RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ACHATS HOSPITALIERS
Centre hospitalier régional d’Orléans
Loiret
Observations délibérées le 4 avril 2017
Rapport d’observations
définitives
–
Gestion du CHRO
–
4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
SOMMAIRE
SYNTHESE…………………………………………………………….…………………………...…
5
RECOMMANDATIONS…………………………
..
………………………………………………...
..7
1.
PRÉSENTATION DE L’ÉT
ABLISSEMENT
...................................................................
9
2.
LES PROCÉDURES D’ACH
AT
....................................................................................
12
3.
L’ORGANISATION DE LA
FONCTION ACHAT
..........................................................
13
3.1.
U
NE
FONCTION
ÉCLATÉE
,
INTERNALISÉE
MAIS
SOUMISE
AUX
ÉVOLUTIONS
INSTITUTIONNELLES ET À SON ENVIRONNEMENT
...................................................................
13
3.1.1.
La fonction achat est éclatée entre différentes directions qui ont chacune un
périmètre d’achat défini
................................................................................................
13
3.1.2.
L’absence de délégation aux pôles
...............................................................
16
3.1.3.
Une fonction gérée en interne
.......................................................................
16
3.1.4.
Une fonction ouverte sur un environnement structurant
................................
18
3.2.
D
ES ACTEURS PROFESSIONNALISÉS
.........................................................................
19
3.2.1.
Au sein de la direction des services informatiques
........................................
19
3.2.2.
Au sein de la direction des services économiques
.........................................
20
3.2.3.
Au sein de la direction des travaux et de la maintenance
..............................
21
3.2.4.
Au sein de la pharmacie
................................................................................
21
4.
LA POLITIQUE ET LES
STRATÉGIES D’ACHAT
.......................................................
22
4.1.
L
A DÉFINITION D
’
UNE POLITIQUE ACHAT
....................................................................
22
4.2.
L’
ENGAGEMENT DANS LE PROGRAMME
PHARE
........................................................
23
4.3.
L
A MASSIFICATION ET LA MUTUALISATION DES ACHATS
..............................................
24
4.3.1.
La mutualisation des achats
..........................................................................
24
4.3.2.
Les relations avec ces groupements
.............................................................
25
5.
LA RÉGULARITÉ ET LA QUALITÉ DU PROCESSUS ACHAT
..................................
26
5.1.
L
A DÉFINITION DES BESOINS
....................................................................................
26
5.2.
L’
ACHAT DURABLE ET L
’
ACCÈS DES
PME
A LA COMMANDE PUBLIQUE
.........................
28
5.3.
L
A PROGRAMMATION DES ACHATS
...........................................................................
28
5.3.1.
Une programmation des achats également pilotée par les alertes et
informations élaborées au niveau du magasin de stockage
..........................................
28
5.3.2.
Une programmation annuelle en matière d’équipemen
ts
...............................
28
5.4.
L
ES CRITÈRES D
’
ANALYSE RETENUS POUR QUELQUES MARCHÉS
...............................
29
5.4.1.
Les critères qualitatifs, temporels et économiques sont traditionnellement
retenus
......................................................................................................................
29
5.4.2.
Une approche en coûts complets encore partielle
.........................................
31
6.
LES ACHATS DE MÉDICAMENTS
..............................................................................
31
6.1.
L’
ÉVOLUTION DE LA DÉPENSE ET DES PRIX
................................................................
32
6.2.
L
ES SPÉCIFICITÉS DE L
’
ORGANISATION DE L
’
ACHAT DE MÉDICAMENTS
........................
34
6.2.1.
Les produits contingentés
..............................................................................
34
6.2.2.
Les produits concernés par l’article 48 du PLFSS de 2014
............................
35
6.2.3.
Une dépendance excessive vis-à-vis du cycle de vie des médicaments :
l’exemple de l’hépatite C
...............................................................................................
36
6.3.
L
E RECOURS A LA MUTUALISATION
...........................................................................
36
6.4.
L
ES PROC
É
DURES UTILISÉES
..................................................................................
36
Rapport d’observations
définitives
–
Gestion du CHRO
–
4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
7.
LES ACHATS D’ÉQUIPEMENTS D’IMAGERIE
...........................................................
38
7.1.
L
ES SPÉCIFICITÉS DE L
’
ACHAT EN IMAGERIE ET
L’
ÉVOLUTION DE CES DÉPENSES
D
’
ÉQUIPEMENTS
.................................................................................................................
38
7.1.1.
Les déterminants des décisions d’achat en imagerie
.....................................
38
7.1.2.
L’évolution des dépenses contemporaines du CHRO en imagerie
................
38
7.2.
L’
ÉTUDE APPROFONDIE D
’
UN MARCHÉ EN IMAGERIE
..................................................
39
7.2.1.
L’analyse de l’offre
........................................................................................
39
7.2.2.
La définition du besoin
..................................................................................
39
7.2.3.
Une appréciation de la procédure globale de passation
................................
40
7.2.4.
L’analyse des offres
......................................................................................
41
7.2.5.
L’efficacité de la procédure
............................................................................
42
7.2.6.
La pratique d’une démarche d’achat en coût complet
....................................
42
7.2.7.
Une réelle attention portée sur
la maitrise des coûts de maintenance de l’IRM
......................................................................................................................
44
7.3.
L’
ABSENCE DE VALORISATION DES
É
QUIPEMENTS USAGERS
......................................
45
8.
LA PERFORMANCE DE LA FONCTION ACHAT
........................................................
45
8.1.
U
NE ILLUSTRATION DE LA PERFORMANCE ACHATS ET DE SON ÉVALUATION
:
L’
EFFICACITE
DU PROCESSUS D
’
EQUIPEMENT DU
N
OUVEL
H
OPITAL D
’O
RLEANS
.........................................
45
8.2.
L’
EVALUATION DE LA PERFORMANCE ACHATS
............................................................
46
SYNTHÈSE
Dans le cadre de s
a mission d’assistance au Parlement
1
et
en application de l’article
LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, la Cour des comptes a été saisie par les
co-
présidents de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité
sociale (MECSS) et par la présidente
de la commission des affaires sociales de l’Assemblée
nationale d’une demande d’enquête relative aux achats hospitaliers.
Dans un contexte marqué depuis 2010 par la reconstruction complète du centre hospitalier
régional d’Orléans (
CHRO)
et un recours croissant à l‘externalisation de certaines activités,
les achats de l’hôpital ont augmenté dans une proportion supérieure à celle de l’activité
médicale,
à l’exception
des produits pharmaceutiques et à usage médical dont la
consommation est restée mesurée.
L’organisation de la fonction achat reste, sur la période observée, largement partagée entre
les directions, même si un service achat, placé auprès de la Direction des Services
Economiques, intervient en support aux autres directions, notamment sur le plan juridique.
La création des groupements hospitaliers de territoire a néanmoins nécessité une plus forte
structuration de la fonction achat, le
Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO)
étant établissement
support.
Les utilisateurs sont largement associés à l’expression de la demande, le
CHRO faisant de
cette étape un point focal de son action visant à contrôler, coordonner, rendre cohérente et
rationaliser sa dépense. Toutefois, l
es contrats de pôle n’intègrent pas
cette dimension.
La
répartition des rôles entre tous les participants aux opérations d’achat
est bien connue
au sein de l’établissement
, mais les outils de contrôle de gestion ou de pilotage apparaissent
perfectibles. De même, l
es pratiques d’achats
ne se sont inscrites que tardivement dans les
divers plans institutionnels prescrits par la DGOS.
Le CHR
O ne dispose pas d’un guide
unique résumant les processus et critères requis,
rappelant les impératifs déontologiques nécessaires, soulignant la place qu’i
l entendrait voir
attribuer aux PME dans ses commandes ou, enfin, explicitant sa préoccupation réelle en
termes d’achats durables.
De même, la pratique du « sourcing
2
», désormais reconnue,
demande à être formalisée. Pour autant, la régularité des opérations analysées ne pose pas
question.
L’évaluation des gains
potentiels liés
à l’application du programme «
Phare » intègre, selon
l’établissement, des paramètres qui sont extérieurs à l’optimisation de sa propre stratégie
d’achat, en ignorant
, par exemple, les effets de renouvellement de gammes sur le prix des
matériels antérieurs.
Presque 40 % des achats sont effectués par l’intermédiaire de l’un des trois groupements
d’achats nationaux, sans que cette proportion ait cru de façon notable entre 2010 et 20
14
contrairement aux « marchés négociés conclus sans publicité ni mise en concurrence » dont
la part a plus que doublé.
1
Article 47-2 de la Constitution et article 58-2° de la loi organique n°2001-692 du 1
er
août 2001 relative aux lois de
finances.
2
Le « sourcing »
désigne l’action de recherche, localisation et évaluation d’un fournisseur, afin de répondre à un
besoin identifié (en matière de biens ou de services).
Selon l’établissement, l
a mutualisation et la massification des achats ne permettront pas
une diminution des dépenses du CHRO, sa propre taille étant suffisante pour être déjà
significativement prise en considération par ses fournisseurs.
De fait, l
a négociation est une pratique revendiquée dont l’efficacité perm
et de diminuer des
coûts d’achats d’équipements d’imagerie
d’environ 8 %
, au-delà de tarifs déjà négociés tout
en jouant également sur des extensions de garanties comme la durée et les formules
d’indexation
ce qui permet de limiter les coûts ultérieurs de maintenance. A cet égard,
l’
approche en coûts complets des investissements, déjà pratiquée, gagnerait à être
systématisée.
En s’éloignant du quotidien des services hospitaliers, du fait de regroupements plus larges,
les opérations d’achats sont perçues comme perdant en efficience ce qu’elles permett
raient
de gagner en coût de mis
e en œuvre
, sous réserve que
l’agrégation de besoins provenant
de divers hôpitaux et
qu’il faut traduire en une demande unique,
produise réellement une
réduction des coûts.
Les achats de médicaments se fon
t au sein d’un marché administré vis
-à-vis duquel
l’établissement affirme disposer
de peu de marges de manœuvre. Toutefois, d
es éléments
empiriques de comparaison laissent à penser qu’il obtient des tarifs compétitifs. Le
CHRO
a recours aux médicaments génériques, dans une proportion dont il ne mesure pas le poids,
tout en estimant que les perspectives d’économies liées à leur usage sont en voie
d’épuisement, dans un contexte où apparaissent peu de nouveautés.
L’optimisation des conditions de la distribution est prise en compte pour limiter les volumes
d
’achat et ajuster au mieux la commande aux consommations. Pour
autant, le CHRO est
régulièrement confronté à des situations de rationnement touchant certains médicaments. Il
privilégie alors la sécurité de son approvisionnement, d’autant qu’il est l’hôpita
l de recours
à l’échelon régional.
Les changements réglementaires dans les modalités de prise en charge des médicaments
constituent enfin une source d’incertitude du pilotage de ces dépenses pour lesquelles les
pharmaciens émettent, par ailleurs, de fortes attent
es en matière d’évaluation de
l’amélioration du service médical rendu.
L
’organisation de l
a fonction achat semble,
aujourd’hui,
moins aboutie que la stratégie et la
pratique déployées au quotidien, à tous les niveaux
, afin d’en minimiser le c
oût. La
perspective
d’une
direction des achats identifiée et unifiée est de nature à consolider les
volets
juridiques et éthiques de l’acte d’achat tout en per
mettant un pilotage précis de ces
opérations.
Des objectifs et des indicateurs, non nécessairement nombreux, pourront ainsi rendre
compte de l’efficacité de cette politique d’achats et attester que l’hôpital, comme
d’autres,
optimise déjà en grande partie ce poste de dépenses tout en y associant en premier chef
les personnels.
RECOMMANDATIONS
1.
Mettre en place des indicateurs de pilotage du suivi des achats.
2.
Elaborer un référentiel ou guide d’achat global, rassemblant l’ensemble des règles et
processus liés à la fonction.
9
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Dans le cadre de s
a mission d’assistance de la Cour
des comptes au Parlement, en application
de l’article LO.
132-3-1 du code des juridictions financières, la Cour des comptes a été saisie
par les co-
présidents de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la
sécurité sociale (MECSS) et par la présidente de la commission des affaires sociales de
l’Assemblée nationale
,
d’une demande d’enquête relative aux achats hospitaliers.
L’enquête
, conduite de façon conjointe par la Cour et les chambres régionales des comptes,
est principalement c
entrée sur les dépenses d’achat
de la section de fonctionnement du
budget principal des hôpitaux. Elle exclue de son périmètre les dépenses de sous-traitance,
mais comporte un volet relatif aux équipements matériels lourds.
1.
PRÉ
SENTATION DE L’
ÉTABLISSEMENT
Le centre hospitalier régional d'Orléans (CHRO) est l'établissement hospitalier le plus
important du département du Loiret, et le deuxième établissement public de santé de la région
Centre, derrière le centre hospitalier universitaire (CHU) de Tours. En 2015, il comptait 4 348
ETP salariés.
Historiquement, le CHRO se répartissait entre deux sites hospitaliers principaux : l'hôpital
Porte Madeleine, situé en centre-ville, et l'hôpital d'Orléans-la-Source, construit dans les
années 1970 et situé au sud de la Loire à 10 kilomètres du centre-ville.
Le nouvel hôpital d’Orléans
(NHO) qui a ouvert ses portes en 2015, a vocation à rassembler
ces deux entités sur
le site de la Source, avec une capacité d’accueil supérieure de 30 %
.
D’
une superficie totale de 205 000 m², il comporte 1 304 lits et places dont 1 045 réservés à
la Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO), 139 dédié
s à l’ambulatoire et à l’
hôpital de jour et
120 consacrés aux soins de suite et de réadaptation.
L’investissement réalisé s’élève à
environ
700
M€
. Son plateau technique est composé de 6 laboratoires spécialisés, 16 salles de bloc,
2 salles de radio interventionnelle et 8 salles de naissance. Il convient d’ajouter 4 scanners, 3
IRM, 3 accélérateurs de particule, 1 TEP scan et 3 gamma caméras.
Tableau 1 : Tableau 2010 à 2015 des charges, produits et des résultats
2011
2012
2013
2014
2015
Charges Totales
349 003 472
359 756 393
366 556 665
384 187 876
401 228 969
Titre 1 : Personnel
203 071 973
209 002 486
212 233 296
217 096 628
228 962 946
Titre 2 : Caractère Médical
66 495 336
73 845 469
75 791 737
88 476 423
93 042 156
Titre 3 : Caractère hôtelier
23 268 751
24 171 143
25 290 492
25 998 415
35 265 573
Titre 4 : Amortissement, provisions,
financières, exceptionnelles
56 167 413
52 737 295
53 241 140
52 616 410
43 958 293
Produits Totaux
347 019 620
358 874 243
365 827 341
383 533 571
392 927 283
Titre 1
: Versés par l’assurance
maladie
281 814 969
285 219 456
277 780 510
285 610 392
306 039 406
Titre 2
: Autres produits de l’activité
hospitalière
29 390 878
32 130 152
32 349 987
31 848 135
32 261 920
Titre 3 : Autre produits
35 813 773
41 524 635
55 696 845
66 075 045
54 625 956
Résultat (- si déficit, + si
excédent)
- 1 983 852
- 882 151
- 729 323
-
654 305
- 8 301 686
Source : Compte financier Stats ATIH 2010 à 2015 (scansanté)
10
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
La dégradation du résultat
d’exploitation caractérise la période contemporaine, puisqu’il
n’atteint plus que 5
727 188
3
€
en 2015 contre 25 554
109 € en 2014,
se traduisant finalement
par un déficit de 8 301
686 €
en 2015.
Cette dégradation trouve une partie de son explication dans l’évolution des
achats des
comptes 60 et 62, dont les données sont rassemblées dans le tableau ci-dessous.
Tableau 2 : Evolution des dépenses par type de charge
En €
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
601
Achats stockés de
matières premières.
fournitures
602
Achats stockés :
autres approvisionnements
59 036 455
61 430 276
67 058 264
65 999 548
77 428 765
+ 31,11 %
6021 Produits
pharmaceutiques et
produits à usage médical
33 157 439
34 853 987
39 239 548
39 696 164
50 623 678
+ 52,67 %
dont 60211 Spé pharma
avec AMM
13 278 282
13 168 508
15 196 018
15 324 787
24 515 826
+ 84,63 %
dont 60212 Spé. pharma
AMM, liste en sus
19 503495
20 940 887
23 352 567
23 711 680
24 623 744
+ 26,25 %
dont 60213 Spé. pharma
Autorisation Tempor.
313 236
668 074
614 173
554 505
1 364 927
+ 335 %
606
Achats non stockés
de mat. et fournitures
7 415 423
7 663 813
8 658 739
11 242 624
11 313 142
+ 52,56 %
607
Achats de
marchandises
609
Rabais, remises et
ristournes obtenus
SOUS TOTAL Compte 60
66 451 879
69 094 090
75 717 003
77 242 173
88 741 907
+ 33,54 %
621 Personnel extérieur à
l’établissement
478 520
782 633
1 218 179
1 129 924
1 078 441
+ 125,37 %
622 Rémunération
d’intermédiaires et
honoraires
126 780
471 156
234 649
327 175
363 630
+ 184 %
623 Informations,
publications, relations publ.
77 374
61 423
54 001
92 569
90 800
+ 17,35 %
624 Transports de biens,
d’usagers
137 006
381 033
432 744
417 205
2 220 527
+ 1520 %
6255 Frais de
déménagement
8 698
4 455
6257 Réceptions
16 004
15 089
8 709
19 331
18 830
+ 17,65 %
626 Frais postaux et frais
télécom
902 453
883 489
835 632
763 948
835 877
- 7,38 %
627 Services bancaires et
assimilés
12 162
27 001
17 034
23 165
19 774
628 Prestations de
services à caractère méd.
1 688 739
2 259 274
2 581 272
3 165 292
3 609 979
+ 113,76 %
dont 6286 Autres
prestations
273 399
500 448
438 966
540 178
597 458
SOUS TOTAL Compte 62
3 439 042
4 881 100
5 382 224
5 947 312
8 242 316
+ 139,76 %
TOTAL des Achats
Classe 6
81 389 333
85 862 206
93 716 452
94 996 284
107 850 440
+ 32,51 %
3
Source : Compte financier 2015.
11
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
En €
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
7071 Rétrocessions de
médicaments
8 453 917
8 500 626
10 894 726
12 239 535
22 064 704
+ 161 %
73112 Produits
médicaments facturés en
sus
16 301 832
17 662 926
17 787 852
17 880 823
18 557 013
+ 13,83 %
73113 Produits DM
facturés en sus.
3 223 345
2 513 690
2 942 044
2 878 845
3 141 343
- 2,54 %
Source : Comptes financiers
La croissance moyenne annuelle des produits courants depuis 2010,
de l’ordre de 3
% par an,
est inférieure à celle des achats
, dans une période d’inflation réduite, attestant d’une
dynamique réelle de croissance de ces dépenses (+ 32,51 % pour les achats de classe 6 sur
la période) qui s’accélère en fin de période.
En revanche, la croissance (+ 52,67 %) des achats de produits pharmaceutiques à usage
interne (compte 6021),
est à relativiser à l’aune de la forte augmentation du
produit des
rétrocessions du compte 7071 (+ 161 %).
Nette des rétrocessions, cette hausse n’est que de
15,6 % et reste
inférieure à la croissance de l’activité médicale sur la période
, laissant penser
que la consommation de ces produits a été maîtrisée.
En ce qui concerne les autres achats, d
es changements de comptes d’imputation, dans le
cadre de la préparation des opérations de leur certification, expliquent une part des évolutions,
notamment les plus visibles.
Il en est ainsi pour le compte 624. Les imputations des frais de transports héliportés (MBH
Samu) étaient réalisées jusqu’en 2013 sur le compte 613 (locations). Depuis l’exercice 2014,
elles sont retracées au sein du compte
6245 « transports d’usagers ». Il en est d
e même pour
les dépenses de transport de personnel,
imputées jusqu’en 2013 au compte 64718
(Versement divers) du titre 1 « charges de personnel » puis, à partir de 2014, au compte 6247
(Transports collectifs du personnel) du titre 3 « charges à caractère hôtelier et général ».
L’externalisation des prestations de bio
-nettoyage a également conduit à la forte croissance
du compte 628.
L’ordonnateur explique la progression des achats du C.H.R. d'Orléans, «
dans une proportion
supérieure à celle de l’activité, par l’ouverture programmée entre 2013 et 2015, d’un nouvel
hôpital ».
Pour les investissements
passés, selon lui,
«
de 14 995 474 € en 2013 à 42 895 323 € en
2015
, il s’agit surtout du renouvellement des équipements non médicaux et médicaux avec,
pour ces derniers, une augmentation du parc (IRM, PETSCAN supplémentaires entre autres ».
En ce qui concerne l'exploitation, «
l'augmentation est due principalement à l’extension de
l’externalisation de la prestation ménage pour un montant de 3
361 571
€ en 2015 contre
1 859 205
€ en
2013 et à l’augmentation des coûts de maintenance. Le dépenses en matière
biomédicale atteignent: 2 027 188
€ en 2015 contre 1
862 474
€ en 2013. La maintenance
technique représente 3 395 336
€ en 2015 pour 1
669 943
€ en 2013. Les frais liés au
déménagement des équipements non médicaux et médicaux ont été d’un montant de
2 427 745
€, alors que la dépense ne fût que de 4
792
€ en 2013. Un changement d'affectation
de certaines dépenses de l’investissement vers l’exploitation en vue de la certificat
ion des
comptes doit aussi être à considérer. Il en fût ainsi, par exemple, pour l’instrumentation
médicale et les accessoires du robot chirurgical représentant une enveloppe supplémentaire
de 456 083
€ en 2015. Des dépenses nouvelles, telles que le petit
matériel pour stockeur
(123 923
€ en 2015, 0 € en 2013) ou l’augmentation des dépenses d’énergie et d’électricité
(3 274 969
€ en 2015 et 1
763 903
€ en 2013) comme celles liées à l'eau et à l’assainissement
(681 553
€
en 2015 et de 429 955
€
en 2013) doivent être mentionnées ».
12
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
2.
LES PROCÉDURES D
’
ACHAT
La reconstruction de l’hôpital
explique, en grande partie, la très forte progression des achats
totaux du centre hospitalier entre 2010 et 2015.
Tableau 3 : Montant annuel des achats par type de procédure
En € HT
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolution
2015/2010
Montant annuel total
18 095 241
44 606 760
64 966 251
82 720 853
92 898 864
109 002 886
+ 402,38
%
nombre de marchés
totaux
362
621
453
498
441
514
+41,98 %
Appels d'offres
8 315 379
20 849 909
37 513 779
45 529 382
41 572 482
43 873 098
+ 427,61%
(Montant Moyen par appel
d’offre)
22 970
33 574
82 811
91 424
94 268
83 356
+ 262,89
%
MAPA
554 563
836 640
864 391
538 405
237 365
699 020
+26,048 %
(Montant moyen par
MAPA)
34 660
32 178
172 87
53 840
19 780
77 669
+ 124 %
Négociés sans publicité ni
mise en concurrence
1 786 245
3 795 450
7 283 829
13 093 403
25 195 402
23 108 648
+1 193 %
(Montant moyen par
Marché négocié sans)
38 005
53 457
119 407
170 044
286 311
281 812
+641 %
Négociés avec publicité et
mise en concurrence
Procédures d'achat hors
code des marchés publics
(exclusions, etc …)
Resah-IDF
UniHA
2 348 094
15 043 367
15 543 697
19 288 126
22 322 848
21 119 690
+799,44 %
nombre de marchés
UNIHA
47
79
77
98
74
104
UGAP
4 246 664
3 395 263
2 748 430
3 541 510
2 697 983
19 375 145
+ 356 %
Somme Resah + UniHA +
UGAP
6 594 758
18 438 630
18 292 127
22 829 636
25 020 831
40 494 835
+ 514,0 %
Part des achats
(Resah/UniHA/UGAP)
dans les achats totaux
36,44 %
41,33 %
28,16 %
27,60 %
26,93 %
37,15 %
Groupements d'achats
(avec personnalité morale
propre)
326 102
319 071
523 140
194 655
368 595
366 511
+ 12,39 %
Groupements d'achats
(sans personnalité morale
propre)
Autres
518 191
367 058
488 982
535 371
504 186
460 772
Source : CHRO, retraité par CRC
La part des achats par
appels d’offre
ou via
des centrales d’achat passe de 82,3 % à 76,7 %.
Cette légère décroissance
est essentiellement due à la baisse des appels d’offres
directs, de
45,95 % à 40,25 % des achats. La part mutualisée des approvisionnements est variable selon
les types d’achats, comme l’illustre le tableau ci
-dessous.
Tableau 4 : Poids des achats mutualisés
E
n milliers d’euros
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Pharmacie
Médicaments
28 557
27 957
28 362
27 105
37441
37 582
Part mutualisée en %
26,57 %
37,34 %
40,66 %
48,04 %
36,88 %
44,99 %
Dispositifs médicaux
5 158
8 476
10 511
10 402
9 572
10 608
Part mutualisée en %
0,23 %
0,19 %
0,21 %
0,18%
1,65 %
0,06 %
Total Pharmacie
33 715
36 433
38 873
37 507
47 013
48 190
Part mutualisée en %
22,54 %
28,70%
29,73%
34,76%
29,71%
35,10 %
13
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Source : CHRO
Les
données fournies par l’établissement (tableau
x 2 et 3) ne concordent pas totalement
s’agissant du
total des achats réalisés, faute de périmètre stabilisé. Cette question renvoie
indirectement
à la fiabilité d’un système de suivi de gestion des achats
qui apparaît perfectible.
Certaines évolutions significatives
s’
expliquent par la reconstruction du CHRO. Ainsi, en 2014,
la croissance des achats mutualisés de la direction des services économiques est
essentiellement due à des acquisitions
d’imagerie
pour près de 3
M€,
qui ont été totalement
mutualisés. Le volume des achats mutualisés est ainsi passé de 8,743 M
€ à 12
,924 M
€
.
L’hôpital a donc une
réelle pratique de la mutualisation des achats qui a atteint, en 2015, un
niveau de près de 40 % de ses commandes (Cf. infra 4.3)
, niveau qu’il ambitionne d’accroitre
à travers notamment le processus du groupement de commandes qui fonctionnera au sein du
GHT 45.
3.
L’ORGANISATION DE LA
FONCTION ACHAT
3.1.
UNE FONCTION ÉCLATÉE, INTERNALISÉE MAIS SOUMISE AUX
ÉVOLUTIONS INSTITUTIONNELLES ET À SON ENVIRONNEMENT
3.1.1. La fonction achat est éclatée entre différentes directions qui ont chacune un
périmètre d’achat défini
La fonction achat est clairement identifiée au sein de la direction des
services économiques (DSE)
Elle est assurée, au plan humain, par une équipe constituée
d’un
responsable « achats », de
c
inq acheteurs pour les achats d’exploitation
, de t
rois acheteurs pour les achats d’équipe
ments
médicaux et non médicaux,
d’
un ingénieur biomédical et de trois gestionnaires de
commandes.
Le nombre d’ETP, dédiés de façon spécifique à la fonction achat
par la direction des services
économiques, est ainsi de 12,60 ETP, pour un coût en brut chargé de 663 178
€.
Direction services économiques
Equipements médicaux
imagerie)
5 909
5 007
3 296
9 299
3 442
18 350
Part mutualisée en %
39,35 %
36,73 %
46,18 %
24,26 %
45,09 %
37,80 %
Equipements d’imagerie
1 452
40
669
133
3 136
2 799
Part mutualisée en %
100 %
0 %
100 %
100 %
100 %
57 %
Logistique & achats généraux
3 602
34 833
2 601
4 637
1 857
18 512
Part mutualisée en %
23,93 %
30,63 %
24,72 %
18,18 %
28,06 %
60,95 %
Hôtellerie Restauration
7 954
8 260
8 778
9 700
7 864
6 452
Part mutualisée en %
12,26 %
24,71 %
31,21 %
36,15 %
60,63 %
47,02 %
Achats informatiques
4 392
2 466
6 359
4 075
4 463
3 554
Part mutualisée en %
38 %
48,01 %
26,55 %
49,18 %
66,03 %
54,61 %
Total Direction des services
économiques
23 309
19 256
21 703
27 844
20 762
49 667
Part mutualisée en %
31,25 %
31,84 %
33,46 %
31,40 %
62,25 %
49,92 %
Direction des services techniques
Maintenance et services
1 598
3 114
3 328
4 851
3 269
6 727
Part mutualisée en %
0
0
3,34 %
2,04 %
5,67 %
3,56 %
Energie
97
151
187
473
622
422
Part mutualisée en %
-
-
-
11,84 %
1,45 %
30,33 %
Total Direction des services Techniques
1 695
3 296
3 515
5 324
3 891
7 148
Part mutualisée en %
0 %
0 %
3,16 %
2,91 %
4,98 %
5,13 %
Total Laboratoire
3 832
4 156
4 581
4 627
4 643
5 220
Part mutualisée en %
0 %
16,77 %
18,10%
25,26 %
29,74 %
25,04 %
Total Général
62 551
63 110
68 667
75 302
76 309
110 226
Part mutualisée en %
23,79%
27,39 %
28,77 %
30,68 %
37,30 %
39,36 %
14
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Comme pour les autres directions fonctionnelles, la fonction est éclatée entre plusieurs agents
qui assument les volets marchés, achat, passation
des commandes tout en ayant d’autres
tâches.
Les fonctions achats et approvisionnement sont dissociées au sein de cette seule direction,
les acheteurs
valident les demandes d’achat et l
es approvisionneurs engagent les
commandes, les transmettent aux fournisseurs, et gèrent les litiges des livraisons.
Les
familles d’achats
traitées sont les fournitures médicales non stériles, les fournitures de
laboratoire et celles nécessitées par l’activité administrative ou hôtelière. Cette direction prend
en charge
également les équipements médicaux, non médicaux et l’entretien comme l
a
maintenance du biomédical
. S’y ajoutent l’alimentation
ainsi que toutes les prestations et
services extérieurs.
Cette direction intervient tout au long du processus achat. Les commandes sont passées par
les gestionnaires via le logiciel EMAGH2, logiciel de gestion économique et financière. Le
centre hospitalier utilise la carte achat pour les achats urgents, ne souffrant d’aucun délai de
livraison « dans le respect des règles des marchés publics », dit-il ou pour les achats à
l’étranger.
Les livraisons et la vérification du service fait se font de façon différenciée : les achats
d’exploitations sont
contrôlés par les agents de la plateforme logistique. Les services
contrôlent les produits qui leur sont directement livrés. Enfin, pour tous les équipements, le
contrôle relève des acheteurs concernés.
Une clause de pénalité est incluse dans le cahier des charges pour tout retard ou problème
de livraison. Des courriers de mise en demeure et/ou de pénalités peuvent être adressés aux
fournisseurs, avec application des pénalités sur les factures correspondantes aux livraisons
retardées. Pour autant, cette procédure est peu utilisée et
l’établissement a répondu qu’il n’y
avait pas de comptabilisation des retards et erreurs. Le CHRO se prive ainsi de compensations
financières de nature pourtant contractuelle.
De fait, les procédures de passation apparaissent claires sans, pour autant, être formalisées
dans un guide d’achat propre à la
structure.
L’ordonnateur
a toutefois
fait part, au cours de l’instruction
,
du projet d’élaboration
« d’un guide,
rédigé sur la base du référentiel national et avec les représentants de la fonction achats du
G.H.T. 45 afin d’avoir des références communes
».
Enfin, les délais moyens de paiement
respectent la réglementation dès lors qu’ils sont
inférieurs à 50 jours
4
et qu’ils ont tendance à diminuer.
Tableau 5 : Délai moyen de paiement et intérêts moratoires
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Délais de paiement (en jours)
43,51
50,26
47,45
37,29
38,67
38,27
Volume financier des intérêts moratoires
payés (en €)
823,11
300,85
1,48
Source : CHRO
4
Instruction du 15 avril 2013. Circulaire relative à l’application dans le secteur public local et hospitalier du décret n° 20
13-269 du
29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement dans les contrats de la commande publique.
15
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
La pharmacie
Elle intervient pour les achats de médicaments
5
, les dispositifs médicaux, pansements,
matériels et ligatures (comptes 6022), les laits et produits diététiques (compte 6023) ainsi
qu’en ce qui concerne la stérilisation, les fluides et gaz médicaux.
Les pharmaciens sont secondés pour l’élaboration des procédures et le suivi d’exécution des
marchés par deux agents administratifs. Les commandes de médicaments sont réalisées
mensuellement ou par quinzaine (pour les produits onéreux), par regroupement de
fournisseurs pour une optimisation du nombre de commandes.
La direction des travaux et de la maintenance (DTM)
Elle procède aux achats afférents à l
’entretien et la maintenance des équipements et des
bâtiments
ainsi qu’aux travaux et aux contrôles périodiques des installations. Les fluides et les
énergies, la téléphonie et l’internet relèvent de sa compétence comme les achats concourant
à la sécurité des biens et des personnes.
C’est une direction peu segmenté
e où les agents opèrent un suivi par opération, contrairement
à la direction des services économiques.
En ce qui concerne la maintenance, deux agents s’occupent de toutes les opérations depuis
la phase d’élaboration et de passation des marchés jusqu’au DG
D et au paiement des
factures, voire même du contentieux s’il y en a, en liaison avec la direction des finances, ou
les services juridiques chargés des achats.
Deux agents suivent les travaux neufs, chacun
s’occupant d’un portefeuille d’activités depuis
les ordres de service en passant par toutes les situations de dépenses.
Cette organisation, motivante au plan managérial selon le directeur des travaux, a
l’inconvénient de limiter la montée en expertise sur des questions particulières, notamment au
plan juridique. Ce point est compensé par la cellule juridique achat qui intervient en soutien de
la DTM.
Un recensement annuel des besoins pour les travaux, aménagements et certains contrats de
maintenance est effectué auprès des utilisateurs, selon une priorisation réalisée au vu de
l’enveloppe budgétaire allouée.
U
n agent s’occ
upe spécifiquement des marchés dédiés aux énergies et leur suivi, notamment
en matière de consommations, un autre suit la programmation des maintenances.
U
n adjoint des cadres est affecté à la reconstruction de l’hôpital
, reconstruction qui a obligé
l’hôpital
à redimensionner sa politique de maintenance et à revoir tous les contrats, au fur et à
mesure de l’avancée du chantier et de l’occupation des lieux. C’est notamment nécessaire dès
lors que la puissance électrique appelée est deux fois et demie supérieure à celle attendue.
Un contrat «
d’assistance multi technique
» a permis de limiter à 18 le nombre des agents
permanents concernés
pour l’ensemble du
CHRO.
Dans le cadre de la reconstruction du NHO, une cellule
ad hoc
a été chargée de recenser
spécifiquement les besoins induits
, de les hiérarchiser et d’arbitrer entre e
ux. Une enveloppe
de 10
M€
avait été réservée à cet égard, sur l’ensemble du bud
get dédié à la construction
(0,7
M€
).
5
Spécialités
pharmaceutiques avec AMM, spécialités pharmaceutique de l’art L.
162-22-7, spécialités sous ATU (comptes 6021).
16
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Cette organisation est amenée à évoluer dans la mesure où un rapprochement entre la DTM
et la DSE, comme c’était le cas auparavant, va aboutir à la création d’une seule direction,
permettant la mise en place d’une direction des achats
,
autonome à l’échelle de l’hôpital.
La direction des ressources humaines (DRH)
Elle gère la formation, les transports et les voyages ainsi que les prestations de recrutement.
La direction des usagers, de la qualité et de la communication
Elle traite toutes les dépenses de culture, de communication et de documentation et peut aussi
prendre en charge des prestations d’audit.
La direction des systèmes d’information (DSI)
Elle s’occupe
naturellement des dépenses informatiques, de
la fourniture à l’
entretien-
mainten
ance des équipements en incluant l’
assistance
technique, et allant jusqu’aux
prestations d’archivage de toute sorte.
Huit personnes (5 ingénieurs et 3 techniciens) y
exercent u
ne fonction d’acheteurs
-experts.
3.1.2.
L’absence de délégation aux pôles
Il n’y a
pas de délégation accordée aux différents pôles en
matière d’achats publics
. Ils ne
constituent donc pas des unités opérationnelles en la matière
. Pourtant, c’est au niveau des
pôles que sont déterminés et agrégés les besoins, avec le souci explicite de la direction
générale de leur donner une consistance et une légitimité utiles.
L’absence de délégation ne signifie cependant pas l’absence d’un suivi précis des budgets à
ce niveau de l’organisation par chaque pharmacien qui y est associé, par exemple en matière
de médicaments.
La grande variété des modes de fonctionnement des achats au sein des différents services
s’explique par la diversité des types d’achat auquel le
CHRO procède. Il peut être plus efficace
de suivre un chantier de ses débuts jusqu’à sa clôture ou bien de disposer d’une expertise
dans des domaines plus techniques, comme dans le domaine de la gestion des énergies.
3.1.3. Une fonction gérée en interne
L’établissem
ent a peu recouru à
de l’a
ssistance à maî
trise d’ouvrage
pour l’aider dans la mise
en place de sa politique d’achat.
Ce fut le cas à propos de la préparation du déménagement du site historique de la Madeleine
à l’occasion de la construction du Nouvel Hôpital d’Orléans. Un marché négocié a permis de
choisir un consultant
qui a secondé la cellule juridique pour construire l’appel d’offre et étudier
les réponses apportées. Il en a été de même pour
l’introduction du dossier patient informatisé
en 2009, pour la mise en place du PACS
6
, lors
de l’élaboration du schéma directeur des
systèmes d’information
, ou encore dans le cadre de la préparation à la certification ISO 20000
de ce même système.
La taille de
l’hôpital explique que la politique d’achat soit définie
et mise en œuvre par les
moyens qui lui sont propres. Les tâches sont réparties le long de la chaine « achat » comme
le résume le tableau ci-dessous :
6
Système d'archivage et de transmission d'images, ou
Picture Archiving and Communication System
en anglais.
17
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Tableau 6 : Répartition des tâches le long de la « chaîne achat »
Services
acheteurs
Bureau des
marchés (cellule
juridique)
Secteur comptabilité
(rapprochement
commande / facturation)
Définition des besoins
-bilan du marché précédent
-recueil des besoins
-analyse marché fournisseur
x
Rédaction du DCE
Rédaction RC, CCAP, CCTP
x
Validation juridique du DCE
x
Envoi de la publicité
x
Mise en ligne du dossier de consultation sur la plateforme de
dématérialisation des procédures
x
Ouverture des plis
PV d’ouverture des plis
Courrier de demande de pièces complémentaires relatives à la
candidature
x
Analyse des offres
-saisie offres financières
-organisation et/ou réalisation des essais
-analyse technique des propositions
-pondération des critères
x
Négociation (en cas de procédures adaptées ou de procédures
négociées)
x
x
Rédaction du rapport de présentation ou du rapport d’analyse des
offres et de ses annexes
x
Validation juridique du rapport de présentation ou du rapport
d’analyse des offres et de ses annexes
x
Présentation dans le cadre de procédures formalisées du rapport
de présentation au directeur des Services économiques
x
Rédaction de la mise au point du marché
x
Validation de la mise au point du marché
x
Demande de pièces (DC6 et/ou DC7) à produire au stade de
l’attribution du marché, le cas échéant
x
Rédaction de l’avis de transparence ex ante au JOUE pour les
procédures négociées
x
Courrier aux entreprises non retenues « lettres de rejet »
x
Validation juridique des lettres de rejet
x
Notification du marché
x
Transmission des pièces au Trésorier
x
Avis d’attribution au JOUE et BOAMP
x
Commandes
x Gestionnaires
des commandes
Service fait et Liquidation des factures
x
Source : CHRO
Il n’a pas encore été fait de cartographie des risques de l’achat
, notamment dans le cadre de
la préparation à la certification des comptes.
Il existe, à destination des acheteurs, un tableau récapitulatif des procédures à utiliser selon
les seuils de la prestation à fournir
, sans qu’elles soient pour autant rassemblées dans un
«
guide d’achat
» propre au CHRO.
Pour les questions de déontologie, les acheteurs de la direction des services économiques
disposent, sur un fichier partagé, du guide des bonnes pratiques en matière de marchés
publics de la Direction des Affaires Juridiques du Ministère de l’Economie. Il nous a été indiqué
qu’aucune utilisation particulière n’était
faite de ces recommandations nationales. Cette
dimension mériterait de f
igurer dans un guide d’achat
interne.
18
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Cette non-
centralisation explicite de la fonction achat au sein de l’établissement n’empêche
pas une répartition des rôles professionnels entre les diverses entités de l’établissement.
3.1.4. Une fonction ouverte sur un environnement structurant
A travers les
outils qu’il impose peu ou prou
L’utilisation de procédures dématérialisées en est un exemple. Au
CHRO, les commandes
sont transmises aux fournisseurs directement par GE Fvia une plateforme spécifique
HOSPITALIS.
La procédure de la facturati
on électronique est en cours de mise en œuvre et sera effective
en fin d’année 2016.
La plateforme de dématérialisation des marchés utilise le site « achatpublic.com » qui est
sollicité pour tous les marchés mis en œuvre.
A travers les organisations qu’i
l promeut, et notamment les GHT
La mise en place des GHT (Groupements hospitaliers de territoire) concerne directement la
fonction achat exercée au sein du CHRO ; celui-
ci a donc été amené à s’impliquer plus
directement en sa qualité d’établissement suppor
t du groupement.
Une réflexion sur la fonction achat au CHRO est en cours avec pour objectif de créer une
véritable direction des achats s’occupant exclusivement de cette question, quel que soit le
produit ou le service. Un responsable achat, une cellule juridique et un contrôle de gestion
seront ainsi réunis. Jusqu’à présent la fonction achat était éclatée entre plusieurs services qui
passent chacun leurs marchés, alors même que les opérations de reconstruction du nouvel
hôpital auraient pu inciter à consolider une seule direction des achats.
Au sein du CHRO, « c
ette future direction devra être l’interlocuteur des établissements
membres dans le cadre de la mutualisation de la politique d’achat à définir ensemble
». Un «
comité stratégique » et un « comité de pilotage » se sont ainsi, de façon traditionnelle,
constitués afin de définir cette politique et de la piloter.
Il s’appuiera sur une instance
opérationnelle qui réunira l’ensemble des acheteurs du GHT.
Dans cette perspective, un accompagnement a été a
ssuré par le RESAH, missionné par l’ARS
Centre et la DGOS, afin de définir ce plan d’action achat de territoire (PAAT 45) qui regroupe
le CHR
O et l’ensemble des é
tablissements du GHT, soit tout le département du Loiret. Cet
appui est effectif auprès de six centres hospitaliers en France. Ce PAAT intégrera les actions
communes aux établissements adhérents au GHT comme les actions propres de chaque
établissement.
Pour autant, les bénéfices attendus de cette mise en commun d’une fonction, «
déjà
performante dans les établissements du territoire
» pour le DGA du CHRO, résident plus dans
les économies d’organisation permises par la suppression des duplications de postes
chargées de tâches achat identiques dans chacun des centres hospitaliers, que dans la
réalis
ation d’achats groupés
, peu susceptibles selon lui de faire diminuer la dépense. La
massification des commandes est moins perçue comme une source d’économie ou de
performance, l’analyse de la valeur devant rester locale, que l’amélioration de l’organisatio
n
qui va la précéder.
Au total, la fonction achat du CHRO voit sa place confortée à la suite de la mise en place des
GHT, plus que pour des motifs internes qui auraient pu avoir trait à la reconstruction de la
structure.
19
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Le CHRO a ainsi récemment fait évoluer son organisation en adossant une direction des
achats à sa direction des travaux et en lui confiant le pilotage de la logistique, fonction
antérieurement supportée par la direction des services économiques, désormais supprimée.
3.2.
DES ACTEURS PROFESSIONNALISÉS
Il existe une cellule spécialisée en marchés publics, composée de 2,5 ETP et rattachée à la
Direction des Services Economiques, qui assure un rôle de veille juridique et de conseil pour
l’ensemble des directions fonctionnelles de l’établissement
.
Elle se charge de toutes les étapes des procédures lancées par les directions fonctionnelles,
de l’élaboration de la consultation à la notification
des marchés en passant par le
dépouillement et l’analyse des candidatures
,
à l’exception d
e la direction des travaux et de la
maintenance qui gère la création de ses cahiers des charges et la mise en place des
procédures qui lui sont propres.
Elle assume enfin le
contrôle juridique, la publicité, l’ouverture des plis et la notification des
procédures lancées par la direction des services économiques.
A l’inverse, l
a cellule achat ne travaille pas avec la direction des ressources humaines/direction
des ressources médicales, ni avec la direction de la communication en ce qui concerne les
achats de formation ou de prestation de services lié à la communication.
Les
modalités
de
travail
de
la
cellule
achat
avec
les
différentes
entités
acheteuses
s’apparentent à
une « administration de service »
œuvrant
à leurs profits.
En cas de manquement du four
nisseur, le dossier est d’abord traité par l’
acheteur qui envoie
un courrier de mise en demeure, puis
un courrier de pénalités suivi d’un
courrier de résiliation
du marché. Les dysfonctionnements portent essentiellement sur les défauts de qualité des
produits livrés, les retards de livraisons. Le CHRO considère ne pas être confronté à des
dysfonctionnements emblématiques et es contentieux sont peu nombreux.
La cellule intervient ensuite. Elle a notamment traité deux référés précontractuels qui se sont
traduits par la condamnation du CHRO par le tribunal administratif.
L’un en
2013, concerne
les prestations de services d’assurance responsabil
ité civile hospitalière et risques annexes
où le CHRO a rejeté un candidat pour offre anormalement basse. Son argumentation a été
contestée par le juge qui a condamné le CHRO à 30
000 euros d’indemnisation.
L’autre en
2015,
est relatif à l’installation d’un système d’information des EHPAD
où il y a eu contestation
sur l’analyse des offres.
3.2.1. Au sein de la direction des services informatiques
Un plan annuel est établi après recensement des besoins des utilisateurs et priorisation des
actions d’achats en
fonction de
l’enveloppe budgétaire annuelle. Selon l’établissement, u
ne
centaine de projets sont ainsi inventoriés par an, en moyenne pour un volume qui oscille entre
2 et 3
M€
par an en investissement (17
M€
sur sept ans) et 2,3
M€ en
fonctionnement.
Ce plan annuel est validé par le comité du projet informatique
composé d’informaticiens, du
responsable des services informatiques (RSI), du directeur des services informatiques (DSI),
de membres de la communauté médicale et qui se réunit trois fois par an.
Les cahiers des charges sont ensuite établis par le RSI et le DSI, soumis à la relecture des
référents métiers et transmis à la cellule juridique des marchés qui assure la publication de la
consultation. Les critères de choix sont construits conjointement par les informaticiens et la
cellule juridique.
20
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
L’analyse des offres est réalisée en lien avec les utilisateurs, suite à des présentations ou à
des mises en situation. Elle fait l’objet d’un compte
-
rendu. Un rapport d’analyse est ensuite
transmis à la cellule juridique des marchés publics.
Les huit chefs de projets suivent, chacun, un portefeuille de façon à bien connaître le besoin
et être en capacité de procéder à l’analyse de l’offre existante sur le marché.
Ils réalisent cette
veille technologique en participant à des salons dédiés ou en consultant la presse spécialisée.
Cette veille absorbe «
environ 5 % de leur temps et aboutit à une notation des fournisseurs
».
Toutefois, l’établissement estime que l
a spécificité de ce secteur et la haute technologie des
matériels limitent les possibilités de mise en concurrence des fournisseurs.
La direction des systèmes informatiques comprend un secteur qualité qui analyse la
structuration de
l’offre
de logiciels et matériels. Elle
s’appuie également sur les
outils de veille
propres à la profession dont, notamment, les études du cabinet « Gartner Group ».
L’exécution des marchés est assurée par les ingénieurs responsables des secteurs
informatiques. Des relations de prestations techniques internes prédominent entre les services
cliniques, la cellule juridique des marchés ou le support informatique expert.
L
’hôpital se déclare confronté à la nécessité d’un renouvellement rapide de son parc matériel,
à un raccourcissement de l’horizon temporel d’usage de ses éq
uipements dont la complexité
s’accroit et pour lesquels les questions de sécurité deviennent prépondérantes.
Il traduit ces évolutions en cherchant à s’organiser «
en mode service
» pour lequel tout
développement interne en matière informatique est exclu, et où la question de
l’accompagnement des soignants devient primordiale. L’objectif est de tendre vers plus de
simplification, et de veiller à l’interopérabilité de près de 150
logiciels dont l’ergonomie
d’utilisation par des professionnels
,
dont ce n’est pas le cœur de métier
, doit être facilitée.
L
’idée d’acquisition en propre de matériels ne s’impose donc plus.
3.2.2. Au sein de la direction des services économiques
Pour tous les achats récurrents, le recensement des besoins est fondé
sur l’historique des
consommations des produits des trois dernières années et sur les indications éventuelles des
prescripteurs, dans une logique d’évolution adaptative, avec toute l’inertie que ce type
d’ajustement peut comporter.
La contribution des utilisateurs intervient plus particulièrement pour des produits spécifiques
comme les réactifs de laboratoire, pour lesquels l’expertise des biologistes est indispensable
afin d’établir le catalogue des produits et le cahier des charges. De façon traditionnelle, les
principaux utilisateurs sont associés à la définition et la construction du besoin.
La veille concurrentielle est le fait des acheteurs. Ils rencontrent des fournisseurs, visitent des
sites, participent à des salons fournisseurs, ou des congrès. Le salon «
hôpital expo
» apparait
le principal salon fréquenté. Le CHRO ne formalise pas, à un niveau central, les rencontres et
les contacts avec les fournisseurs et
n’a pas mis en place de sensibilisation aux éventuel
les
questions d’ordre éthique qui pourraient être amené
es à surgir.
Les acheteurs dépouillent les offres, établissent un classement économique, organisent des
essais avec les utilisateurs, s’il y a lieu, analysent les résultats des essais puis élaborent le
rapport d’analyse qui est soumis à l’approbation du d
irecteur adjoint concerné. Pour les
médicaments, l’examen des lots sensibles impactant la qualité des soins est réalisé en
COMEDIMS.
21
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Les acheteurs assurent ensuite
la mise en place et l’exécution du marché
: enregistrement
dans le logiciel de gestion économique et financière, rencontre des fournisseurs, étude des
révisions de prix, avenants, courriers de mise en demeure…
Pour les achats d’équipements non médicaux, un plan annuel est conçu après recensements
des besoins des utilisateurs, et une priorisati
on des achats en rapport avec l’enveloppe
budgétaire accordée est réalisée.
Pour les achats d’équipements médicaux et particulièrement d’imagerie, un plan annuel est
également établi après un recensement effectué auprès des chefs de pôles. Les demandes
sont « priorisées » en sous-commission des équipements médicaux composée de personnels
médicaux émanant de la commission médicale d’établissement, ainsi que de l’ingénieur
biomédical en charge de ces achats et du directeur général adjoint.
Pour tous les
achats d’équipements non récurrents, les cahiers des charges sont construits
avec les utilisateurs. L’analyse des offres techniques est réalisée également en collaboration
avec eux
: études des documents techniques, visites de sites, etc…
L’exécution et le
suivi des
marchés sont assurés par les acheteurs du domaine d’achat concerné.
Les « utilisateurs-experts » sont largement associés, là encore, à la construction de la
demande, laquelle reste un moment privilégié par l’hôpital pour contrôler, coordonner e
t rendre
cohérents ses besoins, très en amont de l’acte d’achat qui s’en trouve dès lors facilité.
3.2.3. Au sein de la direction des travaux et de la maintenance
Pour la direction, la reconstruction du centre hospitalier a permis aux professionnels de l’achat
de gagner en compétence dès lors qu’ils ont été confrontés à nombre d’opération
s
où qu’
ils
ont dû approfondir tel ou tel segment (cf. les énergies).
L’organisation retenue a privilégié un
suivi transversal des opérations, limitant toute spécialisation sur un segment particulier du
processus achat.
3.2.4. Au sein de la pharmacie
Les achats courants font l’objet d’une mise en concurrence
, le plus souvent
par appel d’offres.
L’évaluation et le recensement des besoins
se fait en fonction des consommations passées,
sans s’interdire toute ouverture vers les éventuelles nouvelles molécules, à priori peu
nombreuses ses dernières années.
Le recensement et l’évaluation de besoins nouveaux sont réalisés en COMEDIMS pour
l’éventuelle introduction de nouvelles thérapeutiques. Les médecins spécialistes sont associés
aux choix des médicaments en fonction de leurs domaines d’activité.
La naturelle dépendance
vis-à-vis des habitudes des praticiens contribue ainsi à stabiliser les besoins en matière de
médicaments utilisés, même si une partie des achats échappe au CHRO.
Les présentations des nouveaux médicaments sont effectuées par les laboratoires
pharmaceutiques tout au long de l’année
, au fur et à mesure de leur mise sur le marché et des
commercialisations effectives. Le responsable de la pharmacie a entre 150 et 200 contacts
par an avec les laboratoires. Il reçoit tous les visiteurs le mardi après-midi, uniquement sur
rendez-vous.
Ces contacts sont pour lui un moyen complémentaire d’assurer une veille
technologique, économique et scientifique de manière prospective. Ils lui permettent un
feedback avec ses fournisseurs.
Dans le cas particulier des médicaments rétrocédables, le référencement est réalisé au gré de
l’inscription des médicaments à la liste et de l’inclusion des patients dans les traitements, dont
22
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
la prescription n’émane pas seulement d’un médecin du
CHRO mais également du CHU de
Tours ou de centres parisiens. La marge de choix locale peut donc être réduite.
La mobilisation conjointe de
l’
expertise des pharmaciens et des praticiens, au quotidien et à
travers le fonctionnement d’une commission d’appel d’offre,
permet de rationaliser les achats.
4.
LA POLITIQUE ET LES STRATÉ
GIES D’ACHAT
4.1.
LA DÉ
FINITION D’UNE POLIT
IQUE ACHAT
Au CHRO, les procédures de «
marchés négociés passés sans publicités ni mise en
concurrence
» représentaient 21,2 % des achats en 2015 contre seulement 9,87 % en 2010.
Ce mode de passation, strictement encadré
7
, peut sans doute s’expliquer par la nature
spécifique des achats et des considérations technologiques ou scientifiques qui peuvent
s’opposer à l
a liberté économique de choix.
Cependant, le poids de ces modalités
d’acquisition
interroge
sur l’existence d’une politique
d’achat.
Actuellement, il n’y a
pas de politique formalisée au plus haut niveau mais des pratiques sont
partagées et centrées sur
des principes généraux tels qu’
énoncés par la direction :
-
«
Respect de l’enveloppe budgétaire allouée.
-
Apporter une réponse aux objectifs institutionnels, com
me le projet d’établissement,
qui sont centrés sur l’amélioration des équipements non médicaux des services à
travers le déménagement dans le nouvel hôpital, lequel a entrainé un renouvellement
de la moitié des équipements considérés.
-
Répondre aux besoins des services en retenant les solutions économiquement les
plus avantageuses.
-
Respect des règles de la transparence et de la concurrence
».
Le secteur des achats ne s’est pas vu attribué d’objectifs d
e performance, globalement ou par
segment. Il ne dispose
pas d’indicateurs de fonctionnement cibles ou de leviers prioritaires à
actionner. Le p
lan d’action achat
, adopté fin 2014, a été la première occasion de définir des
perspectives à atteindre en la matière.
L’ordonnateur a
indiqué que «
des objectifs et des indicateurs rendant compte de l'efficacité
de la politique d'achat seront définis en associant l’ensemble des membres du G.H.T. avec la
coordination du contrôleur de gestion achats
»
L’absence d’un responsable unique des achats, positionné à un nivea
u suffisamment
stratégique au sein de l’établissement, contribue sans doute à
la répartition de la fonction, telle
que présentée supra (3.1.1).
La reconstruction du CHR
O a été cependant l’occasion d’une prise en main directe par la
direction générale avec un objectif stratégique et financier fort. Une politique a été définie et
appliquée.
Le directeur général a
djoint considère ainsi que les gains en matière d’achat
s hospitaliers se
font dans des proportions décroissantes à trois stades du cycle d’achat
:
-
Pour 75 % d’entre eux, ils sont obtenus au niveau de la définition des besoins.
-
Pour 15 %, ils proviennent d’une négociation efficace.
-
Pour les 10
% restant, ils sont dus à la mise en place d’un processus d’achat
efficace.
7
Cf. Annexe 3.
23
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Selon l’ordonnateur, la politique d’achat, naturellement conditionnée au projet médical, a été
présentée conçue avec la double intention d
’impacter la gouvernance
de l’établissement,
en
favorisant l’élaboration et la satisfaction de besoins au niveau des pôles qui se voient
ainsi
reconnus et légitimés, et d
’améliorer le
processus de production de soins, en ayant comme
préoccupation la satisfaction-patient.
Au total, à
l’occasion de la réalisation du
nouvel h
ôpital d’Orléans,
une stratégie d’achat
a été
délibérément pensée et mise en place comme un outil participant de la gouvernance de
l’établissement et de
l’amélioration des processus d
e production. Elle repose sur une analyse
fine de l’ensemble de l’acte d’achat et des gisements d’économies pouva
nt être exploités avec
le plus d’efficacité.
4.2.
L’ENGAGEMENT DANS LE
PROGRAMME PHARE
L’établissement est modestement engagé dans le projet
PHARE. La priorité a été
naturellement accordée à sa reconstruction,
l’hôpital
n’est entré dans la démarche qu’en 2014
lorsqu’il
a réalisé son premier «
Plan d’Action Achat
» (PAA).
Des réunions ont été organisées avec les acheteurs de tous les services concernés (direction
des travaux et de la maintenance, laboratoires, pharmacie, direction des services
économiques) pour lancer la dynamique du programme. Cependant les résultats du projet
ARMEN
8
n’ont pas été utilisés.
Pour calculer les
économies générées par la mise en œuvre du programme PHARE,
l’établissement
dit utiliser la méthode préconisée par ledit programme où le gain est déterminé
par la soustraction entre le prix de référence (ancien prix ou prix catalogue du fournisseur) et
le prix proposé. Les acheteurs de la direction des services économiques ont suivi une
formation à cette méthode de calcul des gains.
En réalité,
le gain inclut des baisses de coûts qui peuvent avoir d’autres origines qu’une simple
optimisation de la fonction achat et
peuvent provenir d’améliorations techniques
, chez le
fournisseur,
voire de l’évolution du produit même au sein de son cycle
de vie ;
l’apparition de
produits nouveaux et concurrents pouvant conduire à la baisse du prix des produits anciens
(effet de renouvellement de gamme
). Ce type de baisse, parmi d’autres, n’est pas dû à une
stratégie d’achat particulière.
Par ailleurs, la
mise en œuvre du programme PHARE génère des dépenses en termes de frais
d’adhésion au groupement d’achat UNIHA ou au GCS Centre
9
, en ce qui concerne les
médicaments, par exemple.
Le CHRO a indiqué que la direction des services économiques et la pharmacie ont participé à des
réunions organisées par l’A
gence régionale de santé (ARS), sur des thèmes qui leur étaient
propres
ainsi qu’à une
manifestation régionale organisée conjointement avec l’ARS le
19 mai 2016.
8
NB : Le projet ARMEN, axe majeur du programme PHARE, consiste à identifier des opportunités de gains, par vagues de dix
domaines sur une durée de trois mois. Pour cela, dix groupes de travail issus de la communauté hospitalière -acheteurs,
pharmaciens, biologistes, ingénieurs et prescripteurs d'établissements de santé- ont été constitués chacun spécialisé sur un
segment d'achat. Sous le pilotage de la Direction Général de l'Offre de Soins (DGOS), la mission de chaque groupe est d'identifier
les bonnes pratiques déjà mises en
œuvre
avec succès sur le terrain, de les quantifier et d'en déduire des recommandations
pratiques et opérationnelles.
Les résultats de ces différentes vagues de travail ont été présentés entre le 25 juin 2012 et le 27 janvier 2016. Elles ont permis
d'identifier des recommandations achats opérationnelles dont la mise en
œuvre
doit permettre d'améliorer la qualité de
prestations, tout en dépensant moins.
9
L’adhésion à UNIHA pour l’année 2016 revient à 57
170
€
, celle au GCS Centre pour 2017 à 23 174
€
.
24
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Un plan d’actions achat
(PAA)
a été mis en place pour la première fois, en fin d’année 2014,
un deuxième a été élaboré en 2015. Ces deux plans ne concernent que les achats réalisés
par la direction des services économiques, les achet
eurs des autres directions n’éta
nt pas
concernés par ce programme PHARE.
L’objectif est d’étendre les futurs PAA à l’ensemble des achats de l’établissement. Cette action
sera facilitée, selon l’établissement, par la création d’une direction des achats unique.
Le maintien d’une structure interne au
CHRO, afin de lancer ou de suivre les marchés
subséquents, reste bien évidemment nécessaire et source de coûts de fonctionnement
administratifs.
Force est ainsi
de constater une mise en œuvre tardive et timide de la méthodologie portée
par les PAA et le programme PHARE, outils supports de
l’amélioration des performances en
matière d’achat public
.
4.3.
LA MASSIFICATION ET LA MUTUALISATION DES ACHATS
4.3.1. La mutualisation des achats
La mutualisation des achats
n’est pas formalisée, non plus,
dans un document qui servirait
d’axe de travail à une politi
que
d’
achat.
L’établissement adhère pour certains achats à UNIHA ou fait le choix de passer ses
commandes par le biais de
l’UGAP.
Une répartition claire des commandes existe entre les
principaux groupements d’achats. Chacun d’eux intervient de façon compl
émentaire pour la
fourniture de médicaments et de dispositifs médicaux, d’équipements ou en matière
immobilière et logistique. Toutefois, les achats de médicaments pour les deux segments les
plus coûteux que sont les antibiotiques et les traitements antinéoplasiques
10
se font via le
groupement UNIHA
qui conserve également un avantage en matière d’achats relatifs au
secteur de l’hôtellerie–
restauration et une exclusivité sur les énergies.
A partir de 2017, le CHRO intègre
le groupement d’achat régional (CERA
P) dans le but de
renforcer la coopération régionale pour l’achat des produits pharmaceutiques. Il
a rejoint ce
groupement d’achat «
GCS Achats Centre » en tant que 104
e
membre. A ce titre, il participera
aux consultations lancées en 2017.
Enfin, il est prévu que
l’ensemble des procédures de la pharmac
ie soient reprises au sein de
la direction des services économiques, un agent de la pharmacie étant affecté à la cellule des
marchés. Les achats pharmaceutiques seront alors mutualisés.
10
Un antinéoplasique est un médicament destiné à bloquer la prolifération des cellules cancéreuses - le néoplasme désignant
une tumeur ou un cancer.
Le PAA 2014
En ce qui concerne les dépenses de fonctionnement, le périmètre cible est limité à
1 582
000 €, soit 1,46 % seulement du total des achats recensés en classe 6 pour l’année
2014. Le périmètre effectif ne couvre que 52 % du périmètre cible (816 000 / 1 582 000).
Le chiffrage des gains effectifs (
base 12 mois réalisés
)
s’élevait à
215
780 €
, soit une
diminution de 13,64 % du coût des achats figurant dans le périmètre initial, correspondant
à peine à
une baisse de 2 ‰ de la valeur des achats de l’année 2014.
L
es dépenses d’investissement
portent en imagerie sur des dépenses dont le caractère
exceptionnel est lié à la construction d’un établissement neuf, et pour lesquels les
performances sont détaillées plus loin.
25
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
La participat
ion à des groupements d’achat est une pratique ancienne puisque l’équipe de
pharmaciens qui pilote la pharmacie a déjà, il y a plusieurs années, fait fonctionner un
groupement d’achat départemental. Pour autant, les prix obtenus directement par le
CHRO
sur un médicament tel que le « Lovenox » sont identiques à ceux offerts par UNIHA. La taille
d’un
CHRO est, à elle seule, suffisante pour peser sur les tarifs.
La massification des achats est au CHR
O à l’origine d’une réflexion qui développe une analyse
critique vis-à-vis de la multiplication des regroupements.
Selon l’établissement, la
massification n’apporte pas de plus
-value aux grandes structures qui
sont déjà en mesure d’obtenir des prix intéressants.
Les industriels fournisseurs s’adapte
raient
à la mon
tée en puissance des groupements d’achat auxquels ils n’offrent pas d’emblée les
conditions les plus favorables, certains de devoir, au second tour, négocier leurs prix. Le
CHRO n’exclue pas un
risque de cartellisation du marché, entre les mains de quelques
fournisseurs et estime que l
es barrières à l’entrée pour les nouveaux fournisseurs, les PME et
les entreprises locales, peuvent être réelles. La sécurité des approvisionnements peut être
menacée de part un rationnement volontaire du marché destiné à soutenir la position de force
des offreurs. La multiplication des structures collectives de commandes ne lui apparaît donc
pas sans inconvénients.
4.3.2. Les relations avec ces groupements
Les modalités de contrôle des achats effectués par un groupement d’achat
semblent
modestes.
Il n’y a pas de dispositifs spécifiques de reporting prévus
même si des responsables
de filières sont chargés de ce suivi au sein du CHRO.
La coordination avec les centrales d’achat est le fait de chaque entité acheteuse de
l’établissem
ent. Les acteurs du CHRO, chacun en ce qui concerne son domaine de
compétence, peuvent être amenés
à participer à ce fonctionnement. Il n’y a donc pas de
coordination agrégée au niveau de l’établissement.
En ce qui concerne la direction des services économiques et la pharmacie, cette coordination
prend la forme d’une «
adhésion-acceptation » à UNIHA qui reçoit les besoins, organise les
réunions où sont élaborés les cahiers des charges, ou choisit les fournisseurs.
La direction des services informatiques réalise une partie de ses achats via UNIHA ou par
l’intermédiaire de la Centrale d’Achats de l’Informatique Hospitalière (CAIH
11
) et de l’UGAP. Le
directeur des services informatiques est administrateur de CAIH et représente le CHRO au
comité restreint du GC
S Télésanté Centre qui est également un groupement d’achats pour
certains projets.
Le contrôle se limite essentiellement à des participations aux réunions UNIHA (Assemblées
générales, Comités des filières, Commissions des Experts Juridiques) et le contrôle est
« délégué
» à ce groupement. Cela est matérialisé par l’envoi de comptes rendus de
présentation des filières par voie de mails ou de courriers.
L’établissement indique que les marchés passés via UNIHA sont suivis au même titre que les
autres marchés passés en direct par le CHRO
d’Orléans.
L’appartenance à UNIHA ne pose pas de difficulté au directeur des systèmes d’information qui
souligne le caractère moins impersonnel des relations avec le groupement, comparativement
à d’autres, comme la présence et l’accès possible à des professionnels «
métiers » au sein de
ce groupement, dont il indique enfin que «
la gouvernance est maitrisée
».
11
Groupement de commandes lié par un accord-cadre avec la société Microsoft.
26
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Le rôle des groupements d’achat dans une forme «
d’assistance à maitrise d’ouvrage
», et de
conseil, au nivea
u de l’acte d’achat est ici mis en avant alors même que nous nous situons au
sein d’une structure bien dotée en personnels qualifiés.
En revanche, le DSI évoque la tendance, au moment du renouvellement des marchés, à une
croissance des exigences des adhérents «
augmentant en quelque sorte la granularité de
leurs attentes
» qui peut constituer un frein à une concurrence forte. Cette augmentation de la
complexité des demandes se retrouve dans des CCTP de plus en plus pointus et peut
naturellement peser sur l
es prix que la centrale d’achat est en capacité d’obtenir. A
u-delà, elle
empêche une certaine standardisation des achats, limitant alors la capacité des fournisseurs
de répondre.
Enfin le directeur des services informatiques évoque le dialogue qui existe entre le
coordonnateur (interne à l’hôpital) et la structure mutualisatrice qui permet de faire appara
ître
un segment d’achat.
Il cite le cas de
l’informatisation de la réanimation
dont la spécificité serait issue d’une analy
se
commune et qui a pu déboucher sur l’élaboration d’un cahier des charges fonctionnel par le
comité de filière NTIC.
La participation au fonctionnement des groupements d’achats est donc organisée, à minima
au plan institutionnel, tout en étant une réalité opérationnelle par filière.
En conclusion, l
’appartenance à un groupement d’achat ou de commande est perçue par le
CHRO comme une aide à la formalisation des attentes de chacun des adhérents. Selon lui,
elle présente cependant un risque de voir augment
er le niveau d’exigence moyen attendu par
ceux-
ci, limitant d’autant l’effet prix issu de la massification des commandes, dès lors que
le
« juste besoin » pourrait être « sur-satisfait ».
5.
LA RÉGULARITÉ ET LA QUALITÉ DU PROCESSUS ACHAT
5.1.
LA DÉFINITION DES BESOINS
La standardisation des achats est systématiquement recherchée dans le cas de déploiement
en masse des équipements : mobiliers de chambre ou de bureau, petits équipements
biomédicaux, matériels informatiques (PC, tablettes, imprimantes, dictaphones
…
). Ces achats
sont réalisés via UNIHA ou
l’
UGAP.
Cette standardisation permet une simplification de la maintenance, de la gestion du parc des
équipements, et pour le matériel informatique, une simplification du déploiement de logiciels.
Des recensements périodiques par services, au caractère très analytique, sont effectués sans
qu’il nous ait été possible de saisir le mécanisme de choix et le processus de décision qui
pouvait ensuite prendre place dans toutes les directions.
E
n matière de système d’infor
mation, les besoins sont hiérarchisés selon les priorités
suivantes :
1.
Leur cohérence avec le schéma directeur des systèmes d’information.
2.
Leur cohérence avec le projet médical.
3.
Leur nécessité opérationnelle.
27
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Ils sont analysés à l’aune des préconisations du
programme « Hôpital Numérique
12
», articulés
avec les attentes figurant au CPOM de l’établissement et le programme de déploiement des
systèmes d’information en santé porté par l’ARS. Une cotation est établie par le président de
la CME. Les projets sont ensuite présentés au comité de projets informatique.
L’action du centre hospitalier en matière de maîtrise de son processus achat est prioritairement
centrée sur la construction du « juste besoin ».
Ainsi, le directeur général adjoint a indiqué que le travail de concertation mené avec les
personnels médicaux au sein des différentes instances aurait
permis, à partir d’un besoin
exprimé pour le programme d‘équipement du Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO) de 58 M€
de
ramener la valeur des biens commandés à la somme de 34,2
M€
, pour un coût moindre
encore, comme indiqué plus loin.
L’objectif de l’établissement est d’obtenir de la
commission des équipements médicaux qui se
réunit trois fois par an une vision partagée des équipements nécessaires pour soutenir le projet
médical. Ce résultat est le fruit de négociations et d’arbitrages.
Source : CHRO
La recherche du « juste besoin » est, selon le CHR
O, la principale source d’économie en
matière d’achat. Elle vise à faire émerger un «
optimum de satisfaction
» antérieur à tout acte
d’achat
significatif associant les préoccupations des soignants et les considérations
économiques. Elle s’appuie sur des cycles réguliers de négociation.
12
Le programme hôpital numérique a identifié un certain nombre de prérequis qui doivent être atteints, dans deux dimensions
(sécurité et interopérabilité) afin de permettre à l’établissement de bénéficier d’un accompagnement financier sur projets. C
inq
domaines composent le programme qui défini
t des cibles d’usage à atteindre
: en matière de prescription (résultats d’imagerie,
de biologie ou d’anatomo
-pathologie ; Dossier patient informatisé et interopérable ; prescription électronique alimentant le plan
de soins ; Programmation des ressources et agenda du patient ; pilotage médico-économique).
La
commission des équipements médicaux
Objectifs
La commission des équipements médicaux n’a pas vocation à se substituer aux acheteurs
ou
utilisateurs. Sa valeur ajoutée consiste, dans sa capacité à concevoir et mettre en œuvre, dans une
visée pluriannuelle, l’acquisition d’équipements médicaux. Elle peut d’autre part être sollicitée en vue
d’avis préalables à l’
arbitrage du directeur général.
L’équipement médical se distingue en quatre chapitres
:
Les équipements structurants, d’un montant unitaire significatif, ont un impact sur l’activité, les
pratiques professionnelles, la prise en charge du patient (que ce soit en amont ou en aval du service
considéré) …
Les équipements de renouvellement
Les instrumentations
Les imprévus.
Fréquence des réunions
La commission se réunit trois fois par an.
Modalités de fonctionnement
Le relevé de décisions est largement diffusé à l’ensemble des chefs
de service du CHR, par mail, par
souci de transparence du processus de décision
Subsidiarité
Chaque pôle se voit affecté une enveloppe dite « de renouvellement
» …fonction de la moyenne des
moyens alloués les trois précédentes années. Au sein de cette enveloppe chaque pôle détermine
ses priorités.
28
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
5.2.
L’ACHAT DURABLE ET L’ACC
ÈS DES PME A LA COMMANDE
PUBLIQUE
Le nouvel hôpital qui regroupe toutes les activités médico-chirurgicales et obstétriques du
CHRO
est certifié HQE. Le système d’information hospitalier a fait l’objet d’un diagnostic
environnemental « green it », intégré dans le cahier des charges techniques comme pour les
autres achats.
Les PME ne font
pas l’objet, à priori d’une attention
particulière, sauf cas lié à des personnels.
A titre d’exemple, l
e service achat se dit sensible aux PME locales et souhaite privilégier les
circuits courts.
A l’inverse, s
i travailler avec des PME innovantes peut être motivant,
c’
explicitement identifié
comme une source de difficulté par le directeur des systèmes d’information, notamment dès
lors qu’il y a co
-
développement de produits entre l’hôpital et son fournisseur. La réalisation de
« prototypes » a ainsi pu être qualifiée de source de « POC » entendu comme acronyme de
« Plouf Of Concept
», par opposition à l’acceptation habituelle de ce terme dans le jargon
informatique
13
.
En résumé, si ces deux dimensions correspondent à des préoccupations sensibles, elles ne
se traduisent pas, notamment en direction des PME, par une politique particulière.
5.3.
LA PROGRAMMATION DES ACHATS
5.3.1. Une programmation des achats également pilotée par les alertes et
informations élaborées au niveau du magasin de stockage
L’évaluation des besoins
est réalisée à partir des historiques de consommations des produits.
Les utilisateurs apportent leurs connaissances sur les spécificités des produits afin de mieux
préciser le besoin. Les services de soins sont en contact régulier tant avec les acheteurs
q
u’avec le responsable de la plateforme d’approvisionnement
/ réapprovisionnement interne,
ce qui permet
d’avoir un retour
, en boucle, sur les consommations de produits (qualités,
quantités, adaptation aux besoins…)
.
Le suivi de gestion achat produit également des informations permettant de définir les niveaux
d’achat.
5.3.2.
Une programmation annuelle en matière d’équipements
La programmation des achats
d’équipements
est annuelle. Le recueil des besoins est réalisé
en n-
1, l’évaluation financière de ces besoins
est ensuite faite par les acheteurs. Si l’enveloppe
budgétaire allouée n’est pas respectée, une négociation est engagée entre acheteurs et
utilisateurs pour revoir leur besoin.
Des études globales sont menées selon les produits : réactifs de laboratoire, matelas anti-
escarres, équipements biomédicaux…
Lors du remplacement d’appareils existants, les études visant à cerner le retour sur
investissement (et la rentabilité financière associée des équipements) qui ont pu être faites au
moment de leur acquisition, sont réutilisées si des travaux de restructuration accompagnent le
remplacement des appareils. Toutefois, depuis 2009, date de signature du marché de travaux
pour le nouvel hôpital, aucun remplacement d’appareil n’a été accompagné de travaux de
restructuration.
13
Proof of Concept : POC = Etape de validation concrète dans la mise en place d'un projet radicalement nouveau. Il faut, avant
un déploiement plus large, faire "la preuve du concept". Lors du déploiement d'un Intranet groupe pour une multinationale, on en
proposera par exemple une version limitée, dans un premier temps, à une unique direction afin de tester et valider son
fonctionnement. On dit : "Passer l'étape du POC".
29
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
5.4.
LES CRITÈ
RES D’ANALYSE RETENU
S POUR QUELQUES MARCHÉS
5.4.1. Les critères qualitatifs, temporels et économiques sont traditionnellement
retenus
Il s’agit, pour l’établissement de prioriser la faisabilité opérationnelle des prestations, dans une
optique de continuité
de fonctionnement, comme l’illust
rent les exemples ci-après.
L
’acquisition
d
’un
véhicule
Les offres sont analysées et jugées selon des critères notés sur 10, 10 étant la note maximale.
La performance technique est appréciée à partir de la documentation technique. Les critères
sont pondérés de la manière suivante :
-
Critère A : Performances techniques du véhicule : 50 %.
-
Critère B : Prix : 25 %.
-
Critère C : Délai de garantie : 15 %.
Une note est ensuite calculée. La note maximale de 10 est
attribuée à l’offre la moins chère et
les autres notes seront attribuées selon la formule suivante :
[(Prix de l’offre la moins chère /
Prix de l’offre à comparer
) X 10].
Le cas d’un projecteur de source haut débit
Pour la fourniture, l’installation et la mise en service d’un projecteur de source haut
débit de
dose ainsi que la fourniture de doses destinées au service de radiothérapie de l’hôpital de La
Source, les critères retenus ont été :
-
Critère A : Fonctionnalités, ergonomie - coefficient de pondération 50 %.
-
Critère B : Qualités techniques - coefficient de pondération 20 %.
-
Critère C
: Coût d’acquisition
- coefficient de pondération 30 %.
Le mode de détermination de la note est le même que pou
r l’exemple
de la voiture.
La fourniture de réactifs de laboratoire
L’offre présentant un coût patient le moins cher se voit attribuer la note de 10.
Les pondérations
sont les suivantes : les valeurs techniques et performances comptent pour 60 % (sachant
qu’elle est
la résultante de trois sous-critères), la fiabilité des résultats (données
bibliographiques, fiches techniques, et /ou tests sur sites est notée sur 4, la faisabilité, adaptée
au fonctionnement de l'unité, est également notée sur 4 et le conditionnement compte pour
deux points. Le prix compte pour 40% de la note globale, l
’offre présentant
le coût patient le
moins cher se voyait attribuer la note de 10.
Pour la pharmacie
Les critères sont les caractéristiques techniques, pondérées à 75 % et le prix chiffré à 25 %
de la note totale.
En ce qui concerne la maintenance et les services
Le poids des critères se répartit entre la valeur technique pour 40 % et la valeur économique
pour 60 %.
La valeur économique (60 points) recouvre la maintenance préventive (30 points) et la
maintenance curative (30 points). Sa méthode de calcul est la suivante : il est attribué à la
valeur de la moyenne des offres la note de 15/30, la valeur du point obtenue par division
servant
d’étalon pour définir un certain nombre de points au prorata de la valeur différentielle
30
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
entre l’offre analysée et le montant du référentiel.
La méthode de calcul est reconduite pour
l’attribution d’une note sur la valeur de la maintenance curative.
La valeur technique
se décompose comme il l’est indiqué dans le tableau ci
-dessous :
Valeur
technique de l’offre analysée au travers d’un descriptif de la proposition détaillé et
complet de la prestation
10
Organisation des différentes phases en maintenance préventive
10
Délai d’intervention (
cf.
planning d’intervention)
10
Organisation des différentes phases de maintenance curative, y compris les phases de
transport (aller-retour) ainsi que les délais de chacune des phases
10
Un autre exemple est fourni par la direction des travaux et de la maintenance qui intervient
sur les équipements non médicaux et les bâtiments.
L’offre de chaque candidat
est notée
selon sa valeur technique et selon sa valeur économique. Le premier critère se décompose
en fonction de sous critères, également étalonnés, comme le montrent le tableau ci-dessous
qui repr
end l’article 13 du règlement de consultation
.
Critères
Points
Références en maintenance multi-technique (
importance de l’affaire –
référence d’un
contact)
5
Références dans le domaine Tertiaire pour la conduite et la maintenance d’installations
multi-
techniques (importance de l’affaire –
référence d’un contact)
5
Note méthodologique et synthétique pour la prise en main de bâtiments neufs
7
Note méthodologique et synthétique sur l'organisation des moyens mis en
œuvre
pour
satisfaire aux besoins de maintenance du patrimoine défini
6
Habilitations du personnel (l’entreprise fournira un tableau exhaustif des titres d’habilitation
par employé et leur validité)
4
Description de la structure technique locale et régionale ; expertises disponibles
5
Compétences (Formation techniciens et ingénieurs) CV du manager et des techniciens
dédiés au contrat
6
l’importance des ressources mobilisables dans un délai de 2
heures en cas de sollicitation
par l’équipe présente sur site
;
5
Note explicative sur le suivi du contrat de maintenance : reporting auprès du CHRO
6
Note explicative sur la démarche de satisfaction client et engagement de la direction
nationale dans la résolution des problèmes
6
Total
55
La valeur économique
qui compte pour 45 %, s’apprécie selon
les prix figurant aux bordereaux.
Le référentiel de notation est fourni par le montant de la moyenne des offres auquel il est
attribué la note de 22,5/45. La valeur du point obtenue par division sert
d’
étalon pour définir
un certain nombre de points au prorata de la valeur différentielle e
ntre l’offre analysée et le
montant du référentiel.
31
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
5.4.2. Une approche en coûts complets encore partielle
L’établissement a la capacité de
la mener à bien sans que cela soit systématique ni exhaustif.
Il précise
qu’une «
approche en coût complet n’est
toutefois pas facilement applicable, dans
le cadre de l’achat d’un appareil d’imagerie médicale car les fournisseurs ne vendraient ni
appareil de reprographie, ni consommables, ni prestations travaux
»
ce qu’ils pourraient faire
en sous-traitant et donc à un coût plus
élevé pour l’établissement.
Il ajoute
d’ailleurs que «
l’ensemble des fournisseurs d’appareils d’imagerie attire l’attention de
leurs clients sur ce point et les invite à passer leurs propres marchés. Il s’avère donc plus
rentable pour l’établissement de lancer ses propres procédures d’achat pour les prestations
de travaux, de fourniture de reprographes et de consommables
14
»
.
Lors de l’achat d’un appareil d’imagerie, le
CHRO
intègre systématiquement l’aspect «
contrat
de maintenance » dans
ses marchés. Cet aspect est aussi pris en compte lors d’achat via des
groupements d’achat. L’hôpital
a ainsi négocié directement auprès des fournisseurs des
extensions de garanties voire, la possibilité de surclasser les équipements commandés sans
que cela
n’
impacte leur prix de vente
.
L’étude des offres est réalisée en consolidant les coûts d’investissement, de fonctionnement et
de maintenance sur la
durée d’amortissement de l’équipement,
mais sans intégrer les
« consommables »,
comme l’illustre l’exemple
qui a été donné en matière de tomothérapie
15
.
6.
LES ACHATS DE MÉDICAMENTS
Décomposée en grandes masses, la structure des achats de médicaments permet d’avoir une
idée de l’impact potentiel que peut avoir une stratégie d’achats optimisée sur
le budget du
CHRO.
L’enjeu réel attaché à l’optimisation de la dépense sur ce compartiment d’achats doit être
relativisé.
Ainsi, sur une masse globale de l’ordre de 52 M€
d’achats,
21
M€
portent sur des
médicaments appartenant à la liste en sus, qui ne pèsent donc pas sur le coût des GHS. La
part rétrocédée est de 19
M€ pour lesquels l’établissement M€
, dont 3
M€
sont dédiés aux
poches de sang, qui sont exclusivement consommées
à l’occasion des séjours effectués par
les patients.
L’enjeu financier associé à une meilleure maitrise des achats de médicaments n’est
donc que
de l’ordre de 9 M€
pour des achats de médicaments de 52
M€
,
un volume global d’achats de
110
M€
ou à des charges de fonctionnement proches de 400
M€
.
14
Cette affirmation ne correspond pas aux indications données par les fournisseurs qui, interrogés de façon informelle (SIEMENS,
produits de laboratoire en l’occurrence), affirment construire des programmes de ventes où ils réalisent leurs bénéfices
prioritairement sur les produits annexes à la vente de la machine.
15
La tomothérapie est une technique de radiothérapie guidée par l'image qui consiste à coupler un scanner et un accélérateur de
particules miniaturisé qui tourne autour du patient « en spirale » pendant que la table sur laquelle il est allongé se déplace dans
le sens de la longueur. Les faisceaux de rayons varient en fonction du déplacement du patient1.
Cette radiothérapie hélicoïdale garantit au patient un meilleur ciblage du tissu tumoral à irradier, tout en réduisant les risques
d'irradiation pour les organes sains à proximité. Cette technologie est destinée à des localisations et des traitements complexes
tels que ceux des cancers de la sphère ORL.
Cette technique permet de délivrer les rayons par modulation d'intensité, en bandes très étroites, ce qui permet de traiter le patient
en tranches, à l'identique de l'imagerie médicale dans les trois dimensions (scanner).
32
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
L
’hôpital estime que l
es attentes en termes de sécurisation des approvisionnements sont au
moins aussi importantes que le prix, pour un établissement de référence au plan territorial, et
considère que le caractère négocié et administré des prix des médicaments, fruit d’un arbitrage
entre les industriels et le Comité Economique des Produits de santé (CEPS), limite la marge
de manœuvre qui peut être la
sienne
afin d’obtenir les meilleurs prix.
6.1.
L’
ÉVOLUTION DE LA DÉPENSE ET DES PRIX
En 2015, le volume d’achat des médicaments (hors gaz médicaux) représe
nte 52,7
M€
.
L’état
des remboursements des médicaments de la liste en sus entre 2010 et 2015 est rassemblé
dans le tableau ci-dessous.
Tableau 7 : Evolution des remboursements des médicaments de la liste en sus
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Dépense
T2A
accordée
16 299
442 €
17 649
628 €
17 781
331 €
17 856
729 €
18 400
787 €
19 534
212 €
Source : CHRO
Le tableau du prix (prix unitaire TTC et nombre d’unités) des 20 premières spécialités
, toutes
achetées par appel d’offre
, est présenté en annexe 1. Les critères de choix sont identiques à
ceux de tous les marchés de la pharmacie
16
. Le choix porte sur le meilleur rapport qualité-prix
des produits proposés, peu importe les réponses retenues : princeps, génériques, modes de
pr
ésentation, formes galéniques…
Quelques comparaisons de prix ont été effectuées avec les médicaments vendus en
pharmacie et dont le prix est administré,
afin d’essayer d’approcher l’efficience de la fonction
achat.
N’ont été retenus que le
s prix des produits en officines sans tenir compte des éventuels
honoraires de dispensation qui pouvaient s’ajouter à la rémunération du pharmacien de
ville.
Ces honoraires sont
, à titre d’illustration,
de 0,82 euros par boite de paracétamol 500 ou 1000
dont le coût est de 1,08 euros pour respectivement 16 ou 8 gélules.
Le CHRO se procure le « paracétamol 500 » à un coût 8,27 fois inférieur au prix public. Il paye
le « paracétamol 1000
» 1,47 fois moins cher également que le prix public, même s’il est
onze
fois plus cher que le « paracétamol 500 ».
La prégabaline 25 mg est vendue 17,15 euros les 84 gélules en pharmacie.
Le coût d’achat
pour le CHR
O est 10,91 % inférieur à ce prix de vente en officine (0,181887975 € la gélule
contre 0,20416667
€
en pharmacie).
Les seringues de daltéparine 5000 sont commer
cialisées entre 12,28 € et 35,21
€ selon leur
présentation (2 seringues ou 10). Le conditionnement le plus économique donne donc une
seringue à 3,521 €. Le
CHR
O l’achète à pratiquement 20 % de son prix public.
Le caractère artificiel du prix des médicaments ou produits traitants, apparaît aussi en
comparant le coût d’acquisition des poches de liquides physiologiques. Le prix des poches de
50 ml est à peine 2 % inférieur à celui des poches de 100 ml, attestant ici la faible valeur
industrielle du contenu.
Les écarts de prix d’achat des médicaments du
CHRO sont, compte tenu des éléments de
comparaison, empiriquement approchés, très variables.
16
Valeur technique 75 % et prix 25 %
33
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Les 10 premiers produits rétrocédés (avec mention de la spécialité concernée) sont
rassemblés en annexe 1.
La relative stabilité des rétrocessions d’une année sur l’autre trouve
sans doute son origine dans la dimension statiquement cohérente de la demande adressée
au CHR
O. Il n’en demeure pas moins que ce dernier ne maîtrise pas cette composante de ses
achats de médicaments.
Les 10 laboratoires pharmaceutiques plus gros fournisseurs (classement 2015 et évolution
historique) sont également rassemblés en annexe 1. Il convient de noter que l
’établissement
n’est pas en mesure de fournir des données pour la période
antérieure à 2012. Les dix
premiers fournisseurs représentent environ 65 % des commandes en 2015, contre moins de
50
% en début de période, signe d’une concentration croissante.
Au sein de cette liste, la
concentration est importante, les trois premiers fournisseurs représentant encore 56,43 % des
achats contre 61 % en 2012. La position première du laboratoire « Roche » reste solide, avec
20 % du poids des plus gros fournisseurs.
Les pharmaciens indiquent que les économies que l’on pouvait attendre de l’i
ntroduction des
médicaments génériques ont pratiquement toutes été réalisées. Les « biosimilaires
» qui
nécessitent de forts investissements industriels ne s’accompagneront pas
, selon eux,
d’une
baisse importante.
Alors qu’ils sont régulièrement évoqués c
omme un levier utile à la mise en
œuvre
d’une
politique publique de maitrise des dépenses de médicaments, la part des médicaments
génériques n’est pas mesurée par le
CHRO qui a pourtant recours à ces molécules. Il estime
que
, compte tenu de l’alignement global des prix, les perspectives d’économies liées à leur
usage sont en voie d’épuisement.
L’établissement ne met pas en concurrence les molécules
, encore sous brevet,
qu’il pourrait
considérer comme comparables. Il estime que les indications retenues dans le cadre de
l’
autorisation de mise sur le marché (AMM) ne sont pas toujours superposables. De plus, les
modalités d’administrations peuvent être différentes et les associations au sein des protocoles
thérapeutiques peuvent différer.
L’
hôpital ne parvient pas à dégager des tarifs inférieurs au tarif de responsabilité
17
en matière
d’achat de médicaments de la «
liste en sus
». Cela est vrai à l’exception du REMICADE et de
l’INFLECTRA (Infliximab biosimilaire) pour lesquels le tarif de responsabilité est de
434
€
alors
que les prix d’achat sont respectivement de 396 €
et de 306
€
. Ces baisses de prix seraient
récentes car les biosimilaires de l’infliximab viennent seulement d’être commercialisés.
Peu de médicament, hormis en matière d’essais cliniques et d’
ATU, seraient cédés à prix
faibles voire nuls. Il est possible cependant de citer le Doliprane pour lequel le CHRO
consomme environ 1 million de gélules par an pour un coût de l’ordre de 6
000
€
.
La pharmacie ne pratique pas le
« benchmarking »
prospectif
. Elle n’est donc pas en mesure,
seule, d’identifier le juste prix des médicaments p
ar des comparaisons extérieures. Cependant
l’OMEDIT
- Centre
18
recueille les données relatives à l’enquête auparavant réalisée par la DREES
concernant les prix d’achat des produits de santé et compare les établissements de la région
.
Cette mission permet
ainsi d’inter
peler les établissements quand des écarts sont importants.
L’établissement connait ces données et est donc en mesure de se situer dans le paysage régional.
17
Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) est un tarif de référence fixé par l'assurance maladie en France. Il correspond au tarif
du médicament générique au prix le plus bas.
Il a été institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 20031,2, et concerne début 2010 environ 850 produits (sur
environ 1 850 produits remboursables).
La mise en place du TFR s'inscrit dans la politique de médicament générique, afin de réduire les dépenses publiques de santé.
18
L
’OMéDIT (Observatoire des Médicame
nts Dispositifs médicaux Innovations techniques) Centre-Val de Loire est une
structure
régionale d’appui, d’évaluation et d’expertise scientifique indépendante
,
placée auprès de l’ARS. Il est fortement engagé dans
l’accompagnement et la mise en œuvre des d
émarches de
qualité, de sécurité et d’efficience médico économique liées aux
médicaments et aux dispositifs médicaux, auprès des patients et des professionnels de santé.
34
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
6.2.
LES
SPÉCIFICITÉ
S
DE
L’ORGANISATION
DE
L’ACHAT
DE
MÉDICAMENTS
Trois missions définissent de façon spécifique la fonction achat en matière de médicaments.
Celle-
ci s’organise autour d’un
suivi des besoins des utilisateurs
et met en œuvre une veille
réglementaire, technique et scientifique, vis-à-vis de nouveaux médicaments.
Le métier de pharmacien ho
spitalier est plus celui d’un
intermédiateur, qui intervient aussi bien
au stade du conseil du prescripteur, que celui d’un acheteur, au sens habituel du terme.
L’approvisionnement en médicaments et en dispositifs médicaux obéit à
des marchés dont la
durée est définie par les pharmaciens, en fonction de critères scientifiques, techniques ou
logistiques voire liés à des contraintes d’investissement.
C
es marchés sont aujourd’hui
élaborés pour deux, parfois trois ans en ce qui concerne par exemple les solutés massifs,
compte tenu d’une période moins riche en inno
vations médicamenteuses ou du fait du
caractère « routinier » du produit.
Les marchés des gaz médicaux sont passés pour 4 ans dès lors qu’ils sont conditionnés par
des équipements spécifiques et qu’un changement d’opérateur est à même de demander
entre trois
semaines et un mois d’interruption de fourniture.
L’approvisionnement en médicaments
fait l’objet d’une commande mensuelle pour les produits
courants et d’une commande par quinzaine pour les produits onéreux. Les commandes sont
regroupées par laboratoires pour une optimisation du nombre de commandes.
La traçabilité des périmés est assurée depuis le 1er mai 2015 et représente sur les huit mois
de 2015, un montant de 103 800
€
soit 2,5 % du stock moyen. La préparation des médicaments
à l’aide d’un robot réalisant des suremballages de doses individuelles au profit d’environ 500
patients par
jour, permet le réemploi des médicaments préparés et non dispensés. L’économie
ainsi réalisée serait sans doute substantielle mais
n’a pas été mesurée.
Trois illustrations
nous permettent de voir qu’il est difficile aux pharmaciens de construire une
polit
ique d’achat systématiquement efficiente.
6.2.1. Les produits contingentés
Les pharmaciens sont régulièrement confrontés à un rationnement de la part de leurs
fournisseurs les obligeant, par un processus long et coûteux au plan de sa gestion
administrative, à commander les médicaments, patient par patient, voire même, boite par boite
pour un même patient. Le CHRO est donc régulièrement confronté à des situations de
rationnement touchant les médicaments qu’il souhaite obtenir, situations générant une
mobilisation de temps agent particulièrement importante.
L
’ACYCLOVIR
est un princeps du « ZOWIRAX
». Ce flacon qui coûte 1,2 €
était en rupture chez
le fournisseur titulaire du marché. L’établissement
a cherché à se dépanner chez MYLAN, autre
fournisseur, qui était également en rupture. Le second exemple de rupture concerne le
« RIFATER à seulement
0,33 € HT le comprimé
.
Dans ces deux situations, le pharmacien a dû appeler un numéro de téléphone où on lui a
communiqué
un numéro d’autorisation
, qui lui a ensuite permis de passer sa commande et
d’obtenir le produit. Chaque traitement est envoyé «
au compte-goutte ». La problématique du
coût d’achat devient naturellement secondaire
même si les coûts administratifs associés
s’envolent
. De plus, le fait que
le titulaire initial du marché ait l’obligation de rembourser le
surcoût,
pesant sur l’hôpital
, est un facteur qui
l’
incite à majorer sa marge initiale pour y faire
face, le cas échéant.
35
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
L’organisation du marché du médicament contraint de façon spécifique les stratégies d’achat
,
comme l’exposent les pharmaciens
:
«
C’est un marché où les offreurs travaillent en flux
tendus, limitant au plus strict leurs stocks et produisant de plus en plus à la demande, en
fonction des marchés qu’ils ont remportés.
Leur
s capacités de production sont optimisées et les mettent dans l’incapacité, régulièrement,
de faire face à de gros appels d’offres émanant des centres hospitaliers.
Les fournisseurs contingentent la production française afin de privilégier ou de maintenir
l’exportation.
L’apparition d’une situation de pénurie chez un fournisseur dans l’incapacité de produire plus,
se répercute rapidement chez ses concurrents qui ont, eux même, des capacités de production
limitées et ont du mal à faire face à ce « report de la demande ».
Cette oligopolisation des fournisseurs pèse sur les acheteurs. Ils sont contraints, au-delà des
obligations de sécurité (sécurité d’approvisionnement, impératif d’un stockage minimum
notamment pour un CHRO qui peut être amené à approvisionner de plus petits hôpitaux en
rupture
) qui peuvent peser sur eux, à s’y plier et à diversifier leurs fournisseurs.
Dans ce contexte, les stratégies de massification des achats sont, peu opérantes.
A court terme, elles risquent d’aboutir à une rupture de stock au niveau d’un hôpital dès lors
que le fournisseur ne sera pas en capacité de produire suffisamment pour satisfaire la
demande.
A long terme, elles ne peuvent se traduire que par l’apparition d’une situation de monopole de
production du côté des offreurs. Celle-ci sera génératrice alors
d’une perte de pouvoir de la
part des hôpitaux sur le prix des médicaments ».
Ainsi, selon le CHRO, le fait que le marché des médicaments soit un marché rationné par
la structure de son offre ou du fait de la nature des produits qui y sont échangés, aboutit
à limiter fortement la liberté d’action des acheteurs hospitaliers.
6.2.2.
Les produits concernés par l’article 48 du PLFSS de 2014
Cette situation
19
concerne les anciens médicaments, souvent des produits anticancéreux,
antérieurement sous ATU (Autorisation te
mporaire d’utilisation) qui font l’objet d’une AMM
(Autorisation de mise sur le marché).
19
La circulaire du 8 juillet 2014 présente les dispositions de l’article 48 de la LFSS 2014 et précise les conditions dans lesq
uelles
les spécialités concernées peuvent être vendues au public par les pharmacies à usage intérieur dûment autorisées (PUI) et prises
en charge par l’assurance maladie.
L’article 48 de la LFSS 2014 concerne la prise en charge des médicaments ayant bénéficié d’une autorisation temporaire
d’utilisation (ATU). Il crée notamment l’article L.
162-16-5-2 du code de la sécurité sociale qui généralise le dispositif expérimental
lancé par la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des
dispositifs médicaux, qui permet de délivrer et de faire prendre en charge par l’assurance mala
die certains médicaments ayant
bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
La circulaire rappelle tout d’abord le dispositif pérenne introduit par l’article L. 162
-16-5-2 à savoir que les établissements de santé
peuvent se fournir, acheter
, utiliser et prendre en charge des médicaments ayant fait l’objet d’une ATU dès l’obtention de l’AMM
à compter de la date de la fin de l’ATU, fixée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANS
M).
«
Ces dispositions prenne
nt fin lorsqu’une décision relative à la prise en charge ou au remboursement du médicament au titre de
son AMM est prise et, le cas échéant, jusqu’à la publication de son prix ou de son tarif de responsabilité.
»
Elle détaille ensuite le périmètre de la prise en charge des spécialités concernées en distinguant
les poursuites de traitements
engagés sous le régime de l’ATU.
L’initiation de nouveaux traitements passée la date de fin de l’ATU.
Les spécialités concernées par ce dispositif, et non classées en réserve hospitalières, peuvent être vendues au public par les
pharmacies à usage intérieur autorisées à cette activité. «
Elles sont prises en charge par l’assurance maladie à 100 %, sur la
base de leur prix d’achat par l’établissement, majoré du montant de la marge forfaitaire […] et, le cas échéant, du montant de la
taxe sur la valeur ajoutée
».
«
Lorsque le médicament est administré à un patient hospitalisé, son coût est supporté par les crédits relatifs aux missions d’
intérêt
général et d’aide à la cont
ractualisation (MIGAC)
». Ce financement MERRI, qui est décrit par le biais d’une fiche spécifique («
Les médicaments bénéficiant ou ayant bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation
») dans le guide MIG, se base sur la
consommation de médicaments r
apportés par les établissements via l’outil FICHCOMP et le codage UCD des
médicaments.
36
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Auparavant, ils étaient remboursés à l’établissement dans le cadre de la liste en sus.
Désormais, ils sont qualifiés de «
dispositifs pérennes
». Cette intégration vient alourdir le
budget d’achat des médicaments alors même que l’établissement ne mesure pas le niveau de
remboursement qu’il pourra obtenir malgré la circulaire ci
-dessous rappelée.
6.2.3. Une dépendance excessive vis-à-vis du cycle de vie des médicaments :
l’exemple
de l’hépatite C
Si les prix des médicaments sont, aux dires des pharmaciens rencontrés, désormais
relativement stables, dès lors que la période d’apparition de génériques est globalement
révolue, il n’en demeure pas moins que
la découverte de
nouveaux traitements place l’hôpital
dans une situation de dépendance totale vis-à-vis de ses fournisseurs.
Il a ainsi été rapporté le cas de nouveaux produits utilisés pour la lutte contre l’hépatite C dont
le coût est de l’ordre de 600 € l
e comprimé. Ces prix de vente, dont le rapport avec les coûts
de production est peu apparent, n’ont d’ailleurs pas été modifiés avec l’apparition d’un
deuxième producteur qui a «
calé son prix sur celui du premier entrant sur le marché
». Il y a
peu d’économie à attendre de la mise en place d’achats groupés sur ce type de produits.
6.3.
LE RECOURS A LA MUTUALISATION
L’établissement considère aujourd’hui qu’aucune modification (qualitative ou chiffrée, en
matière d’impact sur les prix d’achat et sur l’orga
nisation de la fonction achat) ne peut être
portée au crédit de la mutualisation des achats de médicaments, de la standardisation de leurs
procédures d’achat, d’un
recours accru à la négociation ou encore de la dématérialisation. Ces
gains sont en outre qualifiés de «
one shot
» dès lors que les fournisseurs peuvent sans doute
faire un effort sur les prix, une fois lors de la constitution du groupement, mais que ces efforts
sont ensuite restreints.
Cependant, le CHRO a renforcé la mutualisation et la standardisation des achats de produits
pharmaceutiques et de dispositifs médicaux en adhérant au GCS achat Centre-Val de Loire,
à partir de l’année 2016 et pour les années suivantes. Cette adhésion, comme en interne, une
mutualisation de la fonction achat entre la direction des services économiques et la pharmacie,
doit permettre, selon
l’hôpital
, des gains de personnel
.
Le coût de fonctionnement du GCS évoqué ci-dessus a été de 420
000 €
en 2015 pour 103
établissements. Les frais de participation des établissements adhérents
« oscillant entre mille
euros et quelques milliers d’euros
» selon la même source, il est vraisemblable que cette
adhésion soit neutre sur le plan économique puisqu’elle devrait s’accompagner de la
su
ppression d’un poste de travail.
Pour ce qui a trait aux spécificités orthopédiques, les dispositifs médicaux implantables sont
extrêmement divers et ce marché est donc extrêmement segmenté. «
Sur les 20 millions
d’achats effectués par le
CHRO, seuls dix peuvent être mis en commun
».
La crainte de la reconstitution d’un monopole chez le fournisseur, du fait d’une éviction des
petits fabricants, est enfin présentée comme une limite à une mutualisation excessive. Ainsi,
en ce qui concerne les gaz médicaux,
il est évoqué la possibilité qu’Air Liquide puisse évincer
tous ses concurrents, fragilisant ensuite les établissements.
6.4.
LES PROCÉDURES UTILISÉES
La COMEDIMS intervient en matière de décisions de référencement. Son rôle de lieu
d’échanges et d’élaboratio
n de compromis entre médecins et pharmaciens acheteurs est
souligné par les parties rencontrées.
37
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Les choix de référencement de médicaments sont réalisés en concertation entre le
pharmacien et les médecins spécialistes en fonction de leur domaine d’activi
té, voire même
avec les infirmiers du service.
Selon l’hôpital, c
ette tradition «
depuis plus de 20 ans au CHRO
de dialogue entre les prescripteurs et les pharmaciens n’a pas attendu d’ê
tre suggérée par le
programme PHARE »
.
Une illustration est donnée a
vec les comprimés d’EXOMYL. Le princeps est fourni sous forme
de barre sécable en 4 morceaux. Il est souvent utilisé ainsi dans les services. Le recours à un
générique équivalent, également sécable mais de façon circulaire, a été abandonnée car il
conduisait à une plus grande consommation. Une grande partie des comprimés étaient jetés,
ayant été mal coupés et ne pouvant pas être distribués à d’autres patients.
Les classes les plus coûteuses concernent les médicaments destinés à prendre en charge
des pathologies cancéreuses. Ces traitements sont protocolisés et validés au cas par cas en
réunion de concertation pluridisciplinaire
.
Le choix final est arrêté lors de la commission consultative des marchés au sein de laquelle la
direction, le personnel médical et le personnel paramédical sont représentés.
Au sein de l’hôpital, il n’y a pas d’évaluation comparée de certains traitements.
L’hôpital dispose d’une liste des médicaments référencés. Cette liste diffusée ne
fait pas
apparaître les prix des produits ou les coûts de traitement. Le nombre des médicaments
référencés est stable et renvoie à environ 2 500 conditionnements. La décision de
référencement est opposable aux médecins prescripteurs. Les prescriptions hors livret font
l’objet d’une proposition d’équivalence thérapeutique.
Toutefois, cette liste ne fait pas
apparaître les équivalents thérapeutiques pouvant être objectivement retenus.
L’allotissement à la DCI
20
est de mise et plus rarement à la classe thérapeutique
21
(Ex : Sartan, inhibiteurs de la pompe à proton).
On constate
l’existence de règles de choix construites, partagées et qui permettent d’aboutir
à une certaine rationalisation des commandes, alors même que la sensibilisation des acteurs
médicaux au
x coûts des traitements peut encore s’intensifier.
En ce qui concerne les dispositifs médicaux et le petit matériel
, l’organisation retenue qui fait
travailler ensemble la pharmacie, la stérilisation et les services économiques, aboutit à des
choix et des études « en coûts complets
d’usage
» de dispositifs médicaux. Cela permet aussi
d’éviter les petites commandes, et de limiter le coût de
leur passation.
En revanche, au niveau des achats des différents instruments utilisés par les professionnels,
la pha
rmacie reste à l’écoute des demandes des praticiens, estimant qu’il pourrait être
contreproductif, médicalement et en termes d’efficience, de vouloir imposer tel ou tel matériel
à un praticien qui a appris à en utiliser un équivalent.
La procédure d’achat
la plus commune reste la mise en concurrence avec, chaque fois que
cela est possible, une procédure d’appel d’offre. Le dialogue compétitif est également pratiqué.
20
La dénomination commune internationale (DCI) est la façon indépendante des marques commerciales de désigner un
médicament. Contrairement aux noms de marque largement utilisés sur les ordonnances des médecins, la DCI est le nom de la
substance active
–
la molécule
–
contenue dans le médicament.
21
Définition d’une classe thérapeutique : Regroupement de médicaments correspondant à une même indication (maladie). Se
segmente en sous classes thérapeutiques pour la même indication et une même famille pharmacologique (même groupe
chimique ou même mode d'action, par exemple sur un récepteur*). Encore appelé " segment thérapeutique ". Chaque année
l'IRDES* publie une énorme base économique en ligne, www.ecosante.fr, dont une facette comprend la consommation en France
(marché officinal) par classe thérapeutique.
38
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Dans ce cadre, la définition des besoins est importante : «
Ceux-ci doivent être suffisamment
précis, mais pas trop afin de susciter une pluralité de réponses sans encourir de risque
juridique de favoritisme
» pour le pharmacien.
Même s’il n’existe pas de code de déontologie écrit, les pharmaciens se sont, par exemple,
donnés comme rè
gle de s’interdire de siéger dans une commission de sélection dès lors que
le laboratoire où travaille leur conjoint peut être candidat. Selon les dires des pharmaciens
interrogés, les laboratoires pharmaceutiques n’hésitent pas à faire
pression via le corps
médical afin de faire utiliser leurs produits, instruments ou dispositifs.
A la pharmacie,
l’essentiel
des gains sur achats est obtenu
au stade de l’analyse des besoins
et en pratiquant, en ce qui concerne les dispositifs médicaux ou le petit matériel, un
raisonnement en coûts complets. Si une éthique locale encadre les conditions de passation
de commandes, elle gagnerait sans doute à être formalisée au sein d’un guide d’achat interne
au CHRO.
7.
LES ACHATS D’
É
QUIPEMENTS D’IMAGERI
E
7.1.
LES SPÉCIFICITÉ
S DE L’ACHAT EN IMAG
ERIE ET
L’
ÉVOLUTION DE
CES DÉ
PENSES D’
ÉQUIPEMENTS
7.1.1.
Les déterminants des décisions d’achat en imagerie
En matière d’imagerie,
«
l’échéance de remplacement est donnée par la durée du forfait à taux
plein
». L
’âge
des équipements entrainant une diminution du forfait technique payé, les
établissements sont peu enclins à conserver du matériel qui leur rapporte moins. Les règles
tarifaires de remboursement des actes accélèrent le rythme de renouvellement des
équipements.
Au-delà, les critères pris en compte dans une réflexion conduisant au changement de matériel
sont les suivants :
-
L’état de la science à travers la veille technologique qui est menée
;
-
La fiabilité de l’appareil installé
;
-
Sa vétusté.
7.1.2.
L’évolution des dépenses contemporaines du
CHRO en imagerie
La liste des équipements d’imagerie
achetés depuis 2010 et les prix d’
achat sont ressemblés
en annexe 2.
Le nombre important d’achats effectués en 2014 s’explique par la perspective de l’installation
dans le nouvel hôpital.
Le mode d’acqu
isition,
via l’UGAP plutôt que par un appel d’offre direct,
est jugé plus économique. Il laisserait la possibilité au client de dialoguer directement avec ses
équipementiers afin d’obtenir des conditions de prise en charge améliorées (extension de
garantie
ou remise tarifaire) par rapport à l’offre catalogue initialement retenue.
Cet achat massif d’équipement effectué par le biais de l’UGAP apparait singulier, comme l’est
également la marge de négociation directe et efficace, laissée ensuite et encore au CHRO.
39
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
7.2.
L’
É
TUDE APPROFONDIE D’U
N MARCHÉ EN IMAGERIE
Compte tenu de la part importante des achats d’équipements d’imagerie transitant via l’UGAP
ou UNIHA (7,2
M€
sur 8,4
M€
d’achats réalisés durant la période sous revue),
seul le marché
n° 156-108 concernan
t la fourniture, l’installation, la mise en service et la maintenance d’un
appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de
1,5 Tesla a pu être analysé de façon
autonome.
7.2.1.
L’analyse de l’offre
Le marché des équipements d’imagerie en coupe (IRM, TEP,
Scanner, Gamma caméra) est
fortement oligopolistique, concentré autour de cinq fournisseurs mondiaux qui sont par ordre
d’importance : General Electrics Medical Services (GEMS), Siemens, Philips, Toshiba et
Hitachi.
L’étude des acquisitions réalisées par le
CHRO montre la présence exclusive des deux
principaux fournisseurs, Siemens et GEMS contre trois présents au niveau national.
Tableau 8 : Comparaison répartition fournisseurs du CHRO avec structure du marché national
Equipements d’imagerie en coupe (parts de marché)
CHRO
Marché national
General Electrics Medical Services (GEMS)
43,6 %
45,2 %
Siemens
56,4 %
26,3 %
Philips
néant
26,2 %
Toshiba
néant
2,2 %
Hitachi
néant
0,1 %
TOTAL
100,0 %
100,0 %
Source : CHRO, données SNITEM pour la France reprises par la DGOS
Pour l’appel d’offres relatif à un IRM corps entier de 1,5 Tesla initié à fin 2014, six dossiers ont
été retirés mais seulement deux offres émanant des deux fournisseurs leaders sur le marché
frança
is (GEMS et Siemens) ont été reçues par l’établissement. Le coût d’acquisition
a été de
1,198
M€
TTC
auquel s’ajoute un coût de maintenance annuel
le de 102 000
€ TTC.
Le nombre limité des répondants questionne dès lors que seuls les fournisseurs habituels du
CHRO étaient finalement en lice, comme si les autres fabricants, doutant de leurs chances
d’être retenus, s’étaient abstenus de candidater, tout en retirant malgré tout un dossier.
Pourtant ce
nombre limité de fournisseurs n’est pas perçu par le
CHRO comme introduisant
un rapport de force qui lui serait défavorable. Cette concentration est même considérée
comme facilitant la gestion dès lors que le nombre de relations à construire avec les
fournisseurs est moindre. Il estime que la standardisation des protocoles informatiques et le
suivi technique, pour et par, les ingénieurs et techniciens biomédicaux sont source
d’économies d’apprentissages dès lors que
les
mises en œuvre
, comme la maintenance, sont
connues.
L’homogénéisation des équipements facilite l’interopérabilité des appareils
. Ainsi le coût
d’entrée et d’entretien de la relation avec le fournisseur
est réduit. Pour le CHRO, la dimension
oligopolistique du marché fournisseur ne constitue donc pas à priori un facteur de surcoût
potentiel.
7.2.2. La définition du besoin
Les besoins en termes d’équipements d’imagerie nouveaux passent par une estimation
prévisionnelle des actes par typologie ainsi que par un dialogue prescripteur / Direction
Générale de façon à les traduire en une demande homogène, rationalisée.
40
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
La définition des besoins en équipement d’imagerie du NHO a été l’œuvre concertée du corps
médical et de la direction de l’établissement avec le soutien de l’ingénieur
biomédical. Cette
démarche a été formalisée au sein de la « sous-commission médicale des équipements », les
utilisateurs étant étroit
ement associés à l’évaluation des
besoins qui ont été anticipés en amont
de leur mise en service.
Dès novembre 2013, des contacts ont été initiés auprès de certains
constructeurs d’IRM et de
scanners afin de déterminer les produits de leur gamme les plus adaptés aux caractéristiques
énoncées par l’établissement.
Ces consultations préalables de fournisseurs concernaient
l’acquisition de deux IRM (1,5 et 3 Tesla
22
) et d’
un scanner
23
.
Des présentations par les fournisseurs précités et des visites de sites installés ont eu lieu au
cours de l’année 2014, avant le lancement de l’appel d’offres pour l’IRM de 1,5 Tesla intervenu
en novembre 2014.
Le CHRO indique avoir effectué une consultation séparée pour cet IRM parce que «
l’IRM 1.5
Tesla proposé par l’UGAP ne correspondait pas, pour des raisons techniques, (qualité
médiocre des examens abdominaux et vasculaires) aux besoins des radiologues
».
Cette pratique peut s’appar
enter à du sourçage («
sourcing
» en anglais) qui consiste pour les
acheteurs publics à adapter le contenu de leurs cahiers des charges à l’offre présente, en
consultant préalablement les fournisseurs.
D’abord admise par la jurisprudence administrative
(CE 14 novembre 2014,
SMARG
, req. n° 373156), elle
a été consacrée par l’article 4 du décret
n° 2016-360 du 25 mars 2016 concernant les phases de préparation et de passation des
marchés publics.
Le recour
s au sourçage se conçoit aisément dans le contexte d’un achat d’équipement de très
haute technologie, sujet à innovations, où la définition du besoin prend tout son sens. Les
modalités de
l’achat de l’IRM de 1,5 Tesla comportent cependant u
n risque juridique significatif
que le CHRO a sans doute limité. Il a pris la précaution de contacter les principaux fournisseurs
d’IRM simultanément
, sans pré-
sélection d’un cercle réduit d’industriels
, en leur faisant
parvenir un descriptif technique détaillé qui constituera pratiquement le futur cahier des
clauses techniques particulières.
L’existence de réunions de présentations à l’intention du corps médical, de la direction et d
e
l’ingénieur biomédical donne
également un caractère ouvert, à ce stade amont du marché.
Il n’en demeure pas moins
que la pratique du sourçage
qui permet de bien connaitre l’offre
disponible et de la confronter précisément à une demande, elle-même bien circonscrite,
pourrait, par prudence, être mieux encadrée par quelques principes ou quelques règles
énoncées dans un guide de la commande publique propre au CHRO.
7.2.3. Une appréciation de la procédure globale de passation
Le marché public «
Fourniture, installation, mise en service et maintenance d’un IRM de
1,5 Tesla
» a été lancé en novembre
2014 sous la forme d’un appel d’offres ouvert
(n° 2014-111)
relevant de l’article 33 de l’ancien code des marchés publics.
Ce marché ne comporte pas de lots, l’acquisition et la maintenance de cet appareil d’imagerie
sont appréhendées globalement. Ces deux postes sont difficilement dissociables sur ces
machines à fort contenu technologique, le constructeur étant la plupart du temps le seul à
disposer des techniciens compétents pour l’appareil acquis permettant de garantir une
indisponibilité réduite pour la maintenance. Le recours au marché global rentre dans le cadre de
l’article 10 de l’ancien code des marchés publics dans la mesure où l’allotissement de
l’acquisition et la maintenance aurait pour conséquence de rendre techniquement difficile
l’exécution
du marché.
22
IRM 3 Tesla acquis en 2015 via l’UGAP pour un coût de 1,601 M€
TTC.
23
Scanner acquis en 2014 via l’UGAP pour un coût de
479 000 € TTC.
41
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Les modalités de publicité du marché sont conformes aux exigences légales
: l’avis d’appel
public à la concurrence a été publié le 5 novembre 2014 au BOAMP et au JOUE ainsi que sur
le profil acheteur du centre hospitalier.
Fixée au 15 décembre 2014, la date limite de réception des offres est conforme aux
dispositions de l’article 57 de l’ancien code des marchés publics (bénéfice des réductions de
délais liées à la publication électronique de la consultation).
Un écart a été relevé entre le nombre (3) de dossiers déposés enregistrés sur le registre des
dépôts d’offres (dépôt sur plateforme informatique Achatpublic.com) et le nombre (2) de
dossiers déclarés reçus dans le procès-
verbal d’ouverture des plis. Il s’explique par le dépôt
par erreur sur
ce projet d’une offre par la société Philips, laquelle concernait en réalité
l’appel
d’offres n° 2014
-110
relatif à un appareil de tomographie à émissions de positons. L’absence
de mention de cette erreur dans le procès-verbal montre que la traçabilité des offres reçues
peut être améliorée encore. Siemens et GEMS, qui se verra attribuer le marché, sont donc les
deux sociétés à avoir soumissionné.
Le rejet de la candidature a été notifié à la société Siemens par courrier du 26 décembre 2014
conformément à
l’article 80 de l’ancien code des marchés publics. La motivation du courrier
comporte bien les exigences dégagées par la réglementation et la jurisprudence
administrative
24
(notes et classement de l’entreprise non retenue, nom de l’attributaire et notes
obtenues par celui-ci, motivation du choix).
Le délai de suspension de la signature du marché
25
a été respecté.
L’acte d’engagement a
été
signé personnellement par le directe
ur de l’établissement le 14 janvier 2015, soit 19 jours après
l’envoi du courrier de rejet de l’offre concurrente.
L’avis d’attribution prévu pour les marchés à procédure formalisée (article 85 de l’ancien code
des marchés publics) a été publié dans le délai de 48 jours imparti selon les formes requises
(BOAMPO, JOUE).
La procédure apparait conforme à la réglementation et aux procédures internes du CHRO.
7.2.4.
L’analyse des offres
L’achat de cet appareil comporte une démarche ap
prochant celle du coût global. Outre, le prix
d’acquisition, les offres doivent inclure les coûts d’installation, de formation et de maintenance
comme le recommande la démarche ARMEN du programme PHARE.
Les critères de choix retenus sont :
-
Le prix, pondéré à hauteur de 40 % et lui-même subdivisé en deux sous-critères : prix
d’acquisition et
« prix » ou coût de maintenance.
-
Les fonctionnalités et l’ergonomie
qui comptent pour 30 %.
-
Les performances techniques qui pèsent enfin pour 30 % de la note globale.
La méthode de notation du prix des offres
26
reprend celle préconisée par la direction des
affaires juridiques du ministère de l’économie et des finances dans son guide des prix dans
les marchés publics.
24
CE, 19 avril 2013,
Commune de Mandelieu-la-Napoule
, n° 365617 ; CE, 18 décembre 2012,
Métropole Nice Côte d’Azur
, n° 363342.
25
L’article 80 du code des marchés publics dispose que « pour les marchés et accords cadre passés selon une procé
dure formalisée
[…], le pouvoir adjudicateur, dès qu’il a fait son choix pour une candidature ou pour une offre, notifie à tous les autres ca
ndidats le rejet
de leur candidature en leur indiquant les motifs de ce rejet ». Il prévoit « qu’un délai d’au moins 16 jours est respecté entre la date d’envoi
de la notification […] et la date de conclusion du marché ». Le délai de 16 jours, qui peut dans certains cas être réduit à 1
1 jours, est
destiné à rendre possible l’exercice d’un référé précontractuel de la pa
rt des candidats évincés.
26
Note de l’offre = note maximale x valeur meilleure offre / valeur offre
.
42
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Cependant, les critères de jugement des offres retenus par le CHRO ne reflètent pas
complètement les exigences majeures qu’il a formulées quant au contenu de l’offre
à
présenter, lesquelles
figurent à l’
alinéa 6.3 du règlement de consultation.
C’est le cas des
délais de livraison et d’installation, de la durée de garantie et de l’évolutivité du bien acheté.
Ces éléments qui ne sont pas érigés en critères, ne sont pas analysés de façon détaillée dans
le rapport de présentation des offres. Il n’est donc pas possible d’évaluer l’impact de ces
prescriptions sur la notation des candidats, ce qui diminue quelque peu la transparence de la
procédure.
Contrairement aux caractéristiques techniques et opérationnelles de l’IRM acquis, les
prestations relevant de la maintenance
de l’équipement
n’ont pas fait l’objet d’une analyse
dé
taillée dans le rapport de présentation des offres alors que leur coût est l’une des
composantes du critère prix.
Pourtant le guide de la direction des Affaires Juridiques du M
inistère de l’économie, précité,
rappelle que
« Le prix ne doit pas être déconnecté de la qualité des prestations proposées. Un
prix seul n’a aucune valeur d’expertise. Il ne prend cette valeur que mis en face de prestations
dont la qualité doit être évaluée. »
L’appréciation des offres déposées est perfectible et demande à mieux p
rendre en compte les
attentes qui figurent dans l’appel d’offres initial, notamment en ce qui concerne la maintenance
de l’équipement.
7.2.5.
L’efficacité de la procédure
L’enveloppe initiale
prévue
par le programme d’équipement médical pour l’acquisition de
cet
IRM de 1,5 Tesla, s’élevait à 1,7
M€
.
Le processus d’achat
a permis d’aboutir à un coût d’acquisition de
1,198
M€
, représentant une
économie de 502
000 €, soit 29,53
% du montant initialement envisagé. La
part de l’effet
-prix
ou celle tenant à une modification de la demande ne peut cependant pas être clairement
établie.
7.2.6.
La pratique d’une démarche d’achat en coût complet
Dans les procédures d’achat d’appareils d’imagerie, l’établissement privilégie l’acquisition en
propre (investissement et maintenance) plutôt la location qui n’est pas encore une voie exploitée.
Ainsi, l’appel d’offres relatif à cet IRM de 1,5 Tesla n’inci
te pas les candidats à proposer de
formules
alternatives à l’
acquisition, par exemple sous forme de location maintenance.
L
’établissement invite les candidats à inclure au prix d’achat, le coût de maintenance et
d’autres coûts directs. Si cette démarche
lui permet
d’appréhender de manière plus complète
le coût des appareils d’imagerie, elle ne le conduit pas à visualiser l’ensemble des coûts liés
au cycle de vie de l’équipement acquis, et ne recouvre pas totalement la notion de coût
complet, pour l’achat de l’équipement considéré.
Le CHRO
ne réalise à priori d’étude de coût complet que lors de l’installation d’un appareil
correspondant à une nouvelle prise en charge médicale. Il a donc la compétence pour le faire
comme il a pu y procéder en matière de tomothérapie
27
, même si cette étude peut encore être
développée.
27
En 2014, le CHRO
d’Orléans a doté son service d’onco
-
radiothérapie d’un appareil de tomothérapie de hau
te technicité.
43
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
L’analy
se de coût de la tomothérapie intègre,
à partir une hypothèse d’activité journalière, des
recettes, un résultat annuel et le calcul d’un point mort.
Les coûts injectés (remboursement de
l’emprunt de financement, dotations aux amortissements, fluides, maintenance et charges de
personnel) dans cette simulation reprennent l’ensemble des composantes du coût global
28
à
l’exception des coûts de préparation (ingénierie amont et service achat…) et
de séparation
(retrait du service de l’appareil, traitement des déchets…).
Fondée sur une approche statique des coûts, cette étude mériterait d’être complétée par une
approche dynamique en affectant les dépenses variables de coefficient de variation
(mai
ntenance, charges de personnel…) permettant d’affiner la connaissance du point mort
d’activité.
Enfin c
ette étude ne semble pas faire l’objet d’un suivi pluriannuel ou de réactualisation
permettant de s’assurer de la pertinence des hypothèses initiales d’
activité et de rentabilité,
comme de la pertinence des coûts a
ssociés au mode d’organisation
retenus. Ce suivi pourrait
permettre d’améliorer un pilotage médico
-économique continu de
l’établissement, notamment
eu égard aux investissements futurs.
Tableau 9 : Analyse en coût complet à laquelle a procédé le CHR
O lors de l’acquisition d’un appareil de
Tomothérapie
Lors
qu’il s’agit de simplement procéder au remplacement d’un appareil existant, une
étude
encore plus succincte est élaborée
, comme l’illustre
nt les éléments rassemblés au sujet de
l’IRM 1,5 tesla.
Tableau 10
: Synthèse de l’analyse «
en coût complet
» réalisée pour l’achat de l’IRM 1,5 Tesla
Données en milliers d'euros
Siemens
GE
Ecart
Ecart en %
Acquisition
707
890
-183
-21 %
Maintenance
484
536
-52
-10 %
Total sur 7 ans
1 191
1 426
-235
-16 %
Source : CHRO
28
Le coût global (ou coût complet)
d’une procédure d’achat prend en compte tous les coûts de l’acquisition à la fin de vie de la
prestation ou du produit. Les différentes composantes du coût global sont les suivantes
: coûts de préparation, d’acquisition, de
possession, d’utilisation et de
séparation.
44
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
L’établissement a cherché à comparer le coût annuel de la maintenance pour chacune des
deux propositions en défalquant les durées différentes de garantie (18 mois pour Siemens et
21 pour GE) et en rapportant le coût prévisionnel de la maintenance sur le nombre de mois
non couverts par la garantie
29
.
L’étude de coût
de l’IRM de 1,5 Tesla se borne à projeter sur sept ans les coûts d’acquisition
et de maintenance des offres reçues des candidats, sans retenir
d’autres coûts ni simuler la
rentabilité de l’équipement eu égard à la dégressivité du forfait technique au bout
de 5 ans.
Cette dégressivité est un facteur qui incite à un renouvellement des équipements peu ou prou
calqué sur cette durée alors même que le CHRO indique pouvoir utiliser ces appareils sur des
durées plus longues.
La chambre souligne la capacité de l’
établissement à construire une démarche en « coûts
complets
», démarche qui mériterait toutefois d’être systématisée et actualisée en continu
dans le cadre d’un pilotage plus précis des investissements.
7.2.7. Une réelle attention portée sur la maitrise des coû
ts de maintenance de l’IRM
Sur la période contractuelle maximale de quatre ans, la maintenance représente hors révisions
périodiques un coût total de 340
000 €
HT
, soit 38 % environ du coût d’acquisition de
l’équipement.
La parfaite connaissance des déterminants de ce poste et une réversibilité éventuelle des
choix effectués contribue donc nécessairement à la maîtrise des charges d’exploitation.
A cet
égard et avec pertinence, l’établissement s’est réservé la possibilité contractuelle de remettre
en concurrence le poste maintenance au terme de chaque année. La prestation
« Maintenance
» de l’IRM de 1,5 Tesla ne débutera en outre qu’à compter de la fin de la
période de garantie de 21 mois, soit en juin 2017 pour un appareil entré en service septembre
2015.
En outre et de façon complémentaire, l’établissement n’a pas laissé aux entreprises
candidates le soin d’élaborer leur propre formule paramétrique pour déterminer les révisions
annuelles du prix de la maintenance.
L’article 5 du
CCAP instaure ainsi une formule
paramétrique avec une part fixe de 40 % et une part variable de 60 % comportant deux indices
de révision liés à l’objet
-même du marché
30
.
Si la formule de révision du prix proposée par Siemens
s’approche de celle formulée par
le
CHRO, celle de
l’attributaire
GEMS comporte en revanche une faible part fixe (10 %) et des
indices de révision dont le lien est lointain, voire inexistant, avec l’objet du marché
31
. Cette
formule,
susceptible d’introduire une forte volatilité dans le coût de la prestation
, est totalement
déconnectée
de l’activité sous
-
jacente, au détriment de l’acheteur public.
La structure de la
formule de révision proposée par GEMS illustre le soin que les constructeurs attachent aux
marges qu’ils peuvent dégager sur la maintenance d’un
appareil, marges comptant sans doute
autant que la vente de l’équipement lui
-même.
29
7 ans = 84 mois. Pour Siemens, 66 mois de maintenance (84
–
18) coûtent 484
000 €, soit 7
118 € par mois, soit environ
86
000 € par an, contre 102
000 € pour la solution GE, en opérant par la même méthode de calcul.
30
Le coût horaire du travail révisé des salariés des industries mécaniques et électriques françaises (ICHT rev-
TS) et l’indice de
prix de la production française d’énergie, de biens intermédiaires et de biens d’investissements (EBIQ).
31
Indice du coût de la construction (ICC) et indice des services et transports, des communications et hôtellerie, des cafés et de
la restauration (TCH).
45
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Source : Offre de la société GEMS.
Le CHRO
a su se prémunir d’une éventuelle hausse des coûts de maintenance en
conservant la possibilité de remettre en cause régulièrement des contrats qui pourraient
devenir défavorables et en maitrisant précisément l’index servant de base à l’évolution de
ces coûts.
7.3.
L
’ABSENCE DE VALORISA
TION DES ÉQUIPEMENTS USAGERS
A l’autre extrémité du cycle de vie des équipements, le
CHRO indique que la valeur résiduelle
de ses appareils d’imagerie est quasi nulle. Dès lors il considère qu’il lui revient de négocier au
mieux le coût de son enlèvement et non de sa reprise. A titre indicatif, le démontage et
l’enlèvement d’une salle de radi
ologie standard coûte entre 5 000 et 6
000 € TTC.
Pour cette
raison, l’établissement souhaite systématiquement intégrer la reprise à l’appel d’offres et la
négocier lorsque l’achat se réalise via un groupement d’achat.
La reprise pour 70
000 € par Philips d’un scanner acheté 736
260 € TTC en 2008 (9,5
% de
son prix) est présentée par le CHRO comme une exception et une illustration.
Pour
l’hôpital,
les sociétés d’imagerie médicale et les courtiers spécialisés ne sont pas
réellement intéressés par la reprise d’anciens matériels. Ils ne s’intéressent qu’à une marque
et ciblent un ou deux types d’appareil dans cette marque car il leur faut des technici
ens ayant
la connaissance technique, des logiciels spécifiques de maintenance et des pièces détachées
afin de continuer à faire fonctionner ces équipements. La valorisation des équipements
anciens est donc difficile.
8.
LA PERFORMANCE DE LA FONCTION ACHAT
8.1.
UNE ILLUSTRATION DE LA PERFORMANCE ACHATS ET DE SON
ÉVALUATION :
L’EFFICACITE DU PROC
ESSUS D
’EQUIPEMENT DU
NOUVEL HOPITAL D’ORL
EANS
Dans le cadre de l’équipement global du NHO, l’établissement a d’abord procédé à un
recensement des besoins exprimés par les services utilisateurs. Ces demandes recensées
s’élevaient à 58 M€
.
La sous-commission médicale des équipements a ensuite effectué un premier arbitrage qui a
permis de ramener les besoins à 34
M€
. Elle a réalisé un second arbitrage pour faire cadrer
les d
emandes avec l’enveloppe budgétaire disponible pour l’armement du NHO, une fois le
montant de celle-ci déterminée, 30
M€
.
L’ordonnateur indique avoir réalisé une économie globale de 2 M€
, les achats effectués, toutes
catégories d’équipement confondues
,
s’élevant
in fine
à 28
M€
. Le détail des économies
réalisées est présenté dans le tableau suivant transmis par l’établissement
:
46
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Tableau 11
: Programme d’équipement du NHO selon les départements
Programme d’équipement
Médical NHO
Besoins
Enveloppe
Réalisation
Gains /
Besoins
Gain /
Enveloppe
Imagerie
11,7
10,5
9,4
-2,3
-1,1
Chirurgie
6,2
6
5
-1,2
-1
Femme enfant
4,5
4
3,1
-1,4
-0,9
Biopathologies
4,2
4
4,2
0
0,2
Médecines
interventionnelles
2,2
2
1,4
-0,8
-0,6
Métiers de l’urgence
1,5
1,4
1,2
-0,3
-0,2
AQS
1,3
1
1,5
0,2
0,5
Médecines forte
consultation
1,2
1
0,9
-0,3
-0,1
Institutionnel
1,5
0,2
1,6
0,1
1,5
Sous Total
34,2
30
28,2
-6
-1,8
Revente équipement
0,5
Total
34,2
30
27,7
-6,5
-2,3
Source : CHRO
Globalement, les gains obtenus par rapport aux besoins exprimés avant le lancement des
procédures représentent 19 % de la valeur de ces besoins, illustrant la « force de persuasion »
du CHRO vis-à-vis de ses praticiens appelés à modérer leurs demandes. Cette pression qui
vise à cibler en interne le « juste besoin
» peut même être mesurée à l’aune d’une demande
initiale chiffrée à 58
M€
, comme indiqué plus haut.
Le CHRO a réussi en outre à économiser presque 8
% de la valeur du montant qu’il entendait
consacrer à ces nouveaux achats, chiffre qui peut être retenu comme étalon de mesure de la
performance de la négociation menée par l’hôpital.
Les gains propres aux équipements
d’imagerie sont du même ordre d’idée que pour l’ensemble des équipements.
Quand il y a négociation, celle-ci porte
d’ailleurs autant sur le prix
, afin de faire baisser le coût
d’une configuration de machine
,
que sur l’extension de la période de garantie, voire sur les
deux. Les « consommables » apparaissent peu concernés.
Enfin s’il est difficile de vérifier précisément les chiffres de gains affichés par l’ordonnateur en
raison du caractère non toujours formalisé des processus de définition du besoin et de
sourçage, leur réalité parait être significative.
Un processus efficace de rationalisation et de discussion des besoins, réalisé au sein de
l’établissement, constitue la première source d’efficience en matière d’achat pour la direction
du CHR
O qui estime qu’elle représente les ¾ de sa performance achat.
8.2.
L’EVALUATION DE
LA PERFORMANCE ACHATS
En matière d’achats, l’objectif est de répondre aux besoins des services
au plan qualitatif et
quantitatif
dans le respect du budget alloué. En cas d’accroissement de l’activité il y a
engagement de négociations avec la direction des
services financiers afin d’obtenir des
moyens nouveaux
L’établissement affirme que les volumes d’achats sont corrélés à l’évolution de l’activité par le
biais de tableaux de suivi mis à la disposition des responsables de pôles, afin également de
sensibiliser les personnels aux consommations. Si cette mesure est de nature à
responsabiliser les services sur leurs consommations, les achats n’étant pas délégués à
ce
niveau de l’organisation, leur optimisation
au stade d’une analyse
continue des besoins par
pôle reste limitée.
47
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Le CHRO
dispose d’un
suivi de gestion interne des achats. Un audit qualitatif sur la fonction
achat de la direction des services économiques a été réalisé en 2010 et une proposition d’une
nouvelle organisation a été faite.
Cet audit a
démontré l’intérêt de séparer la fonction achat de la fonction comptable afin de
gagner en efficacité dans la gestion de dossiers par des acheteurs qui se sont
professionnalisés sur leur cœur de métier et qui ont ainsi pu enregistrer des gains significatif
s,
aux dires de l’hôpital
. Ces
gains n’ont
cependant pas été précisément évalués depuis lors. Les
préconisations n’ont pas été réactualisées.
La performance achat doit donc pouvoir être mieux mesurée, et augmentée, dès lors que tous
les niveaux de l’organ
isation y seront associés en continu.
****
48
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
TABLE DES ANNEXES
Annexe 1 : Procédure
Annexe 2 : Médicaments
-
Liste des 20 premières spécialités.
-
Liste des rétrocessions, en valeur et en volume
-
Liste des 10 plus gros fournisseurs
Annexe 3 : Evolution des achats en imagerie depuis 2010
Annexe 4 : Liste des produits traceurs
49
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
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ANNEXE
1
:
PROCÉDURE
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été
définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des
réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de contrôle
04/02/2016
M. Olivier Boyer, ordonnateur en
fonction
Entretiens de fin de
contrôle
03/11/2016
M. Olivier Boyer
Délibéré de la chambre
07/12/2016
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
30/01/2017
M. Olivier Boyer
27/03/2017
Délibéré de la chambre
04/04/2017
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
06/04/2017
M. Olivier Boyer
Sans réponse
50
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
A
NNEXE
2
:
M
EDICAMENTS
,
LISTE DES
20
PREMIERES SPECIALITES
Produits
Prix Unitaire
TTC
Nombre
d'unités
Valeur en €
PARACETAMOL 500 mg gel - Doliprane
0,008168
1 170 000
9 557
(indication : antalgique)
SODIUM CHLORURE 0.9% nasale - 5mL
PHYSIOLOGICA
0,045130872
338 880
15 294
(indication : liquide physiologique)
MACROGOL 4000 adulte sachet 10g -
Forlax
0,093703828
253 400
23 745
(indication : constipation)
OXAZEPAM 10 mg cp - Seresta
0,037777181
149 000
56 288
(indication : anxiolytique, sevrage alcoolique)
SODIUM CHLORURE 0.9%
50mL POCHE
REF.GA10005A
0,490080156
148 960
73 002
(indication : liquide physiologique)
PARACETAMOL 1000 mg sach - ex
Doliprane
0,09189047
133 808
13 234
(indication : antalgique)
SODIUM CHLORURE 0.9%
100mL POCHE
REF SA10010A
0,500289352
120 960
60 515
(indication : liquide physiologique)
SODIUM CHLORURE 0.9%
10ml 0.09g inj
0,097515918
98 000
9 557
(indication : liquide physiologique)
PANTOPRAZOLE 40 mg cp - Eupantol
0,048310461
92 250
4 457
(indication : acidité gastrique)
DALTEPARINE 5000UI anti-xa/.NPU
0.2ml inj -Fragmine(v1507)
0,714699911
90 240
64 494
(indication : héparine, anti thrombotique)
POTASSIUM CHLORURE 600mg gel - Diffu K
0,024653837
86 000
2 120
(indication : insuffisance de potassium
:
hypokaliémie)
PANTOPRAZOLE 20 mg cp - Eupantol
0,048610619
84 750
4 120
(indication : acidité gastrique)
PREGABALINE 25 mg gel - Lyrica
0,181887975
81 500
14 824
(indication : anxiolytique, anti épileptique)
HYDROXYZINE 25 mg cp - Atarax
0,063302133
75 000
4 748
(indication : anesthésie réanimation, hypnotique)
TRAMADOL 3,5 mg+PARACETAMOL325 mg.NPU
cp - ex
Ixprim(v2806) (indication : antalgique)
0,034713465
73 080
2 537
ACETYLSALICYLIQUE ACIDE 75 mg sach -
Kardegic
0,035734583
72 000
2 573
(indication : anti inflammatoire : aspirine)
ZOPICLONE 7,5 mg cp - Imovane
0,038627025
69 120
2 670
(indication : hypnotique, anxiolytique, sédatif)
PARACETAMOL 1g/100ml - Paracetamol.NPU
(v2778)
1,000323572
68 640
68 662
(indication : antalgique intraveineuse)
AMLODIPINE 5 mg gel - Amlor
0,045948302
64 800
2 978
(indication : hypertension)
TERBUTALINE 5 mg/2ml
sol inhal/nebulis - ex Bricanyl
0,177729475
64 800
11 517
(indication : asthme)
Source : CHRO
51
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Liste des rétrocessions (comptes 4111/4112) : palmarès des produits en valeur
2014
2015
ECART
Qté
Valeur
Qté
Valeur
Qté
Valeur
%
2621
LEDIPASVIR 90 mg + SOFOSBUVIR 400 mg
6 330
3 649 986
6 330
3 649 986
2468
SOFOSBUVIR 400 mg cp
–
Sovaldi
8 490
5 482 637
4 194
2 186 148
-4 296
-3 296 489
-60,13 %
2578
DACLATASVIR 60 mg cp
–
Daklinza
1 013
421 636
2 476
970 573
1 463
548 937
130,19 %
2373
LENALIDOMIDE 25mg gel
–
Revlimid
3 339
646 803
4 312
834 205
973
187 402
28,97 %
1252
OCTANATE 1000UI 10ml inj
285
209 337
872
640 497
587
431 160
205,96 %
2456
POMALIDOMIDE 4 mg gel
–
Imnovid
1 237
469 937
1 365
589 727
128
119 790
25,49 %
2275
EMTRICITABINE/RILPIVIRINE/TENOFOVIR cp
27 840
625 850
23 490
528 061
-4 350
-97 789
-15,62 %
2526
DIMETHYL FUMARATE 240mg gel-Tecfidera
12 152
381 871
16 296
511 264
4 144
129 393
33,88 %
1012
FEIBA 1000UI
FL 20ML
120
110 572
540
497 201
420
386 629
349,66 %
2160
GAMMANORM 165 mg/ml inj 20ml
3 666
554 124
3 175
474 405
-491
-79 719
-14,39 %
Total des dépenses
20 741 012
20 908 311
167 299
0,81 %
Source :
CHRO.
Liste des rétrocessions : palmarès des produits rétrocédés en volume
2014
2015
ECART
Qté
Valeur
Qté
Valeur
Qté
Valeur
%
2275
EMTRICITABINE/RILPIVIRINE/TENOFOVIR cp
27 840
625 850
23 490
528 061
-4 350
-97 789
-15,62 %
2467
DOLUTEGRAVIR 50 mg cp
–
Tivicay
22 140
411 316
21 720
390 091
-420
-21 225
-5,16 %
35
EMTRICITABINE 200 mg +
26 760
400 883
21 150
308 930
-5 610
-91 953
-22,94 %
2223
PHENYTOINE 100 mg cp - Di-hydan
8 820
735
17 330
1 608
8 510
873
118,68 %
2526
DIMETHYL FUMARATE 240mg gel-Tecfidera
12 152
381 871
16 296
511 264
4 144
129 393
33,88 %
891
IDEBENONE 45mg cp Mnesis
17 700
20 304
12 930
15 008
-4 770
-5 296
-26,08 %
559
SILDENAFIL 20 mg cp
–
Revatio
15 300
86 543
11 710
66 230
-3 590
-20 314
-23,47 %
1296
RALTEGRAVIR 400 mg cp - Isentress.
22 256
217 098
11 340
102 866
-10 916
-114 233
-52,62 %
6004
ABACAVIR 600mg + LAMIVUDINE 300mg cp -
18 000
214 168
11 250
133 728
-6 750
-80 440
-37,56 %
276
RITONAVIR 100 mg cp- Norvir
22 380
14 938
10 740
7 156
-11 640
-7 782
-52,09 %
Total des dépenses
20 741 012
20 908 311
167 299
0,81 %
Source : CHRO
52
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Les dix plus gros fournisseurs de 2012 à 2015
Fournisseurs (donnés en €)
2012
2013
2014
2015
ROCHE
6 685 208,00 €
1
6 224 474,00 €
1
6 649 670,00 €
2
7 726 133,00 €
1
GILEAD Sciences
1 028 882,00 €
10
1 396 105,00 €
7
7 652 981,00 €
1
6 930 011,00 €
2
MSD France
5 100 433,00 €
2
4 897 151,00 €
2
4 772 779,00 €
3
4 916 926,00 €
3
CELGENE
1 192 338,00 €
8
2 497 386,00 €
3
2 898 423,00 €
4
3 081 411,00 €
4
LFB Biomédicaments
2 727 830,00 €
3
2 170 202,00 €
4
2 471 709,00 €
6
2 547 144,00 €
5
JANSSEN CILAG
1 906 167,00 €
5
1 356 101,00 €
8
2 781 861,00 €
5
2 261 155,00 €
6
BRISTOL Myers Squibb
-
-
-
-
2 042 025,00 €
7
2 073 995,00 €
7
ALEXION Pharma France
-
-
1 858 271,00 €
6
1 788 281,00 €
8
1 994 166,00 €
8
ALLOGA France
2 035 588,00 €
4
1 323 491,00 €
9
1 779 713,00 €
9
1 882 817,00 €
9
OCTA Pharma
-
-
-
-
-
-
1 273 205,00 €
10
PFIZER
1 649 759,00 €
6
2 002 437,00 €
5
1 745 517,00 €
10
-
-
BAXTER
1 377 645,00 €
7
1 184 300,00 €
10
-
-
-
-
LILY France
1 143 007,00 €
9
-
-
-
-
-
-
TOTAL dix Premiers
23 703 750,00 €
24 909 918,00 €
34 582 959,00 €
34 686 963,00 €
Source : CHRO
53
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
A
NNEXE
3
:
E
VOLUTION DES ACHATS EN IMAGERIE DEPUIS
2010
2010
Type d'appareil
scanner SIEMENS
64
Gamma
caméra hybride
SIEMENS
Prix d'achat TTC
813 673,00 €
638 358,00 €
Mode d'achat
UNIHA
UGAP
2011
Type d'appareil
appareil mobile
radiographie
SIEMENS
Prix d'achat TTC
40 550,00 €
Mode d'achat
marché
2012
Type d'appareil
scanner SIEMENS
64
Prix d'achat TTC
669 580,00 €
Mode d'achat
UNIHA
2013
Type d'appareil
appareil mobile
radiographie GEMS
Prix d'achat TTC
133 127,00 €
Mode d'achat
UGAP
2014
Type d'appareil
Gamma Caméra
DISCOVERY 670
GEMS
Gamma
Caméra
DISCOVERY
530 GEMS
Scanner
OPTIMA 660
GEMS
Panoramique
dentaire CS
8100
salle
radiologie
Platinum
CARESTREA
M
salle
radiologie
DRX
CARESTREA
M
salle
radiologie
Digital
diagnost
PHILIPS
salle
radiologie
LUMINOS
SIEMENS
appareil
mobile de
radiologie
Veradius
PHILIPS
Prix d'achat TTC
700 243,00 €
500 000,00 €
479 267,00 €
51 541,00 €
538 399,00 €
243
900,00 €
262 255,00 €
361 346 €
185 495,00 €
Mode d'achat
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
2015
Type d'appareil
IRM SKYRA 3 T
SIEMENS
IRM 1,5 T
GEMS
Prix d'achat TTC
1 601 288,00 €
1 198 479,00 €
Mode d'achat
UGAP
appel d'offres
54
Rapport
d’observations
définitives - Gestion du CHRO - 4 avril 2017
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
2010
Type d'appareil
scanne
r
SIEME
NS 64
Gamm
a
caméra
hybride
SIEME
NS
Prix d'achat TTC
813673
638358
Mode d'achat
UNIHA
UGAP
2011
Type d'appareil
appareil
mobile
radiogra
phie
SIEME
NS
Prix d'achat TTC
40550
Mode d'achat
Marché
2012
Type d'appareil
scann
er
SIEM
ENS
64
Prix d'achat TTC
669580
Mode d'achat
UNIHA
2013
Type d'appareil
appareil
mobile
radiogra
phie
GEMS
Prix d'achat TTC
133127
Mode d'achat
UGAP
2014
Type
d'appareil
Gamma
Caméra
DISCOVE
RY 670
GEMS
Gamma
Caméra
DISCOVE
RY 530
GEMS
Scanner
OPTIMA
660
GEMS
Panorami
que
dentaire
CS 8100
salle
radiologie
Platinum
CAREST
REAM
salle
radiologie
DRX
CAREST
REAM
Salle
radiologie
Digital
diagnostic
PHILIPS
salle
radiologie
LUMINOS
SIEMENS
appareil
mobile de
radiologie
Veradius
PHILIPS
Prix d'achat TTC
700243
500000
479267
51541
538399
243900
262255
361346
185495
Mode d'achat
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
UGAP
2015
Type d'appareil
IRM
SKY
RA
3 T
SIE
ME
NS
IRM
1,5
T
GE
MS
Prix d'achat TTC
1601288
1198479
Mode d'achat
UGAP
appel d'offres
55
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A
NNEXE
4
:
LISTE
DES
PRODUITS
TRACEURS
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Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
www.ccomptes.fr/Centre-Val-de-Loire
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
www.ccomptes.fr/Centre-Val-de-Loire