Madame la Directrice,
Par lettre du 23 mars 2004, vous avez été informée que la Chambre régionale des comptes
d'Aquitaine allait procéder au jugement des comptes des exercices 1999 à 2002 et à l'examen de
la gestion de 1999 jusqu'à la période la plus récente du Centre Hospitalier de Sainte-Foy-la-
Grande. A la suite de cette vérification, l'entretien préalable avec le conseiller rapporteur, prévu à
l'article L. 241-7 du Code des juridictions financières, a eu lieu le 4 juin 2004.
Je vous ai fait connaître, par lettre du 15 juillet 2004, les observations retenues à titre provisoire
par la chambre lors de sa séance du 6 juillet 2004, en vous priant d'y répondre dans le délai de
deux mois.
Vous avez répondu par courrier du 16 septembre 2004. La chambre en a délibéré au cours de sa
séance du 30 novembre 2004 et a arrêté les observations définitives ci-après.
I/ ANALYSE FINANCIERE
L'analyse financière de l'établissement conduit à présenter les observations qui suivent.
La structure du bilan permet la constitution d'un fonds de roulement d'investissement positif et en
hausse entre 1999 et 2002, (de 0,744 MEuros à 1,390 MEuros), mais qui devient négatif en 2003.
Trois facteurs essentiels expliquent ces évolutions.
Tout d'abord, une progression sensible des investissements entre 1999 et 2003 : + 27 %, soit un
total de 5,029 MEuros (notamment la restructuration de la maison de retraite de 44 lits ; la
rénovation du service de médecine ; la création d'un service d'alcoologie).
Ensuite, une augmentation sensible des financements stables (+ 20 %), notamment des
excédents affectés à l'investissement (+ 24 %), des amortissements (+ 25 %) et des subventions
d'investissement (+ 114 %). L'établissement augmente donc ses ressources propres, qui sont
constituées principalement par les amortissements (47 % des ressources stables). Toutefois,
entre 2002 et 2003, les financements stables n'évoluent que de 2 %, ce qui a pour effet de rendre
le fonds de roulement d'investissement négatif (- 0,374 MEuros) sur cet exercice.
Enfin, une hausse modérée de l'encours de dette sur la période (+ 9 %), notamment grâce à un
moindre recours à l'emprunt et à l'extinction naturelle des emprunts. Les ratios de " durée
apparente de la dette " (1,98 an, en 2003) et d'" indépendance financière " (19,7 % en 2003)
confirment l'endettement très modéré de l'établissement. Ce potentiel d'endettement dégagé par
l'établissement va probablement devoir être utilisé pour la réalisation d'investissements lourds
prévus pour 2004 et les années suivantes.
Les taux de vétusté sont stables sur la période. Le taux de vétusté du patrimoine immobilier (33 %
en 2003), se situe dans la moyenne basse des établissements de même taille dans la région. Le
taux de vétusté des équipements est, quant à lui, plus élevé (78,74 % en 2003) que celui des
établissements médians.
Le fonds de roulement d'exploitation est constamment positif sur la période, et en nette
augmentation (de 0,372 MEuros en 1999 à 2,492 MEuros en 2003), en raison de l'augmentation
des financements stables d'exploitation (excédents affectés, réserve de compensation et
provisions pour risques et charges).
Le fonds de roulement net global est positif (excédent des créances à court terme sur les dettes à
court terme) entre 1999 et 2003, sous l'effet d'une hausse plus marquée des ressources stables,
en particulier des ressources stables d'exploitation (136 %), que des emplois stables. Il est en
outre suffisant pour couvrir le besoin en fonds de roulement dégagé par l'établissement.
La trésorerie est également positive sur la période. Le Centre hospitalier n'a pas eu besoin de
recourir à des lignes de trésorerie.
L'étude des résultats consolidés montre que les produits bruts d'exploitation progressent de près
de 18 % entre 1999 et 2003, alors que, dans le même temps, les consommations intermédiaires
se sont peu accrues (+ 4 %), ce qui traduit une volonté de l'établissement de maîtriser ces
charges et de dégager une marge d'exploitation. Par ailleurs, les sommes qui ont été inscrites aux
comptes de charges sur exercices antérieurs sont peu élevées, l'établissement ayant su en faire
une priorité de sa gestion budgétaire.
Les résultats courant et d'exploitation sont positifs sur la période (sauf le résultat courant de
1999), ce qui permet de constater que l'excédent brut d'exploitation, abondé des " autres produits
d'exploitation " issus des activités subsidiaires (vente de médicaments, essentiellement) permet
d'assurer la couverture des amortissements, des provisions pour risques et charges et des
intérêts de la dette. Le résultat exceptionnel est positif sur l'ensemble des exercices.
Le taux de marge brute, qui permet de mesurer les ressources que l'exploitation courante dégage
pour financer les investissements, voit son niveau s'améliorer sur la période : 3,62 % en 1999 ;
8,26 % en 2003.
A partir de 2003, le taux dégagé (8,26 %) situe l'établissement au-dessus des établissements
médians de référence (7,87 %). En outre, ce taux couvre le taux d'autofinancement, qui devient
lui-même satisfaisant en 2003 (7,30 %, taux supérieur à la norme de 4 % généralement admise
pour ce type d'établissement).
La reconstitution de l'autofinancement et le potentiel d'endettement laissent à l'établissement la
possibilité d'investir.
Par contre, les résultats du seul budget général sont un peu moins favorables. Entre 1999 et
2003, la progression des produits et des charges d'exploitation est à peu près équivalente, aux
environs de 9,5 %. Néanmoins, les résultats d'exploitation, courant et de l'exercice sont toujours
excédentaires, sauf en 2002. Le caractère déficitaire du résultat en 2002 provient d'un tassement
des produits d'exploitation (+ 0,3 %) et d'une augmentation plus nette des charges d'exploitation
(6 %), en particulier des dotations aux amortissements.
Enfin, s'agissant de l'exécution budgétaire du budget général, le taux de réalisation des dépenses
d'investissement est en diminution (55,83 % en 2002), en raison principalement de la dégradation
du taux de réalisation des immobilisations. Il passe de 80,5 % en 2000 à 56,36 % en 2001 et à
43,6 % en 2002. Toutefois, l'établissement n'a pas en 2001 et 2002 contracté de nouveaux
emprunts, et n'a donc pas engagé prématurément des financements externes.
En définitive, l'établissement a su rétablir ses équilibres budgétaires et financiers, même si ce
redressement est relativement récent. Cette évolution favorable était nécessaire, l'établissement
étant à partir de cette année confronté au nouveau mode d'allocation des ressources de la
tarification à l'activité, ainsi qu'au développement de l'investissement immobilier.
II/ ACTIVITE
Le Centre hospitalier se situe dans un secteur à forte prédominance rurale. Le bassin de soins est
considéré comme regroupant environ 25 000 habitants. Il fait partie du secteur sanitaire n° 2
regroupant trois centres hospitaliers, ceux de Libourne, de Bergerac et de Ste-Foy-La-Grande,
donc couvrant plusieurs parties de départements ce qui peut compliquer les évolutions en matière
de complémentarité de soins entre établissements, au moins dans le cadre légal actuel.
L'établissement a connu de graves difficultés d'attractivité dans les années 1990. La faiblesse du
nombre d'accouchements à la maternité a entraîné sa fermeture antérieurement à la période
contrôlée. De plus, dans le courant de cette décennie, l'activité de la chirurgie a été de plus en
plus remise en cause, le taux de fuite des patients vers d'autres établissements de soins étant
particulièrement élevé. Ce service, ainsi que celui de réanimation, ont été fermés à la fin de
l'année 2000. Au début de l'année 2004, l'établissement remplit une fonction d'hôpital de proximité
et de premiers soins. Les services sont essentiellement, outre l'unité de soins de longue durée,
ceux de médecine et de soins de suite et de rééducation.
Le secteur hospitalisation représente 212 lits et places, dont 55 de médecine, 15 de post-cure
d'alcoologie, 4 de surveillance médicale continue, 2 lits - portés, 6 de chirurgie ambulatoire, 45 de
moyen séjour et 85 dans l'unité de soins de longue durée. Le secteur hébergement représente
164 lits de maison de retraite. Le Centre hospitalier dispose donc de 376 lits, auxquels s'ajoutent
40 places de soins infirmiers à domicile.
L'activité, mesurée par le nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation, par la durée
moyenne de séjour et par le coefficient d'occupation des lits installés, révèle plusieurs faiblesses
au cours de la période contrôlée.
La fermeture du service de chirurgie devait être compensée partiellement par la création d'un
service de chirurgie ambulatoire. Un rapprochement avec le Centre hospitalier de Libourne a été
opéré en vue de permanences assurées par des praticiens libournais. Mais ce service n'a pas
pleinement fonctionné et il a été fermé en 2003.
L'activité du service de médecine ne s'exerce pas au maximum de ses capacités. Sur la période,
elle oscille entre 75 et 78 %, donc environ aux trois-quarts de ses possibilités. Certes, le bassin de
soins est modeste, mais il semble que le taux de fuite vers d'autres établissements soit sensible.
Dotée que de deux lits, l'unité d'hospitalisation de courte durée a également une activité modeste.
L'activité du service des urgences et du service médical d'urgence (SMUR) n'est pas non plus au
maximum de ses possibilités. Le nombre de passages aux urgences et celui des sorties du SMUR
reste en effet modeste. Le nombre moyen de sorties n'est pas supérieur à 1 par jour. Le nombre
de passages par jour est de 24 en 2003 et en 2002, de 23 en 2001. Sur les 8 975 passages
enregistrés en 2003, 6 595 ont donné lieu à un retour à domicile et 1 763 ont donné lieu à une
hospitalisation, soit une moyenne de 5 par jour. Par ailleurs, cette activité est stable sur
l'ensemble de la période contrôlée. Il semble donc qu'elle corresponde à la demande habituelle de
soins d'urgence du bassin de soins, caractérisé par son aspect rural et âgé.
Ces caractéristiques suscitent l'interrogation sur le rapport entre le coût de ce service et son
activité, que l'application de la tarification à l'activité précisera.
L'établissement connaît donc un problème de positionnement de son activité dans son
environnement sanitaire. Il semble à l'heure actuelle s'acheminer vers la constitution d'un pôle de
gériatrie, compte tenu de la structure démographique du bassin de soins et de l'âge moyen élevé
des patients admis. L'orientation des investissements récents et à venir va pour l'essentiel dans ce
sens.
L'établissement a donc de plus en plus la physionomie d'un hôpital de proximité, assurant les
soins les plus urgents et organisant les transferts vers d'autres centres hospitaliers plus
importants. Il assure une structure de soins de suite et de réadaptation et il devient un pôle de
soins et d'hébergement en gériatrie.
Néanmoins, cette orientation exige de plus en plus la définition d'une politique de soins diversifiés,
en raison de l'évolution de certaines maladies des personnes âgées. Elle nécessite donc des
coopérations avec d'autres établissements de soins. Or, la situation de la coopération reste
modeste et les perspectives d'avenir encore incertaines.
En effet, si l'établissement a conclu des conventions de coopération de soins avec,
essentiellement, les centres hospitaliers de Libourne et de Bergerac, environ la moitié d'entre elles
sont devenues caduques, parfois relativement peu de temps après leur signature. Certaines
d'entre elles étaient plus liées à des affinités personnelles qu'à une véritable coopération
institutionnelle organisée.
Toutefois, un renforcement de la coopération de soins entre l'établissement et le Centre
hospitalier de Libourne fait l'objet d'une réflexion à l'heure actuelle, dans le sens plus global d'une
définition des catégories de soins et du rôle des deux établissements placés en pôle de
complémentarité. Néanmoins, aucune approbation conjointe d'un programme de coopération
institutionnalisée n'existe encore à ce jour. Par ailleurs, une réflexion sur la coopération avec le
Centre hospitalier de Bergerac, proche de celui de Ste-Foy-La-Grande, semble apparaître.
III/ PROJET D'ETABLISSEMENT ET DEMARCHE D'ACCREDITATION
Le premier projet d'établissement n'a été préparé qu'à la fin des années 1990. Il a été approuvé
par délibération du conseil d'administration en octobre 2000. Cette date est tardive, pour trois
raisons. Elle l'est d'abord par rapport aux dispositions légales créant ce document stratégique. Elle
l'est ensuite dans la mesure où le projet est présenté comme couvrant la période 1998-2003. Elle
l'est enfin parce qu'une mission ministérielle a été chargée de l'examen de la situation de
l'établissement, et a proposé des restructurations dans l'établissement, dans un rapport en mars
2000.
Or, ces propositions ont envisagé un établissement dont la teneur diffère de celui souhaité par le
projet d'établissement pratiquement arrêté en mars 2000. Par ailleurs, le projet élaboré est très
succinct et présente peu de développement sur la stratégie envisagée, ainsi que sur les actions
prioritaires. Le projet a donc dû être revu.
Le projet médical a en définitive été approuvé par l'établissement en octobre 2003. Il présente une
forte particularité, puisqu'il a été préparé par des praticiens des deux centres hospitaliers de Ste-
Foy-La-Grande et de Libourne, pour constituer un projet médical commun.
Ce projet médical commun est succinct. Il s'attache essentiellement à définir le cadre de la
complémentarité entre les deux établissements. L'organisation de cette complémentarité est
renvoyée à des conventions à conclure.
Par ailleurs, les instances propres au Centre hospitalier de Ste-Foy-La-Grande se sont
prononcées le 19 décembre 2003, sur une annexe à ce texte déclinant la partie du projet médical
propre à l'établissement. L'Agence régionale d'hospitalisation s'est prononcée sur ces documents,
le 10 septembre 2004.
Dès lors, même si le projet médical commun aboutit, l'établissement a fonctionné sans projet
d'établissement jusqu'à ce jour. De plus, aucun projet de gestion n'est en préparation. Par contre,
un projet des systèmes d'information a récemment été préparé avec le centre hospitalier de
Libourne ; de même un projet social a été élaboré et un projet de soins infirmiers est en cours.
Dans ce contexte, le contrat d'objectifs et de moyens n'a pas été préparé.
Il convient toutefois, de préciser que les retards pris dans l'élaboration de ces divers documents
s'expliquent, pour partie, par une période de détérioration du climat social et de
dysfonctionnements institutionnels dans l'établissement au cours des années sous contrôle. Par
ailleurs, en 2002 et 2003, l'établissement a dû préparer les conventions tripartites relatives aux
structures d'hébergement des personnes âgées dépendantes, signées en décembre 2003.
Enfin, si l'établissement a initié une démarche qualité en 2002 avec l'aide d'un organisme de
formation, seuls deux commissions ont été créées, la première sur les droits et l'information du
patient, la seconde sur la prévention des risques. L'élaboration des conventions constitue
effectivement une étape de la démarche-qualité, mais l'établissement n'a pas élargi sa démarche
aux différents aspects de son activité. Il ne s'est pas encore engagé dans la procédure
d'accréditation auprès de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
IV/ PROGRAMME DE MEDICALISATION DES SYSTEMES D'INFORMATION ET
CONNAISSANCE DES COUTS
La saisie des informations médicales est entièrement centralisée dans le département
d'information médicale (DIM). La raison en est qu'existe seulement une application administrative
informatisée par le bureau des admissions. Il n'existe pas de données médicales informatisées au
niveau des services.
Une fiche-type est établie par le DIM et remplie manuellement par les secrétaires médicales et les
médecins, avec les diagnostics et les actes pratiqués. Le DIM contrôle ces fiches avec les
dossiers des patients qu'il se procure. Il s'agit donc d'une gestion lourde en l'absence de toute
saisie informatique décentralisée dans les services.
En outre, les résultats des contrôles de la qualité du codage effectué par le DIM ne donnent pas
lieu à une sortie informatisée suffisamment synthétique sur les pourcentages d'erreur, leur
provenance, leurs conséquences sur les modifications de groupage. Ce défaut d'information
suffisante est de nature à rendre plus difficile la prise en compte par les services des exigences du
programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), même si un rapport annuel du
DIM existe. Celui-ci n'est d'ailleurs pas présenté au conseil d'administration, mais seulement à la
commission médicale d'établissement. L'établissement n'a pas mis en place de collège du DIM.
Les résultats du PMSI, comparés à ceux des établissements de l'échantillon régional, montrent
que la valeur du point d'indice synthétique d'activité (ISA) est de loin la plus forte. En 2001, elle est
de 17,92, avec un écart par rapport à la moyenne de l'échantillon de 5,61 ; les chiffres de 2002
sont respectivement de 17,32 et 4,59.
Le Centre hospitalier de Ste-Foy-La-Grande est le plus surdoté des établissements retenus dans
l'échantillon régional. Cette situation provient du décalage entre une dépense médecine-chirurgie-
obstétrique élevée et une activité en-deçà des possibilités de ces services. L'orientation actuelle
vers l'activité de gériatrie va modifier la structure et les résultats du PMSI dans l'avenir, celui-ci ne
s'appliquant pas au long séjour.
Enfin, l'établissement ne développe que peu de comptabilité analytique et n'a donc pas une
connaissance suffisamment précise de ses coûts de fonctionnement, ce qui est critiquable, en
particulier du fait de l'introduction de la tarification à l'activité. La chambre a, toutefois, pris acte
des perspectives d'évolution annoncées.
V/ PERSONNEL NON MEDICAL
Il est tout d'abord rappelé que les textes relatifs au statut de la fonction publique hospitalière ne
prévoient le recours à des agents non titulaires, permanents ou temporaires, que dans des cas
limités.
Ainsi, les contractuels permanents peuvent être recrutés dans trois hypothèses : lorsque la nature
des fonctions ou les besoins du service le justifient (absence de corps hospitaliers
correspondants, fonctions nouvelles techniques spécialisées) ; lorsqu'il s'agit d'emplois
permanents inférieurs à mi-temps ; lorsque l'agent ne possède pas la nationalité française ou celle
d'un pays de l'Union européenne. De même, les contractuels temporaires peuvent être recrutés
dans les hypothèses suivantes : pour assurer le remplacement de fonctionnaires indisponibles ou
à temps partiel, pour pourvoir une vacance d'emploi inférieure à un an et pour exercer des
fonctions occasionnelles au maximum pendant un an, ou bien s'il s'agit de travailleurs handicapés.
Au Centre hospitalier de Sainte-Foy-La-Grande, et de manière générale, le recrutement par
concours concerne très peu d'agents, quelque soit leur filière. Si la majorité du personnel soignant
est composée de titulaires et de stagiaires, le recours aux contractuels est devenu un mode
fréquent de recrutement. Les aides-soignants sont recrutés sans concours parmi les élèves aides-
soignants ayant obtenu leur qualification.
Or, pour le corps des infirmiers, ce type de recrutement n'est pas régulier au regard des textes
relatifs, d'une part, à leur statut particulier, et en particulier aux règles de leur recrutement, et
d'autre part et de manière plus générale, aux différents dispositifs légaux de titularisation des
contractuels, qui supposent là aussi la passation d'un concours, sauf exception (agents de
catégorie C). Ni la difficulté actuelle de la gestion de cette catégorie d'agents, ni les difficultés
financières de l'établissement, ne peuvent prévaloir sur les exigences du statut de ces agents.
Par ailleurs, les contractuels souvent ne sont pas recrutés pour des périodes courtes de
remplacement, mais bénéficient de contrats plusieurs fois renouvelés, que l'établissement classe
dans les emplois permanents. Toutefois, le délai moyen global de mise en stage est inférieur à un
an, et celui des infirmiers est en moyenne de quatre à cinq mois.
VI/ PHARMACIE
La pharmacie hospitalière reste dépendante d'une insuffisance organisationnelle de
l'établissement en matière informatique.
En effet, l'ensemble des relations entre la pharmacie et les services utilisateurs, notamment les
commandes des chefs de service, les bons de fournitures, est réalisé manuellement. Le contrôle
de leurs stocks n'est effectué par la pharmacie que difficilement.
L'établissement devrait mieux prendre en compte cette insuffisance lors de la conception des
systèmes d'information et de l'équipement informatique des services.
Par ailleurs, la pharmacie a recours à deux modalités d'approvisionnement. Une part de plus en
plus importante de ses acquisitions de médicaments passe par le groupement d'achats régional.
Une part également de ses acquisitions de petits matériels de soins passe par ce groupement. La
pharmacie a également recours à la passation de marchés publics, sous la forme négociée
compte tenu des montants des marchés. La part des marchés négociés pour les médicaments
diminue notablement. Le centre hospitalier ne disposant pas de cellule de gestion des marchés
publics, la pharmacie est contrainte de gérer elle-même ces procédures, en liaison avec le service
économique.
La répartition en volume financier des approvisionnements entre le recours au Groupement
d'Aquitaine et la passation de marchés n'est pas gérée informatiquement par l'établissement, mais
à Bordeaux par le Centre informatique régional du centre hospitalier universitaire. L'établissement
doit s'attacher à demander à celui-ci les données informatisées de cette répartition et les états de
synthèse annuels. Ces informations constituent, en effet, un élément de gestion pour le suivi de
l'activité de la pharmacie hospitalière.
VII/ ASSOCIATIONS
A l'heure actuelle, l'établissement héberge le siège social d'une association dont l'objet concerne
son personnel, et qui bénéficie d'une subvention annuelle de l'établissement.
L'établissement n'a pas conclu de convention avec cette association. Les statuts et la décision de
subvention, produits en réponse, ne se substituent pas à la convention qu'il est recommandé
d'établir.
VIII/ REGIES D'AVANCES ET DE RECETTES
De 1999 à 2003, aucune régie d'avances ou de recettes n'a fait l'objet d'une vérification, ni de la
part de l'ordonnateur, ni de celle du comptable.
Cette situation, critiquable dans la mesure où elle affaiblit les sécurités de cette activité financière,
appelle un redressement rapide.
La chambre a pris acte de votre volonté de procéder à des contrôles.
En application des dispositions de l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, le
présent rapport d'observations définitives de la chambre, accompagné de la réponse de M.
Martino, ancien directeur, doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de la plus proche
réunion de l'assemblée délibérante. Il doit être joint à la convocation de chacun de ses membres
et doit faire l'objet d'un débat.
La chambre vous serait obligée de lui faire connaître dans quelles conditions aura été réalisée
cette communication.
En outre, j'appelle votre attention sur le fait que ce rapport, accompagné de la réponse de M.
Martino, ancien directeur, deviendra communicable à tout tiers demandeur dès qu'aura eu lieu la
réunion précitée.
Je vous informe que copie du présent rapport est transmise au préfet et au trésorier-payeur
général du département, en application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières.
Je vous informe qu'une copie de ce rapport est également adressée à M. PROVAIN, Président du
Conseil d'administration du centre hospitalier.
Copie est également transmise au directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation
d'Aquitaine.
Je vous prie de croire, Madame la Directrice, à l'expression de ma considération distinguée.
Réponse de l'ordonnateur :
AQO04020501.pdf