CENTRE HOSPITALIER
INTERCOMMUNAL
ANDRÉ GRÉGOIRE À MONTREUIL (93)
Exercices 2011 et suivants
Observations définitives
délibérées le 5 janvier 2017
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
2/77
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
...........................................................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS ET OBLIGATIONS DE FAIRE
..............................................................................
6
OBSERVATIONS
.................................................................................................................................................
7
1. PROCÉDURE ET CONTEXTE
......................................................................................................................
7
2. L’ÉTABLISSEMENT DANS SON CONTEXTE
..........................................................................................
8
2.1. Un hôpital de proximité, implanté sur un territoire de santé fortement concurrentiel au coeur d’un département
en difficulté sociale et économique
.........................................................................................................................
8
2.2. CAPACITÉS D’ACCUEIL
.............................................................................................................................
9
3. LA GOUVERNANCE
....................................................................................................................................
10
3.1. Période du 1er janvier 2011 au 7 octobre 2012 - Madame Michèle Damon
..................................................
10
3.2. Période du 8 octobre 2012 au 8 mars 2014 - Madame Nicole Pruniaux, administratrice provisoire
.............
10
3.3. Madame Isabelle Leclerc, directrice en fonction, depuis le 1
er
avril 2014
.....................................................
12
3.4. UNE TRAJECTOIRE FINANCIÈRE RÉAJUSTÉE
.....................................................................................
12
3.5. UNE GOUVERNANCE EN VOIE DE CONSOLIDATION
........................................................................
14
3.6. UNE STRATÉGIE D’ÉTABLISSEMENT EN LIEN AVEC LA MISE EN OEUVRE DU FUTUR
GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE (GHT)
..............................................................................
14
3.7. ORGANISATION INTERNE
........................................................................................................................
15
4. L’ACTIVITÉ
...................................................................................................................................................
16
4.1. Le développement des capacités et de l’activité
.............................................................................................
16
4.2. Le positionnement de l’hôpital
.......................................................................................................................
20
5. LA FIABILITÉ DES COMPTES
..................................................................................................................
27
5.1. Observations générales
...................................................................................................................................
27
5.2. Une fiabilisation de l’état de l’actif très avancée
...........................................................................................
28
5.3. Les durées et montants d’amortissement corrigés
..........................................................................................
28
5.4. L’actif circulant
..............................................................................................................................................
28
5.4.1. Les restes à recouvrer
..................................................................................................................................
28
5.4.2. Les admissions en non-valeur
.....................................................................................................................
30
5.4.3. Les annulations de titres au C/673
..............................................................................................................
31
5.5. La fiabilité du passif
.......................................................................................................................................
32
5.5.1. Les provisions
.............................................................................................................................................
32
5.5.2. Les emprunts et dettes assimilés
.................................................................................................................
33
5.6. Dépenses engagées non mandatées
................................................................................................................
33
6. L’ANALYSE FINANCIÈRE
.........................................................................................................................
34
6.1. LES SOLDES INTERMÉDIAIRES DE GESTION
......................................................................................
34
6.1.1. Un résultat d’exploitation positif sur 2011-2014 parce que fortement aidé
................................................
34
6.1.2. La capacité d’autofinancement
....................................................................................................................
41
6.2. Les valeurs bilancielles et la trésorerie
...........................................................................................................
42
6.3. Le financement de l’investissement
...............................................................................................................
45
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
3/77
6.4. La dette
...........................................................................................................................................................
47
6.4.1. L’évolution de l’endettement
......................................................................................................................
47
6.4.2. La dette structurée et la renégociation des emprunts
...................................................................................
48
7. LE PLAN DE RETOUR A L’ÉQUILIBRE FINANCIER (PREF) DE 2015-2020
...................................
53
7.1. La situation à fin 2015
....................................................................................................................................
53
7.2. Les hypothèses retenues pour 2016-2020
......................................................................................................
54
7.2.1. Les hypothèses d’augmentation des charges
...............................................................................................
54
7.2.2. La diminution générale attendue des recettes
..............................................................................................
55
7.2.3. L’amélioration du résultat financier
............................................................................................................
55
7.2.4. La dynamisation des actifs immobiliers
......................................................................................................
56
7.2.5. Une meilleure valorisation de l’activité
......................................................................................................
56
7.2.6. Le financement de l’investissement
............................................................................................................
57
7.3. Points de vigilance
.........................................................................................................................................
58
7.3.1. Des prévisions à l’optimisme justifié quant à l’activité, moins quant à sa valorisation
..............................
58
7.3.2. Des charges délicates à contenir, dans le contexte encore incertain du futur GHT
.....................................
59
7.3.3. Compléter l’accompagnement du changement pour préserver le climat social
..........................................
59
7.3.4. La nécessaire reprise de l’investissement à financer
...................................................................................
60
7.3.5. L’absence de marge de manoeuvre future
....................................................................................................
60
8. LA PERFORMANCE ET LA RÉGULARITÉ DE L’ACHAT PUBLIC
..................................................
61
8.1. L’organisation de la fonction achat
................................................................................................................
61
8.1.1. La fonction achat : organigramme et fonctionnement
.................................................................................
61
8.1.2. Le périmètre et le volume des achats
..........................................................................................................
62
8.1.3. L’efficience de l’achat
.................................................................................................................................
63
8.1.4. L’engagement dans le programme PHARE
................................................................................................
64
8.2. La régularité et la qualité du processus achat
.................................................................................................
64
8.2.1. Les instances
...............................................................................................................................................
64
8.2.2. La définition du besoin
................................................................................................................................
65
8.3. L’achat de médicaments et dispositifs médicaux
...........................................................................................
65
8.3.1. Périmètre de contrôle
..................................................................................................................................
65
8.3.2. Volume des achats
.......................................................................................................................................
65
8.3.3. L’évaluation des besoins
.............................................................................................................................
66
8.3.4. La gestion des commandes et des stocks
.....................................................................................................
66
8.4. Les marchés de médicaments
.........................................................................................................................
66
8.4.1. Les modalités d’allotissement
.....................................................................................................................
67
8.4.2. Les critères de choix des offres (hors marchés passés au sein du RESAH)
................................................
67
8.4.3. L’absence de transparence du procès-verbal de la commission des offres
..................................................
68
8.4.4. L’absence d’éléments de négociation dans le cadre de l’attribution des lots infructueux
...........................
68
8.4.5. Un suivi des lots attribués à affiner
.............................................................................................................
68
8.5. Les conventions de groupement de commande
..............................................................................................
69
8.6. Les achats d’équipement d’imagerie
..............................................................................................................
69
8.6.1. Le marché des échographes
.........................................................................................................................
69
8.6.2. La justification insuffisante des notes attribuées
.........................................................................................
70
8.6.3. La neutralisation de certains critères
...........................................................................................................
70
8.6.4. L’évaluation erronée du prix
.......................................................................................................................
71
ANNEXES
...........................................................................................................................................................
73
Annexe n° 1 : Les restes à recouvrer au 31 décembre 2014
..................................................................................
73
GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISÉS
............................................................................................................
74
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
4/77
SYNTHÈSE
Le Centre Hospitalier Intercommunal André Grégoire de Montreuil (Seine-Saint-Denis), qui
couvre un bassin de population d’environ 400.000 habitants, dispose d’une capacité d’accueil
de 395 lits et places. L’établissement abrite une maternité de niveau 3
1
qui réalise plus de
4 000 accouchements annuels, et enregistre près de 80 000 passages aux urgences.
De 2010, début de la période examinée, à 2012 l’établissement s’est trouvé en grande difficulté
financière liée à une activité déclinante, qui a donc généré de moindres recettes d’exploitation.
Ces difficultés étaient également dues à l’accroissement des charges financières liées au
déclenchement de la phase toxique d’emprunts structurés souscrits antérieurement pour
financer l’agrandissement de l’établissement.
Cette situation préoccupante a motivé le placement de l’établissement sous administration
provisoire d’octobre 2012 à avril 2014 et la mise en place d’un plan de redressement, atypique
car davantage fondé sur l’augmentation des recettes via l’activité que sur la réduction des
dépenses.
Ce plan, accompagné du versement d’importantes aides de l’agence régionale de santé
(ARS), n’est pas resté sans effet : le déficit s’est réduit et la capacité d’autofinancement a
augmenté. Néanmoins, l’établissement n’est pas parvenu, d’une part, à dégager un résultat
net positif sur la période en dépit des aides versées, et d’autre part les indicateurs financiers
se sont dégradé à nouveau en 2014 puisque l’établissement a vu son déficit croître et a renoué
avec l’insuffisance d’autofinancement. Selon l’agence régionale de la santé, la dégradation du
résultat comptable «
provient essentiellement de la réduction des aides conjoncturelles des
tutelles
». En outre, le poids de l’endettement et la faiblesse de l’autofinancement ont entraîné
le quasi arrêt de l’investissement. La situation financière du Centre Hospitalier Intercommunal
André Grégoire de Montreuil s’avère donc toujours préoccupante
.
Ce plan de redressement a entraîné également une réorientation de l’établissement au sein
de l’offre hospitalière particulièrement concurrentielle sur le secteur. Délaissant les spécialités
déjà préemptées, notamment par les hôpitaux parisiens, le centre hospitalier André Grégoire
a accentué son caractère d’hôpital de proximité en concentrant son développement sur
certains domaines correspondant au profil de la patientèle locale, caractérisée notamment par
son dynamisme démographique (accueillis par une maternité de niveau III). Il en a résulté un
net accroissement de l’activité, mais cette hausse ne se traduit pas à due proportion dans les
recettes car ce surcroît d’activité affecte des domaines peu dynamiques au plan tarifaire.
La fin de l’administration provisoire en avril 2014 et l’arrivée d’une nouvelle équipe de direction
a consacré une réorientation de la stratégie de retour à l’équilibre. En effet, le nouveau plan
de retour à l’équilibre financier (PREF) 2016-2020 mise prioritairement sur la réduction des
dépenses et de façon secondaire sur l’accroissement de l’activité. Ce plan agit sur la quasi-
totalité des leviers disponibles, mais il demeure entaché d’incertitudes. La voie du
redressement financier du centre paraît étroite et sa réussite liée à l’absence d’incident
externe. Il est fort vraisemblable que l’établissement aura encore besoin d’aides, à tout le
moins pour reprendre l’investissement nécessaire au renouvellement des matériels et
actuellement à l’arrêt.
1
Les maternités de niveau 3 assurent en complément de la prise en charge habituelle, le suivi de grossesses
pathologiques à haut risque et elles sont également spécialisées dans la surveillance et les soins des nouveau-
nés, prématurés ou non, susceptibles de présenter une détresse grave et/ou nécessitant des soins de réanimation
lourds.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
5/77
L’hôpital André Grégoire a également bien amélioré la fiabilité de ses comptes et il a entrepris
de réduire son risque de taux d’intérêt en sortant partiellement de ses emprunts structurés.
Mais cette sortie partielle s’est faite à des conditions particulièrement défavorables et
onéreuses pour les finances publiques, même si la charge financière est répartie entre l’hôpital
et le fonds de soutien à la désensibilisation des prêts structurés. En effet, pour un capital
restant dû de 12,4 M€, le refinancement s’est élevé à 39 M€.
Par ailleurs, de l’examen d’un échantillon de marchés publics est ressorti un certain nombre
de dysfonctionnements et de lacunes, en particulier lors de l’analyse des offres qui apparaît
souvent insuffisamment motivée et traçable, et parfois entachée d’erreurs. Ces irrégularités
font courir un risque juridique à l’établissement dans la mesure où le choix du titulaire est
parfois contestable par les concurrents évincés.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
6/77
RECOMMANDATIONS ET OBLIGATIONS DE FAIRE
3. LA GOUVERNANCE
3.2. L’organisation interne
Obligation de faire n° 1 : Conclure des contrats de pôles conformément à ce qu’exige
l’article L. 6146-1 paragraphe 7 du code de la santé publique, complété par l’article 4 du
décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique et
médicotechniques dans les établissements publics de santé.
6. L’ANALYSE FINANCIÈRE
6.2. Les valeurs bilancielles et la trésorerie
Obligation de faire n° 2 :
Régler les fournisseurs de l’établissement ans un délai de 50
jours conformément au décret n° 2013-269 du 29 mars 2013.
8. LA PERFORMANCE ET L’ACHAT PUBLIC
Obligation de faire n° 3 : Revoir les modalités d’évaluation du prix des offres afin que
les notes attribuées soient étayées et justifiées.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
7/77
OBSERVATIONS
1.
PROCÉDURE ET CONTEXTE
L’examen de la gestion du centre hospitalier intercommunal André Grégoire de Montreuil
(CHIM) a été inscrit au programme annuel de la chambre régionale des comptes
d’Île-de-France pour 2015.
L’examen de la gestion, sur les exercices 2011 et suivants, a été engagé par lettres adressées
le 26 juin 2015 à la directrice de l’établissement, Mme Isabelle Leclerc, au président du conseil
de surveillance et maire de Montreuil. Les ordonnatrices précédemment en poste,
Mmes Michèle Damon et Nicole Pruniaux ont été également informées par lettres du
16 juillet 2015.
L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 20 juin 2016 avec Mme Isabelle Leclerc et le
21 juin avec Mme Damon ainsi qu’avec Mme Pruniaux.
Dans sa séance du 27 juillet 2016, la chambre régionale des comptes d’Île-de-France
(2
ème
section) a arrêté ses observations provisoires qui ont été adressées à Mme Leclerc, le
5 septembre suivant. Des extraits ont également été adressés le même jour aux anciennes
ordonnatrices ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé, au directeur de la
SFIL et à celui du groupement d’achat « hôpitaux de Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne
élargi » dont le coordinateur est le centre hospitalier d’Aulnay-sous-Bois, qui y ont tous
répondu, à l’exception de Mme Damon.
Dans sa séance du 5 janvier 2017, la chambre régionale des comptes d’Île-de-France
(2
ème
section) a arrêté ses observations définitives.
Ont participé au délibéré, présidé par M. Pierre Grimaud, président de section, Mmes Anne-
Christine Priozet, Brigitte Ollier et Sarah Birden, premières conseillères et M. Gilles Duthil,
conseiller.
Ont été entendus :
-
En leur rapport, Mmes Brigitte Ollier et Sarah Birden, premières conseillères, assistées
de Mme Magali Rastocle et Martine Burg, vérificatrices des juridictions financières ;
-
En ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M. le procureur financier.
Mme Mélanie Menant, auxiliaire de greffe, assurait la préparation de la séance de délibéré et
tenait les registres.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
8/77
2.
L’ÉTABLISSEMENT DANS SON CONTEXTE
2.1.
Un hôpital de proximité, implanté sur un territoire de santé fortement concurrentiel
au coeur d’un département en difficulté sociale et économique
Situé dans la ville de Montreuil, à la périphérie de Paris, le centre hospitalier intercommunal
André Grégoire s'inscrit dans le sud du département de la Seine-Saint-Denis
2
.
C'est un hôpital essentiellement au service d'une population de proximité (80 % des patients
viennent de Montreuil et des communes proches).
Il est installé sur un site principal et possède un site annexe constitutif d’un centre de soins,
d’accompagnement et de prévention pour les personnes atteintes d’addiction (CSAPA), la
Mosaïque, situé 40 ter rue Marceau à Montreuil. Il constitue l’hôpital de référence des
communes de Noisy-le-Sec, Romainville, Les Lilas, Bagnolet, Rosny-sous-Bois, Villemomble
et Montreuil qui représentent un bassin de vie d’environ 400 000 habitants.
Carte n° 1 : Aire de recrutement
Source : PMSI
L’établissement est implanté sur un territoire de santé dont l'offre de soins est relativement
dense et concurrentielle avec quatre centres hospitaliers publics (Saint Denis, Montfermeil,
Aulnay, Montreuil), trois sites de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (Avicenne à
2
Ex territoire du 93-1
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
9/77
Bobigny, Jean Verdier à Bondy, René Muret à Sevran) et l’établissement psychiatrique de la
région (Ville-Evrard à Neuilly-sur-Marne). L’offre hospitalière privée de Médecine Chirurgie et
Obstétrique est importante et marquée par la cohabitation d’établissements de la Générale de
Santé, groupe de cliniques et d’hôpitaux privés, ayant bénéficié d’importants investissements
et de petites cliniques indépendantes et fragiles. L’offre de santé libérale est insuffisante et
elle n’est compensée que de façon partielle par le réseau des centres de santé. Mais, malgré
l’étendue de cette offre, le taux de fuite est conséquent, avec une population du bas Montreuil
plutôt aisée qui se soigne à Paris (prescription d’environ 40 % des actes médicaux de la
population à Paris et réalisation de plus de 50% des hospitalisations hors du département).
L’hôpital inscrit son activité au coeur du département le plus défavorisé de la région d'Île-de-
France, tant au plan social qu’économique (revenu moyen inférieur de 30 % par rapport au
revenu moyen régional, taux de mortalité infantile et taux de mortalité prématurée les plus
élevés de la région). Ce département se caractérise par :
•
Une très forte densité
•
La jeunesse de sa population (42 % de moins de 30 ans)
•
Une précarité plus élevée qu'aux niveaux régional et national avec de nombreux
bénéficiaires de la Couverture Médicale Universelle (CMU) et de l’Aide Médicale d’État (AME),
ce qui a un impact concret et conséquent sur les modalités de prise en charge médicale au
sein du territoire.
L’hôpital André Grégoire propose une offre de soins diversifiée en médecine, chirurgie et
obstétrique. Il assure à la fois des prises en charge de proximité sur les activités d’urgences
adultes et pédiatriques (environ 79 000 passages en 2015), de gynécologie-obstétrique
(centre périnatal de niveau III avec 4000 accouchements par an), de cardiologie
interventionnelle (hors rythmologie), de chirurgie et de réanimation polyvalente et des prises
en charge de recours pour certaines spécialités.
Il constitue le seul service public de néphrologie
3
du département avec un centre lourd
d’hémodialyse de 16 postes, et un projet d’extension à 20 postes, à partir de septembre 2016.
Il dispose d’une structure médico-sociale dédiée aux problématiques liées à l’addictologie
(principalement les drogues), hors les murs de l’hôpital (bas Montreuil). Il propose une offre
de consultations dans toutes les disciplines.
Il est doté d’un plateau technique complet comprenant six salles de bloc opératoire, une salle
de cardiologie interventionnelle, un plateau d’imagerie avec radio, un scanner et IRM (imagerie
à résonnance magnétique) en Groupement d’intérêt économique (GIE), un laboratoire de
biologie, une pharmacie, un plateau d’endoscopie, une unité de stérilisation et un dépôt de
sang. L’activité libérale est exercée par 6 praticiens sur 143, tous en secteur 1.
2.2.
CAPACITÉS D’ACCUEIL
4
Au 31 décembre 2015, l’établissement comptait 363 lits et 32 places, répartis entre :
-
211 lits et places de médecine (dont 20 lits de soins de suite et de réadaptation (SSR) ;
-
59 lits et places de chirurgie ;
-
125 lits et places de gynécologie obstétrique
Soit un total de 395 lits et places.
3
La
néphrologie est la spécialité médicale visant à prévenir, diagnostiquer et soigner les maladies des reins
4
Données fournies par l’établissement.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
10/77
3.
LA GOUVERNANCE
Au cours de la période examinée (de 2011 à 2015), trois directrices ont successivement assuré
la direction du centre hospitalier, qui a été marquée également par la mise en place d’une
administration provisoire de 18 mois.
3.1.
Période du 1er janvier 2011 au 7 octobre 2012 - Madame Michèle Damon
5
À son arrivée en 2008, la directrice a hérité d’une situation compliquée en matière de
gouvernance (pas de contractualisation, absence de projet d’établissement, rapports
conflictuels avec certains praticiens hospitaliers, sur absentéisme du personnel non médical).
Sur le plan financier, elle a été confrontée à une situation financière déficitaire, à une
dégradation des performances liées à l’exploitation, à une trésorerie extrêmement tendue et à
un endettement conséquent.
La mise en oeuvre d’un contrat de retour à l’équilibre financier 2008-2012, signé en janvier
2009, n’a pas permis la restauration des marges de manoeuvre.
En 2011, ces difficultés persistaient et la situation financière très dégradée de l’hôpital se
caractérisait toujours par :
- des déficits d’exploitation récurrents, liés en partie à une activité insuffisante et à un nombre
de transferts particulièrement élevé depuis les urgences ;
- un niveau d’endettement important, aggravé par le recours à des emprunts toxiques, au
milieu des années 2000.
En juin 2012, la proposition de la directrice d’un plan de retour à l’équilibre (PRE), qui aurait
pu permettre l’amorce d’un léger redressement, mais pas un retour à l’équilibre, comme elle
l’a indiqué lors de l’entretien préalable du 21 juin 2016, a été refusée par l’ARS Île-de-France
qui jugeait les mesures envisagées insuffisantes.
3.2.
Période du 8 octobre 2012 au 8 mars 2014 - Madame Nicole Pruniaux, administratrice
provisoire
Comme la situation financière de l’établissement était particulièrement dégradée et alors que
le plan de retour à l’équilibre proposé par la directrice ne permettait pas de redresser la
situation de l’hôpital, le directeur de l’ARS, par décision du 5 octobre 2012, a décidé de le
placer sous administration provisoire pour une durée de 18 mois.
Après le départ de la directrice, une administratrice provisoire a donc assuré la direction de
l’établissement, rejointe par deux collègues directrices en janvier et février 2013. Dès sa prise
de fonction, celle-ci a pu s’appuyer sur une analyse de la situation réalisée en grande partie
par l’ARS. Elle a constaté que la situation financière de l’hôpital était grevée par des
investissements
lourds
réalisés
antérieurement
(ouverture
d’un
nouveau
bâtiment
médicotechnique pour un montant de 15 M€ et construction d’un bâtiment abritant le pôle
Femme Enfant, la réanimation polyvalente et l’unité de surveillance continue pour un montant
de 58 M€) et financés par la souscription d’emprunts.
Par ailleurs, l’administratrice provisoire a examiné la productivité de chaque service médical,
à travers plusieurs indicateurs médico-économiques, pour constater que l’hôpital était
5
Précision faite qu’elle a pris ses fonctions en 2008.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
11/77
confronté à une insuffisance forte d’activité et donc de recettes. De même, l’insuffisance des
capacités d’accueil de l’établissement généraient des transferts importants de patients à partir
des urgences sur des cliniques privées du territoire. Selon l’administratrice, si un plan d’actions
n’était pas rapidement mis en oeuvre, les prévisions de déficit pourraient atteindre 28 M€ à fin
2020.
L’action de l’administratrice provisoire a consisté à formaliser un plan de retour à l’équilibre
appelé « Projet Montreuil » comportant une déclinaison de mesures de tous ordres afin de
réduire le déficit financier de l’établissement, à savoir :
-
Augmentation de l’activité ;
-
Développement des coopérations territoriales ;
-
Politique de « zéro transfert » depuis les urgences ;
-
Maîtrise des charges.
La philosophie de ce projet était de permettre à l’établissement de remplir sa vocation d’hôpital
de proximité au service de populations modestes, voire précaires, et de ne pas rivaliser avec
les centres hospitaliers parisiens qui avaient déjà préemptés les spécialités rémunératrices.
Ce plan de retour à l’équilibre, atypique, ciblait essentiellement à partir de 2012 la relance de
l’activité (80 %) mais la maitrise des charges à seulement 20 %. Il a été validé par la
Commission Médicale d’Établissement dans sa séance du 20 juin 2013.
Il a été conduit dans un contexte social apaisé.
L’administratrice provisoire a souhaité y associer l’ensemble des acteurs de la communauté
hospitalière.
Elle a constitué un comité d’élaboration composé de représentants du corps médical, des
personnels d’encadrement soignant, des personnels administratifs et des organisations
syndicales.
L’ARS, à laquelle elle rendait compte toutes les semaines de l’état d’avancement du projet, a
joué un rôle facilitateur. L’agence a diligenté un consultant extérieur comme « médiateur »
pour accompagner la réflexion et l’élaboration du projet.
Le suivi du projet a donné lieu à des réunions bimensuelles entre les responsables de
l’administration provisoire et les chefs de service. Ce qui a permis d’évaluer les résultats au
regard des objectifs assignés.
Le bilan de ce projet Montreuil demandé par l’ARS et réalisé en fin d’année 2013 insistait
sur les éléments suivants:
-
Une gouvernance apaisée, avec reprise des réunions bimensuelles du Directoire, des
réunions et du fonctionnement normal de la CME et du Conseil de surveillance, dans
un climat d’échanges constructifs, et soutien affirmé du président de la CME et de la
présidente du conseil de surveillance à l’administration provisoire (Source : Bilan de
l’administration Provisoire) ;
-
Une relance de l’activité (+8 % de RSS entre 2012 et 2014, soit 60 % de l’activité)
portée par le pole Femme enfant, mais n’atteignant pas toutefois les prévisions
escomptées, soit 17 % ;
-
Un taux de transfert à partir des urgences devenu marginal (soit 1.6 % en 2014) ;
-
Une amorce de redressement financier avec une amélioration du résultat d’exploitation
de l’ordre de 13 M€ entre 2013 et 2014 et de 17 M€ par rapport à la trajectoire initiale ;
-
Une CAF améliorée dès 2014, permettant une reprise des investissements, et une
prévision de retour à l’équilibre pour 2015.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
12/77
Ce plan a donné les prémisses d’un redressement de la situation financière de l’hôpital, tout
en préservant la paix sociale. En effet, il a permis une prise de conscience de l’ensemble de
la communauté hospitalière, en mobilisant plus facilement les équipes par une hausse de
l’activité (donc des moyens alloués à travers la réouverture de lits) que par une maitrise forte
des charges. Mais il a été modérément utile sur le plan financier. Bien qu’il ait permis de
redresser la situation financière avec plus de modération vis à vis du personnel médical, il n’a
pas suffisamment fait porter les efforts sur la réduction des charges.
3.3.
Madame Isabelle Leclerc, directrice en fonction, depuis le 1
er
avril 2014
Dès sa prise de fonction en avril 2014, la nouvelle directrice a pris des mesures d’urgence
pour réduire rapidement le déficit financier tout en conduisant trois chantiers prioritaires, sur le
plan financier, de la gouvernance, et de la stratégie.
3.4.
UNE TRAJECTOIRE FINANCIÈRE RÉAJUSTÉE
Compte tenu de l’écart grandissant entre le projet Montreuil et la trajectoire en cours de
réalisation, la directrice a fait évaluer ce projet par le consultant Cap Gemini, rémunéré par
l’ARS, et l’a présenté au Conseil de surveillance le 12 février 2015. L’analyse du consultant a
fait ressortir un certain nombre de points forts et des points faibles. Le projet Montreuil a permis
une certaine relance de l’activité, mais ne confortait pas un redressement financier pérenne.
Graphique n° 1 :
Effets du projet Montreuil sur la trajectoire financière (d’après le
bilan réalisé par Cap Gemini)
Source : Cap Gemini
Suite à l’évaluation du projet Montreuil, la directrice a lancé un nouveau plan de retour à
l’équilibre en 2015 en cours de validation par un Comité de pilotage (COPIL) « PREF » et qui
s’inscrit sur la durée du plan global de financement pluriannuel (PGFP). Comme l’a précisé
l’établissement dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, ce nouveau plan
de retour à l’équilibre financier retrace des éléments relevant du projet médical sans pour
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
13/77
autant s’y substituer. Le projet d’établissement, dont le projet médical, est encore à ce jour en
cours d’élaboration, en articulation avec le projet médical partagé du groupement hospitalier
de territoire (GHT)
6
.
L’élaboration de ce plan de retour à l’équilibre financier 2016-2020 a également mobilisé la
communauté hospitalière dans le cadre d’une démarche participative.
Il a été piloté par un comité de pilotage, animé par la directrice de finances. La composition de
ce comité de pilotage a été élargie à l’équipe de direction, au président et vice-président de la
CME, aux chefs de pôles, aux cadres de pôles et à tous les porteurs de projets impliqués
(binômes médecins/directeurs ou médecins/cadres mis en place depuis avril 2015). Au total,
une soixantaine de personnes ont contribué directement à l’élaboration de ce PREF.
La fréquence des réunions du COPIL, qui était hebdomadaire de février à décembre 2015, est
passée à une fréquence bimensuelle depuis le 1
er
janvier 2016.
Il a validé les grandes orientations des projets, le suivi de leur avancement et l’atteinte des
résultats. Les points de blocage et les difficultés rencontrées y ont été également discutés.
Le plan de retour à l’équilibre financier est composé d’une trentaine de mesures regroupées
en quatre axes principaux mais touchant la majorité des secteurs d’activité (à titre d’exemple :
efficience des blocs opératoires, du temps médical, des secrétariats médicaux, plan d’actions
achats, schéma directeur spatial etc.).
Il a fait l’objet d’une communication élargie : en effet, tout au long du processus, les instances
de l’hôpital ont été régulièrement tenues informées de l’état d’avancement des travaux. En
janvier 2016, le plan de retour à l’équilibre financier finalisé a été présenté aux instances
réunies en séances extraordinaires. Dans la foulée, une présentation en a été faite à
l’ensemble de l’encadrement de l’hôpital et quatre réunions d’information ont été organisées à
l’attention du personnel.
Ce plan de retour à l’équilibre financier privilégie la réduction des charges et notamment de la
masse salariale
versus
l’augmentation des recettes d’activité dont la prévision est relativement
prudente.
Sa mise en oeuvre, jusqu’en 2020, devrait permettre d’inscrire l’établissement dans une
démarche de conduite de changements structurels et organisationnels tout en améliorant les
pratiques.
Ce plan de retour à l’équilibre financier, structuré autour de 30 leviers d’amélioration, obéit à
une logique de territoire. Par ailleurs, pour l’établissement, il se caractérise par la volonté de
recentrer l’hôpital sur son coeur de métier, le soin, ce qui implique de ne pas dégrader les
effectifs infirmiers et aides-soignants au lit du patient.
Contrairement au précédent projet Montreuil, il est fondé à 82 % sur la maîtrise des charges
et à 18 % sur l’augmentation des recettes ; il comporte 4 grandes thématiques identifiées
portant sur :
-
L’efficience des fonctions support et transverses (consultations, blocs opératoire,
imagerie…) ;
-
L’efficience des ressources humaines (adaptation des moyens soignants aux besoins,
territorialisation des activités dans le cadre du futur groupement hospitalier de territoire
(GHT) ;
6
L’établissement fait partie du GHT 93 Est (Seine-Saint-Denis) avec le CH d'Aulnay-sous-Bois et le groupe
hospitalier intercommunal (GHI) Le Raincy-Montfermeil.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
14/77
-
Le développement de l’activité sur les disciplines existantes (ex : extension des postes
de dialyse.) ;
-
L’amélioration de la valorisation de l’activité et du foncier (mise en place de FIDES...).
Certaines mesures ont déjà été mises en oeuvre comme, par exemple, l’externalisation de la
restauration avec un rendu de 20 ETP sur un effectif total de 40.
Ce plan
prévoit un retour à l’équilibre financier à l’horizon 2020, la restauration d’une CAF dès
2017 et un taux de marge brute supérieur à 7 % en 2020, selon la note COPERMO
7
du 2 mai
2016, corrigé à 8,5 % en 2020 dans la réponse de l’ordonnateur aux observations provisoires
de la chambre.
Il est à noter, cependant, que les résultats, hors aide, de l’exercice 2015 étant meilleurs que
prévus, cette trajectoire a été réactualisée avant le dépôt de l’état de prévisions des recettes
et des dépenses (EPRD) 2016 et du plan global de financement pluriannuel 2016-2020 le 31
mars 2016.
Cette nouvelle trajectoire financière présentée dans le dossier COPERMO, fera l’objet d’une
étude dans l’analyse financière ci-après.
3.5.
UNE GOUVERNANCE EN VOIE DE CONSOLIDATION
Parallèlement au plan de retour à l’équilibre financier, la directrice a conduit la formalisation
d’un nouveau projet d’établissement, et notamment d’un projet médical, accompagné des
premières orientations du projet de soins et du projet social. Ce nouveau projet
d’établissement, qui devait être finalisé au 3
ème
trimestre de l’année 2016 selon l’ordonnateur
dans sa réponse à la chambre, est toujours en cours de finalisation fin 2016, soit un nouveau
retard. Il devra s’inscrire nécessairement dans le cadre de la contrainte posée par le plan de
retour à l’équilibre financier.
Dans le cadre des échanges sur le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), la
phase d’autodiagnostic s’est déroulée en septembre 2015. L’objectif était de finaliser le CPOM
au printemps 2016 afin d’intégrer les conclusions du COPERMO à l’annexe financière. À ce
jour, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait toujours en cours de finalisation
entre l’hôpital et l’ARS.
3.6.
UNE STRATÉGIE D’ÉTABLISSEMENT EN LIEN AVEC LA MISE EN OEUVRE
DU FUTUR GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE (GHT)
L’élaboration du projet médical, amorcée en 2014, s’est poursuivie au cours de l’année 2015 :
un certain nombre d’orientations ont été prévues, privilégiant toujours la dimension territoriale
et le virage ambulatoire. Il devait être finalisé au 3
ème
trimestre 2016 en lien avec le projet
médical partagé du futur GHT, lui-même en phase d’élaboration dont la première version
devait être arrêtée pour le 1er juillet 2016. À cette même date l’ARS a fixé le périmètre des
futurs GHT. Le GHT 93 Est comprend l’établissement de Montreuil, le CH d’Aulnay-sous-Bois
7
Conformément à la circulaire interministérielle du 5 juin 2013, le Comité interministériel de la
performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) a pour objectifs
prioritaires, en lien avec les Agences Régionales de Santé, la validation des projets d’investissement,
la coordination des programmes nationaux d’amélioration de la performance et les modalités de retour
à l’équilibre financier des établissements les plus en difficulté. C’est à ce dernier titre que le Centre
hospitalier André Grégoire a été éligible à ce dispositif.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
15/77
et le GHI Le Raincy-Montfermeil, établissement support. Dans sa réponse aux observations
provisoires, l’ordonnateur a précisé que la finalisation était prévue pour le 4
ème
trimestre 2016.
Par ailleurs, dans son projet d’établissement 2009/2012, l’hôpital affichait sa volonté de s’ouvrir
sur son environnement, avec un engagement fort dans les réseaux et filières de soins et une
recherche active de coopérations avec les établissements du territoire de santé.
La lettre de mission de l’ARS du 6 février 2015 adressée à la directrice de l’hôpital en fonction
depuis le 1
er
avril 2014, lui assignait également d’étendre les coopérations inter-
établissements.
Le Centre Hospitalier Intercommunal André Grégoire de Montreuil s’est donc progressivement
inscrit dans une dynamique de coopération territoriale et il s’est engagé dans des partenariats
avec les établissements publics, en formalisant, notamment, dans une convention cadre en
2013, une coopération avec le CHU du territoire (GHU Paris Seine Saint Denis), déclinée dans
plusieurs disciplines : cardiologie, chirurgie, pédiatrie et périnatalité, ORL, anatomie
pathologique, gériatrie et santé mentale.
L’EPSM de Ville-Évrard, qui était initialement prévu comme devant faire partie du GHT 93 Est,
est l’établissement de santé mentale du territoire et est lié par convention au Centre Hospitalier
Intercommunal de Montreuil depuis de nombreuses années.
Des partenariats avec les établissements privés ont été formalisés dans les domaines des
soins palliatifs et
des
Soins de Suite et de Réadaptation
ainsi que des conventions avec les
établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) du territoire.
Enfin, d’autres partenariats ont été conclus avec, notamment, les centres municipaux de santé
des villes de Montreuil et de Noisy-le-Sec et avec la médecine de ville, comme cela était
demandé d’ailleurs dans la lettre de mission de l’ARS précité : « développer les relations ville-
hôpital, afin d’affirmer la position de l’hôpital comme établissement de proximité ».
L’hôpital a adhéré à plusieurs réseaux de santé :
-
Réseau NEF (Naître dans l’Est Francilien) ;
-
RENIF (Réseau de néphrologie de l'Île-de-France) ;
-
Onco 93 (réseau cancérologie) ;
-
Océane (réseau pour les soins palliatifs à domicile).
3.7.
ORGANISATION INTERNE
L’hôpital est composé de trois pôles cliniques et d’un pôle médicotechnique.
Le pôle médecine regroupe les services de médecine interne, service d’urgence adulte ;
réanimation polyvalente et unité de soins continus ; cardiologie et unité de soins intensifs
cardio ; néphrologie et centre de dialyse ; médecine aigue gériatrique et soins de suite et
réadaptation.
Le pôle chirurgie regroupe les services de chirurgie orthopédique, viscérale et digestive,
urologie, oto-rhino-laryngologie, ophtalmologique et chirurgie réparatrice.
Le pôle femme-enfant regroupe les services de pédiatrie, les urgences pédiatriques et l’unité
de très court séjour pédiatrique ; réanimation infantile, médecine néo-natale et unité de soins
intensifs de néonatalogie ; urgences de gynécologie-obstétrique ; suite de couches et
grossesse à haut risque.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
16/77
Le pôle médicotechnique regroupe la pharmacie à usage interne (PUI), la stérilisation, l’équipe
opérationnelle d’hygiène (EOH), le laboratoire de biologie et le service d’imagerie médicale.
Préalablement à la prise de fonction de la directrice actuelle 3 pôles administratifs relatifs au
pilotage médico-économique, aux relations humaines et à l’organisation, à la qualité et aux
prestations hôtelières, avaient également été constitués.
À son arrivée, ces pôles ont été supprimés et les directions fonctionnelles ont été remises en
place. Lors d’un entretien téléphonique le 31 mai 2016, la directrice a indiqué à la chambre
qu’elle souhaitait constituer un pôle administratif unique sous l’appellation « Direction
générale ». À ce jour, ce pôle n’a toujours pas été formalisé.
Pendant la période sous revue, le centre hospitalier n’a pas mis en place la contractualisation
interne. La chambre relève le retard considérable pris pour la signature des contrats de pôles,
alors que l’établissement s’était engagé à le faire en 2012.
Le dialogue de gestion avec les pôles ayant été amorcé en 2014 (discussion autour d’une
première version des contrats de pôle, organisation de conférences de pôle annuelles visant
notamment à définir conjointement les objectifs d’activité annuels et proposition d’un premier
tableau de bord de pilotage médico-économique) l’année 2015 a vu se concrétiser la refonte
des tableaux de bord et un travail de révision de la comptabilité analytique, pour l’intégrer dans
le dialogue de gestion, selon l’ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires de
la chambre, dans la perspective de l’exploitation des CREA d’ores et déjà produits par le
contrôle de gestion.
Les contrats de pôle n’étaient toujours pas signés au début 2017.
Obligation de faire n° 1
:
Conclure des contrats de pôles conformément à ce qu’exige l’article
L. 6146-1 paragraphe 7 du code de la santé publique, complété par l’article 4 du décret
n°2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique et médicotechniques dans les
établissements publics de santé.
4.
L’ACTIVITÉ
4.1.
Le développement des capacités et de l’activité
La période examinée a été marquée par une double augmentation de la capacité et de
l’activité, évolution toutefois contrastée selon les pôles, conformément aux orientations des
plans de retour à l’équilibre financier
.
Tableau n° 1 :
Evolution des capacités
Libellé UF (lit = L : place = P)
en 2010
en 2011
au
31/12/2012
au
31/12/2013
au
31/12/2014
au
31/12/2015
Prévisions
31/12/2016
Variation
2010/2015
POLE
CHIRURGIE
Chir. orthopédique & traumato
L
25
25
25
25
25
25
25
0
Chir. viscérale
L
35
25
25
25
25
25
25
-10
U.C.A.A.
P
9
9
7
9
9
9
9
0
Gynécologie
L
18
-18
POLE FEMMES-
ENFANTS
U.T.C.S. pédiatrie
L
3
3
3
3
3
3
3
0
Pédiatrie générale
L
17
17
14
17
17
17
17
0
H.D.J. pédiatrique
P
3
3
3
3
3
3
3
0
U.S.I. néonatale
L
12
0
0
3
9
12
12
0
Médecine néonatale
L
8
4
8
8
8
8
8
0
Réanimation infantile
L
15
18
17
17
17
17
17
2
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
17/77
Source : données établissement
Le plan Montreuil aspirait en effet à d’abord reconstituer la capacité de l’hôpital, obérée par
des fermetures de lits intervenues au fil des ans et que l’on constatait encore entre 2011 et
2012, dernières années hors
plan de retour à l’équilibre financier
, puis à la développer en la
concentrant sur la médecine et l’obstétrique.
De fait, la diminution des lits et places en chirurgie, entamée dès 2011 au seuil de la période
sous contrôle, n’a pas été infléchie depuis. Les capacités au sein du pôle femme-enfant ont
logiquement crû, le nouveau bâtiment de la maternité venant d’ouvrir. Enfin le pôle médecine
s’est recomposé tout au long de la période, afin de mettre l’accent sur des services polyvalents
et sur la dialyse.
L’augmentation de la capacité s’est accompagnée d’un travail effectué sur l’ouverture des
services. En particulier des lits ont été fermés le week-end pour certains services de chirurgie,
ces plages s’avérant coûteuses alors même que l’activité réalisée ne les justifiait pas. Il en est
résulté un redéploiement de l’activité au sein des pôles : le pôle médecine représentait, en
2014, 54 % des journées réalisables contre 47 % en 2011, et le pôle chirurgie à l’inverse plus
que 14 % contre 18% en début de période. Le pôle mère-enfant voyait ses journées réalisables
croître au même rythme de 20 % durant la période que l’ensemble de l’hôpital et donc sa part
relative demeurer constante.
Quoique l’objectif ambitieux d’une augmentation de 17 % n’ait pas été atteint, l’activité du
centre hospitalier témoigne d’un incontestable dynamisme, comme le montre le tableau ci-
après :
Obstétrique
L
37
37
43
43
50
50
50
13
Grossesse à hauts risques
L
20
18
15
15
15
15
15
-5
Unité kangourou
L
0
0
0
0
0
0
Planning familial hosp.
L
0
0
2
0
0
0
0
0
POLE MEDECINE
Soins de suite
L
10
20
20
20
20
20
20
10
Unité de très court séjour
L
17
7
7
7
7
7
7
-10
Gastroentérologie
L
20
0
-20
Cardiologie
L
17
17
17
25
25
25
25
8
U.S.I. cardiologie
L
8
8
8
8
8
8
8
0
H.D.S.Logistique
L
8
8
5
6
6
6
6
-2
Gériatrie aigue
L
15
30
20
34
34
34
34
19
Médecine interne
L
24
23
23
30
30
30
30
6
Médecine poly
L
0
0
0
0
23
23
23
23
H.D.J. Médecine
P
3
0
3
2
2
2
2
-1
H.D.J. Gériatrie
P
1
2
2
2
2
2
2
1
Réanimation polyvalente
L
10
10
10
12
12
12
12
2
Unité de soins continus
L
0
0
4
6
6
6
6
6
Hémodialyse (séances)
P
0
16
16
16
16
16
20
16
Néphrologie
L
16
16
16
20
20
20
20
4
Total
351
316
313
356
392
395
399
44
pôle chirurgie
87
59
57
59
59
59
59
-28
pôle femme-enfant
115
100
105
109
122
125
125
10
pôle médecine
149
157
151
188
211
211
215
62
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
18/77
Tableau n° 2 :
Activité de l’établissement en nombre de séjours et d’actes
2011
2012
2013
2014
2015
évol 2011-
2014
évol 2011-
2015
Médecine
nb de RSA
11633
11495
12183
12705
9%
HC
8
10187
10258
10904
11579
14%
ambu
9
1446
1237
1279
1126
-22%
nb de RUM
17661
17990
19244
19482
20307
10%
15%
HC
7183
7333
8418
8559
9260
19%
29%
HDS
10
425
391
359
365
350
-14%
-18%
ambu
261
159
635
520
548
99%
110%
séances
9792
10107
9832
10038
10149
3%
4%
Chirurgie
nb de RSA
4070
3612
3734
3930
-3%
HC
2882
2355
2588
2583
-10%
ambu
1188
1257
1146
1347
13%
nb de RUM
4 388
3 811
3 704
3 833
4 039
-13%
-8%
HC
4 388
3 811
2 624
2 505
2 438
-43%
-44%
ambu
1 080
1 328
1 601
Obstétrique/femme-enfant.
nb de RSA
4907
4931
5083
5726
17%
HC
3704
3740
3745
4309
16%
ambu
1203
1191
1338
1417
18%
nb de RUM
10885
10671
12416
12436
13096
14%
20%
HC
9719
9537
10700
10700
11212
10%
15%
ambu
1166
1134
1716
1736
1884
49%
62%
ambu hors
planning familial
91
139
352
566
723
total
RSA
20610
20038
21000
22361
8%
RUM
32 934
32 472
35 364
35 751
37 442
9%
14%
Source : Données RSA : hospidiag ; données RUM : établissement
A l’échelle de l’hôpital, l’activité a augmenté entre 2011 et 2014 de 8 % en nombre de patients,
de 9 % en nombre d’actes. L’objectif de 17 % n’a été atteint que pour l’obstétrique. Cependant
l’année 2015 a semblé être marquée par une relance importante de l’activité, y compris en
chirurgie jusque-là en déclin, si bien que l’objectif arrêté par le plan Montreuil devait, d’après
les projections de l’hôpital, être atteint en 2016. La hausse récente de l’activité en chirurgie
s’est accompagné d’un basculement vers l’ambulatoire, net également en obstétrique, et de
8
Hospitalisation complète.
9
Ambulatoire.
10
Hospitalisation de semaine.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
19/77
prises en charge moins complexes puisque les résumés de sortie anonyme
11
(RSA) sont de
plus en plus monoRUM
12
.
En termes de taux d’occupation, une baisse peut être constatée au sein du pôle médecine,
lequel se retrouve d’après hospidiag
13
au niveau du 2
ème
décile des établissements de la région
et nettement sous le 2
ème
décile des établissements de même catégorie ou même typologie.
Cela implique que les ouvertures de lits réalisées ne se justifiaient pas intégralement. Le taux
d’occupation paraît stable à un niveau élevé concernant l’obstétrique et plus largement le pôle
mère-enfant. Quant à la chirurgie, les chiffres valideraient l’optimisation des lits opérée.
Tableau n° 3 :
Taux de remplissage des pôles
médecine
(hospidiag)
pôle
médecine
(chiffres
CHIM,
retraité)
chirurgie
(hospidiag)
pôle
chirurgie
(chiffres
CHIM)
obstétrique
(hospidiag)
pôle
mère-
enfant
(chiffres
CHIM)
2010
68,6%
69,6%
92,8%
2011
70,9%
94%
74,7%
87%
91,9%
84%
2012
69,2%
93%
80%
78%
91,6%
84%
2013
66,7%
92%
90,6%
51%
88,1%
84%
2014
65,8%
89%
89,3%
79%
90,5%
88%
2015
89%
76%
85%
région 2014
2ème décile
65,8%
34,6%
51,8%
8ème décile
90,6%
90,9%
74,8%
catégorie
2014
2ème décile
74,6%
70,1%
44,9%
8ème décile
88,7%
98,8%
69,5%
typologie
2014
2ème décile
74,6%
37%
56,9%
8ème décile
86,5%
87,3%
76,1%
Source : données hospidiag et établissement
Les chiffres fournis par l’établissement diffèrent, et parfois notablement, de ceux de la base
hospidiag. D’après l’établissement, ces divergences sont imputables à des différences dans
le périmètre (la pédiatrie et la néonatologie sont ainsi rattachées à la médecine dans hospidiag,
mais au pôle obstétrique dans les statistiques de l’établissement) et dans la méthodologie de
comptabilisation des journées. Si aux fins de statistiques internes, l’établissement est libre de
constituer les périmètres qu’il estime être le plus pertinent, il n’en demeure pas moins que la
grille de réponse, qu’il a lui-même fourni à hospidiag, est celle qui permet de le comparer dans
son activité avec ses pairs.
Le croisement entre le nombre de lits et places et le nombre de RSS
14
, tendent dans la même
direction : constant en obstétrique, ce rapport diminue en chirurgie et en médecine. Or si la
diminution de la productivité par lit pour la première s’explique par le développement de
11
La transmission d’informations médicales individuelles à tout acteur non autorisé à disposer d’informations
nominatives, notamment au directeur de l’établissement de santé ou aux services de l’État, s’opère au moyen
du résumé de sortie anonyme (RSA).
12
C’est-à-dire que le patient hospitalisé n’a reçu qu’un seul acte durant son séjour.
13
Hospi Diag est un outil d’aide à la décision permettant de mesurer la performance d’un établissement de santé qui
pratique de la médecine, de la chirurgie ou de l’obstétrique, en comparaison avec d’autres établissements.
14
Tout séjour hospitalier dans la partie médecine, chirurgie, obstétrique d’un établissement de santé public ou privé
doit donner lieu à la production d’un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d’un ou plusieurs résumés
d’unité médicale (RUM).
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
20/77
l’ambulatoire, tel n’est pas le cas pour la seconde : toutes les ouvertures ne se justifiaient donc
pas. Le centre hospitalier indique à ce titre prévoir de fermer 9 lits de médecine en 2017.
La durée moyenne de séjour présente des évolutions contrastées. Elles situent globalement
l’établissement à proximité du 8
ème
décile en 2014 pour la médecine et la chirurgie. Là encore,
l’allongement de la durée moyenne de séjour (DMS) se révèle plus préoccupant en médecine
puisque parallèlement le nombre de séjours réalisés en ambulatoire a reculé.
Pour, l’ancienne administration provisoire, dans sa réponse aux observations de la chambre,
cela s’explique par l’accueil d’une patientèle précaire recourant tardivement aux soins et
présentant donc des pathologies plus graves et plus complexes, ainsi que par la pénurie de
lits de suite publics pour les orienter à leur sortie. Au contraire, en chirurgie la part de
l’ambulatoire atteint 54 % en 2015. Or la réduction de la durée moyenne de séjour constituait
l’un des leviers d’action du projet Montreuil. On notera enfin l’amélioration de la durée moyenne
de séjour en obstétrique qui rapproche le centre hospitalier de Montreuil du 2
ème
décile, soit
les établissements les plus performants.
Durée moyenne de séjour
Etablissement
Région
2014
Catégorie
15
2014
Typologie
16
2014
2011
2012
2013
2014
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
IP
‐
DMS
Médecine
(hors
ambulatoire)
0,987
1,009
0,998
1,119
0,857
1,101
0,944
1,126
0,918
1,067
IP
‐
DMS
Chirurgie
(hors
ambulatoire)
1,186
1,177
1,179
1,21
0,903
1,123
0,954
1,142
0,892
1,098
IP
‐
DMS
Obstétrique
(hors
ambulatoire)
1,015
1,069
1,009
0,944
0,86
1,018
0,927
1,047
0,937
1,06
Source : données hospidiag
4.2.
Le positionnement de l’hôpital
L’évolution du positionnement géographique du centre hospitalier tend à valider l’orientation
souhaitée et assumée comme hôpital de proximité
17
.
15
Regroupe les établissements appartenant à la même catégorie juridique, ici celle des centres hospitaliers.
16
Regroupe les établissements présentant le même profil d’activité.
17
Non dans l’acception juridique du terme (qui désigne des hôpitaux bien plus petits que le CH de Montreuil) mais
au sens d’hôpital de recours courant pour la patientèle alentours.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
21/77
Graphique n° 2 :
Parts de marché sur le territoire
Source : données hospidiag
En termes de parts de marché, le centre hospitalier de Montreuil se trouve en position
minoritaire sur son territoire de chalandise pour tous les items excepté l’obstétrique. Dans ce
domaine, il prédomine nettement et il a repris de l’activité aux établissements sous objectif
quantifié national (OQN) dont les parts de marché se sont nettement réduites entre 2011 et
2014. Les établissements de l’AP-HP, et les établissements privés en chirurgie ambulatoire,
exercent une vive concurrence. Au cours de la période examinée, la part de l’AP-HP s’est
accrue. La part des autres établissements sous dotation globale de fonctionnement (DGF)
demeure relativement stable. Le territoire apparaît au demeurant comme assez concurrentiel
et très éclaté : aucun établissement ne s’y impose comme hôpital de référence, aucun
établissement ne dépasse 10 % de marché hors obstétrique. A l’échelle de la région le centre
hospitalier de Montreuil occupe une place marginale avec des parts de marchés comprises
entre 0,2 % et 0,6 %, à l’exception de l’obstétrique où il se place au 8
ème
rang.
Le caractère local de l’hôpital se vérifie dans l’origine de la patientèle et il s’accentue au cours
de la période. Si la part des patients montreuillois plafonne à un niveau élevé (près d’un
habitant sur 10 annuellement), on constate une forte progression des patients de Seine-Saint-
Denis ainsi que du Val-d’Oise dans de moindres proportions. En revanche le centre hospitalier
de Montreuil perd en attractivité après des patients parisiens, très vraisemblablement au profit
de l’AP-HP, et auprès des autres patients franciliens et des départements limitrophes de l’Île-
de-France en général.
9,6
7,7
25,1
4,1
4
24,2
16,9
23,7
30,7
11,8
9,8
13
8,4
19,4
9,5
12,5
17,6
38
3,2
44,9
53,1
20,6
49,5
42,7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
autres
EPS
privés
autres
EPS
publics
APHP
CHIMAG
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
22/77
Tableau n° 4 :
Origine de la patientèle
origine
2011
2012
2013
2014 évol 11-14
Montreuil
9770
9769
9961
9774
0,04%
%
29%
29%
29%
27%
reste 93
17803
17879
18730
20523
15,28%
%
53%
54%
55%
57%
départements limitrophes
5213
4779
4649
5054
-3,05%
%
16%
14%
14%
14%
75
1291
1130
916
1139
-11,77%
77
671
658
657
692
3,13%
94
2703
2451
2605
2576
-4,70%
95
548
540
471
647
18,07%
reste Idf
487
464
428
406
-16,63%
%
1,45%
1,40%
1,25%
1,12%
78
139
48
39
38
-72,66%
91
215
245
282
250
16,28%
92
133
171
107
118
-11,28%
limitrophes Idf
110
98
73
46
-58,18%
%
0,33%
0,29%
0,21%
0,13%
autres
170
249
410
290
70,59%
%
0,51%
0,75%
1,20%
0,80%
étranger
12
8
9
10
total
33566
33247
34261
36104
7,56%
Source : données établissement
Le centre hospitalier de Montreuil se distingue par une proportion très élevée d’hospitalisations
en provenance des urgences, au niveau du 8
ème
décile des établissements de la région ou de
ceux de même typologie. Si ce résultat signe généralement la faible attractivité d’un hôpital, il
s’agit en l’occurrence d’un résultat positif dans la mesure où le plan Montreuil faisait le constat
d’un taux de transfert élevé des patients hospitalisés, si bien que l’établissement n’en profitait
guère en termes de recettes.
La hausse des passages aux urgences doit également être mise en relation avec la diminution
de la densité en médecine de ville et avec la faiblesse des revenus moyens de la population,
laquelle s’accompagne d’un recours plus fréquent aux urgences. L’augmentation de près de
50 % des urgences gynéco-obstétriques reflète d’ailleurs le dynamisme démographique du
territoire. Il n’en reste pas moins que l’hôpital réussit désormais à conserver une part
significative des urgences impliquant une hospitalisation, ce qui signe le succès de la politique
de zéro transfert depuis les urgences vers d’autres établissements publics de santé.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
23/77
Tableau n° 5 :
Passages aux urgences
2011
2012
2013
2014
2015
évol
2011
‐
2015
urgences
polyvalentes
42
911
42
453
43
394
41
947
42
977
0,15%
urgences
pédiatriques
16
104
15
922
16
080
18
254
17
969
11,58%
urgences
gynéco
‐
obstétriques
12
801
13
143
14
999
18
873
18
519
44,67%
nb
total
de
passages
71
816
71
518
74
473
79
074
79
465
10,65%
%
d'hospitalisation
8,32%
8,01%
13,13%
13,48%
14,16%
%
d’entrée
en
HC
en
provenance
des
urgences
49,7%
51,5%
52,4%
54,1%
55,4%
11,47%
Source : données établissement sauf
%
d’entrée
en
HC
en
provenance
des
urgences
:
hospidiag
En sa qualité d’hôpital essentiellement de proximité, le centre hospitalier de Montreuil se situe
dans la moyenne basse pour ce qui est du pourcentage d’activité de recours ou de référence.
En revanche la sévérité des cas traités augmente nettement entre 2011 et 2014 si bien que
placé dans la tranche basse des établissements de sa catégorie et dans la moyenne des
établissements de la région en début de période, il se rapproche désormais du 8
ème
décile.
Outre le travail entrepris sur l’exhaustivité du codage, cet accroissement important de la
sévérité des prises en charge
reflète la dégradation de l’état de santé du bassin de population,
mais également le maintien d’une activité de recours et de référence ciblée sur quelques
spécialités compétitives telles que la cardiologie, la néphrologie et les dialyses.
De ce fait le centre hospitalier de Montreuil présente un profil particulier comparé aux autres
établissements publics de son santé de son territoire. En reprenant la méthodologie élaborée
par le cabinet Cap Gemini, conseil de l’hôpital, lequel distingue des activités de routine
(« activité réalisée de façon indifférente entre les différents producteurs de soins »), de
proximité (« activité réalisée de façon équitable entre centres hospitaliers universitaires (CHU),
gros centres hospitaliers (CH), centres hospitaliers (CH »), de spécialisation (« activité souvent
réalisée dans des CH et assez fréquemment par des gros CH ou CH ») et de recours (activité
majoritairement réalisée par des CHU et de façon exceptionnelle dans des gros CH »),
l’activité hors séances du CHIM relève à plus de 80 % de la routine ou de la proximité,
davantage que les hôpitaux hors AP-HP concurrents. L’AP-HP quant à elle concentre l’activité
de recours.
En revanche, dès lors que les séances sont intégrées, le centre hospitalier de Montreuil
dépasse même la moyenne des établissements de l’AP-HP pour les activités de spécialisation
et de recours, en raison de l’importance de son centre de dialyse qui réalise près de la moitié
des séjours en la matière sur le territoire.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
24/77
Graphique n° 3 :
Typologie des séjours
Source : données établissement (note COPERMO)
L’accroissement de la sévérité se reflète dans l’augmentation du poids moyen du cas traité
(PMCT) :
Tableau n° 6 :
Poids moyen du cas traité
PMCT
2013
2014
2015 évol
2013
‐
15
médecine
HC
2
981,60
€
3
100,12
€
3
015,39
€
1%
HDS
1
654,80
€
1
753,95
€
1
870,10
€
13%
ambu
554,63
€
557,67
€
581,26
€
5%
séances
339,20
€
351,27
€
350,60
€
3%
total
pôle
1
515,53
€
1
576,79
€
1
612,13
€
6%
chirurgie
HC
2
955,30
€
2
972,63
€
2
901,18
€
‐
2%
ambu
1
240,02
€
1
313,09
€
1
196,24
€
‐
4%
total
pôle
2
451,90
€
2
392,36
€
2
225,37
€
‐
9%
femme
‐
enfant
HC
2
069,33
€
2
290,62
€
2
364,03
€
14%
ambu
480,69
€
542,28
€
531,95
€
11%
total
pôle
1
847,48
€
2
044,02
€
2
098,19
€
14%
total
1
730,13
€
1
826,67
€
1
849,90
€
7%
Source : données établissement
L’évolution du poids moyen du cas traité confirme les évolutions constatées en termes de
nombre d’actes ou de patients : la chirurgie décline et, en dehors de spécialités ponctuelles,
elle attire moins les cas lourds, tandis que le pôle mère-enfant, doté de bâtiments neufs,
confirme sa montée en puissance tant qualitative que quantitative.
Conformément aux anticipations du plan Montreuil, l’augmentation de l’activité s’est traduite
par l’augmentation des recettes. Cette dernière s’explique intégralement par l’augmentation
de l’activité et de la sévérité, l’évolution des tarifs tendant au contraire à amoindrir les recettes.
66%
46%
55%
46%
32%
47%
21%
23%
26%
15%
35%
35%
11%
15%
16%
38%
20%
16%
2%
16%
3%
1%
13%
2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CHIMAG
moyenne
APHP
moyenne
autres
EPS
publics
CHIMAG
moyenne
APHP
moyenne
autres
EPS
publics
séjours
hors
séances
séjours
y
compris
séances
routine
proximité
spécialisé
recours
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
25/77
Tableau n° 7 :
Valorisation de l’activité
2011
2012
2013
2014
évol
2011
‐
14
valorisation
57
243
754,69
€
55
173
504,17
€
60
667
764,42
€
64
719
585,23
€
13%
Valorisation
avec
coefficients géographiques
et prudentiels
61
050
464,38
€
58
842
542,20
€
64
702
170,75
€
69
023
437,65
€
Source : Données établissement
Le positionnement de l’établissement comme hôpital de proximité et la focalisation sur les
spécialités non encore préemptées par la concurrence publique a conduit le centre hospitalier
de Montreuil à accentuer son activité dans les secteurs et sur les actes faiblement
rémunérateurs.
Graphique n° 4 :
Evolution croisée du nombre d’actes et de leur tarification
Source : CRC d’après données établissement.
Les losanges bleus représentent le total de RSS par
GHM en 2015 et se réfèrent à l’ordonnée principale, les carrés vert l’évolution du nombre de RSS entre
2011 et 2015 et se réfèrent à l’ordonnée secondaire.
On constate qu’en moyenne sur l’ensemble des actes pratiqués, le tarif par acte a diminué, et
ce alors même que la sévérité et le poids moyen du cas traité augmentent. La tendance en
dynamique est plus nette encore : les domaines dans lesquels le nombre d’actes a beaucoup
augmenté ont vu leur tarif stagner ou diminuer. Au contraire pour les actes bien revalorisés, le
nombre d’interventions a diminué. La stratégie du centre hospitalier de Montreuil consiste donc
à investir des secteurs à la tarification peu dynamique, en espérant que l’augmentation
quantitative de l’activité viendra plus que compenser l’effet négatif des tarifs.
Cette stratégie de repositionnement entraîne également une plus grande dépendance à un
nombre réduit de groupes homogènes de malades (GHM) :
0
2
000
4
000
6
000
8
000
10
000
12
000
‐
200
0
200
400
600
800
1
000
‐
60%
‐
40%
‐
20%
0%
20%
40%
60%
évolution
nb
RSS
2011
‐
2015
nb
RSS
en
2015
évolution
tarification
2011
‐
2015
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
26/77
Tableau n° 8 :
Concentration des GHM les plus courants
2011
2012
2013
2014
évol
2011
‐
2014
médec
ine
total
des
5
GHM
les
plus
courants
5039
5299
5462
6001
19%
%
des
RSA
43%
46%
45%
47%
chirur
gie
total
des
5
GHM
les
plus
courants
1173
1156
1096
1311
12%
%
des
RSA
29%
32%
29%
33%
Source : Données hospidiag
Cette concentration de l’activité rend l’établissement d’autant plus vulnérable aux évolutions
de tarif négatives. Il en va de même pour l’activité obstétrique. Cette dernière représente une
part toujours croissante de l’activité de l’établissement, qui est passé de 3046 accouchements
annuels en 2011 à 3632 en 2014 et 3934 en 2015, mais les tarifs de groupes homogènes de
malades associés ont stagné ou légèrement baissé.
Graphique n° 5 :
Importance et dynamique quantitative et tarifaire des GHM
Source : CRC d’après données établissement. Chaque sphère correspond à un GHM, la taille de la
sphère variant proportionnellement au nombre de RSS réalisés en 2015.
Il s’opère donc durant la période sous revue un mouvement de concentration sur les groupes
homogènes de malades faiblement dynamiques au plan tarifaire. Les groupes homogènes de
malades les plus représentés en 2011 ont vu leur nombre de résumés de sortie standardisé
(RSS) croître le plus, tandis que les petits groupes homogènes de malades tendent à diminuer
encore. Les groupes homogènes de malades à tarification dynamique ne concernent que de
petits volumes d’activité, tandis que les groupes homogènes de malades à forte activité voient
leur valorisation stagner voire diminuer. Il n’existe pas d’activité motrice en terme de recettes
dynamiques.
‐
200
0
200
400
600
800
1000
‐
20%
‐
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
évolution
nb
RSS
2011
‐
2015
%
d'évolution
tarifaire
2011
‐
2015
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
27/77
5.
LA FIABILITÉ DES COMPTES
5.1.
Observations générales
Le centre hospitalier de Montreuil est un établissement soumis à la certification obligatoire de
ses comptes à compter de l’exercice 2016.
Une note du 31 août 2015 de la DG Fip relevait les informations suivantes relatives à la fiabilité
des comptes :
-
La certification des comptes a été reportée en 2016 par l’arrêté du 21 octobre 2015, à cause
des problèmes de trésorerie ;
-
Un audit, décidé conjointement par la Direction départementale des Finances Publiques et
le centre hospitalier et confié à la Mission départementale d’audit de Seine-Saint-Denis, a
été réalisé sur l’organisation et l’exécution de la chaîne de recettes entre le 6 mai et le
27 juin 2013. Selon l’administratrice provisoire et l’ordonnateur actuel, après la prise de
fonctions d’un nouveau responsable du service patientèle et d’une nouvelle directrice des
finances fin 2014, et suite à l’état des lieux de ce service réalisé à cette occasion, un groupe
de travail mixte Trésorerie – Hôpital a été mis en oeuvre pour reprendre en les adaptant les
préconisations de cet audit. Ces actions ont préfiguré les travaux liés à la préparation de la
certification des comptes.
Dans sa note du 2 juin 2016 relative à la fiabilisation des comptes et à la préparation à la
certification des comptes, le centre hospitalier de Montreuil affirme se préparer depuis 2014 à
la certification de ses comptes 2016. Plus spécifiquement, il a mis en place à compter de l’été
2014 une structure de pilotage de la démarche de certification des comptes, sous la forme
d’un comité de pilotage mensuel spécifique qui associe la directrice du CHI, la directrice des
finances et des systèmes d’information (qui est également le référent certification des comptes
du CHI), des représentants des directions des services économiques, des finances, des
systèmes d’information, de la qualité, des travaux, de la DRH, du directeur de l’information
médicale (DIM), de la pharmacie, ainsi que la responsable de la trésorerie de Montreuil.
Les premiers travaux menés par ce COPIL ont consisté à élaborer la cartographie des risques
de l’ensemble des cycles impactés par la certification des comptes ainsi qu’une cartographie
du système d’information hospitalier (SIH). Sur cette base, des plans d’actions d’amélioration
ont été arrêtés en COPIL et le recueil et/ou la rédaction des procédures correspondantes est
en cours.
En outre, eu égard aux enjeux variés et concomitants auxquels le centre hospitalier de
Montreuil doit faire face au cours de la période 2015-2017
18
, et dans un contexte de ressources
limitées, le COPIL certification des comptes a validé le besoin et le principe d’un
accompagnement externe sur la démarche de certification des comptes.
Celui-ci a pris la forme, à partir d’avril 2015, d’un état des lieux des processus et des états
financiers, ainsi que de la validation ou de l’amendement des cartographies de risques
préétablies et d’un plan d’actions détaillé. Le centre hospitalier de Montreuil a souhaité
également qu’une attention particulière se soit portée, dans l’établissement de cet état des
lieux, au diagnostic du dispositif de contrôle interne en place.
18
(Élaboration et suivi du PREF et du projet d’établissement, passage en COPERMO, certification V2014, passage
au PESV2 et à FIDES, certification des comptes…)
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
28/77
Depuis décembre 2015 et la restitution de ces travaux par le cabinet PWC, une phase
d’accompagnement à la mise en oeuvre a été activée, permettant un soutien renforcé sur un
certain nombre de risques présentant les enjeux les plus importants en termes de risque
financier.
Enfin, plusieurs changements de méthode comptable visant à assurer une meilleure fiabilité
des comptes sont intervenus en 2015, dans le cadre de la préparation à la certification des
comptes de l'établissement sur l'exercice 2016.
5.2.
Une fiabilisation de l’état de l’actif très avancée
Un inventaire des fiches d’actif a été opéré, permettant de valider 100 % des fiches d’actif des
« bâtiments hospitaliers », 100 % des fiches d’actif des « frais d’études » et quelques fiches
d’actif du matériel électrique, mais également de repérer les fiches d’inventaire immobilières
non identifiables. En conséquence, un grand nombre de régularisations sont intervenues fin
2014 et 2015. Après toutes les opérations de fiabilisation de l’actif, la valeur nette comptable
constatée est de 79 927 779,85 € à la fin de 2015.
5.3.
Les durées et montants d’amortissement corrigés
La méthode d’amortissement par composants est mise en oeuvre à compter de 2016 pour les
opérations nouvelles. Ainsi, chaque composant d’un élément amortissable est amorti de
manière autonome et suivant une durée d’amortissement propre, que l’ordonnateur détermine
préalablement avec le comptable, dans le respect de la nomenclature M21. Dans les faits, cela
a conduit le centre hospitalier de Montreuil à revoir les durées de ses immobilisations
corporelles (ex : structure d’un bâtiment neuf de 40 à 30 ans / sols d’un bâtiment rénové : de
20 à 10 ans) et de ses installations générales, agencements, aménagements des
constructions (IGAAC) (ex : ascenseur de 10 ans à 5 ou 10 ans) et équipements (ex :
biomédical de 7 ans à 4 ans).
Conformément à l’instruction M21 qui précise que l’ordonnateur peut fixer le taux
d’amortissement en tenant compte de la durée normale d’utilisation du bien, l’établissement a
recensé dans l’état des fiches d’inventaire les biens ayant une durée d’amortissement de 75
ans pour les réduire à 40 ans.
5.4.
L’actif circulant
5.4.1.
Les restes à recouvrer
Au 31 décembre 2014, l’ensemble des soldes des comptes de tiers « redevables et comptes
rattachés » était justifié par des états de restes à recouvrer, dont le montant total de
20 507 372 € était réparti comme indiqué dans le tableau en annexe 1. C’est aux comptes
« Hospitalisés et consultants » (4111 et 4161) que le volume de créances anciennes étaient
le plus conséquent.
Les états de restes de ces comptes se caractérisaient par un nombre très élevé de titres de
très faible montant unitaire : sur 77 493 titres, 26 830 (soit 34,62 %) étaient d’un montant
unitaire inférieur à 20 €, pour 39 208 titres (soit 50,6 %) ce montant était compris entre 20 et
100 €, pour 10 726 titres (13,84 %) il variait entre 100 et 1 000 € et ce n’est que pour 729 titres
(soit 0,94 %) qu’il dépassait les 1 000 €. (source : État BI7).
Le montant des titres émis avant le 31 décembre 2010 (et donc susceptibles d’être prescrits)
représentait 2 676 297 €, soit 13 % du total.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
29/77
L’audit partenarial DGFiP - centre hospitalier de Montreuil
réalisé sur la chaîne de recettes au
premier semestre 2013 indiquait que, comparé à celui des autres budgets hospitaliers du
département de Seine-Saint-Denis, le taux de recouvrement de l’établissement était correct :
au 30 juin 2013, pour les titres pris en charge en 2012, il était de 87,76 % et supérieur à la
moyenne départementale de 85,68 %.
Cet audit a relevé un certain nombre de points sensibles. Ainsi, l’hôpital disposait de deux
bureaux des entrées (BDE) au rez-de-chaussée, l’un dans le grand hall et l’autre au pôle mère-
enfants. Le BDE central traitait de l’ensemble des hospitalisations à l’exception de celles
traitées par le BDE maternité. Ces deux bureaux n’étaient pas polyvalents et sans liens entre
eux, les agents ne se remplaçaient pas en cas de manque d’effectifs. Mais depuis novembre
2013, l’hôpital disposant d’un seul bureau des entrées centralisé, il a été remédié à ces
difficultés.
Des guichets décentralisés existaient cependant aux accueils des consultations des
différentes disciplines médicales ou chirurgicales. Chaque caisse est théoriquement en
capacité d’admettre le patient et d’encaisser son séjour ou sa consultation, à l’exception du
guichet des urgences qui ne dispose pas de caisse.
Dans les faits :
-
Un certain nombre d’actes n’étaient pas encaissés, le taux d’encaissement des
consultations n’est en moyenne que de 69 % et varie, d’une caisse à l’autre, entre 50
et 90 % ;
-
Aux bureaux des entrées, aucun système ne permettait de s’assurer que le patient
repasse à l’accueil pour payer son dû ;
-
Lors du contrôle, un seul agent était en poste au service des urgences. L’important flux
des patients ne lui permettait pas de compléter correctement les dossiers des patients.
Dans sa réponse à la chambre, l’établissement précise qu’à ce jour, l’équipe de 7h à
21h est composée de 4 ETP : un agent de 7h à 13h, deux agents de 13h à 21h et un
agent en horaire de coupure de 9h à 16h.
Entre le 1
er
janvier et le 17 mai 2013, le taux de facturation (c’est-à-dire le nombre de dossiers
facturés sur le total enregistré) n’était que de 69 % pour les hospitalisations et de 67 % pour
les consultations (mais, en fin d’année, ce taux était proche de 100 % avec des taux de rejets
très faibles). Les dossiers restés en instance le sont pour différentes raisons : l’absence de
diverses informations ou de codage, la non-réponse des mutuelles ou les patients relevant de
la permanence d’accès aux soins mais, aussi, en raison du cumul des tâches et des problèmes
d’effectifs, le manque de temps des agents administratifs.
Les délais de facturation étaient très variables et pouvaient atteindre jusqu’à 9 mois pour
certains dossiers. Sur un échantillon de 45 titres pris en charge à la trésorerie en mai 2013, le
délai moyen était de 106 jours entre la date des soins et l’émission des titres alors que, sur la
même période, il n’était que de 20 à 25 jours au centre hospitalier de Saint-Denis. La mise en
place d’une facturation au fil de l’eau sur l’activité externe (facturation à J+15) (FIDES) depuis
le 1
er
décembre 2015 a amélioré mécaniquement les délais. Les dossiers d’hospitalisation
(part hors assurance maladie) font l’objet d’une facturation à M+1 au maximum du jour de la
sortie.
Le délai de facturation s’est amélioré début 2014 (sur un échantillon de 37 titres pris en charge
le 24 février, 35 concernaient des consultations s’échelonnant entre le 22 et le 28 janvier) et
détérioré en fin d’année 2014 : sur un échantillon de 30 titres pris en charge le 5 novembre,
tous étaient relatifs à des consultations données au mois d’août. (Source : Extrait de l’État des
restes à recouvrer du compte 4111, arrêté
au 31 décembre 2014).
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
30/77
La Direction des Affaires financières a précisé qu’au 28 juillet 2015, les restes à recouvrer du
CHI représentaient 14,88 M€ pour 102 845 titres, dont 6,68 M€ sur exercice courant. Le taux
de recouvrement constaté en décembre 2014 sur l’année 2013, de 90,42 %, était en nette
progression par rapport à celui constaté en 2013 sur l’année 2012.
Il reste au bilan de l’établissement (le solde du compte 41122 étant à zéro) une créance d’un
montant de 347 953,31 €. Il s’agit du solde postérieur aux opérations d’apurement de la partie
Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) de la créance dite de l’article 58
19
, opérations
intervenues en 2008, portant la créance de l’article 58 de 8 999 106,31 € (compte financier
2007) à 347 953,31 € (compte financier 2008 et suivants) soit 8 651 153,00 € apurés en 2008
suivant le mécanisme de compensation prévu à l’époque sur la part MCO. Le solde de 347
953,31€ est rattaché au financement des soins de suite et de réadaptation SSR. Il devrait être
apuré, d’après les informations confirmées par la CPAM 93, à la mise en oeuvre de la
tarification à l’activité (T2A) pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) prévue en 2017,
selon un mécanisme probablement similaire à celui qui avait été retenu en 2008.
5.4.2.
Les admissions en non-valeur
Un grand nombre de créances ont été admises en non-valeur en 2010 et, dans une moindre
mesure, en 2012 et en 2013. Conformément aux recommandations de la DGFIP, les comptes
4152 « Créances irrécouvrables admises en non-valeur par l’ordonnateur » et 654 « Pertes
sur créances irrécouvrables » ont été, à partir de 2011, débités de manière concomitante. En
2014, le montant des admissions en non-valeur (0,700 M€) représentait 26 % des restes à
recouvrer susceptibles d’être prescrits (2,676 M€) :
Tableau n° 9 :
Apurement des ANV
2010
2011
2012
2013
2014
Crédit 4152
7 302 392
700 000
3 999 737
2 361 317
699 999
Débit 654
7 234 303
700 000
3 999 737
2 361 317
699 999
Titres anciens
2 676 297
Taux ANV/RAR
26%
Comptes financiers
L’établissement a reçu en 2010 2,5 M€ en aide à la contractualisation pour l’apurement des
créances admises en non-valeur. En 2012 il a reçu une aide en trésorerie non affectée d’un
montant de 9 M€ en aide à la contractualisation également. 3,99 M€ ont été utilisés pour
l’apurement des ANV à la clôture de cet exercice. La provision de 700 000 €, qui avait été
constituée en 2013, a été reprise et au 31 décembre 2014, le solde du compte 491 était nul.
Tableau n° 10 :
Apurement des admissions en non-valeur (€)
Année
Débit 415-2
SD c/ 415-2
SD c/ 654
Crédit 491
SC c/ 491
2010
4 293 610,22
3 008 681,91
7 234 302,96
4 178 392,64
4 734 303,59
2011
700 000,00
0,00
700 000,00
0,00
0,00
2012
3 999 736,53
0,00
3 999 736,53
0,00
0,00
2013
2 361 317,30
0,00
2 451 240,18
700 000,00
700 000,00
2014
699 999,00
0,00
729 684,00
700 000,00
0,00
Total
12 054 663,05
15 114 963,67
5 578 392,64
Source : Comptes financiers
19
Qui correspond à des sommes dues par l’Assurance Maladie aux hôpitaux au titre des dotations forfaitaires,
avant le passage à la T2A. Ces créances n’ont été réglées qu’en 2010-2011.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
31/77
La directrice a précisé que jusqu’en 2014, les admissions en non-valeur ne se faisaient que
dans la limite des crédits prévus à l’EPRD mais que depuis 2015, une méthode statistique est
appliquée.
Afin de valoriser le montant de ses créances à déprécier, l’ordonnateur applique, depuis 2015,
en lien avec le comptable, la méthode suivante pour les restes à recouvrer :
1.
Application d’une méthode statistique pour les opérations dites « courantes »
-
0 % de provision pour dépréciation des créances de l’année n ;
-
25 % de provision pour dépréciation des créances des personnes physiques de l’année
n-1 (0 % pour les créances des personnes morales de même ancienneté) ;
-
50 % de provision pour dépréciation des créances des personnes physiques de l’année
n-2 (0 % pour les créances des personnes morales de même ancienneté) ;
-
100 % de provision pour dépréciation des créances de l’année n-3 et antérieures tous
débiteurs confondus (personnes physiques et morales) ;
Cette méthode est cumulée avec un traitement individuel des créances les plus significatives
en montant (dites « opérations exceptionnelles »). Le centre hospitalier de Montreuil retient un
double critère : un montant par créance supérieur à 10 K€ et un montant cumulé atteignant
10% du montant des créances de l’établissement. À fin juillet 2015, 47 titres à plus de 10 K€
représentent 1,5 M€ de créances : la dépréciation à appliquer sera donc appréciée
individuellement pour ces 47 titres.
La mise en place de cette méthodologie est initiée en correction d’erreur (en situation nette au
bilan sur 2015), puis, à partir de 2016, cette nouvelle méthode sera appliquée en routine en
discriminant l’ancienneté de la créance en fonction du type de personne (morale ou physique)
et en mettant en oeuvre l’analyse individuelle mentionnée au point 2 supra pour les créances
significatives.
En routine, en année « n », le centre hospitalier de Montreuil :
-
Inscrira en entrée de l’exercice « n » une dotation aux dépréciations d’un montant x
constituée l’année n-1 pour les créances de « n-2 » et antérieures ;
-
En lien avec la trésorerie, procédera aux annulations de titres sur exercices antérieurs
pour les titres dont l’irrécouvrabilité sera validée et ne pouvant être admis en non-valeur
(CPAM et débiteurs publics essentiellement) ;
-
En lien avec la trésorerie, procédera aux admissions en non-valeur (ANV) de l’année
« n » pour un montant y ;
-
En lien avec la trésorerie, ajustera par débit ou crédit la dotation aux dépréciations de
« n » par application des méthodes statistique et individuelle décrites supra
(compensant le cas échéant en tout ou partie le montant des ANV).
Au regard de l’estimation réalisée par la Trésorerie et le centre hospitalier de Montreuil sur la
base des restes à recouvrer au 3 mai 2016, conformément à la procédure d’estimation du
risque d’irrécouvrabilité, par application combinée sur les créances des années 2014 et
antérieures de la méthode statistique par type de débiteur et de décisions de dépréciations
individualisées pour les créances de plus de 10 000 €, le centre hospitalier de Montreuil
constitue en correction d’erreur, au titre de l’exercice 2015, une provision pour dépréciation
des créances d’un montant de 5 085 717,30 € par le débit du compte 119 et le crédit du compte
491.
5.4.3.
Les annulations de titres au C/673
Elles ont doublé en 2014 (1,2 M€) mais, contrairement aux exercices précédents, les
réémissions ne les compensent pas.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
32/77
Tableau n° 11 : Annulations et réémissions de titres
Compte
2011 (€)
2012 (€)
2013 (€)
2014 (€)
C/673
1 271 172,86
616 395,84
533 404,33
1 272 707,00
C/772-1
1 203 039,88
858 133,29
1 021 166,15
638 336,00
Écart
-68 132,98
241 737,45
487 761,82
-634 371,00
Source : comptes financiers
Dans sa réponse, l’établissement a précisé que d’importants changements managériaux ont
eu lieu sur le secteur de la patientèle en cours d’année 2014, avec l’absence conjuguée d’un
responsable de la patientèle et d’un directeur des finances pendant de longs mois. Dans ce
contexte, le personnel de la patientèle a dû parer au plus pressé et les réémissions s’en sont
trouvées directement impactées.
À partir d'octobre 2014 et de l’arrivée de nouvelles personnes à ces postes de responsabilité,
les pratiques professionnelles ont évolué au sein du service des recettes d'activité.
Précédemment, l'établissement ne pratiquait pas la mise en oeuvre des produits à recevoir et
cette mise en place règlementaire a eu un impact marqué sur l'année 2015.
Aux clôtures d'exercice antérieur, un nombre important de dossiers était mis en facturation à
l'encontre des patients 100% payant. Or, la reprise de ces derniers en contentieux ne pouvait
aboutir à une facturation à l'encontre de la CPAM, car 2014 a été l'année de mise en oeuvre
réglementaire du délai de forclusion d'un an. Ainsi l'établissement a dû faire face à une perte
de recettes non négligeable.
Enfin, les pratiques de traitement de fin d'année ont été fortement modifiées pour une mise en
facturation de meilleure qualité, avec une exhaustivité accrue. Grace à une collaboration
étroite avec le Département d'Information Médicale, le service de la patientèle a pu qualifier la
quasi-totalité des dossiers durant la période de clôture 2015.
Ainsi, les produits à recevoir 2015 s'en trouvent réduits par rapport à N-1 et la facturation à
l'encontre des débiteurs institutionnels et des particuliers de meilleure qualité. Le montant des
annulations enregistré au compte 673 en 2015 est de 0,637 M€ pour des réémissions au
compte 772-1 de 1,498 M€.
5.5.
La fiabilité du passif
5.5.1.
Les provisions
L’établissement a produit un tableau corrigé des dotations et reprises aux provisions. Les
mouvements retracés dans ce tableau ne rendent pas compte des évolutions constatées dans
les comptes financiers sur les comptes 14 et 15. En effet des compensations directes entre
comptes de bilan sont intervenues. La plus importante a concerné en 2013 le transfert de
4,931 M€ de provisions non justifiées au compte de report à nouveau déficitaire pour l’apurer
partiellement. Par ailleurs, des annulations de mandats de dotation n’ont pu être enregistrées
avant la clôture des comptes 2014. La régularisation a été faite en 2015.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
33/77
Tableau n° 12 :
Dotations et reprises de provisions corrigées 2011-2014
Comptes
Nature des dotations et reprises
2011 (€)
2012 (€)
2013 (€)
2014 (€)
68151
Dotations aux provisions pour risques
0,00
0,00
0,00
0,00
68153
Dotations aux provisions charges CET
0,00
0,00
0,00
169 038,00
681581
Dotations aux provisions pour charges de
personnel
0,00
0,00
1 500 000,00
109 918,00
681583
Dotations aux provisions pour charges
hôtelières et générales
0,00
1 500 000,00
68174
Dotations aux provisions pour dépréciations
des créances
0,00
700 000,00
700 000,00
0,00
6865
Dotations aux provisions pour risques et
charges financières
400 000,00
68743
Dotations aux provisions pour charges CET
0,00
19 946,00
0,00
0,00
Total des dotations aux provisions
400 000,00
2 219 946,00
2 200 000,00
278 956,00
78151
Reprises sur provisions pour risques
479 978,95
0,00
0,00
0,00
78158
Reprises sur autres provisions pour charges
159 000,00
0,00
500 000,00
1 500 000,00
78174
Reprises sur provisions pour dépréciations
des créances
0,00
0,00
0,00
700 000,00
7865
Reprises sur provisions pour risques et
charges financières
0,00
400 000,00
0,00
0,00
Total des reprises sur provisions
638 978,95
400 000,00
500 000,00
2 200 000,00
Dotations moins reprises
-238 978,95
1 819 946,00
1 700 000,00
-1 921 044,00
Source : Réponse de l’ordonnateur à la question n° 8 du 2
ème
questionnaire
Depuis 2014 et à la suite de la parution de l’arrêté du 6 décembre 2012 pris en application des
articles 4 à 8 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif au compte épargne-temps dans la
fonction publique hospitalière, les jours de compte épargne temps (CET) du personnel non
médical (PNM) provisionnés sont valorisés sur la base des tarifs retenus pour leur
indemnisation par catégorie : catégorie A : 125 €, catégorie B : 80 €, catégorie C : 65 €, les
jours CET du personnel médical (PM) étant eux valorisés à 300 € / jour.
En termes de quantités, est pris en compte le solde de jours abondé sur les comptes épargne
temps des personnels médicaux et non médicaux par catégorie. Pour 2015, la distinction entre
la reprise sur provision correspondant au paiement effectif des jours provisionnés par le passé
et la constitution d'une nouvelle provision pour les jours de CET nouvellement générés est
effectuée. Il convient en outre d’ajuster le nombre de jours de compte épargne temps recensés
dans les compteurs et de prendre en compte dans la provision le montant des charges
sociales, obligations dont le centre hospitalier de Montreuil s’acquitte.
5.5.2.
Les emprunts et dettes assimilés
Depuis la clôture des comptes 2013, les établissements publics de santé doivent ajouter à leur
annexe aux comptes un état F3 bis contenant de nombreuses informations sur l’encours de la
dette, et notamment des informations sur les indemnités de remboursement anticipé.
Les encours de dettes à moyen et long terme apparaissent sincères, une totale concordance
existe entre les soldes des C/164 et l’état F3 des comptes financiers.
5.6.
Dépenses engagées non mandatées
Il peut être observé un gonflement du solde du compte 408 « Fournisseurs - factures non
parvenues » qui passe de 2,262 M€ en 2011 à 4,009 M€ en 2014. Le taux de rattachement
passe de 9,0 % en 2011 à 15,9 % en 2014. Parallèlement, le solde du compte 428-6 qui
s’élevait à 1,633 M€ en 2011 et à 1,783 M€ revient à zéro en 2014, tandis que le compte
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
34/77
42881, sur lequel s’impute normalement la prime de service, n’est pas mouvementé sur la
période. Il s’agit en fait d’une mauvaise imputation de la prime de service sur toute la période.
À partir de l’exercice 2015, elle devrait être régulièrement imputée au compte 428-1.
S’agissant de la bonne appréciation des charges à rattacher, la situation s’améliore
notablement durant la période examinée. En effet, si les charges exceptionnelles de gestion
liées à la sous-estimation des montants des factures restant à payer (C/6718) sont plus
élevées que les produits exceptionnels de gestion (C/7718) en 2011 (écart négatif de 244 K€)
et dans une moindre mesure en 2012 (écart négatif de 60 K€), les exercices 2013 et 2014
n’enregistrent que des produits exceptionnels de gestion (pour respectivement 88 K€ et
13 K€).
5.7.
TVA et taxe sur les salaires
Le précédent contrôle avait relevé que le centre hospitalier de Montreuil ne mandatait pas la
taxe sur les salaires et ne liquidait pas correctement la TVA. Depuis l’année 2012,
l’établissement procède directement à l’application de son ratio d’assujettissement actualisé
sur sa déclaration de liquidation annuelle et applique donc correctement la législation en
vigueur.
Au cours de la période examinée, la fiabilité des comptes s’est donc nettement améliorée,
l’établissement régularisant les points soulevés lors du contrôle précédent.
6.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
L’analyse financière qui suit est fondée sur le retraitement IDAHO 2011-2014 effectué par le
comptable, l’analyse financière de la recette des finances de Saint-Denis en date du 31 août
2015 et la note du 2 mai 2016 réalisée pour le COPERMO. Au vu du très faible impact de
l’unique budget annexe (addictologie), le raisonnement est conduit en comptes consolidés.
La chambre a examiné, l’évolution 2011-2014, période pour laquelle les comptes financiers
définitifs sont disponibles, puis l’impact des inflexions apportées à partir de 2015 et discutées
dans la note pour le COPERMO du 2 mai 2016.
6.1.
LES SOLDES INTERMÉDIAIRES DE GESTION
6.1.1.
Un résultat d’exploitation positif sur 2011-2014 parce que fortement aidé
6.1.1.1.
Les produits d’activité en forte hausse, les autres produits hors aides globalement
stables
Les produits des tarifications à l’activité pris en charge par l’assurance maladie croissent de
+ 10,4 % par rapport à 2010 mais de + 13,8 % depuis 2012. Le même phénomène s’observe
pour les produits de l’activité hospitalière non pris en charge par la sécurité sociale : + 8,1 %
par rapport à 2010 mais + 26,9 % depuis 2012.
Au total, les produits variables selon l’activité progressent de 10,1 % par rapport à 2010 mais
de 15,6 % par rapport à 2012, puisque l’activité et donc les recettes avaient accusé une baisse
entre 2010 et 2012. Le choix fait dans le Plan Montreuil de redresser la situation financière de
l’établissement essentiellement par le biais de l’augmentation de l’activité trouve sa traduction
dans ces évolutions fortement positives.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
35/77
Parallèlement, les dotations MIGAC
20
et FIR
21
, d’un montant cumulé de 11,111 M€ en 2010,
diminuent de 20 % avec 8,893 M€ en 2014. Il convient néanmoins de noter le caractère
exceptionnel du montant des dotations de l’exercice 2012 qui s’est élevé à 25,005 M€.
S’agissant du FIR, les dotations 2014 sont moindres car les crédits liés au développement de
l’activité et à l’accompagnement du projet Montreuil (optimisation du codage) n’ont pas été
reconduits. Par ailleurs, les subventions pour la crèche et la PMI sont impactées par les 2 ETP
rendus.
Les forfaits annuels
22
2014 sont en augmentation de 9 % par rapport à 2010. La dotation
annuelle de financement
23
passe de 1,629 M€ en 2010 à 3,154 M€ en 2014 soit + 93,6 %. Elle
atteint exceptionnellement 8,338 M€ en 2013.
Les produits de tarification du budget annexe demeurent stables durant toute la période entre
712 K€ et 753 K€.
Les ventes de marchandises baissent régulièrement au cours de la période et perdent 19,9 %
de recettes (2,728 M€ en 2010 et 2,187 M€ en 2014), tandis que les « autres produits » qui
s’élevaient à 0,649 M€ en 2010 ont doublé en 2011 (1,268 M€) puis atteint 1,346 M€ en 2014
(+ 107,4 % sur la période).
Les produits hors T2A perdent 0,8 % entre 2010 et 2014 mais 42 % entre 2012 et 2014, du
fait du caractère exceptionnellement élevé des aides reçues pour cet exercice par
l’établissement.
Tableau n° 13 :
Évolution des produits (M€)
Soldes tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
2014/2012
Produits T2A assurance-maladie
63,805
63,834
61,885
68,661
70,449
10,4%
13,8%
Produits T2A non assurance-maladie
11,540
11,075
9,834
12,587
12,478
8,1%
26,9%
Sous-total variable selon l'activité
75,344
74,908
71,718
81,248
82,927
10,1%
15,6%
MIGAC et FIR
11,111
10,956
25,005
10,305
8,893
-20,0%
-64,4%
Forfaits annuels
4,135
3,952
4,325
4,325
4,509
9,0%
4,2%
Dotation annuelle de financement
1,629
1,761
2,334
8,338
3,154
93,6%
35,2%
Autres produits de tarification des CRA
0,739
0,753
0,719
0,719
0,732
-1,0%
1,8%
Ventes de marchandises
2,728
2,633
2,412
2,389
2,187
-19,9%
-9,4%
Autres produits
0,649
1,268
1,122
1,345
1,346
107,4%
20,0%
Sous-total produits hors T2A
20,993
21,323
35,918
27,420
20,820
-0,8%
-42,0%
Produits bruts d'exploitation
96,337
96,231
107,636
108,668
103,747
7,7%
-3,6%
Source : analyse IDAHO du comptable public
Les aides exceptionnelles particulièrement importantes accordées à l’établissement en 2012
et 2013 doivent être retraitées pour avoir une vision juste de la situation financière de
l’établissement. Entre 2010 et 2014, le centre hospitalier de Montreuil a en effet perçu pas
moins de 42,8 M€ d’aides exceptionnelles des tutelles.
20
Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.
21
Fonds d’intervention régional.
22
Financement lié à une activité spécifique.
23
Financement accordé à l’établissement, non lié à une activité particulière.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
36/77
Tableau n° 14 :
Aides exceptionnelles accordées au CHIM (M€)
Aides exceptionnelles reçues
2010
2011
2012
2013
2014
Soutien à l'investissement
2,000
Aide remboursable
24
(DAF - avance reçue)
6,500
Aide remboursable (A. C.)
2,000
Soutien à la trésorerie (A.C.)
5,000
3,000
2,000
Aide exceptionnelle nationale (A.C.)
2,500
13,000
Soutien aux établissements en difficulté (DAF)
3,000
Aide régionale de trésorerie (DAF)
3,000
Aide régionale emprunts structurés (DAF)
0,800
Total
2,500
8,500
18,000
9,000
4,800
Source : CHIM - note au COPERMO du 2 mai 2016
Les produits bruts d’exploitation réels, hors aides exceptionnelles, ne progressent que de
5,4 % sur la période et n’atteignent jamais les 100 M€, alors qu’en 2009 ils s’établissaient à
100,820 M€ avec 0,800 K€ d’aides exceptionnelles. Il peut même être relevé une forte baisse
en 2011 (-6,5 %) tandis qu’en 2014, un fléchissement de 0,7 % est constaté.
Tableau n° 15 :
Produits bruts d’exploitation hors aides (M€)
Soldes tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Produits bruts d'exploitation
96,337
96,231
107,636
108,668
103,747
7,7%
Aides exceptionnelles reçues
2,500
8,500
18,000
9,000
4,800
Produits bruts d'exploitation hors aides
93,837
87,731
89,636
99,668
98,947
5,4%
Source : analyse IDAHO du comptable public et CHIM - note au COPERMO du 2 mai 2016
6.1.1.2.
Des charges globalement contenues
Les charges connaissent des évolutions contrastées selon la catégorie de dépenses et les
exercices. On relève la vive progression des charges externes, des dépenses de personnel et
des dotations aux amortissements et aux provisions. Les consommations en provenance de
tiers évoluent très modérément, tandis que les impôts et taxes et surtout les autres charges
de gestion diminuent très fortement.
Tableau n° 16 :
Évolution des charges
Soldes tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
2014/2012
Consommations en provenance de tiers
14,675
14,890
14,944
15,098
15,295
4,2%
2,3%
Charges externes
8,547
9,237
9,367
9,664
9,499
11,1%
1,4%
Impôts et taxes
0,081
0,034
0,041
0,040
0,028
-65,7%
-32,8%
Charges de personnel (en net)
67,724
68,746
69,902
71,855
74,898
10,6%
7,1%
Autres charges de gestion courante
7,277
0,901
4,028
2,480
0,769
-89,4%
-80,9%
Dotations aux amortissements
5,542
5,624
5,818
6,447
7,337
32,4%
26,1%
Dotations aux provisions et dépréciations
0,169
0,000
3,500
2,200
0,279
64,7%
-92,0%
Charges d'exploitation
104,017 99,433 107,600 107,782 108,104
3,9%
0,5%
Source : Analyse IDAHO du comptable, en M€
Le plan de retour à l’équilibre élaboré à partir de mars 2015 a pour objectif la réduction rapide
et durable des charges d’exploitation, dont notamment celle de la masse salariale.
24
La chambre ignore si les aides remboursables ont été remboursées.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
37/77
6.1.1.3.
L’évolution de la masse salariale
Les charges de personnel du CHI André Grégoire à Montreuil sont passées de 67,9 M€ en
2010 à 76,4 M€ en 2015, ce qui représente une augmentation de 12,5%. Cette hausse s’est
accélérée en 2013 et surtout en 2014, lors de la mise en oeuvre du « projet Montreuil » :
Tableau n° 17 : Évolution synthétique des charges de personnel
25
En M€
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Total charges de personnel
67,91
68,88
69,99
71,93
75,05
76,42
Évolution par rapport à N-1
0,97
1,11
1,94
3,12
1,37
Évolution en % par rapport à N-1
1,43%
1,61%
2,77%
4,34%
1,82%
Part des charges de personnel dans les charges
d’exploitation
65,3%
69,3%
65%
66,7%
69,4%
73,82
Source : comptes financiers et, pour 2015, comptes de résultat prévisionnels
Mais c’est en 2011, en 2014 et en 2015 que le poids des dépenses de personnel dans les
charges globales était le plus important, ce qui laisserait supposer qu’elles ont progressé
durant ces années plus vite que les autres charges.
Ces valeurs demeurent proches des moyennes constatées au sein des autres hôpitaux.
Cependant, en 2014, selon l’analyse financière de la recette des finances de Saint-Denis, les
charges de personnel du centre hospitalier de Montreuil, par journée et par lit, sont
sensiblement supérieures à la médiane, par lit de 26,5% et par journée de 19,5 %.
Le tableau ci-dessous permet de constater que les hausses les plus fortes sont celles des
rémunérations du personnel non-médical titulaire et stagiaire (compte 6411) et du personnel
non médical sous contrat à durée déterminée - CDD (compte 6415), alors même que le projet
Montreuil comptait réduire le personnel non médical :
Tableau n° 18 : Évolution détaillée des charges de personnel
En euros
2010
2011
2012
2013
2014
2015
6416-6417 Contrats particuliers, Apprentis
2 327
4 666
14 379
5 722
5 666
11 570
6411 Personnel titulaire et stagiaire
27 350 283
27 936 544
28 369 518
28 786 945
30 097 487
30 498 787
11,51%
6413 Personnel sous CDI
2 782 052
2 591 944
2 466 526
2 703 750
2 670 501
2 613 728
6415 Personnel sous CDD
2 884 178
2 787 309
3 413 285
3 389 231
4 097 039
4 319 188
49,75%
6419 Remboursements sur rémunérations
PNM
-110
Rémunérations personnel non médical
33 018 839
33 320 353
34 263 708
34 885 648
36 870 693
37 443 273
13,40%
Rémunérations personnel médical
11 590 164
11 955 854
11 888 935
12 338 158
12 350 914
12 257 410
5,76%
Autres charges de personnel
327 386
160 689
145 325
417 979
168 148
135 527
Total des rémunérations
44 936 389
45 436 895
46 297 968
47 641 784
49 389 755
49 836 210
10,90%
charges sociales du personnel non médical
11 493 409
11 658 326
12 205 031
12 471 282
13 464 694
13 753 266
charges sociales du personnel médical
3 563 507
3 884 322
3 822 600
4 106 471
4 216 038
4 159 009
Autres charges sociales
405 190
457 569
385 749
411 372
455 786
615 119
Impôts, taxes sur rémunération
6 560 518
6 696 394
6 814 237
6 986 553
7 314 700
7 429 799
Total charges sociales et fiscales
22 022 625
22 696 612
23 227 617
23 975 679
25 451 218
25 957 194
17,87%
Personnel extérieur
953 130
748 254
464 454
312 628
212 958
624 983
Total charges de personnel
67 912 143
68 881 761
69 990 039
71 930 091
75 053 932
76 418 387
12,53%
Source : comptes financiers et, pour 2015, comptes de résultat prévisionnel
25
Nets des remboursements enregistrés.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
38/77
6.1.1.4.
L’évolution des effectifs
De 2011 à 2015, alors que le nombre de médecins demeure stable, les effectifs du personnel
non médical et notamment ceux des services de soins ont augmenté sensiblement :
Budget principal + budget annexe
2011
2012
2013
2014
2015
Personnels administratifs
184,10
182,22
166,66
168,75
175,22
Personnels des services de soins
738,91
757,52
797,40
844,05
851,75
15,3%
Personnels éducatifs et sociaux
22,39
21,15
19,86
18,47
17,99
Personnels médico-techniques
69,90
66,94
66,13
66,74
66,70
Personnels techniques et ouvriers
120,63
121,46
121,52
115,13
112,84
Personnels vacataires
8,36
9,29
14,78
14,78
8,68
Total ETP personnel non médical
1 144,29
1 158,58
1 186,35
1 227,92
1 233,18
7,8%
Médecins
139,5
136,94
137,73
139,48
138,65
Total ETP personnel médical
139,5
136,94
137,73
139,48
138,65
-0,6%
Total ETP
1283,79
1295,52
1324,08
1 367,40
1371,83
6,9%
Source : tableaux transmis par l’établissement
L’établissement explique les recrutements opérés par la nécessité de faire face aux
nombreuses ouvertures de lits effectuées en 2013 et en 2014 et par celle de pallier
l’absentéisme de longue durée, notamment au pôle Mère-Enfants.
La chambre relève que, certes, le projet Montreuil était basé sur une hausse de l’activité mais
également sur une réduction des charges, notamment de personnel. Il était donc prévu que
les créations de postes effectuées soient compensées ultérieurement par une réorganisation
des effectifs aussi bien du personnel médical que non médical.
Le bilan de l’administration provisoire recommandait la réorganisation des effectifs dans de
nombreux services (pharmacie, laboratoire, patientèle, archives, services administratifs et
département d’information médicale - DIM), la mutualisation de ceux de la patientèle, de
l’accueil et du standard, la révision des procédures de postes aménagés et le suivi
systématique des congés-maladie, l’objectif fixé étant la suppression de 60 postes pour
l’ensemble du personnel ; l’économie attendue était de 3 M€.
Au vu de ces objectifs, les restructurations conduites en 2015 au sein des services
administratifs (- 5 ETP) et logistiques (externalisation du service de la restauration : - 20 ETP),
paraissent limitées et leurs effets ont été quasiment balayés par les recrutements opérés en
médecine (+14 ETP), en obstétrique (+2 ETP), pour faire face aux épidémies hivernales (+ 2
ETP), et par les 5 ETP mis à disposition.
6.1.1.5.
L’excédent brut d’exploitation a diminué de 17,2 % du fait des charges de
personnel
La hausse de 15,2 % des subventions d’exploitation (entre 1,252 M€ en 2010 et 1,553 M€ en
2013 mais 1,433 M€ en 2014) et la baisse de 65,7% des impôts et taxes (81 K€ en 2010 et
28 K€ en 2014) portent sur des montants trop faibles pour compenser la hausse des charges
de personnel (en net), lesquelles croissent de 67,724 M€ en 2010 à 74,898 M€ en 2014
(+ 10,6 % durant la période et + 7,1 % sur les années 2013 et 2014).
Cependant, hors aides, l’excédent brut d’exploitation est faible, et même fortement négatif en
2011 et 2012, en diminution de 84,8 % en 2014 par rapport à 2010.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
39/77
Tableau n° 19 :
Excédent brut d’exploitation hors aides (M€)
Tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Excédent brut d'exploitation
6,543
4,512
14,609
13,555
5,415
-17,2%
Aides exceptionnelles reçues
2,500
8,500
18,000
9,000
4,800
Excédent brut d'exploitation hors aides
4,043
-3,988
-3,391
4,555
0,615
-84,8%
Source : analyse IDAHO du comptable public et CHIM - note au COPERMO du 2 mai 2016
6.1.1.6.
La marge brute se redresse fortement
Les autres produits de gestion courante sont passés de 1,252 M€ en 2010 à 1,801 M€ en 2011
pour redescendre ensuite autour de 1,420 M€ en 2012 et 2013 et remonter à 1,623 M€ en
2014 soit + 29,6 % par rapport à 2010 mais - 9,9 % par rapport à 2011.
Les autres charges de gestion courante présentent des montants particulièrement importants
en 2010 (7,277 M€), 2012 (4,028 M€) et 2013 (2,480 M€). En effet, l’établissement a utilisé
une partie des aides reçues pour apurer le stock d’admissions en non-valeur anciennes
accumulées sur plusieurs exercices. L’année 2014 présente le plus faible montant de la
période : 0,769 M€. L’apurement des admissions en non-valeur représente 15,115 M€ imputés
au compte 654 entre 2010 et 2014, soit 35,3 % des 42,8 M€ d’aides exceptionnelles reçues
sur la période.
La marge brute passe de 0,518 M€ en 2010 à 6,269 M€ en 2014. Hors aides, la marge brute
est fortement négative, avec une aggravation continue, entre 2010 et 2012. Elle redevient
positive en 2013 mais diminue de moitié en 2014 exercice pour lequel, même avec les aides
exceptionnelles, la marge brute n’est à nouveau plus suffisante pour couvrir ne serait-ce que
la dotation aux amortissements, les charges financières seules lui étant également
supérieures. Le taux de marge brute en 2014 est de 5,87, la médiane étant à 6,86.
Tableau n° 20 :
Marge brute hors aides exceptionnelles (M€)
Soldes tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Marge brute
0,518
5,412
12,008
12,495
6,269
1111,3%
Aides exceptionnelles reçues
2,500
8,500
18,000
9,000
4,800
Marge brute hors aides
-1,982
-3,088
-5,992
3,495
1,469
-174,1%
Source : analyse IDAHO du comptable public et CHIM - note au COPERMO du 2 mai 2016
6.1.1.7.
Le résultat d’exploitation comptable
Le résultat d’exploitation est constitué de la marge brute et du solde entre les dotations aux
amortissements et provisions et leurs reprises.
Les dotations aux amortissements ont progressé de 32,4 %, passant de 5,542 M€ à 7,337 M€.
C’est l’effet logique du très important effort d’investissement consenti par l’établissement avec
en particulier la construction du nouveau bâtiment médicotechnique (15 M€) et du bâtiment
Lamaze abritant le pôle mère-enfant (58 M€).
Des dotations aux provisions importantes ont été réalisées en 2012 et 2013 pour un montant
cumulé de 5,7 M€, à la faveur des aides exceptionnelles. Parallèlement, des reprises
importantes sont opérées en 2010 (5,114 M€ dont 4,734 M€ pour les dépréciations de
créances) et en 2014 (2,200 M€ dont 1,5 M€ pour provisions pour charges et 0,7 M€ pour
dépréciation des créances), permettant de compléter les aides exceptionnelles pour équilibrer
le compte d’exploitation.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
40/77
Tableau n° 21 : La construction du résultat d’exploitation (M€)
Soldes tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Produits bruts d'exploitation
96,337 96,231 107,636 108,668 103,747
7,7%
- Consommations intermédiaires
23,233 24,132
24,290
24,771
24,840
6,9%
= Valeur ajoutée
73,104 72,099
83,346
83,896
78,907
7,9%
+ Subventions d'exploitation
1,244
1,194
1,206
1,553
1,433
15,2%
- Impôts et taxes
0,081
0,034
0,041
0,040
0,028
-65,7%
- Charges de personnel (en net)
67,724 68,746
69,902
71,855
74,898
10,6%
= Excédent brut d'exploitation
6,543
4,512
14,609
13,555
5,415
-17,2%
+ Autres produits de gestion courante
1,252
1,801
1,427
1,419
1,623
29,6%
- Autres charges de gestion courante
7,277
0,901
4,028
2,480
0,769
-89,4%
= Marge brute
0,518
5,412
12,008
12,495
6,269
1111,3%
+ Reprises amortissements provisions transferts de
charges
5,114
0,639
0,000
0,500
2,200
-57,0%
- Dotations aux amortissements
5,542
5,624
5,818
6,447
7,337
32,4%
- Dotations aux provisions et dépréciations
0,169
0,000
3,500
2,200
0,279
64,7%
= Résultat d'exploitation
-0,080
0,427
2,690
4,348
0,853
Source : analyse IDAHO du comptable public
La prise en compte des aides exceptionnelles aboutit cependant à des déficits importants pour
tous les exercices, particulièrement 2011 et 2012. En 2014, le déficit reste encore supérieur
de 53 % à celui de 2010.
Tableau n° 22 :
Résultat d’exploitation hors aides (M€)
Tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Résultat d'exploitation
-0,080
0,427
2,690
4,348
0,853
-1169,5%
Aides exceptionnelles reçues
2,500
8,500
18,000
9,000
4,800
Résultat d'exploitation hors aides
-2,580 -8,073 -15,310 -4,652 -3,947
53,0%
Source : analyse IDAHO du comptable public et CHIM - note au COPERMO du 2 mai 2016
Au caractère structurellement déficitaire de l’exploitation s’ajoute une très forte dégradation du
résultat financier lié à l’activation du risque sur deux emprunts toxiques (Cf. Dette). Les frais
financiers croissent de 111,6 % au cours de la période. Le résultat exceptionnel est positif sur
trois exercices, tout particulièrement en 2013 où il permet presque l’équilibre. Le poids du
résultat exceptionnel diminue avec néanmoins un effet de ciseaux entre produits et charges.
Les premiers diminuent de 50,5 % entre 2010 et 2014, les secondes de 40,1 %.
Tableau n° 23 :
Évolution des résultats (€)
Résultats consolidés
2010
2011
2012
2013
2014
Résultat d'exploitation
-79 745
426 638
2 690 384
4 348 210
852 852
Résultat financier
-3 254 609
-4 999 893
-5 722 463
-5 637 247 -6 915 283
Résultat courant
-3 334 354
-4 573 254
-3 032 078
-1 289 037 -6 062 431
Résultat exceptionnel
548 527
-242 189
840 344
1 030 598
-152 464
Résultat net
-2 785 826
-4 815 444
-2 191 733
-258 439
-6 214 895
Source : analyse IDAHO du comptable public
L’exercice 2014 a marqué une brutale et considérable aggravation de la situation avec l’effet
cumulé d’aides moins importantes qu’en 2012 et 2013, d’une nouvelle flambée des frais
financiers (+ 22,7 %) et d’un résultat exceptionnel négatif.
L’établissement a enregistré en
2014 la perte la plus importante des cinq derniers exercices (- 6,21 M€ en 2014 contre -
2,79 M€ en 2010 et – 258 K€ en 2013).
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
41/77
6.1.1.8.
Le résultat d’exploitation retraité
Le tableau ci-dessous présente le résultat net comptable, le résultat net corrigé des recettes
et charges à régulariser ou reportées et retraité des aides exceptionnelles. Le compte financier
2015 n’étant pas disponible au moment de la rédaction du rapport, les reports de charges et
de recettes ont été neutralisés pour 2014. Ce calcul aboutit à lisser les déficits 2011 et 2012.
Tableau n° 24 :
Calcul du résultat net retraité
Soldes tous budgets
2010
2011
2012
2013
2014
Résultat net
-2,786
-4,815
-2,192
-0,258
-6,215
+ recettes à régulariser
0,064
0,004
0,022
0,137
0,412
- charges à régulariser
0,000
0,003
0,004
0,027
0,020
+ autres produits sur exercices antérieurs n+1
0,825
1,501
0,897
0,600
0,600
- autres produit sur exercices antérieurs n
0,242
0,825
1,501
0,897
0,600
- reports de charges n+1
0,881
0,450
0,571
0,180
0,180
+ reports de charges n
0,242
0,881
0,450
0,571
0,180
Résultat net corrigé
-2,779
-3,707
-2,899 -0,054
-5,823
- aides exceptionnelles
2,500
8,500
18,000
9,000
4,800
Résultat net retraité
-5,279 -12,207 -20,899 -9,054 -10,623
Source : retraitement CRC
Le centre hospitalier de Montreuil a présenté tout au long de la période 2010-2014 des déficits
très importants
.
Hors aides, le déficit cumulé sur les cinq exercices concernés est de 58,1 M€,
les aides cumulées représentant, comme indiqué supra, 42,8 M€.
6.1.2.
La capacité d’autofinancement
En 2014, la CAF redevient négative pour la première fois depuis 2010. Les indicateurs du
résultat comptable corrigé, de – 6,6 %, le niveau de la CAF brute, de – 0,79 %, se situent en
dessous des seuils de déséquilibre financier définis par le décret n° 2010-425 du 29 avril
2010
26
. La CAF nette devient fortement négative. Cette situation justifie le nouveau plan de
redressement présenté par l’établissement à l’ARS. La médiane est en effet de 4,96 %.
INDICATEURS DU DECRET DU 27 JUIN 2008
2011
2012
2013
2014
Niveau du résultat comptable corrigé (budget principal)
-5,9
-3,7
-1,4
-6,6
Niveau de la CAF brute (toutes activités)
0,5
6,3
6,8
-0,8
Niveau de la CAF nette (toutes activités)
3 162
1 990
2 970
-5 670
Source : analyse IDAHO du comptable
La forte hausse des frais financiers et la diminution des produits exceptionnels, se cumulant
avec la forte baisse de l’excédent brut d’exploitation expliquent la capacité d’autofinancement
négative en 2014. Les exercices 2012 et 2013 présentent une CAF très positive en raison de
l’importance des aides reçues et d’un solde produits / charges exceptionnels très favorable.
26
À savoir un déficit représentant 2 % du total des produits du compte de résultat principal pour les plus gros
établissements et 3% pour les autres ; une CAF représentant moins de 2% des produits toutes activités confondues
ou insuffisante pour couvrir les remboursements en capital de la dette.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
42/77
Tableau n° 25 : Formation de la capacité d’autofinancement (€)
Calcul de la CAF
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Excédent brut d'exploitation
6 542 670
4 512 182
14 609 273
13 555 251
5 414 833
-17,2%
+ Transferts de charges d'exploitation
0
0
0
0
0
+ Autres produits d'exploitation
1 251 943
1 800 512
1 426 580
1 419 462
1 623 063
29,6%
- Autres charges d'exploitation
7 277 089
901 011
4 027 794
2 479 652
769 175
-89,4%
+ Produits financiers (sauf reprises)
13 579
11 281
186
0
0
-100,0%
- Charges financières (sauf dotations)
3 268 188
4 611 174
6 122 649
5 637 247
6 915 283
111,6%
+ Produits exceptionnels
(sauf reprises et opérations en capital)
2 937 615
2 105 725
2 454 372
2 078 594
1 296 203
-55,9%
- Charges exceptionnelles
(sauf dotations et opérations en capital)
2 394 936
2 451 926
1 233 926
1 106 081
1 501 118
-37,3%
Capacité d'autofinancement
-2 194 404
465 589
7 106 043
7 830 326
-851 477
-61,2%
Source : Analyse IDAHO du comptable
Le résultat déficitaire et les fortes reprises sur amortissements et provisions accaparent la
totalité de la CAF et au-delà en 2010, 2011 et 2014.
Tableau n° 26 :
Affectation de la capacité d’autofinancement (€)
Affectation de la capacité
d'autofinancement
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Résultat de l'exercice
-2 785 826
-4 815 444
-2 191 733
-258 439
-6 214 895
123,1%
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédés
9 379
0
0
0
0
-100,0%
+ Dotations aux amortissements et aux
provisions
5 814 605
6 024 423
9 801 787
8 666 797
7 615 868
31,0%
- Produits des cessions d'éléments d'actif
14 250
0
0
0
0
-100,0%
- Quote-part des subventions virées au compte
de résultat
104 010
104 010
104 010
78 031
52 450
-49,6%
- Reprises sur amortissements et provisions
5 114 303
639 378
400 000
500 000
2 200 000
-57,0%
Capacité d'autofinancement
-2 194 404
465 589
7 106 043
7 830 326
-851 477
-61,2%
Source : Analyse IDAHO du comptable
Indéniablement l’établissement a opéré un redressement financier au tournant de l’année
2013, mais celui-ci ne s’est révélé ni suffisant ni durable, si bien que le
centre hospitalier de
Montreuil
demeure dans une situation financière délicate, remplissant les trois critères
constitutifs du déséquilibre financier.
6.2.
Les valeurs bilancielles et la trésorerie
Le fonds de roulement net global
Le fonds de roulement net global diminue de 22,9% entre 2010 et 2014 et de 27,7 % entre
2013 et 2014. Les biens stables croissent de 26,5%, sous l’effet de l’effort d’investissement
qui se traduit par une évolution de + 29,4 % des immobilisations corporelles. Au sein des
financements stables, les apports gagnent + 40 % en 2012, les subventions d’investissement
16,5 %, les emprunts 15,9 % et les amortissements 37,6 %. Mais la hausse du report à
nouveau déficitaire (+ 34,8 %) et du résultat comptable déficitaire (+ 123,1 %), ainsi que de
moindres provisions (-14,3 %) obèrent largement ces financements qui au total ne progressent
que de 19,7 %. Cependant, avec un fonds de roulement net global représentant 63,26 jours
de charges courantes, le centre hospitalier de Montreuil est bien au-dessus de la valeur
médiane de 46,33 (et de l’optimum de 32 jours visé dans le rapport d’avril 2014 de la Cour des
Comptes).
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
43/77
Tableau n° 27 :
Calcul du fonds de roulement net global (M€)
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Immobilisations incorporelles
15,424
15,368
15,393
14,594
15,517
0,6%
Immobilisations corporelles
137,184
161,558
174,200
175,369
177,575
29,4%
Immobilisations financières
0,016
0,016
0,019
0,019
0,024
51,7%
Créances de l'article 58
0,348
0,348
0,348
0,348
0,348
0,0%
I - Biens stables
152,972
177,290
189,961
190,330
193,464
26,5%
Apports
16,365
16,365
22,865
22,905
22,905
40,0%
Excédents affectés à l'investissement
3,424
3,424
3,424
3,424
3,424
0,0%
Subventions d'investissement
10,145
10,041
9,937
9,859
11,821
16,5%
Emprunts et dettes assimilées
85,272
113,644
108,527
103,667
98,848
15,9%
Amortissements
62,481
67,778
72,697
78,971
85,982
37,6%
Réserve de trésorerie
11,460
11,460
11,460
11,460
11,460
0,0%
Report à nouveau excédentaire
0,000
0,096
0,154
0,242
0,258
Report à nouveau déficitaire
-15,476
-18,358
-23,231
-20,580
-20,854
34,8%
Résultat comptable
-2,786
-4,815
-2,192
-0,258
-6,215
123,1%
Provisions règlementées
1,165
1,165
1,650
1,670
0,103
-91,2%
Provisions risques et charges
5,080
4,841
7,941
4,010
4,355
-14,3%
I - Financements stables
177,131
205,641
213,232
216,069
212,088
19,7%
Fonds de roulement net global
24,159
28,351
23,272
25,738
18,624
-22,9%
Source : analyse IDAHO du comptable
Le besoin en fonds de roulement diminue de 32,4 % entre 2010 et 2014. Les dettes à court
terme s’élèvent de 64,9 %. Les dettes « fournisseurs et comptes rattachés » en représentent
la quasi-totalité et progressent de 212,6 %, reflétant l’allongement des délais de paiement des
fournisseurs qui se situe entre 90 et 120 jours.
L’ARS a précisé, dans sa réponse, que, depuis le 1
er
janvier 2016 l’établissement a déjà
amélioré son délai global de paiement (65 jours depuis le 1
er
avril 2016) pour se rapprocher
des délais réglementaires, après avoir enregistré une forte augmentation en 2015 (100 jours).
Il n’en demeure pas moins que l’établissement reste bien au-delà de l’obligation qui lui est faire
de régler ses fournisseurs dans un délai de 50 jours.
Elle indique par ailleurs que l’hôpital bénéficiera prochainement de deux accompagnements
ciblés sur l’optimisation de la chaîne d’accueil, de facturation et de recouvrement afin de
réduire les tensions notamment sur le délai global de paiement. Enfin, elle souligne que le
programme national SIMPHONIE
27
s’attachera à l’application des bonnes pratiques en matière
du parcours administratif du patient et que le programme régional ORFEH
28
contribuera à une
meilleure compréhension des causes organisationnelles et socio-économiques spécifiques à
l’établissement en matière de non recouvrement des créances.
Obligation de faire n° 2
: Régler les fournisseurs de l’établissement dans un délai de 50
jours, conformément au décret n° 2013-269 du 29 mars 2013.
Parallèlement, les créances diminuent de 7,8 %, en raison de l’apurement massif des
créances irrécouvrables admises en non-valeur conduit sur la période. Le besoin en fonds de
roulement représente en 2014 58,97 jours d’exploitation, la médiane se situant à 37,75.
L’établissement se situe dans le 9
ème
décile (le moins performant).
27
« Simplification du parcours administratif hospitalier des patients et numérisation des informations échangées ».
28
« Optimisation du recouvrement et de la facturation des établissements hospitaliers ».
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
44/77
Tableau n° 28 :
Calcul du besoin en fonds de roulement
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
4,060
9,584
14,016
9,105
12,692
212,6%
Dettes fiscales et sociales
3,747
4,945
3,371
2,479
0,415
-88,9%
Avances reçues
0,006
0,003
0,009
0,003
0,010
78,1%
Dettes sur immobilisations et comptes
rattachés
0,222
1,223
1,122
0,195
0,583
161,9%
Autres dettes diverses
0,561
0,866
0,398
0,119
0,171
-69,6%
Recettes à classer ou à régulariser
0,064
0,040
0,022
0,137
0,412
548,2%
II - Dettes
8,660
16,661
18,939
12,038
14,282
64,9%
Stocks
1,264
1,270
1,339
1,293
1,492
18,0%
Hospitalisés et consultants
10,444
10,238
8,047
7,664
7,787
-25,4%
Caisses de Sécurité Sociale
17,474
16,596
19,582
17,011
17,160
-1,8%
Départements
0,145
0,154
0,036
0,029
0,026
-81,8%
Mutuelles et autres tiers-payants
3,108
3,112
1,956
2,778
3,862
24,3%
Créances admises en non-valeur
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
État et collectivités locales
0,000
0,912
0,148
0,221
0,128
Autres créances
1,858
11,406
2,713
2,047
1,150
-38,1%
Dépenses à classer
0,039
0,004
0,004
0,046
0,041
3,6%
II - Créances
34,332
43,692
33,825
31,089
31,646
-7,8%
Besoin en fonds de roulement
25,672 27,031 14,887 19,051 17,363
-32,4%
Source : Analyse IDAHO du comptable
En dépit d’une trésorerie faible en 2008, puis négative durant deux exercices, le CHIM n’avait
pas connu de difficultés majeures de liquidités jusqu’en 2011.
Au cours des années 2009 et 2010, le centre hospitalier de Montreuil a soldé son passif de
taxe sur les salaires (exercices 2007 et antérieurs) : la taxe due avait été régularisée pour le
mandatement en 2006, mais les paiements n’avaient pas été effectués. Ainsi, en 2009 et 2010,
le centre hospitalier a payé 14,326 M€ de taxe sur les salaires, dont 6,237 M€ au titre
d’exercices antérieurs. Cet apurement a fortement grevé les liquidités de l’établissement.
L’établissement détenait jusqu’en 2011 des valeurs mobilières de placement, puisqu’il plaçait
ainsi les sommes disponibles lorsque la réalisation d’un emprunt précédait la réalisation de
l’opération que cet emprunt finançait. Il les a longtemps utilisées pour faire face à des
problèmes de trésorerie. Ces valeurs mobilières de placement étaient partiellement mobilisées
pour régler les difficultés de trésorerie, puis « reconstituées » (intégralement ou non) sous
forme de SICAV à la réception des versements de l’Assurance Maladie. Cette pratique
délétère, car utilisant de manière insidieuse des emprunts pour payer des dettes d’exploitation,
a été définitivement stoppée fin 2010.
Les aides exceptionnelles des tutelles, en particulier les crédits permettant des admissions en
non-valeur de créances irrécouvrables, ont généré des liquidités là où, budgétairement, les
écritures comptables étaient neutres ; en 2014, ces liquidités ont été réduites de moitié comme
les aides.
Si les fonds en dépôt sont quasi-inexistants, les intérêts courus non échus progressent de
53,7 % et obèrent l’essentiel des liquidités en 2014.
La trésorerie diminue de 81,14 % en 2014 et représente 4,28 jours de fonctionnement contre
23,29 en 2013. La médiane est de 7,89. Ce niveau très bas n’est en outre atteint que grâce
aux aides versées par l’ARS.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
45/77
Tableau n° 29 :
Calcul de la trésorerie
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Valeurs mobilières de placement
2,859
0,000
0,000
0,000
-100,0%
Disponibilités
0,435
10,345
8,569
4,210
12545,1%
III - Liquidités
3,293
10,345
8,569
4,210
931,8%
Fonds en dépôt
0,002
0,002
0,003
0,002
-25,8%
Intérêts courus non échus
1,971
1,958
1,879
2,947
53,7%
III - Financements à court terme
1,973
1,960
1,882
2,949
53,5%
Trésorerie
1,320
8,385 6,687 1,261
-183,3%
Source : Analyse IDAHO du comptable
6.3.
Le financement de l’investissement
Les emplois sont constitués du remboursement des dettes financières qui croît de 56,5 % et
des immobilisations. Le remboursement des dettes bancaires absorbe en 2014 58,24 % des
emplois d’investissement (34,75 % en médiane).
Entre 2010 et 2012, les immobilisations en cours constituaient l’essentiel des emplois et, dans
une moindre mesure, les installations techniques, matériel et outillage industriel et les autres
immobilisations corporelles. Après un exercice 2013 atone, 2014 voit une très légère reprise
de l’investissement. En 2010 et 2014, s’ajoute l’insuffisance d’autofinancement (CAF
négative).
Tableau n° 30 :
Les emplois
2010
2011
2012
2013
2014
Insuffisance d'autofinancement
2,194
0,000
0,000
0,000
0,851
Titre I - Remboursement des dettes financières
3,078
3,628
5,116
4,861
4,818
- Remboursement d'emprunts hors CLTR
29
3,078
3,628
5,116
4,861
4,818
Titre II - Immobilisations
25,062
24,646
13,566
0,543
3,455
- Immobilisations incorporelles
0,574
0,224
0,023
0,011
0,142
- Constructions sur sol propre
0,511
0,130
0,074
0,025
0,373
- Installations techniques, matériel et outillage industriel
0,727
1,851
3,582
0,120
1,159
- Autres immobilisations corporelles
1,187
0,392
2,503
0,169
0,740
- Immobilisations en cours
22,064
22,049
7,384
0,218
1,041
Titre III : Autres emplois
0,002
0,000
0,003
0,000
0,005
- Autres immobilisations financières
0,002
0,000
0,003
0,000
0,005
Total des emplois
30,336
28,274
18,685
5,403
9,129
Total des emplois hors CLTR
30,336
28,274
18,685
5,403
9,129
Apport au fonds de roulement
0,000
4,192
0,000
2,467
0,000
Source : Analyse IDAHO du comptable
Les ressources d’investissements n’étaient constituées en 2010 et 2011 que des emprunts
pour un montant total de 56,3 M€. À partir de 2012, la CAF, les dotations et subventions ont
pris le relais dans des proportions de plus en plus réduites. Un prélèvement sur le fonds de
roulement a dû être opéré sur 2010, 2012 et 2014, pour des montants entre 5 M€ et 7,1 M€.
29
Crédit long terme renouvelable, appelé communément crédit revolving. Ce type de crédit associe un emprunt
classique et l’ouverture de droits de tirage, comparable à une ligne de trésorerie.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
46/77
Tableau n° 31 :
Les ressources
2010
2011
2012
2013
2014
Capacité d'autofinancement
0,000
0,466
7,106
7,830
0,000
Titre I - Emprunts
24,300
32,000
0,000
0,000
0,000
- Emprunts hors CLTR
24,300
32,000
0,000
0,000
0,000
Titre II - Dotations et subventions
0,000
0,000
6,500
0,040
2,015
- Apports
0,000
0,000
6,500
0,040
0,000
- Subventions d'équipement reçues
0,000
0,000
0,000
0,000
2,015
Titre III - Autres ressources
-0,331
0,000
0,000
0,000
0,000
- Autres immobilisations financières
0,003
0,000
0,000
0,000
0,000
- Cessions d'immobilisations
0,014
0,000
0,000
0,000
0,000
- Autres (dont diminution de la créance de l'article 58)
-0,348
0,000
0,000
0,000
0,000
Total des ressources
23,969
32,466
13,606
7,870
2,015
Total des ressources hors CLTR
23,969
32,466
13,606
7,870
2,015
Prélèvement sur le fonds de roulement
6,367
0,000
5,079
0,000
7,114
Source : Analyse IDAHO du comptable
Le centre hospitalier de Montreuil a emprunté 96 M€ entre 2005 et 2011 afin de couvrir 98 M€
d’investissements, la période étant marquée par deux opérations majeures indispensables en
termes de rénovation et d’humanisation des locaux : l’ouverture d’un nouveau bâtiment
médicotechnique (15 M€), qui abrite les activités de laboratoire, dialyse, pharmacie,
département d’information médicale -DIM et archives médicales, et la construction du bâtiment
abritant le nouveau pôle femme enfant et la réanimation polyvalente et l’unité de surveillance
continue (58 M€). Le centre hospitalier a obtenu 9,6 M€ d’aides au titre du plan Hôpital 2007
en 2004-2005, le reste de ces opérations étant financé exclusivement par recours à des
emprunts levés jusqu’en 2011, avant que ce mode de financement ne soit encadré par les
décrets du 14 décembre 2011 et 9 mai 2012. Le taux de couverture des emplois par les
recettes passe de 145,65 % en 2013 à 22,07 % en 2014.
Tableau n° 32 : Liste des opérations d’investissement terminées > 500 K€
N° Opération
Libellés
Période
Montant TDC
1
Construction du bâtiment PME
2002-2012
58 007 379
13
Construction du bâtiment BMT
2002-2007
15 242 991
48
Travaux de mise en sécurité électrique
2010-2011
3 995 048
10
Rénovation des services de chirurgie 4 et 5 ouest
2007-2010
3 890 452
18
Restructuration du service de cardiologie
2001-2004
2 833 597
50
Mise en sécurité incendie
2010-2011
1 157 140
9
Rénovation du bloc césarienne
2002-2008
1 015 709
11
Installation d'un IRM
2006
917 732
41
Restructuration du bâtiment administratif
2010-2011
641 854
47
Installation d'une coronographie
2010-2011
623 102
31
Crèche
2007-2008
423 463
Total
88 748 467
Source : Note au COPERMO du 2 mai 2016
L’hôpital était, fin 2014, dans l’incapacité de procéder à l’ensemble du renouvellement courant
de ses équipements et de ses installations, investissement absolument nécessaire au soutien
de sa croissance d’activité, particulièrement dynamique depuis 2013.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
47/77
6.4.
La dette
Le centre hospitalier de Montreuil figure en sixième position de la liste, établie par la Cour des
comptes dans son rapport d’avril 2014 sur la dette des établissements publics de santé, des «
centres hospitaliers au chiffre d’affaires > 70 M€ dont le taux d’endettement (dette/produits)
est le plus élevé ». Ce taux est de 95,9 % en 2012.
En 2011, sa dette se distinguait d’une part par son ampleur, d’autre part par l’importance en
son sein des emprunts structurés.
6.4.1.
L’évolution de l’endettement
L’annuité de la dette en capital a progressé de 56,5 entre 2010 et 2014 tandis que les intérêts
des emprunts ont plus que doublé. L’annuité de la dette, capital et intérêts, a crû de 85,2 %,
passant de 6,3 M€ en 2010 à 11,7 M€ en 2014.
L’encours de la dette a crû de 15,9 % entre 2010 et 2014 mais diminué de 13,0 % entre 2011
et 2014, l’établissement n’ayant pas souscrit de nouvel emprunt depuis 2011.
Tableau n° 33 :
Évolution de l’endettement (M€)
2010
2011
2012
2013
2014
2014/2010
Remboursements d'emprunts
3,078
3,628
5,116
4,861
4,818
56,5%
- Refinancement de dette
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
- CLTR
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
= Remboursements d'emprunts (nets)
3,078
3,628
5,116
4,861
4,818
56,5%
+ Intérêts des emprunts
3,258
4,611
6,123
5,637
6,915
112,3%
Annuité de la dette
6,336
8,239
11,239
10,498
11,734
85,2%
Emprunts nouveaux
24,300
32,000
0,000
0,000
0,000
- Refinancement de dette
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
- CLTR
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
Emprunts nouveaux (nets)
24,300
32,000
0,000
0,000
0,000
Encours de la dette au 31/12/N
85,272
113,644
108,527
103,667
98,848
15,9%
Source : Analyse IDAHO du comptable
Du fait de ses indicateurs financiers très dégradés (durée apparente de dette > 10 ans, taux
d’endettement/ produits d’activité > 30% et taux de dépendance financière > 50 %), le centre
hospitalier de Montreuil remplissait les trois conditions posées par l’article D.6145-70 du code
de la santé publique relatif aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les
établissements publics de santé. De fait, le centre hospitalier n’a pas sollicité d’autorisation
d’emprunt au cours de la période examinée, ce qui a conduit mécaniquement au
désendettement de l’établissement.
Tableau n° 34 :
Ratios liés à la dette
Ratios liés à la dette
2011
2 012
2 013
2 014
Durée apparente de la dette (en mois)
2 929,0
183,3
158,9
Indépendance financière (en %)
82,4
77,2
76,0
Remboursement annuité K / Amortissements (en %)
64,5
87,9
75,4
65,7
Coefficient d’autofinancement courant (en %)
103,1
98,2
97,4
105,2
Taux d’intérêt de la dette (en nombre)
4,6
5,5
5,3
6,8
Décret DGOS/DGFIP DU 14/12/2011
Indépendance financière (en %)
76,04
75,86
74,70
Durée apparente de la dette (en années)
15,27
13,24
- 116,09
Poids de la dette (en %)
95,85
90,70
89,58
Source : Analyse IDAHO du comptable
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
48/77
6.4.2.
La dette structurée et la renégociation des emprunts
6.4.2.1.
La composition de la dette structurée
Tableau n° 35 : Capital restant dû au 31/12/N (M€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/2011
85,272 113,644 108,527 103,667
98,848
95,538 92,130
-18,9 %
Source : comptes financiers
Le capital restant a dû diminué de 18,9 % entre 2011 et 2016, et sa composition s’est
également modifiée. Au début de la période, la majorité de cette dette était composée
d’emprunts structurés présentant des profils de risque variés et dont la toxicité éventuelle n’est
pas encore révélée. Trois emprunts, représentant 66 700 000 euros de capital restant dû à la
fin 2011 soit quasiment 60 % de l’encours, sont indexés sur l’inflation avec une formule
impliquant un multiplicateur de 2,5 à 5 les classant dans la catégorie D2 de la charte Gissler
30
:
un emprunt auprès de Dexia pour 5 333 304 € souscrit en 2007 et arrivé à échéance en 2014,
dont les taux d’intérêts sont toujours demeurés normaux, et deux emprunts auprès d’une autre
banque pour respectivement 30 300 000 € et 33 000 000 €, dont les contrats ont été souscrits
en août 2009 et qui ont été mobilisés en juillet 2010 pour le premier et en décembre 2011 pour
le second.
S’ajoutaient à ces emprunts structurés, deux autres emprunts nettement plus risqués auprès
de Dexia souscrits en décembre 2006 et mobilisés en 2007.
Le premier, d’un montant initial de 16 000 000 euros, présentait une formule de taux d’intérêt
indexée sur le franc suisse, avec un plancher à 3,55% et une barrière d’activation à un franc
suisse pour 1,42 euros.
Le taux d’intérêt du second, d’un montant de 13 748 567,57 euros, était indexé sur la
différence entre le cours euro-dollar et le cours euro - franc suisse, avec un plancher à 3,45 %.
La phase structurée de ces deux emprunts courait jusqu’en 2026. Le premier emprunt, fondé
sur un écart d’indice hors zone euro, est classé E5 sur la charte Gissler et le second, qui
repose in fine sur l’écart entre deux monnaies hors zone euro, est hors charte Gissler. Si les
taux de ce dernier sont demeurés raisonnables, le premier est entré en phase toxique en 2012
avec un taux à 11 % puis, à la suite de l’abandon par la banque centrale suisse du cours
plancher à 1,20 € et conséquemment la forte appréciation du franc suisse face à l’euro, a bondi
à 20,19 % en 2015 et encore 18,58 % en 2016. Le second a connu un pic en 2014 à 7,335 %
puis est redescendu à 5,3 % en 2015 et 3,45 %, son plancher, en 2016.
Par conséquent le poids de la dette a nettement cru à partir de 2012 et la proportion des
intérêts en son sein est passée de 55 % à 66 % à partir de 2015.
30
La charte Gissler offre une classification des emprunts en fonction de l’exposition au risque qu’ils génèrent pour
l’emprunteur. La lettre exprime le degré de complexité de la formule de calcul des intérêts et le chiffre la complexité
de l’indice sous-jacent. La classification s’échelonne de A1 à E5, F6 correspondant à des emprunts dits « hors
charte Gissler » (écart d’indice hors zone euro et multiplicateur supérieur à 5).
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
49/77
Graphique n° 6 :
Composition des annuités totales
Source : données établissement
Face à l’accroissement du service de la dette et à la menace que d’autres emprunts entrent
eux aussi dans leur phase de toxicité, l’établissement a cherché à désensibiliser sa dette
structurée.
6.4.2.2.
La renégociation des emprunts indexés sur l’inflation
Dans cette optique le centre hospitalier de Montreuil a sollicité de l’ARS la dérogation à
l’interdiction de contracter de nouveaux emprunts, puis renégocié auprès de l’établissement
de prêt les deux emprunts indexés sur l’inflation (avec un multiplicateur de 2,5), avec la double
motivation d’écarter tout risque de dérapage du taux et d’alléger l’annuité d’emprunt afin de
desserrer la contrainte financière. En cela l’établissement s’inscrivait dans la volonté des
pouvoirs publics et de la tutelle de diminuer le volume d’emprunts structurés. Par avenants en
date d’octobre 2014 les deux emprunts susmentionnés ont été modifiés :
‐
À la place du taux structuré et instauré un taux fixe de 4,55 % pour l’un et 4,76 %
pour l’autre ;
‐
La maturité de l’emprunt est allongée de 5 ans, soit 2039 au lieu précédemment de
2034 ;
‐
L’amortissement du capital n’est plus constant mais progressif.
Le refinancement a permis de diminuer la trimestrialité en capital de 680 000 €
initialement à
290 000 €
lors de la première échéance post-renégociation. Cet allègement a eu cependant
un coût important puisque l’allongement de la maturité et le passage à un amortissement
progressif, donc plus lent, du capital, ont entraîné un surcoût d’intérêt à taux constant de
11 200 000 € pour les deux emprunts
31
.
C
ompte tenu de la très faible inflation constatée et
anticipée à la fin de l’année 2014, ce taux ne semblait pas susceptible d’augmenter
considérablement.
31
Les calculs figurent en annexe n°2
0,00
€
2
000
000,00
€
4
000
000,00
€
6
000
000,00
€
8
000
000,00
€
10
000
000,00
€
12
000
000,00
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
intérêts
annuité
capital
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
50/77
En allégeant le service de sa dette à court terme, l’établissement dégradait aussi par
l’allongement de la maturité des prêts sa capacité à emprunter à long terme.
Or, l’investissement étant depuis quelques années très ralenti et l’autofinancement inexistant,
l’hôpital devra réinvestir de manière importante à moyen terme et ne pourra financer le
renouvellement de ses immobilisations et d’éventuels nouveaux projets que par le recours à
de nouveaux emprunts.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a indiqué qu’il
souhaitait réduire ses frais financiers pour se dégager des marges de manoeuvre, et à cet
égard seuls ces deux emprunts structurés présentaient à la fois un volume important,
susceptible de diminuer sensiblement le service de la dette, et un coût de sortie immédiat
modéré en comparaison de la dette toxique. Ainsi, «
cette renégociation constituait donc une
manière de sécuriser une partie de l’encours et de réduire à court terme les frais financiers
correspondants alors que les perspectives sur les frais financiers des emprunts structurés
étaient péjoratives
».
Toutefois, bien que l’hôpital ait affirmé, dans sa réponse, que cet allègement des frais
financiers à court terme a permis de réamorcer un minimum de renouvellement nécessaire
après deux années à investissement nul puis réduit en 2013 et 2014 alors même que l’activité
avait augmenté, la question soulevée par la chambre du nécessaire recours à de nouveaux
emprunts pour relancer l’investissement et sur ses conséquences financières reste posée.
6.4.2.3.
La renégociation des emprunts indexés sur les parités de change
La question de la désensibilisation se pose avec plus d’acuité encore pour les deux emprunts
indexés sur des devises. Le centre hospitalier de Montreuil a entamé des négociations avec
la SFIL (établissement bancaire gestionnaire de la CAFFIL, laquelle a repris les emprunts
structurés sensibles de l’ex-banque Dexia) afin d’obtenir un taux fixe pour l’emprunt indexé sur
le cours euro - franc suisse entré en phase de toxicité.
L’indemnité de remboursement anticipé (IRA) exigée par le prêteur correspond à la valeur de
cession de la créance sur les marchés financiers
32
, elle est donc calculée sur la base du capital
restant dû et du flux d’intérêts versés sur la durée de vie restante de l’emprunt actualisé, duquel
on déduit la plus-value apportée par le placement du capital remboursé. L’IRA est évidemment
très élevée pour un emprunt toxique puisque celui-ci génère par son taux élevé un flux d’intérêt
important, et ce d’autant plus que les anticipations d’évolution de ce taux sont négatives. En
l’occurrence, non seulement le cours euro - franc suisse se situe désormais bien en-deçà de
la barrière de 1,42, mais en outre les anticipations des marchés prévoient son appréciation au
cours des années à venir.
32
L’indemnité de remboursement anticipé correspond à la valeur actualisée (= aujourd’hui) de l’ensemble des flux financiers
générés par le contrat d’emprunt sur sa durée de vie résiduelle. Initialement la banque avait prêté un capital x sur une durée y à
un taux d’intérêt z. En d’autres termes elle a placé des fonds qui devaient lui rapporter une somme x
résiduel
.z pendant y années. Si
l’emprunteur rembourse à l’avance, la banque récupère son capital x
résiduel
mais « perd » la somme correspondant à y
résiduel
années
d’intérêt à taux z : c’est là le prix de la liquidité. L’emprunteur doit donc compenser cette « perte », actualisée à la valeur
d’aujourd’hui (puisque 100 euros dans 10 ans ne valent pas 100 euros aujourd’hui, la différence étant précisément traduite par le
taux d’intérêt). Si le taux est fixe, il est facile de calculer le flux d’intérêts sur la durée résiduelle du prêt. Si le taux est variable
et/ou composé, à ce moment-là la banque retient les anticipations des marchés, c’est-à-dire la manière dont les marchés
financiers s’attendent à ce que ce taux évolue. Le consensus des marchés financiers sur ce point se traduit par les taux de swap
entre l’intérêt z et un taux fixe ou une obligation d’état sur y
résiduel
années. Dernière subtilité : le capital résiduel que la banque
récupère ne dort pas dans un coffre, il est replacé ; il faut donc déduire du flux actualisé les gains procurés par le capital à nouveau
placé, à un taux dit de replacement. Ordinairement les banques retiennent comme taux de replacement le taux des emprunts
d’état de maturité y
résiduel
, même si elles reprêtent ces sommes à un taux supérieur.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
51/77
La SFIL et l’établissement ont conclu le 14 septembre 2016 un nouveau contrat d’emprunt
pour refinancer l’emprunt indexé sur le cours euro/franc suisse, souscrit en 2006 pour un
montant initial de 16 000 000 €. Le capital restant dû s’élève à 12 400 000 €, et le contrat
établit le montant de l’IRA à 26 690 000 €. Celle-ci est répartie entre une soulte de 6 030 000 €
à verser immédiatement, le capital d’un nouvel emprunt et les intérêts de l’emprunt. Le
montage de refinancement se présente ainsi :
Tableau n° 36 :
Renégociation SFIL
Soulte de 6 030 000 à verser pour le 01/01/2017
capital
début
fin
taux
amortissement
périodicité
Prêt n°1
12 400 000
01/01/2017 01/04/2047 3,10%
constant
trimestrielle
Prêt n°2
16 380 000
01/01/2017 01/07/2025
0,6%
constant
annuelle
Source : données établissement, ARS
Le cumul du capital refinancé et de l’IRA atteint donc 39 090 000 euros. L'établissement a été
autorisé par l'ARS à souscrire ce nouvel emprunt qui vient accroître son encours de dette, et
recevra à cet effet une aide du dispositif d’accompagnement des établissements de santé dans
la sécurisation de leurs prêts structurés, fonds financé par l’Etat, à hauteur de 20,3 M€.
Le capital du prêt n° 1 correspond donc au capital restant dû. Quant à l’IRA, elle est éclatée
entre la soulte, le capital, les intérêts du prêt n°2 et une partie des intérêts du prêt n° 1 puisque
le taux de 3,10 % est supérieur au taux de refinancement interbancaire. Le total de ces
éléments, avec la soulte, se monte à 28 806 277,78 €. Il s’agit cependant d’une somme brute.
Il faut en effet d’une part actualiser la somme des flux d’intérêt
33
, d’autre part tenir compte du
taux de refinancement de la banque
34
. Le document présentant les propositions de
renégociation maintient l’opacité quant aux taux d’actualisation et de refinancement retenus,
et ne détaillent pas les modalités de calcul de l’IRA. Pour la SFIL, ses propositions de
désensibilisation ne sont pas opaques dans la mesure où le protocole mentionne que
«
CAFFIL s’engage à ne réaliser aucune marge sur la liquidité nouvelle apportée à l’EPS dans
le cadre du contrat de prêt refinancé, laquelle serait consentie à prix coûtant, c’est-à-dire à un
niveau permettant à CAFFIL de couvrir uniquement les coûts de financement et
d’exploitation
» et précise dans sa réponse à la chambre que le «
taux fixe d’intérêt […]
finalement conclu à 0,60 % » ressort de « conditions de financement avec de la liquidité à prix
coûtant
», ce taux d’intérêt ne concernant que le prêt n°
2, le prêt n°
1 qui refinance le capital
restant dû porte lui un taux d’intérêt de 3,1 %. Il est difficile pour l’établissement de s’assurer
du respect par le prêteur de cet engagement de refinancer à prix coûtant puisque ni le
protocole entre la SFIL et l’établissement ni le contrat d’emprunt ne détaillent les modalités de
calcul de l’IRA.
Par ailleurs, la SFIL mentionne dans sa réponse que «
le mode de calcul de l’IRA dépend
d’indices sur lesquels ni le prêteur ni l’emprunteur n’ont de maîtrise
» et que «
la valorisation
étant par hypothèse variable et évolutive, le montant de l’IRA retenu sur la proposition n’est
valable qu’à un instant t, au jour de son calcul
».
Il n’en demeure pas moins que si le niveau de ces indices ne peut évidemment être prévu
avec exactitude, puisqu’ils font l’objet d’une cotation quotidienne, rien n’empêche la banque
de citer les indices sur lesquels se fonde ledit calcul.
Pour la chambre, en ne les communiquant pas à l’établissement, la banque maintient donc
l’opacité quant aux taux d’actualisation et de refinancement retenus.
33
Le taux d’actualisation traduit le fait qu’un euro aujourd’hui a davantage de valeur qu’un euro dans le futur.
34
A savoir le taux auquel la banque accède à l’argent.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
52/77
En outre les modalités d’approbation de l’IRA par l’établissement s’avèrent particulièrement
contraignantes, puisque le contrat initial stipule à son article 17.2. Que
« le montant de
l’indemnité de remboursement anticipé ainsi retenu est communiqué à l’Emprunteur le Jour de
Fixation avant 11h00. Ce même jour, l’Emprunteur fait part de sa décision par écrit à Dexia
Crédit Local avant 11h30. En cas de réponse négative ou à défaut de réponse dans ce délai,
le remboursement n’a pas lieu »
. L’hôpital pourrait donc ne disposer que d’une demi-heure
pour prendre sa décision.
Pour la SFIL, cette condition a été rappelée dans les conditions particulières de
refinancement : «
l’entrée en vigueur des conditions particulières est soumise à la condition
suspensive de leur retour signées par la personne habilitée de votre entité dans un délai de
30 minutes
».
La SFIL précise également dans sa réponse que
« l’opération de contractualisation a lieu à un
horaire convenu par les deux parties
» et que «
des propositions de refinancement et des
lettres d’offre sont adressées [à l’hôpital] dans les jours qui précèdent l’opération, dont
notamment un spécimen des conditions particulières du contrat de prêt la veille de la
contractualisation
». Certes, si le protocole intervenu le 9 septembre entre la SFIL et
l’établissement le 9 septembre 2016 permettait de cadrer l’opération, notamment en fixant des
taux d’intérêt et un encours maximum, néanmoins ces documents transmis en amont ne
mentionnent pas le montant définitif de l’IRA ni les taux d’intérêts des nouveaux prêts
accordés. L’hôpital n’a donc disposé que d’une demi-heure pour prendre sa décision. Dans ce
contexte, la décision de l’établissement de s’abonner à un conseil financier paraît judicieuse.
Pour faire face à ce refinancement, le centre hospitalier de Montreuil s’est vu soutenu par le
dispositif d’accompagnement des établissements publics de santé dans la sécurisation de
leurs prêts structurés. Ce dispositif du ministère de la Santé créé en avril 2014 vise à permettre
aux établissements de santé qui n’auraient pu en supporter seuls la charge financière de
désensibiliser leurs emprunts structurés. Dans ce cadre la convention signée entre le centre
hospitalieret l’ARS le 12 juillet 2016 prévoit, outre le versement d’une aide immédiate de 4 M€,
une aide de 20,3 M€ sur 10 ans, dont une première tranche de 2,03 M€ versés en 2016. Par
conséquent la soulte de 6,03 M€ est exactement couverte par les aides de l’ARS, et l’IRA,
dans son ensemble, financée à 85 % par l’ARS. Le refinancement de cet emprunt structuré
vient donc alléger dans l’immédiat les charges financières du centre hospitalier de Montreuil,
puisque le service de la dette liée à la phase toxique de cet emprunt disparaît et que les aides
versées couvrent les charges immédiates, mais le désendettement de l’établissement est
ralenti par l’ajout de 16 380 000 € d’encours. La majeure partie du coût du refinancement est
transféré via les aides accordées du centre hospitalier vers d’autres comptes publics.
La sortie du second emprunt contracté auprès de Dexia aurait pu être également envisagée.
En effet celui-ci, indexé sur le cours dollar-franc suisse, n’est pas entré en phase toxique.
Actuellement le cours entre ces deux devises aboutit à un taux d’intérêt encore raisonnable,
et le cours anticipé par les marchés également.
Dans la mesure où ces anticipations de marché sont susceptibles d’évoluer rapidement et où
la stabilité des cours de change n’est en rien garantie, l’établissement aurait intérêt à profiter
de cette fenêtre d’opportunité pour négocier la sortie de cet emprunt.
Si le protocole conclu entre la SFIL et le centre hospitalier de Montreuil stipule que ce dernier
«
a pour objectif de refinancer à terme
» ce second emprunt structuré, la SFIL s’engageant à
«
ne réaliser aucune marge sur la liquidité nouvelle
», aucun horizon temporel n’est fixé.
De fait tant l’établissement que l’ARS excluent pour l’heure cette possibilité et avancent les
raisons suivantes : en premier lieu cet emprunt n’est pas éligible au dispositif
d’accompagnement, ce qui implique que le centre hospitalier de Montreuil devra assumer seul
le poids financier de l’IRA ; or les capacités actuelles de l’établissement ne le permettraient
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
53/77
pas et l’encours de dette supplémentaire lié au refinancement pousserait l’endettement à un
niveau jugé trop élevé.
Compte tenu du passage à taux fixe des deux plus gros emprunts de l’établissement, le profil
de la dette s’est considérablement modifié entre 2011 et 2016 :
Graphique n° 7 :
Structure de la dette
Source : données établissement
Les prêts à taux fixes représentent désormais la grande majorité du capital restant dû, et la
moitié des intérêts acquittés. Si la charge de la dette reste lourde pour l’hôpital, du moins est-
elle davantage prévisible.
7.
LE PLAN DE RETOUR A L’ÉQUILIBRE FINANCIER (PREF) DE
2015-2020
7.1.
La situation à fin 2015
En raison de sa situation financière dégradée, il n’est pas possible pour l’hôpital de procéder
à l’ensemble du renouvellement courant de ses équipements et de ses installations, pourtant
nécessaire au soutien de sa croissance d’activité, particulièrement dynamique depuis 2013 et
maintient la trésorerie en tension permanente.
Depuis fin 2014, l’hôpital met en oeuvre des réorganisations substantielles visant à réduire
rapidement et durablement ses charges d’exploitation. Afin de conforter et d’accélérer cette
dynamique, un nouveau plan de retour à l’équilibre financier (PREF), s’inscrivant sur la durée
du PGFP, a été élaboré à partir de mars 2015.
Le compte financier définitif fait apparaitre les résultats suivants pour 2015 : résultat comptable
définitif de 1,751 M€, avec 4,1 M€ d’aides exceptionnelles, soit un résultat hors aides de -
2,348 M€. Le taux de marge brute s’établit à 9% avec les aides et à 5 % hors aides. La CAF
nette est de 2,179 M€ (avec les aides).
Le nouveau plan de retour à l’équilibre financier vise un gain, par rapport à la trajectoire hors
PREF, de 11 M€ en résultat d’exploitation pour la période 2016-2020. Ce gain viendrait
s’ajouter à ceux déjà engrangés depuis 2012 soit 17 M€ obtenus lors de l’administration
42%
21%
76%
49%
70%
38%
40%
3%
3%
5%
19%
39%
21%
48%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
annuité
en
capital
Intérêts
annuité
en
capital
Intérêts
CRD
en
2016
2011
2016
A1
structuré
E5
et
hors
charte
Gissler
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
54/77
provisoire (dont 10 M€ de gains d’efficience) et 4 M€ depuis le début de mise en oeuvre du
nouveau PREF, soit un enjeu total de redressement de 32 M€ en huit ans (dont 25 M€
d’efficience) à rapporter à un budget de 117 M€ en 2015. La situation en 2020 devrait être la
suivante :
-
Résultat comptable :
0,2 M€
-
Résultat structurel :
0,2 M€
-
CAF nette :
3,0 M€
-
CAF nette hors aides :
1,3 M€
-
Taux de marge brute :
8,5 %
Par ailleurs, l’émargement du centre hospitalier de Montreuil au fonds de soutien dans le cadre
du dispositif de sécurisation des emprunts structurés permettra, malgré un alourdissement
temporaire de l’endettement entre 2016 et 2019, une réduction significative des charges
financières annuelles et une amélioration concomitante du résultat financier de 821 K€ sur la
période.
7.2.
Les hypothèses retenues pour 2016-2020
Le résultat d’exploitation constitue le périmètre du Plan de Retour à l’Équilibre Financier de
l’établissement (PREF). L’objectif du PREF étant de parvenir à une amélioration structurelle
du résultat comptable, le volet exceptionnel de ce dernier a été exclu du périmètre d’analyse
mais réintégré par la suite pour parvenir à une vision globale du résultat comptable et des
indicateurs financiers. De la même manière, l’évolution du résultat financier a été traitée
séparément.
7.2.1.
Les hypothèses d’augmentation des charges
-
Le personnel : les taux de glissement vieillissement technicité (GVT) retenus pour le
personnel médical et non médical sont les suivants, sur la base de l’évolution observée
au cours des trois dernières années et des taux proposés par la FHF : personnel
médical +0,90 % par an pour le personnel titulaire et +1,15 % par an pour le personnel
en CDI ; personnel non médical +1 % pour le personnel titulaire ; soit un total de 3,6 M€
sur la période du plan global de financement pluriannuel (PGFP) ;
-
L’impact du dégel du point d’indice est estimé à 0,413 M€ par an en année pleine à
partir de 2018 (0,6 % en juillet 2016, 0,6 % en février 2017), soit un total de 1,8 M€
pour la période 2016-2020 ;
-
La suppression de l’exonération de la TVA sur les mises à disposition de personnel
devrait avoir un impact net de 66 K€ dès 2016 ;
-
Pour les charges à caractère médical et à caractère hôtelier, une augmentation de
0,24 % par an pour tenir compte de l’inflation (limitée aux comptes 6021, 6022, 611,
6131, 6151, 602, 61, 62) ;
-
Des frais de gardiennage, liés à la prolongation de l’état d’urgence, sont attendus sur
2016 (161 K€) mais non reconduits en 2017 ;
-
Le désamiantage est également une nécessité pour l’établissement dans le cadre de
ses travaux de redimensionnement du service de médecine interne, les frais en sont
estimés à 128 K€ en 2016 ;
-
Une augmentation des produits alimentaires en 2016 (+0,3 % vs. 2015), de l’eau
(+1,4 %) et de l’électricité (+4,3 %).
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
55/77
7.2.2.
La diminution générale attendue des recettes
Le plan global de financement pluriannuel retient une hypothèse de baisse des tarifs de 1%,
en opérant une distinction entre :
-
2016, où la baisse est calculée sur le poids moyen du cas traité 2015 avec application,
conformément
aux
prévisions
de
l’agence
technique
de
l’information
sur
l’hospitalisation (ATIH) de : -1,1 % en médecine, pédiatrie et
unité de très court séjour
(UTCS) ; -0,8 % en chirurgie en hospitalisation complète et en gynécologie ; -0,8 %
sur les séjours nouveau-nés ; -0,03 % en obstétrique et en grossesses à haut risque ;
-1,34 % en dialyse ; en revanche, il n’est pas prévu de baisse en réanimation et en
soins intensifs (y compris en néonatalogie) et les séjours
pour interruption volontaire
de grossesses (IVG) sont revalorisés à +5,5 % ; soit une baisse de 0,9 % sur
l’ensemble des recettes des séjours ;
-
À partir de 2017, la baisse anticipée est de -1 % au global pour l’ensemble des produits
de la tarification des séjours, soit un impact d’environ -0,707 M€ par an et de -2,8M€
sur l’ensemble de la période ; la baisse des tarifs est compensée par une évolution
naturelle de l’activité estimée à 1 %, intégrée également dans la trajectoire hors PREF.
-
Les aides exceptionnelles d’État ne sont pas reconduites sur la période du plan global
de
financement
pluriannuel
(-4,1 M€ en 2016 vs. 2015) ; seule la part reconductible des aides (DAF et MIGAC)
est intégrée au plan global de financement pluriannuel ;
-
Une baisse de divers remboursements de l’ordre de -11,5 K€
7.2.3.
L’amélioration du résultat financier
En 2016, le centre hospitalier de Montreuil bénéficiera de l’émargement au fonds de soutien
DGOS d’aide à la sortie des emprunts toxiques avec une aide nationale pré-notifiée de
17,4 M€, prise en compte dans la construction du plan global de financement
pluriannuel 2016-2020. Ce dispositif est complété par une aide régionale de 4 M€ notifiée par
l’ARS en 2015 pour utilisation en 2016.
Par un mécanisme de refinancement d’un de ses deux emprunts toxiques (celui indexé sur le
taux de change euro - franc suisse), l’établissement allègerait ainsi significativement ses
charges financières dès 2017 (-2 M€ de charges financières en 2020 par rapport à 2015).
Le montage envisagé nécessite néanmoins de rembourser en une fois le coût de l’Indemnité
de Remboursement Anticipé (28,4 M€ estimé à fin mars 2016), et pour cela de recourir à de
nouveaux emprunts à hauteur de 18,3 M€ (un contrat de 15,66 M€ sur 9 ans correspondant
au montant des aides DGOS au titre du fonds de soutien de 2017 à 2025 et un contrat de
2,65 M€ sur 20 ans autofinancé par l’établissement). Le solde de l’indemnité de
remboursement anticipé non couvert par ces deux nouveaux emprunts est inclus pour 4,34 M€
dans le taux consenti pour le nouveau contrat et autofinancé pour les 5,74 M€ restants grâce
à la première tranche annuelle 2016 d’aide DGOS et aux 4 M€ d’aides ARS perçues en 2015.
Cette opération aura un impact de – 821 K€ sur la trajectoire du plan global de financement
pluriannuel. En effet, les tranches d’aides annuelles allouées par le fonds de soutien (1,74 M€)
permettent de couvrir partiellement l’étalement de la charge liée au remboursement de l’IRA
recapitalisée (1,9 M€). Parallèlement, le gain observé sur les charges financières par le
passage à taux fixe se trouve partiellement absorbé par l’arrêt de la reprise sur provision pour
emprunt structuré à compter de 2017 (-1 M€). L’abondement de la CAF par ce dispositif
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
56/77
(+1,9 M€ par an) permet de couvrir au tableau de financement les nouvelles annuités de dettes
générées par la renégociation.
7.2.4.
La dynamisation des actifs immobiliers
La dynamisation des actifs immobiliers de l’établissement en 2016 et en 2017 permettra
d’améliorer le résultat d’exploitation, via des cessions immobilières (308 K€ et 260 K€ en 2016
et 608 K€ en 2017) et la vente de parcelles (780 K€) à la RATP en 2016 soit 1 956 K€ de
cessions d’actifs entre 2016 et 2020.
7.2.5.
Une meilleure valorisation de l’activité
L’établissement développera des activités pour lesquelles il est bien positionné :
-
Accompagnement aux 4 000 + naissances (857 K€) ;
-
Valorisation des séjours « unité kangourou » (370 K€) ;
-
Développement de l’hôpital de jour de médecine (257 K€) ;
-
Extension de 4 postes de dialyse (177 K€).
Soit un total de 1,661 M€.
Par ailleurs il valorisera mieux ses prestations :
-
Facturation FIDES (799 K€) ;
-
Location des locaux « Sainte-Marie » (268 K€) ;
-
Facturation des chambres individuelles et restauration (261 K€) ;
-
Révision du Forfait Annuel Urgences (165 K€) ;
-
Facturation de la restauration (84 K€) ;
-
Amélioration codage des consultations du pôle Femme mère enfant (40 K€) ;
-
Lamdas
35
(- 430 K€)
Soit un total de 1,187 M€.
Seront particulièrement déterminants pour la réussite de la trajectoire en 2016, compte-tenu
de leur enjeu pour cette année, la mise en oeuvre :
-
Du plan d’actions achats (800 K€) ;
-
Des mesures de réorganisation de l’activité de consultations (72 K€) ;
-
De l’efficience du temps médical (110 K€) ;
-
De l’efficience de la gestion des ressources humaines (70 K€ en 2016 mais effet année
pleine attendu en 2017).
Soit un total de 1,052 M€.
Au total, 3,9 M€ de gains sont attendus de ces différentes actions.
L’amélioration du résultat structurel et la dynamisation de certains actifs devraient permettre
un retour à l’équilibre dès 2017. Le résultat comptable serait consolidé et le résultat structurel
deviendrait positif dès 2018, durablement. La capacité d’autofinancement (CAF) hors aides
35
La procédure LAMDA permet à un établissement de facturer un séjour non codé ou mal codé jusqu’à un an
glissant après la réalisation dudit séjour.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
57/77
exceptionnelles serait restaurée à hauteur de 6,9M€ dès 2017, et le taux de marge brute
devrait atteindre 8,2 % cette même année.
7.2.6.
Le financement de l’investissement
En dépit des efforts attendus et de la sortie d’un des emprunts toxiques prévue en 2016, qui
permettrait d’alléger les charges financières d’environ 1,9 M€ par an à l’horizon du PREF, les
emplois liés au remboursement des dettes financières pèsent encore lourdement sur la CAF
nette de l’établissement, insuffisante durant la période pour permettre de couvrir complètement
les besoins en investissements, pourtant concentrés sur des opérations dites courantes. Voici
les hypothèses retenues :
-
Remboursement des dettes financières : intégration à compter de 2017 du
remboursement du capital des nouveaux emprunts contractés pour couvrir l’IRA de
28,3 M€ dans le cadre de la sortie de la toxicité et intégration en emplois et ressources
du tableau de financement du paiement de cette indemnité de remboursement anticipé
d’une part (18,31 M€) et du solde du capital restant dû de 12,4 M€ de l’emprunt quitté
et reconduit à taux fixe d’autre part ;
-
Immobilisations : opérations de renouvellement courant ou opérations subventionnées
(travaux du 6
ème
étage et dialyse, préalables à l’arrivée de la ligne 11 du métro) ;
-
Dotations et subventions : en 2016 amorçage programme Hôpital Numérique (145 K€)
et reliquat programme RATP (316,5 K€) ; en 2017, subvention Hôpital Numérique
(635 K€).
Dans le plan proposé ci-après, les investissements sont estimés stables au cours de la
période, à hauteur de 3 % des produits bruts d’exploitation. Un effort supplémentaire était
envisagé en 2016 afin de permettre les travaux de réaménagement du 6
ème
étage
(relocalisation de la médecine interne à partir de décembre), mais à l’exception de la
rénovation des services, ces travaux ainsi que les autres gros chantiers sont entièrement
couverts par des subventions d’investissement de l’ARS ou la RATP.
Le reste des investissements est essentiellement constitué de renouvellements courants en
matière biomédicale, hôtelière et informatique, dont l’établissement ne peut se passer pour
assurer son activité quotidienne, au service des patients, dans les meilleures conditions.
Détail des opérations majeures :
-
Immobilier : création de 4 postes de dialyse : 266 K€ en 2016 (immobilier), réhabilitation
des 6
ème
et 7
ème
étages : 2,850 M€ en 2016-2017 (immobilier – hors 250 K€ investis en
2015) ;
-
Rénovation de services : 1,200 M€ en 2018-2019
-
Informatique : DOPAC - dossier de spécialité (100 K€ en 2018), dossier patient
commun (450 K€ dont 200 K€ en 2016), PCs et chariots de soin (75 K€ dont 25 K€ en
2016), reprise de documents AMI (36 K€ en 2016) ;
-
Biomédical : médecine 11,1 K€ + 84 K€ lié au projet d’extension des postes de dialyse ;
chirurgie 83 K€ ; FME 76,7 K€ et PMT 39 K€.
Cependant, en dépit d’une amélioration significative de sa marge brute résultant d’un effort
d’efficience conséquent, l’importance du remboursement des dettes pesant sur la CAF nette
ne permet pas à l’établissement d’autofinancer l’ensemble de ses investissements courants et
maintient une fragilité sur sa situation de trésorerie, marquée de longue date par l’importance
des dettes fournisseurs.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
58/77
7.3.
Points de vigilance
Le PREF 2016-2020 résulte d’un travail d’élaboration fin et approfondi. Les hypothèses de
départ et voies d’action en sont détaillées, chiffrées et étayées, ce en quoi il s’avère moins flou
que son prédécesseur le projet Montreuil. S’il va indéniablement dans la bonne direction,
quelques points de vigilance demeurent cependant.
7.3.1.
Des prévisions à l’optimisme justifié quant à l’activité, moins quant à sa
valorisation
En premier lieu le nouveau plan de retour à l’équilibre financier table sur une augmentation de
l’activité, censée assurer 16 % des gains et chiffrée à 4,3 % d’augmentation entre 2015 et
2016 puis 1,9 % par an jusqu’en 2020.
Graphique n° 8 :
Prévisions d’activité à l’horizon 2020, par pôle
Source : données établissement
Au moins pour les premières années, l’augmentation est ciblée sur le développement de
secteurs dits « à potentiel » car marqués par un «
positionnement favorable [de l’hôpital] sur
le territoire, l’absence de spécialistes libéraux, pathologies à forte prévalence
». De fait ledit
territoire témoigne d‘un dynamisme démographique supérieur à la moyenne et d’une forte
prévalence des maladies cardio-vasculaires et du diabète. Les spécialisations privilégiées par
le centre hospitalier de Montreuil sont donc plutôt porteuses. Le centre hospitalier envisage de
construire à partir de la maternité une véritable filière susceptible de dynamiser les autres
spécialités via la pédiatrie. Enfin l’arrivée de la ligne 11 du métro permettra de désenclaver un
établissement pour l’heure mal desservi.
Les hypothèses concernant la valorisation de cette activité croissante semblent en revanche
un peu optimistes. Les recettes d’activité ont été calculées pour 2016 sur le fondement des
prévisions de l’ATIH et le centre hospitalier de Montreuil escompte pour la période 2017-2020
une diminution tarifaire uniforme de 1 % par an. Or la stratégie d’accroissement de l’activité
implique sa concentration accrue, d’autant que le centre hospitalier envisage un
positionnement par spécialisation au sein du futur GHT ; sa vulnérabilité tarifaire s’en trouve
accentuée, et ses recettes d’activité seront plus volatiles. Une baisse un peu plus prononcée
des tarifs de maternité, de périnatalité ou de dialyse exercerait un impact financier non
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
59/77
négligeable, puisque la maternité, par exemple, représente la moitié des gains d’activité
escomptés.
7.3.2.
Des charges délicates à contenir, dans le contexte encore incertain du futur
GHT
L’évaluation des charges elle aussi paraît optimiste. Selon les prévisions du COPERMO, les
dépenses de personnel de l’établissement seront impactées dans les années à venir par un
GVT positif et le dégel du point d’indice.
L’évolution du GVT est évaluée par le centre hospitalier de Montreuil dans la note adressée
au COPERMO à 0,9 % par an pour le personnel médical titulaire, à 1,15 % par an pour le
personnel médical en CDI et à 1 % pour le personnel non médical titulaire. Pour la période
2016-2020, son impact serait de 3,6 M€. Le dégel du point d’indice entraînerait un surcoût de
413 K€ par an à partir de 2018, ce qui représente pour l’ensemble de la période un total de
1,8 M€.
En contrepartie, des économies sont attendues de la mise en place du GHT 93 Est, de la
refonte des organisations et des plannings de travail dans les services, d’une gestion plus
efficace des moyens de remplacement et d’une meilleure organisation du temps médical. Les
gains attendus entre 2015 et 2020 sont un rendu de 3 ETP pour le personnel médical et de 54
ETP pour le personnel non médical et sont évalués à 3 962 458 €. €.
Dans sa réponse à la chambre, le centre hospitalier de Montreuil a indiqué qu’à la fin octobre
2016, sur les 54 ETP prévus, 30 avaient d’ores et déjà été rendus (20 sur la restauration, 5
sur les services administratifs, 5 sur les ASH.
Le PREF 2016-2020 envisage une augmentation des charges de personnel limitée à 0,38 %
par an en moyenne sur cinq ans, et ce dans un contexte d’augmentation de l’activité. Cet
objectif paraît difficile à tenir, par conséquent l’établissement peinera à contenir ses charges
de personnel dans les années à venir. Le moindre dérapage de ces charges viendrait
compromettre l’objectif de 8% de marge brute.
7.3.3.
Compléter l’accompagnement du changement pour préserver le climat social
L’acceptabilité sociale des mesures préconisées fait également partie des points de vigilance.
Le PREF prévoit en effet simultanément des réductions d’effectif, des externalisations et des
actions importantes sur le temps de travail et l’absentéisme. Les plans de redressement se
sont jusqu’à présent déroulés sans conflit social, ce qui témoigne d’une bonne conduite de
projet. L’accompagnement au changement n’a d’abord concerné que les instances dirigeantes
et les porteurs de projets, il a très récemment été étendu aux personnels directement impactés
par les externalisations (dispositifs de reclassement) et la communication à l’attention de la
communauté hospitalière a été étoffée de réunions d‘information au moment du lancement du
PREF.
Il conviendrait de prévoir un accompagnement au changement plus pérenne et moins
descendant afin de recueillir en temps réel le ressenti, les doléances et les propositions des
personnels, y compris ceux qui ne sont pas directement concernés par les effets d’une mesure,
afin de continuer à préserver le climat social.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
60/77
7.3.4.
La nécessaire reprise de l’investissement à financer
L’horizon temporel du redressement a été figé à 2020 depuis le plan Montreuil de 2012, sans
actualisation glissante, les années postérieures restant dans le flou. Du fait de ce biais
temporel, certaines mesures peuvent être bénéfiques à court terme mais exercer leurs
conséquences négatives à moyen et long terme. Les modalités envisagées de renégociation
de la dette en fournissent un exemple, en ce qu’elles consistent à réduire la charge d’intérêt
des années à venir mais accroissent la durée de l’endettement et réduisent la capacité de
l’hôpital à réinvestir après 2020.
L’investissement se trouve à l’arrêt depuis 2013, ce qui équivaut à un report de charges dans
un futur indéterminé. La marge brute légèrement supérieure à 8% résultant des projections du
PREF permettra le renouvellement des matériels courants, dont l’usure va croître avec
l’augmentation d’activité, mais ne permettra pas d’investissements lourds, d’autant que les
frais financiers demeureront assez élevés les premières années.
Graphique n° 9 :
Prévisions d’évolution du taux de marge brute
Source : données établissement
Les locaux sont certes en bon état, pour partie quasi neufs, à l’exception des urgences et de
l’imagerie. Or il s’agit de services sur lesquels l’établissement souhaite asseoir son
développement. De même les services sur lesquels repose l’augmentation d’activité attendue
devront nécessairement investir pour renouveler et accroître le matériel en conséquence.
Le centre hospitalier de Montreuil pourrait se rétablir financièrement en 2020 mais devoir très
rapidement réinvestir et financer à nouveau cet investissement intégralement par l’emprunt
dans la mesure où il ne lui est pas possible de reconstituer des réserves financières à court et
moyen terme.
7.3.5.
L’absence de marge de manoeuvre future
Le dernier point de vigilance tient aux qualités mêmes du plan de retour à l’équilibre financier,
qui actionne et exploite à peu près tous les leviers d’optimisation, d’accroissement des recettes
et de diminution des dépenses existants. Dès lors, si le redressement est moindre qu’anticipé
ou en cas d’incident exogène, le centre hospitalier de Montreuil ne disposera plus d’aucune
marge de manoeuvre, ce qui rendrait nécessaire la poursuite des aides financières.
Dans sa réponse à la chambre, l’ARS souligne que le plan de redressement comporte
plusieurs points de vigilance auxquels elle veillera, «
que ce soit la multiplicité des mesures à
engager et des réorganisations à conduire (et notamment celles s’inscrivant dans la mise en
oeuvre du GHT) ou encore le risque de forte exposition des activités phares du CHI à la baisse
des tarifs
».
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
61/77
Son directeur général «
[…] partage [le] constat [de la chambre] quant à la question de
l’autonomie financière de l’établissement, qui devrait bénéficier à terme d’un cycle
d’exploitation performant mais qui restera grevé par le poids de sa dette. En effet, compte tenu
de la situation de surendettement, le PREF bien qu’ambitieux, ne permettra pas, selon toute
vraisemblance, de restaurer un cycle d’investissement totalement normalisé sans mettre en
tension la trésorerie
».
Enfin, il précise que l’ARS accompagne le centre hospitalier de Montreuil «
pour sécuriser
[son] redressement […] à travers le suivi mensualisé dans le cadre du programme
d’Accompagnement Renforcé des Etablissements Sensibles (ARES)
». A cette fin, «
les
crédits régionaux ont été mobilisés tant pour soutenir l’opération de sécurisation de l’emprunt
toxique, en complément du dispositif national, que pour garantir les opérations incontournables
d’investissement
dans
l’attente
de
la
restauration
de
l’autonomie
financière
de
l’établissement
».
8.
LA PERFORMANCE ET LA RÉGULARITÉ DE L’ACHAT PUBLIC
8.1.
L’organisation de la fonction achat
8.1.1.
La fonction achat : organigramme et fonctionnement
Avant juin 2014, l’administration de l’établissement était organisée en trois pôles, la fonction
achat était regroupée au sein du pôle qualité et prestations hôtelières. À partir de cette date,
les pôles ont été éclatés au sein de cinq directions. Dorénavant la fonction achat est répartie
entre la direction de la qualité et des prestations hôtelières et la direction du patrimoine et de
la maintenance. Le directeur adjoint de la qualité et des prestations hôtelières assure la
gouvernance de la fonction achat au sein de ces deux directions.
À ce titre et en l’absence de la directrice, il dispose d’une délégation permanente de signature
pour la passation de l’ensemble des catégories d’achats. En son absence, l’ingénieur en chef
et le cadre administratif de la direction du patrimoine ont reçus délégation de signature pour
signer les marchés de travaux à concurrence du seuil de publicité de 90 000 € HT.
Néanmoins, compte tenu de la spécificité de l’achat, les chefs de services de la biologie, et de
la pharmacie disposent d’une délégation permanente pour signer les bons de commandes et
le second les factures dans le cadre de leur compétence d’engagement.
Les fonctions supports de l’achat (informatique, logistique, restauration) sont réparties au sein
des directions fonctionnelles. Au sein de la direction des de la qualité et des prestations
hôtelières, la cellule « marchés » centralise la rédaction et le suivi des marchés des fonctions
supports de l’achat et la veille juridique. La rédaction des marchés de travaux et leurs suivis
sont assurés par un cadre administratif de la direction du patrimoine et de la maintenance.
Il existe deux autres entités acheteuses hors pôles administratifs, la pharmacie et la biologie.
Conformément aux normes récentes de l’achat public, les rôles de prescripteur, d’acheteur,
de juriste et d’approvisionneur sont clairement distingués, identifiés et cartographiés.
Un guide de l’achat a été réalisé et actualisé en 2015. Il retrace les différentes phases de
l’achat, détermine les procédures internes à l’établissement et les détaille sous forme de
logigramme.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
62/77
8.1.2.
Le périmètre et le volume des achats
Tableau n° 37 :
Tableau retraçant les segments achats
Année 2011
Année 2012
Année 2013
Année 2014
Année 2015( arrêté au
20/07/2015)
Segments
achats
%
Montant
%
Montant
%
Montant
%
Montant
%
Alim
1 017 959
3
997 579
3
977 337
4
1 053 802
4
525 631
3
Énergie
1 077 501
3
1 526 190
4
1 350 800
5
1 513 854
5
645 912
4
Equip med
1 888 514
6
3 211 069
8
141 302
1
1 114 925
4
690 134
4
Equip non med
519 916
2
2 705 901
7
263 196
1
843 462
3
787 590
5
Logistique
966 468
6
Maintenance
1 039 600
3
1 228 370
3
1 214 400
5
1 306 984
4
779 736
5
Médicament
5 161 384
16
4 929 402
13
4 913 569
19
4 694 882
16
3 139 443
18
Services ext
4 889 788
15
6 007 129
15
6 105 115
24
5 174 459
18
4 742 976
28
Travaux
1 054 026
3
1 285 156
3
1 349 380
5
1 381 058
5
738 661
4%
Sans famille
9 320 821
29
10 537 420
27
2 474 613
10
4 348 989
15
1 717 965
10
Total Achats
32 412 698
39 049 758
25 701 656
28 659 165
17 048 768
Source : Établissement
L’établissement a fourni pour la période examinée une cartographie des achats par segments.
Les données sont fiables jusqu’en 2014.
Le centre hospitalier de Montreuil a indiqué, dans sa réponse à la chambre, avoir changé son
logiciel de gestion économique et financière entraînant une modification de la codification en
2015. Le volume des différents segments n’est donc pas comparable d’une année sur l’autre,
puisque la nouvelle codification des achats ne recoupe pas exactement l’ancienne.
À cette date le logiciel Elite d’hexagone était implanté en substitution du logiciel E-business
d’Oracle. Les achats étaient référencés en alphanumérique dans le logiciel E-business, le
logiciel Elite les référence en code CPM, il s’ensuit que la reprise des données n’a pas pu se
faire dans les conditions optimales pour des raisons financières, particulièrement pour la
logistique. Aucune table de correspondance entre les deux nomenclatures n’a pu être établie.
Une reprise manuelle sous format Excel des données est actuellement en cours et
parallèlement l’ancienne application n’est plus maintenue, ce qui implique d’une part qu’en cas
de défaillance de celle-ci les données non reprises seraient perdues, et d’autre part que durant
ce laps de temps la connaissance des marchés antérieurs, parfois encore en cours
d’exécution, ne repose que sur la mémoire des personnels. L’établissement a précisé que cet
export devrait être achevé bientôt, ce qui éliminerait ce risque.
Les données font apparaître une progression du segment « services extérieurs » à partir de
2013, lesquels atteignent alors un quart du montant total d’achats.
L’établissement n’a pas été en mesure d’en expliquer les raisons. On notera surtout
l’importance du segment « sans famille », qui correspond à des factures payées partiellement
sans engagement juridique et qui passe au cours de la période de 29 % du montant total des
achats en fonctionnement en 2011 à 15 % en 2014.
D’après l’établissement, le problème réside entre autres dans le changement de logiciel : d’une
part les opérations de travaux, importantes en 2011 du fait de la construction d’un bâtiment,
n’avaient reçu aucune codification, d’autre part initialement les agents omettaient parfois de
mentionner la famille d’achat. Cependant le changement a été opéré en 2015, lorsque le
segment sans famille se réduisait. Il est donc possible qu’une partie de ces achats ait été
effectuée sans facture.
En tout état de cause, il conviendrait de revoir le paramétrage du nouveau logiciel afin de
rendre obligatoire la mention d’une famille d’achat. L’établissement précise dans sa réponse
à la chambre avoir procédé à un rappel des bonnes pratiques auprès des gestionnaires afin
que le code famille soit bien saisi dans la base de données.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
63/77
8.1.3.
L’efficience de l’achat
L’achat représente l’un des leviers d’efficience activé par le plan Montreuil et décliné dans un
plan d’action pluriannuel de trois ans dans le cadre du projet élaboré par Cap Gemini en 2015.
Cette stratégie vise à rationaliser le processus achat, d’une part en définissant pour chaque
segment d’achat les fonctions de prescripteur, acheteur, approvisionneur et d’autre part en
ayant recours à des indicateurs permettant de quantifier l’activité. Ce plan développe deux
axes : la massification et l’optimisation (standardisation, substitution…).
La massification, via les achats mutualisés, est pratiquée depuis 2009 et elle a pris une
ampleur certaine :
Tableau n° 38 : Répartition des achats par groupement en € HT
Groupements
d’achats
2011
2012
2013
2014
2015
RESAH
662 747
853 162
5 247 470
8 189 874
2 955 306
GC Aulnay
397 876
471 520
17 426
1 250 637
0
UGAP
0
0
515 041
70 000
0
CAIH
0
0
0
58 480
60 388
D-SISIF
0
0
145 139
0
0
Total
1 060 623
1 324 682
5 925 076
9 568 991
3 015 694
% Total achats
3,2%
3,3%
23%
33,3%
17,6%
Source : Établissement
En 2013, l’administratrice provisoire a renforcé la politique d’adhésion au Resah pour les
médicaments et dispositifs médicaux stériles pour réaliser des économies par la massification
de ces deux types de produits. Pour les médicaments les résultats du benchmark à partir de
la liste des médicaments référencés à l’hôpital fait apparaître un gain d’achat de 11 %
(68 768 €).
En revanche l’optimisation est encore peu mise en oeuvre et elle n’a concerné qu’un marché
d’imprimés pour la mise en place du dossier patient ainsi que le marché de nettoyage des
locaux, tous deux en 2013.
L’établissement s’efforce également de prendre en compte la notion de coût complet en
fonction du type d’achat, selon les modalités suivantes :
Tableau n° 39 :
Modalités du raisonnement en coût complet
Désignation du marché
Coût complet
Marché investissement
(fournitures courantes
et services)
Reprise de l’ancien + prix équipement + maintenance sur 4 ans + formation.
Marché
logiciel
informatique
Prix logiciel +maintenance 4 ans + reprise de données + éventuelles
interfaces.
Marché de travaux
Établir un programme + évaluation des préalables + chiffrage par un
économiste du bâtiment.
Marché d’entretien et
maintenance
du
bâtiment
vétusté + se rapprocher des besoins utilisateurs + maintenir la
réglementation.
Source : établissement
Ainsi le marché de renouvellement d’équipement pour le service radiologie en 2014 se
compose d’une tranche ferme, la fourniture de l’appareil, les travaux d’installation et de mise
en service, la reprise de l’ancien appareil, la formation, pour 242 300 € TTC. La tranche
conditionnelle comprend la maintenance préventive et curative (durée de garantie de 2 ans +
4 ans) pour 80 000 € TTC. Le fournisseur étant tenu d’assurer les consommables et les pièces
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
64/77
détachées pendant 10 ans. Si la démarche est indéniablement intéressante, au vu de l’examen
des marchés d’échographe ses modalités pratiques peuvent encore être affinées.
8.1.4.
L’engagement dans le programme PHARE
Conformément à la demande de l’ARS, dans le cadre du programme national PHARE,
l’établissement a mis en place un Plan d’Action Achat (PAA) de 3 ans pour la période 2015-
2017.
Pour l’année 2015, l’établissement a annoncé des gains à hauteur de 688 706 €
36
.
Tableau n° 40 :
Impact du lancement des actions sur le PAA 2015 et 2016
Lancement des actions
Impact en gains d’achat
Impact 2014 sur 2015
629 551€
Impact 2015 sur 2015
59 156€
Impact 2015 sur 2016
355 089€
Dans le cadre de son action
,
l’établissement a choisi un ou plusieurs segments d’achats et a
déterminé des leviers susceptibles d’engendrer un gain.
Tableau n° 41 :
Familles d’achat générant des gains en 2015
Famille d’achat
Nombre de projets d’achats
% du gain total réalisé
Hôtellerie et logistique
3
65%
Produits de santé
2
3%
Travaux
et
services
techniques
1
22%
Moyens
et
prestations
générales
6
10%
Source : Établissement
Tableau n° 42 :
Leviers d’achat générant des gains en 2015
Leviers d’achats
Nbre de projets d’achats
% du gain total réalisé
Action sur le marché
4
65%
Mutualisation
5
31%
Action sur les prix
3
4%
Juste besoin
2
0%
Source : Établissement
8.2.
La régularité et la qualité du processus achat
8.2.1.
Les instances
Le centre hospitalier a décidé d’instituer une commission des marchés publics (CMP) pour les
achats supérieurs à 15 000 € HT. Elle est composée du président ou des présidents
suppléants, à titre délibératif ; de l’administrateur, pour les appels d’offres ; du responsable du
service objet du marché à titre consultatif.
36
Les gains d’achat au sens du programme PHARE, calculés selon la méthodologie arrêtée par l’ARS, mesurent
l’écart par rapport à une procédure d’achat n’ayant recours à aucun levier d’optimisation, et ne se traduisent que
partiellement en gains financiers nets.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
65/77
Les dates des CMP sont fixées dès la publication de l’avis d’appel public à la concurrence,
pour l’ouverture des enveloppes, et pour le choix du prestataire. Des règles de quorum ont été
mises en place et lors de chaque convocation, les pièces, dossiers de consultation, rapports
d’analyses sont joints au courrier.
L’établissement utilise la plate-forme « ACHAT HOPITAL » du RESAH pour gérer ses avis de
publicité, et ses dossiers de consultations. Le dispositif est donc parfaitement régulier.
8.2.2.
La définition du besoin
La définition des besoins est arrêtée par les prescripteurs et les acheteurs pour chaque
segment d’achat et agrégée par la cellule des marchés. Elle est effectuée à partir des
consommations de l’année précédant la consultation. Pour les achats récurrents, elle se fait à
partir du planning annuel des marchés. Les utilisateurs sont impliqués dans ce processus
(tests des produits, démonstrations de logiciels…). Néanmoins, il manque de référents dans
quelques services.
Pour les travaux d’investissements, jusqu’en 2013 les besoins étaient exprimés dans le plan
annuel d’équipements, déclinaison du plan pluriannuel d’équipements. Celui-ci n’a pas été
réalisé depuis, compte tenu de la situation financière de l’établissement. Les marchés conclus
depuis cette date sont des marchés de travaux d'entretien et de petites réhabilitations.
8.3.
L’achat de médicaments et dispositifs médicaux
8.3.1.
Périmètre de contrôle
Il correspond aux achats de médicaments effectués à compter de 2011 imputés au compte
6021 (produits pharmaceutiques et produits à usage médical), à savoir ceux inscrits aux sous
comptes :
-
60211, spécialités pharmaceutiques avec autorisation de mise sur le marché (AMM) ;
-
60212, spécialités pharmaceutiques avec AMM inscrites sur la liste en sus, à savoir
les médicaments innovants et particulièrement onéreux ;
-
60213, spécialités pharmaceutiques sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
8.3.2.
Volume des achats
En €
2011
2012
2013
2014
Évolution%
Cpte 60211
4 219 892
3 927 466
4 005158
4 039 579
-4%
Cpte 60212
773 652
905 898
764 089
547 033
-29%
Cpte 60213
90 252
94 537
5 946
18 788
-79%
Total
5 083 796
4 927 901
4 775 193
4 605 400
-9%
Source : Établissement
La diminution du coût des achats de médicaments durant la période résulte des économies
réalisées suite à l’achat de certains médicaments dès 2011 (notamment les médicaments en
monopole) auprès du RESAH. Depuis 2014 cette pratique s’est généralisée à l’ensemble des
médicaments. La diminution des achats des molécules onéreuses, ou des ATU nominatives
ou de cohortes, est plus aléatoire puisqu’elle résulte des activités de soins à l’hôpital et plus
précisément de la présence de patients à profil particulier.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
66/77
8.3.3.
L’évaluation des besoins
La COMEDIMS
37
procède au recensement des besoins des médicaments référencés et non
référencés. Pour les médicaments référencés, chaque chef de service communique ses
besoins, déterminés en fonction des consommations de l’année N-1, pondérées selon les
perspectives d’évolution des activités médicales et du projet d’établissement.
Les besoins non référencés, à savoir les nouveaux médicaments et éventuellement les
médicaments nécessaires ponctuellement, sont proposés par les unités de soins et soumis à
la validation de la COMEDIMS. La liste des besoins est ensuite communiquée au service
achat.
8.3.4.
La gestion des commandes et des stocks
Les stocks de la pharmacie à usage interne (PUI) sont gérés informatiquement par deux
logiciels :
- logiciel copilote : logiciel de gestion des stocks et de pilotage des automates de la PUI. Ce
logiciel permet d’effectuer des préconisations de commandes au regard de seuil d’alerte et de
niveau maximal paramétrés.
- logiciel Hexagone Web (GEF) : logiciel institutionnel de gestion économique et financière.
Une interface existe entre ces 2 logiciels. Tout produit référencé à la PUI est défini par un code
interne lors de sa création dans la GEF. La base article est fournie au logiciel Copilote de façon
pluriquotidienne.
Les deux logiciels permettent de dresser un inventaire des produits pharmaceutiques. De plus,
les péremptions sont effectuées de façon pluriannuelle. L’ensemble des stocks de la PUI sont
gérés physiquement selon la méthode du FIFO. Les sorties aux services sont effectués en
temps réel dans le logiciel Copilote.
Pour les services de soin munis d’une armoire sécurisée, la PUI assure la gestion des
réapprovisionnements (interface dynamique copilote/Hsd). Le logiciel indique en temps réel
l’inventaire des dotations contenues dans les armoires sécurisées.
Pour les produits non stockés, les commandes sont passées au fil de l’eau en fonction des
besoins des utilisateurs.
8.4.
Les marchés de médicaments
La stratégie d’achat dans le domaine des médicaments a évolué : le centre hospitalier de
Montreuil passait ses propres marchés jusqu’en juin 2014, date à laquelle il s’est tourné vers
le RESAH. Les achats de médicaments s’effectuaient sous forme de marchés fractionnés à
bons de commande dans le cadre de procédures globales d’appel d’offre ouvert. Deux
marchés d’une durée de deux ans ont été lancés, l’un en 2010, comprenant 593 lots (sans
minimum ni maximum), l’autre en 2012, comprenant 584 lots pour un montant estimé
maximum de 17 709 860 € HT.
37
Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
67/77
8.4.1.
Les modalités d’allotissement
Chaque lot est constitué à partir du principe actif ou d’une association de principes actifs du
médicament, soit le niveau 5 de la classification ATC (Anatimical Therapeutic Chemical-code)
de l’Organisation mondiale de la santé. Cette répartition des lots en sous-groupes de niveau
5 ne correspond pas à la classification des produits de santé de l’arrêté du 13 décembre 2001
pris en application de l’article 27 du code des marchés publics, qui se réfère au niveau 1 de la
nomenclature ATC
38
en relation avec le plan comptable hospitalier.
Elle ne permet pas d’allotir le marché en distinguant les achats de médicaments récurrents
appartenant à une même famille de produits homogènes et les achats de médicaments
ponctuels. Pour ces derniers, ainsi que pour les médicaments en situation de monopole, la
procédure des petits lots au sens de l’alinéa 3 de l’article 27 du code des marchés publics, à
savoir d’un montant inférieur à 80 000
€ HT attribuables dans le cadre d’une procédure
négociée, pourrait être utilisée.
8.4.2.
Les critères de choix des offres (hors marchés passés au sein du RESAH)
Ces lots dont attribués selon les mêmes critères pondérés de qualités et de prix, ne faisant
pas la distinction entre les produits courants relevant d’une approche moins-disante (prix), et
ceux nécessitants une approche qualité (mieux-disant).
Dans ces deux appels d’offres les critères de jugement des offres sont identiques à savoir :
Priorité
Critère
Coefficient
1
Valeur
technique,
évaluée
selon l’efficacité, la sécurité,
l’adaptation
aux
besoins,
selon les AMM ou ATU et
selon le conditionnement d’un
point de qualitatif et quantitatif
50
2
Coût d’utilisation
30
3
Qualité du service proposé
sur le plan commercial et
environnemental
10
4
Qualité du dossier technique
et de l’information sur le
produit
10
Le critère de la valeur technique inclut le conditionnement, la forme galénique, le système
d’ouverture, mais également la valeur médicale. Or l’évaluation de cette dernière peut se
concevoir si le besoin est défini en termes d’indication médicale ou de classe pharmaceutique,
puisque différentes molécules sont susceptibles d’y répondre, mais pas lorsque l’appel d’offre
porte sur une molécule nommée : la valeur médicale est alors identique pour tous les
soumissionnaires, ce qui neutralise ce sous-critère. Il s’agit dans ce cas-là non d’un critère
d’évaluation des offres mais d’un critère d’acceptabilité des offres.
38
La classification anatomique, thérapeutique et chimique répertorie les médicaments. Elle est organisée en 5
niveaux : le premier niveau indique l’organe cible, les niveaux suivants les groupes pharmacologiques. Le niveau
5 correspond à la molécule.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
68/77
8.4.3.
L’absence de transparence du procès-verbal de la commission des offres
Compte tenu du nombre important de lots, le procès-verbal classe les lots en fonction du
nombre de points attribués pour chaque critère, sans justifier la valeur des points obtenus pour
les critères techniques. L’analyse des offres se présente sous la forme d’une liste de notes,
sans aucun commentaire.
Cette situation résulte du fait qu’une fois l’analyse des offres réalisée, la pharmacie conserve
les fiches techniques des candidats qui constituent la documentation sur les médicaments et
les reclasse en fonction du fournisseur et non du marché. En outre, une fois le marché échu
et en l’absence de renouvellement, cette documentation technique, considérée comme
périmée, est désherbée. Par conséquent les fiches d’analyse des candidatures et des offres
ont été gardées par la pharmacie et non archivées, contrairement aux autres marchés pour
lesquelles les fiches d’analyse sont conservées avec le dossier au sein de la cellule
« marchés ».
Si cette procédure est probablement pertinente en termes médicaux, elle n’est pas
satisfaisante au regard de la sécurité juridique. La dématérialisation des fiches techniques,
exigible en doit des soumissionnaires, permettrait à chaque service de conserver et classer
les documents en fonction de ses besoins propres.
Ce manque de visibilité présente un risque juridique en cas de contestation d’un candidat non
retenu, qui peut être avéré quand le motif de rejet est l’absence d’échantillon. Ce candidat
devait être éliminé dès l’analyse de la recevabilité des candidatures.
De même, il est difficile
d’expliquer pourquoi le laboratoire G a été déclaré mieux disant pour
le Lot 453 « produit de contraste Triode » dans l’appel d’offre de 2010. La note totale attribuée
à ce candidat était de 30,64, alors que pour le même lot le laboratoire BH obtenait une note
de 37.
La seule explication pourrait résider dans le fait que cette grille d’analyse prend en compte un
critère non indiqué dans le règlement de la consultation : « la valeur pondérée du lot si
équivalent thérapeutique". Elle est de 3 610,66 € pour BH et 4 395,41 € pour G. Aucun
document de la consultation ne fait référence à ce critère de choix des offres.
8.4.4.
L’absence d’éléments de négociation dans le cadre de l’attribution des lots
infructueux
Le centre hospitalier n’a pas été en mesure de fournir le rapport de présentation des offres de
l’appel d’offres de 2010, ni les modalités d’attribution des lots infructueux.
Celui de 2012 compte 29 lots infructueux qui ont fait l’objet d’une procédure négociée selon
l’article 35-II-3 du code des marchés publics. Le tableau de dépouillement des offres n’est pas
joint au procès-verbal de la commission des choix qui en outre ne contient pas la liste des lots
attribués ni l’identité des titulaires.
8.4.5.
Un suivi des lots attribués à affiner
À partir du fichier des mandatements pour les exercices concernés, il a été procédé à des
vérifications de certains lots en référencement à la nomenclature comptable.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
69/77
Du fait de l’émiettement des dossiers entre le service des marchés et la pharmacie, il n’est pas
possible de constater si un lot bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une
autorisation temporaire d’utilisation, est sous monopole ou généricable. La seule référence
étant l’imputation comptable du mandat de paiement, le suivi ne s’en trouve pas facilité.
Il conviendrait que des modalités de suivi soient mises en place.
8.5.
Les conventions de groupement de commande
La directrice du centre hospitalier par décision du 26 septembre 2013, a demandé aux services
acheteurs de mettre en place une procédure d’intégration des achats de médicaments au
RESAH Île-de-France.
Cette décision se justifie par la politique mise en place d’un plan de redressement financier
engagé par l’établissement en termes de gains d’achats, de rationalisation des moyens
humains, et d’accroissement de la sécurité juridique.
Pour ce faire il a été procédé à une étude comparative de prix entre des quantités
prévisionnelles d’achat de médicaments par l’hôpital et le RESAH. Il en résulte une économie
de 11 % pour des achats fait par le groupement. En conséquence, des conventions de mise à
dispositions de médicaments ont été signées dans le cadre de l’article 9 du code des marchés
publics. Désormais l’intégralité de la procédure est effectuée par le RESAH, qui conserve
également les pièces.
Concernant les dispositifs médicaux, une part d’achat local pour les dispositifs utilisés
ponctuellement par des patients à profil spécifique subsiste. Majoritairement cependant,
l’établissement s’adresse au RESAH ainsi qu’au groupement d’achat
« hôpitaux de Seine-
Saint-Denis et du Val-de-Marne élargi »
, dont le CH Robert Ballanger d’Aulnay-sous-Bois est
le coordonnateur. La convention initialement établie, qui comprenait un CCAP et un CCTP,
comportait quelque imprécision quant à la définition des besoins.
Dans sa réponse à la chambre, le CH Robert Ballanger a précisé qu’il en a, depuis, amélioré
la rédaction et qu’il prévoit, à la suite du présent rapport, de proposer au groupement «
un
nouveau CCTP […] intégrant des critères de mesures quantitatives
» concernant les
prestations cliniques et médico-économiques mentionnées à l’article 5.
8.6.
Les achats d’équipement d’imagerie
Le centre hospitalier de Montreuil est doté d’un service d’imagerie médicale déployé autour de
quatre spécialités :
-
d’une part les équipements acquis par l’hôpital : la radiologie conventionnelle
numérisée et l’échographie,
-
d’autre part ceux utilisés dans le cadre de GIE : un scanner (32 barrettes) et une IRM
(1,5 Tesla).
8.6.1.
Le marché des échographes
Durant la période examinée un seul marché a été réalisé directement par l’hôpital : le centre
hospitalier a lancé en décembre 2011 le marché n° 20129304821013, divisés en trois lots, afin
d’acquérir entre cinq (quantité minimum) et sept (quantité maximum) échographes. L’objet du
marché s’efforce d’englober la durée de vie de l’échographe puisqu’il porte sur la
« fourniture,
installation, mise en service et maintenance d’échographes ».
Les lots n° 1 et 2 prennent la
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
70/77
forme de marchés à bons de commande, le lot n° 3 d’un marché classique. Les critères
d’évaluation des offres et leur pondération sont communs aux trois lots, à savoir :
‐
Valeur technique du matériel pour 50 %
Laquelle se décompose en :
‐
Performance technique pour 20 %
‐
Ergonomie pour 20 %
‐
Qualité de fabrication pour 5 %
‐
Facilité d’entretien pour 5 %
‐
Coût global pour 40 %
Le règlement de consultation fournit la formule de calcul du critère prix.
‐
Performance en termes de développement durable (environnemental, social et
économique) pour 10 %.
Le règlement de consultation détaille les composantes du critère de développement durable
en des termes précis, mais ne leur affecte pas de pondération déterminée, ce qui contrevient
au principe de transparence dans les procédures de passation des marchés publics.
Les critères sont donc décrits avec précision dans les documents de marché, qui présentent
d’ailleurs une qualité de rédaction globalement satisfaisante. Cependant l’application de
chacun de ces critères s’avère insuffisamment justifiée et étayée, voire pour le critère prix
entachée d’erreurs.
8.6.2.
La justification insuffisante des notes attribuées
La justification des notes attribuées au titre de l’analyse de la valeur technique peut s’avérer
insuffisante. Celle-ci se présente sous la forme de tableaux sur plusieurs pages mentionnant
pour chaque item les caractéristiques de l’échographe proposé par les différents candidats.
Ainsi pour le lot n°1 est évaluée au sein de la note technique la possibilité d’ajuster l’appareil
en profondeur. Cette possibilité est présente sur l’un des trois appareils évalués, ce qui lui vaut
une note de 5/5 sur ce critère mais son absence pour les deux autres appareils se traduit par
une note de 3. Cette question de l’ajustement, en profondeur comme en hauteur, semble
reprise ensuite au sein de l’item
« maniabilité de l’ensemble »
mais l’appareil apparemment le
moins ajustable obtient alors la note maximale. Faute d’explication complémentaire, les notes
attribuées sont insuffisamment motivées.
8.6.3.
La neutralisation de certains critères
Enfin, au cahier des clauses techniques particulières était joint un questionnaire récapitulant
les caractéristiques techniques de l’échographe, à remplir par les soumissionnaires et qui sert
de base au tableau d’analyse des offres.
Il y a imprécision quant à la performance informatique (lot n° 3) pour laquelle est demandé le
nombre d’images mémorisables en noir et blanc d’une part, et en couleur d’autre part : tous
les candidats ne répondent pas aux deux items, et lorsqu’un seul chiffre est fourni l’on ignore
s’il concerne le noir et blanc ou la couleur. Ajoutons en outre que nombre de soumissionnaires,
dont le titulaire, n’ont pas fourni l’ensemble des documents requis par le règlement de
consultation (article 5.1.) sans pour autant que leur offre ne soit jugée irrecevable. Le titulaire
a de surcroît produit des déclarations de conformité en anglais, non traduites, alors que le
règlement de consultation mentionne que la langue du marché est le français.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
71/77
8.6.4.
L’évaluation erronée du prix
Le critère prix, enfin, n’a pas été évalué correctement : d’une part il intègre des composantes
erronées, d’autre part il est vicié par des erreurs de calcul concernant la maintenance. Celle-
ci constitue en effet une option, mais n’est pas désignée comme telle dans les documents de
marchés, qui stipulent :
« le contrat [de maintenance] prend effet à compter de la date de fin
de garantie des fournitures concernées, il est ensuite renouvelable annuellement, 3 mois à
l’avance, par tacite reconduction pour une durée maximale de 4 ans. Trois mois avant la fin
de garantie de l’équipement, le centre hospitalier intercommunal se réserve le droit d’accepter
ou de refuser la mise en application du contrat de maintenance ».
Pour l’établissement, à partir de 2014, tous les documents prévoient la maintenance, soit en
option, soit en tant que partie intégrante du marché.
Si cette information ne modifie pas l’observation de la chambre, ce marché ayant été passé
avant cette date, les exemples fournis par le centre hospitalier de Montreuil pour illustrer cette
décision montrent que la maintenance prend toujours effet à l’issue de la période de garantie,
soit exactement les termes déjà employés pour le marché critiqué. En effet, si la durée de
garantie diffère, il faut que l’évaluation du prix en tienne compte.
Il s’agit donc bien d’une option, puisque la décision du pouvoir interviendra au cours de
l’exécution du marché. En cela elle se distingue des prestations supplémentaires éventuelles
(PSE), pour lesquelles le pouvoir adjudicateur annonce lors de la conclusion du marché s’il les
retient ou non. On notera au demeurant que le pouvoir adjudicateur omet de préciser dans les
documents de marché si les prestations supplémentaires éventuelles qu’il mentionne sont
imposées ou non. Dans le premier cas et si elles sont retenues, les prestations
supplémentaires éventuelles sont intégrées au calcul du prix. A l’inverse, les options ne sont
pas prises en compte dans le calcul du prix ; or pour chacun des trois lots, le centre hospitalier
a calculé le critère prix en additionnant le prix de base d’un échographe et le prix de trois
années de maintenance, pour aboutir au
« coût de fonctionnement base seule (c’est-à-dire
sans PSE) sur cinq ans »
.
En outre, ce calcul irrégulier dans sa formule est entaché d’erreur pour le lot n° 2. En effet l’un
des soumissionnaires offrait une garantie non de deux ans comme requis par le CCAP mais
de trois ans. Nonobstant, la CAO a calculé sa note prix en décomptant trois années de
maintenance. La note technique de ce soumissionnaire étant assez basse, ce soumissionnaire
n’aurait pas été retenu même en corrigeant cette erreur ; en revanche cela aurait modifié le
classement final de ce candidat, susceptible d’entraîner des conséquences si le candidat
pressenti se désiste. Le principe d’égal traitement des candidats posé à l’article 1
er
du code
des marchés publics n’a pas été respecté.
Ajoutons enfin que le règlement de consultation indique que le prix de la maintenance est
révisable à compter de la 3
ème
année d’exécution du marché. Puisque pour la plupart des
soumissionnaires la troisième année correspond à l’échéance de la garantie, cette stipulation
implique que le prix de la maintenance est révisable dès la mise en oeuvre de l’option et que
par conséquent le prix fourni au sein de l’offre n’a guère de signification.
».
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a indiqué qu’« à
partir de 2014, tous les marchés prévoient la maintenance, soit en option (PSE), soit en tant
que partie intégrante du marché ». Cette clarification entre les deux formes est bienvenue, le
problème cependant demeure, puisqu’il porte sur la période de garantie, antérieure à la phase
de maintenance.
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
72/77
Au vu des nombreuses imprécisions, erreurs et irrégularités qui marquent ce marché,
l’établissement aurait été dans une situation de fragilité juridique si l’un des candidats évincés
avait contesté la décision d’attribution. Il convient de revoir les modalités d’analyse des offres
afin d’aboutir à des rapports d’analyse des offres plus explicatifs et étayés, et de sécuriser les
décisions d’attribution.
Obligation de faire n° 3 :
revoir les modalités d’évaluation du prix des offres afin que les
notes attribuées soient étayées et justifiées
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
73/77
ANNEXES
Annexe n° 1 :
Les restes à recouvrer au 31 décembre 2014
Caisse
pivot
Autres
EPS
Autres
4111
4161
41121
4113
41631
41151
41651
41152
41652
41158
41658
4114
4164
4116
41668
4117
46721
46726
4674
41182
1993
‐
6
723
6
723
1994
‐
533
533
1995
‐
2
441
2
441
1996
‐
783
783
1997
‐
315
315
1998
‐
6
514
6
514
1999
‐
861
2
054
2001
‐
320
21
341
671
2002
1
382
38
076
5
396
1
505
552
60
274
2003
66
267
474
1
421
699
2004
479
126
169
2
201
196
38
9
424
2005
7
201
142
998
1
901
3
614
187
23
232
3
873
1
041
2006
13
420
89
158
1
590
15
293
89
844
4
943
2007
7
355
165
430
27
515
23
981
3
845
13
145
1
200
3
122
2008
31
976
237
890
2
784
16
895
250
999
27
359
6
840
2009
39
436
546
212
6
048
9
419
5
154
12
621
465
56
295
7
707
45
8
938
2010
379
688
345
110
2
964
27
871
4
188
84
490
623
159
580
1
454
23
644
11
660
s/total
462
447 1
798
016
0
50
872
2
177
37
290
9
342
159
063
60
1
563
215
5
229
580
73
740
0
0
28
762
46
941
0
0
2
676
297
2011
591
796
211
536
12
901
29
026
7
352
97
543
8
154
153
14
038
4
880
6
298
19
425
2012
776
220
193
044
66
407
16
148
5
056
18
423
250
810
1
346
40
648
18
189
52
565
2013
1
251
170
186
109
4
185
53
816
10
567
6
532
9
600
2
817
430
12
849
85
353
13
272
3
467
2014
1
472
007
10
646 8
213
072
237
007
1
776
580
17
350
019
750
864
5
276
243
656
134
339
745
750
44
217
15
289
"Ex
0"
‐
38
0
Total
4
553
603 2
399
350 8
213
072
371
371
2
177 1
912
860
32
334
631
579
60
770
431
3
185
11
745
14
618
336
470
40
648
134
339
884
353
132
203
47
684
15
289 20
507
372
Source
:
Extractions
Xémélios
Etat
Créances
diverses
Centre
hospitalier
intercommunal
de
Montreuil
:
les
restes
à
recouvrer
au
31
décembre
2014
Hospitalisés
et
consultants
Caisses
de
sécurité
sociale
Mutuelles
et
assurances
AME
Autres
tiers
payants
Départements
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
74/77
GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISÉS
AME
Aide médicale d’Etat
Prestation sociale destinée à prendre en charge les
dépenses médicales des étrangers en situation irrégulière sur le
territoire français, qui ne peuvent être affiliées à la Sécurité
Sociale.
AMM
Autorisation de mise sur le marché
Accord donné par les autorités sanitaires au fabricant
d’un médicament pour le commercialiser sur le marché national.
ANV
Admission en non-valeur
Procédure comptable consistant à enregistrer comme
perte définitive une créance irrécouvrable.
AP-HP
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
ARS
Agence régionale de santé
ATIH
Agence technique de l’informatique hospitalière
ATU
Autorisation temporaire d’utilisation
Accord donné par les autorités sanitaires d’utiliser pour
certaines pathologies lourdes un médicament n’ayant pas
encore reçu d’autorisation de mise sur le marché
BCE
Banque centrale européenne
CAF
capacité d’autofinancement
CAO
commission d’appel d’offre
CCAP
Cahier des clauses administratives particulières
Document contractuel rédigé par l'acheteur qui précise
les dispositions administratives propres au marché public
concerné
(notamment
les
conditions
d’exécution
des
prestations)
CCTP
Cahier des clauses administratives particulières
Document contractuel rédigé par l'acheteur qui formalise
le cahier des charges et les spécifications techniques
demandées
CDD
contrat à durée déterminée
CDI
Contrat à durée indéterminée
CET
Compte épargne temps
Dispositif qui permet au salarié d'accumuler des droits à
congé rémunéré ou de bénéficier d'une rémunération (immédiate
ou différée), en contrepartie des périodes de congé ou de repos
non prises
CH
centre hospitalier
CHIM, CHIMAG
centre hospitalier intercommunal de Montreuil (André Grégoire)
CHU
centre hospitalier universitaire
CME
commission médicale d’établissement
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
75/77
CMU
Couverture maladie universelle
Prestation sociale qui permet l'accès aux soins et leur
remboursement à tout résident français qui n’est pas déjà
couverte par un autre régime obligatoire de la Sécurité Sociale.
COMEDIMS
commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles
COPERMO
Comité interministériel de performance et de la modernisation de
l'offre de soins
COPIL
comité de pilotage
CPAM
caisse primaire d’assurance maladie
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Contrat
entre
un
organisme
gestionnaire
d'établissements ou services sociaux ou médico-sociaux, qui
s’engage à réaliser certains objectifs d’activité, et une autorité de
tarification qui garantit l’allocation des moyens budgétaires
correspondant
CRD
capital restant dû
CREA
compte de résultat analytique (par pôle ou par service)
DGFIP
Direction générale des finances publiques
DGOS
Direction générale de l’organisation des soins
DIM
Département ou directeur de l’information médicale
Assure le codage des informations médicales et le
respect de leur confidentialité
DMS
durée moyenne de séjour
DRH
direction des ressources humaines
EHPAD
établissement
d’hébergement
des
personnes
âgées
dépendantes
EONIA
Europe overnight interest average
Taux auquel les banques se prêtent de l’argent au jour le
jour sur le marché interbancaire européen
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
Document à caractère budgétaire évaluant recettes et
dépenses pour l’exercice à venir
EPS
établissement public de santé
ETP
équivalent temps plein
Euribor
Euro interbank offered rate
Taux auquel les banques se prêtent de l’argent sur le
marché interbancaire européen pour des durées allant d’une
semaine à douze mois
FHF
fédération hospitalière de France
FIDES
Facturation individuelle des établissements de santé
Facturation au fil de l’eau des séjours, dans le cadre de
la tarification à l’activité
FIFO
First in first out
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
76/77
Méthode de comptabilisation des stocks consistant à
sortir comptablement le produit le plus ancien du stock.
FIR
Fonds d’intervention régional
Fonds d’aides financières destinées à accompagner les
établissements de santé et les agents engagés dans des
opérations de modernisation et de restructuration
GHM
Groupe homogène de malades
Nomenclature déterminant le tarif d’un séjour, tenant
compte de l’affection, les éventuelles complications et l’âge du
patient.
GHT
Groupement hospitalier de territoire
Dispositif de coopération entre établissements publics de
santé, introduit par la loi du 17 décembre 2015
GHU
Groupement hospitalier universitaire
Regroupement d’établissements de l’AP-HP
GIE
Groupement d’intérêt économique
Groupement doté de la personnalité morale qui permet à
ses membres, publics et/ou privés de mettre en commun
certaines de leurs activités
GVT
Glissement vieillissement-technicité
Composante de l’évolution de la masse salariale
mesurant l’effet de l’âge des agents (avancement, ancienneté,
départs à la retraite et remplacement par des agents plus
jeunes…)
HC
hospitalisation complète
HDS
hospitalisation de semaine
Hospidiag
Base de données et d’indicateurs
mesurant la
performance des établissements publics de santé
IRA
indemnité de remboursement anticipé
IRM
imagerie par résonnance magnétique
MCO
médecine chirurgie obstétrique
MIGAC
Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
Dispositif destiné à financer les activités difficilement
quantifiables, qui ne peuvent être correctement financées par la
tarification à l’activité, comme les activités de recherche et
d’enseignement
OQN
Objectif quantifié national
Dispositif de régulation de l’activité des établissements de
santé privés à but lucratif (les cliniques en terme usuel)
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
Document élaboré par le directeur de l’établissement qui
détermine la trajectoire financière pour les cinq années à venir
au minimum.
PM
personnel médical
PMCT
Poids moyen du cas traité
Indice de sévérité des pathologies traitées, décompté en
points
PNM
personnel non médical
CHI André Grégoire de Montreuil – Exercices 2011 et suivants – observations définitives
77/77
PREF, PRE
Plan de retour à l’équilibre (financier)
Plan demandé par le directeur de l’ARS au directeur de
l’établissement lorsque ce dernier présente une situation de
déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret,
ou si l’ARS l’estime nécessaire.
PUI
pharmacie à usage interne
RESAH
Réseau des acheteurs hospitaliers d’Ile-de-France
Centrale d'achat régionale accessible à tous les
organismes du secteur sanitaire et médico-social franciliens
RSA
Résumé de sortie anonyme
Résumé de sortie standardisé anonymisé pour protéger
l’identité du patient
RSS
Résumé de sortie standardisé
Compte-rendu produit à la sortie du patient, retraçant les
soins apportés durant son séjour à l’hôpital. Il comprend un ou
plusieurs RUM.
RUM
Résumé d’unité médical
Compte-rendu du séjour d’un patient dans une unité
médicale, encodant le diagnostic et les soins apportés
SFIL
Société de financement local
Banque publique chargée entre autres de reprendre les
emprunts dits toxiques commercialisés par la banque Dexia,
faillie en 2012
SIH
système d’information hospitalier
T2A
tarification à l’activité
TVA
taxe sur la valeur ajoutée
VMP
valeur mobilière de placement
REPONSE
de la Directrice du Centre Hospitalier Intercommunal
André Grégoire à Montreuil (93)
(*)
(*)
Cette réponse jointe au rapport engage la seule responsabilité de son auteur,
conformément aux dispositions de l'article L. 243-5 du Code des juridictions
financières.
Chambre régionale des comptes d’Île-de-France
6, Cours des Roches
BP 187 NOISIEL
77315 MARNE-LA-VALLÉE CEDEX 2
Tél. : 01 64 80 88 88
www.ccomptes.fr/ile-de-france
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France :
www.ccomptes.fr/ile-de-france