RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Systèmes d’information hospitaliers
Centre hospitalier du Blanc
Indre
Observations délibérées le 15 mars 2016
SOMMAIRE
SYNTHESE
...........................................................................................................................................................
5
RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
........................................................................................
7
1.
LES BASES JURIDIQUES ET LE CHAMP DU CONTRÔLE
.............................................................
9
2.
INTRODUCTION
.......................................................................................................................................
9
3.
LA CONTRIBUTION DES
SYSTÈMES D’INFORMATI
ON À LA STRATÉGIE HOSPITALIÈRE
......................................................................................................................................................................
11
3.1.
LE LIEN ENTRE LA STR
ATÉGIE DE L’ÉTABLISS
EMENT ET SA STRATÉGIE EN MATIÈRE
DE SYSTÈMES D’INFORM
ATION
.................................................................................................................
11
3.1.1.
UNE « POLITIQUE DU S
YSTÈME D’INFORMATION
» EST DÉFINIE, DÉVELOPPANT
LES ORIENTATIONS ET LES MISSIONS DÉVOLUE
S AU SYSTÈME D’INFOR
MATION DU FUTUR
GROUPE HOSPITALIER
..................................................................................................................................
11
3.1.2.
LE
SCHÉMA
DIRECTEUR,
ASSUJETTI
AUX
OBJECTIFS
STRATÉGIQUES
DE
L’ÉTABLISSEMENT, DÉF
INIT, SOUS FORME DE PROJETS, DES CIBLES À ATTEINDRE ET DES
TRAJECTOIRES POSSIBLES POUR Y PARVENIR
....................................................................................
12
3.2.
LA CONTRIBUTION DES
SYSTÈMES D’INFORMATI
ON HOSPITALIERS AU PILOTAGE DE
L’ÉTABLISSEMENT
.........................................................................................................................................
14
3.3.
L’INTÉGRATION DES PR
OJETS NATIONAUX
................................................................................
15
4.
LE DÉPLOIEMENT DES S
YSTÈMES D’INFORMATIO
N ET LES MOYENS CONSACRÉS À
L’INFORMATIQUE
...........................................................................................................................................
19
4.1.
L’INTÉGRATION
DU
SIH
DANS
LA
PRODUCTION
HOSPITALIÈRE
ET
L’INTEROPÉRABILITÉ D
ES SYSTÈMES
....................................................................................................
19
4.1.1.
EN MATIÈRE DE FONCTIONS SUPPORTS
........................................................................................
19
4.1.2.
EN MATIÈRE D’INFORMA
TIQUE MÉDICALE
................................................................................
22
4.2.
L’ORGANISATION DE LA
FONCTION INFORMATIQ
UE AU SEIN DE L’ÉTAB
LISSEMENT28
4.2.1.
LE SERVICE INFORMATIQUE INTERNE
..........................................................................................
28
4.2.2.
LE RECOURS À L’EXTER
NALISATION
.............................................................................................
28
4.2.3.
LES CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT DU SERVICE INFORMATIQUE
...........................
29
4.2.4.
LA PERFORMANCE INFORMATIQUE
...............................................................................................
30
4.3.
LE COÛT ET LE FINANCEMENT DES SIH
........................................................................................
32
5.
LA
RÉALISATION
DES
PROJETS
ET
LA
CONTRIB
UTION
À
L’EFFICIENCE
DE
L’ÉTABLISSEMENT
.........................................................................................................................................
35
5.1.
LA MISE
EN ŒUVRE DES PROJET
S SIH
...........................................................................................
35
5.2.
L’ÉTUDE DE TROIS OPÉ
RATIONS SIGNIFICATIVES
...................................................................
37
5.2.1.
L’INFRASTRUCTURE SER
VEUR ET STOCKAGE
...........................................................................
37
5.2.2.
LE DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ
..............................................................................................
37
5.2.3.
MISE EN ŒUVRE DU LOG
ICIEL CPAGE GEF/ GRH
......................................................................
39
5.3.
LA
CONTRIBUTION
DU
S
YSTÈME
D’INFORMATION
À
L’EFFICIENCE
DE
L’ÉTABLISSEMENT
.........................................................................................................................................
41
5.3.1.
LE PILOTAGE DU SYSTÈ
ME D’INFORMATION PAR
LA PERFORMANCE
.............................
41
5.3.2.
LA CONTRIBUTION À LA PRODUCTION DE SOINS EN LIAISON AVEC LE MÉDECIN DIM.
......................................................................................................................................................................
42
5.3.3.
LA FIABILITÉ DES DONNÉES PRODUITES ET TRANSMISES
.....................................................
44
6.
GLOSSAIRE
...............................................................................................................................................
45
7.
ANNEXES
...................................................................................................................................................
47
SYNTHESE
Hôpital isolé, confronté à des difficultés de recrutement et à une situation financière qui l’a amené à
mettre en place un plan de redressement comme à s’engager dans une politique de recherche de
partenariats, le centre hospitalier du Blanc est depuis le 1
er
septembre 2012 dirigé, en direction
commune, par le directeur de l’hôpital de Châteauroux.
Une communauté hospitalière de territoire à laquelle
appartient l’hôpital s’est constitué dès 2011 avec
pour objectifs de mutualiser les systèmes
d’informations des établissements adhérents. Son action se
trouve relayée depuis la mise en place, en mai 2012, d’un groupement de coopération sanitaire (GCS)
de moyens dédié à la modernisation et au renforcement de la communication des systèmes
d’informat
ion des établissements parties prenantes. La direction opérationnelle des acteurs des
systèmes d’information des différents hôpitaux adhérents est ainsi unifiée sous l’égide du GCS, quel
que soit le niveau d’indépendance statutaire des différents partenair
es.
L’instauration d’un GCS, couplée à la mise en place de la direction commune, a permis l’élaboration
récente d’un schéma directeur des systèmes d’information cohérent et abouti pour les années
2015-2019.
Il s’inscrit dans le cadre des préconisations
portées par les plans informatiques successifs (Hôpital 2012,
Hôpital Numérique, FIDES…) dont les caractères contraignants et le volet sécurisant la prise en charge
des patients sont bien perçus. Les opportunités issues de ces plans sont bien appréciées comme des
outils indispensables à la mise en œuvre d’une médecine de parcours ou à l’aide au
pilotage médico-
économique des structures sanitaires ou médico-sociales.
L’informatique administrative et de gestion est globalement aboutie et désormais territoria
lement
harmonisée.
L’informatique médicale construite autour du dossier patient informatisé
souffre de la non-intégration de
fonctions clefs en matière d’imagerie ou de résultats d’examens en biologie, pour la seule prescription,
en ce qui concerne cette dernière. Le souhait des praticiens de pouvoir
entrer en contact avec n’importe
lequel de leur collègue, membre d’un réseau personnel, se heurte à une construction technique ou
institutionnelle qui privilégie les échanges au sein du groupe hospitalier constitué avec Châteauroux.
L’acculturation des soignants à l’usage de ces technologies, perçues comme une occasion de dialogues
supplémentaires avec le patient, augure d’une capacité à mettre en œuvre des systèmes informatiques,
même si ceux-ci évoluent et malgré la fragilité des éditeurs informatiques, trop enclins à livrer aux
établissements des versions non abouties.
Une des difficultés de la mesure de l’efficience de l’informatisation d’un petit hôpital apparaît à travers
le fait qu’elle est notablement
utilisée pour faire changer l’organisation, ce qui est susceptible de créer
des résistances au changement.
Enfin, si la mutualisation territoriale de la fonction SIH, en cours, permet de sécuriser, d’architecturer,
de professionnaliser encore et de garantir une réelle continuité de fonctionnement des systèmes
d’information, le niveau d’investissement consacré aux technologies de l’information qu’a consenti le
centre hospitalier du Blanc avant sa fusion avec celui de Châteauroux était très insuffisant dès lors que
son activité ne lui permettait pas de dégager de ressources supplémentaires à y consacrer.
RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
1 -
Mettre fin à la dualité de supports (informatique et papier) en matière de dossier médical
du patient.
2 -
Mettre en œuvre quelques indicateurs permettant de mesurer l’efficacité et l’efficience du
SIH et l’action des équipes informatiques
.
3-
Maintenir jusqu’à la
fusion avec le CH de Châteauroux un niveau suffisant
d’investissement en matière de système d’information, condition d’une prise en charge
médicale de qualité.
1. LES BASES JURIDIQUES ET LE CHAMP DU CONTROLE
L’examen de la gestion du centre hospitalier du Blanc est fondé sur les dispositions de l’article
L. 211-8 du code des juridictions financières
1
.
Ce contrôle a été inscrit au programme 2015 de la chambre, notamment dans le cadre
d’une
enquête sur les systèmes d’information hospitaliers (SIH) conduite conjointement
par la Cour des comptes et plusieurs chambres régionales des comptes.
Les observations qui suivent ne portent que sur la partie du contrôle consacrée aux systèmes
d’information hospitaliers. Les autres
aspects
donneront lieu à l’établissement d’un
second
rapport d’observations provisoires.
2. INTRODUCTION
Le centre hospitalier (CH) du
Blanc est implanté dans l’Indre, dans un bassin de
population
plus âgée et à la croissance démographique plus faible que dans le reste du département, qui
connaît lui-même une réelle fragilité démographique.
Cet hôpital considéré comme « isolé »
2
dessert un bassin de population d’à peine
30 000
habitants. Il est situé aux confins de deux régions administratives et subit l’attractivité
de trois centres hospitaliers situés à près de 60 kms, le CHU de Poitiers et les centres
hospitaliers de Châteauroux et de Châtellerault.
Le budget de cette structure sanitaire de 358 salariés est de 21,513 millions d’euros en 2013,
dont 11,321 millions d’euros de recettes liées à l’activité tarifée (T2A). Sa direction a mis en
œuvre un plan de redressement depuis la
fin de l’année 2013.
Le projet médical de territoire et le plan de redressement mettent en exergue les enjeux
auxquels le centre hospitalier du Blanc est confronté. Ceux-ci sont de trois ordres :
1
Aux termes de l’article L. 211
-8 du CJF, «
L’examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l’économie
des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l’assemblée délibérant
e
ou
par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire l’objet d’observ
ations ».
2
Qualificatif reconnu par un
nouveau dispositif introduit par l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale (L
FSS) pour
2014 et qui a pour but de corriger les limites du modèle actuel de financement pour les structures reconnues comme
géographiquement éloignées. Les critères de sélection et d'éligibilité sont cumulatifs. Les établissements ayant une activité isolée
(définie selon la distance par rapport aux autres établissements et la densité de la zone de recrutement) peuvent bénéficier d'un
financement dérogatoire national s'ils ne dépassent pas un seuil d'activité (1 200 accouchements, 1 800 séjours de médecine, 2
000 séjours de chirurgie et 11 000 passages non suivis d'hospitalisation pour les urgences). A ce titre, le centre hospitalier du
Blanc a reçu en 2014 la somme de 601
750 €.
-
L’offre sanitaire
Le centre hospitalier est doté d’une m
aternité de niveau 1 qui a réalisé 340 accouchements
en 2014. La situation géographique relativement isolée
de l’hôpital
a amené la tutelle à
considérer comme nécessaire le maintien de cette maternité dont la fermeture officielle avait
été annoncée et donc
, corrélativement, la conservation d’une activité chirurgicale remodelée.
De la même façon, est maintenu sur place un service d’urgences conforté par la réalisation
d’une hélistation. Ces activités sont mises en œuvre dans
un contexte de pénurie aigüe de
personnel médical.
-
Organisationnel
Afin d’assurer la viabilité des activités médicales isolées, le centre hospitalier a été incité à
s’appuyer sur un partenariat renforcé avec le centre hospitalier universitaire de Poitiers, qui
vient de fusionner avec le centre hospitalier de Montmorillon, lequel développe une activité
proche de celle du centre hospitalier du Blanc. Concomitamment, une direction commune
a été mise en place par convention conclue entre le centre hospitalier du Blanc et le centre
hospitalier de Châteauroux. Le CH du blanc intègre ainsi une communauté hospitalière de
territoire destinée
à mettre en œuvre une stratégie de groupe de recherche d’efficience et
d’appui mutuel. Notamment, la mise en place et le fonctionnement d’un système d’information
hospitalier, au service de tous les acteurs du territoire et destiné à conforter une médecine de
parcours, a été considéré comme un élément stratégique utile pour construire une offre
sanitaire, économiquement viable, autour et avec le centre hospitalier du Blanc.
Localement enfin, le
centre hospitalier a adopté fin 2013 un plan de retour à l’équilibre
qui
l’amène à optimiser au mieux sa production de soins comme l’ensemble de ses activités
supports.
-
Financier
Si les derniers résultats du centre hospitalier sont à l’équilibre, cela est
en grande partie dû au
soutien financier constant de la tutelle, à hauteur de près de 2 millions d’euros chaque année
(dont 601 750 euros en 2014, au titre des établissements isolés).
Une étude réalisée dans le cadre de l’élaboration du plan de redresse
ment
3
chiffre ainsi à « 2,5
millions le déficit chronique de l’établissement
». Ce même plan prévoit également de dégager
1,6 million de ressources en privilégiant une réduction des dépenses et donc
une
amélioration de la productivité de l’établissement à
hauteur d’environ 1,4 million d’euros.
Cela sera rendu possible grâce à la mise en place de nouvelles activités, telle qu’une unité de
soins de suite en addictologie à compter de 2015, ou en poursuivant la mutualisation de
fonctions, dont notamment du sys
tème d’information hospitalier qui est d’ores et déjà u
n des
trois axes structurants le
groupement hospitalier de territoire constitué à l’échelle
départementale.
3
Etude KPMG de novembre 2013.
3. LA CONTRIBUTION DES
SYSTEMES D’INFORMATI
ON A LA
STRATEGIE HOSPITALIERE
4
3.1.
LE LIEN ENTRE LA
STRATEGIE
DE
L’ETAB
LISSEMENT ET
SA STRATEGIE EN MATI
ERE DE SYSTEMES D’IN
FORMATION
Le projet de direction commune fixe les objectifs du SIH qui sont développés ci-dessous.
Le programme médical de territoire
5
ne contient que deux fiches actions sur le sujet, relatives
au dossier médical patient (DMP) et la télémédecine
6
.
Dès lors, le territoire sanitaire couvrant
la totalité du département et la direction commune concernant des établissements qui
englobent pratiquement ce même département, le projet de direction commune en matière de
système d’information peut ainsi être considéré comme le projet territorial.
Le centre hospitalier a eu un schéma directeur des systèmes d’Information (SDSI) jusqu’en
2010. Il n’a pas disposé d’un tel schéma entre 2010 et 2014,
alors même que la loi
n° 91-
748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière prévoit que le projet d’établissement
doit définir, notamment, les objectifs généraux du système d’information, déclinés à travers un
schéma directeur des systèmes d’informat
ion.
Le SDSI pour la période 2015-2018, intégré au projet de direction commune récemment mise
en place, est en cours de validation. Ce schéma est, par essence, articulé au Contrat
Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens de l’établissement qui contient un vol
et relatif à
la
mutualisation des systèmes d’information. Il s’articulera avec la stratégie de groupe qui
se met en place et un premier bilan sera réalisé fin 2015.
Le document intitulé «
stratégie du système d’information 2015 à 2018
» énonce une méthode
et des axes constitutifs du futur schéma directeur.
3.1.1. Une «
politique
du
système
d’information
» est
définie,
développant
les
orientations et les missions dévolues au système d’information du futur
groupe hospitalier
Celui-
ci est d’abord présenté comme devant être au service des métiers de l’hôpital
et, partant « se calquer sur les organisations des services consommateurs ».
4
Les développements présentés s’appuient également sur les
réponses au questionnaire
(notamment ici les parties 1 et 2)
communiqué au centre hospitalier.
5
(programme territorial de
santé).
6
Fiche action
traitant de système d’information (N°
25 et 26).
Un certain nombre d’objectifs sont assignés à ce futur système d’information de groupe
:
convergence, rationalisation et optimisation des moyens ;
intégrité, fiabilité, sécurité, confidentialité et disponibilité d’un système
devant être le plus possible standardisé, doté de solutions
« intégrées » ;
ouvert
e sur l’extérieur, contractualisation, évolutivité
en étant sensible
aux enjeux présents et à venir de ses usages médicaux.
3.1.2.
Le schéma directeur, assujetti aux objectifs stratégiques de l’établissement,
définit, sous forme de projets, des cibles à atteindre et des trajectoires possibles
pour y parvenir
Projet 1 :
l’urbanisat
ion des logiciels supports des métiers qui est présentée comme «
mise en
cohérence
des
différentes
structures,
uniformisation
des
pratiques,
mutualisation
des connaissances, en réduisant au maximum le nombre et la complexité des interfaces
à travers une approche globale et systémique
» :
En construisant une filière administrative (GEF/GRH) unique et centralisée
à l’horizon 2020.
En mettant en place un Dossier Patient Informatisé adapté aux contraintes
des établissements, tout en acceptant la coexistence de systèmes
différents selon la taille ou la nature des structures (EHPAD et centre
hospitalier obéissant à des logiques différentes), et en affirmant
le caractère inter-communiquant (en interne et en externe) de ce dossier.
En harmonisant les outils supports transversaux
en matière d’hygiène et
de sécurité ou de gestion des risques, en matière de maintenance,
de télémédecine ou de télé-
imagerie ou à travers la mise en place d’outils
de travail collaboratifs permettant un travail simplifié à distance.
Projet 2 : définir une architecture unique au niveau du groupe :
En construisant un réseau global plutôt que des réseaux interconnectés.
L’objectif est d’obtenir des économies directes du fait, par exemple, de
la diminution du nombre de machines installées ; cela à un horizon
relativement bref (3 ans).
En centralisant les serveurs sur une plateforme sécurisée tout en mettant
en
place
un
système
de
sauvegarde
possiblement
déporté.
Les établissements du groupe seront ainsi seulement des « clients
légers ».
En mutualisant la fourniture des équipements d’infrastructure et
d’extrémités pour optimiser l’achat, la gestion et la tarification.
En contractualisant les échanges avec les acteurs internes utilisateurs,
traduisant ainsi l’idée d’une politique de prestat
ion de services interne
vis-à-vis de laquelle il sera possible de rattacher des indicateurs de qualité.
Projet 3 : organiser un pôle informatisé de groupe autour du groupement de coopération
sanitaire (GCS) « Infotech 36 » pour permettre :
Un pilotage
centralisé du système d’information.
Une mise en commun des agents et des compétences de façon à faire
monter en gamme ces compétences.
Une organisation de la continuité de l’activité à travers un système
d’astreinte
s globales, assurées par un nombre suffi
sant d’agents
spécialisés utilisant des procédures stabilisées sécurisées, ou à travers
des contrats de maintenance externalisés, consolidés à
l’échelle du
groupe.
La mise en place d’un système d’information intégrant la téléphonie et
permettant ainsi de répondre aux standards contemporains en matière
d’innovation.
L’ARS a validé, à travers le CPOM 2012
-2016, les orientations du SDSI visant notamment
à mettre en place une mutualisation, par le déploiement de logiciels communs de gestion
(CPage GEF/GRH) au sein du groupe hospitalier « indriance » désormais constitué autour du
centre hospitalier de Châteauroux.
Le système d’information apparaît être un outil satisfaisant de partage d’informations médico
-
économiques avec l’ARS ou avec les établissements du ter
ritoire.
Les liens entre le schéma directeur des systèmes d’information, qui se met en place, et
les
préoccupations stratégiques de l’établissement sont directs et caractérisés par
:
-
la recherche d’une meilleure continuité et sécurité de fonctionnement
;
-
une offre de nouveaux services visant à améliorer la couverture sanitaire
(télémédecine) ou à renforcer «
l’efficience de la production de soins (logique de
parcours fondée sur le DMP…)
;
-
des économies d’échelle et l’optimisation d’une fonction support tr
ansversale, à travers
le GCS « Infotech 36 » ;
-
l’amélioration de la gestion financière par la systématisation de l’usage de Cpage.
3.2.
LA CONTRIBUTION DES
SYSTEMES D’INFORMATI
ON HOSPITALIERS
AU PILOTAGE DE L’ETA
BLISSEMENT
Il n’y a pas de comité de pilotage
des SI spécifiquement organisé au centre hospitalier
du Blanc, mais des réunions de direction locales. Le GCS « Infotech36 » est, depuis 2014,
la
structure support des systèmes d’information au niveau du groupe. Coexiste ainsi une forme
de double pilotage :
-
expert via le GCS ;
-
opérationnel et quotidien à travers les réunions de direction.
Le système d’information produit «
l’information utile à la construction des tableaux
de bord médico-économiques
7
», lesquels sont élaborés ensuite par le responsable
des finances, par ailleurs contrôleur de gestion, et qui sont ultérieurement exploités
en réunions de « reporting » communes avec le centre hospitalier de Châteauroux.
Ces éléments étaient fournis à la demande et non en « routine
» jusqu’au 1
er
janvier 2014 : ils
sont depuis produits mensuellement.
La certification de la Haute Autorité de la Santé (HAS) a conduit à conforter la sécurisation des
installations
techniques
(Certification
V2014/Hôpital
Numérique)
et
à
consolider
l’informatisation de la prescripti
on médicamenteuse. Son rôle incitateur est reconnu par
les professionnels rencontrés.
En ce qui concerne la future certification des comptes à laquelle l’établissement n’est pas
encore assujetti, le logiciel CPage (GEF/GRH) et les requêtes Business Object associées
semblent des « briques » adaptées.
Actuellement, l’établissement ne dispose pas d’outil de gestion du temps de travail mais
cet objectif est acté dans le cadre du futur schéma directeur.
Enfin, un contrôle de gestion interne, non encore formalisé, existe et sera renforcé avec la mise
en place de la solution CPage mutualisée avec le CH de Châteauroux. Il prend la forme de
contrôles manuels, ponctuels sans planning systématique et a pour principale fonction de
dynamiser et de d’améliorer l’
efficience du travail des salariés.
Le système d’information permet ainsi la mise à disposition des décideurs d’informations utiles
dont l’utilisation au profit du pilotage médico
-
économique de la structure n’est pas
systématique. Depuis 2013, des tableau
x de bord dont la production n’est pas automatique et
nécessite un retraitement par le contrôleur de gestion, sont produits et exploités
mensuellement
3.3.
L’INTEGRATION DES PR
OJETS NATIONAUX
Vis-à-vis du niveau national, le centre hospitalier attend une réelle harmonisation
des
systèmes d’information et dans cette perspective, le programme Hôpital Numérique (HN)
est perçu comme un premier palier.
Le niveau régional apparaît comme devant continuer à soutenir des
projets spécifiques déjà
lancés comme le projet Mutualisation des images médicales en région centre (MIRC).
Le
niveau régional est aussi ponctuellement sollicité notamment en matière d’audit comme
celui réalisé à propos de la sécurité du système d’information.
L’intégration
«
des indicateurs « HN
» dans le référentiel de la H.A.S. est d’abord perçue
comme une opportunité même si au regard du dimensionnement de l’équipe, elle induit
une charge de travail supplémentaire ».
7
Interview du 23 septembre.
Le projet « HN
» est structurant (ses critères s’imposent) dans les
orientations retenues pour
mettre en œuvre le nouveau système d’information, au niveau de l’établissement comme
du groupe « INDRIANCE » auquel il appartient. Toutes les directives nationales auxquelles le
centre hospitalier essaie de se conformer sont naturellement évoquées comme étant
des
guides d’action.
Le projet de facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) va obliger le système
d’information à s’adapter. Celui
-
ci va devoir intégrer de nouvelles normes d’échanges, comme
le PESV2, la
signature électronique, la numérisation des documents papier… et modifier son
organisation.
Au cas présent, l’établissement serait
prêt à «
basculer » sur FIDES. Il a déjà effectué trois
tests qui donnent à voir un taux de rejet compris entre 0 % et 1,5 % alors que la limite
d’acceptabilité est fixée à 8 %.
Toutefois, trois éléments bloquants constituent des obstacles à l’intégration de ce projet
national :
-
Le retard pris en matière d’échanges dématérialisés où, la non
-opérationnalité de
la norme PESV2, localement, empêche la mise en production de FIDES ;
-
Le choix de logiciels internes à l’hôpital se pose également, dans la mesure où l’éditeur
du logiciel de recettes est différent de l’éditeur du logiciel de dépenses et qu’une
harmonisation préalable entre ces deux solutions est délicate à mettre en place ;
-
Enfin, au plan institutionnel, l’hypothèse d’une vraisemblable fusion avec le centre
hospitalier de Châteauroux au 1
er
janvier 2017 limite l’engagement dans un projet, dont
il faudrait redéfinir à court terme les contours.
Tous les acteurs rencontrés ont semblé regretter une insuffisante directivité des choix
nationaux, laissant les hôpitaux livrés à eux-mêmes pour trouver des solutions, avec
des
professionnels d’un secteur atomisé
; cela notamment l
orsqu’il s’est agi d’
effectuer
des
choix d’interopérabilité vis
-à-
vis desquels ils disposaient d’une ingénierie insuffisante.
Les propos tenus ont fait valoir que «
chaque hôpital se débrouille dans son coin. Aucun n’est
armé pour choisir
», ou bien que «
tous les produits (….entre hôpitaux…) sont différents et il
n’y a pas un produit d’Etat. C’est aberrant…. On n’est pas capable de transmettre une
information claire et complète…..certes on pourra le faire, la plupart du
temps, mais de façon
synthétique et avec des risques de perte de contenu et de qualité
» ou encore que les logiciels
utilisés en matière de gestion des risques qui «
ne se parlent pas entre eux selon les niveaux
géographiques incriminés
» (local, régional ou national) rendant toute comparabilité difficile.
Les acteurs locaux appellent donc
de leur vœux une politique nationale ou régionale qui
oriente plus précisément et de façon plus directive la construction, les missions voire même
les outils des systèmes d’information hospitaliers.
Le centre hospitalier du Blanc résume la contribution du système d’information hospitalier à
la
réalisation des objectifs comme il est décrit dans le tableau ci-dessous.
Objectifs
Note (sur 5)
Améliorer la qualité et la sécurité des soins
4
Contribuer à
la certification HAS de l’établissement (EPS)
3
Contribuer à la certification des comptes de l’établissement
Non apprécié
Alimenter dans des délais adaptés les tableaux de bord de l’EPS
3
Alimenter dans des délais adaptés les tableaux de bord des pôles
3
Partager l’information médico
-
économique avec l’ARS
3
Partager l’information médico
-économique avec les EPS du
territoire
3
Assurer la continuité des soins d’un établissement à l’autre
3
L’apport du système d’information est donc
perçu pa
r l’établissement
comme significatif
surtout
en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, plus que p
our assurer
la continuité des soins d’un établissement à un autre, voire même
pour contribuer en lui-même
à la certification HAS de
l’établissement.
Plusieurs interlocuteurs ont souligné le fait que «
l’informatique restructure la professionnalité
des médecins. Elle introduit une traçabilité que l’on n’avait pas
». Il faut ici comprendre que les
procédures et supports informatiques fa
çonnent l’organisation et la pratique quotidienne des
professionnels de santé qui se doit d’obéir à une forme de standardisation ou, à tout le
moins,
à plus d’explicité. D’aucuns ont souligné que «
les médecins ont appris à se contorsionner face
aux difficultés à faire réagir les éditeurs
».
Au plan du pilotage, le système d’information hospitalier contribue peu, à l’alimentation,
directement, dans les délais des tableaux de bord de l’établissement ou des pôles. Il produit
de l’information «
brute ». Il
constituera, à terme, l’architecture sur laquelle viendra s’ancrer la
démarche d’harmonisation territoriale portée par le groupe «
Indriance », démarche visant à
améliorer le parcours du patient, et esquissée à travers le projet « Trajectoire ».
Ainsi, avant que de permettre un suivi pertinent du parcours du patient, la mise en place
du
système d’information hospitalier contribue d’abord aux yeux des acteurs de terrain
rencontrés à améliorer, à expliciter et à sécuriser l’ensemble du processus de soin.
4. LE DEPLOIEMENT DES S
YSTEMES D’INFORMATIO
N ET LES
MOYENS CONSACRES A L
’INFORMATIQUE
4.1.
L’INTEGRATION DU SIH
DANS LA PRODUCTION HOSPITALIERE ET
L’INTEROPERABILITE D
ES SYSTEMES
4.1.1. En matière de fonctions supports
L’établissement dispose d’un infocentre
permettant une centralisation partielle des données
de gestion puisqu’elle ne concerne que les dépenses GEF/GRH (Gestion financière, gestion
des ressources humaines).
La restitution des résultats de la comptabilité analytique aux pôles est « passive », dans
la mesure où ces documents sont mis à disposition et centralisés sur un emplacement serveur
dédié. Ils sont néanmoins présentés et discutés en conseil de surveillance (C.S.), commission
médicale d’établissement (C.M.E.), en directoire, en comité technique d’établissement
(C.T.E.), ainsi qu’en réunions de direction et d’encadrement.
L’établissement a fait le choix de l’utilisation partielle de logiciels libres. Ils ont plus
particulièrement été installés pour les fusions automatiques (étiquettes, bons d
e circulation…)
en lien avec le dossier patient ou la gestion administrative des malades mais aussi pour la
bureautique simple. Le choix, effectué il y a 4 ou 5 ans, était avant tout économique et est
actuellement remis en question. Certes des gains, non chiffrés, ont été ressentis à court terme
mais cette option entraîne très vite des coûts de non-qualité, dès lors que se posent de
nombreux problèmes de comptabilités entre solutions existantes au sein de l’hôpital. Il est ainsi
aujourd’hui analysé comme un
e source de désorganisation.
Des contrôles « embarqués » existent au niveau des applicatifs de facturation. Ces derniers
sont jugés pertinents par l’établissement, comme cela a pu être indiqué plus haut, et appelés
à augmenter et à s’adapter à FIDES lorsque l’établissement passera sur le volet «
ACE
8
». Au
niveau du paramétrage de ces contrôles, le choix est laissé entre un signalement ou une erreur
bloquante. Par exemple, lors de l’oubli de la saisie du débiteur dans la zone dédiée au ticket
modérate
ur forfaitaire, avant facturation, un message d’alerte apparaît.
Jusqu’à présent, l’homogénéité de la gestion des différentes catégories de personnel n’était
pas assurée : chaque service produisant ses informations (par exemple en matière de
présentéisme, sous forme de tableaux sous Excel) ; elle le sera avec le logiciel CPage GRH.
Le recrutement n’est pas informatisé. Le temps de travail, aujourd’hui suivi via des outils
bureautique classiques (Excel), sera pris en compte de façon spécifique dans un futur proche,
au sein d’un outil de gestion des plannings commun aux différents établissements
du regroupement territorial.
8
Acte de consultation externe.
La paie, l’avancement et les absences sont gérées par le même outil, qui est commun
au groupe hospitalier territorial en cours de construction (CPage). En matière de formation,
l’établissement utilise l’outil GESFORM, développé par l’ANFH qui va également être déployé
pour gérer les évaluations du personnel. La cartographie des logiciels utilisés est donc la
suivante :
Fonction
informatisée
Nom du
Logiciel
Editeur
Dates
Commentaires
FINANCES / ACHATS
Facturation
(GAM)
FACDIS
Berger-
Levrault
1
er
janvier
2008 (Mise en
production).
Entièrement
déployé.
Solution intégrée, hors laboratoire et imagerie médicale.
Interfaces pour les modules externes : laboratoire et imagerie
Délais moyens de facturation de 30 jours environ pour les
séjours et de 20 jours pour les actes et consultations externes.
Les délais de recouvrement n’ont pas été communiqués et le
lien avec le PMSI, non établi.
Gestion
Economique et
Financière
(GEF)
CPage
GEF
GIP
CPage
1
er
janvier
2014 (Mise en
production)
En cours de
déploiement
Interfaçage et transports automatisés des flux avec le système
d’information du comptable (Hélios).
Achat
et
gestion
des
stocks
CPage
GEF
GIP
CPage
1
er
janvier
2014 (Mise en
production)
En cours de
déploiement
La gestion des achats en interne n’est pas dématérialisée.
Contrôle
de
gestion
(Comptabilité
analytique)
PMSI
Pilote
Arcanh
PSIH
ATIH
L’établissement a un fichier de structure commun avec
procédure de diffusion. Le SI permet d’extraire des données
brutes servant de bases solides à la restitution de ces outils.
Le
type
de
restitutions
produites
n’est
pas
précisé
:
L’établissement élabore
des comptes de résultats analytiques
par pôle et est en mesure, ponctuellement d’utiliser les
informations produites pour en dégager des indicateurs de
fonctionnement
Ressources Humaines
GRH
Cpage/GR
H
GIP
CPage
1
er
janvier
2014
(Déploiement
finalisé)
Informatisation de :
-
La gestion des effectifs
-
La formation
-
La gestion de la carrière
-
Le dossier administratif des agents
-
La production du bilan social…
La GPMC (gestion prévisionnelle des moyens et des
compétences) n’est actuellement pas intégrée, mais
elle le sera
dans le futur système.
Gestion
du
Temps
de
Travail
des
Personnels
Outils
de
bureautiqu
e
Développ
ement
interne
La comptabilisation des congés, heures supplémentaires, CET
gardes et astreintes….est partielle et utilise des outils
traditionnels
(excel…)
Gestion
des
plannings
Outils
de
bureautiqu
e
Développ
ement
interne
Paie
Cpage/GR
H
GIP
CPage
Formation
GESFOR
M
ANFH
Logistique
Restauration
WINREST
FSI
Uniquement pour les commandes et les repas des patients
Maintenance
Biomédicale
Non Informatisé
4.1.2.
En matière d’informatique médicale
Plus de 75 % des services cliniques utilisent un système d’information informatisé fondé sur
un outil commun, intégré du marché.
Le dossier informatisé unique par patient, valable pour l’ensemble des services, n’existe pas
encore.
Des outils spécifiques et non connectés sont utilisés notamment :
o
En consultations de pédiatrie
o
Au Service de soins infirmiers à domicile
o
En imagerie
Une solution globale et intégrée (ARCADIS) a été sélectionnée (2008/2009) et est en place
depuis mai 2010.
En
septembre 2015, l’état d’implantation de la solution «
ARCADIS » est le suivant :
o
La prescription médicamenteuse est quasiment généralisée ;
o
Le
dossier médical et de soin n’est pas abouti et ne le sera sans doute pas avec
cet outil, dès lors que la direction commune va vraisemblablement entrainer
l’adoption du dossier médical de Châteauroux.
L’objectif recherché de mieux partager les informations n’est pas atteint totalement
:
o
L’exemple du logiciel «
trajectoire » qui permet de gérer les affectations en
USSR (réservations de places et donc fluidification des parcours permettant
d’agir sur les durées moyennes de séjours) est ici avancé. Les profe
ssionnels
de santé sont obligés de ressaisir les données. Cela pénalise l’usage de l’outil
qui est supplanté par le téléphone ;
o
Pour les liaisons avec les EHPAD, «
on fait des dossiers peu lisibles et partiels
» ;
Le contenu informatisé du dossier médical est rassemblé dans le tableau ci-dessous :
Comptes rendus des consultations
Non, mais prévu sans qu’en soit défini l’échéance
Comptes rendus opératoires
Non, mais prévu
Prescriptions pharmaceutiques
Oui
Prescriptions de biologie
Partiellement : Edition de la prescription et retranscription des
résultats, Des erreurs sont donc possibles..
Prescriptions d’anesthésie
Oui, au-delà des 24 premières heures
Résultats de Biologie
Oui
Résultats d’imagerie (Comptes rendus et images)
Oui
dans système d’information propre. Les images ne sont pas
intégrées au dossier patient.
Plan de soins
Oui
Médicaments administrés
Oui (sauf en hébergement où traçabilité papier)
Actes de soins réalisés
Oui, partiellement et en cours extension
Gestion des rendez vous
Non, mais prévu et d’ores et déjà réalisé en imagerie
Recueil standardisé des séjours
Oui
Les échanges entre les services cliniques et médicotechniques sont partiellement
informatisés :
Avec l’imagerie
, les flux Identités / Mouvements / Actes sont informatisés et le papier
subsiste à titre de contrôle. Le président de la commission médicale d’établissement
(CME) regrette aussi qu’il ne soit pas possible, en matière de télé
-imagerie de pouvoir
discuter avec le radiologue à l’autre bout de la chaine. Il évoque l’impossibilité pour le
praticien local de pouvoir choisir un confrère extérieur, membre d’un réseau personnel,
qu’il puisse solliciter librement. «
Le système oblige à une communication exclusive
avec le centre hospitalier de Châteauroux
». Des téléconsultations ou des demandes
d’avis complémentaires ne sont donc pas possibles. Le système d’information en
vigueur en imagerie ne permet, par ailleurs, pas d’échanges d’images ou de résultats
avec le dossier patient en cours de déploiement.
Avec le laboratoire
, la prescription n’est pas informatisée mais les autres échanges
le sont
: point qui crée une forme d’asymétrie dans les échanges qui utilisent tout
à la
fois le papier (sortant) et l’informatique (retour des résultats)
.
Le dossier médical patient est une solution dédiée « ARCADIS », qui contient totalement
le dossier de soins. Il est nécessaire pour y avoir accès de disposer des droits afférents. Ceux-
ci sont largement définis de manière à permettre une fluidité des soins. La traçabilité
partiellement visible de tous des identifiants des personnes qui accèdent aux dossiers apparaît
être un outil dissuasif vis à vis d’éventuelles consultations inappropriées.
Le dossier patient informatisé contient un lien renvoyant au dossier papier, à titre notamment
d’archivage. Pour l’instant les deux supports sont complémentaires, le dossier informatisé
prenant peu à peu de l’ampleur en fonction de son déploiement.
Au final, cette introduction d’un dossier patient informatisé est pr
ésentée comme étant
parvenue à consolider la culture informatique des soignants
9
.
-
L’informatisation est présentée comme un «
moyen utile à l’échange avec le
patient
»,
et non comme un «
écran derrière lequel on se cache
» ;
-
Sa dimension chronophage n’est
pas négligée mais elle est relativisée dans la mesure
où est affirmé le fait «
qu’auparavant on passait aussi beaucoup de temps à remplir les
papiers
» ;
-
Dès lors les changements ou les évolutions de logiciels, toujours délicats, ne sont plus
appréhendés par la direction des soins comme problématiques, à priori ;
-
La direction des soins appelle de ses vœux, enfin, un parcours du patient qui
serait «
moins découpé en tranches
» au sein du système d’information, laissant
entrevoir ici une continuité perfectible.
9
Propos recueillis lors des entretiens du 23 septembre.
La cartographie des logiciels métiers est rassemblée dans le tableau ci-contre :
Fonction
Informatisée
Nom du logiciel
Editeur
Calendrie
r
Observations
Dossier Patient
Consultations
ARCADIS
Berger
Levrault
Pas
encore
déployé
. La gestion des rendez-
vous n’est informatisée qu’en imagerie
Le compte rendu des consultations ne figure pas dans le
dossier informatique du patient.
. Difficultés des services : Les outils bureautiques ne
permettent pas une gestion efficiente : accès simultanés,
mailin
gs…..
Bloc opératoire
ARCADIS
Berger
Levrault
Pas
encore
déployé
Les actes sont saisis par les secrétaires ou par le DIM après
que le médecin ait validé le codage.
Les IBODE consignent systématiquement une transmission
pour chaque intervention réalisée.
. Les opérateurs n’interviennent pas.
. En anesthésie, l’informatisation des 24 premières heures n’est
pas encore réalisée : le support est donc papier.
Prescriptions
DISPEN
Berger
Levrault
En
cours
de
finalisation
du
déploieme
nt
. Le circuit du médicament est informatisé sauf :
-
Les 24 premières heures d’anesthésie
-
La phase perpartum à la maternité
-
Les consultations externes
. L’outil d’aide à la prescription est unique pour le périmètre sus
-
cité.
. Une demande a été adressée à l’éditeur afin de n’autoriser
certaines
prescriptions
qu’à
certains
professionnels
(cf. anesthésie)
. C’est une solution intégrée au dossier médical.
. La prescription est partiellement validée par les pharmaciens.
. Pas de lien direct entre la
gestion des stocks et les
prescriptions : les stocks sont gérés au niveau de chaque
service.
C’est l’approvisionnement des services qui génère une sortie
de stock en pharmacie (codes à barres).
.
La prescription des stupéfiants est informatisée
.
La
prescription
des
dispositifs
médicaux
n’est
pas
informatisée.
Imagerie
Biologie
RIS SIRILOG
Résultats
. Simples :
MEDEXA
(dans
ARCADIS)
. Complexes
CYBERLAB
(hébergé
au
CHU
de
Poitiers)
MEDASY
S
Berger
Levrault
MIPS
. Les prescriptions d’analyse médicale et d’imagerie ne sont
pas informatisées (sur texte libre).
. Il n’y a pas de liaison informatisée avec le dossier
-patients.
. Les résultats de laboratoire sont accessibles sur le DPI.
. Les résultats d’imagerie ne sont pas intégrés au DPI.
. Le médecin
traitant n’a pas accès aux résultats, ni directement
ni via un envoi dématérialisé.
. Aucun envoi dématérialisé n’est effectué
: pas de solution de
communication sécurisée.
Courrier
de
sortie
MEDIS
Berger
Levrault
Pas
encore
déployé
. Pas de courrier informatisé diffusé.
. Pas de lien entre le courrier et le dossier patient.
. La CRUQPC n’a pas été
saisie récemment de difficultés de
communication avec les professionnels après des sorties de
l’EPS.
Gestion des lits,
des places
. La gestion des lits
n’est pas informatisée.
. La localisation est enregistrée lors des mouvements de
patients permettant de connaitre le nombre de lits disponibles.
Gestion
des
transferts
. La gestion des transferts n’est pas informatisée, malgré
l’implantation du
logiciel « trajectoire ».
. Le suivi des informations patient est assuré grâce à une
impression d’une synthèse du dossier patient, imprimée depuis
le dossier patient.
. Une analyse informatisée des flux de patients afin de mesurer
leur impact sur la performance des services
est réalisée
ponctuellement.
Services
cliniques
ARCADIS
Berger
Levrault
. Les services ont accès au dossier patient informatisé quand
celui-ci est déployé.
. Il y a continuité « Identités/Mouvements/Actes » dans
l’établissement.
. Il
n’y a pas de continuité de l’information automatisée avec
l’imagerie ou les consultations de pédiatrie.
. Le choix d’un produit intégré fait qu’il y aura continuité avec
les urgences ou le bloc opératoire
Médico-technique
Biologie
MEDEXA
CYBERLAB
Berger
Levrault
MIPS
. Des logiciels spécifiques pour la bactériologie, la virologie ou
l’anatomopathologie ne sont pas installés.
. L’interfaçage avec le dossier patient
:
-
Un premier niveau de résultat est affiché dans le module
dédié du dossier patient, directement alimenté par les
applicatifs du prestataire de biologie.
-
Un module de biologie spécifique installé au laboratoire
du CHU de Poitiers est appelé depuis le DPI via un lien
contextuel.
Anesthésie
. Le dossier du patient est accessible par les anesthésistes au
bloc et en salle de réveil 24 heures sur 24, seule la prescription
des 24 premières heures n’est pas informatisée.
Secteurs spécifiques
Urgences
MEDURG
Berger
Levrault
. Le service des
urgences dispose d’un module spécifique pour
les mouvements d’entrée qui est intégré à la solution globale.
. Une fiche de recueil spécifique est mise en place au sein du
DPI de l’établissement.
SAMU
. Le SMUR est une antenne du CH de Châteauroux.
.
Pas de communication avec le DPI de l’établissement
possible.
Réanimation,
dialyse….
. Non concerné
Autres
Groupage PMSI
. Il n’y a pas spécifiquement de difficulté en matière de codage.
Archives
médicales
. Les archives ne sont pas informatisées : seul le numéro
d’archive est intégré à la fiche d’identité du patient.
La
coexistence
des
supports
papier
et
informatique
demeure,
et
se
double
d’une
communication partielle entre tous les logiciels en service. Cette situation de
« mi-chemin » est regrettée dès lors que les personnels ont surmonté, dans leur très grande
majorité, les traditionnelles difficultés associées à tout processus d’informatisation.
La chambre recommande qu’il soit mis fin le plus rapidement possible à cett
e dualité
des supports constitutifs du dossier médical du patient qui ne peut que nuire à sa cohérence.
4.2.
L’ORGANISATION DE LA
FONCTION INFORMATIQUE AU SEIN DE
L’ETABLISSEMENT
4.2.1. Le service informatique interne
Rattaché depuis sa création à la direction de
l’établissement, le service informatique est animé
par un responsable qui a également en charge la téléphonie. Il se réduit à deux personnes en
2014 : un ingénieur en poste depuis 2003 et une adjointe administrative à temps partiel (90
%), de niveau Bac+2
affectée dans le service depuis 1992. L’ingénieur qui était contractuel de
catégorie 1 depuis l’origine a intégré le corps des ingénieurs hospitaliers au 1
er
juillet 2014.
4.2.2.
Le recours à l’externalisation
L’externalisation est très faible et a trait à la
maintenance logicielle (curative et évolutive),
propre aux éditeurs concernés, ou à la maintenance curative des éléments d’infrastructure
réseau et serveurs (les paramétrages étant réalisés en interne), comme à la gestion
du dispositif de sécurité pour les connexions extérieures (firewall) et enfin à quelques
prestations intellectuelles rares, notamment en matière d’assistance à maîtrise d’ouvrage
(dossier patient en 2009, dossier téléphonie en 2015) ou d’audit (audit de sécurité par le
GCS
Télésanté Centre en 2014). Cette dernière externalisation répond à une problématique de
manque de temps et de non-présence de compétences au plan local.
Les mises en concurrence sont respectées et se traduisent par une augmentation de la charge
de travail. Une des diffic
ultés énoncée provient de l’obligation de maîtrise préalable des sujets
pour lesquels il y a appel au marché, rendant elle-
même difficile l’élaboration d’un cahier des
charges précis. C’est d’ailleurs un des seuls domaines où un
appui extérieur est recherché à
travers l’achat de prestations d’assistance à maîtrise d’ouvrage, dans le cadre par exemple
d’un dialogue compétitif comme ce fut fait pour le
dossier patient informatisé.
Il existe une sous-traitance interne (« in house ») au groupe hospitalier puisque le centre
hospitalier de Châteauroux, dont le directeur est désormais également celui du centre
hospitalier du Blanc, héberge l’application CPage (GEF/GRH).
Le recours aux prestations extérieures est donc très limité, d’autant plus qu’il nécessite en
lui-
même, pour être mis en œuvre, la consommation de compétences d’ingénierie dont ne
dispose pas d’emblée et sur tous les domaines le centre hospitalier.
4.2.3. Les conditions de fonctionnement du service informatique
L’essentiel de la maintenance est réalisée en interne (excepté la maintenance logicielle et
serveur ou réseau, évoquée plus haut).
Traditionnellement, les difficultés qui sont rencontrées avec les fournisseurs portent sur
la réactivité, le respect des délais contractuels ou la qualité des services offerts par
le partenaire avec lequel le service informatique travaille :
pour le D.P.I., l’éditeur a fourni
un produit « jeune » et peu fiable.
Les copieurs, gérés par les services économiques, bénéficient d’u
ne maintenance
externalisée.
Les équipements informatiques associés à des dispositifs biomédicaux ou d’imagerie sont
gérés par des services spécifiques. Des automates du laboratoire de biologie du CHU
de
Poitiers sont également installés dans l’établisseme
nt.
La politique en matière de sécurité est au stade du démarrage dans la mesure où elle a été
présentée en réunion de direction le 21 avril 2015.
-
Il n’existe pas encore de Plan de Reprise d’Activité Informatique
(PRAI) qui reste
un objectif à terme. Une solution sécurisée a été mise en place en 2015 visant
la « virtualisation haute disponibilité » de deux salles à travers la mise en place de
« briques techniques
» lors de l’introduction du «
DPI ». Les praticiens considèrent
cependant que
«
que si le sys
tème est planté, il n’existe pas de plan B, pas de plan
de sauvegarde
».
-
Une cartographie des risques du SIH existe à laquelle sont associées des actions
prioritaires.
-
Il n’existe pas encore de procédure de
gestion des habilitations (en projet). Au moment
de l’installation des matériels ou logiciels, des paramétrages de profils types ont été
effectués avec les experts métiers qui sont associés à un profil type figé. En matière
administrative, «
un propriétaire de l’information est identifié et donne les dir
ectives en
matière d’accès à la ressource qu’il supervise
». Une formalisation précise des
habilitations est donc absente.
Des incidents liés à l’accès à des données de santé par des personnels paramédicaux non
autorisés ont été relevés. Ils trouvent leur origine dans des droits trop largement octroyés afin
de ne pas entraver la mobilité des agents. Il s’est agi de consultations inadéquates, motivées
par de la simple curiosité. Ces incidents dont la gravité doit être soulignée témoignent de
l’
insuffisance d
e l’avancement de la politique en matière de sécurité. Des
corrections dans les
nouvelles
fonctionnalités
du
dossier
patient
sont
activées
depuis
la mi-septembre 2015.
-
En outre, des dysfonctionnements dans les premières versions du dossier patient
infor
matisé ont ralenti le déploiement d’un certain nombre d’applicatifs.
-
En matière
d’identito
-vigilance, «
une solution informatique intégrée pour la partie
mouvement et le DPI
» permet d’éviter toutes ressaisies.
-
Les déclarations à la CNIL ont été effectuées et le suivi de ses recommandations est
présenté comme une priorité même si elles ne sont pas toutes encore mises en œuvre
(cf. authentification par carte professionnel de santé (CPS)).
Le responsable informatique a une vision très claire des principes de fonctionnement de
son service, principes adaptés au contexte dans lequel il opère.
Pour lui, tout projet est conçu comme devant solliciter un minimum de maintenance, être fiable,
simple et apporter un tant soit peu de valeur ajoutée à l’utilisateur. Il se place ainsi
délibérément dans une relation de service vis-à-vis des autres personne
ls de l’hôpital.
-
Il en est ainsi pour la mise en place du Wifi, beaucoup utilisé au bloc et dans
les circulations, dans les unités pour les prescriptions directement effectuées sur
chariots par des utilisateurs « clients légers », générant le minimum de maintenance.
-
Cet ingénieur donne également une grande importance au fait d’avoir des relais,
des
référents systèmes d’informations, directement dans les services, afin d’apporter
de la proximité à son soutien et de démultiplier son action. Ce rôle est assumé par
le cadre du service.
4.2.4. La performance informatique
Il n’existe pas de tableau de bord de suivi des performances du service informatique. Celui
-
ci n’est
pas évalué dans son ensemble et le taux d’utilisation des équipements n’est pas mesuré.
Il n’y a p
as de mesure des économies possiblement entraînées par son déploiement (niveau
de consommation de papier, par exemple). Pris par l’urgence, ce petit service informatique
reconnait un «
manque de traçabilité de ses actions
» et souligne «
qu’il a les moyens
d’un
petit, mais une activité de gros à retracer
» indiquant également que ce «
système n’est
pas viable à terme et qu’il a du mal à répondre au minimum réglementaire
».
L’établissement n’avait pas de budget prévisionnel informatique et n’est pas en mesure d’avoir
une comptabilisation précise des investissements réalisés par rapport à ceux projetés, ratio
qui exprimerait une forme d’efficience du service informatique, notamment sur un plan
technique.
Il n’y a pas de dispositif officiel d’astreinte informatique. L’administrateur de garde peut
cependant en cas de défaillance grave solliciter les deux agents du service. Pour limiter
ces
situations, la recherche d’une stabilité de fonctionnement du système (élimination
des points de défaillances uniques, double salle informatique) a été privilégiée. La direction
commune qui se met en place et le futur schéma directeur des systèmes d’information qui
se construit, vont permettre de garantir une continuité de fonctionnement.
La mise en place de quelques indica
teurs de mesure de l’efficacité et de l’efficience du
service
informatique serait de nature à en améliorer le pilotage et illustrer la performance.
4.3.
LE COUT ET LE FINANCEMENT DES SIH
Les coûts directs, en personnel, sont rassemblés dans le tableau ci-dessous :
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Masse salariale du service
informatique (€)
80 678
81 576
91 509
92 104
91 933
96 505
100 511
Part dans la masse
salariale totale de
l’établissement
0,43 %
0,43 %
0,45 %
0,45 %
0,46 %
0,47 %
0,48 %
10
Coût
moyen de l’ETP du
service (en €)
: (1)
42 240
42 710
47 911
48 222
48 133
50 526
52 624
Coût moyen de l’ETP du
personnel non médical de
l’établissement, en €
: (2)
39 760
40 572
42 532
42 525
42 417
43 625
45 286
(1) / (2)
1,06
1,05
1,13
1,13
1,13
1,16
1,16
Sur les six dernières années, l’écart de coût, et donc essentiellement de rémunération, s’est
accru entre les ETP du service informatique et ceux du reste de l’établissement, dans
un contexte de relèvement du niveau des rémunérations des agents les moins qualifiés (grilles
des catégories C, par exemple). La croissance annuelle moyenne du coût d’un ETP
informatique est de l’ordre de 3,5 % contre seulement 2 % pour les autres ETP.
Les b
udgets consacrés au système d’information sur les dernières années sont résumés dans
le tableau ci-
dessous. La part consacrée à l’exploitation augmente de 55 % sur la
période alors
que la dépense totale ne croît que de 33 %. Ce dernier chiffre est sans doute plus significatif
de l’effort consenti par la structure au profit de son système d’information, notamment si l’on
considère que les dépenses de fonctionnement de la dernière période intègrent des
amortissements en hausse, liés aux investissements réalisés antérieurement.
Au sein de ce budget informatique, en fin de période, le poids des coûts liés au personnel pèse
de manière moindre que les autres dépenses
: les premiers n’ont augmenté que de 24
% alors
que les secondes ont cru de 33,8 %.
10
A comparer à la moyenne de 0,9 % de la masse salariale pour l’ensemble des centres hospitaliers (source
: ATLAS des SIH
élaboré par l’ATIH en mai 2015).
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Investissement
Matériels
22 979 €
41 482 €
87 536 €
46 989 €
17 506 €
28 839 €
64 693 €
Logiciels
15 516 €
7 176 €
29 499 €
9 364 €
10 016 €
16 580 €
13 920 €
Locaux inform.
Etudes
Autres
11
49 453 €
19 039 €
95 095 €
46 823 €
25 853 €
Total
38 494 €
98 111 €
136 074 €
151 448 €
74 344 €
45 419 €
104 465 €
Fonctionnement
Personnel
80 678 €
81 576 €
91 509 €
92 128 €
91 933 €
96 505 €
100511 €
Formation
Maintenance
48 011 €
54 497 €
58 493 €
68 765 €
94 105 €
114 549 €
122 265 €
Entretien
réparation
3 026 €
1 160 €
0 €
0 €
0 €
2 063 €
0 €
Prestations de
service
4 141 €
6 994 €
6 066 €
5 105 €
7 733 €
3 782 €
5 770 €
Amortissements
21 716
€
30 129 €
29 071 €
50 006 €
98 926 €
104 520 €
85 601 €
Autres
77 537 €
53 086 €
32 595 €
28 469 €
33 424 €
33 486 €
25 593 €
Laisons infom. ou
spécialisés
13 649 €
12 950 €
14 763 €
16 650 €
15 387 €
11 184 €
10 997 €
Achats fournitures
38 200 €
17
811 €
14 647 €
11 490 €
14 837 €
20 802 €
12 845 €
Location informat.
25 521 €
22 326 €
3 185 €
329 €
Charges
exception.
167 €
252 €
Contribution GCS
3 200 €
1 500 €
1 500 €
Total exploitation
235 108 €
227 443 €
217 734 €
244
472 €
326 121 €
388 391 €
365 334€
Total général
351 139 €
378 640 €
386 403 €
424 389 €
433 889 €
433 810€
469 798 €
part charges
investissement
SIH/charges
investissement
total
5,76%
12,31%
7,85%
5,89%
4,89%
2,85%
4,46%
part charges
exploitation
SIH/charges
exploitation
totales
1,06%
0,89%
0,76%
0,77%
1,16%
1,24%
1,14%
11
Dossier Patient + Virtualisation serveur.
La mise en œuvre d’un nouveau schéma directeur des systèmes d‘information donne lieu à
compter de 2015 à une programmation pluriannuelle des investissements. Celle-
ci s’opère
toutefois dans un contexte institutionnel qui n’est pas encore totalement stabilisé, la fusion des
établissements du Blanc et de Châteauroux n’étant envisagée qu’au 1
er
janvier 2017. La mise
en œuvre du SDSI se heurte
aux difficultés financières du centre
hospitalier du Blanc dont le
plan de retour à l’équilibre sur les années à venir est dépendant d’une aide p
érenne en
fonctionnement, même
décroissante, de la part de l’ARS. Cette aide qui vise à «
conforter
l’équilibre annuel des finances du centre hospit
alier permet de générer une CAF suffisante
pour rembourser les emprunts et financer les investissements courants
12
»
Le p
rogramme pluriannuel d’investissement de l’hôpital, construit pour les années 2015 à
2019, s’établit à un niveau moyen de 877
000 euros par an, soit environ 3,1 %
13
seulement des
produits de fonctionnement de l’année 2013.
Le programme pluriannuel d’investissement informatique des années 2015 à 2017 est prévu
pour une dépense annuelle moyenne de 139
400 €. Ce montant, en hausse de 50 % pa
r
rapport à la valeur moyenne des investissements informatiques réalisés par le centre
hospitalier entre 2008 et 2014 (92
600 €), apparaît toutefois ambitieux.
Le budget d’investissement consacré au système d’information représente ainsi 15,9 %
des investissements totaux envisagés
14
, soit environ 0,49 % des produits
15
. Cette faiblesse
mérite d’ores et déjà d’être soulignée dans la mesure où il apparaît patent qu’un tel montant
d’investissement ne sera pas compatible avec un fonctionnement normal d’un centre
hospitalier.
L’établissement n’a pas déposé de projets d’investissements qui auraient pu bénéficier
des financements permis par les plans hôpital numérique ou hôpital 2012. Sur la période
récente, ses investissements informatiques ont été essentiellement financés sur ressources
propres, sauf en 2009 et 2010 où des emprunts ont été réalisés pour un montant global de
150
000 €.
Compte tenu de ses difficultés financières et du recours à la location, l’établissement a peu
investi ces dernières années et a donc eu un faible recours à des financements extérieurs.
Cependant, la location de matériels a été progressivement abandonnée en raison
des
surcoûts qu’elle présente et du fait de la surcharge de travail qu’elle induit au niveau d’un
service informatique de petite taille et confronté à un turn-over plus important
des équipements.
12
Mail du Directeur des Affaires financières du 12 octobre 2015.
13
13
Niveau construit en cohérence avec les préconisations de l’IGAS dans son rapport de 2013 sur l’investissement hospitalier
:
.
14
Le PPI 2015-2019 est de 4 468 976
€. En supposant qu’en 2018 et 2019, la moyenne des dépenses du PPI informatique 2015
-
2017 soit conservée, environ 700 000
€
auront été
consacrés aux systèmes d’informations, soit 15,9 % du PP
I total.
15
Le montant de cet investissement informatique (0,49 % des produits) est à comparer à la moyenne des centres hospitaliers
(1,1% des produits). Les produits considérés sont ceux de l’année 2013.
L’investissement informatique est donc très réduit compte tenu des difficultés financières de
l’établissement. Une programmation cohérente est tentée, mais elle demeure anémique et so
n
financement est loin d’être assuré.
Le maintien d’un niveau d’investissement suffisant en matière de système d’information, dans
l’attente de la fusion avec le centre hospitalier de Châteauroux, constitue une condition
indispensable à une prise en charge médicale de qualité.
5. LA REALISATION DES PROJETS ET LA CONTRIBUTION A
L’EFFICIENCE DE L’ET
ABLISSEMENT
5.1.
LA MISE EN ŒUVRE DES
PROJETS SIH
La prise en compte des utilisateurs intervient en amont des choix de solutions informatiques.
Cela passe par la mise en place de groupes de travail « ad hoc » qui peuvent notamment
préciser leurs besoins. Il n’existe cependant pas d’indicateurs du niveau de satisfaction des
utilisateurs du SIH.
Si les médecins font part d’une demande d’informatisation ancienne, ils semble
nt regretter être
insuffisamment associés à l’analyse des besoins d’investissement à satisfaire, tout en
reconnaissant manquer de compétences pour le faire de façon pertinente : «
même si on nous
demande notre avis….j’ai refusé de le donner, ne me sentant pas capable d’en
avoir un
».
Les praticiens considèrent que l’usage du dossier informatique est «
lourd
» et d’accès peu
ergonomique.
Désormais, le suivi de la mise en œuvre du schéma directeur des systèmes d’information
relève de l’assemblée
générale du GCS « Infotech36 ».
Plusieurs projets qui sont des composantes du système d’information ont d’ores et déjà été
construits avec une approche territoriale et selon une dimension cherchant à conforter
la logique de parcours. Il en est ainsi en ce qui concerne :
-
L’informatique de gestion, à travers la mutualisation des outils paye ou la Gestion
Economique et Financière (logiciel Cpage) et les serveurs associés, via le GCS « infotech36 ».
-
L’élaboration plus globale d’un Schéma directeur du système d’informati
on, commun aux
établissements du territoire.
-
La mutualisation du référent sécurité du système d’information avec le CH de Châteauroux.
- La convention avec le CHU de Poitiers pour les analyses biologiques en vue de permettre
l’intégration des données issues du CHU au sein du système d’information du CH du Blanc.
La maîtrise d’ouvrage pour le déploiement des grands projets informatiques est
essentiellement réalisée en interne, même si une assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO)
extérieure a pu être sollicité
e dans le cas du dossier patient informatisé. La maîtrise d’ouvrage
repose ainsi essentiellement sur le seul service informatique local, éventuellement épaulé par
un comité de pilotage, et contrôlé par la direction.
La seule maîtrise d’ouvrage externe réalisée l’a été par la société «
ANTESYS
» à l’issue d’une
procédure d’appel d’offres sur marché public afin d’accompagner le choix déploiement du
Dossier Patient Informatisé.
-
Le choix a été effectué à l’issue d’une procédure adaptée et a retenu une offre d’un coût de
64
000 € HT. L’AMO a piloté le dialogue compétitif en concertation avec l’établissement et
a rédigé les éléments « métiers ». Il co-animait également le comité de pilotage.
- Les critères de choix comptaient pour 30 % sur la valeur technique de la proposition et pour
70 % sur l’offre elle
-même. Ce dernier critère était lui-même décomposé entre «
contenu,
composition, présentation et qualité de l’offre
» pour 50 % et ensuite pour «
valeur de l’offre
»
(40 %)
et «
délai et souplesse
» (10 %).
-
Aucun bilan formel n’a été réalisé, tout en sachant que la solution qui a été retenue avec
l’aide de l’assistant à maîtrise d’ouvrage a pu entrer en production dans les délais convenus,
donne globalement satisfact
ion et qu’il n’y a eu aucune difficulté majeure.
Le choix des outils informatiques retenus obéit à une dimension « hospitalo-territoriale »
concertée tout en n’étant peu ouverte en direction de la médecine de ville.
5.2.
L’ETUDE DE TROIS OPE
RATIONS SIGNIFICATIVES
Le faible nombre de projets informatiques menés a restreint le choix des projets qui pouvaient
être présentés, néanmoins la diversité des trois projets ci-dessous développés et proposés
par le centre hospitalier, permet d’en appréhender la
réalité.
5.2.1.
L’infrastructure serveur et stockage
Ce projet a été conduit uniquement par le service informatique. Le coût comme le temps de
travail nécessaires à la mise en œuvre n’ont pas été comptabilisés. Le pilotage interne,
l’organisation du déploiement
et la participation aux différentes étapes techniques
n’ont connu
aucun retard.
De l’avis même de l’établissement, la réussite du projet tient à son caractère limité dans
le
temps et circonscrit dans l’espace puisque le projet n’a pas d’impact sur le pr
ocessus métier.
Ainsi, il n’a pas été confronté à une éventuelle inadéquation de la solution proposée par rapport
à des besoins, ni n’a eu à connaitre d’opposition liée à une quelconque résistance au
changement.
5.2.2. Le Dossier Patient Informatisé
Conduit via
un assistant à maitrise d’ouvrage, comme indiqué plus haut, la quantification de
l’intervention du prestataire externe est mesurée (68 jours pour 64
000 €).
Les principales difficultés proviennent du fait que le « petit » éditeur a fourni un produit
« jeune
» et peu stable, facteur de tensions et de retards, accroissant d’autant les
résistances
au changement en interne. Cela est accentué par le fait que ce projet informatique conduit à
s’interroger sur
les organisations médicales en place.
La gestion de p
rojet et l’intermédiation entre utilisateurs et éditeurs, réalisées par le service
informatique, ont représenté une charge de travail lourde du fait de multiples sollicitations
internes nécessaires pour « débuguer » des situations.
L’interfaçage des données administratives n’a pas posé, pour les informaticiens, de difficulté,
contrairement à l’intégration de la biologie ou à celle des comptes rendus qui n’est pas encore
commencée (choix en termes de priorité de la part de l’établissement).
Le déploiement
s’étale ainsi sur un temps long et n’est pas encore achevé.
L’appréciation des soignants reste ambivalente puisque ce produit est considéré comme
«
sécurisant, tout en créant des risques
».
5.2.3.
Mise en œuvre du logiciel Cpage GEF/ GRH
Ce projet, engagé dans le cadre de la mise en place de la direction commune avec le centre
hospitalier de Châteauroux, a de ce fait été conduit dans un contexte particulier :
-
D’après le responsable informatique, «
on n’a pas piloté le projet
», «
il nous a été
imposé…et si nous
avions été intégrés au départ, on aurait eu moins de soucis
».
En
outre, sur certains aspects, les utilisateurs ont pu percevoir l’imposition de
ce nouveau logiciel comme une réelle régression vis-à-vis de leurs pratiques
antérieures.
-
Le calendrier a été quelque peu «
forcé
» entraînant un manque de temps pour
effectuer la reprise des données ou pour mieux «
définir le périmètre et l’insertion dans
son environnement du logiciel
».
-
Il n’a pu être conçu comme un «
projet d’équipe
».
Assurée par l’éditeur en p
hase initiale, la conduite du projet reste de la responsabilité
du service informatique. Le prestataire a formé les équipes aux problématiques métier,
les
référents (cadres) l’ont été aux problématiques de paramétrages associées aux
différents
services et
l’équipe informatique l’a été aux paramétrages techniques et de sécurité.
Deux retards importants concernent la partie Gestion économique et financière. Ils ont traits,
d’une part, aux difficultés liées aux reprises de données (lenteur voire ressaisie manu
elle
obligatoire, très chronophage) et, d’autre part, à la livraison par l’éditeur avec 18 mois de retard
de la version permettant un interfaçage avec le module de prescription.
Il s’en est suivi des retards dans le traitement des inventaires, dans les op
érations de clôtures
d’exercice ou dans l’élaboration des tableaux de bord, comme des difficultés dans
la facturation des articles rétrocédés.
Les difficultés rencontrées dans l’accompagnement post
-démarrage ont ainsi fait reposer sur
le service informatique local nombre de tâches
liées à l’introduction de ce logiciel
telles que :
-
La gestion globale du projet ;
-
De multiples ressaisies ou contributions dans la fourniture de tableaux de données à
réintégrer, de contrôles des données reprises à opérer, de formations des utilisateurs
à mener ;
-
Tout le contrôle, le pilotage et l’organisation de la mise en place des interfaces.
La réussite de ce projet, au contenu et au calendrier quasi imposé du fait de la mise en place
de la direction commune, doit beaucoup à l’implication du service informatique interne.
Les difficultés sont principalement dues :
-
A un éditeur, «
dépassé par s
es propres changements d’organisation et la gestion de
ses
nouveaux
projets
»,
«
peu
disponible
quand
nous
avons
des problèmes
»…..
«
atteignant ses limites de compétences
» ;
-
A «
une coopération jeune
»
qu’il a fallu roder
;
-
A «
un délai court laissant pe
u de temps à l’éditeur pour, par exemple, assurer
la reprise de données
» ;
-
Au problème de dialogue entre les logiciels Cpage et ARCADIS, point perçu par
les soignants.
Ces trois projets ont en commun le fait que les ressources internes mobilisées
(en effectifs,
en temps de travail ou en coûts) ne sont jamais quantifiées.
La rareté des moyens informatiques internes les oblige à une polarisation sur leur cœur de
métier t
echnique au détriment d’une formalisation d’indicateurs tant qualitatifs que quantitatifs
destinés à mesurer les résultats obtenus ou les gains utilisateurs, à la suite de la réalisation
du projet.
Cette
rareté
les
rend
tributaires
et
dépendants
de
la
qualité
des
produits
achetés « sur étagère », produits pas toujours aboutis et parfois insuffisamment accompagnés
par les éditeurs. Le facteur temps est enfin une donnée insuffisamment maîtrisée.
Malgré tout, le centre hospitalier conduit, en appui sur une m
aîtrise d’ouvrage externe,
une informatisation qui contribue à standardiser et à sécuriser les processus métiers, ce qui
est positivement perçu par les soignants ce qui facilite leur acculturation et leur adaptation à
ces technologies.
5.3.
LA CONTRIBUTION DU
SYSTEME D’INFORMATION A L’EFFICIENCE
DE L’ETABLISSEMENT
5.3.1.
Le pilotage du système d’information par la performance
L’impact du SIH sur la productivité et la qualité des fonctions médicales ou administratives
n’est pas évalué par l’établissement. Il n’y a pas, en général, d’études préalables à la mise en
œuvre d’un projet, visant à analyser le retour sur investissement attendu. Il n’y a pas non plus
de mesure des gains de performances obtenus à l’issue de la mise en œuvre du projet.
A minima, l’atteinte des
objectifs mentionnés au cahier des charges est vérifiée pour valider le
projet, par comparaison avec les coûts définis dans le bordereau de prix des marchés et au
regard du respect des délais prévus.
Ces points valent pour l’organisation en place jusqu’à la mise en œuvre de la direction
commune qui change le paradigme de fonctionnement du système d’information.
Le non-
usage d’un système d’information performant est regretté, par exemple pour
les
secrétariats médicaux (absence d’agenda électronique, pas d’a
ccès multipostes, pas de
dictée numérique…), donnant à voir des acteurs conscients des gains d’efficience que peut
générer un système d’information.
Les médecins perçoivent positivement le rôle d’une informatisation encouragée par la HAS
qu’ils identifie
nt comme un des acteurs structurant en la matière.
Une des difficultés majeure, mise en avant par l’ensemble des interlocuteurs, réside
dans
le fait que de façon volontaire «
l’informatique est utilisée pour changer l’organisation
».
Les gains monétaires
issus du déploiement du système s’information ne sont donc pas
mesurés directement alors que son rôle structurant sur la prise en charge médicale est
positivement appréhendé.
5.3.2. La contribution à la production de soins en liaison avec le médecin DIM.
Depuis le 1
er
juillet 2014, le médecin DIM de l’hôpital
de Châteauroux est mis à disposition,
une journée par semaine, au centre hospitalier du Blanc. Il a donc un rôle extérieur, d’expert
non associé aux instances, permettant de consolider l’action du seul technicien d’information
médicale présent au sein de l’établissement. Les effectifs du service de l’information médicale
représentent environ 0,5 % de ceux du centre hospitalier.
L’organisation de la collecte des informations médicales est théoriquement déce
ntralisée
au sein de chaque service, exceptée pour les coloscopies et en matière de chirurgie où elle est
centralisée. Des décalages de perception apparaissent dans la mesure où, selon le président
de la CME, «
les médecins ne codent pas, sauf quelques-uns
qui constituent l’exception
»,
alors même que pour la direction des soins, «
les médecins codent
».
Les missions du Département d’Information Médicale sont traditionnelles et couvrent
les domaines suivants :
-
Prise en charge de la collecte, circulation, et
conservation de l’information médicale
;
-
Contrôle de la qualité et mise à disposition de l’information médicale, tout en assurant
l’optimisation de la facturation
;
-
Aide à la décision et contribution à l’évaluation comme à la planification, même si
cet item apparaît peu opérationnel dans les faits.
Ce département a vu naturellement son positionnement renforcé avec l’introduction de
la
tarification à l’activité (T2A), obligeant l’établissement à améliorer la qualité de
son programme de médicalisation de son
système d’information (PMSI) afin d’optimiser
le
codage de l’activité et de mieux la valoriser.
Le médecin DIM et les services informatiques travaillent ensemble, notamment dans
la définition des priorités de déploiement du dossier patient informatisé ou encore dans
la
perspective d’informatiser les comptes rendus d’ici à la fin de l’année 2015.
Les données issues du système d’information sont peu utilisées pour orienter une production
de soins qui, dans un petit établissement, cherche essentiellement à développer tout type
d’activité sans f
aire quelque choix que ce soit.
5.3.3. La fiabilité des données produites et transmises
Les données administratives et médicales sont échangées au sein d’une solution intégrée.
En biologie, l’identification du patient est r
éalisée sur les automates via un système de codes
à barres.
Le dossier médical du patient intègre également en temps réel les observations médicales, la
biologie, les fiches pansements et la prescription.
Le logiciel DATIM (Détection des Atypies de l’Infor
mation Médicale) a été utilisé par
l’établissement avant transmission des données et afin d’apporter les corrections nécessaires
;
il est aujourd’hui remplacé par le logiciel OVALIDE.
Le technicien TIM contrôle également l’ensemble des dossiers et un contr
ôle qualité interne
existe, garantissant la qualité des données.
Le délai moyen d’obtention d’une exhaustivité à 100 % du recueil des séjours est d’environ 60
jours, chaque transmission mensuelle atteignant un taux d’exhaustivité de l’ordre de 98 à 99
%. Les arguments présentés pour justifier les retards de codage sont traditionnels : «
priorité
à l’activité clinique, manque de temps, ne relève pas de ma compétence
»….même s’il
apparait que les praticiens élaborent l’information en quasi temps réel.
Toutes
ces informations sont traduites sous forme d’indicateurs rassemblés dans des
tableaux
de bord mensuels à destination de la direction.
Les indicateurs retenus sont ceux choisis
comme pertinents dans le cadre de l’élaboration du Plan de Retour à l’Equilibre
Financier ou
du Projet Médical de Territoire. Ces données sont partagées et accessibles à tout
l’encadrement qui a accès au serveur. Leur analyse est effectuée régulièrement en
réunions
dédiées.
Telles sont les observations définitives que la chambre régionale des comptes du
Centre- Val de Loire a souhaité porter à la connaissance du centre hospitalier du Blanc.
6. GLOSSAIRE
ANFH
Association Nationale pour la Formation permanente du
personnel Hospitalier
ARS
Agence régionale de santé
AMO
Assistance à maîtrise d’ouvrage
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPS
Carte professionnelle de santé
DIM
Département d’information médicale
DMP
Dossier médical patient
DPI
Dossier patient informatisé
FIDES
Facturation individuelle des établissements de santé
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GEF/GRH
Gestion financière/gestion des ressources humaines
HAS
Haute autorité de la santé
HN
Hôpital numérique
MIRC
Mutualisation des images médicales en région centre
PMSI
Programme de médicalisation de son système d’information
PRAI
Plan de reprise d’activité informatique
SDSI
Schéma directeur des systèmes d’information
SIH
Systèmes
d’information hospitaliers
7. ANNEXES
A
NNEXE
1
:
PROCEDURE
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été
définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des
réponses
éventuelles
Envoi
de
la
lettre
d’ouverture
de
contrôle
6 février 2015
Mme Joëlle Gabilleau, ancien ordonnateur du CH du Blanc
M. Lionel Desmots, directeur de la direction commune,
directeur du CH de Châteauroux
Entretien préalable
10 novembre 2015
Mme Evelyne Poupet, nouvelle directrice du CH de
Châteauroux depuis le 17 octobre 2015
Mme Corine Marbot-Fauconneau, directrice du site du CH
du Blanc, mandatée par Mme Gabilleau et par M. Desmots
Délibéré
de
la
chambre
3 décembre 2015
Envoi
du
rapport
d’observations
provisoires (ROP)
31 décembre 2015
Mme
Evelyne
Poupet,
nouvelle
directrice
du
CH de Châteauroux depuis le 17 octobre 2015
Mme Joëlle Gabilleau, ancien ordonnateur du CH du Blanc
M. Lionel Desmots, directeur de la direction commune,
directeur du CH de Châteauroux
Le 26 février 2016
(Mme
Poupet
et
M. Desmots)
Mme
Gabilleau
a
indiqué
ne
pas
vouloir
faire
d’observation
Délibéré
de
la
chambre
15 mars 2016
Envoi
du
Rapport
d’observation
définitive (ROD1)
3 mai 2016
Mme
Evelyne
Poupet,
nouvelle
directrice
du
CH de Châteauroux depuis le 17 octobre 2015
Mme Joëlle Gabilleau, ancien ordonnateur du CH du Blanc
M. Lionel Desmots, directeur de la direction commune,
directeur du CH de Châteauroux
Sans réponse
Sans réponse
Sans réponse
A
NNEXE
2
:
E
XEMPLES DE TABLEAUX DE BORD LOCAL
OUVERTURE DE LA MEDECINE GERIATRIQUE LE 14 FEVRIER 2011
TAUX D OCCUP
services
lits inst
lits/déclar
services
lits inst
lits/déclar
directesmutations totales directesmutations totales mens
cum
mens
cum
mens
cum
moy/entr ent/direct ent/totales
directes mutations totales directes mutations totales
mens
cum
mens
cum
mens
cum
moy/entr ent/direct
ent/total
MEDB
27
27
134
29
163
0
1131
0
95,20
8,44
6,94
MEDB
22
22
1037
177
1214
75
16
91
738
8751
1
34
88,2
108,68
8,44
7,21
MEDB
22
22
874
166
1040
81
11
92
630
6940
38
98,27
MED/-24
3
3
418
418
25
25
25
418
26,88
38,17
1,00
1,00
MED/-24
3
3
406
406
34
34
34
406
36,6
36,98
1,00
1,00
DT/S/PAL
4
4
0
67
16,75
16,75
DT/S/PAL
50
50
3
3
53
866
17,32
17,32
DT/S/PAL
31
19
50
1
1
29
560
MED/GERIAT
5
5
123
46
169
12
2
14
185
1345
119,35
73,70
MED/GERIATR
5
5
130
12
142
9
3
12
154
1638
99,4
89,51
12,60
11,54
S/T MED
30
30
1549
241
1790
118
13
131
840
9834
0
38
90,32
89,81
4,9
6,35
5,49
S/T MED
30
30
1573
189
1762
118
19
137
926
10795
1
34
99,6
98,32
4,81
6,86
6,13
USC
6
4
345
90
435
33
5
38
144
1520
2
25
116,1
104,11
4,41
3,49
USC
6
4
325
99
424
28
4
32
149
1553
2
21
120
106,08
4,78
3,66
S/total/usc
11
4
345
90
435
33
5
38
144
1520
2
25
116,1
104,11
1,19
4,41
3,49
S/total/usc
325
99
424
28
4
32
149
1553
2
21
120
106,08
1,16
4,78
3,66
SSR
30
30
416
416
43
43
802
9347
86,24
85,36
22,47
22,47
SSR
30
30
448
448
35
35
771
9433
82,9
85,91
21,06
21,06
s/t ssr
30
30
416
0
416
43
0
43
802
9347
0
0
86,24
85,36
1,14
22,47
22,47
s/t ssr
30
30
448
0
448
35
0
35
771
9433
0
0
82,9
85,91
1,22
21,06
21,06
CHIR
13
13
728
81
809
47
5
52
265
3416
1
35
65,76
71,99
4,69
4,22
CHIR
13
13
792
54
846
51
5
56
289
3401
3
41
71,7
71,48
4,29
4,02
DT/OPH
106
0
0,00
DT/OPH
106
106
2
2
7
121
1,14
1,14
DT/ORL
16
16
0
0,00
0,00
DT/ORL
8
8
8
1,00
1,00
CHIR/AMBU
5
2
620
620
60
60
60
620
96,77
84,93
1,00
1,00
CHIR/AMBU
5
2
643
643
23
23
23
643
37,1
87,84
1,00
1,00
s/total
18
15
1348
81
1429
107
5
112
325
4036
1
35
162,5
73,72
3,92
2,99
2,82
s/total
18
15
1435
54
1489
74
5
79
312
4044
3
41
109
73,66
4,07
2,82
2,72
ZHTCD
3
3
816
816
67
67
82
936
88,17
85,48
1,15
ZHTCD
3
3
712
712
58
58
70
849
75,3
77,32
1,19
1,19
s/t ZHTCD
3
3
816
816
67
0
67
82
936
0
0
88,17
85,48
2,24
1,15
1,15
s/t ZHTCD
3
3
712
0
712
58
0
58
70
849
0
0
75,3
77,32
1,95
1,19
1,19
GYN OBST
13
13
614
614
53
1
54
176
1939
5
69
43,67
40,86
3,16
3,16
GYN OBST
13
612
612
1
613
56
56
180
2019
5
97
44,7
42,43
3,30
3,29
DT/IVG
62
62
6
6
7
63
1,02
1,02
DT/IVG
66
4
4
66
st/ gynéco
13
13
614
0
614
53
1
54
176
1939
5
69
43,67
40,86
1,68
3,16
3,16
st/ gynéco
13
13
612
1
613
56
0
56
180
2019
5
97
44,7
42,43
1,67
3,30
3,29
total général
100
95
5088
412
5500
421
24
445
2369
27612
8
167
80,4
79,63
15,1
5,43
5,02
total général
100
95
5105
343
5448
369
28
397
2408
28693
11
193
81,8
82,52
14,89
5,62
5,27
5
5
62
62
2
2
139
1197
89,7
65,59
HAD
5
5
49
49
5
5
95
1162
61,29
63,50
23,71
MENS
CUM
MENS
CUM
MENS
CUM
MENS
CUM
MENS
CUM
MENS
CUM
MENS
CUM
MENS
CUM
219
2492
608
7669
170
10
178,00
34
207
2507
598
7195
228
20
226
38
9
2
2
363
5
1
1
1
MATERNITE
URGENCES
USC
DONNEES COMPARATIVES ET PROVISOIRES ANNEES 2011/2012
JANVIER A DECEMBRE
ANNEE 2011
ANNEE 2012
ENTREES CUMULEES
ENTREES MENSUELLES
JRS REALISEES
< 24 H
DMS - ENTREES
ENTREES CUMULEES
ENTREES MENSUELLES
JRS REALISEES
< 24 H
TAUX D OCCUP
DMS - ENTREES
POLE MEDICAL
POLE MEDICAL
POLE ORIENT CHIR
POLE ORIENT CHIR
HAD
PASSAGES AUX URGENCES
SORTIES SMUR
DECES
NAISSANCES
PASSAGES AUX URGENCES
SORTIES SMUR
DECES
NAISSANCES
HOSPITALISATIONS
EXTERNES
HOSPITALISATIONS
EXTERNES
10161
11
9702
22
TOTAL GNL
MENSUELLES
CUMULEES
TOTAL GNL
MENSUELLES
366
CHIRURGIE
CUMULEES
MATERNITE
2 (HTCD)
HELICO-TRANSFERTS SECONDAIRES
HELICO-TRANSFERTS SECONDAIRES
URGENCES
USC
MEDECINE
CHIRURGIE
MEDECINE
Projection
EPRD
Budget
mois
Réel
mois
Ecart €
Variation
%
Budget
cumulé
Réel
cumulé
Ecart €
Variation
%
Probable fin
d'année? €
Réel
N-1 €
Variation
N/N-1 %
621
Personnel extérieur à l'établissement
457 000 €
264 512 €
401 794 €
137 282 €
51,90%
456 979 €
541 233 €
84 254 €
18,44%
541 258
502 042 €
7,81%
631
Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (administration des impôts) (sauf 6319)
974 535 €
56 320 €
49 970 €
- 6 350 €
-11,28%
974 535 €
966 007 €
- 8 528 €
-0,88%
966 007
972 614 €
-0,68%
633
Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (autres organismes) (sauf 6339)
296 295 €
28 871 €
32 413 €
3 542 €
12,27%
296 295 €
295 924 €
- 371 €
-0,13%
295 924
295 260 €
0,22%
641
Rémunérations du personnel non médical (sauf 6411, 6413, 6415 et 6419)
195 000 €
31 668 €
19 054 €
- 12 614 €
-39,83%
195 000 €
163 639 €
- 31 361 €
-16,08%
163 639
193 657 €
-15,50%
6411
Personnel titulaire et stagiaire
6 669 893 €
812 151 €
834 440 €
22 290 €
2,74%
6 669 893 €
6 624 615 €
- 45 278 €
-0,68%
6 624 615
6 717 012 €
-1,38%
6413
Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI)
519 355 €
44 472 €
41 625 €
- 2 847 €
-6,40%
519 355 €
503 972 €
- 15 383 €
-2,96%
503 972
493 294 €
2,16%
6415
Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD)
395 875 €
34 422 €
59 521 €
25 100 €
72,92%
395 875 €
493 631 €
97 756 €
24,69%
493 631
440 056 €
12,17%
642
Rémunérations du personnel médical (sauf 6421, 6422, 6423, 6425 et 6429)
290 503 €
58 420 €
51 810 €
- 6 610 €
-11,31%
290 503 €
345 939 €
55 436 €
19,08%
345 939
271 903 €
27,23%
6421
Praticiens temps plein et temps partiel
842 424 €
74 078 €
70 333 €
- 3 745 €
-5,06%
842 424 €
877 811 €
35 387 €
4,20%
877 811
899 503 €
-2,41%
6422
Praticiens attachés renouvelables de droit
60 657 €
5 054 €
974 €
- 4 080 €
-80,73%
60 657 €
40 254 €
- 20 402 €
-33,64%
40 254
60 657 €
-33,64%
6423
Praticiens contractuels sans renouvelement de droit
634 249 €
72 866 €
36 929 €
- 35 937 €
-49,32%
634 249 €
495 426 €
- 138 823 €
-21,89%
495 426
545 404 €
-9,16%
6425
Permanences de soins
550 000 €
114 162 €
81 843 €
- 32 319 €
-28,31%
550 000 €
500 559 €
- 49 441 €
-8,99%
500 559
547 051 €
-8,50%
6451
Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical (sauf 64519)
2 630 068 €
220 735 €
221 044 €
309 €
0,14%
2 630 068 €
2 629 075 €
- 994 €
-0,04%
2 629 075
2 662 223 €
-1,25%
6452
Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical (sauf 64529)
766 013 €
83 388 €
61 682 €
- 21 706 €
-26,03%
766 013 €
714 159 €
- 51 854 €
-6,77%
714 159
740 969 €
-3,62%
6471
Autres charges sociales - personnel non médical (sauf 64719)
179 282 €
20 526 €
19 921 €
- 605 €
-2,95%
179 282 €
177 035 €
- 2 247 €
-1,25%
177 035
180 269 €
-1,79%
6472
Autres charges sociales - personnel médical (sauf 64729)
11 010 €
1 017 €
762 €
- 255 €
-25,11%
11 010 €
10 668 €
- 342 €
-3,11%
10 668
10 626 €
0,40%
648
Autres charges de personnel (sauf 6489)
1 683 €
296 €
616 €
320 €
108,25%
1 683 €
2 640 €
957 €
56,89%
2 640
1 650 €
60,02%
15 473 841 €
1 953 942 €
1 984 730 €
30 788 €
1,58%
15 473 841 €
15 382 587 €
- 91 254 €
-0,59%
15 382 587
15 534 191 €
-0,98%
Contrôle
1 984 730
15 382 587
15 382 611
15 534 191
Total Titre 1
Suivi budgétaire des charges de personnel. Budget H. Mois de décembre 2012
Prévision et réalisation du mois
Prévision et réalisation en cumul
Comparaison N/N-1
Chapitre
Chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
www.ccomptes.fr/Centre-Val-de-Loire
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme
et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes du Centre-Val de Loire
www.ccomptes.fr/Centre-Val-de-Loire