Le Président
Lettre recommandée avec A.R.
500, avenue des États du Languedoc
CS 70755
34064 MONTPELLIER CEDEX 2
T +33 4 67 20 73 00
lrmp@crtc.ccomptes.fr
Site de Toulouse : 31, allée Jules Guesde
CS 38512
31685 TOULOUSE CEDEX 6
T +33 5 34 31 34 34
ROD2 - Centre hospitalier de Cahors (46) exercices 2010 et suivants
CONFIDENTIEL
Toulouse, le 4 mars 2016
Réf. :
GRT/16/0249
Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives arrêtées par la
chambre régionale des comptes sur la gestion du centre hospitalier de Cahors au titre des exercices 2010 et
suivants.
Depuis le 1
er
janvier 2016, en application des dispositions du décret n° 2015-1199 du 30 septembre 2015 et
de l’article L.
212-1 du code des juridictions financières, les dossiers en cours de la chambre régionale des
comptes de Midi-Pyrénées sont transférés à la chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon,
Midi-Pyrénées.
Il est accompagné de la
réponse reçue à la chambre dans le délai prévu par l’article L.
243-5, alinéa 4, du
code des juridictions financières.
Ce
rapport a un caractère confidentiel qu’il vous
appartient
de protéger jusqu’à sa communication à
l’assemblée délibérante.
Conformément à la loi, ce document final qui lui a été adressé directement par mes soins, devra être
communiqué par le président au conseil de surveillance
dans les conditions prévues par l’alinéa 5 de l’article
précité.
Dès la plus proche réunion du conseil de surveillance, ce document peut être publié et communiqué aux tiers
dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée. À cet effet, je vous demande de me
faire connaitre la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante en transmettant au greffe
l’ordre du jour à l’adresse de courriel suiv
ante : crcgreffe@lr.ccomptes.fr.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur,
en l’assurance
de ma considération distinguée.
André PEZZIARDI
Monsieur Marc HECTOR
Directeur du centre hospitalier de Cahors
335, rue du Président Wilson
BP 269
46005 CAHORS CEDEX 9
1/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Rapport d’observations définitives n°
GRT/16/024 du
04/03/2016
CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS
Exercices 2010 et suivants
2/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
SYNTHÈSE DES OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS
Le centre hospitalier de Cahors est l’établissement pivot du territoire de santé du Lot. Il
emploie un peu plus de mille agents et dispose en 2014 d’un budget de fonctionnement pro
che de 85
M€ pour le budget principal (budget H «
hôpital »).
1 -
Un hôpital neuf doté d’une organisation désuète
Au cours des quinze dernières ann
ées, l’établissement
a été profondément rénové et son rôle
a été redéfini. Les travaux ont représenté près de 70
M€.
La recomposi
tion de l’offre publique de
soins a, en fait, concern
é l’e
nsemble du département du Lot, les établissements de proximité
(Gourdon, Saint-Céré, Figeac) voyant leurs capacités de court séjour réduites, tandis que celles du
CH de Cahors augmentaient de près de 30 %. Sa
vocation d’hôpital piv
ot a été clairement affirmée.
L’hôpit
al est neuf mais son organisation est désuète et son pilotage peu efficace.
L’établisse
ment conserve une organisation par services, morcelée et fortement consommatrice de
ressources. Les outils proposés par la nouvelle gouvernance, à savoir une organisation en un nombre
réduit de pôles apte
à dynamiser l’activité et à mieux répartir les ressources, n’ont pas été mis en
place. Les outils nécessaires au dialogue médico-
économique consistant en une analyse de l’activité
mais aussi des coûts, sont inexistants. Un effort pour redéfinir les bases de l’organisation médicale
s’impose donc, d’autant que l’établissement présente désormais une forte exposition à la tarifica
tion
à l’activité du fait de la prédominance de ses activités de court séjour.
L’organisation externe recèle aussi des insuffisances. L’affirmation de l’établissement comme
hôpital pivot de territoire suppose le déploiement de l’activité de soins vers les hôpitaux de proximité
du département alors que cette évolution demeure à ce jour très inachevée. Le volet coopération vers
l’aval reste à développer.
La réflexion engagée pour construire le projet d’établissement dont le projet médical constitue
l’ossature est nécessaire pour formaliser dans chaque secteur les objectifs à atteindre
.
2 - Une situation financière fragilisée
Avant 2013, le CH de Cahors a présenté pendant plusieurs années consécutives des résultats
excédentaires. L’exercice 2012 avait même dégagé un excédent de 1,6 M€. En 2013, cet équilibre qui
semblait pérenne a br
utalement laissé place à un déficit consolidé proche de 2 M€. Et les efforts
conduits pour revenir à l’équilibre ne sont parvenus qu’à ramener le déficit à 0,6 M€ en 2014. Le
projet d’EPRD 2015 a été lui
-même établi sur un déficit de 0,7
M€.
3/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
A
cette exploitation qui peine à retrouver l’équilibre s’ajoute une dette élevée, contractée pour
financer les importantes restructurations réalisées. En 2013 et 2014, la capacité d’autofinancement
était insuffisante pour financer l’annuité en capital d’emprunt, et l’établissement a été obligé de
prélever les ressources nécessaires sur son fonds de roulement (prélèvement de 4,4
M€ en 2013).
Depuis 2013, la structure financière est donc fragilisée. Le fonds de roulement ne couvre plus
le besoin en fonds de ro
ulement, obligeant l’établissement à recourir à une
ligne de trésorerie de 3
M€ en 2015. La situation de trésorerie négative trouve pour partie son origine dans les difficultés de
recouvrement des créances en matière de transport secondaire (2,3 M€ de créa
nces impayées en
2013). Ce problème n’a pas trouvé de solution satisfaisante à ce jour.
Le seuil réglementaire de 2 % de déficit ayant été franchi en 2013, la situation financière de
l’établissement aurait justifié la demande par l’ARS d’un plan de retour à l’équilibre financier.
L’établissement a pu s’en affranchir d’une part en s’engageant à mieux maîtriser ses dépenses, d’autre
part en misant sur le développement de l’activité eu égard au fort potentiel identifié, renforcé bientôt
par la reprise des ac
tivités de court séjour et d’urgences de la clinique du Quercy. Le plan interne
adopté, dit « de protection », apparait toutefois insuffisamment précis quant aux objectifs à atteindre,
aucun axe d’effort n’étant quantifié.
3 - Une activité qui peine à se développer
L’activité a connu une croissance forte au cours de la période mais la stagnation d’activité
rencontrée par l’établissement en 2013 montre le caractère encore fragile de l’implantation médicale
de l’établissement dans le territoire. Les taux d’occupation peu élevés traduisent une faible
optimisation des équipements et des ressources. L’activité ambulatoire dont le taux est inférieur à 30
%, reste à développer. La gestion du bloc opératoire ne donne lieu à aucune mesure de sa performance,
sinon
celle d’un taux d’occupation des salles de 75
% qui est insuffisant. Aucun indicateur de
performance n’a pu non plus être fourni sur la cotation des actes médicaux.
4 - Des dépenses de personnel insuffisamment maîtrisées
Sur la période, les dépenses de recrutement de personnel médical intérimaire ont quadruplé et
les dépenses de personnel non médical ont augmenté singulièrement en 2013, alors que l’activité
stagnait. Le poids des dépenses de personnel dans les produits de l’assurance maladie s’est accru
pour
atteindre 90
% en 2014 réduisant ainsi les marges de manœuvre. Pour contenir ses charges,
l’établissement doit veiller à mieux adapter les effectifs au volume d’activité. Un effort pour mieux
suivre la réglementation s’impose également, notamment s’agissant du temps de travail dont l’écart
avec le temps réglementaire a été évalué comme coûtant 760 000
€
. Le régime indemnitaire des
agents contractuels présente aussi des irrégularités.
4/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
5 -
Un système d’information solide mais inexploité comme
outil de pilotage
L’analyse du système d’information de l’hôpital (SIH), dans le cadre d’une enquête
inter-juridictions, a permis de constater le très haut niveau
de l’équipe informatique du CH de Cahors
qui a doté l’établissement d’une informatique soli
de et fonctionnelle, en matière administrative
comme en matière médicale, et bientôt pour communiquer avec l’extérieur. L’établissement a
parfaitement intégré les exigences du plan « Hôpital numérique » et se montre extrêmement
dynamique. Sa politique d’as
sociation avec les éditeurs pour produire les logiciels lui assure une
informatique de qualité à moindre coût.
L’enquête a toutefois mis en évidence une faiblesse déjà signalée par la chambre lors de son
dernier contrôle en 2007, à savoir le caractère ind
igent de l’organisation par pôles et la nette
insuffisance d’outils de contrôle de gestion aptes à innerver l’organisation médicale.
L’information
médico-économique reste centrée sur les recettes, celle sur les charges et les coûts étant occultée.
Sous cet
angle, le SIH de l’hôpital demeure largement sous
-exploité.
En conclusion, le centre hospitalier de Cahors a consenti des efforts importants pour
moderniser ses locaux et ses équipements mais conserve une organisation peu mobilisatrice. Un
retour pérenn
e à l’équilibre financier passe par une action forte pour dynamiser la production
médicale et la déployer dans le territoire. La mobilisation optimale des ressources suppose une refonte
de l’organisation interne et la mise en place d’une gestion médico
-économique.
6 - Les recommandations de la chambre
Au terme de son contrôle, la chambre a décidé de formuler les recommandations suivantes :
L’organisation et la stratégie
1.
Redéfinir la taille, la mission et l’organisation des pôles afin d’établir les bases d’un pilotage
efficace, pour permettre une mise en synergie des services, offrir un périmètre significatif de
mutualisation des ressources, instaurer un dialogue médico-économique.
2. Développer la coopération inter-établissements dans le territoire du Lot.
3.
Etablir un projet d’établissement permettant de fixer les axes d’effort pour l’avenir.
Le
système d’information hospitalier (SIH)
4. Mettre à la disposition des acteurs les outils de gestion médico-économique (ou système
d’information
décisionnel)
nécessaires
pour
optimiser,
secteur
par
secteur,
l’équilibre
emplois/ressources.
5/
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Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
La situation financière
5.
Mettre en place un plan de retour à l’équilibre plus précis et formalisé, permettant de
responsabiliser les acteurs et de suivre
l’impact budgétaire des mesures prises.
L’activité
6.
Mettre à la disposition des services d’hospitalisation et du bloc opératoire une batterie
d’outils et d’indicateurs permettant de mesurer leur performance et d’optimiser le fonctionnement.
7. Développer la chirurgie ambulatoire.
La gestion des personnels
8. Reprendre la maîtrise du recrutement médical afin de réduire le coût des médecins
intérimaires, suivre le temps de travail médical.
9. Régulariser le temps de travail des personnels non médicaux, revoir le rythme
d’avancement d’échelon des agents et régulariser les indemnités accordées aux agents non titulaires.
S O M M A I R E
6/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
1 -
LA PRÉSENTATION DE
L’Établissement
.........................................................................
8
1.1 -
Un hôpital rénové
.......................................................................................................
8
1.1.1 -
Des restructurations importantes
.....................................................................
8
1.1.2 -
Des capacités augmentées
.............................................................................
8
1.1.3 -
La certification par la HAS
...............................................................................
9
1.2 -
Un équilibre activité-ressources fragile
.......................................................................
9
1.2.1 -
Une activité en hausse constante, sauf en 2013
.............................................
9
1.2.2 -
Des charges pas toujours maitrisées
............................................................
10
1.2.3 -
Une situation financière fragilisée
..................................................................
10
1.3 -
Une organisation peu mobilisatrice
...........................................................................
11
1.3.1 -
Une gouvernance «
à l’ancienne
» devenue inadaptée
.................................
11
1.3.2 -
Une coopération à développer
......................................................................
11
1.3.3 -
Des orientations stratégiques encore à définir
...............................................
12
1.4 -
Conclusion
...............................................................................................................
13
2 -
lA SITUATION COMPTABLE ET FINANCIÈRE
...............................................................
13
2.1 -
La fiabilisation des comptes
......................................................................................
13
2.1.1 -
La mise en concordance de l’inventaire et de l’état de l’actif
.........................
13
2.1.2 -
L’apurement des comptes de provisions
.......................................................
13
2.2 -
La procédure budgétaire
..........................................................................................
14
2.3 -
Les résultats comptables
..........................................................................................
14
2.3.1 -
Les résultats comptables consolidés
.............................................................
14
2.3.2 -
Les résultats du compte principal
..................................................................
15
2.4 -
Le financement des investissements
........................................................................
18
2.4.1 -
La capacité d’autofinancement
......................................................................
18
2.4.2 -
Les investissements et leur financement
.......................................................
18
2.4.3 -
L’encours et la structure de la dette
..............................................................
19
2.5 -
La structure financière de l’établissement
.................................................................
21
2.6 -
Le nécessaire retour à l’équilibre budgétaire
............................................................
22
2.6.1 -
Le « plan de protection » adopté en 2014
.....................................................
22
2.6.2 -
Les résultats obtenus
....................................................................................
22
2.7 -
Conclusion
...............................................................................................................
23
3 -
L’ACTIVITÉ
.......................................................................................................................
23
3.1 -
Un contexte profondément modifié
...........................................................................
23
3.2 -
L’évolution de l’activité
..............................................................................................
23
3.2.1 -
L’activité de court séjour MCO
......................................................................
23
3.2.2 -
Le codage et la facturation
............................................................................
26
3.3 -
L’organisation en pôles
.............................................................................................
27
4 -
lA MAITRISE DES dÉpenses de personnel
....................................................................
28
4.1 -
L’évolution des charges et des effectifs
....................................................................
28
4.1.1 -
L’évolution des charges
................................................................................
28
4.1.2 -
L’évolution des effectifs
.................................................................................
29
4.2 -
La gestion du personnel médical
..............................................................................
30
7/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
4.2.1 -
Les difficultés de recrutement et le recours aux remplaçants
........................
30
4.2.2 -
Le temps de travail des médecins
.................................................................
31
4.3 -
La gestion du personnel non médical
.......................................................................
31
4.3.1 -
Le temps de travail
........................................................................................
31
4.3.2 -
L’absentéisme
...............................................................................................
32
4.3.3 -
L’avancement du personnel non médical
......................................................
34
4.3.4 -
Le régime indemnitaire
..................................................................................
34
4.4 -
Conclusion
...............................................................................................................
34
5 -
L’ENQUÊTE SUR LE SystÉme d’information hospitalier (sIH)
.....................................
34
5.1 -
La contribution du SIH à la stratégie de l’établissement
............................................
35
5.1.1 -
Un enjeu stratégique
.....................................................................................
35
5.1.2 -
La stratégie SIH de l’hôpital
..........................................................................
35
5.1.3 -
La contribution du SIH à la certification HAS et aux autres objectifs
..............
36
5.1.4 -
L’impact des projets «
SI » nationaux sur la stratégie SIH (ou la capacité
d’intégration des contraintes externes)
..........................................................
36
5.2 -
Le déploiement des systèmes d’information
.............................................................
37
5.2.1 -
L’informatique de gestion
..............................................................................
37
5.2.2 -
L’informatique médicale
................................................................................
39
5.2.3 -
L’informatique de parcours de soins
..............................................................
42
5.2.4 -
L’interopérabilité des SIH
..............................................................................
42
5.3 -
L’organisation de la fonction informatique
.................................................................
43
5.3.1 -
Le service informatique interne
.....................................................................
43
5.3.2 -
Le recours à l’externalisation
.........................................................................
45
5.3.3 -
Les conditions de fonctionnement
.................................................................
46
5.3.4 -
Le suivi de la performance informatique
........................................................
47
5.4 -
La contribution du SIH à l’efficience de l’établissement
............................................
48
5.4.1 -
La prise en compte des utilisateurs
...............................................................
48
5.4.2 -
Le pilotage du SIH par la performance
..........................................................
48
5.4.3 -
La contribution à la production de soins (rôle du DIM)
...................................
48
5.4.4 -
La contribution du SIH au pilotage médico-économique
................................
50
5.5 -
La mise en œuvre des projets informatiques
............................................................
50
5.5.1 -
Les projets réalisés
.......................................................................................
50
5.5.2 -
La conduite de projet
.....................................................................................
51
5.5.3 -
L’accompagnement des projets
.....................................................................
51
5.5.4 -
L’étude de trois opérations significatives
.......................................................
51
5.6 -
Le coût et le financement du SIH
..............................................................................
53
5.6.1 -
La programmation pluri-annuelle des dépenses « SIH »
...............................
53
5.6.2 -
Les dépenses informatiques annuelles
.........................................................
53
5.6.3 -
Les financements et accompagnements financiers
.......................................
54
5.6.4 -
Les gains financiers liés au SIH
....................................................................
54
6 -
recommandations
............................................................................................................
55
8/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
1 -
LA PRÉSENTATION DE L
’ÉTABLISSEMENT
Depuis la rénovation de la nomenclature des hôpitaux au 1
er
janvier 2006, le centre hospitalier
de Cahors fait partie de la catégorie des hôpitaux généraux de niveau 3.
1.1 -
Un hôpital rénové
L’établissement sort à peine de quinze années de travaux et de restructurations qui ont affirmé
son rôle d’hôpital pivot dans le territoire.
1.1.1 -
Des restructurations importantes
Il y a une quinzaine d’années, l’hôpital s’est engagé dans des restructurations importantes. Les
travaux se sont déroulés en trois grandes phases : construction du plateau technique, construction de
la partie hospitalisation, rénovations diverses. Ils ont été achevés fin 2014. Les bâtiments construits
représentent un agrandissement de 30
% environ en termes de capacités d’accueil et de prise en
charge. L’établissement bénéficie d’un bloc opératoire modernisé, d’un plateau d’imagerie aux
normes, de chambres à un lit confortables et fonctionnelles. Les seuls bâtiments à ne pas avoir été
rénovés sont les bureaux. Tant et si bien que l’on peut quasiment parler d’hôpital neuf.
Au plan financier, l’ensemble des investissements réalisés sur les quinze années écoulées
représente un coût
total d’environ 70
M€.
L’établissement n’a pas bénéficié de subventions dans le
cadre des plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », mais il a pu néanmoins percevoir des
subventions ponctuelles. Sur la période examinée, 2010 à 2014, les aides versées ont été de 540 000
€
en 2010 et 821
000 € en 2011. La partie «
long séjour » a constitué une opération à part. Ce secteur
qui représente un total de 60 lits, a été déplacé en périphérie de la ville.
En quelques années, l’établissement a changé de statut puisque plusieurs petit
s hôpitaux du
Lot ont vu leurs capacités réduites, tandis que la sienne a augmenté significativement. L’exemple le
plus symptomatique de ce changement est l’activité de gynécologie
-obstétrique, qui était exercée
dans des petites maternités (Figeac, Gourdon, St-Céré), et qui a été regroupée au CH de Cahors. Après
intégration récente de l’activité de la clinique du Quercy à Cahors (250
accouchements), le CH de
Cahors demeure l’unique maternité du département. De même, en chirurgie, un basculement a été
opéré entre une chirurgie relativement dispersée et ponctuelle, gourmande en ressources, et une
chirurgie plus centralisée disposant d’un plateau technique plus large et plus pointu. Là encore,
l’établissement se substitue aux petits hôpitaux et à la clinique du
Quercy qui a vu sa vocation
confirmée dans le secteur du moyen séjour.
1.1.2 -
Des capacités augmentées
Au 31 décembre 2014, le centre hospitalier dispose d’une capacité d’accueil et de prise en
charge de 361 lits et places dont 291 en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), 10 places en
hospitalisation à domicile (HAD), 10 lits en soins de suite et réadaptation (SSR) et enfin 60 lits en
unité de soins de longue durée (USLD).
Sur la seule période
2010 à 2014, l’établissement a vu se
s capacités augmenter de 330 à
361 lits et places, soit + 31 lits.
9/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Au cours de ces cinq années, les évolutions ont principalement concerné le court séjour dont
la capacité a été accrue de 36 places, de 255 à 291. Le service de chirurgie orthopédique-orl a vu sa
capacité en lits diminuer de 36 à 28 lits, soit -
8 lits. D’autres lits ont été créés par ailleurs, notamment
:
6 en néphrologie en 2012,
4 en surveillance continue en 2011,
14 en chirurgie ambulatoire (5 en 2012 puis 9 en 2013),
3 en chirurgie vasculaire en 2012, portant la capacité de ce service à 15 lits.
La capacité d’accueil en soins de suites et de rééducation (SSR) a été ramenée de 15 à 10 lits
en 2014. Cette activité a été restructurée en 2014 suite à la suppression par l’ARS de l’activi
té
autorisée de SSR polyvalente (15 lits) et à l’autorisation donnée pour 10 lits de SSR spécialisé dont
5 pour l’appareil locomoteur à temps partiel et 5 lits en neurologie à temps partiel. L’activité de «
long
séjour » a été maintenue à 60 lits.
Le tableau ci-après restitue les évolutions par grands secteurs :
Nombre de lits
2010
2011
2012
2013
2014
évolution
Court séjour sanitaire
255
259
267
282
291
+36
HAD
10
10
10
10
10
0
SSR
15
15
15
15
10
-5
USLD
60
60
60
60
60
0
Total CH
330
334
342
357
361
+31
1.1.3 -
La certification par la HAS
En 2011, la certification par la HAS avait donné lieu à une certification avec quatre réserves
qui concernaient l'évaluation des pratiques professionnelles, la gestion des événements indésirables,
la prise en charge médicamenteuse du patient, la mise en
œuvre des démarches d'évaluation des
pratiques professionnelles (EPP).
L’établissement vient de passer la visite de la HAS dans le cadre de la procédure de
certification. A la fin de l’instruction, aucun compte
-rendu de visi
te n’avait été diffusé. La direction
s’est engagée à communiquer à la chambre le résultat éventuellement consigné.
1.2 -
Un équilibre activité-ressources fragile
1.2.1 -
Une activité en hausse constante, sauf en 2013
Doté d’une capacité d’accueil nettement renforcée en lieu et place d’autres structures locales,
le centre hospitalier de Cahors a changé de statut et de périmètre. Il a désormais vocation à prendre
en charge une patientèle plus large au plan géographique. Le territoire de desserte comprend le sud
du départem
ent du Lot, s’étend au gourdonnais, au pays de St
-Céré, pour partie au figeacois, et vers
l’ouest en direction de Puy
-
L’évêque.
L’établissement a logiquement présenté au cours de la période examinée une activité en forte
croissance, en lien avec les restructurations opérées au niveau territorial (Gourdon, Saint-
Céré…).
10/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Alors qu’elle avait été régulière au cours des trois premiers exercices examinés (2010 à 2012), cette
croissance a connu une interruption en 2013 qui a concerné tous les services, à l’origine d’un déficit
important sur l’exercice. Pendant l’année 2014, l’activité a repris permettant de retrouver un meilleur
niveau mais sans atteindre l’équilibre budgétaire.
Une caractéristique forte de l’établissement, à savoir une forte proportion d’ac
tivités financées
à l’activité, à hauteur des deux tiers de ses ressources, le fragilise en cas de baisse d’activité (nombre
de séjours) ou des tarifs (valeur des séjours). Dans les cas de baisse d’activité ou/et des tarifs,
l’établissement conserve en eff
et des coûts de structure élevés.
La direction souhaiterait pouvoir tempérer cette sensibilité à la T2A de façon à garantir une
plus grande stabilité budgétaire. Cette tentation vient toutefois contredire le parti pris au niveau
régional d’une structure e
ssentiellement orientée court séjour, appelée à recruter ses patients dans un
périmètre plus large. Un travail reste à conduire pour sécuriser le recrutement médical de
l’établissement, mieux faire connaître la structure auprès de la médecine de ville, gag
ner la confiance
des patients sur le nouveau territoire.
La direction reconnaît que l’établissement dispose de marges
pour mieux se positionner sur les besoins de santé à satisfaire dans le territoire du Lot en commençant
par les bassins de santé qui ont p
erdu des capacités hospitalières comme Gourdon. L’activité à
dispenser sur ces bassins connexes doit être appréhendée de façon volontariste et venir donner un
contenu réel à la notion de groupement de territoire.
1.2.2 -
Des charges pas toujours maîtrisées
Le haut niveau technique des activités prises en charge par le CH de Cahors induit un niveau
de charges de structure élevé. Cependant, le caractère irrégulier de l’évolution de l’activité et des
recettes d’activité impose de faire preuve au niveau des charges d’u
ne certaine prudence et de
conserver en toute hypothèse un minimum de souplesse et de capacité d’adaptation ce qui n’est pas
chose aisée eu égard à leur caractère essentiellement rigide. La politique de recrutement mise en
œuvre en 2013 qui s’est traduite
par le recrutement de quarante agents, a été manifestement
déconnectée de l’activité. Par ailleurs, le diagnostic des charges de personnel montre qu’il existe des
marges de manœuvre dans la régularisation de certains éléments de la gestion des ressources
h
umaines, notamment s’agissant du temps de travail (voir infra).
1.2.3 -
Une situation financière fragilisée
La situation financière en 2013 est venue illustrer de manière brutale cette caractéristique de
l’hôpital cadurcien, à savoir la difficulté, faute de maîtrise bien assurée de ses dépenses, d’adopter
ses charges à une activité moindre qu’espérée. Ce manque d’élasticité a été à l’origine d’un déficit de
2 M€ sur cet exercice.
La structure financière est également devenue plus fragile suite à l’augmentation de l’encours
de dette consécutif aux travaux réalisés dans le cadre des opérations de modernisation. Exploitation
tendue, dette élevée, trésorerie faible, ces trois facteurs imposent à l’établissement un effort de
restauration des bases d’un équilibre financi
er pérenne.
Le plan de retour à l’équilibre proposé par la direction déroge aux exigences habituelles des
plans de retour à l’équilibre financier qui privilégient la maîtrise des dépenses. Partant de l’idée que
l’établissement dispose d’un fort potentiel de développement et qu’il n’a pas encore pris toute sa place
11/
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Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
dans le paysage lotois, le plan élaboré mise davantage sur le développement de l’activité et
l’augmentation des recettes. A ce jour, il semble que cette option ait été opérante, mais les résul
tats
demeurent déficitaires en 2014 (-
0,6 M€).
1.3 -
Une organisation peu mobilisatrice
1.3.1 -
Une gouvernance «
à l’ancienne
» devenue inadaptée
L’activité médicale est encore organisée sur la base des seuls services, au nombre de seize,
tandis que les pôles d’activité, trop nombreux (une dizaine), n’ont pas trouvé leur place. Une
organisation plus ressérée, basée sur les pôles, aurait dû être mise en place depuis près d’une dizaine
d’années, en lien avec la mise en place de la tarification à l’activité (T2A).
L’orga
nisation des soins, qui est découpée en petites entités de 15-16 personnes, reste ainsi
profondément morcelée et mobilisatrice de ressources puisque les cadres qui auraient vocation à être
partagés à raison d’un cadre pour deux ou trois services, continuent d’être affectés un par service. Ce
constat vaut aussi pour les autres agents. A contrario, l’organisation par pôle a vocation à regrouper
les services pour les mettre en synergie, exploiter les complémentarités, permettre une mutualisation
des moyens en personnel et en matériel.
Au caractère fermé de l’organisation médicale s’ajoute une information médico
-économique
lacunaire. L’information mise à la disposition des services reste centrée sur l’activité, peu sur les
charges et les coûts, rendant difficile un dialogue de gestion. Les comptes de résultat analytiques
(CREA) par pôles ne sont pas établis alors qu’ils le sont en principe dans les établissements de cette
taille. Ce constat est d’autant plus paradoxal que l’établissement est fortement exposé à l
a T2A
produisant l’essentiel de son activité dans le secteur du court séjour.
La réflexion en cours sur le projet médical offre l’occasion d’une remise en cause des
anciennes pratiques pouvant déboucher sur une organisation plus ouverte basée sur un nombre réduit
de pôles, exploitant mieux les synergies nécessaires entre les services, capable de mieux mutualiser
les ressources, mettant en œuvre un contrôle de gestion visant à suivre et évaluer la performance.
1.3.2 -
Une coopération à développer
A l’instar des autres établissements, l’hôpital de Cahors est resté longtemps replié sur
lui-mêm
e. De fait, l’ancien système de financement par dotation avait favorisé un fonctionnement en
parfaite autonomie, les établissements pouvant continuer d’être alimentés en ressources sans
considération de leur activité réelle ni des complémentarités existant
es dans l’offre de soins.
L’instauration de la tarification à l’activité devait permettre de recalibrer l’offre en fonction
des besoins de soins de la population. Ce mouvement a été inauguré au début des années 2000 et a
été à l’origine d’une recomposition globale de l’offre dans le territoire de santé du Lot. Les
établissements ont été reconfigurés et redimensionnés. Les petits établissements ont dû fermer ou
réduire certains de leurs services de court séjour (maternité, chirurgie) tandis que les capacités de
prise en charge dans ce secteur ont été regroupées au sein de l’établissement pivot de territoire.
Ce mouvement, pour ne pas priver d’accès aux soins les populations des différents bassins
d’activité infra
-
départementaux, implique qu’une présence so
it assurée auprès des patients sous
d’autres formes
: activité ambulatoire, consultations avancées, télémédecine, etc. A ce jour, la
complémentarité entre l’hôpital pivot et les établissements de proximité reste à organiser. Le potentiel
12/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
de développement de la coopération reste important, singulièrement avec Gourdon qui est le
deuxième bassin d’activité lotois dont l’activité hospitalière a été démembrée et qui est en demande
de cette coopération. Celle-ci a été réactivée
sous la forme d’un plan d’actions d
éterminé entre les
deux établissements et décliné sur de nombreuses formes comme un projet de création de fédérations
médicales inter-hospitalières, un
travail commun sur le système d’information,
un projet commun de
développement de l’HAD
, etc.
La communauté hospitalière de territoire (CHT) « Quercy Bouriane » est reconnue comme ne
présentant pas un contenu réel. Certaines relations existent bien mais qui préexistaient à cette structure
de coopération, notamment les consultations à Gourdon qui ont perduré. En réalité, le potentiel de
coopération est important, soit pour augmenter les consultations « avancées », soit pour diversifier
les activités et investir de nouvelles disciplines, soit encore pour réactiver la fédération des urgences,
développer l’hospitalisation à domicile ou l’imagerie médicale.
1.3.3 -
Des orientations stratégiques encore à définir
a-
Le CPOM
Il appartient à chaque établissement d’arrêter, en accord avec l’autorité de tutelle, ses
orientations stratégiques en matière médicale. Cet exercice pren
d la forme d’un contrat d’objectifs et
de moyens (CPOM). De fait, l’ARS négocie tous les 5 ans avec les établissements de santé un
« CPOM
» pour la mise en œuvre du projet régional de santé (PRS).
Le centre hospitalier de Cahors a disposé, sur la première
partie de la période examinée, d’un
CPOM 2007-
2011 approuvé par la commission exécutive de l’ARH le 13 mars 2007. Le CPOM
suivant a donné lieu à la signature d’un contrat socle le 2 juillet 2013 qui n’était toutefois accompagné
d’aucun moyen financier.
b-
Le projet d’établissement
Chaque établissement doit décliner ses axes d’effort dans le cadre d’un projet d’établissement.
Autour du projet médical qui en constitue l’ossature, les autres domaines de la gestion interne sont
également concernés : projet de soins infirmiers, projet de gestion RH, etc. La vocation du projet
d’établissement est de mobiliser les personnels sur les objectifs fixés.
Le dernier projet médical de l’établissement portait sur la période 2006
-
2011 et il n’en avait
pas été établi de
nouveau lors de l’instruction. Il appartient donc à la direction d’engager
l’établissement dans ce chantier. Un des intérêts de l’exercice est de disposer d’une feuille de route
claire quant aux objectifs à atteindre et aux moyens à mettre en œuvre et de permettre ainsi d’arbitrer
plus efficacement en interne entre les demandes des pôles et services.
L’ordonnateur estimant que le CPOM conclu avec l’ARS au 1
er
semestre 2014 contenait
suffisamment d’axes stratégiques et de plans d’action dans le contexte de renouvellement du
management administratif et médical, le centre hospitalier ne s’est pas engagé dans l’élaboration d’un
nouveau projet d’établissement. La chambre a pris acte qu’un nouveau projet médical était en
13/
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Centre hospitalier de Cahors (46)
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préparation pour la fin 2015. Celui-ci a du prendre en compte les conclusions des travaux de
restitution des GHT.
1.4 -
Conclusion
Le centre hospitalier de Cahors n’a pas terminé sa «
mue ». Après la phase
d’achèvement des
travaux et après la profonde restructuration du territoire de santé du Lot, l’établissement doit prendre
toute sa place dans le nouveau paysage sanitaire du département.
L’établissement ne dispose pas d’une organisation adaptée pour sati
sfaire à ses nouvelles
missions. Une organisation basée sur un nombre réduit de pôles et la mise en place d’une gestion
médico-économique des ressources permettrait de le dynamiser.
Une ouverture sur le territoire du Lot doit être réalisée, réclamant la m
ise en œuvre d’une
coopération diversifiée avec les établissements de proximité.
La réflexion engagée sur le projet d’établissement doit être l’occasion de créer les conditions
du développement interne et externe de l’établissement pour les cinq années à
venir.
2 -
LA SITUATION COMPTABLE ET FINANCIÈRE
2.1 -
La fiabilisation des comptes
Au cours de la période, l’établissement s’est engagé dans un effort de fiabilisation des
comptes. Ce travail s’est notamment concrétisé par un apurement de ses comptes d’immobilisati
ons
et de ses comptes de provisions.
2.1.1 -
La mise en concordance de l’inventaire et de l’état de l’actif
L’effort a tendu à mettre à jour l’inventaire et l’état de l’actif en parallèle, afin que les deux
documents soient parfaitement concordants.
Un travail de mise à jour des antériorités a été réalisé pour le matériel médical, notamment
pour les mises au rebut. Pour les bâtiments, les destructions ont été sorties de l'actif et l’établissement
a procédé à la réaffectation comptable des bâtiments dont la destination a été modifiée (locaux du
« long séjour »).
La direction s’est également efforcée de faire coïncider l’inventaire physique et l’état de l’actif
tenu par le comptable. Mais aucun document attestant de cette concordance n’a pu être communiqué
à la chambre.
2.1.2 -
L’apurement des comptes de provisions
Sur deux exercices, 2011 et 2012, l’établissement a inventorié l’ensemble de ses comptes de
provisions, vérifié les justifications de chacune, apuré celles qui n’étaient plus utiles, réimputé sur les
bons comptes les provisions mal affectées.
Des tableaux transmis par la direction ont restitué le travail effectué par l’établissement pour
apurer les comptes de provisions.
14/
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- exercices 2010 et suivants
Ainsi une provision de 1 340
715 € a été reprise en 2011 au crédit du compte
1515 pour être
réimputée à celui du compte 158. En 2012, différentes reprises ont été effectuées : 423
088,73 € sur
le compte 1518, 151
457,97 € sur le compte
1572 et 8 089
921,25 € sur le compte
158, les deux
premières pour être soldées, la dernière pour être réimputée sur le compte 142 « provision pour
renouvellement d’immobilisations
».
Le travail de fiabilisation des comptes effectué par l’établissement, en partenariat avec le
comptable, est à souligner. Mais une interrogation subsiste quant à la parfaite concordance entre
l’inventaire et état de l’actif.
2.2 -
La procédure budgétaire
Sur la période 2010 à 2013,
les EPRD présentés à l’ARS ont été validés après avoir été
analysés comme étant en équilibre. L
’évaluation d
es dépenses et des recettes a été considérée être
réaliste au regard des réalisations antérieures
et de l’évolution des capacités. L
e capital des emprunts
était
couvert par la capacité d’autofinancement
.
Sur la même période, les plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) ont aussi été
validés par l’A
RS après analyse des investissements proposés et des financements prévus, vérification
du niveau de la dette et de la structure financière. En 2011 et 2013, le PGFP a été rejeté pour une
raison technique relative à l’affectation de cellules sous la platefo
rme ANCRE puis représenté.
En 2014, l’ARS a rejeté le premier projet d’EPRD présenté par l’établissement, après avoi
r
pris en compte les indications
des quatre premiers mois de l’exercice,
conduisant à un déficit de
1,4
M€. De ce fait, l’établissement a entrepris avec l’ARS une négociation portant sur un
suivi des
dépenses de personnel notamment par la transmission des effectifs mensuels.
Le tableau ci-après restitue ce constat :
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
EPRD
Approuvé le
9 août
Approuvé le
15 juillet
Approuvé le
12 juillet
Approuvé
1
er
projet Rejeté
2
e
approuvé
PGFP
idem
rejet pour cause
technique,
nouveau PGFP
approuvé 1
er
août
idem
rejet pour cause
technique,
nouveau PGFP
approuvé
Rejet, autorisation
d’investissements
au cas par cas
A la clôture de l’instruction de la chambre, la procédure budgétaire 2015 était entamée mais
demeurait inaboutie. La direction entendait proposer un EPRD en déficit de l’ordre de 700
000 €.
2.3 -
Les résultats comptables
2.3.1 -
Les résultats comptables consolidés
Sur la période 2010-2014, les résultats consolidés ont été excédentaires de manière croissante
au cours des trois premières années jusqu’en 2012, avant de devenir lourdement déficitaires en 2013
(-
2 M€). L’exercice 2014 est resté déficitaire mais dans une moin
dre proportion.
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- exercices 2010 et suivants
Les comptes annexes dont deux, le long séjour et la dotation non affectée (DNA), présentent
régulièrement des résultats déficitaires n’ont eu que peu d’influence sur les résultats consolidés.
L’essentiel du résultat est le fait du compte p
rincipal H (hôpital).
tableau n° 1 :
Le résultat comptable consolidé (budget H et budgets annexes)
(euros)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Budget H
120 052
859 489
1 616 261
-1 973 446
-609 476
Long Séjour
28 827
13 880
-19 760
-18 714
-14 168
IFSI
120 694
64 759
-29 993
31 423
85 454
DNA
-7 739
-3 618
-7 185
-7 963
-8 219
Résultat
comptable
consolidé
261 833
934 510
1 559 323
-1 968 700
-546 409
2.3.2 -
Les résultats du compte principal
2.3.2.1 -
Les résultats comptables
Après trois exercices excédentaires, l’évolution des résultats
du budget H marque une nette
rupture en 2013. En effet, après un exercice 2012 excédentaire de 1,6
M€, les résultats de
fonctionnement de ce compte deviennent brusquement fortement déficitaires de 2
M€ en 2013,
présentant un écart défavorable de 3,6 M€ entre c
es deux exercices consécutifs.
Pendant les trois premiers exercices de la période sous revue, la croissance moyenne de
l’activité a été de 4,25
% par an pour une croissance moyenne annuelle des charges de 3,5 %. Cette
situation favorable s’explique surtout par le contexte local de fermeture d’activités de petits
établissements (Gourdon, Saint-Céré).
En 2013, ce contexte s’est inversé en raison d’une nette dégradation de l’activité dont
l’évolution est devenue négative (
-1,03 %) alors que les charges ont continué de croître à un rythme
de 3,7
% par an. La diminution de l’activité a touché tous les services.
L’établissement est parvenu en 2014 à réduire nettement le déficit annuel (
-
0,6 M€) grâce à
la relance de l’activité (+10,2
%). Sur cet exercice, les charges (+8,2
%) n’ont pas pu êt
re maîtrisées
autant que souhaité, l’établissement ayant dû notamment engager des dépenses de remplacement pour
faire face à l’absentéisme et payer des charges externes de revalorisation des cotisations des caisses
de retraite.
tableau n° 2 :
Le résultat comptable du budget H (euros)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
(en %).
Total produits
68 940 758
72 220 371
77 716 812
76 914 982
84 728 154
22,9
Total charges
68 820 706
71 360 882
76 100 551
78 888 428
85 337 630
24
Résultat comptable
120 052
859 489
1 616 261
-1 973 446
-609 476
2.3.2.2 -
Les produits d’exploitation
Les produits versés par l’assurance
-maladie
(titre 1) connaissent une progression jusqu’en
2012 mais subissent une nette dégradation en 2013 (-4,8
%). Cette évolution s’explique par la baisse
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des produits du compte 73111 « produits de la tarification des séjours » (-
1,2 M€). Une diminution
des dotations MIGAC (-1,76
M€) est aussi observée, mais elle est compensée par une augmentation
du même ordre de la catégorie des autres produits (titre 3).
Les
produits de l’activité hospitalière
(titre 2) ne progressent que de 9 % sur la période ; ils
subissent notamment le contrecoup du fléchissement de l’activité en 2013.
Les « autres produits » (titre 3) ont connu une évolution importante (+113 %) en raiso
n d’un
mouvement de changement d’imputation entre le titre 1 et le titre 3 et surtout suite à l’augmentation
du compte 7071 « rétrocessions de médicaments
». Ce compte s’élevait à 4
M€ en 2014.
Le tableau ci-
après présente l’évolution des produits d’explo
itation entre 2010 et 2014.
tableau n° 3 :
Les produits d’exploitation du budget H (euros)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
(en %)
Titre
1-
Produits
versés
par l’AM
55 655 986
58 504 327
61 299 095
58 368 542
63 343 416
13,8
Titre 2- Produits de
l’activité hôpital.
6 677 618
6 726 189
6 845 122
6 889 838
7 276 242
9
Titre
3
–
Autres
produits
6 607 155
6 989 855
9 572 596
11 656 601
14 108 496
113,5
Total
68 940 758
72 220 371
77 716 812
76 914 982
84 728 154
22,9
tableau n° 4 :
Les produits du titre 1 (
Produits versés par l’assurance maladie)
(euros)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2015
73112-Prod.médicaments
facturés en sus
2 873 560
3 104 741
3 039 103
2 973 249
2 844 065
73111-Produit de la
tarification des séjours
38 272 195
40 880 356
44 146 018
42 946 258
46 919 084
73113-Produits médicaux
facturés en sus des séjours
780 167
809 218
988 221
927 146
921 242
73114- Forfaits annuels
1 080 485
1 245 179
1 247 171
1 247 171
1 247 171
73117-DAF
1 057 310
1 044 291
1 025 940
1 027 877
1 024 870
73118-Dotations MIGAC
7 788 233
7 542 025
6 429 262
4 670 409
5 437 849
7312-Prod.prest.faisant objet
tarification spécifique
3 804 036
3 878 518
4 423 379
4 576 432
4 949 132
Total
55 655 986
58 504 327
61 299 095
58 368 542
63 343 415
2.3.2.3 -
Les charges
d’exploitation
Les charges d’exploitation
se composent à hauteur des deux tiers (64,8 %) de charges de
personnel qui ont connu une progression de 22 %. La part des charges de personnel dans les charges
d’exploitation qui était de 65,9
% en 2010 a atteint 67,1% en 2013, avant de revenir en 2014 (65 %)
à un niveau un peu inférieur à celui de 2010. Elles sont analysées plus en détail dans le chapitre relatif
à la gestion des ressources humaines.
Ce sont les charges à caractère médical qui ont le plus fortement augmenté (+42,5 %), leur
part dans les charges d’exploitation passant de 17,6
% à 20,3 %. Les charges du compte 6021
« produits pharmaceutiques et à usage médical
» (9,5 M€ en 2014) ont augmenté de 53
% et les
dépenses de sous-
traitance (1 M€ en 2014) de
55 %.
17/
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Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Les charges à caractère hôtelier ont cru de 25,1 %. Seules les charges du titre 4 « charges
d’amortissements et de provisions
» sont restées stables.
tableau n° 5 :
Les charges d’exploitation du budget général
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
(en %)
Titre 1-Charges de
personnel
45 327 750
47 382 008
50 412 582
52 906 850
55 280 456
22
Titre 2
–
Charges à
caractère médical
12 139 687
13 144 566
14 389 043
13 722 267
17 301 707
42,5
Titre 3
–
Charges à
caractère hôtelier
5 977 567
6 438 157
6 747 666
7 269 080
7 477 196
25,1
Titre 4
–
Charges
d’amort.
et de prov.
5 375 702
4 396 151
4 551 259
4 990 230
5 278 271
-1,8
Total
68 820 706
71 360 882
76 100 551
78 888 428
85 337 630
24
2.3.2.4 -
Le taux de déficit atteint en 2013
Aucun retraitement des résultats
du compte principal n’a été jugé nécessaire. En effet,
l’établissement n’a pas opéré de reports de charges et de produits. Il n’a bénéficié d’aucune
subvention d’exploitation de l’autorité de tutelle. Enfin, il n’a pas effectué de mouvements sur ses
provis
ions ayant pour effet ou pour objet d’améliorer le résultat d‘exploitation.
En 2013, le déficit du compte principal rapporté aux produits d’exploitation du même compte
a représenté un ratio de 2,57 %, supérieur
au seuil de 2 % à partir duquel l’ARS peut d
emander à un
établissement de présenter un plan de retour à l’équilibre
1
. Ce seuil de 2 % est applicable aux
établissements dont le poste de directeur constitue un emploi fonctionnel ce qui est le cas en l’espèce.
tableau n° 6 :
Ratio résultat sur produits
d’exploitation (budget H)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Produits d’exploitation
68 940 758
72 220 371
77 716 812
76 914 982
84 728 154
Résultat d’exploitation
120 052
859 489
1 616 261
-1 973 446
-609 476
Ratio (en %)
0,17
1,19
2,08
-2,57
-0,72
L’autorité de tutelle a amorcé la procédure de plan de retour à l’équilibre (PRE) en demandant
à la direction au printemps 2014 de prévoir l’insertion à cet effet d’une annexe au contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM). En réponse à cette deman
de et après analyse des indicateurs, la
direction du CH de Cahors a fait valoir à l’ARS que le déficit 2013 était conjoncturel et plaidé pour
une solution alternative au « PRE » fondée sur une mobilisation des équipes et une reprise
1
cf. les articles L6143-3 et D 6143-39 du code de la santé publique
18/
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Rapport d’observations définitives
Rod 2
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Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
significative de l’acti
vité. Le « plan de protection
» élaboré par la direction pour rétablir l’équilibre
budgétaire est examiné infra, à la suite de l’analyse de la structure financière.
2.4 -
Le financement des investissements
2.4.1 -
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancem
ent brute (ou CAF brute) qui avait été maintenue à un niveau
supérieur à 4,7 M€ jusqu’en 2013, a subi une dégradation proportionnelle à la baisse des résultats en
2013. Cette année-
là, elle n’est que de 1 M€ soit d’un niveau trop faible pour couvrir l’annu
ité en
capital des emprunts, l’insuffisance de financement étant de 1,6 M€. En 2014, la situation déficitaire
a de nouveau généré une CAF nette négative mais d’un montant moins important (
-
0,4 M€).
tableau n° 7 :
Le résultat comptable et la CAF (en euros)
(budgets consolidés)
2010
2011
2012
2013
2014
Résultat comptable
261 833
934 510
1 559 323
-1 968 700
-546 408
Capacité ou insuffisance
d'autofinancement
5 880 951
4 736 437
4 801 620
1 068 927
2 838 825
Remboursement emprunts
4 902 624
2 013 817
2 535 083
2 682 820
3 280 851
CAF nette
978 327
2 722 620
2 266 537
-1 613 893
-442 026
2.4.2 -
Les investissements et leur financement
L’établissement, qui s’était engagé quinze ans auparavant dans un programme de
restructuration important, a eu à financer les derniers travaux de ce programme. Entre 2010 et 2014,
l’augmentation des immobilisations a représenté un total de 44,8 M€.
Entre 2010 et 2012, les emplois qui se composent principalement du remboursement des
emprunts et des immobilisations acquises, ont été largement couverts par les ressources composées
pour l’essentiel des nouveaux emprunts mobilisés, l’excédent venant alimenter le fonds de roulement.
En 2013 et 2014, la situation s’est inversée puisque l’insuffisance d’autofinancement a justifié un
prélèvement s
ur le fonds de roulement de 4,4 M€ en 2013 puis de 0,55 M€ en 2014.
tableau n° 8 :
Le tableau de financement (simplifié) (en euros)
2010
2011
2012
2013
2014
Total emplois
16 919 597
21 444 320
13 942 340
17 862 148
8 364 760,03
Total ressources
19 592 232
24 243 514
14 535 066
13 439 655
7 816 425,07
Variation du fonds de roulement
2 672 635
2 799 194
592 727
-4 422 493
-548 334,96
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2.4.3 -
L’encours et la structure de la dette
2.4.3.1 -
L’encours de la dette
L’encours de la dette a plus que doublé entre 2010 et 2014 passant de
16
M€ à 34,5
M€ en
2013 et à 36
M€ en 2014, comme le montre le tableau ci
-après.
tableau n° 9 :
La dette (en euros)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Annuité
5 449 508
6 097 561
5 243 390
3 389 094
4 284 699
dont :
Capital
4 902 624
5 513 817
4 535 083
2 682 820
3 274 601
Intérêts
546 884
583 744
708 307
706 274
1 010 098
Dette en fin d'exercice n-1
11 459 723
16 085 180
29 051 001
29 640 918
34 458 098
Emprunts de l'exercice
9 528 082
18 479 638
5 125 000
7 500 000
4 963 200
Remboursement en capital
4 902 624
5 513 817
4 535 083
2 682 820
3 274 601
Dette en fin d'exercice n
16 085 180
29 051 001
29 640 918
34 458 098
36 146 697
Les ratios de structure de la dette
attestent d’une dégradation significative en 2013.
1)
La durée apparente de la dette qui rapporte le stock de la dette à la CAF brute, mesure le
nombre d’années théoriquement nécessaire pour rembourser la dette en arrêtant toute autre
opération. En 2013, cette durée ressortait
à 32 ans, alors que le seuil d’alerte es
t de 10 ans.
La même année, la médiane pour les établissements de la même strate était de 6,8 ans.
L’exercice 2014 a marqué une amélioration mais le niveau est resté supérieur au seuil
d’alerte.
Exercices
2011
2012
2013
2014
Compte 16 (sauf 1688)
29 051 001
29 640 918
34 458 098
36 146 697
CAF brute
4 736 437
4 801 620
1 068 928
2 838 825
durée apparente (en années)
6,13
6,17
32,24
12,74
2)
L’indicateur d’indépendance financière
qui rapporte
l’encours
de la dette aux ressources
stables, détermine le degré de dépendance financière de
l’
établissement. Il ne doit pas
dépasser 50 %. En 2013, le ratio pour le CH de Cahors ressortait à 43 %, à un niveau un
peu inférieur à la médiane pour les établissements de la même strate de 50 %.
Exercices
2011
2012
2013
2014
Compte 16 (sauf 1688)
29 051 001
29 640 918
34 458 098
36 146 697
Capitaux permanents
76 634 566
78 607 327
80 157 829
80 118 416
Ratio d’indépendance financière
38%
38%
43%
45%
20/
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- exercices 2010 et suivants
3)
L’indicateur rapportant l’e
ncours de la
dette aux produits de l’activité
2
se détériore aussi.
Il atteint 42 % en 2013, et 44 % en 2014.
Exercices
2011
2012
2013
2014
Encours dette (sauf 1688) (1)
29 051 001
29 640 918
34 458 098
36 146 697
Produits d’activité (2)
76 286 759
82 296 489
81 898 812
81 708 793
Ratio (1)/(2)
38%
36%
42%
44%
L’observation des tableaux précédents montre que
l’établissement entre
à partir de 2013 dans
le champ d’application de l’article D. 6145
-70 du code de la santé publique issu du décret
n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 qui crée
un régime d’autorisation pour les EPS dont la situation
financière est caractérisée par au moins deux des trois critères suivants :
leur ratio d’indépendance financière excède 50
%,
le ratio de durée apparente de leur dette (encours/CAF) excède 10 ans,
leur ratio de l’encours de la dette rapporté au total de ses produits toutes activités
confondues excède 30 %.
La circulaire DGOS n° 2012-195 du 9 mai 2012 relative aux limites et réserves du recours à
l’emprunt par les EPS
précise les moda
lités de mise en œuvre du décret n° 2011
-1872 du 14 décembre
2011
. En 2014, le CH de Cahors a dû solliciter l’avis du directeur général de l’ARS avant de recourir
à l’emprunt.
tableau n° 10 :
Les ratios de la dette - récapitulatif
Exercices
seuil
2011
2012
2013
2014
durée apparente (en années)
10 ans
6,13
6,17
32,24
12,74
indépendance financière
50%
38%
38%
43%
45%
encours dette / produits activité
30%
38%
36%
42%
44%
2.4.3.2 -
La structure de la dette
Au 31 décembre 2014, l’encours de dette de l’établissement se
décomposait en emprunts à
taux fixe, pour un montant de 17,1 M€, et en emprunts à taux variable pour un montant de 19 M€,
soit une répartition respectivement de 47,3 % et 52,7
%. La dette de l’établissement ne comportait
pas d’emprunts structurés.
tableau n° 11 :
La structure de la dette
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Part de l’encours à taux fixe
354 828
6 956 190
9 325 907
15 919 672
17 115 893
Part de l’encours à taux variable
15 730 352
22 094 811
20 315 011
18 538 426
19 030 804
Total
16 085 180
29 051 001
29 640 918
34 458 098
36 146 697
2
Le compte 7087, « remboursement de frais par les CRPA » étant déduit pour ne pas comptabiliser de flux interne.
21/
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2.5 -
La structure financière de l’établissement
Jusqu’en 2012, la structure financière du CH de Cahors n’a pas suscité d’inquiétude. Au
31 décembre 2012, le fonds de roulement était confortable (14,1
M€ en 2012), il
couvrait largement
le besoin en fonds de roulement (10,7 M€), et la trésorerie qui traduit la différence entre ces deux
termes, était de 3,4 M€. En 2013, le prélèvement de 4,4 M€ sur le fonds de roulement (cf. tableau de
financement) a entraîné une tension
sur la trésorerie devenue négative de presque 2 M€. Cette tension
a persisté en 2014 avec une trésorerie présentant un solde de -
1,8 M€
au 31 décembre 2014.
A partir de 2013, pour compenser son insuffisance de trésorerie, l’établissement a contracté
une
ligne de trésorerie de 2 M€, renouvelée en 2014. Malgré cet apport de financement à court terme,
le niveau des disponibilités résiduelles est resté faible, à environ 400 000
€ en 2013 et à 600
000 € en
2014. En 2015, la ligne de trésorerie a été portée de
2 à 3 M€. Le délai de paiement s’est dégradé,
dépassant 50 jours soit un taux double de celui habituel s’élevant à environ 20 jours.
tableau n° 12 :
Le bilan fonctionnel (euros)
2010
2011
2012
2013
2014
FRI
-411 972
1 054 203
744 254
1 074 959
1 849 492
FRE
11 099 161
12 432 108
13 334 875
8 581 663
7 259 006
FRNG
10 687 189
13 486 312
14 079 129
9 656 622
9 108 498
BFR
10 222 688
9 561 511
10 677 571
11 621 889
10 912 595
TRESORERIE
464 501
3 924 801
3 401 558
-1 965 267
-1 804 097
FIN. COURT TERME
224 493
294 832
378 641
2 374 720
2 377 395
Dont CREDIT TRESORERIE
2 000 000
2 000 000
DISPONIBILITES
668 994
4 219 633
3 780 199
409 453
573 298
Source : comptes de gestion
Un niveau de créances anormalement élevé
Le besoin en fonds de roulement est important et correspond en partie à un niveau très élevé
de titres facturés et demeurés impayés portant sur des créances relatives à des transports secondaires.
De fait, le CH de Cahors réalise beaucoup de transports à la demande des petits établissements
(Gourdon, Figeac, St-
Céré…) envers lesquels le CH de Cahors dispose de créances devenues
importantes car ces derniers ne paient pas.
Le problème est national mais son impact est différent selon les établissements. Pour le centre
hospitalier de Cahors, il se traduisai
t ainsi par un arriéré de créances impayées de 2,3 M€ fin 2014, à
l’origine des problèmes toujours plus aigus de trésorerie.
Jusqu’à présent, la procédure instituée impliquait une facturation à l’établissement
demandeur. A l’avenir, elle pourrait se faire à l’établissement receveur (CHU ou cliniques privées),
dont la prise en charge du patient (GHS) inclut en principe le transport.
Ce problème, très pénalisant pour l’établissement, n’est toujours pas réglé et est toujours en
instance à l’ARS. Les services ont indiqué qu’ils alertent régulièrement sur les conséquences de la
situation et participent à tous les travaux structurants susceptibles d’apporter une solution à travers
une réallocation des MIG.
22/
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2.6 -
Le nécessaire retour à l’équilibre budgétaire
Les déficits successifs en 2013 et 2014, le niveau élevé de la dette et les problèmes de
recouvrement de créances, soit un ensemble de facteurs, expliquent le caractère tendu de la situation
financière et notamment de la trésorerie, et exigent que des mesures de rétablissement soient prises
sans plus attendre.
2.6.1 -
Le « plan de protection » adopté en 2014
En février 2014, un plan a été élaboré, proposé et validé par le directoire, comprenant quatre
types de mesures
pour un prompt retour à l’équilibre
:
des mesu
res de relance de l’activité
(sensibilisation interne et externe) ;
la mise en place d’activités complémentaires génératrices de recettes nettes significatives
comme l’infectiologie
;
un effort d’optimisation de la valorisation des séjours
;
un suivi rigoureux des dépenses de personnel.
Le retour à l’équilibre est censé intervenir en deux ans. Touefois, les mesures décidées par le
CH de Cahors n’ont pas été chiffrées de façon précise, rendant difficile la connaissance des charges
et des produits concernés e
t donc le suivi sur les comptes adéquats. Le plan n’a pas non plus été
formalisé, empêchant un suivi des objectifs et une évaluation des résultats. Le « plan de protection »
paraît donc peu mobilisateur.
2.6.2 -
Les résultats obtenus
Les résultats ont été plus f
avorables que ne le laissaient espérer les prévisions puisqu’en 2014,
le déficit a été réduit de 2 M€ à 0,54 M€ (comptes consolidés), soit des deux tiers.
D’après les éléments communiqués, les résultats ont été bons en ce qui concerne les produits.
L’activité s’est développée et la valorisation des recettes a été optimisée. Les produits de la
tarification des séjours ont progressé entre 2013 et 2014 de 42,9 M€ à 46,9 M€, soit de +9,3 %.
L’augmentation des recettes n’a toutefois été possible que moyennant
une croissance des
charges en parallèle, certes moins forte que celle des produits. Mais l’établissement a dû faire face à
des charges nouvelles : certaines générales à tous les établissements comme la revalorisation des
charges salariales, d’autres plus s
pécifiques au CH de Cahors :
une progression de l’absentéisme
;
un recours croissant à l’intérim médical dans les disciplines à recrutement difficile
notamment l’anesthésie, la réanimation
;
une croissance significative des effectifs médicaux en formation (assistants, internes).
A ce jour, on peut considérer que la mobilisation des équipes, appelée de ses vœux par le
directoire, a porté ses fruits.
23/
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- exercices 2010 et suivants
Le retour à l’équilibre est censé intervenir en deux ans.
Mais les mesures décidées par le CH
de Ca
hors, même si elles ont fait l’objet d’un chiffrage de la part de la DAF et de l’ARS, n’ont pas
été formalisées dans un véritable
plan de retour à l’équilibre, rendant impossible un suivi des objectifs
et une évaluation des résultats. La chambre trouve dommage cette absence de mobilisation qui aurait
pu s’effectuer autour d’un plan mieux défini et plus précis et aboutissant à un équilibre restauré.
2.7 -
Conclusion
En conclusion, la situation financière présente les grandes caractéristiques suivantes :
un carac
tère dégradé de l’exploitation (CAF encore insuffisante fin 2014 pour couvrir le
capital des emprunts),
un niveau élevé de la dette,
une structure financière fragilisée caractérisée par une trésorerie très tendue,
un « plan de protection » insuffisamment rigoureux et précis.
Au vu de cette situation financière dégradée, la chambre recommande de mettre en œuvre un
suivi des mesures de rétablissement plus rigoureux afin de retrouver et sécuriser un retour à un
équilibre budgétaire pérenne.
3 -
L’ACTIVITÉ
3.1 -
Un contexte profondément modifié
Ainsi que présenté précédemment, les capacités de l’établissement ont augmenté de 30
% au
cours des quinze dernières années et son statut a changé en même temps que la configuration générale
des soins dans le département du Lot, les capacités des autres établissements de santé du département
étant réduites de manière significative.
Le CH de Cahors est donc censé se mobiliser pour prendre toute sa place dans le nouveau
périmètre qui lui est imparti. Un potentiel d’activité de soins existe qu’il doit s’efforcer d’investir et
de satisfaire.
3.2 -
L’évolution de l’activité
3.2.1 -
L’activité de court séjour MCO
3.2.1.1 -
Une évolution erratique
L’établissement a produit, au 31 décembre 2014,
37 816 résumés de sorties anonymisés (RSA)
(RSA séjours et RS
A séances). L’activité du CH de Cahors est caractérisée par un nombre important
de séances notamment d’hémodialyse.
Les tableaux ci-après
concrétisent le constat d’une évolution erratique de l’activité au cours
de la période examinée, marquée par une forte croissance entre 2010 et 2012 (+13,6 %), puis par une
stagnation en 2013 (+0,8
%) suivie d’une reprise en 2014 (+7,6 %).
tableau n° 13 :
L’activité exprimée en RSA
24/
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Nombre de RSA
(séjours et séances)
2010
2011
2012
2013
2014
Nombre de séjours
22 931
23 810
25 347
25 438
27 442
Nombre de séances
7 758
8 291
9 512
9 721
10 374
Total
30 689
32 101
34 859
35 159
37 816
Nombre de RSA
(séjours)
2010
2011
2012
2013
2014
Médecine
17 575
18 321
19 694
19 826
21 336
Chirurgie
4 024
4 227
4 332
4 324
4 729
Obstétrique
1 332
1 262
1 321
1 288
1 377
Les indicateurs d’activité classiques traduisent aussi cette évolution erratique.
La durée moyenne des séjours diminue au cours de la période ce qui signifie que le nombre
des journées a évolué dans une proportion moindre que celui des entrées :
en médecine : de 3,4 jours à 3,1 jours ;
en chirurgie : de 4,7 jours à 4,3 jours ;
en obstétrique : de 3,5 jours à 3,1 jours.
En contrepoint de ce constat favorable, on observe que les taux d’occupation en diminution
sur la période, sont relativement faibles ce qui traduit une utilisation peu optimale des ressources :
en médecine : de 81 % à 78 % ;
en chirurgie : de 75 % à 70 % ;
en obstétrique : de 69 % à 61 %.
Le constat de taux d’occupation relativement faibles et en baisse,
est concordant avec le fait
que le CH de Cahors sort à peine d’une lourde restructuration et qu’il lui faut désormais monter en
puissance. En principe, ces taux d’occupation faibles correspondent à un potentiel de prise en charge
non à un surdimensionnemen
t des structures. L’activité ambulatoire venant d’être mise en place, il
appartient à l’établissement d’investir ce champ d’activité. L’activité de maternité secteur où le CH
de Cahors est désormais l’acteur unique dans le département du Lot, relève de la
même situation.
L’activité d’urgences connait sur la période une augmentation de 19
093 passages à 21 967,
soit de +15
%. L’évolution de l’activité externe hors urgences est aussi favorable, passant de
70 951 actes et consultations hors urgences hors biologie à 82 639, en hausse de +16,5 %.
3.2.1.2 -
Des faiblesses identifiées dans le parcours de soins
a-
Des services plus ou moins performants
Le déficit 2013 résulte d’une baisse de l’activité dans la plupart des services, y compris celui
de maternité. Mais globalement, les difficultés de fonctionnement ne touchent que certains services,
25/
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Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
qui réclament une plus grande attention. Certains services sont présentés comme fonctionnant dans
de bonnes conditions avec une activité optimale comme la néphrologie, certains services de chirurgie,
la pneumologie et l’infectiologie.
D’autres services présentent des conditions de fonctionnement plus difficiles, notamment en
raison
de
difficultés
de
recrutement.
Ainsi
du
service
d’oncologie,
du
service
d’hémodialyse
-néphrologie, des services de cardiologie et de chirurgie orthopédique, qui justifient
un suivi et un accompagnement.
b-
Un bloc opératoire à optimiser
Une partie importante de l’activité de soins prend place au bloc opératoire qui mobilise pas
moins de 55 opérateurs et cons
titue pour l’hôpital un important centre de coûts. Son fonctionnement
n’apparaît cependant pas optimal. Le taux d’occupation par salle ne serait que de 75 % ce qui laisse
une marge de progression importante.
Ce constat a été fait conjointement par les ser
vices de l’hôpital et ceux de l’ARS, qui ont mis
en exergue un certain nombre de dysfonctionnements. Ces derniers concernent autant le respect des
contraintes qualitatives relevant de la démarche qualité que l’efficience économique. Concrètement
il s’agit des difficultés d’accès des praticiens aux plages opératoires, des refus de patients, de
l’absentéisme du personnel et des déprogrammations.
Des progrès ont déjà été réalisés. Une charte du bloc a été adoptée. Les modalités d’accès aux
plages opératoires
ont été adaptées. Mais d’autres actions restent à mettre en place qui ont amené la
direction à prendre l’initiative en 2014 d’un audit de fonctionnement. Dans la perspective de passer
de six salles à neuf après intégration de la clinique du Quercy, l’optim
isation du bloc constitue un
réel enjeu.
c-
Une chirurgie ambulatoire à développer
Le pourcentage de chirurgie ambulatoire demeure bien inférieur à 30%, ce qui laisse une nette
marge de progression. En 2013, ce taux était de 24,66 %, juste un peu supérieur au premier décile des
établissements en région, le huitième décile se situant à 54,4
%. La même année, le taux d’utilisation
des places en chirurgie ambulatoire était de 34,6 %, inférieur au premier décile des établissements
(50,8 %). La part de march
é de la chirurgie ambulatoire sur la zone d’attractivité n’était que de 25,8
% en 2013.
Selon la direction, ce taux insuffisant est d’abord dû aux partenariats établis avec les autres
établissements du Lot qui disposent d’une autorisation de chirurgie amb
ulatoire. Cette situation a
amené à privilégier l’intervention ambulatoire sur ces établissements (Figeac et Gourdon) et à réaliser
la chirurgie plus lourde à Cahors. Par ailleurs, l’ordonnateur a indiqué que, contrairement à de
nombreux autres établisseme
nts disposant d’une autorisation de chirurgie, le centre hospitalier
n’avait, jusqu’à ces derniers mois, pas de véritable activité en ORL et aucune activité
d’ophtalmologie, cette dernière étant presque toujours réalisée en ambulatoire.
26/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
La chambre recommande à la direction de mettre en place des outils de suivi de la performance
des services d’hospitalisation et du bloc opératoire, et de veiller au bon développement de la chirurgie
ambulatoire.
3.2.2 -
Le codage et la facturation
3.2.2.1 -
Le codage
La saisie des diagnostics et des actes est effectuée dans les services. Le contrôle de la saisie
est centralisé au niveau du DIM. Ce dernier vérifie la justesse des informations saisies au moyen du
dossier patient informatisé à 85 % (voir infra). Cette rép
artition s’inscrit dans une volonté de
responsabiliser les acteurs. Cette pratique de partage des tâches, préconisé par la DGOS, est aussi
celle qui est adoptée par la majorité des hôpitaux.
Au CH de Cahors, elle semble donner globalement satisfaction. Elle est cependant tributaire
de la bonne volonté des services qui ont besoin, pour certains d’entre eux, d’être remobilisés
régulièrement.
Selon les informations communiquées au cours de l’instruction, les principales difficultés
tiennent à la qualité des informations saisies dans le dossier médical, parfois trop succinctes, et
pouvant être à l’origine d’erreurs de cotation. Dans d’autres services, des pans entiers de prise en
charge ne sont pas valorisés car l’équipe médicale en charge de l’intervention principale ne s’estime
pas compétente pour codifier sur un autre type de prise en charge. C’est par exemple le cas de
l’intervention orthopédique sur un sujet présentant des troubles différents.
L’équipe du DIM a entrepris des actions de sensibilisation au
près des services en prise à ces
difficultés. L’effort est concentré sur les structures où le potentiel de perte de valeur est jugé le plus
élevé. Les services de réanimation et de surveillance continue font l’objet d’une attention toute
particulière du DIM. Un travail est ainsi notamment engagé en cardiologie pour accélérer le transfert
des patients de ce denier service vers celui de surveillance continue et mobiliser des ressources plus
en lien avec la lourdeur des cas traités.
A cet égard, la chambre
regrette que l’établissement ne dispose pas de données précises sur
l’exhaustivité du codage des diagnostics associés ce qui permettrait d’objectiver les dites pertes.
Les contrôles du codage par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) n’ont pas don
né
lieu à des constats d’erreur très importants. Les remboursements d’indus demandés à l’établissement
ont été de l’ordre de 80
000 euros au précédent contrôle. Celui en cours lors de l’instruction était
susceptible d’entraîner un montant d’indus du même o
rdre. Ce contrôle qui a porté sur 456 dossiers,
aurait donné lieu à 34 désaccords de la part de la CPAM.
Le rôle du DIM est essentiellement orienté sur le codage de l’activité. A contrario son
implication dans l’analyse de l’activité sous l’angle de la pe
rformance médico-économique est peu
affirmée.
3.2.2.2 -
La facturation
Le délai moyen de facturation est de 45 jours pour les hospitalisations.
27/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Cette étape importante rencontre principalement deux types de difficultés. Les unes sont liées
à l’identification du bon
débiteur en ce qui concerne les organismes complémentaires. Les autres
concernent la détermination du taux de prise en charge.
Parmi les solutions envisagées, l’établissement s’est doté d’un logiciel de dématérialisation
des prises en charge. Un autre pr
ojet vise une prise en charge en temps réel. A ce jour, l’établissement
n’a pas engagé d’audit de la chaîne de facturation.
3.3 -
L’organisation en pôles
Le développement inabouti de l’organisation en pôles, évoqué en présentation, constitue un
point nettement
critique de l’organisation.
Dix pôles ont été créés dans l’établissement. Ce nombre est très important à la fois au regard
de celui des services (16) et de l’effectif de l’établissement. Les pôles dénombrés sont les suivants
:
pôle « viscéral et cancérologie », pôle « clinique et spécialités médicales », pôle « locomoteur », pôle
« bloc-opératoire anesthésie », pôle « médecine urgences », pôle « mère-enfant », pôle « gériatrique-
métabolique », pôle « logistique médicale », « prestations de service », pôle « réanimation », pôle
« administratif ».
La logique qui a prévalu à leur création aurait fait intervenir plusieurs critères, décrits comme
étant une taille critique, la cohérence de filière, la cohérence géographique. En réalité, le concept
même du pôle, f
édérateur, aurait exigé la création d’un nombre nettement plus réduit d’entités.
En effet, les pôles ne regroupent que peu de services, le plus souvent deux ou trois, parfois un
seul (service de réanimation). Leur plus-value est donc faible en matière de regroupement et de mise
en synergie. Il n’est donc pas surprenant que la moitié soient présentés par la direction comme
inopérants. Parmi les pôles existants, certains ont un rôle effectif ; il en est ainsi des pôles
« bloc-anesthésie », « mère-enfant », « gérontologie », « urgences
». Les autres n’ont pas de
fonctionnement réel. Le pôle des spécialités médicales, réputé très hétérogène, ne fonctionne pas. Le
plus souvent, le service est resté l’unité d’organisation de référence, au plan médical comme en ter
mes
de gestion.
Souvent, les conseils de pôle n’ont pas été mis en place. Seuls trois (pôle «
mère enfant », pôle
« personnes âgées », pôle « bloc opératoire ») en ont élu un. Le pôle « viscéral et cancérologie
» n’a
pas de chef de pôle. Seuls quatre pôles ont un cadre administratif. Quelques pôles ont élaboré un
règlement intérieur ou une charte de fonctionnement. Aucun projet de pôle n’a été élaboré au sens de
la nouvelle gouvernance. Le pôle « bloc opératoire » est celui le plus avancé en la matière, en ayant
proposé un contrat de pôle qui demeure toutefois non signé.
Malgré l’ancienneté de cette réglementation, l’établissement contrevient aux dispositions du
code de la santé publique relatives à l’organisation interne (articles L.
6146-1 et suivants) qui a prévu
la mise en œuvre des pôles.
L’information médico
-économique mise à la disposition des pôles est lacunaire. Ne sont mises
à disposition que les informations relatives à l’activité et à sa valorisation. Les données de coûts ne
sont transmises qu
’une fois par an sous la forme de charges de structure (effectifs, consommations,
dépenses médicales). Les comptes de résultat par pôles ne sont pas établis.
Les entretiens qui ont pris place au cours de l’instruction ont nettement mis en exergue une
orga
nisation de l’activité médicale «
à l’ancienne
», concentrée dans les services, soit une
organisation très cloisonnée. Une telle organisation apparaît largement déconnectée des besoins de
28/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
gestion dans le cadre d’une tarification à l’activité qui demande un
e mise en balance permanente entre
l’activité produite et les ressources consommées. Cette optimisation n’est possible que dans le cadre
de regroupements de moyens significatifs et avec un suivi en temps réel des informations médico-
économiques autorisant un vrai dialogue de gestion.
La direction et les responsables de la communauté médicale s’accordent à reconnaître que la
mise en œuvre d’ailleurs incomplète de la nouvelle gouvernance a été un échec, le seul élément positif
ayant été une certaine mutualisation des compétences paramédicales, portée par les cadres de santé
eux-mêmes.
La chambre prend toutefois acte du projet, lancé en août 2015, de mise en place de tableaux
d’analyse des coûts, de l’activité et de la qualité des soins, qui fait l’objet d’ex
périmentations.
Les conditions d’un pilotage efficace restent à mettre en place.
4 -
LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DE PERSONNEL
4.1 -
L’évolution des charges et des effectifs
4.1.1 -
L’évolution des charges
4.1.1.1 -
Le poids des charges de personnel dans le budget H
Sur la période 2010-
2014, l’augmentation des charges de personnel (titre 1 des charges
d’exploitation) a été de 22
%, de deux points inférieure aux charges totales d’exploitation du
budget H.
Le poids des charges de personnel dans le budget d’exploitation était de 66
% en 2010. Après
avoir augmenté de 0,5 point en 2011 et de 1 point en 2013, il a été réduit de 2 points en 2014, revenant
ainsi à un niveau inférieur de un point à 2010 (65 %).
Le ratio «
charges de personnel sur produits de l’assurance
-maladie », a progressé fortement,
de 81 % à 87 %, soit de +6
points, diminuant d’autant la marge restant disponible après prise en
comptes des charges de personnel, laquelle passe de 19 % à 13 % de ces produits.
Cette différence matérialise le décalage important entre la variabilité des produits et la rigidité
des charges de personnel. A titre de rappel, l’exercice 2013 est celui où le décalage entre la baisse
d’activité et l’augmentation des charges de personnel a été le plus fort : baisse des produits de 1,2
M€
et augme
ntation des charges de personnel de 2 M€.
tableau n° 14 :
Le poids des charges de personnel dans le budget H
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2010/2013
Evolution
2010/2014
Dépenses totales
68 820 706
71 360 882
76 100 551
78 888 428
85 337 630
15 %
24 %
Dont titre 1 (D1)
45 327 750
47 382 008
50 412 582
52 906 850
55 280 458
17 %
22 %
Recettes totales
68 940 758
72 220 371
77 716 812
76 914 982
84 728 154
12 %
23 %
Dont titre 1 (R1)
55 655 986
58 504 327
61 299 095
58 368 542
63 343 416
5 %
14 %
29/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
D1/D (%)
65,9%
66,4%
66,2%
67,1%
65%
+1,2 point
-0,9 point
D1/R1 (%)
81,4%
81%
82,2%
90,6%
87%
+9,2 points
+5,6points
« marge » (%)*
18,6%
19%
17,8%
9,4%
13%
-9,2 points
-5,6 points
(*) : marge : % des recettes du titre 1 non consommées par les charges de personnel du titre 1
4.1.1.2 -
Les charges de personnel médical et non médical
Les charges du personnel médical se sont accrues à un rythme beaucoup plus élevé (30 %)
que celles relatives au personnel non médical (19%). Partant, la part des premières dans le budget
total du personnel (titre 1) a augmenté de 27 % à 29 %, celle des secondes diminuant de 73 % à 71 %.
Cette évolution est restituée dans le tableau ci- après :
tableau n° 15 :
Les charges de personnel médical et non médical (budget H titre 1)
(euros)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2010/2014
Total général
45 327 750
47 382 008
50 412 582
52 906 850
55 280 458
22 %
Personnel non médical
32 966 490
34 152 180
36 390 484
37 753 296
39 159 843
19 %
Part en %
73
72
72
71
71
-2 points
Personnel médical
12 361 261
13 229 828
14 022 098
15 153 554
16 120 615
30 %
Part en %
27
28
28
29
29
+2 points
4.1.2 -
L’évolution des effectifs
L’évolution des charges est principalement corrélée à celle des effectifs, mais pas uniquement,
comme le montre le tableau ci-après.
L’effectif en personnel médical augmente de 23
% tandis que les charges afférentes évoluent
de 30
%. L’effet volume (+
23
% en ETP moyens) lié aux recrutements intervenus l’emporte donc
nettement sur l’effet prix (+7 %).
L’effectif du personnel non médica
l augmente de 10 %, à comparer à la hausse des charges
de 19
%. L’effet «
prix » (6
%), qui correspond pour l’essentiel aux évolutions statutaires et aux
revalorisations indiciaires, intervient pour une part non négligeable face à l’effet «
volume », lié aux
ETP (+13 % en ETP moyens).
tableau n° 16 :
L’évolution des effectifs du personnel médical et personnel non médical (budget H)
Exercices
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2010/2014
(en %)
Personnel non médical au 31/12
849
882
923
923
930
10
Evolution en ETP (moyenne /an)
775,21
802,28
839,51
864,11
873,49
13
Personnel médical au 31/12
118
129
133
141
145
23
Evolution en ETP (moyenne/an)
99,2
103,22
107,98
116,81
121,53
23
30/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Ces constats relatifs à l’évolution des charges du personnel doivent inciter l’établissement
à
faire preuve de prudence en matière de recrutement, surtout quand il apparaît un décalage aussi
manifeste que celui observé en 2013 entre le recrutement non médical s’élevant à plus de 40 ETP et
l’activité produite.
L’ordonnateur a indiqué s’inscrire sans ambiguïté dans cette perspective et précisé qu’un suivi
mensuel des effectifs rémunérés destiné, entre autres, à permettre une réduction de l’effectif global
lorsque l’activité n’est pas en développement, avait été mis en place.
L’ordonnateur
a précisé par ailleurs que cette politique avait été largement engagée en 2014,
mais que ses effets ont été tempérés par l’augmentation de l’absentéisme. La chambre considère en
effet que l’augmentation de l’
absentéisme recèle un véritable enjeu (cf. infra).
4.2 -
La gestion du personnel médical
4.2.1 -
Les difficultés de recrutement et le recours aux remplaçants
Des postes vacants dans certaines disciplines
Plusieurs secteurs d’activité sont confrontés à des difficultés sérieuses de recrutement à
l’origine de nombreux postes vacants. C’est le cas des disciplines suivantes
:
la médecine d’urgence où plusieurs postes sont régulièrement vacants
en raison d’un t
urn-
over important ;
la néphrologie-hémodialyse, où le recrutement est particulièrement difficile ;
l’anesthésiologie, discipline déficitaire au niveau national, nécessitant le recours soit à des
cliniciens, soit à des médecins en intérim ;
la réanimation et la surveillance continue : les raisons en ont été en partie conjoncturelles
car il y a eu dans cette discipline des départs en retraite, obligeant à recourir à l’intérim.
L’établissement commence de nouveau à recruter des internes, et la situation s’es
t
améliorée grâce à un recrutement de praticien hospitalier intervenu début 2015.
en chirurgie, où les médecins sont impliqués de façon inégale, l’établissement a aussi dû
faire appel des remplaçants.
Aux urgences, en anesthésie, et en néphrologie-hémodialyse, le phénomène est présenté
comme essentiellement structurel, alors qu’il est présenté comme conjoncturel en réanimation et en
chirurgie orthopédique.
Le recours aux médecins intérimaires
Pour combler les postes vacants, l’établissement dispose de deu
x options : soit des contrats de
remplacement avec des médecins ou chirurgiens disponibles ponctuellement mais sur le long terme,
soit le recours à l’intérim médical. Dans ce dernier cas, les conditions de recrutement sont
dérogatoires aux conditions régle
mentaires, et le coût pour l’établissement est particulièrement
onéreux. Le coût de recrutement des médecins intérimaires a presque triplé entre 2011 (389
000 €) et
2014 (1 151
000 €).
Les solutions
31/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Pour pérenniser les postes médicaux, l’établissement met en œuvre une stratégie de
recrutement. Tout d’abord, il privilégie les filières classiques du CHU, avec la mise en place d’un
nombre important d’internes de spécialités, et le soutien apporté au développement des postes
d’assistants en temps partagé avec
le CHU. Le nombre d’internes est important (28 dont la moitié en
spécialités), soit 30
% de l’effectif médical, illustrant les liens étroits noués avec le CHU. Pour les
compétences rares, le centre hospitalier recherche une fidélisation des compétences. La possibilité de
mise en place de postes de cliniciens est explorée
pour certains métiers. Dans tous les cas, il s’attache
à minimiser les risques dus au recrutement.
Compte tenu du coût exorbitant du recours aux médecins intérimaires, la chambre invite
l
’établissement à toute mettre en œuvre pour reprendre la maîtrise du recrutement médical afin de
revenir à un mode pérenne.
4.2.2 -
Le temps de travail des médecins
Des tableaux de service encore à généraliser
L’organisation du temps de travail des médecins ne se
mble pas obéir à des règles bien définies.
En 2014, la nouvelle direction qui a constaté l’absence de tenue des tableaux mensuels de service, a
fait un rappel à la réglementation. A ce jour, les tableaux de service ne sont toutefois établis que dans
six services (dont ceux de cardiologie, infectiologie, pédiatrie, chirurgie digestive, réanimation
polyvalente), soit dans un tiers de ceux-ci seulement. Ces tableaux permettent notamment la
vérification de la valorisation des comptes épargne temps (CET) dans le décompte des charges
additionnelles.
A ce jour, les tableaux de service restent donc à développer
; l’ordonnateur s’est engagé à ce
que ceux-
ci soient généralisés dans l’ensemble des structures du centre hospitalier.
Une dette CET et une provision CET mal définies
Par ailleurs, la dette contractée au titre du CET au 31 décembre 2014 est de 1 621 jours pour
le personnel médical. Le montant de la dette relative aux comptes épargne temps des médecins est
de 719 010.87 €, et le montan
t correspondant a été provisionné.
La permanence des soins
Les charges relatives à la permanence des soins (compte 6425) représentaient 1 957
940 € en
2010 ; elles ne représentaient plus que 1 570
681 € en 2014
, soit une diminution de 20 % sur la
période. La forfaitisation mise en place qui a facilité la gestion des indemnisations, a aussi entraîné
de nettes économies.
4.3 -
La gestion du personnel non médical
4.3.1 -
Le temps de travail
L’accord local a retenu les horaires de référence
suivants
3
:
1 575 h pour les agents en repos fixe
(307 agents concernés)
3
L’appréciation des nombres d’agents concernés est effectuée sur l’exercice 2013.
32/
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Rapport d’observations définitives
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
1 561 h pour les agents travaillant jusqu’à 19 dimanches par an (60 agents concernés)
1 547 h pour les agents travaillant plus de 20 dimanches par an
(582 agents concernés)
1 447 h pour les agents travaillant de nuit
Ces données sont restituées dans le tableau ci-après.
tableau n° 17 :
Ecart avec le temps réglementaire (heures)
Temps de travail annuel
en heures
Temps de
travail
réglementaire
Temps de
travail au CH
de Cahors
Différence
agents en repos fixe
1 607
1575
32
agents en repos variable 1
1 582
1561
21
agents en repos variable 2
1 568
1547
21
agents en travail de nuit
1 476
1447
29
L’impact financier de ces écarts a été évalué par l’établissement à environ 760
000
€. En effet,
en
appliquant l’accord local, le temps de travail effectué dans l’année s’élève à 1
475 000 heures. En
application du temps de travail règlementaire, le temps de travail effectué serait de 1 505 500 heures
pour 948 ETP.
Le différentiel, en nombre d’heure
s
s’élève à 30
500, soit une vingta
ine d’ETP,
correspondant à
l’évaluation effectuée.
L’organisation du travail a donné lieu à certaines recherches d’optimisation, ainsi pour la
journée de travail en 12h. Tels n’ont pas été le cas en ce qui concerne l’objectif de réduction des
temps de chevauchement, ni pour la réduction des jours de RTT.
Ainsi, une marge de négociation assez large en la matière existerait, justifiant une révision des
accords locaux. Alors que la durée quotidienne demeure de 8h, l’objectif de 7h45, voire de 7h30,
permettrait de gagner du temps de travail et de réduire les jours de RTT.
La dette CET
Le montant de la dette relative aux comptes épargne temps du personnel non-médical est
de 416 329,21
€
et le montant correspondant a été provisionné.
4.3.2 -
L’absentéisme
Comme le montre le tableau ci-
dessous, entre 2010 et 2014, le nombre de jours d’absence a
augmenté de 15,35
%. Cette évolution est à mettre en lien avec l’évolution des effectifs, de 12,5
%.
L’augmentation de 39,2
% de l’absentéisme pour maladie est nettement préocc
upante.
tableau n° 18 :
L’absentéisme (en jours)
Causes
d'absentéisme
2
010
2
011
2
012
2
013
2
014
AT/Maladie professionnelle
1 155
2 167
3 253
2 979
3 921
Congé de longue durée
2 078
1 607
2 384
1 806
1 618
Congé de longue maladie
3 239
4 620
3 628
2 256
1 600
33/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Congés de maladie
9 677
8 953
10 106
9 965
10 595
Congés de maternité
4 026
4 772
6 060
5 127
5 605
Absence pour enfant malade
154
168
174
164
155
Absence
pour
évènements
familiaux
193
147
230
226
186
Congés de paternité
83
77
105
44
68
Grève
38
8
16
20
Total général
20 605
22 549
25 948
22 583
23 768
Source : CH de Cahors
Le deuxième tableau, ci-après, tempère toutefois ce constat
: la part de l’absence pour congés
de maladie a diminué de 3,15 % à 3,07 %. Le pourcentage dans le total des causes
d’absentéisme
s’est réduit s’agissant des congés de longue durée. Il a diminué fortement pour les congés de longue
maladie.
tableau n° 19 :
Les causes d’absentéisme (en %)
Causes d'absentéisme
2010
2011
2012
2013
2014
AT/Maladie professionnelle
0,38%
0,68%
0,96%
0,87%
1,13%
Congé de longue durée
0,68%
0,50%
0,71%
0,52%
0,47%
Congé de longue maladie
1,06%
1,44%
1,07%
0,66%
0,46%
Congés de maladie
3,15%
2,80%
2,99%
2,90%
3,07%
Congés de maternité
1,31%
1,49%
1,79%
1,49%
1,62%
Absence pour enfant malade
0,05%
0,05%
0,05%
0,05%
0,04%
Absence pour évènements familiaux
0,06%
0,05%
0,07%
0,07%
0,05%
Congés de paternité
0,03%
0,02%
0,03%
0,01%
0,02%
Grève
0,01%
0,00%
0,00%
0,01%
Total général
6,72%
7,04%
7,68%
6,56%
6,88%
Source : CH de Cahors
Consciente de l’impact de l’absentéisme sur le fonctionnement de l’établissement et de son coût, la
direction a indiqué qu’un sous
-
comité du CHSCT avait établi un plan d’action de lutte contre l’absentéisme.
Les principaux axes d’effort sont nombreux. Ainsi d’une nouvelle organisation de la direction des ressources
humaines avec un pôle dédié au dialogue social et à la condition du personnel, d’une gestion informatisée des
accidents du travail, de la définition de tableaux de bord et d’indicateurs liés à l’
absentéisme, de la définition
d’une procédure sur l’identification des risques psychosociaux avec sensibilisation des cadres, de
l’identification des situations/organisations qui pourraient mettre en difficulté le personnel, de l’analyse de
l’absentéisme selon sa typologie et de l’évocation de ce point à chaque CHSCT, de la sensibilisation des cadres
à la mise en place d’actions préventives et correctives, etc.
34/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
4.3.3 -
L’avancement du personnel non médical
L’établissement met en œuvre un avancement à la durée moyen
ne et un avancement à la durée
minimale.
Le tableau joint, communiqué par l’établissement,
présente le coût global de l’avancement en 2012,
réparti entre durée minimum et durée moyenne ainsi que le nombre de bénéficiaires. Une marge de manœuvre
existe toutefois, à hauteur de 60
000 €, si l’avancement d’échelon était effectué à la durée maximale.
tableau n° 20 :
Avancement d’échelon
Nombre de
promouvables
Nombre de
promus
Nombre de
points
Coût brut
(€)
Coût chargé
(€)
Durée Moyenne
161
168
2 558
89 040,76
134 745,38
Durée Minimum
56
49
958
54 060,96
81 810,45
Durée Intermédiaire
0
0
0
0
0
Total
217
217
3 516
143 101,72
216 555,83
Source : CH de Cahors
4.3.4 -
Le régime indemnitaire
Les indemnités et primes réservées aux titulaires et stagiaires qui sont accordées au personnel
contractuel de l’établissement ont été inventoriées sur l’exercice
2013. L’examen a porté, de manière
sélective, sur quatre indemnités
: l’indemnité spécifique, l’indemnité de début de carrière, la prime
de technicité, l’indemnité de majoration p
our travail de nuit. La nouvelle bonification indiciaire
(NBI), réservée aux titulaires, n’a pas été prise en compte. La part des indemnités accordées aux
contractuels correspondant aux quatre indemnités sélectionnées représente pour l’exercice 2013 un
montant de 87
256 €. La chambre note l’absence de tout texte pouvant servir de base légale à ces
versements.
4.4 -
Conclusion
La gestion des ressources humaines offre plusieurs gisements de réduction des dépenses de
personnel, au premier rang desquels le temps de t
ravail et la révision de l’accord sur les 35
heures. Il
appartient à l’établissement de régulariser pour l’avenir ces anomalies.
5 -
L’ENQUÊTE SUR LE SYSTÉME D’INFORMATION H
OSPITALIER (SIH)
L’enquête sur le SIH, conduite conjointement entre la Cour des compte
s (6
e
chambre) et les
chambres régionales des comptes, est organisée en six parties, correspondant à des enjeux
identifiables répondant à des questions précises :
1. La stratégie SIH, les objectifs :
« vers quoi ? »
2. Le contenu du SIH :
« quoi ? »
3.
L’organisation du SIH
:
« qui ? »
4. La qualité du SIH :
« quelle plus-value ? »
35/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
5.
La mise en œuvre du SIH
:
« comment ? »
6. Le coût et le financement :
« combien ? »
5.1 -
La contribution du SIH à la stratégie de l’établissement
5.1.1 -
Un enjeu stratégique
L’établissement est confronté à des enjeux pluriels. Financiers puisque les résultats 2013 et
2014 ont été déficitaires, mais aussi médicaux puisque l’outil «
santé
» qu’il représente dans le
territoire se doit d’être le mieux adapté possible à la demande
de la population.
A ce jour, le centre hospitalier de Cahors ne dispose pas d’un projet d’établissement.
Néanmoins, la composante « SI » a été anticipée. Les objectifs généraux du
système d’information
sont fixés dans le schéma directeur du système
d’information
(SDSI).
Le CPOM comporte lui-même un volet SIH. Les objectifs qui y sont répertoriés correspondent
à ceux définis dans le cadre du SDSI.
La précocité dans l’élaboration du SDSI est notamment à mettre au crédit du responsable du
service informatique, particulièrement actif.
5.1.2 -
La stratégie SIH de l’hôpital
Les objectifs
du système d’information
Ces objectifs sont les suivants :
optimiser la production de soins dans le parcours du patient,
assurer la qualité des données et développer la performance de gestion,
augmenter la performance des fonctions supports,
s
écuriser le système d’information et l’échange des données
.
Le SDSI est actualisé annuellement.
Le pilotage et le suivi du SDSI
L’article 4 du SDSI décrit la gouvernance du
système
d’information
. Une cellule
opérationnelle est mise en place pour le suivi et le pilotage du système d’information. Un bilan est
réalisé deux fois par an par l’évaluation des
indicateurs « hôpital numérique » portant tant sur les
prérequis que sur les domaines fonctionnels.
« Hôpital numérique »
et les attentes de l’établissement
Le centre hospitalier souhaiterait bénéficier de financements dans le domaine de
l’informatique hospitalière pour accélérer son déploiement et atteindre un niveau de maturité opt
imal
tel que défini dans le plan « hôpital numérique ». A ce jour,
l’établissement est environ à 60
% de
l’atteinte de cet objectif. Ce niveau de maturité
lui permettrait
de s’améliorer en termes d’efficience,
de sécurité et de qualité.
36/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
L’analyse des processus
En matière médicale, une analyse des processus informatiques est mise en place pour tout
projet d’informatisation des services de soins afin d’adapter l’
outil à un fonctionnement respectant
les bonnes pratiques.
Cette analyse des processus
pour
tout projet d’informatisation de gestion
a pour objectif une
adaptation de l’outil informatique
au fonctionnement des services et à la réglementation.
5.1.3 -
La contribution du SIH à la certification HAS et aux autres objectifs
La certification par la haute autorité de santé (HAS)
Le SIH est adapté aux différentes versions de certification, et répond aux exigences de la
version 2014. Le centre hospitalier a été audité en mars 2015 dans le cadre de cette certification et
son système d’information
a été validé par les experts visiteurs.
Il est capable de fournir en routine des indicateurs. Leur mise en place effective est prévue
pour 2015-2016. L
’établissement note cependant que l
e développement à venir sera désormais
fortement tributaire de l’
évolution des ressources susceptibles de lui être affectées.
Les notes que l’établissement s’est attribué (voir tableau ci
-dessous) traduisent un rôle du SIH
tout à fait satisfaisant, sauf dans la fonction d’alimentation des tableaux de bord du centre hos
pitalier
et des pôles. Cette dernière insuffisance est une source de faiblesse du pilotage dans l’établissement.
Mesure de la contribution aux objectifs :
objectif
note
Améliorer la qualité et la sécurité des soins
5/5
Contribuer à la certification HAS
de l’établissement
5/5
Contribuer à la certification des comptes de l’établissement
Sans objet
Alimenter dans les délais les tableaux de bord du CH et des pôles
1/5
Partager des informations méd-
éco avec l’ARS
et avec les EPS du territoire
5/5
5/5
Assurer la continuité des soins avec les autres EPS
2/5
Source : auto-évaluation du CH de Cahors
5.1.4 -
L’impact des projets «
SI » nationaux sur la stratégie SIH (ou la capacité
d’intégration des contraintes externes)
L’adaptabilité du SI
aux « facteurs » exogènes
L
e SIH de l’hôpital est adapté aux
coopérations territoriales
et à la mise en œuvre des parcours
de santé
impliquant un partage accru d’information
« patients » entre professionnels de santé du
territoire de santé.
37/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
Rapport d’observations définitives
Rod 2
–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Le SIH de l’établ
issement e
st constitué de logiciels du marché (Hexagone Web d’Agfa
Heathcare et DX Care de Medasys). Les versions de ces logiciels utilisées sont adaptées aux
coopérations territoriales. Elles permettent par exemple de gérer plusieurs entités juridiques dans le
même outil ou d’envoyer et de partager des informations médicales entre professionnels de santé de
façon sécurisée. Le SIH est donc adapté et adaptable aux coopérations territoriales.
« Hôpital numérique » : opportunité ou contrainte
L’intégration
dans la certification HAS des indicateurs du plan « hôpital numérique » est
considérée par le CH de Cahors comme une opportunité. Le plan « HN » est totalement intégré dans
le SDSI, tant au niveau des prérequis que de ses cibles fonctionnelles. Les indicateurs « HN » sont
utilisés pour évaluer et suivre l’évolution du SIH.
L’établissement reconnait que le plan «
hôpital numérique » est aussi une contrainte dans la
mesure où il représente une importante charge de travail pour les équipes informatiques : mise en
place de la politique de sécurité, de procédures dégradées, etc.
La facturation directe à l’
assurance-maladie
Le SI de l’établissement a été adapté au programme de facturation directe «
FIDES ACE ».
L’établissement est un des sites pilotes pour
la société qui a développé le logiciel (Agfa Healthcare).
Conclusion
La chambre note que la stratégie SIH est, avec l’architecture, la seule qui ait vu ses objectifs
clairement formalisés. Le fait que l’établissement ait pu intégrer les contraintes et p
rérequis du plan
« Hôpital numérique
» constitue un signe fort de l’engagement de l’établissement.
5.2 -
L
e déploiement des systèmes d’information
Les logiciels de l’établissement, à la fois sur le champ de la gestion et sur le champ médical
ont été inventoriés.
5.2.1 -
L’informatique de gestion
L’informatique de gestion comporte notamment tout ce qui a trait à la gestion administrative
des malades (GAM/facturation), la gestion économique et financière (GEF), la gestion des RH (GRH,
en particulier temps de travail).
Généralités
L’hôpital dispose d’un infocentre (le logiciel «
Décision »), qui constitue un outil de
centralisation des données informatiques.
Les résultats de la comptabilité analytique sont diffusés sous format électronique dans
l’intranet de l’établissement. En matière de bureautique, l’établissement a fait le choix du logiciel
propriétaire « Microsoft Office
». L’exhaustivité de la facturation nécessite la mise en place et
38/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
l’exploitation de contrôles embarqués. Pour la facturation directe, le centre hosp
italier utilise le
logiciel « Hexagone Web » de la société Agfa Healthcare.
Le tableau ci-après récapitule les logiciels de gestion utilisés.
Finances/achats
fonction
Logiciels
et éditions
commentaires
Facturation (GAM)
2003
Hexagone Web/
Agfa Healthcare
Les logiciels métiers et celui servant au recueil de l’activité sont
interopérables
La saisie des actes et diagnostics est réalisée à la source
Le délai moyen de facturation ACE est de 45 jours comme pour les
séjours.
GEF
idem
Interfaçé avec le SI comptable (PESV2 en cours mise en place avec
dématérialisation des pièces jointes)
Achats
et
gestion
stocks
idem
Seule la gestion de la pharmacie est informatisée
Contrôle de gestion
et
comptabilité
analytique
idem
Le CH de Cahors a un fichier structure
Le SI comporte les fonctions suivantes :
Retraitement comptable, CREA, coûts par séjour, et EPRD des pôles
Ressources Humaines
GRH
2003
Hexagone Web /
Agfa Healthcare
Gestion des effectifs, formation, carrière et gestion prévisionnelle des
métiers et des compétences (GPMC)
dossier administratif des agents, bilan social
Temps de travail
Idem (2004)
Heures supplémentaires, gestion des gardes et astreintes
Les congés (et CET) sont gérés par la DRH
plannings
Idem (2004)
paie
Idem (2007)
formation
Gesform (ANFH)
Logistique
Restauration
Orbis restauration
39/
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- exercices 2010 et suivants
(Agfa Healthcare)
Maintenance
biomédicale
API
services
(Sage)
L’établissement a signé un contrat de partenariat pour l’informatique administrative avec la
société AGFA (logiciel Hexagone). Avec son « entreprise resource planing » (ERP), ou progiciel de
gestion, l’établissement couvre l’ensemble des secteurs de la gestion administrative.
Le SIH comporte la fonction « SID
» (système d’information décisionnel)
, mais celle-
ci n’est
pas utilisée. Toutes les données utiles sont disponibles sur une base (« datawhare house ») sur laquelle
il est possible de faire des requêtes. Celles-ci ne portent que très peu sur la problématique de
l’amélioration de la performance
médico-économique. Sur cette fonction « SID
», l’établissement
s’est auto
-attribué la note de 1 sur 5. Il reste en effet tout un travail de définition des requêtes à
effectuer en amont, puis de mise en place informatique.
5.2.2 -
L
’informatique
médicale
Un « SI » informatisé est mis en place à hauteur de 75 % à 100 % dans la plupart des services
cliniques. Comme pour l’informatique administrative, le «
SI » clinique est un outil commun intégré
du marché (DXcare de la société Medasys).
Un dossier patient informatisé
(DPI) unique a été mis en place. Il regroupe l’ensemble des
données des services de l’hôpital. Ce logiciel est fortement déployé puisqu’il couvre 80
% des lits et
90 % des patients. La couverture par le DPI pour seulement trois services reste toutefois à finaliser :
la réanimation, les urgences, la maternité.
Le DPI comprend les données suivantes :
compte-
rendu de consultations, d’opérations, d’imagerie
;
prescriptions pharmaceutiques, prescriptions d’anesthésie, prescriptions de biologie
;
résultats d’examens de biologie, plans de soins, médicaments administrés, actes de soins,
gestion des rendez-vous, recueil standardisé des séjours
Les seules données qui manquent encore sont les images médicales.
Le dossier médical patient et le dossier de soins sont réunis dans un seul outil DXcare.
Les services médico-techniques ont accès en fonction des droits définis au dossier médical
informatisé du patient. Cette consultation n’a pour l’instant pas supprimé la circulation du dossier
papier, excepté
pour le laboratoire d’analyses médicales. Dans le cadre du projet de développement
du logiciel Hydmédia de la société Agfa Healthcare, le dossier papier sera dématérialisé. Ce projet
sera achevé en 2016
Le lien d’archivage entre le dossier papier et le d
ossier informatisé est effectué au moyen de
la clé « numéro patient permanent » (NPP).
Le tableau ci-après récapitule les logiciels « médicaux » utilisés.
40/
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- exercices 2010 et suivants
Dossier patient
fonction
Logiciels
et éditeurs
commentaires
Consultations
DXcare/Médasys
2003
La gestion des rendez-vous est informatisée
Le compte-rendu des consultations figure dans le dossier patient
La reconnaissance vocale est en expérimentation
Blocs opérations
Idem (2014)
Les producteurs de soins (médecins) saisissent dans le SI l’activité
de soins (actes) ;
Toutes les interventions sont renseignées, y compris en anesthésie
le pré-opération et le post-opération, mais en format papier pour le
« pré-op »
Prescriptions
Idem (2008)
Le circuit du médicament est informatisé, ainsi que celui d’aide à la
prescription
Le logiciel est paramétré différemment selon les utilisateurs
Il est intégré au dossier médical (dans le même outil DXcare)
Toutes les prescriptions sont validées par le médecin
Il n’y a pas de connexion entre le logiciel de prescription des
médicaments et le logiciel de gestion stocks (les stocks sont gérés
dans des armoires « plein/vide »)
Imagerie et biologie
Les prescriptions imagerie et biologie sont informatisées
Elles sont intégrées au DPI (DXcare)
Les résultats d’examens sont informatisés mais pas encore
disponibles pour le médecin traitant
: c’est l’objet du projet de
développement d’une messagerie sécurisée MEDIMAIL
Courrier de sortie
Idem (2003)
Le courri
er n’est pas encore diffusé de manière électronique
Mais un lien avec le DPI est assuré
Gestion lits et places
Idem (2003)
La
gestion
des
lits
et
places
est
informatisée
(urgence,
hospitalisation, ambulatoire)
La consultation de la disponibilité des lits est possible en temps réel
Gestion transferts
Non informatisé
Reste à faire
Services cliniques
Idem (2003)
Les services peuvent accéder au DPI consultable dans l’outil
DXcare en fonction des droits attribués
Médico-technique
41/
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées
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Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Biologie
Glims de MIPS
Novembre 2007
L’activité d’anatomopathologie est sous
-traitée à un laboratoire
extérieur
Le compte-rendu est récupéré sous format électronique dans le
dossier papier DXCare
Les activités de bactériologie et de virologie ne font pas l’objet d’un
logiciel spécifique
Anesthésie
DXCare de Medasys
Mars 2008
Le service anesthésie a accès au DPI via DXCare (en fonction des
droits attribués)
Secteurs spécifiques
Urgences
DXCare de Medasys
Septembre 2008
Même situation que pour l’anesthésie
SAMU
Application SAMU
par Appligos sept
2007
Pas de lien avec le DPI. Le patient est identifié à son arrivée aux
urgences.
Réanimation, dialyse,
radiothérapie
DXCare de Medasys
(Septembre 2012)
dialyse
Prévu en 2015 pour
la réanimation
Pas de radiothérapie
Groupage PMSI
Logiciel interne
(médecin DIM)
Le codage est exhaustif. Aucun problème n’est signalé
Archives médicales
Non informatisé
Prévu fin 2016 projet
Hydmédia
Indéniablement, le haut degré d’informatisation du dossier patient (DPI) auquel est par
venu
l’établissement constitue un point fort. Ce constat ne constitue pas seulement un satisfecit théorique
puisqu’il a des implications directes sur la qualité du travail médical. L’informatisation des
prescriptions médicales permet que toutes les prescriptions soient validées par le pharmacien, en
temps réel. L’informatisation des examens permet au prescripteur de vérifier tous les examens faits
antérieurement ce qui permet d’éviter les redondances.
A ce jour, selon les éléments communiqués par le servic
e informatique, l’établissement
s’apprêterait à candidater au niveau 6 de la certification HIMSS (
Healthcare Information and
Management Systems Society (HIMSS)) Analytics Europe
.
A la fin de l’instruction, s
eulement cinq
établissements de santé publics français auraient atteint ce niveau.
L’établissement, qui est associé avec le prestataire (DXcare) en tant que site pilote, est moteur
dans le développement des logiciels. Cette situation, qui présente des contraintes fortes en termes de
temps de travail, pr
ésente des avantages financiers pour l’établissement, qui peut bénéficier soit de
42/
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–
Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
prestations gratuites, soit de réductions jusqu’à 50 % sur le coût des licences. Dans le premier cas,
l’avantage a été estimé à 25 jours par an, ce qui au tarif de 1 400 HT p
ar jour représente une économie
de l’ordre de 35
000 €. Dans le deuxième cas, les réductions sur les licences ont concerné celle pour
le bloc opératoire ou encore l’achat du logiciel de dématérialisation des relations avec le trésor public
dans sa version
PSV2. Des économies sont également faites sur l’achat des contrats de maintenance,
évaluées à 85 000
€ par an pour l’informatisation de la gestion administrative, et de même pour la
partie médicale.
Si le niveau d’informatisation du DPI constitue un point
fort, deux points faibles ressortent :
l’existence d’un seul lieu de stockage (risque d’incendie) et le projet de créer un site miroir
; l’absence
de « pacs
» (système d’acquisition d’images) qui permettrait de numériser la totalité des images
produites, de les consulter et de les partager.
5.2.3 -
L’informatique de parcours
de soins
Le centre hospitalier de Cahors ne participe à aucune expérimentation en matière de dossier
médical partagé (DMP). Il ne partage donc pas d’informations informatisées, ni avec le
réseau hôpital
ni avec la médecine de ville (professionnels de santé libéraux). Au niveau régional, l’établissement
retenu pour participer à cette expérimentation est le centre hospitalier de Castres-Mazamet, en raison
des liens étroits noués avec la médecine de ville.
Pour autant, même s’il n’a pas été retenu pour être expérimentateur, l’établissement a adapté
son
système d’information aux évolutions
futures du territoire de santé. En effet, celui-ci permet de
gérer plusieurs entités juridiques et les données de chaque entité peuvent être partagées selon les
droits d’accès mis en place. Avec cette solution d’autres territoires se sont déjà lancés dans cette
démarche comme la
Corse ou le territoire de l’Ariège
.
A ce jour, le souhait de l’hôpital serait de mettre en place l’envoi de courriers par la messagerie
sécurisée « MEDIMAIL », déjà déployée en Midi-Pyrénées.
5.2.4 -
L’interopérabilité des SIH
L’interopérabilité évite d’avoir à saisir l’information plusieurs fois. La saisie ne s’opère
qu’une fois et est
diffusée aux autres applicatifs en fonction des besoins fonctionnels. Une
cartographie applicative décrit les secteurs où l’interopérabilité entre les différents systèmes de
gestion de l’établissement est assurée.
Le fait que l’établissement ait fait le choix
de deux « ERP », un pour la gestion administrative
et un autre pour la partie médicale (DPI), est un élément facilitateur en termes de compatibilité des
systèmes d’information, du fait de la grande homogénéité des deux plateformes initiales. Les
problèmes
d’interfaçage s’en trouvent en effet réduits.
Cette homogénéité n’a pas été le fruit du hasard. Elle a été obtenue de manière volontariste,
parfois en s’opposant aux souhaits des uns ou des autres, et en empêchant l’accès aux logiciels
spécifiques. Ceux-ci ont été acceptés à titre exceptionnel sur le plateau technique (radiologie et
biologie) mais pas sur le parcours de soins.
43/
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Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
Dans ce contexte favorable, l’établissement recherche un logiciel capable de couvrir la totalité
du secteur de soins, afin de li
miter les interfaces. Dans un sens, l’interface vise à recenser les
mouvements patients, de l’autre elle vise la remontée des actes pour la facturation. A ce jour, le
dossier patient est interfacé avec le logiciel de gestion administrative du patient, notamment avec le
logiciel de facturation.
L’identifiant du patient est homogène entre les applications.
Chaque patient est identifié par
un numéro patient permanent (NPP
) unique dans l’ensemble des applications concernées.
Mais cet
identifiant ne permet pas
un partage d’information au sein d’un territoire.
Un autre identifiant
disponible (
l’INS–
C) sera utilisé le moment venu. Les professionnels de santé se connecteront au
système d’information par une identification nominative à l’aide d’un identifiant et d’u
n mot de passe.
En conclusion, n
on seulement le CH de Cahors a atteint un haut niveau d’informatisation mais
ses bases de données sont homogènes, ce qui constitue un gage d’évolutivité des logiciels utilisés.
5.3 -
L’organisation de la fonction informatique
5.3.1 -
Le service informatique interne
Le service informatique est rattaché à la direction du s
ystème d’information
(DSI), assurée
par le directeur adjoint du centre hospitalier.
Il
a été créé en 1991 avec l’embauche d’un informaticien. Au cours des années, son effectif
s’est étoffé au fur et à mesure des avancées techniques et de l’évolution de l’informatisation de
l’établissement. Aujourd’hui, il est composé de
six personnes au profil technique. Le service bénéficie
d’une prestation paramédicale d’accompagnement de la montée en charge du dossier patient
informatisé mise à disposition par la direction du service de soins infirmiers (DSSI). Les effectifs du
service informatique ont donc augmenté de manière significative, même si le responsable
informatique souhaiterait détenir un poste supplémentaire.
Un travail important
sur l’organisation du service, sa gouvernance, et la mise en place de
procédure qualité a été initié dans le cadre
des travaux nécessaires à la certification HAS et à l’atteinte
des prérequis « hôpital numérique ».
L’ancienneté moyenne du personnel informatique est de dix ans.
Le responsable informatique a vingt
ans d’ancienneté.
Les tableaux ci-après présentent les effectifs du service informatique et leurs niveaux de
diplôme :
44/
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Rapport d’observations définitives
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- exercices 2010 et suivants
tableau n° 21 :
Les effectifs du service informatique
Effectifs du service informatique en ETP rémunérés
2010
2011
2012
2013
2014
Filières techniques
Titulaires
Ingénieurs
0
0
0
0
0
Dont ingénieur général
Dont ingénieur en chef
Analyste
1
1
1
1
1
Techniciens supérieurs hospitaliers
1
1
1.67
2
2
Techniciens
Contractuels
CDI Ingénieur
1
1
1
1
1
CDI Analyste
0.16
1
1
CDD Technicien hospitalier
0.25
1
1
1
Filière administrative
Titulaires Adjoint administratif
0.17
1
0.33
CDI Adjoint administratif
0.59
CDD Adjoint administratif
0.25
0.25
Autres
Titulaires Cadres supérieur de santé
1
1
1
1
1
TOTAL GENERAL
5.01
5.5
6.16
7
7
Dont contractuels
2.01
2.5
2.49
3
3
Dont total ingénieurs (titulaires + contractuels)
1
1
1
1
1
% ingénieurs/effectifs filière technique
33 %
31 %
21 %
17 %
17 %
La masse salariale du service est restituée dans le tableau ci-dessous :
tableau n° 22 :
La masse salariale du service informatique
2010
2011
2012
2013
2014
Masse salariale du service informatique
296
103.07 €
304
030.51 €
339
541.37 €
389
976.69 €
417
972.81 €
Part dans la masse salariale
0.7 %
0.6 %
0.7 %
0.7 %
0.8 %
Coût moyen de l’ETP du service
59
102.41 €
55
278.27 €
55
120.35 €
55
710.96 €
59
710.40 €
Coût moyen de l’ETP du personnel non médical
de l’établissement
42
525.88 €
42
568.90 €
43
347.29 €
43
690.38 €
44
831.47 €
45/
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Centre hospitalier de Cahors (46)
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Les effectifs du service informatique sont adaptés en termes de compétences
et l’établissement
ne rencontre pas de difficultés pour recruter. Aucun poste n’est vacant à ce jour. Les niveaux de
diplômes sont recensés ci-après.
Le nombre de jours moyen de formation continue par agent du service est de cinq jours par
an. Ces jours sont soit financés par le
s cotisations à l’ANFH, soit inclus dans les prestations
concernant des projets informatiques.
tableau n° 23 :
Les niveaux de diplôme des personnels du service informatique
Statut
Grade
Emploi
Temps de
travail
Ancienneté
Diplômes
ou
formation
CDI
Ingénieur
en Chef
H35F30 : Chef de projet(s)
informatique maîtrise d’œuvre
100%
01/06/1994
BAC + 5
Titulaire
Analyste
H35F05 : Responsable des
applications informatiques
100%
19/08/1995
Bac +5
CDI
Analyste
H35F05 : Responsable des
applications informatiques
100%
05/11/2012
BAC + 4
Titulaire
Technicien
supérieur
H35F05 : Responsable des
applications informatiques
100%
01/02/2004
BAC +3
Titulaire
Technicien
supérieur
H35F05 : Responsable des
applications informatiques
100%
01/02/2008
BAC +2
CDI
Technicien
hospitalier
H35L30: Support / assistant(e)
informatique utilisateurs
100%
01/07/2011
BAC +2
Titulaire
Cadre
supérieur
de santé
Détachée
–
Mise en place du dossier
patient informatisé
100%
01/01/2008
BAC +4
Source : CH de Cahors
Le statut des personnels informatiques
Deux agents sont concernés par le statut local d’
analyste. Leur régularisation dans les grades
nationaux serait en
phase d’
instruction auprès de la DRH. En réalité, un parmi ces deux agents étant
en voie d’intégration dans le
corps des ingénieurs informatiques, un seul resterait donc à régulariser.
5.3.2 -
Le recours à l’externalisation
Le CH de Cahors ne recourt pas à l’externalisation de ses activités informatiques. Cependant,
l’établissement a recours ponctuellement à des prestatai
res externes pour bénéficier de compétences
pointues sur des technologies d’infrastructures informatiques
. Le tableau ci-
dessous montre l’achat à
quatre reprises de prestations à la société SPIE. Il s’agit de projets bien spécifiques, listés ci
-après.
Les applications les plus spécifiques sont hébergées localement et aucune sous-
traitance n’était
mise
en place
à la fin de l’instruction de la chambre
.
46/
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tableau n° 24 :
Le recours aux prestataires externes
Spie
Mise en place du nouveau réseau IP LAN
Spie
Mise en place d’un portail et d’un accès externe par VPN sécurisée
Spie
Mise en place de l’infrastructure serveur et stockage SAN.
Spie
Mise en place de la virtualisation des serveurs VMWARE
Agfa
Mise en place d’un cluster Oracle RAC pour l’hébergement des bases de donnée
s
du SIH
L’établissement est membre d’un club utilisateur «
Dxcare » (solution de dossier patient
informatisée), qui est une association loi 1901 regroupant les établissements utilisateurs de la solution
DX Care. Le CH de Cahors participe au travers des comités techniques aux spécifications des
nouvelles fonctionnalités du logiciel. Ce club a donc une influence sur le choix des solutions adoptées.
5.3.3 -
Les conditions de fonctionnement
La maintenance
Le budget des prestations de maintenance (compte 615)
représente un montant de l’ordre de
170 000
€ par an. La maintenance est organisée à la fois en interne et en externe en fonction des
domaines.
Une garantie de trois ans pour la maintenance des postes de travail est acquise conjointement
avec le matériel utilisé par poste de travail. Au-delà de cette garantie, une maintenance interne
effectuée par un agent du service informatique est mise en place. Une société externe intervient dans
un délai de j+1 à la fin de la garantie de deux ans pour les imprimantes.
Un contrat de maintenance des serveurs est souscrit auprès du fabricant avec une intervention
à H + 4 ou j + 1 en fonction de la criticité, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Pour le matériel réseau, une maintenance interne est organisée grâce au stock de matériels de
remplacement en cas de panne.
Un contrat de maintenance pour les logiciels est souscrit auprès des éditeurs et comporte des
délais d’intervention adaptés aux besoins de l’institution. Ces contrats prévoient une maintenance
corrective et incluent les évolutions règlementaires et les nouvelles versions du logiciel. La
maintenance préventive est exécutée en interne à partir de préconisations fournies par l’éditeur. Elles
font partie des actions d’administration du système d’information.
Les difficultés rencontrées tels les problèmes de disponibilité ou de réactivité des fournisseurs,
sont gérées au coup par coup.
Sécurité, plan de reprise, gestion des habilitations
L’établissement a analysé les risques tant physiques que d’intervention de ti
ers, de
dysfonctionnements des applications, d’environnement (incendie et inondation) et a élaboré une
politique de sécurité avec identification des solutions pour les maîtriser. La politique de sécurité est
formalisée.
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La sécurité du SIH est identifiée comme un point fort. Cette appréciation vise notamment tout
ce qui a un lien direct avec le patient, à savoir le système de production de soins. Avant leur livraison
aux services les logiciels font l’objet de tests rigoureux qui réduisent le risque de dysfo
nctionnement.
Les résultats des tests donnent lieu à un suivi et à une évaluation.
Le principal point faible identifié est l’absence de redondance géographique de la deuxième
salle informatique, à savoir l’absence de salle miroir. En cas de panne, le sys
tème peut redémarrer
grâce aux sauvegardes mais la perte de temps occasionnée peut être pénalisante (12 heures ou
24
heures). Disposer d’une salle miroir permettrait d’assurer la production des données à deux
endroits, et d’élever au maximum le niveau de sécurité. Mais le coût, de l’ordre de 150
000 € est
élevé.
Il existe un plan de reprise d’activité informatique (PRAI) qui est testé régulièrement.
Une procédure de gestion des habilitations a été mise en place, qui distingue celles relatives
aux données médicales et celles portant sur les données administratives du patient. Aucun incident
d’accès, tel l’accès par des personnes non habilitées, n’a été recensé.
La sécurité de l’identité du patient est assurée dans le cadre d’une cellule d’identito
-vigilance,
appelée à gérer les procédures ayant cet objet. Les déclarations de la CNIL sont à jour et ses
recommandations sont mises en œuvre.
Pour préparer
l’échange avec les professionnels de santé extérieurs, l’établissement s’est
d’abord doté d
es outils nécessaires à une parfaite sécurité et confidentialité (portail externe, active
directory, pare-feu et Proxy web, connexion VPN, messagerie sécurisée MEDIMAIL). Le service
informatique va pouvoir maintenant
s’investir
pleinement dans ce projet.
Globalement la sécurité informatique paraît donc bien maîtrisée. Si le logiciel constitue un
point fort, tant du fait de son périmètre large que de la sécurité, le matériel présente une faiblesse,
avec l’absence de salle miroir.
5.3.4 -
Le suivi de la performance informatique
Les performances du service informatique donnent lieu à un suivi.
Tout d’abord, u
n tableau de bord de suivi des appels au service informatique est mis en place.
Des indicateurs sur le « top 10 »
des services demandeurs, sur les types d’appels enregistrés
et sur la
nature des interventions sont analysés annuellement.
L’établissement
en déduit des actions
correctives.
Surtout, un tableau de suivi des indicateurs « hôpital numérique » traduit la performance du
SIH et sa maturité. Ces indicateurs sont évalué
s tous les six mois. Le taux d’utilisation de
l’informatique est mesuré depuis peu
: désormais, un tableau Excel suit les arrêts programmés ou
imprévus, ce qui permettra de déterminer un taux de disponibilité des différentes composantes du
SIH.
L’établissement ne dispose pas de dispositif d’astreinte du personnel informatique. Les
demandes d’intervention urgentes le week
-
end, les jours fériés et la nuit sont gérées par l’appel d’un
des membres de l’équipe informatique par le directeur de garde.
48/
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5.4 -
La
contribution du SIH à l’efficience de l’établissement
5.4.1 -
La prise en compte des utilisateurs
En amont du choix de solutions informatiques, les utilisateurs sont appelés à exprimer leurs
besoins. La cellule opérationnelle qui
suit la définition et la mise en œ
uvre du SDSI, invite des
utilisateurs ressources en fonction des sujets traités, à exprimer leurs besoins. De plus, le service
informatique met à disposition un outil intranet de recueil des besoins ; ces besoins sont examinés et
intégrés au SDSI en foncti
on des objectifs stratégiques de l’institution.
La satisfaction des utilisateurs est évaluée. Notamment le déploiement du dossier patient
informatisé est suivi dans une réunion avec les équipes médicales et paramédicales organisée deux
mois après la fin du déploiement dans le service de soins. Cette réunion est une évaluation croisée de
l’utilisation de l’outil. Les équipes soignantes peuvent faire part de leur niveau de satisfaction et
l’équipe informatique de déploiement peut évaluer si l’utilisation
de l’outil respecte les bonnes
pratiques. Des actions correctives sont éventuellement mise en place telles des formations
supplémentaires, des modifications des paramétrages, etc.
Une enquête de satisfaction générale du SIH a dû avoir lieu au 2
ème
semestre 2015.
5.4.2 -
Le pilotage du SIH par la performance
Engagé pleinement dans le plan « Hôpital numérique
», l’établissement a mis en place des
indicateurs pour évaluer l’impact des SI sur la qualité et la productivité des fonctions administratives
et médicales. D
eux types d’indicateurs
peuvent être distingués, les uns mesurant les prérequis, les
autres l’atteinte des cibles fonctionnelles.
En amont du lancement d’un projet, une étude de retour sur investissement est effectuée
systématiquement. Mais d’autres éléme
nts sont également mesurés, comme les gains en fiabilité, en
qualité des soins et en efficience. A l’avenir, une fois un projet exécuté, l’établissement évaluera aussi
désormais ses gains en performance. Les résultats obtenus seront confrontés aux objectifs initiaux.
Il semble reconnu que le SIH a permis d’améliorer les pratiques de soins et leur qualité.
Cependant, la performance de l’activité, qu’elle soit administrative ou de soins, peine encore à être
évaluée. Pour vérifier le niveau d’évaluation, la c
hambre a demandé si les actions ci-après donnaient
lieu à évaluation
de la performance : délai de saisie d’un dossier administratif d’un patient, coût
moyen de la feuille de paie, délai de mise à disposition des examens de laboratoire. A ces questions,
l’établissement n’a pas apporté de réponse.
L’un des cinq domaines analysés par «
HN » reste non développé, à savoir le pilotage médico-
économique. Il s’agit clairement d’un point à corriger pour l’avenir.
5.4.3 -
La contribution à la production de soins (rôle du DIM)
Les moyens du DIM
Le médecin DIM, praticien hospitalier temps plein, est chef de service du département
d’information médicale (
DIM). Il est membre de la
commission médicale de l’établissement (
CME)
49/
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et de différentes sous-
commissions, mais il n’est p
as membre du comité de direction (ou comité
exécutif).
Outre le médecin DIM lui-
même, l'équipe du DIM comporte 4 techniciens d’information
médicale (TIM) pour 3,5 équivalents temps-plein : un TIM référent (adjoint médico-administratif),
responsable plus particulièrement de l'organisation du travail, de la formation, du maintien des
compétences, et de la supervision du contrôle qualité et 2,5 TIM (1,5 adjoints médico-administratifs,
et une infirmière diplômée d’Etat (IDE)), qui assurent le codage, le contrô
le de la qualité et de
l'exhaustivité des informations.
Les missions du DIM et son positionnement
Le DIM exerce deux types de missions. Tout d’abord ses missions sont de nature logistique
:
la prise en charge de la collecte, le contrôle de qualité, le contrôle de l'exhaustivité et de la mise à
dispo
sition de l'information médicale. D’autres missions sont plus stratégiques
: les aides à la
décision, à la gestion, à l'évaluation et à la planification. La T2A a amplifié et rendu stratégique le
rôle du DIM dans l'établissement.
Le DIM et le service informatique sont autonomes. Le DIM est intégré dans le projet de
déploiement du dossier patient informatisé (DPI). Le DIM possède une double compétence médicale
et informatique (diplôme de médecine et doctorat en informatique) précieuse pour mener à bien les
projets conjoints avec le service informatique.
La fiabilité des données
Le centre hospitalier dispose d’un
recueil automatisé des données administratives et/ou
médicales.
L’établissement a mis en place sur les étiquettes d’identification de ses patients
un code
barre qui permet, chaque fois que cela est nécessaire
et dans tout l’hôpital, un recueil automatique de
son identité à l’aide de douchettes.
Le logiciel DATIM est utilisé systématiquement pour vérifier la qualité des données avant
leur transmission à l'ARS, les anomalies détectées sont contrôlées et éventuellement corrigées. La
qualité des données est systématiquement contrôlée par rapprochement avec le dossier patient
informatisé avant validation. Les autres informations médicales sont intégrées en temps réel dans le
dossier médical informatisé, soit directement, soit par des interfaces avec les logiciels des plateaux
techniques.
Le taux d'exhaustivité des séjours dans le PMSI est de 100% dans les délais réglementaires de
transmission à l'ATIH. Ce taux est obtenu par un suivi quotidien de l'exhaustivité et avec relance
hebdomadaire des services de soins.
La fonction de codage est restée en réalité très centralisée entre les mains du DIM, qui
« recode » tous les séjours et tous les actes. Ce parti pris est consommateur de ressources mais ce
choix a été fait délibérément pour ne pas risquer de perdre des recettes d’activité. Cette option se
traduit aussi pour l’établissemen
t par un taux de correction faible lors des contrôles CPAM.
En contrepoint, le rôle stratégique du DIM semble peu valorisé. Son absence au directoire
témoigne d’un faible positionnement dans l’établissement.
50/
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5.4.4 -
La contribution du SIH au pilotage médico-économique
Cette contribution du SIH au pilotage médico-économique est véritablement le point faible du
SIH du CH de Cahors.
Le système de pilotage auquel ont accès les utilisateurs ne comporte que des données relatives
à l’activité (en volume et
en valeur). Elles se présentent sous la forme de tableaux de bord sur le
volume d’activité des services d’hospitalisation et la valorisation de leurs séjours
, communiqués
mensuellement.
En revanche, il ne comporte rien sur les coûts et la qualité. Selon l’
établissement,
des tableaux de bord intégrant des éléments de coûts et de qualité seraient e
n cours d’étude.
Les
tableaux de bord sont diffusés d’abord au directeur pour validation, et dans un second temps à
l’ensemble du personnel de l’établissement sur
le site intranet.
La chambre invite l’établissement à porter toute son attention sur le développement d’un volet
dépenses de son système de pilotage.
5.5 -
La mise en œuvre des projets informatiques
5.5.1 -
Les projets réalisés
Un tableau
communiqué par la direction inventorie les projets informatiques mis en œuvre
par le CH de Cahors au cours de la période 2010-2014. Sur seize projets, seuls six (les projets 1, 2, 6,
10,13 et 16)
sont des projets supérieurs à 50 000 €.
Deux projets SIH d
e l’établissement retenus lors de l’instruction, intègrent une dimension
territoriale ou une logique de parcours :
le projet 11 a une dimension territoriale. En effet, un site internet permet de communiquer
sur le territoire et de diffuser des informations à la population. Ce projet est achevé ;
le projet 8 a une logique de parcours de soins. Le déploiement du dossier patient
informatisé est développé dans ce sens. Ce projet était en cours à la fin de l’instruction, et
réalisé à 80 %.
Un seul projet, le
projet 16 (voir infra), a été réalisé dans le cadre d’une démarche de
coopération. Ce projet intègre une démarche de création d’un GCS de laboratoire entre quatre
établissements hospitaliers (Cahors, Montauban, Gourdon et Moissac). L
’ARS
souhaitant la création
d’un GCS de moyen
s a initié ce rapprochement des quatre laboratoires. Le GCS a été subventionné
à hauteur de 240 000
€ dans le cadre du
fonds de modernisation des établissements de santé publics
(FMESPP).
51/
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5.5.2 -
La conduite de projet
La maitrise d’ouvrage po
ur le déploiement du SDSI et/ou des grands projets informatiques est
assurée au sein de l’EPS en interne. L’établissement dispose pour assurer sa maîtrise d’ouvrage des
compétences suivantes : un directeur adjoint, un ingénieur responsable du service informatique, deux
analystes, un cadre supérieur de santé.
L’EPS n’a pas eu recours à de l’assistance à maitrise d’ouvrage externalisée.
En ce qui concerne la production de solutions informatiques et le maintien de solutions
précédemment produites, le médecin DIM a développé le logiciel de traitement du PMSI MCO. Cette
solution présente des avantages en termes d’adaptation des besoins mais l’inconvénient est la
dépendance aux compétences du médecin DIM.
L’établissement
ne vend pas de solutions informatiques et/ou de prestations informatiques.
5.5.3 -
L’accompagnement des projets
Au cours de la période examinée, aucun projet n’a fait l’objet d’accompagnement
méthodologique externe.
5.5.4 -
L’étude de trois opérations significatives
Trois projets
–
les projets 1, 2 et 16 -
ont été sélectionnés lors de l’instruction. Dans les trois
projets, la conduite du projet est
conjointe entre l’établissement et le fournisseur.
L’accompagnement
interne est respectivement d’un ETP pour les deux premiers et de 0,5 ETP pour le troisième.
L’accompagnement externe en nombre de jours d’intervention est respectivement de 10, 12 et
95 jours.
Dans le cas du projet 16, l
a conduite de projet est réalisée par un biologiste accompagné d’un
chef de projet du fournisseur MIPS. Les deux responsables informatiques des établissements de
Cahors et Montauban ont coordonné l’aspect technique. Les techniciens de laboratoire du CH
de
Cahors ont participé et accompagné leurs collègues de Montauban et de Moissac dans la réalisation
des paramétrages.
Aucun de ces
trois projets n’a vraiment donné lieu à la mise en place d’
indicateurs
qu’ils
soient quantitatifs et/ou qualitatifs. Une enquête de satisfaction et un bilan de mise en place devrait
être réalisé à la fin du projet 16 en accord avec le GCS laboratoire. Les projets 1 et 2 sont des projets
purement techniques et n’ont pas fait l’objet de tels indicateurs.
Les formations se sont déroulées sous la forme de prestations incluses dans l’opération. Elles
ont été de 3 jours pour le projet 1, de 5 jours pour le projet 2, et de 7 jours pour le projet 16.
Les projets 1 et 2 ont été réalisés en phase avec le calendrier prévisionnel. Le projet 16 a un
retard évalué à un mois, suite à des dysfonctionnements fonctionnels ponctuels rencontrés par le
fournisseur (MIPS).
52/
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- exercices 2010 et suivants
Da
ns le cadre des projets 1 et 2, aucune tâche n’a été laissée à la charge de l’établissement.
Pour le projet 16, le CH de Cahors a dû gérer la mise à disposition de l’infrastructure serveur et réseau
du projet. Le laboratoire du CH de Cahors a réalisé une grande partie du paramétrage de la solution
applicative pour le compte du GCS « laboratoire ».
La migration vers les nouvelles solutions informatiques n’a pas donné lieu à des difficultés
dans le cas des projets 1 et 2. Pour le projet 16, quelques difficultés de coordination ont été constatées
en raison de la multiplicité des intervenants à savoir les quatre centres hospitaliers de Gourdon,
Moissac, Montauban et Cahors accompagnés de plus de 15 fournisseurs indépendants.
L’interfaçage entre les établissements n’a pas donné lieu à des difficultés particulières dans le
cas des projets 1 et 2. En revanche, des difficultés de coordination ont été rencontrées pour le
troisième.
Les principales raisons de la réussite de chacun des trois projets ont été :
pour les deux premiers : la bonne conduite du projet avec le fournisseur ; la compétence
technique de la société SPIE a été un élément favorable ;
pour le troisième : la bonne coopération entre les équipes des quatre hôpitaux participant
au projet a été un élément moteur de réussite. Quelques difficultés de disponibilité et de
réactivité ont été rencontrées avec le fournisseur.
tableau n° 25 :
La conduite de trois projets
Projet 1
Projet 2
Projet 16
Accompagnement interne
(nombre ETP)
1
1
0,5
Accompagnement externe en jours
intervenants
10
12
95
Indicateurs de conduite de projet
non
non
Enquête satisfaction et bilan
Formation en nombre de jours
3
5
7
Retard
non
non
1 mois
Tâche à la charge
de l’
établissement
non
non
matériel
Difficultés migration
non
non
Difficulté de coordination
Difficultés interfaçage
non
non
Difficulté de coordination
Facteurs réussite ou échec
Compétence
société SPIE
Compétence
société SPIE
Bonne coopération des
intervenants des hôpitaux,
mais faible réactivité du
fournisseur
L’établissement n’a pas participé à des projets informatiques dans un cadre mutualisé, comme
par exemple dans le cadre d’une CHT, aujourd’hui encore inexistante. Mais pour les cinq années qui
viennent, la direction estime que 80 % des projets qui seront conduits prendront place dans un cadre
territorial. Beaucoup de projets comme la téléradiologie ou la télémédecine sont concernés par la
mutualisation des ressources entre établissements. A partir de 2016, le plan « hôpital numérique »
sera réorienté pour permettre une convergence des SI dans le cadre des futures CHT de façon à ce
que tous les établissements puissent dialoguer ensemble.
53/
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- exercices 2010 et suivants
De la même manière que l’établissement est parvenu à rendre ses logiciels internes
inter-opérables par le choix fait en amo
nt d’un «
ERP », le territoire fait face désormais à la même
problématique de rendre les SI des établissements inter-opérables. La question est complexe puisque
le choix d’un logiciel remet en cause les autres ainsi que les investissements informatiques ré
alisés.
Le choix du périmètre du groupement hospitalier de territoire (GHT) sera important au regard
des enjeux qui se présentent. Si le périmètre du département semble plus adapté au plan informatique,
l’enjeu médical ne pouvant se limiter à un secteur prédominant comme peut l’être la problématique
de la prise en charge des personnes âgées dans le Lot, plaide en faveur d’un périmètre plus large. Or
c’est à l’organisation informatique à s’adapter à l’organisation médicale et non le contraire. La fusion
des régions aggrandit encore le périmètre à prendre en compte. Au niveau de la région, ces enjeux
vont mettre en question les grands éditeurs que sont Dxcare et le Mipih.
5.6 -
Le coût et le financement du SIH
5.6.1 -
La programmation pluriannuelle des dépenses « SIH »
La mise en œuvre du SDSI fait l’objet d’une programmation pluriannu
elle financière.
Cependant, celle-ci
est remise en question en fonction des possibilités de l’établissement. L’exécution
du SDSI est revue annuellement. Les prévisions de dépenses pluriannuelles et les réalisations
annuelles ne donnent pas lieu à comparaison, même annuelles, présentées aux instances.
5.6.2 -
Les dépenses informatiques annuelles
Un tableau communiqué par la direction présente ci-
dessous l’évolution du budget
informatique de
l’établissement entre 2010 et 2014. Celle
-
ci évolue de 1,19 M€ à 1,7 M€ (+43
%) et
a été en progression constante. Le budget informatique représentait 1,5 % du budget de l’hôpital en
2010, et 1,9 % en 2014.
L’essentiel du budget informatique se compose po
ur plus de 80
% de dépenses d’exploitation
qui augmentent de 0,93 M€ à 1,38 M€. En 2014, les principaux postes sont
le personnel pour 417 972
€, la maintenance pour 419
745 € et les amortissements pour 358
073 €.
Les investissements, qui représentent 324
013 € en 2014, se partagent à part presque égale
entre matériels et logiciels. La dépense de logiciels (178
107 €) serait plus importante si
l’établissement n’avait pas établi un partenariat avec les éditeurs. La dépense de prestations
(57 811
€) serait aussi plus importante. L’économie annuelle est évaluée à 240
000
€.
L’établissement n’a pas de visibilité sur les dépenses comparables des autres hôpitaux.
54/
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tableau n° 26 :
Le budget informatique
5.6.3 -
Les financements et accompagnements financiers
L’établissement n’a bénéficié d’aucun accompagnement financier pour financer son SIH, ni
sur « Hôpital 2007 », ni sur « Hôpital 2012 ». La totalité a été autofinancée. Dans le cadre du plan
« hôpital numérique
», l’établissement devait déposer un dossier mais, à la fin de l’instruction, il
n’avait encore bénéficié d’aucune subvention.
5.6.4 -
Les gains financiers liés au SIH
A ce jour, l
’établissement n’a pas
évalué les gains générés par l’informatisation ou le
changement de logiciel
en termes d’
économies,
d’
amélioration de la performance,
ou d’
autres effets
favorables. T
ous les projets prévus dans le SDSI participeront à l’avenir à l’amélioration de la
performance. Les indicateurs prévus dans le SDSI seront évalués à l’aboutissement des projets.
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Rapport d’observations définitives
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Centre hospitalier de Cahors (46)
- exercices 2010 et suivants
6 -
RECOMMANDATIONS
Au terme de son contrôle, la chambre a décidé de formuler les recommandations suivantes :
L’organisation et la stratégie
1-
Redéfinir la taille, la mission et l’organisation des pôles afin d’établir les bases d’un
pilotage efficace, pour permettre une mise en synergie des services, offrir un périmètre
significatif de mutualisation des ressources, instaurer un dialogue médico-économique.
2-
Développer la coopération inter-établissements dans le territoire du Lot.
3-
Etablir un projet d’établissement permettant de fixer les axes d’effort pour l’avenir.
Le
système d’information hospitalier (SIH)
4-
Mettre à la disposition des acteurs les outils de gestion médico-économique (ou système
d’information décisionnel) nécessaires pour optimiser, secteur par secteur, l’équilibre
emplois/ressources.
La situation financière
5-
Mettre en place un plan de retour à l’équilibre plus précis et formalisé, permettant de
responsabiliser les acteurs et de suivre l’impact budgétaire des mesures prises.
L’activité
6-
Mettre à la
disposition des services d’hospitalisation et du bloc opératoire une batterie
d’outils et d’indicateurs permettant de mesurer leur performance et d’optimiser le
fonctionnement.
7-
Développer la chirurgie ambulatoire.
La gestion des personnels
8-
Reprendre la maîtrise du recrutement médical afin de réduire le coût des médecins
intérimaires, suivre le temps de travail médical.
9-
Régulariser le temps de travail des personnels non médicaux, revoir le rythme
d’avancement d’échelon des agents et régulariser les indemnit
és accordées aux agents non
titulaires.
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Telles sont les observations définitives que la chambre a décidé de formuler sur la gestion du
centre hospitalier de Cahors.
*
*
*
Réponses aux observations définitives
en application de l’article
L. 243-5 du code des juridictions financières
Réponse du 15 février 2016 de Monsieur Marc HECTOR,
Directeur du centre hospitalier de Cahors
Article L. 243-5 du code des juridictions financières, 4
ème
alinéa :
«
Les destinataires du
rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe
de la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans
le délai précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs
auteurs
».