RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER
D’AJACCIO
(2A)
Exercices 2009 et suivants
Observations définitives
délibérées le 20 avril 2016
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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SOMMAIRE
SYNTHÈSE
5
RECOMMANDATIONS
10
OBSERVATIONS
11
1.
PROCÉDURE ET DÉLIBÉRÉ
11
2.
PRESENTATION ET GOUVERNANCE DU CHA
12
3.
L’ACTIVITE DU CHA
13
3.1.
Le positionnement de l’établissement
13
3.2.
Mesure de l’activité
15
3.3.
Les problèmes de codage de l’activité
15
3.4.
Le projet médical 2013/2017
17
3.5.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
18
4.
LES PRECEDENTS CONTROLES DE LA CHAMBRE
20
4.1.
Le ROD de 2007
20
4.2.
L’avis budgétaire de 2008
20
5.
LES DISPOSITIFS DE REDRESSEMENT ELABORES ET MIS EN OEUVRE ENTRE
2010 ET 2015
22
5.1.
Le CREF signé le 7 mai 2009
22
5.2.
Le plan de modernisation et de progrès 2013/2017 présenté au COPERMO le
22 octobre 2013
27
6.
LES DONNEES COMPTABLES ET FINANCIERES
33
6.1.
La fiabilité des comptes
33
6.1.1.
Le non-respect du calendrier budgétaire fixé par le CSP
33
6.1.2.
Les anomalies comptables à corriger et les règles de comptabilisation à
respecter
34
6.1.3.
La ventilation des charges entre les comptes de résultat prévisionnels
principal et annexes
36
6.2.
L’analyse financière
37
6.2.1.
Les comptes de résultat prévisionnel 2010/2014
37
6.2.2.
Le tableau de financement prévisionnel 2010/2014
42
6.2.3.
Le bilan 2010/2014
43
6.3.
Les prévisions budgétaires pour l’exercice 2015
47
6.4.
Les emprunts
50
6.4.1.
La composition et l’évolution de la dette financière
50
6.4.2.
Les emprunts structurés à risque
51
6.5.
Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique
57
6.5.1.
Le contrôle de gestion
57
6.5.2.
La comptabilité analytique
58
7.
LE PERSONNEL
61
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7.1.
Les recommandations formulées et objectifs assignés à l’établissement dans le
cadre des contrats et plans de redressement
61
7.1.1.
Le CREF de 2009
62
7.1.2.
Les plans de redressement de 2012
62
7.1.3.
Le plan COPERMO de 2013
64
7.2.
L’évolution des effectifs
65
7.2.1.
La situation des effectifs sur la période 2009/2014
65
7.2.2.
L’absentéisme
70
7.2.3.
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
72
7.3.
Les avantages en nature
73
7.4.
Le personnel non médical
75
7.4.1.
Le régime indemnitaire
75
Des primes irrégulières versées aux agents contractuels
75
7.4.1.1.
Les autres indemnités
77
7.4.1.2.
7.4.2.
Le temps de travail
77
Les heures supplémentaires (HS)
78
7.4.2.1.
Le temps de travail du personnel non médical
79
7.4.2.2.
Des dérogations à la réglementation particulièrement coûteuses
82
7.4.2.3.
Le CET
83
7.4.2.4.
7.5.
Le personnel médical
84
7.5.1.
Le temps de travail du personnel médical
84
7.5.2.
Les contraintes accrues du recours aux praticiens intérimaires
86
7.5.3.
L’activité de permanence des soins
91
7.5.4.
Les modalités d’exercice de l’activité libérale
92
8.
LA COMMANDE PUBLIQUE
97
8.1.
La consistance de la commande publique au sein de l’établissement
97
8.1.1.
L’approche matérielle
97
8.1.2.
L’approche juridique
98
8.2.
Le circuit de la commande publique au sein de l’établissement
106
8.2.1.
La description de l’organisation administrative
106
8.2.2.
L’éparpillement des acteurs de la commande publique
109
8.3.
L’analyse d’un échantillonnage significatif de marchés récents
118
8.3.1.
La méthode d’échantillonnage
118
8.3.2.
Les carences constatées dans l’analyse de l’échantillon
119
9.
LES SYSTEMES D’INFORMATION
125
9.1.
Les apports des systèmes d’information à la stratégie hospitalière
125
9.2.
Le déploiement des systèmes d’information et les moyens consacrés à
l’informatique
126
9.2.1.
L’intégration du SIH dans la production hospitalière et l’interopérabilité des
systèmes
126
9.2.2.
L’organisation de la fonction informatique au sein de l’établissement
127
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9.2.3.
Le coût et le financement des SDSI
128
9.3.
La réalisation des projets et la contribution à l’efficience de l’établissement
128
9.3.1.
La mise en oeuvre des projets SIH
128
9.3.2.
Le DPI
129
9.3.3.
La contribution du SIH à l’efficience de l’établissement
129
ANNEXES
131
Annexe n° 1 : Tableaux
131
Annexe n° 2 : Fiabilité des comptes
147
Annexe n° 3 : Liste et montant des avenants au CPOM
169
Glossaire des sigles
170
Réponses
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SYNTHÈSE
Le centre hospitalier d’Ajaccio (CHA) dispose d’une capacité d’accueil de 395 lits répartis sur
deux sites. Il gère également un établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes de 70 lits, ainsi qu’un institut de formation en soins infirmiers. Au
31 décembre 2014,
l’établissement
disposait
d’un
effectif
total
représentant
1 642 équivalents temps plein (ETP), ainsi que d’un budget de fonctionnement représentant
127 M€ de recettes.
Depuis 2009, soit en l’espace de sept ans, cinq ordonnateurs, dont deux administrateurs
provisoires désignés par le ministère de la santé, se sont succédé au CHA, ce qui pose un
problème de gouvernance au sein de cet établissement.
L’activité
Deux faiblesses ont été relevées.
Tout d’abord, l’établissement n’est pas en mesure de transmettre des données fiables sur
l’activité médecine, chirurgie, obstétrique. Ensuite, des erreurs de codage des actes
médicaux ont été constatées par les administrateurs provisoires et par le contrôle de l’Unité
de Coordination Régionale du contrôle externe de la tarification à l’activité (T2A) placée
auprès de l'Agence régionale de santé (ARS).
Cette absence de données fiables dans le recueil de l’activité et ces erreurs de codage ont
un impact sur le financement du CHA dans le cadre de la T2A.
Les principales transformations concernant les activités de l’établissement mises en place,
notamment
les
nouvelles
urgences,
le
regroupement
de
la
cardiologie,
l’unité
neuro-vasculaire, l’extension du court séjour gériatrique et l’unité de chirurgie ambulatoire,
devraient se traduire par des recettes nouvelles d’activité qui pourraient contribuer au
redressement de l’établissement.
L’ARS et le CHA ont conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) le
3 décembre 2013. Deux ans après sa signature, celui-ci n’est constitué que du socle
contractuel et ne comprend que trois annexes signées sur les 11 mentionnées dans le
contrat. Alors que les instructions ministérielles relatives à l’élaboration des CPOM précisent
que les annexes doivent être signées concomitamment et peuvent être ensuite modifiées par
des avenants, l’ARS et le CHA ont signé 11 avenants pour un montant total de 43,9 M€
1
,
sans avoir validé préalablement les annexes.
Les précédents contrôles de la chambre et les dispositifs de redressement mis en oeuvre
entre 2009 et 2015 afin de rétablir la situation financière de l’établissement
Le CHA a fait l’objet d’un rapport d’observations définitives (ROD) de la chambre en 2007
portant sur la période 2001 à 2007 et d’un avis budgétaire en 2008, suite à une saisine de
l’agence régionale d’hospitalisation (ARH) motivée par la situation financière déficitaire du
CHA.
1
M€ : million d’euros.
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A la suite de cet avis budgétaire, l’établissement a signé en 2009 un contrat de retour à
l’équilibre financier (CREF) puis élaboré, en 2013, un plan de modernisation et de progrès
2013/2017 afin de rééquilibrer sa situation financière.
Malgré ces dispositifs successifs de redressement, la situation financière du centre
hospitalier n’a cessé de se dégrader. Le résultat comptable agrégé de l’établissement, qui
intègre celui du compte de résultat principal et celui des quatre comptes de résultats
annexes, est systématiquement déficitaire. Le retraitement des données comptables, réalisé
dans le but de mettre en évidence le déficit structurel annuel, montre que ce dernier a
représenté au total 93,7 M€ pour la période allant de 2009 à 2014. Il a été de 23,9 M€ pour
la seule année 2014, soit 22,1 % du total des produits retraités de l’établissement.
Dès lors, à la fin de l’année 2014, le centre hospitalier n’est ainsi absolument pas en mesure
de dégager une capacité d’autofinancement (CAF) qui lui permette de couvrir une partie de
ses investissements. Les principaux indicateurs bilanciels sont au rouge. Le déficit cumulé
est très important (92 M€) et en augmentation constante tandis que les capitaux propres sont
inexistants. Les dettes financières représentent un volume particulièrement conséquent
(43,4 M€). Malgré cela, le fonds de roulement est devenu structurellement insuffisant pour
financer les investissements. Les dettes d’exploitation se situent à un niveau très élevé
(62,8 M€) avec un délai moyen de paiement des fournisseurs courants particulièrement long
(95 jours) alors que, par ailleurs, subsistent des arriérés massifs de dettes fiscales et
sociales (37,3 M€), Les créances en instance sont d’un volume significatif (50,5 M€) et
présentent un risque avéré et élevé d’irrécouvrabilité, tandis que la trésorerie du centre
hospitalier est maintenue positive, de manière artificielle, grâce essentiellement au niveau
des dettes non payées.
Dans ce contexte, les prévisions budgétaires pour l’exercice 2015, qui sont crédibles
s’agissant des perspectives d’évolution des charges, conduisent à envisager un déficit
structurel prévisionnel de 27,4 M€. Selon l’état des prévisions de recettes et de dépenses
provisoire (EPRD), en cumulant la situation en fonctionnement et celle constatée en
investissement, l’insuffisance de financements pour couvrir les dépenses de l’année 2015
atteindrait 31,7 M€.
La situation observée en 2015 souligne donc à nouveau les très grandes difficultés
financières que connait le CHA. Ce constat est dressé alors que l’établissement, depuis
2009, fait l’objet d’un suivi particulier de l’Etat devant lui permettre d’améliorer l’état de ses
finances et qu’il a bénéficié, entre 2009 et 2015, d’un total de 77,8 M€ d’aides
exceptionnelles en fonctionnement.
Or, force est de constater que la trajectoire financière qu’il suit s’écarte inexorablement et
systématiquement des prévisions de retour à l’équilibre définies périodiquement. Cette
remarque vaut tant pour le CREF appliqué entre 2009 et 2012, que pour le plan de
modernisation et de progrès mis en oeuvre depuis 2013. De manière avérée, ces dispositifs
de redressement arrêtés pour rétablir les finances du CHA n’ont en pratique aucune portée
réelle, ni aucune efficacité. Ceci explique que la situation, loin de s’améliorer, se dégrade en
réalité de manière tendancielle.
Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique
En 2007, dans le cadre de son précédent rapport d’observations définitives, la chambre avait
conseillé au centre hospitalier de mettre en place un contrôle de gestion performant. En
pratique, une telle démarche a été engagée mais sans véritablement aboutir. Or, le
déploiement effectif d’un véritable contrôle de gestion interne, dont les résultats doivent être
utilisés comme des instruments de pilotage de la structure, constitue plus que jamais un
élément majeur dans le contexte financier que connait l’établissement.
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S’agissant de la comptabilité analytique, là encore, la chambre avait demandé en 2007, puis
en 2008, de mettre en place cet outil essentiel, demande d’ailleurs reprise dans le CREF en
2009. En ce domaine, des travaux ont été menés qui ont permis de dresser des constats
importants repris dans un projet de plan de redressement élaboré et présenté par
l’établissement en juillet 2012. Les travaux engagés n’ont toutefois pas été poursuivis, la
comptabilité analytique ayant par la suite été délaissée. En 2015, le centre hospitalier se
trouve ainsi dans la situation de devoir remettre en place et de toute pièce une nouvelle
comptabilité analytique. Il apparait particulièrement dommageable qu’après les travaux
manifestement réalisés entre 2010 et 2012, la tenue de cette comptabilité obligatoire n’ait
pas été pérennisée dans le contexte de dégradation toujours plus prononcée de la situation
financière de l’établissement. Il est en effet évident que la carence observée en ce domaine
est un facteur explicatif essentiel de l’accumulation des déficits du centre hospitalier
d’Ajaccio dans le contexte de son financement en environnement T2A.
Le personnel
La chambre observe que, malgré les recommandations de diminution des charges de
personnel formulées par les instances successives et par la chambre, celles-ci n’ont pas été
suivies d’effet, démontrant une absence de maîtrise de la gestion du recrutement par
l’hôpital.
De 2009 à 2014, le personnel non médical est passé de 1 376 ETP à 1 526, soit une
augmentation de presque 11 % correspondant à un accroissement de 31 ETP par an. Cette
évolution s’opère, non au bénéfice de la filière des soignants, pourtant en difficulté, mais à
celui des personnels administratifs, dont le contingent progresse de 20,75 %. Une même
tendance se dégage pour les personnels non médicaux administratifs recrutés en contrats à
durée indéterminée (CDI), dont la hausse atteint 833 % entre 2009 et 2014. La chambre
remarque que la politique de recrutement de l’hôpital se concrétise par une embauche en
contrats à durée déterminée (CDD), qui se transforme généralement en CDI, avant d’aboutir
à la stagiairisation ou la titularisation, généralement sous la pression syndicale.
Concernant le personnel médical, si l’augmentation globale, qui s’élève à 6,6 %, paraît plus
mesurée, la catégorie des praticiens contractuels est marquée par une hausse de 320 %,
tandis que le recours aux praticiens sans renouvellement de droit, à savoir les praticiens
temporaires, évolue de plus de 153 %.
En termes de rémunérations, les dépenses de personnel ont connu un rythme soutenu
(+ 26,46 %) sur la période courant de 2010 à 2014. En volume, elles augmentent de plus de
4 M€ par an entre 2010 et 2012. Si l’exercice 2013 est marqué par une augmentation moins
importante (2,5 M€), ces dépenses passent de 84,8 M€ à 93,8 M€ au cours de l’exercice
2014, soit une augmentation de 9 M€ en l’espace d’un an.
Le nombre de jours d’absentéisme a augmenté de 23 % entre 2009 et 2013, passant de
37 120 à 45 662 jours (ce qui représente pour 2013 l’équivalent de 222 ETP). Au regard de
cette évolution défavorable, l’hôpital se doit d’instaurer, à long terme, une politique dédiée à
la régulation des motifs de l’absentéisme.
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Concernant les charges de personnel autres que la rémunération, la chambre observe, en
premier lieu, s’agissant des avantages en nature, qu’aucune décision d’attribution des
logements de fonction n’est formalisée, que le suivi des attributions n’est pas assuré dans le
temps et que l’hôpital est dans l’incapacité d’identifier le coût de travaux de rénovation sur la
période contrôlée. En deuxième lieu, plusieurs primes (prime de service, prime spécifique et
prime de technicité) sont attribuées aux agents contractuels en-dehors de toute prévision
légale ou réglementaire. Enfin, la nouvelle bonification indiciaire (NBI) est octroyée sans
assurance que les fonctions de ses bénéficiaires les rendent éligibles à sa perception.
En ce qui concerne le temps de travail du personnel non médical, les heures
supplémentaires, dont le montant s’est élevé à 201 474 € en 2014, ne font l’objet d’aucun
contrôle automatisé de leur effectivité. Par ailleurs, le calcul du temps de travail des
personnels est faussé par l’octroi de cinq jours chômés non déduits des congés. Le coût
financier de cette libéralité est estimé à 7,8 M€ sur la période 2009 à 2014. La pratique
tolérée par l’hôpital de récupération par les personnels du temps d’habillage et de
déshabillage, qui devrait être considéré comme du temps de travail effectif, est estimée à un
coût de 8,36 M€ sur cette même période. Et le dysfonctionnement du logiciel de gestion du
planning du personnel, qui a généré de façon induite 6,42 jours de réduction de temps de
travail (RTT) de plus par an et par agent, est estimé à 10 M€. Au total, la chambre met
l’accent sur le caractère particulièrement couteux de ces dérogations à la règlementation qui
représentent en moyenne 115 ETP par an, soit 4 M€/an de 2010 à 2014.
Pour le temps de travail du personnel médical, la chambre note que le temps de travail
additionnel ne fait l’objet d’aucun contrôle et que l’hôpital n’a pas mis en place de système
automatisé de gestion de l’activité de permanence de soins. Enfin, l’activité libérale autorisée
pour les médecins dans certaines conditions s’accomplit sans que les instances et
mécanismes de contrôle légalement prévus ne soient mis en place. De telles lacunes ne
sauraient qu’aboutir à des situations litigieuses, comme en témoigne la somme d’environ
980 000 € indument perçue par un praticien.
Au vu de ces constats, la chambre ne peut que rappeler au CHA l’urgence à instaurer des
politiques pérennes de gestion des ressources humaines, qu’il s’agisse des recrutements,
des éléments de paie, des modalités de temps de travail, ou encore de la gestion
prévisionnelle, afin d’aboutir à une réduction des charges de personnel.
La commande publique
Sur la période contrôlée, les dépenses de consommations intermédiaires sont passées de
19,4 M€ en 2010 à 27,3 M€ en 2014. Les dépenses d’investissement se sont élevées à
5,2 M€ en 2010 contre 16,9 M€ en 2014.
Une trop forte partie de ces achats (59 %, soit 19,7 M€ des sommes dépensées en 2013, et
58 %, soit 29 M€, en 2014) s’effectue sans recours à la formalisation de marchés publics.
Ainsi, la chambre a constaté que, dans de nombreux domaines, des achats homogènes d’un
montant annuel supérieur à 15 000 € échappaient aux prescriptions édictées par le code des
marchés publics (CMP). La pratique de l’hôpital qui consiste à ne faire du marché public que
l’exception et non la règle au-delà de ce seuil est illégale.
Sur un plan organique, l’examen des délégations de signature consenties sur la période
vérifiée a mis en lumière des anomalies. Une attention soutenue mériterait d’être portée à
l’avenir sur ces actes de gestion essentiels, non seulement pour assurer la sécurité juridique
des achats, mais également pour conférer aux agents investis d’une délégation la mesure
exacte de leurs responsabilités.
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Sur le plan fonctionnel, l’observation du circuit de la commande publique a conduit la
chambre à constater que l’hôpital n’a pas pris la mesure de la fonction achat et de son
caractère essentiel dans la gestion de l’établissement. Il ne s’est notamment pas donné les
moyens de disposer des ressources humaines utiles à l’élaboration d’une politique d’achat.
L’instabilité hiérarchique des responsables achat sur la période contrôlée a été peu propice à
la mise en place d’une politique de la commande publique au sein de l’établissement. De
même, l’éparpillement des gestionnaires entre les services, leur faible niveau de recrutement
et de formation, les différentes pratiques constatées dans la chaîne de la commande
publique témoignent d’un pilotage insuffisant de la fonction achat.
Dans ces conditions, la chambre recommande au centre hospitalier de poursuivre
l’élaboration d’une politique de la commande publique en mettant notamment en place les
ressources humaines nécessaires, en termes d’encadrement, de recrutement et de
formation.
Par ailleurs, il convient de veiller à ce que la cellule des marchés, nouvellement rattachée à
la cellule juridique placée sous l’autorité du directeur de l’établissement, dispose des
ressources humaines et techniques nécessaires pour favoriser la passation des marchés
publics.
L’analyse d’un échantillon significatif de marchés publics conclus entre 2012 et 2014 a
conduit la chambre à constater des carences importantes : le formalisme n’est pas toujours
correctement respecté dans les avis d’attribution et de publicité, ainsi que dans le choix des
procédures suivies ou dans l’établissement des procès-verbaux de choix des offres ; les
actes d’engagement ne sont pas toujours correctement renseignés ; la notion d’allotissement
est mal appréhendée ; certains avenants ont entraîné des dépassements substantiels du
coût initial.
L’ensemble des carences constatées, si l’établissement n’en prenait pas la mesure et n’y
apportait pas les correctifs, pourrait à l’avenir être de nature à entraîner des contentieux
préjudiciables pour l’établissement.
Les systèmes d’information
Si le schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) a été inclus dans l’élaboration du
projet d’établissement, les objectifs assignés au système d’information hospitalier n’ont pas
été intégrés au CPOM, l’annexe n° 5.2 volet « systèmes d’information » relative au système
d’information de l’hôpital étant seulement en cours de validation en février 2016. Le coût du
SDSI s’élève cependant à 4,9 M€ pour la réalisation de 56 projets. Les modalités de son
financement ne sont pas finalisées et n’ont pas été actées dans les annexes du CPOM.
Le CHA se caractérise par une insuffisance de ses équipements informatiques et par leur
obsolescence ainsi que par un sous-dimensionnement de l’équipe informatique par rapport
au ratio national.
Le dossier patient informatisé (DPI) a été mis en place dans le cadre d’un groupement de
coopération sanitaire (GCS) auquel adhèrent les sept hôpitaux de Corse afin de se doter de
solutions logicielles identiques.
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RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 :
L’établissement doit veiller à effectuer un codage efficient des actes médicaux afin
d’améliorer les recettes de l’établissement.
Recommandation n° 2 :
L’établissement doit rédiger un document de référence qui rappelle les critères d’évolution
parmi les différents statuts d’emplois que sont les CDD, CDI, stagiairisation et titularisation,
qui observe les principes de droit commun qui régissent la matière et qui contribue à la
maîtrise de la masse salariale.
Recommandation n° 3 :
L’établissement doit élaborer un diagnostic des causes de l’absentéisme et mettre en place
des politiques de contrôle et de régulation des motifs récurrents de l’absentéisme.
Recommandation n° 4 :
Au soutien de sa politique sociale, l’hôpital doit ériger, en pivot, une politique de gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences, pour cibler ses besoins en termes
d’effectifs, adapter les compétences des agents aux profils de poste, et ainsi, améliorer le
fonctionnement des services par des affectations adaptées.
Recommandation n° 5 :
L’hôpital doit optimiser le système actuel qui gouverne la permanence des soins,
conformément aux recommandations émises par la chambre dans le cadre de son précédent
avis budgétaire.
Recommandation n° 6 :
L’établissement doit poursuivre la mise en place d’une politique de la commande publique en
renforçant les ressources humaines dédiées à cette fonction, en termes de recrutement et de
formation, et s’assurer que les procédures permettent la sécurisation du circuit de la
commande publique.
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« La société a le droit de demander compte à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
OBSERVATIONS
1. PROCÉDURE ET DÉLIBÉRÉ
La chambre régionale des comptes de Corse, délibérant en formation collégiale le
20 avril 2016, a adopté le présent rapport d’observations définitives.
Ce contrôle a été engagé par lettres du 14 janvier 2015 adressées à M. Jean-Paul Houlier,
directeur de l’établissement depuis le 1
er
août 2014, ainsi qu’aux anciens ordonnateurs, à
savoir
M.
Bernard
Bonnici
(du
6
octobre
2008
au
31 janvier 2010),
à
M. André Gwenaël Pors (du
1
er
février
2010
au
29 juillet
2012)
et
à
Mme Dominique Acker (du 30 juillet 2012 au 31 juillet 2014). Il s’est achevé par un entretien
préalable le 22 juillet 2015 avec M. André Gwenaël Pors, le 28 juillet 2015 avec
Mme Dominique Acker, le 29 juillet 2015 avec M. Jean-Paul Houlier et le 31 juillet 2015 avec
M. Bernard Bonnici.
Le rapport d’observations provisoires, délibéré par la chambre le 2 septembre 2015, a été
adressé dans son intégralité à l’ordonnateur en fonctions, ainsi qu’à l’ARS, le
21 décembre 2015.
Des extraits du rapport d’observations provisoires ont également été adressés le
21 décembre 2015 aux anciens ordonnateurs et à 12 tiers mis en cause.
La réponse de l’établissement aux observations provisoires, signée par M. Olivier Perrin,
directeur nommé le 21 septembre 2015, a été enregistrée au greffe de la chambre le
24 février 2016. La réponse de l’ARS a été enregistrée au greffe de la chambre le
18 février 2016.
Huit réponses ont été transmises à la chambre : M. Bernard Bonnici, par courrier enregistré
au
greffe
le
8
janvier
2016,
Mme
Acker,
par
courrier
du
30
mars
2016,
M. André-Gwenaël Pors, par courrier du 16 février 2016, M. Guillaume Andre, ancien chargé
de
mission
au
sein
de
l’établissement,
par
courrier
du
15
février
2016,
Mme Fabienne Renault, ancienne directrice adjointe, par courrier du 5 mars 2016,
M. Delarbre, médecin, par courrier du 8 janvier 2016.
Par ailleurs, ont également apporté une réponse aux observations provisoires, les sociétés
Paredes, par courrier enregistré le 2 février 2016 et Colombus Consulting, par courrier du
6 janvier 2016.
N'ont pas répondu aux extraits du rapport d’observations provisoires qui leur avait été
adressé M. Jean-Paul Houlier, MM. Amoros, Leandri, Alfonsi et Kedroff, médecins, ainsi que
les sociétés Profuit, Olivieri Primeurs et Sani-Corse.
Après avoir éxaminé ces réponses, la chambre, lors de sa séance du 20 avril 2016, a arrêté
ses
observations
définitives.
Elles
ont
été
adressées
le
22
avril
2016
à
Mme Christine Wilhelm, directrice par intérim, qui en a accusé réception le 28 avril 2016.
Des extraits ont également été adressés à MM. Olivier Perrin, Jean-Paul Houlier,
Bernard Bonnici, André Gwenaël Pors et Mme Dominique Acker, anciens ordonnateurs, le
27 mai 2016 et qui en ont accusé réception le 31 mai 2016 pour MM. Houlier et Bonnici et le
1
er
juin 2016 pour MM. Perrin, Pors et Mme Acker. Les réponses de MM. Bonnici, Pors et
Mme Acker ont été enregistrées respectivement au greffe le 27, 30 juin et 4 juillet 2016. Elles
sont jointes au présent rapport.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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2. PRESENTATION ET GOUVERNANCE DU CHA
Le CHA dispose d’une capacité d’accueil de 263 lits d’hospitalisation complète en médecine,
chirurgie, obstétrique (MCO) se décomposant en 135 lits en médecine dont 21 en pédiatrie,
63 lits en chirurgie et 35 lits en gynécologie-obstétrique, ainsi que 19 lits en unité
d’hospitalisation de courte durée (UHCD) et réanimation, de 11 places en hospitalisation
partielle ou ambulatoire (chirurgie), de 32 lits en soins de suite et de réadaptation (SSR) et
de 70 lits en unités de soins de longue durée (USLD). Les lits sont répartis sur deux sites
(site principal implanté 27, avenue Impératrice Eugénie, et hôpital Eugénie, Boulevard
Pascal Rossini). L’établissement gère également un établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) de 70 lits et un institut de formation en soins
infirmiers (IFSI).
Au 31 décembre 2014, l’établissement disposait d’un effectif total représentant 1 642 ETP,
ainsi que d’un budget de fonctionnement représentant 127 M€ de recettes.
Le nouvel hôpital d’Ajaccio sera livré fin 2017. Situé sur les hauts du Stiletto, ce projet de
123 M€ pour le bâtiment, de 15 M€ pour l’équipement et d’une superficie de 36 000 m², a été
pensé de façon à ce que la structure soit évolutive. Il sera construit sur un axe transversal
qui pourra supporter de futures extensions et facilitera le déplacement à l’intérieur de
l’établissement.
Pour la période sous revue, soit en sept ans, cinq ordonnateurs se sont succédés
2
. Cette
instabilité dans les fonctions de direction pose un problème de gouvernance au sein de
l’établissement et de continuité dans le pilotage de la structure. Les chefs de pôle, qui pour
certains exercent à la Miséricorde depuis plus de 30 ans, dénoncent ces changements
réguliers à la tête de l’établissement qui nuisent à son pilotage.
Au cours de cette même période, le CHA a été placé à deux reprises sous administration
provisoire, une première fois entre 2008 et 2010
3
et la seconde fois de 2012 à 2014.
En juillet 2012, le ministère de la santé avait annoncé la mise sous administration provisoire
du CHA, qui connaissait depuis plusieurs années une crise financière. Cette décision était un
préalable à la reconstruction de l’hôpital d’Ajaccio, « une nécessité sur laquelle l’Etat s’est
engagé », indiquait le ministère de la santé dans un communiqué. Ce même communiqué
précisait que le centre hospitalier serait administré par deux inspecteurs généraux des
affaires sociales (IGAS) et un conseiller général des établissements de santé (CGES) dont la
mission devait consister à permettre la reconstruction attendue. « Il convient de conduire le
centre hospitalier sur la voie d’un redressement financier durable lui permettant de dégager
le minimum d’autofinancement nécessaire à la reconstruction, par ailleurs très largement
subventionnée par l’Etat », expliquait le ministère. Cette dynamique devait notamment
s’appuyer sur la conclusion d’un CREF.
2
M. Bonnici, du 6 octobre 2008 au 31 janvier 2010 (administration provisoire), M. Pors du 1
er
février 2010 au
29 juillet 2012, Mme Acker du 30 juillet 2012 au 31 juillet 2014 (administration provisoire), M. Houlier du
1
er
août 2014 au 31 août 2015, enfin, M. Perrin, nommé le 21 septembre 2015, qui a quitté ses fonctions le
25 mars 2016. Par arrêté du 23 mars 2016 du directeur général de l’ARS, Mme Wilhelm, directrice adjointe, a été
chargée de l’intérim des fonctions de chef d’établissement jusqu’à la prise de fonction d’un nouveau directeur.
3
Le CHA avait été désigné en 2009 comme « l’établissement hospitalier le plus malade de France » par le
ministère de la santé, avec un déficit cumulé de plus de 50 M€.
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Une lettre de mission du 20 décembre 2012 avait été adressée par la ministre des affaires
sociales et de la santé aux administrateurs provisoires du CHA. Cette administration
provisoire était, selon la ministre, « motivée par une nouvelle dégradation de la situation
financière depuis 2010 » ; elle indiquait aux administrateurs : « Parallèlement à la conduite
générale de reconstruction de l’hôpital, votre action doit porter de façon prioritaire sur
l’élaboration et la mise en oeuvre de mesures de redressement touchant à l’ensemble des
catégories de dépenses ».
Deux ans après la désignation de Mme Dominique Acker en qualité d’administratrice
provisoire, un nouveau directeur, M. Jean-Paul Houlier, a été nommé le 1
er
août 2014.
Or, Mme Acker a poursuivi sa mission au CHA après la nomination de M. Houlier. En effet, le
directeur de cabinet de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des
femmes a adressé le 12 septembre 2014 une note au chef de l’IGAS, pour lui demander de
« diligenter une mission placée auprès du directeur général de l’Agence régionale de Corse
afin de consolider le travail accompli par les administrateurs provisoires depuis deux ans au
centre hospitalier d’Ajaccio et d’assurer une transition avec le nouveau directeur dans sa
prise de fonction ». Par courrier du 15 septembre 2014, le chef de l’IGAS notifiait sa mission
à Mme Acker.
Alors que ce courrier mentionnait que la mission devait remettre ses conclusions à la fin du
mois de décembre 2014, cette mission s’est poursuivie au-delà du délai fixé. Dans sa
réponse aux observations provisoires, Mme Acker précise que le directeur général de l’ARS
de Corse a demandé au Chef de l’IGAS de prolonger sa mission, afin de pouvoir proposer à
partir de janvier 2015 un plan pour revenir à la cible COPERMO, d’autant que les difficultés
de recrutement médical perduraient. Elle ajoute qu’il est d’usage, lorsqu’une mission se
prolonge de quelques semaines, que l’IGAS ne fasse pas de lettre de mission
complémentaire. Enfin, elle indique que son rapport de rapport de fin de mission portant sur
l’ensemble de la période 2012/2015 a été transmis au ministère en juillet 2015.
3. L’ACTIVITE DU CHA
3.1. Le positionnement de l’établissement
Selon les dernières statistiques disponibles de la banque de données hospitalière de France
(BDHF), le CHA se classait en 2013 en première position en Corse-du-Sud pour son activité
globale avec 33,8 % de part de marchés, l’activité en MCO représentant respectivement
37,2 %, 22,8 % et 69,6 % de parts de marché par rapport aux autres établissements situés
dans le territoire de Corse-du-Sud et en dehors comme l’indiquent les tableaux 1 à 4 en
annexe n° 1.
Le taux de fuite du département s’élève à 25 %.
La comparaison des parts de marché de l’établissement avec celles des établissements de
sa zone permet d’identifier les établissements concurrents
4
.
4
La part de marché des établissements concurrents est en effet calculée sur la zone d’attractivité de
l’établissement étudié.
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En l’occurrence, la zone d’attractivité s’étend à la région Provence, Alpes, Côte d’Azur
(PACA), avec notamment comme établissements l’assistance publique hôpitaux de Marseille
(AP-HM) et l’institut Paoli Calmettes situé également à Marseille. L’ARS, dans son
introduction au programme régional de santé (PRS) Corse 2012-2016 « La Corse entre
pseudo-proximité continentale et distances intra-insulaires », rappelle à ce sujet qu’il est
commun d’entendre que le premier hôpital de Corse est « Air Corsica », ce qui souligne en
terme d’accessibilité la place qu’occupent les équipements continentaux auprès des
insulaires. Ainsi, la part de marché de l’AP-HM pour l’ensemble des activités MCO s’élève à
5,9 % et celle de l’institut Paoli Calmettes à 1,1%, soit un taux de fuite de 7 % des patients
du territoire de Corse-du-Sud vers Marseille.
En médecine, le CHA se positionne en première place avec 37,2 % de parts de marché
devant SA CLINISUD qui représente 19,8 %. L’AP-HM, l’Institut Paoli et le centre hospitalier
universitaire (CHU) de Nice ayant respectivement 7,3 %, 1,4 % et 1,1 % de parts de marché,
soit 9,8 % des patients de Corse-du-Sud.
En chirurgie, la SA CLINISUD détient la plus grande part de marché avec 38,2 % contre
seulement 22,8 % pour le CHA.
Selon l’hôpital, le taux de fuite, notamment vers l’AP-HM, concerne la neurochirurgie, la
chirurgie cardiaque, la chirurgie infantile et une partie de la chirurgie thoracique. Certaines
spécialités deviennent des « hyper spécialités », nécessitant en cela des dotations en
matériels sophistiqués et un recrutement accru de praticiens spécialisés.
Certaines opérations ne peuvent plus être pratiquées au CHA, car elles exigent,
réglementairement, qu’elles soient effectuées en CHU. La règlementation ne laisse aucun
choix, ni au praticien, ni au patient. C’est le cas pour le traitement des pathologies
cancéreuses du pancréas, pour les hernies infantiles. Depuis environ cinq ans, les patients
atteints de cette pathologie doivent donc obligatoirement être orientés vers un CHU. Mais
pour d’autres pathologies, comme celles relatives à la vésicule, les patients ne sont pas
contraints de partir : en effet, ces pathologies peuvent tout à fait être prises en charge par le
CHA, qui souffre cependant d’un manque d’attractivité contribuant au taux de fuite des
patients.
De plus, pour la cancérologie, ont été établis des quotas,
à minima
, de praticiens devant
obligatoirement constituer une équipe : par exemple pour la chirurgie, il faut 20 ou
30 praticiens selon les spécialités. Or, la confiance est basée notamment sur le nombre de
praticiens. Si le patient constate que le quota n’est pas atteint, il aura un sentiment
d’insécurité et s’orientera vers un autre établissement. C’est le cas du CHA qui souffre d’une
pénurie de personnel médical.
En obstétrique, le CHA reste le plus attractif des établissements avec 69,6 % des parts de
marché, bien que ce pourcentage soit en baisse par rapport à l’année précédente (71,8 % en
2012).
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3.2. Mesure de l’activité
L’établissement ne dispose pas de rapport d’activité 2014 et les données relatives au
nombre d’entrées et de journées, et aux durées de séjours varient selon qu’elles parviennent
de la direction générale, de la direction financière ou du médecin directeur de l’information
médicale (DIM).
Ont été transmis à la chambre trois tableaux comportant des données à chaque fois
différentes sur l’évolution de l’activité au sein du CHA. Le premier tableau transmis le
31 mars 2015 par la direction indiquait que le nombre d’entrées en chirurgie en 2014
s’élevait à 4 891 et le nombre de journées à 20 347, alors que le deuxième tableau,
communiqué le 10 juillet 2015 par le service financier, indiquait que le nombre d’entrées en
chirurgie en 2014 s’élevait à 8 455 et le nombre de journées à 28 915. Le troisième tableau,
produit le 22 juillet 2015 par le médecin DIM, indiquait quant à lui que le nombre d’entrées en
chirurgie en 2014 s’élevait à 4 685 et le nombre de journées à 17 090.
La direction de l’hôpital n’est donc pas en mesure à ce jour de produire des données fiables
sur son activité et de transmettre par là-même un rapport d’activité. Toutefois, le médecin
DIM et la directrice adjointe chargée des achats, du bureau des entrées et de la performance
ont fait part de leur intention de constituer un groupe de travail dès septembre 2015, afin d’y
remédier.
3.3. Les problèmes de codage de l’activité
Dans le cadre de la T2A
5
, le CHA a fait l’objet d’un contrôle du 5 au 9 mars 2012 par l’unité
de coordination régionale (UCR)
6
Le contrôle externe de l’UCR vise à s’assurer de la juste
application des législations de sécurité sociale, l’exactitude du codage décrivant strictement
la mobilisation des moyens nécessaires à la prise en charge du patient. En effet,
conformément aux dispositions des articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé
publique (CSP), les établissements de santé public ou privé déclarent leur activité à des fins
de tarification auprès des ARS et des organismes de sécurité sociale.
Le contrôle de l’UCR a ainsi mis en évidence que sur un échantillon de 100 dossiers
contrôlés pour l’activité « séjours contigus »
7
, 58 dossiers devaient être recalculés (14 RSS
8
étaient injustifiés, 22 dossiers avaient fait l’objet d’un changement de GHS
9
, 20 dossiers
étaient manquants, deux dossiers comprenaient un dépassement de la borne haute du
séjour) et un dossier faisait l’objet d’un désaccord lors du contrôle sur site.
5
La T2A est l’un des modes de financement des établissements de santé, publics et privés. Lancée en 2004
dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des
activités et non plus sur une autorisation de dépenses. Les coûts sont détaillés, afin d'identifier les différentes
activités de l'hôpital. La notion de budget est remplacée par l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, car
ce sont les produits de l'activité qui déterminent les ressources de l'hôpital.
6
Placée auprès de la commission de contrôle de l’ARS, l’UCR est composée majoritairement de médecins pour
les deux tiers, de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la commission de contrôle et, pour
un tiers, de personnels de l’ARS. Elle élabore un projet de programme régional de contrôle, coordonne la
réalisation des contrôles décidés par le directeur général de l’ARS et rédige le bilan annuel d'exécution du
programme de contrôle.
7
Les séjours contigus désignent des séjours d’hospitalisation multiples pour un même patient dans une même
entité juridique avec une date d’entrée qui est égale à un jour près à la date de sortie du séjour précédent.
8
Résumé de sortie standardisé.
9
Groupe homogène de séjour. Il qualifie la prestation hospitalière facturée.
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Pour les séjours sans nuitée avec un acte externe, 68 dossiers devaient être recalculés
(51 RSS injustifiés dont 25 relevaient de la facturation d’un ATU
10
, 11 relevaient de la
facturation d’un SE
11
et deux relevaient de la facturation d’un FSD
12
, cinq changements de
GHS, 12 dossiers manquants), quatre désaccords lors du contrôle sur site (désaccords
relatifs à des hospitalisations en ZSTCD
13
).
Le contrôle a conclu que les dossiers des patients pour lesquels il subsistait des anomalies
seraient transmis à la caisse centralisatrice pour notification des indus. La caisse primaire
d’assurance maladie (CPAM) de Corse-du-Sud a ainsi adressé à la direction de l’hôpital un
courrier du 27 février 2013 pour lui notifier que le montant des sommes indûment perçues
par l’établissement s’élevaient à 358 502,49 €. A l’occasion du contrôle, la CPAM a
également constaté un certain nombre d’erreurs ayant entraîné des sous-facturations par le
CHA dont le montant s’élevait à 20 461,06 €. En application de l’article R 133-9-3 du code de
la sécurité sociale, l’établissement restait redevable, après compensation, d’une somme de
338 041,43 €.
Les erreurs de codage des actes médicaux et l’absence de données fiables dans le recueil
de l’activité, constatées par le contrôle de l’UCR, impactent le financement du CHA dans le
cadre de la T2A. En effet, la mise en place de la T2A a souligné la nécessité d’une meilleure
valorisation des recettes et de la recherche de l’exhaustivité du codage des actes et des
séjours. Sans codage correct, le CHA ne peut donc procéder à une analyse fiable de
l’activité, ni obtenir un financement adapté à cette activité.
Pour remédier à ce problème, l’établissement pourrait mettre en place des actions de
formations et d’informations effectuées par le médecin DIM qui organiserait des réunions
avec les pôles consacrées régulièrement au codage.
Le CHA a fait appel en janvier 2015 à un consultant en vue d’une prestation d’assistance et
de conseil pour l’optimisation du codage PMSI
14
MCO du CH. L’un des enjeux pour le CHA
est d’améliorer les recettes issues de l’activité médicale en optimisant la qualité et
l’exhaustivité du codage de l’activité passée et future. La prestation d’assistance et de
conseil pour l’optimisation du codage PMSI MCO avait pour objectif de recenser
d’éventuelles sous-valorisations des séjours de l’année 2014 afin de les recoder pour
récupérer les recettes correspondantes.
10
Accueil et traitement des urgences. Le forfait ATU est facturé
dès lors que des soins non programmés sont
délivrés au patient par une structure d’accueil des urgences disposant d’une autorisation délivrée par l’ARS dont il
dépend
et que ces soins ne sont pas suivis d’une hospitalisation en service MCO ou en UHCD.
11
Le forfait sécurité et environnement hospitalier (SE) est une catégorie de prestation visant à couvrir les
dépenses résultant des soins non suivis d’une hospitalisation et nécessitant la mise à disposition des moyens
nécessaires à la réalisation d’actes requérant l’utilisation d’un secteur opératoire ou l’observation du patient dans
un environnement hospitalier.
12
Forfait de sécurité dermatologique.
13
Zone de surveillance de très courte durée.
14
Inscrit dans la réforme du système de santé français, le PMSI (programme de médicalisation des systèmes
d’information) permet aux établissements de soins de disposer d’informations quantifiées et standardisées sur
leur activité de manière à mesurer leur production médicale.
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Le consultant a indiqué qu’après l’analyse de 1 131 séjours, la révision des codages devrait
permettre de récupérer un montant total de 250 000 €, représentant un gain moyen estimé à
1 600 € par séjour modifié. Afin d’obtenir une valorisation exhaustive de l’ensemble de
l’activité du CHA, le consultant a recommandé au CHA de réaliser dès que possible un
contrôle de tous les dossiers potentiellement optimisables pour l’année 2014 et de mettre en
place des procédures de contrôles réguliers sur l’activité réalisée en 2015.
Recommandation n° 1 : L’établissement doit veiller à effectuer un codage efficient des
actes médicaux afin d’améliorer les recettes de l’établissement.
3.4. Le projet médical 2013/2017
L’année 2013 a vu la mise en oeuvre du projet médical 2013/2017 adopté par les instances
en 2012. Au cours du deuxième semestre, ont été réalisés l’extension du court séjour
gériatrique, la création des unités de neuro-vasculaire et de chirurgie ambulatoire, la
réinstallation de l’urologie et de l’ORL, le nouveau service des urgences, la cardiologie.
La direction générale de l’offre de soins (DGOS) a confirmé l’accompagnement inscrit dans
la lettre de mission des administrateurs provisoires pour un montant de 9,4 M€ pour faire
suite à la dotation de 0,5 M€ notifiée en 2011 pour les urgences, et afin de poursuivre les
opérations de restructuration des activités et la mise en oeuvre des orientations inscrites au
projet médical pour la période intermédiaire 2013/2017.
Ont ainsi été réalisées en 2013 :
- la rénovation du service de court séjour gériatrique, sa localisation au 5
ème
étage et
son extension de 12 à 20 lits,
- l’ouverture de l’unité neuro-vasculaire (UNV) avec trois lits de soins intensifs et neuf
lits d’hospitalisation, soit 12 lits au total,
- le regroupement de la médecine interne et de la pneumologie sur 22 lits, service dont
la rénovation sera poursuivie en 2014,
- la réinstallation du service d’urologie sur 15 lits (au lieu de 18) au 1
er
étage,
- la réinstallation du service d’ORL sur 8 lits (au lieu de 15) au 3
ème
étage,
- la création d’une unité de chirurgie ambulatoire de 11 places au 3
ème
étage,
- le regroupement au rez-de-chaussée d’une partie des activités d’imagerie (transfert
de la salle d’os du 3
ème
étage).
Le chantier de la reconstruction du service des urgences s’est poursuivi tout au long de
l’année 2013 et a été livré en mars 2014 avec une ouverture du service le 4 juin 2014. La
deuxième tranche, incluant notamment les lits de soins continus de la réanimation et le
réaménagement des anciennes urgences, a été engagée au deuxième semestre 2014.
Le directeur de l’hôpital, ainsi que les chefs de service, ont été interrogés sur l’opportunité
d’avoir entrepris la rénovation du service des urgences, alors que la construction du nouvel
hôpital était déjà prévue. Les chefs de pôle ainsi que la direction ont confirmé que la
rénovation des urgences était nécessaire et que celle-ci ne pouvait attendre le transfert vers
le nouvel hôpital. Le montant des travaux s’élève cependant à 7 M€ pour un service qui
fermera à l’ouverture du nouvel hôpital en 2017.
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La rénovation et l’extension du service de cardiologie, l’ouverture d’un hôpital de jour de
médecine et la rénovation de ce service, la relocalisation des consultations de chirurgie et
l’aménagement du second IRM
15
ont complété en 2014 la réalisation du projet médical.
Avec l’augmentation de capacité du court séjour gériatrique, du service de cardiologie, de la
réanimation et des urgences (lits UHCD), ainsi que l’ouverture de 11 places de chirurgie
ambulatoire, le CHA réoriente ses capacités d’hospitalisation pour mieux s’adapter à
l’évolution de la demande d’hospitalisation et diminuer les hébergements entre services.
Les principales transformations concernant les activités de l’établissement mises en place,
notamment les nouvelles urgences, le regroupement de la cardiologie, l’UNV, l’extension du
court séjour gériatrique et l’unité de chirurgie ambulatoire, devraient se traduire par des
recettes nouvelles d’activité
16
et contribuer au redressement de l’établissement et à son
image. Cette mise en oeuvre a nécessité des investissements et travaux conséquents, elle a
aussi introduit des changements et modifications dans les équipes et les pratiques.
3.5. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Lors de leur prise de fonctions, les administrateurs ont constaté que le CPOM
17
était caduc
en 2013. Sa prolongation a été actée par l’ARS jusqu’au 3 décembre 2013.
La préparation du CPOM s’est appuyée sur l’ensemble des actions conduites depuis
l’administration provisoire et notamment sur le travail participatif effectué entre mars et
juin 2013 par des groupes de travail réunissant médecins, représentants syndicaux et
direction.
L’ensemble
des
annexes
concernant
les
orientations
stratégiques,
les
collaborations, les indicateurs qualité et la chirurgie ambulatoire a été examiné en directoire,
en commission médicale d’établissement (CME), en comité technique d’établissement (CTE)
et en conseil de surveillance.
Le projet de CPOM été adressé début décembre 2013 à l’ARS et a fait l’objet d’un accord
sur le contrat socle et les priorités stratégiques. Il a été signé le 3 décembre 2013. Les
annexes détaillées, en particulier concernant les ressources humaines et les éléments
financiers du plan de modernisation et de progrès (intégrés dans le PGFP
18
adressé à la
DGOS avec le dossier nouvel hôpital), devaient faire l’objet d’un avenant.
15
Appareil d’imagerie par résonance magnétique.
16
Pour mémoire, sur l’ensemble du plan, les recettes nouvelles liées à l’activité étaient attendues à hauteur de
4,2 M€.
17
Le CPOM est aujourd'hui l'outil privilégié de déploiement de la politique de santé publique et de dialogue entre
les établissements et l'ARS. Il poursuit une double finalité :
- arrêter le positionnement de chaque acteur dans la structuration de l'offre de santé et préciser les synergies
attendues avec les autres acteurs du territoire en référence aux orientations du programme régional de santé,
- définir les orientations des établissements en matière de performance afin d'assurer l'amélioration continue de la
qualité et la sécurité des soins et plus largement du service rendu aux usagers et l'efficience de la dépense
publique.
18
Plan global de financement pluriannuel.
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La procédure retenue au niveau régional pour l’élaboration des CPOM des établissements
de santé est une procédure concertée, où l’établissement émet pour chaque annexe, sa
proposition conformément au projet médical. Ces propositions font ensuite l’objet d’une
analyse au sein des services de l’ARS, pour assurer une cohérence et une articulation avec
les différents axes du projet régional de santé (PRS)
19
.
La chambre constate que plus de deux ans après la signature du CPOM, seules trois
annexes ont été signées : l’annexe 9 « les missions du service public : permanence des
soins en établissement de santé (PDES) » le 11 décembre 2014, l’annexe 4 « développer la
chirurgie ambulatoire » le 20 août 2015 et l’annexe 3 « améliorer la qualité et la sécurité des
soins » le 23 septembre 2015.
Au stade de la contradiction, l’ARS indique que, s’agissant des annexes 5 « pilotage
interne » et 6 « RH », « la décision a été prise début 2015 de proposer à l’établissement que
la rédaction de ces annexes soit assurée par le comité de suivi du COPERMO. Aucun retour
de ces annexes n’ayant été effectué auprès de l’ARS, la date de négociation n’a pas pu être
fixée, d’autant que les éléments de suivi du COPERMO transmis par l’établissement sont
incomplets ou en attente de fiabilisation ».
Or, le guide méthodologique des CPOM, élaboré par la DGOS, précise clairement que les
annexes doivent être rédigées dès la signature du contrat, même si elles peuvent être
modifiées en cours de contrat : « Il est préconisé de retenir une structuration en deux parties
distinctes :
- le socle contractuel qui comporte les clauses générales du contrat. Cette partie est
très courte et a vocation à s’appliquer sur les cinq années du CPOM ;
- les annexes du contrat qui décrivent les objectifs retenus et les indicateurs. Ces
annexes constituent la base du suivi du contrat et peuvent évoluer sur la période de
contractualisation : leur modification se fera par le biais d’avenants ».
Le CPOM conclu entre l’ARS et le CHA n’est donc constitué que du socle contractuel et ne
comprend que trois annexes validées sur les 11 mentionnées dans le contrat. Le CPOM cite
une annexe 12 « rappel des engagements contractuels de l’établissement hors CPOM » qui
n’est pas non plus validée et la numérotation des annexes passe directement du nombre 10
à 12 sans mentionner d’annexe 11.
Alors que le guide mentionne que les annexes peuvent être modifiées par des avenants,
l’ARS et la direction du CHA ont signé 11 avenants, dont les trois premières les 20 et
30 décembre 2013, pour un montant total de 43 927 837,23 €
20
, sans avoir validé
préalablement les annexes.
19
Le PRS tel que défini par la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » s’inscrit dans les orientations de la
politique nationale de santé et définit les objectifs pluriannuels de l’ARS ainsi que les mesures destinées à les
atteindre. Il vise à déterminer les priorités des politiques de santé en région, dans les différents champs
hospitaliers, ambulatoire, médico-social et de prévention, au plus près des besoins de la population et donc dans
une logique territoriale.
20
Cf. liste et montant des avenants en annexe n° 3.
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Selon l’ARS, « Les 11 premiers avenants représentent un montant financier de
36 927 629,65 € au lieu de 43 927 837,23 € énoncés dans le rapport et s’appuient sur
d’autres engagements contractuels de l’établissement » qui se décomposent en :
992 102,91 € pour 23 indemnités de départ volontaires ; 238 225 € sur l’expérimentation
Médecins correspondants du Samu ; 29 205 860 € sur le Fonds de Modernisation des
Etablissement de Santé Publics et Privés ; 6 491 441,74 € sur le Fonds d’intervention
régional.
La chambre maintient cependant le montant de 43,9 M€ comme représentant le total des
11 avenants signés, tels que repris dans l’annexe 3.
De plus, le guide ministériel et l’article 3 du CPOM intitulé « suivi du contrat » prévoyaient
l’examen contradictoire l’année qui suit le bilan annuel de réalisation des actions prévues au
contrat avec rédaction du rapport annuel d’étape, prévu à l’article D. 6114-8 du CSP, produit
par l’établissement au plus tard un mois avant la réunion entre l’ARS et la direction du CHA.
La revue annuelle devait également faire l’objet d’une lettre d’observations adressée par
l’ARS au plus tard un mois après la date de la réunion. L’établissement n’a transmis aucun
rapport annuel d’étape. L’évaluation annuelle du CPOM n’a donc pas eu lieu.
Dans sa réponse, l’ARS a justifié le fait que l’évaluation annuelle du CPOM n’ait pas eu lieu
en raison de la situation financière de l’établissement et de la non transmission des
documents demandés dans le cadre du COPERMO qui ont conduit à abandonner la
restitution du rapport annuel d’étape au profit, à partir de 2016, d’un suivi et d’une évaluation
des annexes 3, 4, 5 et 6 grâce à différents bilans thématiques.
4.
LES PRECEDENTS CONTROLES DE LA CHAMBRE
Le CHA a fait l’objet d’un ROD de la chambre en 2007 portant sur la période 2001 à 2007 et
d’un avis budgétaire en 2008 suite à une saisine de l’ARH.
4.1. Le ROD de 2007
Le précédent ROD de la chambre avait insisté sur la nécessité pour l’établissement de
mettre en oeuvre des procédures d’administration et de gestion du personnel beaucoup plus
rigoureuses. Il avait également recommandé au centre hospitalier de procéder, sans tarder,
à un audit de la fonction informatique de gestion, d’édicter un règlement financier précis et
exhaustif et de mettre en place un contrôle de gestion performant en s’adossant à une
comptabilité analytique précise et rationnelle, conformément aux dispositions de l’article
R. 6145-7 du CSP, afin de permettre une répartition pertinente des charges et des produits
selon les services et les activités.
4.2. L’avis budgétaire de 2008
La saisine budgétaire de la chambre en 2008 avait été motivée par la situation financière
déficitaire du CHA. Les comptes 2006 et 2007 présentaient un déficit supérieur à 2,5 % des
produits de l’exercice, seuil fixé par voie réglementaire au-delà duquel la saisine était fondée.
Ainsi, le déficit de l’exercice 2006 s’élevait à 11 M€, soit 12,72 % des produits (86,6 M€) et
celui de l’exercice 2007 atteignait 12,9 M€, soit 15,64 % des produits de l’année (89 M€).
Dans son avis, la chambre avait proposé des mesures relatives à l’activité du CHA, à
l’amélioration de la situation financière et aux dépenses de personnel.
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La chambre avait ainsi préconisé plusieurs mesures de court terme dont elle évaluait l’impact
entre 1,5 et 2,5 M€ de réduction du déficit en année pleine, parmi lesquelles la mise en place
d’une unité mixte hôpital de jour et chirurgie ambulatoire, le regroupement des activités de
gynécologie et d’obstétrique et une meilleure valorisation de l’activité des urgences. La
chambre recommandait aussi des mesures plus structurelles dont elle estimait le gain net à
3 M€ environ en année pleine. Le développement de lits de soins de suites et de
réadaptation et la structuration d’une filière de cancérologie faisaient partie de ces mesures.
Afin d’améliorer la situation financière, elle formulait plusieurs propositions concernant à la
fois les dépenses et les recettes. Les effets récurrents des mesures de redressement
proposées par la chambre, du moins pour celles qu’elle avait pu chiffrer, étaient évalués
dans une fourchette comprise entre 12 et 16 M€, en année pleine, à l’horizon 2012. Ces
montants, même s’ils n’intégraient pas certaines économies potentielles qui n’avaient pas
été estimées (économies de gestion courante notamment) restaient très en deçà du gain
nécessaire pour retrouver un équilibre annuel. Ils ne permettaient de résorber, en outre, ni le
déficit cumulé constaté fin 2007, ni le déficit cumulé à venir qui s’y ajouterait dans l’attente du
retour à l’équilibre annuel des comptes. Face à cette situation, il apparaissait indispensable à
la chambre d’élargir la réflexion à des mesures plus structurelles de nature à faire évoluer en
profondeur la situation du centre hospitalier. Avec cet objectif, plusieurs propositions avaient
alors été formulées.
Dans son avis, la chambre avait également rappelé l’existence d’un plan de retour à
l’équilibre approuvé en décembre 2005 qui portait sur la période 2005/2008. En apparence
parfaitement conçu, il n’avait cependant été appliqué qu’au niveau du paiement des
dotations exceptionnelles versées à l’hôpital pour couvrir un déficit qui, non seulement
n’avait pas diminué après l’adoption de ce plan, mais avait, au contraire, fortement
augmenté. En revanche, les mesures visant à générer des économies qui excluaient, par
principe, toute diminution des effectifs étaient restées sans suite.
Un comité de suivi, réunissant les représentants de l’ARH, de la direction de la solidarité et
de la santé de Corse et de Corse-du-Sud, de la trésorerie générale et du centre hospitalier,
était chargé d’évaluer le degré de réalisation des objectifs sur la base des actions prévues.
En pratique, ce comité de suivi ne s’était réuni qu’une fois et tardivement, au début de
l’année 2007.
Sur la base de ces éléments, la chambre avait dressé un constat d’échec du plan de retour à
l’équilibre 2005/2008. Pour elle, cela démontrait que le redressement financier du centre
hospitalier ne reposait sans doute pas sur l’accumulation de mesures chiffrées à la dizaine
de milliers d’euros près et dont le total aboutissait, comme par miracle, à un montant
correspondant au déficit à combler, mais sur une démarche plus profonde et plus
structurelle, impliquant un suivi précis et mensuel, non seulement des mesures prises, mais
aussi et surtout de l’évolution du déficit par rapport à des bornes précises, préalablement
fixées pour chacune des années du plan de redressement.
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La maîtrise des dépenses de personnel, dont la masse représente l’essentiel des charges de
l’établissement, était bien évidemment déterminante parmi les mesures de redressement
possibles. Ainsi, la chambre avait recommandé que les conditions de rémunération des
personnels de l’hôpital soient révisées pour être conformes à la réglementation. S’agissant
du personnel non médical, les actions de régularisation conduites sur la prime de service des
personnels devaient être poursuivies et élargies à la NBI, à la prime spécifique attribuée au
personnel infirmier, à l’indemnisation des astreintes et des heures supplémentaires. En ce
qui concerne le personnel médical, l’organisation retenue par le CHA pour l’indemnisation
des gardes et astreintes et le financement du temps de travail additionnel était
structurellement coûteuse et devait faire l’objet d’une remise à plat. De même, le montant
élevé des rémunérations versées aux médecins de remplacement intérimaires devait
conduire le CHA à en limiter l’usage par la diffusion systématique des vacances de postes à
pourvoir.
La chambre avait relevé que le temps de travail appliqué aux personnels de l’établissement
était particulièrement favorable, comparé aux dispositions réglementaires. Chaque agent,
selon l’emploi qu’il occupait, assurait un temps de travail annuel minoré d’une semaine, voire
nettement plus, alors qu’en outre aucun dispositif ne mesurait le temps passé sur le lieu de
travail.
La chambre proposait enfin que le niveau des effectifs du personnel non médical du CHA
revienne au 31 décembre 2012 à 1 300 ETP environ, soit un niveau comparable à celui de
décembre 2003. Cette cible correspondait sur cinq ans à la réduction de 170 postes. Elle
devait être atteinte par le non remplacement de l’équivalent d’un départ à la retraite sur deux
pour les personnels titulaires, d’un tiers des autres départs nets
21
et par la réduction du
nombre des CDD de 130 en 2008 à 40 en 2012 (en ETP). L’économie globale de cette
mesure devait passer de 1,2 M€ la première année à plus de 6 M€ par an au bout de cinq
ans.
5. LES DISPOSITIFS DE REDRESSEMENT ELABORES ET MIS EN OEUVRE ENTRE
2010 ET 2015
5.1. Le CREF signé le 7 mai 2009
Dans ce contexte financier très fortement dégradé, un CREF a finalement été signé entre le
CH et l’ARH le 7 mai 2009. Ce document citait à de multiples reprises l’avis budgétaire rendu
par la chambre en juillet 2008.
Sur la base d’un plan de retour à l’équilibre étalé sur cinq ans, le CREF fixait les
engagements
22
du CH en termes de réduction pérenne de ses charges d’exploitation, de
mise en place d’une organisation et d’un fonctionnement conformes à la règlementation en
vigueur, de consolidation et, si possible, de développement de ses activités et de
préparation, à moyen terme, du projet de construction d’un hôpital neuf.
21
Différence entre, d’une part, le nombre de départs en mutation, détachement et disponibilité et, d’autre part, le
nombre de réintégrations à la suite d’un détachement ou d’une disponibilité.
22
A savoir : faire vivre les pôles cliniques et médicotechniques ; mettre en place une comptabilité analytique
fiable ; fiabiliser les procédures d’achat ; mettre en place une gestion prévisionnelle des effectifs et des
compétences (GPEC) et un suivi financier de la masse salariale ; déployer le logiciel de plannings interfacé avec
la paye pour le personnel non médical et pour le personnel médical ; améliorer le suivi et la gestion des
conventions ; améliorer le suivi financier des dépenses et des recettes (mécanismes de contrôle et de validation
de la paye ; respect des dispositions réglementaires concernant les délais de production des documents
financiers).
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Par ailleurs, dans le but de stabiliser les déséquilibres et de contribuer à l’amélioration de la
structure financière, le contrat prévoyait que l’établissement puisse bénéficier de crédits
exceptionnels en attendant que les efforts d’amélioration de la gestion entrepris
permettent au CH « de présenter d’ici 2012 un résultat d’exploitation équilibré sans apport
externe ». Le contrat chiffrait un besoin global de recapitalisation à hauteur de 20,8 M€.
Le CREF prévoyait, par ailleurs, que le CHA puisse bénéficier de crédits exceptionnels
complémentaires, dès lors que l’établissement respecterait ses engagements sur le plan du
développement de l’activité et sur celui des économies à réaliser en matière de dépenses.
Le CREF indiquait ainsi qu’une évaluation annuelle serait réalisée au vu de l’évolution des
éléments du bilan afin de déterminer le niveau des aides annuelles ultérieures.
En investissement, le CREF mentionnait une aide de 1 M€ allouée en fin d’année 2008 et un
besoin de financement prévisionnel au cours de la période 2009/2012 de 17,1 M€. Le contrat
prévoyait le versement d’une subvention d’équipement à hauteur de 3,2 M€ pour l’année
2009.
Il résulte de l’examen du CREF, et notamment de ses dispositions financières, que dans le
scénario initialement envisagé, le retour à un équilibre financier structurel était obtenu en
2010 et quasi maintenu en 2011 et en 2012, grâce à l’augmentation des produits et à la
réduction des charges induites par la mise en oeuvre des mesures prévues dans le contrat.
Ceci est mis en évidence par le tableau 16 en annexe n°1 qui présente les éléments figurant
dans l’annexe 1 du CREF.
Ainsi, selon la trajectoire de retour à l’équilibre structurel retenue les mesures portant sur les
produits devaient permettre de stabiliser leur niveau à hauteur de 92,9 M€ en 2012 tandis
que les mesures d’économies portant sur les dépenses devaient ramener ces dernières de
100,2 M€ en 2009 à 93,6 M€ en 2012, soit une réduction de 6,6 M€ en volume annuel.
L’équilibre financier était restauré par la conjonction de l’ensemble des mesures mises en
oeuvre, les données financières présentées dans l’annexe 1 du CREF ne faisant apparaitre
aucune aide exceptionnelle en fonctionnement allouée entre 2009 et 2012.
En termes de suivi de son exécution, le CREF prévoyait, dans son article 4, l’élaboration
d’un rapport de mise en oeuvre à adresser à l’ARS à chaque fin de quadrimestre. Par ailleurs
et selon la même périodicité, un comité de suivi réunissant des représentants du CH et de
l’ARS devait vérifier les conditions d’exécution du contrat. Enfin, à la fin de chaque exercice,
une évaluation de cette exécution devait être réalisée afin de permettre d’apprécier le niveau
de l’accompagnement en recapitalisation de l’établissement.
Le CREF signé en 2009 n’a pas été modifié par avenant durant sa période d’application.
Néanmoins, le 28 juin 2012, l’ARS a demandé au CH d’élaborer un plan de redressement.
Le courrier de l’agence dressait le constat d’une situation de « très grave dégradation
financière et d’aggravation par rapport aux années antérieures avec un déficit structurel
prévisionnel en 2011 de 14,5 M€, soit 12,8 % des recettes avec une perspective en 2012 de
17 M€ de déficit structurel, une capacité d’autofinancement négative, une situation bilancielle
fin 2011 très dégradée avec plus de 30 M€ de dettes institutionnelles, plus de 50 M€ de
dettes financières, 68 M€ de déficit cumulé et une trésorerie négative à compter de juillet
2012 ».
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En réponse, le 2 juillet 2012, le CH adressait à l’ARS un plan de redressement et d’efficience
2012/2016
présenté
comme
un
projet
d’avenant
au
CREF.
Dans
une
note
d’accompagnement du plan, datée du 9 juillet 2012, le directeur en fonction de
l’établissement faisait un bilan des actions déjà mises en oeuvre tout en soulignant les
difficultés liées au contexte très particulier caractérisant la gestion du CHA. Il relevait
qu’après une amélioration en 2009 et en 2010, la situation financière s’était à nouveau
dégradée en 2011 replaçant ainsi l’établissement dans la situation où il se trouvait en 2008.
Finalement, le plan présenté par l’établissement n’a fait l’objet ultérieurement d’aucune suite.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ARS a indiqué que ce plan
était insuffisant pour redresser la situation financière et budgétaire de l’établissement de
façon significative et durable, ce qui explique la mise en place d’une administration provisoire
à compter de juillet 2012.
Au titre de l’exécution du CREF
23
, l’hôpital a reçu, en fonctionnement, des aides
exceptionnelles de 13,6 M€ en 2009, de 5 M€ en 2010, de 10 M€ en 2011 et de 16,7 M€ en
2012. Ce total d’aide de 45,3 M€ est supérieur de 24,5 M€ à celui envisagé dans le CREF
qui ne mentionnait, à ce titre, qu’un financement de recapitalisation à hauteur de 20,8 M€,
tout en renvoyant à des évaluations ultérieures l’octroi éventuel d’aides complémentaires en
fonctionnement.
Le tableau qui suit mesure l’écart, pour les exercices 2009 à 2012, entre le déficit annuel
(hors aides exceptionnelles) issu de la trajectoire financière retenue dans le CREF et le
déficit structurel constaté du compte de résultat prévisionnel principal (CRPP) et des
comptes de résultat prévisionnel annexes (CRPA), calculé annuellement selon les modalités
présentées plus loin dans le présent rapport.
(en €)
2009
2010
2011
2012
Résultat prévisionnel présenté
dans le CREF (1)
- 7 233 345
851 444
- 950 793
- 765 319
Déficit structurel agrégé (2)
- 10 562 032
- 9 593 146
- 11 558 715
- 20 693 097
Ecart = (2) - (1)
- 3 328 687
- 10 444 590
- 10 607 922
- 19 927 778
L’écart défavorable mesuré s’établissait déjà à 3,3 M€ dès 2009. Il a ensuite représenté près
de 10,5 M€ en 2010 et en 2011 pour finalement atteindre 19,9 M€ en 2012, c’est-à-dire à
l’échéance où un retour à un quasi équilibre financier était attendu. Entre 2009 et 2012, le
déficit structurel a donc doublé.
Alors qu’il s’était réduit entre 2009 et 2010, l’année 2011 a enregistré un nouveau
mouvement à la hausse. L’exercice 2012 a vu s’amplifier le phénomène avec une très nette
aggravation de la situation, ce qui a alors créé un écart particulièrement important avec la
trajectoire de résorption du déficit structurel, tel qu’anticipée dans le scénario défini en 2009.
23
En 2008, préalablement à la signature et à la mise en oeuvre du CREF, le CHA avait reçu 17 M€ d’aide dédiée
à la couverture des dépenses de fonctionnement.
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En complément des aides apportées en fonctionnement, l’établissement a, en outre,
bénéficié durant la période d’application du CREF de 17,1 M€ de subventions
d’investissement
24
, soit un montant équivalent au besoin de financement estimé dans le
contrat pour la période 2009/2012. En cumulant les aides en investissement à celles reçues
en fonctionnement au cours de cette période, le montant total atteint 62,4 M€.
Invité à produire tout document justifiant du suivi du CREF selon les conditions prévues par
le contrat, l’établissement a fourni un compte rendu, daté du 6 juillet 2010, qui relate la
première réunion du comité de suivi tenue le 4 juin 2010, soit plus d’un an après la signature
du CREF. Dans ce document est évoqué un avenant au CREF qui serait finalisé avant le 14
juillet 2010. L’établissement n’a pas été en mesure de communiquer cet avenant ni de
donner les raisons qui expliquaient qu’il n’ait ensuite jamais été signé. Par ailleurs, seuls
deux autres comptes rendus de réunion du comité de suivi ont été communiqués, là encore
pour des réunions s’étant déroulées en 2010
25
. Aucun des autres documents de suivi prévus
par le CREF
26
n’a été produit. De la même manière, l’établissement n’a été en mesure de
communiquer aucun bilan
a posteriori
de l’exécution du CREF portant sur la période
2008/2012
27
.
Le CHA a en revanche présenté le compte rendu d’une réunion technique avec l’ARS datée
du 5 mars 2012 et trois comptes rendus des réunions d’un « comité de redressement » qui
se sont tenues les 10 avril, 24 mai et 14 juin 2012 entre des représentants de l’ARS, de
l’hôpital, de la trésorerie et de la direction régionale des finances publiques. En introduction
de la réunion du 10 avril 2012, comme le rappelle le compte rendu établi ultérieurement, le
directeur général de l’ARS indiquait « qu’il s’agit de la première réunion du comité de
redressement mis en place et piloté par l’ARS, pour suivre et orienter l’évolution de la
situation financière et comptable de l’établissement (dans le prolongement des précédents
comités de suivi chargés du pilotage du contrat de retour à l’équilibre, tel que signé en
2009). »
La lecture de ces comptes rendus démontre que le nouveau comité institué a bien
évoqué la situation de l’établissement dans le cadre de la mise en oeuvre du CREF. A
plusieurs reprises, il est d’ailleurs mentionné un projet d’avenant qui correspond
manifestement, eu égard à la proximité de calendrier, au plan de redressement et
d’efficience transmis par le CH à l’ARS le 2 juillet 2012.
Au regard des éléments d’information communiqués par le CHA, il n’y a donc plus eu de
réunion du comité de suivi du CREF après celle qui s’est tenue le 7 décembre 2010. Ce n’est
que près d’un an et demi plus tard, à compter d’avril 2012, qu’un nouveau comité s’est réuni
pour suivre et orienter l’évolution de la situation financière et comptable de l’établissement.
24
Les aides ont été comptabilisées sur le compte 13182 « Autres subventions d’équipements reçues –
FMESPP » pour 3,2 M€ en 2009, 6,2 M€ en 2010, 4,3 M€ en 2011 et 1,4 M€ en 2012. En complément, une aide
de 2 M€ attribuée en 2012 a été enregistrée sur le compte 142 « Provisions réglementées pour renouvellement
des immobilisations ».
25
L’un des comptes rendus concerne une réunion du 7 septembre 2010 tandis que l’autre a trait à une réunion
qui s’est déroulée le 7 décembre 2010.
26
A savoir, le rapport de mise en oeuvre adressé à l’ARS à chaque fin de quadrimestre et l’évaluation annuelle
de l’exécution du CREF.
27
Seule une courte note de synthèse datée de juillet 2011, constituant un bilan intermédiaire couvrant les
exercices 2008 à 2011 (données partielles pour 2011), a été fournie en réponse. Ce document a été élaboré par
la direction des finances du CH.
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Dans le cadre de sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ARS a mis en
exergue le contexte social particulier de l’année 2011 qui s’est traduit par l’occupation des
locaux de l’agence durant deux mois, ce qui a perturbé son fonctionnement. En outre, l’ARS
a confirmé qu’en 2012 et en 2013 des réunions de suivi de la situation financière de
l’établissement s’étaient tenues mais dans le cadre d’un dispositif différent de celui prévu par
le CREF signé en 2009.
A partir de ces différents points, il apparait :
-
que la situation financière de l’établissement s’est très rapidement écartée de
manière considérable de la trajectoire de retour à l’équilibre envisagée dans le
CREF ;
-
que la dégradation de la situation financière, amorcée dès 2009 et amplifiée par
la suite, n’a pas entraîné la prise de mesures correctrices qui auraient été
actées par voie d’avenant, les seuls actes de cette nature envisagés en 2010
puis en 2012 n’ayant jamais été signés ;
-
que le CREF n’a pas donné lieu à la production par le CHA du rapport
d’exécution qui devait pourtant être transmis à l’ARS à chaque fin de
quadrimestre ;
-
que le comité de suivi du CREF ne s’est réuni pour la première fois qu’en juillet
2010 et qu’aucune réunion de cette instance ne s’est ensuite tenue entre
décembre 2010 et avril 2012 alors que le contrat prévoyait notamment qu’à la fin
de chaque exercice, une évaluation de l’exécution du CREF devait être réalisée
afin d’apprécier le niveau d’accompagnement financier du CHA ;
-
qu’à compter de 2012 le comité de suivi prévu par le CREF a été remplacé par
une instance informelle parallèlement à l’abandon
de facto
de la mise en oeuvre
du contrat signé en mai 2009 ;
-
qu’aucun bilan
a posteriori
de l’exécution du CREF n’a été réalisé.
Dès lors, le bilan de la mise en oeuvre du CREF apparait très négatif. Ce constat peut être
dressé notamment parce que, sur un plan structurel, le déficit du CHA, au lieu de se résorber
complètement à l’horizon 2012, ce qui était l’objectif essentiel du contrat, s’est en pratique
creusé de manière importante, pour finalement atteindre un niveau très nettement supérieur
à celui constaté avant la mise en oeuvre du CREF.
Ce point, ainsi que le manque de constance dans le suivi de l’application du contrat signé en
2009, sont à rapprocher des mêmes constats qu’avait fait la chambre dans son avis
budgétaire de juillet 2008 concernant le plan de retour à l’équilibre couvrant la période
2005/2008.
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5.2. Le plan de modernisation et de progrès 2013/2017 présenté au COPERMO
le 22 octobre 2013
A compter de 2013, le centre hospitalier s’est orienté vers l’élaboration d’un plan de
modernisation et de progrès portant sur la période 2013/2017 qui a été présenté au
COPERMO
28
le 22 octobre 2013
29
.
Le plan élaboré repose sur trois piliers
30
. Une série de mesures regroupées en huit fiches
actions ont également été présentées avec le plan qui indique à leur sujet qu’elles
génèreront, sur la période 2013/2017, un rattrapage budgétaire de 20 201 650 €
31
, réparti
entre une augmentation des recettes de 11 611 650 € (57 %), dont un peu plus d’un tiers
correspond à de nouvelles activités et une diminution des dépenses de 8 590 000 € (43 %),
portant sur les effectifs
32
et les achats principalement.
28
Selon la circulaire interministérielle du 5 juin 2013, le COPERMO est chargé, d’une part de définir la stratégie
nationale en matière d’investissement hospitalier et d’amélioration de la performance des établissements de
santé, d’autre part d’accompagner, en lien avec les ARS, la transformation d’un nombre limité d’établissements
présentant de forts enjeux notamment en termes de retour à l’équilibre financier et de portage des
investissements.
29
Le plan présenté au COPERMO débute par le constat que le CHA « connaît depuis de nombreuses années
une situation financière et sociale dégradée qui a motivée une première décision de mise sous administration
provisoire en 2008. Le contrat de retour à l’équilibre signé pour la période 2009/2013 n’a pas été respecté :
l’hôpital, après s’être redressé en 2009 / 2010 s’est de nouveau enfoncé dans un déficit croissant et n’a répondu
ni aux attentes des professionnels du CHA, ni à celles des autorités de tutelle, des patients, et de la population de
Corse-du-Sud. La clôture de l’exercice 2012 confirme la gravité de la rechute avec un déficit structurel de
19,5 M€, une progression des dépenses de personnel médical et non médical de 2,7 M€, des autres dépenses de
3,3 M€ ; cette progression n’a pas été compensée par les recettes de l’exercice, l’établissement ayant notamment
connu, suite à un changement massif de son système d’information et à un dysfonctionnement du service des
urgences, des difficultés de facturation ».
30
A savoir : la mise en oeuvre des orientations du projet médical adopté, corrélée à la restructuration des
activités médicales et à la poursuite de la modernisation des sites immobiliers existants pendant la période dite
« intermédiaire » intervenant avant la mise en service du nouvel hôpital ; la négociation et la mise en place d’un
contrat social fondé sur le dialogue, l’équité dans la répartition des moyens, le respect de la réglementation
(notamment sur le temps de travail), la reconnaissance des qualifications et la préparation aux changements
induits par le nouvel hôpital ; l’optimisation de la gestion de l’établissement et de son fonctionnement par la mise
en oeuvre de chantiers de réorganisation touchant notamment les fonctions supports au bénéfice des services de
soins.
31
Sur ce point, il existe un écart financier entre le plan et les fiches actions qui elles, s’agissant de
l’augmentation des recettes, prévoient un montant de 12 411 650 € (+ 800 000 €), ce qui porte le rattrapage
budgétaire à 21 001 650 € et non à 20 201 650 €. Dans l’avis finalement rendu par le COPERMO, c’est un
montant de 21 M€, en termes de gain financier, qui est mentionné.
32
Le plan prévoit, notamment, une réduction nette de 76 postes après intégration des activités nouvelles.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
Le plan dessine, sur la base des propositions qu’il contient, une trajectoire détaillée dans un
tableau
33
couvrant la période 2013/2017, qui tend à réduire le niveau de déficit pour le
ramener, hors aides, à 3,9 M€ en 2017. Ces éléments financiers du plan de modernisation et
de progrès sont repris dans le tableau 17 en annexe n°1. Comme le souligne le plan, cette
trajectoire « met en évidence une diminution progressive du déficit structurel de l’ordre de
4 M€ par an (soit 20 %) sur les deux premières années pendant lesquelles l’établissement va
engranger les effets bénéfiques des restructurations des activités médicales, et à un rythme
plus réduit sur les années 2016/2017 du fait de la pyramide des âges dans les activités
administratives et logistiques. Le retour à l’équilibre définitif, comme annoncé dans le dossier
du nouvel hôpital, interviendra après le déménagement dans les nouveaux locaux, en 2019,
l’année 2018 étant considérée comme une année de transition. Le taux de marge brute
après aide financière progresse en 2013 pour atteindre 5,9 % et se stabilise ensuite à 5 puis
4 %. Cependant, après paiement de la charge annuelle de la dette, la marge brute reste
insuffisante sur la période pour faire face aux investissements et justifie le recours aux aides
à l’investissement ».
Selon un autre tableau
34
figurant également dans le plan, le montant des aides attendues en
fonctionnement représente 39,5 M€
35
pour la période 2013/2017 tandis qu’en investissement
le total des soutiens financiers sollicités s’établit à 164,8 M€.
Concernant le suivi de son exécution, le plan prévoit une discussion au sein du directoire au
moins une fois par trimestre, la mise en place par le conseil de surveillance d’un comité de
suivi, une réunion trimestrielle avec l’ARS s’appuyant sur un bilan documenté, des
indicateurs de suivi pour chaque fiche action et une évaluation annuelle du plan de
redressement s’appuyant, à titre principal, sur l’examen du résultat de l’exercice, de la CAF
et du fonds de roulement net global (FRNG).
Suite à la présentation qui en a été faite le 22 octobre 2013, le COPERMO a arrêté une
décision favorable concernant le plan élaboré par le CHA qui a été notifiée par le ministère
des affaires sociales et de la santé à l’ARS de Corse le 10 décembre 2013. Dans sa
décision, le comité souligne que les actions proposées par l’établissement, qui laissent
augurer un gain annuel de 21 M€ sur la période 2013/2017 et l’atteinte d’un taux de marge
brute de l’ordre de 7 %, doivent être mises en oeuvre sans délai pour amorcer la trajectoire
de retour à l’équilibre financier. La décision est assortie de plusieurs recommandations
36
afin
de restaurer les équilibres financiers après 2017.
Afin de contribuer à la résorption du déséquilibre emplois/ressources, le comité propose le
versement d’aides annuelles dégressives entre 2014 et 2017 à hauteur de 26 M€
37
.
33
Ce tableau ne fait pas apparaitre le montant des aides exceptionnelles allouées chaque année à
l’établissement.
34
Un tableau détaillant les aides à la trésorerie en investissement est présenté dans le plan. Il ventile les
différentes aides attendues entre 2013 et 2017. Ces éléments sont repris dans le tableau 18 en annexe n° 1.
35
Le plan mentionne que « l’impact du plan sur le recours aux aides ministérielles pour l’accompagnement de la
trésorerie s’élève sur la période 2013/2017 à 39,5 M€ dont 10 déjà versés au moment de l’élaboration du plan de
retour à l’équilibre ».
36
La mise en oeuvre des mesures relatives à la réduction des effectifs devra faire l'objet d'un suivi resserré par
l'ARS ; les économies identifiées sur les achats devront être davantage documentées afin de les sécuriser
(formalisation d'un plan d'actions achats) ; un effort complémentaire de réduction du volume des investissements
courants devra être fourni pour le ramener à 8 M€ sur la période 2013-2017 (au lieu de 40 M€, volume nettement
supérieur aux standards médians) ; des pistes d'efficience supplémentaire devront être identifiées pour permettre
d'obtenir un gain de 8 M€ ; le projet d'investissement porté par l'établissement devra faire l'objet d'un pilotage et
d'un suivi renforcés par l'ARS afin de garantir la réalisation des gains issus du retour sur investissement (7,8 M€ à
horizon 2020) dans le but de restaurer les équilibres financiers après 2017.
37
11 M€ en 2014 ; 7 M€ en 2015 ; 5 M€ en 2016 ; 3 M€ en 2017.
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S’agissant du volet investissement du plan, le COPERMO retient une aide de 130 M€
38
. Au
sujet du projet de construction du nouvel hôpital, la lettre de notification du ministère souligne
que « concernant le montant de l’aide nationale, compte tenu de la situation financière de
l’établissement et des équilibres du PGFP
39
, le comité propose un accompagnement
financier à hauteur de 94 % du coût du projet, soit un montant aidé de 130 M€. Compte tenu
du taux d’endettement actuel de l’établissement et d’une capacité d’emprunt nulle du fait
d’une marge brute négative, cette aide sera versée exclusivement sous forme d’aide en
capital (FMESPP
40
). Ces crédits vous seront délégués par tranches annuelles sur six ans
jusqu’en 2018. L’allocation de ces ressources financières pourra être modulée en fonction du
rythme des décaissements réels ».
En 2013 et en 2014, l’établissement a bénéficié respectivement de 14,5 et de 11 M€ d’aide
exceptionnelle
41
en fonctionnement. En 2015, ce sont 7 M€ qui doivent lui être versés.
En faisant un rapprochement entre le déficit structurel du CRPP et des CRPA, calculé selon
les modalités exposées ci-après, et le résultat prévisionnel structurel présenté dans le plan
de modernisation et de progrès, il apparait à nouveau, comme pour cela avait été le cas pour
le CREF, un écart défavorable important dès la mise en oeuvre du nouveau dispositif de
redressement. Ceci intervient donc en 2013, nonobstant un résultat prévisionnel structurel
qui avait été anticipé pour cet exercice à hauteur de 14,9 M€. La dégradation de la situation
financière se confirme et s’amplifie si la comparaison est faite avec les données
prévisionnelles issues de l’EPRD provisoire 2015, comme le met en évidence le tableau
suivant.
(en €)
2013
2014
2015
Résultat prévisionnel structurel plan de
modernisation et de progrès (1)
- 14 895 553
- 8 839 680
- 7 023 809
Déficit structurel agrégé (2)
- 17 423 309
- 23 906 812
- 27 441 983
Ecart = (2) - (1)
- 2 527 756
- 15 067 132
- 20 418 174
Le différentiel observé a été multiplié par six entre 2013 et 2014 et, de manière
prévisionnelle, devrait encore s’accroître en 2015.
38
Sur un montant d’investissement de 138,7 M€, le COPERMO a retenu une aide de 130 M€ (94 % du total) à
verser de manière prévisionnelle selon le rythme suivant : 6,5 M€ en 2013 et en 2014 ; 19,5 M€ en 2015 ;
48,1 M€ en 2016 ; 24,7 M€ en 2017 et en 2018.
39
Plan global de financement pluriannuel.
40
Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés.
41
Ce soutien financier a été enregistré en 2013 sur le compte 731182 « Dotations missions d’intérêt général et
aides à la contractualisation – Dotations AC » et en 2014 sur le compte 73117 « Dotation annuelle de
financement (DAF) ».
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En investissement, les aides allouées en 2013 puis en 2014 ont été respectivement de
18,9 et 19,7 M€
42
, soit un total de 38,6 M€ supérieur à celui prévu pour ces deux années
dans le plan de modernisation et de progrès (33,1 M€) et surtout dans la décision du
COPERMO (13 M€)
43
. En 2015, l’établissement attend un montant de subventions de
23,5 M€.
Sur un plan formel, la réunion du COPERMO s’étant tenue le 22 octobre 2013, le contenu du
plan de modernisation et de progrès aurait dû être intégré au CPOM signé le
3 décembre 2013. En effet, la circulaire interministérielle du 5 juin 2013 relative au
COPERMO prévoit que le volet performance du plan d’action élaboré par l’établissement
doit, dans le mois qui suit la réunion du comité, être inséré sous la forme d’un avenant au
CPOM signé entre l’ARS et le CHA. La circulaire indique que les engagements pris au titre
du retour à l’équilibre financier de l’établissement correspondent à la mise en oeuvre d’un
plan de redressement. L’avenant ainsi signé se substitue au CREF déjà mis en oeuvre le cas
échéant.
Or, s’agissant du CHA, la prise en compte des dispositions du plan n’a été réalisée ni lors de
la signature du CPOM
44
, ni ultérieurement par voie d’avenant.
La mise en oeuvre du plan de modernisation et de progrès a fait néanmoins l’objet d’un suivi
de la part de l’établissement et de l’ARS à compter de la fin d’année 2014 pour ce qui est
notamment des réunions du comité de suivi
45
. L’établissement a par ailleurs indiqué qu’en
2014 l’administration provisoire avait rendu compte chaque mois directement auprès du
ministère de l’application du plan.
Concernant le suivi financier, le CHA a adressé un document, élaboré en décembre 2014,
qui correspond à un bilan portant sur la mise en oeuvre, en 2013 et en 2014, des mesures
prévues dans le volet efficience du plan de modernisation et de progrès. La lecture de ce
document permet de relever que, s’agissant des dépenses, l’établissement a quasiment
atteint, avec le cumul des économies réalisées en 2013 et en 2014, l’objectif de diminution
des charges d’exploitation courantes, hors personnel, fixé dans le plan présenté au
COPERMO (1,2 M€).
42
En 2013, 9,5 M€ ont été enregistrés sur le compte 13187 « Autres subventions d’équipements reçues –
MIGAC » et 9,4 M€ sur le compte 13182 « Autres subventions d’équipements reçues – FMESPP ». En 2014, la
totalité de l’aide a été comptabilisée sur le compte 13182.
43
Sur ce point, le CHA a indiqué que les aides en investissement perçues en 2013 et en 2014 ont servi à
financer les opérations de conception et de réalisation du nouvel hôpital qui ont été réalisées plus vite
qu’initialement prévu, ce qui a justifié une allocation anticipée des moyens financiers afin d’assurer le paiement
des prestataires.
44
Le contrat comporte simplement une orientation n° 14 intitulée « Assurer la soutenabilité financière de
l’établissement et améliorer sa performance ». Le contenu associé à la mise en oeuvre de cette orientation n’est
aucunement décliné. Par ailleurs, la quasi-totalité des annexes prévues par le contrat n’a pas été établie.
Ultérieurement, aucun des avenants au CPOM signé entre l’ARS et l’établissement n’est venu corriger cette
carence avérée.
45
Ce comité s’est réuni le 6 novembre 2014, le 21 janvier 2015 et le 25 mars 2015. Une réunion a également eu
lieu le 20 mai 2015.
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En revanche, les objectifs n’ont pas été atteints pour ce qui est des dépenses de personnel.
Ainsi, là où l’optimisation de la gestion des personnels non médicaux devait permettre une
économie de 5,2 M€, l’établissement, en 2013 et 2014, non seulement n’a pas réalisé cette
réduction de dépenses mais, de surcroît, a dépensé 3,8 M€ de plus que la prévision initiale.
Le différentiel avec l’objectif fixé est donc de 9 M€. Selon le même mode de calcul, la
différence entre les économies qui étaient attendues et les dépenses effectivement réalisées
s’agissant de l’objectif d’optimisation de la gestion du personnel médical est de 4,8 M€. Au
titre des exercices 2013 et 2014, le différentiel d’ensemble pour les charges de personnel
atteint ainsi 13,8 M€.
Mme Acker, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, a souligné que,
notamment à partir de 2014, cette situation s’expliquait par la mise aux normes de certains
services et par la reprise de l’activité de cardiologie qui comportait, par ailleurs, des recettes
compensatrices.
Il apparait néanmoins que l’exécution du plan se caractérise par une dérive financière
importante par rapport à la trajectoire présentée au COPERMO en octobre 2013. Ceci a
d’ailleurs conduit l’ARS, en avril 2015, à demander au CHA de réactualiser l’intégralité des
fiches actions afin d’attendre le gain de 21 M€ et le niveau de marge brute de 7 % des
produits, critères financiers retenus dans la décision du comité.
L’établissement a précisé que ce travail de réactualisation des fiches actions serait finalisé
dans le courant de l’été 2015. Par rapport à la présentation faite au COPERMO en octobre
2013, il aboutira à revoir les projections financières concernant les exercices 2016 à 2018.
D’un commun accord avec l’ARS, la période d’application du plan, en effet, serait prolongée
jusqu’en 2018, alors qu’initialement elle devait s’achever en 2017.
Au vu du bilan d’exécution 2013/2014 évoqué plus avant, il semble que l’option qui est
retenue est celle de la réalisation de nouveaux gains s’agissant des charges courantes
46
afin
de compenser de moindres économies obtenues en matière de dépenses de personnel. Cet
affichage permet d’atteindre, dans la projection financière, le gain financier de 21 M€ associé
à la décision du COPERMO.
Sur la base de l’ensemble de ces éléments, il apparait que le plan de modernisation et de
progrès 2013/2017 n’a pas été intégré au CPOM et que donc, depuis 2013, le CHA a
bénéficié d’aides très importantes en fonctionnement sans que, pour sa part, il s’engage, en
contrepartie et de manière formelle par le biais d’un document contractuel qui lui soit
opposable signé avec l’ARS, à mettre en oeuvre des mesures de redressement nécessaires
au retour à l’équilibre financier. Pour cette raison, il est nécessaire qu’un avenant au CPOM
soit signé dans les meilleurs délais et qu’il intègre la prolongation envisagée d’une année de
la période d’applicabilité du plan, si cette option était finalement retenue.
Dans le prolongement du CREF, il s’avère que la mise en oeuvre du plan de modernisation
et de progrès 2013/2017 n’est pas parvenue à améliorer la situation financière du CHA.
46
La projection 2015/2018 présentée dans ce document mentionne ainsi 2 M€ de gains supplémentaires sur les
dépenses courantes, hors personnel. Concernant cette projection l’établissement estime qu’en mobilisant un
certain nombre de leviers d’achats (utilisation des groupements d’achats ; anticipation des besoins des services ;
pilotage plus fin des achats) de nouvelles économies pourront être réalisées.
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D’une manière générale, il apparait clairement que la trajectoire financière de l’établissement
s’écarte inexorablement et systématiquement des prévisions de retour à l’équilibre définies
périodiquement. Le graphique qui suit traduit cette tendance puisqu’il démontre, par le biais
du résultat structurel, que les courbes entre prévision et exécution suivent des trajectoires
divergentes de manière systématique et prononcée. Ainsi, entre 2009 et 2015, elles ne
convergent l’une vers l’autre qu’en 2013, de manière artificielle, à l’occasion de l’élaboration
d’un nouveau plan de redressement, défini par l’établissement et présenté au COPERMO,
qui a conduit à la redéfinition de l’objectif de résultat prévisionnel à atteindre pour cet
exercice.
Au final, les 70,8 M€ d’aides exceptionnelles en fonctionnement qui ont été allouées au CHA
entre 2009 et 2014 n’auront même pas été suffisantes pour couvrir le déficit structurel
accumulé au cours de la même période, à savoir 93,7 M€. Si l’on tenait compte des données
prévisionnelles pour 2015, ces chiffres passeraient respectivement à 77,8 M€ et à 121,1 M€,
accentuant encore l’écart observé.
Dans le contexte d’une absence avérée de portée réelle et d’efficacité des dispositifs de
redressement définis et mis en application pour rétablir les finances du CHA, il importe, à ce
stade, de revoir effectivement les mesures envisagées en 2013 afin de tenter d’avoisiner,
autant que faire se peut, le gain de 21 M€ validé par le COPERMO.
-7 233 345
851 444
-950 793
-765 319
-14 895 553
-8 839 680
-7 023 809
-10 562 032
-9 593 146
-11 558 715
-20 693 097
-17 423 309
-23 906 812
-27 441 983
-30 000 000
-25 000 000
-20 000 000
-15 000 000
-10 000 000
-5 000 000
0
5 000 000
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015 (prév)
Résultat prévisionnel structurel prévu dans les dispositifs de retour à
l'équilibre financier et déficit structurel constaté - Période 2009 / 2015
Résultat prévisionnel
- CREF 2009 / 2012
- Plan de modernisation 2013 / 2017
Déficit structurel constaté
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Le report de l’application du plan jusqu’en 2018 ne saurait, en tout état de cause, dispenser
des efforts importants qui doivent être engagés dès 2015 et poursuivis les années suivantes.
Dans la mesure où il apparait clairement que la dérive observée en 2013 et en 2014 provient
des dépenses de personnel, il convient impérativement non seulement de maîtriser leur
évolution mais également de parvenir à les réduire.
Faute d’une telle démarche volontariste, le déficit structurel, non seulement ne se résorbera
pas mais pourrait, au contraire, à nouveau croître et se situer à un niveau très élevé en
2018. Or, un déficit structurel supérieur à 10 M€ par an qui perdurerait jusqu’à la mise en
service du nouvel hôpital serait un scénario financier particulièrement dangereux. En effet,
les caractéristiques de gestion liées aux nouvelles installations sont par elles-mêmes
susceptibles de se traduire par des niveaux de charges courantes supplémentaires, pour
l’heure non connus, qui, faute d’être compensés par des recettes nouvelles, généreraient
alors une aggravation du déficit.
6. LES DONNEES COMPTABLES ET FINANCIERES
6.1. La fiabilité des comptes
Les observations relatives à la fiabilité des comptes font l’objet d’une présentation
synthétique ci-après, les éléments techniques afférents à chacune d’elles étant, quant à eux,
exposés de manière détaillée en annexe n° 2.
6.1.1. Le non-respect du calendrier budgétaire fixé par le CSP
L’examen des pièces budgétaires et comptables a permis de mettre en évidence le non-
respect systématique du calendrier budgétaire fixé par le CSP. Ainsi, il s’avère qu’entre 2010
et 2014 le centre hospitalier n’a jamais produit son état des EPRD et son compte financier
dans les délais qui lui étaient impartis par les dispositions réglementaires applicables pour le
présenter aux instances de l’établissement puis pour le transmettre à l’ARS. Il en a été de
même, en 2015, s’agissant du compte financier relatif à l’exercice 2014.
Ce constat est dressé alors que, pourtant, la stricte observation des règles applicables en ce
domaine constituait l’un des engagements qu’avait pris le centre hospitalier dans le CREF
signé en 2009 avec l’ARS. La situation observée constitue, en outre, un réel handicap pour
le suivi et l’adaptation de la gestion en cours d’exercice comptable. Il importe donc que,
dorénavant, l’établissement se conforme strictement au calendrier prévu par le CSP pour la
production, la présentation et la transmission des documents budgétaires.
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6.1.2. Les anomalies comptables à corriger et les règles de comptabilisation à
respecter
L’analyse des comptes a également conduit à observer plusieurs points affectant leur
fiabilité. Il apparait à ce stade essentiel que l’établissement régularise, en concertation avec
le comptable, les anomalies relevées et qu’il se conforme strictement aux dispositions de
l’instruction budgétaire et comptable M 21 de manière à assurer la fiabilisation de ses
comptes et à en garantir une présentation qui soit sincère. Cela est d’autant plus nécessaire
qu’à partir de l’exercice 2016 ils seront soumis annuellement à une procédure de
certification, en application des dispositions de l’article D. 6145-61-7 du CSP
47
. Les
opérations de régularisation préconisées par la chambre auront, pour certaines, un impact
sur le résultat comptable annuel de l’exercice au cours duquel elles seront réalisées mais
également sur les données bilancielles.
-
Les anomalies majeures à corriger
Tout d’abord, il doit être procédé à un ajustement du montant de l’actif immobilisé afin de
rétablir la concordance entre les données du centre hospitalier et celles du comptable qui
divergent
48
notablement, ce qui implique, notamment, la sortie des immobilisations
financières dont la présence au bilan pour un montant de 2,9 M€ est injustifiée puisque nul
n’est en mesure de préciser à quels actifs ce montant correspond. A l’issue des opérations
correctrices à réaliser, la valeur de l’actif et celle du passif inscrites au bilan devrait donc
connaitre une diminution notable pouvant potentiellement atteindre 29,7 M€
49
.
M. Perrin, en réponse aux observations provisoires de la chambre, a indiqué qu’un travail sur
l’actif immobilisé était mené par l’établissement en 2016 en relation avec le comptable ainsi
qu’avec l’appui d’un cabinet privé.
47
Selon l’article D. 6145-61-7, issu du décret n° 2013-1239 du 23 décembre 2013 définissant les établissements
publics de santé soumis à la certification des comptes, « Sont soumis à la certification de leurs comptes les
établissements publics de santé dont le total des produits du compte de résultat principal, constaté lors de
l’approbation du compte financier, est égal ou supérieur à cent millions d’euros pendant trois exercices
consécutifs. La certification s’applique aux comptes de l’exercice suivant l’approbation du compte financier du
dernier de ces trois exercices. »
Bien que l’établissement remplisse la condition prévue par l’article D. 6145-61-7
du CSP dès 2014 pour voir ses comptes 2013 soumis à certification, il ne sera finalement concerné par cette
procédure que pour ceux produits à compter de l’exercice 2016. Le centre hospitalier a indiqué qu’il faisait, en
effet, partie de la vague 3 des établissements soumis à la certification de leurs comptes.
48
L’état de l’actif tenu par le comptable présente un montant supérieur à celui fixé dans l’inventaire des biens
établi par le centre hospitalier, l’écart portant sur la valeur brute des immobilisations représentant le montant
considérable de 48,6 M€. Cette différence se répercute sur le niveau des amortissements constitués qui diffère
également d’une comptabilité à l’autre, à hauteur de 18,9 M€ de plus chez le comptable.
49
Soit la différence entre l’écart qui porte sur la valeur brute des immobilisations (48,6 M€) et celui qui concerne
le montant des amortissements constitués (18,9 M€).
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172
Le CHA doit également rembourser à l’assurance maladie un reliquat d’avances qui lui
avaient été versées en 2005 et en 2006. Ce remboursement aurait dû normalement
intervenir dès 2010 en application des dispositions législatives et réglementaires. Le
décaissement à réaliser porte sur un montant de 3,1 M€, ce dernier pouvant toutefois être
réduit par le jeu de la compensation avec un reliquat de créance de l’article 58
50
qui reste à
recouvrer à hauteur de 0,3 M€.
Sur ce sujet, M. Perrin a répondu que le CHA ne disposait pas en 2016 des capacités
financières lui permettant de régler cette dette.
Par ailleurs, il apparait qu’en 2014 le montant de la provision pour charges de personnel
liées à la mise en oeuvre du compte épargne temps (CET) était d’un montant manifestement
insuffisant. Un provisionnement complémentaire est à réaliser en fin d’exercice 2015 après
estimation précise du montant nécessaire qui devrait représenter,
a minima
, 0,5 M€
51
de
charges de dotation aux provisions, ce qui aura une incidence négative sur le résultat
comptable. En outre, à cette même échéance, le centre hospitalier devra, le cas échéant,
constituer aussi une provision pour litiges à hauteur de 0,3 M€ ce qu’il aurait dû faire dès
2014 pour couvrir le risque financier encouru dans le cadre d’un contentieux auquel il est
partie. Il sera également tenu de procéder à la régularisation de l’anomalie résultant du solde
ancien et non apuré de certains comptes de tiers relatifs aux opérations de rattachement des
charges et des produits. Là encore, cette régularisation se traduira par une charge de 0,4 M€
pesant négativement sur le résultat 2015.
Enfin, le centre hospitalier doit effectuer la reprise de deux provisions indument maintenues
dans ses comptes. Il s’agit de celle relative au renouvellement des immobilisations d’un
montant de 1,2 M€
52
et celle ayant trait aux pertes de change comptabilisée pour 0,3 M€. Le
produit tiré de ces deux opérations est de nature à compenser les trois mesures de
régularisation ayant un impact négatif sur le résultat comptable.
Concernant la provision pour renouvellement des immobilisations, M. Perrin, dans sa
réponse aux observations provisoires, a apporté des précisions quant aux conditions de
constitution et de reprise de cette provision. Ces éléments ne répondent pas aux règles
fixées en ce domaine par l’instruction M 21. Pour ce motif, la provision concernée doit faire
l’objet d’une reprise intégrale en 2016.
S’agissant de la provision pour pertes de change, M. Perrin a indiqué que le montant
disponible avait été utilisé en fin d’exercice 2015 pour constituer une provision pour risques
concernant les emprunts structurés qui figurent dans l’encours de dettes financières de
l’établissement. L’opération réalisée a ainsi répondu à l’observation de la chambre mais
également à un besoin effectif de provisionnement lié aux emprunts à risque détenu par le
CHA.
50
Les établissements détenaient sur l’assurance maladie une créance ancienne dite créance de l’article 58
reportée d’année en année depuis 1983. La créance de l’article 58 (en référence à l’article 58 du décret n° 83-744
du 11 août 1983 relatif à la gestion et au financement des établissements d’hospitalisation publics et privés
participant au service public hospitalier) résultait de la modification du mode de financement des hôpitaux
intervenue en 1983. Jusqu’en 2007 et l’intervention du décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 portant
diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé, complété par l’arrêté du 29 juin 2009 et
par la circulaire du 24 février 2010, le montant de la créance a été reporté chaque année puisqu’aucune mesure
nationale prévoyant son recouvrement effectif n’avait jusqu’alors été envisagée.
51
Un montant de 0,3 M€ a déjà été budgétisé dans l’EPRD provisoire relatif à l’exercice 2015.
52
Un montant de 0,3 M€ a déjà été prévu à cette fin dans l’EPRD provisoire 2015.
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-
Les autres anomalies à rectifier
L’examen des données comptables a permis d’observer que certains comptes particuliers
ont des soldes importants qui devraient être réduits. Il s’agit, d’une part de ceux afférents aux
dépenses et aux recettes à classer ou à régulariser, d’autre part, de celui relatif aux frais de
poursuite rattachés. Par ailleurs, l’apurement du compte des valeurs à l’encaissement est
également nécessaire, notamment car il est composé, en 2015, d’un solde qui correspond à
un reliquat de créance de l’article 58 restant à recouvrer. Ces régularisations impliquent une
concertation étroite entre le CHA et le comptable de l’établissement.
Par ailleurs, il doit être procédé à l’apurement du solde correspondant à une avance reçue
d’une collectivité territoriale dont l’objet s’avère indéterminé et qui n’est donc plus à
rembourser.
Sur ce point, M. Perrin a répondu que des recherches étaient menées par la trésorerie afin
de régulariser en 2016 l’anomalie observée.
Un ajustement doit également être opéré sur le solde du compte relatif aux emprunts auprès
des établissements de crédit, un écart mineur existant entre les données de l’établissement
et celles du comptable. Enfin, le compte de provisions pour charges à répartir sur plusieurs
exercices doit être apuré d’un reliquat infime qui y est maintenu.
-
Les règles de comptabilisation à respecter
Le centre hospitalier doit veiller à respecter annuellement l’obligation de mise en oeuvre du
transfert des immobilisations en cours au compte d’imputation définitif. Par ailleurs, il s’avère
que les écritures comptables relatives à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) ne sont pas
complètement et correctement réalisées, ce qu’il convient de corriger. Des anomalies ayant
également été relevées entre 2010 et 2013 en matière de comptabilisation des opérations
afférentes aux stocks, il importe que les dispositions en la matière soient correctement
appliquées. Enfin, en 2011 comme en 2014, le centre hospitalier a réalisé des opérations de
refinancement et de renégociation portant sur des emprunts structurés. A ces occasions, il
n’a pas respecté les prescriptions de l’instruction M 21, ce qu’il est nécessaire qu’il fasse à
l’avenir en cas de nouvelles opérations de ce type.
Pour ce qui est de la TVA, M. Perrin a indiqué dans sa réponse que le prestataire
informatique du CHA avait été sollicité afin de pouvoir répondre à l’observation formulée par
la chambre.
6.1.3. La ventilation des charges entre les comptes de résultat prévisionnels
principal et annexes
L’examen des comptes a enfin conduit à relever des approximations dans la ventilation des
charges entre les comptes de résultat prévisionnels principal et annexes de l’établissement.
Ce point de faiblesse a toutefois fait l’objet d’importantes mesures correctrices entre 2013 et
2015 qui ont permis d’affiner et de fiabiliser la manière avec laquelle les dépenses étaient
dorénavant réparties entre les différents comptes concernés, notamment pour ce qui est des
charges directes de personnel et des charges indirectes. Il apparaît en tout cas nécessaire
de maintenir une permanence des méthodes en matière de ventilation des charges afin de
ne pas altérer la fiabilité des comptes de l’établissement.
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6.2. L’analyse financière
L’analyse de la situation financière du CHA a été réalisée à partir des données afférentes
aux exercices 2010 à 2014 ainsi que sur la base de celles figurant dans l’EPRD provisoire
relatif à 2015 communiqué par l’établissement. De manière à disposer d’une vue d’ensemble
sur la situation financière de l’établissement, sont donc successivement présentés, pour la
période 2010/2015, les éléments observés à partir des données du CRPP et des CRPA pour
ce qui est produits et des charges de fonctionnement, puis du tableau de financement
prévisionnel (TFP) pour ce qui a trait à l’investissement et, enfin, du bilan, ce dernier point
permettant d’aborder plus spécifiquement certaines données bilancielles.
6.2.1. Les comptes de résultat prévisionnel 2010/2014
L’EPRD du CHA comporte cinq comptes de résultat prévisionnel, un principal et quatre
annexes, à savoir le CRPP, qui concerne l’activité principale de l’établissement, le CRPA de
la dotation non affectée (DNA), le CRPA de l’USLD, le CRPA de l’école de formation des
professionnels paramédicaux et le CRPA de l’EHPAD.
En 2014, le total des produits de fonctionnement inscrits à l’EPRD exécuté représentait
126,9 M€, dont 92,6 % ventilés sur le CRPP
53
. Le tableau 5 en annexe n° 1, qui donne le
détail des produits et des charges de chaque compte de résultat prévisionnel entre 2010 et
2014, montre que le résultat comptable agrégé
54
de l’établissement est,
in fine
,
systématiquement déficitaire. Au titre de cette période, le déficit comptable cumulé atteint
27,9 M€. Ces données comptables non retraitées témoignent déjà du fait que l’établissement
ne parvient pas à équilibrer sa gestion, depuis 2012, l’ensemble des comptes de résultat
prévisionnel étant en déséquilibre chaque année.
Le déficit du seul CRPP
55
représente 10,6 M€ en 2014 pour lequel, en cinq exercices, les
charges totales ont augmenté de 28,4 %. Par comparaison entre 2010 et 2014, la
progression par titre est de + 24,7 % pour les charges de personnel, de + 63,9 % pour les
charges à caractère médical et de + 34,9 % pour les charges à caractère hôtelier et général.
53
Le poids relatif des CRPA était le suivant : 1,3 % pour l’école de formation des professionnels paramédicaux,
3,0 % pour l’USLD, 2,7 % pour l’EHPAD et 0,4 % pour la DNA.
54
Résultat comptable cumulé du CRPP et des quatre CRPA.
55
Le tableau 6 en annexe n° 1 présente l’évolution, entre 2010 et 2014, des produits et des charges par titre du
CRPP.
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La situation d’ensemble observée, qui est globalement très défavorable, s’explique par la
faiblesse de la marge brute
56
dégagée chaque année entre 2010 et 2013 puis par son
niveau négatif en 2014, ceci résultant d’un niveau de charges d’exploitation trop important
par rapport aux produits de même nature. En 2014, ceux-ci étaient respectivement de
124,1 M€ et de 115,9 M€.
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
Marge brute (CRPP
et CRPA)
1 516 326,44
4 856 334,31
934 928,53
1 638 907,20
- 8 176 328,90
Taux de marge brute
1,6 %
4,6 %
0,9 %
1, 5%
- 7,4 %
En 2013, alors que pour les centres hospitaliers de même catégorie
57
la médiane
58
pour le
taux de marge brute avait une valeur de 6,9 %
59
, le CHA avec 1,5 % se situait au niveau des
résultats les plus bas obtenus par les 10 % d’établissements les moins performants
60
pour
cet indicateur essentiel de gestion. La situation observée en 2014 met encore davantage en
lumière les difficultés rencontrées par l’établissement sur le plan financier.
56
La marge brute correspond à la différence entre les produits d’exploitation (comptes 70 à 75) et les charges de
même nature (comptes 60 à 65). Elle mesure ce que le CH dégage sur son exploitation courante pour financer
ses charges financières, d’amortissement et de provisionnement, c’est-à-dire pour financer ses investissements.
Le taux de marge brute est calculé en rapportant la marge brute au total des produits des comptes 70 à 75, hors
le compte 7087 qui concerne les remboursements de frais entre comptes de résultat prévisionnel. Pour cet
indicateur, la valeur cible à atteindre est de 7 à 8 %.
57
Dans l’instrument d’analyse hospitalière (IDAHO), utilisé par le réseau des comptables publics pour réaliser
l’analyse financière des EPS, les centres hospitaliers sont classifiés par catégorie. Celui d’Ajaccio relève de la
catégorie des centres hospitaliers généraux de niveau 3 (établissements publics de santé dont les produits pris
en compte pour le calcul de la CAF sont supérieurs à 70 M€).
58
Pour un ensemble constitué par des établissements de même catégorie, la médiane est la valeur autour de
laquelle se distribue l’effectif (50 % de l’effectif se situe en dessous de cette valeur et 50 % au-dessus).
59
Le taux de marge brute se situait entre 10,6 et 13,6 % pour les 10 % d’établissements ayant les meilleurs
résultats pour cet indicateur (Source : IDAHO).
60
Le niveau de marge brute des établissements concernés se situait entre 1,5 et 3,6 % (Source : IDAHO).
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Avec un faible niveau de marge brute et plus encore avec une absence totale de marge
brute, l’établissement ne peut couvrir ensuite ses charges financières ainsi que ses
amortissements, respectivement de 1,9 M€
61
et de 5,8 M€ en 2014.
Cette situation explique les résultats déficitaires constatés dont l’ampleur, en outre, a été
systématiquement minorée par des reprises sur provisions ainsi que par certains éléments à
caractère exceptionnel affectant la gestion
62
.
Il s’avère par ailleurs que, depuis 2009 et l’application du CREF puis du plan de
modernisation et de progrès 2013/2017, l’établissement a bénéficié d’un soutien financier
important accordé sous la forme de dotations complémentaires obtenues auprès de l’ARS.
Ces aides financières exceptionnelles en fonctionnement, destinées à soutenir la trésorerie,
ont été comptabilisées l’année de leur attribution sur le CRPP selon des modalités
d’imputation différentes
63
.
Au titre de l’exécution du CREF, le centre hospitalier a ainsi reçu une aide exceptionnelle de
13,6 M€ en 2009, de 5 M€ en 2010, de 10 M€ en 2011, de 16,7 M€ en 2012. Le cumul des
aides obtenues au titre du soutien financier au fonctionnement représente ainsi 45,3 M€
entre 2009 et 2012. Par ailleurs, en 2013 puis en 2014, l’établissement a aussi bénéficié
respectivement de 14,5 et de 11 M€ d’aide de même nature
64
, soit au total 70,8 M€ en six
ans.
61
Ce montant intègre 0,4 M€ lié au coût de la sécurisation d’un emprunt structuré. Sans cet élément
conjoncturel, le niveau des charges financières aurait été de 1,5 M€.
62
Hors reprises à caractère exceptionnel, les reprises sur provisions ont représenté 1,4 M€ en 2011 (dont
0,8 M€ de reprise sur provision pour risque et 0,5 M€ de minoration de la dépréciation sur les créances) et 1,8 M€
en 2012 (dont 0,9 M€ de reprise sur provision pour risque à caractère financier et 0,9 M€ de minoration de la
dépréciation sur les créances). En 2014, les reprises ont porté sur 1,1 M€ (dont 0,4 M€ de reprise sur provision
pour risque à caractère financier et 0,7 M€ de reprise de provision réglementée).
Le résultat exceptionnel (résultat exceptionnel = comptes 77 + 787 + 797 – 67 – 687), a quant à lui été positif à
hauteur de 0,7 M€ en 2010, de 0,1 M€ en 2012, de 4,8 M€ en 2013 et de 3,3 M€ en 2014. Il avait, en revanche,
été négatif en 2011 pour un montant de 3 M€.
Le résultat exceptionnel a été fortement impacté, chaque année, par des mouvements de dotation et/ou de
reprise sur les provisions à caractère exceptionnel (provisions règlementées pour renouvellement des
immobilisations, figurant sur le compte 142, et pour charges de personnel liées à la mise en oeuvre du compte
épargne temps, enregistrée sur le compte 143 jusqu’en 2013). Les dotations ont ainsi représenté 1 M€ en 2010,
3,2 M€ en 2011, 1,3 M€ en 2012 et 0,6 M€ en 2013. Les reprises ont été faites, quant à elle, pour 0,1 M€ en
2011, 0,7 M€ en 2012 et 2,2 M€ en 2013. En 2014, une reprise de 0,7 M€ a été associée à une dotation de
0,1 M€.
Enfin, en 2011, les produits de gestion courante imputés sur le compte 73 ont fait l’objet d’une majoration indue
des recettes de T2A suite à une erreur de comptabilisation de 906 559,16 €. Cet élément est à prendre en
compte comme un facteur exceptionnel ayant influé sur le niveau du résultat de l’exercice considéré. Par voie de
conséquence, il doit également être pris en considération lors de l’exercice suivant puisque l’annulation de titre,
portée sur le compte 673 « Titres annulés sur exercices antérieurs », à laquelle l’erreur initiale a donné lieu, a
abouti comptablement à accroitre les charges enregistrées en 2012.
63
Selon les éléments communiqués par le centre hospitalier, les aides en fonctionnement ont été comptabilisées
en produits sur le compte 731182 « Dotations missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (MIGAC) -
Dotations AC ». En 2014, elles ont été enregistrées sur le compte 73117 « Dotation annuelle de financement
(DAF) ». En 2009, une aide de 13,6 M€ destinée à accompagner l’établissement dans son redressement financier
a été comptabilisée sur le compte 1028.
64
Ce soutien financier a été enregistré en 2013 sur le compte 731182 « Dotations missions d’intérêt général et
aides à la contractualisation – Dotations AC » et en 2014 sur le compte 73117 « Dotation annuelle de
financement (DAF) ».
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La circulaire du 23 septembre 2009
65
relative à l’équilibre financier des établissements de
santé rend applicable un guide méthodologique d’aide à la détection des établissements en
difficulté et à la négociation, l’élaboration et le suivi des plans de redressement. Ce guide
méthodologique précise que « l’ARS et l’établissement doivent, dans le cadre du diagnostic
préalable au plan de redressement et avant de réaliser des projections financières, prendre
en compte l’équilibre budgétaire structurel de l’établissement, et non le seul résultat
comptable. (…). Il s’agit ainsi de montrer, le cas échéant, le décalage existant entre le
résultat comptable et le résultat corrigé (structurel), qui masque les réels efforts d’économies
à réaliser. C’est à partir du résultat structurel de l’établissement que le plan de redressement
doit se construire ».
Selon le schéma d’analyse retenu dans le guide méthodologique
66
, certains éléments
exceptionnels précédemment évoqués, en produits et en charges, doivent être neutralisés
pour déterminer, chaque année, le montant du déficit structurel agrégé de l’établissement. Il
convient également de ne pas tenir compte, le cas échéant, des pertes sur créances
irrécouvrables enregistrées annuellement sur le compte 654
67
. Le calcul du déficit structurel
nécessite ainsi d’opérer un certain nombre de retraitements
68
.
65
Circulaire DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du ministère de la santé.
66
Le guide méthodologique évoque de manière succincte le mode de calcul du déficit structurel en fixant des
principes généraux applicables en la matière.
67
Au cours de la période allant de 2010 à 2014, l’établissement a constaté pour 2,1 M€ de pertes sur créances
irrécouvrables (dont 0,2 M€ en 2010, 0,9 M€ en 2011, 0,4 M€ en 2012, 0,3 M€ en 2013 ainsi qu’en 2014). Ces
éléments ne sont pas pris en compte pour le calcul du déficit structurel. En complément, la constitution d’une
provision pour dépréciation des créances enregistrée sur le compte 491 « Dépréciation des comptes de
redevables » en 2010 pour 0,8 M€ et en 2011 pour 1,4 M€ est également neutralisée pour le calcul de ce déficit.
Parallèlement, les reprises sur cette provision à hauteur de 0,5 M€ en 2011 et de 0,9 M€ en 2012, ne sont
également pas prises en considération.
68
Le calcul conduit à ne pas prendre en considération, d’une part les dotations et les reprises sur provisions,
qu’elles soient d’exploitation, financières ou exceptionnelles, d’autre part, les aides financières exceptionnelles
comptabilisées en fonctionnement.
S’agissant des charges et des produits exceptionnels inscrits sur les comptes 67 et 77, seuls certains éléments
sont neutralisés afin de mettre en évidence le déficit structurel.
Pour les charges, le solde des comptes 671, 6728, 675 et 678 n’est ainsi pas pris en compte. Pour les produits, il
en va de même pour le solde des comptes 771, 7728, 773, 775 et 778.
Ainsi, parmi les éléments exceptionnels ne sont retenus pour le calcul du déficit que les éléments récurrents qui
ont un caractère structurel dans la gestion du CHA, à savoir : les charges courantes sur exercices antérieurs
enregistrées chaque année sur les comptes 6721, 6722 et 6723 ; les opérations comptables liées aux annulations
et réémissions de titres comptabilisées annuellement sur les comptes 673 et 7721 ; la quote-part des subventions
d’investissement virée au résultat de l’exercice. Ce produit, figurant sur le compte 777, est à prendre en compte
pour déterminer le déficit structurel puisque son objet est, selon l’instruction M 21, « de neutraliser le montant de
la dotation aux comptes d’amortissement au niveau des résultats de l’exercice, donc de financer sans ressource
supplémentaire une fraction de la dotation aux comptes d’amortissement » ; les produits sur exercices antérieurs
à la charge de l’assurance maladie figurant sur le compte 7722. Depuis 2013, l’établissement comptabilise
annuellement un produit sur ce compte qui concerne, selon l’instruction M 21, « des produits d’activité réalisée
sur des exercices antérieurs, qui n’ont pu être rattachés à l’exercice courant. Ils peuvent être valorisés jusqu’à
12 mois suivant le fait générateur. »
Ainsi,
le CHA a enregistré 1 M€ de produits de ce type en 2013 et 0,6 M€ en
2014. L’ERPD 2015 provisoire prévoit également une recette de 0,35 M€ sur le compte 7722.
Par ailleurs, eu égard à son montant très important, l’erreur de comptabilisation d’une recette de T2A en 2011
(compte 73) et sa correction en 2012 (compte 673) sont également prises en considération pour déterminer le
déficit structurel des deux exercices concernés.
Enfin, le centre hospitalier a constaté une charge financière inscrite sur le compte 668 « Autres charges
financières » en 2012 (871 845,07 €) et en 2014 (402 000,00 €) correspondant à la capitalisation de tout ou partie
de l’indemnité de sécurisation d’emprunts structurés. Ces opérations ayant par nature un caractère non récurrent,
elles ne sont également pas prises en considération pour le calcul du déficit structurel de 2012 et de 2014.
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En retenant cette méthode, destinée à mettre en évidence le niveau réel de la marge brute et
celui du déficit structurel de l’établissement, les résultats obtenus, avec l’agrégation du
CRPP et des CRPA, aggravent considérablement le diagnostic financier par rapport à celui
formulé à partir des données comptables non retraitées. Ces résultats particulièrement
négatifs figurent dans le tableau suivant :
2010
2011
2012
2013
2014
Marge brute (en €)
- 3 256 905,87
- 5 172 194,96
- 15 362 868,42
- 12 561 092,80
- 18 917 415,14
Taux de marge brute
- 3,6 %
- 5,4 %
- 16,8 %
- 13,1 %
- 18,9 %
Déficit structurel (en €)
- 9 593 145,78
- 11 558 715,46
- 20 693 097,46
- 17 423 308,69
- 23 906 812,18
Rythme d’évolution annuelle
du déficit structurel
20,5 %
79,0 %
- 15,8 %
37,2 %
Déficit structurel en % du
total des produits retraités
- 10,4 %
- 11,9 %
- 21,7 %
- 17,3 %
- 22,1 %
Ainsi, après retraitement, la marge brute apparait négative tout au long de la période. En
2014, elle représente 18,9 M€. Le taux négatif de marge brute dépasse chaque année
13 % depuis 2012. La dégradation prononcée de la situation financière est également mise
en évidence par la très forte augmentation du déficit entre 2011 et 2012 et par le niveau
considérable qu’il atteint depuis lors, bien qu’un relatif reflux puisse être observé en 2013.
En seulement cinq exercices comptables, le déficit structurel cumulé atteint 83,2 M€, ce qui
illustre de manière indiscutable la situation particulièrement grave dans laquelle se trouve
l’établissement.
Cette évolution négative s’est opérée dans le contexte où les recettes de l’activité
hospitalière ont été impactées par la disparition du coefficient de transition
69
à compter de
2012 et par la progression du coefficient géographique
70
qui, pour la Corse
71
, est passé de
5 % en 2010 à 6 % en 2011 puis à 8 % en 2012.
Au vu des éléments qui précèdent, il apparait qu’en tout état de cause, depuis 2012, le cycle
d’exploitation de l’établissement génère un déficit structurel annuel supérieur à 17 M€. Ce
déficit de 23,9 M€ en 2014 correspond à l’équivalent de la rémunération de 509 agents
titulaires du personnel non médical
72
en fonction au sein du CH qu’il n’aurait donc pas eu les
moyens de rémunérer au cours de l’exercice considéré avec les seules ressources propres
tirées de son cycle normal d’exploitation.
69
Lors du passage à la T2A, un dispositif de transition a été appliqué de manière modulée aux établissements
publics de santé. Concrètement, chaque établissement devait disposer au 1
er
janvier 2008, dans le cadre de la
T2A, du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur. C’est
pour répondre à cette exigence qu’un coefficient de transition a été mis en place, permettant de prendre en
compte l’impact du passage en T2A et assurant à l’établissement le maintien de son niveau de recettes.
Ultérieurement, un coefficient de convergence a été appliqué au coefficient de transition afin de faire disparaitre
progressivement ce dernier, l’application de la T2A à 100 % intervenant en 2012.
70
Le coefficient géographique majorant les tarifs nationaux et les forfaits s’applique aux établissements de santé
implantés dans certaines zones afin de tenir compte d’éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière
manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée.
71
Hormis la Corse, un coefficient géographique est appliqué dans les départements de la région parisienne et
dans ceux d’outre-mer.
72
Sur la base d’un coût moyen annuel de 47 000 € par agent.
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172
Ce déficit structurel représente, toutes choses égales par ailleurs, ce que devrait dégager
l’établissement chaque année en marge supplémentaire sur sa gestion courante, par
accroissement des produits et par réduction des charges, pour équilibrer son budget sans
aides exceptionnelles extérieures. Il s’agit donc du niveau auquel se situe,
a minima
, en
2015, l’enjeu de rétablissement d’un équilibre structurel pour le CHA.
Toutefois, avec un tel déficit représentant, en 2014, 22,1 % du total des produits retraités,
tout objectif de retour à un équilibre financier structurel parait impossible à atteindre,
notamment à court et moyen termes.
Deux CRPA, à savoir ceux de l’USLD et de l’EHPAD, contribuent au déficit dans la mesure
où ils ne sont pas équilibrés. Toutefois, leur part respective dans la formation du déficit
agrégé est difficile à mettre en évidence en raison d’une affectation imparfaite des charges à
ces deux comptes de résultat prévisionnel, comme évoqué lors de l’examen de la fiabilité
des comptes. En se référant aux seuls exercices 2013 et 2014, pour lesquels de nouvelles
règles de ventilation des charges ont été retenues et mises en oeuvre, le déficit structurel
cumulé de ces deux CRPA représenterait respectivement 0,9 et 1,6 M€
73
. Il a donc un enjeu
certain à rétablir rapidement l’équilibre de leurs comptes
74
.
6.2.2. Le tableau de financement prévisionnel 2010/2014
Dans le contexte d’ensemble présenté, la CAF brute
75
dégagée
76
par l’établissement au
cours de la période 2010/2014 a évolué selon les modalités présentées dans le tableau qui
suit.
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
CAF ou IAF brute
440 646,61
2 101 779,37
- 2 926 701,01
946 292,07
- 9 930 566,08
(-) Amortissement du
capital de la dette
2 793 280,42
2 755 179,13
2 907 461,40
2 927 039,67
2 921 402,61
CAF ou IAF nette
- 2 352 633,81
- 653 399,76
- 5 834 162,41
- 1 980 747,60
- 12 851 968,69
Source : comptes financiers 2010 à 2014
En 2013, le taux de CAF brute
77
était de seulement 0,8 %, ce qui place le CHA parmi les
10 % d’établissements de même catégorie ayant les résultats les plus faibles
78
.
En cumul sur la période, la CAF brute a été négative à hauteur de 9,4 M€.
73
Dont, 0,3 M€ en 2013 et 0,8 M€ en 2014 pour le CRPA de l’ULSD et 0,5 M€ en 2013 et 0,7 M€ en 2014 pour
celui de l’EHPAD.
74
Pour expliquer la situation observée, l’établissement a indiqué qu’elle résultait de dépenses de personnel
importantes sur ces deux budgets en lien avec un taux de dépendance des hébergés très élevé.
75
Ou, inversement, l’insuffisance d’autofinancement (IAF) brute.
76
La CAF ou l’IAF brute présentée est celle résultant des données comptables non retraitées. Elle permet de
mesurer la différence entre les produits encaissables effectivement comptabilisés par le centre hospitalier et les
charges décaissables qu’il a parallèlement enregistrées. Le résultat positif obtenu correspond au montant dégagé
par l’établissement pour autofinancer ses investissements. Un résultat négatif correspond à une insuffisance
d’autofinancement.
77
Taux de CAF brute = CAF brute / produits CAF – c/7087.
78
Pour cet indicateur, la médiane avait une valeur de 5 % tandis que pour les 10 % d’établissements ayant les
meilleurs résultats, le taux de CAF se situait entre 8,2 et 11,8 % (Source : IDAHO). Pour les 10 % d’établissement
ayant les plus mauvais résultats, le taux se situait entre 0,2 et 2 %.
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Nonobstant les aides exceptionnelles massives en fonctionnement dont il a bénéficié chaque
année de 2010 à 2014, l’établissement n’a donc pas réussi à dégager une CAF lui
permettant d’autofinancer une partie de ses investissements et de rembourser le capital de
ses d’emprunts.
Cette situation a comme conséquence le fait que le CHA est totalement dépendant de
financements externes, prenant la forme de dotations ou de subventions d’équipement et
plus difficilement d’emprunts nouveaux, pour réaliser le moindre de ses investissements.
Ainsi, eu égard à l’importante IAF générée au cours de la période 2010/2014, l’établissement
a ainsi dû bénéficier d’un volume massif de dotations et de subventions d’équipement pour,
à la fois, couvrir l’amortissement du capital de sa dette et assurer le financement de ses
nouveaux investissements
79
.
Les aides à l’investissement ont ainsi représenté, en cumul, 51,3 M€ (6,2 M€ en 2010,
4,3 M€ en 2011, 1,5 M€ en 2012, 18,9 M€ en 2013 et 19,9 M€ en 2014). Elles n’ont pas
permis de financer intégralement les 14,3 M€ de remboursements d’emprunts
80
et les
38,5 M€ de dépenses d’investissement. Le recours à un emprunt
81
de 1,5 M€ mobilisé en
2014 ainsi que la cession d’un élément d’actif en 2013 pour 0,4 M€, a permis de limiter le
prélèvement sur le fonds de roulement qui a néanmoins représenté 7,6 M€ sur l’ensemble de
la période.
L’essentiel de l’effort d’investissement a porté sur les constructions ainsi que sur les
installations techniques (30,4 M€
82
). Le détail des investissements comptabilisés entre
2010 et 2014 est présenté dans le tableau 8 en annexe n° 1.
6.2.3. Le bilan 2010/2014
Malgré les aides massives, en fonctionnement comme en investissement, dont a bénéficié
l’établissement durant la période 2010/2014, les données bilancielles traduisent également la
situation de grande difficulté financière dans laquelle se trouve le centre hospitalier.
79
Le tableau 7 en annexe n° 1 présente le tableau de financement du centre hospitalier entre 2010 et 2014.
80
En cumul pour la période 2010/2014, le total des emplois pour le titre 1 relatif aux remboursements des dettes
financières représente 17,5 M€, mais ce montant intègre 3,2 M€ à déduire qui correspondent à la renégociation
en 2014 d’un des emprunts structurés détenus par l’établissement.
81
Le montant de 871 845,07 € mentionné en 2013 en ressources du titre 1 du tableau de financement
correspond à la capitalisation d’une indemnité de remboursement anticipé supportée à l’occasion du
refinancement d’un emprunt en 2011, cette inscription comptable ayant été réalisée tardivement. En 2014, le
montant des ressources du titre 1 intègre 3,2 M€ à déduire qui correspondent au capital d’un emprunt structuré
renégocié en 2014. Ces ressources comprennent également 0,4 M€ d’indemnité de renégociation supportée et
capitalisée à cette occasion.
82
En cumul des comptes 213, 214, 215 et 23. Ces éléments ont représenté 80,9 % du total des dépenses
d’investissement.
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Au bilan, du fait des résultats comptables annuels déficitaires qui s’agrègent au fil des ans,
les capitaux propres
83
de l’établissement sont, selon les années, soit négatifs, soit quasi
nuls
84
. Le déficit cumulé de l’établissement enregistré comptablement et non retraité atteint
92 M€ en fin d’exercice 2014
85
. A titre de comparaison, lorsque la chambre a rendu son avis
budgétaire en juillet 2008, le déficit cumulé qui figurait en fin d’exercice 2007 au bilan était
deux fois moindre avec 45,5 M€.
Ces constats particulièrement négatifs sont dressés alors que, par ailleurs, l’encours de
dettes financières reste très important. En fin d’exercice 2014, il s’établissait à 43,4 M€. Cet
encours s’est néanmoins réduit de manière significative puisqu’il était de 54,9 M€ au début
de l’année 2010.
L’analyse du haut du bilan permet de constater que les financements stables ne couvrent
pas les biens stables, c’est-à-dire l’actif immobilisé. L’établissement présente donc une
insuffisance en fonds de roulement net global (IFRNG) durant l’ensemble de la période
2010/2014, ce qui constitue un indicateur caractéristique d’une situation financière
structurellement très dégradée. Cette insuffisance a évolué au cours de la période de la
manière présentée dans le tableau suivant
86
.
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
IFRNG
4 020 402,72
5 406 169,66
14 443 111,27
3 901 479,25
11 797 211,85
Variation IFRNG / N - 1
149 583,15
- 1 385 766,94
- 9 036 941,61
10 541 632,02
- 7 895 732,60
Alors que l’IFRNG avait atteint 14,4 M€ en 2012, son niveau a pu être réduit en 2013 grâce
principalement à l’octroi au centre hospitalier d’un volume très important de subventions
d’investissement (19,3 M€). Elle s’est néanmoins à nouveau fortement creusée en 2014,
exercice au terme duquel elle a atteint 11,8 M€.
Les dettes d’exploitation en instance de règlement s’établissent, quant à elles, à 62,8 M€ en
2014. Elles ont très fortement progressé puisqu’elles n’étaient que de 34 M€ en 2010. Parmi
ces dettes, un volume important correspond à des sommes dues à des fournisseurs
87
.
83
Au bilan, les capitaux propres comprennent les apports, les réserves, le report à nouveau, le résultat de
l’exercice, les subventions d’investissement, les provisions réglementées et les droits de l’affectant.
84
Le niveau des capitaux propres inscrits au bilan était de – 12,9 M€ en 2010, de – 10,9 M€ en 2011,
de - 15,6 M€ en 2012, de – 1,2 M€ en 2013 et de + 1,5 M€ en 2014. L’amélioration intervenue à compter de 2013
s’explique par l’octroi de subventions d’investissement pour des montants particulièrement importants.
85
Il s’agit du déficit comptable cumulé depuis la création de l’établissement. En fin d’exercice 2014, le total
comprend 0,2 M€ de report à nouveau excédentaire, 79,9 M€ de report à nouveau déficitaire et 12,3 M€ de
résultat déficitaire 2014.
86
Le prélèvement sur le fonds de roulement pour l’exercice 2014, calculé à partir du bilan fonctionnel, présente
un écart de 11 101,20 € avec la même donnée figurant dans l’état A4 « Tableau de financement » du compte
financier (7 906 833,80 €). Ceci est la conséquence d’une opération non budgétaire passée en fin d’exercice par
le comptable qui a permis de rétablir la concordance du montant des stocks entre les données du comptable et
celles du centre hospitalier, la différence initiale étant de 11 101,20 €.
Pour opérer cette régularisation, le comptable a augmenté, à l’actif, le montant des stocks en comptes de classe
3 et, au passif, le solde du compte 10682 « Excédents affectés à l’investissement ». Cette opération ne faisant
intervenir aucun compte budgétaire, elle n’a ainsi pas modifié le montant du prélèvement, tel que calculé dans le
tableau de financement présenté dans l’état A4 du compte financier.
En revanche, dans le bilan fonctionnel, elle a mécaniquement pour effet de minorer, après calcul, le montant du
prélèvement sur le fonds de roulement.
De la même manière, la variation de la valeur des stocks entre le début et la fin de l’exercice 2014, par
comparaison des comptes de classe 3 (486 087,21 €), présente un écart de même montant avec la variation des
stocks comptabilisée sur le compte 603 (474 986,01 €).
87
Le tableau 9 en annexe n° 1 présente l’évolution des dettes en instance de règlement aux fournisseurs à
chaque fin d’exercice entre 2010 et 2014.
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Ce niveau de dettes en instance, qui a plus que triplé entre 2010 et 2014 passant de
7,3 à 23,6 M€, témoigne des difficultés que connait l’établissement pour régler ses
fournisseurs, ce qu’il fait avec beaucoup de retard par rapport au délai global de paiement
fixé à 50 jours. Le délai moyen de paiement en 2014 a ainsi été de 95 jours, soit plus de trois
mois
88
. Il est à souligner que cette situation est particulièrement pénalisante pour les
fournisseurs de l’établissement alors que, dans le même temps, les retards de paiement ne
donnent pas lieu au paiement d’intérêts moratoires
89
.
L’établissement accumule également d’importants arriérés de dettes sociales et fiscales dont
le détail est présenté dans le tableau 10 en annexe n°1. Les sommes dues au titre des
charges sociales et des impôts représentent ainsi 37,3 M€ en 2014 pour 25,6 M€ en 2010,
soit un accroissement de 11,7 M€ (+ 45,7 %) en quatre ans
90
.
A ce sujet, M. Perrin, en réponse aux observations provisoires de la chambre, a indiqué que
le CHA avait négocié avec la CNRACL
91
et l’URSSAF
92
un accord d’échelonnement, à
compter de février 2016, du paiement des cotisations relatives à l’exercice 2015. S’agissant
de la CNRACL, pour laquelle des éléments chiffrés ont été mentionnés dans la réponse, cet
accord a porté sur un montant de 4,1 M€, alors que l’établissement restait par ailleurs
redevable auprès de cet organisme d’un arriéré de cotisations de 29,3 M€ au titre des
exercices allant de 2002 à 2014.
88
La situation s’est fortement dégradée à compter de 2013, selon les informations communiquées par le
comptable qui a également indiqué que le centre hospitalier priorisait les paiements en adressant à la trésorerie
des tableaux de mandats à payer, établis par fournisseurs.
89
Le compte 6711 « Intérêts moratoires et pénalités sur marchés » n’a enregistré aucune opération entre 2010
et 2014. Le comptable a indiqué que lors d’une réunion avec des représentants du centre hospitalier, il avait
rappelé que la liquidation et le paiement des intérêts moratoires étaient obligatoires.
90
A ce titre, le centre hospitalier a été condamné le 20 juin 2013 par le tribunal de grande instance d’Ajaccio à
payer à l’IRCANTEC (Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’Etat et des collectivités
publiques) des sommes qui lui étaient dues.
91
Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales.
92
Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales.
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A l’actif du bilan, le montant des créances de l’établissement restant à recouvrer au terme de
l’exercice 2014 représentait 50,5 M€. Parmi ces créances, celles détenues sur les
hospitalisés et sur les consultants
93
sont passées de 3,6 M€ en 2010 à 5,5 M€ en 2014 alors
que, par ailleurs, l’établissement a admis en non-valeur pour 2,1 M€ de créances entre 2010
et 2014
94
. Les données figurant dans le compte financier 2014 font en outre apparaitre que
les restes à recouvrer, qui correspondent à des titres émis avant 2010 sur cette catégorie de
redevables, représentent, en cumul, un montant de 0,8 M€, ce qui témoigne d’une charge
potentielle importante liée à un risque d’irrécouvrabilité
95
.
Interrogé sur les mesures mises en oeuvre depuis 2010 en vue d’améliorer le recouvrement
des créances, l’établissement a répondu que plusieurs actions avaient été menées durant la
période examinée
96
mais manifestement sans qu’ait été réalisé au préalable un diagnostic
exhaustif de la situation prévalant au sein du centre hospitalier en matière de facturation et
de recouvrement.
De son côté, le comptable avait indiqué qu’une convention de partenariat serait conclue
durant l’année 2015 entre la trésorerie et l’hôpital. Elle devait définir des axes d’amélioration
du recouvrement, de traitement des créances douteuses et d’admission en non-valeur des
titres irrécouvrables, l’objectif étant également d’améliorer la qualité des avis des sommes à
payer adressés aux redevables afin qu’ils soient renseignés avec toutes les informations
indispensables.
M. Perrin a répondu sur ce point que la convention avec la trésorerie avait été signée le
31 août 2015. Ce document comporte un axe de travail destiné à optimiser la chaine de
recettes.
Selon la chambre, la signature de cette convention constitue un élément important et sa
mise en oeuvre devrait contribuer à améliorer la rapidité et le niveau des recouvrements mais
également à réduire le volume des créances irrécouvrables.
93
Créances imputées sur les comptes 4111 « Redevables – Amiable – Hospitalisés et consultants » et 4161
« Redevables – Contentieux – Hospitalisés et consultants ».
94
Dont 0,2 M€ en 2010, 0,9 M€ en 2011, 0,4 M€ en 2012, 0,3 M€ en 2013 ainsi qu’en 2014.
En pratique, s’ajoute à cela le fait que le solde des opérations d’annulation et de réémission de titres, réalisées
chaque année par le CHA pour des montants importants, représente quasi-systématiquement une charge
supplémentaire pour l’établissement. Ainsi, en 2013, le montant des annulations de titres enregistrées sur le
compte 673 « Titres annulés (sur exercices antérieurs) » était de 0,89 M€ tandis que celui des réémissions
comptabilisées sur le compte 7721 « Produits sur exercices antérieurs – Réémissions de titres suite à annulation
sur exercices clos » représentait 0,9 M€. En 2014, les mêmes chiffres étaient respectivement de 0,54 M€ et de
0,35 M€. La différence négative entre les annulations et les réémissions de titres a représenté 91 000 € en 2010,
164 000 € en 2011, 1 M€ en 2012 et 181 000 € en 2014. En 2013, le solde de ces opérations a été positif à
hauteur de 8 000 €. Le niveau exceptionnellement élevé constaté en 2012 s’explique par l’annulation d’un titre de
recettes de T2A suite à une erreur réalisée en 2011 pour un montant de 0,9 M€. En faisant abstraction de cet
élément exceptionnel, le solde négatif pour l’exercice 2012 aurait été de 152 000 €.
95
A cet égard, l’établissement disposait en fin d’exercice 2014 d’une provision de 1,4 M€ lui permettant
d’admettre en non-valeur un tel volume de titres irrécouvrables sans que cela ait d’impact budgétaire, grâce à une
reprise à réaliser de manière concomitante. Après cette reprise, le montant de la provision serait néanmoins
ramené à seulement 0,6 M€.
96
Notamment la réorganisation du bureau des admissions, la création d’une régie de recettes aux urgences
fonctionnant en H24, le déploiement progressive de la procédure de préadmission.
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S’agissant de la facturation, le rapport d’observations provisoires suggérait de procéder à un
audit
97
d’ensemble de cette fonction afin d’en déterminer les forces et les faiblesses, les
constats réalisés devant permettre d’améliorer l’efficience du dispositif dans son ensemble
grâce à la définition d’actions ciblées.
En réponse, M. Perrin a indiqué qu’il avait confié une telle mission d’audit concernant la
facturation 2015 à un cabinet externe dont les travaux ont permis un gain de 80 345 € sur
l’année concernée au titre des actes et des consultations externes.
En tout état de cause, le centre hospitalier doit, d’une part, chercher à développer les
paiements réalisés par les patients auprès des régies de recettes, d’autre part, fiabiliser
l’émission des titres en veillant à ce qu’ils soient complets et exploitables, notamment afin de
réduire le nombre de titres annulés et réémis.
Sur l’ensemble de la période, la trésorerie de l’établissement est demeurée positive
98
mais
uniquement du fait du niveau des dettes en instances de paiement qui, bien supérieur à celui
des créances à recouvrer, a ainsi permis de dégager un excédent de financement
d’exploitation (EFE). Nonobstant ce facteur explicatif, le niveau du solde du compte au
Trésor en 2015 a tendance à se réduire de manière très importante. Il était pratiquement nul
à la fin du mois de mai 2015
99
, ce qui témoigne de fortes tensions sur la trésorerie,
nonobstant le différé de paiement appliqué aux fournisseurs.
Ainsi, à l’examen des données bilancielles, les principaux indicateurs observés traduisent
une situation financière très dégradée :
-
déficit cumulé très important et en augmentation constante ;
-
capitaux propres inexistants, voire négatifs;
-
dettes financières représentant un volume particulièrement conséquent ;
-
insuffisance en fonds de roulement devenue structurelle ;
-
dettes d’exploitation se situant à un niveau très élevé, avec un délai moyen de
paiement des fournisseurs courants particulièrement long ;
-
arriérés massifs de dettes fiscales et sociales ;
-
créances en instance d’un volume significatif et présentant un risque avéré et élevé
d’irrécouvrabilité ;
-
trésorerie maintenue positive de manière artificielle grâce à un niveau de dettes en
instance d’un montant considérable.
6.3. Les prévisions budgétaires pour l’exercice 2015
Dans ce contexte, le centre hospitalier a élaboré son EPRD 2015 qui, en juillet 2015, avait
toujours un caractère provisoire dans l’attente de la notification par l’ARS des forfaits annuels
et des dotations de financement pour l’exercice considéré
100
.
97
Cet audit pouvait prendre la forme d’un autodiagnostic réalisé à partir de l’outil « Performance : facturation-
recouvrement » de l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux
(ANAP).
98
En fin d’exercice, elle était de 0,7 M€ en 2010, de 1,3 M€ en 2011, de 7 M€ en 2012, de 6,6 M€ en 2013 et de
2,7 M€ en 2014.
99
Selon le comptable, ce solde était alors de seulement 0,1 M€.
100
Pour élaborer l’EPRD et chacun des comptes de résultat prévisionnel, l’établissement a repris, s’agissant de
ces éléments financiers, les moyens reconductibles attribués en 2014. Les données financières concernant
chacun des comptes de résultat prévisionnel figurent dans le tableau 11 en annexe n°1 qui présente le total des
produits et des charges résultant de la ventilation par compte de résultat prévisonnel.
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L’EPRD est en déséquilibre à hauteur de 20,2 M€, un déficit étant enregistré pour trois des
cinq comptes de résultat prévisionnel. La situation nettement déficitaire des CRPA de l’USLD
et de l’EHPAD est confirmée par les prévisions budgétaires pour 2015. Le CRPP enregistre,
quant à lui, un déficit prévisionnel
101
de 19 M€.
Sur la base des données de l’EPRD et en appliquant le même mode de calcul que celui
retenu précédemment
102
, le déficit structurel agrégé de l’établissement s’établirait de
manière prévisionnelle en 2015 à 27,4 M€, dont 26,3 M€ pour le seul CRPP.
Les produits prévisionnels intègrent en 2015 un montant de 7 M€ d’aide exceptionnelle que
l’établissement doit recevoir. Sans procéder à un examen exhaustif des données de l’EPRD
2015, notamment s’agissant des recettes, il apparait que les prévisions budgétaires
d’évolution des dépenses sont
a priori
très modérées puisqu’elles ne progresseraient
globalement que de 0,7 % en 2015 par rapport à 2014.
Toutefois, s’agissant du titre 1 relatif aux charges de personnel, la lecture directe de
l’évolution entre 2014 et 2015 est affectée par la modification de la ventilation des dépenses
concernées entre le CRPP et les CRPA. A compter de 2015, ces dernières sont
intégralement ventilées de manière directe sur les CRPA, ce qui n’était pas le cas
antérieurement. En neutralisant cet élément de distorsion du périmètre d’analyse qui
représente 2,2 M€, l’évolution du titre 1 du CRPP entre 2014 et 2015 ressort à + 3,6 %.
Ce rythme de progression prévisionnel se trouve confirmé par l’analyse de l’exécution
budgétaire en 2015 par comparaison avec les données de 2014. Le tableau 13 en annexe
n° 1 présente, pour le seul CRPP, la situation des dépenses de personnel après exécution,
en 2014 comme en 2015, de la paye de janvier à juin. Cette comparaison fait également
ressortir un taux de progression de 3,6 % au titre du premier semestre de l’année qui s’avère
donc être cohérent avec celui envisagé dans l’EPRD
103
.
S’agissant du titre 4 qui concerne les charges d’amortissements, de provisions, financières
et exceptionnelles, la minoration de 1 M€ entre 2014 et 2015 résulte de la comptabilisation,
lors du premier de ces deux exercices, d’une avance de ce montant versée par l’assurance
maladie à titre exceptionnel et qui ne figure donc plus dans les prévisions budgétaires pour
2015.
Ainsi, en prenant en considération les éléments affectant les titres 1 et 4 de dépenses du
CRPP en 2014, le taux d’évolution des charges totales en 2015 est de + 4,1 %, ce qui
constitue une projection crédible.
101
La ventilation des charges et des produits du CRPP dans l’EPRD provisoire 2015 est détaillée dans le
tableau 12 en annexe n°1, qui compare, par ailleurs, les données prévisionnelles 2015 à celles issues de
l’exécution budgétaire en 2014.
102
L’ERPD contient un certain nombre d’éléments à caractère exceptionnel en charges et en produits ainsi
qu’une reprise sur provision réglementée et une dotation concernant une provision pour charges.
103
Par comparaison entre 2014 et 2015, le niveau pour le CRPP des charges de personnel nettes des
atténuations comptabilisées sur les comptes 6419 et 6429 (non prises en compte dans le calcul du titre 1 de
dépenses) ne devrait pas être affecté par les nouvelles modalités d’enregistrement retenues en 2015 par le
centre hospitalier. En effet, ces atténuations ont représenté 1,8 M€ en 2014 (dont 1,3 M€ pour le personnel non
médical et 0,5 M€ pour le personnel médical) tandis qu’elles ont été budgétisées à hauteur de 1,2 M€ dans
l’EPRD 2015 (titre 3
relatif aux autres produits), et qu’en exécution en 2015 elle représentait 0,5 M€ pour le
premier semestre de l’année. En intégrant les atténuations de charges, le rythme de progression des dépenses
de personnel au premier semestre 2015 ressort a + 3,1 %.
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Eu égard aux éléments présentés s’agissant des charges et des produits, l’EPRD présente
in fine
une IAF de 16,2 M€ et, par contrecoup, un prélèvement sur le FRNG de 31,7 M€, ces
éléments étant présentés dans le tableau 14 en annexe n° 1.
De manière prévisionnelle, le tableau de financement ne fait apparaitre en ressources que
23,5 M€ correspondant aux subventions de fonctionnement attendues pour la construction
du nouvel hôpital (21,5 M€) ainsi qu’à celles destinées à financer les investissements
courants (2 M€).
En raison du niveau du déficit prévisionnel, l’IAF brute atteint donc un montant considérable.
Par contrecoup, en raison des autres éléments constituant le tableau de financement, le
niveau du prélèvement sur le FRNG envisagé apparait colossal et totalement incompatible
avec les données bilancielles constatées au terme de l’exercice 2014. En appliquant le
prélèvement envisagé en 2015, le centre hospitalier présenterait en effet une insuffisance de
fonds de roulement de 43,5 M€.
Pour ces motifs et dans l’hypothèse où le centre hospitalier réaliserait en 2015 le volume
d’investissement envisagé, il apparaît indispensable que le niveau des subventions
d’investissement qui lui seront versées au cours de cet exercice soit aligné sur celui des
dépenses. Faute d’un tel alignement, le centre hospitalier serait dans l’impossibilité de régler
15,5 M€
104
de dettes à l’égard des fournisseurs intervenant dans le cadre des opérations
d’investissement et particulièrement celle de construction du nouvel hôpital.
Cet élément s’ajouterait alors aux tensions majeures que devrait connaitre l’établissement en
2015 sur le plan de sa trésorerie du fait du niveau exceptionnel de l’IAF généré par le cycle
de gestion courante (16,2 M€). Ainsi, l’écart entre le montant des charges décaissables
(129,3 M€) et celui des produits encaissables (113,1 M€) est tel que le centre hospitalier
sera inévitablement conduit à retarder encore davantage le règlement de ses fournisseurs
courants et, potentiellement, à différer le paiement d’une partie des charges sociales.
En cumulant, sur la base des données de l’EPRD provisoire, la situation en fonctionnement
et celle constatée en investissement, l’insuffisance de financements sur l’année 2015, toutes
choses égales par ailleurs, atteindrait donc 31,7 M€.
Enfin, s’agissant de 2015, la situation financière du centre hospitalier sera également
impactée par les mesures de régularisation préconisées dans le cadre de l’examen de la
fiabilité des comptes, si l’établissement décide de les mettre en oeuvre au cours de l’exercice
considéré, cet impact concernant le résultat comptable de l’exercice ainsi que les données
bilancielles.
104
Pour les seules opérations d’investissement, le centre hospitalier ne disposerait que de 23,6 M€ de crédits
pour faire face à 39,1 M€ de dépenses (dont 36,3 M€ de paiement aux fournisseurs d’immobilisations et 2,8 M€
au titre du remboursement du capital de la dette).
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6.4. Les emprunts
6.4.1. La composition et l’évolution de la dette financière
Au 31 décembre 2014, l’établissement détenait un encours de dettes financières de 43,4 M€
qui a évolué, entre 2010 et 2014, selon les modalités présentées dans le graphique qui suit.
Cet encours est constitué par 21 contrats de prêts souscrits entre 2000 et 2014
105
.
Source : comptes financiers 2010 à 2014
La période est donc marquée par un désendettement constant. Néanmoins, le ratio
d’indépendance financière, qui mesure la part des dettes financières dans les capitaux
permanents, met en évidence une situation particulièrement dégradée. Alors que le résultat
de ce ratio devrait se situer en dessous de 50 %, il dépasse ou avoisine pour le CHA les
100 %
106
, situation qui s’explique par un encours de dettes important mais également par le
poids du déficit cumulé qui progresse de manière continue entre 2010 et 2014. A titre de
comparaison, pour les établissements de même catégorie, la médiane était, en 2013, de
51,8 % tandis que pour les 10 % d’entre eux qui avaient les résultats les moins performants,
le pourcentage ne dépassait pas 85 %
107
.
105
Le centre hospitalier a également souscrit en 2014 un emprunt de 6,5 M€ qui ne figure toutefois pas dans
l’encours de la dette car les fonds correspondants ne seront mobilisés et comptabilisés qu’en décembre 2016.
106
Le résultat du ratio était de 124 % en 2010, de 123 % en 2011, de 147 % en 2012, de 101 % en 2013 et de
92 % en 2014. En fin d’exercice 2014, la valeur totale des capitaux permanents figurant au bilan du centre
hospitalier correspondait donc quasi intégralement au montant des dettes financières.
107
Source : données issues de l’application IDAHO.
52 109 119,19
49 353 940,06
46 446 478,66
44 391 284,06
43 371 881,45
40 000 000,00
42 000 000,00
44 000 000,00
46 000 000,00
48 000 000,00
50 000 000,00
52 000 000,00
54 000 000,00
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution de l'encours de la dette du CHA
2010/2014
1641 - Emprunts auprès des établissements de crédit
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Le CHA est donc dans une situation hors normes quant au volume et au poids relatif de son
endettement. Dans ce contexte, l’établissement a modifié, en 2014, sa trajectoire de
désendettement continu en souscrivant un nouvel emprunt de 1,5 M€. Par ailleurs, et
parallèlement à l’une des opérations de renégociation d’emprunt qu’il a finalisées en 2014, le
centre hospitalier a également souscrit un autre prêt d’un montant de 6,5 M€ pour lequel les
fonds seront mobilisés et comptabilisés seulement en décembre 2016
108
.
L’annuité de la dette a un poids important. En 2014, elle a représenté 4,4 M€, dont 2,9 M€ de
remboursement de capital et 1,5 M€ de charge d’intérêts.
Cette situation d’ensemble, globalement défavorable, est encore aggravée par le fait que
l’encours détenu au 31 décembre 2014 est constitué, à 72,6 %, par des emprunts structurés
dont le capital restant dû à cette date représente un montant total de 31,5 M€.
6.4.2. Les emprunts structurés à risque
Au 31 décembre 2014, le centre hospitalier détenait sept emprunts structurés
109
côtés de 1 B
à 3 E selon la classification Gissler
110
modifiée ainsi qu’un emprunt classé hors charte (6 F).
Au cours de la période 2010/2014, l’établissement a procédé à trois opérations de
sécurisation portant sur des emprunts structurés dont deux figuraient encore dans l’encours
de sa dette au 31 décembre 2014.
108
Les fonds qui seront alors mobilisés doivent servir exclusivement, selon les termes du contrat de prêt, à
financer, d’une part la construction d’un internat et d’une école d’infirmières, d’autre part, le renouvellement du
parc informatique.
109
Les principales caractéristiques de ces emprunts sont présentées dans le tableau 15 en annexe n° 1.
110
Destinée à favoriser une meilleure compréhension des produits financiers, la classification Gissler permet de
les définir selon une matrice à double entrée :
-
le chiffre (de 1 pour un risque faible à 5 pour un risque élevé) traduit la complexité de l’indice ou des
indices sous-jacents servant au calcul des intérêts de l’emprunt : indices zone euro (1) ; indices inflation
française ou inflation zone euro ou écart entre ces indices (2) ; écarts d’indices zone euro (3) ; indices
hors zone euro et écart d’indices dont l’un est un indice hors zone euro (4) ; écart d’indices hors zone
euro (5).
-
la lettre (de A pour un risque faible à E pour un risque élevé) exprime le degré de complexité de la
formule de calcul des intérêts : taux fixe simple, taux variable simple, échange de taux fixe contre taux
variable ou inversement, échange de taux structuré contre taux variable ou taux fixe (sens unique), taux
variable simple plafonné (cap) ou encadré (tunnel) (A) ; barrière simple, pas d’effet de levier (B) ; option
d’échange (C) ; multiplicateur jusqu’à 3, multiplicateur jusqu’à 5 capé (D) ; multiplicateur jusqu’à 5 (E).
Par souci de clarté, les taux fixes ou taux variables simples (type Euribor + marge) sont classifiés en A-1, bien
qu’ils ne soient pas des produits structurés. Cette classification permet de ne pas rejeter hors de la charte les
produits les plus simples et d’éviter ainsi toute confusion avec les produits à risque. La circulaire interministérielle
du 25 juin 2010 portant sur les produits financiers offerts aux collectivités territoriales et à leurs établissements
publics a défini une catégorie supplémentaire (F-6) qui regroupe tous les autres indices non répertoriés dans la
classification allant de 1 à 5 ainsi que tous les autres types de structure non compris dans la classification de A à
E. Elle concerne, notamment, les emprunts libellés en devises ainsi que les emprunts dont l’indice sous-jacent est
une parité monétaire.
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-
La renégociation portant sur l’emprunt conclu le 12 septembre 2007 qui a
conduit à la signature d’un avenant le 22 novembre 2014
Dans ce contrat, la première phase de remboursement est de six ans avec un taux fixe
associé de 2,51 %. La seconde phase de remboursement, dont la durée est de 13 ans, est
concernée soit par l’applicabilité d’un taux fixe de 2,51 %, soit par celle d’un taux structuré
déterminé en tenant compte du cours de change entre le dollar américain (USD) et le franc
suisse (CHF), le taux barrière étant de 1
111
.
La renégociation a consisté, par voie d’avenant au contrat d’origine, à sécuriser quatre
échéances annuelles à rembourser entre 2014 et 2017
112
. Par rapport aux conditions
financières prévues initialement, elle a ainsi permis de ramener de 13 à neuf ans la période
au cours de laquelle un taux structuré peut être appliqué et reporté le point de départ de
cette période de 2014 à 2018. Les modalités de calcul du taux structuré n’ont en revanche
pas été modifiées. La renégociation, si elle a permis le maintien du taux fixe de 2,51 % pour
l’échéance de septembre 2014 a néanmoins entrainé le passage à un taux fixe de 5 %
durant un an (échéance de septembre 2015) puis de 5,5 % durant deux ans (échéances de
septembre 2016 et de septembre 2017). Ce taux fixe a donc été doublé par rapport à celui
prévu dans le contrat de prêt initial (2,51 %), hors application éventuelle d’un taux d’intérêt
structuré à compter de 2014.
Cette sécurisation a eu un coût de 1 284 000 € qui a été intégré dans les conditions
financières d’un autre contrat de prêt souscrit auprès du même organisme bancaire et
portant sur un montant de capital de 6,5 M€ mobilisable en décembre 2016
113
. Sur ce point,
il y a lieu de noter que le seul élément d’information dont dispose manifestement
l’établissement quant à la valorisation de l’indemnité de renégociation repose sur un simple
courrier du 18 septembre 2014 qui lui a été adressé par l’organisme prêteur. En effet, cet
élément financier important n’a pas été mentionné dans le contrat du nouveau prêt conclu le
24 septembre 2014
114
, pas plus qu’il ne l’a été dans l’avenant au prêt initial finalement signé
le 22 novembre 2014.
L’opération de sécurisation et la souscription du nouveau prêt ont été autorisées par l’ARS
115
le 12 septembre 2014.
111
Si le taux de change USD/CHF est inférieur au taux barrière de 1, le taux d’intérêt structuré est ainsi calculé :
2,51 % + 60 % [((1 – USD/CHF) / USD/CHF) * 100].
112
Au 25 septembre 2013, le capital restant dû était de 7 236 812,81 €.
113
Le prêt est amortissable sur 30 ans à un taux fixe de 4,15 %.
114
Un courriel échangé le 14 août 2014 entre l’hôpital et la banque mentionne le fait que 0,5 M€ du montant de
l’indemnité serait intégré dans le capital du nouveau prêt, cet élément n’est toutefois pas précisé non plus dans le
contrat signé le 24 septembre 2014.
115
L’article D. 6145-70 du CSP prévoit une autorisation préalable de l’ARS avant tout recours à l’emprunt pour
les établissements publics de santé dont la situation financière présente certaines caractéristiques au regard de
l’endettement.
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Suite à la renégociation, le taux d’intérêt appliqué pour l’échéance de septembre 2014 a
donc été le taux fixe de 2,51 % tandis que, sans avenant au contrat initial, le taux structuré
aurait été de 7,29 %
116
. Pour un capital restant dû de 7,2 M€, le gain a ainsi représenté plus
de 0,3 M€
117
pour cette échéance.
A compter de 2015, le passage, par le biais de l’avenant, à un taux fixe élevé de 5 % puis de
5,5 %, combiné au montant de l’indemnité appliquée, rend l’attrait financier de la
renégociation beaucoup moins évident, d’autant plus que le cours de change calculé selon
les modalités prévues par le contrat initial n’est pas, de manière systématique, aussi
défavorable que celui observé en septembre 2014
118
. Pour ce motif, l’établissement ne
retirera finalement un bénéfice financier de la renégociation que si, en pratique, le taux
structuré constaté pour les trois échéances restant à payer et qui ont été sécurisées dépasse
finalement les 10,5 %
119
.
En différant jusqu’en 2018 la possibilité de mise en oeuvre d’un taux d’intérêt structuré,
l’établissement a en tout cas reporté la période potentiellement à risque de l’emprunt.
A compter de 2018, et pour une durée de neuf ans, soit jusqu’en 2026, le centre hospitalier y
sera néanmoins à nouveau exposé. Dès lors, il conviendra, en 2018, de déterminer s’il y a
lieu ou pas de sécuriser la totalité ou une partie du capital restant dû ou, à nouveau, un
certain nombre d’échéances de remboursement de cet emprunt. Dans l’hypothèse où le
choix d’une sécurisation était finalement retenu, il conviendra alors d’examiner avec une
grande attention les propositions formulées par l’organisme prêteur.
Selon Mme Acker, les fluctuations du cours des monnaies et le franchissement en 2014 de
la barrière de change prévue au contrat justifiaient la renégociation opérée, d’autant que
cette opération a également permis d’obtenir un financement complémentaire de 6,5 M€
dans le contexte d’une impossibilité pour le CHA d’accéder au crédit bancaire.
Néanmoins, dans sa réponse aux observations provisoires, Mme Acker a admis que
l’échéance de septembre 2015 de cet emprunt avait eu un coût supérieur de 57 808 € à ce
qu’il aurait été sans signature de l’avenant de renégociation. En effet, le taux d’intérêt qui
aurait été appliqué selon les termes du contrat initial pour le calcul des intérêts de l’échéance
concernée, à savoir 4,16 % selon Mme Acker, était inférieur au taux fixe issu de la
renégociation qui a été retenu pour l’échéance de 2015 (5 %).
116
Au 4 septembre 2014 (15 jours ouvrés avant la fin de la période d’intérêt, c’est-à-dire avant le 25 septembre),
le cours EUR/CHF était de 1,2055 tandis que le cours EUR/USD était de 1,3015. Le résultat du rapport entre ces
deux cours était donc de 0,9262. Inférieur à 1, il aurait entrainé le calcul et l’application du taux structuré :
2,51 + 60 % * [[((1 – 0,9262) / 0,9262) * 100] = 7,29 %.
117
Selon le plan d’amortissement de l’emprunt, le capital restant dû en début de période correspondant à
l’annuité de septembre 2014 s’établissait à 7 219 794,87 €. En appliquant à ce montant de capital les taux de
2,51 % et de 7,29 %, les charges d’intérêts correspondantes sont de 181 216,85 € et de 526 323,05 €, soit un
différentiel de 345 106,19 € correspondant au gain permis par la renégociation pour l’échéance de septembre
2014.
118
Ainsi, et à titre d’exemple, au 15 juillet 2015, le taux de change EUR/CHF était de 1,0439 tandis que le taux
EUR/USD était de 1,1009. Le rapport entre ces deux éléments donne un résultat de 0,9482. En appliquant ce
dernier à la formule contractuelle de calcul du taux d’intérêt structuré, ce dernier ressort alors à 5,78 %, soit à
peine plus que le taux fixe retenu dans l’avenant pour les échéances de 2015, de 2016 et de 2017.
119
A titre de simulation, il est possible de comparer le montant total des intérêts payés pour les quatre
échéances de septembre 2014 (2,51 %), de septembre 2015 (5 %), de septembre 2016 (5,5 %) et de septembre
2017 (5,5 %) en vertu de l’avenant à celui qui résulterait de l’application, à ces quatre mêmes échéances, du taux
structuré calculé en septembre 2014 (7,29 %). Dans ce scénario, le total des intérêts des quatre échéances
ressort respectivement à 1 183 575,27 € et à 1 899 687,48 €. Le gain total pour le centre hospitalier est ainsi
estimé à 716 112,21 €, soit un montant nettement inférieur au coût généré par la renégociation (1 284 000 €). Ce
dernier ne serait ainsi intégralement compensé qu’avec un taux structuré de 10,5 % intervenant pour les trois
échéances de 2015, de 2016 et de 2017. Dans cette hypothèse, le gain par rapport à l’application des taux issus
de l’avenant de 2014 serait en effet de 1 320 844,70 €, soit légèrement plus que le coût de la renégociation.
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-
Le refinancement partiel de l’emprunt conclu le 13 septembre 2010 qui a
conduit à la signature d’un nouveau contrat le 28 septembre 2014
Le contrat concerné prévoit une première phase de remboursement d’une durée de 25 ans
au cours de laquelle s’applique soit un taux fixe de 3,79 %, soit un taux structuré. Durant la
seconde phase de remboursement, qui dure 10 ans, le taux fixe est de 3,79 %. Au cours de
la première période de remboursement, le taux structuré
120
est déterminé en tenant compte
du taux d’inflation annuelle française
121
, le taux barrière étant de 0,00 %.
L’opération de refinancement a concerné un montant de 3 220 751,44 € sur les
6 528 200,12 € de capital restant dû du prêt initial avant l’échéance du 1
er
octobre 2014, soit
49,33 % de ce capital. L’opération a permis d’y associer la mobilisation d’un emprunt
supplémentaire de 1,5 M€ destiné à financer des investissements. Le choix d’un
refinancement partiel a été fait par le centre hospitalier avec l’objectif de réduire le montant
de l’indemnité à payer à l’organisme prêteur
122
.
L’ensemble a été autorisé par l’ARS par courriers des 12 et 23 septembre 2014.
Dans la mesure où le refinancement n’a pas porté sur la totalité du capital restant dû, la
disposition contractuelle initiale relative au mode de calcul de l’indemnité de remboursement
anticipé ne s’est pas appliquée
123
. L’organisme prêteur, à savoir la société de financement
local (SFIL)
124
, a ainsi lui-même fixé le montant d’une indemnité compensatrice dérogatoire
de 1 755 000 €, dont 1 353 000 € pris en compte dans les conditions financières
125
du
contrat de prêt de refinancement n° 1 et 402 000 € intégrés dans le capital
126
du contrat de
prêt de refinancement n° 2. Le coût de sortie partielle du prêt structuré représente donc
26,9 % du capital restant dû du prêt initial (6,5 M€) mais 54,5 % du capital refinancé
(3,2 M€).
120
Si le taux d’inflation annuelle française est inférieur à 0,00 %, le taux d’intérêt structuré est calculé de la
manière suivante : 3,79 % + 5 * (0,00 % - taux d’inflation annuelle française).
121
Selon les termes du contrat, le taux d’inflation annuelle française est défini comme le taux de croissance
annuelle de l’indice des prix à la consommation (IPC) hors tabac de l’ensemble des ménages résidant en France
(y compris départements d’outre-mer) tel que défini et calculé mensuellement par l’institut national de la
statistique et des études économiques (INSEE) ou par une autorité ou entité substituée. Le contrat prévoit un
mode particulier de calcul du taux d’inflation annuelle française :
[IPC (3
ème
mois précédant le mois m de l’année N) – IPC (3
ème
mois précédant le mois m de l’année N-1)] / IPC
(3
ème
mois précédant le mois m de l’année N-1)
Dans cette formule, le mois m d’une année N est déterminé en tenant compte du premier jour de la période
d’intérêts qui s’achève.
122
L’établissement a indiqué que, dans le cadre d’une renégociation globale du prêt, l’organisme prêteur avait
estimé le montant de l’indemnité à 2 908 000 €.
123
Le contrat prévoit, en cas de remboursement de la totalité du capital restant dû, que l’indemnité de
remboursement anticipé est établie par l’organisme prêteur « en tenant compte des conditions prévalant sur les
marchés financiers, 10 jours ouvrés avant la date du remboursement anticipé. » Le jour de la fixation de
l’indemnité, l’organisme prêteur « demande préalablement à deux établissements de référence sur ces marchés
de calculer le montant de l’indemnité à régler par la partie débitrice à l’occasion du remboursement anticipé du
prêt. L’indemnité de remboursement anticipé retenue est la moyenne arithmétique de ces deux indemnités. » Sur
la base du montant de l’indemnité communiqué, l’emprunteur informe l’organisme prêteur de sa volonté de
procéder ou pas au remboursement anticipé.
124
La SFIL a été créée le 1
er
février 2013 dans le but de garantir la stabilité du financement du secteur public
local en France et s’est substituée à DEXIA.
125
Remboursement des 3 220 751,44 € sur 31 ans au taux fixe de 4,25 %. Pour le capital refinancé, le taux
d’intérêt du nouveau contrat (4,25 %) est supérieur au taux fixe prévu dans le contrat initial (3,79 %), ce qui est
logique puisqu’il intègre l’essentiel du coût de l’indemnité compensatoire dérogatoire (1 353 000 €).
126
Amortis sur 15 ans à un taux fixe de 1,86 %.
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Avec le scénario d’une sécurisation partielle, le centre hospitalier est donc resté engagé par
les conditions du prêt d’origine pour un capital de plus de 3,2 M€. Ainsi, pour la moitié du
capital restant dû, il continue à être théoriquement exposé au risque induit par les
dispositions contractuelles applicables alors que l’objectif initial de la sécurisation visait à
totalement s’en prémunir.
Le coût de cette sécurisation partielle de l’emprunt concerné apparait élevé car bien que le
calcul du taux structuré intègre un multiplicateur de 5, l’indice sous-jacent retenu (taux
d’inflation annuelle française) et le niveau de la barrière désactivante (0,00 %) génèrent un
risque limité de remise en question du taux bonifié prévu au contrat (3,79 %) et donc
d’application d’un taux structuré.
L’examen du niveau de l’inflation française entre 1901 et 2014 démontre, en effet, que le
franchissement de la barrière, à savoir l’existence d’une inflation négative (déflation avec un
taux inférieur à 0,00 %) est en pratique un scénario économique relativement rare puisqu’il
ne s’est réalisé qu’à neuf reprises
127
en 113 ans, le cas le plus récent remontant à 1953. La
période récente est certes marquée par une forte désinflation qui a ramené le taux d’inflation
à un niveau voisin de 0,00 % (+ 0,5 % en 2014). Néanmoins, le risque de déflation reste
limité tant dans sa survenue que dans son ampleur et dans sa durée. En outre, pour que le
taux d’intérêt structuré atteigne des niveaux très élevés, il faudrait que le phénomène de
déflation soit particulièrement important, comme le montre le graphique qui suit :
Dès lors, la conjonction de ces différents éléments, se renouvelant de surcroît tous les ans
au moment du calcul du taux applicable à l’annuité à payer, apparait comme une hypothèse
difficilement envisageable d’autant plus que la Banque centrale européenne (BCE) a comme
politique la mise en oeuvre de mesures destinées à éviter une spirale déflationniste.
127
En 1906, 1921, 1922, 1931, 1932, 1933, 1934, 1935 et 1953.
-0,50
-1,00
-1,50
-2,00
6,29
8,79
11,29
13,79
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
1
2
3
4
Niveau du taux d'intérêt structuré basé sur l'évolution du
taux d'inflation annuelle française
Taux d'inflation annuelle
française
Taux d'intérêt applicable
après activation de l'option
prévue dans le contrat de
prêt
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En faisant abstraction du risque financier, qui est donc au demeurant assez limité, il apparaît
que l’établissement supporte, au final en prenant en compte l’ensemble des éléments
financiers de la renégociation, un coût net estimé à près de 0,8 M€, selon le mode de calcul
présenté dans le tableau ci-après.
Montant (en €)
Intérêts dus selon le contrat initial pour le capital refinancé (intérêts
dus pour les échéances d’octobre 2015 à octobre 2045 / 2)
2 447 492,08
Intérêts dus selon le nouveau contrat pour le capital refinancé
- 2 744 549,67
- 3 214 090,53
Capital de l’emprunt destiné à financer partiellement l’indemnité
compensatoire dérogatoire
- 402 000,00
Intérêts dus pour le contrat de financement de l’indemnité
compensatoire dérogatoire
- 67 540,86
Solde de l’opération de refinancement
- 766 598,45
En 2015, l’établissement a envisagé de sécuriser le solde du capital restant dû de cet
emprunt. Il a finalement renoncé à cette opération, eu égard aux exigences financières de la
SFIL, qui proposait une indemnité compensatrice de sortie du prêt fixée à 2,2 M€ en mai
2015 puis ramenée à 1,95 M€ en juin 2015.
Au regard des différents éléments exposés, il apparait que l’opération de sécurisation à
laquelle a procédé le centre hospitalier en 2014, à son initiative, aurait pu être évitée afin de
ne pas avoir à supporter un tel coût financier de sortie. Le fait de renoncer en 2015 à
sécuriser, dans des conditions financières voisines, le solde de cet emprunt apparaît comme
un choix plus pertinent.
Mme Acker a répondu que le faible niveau de l’inflation en 2014 et le risque d’une longue
période d’inflation nulle, voire négative, justifiaient la renégociation réalisée d’autant que
cette opération a également permis d’obtenir un financement complémentaire de 1,5 M€
dans le contexte de l’impossibilité pour le CHA de souscrire autrement de nouveaux
emprunts.
-
La gestion du risque auquel demeure exposé le CHA en raison des
emprunts structurés figurant dans l’encours de sa dette
Au cours de la période examinée, nonobstant la présence de huit emprunts structurés dans
son encours de dettes financières, l’établissement n’a pas eu à supporter la charge
financière liée à l’activation de l’option prévue dans ces contrats qui aurait conduit à
l’application de taux d’intérêts structurés. Comme l’a indiqué le centre hospitalier, à chaque
échéance de prêt c’est systématiquement le taux fixe prévu dans chaque contrat qui s’est
appliqué.
Depuis l’exercice 2013, la nomenclature de l’instruction budgétaire et comptable M 21
comporte un compte 152 qui a vocation à enregistrer les provisions constituées pour les
risques financiers liés à des emprunts structurés ou « complexes » dès lors que le taux
d’intérêt est susceptible de devenir très supérieur au taux que l’établissement aurait obtenu
en souscrivant à l’origine un emprunt à taux fixe ou à taux variable simple.
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Le CHA n’a constitué aucune provision sur le compte 152 en 2013 et en 2014. Les
caractéristiques des contrats d’emprunt structurés détenus, l’absence d’activation de l’option
qu’ils contiennent au cours de la période 2010/2014 et la sécurisation pour quatre ans, à
compter de l’échéance de septembre 2014, du prêt référencé n° 126 dont l’option repose sur
le cours de change entre l’USD et le CHF n’imposaient pas de réaliser ce provisionnement.
Au titre de ce dernier emprunt, basé sur l’évolution du cours de change entre ces deux
monnaies, la constitution d’une provision deviendra en revanche nécessaire en fin d’exercice
2017 s’il s’avérait que les conditions monétaires d’alors rendaient envisageable l’application
d’un taux structuré pour la période de neuf ans au cours de laquelle l’avenant de sécurisation
prévoit la possibilité d’activation de l’option prévue au contrat. Dans cette hypothèse, le
provisionnement concernerait les échéances de septembre 2018 à septembre 2026 incluses.
Comme indiqué plus avant, il s’avère que selon la réponse fournie par M. Perrin, le CHA a
pris le parti de constituer dès 2015 une provision sur le compte 152 à hauteur de 0,3 M€, ce
qui constitue une première réponse à l’observation formulée par la chambre.
Enfin, le CHA, nonobstant la présence dans son encours de dettes financières de huit
emprunts structurés, n’est pas éligible au fonds de soutien mis en place afin d’aider certains
établissements à sécuriser leurs contrats de prêt à risque. En effet, l’instruction
interministérielle
n°
DGOS/DGFIP
du
22
décembre
2014,
relative
au
dispositif
d’accompagnement des établissements publics de santé dans la sécurisation de leurs prêts
structurés, prévoit que seuls sont éligibles au fonds les établissements dont le total des
produits est inférieur à 100 M€ selon le compte financier 2013.
6.5. Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique
6.5.1. Le contrôle de gestion
Dans son précédent ROD du 2 mai 2007, la chambre avait conseillé au centre hospitalier de
se doter d’un contrôle de gestion performant.
Entre janvier 2010 et mai 2014 un contrôle de gestion a effectivement été mis en place.
Toutefois, durant cette période, les démarches destinées à rendre opérationnel ce contrôle
ont été initiées mais sans véritablement aboutir
128
. Les divers travaux réalisés n’ont ainsi
donné lieu à aucune utilisation opérationnelle et n’ont, par ailleurs, pas été diffusés. Après
quelques mois de vacance, le poste de contrôleur de gestion a été à nouveau pourvu en
novembre 2014. L’essentiel du travail réalisé depuis lors se concentre sur la comptabilité
analytique.
Le déploiement effectif d’un véritable contrôle de gestion interne, dont les résultats doivent
être utilisés comme des instruments de pilotage de la structure, constitue plus que jamais un
élément majeur en raison de la situation financière dégradée que connait l’établissement et
des enjeux liés à la mise en service à moyen terme du nouvel hôpital.
128
Travail sur le fichier de structure ; mise en place d’une cellule de pilotage ; construction de tableaux de bord ;
mise en place d’un circuit global de remontée des données vers le contrôleur de gestion.
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Ce contrôle de gestion interne doit avoir pour objet d’examiner les modalités d’organisation
des différentes fonctions de l’établissement, au premier rang desquelles figurent les
fonctions supports. Il doit également permettre de connaitre les conditions d’exécution de
certaines dépenses, notamment celles de la logistique
129
et de la paye
130
. Ce travail
d’analyse de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement a vocation à permettre la
définition, puis la mise en oeuvre, de mesures correctrices destinées à maîtriser les coûts
mais aussi à réduire certains d’entre eux.
Par ailleurs, le contrôle interne doit aussi avoir pour objectif d’élaborer et de renseigner une
série d’indicateurs pertinents permettant de mesurer objectivement, dans le temps,
l’évolution de la performance du centre hospitalier. Les indicateurs doivent être regroupés
dans des tableaux de bord complets qui concernent l’ensemble des fonctions du centre
hospitalier et pas seulement l’activité des unités médicales. Ces tableaux ont ainsi pour objet
de fournir des données rétrospectives et, le cas échéant, prospectives permettant
d’améliorer le pilotage de l’établissement et d’apporter une aide à la décision.
Dans la mesure où ces axes d’action restent à mettre en oeuvre au sein de l’établissement, il
importe que le contrôle de gestion interne en cours de déploiement oeuvre dans le sens
préconisé.
6.5.2. La comptabilité analytique
La comptabilité analytique constitue, pour un centre hospitalier, un élément essentiel de la
prise de décision stratégique et opérationnelle
131
. L’importance de la comptabilité analytique
s’est accrue avec la mise en place de la T2A. Pour ces motifs, la tenue d’une telle
comptabilité est rendue obligatoire par l’article R. 6145-7 du CSP
132
. Ceci relève de la
responsabilité du directeur de l’établissement qui doit communiquer au conseil de
surveillance les résultats fournis par la comptabilité analytique. En outre, un tableau de
synthèse spécifique qui en est issu est transmis annuellement à l’ARS.
129
Le contrôle de gestion a ainsi vocation à examiner, tour à tour, l’ensemble des achats de biens et de services
afin de déterminer les mesures d’économies ou de rationalisation à mettre en oeuvre pour les dépenses des titres
2 et 3.
130
Sur ce point, les axes de travail doivent notamment concerner les éléments variables de paye que
constituent les heures supplémentaires, les astreintes ainsi que les dépenses liées à la permanence des soins
assurée par le personnel médical.
131
Cette comptabilité doit permettre, notamment, de connaître le coût des activités réalisées au sein de
l’établissement, de comparer ces coûts à ceux d’établissements de même taille et de même périmètre, de réaliser
l’estimation du coût induit par le déploiement de nouvelles activités et d’évaluer la contribution de chaque pôle
médical à l’équilibre financier global.
132
En application de ces dispositions, les établissements publics de santé doivent produire des outils de
comptabilité analytique hospitalière pertinents pour assurer leur pilotage interne et réaliser un retraitement
comptable (RTC), ce dernier élément correspondant au tableau à produire chaque année à l’ARS.
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L’une des finalités de la comptabilité analytique, après le calcul préalable de coûts de
production fiables, est de permettre des comparaisons avec des coûts de référence. Ainsi, le
calcul de coûts par activité
133
et de coûts par séjour
134
est un moyen de procéder à cette
analyse comparative.
Dans son ROD de mai 2007, la chambre avait demandé au CHA de se doter d’une
comptabilité analytique précise et rationnelle. Cette demande avait également été reprise de
manière appuyée dans l’avis budgétaire rendu le 18 juillet 2008. Par ailleurs, le CREF signé
le 7 mai 2009, se référant en cela à l’avis de la chambre, fixait lui aussi comme objectif la
mise en place d’une telle comptabilité
135
.
Suite à cela et selon les informations fournies par l’établissement, des travaux en matière de
comptabilité analytique portant sur les exercices 2008, 2009 et 2010 ont été réalisés. Il
ressort effectivement de l’examen du plan de redressement et d’efficience 2012/2016,
communiqué le 2 juillet 2012 par le centre hospitalier à l’ARS, que des éléments précis ont
pu être présentés à cette occasion suite aux travaux réalisés entre 2010 et 2012
136
.
Toutefois, l’établissement n’a pas été en mesure de produire les documents relatifs aux
travaux d’analyse, apparemment très complets, qui ont permis d’établir les constats
mentionnés dans le plan de redressement présenté en juillet 2012. Faute d’un archivage
adéquat sous une forme papier ou sur support informatique de ces éléments essentiels
pourtant récents, il n’a donc pas été possible de porter une appréciation sur les constats
dressés qui mettaient en évidence, par analyse comparative, le manque d’efficience de
l’ensemble des services de l’établissement. Manifestement, les écarts observés au détriment
du CHA résultaient d’une masse salariale trop importante.
A titre de pièces justifiant des travaux réalisés en matière de comptabilité analytique entre
2010 et 2014, l’établissement n’a communiqué que des éléments de présentation très
fragmentaires portant uniquement sur les exercices 2008 à 2010. Un guide des bonnes
pratiques du fichier structure, daté de novembre 2010, a également été produit, témoignant
en cela du fait qu’à cette date, l’établissement disposait d’un fichier commun de structure
(FICOM)
137
opérationnel.
133
Concernant le coût par activité, la collecte de données fournies par un certain nombre d’établissements
hospitaliers volontaires a permis de constituer une base d’information nationale, dénommée base d’Angers, qui
constitue un référentiel pour les activités non cliniques. Des fiches de coût par activité sont ainsi disponibles. Elles
couvrent potentiellement, à des fins de comparaison, environ 50 % des diverses dépenses que peut réaliser un
centre hospitalier. Ces fiches sont établies au niveau de l’établissement. Certaines concernent la gestion
générale et la logistique, d’autres ont trait à la logistique médicale et à la logistique médicotechnique. Elles
regroupent ainsi tous les champs d’activité médicale et tous les comptes de résultat (hors DNA).
134
Les coûts par séjour et par séquence résultent de l’étude nationale de coûts à méthodologie commune qui
constitue un référentiel national permettant de connaitre le coût par séjour de l’activité de MCO et par séquence
pour ce qui est des SSR et de l’hospitalisation à domicile. Les coûts par séjour permettent, notamment, de définir
les coûts moyens par GHS qui servent de base à l’élaboration des tarifs en environnement T2A.
135
A l’article 2 du contrat, qui listait les engagements de l’établissement, le point 1.2. concernait la mise en place
d’une comptabilité analytique fiable. Le contrat fixait les étapes suivantes : consolider le fichier commun de
structure ; élaborer des tableaux de bord de suivi par unité fonctionnelle ; consolider les données par pôle.
136
Une note d’accompagnement du plan, datée du 9 juillet 2012, qui a été établie par le directeur en fonction
alors, confirme l’existence d’une comptabilité opérationnelle. Elle cite, en effet, parmi les actions réalisées dans le
cadre du CREF, le fait que « la comptabilité analytique est opérationnelle et permet de mieux répartir les efforts
de gestion entre les pôles ».
137
La mise en oeuvre de la comptabilité analytique s’appuie sur un fichier commun de structure qui constitue
une description unique, commune et actualisée du découpage analytique de l’établissement de santé qui doit être
cohérent avec les découpages juridique (unités fonctionnelles) et médical (unités médicales). Le coût de
production d’une activité, intégrant charges directes et indirectes, est mesuré au moyen d’unités d’oeuvre (UO).
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Dans sa réponse, Mme Acker a indiqué qu’une première ébauche de comptabilité analytique
avait été mise en place en 2012. Selon elle, des mesures ont été prises en 2012/2013 pour
tenter d’élaborer une comptabilité analytique fiable (acquisition d’un module informatique ;
création d’une cellule de travail) mais elles n’ont pas permis d’atteindre les résultats
escomptés, notamment du fait du départ de certains cadres chargés de porter le projet initié.
En 2015, du fait de l’absence manifeste de poursuite des travaux engagés antérieurement,
l’établissement était en situation de devoir rebâtir de toute pièce une comptabilité analytique,
tâche confiée au contrôleur de gestion nommé en 2014
138
. Ce travail de création
ex nihilo
apparaissait d’autant plus paradoxal que, dans un passé récent, le CHA avait manifestement
disposé des outils méthodologiques et techniques lui ayant permis de diagnostiquer, dès
2012, des faiblesses qui avaient été clairement mises en évidence par les travaux conduits
jusqu’à ce moment-là.
Il était donc particulièrement dommageable qu’après la demande formulée par la chambre
dans son précédent ROD, reprise dans l’avis budgétaire et dans le CREF, et les travaux
manifestement réalisés entre 2010 et 2012, la tenue d’une comptabilité analytique n’ait pas
été pérennisée dans un contexte de dégradation toujours plus prononcée de la situation
financière de l’établissement.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, M. Perrin a répondu qu’il rencontrait
des difficultés récurrentes de déploiement du contrôle de gestion et de la comptabilité
analytique. C’est la raison pour laquelle il a été décidé de mettre en place en 2016 plusieurs
actions, à savoir le pilotage et la mise à jour par la direction du système d’information du
fichier structure en lien avec la réorganisation en pôles effective au 1
er
mars 2016,
l’intégration du contrôle de gestion au sein de la direction des finances avec le recrutement
d’un directeur des finances et du contrôle de gestion à compter du 1
er
février 2016 et le
déploiement du portail décisionnel auprès des directions et des pôles à compter du second
semestre 2016.
La carence observée en matière de comptabilité analytique est un facteur explicatif essentiel
de l’accumulation des déficits du CHA dans le contexte de son financement en
environnement T2A.
Elle doit donc être corrigée en priorité car elle voue à l’échec toute velléité de retour à
l’équilibre puisqu’elle empêche, en effet, de disposer de comptes de résultats par pôle
reflétant la réalité financière liée au fonctionnement de chacun d’eux. L’absence de
comptabilité analytique interdit ainsi l’identification des secteurs d’activité médicale dans
lesquels se forment les surcoûts alors que le recueil de cette information est la condition
essentielle au lancement d’actions pertinentes de réorganisation à centrer, au moins dans un
premier temps, sur les gains les plus significatifs et les plus facilement atteignables.
Pour ces motifs, il est particulièrement nécessaire que le CHA poursuive en 2016 la
démarche engagée afin qu’il puisse disposer le plus rapidement possible de cette
comptabilité obligatoire. Le travail à accomplir doit s’attacher, tout d’abord, à poser les bases
d’une comptabilité analytique puis, dans un second temps, à définir des coûts précis et
fiables permettant de réaliser des analyses comparatives.
138
Selon les informations communiquées, l’hôpital se fixe ainsi pour objectif : de se conformer aux dispositions
de l’article R. 6145-7 du CSP, en communiquant à l’ARS le RTC qui n’a jamais été produit entre 2010 et 2014 ;
de construire le FICOM ; de fiabiliser les données utilisées, notamment pour ce qui concerne la ventilation des
personnels et de leur quotité de temps de travail entre les différentes unités fonctionnelles ; de finaliser
l’élaboration et le renseignement de tableaux de bord ; de définir des indicateurs d’activité ; d’élaborer des
comptes de résultats analytiques (CREA) par pôle ; de mettre en place un dialogue de gestion avec les pôles.
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7. LE PERSONNEL
L’examen de la chambre a particulièrement porté sur l’évolution des effectifs et sur les
éléments variables de la rémunération des personnels du CHA. En ce sens, ont donc été
examinées :
-
la régularité des primes et avantages attribués ;
-
la réalité du temps de travail ;
-
la bonne application du régime réglementaire voire légal en matière d’astreintes et
d’heures supplémentaires pour le personnel non médical, de gardes et d’activité libérale pour
le personnel médical.
7.1. Les recommandations formulées et objectifs assignés à l’établissement
dans le cadre des contrats et plans de redressement
Dans son avis de 2008, la chambre régionale des comptes avait préconisé des mesures de
redressement parmi lesquelles la maîtrise des dépenses de personnel est apparue
déterminante. Trois leviers ont ainsi été identifiés pour assurer une meilleure gestion de cette
masse financière composant l’essentiel des charges de l’établissement.
Tout d’abord, les conditions de rémunération des personnels de l’hôpital devaient être
revisitées, pour obéir à la réglementation en vigueur. S’agissant du personnel non médical,
les actions indispensables devaient prioritairement porter sur la régularisation des primes
(prime de service, NBI, prime spécifique du personnel infirmier) et sur l’indemnisation des
astreintes et heures supplémentaires. Quant au personnel médical, les principaux écueils
soulignés par la chambre concernaient l’indemnisation des gardes et astreintes, le
financement du temps de travail additionnel, ainsi que le montant élevé des rémunérations
versées aux médecins de remplacement intérimaires.
Ensuite, le temps de travail effectif devait être reconsidéré. La chambre avait en effet
constaté une application, aux personnels de l’établissement, d’un temps de travail
particulièrement favorable en comparaison des dispositions réglementaires, car minoré d’une
semaine, voire davantage, alors même qu’aucun dispositif ne permettait le contrôle du temps
passé par un agent sur son lieu de travail.
Enfin, la réduction progressive des effectifs est apparue non seulement nécessaire, mais
encore, possible. En ce sens, la chambre préconisait une cible de réduction à hauteur de
170 postes, envisageable sous réserve du non remplacement d’un départ en retraite sur
deux de personnels titulaires et d’un tiers des autres départs nets (résultant de la différence
entre les départs en mutation, détachement, disponibilité et les réintégrations). De plus, il
était recommandé de diminuer le nombre de contrats à durée déterminée à 40 ETP en 2012
contre 130 en 2008.
Comme mentionné précédemment, à la suite de cet avis, une succession de contrats et
plans de redressement a été élaborée, avant d’être mis en oeuvre, entre 2009 et 2015, afin
de tendre au rétablissement financier du CHA. Plusieurs dispositions de ces conventions
intéressaient les effectifs de l’hôpital.
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7.1.1. Le CREF de 2009
Conclu entre le CHA et l’ARH, le contrat instaurait plusieurs objectifs à la charge de
l’établissement devant être déployés à compter du premier semestre 2009, dont certains
impliquaient des modifications dans la gestion des ressources humaines.
En effet, parmi les instruments de retour à l’équilibre financier, le CREF recensait les
mesures suivantes :
- la mise en place d’un suivi financier de la masse salariale ;
- le déploiement du logiciel GEOCOM de gestion des plannings, en interface avec celui de la
paie, devant être opérationnel au terme du premier semestre 2009 et applicable tant au
personnel non médical que médical ;
- l’instauration de mécanismes de contrôle et de la validation de la paie, à la même
échéance du premier semestre 2009.
La mise en oeuvre de ces leviers devait permettre à l’hôpital d’atteindre un niveau d’effectifs
fixé au 31 décembre 2012 à 1 224 ou 1 292 ETP, selon une perspective basse ou haute,
représentée dans un tableau chiffré. Le nombre des effectifs constitue en effet un biais
essentiel dans la recherche d’un équilibre financier, en ce que ses variations induisent un
impact considérable sur l’évolution des charges.
Précisément, le CREF prévoyait la réduction des charges relatives aux personnels, en
opérant une distinction selon la catégorie considérée. Ainsi, s’agissant du personnel médical,
le CREF engageait l’hôpital à limiter le recrutement de médecins intérimaires, à contrôler les
astreintes médicales, à mutualiser les permanences et à réduire le temps de travail
additionnel. Simultanément, la charge salariale du personnel non médical devait être réduite,
au moyen d’une diminution des effectifs rémunérés, selon la fourchette évoquée
précédemment. D’autres mesures devaient soutenir ce glissement d’effectifs. Le CREF
imposait notamment à l’établissement de réviser sa politique de rémunération des agents et
d’appliquer la réglementation relative au temps de travail. Enfin, la mise en place d’un
accompagnement social devait permettre d’intégrer les agents bénéficiaires de CDD, dans le
sens d’une politique plus large et régulière de promotion des agents, de lutter contre
l’absentéisme, de favoriser les actions de formation et de faciliter le départ volontaire de
certains agents.
7.1.2. Les plans de redressement de 2012
L’article L. 6143-3 du CSP confère au directeur général de l’ARS la prérogative d’exiger de
l’EPS de lui soumettre un plan de redressement, dans un délai compris entre un et trois
mois, lorsqu’il estime que la situation financière l’impose.
En ce sens, le CHA s’est vu notifier le courrier du 28 juin 2012 par lequel l’ARS de Corse
faisait état d’une situation, non seulement de « très grave dégradation financière », mais
encore de dégradation par rapport aux années antérieures, et lui demandait de ce fait
d’élaborer un plan de redressement.
Par courrier du 2 juillet 2012, l’hôpital proposait les mesures de redressement et d’efficience
applicables sur la période 2012 à 2016. Il en résultait que l’effort d’efficience devait
particulièrement se concentrer sur les effectifs. En effet, le plan envisageait une économie de
4,5 M€ en personnel non médical, à hauteur de 100 ETP, tout en prévoyant une maîtrise de
la masse salariale médicale pour un montant de 1,1 M€.
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Pour ce faire, l’établissement formulait quatre propositions relatives à la gestion du personnel
non médical et inscrites dans une démarche globale d’optimisation du temps de travail :
- favoriser les départs volontaires ;
- ne pas remplacer une partie des départs en retraite (à hauteur de 45 % des départs
prévisibles à la date du plan, soit 38 sur 83) ;
- réduire les mensualités de remplacement de CDD de 30 % ;
- réduire les heures supplémentaires de 50 %.
Dans le même temps, le plan prévoyait de réduire la masse salariale du personnel médical.
Les actions en ce sens consistaient à mener une politique active de recrutement médical,
afin de pourvoir les postes vacants, et, par conséquent, à réduire le recours à l’intérim et au
temps de travail additionnel. Poursuivant le même objectif d’efficience, le plan prévoyait
d’optimiser le temps de travail médical, par le recours au module « gestion du temps
médical » du « logiciel RH mis en place au début de l’année 2013 », permettant de mettre
« à disposition des chefs de pôles et des praticiens un outil de pilotage plus précis et plus
immédiat au cours de l’année 2013 ».
Ce plan n’a cependant pas été mis en place, suite à la décision prise par le directeur général
de l’ARS le 29 juillet 2012 d’instaurer une administration provisoire du CHA.
Consécutivement à l’installation de cette nouvelle gouvernance, la ministre des affaires
sociales et de la santé la rendait destinataire d’un courrier de cadrage et d’objectifs visant à
endiguer la dégradation de la situation financière de l’établissement. A nouveau, les
orientations gouvernementales ont principalement porté sur les dépenses de personnel.
Ainsi, les objectifs fixés à l’administration provisoire étaient les suivants :
- enrayer la forte croissance des éléments variables de paie, engendrés tant par le
personnel non médical (heures supplémentaires, heures dues, primes…) que par le
personnel
médical
(recours
aux
remplaçants,
temps
additionnel,
contrats
dérogatoires, permanence des soins) ;
- maîtriser les effectifs de manière pérenne, en redéfinissant les postes de travail,
mutualisant les équipes entre les pôles et au sein-même des pôles, en réorganisant
des activités, dans le cadre d’un dialogue social propre à instaurer des relations de
travail modernes et responsables.
Guidée par la recherche de la performance, l’administration provisoire devait, dès lors,
particulièrement veiller à initier une démarche de gestion prévisionnelle des emplois, élargie
aux règles applicables, y compris dans le futur, en matière de remplacement et de
réinsertion des agents victimes d’accidents de travail ou revenant d’un congé de longue
durée. Il lui était également demandé d’anticiper les actions à conduire pour assurer, à long
terme, la poursuite de ces activités, par le recrutement des personnels médicaux
nécessaires, et ce, dans le cadre des règles en vigueur.
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7.1.3. Le plan COPERMO de 2013
Suite au constat, dressé par le CHA, selon lequel le contrat de retour à l’équilibre signé entre
l’établissement et l’ARS pour la période 2009/2013 n’avait pas été respecté, un plan de
modernisation et de progrès a été établi pour la période 2013/2017. Sa première version,
présentée par le CHA le 5 mars 2013, relève de nombreuses améliorations à apporter en
matière de dépenses de personnel. En effet, le document souligne la fragilité de certaines
catégories médicales, affectées par des vacances de postes qui engendrent des pratiques
très coûteuses de recours à l’intérim médical et au temps additionnel. De même, le non-
respect de la réglementation et du guide de l’établissement en matière de gestion de temps
de travail, associé à un réel déficit en management et une absence de cadres de direction,
notamment en matière de gestion des ressources humaines, contribue à accroître des
dépenses qui, au lieu de tendre vers la réduction prévue par le plan de redressement, ont
progressé de 3,3 M€ (personnels médical et non médical confondus).
Le 22 octobre 2013, le plan a été présenté au COPERMO, accompagné de « fiches
actions ». Celles numérotées 6 et 7 concernent, respectivement, les actions que le plan
entend déployer relativement au personnel non médical et médical. Présentées sous forme
de tableau, elles énumèrent les leviers de valorisation des économies et leur assignent à
chacun un objectif chiffré de réduction des dépenses. Celles-ci s’appuient sur différents
moyens selon qu’elles concernent les personnels non médicaux ou médicaux.
En premier lieu, le déploiement opérationnel de la gestion prévisionnelle des métiers et des
compétences (GPMC) ainsi que l’optimisation de la gestion du temps de travail constituent
les actes principaux de ce plan pluriannuel dans son volet consacré aux effectifs non
médicaux.
Afin de maîtriser les éléments variables de paie, la démarche d’optimisation du temps de
travail implique, selon le plan, trois étapes :
- actualiser le référentiel temps de travail applicable dans l’établissement d’octobre à
fin novembre 2013, ce qui exige une application des règles nationales du temps de
travail dans la fonction publique hospitalière dans le cadre d’une négociation conduite
à partir, notamment, des parangonnages existants ;
- systématiser la mise en place des cycles et des roulements, à compter, au plus tard,
de janvier 2014 ;
- mettre en place le nouveau logiciel de gestion du temps début 2015 permettant une
gestion plus fine du temps de travail.
Ainsi, la mise en place de cette démarche doit permettre, selon le plan, d’atteindre les
objectifs suivants :
- diminuer les effectifs et leur coût unitaire (diminution des heures « dues » et des
mensualités de remplacement par augmentation du temps de travail effectif requis
pour chaque agent) ;
- dégager du temps d’analyse et de contrôle aux agents de la direction des
ressources humaines (DRH) ainsi qu’à l’encadrement (certains éléments variables de
paie seront directement incrémentés) ;
- limiter sensiblement le recours aux heures supplémentaires et mieux maîtriser
l’absentéisme et ses conséquences ;
- parallèlement, conduire une action sur les autres éléments variables de paie.
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Ensuite, concernant le personnel médical, le plan repose sur quatre orientations principales :
- il s’agit tout d’abord de préparer le renouvellement des équipes médicales dans
plusieurs spécialités. L’impact du recrutement de neuf ETP est évalué à 900 000 €
sur la période 2013/2017. L’établissement a décidé de se faire aider dans ce
recrutement ;
- le second point, qui en est le corollaire, concerne la diminution du recours régulier à
l’intérim médical depuis plusieurs années. En effet, cette situation est insatisfaisante
à la fois sur les aspects de la qualité et de la sécurité des soins, mais aussi sur les
aspects économiques compte tenu de son coût prohibitif. En contrepartie des
recrutements de praticiens hospitaliers à plein temps, il est escompté une économie
de 500 000 € puis 600 000 € par an sur le recours à l’intérim, ainsi qu’une économie
de 200 000 € par an sur le temps additionnel ;
- enfin, il est convenu de réexaminer le dispositif de permanence des soins et
d’améliorer la gestion du temps de travail de façon à réduire le temps additionnel
dans le cadre des contrats de pôles.
L’ARS de Corse s’est vu notifier la décision du 22 octobre 2013 du COPERMO par lettre du
ministre des affaires sociales et de la santé du 10 décembre 2013. Le comité a enjoint à
l’ARS d’assurer un suivi resserré de la mise en oeuvre des mesures relatives à la réduction
des effectifs.
7.2. L’évolution des effectifs
7.2.1. La situation des effectifs sur la période 2009/2014
Comme le montre le tableau ci-après, le total des effectifs du CHA est passé de 1 486 ETP
en 2009 à 1 643 en 2014, soit une augmentation de 10,6 % (+ 10,89 % pour le personnel
non-médical et + 6,6 % pour le personnel médical).
Source : CHA
Dans son appréciation globale, le volume du personnel poursuit ainsi une augmentation non
seulement constante, mais encore conséquente. Cet accroissement, qui se produit à
l’encontre de toutes les recommandations et préconisations, repose sur des facteurs
multiples. Parmi ceux-ci, au-delà de l’impérative permanence des soins, qui participerait de
cet accroissement d’effectifs, l’ampleur du phénomène syndical ne doit pas être négligée. En
effet, les doléances en la matière sont susceptibles de s’accompagner d’une forte pression,
laquelle peut aboutir à un reflux de la politique de baisse des recrutements, pourtant
élaborée par les instances dirigeantes de tous ordres.
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evol en
ETP
2009-2014
Evolution
2009-2014
Personnel non-médical
1376,4
1372,63
1409,77
1411,99
1442,39
1526,24
149,84
10,89%
Evolution N-1
-0,27%
2,71%
0,16%
2,15%
5,81%
Personnel médical
109,29
110,62
115,26
112,94
115,7
116,48
7,19
6,58%
Evolution N-1
1,22%
4,19%
-2,01%
2,44%
0,67%
Total ETP
PNM + PM
1485,69
1483,25
1525,03
1524,93
1558,09
1642,75
157,06
10,75%
Evolution N-1
-0,2%
2,8%
0,0%
2,2%
5,4%
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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66
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172
Les dépenses de personnel ont augmenté en moyenne de plus de 4 M€ entre 2010 et 2012,
et de 9 M€ entre 2013 et 2014, soit une augmentation de 19,6 M€ entre 2010 et 2014
(+ 24,5 %)
139
.
Sur la période courant de 2010 à 2014, ces dépenses ont connu un rythme soutenu
(+ 26,46 %).
Comme le montre le tableau 20 en annexe n° 1, les dépenses de personnel non médical
augmentent deux fois moins vite que celles du personnel médical entre 2010 et 2014 :
15,7 % contre 38,8 %, alors que les effectifs se sont accrus, au cours de cette période,
respectivement de 150 et 157 ETP. Il faut toutefois préciser que le nombre de praticiens est
moindre par rapport au nombre d’agents de la filière non-médical.
Les rémunérations qui ont une progression marquante (154 %) sont celles liées aux
praticiens sans renouvellement de droit, c’est-à-dire les praticiens temporaires. Puis,
viennent les internes, dont les dépenses augmentent de 836 % de 2010 à 2014.
L’augmentation de ces postes de dépenses, et notamment celles des praticiens temporaires
ou intérimaires, est due essentiellement à la nécessité pour l’établissement de les recruter
pour faire face à l’absence de candidature de praticiens hospitaliers. L’hôpital doit alors
accepter les exigences salariales de ces praticiens.
Les effectifs du personnel non-médical sont passés de 1 376 ETP en 2009 à 1 526 ETP à la
fin de l’exercice 2014, soit un accroissement de 157 ETP en cinq ans ou de 31 ETP par an.
Source : CHA
Le total général des effectifs des personnels non-médicaux a progressé de 10,9 % entre
2009 et 2014 avec des écarts sensibles selon la filière. Ainsi, il est paradoxal de voir la filière
administrative croître de plus de 20,8 %, alors que la filière soignante, bien que représentant
les trois quarts des emplois, ne progresse que de 8,9 %. L’autre filière qui bénéficie de cette
évolution est la filière technique avec + 16,8 %, toujours pour la même période.
Cette augmentation s’explique, pour partie, par la reprise de l’activité de cardiologie de la
clinique du golfe par le CHA qui a généré l’intégration de 24 personnels non médicaux et
cinq administratifs, ce qui explique l’augmentation des filières respectives pour l’exercice
2014.
139
Cf. tableau 19 en annexe n° 1.
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evol effectif
Evol. 2009/2014 %
Administratifs
196,83
191,65
172,2
198,23
235,33
237,68
40,85
20,8%
Evolution N-1
-2,6%
-10,1%
15,1%
18,7%
1,0%
Techniques
171,8
169,8
157
185,8
179,3
200,7
28,9
16,8%
Evolution N-1
-1,2%
-7,5%
18,3%
-3,5%
11,9%
Soignants et éducatifs
922,45
927,03
978,45
952,08
952,88
1004,45
82
8,9%
Evolution N-1
0,5%
5,5%
-2,7%
0,1%
5,4%
Médico-techniques
85,32
84,15
102,12
75,88
75,15
83,44
-1,88
-2,2%
Evolution N-1
-1,4%
21,4%
-25,7%
-1,0%
11,0%
Total
1376,4
1372,63
1409,77
1411,99
1442,66
1526,27
149,87
10,89
Evolution N-1
-0,3%
2,7%
0,2%
2,2%
5,8%
Personnel non-médical en ETP par filières
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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67
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172
En réponse à cette observation, Mme Acker a tenu à préciser que l’écart entre la cible et le
réalisé était faible en 2013 mais que l’objectif de diminution des dépenses de personnel
n’avait pu être atteint, notamment à partir de 2014, du fait des mises aux normes de certains
services (extension du court séjour gériatrique, SMUR et unité vasculaire) ayant généré des
besoins nouveaux et de la reprise de l’activité de cardiologie qui comportait, par ailleurs, des
recettes compensatrices.
Dans sa réponse, M. Perrin a détaillé les créations d’activités qui sont à l’origine d’une partie
de la hausse des effectifs entre 2013 et 2014, soit 93,3 postes. Il ajoute : « Il est nécessaire,
en revanche, d’impulser une approche médico économique qui n’est pas encore acquise par
les équipes médicales et par les organisations syndicales. Une première démarche par les
recettes a été tentée lors de l’ouverture, début décembre 2015, de l’USC avec un chef de
service impliqué. La direction a dû affronter une forte pression syndicale et au final concéder
5 postes supplémentaires ».
La politique de recrutement de l’hôpital se concrétise par des embauches en CDD, qui se
transforment généralement en CDI, avant d’aboutir à la stagiairisation ou la titularisation.
La distinction opérée parmi le personnel non-médical temporaire par filière est présentée
dans le tableau suivant :
Source : CHA
L’article 9-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, tel que modifiée par l’article 48 de la loi
n° 2012-347 du 12 mars 2012, autorise les établissements de santé à recruter des agents
contractuels. Si le concours est la base de recrutement des agents fonctionnaires, les
établissements de santé peuvent recruter des agents contractuels. Le recrutement de ces
agents est fixé par la loi pour assurer le remplacement momentané de fonctionnaires à
temps partiel ou indisponibles (notamment en raison d’un congé de maladie, de maternité,
parental). Le contrat est conclu pour une durée déterminée, qui ne peut excéder un an. Il est
cependant renouvelable soit par décision expresse, dans la limite de la durée de l’absence
de l’agent à remplacer, soit pour les besoins de continuité du service dans la limite totale de
deux ans pour faire face à une vacance d’emploi dans l’attente du recrutement d’un
fonctionnaire.
Enfin, les établissements peuvent également recruter des agents contractuels pour faire face
à un accroissement temporaire d’activité, lorsque celui-ci ne peut être assuré par des
fonctionnaires. Dans ce cas, la durée maximale des contrats ainsi conclus est de 12 mois sur
une période de 18 mois consécutifs.
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2009-2014
PNM en CDI
12,25
109,29
75,66
66,86
40
86,88
609,22%
Dont administratifs
1,5
4,5
5,5
5,5
4
14
833,33%
Dont techniques
1
4,8
3
1,8
4
9,7
870,00%
Dont soignants et éducatifs
6,5
90,24
58,11
53,31
25
55,11
747,85%
Dont médico-techniques
3,25
9,75
9,05
6,25
7
8,07
148,31%
PNM en CDD
154,03
51,48
128,98
154,53
170
165,53
7,47%
Dont administratifs
12,83
5
18
25,03
27
19,77
54,09%
Dont techniques
9,8
3
10
17
14
6
-38,78%
Dont soignants et éducatifs
126,9
43,48
97,61
109
125
124,16
-2,16%
Dont médico-techniques
4,5
3,37
3,5
4
15,6
246,67%
Total PNM non-permanent
166,28
160,77
204,64
221,39
210
252,41
51,80%
Evolution N-1
-3,31%
27,29%
8,19%
-5,14%
20,20%
Personnel non-médical non-permanent par filière en ETP
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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68
sur
172
De nouveaux contrats peuvent être proposés pour de nouveaux remplacements mais
l’intégration dans la fonction publique intervient rapidement. Lorsque l’agent conserve son
emploi après l’échéance du CDD, alors qu’aucun accord de renouvellement n’a été prévu, le
contrat devient un CDI.
La loi n° 2012-347 du 12 mars 2012 relative à l’accès à l’emploi titulaire et à l’amélioration
des conditions d’emploi des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre
les discriminations et portant diverses dispositions relatives à la fonction publique a traduit,
en termes législatifs, les stipulations du protocole d’accord du 31 mars 2011 signé entre le
Gouvernement et six organisations syndicales représentatives de la fonction publique. Ce
protocole visait à répondre aux situations de précarité dans la fonction publique en favorisant
l’accès des agents contractuels à l’emploi de titulaire. L’un de ses objectifs tendait tout
particulièrement à prévenir des abus provenant du recours excessif aux contrats à durée
déterminée.
Comme le souligne le centre hospitalier, les recrutements par mutation de CDD en CDI ne
sont pas dictés par une politique précise. Au contraire, le temps de passage entre les deux
statuts résulte bien souvent de la pression syndicale, qui semble contribuer largement au
choix de recrutements en CDD, puis de leur passage en CDI. Le protocole d’accord du
27 mai 2010 entre la direction et les syndicats en est le parfait exemple.
La chambre peut en conclure que cette attitude passive de la direction face à la contrainte
constitue une large part du fondement des échecs successifs des gouvernances passées et
actuelles.
Alors que le CREF avait envisagé, dans son EPRD, un niveau de 1 340 ETP moyen pour
2010, la masse salariale a été augmentée de 25 ETP moyens supplémentaires, soit une
moyenne rémunérée de 1 365 ETP. Dans le même protocole, il était indiqué que 47
mensualités supplémentaires étaient accordées pour la période estivale par l’ARS.
Au 31 décembre 2009, l’effectif des agents contractuels est de 154 ETP. En 2010, l’effectif
de CDI passe de 12,5 à 109,3 ETP. En même temps, le nombre de CDD se reconstitue les
années
suivantes
de
manière
régulière.
Un
autre
protocole
d’accord
signé
le
6 novembre 2010 prévoyait la requalification en CDI de 40 agents supplémentaires dont
l’incidence est visible dans le tableau précédent.
En examinant les mécanismes mis en place en matière de recrutement de CDD puis de
passage en CDI, la chambre constate que l’hôpital n’a pas établi de procédures concernant
les contractuels. L’établissement reconnaît avoir laissé des emplois précaires stagner,
dépassant même les trois ans.
Le passage de CDD en CDI pour les infirmières diplômées d’Etat (IDE), manipulateurs radio,
techniciens de laboratoire, est en moyenne de six mois suivis par une stagiairisation. Cette
politique est toujours faite sous la contrainte d’un rapport de force régulier entre, d’une part,
la direction, d’autre part, les syndicats. Cette situation de tension permanente est décrite
dans le document « bilan, CREF et perceptives 2011 de la gestion des effectifs »
(page 2)
.
L’évolution croissante du nombre de CDI démontre que la direction de l’hôpital ne maîtrise
pas la gestion du recrutement.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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Dès lors, la chambre recommande à l’hôpital d’Ajaccio d’établir un guide de passage de
CDD en CDI dans le respect des normes et règles en vigueur, de respecter des critères
définis tenant à l’ancienneté, à l’exigence d’avoir travaillé au sein de l’établissement, ainsi
qu’à plusieurs autres éléments tels que l’évaluation (elle-même fondée sur la manière de
servir, les qualités professionnelles, la mobilité, les expériences professionnelles antérieures,
et le présentéisme).
L’établissement n’a pas indiqué si un protocole avait été établi pour encadrer la gestion des
personnels contractuels.
Recommandation n° 2 : L’établissement doit rédiger un document de référence, qui
rappelle les critères d’évolution parmi les différents statuts d’emplois que sont les
CDD, CDI, stagiairisation et titularisation, qui observe les principes de droit commun
qui régissent la matière et contribue à la maîtrise de la masse salariale.
L’augmentation des effectifs du personnel médical de 7,50 % au cours de la période 2009 à
2014 marque une extrême diversité selon les catégories : si les effectifs de praticiens à
temps plein baissent de plus de 9 %, de plus de 55 % pour les praticiens à temps partiel et
de plus 31 % pour les praticiens attachés, les effectifs des assistants ont crû de 88 % et ceux
des praticiens contractuels de 321 %. Entre 2013 et 2014, le CHA a en effet perdu
10 emplois de praticiens à temps plein. Les prévisions des départs à la retraite jusqu’en
2019 pourraient, si l’absence de recrutement de praticiens perdure, entraîner la disparition
de 41 % des ETP.
Le compte 621 « personnel extérieur à l’établissement » ne devrait concerner que du
personnel non médical mis à disposition par convention. Or, dans les documents qui ont été
produits, ces conventions concernent non seulement des personnels techniques provenant
d’hôpitaux continentaux et des personnels des services départementaux d’incendie et de
secours (SDIS), mais également des praticiens. Toutefois, l’hôpital n’a pas été en mesure de
produire le nombre précis de contrats que cela pouvait représenter, ni d’évaluer le nombre
de journées travaillées par ce type de personnel qui n’est pas mentionné dans les bilans
sociaux.
La chambre observe que ce compte 621 est en forte augmentation. Ces dépenses ont en
effet progressé de 207 % de 2010 à 2014.
2010
2011
2012
2013
2014
Montant en €
239 527,32
558 977,83
667 005,78
677 232,11 734 657,83
Evolution (en %)
133,37
19,33
1,53
8,48
Source : comptes financiers et DRH
Personnel médical CRPP
2009
% du total
2010
% du total
2011
% du total
2012
% du total
2013
% du total
2014
% du total
Evol effectif
Evol. 2009/2014 %
Praticiens hospitaliers temp plein
74,17
69,40%
75,6
69,68%
78,38
69,33%
72,6
66,23%
77,66
68,77%
67,38
58,65%
-6,79
-9,15
Praticiens hospitaliers temp partiel
5,43
5,08%
5,16
4,76%
5,08
4,49%
3,99
3,64%
3,75
3,32%
2,43
2,12%
-3
-55,25
Praticiens attachés
18,56
17,37%
15,37
14,17%
14,09
12,46%
13,68
12,48%
13,46
11,92%
12,77
11,12%
-5,79
-31,20
Praticiens contractuels
6,85
6,41%
9,12
8,41%
9,76
8,63%
16,43
14,99%
15,97
14,14%
28,81
25,08%
21,96
320,58
Assistants
1,86
1,74%
3,25
3,00%
5,75
5,09%
2,92
2,66%
2,08
1,84%
3,49
3,04%
1,63
87,63
Total
106,87
100,00%
108,5
100,00%
113,06
100,00%
109,62
100,00%
112,92
100,00%
114,88
100,00%
8,01
7,50
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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70
sur
172
7.2.2. L’absentéisme
Dans son avis budgétaire de 2008, la chambre avait relevé un niveau d’absentéisme du
personnel non médical pour motifs de santé particulièrement élevé et avait établi un tableau
relevant le nombre de jours d’absence pour motifs de santé qui atteignait, en moyenne,
38 000 jours, soit plus de 180 ETP par an.
Comme le montrent les deux tableaux suivants, le nombre de jours d’absentéisme a
augmenté de 23 % entre 2009 et 2013, passant de 37 120 à 45 662 jours, soit l’équivalent
de 222 ETP. La plus forte augmentation concerne les accidents du travail avec 47,9 % au
cours de cette période qui représentent, en 2013, 28,9 % du nombre total de jours
d’absentéisme. Les congés de maladie ordinaire sont en progression de 20,9 % et
constituent 41,7 % de l’absentéisme total. La seule baisse constatée provient des absences
pour congé longue maladie et congé longue durée (CLM/CLD), soit une diminution de
11,2 %.
Si les bilans sociaux ne font état d’aucune analyse particulière des différents cas
d’absentéisme de nature à compléter leur présentation, les journées d’absence pour les
motifs tels que les accidents de travail, y compris les accidents de trajet, représentent
4 270 jours supplémentaires au cours de cette période.
Il est à noter que les données transmises par le CHA sur l’évolution du nombre de jours
d’absentéisme au cours de la période 2010 à 2014 sont très différentes de celles
mentionnées dans les tableaux qui suivent et qui figurent dans les bilans sociaux du CHA.
Evolution du nombre de jours d’absentéisme entre 2009 et 2014
(en jours)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evol en
nb
2013/2009
(en %)
Maladie ordinaire
15 740
16 517
13 883
18 892
19 028
Pas de
BS
3 288
20,89
Accident du travail
8 917
10 537
12 473
9 912
13 187
Pas de
BS
4 270
47,89
CLM / CLD
7 445
6 828
6 130
4 610
6 613
Pas de
BS
-832
- 11,18
Maladie
professionnelle
nc
nc
nc
960
1 584
Pas de
BS
Maternité-Paternité-
adoption
5 018
3 599
4 127
5 260
5250
Pas de
BS
232
4,62
Total
37 120
37 481
36 613
39 634
45 662
0
8 622
23,01
Source : bilans sociaux
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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71
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172
Evolution des absences en équivalent ETP entre 2009 et 2013
(en ETP)
2009
2010
2011
2012
2013
Maladie ordinaire
76,41
80,18
67,39
91,71
92,37
Accident du travail
43,29
51,15
60,55
48,12
64,01
CLM / CLD
36,14
33,15
29,76
22,38
32,10
Maladie professionnelle
nc
nc
nc
4,66
7,69
Maternité-Paternité-
adoption
24,36
17,47
20,03
25,53
25,49
Total
180,19
181,95
177,73
192,40
221,66
Source : bilans sociaux
Il apparaît impératif, pour le CHA, au regard de cette évolution défavorable, d’instaurer, à
long terme, une politique dédiée à la régulation des motifs de l’absentéisme. Il apparaît
indispensable que la direction anime une politique active en ce domaine. Les diagnostics
doivent être précis et recensés, afin de permettre la mise en oeuvre d’actions agissant sur les
facteurs de l’absentéisme. L’établissement se doit d’initier des relations avec l’ensemble des
intervenants, comme le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT),
afin d’intervenir rapidement par des actions préventives, tout cela en relation avec la
médecine du travail. De manière subséquente, cela permettrait également d’améliorer la
qualité de l’offre de soin dans les services. Le COPERMO du 22 octobre 2013 avait d’ailleurs
ciblé ce sujet et insistait sur la nécessité d’un contrôle de l’absentéisme pour une meilleure
optimisation de la gestion du temps de travail
140
.
Dans sa réponse, M. Perrin soutient que le mode communément admis pour le calcul de
l’absentéisme a changé avec l’instruction du 2 janvier 2013. Dès lors, le nombre d’ETP
équivalent à l’absentéisme serait très différent. Il retient que le nombre d’ETP équivalent à
l’absentéisme serait de 122 ETP et non de 222 comme mentionné dans le rapport, nombre
obtenu en divisant 44 553 jours par 365.
La chambre observe que les nombres de jours d’absence communiqués par l’ordonnateur ne
sont pas très éloignés de ceux inscrits dans le rapport (par exemple 39 041 selon
l’ordonnateur en 2012, contre 39 634 selon la chambre). De plus, le calcul effectué par
l’ordonnateur qui consiste à estimer le nombre d’ETP en divisant le total des absences en
jours par 365 est contestable, dans le sens où un agent ne travaille pas 365 jours par an. En
calculant ainsi, l’ordonnateur divise l’absentéisme presque par 2, alors que le mode de calcul
retenu lors de l’instruction est basé sur les jours de travail effectif d’un agent (cf. note de bas
de page n° 139).
140
Pages 8 et 9 du COPERMO.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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72
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172
M. Perrin, fait état, par ailleurs des mesures envisagées pour lutter contre l’absentéisme :
assurance statutaire à étudier, formation en cours d’un référent pour la prévention des
risques au travail, projet de rédaction d’un document unique, projet d’élaboration de dossiers
CLACT d’amélioration des conditions de travail, politique de contrôle médical des absences
à mettre en place, projet d’améliorer la qualité du recrutement en fonction des profils de
poste, adaptation du plan de formation pour garantir une évolutivité des postes de travail. Il
ajoute que « Du point de vue de l’organisation des services, il est vérifié que les absences
chroniques sont susceptibles de créer des tensions. Elles ne justifient cependant pas des
remplacements systématiques et la charge de travail résiduelle doit être prise en charge par
les collègues. Cette règle de gestion permettrait une plus grande maîtrise de la masse
salariale. Cette disposition est très difficile à mettre en oeuvre car les organisations
syndicales militent en faveur d’un remplacement quasi systématique ».
Recommandation n° 3 : L’établissement doit élaborer un diagnostic des causes de
l’absentéisme et mettre en place des politiques de contrôle et de régulation des motifs
récurrents de l’absentéisme.
7.2.3. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
Le CREF 2009/2012 assignait à l’établissement la mise en place d’une GPEC, précédant la
démarche, identique, du plan de modernisation et de progrès 2013-2017, présenté au
COPERMO.
Le plan évoque en effet également le déploiement de la GPEC qui comprend plusieurs
axes :
-
d’une part, il intègre une démarche de reclassement en lien avec l’absentéisme qui
représente 1 334 mensualités sur l’année 2012 (soit une moyenne de 111 ETP par
mois). Une commission de suivi a été mise en place en octobre 2012. Elle a permis
de suivre une trentaine d’agents pour lesquels une demande d’aménagement de
poste avait été demandée par le médecin du travail. A ce jour, 11 ont été
« reclassés ». Dans le cadre de la mise en oeuvre d’une politique de prévention, il a
été convenu de mettre en place une cellule de reconversion et de reclassement ;
-
en second lieu, il comprend un plan de réduction du nombre de contractuels : sur
environ 140 agents en CDD, 47 ont moins d’un an de présence. Il a été acté de ne
pas reconduire une dizaine de contrats ;
-
d’autre part, il intègre une démarche de promotion professionnelle en direction des
ASH
141
(notamment vers AS
142
) dans la mesure où le besoin en ASH sera
sensiblement plus faible (31 agents en promotion professionnelle pour 2013/2014) ;
-
enfin, il comprend l’intégration des 32 agents en provenance de la clinique du Golfe
suite à la reprise de l’activité de cardiologie dans le cadre du PRS et leur affectation
au-delà du seul périmètre de la cardiologie. Cette forme de GPMC territoriale limitera
sensiblement les recrutements par ailleurs et le sureffectif sera progressivement
absorbé.
Cette gestion prévisionnelle doit être un élément central de la politique sociale de
l’établissement.
141
Agent des services hospitaliers.
142
Aide-soignant.
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L’ordonnateur a dressé l’historique des tentatives de mise en place d’une GPEC au sein de
l’établissement. Une démarche avait été engagée dès 1998 dans le cadre d’une
formalisation du projet d’établissement mais cette initiative a été arrêtée. La GPEC a été
réactivée en 2009 dans le cadre d’une démarche régionale soutenue par l’ARS de Corse,
mais le projet, comme précédemment, n’est pas allé à son terme, sans que la direction
n’expose jamais les motifs de ces échecs successifs.
A partir de septembre 2014, une nouvelle démarche a été entreprise par l’établissement : un
comité de pilotage a été mis en place, conduit par deux personnes référentes, et un
glossaire daté d’août 2014 a été élaboré. Il récapitule toutes les actions qui sont à
entreprendre ou à développer dans le cadre de la GPEC. Dans sa réponse aux observations
provisoires, M. Perrin précise que la démarche aujourd’hui en est au stade 2 de la procédure
avec la mise en place des fiches de postes et des évaluations annuelles comme la
participation à une cartographie régionales des métiers.
La chambre rappelle qu’une politique de GPEC est indispensable pour pouvoir affiner
l’adaptation des emplois et des métiers aux besoins de fonctionnement de l’hôpital, en
identifiant les mouvements du personnel, ainsi que l’état quantitatif par catégories et métiers.
L’établissement se doit d’ériger la démarche de GPEC comme véritable stratégie de gestion
des ressources humaines. Cet outil est d’autant plus indispensable que se profile la
construction du nouvel établissement hospitalier dont la livraison est prévue fin 2017.
Recommandation n° 4 : Au soutien de sa politique sociale, l’hôpital doit ériger, en
pivot, une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, pour
cibler ses besoins en termes d’effectifs, adapter les compétences des agents aux
profils de poste, et ainsi, améliorer le fonctionnement des services par des
affectations adaptées.
7.3. Les avantages en nature
L’examen de la chambre a porté sur les indemnités allouées aux personnels au titre de la
nourriture et du logement, ainsi que sur les attributions de logements de fonction.
En vertu du décret du 2 septembre 1983, modifié par les décrets du 20 novembre 1991 et du
10 novembre 1999, l’indemnité compensatrice d’avantages en nature est offerte aux internes
en médecine, pharmacie, odontologie, ainsi qu’aux étudiants en médecine et pharmacie
désignés pour occuper provisoirement un poste d’interne (faisant fonction d’interne), dès lors
qu’ils ne bénéficient pas déjà de tout ou partie d’avantages correspondant au logement, à la
nourriture, au chauffage et à l’éclairage. En effet, les montants annuels, déterminés, dans
leur application en vigueur, au 1
er
juillet 2010, distinguent selon que les attributaires soient
non logés et non nourris, non logés mais nourris, non nourris mais logés.
Par ailleurs, l’arrêté du 12 juillet 2010 prévoit, envers les grades énumérés
supra
, l’octroi
d’une indemnité forfaitaire de pénibilité, incluse par le guide des primes au sein de
l’indemnité compensatrice d’avantages en nature, pour les gardes normales et celles de nuit.
L’avantage en nature se définit comme la fourniture, par l’employeur à ses salariés, de
prestations, soit à titre gratuit, soit en contrepartie d’une participation du salarié, d’un
montant inférieur à la valeur réelle de ces avantages. Le CHA déclare l’octroi de deux
natures d’avantages.
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Au titre de l’année 2014, l’ordonnateur produit une liste qui renseigne sur les bénéficiaires
des indemnités compensatrices d’avantages en nature relatifs au logement ou à la
nourriture, ainsi que sur leurs montants. Cela concerne 119 personnels médicaux
143
et trois
titulaires non-médicaux
144
.
L’ordonnateur ne fournit le détail des personnels bénéficiaires que pour l’année 2014. Pour
les années 2012 et 2013, seuls les montants totaux par catégorie d’avantages sont indiqués.
Rien n’est précisé pour les années 2009 à 2011.
Une comparaison effectuée entre les données extraites des fichiers paye et celles fournies
par l’ordonnateur fait apparaître des montants globaux quasiment identiques, le faible écart
pouvant provenir de rappels qui auraient pu entraîner un lissage des montants en cours de
période. Ces montants représentent 47 514,71 € en 2012, 43 537,38 € en 2013 et
76 543,26 € en 2014.
Par ailleurs, le décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010, pris en application de l’article 77 de la loi
n° 86-33 du 9 janvier 1986, portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière, dispose, en son article 10 que : « Le bénéfice individuel des concessions de
logement est attribué par décision du directeur de l’établissement ». De plus, l’article 2 de ce
décret précise que « les fonctionnaires occupant, d’une part les emplois des corps et des
statuts fonctionnels des personnels de direction et des directeurs des soins… bénéficient de
concessions de logement par nécessité absolue de service », concessions qui sont
« attribuées en contrepartie de la participation de ces personnels aux gardes de direction et
des sujétions de responsabilité permanente et de continuité du service public qui leur sont
dévolues ».
L’ordonnateur n’a pas produit de document écrit qui formaliserait la décision d’attribution.
Cette absence de matérialisation de la décision d’attribution s’avère d’autant plus
problématique qu’elle empêche de vérifier les motifs de l’octroi d’un logement de fonction à
un personnel de direction qui ne justifierait d’aucune astreinte.
Par conséquent, la chambre invite l’établissement à régulariser cette situation conformément
aux dispositions du décret du 8 janvier 2010.
Enfin, le centre hospitalier est dans l’impossibilité d’indiquer la nature et le montant des
travaux réalisés dans ces logements. Il n’a été fait état que d’une rénovation, au bénéfice
d’un seul appartement, de surcroît pour une date antérieure à la période examinée.
L’établissement est dans l’incapacité de communiquer le montant des dépenses réalisées
pour les autres locaux d’habitation, ce qui ne lui permet pas de contrôler les dépenses
engagées au titre de la rénovation des logements de fonction
ni de les maîtriser.
Dans sa réponse aux observations provisoires, M. Perrin a indiqué que « Les décisions
d’attribution des logements par nécessité absolue de service sont maintenant conformes et il
n’y a plus aucun directeur qui bénéficie d’un logement sans réaliser les astreintes y
afférant ».
143
Quatre faisant fonction d’internes, un assistant des hôpitaux spécialisé en pharmacie, cinq internes en
pharmacie, deux internes spécialisés en médecine générale, deux praticiens contractuels à temps plein, deux
praticiens contractuels à temps partiel, 58 praticiens hospitaliers contractuels remplaçants à temps plein, un
praticien hospitalier remplaçant temps plein, 43 résidents en médecine et un résident médecine générale.
144
Un directeur des établissements sanitaires et sociaux hors classe, un ingénieur en chef classe normale et un
directeur de classe normale.
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7.4. Le personnel non médical
La chambre a cherché à s’assurer de la concordance entre les montants mis en paiement
par l’établissement, au titre du traitement indemnitaire, et la réglementation en vigueur au
cours des périodes considérées.
Pour mémoire, l’avis budgétaire de la chambre de 2008 indiquait, dans ses préconisations,
que les conditions de rémunération devaient être revues afin de se conformer à la
règlementation. La vigilance du centre hospitalier était particulièrement attirée sur les points
suivants : l’octroi de la prime de service, la NBI, l’indemnisation des astreintes et les heures
supplémentaires.
7.4.1. Le régime indemnitaire
Des primes irrégulières versées aux agents contractuels
7.4.1.1.
La prime de service
La réglementation applicable en la matière est fixée par l’arrêté interministériel
145
du 24 mars
1967 modifié relatif aux conditions d’attribution de primes de service aux personnels. En
vertu de ce texte, la prime de service est attribuée, tous les ans, à l’ensemble des agents
titulaires et stagiaires de la fonction publique hospitalière, en fonction de certains critères de
notation et sur le calcul d’un pourcentage du traitement brut. Celui-ci ne peut excéder 17 %
du traitement indiciaire brut perçu par l’agent au 31 décembre de l’année au titre de laquelle
la prime est versée (article 3 de l’arrêté du 24 mars 1967). Les agents contractuels et ceux
employés à titre temporaire en sont exclus, de même que les agents vacataires et les
médecins et praticiens hospitaliers.
Par ailleurs, la circulaire n° 362 du 24 mai 1967, prise en application de l’arrêté du
24 mars 1967, indique que le produit des abattements dus aux journées d’absence peut être
utilisé pour récompenser les agents les plus méritants. Comme l’a rappelée le Conseil d’Etat
en 2009, en cas d’absence pour maladie autre que professionnelle, les jours de repos et les
jours fériés sont pris en compte pour un décompte des abattements à opérer sur la prime de
service.
En outre, le Conseil d’Etat a mis un terme à l’instabilité jurisprudentielle qui durait depuis
près de 10 ans sur la question de l’attribution de la prime de service aux contractuels en
indiquant, dans son arrêt du 23 mars 2009, que les dispositions statutaires sur la prime de
service ne pouvaient bénéficier aux contractuels. La décision du Conseil d’Etat s’applique à
tous les établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux, dans la mesure où
elle précise des dispositions réglementaires. Seuls les agents titulaires et stagiaires de la
fonction publique hospitalière peuvent percevoir la prime de service.
Au CHA, cette prime de service est allouée non seulement aux agents titulaires et stagiaires,
mais également à l’ensemble des agents contractuels, qu’ils soient en CDD ou en CDI, ce
qui représente 143 000 € en 2014, selon les données communiquées par l’établissement
146
.
145
Ministre des affaires sociales, ministre d’Etat chargé des départements et territoires d’outre-mer, ministre de
l’intérieur, et ministre de l’économie et des finances.
146
Cf. tableau 21 de l’annexe n° 1.
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Interrogée quant au fondement sur lequel a été attribuée la prime de service, la DRH a fourni
des protocoles d’accords du 28 novembre 2007 et du 6 novembre 2010 qui n’ont pas de
valeur règlementaire.
C’est donc à tort que l’hôpital d’Ajaccio verse la prime de service aux agents contractuels.
La prime spécifique
Les dispositions de référence résultent du décret n° 2014-1593 du 23 décembre 2014
portant modification du décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 relatif à l’attribution d’une
prime spécifique à certains agents. L’arrêté du 7 mars 2007 modifiant l’arrêté du
30 novembre 1988 fixe le montant mensuel de la prime spécifique à 90 €. Cet arrêté a été
conjointement pris par les ministres de la santé et des solidarités, et de l’économie, des
finances et de l’industrie. Ainsi que précisé dans le décret de 1988, cette prime ne concerne
que les titulaires et les stagiaires.
Or, l’examen des fiches de paie fait apparaître que des agents contractuels bénéficient de
cette prime de 90 €. Le coût engendré par l’octroi de cette prime aux contractuels est
représenté dans le tableau suivant :
Prime spécifique
2012
2013
2014
Montant versé (en €)
53 855,70
65 074,20
68 396,44
Nb de bénéficiaires
84
97
130
Source : CRC à partir des fichiers de paye
L’indemnité forfaitaire technique (ou prime de technicité)
Le décret n° 2013-102 du 29 janvier 2013 régit l’attribution d’une indemnité forfaitaire
technique aux agents du corps des techniciens et techniciens supérieurs hospitaliers.
Son article 1 autorise les techniciens et techniciens supérieurs titulaires ou stagiaires, régis
par le décret du 27 juin 2011, à bénéficier d’une indemnité forfaitaire technique payable
mensuellement à terme échu. Par conséquent, les contractuels sont exclus du bénéfice de
cette prime.
Les extractions faites à partir des fichiers paye sous Xémélios ont pourtant permis de révéler
que les techniciens non-titulaires percevaient indument la prime de technicité. Le tableau
ci-dessous présente les montants correspondant au versement de cette prime :
Exercice
Nb de bénéficiaires
Montant en €
2012
2
15 142,82
2013
2
16 629,04
2014
4
21 820,70
Source : CRC à partir des fichiers paye
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Les autres indemnités
7.4.1.2.
S’agissant des dépenses figurant à la rubrique « autres indemnités », elles ont augmenté de
24,4 % pour les exercices 2010 à 2014
147
. La catégorie des CDI se démarque avec une
progression très nette de 304 %. Six ans après son avis budgétaire, la chambre ne peut que
constater l’inertie de la direction face à ces dépenses qui sont sans cesse en progression.
La réglementation relative à la NBI résulte de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 et de divers
décrets, dont celui n° 2014-964 du 22 août 2014 modifiant le décret n° 2005-931 du
2 août 2005.
Dans la fonction publique, la NBI est attribuée aux agents titulaires et stagiaires, à l’exclusion
des agents contractuels. Elle varie selon le grade, l’emploi, la fonction.
Par définition, cette bonification est attachée à certains emplois dotés de l’exercice d’une
responsabilité ou mettant en oeuvre une technicité particulière. Le fait générateur est
l’exercice des fonctions éligibles à ce mode de rémunération complémentaire. La NBI permet
alors à l’agent de bénéficier d’un certain nombre de points, qu’il convient de multiplier par la
valeur du point d’indice de la fonction publique.
Or, le contrôle de la chambre a mis en évidence que l’attribution de la NBI à certains agents
du CHA s’effectuait sans assurance que la nature de leurs fonctions les rende éligibles à sa
perception, notamment au regard de son octroi à l’intégralité des grades d’ambulancier.
En effet, pour ce grade qui comporte trois catégories (ambulancier hors classe, ambulancier
de 1
ère
catégorie et de 2
ème
catégorie), l’intégralité des agents ayant ce grade perçoit la NBI
au motif qu’ils sont tous affectés à un service médicalisé d’urgence. La totalité des différents
grades d’ambulancier, placés tant au CHA qu’à d’autres unités médicales comme Sartène,
semble donc affectée à titre permanent à la conduite des véhicules d’intervention des unités
mobiles, agissant dans le cadre d’un service médical d’urgence ou d’un SMUR.
Ainsi, la conformité de l’attribution aux textes législatifs et réglementaires apparaît seulement
théorique. La pratique révèle en effet une réalité qui ne justifie pas que la NBI soit octroyée à
certains agents, qui, dans les faits, n’ont pas des fonctions d’encadrement, alors que le
bénéfice de cette prime est subordonné à l’encadrement de cinq personnes au moins. Selon
une réponse de l’établissement communiquée lors de l’instruction : « Les NBI aux ACH
148
qui
n’encadrent
personne…perdurent
même
si
personne
ne
réalise
de
travaux
supplémentaires. »
7.4.2. Le temps de travail
Malgré la multiplication des recommandations et propositions en ce sens, le CHA n’a pas
instauré de suivi pérenne du temps de travail. Aucun outil n’a été mis en place, malgré
l’évocation, à l’occasion des différents plans de redressement et de retour à l’équilibre, de
l’installation d’un logiciel informatisé. Un tel recours offrirait en effet un suivi fiable à l’hôpital,
permettant, notamment, un contrôle de l’effectivité des déplacements dans le cadre des
astreintes ou encore de la réalisation des heures supplémentaires.
147
cf. tableau 22 en annexe n° 1
148
ACH = Adjoints des cadres hospitaliers (premier grade encadrant administratif).
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Les heures supplémentaires (HS)
7.4.2.1.
Les modalités de recours aux HS sont fixées par les décrets n° 2002-9 du 4 janvier 2002 et
n° 2002-598 du 25 avril 2002, l’arrêté du 25 avril 2002 fixant la liste des corps et grades ou
emplois éligibles aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires (IHTS) et la
circulaire DHOS/P 2 n° 2002-294 du 3 mai 2002.
L’article 2, alinéa 2, du décret n° 2002-598 du 25 avril 2002, modifié par le décret n°2010-310
du 22 mars 2010, est relatif aux IHTS et notamment aux modalités de mise en oeuvre de la
vérification des heures effectuées. Selon ces dispositions
: «
Le versement des indemnités
horaires pour travaux supplémentaires à ces fonctionnaires est subordonnée à la mise en
oeuvre par leur employeur de moyens de contrôle automatisé permettant de comptabiliser de
façon exacte les heures supplémentaires qu’ils auront accomplies ».
Les HS sont accomplies à la demande du chef d’établissement lorsque les besoins du
service l’exigent, en dépassement des bornes horaires définies par le cycle de travail. Les
HS donnent lieu soit à récupération, soit à indemnisation. Le nombre d’HS que peut
accomplir un agent est plafonné à 180 heures par an, soit 15 heures dans le mois. Le
dépassement est autorisé et peut être porté à 220 heures, soit 18h par mois pour certaines
catégories particulières de personnel. La durée hebdomadaire de travail effectif,
HS comprises, ne peut, en tout état de cause, excéder 48 heures par semaine et 44 heures
en moyenne sur une période de 12 semaines consécutives. Les HS qui sont réalisées entre
21 heures et sept heures du matin sont considérées comme des HS de nuit.
En cas de crise sanitaire, les établissements de santé sont autorisés, par décision du ministre
de la santé, à titre exceptionnel, pour une durée limitée et pour les personnels nécessaires à
la prise en charge des patients, à dépasser les bornes horaires fixées par le cycle de travail.
Toutefois, le Conseil d’Etat a considéré, dans une décision du 23 décembre 2010,
n° 331068, que les HS effectuées dans les établissements de santé ne peuvent être
compensées sous la forme d’un repos compensateur ou d’une indemnisation que dans la
limite d’un contingent fixé par la règlementation. En conséquence, les HS qui auraient été, le
cas échéant, effectuées au-delà de ce plafond, ne peuvent donner lieu à aucune
compensation statutaire, ni sous la forme d’indemnités, ni sous la forme de repos
compensateur.
Les conditions générales de recours au repos compensateur ou aux indemnités sont fixées
par le directeur d’établissement, après avis du CTE. Enfin, les HS non récupérées ou non
indemnisées peuvent être mises sur le CET.
La maîtrise des HS avait été évoquée par la chambre régionale des comptes dans son avis
budgétaire de 2008 et figure parmi les mesures du plan de retour à l’équilibre financier. Le
montant annuel de paiement des HS s’est élevé à 234 900,02 € en 2012, 226 121,12 € en
2013 et 201 474,62 € en 2014
149
.
Or, l’hôpital ne s’est toujours pas doté d’instrument qui permette de vérifier la réalité des HS
présentées sur la déclaration faite par l’agent et validée par l’encadrant. Ce dernier est le seul
habilité à autoriser les dépassements d’horaires. Une fois les HS validées, les informations
sont transmises aux ressources humaines pour leur saisie dans le logiciel de paie.
149
Cf. tableau 24 en annexe n° 1.
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Le circuit de validation et de reconnaissance d’HS mis en place au CHA ne repose que sur un
dispositif déclaratif sur papier. L’établissement reconnaît que la
«
corrélation avec un système
de badgeuse serait l’idéal pour mesurer la présence effective au travail, notre logiciel le
permet mais cette orientation stratégique n’a pas été retenue par l’administration provisoire
».
Les contrôles effectués par la chambre sur l’exercice 2014 ont permis de mettre en évidence
des dépassements qui sont contraires au plafond prévu par le dispositif règlementaire.
L’essentiel des dépassements concerne des personnels techniques, agents de service et
ouvriers qualifiés.
Dans sa réponse aux observations provisoires, M. Perrin a indiqué qu’« un logiciel de
gestion du temps de travail a été mis en place au 1
er
janvier 2015, après négociation d’un
nouvel accord local. Le paramétrage et la montée en charge du projet se sont déroulés sur
toute l’année 2014 avec, en préambule, un état des lieux de l’existant, de ses dérives et un
paramétrage très précis et des simulations complètes avant le lancement. En prolongement
de la mise en place du logiciel de gestion du temps de travail, le CHA s’est doté d’un module
de requête pouvant suivre la progression de l’ensemble des soldes des agents y compris les
heures supplémentaires récupérées. L’établissement, dans le cadre du suivi du COPERMO,
s’est donné comme objectif de diminuer les heures cumulées de 20 % les deux premières
années suivant sa mise en place ». La chambre salue cette avancée mais rappelle
cependant que ce logiciel ne saurait se substituer au moyen de contrôle automatisé prévu
par le décret du 22 mars 2010.
Le temps de travail du personnel non médical
7.4.2.2.
Le temps de travail du personnel non médical souffre de nombreuses dérogations à la
règlementation : octroi de cinq jours chômés non déduits des congés, décompte irrégulier
des temps de pause et de restauration et de la durée d’habillage et de déshabillage, erreurs
dans les calculs des jours RTT. Ces dérogations sont particulièrement coûteuses.
Les jours chômés
Le guide méthodologique du CHA prévoit l’octroi à l’ensemble des agents cinq jours
chômés par an, se décomposant en :
-
une journée pour fête locale,
-
trois jours pour vétusté de l’hôpital
-
et une journée de solidarité.
En premier lieu, les jours pour fête locale et pour vétusté ne reposent sur aucun fondement
réglementaire. La notion de vétusté du bâtiment ne peut être un critère exceptionnel à l’octroi
de ces jours.
S’agissant de la journée de solidarité, la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 a institué, en vue
d’assurer le financement d’actions en faveur de l’autonomie des personnes âgées et
handicapées, une journée de solidarité non rémunérée. Elle prend la forme de sept heures
de travail supplémentaires non rémunérées pour les salariés. Elle prévoit que la journée de
solidarité devient un temps de travail supplémentaire qui peut être fixé soit un jour férié autre
que le 1
er
mai, soit un jour de RTT, soit être fractionné dans l’année.
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Elle ne peut être comptabilisée que dans les cas prévus à la présente loi et non pas telle que
l’a prévu l’hôpital d’Ajaccio. Rapporté à l’effectif du personnel permanent non médical du
CHA présent au 31 décembre 2014
150
, cet avantage représentait 7 631 journées de
travail
151
, soit l’équivalent de 37 ETP
152
.
Selon le centre hospitalier, la situation des jours chômés sera réexaminée en 2016-2017 à
l’orée de l’ouverture de l’hôpital.
Comme le montre le tableau suivant, cette attribution irrégulière a un coût financier estimé à
7,8 M€ au cours de la période 2009 à 2014.
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Nbre ETP
1 376,40
1 372,63
1 409,77
1 411,99
1 442,66
1 526,27
Coût estimé :
en jours
6 882
6 863
7 049
7 060
7 213
7 631
en ETP
33
33
34
34
35
37
en €
1
1 254 000
1 254 000
1 292 000
1 292 000
1 330 000
1 406 000
7 828 000
Source : agrégation des données du CHA
1
sur la base d’un coût moyen annuel par agent de 38 000 €, hypothèse la plus basse, hors charges patronales
Le CHA doit mettre fin sans délai à cette pratique d’attribution de jours chômés qui ne repose
sur aucune base légale pour quatre d’entre eux et dont le cinquième est contraire à la
journée de solidarité instaurée par la loi du 30 juin 2004.
Les temps de pause et de restauration
Le décret du 4 janvier 2002, relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les
EPS, précise les conditions permettant d’assimiler le temps de pause et le temps de
restauration à du temps de travail effectif. L’article 5 du décret indique ainsi que la durée de
travail effectif s’entend comme le temps pendant lequel les agents sont à la disposition de
leur employeur et doivent se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des
occupations personnelles. Lorsque l’agent a l’obligation d’être joint à tout moment, par tout
moyen approprié, pendant le temps de restauration et le temps de pause, afin d’intervenir
immédiatement pour assurer son service, les critères de définition du temps de travail effectif
sont réunis. L’article 7-4 du décret prévoit qu’une pause de 20 minutes est accordée lorsque
le temps de travail quotidien est supérieur à six heures consécutives.
Le guide méthodologique du CHA (point 3-6) indique que « le temps de repas est considéré
comme temps de travail en journée continue »
.
Le document ne fait aucunement référence à
un quelconque temps de pause.
150
Au 31 décembre 2014, les effectifs de l’hôpital, agents titulaires et stagiaires et contractuels en CDI, étaient
de 1 526,24 ETP.
151
Ce résultat est obtenu sur la base de 37 heures 30 minutes de temps de travail hebdomadaire et 15 jours de
RTT, 1 526,24 ETP * 5 j = 7 631,20 jours.
152
Pour le calcul de l’équivalent ETP est prise en compte une base de 206 jours de travail en 2014
(4 578,72/206=37,04 ETP).
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81
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172
Or, cette interprétation est contraire aux dispositions du décret du 4 janvier 2002. Alors que
le décret conditionne l’assimilation de ces périodes de temps de travail effectif à l’existence
de plusieurs éléments, et notamment une obligation pesant sur l’agent d’être joint à tout
moment afin d’intervenir immédiatement pour assurer son service, le guide méthodologique
de l’établissement n’évoque à aucun moment le temps de pause repas qui pourrait être
interrompu afin de pouvoir intervenir immédiatement pour reprendre son service. Cette
conception ne peut qu’aboutir à généraliser le décompte des temps de pause et/ou de
restauration en temps de travail effectif.
Il n’est donc pas possible d’assimiler le temps de pause repas à du temps de travail effectif,
car cela est contraire aux critères prévus par le décret du 4 janvier 2002.
Le CHA doit impérativement revoir ce dispositif, afin que le décompte en temps de travail
effectif, le temps de pause et/ou de restauration ne soit réalisé que lorsque les conditions
prévues par le décret du 4 janvier 2002 se trouvent préalablement réunies et remplies. Il
s’agit d’un véritable enjeu pour l’hôpital, dans la mesure où ce temps de pause est intégré au
temps de travail effectif. En effet, sa durée peut être amputée de 30 minutes par jour pour les
personnels soignants et 20 minutes pour les autres catégories de personnels quand bien
même ces repas seraient pris au sein de l’établissement.
Dans sa réponse aux observations provisoires, M. Perrin reconnaît que le dispositif
règlementaire n’est pas respecté s’agissant des personnels non soignants et chiffre le coût
de ce non-respect à 32 ETP en 2014.
La durée d’habillage et de déshabillage
L’article 5 du décret du 4 janvier 2002 précise les conditions du port d’une tenue de travail.
Quand le port d’une tenue de travail est rendu obligatoire par les diverses instances et pour
les raisons précisées dans le décret, le temps d’habillage et de déshabillage est considéré
comme du temps de travail effectif.
Au point 3-8 du guide méthodologique du CHA, sont précisés les critères applicables au
temps d’habillage et de déshabillage pour les agents dont les fonctions nécessitent un
changement de tenue. Le document fixe à deux fois cinq minutes par jour ce temps de
changement pour les agents travaillant en horaires continus ; le temps est doublé pour ceux
qui exercent en horaires discontinus.
Or, le guide méthodologique met en avant un tableau dans lequel le temps d’habillage et de
déshabillage est récupérable par l’ensemble du personnel, car assimilé à du travail
supplémentaire effectué en dehors des obligations journalières. L’avis budgétaire de la
chambre avait évalué son volume à « quatre jours de récupération à titre de compensation
pour cette contrainte ».
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172
Par conséquent, l’établissement se doit de revoir ce dispositif contraire aux dispositions de
l’article 5 du décret du 4 janvier 2002 et qui représente entre 34 et 38 ETP par an, soit un
coût pour l’établissement de 8,36 M€ au cours de la période 2009 à 2014 :
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Nbre ETP
1 376,40
1 372,63
1 409,77
1 411,99
1 442,66
1 526,27
Représentation
en ETP
1
38
38
37
37
36
34
Coût (en €)
2
1 444 000
1 444 000
1 406 000
1 487 760
1 368 000
1 292 000
8 360 000
Source : agrégation des données du CHA
1
Sur la base de 10 minutes par jour et par agent d’habillage et de déshabillage, 39 heures hebdomadaires et 207
jours travaillés par an
2
sur la base d’un coût moyen annuel par agent de 38 000 €, hypothèse la plus basse, hors charges patronales
Dans sa réponse, M. Perrin indique que le guide méthodologique est obsolète sur ce point et
qu’une disposition prévoira en 2016 que seuls les agents ayant l’obligation de vêtir une tenue
professionnelle, totalement ou partiellement, dans les services soignants, logistiques et
techniques pourront bénéficier de ce temps d’habillage et de déshabillage.
Les jours de RTT
Entre 2009 et 2014, l’hôpital disposait du logiciel GEOCOM (logiciel de gestion de planning
du personnel et de gestion du temps) qui a généré de façon induite 26,42 jours RTT au lieu
des 20 jours RTT prévus pour une durée hebdomadaire de 39 heures, soit 6,42 jours RTT de
plus par agent et par an.
Comme le montre le tableau suivant, ce dysfonctionnement a entraîné l’attribution indue de
54 825 jours de RTT supplémentaires au cours de la période 2009/2014, soit entre 43 et
45 ETP par an.
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Nbre ETP
1 376,40
1 372,63
1 409,77
1 411,99
1 442,66
1 526,27
Attribution indue
en jours
en ETP
1
en €
2
8 836
43
1 643 000
8 812
43
1 643 000
9 051
44
1 672 000
9 065
44
1 672 000
9 262
44
1 672 000
9 799
45
1 710 000
10 012 000
Source : agrégation des données fournies par l’ordonnateur
1
Sur la base de 206 jours travaillés par an calculé comme suit : 365 jours – 104 jours week-end – 10 jours fériés
– 25 jours de congés annuels – 20 jours RTT.
2
Sur la base d’un coût moyen annuel par agent de 38 000 €, hypothèse la plus basse, hors charges patronales.
Ce mauvais paramétrage a ainsi coûté 10 M€ au cours de la période 2009/2014, jusqu’à
l’installation du logiciel AGIRH depuis le 1
er
janvier 2015.
Des dérogations à la réglementation particulièrement
7.4.2.3.
coûteuses
La chambre a calculé le coût en ETP et en euros des dérogations du CHA à la
réglementation du temps de travail. Les modalités de ce calcul sont mentionnées dans les
tableaux 30 et 31 en annexe n° 1. Le tableau synthétique ci-dessous indique un volume
variant de 114 à 116 ETP par an, soit un montant annuel de plus de 4 M€ liés au non-
respect des règles relatives au temps de travail (jours chômés, temps d’habillage et
déshabillage, jours RTT indus suite au mauvais fonctionnement du logiciel).
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Traduction en ETP et en coût financier des dérogations à la règlementation
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Nbre ETP
1 376,40
1 372,63
1 409,77
1 411,99
1 442,66
1 526,27
Jours chômés
en ETP
33
33
34
34
35
37
en M€
1,25
1,25
1,29
1,29
1,33
1,40
7,8
Temps d’habillage et de
déshabillage
en ETP
38
38
37
37
36
34
en M€
1,44
1,44
1,40
1,48
1,37
1,29
8,4
Jours RTT indus
en ETP
43
43
44
44
44
45
en M€
1,64
1,64
1,67
1,67
1,67
1,71
10
Total
En ETP
En €
114
4,3
114
4,3
115
4,4
115
4,4
115
4,4
116
4,4
689
26,2
Source : CRC
Le coût financier pour la période 2009/2014 s’élève ainsi à plus de 26 M€.
Le CET
7.4.2.4.
Les dispositions relatives au CET sont contenues dans trois décrets
153
qui permettent de
gérer le CET soit sous la forme de jours de congé, soit en les indemnisant, ou bien en les
épargnant pour la retraite. Les dispositions instaurées par le décret du 6 décembre 2012
prévoient aussi leur monétisation. L’hôpital doit prendre en charge deux natures de CET
ouverts avant le 31 décembre 2011 : un CET historique et un CET pérenne pour les jours
CET à partir de 2012. Pour les CET historiques, le paiement ne pourra pas dépasser 60
jours et sera annuel.
L’hôpital est dans l’incapacité de produire des données fiables sur les jours épargnés au
cours de la période 2009/2014. Ainsi, la DRH a transmis des données uniquement pour les
années 2010 à 2012 et mentionnées dans les tableaux 25 à 27 en annexe n° 1. Quant aux
bilans sociaux 2011, 2012 et 2013, les informations relatives aux CET sont soit absentes
pour 2011, soit très lapidaires pour les autres années.
Selon ces données, le nombre de CET est passé de 270 en 2010 à 330 en 2012 et le
nombre de jours qui y sont inscrits a crû de 2 042 au cours de cette période, soit une
évolution financière de 183 085 €. La valeur des CET représentent 919 440 € en 2012 contre
736 355 € en 2010.
153
Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les
établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière ; décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif au CET dans la fonction
publique hospitalière, décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 modifiant certaines dispositions du décret
précédent relatives au CET et aux congés annuels dans la fonction publique hospitalière.
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172
Toutefois, le caractère fragmentaire de ces données et leur ancienneté ne permettent pas à
l’hôpital de disposer d’une connaissance exhaustive de la gestion des CET, de leur coût
actuel et futur. Le CHA doit donc veiller à mettre en place une gestion encadrée des CET, en
priorité par la tenue d’un suivi chiffré.
7.5. Le personnel médical
7.5.1. Le temps de travail du personnel médical
L’ordonnateur n’a transmis aucun élément d’informations sur les CET du personnel médical,
malgré les nombreuses relances de la chambre.
Le temps de travail additionnel (TTA) s’entend comme le temps travaillé au-delà des
obligations de services, les permanences sur place (nuit, samedi après-midi, dimanche, jour
férié) étant quant à elles intégrées à ces obligations de service.
Les médecins, quel que soit leur statut, peuvent, sur la base du volontariat, assurer des
périodes de TTA au-delà de leurs obligations de service, conformément à l’article 4 de
l’arrêté interministériel
154
du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la
continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics
de santé et EPHAD, modifié par l’arrêté du 8 novembre 2013.
Le texte prévoit que ces périodes donnent lieu à récupération ou sont rémunérées par une
indemnité forfaitaire différenciée selon que le TTA est accompli de jour, du lundi matin au
samedi après-midi inclus, ou la nuit, le dimanche ou jour férié. Ces indemnités ne peuvent se
cumuler pour une même période de temps de travail.
Dans son avis budgétaire de 2008, la chambre observait que le financement du TTA était
structurellement coûteux. Cependant, le montant de la charge ne pouvait être qu’estimatif,
« sauf à se lancer dans le travail complet de régularisation médecin par médecin », car le
CHA n’avait effectué le paiement du TTA, depuis son instauration, que de manière
épisodique. Seuls les montants déjà mandatés pour les années 2004 à 2007 avaient pu
fournir une indication à la chambre, pour tenter d’en dégager une tendance.
L’article 4 de l’arrêté du 30 avril 2003 exige que les praticiens s’engagent contractuellement,
selon deux modalités alternatives. Soit leur engagement s’étend sur une durée d’un an,
renouvelable par reconduction expresse deux mois au moins avant le terme, le volume du
TTA est alors déterminé par quadrimestre. Soit le recours au TTA est ponctuel pour une
période déterminée au cours de laquelle le médecin s’engage à réaliser un volume
prévisionnel au vu du tableau de service.
Dans ces deux hypothèses, l’arrêté précité impose que l’engagement du praticien donne lieu
à la signature d’un contrat de temps de travail entre lui, le responsable de la structure, le
chef de pôle et le directeur de l’établissement. Les périodes de TTA qui doivent figurer au
tableau de service prévisionnel sont d’ailleurs celles stipulées dans le contrat signé par le
médecin concerné.
154
Signé par le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le ministre de la jeunesse, de
l’éducation nationale et de la recherche, le ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, et le ministre
délégué au budget et à la réforme budgétaire.
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172
L’avis budgétaire rappelait la réglementation en vigueur, imposant qu’un dispositif de
contractualisation soit établi entre le responsable d’une structure médicale et un ou plusieurs
praticiens, afin de déterminer un TTA prévisionnel à réaliser au cours d’une année arrêtée.
Mais, il soulignait aussitôt que ces modalités réglementaires n’avaient pas été mises en
place par le CHA. Il exigeait, en conséquence, qu’une contractualisation du TTA soit
instituée avec chacun des praticiens concernés puis soumise à l’accord préalable du
directeur de l’établissement.
Or, au cours du présent examen, la chambre a pu à nouveau constater qu’un tel dispositif
n’est toujours pas instauré.
Le CHA a en effet été sollicité aux fins de transmission d’un exemplaire de contrat portant
engagement volontaire de praticiens à accomplir du TTA. A cette occasion, l’ordonnateur a
fait savoir qu’ « à
ce jour, ce type de contrats n’existe pas ». Il ajoute que « leur mise en
oeuvre est prévue après la mise en oeuvre des nouveaux pôles, soit à la fin de l’année ».
Dans la mesure où la réponse de l’ordonnateur date du 7 juillet 2015, la chambre en conclut,
sous toutes réserves, que l’instauration de ces contrats est envisagée pour la fin de l’année
2015. Néanmoins, dans l’attente, la chambre constate que la réglementation applicable au
TTA n’est pas respectée par le CHA, pas davantage que les préconisations contenues dans
l’avis budgétaire de 2008. La chambre rappelle l’urgente nécessité d’instaurer la
contractualisation du TTA, conformément aux exigences réglementaires.
Une « charte du temps de travail médical du CHA » a pourtant été validée par la commission
relative à l’organisation de la permanence des soins (COPS) le 21 mai 2008 et adoptée en
séance par la CME. Elle expose notamment les modalités d’organisation et d’encadrement
du TTA des praticiens hospitaliers (point 3.3 du document).
Interrogée sur son caractère actuel, l’hôpital confirme que les modalités prévues dans cette
charte sont toujours en vigueur. Le document reprend les dispositions réglementaires du
30 avril 2003, relatives à la signature d’un contrat, au caractère ponctuel ou annuel de
l’engagement du praticien, au calcul des indemnités de sujétion (non cumul pour une même
période de travail). Elle précise par ailleurs que le décompte du TTA intervient à l’issue de
chaque quadrimestre, au vu des tableaux de service réalisés. Si cette échéance
quadrimestrielle est respectée, selon les déclarations de l’ordonnateur, l’exigence de
contrats n’est, quant à elle, pas satisfaite.
La chambre relève que la charte évoque le recours à un logiciel informatique qui permettrait
une solution croisée. En l’absence actuelle de logiciel informatique, les modalités de
décompte sont identiques à celles du service dans lequel le praticien exerce son activité
principale, selon qu’y est pratiqué un temps de travail horaire ou en demi-journées.
A l’évidence, l’installation d’un système automatisé du temps de travail offrirait l’assurance
d’un décompte fiable du temps de travail, garanti contre tout déficit ou trop-perçu de
rémunération, en même temps qu’il faciliterait l’examen et la validation opérés par les chefs
de pôle, qui paraissent, à ce jour, fondés sur un système uniquement déclaratif (du fait de
l’absence de vérification des obligations de TTA effectivement réalisées).
Dans l’avis budgétaire rendu en 2008, la chambre soulignait déjà la faiblesse du contrôle du
TTA effectué par les médecins. En effet, il se limitait à une déclaration de la part des
praticiens, intégrée par leurs soins dans un simple tableau
Excel
dédié à ce seul emploi. Le
contrôle de la réalité des déclarations se limitait ensuite à une vérification manuelle de la
cohérence des temps déclarés avec les tableaux de garde.
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172
Depuis lors, aucun système de contrôle autre que de nature déclarative n’a été instauré par
le CHA. Le circuit demeure en l’état identique : les médecins indiquent le volume de TTA
qu’ils ont accompli au chef de pôle, lequel transmet cet état déclaratif à la direction des
affaires médicales (DAM), qui procède à la certification du service fait afin d’engager la
dépense. Cette pratique semble correspondre à celle arrêtée par la charte évoquée ci-
dessus (calcul de la différence entre les obligations de service réalisées et les obligations de
service théoriques).
Or, la chambre n’a pu vérifier ledit détail, en l’absence de transmission d’un exemplaire de
déclaration de TTA accompli par un médecin. En tout état de cause, ces modalités ne
sauraient constituer une pratique pérenne permettant un contrôle fiable du TTA réalisé.
La chambre invite le CHA à formaliser son organisation de TTA. Il ressort de l’arrêté du 30
avril 2003 que la mise en oeuvre, par ailleurs facultative, du TTA, suppose que le directeur
connaisse l’organisation dans chaque structure médicale. Il doit, en collaboration avec la
COPS, approcher de la façon la plus précise possible les besoins en effectifs de praticiens,
pour déterminer les services qui sont les principaux pourvoyeurs de TTA rémunéré. Il est
donc impératif pour le CHA qu’un tel état des lieux préalable ait été effectué, afin d’appliquer
les préconisations énoncées dans l’avis budgétaire de 2008, tendant à réduire le coût du
financement du TTA.
A ce titre, ce coût n’est pas imputé à un compte spécifique prévu par l’instruction budgétaire
et comptable M 21. Le contrôle de l’exactitude du coût total engendré par le recours au TTA
s’avère impossible, les éléments d’information produits étant non seulement parcellaires,
mais également contradictoires.
Ainsi, le bilan social pour les années 2012 et 2013, dans son indicateur 4, ne présente aucun
des éléments détaillés nécessaires à la vérification du montant de la dépense, qu’il s’agisse
du nombre de personnes physiques ayant réalisé des périodes de TTA, du nombre moyen
d’heures de TTA accompli par genre et par agent ou du nombre de périodes de TTA
indemnisées. Il en résulte l’impossibilité de déterminer le nombre de périodes annuelles de
TTA par ETP de médecin. Seul un montant global de 777 562,17 € en 2012 et de 709 468 €
en 2013 est établi par le document, au titre des « périodes de temps additionnel
indemnisées ». Ces montants sont différents de ceux issus des fichiers de paye examinés
par la chambre qui sont de 242 387,19 € en 2012 et 710 737,90 € en 2013.
Par ailleurs, à l’occasion de l’examen des fichiers de paye, la chambre constate que les
rubriques correspondant au montant de l’indemnité attribuée à chaque praticien, ainsi qu’au
taux de TTA (qui recense le nombre de périodes accomplies par le médecin à ce titre) ne
sont renseignées qu’à hauteur d’une très faible minorité. Cette absence de renseignement
empêche alors la vérification de la rémunération des praticiens au titre du TTA.
7.5.2. Les contraintes accrues du recours aux praticiens intérimaires
Le recours à l’intérim en hôpital est une problématique particulière d’ampleur nationale à
laquelle le CHA n’échappe pas car il est confronté à une pénurie chronique, dans certaines
spécialités médicales (anesthésie, radiologie,…).
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
Le CHA compte six pôles d’activité médicale
155
dont certains présentent un taux de pénurie
particulièrement élevé :
- Le pôle URCRITEC (soins critiques et médicotechniques), notamment le service
des urgences et les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR)
périphériques, ainsi que l’anesthésie-réanimation (AREA) et la radiologie : cette
unité ne compte plus qu’un praticien, dont le départ en retraite est fixé en décembre
2015 ;
- Le pôle médical, au sein duquel les unités concernées sont la cardiologie, du fait
du besoin permanent d’un praticien hospitalier à temps plein par mois ; la
néphrologie, à raison d’un praticien hospitalier à temps plein pour une durée de 10 à
15 jours par mois, dans la mesure où sont recensés deux postes vacants sur trois
localisés et où le chef de service, bien que malade, est très présent, ce qui a pour
conséquence d’entraîner un temps de travail additionnel élevé ; la pneumologie, qui
nécessite un praticien hospitalier à temps plein au minimum une semaine par mois ;
- Le pôle mère-enfant, dans l’unité de gynécologie, où est établi le besoin de deux
praticien hospitalier à temps plein par mois (sur 4,8 ETP prévus, il en reste 1,6, à
statut intérimaire, suite à la mise en disponibilité du chef de service) ; de même, en
pédiatrie, le besoin s’élève à l’équivalent d’un praticien hospitalier à temps plein
pour 10 à 15 jours par mois.
Le déficit d’attractivité du CHA entraîne une difficulté de recrutement. En effet, le CHA établit
un tableau des postes vacants qui sont ensuite publiés au Journal Officiel après validation de
l’ARS à chaque tour de recrutement organisé par le centre national de gestion (premier tour
en avril, second tour en octobre). Ainsi en 2011, 14 postes faisaient l’objet d’une publication
au premier tour, puis 15 au second tour, sur un total de 88 postes de praticien hospitalier
(temps plein et temps partiel), dont l’hôpital précisait qu’ils étaient, en l’état, compensés par
des praticiens contractuels, des médecins intérimaires ou par le biais du TTA. En 2012, 14
postes étaient publiés au premier tour, puis 11 au second tour. Enfin, pour 2013,
l’ordonnateur a fourni la liste des postes publiés uniquement pour le second tour, pour un
total de 21.
Pour l’année 2015, en complément de ces publications, le CHA a employé divers moyens
pour tenter de combler les postes vacants : recours à des sociétés de recrutement pour la
radiologie, la gynécologie et les urgences ; insertion d’annonces dans des revues
spécialisées. L’hôpital s’est également penché sur l’éventualité de diffuser des annonces de
postes vacants par le biais du réseau pro santé, afin de multiplier les recherches de
remplaçants.
155
Un pôle est un sous-ensemble de l’établissement de santé mettant à disposition directement ou
indirectement diverses compétences et ressources complémentaires au service du meilleur soin prodigué au
patient. Un pôle peut donc se structurer, soit autour de la prise en charge d’une ou plusieurs pathologies, soit au
travers d’un mode de prise en charge particulier, soit selon tout mode d’organisation justifié par la reconnaissance
de critères d’excellence ou de référence. Les établissements publics de santé (EPS) mettent en place des
procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d’activité, qui bénéficient de délégations de gestion de
la part du directeur. Un contrat est négocié, puis cosigné entre le directeur et le président de la commission
médicale d’établissement et chaque responsable de pôle d’activité. Il fixe les objectifs d’activité : la qualité et les
contraintes financières ; les moyens et indicateurs de suivi ; les modalités d’intéressement au résultat ; les
conséquences en cas d’inexécution du contrat. Les conditions d’exécution du contrat sont évaluées annuellement
et notamment la réalisation des objectifs.
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Selon le CHA, le système d’intérim en matière médicale a dévoyé le principe du recrutement
prioritaire des praticiens hospitaliers contractuels ou attachés, au motif de pourvoir les
postes vacants. En effet, la conscience de l’urgence et de la difficulté auxquelles est
confronté l’établissement pousse parfois certains candidats à l’intérim à exiger une
rémunération supérieure au plafond réglementaire.
Plusieurs recrutements de praticien hospitalier contractuels ont été réalisés au bénéfice de
différents services : six pour les urgences, deux pour l’AREA, un clinicien et un praticien
hospitalier contractuel pour le labo ana pathologie. Dans ces hypothèses, le CHA propose au
candidat recruté comme praticien hospitalier contractuel un niveau de rémunération au
quatrième échelon, augmenté de 10 %, auquel s’ajoutent les éléments variables liés à la
permanence des soins. A défaut de postulants à titre contractuel, l’hôpital emploie des
médecins suppléants pour des périodes déterminées. Les disciplines médicales au sein
desquelles ce renfort est prioritairement affecté sont les pôles URCRITECH qui comportent
les soins critiques et médicotechniques (anesthésie-réanimation, urgences, SMUR,
radiologie), le pôle médical (néphrologie, pneumologie, UNV), le pôle mère-enfant
(gynécologie et pédiatrie). La DAM avance l’exemple d’un personnel médical suppléant
recruté au bénéfice du service de gynécologie, dans les conditions d’un praticien hospitalier
à temps plein, qui effectue actuellement une année probatoire.
La DAM observe que le nombre des praticiens de remplacement varie mensuellement. De
même, la durée du remplacement fluctue, de trois à 15 jours, voire davantage. La tendance
demeure d’une constante augmentation de ce mode de recrutement depuis environ un an.
Le CHA s’estime en effet contraint de recourir aux médecins suppléants pour pallier le
manque récurrent de personnel médical dont souffre la majorité des services : anesthésie-
réanimation, urgences-SAMU, gynécologie-obstétrique, néphrologie, pédiatrie, cardiologie,
chirurgie, pneumologie, radiologie. Ce défaut de personnel, s’il est en partie imputable à un
volume élevé de congés annuels et congés formation, qui laisse simultanément découverts
plusieurs postes de praticiens, résulte surtout de départs en retraite, laissant des postes non
pourvus.
De surcroît, les carences affectant l’effectif médical sont renforcées par quatre cumuls
emploi-retraite, à hauteur de 0,4 %, dont l’un des bénéficiaires dépasse d’ores et déjà le
seuil de 68 ans, tandis que les trois autres s’en approchent, s’y ajoutent trois CLM. Enfin,
l’établissement estime que la cible relative au personnel médical pour le CHA a été
sous-évaluée dès 2010. Il précise que le nombre de praticiens hospitaliers qui serait
nécessaire à la constitution d’une colonne de garde
156
efficace (4,41 praticiens hospitaliers à
temps plein par ligne de garde) est, en l’état des effectifs, inatteignable, particulièrement au
regard du nombre, précédemment évoqué, de congés et congé individuels de formations,
droits statutaires dont l’octroi ne saurait être refusé à leurs bénéficiaires.
156
L’expression « colonne de garde » est employée par l’ordonnateur pour évoquer le nombre de praticiens
nécessaire au fonctionnement efficient et pérenne d’un pôle. Selon la réponse au point 27 du questionnaire
complémentaire, il s’agit du nombre de praticiens à temps plein, déduction faite des congés annuels et RTT,
sachant que le médecin travaille 48 heures par semaine moyennées sur quatre mois.
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172
Le CHA est donc confronté à une insuffisance persistance d’effectifs médicaux, sur des
postes qui, bien que publiés au centre national de gestion restent vacants car non pourvus
depuis plusieurs années : si la DAM identifie une sérieuse dégradation à compter des
années 2011-2012, une constante augmentation a été relevée dès 2009, pour passer d’une
dizaine de postes vacants en 2012, à 20 en 2015 au sein des pôles médicaux. Il n’existe pas
de fichier formalisé ni de tableau de suivi des besoins en personnel. Toutefois, les demandes
de remplacement sont traitées de manière effective, notamment pour les 33 postes vacants
de praticiens, dont la quasi-intégralité aurait déjà fait l’objet d’une publication tendant au
recrutement (à l’exception d’un poste localisé en gastro-entérologie et hépatologie) dont
13 postes bénéficient d’un caractère prioritaire.
Il en résulte que des perspectives de recrutement pérennes ne peuvent, en l’état, être
envisagées, dans la mesure où, malgré ses efforts visant à restaurer son attractivité, le CHA
se heurte aux exigences de rémunération des médecins suppléants dont le niveau se
rapproche de celle des cliniciens et est donc supérieur à celle des médecins titulaires. Une
telle distorsion engendre dès lors des discordes au sein de l’équipe ainsi constituée.
Afin d’apporter une solution fiable aux difficultés de recrutement et,
in fine
, réduire le recours
aux médecins temporaires, la DAM a initié plusieurs réorganisations actuellement à l’étude.
La principale d’entre elles consiste à réactiver une cellule de recrutement en charge
d’identifier et de suivre les différents besoins, et d’examiner les potentielles candidatures
avec les chefs de pôles concernés. Dans l’attente, en l’état des effectifs administratifs, les
deux agents du bureau des affaires médicales ne peuvent assurer ce travail supplémentaire
au regard de leur charge de travail existante, d’autant moins en l’absence d’appui de
référents médicaux et d’un directeur des affaires médicales.
La chambre n’a pas pu disposer d’éléments précis pour déterminer le coût exact des
dépenses relatives aux personnels intérimaires.
D’abord, les montants ne permettent pas de déterminer si le compte 6423 contient
l’intégralité des frais engendrés par le personnel médical intérimaire ou s’ils sont retracés sur
différents comptes. En effet, au-delà de leur rémunération, le recours aux praticiens
remplaçants engendre des frais relatifs à la prestation des agences d’intérim ou encore aux
déplacements des praticiens. Or, l’ordonnateur ne précise pas si l’ensemble de ces
dépenses est imputé au compte 6423.
Ensuite, la rémunération des praticiens intérimaires n’est pas l’unique élément des dépenses
impliquées par le recours à l’intérim. Plusieurs frais annexes s’y rattachent, tels que le coût
du déplacement, du logement, de la nourriture, comme le confirme l’ordonnateur. En effet,
l’établissement prend en charge les frais d’acheminement, tant pour les modes de transport
par avion et bateau que pour l’utilisation de la voiture personnelle. Le remboursement
s’effectue sur production de justificatifs (carte grise du véhicule, distance parcourue). Dans la
majorité des hypothèses, le praticien remplaçant effectue le trajet par le biais de l’Agence
Corse Itinéraires, à laquelle il appartient alors d’adresser la facture aux services financiers du
CHA.
S’agissant du logement, si l’hébergement à l’internat du centre hospitalier constituait le
principe, l’ordonnateur relève cependant que le recours accru aux médecins de
remplacement a contraint l’établissement à proposer des hébergements en hôtel, pratique
qui tend à devenir la règle depuis 2013.
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172
Les repas sont également à la charge du CHA, à hauteur du 15,25 € par unité, le soir. En
effet, en journée, les praticiens suppléants déjeunent à la cafétéria de l’hôpital, sur
présentation d’un ticket repas gratuit. Du fait de sa fermeture les samedis et dimanches,
l’établissement prend à sa charge deux repas pour chacune de ces deux journées, pour un
montant de 15,25 € par repas et sur présentation de justificatifs.
Enfin, le coût des déplacements entre le domicile temporaire insulaire et le lieu de travail des
praticiens intérimaires est également assumé par l’établissement, afin de répondre à leurs
exigences et garantir leur venue en renfort au CHA, comme l’illustre la mise à disposition de
voitures de location pour les médecins affectés en SMUR, tel que celui de Sartène par
exemple.
Par ailleurs, confronté à une pénurie de candidatures de personnel médical, le CHA se
trouve contraint de faire appel à des prestataires de service, par l’office desquels les
recrutements sont réalisés.
L’absence d’instruments pérennes de gestion des médecins intérimaires rend difficile tant
l’établissement de chiffres annuels précis, que l’estimation du coût global assumé par le CHA
en la matière. Le CHA évalue à « environ 600 € pour une journée » le coût d’un praticien.
Ainsi, il s’avère extrêmement difficile de disposer de données chiffrées précises, qu’il
s’agisse du nombre de médecins temporaires ou des dépenses afférentes. D’ailleurs, au
plan national, le centre national de gestion fait état de cette impossibilité de dresser un état
des lieux catégorique du nombre de médecins intérimaires, « puisqu’aucune structure n’a
compétence pour les répertorier »
157
. Il en résulte une ignorance du coût exact de cette
pratique, qui ne peut être qu’estimatif.
Le CHA a été interrogé sur le coût annuel résultant de ce type de recrutement pour les
années 2009 à 2014. Il a transmis, en réponse, trois tableaux de bord, qui contiennent des
montants soit détaillés, soit récapitulatifs. En effet, la présentation des chiffres diffère selon
les années. A cet égard, il convient d’ailleurs de relever que les années 2009 et 2010 n’ont
pas été communiquées.
Ces informations sont issues de différentes sources : le montant des dépenses pour le
personnel médical intérimaire est renseigné en 2011 par un tableau
Excel
faisant état de
1 238 684 €. En 2012, l’ordonnateur ne donne pas d’informations chiffrées mais dresse un
comparatif, entre 2011 et 2012, du nombre de vacations qu’il a eu à rémunérer : 1 892 en
2011 contre 1 615 en 2012. En 2013 et 2014, la présentation revêt la forme, non plus d’un
tableau
Excel
, mais d’une extraction
Business Object
qui mentionne un montant de
729 728,09 € pour 2013 et 2 336 028 € pour 2014.
Enfin, les éléments énumérés par l’ordonnateur au titre des années 2013 et 2014 ne
permettent pas de connaître le nombre de vacations accomplies par des médecins
temporaires sur ces exercices, ce qui empêche toutes comparaisons pertinentes avec les
années précédentes. L’analyse est rendue d’autant plus ardue que le CHA déclare ne pas
avoir établi d’instrument de suivi des recrutements en personnel médical temporaire. Les
informations fournies par le CHA ne permettent pas en l’état de déterminer l’évolution du
coût des personnels médicaux intérimaires.
157
Rapport remis par Olivier Veran sur l’emploi médical temporaire p. 16.
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172
Dans sa réponse, Mme Acker confirme les difficultés de recrutement auxquelles avait été
également confrontée l’administration provisoire. Elle indique que : « Cette tension sur les
effectifs médicaux représente un des éléments les plus complexes et les plus préoccupants
pour l’établissement. L’ouverture du nouvel hôpital représente, à cet égard, un enjeu
important ».
7.5.3. L’activité de permanence des soins
La permanence des soins est définie à l’article 1
er
de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié relatif à
l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les EPHAD. Elle
comprend la continuité des soins et la permanence pharmaceutique. L’organisation des
activités intègre un service quotidien de jour et un service relatif à la permanence des soins
pour la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de
permanence sur place ou d’astreinte à domicile.
Si les conditions de l’organisation de la permanence des soins sont fixées par l’arrêté de
2003 modifié, ces exigences et leurs conséquences sont également rappelées dans le projet
de charte du temps de travail médical datant de 2008. C’est à partir du tableau mensuel des
gardes effectuées et validées par le chef de service ou le chef de pôle ainsi que du tableau
des déplacements réalisés sous astreintes, que le bureau des affaires médicales autorise le
règlement des différents éléments de rémunération versés au titre de la permanence des
soins.
Ce schéma est conforme aux dispositions réglementaires prévues à l’article 19 de l’arrêté de
2003, en revanche, les documents remis, qui sont finalisés par le chef de service ou le chef
de pôle, ne permettent pas au bureau des affaires médicales d’en vérifier la conformité car le
suivi n’est pas informatisé. La présence
a minima
d’un système interfacé entre le chef de
service et la direction permettrait une meilleure vision des calculs déterminant les montants
qui lui sont communiqués. L’exemple marquant concerne les permanences sur place la nuit,
le samedi après-midi, les dimanches et jours fériés donnant droit à des indemnités de
sujétion qui sont versées mensuellement après constatation du nombre de nuits travaillées.
Si le praticien perçoit une indemnité pour une plage additionnelle de nuit, les indemnités sont
déduites des sommes déjà versées pour les mêmes périodes de travail. Lorsque le praticien
choisit de récupérer ou de verser sur son CET une période de temps de travail additionnel, il
doit procéder également à la régularisation du montant de l’indemnité de sujétion versée
également au titre de la période concernée. A l’heure actuelle, l’ensemble de ces opérations
est réalisé sur un tableur
Excel
par le chef de service ou chef de pôle.
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172
Compte tenu de la complexité de l’organisation de la permanence des soins, il devient ainsi
impératif que l’établissement se dote d’un logiciel de gestion du temps de travail des
médecins qui permettrait à l’ensemble des acteurs d’avoir en permanence un accès
informatique à la totalité des données. La saisie telle que présentée par la direction est
coûteuse en terme de temps et peut être génératrice d’erreurs. Tout repose sur des états
déclaratifs. Il serait donc souhaitable que l’ensemble des services s’inscrivent dans
l’acquisition et l’utilisation effective d’un logiciel. Un système automatisé pourrait renseigner
sur la partie prévisionnelle et exécutable des tableaux de service.
Les dépenses liées à la permanence des soins avaient été analysées en 2008 par la
chambre dans un tableau en détaillant, sur le premier semestre 2008, l’ensemble des
composants. Ces éléments avaient mis en évidence la « prééminence» des permanences
sur place telles que les indemnités de sujétion, gardes et TTA qui représentaient 70,6 % du
total des dépenses contre 29,4 % pour les astreintes et les déplacements. En 2014, ces
proportions représentent, respectivement, 72,7 % et 27,3 %
158
.
Le réexamen du dispositif de la permanence des soins a été abordé dans la note de
synthèse du CHA COPERMO du 22 octobre 2013. Trois situations devaient être
a minima
modifiées : en gynécologie obstétrique, aux urgences, avec la suppression d’une des lignes
de garde chirurgicale, en pneumologie, via le regroupement de cette astreinte avec celle de
médecine. Cette rationalisation de la permanence des soins doit, selon ce document,
permettre une optimisation de ce système générant à la fois des économies, mais aussi une
meilleure gestion du temps de présence des médecins. Le recours aux intérimaires serait
moins systématique.
Recommandation n° 5 : L’hôpital doit optimiser le système actuel qui gouverne la
permanence des soins, conformément aux recommandations émises par la chambre
dans le cadre de son précédent avis budgétaire.
7.5.4. Les modalités d’exercice de l’activité libérale
Ce dispositif permet aux médecins de garder une clientèle libérale à l’hôpital en utilisant les
équipements et le personnel hospitalier, sur leur temps de travail, et de s’assurer ainsi des
revenus complémentaires à leur rémunération forfaitaire. En contrepartie, ils sont tenus de
verser une redevance à l’établissement.
L’article L. 6154-1 du CSP dispose que « Dès lors que l’exercice des missions de service
public définies à l’article L. 6112-1
159
dans les conditions prévues à l’article L. 6112-3
160
n’y
fait pas obstacle, les praticiens statutaires exerçant à temps plein dans les établissements
publics de santé sont autorisés à exercer une activité libérale ».
Au 31 décembre 2014, l’ordonnateur recense 76 praticiens hospitaliers pratiquant leur
activité à temps plein au CHA. A cette même date, six praticiens exerçaient une activité
libérale. Au total, neuf personnels médicaux ont exercé, entre 2009 et 2014, une activité
libérale : deux en médecine interne, un en chirurgie, deux en ORL, deux en cardiologie, un
en urologie et un en ophtalmologie. Parmi ceux-ci, l’un l’a entamée en décembre 2011 et
trois l’ont cessée avant le terme de la période examinée.
158
Cf. tableau 28 en annexe n° 1.
159
L’article L. 6112-1 du CSP énumère les 14 missions de service public que les établissements de santé
peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie.
160
L’article L. 6112-3 énumère les trois garanties indérogeables que doivent fournir aux patients, admis au titre
de l’urgence ou de l’une des missions visées supra, un établissement de santé, l’une des structures mentionnées
à L. 6112-2, ainsi que l’ensemble des praticiens qui exercent ou interviennent en leur sein.
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L’inapplication des normes encadrant l’activité libérale
L’incohérence relevée entre les montants censés quantifier un volume identique - celui des
redevances perçues par l’hôpital au titre de l’activité libérale - permet d’observer un défaut
de rigueur dans le suivi des sommes dues et perçues par les médecins, selon les différents
statuts dont relève leur activité au sein du CHA.
La définition de l’activité libérale et le calcul des montants à reverser
L’article L. 6154-2 du CSP définit l’activité libérale comme pouvant « comprendre des
consultations, des actes, et des soins en hospitalisation » et précise qu’ « elle s’exerce
exclusivement au sein des établissements dans lesquels les praticiens ont été nommés »
(dans l’établissement où ils exercent la majorité de leur activité publique dans le cas d’une
activité partagée). Cette activité s’exerce au regard de modalités définies par contrat, dont
l’article L. 6154-4 du CSP précise qu’il est conclu entre le praticien et l’établissement public
de santé avant d’être approuvé par le directeur de l’ARS, sur avis du directeur
d’établissement, du chef de pôle et du président de la CME.
Les articles R. 6154-4 et R. 6154-5 en précisent le contenu, respectivement ses clauses,
ainsi que ses conditions de validité, révision et renouvellement. Une telle activité impose
d’examiner le respect, par les parties au contrat, des dispositions de l’article L. 6154-3 qui
distinguent les démarches à accomplir, par l’hôpital ou le praticien, selon que celui-ci
choisisse de percevoir directement ses honoraires ou que l’établissement les recouvre pour
son compte. Toutefois, dans les deux hypothèses, le praticien doit impérativement produire
au directeur un état récapitulatif de son activité, nécessaire au calcul de la redevance qu’il
doit acquitter.
Cette dernière est déterminée selon un pourcentage des honoraires perçus en fonction des
actes considérés (consultations ; actes d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire
et de biologie ; autres actes). La circulaire DHOS/F4 du 24 novembre 2009
161
précise, dans
son article 6.1, le pourcentage applicable aux différents actes selon le statut de
l’établissement (CHU ou centre hospitalier), qui prévoit qu’en contrepartie du service rendu
par l’établissement au praticien, autorisé à percevoir une rémunération à l’acte, tout en
bénéficiant des installations et du personnel de l’établissement public de santé, l’activité
libérale donne lieu au versement d’une redevance (art. L. 6154-3 du CSP). Cette redevance,
assujettie à la TVA de 19,6 %, est fixée au pourcentage des honoraires perçus par le
praticien, dépassements éventuels compris (art. D. 6154-10-1 du CSP).
Ce pourcentage est égal (art. D. 6154-10-3 du CSP), s’agissant des CHU, à 15 % pour les
consultations, à 16 % pour les actes autres que les actes d’imagerie, de radiothérapie, de
médecine nucléaire, de biologie, et à un pourcentage variant de 20 % à 60 % pour les actes
d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire et de biologie.
161
Circulaire DHOS/F4 du 24 novembre 2009 rectifiant la circulaire DHOS/F4 numéro 2009-319 du
19 octobre 2009 relative aux règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé.
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Interrogé sur les modalités d’encaissement des honoraires des praticiens, l’ordonnateur
expose le fonctionnement suivant : les deux modalités sont utilisées, dans la mesure où l’un
des praticiens utilise les modalités d’encaissement par l’intermédiaire de l’administration. Un
mandat est alors émis à l’attention du praticien par la direction des affaires financières. Les
autres praticiens encaissent directement le montant des consultations et des actes. Ils
envoient ensuite leur décompte trimestriellement à la direction des affaires financières, qui
émet un titre de recette à leur rencontre, à hauteur de 15 % sur leurs consultations et de
20 % sur les actes, conformément à l’article D. 6154-10-3.
Les secrétariats médicaux sont sollicités pour l’encaissement du montant des consultations.
De même, la logistique de l’hôpital est mise à disposition, comme le précisent les contrats
d’activité libérale. Dans ce cadre, les frais inhérents à l’utilisation des produits et matériels ne
sont pas assumés par le praticien.
L’absence de commission de l’activité libérale au CHA et ses conséquences sur
le contrôle de l’activité
L’établissement qui permet l’exercice d’une activité libérale par ses praticiens à temps plein
doit impérativement le soumettre au contrôle d’un organe constitué en son sein. A cet effet,
l’article L. 6154-5 du CSP impose que dans chaque établissement public de santé où
s’exerce une activité libérale, une commission de l’activité libérale soit chargée de veiller à
son bon déroulement de cette activité.
L’article R. 6154-11 du CSP précise son rôle et son champ de compétence. Elle est
notamment chargée de s’assurer du respect des dispositions législatives et réglementaires
applicables en la matière, ainsi que des stipulations des contrats des praticiens. Pour ce
faire, elle a la faculté de se saisir de toute question dont elle estimerait avoir à connaître, si
elle n’en est pas déjà saisie par un autre acteur institutionnel. Les interventions de cette
commission font l’objet d’un rapport annuel, dont la rédaction témoigne du caractère
impératif de l’organe. Outre son fondement législatif, la commission est en effet primordiale
pour contrôler le respect des conditions d’exercice de l’activité libérale et les informations
financières qui en découlent.
Or, la chambre observe que le CHA n’a pas mis en place de commission de l’activité libérale.
Cette omission constitue un important manquement aux obligations à la charge des
établissements publics de santé. Son absence apparaît d’autant plus préjudiciable au regard
du rôle que lui assigne la circulaire DHOS-M3 du 16 octobre 2008, dont les auteurs
soulignent,
in fine
, qu’ « [ils attachent] à cet égard un grand prix à ce que les commissions
d’activité libérale exercent pleinement leurs attributions de contrôle et de suivi de l’activité
libérale des praticiens et veillent particulièrement à la préservation de l’accessibilité aux
soins pour les patients, en s’intéressant notamment aux dépassements d’honoraires
pratiqués au sein des établissements ainsi qu’aux délais d’accueil des patients selon le
secteur de prise en charge ».
Il résulte de cette absence que le contrôle de conformité, entre pratique libérale et exigences
réglementaires, n’a fait l’objet d’aucune mise en oeuvre durant la période examinée. Enjoint
d’exposer les motifs d’une telle carence, l’ordonnateur a expliqué que la fonction de directeur
général des affaires médicales a été tenue soit par l’un des administrateurs provisoires, soit
par le directeur de l’établissement, chaque fois sur des périodes qualifiées de « relativement
courtes », soit « à peine plus de deux ans ».
A son sens, cette brièveté a eu pour conséquence qu’aucun directeur adjoint n’a été chargé
spécifiquement des affaires médicales sur la période du contrôle. Le critère de l’urgence
semble avoir guidé le choix de prioriser d’autres actions sur l’instauration d’une commission
d’activité libérale.
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172
En conséquence, l’hôpital n’est pas en mesure de s’assurer que le nombre d’actes et de
consultations accomplis dans ce cadre n’excèdent pas le seuil maximal prévu par la
circulaire du 14 octobre 2005
162
. Rappelant le contenu des articles L. 6154-2 et L. 6154-3, le
texte énonce que « le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité
libérale doit être inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité
publique ».
Dans sa réponse aux observations provisoires, Mme Acker indique que ce point n’a pas
échappé aux administrateurs provisoires et qu’elle a soumis au conseil de surveillance lors
de la séance du 7 mars 2014 les désignations nécessaires pour la constitution de cette
commission. Elle précise : « Il faut rappeler que cette commission à caractère obligatoire doit
être cependant mise en place par I’ARS, elle comprend notamment des membres médecins
désignés par la CME, ainsi que des membres non médecins dont deux sont à désigner au
sein du conseil de surveillance. La désignation des membres a été transmise à l’ARS qui n’a
pas donné suite ». Enfin, elle ajoute que l’activité médicale concernait peu de médecins et
que le contrôle était réalisé par le DIM.
Cette absence de commission de l’activité libérale entraîne plusieurs conséquences :
Tout d’abord, en termes de difficultés à disposer de données fiables sur l’activité libérale.
La chambre relève, en effet, de fortes incohérences parmi les montants présentés par le
CHA au titre des redevances dues par les praticiens. Elle dispose, en la matière, de deux
sources, constituées par le compte de résultat et par un document établi par l’ordonnateur,
reprenant les montants perçus par le CHA en contrepartie de l’activité de certains de ses
praticiens, pour les années 2010 à 2014. Or, les sommes diffèrent entre les deux supports.
Ces distorsions sont résumées dans les tableaux suivants :
Bilan activité libérale exercices 2010-2014
2010
2011
2012
2013
2014
29 712,53€
34 197,02€
39 383,41€
39 453,99€
27 512, 62€
Source : CHA
Détail du produit perçu par l’établissement au titre des retenues et versements liés à
l’activité de certains personnels médicaux
Source : compte financier
Un tel écart empêche dès lors la chambre de procéder à une analyse fiable de l’évolution de
l’activité libérale. Cependant, si la référence admise est celle du compte du résultat, alors le
CHA, interrogé sur la baisse du montant des redevances (diminution de 43,9 % entre 2010
et 2014), estime que ce phénomène découle des départs en retraite des praticiens.
162
Circulaire DHOS/M2 numéro 2005-469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle de l’activité libérale, au rôle
de la commission locale, à la procédure à suivre dans le cas de suspension ou d’un retrait de l’autorisation
d’exercer une activité libérale et à certaines dispositions relatives à cette activité.
2010
2011
2012
2013
2014
Evol.
2010 / 2013
Evol.
2010 / 2014
7531 - Retenues et versements sur
honoraires médicaux - Retenues et
versements sur l'activité libérale
83 833,95
28 894,77
67 327,43
65 243,23
46 992,18
-22,2%
-43,9%
8 - Détail du produit perçu par l'établissement au titre des retenues et versements liés à l'activité de certains personnels médicaux
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Ensuite, en termes de manque de suivi des reversements.
L’incohérence relevée entre les montants censés quantifier un volume identique - celui des
redevances perçues par l’hôpital au titre de l’activité libérale - permet d’observer un défaut
de rigueur dans le suivi des sommes dues et perçues par les médecins, selon les différents
statuts dont relève leur activité au sein du CHA.
Si les écarts constatés restent modiques, au prorata du nombre de médecins pratiquant
l’activité libérale au CHA, l’absence de suivi des redevances s’illustre davantage par le
constat du trop-perçu dont a bénéficié un praticien.
La difficulté, signalée par un courrier du chef de l’IGAS, a ainsi fait l’objet d’investigations,
visant, pour la chambre, à déterminer le cheminement conflictuel ayant conduit aux
versements indus, ainsi qu’à s’enquérir de l’état d’avancement de leur régularisation.
La situation litigieuse découle du double statut régissant le praticien concerné,
simultanément lié à l’hôpital par deux conventions. La première, applicable à compter du
20 janvier 2006, prévoit la co-utilisation, par sa société d’exercice libéral (SEL), du matériel
de coronarographie du CHA, à hauteur d’une vacation (soit une demi-journée). La seconde
l’engage en qualité de praticien contractuel envers le CHA, pour un volume de 90 %
hebdomadaire depuis septembre 2013.
La nature injustifiée des versements effectués par l’hôpital, au bénéfice de ce praticien,
résulte d’une erreur sur le volume des actes dont la facturation devait lui être reversée.
D’une part, elle devait évidemment concerner les actes pratiqués par le médecin durant la
plage horaire prévue par la convention avec sa SEL, à savoir la vacation au cours de
laquelle était déployée la co-utilisation du matériel objet de la convention. Le montant que le
CHA devait attribuer au praticien correspond à la différence entre la cotation des actes (donc
leur valeur monétaire déterminée par le CSP), et la redevance due par la SEL envers le
CHA. En revanche, les reversements effectués par le CHA au bénéfice du médecin ne
devaient en aucun cas s’appliquer aux actes accomplis par celui-ci dans le cadre de son
activité salariée, toutes les autres demi-journées de la semaine, relevant dès lors de son
statut de praticien contractuel.
Interrogé sur la mise en oeuvre du recouvrement du trop-perçu, l’hôpital a exposé la situation
suivante : après un courrier de demande de régularisation émis par l’ordonnateur à
l’encontre du praticien, un premier titre a été émis. Celui-ci comportait une irrégularité de
forme (absence de mention des voies et délais de recours), ce qui a conduit l’ordonnateur à
l’annuler pour éviter un recours contentieux. Le médecin a toutefois maintenu sa contestation
relative au montant de sa dette. Le CHA ayant tout intérêt à ce que le praticien demeure
solvable, la solution initialement proposée a donc consisté, après résiliation de la convention
de 2006, à l’intégrer dans le groupement de coopération sanitaire (GCS) de cardiologie,
instauré en lien avec l’établissement. Un avenant a été rédigé en ce sens, pour transmission
à l’ARS, après approbation de l’assemblée générale du centre hospitalier. Néanmoins, la
rétractation de ses membres, ultérieurement au procès-verbal d’assemblée générale, a tenu
en échec la résolution envisagée de prime abord.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
L’option actuelle retenue par la direction consiste en la conclusion d’une nouvelle convention
avec la SEL. Le praticien lui-même, exerçant à temps partiel son activité salariée
contractuelle (à hauteur de 60 % depuis le mois d’avril 2015), ne peut en être partie en son
nom propre, cette possibilité d’activité libérale n’étant ouverte qu’aux praticiens exerçant à
plein temps. L’acte ainsi formalisé tend à permettre un étalement de la dette, tout en
instaurant des taux de redevances plus élevés que ceux dus par les médecins au titre de
leur propre activité libérale – modulation permise par la forme de la SEL, partie contractante.
Le reversement de l’indu s’effectue par un mécanisme de compensation, opéré par la
combinaison des remboursements permis par sa rémunération de praticien hospitalier
contractuel, ainsi que par les redevances dues par la SEL.
La mise en oeuvre de ce processus de reversement doit aboutir à solder la somme de
979 524,99 € indiquée sur le relevé récapitulatif fourni des honoraires du praticien. Il est à
noter que le montant n’excède pas davantage ce seuil uniquement grâce au jeu de la
prescription quinquennale, qui contraint l’ordonnateur, comme expliqué par ce dernier, à ne
pas réclamer le trop-perçu antérieur 1
er
janvier 2010 (alors que la convention a été conclue le
20 janvier 2006 et que la somme pourrait donc s’avérer encore plus exorbitante). Elle sera
nécessairement réévaluée à la hausse par le CHA, dans la mesure où il n’a pas encore
procédé au calcul des honoraires erronés pour l’année 2015.
En l’état, la chambre observe que le montant de 979 524,99 € n’a pas fait l’objet d’un
nouveau titre de recette, qui demeure « en suspens », ainsi que l’indique l’hôpital.
8. LA COMMANDE PUBLIQUE
Eu égard à l’importance des achats dans un établissement de santé, qui représentent le
deuxième titre de dépenses après les ressources humaines, la thématique de la commande
publique au sein du CHA est incontournable et envisagée au sens de l’ensemble des achats
nécessaires pour satisfaire les besoins de l’hôpital.
L’analyse des données recueillies et les investigations menées permettent d’appréhender la
consistance de la commande publique au sein du CHA, de dresser un état des lieux de la
fonction achat au travers du circuit de la commande publique et de diagnostiquer les
fragilités des procédures d’achats sur la base d’un échantillonnage significatif des marchés
conclus sur les années 2012 à 2014.
8.1. La consistance de la commande publique au sein de l’établissement
8.1.1. L’approche matérielle
Les services ne disposent pas d’une vision globale et agrégée du volume et de la
consistance des achats sur l’ensemble de l’établissement. Pourtant, la cartographie des
achats de l’établissement est un outil préalable à l’élaboration d’une politique d’achat.
La présentation qui suit a donc été en grande partie réalisée par recollement des données
obtenues, sachant que des changements de logiciels sur la période vérifiée n’ont pas
toujours permis d’obtenir les renseignements souhaités.
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172
L’évolution des dépenses d’investissement et des consommations intermédiaires sur la
période 2010-2015 est retracée dans le tableau ci-après :
Source : comptes financiers 2010 à 2014 et EPRD 2015
Si l’on observe une croissance annuelle des dépenses totales plus ou moins contenue entre
2010 et 2012 (soit une augmentation de 11,4 % entre 2010 et 2011 et de 4,7 % entre 2011
et 2012), on constate à partir de 2013 un véritable dérapage avec une augmentation de
12,2
% entre 2012 et 2013, de 37,3 % entre 2013 et 2014 et une prévision de dépenses
supplémentaires de 49,8 % entre 2014 et 2015.
L’augmentation significative des investissements à partir de 2013, dont les dépenses
doublent chaque année, est en grande partie liée à la montée en puissance de la
construction du nouvel hôpital.
Les dépenses de consommations intermédiaires ont augmenté de 7,9 M€ en quatre ans,
passant de 19,4 M€ en 2010 à 27,3 M€ en 2014, soit une augmentation de 42,1 % sur la
période. Un montant de 29,9 M€ d’achat est prévu en 2015.
8.1.2. L’approche juridique
La commande publique est abordée ici selon une approche juridique liée aux modalités
d’achat.
La démarche a nécessité de s’entendre avec le centre hospitalier sur les termes choisis. En
effet, dans un premier temps, l’hôpital, en réponse à la question portant sur le nombre de
marchés conclus chaque année, a transmis des données manifestement erronées puisque
seulement environ une vingtaine de marchés était mentionnée annuellement. Les échanges
avec les services ont permis de se rendre compte qu’avaient été transmis le nombre de
procédures de consultation lancées chaque année. Or, le nombre de marchés doit être
compris comme le nombre de contrats signés. Ainsi, dans les marchés où sont constitués
des lots, chaque lot, donnant lieu à la conclusion d’un acte d’engagement, constitue bien un
marché, comme l’indique clairement la direction des affaires juridiques du ministère de
l’économie et des finances dans une fiche technique du 11 juin 2012.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
2010
2011
2012
2013
2014
EPRD
2015
5,2
5,3
4,7
8,1
16,9
36,3
19,4
22,1
24,0
24,1
27,3
29,9
24,6
27,4
28,7
32,2
44,2
66,2
M€
CHA - Evolution des dépenses d'investissement et des
consommations intermédiaires - 2010 - 2015
Dépenses d'investissement
Dépenses de fonctionnement (consommations intermédiaires)
Total des dépenses
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172
Après rectification, le CHA a adressé un nouveau tableau dont les données sont analysées
ci-après, ainsi que la liste des marchés conclus entre 2010 et 2014, telle que publiée en
application des dispositions de l’article 133 du CMP.
Tout d’abord, en ce qui concerne le mode de passation des marchés, la majorité des
marchés est passée en procédure adaptée. Cinq marchés négociés, qualifiés de « fermés »
par l’hôpital dans la mesure où seules quelques entreprises ont été démarchées (article 65
du CMP), ont été lancés sur les deux dernières années vérifiées : en 2013, pour des
fournitures de laboratoire (réactifs), et en 2014, pour des fournitures de laboratoire (ana
pathologie), du matériel médical (fibres pour lasers) et des travaux de voirie.
Source : CHA
En ce qui concerne la mutualisation des achats, il a été constaté que, sur la période vérifiée,
le CHA n’a participé à aucun groupement national d’achat.
En revanche, au plan régional, il s’est inscrit en 2011 dans un groupement avec le centre
hospitalier de Bastia (fluides médicaux), puis dans quatre groupements en 2014 (assurance
avec les hôpitaux de la Corse-du-Sud ; évacuations sanitaires avec le centre hospitalier de
Bastia ; autocom et portes et portails avec le Secrétariat général pour les affaires de Corse).
Au cours de la période sous revue, le CHA a conclu, toutes catégories confondues, 121
marchés en 2010, 158 en 2011, 60 en 2012, 177 en 2013 et 148 en 2014. Le net
fléchissement observé en 2012 s’explique par le fait que le centre hospitalier a passé des
marchés reconductibles au cours des deux exercices précédents.
0
10
20
30
40
2012
2013
2014
10
21
12
9
11
7
1
4
Mode de passation des marchés
MAPA
AO
Marché
négocié fermé
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La cartographie des achats sur l’année 2014 permet de constater que 83 % des marchés
conclus concernent les achats de fournitures :
Source : CHA
Le graphe suivant décompose le nombre de contrats conclus dans cette catégorie des
achats de fournitures : 94 % (soit 116 contrats) relèvent des fournitures médicales (le seul
approvisionnement en médicaments représentant 90 % du nombre de ces marchés, le reste
se répartissant entre matériel stérile, consommables et matériel de laboratoire,
consommables et matériel médical). Les autres marchés de fournitures ont concerné
l’hôtellerie (un marché de produits d’entretien et un marché de matériel hôtelier) et
l’informatique (cinq marchés conclus en 2014).
Source : CHA
En volume, selon les données communiquées par la direction des achats, les achats réalisés
par l’intermédiaire d’une procédure formalisée (marché à procédure adaptée (MAPA), appel
d’offres ou marché négocié) représentent 13 383 058 € en 2013 et 20 693 608 € en 2014.
9
123
16
Nb de marchés passés par nature d'achats en 2014
Travaux
Fournitures
services
116
2
5
Décomposition des marchés de fournitures en 2014
Fournitures
médicales
Fournitures
hôtelières
Fournitures
informatiques
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Or, toujours selon les mêmes sources, 59 % des sommes dépensées en 2013 et 58 % en
2014 (investissement et fonctionnement confondus) le sont sans recours à la formalisation
de marchés publics :
Source : CHA
L’hôpital, compte-tenu d’un changement de logiciel de suivi des achats en 2012, n’a pas été
en mesure de communiquer ces données pour les années antérieures à 2013.
On notera une différence entre les données issues des comptes financiers 2013 et 2014 et
celles communiquées par la direction des achats (cf. graphe
supra
sur l’évolution des
dépenses d’investissement et des consommations intermédiaires). Il n’a pas été possible de
comprendre les raisons des écarts constatés, notamment en 2014, mais l’on retiendra, en
tout état de cause, la part importante des achats hors marchés.
Le décret n° 2010-1177 du 5 octobre 2010 portant diverses dispositions relatives à la
tarification des établissements de santé et aux marchés des établissements publics de santé
fixe les procédures applicables en matière de marchés publics. Notamment relèvent d’un
MAPA les achats compris entre 15 000 € HT et les seuils fixés à l’article 26 du CMP. Au-delà
de ces seuils, la procédure doit être celle de l’appel d’offres ouvert ou restreint (article 33 du
CMP), des procédures négociées (article 35 du CMP), du dialogue compétitif (article 36 du
CMP) ou encore par exemple, du système d’acquisition dynamique (article 78 du CMP
uniquement pour fournitures courantes).
Pour les achats inférieurs à 15 000 € HT, l’hôpital, comme tout acheteur public, est dispensé
de procédure. Dans cette situation, trois règles doivent lui permettre d’effectuer son achat en
bon gestionnaire, dans le respect des principes fondamentaux de la commande publique :
choisir une offre répondant de manière pertinente au besoin ; respecter le principe de bonne
utilisation des deniers publics ; ne pas contracter systématiquement avec un même
prestataire lorsqu’il existe une pluralité d’offres potentielles susceptibles de répondre au
besoin.
En application de l’article 27 du CMP, l’acheteur public doit procéder, s’agissant des
fournitures et des services, à une estimation sur une année de la valeur totale des achats qui
peuvent être considérés comme homogènes soit en raison de leurs caractéristiques propres,
soit parce qu’ils constituent une unité fonctionnelle.
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
2013
2014
19,70
29,00
13,40
20,70
33,10
49,70
M€
Part respective des achats marchés et hors marchés
Achats réalisés en dehors
des marchés
Achats effectués par
marchés
Total
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Or, soit que cette estimation n’est pas correctement menée, soit que l’établissement
s’affranchisse de tout respect du CMP, des achats homogènes d’un montant annuel
supérieur à 15 000 € échappent à toute procédure.
Six illustrations en seront données :
- L’approvisionnement en fruits et légumes. Le marché de fournitures de denrées
alimentaires était passé sur un rythme annuel jusqu’à la fin de l’année 2012. Pour l’année
2013, l’hôpital a décidé de lancer une consultation pour un marché fractionné à bons de
commande d’une année, sur la base des articles 76 et 77 du CMP, reconductible deux fois
un an. La date limite de réception des offres était fixée au 9 novembre 2012. Bien que cela
n’ait pas été mentionné dans le procès-verbal de choix des offres du 23 novembre 2012, il
résulte de l’avis d’attribution que le lot 11 « fruits et légumes frais » a été déclaré infructueux,
en raison de l’absence d’offre. Il a alors été décidé de ne pas relancer la procédure pour ces
fournitures et de ne pas recourir à un marché pour ce lot. Interrogé sur les raisons de cette
décision, le centre hospitalier a indiqué que « la conjoncture de l’époque, à savoir une
absence de direction et de décision de la part de la hiérarchie, a conduit les gestionnaires
d’alimentation à mettre en concurrence chaque semaine deux sociétés qui acceptaient de
travailler avec le centre hospitalier ».
De fait, depuis le 1
er
janvier 2013, le centre hospitalier fait une mise en concurrence
hebdomadaire, chaque jeudi, des sociétés Profruit et Olivieri Primeurs, sur la base d’un
tableau des besoins exprimés par les magasiniers au regard des menus élaborés par les
diététiciennes. Les commandes sont passées par l’hôpital en fonction des prix pratiqués par
produit.
Les montants en cause, par fournisseur, sont les suivants:
Fournisseurs
2013
2014
Profruit
44 942,83 €
42 288,19 €
Olivieri Primeurs
45 255,32 €
37 268,71 €
Total
90 198,15 €
79 556,90 €
Source : Données du logiciel Magh2 du CHA
Alors que l’hôpital fait état d’une mise en concurrence hebdomadaire des deux fournisseurs,
le volume global d’achats reste relativement bien partagé entre ces fournisseurs (seulement
312 € d’écart en 2013, 5 020 € en 2014).
- L’approvisionnement en carburant pour les véhicules de l’hôpital se fait auprès d’un seul
fournisseur et d’une seule station-service pour l’ensemble des véhicules depuis le 1
er
janvier
2015. Avant cette période, seul l’achat du diesel se faisait auprès de cette station-service, le
sans plomb étant livré dans une cuve de l’établissement. Selon les informations
communiquées, le choix de la station-service, située juste à la sortie de l’enceinte de
l’hôpital, a été motivé par la proximité géographique, eu égard au fait que les conducteurs
des véhicules d’urgence doivent se déplacer impérativement avec un médecin à bord en
tenant compte du facteur temps et de l’urgence de l’intervention. Cet achat de carburant n’a
pas fait l’objet d’un marché « compte tenu du fait que les tarifs de carburants sont les mêmes
dans toutes les stations-services et que le choix de la proximité géographique a primé pour
les raisons précédemment expliquées ».
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Les montants en cause sont les suivants:
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Montant (en €)
14 276,30
20 070,71
14 276,30
23 295,21
24 479,09
30 615,33
Source : CHA
- L’hôpital achète de l’électroménager non professionnel dans des proportions qui peuvent
surprendre : notamment des micro-ondes (8 en 2012, 19 en 2013, 17 en 2014), des
réfrigérateurs (13 en 2012, 16 en 2013, 16 en 2014), des cafetières (6 en 2012, 8 en 2013,
21 en 2014), des lave-linge (7 en 2012, 2 en 2013, 11 en 2014).
Le CHA n’a pu produire d’explication de la politique d’achat mise en place en la matière.
Toutefois, l’instruction a permis de constater qu’au gré des besoins exprimés par les services
(médicaux ou administratifs) et en fonction des crédits budgétaires disponibles, les bons de
commande sont délivrés et les achats effectués directement dans des magasins
d’électroménagers. En raison de l’utilisation non domestique qui en est faite par l’hôpital, les
fournisseurs ne délivrent plus de garantie sur les appareils vendus, ce qui explique sans
doute un tel volume d’appareils achetés, dont la durée de vie est de fait réduite.
Si les montants étaient inférieurs à 15 000 € jusqu’en 2013, cette barre a été atteinte en
2014. Le rythme d’augmentation entre 2012 et 2014 ne laisse pas présager une diminution
en 2015 :
Electroménager
2012
2013
2014
Nombre d’appareils
46
51
74
Montant (en €)
11 511,99
11 620,18
15 027,55
Source : CHA
- Les dépenses engagées sur les comptes 602631 « travaux en régie » et 602632 « achats
de petits matériels et outillage » représentent les sommes suivantes, engagées sans
passation de marchés par famille de produits :
(en €)
2012
2013
2014
c/602631
50 511,56
34 955,76
22 332,42
c/602632
78 255,68
108 702,06
90 435,97
Total
128 767,24
143 657,82
112 768,39
Interrogé sur cette situation, l’hôpital a indiqué que la passation d’un MAPA multi-attributaire
sur bordereaux de prix unitaires était en cours avec la cellule des marchés.
- Le recours aux médecins intérimaires s’effectue souvent par le biais d’un cabinet de
recrutement ou d’une agence d’intérim. L’hôpital est en relation avec quatre sociétés (trois
en France et une en Espagne) chargées de recruter des médecins pour assurer la continuité
des soins en fonction des besoins. Les sociétés de placement facturent leurs prestations,
imputées par l’hôpital sur le compte 61862, sans passation d’aucun marché. Cet achat de
prestations de service a représenté 186 974 € en 2013, 247 786 € en 2014 et 160 054 €
pour les sept premiers mois de 2015.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
- Les DASRI étaient pris en charge et traités, jusqu’en 2014, au travers d’un marché attribué
par voie d’appel d’offres à la société Sani-Corse en décembre 2011. L’acte d’engagement
mentionne que l’offre de la société est acceptée pour un seuil minimum de 680 120 € HT,
sans indication au demeurant de seuil maximum. Le marché était conclu pour un an à
compter de la date de notification, sachant qu’il pouvait être procédé annuellement à la
reconduction du marché sans que sa durée puisse excéder trois ans.
Alors que ce marché allait prendre fin en décembre 2014 et que l’établissement était dans
l’attente d’une consultation régionale en cours qui ne devait voir un début de réalisation qu’à
la fin du premier trimestre 2015, une proposition de prolongation de trois mois du marché,
soit jusqu’à fin mars 2015, a été adressée à l’entreprise.
Celle-ci n’a pas été acceptée par l’entreprise.
Des échanges entre Sani-Corse et l’hôpital ont finalement abouti à une reprise de l’activité
de collecte et de traitement des déchets par Sani-Corse à compter du 16 décembre 2014,
sur la base d’un bon de commande pour un mois.
Cette solution, qui semblait provisoire, s’est poursuivie dans le temps, de janvier à avril 2015.
Par courriel du 21 mai 2015, la société, sollicitée par voie électronique pour poursuivre la
prestation, a demandé la transmission d’un « bon de commande en bonne et due forme
mentionnant tarifs, durée, signature de la direction et cachet du centre hospitalier ». En
réponse, des bons de commande lui ont été transmis afin de la charger de la collecte et de
l’inertage des déchets de l’hôpital au moins jusqu’au 31 août 2015.
Les factures émises par la société Sani-Corse en règlement des prestations qu’elle effectue
pour le compte du CHA ont représenté, sur les quatre premiers mois de l’année, la somme
totale de 251 780,86 € qui se décompose ainsi par mois et par site :
Ce montant, qui comprend les rotations de collecte sur les deux sites, l’inertage des déchets
contaminés et la fourniture de cartons et de polyéthylène, échappe à toute procédure de
passation d’un marché.
En outre, s’agissant plus précisément de la prestation liée à l’inertage des déchets, la société
Sani-Corse, qui appliquait un tarif de 1,72 €/kilo de déchets collectés dans le cadre du
marché, a augmenté ce tarif à 2,15 €/kilo entre janvier et avril 2015 et applique depuis le 1
er
mai, un tarif de 4,30 €/kilo, soit une augmentation de 250 % par rapport au tarif pratiqué dans
le marché.
Dans ces conditions, comme le montre le tableau qui suit, l’augmentation du tarif de
1,72 €/kg à 2,15 €/kg a d’ores et déjà généré un surcoût de 34 348 € pour le CHA. Ce
surcoût sera de 206 605,71 €
entre mai et août, compte-tenu de l’augmentation du tarif à
4,3 €/kg de déchets collectés, soit un surcoût total sur huit mois de 240 954 € (dans
l’hypothèse d’un même volume collecté sur les deux périodes et d’un prix constant).
(en €)
Annexe Eugénie
Miséricorde
Total CHA
janv-15
4 796,40
55 706,62
60 503,02
févr-15
4 552,39
55 826,73
60 379,12
mars-15
4 994,53
63 447,49
68 442,02
avr-15
5 458,98
56 997,72
62 456,70
total
19 802,30
231 978,56
251 780,86
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172
tarif marché/kg
coût (en €)
volume collecté de janvier à
avril (en kg)
79 880
1,72 €
137 394
Augmentation
Surcoût (en €)
2,15 €
171 743
34 349
tarif
marché/kg
volume hypothétique mai à
août (en kg)
80 000
1,72 €
137 600
Augmentation
4,3 €
344 000
206 400
La projection sur la totalité de l’année 2015, en supposant que le tarif n’augmente pas
davantage, aboutit à une dépense de 860 000 € uniquement pour l’inertage des déchets
contaminés, là où elle aurait été de 412 800 € au prix pratiqué dans le marché.
Concomitamment à la réflexion engagée au niveau régional, l’hôpital a envisagé de disposer
à terme de son propre dispositif d’inertage. Cela a conduit au lancement d’un appel d’offres
ouvert en février 2015, pour la fourniture, l’installation, la mise en service, la maintenance et
la formation du personnel pour un dispositif de prétraitement des DASRI. Dans le règlement
de la consultation de l’appel d’offres, Mme Acker, bien que n’étant plus administratrice
provisoire, est mentionnée comme personne à contacter sous l’intitulé « direction générale ».
Le centre hospitalier n’a pas précisé le délai de réalisation d’un tel projet, si même il devait
être conduit à terme, mais se pose la question de savoir comment le CHA envisage de faire
traiter ses DASRI après le mois d’août 2015 et à quel prix.
Dans sa réponse, Mme Acker a évoqué le contexte insulaire particulier, l’absence
d’incinérateur et le fait que la société Sani-Corse pratique des prix sans commune mesure
avec les prix du continent (environ 2 000 € la tonne contre une moyenne d’environ 600 € sur
le continent) ». Elle a souligné le fait que la société Sani-Corse a imposé des hausses de
prix considérables : de 1 720 € la tonne en décembre 2014 à 4 400 € la tonne en juin 2015
(+ 250 %). Elle a précisé que l’installation d’une station de prétraitement des DASRI
représenterait un gain d’environ 1,3 M€ par rapport à la situation prévisionnelle de 2015.
La pratique de l’hôpital, illustrée par ces exemples, qui consiste à ne faire du marché public
que l’exception, en violation des principes édictés par le CMP et notamment des dispositions
de l’article 27, est illégale de façon récurrente dans la mesure où il s’agit de satisfaire des
besoins réguliers de l’établissement. En outre, cette absence d’estimation des besoins à
satisfaire et de réflexion autour de la valeur totale des fournitures ou des services considérés
comme homogènes a, sans conteste, un coût pour l’hôpital, qui ne met pas ses fournisseurs
en situation concurrentielle et qui se prive de la possibilité d’obtenir des gains d’échelle.
En réponse à cette observation, Mme Acker a reconnu qu'une partie des achats du CHA se
fait hors marché.
A ce titre, en ce qui concerne la performance des achats, alors que le programme PHARE
163
a été lancé officiellement au plan national en septembre 2011, le CHA n’a adhéré que très
récemment à cette démarche, sans pour autant donner une suite concrète à cette adhésion.
163
Pour porter la dynamique nécessaire à l’essor et à la structuration de la fonction achats au sein des hôpitaux,
un programme national a été lancé début octobre 2011 par la DGOS. Ce programme a été baptisé
«
Performance hospitalière pour des achats responsables » (PHARE). Son objectif est de dégager des
« économies intelligentes », c’est-à-dire mieux acheter pour donner des marges de manoeuvre supplémentaires
aux hôpitaux, dans un contexte général de réduction budgétaire.
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En effet, par lettre du 13 juin 2014 au responsable national du programme PHARE, le centre
hospitalier s’engageait dans la mise en place d’un plan d’action achats en désignant le
directeur adjoint chargé des achats en tant que responsable de ce projet. Cependant, deux
mois après cette adhésion et cette désignation interne, celui-ci quittait ses fonctions sans
être remplacé dans cette fonction. Son successeur n’a pas pris la suite de ce dossier.
Dans son rapport d’observations provisoires, la chambre avait considéré, dans l’objectif de
réaliser un diagnostic des forces et de faiblesses des achats réalisés et d’enclencher une
dynamique de la performance de l’achat, que le CHA devait rendre effective son adhésion au
programme PHARE.
En réponse, M. Perrin a précisé que l’adhésion au programme PHARE est aujourd’hui
effective dans la mesure où la démarche, initiée au cours de l’année 2015, se poursuit en
2016. Il a indiqué que les éléments du Plan d’actions achats ont été communiqués à
l’agence régionale de santé (grille d’autodiagnostic 2015, Plan Annuel d’Achats (PAA) 2015,
gains annuels 2015, cartographie des marchés publics 2015, grille d’autodiagnostic 2016,
PAA 2016 et cartographie des marchés publics 2016).
8.2. Le circuit de la commande publique au sein de l’établissement
8.2.1. La description de l’organisation administrative
Le directeur est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement. En application
des dispositions de l’article D. 6143-33 du CSP il peut déléguer sa signature.
Il a été demandé à l’établissement de produire la copie des délégations de signature
intervenues sur la période contrôlée, ayant une incidence sur l’achat public. Manifestement,
ces documents ne sont pas classés dans un endroit défini puisqu’il a fallu à l’hôpital plus de
trois mois pour transmettre au compte-gouttes 18 décisions. Treize d’entre elles sont en
rapport avec l’objet de la demande, c’est-à-dire qu’elles confèrent à un responsable la
possibilité d’engager financièrement l’établissement.
Des irrégularités formelles, illustrant l’absence de sensibilisation à la rédaction des actes
administratifs, de nature cependant à compromettre la sécurité juridique et comptable, ont
été relevées dans certaines de ces décisions. Ainsi, jusqu’au 1
er
août 2014, la délégation de
signature n’était jamais assortie d’une limite chiffrée dans la possibilité d’engagement
financier de l’établissement. Cette absence de seuil pouvait être préjudiciable au directeur
car des volumes importants d’achats échappaient à sa connaissance. Il a également été
observé une absence de concordance entre les fonctions d’un directeur adjoint et l’étendue
de la délégation de signature dont il bénéficiait. Certaines décisions comportent des dates
d’effet rétroactives. Enfin, une décision vise une précédente délégation qui n’a jamais été
exécutoire, faute d’être signée et publiée.
Une attention soutenue mériterait d’être portée à l’avenir sur ces actes de gestion essentiels,
non seulement pour assurer la sécurité juridique des achats, mais également pour conférer
aux agents investis d’une délégation la mesure exacte de leurs responsabilités.
Sur un plan organique, trois secteurs acheteurs coexistent au sein du CHA :
-
Service des achats (appelé direction). Ce service est compétent globalement pour les
achats de fournitures et les prestations de service. La cellule des marchés y est rattachée ;
- Service plan et travaux (appelé direction). Ce service gère les travaux et les installations
techniques ;
- Service pharmacie pour les achats de médicaments.
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Le service des achats, anciennement dénommé « direction de l’économat », a été appelé
« direction des services économiques », puis, depuis le 1
er
janvier 2015, « direction des
achats ». Les appellations précises ont changé au gré des titres des responsables.
Cinq responsables s’y sont succédé depuis 2009 : M. Andreotti, attaché d’administration, a
fait
fonction
de
directeur
sous
la
direction
de
l’administration
provisoire
entre
le 31 août 2008 et le 31 août 2010 ; M. Firroloni a été directeur de l’économat entre le
1
er
septembre 2008 et le 1
er
mai 2012, date de sa mise en disponibilité ; Mme Lestienne a été
directrice de l’économat entre le 1
er
janvier 2012 et le 30 novembre 2013, date de sa
mutation ; M. Lagneau est devenu directeur de l’économat le 6 janvier 2014, qu’il a quitté le
31 août 2014 ; Mme Renault a été recrutée à compter du 4 novembre 2014.
Dans sa réponse, Mme Acker a reconnu que le turn-over des responsables des services
économiques n’a pas favorisé la mise en place des meilleures pratiques en matière de
commande publique. Elle a souligné que la mise en oeuvre de la politique de transparence a
contrarié un certain nombre d’acteurs traditionnels (non reconduction de certains marchés)
et que le service a même subi des menaces de mort qui l’ont conduite à déposer une plainte.
Du reste, entre le mois de novembre 2014 et celui d’avril 2015, Mme Renault a changé de
titres à plusieurs reprises, devenant successivement : « directrice des affaires financières et
du contrôle de gestion », « directrice des affaires financières et des achats », enfin
« directrice adjointe chargée des achats, du bureau des entrées et de la performance ».
Le périmètre de ce service a évolué sur la période, particulièrement du fait de la perte en
2014 de certaines activités (restauration, lingerie, service intérieur, magasin général,
reprographie, garage et transport, morgue) au profit d’un service logistique nouvellement
créé.
Par commodité dans le présent rapport, cette direction sera toujours appelée « direction des
achats ».
Chacun des secteurs acheteurs assure le suivi de la commande publique, selon le type
d’achat concerné. Deux logiciels sont actuellement à la disposition des services acheteurs :
Magh2 pour le suivi des dépenses et
Business Objects
pour l’extraction des données.
Des agents ayant le titre de gestionnaires sont plus particulièrement chargés du suivi des
engagements sur les comptes relevant de leur domaine d’activité, sous l’autorité de leur chef
de service.
Créée en avril 1992, la cellule des marchés, composée initialement d’un agent et renforcée
d’un second agent en 2006, a toujours été rattachée au service des achats. Cependant, en
décembre 2014, le directeur a pris la décision de rattacher la cellule des marchés à son
niveau et d’en confier la responsabilité à la chargée des affaires juridiques.
En réponse, M. Perrin a précisé que par décision du directeur du 9 juillet 2015, la cellule des
marchés a été rattachée à son niveau sous la responsabilité de la chargée des affaires
juridiques. Cependant, ce changement de rattachement n’a été effectif qu’à compter du
1
er
septembre 2015 pour tenir compte des congés de la période estivale et des contraintes
d’organisation et de logistique.
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Le 1
er
novembre 2013, un poste de chargé des affaires juridiques a en effet été créé.
L’annonce a été faite aux services par note du 18 décembre 2013 du chef d’établissement.
Confié à un cadre hospitalier mis à disposition par l’AP-HM
164
, ce poste est rattaché
directement au directeur. Cette activité d’assistance et d’expertise juridique s’adresse aux
directions fonctionnelles et services de l’établissement (DRH, affaires médicales, services de
soins, cellule des marchés) ainsi qu’à la direction. Elle s’exerce principalement dans le
domaine de la valorisation du patrimoine, le droit des contrats publics, la vie institutionnelle,
la réglementation hospitalière, le droit de la fonction publique et le droit des usagers. La
chargée des affaires juridiques assure également la défense des intérêts de l’établissement
dans le cadre de précontentieux ou d’actions en justice dans tous les domaines d’activité du
CHA, hormis celui de la responsabilité médicale exclusivement dévolu à la SHAM (société
hospitalière d’assurance mutuelle).
Profitant de ce souhait de rattachement de la cellule des marchés, la chargée des affaires
juridiques a proposé au directeur la création d’une cellule juridique rattachée à la direction en
lui soumettant un projet d’organisation ambitionnant notamment l’optimisation de
l’organisation du processus achat ainsi que la sécurisation des marchés publics supérieurs à
15 000 €. Cette proposition a été validée par M. Houlier en janvier 2015 et devait être
concrétisée fin mai, profitant de déménagements de bureaux. Ce rattachement a finalement
fait l’objet d’une décision du 9 juillet 2015 du directeur de l’établissement. Cette décision se
résume à une phrase lapidaire, adressée par voie de messagerie à l’ensemble de la
communauté hospitalière. Il aurait été préférable de saisir l’occasion de cette réorganisation
pour expliciter sur le fond, à l’ensemble des agents, le sens de ce transfert au regard de
l’importance de la fonction achat. En outre, la cellule des marchés est appelée « service »,
ce qui entretient une fois de plus un flou sur l’organisation administrative au sein de
l’établissement.
En ce qui concerne le cadre de l’achat, le respect des principes fondamentaux de la
réglementation de la commande publique implique que les procédures suivies en interne
soient formalisées dans un règlement intérieur, notamment pour définir les principes
d’organisation de la commande publique et les règles de publicité et de mise en concurrence
s’appliquant aux MAPA.
Interrogé sur l’existence d’un tel règlement, le CHA a d’abord répondu par la négative sur
l’ensemble de la période, en soulignant qu’un document était en cours de validation pour
l’exercice 2015. Dans un second temps, l’ordonnateur a transmis deux documents intitulés
« règlement interne 2014 des MAPA » et « règlement interne des procédures adaptées de
maîtrise d’oeuvre », faisant état à leur sujet d’une validation en septembre 2014, mais sans
pouvoir apporter la preuve d’une quelconque décision officielle ou publicité de ces
documents.
En outre, ces deux documents, non datés et non signés, n’apparaissent pas stabilisés dans
leur contenu. Selon l’hôpital, les parties non renseignées ou surlignées en jaune nécessitent
certaines adaptations d’ordre technique dépendant du service informatique. Finalement, il a
été convenu que ces règlements, appliqués pourtant dans leur forme actuelle par tous les
services opérationnels, devaient faire l’objet d’une décision afin d’être opposables. Cette
décision n’était toujours pas intervenue à la fin de l’instruction.
164
Cette convention de mise à disposition avec contrepartie financière a été conclue sur la base d’un temps de
travail de l’intéressée de 80 %. Un an après la date de mise à disposition, soit en octobre 2014, l’agent a repris
une activité à temps complet, sans que la convention ne soit modifiée sur ce point. En mai 2015, malgré les
demandes de l’intéressée, l’avenant n’avait toujours pas été formalisé alors même que les conditions financières
initiales ont été modifiées.
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172
En réponse, M. Perrin a indiqué que, suite au changement de direction intervenu le
21 septembre 2015, le règlement de la commande publique du CHA a été validé par
décision du 13 octobre 2015. Il a précisé qu’il en avait été de même pour le règlement
interne des marchés à procédure adaptée, le « règlement intérieur des procédures de la
commande publique pour les marchés inférieurs à 250 000 € HT » et le « règlement interne
des procédures adaptées de maîtrise d’oeuvre ».
La commission d’appel d’offres n’étant plus obligatoire, le centre hospitalier a mis en place
une instance consultative collégiale chargée d’examiner les offres. Cette instance
consultative, mise en place le 14 mai 2009, est à géométrie variable selon la nature et le
contenu des offres, avec la présence obligatoire du pouvoir adjudicateur (directeur ou
directeur adjoint ayant délégation de signature) ou le directeur des finances et des achats
(directeur de l’économat sur la période considérée), de l’attaché de direction, des utilisateurs,
des gestionnaires, et la cellule des marchés. La cellule des marchés organise les réunions
de cette instance. Il n’a pas été possible de savoir combien de fois elle s’était réunie sur les
exercices vérifiés.
8.2.2. L’éparpillement des acteurs de la commande publique
Aspects juridique et organisationnel
Le CHA gère tous les achats relevant de la commande publique, qu’ils soient sur simples
factures ou consécutifs à la conclusion de contrats et de marchés publics, par l’entremise de
ses gestionnaires.
Cette fonction est répertoriée dans la nomenclature des métiers hospitaliers relevant des
personnels non médicaux
consultable sur le site officiel du ministère des affaires sociales,
de la santé et des droits des femmes.
Hormis le domaine des finances où l’on dénombre deux personnels assurant des tâches de
gestionnaires (gestion des emprunts et passation d’écritures comptables), en ce qui
concerne plus précisément le domaine de la commande publique, les gestionnaires sont au
nombre de 14.
Du point de vue statutaire, il s’agit de personnels administratifs titulaires relevant tous de la
fonction publique hospitalière, deux ayant le grade d’adjoint des cadres, 11 d’adjoint
administratif et un d’agent de maîtrise.
Du point de vue du positionnement au sein de l’administration de l’établissement, les
gestionnaires en charge de la commande publique sont répartis au sein de deux directions
(direction des achats et direction plan et travaux) et d’un service (pharmacie).
Toutefois, leur positionnement hiérarchique et physique au sein de l’établissement, conduit à
distinguer cinq situations, ce qui ne permet pas une lecture aisée de l’organisation mise en
place :
- les gestionnaires relevant hiérarchiquement de la direction des achats exerçant leurs
fonctions dans les locaux de cette direction : le gestionnaire Administratif ; le gestionnaire
Contrats ; le gestionnaire Investissements mobiliers et les deux gestionnaires Produits
stockés.
- les gestionnaires relevant hiérarchiquement de la direction des achats mais exerçant
leurs fonctions dans les locaux d’autres services : les deux gestionnaires Alimentation et
le gestionnaire Laboratoire.
- le gestionnaire relevant hiérarchiquement de la direction plan et travaux exerçant ses
fonctions dans les locaux de cette direction : le gestionnaire Travaux.
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- le gestionnaire relevant hiérarchiquement de la direction plan et travaux mais exerçant
ses fonctions dans des locaux extérieurs à cette direction : le gestionnaire Atelier.
- les gestionnaires relevant hiérarchiquement de la pharmacie et exerçant leurs fonctions
au sein de ce service : les quatre gestionnaires Pharmacie.
Entretien sur place avec neuf gestionnaires sur les 14 concernés par la commande
publique
Afin de prendre la mesure exacte de leur profil, de leur positionnement administratif et de la
consistance des tâches précises qui leur sont dévolues au sein des deux directions et du
service concernés, tous les gestionnaires ont été rencontrés le 3 juillet 2015, à l’exception du
gestionnaire Atelier, absent ce jour mais qui a tout de même répondu au questionnaire par
écrit, et des quatre gestionnaires Pharmacie, dont deux avaient déjà préalablement été
rencontrés.
Tous les entretiens ont été organisés sur la base d’un questionnaire type, de manière à
recueillir des éléments comparables sur les six points suivants : le profil de la personne
occupant le poste, le positionnement hiérarchique, l’existence ou non d’une marge de
manoeuvre budgétaire, la description précise des tâches exercées, la mise en oeuvre d’outils
de gestion et la consistance d’un contrôle des tâches exercées.
Recrutement, expérience professionnelle, formation
A l’origine, les gestionnaires sont, pour la plupart, des personnes venant majoritairement du
secteur privé, recrutées à la suite d’une « candidature spontanée » dite par « voie directe »,
par CDD, parfois dans le cadre de dispositifs particuliers voire précaires (travaux d’utilité
collective, contrat emploi solidarité, contrats aidés…), ayant été titularisés par l’établissement
après quelques années et ayant occupé, pour la plupart, des emplois souvent fort éloignés
de leurs fonctions actuelles.
A la direction des achats, hormis les gestionnaires affectés à l’alimentation, qui ont occupé,
lors de leur premier recrutement par l’hôpital
des fonctions de gestion comptable en qualité
d’agents détachés à l’ancienne recette municipale en charge du recouvrement des créances
hospitalières, ou encore un autre qui a occupé précédemment des fonctions de
mandatement à la direction des affaires financières, les cinq autres personnels affectés aux
tâches de gestionnaires dédiés à la commande publique ont un profil quasi-identique : quatre
ont assuré auparavant des fonctions de secrétariat médical et un des fonctions de
secrétariat administratif.
La plupart des affectations aux fonctions de gestionnaires ont souvent été occasionnelles,
souvent à la suite de congés maladie de longue durée créant une opportunité pour affecter
une personne en recherche de poste, éprouvant le besoin de changer de cadre de travail.
Avec une formation de base de niveau CAP, BEP et BTS
165
, les gestionnaires ont participé à
des formations achat sur la période vérifiée. En moyenne, d’après les données recueillies,
un voire deux agents au mieux, effectue une formation de deux à trois jours dans l’année.
Ainsi, en 2010, un agent a suivi deux stages (trois jours sur l’élaboration de tableau de bord
de suivi budgétaire dans le but de mieux maîtriser les dépenses et un jour concernant
l’organisation des achats en lien direct avec les marchés publics), en 2011, un agent a suivi
une formation de deux jours sur le thème des achats publics, et en 2013, deux agents ont
fait chacun un stage (amélioration de la gestion de stock et comptabilité analytique).
165
Certificat d’aptitude professionnelle, brevet d’études professionnelles et brevet de technicien supérieur.
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Ainsi, la majorité des gestionnaires n’a pas suivi de formation conséquente en commande
publique.
La direction des achats a mis en place en juin 2015 une formation sur les marchés publics
qui a bénéficié à six gestionnaires, deux l’ont catégoriquement refusée. Cette initiative n’a
toutefois pas bénéficié aux autres gestionnaires (Travaux, Atelier et Pharmacie) relevant
d’autres supérieurs hiérarchiques. Cela est d’autant plus regrettable que le service de la
pharmacie ne met pas en place de formation à la fonction achat.
Sur le plan de l’utilisation des ressources informatiques, mis à part une initiation au
maniement du logiciel Magh2 lors de leurs prises de fonctions, les gestionnaires n’ont pas
tous bénéficié d’une formation au logiciel
Business Objects
qui permet d’effectuer les
extractions sur Magh2. Cet outil est donc insuffisamment utilisé, obligeant l’adjointe à la
responsable des achats à effectuer ce travail en lieu et place de certains gestionnaires
relevant de sa direction.
Nonobstant le degré d’implication des agents et leur caractère volontaire, dont l’équipe de
contrôle a pu prendre la mesure lors des entretiens précités, il ressort des constats opérés,
notamment au regard du faible niveau de recrutement et du faible niveau interne de
formation professionnelle, une absence de culture achat en termes d’appréhension des
multiples dimensions de la fonction dont ils ont la charge.
Cette faiblesse est un élément à prendre en considération dans la chaîne de décision, tant
au regard de la détermination du besoin à satisfaire que de la décision de recourir, le
moment venu, à un marché public dans certains domaines où l’établissement dispose de
marges pour réduire certains coûts de fonctionnement notamment.
Absence de décisions d’affectation et de fiches de poste,
Deux décisions intéressant deux gestionnaires de la direction des achats ont été produites :
- La première, du 1
er
septembre 2009, de la DRH affectant, à compter de cette même date,
un adjoint administratif au bloc opératoire, « à la Direction des Services économiques et
logistiques : Gestion des achats hospitaliers ». Cette décision de changement de service ne
porte pas mention des fonctions réellement exercées par cet agent en qualité de
gestionnaire.
- La seconde, du 9 septembre 2014 du service des ressources humaines affecte, à compter
du 15 septembre 2014, un agent, en poste au secrétariat du service Scanner IRM, « sur le
pôle ressources - assistante gestionnaire » a été communiquée. Cette décision est fort peu
précise au regard de l’affectation réelle de l’intéressée, à savoir assistante gestionnaire
Produits stockés.
Interrogés sur une éventuelle décision d’affectation, tous les autres gestionnaires ont affirmé
n’en avoir jamais été destinataires.
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En ce qui concerne les fiches de poste, seuls trois documents ont été produits :
- Le premier est annexé à la décision précitée du 1
er
septembre 2009. En réalité, il ne s’agit
pas de la fiche de poste de l’intéressé mais plutôt du « profil de poste : gestion des achats
hospitaliers » déclinant la définition du poste, les connaissances souhaitées, les principales
missions et le savoir-faire requis, qui avait été publié en interne au moment de l’appel à
candidatures sur ce poste.
- Les deux autres documents sont intitulés « Gestion alimentaire : Fiche de poste. Adjoint
des cadres hospitalier ». Ils déclinent les rubriques suivantes : catégorie professionnelle,
fonctions, relations hiérarchiques, relations fonctionnelles internes, relations fonctionnelles
externes, lieu de l’exercice, amplitude horaire, missions et caractéristiques du poste, qualités
requises et formation. Il s’agit bien de fiches de poste mais elles ne sont pas datées et n’ont
manifestement pas été validées par la direction de l’établissement.
Interrogés sur l’existence d’une éventuelle fiche de poste, tous les autres gestionnaires ont
affirmé n’en avoir jamais été destinataires, certains ont même précisé au cours des
entretiens qu’ils l’avaient réclamée en vain à plusieurs reprises.
L’hôpital a indiqué que ce sujet était d’actualité et qu’il était envisagé de rédiger et de faire
valider les fiches de poste de l’ensemble des agents de la direction des achats à l’automne
2015.
L’absence de ce référentiel professionnel est regrettable tant en ce qui concerne la
nécessaire lisibilité des fonctions exercées par les gestionnaires dans les deux directions et
à la pharmacie, qu’au regard de la clarification indispensable du positionnement hiérarchique
des gestionnaires entre eux et au sein de l’administration hospitalière, alors même que la
direction de la logistique a établi toutes les fiches de poste de ses agents depuis sa création
en 2014.
Répartition des domaines relevant des gestionnaires
Les gestionnaires ne disposent pas d’un budget mais plutôt d’un « portefeuille » regroupant
des lignes budgétaires, du compte principal et des comptes annexes de l’établissement,
définissant ainsi des segments d’achats, plus ou moins homogènes, couvrant l’ensemble de
l’activité de l’établissement.
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D’une manière générale, les domaines concernant les gestionnaires sont calés soit sur les
grandes activités administratives de l’établissement (gestion administrative ; produits
courants de fonctionnement des services ; relations contractuelles autres que celles relevant
des marchés publics ; équipements mobiliers et travaux d’investissement), soit sur
l’existence de services propres bénéficiant plus ou moins d’une autonomie fonctionnelle
(restauration des patients et des personnels ; atelier ; laboratoire ; pharmacie). Les montants
d’engagements des comptes gérés par les différents gestionnaires, pour les années 2013 et
2014, sont inégaux :
L’examen des lignes budgétaires relevant de la compétence de chaque gestionnaire permet
de prendre la mesure de la complexité de la répartition de la gestion des achats au centre
hospitalier. Ce découpage de l’ensemble des lignes budgétaires entre les 14 gestionnaires
de l’établissement, s’il peut faciliter la ventilation de la gestion des dossiers, ne permet pas
en revanche d’avoir une vision globale des achats dans le cadre d’un véritable pilotage de la
commande publique.
Des clarifications pourraient être opérées au niveau de la répartition de certaines lignes
budgétaires entre les gestionnaires Administratif et Contrats dans la mesure où
l’identification des domaines respectifs de compétences ne semble pas toujours pertinente
(ex : locations).
Le positionnement et l’autonomie de certains gestionnaires
Le fait que les domaines d’intervention des gestionnaires soient différents ne saurait
expliquer l’absence de définition d’une cohérence des pratiques. D’une manière générale,
les gestionnaires ne sont pas reliés entre eux dans une dynamique commune. Il a été ainsi
constaté une absence de contact entre eux sur la fonction qu’ils exercent. Le cloisonnement
des gestionnaires renforce, de fait, l’absence de vision d’ensemble de l’établissement sur sa
politique d’achat.
0,14
1,27
1,38
2,15
2,21
2,35
5,35
7,26
0,11
1,12
1,28
2,73
2,90
2,84
8,56
9,21
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Atelier
Laboratoire
Alimentation
Produits stockés
Administratif
Investissement
Médicaments
Contrats
M€
Montant des comptes par gestionnaire
2014
2013
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Cette situation s’accentue notamment lorsque les gestionnaires sont éloignés de leur
supérieur hiérarchique. En fonction des personnalités, l’éloignement géographique génère
parfois et alimente même des velléités d’autonomie qui engendrent des froissements dans le
bon fonctionnement de la commande publique.
Le fait a notamment été constaté dans le cas des gestionnaires Alimentation, qui ont
déménagé, à la demande du directeur de l’époque, M. Pors, dans le courant de l’année 2010
au sein du service restauration, soit en dehors du bâtiment de leur direction de rattachement.
Leur positionnement a renforcé un sentiment de quasi-indépendance qui s’est notamment
traduit par: une absence de relations administratives normales avec les supérieurs
hiérarchiques de la direction de laquelle ils dépendent ; le refus de participer à des
formations en lien avec la fonction exercée ; leur refus de passer, en 2012, un marché pour
l’approvisionnement en fruits et légumes du service restauration par suite d’un litige avec la
cellule des marchés, alors que les montants en jeu dépassent largement en ce domaine le
seuil annuel des 15 000 €. Regrettable sur le plan du simple fonctionnement administratif,
cette situation est d’autant plus anormale qu’elle porte préjudice aux finances de
l’établissement.
Le constat de ces dysfonctionnements est partagé au sein même de la direction des achats
qui, en réponse à l’un des questionnaires, s’interroge précisément sur la nécessité de
procéder à une « réorganisation interne au niveau de la localisation de trois gestionnaires
acheteurs ». Cette réflexion conduit d’abord à penser que les deux gestionnaires en charge
de l’alimentation devraient physiquement rejoindre leur direction d’origine. La réflexion porte
ensuite à s’interroger sur la pertinence du positionnement du gestionnaire en charge des
travaux à la direction des plans et travaux et celui des quatre gestionnaires en charge de la
pharmacie au sein même de ce service. Ces gestionnaires, en raison même des tâches
relevant purement de la fonction « achat » devraient être hiérarchiquement et physiquement
installés au sein même de la direction des achats « afin d’opter pour une organisation plus
efficiente ».
La chambre ne peut que souscrire à cette réflexion d’ensemble de manière à fédérer la
fonction achat des gestionnaires autour de principes et de pratiques clairement définis. Une
telle orientation devrait être de nature à renforcer la vision d’ensemble de la fonction
achat et à rendre plus efficiente l’action des gestionnaires sur le plan de la performance et
de la rigueur budgétaire imposées au centre hospitalier.
Des pratiques professionnelles différentes
Dans la mesure où il n’existe pas de fiches de poste, ni de guide pratique interne définissant
les tâches précises relevant des gestionnaires, chacun d’eux exerce ses fonctions de
manière différenciée en fonction de la nature des achats qui ressortissent à sa compétence
et parfois même de la nature de sa personnalité. Cette situation a conduit à relever des
pratiques différentes dans l’accomplissement des différentes étapes du circuit de l’achat
public.
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172
Ainsi, certains gestionnaires participent à la définition des besoins (gestionnaire
Investissements mobiliers, gestionnaires Alimentation) tandis que d’autres n’y sont pas
toujours ou forcément associés et subissent
plus qu’ils ne prévoient les besoins des
services (gestionnaire Produits stockés). A la pharmacie, l’évaluation des besoins n’est pas
clairement formalisée. Elle se fait au cas par cas, en fonction des besoins des praticiens. Il
revient aux pharmaciens de s’entretenir avec les médecins afin d’évaluer la demande en
fonction des thérapeutiques disponibles (pertinence, équivalence…), indications, quantités
annuelles... Pour les nouveautés, notamment pour les dispositifs médicaux stériles
(nouvelles spécialités, activités ou encore nouveaux chirurgiens recrutés), la pharmacie
effectue des offres de prix (deux au minimum). Le service procède à l’analyse de l’offre et
essaye de négocier le prix notamment au regard des quantités estimées.
De même, tous les gestionnaires ne sont pas directement à l’origine de l’engagement de la
dépense au sein de l’établissement. Si certains démarchent directement les fournisseurs en
leur demandant des devis (au minimum deux) pour l’acquisition de certains produits et
matériels (gestionnaires Pharmacie, gestionnaire Investissements mobiliers), d’autres
(gestionnaire Administratif, gestionnaires Produits stockés) reçoivent les devis voire les choix
déjà arrêtés par les services médicaux ou non médicaux.
En raison même de cette absence de lisibilité et d’anticipation, les gestionnaires ne
constituent pas tous une force de proposition pour décider de la conclusion de marchés
publics lorsque la satisfaction du besoin le commanderait.
Ainsi, au sein de la direction des achats, pour ce qui concerne les achats d’investissements
mobiliers, le gestionnaire recense les besoins en termes d’équipements médicaux,
techniques, logistiques et de travaux auprès de l’ensemble des responsables des services
de l’établissement. Il établit un plan d’investissement par service priorisant les équipements à
acheter sur une, deux voire trois années. Il suit ce plan en fonction de l’état de
consommation des lignes budgétaires. Lors de la définition des projets d’investissement, une
évaluation chiffrée des besoins est effectuée donnant lieu à une passation de marchés
décidés par le gestionnaire (matériel de bureau, matériel médical et matériel hôtelier). Pour
les opérations inférieures à 15 000 €, le gestionnaire effectue des demandes de devis (deux
obligatoires) auprès des fournisseurs concernés. Il remplit le bon de commande, signé par la
directrice adjointe chargée des achats, qu’il adresse au fournisseur retenu, opération faisant
foi de validation de la commande de l’établissement.
Dans cette même direction, pour ce qui concerne les achats d’exploitation, les gestionnaires,
sur la période analysée, ne procèdent pas automatiquement à l’évaluation des besoins au
travers de dépenses importantes sur tel ou tel compte. La démarche d’engagement de
dépense émane des différents services qui, au travers d’un bon d’engagement papier ou
d’une demande par courriel, expriment leur besoin auprès du gestionnaire concerné. La
demande est validée par la direction au regard de la justification réelle de l’achat. Une fois la
validation faite et l’estimation financière de l’achat effectuée, le gestionnaire démarche soit la
cellule des marchés pour l’éventuelle passation ou renouvellement d’un marché, soit les
fournisseurs pouvant répondre aux besoins pour la demande de devis (deux devis
obligatoires). Les offres sont réceptionnées par le gestionnaire concerné et analysées
financièrement et techniquement pour un choix définitif. Le gestionnaire renseigne le bon de
commande adressé au fournisseur retenu, opération faisant foi de validation de la
commande de l’établissement.
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Au sein de la direction plan et travaux, les techniciens supérieurs hospitaliers peuvent
solliciter directement les fournisseurs pour obtenir des devis, soit dans le cadre des marchés
à commande en vigueur, soit dans le cadre des MAPA passés avec l’aide de la cellule des
marchés. Ils analysent ensuite les propositions qui leur parviennent sur les plans techniques,
financiers et des délais, selon les cas, et arrêtent leur choix sur ces critères. Le gestionnaire
Travaux établit ensuite les bons de commande ou ordres de service à partir des devis
contrôlés, visés et transmis par les techniciens. Le bon de commande ou l’ordre de service
établi par le gestionnaire, signé par le directeur plan et travaux, est transmis au fournisseur
par le gestionnaire.
Il en est de même au regard de la signature des bons de commande. En règle générale, les
gestionnaires ne disposent pas de délégation de signature pour engager l’établissement.
Cette signature revient aux chefs des services, aux directeurs adjoints et, en cas d’absence
ou d’empêchement, au directeur de l’établissement.
Or, le gestionnaire Alimentation, signait régulièrement, sans délégation de signature, tous les
bons de commande relevant des achats pour les besoins du service de restauration interne
et externe.
De même, le gestionnaire Atelier effectuait des bons de commande manuellement et les
signait lui-même, sans délégation de signature. Il n’établissait pas de bon de commande sur
ordinateur comme le gestionnaire Travaux.
Ces anomalies illustrent, au besoin, les risques des dysfonctionnements résultant du
relâchement du circuit de la commande publique au sein du CHA.
Tous les gestionnaires ne sont pas impliqués de la même manière au regard de la
certification du service fait. Ainsi, le gestionnaire Investissements mobiliers s’assure du
service fait au travers des bons de livraison émargés par les chefs de services destinataires
des matériels ou équipements livrés ou des vérifications auxquelles il procède souvent de sa
propre initiative au sein même des services.
La certification du service fait n’est pas du ressort des gestionnaires Alimentation mais relève
des magasiniers, qui devraient tenir un état précis des entrées et des sorties comme cela est
clairement indiqué dans leur fiche de poste. Cette obligation n’est pas respectée, ce qui
empêche toute traçabilité en ce domaine malgré des alertes répétées sur ce sujet, la
dernière en date exprimée dans le compte rendu de la réunion du 2 février 2015 organisée
au service logistique sur le thème du circuit de production des repas.
Le gestionnaire Travaux liquide les factures à partir de la fiche de réception de travaux
attestant le service fait signée par le technicien supérieur hospitalier, puis contresignée par le
directeur du service plan et travaux.
Enfin, tous les gestionnaires participent à la vérification de la liquidation des achats avant de
constituer et de transmettre à la direction des affaires financières le dossier des pièces
justificatives (bons de commande, bon de livraison, factures) nécessaires à la réalisation des
différents contrôles précédant l’établissement du mandat de paiement.
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D’une manière générale, sauf exception dictée par l’objet même de l’activité qu’ils gèrent
(cas type des gestionnaires Alimentation), les gestionnaires n’ont pas le pouvoir d’engager,
de leur propre initiative, le CHA. La décision initiale, en termes de définition des besoins,
revient souvent aux services dont ils enregistrent les demandes sans véritable pouvoir
propre de les remettre en cause car la décision finale de dépenser relève de leur
encadrement. Sans mésestimer leur rôle dans la chaîne de la commande publique, ils
doivent être plutôt considérés comme des auxiliaires de la direction des affaires financières
pour le compte de laquelle ils mettent en ordre de paiement l’ensemble des achats de
l’établissement qui feront ensuite l’objet, dans cette même direction, des mandats de
paiement.
L’observation du circuit de la commande publique conduit à constater que l’hôpital n’a pas
pris la mesure de la fonction achat et de son caractère essentiel dans la gestion de
l’établissement.
Il ne s’est notamment pas donné les moyens de disposer des ressources humaines utiles à
l’élaboration d’une politique d’achat. Ainsi, l’encadrement de la direction des achats,
composée d’un responsable exerçant par ailleurs d’autres fonctions et d’un adjoint
nouvellement installé, est insuffisant pour mettre en place des stratégies et impulser au
quotidien une culture de l’achat. De surcroît, l’instabilité hiérarchique des responsables achat
a été peu propice à la mise en place d’une politique de la commande publique au sein de
l’établissement.
De même, l’absence de référentiels, l’éparpillement des gestionnaires entre les services, leur
faible niveau de formation, les différentes pratiques constatées dans la chaîne de la
commande publique témoignent d’un pilotage insuffisant de la fonction achat.
L’utilité de mieux positionner la cellule des marchés dans le circuit de la commande
publique
La cellule des marchés, implantée au sein de la direction des achats, ne participe pas
directement à la gestion des achats publics en ce sens qu’elle ne gère aucune ligne
budgétaire. Elle contribue seulement au montage administratif et juridique des marchés
publics lorsqu’elle est sollicitée par un gestionnaire ou un chef de service. A ce titre, elle
procède au choix de la procédure de passation, aux formalités liées à la publicité, aux
opérations liées à la réception des offres (réunions d’ouverture des plis des candidatures et
des offres), aux formalités liées à l’attribution et à la notification au(x) titulaire(s) et à
l’information des candidats évincés. Le contentieux éventuel résultant de ces procédures est
instruit par la cellule des affaires juridiques.
Du point de vue de son positionnement administratif, la cellule des marchés ne peut exercer
aucune autorité sur les gestionnaires et encore moins sur les chefs de service qui la
sollicitent à l’occasion. Ainsi, nombre de désaccords ont été tranchés par le directeur de
l’établissement souvent saisi directement par la cellule.
Ces difficultés sont renforcées par le fait que les membres de la cellule ont un grade peu
élevé : adjoint administratif jusqu’en juin 2015 pour l’un et secrétaire pour l’autre. A plusieurs
reprises, il semblerait que cet aspect ait été littéralement soulevé en guise d’argument par
les services pour remettre en cause les solutions préconisées par la cellule.
Enfin, elle n’a jamais véritablement disposé de guides internes pour faciliter sa tâche et pour
compenser cette faible autorité qui lui fait administrativement défaut.
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Le rattachement de cette cellule à celle en charge des affaires juridiques pourra permettre de
sécuriser davantage le circuit de la commande publique au sein de l’établissement en
renforçant le développement des procédures de marchés publics. Dans cette perspective, la
chambre a noté que la cellule des marchés venait récemment d’être dotée d’un logiciel
adapté au suivi des marchés, MARCO.
Dans sa réponse, M. Pors a précisé avoir tenté de réformer le fonctionnement et les
procédures des services économiques mais ne pas avoir réussi à mettre en oeuvre cette
réorganisation, notamment concernant les procédures d’achat, en particulier avec le
renforcement de la cellule marché et la redéfinition des postes d’acheteurs.
Pour sa part, M. Perrin a fait part des mesures prises depuis septembre 2015 : identification
des achats qui échappaient aux règles édictées par le CMP permettant d’établir un
calendrier prévisionnel de consultations pour le dernier trimestre 2015 et l’année 2016 (en y
intégrant notamment l’approvisionnement en denrées alimentaires, les chambres d’hôtel, les
agences d’intérim et les cabinets de recrutement pour le personnel médical remplaçant,
l’électroménager à usage professionnel, les fournitures et le mobilier de bureau),
renforcement de l’équipe de la cellule marché qui s’attachera à mettre en place des
procédures internes pour arrêter un mode opératoire au niveau organisationnel, en lien avec
la direction des achats, rédaction des fiches de poste. Selon M. Perrin, l’objectif avancé est
de préparer à la mise en place du futur Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) prévue
au 1
er
juillet 2016 dont le CHA sera l’établissement support. Il ajoute que les trois axes
majeurs que sont la mise en place d’un contrôle de gestion achats, d’une cellule juridique et
d’un système d’information achats dédiés sont d’importantes réformes que l’hôpital entend
réaliser.
La chambre prend acte de cette volonté de l’établissement de sécuriser la commande
publique et recommande de poursuivre cette dynamique.
Recommandation n° 6 : L’établissement doit poursuivre la mise en place d’une
politique de la commande publique en renforçant les ressources humaines dédiées à
cette fonction, en termes de recrutement et de formation, et s’assurer que les
procédures permettent la sécurisation du circuit de la commande publique.
8.3. L’analyse d’un échantillonnage significatif de marchés récents
8.3.1. La méthode d’échantillonnage
Après un premier examen des paiements effectués au titre de la commande publique à partir
des liasses de pièces justificatives des exercices 2012 puis 2013, il est apparu nécessaire de
procéder à un contrôle sur place des marchés publics conclus par le centre hospitalier au
cours des trois derniers exercices 2012 à 2014. Ce choix de période a été dicté par le souci
de contrôler des procédures relativement récentes tout en disposant d’un éventail suffisant
de marchés.
De manière à contrôler la régularité des procédures de passation des marchés publics et
leur exécution, il a été procédé à la sélection de 14 dossiers, ayant donné lieu au lancement
de 14 procédures de passation de marchés et à la signature de 46 actes d’engagement.
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Le choix de ces dossiers a été effectué dans le souci de vérifier des achats significatifs pour
la période 2012 à 2014 à plusieurs niveaux. A ce titre, quatre critères ont été retenus : la
passation de procédures différentes (marchés sur appel d’offres, MAPA, marchés négociés
ou encore marchés à bons de commande) ; des achats dans le secteur médical et non
médical ; des marchés de travaux, de fournitures, de services ou de prestations
intellectuelles ; enfin aussi bien des marchés ayant des montants importants que des
marchés de faibles montants.
Le contrôle de ces marchés a été effectué sur place et doublé de l’emport de certains
dossiers sélectionnés.
8.3.2. Les carences constatées dans l’analyse de l’échantillon
Sur un plan formel, les pièces ne sont souvent pas bien classées par nature ou dans un
ordre chronologique facilitant la prise de connaissance du dossier. Ainsi, certaines pièces
(documents de la publicité, accusés de réception ou courriers divers) sont classées en
dehors des dossiers.
Par ailleurs, plusieurs originaux figurant dans les dossiers comportent des annotations en
surcharge, voire des ratures non paraphées, qui laissent planer un doute d’ordre juridique au
regard notamment de leur datation. Aucune indication dans les dossiers ne permet de savoir
s’il s’agit d’une modification des termes du marché au moment de sa conclusion, ni si celle-ci
a été portée à la connaissance du cocontractant qui l’aurait acceptée. De telles pratiques
sont de nature à fragiliser la sécurité juridique des marchés.
Sur le fond, l’examen des marchés publics sélectionnés a permis de mettre en lumière une
série d’errements.
Le formalisme n’est pas toujours correctement respecté
En ce qui concerne les
avis de publication ou d’attribution
, les manquements suivants ont
été constatés.
S’agissant du marché à procédure adaptée MAPA n° 2012-1 relatif au projet médical et au
dimensionnement du nouveau CHA, l’avis d’appel public à la concurrence ne fait état
d’aucun des critères retenus dans le règlement de la consultation et précise seulement
« critères environnementaux et sociaux : aucun ».
S’agissant des marchés à commande n° 2013-2 à 2013-10 pour la réalisation de travaux
d’entretien, de réparation et de modernisation courante, l’avis d’appel public à la concurrence
mentionne « Durée du marché ou délai d’exécution : 12 mois à compter de la notification du
marché » alors que le règlement de consultation indique dans sa rubrique « 2-3 Durée du
marché : (…) Il (le marché) pourra être renouvelé deux fois par tacite reconduction, sans sa
durée totale puisse excéder trois ans ».
S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert n° 2013-97 relatif au nettoyage des locaux,
l’avis d’appel public à la concurrence mentionne que les variantes sont acceptées alors que
le règlement de consultation n’en parle pas. Par ailleurs, il est indiqué que « l’avis concerne
la mise en place d’un accord-cadre » alors qu’il ne s’agit que d’un simple marché sur appel
d’offres. En revanche, cette procédure n’est pas clairement indiquée car il est seulement
mentionné dans l’avis : « Type de procédure : ouverte ».
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S’agissant des marchés à commandes sur appel d’offres n° 2014-106 à 111 et n° 2014-113
et 2014-114 relatifs aux travaux d’entretien, de réparations et de petite modernisation
courante, dans l’avis d’appel public à la concurrence, la rubrique « Intitulé attribué au contrat
par le pouvoir adjudicateur » n’est pas renseignée et la rubrique « Type de marché »
mentionne « Services d’entretien et de réparation » alors qu’il s’agit en fait de travaux. Par
ailleurs, la procédure suivie n’est pas clairement indiquée car il y est seulement mentionné
« Type de procédure : ouverte ».
S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert n° 2014-132 relatif à la location-maintenance
d’un générateur d’oxygène à usage médicinal par concentrateur, la rubrique de l’avis d’appel
public à la concurrence relative à la durée du marché n’est pas renseignée. De même, la
procédure suivie n’est pas clairement indiquée car il est seulement mentionné dans l’avis :
« Type de procédure : ouverte ».
En ce qui concerne le
choix des procédures suivies
, certains documents sont
contradictoires et conduisent à s’interroger sur la procédure réellement suivie :
S’agissant du marché à procédure adaptée n° 2012-11 relatif à l’acquisition de sacs
plastiques, le tableau récapitulatif des offres fait état de variantes proposées par la société
Paredes alors même que ce document attribue le marché à la « société Paredes sans
variantes (sauf lot sacs bleus 30 l) ». De plus, le règlement de consultation précise, en son
point « 4.2 Renseignements relatifs à l’offre du candidat » que « la proposition devra faire
apparaître le prix de l’offre de base et celui de la variante éventuelle », alors que l’avis
d’appel public à la concurrence prévoit : « Refus des variantes ».
Par ailleurs, dans sa version originale, le règlement de consultation prévoit que le critère
d’appréciation des offres n° 1 concernant la qualité du produit (au regard des
caractéristiques des sacs proposés, des certificats attestant de leur conformité aux normes
souhaitées, au compte rendu des tests) est fixé à 50 % mais ce chiffre est raturé au crayon
au profit de celui de 40 %, de même, le critère n° 2 relatif au prix du produit est fixé à 40 %
mais ce chiffre est raturé au crayon au profit de celui de 50 %. Rien n’indique à quel moment
ces modifications sont intervenues dans la mesure où elles ne sont ni datées, ni paraphées,
ni si elles ont été portées à la connaissance des candidats en temps voulu, d’autant que
l’avis d’appel public à la concurrence ne précise pas le détail de ces critères et se contente
de préciser : « Offre économiquement la plus avantageuse appréciée en fonction des
critères énoncés dans le cahier des charges ».
S’agissant des marchés à commande n° 2013-2 à 2013-10 pour la réalisation de travaux
d’entretien, de réparation et de modernisation courante, le règlement de consultation, dans
sa version originale, mentionne en son point « 2.1 - Mode d’appel d’offres » : « La présente
consultation est lancée sous forme d’appel d’offres ouvert en application des articles 1
er
, 10,
33, 50, 57 à 59 et 77 du code des marchés publics ». Toutefois, la mention de l’article 33 a
été barrée et remplacée au crayon par celle de l’article 28. La cellule des marchés a produit,
suite à la visite sur place, un exemplaire corrigé. Il est vrai que l’avis d’appel public à la
concurrence mentionne à la rubrique « Type de procédure : procédure adaptée ». Par
ailleurs, sur tous les actes d’engagement figurent la référence MAPA sauf sur celui du
marché n° 2013-8.
Dans ce même marché, la rubrique 2.5 du règlement de consultation, dans sa version
originale, comprend un tableau indiquant pour chaque lot numéroté de 1 à 13 un montant
minimum sans indiquer de maximum. Toutefois, le mot « minimum » est barré au crayon
pour tous les lots et figure en marge, toujours au crayon, le mot « maxi » sans date ni
signature. L’exemplaire corrigé produit par la cellule des marchés a intégré la modification en
substituant le mot « maximum ».
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S’agissant des marchés n° 2013-129 à 2013-133 relatif à la fourniture des réactifs pour la
réalisation d’analyses, les actes d’engagement font tous état d’une procédure de marché
négocié en visant l’article 35-II-8 du CMP alors que l’objet des articles 1
er
des dossiers de
consultation mentionnent « objet de l’appel d’offres » et que les articles 3.1 de ces mêmes
règlements précisent qu’il s’agit d’un « marché sous forme d’appels d’offres ouvert en
application des articles 1, 35-II-8, 56 et 77 », ce qui ne permet pas de savoir, là encore,
quelle est la véritable procédure suivie.
La rédaction
des procès-verbaux de choix des offres
, lorsqu’elle a été réalisée, est
sommaire.
S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert relatif à la fourniture de denrées alimentaires
donnant lieu à la conclusion des marchés n° 2013-01 à 13, le procès-verbal du choix des
offres comporte des rubriques soit non renseignées, soit renseignées de manière
contradictoire (notamment la rubrique « D. Décision de la commission ou avis de la
commission et décision du pouvoir adjudicateur » où les cases concernant le caractère
fructueux ou infructueux du marché ne sont pas cochées). Par ailleurs, le procès-verbal ne
contient, en lui-même, aucun développement motivant le choix des offres mais renvoie à un
tableau récapitulatif « joint » par produits (ex : Tableau récapitulatif du choix des offres lot
boissons et pâtes fraîches), non daté et non signé, qui n’est pas formellement annexé à
l’original du marché.
S’agissant du MAPA n° 2012-11 relatif à l’acquisition de sacs déchets plastiques, il n’existe
pas de procès-verbal rédigé d’analyse des offres mais plutôt un comparatif des offres sous la
forme de plusieurs tableaux dont l’exemplaire original est surchargé d’annotations qui
rendent parfois sa lecture plus que difficile. Il aurait été préférable que ces tableaux soient
complétés par une note indiquant clairement les raisons qui ont conduit l’établissement à
porter son choix sur le candidat retenu.
S’agissant du marché sur appel d’offres restreint n° 2012-46 relatif à la conception et à la
réalisation d’un service d’urgence, le procès-verbal du choix du projet est rédigé de manière
trop générale et ne fait qu’énoncer, sans véritablement les développer, les éléments sur
lesquels la commission s’est fondée pour procéder à l’attribution du marché.
Ce procès-verbal fait référence à cinq pièces jointes : « analyse des offres » certes
conséquente, « synthèse des questions adressées aux quatre entreprises » ; « tableau de
synthèses des surfaces utiles (tranches 1 et 2) » ; « synthèses renseignements techniques
(sécurité incendie) » et « comparatifs des prix » mais ces documents, non datés, ne sont pas
paraphés par les membres de la commission, ni véritablement annexés à ce procès-verbal.
Par ailleurs, le « tableau de notation du jury » se résume en un brouillon de travail, copie
d’un
paper-board
, incompréhensible.
Les actes d’engagement ne sont pas toujours correctement renseignés ou comportent
des erreurs de date
S’agissant des marchés à commande n° 2013-2, 2013-4, 2013-6 et 2013-10 pour la
réalisation de travaux d’entretien, de réparation et de modernisation courante, la rubrique
« B5 - Durée du marché » de l’acte d’engagement du marché n° 2013-10 n’est pas
renseignée. De même, cette rubrique n’est pas renseignée sur les éventuelles reconductions
dans les actes d’engagement des marchés n° 2013-3, n° 2013-5 et n° 2013-10.
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Dans ces mêmes actes d’engagement des marchés n° 2013-2 à 2013-10, la rubrique
concernant la fixation du prix n’est pas toujours correctement renseignée dans la mesure où
soit aucune indication n’y est portée, soit il est fait mention d’un renvoi à une annexe
financière qui n’est pas toujours matériellement jointe.
Il en est notamment ainsi dans l’acte d’engagement du marché n° 2013-4 (lot n° 13) dont la
rubrique n’est pas renseignée et ne comporte pas de renvoi, ou dans l’acte d’engagement du
marché n° 2013-5 relatif au lot n° 2 étanchéité qui ne comporte aucun montant global et
renvoyant simplement « aux prix indiqués dans l’annexe financière jointe au présent
document », en fait le bordereau des prix unitaires dont la lecture ne permet pas de dire
clairement sur quels montants, minimum et maximum, le titulaire du marché s’est engagé.
Dans les marchés n° 2013-129, n° 2013-132 n° 2013-133 relatifs à la fourniture de réactifs
pour la réalisation des analyses des secteurs immunohématologie, bactériologie et
biochimie, la rubrique « B5 - Durée d’exécution du marché public ou de l’accord-cadre » des
actes d’engagement n’est pas renseignée.
S’agissant du marché à procédure adaptée n° 2014-6 relatif à l’externalisation de la
prestation de transfert interne des DASRI et des déchets assimilés aux ordures ménagères
(DAOM) des services hospitaliers, l’acte d’engagement n’indique pas le montant du marché
mais renvoie « aux prix indiqués dans l’annexe financière jointe au présent document ». Une
mention manuscrite ajoute « Proposition technique et financière ». Toutefois, cette annexe
n’est pas jointe à l’acte d’engagement. Sur la dernière page de signature du pouvoir
adjudicateur est portée la mention suivante : « Proposition acceptée en renégociation pour
un montant de 15 500 € HT 3 rotations/jour 9 mois ».
Les rubriques concernant la fixation du montant du prix du marché des actes d’engagement
des marchés à commandes sur appel d’offres n° 2014-106 à 111 et n° 2014-113 et 2014-114
relatifs aux travaux d’entretien, de réparations et de petite modernisation courante ne sont
pas toujours correctement renseignées.
Il en est ainsi dans l’acte d’engagement du marché n° 2014-107 où aucune mention
concernant le prix n’apparaît. De même, dans les actes d’engagement des marchés
n° 2014-8 (lot n° 6), n° 2014-111 (lot n° 1) et n° 2014-113 (lots n° 7 et n° 9) renvoyant « aux
prix indiqués dans l’annexe financière jointe au présent document », en fait le bordereau des
prix unitaires dont la lecture ne permet pas de dire clairement sur quels montants, minimum
et maximum, le titulaire du marché s’est engagé.
S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert n° 2014-132 relatif à la location-maintenance
d’un générateur d’oxygène à usage médicinal par concentrateur, la rubrique de l’acte
d’engagement concernant la fixation du prix n’est pas clairement renseignée. Il y est
mentionné « soit offre de base + analyse de 1
ère
mise en service + travaux inclus + astreintes
5/7 j en 12 h 3 815,53 € TTC/5 ans ». L’annexe financière à laquelle renvoie la case cochée
à ladite rubrique n’est pas plus claire et a surtout été modifiée manuellement.
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S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert relatif à la fourniture de denrées alimentaires
ayant donné lieu à la conclusion des marchés n° 2013-01 à 13, deux actes d’engagement
sont signés par la personne responsable du marché à une date antérieure à la date limite de
réception des offres. En effet, celle-ci avait été fixée au 9 novembre 2012. Les actes
d’engagement des sociétés Sevima et Pâtes fraiches Kallisté sont signés par la directrice
adjointe des services économiques, respectivement le 22 octobre 2012 et le 25 octobre
2012. Selon les indications données par la cellule des marchés, il s’agit d’une simple erreur
matérielle dans la mesure où le bénéficiaire du marché avait daté et signé à la place
réservée à l’ordonnateur. Celui-ci s’est alors contenté de signer en marge sans pour autant
indiquer la date à laquelle il a lui-même signé l’acte d’engagement, fragilisant ainsi la
procédure.
Les confusions dans la délimitation de l’allotissement
S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert relatif à la fourniture de denrées alimentaires
donnant lieu à la conclusion des marchés n° 2013-01 à 13, plusieurs constats peuvent être
dressés :
Le procès-verbal d’ouverture des plis (candidatures et offres) mentionne que « 13 plis sont
arrivés conformément et dans les délais et un dématérialisé ». La liste établie de ces offres
comporte l’énumération de fournisseurs ayant soumissionné mais mentionne, pour quatre
d’entre eux, des références de quantités ou de nature de produits sans autres explications. Il
est donc difficile, dans ces conditions, de connaître de manière précise ou exhaustive le
contenu des offres formulées par tous les candidats.
Le procès-verbal du choix des offres mentionne, sous la rubrique « D - Liste des lots
déclarés infructueux », dont la case n’est pas cochée : « Dos flétan/pas d’échantillon ; pavé
saumon/emballé, préciser non emballé, calibré, sans arrêtes ; le tartare nature/pas
d’échantillon ; éclairs chocolats/café, demandé qualité sup. ». En réalité, les produits
mentionnés ne constituent pas des lots mais font partie d’un ensemble de produits
constituant un lot. Au regard des prescriptions de l’article 10 du CMP définissant la notion de
lots, il semble pour le moins difficile de déclarer infructueux un produit au seul motif que
celui-ci, faisant partie d’un lot regroupant plusieurs autres produits, ne soit pas fourni ou le
soit dans une présentation différente de celle qui avait été envisagée. Interrogée sur le sort
de ces produits, la cellule des marchés a précisé que « les lots rendus infructueux n’ont pas
été relancés, ces produits ne sont pas commandés ».
En conséquence, sous la rubrique « E - Appel d’offres infructueux - marché négocié - avis de
la commission s’il y a lieu », le procès-verbal est renseigné de la manière suivante : « Après
avoir déclaré l’appel d’offres infructueux, la commission, en application de l’article 35-II 3
CMP, donne un avis favorable (à motiver quand c’est la commission d’appel d’offres qui
déclare l’appel d’offres infructueux) Offre inappropriées, absences d’offres ». A la lecture de
cette rubrique l’ensemble du marché sur appel d’offres ouvert est déclaré infructueux alors
qu’il ne l’est pas dans la mesure où, dans la première partie de la rubrique D, bien que la
case correspondant à la mention « L’appel d’offres est fructueux » ne soit pas cochée, il est
indiqué que « le pouvoir adjudicateur décide d’attribuer le marché à : confère tableau
récapitulatif joint ».
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Enfin, dans la mesure où aucun fournisseur n’a soumissionné pour la fourniture de fruits et
légumes comme l’atteste la liste des candidats figurant dans le procès-verbal d’ouverture
des plis (candidatures et offres), le procès-verbal de choix des offres aurait dû se prononcer
sur le caractère infructueux de ce lot n° 11 ou « catégorie de produits » selon l’expression
retenue par le règlement de consultation. Or, ce procès-verbal ne se prononce pas sur ce
cas. Le caractère infructueux pour absence d’offres en ce domaine n’a été révélé qu’en
prenant connaissance d’autres pièces du dossier, notamment l’avis d’attribution des
marchés. Interrogée sur ce point, la cellule des marchés a précisé : « Il n’a pas été décidé de
ne pas recourir à un marché. Lors de la réunion de choix, la cellule des marchés a préconisé
la relance de ce lot, aucune suite n’a été donnée, la conjoncture de l’époque à savoir une
absence de direction et de décision de la part de la hiérarchie, a conduit les gestionnaires
d’alimentation à mettre en concurrence chaque semaine, deux sociétés qui acceptaient de
travailler avec le centre hospitalier ».
Plus précisément, ce marché illustre les approximations constatées en cours d’instruction
dans la définition des lots. Ainsi, sous la rubrique « 3.3 Décomposition des lots »,
le règlement de consultation d’octobre 2012 de ce même marché précise : « La présente
consultation est divisée en catégories, dont les spécifications techniques figurent au CCTP
166
en fonction de la nature des produits, soit : épicerie ; produits surgelés ; boissons ; produits
avicoles ; viandes fraîches ; légumes, fruits frais ; pâtes fraîches ; repas complet mixés frais ;
biscuits ; produits frais charcuterie, et sous vide ; pains, pâtisseries, viennoiseries. Chaque
catégorie de produits contient autant de lots que de produits. Le pouvoir adjudicateur peut
indifféremment retenir un lot pour un fournisseur, ou un fournisseur pour plusieurs lots. »
On peut raisonnablement s’interroger sur la notion de catégories qui n’existe pas dans le
CMP. L’énumération de ces catégories fait plutôt référence à des lots puisqu’elles
délimitent des familles de produits au sens de l’article 10 qui précise que « le pouvoir
adjudicateur choisit librement le nombre de lots en tenant notamment compte des
caractéristiques techniques des prestations demandées, de la structure du secteur
économique en cause et, le cas échéant, des règles applicables à certaines professions ».
Or, en précisant que « chaque catégorie de produits contient autant de lots que de
produits », il est clair que les services de l’hôpital n’ont pas respecté les prescriptions de
l’article 10 du CMP. Il aurait été préférable que les lots regroupent plusieurs catégories de
produits et non l’inverse.
Les dépassements dans la conclusion de certains avenants
Dans l’échantillon des marchés publics retenus, il a été constaté les dépassements
suivants :
S’agissant du marché à procédure adaptée MAPA n° 2012-1 relatif au projet médical et au
dimensionnement du nouveau CHA, l’acte d’engagement conclu le 16 janvier 2012 fait état
d’un montant du marché de 150 783,27 € HT.
L’avenant n° 1, conclu le 19 septembre 2012, alors que le délai d’exécution du marché a
expiré le 17 juillet 2012, ajoute 29 500 € HT au montant initial du marché au titre d’une
mission supplémentaire, soit une augmentation substantielle de 19,56 %.
Interrogés sur les motifs de cette augmentation, les services de l’ordonnateur ont indiqué
que cette mission supplémentaire avait été rajoutée à la demande de l’ARS sans qu’aucun
document l’attestant n’ait été produit.
166
Cahier des clauses techniques particulières.
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172
S’agissant du marché sur appel d’offres ouvert n° 2013-97 relatif au nettoyage des locaux,
l’acte d’engagement fixe le montant du marché à 7 695 € HT (pour la première année).
L’avenant n° 1, conclu le 16 avril 2015, pour un montant de 2 500 € HT pour l’entretien
journalier des couloirs du nouveau service des urgences, partie accueil et salle d’attente,
aboutit à une augmentation de 32,5 % du prix du marché.
L’ensemble des carences constatées, si l’établissement n’en prenait pas la mesure et n’y
apportait pas les correctifs, pourrait à l’avenir être de nature à entraîner des contentieux
préjudiciables pour l’établissement.
9. LES SYSTEMES D’INFORMATION
Dans le chapitre consacré aux systèmes d’information dans les établissements publics de
santé de son rapport annuel de 2008 sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, la Cour des comptes soulignait l’enjeu essentiel, pour l’activité hospitalière, de la
saisie et du traitement informatisés des informations administratives et médicales.
Les systèmes d’information permettent d’assurer la gestion administrative, financière et des
ressources humaines de l’hôpital et concourent aussi à la qualité de la prise en charge des
patients, grâce à une meilleure coordination des soins et à une circulation plus rapide et plus
sûre des informations médicales. La mise en place de la T2A renforce leur contribution à la
gestion et au management.
Le présent contrôle a donc consisté à vérifier que les systèmes d’information du CHA
permettaient d’assurer la gestion administrative, financière et des ressources humaines de
l’hôpital et concouraient aussi à la qualité de la prise en charge des patients. Il a donc été
vérifié quels logiciels avaient été mis en place, quels étaient leurs coûts et leur efficience. Le
plan adopté est celui proposé dans le guide d’enquête de la formation inter-juridictions
(FIJ)
167
« systèmes d’information hospitaliers ».
9.1. Les apports des systèmes d’information à la stratégie hospitalière
Le CHA dispose d’un SDSI pour la période 2014- 2017.
Le SDSI a été inclus dans l’élaboration du projet d’établissement du 23 juin 2012. Pour la
période 2010-2012, les projets informatiques étaient inclus dans le programme pluriannuel
d’investissement (PPI).
La méthodologie utilisée pour l’élaboration du SDSI du CHA s’appuie sur les travaux du
GMSIH
168
et notamment le document intitulé « Élaboration du schéma directeur des
systèmes d’information, appliquée à la production de soins ».
167
FIJ : formation inter-juridictions : formation commune soit à la Cour et à une (ou plusieurs) chambre régionale
et territoriale des comptes, soit à plusieurs chambres régionales et territoriales des comptes, créée pour réaliser
une enquête ou un contrôle relevant conjointement de leurs compétences.
168
GMSIH : groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier est un groupement de
coopération qui fédérait l’expression des besoins des établissements de santé publics et privés dans le domaine
des systèmes d’information. C’était un organisme référent dans son domaine d’activité pour les établissements de
santé, les pouvoirs publics et les industriels. Créé par le législateur en 2000, pour une période initiale de sept
années, les missions du GMSIH ont été renouvelées et étendues en 2006 afin de contribuer à la coordination des
soins. Le GMSIH a été intégré à ANAP en octobre 2009.
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Le SDSI a été élaboré dans le cadre d’une démarche participative et pluridisciplinaire avec
l’appui d’une assistance à maîtrise d’ouvrage en tenant compte des trois axes majeurs
suivants :
1- la refonte totale technique et fonctionnelle des applicatifs existants (« urbanisation » du
SIH)
2- l’évolution du GCS Corse des systèmes d’information de tous les hôpitaux publics de
Corse auquel le CHA participe depuis juillet 2010).
3- le projet d’établissement 2012-2017 qui fixe les priorités pour l’établissement et
notamment le projet de construction du nouvel hôpital au Stiletto. Le SDSI constitue un
des quatre volets du projet d’établissement (les trois autres volets sont le projet médical
validé en 2013, le projet de soins et le projet social). Ce projet d’établissement permet
également d’alimenter le CPOM de l’établissement élaboré en concertation avec l’ARS
de Corse. Dans ce cadre, les objectifs assignés au SIH doivent être précisés au vu des
orientations définies dans le cadre du SROS-PRS (Schéma Régional d’Organisation de
l’Offre de Soins du Projet Régional de Santé).
Or, comme il a été mentionné dans la partie relative au CPOM (cf. supra), les annexes à ce
contrat, et notamment l’annexe n° 5.2 volet « systèmes d’information » relative au système
d’information de l’hôpital, n’a pas été validée à ce jour.
Dans sa réponse, M. Perrin a indiqué que le tableau relatif à cette annexe a été complété
suite à sa transmission par l’ARS et qu’il était en cours de validation, en février 2016.
9.2. Le déploiement des systèmes d’information et les moyens consacrés à
l’informatique
9.2.1. L’intégration du SIH dans la production hospitalière et l’interopérabilité
des systèmes
Le CHA compte environ 500 ordinateurs déclinés entre clients légers (CITRIX)
169
, postes de
travail
Windows XP Pro
et
7 pro
et des ordinateurs portables. L’établissement héberge pour
l’heure l’ensemble de son parc applicatif. Pour cela, il compte une cinquantaine de serveurs.
Deux constats ont été effectués par les utilisateurs et transmis à la direction informatique de
l’établissement :
-
un sous-dimensionnement des équipements informatiques actuels (PC, écrans,
imprimantes…) ne facilitant pas l’accès aux fonctions informatiques. Le ratio actuel est de un
PC pour 3,2 agents (1 600 agents et 500 PC). Des besoins en équipement ont été identifiés
au bloc opératoire, aux urgences, dans le pôle de médecine ;
-
des temps de réponse des applications lents (notamment pour l’affichage de page
Web) faisant courir un risque pour le déploiement du DPI mutualisé (application Web) car
des temps de réponse non conformes aux attentes entraînent un rejet de l’application.
169
CITRIX est un logiciel de la société
Citrix systems
permettant d'accéder à distance à des applications à partir
de clients légers. Il s'agit d'un logiciel serveur permettant de distribuer des applications ou des services sur un
réseau et d'y accéder (« solution d'infrastructure d'accès »). Un client léger est un ordinateur qui, dans une
architecture client-serveur, n'a presque pas de logique d'application. Il dépend donc surtout du serveur central
pour le traitement.
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Les entretiens avec les équipes de la direction des systèmes d’information (DSI) ont permis
de confirmer que l’infrastructure technique de l’établissement n’était pas adaptée à l’usage
des technologies de l’information et de la communication (TIC) notamment pour l’usage
d’application utilisant la technologie Web. En effet, seule une aile du site Miséricorde est
équipée de
wifi
, la salle principale des serveurs (dans le bâtiment de l’administration sur le
site de la Miséricorde) ne répond pas aux normes d’hébergement (salle redondée
170
),
certains serveurs sont obsolètes (serveur CITRIX) et il n’existe pas de connexion par fibre
optique entre le site de la Miséricorde et le site Eugénie.
Dans sa réponse aux observations provisoires, M. Perrin indique que, dans le cadre de la
démarche qualité entreprise par le groupe projet DPI, ce dernier s’engage à mener, à
intervalles réguliers, une enquête de satisfaction dans le but de recueillir les avis et les
doléances des usagers. Il signale également à la chambre que, dans le cadre du marché de
fourniture d’une infrastructure de réseau sans fil, le CHA a signé le procès-verbal
d’installation et de mise en service du Wi-Fi le 30 juillet 2015, et que, depuis lors, le système
fonctionne dans tous les bâtiments et dans tous les étages du site principal et du site
Eugénie.
9.2.2. L’organisation de la fonction informatique au sein de l’établissement
Le service informatique est rattaché à la DSI. Le service informatique a été créé en mai 1983
et était rattaché à l’origine à la DRH. Il était composé d’un chef de centre, d’un chef de salle,
d’un pupitreur, d’un responsable système et d’un programmeur.
Depuis 2008 le service est composé d’un ingénieur (directeur du système d’information),
d’un chef de salle, de quatre techniciens supérieurs (un pour l’exploitation – production ;
deux responsables sécurité et réseau ; un chef de projet applicatifs métiers), un adjoint des
cadres et une secrétaire. Depuis juillet 2014, le service informatique accueille un technicien
supérieur en stage suite à un recrutement par concours interne. Il a en charge les applicatifs
métiers et le dépannage 1
er
niveau réseau et sécurité.
Un diagnostic de l’organisation de la DSI a été réalisé au cours de l’élaboration du SDSI de
l’établissement et plusieurs constats ont pu être réalisés. Le centre hospitalier a choisi de se
faire accompagner dans l’élaboration du SDSI par le cabinet de conseil
Colombus
Consulting
.
L’organisation actuelle ne permet pas à la DSI de pouvoir mener la feuille de route du SDSI.
En effet, le diagnostic a constaté un sous-dimensionnement général de l’équipe informatique
par rapport au ratio national (un informaticien pour 320 agents au CHA contre un
informaticien pour 200 agents au plan national) avec notamment des fonctions
administratives surdimensionnées par rapport à l’activité et à l’inverse, une fonction
applicative sous dimensionnée au regard des projets à venir.
Toujours selon ce diagnostic, l’organisation actuelle est peu orientée sur les utilisateurs. En
effet, aujourd’hui, il n’existe pas de ligne dédiée pour recueillir les besoins des utilisateurs.
Avec le déploiement du DPI mutualisé, il sera nécessaire de créer cette interface afin de
sécuriser son déploiement et suivre son usage.
170
La redondance consiste à disposer plusieurs exemplaires d'un même équipement ou d'un même processus
ou de tout autre élément participant à une solution électronique, mécanique ou industrielle. Selon les
circonstances elle est utile pour augmenter la capacité totale ou les performances d'un système informatique,
pour réduire le risque de panne, pour combiner ces deux effets.
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Afin de mener à bien le SDSI 2014-2017, sécuriser et suivre le déploiement des nouvelles
fonctions du SIH, la DSI envisage d’augmenter ses effectifs pour se rapprocher du ratio
national (recrutement ou transfert de poste de trois ETP, huit informaticiens pour
1 600 agents soit un ratio de un informaticien pour 200 agents).
Le Comité de direction du CHA a décidé dans l’immédiat de créer par redéploiement au sein
de la DSI un poste de responsable du système de sécurité informatique (RSSI).
9.2.3. Le coût et le financement des SDSI
Le SDSI du CHA pour la période 2013/2017 a été finalisé : il comprend au total 56 projets
pour un montant total de 4,9 M€. Certains de ces projets ont déjà connu un début
d’application en 2013 : médecine du travail, gestion des évènements indésirables, et surtout
les projets liés à la mise en place du DPI. Les infrastructures ont également évolué.
Sur les 4,9 M€ que coûte le SDSI du CHA, 2,1 M€ de subventions ont été perçues sur la
période 2008/2014 :
-
1 775 290,26 € au titre du FMESPP, attribués entre 2008 et 2011 ;
-
288 265 € au titre de la dotation régionale versée par l’ARS en 2012 ;
-
12 000 € en 2013 au titre du FIR
171
. L’ARS décide des actions et des
expérimentations pouvant bénéficier du FIR. Ces actions/expérimentations doivent
cependant s’inscrire dans un CPOM conclu avec l’ARS. Or, comme il a été
mentionné dans le chapitre relatif au CPOM, l’annexe relative au système
d’information et au schéma directeur n’a pas été signée.
En 2014, le CHA a souscrit un emprunt de 1,5 M€ pour compléter le financement du SIH. Il
manque donc 1,5 M€ pour solder le financement du SIH. Le CHA n’a pas été en mesure de
produire le plan de financement pour les années 2015, 2016 et 2017.
9.3. La réalisation des projets et la contribution à l’efficience de l’établissement
9.3.1. La mise en oeuvre des projets SIH
Le GCS-Corse, dont la convention constitutive a été approuvée par l’ARH de Corse le
24 avril 2009, a pour objet « la mise en oeuvre opérationnelle de la politique régionale des
systèmes d’information afin d’obtenir alignement des systèmes d’information hospitaliers de
Corse et de mettre en place un dossier patient régionalisé ».
Dans sa réponse, M. Pors considère le SIH comme un motif personnel de satisfaction. Il
indique qu’il a rapidement intégré le GCS et qu’il l’a présidé et animé pendant deux années,
en favorisant le rapprochement des deux services informatiques de Bastia et d’Ajaccio, pour
réussir à terme un vrai service commun réparti entre les deux sites selon les compétences et
les moyens. Il ajoute qu’il a également signé l’adhésion du CH d’Ajaccio au Syndicat Inter-
Hospitalier de Bretagne auquel adhéraient déjà les autres établissements de l’île pour que
les logiciels et les fournisseurs soient communs.
171
La loi de financement de la sécurité sociale 2012 a créé un FIR qui regroupe les actuels crédits régionaux de
la permanence des soins ambulatoires et en établissements, plusieurs dotations FICQS (Fonds d’intervention
pour la qualité et la coordination des soins), FMESPP, MIG…
et les crédits de prévention État et Assurance
maladie relevant des ARS.
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9.3.2. Le DPI
Selon le rapport de certification d’octobre 2014 de la Haute Autorité de Santé (HAS), le DPI
est en cours de déploiement sur la partie prescription, surveillance des soins et
administration dans un service de MCO. Un plan prévisionnel de déploiement du DPI est
rédigé, ce projet DPI est un projet régional. L’information des professionnels sur le DPI a été
réalisée dans chaque pôle depuis mai 2014. La mise en place du DPI est accompagnée
dans le secteur par une équipe spécifique.
Le SDSI du CHA s’inscrit dans un contexte régional d’informatisation de la production de
soins de l’ensemble des sept centres hospitaliers de l’île. Dans le cadre du Plan Hôpital
2012, qui prévoit le financement de projets d’informatisation de la production de soins à
travers le projet DPI, le GCS-Corse s’est fixé comme objectif de permettre à tous les EPS
corses, quels que soient leurs tailles et leurs moyens, de se doter de solutions logicielles
identiques.
Une solution commune a été choisie en 2013 à partir du recueil des besoins des
professionnels de santé et son déploiement est prévu entre 2014 et 2016.
Le marché est décomposé en quatre lots :
• Lot 1 : DPI : gestions des lits et mouvements, identité du patient, recueil de l’activité et
des diagnostics, habilitations, fonctions transversales, gestion des rendez-vous et
planification, dossier de spécialité, prescriptions médicales, dossier de soins
• Lot 2 : anesthésie, bloc opératoire, stérilisation
• Lot 3 : imagerie RIS (
Radiology Information System
)
• Lot 4 : gestion administrative des patients PMSI et facturation.
Pour l’instant, seul le lot 1 a été activé.
A terme, la solution sera hébergée chez un prestataire certifié hébergeur de données de
santé. Pour l’instant, la solution est hébergée au centre hospitalier de Bastia. Les sept
centres hospitaliers seront connectés entre eux par un réseau haut débit dédié.
Chaque établissement est pilote sur un périmètre fonctionnel et bénéficiera des retours
d’expérience des autres établissements. Le CHA était pilote en 2014 sur les résultats
d’examens et les prescriptions multimodales.
M. Perrin, dans sa réponse, donne le détail des réalisations effectuées au cours de l’année
2015 dans le cadre du déploiement du DPI (96 lits supplémentaires gérés informatiquement
au sein de six unités de soins, soit un total de 158 lits représentant 70 % des places
d’hospitalisation sur les secteurs MCO ; 180 agents formés sur les différents outils dont les
secrétariats médicaux) et des objectifs fixés en 2016 et 2017 (notamment poursuite du
déploiement sur le site de la Miséricorde et sur le site Eugénie, interface avec le service des
urgences, informatisation des blocs opératoires, déploiement de l’outil sur le circuit du
médicament, évolution du paramétrage et de l’outil, accompagnement des utilisateurs).
9.3.3. La contribution du SIH à l’efficience de l’établissement
Lors de l’élaboration du SDSI, les groupes de travail constitués de différents corps de
métiers du CHA ont fait part des objectifs qu’ils assignent au SDSI eu égard au contexte de
l’établissement.
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172
Les objectifs prioritaires consistent à améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge
des patients (respecter la réglementation notamment les exigences de la HAS, de la
COFRAC
172
), faciliter le travail au quotidien des équipes soignantes et supports (éviter les
doubles saisies, partager l’information entre les services de soins, récupérer rapidement
l’information…), faciliter la mise en oeuvre de nouvelles activités (UNV, cardiologie, chirurgie
ambulatoire, structuration de la gériatrie…) et des organisations plus collaboratives entre les
services, augmenter les recettes de l’établissement (via le codage…) et diminuer les
dépenses (via la dématérialisation…), augmenter la sécurité et la disponibilité du système
d’information.
Selon le diagnostic du SDSI, le CHA a informatisé une fonction sur deux. Les fonctions de
gestion (fonctions administratives, ressources humaines, gestion économique et financière),
la production du PMSI (recueil de l’activité et production du PMSI) et le pilotage sont
informatisées avec un progiciel qui a été déployé courant 2012. Néanmoins, les fonctions
relatives à la production de soins ne sont pour l’heure pas informatisées (circuit du
médicament, dossier patient, dossier de soins…).
Les groupes de travail ont permis de réaliser une évaluation qualitative du niveau de
satisfaction qu’apportaient les applications aux agents de l’établissement.
Il y a un niveau de satisfaction hétérogène des agents sur les applications constituant le
SDSI : l’outil de gestion administrative, de SAMU, du laboratoire, d’imagerie, de réanimation
et de pilotage apportent globalement satisfaction aux utilisateurs. Les outils d’imagerie et du
SAMU proposent un périmètre fonctionnel partiel.
A l’inverse, toute une série d’outils n’apportent pas satisfaction aux utilisateurs pour des
raisons diverses : les outils de gestion des séjours/mouvements et de gestion des lits ne sont
actuellement peu, voire pas utilisés car les professionnels de santé ne sont pas incités à les
renseigner (absence de règles de gestion). L’interface entre l’outil de gestion du PMSI et la
GAM (gestion administrative des malades) est incomplète et génère une charge de travail
importante de retraitement pour l’équipe du DIM.
L’outil
Access
de gestion du bloc opératoire propose très peu de fonctionnalités (planning
des blocs) et nécessite de nombreuses doubles saisies. L’outil des urgences n’est
actuellement pas utilisé mais le service s’est engagé à l’utiliser.
172
COFRAC : comité français d’accréditation.
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172
ANNEXES
Annexe n° 1 : Tableaux
Tableau n° 1
Tableau n° 2
TOTAL ACTIVITE
(*) quelle que soit l'origine géo. du patient
Etablissement
(*) Etablissement hors Territoire
Type
EJ
Nb
PdM
2013
PdM
2012
PMCT
relatif
PdM
séances
2013
Activité
totale de
l'établ. (*)
CH GAL D AJACCIO
CH
15 996
33,8%
34,1%
100
31%
17 759
SA CLINISUD
Privé
12 006
25,4%
7,2%
65
0%
12 493
CLIN DU SUD DE LA CORSE
Privé
5 215
11,0%
11,4%
83
12%
5 931
AP MARSEILLE (*)
CHR
2 786
5,9%
5,9%
140
2%
184 797
CH BASTIA (*)
CH
1 572
3,3%
3,4%
108
2%
16 515
POLYCLIN DU GOLFE AJACCIO
Privé
1 233
2,6%
20,3%
80
0%
1 278
POLYCLIN LA RESIDENCE BASTIA (*)
Privé
1 018
2,2%
2,0%
91
1%
11 290
CH S DE CASTELLUCCIO
CH
825
1,7%
1,9%
386
43%
845
POLYCLIN DE FURIANI (*)
Privé
541
1,1%
1,1%
86
0%
5 944
INSTITUT PAOLI - CALMETTES (*)
CLCC
528
1,1%
1,1%
218
3%
17 110
---Autres publics et parapublics---
2 440
5,2%
4,9%
3%
---Autres privés lucratifs---
3 159
6,7%
6,8%
2%
TOTAL
47 319
100
Fuite du Département = 25% (10% vers le Privé et 15% vers le Public)
PdM Public :51%
Attractivité du Département = 7.9% (3.2% vers le Privé et 4.6% vers le Public)
PdM Privé :49%
découpage "MCO" au sens de l'ATIH
Parts de marché 2013
Territoire Corse-du-Sud (Corse)
Médecine
(*) quelle que soit l'origine géo. du patient
Etablissement
(*) Etablissement hors Territoire
Type
EJ
Nb
PdM
2013
PdM
2012
PMCT
relatif
PdM
séances
2013
Activité
totale de
l'établ. (*)
CH GAL D AJACCIO
CH
10 172
37,2%
37,0%
108
31%
11 326
SA CLINISUD
Privé
5 416
19,8%
2,0%
45
0%
5 594
CLIN DU SUD DE LA CORSE
Privé
3 195
11,7%
12,5%
87
12%
3 601
AP MARSEILLE (*)
CHR
1 991
7,3%
7,5%
94
2%
128 331
POLYCLIN DU GOLFE AJACCIO
Privé
1 229
4,5%
21,4%
82
0%
1 274
CH BASTIA (*)
CH
941
3,4%
3,6%
97
2%
10 617
CH S DE CASTELLUCCIO
CH
821
3,0%
3,2%
400
43%
841
POLYCLIN LA RESIDENCE BASTIA (*)
Privé
527
1,9%
1,8%
91
1%
6 026
INSTITUT PAOLI - CALMETTES (*)
CLCC
383
1,4%
1,5%
227
3%
13 273
CHU NICE (*)
CHR
302
1,1%
0,8%
120
0%
49 751
---Autres publics et parapublics---
1 314
4,8%
4,8%
3%
---Autres privés lucratifs---
1 032
3,8%
3,9%
2%
TOTAL
27 323
100
Fuite du Département = 23.1% (5.7% vers le Privé et 17.4% vers le Public)
PdM Public :58.3%
Attractivité du Département = 7.9% (2.8% vers le Privé et 5.2% vers le Public)
PdM Privé :41.7%
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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132
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172
Tableau n° 3
Tableau n° 4
Chirurgie
(*) quelle que soit l'origine géo. du patient
Etablissement
(*) Etablissement hors Territoire
Type
EJ
Nb
PdM
2013
PdM
2012
PMCT
relatif
PdM
séances
2013
Activité
totale de
l'établ. (*)
SA CLINISUD
Privé
6 583
38,2%
16,4%
75
6 892
CH GAL D AJACCIO
CH
3 927
22,8%
23,6%
96
4 424
CLIN DU SUD DE LA CORSE
Privé
1 671
9,7%
9,7%
75
1 964
AP MARSEILLE (*)
CHR
745
4,3%
4,2%
247
45 450
CH BASTIA (*)
CH
389
2,3%
2,2%
154
3 833
POLYCLIN LA RESIDENCE BASTIA (*)
Privé
380
2,2%
2,1%
91
4 423
POLYCLIN. CLAIRVAL MARSEILLE (*)
Privé
326
1,9%
1,9%
296
8 541
CLIN DR FILIPPI BASTIA (*)
Privé
314
1,8%
1,3%
50
3 856
POLYCLIN DE FURIANI (*)
Privé
291
1,7%
1,6%
107
2 955
CLIN. MONTICELLI MARSEILLE (*)
Privé
244
1,4%
1,4%
73
9 635
---Autres publics et parapublics---
902
5,2%
4,9%
---Autres privés lucratifs---
1 470
8,5%
30,7%
TOTAL
17 242
100
Fuite du Département = 29.2% (17.5% vers le Privé et 11.7% vers le Public)
PdM Public :34.6%
Attractivité du Département = 8.3% (4.5% vers le Privé et 3.7% vers le Public)
PdM Privé :65.4%
Obstétrique
(*) quelle que soit l'origine géo. du patient
Etablissement
(*) Etablissement hors Territoire
Type
EJ
Nb
PdM
2013
PdM
2012
PMCT
relatif
PdM
séances
2013
Activité
totale de
l'établ. (*)
CH GAL D AJACCIO
CH
1 893
69,6%
71,8%
93
2 004
CLIN DU SUD DE LA CORSE
Privé
347
12,8%
12,0%
116
364
CH BASTIA (*)
CH
242
8,9%
8,8%
96
2 065
POLYCLIN LA RESIDENCE BASTIA (*)
Privé
111
4,1%
3,9%
110
841
AP MARSEILLE (*)
CHR
50
1,8%
1,1%
207
11 016
CHU NICE (*)
CHR
14
0,5%
0,1%
232
4 881
HOP ST JOSEPH MARSEILLE (*)
PNL
5
0,2%
0,3%
114
5 362
AP HP PARIS (*)
CHR
4
0,1%
0,2%
136
69 185
POLYCLIN. SANTA MARIA NICE (*)
Privé
4
0,1%
0,0%
186
3 144
SA CLINISUD
Privé
3
0,1%
0,1%
157
3
---Autres publics et parapublics---
24
0,9%
0,9%
---Autres privés lucratifs---
23
0,8%
0,8%
TOTAL
2 720
100
Fuite du Département = 17.5% (5.1% vers le Privé et 12.5% vers le Public)
PdM Public :82.1%
Attractivité du Département = 5.4% (0.7% vers le Privé et 4.7% vers le Public)
PdM Privé :17.9%
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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133
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172
Tableau n° 5 : Présentation des charges, des produits et du résultat comptable
de chacun des CRP entre 2010 et 2014
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
Total des produits
95 852 116,21
109 508 070,60
113 004 830,39
114 455 478,16
117 482 083,61
Total des charges
99 744 046,24
110 208 464,91
114 288 440,79
114 520 813,96
128 038 119,95
Résultat comptable du
CRPP
- 3 891 930,03
- 700 394,31
- 1 283 610,40
- 65 335,80
- 10 556 036,34
Total des produits
418 623,34
410 123,60
401 242,34
791 790,62
453 789,94
Total des charges
554 868,92
388 078,00
477 415,56
883 526,85
491 366,72
Résultat comptable du
CRPA DNA
- 136 245,58
22 045,60
- 76 173,22
- 91 736,23
- 37 576,78
Total des produits
7 222 414,84
4 637 723,64
4 993 837,26
4 225 455,49
3 854 524,25
Total des charges
8 797 636,21
7 714 916,50
6 761 319,90
4 462 459,45
4 666 654,64
Résultat comptable du
CRPA USLD
- 1 575 221,37
- 3 077 192,86
- 1 767 482,64
- 237 003,96
- 812 130,39
Total des produits
1 645 309,80
1 780 906,21
1 776 748,25
1 648 356,94
1 611 087,00
Total des charges
1 529 179,11
1 761 769,03
2 024 034,07
1 714 030,98
1 722 878,55
Résultat comptable du
CRPA Ecole paramédicale
116 130,69
19 137,18
- 247 285,82
- 65 674,04
- 111 791,55
Total des produits
0,00
3 413 414,86
2 987 309,43
3 976 070,01
3 455 084,55
Total des charges
0,00
4 101 511,31
4 516 508,72
4 323 547,32
4 237 081,78
Résultat comptable du
CRPA EHPAD
0,00
- 688 096,45
-1 529 199,29
- 347 477,31
- 781 997,23
Total général des produits
(CRPP + CRPA)
105 138 464,19
119 750 238,91
123 163 967,67
125 097 151,22
126 856 569,35
Total général des charges
(CRPP + CRPA)
110 625 730,48
124 174 739,75
128 067 719,04
125 904 378,56
139 156 101,64
Résultat comptable agrégé
(CRPP + CRPA)
- 5 487 266,29
- 4 424 500,84
-4 903 751,37
- 807 227,34
- 12 299 532,29
Source : comptes financiers 2010 à 2014
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
Tableau n° 6 : Présentation des charges, des produits et du résultat comptable
du CRPP entre 2010 et 2014
Source : comptes financiers 2010 à 2014
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
Titre 1 - Produits versés par
l’assurance maladie
75 600 314,25
84 712 508,13
87 360 526,88
85 239 373,88
85 513 930,59
Titre 2 - Autres produits de l’activité
hospitalière
6 543 045,68
7 511 606,33
7 228 873,31
7 886 338,14
8 249 041,24
Titre 3 - Autres produits
13 708 756,28
17 283 956,14
18 415 430,20
21 329 766,14
23 719 111,78
Total des produits du CRPP
95 852 116,21
109 508 070,60
113 004 830,39
114 455 478,16
117 482 083,61
Titre 1 - Charges de personnel
70 177 762,47
73 854 464,29
76 616 870,64
80 332 748,27
87 477 814,54
Titre 2 - Charges à caractère médical
11 699 223,68
12 935 172,34
14 159 465,74
13 984 852,76
19 177 787,73
Titre 3 - Charges à caractère hôtelier
et général
8 795 085,45
11 345 839,93
13 160 044,00
11 311 155,32
11 864 662,01
Titre 4 - Charges d’amortissements,
de provisions, financières et
exceptionnelles
9 071 974,64
12 072 988,35
10 352 060,41
8 892 057,61
9 517 855,67
Total des charges du CRPP
99 744 046,24
110 208 464,91
114 288 440,79
114 520 813,96
128 038 119,95
Résultat comptable du CRPP
- 3 891 930,03
- 700 394,31
- 1 283 610,40
- 65 335,80
- 10 556 036,34
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
Tableau n° 7 : Tableau de financement entre 2010 et 2014
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
CAF
440 646,61
2 101 779,37
/
946 292,07
/
Titre 1 - Emprunts
0,00
0,00
0,00
871 845,07
5 122 751,44
Titre 2 - Dotations et subventions
6 220 000,00
4 301 472,00
1 537 900,00
19 323 000,00
19 904 308,94
Titre 3 - Autres ressources
0,00
0,00
0,00
448 000,00
0,00
Total des ressources (1)
6 660 646,61
6 403 251,37
1 537 900,00
21 589 137,14
25 027 060,38
IAF
/
/
2 926 701,01
/
9 930 566,08
Titre 1 - Remboursements des
dettes financières
2 793 280,42
2 755 179,13
2 907 461,40
2 927 039,67
6 142 154,05
Titre 2 - Immobilisations
3 717 783,04
5 033 839,18
4 740 679,20
8 120 465,45
16 861 174,05
Titre 3 - Autres emplois
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Total des emplois (2)
6 511 063,46
7 789 018,31
10 574 841,61
11 047 505,12
32 933 894,18
Apport ou prélèvement sur le
fonds de roulement
= (1) - (2)
149 583,15
-1 385 766,94
-9 036 941,61
10 541 632,02
-7 906 833,80
Source : comptes financiers 2010 à 2014
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
Tableau n° 8 : Présentation du montant cumulé des immobilisations
comptabilisées entre 2010 et 2014
Montant cumulé
des
immobilisations
comptabilisées
entre 2010 et
2014 (en €)
% du total
Immobilisations incorporelles
201 - Frais d’établissement
1 303,59
0,0 %
203 - Frais d’études, de recherche et de développement
2 951 410,56
7,9 %
205 - Concessions et droits similaires, brevets, licences,
marques et procédés, droits et valeurs similaires
1 120 510,24
3,0 %
208 - Autres immobilisations incorporelles
0,00
0,0 %
232 et 237 - Immobilisations incorporelles en cours
0,00
0,0 %
Total des immobilisations incorporelles
4 073 224,39
10,8 %
Immobilisations corporelles
0,0 %
211 et 212 - Terrains
0,00
0,0 %
213 et 214 - Constructions
8 905 510,44
21,5 %
215 - Installations techniques, matériel et outillage industriel
8 018 685,03
21,4 %
218 - Autres immobilisations corporelles
3 082 340,31
8,2 %
22 - Immobilisations reçues en affectation
0,00
0,0 %
23 (sauf 232 et 237) - Immobilisations corporelles en cours
13 464 487,66
38,1 %
24 - Immobilisations affectées ou mises à disposition
0,00
0,0 %
Total des immobilisations corporelles
33 471 023,44
89,2 %
Immobilisations financières
0,0 %
26 - Participations et créances rattachées à des participations
0,00
0,0 %
27 - Autres immobilisations financières
0,00
0,0 %
Total des immobilisations financières
0,00
0,0 %
Total des immobilisations
37 544 247,83
100,0 %
Source : comptes financiers 2010 à 2014
173
173
L’écart de 929 693,09 € entre le total des immobilisations (37 544 247,83 €), tel que présenté dans ce
tableau, et le montant cumulé des dépenses du titre 2 « Immobilisations », tel qu’il ressort en emploi du tableau
de financement prévisionnel pour la période (38 473 940,92 €), correspond à la différence entre les opérations
non budgétaires inscrites au débit et au crédit des comptes 20 à 27 (respectivement 2 539 019,02 € et
3 468 712,11 €). Les opérations non budgétaires ne sont en effet pas prises en compte dans le tableau de
financement prévisionnel, eu égard à la dimension strictement budgétaire de ce tableau.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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137
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172
Tableau n° 9 : Présentation des dettes à l’égard des fournisseurs en fin
d’exercice durant la période 2010/2014
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
401 - Fournisseurs
5 444 318,73
3 970 051,82
12 650 946,94
12 030 194,33
19 073 466,04
404 - Fournisseurs
d’immobilisations
1 375 053,46
278 934,53
1 191 378,52
997 302,20
4 377 095,75
408 - Fournisseurs
factures non
parvenues
440 000,00
700 440,13
1 263 787,03
1 004 030,32
155 468,95
Total
7 259 372,19
4 949 426,48
15 106 112,49
14 031 526,85
23 606 030,74
Source : comptes financiers 2010 à 2014
Tableau n °10 : Présentation des dettes sociales et fiscales en fin d’exercice
durant la période 2010/2014
(en €)
2010
2011
2012
2013
2014
431 - Sécurité sociale
20 685,00
838 485,85
5 510,76
1 372 568,67
1 584 286,12
4371 - CNRACL
15 905 656,91
18 384 925,26
20 079 155,79
19 942 153,87
19 131 237,16
4372 - IRCANTEC
1 221 894,77
1 204 781,19
1 237 826,00
1 193 076,29
517 955,76
4373 - ASSEDIC
429 502,54
431 543,56
388 563,28
447 231,90
388 457,18
4374 - Caisses mutualistes,
de retraites complémentaires
ou de secours
121 418,15
9 098,21
103 422,27
201 154,09
104 532,68
4378 - Autres organismes
sociaux
396 076,64
439 982,13
319 983,23
605 278,00
432 448,49
4471 - Taxes sur les salaires
7 467 203,44
12 011 076,42
13 994 254,99
14 503 824,70
15 090 130,70
4478 - Autres impôts et taxes
0,00
0,00
7 039,08
23 636,01
47 182,36
Total
25 562 437,45
33 319 892,62
36 135 755,40
38 288 923,53
37 296 230,45
Source : comptes financiers 2010 à 2014
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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138
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172
Tableau n° 11 : Présentation synthétique de l’EPRD provisoire pour l’exercice
2015
(en €)
Total des
produits
(ensemble des
titres du CRP)
Total des
charges
(ensemble des
titres du CRP)
Résultat
comptable
CRPP
109 895 581,26
128 924 632,67
- 19 029 051,41
CRPA DNA
416 899,00
416 899,00
0,00
CRPA USLD
4 274 331,40
4 701 563,69
- 427 232,29
CRPA Ecole
paramédicale
2 190 932,94
2 190 932,94
0,00
CRPA EHPAD
3 462 631,05
4 184 525,41
- 721 894,36
Total CRP agrégés
120 240 375,65
140 418 553,71
-20 178 178,06
Source : EPRD 2015 provisoire
Tableau n° 12 : Présentation des charges, des produits et du résultat
comptable du CRPP dans l’EPRD provisoire pour l’exercice 2015
(en €)
2014
2015
Evolution en
montant
2015 / 2014
Evolution en %
2015 / 2014
Titre 1 - Produits versés par
l’assurance maladie
85 513 930,59
85 597 295,74
83 365,15
0,1 %
Titre 2 - Autres produits de
l’activité hospitalière
8 249 041,24
8 424 000,00
174 958,76
2,1 %
Titre 3 - Autres produits
23 719 111,78
15 874 285,52
- 7 844 826,26
- 33,1 %
Total des produits du CRPP
117 482 083,61
109 895 581,26
-7 586 502,35
- 6,5 %
Titre 1 - Charges de personnel
87 477 814,54
88 326 060,00
848 245,46
1,0 %
Titre 2 - Charges à caractère
médical
19 177 787,73
19 888 289,29
710 501,56
3,7 %
Titre 3 - Charges à caractère
hôtelier et général
11 864 662,01
12 142 689,23
278 027,22
2,3 %
Titre 4 - Charges
d’amortissements, de
provisions, financières et
exceptionnelles
9 517 855,67
8 567 594,15
- 950 261,52
- 10,0 %
Total des charges du CRPP
128 038 119,95
128 924 632,67
886 512,72
0,7 %
Résultat comptable du CRPP
- 10 556 036,34
- 19 029 051,41
Sources : EPRD 2015 provisoire et compte financier 2014
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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139
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172
Tableau n °13 : Situation des dépenses de personnel du CRPP après
exécution, en 2014 comme en 2015, de la paye de janvier à juin
(en €)
janvier à juin
2014
janvier à juin
2015
Evolution en
montant
2015 / 2014
Evolution
en %
2015 / 2014
Rémunérations du personnel non médical (641)
19 852 167,80
20 419 885,05
567 717,25
2,9 %
Rémunérations du personnel médical (642)
7 434 253,18
8 009 105,21
574 852,03
7,7 %
Charges sociales (645 et 647)
9 973 077,73
10 299 952,12
326 874,39
3,3 %
Autres charges de personnel (648)
37 119,21
18 184,35
-18 934,86
- 51,0 %
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations
(Administration des impôts) (631)
2 534 541,08
2 679 250,74
144 709,66
5,7 %
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations
(Autres organismes) (633)
1 009 399,72
1 028 892,33
19 492,61
1,9 %
Personnel extérieur à l’établissement (621)
325 116,01
187 369,87
- 137 746,14
- 42,4 %
Charges de personnel totales
41 165 674,73
42 642 639,67
1 476 964,94
3,6 %
Sources : balances des comptes arrêtées au 15 juillet 2014 et au 15 juillet 2015
Tableau n° 14 : Tableau de financement dans l’EPRD provisoire pour
l’exercice 2015
(en €)
2015
CAF
/
Titre 1 - Emprunts
0,00
Titre 2 - Dotations et subventions
23 552 390,00
Titre 3 - Autres ressources
0,00
Total des ressources (1)
23 552 390,00
IAF
16 250 428,87
Titre 1 - Remboursements des dettes financières
2 761 302,00
Titre 2 - Immobilisations
36 268 500,77
Titre 3 - Autres emplois
0,00
Total des emplois (2)
55 280 231,64
Apport ou prélèvement sur le fonds de roulement
= (1) - (2)
- 31 727 841,64
Source : EPRD 2015 provisoire
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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140
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172
Tableau n° 15 : Présentation des principales caractéristiques des emprunts
structurés figurant dans l’encours de la dette du CHA au 31 décembre 2014
Organisme
prêteur
N° de
contrat
Année
Capital
emprunté (en €)
Durée
d’amort
.
Capital restant
dû au
31/12/2014 (en
€)
Durée
résiduelle
d’amort.
au 31/12/2014
Type d’emprunt
structuré
174
Classification
Gissler
Caisse d’épargne
E2003384
- Réf. 99
2004
400 000,00
15 ans
133 333,30
4 ans et 1 mois
Produit sur
EURIBOR 12 mois
à barrière désactivante
1B
Caisse d’épargne
B2006108
- Réf. 114
2006
4 500 000,00
15 ans
2 100 000,00
6 ans et 5 mois
Produit sur
EURIBOR 12 mois
à barrière désactivante
1B
Crédit agricole
73003142153 -
Réf. 118
2006
2 350 000,00
20 ans
1 671 344,07
11 ans et 8 mois
Produit de pente
sur CMS EUR 20 ans
et CMS EUR 2 ans
3B
SFIL-CAFFIL
MPH272373EUR
- Réf. 128
2010
7 820 249,32
35 ans
7 447 063,56
30 ans et 9 mois
Produit sur
CMS EUR 30 ans
à barrière désactivante
avec multiplicateur de 5
1E
SFIL-CAFFIL
MPH272382EUR
- Réf. 129
2010
6 764 298,20
35 ans
3 220 751,46
31 ans
Produit sur
indice inflation française
à barrière désactivante
avec multiplicateur de 5
2E
Caisse d’épargne
P2006249
- Réf. 119
2006
7 230 000,00
17 ans
et 5
mois
4 016 666,64
9 ans et 2 mois
Produit de pente sur
CMS EUR 10 ans et
CMS EUR 2 ans
avec multiplicateur de 5
3E
SFIL-CAFFIL
MPH985496EUR
- Réf. 122
2007
7 101 250,01
29 ans
et 9
mois
6 230 999,60
22 ans et 3 mois
Produit de pente sur
CMS EUR 30 ans et
CMS EUR 2 ans
avec multiplicateur de 5
3E
Caisse d’épargne
AB078645
- Réf. 126
2007
9 630 015,08
19 ans
6 787 684,83
12 ans
Produit à barrière de
change sur USD/CHF
avec effet de levier de
60 %
6F
45 395 812,61
31 474 510,16
Source : données fournies par l’établissement
174
Les emprunts structurés détenus par le CH reposent sur les index et mécanismes dont les caractéristiques sont présentées
ci-après :
- L’EURIBOR est un taux de référence. Il est, pour une échéance donnée (par exemple, 12 mois), la cotation publiée par la
fédération bancaire de l’Union européenne (FBE), d’un taux moyen auquel un échantillon de cinquante-sept grandes banques
établies en Europe prêtent aux autres banques.
- Le CMS ou «
Constant Maturity Swap
» est un index usuel sur les marchés de taux. Sa simplicité en fait un index de référence
pour les cotations de taux fixes. A titre d’exemple, le CMS EUR 20 ans est le taux d’un emprunt en euros amorti,
in fine,
sur une
durée de vingt années tandis que le CMS EUR 2 ans est le taux d’un emprunt en euros amorti,
in fine
, sur une durée de deux
années.
- Un produit de pente est un emprunt adossé sur une formule de calcul du taux d’intérêt structuré qui repose sur un différentiel
entre un taux long et un taux court. Ce différentiel de taux est l’indice sous-jacent de l’option prévue dans le contrat de prêt.
Ainsi, le maintien du taux fixe bonifié prévu au contrat est conditionné par une option qui repose sur l’évolution de la pente de
courbes de taux.
- Un produit à barrière de change est un emprunt adossé sur une formule de calcul du taux d’intérêt structuré qui repose sur
l’évolution d’un cours de change. Ce cours de change est l’indice sous-jacent de l’option prévue dans le contrat de prêt. Ainsi, le
maintien du taux fixe bonifié prévu au contrat est conditionné par une option qui repose sur l’évolution d’un cours de change.
- Un produit sur indice d’inflation est un emprunt adossé sur une formule de calcul du taux d’intérêt structuré qui repose sur
l’évolution d’un taux d’inflation. Ce taux d’inflation est l’indice sous-jacent de l’option prévue dans le contrat de prêt. Ainsi, le
maintien du taux fixe bonifié prévu au contrat est conditionné par une option qui repose sur l’évolution d’un taux d’inflation.
- La barrière désactivante est un mécanisme prévu dans le contrat de prêt. La barrière est fixée par rapport à un taux (par
exemple EURIBOR ou CMS), à un écart de taux (par exemple entre CMS de maturités différentes) ou à un cours de change
entre deux monnaies (par exemple entre l’Euro et le franc suisse). Le niveau de la barrière est fixé contractuellement. Une fois
qu’il est dépassé, le taux structuré se substitue au taux fixe pour le calcul des intérêts dus au titre du contrat de prêt.
- Le multiplicateur est un élément de la formule de calcul du taux d’intérêt structuré. Il a un effet amplificateur de majoration du
taux d’intérêt structuré calculé sur la base de la formule retenue dans le contrat de prêt.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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141
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172
Tableau n° 16 : Dispositions financières du CREF
Source : annexe 1 du CREF
Tableau n° 17 : Dispositions financières du plan de modernisation et de
progrès 2013-2017
CHARGES (en €)
CF 2012
2013
2014
2015
2016
2017
Charges de personnel
82 678 239
82 008 239
81 428 239
80 578 239
79 348 239
78 858 239
Charges à caractère médical
14 159 471
14 583 017
16 218 308
16 226 220
16 284 235
16 402 453
Charges à caractère hôtelier et général
12 994 232
12 688 778
13 545 070
13 567 732
13 615 746
13 763 965
Charges d’amortissements, de provisions
et
dépréciations,
financières
et
exceptionnelles
7 465 480
7 664 985
9 559 410
9 894 677
8 850 841
8 913 452
TOTAL DES CHARGES
117 297 422
116 945 019
120 751 026
120 266 868
118 099 060
117 938 108
PRODUITS (en €)
Produits versés par l’assurance maladie
89 877 560
93 136 993
93 343 221
92 076 377
89 736 413
89 396 958
Autres produits de l’activité hospitalière
10 074 938
10 674 938
11 259 938
11 464 938
11 514 938
11 564 938
Autres produits
13 948 174
14 966 535
16 484 187
16 747 744
16 953 791
17 069 489
Autres produits
579 804
54 000
54 000
54 000
54 000
54 000
TOTAL DES PRODUITS
114 480 476
118 832 465
121 141 346
120 343 059
118 259 142
118 085 385
RESULTAT PREVISIONNEL
(EXCEDENT OU DEFICIT)
- 2 816 945
1 887 447
390 320
76 191
160 082
147 278
RESULTAT PREVISIONNEL
STRUCTUREL (hors charges et
produits
exceptionnels)
- 19 516 945
- 14 895 553
- 8 839 680
- 7 023 809
- 4 339 918
- 3 852 722
Source : plan de modernisation et de progrès 2013/2017
(en €)
2009
2010
2011
2012
Produits hors incidence des mesures CREF
87 375 331
90 211 190
90 259 253
89 790 597
Produits supplémentaires suite à mesures
CREF
5 542 280
8 237 056
3 893 860
3 085 896
Total des produits
92 917 611
98 448 246
94 153 113
92 876 493
Charges hors incidence des mesures
CREF
94 251 801
93 679 809
92 403 906
91 147 812
Réduction des charges suite à mesures
CREF
5 899 155
3 916 993
2 700 000
2 494 000
Total des charges
100 150 956
97 596 802
95 103 906
93 641 812
Résultat courant
- 7 233 345
851 444
-950 793
- 765 319
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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142
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172
Tableau n° 18 : Présentation des aides financières attendues dans le cadre du
plan de modernisation et de progrès 2013-2017
RESSOURCES
D’EXPLOITATION (en
€)
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Période
2013-2017
Aide à la trésorerie
15 000 000
9 000 000
7 000 000
4 500 000
4 000 000
39 500 000
Subvention FMESPP
13 999 031
19 056 803
23 679 536
53 180 903
54 840 560
164 756 833
Total aides
ministérielles
sollicitées sur 2013-
2017
28 999 031
28 056 803
30 679 536
57 680 903
58 840 560
204 256 833
Source : plan de modernisation et de progrès 2013/2017
Tableau n° 19 : Evolution des dépenses de personnel
au cours de la période 2010-2014
Montants (en €)
évolution
2010/2014
2010
2011
2012
2013
2014
Rémunérations-
atténuations
49 901 057,04
52 462 512,10 54 594 853,77 54 565 595,23 60 686 018,35
21,61 %
1,05
1,04
1,00
1,11
Impôts et taxes
6 215 166,96
6 543 597,28
7 552 138,80
7 561 109,30
8 170 307,14
31,46 %
1,05
1,15
1,00
1,08
Charges sociales
17 547 655,15 18 357 457,61 19 285 014,04 20 290 888,28 21 931 514,80
24,98 %
1,05
1,05
1,05
1,08
autres charges
271 776,07
218 188,60
196 467,00
1 707 967,54
2 255 366,22
729,86 %
0,80
0,90
8,69
1,32
Personnel
extérieur (c621)
239 587,32
558 977,83
667 005,78
677 232,11
765 380,07
219,46 %
2,33
1,19
1,02
1,13
Autres indemnités
52 086,96
44 051,34
42 330,98
48 783,62
57 737,79
10,85 %
0,85
0,96
1,15
1,18
74 227 329,50 78 184 791,05 82 337 815,71 84 851 588,84 93 866 330,09
26,46 %
Source :
CRC à partir des fichiers paye
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Page
143
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172
Tableau n ° 20 : Evolution des dépenses par catégorie de personnel au cours de la
période 2010-2014
Source : comptes financiers
Tableau n° 21 : Montant de la prime de service versée aux contractuels
au cours de la période 2010-2014
(en €)
Selon
CDI C/64133
CDD
l’ordonnateur
79 073,54
7 370,00
2010
le compte de gestion
80 473,54
l’ordonnateur
50 308,98
56 500,00
2011
le compte de gestion
56 008,98
l’ordonnateur
50 191,00
88 229,00
2012
le compte de gestion
49 825,44
l’ordonnateur
36 395,06
16 274,62
2013
le compte de gestion
7278,60
l’ordonnateur
77 235,49
65 772,18
2014
le compte de gestion
124 287,24
Source : DRH et comptes de gestion
Evol
Statut
2010
2011
2012
2013
2014
2010/2014
Personnel non-médical
Titulaire-stagiaires
35 688 855,09
37 503 656,03
37 856 650,41
38 556 823,53
39 601 342,59
10,96%
5,09
0,94
1,85
2,71
CDI
987 296,35
2 136 950,05
2 096 459,67
1 854 766,81
3 312 188,39
235,48%
116,44
-1,89
-11,53
78,58
CDD
3 445 677,76
2 593 814,53
3 552 215,42
3 510 256,32
3 516 727,76
2,06%
-24,72
36,95
-1,18
0,18
Sous total non-médical
40 121 829,20
42 234 517,42
43 505 361,50
43 921 835,80
46 430 340,21
15,72%
Personnel médical
Prat hospitaliers
5 833 327,41
5 850 211,77
6 383 485,03
6 515 619,80
6 193 292,84
6,17%
0,29
9,12
2,07
-4,95
Prat contractuels avec renouvel droi
659 668,40
630 374,50
655 262,14
693 637,90
603 441,82
-8,52%
-4,44
3,95
5,86
-13,00
Prat contractuels sans renouvel droi
1 675 940,72
1 989 088,11
2 143 655,88
2 699 034,45
4 251 791,56
153,70%
18,68
7,77
25,91
57,53
Internes
80 077,85
215 850,26
370 609,36
556 704,65
749 561,51
836,04%
169,55
71,70
50,21
34,64
Permanence soins
2 596 644,75
3 309 760,28
3 142 816,99
3 044 535,55
2 913 953,18
12,22%
27,46
-5,04
-3,13
-4,29
Autre remunérations
733 821,74
797 377,35
347 761,56
395 816,87
1 355 751,21
84,75%
8,66
-56,39
13,82
242,52
Sous total médical
11 579 480,87
12 792 882,48
13 043 622,06
13 905 443,96
16 068 104,57
38,76%
Personnel exterieur
239 587,32
558 977,83
667 005,78
677 232,11
765 380,07
219,46%
133,31
19,33
1,53
13,02
Montant
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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144
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172
Tableau n° 22 : Montant des autres indemnités
au cours de la période 2010-2014
Source : compte financier
Tableau n° 23 : Montant de l’indemnité de permanence
au cours de la période 2012-2014
Codes
intitulé
2012 (en €)
2013 (en €)
2014 (en
€)
461
Indemnité permanence Normale
27 308,79
59 938,43
63 730,50
462 A
Indemnité permanence 2ème frac
501,05
1 203,45
1 367,29
463
Indemnité permanence Dim JF
35 713,52
70 503,60
88 313,94
464
Indemnité permanence nuit
77 162,42
159 708,00 230 177,61
Total
140 685,78
291 353,48 383 589,34
Source :
CRC à partir des fichiers paye
Tableau n° 24 : Montant annuel des heures supplémentaires
au cours de la période 2012-2014
Code
Libellé
2012 (en €)
2013 (en €)
2014 (en €)
451
HEURES SUPPL. 1èRE FRACT
145 443,75
131 769,76
125 504,95
452
HEURES SUPPL. 2èME FRACT
14 237,51
7 607,61
9 378,00
452A
HEURES SUPPL. 2èME FRACT
28 679,62
37 094,19
20 157,47
453
HEURES SUPPL. DIM/JF 1 FR
1 768,17
2 007,53
502,30
454
HEURES SUPPL. NUIT 1 FR
6 126,20
5 315,48
1 684,25
45AA
HEURES SUPPL. DIM/JF 2 FR
477,26
794,14
0,00
45B
HEURES SUPPL. NUIT 2 FR
2 057,80
2 247,52
2 972,68
45BA
HEURES SUPPL. NUIT 2 FR
1 720,50
911,68
0,00
45C
HEURES SUPPL. DIM/JF 1 FR
9 163,95
10 837,81
9 041,98
45D
HEURES SUPPL. NUIT 1 FR
25 225,26
27 535,40
32 232,99
Total général
234 900,02
226 121,12
201 474,62
Source : CRC à partir des fichiers paye
Comptes
budgétaires
Statut
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2010/2013
Evolution
2010/2014
64118
Titulaires
et stagiaires
7 204 561,10
8 188 476,37
8 696 005,89
8 598 514,63
8 703 033,23
19,35%
20,80%
64138
CDI
165 139,73
482 947,58
481 950,62
443 205,76
667 381,26
168,38%
304,13%
64158
CDD
820 272,06
520 794,72
756 087,81
783 427,63
820 342,11
-4,49%
0,01%
8 189 972,89 9 192 218,67 9 934 044,32 9 825 148,02
10 190 756,60
19,97%
24,43%
Dépenses totales
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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145
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172
Tableau n° 25 : Evolution du nombre de CET et de jours de CET
au cours de la période 2010-2012
2010
2011
2012
Evolution 2010 - 2012
Catégories
nbre de
CET
représentation
Nbre
de CET
représentation
Nbre de
CET
représentation
du nombre de
du nombre de
jours
au
31/12/2010
en nbre de
jours
ouvert
en
2011
en nbre de
jours
ouvert
en 2012
en nbre de
jours
CET
de CET
CAT A
59
2 473
64
2 541
77
3 173
18
700
CAT B
69
2 157
69
2 255
73
2 714
4
557
CAT C
142
3 918
146
2 963
180
4 703
38
785
TOTAL
270
8 548
279
7 759
330
10 590
60
2 042
Source : ordonnateur (bilans sociaux)
Tableau n° 26 : Evolution du nombre de jours dans les CET et de leur valeur au cours
de la période 2010-2012
2010
2011
2012
Catégories
Nombre
Valeur
Nombre
Valeurs
Nombre
Valeur
Evolution
de jours
(en €)
de jours
(en€)
de jours
(en€)
(en €)
CAT A
2 473
309 125
2 541
317 625
3 173
396 625
87 500
CAT B
2 157
172 560
2 255
180 400
2 714
217 120
44 560
CAT C
3 918
254 670
2 963
192 595
4 703
305 695
51 025
TOTAL
8 548
736 355
7 759
690 620
10 590
919 440
183 085
Source : CHA
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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172
Tableau n° 27 : Evolution du nombre de jours consommés et de leur coût
au cours des années 2010, 2011, 2012 et 2014
2010
2011
2012
2014
Catégories
Nombre
(en €)
Nombre
(en €)
Nombre (en €)
Nombre (en €)
CAT A
863
107 875
283
35 375
632
79 000
166
19 791
CAT B
774
61 920
236
18 880
3
240,00
174
13 860
CAT C
3 252
211 380
1 848
120 120
305
19 825
1 618
105 170
TOTAL
4 889
381 175,00
2 367
174 375
940
99 065
1 958
138 821
Source : CHA
Méthode de calcul retenue :
Le calcul des ETP et du coût pour le temps d’habillage et de déshabillage est le suivant :
Ex pour 2014 : 2 X 5 mn/agent = 10 mn
Calcul pour la période sous revue : 1 526,27 ETP x 10 mn = 15 260 mn/jour pour la totalité
des ETP
1 heure = 60 mn
15 260/60 mn = 254,33 heures pour 1 526,27 ETP
Calcul sur la base de 39 heures
207 jours travaillés par an
254,33 h x 207 = 52 646,31 heures /an de perdues
52 646,31/1 526,27 = 34,50 ETP perdus
Tableau n° 28 : Montant des dépenses liées à la permanence des soins en 2014
Source : CRC à partir des fichiers paye
TAUX
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Total
% du total
Indemnité de sujétion code 661
264,63
103 470,33
102 147,18
96 854,58
94 472,91
94 737,54
103 999,59
98 177,73
94 737,54
82 299,93
84 416,97
95 531,43
91 561,98
1 142 407,71
60,82
1/2 indemnité de sujétion code 662
132,31
19 581,00
18 126,47
21 037,29
23 286,56
25 403,52
25 006,59
23 815,80
7 541,67
20 640,36
15 030,42
9 790,94
11 907,90
221 168,52
11,77
Indemnité de sujétion assistants code 663
217,40
0,00
0,00
0,00
0,00
1 087,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1 087,00
0,06
Sous-total indemnité de sujétion
123 051,33
120 273,65
117 891,87
117 759,47
121 228,06
129 006,18
121 993,53
102 279,21
102 940,29
99 447,39
105 322,37
103 469,88
1 364 663,23
72,65
Gardes N/D/F résident code 621
119,02
14 163,38
16 781,82
18 091,04
18 805,16
19 995,36
8 813,48
25 589,30
18 210,06
20 114,38
16 662,80
17 019,86
12 620,12
206 866,76
11,01
Complément gardes
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1/2 garde résident code 622
59,51
654,61
773,63
714,12
892,65
714,12
476,08
1 428,24
833,14
1 130,69
952,16
1 249,71
773,63
10 592,78
0,56
Sous-total gardes
14 817,99
17 555,45
18 805,16
19 697,81
20 709,48
9 289,56
27 017,54
19 043,20
21 245,07
17 614,96
18 269,57
13 393,75
217 459,54
11,58
T additionnel Nuit dimanche et Jf code 675
473,94
0,00
0,00
3 317,58
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3 317,58
0,18
1/2 période de TT additionnel code 672
158,77
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
7 620,96
0,41
Sous-total temps de travail additionnel
635,08
635,08
3 952,66
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
635,08
10 938,54
0,58
Astreinte de sécurité code 614
30,54
1 740,78
1 099,44
1 465,92
1 588,08
1 557,54
1 649,16
1 435,38
2 321,04
1 496,46
2 198,88
2 290,50
1 435,38
20 278,56
1,08
Astreinte opérationnelle base code 611
42,13
15 588,10
14 914,02
14 619,11
15 377,45
13 860,77
17 062,65
14 745,50
2 275,02
12 259,83
18 718,34
14 155,68
14 450,59
168 027,06
8,95
1/2 astreinte opérationnelle code 612
21,05
1 136,70
1 515,60
1 641,90
1 620,85
1 578,75
1 852,40
1 220,90
84,20
1 263,00
1 755,56
1 326,15
1 705,05
16 701,06
0,89
1er déplacement code 613
65,41
5 298,21
6 344,77
5 821,49
5 559,85
6 279,36
6 737,23
5 756,08
0,00
4 774,93
3 303,23
457,87
2 027,71
52 360,73
2,79
Déplacement exceptionnel code 618
65,41
0,00
65,41
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
65,41
0,00
2ème Déplacement code 619
73,73
3 096,66
3 539,04
2 875,47
3 465,31
2 285,63
4 276,34
2 211,90
368,65
3 244,12
2 528,94
0,00
0,00
27 892,06
1,48
Sous-total astreintes
26 860,45
27 478,28
26 423,89
27 611,54
25 562,05
31 577,78
25 369,76
5 048,91
23 038,34
28 504,95
18 230,20
19 618,73
285 324,88
15,19
Total
165 364,85
165 942,46
167 073,58
31 076,85
168 134,67
170 508,60
175 015,91
127 006,40
147 858,78
146 202,38
142 457,22
137 117,44
1 878 386,19
100,00
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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147
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172
Annexe n° 2 : Fiabilité des comptes
Point n° 1 : Le non-respect du calendrier budgétaire
Les règles relatives au calendrier budgétaire des EPS sont fixées par les dispositions du
CSP.
L’article L. 6143-1 donne compétence au conseil de surveillance pour délibérer sur le compte
financier et sur l’affectation des résultats. Selon l’article R. 6145-44, le directeur arrête le
compte financier et le transmet au conseil de surveillance au plus tard le 31 mai de l’exercice
suivant en vue de son approbation. L’article R. 6145-46 prévoit quant à lui que les
délibérations prises le conseil de surveillance sur le compte financier et l’affectation des
résultats doivent intervenir au plus tard le 30 juin de l’année suivant l’exercice auquel elles se
rapportent. Enfin, l’article R. 6145-47 précise que le compte financier et les documents qui
l’accompagnent sont transmis, dans un délai de huit jours, à l’ARS.
L’article L. 6143-7 prévoit que le directeur de l’établissement fixe l’EPRD après concertation
avec le directoire. L’article R. 6145-29 indique que l’EPRD ainsi que les propositions de tarifs
servant de base à la participation du patient sont transmis à l’ARS au plus tard le 15 mars de
l’année à laquelle ils se rapportent ou dans un délai de 30 jours, si ce délai expire après le
15 mars, suivant la notification des décisions prises par l’ARS qui fixent le montant des
forfaits annuels, le montant de la dotation de financement des MIGAC et le montant de la
DAF.
Le tableau qui suit présente, pour les exercices 2010 à 2014, les dates du calendrier
budgétaire du CHA.
2010
2011
2012
2013
2014
Date de présentation au conseil de
surveillance du compte financier de
l’exercice N-1
05/10/2010
01/12/2011
20/09/2012
03/12/2013
28/07/2014
Date de transmission à l’ARS du
compte financier de l’exercice N-1
Date non
communiquée
07/12/2011
13/11/2012
09/12/2013
04/08/2014
Date de notification par l’ARS du
montant des forfaits annuels et de la
dotation de financement des MIGAC
de l’exercice N (article R. 162-42-4 du
CSS)
30/07/2010
27/04/2011
11/06/2012
13/06/2013
12/05/2014
Date de notification par l’ARS du
montant de la DAF de l’exercice N
(article R. 6145-26 du CSP)
30/07/2010
27/04/2011
11/06/2012
13/06/2013
12/05/2014
Date de présentation au directoire de
l’EPRD de l’exercice N
175
05/10/2010
05/09/2011
10/09/2012
05/11/2013
31/07/2014
Date de transmission à l’ARS de
l’EPRD de l’exercice N
26/08/2010
11/11/2011
13/11/2012
18/11/2013
11/08/2014
Source : données fournies par l’établissement
175
S’agissant de 2010, l’EPRD, à l’initiative du directeur de l’époque, a été transmis à l’ARS en août avant qu’il
ne soit examiné par le directoire, selon ce qu’a indiqué l’établissement interrogé sur l’anomalie de calendrier
présentée dans le tableau pour cet exercice.
Centre hospitalier d’Ajaccio (2A) – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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148
sur
172
Ces éléments mettent en évidence le fait que les dispositions du CSP n’ont pas été
respectées :
-
chaque année pour ce qui est de la présentation au conseil de surveillance du
compte financier, le retard constaté allant, selon les années, de deux à six mois ;
-
chaque année s’agissant de la transmission du compte financier à l’ARS avec un
retard allant de un à cinq mois ;
-
chaque année pour ce qui est de la transmission de l’EPRD à l’ARS, ce document,
dans trois cas sur cinq, étant transmis mi-novembre avec un retard très important
176
par rapport au délai de 30 jours prévu par l’article R. 6145-29.
Ce constat est dressé alors que le respect des dispositions réglementaires concernant les
délais de production des documents financiers était pourtant un engagement
177
figurant dans
le CREF- signé entre le centre hospitalier et l’ARS le 7 mai 2009.
Entre 2010 et 2014, l’établissement n’a jamais respecté le calendrier budgétaire fixé par les
dispositions du CSP. Outre l’irrégularité formelle qu’il met en évidence, ce constat est
également problématique en termes de gestion. En effet, l’établissement n’a ainsi disposé
d’un EPRD finalisé et exécutoire que généralement en novembre, soit pratiquement au
moment où l’exercice auquel il se rapportait était sur le point de se terminer. Ceci pose
évidemment une question cruciale en termes de capacité de suivi de l’exécution budgétaire
mais surtout de son adaptation. De la même manière, le non-respect du calendrier s’agissant
de la production du compte financier a abouti à ce que le centre hospitalier et l’ARS ne
disposent le plus souvent d’une vision figée de l’exercice clos que quasiment au terme de
l’exercice suivant. Là encore, avec un tel délai de latence, la capacité pour le centre
hospitalier d’adapter la gestion de l’exercice en cours en analysant celle de l’exercice passé,
ne pouvait s’avérer que très limitée.
A la fin du mois de juillet 2015, faute de notification par l’ARS des forfaits et des dotations,
l’EPRD 2015 n’avait pas encore été présenté au directoire. S’agissant du compte financier
2014, il a été arrêté par le comptable sous sa forme définitive le 30 juillet 2015, ce qui
explique qu’il n’ait toujours pas été soumis à cette date au conseil de surveillance ni transmis
à l’ARS. Concernant ce second document, les délais prévus par le CSP n’ont donc à
nouveau pas été respectés en 2015.
176
Hors le cas particulier de 2010, exercice au cours duquel l’EPRD a été transmis dans le délai requis mais
sans consultation préalable du directoire, le retard a été de cinq mois et demi en 2011, de quatre mois en 2012 et
en 2013 et de deux mois en 2014.
177
A l’article 2 du contrat, qui concernait les engagements de l’établissement, le point 1.7. « Améliorer le suivi
financier » indiquait que « Le centre hospitalier d’Ajaccio s’engage à respecter les dispositions réglementaires
concernant les délais de production des documents financiers ».
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172
Point n° 2 : L’absence d’identification des immobilisations financières
L’instruction budgétaire et comptable M 21 prévoit la comptabilisation au compte 26 des
participations et des créances rattachées à des participations
178
détenues par l’établissement
tandis que figurent au compte 27 les autres immobilisations financières
179
. Ces éléments font
ainsi partie de l’actif patrimonial.
Au cours de la période 2010/2014, le bilan du centre hospitalier fait apparaitre de manière
invariable un volume conséquent d’immobilisations financières. Ainsi, le solde du compte 26
s’établit à 198 300,08 € tandis que celui du compte 27 représente 2 712 369,27 €.
Invité à justifier de la nature de ces immobilisations financières, l’établissement a répondu
tout d’abord qu’il n’était pas en mesure d’indiquer quels éléments étaient ainsi comptabilisés.
Questionné également sur ce point, le comptable a fourni des éléments de réponse, en
produisant notamment l’état de l’actif qui n’apporte pas de précision quant à la désignation
des biens enregistrés sur les comptes 26 et 27 et en indiquant que le solde de ces comptes
existait lors du passage à
Hélios
. Celui concernant le compte 276 « Autres créances
immobilisées », qui porte sur 2 705 967,17 €, résulterait d’une opération réalisée en 2003 qui
a eu pour contrepartie un mouvement sur le compte 1678 « Prêts assortis de conditions
particulières ». Ce dernier compte a, quant à lui, été soldé en 2007 par opération d’ordre non
budgétaire.
Sur la base des numéros d’inventaire mentionnés dans l’état de l’actif, le centre hospitalier a
été à nouveau saisi afin de déterminer si ces données correspondaient à des biens
clairement identifiés. En réponse, il a indiqué que le montant figurant au compte 26
correspondait à des prises de participations sans toutefois pouvoir donner un état détaillé de
celles-ci puisque absentes de l’inventaire de l’actif. S’agissant du solde du compte 276,
l’établissement a confirmé l’existence d’un mouvement en 2003 de 2 705 967,17 € avec,
comme contrepartie, une opération sur le compte 1678. Le mandat et le titre concernés ont
été émis au nom de « M. le Receveur ».
Sur la base de ces derniers éléments, le comptable a, quant à lui, ajouté que les recherches
menées lui avaient permis de déterminer que la somme de 2 705 967,17 € correspondait au
solde dû au 31 décembre 2001 au titre d’arriérés de la taxe sur les salaires relative aux
années 1985 à 1995. Le compte 1678 a été soldé au cours de l’exercice 2007 avec comme
contrepartie le compte 1641 « Emprunts en euros ».
Concernant ce dernier point, et après vérification auprès du centre hospitalier, il s’avère que
depuis 2007, le solde du compte 1641 n’a jamais présenté d’écart de ce montant avec le
capital restant dû des différents emprunts en cours d’amortissement, ce qui pose question
par rapport aux éléments avancés par le comptable. En effet, si le compte 1641 avait
enregistré en 2007 un montant de 2,7 M€ totalement dissocié d’une opération relative à un
emprunt, un écart de ce type et de ce montant aurait dû exister, ce qui n’est donc pas le cas.
178
Au sens de l’instruction M 21, constituent des participations les droits de l’établissement dans le capital de
sociétés ou de structures de coopération matérialisés ou non par des titres qui, en créant des liens durables avec
celles-ci, sont destinés à contribuer de manière utile à l’activité de l’établissement détenteur. Les créances
rattachées à des participations représentent les créances nées à l’occasion de prêts octroyés à des structures
dans lesquelles le prêteur détient une participation (titres de participation ou autres formes de participation).
179
L’instruction M 21 prévoit que les autres immobilisations financières sont d’une part les titres, autres que les
titres de participation, que l’établissement acquiert dans le cadre de placements budgétaires ou qu’il a reçus en
donation et, d’autre part, des créances assimilables à des prêts (dépôts et cautionnements notamment).
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172
Dans le cadre de sa réponse l’établissement a en revanche mis en exergue un écart existant
entre le solde du compte 1641 et le capital restant dû des emprunts en cours
d’amortissement. Cet écart est d’ampleur modeste (20 134,41 €), son origine est
indéterminée et perdure depuis au moins l’exercice 2010.
Selon le comptable, il est avéré que le compte 4471 relatif à la taxe sur les salaires n’a été
mouvementé ni en 2003 ni en 2007. Concernant la situation observée, l’ordonnateur avait
été saisi en août 2010 de la question de la justification du solde du compte 27 sans que cette
démarche ait manifestement eu de suite. Pour autant, aucune explication n’a pu être
apportée par la trésorerie concernant le sort finalement réservé aux 2,7 M€ ayant transité au
moins un temps sur le compte 1641
180
. Le comptable a enfin fait lui aussi le constat d’un
écart entre le capital restant dû des emprunts à rembourser, l’estimant pour sa part à
20 109,34 €.
Suite à la communication de l’ensemble de ces éléments, il apparait que les opérations
réalisées en 2003 et en 2007 l’ont été en contradiction avec l’instruction M 21. Aucun des
comptes mouvementés au cours de ces deux exercices n’avaient pour objet de permettre la
comptabilisation d’arriérés de dettes d’exploitation dues au Trésor public, de surcroît en les
positionnant en haut de bilan à l’actif comme au passif. A ce stade, un poste d’actif présente
un solde très important totalement injustifié. De surcroît, aucune contrepartie ne peut être
identifiée dans le solde des comptes de passif du bilan afin d’apurer le compte 276.
Dans la mesure où le solde des comptes 26 et 27 n’est justifié par aucune immobilisation
identifiée de l’actif, il doit donc être apuré afin de rétablir la sincérité et la fiabilité des
comptes.
Selon l’instruction M 21, tout enregistrement comptable sur un compte d’immobilisation ne
pouvant être rapproché d’un bien inscrit à l’inventaire doit faire l’objet d’une régularisation qui
permette de minorer le bilan. La sortie de l’actif intervient par voie d’opération non
budgétaire. Cette régularisation fait intervenir le compte 10682 « Excédents affectés à
l’investissement ».
Ainsi, pour procéder à la régularisation requise, il sera nécessaire d’enregistrer une
opération de sortie d’actif de 2,9 M€
181
ayant comme contrepartie le compte 10682
182
.
De façon incidente, il convient également de faire disparaitre l’écart existant entre le solde du
compte 1641 et le capital restant dû des emprunts en cours d’amortissement. Au terme de
l’exercice 2014, cet écart représentait en définitive 224,28 €
183
.
180
La comptable a relevé un mouvement, en 2007, du compte 1641 vers le compte 106820 pour un montant de
2 037 161,62 € sans pouvoir établir toutefois de lien avec le mouvement initial de comptabilisation des 2,7 M€ sur
le compte 1641.
181
Dont 0,2 M€ pour le compte 26 et 2,7 M€ pour le compte 27.
182
En fin d’exercice 2014, le solde du compte 10682 dans la comptabilité de l’établissement s’établissait à
10 039 265,26 €.
183
Pour 43 371 881,45 € inscrit sur le compte 1641 en balance de sortie de l’exercice 2014, l’établissement
indiquait avoir un montant de capital restant dû de 43 371 657,17 €.
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Point n° 3 : La discordance entre l’inventaire tenu par le centre hospitalier et les
données comptables pour ce qui est du montant de l’actif immobilisé et de celui de
l’amortissement des immobilisations
En application de l’instruction M 21, l’ordonnateur doit tenir un inventaire de l’actif qui doit
être concordant avec l’état de l’actif produit, par ailleurs, par le comptable, le second de ces
documents devant lui-même être cohérent avec les données de la balance des comptes
arrêtée en fin d’exercice. Les deux états produits doivent présenter le détail des
immobilisations ainsi que l’amortissement pratiqué pour chacune d’elles.
Il ressort de l’examen des données arrêtées en fin d’exercice 2014 que d’importants écarts
existent entre les chiffres fournis par le centre hospitalier et ceux issus de la comptabilité
tenue par le trésorier de l’établissement.
-
Les écarts concernant la valeur brute des immobilisations
Le tableau ci-après détaille les écarts observés s’agissant de la valeur brute des
immobilisations
184
.
N° de compte
Valeur brute dans
l’inventaire de l’actif
(en €)
(1)
Solde débiteur
du compte dans la
balance des
comptes (en €)
(2)
Différence sur la
valeur brute des
immobilisations
(en €) (1) - (2)
Total 201
1 303,59
1 303,59
0,00
Total 203
3 086 400,75
3 060 948,65
25 452,10
Total 205
2 112 163,30
2 264 271,42
- 152 108,12
Total 208
30 463,62
0,00
30 463,62
Total 20
5 230 331,26
5 326 523,66
- 96 192,40
Total 211
4 554 015,00
4 322 042,32
231 972,68
Total 212
202 723,95
202 723,96
- 0,01
Total 213
44 210 397,84
58 253 253,03
- 14 042 855,19
Total 215
36 968 841,15
50 456 635,01
- 13 487 793,86
Total 218
10 421 261,21
13 767 153,66
- 3 345 892,45
Total 21
96 357 239,15
127 001 807,98
- 30 644 568,83
23
4 382 750,86
19 301 478,63
- 14 918 727,77
26
0,00
198 300,08
- 198 300,08
27
0,00
2 712 369,27
- 2 712 369,27
Total général
105 970 321,27
154 540 479,62
- 48 570 158,35
Sources : Inventaire de l’actif arrêté par le centre hospitalier au 31 décembre 2014 – Balance des
comptes arrêtée par le comptable au 31 décembre 2014
184
Le tableau présente la situation au niveau de la nomenclature comptable à trois chiffres, mais, dans le détail,
un écart a été relevé sur la quasi-totalité des comptes de la nomenclature utilisés. Ainsi, sur les 49 comptes
rapprochés seulement sept sont concordants.
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Ainsi, d’une manière globale l’actif présenté dans la comptabilité du trésorier est d’un
montant supérieur de 48,6 M€ à celui figurant dans l’inventaire des immobilisations établi par
le centre hospitalier. Selon la catégorie d’immobilisations, ce dernier est soit supérieur soit
inférieur aux données comptables.
Interrogé sur cette distorsion, l’établissement n’a apporté d’explication que s’agissant de la
situation du compte 23 qui résulterait d’une erreur commise lors du changement de
l’application informatique utilisée.
Eu égard à la situation constatée, les opérations de régularisation nécessaires doivent être
réalisées en donnant la priorité, lors de l’examen des fiches d’immobilisation, à celles qui
comportent les montants les plus importants et qui sont ainsi susceptibles de générer, par
voie de conséquence, les écarts les plus significatifs.
-
Les écarts concernant le montant des amortissements constitués
Les écarts observés s’agissant de la valeur brute des immobilisations se répercutent au
niveau de la valorisation des amortissements constitués.
Un premier écart est à relever s’agissant des données produites par le centre hospitalier.
Ainsi, alors que dans le tableau de l’actif le montant total des amortissements ressort à
75 302 909,02 €, dans le tableau des amortissements, le cumul atteint 75 358 343,54 €, ce
qui représente un écart de 55 434,52 €
185
.
185
Dont 462,90 € sur le compte 2135, 120 803,67 € sur le compte 215, 1 673,07 € sur le compte 218311,
367,34 € sur le compte 21832 et 7 883,50 € sur le compte 21841. Par ailleurs, le tableau de l’actif mentionne
75 755,96 € d’amortissements sur les comptes d’immobilisations en cours alors que ces éléments ne sont pas
amortissables. Ceci ne figure pas, en revanche, dans le tableau des amortissements, ce qui crée, - une différence
- de même montant.
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En prenant ce second chiffre comme étant la référence exacte, il existe alors une différence
très importante avec les amortissements constitués figurant sur le compte 28 dans la
balance des comptes arrêtée au 31 décembre 2014, comme le montre le tableau suivant :
N° de compte
Amortissements
cumulés dans le
tableau des
amortissements
(en €) (1)
Solde créditeur
du compte dans
la balance des
comptes (en €)
(2)
Différence sur les
amortissements
constitués (en €)
(1) - (2)
Total 2801
521,42
521,42
0,00
Total 2803
166 362,27
166 362,27
0,00
Total 2805
1 287 927,24
1 230 736,08
57 191,16
Total 2808
30 463,62
5 103,66
25 359,96
Total 280
1 485 274,55
1 402 723,43
82 551,12
Total 2811
0,00
91 434,25
- 91 434,25
Total 2812
202 723,95
388 493,25
- 185 769,30
Total 2813
38 660 802,01
35 207 446,43
3 453 355,58
Total 2815
26 805 551,63
46 537 304,11
- 19 731 752,48
Total 2818
8 203 991,40
10 647 608,78
- 2 443 617,38
Total 281
73 873 068,99
92 872 286,82
- 18 999 217,83
Total 23
0,00
0,00
0,00
Total général
75 358 343,54
94 275 010,25
- 18 916 666,71
Sources : Tableau des amortissements arrêté par le centre hospitalier au 31 décembre 2014 – Balance des
comptes au 31 décembre 2014
L’écart porte ainsi sur un montant de 18,9 M€. Il est donc nécessaire de corriger les écarts
observés dans la propre comptabilité du centre hospitalier en matière d’amortissements
cumulés puis de solutionner, en même temps que les anomalies relatives à la valeur brute
des immobilisations, celles concernant les amortissements. Sur ce second point, le travail à
réaliser devrait s’avérer complexe, notamment en raison du fait que l’état de l’actif du
comptable au 31 décembre 2014 n’est absolument pas renseigné concernant les
amortissements constitués.
-
Synthèse des écarts observés
Il ressort des éléments observés que le bilan et la balance des comptes arrêtés par le
trésorier en fin d’exercice 2014 présentent des montants d’immobilisations bruts et
d’amortissements constitués nettement supérieurs à ceux fournis par le centre hospitalier,
l’écart étant respectivement de 48,6 M€
186
et de 18,9 M€.
L’anomalie a une illustration révélatrice qui figure au bilan de l’établissement. Dans ce
dernier, le poste des autres immobilisations incorporelles a une valeur nette négative de
5 103,66 €. Cette incohérence comptable résulte du fait que le compte 208 dans la
comptabilité du trésorier a un solde nul alors que dans le même temps y figure, pour le
montant évoqué, un amortissement sur le compte 2808.
186
Le montant de 48,6 M€ comprend l’écart évoqué plus avant qui a été relevé s’agissant des immobilisations
financières (0,2 M€ pour le compte 26 et 2,7 M€ pour le compte 27).
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Outre l’explication apportée par le centre hospitalier s’agissant du compte 23, les écarts
doivent résulter, probablement et pour une part importante, d’immobilisations anciennes
totalement amorties qui ont dû être éliminées dans l’inventaire tenu par le centre hospitalier
sans que cela soit répercuté chez le comptable dans ses propres écritures.
En prenant pour hypothèse le fait que les opérations de régularisation permettraient de faire
disparaitre les deux écarts, il demeurerait néanmoins un différentiel négatif de 29,7 M€
187
.
Comme indiqué plus avant lors de l’examen de la situation des immobilisations financières,
selon l’instruction M 21 la sortie de l’actif doit faire intervenir le compte 10682 sur lequel
figurent les excédents affectés à l’investissement. A cette occasion, le montant total des
amortissements enregistrés sur le compte 28 pour les immobilisations concernées,
désormais absentes de l’inventaire, doit également être sorti. En pratique, il s’avère qu’en fin
d’exercice 2014, le solde du compte 10682 (10 M€) était nettement insuffisant pour couvrir
l’opération à réaliser, ce qui est de nature à poser un véritable problème pour mettre en
oeuvre la régularisation puisque l’instruction M 21 ne prévoit pas d’autre option de
comptabilisation.
Point n° 4 : Les avances versées en 2005 et en 2006 par l’assurance maladie et non
remboursées par le centre hospitalier
L’instruction M 21 prévoit la possibilité de comptabiliser sur le compte 4191 « Redevables
créditeurs – Avances reçues » des avances dont a bénéficié l’établissement.
En fin d’exercice 2014, le solde des avances versées en 2005 et en 2006 par l’assurance
maladie au centre hospitalier
188
figuraient sur le compte 419131 « Avances reçues - Caisses
de sécurité sociale – avances à rembourser au titre des exercices 2005 et 2006 » pour un
montant de 3 052 025,13 €. Ce montant n’a pas varié entre 2010 et 2014.
L’arrêté interministériel du 29 juin 2009 et la circulaire interministérielle DHOS/DGFIP du 24
février 2010 ont prévu les conditions dans lesquelles devait être réalisé, à compter de mars
2010, le remboursement des sommes inscrites sur le compte 419131. Les modalités de ce
remboursement devaient être précisées et notifiées par l’ARH à chaque établissement.
187
C’est-à-dire la différence entre la sortie de l’actif des immobilisations concernées et celle, en parallèle, des
amortissements constitués (48,6 – 18,9 = 29,7). Une minoration de ce montant pourra toutefois éventuellement
intervenir suite aux opérations de régularisation, notamment s’il s’avérait que certaines immobilisations présentes
à juste titre dans l’état de l’actif du comptable ne figuraient pas, en revanche, dans l’inventaire tenu par le centre
hospitalier.
188
En 2005 et en 2006, dans le cadre du passage à la -T2A-, l’assurance maladie a versé aux EPS des avances
remboursables qui ont été comptabilisées sur le compte 419131. Parallèlement les établissements détenaient sur
l’assurance maladie une créance ancienne dite créance de l’article 58 reportée d’année en année depuis 1983.
La créance de l’article 58 (en référence à l’article 58 du décret n° 83-744 du 11 août 1983 relatif à la gestion et au
financement des établissements d’hospitalisation publics et privés participant au service public hospitalier)
résultait de la modification du mode de financement des hôpitaux intervenue en 1983. Jusqu’en 2007 et
l’intervention du décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux
établissements de santé, complété par l’arrêté du 29 juin 2009 et par la circulaire du 24 février 2010, le montant
de la créance a été reporté chaque année puisqu’aucune mesure nationale prévoyant son recouvrement effectif
n’avait jusqu’alors été envisagée. Le dispositif mis en place en 2007 et en 2009-2010 visait à assurer une
compensation entre le montant de la créance de l’article 58 et celui des avances versées en 2005 et en 2006. Le
solde de cette compensation correspondait ainsi, soit à un montant complémentaire à verser par l’assurance
maladie à l’établissement (ce cas de figure correspondait à un montant de la créance de l’article 58 supérieur à
celui des avances accordées en 2005 et en 2006), soit à un montant que de dernier devait rembourser à la
première (ce cas de figure correspondait à un montant des avances accordées en 2005 et en 2006 supérieur à
celui de la créance de l’article 58).
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Sur ce sujet, le centre hospitalier n’a été en mesure de fournir aucune précision.
Le comptable, quant à lui, a confirmé que le montant inscrit sur le compte 419131 constituait
le solde restant à rembourser par le centre hospitalier à l’assurance maladie suite au calcul
de compensation fait par l’ARH et notifié à l’établissement par courrier du 16 décembre
2008. Antérieur à la parution de l’arrêté du 29 juin 2009 et de la circulaire du 24 février 2010,
le courrier concerné mentionnait le maintien d’un montant de 275 125,03 € au titre de l’article
R. 714-1-9 du CSP. Sur ce point, le comptable a indiqué que ce montant, faute de pouvoir
être comptabilisé en début d’exercice 2009 sur le compte adéquat (compte 41122)
189
, avait
été inscrit sur le compte 5118, point qui sera abordé plus loin. Il n’a pas non plus été porté en
déduction des avances versées par l’assurance maladie en 2005 et 2006.
Pour une raison ignorée, le remboursement par le centre hospitalier de la somme inscrite sur
le compte 419131 n’a finalement pas été réalisé en 2010
190
, ce qui explique que l’examen du
compte financier 2014 conduise à constater que les avances figurent toujours sur le compte
419131 à hauteur de 3 052 025,13 €.
Ce montant aurait dû être remboursé à compter de 2010 selon un échéancier fixé par l’ARS.
Ceci n’ayant pas été réalisé, l’établissement reste donc redevable auprès de l’assurance
maladie d’une somme de 3,1 M€
191
.
Point n° 5 : L’insuffisance de la provision pour charges de personnel liées à la mise en
oeuvre du CET
En application de l’instruction M 21, une provision pour charges de personnel liées au CET
doit être constituée à due concurrence des jours épargnés par le personnel médical et non
médical. Seuls les jours maintenus sur le CET à la clôture de l’exercice donnent lieu à
constitution d’une provision. La liquidation de la provision doit être documentée et respecter
le principe d’image fidèle.
En fin d’exercice 2013, le centre hospitalier disposait d’une provision réglementée pour
charges de personnel liées à la mise en oeuvre du CET (compte 143). Son montant de
1 657 838 € a été transféré en 2014 sur le compte 153 suite à une modification de la
nomenclature comptable. Interrogé sur la valorisation, au terme de l’année 2013, des jours
épargnés sur leur CET par les agents de l’établissement, ce dernier a répondu qu’elle était
estimée à 1 551 713 €, dont 893 600 € pour le personnel non médical et 658 113 € pour le
personnel médical. Le montant ainsi fourni est donc inférieur de près de 100 000 € à la
provision constituée.
189
Le compte 41122 « Caisse pivot – Montants restant à recouvrer au titre des déductions opérées en vertu de
l’article R. 174-1-9 du code de la sécurité sociale » permet l’individualisation, dans la comptabilité des EPS, de la
créance dite de l’article 58.
190
Sur ce point, le comptable a fourni un courrier non daté de l’ARH au directeur de la CPAM de la Corse-du-
Sud l’informant de la saisine du ministère de la santé afin de solliciter un allongement de la durée de
remboursement compte tenu de la situation de trésorerie du CHA et de la mise en oeuvre de son CREF.
191
Dans une logique de compensation, le montant inscrit sur le compte 419131 devrait être minoré du reliquat
de créance de l’article 58 figurant sur le compte 5118 (275 125,30 €), que le comptable s’est par ailleurs engagé
à transporter sur le compte 41122 conformément à ce que prévoit l’instruction M 21.
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172
Au 31 décembre 2014, le solde de la provision était de 1,9 M€
192
. Selon l’établissement, ce
montant correspond à la valorisation des jours figurant sur les CET après épargne par les
agents de l’établissement des congés non pris en 2013
193
. Ainsi, au 31 décembre 2014, le
nombre de jours épargnés s’établissait à 13 997, dont 7 698 pour le personnel non médical
et 6 299 pour le personnel non médical.
En termes de quantification des jours épargnés, l’établissement n’a pas été en mesure de
fournir les chiffres arrêtés en fin d’année 2012 et 2013. Il n’a pas non plus été en capacité de
communiquer la ventilation, par catégorie fonction publique, des jours épargnés par le
personnel non médical au 31 décembre 2014. Cette seconde carence apparait toute aussi
surprenante que la première. En pratique, elle est problématique puisque c’est sur la base
de cette distinction que peut être justement déterminée la provision à constituer pour ces
personnels dans la mesure où la valorisation par jour épargné est différente selon la
catégorie à laquelle appartient chaque agent
194
.
L’ensemble des éléments communiqués posent donc question quant à la fiabilité du montant
de la provision constituée par le centre hospitalier, tant pour le personnel médical que pour le
personnel non médical. Selon les éléments fournis, la provision comptabilisée en fin
d’exercice 2014 apparait en tout état de cause sous-estimée puisque son montant de 1,9 M€
correspond à la provision à constituer uniquement pour le personnel médical en retenant
pour ce dernier le nombre de jours épargné (6 299) et le seul chiffre de 300 € bruts, non
chargé, prévu par l’article 2 de l’arrêté du 27 décembre 2012 pris en application du décret
n° 2012-1481 du 27 décembre 2012 modifiant certaines dispositions relatives au CET et aux
congés annuels des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des
établissements publics de santé.
Ainsi, le montant de l’insuffisance de provision représente,
a minima
, le coût non chargé des
jours de CET épargnés par le personnel non médical. Ce dernier, faute d’information sur la
ventilation par catégorie fonction publique, des jours épargnés peut être estimé à un
minimum de 0,5 M€
195
. En 2015, l’établissement a prévu d’accroitre la provision de 0,26
M€
196
, ce qui amènerait le montant total à près de 2,2 M€ ce qui resterait néanmoins
insuffisant. Dès lors, il est essentiel qu’en fin d’année 2015, un décompte précis du nombre
de jours déposés sur les CET soit réalisé, notamment pour le personnel non médical, de
manière à procéder à une valorisation fiable de ceux-ci, sur la base des coûts unitaires
chargés applicables. Cette étape préalable doit permettre, ensuite, de majorer la provision
existante.
192
La provision existante en fin d’exercice 2013 a été augmentée de 260 000 € en 2014, ce qui a porté le
montant ajusté à 1 917 838 €.
193
Les congés non pris en 2014 n’ont pu être décomptés car la demande de dépôt à ce titre n’avait toujours pas
été diffusée auprès des agents du centre hospitalier en juillet 2015.
194
La valorisation est de 125 € par jour pour un agent de catégorie A, 80 € pour un agent de catégorie B et 65 €
pour un agent de catégorie C.
195
En retenant, pour cette estimation, le taux unitaire le plus faible, à savoir 65 € applicable pour les agents de
catégorie C, et un nombre de jours épargnés de 7 698.
196
130 000 € pour le personnel non médical et autant pour le personnel médical.
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Point n° 6 : L’absence de provision pour litiges
L’instruction M 21 prévoit qu’une provision pour risque doit être constituée sur le compte
1511 pour faire face au paiement de dommages-intérêts, d’indemnités ou de frais de procès.
Lorsque la charge est probable, la provision est nécessaire dès le constat de l’existence du
risque financier et elle est maintenue, en l’ajustant si nécessaire, tant que le jugement n’est
pas définitif.
Selon les informations communiquées, l’établissement a enregistré, entre 2010 et 2014, 30
contentieux ayant pour origine l’activité médicale. En ce domaine, le centre hospitalier a
précisé être couvert pour ce risque auprès de la société hospitalière d’assurance mutuelle
(SHAM) qui prend en charge l’ensemble des conséquences financières liées aux contentieux
médicaux auxquels est partie l’établissement, ce dernier n’ayant rien à décaisser à l’issue
des procédures y compris si sa responsabilité est reconnue. En contrepartie de cette
couverture de risque, une cotisation annuelle est versée à la SHAM
197
.
Dans la mesure où le risque financier encouru au titre des contentieux ayant cette origine est
intégralement couvert par un dispositif d’assurance, l’établissement n’a pas à constituer, au
cas d’espèce, de provision pour litiges.
Au-delà de l’activité médicale, l’établissement est en 2015 partie à un contentieux qui fait
suite à un contrôle de la CPAM de la Corse-du-Sud concernant les modalités de valorisation
par le centre hospitalier de ses recettes liées à la tarification à l’activité. Selon les
informations fournies par le centre hospitalier, la CPAM, à la suite du contrôle réalisé, lui a
notifié un indu de 338 041,43 €. Sur ce montant, 172 692,26 € sont contestés par
l’établissement qui, après avoir saisi sans résultat favorable la commission de recours
amiable de la CPAM qui s’est prononcée le 3 juillet 2014, a finalement introduit le 20
novembre 2014 un recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale
(TASS). Sur le fond du dossier, l’établissement admet que ses chances de succès devant le
TASS sont incertaines.
En tout état de cause, au 31 décembre 2014, le centre hospitalier n’a constitué aucune
provision sur le compte 1511, ce qu’il aurait pourtant dû faire à hauteur du risque financier lié
au contentieux qu’il a introduit, à savoir 338 041,43 €. Dès lors, la constitution de la provision
correspondante sera nécessaire en 2015, si le contentieux venait à ne pas être clos au
terme de l’année considérée.
Point n° 7 : La régularisation de certains comptes de tiers relatifs aux opérations de
rattachement des charges et des produits
L’instruction M 21 fixe comme règle qu’en fin d’exercice comptable certaines opérations
relatives aux charges et aux produits doivent être réalisées afin de les rattacher - à l’exercice
auquel ils se rapportent. Dans tous les cas de figure, cette opération de rattachement fait
intervenir un compte de tiers (comptes de classe 4) qui constitue la contrepartie de la
comptabilisation des charges et des produits rattachés. En début d’année suivante, une
opération inverse, dite de contrepassation, est enregistrée. Elle a notamment pour effet de
solder les comptes de tiers utilisés lors du rattachement effectué en fin d’exercice précédent.
197
En 2014, le montant de cette cotisation a été de 459 394 €.
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La balance des comptes des exercices 2010 à 2014, fait apparaitre pour trois comptes de
rattachement
198
un solde constant en fin d’exercice qui met en évidence l’absence de
réalisation de l’opération de contrepassation qui aurait dû intervenir.
Concernant ces anomalies, le comptable a répondu qu’elles existaient antérieurement au
passage à
Hélios
, cette situation donnant lieu à la création de pièces d’écart. Il a précisé que
la régularisation de la situation des trois comptes concernés devait faire l’objet d’un examen
conjoint avec les services du centre hospitalier.
La régularisation à effectuer, de par le jeu des écritures comptables qu’elle induit, aura un
impact négatif sur le résultat comptable de l’exercice au cours duquel elle sera réalisée à
hauteur de 365 396,46 €
199
.
Point n° 8 : Le maintien non justifié dans les comptes de la provision pour
renouvellement des immobilisations
Selon l’instruction - M 21 - la constitution d’une provision réglementée pour renouvellement
des immobilisation est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides destinées à la
couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous
forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l’assurance maladie. Au sens
de l’instruction M 21, ces surcoûts correspondent aux coûts nouveaux liés au projet
d’investissement en termes de charges financières et d’amortissement (titre 4 de dépenses).
Ainsi, la constitution de dotations aux provisions réglementées pour renouvellement des
immobilisations n’est possible que dans le cadre des dotations budgétaires attribuées au titre
de l’aide à l’investissement dont bénéficient les centres hospitaliers. L’instruction prévoit, par
conséquent, que la constitution d’une provision réglementée pour renouvellement des
immobilisations au moyen des ressources propres de l’établissement est exclue.
In fine
,
l’établissement doit reprendre de sa propre initiative les provisions dès que les biens
financés ont été mis en service et que la comptabilisation des charges d’amortissement et /
ou financières débute. La reprise de la provision au compte de résultat a ainsi pour effet de
neutraliser le montant des dotations aux amortissements et / ou des charges financières liés
aux biens financés au niveau des résultats de l’exercice.
Au 31 décembre 2014, l’établissement disposait d’une provision règlementée pour
renouvellement des immobilisations (compte 142) d’un montant de 1,2 M€. Cette provision a
été constituée en 2011 à hauteur de 2,7 M€ et a fait l’objet d’opérations d’ajustement en
2012, en 2013 et en 2014
200
.
198
Il s’agit des comptes 4287 « Personnel – Produits à recevoir » (369 600- €), 4486 « Etat – Autres charges à
payer » (25 458,99 €) et 486 « Charges constatées d’avance » (21 255,45 €).
199
La régularisation du compte 4287 aura pour effet de minorer les produits de l’exercice considéré tandis que
celle du compte 486 entrainera une majoration des charges. En compensation, l’opération visant à régulariser le
compte 4486 minorera les charges de l’exercice.
200
En 2012, la provision initiale de 2 660 083,15 € a été ajustée par une reprise de 202 684,22 € et par une
dotation de 1 M€. En 2013, deux mouvements analogues ont été réalisés pour respectivement 2 226 979,10 € et
539 449,38 €. Ainsi, au terme de l’exercice 2013, le montant de la provision n’était plus que de 1 769 869,21 €.
En 2014, la reprise a été de 693 756,65 € et la dotation de 135 005,16 €. Ces opérations ont amené le solde de
cette provision à 1 211 117,72 € à la fin de l’exercice 2014.
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Interrogé sur l’objet de la provision comptabilisée sur le compte 142 et sur les raisons qui ont
motivé les ajustements intervenus au cours de la période, l’établissement a donné des
explications concernant, d’une part l’origine des crédits ayant servi à la constitution et à
l’ajustement en plus de la provision, d’autre part, la nature des opérations de dépenses qui
ont justifié les reprises réalisées.
S’agissant des moyens financiers reçus qui ont permis de constituer et d’augmenter le
provisionnement, il s’avère qu’ils s’agit essentiellement de dotations de fonctionnement
allouées pour des motifs autres que la couverture de surcoûts en dépenses du titre 4 liés à
des opérations d’investissement. Des subventions d’équipement allouées pour l’un des
services de l’établissement ont également été enregistrées sur ce compte
201
. De la même
façon, les mouvements de reprise n’avaient strictement aucun lien avec la couverture de
dépenses du titre 4 opérée lors de la mise en service des investissements financés.
Il ressort donc de ces éléments que la provision constituée en 2011 et les ajustements
réalisés depuis ne répondent pas aux règles fixées par l’instruction M 21. Pour ce motif, il est
nécessaire de procéder à une reprise intégrale de la provision comptabilisée sur le compte
142. Cette reprise a déjà été partiellement intégrée dans l’EPRD provisoire 2015 à hauteur
de 0,3 M€
202
.
Point n° 9 : Le maintien non justifié dans les comptes de la provision pour pertes de
change
Selon l’instruction M 21, la provision pour pertes de change a pour objet de couvrir le risque
lié aux variations monétaires lorsqu’elles affectent les créances ou les dettes en monnaies
étrangères qui ont nécessairement été comptabilisées en euro lors de leur constatation.
Concernant la provision constituée sur le compte 1515 « Provision pour pertes de change »,
présente dès le début de l’exercice 2010, l’établissement n’a pas été en mesure de préciser
ce qui a justifié initialement sa constitution à hauteur de 1,6 M€. S’agissant de la reprise
réalisée en 2012 pour un montant de 871 845,07 €, il a expliqué que cette opération avait
pour objet de compenser la comptabilisation d’une indemnité de remboursement anticipé
appliquée dans le cadre de la sécurisation d’un emprunt structuré. Une reprise a également
été effectuée en 2014 pour un montant de 402 000 €, ce qui a ramené la provision à
326 154,93 € au terme de l’exercice considéré. L’établissement a justifié cette seconde
reprise comme étant destinée à compenser la charge financière occasionnée en 2014, à
nouveau, par le refinancement d’un emprunt structuré.
Il s’avère que le centre hospitalier n’a disposé, au cours de la période examinée, d’aucune
dette en monnaie étrangère. L’emprunt ayant donné lieu à l’opération de sécurisation qui a
justifié la reprise effectuée en 2012 était quant à lui libellé en euro comme celui refinancé en
2014.
Dans ces conditions, la provision figurant sur le compte 1515 n’est pas conforme aux
dispositions de l’instruction M 21. Dès lors, il est nécessaire de reprendre l’intégralité de la
provision considérée.
201
Selon leur objet, les crédits d’investissements attribués doivent être comptabilisés soit comme des apports
(compte 102), soit comme des subventions d’investissement (compte 13).
202
En 2015, une reprise de 325 005 € est prévue dans l’EPRD.
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Point n° 10 : L’apurement des dépenses et des recettes à classer ou à régulariser
La nomenclature comptable prévue par l’instruction M 21 contient deux comptes spécifiques
destinés à comptabiliser de manière transitoire des charges et des produits dans l’attente de
leur imputation au compte définitif. Il s’agit des comptes 471 « Recettes à classer ou à
régulariser » et 472 « Dépenses à classer ou à régulariser ». S’agissant du fonctionnement
de ces comptes transitoires ou d’attente, l’instruction prévoit qu’ils doivent être apurés dès
que possible. En effet, au plan comptable, l’absence d’apurement de ces comptes en fin
d’exercice a pour effet d’altérer le résultat constaté annuellement puisqu’une partie des
charges et des produits qui doivent lui être rattachés ne le sont pas.
L’analyse des comptes de l’établissement témoigne de la présence de montants importants
figurant sur les comptes 471 et 472 en fin d’exercice
203
. Concernant ce dernier compte, le
montant inscrit est quasiment inchangé entre 2010 et 2014.
Interrogé sur ce point, le comptable a précisé que depuis début 2015, le compte 471 fait
l’objet d’un suivi régulier avec apurement des opérations anciennes et traitement courant des
opérations qui y sont enregistrées au quotidien. S’agissant du compte 472, il a indiqué que
des opérations de recherches étaient en cours, portant notamment sur la période antérieure
au passage à
Hélios
.
L’établissement doit veiller, en relation étroite avec le comptable, à l’apurement le plus
complet possible du solde des comptes 471 et 472 en fin d’exercice.
Point n° 11 : La régularisation du compte relatif aux frais de poursuite rattachés
L’instruction M 21 prévoit que le compte 4781 enregistre les frais de poursuites engagés
dans le cadre du recouvrement d’une créance par un comptable du Trésor à l’encontre d’un
tiers défaillant. Ces frais de poursuite entrainent une diminution, en contrepartie, des
disponibilités inscrites sur le compte au Trésor détenu par le centre hospitalier. Inversement,
en cas d’annulation de ces frais, ce compte est augmenté à due concurrence
204
.
De 2010 à 2014, les frais de poursuites rattachés inscrits sur le compte 4781 se
maintiennent en fin d’exercice à un montant quasi invariable
205
et très important puisque
voisin de 1,4 M€.
Sur ce point, le comptable a indiqué que ce niveau de solde existait avant la bascule sous
Hélios
. Il admet qu’aucun travail de fond n’a manifestement été réalisé pour ajuster ce
compte pour ce qui concerne les opérations antérieures à 2010. Le comptable précise que
depuis cet exercice les opérations de régularisation sont réalisées annuellement. S’agissant
de l’antériorité, il souligne qu’un travail de recherche des opérations anciennes devra être
réalisé afin de parvenir à régulariser le solde du compte 4781.
203
Pour le compte 471, le solde était de 4,3 M€ en 2010, de 0,8 M€ en 2011, de 3,4 M€ en 2012, de 0,8 M€ en
2013 et de 0,4 M€ en 2014. S’agissant du compte 472, le solde, quasiment inchangé, a été voisin de 0,5 M€
entre 2010 et 2014.
204
L’instruction
M 21 prévoit que lors du rattachement des frais de poursuites, le compte 4781 est crédité par le
débit du compte de débiteur intéressé puis débité par le crédit du compte au Trésor. En cas d’annulation des frais
de poursuites, le compte 4781 est débité par le crédit du compte de débiteur ou par le crédit du compte 47141
« Recettes perçues en excédent à ré-imputer », si les frais de poursuite ont été encaissés, puis il est crédité par
le débit du compte 515 lors du versement par le comptable centralisateur.
205
Le solde créditeur en balance de sortie était de 1 359 988,98 € en 2010, de 1 359 958,70 € en 2011, de
1 359 988,98 € en 2012, de 1 359 823,26 € en 2013 et de 1 359 988,98 € en 2014.
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Cette régularisation est nécessaire car un solde injustifié sur ce compte de passif contribue à
altérer la fiabilité du bilan de l’établissement.
Point n° 12 : L’apurement du compte relatif aux valeurs à l’encaissement
La nomenclature comptable fixée par l’instruction M 21 prévoit un compte 5118 intitulé
« Valeurs à l’encaissement - Autres valeurs à l’encaissement ». Il s’agit d’un compte
transitoire qui a vocation à être utilisé pour des opérations d’encaissement non finalisée. Le
solde de ce compte traduit donc l’existence d’un montant à percevoir qui est en attente
d’encaissement effectif sur le compte au Trésor (515). Une fois l’encaissement réalisé, le
compte 5118 doit donc être soldé.
Entre 2010 et 2014, la balance des comptes présente invariablement un solde de
570 363,06 € sur le compte 5118.
Interrogé sur ce point qui constitue une part des disponibilités inscrites au bilan de
l’établissement, le comptable a tout d’abord répondu qu’il n’était pas en mesure de
déterminer la nature des opérations concernées, le solde du compte 5118 ayant été
transporté lors du passage à
Hélios
. Le comptable a souligné qu’un travail de recherche
devait être réalisé.
Il ressort des investigations réalisées que finalement ce solde correspond :
-
comme indiqué plus avant, pour 275 125,30 €, au reliquat de créance qui devrait
figurer sur le compte 41122 « Caisse pivot – Montant restant à recouvrer au titre
des déductions opérées en vertu de l’article R. 174-1-9 du code de la sécurité
sociale » qui permet l’individualisation de la créance de l’article 58
206
;
-
pour 295 237,76 €, à un montant non justifié.
Sur la base de ces éléments, il apparait qu’une part notable des disponibilités inscrites au
bilan de l’établissement n’a donc pas à y figurer car, pour partie elle est constituée par une
créance restant à recouvrer et, pour une autre part, elle ne correspond à aucun élément
identifié qui puisse donner lieu à un encaissement futur venant abondé le compte au Trésor
du centre hospitalier.
Eu égard à ces éléments, le solde du compte 5118 doit donc être intégralement apuré, en
partie par imputation sur le compte 41122.
206
Le comptable s’est engagé à transporter ce montant sur le compte 41122, conformément à ce que prévoit
l’instruction M 21. Cette opération ne figure pas dans la balance des comptes du compte financier provisoire
2014. Néanmoins, dans ce document, les états C6 (« Tableau de variation du fonds de roulement et de la
trésorerie ») et C7 (« Tableau de suivi du fonds de roulement ») mentionne, en tant que tel, le reliquat de créance
de l’article 58 (le montant porté dans ces états présente un écart mineur avec le chiffre annoncé par le comptable,
à savoir 275 125,03 € au lieu de 275 125,30 €).
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Point n° 13 : La neutralisation d’une avance reçue du département
Comme indiqué précédemment, l’instruction M 21 prévoit la possibilité de comptabiliser sur
le compte 4191 « Redevables créditeurs – Avances reçues » des avances dont a bénéficié
l’établissement.
Au 31 décembre 2014, une avance de 30 838,53 € était comptabilisée sur le compte 41914
« Avances reçues – Départements », ce montant étant inchangé au cours de la période
2010/2014.
Interrogé sur son objet, l’établissement n’a pas été en mesure de fournir de réponse sur ce
point. Le comptable du centre hospitalier a donc été sollicité afin d’avoir des précisions sur
cette avance. En réponse, il a précisé qu’il s’agissait d’un écart constaté lors du passage à
l’application
Hélios
qui doit faire l’objet d’une régularisation. En effet, cette somme figurait
déjà sur le compte 41914 en 1990 sans que son objet puisse aujourd’hui être déterminé
selon le comptable.
A ce stade, il est donc nécessaire de solder le compte 41914 puisque l’avance concernée
n’a plus à y figurer.
Point n° 14 : La régularisation du solde du compte relatif aux emprunts auprès des
établissements de crédit
Voir le développement du point n° 2.
Point n° 15 : La régularisation du solde du compte de provisions pour charges à
répartir sur plusieurs exercices
Entre 2010 et 2014, figure en permanence un solde de 0,49 € sur le compte 157
« Provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices ». Manifestement, il s’agit là d’un
reliquat maintenu lors de la reprise intégrale de la provision qui figurait sur ce compte.
Il convient donc d’apurer complètement le compte 157 afin de faire disparaitre le montant
résiduel observé.
Point n° 16 : Le respect de l’obligation de mise en oeuvre annuelle du transfert des
immobilisations en cours au compte d’imputation définitif
L’instruction M 21 prévoit que les immobilisations en cours de réalisation enregistrées de
manière transitoire sur le compte 23 doivent, dès lors qu’elles sont achevées, faire l’objet
d’un transfert au compte d’immobilisation définitif concerné (compte 21). Ce transfert
déclenche le calcul de l’amortissement pour les immobilisations qui sont amortissables.
L’examen de la balance des comptes des exercices 2010 à 2013 montre que le centre
hospitalier n’a procédé à aucun transfert de cette nature en 2012 comme en 2013 alors que
le solde du compte 23 est passé de 4,8 M€ en 2010 à 9,6 M€ en 2013.
Interrogé sur ce point, l’établissement a indiqué que pour des raisons techniques, il n’avait
pas été en mesure, en 2013, de réaliser d’opérations de transfert mais que ce travail a été
effectué en 2014.
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L’examen du compte financier 2014 permet de constater qu’effectivement un mouvement du
compte 23 au compte 21 a été réalisé au cours de l’exercice considéré pour un montant de
0,8 M€.
L’établissement doit veiller à réaliser chaque année l’opération prévue par l’instruction M 21,
dès lors qu’il est constaté qu’une ou plusieurs immobilisations en cours sont achevées.
Point n° 17 : Le respect des règles de comptabilisation des opérations afférentes à la
TVA
L’instruction M 21 fixe les règles applicables en matière de comptabilisation des opérations
de TVA
207
. En principe, cette dernière doit être isolée dès la comptabilisation des charges et
des produits qui sont ainsi enregistrés en hors taxes. L’instruction rappelle la distinction entre
TVA déductible (TVA payée sur les achats) et TVA collectée (TVA perçue sur les ventes).
Les opérations de constatation de la TVA font ainsi intervenir les comptes 44 562 « TVA sur
immobilisations », 44566 « TVA sur autres biens et services » et 44571 « TVA collectée ».
Le solde de ces comptes, arrêté lors de la déclaration aux services fiscaux, permet de
déterminer si l’assujetti dispose d’un crédit de TVA dont il peut demander le remboursement
(compte 44583) ou d’un montant de TVA qu’il a à décaisser (compte 44551).
L’examen de la balance des comptes a conduit à relever l’absence d’opérations relatives à la
TVA entre 2010 et 2013, hormis un mouvement comptable en 2010
208
.
En fin d’exercice, le montant de la TVA déductible et de la TVA collectée doit être calculé
puisque durant l’année les charges et les produits soumis à la TVA ont été comptabilisés
toutes taxes comprises. A l’issue de ce calcul, l’établissement est en mesure de déterminer
s’il dispose d’un crédit de TVA ou bien s’il est redevable d’une TVA à décaisser.
Systématiquement, il s’agit de la première hypothèse qui prévaut et l’établissement constate
alors un crédit de TVA
209
.
Invité à préciser les modalités d’enregistrement de la TVA et l’imputation comptable des
titres émis annuellement
210
, l’établissement a précisé qu’il avait retenu en 2010 et en 2011 le
compte 75888 « Autres produits divers de gestion courante » et en 2012 et en 2013 le
compte 791 « Transferts de charges d’exploitation ». Cette dernière comptabilisation a
également été choisie en 2014 et en 2015.
207
L’article 256 B du code général des impôts prévoit que, par principe, les personnes morales de droit public ne
sont pas assujetties à la TVA pour l’activité de leurs services administratifs, sociaux, éducatifs, culturels et sportifs
lorsque leur non-assujettissement n’entraîne pas de distorsions dans les conditions de la concurrence. Ce même
article prévoit, néanmoins, les cas dans lesquels les personnes morales de droit public sont assujetties à la TVA.
En application de ces dispositions, un centre hospitalier doit soumettre à la TVA ses produits issus, à titre
d’exemples, de la rétrocession de médicaments, des repas servis au personnel ainsi qu’aux accompagnants des
patients et de la redevance perçue sur l’activité libérale réalisée par les praticiens hospitaliers.
208
Au cours de l’exercice considéré, le compte 44 551 « Etat – TVA à décaisser » a été mouvementé à hauteur
de 74 712,56 € en vue de le solder.
209
Le montant de ce crédit a été de 11 040 € en 2010, de 35 090 € en 2011, de 24 959 € en 2012, de 44 802 €
en 2013 et de 141 913 € en 2014.
210
Chaque année entre 2010 et 2013, le centre hospitalier a émis un titre en vue de constater le crédit de TVA
dont il disposait. Il l’a également fait en 2014.
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Interrogé sur l’absence d’opérations comptables liées à la TVA alors que le centre hospitalier
a effectué une déclaration annuelle à ce titre auprès des services fiscaux entre 2010 et 2013,
le comptable a répondu que, pour les années considérées, les titres émis correspondant aux
crédits de TVA ont été comptabilisés avec comme contrepartie le compte 46721 « Débiteurs
divers – Amiable ».
Après vérification, le comptable en fonction a constaté que les titres des exercices 2011 et
2012 avaient été recouvrés par compensation avec des mandats concernant le paiement de
la taxe sur les salaires, tandis que les titres de 2010 et de 2013 n’avaient pas été soldés
faute de mise en oeuvre d’une procédure analogue.
En 2014, l’enregistrement du crédit de TVA pour lequel l’établissement a émis un titre sur le
compte 791 a donné lieu, quant à lui, à une comptabilisation, en contrepartie, sur le compte
44567 « Crédit de TVA à reporter ».
Afin de pouvoir répondre intégralement aux questions qui lui ont été adressées dans le cadre
de l’instruction, le comptable a dû également prendre l’attache du service des impôts des
entreprises (SIE) de la direction départementale des finances publiques. Suite à ce contact, il
s’avère que la compensation évoquée a été réalisée sans l’accord du SIE alors que, par
ailleurs, ce dernier n’a jamais reçu du centre hospitalier de demandes de remboursement
des crédits de TVA. Le réexamen de la situation fiscale de l’établissement au regard de la
TVA a conduit le SIE à déterminer que le montant total du crédit de TVA remboursable au
CHA s’établissait à 115 891 €.
Sur la base des éléments prévus par l’instruction M 21 et des mouvements constatés dans la
comptabilité, il s’avère, tout d’abord, que le mode de constatation de la TVA auquel procède
l’établissement contrevient aux règles fixées par l’instruction M 21. La TVA, aussi bien pour
les opérations d’achat que de vente, devrait être isolée dès la comptabilisation initiale de la
charge ou du produit afin d’enregistrer ces éléments en hors taxes.
Puisque le centre hospitalier indique ne pas être en mesure de procéder de la sorte pour des
raisons informatiques, il peut être admis qu’en fin d’exercice il réalise un calcul de la TVA
collectée et de la TVA déductible pour l’ensemble des opérations assujetties à la taxe.
Toutefois, la comptabilisation d’un produit au compte 75888 ou au compte 791, comme l’a
fait l’établissement entre 2010 et 2014, dont le montant correspond à la contraction entre
TVA déductible et TVA collectée, est contraire aux dispositions de l’instruction M 21. Cette
opération n’est en outre pas de nature à traduire fidèlement dans la comptabilité l’incidence
de la taxe.
Il convient donc d’examiner la possibilité de mettre en place un système d’enregistrement
des charges et des produits qui permette de les comptabiliser dès l’origine en hors taxes.
Dans l’hypothèse où cette évolution ne serait pas possible, il est nécessaire, afin d’assurer
une présentation fidèle des données comptables, de modifier la méthode d’enregistrement
de la TVA. Celle-ci doit faire intervenir l’ensemble des comptes de tiers de classe 4 relatifs à
la TVA prévus par l’instruction M 21.
In fine
, le constat, soit d’un crédit de TVA, soit d’une
TVA à décaisser, doit figurer dans le compte adéquat de la nomenclature comptable et non
dans un compte de débiteurs divers comme cela a été le cas entre 2010 et 2013. Enfin, si
l’établissement émet un titre pour obtenir le remboursement d’un crédit de TVA, il convient
que préalablement il formule une demande en ce sens auprès du SIE.
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Point n° 18 : Le respect des règles de comptabilisation des opérations annuelles
relatives à la constatation des stocks
L’instruction M 21 impose de procéder à la constatation comptable des stocks existant en fin
d’exercice. Ceci nécessite deux opérations distinctes : d’abord annuler le stock initial, c’est-
à-dire celui existant en début d’exercice qui constitue, en balance d’entrée, le solde débiteur
des différents comptes de classe 3, puis constater le stock final, c’est-à-dire celui existant en
fin d’exercice et dont la valorisation repose sur les opérations d’inventaire physique.
L’examen de la balance des comptes de l’établissement pour les exercices 2010 à 2014 a
mis en évidence deux anomalies comptables reproduites annuellement, à savoir :
-
la réalisation d’opérations d’annulation des stocks initiaux pour des montants
différents de ceux comptabilisés en début d’exercice ;
-
l’existence de soldes anormalement créditeurs pour plusieurs comptes de
stocks
211
.
Invité à fournir des explications sur ces deux éléments, l’établissement a répondu que ce
point avait fait l’objet d’un signalement auprès du comptable en 2012. Il a également fourni
les pièces permettant de justifier du solde des comptes de stocks en fin d’exercice, un écart
de 11 101,20 € existant entre l’état des stocks tenu par le centre hospitalier et celui du
comptable.
Ce dernier, interrogé également sur cette question, a confirmé cet écart en indiquant qu’il
résulte d’anomalies anciennes remontant aux exercices 2006 et 2007 qui ont été mises en
évidence depuis le changement d’application informatique et le passage à
Hélios
. Le
comptable a précisé, en outre, que certains écarts relevés s’expliquent par un changement
de la nomenclature comptable intervenue en 2013 pour certains comptes de stock. Dans sa
réponse, il a enfin indiqué que la régularisation de ces comptes devait intervenir en 2014,
dans le cadre des opérations de fin d’exercice.
L’examen du compte financier 2014 a permis de confirmer que la présence de soldes
anormalement créditeurs avait disparu dans la balance des comptes. S’agissant de l’écart de
11 101,20 €, il a également été régularisé par le biais d’une opération non budgétaire
212
.
Nonobstant ces éléments, il apparait nécessaire que centre hospitalier assure le suivi des
stocks avec attention afin de pouvoir communiquer au comptable, dans le cadre des
opérations de fin d’exercice, des données complètes qui permettront dorénavant de ne plus
générer les types d’écart constatés jusqu’en 2013 s’agissant du solde des comptes
concernés et de ne plus reproduire d’écritures comptables non conformes aux prescriptions
de l’instruction M 21.
211
En fin d’exercice 2013, les comptes concernés étaient le 3211 « Produits pharmaceutiques et produits à
usage médical – spécialités pharmaceutiques avec autorisation de mise sur le marché » pour 65 132,59 €, le
3221 « Dispositifs médicaux non stériles à usage unique, pansements, ligatures » pour 328 315,47 €, le 3261
« Combustibles et carburants » pour 4 542,72 €, le 3262 « Produits d’entretien » pour 349 938,21 € et le 3263
« Fournitures d’atelier » pour 500 722,38 €.
212
Le comptable a ainsi majoré la valeur des stocks de 11 101,20 € pour les porter au même montant que celui
arrêté par le centre hospitalier. En contrepartie, il a augmenté, au passif, le solde du compte 10682 « Excédents
affectés à l’investissement ».
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Point n° 19 : Le respect des règles de comptabilisation des opérations de
refinancement et de renégociation de la dette
La nomenclature comptable prévue par l’instruction M 21 en 2014 comporte un compte 166
« Refinancement et renégociation de la dette »
213
qui permet de retracer les opérations de
refinancement de la dette, c’est-à-dire le remboursement d’un emprunt auprès d’un
établissement de crédit, suivi de la souscription d’un nouvel emprunt, auprès du même
établissement ou d’un autre. Ce compte est également utilisé dans le cadre des
renégociations d’emprunt, dans un souci de traçabilité de ces opérations
214
.
En 2011 comme en 2014, le centre hospitalier a réalisé des opérations de refinancement et
de renégociation portant sur des emprunts structurés. Néanmoins, à ces occasions, il n’a
pas utilisé le compte 166 ce qu’il aurait dû pourtant faire.
Pour ce motif, l’établissement, pour chaque opération de cette nature, devra dorénavant se
conformer strictement aux prescriptions de l’instruction M 21.
Point n° 20 : La ventilation des charges entre les comptes de résultat prévisionnels
principal et annexes
La balance des comptes des exercices 2010 à 2014 du centre hospitalier présente des
variations annuelles importantes pour les produits comptabilisés sur le compte 7087
« Remboursement de frais par les CRPA » du CRPP
215
. Le même constat a été dressé pour
les CRPA
216
quant à l’évolution du solde
217
du compte 6588 « Autres charges diverses de
gestion courante » qui constitue une des contreparties des opérations enregistrées sur le
compte 7087 du CRPP au même titre que le compte 602 « Achats stockés – Autres
approvisionnements »
218
.
Sur la base de ces constats, le centre hospitalier a été interrogé afin de savoir quelle était la
méthodologie mise en oeuvre pour ventiler les charges entre le CRPP et les CRPA.
L’établissement a répondu que la ventilation avait été opérée successivement selon deux
modalités différentes au cours de la période examinée, un changement de méthode étant
intervenu à compter de l’exercice 2013.
213
Jusqu’à l’exercice 2013, le compte 166 était intitulé « Refinancement de dette » et ne concernait pas les
opérations de renégociation de la dette.
214
Le refinancement se distingue de la renégociation de dette, qui se caractérise quant à elle par une simple
modification des caractéristiques financières du contrat initial. La renégociation d’une dette n’entraîne aucun flux
de trésorerie contrairement au refinancement.
215
Le solde du compte 7087 était ainsi de 3,7 M€ en 2010, de 5,4 M€ en 2011, de 4,9 M€ en 2012, de 2,1 M€
en 2013 et de 3,9 M€ en 2014.
216
Le CHA compte quatre CRPA : celui de la DNA, celui de l’USLD, celui de l’école paramédicale et celui de
l’EHPAD.
217
Pour les quatre CRPA agrégés, le solde du compte 6588 s’établissait à 3,3 M€ en 2010, à 5,1 M€ en 2011, à
4,7 M€ en 2012, à 1,3 M€ en 2013 et à 1,1 M€ en 2014.
218
Pour ce compte, en revanche, le solde annuel pour les quatre CRPA agrégés est relativement stable, se
situant entre 0,3 et 0,4 M€.
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S’agissant des dépenses de personnel, le principe retenu est celui du rattachement de
chaque agent à une unité fonctionnelle de l’établissement, celle-ci étant elle-même affectée
à un compte de résultat prévisionnel. Le traitement versé à l’agent est ainsi imputé en charge
directe sur le compte de résultat prévisionnel correspondant.
Pour la mise en oeuvre de cette méthodologie, l’établissement a indiqué avoir rencontré une
difficulté avec le site immobilier Eugénie où sont regroupés plusieurs services qui disposent
de personnels communs répartis sur trois comptes de résultat prévisionnel distincts
219
. Pour
les agents concernés, faute d’affectation de leur quotité de temps de travail entre chaque
compte de résultat prévisionnel, une clef de ventilation de la dépense a dû être définie
220
.
Depuis le second semestre 2014, la répartition de l’effectif du site d’Eugénie par compte de
résultat prévisionnel et les changements d’affectation d’agents qui sont susceptibles de la
modifier font l’objet d’un suivi régulier de manière à garantir la sincérité des comptes des
CRPA et, par voie de conséquence, celle du CRPP.
A compter du mois de mai 2015, avec effet rétroactif au 1
er
janvier, une répartition des
dépenses de personnel du site en tenant compte de la quotité de temps de travail de chaque
agent sur les différents comptes de résultat prévisionnel a finalement été mise en place.
Ainsi jusqu’en 2015, dans la mesure où la paye était mandatée tout au long de l’année avec
une imputation sur le seul CRPP, l’établissement devait réaliser ce qu’il nommait une
« refacturation » des dépenses correspondantes du CRPP vers les CRPA de l’USLD et de
l’EHPAD. Pour cette opération, il a utilisé les comptes 6419 « Remboursement sur
rémunérations du personnel non médical » et 6429 « Remboursement sur rémunérations du
personnel médical », ce qui a eu une importante incidence sur leur solde constaté à chaque
fin d’exercice
221
. Cette utilisation particulière ne répondait pas aux prescriptions de
l’instruction M 21 qui prévoit que les deux comptes considérés ont vocation uniquement à
retracer les atténuations de charges relatives au personnel
222
.
A l’échelle de l’établissement, les achats stockés des titres 2 « Charges à caractère
médical » et 3 « Charges à caractère hôtelier et général » sont ventilés entre chaque unité
fonctionnelle et donc chaque compte de résultat prévisionnel, selon les consommations
effectivement réalisées. Pour les autres dépenses imputées sur ces deux titres, les charges
directement rattachables à une unité fonctionnelle lui sont affectées.
S’agissant des charges communes à répartir, la ventilation sur les CRPA de l’USLD et de
l’EHPAD du site Eugénie a été réalisée, jusqu’en 2012, en tenant compte de la surface
occupée par chaque service
223
puis, à compter de 2013, en fonction du nombre de lits.
Concernant le titre 4 de dépenses, les charges d’amortissement sont imputées directement
sur le compte de résultat prévisionnel concerné tandis que les charges financières sont
affectées au CRPP.
219
A savoir, le CRPP (pour les services de SSR et d’infectiologie), le CRPA de l’USLD et celui de l’EHPAD.
220
De 2010 à 2013 la clé de répartition a été le nombre de journées enregistré chaque année sur le site et par
service, elle a été remplacée en 2014 par le nombre de lits par service.
221
Pour le compte 6419 : 1,3 M€ en 2010, 2,0 M€ en 2011, 1,2 M€ en 2012, 2,7 M€ en 2013 et 1,3 M€ en 2014.
Pour le compte 6429 : 0,5 M€ en 2010, 0,5 M€ en 2011, 0,8 M€ en 2012, 0,5 M€ en 2013 et 0,5 M€ en 2014.
222
A savoir, notamment les remboursements sur rémunérations effectuées par le personnel et les indemnités
journalières versées quand l’établissement est subrogé dans les droits de l’agent.
223
L’unité était le mètre carré de surface hors oeuvre brute.
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Concernant la répartition des charges indirectes, une méthodologie basée sur des clefs
définies en pourcentage a été appliquée jusqu’en 2012. Selon les informations fournies
durant l’instruction, elle a été mise en oeuvre à partir d’un travail inabouti dont l’objet était
l’élaboration de comptes de résultat analytiques.
A compter de 2013, cette méthode jugée insatisfaisante a été remplacée par une autre
différenciant les clefs de répartition selon la charge indirecte à ventiler
224
. En outre, toujours
à partir de 2013, les dépenses de rémunération du personnel de la lingerie et de la
restauration ont fait l’objet d’une imputation en charges directes sur le titre 1.
Selon l’établissement, ces différents éléments expliquent l’évolution du produit constaté sur
le compte 7087 et, parallèlement, des charges comptabilisées sur le compte 6588.
Eu égard aux éléments qui précèdent, il apparait que le changement en 2013 de la
méthodologie mise en oeuvre pour ventiler les charges entre le CRPP et les CRPA a
profondément modifié la présentation comptable de la répartition des charges entre comptes
de résultat prévisionnel en minorant de manière importante le solde du compte 7087
225
et,
par voie de conséquence, celui du compte 6588. Pour ces motifs, il est nécessaire de veiller
à une exacte imputation des charges à chaque compte de résultat prévisionnel mais
également de maintenir une permanence de la méthode de répartition de manière à ne plus
altérer la fiabilité des comptes.
Par ailleurs, alors que le CH a finalement retenu pour le site Eugénie, à partir de 2015, la
seule modalité de ventilation des charges de personnel qui permette de garantir une exacte
répartition de la dépense entre comptes de résultat prévisionnel, dès l’exécution de la paye
du mois de janvier de manière à ne pas avoir de régularisations à opérer en fin d’exercice, à
savoir la quotité de temps de travail, il apparait important que cette nouvelle méthode
s’appuie sur une répartition initiale des effectifs qui soit exacte, puis sur un suivi précis des
mouvements
226
qui ensuite l’affectent.
224
Les charges indirectes sont réparties selon les clefs suivantes, en tenant compte de la situation de chaque
CRPA : charges de direction générale, l’ETP moyen ; charges du département financier, le nombre de mandats
émis ; charges du département gestion administrative du patient, le nombre de titres émis ; charges du
département soins, le nombre d’infirmiers et d’aides-soignants ; charges du département des systèmes
d’information, le nombre de postes informatiques ; charges du département du patrimoine, la surface occupée ;
charges du département des achats logistique et hôtelier, le pourcentage de dépenses du titre 3 hors produits
stockés ; charges du département des ressources humaines, l’ETP moyen ; charges de restauration (hors titre 1),
le nombre de journées ; charges de lingerie (hors titre 1 et 62810), le nombre de journées.
225
Ainsi, entre 2012 et 2013, les charges des CRPA de l’USLD et de l’EHPAD ayant pour contrepartie un
remboursement au CRPP comptabilisé au compte 7087, sont passées, selon les informations fournies par
l’établissement, de 3,7 M€ à 1,2 M€.
226
A savoir, les arrivées, les départs et les changements d’affectation.
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Annexe n° 3 : Liste et montant des avenants au CPOM
-
Avenant n° 1 signé le 20 décembre 2013: versement d’un montant de 835 474,07 € au
titre du fonds d’intervention régional (FIR) pour le financement au titre de l’année 2013 de
19 indemnités de départ volontaire ;
-
Avenant n° 2 signé le 30 décembre 2013 : versement d’un montant de 3 194 739 € au titre
du FIR pour le financement en 2013 de la permanence des soins, de l’amélioration de la
qualité et de la coordination des soins et la modernisation, l’adaptation et la
restructuration des soins ;
-
Avenant n° 3 signé le 30 décembre 2013 : versement d’un montant de 75 000 € au titre du
FIR pour le financement en 2013 d’une expérimentation relative aux médecins
collaborateurs du SAMU ;
-
Avenant n° 4 signé le 4 juin 2014 : versement d’un montant de 9 400 000 € au titre du
fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) pour le
financement en 2013 de subventions exceptionnelles d’investissement ;
-
Avenant n° 5 signé le 4 juin 2014: versement d’un montant de 6 500 000 € au titre du
FMESPP pour le financement en 2013 de l’opération d’investissement reconstruction du
CHA ;
-
Avenant n° 6 signé le 11 décembre 2014: versement d’un montant de 3 289 982,74 € au
titre du FIR pour le financement en 2014 de la permanence des soins, l’amélioration de la
qualité et de la coordination des soins et de la répartition géographique des professions
de santé, la modernisation, l’adaptation et la restructuration de l’offre de soins et
l’amélioration de la performance hospitalière, et la prévention et prise en charge du
handicap et de la perte d’autonomie ;
-
Avenant n° 7 (pas de date de signature) : versement d’un montant de 163 225 € au titre
du FIR pour le financement en 2014 d’une expérimentation relative aux médecins
correspondants du SAMU ;
-
Avenant n° 8 (pas de date de signature) : versement d’un montant de 3 459 928,00 € au
titre du FIR pour le financement en 2014 de la permanence des soins, l’amélioration de la
qualité et de la coordination des soins et de la répartition géographique des professions
de santé, la prévention des maladies, promotion de la santé, éducation à la santé et
sécurité sanitaire, la modernisation, l’adaptation et la restructuration de l’offre de soins et
l’amélioration de la performance hospitalière et la prévention et prise en charge du
handicap et de la perte d’autonomie ;
-
Pas d’avenant n° 9 ;
-
Avenant n° 10 signé le 19 décembre 2014 : versement d’un montant de 156 628,84 € au
titre du FIR pour le financement en 2014 de quatre indemnités de départ volontaire ;
-
Avenant
n° 11 (pas de date de signature) : versement d’un montant de 13 175 860 € au
titre
du
FMESPP
pour
le
financement
en
2014
de
l’opération
d’investissement reconstruction du CHA ;
-
Avenant n° 12 signé le 21 janvier 2015 : versement d’un montant de 3 676 999,58 € au
titre du FIR pour le financement en 2014 de la modernisation, l’adaptation et la
restructuration de l’offre de soins et l’amélioration de la performance hospitalière.
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Glossaire des sigles
ANAP : Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et
médico-sociaux
AP-HM : Assistance publique des hôpitaux de Marseille
AREA : Anesthésie - réanimation
ARH : Agence régionale d’hospitalisation
ARS : Agence régionale de santé
AS : Aide-soignant
ASH : Agent de service hospitalier
ATIH : Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
ATU : Accueil et traitement des urgences
BCE : Banque centrale européenne
BDHF : Banque de données hospitalière de France
BEP : Brevet d’études professionnelles
BTS : Brevet de technicien supérieur
CAF : Capacité d’autofinancement
CAP : Certificat d’aptitude professionnelle
CCAM : Classification commune des actes médicaux
CCTP : Cahier des clauses techniques particulières
CDD : Contrat à durée déterminée
CDI : Contrat à durée indéterminée
CESU : Centre d’enseignement des soins d’urgence
CET : Compte épargne temps
CGES : Conseiller général des établissements de santé
CGOS : Comité de gestion des oeuvres sociales
CH : Centre hospitalier
CHA : Centre hospitalier d’Ajaccio
CHF : Franc Suisse
CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHU : Centre hospitalier universitaire
CJF : Code des juridictions financières
CLD : Congé longue durée
CLM : Congé longue maladie
CME : Commission médicale d’établissement
CMP : Code des marchés publics
CNG : Centre national de gestion
CNRACL : Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales
COFRAC : Comité français d’accréditation
COPERMO : Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de
soins hospitaliers
COPS : Organisation de la permanence des soins
CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREF : Contrat de retour à l’équilibre financier
CRPA : Compte de résultat prévisionnel annexe
CRPP : Compte de résultat prévisionnel principal
CSP : Code de la santé publique
CTE : Comité technique d’établissement
DAF : Dotation annuelle de financement
DAM : Direction des affaires médicales
DASRI : Déchets d’activité de soins à risques infectieux
DGFiP : Direction générale des finances publiques
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DGOS : Direction générale de l’offre de soins
DIM : Département d’information médicale
DNA : Dotation non affectée
DRH : Direction des ressources humaines
DSI : Direction des services d’information
EFE : Excédent de financement d’exploitation
EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD : Etat des prévisions de recettes et de dépenses
EPS : Etablissement public de santé
ETP : Equivalent temps plein
FICOM : Fichier commun de structure
FIJ : Formation inter juridictions
FIR : Fonds d’intervention régional
FMESPP : Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés
FRNG : Fonds de roulement net global
FSD : Forfait de sécurité dermatologique
GAM : Gestion administrative des malades
GCS : Groupement de coopération de santé
GHS : Groupe homogène de séjour
GPMC : Gestion prévisionnelle des métiers et des compétences
GMSIH : Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier
GPEC : Gestion prévisionnelle des effectifs et des compétences
HAS : Haute autorité de santé
IAF : Insuffisance d’autofinancement
IDAHO : Instrument d’analyse hospitalière
IFSI : Institut de formation en soins infirmiers
IFRNG : Insuffisance en fonds de roulement net global
IGAS : Inspection générale des affaires sociales
IHTS : Indemnités horaires pour travaux supplémentaires
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques
IPC : Indice des prix à la consommation
IRCANTEC : Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’Etat et des
collectivités publiques
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
MAPA : Marché à procédure adaptée
MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique
MIGAC : Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
M€ : Million d’euros
NBI : Nouvelle bonification indiciaire
ORL : Oto-rhino-laryngologie
PGFP : Plan global de financement pluriannuel
PH : Praticien hospitalier
PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d’information
PPI : Programme pluriannuel d’investissement
PRS : Programme régional de santé
ROD : Rapport d’observations définitives
RSS : Résumé de sortie standardisé
RTT : Réduction du temps de travail
SAE : Statistique annuelle des établissements de santé
SAMU : Service d’aide médicale urgente
SAU : Service d’accueil et d’urgence
SDSI : Schéma directeur des systèmes d’information
SE : Forfait de sécurité et environnement hospitalier
SEL : Société d’exercice libéral
SFIL : Société de financement local
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SHAM : Société hospitalière d’assurance mutuelle
SIE : Service des impôts des entreprises
SIH : Système d’information hospitalier
SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation
SROS-PRS : Schéma régional d’organisation de l’offre de soins du projet régional de santé
SSR : Soins de suite et réadaptation
TASS : Tribunal des affaires de sécurité sociale
TFP : Tableau de financement prévisionnel
TIC : Technologie de l’information et de la communication
TTA : Temps de travail additionnel
TVA : Taxe sur la valeur ajoutée
UCR : Unité de coordination régionale
UHCD : Unité d’hospitalisation de courte durée
ULSD : Unité de soins de longue durée
UNV : Unité neurovasculaire
UO : Unité d’oeuvre
URSSAF : Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations
familiales
USCA : Unité de consultation de soins aux détenus
USD :
United State Dollar
- Dollar des Etats-Unis
ZSTCD : Zone de surveillance de très courte durée
REPONSES DE
M. BERNARD BONNICI
M. ANDRE GWENAEL PORS
MME DOMINIQUE ACKER
ANCIENS ORDONNATEURS