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Centre hospitalier d'Ajaccio (Corse-du-Sud)

CRC CORSE

Rapport d'observations définitives du Centre Hospitalier d'Ajaccio

SYNTHÈSE 

Le centre hospitalier d’Ajaccio (CHA) dispose d’une capacité d’accueil de 395 lits répartis sur deux sites. Il gère également un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes de 70 lits, ainsi qu’un institut de formation en soins infirmiers. Au 31 décembre 2014, l’établissement disposait d’un effectif total représentant 1 642 équivalents temps plein (ETP), ainsi que d’un budget de fonctionnement représentant 127 M€ de recettes.

Depuis 2009, soit en l’espace de sept ans, cinq ordonnateurs, dont deux administrateurs provisoires désignés par le ministère de la santé, se sont succédé au CHA, ce qui pose un problème de gouvernance au sein de cet établissement. 

L’activité

Deux faiblesses ont été relevées. 

Tout d’abord, l’établissement n’est pas en mesure de transmettre des données fiables sur l’activité médecine, chirurgie, obstétrique. Ensuite, des erreurs de codage des actes médicaux ont été constatées par les administrateurs provisoires et par le contrôle de l’Unité de Coordination Régionale du contrôle externe de la tarification à l’activité (T2A) placée auprès de l'Agence régionale de santé (ARS). 

Cette absence de données fiables dans le recueil de l’activité et ces erreurs de codage ont un impact sur le financement du CHA dans le cadre de la T2A. 

Les principales transformations concernant les activités de l’établissement mises en place, notamment les nouvelles urgences, le regroupement de la cardiologie, l’unité neuro‑vasculaire, l’extension du court séjour gériatrique et l’unité de chirurgie ambulatoire, devraient se traduire par des recettes nouvelles d’activité qui pourraient contribuer au redressement de l’établissement. 

L’ARS et le CHA ont conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) le 3 décembre 2013. Deux ans après sa signature, celui-ci n’est constitué que du socle contractuel et ne comprend que trois annexes signées sur les 11 mentionnées dans le contrat. Alors que les instructions ministérielles relatives à l’élaboration des CPOM précisent que les annexes doivent être signées concomitamment et peuvent être ensuite modifiées par des avenants, l’ARS et le CHA ont signé 11 avenants pour un montant total de 43,9 M€[1], sans avoir validé préalablement les annexes. 

Les précédents contrôles de la chambre et les dispositifs de redressement mis en œuvre entre 2009 et 2015 afin de rétablir la situation financière de l’établissement 

Le CHA a fait l’objet d’un rapport d’observations définitives (ROD) de la chambre en 2007 portant sur la période 2001 à 2007 et d’un avis budgétaire en 2008, suite à une saisine de l’agence régionale d’hospitalisation (ARH) motivée par la situation financière déficitaire du CHA. 

A la suite de cet avis budgétaire, l’établissement a signé en 2009 un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) puis élaboré, en 2013, un plan de modernisation et de progrès 2013/2017 afin de rééquilibrer sa situation financière.

Malgré ces dispositifs successifs de redressement, la situation financière du centre hospitalier n’a cessé de se dégrader. Le résultat comptable agrégé de l’établissement, qui intègre celui du compte de résultat principal et celui des quatre comptes de résultats annexes, est systématiquement déficitaire. Le retraitement des données comptables, réalisé dans le but de mettre en évidence le déficit structurel annuel, montre que ce dernier a représenté au total 93,7 M€ pour la période allant de 2009 à 2014. Il a été de 23,9 M€ pour la seule année 2014, soit 22,1 % du total des produits retraités de l’établissement. 

Dès lors, à la fin de l’année 2014, le centre hospitalier n’est ainsi absolument pas en mesure de dégager une capacité d’autofinancement (CAF) qui lui permette de couvrir une partie de ses investissements. Les principaux indicateurs bilanciels sont au rouge. Le déficit cumulé est très important (92 M€) et en augmentation constante tandis que les capitaux propres sont inexistants. Les dettes financières représentent un volume particulièrement conséquent (43,4 M€). Malgré cela, le fonds de roulement est devenu structurellement insuffisant pour financer les investissements. Les dettes d’exploitation se situent à un niveau très élevé (62,8 M€) avec un délai moyen de paiement des fournisseurs courants particulièrement long (95 jours) alors que, par ailleurs, subsistent des arriérés massifs de dettes fiscales et sociales (37,3 M€), Les créances en instance sont d’un volume significatif (50,5 M€) et présentent un risque avéré et élevé d’irrécouvrabilité, tandis que la trésorerie du centre hospitalier est maintenue positive, de manière artificielle, grâce essentiellement au niveau des dettes non payées. 

Dans ce contexte, les prévisions budgétaires pour l’exercice 2015, qui sont crédibles s’agissant des perspectives d’évolution des charges, conduisent à envisager un déficit structurel prévisionnel de 27,4 M€. Selon l’état des prévisions de recettes et de dépenses provisoire (EPRD), en cumulant la situation en fonctionnement et celle constatée en investissement, l’insuffisance de financements pour couvrir les dépenses de l’année 2015 atteindrait 31,7 M€. 

La situation observée en 2015 souligne donc à nouveau les très grandes difficultés financières que connait le CHA. Ce constat est dressé alors que l’établissement, depuis 2009, fait l’objet d’un suivi particulier de l’Etat devant lui permettre d’améliorer l’état de ses finances et qu’il a bénéficié, entre 2009 et 2015, d’un total de 77,8 M€ d’aides exceptionnelles en fonctionnement. 

Or, force est de constater que la trajectoire financière qu’il suit s’écarte inexorablement et systématiquement des prévisions de retour à l’équilibre définies périodiquement. Cette remarque vaut tant pour le CREF appliqué entre 2009 et 2012, que pour le plan de modernisation et de progrès mis en œuvre depuis 2013. De manière avérée, ces dispositifs de redressement arrêtés pour rétablir les finances du CHA n’ont en pratique aucune portée réelle, ni aucune efficacité. Ceci explique que la situation, loin de s’améliorer, se dégrade en réalité de manière tendancielle. 

Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique 

En 2007, dans le cadre de son précédent rapport d’observations définitives, la chambre avait conseillé au centre hospitalier de mettre en place un contrôle de gestion performant. En pratique, une telle démarche a été engagée mais sans véritablement aboutir. Or, le déploiement effectif d’un véritable contrôle de gestion interne, dont les résultats doivent être utilisés comme des instruments de pilotage de la structure, constitue plus que jamais un élément majeur dans le contexte financier que connait l’établissement.

S’agissant de la comptabilité analytique, là encore, la chambre avait demandé en 2007, puis en 2008, de mettre en place cet outil essentiel, demande d’ailleurs reprise dans le CREF en 2009. En ce domaine, des travaux ont été menés qui ont permis de dresser des constats importants repris dans un projet de plan de redressement élaboré et présenté par l’établissement en juillet 2012. Les travaux engagés n’ont toutefois pas été poursuivis, la comptabilité analytique ayant par la suite été délaissée. En 2015, le centre hospitalier se trouve ainsi dans la situation de devoir remettre en place et de toute pièce une nouvelle comptabilité analytique. Il apparaît particulièrement dommageable qu’après les travaux manifestement réalisés entre 2010 et 2012, la tenue de cette comptabilité obligatoire n’ait pas été pérennisée dans le contexte de dégradation toujours plus prononcée de la situation financière de l’établissement. Il est en effet évident que la carence observée en ce domaine est un facteur explicatif essentiel de l’accumulation des déficits du centre hospitalier d’Ajaccio dans le contexte de son financement en environnement T2A.

Le personnel 

La chambre observe que, malgré les recommandations de diminution des charges de personnel formulées par les instances successives et par la chambre, celles-ci n’ont pas été suivies d’effet, démontrant une absence de maîtrise de la gestion du recrutement par l’hôpital. 

De 2009 à 2014, le personnel non médical est passé de 1 376 ETP à 1 526, soit une augmentation de presque 11 % correspondant à un accroissement de 31 ETP par an. Cette évolution s’opère, non au bénéfice de la filière des soignants, pourtant en difficulté, mais à celui des personnels administratifs, dont le contingent progresse de 20,75 %. Une même tendance se dégage pour les personnels non médicaux administratifs recrutés en contrats à durée indéterminée (CDI), dont la hausse atteint 833 % entre 2009 et 2014. La chambre remarque que la politique de recrutement de l’hôpital se concrétise par une embauche en contrats à durée déterminée (CDD), qui se transforme généralement en CDI, avant d’aboutir à la stagiairisation ou la titularisation, généralement sous la pression syndicale. 

Concernant le personnel médical, si l’augmentation globale, qui s’élève à 6,6 %, paraît plus mesurée, la catégorie des praticiens contractuels est marquée par une hausse de 320 %, tandis que le recours aux praticiens sans renouvellement de droit, à savoir les praticiens temporaires, évolue de plus de 153 %. 

En termes de rémunérations, les dépenses de personnel ont connu un rythme soutenu (+ 26,46 %) sur la période courant de 2010 à 2014. En volume, elles augmentent de plus de 4 M€ par an entre 2010 et 2012. Si l’exercice 2013 est marqué par une augmentation moins importante (2,5 M€), ces dépenses passent de 84,8 M€ à 93,8 M€ au cours de l’exercice 2014, soit une augmentation de 9 M€ en l’espace d’un an. 

Le nombre de jours d’absentéisme a augmenté de 23 % entre 2009 et 2013, passant de 37 120 à 45 662 jours (ce qui représente pour 2013 l’équivalent de 222 ETP). Au regard de cette évolution défavorable, l’hôpital se doit d’instaurer, à long terme, une politique dédiée à la régulation des motifs de l’absentéisme. 

Concernant les charges de personnel autres que la rémunération, la chambre observe, en premier lieu, s’agissant des avantages en nature, qu’aucune décision d’attribution des logements de fonction n’est formalisée, que le suivi des attributions n’est pas assuré dans le temps et que l’hôpital est dans l’incapacité d’identifier le coût de travaux de rénovation sur la période contrôlée. En deuxième lieu, plusieurs primes (prime de service, prime spécifique et prime de technicité) sont attribuées aux agents contractuels en-dehors de toute prévision légale ou réglementaire. Enfin, la nouvelle bonification indiciaire (NBI) est octroyée sans assurance que les fonctions de ses bénéficiaires les rendent éligibles à sa perception. 

En ce qui concerne le temps de travail du personnel non médical, les heures supplémentaires, dont le montant s’est élevé à 201 474 € en 2014, ne font l’objet d’aucun contrôle automatisé de leur effectivité. Par ailleurs, le calcul du temps de travail des personnels est faussé par l’octroi de cinq jours chômés non déduits des congés. Le coût financier de cette libéralité est estimé à 7,8 M€ sur la période 2009 à 2014. La pratique tolérée par l’hôpital de récupération par les personnels du temps d’habillage et de déshabillage, qui devrait être considéré comme du temps de travail effectif, est estimée à un coût de 8,36 M€ sur cette même période. Et le dysfonctionnement du logiciel de gestion du planning du personnel, qui a généré de façon induite 6,42 jours de réduction de temps de travail (RTT) de plus par an et par agent, est estimé à 10 M€. Au total, la chambre met l’accent sur le caractère particulièrement couteux de ces dérogations à la règlementation qui représentent en moyenne 115 ETP par an, soit 4 M€/an de 2010 à 2014. 

Pour le temps de travail du personnel médical, la chambre note que le temps de travail additionnel ne fait l’objet d’aucun contrôle et que l’hôpital n’a pas mis en place de système automatisé de gestion de l’activité de permanence de soins. Enfin, l’activité libérale autorisée pour les médecins dans certaines conditions s’accomplit sans que les instances et mécanismes de contrôle légalement prévus ne soient mis en place. De telles lacunes ne sauraient qu’aboutir à des situations litigieuses, comme en témoigne la somme d’environ 980 000 € indument perçue par un praticien. 

Au vu de ces constats, la chambre ne peut que rappeler au CHA l’urgence à instaurer des politiques pérennes de gestion des ressources humaines, qu’il s’agisse des recrutements, des éléments de paie, des modalités de temps de travail, ou encore de la gestion prévisionnelle, afin d’aboutir à une réduction des charges de personnel. 

La commande publique 

Sur la période contrôlée, les dépenses de consommations intermédiaires sont passées de 19,4 M€ en 2010 à 27,3 M€ en 2014. Les dépenses d’investissement se sont élevées à 5,2 M€ en 2010 contre 16,9 M€ en 2014. 

Une trop forte partie de ces achats (59 %, soit 19,7 M€ des sommes dépensées en 2013, et 58 %, soit 29 M€, en 2014) s’effectue sans recours à la formalisation de marchés publics. Ainsi, la chambre a constaté que, dans de nombreux domaines, des achats homogènes d’un montant annuel supérieur à 15 000 € échappaient aux prescriptions édictées par le code des marchés publics (CMP). La pratique de l’hôpital qui consiste à ne faire du marché public que l’exception et non la règle au-delà de ce seuil est illégale. 

Sur un plan organique, l’examen des délégations de signature consenties sur la période vérifiée a mis en lumière des anomalies. Une attention soutenue mériterait d’être portée à l’avenir sur ces actes de gestion essentiels, non seulement pour assurer la sécurité juridique des achats, mais également pour conférer aux agents investis d’une délégation la mesure exacte de leurs responsabilités. 

Sur le plan fonctionnel, l’observation du circuit de la commande publique a conduit la chambre à constater que l’hôpital n’a pas pris la mesure de la fonction achat et de son caractère essentiel dans la gestion de l’établissement. Il ne s’est notamment pas donné les moyens de disposer des ressources humaines utiles à l’élaboration d’une politique d’achat. L’instabilité hiérarchique des responsables achat sur la période contrôlée a été peu propice à la mise en place d’une politique de la commande publique au sein de l’établissement. De même, l’éparpillement des gestionnaires entre les services, leur faible niveau de recrutement et de formation, les différentes pratiques constatées dans la chaîne de la commande publique témoignent d’un pilotage insuffisant de la fonction achat. 

Dans ces conditions, la chambre recommande au centre hospitalier de poursuivre l’élaboration d’une politique de la commande publique en mettant notamment en place les ressources humaines nécessaires, en termes d’encadrement, de recrutement et de formation. 

Par ailleurs, il convient de veiller à ce que la cellule des marchés, nouvellement rattachée à la cellule juridique placée sous l’autorité du directeur de l’établissement, dispose des ressources humaines et techniques nécessaires pour favoriser la passation des marchés publics. 

L’analyse d’un échantillon significatif de marchés publics conclus entre 2012 et 2014 a conduit la chambre à constater des carences importantes : le formalisme n’est pas toujours correctement respecté dans les avis d’attribution et de publicité, ainsi que dans le choix des procédures suivies ou dans l’établissement des procès-verbaux de choix des offres ; les actes d’engagement ne sont pas toujours correctement renseignés ; la notion d’allotissement est mal appréhendée ; certains avenants ont entraîné des dépassements substantiels du coût initial. 

L’ensemble des carences constatées, si l’établissement n’en prenait pas la mesure et n’y apportait pas les correctifs, pourrait à l’avenir être de nature à entraîner des contentieux préjudiciables pour l’établissement.

Les systèmes d’information

Si le schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) a été inclus dans l’élaboration du projet d’établissement, les objectifs assignés au système d’information hospitalier n’ont pas été intégrés au CPOM, l’annexe n° 5.2 volet « systèmes d’information » relative au système d’information de l’hôpital étant seulement en cours de validation en février 2016. Le coût du SDSI s’élève cependant à 4,9 M€ pour la réalisation de 56 projets. Les modalités de son financement ne sont pas finalisées et n’ont pas été actées dans les annexes du CPOM. 

Le CHA se caractérise par une insuffisance de ses équipements informatiques et par leur obsolescence ainsi que par un sous-dimensionnement de l’équipe informatique par rapport au ratio national. 

Le dossier patient informatisé (DPI) a été mis en place dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) auquel adhèrent les sept hôpitaux de Corse afin de se doter de solutions logicielles identiques.

[1] M€ : million d’euros.

Sommaire du rapport

SOMMAIRE

 

SYNTHÈSE   5

RECOMMANDATIONS   10

OBSERVATIONS   11

1.      PROCÉDURE ET DÉLIBÉRÉ   11

2.      PRESENTATION ET GOUVERNANCE DU CHA   12

3.      L’ACTIVITE DU CHA   13

3.1.     Le positionnement de l’établissement 13

3.2.     Mesure de l’activité  15

3.3.     Les problèmes de codage de l’activité  15

3.4.     Le projet médical 2013/2017  17

3.5.     Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens  18

4.      LES PRECEDENTS CONTROLES DE LA CHAMBRE   20

4.1.    Le ROD de 2007  20

4.2.    L’avis budgétaire de 2008  20

5.     LES DISPOSITIFS DE REDRESSEMENT ELABORES ET MIS EN ŒUVRE ENTRE 2010 ET 2015  22

5.1.     Le CREF signé le 7 mai 2009  22

5.2.     Le plan de modernisation et de progrès 2013/2017 présenté au COPERMO le 22 octobre 2013  27

6.     LES DONNEES COMPTABLES ET FINANCIERES  33

6.1.     La fiabilité des comptes  33

6.1.1.       Le non-respect du calendrier budgétaire fixé par le CSP   33

6.1.2.       Les anomalies comptables à corriger et les règles de comptabilisation à respecter 34

6.1.3.       La ventilation des charges entre les comptes de résultat prévisionnels principal et annexes  36

6.2.     L’analyse financière  37

6.2.1.       Les comptes de résultat prévisionnel 2010/2014  37

6.2.2.       Le tableau de financement prévisionnel 2010/2014  42

6.2.3.       Le bilan 2010/2014  43

6.3.     Les prévisions budgétaires pour l’exercice 2015  47

6.4.     Les emprunts  50

6.4.1.       La composition et l’évolution de la dette financière  50

6.4.2.       Les emprunts structurés à risque  51

6.5.     Le contrôle de gestion et la comptabilité analytique  57

6.5.1.       Le contrôle de gestion  57

6.5.2.       La comptabilité analytique  58

7.     LE PERSONNEL  61

7.1.     Les recommandations formulées et objectifs assignés à l’établissement dans le cadre des contrats et plans de redressement 61

7.1.1.       Le CREF de 2009  62

7.1.2.       Les plans de redressement de 2012  62

7.1.3.       Le plan COPERMO de 2013  64

7.2.     L’évolution des effectifs  65

7.2.1.       La situation des effectifs sur la période 2009/2014  65

7.2.2.       L’absentéisme  70

7.2.3.       La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) 72

7.3.     Les avantages en nature  73

7.4.     Le personnel non médical 75

7.4.1.       Le régime indemnitaire  75

7.4.1.1.     Des primes irrégulières versées aux agents contractuels  75

7.4.1.2.     Les autres indemnités  77

7.4.2.       Le temps de travail 77

7.4.2.1.     Les heures supplémentaires (HS) 78

7.4.2.2.     Le temps de travail du personnel non médical 79

7.4.2.3.     Des dérogations à la réglementation particulièrement coûteuses  82

7.4.2.4.     Le CET  83

7.5.     Le personnel médical 84

7.5.1.       Le temps de travail du personnel médical 84

7.5.2.       Les contraintes accrues du recours aux praticiens intérimaires  86

7.5.3.       L’activité de permanence des soins  91

7.5.4.       Les modalités d’exercice de l’activité libérale  92

8.     LA COMMANDE PUBLIQUE  97

8.1.     La consistance de la commande publique au sein de l’établissement 97

8.1.1.       L’approche matérielle  97

8.1.2.       L’approche juridique  98

8.2.     Le circuit de la commande publique au sein de l’établissement 106

8.2.1.       La description de l’organisation administrative  106

8.2.2.       L’éparpillement des acteurs de la commande publique  109

8.3.     L’analyse d’un échantillonnage significatif de marchés récents  118

8.3.1.       La méthode d’échantillonnage  118

8.3.2.       Les carences constatées dans l’analyse de l’échantillon  119

9.     LES SYSTEMES D’INFORMATION  125

9.1.     Les apports des systèmes d’information à la stratégie hospitalière  125

9.2.    Le déploiement des systèmes d’information et les moyens consacrés à l’informatique  126

9.2.1.       L’intégration du SIH dans la production hospitalière et l’interopérabilité des systèmes  126

9.2.2.       L’organisation de la fonction informatique au sein de l’établissement 127

9.2.3.       Le coût et le financement des SDSI 128

9.3.     La réalisation des projets et la contribution à l’efficience de l’établissement 128

9.3.1.       La mise en œuvre des projets SIH   128

9.3.2.       Le DPI 129

9.3.3.       La contribution du SIH à l’efficience de l’établissement 129

ANNEXES   131

Annexe n° 1 : Tableaux  131

Annexe n° 2 : Fiabilité des comptes  147

Annexe n° 3 : Liste et montant des avenants au CPOM    169

Glossaire des sigles  170

Réponses