Lyon, le 5 août 2015
La présidente
N° D 152696
Recommandée avec A.R.
Réf. :
ma lettre n° D151883 du 5 juin 2015
P.J. :
1
Monsieur le Président,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de
la chambre régionale des comptes concernant la gestion du service des soins infirmiers à
domicile du centre communal d’action sociale de Clermont
-Ferrand au cours des exercices
2008 à 2013. Celui-ci a également été communiqué, pour ce qui le concerne, à votre
prédécesseur.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L
. 243-5 du code des juridictions financières, je
vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre,
auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre assemblée
délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour
de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à
un débat.
Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en
ferait la demande, conformément aux dispositions de l’article R.
241-18 du code des
juridictions financières, je vous serais obligé de me faire connaître à quelle date ladite
réunion aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour.
En application
de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur
régional des
finances publiques de la région Auvergne.
Je vous prie d’agréer, Monsieur
le Président,
l’e
xpression de ma considération la plus
distinguée.
Monsieur Olivier BIANCHI
Président du centre communal
d’action sociale de Clermont
-Ferrand
1 rue Saint Vincent
CS 51478
63013 CLERMONT-FERRAND Cedex 01
Pour la présidente empêchée,
le vice-président,
Michel Provost
2/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
RAPPORT D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
ET
SA RÉPONSE
Le Service de Soins
Infirmiers à Domicile (SSIAD)
du CCAS de Clermont-Ferrand
(Puy-de-Dôme)
Exercices 2008 à 2013
Observations
définitives
délibérées le 9 avril 2015
3/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
SOMMAIRE
1-
LE SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE- SSIAD
.............................................
7
1.1-
Présentation des SSIAD
.................................................................................
7
1.2-
Les caractéristiques générales du SSIAD du CCAS de Clermont-Ferrand 7
1.2.1-
Sa capacité autorisée
................................................................................
7
1.2.2-
L’effectif de son personnel et la structure de son budget
.........................
10
1.3-
Le financement du SSIAD
............................................................................
13
1.4-
L’activité du SSIAD
.......................................................................................
14
1.5-
Les personnes bénéficiaires du SSIAD
.......................................................
14
1.5.1-
L’origine des patients
...............................................................................
14
1.5.2-
La répartition des patients par sexe
.........................................................
15
1.5.3-
La répartition des patients par âge et catégorie
.......................................
15
1.5.4-
La répartition des personnes âgées prises en charge par le SSIAD
.........
15
1.5.5-
La durée de séjour des patients de plus de 60 ans
..................................
16
1.6-
Les interventions du SSIAD auprès des patients
.......................................
16
1.6.1-
La permanence des soins ou l’amplitude des interventions du SSIAD
.....
16
1.6.2-
La coordination autour du patient
.............................................................
17
1.6.3-
Le suivi des dossiers des patients
............................................................
18
1.6.4-
Le contrôle de l’activité des intervenants auprès des patients du service
. 19
2-
L’ARTICULATION DU SS
IAD AVEC LES AUTRES ACTEURS SANITAIRES,
SOCIAUX ET MEDICO-SOCIAUX
.........................................................................................
19
2.1-
Les différents partenariats
...........................................................................
19
2.2-
L’intervention des infirmiers libéraux
.........................................................
20
3-
LE PERSONNEL DU SSIAD
.....................................................................................................
21
3.1-
Le recrutement
..............................................................................................
21
3.2-
L’a
bsentéisme
...............................................................................................
21
3.3-
Les formations
..............................................................................................
22
3.4-
Les frais de déplacement
.............................................................................
22
3.5-
L’évaluation du service
................................................................................
22
4-
CONCLUSION
.............................................................................................................................
23
5-
GLOSSAIRE
................................................................................................................................
25
4/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
SYNTHESE
La chambre a examiné la gestion du service de soins à domicile (SSIAD) du centre
communal d’action sociale (CCAS) de Clermont
-
Ferrand, autorisé par l’agence régionale de
santé et financé par des crédits relevant des caisses de sécurité sociale, pour une capacité
de 79 places, dont 64 pour les personnes âgées, et 10 places en équipe spécialisée (ESA)
au titre de la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Sa zone
d’intervention recouvre la ville de Clermont
-
Ferrand, pour la partie SSIAD et l’agglomération
clermontoise, pour l’ESA.
Il a pour mission d’intervenir à domicile auprès des personnes âgées, sur prescription
médicale, pour des soins infirmiers et d
’hygiène, qui permettent d’éviter une hospitalisation et
favorisent leur maintien à domicile.
Ses interventions sont réalisées essentiellement par des infirmières et des aides-soignantes,
personnels sous statut libéral ou salarié du service.
Le SSIAD prend en charge, à domicile, des personnes de plus en plus dépendantes. Le
nombre de patients de plus de 85 ans a augmenté entre 2008 (47) et 2012 (63), pour
s’établir à 55 en 2013, pour 37 patients de 75 à 84 ans et 21 patients de 60 à 74 ans.
Le GIR moyen
pondéré, qui est un marqueur du degré de la perte d’autonomie, est passé de
628 en 2008 à 724 en 2013.
Le SSIAD rencontre des difficultés croissantes, liées à
l’aggravation de la perte d’autonomie
des personnes âgées prises en charge, facteur pris en compte dans son financement, alors
que les soins infirmiers notamment pèsent plus lourdement dans son budget.
Or, la dotation allouée par l’Agence régionale de santé d’Auvergne ne tient pas compte de
l’état de plus ou moins grande dépendance et des besoins en
soins correspondants des
différents patients du SSIAD.
Le recrutement de personnels qualifiés devient également plus problématique, en raison
d’une pénurie d’aides
-
soignantes et de l’attraction exercée sur ces postes par les
établissements hospitaliers.
Une refonte des modalités de tarification, prenant davantage en compte les profils des
usagers, en termes de dépendance et d’intensité des soins infirmiers et techniques, paraît,
dès lors, pour le CCAS, l’une des solutions à mettre en œuvre pour continuer
d’assurer,
dans des conditions préservées d’équilibre financier, une prise en charge de qualité des
personnes âgées par son service de soins à domicile.
5/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
RECOMMANDATION
1.
Assurer la mise en œuvre d'un service polyvalent d’aide et de soins à domicile
(SPASAD).
6/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre de
son programme de travail 2014
, à l’examen de la gestion du Centre communal d’action
sociale (CCAS) de Clermont-Ferrand, sur la période 2007 à 2014.
Cet examen organique a été couplé avec l’enquête commune
de la Cour des comptes et des
chambres régionales des comptes sur le maintien à domicile des personnes âgées en perte
d’autonomie.
Dans ce cadre, le présent rapport d’observations définitives traite
du service de soins
infirmiers à domicile (SSIAD) sur la période 2008 à 2013 et ne présentera que brièvement
les caractéristiques de l’établissement public communal, dont le fonctionnement, l’ensemble
des activités et la situation financière, notamment, ont été examinés dans le cadre de
l’examen classique de sa gestion.
La politique gérontologique
du CCAS et le service d’aide et d’accompagnement à domicile
(SAAD), budget annexe du CCAS, ont fait l’objet d’examens spécifiques et de rapports
particuliers.
Le contrôle a été engagé par lettre en date du 13 février 2014 adressée à M. Serge
GODARD alors maire en fonction de la commune de Clermont-Ferrand et président du
CCAS sur la période contrôlée.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
les actions développées par le CCAS ;
le service de soins infirmiers à domicile du CCAS ;
l
’articulation du SSIAD avec les autres acteurs sanitaires, sociaux et médico
-
sociaux ;
le personnel du SSIAD.
Les entretiens préalables prévus p
ar l’article L
. 243-1 du code des juridictions financières ont
eu lieu le 2 octobre 2014 avec Mme Françoise NOUHEN, ancienne vice-présidente du
CCAS de Clermont-Ferrand représentant M. Serge GODARD, ancien maire, ancien
ordonnateur du CCAS de Clermont-Ferrand,
ainsi qu’avec
Mme Nicaise JOSEPH, vice-
présidente actuelle du CCAS, représentant M. Olivier BIANCHI, président du CCAS et
ordonnateur en fonctions.
Lors de sa séance du 30 octobre 2014, la chambre a formulé des observations provisoires,
qui ont été adressées à M. Olivier BIANCHI, ordonnateur en fonction, président du conseil
d’administration du CCAS depuis
le 4 avril 2014, et à M. Serge GODARD, ancien maire de la
commune de Clermont-Ferrand
, ancien ordonnateur jusqu’
au 3 avril 2014, pour ce qui
concerne sa gestion.
Des extraits ont également été envoyés le 12 décembre 2014 à M. Jean-Yves GOUTTEBEL,
président du conseil général du Puy-de-Dôme, au titre
de l’article R.
241-12 du code des
juridictions financières (CJF).
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 9 avril 2015, a
arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
7/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
1-
LE SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE- SSIAD
1.1-
Présentation des SSIAD
Les SSIAD
1
assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers.
Les personnes prises en charge par les SSIAD sont des
« personnes âgées de plus de
60 ans malades ou dépendantes, personnes adultes de moins de 60 ans présentant un
handicap ou atteintes de maladies chroniques invalidantes. ».
Ses organismes de contrôle sont l’Assurance maladie et l’Etat, représentés par les Agences
régionales de santé (ARS).
Créée dès mai 1981, cette catégorie de service a évolué notamment avec le décret du
25
juin 2004 qui prévoit également la possibilité de créer des services polyvalents d’aide et
de soins à domicile (SPASAD), exerçant à la fois les missions dévolues à un service de
soins infirmiers à domicile SSIAD et celles dé
volues à un service d’aide à domicile SAAD
(Cf. article D. 312-7 du CASF).
Le SSIAD est un service médico-social qui apporte à domicile, sur prescription médicale, des
prestations de soins infirmiers aux personnes âgées et handicapées
; l’objectif est de
prévenir et retarder la dégradation progressive de l’état des personnes et d’éviter leur
hospitalisation
Son statut est défini aux 6° et 7° de l’article L. 312
-
1 du Code de l’action sociale et de la
famille (CASF) et précisé aux articles D 312-1 et suivants.
Les SSIAD sont des services qui nécessitent une autorisation (Cf. article L. 313-3 du CASF)
de l’ARS, qui définit le nombre de places créées, et sont intégralement financés par les
crédits de l’Assurance
-
maladie sous la forme d’une dotation globale (C
f. article R. 314-105
CASF).
Leurs interventions sont réalisées par des infirmières (qui représentent 15 % de leurs
effectifs), des aides-soignants (75 % des effectifs), et des aides médico-psychologiques,
personnels, qui sont soit des salariés des SSIAD, soit des infirmiers du secteur libéral avec
lesquels les SSIAD établissent un conventionnement
1.2-
Les caractéristiques générales du SSIAD du CCAS de Clermont-Ferrand
1.2.1-
Sa capacité autorisée
Le SSIAD a été autorisé par arrêté préfectoral le 17 juin 1982 pour 30 places.
Le projet de service du SSIAD en relate l’évolution
: «
ce service a ensuite bénéficié de deux
autorisations successives d’extension
: le 26 Septembre 1990 (5 places) et le 1
er
Juin 1996
1
-
Le décret n° 8-448 du 8 mai 1981 décrit les missions et les conditions techniques de fonctionnement des
SSIAD «
l’intervention de ces services a pour objectif d’éviter une hospitalisation lors d’une affection aigüe
pouvant être traitée à domicile, de faciliter le retour au domicile après une hospitalisation, de prévenir ou de
retarder la dégradation progressive de l’état des personnes et leur admission en établissement
. »
- Le décret n° 2004-613 du 25 juin 2004 régit actuellement les SSIAD. Il est relatif aux «
conditions techniques
d’organisation et de fonctionnement des SSIAD, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des
services polyvalents d’aide et de soins à domicile.
»
- La circulaire DGAS n°2005-
11 du 28 février 2005 précise le rôle de chaque catégorie d’intervenant
s.
8/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
(5 places). Après avis favorable du Comité régional
d’organisation sanitaire
et social
(CROSS) en date du 6 Octobre
2003, il a obtenu une autorisation d’extension de
20 places
mise en œuvre en 2004. Dans le cadre de l’accompagnement des personnes en situation de
handicap 5 places lui ont été accordées en 2008
».
Le nombre de places autorisées en 2008, soit 65 dont 60 pour personnes âgées, étendu à
69
places
par
arrêté
du
directeur
général
de
l’ARS
d’Auvergne
en
date
du
26 décembre 2011, est passé à 79 en 2012, soit 64 pour les personnes âgées, 10 au titre de
l’ESA et 5 places pour les personnes handicapées (Cf. arrêté de l’ARS du 30 octobre 2012).
La zone d’intervention de ce service de soins à domicile correspond exclusivement à la
commune de Clermont-Ferrand (142 449 habitants) qui comprend 18 810 personnes âgées
de 60 et 74 ans, 7 910 personnes âgées de 75 à 84 personnes et 4 510 personnes âgées de
85 ans et plus, selon les informations recueillies en cours d’instruction. En revanche, à la
demande de l’ARS, l’ESA couvre le territoire de l’agglomération cl
ermontoise (Cf. infra).
Les représentants du CCAS ont précisé que «
le territoire couvert par le SSIAD est une zone
urbaine, relativement étendue, présentant des difficultés de circulation à certaines heures en
particulier dans le secteur du centre
historique. La couverture de la ville n’est pas très
importante en ce qui concerne les cabinets infirmiers qui sont souvent saturés et qui sont
quelquefois très réticents à intervenir en particulier pour des soins d’hygiène chez les
personnes âgées.
Les objectifs définis dans le projet de service du SSIAD de Clermont-Ferrand
sont d’une
part, de favoriser le maintien à domicile des personnes qui, en raison de leur état de santé,
devraient en l’absence d’un tel service, recourir au placement dans un établiss
ement
spécialisé
ou
un
EHPAD
(Etablissement
d’Hébergement
pour
Personnes
Agées
Dépendantes), mais aussi de rendre possible ou de faciliter le retour à domicile des
personnes âgées après une période d’hospitalisation. Le service dispense des soins
infirmier
s, de nursing et d’hygiène, de rééducation et de réhabilitation dans le cadre de
l’ESA.
Ce service assure l’exécution des soins infirmiers prescrits par le médecin traitant ainsi que
les soins d’hygiène générale, de nursing et, éventuellement, de pédicurie et d’ergothérapie. Il
permet également le suivi global de la personne avec le souci de la continuité des soins et
de la coordination des différents intervenants, en privilégiant l’accompagnement de la
personne dans son environnement Le SSIAD s’engage à é
valuer et à réajuster le service
rendu à l’usager par différents moyens
: visites et contacts téléphoniques réguliers par les
infirmières coordinatrices
».
Le SSIAD a répondu à un appel à projet de l’Agence régionale de santé ARS d’Auvergne
lancé en mars 2012 et a obtenu le label ESA
2
, le 30 octobre 2012, pour une capacité de
10
places (Cf. arrêté de l’ARS du 30 octobre 2012).
La création d’équipes spécialisées pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou
maladies apparentées constituait la mesure n° 6 du plan Alzheimer 2008-2012. Ces équipes
spécifiquement formées, afin de prendre en charge les patients atteints de maladies
neurovégétatives ont été intégrées au sein de SSIAD.
Pour l’ESA intégrée au SSIAD de Clermont
-Ferrand, la montée en charg
e de l’activité a été
retardée par les difficultés de recrutement de l’ergothérapeute, référent de ce dispositif, qui
2
Il s’agit de prescription
s médicales de soins pour une durée de trois mois,
afin d’améliorer l’autonomie de ces
patients dans les activités de la vie quotidienne. L’objectif était d’atteindre 500 ESA fin 2012, et des appels à
projets ont été lancés par les ARS sur le territoire national. En 2011, 159 ESA étaient installées et 236 ESA
étaient ouvertes en 2012.
9/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
n’a pris ces fonctions qu’en septembre 2013, ce qui explique le petit nombre de patients pris
en charge en 2013.
L’ESA intervient sur Cle
rmont-Ferrand et son agglomération, soit au-delà du seul périmètre
communal. Mais ce ressort territorial extra-
communal n’a pas d’impact sur le budget du
CCAS, notamment pour les ressources en provenance de la ville, sous forme de subvention,
puisque le fi
nancement est assuré intégralement par des crédits d’Etat.
En 2013, 26 personnes ont bénéficié de la prise en charge par l’ESA, ce qui
peut paraître
peu en regard des indicateurs indiqués par la CNSA, dans son rapport d’activités 2011,
(publié en octobre 2012), qui donne une moyenne de 52 patients en année pleine, pour une
durée moyenne de prise en charge d’environ 13 semaines
mais qui s’explique par un
démarrage réel de l’activité en 2013 lié au recrutement d’une psychomotricienne
seulement
en septembre 2012.
Comme cela est précisé dans le projet de service du SSIAD, «
rattachée au SSIAD,
l’activité
de l’équipe spécialisée sera à terme basée sur une file active de
30 personnes bénéficiant,
sous prescription médicale, de soins de réhabilitation.
Ces prises en charge ont lieu en semaine
et sont réparties sur 1,5 ETP d’assistants de soins
en gérontologie, 0,75 ETP de rééducateur et 0,50 ETP d’IDE Les interventions se déroulent
sur 12 à 15 séances avec une fréquence de une à deux fois par semaine. Les personnels
travaillent sur un horaire de journée de type 9h00-12h30 / 13h30-17h, les horaires pouvant
être revus suivant les besoins du service.
Ce dispositif s’inscrit dans la volonté du SSIAD à soutenir et valoriser les capacités restantes
des personnes atteintes de
la maladie d’Alzheimer
ou de maladies apparentées à un stade
léger ou modéré de la maladie par des activités de réhabilitation de façon à préserver leur
autonomie dans les actes de la vie quotidienne mais aussi, apporter un soutien aux
aidants ».
Le budget de l’ESA pour 2013 a été de 150
170
€, soit un montant alloué de 15
000
€ à la
place. Celui du SSIAD pour 2014 a été de 874 997,10
€ pour la prise en charge des
personnes âgées et de 151 732,15
€ pour les 10
places ESA.
A la date du 1
er
septembre 2014, 69 patients étaient pris en charge par le SSIAD, pour une
durée moyenne de 290 jours, soit 9 mois, et 29 usagers pour l’ESA.
A la date du 20 mai 2014, le CCAS indiquait une liste d’attente de 20 personnes pour l’ESA.
En septembre 2014, cette
liste d’attente se serait limitée à 9 personnes.
L’effectif global des personnes prises en charge par le SSIAD, entre 2008 et 2013, est
passé, de 112 à 148 personnes, toutes catégories confondues, équipe spécialisée Alzheimer
ESA incluse pour l’année 2013
, et a connu une augmentation de 32 %, due en grande partie
à cette extension de capacité liée à l’ESA.
Concernant les seules personnes âgées, en 2008, 99 patients ont bénéficié des prestations
du SSIAD (soit un taux d’activité de 93,24
%). Elles ont été 118 en 2009 (120 usagers au
total soit une activité sur l’année de 95,62
%), et 113 en 2013 (sur un total de 122 prises en
charge, 9 personnes ayant moins de 60 ans), soit un taux d’activité de 95,83
%, et 26 en
ESA, soit 259 interventions au domicile de c
es patients. (Cf. Rapports d’activité 2009 à 2013
du SSIAD).
10/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
En 2013 le SSIAD a pris des patients de plus de 60 ans beaucoup plus dépendants, le GIR
3
moyen pondéré pour l’année 2013 s’établissant à 724,92 (contre 715 en 2012, et 728 en
2011). Le GIR moyen pondéré indique le niveau moyen de dépendance. Plus il est élevé,
plus la dépendance est elle-même élevée.
De ce fait, les prises en charge sont plus précaires, selon le SSIAD, car de très courte durée
parfois, compte tenu de l’état de santé des patients
, qui contraint à mettre fin à
l’accompagnement du SSIAD en raison d’une hospitalisation, d’un décès ou d’une entrée en
établissement d’hébergement (EHPAD).
Les soins sont dispensés 7 jours sur 7, dimanche et jours fériés compris, de 1 à 3 fois par
jour, selon les besoins de la personne. La durée moyenne de prise en charge ne serait pas
spécifiée, lors de la prescription médicale, sauf soins techniques infirmiers spécifiques.
Le SSIAD a indiqué, à titre d’illustration, que la durée moyenne de la prise en
charge des
patients sortis entre le 1
er
janvier 2014 et le 1
er
septembre 2014 a été de 290 jours, soit
9 mois.
Deux autres services de ce type interviennent sur ce secteur urbain clermontois : celui de la
Mutualité et celui du service social de l’entreprise Michelin (à noter que 32 services d’aide à
domicile, SAAD, tous statuts confondus, interviennent également en matière de soutien au
maintien à domicile).
Le CCAS a précisé que la couverture du territoire clermontois en cabinets infirmiers
paraissait insuffisante, ces cabinets étant souvent saturés.
Le CCAS estime à 100 le nombre de demandes qu’il n’a pu satisfaire en 2013, contre 129 en
2008, 168 en 2010 et 123 en 2012.
Enfin, le CCAS a précisé que
« compte tenu des demandes non satisfaites enregistrées
chaque année par le CCAS on peut considérer que le nombre de places n’est pas suffisant
pour répondre aux besoins du territoire. Par ailleurs, la dotation octroyée au service par
l’ARS, en particulie
r en ce qui concerne les soins techniques, ne permettent pas toujours de
répondre aux demandes de personnes nécessitant des soins infirmiers réguliers (par
exemple les personnes diabétiques). La question du financement des SSIAD est au cœur de
cette problématique ».
1.2.2-
L’effectif de son personnel et la structure de son budget
Le personnel du SSIAD du CCAS comprenait 17 salariés en 2008, soit 15,83 équivalent
temps plein (dont 13 personnel soignant), contre 21 en 2013, soit 19,60 ETP (dont
16,50 personnel soignant).
3
Cf. les définitions dans le glossaire en fin de rapport.
11/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Personnel du SSIAD y compris l’ESA (nombre de postes aux cadres d’emploi)
Effectif salariés
Intervenants extérieurs
2008
2013
2008
2013
Catégorie professionnelle
nbre
ETP
nb
ETP
nbre
ETP
nbre
ETP
Directeur
secrétaire
1
1
1
1
comptable
infirmier coordonnateur
2
1,50
1
(0,7+0,3)
Autres (responsable + cadre santé)
1
0,33
2
1,10
TOTAL I personnel administratif
4
2,83
4
3,10
Infirmier DE
Aide-soignant
13
13
16
15,50
Aide médico-psychologique
Ergothérapeute (rééducateur)
1
1
vacation
vacation
Psychologue
vacations
Pédicure-podologue
Autres
TOTAL II personnel soignant
13
13
17
16,50
TOTAL SSIAD
17
15,83
21
19 ,60
Personnel dédié à l’ESA
(Nombre de
postes aux cadres d’emploi)
Effectif salariés
Intervenants extérieurs
2008
2013
2008
2013
Catégorie professionnelle
Nbre
ETP
Nbre
ETP
Nbre
ETP
Nbre
ETP
Directeur
Secrétaire
Comptable
infirmier coordonnateur
1
0,30
Autres
TOTAL I personnel administratif
1
0,30
Infirmier DE
Aide-soignant
2
1,50
Aide médico-psychologique
Ergothérapeute (psychomotricien)
1
1
Psychologue
vacations
Pédicure-podologue
Autres
TOTAL II personnel soignant
3
2,50
TOTAL ESA
4
2,80
Le CCAS a précisé que l’activité déployée par l’ESA repose sur un véritable travail d’équipe
pluridisciplinaire au service de l’usager. Les compétences particulières développées
par les
ASG (assistantes de soins en gérontologie) en matière de soins de réhabilitation sont
complémentaires des compétences des IDE dans le cadre d’une prise en charge globale des
usagers.
Il convient de noter que la quotité de travail des agents est en principe de 80 %, avec
possibilité de travailler à la hauteur d’un temps complet à 100
%, les heures dites
« complémentaires
» étant rémunérées au tarif horaire standard, sans majoration. C’est le
même système qui est appliqué pour le service d’aide à dom
icile, où tous les agents
(titulaires et non-titulaires) sont recrutés pour une quotité de temps de travail de 80 %. Les
agents à 80 %
disposent ainsi d’une journée libre par semaine ou travaillent à 100
% suivant
leur choix et les besoins.
Les agents du SSIAD sont recrutés à 100 %
mais peuvent bénéficier d’un
temps partiel à
leur demande.
Selon l’ordonnateur, la spécificité des prises en charges, qui conduit à un horaire «
coupé »
incite à préférer avoir plus de salariés à 80% que de personnel à 100 % de temps de travail
dans le but de faciliter l’organisation du service.
12/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
En effet, le SSIAD est un service où tout le personnel est mobilisé aux mêmes heures (pour
le lever, la toilette, le coucher..), alors que durant l’après
-
midi, l’activité est réduite.
Disposer de personnes à 80 % permet de recourir à une ou deux personnes
supplémentaires, afin de pallier les urgences.
Le montant du forfait journalier alloué au SSIAD s’élève à 36,12
€ en 2013, pour un budget
de 909 721
€ (dont une masse salariale de
839
208 €).
Le projet de budget pour 2014 retenait une activité de 69 places sur 365 jours, soit
25 185 journées et un montant de dépenses de 927 113,00
€, ainsi répartis
:
groupe I
: dépenses afférentes à l’exploitation (carburant, fournitures médicale
s,
blanchissage, remboursements de frais), soit 45 260,00
€
;
groupe II : dépenses afférentes au personnel (intervenants médicaux, infirmiers),
soit 839 855
€ pour les effectifs suivants
: 0,10 ETP responsable du service ;
1,70
ETP d’infirmières
; 14 ETP auxiliaires de soins et 1 ETP rédacteur territorial.
Le CCAS a précisé que, dans le cadre de l’élaboration de ce budget, il a souhaité obtenir
« une somme de 130 000
€ pour la prise en charge des patients nécessitant des soins
réalisés par les infirmiers libéraux, qui correspondent à des personnes souffrant de maladies
chroniques, de lourdes pathologies ou en fin de vie » et qui tienne compte également « du
surcoût dû à l’augmentation des tarifs
: actes médico-infirmiers, coût des prises de sang et
du coût des déplacements »
Il estimait également à 20
017,40 € le coût lié aux remplacements.
groupe III : dépenses afférentes à la structure (locations immobilières, entretien
matériel
et
outillage,
assurances,
études
et
recherches,
dotations
aux
amortissements) : 41
998 €, en augmentation de 20,82
% par rapport à 2013,
notamment en raison de la réalisation de l’évaluation externe du SSIAD.
Pour financer l’ensemble de ces dépenses, le SSIAD a demandé une dotation de
927 113,00
€, dont 3
920
€ de crédits non reconductibles pour la réalisation de l’évaluation
externe.
Le budget sollicité pour 2014, pour 69 places, conduisait ainsi à un montant de 36,81
€ par
jour, soit 13 436,42
€ par place (927
113
€ pour 25
185 journées).
En section d’investissement, le budget
prévisionnel 2014, commun au SSIAD et à l’ESA, a
été proposé pour un montant de 16 300,00
€, comprenant notamment l’acquisition d’un
véhicule et des travaux pour 3 000
€.
Un parc automobile de 12 véhicules de service
est alloué à l’équipe du SSIAD pour faciliter
les déplacements des professionnels. Un véhicule de service est alloué à l’équipe de l’ESA,
un deuxième devait être alloué en 2014.
La dotation obtenue de l’ARS pour 2014 (Cf. la décision n°
202 du 11 août 2014) a été de
874 997,10
€ pour les personnes âgées (63
990,23
€ pour les personnes
handicapées), et
de 151 732,15
€ pour l’ESA. Etant précisé que des crédits non reconductibles ont été
accordés pour compléter la dotation annuelle, et que l’ARS a accédé aux
demandes de
crédits supplémentaires pour la prise en charge de patients, dont l’état exige des soins
techniques plus exceptionnels.
13/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
1.3-
Le financement du SSIAD
Le forfait journalier était :
en 2009, de 33,11
€, pour un budget exécutoire de 787
665
€ et une
masse
salariale de 609 553
€
;
en 2010, de 33,48
€ (budget exécutoire
: 796 445
€
; masse salariale : 648 090
€)
;
en 2011 de 34,86
€ (budget exécutoire
: 829 165
€
; masse salariale : 662 384
€)
;
en 2012, de 34,73
€ (budget de 874
824 €
; masse salariale : 818 847
€).
Entre 2009 et 2013, le forfait journalier est donc passé de 33,11
€ à 36,12
€, soit une
croissance de 9 %, la masse salariale a progressé de 37,67 %
et les dotations de l’ARS de
6,7 %. Mais la hausse de ces dotations est liée surtout aux extensions de capacité
successives.
Au compte administratif 2013, les dépenses réalisées se sont élevées à 999
982,94 €, pour
des recettes légèrement supérieures, de 1 078 605,84
€, soit un excédent de recettes de
2 886,48
€.
Selon l’ordonnateur, la situa
tion financière du SSIAD est très contrainte et oblige à une
gestion rigoureuse des prises en charge, laquelle ne correspond pas toujours aux besoins
des usagers et à ses missions, dans le cadre du maintien à domicile. Il semblerait que le
mode de financement (dotation globale et un seul et même forfait journalier par patient)
constitue un frein
à l’expansion
du SSIAD, dans la mesure où il ne tient pas compte du profil
des usagers et en particulier de leurs besoins en soins techniques.
Les difficultés sont
surtout liées aux actes infirmiers. L’
infirmière coordinatrice (IDEC) suit le
coût des actes infirmiers tout au long de l’année, afin de répondre au mieux aux demandes
formulées, tout en restant dans l’enveloppe budgétaire allouée.
L
’équilibre financier
est atteint par une gestion des prises en charge, selon un tableau de
bord établi à partir des exercices précédents et de la dotation obtenue. Mais des dotations
complémentaires non reconductibles sont souvent notifiées trop tardivement et ne
permettent pa
s véritablement d’ajuster les entrées en évitant de dégager des excédents.
Le SSIAD effectue un suivi mensuel de la facturation des actes infirmiers, avec une
projection estimée au 31 décembre de l’année, afin de rester dans les limites de l’enveloppe
budgétaire allouée. Cela induit une régulation des entrées en fonction du coût projeté des
soins infirmiers. Cela contraint donc le service à ajuster les prises en charge avec les
possibilités budgétaires.
Un suivi du personnel est assuré au quotidien, afin
d’optimiser le temps de travail disponible.
Le personnel IDEC, la responsable de service et la collaboratrice administrative sont
mutualisés entre le SSIAD et l’ESA.
Le CCAS a précisé qu’il négociait le coût des actes avec les IDE libéraux, dans la mesure
où
la cotation n’est pas inscrite dans la nomenclature (préparation des médicaments, etc.) et
indiqué qu’il lui
«
paraitrait intéressant d’avoir une dérogation afin que les facturations IDEL
soient réglées directement par les caisses d’assurance maladie,
dans le cadre des patients
pris en charge conjointement avec PALLIADÔM. Cela nous permettrait de répondre plus
favorablement à ces demandes spécifiques liées à des fins de vie à domicile et notamment
au cours du 2
ème
semestre (lorsque l’enveloppe de soins
IDEL est en grande partie
consommée
)
4
».
4
Cf. R
apport d’activité du SSIAD exercice 2013, page 7
.
14/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Pour le financement de l’équipe spécialisée ESA (10 places), le budget 2013 du SSIAD a été
abondé de 150 170
€, dont 75
850
€ pour le montant de la masse salariale effective.
1.4-
L’activité du SSIAD
L’activité en 2012 et 2013 est stable et le taux d’occupation est supérieur à 95
%. Le nombre
de sorties est en diminution, ce qui naturellement limite en contrepartie le nombre d’entrées
dans le service, ce qui laisse supposer une durée de prise en charge des patients qui
s’allonge.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de journées réalisées
21 044
22 687
23 069
22 014
24 381
24 135
Nombre de journées théoriques
22 570
23 725
23 725
23 725
25 254
25 185
Nombre d’entrées
45
65
58
67
79
56
Nombre de sorties
108
105
116
145
136
114
Taux d’occupation prévisionnel
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Taux d’occupation réalisé
93,24 %
95,62 %
97,23 %
92,79 %
96,54 %
95,83 %
Le SSIAD a précisé que jusqu’à présent, l’ARS lui a versé des crédits non reconductibles
pour la prise en charge de « cas lourds ».
Traitement des demandes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de demandes non satisfaites
129
137
168
108
123
100
- par manque de places
79
42
54
11
4
46
- charge de soins insuffisante
4
0
6
22
7
6
- soins trop importants
25
15
19
16
8
1
- autres motifs
21
80
89
59
104
47
Le nombre de demandes non satisfaites diminue, mais en 2013, 46 personnes n’ont pas pu
être prises en charge en raison de la saturation du service.
1.5-
Les personnes bénéficiaires du SSIAD
1.5.1-
L’origine des patients
Dans la grande majorité des cas, ce sont les familles elles-mêmes qui prennent contact avec
les services de maintien à domicile du CCAS, voire directement avec le SSIAD.
2008 2009 2010 2011 2012 2013
HAD
7
6
SSR/MCO
USLD/EHPAD
Médecin de ville
1
Autre
Le plus souvent, l’IDEC est saisie d’une demande d’intervention du SSIAD par la famille
;
elle procède à l’évaluation du besoin au domicile de la personne et demande ensuite l’accord
du médecin traitant, toujours favorable à la mise en place du service auprès de son patient.
Ce tableau n’a pas pu être renseigné en détail par le CCAS, qui a fait valoir que peu de
médecins généralistes sont à l’origine de la 1
ère
demande en SSIAD, ceci malgré les mailings
réguliers qu’il leur adresse portant sur les services à domicile du CCAS.
Les hospitalisations à domicile sont, selon l’ordonnateur, trop lourdes pour le SSIAD.
15/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Provenance des patients de l’ESA
2012 2013
HAD
0
SSR/MCO
0
USLD/EHPAD
0
Médecin de ville
3
Autre
50
La majorité des patients sont orientés par la MAIA, les EHPAD, les accueils de jour, le
dispositif Escale, comme le montre la rubrique «
autre »
du tableau ci-dessus.
1.5.2-
La répartition des patients par sexe
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Femmes
72
90
83
87
81
78
Hommes
27
30
42
39
56
44
Total
99
120
125
126
137
122
La prise en charge de patients de sexe masculin a eu tendance à croître, celle des patientes
accusant un mouvement inverse : en 2008, elles représentaient 72 % de ces prises en
charge contre 27 % pour les hommes. En 2013, elles représentent 64 % contre 36 %.
1.5.3-
La répartition des patients par âge et catégorie
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
2008/2013
Personnes âgées > 60 ans
98
118
119
121
128
113
+ 15 %
Personnes handicapées < 60 ans
1
2
4
4
4
5
Personnes adultes < 60 ans
0
0
2
1
5
4
Total patients année N
99
120
125
126
137
122
+ 23 %
Une augmentation du nombre de patients âgés de 60 à 74 ans, depuis 2012, peut être
constatée. Le nombre de patients âgés de plus de 85 ans commence à décroitre en 2013,
après avoir augmenté régulièrement entre 2009 et 2011 et s’être stabilisé en 2012
(Cf. tableau ci-dessous).
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
2008/2013
Nombre de patients de
60 à 74 ans
13
13
16
12
24
21
+ 61 %
Nombre de patients de
75 à 84 ans
38
46
42
46
41
37
-2 %
Nombre de patients de
plus de 85 ans
47
59
61
63
63
55
+17 %
1.5.4-
La répartition des personnes âgées prises en charge par le SSIAD
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
GIR 1
8
5
3
12
9
10
+ 25 %
GIR 2
29
32
24
46
42
36
+ 24 %
GIR 3
15
18
38
46
62
56
+ 273 %
GIR 4
46
62
53
17
15
11
-76 %
GIR 5
0
1
1
0
0
0
GIR 6
0
0
0
0
0
0
Personnes âgées de + de 60 ans (PA)
98
118
119
121
128
113
+ 15 %
16/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Le nombre de patients classés en GIR 3 connait depuis 2011 une forte augmentation. A un
moindre degré, il en va de même pour les patients classés en GIR 2.
Corrélativement, moins de places sont dès lors disponibles pour des patients classés en GIR
4, moins dépendants, dont le nombre décroit fortement. Cela traduit un alourdissement des
charges de soins assurées par le SSIAD.
Le classement en GIR est réévalué, d’une part, lors des visites à domicile des IDEC et,
d’autre part, chaque fois que la situation du patient évolue. L’
évolution du GIR moyen
pondéré (GMP) est retracée dans le tableau ci-dessous.
Année
2008
2009
2010
2011
2012
2013
GMP
628
594
595
728
715
724
Le SSIAD prend des patients beaucoup plus dépendants
; ces prises en charge s’avèrent
très précaires, note-t-
il, car elles peuvent être de courte durée, compte tenu de l’état de
santé des patients, ce qui conduit à
la fin de l’accompagnement à domicile avec entrée en
EHPAD, hospitalisations, décès. Cela entraîne donc un turn-over important pour le service.
Mais comme le montre le tableau suivant, cela entraîne aussi une durée de prise en charge
des patients plus longue.
1.5.5-
La durée de séjour des patients de plus de 60 ans
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Moins de 3 mois
17
25
30
33
37
32
De 3 à 6 mois
21
28
19
22
19
13
de 6 mois à un an
11
20
14
17
33
17
de 1 an à moins de 2 ans
23
16
27
17
16
24
Plus de 2 ans
26
29
29
32
23
27
Lorsqu’un usager est hospitalisé, le service lui garde sa place, si sa sortie d’hôpital est
prévisible dans les 15 jours/3 semaines. Au-delà, la place est réaffectée tout en gardant un
lien avec le service hospitalier, le patient et la famille, afin de pouvoir ajuster la sortie de la
personne avec les disponibilités du service. Ce tableau montre que les prises en charges par
le SSIAD durent plus longtemps.
1.6-
Les interventions du SSIAD auprès des patients
1.6.1-
La permanence des soins ou l’amp
litude des interventions du SSIAD
Le service intervient pour l’essentiel à domicile. Le SSIAD n’intervient en établissement que
dans le cadre de logements-foyers ou de résidence services. Cette activité est très
marginale par rapport à l’activité générale
du service.
La part des bénéficiaires à domicile aidés et non aidés
ne fait pas l’objet d’un suivi et d’un
indicateur particulier.
Comme rapporté
supra
, le SSIAD intervient 365 jours/an et les plages horaires journalières
d’intervention vont de 7h à 21h
en semaine et le week-end de 8h00 à 20 h.
Il assure des soins de nursing avec prévention d’escarres, mise au fauteuil, etc., à des
personnes très dépendantes ou grabataires. Il assure des couchers plus tardifs, assure des
soins de confort et d’accompagne
ment pour le patient et son aidant dans le cadre des soins
palliatifs.
17/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Le service intervient de 1 à 3 fois par jour, selon les besoins de la personne, ses souhaits et
les possibilités de son entourage et du service lui-même.
Le rythme de travail s’organi
se avec une coupure quotidienne pour les aides-soignants de
12h à 17h, du lundi au vendredi, et de 12h à 16h30 le week-end.
Le SSIAD a mis en place 3 tournées
: l’une, de 7h à 12h et de 17h à 19h
; la seconde de 8h
à 12h et de 17h à 20 h, et enfin une tournée est effectuée en continu du lundi au vendredi de
14h à 21h.
Le SSIAD travaille en lien avec les infirmiers libéraux, avec lesquels il a signé une
convention.
Il n’y a pas d’équipe affectée aux remplacements, ceux
-ci sont gérés le plus possible en
in
terne. Le CCAS a précisé qu’un poste mobile d’aide
-soignant avait été créé et affecté à
50 % sur le SSIAD, afin de pallier les absences éventuelles ; toutefois, le titulaire de ce poste
est actuellement en arrêt maladie et n’a pas jusque
-là pu être remplacé, faute de
candidatures d’aide
-soignant.
Le SSIAD veille à prévenir et à déceler les situations de maltraitance, par une vigilance de
ses équipes, l’observation sur le terrain et la transmission des informations.
Il participe à la prévention en matière de risques climatiques (canicule, alertes), nutritionnels,
mais veille aussi liés à la prévention des risques de manutention pour les auxiliaires de
soins, avec l’intervention de l’ergothérapeute du service.
1.6.2-
La coordination autour du patient
Pour préserver
la qualité et l’efficience du service rendu
, le
SSIAD, qui fait partie d’un réseau
de soins, joue un rôle de coordination et de conseils auprès des personnes âgées, qui
s’adressent à lui, veillant à ne pas laisser sans réponse des personnes
en situation fragile.
Lorsque l’évaluation de l’état de la personne est faite par l’IDEC, suite à la demande
d’intervention, les besoins sont évalués par rapport à une prise en charge globale.
L’infirmière peut ainsi être amenée à préconiser ou coordonner l’intervention d’aides à
domicile. Le service n’a cependant pas d’outil permettant de suivre cet indicateur.
Concernant les personnes prises en charge, une évaluation des interventions est faite très
régulièrement et le service est réajusté en fonction de
l’évolution des besoins des usagers.
Pour les personnes en sortie d’hôpital, le service prépare cette sortie en amont avec le
personnel hospitalier et tout particulièrement les assistantes sociales (date de sortie, état de
santé du patient, point sur les
besoins d’autres services que le SSIAD, etc.) pour assurer une
prise en charge globale de la personne. Il s’agit de demandes traitées en urgence et
prioritaires.
«
Le SSIAD s’efforce d’avoir une intervention concertée lorsque l’usager bénéficie d’autres
services à domicile
; cette concertation est facilitée lorsque c’est le SSAD du CCAS qui
intervient, dans le cadre d’une réunion hebdomadaire de coordination. Il s’agit de concilier à
la fois les horaires d’intervention (quelquefois horaires communs pour p
ermettre un travail en
binôme), les tâches réalisées, les jours afin d’assurer la continuité…
La transmission
d’informations entre les services permet également d’avoir un langage commun avec les
aidants. Le SSIAD peut s’appuyer sur les structures de répit
du CCAS (accueils de jour,
Escale), ainsi que les actions de formation des aidants. Le cahier de liaison mis en place à
titre expérimental auprès des bénéficiaires du SSIAD et du SSAD du CCAS en lien avec le
Conseil Général est aussi un bon outil de coordination ».
18/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Chaque fois que cela est nécessaire le SSIAD demande la mise en place d’un équipement
spécifique, tel un lit médicalisé, un lève-
malade. La mise en place de l’équipement est
souvent le préalable à l’intervention du service.
Le SSIAD est aidé d
ans cette tâche par l’intervention régulière dans le service d’un
ergothérapeute.
La coordination et la prévention sanitaire chez les patients est effectuée par les IDEC. Elle
se fait dès l’évaluation des besoins dans le souci d’une prise en charge global
e de la
personne aidée et se poursuit tout au long de l’intervention.
1.6.3-
Le suivi des dossiers des patients
Les aides-
soignants ont l’habitude de tracer les informations, aussi bien sur les documents
internes que sur ceux qui se trouvent au domicile.
Les transmissions se font donc par écrit, à domicile, sur le dossier de soins, qui est un outil
commun aux différents intervenants du domicile : SSIAD, médecin, IDE, kinésithérapeute,
aide à domicile, famille.
Une procédure est également prévue pour les signal
ements concernant l’évolution de l’état
de santé du patient.
Il existe 2 dossiers pour les patients du service de soins :
Un dossier au domicile de la personne, sur lequel sont notées les transmissions des
aides-soignants et des autres intervenants : médecin, IDEL, aide à domicile, familles
pour lesquelles il sert de lien ;
Un dossier conservé dans le service avec toutes les informations utiles concernant
l’usager
:
une partie informations générales et de santé : état civil, âge, informations
médicales c
onnues, fréquence d’intervention, prise en charge globale avec le
nom des différents intervenants, les traitements
–
qui les prépare, qui les donne
–
le matériel mis en place ;
une partie indiquant les soins personnalisés, la mobilité de la personne, les
objectifs de prise en charge, les feuilles de transmission (AS, IDEC,
ergothérapeute), la fiche de suivi du poids relevé 1 fois/mois, les prescriptions
médicamenteuses.
L’IDEC référente de l’usager prend en compte l’évolution de son état de santé à travers
les
transmissions quotidiennes des aides-soignants et les informations partagées lors de la
réunion hebdomadaire de synthèse avec l’ensemble de l’équipe.
L’IDEC intervient auprès de la famille et du médecin traitant. C’est le professionnel qui
permet de réajuster la fréquence des interventions et de revoir, le cas échéant, la prise en
charge dans sa globalité.
Dans son rapport d’activités 2013, le SSIAD mentionne l’existence d’un dossier de liaison
initié par le département du Puy-de-Dôme, mis en place à compter de novembre 2012 et
jusqu’à juin 2013, dans le cadre d’une expérimentation en collaboration avec plusieurs
fédérations de services à domicile. Le SSIAD y a participé pour les patients qu’il a en
commun avec le SAAD : 27 dossiers ont été mis en place à domicile pour 2013, dans ce
cadre expérimental.
19/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
1.6.4-
Le contrôle de l’activité des intervenants auprès des patients du service
L’activité des aides
-soignants est contrôlée par les IDEC de plusieurs façons :
par le suivi d’une tournée sur le terrain 1 fo
is/mois ;
par l’intermédiaire des transmissions écrites et orales quotidiennement
;
par le contact régulier avec les familles.
L’activité des infirmières libérales (IDEL), avec lesquelles le SSIAD a signé une convention,
est suivie à travers les transmissions des aides-soignants.
Les plannings sont élaborés avec l’aide d’un logiciel spécifique au SSIAD et à l’ESA distribué
par la société DICSIT.
2-
L’ARTICULATION DU SS
IAD AVEC LES AUTRES ACTEURS SANITAIRES,
SOCIAUX ET MEDICO-SOCIAUX
2.1-
Les différents partenariats
Comme cela a déjà été évoqué
supra
, le SSIAD travaille en étroite collaboration avec le
CLIC, la MAIA, les structures d’hospitalisation à domicile HAD, de soins palliatifs, ainsi que
les assistantes sociales des équipes APA du département et
de l’h
ôpital, chaque fois que
cette collaboration s’avère nécessaire pour la qualité de prise en charge de l’usager.
Les
interventions du SSIAD se réalisent aussi en lien avec les autres acteurs du maintien à
domicile (SAAD, EHPAD, médecine libérale, réseau de santé).
En premier lieu, le service travaille en partenariat étroit avec le médecin traitant par rapport
au suivi de l’état du patient et ses modalités de prise en charge. Mais Il intervient également
en transversalité avec les différents services de maintien à domicile : les SSAD, le service de
portage de repas et celui de téléalarme, la garde du soir, l’aire urbaine couverte facilitant
cette coordination.
Le CCAS a précisé sur ce point que
« Le SSIAD communique largement sur ses activités
auprès du réseau de santé. Il participe au réseau UNA et, à ce titre, côtoie un certain nombre
de services à domicile. Dans le cadre de l’activité de l’ESA, il participe à des réunions de
coordination avec le CLIC et la MAIA ainsi que les autres ESA du département dans le cadre
d’un partage d’expériences. Le SSIAD est en lien avec la MAIA dans le cadre de l’activité de
l’ESA pour la mise en place de soins de réhabilitation auprès de personnes déjà suivies par
la MAIA ou en relais suite à une prise en charge ESA. Il peut également faire un signalement
à la MAIA sur des situations problématiques rencontrées dans le cadre du SSIAD.
Il est en lien permanent avec les médecins libéraux des usagers du service et participe à leur
information concernant le dispositif ESA. Il suit également ses usagers dans leur parcours de
vie, en particulier lorsque l’entrée en EHPAD s’avère nécessaire, accompagnant souvent les
aidants dans cette nouvelle étape ».
Le SSIAD a signé une convention de partenariat avec PALLIADOM, réseau de soins
palliatifs intervenant à domicile et participe actuellement, avec d’autres SSIAD, à une
réflexion sur les possibilités de rapprochement avec l’ HAD.
Le SSIAD collabore en priorité avec le SSAD du CCAS
; ces deux services n’ont cependant
pas été réunis de
façon formalisée dans le cadre d’un SPASAD, mais tendent de plus en
plus à fonctionner comme tel. Le CCAS a demandé récemment de façon plus officielle aux
20/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
autorités compétentes concernées (ARS et département), les formalités à accomplir
précisément pour créer le label SPASAD pour ses deux services.
Enfin, il travaille en lien avec les autres SSIAD à travers l’ARIC, association régionale des
infirmières coordinatrices, avec les instituts de formation d’aides
-
soignants, par l’accueil de
stagiaires.
2.2-
L’inter
vention des infirmiers libéraux
Tous les infirmiers libéraux (62) qui interviennent dans le cadre du SSIAD ont préalablement
signé une convention avec le service.
En effet, le SSIAD ne dispose pas d’infirmiers (ères) salarié(e)s pour effectuer les soins
techniques à domicile, qui sont donc dispensés par des IDE libéraux. L’intervention des
infirmiers (ères), comme celle des aides-soignantes du SSIAD, se fait sur prescription
médicale.
L’usager a le libre choix du cabinet libéral qui intervient chez lui.
Le service travaille
uniquement avec des cabinets libéraux qui acceptent de signer une convention (en
conformité avec l’article 7 du décret n° 2004
-613 du 25 juin 2004). Cette règlementation est
par ailleurs précisée dans le contrat d’admission. Si le cabi
net refuse de signer cette
convention, le SSIAD ne peut plus prendre en charge l’usager (ce qui est un cas rare).
L’infirmier libéral organise librement son travail en fonction des besoins des malades, des
prescriptions du médecin et du plan de prise en charge.
La convention précise qu’il n’a en aucun cas à encadrer ou contrôler les aides–
soignantes
employées par le service, mais qu’il peut informer l’infirmier responsable du SSIAD de la
qualité de leurs interventions. En cas de congés, c’est à lui de pre
ndre toutes les mesures
nécessaires à son remplacement, de proposer en temps utile au service le choix de son
remplaçant, qui est alors investi de plein droit de ses droits et obligations. L’infirmier libéral
s’engage à assurer la continuité des soins la n
uit, les samedis et dimanches, et les jours
fériés.
Il doit indiquer par écrit le nombre d’actes effectués auprès de chaque personne âgée, leur
cotation, selon la nomenclature des actes professionnels et les frais accessoires y afférents,
le document deva
nt porter sa signature. Le SSIAD s’engage à mandater sous 30 jours à
compter de la réception de ce relevé, les honoraires correspondants aux actes effectués,
ainsi que des indemnités de déplacement.
Le règlement des factures des actes infirmiers est effectué par le service comptable du
CCAS, suite à la validation des factures par le SSIAD. Le contrôle des actes effectués par
les infirmiers (ères) libéraux (ales) est réalisé lors de la facturation avec la vérification de la
concordance des actes avec la prescription médicale.
La responsable du service suit toute l’année l’enveloppe financière allouée pour la réalisation
des soins infirmiers, afin de la maîtriser au mieux (par le biais des entrées et sorties de
patients). Le SSIAD avait souhaité un crédit supplémentaire de 130 000
€ au budget 2014,
afin de payer les actes infirmiers réalisés par les IDEL auprès de l’ensemble des usagers du
SSIAD. Ce montant n’a pas été accordé dans la dotation globale, mais l’ARS a accordé
36 204
€ de crédits suppléme
ntaires non reconductibles pour couvrir des frais de
remplacement de personnel.
En septembre 2014, le SSIAD a demandé à l’ARS l’octroi de 12
000
€ supplémentaires, au
titre des crédits non reconductibles, pour les soins infirmiers.
21/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
D’après le CCAS, cette
somme équivaut à la rémunération de 3,5 à 4 infirmières IDE pour
assurer les soins auprès d’environ 150 personnes. Selon l’ordonnateur, si cette mission était
assurée par du personnel salarié par le SSIAD il faudrait couvrir en plus les coûts
supplémentaires liés aux remplacements pour absences diverses, à la formation, à
l’évolution de carrière, à l’organisation du travail, au management
, ce qui ne représenterait
pas forcément un avantage financier pour le service par rapport au système actuel.
Par rapport aux infirmiers libéraux, le SSIAD a précisé être dans une relation de partenariat
«
d’ajustement
» avec les IDEL, dans un climat de confiance réciproque et de coordination,
afin d’offrir un service de qualité aux usagers et à leur entourage. Le service
dit être vigilant à
maintenir des liens de bonne collaboration avec les IDEL.
3-
LE PERSONNEL DU SSIAD
3.1-
Le recrutement
Les recrutements se font en fonction des besoins du service, afin de pourvoir des postes
statutaires, ou ponctuellement pour des remplac
ements, dans le cadre d’absences
programmées ou non.
Le SSIAD rencontre des difficultés constantes à pourvoir de façon ponctuelle ou pérenne les
postes d’aides
-
soignants, malgré les modalités mises en œuvre pour recruter
: des
annonces sont diffusées dans le réseau professionnel, les Ecoles de formation, auprès de
Pôle Emploi, et si besoin est dans la presse locale voire professionnelle.
Le SSIAD de Clermont-Ferrand fait partie du GRAPA (Groupe de réflexion Auvergne sur les
Personnes Agées) qui s’interrog
e et essaie de trouver des solutions, notamment à ces
problèmes de recrutement.
En situation extrême de vacances de postes, le service peut faire appel à l’intérim ou réduire
les tournées.
Il a été précisé, lors de l’entretien préalable, que sous l’impulsion du CCAS et des autres
associations et acteurs du secteur médico-social, la Région Auvergne avait mis en place une
action spécifique de formation de 50 à 60 aides-soignantes, afin de répondre aux besoins en
recrutement des services médico-sociaux et établissements de soins du département.
3.2-
L’absentéisme
L’absentéisme est relativement important, certains personnels recrutés étant dans une
classe d’âge où les maternités et les absences pour enfants malades ont des incidences
négatives sur cet indicateur.
Cet absentéisme croît fortement certaines années. Ainsi, en 2008, le CCAS a recensé
637
jours d’absence
; en 2009, 496 jours d’absence, puis en 2010, ce sont 609 jours
d’absence pour le SSIAD, tous personnels confondus (titulaires, non titulaires,
personnel
administratif et d’intervention).
En 2011, l’absentéisme retombe à 294 jours, il continue de baisser à 242 en 2012.
En 2013, l’absentéisme correspond à 610 jours calendaires, à nouveau en hausse.
22/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
Ces variations à la hausse s’expliquent notamment par la survenue d’un ou plusieurs congés
longue maladie. Le SSIAD a signalé le cas d’une aide
-soignante placée en congé de longue
maladie en 2013, qui a eu une incidence à la hausse des indicateurs d’absentéisme.
Les remplacements s’effectuent en fonction de la nature de l’absence, programmée ou non
;
le SSIAD pourvoit aux remplacements, dans le cadre de contrats à durée déterminée ou par
le biais de l’intérim en situation d’extrême urgence.
L’ancienneté moyenne
des agents s’établit à 9 ans 6 mois au
31 décembre 2013,
l’ancienneté médiane à 5 ans au 31/12/13.
3.3-
Les formations
Le CCAS établit un plan annuel de formation pour l’ensemble de ses personnels, par
services et établissements. Pour le SSIAD, des formations spécifiques aux missions de ce
service sont donc programmées, leur financement étant inclus dans la dotation globale.
Les formations des personnels sont devenues plus nombreuses depuis 2012.
Ainsi, il y a eu :
15 départs en formation (management, sécurité-prévention, gérontologie) en 2008 ;
seulement 5 en 2009, essentiellement axées sur le management des équipes
(coordinateur de soins (spécial SSIAD) ; coordonner et animer son équipe ;
négociation, régulation des conflits) ;
21 en 2010, dont 6 en gérontologie, 2 en sécurité et prévention ;
16 en 2011, ayant pour thèmes essentiellement la gérontologie (suicide des
personnes âgées, mieux comprendre pour mieux gérer l’agressivité des personnes
âgées, manutention des personnes âgées : ergonomie,- par exemple) et la sécurité-
prévention (sauveteur-secouriste du travail) ;
30 départs en 2012, avec également des thématiques de management,
d’informatique, des formations certifiantes (assistant de soins en gérontologie,
préparation au concours d’auxiliaire de soins)
;
et 48 départs en 2013, p
lus axés sur le management, l’informatique (dont
paramétrage du logiciel Ultrasoins), la sécurité
–
prévention, avec bien sûr toujours
des thèmes de gérontologie et de la formation certifiante (assistant de soins
gérontologie).
En 2014, des formations spéc
ifiques ont été menées, notamment sur l’hospitalisation à
domicile (HAD
: deux formations organisées par l’HAD 63 ont été suivies par les IDEC
:
« Plaies et cicatrisations » (2 IDEC) et « Prise en charge des usagers en fin de vie »
(1 IDEC).
3.4-
Les frais de déplacement
Les agents intervenant au SSIAD bénéficient de 12 véhicules de service ou de titres de
transport collectif gratuits pour leurs déplacements professionnels.
Le budget 2014 a prévu l’acquisition d’un second véhicule pour l’ESA.
3.5-
L’évaluation du
service
Le CCAS procède à des enquêtes de satisfaction, portant sur la qualité du service et les
prestations de soins : accueil du service (interlocuteurs, boite vocale pendant les heures de
fermeture), déroulement des soins à domicile (en termes de dis
ponibilité, d’écoute, de
23/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
ponctualité, d’amabilité, d’efficacité) et aborde le thème de l’aménagement du domicile
(conseils prodigués ou non).
Le questionnaire aborde la question du respect de la personne, de son intimité, de ses
habitudes de vie, celle de
l’isolement et du ressenti.
La dernière partie du questionnaire conduit la personne à s’interroger sur les informations
dont elle dispose sur les autres services que propose le CCAS, tant en matière d’aide et de
soutien à domicile que d’établissements d’
hébergement.
Enfin, le questionnaire propose une rubrique libre, sur les suggestions d’améliorations à
apporter. Il
peut être remis soit à l’aide
-soignant, soit envoyé au directeur du CCAS.
Le questionnaire de 2013 présente un indice de satisfaction de 95 à 97 %. Ce sont 69 % des
personnes consultées qui ont répondu.
Un courrier est ensuite adressé à chaque usager pour lui communiquer les résultats de
l’enquête de satisfaction et pour indiquer les engagements pris par le SSIAD, à la suite de
l’enquête,
pour améliorer le service.
Ainsi, un courrier du 12 novembre 2013 adressé aux patients évoque l’engagement de
«
maintenir et développer la qualité de nos prestations en menant notamment une réflexion
quant aux fluctuations des horaires d’intervention des
aides-soignants ; améliorer les points
faibles
: la connaissance que nos usagers ont du livret d’accueil, du contrat de prestation et
du règlement de fonctionnement, la connaissance que nos usagers ont des services
proposés par le CCAS, notamment du service animation à domicile
».
Au-delà de cette démarche qualité, le CCAS a élaboré un projet de service du SSIAD. Celui-
ci
a été réalisé après la démarche d’évaluation interne menée de septembre 2012 à
mars 2013, avec 8 thèmes de travail réunissant les membres du SSIAD, mais aussi, suivant
les thèmes abordés, certains partenaires et des aidants des personnes âgées usagers du
service. L’évaluation interne a permis, à partir de rencontres pluridisciplinaires, d’évaluer la
qualité des prestations fournies et de d
égager les actions d’amélioration prioritaires, objectifs
de service.
L’évaluation externe du SSIAD a été faite par le cabinet KPMG. Le rapport définitif a été
établi en juillet 2014. Le document a été produit en cours d’instruction. Le résultat de cette
évaluation externe de la qualité et des prestations délivrées est plutôt satisfaisant.
4-
CONCLUSION
Le SSIAD du CCAS de Clermont-Ferrand est un service de soins à domicile dédié
essentiellement aux personnes âgées, qui remplit efficacement sa fonction dans une réelle
démarche de qualité.
Toutefois, il rencontre des difficultés croissantes, liées à l’aggravation de la perte
d’autonomie des personnes prises en charge et à un financement contraint, qui ne tient pas
suffisamment compte de ce facteur, le coût de la prise en charge étant uniforme quel que
soit l’état de dépendance du patient, la nature ou la charge de ses soins pour le service.
Selon les représentants du CCAS, cette situation peut conduire, selon l’état de
consommation des crédits alloués, à filtrer les admissions, pour ne plus prendre en charge
des cas plus lourds, ce qui va à l’encontre même des objectifs d’un SSIAD, qui a pour
24/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
objectif d’éviter les hospitalisations et de faciliter le vieillissement à domicile. Selon lui, la
dotation octroyé
e par l’ARS, notamment pour ce qui concerne les soins techniques, ne
permettent pas toujours de répondre aux attentes et demandes de certains patients
nécessitant des soins infirmiers réguliers, telles les personnes diabétiques.
Le SSIAD a exprimé le souhait que la tarification évolue et soit liée à la gravité des cas pris
en charge, donc au classement en GIR des personnes.
Le SSIAD est confronté également à des difficultés de recrutement, et peine à engager des
aides-soignantes.
En matière de formation professionnelle des aides-soignants, des actions sont à poursuivre
en lien avec les services de la Région, les établissements hospitaliers, les écoles de
formation des personnels soignants, afin de prévoir un vivier de personnels qualifiés pouvant
assurer à la fois les besoins de recrutement du SSIAD et des autres structures de soins de
l’agglomération.
Son rapprochement avec le service de soutien à domicile SAAD de Clermont, autre budget
annexe du CCAS, avec lequel il travaille en étroite liaison déjà, en un SPASAD, service
polyvalent d’aide et de soins à domicile, lui permettrait de mutualiser certaines fonctions
d’encadrement et d’intervention sur le terrain et de pouvoir mieux répondre aux situations
engendrées par les absences des personnels.
Cette cr
éation d’un SPASAD est envisagée depuis plusieurs années, mais n’a pu se
concrétiser à ce jour.
Les perspectives liées à une éventuelle refonte des modalités de tarification, prenant mieux
en compte les profils des bénéficiaires, en termes de gravité de la dépendance et de soins
techniques à prodiguer, pourrait constituer pour ce SSIAD, dont le GIR moyen pondéré tend
à s’accroitre (traduisant ainsi la prise en charge de cas plus dépendants et plus lourds en
termes de soins), des modalités de fonctionnement moins astreignantes en termes de
gestion et d’accueil des patients.
25/25
Rapport d’observations définitives
Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) du CCAS de Clermont-Ferrand (63)
5-
GLOSSAIRE
APA
: Allocation personnalisée d’autonomie destinée à couvrir, dans le cadre d’un plan
d’aide, les dépenses de toute nature concourant à l’autonomie des personnes âgées,
attribuée, sous certaines conditions, par les conseils généraux (en établissement et à
domicile)
ARS
: Agence régionale de santé
CASF
: Code de l’action sociale et des familles
CLIC
: Centre local d’information et de coordination gérontologique
CNSA :
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CROSS
: Comité régional d’organisation sanitaire et social
EHPA
: Etablissement d’hébergement pour personnes âgées
EHPAD
: Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
ESA :
Equipe spécialisée Alzheimer
–
Mesure n°6 du Plan Alzheimer prévoyant un
renforcement de l’offre de soins adaptés par la possibilité de recourir à des professionnels
pour des interventions à domicile (dans le cadre des SSIAD).
GIR :
Groupe iso-ressources
–
Permet d’évaluer
le degré de dépendance d’une personne
âgée, calculé à partir de la grille AGGIR (Autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources),
qui distingue 6 niveaux, de 1 (personne très dépendante) à 6 (personne autonome), l’APA
étant attribuée à partir d’un classem
ent en GIR 4.
GMP
: GIR moyen pondéré
HAD
: Hospitalisation à domicile
–
Structure de soins alternative à l’hospitalisation en
établissement, permettant les soins à domicile du patient.
IDE
: Infirmier (ère) diplômé (e) d’Etat.
IDEC
: infirmier(ère) coordinateur (coordinatrice)
IDEL
: infirmier diplômé d’Etat libéral
MAIA
: Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, destinées à
planifier un parcours personnalisé de prise en soin à domicile. Les MAIA font l’objet de la
mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012 instituant sur tout le territoire des structures,
portes
d’entrée unique,
les MAIA qui développent un processus d’intégration permettant de
construire, selon une méthode innovante, un réseau intégré de partenaires pour les soins,
les aides et l’accompagnement des malades qui vivent à domicile.
PASA
: pôle d’activités et de soins adaptés, qui est un accueil en journée dans les
établissements d’hébergement des personnes âgées
SAAD
: Service d’aide à domicile –
structure publique ou privée de soutien à domicile
destinée à accompagner la personne âgée dans les actes de la vie quotidienne, grâce à
l’intervention de personnel à domicile (aide
-ménagère, auxiliaire de vie).
SSR
: service de soins de suite et de réadaptation.
USLD
: unité de soins de longue durée