Lyon, le 22 mai 2014
La présidente
N°
Recommandée avec A.R.
Réf. : ma lettre n° 141245 du 10 avril 2014
P.J. : 1
Monsieur le Directeur,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de
la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier spécialisé de
Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or
au cours des exercices 2007 à 2012. Celui-ci a également été
communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs.
À
l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions financières, je
vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de la réponse écrite qu’a
fait parvenir à la
chambre, dans ce délai, votre prédécesseur.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre,
auquel doit être jointe la réponse écrite, à votre assemblée
délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour
de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à
un débat.
Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets
également une copie du rapport.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des juridictions
financières, je vous serais obligée
de bien vouloir m’
indiquer à quelle date ladite réunion
aura eu lieu.
En application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur régional des
finances publiques du Rhône. Par ailleurs, le document est communiqué à la directrice de
l’agence régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le
Directeur
, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Monsieur Jean-Charles FAIVRE-PIERRET
Directeur
Rue Jean Baptiste Perret
Centre hospitalier de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or
69450 SAINT-CYR-AU-MONT-
D’OR
Catherine de Kersauson
papier recyclé
2/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
RAPPORT A FIN D’OBSE
RVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE
DE SAINT-CYR-AU-MONT-
D’OR
Département du Rhône
Exercices 2007 à 2012
3/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
SOMMAIRE
1-
PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER
..............................................................................
7
2-
GOUVERNANCE, ORGANISATION ET ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER
........................
8
2.1-
Gouvernance et stratégie de l’établissement
..............................................................
8
2.1.1-
Les instances réglementaires
...................................................................................
8
2.1.2-
Relations avec l’agence régionale de santé (ARS)
..................................................
9
2.1.3-
Des dotations historiquement inférieures aux autres établissements du Rhône ... 11
2.1.4-
Des pistes de mutualisation
...................................................................................
12
2.2-
Organisation
.................................................................................................................
12
2.2.1-
Dispositifs de soins
................................................................................................
12
2.2.2-
Fonctions support aux soins
..................................................................................
13
2.3-
Suivi de l’activité
..........................................................................................................
13
2.3.1-
Recueil de l’information relative à l’activité
............................................................
13
2.3.2-
Évolution globale de l’activité
.................................................................................
13
2.3.3-
Évolution de l’activité par type de prise en charge
................................................
14
2.3.4-
Activité et performance
..........................................................................................
15
2.3.5-
Quelques éléments de comparaison régionale
.....................................................
16
2.4-
Commande publique et opérations d’investissement
.............................................
17
2.4.1-
Principales opérations d’investissement
................................................................
17
2.4.2-
Construction du FAM
.............................................................................................
18
3-
GESTION DES FONDS DES MALADES HOSPITALISES ET DES HEBERGES
......................
19
3.1-
Les fonds des majeurs protégés
................................................................................
20
3.1.1-
Les règles générales de la gérance de tutelle
.......................................................
20
3.1.2-
La gestion des majeurs protégés
...........................................................................
21
3.2-
L’argent de poche des malades
.................................................................................
23
3.2.1-
Rappel du cadre réglementaire
..............................................................................
23
3.2.2-
La distribution de l’argent de poche
.......................................................................
23
4-
SITUATION FINANCIERE
............................................................................................................
24
4.1-
Qualité et fiabilité des informations comptables
......................................................
24
4.2-
Un équilibre d’exploitation apparent
.........................................................................
24
4.2.1-
Aperçu général du compte de résultat du budget principal
...................................
24
4.2.2-
Un financement équilibré et durable à obtenir pour le FAM
..................................
25
4.2.3-
Un équilibre maintenu grâce au financement des mesures nouvelles
..................
26
4.2.4-
Soldes intermédiaires de gestion et marge brute
..................................................
27
4.3-
L’autofinancement et le financement des investissements
....................................
28
4.3.1-
La capacité d’autofinancement (CAF)
....................................................................
28
4.3.2-
Le financement de l’investissement
.......................................................................
29
4.4-
L’analyse du bilan
........................................................................................................
30
4.5-
La dette
.........................................................................................................................
31
4.5.1-
L’encours de la dette
..............................................................................................
31
4.5.2-
Répartition de l’encours et
nature des emprunts
..................................................
32
4.6-
Conclusion sur la situation financière
......................................................................
32
5-
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
...............................................................................
32
5.1-
Effectifs
.........................................................................................................................
33
5.1.1-
Effectifs non médicaux
...........................................................................................
33
5.1.2-
Effectifs médicaux
..................................................................................................
34
5.1.3-
Taux d’encadrement
..............................................................................................
35
5.2-
Pilotage de la masse salariale
....................................................................................
35
5.2.1-
Le pilotage pluriannuel de la masse salariale
........................................................
35
5.2.2-
Évolution des dépenses de personnel
...................................................................
36
5.2.3-
Périmètre des dépenses de personnel
–
budget hospitalier
..................................
37
5.2.4-
Un poids prépondérant sur les recettes
d’activité
..................................................
38
4/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
5.3-
Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
.........................
39
5.3.1-
Le degré de formalisation de la GPMC
..................................................................
39
5.3.2-
Effectifs et démarche métier
..................................................................................
40
5.3.3-
Évaluation
...............................................................................................................
40
5.3.4-
Les outils de pilotage mis en place par la direction des soins
...............................
40
5.3.5-
Recrutement et dispositif d’accueil des nouveaux arrivants
..................................
41
5.3.6-
La dimension inter-établissement
..........................................................................
41
5.4-
Quelques indicateurs issus des bases de données régionales
.............................
41
5.5-
Modalités d’avancement d’échelon des agents
.......................................................
42
5.5.1-
Rappel du cadre réglementaire
..............................................................................
42
5.5.2-
Les modalités d’avancement d’échelon observées au CHS
..................................
43
5.6-
Temps de travail du personnel non médical
.............................................................
44
5.6.1-
Rappel du cadre législatif et réglementaire
............................................................
44
5.6.2-
Temps de travail annuel dans l’établissement
.......................................................
44
5.7-
L’absentéisme
..............................................................................................................
46
5.7.1-
Accidents de trajet et accidents du travail
..............................................................
46
5.7.2-
Absences pour raison de santé
.............................................................................
47
5.8-
Heures supplémentaires et intérim
............................................................................
48
5.8.1-
Utilisation des heures supplémentaires et de l’intérim
...........................................
48
5.8.2-
Suivi et indemnisation des heures supplémentaires
..............................................
49
5.9-
Primes et autres indemnités
.......................................................................................
51
5.9.1-
La prime de début de carrière
................................................................................
51
5.9.2-
Indemnité pour travail normal de nuit et majoration pour travail intensif de nuit ... 52
5.9.3-
Prime de technicité
.................................................................................................
52
5.10-
Personnel médical
.......................................................................................................
53
5.10.1-
Le temps de travail additionnel
..............................................................................
53
5.10.2-
Les activités d’intérêt général
................................................................................
53
ANNEXES
...............................................................................................................................................
55
ANNEXE 1 : SECTORISATION PSYCHIATRIQUE
–
DEPARTEMENT DU RHONE
...........................
55
ANNEXE 2 : COMPTE DE RESULTAT CONSOLIDE
–
SOURCE : ETAT FINANCIERS
.....................
56
5/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
SYNTHESE
La Chambre régionale des comptes d’Auvergne,
Rhône-Alpes a examiné la gestion du
centre hospitalier spécialisé (CHS) de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or pour les exercices 2007 à
2012.
Cet établissement public de santé mentale accueille les enfants, adolescents et adultes
du territoire Nord-Ouest du département du Rhône. Assurant un maillage fin de ce territoire
avec trente implantations géographiques, en plus du site principal de Saint-Cyr,
l’établissement a également développé des partenariats structurants dans le cadre de la
coopération hospitalière de territoire avec les hôpitaux de Villefranche-sur-Saône, Tarare et
l’Arbresle.
Couvrant des quartiers urbains classés en zone sensible, des territoires paupérisés et
des zones très rurales pouvant rencontrer des difficultés
d’accès aux soins,
le CHS est
confronté à des problématiques médico-sociales très diversifiées.
L’activité du
centre hospitalier a progressé régulièrement, la file active des patients de
l’établissement augmentant de 1,8
% par an en moyenne sur la période. Les structures
extrahospitalières
ont connu un développement particulièrement important, l’établissement
mettant en œuvre les orientations de l’
agence régionale de santé (ARS) en matière de prise
en charge psychiatrique : baisse de la durée moyenne de séjour, développement de
l’ambulatoire et d’actions «
hors les murs
» et mise en place d’alternatives à l’hospitalisation.
L’établissement a également élargi son champ d’action, avec l’ouverture en 2010 d’un
foyer d’accueil médicalisé,
prenant en charge le handicap psychiatrique. Après la phase de
montée en charge, cette structure doit redéfinir avec ses tutelles, département et ARS, les
modalités financières lui assurant un équilibre économique pérenne.
Un mandataire de justice suppléant a été désigné à effet au 1
er
décembre 2013,
permettant ainsi
d’assurer la continuité de service auprès des majeurs protégés. Par ailleurs
l’établissement envisage de revoir les modalités de distribution de l’argent de poche aux
malades, celles-ci ne respectant pas la réglementation.
Au cours de la période 2007-
2013, l’établissement a conduit avec succès, en terme
s
de coûts et de délais plusieurs opérations immobilières importantes de construction et
rénovation, investissant près de 22 millions
d’euros
en 6 ans. Ce programme
d’investissement a été f
inancé pour moitié par emprunt et pour moitié par autofinancement
avec le
soutien financier de l’ARS
.
La situation financière de l’établissement est globalement saine. Cependant, la forte
croissance des dépenses de personnel, qui absorbent en 2012 plus de 90 % de la dotation
annuelle de fonctionnement, réduit fortement les marges de manœuvre de l’établissement
qui doit désormais s’attacher à maîtriser l’évolution de sa masse salariale.
En la matière, la chambre recommande un certain nombre de mesures relatives au
régime des primes et indemnités, aux modalités d’avancement d’échelon, ainsi qu’au temps
de travail annuel des agents, (notamment ceux en repos fixe, qui représente le régime de
travail le plus courant), qui reste très en-deçà des obligations annuelles prévues par la
réglementation.
Des mesures ont d’ores et déjà été prises par la direction de l’établissement,
notamment en matière indemnitaire.
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Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
RECOMMANDATIONS
1.
Revoir la procédure existante
de distribution de l’argent de poche aux malades,
afin de respecter les règles de séparation des fonctions entre les personnels
médical, soignant, administratif
et le régisseur.
2.
Poursuivre les efforts engagés pour maîtriser les dépenses de personnel,
notamment
en
matière
d’avancement
d’échelon,
de
temps
de
travail,
d’indemnisation des heures supplémentaires, de régime indemnitaire et de
recrutement.
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Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
La chambre régionale des comptes d
’Auvergne,
Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre
de son programme de travail 2013, au contrôle des comptes et
à l’examen de la gestion
du
centre hospitalier spécialisé (CHS) de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or, pour les exercices 2007 à
2012.
Le contrôle a été engagé le 20 février 2013 par courrier adressé à M. Jean-Charles
FAIVRE-PIERRET, directeur du CHS, M. VIVES, ancien ordonnateur, a également été
informé du contrôle ainsi que M. CHAVANT, directeur par intérim
pendant l’été 2013.
.
Le contrôle s’est inscrit dans le cadre d’une enquête nationale menée par les
juridictions financières sur les dépenses de personnel des établissements publics de santé.
La partie correspondante est traitée sous forme descriptive, adaptée aux besoins de
l’enquête, dans le rapport d’observations de la chambre
.
Les investigations, actualisées dans la me
sure du possible jusqu’en 2013,
ont porté
principalement sur :
la gouvernance, l’organisation et le
pilotage
de l’établissement
;
la qualité des informations comptables et financières ;
la situation financière ;
la gestion des ressources humaines.
Lors de sa séance du 30 octobre 2013, la chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été adressées le 26 novembre 2013 à M. FAIVRE-PIERRET, ordonnateur
en fonction, ainsi qu’à son prédécesseur M. VIVES
,
et à l’ordonnateur par intérim
M. CHAVANT. Des extraits ont été envoyés aux organismes concernés par ces
observations.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 19 mars
2014, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
1-
PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER
Le centre hospitalier spécialisé de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or
est un établissement public
de santé mentale créé en 1972, qui accueille enfants, adolescents et adultes. La prise en
charge des malades psychiatriques se caractérise par une organisation administrative
connue sous l’appellation «
sectorisation psychiatrique », fondée sur un découpage territorial
répartissant les structures de soins de santé mentale. Le département du Rhône est
découpé en 29 secteurs psychiatriques répartis entre deux centres hospitaliers publics, le
Vinatier et Saint-Cyr-au-Mont-d'Or, et un établissement de santé privé d'intérêt collectif, Saint
Jean de Dieu.
Le CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or couvre les secteurs s’étendant de l’ouest de
l’agglomération lyonnaise (9
è
arrondissement, Écully), les monts du lyonnais, Villefranche-
sur-
Saône, jusqu’au nord du département (cf. annexe 1). La p
opulation desservie représente
353 452 habitants
1
, soit 21 % de la population du département du Rhône. Ce territoire
rassemble des problématiques médico-sociales très diversifiées, avec des quartiers urbains
classés en zone sensible, des territoires paupérisés et des zones très rurales pouvant
rencontrer des problèmes d’accès aux soins (nord du département).
1
Selon le recensement INSEE 2009.
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Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
L’établissement
principal,
situé
à
Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or,
accueille
toute
l’hospitalisation complète. Trente implantations géographiques assurent par ailleurs un
maillage fin du territoire et proposent les différents modes de prise en charge psychiatrique
alternatifs à l’hospitali
sation complète
2
. La coopération territoriale avec les établissements
publics de santé de Villefranche-sur-Saône, Tarare et
L’Arbresle renforce la couverture
géographique.
En 2012, la capacité propre de l’établissement est de 306 lits et places
. Cette capacité
est restée stable sur la période. Toutefois le nombre de lits et places ne rend que
partiellement compte de la capacité de soins, la prise en charge psychiatrique se
caractérisant par l’importance de l’activité ambulatoire.
Depuis 2010, la créatio
n du foyer d’accueil médicalisé (FAM) a permis l’ouverture de
50 places nouvelles. Cette structure accueille des résidents provenant de l’ensemble des
secteurs psychiatriques du Rhône, en partenariat avec les deux autres hôpitaux
psychiatriques du départem
ent. Le FAM, cofinancé par le département pour l’hébergement
et l’ARS pour les soins, est géré au sein d’un budget annexe.
Au 31 décembre 2012, le CHS, y compris le FAM, employait 742 personnes dont
66 médecins (57,4 ETP) et 676 personnels non médicaux (628 ETP) pour un nombre de
patients suivis, ou « file active »,
s’élevant à
11 600 malades, en hausse de 2 % par rapport
à 2011. Les enfants et adolescents représentent 30 % des patients suivis, ce qui est
supérieur à la moyenne régionale où la psychiatrie infanto-juvénile représentait 22 % des
patients accueillis en 2011.
2-
GOUVERNANCE, ORGANISATION ET ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER
2.1-
Gouvernance et stratégie de l’établissement
2.1.1-
Les instances réglementaires
Conformément à la loi n° 2009-879 dite « hôpital, patients, santé et territoires » du
21 juillet 2009, le CHS de Saint-Cyr a mis en place de nouveaux outils de gouvernance, avec
le conseil de surveillance, le directoire et les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
sign
és avec l’agence régionale de Santé.
Le conseil de surveillance est présidé par M. Max Vincent, maire de Limonest et
conseiller général. Au 21 mai 2013, il était composé de 13 membres : cinq représentants des
collectivités territoriales, cinq représentants du personnel médical et non médical, deux
personnalités qualifiées, un seul représentant des usagers, dans l’attente de deux autres
nominations, pour lesquelles l’hôpital a proposé des candidatures à l’ARS.
Le directoire est constitué des trois membres de droit, le directeur et les présidents des
commissions médicales d’établissement et des soins infirmiers, de trois praticiens
hospitaliers, ainsi que du directeur adjoint chargé des affaires financières. Il se réunit chaque
semaine. Des comptes rendus succincts et des relevés de décisions sont systématiquement
établis à l’issue des réunions, assurant ainsi la transparence et la traçabilité des choix
opérés.
2
Consultations, centres médico-psychologiques, centres d'accueil thérapeutique à temps partiel et hôpitaux de
jour.
9/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
La commission médicale d’établissement et la commission des soins complètent le
dispositif de p
ilotage, avec chacune leurs attributions. Enfin, le comité d’hygiène, de sécurité
et des conditions de travail, et le comité technique d’établissement sont également
constitués conformément à la réglementation.
2.1.2-
Relations avec l’agence régionale de
santé (ARS)
2.1.2.1-
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
La période sous revue est couverte par le CPOM 2007-2011, formellement approuvé et
signé à l’époque par l’agence régionale d’hospitalisation (ARH) de Rhône
-Alpes le 22 avril
2008. Le CPOM 2007-2011 fixait les orientations stratégiques correspondant au schéma
régional d’organisation sanitaire
:
améliorer et développer les coopérations existantes, notamment pour assurer une
permanence psychiatrique aux urgences du CH de Villefranche ;
diminuer les délais
d’attente
, pour les prises en charge adultes et infanto-juvéniles ;
favoriser la sortie des patients hospitalisés « au long cours » ;
développer la participation des usagers et de leurs représentants.
Le CPOM prévoyait aussi des objectifs en matière de santé publique et de prévention,
notamment en addictologie en partenariat avec le CH de Villefranche, de qualité et sécurité
des soins, ainsi que de gestion, avec le renforcement de la comptabilité analytique et la
professionnalisation de la fonction achats. Toutefois, ce document comportait très peu
d’éléments mesurables précis, qu’il s’agisse des objectifs ou des indicateurs de suivi. Ainsi,
les « Objectifs quantifiés » se limitaient aux seules journées
d’hospitalisation complète en
psychiatrie adulte et enfant. Ces objectifs ne rendaient pas compte de l’activité réelle de
l’établissement dont la prise en charge psychiatrique est majoritairement réalisée «
hors les
murs ». De même, en ce qui concerne les
délais d’attente pour les prises de rendez
-vous en
consultation, aucun élément ne précisait le délai constaté et la réduction à réaliser.
Ainsi que le précise l’ordonnateur, ce contrat a fait l’objet d’un suivi annuel via un
questionnaire d’évaluation di
sponible en ligne sur le site
www.parthage.sante.fr
de l’Agence
Régionale de Santé (ARS), sans toutefois conduire à l’élaboration d’un bilan d’exécution
formalisé.
2.1.2.2-
Projet d’établissement
Le projet
d’établissement élaboré pour la période 2008
-2013 décline les orientations du
CPOM. Il a été
approuvé par courrier
de l’ARH le 24 septembre 2009 et poursuit quatre
objectifs principaux :
promouvoir un ensemble cohérent de structures diversifiées et complémentaires
pour répondre aux besoins des populations desservies ;
poursuivre la politique de décentralisation et de proximité en optimisant les
implantations ;
rechercher les cohérences possibles entre les secteurs et les territoires de santé ;
agir en faveur de catégories sensibles (personnes âgées, jeunes, personnes en
situation de précarité) en développant le travail de réseau avec les partenaires.
Structuré par le projet médical, le projet de soins et le projet social, il comporte
également un volet relatif à la qualité et aux droits des usagers, un volet informatique, un
projet de gestion et d’administration
ainsi qu’un programme immobilier de construction et de
rénovation ambitieux.
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Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
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Le schéma directeur de politique immobilière prévoit la reconstruction et la rénovation
d’une partie des pavillons affectés à l’hospitalisation sur le site principal de l’hôpital
3
, ainsi
que la restructuration des implantations extrahospitalières.
2.1.2.3-
Plan global de financement pluriannuel
En approuvant le projet d
’établissement en 2009, l’ARH a validé le plan global de
financement pluriannuel (PGFP) qui y était associé. Le programme d’investissement
immobilier décrit par le projet d’établissement s’élevait en 2008 à 19 M€, financés pour
l’essentiel par emprunts, à hauteur de 16 M€
4
.
Le PGFP a connu des ajustements annuels successifs dans le cadre de l’élaboration
de l’état prévisionnel des dépenses et des recettes (EPRD). Les investissements ont bien
été réalisés, pour un montant total de 17,8 M€ entre 2008 et 2012. Cependant leur
financement a été fortement modifié par rapport aux prévisions initiales. Ils ont été pour
moitié autofinancés. Le CHS a de plus bénéficié du soutien de l’ARS à hauteur de 4,5 M€
entre 2010 et 2012, limitant ainsi le recours à l’emprunt.
En avril 2012, l’Ag
ence régionale de santé a formellement
approuvé le PGFP jusqu’en
2015, apportant un financement annuel de 906 k€ sur 3 ans pour l’achèvement des projets
en cours, tout en enjoignant l’établissement à faire une pause durable dans les
investissements majeurs.
Ces différentes étapes de concertation entre l’établissement et sa tutelle démontrent
l’accompagnement et le soutien constant apportés par cette dernière au CHS.
2.1.2.4-
Orientations du projet de CPOM 2013-2018
Au cours de l’instruction, l’établiss
ement préparait un nouveau CPOM, couvrant la
période 2013-
2018, ainsi que le projet d’établissement associé. Ce
projet de CPOM, non
encore validé par l’ARS, a été achevé fin mai 2013. Il s’inscrit dans le cadre financier fixé par
l’ARS, notamment en matière d’investissement et décline les orientations stratégiques du
projet régional de Santé en matière de psychiatrie, en mettant l’accent notamment sur les
prises en charge en périnatalité, géronto-psychiatrie et addictologie.
Le premier volet porte sur la coopération territoriale avec les autres établissements de
santé, que ce soit au sein de la communauté hospitalière de territoire, avec d’autres
établissements publics ou privés, ainsi que sur la coordination avec les collectivités
territoriales concernées pour les dispositifs ville, médico-social et social.
Un second volet traite de la situation économique et financière de l’hôpital, en
cohérence avec le PGFP approuvé par l’ARS en 2012
: équilibre financier, immobilier et
investissement, performance économique mesurée notamment par la marge brute, et
stratégie financière. L’établissement demande notamment une revalorisation tarifaire des
séjours en hospitalisation complète adulte, afin de réduire le différentiel constaté avec la
médiane régionale
5
.
Le document communiqué, conçu également par fiche projet, apparaît plus précis que
le précédent dans la définition des objectifs quantitatifs et qualitatifs et des indicateurs de
suivi.
3
Construction de 2 pavillons de 70 lits, 1 pavillon de 33 lits, rénovation d
’1 pavillon des services de médecine
générale et médicotechniques.
4 Source : PGFP 2008.
5
Médiane régionale = 520 €, tarif
CHS 2012 = 469,68 €.
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Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
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2.1.3-
Des dotations historiquement inférieures aux autres établissements du
Rhône
À plusieurs reprises, le CHS a souligné les écarts existants entre les tarifs journaliers
des trois établissements psychiatriques du département du Rhône.
Tableau 1 : Comparaison tarifs journaliers 2012
–
établissements psychiatriques du Rhône
Source : CR directoire du 29/01/2013
–
CHS Saint-Cyr
L’écart de ressource qui en découle est particulièrement important avec l’hôpital du
Vinatier, qui dispose d’un budget par patient près de deux fois plus important.
Tableau 2 : Comparaison budget/ patient
Exercice 2011
Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or
« Le Vinatier » (*)
Budget H
39 530 157
156 121 237
Nombre de patients
11 388
23 949
€ par patient
3 471
6 519
(*)
Rapport d’activité 2001, pages 27 et 33,
du CH « Le Vinatier »
Source : CR directoire du 29/01/2013
–
CHS Saint-Cyr
Pour réduire ces écarts, l
’établissement a proposé lors de l’EPRD 2013 une
revalorisation du tarif journalier d’hospitalisation complète adulte, avec le passage d’un tarif
de 469,68
€
pratiqué en 2012 à 495
€ en 2013
, afin de se rapprocher de la médiane
régionale de 520
€
. Cette évolution modérée aurait permis de dégager un revenu
supplémentaire de 25
k€
par an.
La notification de l’ARS est cependant restée inférieure,
limitant
la progression à 473,95 € soit une hausse de 0,9 % de 2012 à 2013.
Toutefois si les tarifs, en hospitalisation complète et hospitalisation de jour adulte, sont
maintenus en dessous de la moyenne régionale 2013, les tarifs obtenus en pédopsychiatrie
lui sont nettement supérieurs.
Tableau 3 : Comparaison tarifs journaliers 2013 et moyenne régionale
ARS Rhône Alpes - Tarifs journaliers 2013 -
(en €)
Tarifs
CHS Saint-
Cyr
Tarifs
moyens
Région
Hospitalisation complète - Psy adulte
473,95
650,42
Hospitalisation de jour - Psy adulte
347,05
433,66
Hospitalisation de nuit- Psy adulte
562,35
377,33
Hospitalisation complète - Psy infanto-juvénile
819,95
759,9
Hospitalisation de jour - Psy infanto-juvénile
686,2
565,13
Placement familial thérapeutique
134,75
163,92
Source : ARS Rhône Alpes
12/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
2.1.4-
Des pistes de mutualisation
Le directeur du CHS de Saint-Cyr assurant depuis janvier 2013 la direction par intérim
du centre hospitalier gériatrique du Mont d’Or, situé à Albigny
-sur-Saône
6
, a proposé
à l’ARS
ainsi qu’au président du conseil de surveillance la mise en place d’une direction commune,
s’inscrivant dans le cadre de la politique territoriale de santé.
Cette proposition met en avant
l’intérêt au niveau de la prise en ch
arge des patients
–
le projet régional de santé (PRS)
faisant de la géronto-psychiatrie une priorité
–
et une opportunité de réduction des coûts.
2.2-
Organisation
L’organisation du CHS de Saint
-Cyr est articulée autour des dispositifs de soins et des
fonctions support aux soins.
2.2.1-
Dispositifs de soins
2.2.1.1-
Les pôles
Les dispositifs de soins sont structurés en pôles
d’activités, sous l’autorité d’un
médecin. Cinq pôles recouvrent les secteurs psychiatriques et un pôle de médecine assure
une polyvalence intra-hospitalière.
Le CHS de Saint-Cyr dispose de 3 pôles de psychiatrie adulte et de 2 pôles de
psychiatrie
de l’enfant et de l’adolescent. Chacun
d’eux
exerce une activité, dans différents
pavillons de soin situés à Saint-Cyr, et des activités dans les structures extérieures. Chacun
des pôles psychiatriques a formalisé un projet de pôle entre octobre 2012 et le début
d’année 2013.
Le pôle de médecine polyvalente intra-hospitalière assure la prise en charge
somatique des patients. Le Foy
er d’Accueil Médicalisé (FAM) des Caborne
s, qui fait partie
des dispositifs de soins, complète l’offre de prise en charge pour les adultes.
2.2.1.2-
L’approche territoriale
L’activité et les projets de pôles sont fortement marqués par la coopération av
ec
d’autres établissements. Ainsi la communauté hospitalière de territoire (CHT) «
hôpital Nord-
Ouest », constituée le 21 décembre 2011 conformément à la loi « hôpital, patient, santé,
territoires », regroupe les hôpitaux de Villefranche sur Saône, Tarare et Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or ainsi que l’hôpital de Trévoux depuis le
16 novembre 2012.
Des psychiatres interviennent quotidiennement aux urgences et dans les services de
soins des centres hospitaliers de Villefranche-sur-Saône et de Tarare. En contrepartie, la
mutualisation de certaines compétences est envisagée pour améliorer la prise en charge
médicale et somatique des patients du CHS, notamment en radiologie, gynécologie-
obstétrique, et les analyses biomédicales.
Depuis octobre 2012, l’affichage des post
es
publiés est commun aux hôpitaux de la CHT.
Le centre hospitalier assure la prise en charge psychiatrique des personnes détenues
à la maison d'arrêt de Villefranche sur Saône par l'intermédiaire de son unité de consultation
en soins ambulatoires (UCSA). La coopération territoriale se traduit également à travers des
partenariats inter-établissements, publics ou privés. En ce qui concerne la prise en charge
de l’addictologie, le CHS
a ouvert une unité de dix lits d’hospitalisation de jour, le
2 octobre
2013, en partenariat avec le centre hospitalier de
l’Arbresle.
6
Distant de 6,5 km du CHS de Saint Cyr.
13/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
2.2.2-
Fonctions support aux soins
En lien direct avec l’activité médicale et soignante, le pôle «
Pharma-Dim » regroupe le
département de l’information médicale et la pharmacie à usage intérieur (PUI). L’effectif total
du pôle compte 2,2 ETP pour l’information médicale dont un médecin à te
mps complet, et
6,6 ETP pour la pharmacie, dont un pharmacien à temps complet.
Les autres fonctions supports sont organisées en trois directions : celle des soins des
usagers et de la qualité, celle regroupant les affaires financières, les admissions et les
systèmes d’information, enfin celle des achats et de la logistique.
La gestion des ressources humaines et les affaires médicales sont directement
rattachées au directeur d’établissement après la suppression d’un poste d’attaché principal.
2.3-
Suivi
de l’activité
2.3.1-
Recueil de l’information relative à l’activité
L’identification de l'activité dans le cadre du programme de médicalisation des
systèmes d'information (PMSI) du champ de psychiatrie public et privé repose sur le recueil
systématique de données administratives et médicales normalisées, nommé recueil
d’informations médicalisé en psychiatrie (RIM
-P), devenu obligatoire depuis 2006. Les
informations sont recueillies à l’échelon de l’unité médicale (UM), définie comme un
ensemble individualisé de moyens matériels et humains, repéré par un code spécifique dans
une nomenclature déterminée par l’établissement.
Le CHS de Saint-
Cyr a structuré le recueil de l’information à un niveau fin
correspondant aux unités fonctionnelles du fichier structure de la comptabilité analytique.
L’hôpital est équipé du logiciel «
Cortexte » pour le dossier patient informatisé. La saisie des
informations est décentralisée, tous les acteurs du processus de prise en charge saisissent
leurs actes dans le système d’information, qui permet de suivre l’activité de prise en charge
des patients de façon fine. Une interface logicielle avec le bureau des entrées permet
d’assurer l’unicité du dossier médico
-administratif du patient.
L’activité est suivie par pôle, en
y disti
nguant, l’activité ambulatoire, l’hospitalisation de
jour et l’hospitalisation à temps complet. L’hospitalisation de jour et l’activité ambulatoire,
développées sur les nombreux sites, sont elles-mêmes suivies par implantations
géographiques. Pour un même
site, le suivi de l’activité ambulatoire distingue enfin
l’activité
de consultations assurée dans les centres médico-psychologiques (CMP), et les ateliers
thérapeutiques réalisés dans les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP).
2.3.2-
É
volution globale de l’activité
L’activité de l’établissement se mesure à travers plusieurs indicateurs, notamment la
file active, c'est-à-
dire le nombre de patients ayant eu recours aux soins de l’établissement
au moins une fois dans l’année.
Le nombre
de journées pour l’hospitalisation complète, de venues pour l’hospitalisation
à temps partiel, de jour ou de nuit, le nombre d’actes pour les consultations des médecins et
des professionnels (psychologues, psychomotriciens, …) constituent d’autres indicate
urs
d’activité.
Les données ci-
dessous sont extraites des rapports annuels d’activité, elles
proviennent de la saisie décentralisée de l’activité.
14/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 4 : File active
–
Recours aux soins
–
Nouveaux patients
2007
2008
2009
2010
2011
2012
évolution
annuelle
moyenne
évolution
2012/20
11
File active globale
10628
10865
10896
10870
11388
11600
1,8 %
1,9 %
dont psychiatrie générale
7458
7648
7658
7578
8056
8225
2,0 %
2,1 %
dont psychiatrie infanto-juvénile
3238
3278
3307
3323
3365
3436
1,2 %
2,1 %
Taux de recours aux soins
3,16 %
3,22 %
3,09 %
3,09 %
3,29 %
3,28 %
0,7 %
-0,3 %
Taux de nouveaux patients
41,20 %
40,80 %
37,51 %
36,80 %
37,30 %
38,42 %
-1,4 %
3,0 %
source : Rapports d'activité
L’activité infanto
-juvénile tient une place relativement importante au CHS de Saint-Cyr,
représentant 30 % de la file active de façon constante sur la période et 28 % environ des
dépenses.
Tableau 5 : répartition de la file active
répartition file active
2007
2008
2009
2010
2011
2012
psychiatrie générale
70,2 %
70,4 %
70,3 %
69,7 %
70,7 %
70,9 %
psychiatrie infanto-juvénile
30,5 %
30,2 %
30,4 %
30,6 %
29,5 %
29,6 %
Source
: calcul CRC à partir des rapports d’activité
Au niveau régional
7
, la prise en charge infanto-juvénile ne représente que 22 % des
patients et 18 % des dépenses.
2.3.3-
Évolution de l’activité par type de prise en charge
Tableau 6 : Nombre de patients par type de prise en charge
File active par type de
prise en charge
2007
2008
2009
2010
2011
2012
évolution
annuelle
moyenne
évolution
2012/2011
Hospitalisation à temps complet
Patients psychiatrie générale
1404
1359
1398
1301
1217
1053
-5,6 %
-13,5 %
Patients psychiatrie infanto-juvénile
31
43
38
46
47
36
3,0 %
-23,4 %
Hospitalisation à temps partiel
Patients psychiatrie générale
646
706
689
750
770
768
3,5 %
-0,3 %
Patients psychiatrie infanto-juvénile
421
442
446
430
367
481
2,7 %
31,1 %
Activité ambulatoire
Patients psychiatrie générale
7008
7176
7185
7196
7604
7916
2,5 %
4,1 %
Patients psychiatrie infanto-juvénile
3148
3205
3236
3272
3366
3395
1,5 %
0,9 %
Placements sous contrainte
Nb de patients
451
459
487
491
507
488
1,6 %
-3,7 %
source : Rapports d'activité
Sur la période, la prise en charge psychiatrique des adultes connaît une évolution
assez nette avec une diminution de l’hospitalisation à temps complet au profit des actes
ambulatoires, et dans une moindre mesure de l’hospitalisation à temps partiel.
7
Données ARS 2011 et 2008.
15/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Figure 1 : Activité par type de prise en charge - psychiatrie générale
Source
: rapports annuels d’activité
Cette évolution correspond aux orientations globales en matière de prise en charge
psychiatrique. Elle s’accompagne d’une d
iminution tendancielle de la durée moyenne
d’hospitalisation (DMH). Avec une DMH de 39,8 jours, le CHS de Saint
-Cyr se distingue par
une durée moyenne inférieure à celles constatées dans les deux autres établissements
psychiatriques du Rhône, Le Vinatier, 64,5 jours, et Saint Jean de Dieu, 85 jours.
L’ambulatoire est le mode
de prise en charge prépondérant des enfants et adolescents
et connaît une progression régulière, en particulier à partir de 2010, l’hospitalisation restant
marginale pour ces tranches
d’âge (entre 1 % et 1,5 %). Selon le président de la CME, cette
évolution résulte à la fois de l’évolution démographique mais également d’un accroissement
du recours aux soins psychiatriques de la part des parents.
Figure 2 : Activité par type de prise en charge - psychiatrie infanto-juvénile
Source
: rapports annuels d’activité
2.3.4-
Activité et performance
Depuis janvier 2013, l’établissement s’est doté d’un système de tableaux de bord
médico-financier qui permet une première approche comparative de la performance par
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
2007 2008 2009 2010 2011 2012
volume d'activité
Activité psychiatrie générale (adultes)
Journées Hosp.
Temps complet -
adultes
Venues Hosp Temps
partiel - adultes
Actes ambulatoires -
adultes
Journées - Hosp sous
contrainte
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
2007
2008
2009
2010
2011
2012
volume d'activité
Activité infanto-juvénile
Journées Hosp.
Temps complet
Venues Hosp Temps
partiel
Actes ambulatoires
16/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
activité, au sein d’un même pôle et entre les pôles. Les données d’activité sont croisées avec
les données financières (principalement le titre 1, dépenses de personnel), issues du logiciel
MAGH2 et les donn
ées de personnel, issues du logiciel AGIRH, à un niveau fin d’unité
fonctionnelle permettant d’identifier les coûts par pôles, sites géographiques et activités.
Le médecin
en charge du département de l’information médicale
(DIM), nouvellement
nommé à compter de septembre 2013, et le directeur financier ont pour projet de développer
ce type d’outil à des fins d’analyse de la performance médico
-économique. Le médecin DIM
projette également de développer des analyses fines d’efficacité des prises en charge,
à
travers le croisement de certaines données. À titre d’exemple, la prise en charge en
hospitalisation complète pose le problème du taux important des réadmissions.
2.3.5-
Quelques éléments de comparaison régionale
Le CHS s’est inscrit pendant plusieurs
années au sein d’un groupe de travail régional
animé par l’ARH puis l’ARS et réunissant l’ensemble des établissements psychiatriques. De
nombreux indicateurs de moyens alloués, d’activité et de coûts par unité d’œuvre ont été
élaborés, permettant de comparer les performances relatives de ces établissements au
niveau régional, à partir de l’outil CARE et avec l’appui de l’agence technique de l’information
sur l’hospitalisation (ATIH). Ces informations restent des documents de travail, la qualité et la
fiabilité des
données produites par les établissements à travers l’outil CARE n’étant pas
assurées.
Les éléments comparatifs fournis par l’établissement restent parcellaires, les
indicateurs élaborés ne sont pas disponibles pour toutes les années. Si leur analyse donne
la position relative de l’établissement pour un exercice donné, il n’est pas toujours possible
d’en dégager des évolutions ou des tendances avec certitude. À titre indicatif,
sont donc
présentés ci-
après deux indicateurs, le taux d’équipement en psychiatrie pour l’année 2009,
et la répartition des dépenses par type de prise en charge pour l’année 2011. Les valeurs
présentées sont celles du CHS de Saint-Cyr et des 2 autres établissements spécialisés du
Rhône, ainsi que les moyennes et médianes régionales.
Tableau 7
: Taux d’équipement en psychiatrie
Ratio = DAF PSY 2009 hors activités spécifiques / Population desservie (secteurs)
Le taux d’équipement en psychiatrie, qui mesure les ressources financières allouées
par habitant pour la prise en charge des populations desservies par chaque établissement,
montre que le CHS de Saint-Cyr dispose de ressources légèrement inférieures à la moyenne
et à la médiane régionales et nettement inférieures à celles des deux autres établissements
du Rhône.
Ratio €/habitant
Année 2009
CH DE SAINT-CYR-AU-MONT-D'OR
91
CH SAINT-JEAN-DE-DIEU
101
CH LE VINATIER
114
Moyenne régionale
96
Médiane régionale
94
Source : CARE - ARS Rhône Alpes
17/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 8 : Répartition des dépenses 2011 par type de prise en charge
L’hospitalisation à temps partiel et l’activité ambulatoire sont particulièrement
développées au CHS de Saint-Cyr. Ces activités déployées dans les structures
extrahospitalières
de l’établissement
, nécessitent une mobilité des agents sur les différents
sites, qui ne n’est pas sans conséquence sur la productivité apparente et les coûts.
2.4-
Commande publique et opérations d’investissement
L’organisation de la commande publique doit permettre de respecter les principes de
liberté d'accès à la commande publique, d'égalité de traitement des candidats et de
transparence des procédures (article 1
er
du code des marchés publics). Elle doit également
contribuer à maîtriser les dépenses engagées par l’établissement.
La chambre a analysé l’organisation générale de la commande publique, les
approvisionnements généraux, les achats pharmaceutiques et la gestion des stocks, qui
n’appellent pas d’observat
ion particulière.
La chambre s’est également intéressée aux opérations immobilières, importantes sur
la période, qu’il s’agisse des opérations d’investissement directement pilotées par le CHS ou
de la construction du FAM.
2.4.1-
Principales opérations
d’investissement
L’établissement a modernisé et reconstruit certains de ses bâtiments. En 6 ans, près
de 22 millions
d’euros
de travaux ont été
réalisés par l’hôpital en tant que maitre d’ouvrage
,
avec l’assistance
de la
direction départementale de l’équ
ipement (DDE) devenue direction
départementale des territoires (DDT). Quatre principaux projets ont vu le jour.
Tableau 9
: Les opérations d’investissement
Bâtiment
Année
de
livraison
SHON
(en m²)
caractéristiques
Nombre
de lots
Budget
prévu
Net réalisé
TTC, variations
de prix et
avenants inclus
Écart
Gleizé
2008
2 200
CMP + hospi de
jour + CATTP
16
4,250 M€
4 547 234,80
+7 %
Hélianthe
2009
1 740
Hospi complète
adultes : 35 lits
18
4,3 M€
4 237 706,41
-1,5 %
L’Arbresles
2010
900
CMP + CATTP +
centre de consult
13
2 M€
2 015 280,36
+0,01 %
Micacias /
les
Calades
2013
4 100
72 lits
14
11 M€
11 002 622,38
+0,01 %
FAM (pour
information)
2010
2725
50 lits
N.C.
5,157 M€
5 145 999,50
-0,002 %
Source : données CHS
Année 2011
Hospitalisation
complète
Hospitalisation
temps partiel
Ambulatoire
CH DE SAINT-CYR-AU-MONT-D'OR
48 %
27 %
25 %
CH SAINT-JEAN-DE-DIEU
57 %
17 %
25 %
CH LE VINATIER
63 %
17 %
21 %
Moyenne régionale
61 %
16 %
23 %
Source : CAR - ARS Rhône Alpes
18/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Les besoins semblent avoir été appréciés au plus juste, au regard des budgets
prévisionnels communiqués et des règlements définitifs effectués par l’établissement (en
moyenne, + 1,38 %). Le principe de l’allotissement (article 10 du code des marchés public
s)
a été respecté. Le centre hospitalier a su ainsi
maitriser les opérations d’investissement
engagées
en maitrise d’ouvrage directe
sur la période, en termes financiers comme en
termes de délais.
2.4.2-
Construction du FAM
Le CHS a opté pour un montage juridique et financier différent pour la construction du
FAM. Le choix de l’établissement a été celui de la réalisation de l’ouvrage par un tiers, l’office
public d’aménagement et de construction (OPAC) du Rhône. Dans un tel cas,
plusieurs
solutions s’off
rent aux établissements publics de santé : le bail à construction, le bail
emphytéotique hospitalier
8
, le contrat de partenariat
9
, l
’autorisation d’occupation du domaine
public avec constitution de droits réels.
2.4.2.1-
Le montage contractuel adopté
L
’OPAC, devenu par la suite cocontractant de l’hôpital pour la réalisation de cette
opération, a été consulté dès 2005 sur le choix de la procédure juridique à mettre en œuvre.
Par le montage retenu, le CHS
a mis à disposition de l’OPAC un terrain afin que l’office
réalise un bâtiment
loué et exploité par l’hôpital
.
Une convention de location a été signée le 6 novembre 2008, couplée à une
convention d’occupation temporaire du domaine public hospitalier signée le 18 février 2010,
en vue de la réalisation du
foyer d’accueil médicalisé (FAM) sur un terrain appartenant à
l’hôpital.
Ces deux conventions ont une durée égale de 45 ans.
Dans la convention de location, le coût de l’opération de construction est estimé à
5,7 millions d’euros.
L’établissement justif
ie le choix de ce montage juridique par la faiblesse des effectifs
de la direction travaux, ne permettant pas
d’engager et de suivre une grosse opération de
travaux en plus de celles en cours et par les contraintes de délais d’ouverture du FAM fixé
es
par les financeurs. L
e partenariat proposé par l’OPAC du Rhône
apparaissait sécurisant tant
d’un point de vue juridique que technique, tout en garantissant le respect des délais de
réalisation
. L’OPAC, lui, souligne l’intérêt financier de l’opération grâce aux
taux d’emprunts
bonifiés dont il bénéficie en tant que bailleur social.
La chambre observe cependant qu’à travers ce montage, l’établissement s’est
dispensé de toute procédure de mise en concurrence pour réaliser une construction
immobilière d’un montant
supérieur à 5 millions d’euros, alors que d’autres opérateurs du
logement social pouvaient apporter des prestations similaires et bénéficier des mêmes taux
d’intérêt.
2.4.2.2-
L’aspect financier
La convention d’occupation du domaine public est consentie en contrepartie d’une
redevance versée par l’OPAC au CHS. Elle est fixée contractuellement à 13
000 € par an et
payable à terme échu à compter du 18 février 2011 (article 9 de la convention). La location
est consentie moyennant une redevance annuelle versée par le CHS à l’OPAC suivant un
tableau prévisionnel annexé à la convention, et calculée sur la base du prix de revient et du
8
Cf. articles L. 6148-2 et L. 6148-3 du code de la santé publique.
9 Cf. ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat.
19/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
financement définitif de l’opération (article 4 de la convention de lo
cation). Selon les termes
de la convention, cette redevance comprend :
le montant des annuités dues par le bailleur en vue du remboursement des
emprunts contractés pour la construction du foyer ;
le remboursement annuel des frais généraux du bailleur (0,30 % du prix de revient
de l’opération, ce prix de revient étant réajusté tous les ans)
;
le montant dû pour la constitution d’une
enveloppe financière destinée à couvrir le
coût des travaux toutes dépenses confondues que le bailleur serait amené à
réaliser ;
le montant des primes d’assurance relatives à la maitrise d’ouvrage et au statut de
propriétaire des murs ;
les impôts, droits et taxes non récupérables.
Les loyers sont payés par le CHS
sur la base des avis d’échéance adressés
trimestriellement pa
r l’OPAC (article 6 de la convention de location).
La mise en œuvre de cette convention appelle plusieurs remarques.
Tout d’abord
, le montant de la redevance
due par l’OPAC
pour occupation du domaine
public est réintégré au loyer versé par le CHS. Son mo
ntant annuel de 13 k€ est de surcroît
affecté d’un coefficient d’actualisation.
Cette réintégration, qui n’est pas prévue au contrat,
constitue une charge indue pour le CHS.
De plus, le CHS n’est pas en mesure de vérifier la
correcte liquidation des loyers, du fait de la complexité et du manque de clarté des états de
suivis communiqués, qui diffèrent, dans leur présentation, du tableau initial annexé à la
convention. En effet, le calcul des loyers est révisé annuellement y compris pour les
montants correspondant aux exercices antérieurs.
Cette révision rétroactive n’est pas prévue
au contrat et pourrait conduire l’OPAC à réclamer un complément de versement. Ainsi
l’OPAC indique pouvoir être amené à envisager une hausse de la redevance si la provision
p
our grosses réparations s’avérait insuffisante. Une telle
modification ne pourrait intervenir
que par le biais d’un avenant.
Si l
’OPAC du Rhône considère que
« la redevance due par le gestionnaire est fixée de
manière transparente et doit couvrir toutes les charges supportées par le propriétaire de
l'immeuble, et donc le loyer dû par le bénéficiaire de l'autorisation d'occupation temporaire »,
la réintégration de cette redevance dans le loyer versé par l’établissement public de santé à
l’OPAC n’est pas sp
écifiée dans la convention.
La chambre rappelle
que l’occupation du domaine public ne peut s’effectuer qu’à titre
onéreux sauf dans certains cas limitativement énumérés (Article L. 2125-1 du code général
de la propriété des personnes publiques).
3-
GESTION DES FONDS DES MALADES HOSPITALISES ET DES HEBERGES
La réglementation afférente à la gestion des dépôts des personnes hospitalisées, ou
admises dans des établissements sociaux ou médico-sociaux, émane de nombreux textes
législatifs ou réglementaires. Le chapitre lII titre I, Livre I, Première partie du code de la santé
publique définit la responsabilité des établissements à l’égard des biens des personnes
accueillies
10
. Par ailleurs, dans le cas du CHS de Saint-Cyr, un certain nombre de patients
10
L’article L
. 1113-1 précise que «
Les établissements de santé, ainsi que les établissements sociaux ou médico-
sociaux hébergeant des personnes âgées ou des adultes handicapés, sont, qu'ils soient publics ou privés,
responsables de plein droit du vol, de la perte ou de la détérioration des objets déposés entre les mains des
préposés commis à cet effet ou d'un comptable public, par les personnes qui y sont admises ou hébergées
».
20/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
bénéficient de la protection juridique du fait de leur état, en application de la loi n° 2007-308
du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs.
Les comptables des établissements publics hospitaliers et des établissements publics
sociaux ou médicosociaux ont une mission générale de conservation des dépôts des
hébergés, considérés par le juge financier comme « des deniers privés réglementés », c'est-
à-dire des deniers privés dont la conservation et le maniement à l'intérieur des
établissements publics n'incombent à leurs comptables. Les directeurs des établissements
publics de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux, de même que les autres
membres du personnel administratif des établissements n'ont pas qualité pour recevoir les
dépôts. Ils ne peuvent y être habilités que s'ils sont nommés régisseur.
Les hospitalisés et hébergés peuvent être dans différentes situations : les majeurs
protégés, sous tutelle ou curatelle, les personnes sous sauvegarde de justice, enfin ceux qui
ne bénéficient d’aucune
mesure de protection.
3.1-
Les fonds des majeurs protégés
La gestion des fonds des malades protégés, sous tutelle, curatelle ou sauvegarde de
justice revêt une importance particulière dans un hôpital psychiatrique, du fait du nombre
important de malades dans l’incapacité d’effectuer en toute autonomie les actes de la vie
courante, notamment ceux relatifs à la tenue de leur comptes.
3.1.1-
Les règles générales de la gérance de tutelle
Le juge des tutelles désigne un gérant de tutelle, devenu mandataire judiciaire
11
qui
appartient au personnel administratif de l’établissement public de santé.
Le mandataire judiciaire à la protection des majeurs (MJPM), est chargé d’effectuer les
actes d’administration courante rel
atifs aux besoins du malade. Il est soumis aux règles de la
comptabilité publique. Ainsi le maniement des fonds et les mouvements de disponibilités
demeurent du ressort du comptable public. Il rend compte annuellement de sa gestion
auprès du greffier du tr
ibunal d’instance placé sous la responsabilité du juge des tutelles
12
.
Le décret n° 2012-663 du 4 mai 2012 relatif aux modalités de gestion des biens des
personnes protégées, dont la protection est confiée à un mandataire judiciaire, personne ou
service préposé d'une personne morale de droit public, définit plus précisément le rôle du
comptable public dans la gestion des fonds des personnes sous tutelle ou curatelle.
Lorsque les personnes protégées ne sont pas soignées ou hébergées dans
l'établissement dont dépend le préposé, alors
« l'exécution des opérations de recettes et de
dépenses »
est assurée par une régie, le mandataire pouvant en être le régisseur. Il peut
ouvrir
« un compte auprès de la Caisse des dépôts et consignations au moyen duquel il
exécute les ordres de dépenses et de recettes concernant la personne protégée par la
loi »
13
.
Dans ce dernier cas, les conditions pratiques de gestion se rapprochent fortement
d'une gestion bancaire classique telle que la connaissent les MJPM associatifs ou libéraux.
Toutefois, le directeur de l’établissement conserve une obligation de contrôle minimal sur le
fonctionnement du service du mandataire judiciaire, en sa qualité d’ordonnateur, en
application de l’article 2 du d
écret n° 2012-663 du 4 mai 2012 qui prévoit que
« La gestion
11
Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs.
12
Article 500 du Code civil.
13
Article 12 du décret du 4 mai 2012 précité.
21/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
par le mandataire judiciaire
(…)
des biens des personnes protégées fait l'objet d'un suivi au
sein de la comptabilité de l'établissement et
de l’article 3 du même décret qu
i précise
: « En
cas d'empêchement du mandataire judiciaire,
(…)
Les obligations du préposé mandataire
judiciaire sont alors exécutées par son délégataire ou, à défaut, par le directeur de
l'établissement ».
3.1.2-
La gestion des majeurs protégés
Le service de gestion des majeurs protégés est composé de 3 personnes et représente
2,5 ETP (équivalent temps plein), un MJPM, un régisseur, une personne en charge de la
gestion administrative et de la mise à jour du logiciel de gestion des comptes des majeurs
protégés.
Pour chaque majeur protégé, le service établit et gère, sous la responsabilité du juge
des tutelles, un budget personnalisé, et calcule le reste à vivre, ou argent de poche.
Le total des valeurs mobilières détenues par les majeurs protégé
s s’élevait à 2,5 M€ en
2012. Un quart seulement de ce montant est déposé au compte du Trésor public et figure au
bilan du CHS, le reste étant maintenu dans les établissements bancaires initialement choisis
par les majeurs protégés. Les mouvements transitant par les comptes du CHS se sont
élevés à 1,4 M€ en recettes et 1,1 M€ en dépenses
au cours de l’exercice 2012. Les frais de
gestion prélevés sur les avoirs des majeurs protégés et perçus par l’établissement sont de
l’ordre de 12 k€ annuels.
3.1.2.1-
Le
niveau d’activité du service
Le service gère en moyenne 85 majeurs protégés dont 12 résidant au FAM. La
dispersion géographique alourdit la charge de gestion, le MJPM devant se déplacer
fréquemment sur le territoire couvert par l’établissement qui dépend
de cinq juges des
tutelles (deux à Villefranche-sur-Saône et trois à Lyon). Les mesures de protection gérées
sont en moyenne constituées de 20 tutelles et 60 curatelles. Le service instruit également
chaque année une trentaine de dossiers de sauvegarde de justice, une sur 6 donnant lieu à
la mise en place de mesures d’urgence
14
. Les mesures de protection concernent pour moitié
des patients hospitalisés sur le site principal du CHS de Saint-Cyr, les autres étant relatives
à des majeurs répartis sur l’ensemble
des secteurs psychiatriques couverts par le centre
hospitalier.
On constate une augmentation relativement importante de l’activité en 2012, qui voit 17
mesures nouvelles, pour 6 en moyenne les années précédentes et seulement 5 fins de
mandat contre une dizaine en 2010 et 2011.
La charge de travail est assez difficile à apprécier. Selon certains juges des tutelles, le
maximum de mesures confiées par délégué serait de 40 à 50.
De même l’association
nationale des gérants de tutelle estimait en 2007 que le nombre maximum de mesures
susceptibles d’être confiées à un gérant de tutelle indépendant exerçant seul sa mission était
de 40 à 50. Certaines associations gestionnaires ont soutenu un ratio inférieur de l’ordre de
32 mesures par mandataire pour une gestion optimale.
Au vu de ces éléments de comparaison, le ratio « nombre de mesures gérées/
équivalent temps plein », 85/2,5 = 34
, démontre un niveau d’activité soutenu, sans toutefois
atteindre les seuils maximums. Cette approche de la charge de travail est toutefois à
moduler, les responsabilités propres du mandataire n’étant pas déléguées aux deux autres
collaboratrices du service, et compte tenu de la dispersion géographique évoquée ci-dessus.
14
37
dossiers en 2012 dont 5 ont donné lieu à des mesures d’urg
ence.
22/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Une certaine polyvalence est assurée au sein de l’équipe. Dans c
es observations
provisoires, la chambre avait relevé un risque de continuité de service pour assurer les
obligations du mandataire en l’absence de délégataire désigné.
L
’ordonnateur a remédié à
ce risque en désignant, par décision du 28 octobre 2013 un mandataire judiciaire suppléant
au sein de l’établissement, à date d’effet compter du
1
er
décembre 2013.
3.1.2.2-
Le contrôle interne
Le contrôle par la ligne hiérarchique
Le service des tutelles réalise chaque année un compte rendu d’activité adressé à la
direction, document détaillé comportant des informations quantitatives et qualitatives,
l’évolution d’activité sur les trois derniers exercices, un point sur la régie d’av
ance et de
recettes. Ce document matérialise l’existence d’un contrôle interne formalisé, la ligne
hiérarchique disposant d’indicateurs permettant d’apprécier l’activité du service, dans le
champ de compétences qui lui revient. Par ailleurs, chaque année, les comptes de gestion
réalisés pour chaque mesure par le MJPM sont transmis fin juin au juge des tutelles, pour
vérification et approbation.
Le rapprochement des données du comptable public et des suivis internes au service
En ce qui concerne la gestion des comptes proprement dite, le dépôt des avoirs
liquides des majeurs protégés et les mouvements opérés dans le cadre de la régie sont
opérés par le comptable public. Les comptes de classe 463 mouvementés sont suivis par le
comptable. Parallèlement, le service assure un suivi de tous les mouvements effectués sur
les comptes des protégés à travers le logiciel Médiane.
Il existe donc un double suivi des comptes. Le mandataire et le comptable public
assurent au fil de l’eau les
vérifications de la conformité des opérations sur leur suivi
respectif. En revanche, ils ne procèdent pas à une vérification globale systématique, au
moment de la clôture annuelle des comptes, de type « rapprochements bancaires », laissant
persister des écarts non expliqués entre les données du compte financier 2012 produit par le
comptable et celles du logiciel Médiane.
En réponse aux observations provisoires
de la chambre, le Centre Hospitalier s’est
engagé à faire établir, à compter de la clôture 2013, par le comptable et le MJPM un état de
rapprochement systématique, afin de chiffrer et de justifier ces écarts par les écritures en
cours d’enregistrement
.
L
es autres comptes de dépôts des hospitalisés et hébergés de l’hôpital et du FAM
Le service de la protection des majeurs assure la tenue des régies d'avances et de
recettes pour les fonds déposés par les patients.
Le foyer d’
accueil médicalisé (FAM) « Les Cabornes
» dispose d’une régie d’avance et
de recettes créée le 28 juillet 2010, la nomination du régisseur étant intervenue le 25 octobre
2010. Dans son
rapport d’activité 2012
, le mandataire
de justice de l’hôpital fait état de
difficulté de contrôles du fait de l’utilisation commune de ces comptes par le FAM et l’hôpital.
Or, l’examen des pièces co
mptables du compte 46312 montre que les mandats du FAM et
ceux des patients de l’hôpital sous sauvegarde de justice sont pourtant
clairement identifiés.
23/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
3.2-
L’argent de poche des malades
3.2.1-
Rappel du cadre réglementaire
Le versement de sommes d'argent à des hébergés est possible lors du séjour. Il s'agit
généralement de la gestion des revenus non affectés au remboursement des frais
d'hébergement. Ces sommes doivent être mises à la disposition de la personne.
Des difficultés peuvent se rencontrer pour la distribution de l'argent de poche lorsque l'accès
des chambres est interdit au personnel non soignant et, en règle générale, lorsqu'il est
nécessaire d'envisager une médiation de ce personnel soignant. Il en est de même pour la
conservation de cet argent dans le cas où la personne bénéficiaire ne serait pas apte à le
dépenser.
Les comptables peuvent proposer aux responsables des établissements la création
d'une régie d'avances confiée à un agent administratif. Par ailleurs, les hospitalisés non
assistés peuvent donner au comptable une autorisation sous seing privé à l'effet d'encaisser
les revenus, d'acquitter les dettes et de placer les fonds. Le comptable doit cependant
s'assurer qu'une provision suffisante demeure au compte des malades de manière à
permettre l'acquittement des dépenses obligatoires.
Les malades peuvent donner procuration sous seing privé pour retirer les fonds à une
personne de leur choix à l'exception des personnels administratif, médical et de soin (cf.
Instruction codificatrice n° 06-031-A-B-
M du 21 avril 2006 concernant les régies d’avances et
de recettes dans le secteur public local). Si cette procuration porte mention de la demande
d'acquittement des menues dépenses par le régisseur alors ce dernier peut se charger
d'exécuter ces dépenses dans le cadre d'une régie d'avances.
3.2.2-
La distribution de l’argent de poche
L
e retrait d’espèces
à la régie concerne les majeurs incapables de gérer une carte de
retrait bancaire et également l’argent de poche des autres
patients.
Les modalités de distribution de l’argent de poche, aux hospitalisés comme aux
résidents du FAM, apparaissent perfectibles. En effet elles contreviennent au principe
rappelé dans l’instruction codificatrice du 21 avril 2006 précitée
15
qui interdit le maniement de
l’argent des malades notamment par les équipes soignantes. Ce principe, établi de longue
date, vise à limiter le risque, pour les malades comme pour les personnels, de détournement
ou suspicion de détournement d’argent. Seul le régisseur est habilité à manier l’argent des
malades. Cette règle est fermement rappelée dans l’instruction comptable n° 14
-0005 du
7 février 2014 relative aux modalités de gestion par les comptables publics des fonds et
dépôts des personnes soignées ou hébergées en établissement public sanitaire.
En réponse aux observations provisoires
, l’ordonnateur a admis le caractère irrégulier
de cette pratique. Il a toutefois indiqué que l’application stricte des règles de distribution de
l’argent de poche dans le milieu de l’hôpital psychiatrique
pourrait
aboutir à contrevenir aux
intérêts réels du patient dans la satisfaction immédiate de ses besoins au cours de son
hospitalisation en psychiatrie.
L
a désignation d’un régisseur suppléant pourrait
pallier ce risque et permettre
d’assurer
la
continuité
des
prestations auprès des malades. La chambre invite
15
« Les malades peuvent donner procuration sous seing privé pour retirer les fonds à une personne de leur choix
à l'exception des personnels administratif, médical et de soin ».
24/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
l’établissement à se conformer aux
règles
prescrites pour la distribution de l’argent de poche
des malades, précisées dans l’
instruction précitée du 7 février 2014.
4-
SITUATION FINANCIERE
La structure financière des établissements hospitaliers spécialisés psychiatriques se
distingue des autres établissements par la nature des produits. En effet, les établissements
psychiatriques échappent à la tarification à l’a
ctivité et restent sous le régime de la dotation
annuelle de financement (DAF) qui constitue l’essentiel de leurs produits.
Avant d’analyser l’équilibre économique de l’établissement, la qualité et la fiabilité de
ses informations comptables ont fait l’objet d’un examen préalable.
4.1-
Qualité et fiabilité des informations comptables
Dans le cadre d’une
démarche nationale, le CHS a entrepris une fiabilisation de ses
comptes, en collaboration étroite avec le comptable. Des fiches de procédure sont mises en
place progressivement, et les anomalies détectées sont en cours de correction, notamment
en matière d’inventaire et d’état de l’actif.
La chambre a analysé les aspects patrimoniaux, les refacturations entre budget
principal et budget annexe, les écritures de variations de stocks, les reports de charge, les
rattachements de charges et de produits, et enfin les provisions.
Les travaux engagés avec le comptable renforcent incontestablement la qualité et la
fiabilité des informations financières produites. La chambre a appelé
l’attention de
l’ordonnateur sur le maintien dans les comptes de p
rovisions injustifiées.
Dans le cadre de la démarche de fiabilisation des comptes, engagée début 2013
conjointement avec le comptable public,
l’ordonnateur a précisé
que les écritures de
régularisations étaient programmées.
4.2-
Un équilibre d’exploitation apparent
4.2.1-
Aperçu général du compte de résultat du budget principal
16
Évolution des dépenses
L’année 2012 est marquée par une forte évolution des dépenses d
e personnel du
budget hospitalier, très supérieure à l’évolution des recettes. Ce point sera développé dans
la partie consacrée aux ressources humaines.
L’établissement a su maîtriser ses dépenses médicales en 2012, notamment grâce à
une réduction des achats pharmaceutiques, et malgré une forte augmentation des actes
médicaux extérieurs (radiologie, gynécologie …).
Le titre 4, constitué des charges d’amortissement, provisions et charges financières
augmente significativement, en cohérence avec le cycle
d’investissement. La hausse des
charges financières est liée aux emprunts contractés pour la construction du pavillon « Les
Calades ». Elle va se poursuivre en 2013 et au-delà, suivant la trajectoire du PGFP. Les
aides versées par l’ARS et provisionnées pour faire face à l’augmentation durable du poids
16
Cf. annexe 2.
25/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
de la dette évitent que ces surcoûts financiers pèsent sur les dépenses d’exploitation
courante. L’augmentation programmée de ce poste du titre 4 est donc couverte par des
reprises corrélatives sur provisions réglementées au titre 3 des recettes, et donc sans impact
sur l’équilibre du résultat d’exploitation.
Évolution des recettes
Les
recettes
sont
constituées
principalement
par
la
dotation
annuelle
de
fonctionnement (DAF), qui représente 96 % du total des produits hospitaliers (titres 1 + 2), et
90 %
du total des recettes d’exploitation
de l’établissement
.
L’évolution annuelle de la DAF résulte de différents facteurs
:
un taux d’évolution tendancielle, proche de 0,5 % en 2012, appliqué à une assiette
dite « base reconductible » ;
le financement de mesures nouvelles, qui ont vocation à devenir pérennes ;
le financement ponctuel et non reconductible de certaines actions (exemple : aide
aux postes d’internes, projet culturel, …)
;
enfin, l’aide contractuelle
pour couvrir les surcoûts induits par les gros
investissements.
À ce titre, le CHS a reçu des aides au financement de son programme
d’investissement, inscrites au titre 1, pour 1,5 M€ en 2010 et 2011, puis 550 k€ en 2012,
montant annuel reconduit jusqu’e
n 2015. Ces aides sont destinées à couvrir le surcroit de
charges d’amortissements et de frais financiers lié aux investissements. Ce soutien de
3,55 M€ versé pour la période sous revue
17
vient abonder les recettes de fonctionnement
mais constitue une aide
à l’investissement.
Les autres produits liés à l’activité hospitalière se sont redressés en 2012, après avoir
connu une période de baisse successive depuis 2009, principalement du fait de la
progression de la facturation des séjours en hospitalisation complète et de jour. La
facturation de patients sous convention internationale peut également faire varier ce poste
de recettes de façon imprévisible.
Les autres produits divers d’exploitation augmentent à partir de 2010 principalement
par
les remboursements de frais entre le budget annexe du FAM et le budget principal,
l
’augmentation des reprises sur provisions, et une cession immobilière en 2012 (150 k€).
4.2.2-
Un financement équilibré et durable à obtenir pour le FAM
Le FAM est financé en partie par u
ne dotation de l’ARS pour la prise en charge des
soins et majoritairement par un prix de journée fixé par le département
18
.
Les deux premiers exercices du FAM se sont avérés excédentaires, du fait de
dotations calculées sur un niveau d’activité qui n’a pa
s été atteint. Cette situation a conduit le
conseil général du Rhône à réduire fortement le prix de journée en 2012 et 2013. Ainsi, le
prix de journée a baissé de près de 30 % pour s’établir à 122,90 € en 2013, à comparer à la
moyenne régionale de 163,48 €
en 2012, pour un hébergement en foyer d’accueil
médicalisé. L’ARS a également revu à la baisse la dotation de soins en 2012 mais dans une
moindre proportion (- 1,7 %). Cette dotation est restée stable en 2013.
17
5,2 M€ au total jusqu’en 2015.
18
Le résident s'acquitte de frais d'entretien et d'hébergement par une contribution fixée en fonction de ses
ressources et déterminée par la CDAPH (commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées).
26/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 33 : Budget et résultats du FAM
2010
2011
2012
2013
Budget (en
M€
)
2,5
3,4
3
3,2
Total réalisations dépenses (en
k€
)
2 134
3 104
3 158
3 233
Total réalisations recettes (en
k€
)
2 530
3 412
3 014
3 065
Résultat (en
k€
)
395
307
- 144
- 168
Source : comptes financiers
Tableau 10 : Modalités de financement du FAM
2010
2011
2012
2013
Dotation annuelle globale ARS
(en €)
800 538
(sur 9 mois)
993 975
959 699
993 508
Prix de journée fixé par le CG69
(en €)
168,71
168,71
124,01
122,90
Financement total CG69
(en €)
1 694 800,40
(sur 9 mois)
2 395 467
2 016 578
2 071 167
Source
:
arrêtés départementaux et décisions ARS
Ces révisions tarifaires ont créé un déficit d’exploitation à partir de 2012, visant à
résorber progressivement l’excéd
ent accumulé. Un prix de journée réaliste correspondant à
un équilibre financier pérenne et au niveau d’activité cible reste à établir pour les exercices
futurs.
Figure 3 : Évolution comparée du résultat du FAM et des financements
Appelé à la contradiction, le département
du Rhône a indiqué qu’à partir de 2014,
après la phase d’ajustement des 3 premières années
,
la direction de l’établissement serait
dotée des moyens adaptés, avec un budget alloué en augmentation de 0,3%. Pour l
’exercice
2014, la direction du FAM a précisé que le prix de journée fixé par le département s’élevait à
143,48 euros.
4.2.3-
Un équilibre maintenu grâce au financement des mesures nouvelles
L’équilibre du compte de résultat est obtenu grâce aux moyens
alloués au titre des
mesures nouvelles, mais il masque un déficit en 2012.
La direction financière suit de façon individualisée les financements prévus pour les
mesures nouvelles ainsi que leur consommation, au fur et à mesure de la montée en charge
de ch
acune d’entre elles (recrutements des personnels, locaux …
).
L’attribution des crédits
nouveaux correspond dans certains cas à une année pleine de fonctionnement bien que le
délai nécessaire pour déployer les activités nouvelles dépasse l’exercice en cours
. Ainsi le
0
50
100
150
200
-400000
-300000
-200000
-100000
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
1100000
1200000
2010
2011
2012
2013
résultat
DAF (soins)
prix de journée
(hébergement)
27/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
CHS bénéficie d’une «
avance » correspondant aux crédits non consommés destinés au
financement de ces mesures nouvelles.
Pour l’année 2012, l’estimation fournie par le CHS s’élève au total à 850
k
€ de crédits
obtenus mais non consommés pour les actions auxquelles ils étaient destinés.
À titre d’exemple,
des crédits de fonctionnement à hauteur de 250 k€, devant couvrir
des dépenses de personnel prévues pour l’exploitation d’une nouvelle unité, ont été
dépensés dans l’exploitation courante et no
n selon leur fléchage initial. En effet cette unité
de réhabilitation psychosociale de 22 lits, installée dans le nouveau bâtiment des Calades
n’est devenue opérationnelle qu’à partir d’octobre 2013.
Il conviendrait donc de corriger le résultat de l’exerc
ice 2012, en tenant compte
également des provisions indues, qui totalisent un montant de 202,5 k€
:
compte 158 « autres provisions pour charges » : 168,2 k
€
;
compte 1448 « provisions réglementées pour propre assureur » : 34,3 k
€.
Le résultat 2012 du budget H, après corrections, aurait dû présenter un déficit de
-
554 k€ (93
-850+202,5=-554). Le résultat consolidé du budget principal et du foyer accueil
se serait élevé à - 700
k€.
Il convient toutefois de nuancer cette estimation, l’établissement ayant passé une
dotation aux provisions
importante en 2012 (de 433
k€)
au titre des travaux de gros
entretien à venir, soit environ 1,7 fois les dépenses annuelles prévues au programme
d’e
ntretien. Le montant total de la provision constituée
s’élevait à 851
k€
fin 2012. Le
programme pluriannuel de travaux
à l’horizon 2017
,
qui s’élève à
1,3
M€,
est donc
préfinancé aux deux tiers.
Par ailleurs, comme l’a montré l’analyse de la fiabilité des
comptes, l’établissement
poursuit une politique de provisionnement rigoureuse concernant les CET et les créances
irrécouvrables.
4.2.4-
Soldes intermédiaires de gestion et marge brute
L’analyse se focalise sur la marge brute qui constitue l’un des princ
ipaux objectifs
financiers fixé par l’ARS dans le
PGFP.
Le niveau très élevé de la marge brute atteint en 2010 et 2011 résulte des aides
apportées par l’ARS pour le soutien au programme d’investissement, 1,5 M€ pour chacun de
ces exercices, puis seulemen
t 550 k€ à partir de 2012.
Pour l’exercice 2012, les soldes intermédiaires de gestion sont analysés en prenant en
compte les corrections proposées dans le paragraphe précédent. Les produits bruts
d’exploitation ont été dégrevés des recettes dédiées aux me
sures nouvelles non mises en
œuvre et les reprises sur provisions indues viennent au contraire accroître le résultat
d’exploitation.
La marge brute est directement impactée par la correction des produits d’exploitation.
Si la marge brute apparente dépasse
l’objectif fixé par l’ARS, avec un taux de marge de 5 %
pour un objectif de 3,1 %, la marge brute corrigée ne permet pas d’atteindre cet objectif,
mais en est assez proche. En effet, le taux de marge brute corrigé s’établit à 2,9 %, à peine
inférieur à
c
elui contractualisé avec l’ARS, qui a par ailleurs fixé une trajectoire financière
stabilisant ce taux
« autour de 3 % pour la période 2013-2015 ».
28/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Ainsi malgré l
’évolution
constatée en 2012 sur les charges de personnel,
l’établissement s’est peu écarté de la trajectoire financière contractualisée avec l’ARS.
Tableau 11 : Soldes intermédiaires de gestion
–
budget consolidé
Soldes (e
n k€)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012
corrigé
2013
prévision
Produits bruts d'exploitation
33 684
34 038
35 257
39 546
40 993
41 145
40 295
43 517
- Consommations intermédiaires
4 235
4 197
4 304
4 757
5 208
5 360
5 360
6 058
VALEUR AJOUTEE
29 449
29 841
30 953
34 789
35 785
35 785
34 935
37 458
+ Subventions d'exploitation
305
607
204
154
104
90
90
332
- Impôts et taxes
3
5
1
5
3
5
5
7
- Charges de personnel (en net)
28 828
29 583
29 857
31 477
32 383
33 965
33 965
36 395
EXCEDENT BRUT D’EXPLOIT
ATION
923
860
1 299
3 461
3 503
1 905
1 055
1 387
+ Autres produits de gestion courante
349
226
170
174
168
238
238
189
- Autres charges de gestion courante
33
37
34
103
122
106
106
111
MARGE BRUTE
1 239
1 049
1 435
3 532
3 549
2 037
1 187
1 465
+ Reprises sur amortissements et
provisions et transferts de
charges
d'exploitation
159
129
16
19
159
93
296
344
- Dotations aux amortissements
734
738
830
981
957
886
886
864
- Dotations aux provisions et
dépréciations
204
0
85
220
289
453
453
690
RESULTAT
D’EXPLOITATION
460
440
536
2 350
2 462
791
144
254
+ Produits financiers
0
29
24
1
11
9
9
0
- Charges financières
48
163
241
286
274
334
334
443
RESULTAT COURANT
412
306
319
2 065
2 199
466
- 182
- 188
+ Produits exceptionnels
101
456
74
111
143
401
401
137
- Charges exceptionnelles
599
777
255
1 775
1 985
918
918
101
RESULTAT EXCEPTIONNEL
- 498
-321
-181
-1664
-1842
-517
-517
36
RESULTAT NET
- 86
- 15
138
401
357
- 51
- 699
- 153
taux de marge brute
3,7 %
3,1 %
4,1 %
8,9 %
8,7 %
5,0 %
2,9 %
3,4 %
4.3-
L’autofinancement et le financement des investissements
4.3.1-
La capacité
d’autofinancement (CAF)
L’analyse de l’autofinancement du CHS de Saint
-Cyr tient compte des aides à
l’investissement apportées par l’ARS sous la forme de crédits de fonctionnement. De plus le
choix a été fait de se baser sur le résultat comptable de l’exe
rcice 2012 et non sur le résultat
« corrigé
» vu précédemment, car l’établissement reste sous un régime de financement en
dotation globale, il lui appartient donc de mettre en place les actions définies avec l’ARS
avec les moyens dont il dispose, en procédant le cas échéant à des redéploiements internes.
Tableau 12
: Formation de la capacité d’autofinancement (CAF)
en k€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
(EPRD)
Résultat net comptable
- 88
- 15
138
403
358
- 51
- 150
+ VNC des éléments d'actifs cédés
1
18
-
-
1
111
-
+ Dot. Amort. & Prov
1 348
1 409
1 112
2 909
3 045
1 978
1 554
- Pdts cessions d'actif
-
-
-
1
-
150
60
- Rep. Amort. & Prov
159
502
16
29
159
276
344
Capacité d'autofinancement
1 102
910
1 234
3 282
3 245
1 612
1 000
Source : comptes financiers
29/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
La CAF est particulièrement élevée en 2010 et 2011. Cette situation résulte
principalement de deux
facteurs
: d’une part le soutien de l’ARS, à hauteur de 1,5 M€ en
2010 et 2011, qui alimente les dotations aux provisions du compte 142 « provisions
réglementées pour renouvellement des immobilisations »
; d’autre part les excédents du
FAM, qui contribuent pour 395 k€ en 2010 et 307 k€ en 2011.
Elle diminue ensuite en 2012 et sur l’état prévisionnel 2013, sous l’effet conjugué de la
diminution du financement ARS limité à 550 k€ annuels jusqu’en 2015, et des déficits
successifs du FAM, artificiellement provoqués pour résorber les excédents antérieurs. La
résorption des excédents du FAM devrait se poursuivre encore en 2014.
L’exercice 2012 a cependant permis la constitution d’une dotation aux provisions pour
gros entretien qui alimente la CAF à hauteur de 433 k€.
Le niveau de CAF atteint en 2012, 1,6 M€, est pratiquement deux fois plus élevé que
l’objectif
fixé par l’ARS, qui s’établissait à 899 k€. Pour 2013, la CAF prévisionnelle reste
également supérieure à la trajectoire financière contractualisée avec l’ARS, se situant à 1 M€
pour une cible initiale de 838 k€.
4.3.2-
Le financement de l’investissement
Sur la période 2007 à 2012, le CHS de Saint-Cyr a investi, pour la partie hôpital
seulement, hors FAM, 21 M€, financés pour moitié par autofinancement, et pour moitié par
recours à l’emprunt. Le cycle d’investissement culmine en 2012, avec plus de 7 M€ i
nvestis
sur l’exercice, conduisant l’établissement à puiser dans son fonds de roulement à hauteur de
3,4 M€. À partir de 2013, conformément à la contractualisation avec l’ARS, les
investissements devraient diminuer à 2,5 M€ pour être ensuite très limités jusqu’en 2017.
Tableau 13
: Financement de l’investissement
en k€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
(EPRD)
Ressources
Capacité d'autofinancement
1 102
910
1 234
3 282
3 245
1 612
1 000
Emprunts
3 200
3 400
2 000
2 500
1 000
Dotations et Subventions
1
-
Autres ressources
0
9
3
150
60
Total des ressources
1 102
4 110
4 643
3 285
5 246
4 262
2 060
Prélèvement sur le fonds de roulement
2 670
3 377
1 494
Emplois
Insuffisance d'autofinancement
-
-
-
-
-
-
-
Remboursements dettes financières
137
330
239
355
306
376
495
Immobilisations
3 635
3 449
3 081
1 750
2 349
7 256
3 033
Autres emplois
-
13
1
5
7
26
Total des emplois
3 772
3 792
3 321
2 105
2 661
7 639
3 554
Apport au fonds de roulement
-
318
1 322
1 180
2 585
Sources : comptes financiers et EPRD 2013
30/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
4.4-
L’analyse du bilan
Tableau 14 : Aperçu général du bilan financier
en k€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evol
2007/2012
Actif
25 407
28 693
33 236
36 124
41 028
49 611
95 %
Biens stables
20 845
24 075
27 140
28 736
30 879
37 845
82 %
Actifs stables d'exploitation
1 234
1 234
1 234
1 234
1 234
1 234
0 %
Valeurs d'exploitation
1 795
1 892
1 891
3 993
3 817
5 870
227 %
Actifs hors exploitation
552
364
225
283
257
373
-32 %
Liquidités
980
1 128
2 746
1 878
4 841
4 289
338 %
Passif
25 407
28 693
33 236
36 124
41 028
49 611
95 %
Financements stables
19 867
23 549
27 721
29 834
34 072
37 380
88 %
Financements stables
d'exploitation
2 823
2 688
2 905
3 570
4 061
4 342
54 %
Dettes d'exploitation
2 363
1 981
2 088
2 353
2 454
6 489
175 %
Dettes hors exploitation
59
76
98
56
21
651
1008 %
Financement à court terme
295
398
424
311
420
749
154 %
Source : comptes financiers
Le total du bilan est pratiquement multiplié par deux au cours de la période sous
revue, principalement du fait de la valeur des immobilisations qui passe de 21 M€ à 38 M€.
Les actifs stables d’exploitation correspondent à la créance dite de l’article 58
19
, pour
1,135 M€ et la créance de la sectorisation psychiatrique pour 98 k€.
À cet égard
,
le conseil
de surveillance de l’établissement a émis un «
vœu
» au directeur régional de l’ARS en vue
du règlement de la dette État consécutive à la sectorisation psychiatrique remontant à 1985,
encore inscrite au compte 41661 pour un montant de 98
173,08 €. Interrogée sur ce point,
l’ARS a indiqué que seuls les établissements connaissant des problèmes de trésorerie se
voyaient éventuellement remboursés de cette créance ancienne.
Les valeurs d’exploitation progressent essentiellement du fait des créances sur la
caisse pivot (sécurité sociale), qui passe de 1 M€ en 2007 à 5 M€ en 2012, les autres
valeurs restant globalement stables.
En ce qui concerne le passif, l’encours de dettes financières passe de moins d’un
million en 2007 à 10,4 M€ en 2012, en lien avec le financement des projets d’investissement.
Les dettes d’exploitation, oscillant entre 2 M€ et 2,4 M€ jusqu’en 2011, augmentent
brutalement en 2012. Cette hausse
résulte du versement en toute fin d’année 2012 par
l’ARS d’une avance sur la dotation 2013 à hauteur de 3,9 M€.
Du fait de ce versement
inattendu, l’analyse financière du besoin en fonds de roulement 2012 n’a pas de signification.
Les fondamentaux d’exploitation restent stables hormis l’augmentation des dettes aux
fournisseurs d’immobilisation, correspondant aux factures travaux en instance de paiement.
Les financements à court terme figurant au bilan sont essentiellement constitués par
les fonds déposés par les usagers.
19
Lors du passage de la facturation au prix de journée en financement par dotation globale, en 1984 et 1985, le
décret n° 83-
744 du 11 août 1983 a prévu en son article 58 que les versements effectués par l’assurance
maladie en vertu du mode de tarification antérieur viendraient en déduction des versements mensuels de la
dotation globale versée. Il en est résulté une créance dite de l’article 58, qui a été progressivement apuré
seulement au moment de la passation en tarification à l’activité (T2A), et à partir de 2009.
31/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 15 : valeurs bilancielles
en k€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
(EPRD)
Fonds de roulement d'investissement
- 978
- 525
581
1 098
3 193
- 465
Fonds de roulement d'exploitation
1 589
1 454
1 671
2 336
2 827
3 108
Fonds de roulement net global
611
929
2 252
3 433
6 019
2 643
1 149
en nb de jours de charges courante
7
10
23
35
61
26
11
Besoin en fonds de roulement (-)
ou excédent de financement (+)
74
- 199
70
- 1 867
- 1 599
897
- 449
en nb de jours de charges courante
0,80
-2,10
0,73
-19,12
-16,15
8,68
-4,11
Trésorerie
685
730
2 322
1 566
4 421
3 540
3 550
en nb de jours de charges courante
7
8
24
16
45
34
32
Source : comptes financiers
L’établissement dispose de liquidités abondantes pour garantir des délais de
paiements normaux des fournisseurs et faire face aux engagements.
4.5-
La dette
4.5.1-
L’encours de la dette
Tableau 16 : Encours de dette et capacité de remboursement
en k
€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
projection
Encours de dette financière
990
3 860
7 021
6 666
8 360
10 484
10 989
Caf brute
1 102
910
1 234
3 282
3 245
1 612
1 000
Capacité de remboursement en année
0,90
4,24
5,69
2,03
2,58
6,50
10,99
Source : comptes financiers et calculs CRC
L’encours de la dette a fortement augmenté sur la période, partant d’un niveau très
faible en 2007. La capacité de remboursement des emprunts est ainsi passée de moins
d’une année à 6,5 années en
2012, et à 11 ans selon la projection 2013. Ce niveau
d’endettement, qui pourrait apparaître raisonnable, ne serait toutefois pas soutenable sans
l’accompagnement financier de l’ARS.
Selon le PGFP, les montants annuels de remboursement, voisins de 350 k€
entre 2010
et 2013, devraient se rapprocher de 500 k€ annuels à partir de 2013 et se maintenir à ce
niveau jusqu’en 2017, grevant ainsi fortement une capacité d’autofinancement réduite par
l’atténuation des aides de l’ARS (550 k€ annuels jusqu’en 2015 seu
lement).
La direction de l’établissement a pleinement conscience de cette situation. Le plan
global de financement pluriannuel prévoit un arrêt du recours à l’emprunt au
-delà de 2013 et
une stratégie d’investissement très limitée avec l’achèvement des
projets en cours. Les
travaux de sauvegarde du château, qui ne figurent pas au PGFP, devraient être financés par
cession d’actif sans recours à l’emprunt.
Toutefois, l’encours de dette présenté dans les comptes financiers ne prend pas en
compte la constru
ction du bâtiment du FAM, pour plus de 5 M€, du fait du montage financier
retenu par conventionnement avec l’OPAC du Rhône. Ce bâtiment a vocation à devenir
propriété du CHS à l’échéance de la convention de location signée en 2008 pour 45 ans.
Cette opération correspond donc bien à un accroissement de patrimoine du CHS financé par
un emprunt de long terme, porté par l’OPAC mais remboursé par le CHS à travers les loyers
annuels qui intègrent les remboursements en capital et les frais financiers.
32/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Corrigé de
l’endettement indirect contracté pour le FAM, l’endettement total serait
d’environ 15 M€, ce qui repousse
rait à 10 ans en 2012 et 15 ans en 2013 la capacité de
remboursement de la dette.
4.5.2-
Répartition de l’encours et
nature des emprunts
La répartition de l’encours de dette au 31 décembre 2012 est assez équilibrée entre
trois établissements financiers
: Société générale (3,04 M€), Dexia (3 M€), Arkéa (4,4 M€).
À la clôture de l’exercice 2012, l’encours de 10,48 M€ est constitué par six co
ntrats
d’emprunt. Tous sont classés 1A selon la charte Gissler, c’est
-à-dire en emprunts basés sur
des index zone euro à taux fixe ou taux variable simple, donc sans risque, à l’exception d’un
emprunt, contracté auprès de la société générale et classé 3E selon cette même charte. Ce
classement indique un emprunt dont le taux d’intérêt dépend d’écart d’indices zone euro,
avec un coefficient multiplicateur jusqu’à 5. Il s’agit donc d’un emprunt structuré présentant
un risque potentiel de renchérissement des frais financiers.
Cet emprunt a été contracté auprès de la Société générale en juillet 2007, pour un
montant total de 3 M€ sur une durée globale de 32 ans et 2 mois, avec une phase de
mobilisation jusqu’au 21 août 2009, pendant laquelle l’emprunteur p
ouvait faire des tirages et
des remboursements, suivie d’une phase de consolidation.
Compte tenu du risque potentiel qu’il présente,
cet emprunt fait l’objet d’une
attention
particulière
de la part de l’établissement
. Depuis 2011, la bonne évolution des index de
référence fait que le taux bonifié a toujours été obtenu ; le taux effectivement payé sur ce
contrat a été de 3,69
% jusqu’au 1
er
janvier 2011 ; puis de 3,86 %. Compte tenu du niveau du
risque
estimé, l’établissement n’a pas fait de
provisionnement spécifique.
4.6-
Conclusion sur la situation financière
La situation financière du CHS de Saint-Cyr est globalement saine, mais fait toutefois
apparaître des risques de tension financière pour l’avenir, l’équilibre d’exploitation résultant
principalement en
2012 de l’absorption dans le fonctionnement courant de recettes destinées
au développement d’actions partiellement mise
s
en œuvre.
L
’établissement a fourni un effort très important d’investissement au cours de la
période sous revue, qui a été permis à la
fois par la constitution d’un fonds de roulement
important dans les périodes antérieures, par le soutien financier de
l’ARS
, par un recours
raisonnable à l’emprunt
et enfin pour la construction du FAM, par un montage financier
permettant de réaliser un investissement immobilier sans en assurer portage financier direct.
L’effort d’investissement, l’endettement ainsi que l’accroissement des immobilisations,
sont cependant minorés dans les comptes financiers.
En effet l’établissement est engagé à
payer les loyers pour le FAM sur 45 ans, période à l’issue de laquelle il sera propriétaire du
bâtiment construit par l’OPAC.
5-
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
La gestion des ressources humaines est assurée par une équipe restreinte directement
rattachée au directeur d’établissement depuis la fin de l’année 2012, qu’il s’agisse de la
gestion du personnel non médical ou des affaires médicales. Cette organisation marque
l’implication forte du nouveau directeur dans
la gestion des ressources humaines.
33/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
5.1-
Effectifs
5.1.1-
Effectifs non médicaux
Les effectifs non médicaux ont fortement augmenté sur la période, en partie avec
l’ouverture du foyer d’accueil médicalisé en 2010. La montée en charge de cette nouvelle
ent
ité puis le comblement des postes vacants de l’hôpital en 2012 ont entrainé la poursuite
de cette augmentation.
Figure 4 : Effectifs non médicaux du CHS- FAM inclus
La part des agents contractuels reste inférieure à 10 % des
ETP à l’exception de
l’année 2010 du fait des recrutements importants au FAM. Les mises en stage et
titularisation intervenues depuis ont ramené la proportion de contractuels à 8,6 % en 2012,
soit un poids légèrement inférieur à celui de début de période.
Pour le personnel non médical, l’hôpital recrute d’abord des contrats à durée
déterminée de 3 à 6 mois, principalement pour les personnels soignants. Il puise dans le
vivier ainsi constitué pour mettre en stage et titulariser les personnels sur les postes
disponibles.
Tableau 17 : Évolution des effectifs non médicaux (yc FAM)
–
ETP moyens annuels
STATUTS
2007
2008
2009
2010
2011
2012
évolution
annuelle
moyenne
évolution
2012/2007
évolution
2012/2011
TITULAIRES
452,1
465,36
470,63
476,02
493,8
514,97
2,6 %
13,9 %
4,3 %
CDI
46,2
41,62
41,38
51,3
54,42
48,49
1,0 %
5,0 %
-10,9 %
CDD
41,22
42,52
35,38
53,24
43,91
44,05
1,3 %
6,9 %
0,3 %
TOTAL 1
539,52
549,5
547,39
580,56
592,13
607,51
2,4 %
12,6 %
2,6 %
CAE/FA/EI
11
3
2,83
2,33
2,5
2
-28,9 %
-81,8 %
-20,0 %
TOTAL 2
550,52
552,5
550,22
582,89
594,63
609,51
2,1 %
10,7 %
2,5 %
Source : CHS Saint-Cyr
L’augmentation des effectifs constatée en 2012 est supérieure à l’évolution moyenne
de la période ainsi qu’à l’évolution prévue au budget, qui correspondait à la mise en place
des mesures nouvelles. Les ETP moyens annuels constatés sont supérieurs à ceux prévus à
l’EPRD, pour le centre hospitalier comme pour le FAM.
500
520
540
560
580
600
620
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Effectifs non médicaux - ETP moyens
annuels
34/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 18 : comparaison 2011 et 2012
–
ETP non médicaux
Analyse CRC
2011
Prévu 2012
évolution
prévue
réalisé
2012
évolution
réelle
personnel non médical total
Hôpital
546,49
556,06
1,8 %
559,42
2,4 %
FAM
48,10
47,40
-1,5 %
50,09
4,1 %
Total
594,59
603,46
1,5 %
609,51
2,5 %
Source : données CHS, EPRD et calcul CRC
Pour 22 postes non pourvus en janvier 2012, 17,5 ETP ont été recrutés au cours du
premier semestre 2012 ou par décision antérieure à l’arrivée du nouveau directeur, sans
corrélation particulière avec la mise en place des mesures nouvelles, comblant ainsi la
quasi-totalité des postes vacants.
5.1.2-
Effectifs médicaux
Les effectifs médicaux ont franchi la barre de 50 médecins entre 2007 et 2008 puis
restent stables avant de progresser à nouveau en 2012, avec la création d’un poste de
praticien hospitalier (PH) temps plein pour les urgences de Villefranche-sur-Saône, et celle
d’un PH tem
ps partiel en géronto-psychiatrie. De nouveaux recrutements en 2013 sont
attendus, avec la création de 3 postes PH temps plein. Des recrutements sur deux postes
d’assistants spécialisés sont à prévoir.
Figure 5 : Effectifs médicaux du CHS- FAM inclus
La proportion des praticiens contractuels et des attachés tend à diminuer entre 2010 et
2012, passant de 12 % à 9 %.
Tableau 19 : évolution des effectifs médicaux - ETP
STATUTS
2007
2008
2009
2010
2011
2012
évolution
annuelle
moyenne
évolution
2012/2008
(sauf total
2012/2007)
évolution
2012/201
1
PH Temps plein
non disponibles
32,6
33,13
32,34
33,54
33,41
0,6 %
2,5 %
-0,4 %
PH Temps partiel
4,2
3,3
3,05
3,1
5
4,5 %
19,0 %
61,3 %
Praticiens contractuels
1,33
1,36
2
0,54
2,63
18,5 %
97,0 %
387,0 %
Rempl pharmacien
0,15
0,15
0,17
0,28
0,14
-2,1 %
-8,1 %
-50,0 %
Assistants
4,51
4,59
5,86
6,71
4,91
2,1 %
8,8 %
-26,8 %
Attachés
2,9
3,52
4,09
4,63
2,72
-1,6 %
-6,2 %
-41,3 %
Internes et FFI
7
6,41
4,48
4,63
7,27
1,0 %
3,9 %
57,0 %
Étudiants
0,26
0,18
0,34
0,16
0,25
-1,0 %
-3,8 %
56,3 %
Total
43,4
52,96
52,64
52,33
53,59
56,33
5,4 %
29,8 %
5,1 %
Source : CHS Saint-Cyr
0
20
40
60
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Effectifs
médicaux - ETP moyens annuels
35/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 20 : comparaison 2011 et 2012
–
ETP médicaux
Analyse CRC
2011
Prévu 2012
évolution
prévue
réalisé 2012
évolution
réelle
personnel médical total
Hôpital
53,59
59,51
11,0 %
56,03
4,6 %
FAM
0,30
0,30
0,0 %
0,3
0,0 %
Total
53,89
59,81
11,0 %
56,33
4,5 %
Source : CHS Saint-Cyr et calcul CRC
Le CHS ne rencontre pas trop de difficulté pour recruter les médecins, à l’exception
des postes localisés du nord du département, moins attractifs du fait de leur environnement
rural et excentré. Selon le directeur et le président de la CME, la
taille et l’esprit de
l’établissement, les projets mis en place, sont des atouts importants. Toutefois l’effectif cible
des médecins prévu à l’EPRD 2012 n’a pas été atteint, avec un accroissement de 3 ETP sur
6 prévus.
Le recrutement d’internes reste parfois difficile, du fait de l’effondrement des
contingents de la spécialité psychiatrique mais aussi de la forte attractivité du Vinatier qui a
rang de CHU. En 2013, 8 postes d’internes sont financés, mais pour le semestre mai à
octobre, seuls 6 postes sont pourvus. Pour compenser ce dernier handicap, le CHS de
Saint-
Cyr tient à développer le mentorat afin d’assurer aux internes un soutien réel dans leur
exercice.
5.1.3-
Taux d’encadrement
Le taux d’encadrement est le ratio rapportant les effectifs
médicaux, hors internes et
étudiants, aux effectifs soignants. Ce ratio est resté pratiquement stable entre 2010 et 2012,
passant de 11,3 % à 11,37 %.
Tableau 21
: taux d’encadrement Médecins/Personnel soignants
ETP rémunérés
2010
2011
Médecins hors internes et étudiants
47,51
48,81
Soignants (soignants et socio-
éducatifs)
420,58
429,45
taux d'encadrement
11,3 %
11,4 %
Source : données CHS
5.2-
Pilotage de la masse salariale
5.2.1-
Le pilotage pluriannuel de la masse salariale
Le service des ressources humaines et le service financier contribuent chacun en ce
qui les concerne au pilotage de la masse salariale. La veille réglementaire est assurée par le
service RH et par des liens avec le MIPIH prestataire informatique pour la paie, qui
circularise les informations relatives aux modifications statutaires, aux .évolutions salariales,
aux charges sociales, et les intègre dans
le logiciel de paie. Le PGFP intègre une évolution
globale des dépenses de personnel effectuée par le service financier qui ne dispose pas
d’anticipations précises et détaillées. Le PGFP est entièrement dépendant des taux
d’évolution à venir de la DAF, qui ne sont pas non plus connus à l’avance. Comme le précise
la direction, l’exercice de constructi
on de ce document prévisionnel reste donc très délicat en
l’absence de visibilité sur ces évolutions.
Par souci de préservation de l’équilibre global du PGFP, les dépenses du titre 1 sont
simulées en intégrant le coût des mesures nouvelles connues pour N+1 ou N+2 et une
majoration globale limitée à + 0,5 %, censée couvrir le GVT (glissement vieillesse technicité)
36/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
et autres évolutions. Parallèlement la hausse de la DAF est estimée à + 0,55 % pour 2014 et
2015, en l’absence d’instruction plus précise de l’A
RS.
5.2.2-
Évolution des dépenses de personnel
Les documents budgétaires hospitaliers présentent les dépenses de personnel dans le
titre 1 qui regroupe principalement les rémunérations versées et les charges afférentes
(charges salariales, taxes sur l
es salaires, impôts et taxes, formation continue, …).
Tableau 22 : dépenses de personnel
–
budget principal
Libelle
2007
2008
2009
2010
2011
2012
évol. an.
Moy.
évol.
2012/2011
PERSONNEL MEDICAL
Taxes sur les salaires
387 723
394 945
398 179
404 956
421 130
451 260
3,1 %
7,2 %
Impôts et taxes (autres organismes)
67 665
76 419
76 275
76 255
80 391
85 992
4,9 %
7,0 %
Rémunération du personnel médical
3 378 030
3 506 127
3 563 959
3 661 505
3 668 308
3 935 416
3,1 %
7,3 %
Charges du personnel médical/ Alloc.
Chômage
1 043 751
1 073 254
1 087 193
1 101 894
1 167 692
1 272 797
4,0 %
9,0 %
TOTAL PERSONNEL MEDICAL
4 877 169
5 050 745
5 125 606
5 244 610
5 337 521
5 745 465
3,3 %
7,6 %
Part relative / total des charges de
personnel
17 %
17 %
17 %
17 %
17 %
18 %
PERSONNEL NON MEDICAL
Personnel intérimaire
431 015
412 046
317 920
248 150
236 128
228 062
-12,0 %
-3,4 %
Autre personnel extérieur
177 254
173 968
175 926
174 458
172 241
169 454
-0,9 %
-1,6 %
Taxes sur les salaires
1 459 652
1 536 864
1 514 463
1 546 081
1 562 942
1 636 311
2,3 %
4,7 %
Impots et taxes (autres organismes)
383 455
422 846
438 967
443 717
435 838
447 290
3,1 %
2,6 %
Rémunération du personnel non médical
15 676 393
15 954 143
16 197 989
16 367 030
16 486 180
17 193 586
1,9 %
4,3 %
Charges de Sécurité Sociale
5 583 928
5 694 553
5 816 136
5 871 389
5 867 735
6 053 211
1,6 %
3,2 %
Autres charges sociales
261 777
266 341
279 053
291 913
339 344
385 596
8,1 %
13,6 %
Autres charges de personnel
238 843
241 772
255 369
256 434
257 000
295 723
4,4 %
15,1 %
Formation continue
400 867
438 098
468 494
473 619
478 576
496 172
4,4 %
3,7 %
TOTAL PERSONNEL NON MEDICAL
24 613 184
25 140 630
25 464 317
25 672 791
25 835 984
26 905 406
1,8 %
4,1 %
Part relative/ total des charges de
personnel
83 %
83 %
83 %
83 %
83 %
82 %
TOTAL DEPENSES DE PERSONNEL
29 490 353
30 191 375
30 589 922
30 917 401
31 173 505
32 650 870
2,1 %
4,7 %
Source : comptes financiers
Sur l’ensemble de
la période la répartition des dépenses entre le personnel médical et
le personnel non médical est restée très stable, malgré une légère évolution en faveur du
personnel médical à partir de 2012.
Les charges de personnel ont augmenté en moyenne annuelle de 2,1 % sur la période
2007-
2012, de façon plus rapide que l’inflation moyenne sur la période
20
. On observe une
accélération entre 2011 et 2012, avec une hausse globale de 4,7 %
21
,
dont 7,6 % pour le
personnel médical et 4,1 % pour le personnel non médical. Cette évolution est supérieure à
celle initialement prévue à l’EPRD, qui s’établissait à 3,8 %
et qui, selon le rapport de
présentation de l’EPRD, incluait l’intégration de l’ensemble des mesures nouvelles, celles
-ci
impactant principalement des créations de postes, ainsi que les évolutions statutaires, de
carrières et le GVT.
Tableau 23 : Comparaison des prévisions et des réalisations- dépenses de personnel 2012
budget H
Réalisé 2011 EPRD 2012
DM1 2012
DM2 2012
Réalisé 2012
évol EPRD
2012/2011
évol réalisé
2012/2012
Titre 1 :
dépenses de
personnel
31 173 505
32 351 399
32 729 574
32 840 574
32 650 870
3,8 %
4,7 %
20
Source Insee
: l’évolution annuelle moye
nne des prix entre 2007 et 2012 a été de + 1,7 %.
21
Source Insee : pour une inflation de 2 %.
37/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
L’exécution budgétaire finale, bien que supérieure aux prévisions de l’EPRD initial, est
restée en deçà des prévisions des décisions modificatives (-
200 k€ sur les dépenses de
personnel par rapport aux montants figurant dans celle de décembre).
Pourtant, la direction financière a fourni un suivi budgétaire précis des mesures
nouvelles, qui consistent pour partie en des moyens en personnel. Il apparaît donc étonnant
que fin décembre une décision modificative soit prise visant à augmenter l’enveloppe
budgétaire des dépenses de personnel alors que l’établissement disposait déjà d’éléments
d’informations contraires
. Cette situation met en évidence un problème de fiabilité des
prévisions en matière de dépenses de personnel.
Par ailleurs, comme cela a été évoqué dans l’analyse financière, si les financements
des mesures nouvelles ont bien été reçus par l’établissemen
t, celles-
ci n’ont pas été
déployées à due proportion, et les recrutements correspondant n’ont été que très
partiellement effectués.
Le tableau ci-
dessous montre que l’évolution des dépenses de personnel en 2012 ne
correspond pas à un surcroît d’activité.
En effet la file active poursuit une progression de
1,9 %, très proche de l’évolution annuelle moyenne constatée sur la période, tandis que les
dépenses de personnel augmentent de 4,7 %.
Tableau 24 : évolution comparée
–
DAF, dépenses de personnel et file active
Budget H
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Évolution
annuelle
moyenne
Évolution
2012 /
2011
DAF (€)
31 910 893
32 425 897
33 464 004
35 311 258
35 941 395
36 364 439
2,6 %
1,2 %
Dep Pers (€)
29 490 353
30 191 375
30 589 922
30 917 401
31 173 505
32 650 870
2,1 %
4,7 %
File active
(nb patients)
10 628
10 865
10 896
10 870
11 388
11 600
1,8 %
1,9 %
Sources
: comptes financiers, rapports d’activité
La forte évolution de la masse salariale en 2012 résulte donc de recrutements
effectués non prévus à l’EPRD et hors mesures nouvelles. Cette situation obère les marges
de manœuvre de l’établissement qui devra s’attacher pour l’avenir à une gestion plus
rigoureuse des recrutements de personnel.
5.2.3-
Périmètre des dépenses de personnel
–
budget hospitalier
Le titre 1 du budget hospitalier présente la quasi-totalité des dépenses de personnel.
Cependant, certaines charges, liées au personnel n’y figurent pas, telles que les dotations
aux provisions pour compte épargne temps et des dépenses de personnel sur exercice
antérieur, qui relèvent du titre 4. De même, certaines dépenses de transport, frais de
déplacement, déménagement ou participation aux frais de stage « EHESP », relèvent du
titre 3.
S’il est exclu, pour la gestion courant
e, de manipuler des agrégats trop complexes,
l’enquête menée par les juridictions financières a souhaité identifier ce périmètre global des
dépenses de personnel. Cette opération vise à calculer un coefficient de correction du titre 1
par les dépenses de personnel hors titre 1.
38/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 25 : périmètre des dépenses de personnel
Budget H
2009
2010
2011
2012
coefficient
moyen
/période
titre 1 Dépenses de personnel
30 589 922
30 917 401
31 173 505
32 650 870
Personnel médical
5 125 606
5 244 610
5 337 521
5 745 465
Personnel non médical
25 464 317
25 672 791
25 835 984
26 905 406
titre 3 Charges à caract. hôtelier et
général
68 210
83 417
77 470
81 307
6245 transports collectifs de personnel
68 210
83 417
77 470
81 307
titre 4
Amort., prov. , dep., fin. et
exception.
43 095
215 968
137 004
160 906
6721 ch personnel ex. antérieurs
33 095
7 968
37 753
71 696
68743 dotation provision
CET
10 000
208 000
99 251
89 210
Total dépenses de personnel titres 1,3 et 4
30 701 228
31 216 785
31 387 979
32 893 083
Coefficient correcteur = Total général /
titre 1
100,4 %
101,0 %
100,7 %
100,7 %
100,7 %
Source : comptes financiers
Pour le CHS de Saint-Cyr, le poids de ces autres dépenses reste faible, représentant
en moyenne 0,7 % des charges du titre 1, cette valeur étant à apprécier au regard de la
fiabilité des comptes, qui a été estimée correcte.
5.2.4-
Un poids prépondérant sur les recettes d’activité
Le financement des hôpitaux psychiatriques reste en dotation annuelle de
fonctionnement. Ceci peut paraître sécurisant dans une première approche, les recettes
n’étant pas directement liées à l’évolution de l’activité. Toutefois les dépenses de personnel
consomment plus de 85 % des recettes d’activité. Aussi toute
évolution des dépenses de
personnel supérieure à celle de la DAF expose l’établissement à un risque de déséquilibre
financier à terme.
Tableau 26
: Dépenses de personnel et produits de l’activité hospitalière
Budget H
2009
2010
2011
2012
évol. an.
moyenne
évol.
2012/2011
Produits
Titre 1 : Recettes DAF
33 464 004
35 311 258
35 941 395
36 364 439
2,8 %
1,2 %
Titre 2 : Autres recettes activité hospitalière
1 603 174
1 550 298
1 468 310
1 586 060
-0,4 %
8,0 %
Total Produits de l'activité hospitalière
35 067 178
36 861 556
37 409 705
37 950 499
2,7 %
1,4 %
Charges
Titre 1
:Dépenses
pers. Médical
5 125 605
5 244 609
5 337 520
5 745 464
3,9 %
7,6 %
Titre 1
:Dépenses
pers. non Médical
25 464 316
25 672 791
25 835 983
26 905 405
1,9 %
4,1 %
Autres dépenses de personnel
111 305
299 385
214 474
242 213
29,6 %
12,9 %
Total Dépenses de personnel
30 701 226
31 216 785
31 387 977
32 893 082
2,3 %
4,8 %
Ratio PM/DAF
15,3 %
14,9 %
14,9 %
15,8 %
Ratio PNM/DAF
76,1 %
72,7 %
71,9 %
74,0 %
Ratio total Dépenses titre 1/DAF
91,4 %
87,6 %
86,7 %
89,8 %
Ratio total Dépenses personnel /DAF
91,7 %
88,4 %
87,3 %
90,5 %
Ratio total Dépenses personnel / total
produits activité hospitalière
87,5 %
84,7 %
83,9 %
86,7 %
Source : données CHS et calcul CRC
Après une légère diminution de leur poids relatif en 2010 et 2011, les dépenses de
personnels consomment, en 2012, près de 87 % des recettes d’activité. L’évolution des
39/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
dépenses de personnel est restée, en moyenne sur la période, légèrement inférieure à celle
des produits d’activité, laissant une certaine souplesse financière à l’établissement. Cette
situation n’est plus vraie en 2012, les dépenses de personnel augmentant plus de 3 fois plus
vite que les produits d’activité. La prise en c
ompte des remboursements de personnel reçus
n’atténue pas ce constat.
Tableau 27 : Remboursements des frais de personnel
2009
2010
2011
2012
évol. an.
moyenne
évol.
2012/2011
remboursement de frais de
personnel
732 776
798 471
701 358
684 636
-2,2 %
-2,4 %
remboursement FAM (personnel)
68 486
123 442
122 111
-1,1 %
total des remboursements
732 776
866 957
824 800
806 747
3,3 %
-2,2 %
Source : comptes financiers et tableau extra comptable FAM
Tableau 28
: Comparaison recettes de l’activité hospitalière et dépenses nettes de personnel
2009
2010
2011
2012
évol. an.
moyenne
évol.
2012/2011
Dépenses de personnel nettes
des remboursements
29 968 452
30 349 829
30 563 179
32 086 337
2,3 %
5,0 %
DAF
33 464 004
35 311 258
35 941 395
36 364 439
2,8 %
1,2 %
Produits de l'activité hospitalière
35 067 178
36 861 556
37 409 705
37 950 499
2,7 %
1,4 %
Ratio Dep persbnnel nettes des
remb/DAF
89,6 %
85,9 %
85,0 %
88,2 %
Ratio Dep personnel nettes des
remb/Total Produits activité
85,5 %
82,3 %
81,7 %
84,5 %
Source : données CHS et calcul CRC
Si l’évolution annuelle moyenne de la DAF, +
2,8 %, et celle du total des produits de
l’activité hospitalière, +
2,7 %, restent légèrement supérieures à celle des dépenses de
personnel nettes,+
2,3 %,
la tendance s’inverse en 2012, avec une croissance des
dépenses nettes de 5 % contre une croissance des produits de 1,4 % et de 1,2 % pour la
seule DAF.
Cette situation confirme que la maîtris
e de la masse salariale demeure l’enjeu principal
de l’établissement. Ce risque fort
a été souligné dans le rapport financier 2012. De plus,
comme l’a précisé l’ordonnateur, la réunion du Directoire du 28 janvier 2013, a été
consacrée exclusivement à cette question.
5.3-
Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
La GPEC ou GPMC, gestion prévisionnelle des métiers et des compétences, est une
démarche de développement des ressources humaines qui nécessite de mettre en
adéquation stratégie
, contraintes de l’environnement et besoins en ressources. Elle
nécessite l’élaboration et le pilotage d’un projet social adapté aux évolutions programmées
(techniques, organisationnelles, légales, environnementales) des établissements de santé.
5.3.1-
Le degré de formalisation de la GPMC
La GPMC constitue l’axe 2 du projet social 2007
-
2012 de l’établissement. Elle a été
engagée depuis 2008, avec l’appui d’intervenants externes. Ainsi, l’hôpital a répondu à un
appel à projet de l’ARS en 2008 pour un acc
ompagnement de la démarche GPMC par le
biais d’un financement du f
onds de modernisation des établissements de santé publics et
privés (FMESPP).
40/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
En 2009, le choix d’un logiciel de GPMC commun aux trois hôpitaux psychiatriques du
département a été effectué.
Le groupe projet GPMC, composé de personnels d’encadrement et de représentants
du personnel a été créé au sein de l’établissement fin 2011, et a reçu des formations par
l’ANFH (l’as
sociation nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier). En
juillet 2012, une rencontre a été organisée par cette dernière
avec d’autres établissements
de la région pour mettre en place l’accompagnement individuel et collectif par un consultant
externe.
5.3.2-
Effectifs et démarche métier
La démarche prospective de la GPMC passe par un état des lieux des ressources
humaines permettant d’identifier les leviers d’action à mettre en œuvre pour réduire l’écart
futur entre les besoins et les ressources. Ainsi, la cartographie des métiers constitue un outil
indispensable permettant d’inventorier les données disponibles (métiers de l’établissement,
effectifs associés, métiers en tension, en décroissance ou émergents) à analyser au regard
des actions à mener. Au sein de l’établissement, 64 métiers ont été identifiés, l’objectif étant
de réaliser une cartographie complète avant la fin de l’année 2013, avec l’aide du consultant
externe retenu.
Le référentiel de compétences, n’est pas encore formalisé au CHS, mais il est prévu
par le groupe de travail.
Des effectifs cible sont déterminés dans certains secteurs. Ainsi un effectif de sécurité
par unité de soin a été proposé et annexé à la charte du temps. Pour les services logistiques
et techniques un effectif cible de 12 agents au service restauration et 22 pour les services
techniques a été déterminé. Pour les services administratifs les effectifs sont déterminés par
le directeur, un poste d’attaché d’administration ayant d’ailleurs été supprimé en octobre
2012.
Aucun métier sensible ou en déclin n’a été r
épertorié. Toutefois le poste
d’orthophoniste est difficile à pourvoir du fait d’une rémunération peu attractive
5.3.3-
Évaluation
L’entretien professionnel permet de mesurer l’écart entre les compétences attendues
et les compétences manifestées dans le
poste, d’identifier les potentiels et les « viviers » de
compétences inexploitées, d’anticiper les mobilités internes et de faciliter l’élaboration des
plans de formation.
Au CHS, en appui à la démarche d’évaluation, une fiche a été créée et sera utilisée
sous forme dématérialisée par des sites pilotes. Par le biais de cette fiche d’évaluation,
l’établissement recense le besoin en formation sans que pour autant ne soit constitué en
amont un plan plus global.
Par ailleurs, l’établissement a élaboré une
pyramide des âges et des tableaux de
départ prévisionnels à la retraite par pôle, par année de départ à la retraite et par métier, ce
qui permet d’anticiper les départs et d’identifier les risques de pertes de compétences.
5.3.4-
Les outils de pilotage mis en place par la direction des soins
L’établissement dispose de plusieurs outils
: tableaux de bord RH (ratios personnel /
patient, ratios concernant l’activité, suivi des effectifs, …), réunions d’organisation (pôles,
CMP-CATTP, médecins/cadres de santé), plannings mensuels, tableaux de suivi des
41/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
effectifs, tableaux de suivi dépenses heures supplémentaires et intérim, fermetures et
permanences des pôles infanto-
juvéniles. Par ailleurs, l’établissement réalise un bilan social
annuel.
5.3.5-
Recrutement
et dispositif d’accueil des nouveaux arrivants
Le processus de recrutement et l’accueil des nouveaux arrivants font l’objet d’une
attention particulière de la part de la direction des soins. Une commission de recrutement et
de suivi examine les candidatures et les dossiers des personnels contractuels susceptibles
d’être mis en stage en vue de leur titularisation.
Un dispositif d’accueil, d’adaptation et d’intégration des nouveaux arrivants est en
place. Il prévoit notamment deux journées d’accueil lors de
la prise de poste, une période
d’adaptation d’un mois au cours de laquelle le nouvel arrivant bénéficie d’un tutorat. Enfin,
entre la fin du 1
er
mois et la fin du 6
è
mois, deux journées d’intégration sont prévues,
organisées selon un schéma mixant des temps institutionnels et des temps de formation
professionnelle plus ciblée.
5.3.6-
La dimension inter-établissement
La démarche GPEC peut dépasser le cadre de l’établissement par le partage de plans
d’action et par la mobilisation d’acteurs. Dans ce cadre,
la communauté hospitalière de
territoire (CHT) permet aux établissements publics de santé de conclure une convention afin
de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions.
Dans le cas présent, le CHS adhère à la CHT « Hôpital nord-ouest ». Aucune
mutualisation des effectifs n’est prévue mais plusieurs actions spécifiques ont été ou vont
être mises en place : diffusion des vacances de postes au sein de la CHT, refacturation des
mises à disposition des personnels. Pour le CHS, les mises à disposition au sein de la CHT
concernent un praticien hospitalier à 20 %, d’un psychologue à 25 % et d’une infirmière à
80 % au sein de l’ELSA (équipe de liaison et de soins en addictologie) à Tarare et
Villefranche.
Enfin, sont prévues l’ouverture d’un hôpital de jour d’addictologie en partenariat avec
l’Arbresle et une coopération avec la Générale de Santé.
Ainsi l’établissement a enclenché une démarche de gestion prévisionnelle des emplois
et des compétences et a mis en place un calend
rier d’actions. Des outils de suivi et de
pilotage des RH sont en place, les procédures de recrutement sont bien formalisées. La
coopération territoriale, qui s’inscrit pleinement dans la stratégie de l’hôpital, fait l’objet d’un
suivi attentif en termes de moyens mis à disposition des différentes structures.
5.4-
Quelques indicateurs issus des bases de données régionales
Comme cela a été vu dans l’analyse de l’activité, l’ARS Rhône Alpes produit un grand
nombre d’indicateurs dont certains permettent d’approcher la notion de productivité, par
catégorie de personnel et type de prise en charge. Toutefois ces indicateurs n’ont
pas tous
une périodicité annuelle et leur fiabilité n’est pas toujours assurée. Elle reste contingente de
la fiabilité et de l’homogénéité
des données des établissements.
L’activité par agent est analysée selon deux critères, le nombre de journées ou d’actes
par ETP d’une part, le nombre de patient
s
par ETP d’autre part. Ces deux approches ne
conduisent pas au même positionnement relatif du CHS de Saint-Cyr.
42/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Tableau 29 : Activité du personnel médical
Activité personnel médical
hospitalisation
complète
hospitalisation
temps partiel
prise en charge
ambulatoire
Journées/
ETP
médicaux
Patients/
ETP
médicaux
Journées/
ETP
médicaux
Patients/
ETP
médicaux
Actes/
ETP
médicaux
Patients/
ETP
médicaux
CH DE SAINT-CYR-AU-MONT-D
’
OR
2935
73
3153
185
4777
604
CH SAINT-JEAN-DE-DIEU
4523
53
3084
127
3322
366
CH LE VINATIER
4017
57
3939
174
4503
413
Médiane régionale
4730
84
4178
179
5252
528
Source : CAR 2011 - ARS Rhône Alpes
Tableau 30 : Activité du personnel non médical
Activité personnel non médical
hospitalisation
complète
hospitalisation temps
partiel
prise en charge
ambulatoire
Journées/
ETP non
médicaux
Patients/
ETP non
médicaux
Journées/
ETP non
médicaux
Patients/
ETP non
médicaux
actes/
ETP non
médicaux
Patients/
ETP non
médicaux
CH DE SAINT-CYR-AU-MONT-D'OR
244
6
177
10
848
107
CH SAINT-JEAN-DE-DIEU
316
4
309
13
848
93
CH LE VINATIER
257
4
271
12
884
81
Médiane régionale
266
5
317
13
905
98
Source : CAR 2011 - ARS Rhône Alpes
En nombre de patients par ETP, le CHS de Saint-Cyr apparaît relativement bien
positionné pour l’activité des personnels médicaux en ce qui concerne l’hospitalisation de
jour et la prise en charge ambulatoire. Il en va de même pour l’activité des
personnels non
médicaux pour l’ambulatoire toujours et l’hospitalisation complète.
En revanche, lorsqu’on analyse l’activité à travers le nombre de journées ou le nombre
d’actes par ETP, le CHS de Saint
-Cyr reste systématiquement en deçà de la médiane
régionale.
Une analyse approfondie prenant en compte d’autres facteurs tels que les typologies
de malades, l’étendue des territoires couverts par chaque établissement, serait nécessaire
pour apprécier réellement la « productivité » par agent.
5.5-
Modalités d’avancement d’échelon des agents
5.5.1-
Rappel du cadre réglementaire
L’avancement d’échelon s’effectue suivant les modalités définies par l’article 67 de la
loi n° 8633, l’article L. 818 du code de la santé publique et par les statuts
particuliers.
L’article 67 de la loi n° 86
-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives
à la fonction publique hospitalière indique que : «
L'avancement d'échelon se traduit par une
augmentation de traitement et a lieu de façon continue d'un échelon à l'échelon
immédiatement supérieur. Il est fonction à la fois de l'ancienneté et de la valeur
professionnelle des fonctionnaires, telle qu'elle est définie à l'article 17 du titre Ier du statut
général
».
L’ancienneté moyenne donnant accès
à l’échelon supérieur est fixée par les statuts
particuliers.
L’avancement à la durée maximale est accordé de plein droit. La durée
maximale est égale à l’ancienneté moyenne majorée d’un quart.
L’avancement à la durée
minimale peut être accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle le justifie sans
que plus d’une promotion sur trois puisse être prononcée. Elle correspond généralement à la
durée moyenne minorée du quart.
43/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
5.5.2-
Les modalités d’avancement d’échelon observées au CHS
En matière d’av
ancement, le CHS de Saint-Cyr accorde des bonifications ayant pour
effet de réduire plus ou moins fortement la durée dans un échelon, comprise entre la durée
moyenne et la durée minimum. Les bonifications d’avancement d’échelon accordées
peuvent être de 8 mois, 4 mois, 2 mois.
La durée d’avancement maximale n’est jamais mise en œuvre. De ce fait la durée
réelle maximale dans un échelon est la durée moyenne.
Tableau 31
: Avancement d’échelons –
pratique constatée
2010
2011
2012
Total période
nb
d'agents
% agents
promouvables
nb
d'agents
% agents
promouvables
nb
d'agents
% agents
promouvables
nb
d'agents
% agents
promouvables
Agents Promouvables
141
183
162
486
Avancement durée minimale
31
22 %
52
28 %
37
23 %
120
25 %
Avancement bonifié 8 mois
65
46 %
74
40 %
70
43 %
209
43 %
Avancement bonifié 4 mois
22
16 %
18
10 %
17
10 %
57
12 %
Avancement bonifié 2 mois
7
5 %
13
7 %
6
4 %
26
5 %
Avancement durée moyenne
16
11 %
26
14 %
32
20 %
74
15 %
Avancement durée maximale
0
0 %
0
0 %
0
0 %
0
0 %
Total agents bénéficiant d'un
avancement d'échelon
141
100 %
183
100 %
162
100 %
486
100 %
Source : commissions administratives paritaires 2010, 2011, 2012 (Cf. DLR papier)
25 % des agents ont bénéficié de la durée d’avancement minimale, respectant en ce
sens la « règle du tiers ». Toutefois, seulement 15 % des agents ont eu un avancement à la
durée « moyenne
», 60 % des agents bénéficiant d’un avancement intermédiaire, dont
la
plus part (43 %) ont bénéficié d’une réduction notable de 8 mois. Au total, ce sont 85 % des
agents qui ont bénéficié d’un avancement réduit ou minimum. L’avancement à la durée
moyenne, qui devrait représenter en théorie la majorité des situations, reflétant la « valeur
des agents
» en moyenne, est utilisé de fait comme l’avancement à la durée maximale.
Ce régime d’avancement n’est fixé par aucun texte de nature réglementaire. De plus, si
cette politique paraît très favorable en début et milieu de
carrière, elle peut s’avérer
particulièrement inadaptée en fin de carrière dans la mesure où l’atteinte plus rapide de
l’indice sommital du grade limite de facto les marges de manœuvre de l’autorité hiérarchique.
En outre, l’impact financier sur l’évolution de la masse salariale est très coûteux et
obère les
marges de manœuvre
financières, de l'établissement. Sur la base des données de
l’exercice 2010, celui
-ci a évalué
le surcoût de l’avanceme
nt intermédiaire pratiqué dans une
fourchette de 98
k€
à 154
k€
en année pleine.
En 2012, on note une légère augmentation de la proportion des agents avançant à la
durée moyenne, qui s’établit à 20 %, du fait de la diminution des bonifications de 2 mois
;
toutefois, les avancements à la durée minimale et les diverses bonifications représentent
toujours 80 % des situations.
44/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Figure 6
: Répartition des modalités d’avancement d’échelon
Source : commissions administratives paritaires 2010, 2011, 2012
Un protocole sur les règles de fonctionnement des commissions administratives
paritaires locales a été mis en place à la fin de l’année 2012. Il est fait mention dans ce
document des règles d’avancement d’échelons, l
es parties signataires
« rappelant les règles
de durée d’avancement d’échelon pré
vues par le statut de la fonction publique ».
Toutefois,
l’existence de ces avancements intermédiaires non réglementaires n’est pas abordée.
5.6-
Temps de travail du personnel non médical
5.6.1-
Rappel du cadre législatif et réglementaire
Le décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002, modifié par le décret n° 2007-826 du
11 mai 2007, fixe la durée annuelle du travail en distinguant les régimes de travail spécifique
à l’organisation des établissements de santé. Le
décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif
aux congés annuels des agents travaillant sous le statut de la fonction publique hospitalière
fixe les droits à congés.
Tableau 32 : Obligations annuelles de travail
Décrets n° 2002-8 et 2002-9 du 4/01/2002 modifiés
(en heures)
Heures de travail
annuel théoriques
Heures de travail annuel
réglementaires
yc jours de fractionnement
Pour les agents en repos fixe
(<10 Dimanches
et JF)
1607
1586
Pour les agents en repos variable
(>10 Dim et JF<20
Dim et JF)
1582
1561
Pour les agents en repos variable
(>20 Dim et JF)
1582 heures - 14
1568
1547
Pour les agents travaillant de nuit
1476
1457
(en jours)
(en jours)
Pour les personnels de direction
208
205
Source : Décrets n° 2002-8 et 2002-9 du 4/01/2002 modifiés
5.6.2-
Temps de travail annuel dans l’établissement
L’établissement a mis en place la réduction du temps de travail sur la base de l’accord
local signé le 14 février 2002. L’accord n’a pas été revu formellement pour prendre e
n
compte notamment la journée de solidarité prévue par
la loi du 30 juin 2004. Cependant ce
jour travaillé supplémentaire est intégré dans le logiciel de gestion des plannings. La journée
de solidarité est donc bien mise en place.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
nb d'agents 2010nb d'agents 2011nb d'agents 2012
Avancement durée
moyenne
Avancement bonifié 2
mois
Avancement bonifié 4
mois
Avancement bonifié 8
mois
Avancement durée
minimale
45/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Une charte du temps, établie en 2007 et mise à jour au cas par cas, fixe les modalités
pratiques d’organisation du travail dans les services. Sur la base de ces documents, le
temps de travail théorique par régime de travail ressort tel que présenté dans le tableau ci-
dessous.
Tableau 33 : Heures de travail annuel théoriques au CHS
Temps de travail
théorique - charte de travail
Heures de travail
annuel théorique
Écart / obligations
annuelles
temps de
travail (en H)
Pour les agents en repos fixe
(<10 Dimanches
et JF)
1561
-25
Pour les agents en repos variable
(>10 Dim et JF<20 Dim et JF)
1554
-7
Pour les agents en repos variable
(>20 Dim et JF)
1582 heures - 14
1547
0
Pour les agents travaillant de nuit
1457
0
Source : Données CHS et calculs CRC
Les personnels en repos fixe bénéficient d’un régime de travail plus avantageux que la
norme réglementaire : moins 25 heures pour les premiers, soit 4 jours. Cette situation résulte
des calculs suivants pour chaque régime de travail.
Tableau 34 : Calcul du temps de travail par régime de travail
Nb de
jours
annuels
Nb
repos
hebdo
Base
jours
ouvrés
jours
fériés
2010
Nb
congés
payés
Nb de jours
conditionnels
jours de
sujétion
Jour
solidarité
Nb jours
travaillés
Base
horaire
journalière
(h)
Temps
de travail
annuel
en h
Pour les agents en repos fixe
(<10 Dimanches
et JF)
365
104
261
11
25
3
0
1
223
7
1561
Pour les agents en repos
variable (>10 Dim et JF<20
Dim et JF)
365
104
261
11
25
3
1
1
222
7
1554
Pour les agents en repos
variable (>20 Dim et JF)
1582 heures - 14
365
104
261
11
25
3
2
1
221
7
1547
Pour les agents travaillant de
nuit
365
104
261
11
25
3
1
223
6,5
1457
Source : Données CHS et calculs CRC
Le bénéfice des 3 jours de fractionnement est
systématiquement accordé alors qu’il
s’agit d’une mesure conditionnelle. Toutefois cette facilité de gestion peut correspondre à
une réalité et ne creuse pas l’écart avec le calcul théorique de l’application des décrets.
Tous les personnels bénéficient de 11 jours fériés, indépendamment de leur régime de
travail. Ainsi les agents en repos fixe « récupèrent » les jours fériés, même lorsque ceux-ci
ne correspondent pas à un jour théoriquement travaillé.
En ce qui concerne les personnels de direction dont l
’obligation annuelle de travail est
décomptée en jours, le temps de travail effectif est réduit à 203 jours au lieu de 205 jours
(208 jours hors fractionnement, selon l’article 12 du décret n°
2002-9 du 4 janvier 2002
précité).
Ce régime de travail, avantageux pour le personnel, engendre un temps de travail
inférieur à celui fixé par les textes réglementaires et représente
l’équivalent de 6 ETP par an.
Tableau 35 : Évaluation de la perte de temps travaillé
Temps de travail
théorique - Charte
du temps CHS Saint-Cyr
Heures
travaillées/
an
Écart /
obligations
annuelles
(en h)
ETP
2010
Perte
horaire
2010
Perte
en
ETP
2010
ETP
2011
Perte
horaire
2011
Perte
en
ETP
2011
ETP
2012
Perte
horaire
2012
Perte
en
ETP
2012
Agents en repos fixe
- soignants
1561
-25
268,41
-6710,25
-4,3
267,58
-6689,5
-4,3
280,51
-7012,8
-4,5
Agents en repos fixe
- administratifs
et techniques
1561
-25
96,47
-2411,75
-1,5
90,28
-2257
-1,4
88,25
-2206,3
-1,4
Total perte de temps travaillé en ETP
-9122
-5,8
-8946,5
-5,7
-9219
-5,9
Source : Données CHS et calculs CRC
46/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
5.7-
L’absentéisme
L’absentéisme a été étudié à partir des bilans sociaux de l’établissement. Ont été
analysés les accidents y compris les trajets du travail, et les absences pour raison de santé.
Il convient de noter que faute de véritable référentiel en la matière, la comparaison du
taux d'absentéisme entre les établissements de soins s'avère délicate voire impossible. Il
peut néanmoins être proposé de procéder à des comparaisons ponctuelles avec les
données de l’ATIH et de la SOFCAH (société privée courtier en assurance des collectivités
territoriales et établissements hospitaliers).
5.7.1-
Accidents de trajet et accidents du travail
Tableau 36 : Évolution de
l’
absence pour accidents de trajet et accidents du travail
(en jours)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Évolution
annuelle
moyenne
2007/2012
Évolution
2007/2012
Accidents de trajet
34
10
146
129
105
12
-65 %
-18,80 %
Accidents de trajet/ETP
0,06
0,02
0,24
0,20
0,16
0,02
-66,67 %
+166,67 %
Accidents du travail
304
524
775
1089
931
1368
+35,10 %
+ 350 %
Accidents du travail /ETP
0,51
0,87
1,29
1,71
1,44
2,05
+29,63 %
+182,35 %
Source : bilans sociaux 2007 à 2012
Figure 7 : évolution des accidents du trajet et des accidents du travail
Source : bilans sociaux 207 à 2012
Tableau 37
: Taux d’absence Accident de travail
2010
2011
2012
Taux d’absence pour
accidents de trajet
22
0,10 %
0,08 %
0,01 %
Taux d’absence pour accidents du travail
23
0,85 %
0,71 %
1,02 %
Une hausse importante des absences pour accidents de trajet s’est produite entre
2008 et 2009, et le niveau reste élevé en 2010 et 2011. Ces absences correspondent
toutefois à
un faible nombre d’accidents
ayant nécessité des arrêts de travail prolongés.
Les accidents du travail ont également fortement augmenté entre 2007 et 2012 malgré
l’
inversion de tendance en 2011 : on constate une évol
ution de 350 % en 5 ans. D’après la
SOFCAH, au niveau national, les accidents du travail dans le secteur hospitalier se sont
aggravés
24
de 22 % en 5 ans (de 2007 à 2012). Leur fréquence (nombre d’arrêts pour 100
agents employés) a également progressé de 30 %.
22
Sur la base de 202 jours/ ETP/ an.
23
Idem.
24
Taux d’absentéisme et mesure en pourcentage du temps perdu en raison des absences.
0
500
1000
1500
0
50
100
150
200
2007
2008
2009
2010
2011
2012
accidents de trajet
accidents du travail
47/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
L’établissement a indiqué que ce constat est commun aux établissements hospitaliers
du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation de la durée du travail.
Figure 8
: Principales causes
d’accidents de travail
Source : bilan social 2011
Les interactions avec le patient, notamment les actes de violence, restent la principale
source d’accidents.
5.7.2-
Absences pour raison de santé
Tableau 38 :
Nombre de jours d’absence pour
motifs médicaux
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Évolution
annuelle
moyenne
2007/2012
Évolution
2007/2012
CLM- CLD
2494
1894
2601
2609
1861
2389
+0,86 %
-4 %
Maladie ordinaire
4594
5544
4946
4921
5881
6499
+7,18 %
+41 %
Total pour raisons de santé
7088
7438
7547
7530
7742
8888
+4,63 %
+25 %
Maladie ordinaire / ETP
7,74
9,16
8,20
7,75
9,07
9,76
+4,76 %
+ 26,19 %
CLM - CLD / ETP
4,20
3,13
4,31
4,11
2,87
3,59
-3,10 %
-14,56 %
Source : bilans sociaux 2007 à 2011
Tableau 39 : taux
d’absence maladie –
hors AT
2010
2011
2012
Taux d’absence pour CLM/ CLD
25
2,03 %
1,42 %
1,78 %
Taux d’absence pour maladie ordinaire
26
3,84 %
4,49 %
4,83 %
Source : calcul CRC à partir des données de l’établissement
On peut constater une évolution
presque parallèle de l’absentéisme pour CLM/CMD et
pour maladie ordinaire
: le premier diminue au profit d’une augmentation du second.
L
e CHS se situe en dessous du taux d’absentéisme tous champs et tous
personnels
confondus pour motifs médicaux déterminé
par l’ATIH
27 pour 2010 (4,54 % en moyenne
contre 3,25 % à Saint Cyr), sachant que la méthodologie retenue est la suivante : nombre de
jours d’absence pour motifs médicaux en 2010
(nombre de personnels en ETP moyens en
2010*365).
25
Sur la base de 202 jours/ ETP/ an.
26
Idem.
27
Note de synthèse sur l’absentéisme
pour motifs médicaux et sur les mouvements du personnel dans les
établissements de santé antérieurement sous dotation globale sur la période 2009-2010.
trajet
accident exposant au
sang
déplacement
chute
glissade
geste professionnel
48/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Le projet d’établissement
2008-
2013 visait à améliorer l’organisation du travail
par une
politique de remplacement des absences, ainsi qu’à améliorer la qualité de vie au travail par
la prévention des situations de violence rencontrées par les agents du fait des patients et par
la prévention des pathologies du rachis notamment.
L’établissement, qui a souhaité poursuivre cette action, a été retenu en fin d’année
2012 dans le cadre du projet CLARTE, lancé par la DGOS et la HAS. Ce projet a pour
objectif de construire trois indicateurs dans le champ de la gestion des ressources humaines,
en vue de leur généralisation, notamment dans le domaine de l’absentéisme. En effet, si les
facteurs de risques psychosociaux sont dommageables pour la santé des agents, ils
rejaillissent également sur la qualité du service rendu aux usagers.
S’agissant du reclassement des agents inaptes, une commission d’aide au maintien et
à la reprise d’activité permet d’assurer un suivi individualisé des agents pendant et après des
arrêts maladie prolongés et rép
étés ou rencontrant des difficultés dans l’exercice de leur
mission en lien avec un problème de santé afin d’impulser le cas échéant une politique de
reclassement.
5.8-
Heures supplémentaires et intérim
5.8.1-
Utilisation des heures supplémentaires et
de l’intérim
Le recours aux heures supplémentaires et à l’intérim représente 18 équivalents temps
plein en 2012, soit 3 % du personnel non médical (mesuré en équivalents temps plein moyen
sur l’année). L’utilisation de ces moyens complémentaires a légèrem
ent diminué depuis
2007, en valeur financière comme en équivalent agent, où ils représentaient 20 ETP soit
4 % du personnel non médical.
La répartition entre heures supplémentaires et intérim a également évolué, la part des
heures supplémentaires représentant désormais 65 % des équivalents temps plein contre un
peu moins de 50 % en 2007. Toutefois, depuis 2011, et plus encore en 2012, malgré
l’augmentation globale des effectifs, on observe une forte recrudescence, + 23 % en valeur
financière et + 22 % en ETP, résultant plus particulièrement des heures supplémentaires, qui
ont augmenté de 35 % en équivalent agent.
Tableau 40
: Recours aux heures supplémentaires et à l’intérim
2007
2008
2009
2010
2011
2012
évolution
annuelle
moyenne
évolution
2012/2011
HEURES SUP (en€)
389 700
471 500
404 600
352 056
365 364
498 709
5,1 %
36,5 %
H SUP en ETP
9,62
11,5
9,75
8,32
8,6
11,60
3,8 %
34,9 %
INTERIM (en €)
431 634
421 160
317 966
247 284
263 185
272 923
-8,8 %
3,7 %
EN ETP
10,66
10,27
7,66
5,85
6,12
6,35
-9,9 %
3,7 %
TOTAL FINANCIER (€)
821 334
892 660
722 566
599 340
628 549
771 632
-1,2 %
22,8 %
TOTAL EN ETP
20,28
21,77
17,41
14,17
14,72
17,94
-2,4 %
21,9 %
Source : CHS de Saint-Cyr
49/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Figure 9 : Évolution des h
eures supplémentaires et de l’intérim
L’augmentation du recours à l’intérim et aux heures supplémentaires est préoccupante
car elle est concomitante à une augmentation des effectifs en 2012, et n’est pas corrélée
à
un surcroît d’activité. L’évolution globale des ETP entre 2011 et 2012 (y compris utilisation
de l’intérim et des heures supplémentaires est en effet de 3 % tandis que l’activité mesurée
par la file active globale, ne progresse que de 1,9 %. Ceci laisse à penser que pour 1 point
de croissance d’activité, il faudrait 1,5 point de moyen supplémentaire.
Afin de limiter le recours aux heures supplémentaires, la direction a mis en place des
mesures à partir de l’automne 2012. Le paiement des heures supplémenta
ires est réservé
uniquement aux personnels des pôles soignants
. En 2013, la répartition d’un montant
plafonné par pôle a renforcé la responsabilisation de chaque cadre supérieur. Chacun a
également été destinataire des coûts horaires par métier, afin de le sensibiliser au problème
pour qu’il veille à optimiser l’utilisation des moyens qui lui sont alloués.
Un tableau de suivi est élaboré par les RH en lien avec la direction des soins, transmis
une fois par mois au directeur.
5.8.2-
Suivi et indemnisation des heures supplémentaires
5.8.2.1-
Rappel du cadre réglementaire
Le décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux
supplémentaires fixe le cadre réglementaire des heures supplémentaires dans la fonction
publique hospitalière.
Pour le personnel soignant les heures supplémentaires se font à la demande du chef
d'établissement, par exemple en cas de crise sanitaire, ou pour cause d’un dépassement
des plages horaires imposées par le cycle de travail. La réglementation impose un
plafonnement des heures supplémentaires : 18 heures par mois pour le personnel spécialisé
(infirmiers spécialisés, sages-
femmes, cadres de santé, personnels d’encadrement
technique) et 15 heures par mois pour les autres personnels.
Le décret précité
prévoit, en ses articles 7 et 8, les modalités d’indemnisation des
heures supplémentaires, par repos compensateur, ou par versement d’une rémunération
horaire basée sur le traitement brut annuel de chaque agent, avec une modulation du tarif
horaire en fon
ction du volume mensuel d’heures supplémentaires effectuées. Les heures
supplémentaires de nuit sont majorées de 100 %, celles de dimanche et jour férié des deux
tiers.
Le versement de ces indemnités est subordonné à la mise en œuvre par l’employeur
d’un
dispositif automatisé de contrôle du temps de travail. Les décomptes déclaratifs
contrôlables peuvent être utilisés pour les personnels exerçant leur activité hors des locaux
de rattachement et sur les sites distants employant moins de 10 personnes.
0
5
10
15
Heures supplémentaires et Intérim
H SUP en
ETP
INTERIM en
ETP
50/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
5.8.2.2-
Organisation et suivi des heures supplémentaires
Les heures supplémentaires sont faites à la demande du cadre de service et planifiées
sur le logiciel de temps Agiltime. Le suivi des heures supplémentaires et des compteurs
individuels est exclusivement réalisé par les cadres de santé à travers le logiciel de gestion
des plannings Agiltime sans supervision du service des ressources humaines. Le système
Agiltime est interfacé avec le logiciel de paie. Il est également programmé pour un blocage
lorsque l’
agent arrive à 180 heures supplémentaires.
L’établissement n’a pas mis en place de dispositif automatisé de contrôle du temps de
travail contrairement à ce que prévoit le décret n° 2002-598. Toutefois, 40 % des agents,
correspondant à 34 % des ETP, sont a
ffectés dans les sites distants, dont certains n’ont
qu’un faible effectif. De plus, de nombreux personnels partagent leur temps sur plusieurs
sites ou sont amenés à de fréquents déplacements sur le territoire couvert par
l’établissement, notamment dans le
cadre de mission de coordination. Selon le décret, ces
situations peuvent déroger au principe du comptage automatisé du temps de travail.
L’implantation d’un système de comptage automatisé du temps de travail ne pourrait
être envisagée que pour les agents exerçant des fonctions sédentaires sur le site principal
de Saint-
Cyr, et sur les sites distants importants. Cependant, selon l’établissement, l’intérêt
de cette mise en place, qui induirait de fait un double système de comptage, n’est pas
démontré. Il engendrerait des coûts administratifs supplémentaires alors que le dispositif
actuel responsabilise les cadres de santé dans la gestion de leurs équipes, notamment
depuis la délégation d’enveloppes plafonnées par pôle.
5.8.2.3-
Indemnisation des heures supplémentaires
L’indemnisation des heures supplémentaires a été réalisée de façon exhaustive à partir
de la base informatisée des bulletins paye pour les exercices
2011 et 2012.
Une irrégularité est apparue dans l’indemnisation des heures supplémentai
res de nuit
réalisées les dimanches et jours fériés. En effet l’établissement indemnise de la façon
suivante ces heures supplémentaires :
versement indemnité heure supplémentaire dimanche et jours férié / taux
= + 2/3 ;
versement indemnité heure supplémentaire nuit /taux=+ 100 %.
Les deux indemnités sont donc cumulées, l’heure supplémentaire de nuit est
indemnisée au taux de 166 %.
L’article 8 du décret n° 2002
-598 du 25 avril 2002 précise en effet le mode
d’indemnisation des heures de nuit et des heure
s de dimanche et jours fériés : «
L'heure
supplémentaire est majorée de 100 % lorsqu'elle est effectuée de nuit et des deux tiers
lorsqu'elle est effectuée un dimanche ou un jour férié ».
Le cumul de ces deux majorations n’est pas prévu par ce texte, même
si ce dernier ne
l’exclut pas expressément
28
. La phrase distingue clairement deux situations : la nuit, le jour
férié. Aucun élément de l’article ne permet de supposer que les deux sont cumulables. Par
ailleurs, ces majorations correspondent clairement à des exceptions au régime normal des
28
On peut noter que le décret n° 2002-60 du 14 janvier 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux
supplémentaires et qui concerne « les personnels civils de l'État et de leurs établissements publics à caractère
administratif »
et plus précis et exclut explicitement le cumul de ces indemnités, l’articl
e 8 est ainsi rédigé :
« L'heure supplémentaire est majorée de 100 % lorsqu'elle est effectuée de nuit, et des deux tiers lorsqu'elle est
effectuée un dimanche ou un jour férié. Ces deux majorations ne peuvent se cumuler. »
51/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
heures
supplémentaires, elles-mêmes étant dérogatoires au régime général des
rémunérations. Les dispositions qui les concernent doivent donc s’appliquer strictement,
sans donner lieu à interprétation.
Il existe un taux
d’indemnisation pour les heures supplémentaires de nuit, pour les
heures supplémentaires des dimanches et jours fériés, mais il n’y a pas de taux
d’indemnisation
pour les heures supplémentaires de nuit des dimanches et jours fériés, c’est
donc celui de la
nuit qui s’applique.
Le tribunal administratif de Rennes
29
a d’ailleurs clairement distingué les heures
supplémentaires de jour, dont la compensation financière est définie par l’article 7 du décret,
les heures de nuit, et les heures des jours fériés et ne prévoit pas le cumul nuit et férié.
En 2012, le chiffrage a permis d’établir que l’indemnisation des heures de dimanches
et nuit représente près d’un tiers du total des montants versés pour le paiement d’heures
supplémentaires. Les heures supplémentaires doublement indemnisées identifiées par la
chambre ont conduit au versement de 132 k€ alors qu’elles n’auraient dû être payées qu’à
hauteur de 109,5 k€, soit un surcoût de 22,6 k€.
Tableau 41 : poids des heures supplémentaires de Dimanche et Nuits
Année 2012
Montants versés en €
% total
Indemnités Heures supp.
498 709
Indemnités Heures supp Nuit+Dim&Férié
138 032
28 %
dont situations de cumul certaines
132 215
27 %
dont versements indus
22 690
5 %
Source :
Xémélios
,
estimation
CRC
Consciente de la charge financière des heures supplémentaires de nuit et de dimanche
et fériés, la direction a limité leur recours en excluant les nuits du samedi au dimanche et
veille
de
férié
afin
de
maîtriser
l’enveloppe
financière
consacrée
aux
heures
supplémentaires. Toutefois cette mesure de gestion ne résout pas la situation irrégulière qui
perdure pour l’indemnisation des heures supplémentaires des nuits du dimanche au lundi
(ou férié et jour suivant).
Lors du contrôle le service ressources humaines a reconnu cette irrégularité et s’est
engagé à faire le nécessaire auprès du service informatique gérant le logiciel de paye
30
pour
remédier au cumul automatique de ces indemnités. Depuis le 1
er
octobre 2013, le Centre
Hospitalier s’est mis en conformité avec la réglementation, suite aux recommandations de la
chambre.
5.9-
Primes et autres indemnités
En 2011 et 2012, certaines primes ont été indument versées pour un montant annuel
d’environ 30 k€.
5.9.1-
La prime de début de carrière
Les fonctionnaires titulaires et stagiaires en activité nommés dans le premier grade du
corps des infirmiers en soins généraux et spécialisés de la fonction publique hospitalière,
reçoivent mensuellement pendant toute la durée où ils sont classés soit au 1
er
échelon, soit
29
TA Rennes : décision n° 0800455 du 14 avril 2011 et décision n° 0702155 du 5 juin 2008.
30
Service MIPI du CHU de Toulouse
52/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
au 2
è
échelon de leur grade, une prime spéciale de début de carrière dont le montant est fixé
par arrêté (cf. décret n° 89-922 du 22 décembre 1989, décret n° 92-107 du 30 janvier 1992
et arrêté du 20 avril 2001 fixant le montant de la prime spéciale de début de carrière à
certains personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière). En sont exclus les
personnels contractuels.
Après examen des dossiers personnels des agents, il apparait qu’en 2011,
10 personnels non titulaires en ont indument bénéficié, ce qui représente un montant de
1 103,77 €. En 2012, 19 non titulaires en ont in
dument bénéficié pour un montant de
2
489,04 €.
Suivant la recommandation de la chambre, l’ordonnateur a indiqué que la prime de
début de carrière n’était plus versée aux infirmiers contractuels depuis le 1
er
septembre
2013.
5.9.2-
Indemnité pour travail normal de nuit et majoration pour travail intensif de
nuit
Dans la fonction publique hospitalière, le taux horaire de l’indemnité de nuit est de
0,17 € de l’heure auquel s’ajoute une majoration pour travail intensif de nuit de 0,90 € de
l’heure, soit un total de 1,07 € de l’heure entre 21 heures et 6 heures (décret n° 88
-1084 du
30 novembre 1988 relatif à l’indemnité horaire pour travail normal de nuit et à la majoration
pour travail intensif et arrêté du 20 avril 2001 fixant le taux de la majoration pour travail
intensif).
Les agents (titulaires ou stagiaires) qui peuvent percevoir ces indemnités de nuit sont
les infirmier(e)s, les aides-soignants et les ASH (agents des services hospitaliers), les
personnels de rééducation, les sages-femmes, les agents médico-techniques, les cadres et
cadres supérieurs de santé, de rééducation ou médico-
techniques, l’ensemble des agents
concourant aux soins dans les services d’admission d’urgence et les services mobiles de
secours d’urgence, les agents assurant la
conduite des chaudières et des moteurs, les
agents affectés dans les standards téléphoniques desservant au moins 500 lits.
Après vérification des dossiers personnels des agents, il apparait qu’en 2011 et 2012,
respectivement 89 et 66 personnels non titul
aires ont indument perçu l’indemnité pour travail
de nuit intensif (total de 7010,05 + 5182,80 = 12 192,85
€).
5.9.3-
Prime de technicité
Les ingénieurs hospitaliers titulaires ou stagiaires bénéficient d'une prime de technicité
payable mensuellement (Décret n° 91-870 du 5 septembre 1991 relatif à l'attribution d'une
prime de technicité aux ingénieurs hospitaliers).
Les techniciens et techniciens supérieurs titulaires ou stagiaires bénéficient d'une
indemnité forfaitaire technique payable mensuellement (décret n° 91-871 du 5 septembre
1991 relatif à l'attribution d'une indemnité forfaitaire technique aux techniciens supérieurs de
la fonction publique hospitalière et décret n° 2013-102 du 29 janvier 2013 relatif à l'attribution
d'une indemnité forfaitaire technique aux agents du corps des techniciens et techniciens
supérieurs hospitaliers).
En 2011, 2 personnels non titulaires l’ont indument
perçue pour un montant total de
14 838,36 €. En 2012, 3 personnels non titulaires l’ont indument perçue pou
r un montant
total de 22 784,88 €. En réponse a
ux observations provisoires
de la chambre, l’ordonnateur
a indiqué que la situation de ces agents est régularisée depuis le 1
er
octobre 2013, par un
avenant à leur contrat.
53/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
5.10- Personnel médical
S’agissant du personnel médical, il convient de constater qu’il n’y a pas d’activité
libérale des médecins au sein de l’établissement. Par ailleurs, seuls les temps de travail
additionnels et les activités d’intérêt général méritent une attention particulière.
5.10.1-
Le temps de travail additionnel
Les praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel, les assistants, les praticiens
attachés, les praticiens contractuels et les praticiens contractuels adjoints, peuvent, sur la
base du volontariat, assurer des périodes de temps de travail additionnel (TTA) au-delà de
leurs obligations de service.
Un praticien à temps plein est réputé avoir accompli ses obligations de service
hebdomadaires s’il a réalisé dix demi
-journées inscrites au tableau de service, sans
considération du nombre d’heures effectivement réalisé. Le temps de trav
ail effectué au-delà
des obligations de service constitue du « temps de travail additionnel » qui peut être soit
récupéré, soit versé au compte épargne temps, soit indemnisé suivant la tarification
spécifique prévue à cet effet.
Le décompte du temps de t
ravail additionnel intervient à l’issue de chaque
quadrimestre, après prise en compte de la réalisation de la totalité des obligations de service
hebdomadaires. Au vu du tableau de service mensuel nominatif réalisé, les obligations de
service effectivement
accomplies par chaque médecin sont constatées et, à l’issue de quatre
mois, le temps de travail effectué au-delà des obligations de service est comptabilisé.
Dans le cas présent, deux praticiens ont bénéficié du paiement de temps de travail
additionnel sans lien avec le service fait, afin de leur proposer une rémunération plus
attractive. Deux autres ont été payés pour du temps de travail additionnel effectivement
réalisé, mais non compatible réglementairement avec leur statut. Les montants versés
corres
pondent à 11 k€ en 2011 et 18 k€ en 2012. Le CHS est conscient de l’illégalité de ces
situations et des mesures ont été mises en place afin d’u mettre un terme.
Enfin trois autres praticiens ont perçu des TTA sans justification en 2011 et 2012 pour
des mo
ntants totaux de 12 k€ en 2011 et 13 k€ en 2012.
5.10.2-
Les activités d’intérêt général
D’après l’article R. 6152
-30 du code de la santé publique, modifié par le décret
n° 2010-1141 du 29 septembre 2010, les praticiens hospitaliers à temps plein nommés à titre
permanent peuvent, après accord de leur hiérarchie, consacrer deux demi-journées par
semaine à des activités intérieures ou extérieures à leur établissement d’affectation.
Cette activité peut donner lieu à rémunération. Une convention entre l'établissement de
santé et les organismes concernés définit les conditions d'exercice et de rémunération de
cette activité et prévoit, le cas échéant, le remboursement, total ou partiel, des émoluments
versés par l'établissement de santé. L’établissement
de santé a donc tout intérêt à refacturer
ces demi-journées dans la mesure où le praticien est alors payé sans service fait.
En 2012/2013, 19 praticiens du CHS ont effectué
une activité d’intérêt général pour un
total de 27 demi-journées par semaine. Un praticien hospitalier travaillant 10 demi-journées
par semaine, cela représente 2,7 équivalents temps plein (ou encore 4,8 % des effectifs sur
la base de 56,33 ETP de PH en 2012). Aucun des contrats analysés ne prévoit le
reversement d’une contrepartie pa
r la structure bénéficiaire de la mission.
54/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
Sur la base d’un coût moyen annuel par praticien de 100 k€ bruts (charges comprises),
le coût pour l’établissement est de 270 k€ bruts.
Si l’activité d’intérêt général ne parait pas contestable au regard des str
uctures
concernées et si cela participe d’une certaine attractivité du centre hospitalier, il n’en
demeure pas moins que cela engendre une charge pour ce dernier qui rémunère un temps
non travaillé.
Selon l’ordonnateur, les structures dans lesquelles les
praticiens exercent leurs AIG
sont en général des petites structures de type associatives qui ne pourraient en aucun cas
rembourser l’hôpital et rémunérer le praticien. Cela pénaliserait les patients suivis dans ces
structures. De plus le suivi régulier des patients dans leur environnement habituel évite le
recours à des hospitalisations, parfois en urgence. Enfin, les conditions d’attribution de ces
AIG tiennent compte des lieux d’implantation, contribuant ainsi en maillage territorial du
centre hospitalier dans un contexte de pénurie médicale.
55/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or (69)
ANNEXES
Annexe 1 : Sectorisation psychiatrique
–
département du Rhône
56/56
Rapport d’observations définitives –
CHS de Saint-Cyr-au-Mont-
d’Or
Annexe 2 : Compte de résultat consolidé
–
source : état financiers
Compte de résultat principal - budget H
Charges en k
€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
(
EPRD
)
Evol annuelle
moyenne
2007 -2012
Evol 2012 /
2011
Evol
prévisionnelle
2013 / 2012
Titre 1
Charges de personnel
29 490
30 191
30 590
30 917
31 174
32 651
34 292
1,6 %
4,7 %
5 %
Titre 2 Charges à caractère médical
549
544
552
614
705
707
746
5,4 %
0,2 %
6 %
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
3 889
3 879
3 952
4 104
4 243
4 366
4 847
2,4 %
2,9 %
11 %
Titre 4
Charges d'amortissements, provisions,
financières
1 586
1 678
1 411
3 161
3 408
2 522
2 040
8,5 %
-26,0 %
-19 %
Total des charges
35 514
36 292
36 505
38 797
39 530
40 246
41 925
2,1 %
1,8 %
4 %
Produits en k
€
Titre 1
Pdts versés par l'Ass Maladie -DAF
31 911
32 426
33 464
35 311
35 941
36 364
38 087
2,3 %
1,2 %
5 %
Titre 2
Autres pdts de l'activité hospitalière
1 589
1 426
1 603
1 550
1 468
1 586
1 563
2,1 %
8,0 %
-1 %
Titre 3
Autres produits
1 959
2 425
1 576
1 943
2 171
2 389
2 397
-0,3 %
10,0 %
0 %
Total des produits
35 459
36 277
36 643
38 804
39 581
40 339
42 046
2,1 %
1,9 %
4 %
Résultat comptable - budget H
- 55
- 15
138
8
51
93
121
Compte de résultat annexe (FAM)
- budget P
Charges en k
€
Titre 1
Charges d'exploitation courante
479
765
768
683
26,6 %
0,4 %
-11 %
Titre 2 Charges de personnel
1 362
1 915
2 001
2 103
21,2 %
4,5 %
5 %
Titre 3 Charges de la structure
293
425
389
418
15,2 %
-8,5 %
8 %
Total des charges
2 134
3 104
3 158
3 204
Produits en k
€
Titre 1
Produits de la tarification
2 495
3 389
2 988
2 919
9,4 %
-11,8 %
-2 %
Titre 2
Autres produits relatifs à l'exploitation
34
22
17
14
-30,2 %
-23,9 %
-18 %
Titre 3
Produits financiers et non encaissables
0
10
13279,1 %
-100 %
Total des produits
2 530
3 412
3 014
2 933
Résultat comptable - budget P
395
307
- 144
- 271
Résultat comptable consolidé H+P
- 55
- 15
138
403
358
- 51
- 150