17, rue de Pomègues
–
13295 Marseille Cedex 08
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Tél. 04 91 76 72 00
–
Télécopie 04 91 76 72 72
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e-mail : crc@crcpaca.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER DE BRIANÇON
(HAUTES ALPES)
Exercices 2007 et suivants
Rappel de la procédure
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier de Briançon à
partir de l'année 2007. Par lettre en date du 4 juin 2012, la présidente de la chambre en a informé
M. Claude PERRIN, directeur, ainsi que M. Richard DALMASSO, directeur du centre hospitalier
intercommunal des Alpes du Sud ayant administré
par intérim l’établissement du 1
er
janvier au 31 mars
2011, Mme Nicole RENAUD,
ancienne directrice en fonctions jusqu’au 31 décembre 2010,
receveur des
finances de la trésorerie de Briançon et le Président du conseil de surveillance, M. Gérard FROMM,
maire de Briançon.
Les entretiens d’ouverture de contrôle et de fin d’instruction ont eu lieu
respectivement le 7 juin 2012 et le 5 décembre 2012 avec l’ordonnateur actuel. Les entretiens de fin de
contrôle avec les précédents ordonnateurs se sont déroulés le 5 décembre 2012 et le 6 décembre 2012.
Lors de sa séance du 15 janvier 2013, la chambre, quatrième section, a décidé une instruction
complémentaire. Le directeur du CH de Briançon et le président du conseil de surveillance en ont été
avertis par lettre du 17 janvier 2013 et les anciens ordonnateurs par envois du même jour, réitérés le
7
février suivant. Les nouveaux entretiens d’ouverture de contrôle et de fin d’instruction ont eu lieu
respectivement le 16 janvier 2013 et le 13 février 2013 avec
l’ordonnateu
r actuel. Les entretiens de fin de
contrôle avec les précédents ordonnateurs se sont déroulés le 11 février 2013.
Lors de sa séance du 28 février 2013, la chambre a arrêté ses observations provisoires. Celles-ci
ont été transmises dans leur intégralité le 4 avril 2013 à M. Claude PERRIN
ainsi qu’à son
prédécesseur
. Le même jour, des extraits du rapport d’observations provisoires ont également été
adressés aux tiers personnes.
1/72
La chambre, a arrêté, le 7 novembre 2013, ses observations définitives et les recommandations
auxquelles elles donnent lieu.
Ce rapport d’observations définitives a été communiqué par lettre du 5 décembre 2013 à
M.
Claude PERRIN, directeur en fonction ainsi qu’à Mme Nicolle RENAUD, anciennes directrice en
fonction, pour les passages qui la concerne.
M. Claude PERRIN a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule
responsabilité, est jointe à ce rapport.
Ce rapport, accompagné de la réponse jointe est consultable sur le site des juridictions
financières (
www.ccomptes.fr
) après sa présentation au conseil de surveillance.
2/72
SOMMAIRE
1° PARTIE : STRATEGIE, GOUVERNANCE ET ACTIVITE DE
L’ETABLISSEMENT
:
...........
9
1.
PRESENTATION GENERALE DE L
’
ETABLISSEMENT
:
......................................................................................
9
1.1.Le positionnement de l’établissement
:
...................................................................................................
9
1.2.
La capacité d’accueil
:
............................................................................................................................
9
2.U
NE STRATEGIE D
’
ETABLISSEMENT MARQUEE PAR LES DIFFICULTES FINANCIERES
...................................
10
2.1.Les contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens
et le pr
ojet d’établissement
..................................
10
2.2.Une coopération inter-établissements récemment renforcée mais encore insuffisamment
développée
.....................................................................................................................................
11
3.U
NE GOUVERNANCE INTERNE FRAGILISEE
................................................................................................
12
3.1.Une gouvernance direction / CME mise en difficultés en 2012 :
.........................................................
12
3.2.Des pôles d’activité à dynamiser :
........................................................................................................
13
4.U
NE
ACTIVITE
FAIBLE ET ATYPIQUE LIEE A L
’
ENVIRONNEMENT DE L
’
ETABLISSEMENT
14
4.1.
U
ne activité en faible augmentation de 2007 à 2011
............................................................................
14
4.1.1.Une stagnation de l’hospitalisation complète
....................................................................................
14
4.1.2.Un développement contrasté des alternatives à l’hospitalisation
.......................................................
16
4.1.3.En corollaire, une faible activité des services médicotechniques
......................................................
16
4.1.4.Des perspectives démographiques défavorables pour une augmentation sensible de l’activité
de l’établissement
..................................................................................................................................
16
4.2.Une activité atypique du fait des flux de patients saisonniers et transfrontaliers
................................
16
4.2.1.Des variations saisonnières plus ou moins marquées selon les services mais globalement
faibles
..................................................................................................................................
16
4.2.2.Un développement de la filière transfrontalière mais dont le potentiel de croissance reste
limité
..................................................................................................................................
17
4.3.Une attractivité en déclin
......................................................................................................................
19
4.3.1.Des parts de marché par spécialités en diminution
............................................................................
19
4.3.2.Un recrutement majoritairement non programmé
..............................................................................
20
2° PARTIE
: UN PROGRAMME D’INV
ESTISSEMENT COUTEUX ET INADAPTE
.................
20
1.U
N PROGRAMME D
’
INVESTISSEMENT COUTEUX
ET
QUI POSE DES PROBLEMES DE CONCEPTION
................
20
1.1.Un programme d’investissement coûteux
.............................................................................................
20
1.1.1.Un programme ancien qui a bénéficié de l’opportunité des jeux olympiques de Turin de 2006
......
20
1.1.2.Une enveloppe prévisionnelle largement dépassée
............................................................................
21
1.1.3.Des surcoûts en cours de chantier
du fait d’un risque sismique pourtant conn
u
...............................
22
1.2.Un choix architectural pénalisant
pour le fonctionnement de l’hôpital
...............................................
23
1.2.1.Une augmentation des surfaces peu pertinente et des liaisons horizontales et verticales peu
ergonomiques
..................................................................................................................................
23
1.2.2.Un projet de pôle de santé public / privé avec Rhône Azur
pour tenter d’optimiser l’espace
disponible
..................................................................................................................................
23
2.U
N SURDIMENSIONNEMENT DE L
’
EQUIPEMENT
ACTUEL
............................................................................
25
2.1.Une surcapacité chronique en lits et places
.........................................................................................
25
2.2.Un programme d’investissement qui accentuait cette surcapacité
.......................................................
26
3.D
ES INVESTISSEMENT
S
QUI INDUISENT EGALEMENT DES SURCOUTS D
’
EXPLOITATION
..............................
27
3.1.Les surcoûts consécutifs au dimensionnement de l’hôpital
..................................................................
27
3.2.Les coûts liés aux amortissements techniques et financiers :
...............................................................
27
3/72
3° PARTIE : UN ETABLISSEMENT CONFRONTE A DE GRAVES DIFFICULTES
FINANCIERES
.........................................................................................................................................
28
1.
LA FIABILITE DES COMPTES
.......................................................................................................................
28
1.1.L’indépendance des exercices
...............................................................................................................
28
1.1.1.Les intérêts courus non échus (ICNE)
...............................................................................................
28
1.1.2.Le rattac
hement des produits du groupe 2 à l’exercice
......................................................................
28
1.1.3.Un facteur de sous-évaluation des recettes : le compte 471
...............................................................
29
1.2.Le principe de prudence
........................................................................................................................
29
1.2.1.Les provisions pour risques
................................................................................................................
29
1.2.2.Les provisions pour charges à répartir
...............................................................................................
29
1.2.3.Les provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre des comptes
épargne temps (CET)
..................................................................................................................................
30
1.2.4.Les provisions pour dépréciation
.......................................................................................................
31
2.D
ES RESULTATS FORTEMENT DEFICITAIRES
,
MALGRE LES AIDES EXCEPTIONNELLES OCTROYEES
,
D
U
FAIT D
’
UNE INSUFFISANTE MAITRISE DES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT FACE A LA DIMINUTION DES
PRODUITS DE L
’
ACTIVITE HOSPITALIERE
......................................................................................................
31
2.1.Un compte de résultat du budget principal dégradé malgré l’importance des aides octroyées
par la tutelle
................................................................................................................................................
32
2.2.Une maîtrise insuffisante des dépenses de fonctionnement face à la diminution des produits de
l’activité hospitalière
..................................................................................................................................
33
2.2.1.Des charges de fonctionnement maîtrisées seulement pour le titre I
.................................................
33
2.2.2.Des produits issus de l’activité hospitalière en baisse, partiellement compensés par d’autres
sources de revenus
..................................................................................................................................
35
3.L
A SITUATION DE LA DETTE
:
....................................................................................................................
36
3.1.L’encours de la dette
.............................................................................................................................
36
3.2.La gestion de la dette et des emprunts structurés
.................................................................................
37
3.2.1.L’emprunt structuré conclu avec la banque 1
:
..................................................................................
37
3.2.2.Les emprunts structurés conclus avec la banque 2 :
..........................................................................
38
3.2.3.Les emprunts structurés conclus avec la banque 3
.............................................................................
39
3.3.Le remboursement des lignes de trésorerie souscrites antérieurement à 2011 :
..................................
41
4.L
ES RATIOS
F
INANCIERS
...........................................................................................................................
42
4.1.Le fonds de roulement net global (FRNG) :
.........................................................................................
42
4.2.Le besoin en fonds de roulement (BFR) :
.............................................................................................
42
4.3.La trésorerie:
.....................................................................................................................................
43
4.4.La capacité d’autofinancement
:
...........................................................................................................
44
5.D
ES PLANS SUCCESSIFS DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE FINANCIER SOUVENT AMBITIEUX MAIS QUI SE
SONT MALHEUREUSEMENT REVELES INADAPTES OU INSUFFISANTS
:
............................................................
44
5.1.Les deux premiers plans de redressement (2008
–
2009) :
...................................................................
45
5.2.L’actuel plan de retour à l’équilibre (2011
-2014) :
.............................................................................
47
5.2.1.L’optimisation des recettes
:
..............................................................................................................
47
5.2.2.La maîtrise des charges directes :
.......................................................................................................
47
5.2.3.Le bilan du PRE fin 2011 :
.................................................................................................................
48
4/72
6.D
ES RESULTATS ANALYTIQUES PAR SERVICE METTANT EN EXERGUE UNE SURCONSOMMATION DE
MOYENS AU REGARD DES RECETTES DE L
’
ACTIVITE
HOSPITALIERE GENEREES
.............................................
50
6.1.Des services de soins globalement et structurellement déficitaires au vu de la dégradation des
résultats analytiques depuis 2007
...............................................................................................................
50
6.1.1.Le pôle médecine
...............................................................................................................................
50
6.1.2.Le pôle chirurgie
................................................................................................................................
51
6.1.3.Les urgences, le SMUR et les secours en montagne
..........................................................................
52
6.1.4.La psychiatrie
..................................................................................................................................
52
6.2.Des postes de coûts expliquant le déficit structurel…
..........................................................................
53
6.2.1.Analyse de
s coûts par rapport à l’échelle nationale des coûts (ENC)
................................................
53
6.2.2.Analyse des coûts fondée sur la base d’Angers
(GACAH)
...............................................................
55
6.3
…Malgré une relative optimisation des recettes tirées de l’activité hospitalière
..................................
56
6.4.Le cas de la réanimation
.......................................................................................................................
57
4° PARTIE : LE PERSONNEL
...............................................................................................................
60
1.L’
EVOLUTION DES EFFECTIFS
....................................................................................................................
60
1.1.Le personnel non médical :
...................................................................................................................
60
1.2.Le personnel médical
............................................................................................................................
61
1.3.Les conséquences sur les dépenses de personnel
..................................................................................
61
2.L’
EVOLUTION STRUCTURELLE DU PERSONNEL
..........................................................................................
63
2.1.L’ancienneté et les mouvements du personnel
......................................................................................
63
2.2.Les modalités d’avancement d’échelon
................................................................................................
63
3.L’
ABSENTEISME
........................................................................................................................................
64
3.1.L’absentéisme du personnel non médical
.............................................................................................
64
3.2.L’absentéisme d
u personnel médical
....................................................................................................
65
3.3.Le recours aux contractuels de remplacement et les dépenses d’intérim du personnel non
médical
.....................................................................................................................................
65
3.4.Les heures supplémentaires des personnels non médicaux (PNM)
......................................................
66
4.L’
ORGANISATION DU TEMPS DE TRAVAIL
..................................................................................................
66
4.1.Une absence d’accord local d’artt
........................................................................................................
66
5.L
ES PRIMES ET INDEMNITES
.......................................................................................................................
67
5.1.Les primes de technicité
........................................................................................................................
67
5.2.L’indemnité forfaitaire technique
.........................................................................................................
67
5.3.La prime spécifique
...............................................................................................................................
67
6.L
A PERMANENCE DES SOINS
......................................................................................................................
68
6.1.Les tableaux de service
.........................................................................................................................
68
6.2.La Commission de l’organisation de la permanence des soins
............................................................
68
5/72
SYNTHESE
Le centre hospitalier des Escartons à Briançon
est un établissement public de santé d’une capacité de
145 lits et 35
places. Il est l’unique établissement de court séjour d’un bassin de population de
35 000 habitants qui connaît des variations saisonnières (160 000
habitants en hiver et jusqu’à
200 000 habitants en été). Le centre hospitalier offre à une population isolée géographiquement les activités
socles : médecine, chirurgie, maternité et pédiatrie, urgences, SMUR, réanimation, psychiatrie et gériatrie.
Gouvernance et activité
Le projet d’établissement (2010 –
2014) ainsi que le
contrat d’objectifs et de moyens
conclu en 2007
avec l’agence régionale de santé de PACA sont marqués par
la prise en compte de la situation
structurellement déficitaire de l’ét
ablissement. Ils prévoient notamment un développement de la
coopération inter établissements
qui n’a pas débouché sur la constitution d’une
communauté hospitalière de
territoire,
impliquant l’élaboration d’un projet médical inter hospitalier, mais
sur de nombreuses
coopérations en matière logistique et médicotechnique.
La gouvernance de l’hôpital
a été bloquée en septembre 2012
du fait d’
une rupture du dialogue entre
la direction et la communauté médicale qui semblait réticente à accepter les restructurations nécessaires
pour surmonter les
difficultés financières de l’établissement.
Toutefois, le dialogue entre la direction et le
corps médical s’est
renoué début 2013, la nouvelle structuration en pôles plus cohérents projetée en 2012
est devenue effective à la même date et la contractualisation interne se met peu en peu en place.
L’activité du
centre hospitalier de Briançon a très peu augmenté entre 2007 et 2011 avec une
stagnation de l’hospitalisation complète au profit d’un développement contrasté des alter
natives à
l’hospitalisation comme la chirurgie ou la chimiothérapie ambulatoires. L’activité médicotechnique
s’aligne sur cette faible activité des services cliniques.
Les perspectives démographiques du bassin de
population ne semblent pas de nature à entraîner
une augmentation significative de l’activité.
L’activité
de
l’établissement
est atypique du fait de variations saisonnières liées au tourisme et de
l’existence d’une
filière transfrontalière. Toutefois,
l’
effet saisonnier apparaît limité et concentré sur quelques services
(chirurgie orthopédique et traumatologique et urgences). De même, bien que l
’essor de la
patientèle
italienne
justifie une politique d’accueil spécifique
, elle ne saurait suffire à pallier la faible activité
hospitalière sauf en cas
de restructuration de l’offre
de santé sur le versant italien.
L’attractivité de l’établissement
reste forte sur le briançonnais mais tend à s’amenuiser du fait de la
concurrence d’autres établissements pourtant éloignés, comme la polyclinique des Alpes du
Sud en matière
chirurgicale.
Ce phénomène est inquiétant mais il montre également que l’hôpital dispose de
quelques
marges de manœuvre pour accroître son activité s’il parvient à améliorer son attractivité
.
Un programme d’investissement ambitieux
A partir des années quatre-vingt-dix, le centre hospitalier de Briançon a poursuivi un programme
d’investissement ambitieux dont la dernière réalisation consiste en la restructuration des services
d’hospitalisation situés dans l’aile sud. Ce programme conçu dès 19
98 a été lancé officiellement dans la
perspective des jeux olympiques de Turin de 2006 mais en fait pour
bénéficier d’un effet d’aubaine
qui
s’est finalement limité
à l’octroi d’un
e subvention particulière
de l’Etat de 3 M€.
6/72
L’enveloppe prévisionnelle estimée avant le lancement du chantier à environ 15
M€ a été largement
dépassée puisque
l’exécution financière de l’opération achevée en 2012 a atteint une somme supérieure à
30 M€
. Ces surcoûts sont dus, en
premier lieu, au choix de l’entreprise générale, la société Borini
costruzioni, qui a beaucoup sous-traité et a été rapidement mise en liquidation judiciaire ; en second lieu, à
de nombreux travaux supplémentaires traduisant une insuffisance des études préalables et, enfin, à la prise
en compte tardive et coûteuse de risques parasismiques pourtant connus dès le départ.
Les choix architecturaux retenus se sont par ailleurs révélés pénalisants
pour l’établissement
du fait
notamment des liaisons horizontales e
t verticales peu ergonomiques mises en place et de l’importance des
espaces non utilisés. Le projet accroît en effet fortement les surfaces (+ 75 % environ) sans que cela
bénéficie prioritairement à celles dédiées directement aux soins. Ces choix architecturaux ont débouché sur
la constitution de petites unités de soins très consommatrices en personnel.
Un projet de pôle de santé avec le centre médical Rhône Azur dont le lancement est prévu fin 2013
devrait permettre
d’optimiser l’espace disponible
. Les conventions
d’occupation du domaine public
passées
en 2010 pour concrétiser ce projet posent toutefois
problème au niveau de la base juridique retenue et n’ont
pas été précédées d’une étude listant l’ensemble des
avantages de toutes natures accordés par le centre
hospitalier de Briançon à Rhône Azur, et leur coût. Les conditions financières du partenariat sont donc
renvoyées à une future convention selon un avenant passé en 2012 de la convention initiale de 2007.
Malgré ce projet avec Rhône Azur qui va permett
re d’utiliser une partie des surfaces de l’
aile sud, le
site principal apparaît surdimensionné au regard de l’activité
actuelle mais aussi de l’activité existante au
moment où la décision de lancer le projet a été prise. La chambre considère que la capacité en lits et places
devrait dès lors
être revue à la baisse autour d’une valeur cible d’environ 105 lits
de médecine, chirurgie et
obstétrique.
C
e programme d’investissement
en grande partie inadapté a engendré par ailleurs des surcoûts
d’exploitation en t
ermes de charges directes (chauffage, électricité, eau) et indirectes (entretien, temps de
déplacement) et des
frais financiers liés au recours intégral à l’emprunt et aux dotations aux
amortissements pour un montant global de 2 à 2,5 M€.
Une situation financière préoccupante
La fiabilité des comptes n’appelle que quelques observations sur le régime des provisions
et
l’apurement
des créances irrécouvrables qui ont donné lieu à des régularisations de la part de
l’établissement
en cours d’instruction
.
La situation financière du CH de Briançon est particulièrement dégradée avec, pour un budget de
fonctionnement d
’environ 45 M€,
un déficit cumulé de 2007 à 2011 qui atteint 9,4
M€
, un déficit réel
cumulé
au sens de l’article D. 6143
-39 du code de la santé publique de plus de 34 M
€
et un endettement
qui s’é
levait au 31 décembre 2011 à 39 M
€
, composé à plus de 50
% d’
emprunts structurés.
L’encours de la dette de l’hôpital de Briançon, qui s’est accru à la suite des investissements réalisés
dans
l’aile s
ud, comprend plusieurs produits structurés très risqués.
Le niveau et la nature de l’endettement
de l’établissement
ont amené la nouvelle direction à renégocier cette dette auprès des établissements
bancaires dont un emprunt particulièrement toxique via la médiation « Gissler ». Ce prêt a pu être plafonné
au niveau de son taux d’intérêt
pendant deux ans. En contrepartie
l’établissement
a dû renégocier avec la
banque un prêt peu risqué moyennant
une indemnité de 1,7 M€.
7/72
L’analyse du bila
n indique une dégradation du fonds de roulement net global et une augmentation du
besoin en fonds en roulement aboutissant à une trésorer
ie fortement négative. En l’absence de possibilité de
contracter en 2012 de nouvelles lignes de trésorerie, l’établissement
a connu une situation de quasi
cessation de paiement de ses fournisseurs.
L’
agence régionale de santé a octroyé fin 2012 des crédits
exceptionnels pour rembourser une ligne de trésorerie qu’une banque ne souhaitait plus accorder
et elle est
de surcroît
intervenue dans la négociation des conditions de retrait d’une autre banque.
L’analyse des comptes de résultats analytiques par pôle révèle la structure déficitaire de l’essentiel
des services cliniques liée à l’importance des charges directes ou indirectes supportées au regard des
recettes générées, phénomène allant en s’aggravant entre 200
8 et 2011 et débouchant sur un déficit global
d’
e
nviron 5,5 M€, les trois quarts concernant l’hospitalisation. Une analyse de la structure des dépenses au
regard de l’échelle nationale des coûts démontre que les frais de personnel constituent les charges directes
les plus lourdes (2 M€ de surcoût) tandis
que les charges indirectes, correspondant à la logistique au sens
large, sont toujours supérieures à la moyenne nationa
le (3 M€ de surcoût
). Une analyse de ces charges
indirectes par comparaison avec les référentiels en usage (la base dite
d’Angers
) révèle une importante sous
productivité des services médicotechniques en lien avec l’activité faible des services cliniques alors que les
services administratifs, logistiques et techniques semblent
, à l’exception notable de la restauration,
relativement mieux d
imensionnés au regard de cette activité. L’effet
de structure lié aux frais financiers et
aux dotations d’amortissement contribue au tiers des charges indirectes support
ées par les services
cliniques.
Les difficultés financières de l’établissement ont néce
ssité la mise en place de plusieurs plans de
retour à l’équilibre. Les plans de redressement élaborés en 2008 et 2009 n’ont pas atteint les objectifs
ambitieux assignés (3,5 M€ de gains en économies et recettes cumulées) malgré des bilans
intermédiaires
apparemment satisfaisants
dressés par la direction de l’époque
, surtout sur les redéploiements de personnel
non médical, mais parfois imprécis ou tronqués.
Compte tenu de la gravité de la situation financière du centre hospitalier, un plan de retour à
l’équi
libre pour la période 2011-2014 a été élaboré et conclu le 1
er
août 2011 entre
l’agence régionale de
santé et
l’établissement. Les mesures d’économies initialement prévues
pour l’année 2011
n’ayant
pu être
complètement atteintes, les objectifs initiaux ont été revus à la baisse et le plan ne prévoit plus que 4,39
M€
de mesures
d’économies
contre 5,3
7M€ init
ialement, soit 0,98 M
€ de moins
, pour contribuer à réduire le
déficit. Il a toutefois largement atteint les objectifs assignés pour 2011 mais son exécution a cependant été
suspendue à compter de septembre 2012 à
l’initiative de l’Etat
dans le cadre de la fermeture annoncée du
service de réanimation.
Le devenir de la réanimation, sur lequel une récente mission de l’IGAS s’est penchée,
et dont le
schéma régi
onal d’organisation sanitaire arrêté le 31 janvier 2012 prévoit implicitement la fermeture d’ici
2014,
tend à démontrer que la recherche d’économie ne peut justifier un choix
qui doit
d’abord
être dicté
par des préoccupations de santé publique. En effet, le service de réanimation autorisé depuis 2002 à titre
dérogatoire au vu de la réglementation applicable répond à des exigences de service à la population et doit
satisfaire des impératifs de sécurité et de qualité des soins menacé
s par l’insuffisance de mé
decins
qualifiés.
8/72
S’agissant des dépenses de personnels médicaux, l
es plans de redressement successifs ont permis de
les réduire de 3
%. Le nombre d’heures supplémentaires a diminué et aucune dépense d’intérim n’a été
effectuée en 2011. Aucun accord de r
éduction de temps de travail n’ayant été signé malgré la mise en place
effective des 35 heures, la direction devrait proposer un véritable accord RTT avec une nouvelle
organisation permettant de revoir les horaires de temps de travail.
Des marges d’économi
es dans le cadre
du
plan de retour à l’équilibre
sont encore réalisables en arrêtant le versement contraire à la règlementation
de primes et indemnités à des agents contractuels. Concernant la permanence des soins, les tableaux
mensuels de services ne sont toujours
pas transmis à l’ordonnateur, et lorsqu’ils le sont
, ils ne répondent
pas toujours aux exigences de la réglementation. Sur ces deux derniers points, la direction a procédé aux
régularisations nécessaires courant 2013.
La Chambre recommande au centre hospitalier de Briançon de :
1 :
Mettre en place la contractualisation interne sur la base des comptes de résultat analytique
fournissant le détail des dépenses et recettes par pôle d’activité au sein de l’hôpital
.
2 :
Evaluer les avantages de toutes natures consentis au centre médical Rhône Azur pour la mise à
disposition de locaux au sein de l’hôpital dans le cadre de la convention financière prévue par l’avenant n°1
de la convention de partenariat en date du 27 mars 2012 liant l’UGECAM et le
centre hospitalier de
Briançon.
3 :
veiller à maintenir un approvisionnement suffisant pour le financement des comptes épargne-
temps
(compte 143) et la poursuite de l’apurement des créances irrécouvrables admises en non
-valeur
(compte 415)
9/72
1° PARTIE : STRATEGIE, GOUVERNANCE ET ACTIVITE DE
L’ETABLISSEMENT
:
1.
PRESENTATION GENERALE
DE L’ETABLISSEMENT
:
1.1.
L
E POSITIONNEMENT DE L
’
ETABLISSEMENT
:
Le centre hospitalier de Briançon (dit des Escartons) est le seul
établissement de court séjour d’un
bassin de population de 35 000 habitants qui connaît des variations saisonnières (160 000 habitants en hiver
et jusqu’à 2
00 000
habitants en été). Briançon, ville la plus haute d’Europe à 1
326
m d’altitude
, est isolée
puisqu’elle se situe à 1
heure et demie (88 km) de Gap, le chef-lieu du département et à 2 heures et demie
(117 km) de Grenoble par le col du Lautaret (2 058
m d’altitude).
Certains accès peuvent être
momentanément coupés en hiver.
En raison de cet
isolement et de la réponse qu’il doit apporter à la population résiden
te, au flux de la
population touristique ainsi
qu’aux patients
séjournant dans les 665 lits d
’
établissements de soins de suite
et de réadaptation pour adultes ou enfants de la station, le centre hospitalier de Briançon (CHB) développe
une offre de soins générant
un volume d’activité relativement faible, caractéristique d’un hôpital de
proximité, avec
des prises en charges aigües sur un périmètre d’offre de soins large, incluant tous les
secteurs d’activité.
1.2.
L
A CAPACITE D
’
ACCUEIL
:
Le CHB, pour répondre aux besoins de la population, offre en 2011
une capacité d’accueil de
145 lits
et 35 places répartis comme suit :
Capacités d’accueil
Lits
Places
Total
Médecine
69
10
79
Chirurgie
39
10
49
Obstétrique
14
1
15
Sous-total
122
21
143
Psychiatrie
23
14
37
Soins de suite
0
0
0
TOTAL
145
35
180
USLD & EHPAD
1
84
84
Source : SAE 2011
1
Unité de soins de longue durée (USLD) et établissement d’hébergem
ent pour personnes âgées (EHPAD)
10/72
La médecine (69 lits
2
) développe des prises en charge générales et de spécialités en hépato-gastro-
entérologie, pneumologie et cardiologie, propose un secteur de prise en charge ambulatoire (10 places
installées) correspondant pour l’essentiel à des chimiothérapies. Il existe également un c
ourt séjour
gériatrique (7 lits), implanté au sein du bâtiment de gériatrie
appelé ‘
Etoile
des neiges’
et situé à proximité
de l’hôpital.
Le CHB
dispose d’un secteur d’hémodialyse (12
postes) et héberge en partenariat un centre
d’auto
-dialyse.
La chirurgie (39 lits) propose des prises en charge générales et de spécialités en orthopédie-
traumatologie, viscéral, gynécologie, ORL, stomatologie
et ophtalmologie. Elle dispose d’un secteur
ambulatoire (10 places). Le CHB propose également une prise en charge de périnatalité de niveau 1
regroupant l’obstétrique (1
4 lits) et la pédiatrie (6 à 13lits).
Le plateau technique qui dispose
d’un bloc opératoire, d’une stérilisation, d’un laboratoire d’analyses
biologiques et d’un service d’imagerie comprenant
un scanner est complété par un service de réanimation
(6 lits) et de surveillance continue (2 lits).
Le CHB dispose d’un accueil en médecine d’urgence avec une zone d’hospitalisation de très courte
durée (2 lits), d’un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR)
terrestre et héliporté, et participe
au secours héliporté en altitude avec le peloton de gendarmerie de haute montagne de Briançon.
L’offr
e de soins comprend aussi un secteur de psychiatrie avec 23 lits installés en hospitalisation
complète, 2 places d’hospitalisation de nuit, 12 places d’hôpital de jour, la psychiatrie de liaison, un
centre
médico-psychologique et un
centre d’accueil thérap
eutique à temps partiel.
Cette offre sanitaire est complétée par un secteur de prise en charge gériatrique avec une unité de
soins de longue durée (USLD) (30 lits) et un
établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD)
(54 lits).
2.
UNE
STRATEGIE D’ET
ABLISSEMENT MARQUEE PAR LES DIFFICULTES
FINANCIERES
Les contenus du
contrat d’objectifs et de moyens passé le 26 mars 2007 avec l’agence régionale de
santé de PACA et du
projet d’établissement (2010 –
2014) sont marqués par les difficultés financières
néc
essitant des restructurations de l’offre de santé
et le développement de la coopération avec les autres
acteurs de santé locaux.
2.1.
L
ES
CONTRATS
PLURIANNUELS
D
’
OBJECTIFS
ET
DE
MOYENS
ET
LE
PROJET
D
’
ETABLISSEMENT
Le CHB a signé le 26 mars 2007 un contrat plur
iannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
comportant plusieurs engagements structurants pour l’établissement
, notamment pour le développement de
la coopération inter-établissements :
2
Y compris la réanimation et la surveillance continue
11/72
•
S’agissant de la médecine, il prévoit la participation à la constitution d’un réseau de santé en
cardiologie, la mise en place d’un réseau ville/hôpital, l’installation de 5 lits de court séjour gériatrique
dans le secteur hébergement, le renforcement de la coopération avec les centres de soins de suite et de
réadaptation (SSR) orientés pneumologie et le développement de la chimiothérapie ambulatoire.
•
S’agissant de la chirurgie et de l’obstétrique
, il se fixe pour objectifs le développement de la
chirurgie ambulatoire, l’amélioration du fonctionnement du bloc opératoire avec
l’aide de la mission
nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, le développement de la chirurgie notamment urologique et
l’extension
de la coopération en matière de périnatalité (réseaux, centre périnatal de proximité d’Embrun
)
•
S’agissant des autres
disciplines, il vise à la fermeture des 10 lits de SSR, la participation à
un service d’hospitalisation à domicile (HAD) départemental, l’amélioration de l’accueil aux urgences et
de la réanimation (développement de la ventilation non invasive) et de la coopération dans ce domaine
(secours de montagne, fédération départementale des urgences, etc.), l’orientation de la psychiatrie vers les
mineurs et les personnes âgées, la création d’une unité Alzheimer et d’une équipe mobile de gériatrie,
et
enfin
l’ident
ification de quatre lits et une place de soins palliatifs.
Le projet
d’établissement validé en octobre 2010 a été élaboré dans le contexte particulier d’un audit
réalisé par un consultant, le cabinet PHME,
sur demande expresse de l’agence régionale de l’ho
spitalisation
(ARH) (Cf. infra). Le projet médical est moins développé que le précédent. La plupart des services, comme
ceux de médecine,
se bornent à rappeler l’existant, les autres unités de soins se fixent le plus souvent des
orientations générales. Le projet médical révèle plus globalement la réticence du corps médical à rentrer
dans la problématique des réorganisations des services et des activités soulevée par le cabinet PHME.
Ainsi, il ne reprend pas les projets de restructuration des services de soi
ns contenus dans le rapport d’audit
du cabinet PHME comme le pôle mère / enfant, le plateau technique ou les consultations externes ; il
comprend toutefois un projet de réorganisation des gardes et astreintes et acte le principe d’une recherche
d’amélioration de l’activité par le développement de l’ambulatoire et la polyvalence des unités
d’hospitalisation
, mais sans associer cet objectif avec de véritables projets concrets.
Le 13 octobre 2012, l
e CHB a signé un nouveau contrat d’objectifs et de moyens
avec
l’ARS PACA
pour cinq ans.
2.2.
U
NE COOPERATION INTER
-
ETABLISSEMENTS RECEMMENT RENFORCEE MAIS ENCORE
INSUFFISAMMENT DEVELOPPEE
Le CHB, le centre médical Rhône Azur et la fondation Seltzer implantés également à Briançon ont
constitué en 1979 un syndicat interhos
pitalier chargé de la gestion commune de l’institut de formation en
soins infirmiers (IFSI), de la pharmacie et du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).
Suite à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, les syndicats interhospitaliers doivent disparaître. Le CHB a
décidé de reprendre la gestion de l’IFSI tandis qu’un groupement de coopération sanitaire a été créé en
février 2012 pour la poursuite de l’activité
commune de pharmacie et de CLIN.
12/72
Ce GCS est appelé à gérer une structure départ
ementale de pharmacie à usage interne de l’ensemble
des établissements sanitaires avec deux pharmacies centrales à Gap et à Briançon et une dispensation
nominative avec des achats réalisés par le groupement de commandes des alpes du sud. Il pourrait
également servir de socle pour le développement de coopérations de nature médicotechnique et logistique
entre les CHB,
les hôpitaux d’Embrun et Buech
-Durance (Laragne), le centre hospitalier intercommunal
des Alpes du Sud (CHICAS regroupant les hôpitaux de Gap-Sisteron) et les établissements SSR de
l’union
pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie(UGECAM).
Le CHB est membre de divers réseaux de soins régionaux. Il participe ainsi aux réseaux de
périnatalité de PACA et de Rhône-Alpes. Il est membre du GCS régional e-santé PACA qui conduit au
profit de ses membres des projets régionaux autour des
nouvelles technologies de l’information
comme
celui de la
mise en œuvre d’un système départemental d’archivage d’images radiologiques (PACS).
Un GCS Hospitalisation à Domicile (HAD) a été créé en juin 2012 entre le CHB, le CHICAS, le CH
d’Embrun et la polyclinique des Alpes du sud suite au transfert de l’autorisation détenue par cette dernière
depuis 2008. Une antenne de coordination HAD a été créée en septembre
2012 à l’hôpital des Escartons.
Le CHB
a également développé diverses coopérations par voie contractuelle avec le CH d’Embrun
pour son centre périnatal de proximité, l’
Association Grenobloise pour la Dialyse des Urémiques
Chroniques (AGDUC) po
ur l’hémodialyse ou encore le CHICAS (Cf. annexe
I). Néanmoins, il est
regrettable que la coopération entre les divers établissements publics de santé du département ne soit pas
structurée et développée dans le cadre d’une communauté hospitalière de territ
oire nécessitant la réalisation
d’un projet médical de territoire.
Les difficultés financières et la faible activité du CHB nécessitent en effet
qu’il développe et structure sur des bases concrètes et solide
s sa coopération avec les établissements de
santé les plus proches. Le cabinet PHME avait constaté sur ce point que les relations entre le CHB et le
CHICAS paraissaient marquées par une suspicion du corps médical briançonnais qui craindrait
qu’un
projet de communauté hospitalière de territoire vienne favoriser Gap et désavantager Briançon.
L
e nouveau contrat d’objectifs et de moyens de 2012
inscrit comme enjeu stratégique pour
l’établissement
le développement des coopérations sus mentionnées mais également la création de
fédérations interhospitalières (urgences/SMUR, réanimation, imagerie) et la participation au projet médical
de la communauté hospitalière de territoire.
3.
UNE GOUVERNANCE INTERNE FRAGILISEE
3.1.
U
NE GOUVERNANCE DIRECTION
/
CME
MISE EN DIFFICULTES EN
2012 :
En septembre 2012, le président de la CME , son vice-président, et les médecins membres du
directoire ont présenté leur démission de leurs fonctions tandis que les CME se sont tenus à partir de cette
date avec un fort absentéisme de la part des praticiens. Le dialogue interne entre la direction et le corps
médical a été ainsi temporairement suspendu
manifestant l’opposition du corps médical aux
restructurations annoncées dans le plan de retour à l’équilibre
financier malgré
l’importance des enjeux
auxquels l’établissement d
evait alors faire face.
La venue de la mission de l’IGAS fin 2012 a vraisemblablement amené à une reprise du dialogue
entre la direction et le corps médical, avec à compter de février 2013 la réactivation de la CME nommant
un nouveau président, la participation des médecins aux
diverses instances de l’hôpital dont le directoire
et la constitution des nouveaux pôles.
13/72
3.2.
D
ES POLES D
’
ACTIVITE A DYNAMISER
:
A Briançon trois pôles cliniques ont été initialement mis en place :
- le pôle de médecine qui comprend la médecine (hospitalisation complète et hôpital de jour),
l’hémodialyse, la réanimation et la surveillance continue, la gériatrie, le service d’information médicale, la
biologie, l’hygiène et la transfusion.
- le pôle de chirurgie qui regroupe la chirurgie en hospitalisation complète (orthopédique et
traumatologique, générale et viscérale, spécialités), la chirurgie ambulatoire, le bloc opératoire,
l’anesthésie, l’obstétrique, la pédiatrie, les urgences, l’UHCD et l’imagerie.
- le pôle de psychiatrie qui comprend les hospitalisations complètes, de jo
ur et de nuit, ainsi qu’un
Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel
et un centre médico-psychologique.
Cette organisation simpliste ne créait
pas les synergies nécessaires à la mise en œuvre des
réorganisations induites par le proj
et d’établissement et les plans de retours à l’équilibre financier. De
même le rattachement de la réanimation et du laboratoire au pôle médecine posait question car ils ont plus
de liens avec la chirurgie que la médecine.
Depuis 2012, la direction avait élaboré le
projet d’un
nouveau pôle « soins critiques » comportant les
services de réanimation, surveillance continue, urgences, bloc opératoire, anesthésie, ainsi qu’un pôle
« médicotechnique
» rassemblant l’imagerie, le laboratoire et la pharmacie dans un
second temps. Ce projet
a finalement été entériné lors de la CME du 12 février 2013 suivi rapidement de la nomination des chefs et
cadres de pôle entre mars et avril 2013
Le fonctionnement des pôles repose sur un projet de gestion élaboré en 2010 qui actualise la charte
de fonctionnement adoptée en 2007. Ce projet de gestion aurait dû servir de base à
l’élaboration des
contrats de pôle mais ceux-
ci n’ont
pas encore été
mis en œuvre
malgré l’existence des outils de gestion
déconcentrés comme les comptes de résultats analytiques qui permettent le dialogue de gestion interne et
sans lesquels les contrats de pôle ne peuvent pas fonctionner. Il reste prévu que cette contractualisation
interne débouche en 2013 dès que les réorganisations attendues seront effectuées. Le dialogue de gestion
pourra alors enfin exister en s’appuyant sur des
tableaux de bord de gestion produits tous les trois mois en
bureau de pôle (cf. infra : les résultats analytiques par pôle).
Le nouveau contrat d’objectifs et de moyens
de 2012 enco
urage l’optimisation du pilotage médico
-économique des pôles et le développement du
dialogue de gestion.
Recommandation n° 1 : Mettre en place la contractualisation interne sur la base des comptes
de résultat analytique fournissant le détail des dépenses
et recettes par pôle d’activité au sein de
l’hôpital.
14/72
4.
UNE ACTIVITE FAIBLE ET ATYPIQUE L
IEE A L’ENVIRONNEMEN
T DE
L’ETABLISSEMENT
4.1.
U
NE ACTIVITE EN FAIBLE AUGMENTATION DE
2007
A
2011
4.1.1.
Une stagnation de l’hospitalisation complète
De 2007 à 2011, le nombre de r
ésumés d’unités médicales (RUM)
produits par le CHB est passé de
13 278 à 13 668 soit une augmentation de 2,94 %, avec un pic à 13 863 en 2009, tandis que le nombre de
séjours est passé de 8 172 à 8 498, soit + 3,99 %. Globalement, l’activité d’hospitalisa
tion complète est
donc relativement stable au cours des cinq années étudiées par la chambre.
Si l’on analyse l’activité par p
ôle, on constate une augmentation du nombre de RUM de 8 % entre
2007 et 2011 en chirurgie contre une baisse 5,39 % en médecine. Toutefois, une analyse par unités de soins
révèle une diminution quasi générale des hospitalisations complètes classiques au profit des prises en
charge ambulatoires ou de courte durée. Ainsi dans le pôle de chirurgie, l’activité de « pure » chirurgie
(chirur
gie orthopédique, chirurgie générale, chirurgie ambulatoire et spécialités chirurgicales) n’a en fait
progressé que de 2,74
% et c’est le service d’anesthésie et chirurgie ambulatoire (ACHA) qui est à l’origine
de cette augmentation avec l
’unité d’hospital
isation de courte durée (UHCD) des urgences ouverte en juin
2008 qui apporte le reste des RUM supplémentaires.
En revanche, la gynécologie et
l’obstétrique enregistrent des baisses de leur activité de
respectivement 16,36 % et 9,88 %.
Après une forte baisse
du nombre d’accouchements
en 2008 (moins 9,69 %) probablement liée à
l’
ouverture de la nouvelle maternité du CHICAS, celle du CHB classée en niveau I oscille désormais entre
370 à 400 accouchements par an. Le taux de césarienne se situe dans la moyenne basse régionale. Le
nombre d’accouchements en 2011 (369) rapproche l’hôpital du seuil des 300 accouchements par an en
dessous duquel une maternité est menacée de fermeture pour des motifs de sécurité sanitaire
3
.
Cette
situation est pénalisante dans la mesure où la situation de géographique de Briançon limite la concurrence
en ce domaine.
La pédiatrie est en augmentation depuis 2007 (+ 4,70
%) en l’absence de pédiatres libéraux
dans la région.
Au sein du pôle de médecine,
la discipline d’hépato
-gastro-entérologie progresse (elle représente 24
% des RUM médicaux en 2011 contre 13 % en 2007) ainsi que la réanimation (+ 3,95 % entre 2007 et
2011) au détriment de la surveillance continue.
Le nombre de passages aux urgences avoisine pour sa part les 17 000 passages par an avec un taux
d’hospitalisation relativement élevé, supérieur à 24
%. L’UHCD (2 lits) a débuté son activité en juin 2008
et génère 774 RUM en 2011.
3
Article R. 6123-50 du code de la santé publique
15/72
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
2007
2008
2009
2010
2011
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Médecine +
HGE
Gériatrie
Dialyse
HdJ
Réanimation
Surv. Cont.
2007
2008
2009
2010
2011
Source : CH de Briançon
Pour le secteur de psychiatrie adulte, le nombre de journées continue de progresser (+ 9,63 % en
2011) ainsi que
le nombre d’entrées
(+ 3,83 %). Le nombre de venues augmente considérablement
(+ 17,54
%) entre 2010 et 2009. En revanche le nombre d’actes ne cesse de diminuer
(moins 3,63 % en
2010).
Psychiatrie Adulte
Journées
hors HO-
DT
HO-HDT
(hors
détenus)
Entrées
DMS
Venues
Actes
2008
5 391
257
20.98
4 336
7 988
2009
4 932
272
18.13
4 668
7 323
2010
5 461
287
19.03
5 487
7 057
2011
5 987
298
20.09
4 442
-NC
4
2009/
2008
- 8.51 %
+ 5.84 %
- 13.58 %
+ 7.66 %
- 8.32 %
2010/
2009
+ 10.72 %
+ 5.51 %
+ 4.96 %
+ 17.54 %
- 3.63 %
2011/2010
+ 9.63 %
+ 3.83 %
+ 5.57 %
Source : CH de Briançon
4
La direction du CHB indique que les actes effectués en 2011 en psychiatrie n’ont pas été transmis au médecin chargé
de l’information médicale malgré de multiples relances auprès du chef de pôle.
16/72
4.1.2.
Un développement contrasté des alternatives à l’hospitalisation
De 2007 à 2011, les séances ont diminué, passant de 4 697 à 4515, essentiellement en raison de la
baisse de l’activité de dialyse tandis que la chimiothérapie poursui
vait son essor avec 837 séances en 2011
contre 734 en 2007.
Les soins et consultations externes progressent en termes de nombre de lettres clefs de la
nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (+ 23 % entre 2007 et 2011) mais régressent en
termes de codes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) (- 12 % sur cette période).
4.1.3.
En corollaire, une faible activité des services médicotechniques
Le laboratoire a produit environ 7,9 millions
de B en 2011, soit le même volume d’activité au cours
de la période en revue avec toutefois une baisse de l’activité externe.
L
’activité
de scanner connaît une
relative stabilité avec 7 253 actes de scanner en 2011 contre 7332 en 2009
5
grâce à la progression des actes
réalisés à titre libéral par les radiologues de l’établissement. En revanche, la
radiologie conventionnelle
poursuit son déclin avec 14 181 actes en 2010 contre 18 926 en 2007, nonobstant la relative stabilité en
nombre d’ICR (859
715 en 2007 contre 851 245 en 2011).
4.1.4.
Des perspectives démographiques défavorables pour une augmentation sensible de
l’activité de l’établissement
L’évolution démographique du grand briançonnais
montre une stabilité de la population résidente
avec un taux
d’augmentation
annuel moyen entre 1999 et 2006 de seulement 0,7 %
6
. La part des personnes
âgées est relativement plus faible que dans le reste du département (7,6 % de personnes âgées de plus de 75
ans contre 9,8 % d
ans le reste du département) mais elle s’accroit lentement (+ 1,2 % entre 1999 et 2006).
Ces chiffres
ne permettent pas d’envisager une hausse sensible de l’activité dans les années à venir.
4.2.
U
NE
ACTIVITE
ATYPIQUE
DU
FAIT
DES
FLUX
DE
PATIENTS
SAISONNIERS
ET
TRANSFRONTALIERS
4.2.1.
Des variations saisonnières plus ou moins marquées selon les services mais globalement
faibles
Le Briançonnais est une région touristique avec une saison hivernale centrée sur les sports d’hiver
(Serre-Chevalier) et une saison estivale développant diverses activités culturelles, sportives et récréatives.
Durant quatre mois chaque année, la région du Briançonnais, qui comprend plus de 8 000 hébergements
touristiques et plus de 28 000 résidences secondaires, connaît donc une forte augmentation de sa population
estimée par l’établissement entre 160
000 et 200 000 résidents en hiver et en été.
5
Les forfaits techniques ont toutefois diminué de 9337 en 2009 à 7816 en 2011 selon les données SAE.
6
Données INSEE 25 novembre 2009.
17/72
Cette activité saisonnière se révèle cependant
moins structurante que l’établissement le revendique.
En 2011, le nombre mensuel de RUM passe certes de 1001 en novembre à 1341 en mars, mais à
l’exception de l’année 2007, l’écart type constaté entre la moyenne des RUM et les variations saisonnières
est stable autour d’une centaine de RUM supplémentaires en saison touristique. Les services de chirurgie
,
en particulier celui de chirurgie orthopédique et traumatologique y sont davantage sensibles que les
services de médecine
7
.
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Nombre de RUM
Mois
EVOLUTION NOMBRE DE RUM CHIRURGIE ORTHO ET
TRAUMATOLOGIQUE
2007
2008
2009
2010
2011
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
NOMBRE DE RUM
MOIS
EVOLUTION MENSUELLE PÔLE MEDECINE (hors réa)
2007
2008
2009
2010
2011
Source : CH de Briançon
La prise en compte de la saisonnalité de l’activité impacte
peu
la capacité en lits de l’établissement
mais influe surtout
sur les organisations de travail avec la détermination d’effectifs de haute et basse
saisons dans certains services, principalement les urgences et la chirurgie orthopédique et traumatologique,
et par des épisodes de débordement sur les autres services cliniques.
4.2.2.
Un développement de la filière transfrontalière mais dont le potentiel de croissance
reste limité
Le CHB est situé à proximité de la vallée de Suse en Italie : celle-
ci dispose d’un seul hôpital qui
n’offre pas le même niveau de pris
e en charge que celui de Briançon. Un accord a été signé le 11 avril 2011
entre l’agenzia regionale per i servizi sanitari regione Piemonte (ARRS) et l’ARS de PACA pour le
développement d’une coopération sanitaire transfrontalière, notamment entre l’hôpita
l de Briançon et celui
de Suse.
7
En mars 2007, on constate un nombre de RUM bien supérieur aux autres années (1827 contre par exemple 1295 en
mars 2009 ou 1341 en mars 2011) qui semble correspondre à un retard de codification.
18/72
Cette
filière italienne s’est
effectivement développée depuis 2006 et, en 2012, elle représente 2348
consultations et 479 hospitalisations, soit environ 4 % des séjours. Toutefois, ce chiffre ne comprend pas
seulement la p
opulation des communes italiennes limitrophes mais également toute personne d’origine
italienne dont des touristes originaires de provinces italiennes beaucoup plus lointaines.
Il apparaît par ailleurs que le nombre de patients italiens traités au CHB augmente moins vite que le
nombre global de patients étrangers.
2174
2366
3048
3205
3661
4352
5503
1015
1034
1379
1410
1662
1918
2348
197
229
260
271
295
328
479
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
N
o
m
b
r
e
s
d
e
p
a
s
s
a
g
e
s
ANNEES
Patients Etrangers- Nombre de passages/an
Toutes nationalités confondues
Patients Italiens Consultations externes
Patients Italiens hospitalisés
Source CDAP 701
Source : CH de Briançon
Les produits liées à l’activité provenant de la patient
èle italienne sont en constante augmentation et
fournissent en 2012 une recette d
’
environ 2
millions d’euros et
surtout une plus-value évaluée à 1 166 000
euros par la direction du CHB tenant à ce que les séjours facturés directement à la sécurité sociale sont
mieux valorisés qu’en GHS, sous condition de recouvrement à 100 % de
ce
s frais d’hospitalisation.
Si le dévelo
ppement d’une activité transfrontalière constitue un
élément favorable justifiant la mise
en place
d’une
politique d’accueil spécifique de la patientèle italienne (bilinguisme
, mise en place de
consultations avancées en territoire italien et recrutement de
praticiens d’origine italienne ou italophones
8
),
il ne saurait toutefois
suffire à accroitre l’activité hospitalière dans des proportions suffisantes pour rétablir
la situation financière de l’établissement
, sauf éventuellement
en cas de fermeture de l’hô
pital de Suse.
8
Cinq praticiens hospitaliers concernés à ce jour : 2 PH temps partiel en ORL, 1 PH temps partiel en ophtalmologie, 1 PH en
chirurgie viscéral et 1 PH en gynécologie-obstétrique.
19/72
4.3.
U
NE ATTRACTIVITE EN DECLIN
4.3.1.
Des parts de marché par spécialités en diminution
La chambre a constaté des
disparités importantes entre les données relatives à l’attractivité du centre
hospitalier issues d’Hospi
-diag
9
et celles transmises par
le département d’informations médicales
(DIM) du
CHB. Ainsi, selon Hospi-
diag, la part de marché de la chirurgie sur la zone d’attractivité est de seulement
1,4 % en 2011 alors que le DIM met en avant une part de marché de 49 %. Pour le pôle médecine, elle est
de 48 % en 2011 pour Hospi-diag et de 65 % selon le DIM.
I
l s’avère que les données issues de l’ATIH (agence technique sur l’information et l’hospitalisation)
sur lesquelles le DIM
s’appuie reflètent effectivement mieux l’attractivité du CHB
sur son territoire de
proximité que ne le font celles d’Hospi
-
diag, basées sur l’agrégation de codes postaux
souvent très
lointains et donc sans rapport avec la zone d’attractivité réelle de l’hôpital de Briançon
. Ainsi, en
déterminant comme territoire de proximité du centre hospitalier le Briançonnais, le pays des Ecrins, le
Guillestrois et le Queyras (34 019 habitants en 2006), on obtient les parts de marché suivantes :
1)
Séjours d’hospitalisation MCO, hors séances
:
2007
2008
2009
2010
2011
MEDECINE
68 %
66 %
66 %
67 %
65 %
CHIRURGIE
51 %
51 %
52 %
51 %
49 %
OBSTETRIQUE
81 %
73 %
78 %
79 %
85 %
TOTAL MCO
63 %
61 %
62 %
62 %
60 %
On constate que l’attractivité globale de l’hôpital en MCO diminue légèrement depuis 2007. Ces
résultats confirment la position d’hô
pital de recours pour la population du nord du département des Hautes-
Alpes mais, à l’exception de l’obstétrique, l’établissement perd de son attractivité au profit d’autres
établissements situés hors de son propre territoire de proximité, notamment de la polyclinique des Alpes du
sud en chirurgie
10
.
2)
Séances MCO :
2007
2008
2009
2010
2011
Séances de chimiothérapie
pour tumeurs
72 %
68 %
61 %
59 %
69 %
Séances d’hémodialyse
96 %
99 %
97 %
95 %
97 %
Transfusions en séances
100 %
91 %
86 %
86 %
78 %
Le CH de Briançon conserve donc une forte attractivité pour les séances de chimiothérapies et
d’hémodialyses.
9
Hospi-
diag est un outil développé par l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-
sociaux (ANAP). Il permet de mesurer et de comparer la
performance de chaque établissement
hospitalier en termes d’activité,
de qualité, d’organisation, de ressources humaines et de finances en synthétisant les
données
issues d’une douzaine de bases
nationales (PMSI, SAE…)
10
Selon Hospi-diag, la part de chiru
rgie ambulatoire de la zone d’attractivité du CH de Briançon captée par la polyclinique des
Alpes du sud à Gap est passée de 19,6 à 20,7 % entre 2009 et 2011.
20/72
4.3.2.
Un recrutement majoritairement non programmé
Selon l’outil Hospi
-
diag, les patients admis en service d’hospitalisation complète viennent à 56,3 %
du service des urgences. Cet indicateur confirme le
déficit d’attractivité de l’établissement puisqu’il
recrute
essentiellement pour des interventions non-programmées. De surcroît ce taux a évolué de façon péjorative
puisqu’il était
de 55,5 % en 2008. Le CH de Briançon se situe ainsi juste en dessous du second décile des
établissements de même typologie
alors qu’il est le
seul établissement hospitalier dans sa zone
d’attractivité.
Cette incapacité à recruter des patients en nombre suffisant pour des activités programmées
met en évidence un manque de coordination avec la médecine de ville
auquel l’hôpital doit chercher à
remédier.
2° PARTIE :
UN PROGRAMME D’INVES
TISSEMENT COUTEUX ET
INADAPTE
A partir du début des années quatre-vingt-
dix, le CH de Briançon s’est
lancé dans un ambitieux
programme de rénovation et de restructuration de son site central bâti à la fin des années cinquante, dont le
projet dit de l’aile sud constitue le dernier volet. Ce programme prévu au plan directeur de l’hôpital adopté
en septembre 1998 prévoya
it la construction de deux extensions est et ouest de l’aile
sud
de l’hôpital
abritant pour l’essentiel les services d’hospitalisations, l’autre aile hébergeant le plateau médicotechnique,
les consultations, les urgences, l’administration et l
a logistique. Ce projet lancé en 2002 et achevé en 2010
est à la fois coûteux et peu pertinent,
du fait des sujétions qu’il impose pour le fonctionnement des unités
de soins. Il apparaît surtout surdimensionné en termes de lits et places.
1.
UN PROGRAMME D’IN
VESTISSEMENT COUTEUX ET QUI POSE DES
PROBLEMES DE CONCEPTION
L’opération de construction et restructuration de l’aile sud démarrée en 2002 dans la perspective des
jeux olympiques de Turin de 2006 et achevée en 2010 s’est révélée plus coûteuse que le projet
initial du
fait notamment d’une prise en compte tardive des contraintes parasismiques
pourtant connues et crée, du
fait de sa conception même, de nombreuses sujétions sur le fonctionnement actuel des services de court
séjour.
1.1.
U
N PROGRAMME D
’
INVESTISSEMENT COUTEUX
11
1.1.1.
Un programme
ancien qui a bénéficié de l’opportunité
des jeux olympiques de Turin
de 2006
L
e projet de l’aile sud a
vait été conçu dès le plan directeur
12
de 1998
mais c’est l
a perspective de la
tenue des jeux olympiques de Turin de février à mars 2006 qui a permis de déclencher sa mise en
œuvre
.
En effet, par une lettre non signée reçue par le CHB le 4 avril 2002
la direction de l’hospitalisation et
de l’organisation des soins
du ministère de la santé indiquait que le centre hospitalier de Briançon était
11
L’analyse
du projet faite par la chambre ne porte pas sur la régularité des procédures de passation des marchés afférents à
l’opération
12
Le plan directeur est un document stratégique sur les axes d’orientation de l’établissement en termes d’investissements fondé
sur son projet d’établissement
21/72
appelé à assurer une partie de la couverture sanitaire de l’évènement sportif (s
ecteur de Sestrières situé à
33
Km de Briançon) et qu’il
devait donc modifier son programme pour réaliser au plus tôt une hélistation,
rénover les services du pôle médico-
chirurgical et améliorer l’accueil du service des urgences
. Le courrier
précisait
qu’une subvention de l’Etat de 4
650
000 € sera
it attribuée pour cette opération.
L’attribution de cette subvention a été confirmée p
ar une lettre du 11 août 2003 du ministre de la
santé au maire de Briançon, mais pour un montant fortement diminué puisque ramené à
3 M€
; elle a été
versée par moitié en 2002 et 2003. Des dossiers de demandes de subvention ont également été constitués
pour l’obtention de crédits du fonds Inter
reg de la communauté européenne, mais sans résultat. Une autre
subvention liée aux jeux olympiques de Turin de 2006,
d’un montant
de 246
250 €
, a par ailleurs été versée
en exploitation pour
l’amélioration de l’accueil aux urgences.
Parmi l’ensemble
des travaux lancés
dans la perspective de l’évènement sportif, seule l’hélistation
sera mise en œuvre à temps
. L
es travaux de restructuration de l’aile sud
étaient pour leur part en cours de
réalisation au moment des JO
et ont donc fait l’objet d’
une inauguration plus symbolique que réelle,
quelques jours avant l’ouverture des
compétitions.
Un rapport de l’Institut National de Veille Sanitaire et de la Direction Départementale des Affaires
Sanitaires et Sociales des Hautes Alpes révèle
l’absence totale de réperc
ussions de cet évènement sur
l’activité de l’hôpital, le nombre total de passages aux urgences
en 2006 pendant la période des jeux ayant
même été
légèrement inférieur à celui de l’année 2005 à la même période (2 591 contre 2 795 soit une
baisse de 7 %).
Les jeux olympiques de Turin de 2006 paraissent donc
avoir constitué un effet d’aubaine pour
obtenir
la décision de lancer rapidement le
projet de l’aile sud
. Le
s subventions d’investissement
ainsi obtenues ne
couvrent cependant qu’un quart d’une enveloppe p
révisionnelle qui a été largement dépassée.
1.1.2.
Une enveloppe prévisionnelle largement dépassée
Le premier chiffrage de l’opération apparaît dans
le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
2001 - 2006 signé avec
l’ARH PACA
, pour un montant de 12 329
314 €
TTC pour la construction et de
457
347 € pour l’équipement.
Cependant, dès
la passation du marché de maîtrise d’œuvre avec
le maître
d’oeuvre
, le montant prévisionnel des travaux est réévalué à 14 735
920,78 € TTC et celui de l’équipement
à celui de 897 0
20,62 €.
Au final les dépenses réellement constatées en 2011 se montent à 29 359
540,86 €
TTC pour la construction et à 1 746
358,92 € pour l’équipement, soit plus qu’un doublement de
l’enveloppe prévisionnelle.
Ce dépassement
s’explique en partie par l’allongement de la durée du chantier d’environ deux ans
ainsi que par la réalisation de divers travaux supplémentaires.
L’allongement de la durée du chantier est
principalement dû au choix de passer le 18 mars 2004 un
seul marché d’entreprise générale avec
une société italienne après une première phase de travaux
préparatoires d’un montant d’environ 0,5 M€. Cette société a
en effet été retenue comme la moins-disante
alors que son offre présentait une différence tellement significative par rapport aux trois autres concurrents
(13,4 M€ HT contre 17,4 à 18,7 M€)
qu’elle aurait dû
interroger sur les
capacités financières de l’entreprise
à faire face une telle opération.
22/72
Pour tenter de rester dans cette enveloppe peu réaliste, cette société a fait appel à de très nombreux
sous-traitants auxquels elle a confié près des deux tiers des travaux ce qui a singulièrement compliqué la
gestion du chantier. L’entreprise a cependant été très rapidement défaillante et a été
mise en liquidation
judiciaire dès le 13 octobre 2005. Une autre société italienne proche de la précédente est alors venue aux
droits de celle-ci par avenant de transfert passé le 22 novembre 2005 mais cet épisode a bien évidement à
nouveau
pesé sur les délais d’exécution du chantier
.
Au final, la réalisation de l’opération a généré
des révisions de prix pour 2 062 399,01
€,
ainsi que
des travaux supplémentaires à hauteur de 1 932
399,01 € HT
entrainant un surcoût par rapport au
prévisionnel de près de 4 M€ HT
(soit plus de 12 % du montant des travaux initial). Ces travaux
supplémentaires concernent en particulier la restructuration de la partie
centrale en liaison avec l’aile sud
qui n’avait pas été suffisamment appréhendée
, mais également une partie du confortement du bâtiment
existant en raison du risque sismique. En corollaire, les marchés relatifs à la maîtrise d’œuvre ont
également connu un
e augmentation considérable en passant d’une enveloppe prévisionnelle de 1,5 M€ à
une exécution finale de 2,6 M€, soit une hausse de 73 %.
L’autre motif de dépassement de l’enveloppe prévisionnelle est lié à un marché complémentaire
conclu par
l’établissement courant 2008 pour un montant final de près de 3
M€ H
T afin de satisfaire à la
réglementation en matière parasismique.
1.1.3.
Des surcoûts en cours de chantier du fait d
’un
risque sismique pourtant connu
Le CHB est situé dans une zone à risques sismiques considérés au moment du projet comme faibles
mais non négligeables (zone classée 1 b)
. L’article L. 563
-1
du code de l’environnement
alors applicable
prévoit que des règles particulières de construction peuvent être imposées aux équipements, bâtiments et
installations. Le décret n° 91-461 du 14 mai 1991 relatif à la prévention du risque sismique et son arrêté
d’application du 29 mai 1997 classent les établissements de santé parmi ceux subissant les contraintes de
construction les plus fortes.
Le CHB a déposé,
le 18 juin 2004, une demande d’avis auprès de la commission d’analyse des cas
,
émanation du Groupe d'études et de propositions pour la prévention du risque sismique en France.
L’ancienne direction indique que
: « le dossier de demande serait resté oublié dans un bureau pendant un
an ».
Malgré l’absence de réponse
de la part du groupe précité et le permis de construire ayant été octroyé
dès janvier 2004, les travaux ont démarré en avril 2004 mais, en cours de chantier, suite à un rappel du
CHB auprès du sous-
préfet de Briançon, l’avis de la commission réunie le 24
mars 2005 a été finalement
notifié à l’établissement le 22 février 2006
. C
et avis se borne à rappeler que l’établissement doit respecter
les règles de construction parasismique dite PS 92, en suggérant de consolider le bâtiment ancien par les
deux extensions est et ouest et la réalisation des passerelles extérieures. Entre temps, des études de
vulnérabilité et d’analyse parasismique avaient été conduites par des bureaux d’études de juillet à
novembre 2005 confirmant que cette partie diagnostic du projet avait été négligée
par la maîtrise d’œuvre.
Des travaux furent alors lancés par avenant n° 5 au marché principal mais immédiatement stoppés.
L
’établissement décida en effet d’attendre les résultats
de nouvelles études de faisabilité géotechnique et de
capacité portante qui furent connus début 2007. En février 2008, un marché complémentaire de travaux
pour le confortement parasismique de l’aile sud, fut attribué par l’hôpital,
sans mise en concurrence, à la
société Prono, pour un montant prévisionnel de 2 787 5
73,24 €
afin d’
augmenter le nombre de micropieux
inclinés dans les fondations et de créer des voiles en béton armé autour du bâtiment existant. Ces derniers
travaux ont nécessité des restructurations de chambres aux 1
er
et 3
ème
étages (suppression d’enviro
n 8 lits)
et diverses modifications de destination de locaux.
23/72
Ainsi, alors que la nécessité de prendre en compte du risque sismique apparaissait dès le plan
directeur de 1998, le retard pris pour trouver les solutions techniques finalisées seulement en cours de
chantier a entrainé un important surcoût de 2 884
084,53 € pour le seul marché complémentaire
tout en
réduisant le nombre de nouveaux lits liés à la construction de cette nouvelle aile.
1.2.
U
N CHOIX ARCHITECTURAL PENALISANT
POUR LE FONCTIONNEMENT DE L
’
HOPITAL
1.2.1.
Une augmentation des surfaces peu pertinente et des liaisons horizontales et verticales
peu ergonomiques
L’opération de l’aile sud a
permis la restructuration de 6 513 m² existants et a conduit à la
construction de 4 719 m² supplémentaires. L
a surface de l’ancien bâtiment a été
globalement augmentée de
près de 75 % par les deux extensions est et ouest et les rajouts autour de la structure initiale.
L’augmentation de surface concerne principalement des locaux qui ne sont pas consacrés directement
à l’activité de soins
; le cabinet PHME constatait ainsi en 2010 que la surface dédiée aux soins (chambres
de patients, salles de soins et locaux de consultations) ne représente que 42 % de la surface totale de l’aile
sud restructurée alors que les locaux administratifs, logistiques et techniques en occupent 23 % et surtout la
surface dédiée uniquement à la circulation générale 35 %. Ainsi, tout le second étage destiné initialement à
regrouper les unités d’alternatives à l’hospitalisation ne comporte pour seule activité hospitalière que
l’hémodialyse et
un grand nombre de bureaux, dont ceux des médecins.
Cette situation s’explique par le choix, fait par l’architecte
de créer des couloirs supplémentaires en
dehors de la structure existante afin de séparer, apparemment
pour des raisons d’hygiène,
les flux
logistiques de l’activité des unités de soins.
Une telle option induit un allongement important des
déplacements, amplifié par l’absence de liaisons verticales mécanisées dans les extensions
, toujours pour
des motifs d’hygiène. Ainsi,
dans le dernier étage
de l’aile sud
, les services de pédiatrie et de la maternité
sont excentrés aux deux extrémités empêchant toute synergie entre eux.
Enfin, le constat en fin de chantier
de l’importance des surfaces créées
,
alors que l’activité
hospitalière restait atone, a conduit à décider une réduction du nombre de lits par service de soins. Le
programme technique détaillé prévoyait ainsi des unités de 17 lits alors
qu’au final, la plupart de ces unités
hébergent en moyenne 13 lits. Ce dimensionnement génère des surcoûts
de fonctionnement en l’absence de
véritable mutualisation actuelle des équipes soignantes. Les standards actuels prévoient en effet des
services de 20 à 25 lits pour optimiser les équipes et les équipements qui leurs sont affectés. Ce
dimensionnement non optimal des unités induit
pour l’hôpital de Briançon
des surcoûts
dont l’existence
est
confirmée par les résultats analytiques des services d
’hospitalisation (Cf. infra).
L’ancienne direction du
CHB fait valoir que les choix architecturaux auraient été fortement influencés par le conseil
d’administration de l’époque.
1.2.2.
Un projet de pôle de santé public / privé avec Rhône Azur pour
tenter d’
optimiser
l’espace disponible
Le centre médical Rhône Azur de Briançon, propriété de l’UGECAM
13
de PACA gère un service de
soins de suite et de réadaptation de 177 lits et 10 places. Un projet de rapprochement avec le CHB a été
conduit en vue de la construction d’une structure de soins de suite et de réadaptation de 60 lits sur le terrain
en contrebas
de l’hôpital
.
13
Union pour la Gestion des Etablissements des Caisses d'Assurance Maladie.
24/72
Ce projet s
’est traduit par la signature le 16 juin 2010 entre les deux établissements d’une convention
d’occupation du domaine public constitutive de droits réels
14
d’une durée de 45 ans permettant la
construction d’un bâtiment d’une superficie d’environ 6
500 m² sur
une parcelle d’environ 7
500 m²
(passée à 8 604 m² par avenant du 7 juin 2012) moyennant une redevance de 16
000 € par an. La
construction doit démarrer avant la fin
de l’année
2013 sous peine de résiliation et les deux parties
envisagent de passer alors un acte authentique.
Le CH
de Briançon s’est
donc
soumis à un régime d’autorisation d'occupation temporaire de son
domaine public applicable aux collectivités territoriales alors que depuis la loi dite HPST du 21 juillet 2009
les hôpitaux sont des établissements publics de l’Etat
;
de plus l’article L. 1311
-5 du code général des
collectivités territoriales vise : «
des autorisations d'occupation temporaire constitutives de droits réels, en
vue de l'accomplissement, pour leur compte, d'une mission de service public ou en vue de la réalisation
d'une opération d'intérêt général relevant de leur compétence
», ce qui ne correspond pas au projet
poursuivi par le centre médical Rhône Azur qui conserve entièrement la maîtrise d’ouvrage.
En réalité, le
CH de Briançon aurait dû passer une conv
ention d’occupation de son domaine public sur la base des
articles L. 2122-6 et suivants du code général de la propriété des personnes publiques.
En amont, la qualification du terrain en dépendance du domaine public hospitalier apparaît discutable
en l’absence d’affectation au service public hospitalier. Il aurait donc été utile de s’assurer que ce terrain
appartenait bien au domaine public car, dans le cas contraire, la solution de céder purement et simplement
le terrain d’assise
aurait été beaucoup plus simple
à mettre en œuvre et à valoriser financièrement
pour
l’hôpital
.
Une seconde convention d’occupation du domaine public signée le 24 décembre 2010 prévoit la mise
à disposition pendant une
durée de 45 ans du quatrième étage de l’immeuble
« Etoile des neiges » qui se
situe près de l’hôpital, d’un bureau dans le hall d’accueil de l’hôpital et surtout des locaux d’hospitalisation
de 14 lits au deuxième niveau, ainsi que la mise en commun de certaines fonctions comme le standard,
l’informatique, des salles
de consultations externes ou encore des locaux logistiques et techniques
moyennant
le versement, pour l’ensemble, d’
une redevance de 40
000 € par an
correspondant à un avis du
service des domaines, portée à 43
000 € par avenant passé le 7 juin 2012
. Par cet avenant, les surfaces
mises à disposition ont été précisées avec l’abandon de la mise à disposition du bâtiment
Etoile des neiges.
Cette seconde convention présente
l’intérêt, pour l’hôpital de
Briançon, de lui permettre
d’optimiser
l’utilisation de ses nouveaux locaux,
mais elle
n’a semble
-t-il été précédée
d’aucune réelle évaluation
du
coût,
pour l’hôpital
, des avantages ainsi consentis au centre médical Rhône Azur notamment au niveau des
frais de restauration de ses patients et des frais de maintenance technique induits. La direction du CHB
indique
qu’à la suite d’une réflexion sur les synergies pouvant être déployées entre l’hôpital et le centre
médical Rhône Azur menée à partir de 2006, une convention de partenariat a été passée le 22 mars 2007
fixant les engagements des deux établissements en termes de mise en commun de moyen, essentiellement
techniques et logistiques,
puis un avenant a été conclu le 27 mars 2012 dont l’article 16 stipule que
:
«
L’ensemble des coopérations fera l’objet d’une convention financière dès que les conventions
d’occupation temporaire du domaine public constitutive de droits réels signées
le 16 juin 2010 et le
24 décembre 2010 auront acquis un caractère définitif ». Néanmoins, la
seconde convention d’occupation
du domaine public signée le 24 décembre 2010 ne renvoie pas à ces conventions créant un risque juridique
certain.
14
Articles L. 1311-5 et L. 1311-6 du code général des collectivités territoriales.
25/72
L’importance du
partenariat ainsi noué dès 2006 entre les deux structures de soins aurait mérité une
meilleure définition des modalités de fonctionnement du centre médical Rhône Azur dans les murs de
l’hôpital et une véritable étude de ses conséquences financières
actuellement renvoyée à une future
convention financière.
Recommandation n° 2: Evaluer les avantages de toutes natures consentis au centre médical
Rhône Azur pour
la mise à disposition de locaux au sein de l’hôpital
dans le cadre de la convention
financière pré
vue par l’avenant n°1 de la convention de partenariat en date du 27 mars 2012 liant
l’UGECAM et le CHB
.
2.
UN SURDIMENSIONNEMEN
T DE L’EQUIPEMENT
ACTUEL
2.1.
U
NE SURCAPACITE CHRONIQUE EN LITS ET PLACES
L’évolution des taux d’occupation des lits par grande disciplin
es (médecine, chirurgie, obstétrique,
psychiatrie) selon la SAE révèle une surcapacité chronique de l’établissement en lits d’hospitalisation
complète malgré les fermetures temporaires,
liées au chantier de l’aile sud de l’hôpital ou celles
,
définitives, concernant la chirurgie et la maternité (suppression de respectivement 11 et 4 lits).
Taux d'occupation des lits - SAE
2007
2008
2009
2010
2011
Nb de lits
Taux
Nb de lits
Taux
Nb de lits
Taux
Nb de lits
Taux
Nb de lits
Taux
Médecine
63
68,32
63
69,31
57
77,17
57
76,78
69
75,6
Chirurgie
50
68,26
50
65,76
39
80,2
31
91,55
39
77,4
Obstétrique
18
37,63
18
38,46
12
60,02
17
38,44
14
44,2
TOTAL MCO
131
64,08
131
63,71
108
76,35
105
74,94
122
72,6
Psychiatrie
24
63,81
17
61,22
17
79,48
17
88,01
23
71,6
Source SAE
Ainsi, malgré une diminution de 131 à 121 lits et places entre 2007 et 2011, le taux d’occupation des
lits en MCO est seulement passé de 64,08 % à 72,06 % et
les taux d’occupation par discipline restent tous
en deçà des valeurs cibles nationales
15
.
Ce constat d’une sous occupation des lits d’hospitalisation complète est corroboré par l’outil
Hospi-diag qui se fonde sur une autre méthodologie que la SAE
16
.
15
Si aucun texte réglementaire ou officiel ne fixe des taux d’occupation cibles pour les lits d’hospitalisation complète, il ex
iste
une doctrine convergente sur les taux cibles suivants : 95 % en médecine, 90 % en chirurgie et 80 % obstétrique, ainsi que
quelques taux spécifiques : 80 % en réanimation ou 100 % en ambulatoire.
16
Cet indicateur diffère du taux d’occupation « classique » dans la mesure où il
rapporte aux journées-lits de médecine
exploitables, les journées des séjours de médecine au sens du PMSI et non les journées passées dans des lits des services de
médecine.
26/72
Taux d'occupation des Lits - Hospidiag
2008
2009
2010
2011
1° décile
8° décile
Médecine
72,4
80,8
76,6
64
68,6
101,2
Chirurgie
58,8
74,6
85,6
69
38
80,9
Obstétrique
31
50,7
35,2
38,4
40,2
59,8
Source Hospi-diag
Le CH de Briançon se situe ainsi en 2011 dans les deux premiers déciles des établissements de sa
typologie présentant les taux d’occup
ation de lits les plus faibles.
Sur la base des taux d’occupation cible
s
susmentionnés et de l’activité con
statée en 2011, le
dimensionnement théorique optimal de l’établissement s’établirait à 96 lits. En tenant compte des
précédents volumes d’activité constatés depuis 2007 et des variations infra
-annuelles de celle-ci, ce
dimensionnement théorique pourrait êt
re augmenté d’environ
10 %, soit 105 lits au maximum.
La surcapacité actuelle d’environ 15 lits de MCO
qui apparaît ainsi est importante puisqu’elle
représente près de 12 % de la capacité actuelle. Elle induit une surconsommation de moyens, notamment en
pe
rsonnel, que l’on retrouve dans
les chiffres issus de la comptabilité ana
lytique de l’établissement
(Cf.supra).
Cette sous-
utilisation des lits d’hospitalisation complète se retrouve
également au niveau des places
d’alternatives à l’hospitalisation. Ainsi,
en 2011, la médecine, la chirurgie et l’obstétrique présentaient une
activité de 382, 1186 et 75 venues pour respectivement 6, 10 et 1 place(s). Avec un taux cible de 100 %
pour un fonctionnement cinq jours sur sept, une place ambulatoire doit en principe assurer environ 250
venues par an ; or
avec seulement 1643 venues en 2011, l’établissement n’aurait
dès lors besoin que
d’environ 7 à 8 places. Ce constat est confirmé par les chiffres d’
Hospi-diag, puisque le CH de Briançon se
situe, au niveau de son tau
x d’utilisation des places en chirurgie ambulatoire en 2011
, dans les deux
derniers déciles des établissements de même type.
2.2.
U
N PROGRAMME D
’
INVESTISSEMENT QUI ACCENTUAIT CETTE SURCAPACITE
Le programme initial de restructuration de l’hôpital
élaboré en juin 2002 portait sur la capacité en lits
et places d’hospitalisation suivante : 61 lits et places de médecine, 61 de chirurgie, 29 pour le pôle mère
-
enfant et 30 lits de psychiatrie, soit 181 lits et places au total dont 151 pour le MCO. Au vu du nombre de
lits installés au 1
er
janvier 2002, le projet prévoyait donc une augmentation du nombre de lits de chirurgie
(+ 7 lits), du pôle mère/enfant (+ 5 lits) et de psychiatrie (+ 4 lits) et le maintien de la capacité en lits et
places de médecine. Or, dès 2002, le
s taux d’occupation constatés dans les services de chirurgie, maternité,
pédiatrie et psychiatrie ne justifiaient en rien une telle augmentation de leur capacité en lits mais bien au
contraire leur réduction.
Ce programme capacitaire a certes été abandonné en cours de chantier pour des motifs
qui n’ont
pas été clairement explicités mais que l’on peut deviner (conséquences des renforcements
parasismiques et prise de conscience tardive de la surcapacité induite par le projet initial). De plus, le
chantier a é
té ponctué d’opérations tiroirs qui ont temporairement diminué la capacité en lits MCO.
Néanmoins, l’augmentation en 2011 du nombre de lits en médecine (+ 12 lits) à l’achèvement des travaux
de l’aile sud de l’hôpital va à contre
-
courant de l’effort de réduction de la capacité en lits d’hospitalisation
complète que doit en principe mener l’établissement
au vu de son activité
. La création d’une unité de
court séjour gériatrique de 5 puis 7 lits en 2008 dans le bâtiment Etoile des neiges parait également peu
cohérente
avec l’existence d’un tel
espace disponible sur le site principal et ne peut, par son éloignement,
qu’engendrer des surcoûts (transports des patients et de la logistique, rigidité de l’organisation du travail,
etc.).
27/72
3.
DES INVESTISSEMENTS QUI INDUISENT EGALEMENT DES SURCOUTS
D’EXPLOITATION
3.1.
L
ES SURCOUTS CONSECUTIFS AU DIMENSIONNEMENT DE L
’
HOPITAL
L’accroissement important des surfaces de l’hôpital
génère
des surcoûts d’exploitation directs en
termes de consommations de fluides. Ainsi, selon la direction du CHB, une surconsommation de fioul de
près de 110 000 litres a été
constatée depuis l’ouverture des nouveaux locaux
générant chaque année un
surcoût d’environ 82
100 € hors effet prix. De même,
des surconsommations
d’électricité
et
d’eau
ont été
constatées. Selon la direction elles atteignent en 2011 environ 120 000
€ (électricité)
et 16 000
€
(eau).
L’augmentation des surfaces d’un nouvel hôpital engendre également des surcoûts en charges de
personnel ou de gestion courante, plus difficiles à évaluer. Pour le nettoyage
de tels surcoûts n’ont pas été
constatés du fait de la maîtrise des effectifs menée dans le cadre des plans de redressement. Le besoin de
maintenance technique des nouveaux locaux tend pour sa part
à s’accroitre
mais
l’établissement ne
dispose
pas de données fiables sur ce point. Enfin
, l’allongement des distances contraint le personnel soignant à
consacrer plus de temps aux déplacements au détriment du temps passé auprès des patients : ce surcoût
n’est qu’indirect mais
pourrait être quantifié par une étude organisationnelle sur les temps agents.
3.2.
L
ES COUTS LIES AUX AMORTISSEMENTS TECHNIQUES ET FINANCIERS
:
La charge d’amortissement des constructions est passée de 1
635
711 € en 2004 à 2
295
885 € en
2011. L
e coût d’amortissement
lié
à l’
opération est donc de 660
100 € par an pour toute la durée
d’amortissement des immobilisati
ons réalisées, soit trente-cinq ans. Cette durée dérogatoire des
préconisations de la M 21
17
constitue un allègement artificiel des charges d’amortissement et obère l
a
capacité de renouvellement des investissements.
L
’
opération a été financée intégralement par des emprunt
s d’un montant total
de 30 900
000 €,
qui
représentant près des trois quarts
de l’encours
de la dette du CHB. Il convient de noter que la subvention de
l’Etat de 3 M€ n’a pas été incorporée au plan de financement de l’aile sud et a donc vraisemblablement
servi à financer le cycle d’exploitation. Le montant consacré annuellement au
paiement des annuités des
emprunts souscrits
pour l’opération de l’aile s
ud est de 2 668
486 € par an.
Le CHB bénéficie toutefois
d’une aide spécifique de l’ARH puis de l’ARS sur le titre IV de ses charges d’exploitation d’un montant
annuel de 1 465
000 € par an
pour le remboursement des intérêts. Ces emprunts ont été contractés selon
diverses caractéristiques mais leur durée qui
s’échelonne entre 15 et 30 ans
obère indubitablement les
possibilités d’investissement de l’établissement pour une longue période.
Les coûts directs et induits de c
e programme d’investissement
inadapté aux besoins de
l’établissement ont contribué à accentuer s
es difficultés financières.
17
Entre 20 et 30 ans pour un bâtiment.
28/72
3° PARTIE : UN ETABLISSEMENT CONFRONTE A DE GRAVES
DIFFICULTES FINANCIERES
1.
LA FIABILITE DES COMPTES
L’examen
de la situation financière du centre hospitalier de Briançon requiert au préalable
l’
assurance de la sincérité des comptes. Les contrôles portant sur la sincérité et la fiabilité des comptes
servent à mettre à jour les éventuelles pratiques comptables ayant pour effet de masquer les déficits réels.
1.1.
L’
INDEPENDANCE DES EXERCICES
1.1.1.
Les intérêts courus non échus (ICNE)
Solde en balance de
sortie
2007
2008
2009
2010
2011
1688« ICNE »
130 660,14
214 744,46
433 215,79
425 362,43
452 638,11
Lors du contrôle précédent, la chambre avait observé que ce compte n’était pas mouv
ementé.
L
’ordonnateur s’était engagé à ce que les ICNE, à compter de 2008, soient calculés et fassent l’objet d’un
mouvement, ce qui a été fait.
1.1.2.
Le rattachement des produits du groupe 2 à l’exercice
Le compte 41913 prend en compte les avances reçues par les caisses de sécurité sociale.
2007
2008
2009
2010
2011
3 175 306,84
3 175 313,84
1 464 674,38
932 065,50
798 913,28
Interrogée sur la diminution des avances reçues, la comptable a rappelé que
ce dispositif d’avances
avait pour but d’accompagner la réfor
me du financement des hôpitaux mettant en place la tarification à
l’activité (dispositif national).
En 2007, 25 % des avances des deux années précédentes ont été remboursés
à la CPAM par le CHB ce qui ramène le solde du compte à 3 175 306,84
€ en 2007
.
En
2008, après reconnaissance réciproque de la créance de l’article 58 entre l’établissement et la
CPAM, il a été décidé de procéder à la compensation entre une partie de cette créance (partie dite « fraction
exigible », représentant 89,96 % du montant total, soit 1 701 638,62
€) et les avances qui restaient à
rembourser à la CPAM, soit 3 175 313,84
€. Cette compensation est intervenue en 2009. A l’issue de cette
opération, le solde des avances 2005-
2006 restant à reverser à l’assurance maladie s’établit à
1 464 674,38
€. La récupération de ce solde a ensuite fait l’objet d’un plan d’apurement en 22 mensualités
de 66 576,12
€ à compter du 25 mars 2010. En 2011, en raison de ses difficultés de trésorerie,
l’établissement n’a pu honorer que deux mensualités
; la CPAM a alors accepté de proroger
d’
un an le plan
d’apurement initial.
La comptable a indiqué à la chambre que ce plan avait été strictement respecté en 2012
et que le compte 41913
avait donc été apuré à la fin de l’exercice 2012
.
29/72
1.1.3.
Un facteur de sous-évaluation des recettes : le compte 471
Le compte 471, comporte cinq sous-comptes qui recensent les recettes à classer ou à régulariser. Il a
vocation à retracer les flux comptables liés à l’encaissement de recettes perçues préalablement à l’émission
des titres de recettes.
Sous compte 471
(Solde en BS)
2007
2008
2009
2010
2011
4711« Versements des
régisseurs»
0
0
0
737,58
0
4712« Virements réimputés»
0
0
0
0
0
4713« Recettes perçues avant
émission des titres»
468,19
33,49
45 256,33
1 439,08
0
4714« Recettes perçues en
excédent à réimputer»
0
24,37
149,23
90 992,74
37,86
4718« Autres recettes à
régulariser»
6 380,50
17 647,73
76 873,61
394 821,44
16 565,10
(Source : comptes financiers)
Les soldes étaient donc particulièrement élevés sur le compte 4718 « autres recettes à réalisées » en
2009 et 2010. La comptable a indiqué à la chambre
qu’il s’agissait pour l’essentiel des versements
effectués par certaines caisses et mutuelles. Ces retards ont pu être résorbés progressivement au cours de
l’exercice 2011.
1.2.
L
E PRINCIPE DE PRUDENCE
1.2.1.
Les provisions pour risques
Les provisions pour risques
, retracées par le compte 151, doivent permettre à l’établissement de faire
face à des risques clairement individualisés. Les provisions pour risque peuvent en effet être détournées de
leur objet afin de constituer indûment une réserve.
Il s’avère que depuis l’année 2007, le même montant
de 46 259,64
€
apparaît au compte 151 du
centre hospitalier de Briançon.
Interrogé sur la nature des risques provisionnés au compte 151 et sur
l’absence
de mouvement sur ce
compte depuis 2007,
l’ordonnateur
a indiqué
que cette provision sur charges d’explo
itation antérieure à
2001 n’a
vait
plus lieu d’être et qu’elle fera
it
l’objet d’une reprise
. Il apparaît cependant surprenant que la
nouvelle direction, confrontée aux difficultés financières du CHB, ne se soit pas aperçue elle-même de
l’existence
de cette provision injustifiée ; elle a toutefois procédé à la reprise de cette provision injustifiée
fin 2012.
1.2.2.
Les provisions pour charges à répartir
Le compte 157 « provisions pour charges à répartir » a pour objet de répartir sur plusieurs exercices
des dépenses prévisibles qui, étant donné leur nature ou leur importance ne sauraient être imputées sur le
seul exercice au cours duquel elles sont engagées. Il en est ainsi des provisions pour grosses réparations qui,
normalement, font l’objet d’une programmation dès l’acquisition du bien en fonction de sa durée.
30/72
2007
2008
2009
157« Provisions
pour charges à
répartir»
BE
18
BS
19
BE
BS
BE
BS
102 827,81
102 827,81
102 827,81
102 827,81
102 827,81
102 827,81
158« autres
provisions
pour charges»
BE
BS
BE
BS
BE
BS
353 000,00
353 000,00
353 000,00
177 000,00
177 000,00
377 000,00
2010
2011
157« Provisions
pour charges à
répartir»
BE
BS
BE
BS
102 827,81
102 827,81
102 827,81
102 827,81
158« autres
provisions pour
charges»
BE
BS
BE
BS
377 000,00
207 000,00
207 000,00
267 000,00
Interrogé sur la nature des dépenses prévisibles provisionnées au compte 157 et sur
l’absence de
mouvement sur ce compte
depuis 2007, l’ordonnateur a
indiqué qu
’il s’agissait
de provisions pour travaux
antérieures à 2001
dont il n’était pas en mesure de retrouver le fondement
. Fin 2012, une reprise totale de
la provision injustifiée inscrite au compte 157 a été effectuée tandis que la provision enregistrée au compte
158 a été diminuée à hauteur de 79 000
€
selon le compte financier 2012.
1.2.3.
Les
provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre
des
comptes épargne temps (CET)
L
’établissement n’a pas été en mesure, compte tenu de sa situation dégradée, de
provisionner les CET
à hauteur des besoins comme le montre le tableau ci-après.
CET
2007
2008
2009
2010
2011
Personnel non médical
nb de jours épargnés
1 293
1 270
1 630
1 867,5
2 113,58
valorisation financière y compris
charges sociales
133 600
131 200
168 500
193 060
218 500
Personnel médical
nb de jours épargnés
2 497,5
2 123,5
2 234
2 377,5
3 058
valorisation financière y compris
charges sociales
1 101 397,5
936 463,5
98 5194
1 048 477,5
1 348 578
Total jours épargnés
3 790,5
3 393,5
3 864
4 245
5 171,58
Total valorisation financière
1 234 997,5
1 067 663,5
1 153 694
1 241 537,5
1 567 078
Provisions au cpte 143 (en €)
0
0
255 000
405 000
495 000
Insuffisance de provisions (en €)
1 234 997,5
1 067 663,5
898 694
836 537,5
1 072 078
sources : CHB
18
BE = Balance d’entrée
19
BS = Balance de sortie
31/72
Au vu de ce tableau
, établi par le CHB, l’insuffisance de provision dépasse le million d’euros.
La
direction du CHB indique qu’u
ne dotation à la provision à hauteur de 700
000 € a été constituée au terme de
l’
exercice 2012 couvrant partiellement le risque.
1.2.4.
Les provisions pour dépréciation
Créances irrécouvrables admises en non-valeur (415) (sources : comptes financiers)
Au cours de l’exercice 2008, la trésorière a proposé à la directrice du
Centre hospitalier en fonction à
cette époque l
’adoption d’un plan pluriannuel d’apurement des créances irrécouvrables admises en non
-
valeur. Le plan a été mis en œuvre
et la somme de 75 000
€ y a été consacrée pendant les deux exercices
2008 et 2009, mais face à la dégradation de la situation financière, le plan a été suspendu.
Par courrier du 4 Juin 2012, la trésorière
a attiré l’attention de l’ordonnateur sur l’importance d’une
reprise du plan d’apurement car le solde des créances d’un montant de 542
933
€ au 31 décembre 2011
pèse sur le fonds de roulement.
Un plan triennal
d’apurement a été mis en place avec effet immédiat
en 2012 (203
398,09 €) puis
185
304,21 € en 2013 et 174
230,70 € en 2014.
Recommandation n° 3: veiller à maintenir un approvisionnement suffisant pour le
financement des CET (compte 143) et à la poursuite de
l’apurement d
es créances irrécouvrables
admises en non-valeur (compte 415).
2.
DES
RESULTATS
FORTEMENT
DEFICITAIRES,
MALGRE
LES
AIDES
EXCEPTIONNELLES OCTROYEES, DU FAIT
D’UNE
INSUFFISANTE MAITRISE DES
DEPENSES DE FONCTIONNEMENT FACE A LA DIMINUTION DES PRODUITS DE
L’ACTIVITE HOSPITALI
ERE
La situation financière du CHB est
particulièrement dégradée avec un déficit cumulé qui atteint
9 425 927
€
, un déficit réel cumulé
au sens de l’article D
. 6143-39 du code de la santé publique qui
s’élève à
11 242 703,88
€
et un encours de la dette au 31 décembre 2011
de près de 40 M€
composé à
plus de 50% d’emprunts structurés.
Balance d’entrée
débit
crédit
Balance de sortie
2007
375 952,47
96 772,79
0
472 725,26
2008
472 725,26
119 544,04
75 000,00
517 269,30
2009
517 269,30
100 663,70
75 000,00
542 933,00
2010
542933,00
583 926,04
40993,04
542 933,00
2011
542 933,00
557 625,40
46 595,32
542 933,00
32/72
2.1.
U
N COMPTE DE RESULTAT DU BUDGET PRINCIPAL DEGRADE MALGRE L
’
IMPORTANCE DES
AIDES OCTROYEES PAR LA TUTELLE
De 2007 à 2011, le centre hospitalier de Briançon n’a connu que des résultats déficitaires, malgré les
aides octroyées par l’ARH puis l’ARS
qui en ont
réduit l’importance
. Le budget principal de l'exercice
2011
ne déroge pas à cette règle puisqu’il
se clôture sur un résultat déficitaire de 423 680,50
€, malgré la
dotation complémentaire exceptionnelle de 6 M
€
perçue
en fin d’année. Il succède toutefois à
des déficits
plus importants qui ont culminé en 2010 avec un résultat corrigé déficitaire à hauteur
de plus de 4 M€.
Le déficit cumulé sur la période
2007/2011 s’élève à 9
425
927, 09 €. Cependant, le déficit rée
l
cumulé
s’élève à
11 242 703,88
€.
En effet,
afin d’évaluer le déficit réel
, il est nécessaire de corriger le
résultat comptable : «
des charges et des produits sur exercices antérieurs comptab
ilisés sur l’exercice en
cours, après vérification de la sincérité des inscriptions de charges et de produits
»
selon l’article précité
.
En euros
2007
2008
2009
2010
2011
Déficit cumulé
Résultat Comptable Budget H (source comptes financiers)
-158 385,60
-2 279 178,26
-2 674 653,62
-3 890 029,11
-423 680,50
-9 425 927,09
- Reports de charges personnel de N sur N+1(6721)
+ Reports de charges personnel de N-1 sur N(6721)
- Reports de charges à caractère médical de N sur N+1(6722)
+ Reports de charges à caractère médical de N-1 sur N
(6722)
- Reports de charges hôtelières et générales de N sur
N+1(6723)
+ Reports de charges hôtelières et générales de N-1 sur N
(6723)
- Différence produits à recevoir de N sur N+1 (c/6728)
-65 492,00
+ Différence produits à recevoir de N-1 sur N(c/6728)
65 492,00
- Annulation titres émis au cours d'ex. ante de N sur N+1
(c/673)
-117 434,71
-171 112,90
-214 733,59
-107 507,14
+ Annulation titres émis au cours d'ex. ante de N-1 sur N
42 043,59
117 434,71
171 112,90
214 733,59
107 507,14
+ Reports de produits de N sur N+1 - titres réémis (c/7721)
67 412,51
69 336,60
165 052,64
5 570,80
- Reports de produits de N-1 sur N - titres réémis (c/7721)
-23 294,67
-67 412,51
-69 336,60
-165 052,64
-5 570,80
+ Reports de produits tarification specif ex ante de N sur
N+1(c/7728)
163 103,31
189 276,12
106 910,06
4 991,69
- Reports de produits
tarification specif ex ante de N-1 sur N
(c/7728)
-425 508,71
-163 103,31
-189 276,12
-106 910,06
-4 991,69
Résultat corrigé des reports de charges et de produits
-452 064,28
-2 239 267,55
-2 770 416,33
-4 044 202,87
-326 735,85
- 9 832 686,88
+ impact insuffisance des provisions réglementés (CET)
-1 234 997,50
167 334,00
-168 969,50
62 156,50
-235 540,50
+ impact insuffisance des provisions pour dépréciation de
créances
Résultat retraité au sens de l'article D 6143-39 du CSP
-1 687 061,78
-2 071 933,55
-2 939 385,83
-3 982 046,37
- 562 276,35
-11 242 703,88
- Crédits non reconductibles (dotations exceptionnelles
d'équilibre)
-4 900 000,00
-4 500 000,00
-4 100 000,00
-3 900 000,00
-6 000 000,00
Résultat de gestion hors dotations exceptionnelles
-6 587 061,78
-6 571 933,55
-7 039 385,83
-7 882 046,37
-6 562 276,35
-34 642 703,88
sources : CH de Briançon
Sans les aides récurrentes
accordées par l’ARH puis l’ARS
ce déficit réel cumulé
s’élèverait
même à
34 642 703,88
€.
Ces aides exceptionnelles qui se sont traduites par le versement de crédits non
reconductibles dans le cadre des « tensions budgétaires
» et du contrat d’objectifs et de moyens
, ont permis
à l’établissement de réduire le montant de son déficit cumulé
. Elles atteignent un montant total de
23 400
000 € pour la période 2007/2011.
Les dotations perçues au titre de l’investissement hospitalier
s’élèvent quant à elles
, sur la même période, à 7 325 250
€.
33/72
2007
2008
2009
2010
2011
TOTAL
Aides exceptionnelles
Crédits non reconductibles (en €)
4 900 000
4 500 000
4 100 000
3 900 000
6 000 000
23 400 000
Dotations perçues au titre de l'investissement hospitalier
Crédits non reconductibles (en €)
1 465 050
1 465 050
1 465 050
1 465 050
1 465 050
7 325 250
Provisions au compte 142 (en €)
1 298 004
1 134 707
974 707
577 707
282 707
L
’ensemble de ces aides exceptionnelles
a largement contribué
à réduire le déficit de l’établissement
.
Le déficit 2011 représente ainsi, hors aide exceptionnelle, 17,93 % des recettes du Titre 1 contre 1,18 % de
ces mêmes recettes en prenant en compte, dans le résultat
l’aide exceptionnelle de l’ARS.
2007
2008
2009
2010
2011
Montant du déficit
avec
aide
exceptionnelle
- 158 385.60
- 2 279 178,26
-2 674 653,62
- 3 890 029,11
- 423 680,50
Montant du déficit
hors
aide
exceptionnelle
- 5 058 385.60
- 6 779 178,26
- 6 774 653,62
- 7 790 029,11
- 6 423 680,50
Montant
des
recettes du titre 1
36 243 193,57
35 014 111,08
35 838 504,57
34 285 663,62
35 831 617,33
% du déficit avec
aide except
0,44 %
6,51 %
7,46 %
11,35 %
1,18 %
% du déficit hors
aide except
13,96 %
19,36 %
18,90 %
22,72 %
17.93 %
2.2.
U
NE MAITRISE INSUFFISANTE DES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT FACE A LA DIMINUTION
DES PRODUITS DE L
’
ACTIVITE HOSPITALIERE
2.2.1.
Des charges de fonctionnement maîtrisées seulement pour le titre I
Les charges de fonctionnement du CHB
s’établissent en 2011 à 45 473 107,29 €, soit
une
augmentation de 5,15 % par rapport à 2007. Seul le titre I consacré aux charges de personnel a généré une
économie nette
qui s’élève à
84
555,58 €
. Les dépenses des autres titres augmentent pour leur part
d’environ 2,3 M€.
(Cf. annexe III)
34/72
Une maîtrise des charges de personnel portant essentiellement sur le personnel non médical
TITRE 01
CHARGES DE PERSONNEL
2007
2008
2009
2010
2011
EVOLUTION
2007/2011
621
Personnel ext. Établissement
50 168,98
51 469,52
175 101,12
191 368,75
68 838,78
37,21%
631
Impots taxes/rém.
1 922 042,43
2 041 733,79
1 988 788,24
1 993 219,21
1 920 242,19
-0,09%
633
Impots taxes versement assim. rém.
530 517,17
581 448,79
680 917,45
665 855,21
636 886,05
20,05%
641
Remuner. Pers. Non medical
1 401 043,31
1 417 585,74
54 765,36
204 085,14
62 730,99
-95,52%
6411
Rem. Pers. Stag. Titulaire
12 881 832,44
13 295 649,13
13 177 140,16
12 912 794,63
12 154 784,30
-5,64%
6413
Rem. Pers. Sous CDI
473 880,57
462 211,95
600 206,62
635 706,32
874 716,50
84,59%
6415
Personnel sous CDD
1 197 415,53
1 176 585,88
1 216 110,03
1,56%
642
Rem. Pers. Médical
374 558,46
274 343,65
414 699,06
444 546,21
545 083,00
45,53%
6421
PH temps plein/partiel
2 997 309,22
3 417 818,02
3 488 914,84
3 668 565,74
3 660 804,09
22,14%
6422
PH attaché
157 301,71
95 307,47
90 427,68
135 489,87
102 710,34
-34,70%
6423
Prat. Contract. Sans renouv. Droit
0,89
40 256,10
6425
Permanence de soins
1 548 883,33
1 451 311,77
1 224 090,23
1 119 996,42
962 505,93
-37,86%
645(1)
Charges sécur. Soc pers.non medic.
5 446 349,31
5 581 893,15
5 615 787,74
5 533 592,30
5 290 879,99
-2,85%
6452
Charges sécur. Soc pers. Médic
1 473 125,12
1 597 269,56
1 576 174,84
1 651 249,13
1 656 084,78
12,42%
647 (1)
Autres charges soc. Pers. Non médic.
213 428,51
219 618,31
218 648,03
227 240,98
219 397,84
2,80%
647(2)
Autres charges soc. Pers. Médic.
648
Autres charges du pers.
153 482,49
97 611,46
166 805,94
133 776,83
127 336,56
-17,04%
Les charges de personnel ont globalement diminué de 0,29 % sur la période 2007
–
2011.
Une dérive de la masse salariale est cependant constatée entre 2007 et 2009 avec une progression
d’environ
3,5 %.Au cours de cette première période, une volonté de maîtrise des effectifs du personnel non
médical titulaire et stagiaire apparaît (+ 300 000
€
soit 2
% d’augmentation seulement
)
tout comme l’action
conduite pour diminuer les frais afférents à la permanence des soins (- 320
000 €)
, mais ces efforts sont
largement battus en brèche, pour le personnel non médical,
par l’augmentation sensible du rec
ours aux
contractuels permanents (+ 275
000 €)
et à l’intérim (+ 1
25
000 €) et surtout
par un dérapage des charges
relatives aux praticiens hospitaliers (+ 500
000 €).
A compter de 2010, une action plus générale de maîtrise des divers postes de charges du titre I est
conduite
à l’exception notable du recours aux contrats à durée indéterminée (+
275
000 €) et
du personnel
médical dont les charges continuent à augmenter (+ 172
000 €). Les charges de personnel représentent
désormais environ 65 % des charges totales.
L’effort est particulièrement important sur le poste du
personnel titulaire et stagiaire qui perd plus d’un million d’euros.
Ainsi le volet ressources humaines du
plan de redressement de l’hôpital a essentiellement porté sur l’effectif du personnel
non médical, alors que
le personnel médical bénéficiait lui
d’une
sorte de « sanctuarisation » sauf en ce qui concerne les dépenses
liées à la permanence des soins
20
. La direction du CHB fait valoir que
l’établissement doit avoir recours à
des cabinets expe
rts ou d’intérim pour le recrutement médical pour pourvoir les postes vacants mais,
malgré son isolement géographique, la situation de l’établissement s’avère
moins préoccupante que
certains autres hôpitaux de la région.
Une évolution non contenue des charges à caractère médical
Les charges à caractère médical ont progressé sur la période de contrôle de 16,54 %. La principale
cause de cette dérive provient des fournitures médicales, le compte 6066 ayant augmenté de façon
continue entre 2007 et 2011 d’enviro
n 742 00
0 € malgré une activité stable.
20
Néanmoins cette diminution du poste « permanence des soins » doit être mise en corrélation avec le recours aux médecins
remplaçants dont la rémunération couvre les gardes et astreintes qu’ils effectuent…
35/72
Toutefois, la direction du CH de Briançon indique qu’une part de cette augmentation concerne les
molécules onéreuses qui font l’objet
par ailleurs de recettes particulières. De surcroît l
’établissement
a
recours de façon croissante, pour ses patients, à des prestations médicales
externes comme l’imagerie
(IRM) ou la biologie (pour respectivement 200
000 € environ)
ou à de la sous-traitance (dialyse et
stérilisation essentiellement).
Une augmentation des charges à caractère hôtelier
qu’il est nécessaire d’
encadrer
Le titre III des charges de l’hôpital a augmenté de 13,67 % depuis 2007. L’ensemble des postes
concernés
connaissent une augmentation tendancielle, qu’il s’agisse des approvisionnements ou des
prestations de service. Le coût global du recours à des services extérieurs apparait ainsi particulièrement
élevé
puisqu’il se monte à 1,2 M€ en 2011.
Une hausse inquiétante des charges de structure
Les charges d’amortissement, provisions, financières et
exceptionnelles progressent de 20,78 % entre
2007 et 2011 pour atteindre
une somme d’environ 900
000 €. Leur part dans la structure de
s charges de
l’établissement représent
e ainsi
en 2011 plus de 11 % des charges totales. Leur augmentation n’est
cependant que la conséquence des
opérations d’investissements
réalisés récemment (amortissements) et du
recours excessif
à l’endettement pour le
s financer qui se répercute au niveau de
s charges d’intérêts
(+ 37,10 % en cinq ans).
2.2.2.
Des produits issus de l’activité hospitalière en baisse
, partiellement compensés par
d’autres sources de revenus
Les produits perçus par le CH de Briançon s’élèvent à 45 049 426,79 €. Ils ont progressé au cours de
la période en revue de 4,55 % et se caractérisent par la diminution de la source de financement principale
de l’hôpital (recettes T2A) compensée par l’essor
important des autres ressources.
Une diminution sensible
des produits de l’hospitalisation
Les produits versés par l’assurance maladie ont
ainsi diminué globalement de 1,14 % la principale
source de financement par les GHS diminuant à elle seule de 9 %.
Une hausse notable
des autres produits de l’activité hos
pitalière :
Pour la période 2008-2011, c
es produits progressent de 43,45 %. L’ensemble des postes de ce titre II
est concerné par cette augmentation.
Pour compenser la diminution des recettes de l’assurance maladie, l
es
tarifs journaliers appliqués aux patients ont été régulièrement augmentés par le CHB de 3 à 3,5 % par an
sur la période en revue à l’exception des tarifs SMUR qui ont davantage été
alignés sur les tarifs pratiqués
par des SMURS voisins comme ceux de Savoie.
Le CHB se distingue des autres établissements au niveau de ces recettes par
l’importance du
compte 733 « Prestations soins étrangers » impliquant majoritairement la patientèle italienne et de celle du
compte 734 « Prestations autres établissement » qui concerne les structures de moyen séjour et médico-
sociales de la région.
Ce titre représentant à présent près de 13 % des recettes de l’hôpital, le recouvrement de ces somme
s
revêt une importance cruciale.
36/72
Une augmentation sensible des autres produits :
Ces produits ont évolué de 21,15 % depuis 2007. La valeur anormale du Titre 3 en 2008 correspond à
des remboursements de charges sociales. En effet, le CHB avait déposé
un recours auprès de l’URSSAF
afin d’obtenir le remboursement des charges sociales payées indûment pour les emplois en cont
rat à durée
déterminée ZRR (Zone de Revitalisation Rurale) pour un montant de 825 168
€.
La plus forte hausse concerne la rétrocession de médicaments (+ 366
000 €)
qui a triplé de montant.
En revanche, les produits de gestion courante baissent de façon continue (moins 414
000 € en cinq ans).
Enfin, l’établissement
a procédé à
l’allongement des durées d’
amortissements, pratique pourtant prohibée
au nom du principe comptable de permanence des méthodes.
3.
LA SITUATION DE LA DETTE :
3.1.
L’
ENCOURS DE LA DETTE
Le nivea
u de l’endettement s’élevait au 31 décembre 2011 à 39
072 382,53
€
.
Situation de la dette au 31 décembre 2011
Montant de la dette globale
39 072 382.53
€
Taux moyen de la dette
6.05 %
Durée de vie moyenne de la dette
11 ans 8 mois
Nombre d’emprunts
23 contrats
Le ratio d’indépendance financière
qui compare l
’encours de
dette à long et moyen terme aux
capitaux permanents est en augmentation constante depuis 2003 et se situe désormais à un niveau très élevé
de 88,74 % (contre 88,23 % en 2010 et 79,02 % en 2009) puisque la valeur médiane se situe à 44,45 % et
que seulement 10 % des établissements de même catégorie obtiennent un ratio supérieur à 73,89 %. Ce
ratio élevé est la conséquence des emprunts successifs contractés depuis 2003 pour le financement des
investissements.
Le ratio de durée apparente de la dette
21
du CHB
s’est également beaucoup dégradé
depuis 2005 du
fait, bien évidemment, du recours massif à de nouveaux emprunts, mais aussi
de l’effondrement de
l'autofinancement, devenu négatif en 2010 (moins 1,1 M
€).
La capacité d’autofinancement étant de
nouveau positive en 2011 (plus 2,8 M
€), il faudrait désormais 14 années d’autofinancement au CHB
pour
rembourser l’intégralité de
sa dette alors que la médiane pour les établissements de même catégorie se situe
à seulement à 5 ans.
Au vu de
ces ratios, tous deux élevés, l’établissement
apparaît fortement endetté. Ce problème est
accentué par la composition de cet encours qui inclut des emprunts structurés particulièrement risqués.
21
Le ratio de durée apparente de la dette i
ndique, sur la base de l’autofinancement généré au cours d’un exercice donné, le
nombre d’années d’autofinancement nécessaires pour rembourser l’intégralité de l’encours de la dette.
37/72
3.2.
L
A GESTION DE LA DETTE ET DES EMPRUNTS STRUCTURES
L’encours de la dette de l’hôpital de Briançon, qui s’est
donc fortement accru au cours de ces
dernières années, à la suite des investissements réalisés principalement au niveau de l’aile Sud, comprend
plusieurs produits structurés très risqués, parfois issus eux-mêmes de renégociations successives.
A la fin de l’année 2011, cet encours incluait plus particulièrement 5 produits structurés
conclus
auprès de trois banques (respectivement un avec la banque 1, deux avec la banque 2 et deux avec la
banque 3) qui seront analysés successivement. Un des emprunts passé avec la banque 3 a été renégocié en
2012.
3.2.1.
L’emprunt structuré conclu avec la
banque 1 :
Date de conclusion : 18 septembre 2007
Montant emprunté : 5 521 517,79 € (dont 2 521 517,79 de refinancement du capital restant dû
(CRD)
de 3 emprunts existants et 3 000 000 € de nouveaux financement)
CRD au 31 décembre 2012 : 3 910 180 €
Durée : 25 ans
Type de Produit : TAUX FIXE BONIFIE AVEC INDEXATION DU RISQUE SUR LE CHANGE
USD/CHF
Taux d’intérêt :
-
jusqu’au 25/09/2017 : taux fixe de 2,25 %
- du 26/09/2017 au 25/09/2032 :
taux fixe de 2,25 % si le change Usd/Chf > 1.00,
sinon 2,25 % + 70*((1,00 / change constaté)-1)
Classification Gissler : Hors charte
Il s’agit d’un contrat particulièrement risqué, le risque étant à la hauteur de la bonification initiale
d’intérêt obtenue (2,25 % fixe pendant la période de bonification, soit un niveau très sensiblement inférieur
à celui disponible à cette époque sur les marchés).
Comme le souligne l’organisme qui conseille l’hôpital,
pour ce produit, «
les coupons peuvent monter très vite et à des niveaux importants car une part
significative de la baisse du USD/CHF (70
%) vient s’incrémenter au coupon
». Le taux de change
USD/CHF
s’est certes à nouveau apprécié
mais il reste tout de même toujours inférieur à la barrière, fixée
à 1 dans le contrat,
déclenchant l’application d’un taux dégradé.
En pratique, il
est quasiment impossible de sortir d’un tel produit
, sauf à payer des indemnités
pouvant dépasser le capital restant dû
. Le conseil de l’hôpital évaluait ainsi la soulte négative
à régler pour
sortir de ce produit à 6 115 113,49
€ au 18 octobre 2011. La valorisation établie par la banque à la même
époque é
tait beaucoup plus élevée (10,65 M€ au 31 décembre 2011).
La remontée du dollar par rapport au
franc suisse a sans doute eu pour effet de modifier favorablement ces valorisations mais il ne faut pas
escompter qu’elles se réduiront significativement car, mê
me en cas de remontée durable du dollar, le risque
de dépréciation sur la longue durée du contrat restera toujours importante.
38/72
Les opportunités de renégociations intéressantes financièrement pour l’hôpital risquent donc d’être
rares. La direction du CHB p
récise d’ailleurs qu’elle a rejeté des
offres de renégociation issues de la
banque 1 en juillet 2012 puis en mars et mai 2013 au vu des conditions défavorables proposées à
l’établissement
.
La « protection » dont il bénéfice jusqu’en 2017, échéance à laquel
le le capital restant dû
aura diminué,
ce qui limitera l’impact d’un éventuel taux dégradé, doit
effectivement
inciter l’hôpital à être
particulièrement sélectif vis-à-
vis d’éventuelles propositions de renégociations.
3.2.2.
Les emprunts structurés conclus avec la banque 2 :
3.2.2.1.
Le produit indexé sur la courbe des taux :
Date de conclusion : 2005
Montant emprunté : 1 500 000 €
CRD au 31 décembre 2012 : 1 080 000 €
Durée : 25 ans
Type de Produit : TAUX FIXE BONIFIE AVEC INDEXATION DU RISQUE SUR LA COURBE
DES TAUX
Taux d’intérêt :
- si CMS 20 ans
–
CMS 2 ans > 0,60 % alors taux fixe de 3,15 %,
- sinon Taux fixe de 5,90 %
Classification Gissler : 3B
Ce contrat présente, pour le moment, relativement peu de risque. Sa renégociation générerait
cependant une soulte négative de 272 316 € selon une estimation du conseil de l’hôpital
en date du
18 octobre 2011. La banque a de son côté transmis à
l’établissement
une valorisation à 335 000 € (soulte
négative demandée) au 6 juin 1012. Ces valorisations relativement importantes au regard du risque
objectivement encouru s’expliquent par une anticipation, par les marchés, d’inversion de la courbe des taux
en 2017 mais qui n’a aucune valeur prédictive réelle. Il est donc préférable pour l’hôpital d’en rester là
pour le moment.
La direction du CHB indique qu’elle a rejeté des propositions de renégociation de la
banque 2 en juin 2012 puis février 2013.
3.2.2.2.
Le produit indexé sur l’Euribor 12 mois
:
Date de conclusion : 2006
Montant emprunté : 2 000 000 €
CRD au 31 décembre 2012 : 1 440 000 €
Durée : 25 ans
Type de Produit : TAUX FIXE CAPE AVEC INDEXATION DU RISQUE SUR L’EURIBOR 12
MOIS
Taux d’intérêt :
- Si Euribor 12 mois postfixé < 3,05 %, alors taux fixe de 4,27 %,
- Si 3,05 % < Euribor 12 mois < 4,27 %, Euribor 12 mois postfixé + 0,00 %,
- Si 4,27 % < Euribor 12 mois < 6,00 %, Taux fixe de 4,27 %,
- Sinon Euribor 12 mois postfixé + 0,00 %.
Classification Gissler : 1B
39/72
Le produit apparaît peu risqué par rapport à un produit variable pur,
même si l’intérêt de l’avoir
souscrit n’apparaît pas avec évidence. En effet, en cas de hausse de l’Euribor entre 3,05 % et 4,27 %
ou au-
delà de 5,99 %
, l’hôpital en subit tout l’impact
,
alors que, lorsque l’Euribor est bas, il n’en bénéfici
e pas.
3.2.3.
Les emprunts structurés conclus avec la banque 3
3.2.3.1.
Le produit indexé sur la courbe des taux :
Date de conclusion : juillet 2008
Montant emprunté : 5 940 000 € (refinancement du CRD d’un emprunt existant)
Avant renégociation :
Durée : 25 ans
CRD au 31
décembre 2011 : 5 160 000 €
Type de Produit : TAUX FIXE BONIFIE AVEC INDEXATION DU RISQUE SUR LA COURBE
DES TAUX
Taux d’intérêt :
- Du 01/08/2008 au 01/08/2009 : 3.89 %
- Du 02/08/2009 au 01/05/2028
- Si
CMS 30 ans
–
CMS
1 an <= 0.0, alors 5.03-5*(B-A)
- Si
CMS 30 ANS
–
CMS
1 an > 0.0, alors 3.89 %
- Du 02/05/2028 au 01/05/2033 : EURIBOR 3 mois préfixé +0.00%
Classification Gissler : 3E
Après renégociation en mai 2012 :
Durée : inchangée
CRD au 31 décembre 2012 : 6 608 410 €
Durée : inchangée
Type de Produit (après renégociation) : FIXE
Taux : 3,90 %
Classification Gissler : 1A
La renégociation de cet emprunt en mai 2012,
qui a été validée par l’ARS
en application du
décret n°2012-700 du 7 mai 2012, apparaît surprenante. Elle entraine en effet
l’intégrati
on
d’une indemnité
de 1 709 000 €
dans l
’
encours du capital restant à rembourser, générant ainsi des frais financiers
supplémentaires
. Cette indemnité correspondait certes peu ou prou à ce qu’exigeaient les marchés
(en
octobre 2011 le conseil de l’hôpital
év
aluait la soulte négative à 1 900 172 €
) mais cette indemnité est
impactée par une anticipation d’inversion de la courbe en 2016 qui n’a aucune valeur prédictive réelle et
qui survalorise donc artificiellement l’indemnité par rapport au risque réel induit
par ce produit.
40/72
La direction du CHB fait valoir un intérêt dans cette renégociation tenant à ce que la banque 3 a
finalement consenti un taux fixe de 3,90 % au lieu des 4,20 % initialement proposé et elle estime que le
surcoût annuel de 80
000 €
tant en capital
qu’en
charges d’intérêt est justifié par la sécurisation d’un risque
d’emprunt important.
Dans son
étude de 2011, le conseil de l’hôpital
préconisait pourtant une simple
surveillance mais pas de renégociation («
ce contrat comporte à ce jour peu de
risque d’activation
»). Cette
renégociation
d’
intérêt discutable et relativement coûteuse ne semble
s’explique
r
que parce qu’elle a été
liée de façon artificielle à celle du contrat indexé sur le change Euro/CHF.
3.2.3.2.
Le produit indexé sur le change Euro/CHF
Date de conclusion : 2010
Montant emprunté : 7 836 066 € (refinancement du CRD d’un emprunt existant conclu en 2007 avec
allongement de 2 ans en contrepartie de conditions plus intéressantes)
CRD au 31 décembre 2012 : 7 424 973 €
Durée : 24 ans
Type de Produit : TAUX FIXE BONIFIE AVEC INDEXATION DU RISQUE SUR LE CHANGE
EURO/CHF
Taux d’intérêt
-
jusqu’au 01/02/2012 : taux fixe de 3,18 %
- du 01/02/2012 au 01/05/2034 :
taux fixe de 3,18 % si le change Euro/CHF > 1,45,
sinon 4,23 % +50*((1,45 / change constaté)-1)
Classification Gissler : hors charte
Des discussions ont été entamées par la direction du CHB avec
la banque 3, avec l’appui de l’ARS
PACA, dès septembre 2011 dans la perspective du terme de la période bonifiée qui allait indubitablement
déboucher su
r l’application d’un taux fortement dégradé à deux chiffres compte tenu du niveau du change
Euro/CHF. Pour illustration, le change Euro/CHF était à 1,2328 au 18 février 2013 ce qui donnerait un taux
d’intérêt pour le contrat d’environ 13 %.
La médiation de M. Gissler, médiateur pour les emprunts à risques, a été sollicitée par le centre
hospitalier le 29 mars 2012 et rapidement acceptée. Elle a débouché sur un plafonnement dérogatoire à
6,50 % des échéances pour 2012, cette mesure étant reconduite pour 2013
au vu d’une lettre de la banque 3
en date du 10 janvier 2013. Mais, au-
delà, l’hôpital reste soumis aux aléas de taux d’un produit
particulièrement risqué.
3.2.3.3.
La liaison entre les deux emprunts de la banque 3
Le produit de pente renégocié et le produit de change, plafonné pour 2012 et 2013, sont deux produits
différents ayant fait
l’objet de discussions séparées, l
a médiation Gissler ne portant que sur le second. Si la
direction du CHB soutient assez paradoxalement que toutes les banques ont une approche globale dans la
renégociation d’emprunts
mais que les discussions ont bien été menées en parallèle, les deux discussions
ont été liées comme le prouvent les notes établies par le direc
teur de l’hôpital à leur sujet.
41/72
Comme l’hôpital n’avait
que
peu d’
intérêt à la renégociation du produit de pente au regard du coût de
la renégociation par rapport au risque qu’il faisait courir, et des recommandations de son conseil, cette
liaison parait avoir été imposée par la banque 3
dans le cadre d’une stratégie de nettoyage
de son bilan.
C’est l’hôpital qui en a
subi les conséquences financières en obtenant certes un plafonnement temporaire de
son taux pour le second mais ayant
été obligé, en contrepartie, d’accepter une négociation co
û
teuse qu’il
n’avait pas intérêt à concl
ure, pour le premier.
3.3.
L
E REMBOURSEMENT DES LIGNES DE TRESORERIE SOUSCRITES ANTERIEUREMENT A
2011 :
Le centre hospitalier de Briançon avait
souscrit en 2009 et 2010 deux lignes de trésorerie, l’une pour
un montant de 1,8 M€ auprès de
la banque 3
, l’autre auprès d’un autre établissement, la banque 4,
pour un
montant de 3 M€. Ces deux lignes de trésorerie
étaient totalement utilisées au 31 décembre 2010. Elles
n’ont pas pu être remboursé
es
compte tenu de la situation de trésorerie de l’établissement.
La direction du CHB a engagé en
avril 2011 des négociations afin d’obtenir de ces deux banques une
prorogation d’échéances pour leur remboursement
et
d’éviter
ainsi une situation de cessation de paiement.
La banque 3 a accordé par deux fois en 2011 cette prorogation d
e ligne de trésorerie (1,8 M€)
et une
nouvelle fois en 2012 pour trois mois.
L’établissement n’étant toujours pas en mesure de rembourser à
cette échéance, la banque 3 a accordé un délai supplémentaire de 30 jours à compter du 5 septembre pour
procéder au
règlement de la somme due et exigible de 1,8 M€ tout en précisant que ce délai de paiement ne
valait pas report de l’exigibilité de la créance, entraînant de fait l’application de pénalités fixées au taux de
4% l’an, soit 30
000 € pour 2012.
En l’absence d
e remboursement, elle a adressé le 31 octobre 2012 une
demande de «
remboursement sans délai de la somme de 1,8 M€ majorée des intérêts et pénalités de retard
jusqu’au parfait paiement
». Le directeur du centre hospitalier a adressé des demandes d
’aides
exceptionnelles de trésorerie
auprès de l’ARS et de la DGOS
qui ont été accordées et versées en deux
tranches fin 2012, permettant ainsi le remboursement de la banque 3.
La banque 4, qui avait accordé en 2011 la prorogation de sa ligne de trésorerie
de 3 M€
non
remboursée jusqu’au mois d’août 2012 a refusé
dans un premier temps toute nouvelle prorogation.
Cependant
, suite à une réunion en présence de représentants de l’ARS
et de la DHOS en octobre 2012, et
compte tenu des efforts de redressement entrepris par
l’h
ôpital, la banque 4 a finalement décidé de
maintenir une ligne de trésorerie « court terme
» d’un montant de 1 M€
jusqu’au
30 août 2013 et exigé le
remboursement du solde de 2
M€
en six mensualités de 333
000 €.
L’ARS a pour sa part informé l’hôpital
que, concernant les impayés de 3
M€ de la ligne de trésorerie de la
banque 4, une négociation a abouti sur
les éléme
nts suivants : remboursement de 50 % en deux échéances, soit 0,75 M€ en décembre
2012 et
0,75
M€ en janvier 2013 (sur l’
exercice budgétaire 2012) et consolidation de 50
% soit 1,5 M€ sur 5 ans
en
emprunt à taux fixe à compter du 1
er
mars 2013.
42/72
4.
LES RATIOS FINANCIERS
4.1.
L
E FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL
(FRNG) :
2007
2008
2009
2010
2011
IMMOBILISATIONS INCORPORELLES
1 526
1 636
1 698
1 809
1 839
Immobilisations incorporelles
1 526
1 636
1 698
1 809
1 839
Charges à répartir
0
0
0
0
0
Primes de remboursement des obligations
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS CORPORELLES
71 327
76 550
83 353
88 830
89 855
Terrains
192
192
185
185
185
Immobilisations en cours / terrains
0
0
0
0
0
Constructions
54 602
59 244
65 022
69 883
70 698
Constructions en cours
84
0
0
0
Installations,
matériel,
outillage,
et
autres
immobilisations
16 449
17 114
18 146
18 761
18 972
Installations, matériel et autres immobilisations en
cours
0
0
0
0
0
Avances
et
acomptes
sur
commandes
d'immo.
corporelles
0
0
0
0
0
Immobilisations reçues en affectation
0
0
0
0
0
Immobilisations affectées ou mises à disposition
0
0
0
0
0
IMMOBILISATIONS FINANCIERES
126
126
126
126
126
Participations et créances rattachées
125
125
125
125
125
Autres immobilisations financières
2
2
2
2
2
Créances de l'article 58
1 904
193
193
193
193
Créances de la sectorisation psychiatrique
15
15
15
15
15
I - Biens stables
74 898
78 520
85 385
90 973
92 028
FONDS DE ROULEMENT
NET GLOBAL
3 879
5 350
1 896
- 1 347
- 1 826
Source : IDAHO (instrument d'analyse hospitalière
)
en K€
Le FRNG demeure très négatif, fin 2011, à hauteur de 1,8 M
€. Il s’est dégradé en raison d’une
progression des emplois stables supérieure à celle des ressources stables. Il représente moins 14,66 jours de
charges courantes d'exploitation (contre moins 10,47 jours en 2010), et se situe donc très nettement au-
dessous de la valeur médiane qui s'établit à 48,74 jours pour les établissements de même type. Le CHB se
situe parmi les établissements qui enregistrent les plus mauvais résultats (ratio inférieur au minimum de
moins 9,07).
4.2.
L
E BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
(BFR) :
Compte tenu de cette dégradation, le FRNG ne peut couvrir bien sûr le besoin en fonds de roulement
(BFR) qui augmente sensiblement par rapport à 2010 ;
il s’élève en effet à 3
,7 M
€ contre 2,4 M€
en
2010 et 2,7 M
€ en 2009, ce qui représente
30 jours de charges à comparer avec la médiane pour ce ratio qui
s'établit à 36,23 jours.
43/72
2007
2008
2009
2010
2011
Apports
4 433
4 433
4 433
4 433
4 433
Excédents affectés à l'investissement
7 376
7 376
7 376
7 376
7 376
Subventions d'investissement
291
243
197
132
86
Emprunts et dettes assimilées
30 985
35 498
37 906
41 346
39 076
Amortissements
32 474
35 916
39 316
42 769
46 169
Dépréciations
0
0
0
0
0
Réserve de trésorerie
1 807
1 807
1 807
1 807
1 807
Réserve de compensation
0
0
0
108
124
Report à nouveau excédentaire
86
3
0
52
54
Report à nouveau déficitaire
- 168
- 392
- 2 864
- 5 670
- 9 754
Résultat comptable
- 307
- 2 475
- 2 645
- 4 067
- 363
Provisions règlementées
1 298
1 135
1 230
983
778
Provisions pour risques et charges
502
326
526
356
416
Autres dépréciations
0
0
0
0
0
I - Financements stables
78 777
83 870
87 282
89 627
90 202
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
1 019
1 607
1 229
2 880
2 323
Dettes fiscales et sociales
41
202
180
194
1 115
Avances reçues
3 176
3 180
1 467
933
803
Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
590
313
789
807
292
Autres dettes diverses
480
139
145
143
181
Recettes à classer ou à régulariser
7
19
122
508
117
II - Dettes
5 313
5 459
3 932
5 466
4 830
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
5 886
7 352
2 743
2 415
3 735
Fonds en dépôt
29
29
30
38
31
Intérêts courus non échus
131
215
433
425
453
Crédits de trésorerie
1 903
3 000
500
4 800
5 600
III - Financements à court terme
2 063
3 244
963
5 264
6 084
TRESORERIE
- 2 007
- 2 002
- 847
- 3 791
- 5 561
TOTAL PASSIF
86 154
92 573
92 177
100 356
101 115
Source IDAHO
4.3.
L
A TRESORERIE
:
La trésorerie reste fortement négative en 2011 (moins 5,5 M
€ contre
moins 3,8 M
€
en 2010) ce qui
représente 44,66 jours de charges courantes. Le montant des lignes de trésorerie utilisées au 31 décembre
2011 s’élève à
5,6 M
€
avec une utilisation permanente en 2011 à hauteur de
4,8 M€
et des « pics » qui ont
atteint 5,3 M
€
en juillet et même 6,7 M
€ du 20
au 26 décembre 2011.
La valeur médiane des établissements de même catégorie se situe à plus 10,13 jours.
En l’absence de
possibilité de contracter de nouvelles lignes de trésorerie, l’établissement sollicite réguliè
rement depuis le
mois de mai 2012
l’ARS afin d’obtenir des crédits exceptionnels
et
d’
éviter ainsi une situation de quasi
cessation de paiement des fournisseurs, voire des salaires des agents.
44/72
4.4.
L
A CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
:
2007
2008
2009
2010
2011
Excédent brut d'exploitation
2 834
1 151
1 761
- 132
3 908
+ Transferts de charges d'exploitation
0
0
0
0
0
+ Autres produits d'exploitation
967
766
807
551
548
- Autres charges d'exploitation
54
113
141
68
40
+ Produits financiers (sauf reprises)
0
21
0
0
0
- Charges financières (sauf dotations )
1 256
1 411
1 542
1 556
1 634
+ Produits exceptionnels (sauf reprises et opérations en
capital)
529
282
313
313
179
- Charges exceptionnelles (sauf dotations et opérations en
capital)
86
121
243
227
114
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
2 933
575
954
-
1 119
2 846
2007
2008
2009
2010
2011
Résultat de l'exercice
- 307
- 2 475
- 2 645
- 4 067
- 363
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédées
0
9
7
0
0
+ Dotations aux amortissements et aux provisions
3 289
3 442
3 855
3 603
3 685
- Produits des cessions d'éléments d'actif
0
12
54
24
0
- Quote-part des subventions virées au compte de résultat
49
49
49
64
47
- Reprises sur amortissements et provisions
0
339
160
567
430
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
2 933
575
954
-
1 119
2 846
La capacité d’autofinancement qui était négative en 2010
redevient positive en 2011
grâce à l’aide
exceptionnelle de 6 M
€ versée par l’ARS.
La CAF nette qui prend en compte le remboursement en capital
de la dette
suit la même évolution et s’établit à
0,575 M
€ en 2011.
5.
DES PLANS SUCCESSIFS
DE RETOUR A L’EQUILI
BRE FINANCIER SOUVENT
AMBITIEUX MAIS QUI SE SONT MALHEUREUSEMENT REVELES INADAPTES OU
INSUFFISANTS :
La mise en place de plans de redressement est récente alors que les difficultés financières de
l’établissement sont anciennes. En effet, le CH de Briançon était
par le passé dans une situation historique
de surdotation au
titre de l’ancien mode de financement par dotation globale de financement.
Cette
situation de déficit d’exploitation structurel
, connue de la tutelle
22
, a en outre été longtemps masquée par
une pratique de recours à des reports de charges
jusqu’en 2006
puis
par l’octroi d’aides exceptionnelles non
contractualisées de la part de l’ARH (environ
6
M€
par an depuis 2006). Le passage à la tarification à la
pathologie, avec notamment l’application d’un coefficient de transition
progressivement défavorable
23
destiné à corriger la situation ex-ante de surdotation, a donc
été le révélateur d’une situation délicate
latente
amenant la communauté hospitalière à se préoccuper enfin de ces difficultés financières.
22
Au vu notamment de la valeur du point ISA de l’établissement.
23
Coefficient initial de 1,1097 en 2008 puis de 1,0768 pour 2008/2009, 1,0512 pour 2009/2010 et 1,0256 pour
2010/2011.
45/72
5.1.
L
ES DEUX PREMIERS PLANS DE REDRESSEMENT
(2008
–
2009) :
Deux plans de redressement ont donc été élaborés en 2008 et 2009 par la direction du CHB sans
aucune forme de contractualisation avec l’ARH. C’est pourtant cette dernière qui
avait initié le premier
plan par courrier au directeur de l’établissement en date
du 4 octobre 2007 dans la perspective de conclure
un contrat de retour à l’équilibre financier
qui ne sera finalement mis en place que bien plus tard.
Le premier plan de redressement validé par le conseil d’administration de l’hôpital le 29 avril 2008
prévoyait une douzaine de mesures :
-
Regroupement des lits d’hospitalisation réellement occupés avec l’aide d’un déploiement
progressif d’une régulation centralisée permettant une fermeture d’un service de 12 lits, 6 mois par an, soit
environ 300
000 €/an
;
-
Diminution progressive des remplacements médicaux en pourvoyant les postes vacants :
économie attendue de 250
000 €/an
;
-
Regroupement et automatisation des secrétariats médicaux (logiciel de saisie vocale)
permettant le redéploiement de 6 postes, soit 180
000 €/an
;
-
Réduction du nombre de cadres de santé : 3 postes, soit 180
000 €/an
;
-
Optimisation de l’organisation administrative et logistique
: 3 ETP ouvriers ou
administratifs, soit 90
000 €/an
;
-
Mutualisation progressive de compétences entre anesthésie et réanimation
: économie d’un
poste de PH et de l’astreinte d’anesthésie, soit 160
000 €/an
;
-
Rapprochement géographique avec le centre médical Rhône-Azur (synergie sur les fonctions
logistiques et techniques) : économie de 15 postes techniques et sur la gestion pour 580
000 €/an
;
-
Amélioration des recettes prévisionnelles au niveau du codage et de l’activité (chirurgie
ambulatoire, UHCD, laboratoire, VNI
24
) pour 600
000 €/an
-
Regroupement progressif des activités de laboratoire et d’immu
nohématologie : gain de trois
postes de techniciens et de temps médical, soit 210
000 €/an
;
-
Maîtrise des compteurs d’heures
25
estimé à 4 ETP, soit 120
000 €/an
;
-
Economies diverses sur les dépenses de 2007 (essentiellement des dépenses de personnel),
pour 342
000 €/an
;
-
Urgences
–
SMUR
–
Secours en montagne : hausse des tarifs SMUR, adaptation saisonnière
et journalière des équipes pour un gain estimé à 110
000 €/an
;
24
Ventilation Non Invasive
25
Il est évoqué un « paramétrage souple des bornes de plages de travail paramédical réalisé en 1999
»…
46/72
Ce premier plan est donc ambitieux puisqu’il vise à
générer 600
000 € de
recettes et à réduire des
dépenses de près de 3
M€ à l’horizon de cinq ans. Par courrier du 5 mai 2008, l’ARH
a validé ce plan et
confirmé
l’octroi de crédits non reconductibles jusqu’en 2011
. Certains des projets du plan ne sont pourtant
pas suffisamment décrits, notamment le rapprochement avec le centre médical Rhône Azur, encore non
effectif à ce jour
alors qu’il doit,
selon le plan,
permettre d’écon
omiser pas moins de 15 postes. Par ailleurs
d
’autres projets
paraissent bien incertains comme ceux devant générer des recettes malgré une activité
stagnante.
Dès le premier bilan d’exécution adressé à l’ARH le 22 septembre 2008,
la direction du CHB indique
que certains projets
ont d’ores et déjà été reportés suite à l’opposition du corps médical : le regroupement
des lits, le développement de la chirurgie ambulatoire et les économies sur le pôle médecine (postes
attribués en 2007). D’autres projets s’avèrent moins
prometteurs
qu’espéré
comme la diminution des
remplacements en cardiologie du fait de recrutement d’un PH ou l’act
ivité de VNI. En revanche, il est
indiqué que
des résultats positifs sont obtenus sur les réductions d’effectifs
(cadres, secrétaires médicales
ou ouvriers) et surtout sur l’activité (amélioration du codage et ouverture des lits
-porte). Ce premier bilan
af
fiche un gain estimé à environ 679 000 € contre 700 000 € euros attendus
la première année, mais il
laisse déjà entrevoir quelques doutes
sur l’effectivité
à moyen terme de certaines mesures. Le second bilan
dressé fin 2009 va d’ailleurs confirmer que le g
ain obtenu pour cet exercice est finalement ramené à
294
000 €
, ce qui est plutôt modeste.
De nouveaux projets sont cependant rajoutés en novembre 2008 comme la réorganisation du bloc
opératoire et le développement de la chirurgie ambulatoire rattachés au projet de regroupement de lits
d’hospitalisation, et une meilleure appréhension de l’effet saisonnier sur l’activité. Toutefois, les objectifs
financiers sont revus à la baisse en terme d’économies (2
675
000 €
à l’horizon de cinq ans) et à la hausse
en terme de recettes attendues (860
000 €
), aboutissant à un objectif inchangé
de 3,5 M€ de gains nets d’ici
cinq ans.
Un
nouveau bilan du plan de retour à l’équilibre
réalisé en novembre 2009, indique que les
réductions d’effectifs ont été poursuivies dans les
secteurs susmentionnés mais
qu’en revanche
les projets
impactant les médecins n’ont pu être réalisés (remplacements, mutualisation anesthé
sie / réanimation et
urgences).
De nouveaux projets ont également été lancés au cours de cet exercice, ils forment le second plan de
2009 qui ne sera cependant approuvé qu’ultérieurement
. Celui-
ci prévoit les mesures d’économies
suivantes :
-
o
ptimisation des nouveaux locaux de l’aile sud
: attente d’un surcroit d’activité avec la
réouverture de 22 lits ;
-
facturation des chambres particulières estimée à 210
000 € de recettes supplémentaires par
an ;
-
valorisation de locaux du bâtiment « Etoile des neiges » : location des 4
ème
et 5
ème
étages à
des professionnels de santé pour un montant indéterminé ;
-
v
ente d’un bâtiment désa
ffecté pour 250
000 €
;
-
g
el des avancements de grade et d’échelon sur deux ans pour 77
000 € d’économies
;
-
révision des astreintes : masseur-
kinésithérapeute, forfaitisation d’astreintes médicales et
mutualisation de lignes d’astreinte
;
-
diverses réduction
s d’effectifs
sur l’entretien et avec le départ volontaire d’agents
ainsi que
des mesures de gestion prévisionnelle des emplois et compétences (recrutements notamment) ;
47/72
-
d
éveloppement du partenariat avec le CH d’Embrun
: paiement de vacations en orthopédie,
urologie et ORL ;
Ces nouvelles mesures sont fort disparates et certaines ne sont même pas valorisées comme
l’optimisation des nouveaux locaux de l’aile sud
;
d’autres ne peuvent générer que des gains sur un seul
exercice comme la plus-value de cession d
’un bâtiment ou les mesures de gestion prévisionne
lle des
emplois et compétences.
Le
bilan réalisé en novembre 2009 fait état d’un gain de 617
250 € supplémentaire mais il comporte
des
zones d’ombre sur l’effectivité de
certaines mesures (par exemple sur l
’organisation du bloc
opératoire).
Par un courrier du 16 novembre 2009, l’ARH s’est inquiétée
du décalage entre les bilans positifs
adressés par la direction du CHB et le creusement du déficit d’exploitation. De plus, nonobstant l’adoption
de ces nouvelles
mesures par le conseil d’administration le 9 décembre 2009, ce second plan de
redressement comporte plus de mesures ponctuelles que de projets structurants et suscite une opposition
grandissante en interne, particulièrement des médecins. Par lettre du 19
janvier 2010, l’ARH demande donc
à l’établissement de faire appel à une mission d’appui à l’occasion de l’élaboration de son projet
d’établissement
et d’un troisième plan de redressement : cette mission est confiée
au cabinet de consultants
PHME qui a mené ses travaux de février à juillet 2010 et dont les conclusions ont alimenté une grande
partie du contenu
d’un nouveau plan de retour à l’équilibre.
5.2.
L’
ACTUEL PLAN DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE
(2011-2014) :
Compte tenu de la gravité de la situation financière du centre hospitalier, un nouveau plan de
redressement, qualifié cette fois de
plan de retour à l’équilibre (PRE)
, a été élaboré et approuvé par le
directoire le
7 février 2011. Il a fait l’objet d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
2007-2011 conclu le 1
er
août 2011 entre l’ARS et le CHB. Le PRE s’appuie sur
diverses mesures
d
’optimisation des recettes et
de maîtrise des dépenses
et vise l’équilibre dès 2013 dans l’hypothèse du
maintien d’une aide spécifique de l’ARS de 4
M
€ par an.
5.2.1.
L’optimisation des recettes
:
Le PRE envisage le développement de l’offre de soins à destination des patients italiens de la vallée
de Suse, à raison de 42 patients supplémentaires par an pendant 3 ans, soit une recette estimée à 450
000 €.
L’éta
blissement souhaite également reconquérir des parts de marché en comptant sur un supplément de 375
séjours et 500 scanner à l’échéance de trois ans, soit 800
000 € de recettes. Le développement des
consultations et des actes externes est aussi envisagé, notamment en pédiatrie, avec 2000 consultations
supplémentaires à l’échéance de trois ans (100
000 €). La création de
deux places de jour en médecine
gériatrique, soit 200 nouveaux séjours, devrait de son côté rapporter 150
000 €.
Enfin, le PRE prévoit la
facturation de chambres particulières et de lits accompagnants, pour une recette estimée à 310
000 €.
5.2.2.
La maîtrise des charges directes :
Le PRE affirme que la maîtrise des charges directes est indispensable au redressement de la situation
financière de l’éta
blissement. Il décide donc de mettre en place les mesures suivantes :
-
réorganiser la continuité et la permanence des soins et réduire au maximum le recours aux
vacations (600
000 €+ 300
000 €
= 900
000€)
;
-
ajuster les moyens en personnels médicaux (150 000
€)
;
-
restructurer les services de soins de court séjour ce qui implique
le gel de 32 postes d’IDE et
d’AS (1
260
000 €)
;
48/72
-
regrouper les deux laboratoires avec un gain de 3 ETP techniciens (120
000 €)
;
-
r
éorganiser la pharmacie et l’imagerie avec un gain d
e 4 ETP de personnel médico-
technique (175
000 €)
;
-
m
utualiser les diverses tâches communes à l’ensemble des services avec un gain de
5 ETP
d’agent
s de service hospitalier (165
000 €);
-
mutualiser les secrétariats médicaux avec un gain de 5 ETP de secrétariat (200 000
€)
;
-
mettre en place une indemnité volontaire de départ pour les agents ayant leur propre projet
personnel (280
000 €)
;
-
m
ettre en œuvre diverses mesures d’économies concernant le titre 3
« dépenses à caractère
général et hôtelier »
(210
000 €)
; la location des tenues vestimentaires annuelles ayant coûté 130
000 € à
l’établissement en 2010
, i
l est donc envisagé d’ab
andonner la location des tenues vestimentaires pour une
gestion directe (achat) ; une baisse des transferts SMUR (15 patients par an) est par ailleurs attendue avec
la fin des travaux de l’aile sud qui avaient pour conséquence une baisse du nombre de lits disponibles.
5.2.3.
Le bilan du PRE fin 2011 :
Les augmentations attendues de recettes
Les prévisions d’augmentation de recettes prévues e
n 2011 pour un montant de 549
420 € n’ont pas
été atteintes, puisqu’elles se sont élevées en définitive à 294
820 €. Si le développement de l’activité par
l’accueil de patients italiens a nettement progressé (de 150
000 € à 384
910 €, soit + 256,6
%), les autres
mesures d’augmentation des recettes n’ont pas donné le résultat escompté, notamment
la reconquête des
parts de marchés, hors patients italiens (moins 111
050 €) et la progression des actes externes de scanner
(moins 41
000 €).
Augmentation des recettes
2011
Prévu
2011
Réalisé
2012
Prévu
2012
Révisé
2013
Prévu
2013
Révisé
2014
Prévu
2014
Révisé
TOTAL
Prévu
TOTAL
Révisé
1
Développer
l’activité
en
s’ouvrant vers l’Italie
150 000 €
384 910 €
150 000 €
200 000 €
150 000 €
200 000 €
450 000 €
784 910 €
2
Créer 2 place
s d’hôpital de
jour, en médecine gériatrique
32 500 €
150 000 €
1
2 500 €
150 000 €
45 000 €
3
Développer les consultations et
actes externes en particulier en
Pédiatrie
37 500 €
30 450 €
37 500 €
19 500 €
25 000 €
1
3 000 €
100 000 €
62 950 €
4a
Amélioration des recettes par
une
progression
des
actes
externes de scanner
30 000 €
-
41 000 €
20 000 €
45 000 €
50 000 €
4 000 €
4b
Reconquérir
des
parts
de
marché, hors patients italiens
250 000 €
-
111 050 €
250 000 €
100 000 €
250 000 €
100 000 €
750 000 €
88 950 €
5
Développer
et
optimiser
la
vente
des
«
chambres
particulières
».
Vente
et
facturation lits accompagnants
81 920 €
31 510 €
113 680 €
104 560 €
113 680 €
104 560 €
309 280 €
240 630 €
15
Cession d’éléments d’actif
400 000 €
0 €
400 000 €
Total augmentation des recettes
549 420 €
294 820 €
571
180 €
901 560 €
688 680 €
430 060 €
0
€
0 €
1 809 280 €
1 626 440 €
L’établissement a donc revu ses objectifs et le
montant
total des mesures d’augmentation des recettes
est désormais fixé à 1 626
440 € fin 2013 contre 1
809
280 € dans le plan de retour à l’équilibre initial, soit
182
840 € de recettes en moins.
Les mesures visant à diminuer les dépenses
49/72
Diminution des dépenses
2011
Prévu
2011
Réalisé
2012
Prévu
2012
Révisé
2013
Prévu
2013
Révisé
2014
Prévu
2014
Révisé
TOTAL
Prévu
TOTAL
Révisé
6a
Réorganiser la continuité et
la permanence des soins.
130 000 €
157 490 €
170 000 €
170 000 €
300 000 €
327 490 €
6b
Réduire
au
maximum
le
recours aux vacations
200 000 €
46 240
€
200 000 €
50 000 €
200 000 €
50 000 €
600 000 €
146 240 €
6c
Optimisation des dépenses
liées à la permanence des
soins
dans
le
cadre
du
nouveau SROS
36 000 €
36 000 €
0 €
72 000 €
7
Ajuster
les
moyens
en
personnels médicaux
150 000 €
0 €
1
50 000 €
150 000 €
150 000 €
8
Réorganisation
de
l’ensemble des services de
soins de court séjour avec le
gel de 32,3 postes d’IDE et
d’AS
500 000 €
478 000 €
480 000 €
240 000 €
280 000 €
280 000 €
1 260 000 €
998 000 €
9
Réorganisation
des
laboratoires
–
Mutualisation
des 2 laboratoires
60 000 €
40 000 €
60 000 €
40 000 €
40 000 €
120 000 €
120 000 €
10
Réorganisation
de
la
pharmacie et de l’imagerie
43 750 €
87 500 €
131 250 €
87 500 €
175 000 €
175 000 €
11a
Ajuster
les
effectifs
des
fonctions ASH
41 250 €
5 500 €
123 750 €
93 500 €
165 000 €
99 000 €
11b
Ajuster
les
effectifs
administratifs, techniques et
logistiques
24 750 €
0 €
74 250 €
99 000 €
99 000 €
99 000 €
12
Mutualiser les effectifs de
secrétariats médicaux
50 00
0 €
44 800 €
150 000 €
80 000 €
200 000 €
124 800 €
13
Mise en place de l’Indemnité
de Départ Volontaire pour
20 agents
140 000 €
0 €
140 000 €
0 €
280 000 €
0 €
14
Réduction des coûts du titre
3
60 000 €
448 100 €
50 000 €
50 000 €
50 000 €
210 000 €
448 100 €
Total réduction de dépenses
1 249 750 €
1 307 630 €
1 729 250 €
896 000 €
530 000 €
556 000 €
50 000 €
0 €
3 559 000 €
2 759 630 €
TOTAL RECETTES - DEPENSES PRE
1 799 170 €
1 602 450 €
2 300 430 €
1 797 560 €
1 218 68
0 €
986 060 €
50 000 €
0 €
5 368 280 €
4 386 070 €
Les prévisions de diminution des dépenses ont par contre été atteintes fin 2011, avec un total de
1 307
630 € d’économies contre 1
249
750 € prévues initialement, grâce notamment à la réduction des
50/72
coûts du titre 3 atteinte dès la fin 2011 (448
100 € contre 60
000
€ prévus en 2011 et 210
000 € à la fin du
PRE).
Cependant, le montant total des diminutions de dépenses envisagées pour fin 2013 a dû être revu à la
baisse, notamment en termes de personnels. La prévision de diminution des vacations passe ainsi de
600
000 € à 146
240 €, le gel des postes d’
infirmiers
et d’
aides-soignants ne rapporterait plus que
998 000
€ contre 1
260
000 €, la mutualisation des effectifs de secrétariats médicaux 124
800 € au l
ieu de
200
000 €. Les économies de 280 000 € consécutives au départ volontaire de 20 agents sont
, quant à elles,
abandonnées faute de candidats. En définitive, le total des diminutions de dépenses envisagées pour fin
2013 ne s’élèvent plus qu’à 2
759
630 €
contre 3 559
000 € prévues dans le PRE initial
.
Au total, les mesures du PRE ne rapporteraient plus que 4 386
070 € contre 5
368 280
€ prévus
initialement, soit 982
210 € de moins.
La mise en œuvre de ce plan ambitieux
, qui a connu un relatif succès dans ses deux premières années
d’exécution nonobstant les aménagements effectués en 2012,
a été cependant suspendue suite à la lettre du
ministre de la santé en date du 2 août 2012 indiquant que : «
jusqu’à ce que je me sois prononcée sur les
suites à donner au rapport
[de l’IGAS]
, je demande au directeur général de l’ARS de suspendre les projets
de réorganisation notamment s’agissant du service de la réanimation.
» Depuis septembre 2012, et compte
tenu de l’opposition marquée du corps médical (Cf. page 4), l’en
semble des projets de restructuration
affectant les soins sont donc reportés jusqu’à la divulgation des conclusions de la mission d’inspection
générale de l’IGAS prévue fin mars 2013.
6.
DES RESULTATS ANALYTIQUES PAR SERVICE METTANT EN EXERGUE
UNE
SURCONSOMMATION
DE
MOYENS
AU
REGARD
DES
RECETTES
DE
L’ACTIVITE
HOSPITALIERE GENEREES
6.1.
D
ES SERVICES DE SOINS GLOBALEMENT ET STRUCTURELLEMENT DEFICITAIRES AU VU DE
LA DEGRADATION DES RESULTATS ANALYTIQUES DEPUIS
2007
6.1.1.
Le pôle médecine
De 2008 à 2011, le principal service
d’hospitalisation
du pôle médecine,
comprenant l’unité
de
médecine
A et l’hépato gastroentérologie, et l’unité de
dialyse voient leurs recettes diminuer alors que le
court séjour gériatrique
et l’hôpital de jour progressent
fortement. Ainsi les recettes du pôle médecine, hors
réanimation et surveillance continue
26
progressent de 9,5
M€
à 11,8 M
€
, soit une augmentation de près du
quart.
26
La réanimation (avec la surveillance continue) qui était isolée
dans les comptes de résultat analytique jusqu’en 2009 inclus
, a
été rattachée au résultat de l’activité du pôle médecine. Cependant du fait de son enjeu et de l’i
mportance de son déficit, elle a
été maintenue isolée de ce pôle (les recettes du pôle médecine sont donc exprimées hors celles de la réanimation).
51/72
Néanmoins, du fait de la progression plus importante des dépenses (13 907 772
€ en 2011 contre
10
010 011
€ en 2008)
, le résultat
27
du pôle médecine passe de -130 682
€
en 2008 à -
762 256 €
en 2011.
Tous les services,
à l’exception notable de l’unité de médecine A
, présentent un résultat déficitaire. La
baisse globale d’activité du pôle médecine sur la période considérée
, accentuée par la baisse du coefficient
correcteur sur les tarifs des GHS, expliqu
e l’essentiel de ces déficits
.
La réanimation et surveillance continue ont rejoint le pôle médecine à compter de 2010. Les recettes
de ce service ont proportionnellement davantage progressé que les dépenses entre 2008 et 2011 et son
résultat s’est
stabilisé autour de
–
1,3 M€
en 2011 contre
–
1,6 M€ en 2008
.
Evolution des résultats
d’
hospitalisation du pôle médecine
2008
2009
2010
2011
Médecine A
712 736
247 241
24 106
HGE
-381 100
-274 426
-342 936
Médecine + HGE
130 801
HDJ
-356 932
-168 734
-232 762
-297 923
Dialyse
-105 386
-137 375
-350 759
-447 767
CS gériatrie
-211 489
32 864
-147 368
Résultat pôle
médecine
-130 682
-333 294
-869 487
-762 257
Réanimation -
surveillance continue
-1 616 841
-1 539 852
-1 331 486
-1 361 089
6.1.2.
Le pôle chirurgie
Il convient de distinguer, d
’une part,
la chirurgie proprement dite (chirurgie générale, chirurgie
orthopédique, chirurgie ambulatoire, ORL stomato et ophtalmologie) et,
d’autre part, le pôle mère
-enfant
(gynécologie-obstétrique et pédiatrie).
Les recettes globales du pôle chirurgie ont diminué de 12 % de 2008 à 2011
. A l’exception de la
chirurgie ambulatoire qui est passée de 464
543 € en 2007 à 1
023 982
€ de recettes en 2011 (soit
une
augmentation de 120,43 %), toutes les disciplines affichent une diminution de celles-ci.
Qu’il s’agisse du résultat global
(moins 2 010 156
€ en 2011), de celui de la «
chirurgie pure », tous
les résultats sont déficitaires depuis 2008, y compris celui de la chirurgie ambulatoire.
L
’ORL
- stomatologie
ainsi que l’ophtal
mologie ont été fusionnés avec la chirurgie générale devenue
« chirurgie et spécialité chirurgicales
» en 2011. De même, en vue de la création d’un réel pôle «
femme-
enfant
», la gynécologie chirurgicale a été fusionnée avec l’obstétrique au sein du sous
-pôle chirurgie
femme-enfant à compter de 2011.
27
Résultat hors activités de santé publique (addictologie et AGDUC), qui passent en consultations externes dans les CREA à
compter de 2010 (pour plus de
cohérence dans l’évolution
, ces activités ont été isolées dès 2007).
52/72
Evolution des résultats
d’
hospitalisation du pôle chirurgie (hors planning familial
28
)
2008
2009
2010
2011
Chirurgie générale et
viscérale
-251 730
-351 281
-701 398
Chirurgie et spécialités
chirurgicales
-304 332
Chirurgie et
anest.ambul.
-169 972
-260 896
-396 258
-178 847
Ortho et traumato
-146 452
-494 339
-775 789
-568 812
ORL stomato
121 757
89 895
148 921
Ophtalmologie
-131 454
-135 534
-62 636
Gynéco chirur.
-41 803
-14 594
-39 489
Sous-total chirurgie
-619 654
-1 166 749
-1 826 649
-1 051 991
Maternité (obstétrique)
-963 949
-607 851
-627 548
Obstétrique et
gynécologie
-491 016
-426 360
-596 835
Pédiatrie
-405 641
-361 330
Sous total pôle mère-
enfant
-1 369 590
-1 098 867
-1 053 908
-958 165
Résultat pôle
chirurgie
-1 989 244
-2 265 616
-2 880 557
-2 010 156
6.1.3.
Les urgences, le SMUR et les secours en montagne
Le déficit des urgences, du SMUR et des secours en montagne a bien diminué grâce notamment à la
plus forte progression de ses recettes (+ 54,28 % entre 2008 et 2011) sur ses dépenses (+22,22 %). Ceci est
corrélé par l’augmentation de l’activité de ce service au vu du nombre de passages passé de
16 512 à
18 930 entre 2007 et 2011, soit une progression de 14,64 %.
Evolution des résultats de 2007 à 2011 des urgences, SMUR et secours en montagne
2007
2008
2009
2010
2011
Résultats urgences-
smur-secours
-1 133 390
-1 244 386
-596 103
-767 503
-675 019
6.1.4.
La psychiatrie
Le résultat de la psychiatrie, après deux années de déficit, est très légèrement excédentaire en 2011
traduisant une convergence entre dépenses et recettes autour de la dotation de financement attribuée à ce
titre.
28
Le planning familial est exclu du résultat total ici car à compter de 2010 il passe en consultations externes.
53/72
2007
2008
2009
2010
2011
Résultats psychiatrie
86 285
23 539
-173 477
-209 662
1 702
6.2.
D
ES POSTES DE COUTS EXPLIQUANT LE DEFICIT STRUCTUREL
…
Le résultat analytique des services de court séjour fait apparaître en 2011 un déficit global de
5 451
073 €, dont 4,1 M€ imputables à l’hospitalisation
qu’il convient d’analyser au niveau des principaux
postes de d
épense en les comparant avec ceux découlant de l’étude nationale des coûts
(ENC) pour les
services cliniques et ceux de la base dite
d’Angers pour les fonctions administrative
et logistique.
6.2.1.
Analyse des coûts par rapport à l’échelle nationale des coûts
6.2.1.1.
Part des charges au sein du pôle chirurgie et du pôle médecine
29
Pole médecine
Pôle chirurgie
CH Briançon
ENC
CH Briançon
ENC
personnel
44,03 %
40,49 %
37,39 %
32,90 %
pharmacie
6,61 %
10,14 %
4,55 %
9,17 %
Autres
4,30 %
4,31 %
1,27 %
2,66 %
Part des dépenses directes dans le total
des dépenses
59,42 %
54,95 %
43,20 %
44,73 %
Consommations médico-techn.
12,78 %
11,93 %
26,03 %
27,68 %
logistique
32,28 %
33,12 %
30,77 %
27,59 %
Part des charges fixes dans le total des
dépenses
45,06 %
45,05 %
56,80 %
55,27 %
Total (part des dépenses de Briançon
dans le total des dépenses de l'ENC)
108,85 %
122,25 %
Source CRC
Les charges directes :
Le pôle médecine se distingue par des charges directes plus élevées que la moyenne
telle qu’elle
ressort de l’ENC
(59,42 % des charges totales du pôle médecine sont des charges directes contre 54,95 %
pour l’ENC).
Ce constat est uniquement imputable aux charges de personnel (3 000
269 € de dépenses
contre 2 646
493 € pour l’ENC
, soit une différence de plus 13,36 %).
Le pôle chirurgie présente des charges directes en deçà de la moyenne
de l’ENC
. Toutefois, les
charges de personnel du pôle chirurgie sont supérieures de 38,94 % à
celles de l’ENC (5
075
749 € pour le
pôle chirurgie du CH de Briançon contre 3 653
068 € pour l’E
NC) mais elles sont compensées par le
niveau plus faible des dépenses de pharmacie et autres du pôle chirurgie du CHB.
Les charges indirectes :
L’analyse des charges indirectes des différentes activités
médicales du CHB révèle des niveaux de
coûts supérieurs à ceux de
l’ENC
au sein du pôle chirurgie avec respectivement 56,80 % du total des
dépenses contre une moyenne de 55,27
% à l’ENC
pour la chirurgie.
29
Les parts sont calculées par pôle (hors réanimation-surveillance continue
s’agissant de la médecine
) sur le total des charges de
chaque pôle.
54/72
A l’exception
de quelques postes de charges (notamment le personnel médical et la logistique en
chirurgie), la part des charges directes et indirectes sur les dépenses totales de chaque pôle et services ne
présente pas de différences majeures avec l’ENC. En revanche, ce sont les montants de ces charges tant
directes qu’indirectes qui sont nettement supérieurs à l’ENC.
6.2.1.2.
Surcoûts constatés au regard de l’échelle nationale des coûts
:
HOSPITALISATIONS
2008
ENCC 2007
DIFFERENCE
2009
ENCC
DIFFERENCE
2010
ENCC
DIFFERENCE
2011
ENCC
DIFFERENCE
Sous-total dépenses de personnel
12 399 799
8 371 708
4 028 091
12 015 737
9 260 383
2 755 354
11 756 588
9 283 205
2 473 383
11 359 547
9 115 792
2 243 755
Sous-total dépenses de pharmac.
1 308 814
1 822 284
-513 470
1 360 892
3 614 642
-2 253 750
1 266 953
2 739 652
-1 472 699
1 517 683
2 118 792
-601 109
Autres
915 495
575 145
340 350
862 252
768 319
93 933
983 094
820 755
162 339
724 158
804 298
-80 140
TOTAL dépenses directes
14 624 108
10 769 137
3 854 971
14 238 881
13 643 344
595 537
14 006 635
12 843 612
1 163 023
13 601 388
12 038 882
1 562 506
Consommation médico-techniques
5 697 898
5 410 931
286 967
5 656 805
4 447 820
1 208 985
5 561 826
4 362 197
1 199 629
5 322 018
4 385 349
936 669
Consommations logistique et administration
7 515 942
6 354 743
1 161 199
8 702 110
6 598 573
2 103 537
8 868 664
6 333 941
2 534 723
8 558 874
6 467 957
2 090 917
TOTAL DES DEPENSES HOSPITALISATION
27 837 948
22 534 811
5 303 137
28 597 796
24 689 737
3 908 059
28 437 125
23 539 750
4 897 375
27 482 280
22 892 188
4 590 092
TOTAL RECETTES D'HOSPITALISATION
23 760 981
24 247 543
23 355 598
23 348 778
Total des dépenses hospitalisations
27 837 948
28 597 796
28 437 125
27 482 280
Total des recettes hospitalisation
23 760 981
24 247 543
23 355 598
23 348 778
RESULTAT HOSPITALISATIONS
-4 076 967
-4 350 253
-5 081 527
-4 133 502
ACTIVITE EXTERNE (consultations et actes externes)
Sous-total dépenses de personnel
689 984
899 010
1 073 723
1 108 443
Autres (autres dép. médicales, EFR, logist.structures)
1 109 280
1 084 552
1 054 329
1 051 877
TOTAL DEPENSES ACTIVITE EXTERNE
1 799 264
1 983 562
2 128 052
2 160 320
TOTAL RECETTES ACTIVITE EXTERNE
749 389
881 345
892 652
842 749
Total dépenses activité externe
1 799 264
1 983 562
2 128 052
2 160 320
Total recettes activité externe
749 389
881 345
892 652
842 749
RESULTAT ACTIVITE EXTERNE
-1 049 875
-1 102 217
-1 235 400
-1 317 571
RESULTAT GENERAL
-5 126 842
-5 452 470
-6 316 927
-5 451 073
Source CREA
E
n agrégeant les services d’hospitalisation et les consultations et actes externes
, le CHB présente de
2008
à 2011 un résultat déficitaire d’environ 5,5 M€ par rapport à un établissement similaire issu de
l’échelle nationale des coûts
30
dont plus des trois-
quarts s’explique par le surcoût constaté au niveau de
l’hospitalisation.
S’agissant des
charges directes d
u secteur de l’hospitalisation, une surconsommation de 1,5 M€ est
constatée, essentiellement liée aux charges de personnel insuffisamment compensées par les autres postes
excédentaires. L’excès de dépenses en personnel médical, au regard de l’activité dépl
oyée, est confirmé par
les
indicateurs de productivité utilisés dans l’outil Hospi
-diag. Ainsi, en termes de coût du personnel
médical au regard des recettes, le CHB se situe en 2010 en avant dernière position par rapport aux
établissements de même type. Au niveau du personnel non médical, les efforts consentis de réduction des
effectifs aboutissent dès 2010 à placer le CHB, en termes de poids des coûts de personnel soignant dans les
recettes, un peu en deçà des 20 % des établissements comparables ayant la plus faible productivité.
S’agissant des
charges indirectes, les consommations médicotechniques, administratives ou
logistiques sont supérieures à celles relevées dans l’ENC
avec
une différence de près de 3 M€.
30
Cf. guide méthodologique de l’étude nationale des coûts –
ATIH, 2010
55/72
Cette approche CREA est adaptée aux activités cliniques, génératrices de recettes T2A, mais pour
analyser plus finement la productivité des autres services, il convient de se référer à la base dite d’Angers
31
développée par le Groupe d’Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière (GACAH)
dont
l’objectif est d’appréhender le coût des productions à caractère médicotechnique et logistique.
6.2.2.
Analyse des coûts fondée sur la base d’Angers
(GACAH)
6.2.2.1.
Un secteur médicotechnique surdimensionné au vu de son manque de productivité
Le secteur médicotechnique qui regroupe les
laboratoires, le bloc opératoire, l’imagerie,
l’anesthésiologie, les explorations fonctionnelles, les urgences et le SMUR pour l’essentiel génère un
surcoû
t évalué à un peu moins d’1 M€.
S’agissant de l’imagerie, le coût de l’unité d’œuvre du CHB, à savoir l’
Indice de Coût Relatif (ICR),
se situe à 1,33 € contre 1,146 pour les centres hospitaliers de la base d’Angers, plaçant celui
-ci dans le
quart (« quartile »
) des établissements ayant le coût d’unité d’œuvre le plus élevé.
Le coût de
l’unité
d’œuvre en personnel non médical (0,82 € contre 0,588 €) et celui des charges médicales (0,33 € contre
0,117
€)
sont les plus élevés par rapport à la moyenne.
S’agissant du laboratoire, le coût de l’unité d’œuvre est de 0,241 € contre 0,192 € pour
les CH, ce qui
situe également le CHB dans le quartile des établissements ayant la plus faible productivité. Ce sont les
coûts d’unité d’œuvre du personnel qui dépassent la moyenne des coûts observés dans les autres
hôpitaux.
Le nombre de B par technicien, indicateur fourni par Hospi-diag, confirme ce constat. Avec 483 032 B par
technicien, l’hôpital se place en
effet en seconde position des établissements souffrant de la plus faible
productivité.
S’agissant enfin des blocs opératoires,
l
e coût de l’unité d’œuvre des blocs opératoires
du CHB est de
4,376 € (pour 852 264 ICR)
contre une moyenne des établissements participants
de 4,901 € (pour
2 476
880,948 ICR). Un autre indicateur de l’outil Hospi
-diag confirme la sous-productivité de ce service,
puisque le
nombre d’ICR par salle d’intervention chirurgicale s’établit en 2011 à 124
269, plaçant le CHB
en 5
ème
position des établissements souffrant de la plus faible productivité.
Ce constat d’un sureffectif du personnel médicotechnique par rapport à l’activité d
éployée est
corroboré par un dernier indicateur d’Hospi
-diag, qui rapporte le coût du personnel des services
médicotechniques aux recettes. Au niveau de cet indicateur, le CH de Briançon figure en toute dernière
position parmi les établissements du même type.
6.2.2.2.
Une structure d’administration et de logistiq
ue paradoxalement mieux adaptée à
l’activité hospitalière
Le surcoût de 2 M€ en charges indirectes logistiques et administration constaté dans le compte de
résultat analytique par pôle provient, pour deux tiers, de la rubrique « autres logistiques »
32
et,
pour l’autre
tiers, des charges de structure regroupant les charges financières
et d’amortissement (Cf. supra).
31
Reposant sur le volontariat, un financement par les établissements (environ 200 dont 24 CHU) et le parangonnage, elle est
gérée par le centre hospitalier universitaire d'Angers et permet aux établissements participants de pouvoir comparer dans le
temps l’évolution de leurs coûts à ceux de l’échantillon de la base.
Les données ci-
après proviennent des données de l’ex
ercice
2009.
32
Cette rubrique englobe les divers services administratifs, les dépenses de transport, les services techniques, l’informatique
et le
département d’information médicale.
56/72
Pourtant, parmi les CH de sa catégorie, le coût de l’unité d’œuvre « administration » est plus
faible à
Briançon
que la moyenne (93,220 € contre 98,225 €). La plupart des activités rattachables à la fonction
administrative, logistique et technique (à savoir la gestion économique et financière, les finances et la
comptabilité, l’informatique) confirme ce bon positionnement de l’établissement. Seul le coût moyen de
l’accueil et la gestion des malades
du CHB
(9,844 €)
apparaît légèrement supérieur au coût moyen des 158
établissements participan
ts à la base d’Angers (9,131€).
En revanche, le coût de l’unité d’œuvre de la
restauration au CH de Briançon est de 7,719
€
le repas
contre 5,631 € pour les établissements participants
ce qui traduit un surdimensionnement par rapport au
nombre de repas servis. L
e coût de l’unité d’œuvre pour quasiment chacune des charges de cette ac
tivité est
supérieur à la moyenne.
Pour le reste, de nombreux postes rattachés à la rubrique « autres logistiques » ne sont
malheureusement
pas retracés dans la base d’Angers comme les charges de chauffage/eau/électricité,
particulièrement élevées (près de 800
000 € par an) ou les charges de personnel pour absentéisme (environ
800
000 € également).
L’indicateur d’Hospi
-diag relatif au poids des dépenses administratives, logistiques et techniques (y
compris activité externalisée) confirme un dimensionnement relativement adéquat des services
administratifs et logistiques : avec un ratio de 19,8, le CH de Briançon se situe près du premier décile des
établissements de même type présentant le plus faible rapport « Charges nettes de la section logistique et
gestion générale » sur « Total des charges nettes ». Toutefois, cet indicateur doit être relativisé au vu de
l’importance des charges nettes issues des autres services notamment médicotechniques.
6.3.
…
M
ALGRE
UNE
RELATIVE
OPTIMISATION
DES
RECETTES
TIREES
DE
L
’
ACTIVITE
HOSPITALIERE
La baisse du volume d’activité globale de l’établissement sur la période en revue a été partiellement
compensée par une meilleure valorisation de cette activité.
ASO
Description
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
M
Médecine
6,58
6,22
4,41
4,14
4,04
?
8,09
5,50
5,36
5,09
?
1,30
1,25
1,30
1,26
?
0,77
0,80
0,77
0,79
C
Chirurgie
6,33
6,20
4,82
4,32
4,19
?
7,66
5,74
4,91
4,81
?
1,24
1,19
1,14
1,15
?
0,81
0,84
0,88
0,87
O
Obstétrique
4,70
4,98
4,05
3,69
3,28
?
5,11
4,29
3,99
3,43
?
1,03
1,06
1,08
1,04
?
0,97
0,94
0,92
0,96
NC
Non classé*
5,60
7,50
0,00
?
12,55
0,00
?
1,67
0,00
?
0,60
0,00
6,31
6,11
4,50
4,16
4,03
?
7,71
5,48
5,10
4,86
?
1,26
1,22
1,23
1,21
?
0,79
0,82
0,81
0,83
DMS Nat.
Ind. Perf Hospi. Diag.
TOTAL
Ind. Perf E-PMSI
Case Mix ASO DMS
CH de Briançon - Années 2007 - 2011
Rappels : Indice
Performance E-PMSI = DMS Nat. / DMS PMSI
Indice Performance Hospi. Diag. = DMS PMSI / DMS Nat.
DMS CH Briançon
Source CH Briançon
Le principal axe d’amélioration de la valorisation des séj
ours est la réduction de la durée moyenne de
séjour. De 2007 à 2011, la durée moyenne de séjour a globalement diminué de 6,31 à 4,03 jours alors que
la moyenne nationale est passée de 2008 à 2011 de 7,71 à 4,86 jours. La présence de nombreux services de
soins de suite et de réadaptation à proximité du CHB
peut être un facteur d’explication
puis
que l’
accès aux
structures situées en
aval de l’h
ospitalisation en est facilité.
57/72
La réduction de la durée moyenne de séjour permet de davantage valoriser les séjours hospitaliers dès
lors que le même tarif s’applique quelle que soit la durée de séjour et alors que l’établissement génèrerait
plus de charges fixes en cas d’allongement. L’outil Hospi
-diag
33
place l’établissement dans les 20 %
d’établissements comparables présentant le meilleur taux de durée moyenne de séjo
ur, toute discipline
confondue.
Enfin le poids moyen des cas traités reste élevé pendant toute la période. Il signifie que
l’établissement
a tendance à accueillir des cas plus sévères qu’un établissement comparable. Ceci est
corroboré par deux indicateurs de l’outil Hospi
-diag. Le pourcentage des séjours de niveau de sévérité 3 et
4
34
en 2011 est ainsi de 8,1 %, soit un taux supérieur à celui constaté dans 80 % des établissements
comparables. De même,
le pourcentage des GHM « recours / référence» dans l’activité
35
est de 1,59 % en
2011 ce qui place également Briançon largement au-
delà des 80 % d’établissements de même type. Un
facteur explicatif pourrait être que le CHB
est l’établissement de recours des diverses structures de soins de
suite et de réadaptation
36
en cas de crises aigues affectant leurs patients.
C
es efforts d’optimisation des recettes hospitalières dans tous les services MCO ont
cependant
produit la quasi-totalité de
leurs effets aujourd’hui.
Pour retrouver des
marges de manœuvre
,
l’établissement
se retrouve donc à présent face à la problématique plus cruciale
d’une
profonde
réorganisation de ses services de soins et de son plateau médicotechnique.
6.4.
L
E CAS DE LA REANIMATION
Le service de réanimation du CH de Briançon a été créé en 1988. Il a été inscrit aux divers schémas
régionaux d’organisation sanitaire jusqu’en 2011. Toutefois, suite à la parution des décrets n°2002
-465 et
466 du 5 avril 2002, le SROS III 2006
–
2011 avait indiqué des critères d’implantation des services de
réanimation dans la région à savoir :
-
bassin de population d’au moins 100
000 habitants,
-
activité diversifiée d’au moins 10
000 séjours par an, plus de 25 000 passages aux urgences,
-
accès à certaines composantes du plateau technique ou coopérations inter-hospitalières pour y
accéder,
-
et enfin moyens humains consacrés conformes aux décrets précités.
Ce SROS avait également fixé à 11 à 12 le nombre de patients devant être accueillis simultanément
sur les deux sites du département des Hautes Alpes (Gap et Briançon). Or le CHICAS déploie une unité de
12 lits (8 de réanimation et 4 de surveillance continue) et le CH de Briançon fonctionne avec 8 lits dont 6
sont consacrés à la réanimation et les deux autres aux soins continus.
Une unité de néonatologie est par
ailleurs implantée au CH de Gap de manière
dérogatoire au titre de l’isolement géographique.
33
Ces indicateurs comparent les DMS de médecine/chirurgie/obstétrique de
l’établissement à celles standardisées de son
casemix auquel on applique les DMS de référence de chaque GHM. Il synthétise ainsi la sur ou sous performance de
l’organisation médicale de l’établissement.
34
Cet indicateur met en évidence la lourdeur du terra
in des patients pris en charge par l’établissement (comorbidités,
complications). Pour chaque GHM, 4 niveaux de sévérité existent, définis par la V11, le niveau 1 étant le niveau de base, sans
sévérité. Le niveau de sévérité est déterminé à partir des comorbidités associées (ex :
diabète, anorexie…), des durées minimum
de séjours et de l’âge.
35
Cet indicateur mesure le pourcentage de l’activité réalisée sur des GHM pris en charge principalement mais non
exclusivement dans les établissements hospitalo-universitaires. Il mesure une « technicité »de la prise en charge
36
Centre médical Rhône Azur, centre médical Chant’ours, établissement polyvalent Montjoy, centre pneumologique Les
Acacias, établissements pneumo-gériatriques Les Jeunes Pousses, Les Hirondelles et La Guisane.
58/72
Le service de réanimation du CH de Briançon ne répond pas ou insuffisamment à certains critères de
fonctionnement d’un tel service
posés notamment par le SROS précité ainsi que par la circulaire
DHOS/SDO n° 2003-413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant
la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue :
Le bassin de population desservi est d’environ 35
000 habitants
37
, soit bien en deçà du seuil
de population fixé dans le SROS, bien que le briançonnais connaisse des variations saisonnières liées au
tourisme avec des pics estimés à 200 000 personnes.
L’activité globale de l’hôpital est inférieure au seuil de 10
000 séjours par an avec 8 498
séjours en 2011
38
et l’activité des urgences
avec 17 382 passages en 2011 est largement en dessous du seuil
des 25 000 passages exigé.
L’activité des lits de réanimation
se situe
légèrement en deçà des préconisations d’experts
tels que repris dans la circulaire précitée qui indique que : «s
elon les professionnels, une unité de
réanimation de 8 lits devrait avoir un taux moyen d'occupation de l'ordre de 80 % avec une durée moyenne
de séjour de 7 jours environ, ce qui représente 350 patients hospitalisés dans l'année
39
» ; or le service du
CH de Briançon, certes avec 6 lits et une durée moyenne de séjour de 7,8 jours, présente un taux
d’occupation d’environ 75 % et une cohorte de 262 patients en 2011
.
Le service de réanimation du CH de Briançon a fait l’objet d’une décision implicite de fermeture par
le directeur général de l’ARS découlant de son arrêté du 31 janvier 2012 approuvant le
SROS IV 2011
–
2016 qui ne prévoit plus qu’un seul service de réanimation dans le département des Hautes Alpes.
Cette décision semble avoir été essentiellement motivée par : «
l
a volonté d’optimiser les soins de
réanimation
(qui)
conduit à favoriser la concentration de ces unités pour accroître la sécurité de leur
fonctionnement et la qualité de leurs résultats. Il semble se dessiner un consensus sur une taille de
réanimation optimale autour de 12 lits. Même si ce format n’est pas le plus répandu dans la
région où un
grand nombre d’unités de plus petite taille prédominent, une orientation dans ce sens peut être
proposée
40
». Cette décision prendrait toutefois pleinement effet seulement au 9 janvier 2014, soit à
l’expiration de l’autorisation quinquennale octroyée à l’hôpital de Briançon en 2009, mais
elle a donc été
suspendue provisoirement par la ministre de la Santé le 2 août 2012, concomitamment avec la saisine de
l’IGAS. Le CH de Briançon a toutefois déposé un dossier de demande de renouvellement de son
a
utorisation le 8 novembre 2012 dont l’instruction a été reportée par l’ARS aux conclusions de l’inspection
de l’IGAS.
La réanimation est l’un des rares services qui fait l’objet d’une détermination
par décret des
effectifs minimums devant être présents de
façon continue : l’article D. 6124
-28 du code de la santé
publique prévoit ainsi
une permanence médicale sur place d’au moins un médecin qualifié compétent en
réanimation et l’article D. 6124
-32 du même code dispose que : «
sous la responsabilité d'un cadre
infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation adulte comprend au minimum : - deux
infirmiers ou infirmières pour cinq patients ; - un aide-soignant pour quatre patients.
»
37
Source données INSEE 2010 (chiffre exact pour l’arrondissement de Briançon
: 35 988 habitants)
38
Données DIM
39
Circulaire DHOS/SDO n° 2003-413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la
réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue, point II.2.c
40
Schéma régional d’organisation sanitaire de PACA 2011 –
2006, page 184
59/72
Or, le dossier de demande de renouvellement de l’autorisation octro
yée en 2009 déposé le 8
novembre 2012
révèle que sur l’équipe permanente de
trois réanimateurs présente en 2012, deux seraient
partis début 2013 (l’un pour mutation et l’autre pour mise à la retraite)
. Une partie des gardes sur place est
d’ores et déjà con
fiée à neuf praticiens dont huit ne sont pas qualifiés en réanimation mais qui ont pu
toutefois
développer une expérience attestée en réanimation au sens de l’article D. 6124
-31 du code
précité ; ces médecins doivent cependant
exercer sous couvert d’un méd
ecin sénior en astreinte. Le
fonctionnement médical de ce service depuis début 2013 est donc devenu problématique dans le contexte
de raréfaction des anesthésistes-réanimateurs constaté depuis quelques années en France
41
. La direction du
CHB indique toutefois que la couverture médicale est assurée en 2013 par un praticien hospitalier temps
plein, un praticien contractuel temps plein et deux praticiens contractuels effectuant des remplacements
réguliers équivalant à plus d’un demi
-poste temps plein.
L’impact financier d’une fermeture de ce service n’a fait l’objet à ce jour que d’une analyse d’un
médecin réanimateur
42
qui part du scénario de transformation en une unité de surveillance continue de
8 lits. Il estime que cette restructuration permettrait le redépl
oiement d’un poste de praticien hospitalier, de
2 à 3 postes d’infirmiers, de 1,5 à 2,5 aides
-soignants et agents de service hospitalier, un gain lié au
basculement de gardes sur place en astreintes opérationnelles et des économies sur les dépenses médicales
pour un total de 860 000 à 940 000 euros par an. E
n revanche l’établissement perdrait
selon cette étude
l’actuelle valorisation des séjours de réanimation qui s’établit en 2011 à plus de 2 M€
; ce raisonnement
méconnait toutefois le maintien d’une activité de surveillance conti
nue certes moins rémunératrice.
La fermeture du service de réanimation entrainerait ipso facto un développement des transports
sanitaires
43
qui n’aurait toutefois pas d’impact financier sur l’établissement, car ils s’effectueraient, sauf
exception, hors du cadre des transports secondaires
44
; de plus, le CH de Gap s’est vu attribuer par l’ARS
PACA les crédits relatifs au fonctionnement des transports sanitaires héliportés sur l’enveloppe M
ission
d’Intérêt Général (MIG).
Quoiqu’il en soit
les considérations d’ordre purement
économique ne sauraient être déterminantes
pour fonder la décision de fermeture du service de réanimation, même si une telle décision aurait bien
évidemment des conséquences à ce niveau, difficiles à évaluer. Une telle décision découle avant tout
d’un
arbitrage en termes de santé publique et de qualité et sécurité des soins.
41
Ainsi en PACA, au 19 décembre 2012, trente postes d’anesthésistes
-réanimateurs étaient
restés sans candidatures à l’issue du
tour d’automne 2012
.
42
Mémento sur la pertinence du maintien d’un service de réanimation au CH de Briançon du Dr Darchy.
43
Le coût des transports secondaires pour le CH de Briançon s’évalue entre 4
20 000 et 440
000 € depuis 2009 et concerne
essentiellement des transferts vers le CH de Gap ou le CHU de Grenoble.
44
La direction du CHB indique toutefois que l’établissement reste redevable des transferts secondaires de patients conditionnés
puis redirigés vers le CHU de Grenoble.
60/72
4° PARTIE : LE PERSONNEL
1.
L’
EVOLUTION DES EFFECTIFS
Source CHB
Les effectifs du personnel non médical diminuent de manière constante. Ils passent de 558,15
équivalents temps pleins (ETP) en 2007 à 499,7 en 2011, contrairement aux effectifs du personnel médical
qui passent sur la même période de 66 à 80 personnes (effectifs physiques).
1.1.
L
E PERSONNEL NON MEDICAL
:
(source : CHB ; données en ETP)
STATUT
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
Titulaires et stagiaires
Personnel administratif
67,8
63,6
63
61,8
60,6
-11%
Personnel soignant et éducatif
310,8
312,85
294,6
281,85
253,85
-18%
Personnel technique
53,9
55,2
52,5
48,7
48,3
-10%
Personnel médico-technique
33,6
31,6
31,5
32,1
30,9
-8%
Total 1
466,1
463,25
441,6
424,45
393,65
-16%
Contrats à durée indéterminée
Personnel administratif
4,2
5,5
3,5
3
4,8
14%
Personnel soignant et éducatif
10,35
7,5
16,5
15,85
17,3
67%
Personnel technique
5,5
5,1
6,9
8,3
9,3
69%
Personnel médico-technique
0
0
0
2
2
Total 2
20,05
18,1
26,9
29,15
33,4
67%
Contrat à durée déterminée
67,65
51,45
50,5
58,8
72,65
Total 3 (CDD)
67,65
51,45
50,5
59,3
72,65
7%
Contrats
soumis
à
dispositions
particulières
4,35
1,88
7,75
2,11
0
-100%
Apprentis
0
0
0
0
0
Total 4
4,35
1,88
7,75
2,11
0
-100%
61/72
Total général
558,15
534,68
526,8
515,01
499,7
-10%
L’effectif de l’
ensemble du personnel non médical a diminué de 10 % de 2007 à 2011 ; cette baisse,
qui correspond à des départs non remplacés, concerne les personnels titulaires et stagiaires et plus
particulièrement les personnels soignants et éducatifs (moins 18 %) suivis par les personnels administratifs
hors direction (moins 11
%). En contrepartie, l’ensemble des personnels non médicaux recrutés sous CDI a
augmenté de façon significative (plus 67 %) sur la même période.
Si l’on ajoute
le personnel non médical de «
L’
Etoile des neiges » (68,35 ETP)
, l’effectif global du
personnel non médical était au 31 décembre 2011 de 568,05 ETP.
1.2.
LE PERSONNEL MEDICAL
STATUT
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
PH temps plein
39
43
44
43
45
15%
PH temps partiel
10
12
12
13
15
50%
Praticiens attachés renouvelables
14
9
9
12
9
-36%
Total 1
63
64
65
68
69
10%
Praticiens contractuels sans
renouvèlement de droit
1
0
0
0
1
0%
Internes et étudiants
2
3
3
5
10
400%
Total 2
3
3
3
5
11
267%
Total général
66
67
68
73
80
21%
source : CHB ; effectifs physiques
Le personnel médical a augmenté significativement de 21 % sur la période considérée du fait
principalement du recrutement de praticiens hospitaliers sur des créations
de poste validées par l’ARS
;
toutefois le nombre des praticiens attachés renouvelables a baissé de 36 %.
En 2010, la direction du CHB s’est engagée avec l’
Agence Nationale pour la Formation permanente
du personnel Hospitalier (ANFH)
PACA et l’aide du cab
inet de consultants Ernst and Young dans une
démarche de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences avec la réalisation de la cartographie
des mé
tiers de l’établissement, mais elle n’a pas été menée à son terme
. Le CHB a relancé officiellement
cette démarche
en septembre 2012 dans le cadre du projet porté par l’ANFH PACA et l’ARS pour assurer
la mise à jour de la cartographie des métiers, élaborer des outils d’aide et mettre en œuvre l’entretien
professionnel par la gestion des compétences. Le cabinet conseil CNEH apportera son aide et sera financé
par l’ANFH et l’ARS
PACA.
1.3.
L
ES CONSEQUENCES SUR LES DEPENSES DE PERSONNEL
Les dépenses de personnel étaient en constante augmentation de 2007 à 2009 avec une hausse de
2
837 762€ de 2007 à 2008 et de 934
700€ de 2008 à 2009. A partir de 2009, elles ont dimin
ué de
1 545
410€ jusqu’en 2011.
Ainsi, sur la période 2007/2011, on constate une augmentation globale de
+5,1% de ces dépenses.
La baisse des effectifs en personnel non médical entraîne une diminution de 3% des dépenses pour
cette catégorie de personnels
sur la période. L’augmentation du personnel
médical induit
au contraire une
légère hausse des dépenses de 1 %.
62/72
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
dépenses totales
43 246055,13
46 083 817,34
47 018 517,42
46 801 257,75
45 473 107,29
5,1 %
dont titre 1 (D1)
29 623923,05
30 585 272,31
30 669 882,84
30 694 073,51
29 539 367,47
- 0,3 %
recettes totale
43 087669,53
43 804 639,08
44 343 863,80
42 911 228,64
45 049 426,79
4,6 %
recettes totales
hors aides
exceptionnelles
(R1)
38 187669,53
39 304 639,08
40 243 863,80
39 011 228,64
39 049 426,79
2,3 %
dont titre 1 (R2)
36 243193,57
35 014 111,08
35 838 504,57
34 285 663,62
35 831 617,33
- 1,1 %
D1 / dépenses
68,5 %
66,4 %
65,2 %
65,6 %
65,0 %
- 5,2 %
D1/R1
77,6 %
77,8 %
76,2 %
78,7 %
75,6 %
- 2,5 %
D1/R2
81,7 %
87,4 %
85,6 %
89,5 %
82,4 %
0,9 %
chapitre
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
Personnel non médical
titulaire et stagiaire
6411
12 881 832,44
13 295 649,13
13 177 140,16
12 912 794,63
12 154 784,30
- 0,06
personnel CDI
6413
473 880,57
462 211,95
600206,62
635 706,32
874 716,50
0,85
personnel CDD
6415
1 270 963,41
1349847,47
1197415,53
1 176 585,88
1 216 110,03
- 0,04
autre personnel
6417
/
/
/
/
/
/
sous total non médical
14 626 676,42
15 107 708,55
14 974 762,31
14 725 086,83
14 245 610,83
- 3 %
personnel médical
praticiens hospitalier
6421
2 997 309,22
3 417818,02
3488 914,84
3 668 565,74
3 660 804,09
0,22
praticiens attachés
6422
157 301,71
95 307,47
90 427,68
135 489,87
102 710,34
- 0,35
autres praticiens (cont,
interne)
6423/24
173 174,84
174 415,26
63 701,26
95 503,31
191 732,94
0,11
permanences des
soins
6425
1 548 883,33
1 451 311,77
1224 090,23
1 119 996,42
962 505,93
- 0,38
sous total
médical
4876669,1
5138852,52
4867134,01
5019555,34
4917753,3
1 %
Personnel intérimaire
(PNM + PM)
621
50 168,98
51 469,52
175 101,12
191 368,75
68 838,78
37 %
charge sur exercice
antérieur T4
6721
/
/
/
/
/
/
source : CHB
Le montant des primes du personnel non médical a augmenté de 3 % sur la période 2007/2011. Elles
représentent 20 % du montant global de leurs rémunérations.
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
en %
20,29%
21,13%
20,96%
20,50%
20,80%
3%
source : CHB
63/72
2.
L’
EVOLUTION STRUCTURELLE DU PERSONNEL
2.1.
L’
ANCIENNETE ET LES MOUVEMENTS DU PERSONNEL
Personnel non médical
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
Nombre total d'agents permanents
501
497
474
454
423
- 16 %
Agents de + de 55 ans
32
37
56
59
57
78 %
Ratio
6,39 %
7,44 %
11,81 %
13,00 %
13,48 %
111 %
Nombre de départ
89
73
70
88
102
15 %
Nombre d'arrivée
94
60
49
64
77
- 18 %
Solde(*)
5
-13
-21
-24
-25
source : CHB
Le nombre d’agents (PNM) de plus de 55 ans a augmenté de 78
% entre 2007 et 2011, faisant passer
le ratio des agents de + de 55 ans
par rapport au nombre total d’agents permanents de 6,39
% à 13,48 %. Le
solde entre le nombre d’arrivée
s et le nombre de départs diminue : il est passé de plus 5 en 2007 à moins 25
en 2011, suite à la mise en place des plans de redressement et de retour à
l’équilibre
. Sur les 102 départs en
2011, 32 sont des départs à la retraite, 11 des mutations, 1 détachement, 38 des fins de contrat et 20 départs
motivés par diverses autres causes (démission, disponibilité ou congé parental, notamment).
La moyenne d’âge
des personnels non médicaux au 31/12/2012 est de 43 ans et 11 mois et celle des
médecins est de 47,5 ans (source : bilan social 2011).
2.2.
L
ES MODALITES D
’
AVANCEMENT D
’
ECHELON
La direction a indiqué à la chambre
que l’avancement d’échelon s’effectue
, soit à la durée moyenne,
soit à la durée minimum dans le cas où l’agent a une note supérieure à la moyenne du grade pour les
catégories A et B et supérieure ou égale pour les catégories C. L’agent ne peut bénéficier d’un avancement
à la durée minimum qu’une fois tous les 3 changements d’échelons. Il
a précisé que la durée minimale
correspondait à la durée moyenne du temps passé dans chaque échelon déduite du quart de cette durée et
que seul le tiers des effectifs d’un même grade bénéficie de cet avancement.
Sur ces bases, l
es avancements d’échelons établis
soit à la durée moyenne, soit à la durée minimum,
ne doivent donc pas impacter de manière
significative l’évolution d
es dépenses de personnel.
64/72
3.
L
’ABSENTEISME
source CHB
Si l
e taux d’absentéisme
au CHB est en constante augmentation sur la période, il reste néanmoins en
2011 avec un taux de 8,17
% en dessous du taux d’absentéisme
moyen constaté dans les hôpitaux de plus
de 100 agents (10,1 %)
45
.
3.1.
L’
ABSENTEISME DU PERSONNEL NON MEDICAL
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
maladie ordinaire
6937
7389
7266
7999
8074
16 %
congé longue
durée
3138
3425
5195
4233
5051
61 %
accident de travail
238
583
609
1124
885
272 %
accident de trajet
414
377
125
1
17
- 96 %
maladie
professionnelle
125
153
42
107
480
284 %
maternité
ou
adoption
2141
2713
1695
2086
2441
14 %
formation
1910
1764
1318
1468
2196
15 %
congés autorisé
565
439
416
375
444
- 21 %
absences
non
justifiées
-
-
-
-
-
droits syndicaux
677
801
424
373
481
- 29 %
total
16145
17644
17090
17766
20069
24 %
source : CHB
Pour le personnel non
médical, le nombre de journées d’absentéisme pour raison de
santé est passé de
280 en 2007 à 159 en 2011, soit une diminution importante. Les absences pour maladies professionnelles ont
fortement augmenté (+ 284 %) ainsi que les accidents de travail (+ 272 %). mais les effectifs concernés sont
très faibles ce qui explique l’importance des variations
.
45
Selon une étude sur l’absentéisme dans les hôpitaux de Dexia
-Sofcah parue en
septembre 2012, le taux d’absentéisme
global des établissements de plus de 100 agents était compris entre 10,1 % et 13,9 % en 2010.
65/72
3.2.
L’
ABSENTEISME DU PERSONNEL MEDICAL
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
maladie ordinaire
280
697
574
253
159
- 43 %
congé longue
durée
0
0
151
0
0
accident de travail
67
0
0
0
0
- 100 %
accident de trajet
0
0
0
0
0
maladie
professionnelle
0
0
0
0
0
maternité
ou
adoption
22
0
33
106
0
- 100 %
formation
158
142
178
148
143
- 9 %
congés autorisé
absences
non
justifiées
droits syndicaux
0
0
0
0
0
total
527
839
936
507
302
- 43 %
source : CHB
Les 159 journées d’absence pour maladie ordinaire concernent 9 médecins.
3.3.
L
E RECOURS AUX CONTRACTUELS DE REMPLACEMENT ET LES DEPENSES D
’
INTERIM DU
PERSONNEL NON MEDICAL
Contractuels
de
remplacement
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
Journées théoriques
travaillées individuelles
220
220
220
220
220
0 %
Effectif moyen annuel
553,8
532,8
519
512,9
499,7
- 10 %
Journées théoriques
travaillées totales
121836
117216
114180
112838
109934
- 10 %
Journées d'absence (R1)
13955
15515
15466
15550
16948
21 %
taux d'absentéisme
6,16
7,07
7,13
7,21
8,17
Nombre de contractuels de
remplacement (ETP)
6
38
33
31
40
11 %
Journées travaillées par ces
contractuels (R2)
7920
8360
7260
6820
8800
11 %
Différence R1-R2
6035
7155
8206
8730
8148
source : CHB
2007
2008
2009
2010
2011
2007/2011
Dépenses d’i
ntérim en
€
10 368,9
28 941,89
28 433,82
5 742,18
0
-100%
source : CHB
Interrogé
à propos des dépenses d’intérim, l’ordonnateur a confirmé qu’il faisait appel de manière
exceptionnelle au personnel intérimaire et principalement pour les métiers pour lesquels il qualifie le
recrutement de difficile comme les kinésithérapeutes, et les infirmiers aide anesthésistes ou les infirmières
de bloc opératoire E
n 2011, l’établissement n’a pas
eu recours à l’intérim
pour le personnel non médical.
66/72
Pour l’année 2010 le coût en personnel intérimaire ne concerne que les kinési
thérapeutes qui
représentent les coûts les plus élevés en 2008 et 2009, les autres étant consacrés aux IDE, IBODE et IADE.
3.4.
L
ES HEURES SUPPLEMENTAIRES DES PERSONNELS NON MEDICAUX
(PNM)
2008
2009
2010
2011
2007/2011
Heures supplémentaires en euros
2 846,7
121 945,2
99 666,59
93 731,11
78 %
source CHB
; les données 2007 n’ont pu être retrouvées
Les heures supplémentaires payées ont augmenté en 2009 (plus 49 098,53 € de 2008 à 2009) pour
baisser jusqu’en 2011. Fin 2010, des dispositions ont été prises, dans le cadre du plan de retour à
l’équilibre, afin que les heures supplémentaires soient accord
ées aux agents uniquement à titre
exceptionnel. Ainsi une demande de validation des heures supplémentaires doit être établie afin d’être
avalisée par une commission constituée des directions des services des soins et des ressources humaines.
Par note de service du 1
er
avril 2011, la direction a informé les personnels que les heures
supplémentaires ne donneraient plus lieu à rémunération, mais seulement à récupération sauf dans le cadre
des astreintes du bloc. Ces mesures prises par la direction semblent avoir contribué à la diminution du
nombre d
’
heures supplémentaires.
4.
L’ORGANISATION DU TE
MPS DE TRAVAIL
4.1.
U
NE ABSENCE D
’
ACCORD LOCAL D
’
ARTT
Le CHB ne dispose pas
d’
accord local de réduction de temps de travail et,
d’après l’ordonnateur,
l’ARH n’a pas
réagi sur ce point. Le procès-verbal du CTE en date du 7 février 2002 fait apparaître un
désaccord entre la direction et les représentants des organisations professionnelles concernant l’horaire
quotidien de base. Lors du CTE du 25 avril 2002 la directrice, alors en fonctions, a proposé un document
intitulé : « règles applicables au CHEB » aux organisations professionnelles.
Plusieurs bases hebdomadaires ont été retenues :
-
32 h 30 : pour les agents travaillant exclusivement de nuit
-
35 h 00 pour les services annualisant leur temps de travail (Bloc, anesthésiologie, urgences,
réanimation, dialyse, stérilisation, chirurgie ambulatoire, standard)
-
37 h 30 avec 15 jours de R.T.T. et une base journalière de 7 h 30
’
pour les unités sans
contraintes de continuité de service (agents des services de soins, administratifs, techniques et logistique).
-
38 h 20 avec 20 jours de R.T.T. et sur une base journalière de
7 h 40’
pour les métiers à
contraintes particulières (
agents exerçant des fonctions d’encadrement, psychologues et un as
sistant social).
Le temps de repas est intégré dans le temps de travail pour les personnels de soins mais le temps
d’habillage et de déshabillage n’est plus
inclus sur le temps de travail depuis avril 2011.
La mise en application du logiciel de temps de travail Gestor a permis de formaliser les règles de
gestion et plusieurs notes de service et d’information
ont précisé au fur et à mesure les règles de gestion du
temps de travail.
La direction du CHB indique qu’une opération équivalente a lieu pour l
e paramétrage du
logiciel Agiletime avec un guide gestion du temps de travail approuvé par le comité technique
d’établissement le 25 avril 2013.
Il serait néanmoins souhaitable de concrétiser ces différentes règles dans
un accord RTT en intégrant les différentes modifications intervenues et en soumettant cette fois ce texte à
la signature des représentants du personnel.
67/72
5.
LES PRIMES ET INDEMNITES
5.1.
L
ES PRIMES DE TECHNICITE
Le décret n° 91-870 du 5 septembre 1991 relatif à l'attribution d'une prime de technicité aux
ingénieurs hospitaliers précise dans son article 1 que : «
les ingénieurs hospitaliers titulaires ou stagiaires
bénéficient d'une prime de technicité payable mensuellement à terme échu
». Un ingénieur non titulaire du
CH de Briançon a perçu la prime de technicité (code 207 sur Xémélios) notamment sur l
’e
xercice 2011.
Cet agent
a été recruté en qualité d’ingénieur d’abord sur des contrats à durée déterminée dont le
premier en dat
e du 2 octobre 2002 stipule qu’
«
il percevra, en outre …une prime fixée à 40
% du
traitement brut mensuel
». En revanche, son contrat à durée indéterminé applicable à compter du 1
er
janvier
2003 ne mentionne plu
s l’octroi d’une prime de technicité
. Cet agent
contractuel a donc bénéficié d’une
prime de technicité pour un montant total de 26 947,98 en 2010 et 2011 alors que cette prime est réservée
aux seuls stagiaires et titulaires et que son contrat ne prévoyait pas qu’il en bénéficie.
5.2.
L’
INDEMNITE FORFAITAIRE TECHNIQUE
L
’
article 1 du décret n° 91-871 du 5 septembre 1991 relatif à l'attribution d'une indemnité forfaitaire
technique aux techniciens supérieurs de la fonction publique hospitalière indique que les techniciens
supérieurs titulaires ou stagiaires bénéficient d'une indemnité forfaitaire technique payable mensuellement
à terme échu. Un technicien supérieur hospitalier non titulaire a perçu cette indemnité forfaitaire technique
(code 208 sur Xémélios) notamment sur l
’
exercice 2011.
Cet agent a été recruté dans un premier temps sous CDD à compter du 26 mai 2009, puis sous CDI au
14 septembre 2009 en qualité de technicien supérieur hospitalier. Son contrat mentionne uniquement
qu’elle
: «
percevra les
indemnités et primes afférentes au dit emploi
». Ce technicien supérieur hospitalier
contractuel a
indûment bénéficié de l’indemnité for
faitaire technique pour un montant total de
18 285,90€.
Il ne remplit pas, en effet, les conditions requises par les textes qui réservent cette prime aux seuls
titulaires.
5.3.
L
A PRIME SPECIFIQUE
Une prime dite « spécifique » a été allouée en 2010 et 2011 à des personnels non titulaires recrutés en
qualité d’infirmier
ou
d’
aide-soignant. Le montant total de cette prime spécifique versée à des non titulaires
s’élève à
75 552,64
€ pour
les années 2010 et 2011.
L’ordonnateur a transmis pour chacun de ces quatre
-vingt-un personnels (soit 79 infirmiers
contractuels et 2 aides-soignants contractuels) leur contrat qui spécifie seulement que : «
l’agent percevra
en outre le cas échéant, le supplément familial de traitement et les indemnités et primes afférentes au dit
emploi
». Le DRH a transmis le procès-verbal de la réunion du
conseil d’administration
en date du
14
février 1989, qui précise que le conseil d’administration, après en avoir délibéré, décide d’octroyer la
prime spécifique aux agents contractuels bien que l
es contrats n’y fassent pas référence
.
La prime dite « spécifique » qui continue à être versée à ces agents non titulaires ne repose donc sur
aucune base contractuelle ou règlementaire. Elle a dès lors été versée indûment à ces contractuels
mentionnés dans le tableau en annexe IV même si ce versement a été décidé par délibération car le conseil
d’administration n’était pas
compétent pour décider d’une telle attribution
.
68/72
Suite au rapport d’observations provisoires, la direction a mis fin à l’oc
troi des primes litigieuses et,
s’agissant de l’ingénieur et du technicien supérieur, a passé un avenant à
leur contrat leur attribuant une
référence indiciaire plus favorable pour compenser financièrement cette perte.
6.
LA PERMANENCE DES SOINS
6.1.
L
ES TABLEAUX DE SERVICE
L’o
rdonnateur a indiqué à la chambre que seuls les services de réanimation, des urgences, la
gériatrie, la pharmacie et l’anesthésie transmettaient régulièrement un tableau mensuel de service mais
établi selon un modèle qui leur est propre.
L’ordonnateur a pr
oduit un échantillon de tableaux de service dont la majorité ne respecte pas
pleinement les dispositions de
l’a
rrêté du 30 avril 2003. Ainsi la
plupart des tableaux n’indiquent pas de
manière détaillée les périodes de travail de jour et de nuit et la qualité des praticiens (PH, PU-PH,
attachés…) n’est quasiment jamais mentionnée. Les gardes et astreintes figurent
parfois sur un tableau à
part.
La direction
indique qu’
a été systématiquement rappelée
aux chefs de pôle l’obligation de fournir
mensuellement ces tableaux de service notamment lors de la CME du 28 novembre 2011 et par un courrier
en date du 12 décembre 2011 transmis aux chefs de
service accompagné d’un modèle.
En application de la circulaire DHOS/M2/2003 n°219 du 6 mai 2003 relative aux modalités
d
’organisation de la permanence des soins, les établissements sont tenus de disposer d’un tableau général
annuel de service. L’ordonnateur du CH de Briançon a fait savoir que ce tableau n’avait pas été établi pour
les années 2007 à 2011.
Suite aux observations de la chambre, la direction du CHB indique avoir adressé le 11 avril 2013
un courrier aux chefs de services et de pôles leur rappelant leurs obligations en la matière et dès la paye
de mai, l’ensemble des tableaux de service ont pu
ainsi être adressés au comptable.
6.2.
L
A
C
OMMISSION DE L
’
ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS
La
Commission de l’Organisation de la Permanence des Soins
(COPS) a été mise en place, le
10 juillet 2003, conformément aux dispositions des articles 6 à
8 de l’arrêté du 30 avril 20
03. Elle dispose
d’un règlement intérieur
adopté le 13 novembre 2003.
La COPS s
’
est réunie 5 fois depuis sa création, soit 2 fois en 2003, 1 fois en 2004, 1 fois en 2007 puis
une dernière fois en 2010
alors que le règlement intérieur prévoit qu’elle se réu
nisse deux fois par an au
minimum. Aucun
bilan annuel n’a été élaboré par cette commission
.
69/72
ANNEXE I
–
COOPERATION avec le CHICAS GAP
Coopérations actuelles
Mise à disposition du personnel médical
Convention de mise à disposition de M. le Dr PAYAN pour obésité sur patients présentant des cas
particuliers
à raison de 2 demi-journées /mois (
ne sont plus réalisées à ce jour
)
–
CHICAS/CHB
Convention de mise à disposition de M. le Dr CYPRIEN pour activités de bloc opératoire en
oncologie
à raison de 2 demi-journées/mois
–
CHICAS/CHB
Convention de mise à disposition
de M. le Dr BENAVIDES en réanimation /anesthésiologie
au taux de 0,5 ETP
du 01/09/12 au 31/12/12 et au taux de 0,4 ETP du 01/01/13 au 28/02/13
–
CHICAS/CHB
Convention de mise à disposition de M. le Dr TARDELLI pour activités de bloc opératoire en
oncologie et pour astreintes
à raison de 2 demi-journées par mois
Mise à disposition du personnel non médical
Convention relative au temps de travail de secrétariat dédié à la consultation mémoire dans le cadre
du plan ALZHEIMER 2007
Au taux de 30
% d’adjoint administratif
- CHICAS/CHB
Convention de prestations médicales
Convention relative à la coordination de l’aide médicale urgente dans le département des Hautes
-
Alpes
- CHICAS/CHB/SDIS
Convention de coopération du 15 -CHICAS/CHB
Convention
établissement associé - chimiothérapie
–
CHB avec le Centre anti-cancer PAOLI
CALMETTE MARSEILLE, le CHRU GRENOBLE et le CHICAS GAP
Convention pour l’utilisation de l’IRM –
CHB/CHICAS
Convention de repli U.S.I.C. (Unité de soins intensifs en cardiologie)
–
CHB/CHICAS
Conventions Diverses
Convention simplifiée de formation professionnelle soins d’urgences CESU
- CHICAS/CHB
Fédérations Inter-hospitalière territoriale
Fédération territoriale de soins palliatifs - CHICAS/CH EMBRUN/CHB
Fédération des urgences -CHICAS/CH EMBRUN/CHB
Réseaux
ONCOPACA 3C et ONCOPACA Corse régional
- GAP/Polyclinique GAP/CHB
Soins ortho et traumato
Groupements de Coopération Sanitaire
GCS
HAD (hospitalisation à domicile)
–
territorial - POLYCLINIQUE GAP/ CHICAS/CH
EMBRUN/CHB
GCS e-sante PACA ; Pacs mutualisé 05
–
GCS e-sante PACA/CHICAS/CH EMBRUN et autres
partenaires volontaires
70/72
LOGISTIQUE
Médico- techniques
SIB
- CHB / CHICAS : Groupement de commandes pharmaceutiques des Alpes du Sud ; coordonnateur
CHICAS
Convention inter-établissements de repli pour la stérilisation des D.M. (
en cours de signature
)
Logistique
CHB/ CHICAS/ CH DIGNE : Groupement de commandes des établissements de santé 04/05 ;
coordonnateur CH DIGNE
–
pour le t
ransport et l’élimination des DASRI
Achats
CHB / CHICAS : Groupement de commandes des établissements de santé 04/05 Secteur Sud ;
coordonnateur CHICAS pour les segments d’achats alimentaire, fioul, papèterie, fournitures de bureau, produits
hôteliers
CHICAS/CHB : Groupement de commandes 04/05 Secteur Nord ; coordonnateur CHB pour les
segments d’achats alimentaire, U.U. non médical, pansements et petits matériels de soins non stériles
Projets de Coopérations en cours
(CPOM 2012-2016 en page 8)
Extension du GCS Hautes-Alpes
en GCS Hautes-Alpes Territorial à partir de 2014 avec autorisation
de PUI partagée
–
CHB/CHICAS/CH EMBRUN
Fédération médicale inter hospitalière des services d’urgences/SMUR/réanimation –
CHICAS/CH
EMBRUN/CHB
Projet médical de territoire avec les CH du département
Projets de Coopérations à venir
Extension du GCS Hautes-Alpes en GCS Hautes-Alpes Territorial à partir de 2015 -2016
–
logistique (blanchisserie, laboratoire)
CHB/CHICAS/CH EMBRUN
Elaboration d’un projet de fédération te
rritoriale Imagerie
–
CHICAS/CH EMBRUN/CHB et autres
partenaire volontaires
Projets de Coopérations souhaitables
(CPOM 2012-2016)
Création d’une fédération inter
-
hospitalière par spécialités permettant d’organiser dans certaines
spécialités des astreintes ou des gardes opérationnelles
71/72
ANNEXE II
–
Projet de redécoupage des pôles
2.
PÔLE
CHIRURGIE - ANESTHESIOLOGIE
1.
PÔLE
MEDECINE
–
GERIATRIE
–
SANTE PUBLIQUE
3.
PÔLE
PSYCHIATRIE
4.
PÔLE
MEDICO-TECHNIQUE
&
ACTIVITES TRANSVERSALES
LABORATOIRE POLYVALENT
DEPOT DE SANG
PHARMACIE
IMAGERIE
SIM
ARCHIVES MEDICALES
5.
PÔLE
SOINS URGENTS
REANIMATION
SOINS CONTINUS
URGENCES MEDICALES
6.
PÔLE
FEMME - MERE - ENFANT
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PEDIATRIE
72/72
ANNEXE III
–
Evolution des produits et charges 2007
–
2011
Fonctionnement budget principal H
DEPENSES
GROUPES
2007
2008
2009
2010
2011
TITRE 1
charges relatives au personnel
29 624
30 585
30 670
30 694
29 539
charges sur exercices antérieurs (6721)
-
-
-
-
-
TOTAL TITRE 1
charges relatives au personnel
29 624
30 585
30 670
30 694
29 539
TITRE 2
charges à caract. médical
5 025
5 570
6 010
5 714
5 855
charges sur exercices antérieurs (6722)
-
-
-
-
-
TOTAL TITRE 2 charges à caract. médical
5 025
5 570
6 010
5 714
5 855
TITRE 3
charges à caract. hôt.et général
4 302
5 244
4 993
5 297
4 891
charges sur exercices antérieurs (6723)
-
-
-
-
-
TOTAL TITRE 3 charges à caract. hôt et général
4 302
5 244
4 993
5 297
4 891
TOTAL
TITRE 4
amort. prov.charges fin. except.
4 252
4 566
5 108
4 881
5 080
TOTAL DES DEPENSES
TITRE
1 à 4
43 203
45 966
46 782
46 587
45 366
différence sur produit à recevoir (c/6728)
1
-
65
-
-
annul. titres émis au cours d'ex. anté (c/673)
42
117
171
215
108
TOTAL AUTRES DEPENSES
43
117
237
215
108
TOTAL GENERAL DES DEPENSES
43 246
46 084
47 019
46 801
45 473
RECETTES
GROUPES
2007
2008
2009
2010
2011
TOTAL
TITRE 1
produits de l'assurance maladie
36 243
35 014
35 839
34 286
35 832
TOTAL
TITRE 2
produits de l'activité hospitalière
4 151
4 693
5 218
5 057
5 955
TOTAL
TITRE 3
autres produits
2 244
3 867
3 028
3 297
3 105
TOTAL DES RECETTES TITRE
1 à 3
42 639
43 574
44 085
42 639
44 892
titres réémis (c/7721)
23
67
69
165
63
produits tarific. spécifiques exerc. antér. (c/7728)
426
163
189
107
95
TOTAL AUTRES RECETTES
449
231
259
272
158
TOTAL GENERAL DES RECETTES
43 088
43 805
44 344
42 911
45 049
RESULTAT COMPTABLE
158
2 279
2 675
3 890
424
Montants exprimés en K€