31 allées Jules Guesde
–
BP 38512
–
31685 TOULOUSE CEDEX 6 - Tél : 05 34 31 34 34
–
Fax : 05 34 31 34 43 -e-mail :
crcmp@mip.ccomptes.fr
TOULOUSE, le 12 février 2013
Le Président
N/Réf. : DO13 038 01
Monsieur le Directeur,
J’ai l’honneur de vous notifier, conformément aux dispositions de l'article L.
243-5 du code
des juridictions financières, le rapport d'observations définitives sur la gestion du centre hospitalier
de Condom, au titre des exercices
2006 à 2010. La chambre a constaté qu’aucune réponse écrite ne
lui a été transmise dans le délai prévu.
Ce document doit être communiqué au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion.
Conformément à la loi, cette communication doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du
jour de la prochaine réunion du conseil de surveillance.
Le rapport d’observations doit être joint à la
convocation adressée à chacun de ses membres. Il donnera lieu à un débat lors de sa présentation.
Vous voudrez bien me tenir informé des conditions de cette communication par tout moyen
à votre convenance, par exemple en m'adressant la copie d'un extrait du procès-verbal des débats ou
du relevé des délibérations.
Je vous précise enfin que ces observations ne sont, selon les dispositions de l'article
R. 241-
18 du code précité, communicables aux tiers qu’à l’issue de la première réunion du conseil
de surveillance suivant leur réception.
Je
vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma considération très
distinguée.
Jean MOTTES
Monsieur Jacques CABRIERES
Directeur par intérim
Centre hospitalier de Condom
58 rue Dutoya
32100 CONDOM
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
2
N/Réf. : DO12 353 01
CONFIDENTIEL
RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
SUR LA GESTION DU
CENTRE HOSPITALIER DE CONDOM
DEPARTEMENT DU GERS
Exercices 2006 à 2010
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
3
SYNTHESE DES OBSERVATIONS DEFINITIVES
L’hôpital de Condom est un établissement de
proximité de 135 lits, qui offre un recours
sanitaire de proximité, en liaison avec la médecine libérale et les établissements de référence
d’Auch, Agen et Toulouse
, et propose une filière gériatrique. Il comporte 20 lits de médecine, 20
lits de soins de suite et de réadaptation (SSR)
, un service d’urgence,
une unité de soins de longue
durée (USLD) de 35 lits et un établissement d’accueil des personnes âgées dépendantes (EHPAD)
de 60 lits. La chambre
observe que l’
« humanisation » des locaux
de l’
établissement accueillant les
patients en long séjour a sans cesse été repoussée depuis plus de 15 ans et souligne que les
conditions d’accueil particulièrement dégradées des personnes âgées, hébergées dans des chambres
au confort sommaire, ne sont manifestement p
lus en adéquation avec ce qu’on est en droit
d’attendre d’un établissement de santé au XXIème siècle
.
1
–
Une exploitation difficilement équilibrée
1.1. La fragilité des équilibres comptables
Le
centre hospitalier n’est parvenu à
limiter le déficit de son résultat de fonctionnement
(-108 000
€
en 2010 pour le budget H)
que grâce aux subventions d’
équilibre vers
ées par l’agence
régionale de l’hospitalisation
(ARH), soit 250 000
€
par an entre 2007 et 2010. Hors recettes
exceptionnelles, le déficit
de fonctionnement structurel de l’établissement a été compris entre
205 000
€
et 480 000
€
entre 2006 et 2010.
L’hôpital
a connu de sévères problèmes de trésorerie en
2006 et 2007, qui l’ont conduit à accroître sensiblement ses délais de paiement aux four
nisseurs
(86,7 jours en 2006).
L
’activité
a été en progression entre 2006 et 2010, avant de connaître un recul en 2011.
Cependant, le montant élevé de la durée moyenne de séjour (DMS) est pénalisante dans le cadre de
la tarification à l’a
ctivité des séjours de médecine : la DMS moyenne en médecine était de 6,4 jours
en 2010 pour les petits
établissements (moins de 300 lits MCO), contre 10,28 jours à l’hôpital de
Condom.
Cette durée élevée
apparaît liée au problème d’instabilité médicale rencontré par
l’établissement, qui a engendré des recrutements de remplaçants
.
L’établissement a réussi à
diminuer sensiblement sa DMS en 2011, tant en médecine qu’e
n SSR, et cherche depuis 2011 à
stabiliser et renforcer l’effectif de ses personnels médicaux.
Compte te
nu d’une capacité d’autofinancement faible ou négative, l’
hôpital a mené une
politique d’investissement a minima, visant à maintenir les normes de sécurité ou sanitaires exigées
des autorités de tutelle, soit une dépense comprise entre 0,092 M
€
et 0,374 M
€
par an,
manifestement inférieure aux besoins de réhabilitation d’un établissement particulièrement
vétuste.
En conséquence du choix de reconstruction prioritaire de l’EHPAD, un montant
de
1,537 M
€
a été consacré entre 2007 et 2010 aux préparatifs d’un p
rojet qui, au final, a été arrêté et
réorienté en 2011 dans les conditions examinées au §3 du présent rapport.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
4
Enfin, les comptes présentent
aujourd’hui
deux lacunes
qui altèrent leur sincérité: d’une
part, un montant de 54 365
€
de compte épargne temps qui
n’est
pas provisionné
; d’autre part,
un
montant de 30 984
€
de créances très anciennes, devenues manifestement irrecouvrables, qui devra
être apuré.
1.2.
–
Une offre de soins bien positionnée, malgré deux points faibles
Les taux
d’occupation des lits, compris entre
93,1% et 96,3%, montrent que l’offre de soins
de l’établissement répond aux besoins du territoire de santé.
Néanmoins, l’organisation présente
deux points faibles.
Le fonctionnement du SMUR et des urgences repose sur une convention du 11 janvier 2000
signée avec l’hôpital d’Auch, qui fait reposer partiellement la charge du service des urgences sur les
médecins non urgentistes lorsque le SMUR
est appelé à l’extérieur
. Cette organisation est un
obstacle au recrutement d
es médecins par l’établissement.
Le fonctionnement du service apparaît en
tension, avec une difficulté de l’
hôpital à assurer la continuité des urgences, et la mise en
œuvre
de
solutions dérogatoires qui ne respectent pas les règles de repos compensateur des médecins.
Au-delà du service des urgences, les difficultés de recrutement se sont répercutées sur
l’ensemble des services de l’hôpital, avec un recours important aux personnels de remplacement,
qui a pesé fortement sur les charges de personnel et p
artant sur l’équilibre des comptes
, notamment
en 2006 et en 2009 où les charges de personnel intérimaire se sont élevé respectivement à 213 467
€
et 347 879
€
.
La réorganisation du service d’urgences fin 2012, avec la création de 4,6 ETP de
médecins urgent
istes, devrait entraîner la fin du recours à l’intérim.
2
–
Un pilotage déficient
: l’incertitude des choix stratégiques
Le pilotage du centre hospitalier a été loin d’être optimal entre 2006 et 2010. Au
-delà des
conflits entre le directeur et le présid
ent du conseil d’administration (2006 à mars 2008),
la période
2006
–
2010 a été marquée par l’indécision et les incertitudes sur les choix stratégiques de l’hôpital
visant à l’équilibre de ses comptes,
qui se sont ajoutées aux vicissitudes de la reconstruction de
l’EHPAD
.
2.1.
–
L’équilibre des comptes
: des choix incertains
En premier lieu,
l’hôpital n’a pas été en mesure de présenter un EPRD équilibré
depuis
2006.
L’ARH a refusé d’approuver l’EPRD en 2007 et en 2008, soulignant notamment les
incohérences de l’EPRD 2007, alors même que ce document budgétaire aurait dû constituer le socle
du redressement de l’établissement.
A compter d’avril 2006, l’hôpital a fait référence
dans ses compte-rendus de conseil
d’administration
à un « plan de redressement » pour désig
ner les efforts d’économie
à réaliser sur
ses dépenses de fonctionnement. Il faut cependant observer que ce « plan de redressement
» n’a
jamais été formalisé. La chambre n’a pas retrouvé de document en ce sens, mentionnant la stratégie
poursuivie, les objectifs chiffrés assignés et le calendrier de ce plan.
D’une manière plus générale, il
faut relever la faiblesse du suivi administratif et financier de l’établissement.
Cependant,
l’établissement a pu bénéficier de subventions exceptionnelles versées chaque année par l’ARH
entre 2006 et 2010.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
5
La chambre a relevé deux exemples de dépenses contestables, contradictoires avec les
efforts d’économie souhaités. Elle observe que si la fragilité des comptes de l’hôpital de Condom
imposait une stratégie forte
de coopération avec le centre hospitalier d’Auch, la coopération entre
les deux établissements, formalisée notamment autour de la convention SMUR, n’a pas été
optimale.
2.2
–
L’échec de la reconstruction de l’EHPAD
La nécessité de reconst
ruire les bâtiments de l’hôpital de Condom abritant les lits de long
séjour et d’ «
humaniser
» l’accueil des personnes âgées
ne fait pas de doute depuis plus de 15 ans,
compte tenu de l’état particulièrement dégradé et
du confort sommaire des locaux actuels, inadaptés
à un établissement de santé et médico-social.
Le dossier de la reconstruction de ce qui s’appelait à
l’époque la maison de retraite a
connu un premier échec en 1996, après que la chambre eut souligné
les déficiences du dossier, notamment l’absence d’étude de marché de l’opération et l’
insuffisance
du
bouclage financier, qui rendait incertain le montant des loyers à venir. Il s’en est suivi un
contentieux avec la SA d’HLM, titulaire d’un marché de maîtrise d’œuvre, qui ne s’est soldé au
détrime
nt de l’hôpital qu’en 2006. L’établissement n’a pas su tirer les leçons du passé puisqu’il
s’est montré incapable entre 2006 et 2010 de monter un dossier administratif et financier précis et
argumenté.
2.2.1.
–
Un projet engagé en 2006 sans les autorisations de la tutelle
Engagé en décembre 2006, le projet de reconstruction de l’EHPAD a connu de nombreuses
vicissitudes avant d’être abandonné en décembre 2010.
Après une première étude menée en 2003, une deuxième étude de faisabilité était engagée en
janvier 2007 en vue de
la reconstruction d’un EHPAD de 120 lits, soit 90 lits d’
EHPAD et 30 lits
pour des patients atteints de la maladie d’
Alzheimer. Les hypothèses sous-jacentes au passage de 60
à 120 lits n’
étaient pas explicitées, puisque
l’établi
ssement
n’a
vait des autorisations que pour 60 lits
d’EHPAD, auxquels s’ajoutaient 35 lits d’USLD.
L’étude concluait à l’impossibilité de reconstruire
120 lits d’EHPAD sur le site historique, compte tenu des contraintes techniques.
A partir de cette étude, le choix stratégique était arrêté
par l’hôpital
: le projet visait
désormais
à construire 120 lits d’EHPAD sur un deuxième site, en entrée de ville.
Mais entre
décembre 2006 et décembre 2010, le dossier n’a jamais obtenu les autorisations de la tutelle po
ur
120 lits d’EHPAD, ni son accord sur le projet architectural
modifié en 2008, et qui visait alors à
réunir en un même lieu des li
ts d’EHPAD et des lits d’USLD. Cependant, jusqu’en février 2010,
l
’ARH ne s’est pas opposée à la reconstruction sur un deuxième site alors même qu’aucune étude
n’avait été conduite sur les conséquences de ce choix sur le budget H de l’établissement, pourtant
fragilisé. Malgré l’ambigüité de ce positionnement, l’hôpital a engagé de lourdes dépenses
d’investissement, à hauteur de
1,54 M
€
, pour conduire les études et acheter un terrain
manifestement surdimensionné et en partie en zone inondable.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
6
Dans un courrier du 11 février 2010
, l’ARH mettait un coup de frein au projet en refusant le
transfert de l’USLD sur un deuxième site e
t en pointant les nombreuses faiblesses du dossier :
incertitude sur le nombre de lits, plan de financement à préciser, de même que
l’
impact de
l’opération
sur le prix de journée payé par les résidents et sur la situation financière du centre
hospitalier de Condom, architecture inadaptée, notamment pour une prise en charge de personnes
âgées démentes, non respect de la procédure de passage devant la commission régionale
d’investissements de l’ARH.
Aprè
s que l’hôpital eut modifié son projet, tout en maintenant l’objectif
à 108 lits et six
places, proche des 120 lits du projet initial
, la question des autorisations n’était toujours pas résolue,
et les simulations financières concernant l’impact de l’opération sur le budget H n’avaient pas été
menées. Au bout du compte, l’ARS décidait l’abandon du projet en décembre 2010.
Au total
, l’hôpital de Condom s’est montré incapable de mener à bien
la reconstruction de
l’EHPAD entre 1996 et 2010
. La chambre relève que la dimension financière des différents projets
conçus entre 1996 et 2010 a été largement ignorée.
Depuis 2006, l’hôpital
a engagé, dans un
activisme qui n’était pas dénué d’une certaine confusion,
des dépenses inutiles d’études à hauteur
de 1,081 M€, a
uxquelles peuvent être ajoutées
0,28 M€ d’indemnités payées en 2006 au titre du
contentieux sur les études du précédent projet de maison de retraite de 1995 et 0,085
M€
pour la
résiliation des marchés, soit un total de 1,446
M€. A cela s’ajoute l’achat d’
un terrain qui ne sera
pas utilisé, pour un montant de 0,541 M€
; il constitue néanmoins un actif qui pourrait être revendu
par l’établissement, sans doute à la commune qui a donné un accord en ce sens au début de l’année
2012.
2.2.2.
–
Le projet 2012 : les incertitudes
sur la maîtrise d’ouvrage
La nouvelle direction de l’établissement a engagé à partir d’avril 2011 une étude sur un
nouveau projet mieux adapté aux moyens de l’hôpital, prévoyant le maintien sur un site unique de
s
lits actuellement autorisés.
Dans le scénario finalement retenu en août 2012, la reconstruction sur le site historique
coûterait
32 M€ TD
C, en deux tranches. La première tranche porterait sur la reconstruction de
l’EHPAD et d’un pôle technique et logistique
pour 11,1
M€ TD
C. Le calendrier de la deuxième
tranche n’est pas arrêté et reste hypothétique.
Compte tenu des sommes en jeu, la question de la maîtrise d’ouvrage de l’opération est
posée. Une maîtrise d’ouvrage directe apparaît hors de portée de l’établissement,
parce qu
’elle
implique
un recours à l’emprunt à hauteur de 11,671
M€
pour la première tranche, ce qui ferait
passer l’encours de dette de 2,2
M€ au 31 décembre 2010 à 13,87
M€, soit très largement au dessus
des limites prudentielles du ratio d’indépendance financi
ère.
L’hôp
ital
s’est engagé dans la voie
du bail emphythéotique hospitalier (BEH), qui
transfèrera
la maîtrise d’ouvrage de l’opération
et le portage de la dette à un opérateur, mais ne sera
pas dénuée de risques, en raison notamment de la complexité et de la durée importante de ce type de
contrat.
L’établissement du
cahier des charges et la détermination des performances exigées du
preneur requiert de solides compétences.
Or l’hôpital
n’a
pas aujourd’hui la capacité humaine à
piloter un tel projet : il devrait
s’appuyer obligatoirement sur l’hôpital
d’Auch et, au
-delà, sur des
spécialistes de ce type de contrat.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
7
La chambre ne peut que faire part de ses craintes sur
le risque qui s’attache pour un hôpital
de la taille du centre hospitalier de Condom
à transférer la maîtrise d’ouvrage de sa reconstruction à
un opérateur extérieur, surtout s’il s’agit d’un opérateur privé.
En tout état de cause, cette opération de reconstruction, si longtemps différée, devra être
menée à terme afin
d’offrir un cadre digne d’un établissement de santé du XXIème siècle
aux
personnes âgées accueillies en long séjour.
3
–
Recommandations
1 -
Attacher un soin particulier à la préparation du futur bail emphythéotique hospitalier
(BEH), en s’entourant d’avis pertinents au
-delà des conseils techniques de
la mission d’assistance.
Le centre hospitalier gagnerait en particulier à soumettre son projet de cahier des charges à la
Mission Nationale d’Appui à l’Investissement H
ospitalier
de l’ANAP
(Agence nationale d'appui à
la performance des établissements de santé et médico-sociaux) ;
2 -
Conduire une réflexion stratégique sur le SMUR et le
s urgences, visant d’une part à
accroître leur activité, au besoin en envisageant un redécoupage du territoire desservi en liaison
avec l’hôpital
d’Agen et l’hôpital
de Nérac, et d’autre part à réorganiser les astreintes médicales du
service des urgences sur une base rénovée ;
3 -
Renforcer les synergies avec
l’hôpital
d’Auch
;
4 -
P
révoir l’apure
ment des créances devenues irrécouvrables (compte 411) ;
5 -
Provisionner les crédits relatifs au compte-épargne-temps des personnels.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
8
S O M M A I R E
1 -
UNE EXPLOITATION DIFFICILEMENT EQUILIBREE, MALGRE UNE OFFRE DE
SOINS BIEN POSITIONNEE
..................................................................................................
10
1.1 -
La fragilité des équilibres comptables
...................................................................................
10
1.1.1 -
Des comptes rééquilibrés par les subventions de l’ARH
.........................................
10
1.1.2 -
Des difficultés de trésorerie en 2006 et 2007
...........................................................
12
1.1.3 -
Une activité soutenue, mais une durée moyenne de séjour (DMS) pénalisante
.......
12
1.1.4 -
La faiblesse de l’investissement
...............................................................................
13
1.1.5 -
Sincérité des comptes
...............................................................................................
14
1.1.6 -
Budgets de l’EHPAD et de l’USLD
.........................................................................
15
1.2 -
Une offre de soins bien positionnée, malgré des points faibles
.............................................
16
1.2.1 -
Des taux d’occupation satisfaisants
..........................................................................
16
1.2.2 -
L’organisation des urgences
.....................................................................................
16
1.2.3 -
Un recours important aux personnels intérimaires
...................................................
17
2 -
UN PILOTAGE DEFICIENT
: L’INCERTITUDE DES
CHOIX STRATEGIQUES
.......
18
2.1 -
Les difficultés à construi
re l’EPRD
.......................................................................................
18
2.1.1 -
Exercice 2006
...........................................................................................................
18
2.1.2 -
Exercice 2007
...........................................................................................................
19
2.1.3 -
Exercice 2008
...........................................................................................................
19
2.1.4 -
Exercices 2009 à 2011
..............................................................................................
19
2.2 -
Un plan de redressement «
introuvabl
e »
...............................................................................
20
2.3 -
Des relations difficiles avec le centre hospitalier d’Auch
......................................................
20
2.4 -
Des erreurs de gestion
............................................................................................................
20
2.4.1 -
Des insertions publicitaires pour un montant de 48 333
€ dans des magazines à
diffusion restreinte
.....................................................................................................................
20
2.4.2 -
Un mandat de recherche d’économies de charges sociales facturé 151
765 €
.........
21
2.5 -
Le rôle de la tutelle
.................................................................................................................
22
3 -
L’ECHEC DE LA RECONSTRUCTION DE L’EHPAD
......................................................
22
3.1 -
Un projet avorté de reconstruction de la maison de retraite en 1996
.....................................
22
3.2 -
Un nouveau projet de 120 lits lancé en décembre 2006 et abandonné en décembre 2010
....
23
3.2.1 -
Une série d’études de faisabilité (2003 –
2009), menées sur la base de 120 lits
d’EHPAD.
..................................................................................................................................
23
3.2.2 -
Un projet engagé sur la base de 120 lits construits sur un deuxième site
................
24
3.3 -
Un troisième projet de reconstruction sur le site historique de l’hôpital (2011)
....................
29
3.3.1 -
Le lancement d’une nouvelle étude sur des bases renouvelées
................................
29
3.3.2 -
Un scénario privilégié de reconstruction sur le site actuel, en deux tranches
..........
30
3.3.3 -
Des interrogations sur la maîtrise d’ouvrage de l’opération
....................................
30
3.3.4 -
Les conséquences de l’abandon du projet antérieur
.................................................
31
3.4 -
Conclusion
.............................................................................................................................
32
4 -
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
32
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
9
L’hôpital de Condom est un établissement de 135 lits à dominante moyen et long séjour,
répartis de la manière suivante :
20 lits de médecine,
20 lits de soins de suite et réadaptation (SSR),
35 lits d’unité de soins de longue durée (USLD), requalifiés sanitaires au 1er janvier
2008,
60 lits d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD).
S’il dispose en outre d’un service d’urgence (ex
-
UPATOU) et d’une antenne du SMUR,
l’hôpital a fermé au milieu des années 1990 ses lits de chirurgie et de maternité.
Le plateau technique comporte deux salles de radiologie et un dispositif de télémédecine
qui, selon un rapport de février 2010
1
, est aujourd’hui sous
-utilisé. Des consultations externes sont
affichées dans les disciplines suivantes : orthopédie, neurologie, ophtalmologie (uniquement les
petites interventions), ORL, gynécologie, planning familial. Elles sont assurées principalement en
neurologie avec le Centre hospitalier d’Auch et en orthopédie avec la clinique Carlier.
Le taux d’occupation était de 93,8 % en 2011. L’attractivité de l’établissement s’exerce
essentiellement sur quatre cantons : Condom à plus de 50%, Montréal, Valence sur Baïze, Eauze, et
couvre potentiellement un bassin de population de l’ordre de 60
000 habitants. Néanmoins, compte
tenu de la position géographique de Condom, le taux de fuite des patients vers les établissements
d’Agen est de l’ordre de 40%.
Au-delà de ces éléments de présentation, la caractéristique principale du centre hospitalier
de Condom est la vétusté extrême de ses locaux, notamment les bâtiments de long séjour qui ont
vocation à abriter des
personnes âgées (lits d’USLD et d’EHPAD). Depuis près de 20 ans,
l’
« humanisation
» de ces bâtiments est à l’ordre du jour, mais à la date du présent rapport, elle n’a
toujours pas été mise en œuvre, alors même que plusieurs projets de rénovation se sont
succédé
depuis le milieu des années 1990.
Ce point sera développé au § 3 du présent rapport, mais dès à présent, la chambre souligne
que les conditions d’accueil particulièrement dégradées des personnes âgées, hébergées dans des
chambres au confort somma
ire, ne sont manifestement plus en adéquation avec ce qu’on est en droit
d’attendre d’un établissement de santé au XXIème siècle.
La chambre recommande qu’il soit mis un terme au plus vite à cette situation, connue de
longue date, ce qui implique que le dernier projet de rénovation du centre hospitalier (cf infra § 3.3.)
aboutisse enfin.
1
Rapport de la miss
ion d’appui et de conseil du ministère de la Santé et des Sports, février 2010
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
10
1 -
UNE EXPLOITATION DIFFICILEMENT EQUILIBREE, MALGRE UNE OFFRE DE
SOINS BIEN POSITIONNEE
1.1 -
La fragilité des équilibres comptables
1.1.1 -
Des comptes rééquilibrés par les subventio
ns de l’ARH
La santé financière du centre hospitalier apparaît fragile pendant la période examinée,
comme l’indique le tableau 1 ci
-dessous, avec un résultat de fonctionnement faiblement déficitaire,
sauf en 2007.
tableau n° 1 :
Comptes 2005
–
2010 du budget H
Budget H
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Recettes de Fonctionnement
4 603 801
5 160 670
5 839 379
5 998 149
6 206 084
6 431 232
Dépenses de fonctionnement
4 571 057
5 365 748
5 642 611
6 006 036
6 230 170
6 539 210
dont personnel
3 214 675
3 637 312
3 750 895
3 852 636
4 307 142
4 511 154
dont 61522 entretien et réparations batiments
19 860
4 142
6 507
5 117
9 935
7 985
dont charges financières
40 589
46 019
43 574
49 642
34 641
66 872
amortissements et provisions
358 835
329 521
465 150
565 615
296 189
269 987
Résultat de fonctionnement
32 744
205 078
-
196 768
7 887
-
24 086
-
107 978
-
Capacité d'autofinancement brute
391 579
124 443
661 918
557 728
272 103
162 009
Amortissement du capital de la dette
179 083
238 517
250 106
302 681
263 128
278 893
Capacité d'autofinancement disponible
212 496
114 074
-
411 812
255 047
8 975
116 884
-
Dépenses d'investissement hors emprunt
240 719
193 622
398 099
368 071
1 894 798
316 633
dont dépenses de fonctionnement mal imputées
24 070
21 722
18 521
5 540
Recettes d'investissement hors emprunt
88 187
610
302 588
121 470
21 050
15 701
Financement propre disponible
300 683
113 464
-
714 400
376 517
30 025
101 183
-
Besoin ou capacité de financement
59 964
-
307 086
316 301
-
8 446
-
1 864 773
417 816
Emprunts nouveaux de l'année
250 000
500 000
-
985 000
600 000
Variation du fond de roulement
59 964
57 086
-
816 301
8 446
879 773
-
182 184
Endettement
Encours de la dette au 01/01
1 380 418
1 201 335
1 212 818
1 462 712
1 160 031
1 881 903
Encours de la dette au 31/12
1 201 335
1 212 818
1 462 712
1 160 031
1 881 903
2 203 010
Variation de l'encours
179 083
-
11 483
249 894
302 681
-
721 872
321 107
(source : comptes de gestion
en €)
)
Dans le détail, la dynamique des recettes de l’assurance maladie ne parvient pas à suivre le
rythme de croissance des dépenses, notamment de personnel.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
11
tableau n° 2 :
Les recettes d’exploitation
Recettes
d’exploitation
(en
€)
2006
2007
2008
2009
2010
I-produits AM
3 961 300,14
4 529 964,58
4 752 062,99
4 785 044,66
4 929 098,92
II
–
produits
hospitaliers
329 063,88
340 373,53
380 541,81
418 916,79
451 370,31
III- autres
produits
870 305,67
969 041,07
865 544,70
1 002 122,04
1 050 762,72
Total
5 160 669,69
5 839 379,18
5 998 149,50
6 206 083,49
6 431 231,95
(source : comptes de gestion)
tableau n° 3 :
Les dépenses d’exploitation
Dépenses
d’exploitation
(en €)
2006
2007
2008
2009
2010
I- Personnel
3 637 312
3 750 894
3 852 635
4 307 141
4 511 154
II
–
à caractère
médical
580 487
553 240
608 885
612 956
646 171
III- à caractère
hôtelier
814 718
804 018
847 388
952 487
1 011 572
IV
–
amortiss.,
provisions, fin
333 228
534 457
697 126
357 583
370 312
Total
5 365 747
5 642 611
6 006 036
6 230 169
6 539 210
(
source : comptes de gestion)
L’obtention de ce fragile équilibre doit cependant beaucoup au soutien de l’Agence
régionale d’hospitalisation (ARH), à travers l’attribution de subventions exceptionnelles pour un
total de 1,15
M€ entre 2007 et 2010
: des subventions dites MMR (mesures régionales
contractualisées) ont été versées pour un montant annuel de 250 000
€
dans le cadre de la dotation
MIGAC d’abord en vue
d’apurer le compte 4818 (charges à étaler) sur lequel était inscrit un
montant de 451 819
€
en début de période, puis en 2009 et 2010, toujours pour le même montant,
sans que soit précisée l’objet de la subvention. S’y est ajouté en 2009 une subvention de
150 000
€
,
toujours dans le cadre de la dotation MIGAC,
au titre de l’aide au retour à l’équilibre
.
En neutralisant les recettes exceptionnelles liées aux interventions de l’ARH, à la ZRR et à
l’application du coefficient de transition pour les recettes
liées à la tarification à l’activité, on
obtient le tableau suivant :
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
12
tableau n° 4 :
Résultat de fonctionnement corrigé
(€)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Résultat de fonctionnement
32 744
- 205 078
196 768
-
7 887
-
24 086
-
107 978
versement ZRR
220 737
dotations exceptionnelles MMR
250 000
250 000
400 000
250 000
application du coefficient de transition
83 136
56 050
30 656
Résultat de fonctionnement corrigé
32 744
- 205 078
-
273 969
- 341 023
-
480 136
-
388 634
Le tableau n° 4 met en lumière que le déséquilibre structurel de la section de fonctionnement
a été compris entre 200 000
€
et 480 000
€
entre 2006 et 2010.
1.1.2 -
Des difficultés de trésorerie en 2006 et 2007
En début de période, l’hôpital a connu de sérieux problèmes de trésorerie. Le délai de
paiement des fournisseurs était de 93,5
jours en 2005 et 86,7 jours en 2006. En mai 2007, l’hôpital
a
dû sursoir au paiement des primes de ses salariés.
Fin 2007, la trésorerie s’était fortement améliorée sous l’effet de
:
la vente du pavillon Lannelongue qui a abondé la trésorerie à hauteur de 280
000 €,
la souscription d’une ligne de trésorerie de 500
000 €, finalement transformée en
emprunt cette même année.
Au 31 décembre 2007, le fonds de roulement net global était passé à 821
000 €
; il n’était
que de 176
000 € au 31 décembre 2006. Le délai de paiem
ent des fournisseurs était revenu à
61,5 jours fin 2007.
1.1.3 -
Une activité soutenue, mais une durée moyenne de séjour (DMS) pénalisante
L’activité apparaît en progression entre 2006 et 2010, après les
débuts difficiles de la mise
en place de la tarification à
l’activité en 2006 pour les lits de médecine. L’année 2011 a en revanche
été beaucoup plus difficile, à la fois pour des raisons de conjoncture et parce que l’établissement a
fonctionné en 2011 sans praticiens en médecine et en SSR, ce qui a pesé lourdemen
t sur l’activité.
Le recr
utement d’un praticien en SSR est intervenu
en novembre 2011 ;
le recrutement d’un
praticien en médecine est intervenu le 16 juillet2012.
Le directeur précise qu’il avait reçu, à la date
du 16 août 2012, un avis favorable de l’AR
S en vue de créer 4,6 emplois ETP de praticiens
urgentistes.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
13
tableau n° 5 :
Evolution de l’activité par service en nombre de jours
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Médecine
6623
6498
6624
6718
6792
6402
SSR
6655
6835
6775
6549
6801
6373
EHPAD
21745
21 117
21 220
21802
22373
20951
USLD
12335
12 220
12 409
12530
12563
12505
L’activité est marquée par le montant élevé de la durée moyenne de séjour, et son
augmentation en médecine entre 2007 et 2009, qui
pénalise l’établissement dans le cadre de la
tarification à l’activité. Il faut noter toutefois la forte diminution de la DMS enregistrée en 2011, qui
témoigne des efforts réalisés.
tableau n° 6 :
Evolution de la durée moyenne de séjour (DMS)
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Médecine
12,64
10,53
11,08
11,29
10,28
8,85
SSR
30,67
31,21
31,08
26,51
26,46
22,6
(source : CH Condom)
La durée élevée de la
DMS apparaît liée au problème d’instabilité médicale rencontré par
l’établissement, qui a engendré des recrutements de remplaçants
(cf infra §1.2.3). A titre de
comparaison, la DMS moyenne enregistrée en médecine dans les hôpitaux publics était de 6,5 jours
en 2007 et 6,3 en 2010 contre 10,5 jours en 2007 et 10,3 en 2010 en médecine
à l’hôpital
de
Condom
2
. Elle était de 6,4 jours en 2010 pour les petits établissements (moins de 300 lits MCO).
1.1.4 -
La faiblesse de l’in
vestissement
En raison de ses pertes d’exploitation, la capacité d’autofinancement disponible de
l’établissement a été faible ou négative, sauf en 2007 et 2008, années qui se distinguent par
l’importance des amortissements et provisions.
L’établissement a
mené une politique d’investissement a minima, visant à maintenir les
normes de sécurité ou sanitaires exigées des autorités de tutelle, soit une dépense comprise entre
0,092
M€ et 0,374
M€ par an, manifestement inférieure aux besoins de réhabilitation d’u
n
établissement particulièrement vétuste
3
.
En conséquence du choix de reconstruction prioritaire de l’EHPAD, un montant
de
1,537
M€ a été consacré entre 2007 et 2010 aux préparatifs d’un projet qui, au final, a été arrêté et
réorienté en 2011 dans les conditions examinées au §3 du présent rapport.
2
source : SAE données administratives - ministère chargé de la santé, DREES
3
taux de vétusté de 88,2% en 2005, 87,4% en 2007
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
14
tableau n° 7 :
Evolution des dépenses d’investissement
(€)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
emprunts
179 081,00
238 516,00
250 106,00
302 681,00
263 127,00
278 893,00
logiciels brevets
9 224,00
16 401,00
6 769,00
31 902,00
14 086,00
12 275,00
frais études
155 951,00
20 212,00
terrain
1 200,00
immob techniques batiments
8 163,00
52 252,00
114 452,00
919,00
10 371,00
44 127,00
matériel et outillage
142 906,00
46 918,00
92 308,00
53 353,00
108 137,00
129 411,00
mat bureau et informatique
6 851,00
4 707,00
2 758,00
32 151,00
1 009,00
ambulance urgences
52 571,00
construction en cours
72 372,00
78 047,00
3 713,00
7 780,00
Total dépenses hors emprunts
240 716,00
193 618,00
374 187,00
92 645,00
245 308,00
186 822,00
projet ehpad
23 908,00
275 423,00
567 094,00
129 808,00
51 103,00
terrain
541 475,00
Total terrain et projet ehpad
23 908,00
275 423,00
1 108 569,00
129 808,00
51 103,00
Total général
419 797,00
432 134,00
648 201,00
670 749,00
1 617 004,00
595 523,00
Le niveau d’endettement de l’établissement, faible en début de période à 1,2
M€ au
1
er
janvier 2006, a été porté à 2,2
M€ au 31 décembre 2010 consécutivement aux dépenses
d’études
et de terrain de l’EHPAD.
1.1.5 -
Sincérité des comptes
Les comptes du centre hospitalier présentent deux types de lacune :
1.1.5.1 -
Au titre du compte épargne temps :
54 365
€ de compte épargne temps non provisionnés
.
Au 16 août 2012, 54
365€ de compte épargne
temps en faveur de 5 agents restaient à
provisionner par l’établissement.
1.1.5.2 -
Des créances irrécouvrables pour un montant de 30
984 €
.
Le compte 41188 (redevables autres amiable) présente un solde débiteur persistant de
30
974,80 €
(203
559,34 F) depuis l’e
xercice 1988. Les titres ont été présentés une première fois en
non valeur en 1992
; le conseil d’administration avait alors refusé cette proposition en demandant
un complément d’informations sur les débiteurs, qui n’a manifestement pas abouti.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
15
En avril 2000, le comptable souhaitant apurer ses états de restes aux comptes de classe 4 de
l’hôpital, avait réitéré
auprès de
l’ordonnateur une proposition d’admission.
en non valeur Ce dernier
avait refusé aux motifs de ne pas compromettre l’amélioration de la
santé financière de l’hôpital par
l’apurement de ces créances.
La situation n’a pas évolué à ce jour. Le directeur précise qu’une réflexion a été engagée
avec l’agent comptable afin de prévoir l’étalement de la charge sur une période de 3 à 5ans.
1.1.6 -
Budgets de l
’
EHPAD et de l
’
USLD
L’évolution des comptes de l’EHPAD et de l’USLD sont retracés dans les tableaux
ci-dessous :
tableau n° 8 :
Comptes 2005
–
2010 du budget de l’EHPAD
Budget (J)- EHPAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Recettes de Fonctionnement
1 586 436
1 619 938
1 632 149
1 727 596
1 746 836
1 770 474
Dépenses de Fonctionnement
1 604 942
1 611 751
1 631 321
1 776 031
1 729 326
1 748 714
Résultat
-18 506
8 187
828
-48 435
17 510
21 760
(source : comptes de gestio
n en €
)
tableau n° 9 :
Comptes 2005
–
2010 du budget de l’USLD
Budget (B)- USLD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Recettes de Fonctionnement
1 367 760
1 404 185
1 409 451
2 012 691
2 068 661
2 084 349
Dépenses de Fonctionnement
1 401 029
1 403 533
1 419 531
2 016 854
1 973 913
1 915 756
Résultat
-33 269
652
-10 080
-4 163
94 748
168 593
(source : comptes de gestion
en €
)
Les comptes sont équilibrés, sauf en 2008, année qui a connu une diminution d’activité avec
une baisse du nombre de journées, à cause notamment de la difficulté à remplir des chambres à
quatre lits. Ont pesé aussi sur ces comptes les charges liées au règlement du contentieux OPHLM,
imputés en partie à ces deux budgets.
L’établissement est caractérisé par le montant particulièrement faible du tarif d’hébergement
de ces deux entités (35,45 € et 43,32 € respectivement pour l’EHPAD et
l’USLD en 2006, 42,20 €
et 48,26 € en 2012), qui est la conséquence de l’état de grande vétusté des locaux, résultant lui
-
même de deux décennies de sous-investissement.
En conséquence de l’existence de chambres à
quatre
lits et de conditions d’hébergement
dégradées, l’EHPD et l’USLD ont peiné à avoir des taux de remplissage à plus de 95
%.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
16
1.2 -
Une offre de soins bien positionnée, malgré des points faibles
1.2.1 -
Des taux d’occupation satisfaisants
La vocation de l’hôpital de Condom est celle d’un hôpital de proximité positionné
sur deux
axes :
la filière gériatrique, en liaison avec l’organisation départementale
;
le recours sanitaire de proximité, en liaison avec la médecine libérale et les
établissements de référence d’Auch,
Agen et Toulouse.
Le tableau n°10
montre que les taux d’occupation de l’établissement, entre 92,7 et 96,3%,
sont satisfaisants et
qu’il existe
une correspondance entre l’offre de soins de l’établissement et les
besoins du territoire de santé.
tableau n° 10 :
Evolution
des taux d’occupation par service
en %
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Médecine
93,1
90,7
89
90,5
92
93
87,7
Soins de suites et réadaptation
90,6
91,2
93,6
92,6
89,7
93,2
87,3
USLD
97,5
96,6
95,7
96,9
98,1
98,2
97,9
EHPAD
97,3
95,3
91,8
92
94,8
97,3
95,7
Total établissement
95,8
94,3
92,7
93
93,6
95,4
92,1
1.2.2 -
L’organisation des urgences
Le fonctionnement des urgences repose sur une convention du 11 janvier 2000 signée avec
l’hôpital d’Auch. Elle prévoit que l’hôpital d’Auch assure la gestion et le financement de trois
postes d’assistants du SMUR et que, en cas de sortie du SMUR, le médecin d’astreinte du centre
hospitalier de Condom assure la continuité des soins. Cette organisation qui fait reposer
partiellement la charge des urgences sur les médecins non urgentistes, apparaît dissuasive pour le
recrutement d
es médecins par l’établissement. Elle
n’est pas sans lien avec la vacance des postes de
praticien hospitalier en médecine et en SSR observée en 2011.
La comptabilité analytique montre que ce service est parvenu à équilibrer ses comptes, sauf
en 2009 et 2010 où il a été fortement déficitaire.
tableau n° 11 :
Service des urgences : comptabilité analytique
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Recettes
498 434
521 072
582 018
589 304
615 582
599 368
Dépenses
419896
439 188
516 195
651 178
843 622
588 833
Résultat
78 538
81 884
65 823
-61 874
-228 040
10 535
(source : CH Condom)
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
17
En regardant le détail des postes de charges, on constate que le poste « personnel » a
fortement augmenté, passant de
393
376 € en 2008 à 527
447 € en 2009 et 713
041 € en 2010, soit
+ 81,2% en deux ans. Il est revenu à 540
182 € en 2011. Ceci correspond
à deux éléments :
la hausse de l’activité des urgences à compter de 2008, avec le recrutement à compter de
2009 d’un poste équivalent temps plein (ETP) supplémentaire de personnel non médical
pour respecter les quotas de sécurité sanitaire ;
tableau n° 12 :
Urgences : évolution du nombre de passages
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Nombre de passages facturés
1103
1998
3691
3947
4021
4233
le recours à des personnels intérimaires ou à des médecins de garde en « temps
additionnel », avec des rémunérations plus élevées (cf infra § 1.2.3.).
Au-delà des aspects comptables, le fonctionnement du service apparaît en tension, avec une
difficulté de l’établissement à assurer la continuité des urgences, ce qui se traduit par des solutions
dérogatoires qui ne respectent pas les règles de repos compensateur des médecins. Le rapport de
février 2010 de la mission d’appu
i et de conseil établi par un conseiller général des établissements
de santé traçait des pistes de réflexion pour l’avenir
4
.
La chambre souligne la nécessité de conduire une réflexion stratégique sur le SMUR et les
urgences, visant d’une part à accroître
leur activité, au besoin en envisageant un redécoupage du
territoire desservi en liaison avec l’hôpital
d’Agen et l’hôpital de Nérac, et d’autre part à réorganiser
les astreintes médicales du service des urgences sur une base nouvelle.
L’établissement va se voir accordé au deuxième semestre 2012 l’ouverture de
deux lits
d’UHCD (hospitalisation de courte durée), ce qui devrait engendrer des recettes supplémentaires,
mais aussi l’obligation d’avoir une deuxième ligne de garde d’urgence.
Le directeur souligne que la
nouvelle organisation des urgences se met progressivement en place fin 2012, grâce notamment à la
création de 4,6 ETP de médecins urgentistes accordés par l’ARS, dont 2,6 étaient en cours de
recrutement en août 2012.
1.2.3 -
Un recours important aux personnels intérimaires
Au-delà du seul service des urgences, les difficultés de recrutement se sont répercutées sur
l’ensemble des services de l’hôpital, avec un recours important aux personnels de remplacement,
qui a pesé fortement sur les charges de personnel.
4
«
le
fonctionnement de l’antenne SMUR sur Condom nécessite une remise à plat aussi bien organisationnelle que
financière. Si elle n’était pas faite, elle risquerait de compromettre la montée en charge des urgences. Dans les
scénarios à évoquer, et dans l’hypothèse où les difficultés du SAMU d’Auch ne soient résolues, l’hypothèse d’une forte
coopération, voire d’un rattachement de l’antenne à Agen pourrait constituer des alternatives à une situation bloquée.
(…) Pourquoi ne pas renforcer le rôle et la place du S
MUR de Condom en lui reconnaissant, à titre expérimental, un
rôle de SMUR pivot en inter secteur, à cheval sur deux régions administratives
. »
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
18
tableau n° 13 :
Coût du remplacement des personnels
compte
Intitulé
2005
2006
2007
2008
2009
2010
62113
Personnel intérimaire, exterieur:médical
33 617
62114
Personnel intérimaire, exterieur:paramédical
6 771
12 252
120 984
41 790
6415
Rem personnel non médical
74 647
206 695
165 949
118 272
182 037
83 873
Personnel non médical de remplacement
67218
Autres charges de personnel
8592
605
11242
Total
74 647
213 467
186 793
118 877
347 879
125 663
(source : comptes de gestion)
Les difficultés se sont accru en particulier en 2006 et 2009, années où le recours à ce type de
personnel a été plus massif.
Le directeur indique que l’établissement a adopté depuis 2011 une
politique de maîtrise de l’intérim paramédical, et que le recours à l’intérim pour
le recrutement des
praticiens urgentistes devrait s’éteindre avec la pérennisation de la deuxième ligne d’
urgence.
2 -
UN PILOTAGE DEFICIENT : L
’
INCERTITUDE DES CHOIX STRATEGIQUES
Le pilotage du centre hospitalier entre 2006 et 2010 a été marqué par deux éléments de
fragilité :
la sous-
administration de l’établissement, qui rend difficile aujourd’hui la reconst
itution
de l’historique de certains dossiers administratifs, notamment celui de la reconstruction
de l’EHPAD, faute de pièces écrites datées
;
les relations conflictuelles entre le directeur et le président du conseil d’administration
en fonction jusqu’en
mars 2008, ainsi qu’en témoignent les compte
-rendus de réunions
du conseil d’administration.
2.1 -
Les difficultés à construire l’EPRD
Pendant toute la période, et notamment entre 2006 et 2008, l’établissement a connu des
difficultés à bâtir son EPRD, systématiquement présenté en déficit. Cette situation est révélatrice de
la fragilité de son équilibre financier, mais plus encore de ses problèmes de gouvernance.
2.1.1 -
Exercice 2006
En 2006, l’établissement devait faire face à deux impératifs
qui pesaient lourdement sur ses
comptes :
d’une part, solder le dossier avorté de la reconstruction de l’EHPAD en 1995
: une
décision de justice avait condamné l’établissement à payer les frais d’études et
d’architecte engagés par l’OPHLM, promoteur du dossier à l’époque, soit 2
80
000 €
;
d’autre part, apurer le compte 4818 (charges à étaler), débiteur de 451
819 €.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
19
Au conseil d’administration du 28 avril 2006, l’EPRD 2006 était présenté avec un résultat
prévisionnel en déficit de 295
466 €. Le président du conseil d’administration demandait au
directeur d’engager un plan d’économies de 50
000 €. Au conseil d’administration du 30 juin 2006,
il était proposé 69 035
€ de réduction de dépenses des titres 1, 2 et 3.
2.1.2 -
Exercice 2007
Le compte-
rendu du conseil d’administrat
ion du 4 mai 2007 témoigne des relations
conflictuelles entre le directeur et le président du conseil d’administration
: ce dernier qualifiait la
gestion de «
contestable
» et annonçait qu’il allait solliciter un audit financier de l’établissement.
«
Le pl
an de redressement souhaité n’est pas à la hauteur demandée. Des dépenses injustifiées sont
constatées. Le président ne saurait prendre la responsabilité de cette situation et donc il ne votera
pas les résultats 2006
. » Ce même jour, le conseil
d’administration refusait d’approuver le compte
administratif 2006.
De son côté, l’ARH refusait d’approuver
l’EPRD 2007 dans un courrier du 13 juin 2007:
«
Votre rapport ne donne pas les explications nécessaires à la compréhension de la construction de
ce
t EPRD qui traduit un certain paradoxe (comment l’activité hospitalière que vous décrivez
comme progressive engendre-t-elle des diminutions de charges ?) De plus, le compte financier 2006
relève un déficit comptable de 205
078 € alors que vous envisagez un
excédent en 2007 de
280 000
€. Les incohérences qui viennent d’être énoncées ont pour conséquence l’absence de
crédibilité de l’EPRD adopté par le CA.
»
A l’occasion du conseil d’administration réuni le 22 juin 2007, le président déclarait que
«
l’établi
ssement est en faillite
». Le conseil d’administration, à la suite de son président, refusait de
voter la deuxième version de l’EPRD 2007 présentée par le directeur. Il sera finalement approuvé
par le conseil d’administration
du 7 mars 2008.
Le budget 2
007 a donc été mis en œuvre par l’ARH et les crédits votés ont été limitatifs, ce
qui a réduit les dépenses et entraîné un report de charges de 49
500 € sur l’exercice 2008.
2.1.3 -
Exercice 2008
L’approbation de l’EPRD 2008 a également été refusée par l’ARH, sel
on le compte-rendu
du conseil d’administration du 25 juin 2008, en raison «
d’une incompréhension entre le directeur
et les services de tutelle
», puisque le projet d’EPRD ne tenait pas compte des engagements prévus
au contrat pluriannuel et de son exécuti
on et de l’absence de certains documents.
2.1.4 -
Exercices 2009 à 2011
Si elle a été moins conflictuelle en raison du changement de président de conseil
d’administration, la mise sur pied d’un EPRD entre 2009 et 2011 s’est révélé un exercice toujours
difficile, faisant apparaître un déficit de 68 113
€
en 2009, 117 321
€
en 2010 et 472 409
€
en
2011
5
.
5
L’ARS a mis un terme en 2011 à la pratique des subventions d’équilibre versées par l’ARH, ce qui a pesé sur le
montant du déficit de l’EPRD 2011
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
20
2.2 -
Un plan de redressement «
introuvabl
e »
Au conseil d’administration du 28 avril 2006, alors que l’EPRD 2006 était présenté avec un
résultat déficitaire, le prési
dent demandait au directeur d’engager un plan d’économies de 50
000 €.
Les membres du conseil d’administration parleront dans les années qui suivent de «
plan de
redressement
» pour désigner les efforts d’économie sur les dépenses de fonctionnement.
Il faut cependant observer que ce « plan de redressement
» n’a jamais été formalisé. La
chambre n’a pas retrouvé de document en ce sens, mentionnant la stratégie poursuivie, les objectifs
chiffrés assignés et le calendrier de ce plan.
2.3 -
Des relations difficiles
avec le centre hospitalier d’Auch
Entre 2006 et 2010, la coopération entre les centres hospitaliers d’Auch et de Condom,
formalisée
notamment autour de la convention SMUR, n’apparaît pas optimale.
Le conseiller général des hôpitaux en charge d’un
e mission
d’appui et de conseil soulignait
que des accords ou des conventions formalisés entre les deux établissements n’étaient pas respectés.
Il notait en conclusion de son rapport de janvier 2009 que «
le travail qui reste à faire par
l’établissement est encore
considérable. Il doit être conforté par la reconnaissance pratique par
l’autorité régionale de santé, de la place et du rôle du CH de Condom au sein du territoire gersois
face à un partenaire naturel «
l’hôpital pivot
» considéré encore, par beaucoup d’act
eurs dans
l’hôpital de Condom, y compris par les nouveaux arrivés, en partenaire à la fois peu fraternel, non
coopératif et conforté dans cette attitude de domination locale
. »
Or la fragilité des comptes de l’hôpital de Condom impose tout au contraire un
e stratégie
forte de coopération avec l’hôpital d’Auch. De ce point de vue, l’intérim de la direction de
l’établissement, assuré par le directeur du centre hospitalier d’Auch depuis le 10 avril 2011, s’avère
très positif.
2.4 -
Des erreurs de gestion
La chambre a relevé deux exemples de gestion contestable, dans une période où
l’établissement traversait de sévères difficultés de trésorerie
,
qui auraient dû l’inciter à comprimer
sévèrement ses dépenses.
2.4.1 -
Des insertions publicitaires pour un montant de 48 333
€
dans des magazines à
diffusion restreinte
De lourdes dépenses d’insertion publicitaire ont été engagées à hauteur de 40
000
€
en 2006,
et de 8 333
€
en 2007.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
21
Elles concernent un seul prestataire de services, la société ARBENSIX basée à Montreuil,
aujo
urd’hui liquidée, éditeur de deux revues: «
Vie et flammes », présentée comme la revue
officielle d’information des familles de sapeurs
-
pompiers éditée par l’Association de bienfaisance
pour les familles de sapeurs- pompiers professionnels et volontaires morts en activité hors service
commandé, et « Police Municipale info ». Ces dépenses contrastent avec les dépenses beaucoup
plus modestes engagées sur des supports plus traditionnels, tels que le «
Quotidien du médecin
»
(746
€
en 2006, 765
€
en 2007) ou «
les Pages Jaunes
» (2882
€
en 2007).
Le choix des deux supports et le coût très élevé de ces publicités, dont
il n’a
pas été retrouvé
de traces, semblent étrangères à l’intérêt de l’exploitation de l’hôpital.
Le compte-
rendu du conseil d’administration du 4 mai 2007 mentionne l’interruption de cet
engagement publicitaire dans les termes suivants : «
Dès lors que le conseil d’administration l’a
formulé aucune nouvelle insertion n’a été admise précise le directeur. Cette consigne a d’ailleurs
été reconduit
e pour l’exercice en cours à l’exception des
sapeurs-pompiers de Condom et des avis
de mise en concurrence liés au projet de maison de retraite. Les montants qui apparaissent
correspondent à des engagements pris antérieurement et qu’il a bien fallu honorer. (…) Le
président s’étonne que l’établissement n’ait pu suspendre plus rapidement les engagements pris
auprès des publicistes. Il lui a suffi d’un appel téléphonique pour clore ce dossier. Le directeur
informe le conseil d’administration de sa démarche au
près de la gendarmerie et de son dépôt de
plainte. Dès lors que ces annonceurs en ont été informés, ils ont cessé tout harcèlement.
»
L
e contrôle de la chambre n’a pas permis de connaître les raisons qui ont conduit
l’établissement à mettre fin au contrat
d’insertion publicitaire, ni le contenu de la plainte déposée à
la gendarmerie.
2.4.2 -
Un mandat de recherche d’économies de charges sociales facturé 151
765
€
L’hôpital a signé le 14 août 2006
avec la société CTR une convention de mandat en vue de
rechercher
les possibilités d’économies de charges sociales.
Il s’agissait de tirer parti du classement de Condom en zone de revitalisation rurale (ZRR),
qui ouvrait droit à des exonérations de charges sociales en application de l’article 15 de la loi
2005-157 du 23 février 2005
6
, aujourd’hui codifié à l’article L131
-4-3 du code de la sécurité
sociale, et de la circulaire ACOSS no 2006-075 du 5 juin 2006.
La régularisation opérée par les services de l’URSSAF du Gers a porté sur un montant de
211
491 € pour la périod
e allant de mars 2005 à novembre 2006 inclus, au titre des cotisations
sociales patronales versées pour les agents contractuels.
6
L’article 15 de la loi dispose que «
Les gains et rémunérations, au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité
sociale, versés au cours d'un mois civil aux salariés employés dans les zones de revitalisation rurale mentionnées à
l'article 1465 A du code général des impôts par des organismes visés au I de l'article 200 du même code qui ont leur
siège social dans ces mêmes zones susvisées sont exonérés des cotisations à la charge de l'employeur au titre des
assurances sociales, des allocations familiales, des accidents du travail ainsi que du versement de transport et des
contributions et cotisations au Fonds national d'aide au logement, dans la limite du produit du nombre d'heures
rémunérées par le montant du salaire minimum de croissance majoré de 50 %.
»
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
22
La chambre s’étonne que pour la simple application d’une loi, ayant donné lieu à une
circulaire de l’ACOSS, l’établissement ait fait appel à un mandat de recherche d’économies par une
société privée dont la rémunération a été particulièrement élevée : 60% HT sur les économies
perçues pendant la période de facturation de 12 mois suivant la mise en place de chaque
recommandation, soit un montant facturé de 151
765 €.
2.5 -
Le rôle de la tutelle
L
’ARH
a été très présente
jusqu’en mars 2010 pour
soutenir financièrement
l’hôpital,
compte tenu de la fragilité de ses comptes : elle a versé entre 2006 et 2010 des subventions
exceptionnelles et a été conduite à refuser en 2007 et 2008 l’EPRD présenté par l’établissement.
L’agence
est intervenue en février 2010 dans
le dossier de reconstruction de l’EHPAD, qui
avait connu depuis décembre 2006 de multiples vicissitudes (cf infra §3). Pendant plus de trois ans
un projet qui présentait de sérieux points faibles et de nombreuses incertitudes a ainsi pu perdurer.
3 -
L
’
ECHEC DE LA RECONSTRUCTION
DE L’EHPAD
3.1 -
Un projet avorté de reconstruction de la maison de retraite en 1996
La reconstruction /humanisation de l’EHPAD de l’hôpital a fait l’objet d’une première
tentative dans les années 1990
7
. Ce
projet a été abandonné après la
lettre d’observations de la
chambre régionale des comptes du 5 mars 1996, qui soulignait les déficiences du dossier,
notamment l’absence d’étude de marché de l’opération et l’
insuffisance du bouclage financier, qui
rendait incertain le montant des loyers
à venir. Il s’en est suivi un contentieux avec la SA d’HLM,
titulaire d’un marché de maîtrise d’œuvre.
Ce contentieux n’a été soldé qu’en 2006, au détriment de l’hôpital de Condom, qui a d
û
verser
à son maître d’œuvre
une indemnité de 280
000 €, au titre
des études réalisées.
L’ancien directeur
indiqu
e que l’échec de ce projet a retardé la mise sur pied d’un nouveau
projet, la priorité ayant été donnée, au début des années 2000, à la consolidation des comptes de
l’établissement.
Ainsi, au conseil d’administration du 26 avril 2006, le président du conseil d’administration,
qui souhaitait inscrire l’opération de reconstruction de l’EHPAD dans le cadre du contrat de plan
Etat/Région, soulignait que «
malheureusement, aujourd’hui l’établissement pâtit du ret
ard du
dossier maison de retraite, retard lié à l’opération HLM, faut
-il le rappeler
. »
7
à cette époque, on parlait de maison de retraite, et pas encore d’EHPAD
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
23
3.2 -
Un nouveau projet de 120 lits lancé en décembre 2006 et abandonné en décembre
2010
Le dossi
er de reconstruction de l’EHPAD lancé en 2006
n’a jamais été finalisé,
en raison
notamment de l’insuffisance des simulations financières du
projet d’installation sur un deuxième
site, qui aurait entièrement bouleversé
les conditions de fonctionnement de l’établissement.
3.2.1 -
Une série d’études de faisabilité (2003 –
2009), menées sur la base de 120 lits
d’EHPAD
.
En dépit de l’échec
du projet de 1996
, l’idée de reconstruire l’EHPAD
est restée sous-
jacente.
Une étude de faisabilité du cabinet Leverd, en avril 2003, chiffrait
la reconstruction d’une
maison de retraite de 60 lits sur site à 5,070
M€, avec un calendrier conduisant à la livraison du
bâtiment en avril 2005.
Mais tant la tutelle que le conseil d’administration juge
aie
nt qu’il
était
prématuré d’
envisager cet investissement, alors que
l’établissement
était en situation financière
fragile, qu’il
était toujours confronté au contentieux du précédent projet de maison de retraite et
qu’au demeurant la mise en place par la commune de son PPRI
avait fait apparaître des problèmes
d’inondabilité sur le site de l’hôpital
. La priorité à cette époque était
donnée à l’assainissement des
comptes et à la relance de l’activité.
Une nouvelle étude de faisabilité du cabinet Guyot en janvier 2007 étudiait la reconstruction
d’un EHPAD de 120 lits, soit 90 lits EHPAD et 30 lits Alzheimer.
Le passage de 60 à 120 lits
n’
était pas explicité, puisque
l’établissement
n’a
vait des
autorisations que pour 60 lits d’EHPAD,
auxquels s’ajout
ai
ent 35 lits d’USLD.
Le programmiste comparait deux options :
la construction sur site : elle apparaîssait impossible à hauteur de 120 lits pour des
raisons techniques. Les principales contraintes étaient liées au PLU (site en partie située
en zone inondable, contraintes de hau
teur de construction). Elle n’était possible qu’à
hauteur de 70 lits, pour un coût de 4,6
M€.
la reconstruction sur un nouveau terrain du quartier du Pouillan, en partie inondable :
elle était possible pour un coût de 8,112
M€.
Cette étude de janvier 2007 apparaît comme un document-clé qui éclaire les décisions
ultérieures : en partant de
l’hypothèse, non démontrée,
d’un
nécessaire dimensionnement de
l’EHPAD à 120 lits,
la reconstruction sur un deuxième site est devenue incontournable.
Une nouvelle étude, en date d’avril 2009, portant sur la réhabilitation des
bâtiments du site
actuel chiffrait à 15,2
M€ ou à 18,1
M€ le montant des travaux selon que les lits d’USLD
étaient
transférés au site Pouillan ou au contraire réhabilités sur place.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
24
3.2.2 -
Un projet engagé sur la base de 120 lits construits sur un deuxième site
3.2.2.1 -
Le principe d’une humanis
ation-reconstruction acté par les tutelles en 2007
La question de l’humanisation/reconstruction de l’EHPAD est un objectif partagé par les
tutelles de très longue date. Il se décline au travers de divers documents :
les deux conventions tripartites (EHPAD et USLD) de décembre 2007 signées avec
l’Etat et le conseil général du Gers
, comportent toutes deux un volet humanisation-
reconstruction, dont il est prévu qu’il sera mis en œuvre avant décembre 2012, terme de
ces deux conventions quinquennales.
le
schéma départemental en faveur des personnes âgées (2009-2013) adopté par le
conseil général ne va pas au-delà des généralités. Il est indiqué page 75 sous la rubrique
« la qualité de la prise en charge en établissement » : «
l’amélioration
de la qualité de la
prise en charge en établissement était l’un des grands axes du précédent schéma. Celle
-ci
passe par une humanisation et une adaptation des structures existantes qui ont été initiées
dès 1999. La vétusté de la majorité des établissements a incité le conseil général à une
politique significative d’aide à l’investissement. De nombreuses réhabilitations/ ré
-
humanisations ont été réalisées, permettant notamment la fermeture progressive de
chambres à plusieurs lits. Une douzaine d’établissements restent toutefoi
s à
restructurer/humaniser. » Le schéma 2009
–
2013 adopte une orientation n°4
(l’amélioration de la qualité de vie en établissement) et une action n°
16 : Poursuivre les
efforts en matière d’adéquation des locaux aux besoins de la prise en charge.
ces or
ientations ont un caractère général, mais ne ciblent pas particulièrement l’EHPAD
de Condom.
en revanche, le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, signé entre l’ARH et
l’établissement en mars 2007, n’abordait pas
la question de l’humanisation de l’
accueil
en long séjour des personnes âgées. La tutelle considérait en effet que les services
médico-sociaux
8
ne relevaient pas du CPOM.
3.2.2.2 -
1,54
M€ de dépenses pour un projet à 120 lits impliquant un fonctionnement sur
deux sites
a -
1
M€ de dépenses pour les études préalables et la maîtrise d’œuvre (2006
-2010)
Entre décembre 2006 et février 2009, le centre hospitalier engage le processus de
reconstruction :
26 décembre 2006 : signature avec la société ICADE
d’une convention d’assistance à
maîtrise d’ouvrage pour rechercher un partenaire en charge de l’étude de faisabilité et de
la programmation technique ;
8
c’est
-à-
dire l’EHPAD et l’USLD, puisque l’USLD n’avait pas encore basculé à cette époque dans le sanitaire
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
25
18 mai 2007 : signature avec M. Gillot, architecte programmiste de
l’acte d’engagement
du marché «
prestation de programmation pour la construction d’un
EHPAD à
Condom » ;
29 juin 2007
: lancement d’un
concours d’architectes
;
18 septembre 2007
: signature d’un marché de mandat d’assistance à maîtrise d’ouvrage
avec ICADE en vue de la réa
lisation d’un EHPAD de 120 lits
;
30 avril 2008
: signature d’
un ma
rché de maîtrise d’œuvre ave
c le cabinet Quintanilla-
Turcey ;
16 juillet 2008 : dépôt
d’
une demande de permis de construire ;
2 février 2009 : délivrance du permis de construire par le maire pour un EHPAD de 120
lits.
Le marché de maîtrise d’œuvre et le
permis de construire sont paramétrés pour un
établissement de 120 lits, à un moment où
l’hôpital
n’a des autorisations que pour 95 lits
de long
séjour, dont
35 lits d’USLD. Ils anticipent le regroupement en un seul site de l’EHPAD et de
l’USLD, qui n’a jamais été formellement autorisé par l’ARH, ainsi que le transfert de lits de
l’EHPAD privé La Ténarèze.
Toutefois, un arrêté conjoint du préfet et du président du conseil général du 11 septembre
2009 acte le transfert de 20 lits de l’EHPAD La Ténarèze
vers le CH de Condom en portant la
capacité de ce dernier à 80 lits d’EHPAD, tout en précisant que «
le transfert de gestion des 20 lits
(…) sera effectif dès l’ouverture de la nouvelle structure d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes du centre hospitalier de Condom
».
Entre décembre 2006 et décembre 2010, un montant de 0,996
M€
a été dépensé dans les
études préalables et les marchés d’assistance à maîtrise d’ouvrage et de maîtrise d’œuvre.
b -
La modification du projet architectural, pour tenir
compte de l’impossibilité de
fusionner l’EHPAD et les lits d’USLD
Un dossier de demande d’extension de 25 lits et places a été adressé aux tutelles (DDASS et
Conseil général) le 29 octobre 2007 :
le projet s’articule autour
des 60 lits EHPAD existants
fusionné
s avec les 35 lits d’USLD, auxquels seraient ajouté
s 25 lits EHPAD par voie de création.
Dans leur réponse conjointe en date du 21 janvier 2008, les tutelles relevaient les
incertitudes de la demande «
Si le dossier présente dans sa première partie une demande
d’extension de 25 lits et places, cette demande paraît s’orienter, dans la deuxième partie du dossier,
vers des modalités d’organisation correspondant à une demande de fusion des capacités de
l’EHPAD et de l’USLD, en vue de la création d’un EHPAD de 120 lits.(…) Je vous rappelle que
votre USLD a fait l’objet, en date du 4 décembre 2007, d’un arrêté conjoint du directeur de l’ARH
et du Préfet du Gers en vue du maintien dans le champ sanitaire s’accompagnant d’une redéfinition
de ses missions. Cett
e décision, dont vous n’aviez pas connaissance au moment de la préparation
de votre dossier d’extension, ne permet plus d’envisager, à court terme, une opération de fusion
avec la maison de retraite. L’hypothèse d’une demande d’extension de 25 lits et plac
es demeure
toutefois possible.
»
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
26
Cette réponse laissait la porte ouverte à un aménagement du projet. Pour tenir compte de ces
observations, l’hôpital a élaboré un
nouveau projet architectural, qui se proposait de loger sur le
nouveau site deux entités
distinctes,
l’EHPAD
et l’USLD, pour un total de 120
lits.
c -
l’achat d’un terrain
surdimensionné de 7,5 ha
pour 541 475
€ en novembre 2009
L’achat d’un terrain
sur le site de Pouillan, situé en partie en zone inondable, a été envisagé
dès janvier 2007, a
u moment de la publication de l’étude de faisabilité du cabinet Guyot
. Le projet
initial, appuyé par la mairie comportai
t d’une part des résidences destinées aux seniors construites
par un promoteur privé, d’autre part l’EHPAD du centre hospitalier. Seule
une partie du terrain de
7,5 ha devait être
achetée par l’hôpital, le reste devenant propriété du promoteur privé.
La promesse d’achat a été signée en deux temps en mars 2008. Mais au conseil
d’administration de l’hôpital
du 27 novembre 2009, il est indiqué que «
suite à un désistement
d’acquéreurs, l’établissement doit acheter 7 hectares et demi pour une somme de 542
000 €.
»
Le centre hospitalier a donc décidé
l’acquisition d’un terrain surdimensionné au regard de
ses besoins.
d -
des simulations financières réalisées tardivement et de manière incomplète
Compte tenu des implications financières de ce dossier, il était impératif d’avoir une vision
claire non seulement des coûts de construction proprement dit mais aussi :
des conséquences de la
reconstruction sur le budget de l’EHPAD et de l’USLD,
notamment en ce qui concerne les tarifs d’hébergement à la charge des personnes âgées.
A un certain moment, il semble que le CH comptait déléguer la gestion à un prestataire.
Il n’a toutefois pas été re
trouvé de document détaillant ce projet.
des conséquences du départ de l’EHPAD et de l’USLD sur les coûts de fonctionnement
du budget H, resté sur l’ancien site.
Or les simulations financières ne semblent avoir été réalisées que très tardivement, en 2010.
C’est d’ailleurs ce que soulignait l’ARH en février 2010 (cf infra §
3.2.2.3.)
L’attention de l’établissement
s’est focalisée sur le plan de financement de la reconstruction.
Ainsi, le
conseil d’ad
ministration du 23 juillet 2009 consacrait
un point d’ord
re du jour au plan de
financement de l’EHPAD.
Le compte rendu indique que «
le financement proviendra
essentiellement de la CNSA. Les acceptations officielles ne seront données qu’à l’obtention du feu
vert de l’ingénieur de la DRASS pour l’accord de la con
struction de 120 lits qui se fera dès
l’obtention d’un terrain. Le projet financier est donc quasiment bouclé et le prix de journée restera
dans la moyenne des prix de journée des EHPAD rénovés.
»
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
27
Il a été retrouvé un plan de financement non daté,
faisant état d’un coût de construction de
15,2
M€, soit 10,7
M€ pour l’EHPAD et 4,4
M€ pour l’USLD
9
. Une série de simulations, réalisées
semble-t-il en 2010, estimaient
le tarif d’hébergement
:
entre 52,45 € et 54,24 €
pour une EHPAD à 120 lits ;
à 49,24
€ pour une EHPAD à 78 lits et à 54,24 € pour une USLD de 35 lits.
Ces simulations étaient néanmoins partielles, puisqu’elles s’intéressaient au fonctionnement
de l’EHPAD sur le site nouveau, sans aborder le point crucial de l’impact de la nouvelle
organisation sur les comptes du budget H. Or,
l’installation des lits
de long séjour sur un deuxième
site
avait de lourdes
conséquences qui devaient être étudiées, s’agissant en particulier des charges
nouvelles générées par le passage d’un à deux sites en termes d’organisation du travail,
ainsi que du
devenir des bâtiments inoccupés du site historique et des charges fixes y afférent.
Aucune étude n’a été menée sur ces points
essentiels.
e -
un rapport de la mission d’appui elliptique sur la question de l’EHPAD
En août 2009
, une mission d’appui et de conseil du ministère de la santé, sollicité par
l’ARH,
a été conduite en vue de lever les interrogations de la tutelle sur les orientations stratégiques
de l’établissement et son positionnement au regard du territoire
de santé.
La question de l’EHPAD n’apparaît pas centrale dans ce rapport, qui lui consacre une page
et demi. Il est notamment souligné que «
le dossier de l’EHPAD doit être conduit avec énergie et
détermination
: l’état réellement inacceptable des locaux
actuel lui donne un caractère de réelle
urgence d’autant plus que la question n’est pas nouvelle
» et indiqué que « le dossier technique
avance
: l’ouverture des travaux est techniquement possible pour l’automne mais le dossier
administratif est bloqué car lié au projet Ténarèze et considéré aujourd’hui comme toujours
incomplet. L’objectif est de rendre possible administrativement le début des travaux à l’automne
2009. »
3.2.2.3 -
Le refus d’approbation du
projet par l’ARH en février 2010
f -
la volonté de conserver l’USLD sur le site historique
La position de l’AR
H, sur ce projet, semble avoir été attentiste
, puisqu’elle ne s’était j
amais
prononcée
formellement sur la question du regroupement de l’USLD et de l’EHPAD sur un
deuxième site, ce qui avait pu être interprété comme une approbation tacite.
9
contrairement à ce qui était indiqué au compte-
rendu du conseil d’administration
du 23 juillet 2009, ce plan ne prévoit
pas de financement de la CNSA.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
28
L’ARH
a pris une position claire dans un courrier du 11 février 2010 signée du Directeur
départemental de l’action sanitaire et sociale
, qui pointait les nombreuses faiblesses du dossier :
«
le programme capacitaire reste encore à être déterminé. En effet, il convient de
préciser si l’option retenue est soit 80 lits d’hébergement perma
nent, dont 20 lits cédés
par l’EHPAD ‘La Ténarèze’ auxquels s’ajouterait une demande de création ex nihilo de
cinq
lits d’hébergement temporaire, soit in fine 85 lits en tout, soit 100 lits
d’hébergement permanent dont 20 lits
déjà cédés par l’EHPAD ‘La Té
na
rèze’ auxquels
s’jouteraient 20 autres lits supplémentaires en provenance de ce même EHPAD comme
l’avait évoqué
un temps le CCAS de Condom » ;
«
la localisation de l’USLD
dans ce nouveau bâtiment, tel que vous le prévoyez
actuellement, ne semble pas opportune. En effet, outre le fait que les conditions
d’installation que vous projetez ne respectent pas le cahier des charges applicables aux
USLD, il est constaté que le nouveau bâtiment est physiquement déconnecté des
services sanitaires du centre hospitalier
. Or compte tenu de la lourdeur de l’état des
résidents/patients pris en charge dans une telle unité qui peuvent nécessiter un transfert
rapide vers le plateau technique sanitaire, il semble plus rationnel
d’envisager de
maintenir l’USLD sur le site ac
tuel » ;
«
le plan de financement de l’opération reste à expliciter, ainsi que l’
impact de ce
dernier à la fois sur le prix de journée payé in fine par les résidents, et sur la situation
financière du centre hospitalier de Condom »
;
« votre
projet n’a pas fait l’objet d’un examen approfondi
en commission régionale
d’investissements (CRI) de l’Agence régionale d’hospitalisation
»
, instance interne seule
habilitée à examiner la qualité du projet ;
l’architecture
«
en l’état n’est
ni adaptée notamment pour une prise en charge adaptée
de personnes âgées démentes (unités se limitant à fermer des secteurs sans réels espaces
communs de vie, etc), ni pour une prise en charge en USLD (non respect du cahier des
charges afférent). Or je vous rappelle
que dans le cadre d’une démarche projet de ce
type, ce n’est pas l’architecture qui conditionne la prise en charge, mais la prise en
charge qui détermine l’architecture.
»
En conclusion, l’ARH demandait
au directeur de déposer un nouveau dossier.
L’ARS
,
installée en mars 2010 à la suite de l’ARH
,
s’es
t inscrite sur la même position, qui a
déclenché l’incompréhension des élus locaux, comme en témoignent la question orale posée à
l’Assemblée nationale le 9 juin 2010 par la présidente du conseil de surveill
ance, députée du Gers,
ou le mémorandum Gers Territoire de santé, diffusé par le conseil général, qui demande à l’ARS de
revenir sur sa décision.
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Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
29
g -
l’élaboration d’un
nouveau dossier, avec l’USLD rénové sur le site historique
, puis
l’abandon du projet en décembre 2010
En réponse au courrier de
l’ARH du 11 février, l’établissement a
une nouvelle fois adapté
son projet, de manière à se rapprocher du dimensionnement de 120 lits et places initialement prévu.
Le
conseil d’administratio
n du 7 juin 2010 a validé
la demande de création d’un Pôle
d’activité et de soins adaptés (PASA) de 14 places, d’une Unité d’hébergement renforcé de 14 lits
pour patients déments sévères, de six
lits d’hébergement temporaire et de
six
places d’accueil
occupationnel pour les malades Alzheimer. Au total, le projet comportait 108 lits et six places.
L’USLD
devait être
rénové sur le site historique de l’hôpital, conf
ormément à la demande de
l’ARH, mais l’hôpital devai
t obtenir les autorisations correspondant à ses nouvelles demandes.
Ce projet était
chiffré à 16,261 M€ dans une note de synthèse en date de
juin 2010. En
revanche, il n’était
toujours pas fait mention de simulation financière des budgets H, J et B après
reconstruction. La note de synthèse mentionnait la revente de 37 769 m
2
du terrain de 7,5 ha,
susceptible de rapporter 263
000 €
HT.
Ce projet a été définitivement
abandonné après la visite sur place du directeur de l’ARS le
23 décembre 2010.
3.3 -
Un troisième projet de reconstruction sur le site histo
rique de l’hôpital (2011)
Après la nomination du directeur de centre hospitalier
d’Auch le 10 avril 2011 comme
directeur par intérim, la stratégie du centre hospitalier de Condom
devrait mieux s’inscrire
en
cohérence avec la stratégie du territoire de santé départemental. La nouvelle direction a élaboré un
nouveau projet, conforme aux attentes de l’ARS, et soldé le précédent projet.
3.3.1 -
Le lancement d’une nouvelle étude
sur des bases renouvelées
L’
étude d
’un schéma directeur immobilier
a été lancée au printemps 2011 par marché en
procédure adaptée, attribué
à la société A2MO. La méthode change profondément. Il s’agit de partir
du projet médical et de l’immobilier existant pour bâtir des scénarii d’évolution immobilière
.
L’étude, dans sa
version du 25 novembre 2011, était
fondée sur l’hypothèse d’un site unique
et du maintien de la capacité
actuelle de l’EHPAD à 60 lits,
excluant le transfert des 20 lits de
l’EHPAD «
La Ténarèze »
vers l’hôpital de Condom
. Le service des urgences était calibré entre
7000
et 80
00 passages par an (contre 4230 en 2011), c’est
-à-
dire qu’il anticipe une évolution liée à
un rapprochement des hôpitaux de Condom et Nérac. Deux types de scénarii ont été comparés :
la restructuration/extension sur le site actuel ;
la reconstruction totale sur le site du Pouillan
acquis par l’hôpital en 2009
.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
30
La restructuration sur le site actuel a été chiffrée entre 30,2
M€
et 45,2 M€ TTC (valeur fin
d’exécution) selon le scénario d’aménagement retenu
; la reconstruction totale sur le site de Pouillan
a été chiffrée
à 38,7 M€
TTC.
3.3.2 -
Un scénario privilégié de reconstruction sur le site actuel, en deux tranches
Compte tenu des montants en cause,
l’opération réalisée dans sa globalité n’apparaît pas
compatible avec les capacités financières disponibles.
C’est pourquoi l’établissement a
demandé au cabinet qui menait l’étude de décomposer les
travaux en deux tranches sur un site unique, en prévoyant
en priorité la reconstruction de l’EHPAD.
Dans le scénario en date de septembre 2012, la reconstruction coûterait
32 M€ TD
C, avec
une première tranche exécutée en 2014 et 2015 portant sur la
reconstruction de l’EHPAD et
du pôle
technique et logistique, évaluée
11,1M€ TDC
; la deuxième tranche portant sur la reconstruction de
la partie
sanitaire ne comporte pas d’indication
de calendrier des travaux.
3.3.3 -
D
es interrogations sur la maîtrise d’ouvrage de l’opération
Compte tenu de l’importance des sommes en jeu
et de la situation financière de l’hôpital,
la
question de
l’alternative entre la
maîtrise d’ouvrage par l’hôpital
et
une maîtrise d’ouvrage privée
au moyen d’un bail emphythéotique hospitalier (
BEH
) s’est posée au début de l’année 2012.
L
a maîtrise d’ouvrage directe apparaît hors de portée de l’établissement
: le ratio
d’indépendance financière (encours de dette/capitaux propres) s’est dégradé de 36% en 2009 à
42,4% en 2011, et le plan de financement envisagé
pour la seule tranche 1 impliquerait un recours à
l’emprunt à hauteur de 11,671
M€, ce qui ferait passer l’encours de dette de 2,2
M€ au 31 décembre
2010 à 13,87
M€, soit très largement au
-
dessus des limites prudentielles du ratio d’indépendance
financière. Le prix de journée
de l’EHPAD
serait augmenté à 59,65
€
.
Dès lors, le scénario alternatif du BEH apparaît plus crédible que le scénario de la maîtrise
d’ouvrage directe, qui conduit au surendettement de l’établissement. L’hôpital perdrait alors la
maîtrise d’ouvrage de l’opération et
se contenterait de payer un loyer annuel.
C’est dans cette
direction que le centre hospitalier
s’est engagé
, en lançant en septembre 2012 un marché
d’assistance à en vue de conclure un BEH.
Néanmoins, un tel mode de financement comporte des risques élevés, liés notamment à la
complexité et à la durée importante de ce type de contrat. Il exigera la mobilisation de compétences
très solides, en vue
d’établir le cahier des charges
et les performances exigées des preneurs. Or
l’hôpital
n’a
pas aujourd’hui la c
apacité humaine à piloter un tel projet
: il devra s’appuyer
obligatoirement sur
l’hôpital
d’Auch et, au
-delà, sur des spécialistes de ce type de contrat
10
. Enfin,
dans un tel scénario, le prix de journée passerait à 62,84
€
.
10
En outre, le projet de BEH devra répondre aux impératifs définis
par le Conseil Constitutionnel, dans ses décisions
du 26 juin 2003 et du 2
décembre 2004, qui a notamment conditionné l’utilisation du BEH à des motifs d’intérêt général
dont l’un d’eux est tel que « la personne publique n’est pas objectivement en mesure de définir seule et à l’avance les
moyens techniques pouvant répo
ndre à ses besoins ou d’établir le montage financi
er ou juridique du projet».
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
31
La chambre ne peut que faire part de ses craintes sur les risques
qui s’attache
nt pour un
hôpital de la taille du centre hospitalier de Condom à transférer la maîtrise d’ouvrage de
sa
reconstruction à un opérateur
extérieur, surtout s’il s’agit d’un opérateur privé
.
En outre, le scénario de réaménagement du site actuel implique de maintenir à niveau les
équipements du sanitaire pendant une période transitoire, sachant que la deuxième tranche ne
devrait pas être achevée au mieux avant 2018. Les coûts d’entretien seraient a minima de l’ordre de
300
000 € par an.
3.3.4 -
Les conséquences de l’abandon du projet antérieur
3.3.4.1 -
La résiliation de deux marchés pour un coût de 85
420 € TTC
Le nouveau directeur a prononcé le 13 juin 2011 la résiliation du marché d’assistance à
maîtrise d’ouvrage signé
avec ICADE G3A le 19 septembre 2007.
Si la société a obtenu un versement complémentaire de 14
032 € HT (16
782 € TTC) pour
les missions exécutées, elle a renoncé aux indemnités de résiliation auxquelles elle pouvait
prétendre.
S’agissant du marché de
maîtrise d’œuvre, un solde pour tout compte a été versé à hauteur
de 68 638
€ TTC.
3.3.4.2 -
L
es travaux d’urgence et de mise en sécurité
La nouvelle direction
s’
est interrogée sur les travaux a minima qui devaient être entrepris
pour conserver des conditions déce
ntes d’accueil, dans l’attente de la mise en œuvre de l’opération
de reconstruction.
La commission de sécurité
contre les risques de paniqu
e et d’incendie, dans le procès
-verbal
de sa visite en date du 25 mai 2010, avait recensé 20 prescriptions générales. Le nouveau directeur a
décidé au 1er juin la fermeture de trois chambres à un lit. Il a commandé une étude à un bureau de
contrôle pour vérifier les écarts à corriger entre les prescriptions de la commission et la situation de
l’hôpital. Le rapport du 1
0 août 2011 rendu par la SOCOTEC préconise 79 actions, pour un coût de
391
500 €, concernant l’accessibilité pour les personnes handicapés. Néanmoins, ce rapport ne porte
pas sur les conditions d’évacuation, en cas d’incendie, des personnes en situation de
handicap.
Le directeur souligne pour sa part qu’au regard des préconisations de la SOCOTEC
concernant la sécurité et l’accessibilité des personnes handicapées,
les travaux les plus urgents ont
été réalisés et que la mise aux normes du système de sécurité incendie sera terminée en décembre
2012. Il précise que l
a mise aux normes d’accessibilité est intégré
e au projet de reconstruction et
que les prochains travaux des urgences ont reçu un avis favorable sans réserve de la commission
d’accessibilité des per
sonnes handicapées.
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
32
3.4 -
Conclusion
La
nécessité de reconstruire les bâtiments de l’hôpital de Condom
abritant les lits de long
séjour
et d’ «
humaniser
» l’accueil des personnes âgées
ne fait pas de doute depuis plus de 15 ans,
compte tenu de l’état part
iculièrement dégradé et du confort sommaire des locaux actuels, inadaptés
à un établissement de santé et médico-social du XXI
ème
siècle.
Alors même que les tutelles étaient d’accord tant sur le principe d’une telle opération que sur
son urgence, l’hôpital de Condom s’est montré incapable de la mener à bien entre 1996 et 2011. Il
est heureusement permis de penser que le dernier projet en date, lancé en 2011, pourra enfin
aboutir, même s’il conviendra auparavant de lever les incertitudes sur la maîtrise d’ouvrage de
l’opération.
La chambre relève que la dimension financière des différents projets conçus entre 1996 et
2011 a été largement ignorée. Elle avait déjà souligné cette lacune dans sa lettr
e d’observation
s du
5 mars 1996.
A cet égard, l’hôpital n’a pas su tirer les leçons de son premier échec en 1996, e
t a
renouvelé les mêmes erreurs alors même qu’il aurait
dû être particulièrement attentif à cet aspect
compte tenu de la fragilité de ses comptes.
Les errements du projet lancé en décembre 2006 et abandonné en décembre 2010 illustrent
une autre faiblesse de l’hôpital, la déficience de son pilotage déjà souligné au §2 du présent rapport
et la tutelle trop
lointaine exercée par l’ARH sur ce dossier
.
L’hôpital a pu lancer en avril 2008 un marché de maîtrise d’œuvre pour un projet
dimensionné à 120 lits d’EHPAD sans disposer des autorisations correspondantes, se lancer dans de
nombreuses é
tudes et faire l’acquisition d’un terrain surdimensionné sans que la tutelle ne réagisse.
Au total,
l’hôpital a perdu
quatre années. Il a engagé
, dans un activisme qui n’était
pas dénué
d’une certaine confus
ion,
des dépenses inutiles d’études à hauteur de
1,081 M€, auxquelles peuvent
être ajoutées 0,28 M€ d’indemnités payées en 2006 au titre du contentieux sur
les études du
précédent projet de maison de retraite de 1995 et 0,085 M
€
pour la résiliation des marchés en 2011,
soit un total de 1,446
M€.
A cel
a s’ajoute l’achat d’un terrain
non
utilisé, pour un montant de 0,541 M€
. Il constitue
néanmoins un actif qui a pu être revendu
pour un montant de 0,65M€
à la commune de Condom en
août 2012.
4 -
RECOMMANDATIONS
1 -
Attacher un soin particulier à la préparation du futur bail emphythéotique hospitalier (BEH), en
s’entourant d’avis pertinents au
-delà des conseils techniques de
la mission d’assistance. Le
centre hospitalier gagnerait en particulier à soumettre son projet de cahier des charges à la
Mission Nationale d’Appui à l’Investissement Hospitalier
de l’ANAP (Agence nationale d'appui
à la performance des établissements de santé et médico-sociaux);
Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées
Rapport
d’observations
définitives
–
(Centre Hospitalier de Condom) (32)
33
2 -
Conduire une réflexion stratégique sur le SMUR et les urgences, vi
sant d’une part
, à accroître
leur activité, au besoin en envisageant un redécoupage du territoire desservi en liaison avec
l’hôpital
d’Agen et l’hôpital
de Nérac, et d’autre part
, à réorganiser les astreintes médicales du
service des urgences sur une base rénovée ;
3 -
Renforcer les synergies avec
l’hôpital
d’Auch
;
4 -
P
révoir l’apurement
des créances devenues irrécouvrables du compte 411 ;
5 -
Provisionner les crédits relatifs au compte-épargne-temps des personnels.
Telles sont les observations définitives que la chambre a décidé de formuler sur la gestion du
centre hospitalier de Condom.
* * *