C
OUR DES
C
OMPTES
La sécurité sociale
C
ette synthèse est destinée à faciliter la lecture
et l’utilisation du rapport de la Cour des
comptes.
Seul le rapport engage la Cour des comptes.
Les
réponses
des
administrations
et
des
organismes concernés sont insérées dans le
rapport.
Avertissement
Synthèse
Rapport 2012 sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
Septembre 2012
Présentation
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Première partie - Les comptes et le financement de la sécurité
sociale
1
- Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale :
situation 2011 et perspectives
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2
- L’objectif national de dépenses d’assurance maladie en 2011 13
3
- Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre
et du tableau patrimonial 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
4
- La certification des comptes du régime général de sécurité
sociale par la Cour des comptes : un premier bilan . . . . . . . . . . .21
5
- Le financement de la sécurité sociale par l’impôt . . . . . . . . . .25
Deuxième partie
-
Les difficultés de mise en oeuvre de
certaines réformes
6
- La réforme des régimes de retraite de la SNCF
et de la RATP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
7
- Le régime social des indépendants et l’interlocuteur social
unique
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
8
- La mise en place des agences régionales de santé . . . . . . . . . .37
Troisième partie - L’efficience du système de soins
9
- Le rôle de l’ordre national des médecins dans l’organisation
des soins et le respect de la déontologie médicale . . . . . . . . . . . .41
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
3
Sommaire
10
- La prise en charge par l’assurance maladie des cotisations
sociales des professionnels libéraux de santé . . . . . . . . . . . . . . . .45
11
- Les transports de patients à la charge de l’assurance maladi
e . . . . . 49
12
- Les activités de soins de suite et de réadaptation
. . . . . . . . .53
13
- La certification des hôpitaux par la Haute Autorité de santé57
Quatrième partie - La solidarité à l’égard des retraités et des
familles
14
- La couverture vieillesse des personnes les plus pauvres . . . .61
15
- Les dispositifs sociaux et fiscaux propres aux retraités . . . . .65
16
- La fonction redistributive des prestations familiales
conditionnées par les ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Cinquième partie - Les besoins d’amélioration de la gestion
de la sécurité sociale
17
- Le pilotage et la gestion du système d’information de la
branche famille du régime général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
18
- Les indemnités journalières versées au titre de la maladie par
le régime général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Sommaire
4
Le rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
présente le résultat des travaux de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.
Des comptes sociaux durablement déséquilibrés q
ui exigent un effo
rt de
grande
ampleur
Le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) a amorcé
un repli en 2011 mais est demeuré très élevé, en dépit du respect de l’ONDAM pour
la deuxième année consécutive. A -20,9 Md€, il représente plus du double de celui des
années 2007-2008. En s’appuyant en particulier sur ses travaux de certification des
comptes de régime général, la Cour a rendu un avis sur les tableaux d’équilibre et le
tableau patrimonial joints au projet de loi de financement pour la sécurité sociale, qui
attestent de l’ampleur de la dégradation des comptes sociaux.
L’essentiel du chemin pour parvenir à l’équilibre reste à faire. Pour 2012 et les
années suivantes, malgré les nouvelles recettes votées cet été, la trajectoire de réduction
des déficits marque le pas, avec un déficit du régime général supérieur de près d’1 Md€
aux prévisions de la loi de financement pour 2012 et la nécessité de prévoir une nouvelle
reprise de dette au titre des déficits des branches maladie et famille qui devraient
atteindre plus de 9 Md€. Près de 60 Md€ de dettes sociales pourraient s’accumuler
d’ici la fin de la décennie, en plus des 62 Md€ que la loi a déjà prévu de transférer à
la CADES au titre de la branche vieillesse et du FSV de 2011 à 2018.
Si un effort exigeant de redressement n’était pas rapidement engagé, la dette
sociale continuera à croître alors même qu’elle constitue une anomalie profonde et ne
peut continuer à être reportée davantage sur les générations futures. Tous les leviers de
l’action publique doivent ainsi être mobilisés. Pour éclairer les choix, la Cour a
examiné dans le cadre du présent rapport 80 Md€ de recettes et 40 Md€ de dépenses.
Des réformes aux effets peu
assurés
La Cour a étudié la contribution de réformes d’organisation ou de structure à
l’équilibre des finances sociales.
Le financement de la sécurité sociale par des impôts et taxes affectés représente
12 % des recettes des régimes de base, et constitue de facto, à côté des cotisations sociales
et de la contribution sociale généralisée, le troisième pilier des ressources de la sécurité
sociale. Une réflexion d’ensemble est nécessaire pour clarifier la place de cet agrégat
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
5
Présentation
instable et peu responsabilisant dans l’architecture du financement de la sécurité sociale.
La réforme des régimes spéciaux de retraite de la SNCF et de la RATP a en
partie permis d’atteindre l’objectif d’harmonisation avec la fonction publique, mais avec
des surcoûts élevés pour les entreprises, et un impact très limité sur l’équilibre financier
des régimes. La création du régime social des indépendants fin 2005 et la mise en place
d’un interlocuteur social unique ont provoqué des difficultés majeures pour nombre
d’assurés et entraîné des pertes de recettes (de 1 à 1,5 Md€ fin 2010) qui ont pesé sur
les comptes sociaux.
Les agences régionales de santé créées en 2009 ont été installées dans des
conditions satisfaisantes, mais un pilotage moins centralisé, des progrès dans leur
positionnement et des moyens adaptés sont indispensables à la pleine réussite de leurs
missions, notamment celle concernant l’amélioration du fonctionnement de la filière
activités de soins de suite et de réadaptation, dont le coût pour l’assurance maladie
devrait être de 7,8 Md€ en 2012.
De multiples
leviers d’optimisation
du sy
stème
de soins
La prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales des
professionnels libéraux de santé conventionnés devrait être plus activement mise au
service des objectifs prioritaires de l’assurance maladie, en particulier celui d’une
meilleure répartition des professions de santé et d’une limitation des dépassements
d’honoraires.
Le rôle de l’ordre national des médecins dans le contrôle de la déontologie et
notamment du respect du tact et de la mesure dans la détermination des honoraires a
une portée trop limitée.
En matière de transports de patients à la charge de l’assurance maladie, la Cour
estime à 450 M€ par an au minimum les économies possibles, soit 13 % d’une dépense
totale en progression soutenue (3,5 Md€).
La certification des établissements hospitaliers publics et privés par la Haute
autorité de santé a fortement progressé mais sa sélectivité et sa prise en compte dans les
contrats d’objectif des établissements sont perfectibles.
Une solidarité à l’égard des retraités et de
s familles
à faire
évolue
r
La Cour a analysé la réalité contrastée de la situation des retraités. Le minimum
vieillesse conserve aujourd’hui un rôle essentiel pour limiter le taux de pauvreté des
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Présentation
6
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
retraités les plus modestes, ce qui rend impératif de mettre fin au déséquilibre structurel
du fonds de solidarité vieillesse qui en assure le financement. Pourtant, la population
retraitée s’avère aujourd’hui, sous l’angle financier, dans une situation globale en
moyenne légèrement plus favorable que celle des actifs, notamment des plus jeunes. La
Cour estime nécessaire à cet égard de reconsidérer certaines des dépenses fiscales et
« niches sociales » dont ils bénéficient, en préservant la situation des retraités les plus
fragiles, de manière notamment à redéployer les moyens vers de nouveaux besoins de
solidarité.
En matière de politique familiale, la Cour recommande de revoir l’économie
d’ensemble des prestations conditionnées par les ressources, dont les effets en termes de
réduction des inégalités de revenus s’avèrent limités.
Des économies né
cessaires
dans la
gestion de
la sécu
rité sociale
La Cour a examiné les systèmes d’information de la branche famille et
recommande une redéfinition en profondeur des objectifs stratégiques et de ses modalités
de pilotage et de gestion. S’agissant des indemnités journalières pour maladie servies par
le régime général (6,4 Md€ en 2011), elle propose une stratégie beaucoup plus ferme
de régulation auprès des assurés sociaux, des entreprises et du corps médical, une
simplification accrue et un renforcement des contrôles et de la lutte contre la fraude.
***
Des progrès substantiels sont ainsi possibles à tous les niveaux dans l’efficience
des dépenses sociales. Les obtenir est indispensable. Il faut une démarche volontaire,
méthodique, rigoureuse et attentive au juste partage des efforts entre tous les acteurs.
Plus fortement elle sera engagée, plus vite sera rétabli l’équilibre des comptes sociaux,
mieux et plus durablement sera confortée notre sécurité sociale non seulement en termes
financiers mais au regard des valeurs essentielles de solidarité qui sont les siennes.
Présentation
7
9
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
1
Les déficits et
l’endettement de la
sécurité sociale : situation
2011 et perspectives
Des déficits en 2011
encore massifs bien qu’en
recul
Après avoir atteint un niveau sans
précédent en 2010 (-28 Md€) soit 1,4 %
du PIB, le déficit du régime général et du
fonds de solidarité vieillesse (FSV) a
amorcé un repli en 2011.
Il est toutefois demeuré à un niveau
particulièrement élevé : à -20,9 Md€
(1 % du PIB), il représente plus du
double de celui des années 2007-2008.
Cette amélioration de la situation
financière constatée en 2011 est due
avant tout à l’apport de ressources
nouvelles et à une bonne tenue de la
masse salariale, même si une certaine
modération des dépenses dont témoigne
en particulier le respect de l’objectif
national des dépenses d’assurance
maladie y a contribué. Les mesures
nouvelles de recettes affectées aux
branches du régime général et au FSV
(7 Md€) représentent la quasi-totalité de
la réduction des déficits (7,1 Md€).
2011
2010
Diminution
Maladie
-8,6
-11,6
3
AT
-0,2
-0,7
0,5
Famille
-2,6
-2,7
0,1
Vieillesse
-6,0
-8,9
2,9
Régime général
-17,4
-23,9
6,5
FSV
-3,5
-4,1
0,6
RG + FSV
-20,9
-28
7,1
Situation des comptes du régime général et du FSV (en Md€)
Source : comptes des branches du régime général et du FSV
Les déficits et l’endettement de
la sécurité sociale : situation 2011
et perspectives
10
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
L’essentiel du chemin pour ramener
à l’équilibre des comptes sociaux reste
cependant à faire :
- le déficit du seul régime général en
2011
se
situe
à
des
niveaux
exceptionnellement élevés (-17,4 Md€
soit 0,9% du PIB). Sa composante
structurelle en représente les deux tiers
et reste au niveau moyen constaté sur la
dernière décennie ;
- la situation du FSV demeure
encore très préoccupante : son déficit
(3,5 Md€) a représenté 19,7 % des
charges nettes en 2011. Malgré l’apport
de recettes nouvelles, il va augmenter à
nouveau en 2012 (à 4,1 Md€ selon les
dernières estimations) ;
-
certains
régimes
connaissent
également des déséquilibres structurels :
retraite des agents des collectivités
locales et des hôpitaux (CNRACL),
branche
vieillesse
des
exploitants
agricoles et régime des mines.
Une progression continue
de la dette sociale
L’endettement
social
est
principalement porté par la caisse
d’amortissement de la dette sociale
(CADES) et l’ACOSS.
Malgré la reprise en 2011 par la
CADES de 65,3 Md€ de déficits
cumulés
des
années
antérieures,
montant sans précédent depuis sa
création, la dette sociale se creuse de
nouveau.
Si jusqu’en 2018 le transfert à la
CADES
d’une
partie
de
celle-ci
(assurance vieillesse et FSV) est déjà
organisé et financé, ce n’est pas le cas
des déficits de la branche maladie et de
la
branche
famille.
Ces
derniers
devraient atteindre dès 2012 plus de
9 Md€, pour lesquels rien n’est prévu.
Une nouvelle reprise de dette s’avère
ainsi d’ores et déjà indispensable dès la
clôture
de
l’exercice
2012.
Elle
nécessitera un surcroît de ressources
pour la CADES : si, comme la Cour l’a
précédemment préconisé, il passait par
un relèvement correspondant du taux de
la CRDS, ce dernier devrait alors
augmenter de 0,50 % à 0,56 %.
Une situation qui demeure
toujours particulièrement
préoccupante
Des déficits qui resteront élevés en 2012
La
Cour
a
procédé
à
une
actualisation des prévisions présentées
début juillet 2012 dans son rapport sur
la situation et les perspectives des
finances publiques. Malgré les nouvelles
recettes votées à l’été et en dépit d’un
ONDAM qui devrait à nouveau tenu, le
déficit du régime général devrait être,
toutes choses égales par ailleurs, de
14,7 Md€, soit un niveau supérieur à
celui prévu par la LFSS pour 2012
(13,8 Md€),
et
une
réduction
de
seulement 2,7 Md€ par rapport à celui
de 2011.
Le déficit du FSV devrait être
maintenu à 4,1 Md€ en 2012, ainsi que la
LFSS le prévoyait. Les effets de la
Les déficits et l’endettement de
la sécurité sociale : situation 2011
et perspectives
11
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
dégradation de la situation de l’emploi
devraient être compensés par l’apport
supplémentaire de ressources du fait de
l’augmentation du forfait social.
A moyen terme, un retour à l’équilibre
nécessite de nouvelles mesures de
redressement
Sur
la
base
d’hypothèses
économiques prudentes et en intégrant
les mesures de recettes votées à l’été
2012, la Cour a cherché à éclairer la
situation des comptes sociaux à moyen
terme :
- ainsi le déficit annuel de l’assurance
vieillesse et du FSV perdurerait après
2018 à un niveau de l’ordre de 9 Md€,
bien loin du retour à l’équilibre que la
réforme des retraites ambitionnait pour
la même date ;
- s’agissant de l’assurance maladie, sa
capacité à retrouver un équilibre annuel
sans
accroître
davantage
les
prélèvements obligatoires dépend de
l’effort de maîtrise de l’ONDAM : un
taux de croissance annuel de 2,4 %
assure un retour à l’équilibre en 2017, un
taux de croissance à 2,7 % le repousse à
2019 ;
- s’agissant de la branche famille,
confrontée
à
une
diminution
progressive de ses ressources liées en
partie à des transferts de ressources non
pérennes, son déficit annuel devrait,
toutes choses égales par ailleurs, se
stabiliser à un niveau de l’ordre de
2 Md€.
En
l’absence
de
mesures
complémentaires de redressement, et
sous
l’hypothèse
d’un
ONDAM
progressant de 2,7 % par an, près de
60 Md€ de dettes sociales seraient ainsi
susceptibles de s’accumuler d’ici la fin
de la décennie sur le périmètre du
régime général et du FSV, au-delà de ce
que la loi a aujourd’hui prévu de
transférer à la CADES.
Dès lors, il est impératif de prévoir
dès 2013 la reprise par la CADES du
déficit 2012 du régime général et
d’engager un effort continu et de grande
ampleur sur les dépenses.
1. Organiser la reprise par la
CADES à la clôture de l’exercice des
déficits 2012 des branches maladie et
famille
du
régime
général,
en
augmentant en conséquence le taux de
la CRDS.
2. Intensifier la maîtrise des
dépenses sociales, notamment
d’assurance maladie et augmenter les
recettes en agissant prioritairement sur
les « niches » sociales (recomman-
dation réitérée).
3. Mettre
fin
au
sous-
financement
structurel
du
FSV
(recommandation réitérée).
Recommandations
13
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
2
L’objectif national de
dépenses d’assurance
maladie en 2011
Institué en 1996 afin de réguler les
dépenses de santé financées par la
sécurité sociale, l’objectif national des
dépensesd’assurancemaladie (ONDAM)
est fixé chaque année par la loi de
financement de la sécurité sociale.
Un ONDAM respecté pour
la deuxième année
consécutive
Le taux d’évolution de l’ONDAM a
été fixé à 2,9 % en 2011 (contre 3 % en
2010), pour un montant de 167,1 Md€.
Cet objectif correspond à une dépense
supplémentaire de 4,7 Md€ pour l’année
2011.
Pour
la
deuxième
année
consécutive et pour la troisième fois
seulement depuis son institution, cet
objectif a été respecté, avec même une
sous exécution de 0,5 Md€. Ce résultat
appréciable a contribué à l’amorce de
réduction des déficits de la sécurité
sociale constatée en 2011.
Un pilotage plus fin et
plus ferme
La
nouvelle
gouvernance
de
l’ONDAM, mise en place dans le
courant
de
l’année
2010
a
été
pleinement effective en 2011.
Le rôle du comité d’alerte, composé
de
personnalités
qualifiées,
a
été
renforcé, avec la décision de rendre
deux avis supplémentaires. Le suivi de
l’ONDAM a été amélioré par la mise en
place d’un groupe de suivi statistique.
Enfin, un comité de pilotage utilise
l’ensemble
des
informations
pour
prendre les décisions nécessaires. La
volonté de maîtrise rigoureuse des
dépenses d’assurance maladie s’est
traduite par plusieurs mesures :
- des crédits ont été mis en réserve à
titre de précaution en début d’exécution
(pour un montant de 530 Md€) ;
- certains d’entre eux,
principale-
ment concernant les établissements de
santé, ont été annulés (338 M€) ;
- des mesures nouvelles n’ont pas
été mises en œuvre (420 Md€), ainsi la
revalorisation des professionnels des
actes de santé a été limitée à la
consultation des médecins généralistes ;
- les mesures d’économies arrêtées
lors de l’élaboration de l’ONDAM ont
fait l’objet d’un suivi attentif (elles ont
représenté
un
montant
total
de
2,35 Md€ soit 98 % des mesures
décidées).
L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie en 2011
14
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Malgré ces avancées,
quelques limites à
l’appréciation du respect
de l’ONDAM
Un effet de construction favorable
L’exécution de l’ONDAM 2011 a
bénéficié de la surestimation de sa base
de construction (les dépenses attendues
au titre de l’année 2010). Si diverses
mesures n’avaient pas permis d’en
neutraliser l’effet, en maintenant une
sous-exécution de même montant de
l’ONDAM en 2011, le rythme de
progression de l’ONDAM n’aurait pas
été limité à l’objectif de 2,9 % mais
aurait atteint 3,2 %. La sous-exécution
ainsi obtenue a compensé les effets de la
surestimation, d’un même montant, des
dépenses 2010.
Des éléments complémentaires à prendre en
compte
Des travaux visant à identifier et à
réaffecter l’ensemble des dépenses non
régulées du périmètre de l’ONDAM
doivent être engagés.
Le rapport à la commission des
comptes de la sécurité sociale devrait
rendre compte de l’exécution de
l’ONDAM sur trois exercices, afin
d’intégrer le résultat du dénouement des
provisions initialement comptabilisées.
Un effort à maintenir
L’effet favorable lié à la sur-
estimation de la base des dépenses crée
le même risque de dépassement pour
l’ONDAM 2012.
A défaut de régulation, si le montant
des
dépenses
prévisionnelles
était
strictement respecté, le taux d’évolution
effectif serait de 2,7 % et non de 2,5 %
comme la loi de financement pour la
sécurité sociale l’a fixé.
La mise en œuvre complète des
économies initialement prévues et une
gestion très prudente des crédits gelés
s’imposent
donc
pour
limiter
effectivement à 2,5 % la progression de
l’ONDAM en 2012.
L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie en 2011
15
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
4.
Donner
un
fondement
juridique au comité de pilotage et lui
confier en priorité le respect de
l’exécution
de
l’ONDAM
non
seulement dans son montant mais
aussi dans son taux d’évolution.
5. Elaborer une méthodologie
partagée
et
transparente
de
construction de l’ONDAM sous le
contrôle du comité d’alerte.
6. Evaluer systématiquement a
posteriori la précision des prévisions
retenues lors de la construction de
l’ONDAM.
7. Rendre compte de l’exécution
de l’ONDAM à partir d’un suivi
pluriannuel du dénouement ultérieur
des provisions.
17
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
3
Avis de la Cour sur la
cohérence des tableaux
d’équilibre et du tableau
patrimonial 2011
Les tableaux d’équilibre et le tableau
patrimonial pour 2011, établis par le
ministère chargé de la sécurité sociale,
sont
soumis
à
l’approbation
du
Parlement dans le cadre du projet de loi
de financement de la sécurité sociale
pour 2013. Conformément aux textes,
la Cour en a vérifié la cohérence.
Une image cohérente des résultats et de la
situation patrimoniale
- s’agissant des tableaux d’équilibre :
Les tableaux d’équilibre retracent les
produits, les charges et les résultats des
régimes de sécurité sociale pris dans leur
ensemble, des branches du régime
général et du FSV.
Les résultats de l’ensemble des
régimes obligatoires de base, des
branches du régime général de sécurité
sociale et du fonds de solidarité
vieillesse retracés dans les tableaux
d’équilibre se caractérisent par des
déficits massifs, bien qu’en diminution
par rapport à leur niveau historique de
2010 :
Déficits 2011
Déficits 2010
Régimes obligatoires de base
-19,6 Md€
-25,7 Md€
Régime général
-17,4 Md€
-23,9 Md€
FSV
- 3,5 Md€
- 4,1 Md€
Résultats des régimes de sécurité sociale
Source : ministère chargé de la sécurité sociale
En Md€
Avis de la Cour sur la cohérence des
tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial 2011
18
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
- s’agissant du tableau patrimonial :
Cedocument a pour objet d’amélio-
rer l’information du Parlement sur la
situation
patrimoniale
des
entités
comprises dans le champ des lois de
financement de la sécurité sociale (à la
différence des tableaux d’équilibre, sont
également compris la Caisse d’amortis-
sement de la dette sociale -CADES- et le
fonds de réserve pour les retraites
-FRR-).
Compte
tenu
des
déficits,
l’endettement global de ces entités
retracé par le tableau patrimonial
enregistre une nouvelle augmentation
par rapport à l’exercice précédent.
Le passif financier net de la sécurité
sociale subit une nette augmentation,
celui-ci s’élevant au 31 décembre 2011 à
111 Md€, soit 5,5% du PIB, contre
96 Md€ au 31 décembre 2010, soit 4,9 %
du PIB. L’augmentation de ce passif par
rapport
à
l’année
précédente
est
principalement la conséquence des
déficits de l’exercice 2011 des branches
du régime général et du FSV, dont une
part prépondérante est financée par la
CADES.
Une qualité encore
insuffisante des états
financiers des régimes de
sécurité sociale
Les opinions exprimées par les
auditeurs externes des branches et de
l’activité de recouvrement du régime
général (Cour des comptes) et d’une
partie des autres régimes et organismes
nationaux
de
sécurité
sociale
(commissaires
aux
comptes)
font
apparaître
une
qualité
encore
insuffisante des états financiers de cette
catégorie d’administrations publiques.
En particulier, la Cour a refusé de
certifier les comptes des branches
famille et accidents du travail – maladies
professionnelles du régime général ; les
comptes
du
régime
social
des
indépendants ont quant à eux fait à
nouveau
l’objet
d’un
refus
de
certification par ses commissaires aux
comptes.
Pour une part, les motifs de refus de
certification et les réserves exprimés par
les auditeurs externes ont une incidence
directe sur le niveau des résultats et sur
l’évaluation des actifs et des passifs non
financiers qui sont respectivement
retracés par les tableaux d’équilibre et
par le tableau patrimonial.
Dans
une
moindre
mesure,
l’absence de réconciliation de certaines
opérations réciproques dénote elle aussi
l’existence d’imperfections des états
financiers de certaines entités.
Une information au
Parlement à améliorer
L’information communiquée au
Parlement sur la situation financière de
la sécurité sociale au travers du tableau
patrimonial est détaillée et pertinente.
En revanche, la qualité de l’information
procurée par les tableaux d’équilibre
demeure insuffisante.
Avis de la Cour sur la cohérence des
tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial 2011
19
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
En effet, l’annexe au projet de loi de
financement de la sécurité sociale qui a
pour objet d’éclairer les produits et les
charges indiqués pour leur montant
global dans les tableaux d’équilibre :
- ne détaille pas suffisamment la
consistance des produits et des charges,
qui demeurent présentés à un niveau
trop agrégé ;
- ne permet pas d’appréhender
l’incidence des retraitements qu’effectue
le ministère chargé de la sécurité sociale
par rapport aux produits et aux charges
comptabilisés par les régimes ;
- ne fait pas apparaître les variations
de produits et de charges (en montant et
en pourcentage) et ne comporte aucun
commentaire sur les facteurs qui en sont
à l’origine.
Recommandations
8. Assurer dans le cadre de
l’annexe 4 au projet de loi de
financement de la sécurité sociale
(PLFSS) une information sur la
consistance et la variation des produits
et des charges pris en compte dans les
tableaux d’équilibre qui ait une qualité
homogène avec celle procurée par
l’annexe 9 sur les actifs et passifs
retracés par le tableau patrimonial
(recommandation réitérée).
9. Assurer l’homogénéité des
méthodes de comptabilisation des
opérations réciproques entre les entités
comprises dans le périmètre des
tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial (recommandation
réitérée).
10. Pour
l’élaboration
des
tableaux d’équilibre, mener à terme
l’élimination des transferts internes et
mettre fin aux contractions de produits
et de charges qui s’écartent du cadre
normatif fixé par la LOLFSS pour
l’élaboration des comptes sociaux. A
défaut, décrire dans l’annexe 4 au
PLFSS les impacts des contractions
effectuées sur l’évolution des produits
et des charges par rapport à ceux
effectivement comptabilisés par les
r é g i m e s d e s é c u r i t é s o c i a l e
(recommandation réitérée).
21
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
4
La certification des
comptes du régime
général de sécurité
sociale par la Cour des
comptes : un premier
bilan
Au titre de sa mission d’assistance au
Parlement et au gouvernement dans le
contrôle de l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, la
Cour doit vérifier depuis 2006 la
régularité, la sincérité et la fidélité des
comptes
des
branches
(maladie,
accidents
du
travail
–
maladies
professionnelles ou AT-MP, famille et
vieillesse)
et
de
l’activité
de
recouvrement du régime général de
sécurité sociale. La Cour a souhaité
dresser
un
premier
bilan
de
la
certification des comptes du régime
général à l’issue du second cycle triennal
d’audit.
Une contribution majeure
à la qualité des comptes
publics et à l’amélioration
de la gestion de la
sécurité sociale
Les travaux d’audit de la Cour se
concentrent sur quatre enjeux : les
risques d’erreurs affectant les opérations
effectuées et comptabilisées au regard
de la législation applicable en matière de
prélèvements et de prestations ; les
risques
d’anomalies
affectant
les
enregistrements comptables au regard
des opérations effectuées ; les risques de
sur ou de sous-évaluation des résultats ;
la qualité de l’information financière.
En révélant des risques avérés ou
potentiels d’anomalies dans les comptes,
la certification constitue un puissant
levier d’amélioration de la fiabilité de ces
derniers et, au-delà, de progrès portant
sur des objets plus larges : la correcte
application des décisions du législateur
et de l’autorité réglementaire ; l’égalité
de traitement et la qualité réelle du
service rendu aux bénéficiaires de
prestations sociales et aux redevables de
prélèvements sociaux ; la sécurisation
des recettes et des dépenses sociales.
Des progrès importants
Les quatre organismes nationaux du
régime général ont engagé des actions,
pour certaines d’envergure, destinées à
pallier les risques financiers dont la Cour
a constaté qu’ils n’étaient pas couverts
avec une efficacité suffisante par les
dispositifs de contrôle interne de leurs
activités : la correcte intégration dans la
comptabilité générale des informations
La certification des comptes du régime
général de sécurité sociale pour la Cour
des comptes : un premier bilan
22
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
relatives aux opérations effectuées ;
l’attribution erronée, pour un montant
erroné ou l’absence d’attribution de
prestations ; l’absence d’exhaustivité de
la collecte des prélèvements sociaux.
Il résulte des six premiers exercices
de
certification
des
améliorations
souvent
appréciables,
notamment
lorsque les branches se sont engagées
dans la refonte des dispositifs de
contrôle interne applicables (ce qui est le
cas
de
la
totalité
d’entre
elles),
lorsqu’elles
se
sont
dotées
d’une
comptabilité auxiliaire permettant de
justifier
les
écritures
comptables
(branche maladie) ou lorsqu’elles ont
produit des éléments de justification
permettant de compenser pour partie
l’absence
d’une
telle
comptabilité
(activité de recouvrement).
Une appropriation inégale
de la démarche
Cependant, les chantiers ouverts
n’ont pas tous pu encore aboutir et les
progrès demeurent inégaux.
Tous les organismes ne se sont pas
appropriés de la même manière le
processus de certification. Si elle est
utilisée comme un catalyseur par
l’ACOSS, et à un moindre degré par la
CNAMTS, la CNAVTS tarde à engager
les chantiers nécessaires. S’agissant de la
branche famille, la refonte du dispositif
de contrôle interne, dont les limites ont
conduit la Cour à refuser de certifier les
états financiers pour l’exercice 2011,
constitue un préalable à tout progrès
réel.
Par ailleurs, au sein d’un grand
nombre d’organismes de base, la
certification est encore trop souvent
considérée comme étant l’affaire des
seuls agents comptables, alors qu’elle
concerne au premier chef les directeurs
et les services placés directement sous
leur autorité.
Enfin, à ce jour, les progrès
accomplis n’ont pas permis de certifier
sans réserve les états financiers du
régime général, c’est-à-dire que la Cour
n’a pas pu déclarer qu’elle estime
disposer d’une assurance raisonnable
sur l’absence d’anomalie significative qui
les affecterait. Ainsi, la Cour a refusé de
certifier les comptes des branches
famille et AT-MP et a certifié avec des
réserves les comptes des branches
maladie et vieillesse et de l’activité de
recouvrement pour l’exercice 2011.
Les organismes nationaux mais aussi
leurs autorités de tutelle (les ministères
chargés de la sécurité sociale et du
budget) doivent donc s’engager plus
résolument encore dans la voie d’une
levée progressive des réserves exprimées
par la Cour, en accélérant les évolutions
nécessaires à la sécurisation des recettes
et des dépenses.
Des points de blocage
comptables à lever
Les états financiers du régime
général continuent à comporter des
omissions ou des imperfections dont la
La certification des comptes du régime
général de sécurité sociale pour la Cour
des comptes : un premier bilan
23
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
correction est tributaire de décisions
ministérielles :
- une combinaison du fonds de
solidarité vieillesse (FSV) avec la
CNAVTS est nécessaire afin de donner
une image exacte du déficit de la
branche vieillesse, qui est actuellement
minoré par rapport à la réalité de ses
ressources (compte tenu du déficit
structurel du FSV, la branche vieillesse
n’encaisse une partie de ses produits que
l’exercice suivant) ;
- le principe de la tenue des comptes
en droits constatés n’est pas pleinement
respecté : certains produits
(prélève-
ments sociaux des travailleurs indépen-
dants, impôts et taxes recouvrés par les
services
de
l’Etat)
sont
toujours
comptabilisés suivant une logique de
caisse, les provisions pour risques et
charges sont encore constatées de
manière incomplète (ce qui a constitué
le principal motif de refus de certifica-
tion des comptes 2011 de la branche
AT-MP) et les annexes aux comptes ne
mentionnent
pas
les
engage-
ments pluriannuels très
significatifs
donnés aux assurés au titre des
prestations qui leur ont été attribuées
(retraites notamment) ;
- l’imputation directe de charges aux
capitaux propres et le traitement du
financement des exonérations sur les
heures supplémentaires (comptabili-
sation de produits qui se rattachent à
l’exercice suivant) constituent d’autres
sources d’anomalies affectant le résultat
de l’exercice.
Recommandations
A l'attention des ministères chargés
de la sécurité sociale et du budget :
11
.
Définir
par
la
voie
réglementaire des objectifs et des
règles précises et opposables en
matière de contrôle interne pour
l’ensemble des organismes de base et
des caisses nationales en cohérence
avec les exigences de la certification.
12
.
Intégrer le FSV au périmètre
des comptes de la branche vieillesse du
régime général.
13
.
Lever les points de blocage
relatifs au traitement comptable de
certaines opérations ou situations
(prélèvements sociaux des travailleurs
indépendants, impôts et taxes affectés,
provisions pour litiges AT-MP et
engagements pluriannuels en matière
de prestations sociales).
25
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
5
Le financement de la
sécurité sociale par
l’impôt
Distincts des cotisations sociales et
de la CSG, les impôts et taxes affectés
(ITAF) au financement de la sécurité
sociale s’élèvent à 54 Md€ en 2011. Ils
pourraient atteindre près de 60 Md€ en
2013 avec la loi de finances rectificative
du 16 août 2012.
Une fiscalité affectée
devenue le troisième pilier
du financement de la
sécurité sociale
Elle représente 12 % des recettes
des régimes de base de la sécurité sociale
en 2011, après les cotisations sociales
(64 %) et la CSG (16 %) et comprend
une cinquantaine d’impôts et taxes. Les
dix plus importants représentent 85 %
du produit total et les trois principaux
61 % (taxe sur les salaires, droits de
consommation sur les tabacs et TVA sur
certains produits).
Longtemps limitée aux régimes des
non salariés, la fiscalité affectée est
montée en puissance au cours de la
décennie 2000 pour compenser en
particulier
le
coût
croissant
des
allègements de cotisations sociales,
réduire les déficits et financer la dette
sociale.
Le régime général est désormais le
premier bénéficiaire de la fiscalité
affectée (à hauteur de 75 % du produit
total),
même
si
le
régime
des
indépendants et celui des exploitants
agricoles bénéficient de ressources
fiscales
toujours
significatives.
En
termes de branche, c’est la branche
famille et l’assurance maladie qui sont
les principaux attributaires.
Le financement de la sécurité
sociale par l’impôt
26
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Part des ITAF dans les ressources de l’ensemble des régimes de base
2011
Toutes branches
11,8
Maladie
14,7
Vieillesse (hors ITAF vers le FSV)
8,4
Famille
15,1
AT-MP
1,5
Des avantages limités en
termes de diversification
d’assiette et de
dynamisme des
prélèvements
Cette
fiscalité
affectée
est
principalement
assise
sur
la
consommation (49 % du total 2011,
26,4
Md€),
loin
devant
les
rémunérations (26 %, 14 Md€), les
entreprises (19 %, 10,2 Md€) et le capital
(5 %, 2,9 Md€).
Sur le long terme, la dynamique
globale des ITAF est proche de celle
des autres sources de financement de la
sécurité sociale et n’est pas en tant que
telle
en
mesure
d’accélérer
le
rééquilibrage des comptes sociaux. Les
dynamiques
sont
en
revanche
contrastées selon les régimes et les
branches affectataires, au détriment de
la branche famille et de la branche
vieillesse des exploitants agricoles.
Un dispositif instable et
peu responsabilisant
Les modifications incessantes des
ITAF au cours des 10 dernières années
(répartition entre branches, création de
nouvelles taxes affectées) n’ont pas
contribué à sécuriser les financements
alloués à la sphère sociale. En outre,
contrairement à la CSG et à la CRDS, les
ITAF sont dépourvus de visibilité pour
ceux qui les acquittent et ceux qui en
bénéficient in fine. Comme l’illustre la
contribution sociale de solidarité sur les
sociétés (C3S) affectée au RSI, et depuis
2011 à la mutualité sociale agricole, le
dispositif est largement
déresponsa-
bilisant.
Source : Données PLFSS, calculs Cour des comptes
En %
Le financement de la sécurité
sociale par l’impôt
27
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Une meilleure
structuration du dispositif
désormais indispensable
Dans un contexte où le mouvement
de fiscalisation de la protection sociale
est probablement appelé à durer, ce
3ème pilier de financement appelle
désormais des choix essentiels pour
définir plus clairement les lignes de
partage et d’évolution de ces différentes
ressources.
Sans négliger la priorité de la
maîtrise des dépenses et dans une
approche à prélèvements obligatoires
globalement constants, différentes voies
devraient être examinées.
Intégrer les allègements généraux de charges
dans le barème de cotisations sociales
Cela conduirait à afficher les taux de
cotisation patronale nets, c’est-à-dire
réellement supportés par les entreprises,
au lieu de l’actuel affichage de taux
bruts, plus élevés, sans prise en compte
des
différents
allègements.
La
déconnection
depuis
2011
de
l’affectation des recettes destinées à
financer les allègements généraux de
charges sur les bas salaires de l’évolution
de leur coût favorise cette intégration.
Redéfinir et simplifier la fiscalité affectée à
la sécurité sociale
Un recentrage du financement fiscal
de la sécurité sociale autour d’un
nombre plus réduit d’impôts pourrait
s’opérer dans un souci de transparence,
avec un dynamisme de la recette au
moins équivalent à celui obtenu jusqu’à
présent sur l’ensemble des ITAF tout en
maintenant une diversification des
assiettes par rapport à celle reposant sur
le travail.
Cette réduction du nombre de taxes
s’accompagnerait de la restructuration
des ITAF autour d’un grand impôt de
référence.
Plusieurs
options
sont
envisageables :
- un partage accru du produit de la
TVA entre l’Etat et la sécurité sociale ;
- le renforcement de la fiscalité
environnementale affectée à la sécurité
sociale ;
- un rapprochement entre ITAF et
CSG.
Il conviendrait dans ce cadre de
réexaminer
l’intérêt
de
maintenir
l’affectation de taxes dont l’assiette est
susceptible de placer la sécurité sociale
en porte à faux par rapport aux
politiques
de
santé
publique
(consommation de tabacs et d’alcools).
Organiser une discussion générale unique des
recettes de loi de finances et de loi de
financement de la sécurité sociale
Cette réforme permettrait une
approche globale et plus cohérente des
sources de financement de l’Etat et de la
sécurité sociale. Une discussion générale
unique serait suivie d’un examen des
volets respectifs des deux textes relatifs
aux recettes, avant de passer à l’examen
des dépenses.
Le financement de la sécurité
sociale par l’impôt
28
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
14.
Examiner
le
degré
de
fiscalisation
souhaitable
pour
le
financement de chacune des branches
de la sécurité sociale (orientation).
15.
Intégrer dans le barème des
cotisations sociales patronales les
allègements généraux de charges.
16.
Redéfinir et simplifier la
fiscalité affectée à la sécurité sociale
dans le cadre d’une consolidation de ce
3ème pilier de financement.
17.
Organiser
un
examen
commun des volets recettes du projet
de loi de finances (PLF) et du projet de
loi de financement de la sécurité
sociale (PLFSS).
29
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
6
La réforme des régimes
de retraite de la SNCF et
de la RATP
Des régimes restés à
l’écart des réformes de
1993 et 2003 et fortement
subventionnés
Les
réformes
des
retraites
intervenues en 1993 pour le régime
général puis en 2003 pour le régime des
fonctionnaires n’avaient concerné ni le
régime de retraite de la SNCF (162 300
cotisants) ni celui de la RATP (43 600
cotisants). Pourtant, confrontés à de
lourds
défis
démographiques
et
financiers, ces régimes spéciaux font
largement appel à la solidarité nationale
au travers des importantes subventions
versées par l’Etat (en 2012, 3,2 Md€
pour la SNCF et 0,55 Md€ pour la
RATP).
Plutôt qu’un alignement sur le
régime général des salariés du secteur
privé,
les
pouvoirs
publics
ont
finalement opté en 2007 pour une
convergence progressive avec le régime
des pensions de la fonction publique.
Les principes et les règles de la réforme
de 2010 ont été transposés aux deux
régimes mais pas ceux de décembre
2011 pour la fonction publique.
Une harmonisation
partielle et progressive
avec la fonction publique
Le processus de convergence a
porté sur trois aspects majeurs :
1) Les règles d’attribution des
pensions. La durée totale des services et
des bonifications de services ouvrant
droit à une retraite à taux plein a été
harmonisée avec la fonction publique en
étant portée, par palier à 166 trimestres.
Le principe de mise à la retraite d’office
dès l’ouverture des droits des salariés a
été supprimé. Enfin, les règles de durée
de service et d’âge pour l’ouverture des
droits à retraite ont été progressivement
allongées (en 2022, 52 ans pour le
personnel roulant ou travaillant en
souterrain de la RATP et les agents de
conduite de la SNCF ; 57 ans pour les
autres agents de la SNCF et ceux de la
RATP travaillant en atelier ; 62 ans pour
les agents de la RATP classés comme
sédentaires).
2) La revalorisation des taux de
cotisations.
3) L’indexation des pensions non
plus
sur
les
rémunérations
des
entreprises mais sur l’indice des prix
hors tabac, à l’instar des autres régimes
de retraites.
La réforme des régimes de retraite
de la SNCF et de la RATP
30
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Toutefois le rythme de mise en
œuvre des réformes est très progressif
et fortement décalé (entre 5 et 7 ans) par
rapport aux modifications apportées au
régime des pensions de la fonction
publique.
Des contreparties
coûteuses pour les
entreprises
La volonté des pouvoirs publics de
faire aboutir la réforme s’est traduite par
de nombreuses « mesures d’accompa-
gnement » pour les salariés, particulière-
ment à la SNCF.
Certaines mesures ont été similaires
dans les deux entreprises sous forme
d’échelons supplémentaires, de mesures
de fin de carrière et d’intégration de
primes dans la retraite.
Au-delà, les entreprises n’ont pas
adopté la même stratégie : à la RATP, les
mesures ont visé à compenser les effets
de la réforme sur le niveau des pensions
(avec une compensation intégrale sur la
période mi 2008 - mi 2012) alors qu’à la
SNCF, la palette des mesures a été plus
large (une vingtaine au total) : le
maintien des seniors dans l’entreprise a
été encouragé par des majorations
salariales, certaines mesures (« prime de
pénibilité») ont bénéficié à de nombreux
cheminots.
Les agents ont ainsi bénéficié
d’avantages
appréciables
et,
pour
nombre d’entre eux, d’un réel « effet
d’aubaine » dont les fonctionnaires
n’avaient pas bénéficié lors de la
réforme de leur régime de pensions en
2003.
Plus encore que sur les entreprises,
la plupart de ces contreparties pèseront
sur les deux caisses de retraite par
l’accroissement des pensions qu’elles
génèreront.
Des changements
comportemen-
taux ont été observés à la SNCF depuis
2009 : les nouveaux retraités ont reculé
chaque année leur départ de 0,3 année et
le nombre des cheminots qui partent
dès l’ «âge plancher » a chuté.
Un bilan essentiellement
symbolique
Des gains prévisionnels limités à long terme
En
fonction
des
mesures
compensatoires accordées, des données
disponibles et des hypothèses de départ
des agents retenues, le bilan global
devrait être négatif pour la présente
décennie et sans doute légèrement
positif sur les vingt années qui viennent.
Pour les années 2011-2020, le gain
cumulé pour la caisse de retraite de la
SNCF serait de 4,1 Md€ 2010, et de
l’ordre de 10,5 Md€ 2010 pour les vingt
prochaines années. Pour la caisse de la
RATP, ce gain serait de 0,27 Md€ 2010
en 2011-2020 et de 1,4 Md€ 2010 pour
les vingt prochaines années.
Mais pour les deux entreprises, ces
réformes représentent un surcoût. Pour
la SNCF, il excède probablement
4,7 Md€ 2010 pour la présente décennie
La réforme des régimes de retraite de
la SNCF et de la RATP
31
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
et 4,1 Md€ 2010 pour la suivante. Pour
la RATP, le coût total de la réforme
serait de 0,2 Md€ pour 2011-2020 et de
0,6 Md€ pour la décennie suivante.
Des gains insuffisants pour alléger
substantiellement la contribution de l’Etat
L’aspect
symbolique
de
ces
réformes a été privilégié sur leur
contribution à l’équilibre des finances
publiques. La subvention de l’Etat à ces
régimes restera durablement élevée :
pour la caisse de la SNCF, tout en
diminuant à compter de 2016, elle sera
de l’ordre de 2,2 Md€ 2010 en 2030,
pour celle de la RATP, elle continuera à
progresser jusqu’en 2019 et serait de
630 Md€ 2010 en 2030.
Une soutenabilité qui n’est pas durablement
garantie
A moyen terme de nouvelles étapes
seront nécessaires pour assurer la
pérennité de ces deux régimes.
La responsabilité de ces réformes
appartient autant aux entreprises et aux
caisses qu’aux pouvoirs publics, qui
doivent assumer leur mission de pilotage
général de ces régimes, en cohérence
beaucoup plus forte avec l’effort global
qui sera nécessaire pour garantir dans la
durée la soutenabilité de l’ensemble du
système de retraite et en prenant en
compte l’objectif d’une plus grande
équité.
Recommandations
18. Transmettre au Parlement
des informations annuelles détaillées et
actualisées sur la montée en charge des
réformes des régimes de la SNCF et de
la RATP comprenant notamment des
éléments
sur
l’évolution
du
comportement de départ des agents
ainsi qu’une estimation de l’équilibre
prévisionnel des régimes à moyen et
long terme selon diverses hypothèses.
19. Imposer une plus grande
transparence à la SNCF et à la RATP
en prévoyant qu’elles fournissent, en
annexe à leur bilan social annuel, une
évaluation prévisionnelle, selon des
critères méthodologiques rigoureux,
des coûts salariaux générés par le
vieillissement de la pyramide des âges
et du coût spécifique des mesures
d’accompagnement liés aux réformes
des régimes de retraite de leurs agents.
33
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
7
Le régime social des
indépendants et
l’interlocuteur social
unique
Le régime social des indépendants
(RSI)
compte
en
2011
près
de
2,7 millions de cotisants, 2 millions de
retraités et 3,9 millions de bénéficiaires
de prestations d’assurances maladies et
reçoit 8,2 Md€ de cotisations.
La création de ce régime en 2005
visait à simplifier la gestion de la
protection
sociale
des
artisans,
commerçants et professions libérales et
à dégager des gains d’efficience avec en
particulier le transfert en 2008 du
recouvrement de leurs cotisations aux
URSSAF et la mise en place d’un
interlocuteur
unique
(ISU)
se
substituant à de nombreux interve-
nants.
Un lourd échec
De graves difficultés pour les assurés
L’instauration de ce dispositif début
2008 a immédiatement provoqué des
difficultés majeures pour les cotisants.
Pour une partie d’entre eux, la création
de l’ISU n’a pas seulement signifié de
multiples tracas administratifs mais a
aussi fait courir des risques de perte de
droits. Ainsi les émissions de cotisations
ont été frappées de très nombreuses
erreurs et une partie des encaissements
n’a pas pu être pris en compte, ce qui a
conduit de nombreux cotisants à se
retrouver soumis au régime de taxation
d’office. Des assurés n’ont pu bénéficier
de remboursement de leurs soins faute
de carte Vitale, parfois sur des périodes
très longues.
De lourdes conséquences financières,
largement éludées
Du fait de l’affaiblissement durable
de la fonction de recouvrement des
cotisations, la Cour estime le défaut
d’encaissement sur les trois premières
années qui ont suivi la mise en place de
l’ISU à un montant de l’ordre de 1 à
1,5 Md€ fin 2010.
Les
effets
financiers
de
ces
dysfonctionnements ont été masqués
grâce à l’équilibrage automatique du RSI
par la contribution sociale de solidarité
(C3S), qui a eu pour conséquence le
gonflement de la dette sociale en raison
du déficit accru du fonds de solidarité
vieillesse qui en a résulté.
Le régime social des indépendants
et l’interlocuteur social unique
34
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Des difficultés qui ont
perduré malgré des plans
successifs
A l’origine, des préoccupations
d’équilibre institutionnel ont primé sur
le réalisme indispensable à la bonne
mise en place d’un nouveau régime de
sécurité
sociale.
Le
transfert
du
recouvrement a été décidé en l’absence
de
vision
commune
des
caisses
intéressées, et dans un contexte de
méfiance entre les acteurs de la
protection sociale des indépendants.
En outre, la complexité du dialogue
entre
des
systèmes
d’information
différents a été largement occultée au
moment des arbitrages, et n’a pas été
considérée comme un facteur de risque.
Malgré l’engagement des personnels
du RSI comme de l’ACOSS, les
difficultés ont très largement perduré en
raison de réponses trop graduées et trop
lentes
face
à
des
problèmes
de
conception de système informatique.
L’illusion durable des acteurs sur leur
capacité à résorber les stocks de dossiers
accumulés et le retard mis à organiser un
travail conjoint et structuré entre les
deux organismes seulement à partir de
2010 ont conduit à la persistance de
difficultés.
L’urgence à rétablir la
fonction recouvrement
Malgré les rattrapages partiels de
recettes à partir de 2011, la fonction
recouvrement n’a pas encore retrouvé
son niveau d’avant la mise en place de
l’ISU. Les procédures de recouvrement
amiable et forcé ne sont pas pleinement
restaurées. La convention d’objectif et
de gestion du RSI de février 2012
n’envisage pas de normalisation du
recouvrement avant mi-2014.
Ce rétablissement doit désormais
être placé au tout premier rang des
priorités, surtout pour un régime
structurellement
déficitaire
dont
l’équilibre dépend d’un impôt affecté
(C3S).
Le RSI et l’ACOSS sont depuis
janvier 2011 engagés dans un chantier
particulièrement complexe de refonte
intégrale, simultanée et articulée de leurs
systèmes informatiques.
Compte tenu de l’ampleur des
enjeux
et
de
l’impact
potentiel
considérable
sur
l’ensemble
des
encaissements réalisés par les URSSAF
d’une mauvaise conception du système
d’information, il est impératif de
conduire un audit large et précis de la
pertinence des solutions mises en œuvre
et de leur capacité à construire une
interface avec le RSI.
A défaut d’assurances solides, la
question devrait alors être à nouveau
posée de la création d’un interlocuteur
social réellement unique et situé dans un
seul organisme, par opposition à l’actuel
ISU partagé de fait entre l’ACOSS et le
RSI.
Le régime social des indépendants
et l’interlocuteur social unique
35
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
20. Définir
préalablement
à
toute réforme d’une telle ampleur et
d’une telle complexité un dispositif de
pilotage de projet rigoureux, en
particulier en conduisant une analyse
des risques exhaustive et préalable à
toute décision définitive et en se dotant
d’un
cadre
et
d’outils
de
suivi
proportionnés aux enjeux.
21. S’assurer que les cotisations
non recouvrées font l’objet de toutes
les diligences pour garantir leur
perception effective et non leur simple
annulation ou prescription, préciser
l’ampleur du retard de recouvrement et
mettre en place un suivi étroit de sa
résorption afin de minimiser les pertes.
22. Renforcer
le
suivi
stratégique des chantiers en cours par
les autorités de tutelle, éclairées par
une information la plus large y compris
financière, et consolider le pilotage
opérationnel coordonné du RSI et de
l’ACOSS au plan national comme
régional.
23. Afin
de
garantir
le
redressement rapide et complet du
recouvrement
dans
des
délais
rapprochés et dans les conditions les
plus robustes, réaliser un audit complet
et approfondi du futur système
d’information partagé, permettant :
- de s’assurer de la pertinence du
projet ;
- d’évaluer les risques de retard par
rapport à l’échéance de mi 2014, ou
d’échec, et d’en apprécier toutes les
conséquences ;
- d’examiner précisément l’ensem-
ble des alternatives envisageables, y
compris en étudiant une simplifica-
tion du cadre réglementaire de l’ISU,
voire la remise en cause du partage de
compétences actuellement en vigueur.
24. Garantir que les droits
acquis par les assurés au titre des
cotisations versées sont pris en compte
de façon exhaustive et rapide dans les
systèmes d’information du RSI.
37
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
8
La mise en place des
agences régionales
de santé
Une réforme structurelle
majeure
En créant les agences régionales de
santé (ARS) et en leur confiant le
pilotage régional du système de santé
dans
une
approche
transversale
couvrant la prévention, l’organisation
des soins en ville et à l’hôpital et le
secteur médico-social, la loi du 21 juillet
2009 a été porteuse d’une triple
innovation, en termes de missions,
d’organisation administrative territoriale
et de conduite des politiques publiques.
Les 26 ARS ont simplifié le paysage
institutionnel en regroupant des services
déconcentrés de l’Etat, des services
d’organismes d’assurance maladie et des
structures
telles
que
les
agences
régionale de l’hospitalisation (ARH) ou
les groupements régionaux de santé
publique (GRSP) qui associaient déjà
l’Etat et l’assurance maladie.
Une installation rapide et
à des coûts maîtrisés
Les questions immobilières ont
constitué une préoccupation immédiate
des directeurs, dès la période de
préfiguration qui a précédé de six mois
l’installation effective des agences au 1er
avril 2010. Les choix ont privilégié
l’implantation sur un site unique de
l’ensemble des personnels et le maintien
dans les locaux existants. Les nouvelles
implantations ont été réalisées
très
majoritairement en location ce qui aura
un impact financier pour les ARS. La
réduction des surfaces occupées est
amorcée mais doit se poursuivre dans
les années à venir.
L’installation des ARS a mobilisé un
budget spécifique dit de première
installation de 58 M€, financés par
l’assurance maladie, l’Etat et le fonds de
roulement résiduel des ARH. Au total,
le coût de la mise en place des ARS en
intégrant
les
primes
de
transfert
attribuées aux personnels de l’assurance
maladie et le coût du pilotage au sein du
secrétariat général du ministère peut être
évalué à 70 M€.
Un positionnement
institutionnel à clarifier
L’enjeu est désormais pour les ARS
de réussir à mettre en œuvre les objectifs
qui leur ont été fixés, en démontrant leur
légitimité face aux autres acteurs
nationaux et locaux. A cet égard, elles
sont confrontées à plusieurs difficultés.
La mise en place des agences
régionales de santé
38
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Un pilotage national qui demeure très
hiérarchique
Le conseil national de pilotage
(CNP) institué pour animer le réseau des
agences et assurer la cohérence des
politiques nationales qu’elles ont à
mettre en œuvre, n’a pas jusqu’à présent
réussi
à
impulser
une
approche
nationale transversale et stratégique des
problématiques de santé et d’offre de
soins.
Chaque
administration
centrale
comme
la
CNAMTS,
selon
une
approche assez centralisatrice,
conti-
nuent à fonctionner « en tuyaux
d’orgue » directement avec les ARS ou
les organismes de leur réseau.
Une collaboration délicate avec l’assurance
maladie
La collaboration entre les ARS et
l’assurance maladie, nécessaire pour
mettre en œuvre les actions de gestion
du risque, a longtemps été marquée par
une certaine résistance de la CNAMTS
soucieuse de la préservation de certaines
de ses prérogatives. Elle devrait pouvoir
s’améliorer avec l’autorisation pour les
ARS d’accéder aux outils juridiques et
aux
systèmes
d’information
de
l’assurance maladie.
Des relations complexes avec les préfets
Les relations entre les ARS qui ont
repris une partie des compétences des
services déconcentrés de l’Etat (DRASS
et DDASS) et les préfets demeurent
complexes. Ces derniers conservent
leurs pouvoirs régaliens en matière de
veille, de sécurité et de police sanitaires,
les services des ARS étant mis à leur
disposition, pour l’exercice de ces
missions. Cette nouvelle répartition des
r ô l e s , c o n c o m i t a n t e a v e c l a
réorganisation de l’Etat au niveau
territorial, a créé des tensions. Les
protocoles signés entre les ARS et les
préfets de département pour définir les
modalités
opérationnelles
de
leur
coopération ainsi que les instructions
communes des secrétaires généraux du
ministère de l’intérieur et du ministère
chargé des affaires sociales doivent
faciliter le partenariat.
Des moyens de
fonctionnement à
moderniser
La réussite des ARS dans l’exercice
de leurs missions repose en outre sur la
mobilisation de plusieurs leviers.
Simplifier la gestion des personnels et
adapter les compétences
Les ARS sont confrontées à des
difficultés liées à l’hétérogénéité des
statuts des personnels hérités des
structures qui ont fusionné en leur sein,
ainsi qu’à l’inadéquation des profils à
leurs missions. La juxtaposition de
statuts privés, pour les personnels de
l’assurance maladie, et publics pour les
agents provenant des services de l’Etat,
se traduit par des conditions de travail et
La mise en place des agences
régionales de santé
39
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
de rémunération hétérogènes. Le rôle
des commissions administratives
paritaires dans la gestion des corps des
fonctionnaires limite de surcroît les
pouvoirs du directeur général de l’ARS.
Enfin, la multiplicité des statuts entraine
des difficultés de gestion.
Investir dans les systèmes d’information
Les ARS ont hérité des structures
précédentes
un
foisonnement
de
systèmes
d’information,
sans
interopérabilité entre eux. Or, leur
évolution est déterminante pour la
réussite des missions des ARS. Un
schéma directeur national a été élaboré
en 2011 pour identifier les projets
prioritaires des ARS et la gouvernance à
mettre en place en termes de pilotage
national des systèmes d’information. Sa
mise en œuvre dépend toutefois de
choix budgétaires qui devront être pris
en faveur de cette priorité.
Doter les ARS de leviers financiers adaptés
à leurs missions
Enfin, les leviers d’action des ARS
pour conduire une politique de santé au
niveau
régional
sont
encore
en
construction. Le fonds d’intervention
régional (FIR) créé par la LFSS pour
2012 et qui répond à une logique de
décloisonnement des financements de la
médecine de ville, de l’hôpital et des
établissements médico-sociaux, a ainsi
pour objet de donner plus de souplesse
aux ARS pour l’allocation de certains
moyens
financiers.
La
portée
et
l’efficacité
de
ce
nouvel
outil
dépendront des conditions de sa mise en
œuvre.
La mise en place des agences
régionales de santé
40
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
25. Mettre en place un pilotage
national respectueux de l’autonomie
nécessaire aux ARS pour accomplir
leur mission, ce qui implique de :
- définir
les
modalités
d’une
déconcentration accruedes
compé-
tences des administrations centrales
aux agences ;
- redonner au conseil national de
pilotage une fonction d’orientation
stratégique.
26. Elaborer les prochains
contrats d’objectif et de moyens
(CPOM)
avec
chaque
ARS
en
intégrant :
- l’articulation avec les objectifs du
projet régional de santé ;
- la détermination d’objectifs en
termes de gains d’efficience ou de
productivité interne permettant de
respecter la trajectoire budgétaire
pluriannuelle.
27. Simplifier la gestion des
ressources humaines des ARS par :
- l’augmentation de la possibilité de
recruter sur contrats ;
- l’alignement de la situation des
agents
de
droit
privé
sur
les
conventions collectives du régime
général (UCANSS) ;
- des
modalités
de
mutations
internes des fonctionnaires au sein
d’une même ARS.
28. Mettre en œuvre le schéma
directeur des systèmes d’information
des ARS en en faisant une priorité
d’arbitrage au sein du ministère.
2 9 . R e n f o r c e r l e f o n d s
d’intervention régional pour permettre
d’accroître
les
leviers
d’action
financiers des ARS.
41
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
9
Le rôle de l’ordre national
des médecins dans
l’organisation des soins et
le respect de la
déontologie médicale
Un suivi de la profession
globalement bien assuré
Une des importantes missions de
l’ordre est la tenue du tableau recensant
les docteurs en médecine remplissant les
conditions légales et de moralité
requises. Cette fonction permet un
contrôle de l’exercice de la profession et
la publication d’une étude annuelle de la
démographie médicale.
Des évolutions juridiques telles que
le principe européen de reconnaissance
a u t o m a t i q u e d e s d i p l ô m e s e t
l’enregistrement des qualifications ont
accru le champ de compétence de
l’ordre des médecins. Il s’implique
activement dans la reconnaissance des
qualifications et dans l’appréciation de la
validité des pièces justificatives qui lui
sont soumises à cet effet.
Après une tardive mobilisation,
l’ordre assure désormais le recensement
de tous les médecins civils dans le
répertoire partagé des professionnels de
santé qui a vu le jour. Sa mise en œuvre
a simplifié les démarches des médecins,
tout
en
assurant
une
meilleure
communication entre les acteurs (ordre,
agence régionale de santé –ARS- et
assurance maladie). L’ordre est ainsi
d e v e n u l e u r a u t o r i t é u n i q u e
d’identification.
Une contribution
désormais plus réduite à
la permanence des soins
La permanence des soins organise le
système de garde pour répondre à la
demande de soins non programmés la
nuit, le week-end et les jours fériés. Elle
reposait
jusqu’en
2003
sur
une
obligation de garde supervisée par
l’ordre. L’ordre assure désormais un rôle
de facilitateur et d’expert, en attestant de
la capacité des volontaires à exercer la
permanence, en dressant la liste des
exemptés
et
celle
des
médecins
susceptibles d’exercer cette permanence.
La Cour a constaté une implication
variable des conseils et des médecins
selon les départements, alors que la
permanence des soins est de plus en
plus difficile à assurer en zone rurale.
Le rôle de l’ordre national des médecins
dans l’organisation des soins et le
respect de la déontologie médicale
42
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Une adaptation
insuffisante à la
réorganisation régionale
du système de santé
L’ordre des médecins est organisé
en 127 conseils aux niveaux national,
régional et départemental. Si l’extension
des compétences des conseils régionaux
en 2007 a été inscrite dans la perspective
de la réorganisation régionale du
système de santé piloté par les ARS,
cette réforme apparaît encore en partie
virtuelle.
Un contrôle du respect de
la déontologie médicale à
la portée trop limitée
Le contrôle de la déontologie est au
fondement de l’existence même de
l’ordre. Sa mise en œuvre est essentielle,
dans l’intérêt de la profession, mais aussi
dans celui des patients.
De nombreuses difficultés dans le traitement
des plaintes
Le respect du code de déontologie
est assuré par les chambres disciplinaires
des conseils régionaux de l’ordre, dont la
composition demeure centrée sur la
profession
médicale,
puis
par
la
chambre d’appel du conseil national.
Les délais de traitement des plaintes
restent parfois élevés, alors que le
nombre d’affaires enregistrées est stable,
autour de 1 300 par an. La sévérité des
sanctions, très fréquemment assortie
d’un sursis total ou partiel, varie selon
les régions. Les agences régionales de
santé ne saisissent quasiment jamais, et
l’assurance
maladie,
rarement,
les
sections des assurances sociales qui
jugent des fraudes et abus relevés à
l’encontre des praticiens (200 affaires
enregistrées chaque année).
L’inefficacité du contrôle du tact et de la
mesure dans la fixation des honoraires
Le principe du tact et de la mesure
renvoie à la façon dont sont demandés
des dépassements d’honoraires, ainsi
qu’à l’adaptation de ces dépassements
aux capacités financières de chaque
patient. Si le conseil national rappelle
périodiquement ce principe, les saisines
des instances de l’ordre en ce domaine
demeurent rares (une quinzaine de
condamnations
pour
abus
et
dépassements par an), et les sanctions
très modestes (en général blâme ou
avertissement).
Cette
passivité
n’est
pas
véritablement contrebalancée par les
trois autres dispositifs qui interviennent
aussi concurremment, avec la possibilité
de sanctions directes prononcées par les
caisses
d’assurance
maladie,
de
poursuites pénales et enfin de sanctions
au titre de l’annexe XXII de la
convention médicale, renouvelée en
juillet
2011.
Les
sanctions
sont
également peu nombreuses et en
moyenne peu sévères, alors que le
volume des dépassements est de plus en
plus important. La coexistence de
Le rôle de l’ordre national des médecins
dans l’organisation des soins et le
respect de la déontologie médicale
43
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
multiples procédures n’est donc en rien
un gage d’efficacité.
Un renforcement nécessaire de la prévention
des confits d’intérêt
L’ordre agit sur la prévention des
conflits d’intérêts :
- en surveillant les contrats de travail
que signent les médecins inscrits au
tableau et qui doivent les communiquer
au conseil départemental de l’ordre de
leur ressort. Il vérifie la conformité de
chaque
situation
avec
les
règles
déontologiques, notamment le secret,
l’indépendance
professionnelle
et
l’absence de clause de productivité dans
la rémunération. L’ordre prévoit de
renforcer
prochainement
le
suivi
national de cette mission ;
- en contrôlant les relations entre les
médecins et l’industrie. Les professions
médicales ont une interdiction générale
de recevoir des avantages en nature ou
en espèce, directs ou indirects, de
l’industrie pharmaceutique, hormis pour
les
conventions
de
recherche
ou
d’évaluation
et
les
conventions
d’hospitalité. L’ordre émet un avis sur
quelque 80 000 conventions chaque
année, mais dans des conditions encore
inégales selon les départements, et qu’il
entreprend de mieux harmoniser. Ses
pouvoirs ont été renforcés par la loi en
décembre 2011, sans que toutes ses
propositions aient été retenues par le
législateur.
La faiblesse de la coopération entre
l’ordre et les services de la direction de
la concurrence, de la consommation et
de la répression des fraudes (DGCRF)
limite leur efficacité respective et appelle
la conclusion et la mise en œuvre de
dispositions destinées à assurer un
contrôle plus efficace des dispositions
de la la loi « anti cadeaux ». L’État
devrait aussi conférer un caractère
obligatoire à tout avis défavorable de
l’ordre sur une convention.
Le rôle de l’ordre national des médecins
dans l’organisation des soins et le
respect de la déontologie médicale
44
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
30. Moderniser et adapter
l’organisation territoriale de l’ordre au
pilotage régional du système de soins
en transférant progressivement les
missions jusqu’à présent exercées au
niveau départemental aux conseils
régionaux.
31. Clarifier et mieux articuler
les différents dispositifs concourant au
contrôle du tact et de la mesure dans
les honoraires.
32. Doter le conseil de l’ordre
de pouvoirs renforcés en matière du
contrôle des relations des médecins
avec l’industrie en conférant un
caractère obligatoire à l’avis rendu sur
un contrat ou sur une convention, quel
qu’en soit l’objet, le défaut d’avis
conforme interdisant alors, sous peine
de sanction, l’exécution du contrat ou
de la convention.
33. Établir un protocole
d’échange d’informations entre l’ordre
et la DGCCRF afin de renforcer la
transparence
et
le
contrôle
des
relations entre médecins et industries,
en recourant si nécessaire à une
disposition réglementaire.
45
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
10
La prise en charge par
l’assurance maladie des
cotisations sociales des
professionnels libéraux
de santé
Un coût de 2,2 Md€ pour
l’assurance maladie en
2011
Longtemps réservées aux médecins
du secteur 1 pour les seules cotisations
maladie, elles ont été élargies ensuite aux
autres cotisations sociales et aux autres
professionnels
libéraux
de
santé
(chirurgiens dentistes, sages-femmes,
auxiliaires médicaux).
Cette prise en charge constitue une
contribution substantielle aux revenus
des professionnels de santé : pour les
médecins du secteur 1, elle représentait
18 % du revenu des généralistes en 2008
et près de 16 % de celui des spécialistes.
La prise en charge est quasi
complète pour les cotisations
d’assu-
rance maladie, et conséquente en
matière
de
cotisation
personnelle
d’allocation familiale et d’assurance
vieillesse supplémentaire.
La liste des prises en charge et des
professionnels concernés s’est allongée
au fil des années, au gré des discussions
de
l’assurance
maladie
avec
les
r e p r é s e n t a n t s d e s d i f f é r e n t e s
professions.
Depuis 2004, plus rien ne s’oppose à
une prise en charge des cotisations des
médecins du secteur 2, alors même que
ceux-ci disposent par ailleurs de la
liberté
de
choisir
une
affiliation
nettement plus avantageuse en termes
de cotisations au régime social des
indépendants (RSI).
Malgré
leur
coût
élevé
pour
l’assurance maladie, ces dispositifs sont
peu visibles et peu lisibles tant pour les
bénéficiaires que pour les assurés.
Un dispositif sans
contrepartie réelle
L’objectif initial du dispositif était
de favoriser l’engagement des médecins
dans une relation conventionnelle avec
l’assurance maladie, afin de favoriser un
certain encadrement de la liberté
tarifaire de ces professionnels.
Or cet avantage social ne joue qu’un
rôle très marginal :
- dans la décision ultra majoritaire
du conventionnement, qui est surtout
déterminée par la recherche d’une
solvabilisation de la demande autorisée
La prise en charge par l’assurance
maladie des cotisations sociales des
professionnels libéraux de santé
46
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
par le remboursement des soins aux
patients par l’assurance maladie ;
- dans le choix des médecins entre le
secteur 1 et le secteur 2. L’avantage
financier retiré des dépassements excède
en effet sensiblement pour un praticien
du secteur 2 la perte liée à l’absence de
prise en charge des cotisations.
Les prises en charge de cotisation ne
sont pas mises au service d’une politique
de
limitation
des
dépassements
d’honoraires de plus en plus pratiqués
par ces professions sur des actes de plus
en plus nombreux. L’assurance maladie
n’a en réalité pu, en aucune manière,
peser sur l’explosion des dépassements
constatée ces dernières années chez les
médecins et les chirurgiens dentistes.
Recentrer ce dispositif sur
les objectifs de facilité et
d’égalité dans l’accès aux
soins
Un levier pour la répartition des
professionnels de santé
Une
modulation
portant
sur
l’ensemble des avantages sociaux dont
bénéficient les médecins, y compris ceux
qui sont déjà installés, selon qu’ils
exercent dans des zones plus ou moins
dotées pourrait s’appliquer à l’ensemble
des professions qui connaissent des
déséquilibres géographiques tels qu’ils
font obstacle à l’égalité d’accès aux
soins. La participation financière de
l’assurance maladie aurait ainsi à
nouveau une raison d’être clairement
identifiée et reconnue tant pour les
professionnels que pour les assurés.
Une contribution possible à la régulation
des dépassements d’honoraires
La
participation
financière
de
l’assurance maladie apparaît injustifiée
quand le professionnel jouit en pratique
d’une liberté tarifaire très étendue
notamment grâce aux dépassements.
Les avantages sociaux convention-
nels pourraient être réservés à des
catégories d’actes auxquels les tarifs de
la sécurité sociale sont réellement
opposables. Il faudrait dans ce cadre que
les
pouvoirs
publics
réalisent
rapidement une analyse coût-avantage
rigoureuse de la récente réforme de
l’option de coordination qui consacre
l’élargissement des prises en charge de
cotisations par l’assurance maladie à des
praticiens de secteur 2.
A défaut de telles avancées, la
question du maintien de ces avantages
sans contrepartie devra être posée.
Au minimum, il faudrait s’efforcer
d’en réduire le coût. Il serait logique d’en
plafonner le bénéfice par professionnel,
en prévoyant de plafonner l’assiette
afférente et / ou de généraliser dans le
calcul des prises en charge une forme de
dégressivité (comme c’est déjà le cas
pour les cotisations famille).
La prise en charge par l’assurance
maladie des cotisations sociales des
professionnels libéraux de santé
47
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
34. Réformer le dispositif pour
faciliter l’accès aux soins:
-
en modulant le montant des
prises en charge en fonction de la
densité des professionnels de santé sur
un territoire donné ;
-
en excluant de leur bénéfice
les revenus tirés de catégories d’actes
donnant lieu à des dépassements
quasi-systématiques ;
-
ou en les conditionnant au
respect de certains plafonds de
dépassement.
A défaut, supprimer ces prises en
charge, ou, à tout le moins, les
plafonner par professionnel de santé
35. Affilier obligatoirement tous
l e s p r o f e s s i o n n e l s d e s a n t é
conventionnés
au
régime
des
praticiens et auxiliaires médicaux
conventionnés (PAMC) en mettant fin
à la liberté d’adhérer au RSI laissée aux
praticiens de secteur 2.
36. Rendre plus visible ces
prises en charge, à l’instar des
cotisations patronales sur les bulletins
de salaires, en faisant apparaître leur
coût dans un relevé annuel fourni par
l’assurance maladie aux professionnels.
37. S’agissant des règles propres
au régime des PAMC :
-
les harmoniser en matière de
période d’assurance et d’assiette avec
celles qui s’appliquent aux autres
prélèvements sociaux ;
-
déplafonner
cette
assiette
dans le cas des revenus issus d’actes
non-remboursables ;
-
imposer l’obligation de faire
figurer sur les feuilles de soins la
totalité des actes effectués et des
honoraires professionnels perçus.
49
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
11
Les transports de
patients à la charge de
l’assurance maladie
Une dépense dynamique
de 3,5 Md€ par an
Les transports de patients peuvent
être réalisés, en fonction de l’état de
santé du patient, en ambulance ou sous
f o r m e
d e
t r a n s p o r t s
a s s i s
professionnalisés (TAP), c'est-à-dire, en
taxi conventionné ou en véhicule
sanitaire léger (VSL). Ces dépenses de
transport sont prises en charge par
l’assurance maladie, totalement ou
partiellement, pour un montant total en
2010 de 3,5 Md€, en forte progression
et à l’augmentation plus soutenue que
les autres dépenses de soins. Elles
équivalent désormais à la moitié des
remboursements des consultations des
médecins généralistes. Or une partie
notable d’entre elles pourrait être évitée
sans fragiliser l’accès aux soins.
Des facteurs de croissance
mal documentés
La consommation de transports a
plusieurs causes : l’état de santé de la
population, la structuration de l’offre de
soins, les comportements des médecins
en matière de prescription de transport
et enfin l’offre de transport. Aucune
étude approfondie n’a été réalisée pour
comprendre
l’articulation
de
ces
déterminants et les disparités locales,
alors
qu’une
telle
démarche
est
indispensable
pour
maîtriser
cette
dépense.
Renforcer l’encadrement
des prescriptions de
transports
Une action de maîtrise de la prescription
partiellement mise en œuvre
Un référentiel de prescription défini
les conditions requérant un transport
sanitaire. Or son respect ne fait pas
l’objet
de
contrôles
suffisants,
notamment en ce qui concerne la
nécessité d’un transport en ambulance,
plus onéreux, ou la justification que le
transport est lié à une affection de
longue durée - avec alors des frais de
transport intégralement remboursables.
Une application plus rigoureuse du
référentiel limiterait le montant des
dépenses injustifiées qui sont estimées à
près de 220 M€ au niveau national.
En outre, la règle de la prise en
charge du transport sur la base de la
distance séparant le point de prise en
charge du patient de l’établissement
approprié le plus proche, dont l’objectif
est de minimiser les transports en
Les transports de patients à la
charge de l’assurance maladie
50
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
fonction de l’offre de soins, n’est pas
appliquée rigoureusement.
Des prescripteurs peu responsabilisés
L’essentiel des efforts de maîtrise de
la demande de transport a concerné les
médecins de ville. Ainsi, les plus gros
prescripteurs de transport ont été
soumis à une mise sous accord
préalable, procédure introduite par la loi
de 2004 relative à l’assurance maladie.
Mais cette mesure n’a porté que sur un
faible nombre de prescripteurs, 76 au
total en 2008, et ne s’applique qu’aux
médecins libéraux.
Or ce sont les médecins des
établissements de santé qui prescrivent
le plus de transports (53 % des
dépenses) et aucune réelle mesure n’a
été prise avant 2010 pour assurer une
maîtrise
meilleure
des
transports
prescrits
à
l’hôpital.
La
loi
de
financement pour 2010 a prévu que des
contrats soient établis entre les agences
régionales
de
santé
(ARS),
les
organismes locaux d’assurance maladie
et les établissements hospitaliers dont
les dépenses de transport sont en
augmentation importante, mais les outils
permettant une mise en œuvre de ces
contrats n’ont pas été mis en place.
Contingenter plus
rigoureusement l’offre de
transport
Bien que le contingentement de
l’offre constitue l’outil premier de la
maîtrise de cette dépense, les dispositifs
mis en place à cet effet sont inefficaces.
La
Cour
a
constaté
un
suréquipement
considérable
en
véhicules sanitaires (ambulances et
VSL) : pour plus de deux tiers des
départements, le plafond de véhicules,
fixé par un règlement de 1995, n’est pas
respecté. En outre, ces règles de
contingentement
peuvent
être
contournées par la mise en service de
taxis conventionnés.
L’organisation et la tarification du
dispositif de garde ambulancière pour
répondre aux demandes du SAMU le
samedi, le dimanche et la nuit, souffre
de deux défauts majeurs : l’entreprise de
transport n’est pas financièrement
incitée à répondre aux demandes du
SAMU et, dans certains secteurs, le
nombre de transports en période de
garde ne justifie pas l’existence de deux
dispositifs de garde, l’un assuré par les
entreprises de transport sanitaire et
l’autre par le service départemental
d’incendie et de secours (SDIS). Une
réforme de ce système de garde pourrait
permettre
d’économiser
près
de
100 M€ par an.
Remédier aux
insuffisances du pilotage
Actuellement, l'assurance maladie
n’a que peu de relation avec les taxis et
ne dispose pas de statistiques fiables sur
ce secteur. De plus il n’y a pas de
tarification commune entre les VSL et
les taxis pour la même prestation alors
que les entreprises sanitaires disposent
souvent, en plus des VSL, de taxis.
Les transports de patients à la
charge de l’assurance maladie
51
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Un meilleur respect du référentiel de prescription
220
Une réforme de la garde ambulancière
100
Une meilleure liquidation des factures
120
Total
440
Enfin, le pilotage local est mal
partagé entre les ARS et les Caisses
primaires d’assurance maladie (CPAM).
Le directeur général de l’ARS agrée les
entreprises de transport sanitaire et
accorde les autorisations de mise en
service des véhicules (ambulances et
VSL). Chacun des transporteurs adhère,
auprès de la CPAM, à la convention
nationale
établie
entre
l’assurance
maladie
et
les
organisations
professionnelles. Les ARS n’ont pas
constitué de répertoire national des
agréments et des véhicules de transport
sanitaire, et elles n’ont pas accès au
répertoire constitué par l’assurance
maladie.
Renforcer la vérification
des factures et les
contrôles
Les transporteurs sanitaires et les
taxis offrent la possibilité de recourir au
tiers payant et transmettent leurs
factures aux caisses locales d’assurance
maladie. Cependant ces dernières ne
s’assurent que très rarement de la
présence des pièces justificatives, et des
vérifications pourtant indispensables ne
sont pas effectuées, ce qui conduit
l’assurance maladie à procéder à des
paiements indus.
Un
meilleur
contrôle
de
la
liquidation des factures, notamment en
matière
de
kilométrages
facturés,
pourrait générer 120 M€ d’économie.
Les plans de lutte anti-fraude définis
au niveau national et mis en œuvre par
les
CPAM
n’évaluent
que
très
imparfaitement le niveau réel de fraude.
Le bilan national montre qu’une part
importante des actions de contrôle ne
donne lieu qu’à une récupération
d’indus, sans aucune pénalité. Pour les
entreprises concernées, les contrôles
n’ont alors aucun caractère dissuasif.
Au total, c’est au minimum 450 M€
sur
les
3,5
Md€
de
dépenses
remboursées
qui
pourraient
être
économisés sans fragiliser l’accès aux
soins.
Principales économies réalisables sans fragiliser l’accès aux soins
(
M€)
source : calcul Cour à partir des données de la CNAMTS et de la DGOS
Les transports de patients à la
charge de l’assurance maladie
52
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
38. Procéder sans délai, dans
chaque
département,
sous
la
responsabilité de l’ARS, à partir
notamment des données de l’assurance
maladie, à une analyse de la demande et
de l’offre en matière de transport
sanitaire pour définir un plan d’action
avec
des
objectifs
chiffrés
de
diminution des dépenses.
39.
Renforcer la coordination
entre les ARS et les caisses d’assurance
maladie en matière d’agrément, de
conventionnement et de contrôle des
entreprises de transport sanitaire et de
taxis.
40. Instaurer un double plafond
départemental
pour
l’offre
de
transport,
d’une
part
pour
les
ambulances
et
d’autre
part
globalement pour les VSL et les taxis
conventionnés.
41. Définir, pour les VSL et les
taxis, une tarification commune et
contrôlable et réduire le taux de
paiements indus en vérifiant de
manière efficace les factures.
42. Systématiser la lutte contre
la fraude et revoir le barème des
pénalités en cas de facturation abusive
ou
frauduleuse
pour
les
rendre
dissuasives.
43. Revoir les conditions dans
lesquelles les demandes d’accord
préalable sont nécessaires, réactiver la
règle de l’établissement le plus proche,
y compris pour les traitements de
dialyse, de chimiothérapie et de
radiothérapie et faire contrôler le
respect du référentiel de prescription
par le service médical de l’assurance
maladie.
44. Envisager le transfert sur le
budget des hôpitaux de la dépense de
transports qu’ils initient pour mettre
sous
contrainte
d’enveloppe
la
prescription,
l’organisation,
et
la
gestion en termes de commande
publique de cette dépense.
45. Procéder à une évaluation
approfondie du système de garde
ambulancière
pour
en
revoir
l’organisation.
53
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
12
Les activités de soins de
suite et de réadaptation
900 000 patients sont accueillis
chaque année dans des services de soins
de suite et de réadaptation (SSR) pour
bénéficier d’actes de rééducation et de
réadaptation à la vie quotidienne ou
d’une surveillance de leur convalescen-
ce. Ce secteur de 106 000 lits et places se
situe à la charnière de la médecine de
ville, du court séjour hospitalier et de
prises en charges sociales et médico-
sociales. La dépense d’assurance maladie
qui en résulte devrait s’élever en 2012 à
7,8 Md€.
Un secteur marqué par la
diversité
L’hétérogénéité du secteur tient
d’abord aux types de soins assurés. La
réforme en 2008 qui médicalise et
technicise le secteur n’a pas éliminé tous
les chevauchements entre spécialités et
l’orientation des patients connait encore
des approximations, notamment pour
les personnes âgées.
En fonction de leur statut, les
établissements de SSR ont des logiques
de gestion différentes. Les offreurs
privés, qu’ils soient d’intérêt collectif
(ESPIC) ou à but lucratif (cliniques)
représentent un peu plus de la moitié
des établissements et 60 % de l’activité,
et sont plus souvent spécialisés que les
établissements publics sur une ou deux
activités
comme
la
rééducation
orthopédique
ou
les
affections
respiratoires. Les structures publiques
sont plus généralistes ; leur activité est
essentiellement liée aux prescriptions
des services de court séjour qui
constituent
l’activité
principale
de
l’établissement. Il est en revanche
difficile
de
dire
quelle
catégorie
d’établissement prend en charge des
patients plus lourds, plus complexes.
Les structures publiques et d’intérêt
collectif financées sous la forme d’une
dotation globale ont en moyenne un
coût journalier supérieur de 40 % aux
cliniques financées par un prix de
journée. Ce dernier mode de tarification
incitatif à une augmentation de l’activité
explique pour partie la meilleure
occupation des lits dans les cliniques,
même si d’autres éléments sont à
prendre en compte pour expliquer ces
coûts moindres comme une présence
médicale plus faible, des patients moins
dépendants mais sans doute aussi, en
partie
au
moins,
une
meilleure
organisation des établissements.
Les activités de soins de suite et de
réadaptation
54
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Une dynamique de l’offre
sans véritable analyse des
besoins
En huit ans les capacités d’accueil
ont augmenté de 12,3 %, le secteur privé
à but lucratif ayant été le plus
dynamique.
Or cette expansion n’a pas fait
l’objet de pilotage précis. L’appréciation
des besoins en termes qualitatifs et
quantitatifs est restée limitée, axée
principalement
sur
le
constat
de
disparités territoriales, sans synthèse
nationale et insuffisamment tournée
vers une approche par pathologies. La
diffusion nationale d’outils d’aide à
l’orientation des patients développés
localement, Trajectoire par exemple, n’a
pas été organisée.
La prise de conscience du rythme de
progression de la dépense par la tutelle
ne s’est faite qu’en 2010, bien après
l’instruction des demandes d’autorisa-
tion imposées aux établissements par la
réforme de 2008.
De ce fait, la régulation a longtemps
manqué de moyens d’action, et demeure
imparfaite. Un mécanisme d’accord
préalable a été institué pour certains
actes par la loi de financement de 2011
mais il n’a qu’une portée restreinte pour
l’instant. La création concomitante d’un
sous objectif de l’ONDAM spécifique
des activités de SSR devrait aider à
mieux assurer la régulation de la
dépense. La nécessité même de créer des
lits de SSR a commencé d’être soumise
à un examen critique par le biais d’une
étude sur les séjours inadéquats dans les
services de court séjour. Mais la
réflexion reste incomplète en l’absence
d’une étude similaire des séjours
inadéquats en SSR.
Une priorité : la fluidité de
la trajectoire de soins
Un fonctionnement efficient de
l’activité SSR dépend
fondamentale-
ment de la bonne articulation des
secteurs sanitaires et médico-sociaux
dans le parcours de soins du patient.
Or, les patients continuent à subir
blocages, délais et orientations inadé-
quates dans leur entrée en SSR comme
dans
leur
sortie.
Les
admissions
inadéquates représentent selon les
estimations de 10 à 20 % des lits de
SSR.
Elles
s’accompagnent
d’une
augmentation des admissions précoces
de
patients
non
stabilisés
qui
nécessiteraient une poursuite des soins
aigus. La sortie des établissements est
encore plus problématique, surtout
lorsque le retour à domicile n’est pas
possible.
De ce fait, les activités de SSR sont
dans
une
situation
de
double
dépendance
à
l’égard
de
l’amont
hospitalier comme de l’aval médico-
social, ce qui a nécessairement une
incidence sur la problématique de leur
financement.
Les activités de soins de suite et de
réadaptation
55
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Un secteur à la recherche
d’un financement adapté
Les modes actuels de financements
posent des problèmes d’équité puisque
les différences de dotations ou de tarifs
entre établissements sont sans lien avec
la lourdeur des cas traités.
Toutefois,
l’orientation
prévue
depuis plusieurs années d’un passage
rapide à une tarification à l’activité,
structurée autour de la durée moyenne
de séjour, suppose l’existence d’acteurs
capables de choix autonomes, dotés de
moyens de pilotage de leur activité. Le
SSR, notamment public, n’est pas arrivé
à ce degré de maturité.
La mise au point d’un système de
financement pertinent implique encore
d’importants efforts de conception et
d’expérimentation, au-delà même des
problématiques techniques. Elle a un
préalable : une meilleure fluidité du
parcours des patients entre les différents
maillons de la chaine de soins.
Les activités de soins de suite et de
réadaptation
56
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
46. Evaluer sur le plan national
et selon une méthodologie homogène
les inadéquations de séjours en SSR et
en déduire les besoins réels de
capacités d’accueil, en fonction des
pathologies à traiter.
47. Fixer en conséquence des
objectifs
précis
aux
ARS
pour
résoudre les difficultés d’orientation
vers l’aval des patients dont l’état
permet une sortie des SSR. A cette fin
mettre rapidement en œuvre les
i n s t r u m e n t s d e t r a n s p a r e n c e
opérationnelle (Trajectoire ou autre)
sur les disponibilités en lits et places :
-
entre MCO et SSR, d’une
part ;
-
entre les SSR et l’aval médico-
social, d’autre part.
48. Faire précéder l’engagement
de la réforme du financement par des
expérimentations propres à garantir
qu’elle rationalisera effectivement ce
dernier sans induire de problèmes
supplémentaires en ter mes de
p a r c o u r s d e s p a t i e n t s. D a n s
l’intervalle, rendre plus opérationnelle
la modulation des DAF et prix de
journée en fonction notamment de la
lourdeur des soins dispensés.
57
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
13
La certification des
hôpitaux par la Haute
autorité de santé
La procédure de certification des
hôpitaux a pour objectif de contribuer à
l’amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins délivrés aux
patients. Elle permet de porter une
appréciation
sur
la
qualité
d’un
établissement ou de ses services à l’aide
d’indicateurs,
de
critères
et
de
référentiels. Depuis 2004, la Haute
autorité de santé (HAS) conduit cette
mission pour un coût estimé à 22,4 M€
en
2010
(hors
coût
pour
les
établissements)
Une simplification et une
médicalisation de la
procédure à poursuivre
La procédure française est inspirée
des exemples étrangers. Elle s’en
singularise par son caractère obligatoire,
sa mise en œuvre par un organisme
national unique et par l’absence de
conséquences juridiques ou financières
de ses résultats pour les établissements.
Depuis 1996, la quasi-totalité des
établissements ont fait l’objet de deux
procédures de certification et se sont
engagés dans une troisième.
La démarche a été progressivement
médicalisée, simplifiée et rendue plus
lisible. Ainsi l’amélioration du service
médical rendu au patient a été inscrite
parmi les objectifs, et des « indicateurs
de mesure de la qualité des soins » sont
s u i v i s. D e u x n o u v e a u x o u t i l s
permettraient de simplifier encore la
démarche : la réalisation d’une
c a r t o g r a p h i e d e s r i s q u e s p a r
établissement, fondée sur les résultats
des cycles de certification précédents
d’une part, et un perfectionnement des
systèmes d’information hospitaliers
permettant de renseigner de manière
automatisée les indicateurs.
De nouvelles marges de
progrès
Au fil des procédures on observe un
risque d’atténuation de l’efficacité de la
certification, qui doit conduire la HAS à
perfectionner son approche.
Préciser le périmètre de la certification
Actuellement chaque établissement
est l’objet d’une seule procédure de
certification, même si son activité
s’exerce
sur
plusieurs
sites.
Cela
contribue à créer un amalgame entre
sites de qualité différente, ainsi que des
inégalités entre les conditions de
certification
selon
la
taille
des
établissements.
Dans
des
grands
ensembles tels que l’AP-HM et l’AP-HP
des
visites
par
entités
juridiques
pourraient être complétées par des
visites de sites.
La certification des hôpitaux par la
Haute autorité de santé
58
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Améliorer la mesure de l’impact de la
certification
La HAS pourrait compléter les
études conduites par des tiers sur
l’impact de la certification sur les
établissements par une exploitation des
données qu’elle a elle-même recueillies.
Détecter les zones de risques
La HAS n’est pas systématiquement
prévenue des évènements indésirables
graves qui se produisent dans certains
services, alors que cela pourrait lui
p e r m e t t r e
d e
c o m p a r e r
l e s
dysfonctionnements constatés avec les
rapports de certification et d’en tirer des
enseignements pour l’avenir.
Accentuer la médicalisation de la
certification
La démarche de qualité introduite
par la certification implique aussi
l’évaluation périodique des médecins et
des équipes médicales, qui constitue
actuellement un angle mort de la
procédure, ainsi que la certification par
ensembles cohérents d’activités jugées à
risque d’un établissement donné.
Informer le public sur le résultat de la
certification
Le site internet de la HAS rend
public l’intégralité des rapports de
certification mais l’interprétation de la
masse des données ainsi diffusées est
difficile pour un non spécialiste.
La HAS devrait présenter un bilan
global annuel de la certification par
catégorie
d’établissements
(publics,
privés à but lucratif et non lucratif) en
montrant les zones de risques qu’elle a
détectées.
Prendre en compte les résultats de la
certification dans les contrats d’objectifs des
établissements.
Actuellement
aucune
incitation
externe n’encourage les établissements à
progresser
dans
la
voie
de
la
certification « pleine », sans réserve ni
recommandations.
P l u s i e u r s
r é f o r m e s
s o n t
envisageables :
- renforcer l’articulation entre la
procédure de contractualisation des
établissements par les ARS et la
procédure de certification par la HAS ;
-
inscrire
dans
les
contrats
d’objectifs et de moyens signés par les
ARS
avec
l’Etat
des
objectifs
correspondant aux mesures nécessaires
pour appliquer les recommandations et
lever les réserves émises dans le cadre de
la certification ;
-
ou
refuser
de
délivrer
les
autorisations de soins à risques en cas de
non certification d’un établissement ou
de sursis à décision de certification
motivée par des réserves majeures.
La certification des hôpitaux par la
Haute autorité de santé
59
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
49. Réaliser des études d’impact
par cycles, par catégories d’établisse-
ments, par régions et en tirer des
enseignements pour l’amélioration de
la
procédure
de
certification
et
e n r i ch i r l a c o n n a i s s a n c e d e s
établissements.
50. Accentuer la médicalisation
d e l a d é m a r c h e e n é t u d i a n t
systématiquement les situations de
décalage constatées entre les décisions
de certification et les événements
indésirables
graves
portés
à
la
connaissance
de
la
HAS,
en
développant l’accréditation des
médecins et des équipes médicales, en
favorisant les actions de formation aux
bonnes pratiques du personnel et en
expérimentant la certification
d’en-
sembles coordonnés d’activités.
51. Intégrer les résultats de la
certification dans les contrats négociés
par les ARS avec les établissements
pour suivre l’application des recom-
mandations de la HAS, lever les
réserves et en tirer si nécessaire des
conséquences financières.
61
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
14
La couverture vieillesse
des personnes les plus
pauvres
Près d’un million de personnes
âgées de plus de 64 ans vivaient sous le
seuil de pauvreté en 2009, soit plus de
10 % de cette classe d’âge. L’essentiel de
leurs
ressources
provient
de
la
protection sociale, régimes de retraite
d’une part, et solidarité nationale avec le
minimum vieilless, d’autre part.
Un rôle toujours majeur
du minimum vieillesse
Le minimum vieillesse, créé en 1956,
couvre 940 000 personnes, en incluant
les conjoints des allocataires ainsi que les
allocataires résidant à l’étranger (près de
240 000 personnes). Les allocataires du
minimum vieillesse sont pour plus de
55 % des femmes, dont un quart a plus
de 80 ans.
Cette prestation, appelée désormais
« allocation de solidarité aux personnes
âgées » (ASPA), peut aujourd’hui
bénéficier à toute personne âgée d’au
moins 65 ans, à condition qu’elle en
fasse la demande. Elle permet de
compléter l’ensemble des ressources des
ses bénéficiaires pour les porter à
777,16 € par mois pour une personne
seule ou 1206,39 € pour un couple.
Ainsi, malgré l’achèvement de la
montée en puissance depuis 60 ans des
régimes
de
retraite
de
base
et
complémentaire et la mise en place de
minima de pensions au sein des
principaux régimes de retraite, le
minimum vieillesse demeure un outil
majeur de lutte contre la pauvreté des
personnes âgées.
Le minimum vieillesse a représenté
en 2011 une dépense totale de 3 Md€,
financée par le fond de solidarité
vieillesse (FSV).
La nécessité d’une
information plus active
des bénéficiaires
potentiels
Pour permettre à ce dispositif de
jouer plus efficacement son rôle, une
information plus active et plus précoce
des personnes éligibles est nécessaire.
L’absence d’effet significatif du plan
de revalorisation 2007-2012 sur les
effectifs allocataires suggère qu’une part
importante de nouveaux bénéficiaires
potentiels
n’a
pas
spontanément
présenté de demandes.
Cette population demeure en fait
encore pour partie méconnue, et le
restera si des actions de prospection ne
sont pas organisées par les organismes
gestionnaires.
La couverture vieillesse des
personnes les plus pauvres
62
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Une dépense qui pourrait
rester dynamique
Le minimum vieillesse a longtemps
été considéré comme voué à une
extinction progressive, mais la tendance
à la baisse du nombre d’allocataires s’est
interrompue depuis 2007.
Son coût pourrait même augmenter
en raison d’une part de la baisse récente
des ressources moyennes des nouveaux
allocataires avant allocation (le montant
moyen des pensions de base liquidées au
régime général pour les nouveaux
allocataires du minimum vieillesse ayant
eu des carrières incomplètes est ainsi
passé entre 2006 et 2010 de 314 € à
294 € par mois en euros constants 2006)
et d’autre part de l’arrivée aux âges de la
retraite de générations nombreuses aux
car rières professionnelles plus
discontinues.
Une efficacité limitée des
mécanismes de régulation
Il existe peu de leviers pour contenir
cette dépense croissante. Les nouvelles
règles applicables depuis 2007 sont
certes
plus
restrictives
mais
ne
s’appliquent qu’aux seuls nouveaux
bénéficiaires. De plus, le versement des
allocations servies à l’étranger avant
2006 perdure, dans un cadre juridique
pourtant ambigu.
Les ajustements envisageables ont
une portée limitée :
- la suppression du plafonnement de
la récupération sur succession des
allocations paraît justifiée, mais elle
n’aurait sans doute que des effets
financiers très modestes ;
- une meilleure articulation avec les
mesures d’âge de la réforme des retraites
pourrait aussi être envisagée. Il s’agirait
alors de faire reculer l’âge minimal de
bénéfice du minimum vieillesse de façon
parallèle à celui du taux plein.
Un financement clair et
soutenable du dispositif
devenu impératif
Alors que le choix du législateur a
été
de
ne
durcir
les
conditions
d’attribution du minimum vieillesse que
pour les nouveaux entrants, il est
impératif de se mettre en situation d’en
assurer
un
financement
clair
et
soutenable.
Il importe ainsi que soient apportés
au FSV, au déséquilibre duquel l’ASPA
contribue fortement, des ressources
durables, à hauteur du déficit qui a
atteint 3,45 Md€ en 2011. Sans ces
ressources, ce dispositif de solidarité
nationale continuera d’être financé par
la dette sociale, c'est-à-dire par les
générations à venir.
La couverture vieillesse des
personnes les plus pauvres
63
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
52. Assurer un financement
clair et stable des dépenses de
minimum vieillesse par un relèvement
des ressources affectées au FSV.
53. Clarifier
le
fondement
juridique du maintien du service de la
majoration L. 814-2 à l’étranger.
54. Harmoniser
entre
les
différents organismes gestionnaires du
minimum vieillesse les modalités des
contrôles et de leur suivi, en les
alignant sur les meilleures pratiques.
55. Supprimer le plafonnement
du montant des allocations ASPA
récupérable
sur
succession
et
généraliser
la
récupération
sur
succession aux arrérages à venir de
toutes les allocations de 1er niveau.
56. Reculer l’âge minimum de
droit commun pour le bénéfice de
l’ASPA au même rythme que l’âge
d’annulation de la décote au régime
général.
57. Mettre
en
œuvre
un
dispositif d’information adapté :
- en organisant à la CNAV et à la
CCMSA un « rendez-vous des 65
ans » pour renouveler l’information
sur l’ASPA effectuée au moment de la
liquidation de la pension ou en
renforçant les actions partenariales
entre les caisses de retraite et les
services sociaux des collectivités
locales ;
- en menant une campagne de
prospection active auprès des retraités
qui seraient devenus éligibles au
minimum vieillesse à l’issue du récent
plan de revalorisation.
65
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
15
Les dispositifs fiscaux et
sociaux propres aux
retraités
Malgré la persistance de situations
individuelles préoccupantes
(1
)
, la
po-
pulation retraitée bénéficie aujourd’hui,
sous l’angle financier, d’une situation
globalement plus favorable que celle des
actifs. Après avoir examiné certains des
dispositifs propres aux retraités, la Cour
dresse
un
inventaire
des
options
possibles pour une plus grande
solidarité et une plus forte équité entre
générations.
Un coût d’environ
12 Md€
(2)
Des avantages fiscaux importants
Les niches fiscales portant sur
l’impôt sur le revenu, qui ne concernent
pas les retraités aux revenus modestes,
apportent un soutien croissant avec le
niveau de revenus et bénéficient donc
notamment aux retraités aisés.
Au total, le coût des dépenses
fiscales examinées en matière d’impôt
sur le revenu (en particulier au titre de
l’abattement de 10 % sur les pensions
alors que les retraités n’ont plus à
supporter de frais professionnels et de
l’exonération des majorations de
retraite pour enfants) atteindrait environ
4,5 Md€.
Les avantages au titre de la fiscalité
locale dont bénéficient les personnes de
plus de 60 ans (exonération de la taxe
d’habitation,
de
la
redevance
audiovisuelle, de la taxe sur le foncier
bâti) ont, par ailleurs, un coût de
0,8 Md€.
Des niches sociales coûteuses
Alors que la contribution sociale
généralisée (CSG) est de 7,5 % pour
tous les actifs quelle que soit leur
rémunération, les retraités bénéficient
de 3 taux en fonction du montant de
leurs retraites : 49 % d’entre eux paient
une CSG à 6,6 %, 12 % supportent une
CSG à 3,8 % et 32 % en sont exonérés
(chiffres 2008). Cette situation se traduit
par des incohérences et des effets de
seuil et ne paraît pas justifiée d’un point
________
(1) Cf. chapitre précédent sur la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres.
(2) Les divers avantages familiaux de retraite représentent par ailleurs près de 15Md€. Parmi ces
derniers figurent notamment les majorations de pensions pour les parents de 3 enfants et plus
dont la Cour a demandé à plusieurs reprises qu’elles soient fiscalisées et (ou) plafonnées.
Les dispositifs fiscaux et sociaux
propres aux retraités
66
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
de vue économique et social, en tout cas
pour les retraites les plus élevées,
d’autant que ce dispositif (taux de 6,6 %
au lieu de 7,5 % sur les salaires) est à
l’origine d’une perte de recettes de près
de 1,2 Md€.
Les pensions servies par les régimes
de base sont exonérées de cotisations
d’assurance maladie depuis 1998, une
cotisation d’assurance maladie au taux
de 1 % ne subsistant que sur les
avantages
complémentaires
ou
supplémentaires de retraite.
Tous les employeurs de plus de
70 ans quel que soit leur revenu
bénéficient
d’une
exonération
de
cotisations patronales plafonnée qui
peut atteindre 245 € par mois. Le
montant de ces exonérations représente
un coût de 0,4 Md€.
Une situation des retraités
globalement meilleure que
celle du reste de la
population
Même
si
certains
pensionnés,
notamment
des
femmes,
peuvent
n’avoir que de faibles revenus comme l’a
analysé le chapitre précédent, et si le
vieillissement les confronte progressi-
vement à un risque de perte d’autono-
mie
qui
engendre
des
dépenses
importantes, la population retraitée dans
son ensemble a rejoint voir dépassé le
niveau de revenu du reste de la
population.
Ce rattrapage, particulièrement net
jusqu’au début des années 80 en raison
de la montée en charge des régimes de
retraite et d’un taux de revalorisation
élevé des pensions, se poursuit. De fait,
les nouvelles générations de retraités ont
accumulé des droits à pension plus
élevés : le montant moyen de la pension
liquidée de droit direct (de base et
complémentaire) a ainsi atteint en 2010
1 350 € contre 1 029 € en 2004 ce qui
correspond à une augmentation de 8 %
en pouvoir d’achat.
Les retraités bénéficient en outre
d’un patrimoine moyen supérieur à celui
des actifs. En 2004, le patrimoine moyen
des
ménages
retraités
était
de
252 700 € contre 213 600 € pour les
actifs.
Les retraités bénéficient enfin d’un
niveau de vie supérieur à celui du reste
de la population en raison notamment
des revenus financiers et du fait que les
personnes âgées sont plus souvent
propriétaires
occupants
de
leur
résidence principale que les actifs : c’est
le cas de 72 % des plus de 60 ans contre
58 % en moyenne. Au final, le niveau de
vie moyen des retraités serait selon
l’INSEE devenu depuis quelques années
légèrement supérieur (23 970 €) à celui
des actifs (23 060 €) en 2006.
Des évolutions devenues
nécessaires
Des avantages fiscaux et sociaux moins
justifiés
Au moment où certaines autres
catégories, en particulier les jeunes
Les dispositifs fiscaux et sociaux
propres aux retraités
67
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
actifs,
voient
leurs
conditions
se
dégrader, il semble nécessaire de
réexaminer l’ensemble des mécanismes
de soutien existants, souvent encore
issus d’une période où la situation des
personnes âgées était particulièrement
précaire.
Cette question revêt une acuité
d’autant plus pressante que la contrainte
sur les finances publiques se renforce,
que des efforts supplémentaires sont
demandés aux actifs et que de nouveaux
besoins se font jour, qu’il s’agisse de la
problématique de prise en charge de la
dépendance ou de celles de l’insertion
sur le marché de l’emploi et du logement
pour les plus jeunes.
Des marges de manœuvre à mobiliser
progressivement
Avec le souci de ne pas fragiliser les
retraités les plus modestes, la réflexion
devrait prioritairement concerner quatre
dispositifs :
- la suppression de l’abattement de
10% sur les pensions pour l’impôt sur le
revenu (gain estimé : 2,7 Md€) ;
- l’alignement du taux de CSG sur
les pensions les plus élevées sur celui
appliqué aux salaires
(gain estimé :
1,2 Md€) ;
- la suppression de l’exonération au
titre de l’impôt sur le revenu des
majorations de pension pour enfants
(gain estimé : 0,8 Md€) ;
- la mise sous conditions de
ressources
de
l’exonération
de
cotisations
patronales
pour
les
particuliers âgés employeurs à domicile.
Les dispositifs fiscaux et sociaux
propres aux retraités
68
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
58. Comme déjà préconisé par
la Cour, supprimer progressivement
les dépenses fiscales et niches sociales
suivantes :
- l’abattement de 10 % sur les
pensions, en matière d’impôt sur le
revenu (gain d’une suppression :
2,7 Md€) ;
- l’exonération à l’impôt sur le
revenu des majorations de pensions
pour les parents de trois enfants (gain
d’une fiscalisation : 0,8 Md€) ;
- le non alignement du taux de
CSG sur les pensions les plus élevées
(6,6 %) sur celui appliqué aux salaires
(7,5 %) (gain d’un alignement :
1,2 Md€).
59. Soumettre à condition de
ressources l’exonération totale de
cotisations patronales dont bénéficient
certaines catégories de particuliers
employeurs.
60.
Etendre l’assiette de la
cotisation d’assurance maladie au taux
de 1 % à toutes les retraites complé-
mentaires, ainsi qu’aux pensions de
base (au-dessus d’un certain seuil)
lorsque la distinction entre ces deux
types d’avantages de retraite n’est pas
pertinente.
61. Examiner les conséquences
d’une
suppression
à
terme
des
avantages en matière de fiscalité locale
fondés sur un critère d’âge.
69
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
16
La fonction redistributive
des prestations
familiales conditionnées
par les ressources
La
mise
sous
conditions
de
ressources d’une partie des prestations
familiales à partir des années 1970 a
assigné pour finalité à la politique
familiale, au-delà de son objectif
traditionnel
de
compensation
des
différences de niveau de vie entre
familles sans enfants et familles avec
enfants, de contribuer à la diminution
des écarts de revenus entre les familles
avec enfants.
Des prestations à la place
grandissante
Elles regroupent le complément
familial (CF), l’allocation de rentrée
scolaire
(ARS)
et
les
différentes
composantes de la prestation d’accueil
du jeune enfant (les primes de naissance
ou d’adoption -(PN-), allocation de base
-(AB-) et complément de mode de garde
-(CMG-).
Contrairement
aux
prestations
universelles comme les allocations
familiales,
l’attribution
de
ces
prestations est soit soumise à une
condition de ressources soit modulée
selon les ressources du foyer.
Au
total,
cette
dimension
particulière de la politique familiale,
portant plus expressément sa finalité
sociale, a représenté en 2010 44 % du
volume des prestations familiales contre
29 % en 2000, soit plus de 13 Md€.
Cette croissance est principalement liée
à celle du complément de mode de
garde car les autres prestations ont eu
tendance à s’éroder. La majoration de
25 % du montant de l’ARS décidée à
l’été en 2012, qui devrait être compensée
par un ajustement du quotient familial
d’un montant équivalent, représente
pour
la
branche
un
effort
supplémentaire de 0,4 Md€.
Un manque de cohérence
d’ensemble
Les prestations conditionnées par
les ressources répondent à des objectifs
très différents, qu’il s’agisse de la prise
en compte des dépenses liées à la petite
enfance (PN et AB de la PAJE) ou à la
scolarisation (ARS), de l’aide aux
familles nombreuses (CF), ou de la
conciliation de la vie familiale avec la vie
professionnelle (CMG PAJE). Elles
obéissent de ce fait à des règles
d’attribution chaque fois spécifiques et
fortement évolutives et leur montant
varie sensiblement d’une prestation à
l’autre.
Les
plafonds
des
prestations
conditionnées par les ressources sont le
reflet d’un ciblage, plus ou moins
La fonction redistributive des
prestations familiales conditionnées
par les ressources
70
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
accentué, sans cohérence d’ensemble, et
présentent de ce fait une très grande
hétérogénéité.
A cet égard, le positionnement du
complément de mode de garde est très
particulier puisque son montant est
certes modulé selon les ressources de la
famille mais toutes les familles peuvent
en bénéficier quel que soit leur niveau de
revenus. Il est de 171 € par mois pour
un enfant aussi bien pour une famille
ayant 4 000 € de revenu mensuel qu’une
famille disposant de 20 000 € de revenu
mensuel.
Le montant des prestations n’obéit
pas non plus à une approche homogène
du coût de l’enfant.
Des effets de réduction
des inégalités de revenus
peu marqués
En moyenne, 34 % des familles
éligibles à ces prestations disposent de
revenus trop élevés pour en bénéficier,
ce
qui
atteste
d’une
sélectivité
globalement modérée (très faible pour
l’allocation de base de la PAJE qui est
une prestation quasi-universelle,
beaucoup plus élevée pour l’ARS).
Du point de vue de la redistribution
verticale des revenus, les prestations
sous conditions de ressources stricto
sensu (AB et PN de la PAJE, CF, ARS)
n’ont que des effets limités sur les
revenus des familles et la réduction du
taux de pauvreté.
Le complément de mode de garde
modulé en fonction des ressources
bénéficie principalement aux familles
aisées.
Un rôle dans la réduction
des inégalités de revenus
inférieur à celui des
prestations universelles
Au sein des prestations liées à
l’enfance, les effets de réduction des
inégalités de revenus sont dus à 60 %
aux prestations sans conditions de
revenus et à 40 % à celles sous
conditions de ressources. Cette situation
s’explique par le volume des premières
supérieur à celui des secondes. Parmi ces
prestations, l’AB de la PAJE est celle qui
contribue le plus à la réduction des
inégalités de revenus, car même si elle
est peu progressive par rapport au
complément familial ou à l’ARS, sa
masse financière est importante. A
l’inverse, ce sont les familles les plus
aisées qui bénéficient le plus du CMG
en l’absence de plafonnement, avec un
poids financier qui dépasse désormais
les 5 Md€ et après une forte montée en
charge ces dernières années. Sur ce
total, les familles appartenant aux 9ème
et 10ème déciles de niveau de vie ont
bénéficié en 2009 de 2,1 Md€ de CMG.
Au total, les 50 % des ménages les
moins favorisés -qui ne représentent que
30 % des revenus- cumulent 75 % des
prestations sous condition de ressources
et ne perçoivent que 20 % des
prestations modulées en fonction des
ressources.
La fonction redistributive des
prestations familiales conditionnées
par les ressources
71
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Revoir l’économie
d’ensemble des
prestations conditionnées
par les ressources
Un abaissement du plafond de
ressources de l’AB qui est à un niveau
particulièrement élevé et l’introduction
d’un plafond de ressources pour la
tranche
supérieure
du
CMG
se
traduiraient par le dégagement de
marges de manœuvre importantes qui
pourraient être redéployées au bénéfice
des familles les plus modestes sans
préjudice de la nécessité de résorber le
déficit de la branche famille.
Recommandations
62. Revoir l’économie d’ensem-
ble des prestations familiales sous
condition et modulées en fonction des
ressources :
-
d’une part, en renforçant
l’objectif
d’aide
aux
familles
vulnérables ;
-
d’autre part, en réformant la
prestation d’accueil du jeune enfant en
ce qui concerne l’allocation de base et
le complément de mode de garde de
manière à cibler plus étroitement les
familles bénéficiaires et en appliquant
un plafond de ressources pour le
bénéfice du complément de mode de
garde.
73
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
17
Le pilotage et la gestion
du système
d’information de la
branche famille du
régime général
La prochaine convention d’objectif
et de gestion (COG) 2013-2016 entre
l’Etat et la caisse nationale doit être
l’occasion de redéfinir en profondeur les
objectifs stratégiques et les modalités de
pilotage et de gestion de la branche en
matière informatique qui souffrent de
graves insuffisances. La qualité de
service pour plus de 11 millions
d’allocataires qui perçoivent 77 Md€ de
prestations en dépend largement, ainsi
que les gains d’efficience d’une branche
qui emploie 31 000 personnes (ETP).
Des priorités stratégiques
floues
Les trois dernières COG ont assigné
à la CNAF des objectifs trop nombreux,
sans fixer de réelles priorités. Destinés à
mettre en œuvre les objectifs des COG,
les schémas directeurs du système
d’information souffrent des mêmes
défauts
et
manquent
de
capacité
d’anticipation ou de réactivité. Ils ne
sont
d’ailleurs
que
partiellement
exécutés.
Des insuffisances de
gouvernance
Une forte responsabilité de l’Etat
L’Etat porte une large part de
responsabilité quant aux faiblesses des
instruments de pilotage du système
d’information.
En
signant
et
en
inspirant des COG comportant trop
d’objectifs, la tutelle n’a pas assez pris en
compte la capacité de la CNAF à les
atteindre.
Par ailleurs, l’Etat a multiplié les
évolutions de la réglementation sans se
soucier
suffisamment
de
leurs
conséquences
en
termes
de
m o d i f i c a t i o n s
d u
s y s t è m e
d’information. Or, chaque nouvelle
mesure entraîne des développements
informatiques que la CNAF doit
souvent réaliser dans l’urgence, au
détriment des travaux programmés et en
méconnaissance des contraintes
opérationnelles. Ainsi pour la mise en
place du régime de sanctions opposables
aux titulaires du RSA, alors même que la
CNAF avait indiqué qu’elle ne pouvait
envisager
une
intégration
de
ce
Le pilotage et la gestion du système
d’information de la branche famille
du régime général
74
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
dispositif avant début 2013, l’Etat a
retenu une entrée en vigueur en avril
2012.
Un pilotage hésitant de la CNAF
L’établissement public doit pour sa
part assumer pleinement son rôle de
pilotage et se mettre en situation de
mener ces projets avec davantage de
fermeté et de rigueur.
Malgré la réorganisation du réseau à
l’issue du processus de départementali-
sation des CAF,l’éclatement de l’organis
ation opérationnelle mise en place pour
administrer et faire évoluer le système
d’information nuit à l’efficience de la
branche et à la transparence de sa
gestion.
Une
gouvernance
resserrée
et
clarifiée, des projets moins nombreux et
une
simplification
drastique
des
structures
opérationnelles
sont
nécessaires.
Consciente des inconvénients d’un
dispositif conçu dans le passé par une
branche très peu centralisée, la CNAF
envisage une réorganisation par la
création de pôles régionaux
informa-
tiques,
mais
sans
avoir
analysé
de manière approfondie le positionne-
ment de ces structures.
Des déficiences en
matière de gestion
Réparti
dans
de
nombreux
o r g a n i s m e s , l ’ e f f e c t i f t o t a l
d’informaticiens de la branche famille
est mal connu.
En outre, en l’absence de critères de
répartition des compétences entre ces
structures en la matière, la passation des
marchés informatiques est assurée
tantôt par la CNAF, tantôt par les CAF
ou des centres régionaux de traitement
infor matique. Il en résulte une
confusion des responsabilités et une
connaissance incomplète par la CNAF
du montant consolidé des dépenses
informatiques engagées.
Des retards préoccupants
de modernisation
La capacité de développement des
principales applications paraît
actuellement insuffisante au regard du
nombre de projets engagés.
La CNAF ne dispose pas encore
d’un instrument centralisé de suivi des
ressources de la branche consacrées au
système d’information et de leur
affectation
aux
différents
projets.
L’application qu’elle a conçue en 2006
ne le lui permet pas d’assurer ce suivi.
Un marché « assistance au pilotage de la
branche famille» y supplée
imparfai-
tement.
Consciente de l’obsolescence et des
dysfonctionnements de son actuel
logiciel de gestion, la CNAF envisage
d’acquérir
un
nouvel
outil
qui,
néanmoins, ne sera pas opérationnel
avant le début de la prochaine COG.
Le pilotage et la gestion du système
d’information de la branche famille
du régime général
75
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Recommandations
63. Axer la prochaine COG sur
un
petit
nombre
de
priorités
hiérarchisées, en imposant à la CNAF
de dégager les moyens nécessaires
pour les réaliser, et assurer un bilan
d’exécution annuel.
64. Consolider
le
rôle
de
pilotage de la CNAF dans le système
d’information et s’assurer qu’elle se
dote d’une organisation de maîtrise
d’ouvrage et de définition des besoins
conforme aux meilleures pratiques.
65. Rationaliser très fortement
les structures informatiques autour de
pôles nettement moins nombreux et
beaucoup plus étroitement articulés
avec la caisse nationale et interdire
effectivement aux CAF de procéder à
des développements locaux.
66. Subordonner l’adoption du
prochain
schéma
directeur
à
la
possession par la CNAF des outils
nécessaires pour le suivi des projets,
des moyens disponibles et des coûts.
67. Solliciter systématiquement
en amont l’avis de la CNAF sur la
faisabilité technique des évolutions
législatives et réglementaires qui la
concernent.
77
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Cour des comptes
18
Les indemnités
journalières versées au
titre de la maladie par
le régime général
Une dépense dynamique
aux déterminants
insuffisamment analysés
Les indemnités journalières pour
maladie servies par le régime général de
la sécurité sociale représentent 6,4 Md€
en 2011. Elles ont progressé de presque
50 % depuis 2000, passant de 4,3 Md€ à
6,4 Md€ en 2011.
Malgré le poids et la dynamique de
cette dépense qui n’est que partiellement
corrélée avec l’augmentation de la masse
salariale globale, les arrêts de travail
pour maladie demeurent une réalité très
insuffisamment analysée. Ainsi, les
inégalités observées en termes de
fréquence et de durée des arrêts sur le
territoire
demeurent
largement
inexpliquées : en isolant Paris et les
Hauts de Seine, elles varient de 6,5 à
13,2 journées indemnisées par salarié
d’un département à l’autre. Cette
mauvaise connaissance constitue un
obstacle à la définition d’une véritable
politique de régulation, qui reste
largement à construire.
La nécessité d’un pilotage
plus ferme et plus
constant
Une politique de contrôle à redéfinir
Les
nombreux
dispositifs
de
contrôle des assurés se caractérisent par
une absence de cohérence d’ensemble.
Leur superposition, leur mise en œuvre
hétérogène et la faiblesse de leur ciblage
rendent peu lisible cette politique. Cette
absence de lisibilité est accrue par les
problèmes
d’articulation
entre
les
services administratifs des caisses et
ceux des médecins conseils. Une
redéfinition des objectifs de ces services
et des méthodes de contrôle apparaît à
ce titre indispensable, d’autant qu’ils
pourront s’appuyer sur de nouveaux
outils en cours de déploiement par
l’assurance maladie.
Au vu de la faible proportion de
fraudes détectées en matière d’arrêts de
travail, la politique de lutte contre la
fraude doit par ailleurs évoluer vers la
mise en place d’outils permettant de
repérer plus systématiquement les
fraudes, notamment organisées.
Les indemnités journalières
ersées au titre de la maladie par le
régime général
78
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
Une régulation à construire,
particulièrement vis-à-vis des prescripteurs
En l’absence de démarche cohérente
de régulation, la sensibilisation en
parallèle de l’ensemble des acteurs -
assurés sociaux, employeurs, médecins –
doit être construite sur la base de
dispositifs propres à chaque acteur. A ce
titre, les employeurs doivent plus
largement être impliqués du fait de
l’importance
de
la
couverture
complémentaire qu’ils assurent à la
grande majorité des salariés et qui se
traduit en pratique pour plus de 65 %
d’entre eux par la suppression des 3
jours
de
carence
prévus
par
la
règlementation.
Mais
une
action
volontariste vis-à-vis des médecins,
premiers ordonnateurs de la dépense,
est indispensable. Les dispositifs de
régulation des prescriptions d’arrêts de
travail ne doivent plus se limiter aux
seuls gros prescripteurs et aux seuls
médecins libéraux. Alors que le nombre
moyen de journées prescrites par
médecin généraliste est de 2 700, les
médecins
du
10ème
décile
en
prescrivent 7 900.
Afin de concerner l’ensemble des
prescripteurs, des objectifs en termes de
régulation des prescriptions d’arrêts de
travail doivent désormais être intégrés
dans la négociation conventionnelle.
La régulation des prescriptions doit
également
inclure
les
médecins
hospitaliers, que les difficultés de
traçabilité
des
prescriptions
ont
jusqu’alors laissé en marge des outils de
régulation utilisés vis-à-vis des médecins
libéraux.
La simplification de la
réglementation, condition
de l’amélioration de
l’efficience et de la qualité
Des gains d’efficience indispensables
La
gestion
des
indemnités
journalières représente une charge
importante pour l’assurance maladie, qui
mobilise 5 300 ETP administratifs pour
l’ensemble des risques, soit près de
10 % des effectifs des caisses, pour une
prestation qui représente environ 6 %
du total des charges des branches
maladie et AT-MP.
La complexité de la réglementation
conduit à de nombreuses erreurs de
liquidation, dont l’incidence financière
est
substantielle
(environ
une
cinquantaine de millions d’euros en
2011).
Une qualité de service à améliorer
En outre, la réglementation en
vigueur
constitue
un
obstacle
à
l’amélioration de la qualité de service.
Ainsi, les gains escomptés de la mise en
œuvre des projets de dématérialisation
sont aujourd’hui largement limités par
sa complexité, qui ne permet pas
d’automatiser la liquidation d’une part
non négligeable des dossiers (40 % à ce
stade). Cette situation explique aussi la
Les indemnités journalières
versées au titre de la maladie par
le régime général
79
Synthèse
du rapport sécurité sociale 2012
difficulté à améliorer le délai moyen de
paiement (de 38,5 jours en 2011), ainsi
que des délais de règlement aux assurés
parfois beaucoup trop longs pouvant
atteindre plusieurs centaines de jours, en
particulier pour les salariés les plus
fragiles, pour lesquels une rupture de
rémunération induit des conséquences
plus graves.
La nécessité d’une simplification,
toujours évoquée, toujours repoussée,
ne saurait attendre davantage d’autant
qu’elle conditionne largement le bon
aboutissement du projet de déclaration
sociale nominative, dont le principe a été
voté en 2012 et dont la mise en œuvre
est obligatoire à compter du 1er janvier
2016. Cette déclaration a vocation à
remplacer
la
quasi-totalité
des
déclarations sociales des employeurs,
mais
ne
peut
être
envisagée
à
réglementation constante sauf à alourdir
cette procédure.
Au-delà de la nécessité de simplifier
certains points de la réglementation a
minima, notamment ceux concernant
les éléments demandés aux employeurs
dans le cadre de la déclaration de salaire,
le chantier de simplification devra aussi
s’attacher à harmoniser l’assiette de
calcul
des
indemnités
journalières
maladie, maternité et AT-MP, qui est
spécifique
à
chaque
risque.
La
préparation de la prochaine convention
d’objectifs et de gestion de la CNAMTS
doit
ainsi
être
l’occasion
d’une
modernisation en profondeur d’une
prestation qui, dans ses caractéristiques
essentielles, n’a guère évolué depuis la
création de la sécurité sociale.
Recommandations
68. Affiner et actualiser les
études sur les déterminants des arrêts
maladie.
69. Généraliser et amplifier les
actions de responsabilisation du corps
médical, notamment en intégrant dans
la rémunération à la performance des
médecins libéraux un objectif de
respect du référentiel de prescription
et en mettant sous contrainte de
régulation les médecins hospitaliers, en
particulier les gros prescripteurs.
70. Evaluer
et
redéfinir
la
doctrine
d’emploi
des
contrôles
administratifs des assurés sociaux et
redéfinir les objectifs et les méthodes
du contrôle médical en termes de
ciblage et d’homogénéité de pratiques.
71. Mettre en place les outils et
la méthodologie nécessaires à une
détection systématique des fraudes,
notamment organisées.
72. Moderniser et simplifier la
réglementation,
notamment
par
l’harmonisation des assiettes des
différents
types
d’indemnités
journalières.