Cour des comptes
LA
SECURITE
SOCIALE
Rapport 2012
sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
septembre 2012
SOMMAIRE
Réponses
SOMMAIRE
.................................................................................
III
AVANT-PROPOS
.......................................................................
VII
DELIBERE
....................................................................................
1
INTRODUCTION GENERALE
.....................................................
3
PREMIERE PARTIE - LES COMPTES ET LE FINANCEMENT
DE LA SECURITE SOCIALE
.....................................................
13
Chapitre I -
Les déficits et l’endettement de la sécurité
sociale : situation 2011 et perspectives
.................................
15
I - La situation des comptes sociaux en 2011
............................
17
II - Les prévisions pour 2012 et les perspectives à moyen terme
....................................................................................................
36
Chapitre II -
L’objectif national de dépenses d’assurance
maladie en 2011
........................................................................
51
I -
Une construction volontariste de l’ONDAM 2011
...................
53
II -
Le respect de l’ONDAM en 2011
: des avancées certaines
mais aussi encore quelques limites
............................................
66
Chapitre III - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux
d’équilibre et du tableau patrimonial 2011
.............................
81
I -
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre 2011
....................................................................................................
83
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial 2011
....................................................................................................
94
Chapitre IV - La certification des comptes du régime général
de sécurité sociale par la Cour des comptes : un premier
bilan
.........................................................................................
103
I -
La stratégie d’audit de la Cour
.............................................
106
II - Les progrès encore inaboutis des organismes pour maîtriser
les risques d’anomalies dans les comptes
...............................
115
III - La nécessaire révision de certaines positions des autorités
de tutelle dans le domaine comptable
......................................
127
Chapitre V -
Le financement de la sécurité sociale par l’impôt
..................................................................................................
135
I - Une place croissante dans le financement de la sécurité
sociale
.......................................................................................
138
II - Une source de financement dépourvue de lisibilité et de
cohérence d’ensemble
.............................................................
147
III - Une meilleure structuration de ce dispositif désormais
indispensable
............................................................................
157
576
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IV
Réponses
DEUXIEME PARTIE -
LES DIFFICULTES DE MISE EN ŒUVRE
DE CERTAINES REFORMES
.................................................
165
Chapitre VI - Les réformes des régimes de retraite de la
SNCF et de la RATP
................................................................
167
I - Des réformes qui ont tendu à la convergence avec la fonction
publique
....................................................................................
169
II - En compensation, des «
mesures d’accompagnement
» pour
les salariés, souvent coûteuses
...............................................
179
III - Un bilan global prévisionnel incertain
.................................
183
Chapitre VII - Le régime social des indépendants et
l’interlocuteur social unique
..................................................
197
I - Une réforme de simplification administrative mal construite et
mal mise en œuvre
...................................................................
200
II - Un lourd échec
....................................................................
209
III - Faire du rétablissement complet et rapide de la fonction du
recouvrement la priorité première
............................................
220
Chapitre VIII - La mise en place des agences régionales de
santé
........................................................................................
231
I - Une réforme structurelle rapidement mise en place
............
233
II - Un positionnement institutionnel à clarifier
..........................
241
III - Des moyens de fonctionnement à moderniser
..................
248
TROISIEME PARTIE -
L’EFFICIENCE DU SYSTEME DE
SOINS
.......................................................................................
261
Chapitre IX -
Le rôle de l’ordre national des médecins
dans
l’organisation des soins et le respect de la déontologie
médicale
..................................................................................
263
I -
Une contribution inégale à l’organisation des soins
.............
266
II - Un contrôle du respect de la déontologie médicale à la portée
trop limitée
................................................................................
274
Chapitre X -
La prise en charge par l’assurance maladie des
cotisations sociales des professionnels libéraux de santé
..................................................................................................
287
I - Un dispositif en expansion continue
.....................................
289
II -
Des prises en charge ayant perdu leur raison d’être, qui
doivent être fermement recentrées sur des objectifs de facilité et
d’égalité d’accès aux soins
.......................................................
300
577
578
581
582
588
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S
OMMAIRE
V
Réponses
Chapitre XI - Les transports de patients à la charge de
l’assurance maladie
...............................................................
309
I - Des dépenses élevées et insuffisamment analysées
..........
311
II - Une action de maîtrise de la demande encore très
partiellement mise en œuvre
....................................................
316
III - Une offre de transports très mal maîtrisée et mal organisée
..................................................................................................
323
IV - Un pilotage et des contrôles insuffisants
...........................
330
Chapitre XII - Les activités de soins de suite et de
réadaptation
............................................................................
339
I - Une offre de soins hétérogène et dynamique
......................
342
II - Une régulation tardive et partielle
.......................................
352
III -
Un renforcement de l’efficience du secteur qui doit constituer
la priorité
...................................................................................
357
Chapitre XIII - La certification des établissements de santé
par la Haute autorité de santé
...............................................
371
I - La mi
se en œuvre de la certification
....................................
374
II - Les progrès qualitatifs à réaliser
.........................................
384
QUATRIEME PARTIE -
LA SOLIDARITE A L’EGARD DES
RETRAITES ET DES FAMILLES
............................................
397
Chapitre XIV - La couverture vieillesse des personnes les
plus pauvres
...........................................................................
403
I - Une gén
éralisation des minima de pensions qui n’a pas
supprimé le rôle majeur du minimum vieillesse
........................
405
II - Une dépense qui pourrait rester dynamique dans les années
à venir
.......................................................................................
418
Chapitre XV - Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux
retraités
....................................................................................
433
I -
Des dispositifs diversifiés, d’un coût de près de 12
Md€
.....
435
II - Une situation devenue en moyenne globalement meilleure
que celle du reste de la population
...........................................
448
III - Des évolutions devenues nécessaires
...............................
455
Chapitre XVI - La fonction redistributive des prestations
familiales conditionnées par les ressources
.......................
459
I - Des prestations à la place grandissante et sans cohérence
d’ensemble
...............................................................................
462
II - Des effets de réduction des inégalités de revenus peu
marqués
....................................................................................
472
590
591
593
595
597
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VI
Réponses
CINQUIEME PARTIE -
LES BESOINS D’AMELIORATION DE
LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE
...........................
487
Chapitre XVII - Le pilotage et la gestion du système
d’informatio
n de la branche famille du régime général
......
489
I - Une gouvernance inefficiente associée à une stratégie
imprécise
..................................................................................
491
II - Une trop grande dispersion des structures et des moyens . 500
III - Des retards préoccupants de modernisation du système
d’information
.............................................................................
508
Chapitre XVIII - Les indemnités journalières versées au titre
de la maladie par le régime général
......................................
515
I - Une dépense en augmentation sensible et insuffisamment
analysée
...................................................................................
518
II - Une stratégie de régulation globale à repenser et à amplifier
..................................................................................................
524
III - Rendre la gestion plus efficiente en simplifiant la
réglementation
..........................................................................
536
A N N E X E S
..........................................................................
545
Annexe 1 - Récapitulatif des recommandations
.................
547
Annexe 2 - Le suivi des recommandations formulées
antérieurement par la Cour
....................................................
559
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
CONCERNES
...........................................................................
563
GLOSSAIRE
.............................................................................
603
599
601
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AVANT-PROPOS
_____
Le rapport de la Cour des com
ptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
- élaboration et publication -
La Cour publie, chaque année depuis 1996, un rapport sur
l’application des lois de financement de la sécuri
té sociale.
Prévu par les dispositions combinées des articles L.O. 132-3 du
code des juridictions financières et L.O. 111-3 alinéa VIII du code de la
sécurité sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement
afin d’accompagner le projet de
loi de financement de la sécurité sociale
pour l’année suivante que le Gouvernement dépose, au plus tard mi
-
octobre,
sur le bureau de l’
Assemblée nationale et du Sénat.
Comme le rapport annuel de certification des comptes du régime
général de la sécurité sociale, il est présenté par la Cour dans le cadre de sa
mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement
pour le contrôle de l
’application des lois de financement de la sécurité
sociale (article 47-2 de la Constitution).
Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce
sur la cohérence des tableaux d’équilibre des comptes et sur celle du
tableau patrimonial des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.
En outre, il contient une analyse de l’ensemble des com
ptes des
organismes de sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour et fait une
synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés
sous sa surveillance. Il contribue à l’évaluation comparative des coûts et
des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux
financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé
(article L. 132-3-2 du code des juridictions financières).
La préparation du rapport est assurée, au sein de la Cour, par la
chambre chargée du contrôle de la sécurité sociale. Les chambres
régionales des comptes y contribuent pour certains thèmes relatifs à la
gestion hospitalière. En tant que de besoin, il est fait appel au concours
d’experts extérieurs
et des consultations et des auditions sont organisées
pour bénéficie
r d’éclairages larges et variés
.
Trois
principes
fondamentaux
gouvernent
l’organisation
et
l’activité de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales et
territoriales des comptes et
donc aussi bien l’exécution d
e leurs contrôles
et
enquêtes
que
l’élaboration
des
différents
rapports
publics :
l’indépendance, la con
tradiction et la collégialité.
L’
indépendance
institutionnelle des juridictions financières et
statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les
conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation
.
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VIII
La
contradiction
implique que toutes les constatations et
appréciations ressortant d’un contrôle ou d’une enquête, de même que
toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ; elles
ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
La
publication d’un rapport est nécessairement précédée par la
communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux
autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le
rapport publié, leurs réponses accompagnent le texte de la Cour.
La
collégialité
intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication.
Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs.
Leur rapport d’instruction, comme leurs projets ultérieurs d’observations
et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et
délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation
comprenant au moins trois magistrats, don
t l’un assure le rôle de contre
-
rapporteur, chargé notamment de veiller à la qualité des contrôles. Il en va
de même pour les projets de rapport public.
Le contenu des projets de publication est défini et leur élaboration
est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du
premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la
Cour, dont l’un exerce la
fonction de rapporteur général.
Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, à la chambre du
conseil où siègent, sous la présidence du premier président et en présence
du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers
maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux délibérations des formations collégiales,
quelles qu’elles soient, les magistrats tenus de s’abstenir en raison des
fonctions qu’ils exercent ou ont exercées, ou pour tout autre motif
déontologique.
*
Les rapports de la Cour des comptes sur
l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, comme ceux relatifs à la certification
des comptes du régime général de sécurité sociale, sont accessibles en
ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions
financières :
www.ccomptes.fr
. Ils sont diffusés par
La documentation
Française
.
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DELIBERE
_____
La Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil (formation
plénière), a adopté le présent rapport sur « La sécurité sociale » (rapport
2012
sur l’
application des lois de financement de la sécurité sociale).
Le rapport a été arrêté au vu du projet communiqué au préalable
aux administrations concernées et des réponses adressées en retour à la
Cour.
Les réponses sont publiées à la suite du rapport. Elles engagent la
seule responsabilité de leurs auteurs.
Ont
participé
au
délibéré :
M. Migaud,
Premier
président,
MM. Descheemaeker, Bayle, Mme
Froment-Meurice, MM. Durrleman,
Lévy, Lefas, Briet, présidents de chambre, MM. Pichon, Picq, Babusiaux,
Hespel, présidents de chambre maintenus en activité, MM. Richard,
Devaux, Gillette, Troesch, Cardon, Thérond, Mme Lévy-Rosenwald,
MM.
Duchadeuil,
Lafaure,
Frangialli,
Andréani,
Mme
Morell,
M. Braunstein, Mmes Saliou (Françoise), Dayries, Lamarque, Ratte,
Ulmann, MM. Barbé, Bertucci, Gautier (Jean), Mme Seyvet, M. Vachia,
Mme Moati, MM. Diricq, Charpy, Lair, Corbin, MM. Ravier, Piolé,
Uguen, Prat, Salsmann, Guédon, Bourlanges, Baccou, Sépulchre, Arnauld
d’Andilly,
Mousson, Mmes Malgorn, Bouygard, Vergnet, M. Chouvet,
Mme Démier, M. Clément, Mme Cordier, MM. Le Mer, Rousselot,
Laboureix, Geoffroy, Léna, de la Guéronnière, Mme Pittet, M. Jamet,
Mmes
Fontaine,
Perin,
MM.
Ortiz,
Cotis,
conseillers
maîtres,
MM. Schott, Klinger, Gros, Carpentier, Blairon, Marland, Schmitt,
Jouanneau, conseillers maîtres en service extraordinaire.
A assisté et participé aux débats, sans prendre part au délibéré,
M. Johanet, Procureur général. Il était accompagné de M. Michaut, avocat
général.
A été entendu, en son rapport, M. Laboureix, conseiller maître,
rapporteur général du présent rapport soumis à délibération, et Mme
Champetier de Ribes, auditrice.
***
M. Gérard Terrien, secrétaire général, assurait le secrétariat de la
chambre du conseil.
Fait à la Cour, le 11 septembre 2012.
.
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2
Le projet de rapport soumis à la chambre du conseil a été préparé
par la sixième chambre de la Cour des comptes, présidée par M.
Durrleman, président de chambre, et composée de MM. Picq et
Babusiaux, présidents de
chambre maintenus, MM. Gillette, Cardon,
Mmes Bellon, Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Phéline, Bonin, Diricq,
Charpy, Piolé, Salsmann, Hernu, Viola, Laboureix, de la Guéronnière,
Jamet, Mme Fontaine, conseillers maîtres, MM. Klinger, Leclercq,
conseillers maîtres en service extraordinaire. M. Michaut, avocat général,
représentait le Procureur général.
Le rapporteur général était M. Laboureix, conseiller maître, et son
adjointe était Mme Champetier de Ribes, auditrice.
Ce projet de rapport a été délibéré par la sixième chambre de la
Cour les 29 février, 5, 12, 19 et 30 mars, 2, 4, 6, 11 et 23 avril, 2, 4, 9, 11,
14 et 22 mai, 18, 22 et 27 juin et 2, 6 et 10 juillet 2012.
Les
travaux
dont
ce
rapport
constitue
la
synthèse
ont été effectués :
- en tant que contre-rapporteurs par M. Picq, président de chambre
maintenu, Mmes Bellon, Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Diricq,
Charpy, Laboureix, conseillers maîtres;
- en tant que rapporteurs par MM. Gillette, Cardon, Diricq,
Salsmann, Viola, Laboureix, de la Guéronnière, Jamet, Mme Fontaine,
conseillers
maîtres,
M. Klinger,
conseiller
maître
en
service
extraordinaire, Mme Bouzane de Mazery, MM. Chailland, de Puylaroque,
Colin
de
Verdière,
Vasseur,
Richard,
conseillers
référendaires,
MM. Chapard, Domart, Mmes Kermoal-Berthomé, Le Bret, Métais,
rapporteurs, avec le concours de MM.
Calonne, N’Diaye, experts
,
MM. Boukouya, Goussot, Mmes Koci, Pagliaroli, assistants.
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INTRODUCTION GENERALE
_______________
INTRODUCTION GENERALE
________________
Après avoir atteint le niveau sans précédent en 2010 de -
28 Md€,
soit 1,4 % du PIB, le déficit du régime général et du fonds de solidarité
vieillesse (FSV) a amorcé un repli en 2011 mais est demeuré
particulièrement élevé : à -20,9
Md€ (1
% du PIB), il représente plus du
double de celui des années 2007-2008.
L’ampleur persistante des déficits fait du retour rapide à l’équilibre
des comptes sociaux une priorité absolue. Cet effort est indispensable. Sa
réalisation est possible. Notre protection sociale comporte en effet
d’importantes marges d’efficience comme l’illustrent les analyses et
recommandations du présent rapport.
Des comptes sociaux durablement déséquilibrés qui exigent un
effort de redressement de grande ampleur
La Cour
analyse d’abord le déséquilibre des comptes sociaux, à la
fois pour le régime général et pour l’ensemble des régimes de base de la
sécurité sociale et leur début de redressement en 2011, à partir en
particulier des tableaux d’équilibre et du tableau patri
monial intégrés au
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
Conformément aux textes, elle en a vérifié la cohérence, notamment à
partir des opinions émises par les certificateurs des comptes des différents
régimes. A cet égard, la Cour dresse un bilan de sa mission de certification
des comptes du régime général au cours des six dernières années. Cette
synthèse met en lumière les progrès que cet exercice a permis dans la
qualité et la transparence des comptes et la modernisation de la gestion,
mais en souligne aussi le caractère encore partiel et la nécessité pour les
pouvoirs publics de lever certaines difficultés pour permettre une
certification sans réserve dans les prochaines années.
L’amorce d’amélioration de la situation financière
constatée en 2011
est due avant tout à une bonne tenue de la masse salariale et à l’apport de
ressources nouvelles. Une modération des dépenses y a aussi contribué : le
respect pour la deuxième année consécutive et la troisième fois seulement
depuis son i
nstitution, de l’objectif national des dépenses d’assurance
maladie (ONDAM), constitue un résultat appréciable.
Pour autant, l’essentiel du chemin pour parvenir à l’équilibre des
comptes sociaux reste à faire. En 2011, le déficit du seul régime général
s’e
st
situé
en
effet
à
des
niveaux
exceptionnellement
élevés
(-17,4
Md€, soit 0,9
% du PIB). Sa composante structurelle, si elle s’est
infléchie en passant de 0,8 point de PIB en 2010 à 0,6 point en 2011, en
représente les deux tiers et reste au niveau moyen constaté sur la dernière
décennie. Pour 2012 et les années suivantes, la Cour a procédé à une
actualisation au 1
er
septembre des prévisions présentées début juillet dans
son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, en
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OUR DES COMPTES
4
prenant notamment en compte les nouvelles recettes décidées par les
pouvoir
s publics à l’été.
Malgré ces dernières et en dépit d’un ONDAM resserré à +2,5
% qui
devrait être à nouveau tenu, la trajectoire de réduction des déficits marque
le pas : le déficit 2012 du régime général devrait être supérieur (14,7
Md€
contre 13,8
Md€) aux objectifs fixés par la loi de financement pour 2012.
Le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse
atteindrait
18,8 Md€. Après la reprise en 2011 par la caisse d’amortissement de la
dette sociale (CADES) de 65,3
Md€ de déficits cumulés des années
antérieures, la dette sociale se creuse de nouveau. Si jusqu’en 2018 le
transfert à la CADES des déficits prévisionnels de l’assurance vieillesse et
FSV est déjà organisé et financé, ce n’est pas le cas de ceux de la br
anche
maladie et de la branche famille qui devraient atteindre en 2012 plus de
9
Md€. Une nouvelle reprise de dette s’avère ainsi d’ores et déjà
indispensable dès la clôture de l’exercice 2012 et nécessitera un surcroît de
ressources pour la CADES : si, co
mme la Cour l’a précédemment
préconisé, il passait par un relèvement correspondant du taux de la CRDS,
ce dernier devrait alors passer de 0,50 % à 0,56 %.
Sur la base d’hypothèses économiques prudentes et en intégrant les
mesures de recettes prises à l’été, le déficit de l’assurance vieillesse et du
FSV perdurerait après 2018 à un niveau de l
’ordre de 9 Md€ par an, bien
loin du retour à l’équilibre que la réforme des retraites de 2010
ambitionnait pour cette même date. S’agissant de l’assurance maladie, sa
capacité à retrouver un équilibre annuel sans accroître davantage les
prélèvements oblig
atoires dépend de l’effort de maîtrise de l’ONDAM
: un
taux de croissance annuel de +2,4
% assure un retour à l’équilibre en 2017,
un taux de croissance fixé à +2,7 % le repousse à 2019. Pour ce qui est de
la branche famille, confrontée à une diminution progressive de ses
ressources, son déficit devrait, toutes choses égales par ailleurs, être de
l’ordre de 2
Md€ par an. En l’absence de mesures complémentaires de
redressement, près de 60
Md€ de dettes sociales seraient ainsi susceptibles
de s’accumuler d’ici la fin de la décennie en plus des 62
Md€ que la loi a
déjà prévu de transférer à la CADES au titre de la branche vieillesse et du
FSV de 2011 à 2018.
Les ressources nouvelles qui pourraient être dégagées risquent ainsi,
si un effort exigeant de redressement n’était pas rapidement engagé, de
devoir prioritairement financer une dette sociale qui continue à croître plus
vite qu’elle n’est amortie, alors même qu’elle constitue une anomalie
profonde et ne peut continuer à être reportée davantage sur les générations
futures. La collectivité nationale consacre déjà un peu plus de 15
Md€ de
ressources publiques chaque année pour la rembourser et en payer les
intérêts. Un tel prélèvement, prévu aujourd’hui jusqu’en 2024
-2025 pour
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I
NTRODUCTION GENERALE
5
financer les dépenses de soins et de transferts sociaux du passé, réduit
d’autant la capacité de financement de la protection sociale d’aujourd’hui.
Allonger encore la durée de vie de la CADES menacerait celle de demain.
Tous les leviers de l’action publique doivent ainsi être mobilisés
pour revenir ra
pidement et effectivement à l’équilibre des comptes sociaux
selon un calendrier cohérent avec la trajectoire des finances publiques sur
laquelle la France s’est engagée. Leur rééquilibrage est une priorité absolue
car le rétablissement des comptes publics ne peut reposer sur le seul Etat
comme la Cour l’a souligné dans son récent rapport sur la situation et les
perspectives des finances publiques.
Pour éclairer les choix, la Cour a examiné dans le cadre du présent
rapport 80
Md€ de recettes et 40
Md€ de dép
enses. Elle met en lumière des
marges de manœuvre substantielles à tous niveaux, à dimension des efforts
certes de grande ampleur, mais en aucun cas hors de portée, qui sont
indispensables pour une consolidation financière rapide et pérenne des
comptes sociaux.
Des réformes aux effets peu assurés
Le redressement passe au premier chef par des réformes à même de
contribuer à moyen terme à un équilibre durable des finances sociales.
Encore faut-il que celles-ci dégagent effectivement tous les gains qui en
sont espérés.
De ce point de vue, la diversification des ressources de la sécurité
sociale, est souvent considérée comme un levier possible. Elle ne contribue
pourtant pas en tant que telle à l’accélération du rééquilibrage des comptes
sociaux, comme la Cour l
’éclaire en examinant plus particulièrement la
problématique du recours à l’impôt pour le financement de la sécurité
sociale. A côté des cotisations sociales et de la contribution sociale
généralisée (CSG), les impôts et taxes affectés constituent en effet
désormais de facto le troisième pilier de ses ressources, à hauteur de
54
Md€ en 2011 soit 12
% des recettes des régimes de base. Cette fiscalité
affectée qui se présente comme un agrégat foisonnant et instable, d’une
lisibilité insuffisante et peu responsabilisante appelle une réflexion
d’ensemble pour clarifier sa place dans l’architecture de financement de la
sécurité sociale et sans doute redéfinir ses modalités à apport globalement
constant. Principalement assise sur la consommation et les rémunérations,
elle ne se caractérise pas en tout état de cause par une dynamique d’assiette
et de rendement supérieure aux autres ressources. La poursuite de la
diversification des prélèvements sociaux, importante par ailleurs au regard
des enjeux d’équité et de com
pétitivité, ne saurait ainsi se substituer aux
réformes à même de permettre une maîtrise rigoureuse de la dépense
indispensable au retour à l’équilibre de la sécurité sociale.
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6
La Cour a analysé plus spécifiquement trois des réformes conduites
dans cet objectif au cours des années récentes.
Les régimes spéciaux de retraite de la SNCF et de la RATP
n’avaient pas été concernés par les mesures prises antérieurement pour le
régime général puis pour celui des fonctionnaires, malgré une situation
démographique e
t financière défavorable qui exige, chaque année, l’apport
de très importantes subventions d’équilibre de l’Etat (3,9
Md€ en 2012).
L’objectif d’harmonisation avec la fonction publique poursuivi par les
réformes entreprises en 2007-2008 a été en partie atteint, avec toutefois un
décalage de plusieurs années et l’attribution de nombreuses mesures de
compensation aux agents conduisant à des surcoûts salariaux élevés pour
les entreprises, tout particulièrement pour la SNCF. Sur le plan de
l’équilibre financier
des régimes, les résultats prévisibles sont modestes et
insuffisants pour garantir leur soutenabilité et alléger substantiellement la
charge de l’Etat. Ces réformes constituent ainsi en réalité une première
étape dont l’aspect symbolique a pu primer à cer
tains égards sur leur
contribution à l’équilibre des finances publiques et à l’équité entre actifs et
entre générations. D’autres devront suivre.
La création du régime social des indépendants (RSI) fin 2005 avait
pour objectif principal de simplifier la gestion de la protection sociale des
artisans, commerçants et professions libérales et de dégager des gains
d’efficience avec en particulier le transfert du recouvrement de leurs
cotisations aux URSSAF du régime général et la mise
en place d’un
interlocuteur social unique (ISU) se substituant à de multiples intervenants.
Pourtant, l’instauration de ce dispositif début 2008 a été immédiatement un
lourd échec, provoquant des difficultés majeures pour nombre d’assurés d’un
régime comptant 2,7 millions de cotisants et 2 millions de retraités, avec des
risques de pertes de droits. Il en est résulté aussi des
défauts d’encaissement
d’un montant au minimum de 1 à 1,5
Md€ à fin 2010. Ces difficultés se
sont par ailleurs répercutées sur la dette sociale. Six ans après la création du
RSI et quatre ans après celle de l’ISU, les fonctions essentielles de
l’affiliation, du recouvrement et du service des prestations n’ont pa
s retrouvé
le niveau de qualité de service constaté avant la réforme, malgré les plans
successifs et des rattrapages partiels de recettes à partir de 2011. Le nouveau
régime est encore aujourd’hui moins efficace et plus coûteux que les trois
auxquels il a succédé.
Les 26 agences régionales de santé (ARS) ont été créées par la loi du
21 juillet 2009 afin d’assurer, à l’échelon régional, un pilotage unifié du
système de santé, d’en renforcer l’efficience et de mieux répondre aux
besoins des patients par une approche globale et cohérente du parcours de
soins. Elles ont été installées rapidement et dans des conditions
satisfaisantes, mais elles ne disposent pas de marges de manœuvre
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suffisantes vis-à-vis des autres acteurs locaux comme des administrations
centra
les et de l’assurance maladie et demeurent soumises à un pilotage
extrêmement centralisé. Des équipes en meilleure adéquation avec les
missions nouvelles, un système d’information à hauteur des besoins, des
capacités d’intervention et d’arbitrage financier
s ne se rapportant pas
uniquement aux seuls 3
Md€ qu’elles pilotent directement à ce stade sont
également indispensables à leur pleine réussite. Le renforcement de
l’efficience des plus de 170
Md€ de dépenses d’assurance maladie en
dépend largement.
De mu
ltiples leviers d’optimisation du système de soins
La Cour éclaire sous plusieurs aspects, dans la suite et en
complément de ses analyses figurant dans ses rapports antérieurs sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale
-ainsi parmi
d’autres exemples en 2010 l’imagerie médicale et les soins dentaires et en
2011 la maîtrise des dépenses de médicaments et le financement des
centres hospitalo-universitaires-
, les marges d’efficience et d’économies
qu’il est possible de dégager dans le syst
ème de soins sans pour autant en
dégrader la qualité et l’accessibilité.
La contribution à cet égard de l’ordre national des médecins lui est
apparue contrastée. Alors que le contrôle du respect par les médecins du
tact et de la mesure dans la détermination de leurs honoraires est
fondamental pour permettre l’égal accès de tous aux soins, son rôle en ce
domaine a une portée trop limitée, les initiatives pour prévenir le caractère
excessif de certains dépassements (qui représentent près de 2,5
Md€ en
2010) sont peu nombreuses et n’ont que des effets relativement modestes,
les saisines des instances disciplinaires sont rares et les condamnations
généralement peu sévères. Devant le constat de l’inefficacité de l’ordre,
l’assurance maladie a dévelo
ppé ses propres procédures. Il en résulte des
dispositifs redondants qu’il est indispensable de rationaliser et de renforcer.
La prise en charge par l’assurance maladie des cotisations sociales
des professionnels libéraux de santé conventionnés, à hauteur de 2,2
Md€
par an, représente une contribution substantielle à leurs revenus, sans le
plus souvent une réelle contrepartie en termes de facilité et d’équité d’accès
aux soins des patients. Cette dépense en croissance continue devrait être
beaucoup plus activement mise au service des objectifs prioritaires de
l’assurance maladie, en particulier celui d’une meilleure répartition des
professions de santé sur le territoire, notamment par une modulation
généralisée pour les médecins en fonction de leur zone d’implantat
ion, y
compris ceux déjà installés et d’une limitation des dépassements
d’honoraires. Ainsi il est anormal que puisse se développer la prise en
charge des cotisations des médecins du secteur II, alors même que ceux-ci
disposent, par ailleurs, de la liberté, exorbitante du droit commun, de
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choisir une affiliation, nettement plus avantageuse en termes de cotisations,
au RSI.
Les dépenses de transports de patients à la charge de l’assurance
maladie (3,5
Md€) augmentent systématiquement à un rythme plus soutenu
que les autres postes. Une partie très notable pourrait être évitée sans
fragiliser aucunement l’accès aux soins. Une action plus ferme sur la
prescription, une redéfinition plus stricte de certaines modalités de prise en
charge, un contingentement global
de l’offre d’ambulances, de véhicules
sanitaires et de taxis conventionnés plus rigoureusement construit pour
éviter les contournements du dispositif actuel, un contrôle et une lutte
contre les abus et les fraudes plus décidés, un pilotage mieux partagé et
plus volontaire sont désormais indispensables. La Cour estime au minimum
à 450
M€ par an les dépenses de transport sanitaire évitables, soit 13
% de
la dépense totale.
L’amélioration de la fluidité du parcours de soins des patients est
déterminante pour une meilleure maîtrise de la dépense. La bonne
organisation des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), à la
charnière de la médecine de ville, du court séjour hospitalier, des prises en
charge sociales ou médico-sociales, constitue en ce sens un enjeu central.
Ce secteur a connu une expansion rapide, du fait en particulier du secteur
privé à but lucratif, sans véritable analyse des besoins et la dépense
d’assurance maladie qui en résulte, tardivement et insuffisamment régulée,
devrait atteindre 7,8
Md€ en 2012. L’enquête réalisée avec 14 chambres
régionales des comptes fait apparaître cependant la persistance de
nombreuses orientations inadéquates pour les patients dans leur entrée en
SSR comme dans leur sortie. L’amélioration du fonctionnemen
t de la
filière doit être une priorité pour les ARS et, dans cette attente, le passage à
une tarification à l’activité serait prématuré.
Plus généralement l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins délivrés aux patients est porteuse d’économi
es. La démarche de
certification des établissements hospitaliers publics et privés que conduit la
Haute autorité de santé a fortement progressé dans le sens de la
simplification et de la médicalisation des procédures mises en œuvre. Mais
sa sélectivité et
sa prise en compte, notamment sous l’angle financier, dans
les contrats d’objectif des établissements sont encore insuffisantes pour
entretenir de manière pérenne une culture de qualité des soins.
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9
Une solidarité à l’égard des retraités et des familles à f
aire
évoluer
La Cour a analysé sous un double prisme la réalité contrastée et
multiforme de la situation des retraités, en examinant d’une part la
couverture vieillesse des personnes les plus pauvres et d’autre part
l’adéquation à leur situation actuelle
des dispositifs fiscaux et sociaux
adoptés pour leur assurer une égalisation de leur niveau de vie avec celui
des actifs.
Le minimum vieillesse conserve toujours aujourd’hui, avec 940
000
personnes couvertes, un rôle essentiel, en dépit de la généralisation des
minima de pensions, pour limiter le taux de pauvreté des retraités les plus
modestes.
Le nombre de ses bénéficiaires s’est stabilisé depuis 2007, en
rupture avec la tendance historique à sa réduction depuis 50 ans et pourrait
de nouveau augmenter dans les années à venir. Les réformes mises en
œuvre à partir de 2007 pour mieux réguler la dépense n’ont d’effet que sur
le flux des nouveaux bénéficiaires, ce qui rend d’autant plus impérative la
nécessité d’assurer un financement clair et soutenable de cette dépense de
solidarité (3
Md€) en mettant fin au déséquilibre structurel du fonds de
solidarité vieillesse qui la supporte et dont le déficit devrait atteindre
4,1
Md€ en 2012.
Pourtant,
malgré
la
persistance
de
situations
individuelles
préoccupantes, la population retraitée s’avère aujourd’hui, sous l’angle
financier, dans une situation globale en moyenne légèrement plus favorable
que celle des actifs, notamment des plus jeunes. Cette situation résulte pour
une part de l’existence de nombreux dispositifs fiscaux et sociaux en leur
faveur. La Cour a procédé à l’examen approfondi de certains d’entre eux,
représentant un coût total de près de 12
Md€, dans un contexte où la
contrainte s’exerçant sur les comptes publics exige une évaluation
systématique des dépenses fiscales et des « niches
» sociales pour s’assurer
qu’elles apportent bien un soutien à ceux qui en ont le plus besoin. Elle
estime nécessaire de reconsidérer des mécanismes sédimentés qui se
superposent souvent au détriment de l’efficacité et de l’équité, en
préservant la situation des retraités les plus fragiles et en demandant un
effort prioritaire de solidarité aux plus aisés, de manière à permettre de
contribuer au financement des besoins sociaux accrus qui se font jour en
certains domaines, qu’il s’agisse de l’insertion sociale et professionnelle
des jeunes ou de la prise en charge de la perte d’autonomie des plus âgés,
comme à la réduction indispensable des déficits des comptes publics. Cet
effort pourrait notamment passer par l’alignement du taux de CSG,
pour les
pensions les plus élevées, s
ur celui de l’ensemble des actifs (7,5
%).
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10
En matière de politique familiale, les prestations conditionnées par
les ressources, si elles poursuivent par ailleurs une grande diversité
d’objectifs, ont également plus largement une finalité redistributive. Au
croisement ainsi de la politique familiale et de la politique de réduction des
inégalités, elles constituent un ensemble disparate, qui représente une
dépense dynamique d’un total de 13,3
Md€ en 2010. Leurs effets en termes
de réduction des inégalités de revenus s’avèrent inégaux et globalement
plus limités que les allocations universelles et
font apparaître l’existence de
réelles marges de redéploiement, dans un contexte où la pauvreté de
certaines familles avec enfants reste une réalité préoccupante et où le retour
à l’équilibre de la branche famille, aux déficits désormais récurrents, doit
constituer un impératif. En particulier le complément de mode de garde qui
n’est assorti d’aucun plafond de ressources et qui peut se cumuler avec des
aides fiscales importantes apparaît bénéficier particulièrement aux familles
aisées et devrait être soumis
à l’avenir à une condition de ressources.
Des économies nécessaires dans la gestion de la sécurité sociale
La Cour a examiné d’une part le système d’information de la
branche famille et d’autre part les modalités selon lesquelles les indemnités
journaliè
res versées en cas d’arrêt de travail par maladie sont servies par la
branche maladie. Dans les deux cas une amélioration de la gestion
s’impose rapidement pour pouvoir dégager de nécessaires gains de
productivité et d’efficacité.
S’agissant des systèmes d’information de la branche famille qui a
versé près de 77
Md€ de prestations en 2011 à plus de 11 millions
d’allocataires, le constat est celui d’une gouvernance inefficiente associée à
une stratégie incertaine et d’une trop grande dispersion des structur
es et des
moyens, avec en conséquence des retards préoccupants de modernisation.
Dans le cadre de la préparation de la prochaine convention d’objectifs et de
gestion qui lie la caisse nationale d’allocations familiales à l’Etat, il est
indispensable de redéfinir en profondeur les modalités de pilotage et de
gestion du système d’information de la branche famille et ses objectifs
stratégiques.
Les indemnités journalières pour maladie servies par le régime
général pour un montant de 6,4
Md€ en 2011 ont connu une vive
progression sur la dernière décennie. Les arrêts de travail pour maladie
demeurent une réalité très insuffisamment analysée dans ses déterminants
pour permettre la mise en œuvre d’actions de régulation plus efficaces dans
le
cadre d’une stratégie d’ensemble qui reste largement à construire. La
politique menée à cet égard vis-à-vis des différents acteurs -assurés
sociaux, entreprises et corps médical- est apparue devoir être très
sensiblement renforcée. De nouveaux efforts de simplification et de
modernisation sont urgents pour accroître la qualité du service rendu aux
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NTRODUCTION GENERALE
11
assurés, améliorer la productivité des caisses, faciliter la lutte contre la
fraude et diminuer des coûts de gestion élevés.
*
*
*
Des progrès substantiels sont ainsi possibles à tous les niveaux dans
l’efficience des dépenses sociales. Les obtenir est indispensable. Il y faut
une démarche volontaire, méthodique, rigoureuse et attentive au juste
partage des efforts entre tous les acteurs. Plus fortement elle sera engagée,
plus vite sera rétabli l’équilibre des comptes sociaux, mieux et plus
durablement sera confortée notre sécurité sociale non seulement en termes
financiers mais au regard des valeurs essentielles de solidarité qui sont les
siennes.
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PREMIERE PARTIE
LES COMPTES ET LE
FINANCEMENT DE LA SECURITE
SOCIALE
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Chapitre I
Les déficits et l’endettement de la
sécurité sociale : situation 2011 et
perspectives
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L
ES DEFICITS ET L
’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
17
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Dans ce chapitre, la Cour analyse
tout d’abord l’évolution des
comptes de la séc
urité sociale en 2011 par rapport à l’exercice 2010
et aux
prévisions des lois de financement de la sécurité sociale, ces dernières
comprenant pour la première fois depuis leur institution en 1996 une loi de
financement de la sécurité sociale rectificative. Sous l’effet notamment de
mesures d’augmentation des recettes, les d
éficits sociaux ont amorcé un
début de recul par rapport à ceux, historiques, de 2010. Cependant, ils sont
demeurés massifs et ont entraîné une nouvelle augmentation de
l’endettement social, lequel a été transféré pour l’essentiel à la caisse
d’amortisseme
nt de la dette sociale (CADES) (I).
La Cour présente ensuite des prévisions actualisées au 1
er
septembre
pour l’exercice 2012 pour le régime général et le fonds de solidarité
vieillesse (FSV), qui font apparaître un déficit plus élevé que celui prévu
initialement par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et en
faible réduction par rapport à celui de 2011 malgré un fort apport de
ressources nouvelles. A partir d’une projection tendancielle des soldes du
régime général et du FSV à moyen terme
, elle met en lumière l’urgence et
l’ampleur considérable de l’effort de redressement qui s’impose sans délai
pour respecter la trajectoire de retour à l’équilibre des comptes sociaux,
au-
delà des mesures déjà prises à l’été 2012 (II).
I - La situation des comptes sociaux en 2011
A
–
Les déficits du régime général et du FSV
1
–
Des déficits encore massifs, bien qu’en recul
a)
Une diminution des déficits permise par les mesures de recettes
En 2011, le
déficit du régime général s’est élevé à
-17,4
Md€, en
réduction par rapport à celui, historique, de 2010 (-23,9
Md€). Le FSV a
quant à lui dégagé un déficit de -3,5
Md€, également en recul par rapport
à l’exercice précédent (
-4,1
Md€).
Au total, le déficit global du régime général et du FSV a atteint
-20,9
Md€, soit 1
% du PIB (contre -28
Md€, soit 1,4
% du PIB en 2010).
S’il est revenu à un niveau inférieur à celui de 2009 (
-23,5
Md€), il
demeure encore plus de deux fois supérieur à ceux de la période 2006-
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OUR DES COMPTES
18
2008
1
. Les mesures portant création de nouvelles recettes ou augmenta-
tion des recettes existantes ayant une incidence en 2011 n’ont pas
compensé les effets de la récession de 2009 sur l’assiette des ressources
du régime général et du FSV.
Déficits 2011 des branches du régime général et du FSV
En
Md€
Solde
2009
Solde
2010
Solde
2011
Diminution
2011/2010
Maladie
AT-MP
Famille
Vieillesse
-10,6
-0,7
-1,8
-7,2
-11,6
-0,7
-2,7
-8,9
-8,6
-0,2
-2,6
-6,0
3,0
0,5
0,1
2,9
Sous-total régime général
-20,3
-23,9
-17,4
6,5
FSV
-3,2
-4,1
-3,5
0,6
Vieillesse + FSV
-10,4
-13,0
-9,5
3,5
Total régime général + FSV
-23,5
-28,0
-20,9
7,1
En % des charges brutes
6,7 %
7,7 %
5,5 %
2,2 %
En points de PIB
1,2
1,4
1,0
0,4
Source :
Comptes des branches du régime général et du FSV
La réduction des déficits des branches du régime général en 2011
rés
ulte d’une augmentation des produits plus importante que celle des
charges : les produits nets (302,8
Md€) ont crû de 15,3
Md€, soit +5,3
%
(après +2 % en 2010 et -0,3 % en 2009), tandis que la hausse des charges
nettes (320,3
Md€), soit +8,8
Md€ ou +2,8
%, a poursuivi sa décélération
(elles avaient augmenté de 3 % en 2010 et de 3,2 % en 2009).
A elles seules, les mesures nouvelles de recettes affectées aux
branches du régime général et au FSV qui ont été décidées dans le cadre
des lois de financement de la sécurité sociale et des lois de finances, soit
7
Md€ (voir 2
- infra), représentent la quasi-totalité de la réduction des
déficits (7,1
Md€).
1 .
Qui s’étaient respectivement établis à
-10
Md€ (2006),
-9,3
Md€ (2007) et
-9,4
Md€ (2008).
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ES DEFICITS ET L
’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
19
La diminution du déficit ainsi constatée entre 2010 et 2011
s’accompagne d’un début d’amélioration du déficit st
ructurel de
l’ensemble formé par le régime général et par le FSV
2
.
Sous l’hypothèse conventionnelle que l’essentiel des recettes du
régime général et du FSV (cotisations sociales hors secteur public, CSG
hors revenus de remplacement et impôts affectés) présentent une élasticité
au PIB égale à un, le déficit structurel du régime général et du FSV serait
en effet passé de -1,0 point de PIB en 2010 à -0,7 point de PIB en 2011.
b)
Des déficits inférieurs aux prévisions
Comme le montre le tableau ci-après, les déficits ont été inférieurs
aux prévisions :
Comparaison des soldes 2011 réalisés avec ceux prévus par les
différentes lois de financement
En
Md€
Soldes
2011
LFSS
2011
(1)
Soldes
2011
LFSSR
2011
(2)
Soldes
2011
LFSS
2012
(3)
Soldes
2011
réalisés
(4)
Ecart
(4)
–
(1)
Ecart
(4)
–
(2)
Ecart
(4)
–
(3)
Maladie
AT-MP
Famille
Vieillesse
-11,5
+0,1
-2,7
-6,8
-10,3
0,0
-2,8
-6,4
-9,5
0,0
-2,6
-6,0
-8,6
-0,2
-2,6
-6,0
+2,9
-0,3
+0,1
+0,8
+1,7
-0,2
+0,2
+0,4
+0,9
-0,2
0,0
0,0
Sous-total régime
général
-20,9
-19,5
-18,0
-17,4
+3,5
+2,1
+0,6
FSV
-3,9
-4,1
-3,8
-3,5
+0,4
+0,6
+0,3
Vieillesse+FSV
-10,7
-10,5
-9,8
-9,5
+1,2
+1,0
+0,3
Total RG + FSV
-24,8
-23,6
-21,8
-20,9
+3,9
+2,7
+0,9
Source :
Comptes des branches du régime général et du FSV, LFSS(R) 2011 et 2012
2. Le déficit structurel est calculé en retranchant du déficit effectif la composante
conjoncturelle de ce déficit ainsi que d’éventuelles mesures exceptionnelles
temporaires (comme la taxe exceptionnelle sur la réserve de capitalisation des
assureurs affectée à la branche famille, qui constitue une ressource temporaire des
exercices 2011 et 2012). S’agissant de l’ensemble formé par le régime général et par
le FSV, la composante conjoncturelle, c'est-à-dire les éléments du solde dépendant
étroitement du PIB, porte uniquement sur les produits (les charges du FSV sont très
liées au PIB mais elles se retrouvent pour l’essentiel en produits de la branche
vieillesse).
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20
La loi de financement pour 2011 avait retenu une prévision de
déficit
de l’ensemble formé par le régime général et le FSV de
-24,8
Md€
(à comparer à une prévision de -29,1
Md€ pour 2010 dans ce même
texte). A la suite d’une révision à la hausse de l’hypothèse
d’aug
mentation de la masse salariale du secteur privé, la loi de
financement de la sécurité sociale rectificative (LFSSR) du 28 juillet
2011 a retenu un déficit prévisionnel moins élevé (à -23,6
Md€). La loi de
financement pour 2012 a à nouveau abaissé la prévision de déficits 2011
(à -21,8
Md€), à la suite de mesures de recettes prises dans le cadre de la
loi de finances rectificative (augmentation du droit de consommation sur
les tabacs) ou arrêtées par cette même loi de financement (augmentation
du taux de la
taxe sur les conventions d’assurance sur les contrats maladie
et des prélèvements sociaux sur les revenus du capital). En définitive, les
déficits 2011 (-20,9
Md€ au total) se sont établis à un niveau inférieur à
celui estimé par la loi de financement pou
r 2012, sous l’effet de charges
nettes moins élevées que prévu.
Cette diminution des déficits au-delà de cette dernière prévision
recouvre des situations différenciées. Pour l’essentiel, elle est concentrée
sur la branche maladie, ainsi que sur le FSV. Le déficit de la branche
vieillesse est conforme à celui attendu dans la loi de financement pour
2012 et moins élevé que celui prévu dans la loi de financement
rectificative de juillet 2011. Celui de la branche famille correspond aux
prévisions de la loi de financement 2012 et de la loi de financement
rectificative de juillet 2011. Au lieu de revenir à l’équilibre (prévision
d’un excédent de 40
M€), la branche accidents du travail
-maladies
professionnelles a en revanche dégagé un déficit (-221
M€), en raison d
e
moindres produits de cotisation qu’atten
du (à hauteur de 270
M€).
2
–
Les facteurs d’évolution des produits du régime général
L’augmentation des produits nets du régime général et du FSV
(+15,3
Md€) traduit pour une part l’incidence de l’augmentation
spontanée
des
recettes
(+8,3
Md€),
sous
l’effet
notamment
de
l’amélioration de la conjoncture économique par rapport à 2010.
En 2011, la masse salariale du secteur privé a augmenté de +3,6 %,
dont +1
% au titre de l’effectif moyen de salariés et +2,5
% au titre du
salaire moyen par tête. Les évolutions des assiettes des principaux
prélèvements sociaux sur les revenus d’activité des salariés sont
globalement corrélées à cette augmentation : +3,8
% pour l’assiette de la
CSG sur les revenus d’activité des salariés, +
3,6 % pour les cotisations
sociales déplafonnées (cotisations famille et AT-MP et quasi-totalité des
cotisations maladie) et +3,3 % pour les cotisations sociales plafonnées
(qui représentent une part prépondérante des cotisations vieillesse).
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’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
21
L’augmentatio
n de la masse salariale du secteur privé est supérieure à
celle prévue dans les annexes B de la loi de financement rectificative de
juillet 2011 (+3,2 %) comme de la loi de financement initiale pour 2011
(+2,9 %
3
) et a, par rapport à celles-ci, engendré un surcroît de recettes de
cotisations sociales et de CSG.
Les autres composantes de la CSG ont connu des évolutions
différenciées : augmentation de la CSG sur les revenus de remplacement
(+2,8 %), progression de la CSG sur les revenus du patrimoine
(+4,7 %
), sous l’effet notamment des augmentations de loyers et forte
croissance de la CSG sur les produits de placement (+17,3 %), en raison
du dynamisme de l’assiette et de
l'assujettissement aux prélèvements
sociaux des compartiments « euros
» des contrats d’a
ssurance vie dits
« multi-supports ».
L’augmentation des ressources des branches du régime général et
du FSV traduit aussi les mesures d’augmentation des recettes décidées
dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale initiales pour
2011 et pour 2012 et des lois de finances initiale pour 2011 et rectificative
pour 2011. Ces mesures, dont l’impact peut être évalué à 7
Md€, sont
détaillées dans le tableau ci-après :
3.
Cette prévision incorporait l’incidence d’une sous
-
estimation de l’augmentation de
la masse salariale des employeurs du secteur privé en 2010. Alors que la loi de
financement pour 2010 anticipait une diminution de -0,4 %, la masse salariale a
augmenté de +2,05
%, sous l’effet d’une progression de +2,25
% du salaire moyen et
d’un recul de
-0,2
% de l’effectif moyen.
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22
Impact des mesures de recettes sur les produits 2011 du régime général
et du FSV
En
Md€
Impact
2011
Augmentation des produits du droit de consommation sur les tabacs
affectés au régime général (suppression de la compensation des
allègements généraux de cotisations par des recettes fiscales affectées
4
,
effet report en année pleine
de l’augmentation du prix du tabac de
novembre 2010 et augmentation du prix du tabac d’octobre 2011)
+1,47
Annualisation du coût des allègements de cotisations sociales sur les
bas salaires, dits « Fillon », en faveur des branches du régime général
+2,10
5
Affectation à la branche maladie de la TVA sectorielle sur les biens et
services médicaux, en compensation (avec l’affectation d’une part du
droit de consommation sur les tabacs) du transfert au FSV de la C3S
additionnelle et d’une part du forfait social
+1,22
Incidence nette pour la branche famille de la compensation du transfert
de 0,28 point de CSG à la CADES par de nouvelles recettes :
prélèvement au fil de l’eau des produits des compartiments «
euros »
des contrats d’assurance vie «
multi-supports » (affectation dans la
limite d’un plafond fixé par la loi de financement), «
exit tax » sur les
réserves de capitalisation des sociétés d’assurance et application de la
taxe sur les conventions d’assurance (TSCA), à un taux dérogatoire de
3,5 %, aux contrats santé dits « solidaires et responsables »
+0,51
Affectation à la branche maladie de l’incidence de l’augmentation au
1
er
octobre 2011 de 3,5 % à 7 % du taux de la TSCA sur les contrats
dits « solidaires et responsables »
+0,18
Augmentation du taux moyen des cotisations affectées à la branche
AT-
MP dans le cadre de l’objectif d’un retour à l’équilibre fixé par la
loi de financement pour 2011
+0,47
Augmentation du taux du forfait social (porté de 4 % à 6 %) affecté à la
branche maladie et au FSV
+0,47
Affectation au FSV d’une fraction de la redevance au titre de
l’utilisation des fréquences (licence UMTS)
+0,14
Augmentation du taux du prélèvement social sur les revenus du capital,
porté de 2,2 % à 3,4 % au 1
er
octobre 2011 en faveur de la branche
maladie et de la branche vieillesse
+0,25
Effet report en année pleine de la création au 1
er
juillet 2010 des
prélèvements sur les paris hippiques et sportifs et les jeux en ligne
+0,08
Augmentation de la contribution patronale au titre des options de
sous
cription ou d’achat d’actions affectée à la branche maladie
+0,08
Création d’une nouvelle contribution sur les rentes à la charge du
bénéficiaire ou « retraite chapeau » affectée au FSV
+0,05
Source :
Etats financiers 2011 des branches et de l’activité de recouvr
ement du
régime général et du FSV.
4. E
n 2010, l’écart entre les recettes liées au droit de consommation sur les tabacs et le
coût des allègements généraux de cotisations sociales avait été conservé par l’Etat aux
fins de financer le remboursement de ses dettes aux organismes de sécurité sociale.
5. Avec une fourchette de +260
M€ à
-260
M€.
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ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
23
3
–
La formation des résultats des branches et du FSV
a)
Branche maladie : une contraction du déficit permise par
l’augmentation des recettes et la maîtrise de l’ONDAM
En 2011, la branche maladie a enregistré un déficit de -8,6
Md€, en
sensible réduction par rapport à 2010 (-11,6
Md€) comme à celui prévu
par la loi de financement pour 2011 (-11,5
Md€). Ce déficit se situe
également à un niveau inférieur à la prévision associée à la loi de
financement pour 2012 (-9,5
Md€).
La réduction du déficit traduit une augmentation des produits nets
(+6,2
Md€, soit +4,4
%) supérieure de près du double à celle des charges
nettes (+3,2
Md€, soit +2,1
%), du fait de la croissance des cotisations
sociales, de la CSG et des impôts et taxes affectés (voir 2 - supra). Par
rapport aux prévisions associées à la loi de financement pour 2012, le
résultat de l’exercice bénéficie d’une diminution des pertes sur créances
et des provisions pour dépréciation de créances sur les cotisants
(+0,5
Md€) et d’une progression plus forte qu’attendue du produit des
prélèvements assis sur les placements, CSG comprise (+0,5
Md€).
A titre principal, la variation des charges nettes reflète celle des
charges de prestations sociales (+3,9
Md€, soit +2,8
%) et des transferts
en direction des autres régimes (-0,6
Md€, soit
-11,9
%). L’augmentation
des charges de prestations sociales s’explique par une progression
(+2,9
%) des charges entrant dans le périmètre de l’ONDAM (136
Md€
au total) conforme à l’objectif fixé
6
et une quasi-stagnation (+0,7 %) de
celles extérieures à ce périmètre (9,9
Md€). Cette dernière évolution
recouvre une diminution des charges relatives aux indemnités journalières
maternité (dans le contexte d’une diminution des naissances), une chute
des
dépenses
médico-hospitalières
hors
ONDAM
et
une
forte
augmentation des charges relatives aux pensions d’invalidité (sous l’effet
notamment du recul de l’âge de départ à la retraite à taux plein).
La diminution des transferts en direction des autres régimes
(-0,6 M
d€) traduit notamment une réduction du déficit du régime des
salariés agricoles et un excédent ponctuel de celui des exploitants
agricoles (incidence globale de +0,3
Md€), sous l’effet de l’augmentation
des produits du droit de consommation sur les tabacs (laquelle atteint
1
Md€ pour le régime agricole pris globalement, pour les motifs exposés
en 2 - supra) et des régularisations relatives à la répartition des dépenses
hospitalières (prestations et provisions) entre les régimes au détriment du
régime général au titre des deux années 2010 et 2011.
6.
Voir chapitre II. L’ONDAM en 2011.
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24
En outre, les charges de gestion administrative ont été inférieures
(de 160
M€) aux prévisions associées à la loi de financement pour 2012,
mais ressortent à un niveau comparable à celles constatées en 2010.
Formation du résultat 2011 de la branche maladie
En
Md€
2010
2011
Variation
en valeur
Variation
en %
CHARGES NETTES
153,4
156,6
+3,2
+2,1
Prestations
142,1
145,9
+3,9
+2,7
- prestations légales
141,0
144,9
+3,9
+2,8
- prestations extra-légales
0,1
0,1
-
+7.7
- autres prestations
0,9
0,8
-0,07
-8,4
- provisions et pertes sur créances irrécouvrables
0,3
0,3
-
-7.6
Transferts
5,0
4,4
-0,6
-11,9
Charges financières
0,2
0,08
-0,08
-52,6
Charges de gestion courante
5,9
5,9
-
-0,5
Autres charges
0,3
0,3
-
+10,8
PRODUITS NETS
141,8
148,0
+6,2
+4,4
Cotisations sociales
68,2
70,9
+2,7
+4,0
- salariés
67,9
70,6
+3,0
+4,0
- autres cotisations sociales
0,8
0,8
-
+0,1
- provisions et admissions en non-valeur
-0,7
-0,8
-0,1
-14,3
Cotisations prises en charge par
l’Etat
1,5
1,1
-0,4
-26,7
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale
0,2
0,2
-
+9,4
Contributions, impôts et taxes
66,7
71,5
+4,8
+7,2
- CSG
51,2
54,0
+2,4
+4,7
- provisions et admissions en non-valeur
-0,7
-0,2
+0,5
-68,6
- ITAF
15,2
17,6
+2,4
+16,0
Contributions publiques
0,1
0,1
-
-3,2
Transferts entre organismes
2,6
2,2
-0,4
-15,4
Autres produits
2,7
2,2
-0,5
-20,6
SOLDE
-11,6
-8,6
+3,0
Source :
Tableaux d’équilibre détaillés (direction de la sécurité sociale)
b)
Branche AT-MP : une réduction
du déficit sans retour à l’équilibre
En
2011,
la
branche
des
accidents
du
travail-maladies
professionnelles a enregistré un déficit de -221
M€ (contre
-726
M€ en
2010), alors qu’un léger excédent (40
M€) était anticipé dans les
prévisions associées à la LF
SS 2012. L’absence de retour à l’équilibre de
cette branche est d’autant plus significative que le fonds de cessation
anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA)
7
a dégagé un
excédent supérieur à celui attendu (75
M€ contre 40
M€). Au total, l’écart
7. Lui-
même financé pour l’essentiel par la branche AT
-MP, le FCAATA finance
l’attribution par les organismes de cette branche de l’allocation temporaire amiante
(ATA), qui correspond à une prestation de préretraite pour les travailleurs salariés
victimes de l’amiante.
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ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
25
entre le résultat et la prévision atteint 300
M€, soit 2,5
% des charges
nettes.
Désormais, la branche AT-MP est financée quasi-intégralement par
la voie de cotisations sociales à la charge des employeurs de salariés, les
impôts et taxes affectés revêtant un caractère très subsidiaire (0,3
Md€).
Sous l’effet de l’exclusion des cotisations qui lui sont affectées du champ
des allègements généraux de cotisations sociales sur les bas salaires
(« Fillon
») et de l’augmentation de 0,1 point du taux net
moyen de
cotisation (porté de 2,28 % à 2,38 %), les produits nets de cotisations
sociales ont augmenté de 2,5
Md€ (+30,2
%) par rapport à l’exercice
précédent pour atteindre 10,7
Md€.
Le déficit 2011 résulte essentiellement de produits de cotisations
inférieurs à ceux anticipés (à hauteur de 270
M€). Les taux de cotisation
ont été fixés à un niveau destiné à permettre de dégager un excédent
(+0,1
Md€ dans la loi de financement pour 2011). Par la suite, l’objectif
de résultat a été abaissé à un léger excédent (40
M€) dans le rapport à la
commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2011.
Cependant, cet objectif n’a pas été atteint, en raison de l’incidence des
écrêtements de taux de cotisations, de déformations sectorielles de
l’activité au dét
riment des entreprises dont les taux de cotisation sont les
plus élevés et de l’augmentation des réductions de produits de cotisations
liées aux dénouements en faveur des employeurs de litiges portant sur
l’application de la législation AT
-MP
8
(selon les é
léments d’information
dont dispose la CNAMTS, les réductions de produits de cotisations liées à
ces dénouements ont augmenté de 45
M€, alors que les taux de cotisation
avaient été fixés en prenant pour hypothèse une stabilité de celles-ci).
8. A titre principal, les contestations portent, pour des motifs de fond ou de procédure,
sur la reconnaissance de l’accident du travail ou de la maladie
professionnelle et le
taux de l’incapacité permanente.
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26
Formation du résultat 2011 de la branche AT-MP
En
Md€
2010
2011
Variation
en valeur
Variation
en %
CHARGES NETTES
11,2
11,6
+0,3
+2,9
Prestations
7,9
8,1
+0,2
+2,8
- prestations légales
7,7
7,9
+0,2
+2,8
- autres prestations
0,2
0,2
-
+4,2
- provisions et pertes sur créances irrécouvrables
Ns
Ns
-
-
Transferts
2,5
2,5
-
+2,4
Charges de gestion courante
0,8
0,8
-
+4,9
Autres charges
Ns
Ns
-
-
PRODUITS NETS
10,5
11,3
+0,8
+7,9
Cotisations sociales (actifs salariés)
8,2
10,7
+2,5
+30,2
- cotisations
8,4
10,9
+2,5
+30,4
- provisions et admissions en non-valeur
-0,2
-0,2
-
+38,9
ITAF
1,9
0,3
-1,6
-84,5
Autres produits
0,3
0,3
-22.0
-6,7
SOLDE
-0,7
-0,2
+0,5
Source :
Tableaux d’équilibre détaillés (direction de la sécurité sociale)
c)
Branche famille : la stabilité du déficit par rapport à 2010
En 2011, la branche famille a dégagé un déficit de 2,6
Md€, soit un
niveau équivalent à celui prévu par la loi de financement pour 2012 et
voisin de celui de l’exercice 2010 (2,7
Md€).
A titre principal, l’augmentation des charges nettes (+2,0
Md€, soit
+3,7
%) reflète celle des transferts et contributions à d’autres bra
nches et
organismes nationaux de sécurité sociale et à l’Etat (+1,1
Md€, soit
+9,2 %). A compter de 2011, la branche famille compense en effet
intégralement auprès du FSV la prise en charge par ce dernier des
majorations pour enfants en faveur des régimes
de base d’assurance
vieillesse (au lieu de 85 % en 2010), ce qui a engendré une charge
supplémentaire de 0,8
Md€.
Les charges nettes de prestations légales ont augmenté de
+0,5
Md€ (+1,5
%). Malgré la revalorisation de la base mensuelle des
allocations familiales
9
(BMAF) (+1,5 % contre une revalorisation nulle
en 2010), les charges de prestations familiales hors petite enfance ont crû
dans une mesure limitée (+0,9 %), compte tenu de la stabilité des effectifs
de bénéficiaires de certaines prestations (allo
cations familiales), d’effets
9.
Il s’agit de la base de calcul du montant des prestations familiales, qui sont
exprimées en pourcentage de cette dernière.
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ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
27
plafond négatifs
10
pour d’autres (allocation de rentrée scolaire et
complément familial) et de la poursuite de la montée en charge des
économies liées à l’unification des majorations d’âge intervenue en 2007
(allocations familiales). Malgré la revalorisation de la BMAF et la
poursuite de l’augmentation du nombre de bénéficiaires, les prestations
liées à la petite enfance (prestation d’accueil du jeune enfant) ont
progressé à un rythme identique à celui de 2010 (+2,7 %), compte tenu
d’effets plafo
nd négatifs.
Bien qu’inférieures à la prévision, les prestations d’action sociale
relatives notamment à l’accueil de la petite enfance et de la jeunesse ont
quant à elles sensiblement augmenté (+0,2
Md€, soit +6,7
%), en raison
de la progression du taux d’activité des équipements et de la mise en
service de nouvelles structures dans le cadre du « plan crèche ».
Les produits nets ont augmenté de 2
Md€ (+4,1
%) du fait de
l’évolution des cotisations sociales et de la CSG sur les revenus d’activité
(à quote-part constante attribuée à la branche famille), dont les facteurs
explicatifs ont été précédemment évoqués (voir 2 - supra). Au-delà, la
branche famille a bénéficié de l’attribu
tion de trois nouvelles taxes
(incidence de +3,3
Md€ sur les produits) en compensation du transfert de
0,28 point de CSG de la branche famille à la CADES (incidence de
-2,8
Md€ sur les produits) d’où un impact net de +0,5
Md€
: le
prélèvement au fil de l'eau des prélèvements sociaux sur les
compartiments « euros » des contrats d'assurance vie « multi-supports »
(1,6
Md€), l’application de la taxe sur les conventions d’assurance, à un
taux dérogatoire de 3,5 %, aux contrats santé dits « solidaires et
responsables » (0,9
Md€) et l’«
exit tax » sur les réserves de capitalisation
des assureurs (0,8
Md€).
Cependant, une partie de ces ressources n’a pas un caractère
pérenne : la part du prélèvement au fil de l'eau des prélèvements sociaux
sur les compartiments « euros » des contrats d'assurance vie « multi-
supports »
affectée à la branche famille va diminuer continûment jusqu’à
disparaître en 2020 (voir II
–
B
–
2 - infra) et la taxe sur les réserves de
capitalisation des assureurs a un caractère non récurrent limité aux
exercices 2011 et 2012.
10.
Parce qu’il est moins rapide que l’évolution des salaires, le relèveme
nt des
plafonds de ressources conduit mécaniquement à exclure certains bénéficiaires.
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28
Formation du résultat 2011 de la branche famille
En
Md€
2010
2011
Variation
en valeur
Variation
en %
CHARGES NETTES
52,9
54,8
+2,0
+3,7%
Prestations
38,0
38,8
+0,8
+2,0%
- prestations légales
34,5
35,0
+0,5
+1,5%
- prestations extra-légales
3,5
3,8
+0,2
+6,7%
- provisions et pertes sur créances irrécouvrables
Ns
Ns
Ns
Ns
Transferts
12,2
13,3
+1,1
+9,2%
Charges financières
Ns
Ns
Ns
Ns
Charges de gestion courante
2,6
2,6
-
+0,7%
Autres charges
0.1
0,2
+0.1
+64,8%
PRODUITS NETS
50,2
52,2
+2,0
+4,1%
Cotisations sociales
32,6
33,8
+1,2
+3,7%
- actifs (salariés et travailleurs indépendants)
33,3
34,1
+0,8
+2,4%
- autres cotisations sociales
-
-
-
-
- provisions et admissions en non-valeur
-0,8
-0,4
+0,4
Ns
Cotisations prises en charge par l’Etat
0,7
0,5
-0,1
-19,4%
Cotisations prises en charge par la sécurité.
sociale
0,3
0,3
-
-7,6%
Contributions, impôts et taxes
16,0
17,1
+1,1
+6,9%
- CSG
12,0
10,9
-1,1
-9,3%
- provisions et admissions en non-valeur
-0,1
Ns
Ns
Ns
- ITAF
3,9
6,1
+2,2
+56,7%
Autres produits
0,6
0,5
-0,1
+14,7%
SOLDE
-2,7
-2,6
+0,1
Source :
Tableaux d’équilibre détaillés (direction de la sécurité sociale)
d)
Branche vieillesse : une contraction du déficit permise par
l’augmentation des produits et des charges moins élevées que prévu
En 2011, la branche vieillesse a enregistré un déficit de -6
Md€, en
sensible réduction par rapport à 2010 (-8,9
Md€). Le résultat est moins
dégradé que celui prévu par la loi de financement pour 2011 (-6,8
Md€)
et conforme à la prévision associée à la loi de financement pour 2012
(-6
Md€).
La réduction du déficit traduit une augmentation des produits nets
(+7
Md€, soit +7,5
%) supérieure à celle des charges nettes (+4,1
Md€,
soit +4,0
%), en raison de l’évolution des produits nets de cotisations
sociales et d’impôts et taxes affectés (voir 2
- supra). A titre principal,
l’augmentation des produits relatifs à des transferts entre organismes
(+4,1
Md€) reflète l’instauration d’une prise en charge par le FSV du
minimum contributif (pour un montant forfaitaire de 3
Md€) et l’effet en
année pleine de la mise en place au 1
er
juillet 2010 d’une prise en charge
par le FSV
des cotisations d’assurance vieillesse des salariés au titre des
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ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
29
périodes de maladie, maternité, paternité, invalidité et accidents du travail
et maladies professionnelles (+0,7
Md€).
Quoique inférieures aux prévisions (à hauteur de 160
M€), les
charges de prestations légales ont augmenté plus fortement qu’en 2010
(+4,7 % contre +4,2
%), sous l’effet d’une revalorisation des pensions
plus forte (+2,1 % au 1
er
avril 2011, contre +0,9 % au 1
er
avril 2010).
Ainsi, l’augmentation des charges de droits propres (+4,8
% contre
+4,3
% en 2010) a été tirée par l’incidence de la revalorisation des
pensions (+1,8 %, contre +0,9 % en 2010). Les autres facteurs
d’évolution ont enregistré une décélération par rapp
ort à 2010
11
.
Formation du résultat 2011 de la branche vieillesse
En
Md€
2010
2011
Variation
en valeur
Variation
en %
CHARGES NETTES
102,3
106,5
+4,1
+4,0
Prestations
93,8
98,2
+4,4
+4,7
- prestations légales
93,5
97,8
+4,3
+4,6
- prestations extra-légales
0,3
0,3
-
+23,7
- provisions et pertes sur créances irrécouvrables
Ns
Ns
-
-
Transferts
7,0
6,9
-0,1
Ns
Charges financières
0,2
0.1
-0.1
-40,9
Charges de gestion courante
1,4
1,4
-
+0,6
PRODUITS NETS
93,4
100,5
+7,0
+7,5
Cotisations sociales
61,3
63,7
+2,4
+3,9
- salariés
61,1
63,5
+2,4
+4,0
- autres cotisations sociales
0,6
0,6
-
+0,8
- provisions et admissions en non-valeur
-0,6
-0,7
-0,1
+9,8
Cotisations prises en charge par l’Etat
1,2
0,9
-0,3
-20,0
Contributions, impôts et taxes
9,8
10,4
+0,7
+6,8
Contributions publiques
-
-
-
-
Transferts entre organismes
21,0
25,1
+4,1
+19,7
Autres produits
0,2
0,3
+0,1
+57,0
SOLDE
-8,9
-6,0
+2,9
Source :
Tableaux d’équilibre détaillés (direction de la sécurité sociale)
e)
Fonds de solidarité vieillesse : un résultat encore lourdement
déficitaire
En 2011, le fonds de solidarité vieillesse (FSV)
12
a enregistré un
déficit de -3,5
Md€, contre
-4,1
Md€ en 2010.
11.
L’augmentation des effectifs de pensionnés a une incidence de +2,4
% (+2,8 % en
2010), celle de la pension moyenne
de +0,6 % (+0,7 % en 2010).
12. Le FSV finance des prises en charge de cotisations et de prestations en faveur des
branches vieillesse des régimes de sécurité sociale (autres que les régimes spéciaux),
au premier rang desquelles figure la branche vieillesse du régime général.
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30
Le FSV a bénéficié de l’affectation d’impôts et de taxes nouvelles
(notamment la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés
(C3S) additionnelle et des fractions de la taxe sur les salaires et du forfait
soci
al) et d’une augmentation de la part de la C3S qui lui est affectée
13
,
soit +3,9
Md€ au total et de l’augmentation des transferts des régimes de
sécurité
sociale,
sous
l’effet
principalement
du
passage
à
une
compensation intégrale par la branche famille du financement des
majorations pour enfants, soit +0,8
Md€.
Ces ressources nouvelles ont compensé et au-delà la mise à la
charge du FSV d’une contribution forfaitaire destinée à financer une
partie du minimum contributif servi par les régimes d’assurance viei
llesse
(+3,5
Md€, dont +3
Md€ pour la branche vieillesse du régime général) et
l’effet en année pleine de l’instauration au 1
er
juillet 2010 d’une prise en
charge par le FSV
des cotisations d’assurance vieillesse des salariés au
titre des périodes de maladie, maternité, paternité, invalidité et accidents
du travail et maladies professionnelles (+0,7
Md€).
Bien qu’il ait diminué en 2011, le déficit du FSV a encore
représenté 19,7 % de ses charges nettes (23,3 % en 2010). Comme la
Cour l’a fréquemment soulign
é, ce déficit a un caractère structurel,
imputable à l’insuffisance des ressources affectées au fonds au regard des
charges dont il assure le financement. Pour 2012, malgré l’affectation de
de ressources supplémentaires, il est appelé à augmenter à nouveau (à
4,1
Md€) sous l’effet de l’augmentation des prises en charge de
cotisations au titre du chômage, qui étaient stables en 2011 par rapport à
l’exercice précédent (9,5
Md€), d’une réduction du produit de la C3S et
du caractère non reconductible des produits liés au passage de la
comptabilisation de la C3S et de la C3S additionnelle en droits constatés
(enregistrement des restes à recouvrer en produits).
13. Les autres attributaires sont le régime social des indépendants (pour lequel la C3S
constitue une ressource d’équilibre des branches maladie et vieillesse) et, à compter
de 2011, le régime agricole à la suite de la suppression de la compensation
démographique généralisée maladie. En 2011, la réduction des déficits des branches
maladie et vieillesse du RSI avant affectation de C3S a permis à la fois de financer le
régime agricole et d’augmenter le montant net de C3S affecté au FSV (à hauteur de
0,32
Md€).
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ES DEFICITS ET L
’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
31
B
–
Les résultats des autres régimes
1
–
Les régimes dont les résultats sont par construction
équilibrés
Les régimes qui
ne sont pas dotés d’une personnalité juridique
distincte des employeurs, notamment le régime des pensions des agents
de l’Etat, sont équilibrés par les employeurs eux
-mêmes. En 2011, les
cotisations dites fictives des employeurs (c’est
-à-dire la part des charges
de prestations financées par ces derniers) ont représenté 34
Md€.
Les résultats d’autres régimes sont équilibrés par l’apport de
ressources externes
14
:
-
intégration financière au régime général, c’est
-à-dire prise en charge
du déficit par ce dernier. Un dispositif de cette nature bénéfice aux
branches maladie et retraite du régime des salariés agricoles, à la
branche maladie du régime des exploitants agricoles (depuis 2009),
aux branches maladie et retraite de la caisse qui gère les prestations des
ministres des cultes, à la caisse qui gère les prestations maladie des
militaires et aux branches maladie et AT-MP du régime des marins. En
2011, ce mécanisme a fait supporter 1
Md€ de charges à la branche
maladie (1,25
Md€ en 2010) et 0,2
Md€ de charges (0,5
Md€ en 2010)
à la branche vieillesse du régime général ;
-
verseme
nt par l’Etat de subventions d’équilibre à certains régimes
spéciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, de la RATP, des
marins et des mines (5,9
Md€ en 2011 contre 5,5
Md€ en 2010)
15
;
-
affectation d’une imposition à la couverture des déficits
: la
contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés (C3S)
16
est
affectée à due proportion à la couverture des déficits de la protection
maladie et vieillesse de base du RSI (montant définitif de 2,4
Md€
pour 2011
17
, après 3,7
Md€ pour 2010).
14 . Impactés au préalable par les dispositifs de compensation démographique
généralisée (ensemble des régimes vieillesse) et spécifique (entre les seuls régimes
spéciaux de vieillesse) et de compensation bilatérale (en maladie uniquement). Sur ces
dispositifs, voir RALFSS 2010, « Les compensations inter-régimes », p. 61.
15. Voir chapitre VI - Les réformes des régimes de retraite de la SNCF et de la RATP.
16. Voir chapitre VII -
Le régime social des indépendants et l’interlocuteur social
unique.
17. Le solde de la C3S est affecté au régime
d’assurance maladie des exploitants
agricoles (1,3
Md€) et au FSV (0,5
Md€).
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32
2
–
Les autres régimes
La situation de trois régimes ne bénéficiant pas de mécanismes
d’équilibrage de leurs résultats
18
appelle des commentaires particuliers.
a)
Le régime de retraite des agents des collectivités locales
En 2010, la dégradation tendancielle du résultat de la caisse
nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) s’est
muée pour la première fois en un fort déficit (-0,5
Md€, soit 2,9
% des
charges), à la suite de la mise en place d’un dispositif de neutralisation de
l’intégration dans la fonction publique territoriale de personnels de l’Etat
en application de la loi de décentralisation de 2004
19
. En 2011, la
CNRACL a enregistré un déficit légèrement inférieur (-0,4
Md€, soit
2,1
% des charges). Cependant, ce dernier incorpore l’incidence favorable
de régularisations au titre du dispositif précité (+0,2
Md€). En dehors de
ces éléments à caractère non récurrent, le déficit d
e la CNRACL s’est en
réalité aggravé par rapport à 2010.
La CNRACL devrait enregistrer en 2012 un déficit de près de
750
M€, soit le double de celui constaté en 2011, alors même que les
charges de compensation démographique vont diminuer (à hauteur de
270
M€) en raison de la suppression de la compensation démographique
spécifique aux régimes spéciaux d’assurance vieillesse. Fin 2013, les
réserves financières pourraient être épuisées. Dès lors, la question d’une
augmentation du taux de cotisation des employeurs (collectivités locales
et établissements hospitaliers), qui est significativement inférieur à celui
de la fonction publique de l’Etat, apparaît posée.
b)
La branche vieillesse du régime des exploitants agricoles
Depuis la suppression du fonds de financement de la protection
sociale agricole (FFIPSA) au 1
er
janvier 2009, la branche vieillesse du
régime des exploitants agricoles gérée par la mutualité sociale agricole
doit assurer son propre équilibre financier. Cependant, elle n’a pas été
dotée des ressour
ces permettant de prévenir l’apparition d’un déficit
structurel. En 2011, elle a de ce fait dégagé à nouveau un lourd déficit
(-1,2
Md€, soit 13,1
% des charges, après -1,3
Md€ en 2010).
18. Au-delà des mécanismes de compensation démographique, qui jouent selon le cas
en leur faveur ou en leur défaveur, décrits à la note 14 supra.
19. Dans le cadre de ce dispositif, la CNRACL reverse à l'Etat les cotisations perçues
pour ces personnels, tandis que l'Etat lui rembourse les prestations versées et les
charges de compensation supplémentaires liées à leur intégration. Selon les prévisions
disponibles, la CNRACL supporte
ra une charge nette jusqu’en 2021 compris. A
compter de 2022, cette charge s’inversera au détriment de l’Etat
.
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’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
33
Au-
delà de l’affectation de recettes nouvelles (augmentation des
droits sur les bières et les boissons non alcoolisées, dont le produit
attendu pour 2012 s’élève à 400
M€), la loi de financement pour 2012 a
prévu le transfert à la CADES des déficits des exercices 2009 et 2010,
soit 2,5
Md€, le mouvement correspondant étant
intervenu le 31
décembre 2011.
Ce premier transfert à la CADES depuis 1996 du déficit d’un
régime autre que le régime général tend à faire de l’endettement social un
substitut à l’affectation au régime vieillesse des exploitants agricoles de
ressources du
budget de l’Etat qui, au titre de la solidarité nationale, ont
traditionnellement permis d’assurer l’équilibre d’un régime dont l’effort
contributif des assurés demeure inférieur à celui du régime général.
c)
Le régime des mines
En 2011, le régime des mines a dégagé à nouveau un important
déficit (-155
M€, soit 4
% des charges, contre -117
M€ en 2010), ce qui a
entraîné
une
nouvelle
dégradation
des
capitaux
propres
et
de
l’endettement financier (530
M€ en net au 31 décembre 2011). A ce jour,
les modalités du
retour à l’équilibre du régime des mines, dont les déficits
ont également un caractère structurel, ne sont pas définies.
C
–
Le financement des déficits sociaux
1
–
Les transferts de déficits 2009 à 2011 à la CADES
La loi de financement pour 2011 a prévu la reprise par la caisse
d’amortissement de la dette sociale (CADES)
20
, d’ici au 31 décembre
2011, dans la limite de 68
Md€, des déficits 2009 et 2010 des branches
maladie, vieillesse et famille et du FSV et des déficits prévisionnels 2011
des branches maladie et famille. Un décret du 5 janvier 2011 a fixé à
65,3
Md€ au total le montant des versements de la CADES au cours
de
l’année 2011
21
.
20.
La CADES a pour mission d’éteindre les dettes des régimes de sécurité sociale (du
seul régime général à l’origine) qui lui sont transférées et, dans l’intervalle, d’en
assurer le financement par la voie d’emprunts contractés sur les marchés financiers.
21. Par la suite, un décret du 7 mars 2012 a fixé le calendrier et le montant des
versements de la CADES à la branche vieillesse et au FSV au titre de leurs déficits de
l’exercice 2011. Le montant versé, soit 6,6
Md€, tient compte d’un excès de
versement en 2011 (à hauteur de 3,1
Md€, tous bénéficiaires confondus) au regard du
montant effectif des déficits 2010. Cet excès de versement traduit une surévaluation
des déficits 2010 dans les prévisions associées à la LFSS 2011.
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34
Au 31 décembre 2011, la CADES a repris, depuis sa création,
202,4
Md€ de déficits sociaux. A la même date, elle a supporté 34,4
Md€
de charges financières en cumul et amorti 59,6
Md€ de déficits, soit un
montant inférieur au seul transfert de déficits intervenu en 2011. En
définitive, 142,8
Md€ de déficits restaient encore à amortir à fin 2011.
Compte tenu des reprises de déficit intervenues, l’endettement net de la
CADES atteint 142,5
Md€ au 31
décembre 2011, contre 86,3
Md€ un an
plus tôt.
Afin de financer les reprises de déficits sans allonger la durée
d’amortissement de la dette sociale au
-delà du nouveau terme prévu par la
loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette
sociale (2025, soit 29 ans à compter de sa création
22
), la CADES a reçu
des ressources supplémentaires : transfert de 0,28 point de CSG (qui porte
à 0,48 point la part de la CSG qui lui est affectée), versement annuel de
2,1
Md€ du fonds de réserve pour les retraites (FRR) jusqu’à 2024 inclus
(soit 29,4
Md€
au total) et fraction de 1,3 % des prélèvements sociaux sur
les produits du patrimoine et les revenus de placement, auparavant
affectée au FRR.
De ce fait, les produits d’exploitation nets de charges de la CADES
ont fortement augmenté (15,5
Md€ en 2011, c
ontre 8,1
Md€ en 2010), ce
qui a permis de doubler les ressources consacrées à l’amortissement des
emprunts contractés au titre des reprises de déficits (11,7
Md€ en 2011,
contre 5,1
Md€ en 2010), après couverture des charges financières
(3,8
Md€ en 2011,
contre 3
Md€ en 2010).
2
–
Le financement par l’ACOSS de l’endettement social
Compte tenu des versements effectués par la CADES au cours de
l’année 2011, l’endettement social porté par l’agence centrale des
organismes de sécurité sociale (ACOSS)
23
a très fortement chuté comme
le montre le tableau ci-après :
22. Auparavant, ce terme était fixé à 2021, soit 25 années. Lorsque la CADES a été
créée (1996), la dette sociale devait être éteinte au plus tard en 2009, en 13 années.
23. En deho
rs de celles relatives à sa qualité de tête de réseau de l’activité de
recouvrement du régime général (URSSAF), l’ACOSS a pour mission d’assurer la
couverture des besoins de financement infra-annuels des branches de ce régime, en
contractant à cette fin des emprunts à court terme.
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ES DEFICITS ET L
’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
35
Endettement financier brut et net de l’ACOSS
En
Md€
31/12/2009
31/12/2010
31/12/2011
Variation
2011/2010
Dettes financières (brutes)
24,3
50,3
5,8
-44,5
Disponibilités
0,2
0,7
1,2
+0,5
Endettement financier net
24,1
49,6
4,6
-45
Source :
Comptes annuels de l’ACOSS
Les comptes courants à l’ACOSS des branches maladie et famille
font apparaître des soldes positifs au 31 décembre 2011 du fait du
surfinancement de la reprise des déficits 2010 et du calcul du montant des
transferts à la CADES en fonction des déficits comptables et non des
besoins de trésorerie.
Soldes des comptes courants des branches du régime général à
l’ACOSS
24
En
Md€
31/12/2010
31/12/2011
Variation
2011/2010
Maladie
AT-MP
Famille
Vieillesse
-24,0
-2,2
-2,6
-21,7
1,0
-2,2
2,6
-7,9
+25,0
-
+5,2
+13,8
Total
-50,5
-6,5
+44,0
Source :
Comptes annuels de l’ACOSS
La branche AT-MP, qui doit assurer seule son équilibre financier,
ne bénéficie pas de reprise de déficits par la CADES et affiche un solde
négatif particulièrement important au regard de sa taille financière.
S’agissant de la branche vieillesse, une part importante du solde négatif
est liée à des créances sur le FSV (4,9
Md€ au 31
décembre 2011, après
8,2
Md€ au 31
décembre 2010), dont l’insuffisance structurelle des
ressources est à l’origine de retards de versement à la CNAVTS qui ne
donnent pas lieu à paiement d’intérêts.
24.
L’écart entre le montant agrégé des soldes des comptes courants des caisses
nationales à l’ACOSS et le montant net de l’endettement financier de l’ACOSS (soit
1,9
Md€ au 31 décembre 2011 et 0,9
Md€ au 31
décembre 2010) traduit
l’existence
d’un concours financier non rémunéré des attributaires autres que les branches du
régime général. Ce concours provient des délais frictionnels de versement à leurs
attributaires des prélèvements sociaux encaissés par les organismes du recouvrement.
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36
Plus généralement au demeurant, les reprises des déficits des
années antérieures par la CADES intervenues en 2011 n’ont eu pour effet
que d’apurer temporairement la situation. Les prévisions pour 2012
comme les perspectives de moyen terme font apparaître la permanence de
déficits considérables, dont le
transfert à la CADES n’a été que très
partiellement organisé et financé.
II - Les prévisions pour 2012 et les perspectives à
moyen terme
A
–
Les prévisions pour 2012
A ce stade de l’année, ce n’est essentiellement que pour le régime
général et le FSV qu’il est possible d’avoir une prévision de dépenses
suffisamment précise. C’est donc
à ces deux entités, qui représentent
néanmoins
74 %
des
dépenses
des
régimes
de
base,
que
les
développements ci-après sont consacrés.
1
–
Le régime général : un déficit qui reste élevé avec une
réduction moindre que prévu
a)
Les prévisions de la LFSS pour 2012
La LFSS pour 2012, en se fondant sur les hypothèses macro-
économiques de novembre 2011 (croissance de 1,0 % du PIB en volume
et de 3,0 % de la masse salariale en valeur
25
), prévoyait de ramener le
déficit du régime général à 13,8
Md€, alors que celui
-
ci pour l’année
2011 était alors estimé à 18,0
Md€.
La réduction prévue du déficit reposait d’abord sur l’affectation de
nouvelles ressources au régime général, obtenue principalement par la
réduction de niches sociales (relèvement de la taxe spéciale sur les
conventions d’assurance pour les contrats solidaires et responsables,
réintégration des heures supplémentaires dans le calcul des allègements
généraux, réduction de l’abattement pour la
CSG au titre des frais
professionnels, imposition aux prélèvements sociaux des plus-values
immobilières, hausse de deux points du forfait social…) et plus
accessoirement par la création de nouveaux prélèvements ou de nouvelles
mesures de recettes (instaur
ation d’une taxe sur les boissons sucrées,
25.
En septembre 2011, pour l’élaboration du PLFSS pour 2012, la progression de la
masse salariale retenue était alors de 3,7
% et l’augmentation du PIB de 1,75
%.
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’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
37
relèvement du prélèvement sur les revenus du capital, hausse des prix du
tabac). Au total, le rendement prévu des mesures sur les recettes était de
5,1
Md€.
En matière de dépenses, l’effet attendu des mesures d’éc
onomie
était moindre, puisqu’estimé à 3,1
Md€. Ces mesures portaient d’abord
sur l’ONDAM. Fixé avec un taux de progression de 2,5
% (au lieu de
2,9 % retenu pour 2010), le niveau retenu correspondait à une prévision
d’économie de 2,2
Md€ par rapport à l’év
olution tendancielle des
dépenses d’assurance maladie. Pour la branche famille, la revalorisation
des prestations familiales et des aides au logement limitée à 1 % (au lieu
du taux de l’inflation prévu pour 2012 hors tabac, soit 1,7
%) et son
report au 1
er
avril permettaient une économie de 0,7
Md€. Enfin, parmi
les autres mesures, l’accélération du calendrier de mise en œuvre de la
réforme des retraites adoptée en 2010, en retardant, pour l’année 2012,
d’un mois l’âge minimal de départ des personnes qui av
aient la capacité
de prendre leur retraite à compter du 1
er
septembre 2012, n’avait qu’un
effet limité en 2012 (59
M€), des économies significatives n’étant
attendues que pour les années suivantes (0,25
Md€ en 2013 puis 0,6
Md€
en 2014).
b)
Les prévisions à l
’été 2012
A l’été 2012, les prévisions de dépenses et de recettes pour l’année
2012 ont été revues du fait du ralentissement économique sensible depuis
la fin de l’année 2011, des différentes mesures prises en matière de
prestations sociales ou de mesures salariales (revalorisation du SMIC),
des mesures de recettes notamment celles prises dans le cadre de la
seconde LFR pour 2012 du 16 août 2012 et enfin d’évolutions diverses,
notamment la connaissance des dépenses définitives de l’année 2011 à
partir desqu
elles avaient été établies les prévisions 2012 en fin d’année
2011.
Les prévisions qui suivent sont bâties sur celles réalisées par la
commission des comptes de la sécurité sociale et rendues publiques le
5 juillet 2012, complétées par les différentes mesures prises depuis cette
date. Elles correspondent à la situation telle que connue au 1
er
septembre
2012.
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38
La révision des prévisions macro-économiques pour 2012
L’actualisation des hypothèses macro
-
économiques pour l’année
2012 par rapport à celle retenues par la LFSS (croissance de 0,3 % du PIB
en volume au lieu de 1,0 % et de 2,5 % de la masse salariale
26
au lieu de
3,0 %) a conduit à revoir à la baisse les ressources du régime général,
pour un montant de 1,0
Md€.
Sensibilité du solde du régime général aux hypothèses de masse
salariale
Le rapport de juillet 2012 de la commission des comptes de la sécurité
sociale donne une estimation de la sensibilité des résultats du régime
général aux variations de la masse salariale du privé :
En M€
CNAM
maladie
AT-MP
CNAF
CNAV
Total
régime général
Impact d’un point
supplémentaire de taux de
croissance de la masse
salariale du privé
+890
+100
+300
+650
+1 940
Source :
Commission des comptes de la sécurité sociale
Les différentes mesures sociales de l’été 2012
Les différentes mesures prises ou annoncées en matière salariale
ou de prestations sociales auront des conséquences en termes de dépenses
ou de moindres recettes pour le régime général.
En premier lieu, la revalorisation du SMIC de 2,0 % au 1
er
juillet
2012, si elle a un effet positif sur la masse salariale, permettant ainsi le
maintien de l’hypothèse de 2,5
% retenue dans le programme de stabilité
et de croissance pour la progression de la masse salariale, a pour
conséquence directe une augmentation des allègements généraux de
cotisations sociales qui, depuis 2008, ne donnent plus lieu à compensation
par l’Etat à l’euro l’euro. En effet, l’augmentation du SMIC accro
ît
l’effectif de salariés éligibles aux allègements (ceux ayant des salaires
inférieurs ou égaux à 1,6 SMIC). De plus, pour un niveau de salaire
donné, le montant de l’allègement augmente avec la valeur du SMIC. En
tenant compte de son effet sur la masse salariale, entraînant une hausse de
0,3
Md€ des cotisations avant allègement et de son effet sur les
26.
L’augmentation du niveau du SMIC au 1
er
juillet 2012 a permis de conserver la
prévision de croissance de la masse salariale retenue en avril 2012 par le programme
de stabilité et de croissance. Sans cette augmentation, la prévision de croissance de la
masse salariale à retenir aurait été, d’après la DSS, de 2,35
%.
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:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
39
allègements, entraînant une diminution de 0,7
Md€ des cotisations
effectives, la revalorisation du SMIC réduit finalement les ressources du
régime général de 0,4
Md€.
L’augmentation de 25
% de l’allocation de rentrée scolaire pour
2012 représentera une dépense supplémentaire pour la branche famille de
0,4
Md€ pour l’année 2012.
Enfin, l’ouverture du droit à la retraite anticipée à soixante ans
pour les assurés justifiant de la durée d’assurance cotisée suffisante et
ayant commencé à travailler avant vingt ans
27
représentera pour la
branche vieillesse du régime général une dépense supplémentaire de
0,2
Md€ pour l’année 2012.
Au total, ces mesures représenteront un coût net pour le régime
général de 1,0
Md€.
Les mesures de recettes de l’été 2012
Depuis l’adoptio
n de la LFSS pour 2012, plusieurs mesures de
recettes ont été prises notamment dans le cadre de la seconde loi de
finances rectificative pour 2012
28
. Il s’agit
:
-
de l’augmentation de deux points du prélèvement social sur les
revenus du capital et les produits de placement
29
(passage de 3,4 % à
5,4 %), qui ne produira un effet en 2012 que pour les produits de
placement. Cette nouvelle ressource, estimée à 0,8
Md€, est destinée
au régime général ;
-
de la hausse du forfait social
30
, qui s’applique aux rémunérations qui
ne sont pas soumises aux cotisations sociales (intéressement, partici-
pation, financement des prestations de retraite suppl
émentaire…), qui
passe de 8 à 20 %
31
. Cette augmentation aurait en 2012 un rendement
de 0,55
Md€, bénéficiant à part égal au régime général et au FSV;
27. Décret n° 2012-847 du 2 juillet 2012.
28 .
Il n’est pas tenu compte des dispositions de la première loi de finances
rectificatives pour 2012 relatives à la « TVA sociale » annulées par la seconde loi de
finances rectificative.
29. Cette disposition était prévue par la première
loi de finances rectificative et n’a
pas été annulée par la seconde.
30. Art.33 de la seconde loi de finance rectificative pour 2012.
31 . Sauf pour les contributions des employeurs destinées au financement des
prestations de prévoyance.
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40
-
de l’augmentation du taux des cotisations d’assurance vieillesse de
0,2 point
32
, partagée entre la part patronale et la part salariale, prévue
pour financer l’ouverture du droit à la retraite anticipée à soixante ans
(cf. ci-dessus). Cette augmentation procurerait 0,2
Md€ de ressources
nouvelles au régime général en 2012 ;
-
du prélèvement social sur les « stock-options » et les attributions
gratuites d’actions, dont le taux passe de 14
% à 30 % pour la
contribution patronale et de 8 à 10 % pour la contribution salariale
33
.
Le rendement de cette mesure pour 2012, augmentant les ressources de
l’assurance maladie, se
rait de 0,08
Md€
;
-
de l’abaissement de 1,09 M€ à 0,39 M€ du plafond au
-delà duquel les
indemnités de rupture sont assujetties, dès le premier euro, à la CSG, la
CRDS et aux cotisations sociales
34
. Cette mesure ne procurera en 2012
qu’un faible supplément de recettes au
régime général et au FSV
(inférieur à 10 M€)
;
-
enfin de l’extension aux non
-résidents des prélèvements sociaux sur
des revenus immobiliers de source française
35
(revenus fonciers et
plus-values immobilières), dont le rendement attendu est de 0,05
Md€,
béné
ficiera à l’assurance maladie.
Ainsi, ces nouvelles dispositions devraient procurer 1,39
Md€ de
ressources supplémentaires au régime général et 0,28
Md€ au FSV. Pour
le régime général, elles sont obtenues, pour 0,40
Md€, par des réductions
ou suppressions de niches sociales et, pour 0,99
Md€, par de nouveaux
prélèvements ou augmentation de taux de prélèvements existants. Pour le
FSV, elles résultent d’une réduction de niches sociales.
Les autres facteurs d’évolution
Les autres facteurs d’évolution, dont les
principaux sont présentés
ci-après, ne résultent directement ni de décisions prises en matière sociale
ni de l’actualisation des hypothèses macro
-économiques.
Ainsi la clôture du dernier exercice comptable a permis de
constater une réduction du déficit du régime général en 2011 de 620
M€
par rapport aux prévisions utilisées pour déterminer la base pour la LFSS
pour 2012. Si, pour certains postes, la sous-évaluation ou la surévaluation
n’a d’effets que sur l’année 2011, pour d’autres, elle conduit à revoir
les
prévisions de l’année 2012. Il s’agit notamment de l’augmentation moins
32 . Décret du 2 juil
let 2012 relatif à l’âge d’ouverture du droit à pension de vieillesse.
33 . Art.31 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012.
34 . Art.30 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012
35 . Art.29 de la seconde loi de finances rectificative pour 2012
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:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
41
importante que prévu des dépenses de prestations de retraite, qui a un
effet favorable sur le solde du régime général et de la moindre
progression de la masse salariale du secteur privé, qui contribue à
l’augmentation du déficit.
S’agissant de la prévision des dépenses dans le champ de
l’ONDAM, les informations disponibles à l’été 2012 laissent présager du
respect de l’objectif fixé.
Le respect de l’ONDAM résulte en effet de trois
facteurs : la
qualité de la prévision de dépenses de l’exercice précédent ayant servi de
base pour la détermination de l’objectif pour 2012, le rythme d’évolution
des dépenses et enfin la mise en œuvre effective des mesures d’économie.
Le montant des dépe
nses de l’exercice 2011 dans le périmètre de
l’ONDAM s’est finalement révélé inférieur de 500
M€ à l’évaluation qui
en avait été faite à l’automne 2011 lors de la fixation de l’objectif pour
2012 facilitant ainsi le respect de l’ONDAM pour 2012. Le rythme
d’évolution des dépenses de soins de ville
36
est resté modéré sur les
quatre premiers mois de l’année. Pour les dépenses hospitalières, si l’on a
constaté une forte augmentation des séjours, des actes et des consultations
externes dans les établissements publics, la mise en réserve de 415
M€
doit permettre de couvrir, tout au moins partiellement, le risque de
dépassement. Enfin, s’agissant des mesures d’économie dont l’effet est
mesurable avant la fin de l’exercice (1,9
Md€ sur un total de 2,6
Md€,
c'est-à-dire en excluant les mesures de maîtrise médicalisée et de lutte
contre la fraude), le montant attendu est peu éloigné du montant
initialement prévu (risque à hauteur de 100
M€ environ).
Concernant la branche vieillesse, la revalorisation plus importante
que prévue des pensions de retraite au 1
er
avril 2012 pour compenser
l’écart entre l’inflation constatée pour 2011 et celle qui avait
été retenue
(2,1 % en moyenne annuelle alors que les prévisions étaient bâties sur une
hypothèse de 2,0 %) a eu pour conséqu
ence d’accroître les dépenses de
0,1
Md€.
Enfin l’actualisation, à la hausse, en janvier 2012 des prévisions de
chômage par l’Unédic a eu pour effet d’augmenter les versements de
cotisations vieillesse par le FSV à la CNAVTS de 0,35
Md€ (cf. ci
-après).
36. Néanmoins, il sera nécessaire de comptabiliser, dès 2012, la somme de 0,3
Md€
que l’assurance maladie aura à verser en 2013 aux médecins au titre de la
rémunération à la performance instaurée par la nouvelle convention médicale entrée
en vigueur au 1
er
janvier 2012
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42
Ce
s différents facteurs, dont l’effet sur le solde est, pour certains,
positif et, pour d’autres, négatif, aggraveraient au total le déficit du
régime général de 0,3
Md€.
c)
Au final, une prévision de déficit de 14,7
Md€ pour le régime
général
Au final, le déficit du régime général devrait être, toutes choses
égales d’ailleurs, de 14,7
Md€, soit un niveau supérieur de 0,9
Md€ à
celui prévu par la LFSS pour 2012 (13,8
Md€).
Passage du solde prévu en LFSS 2012 au solde prévisionnel actuel
En Md€
Solde prévu en LFSS 2012
-13,8
Révision des hypothèses économiques
-1,0
Mesures sociales de l’été 2012
-1,0
Mesures de recettes adoptées à l’été 2012
+1,4
Autres facteurs d’évolution
-0,3
Nouveau solde prévisionnel
-14,7
Comptes 2011 des branches du régime général et prévisions
au 1
er
septembre 2012 pour 2012
En Md€
Maladie
AT/MP
Vieillesse
Famille
Régime
général
2011
2012
2011
2012
2011
2012
2011
2012
2011
2012
Recettes
148,0
154,2
11,5
11,7
100,5
105,0
52,2
53,8
302,9
315,6
Dépenses
156,6
161,2
11,6
11,8
106,5
110,2
54,8
56,5
320,3
330,3
Solde
-8,6
-6,7
-0,2
-0,1
-6,0
-5,2
-2,6
-2,7
-17,4
-14,7
Source :
Direction de la sécurité sociale (2011) et Cour des comptes d’après CCSS
(2012)
Ainsi, malgré des ressources nouvelles pour un montant total de
6,5
Md€, le déficit ne
serait réduit que de 2,7
Md€ par rapport à celui de
2011.
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:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
43
2
–
Le fonds de solidarité vieillesse (FSV)
La LFSS pour 2012 a prévu un déficit de -4,1
Md€, en
augmentation par rapport à 2011, où il avait atteint -3,5
Md€. La
dégradation de la situation de l’emplo
i devrait conduire à augmenter les
cotisations d’assurance chômage prises en charges par le FSV.
Néanmoins, l’accroissement correspondant des dépenses du FSV (soit
350
M€) devrait être compensé par l’apport supplémentaire de ressources
du fait de l’augment
ation du forfait social (cf. ci-dessus). Le déficit du
fonds serait ainsi maintenu à 4,1
Md€ en 2012.
B
–
Les perspectives à moyen terme
Les perspectives financières du régime général et du FSV à moyen
terme, dans un contexte où l’évolution tendancielle des re
ssources sera
vraisemblablement limitée par une croissance modérée de la masse
salariale, ne laissent pas entrevoir de retour rapide à l’équilibre annuel
sans des mesures significatives de redressement en dépenses comme en
recettes.
Les projections présentées dans cette partie reposent sur une
hypothèse de croissance annuelle moyenne de la masse salariale de 2,7 %
en 2013
37
et de 3,5 % à partir de 2014, soit le taux de croissance moyen
constaté sur les 12 dernières années. Elle se situe en retrait par rapport
aux hypothèses retenues dans le programme de stabilité et de croissance
remis par la France en avril dernier (soit 4 % à partir de 2014). Pour
autant, il est probable que la crise actuelle, en affectant la croissance
potentielle, ait un effet sur la croissance moyenne de long terme de la
masse salariale. Dès lors l’hypothèse d’un taux de croissance de 3,5%
pour l’avenir pourrait se révéler optimiste.
L’effet des mesures adoptées au cours de l’été 2012 (décret du
2 juillet 2012 sur les départs en retraite pour les carrières longues et
seconde LFR pour 2012) est intégré aux projections. Ces mesures, qui
bénéficient essentiellement à la branche vieillesse, améliorent le socle
2013 des recettes pour un effet de près de 6
Md€ sur le solde annuel du
régime général et du FSV.
37. Hypothèse retenue en juillet par le Gouvernement dans le rapport préparatoire au
débat d’orientation des finances publiqu
es.
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44
1
–
L’importance
de la maîtrise de l’ONDAM pour le
rééquilibrage
de la branche maladie du régime général
Sous ces hypothèses de croissance de la masse salariale pour les
années à venir et en tenant compte de l’effet «
base » joué dès 2012 par
les mesures adoptées en LFR 2011 et en LFSS 2012 (soit 2,3
Md€
d’économie
sur
les
dépenses
et
près
de
4
Md€
de
recettes
supplémentaires), la capacité de la branche maladie à retrouver un
équilibre annuel d’ici 5 ans sans accroître les prélèvements obligatoi
res
dépend de l’effort de maîtrise qui sera réalisé sur la progression de
l’ONDAM.
En effet, une progression de l’ONDAM fixée à 2,7
% par an à
compter de 2013 conduirait à n’atteindre l’équilibre annuel de la branche
maladie qu’en 2019 alors qu’une progression de l’ONDAM limitée à
2,5
% par an à partir de 2014 permettrait d’anticiper à 2018 le retour à
l’équilibre. Enfin, pour atteindre ce résultat dès 2017, en cohérence avec
la trajectoire de retour à l’équilibre des comptes publics sur laquelle notre
pay
s s’est engagé, il conviendrait de limiter à 2,4% la progression de
l’ONDAM entre 2014 et 2017.
Perspectives de soldes annuels de l’assurance maladie entre 2012 et 2020
En Md€
-8,0
-6,0
-4,0
-2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
ONDAM à +2,7% à partir de 2013
ONDAM à +2,5% à partir de 2013
ONDAM à +2,35% à partir de 2013
Source :
Commission des comptes de la sécurité sociale, pour 2012 et calculs Cour
des comptes avec une croissance de la masse salariale de 3,5 % à partir de 2014.
La limitation de la progression de l’ONDAM en 2012 sera réalisée
grâce à de nombreuses mesures d’économie, pour un montant total de
2,2
Md€. Sur la base d’une évolution tendancielle de l’ONDAM de
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:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
45
l’ordre de 4
% par an, le retour à l’équilibre de l’assurance maladie rend
impérative l’accentuation de l’effort d’économies sur le moyen et long
terme. A titre d’exemple, le retour à l’équilibre en 2017 nécessiterait des
économies sur cinq ans équivalant en cumul à près de 8
% de l’ONDAM
actuel.
2
–
La nécessité de sécuriser les ressources de la branche famille
Alors que la montée en charge de la part qui lui incombe dans le
financement des majorations de pensions accordées aux parents de trois
enfants et plus s’est achevée en 2011, la branche famille doit dorénavant
faire face à une réduction programmée de ses ressources.
En effet, dans le cadre des opérations de financement de la reprise
des dettes du régime général par la CADES en 2011, la C
NAF s’est vu
privée de 0,28 point de CSG au profit de la CADES et a reçu, en
contrepartie,
plusieurs
recettes
nouvelles,
dont
le
produit
de
l’assujettissement au fil de l’eau des compartiments euros des contrats
d’assurance vie multi
-supports aux prélèvements sociaux. Cette recette
prend la forme de l’affectation annuelle d’une partie du produit global des
prélèvements sociaux sur ces contrats dont les montants ont été fixés par
la LFI pour 2011 comme suit :
Montants annuels affectés à la branche famille au titre du produit de
l’assujettissement au fil de l’eau des compartiments euros des contrats
d’assurance vie multi
-supports aux prélèvements sociaux
En M€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
1 626
1 446
1 264
1 084
904
723
541
362
179
0
Source :
Article 22 de la LFI pour 2011
Cette disparition programmée équivaut à une réduction de 0,35 %
par an des recettes de la branche jusqu’en 2020. Combinée à une
évolution modérée de la masse salariale, qui pèse en outre sur l’évolution
des charges de la branche
38
et sans modification du niveau des
prestations servies, elle conduirait à maintenir à moyen terme des déficits
annuels supérieurs à 2
Md€ pour la branche famille.
38. Une moindre croissance de la masse salariale augmente, toutes choses égales par
ailleurs, le volume des prestations accordées sous conditions de ressources.
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46
3
–
Des mesures significatives en faveur de la branche vieillesse
et du FSV, mais encore insuffisantes pour assurer leur équilibre
après 2018
Les
hypothèses
économiques
retenues
en
2010
par
le
Gouvernement pour calibrer les mesures de la réforme des retraites
semblaient, dès l’origine, trop optimistes. La détérioration des perspec
-
tives économiques, confirmée depuis, laissait entrevoir dès le printemps
2012 une aggravation du niveau tendanciel des déficits de l’assurance
vieillesse et du FSV pour les prochaines années : ceux-ci risquaient de
rester supérieurs à 10
Md€ au moins jusqu’en 2018, date
à laquelle la
réforme visait un retour à l’équilibre de l’ensemble des régimes de
retraite.
Les mesures prévues par la seconde LFR pour 2012, en accroissant
de 4,5
Md€ dès 2013 le niveau des ressources de la branche vieillesse et
du FSV (dont 1,2Md€ pour le seul FSV) et l’impact net des dispositions
du décret du 2 juillet 2012, soit une amélioration du solde annuel de la
branche vieillesse de plus de 1
Md€ à l’horizon 2020, permettraient de
réduire de plus de 30
Md€ le cumul des déficits de la branche vieil
lesse et
du FSV sur 2012-2018.
En excluant l’hypothèse d’un basculement d’une partie des
cotisations Unédic vers les cotisations vieillesse
39
, les déficits cumulés de
la branche vieillesse et du FSV atteindraient 44
Md€ entre 2012 et 2018
et 53
Md€ en y ajo
utant le déficit 2011, soit un montant inférieur au
plafond de déficit que la CADES est autorisée à reprendre (62
Md€). Les
mesures d’ores et déjà prises permettent donc, en tout cas jusqu’en 2018,
de limiter les déficits de la branche vieillesse à des niveaux dont la reprise
par la CADES est déjà financée.
En revanche, malgré ces mesures et sur la base d’une croissance de
la masse salariale de 3,5 % sur le long terme, des déficits significatifs
devraient perdurer au-delà de 2018 : proches de 9
Md€ par an p
our
l’ensemble formé par la branche vieillesse et le FSV. Cette perspective
rend indispensables à terme rapproché des mesures complémentaires de
redressement.
39. Ce basculement était envisagé tant dans la réforme de 2003 que dans le cadre de la
réforme de 2010. Toutefois, il supposerait une décision en ce sens des partenaires
sociaux et ne pourrait, en tou
t état de cause, intervenir que dans le cas d’une
amélioration sensible du marché du travail permettant un rétablissement de la
situation financière de l’assurance chômage, ce qui semble de moins en moins
probable à court ou moyen terme.
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2011
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47
C
–
La nécessité d’un traitement immédiat des déficits
constatés et d’un retour rapide à l’équilibre
des
comptes sociaux
1
–
Une reprise des déficits 2012 du régime général à organiser
sans délai
La LFSS 2011 a organisé le transfert à la CADES en 2011 des
déficits cumulés fin 2010 de l’ensemble des branches du régime général
et du FSV ainsi que la reprise du déficit 2011 des branches maladie et
famille. Elle a également prévu la reprise annuelle des déficits de la
branche vieillesse et du FSV pour les années 2011 et 2018, dans la limite
d’un montant total de 62
Md€.
En revanche, rien n
’est
aujourd’hui prévu
en ce qui concerne les
déficits 2012 des branches maladie et famille du régime général, alors que
ceux-ci devraient atteindre 9,4
Md€. Pour éviter que ce déficit ne pèse
durablement sur l’ACOSS, la Cour insiste à nouveau sur la nécessité de
transférer chaque année à la CADES la totalité du déficit enregistré
l’année précédente par le régime général, y compris les déficits des
branches maladie et famille et le FSV.
Pour ne pas reporter encore davantage le coût de ces déficits sur les
générations futures, la
Cour rappelle la nécessité d’affecter concomitam
-
ment à la CADES les ressources supplémentaires pour financer cette dette
accrue, sans accroître la durée d’amortissement, estimée aujourd’hui à
2024-2025. Cet apport de ressources qui devrait se faire par l
e biais d’une
augmentation de la CRDS équivaudrait à une majoration de l’ordre de
0,06 point du taux de la CRDS
40
dès 2013.
2
–
Des mesures de redressement indispensables et urgentes pour
restaurer l’équilibre des comptes du régime général
L’ampleur des redress
ements à opérer, en dépenses comme en
recettes, se mesure au montant des déficits cumulés que le régime général
pourrait enregistrer ces prochaines années si rien n’était fait.
A cet égard, si la maîtrise des dépenses d’assurance maladie est
indispensable
pour atteindre l’équilibre de la branche et réduire le niveau
de l’endettement cumulé sur les cinq prochaines années, une progression
de l’ONDAM même ramenée à moins de 2,4
% à compter de 2014,
assurant ainsi un équilibre dès 2017, conduirait à accumuler plus de
15
Md€ de déficit de 2013 à 2016.
40. Le taux actuel de la CRDS, inchangé depuis 1996, est de 0,5 %
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48
L’absence de mesures de redressement pour la branche famille
conduirait quant à elle à l’accumulation continue de déficits, à raison de
2
Md€ supplémentaires par an, tandis que les mesures adoptées
n’éviteront pas
la persistance de déficits de la branche vieillesse et du
FSV après 2018.
Sous l’hypothèse d’un ONDAM progressant de 2,7
% par an, près
de 60
Md€ de dettes supplémentaires seraient ainsi susceptibles de
s’accumuler de 2012 à 2020 sur le périmètre du régim
e général et du
FSV, au-
delà de ce que la loi a aujourd’hui prévu de transférer à la
CADES. Sous une hypothèse d’un ONDAM progressant de 3
%, la Cour
avait évalué, dans le rapport sur la situation et les perspectives des
finances publiques de juillet 2012, à plus de 100
Md€ le montant des
dettes accumulées jusqu’en 2020 et dont le transfert à la CADES n’est ni
prévu ni financé. Les mesures adoptées depuis dans le cadre de la loi de
finances rectificatives du 16 août 2012 ont permis de réduire ce montant
de 25
Md€, mais l’essentiel du chemin reste encore à faire.
Enfin, l’accumulation de déficits sur des horizons se rapprochant
de plus en plus de la date de fin de vie de la CADES rendrait en pratique
impossible leur reprise sans allonger une nouvelle fois la durée de vie de
cet organisme.
En dépit de l’amortissement réalisé chaque année par la CADES,
la dette sociale globale ne se réduira pas significativement d’ici 2020 du
fait de la persistance des déficits annuels.
Evolution de l’endettement cumulé du régi
me général et de la CADES*
sous une hypothèse d’évolution de la masse salariale à
3,5 % et de
l’ONDAM à 2,7
% par an
En Md€
0
50
100
150
200
250
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
endettement de fin d'année porté par la CADES
déficit cumulé de fin d'année supporté en trésorerie par le régime général
TOTAL
*l’évolution de l’endettement porté par la CADES correspond à la trajectoire prévue en
LFSS 2011 conduisant à un amortissement complet en 2025
Source :
Cour des comptes
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L
ES DEFICITS ET L
’
ENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
:
SITUATION
2011
ET PERSPECTIVES
49
Des mesures énergiques de redressement des comptes sociaux sont
ainsi indispensables et urgentes sous peine de transférer aux générations
futures des dettes chaque année plus importantes.
______________________
CONCLUSION
________________________
En 2011, les régimes de sécurité sociale et le fonds de solidarité
vieillesse (FSV) ont connu des déficits qui ont amorcé un recul par rapport
à leur niveau historique de 2010, concentrés, pour l’essentiel, sur le régime
général et le FSV (20,9
Md€ au total, soit 1
% du PIB). L’a
nnée 2011 a
marqué un début de redressement pour les comptes de la sécurité sociale
dont
la
situation
demeure
cependant
toujours
particulièrement
préoccupante.
Malgré un apport de recettes nouvelles très considérable (6,8
Md€),
le déficit du régime général
et du FSV devrait rester en 2012 d’un niveau
de beaucoup supérieur (18,8
Md€) à celui des années précédant la crise
financière de 2008. En outre, la dégradation de la situation économique
constatée depuis la fin de l’année
2011 conduira à un déficit plus élevé que
celui prévu par la loi de financement pour 2012 (17,9
Md€).
Il est impératif dès lors de prévoir dès 2013 la reprise par la CADES
de la totalité du déficit 2012 du régime général, assortie des financements
nécessaires pour ne pas allonger davanta
ge l’amortissement des déficits
sociaux. Une hausse de la CRDS serait à cet égard à envisager par
priorité.
Sous l’hypothèse d’un ONDAM progressant à 2,
7 % par an,
l’accumulation de 60
Md€ de dettes d’ici 2020
-au-delà des reprises par la
CADES déjà prévues par la loi- doit appeler de la même manière des
reprises
annuelles
de
la
totalité
du
déficit
du
régime
général,
accompagnées du financement correspondant à son amortissement. La
persistance de déficits élevés pour la branche vieillesse après 2018
contraindrait en outre à prolonger à nouveau la durée de vie de la CADES.
Au-delà de ces nouvelles reprises de dettes par la CADES qui
nécessiteront un surcroît de financement, les perspectives à moyen terme
de la sécurité sociale imposent d’engager sans délai u
n effort continu et de
grande ampleur portant sur les dépenses. L’essentiel du chemin pour le
retour à l’équilibre des comptes sociaux reste en effet encore à faire. A ce
titre, la limitation forte du niveau de croissance de l’ONDAM ainsi qu’une
modération de la revalorisation des prestations sociales ou du réexamen de
certaines d’entre elles constituent des outils efficaces pour le retour à
l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.
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C
OUR DES COMPTES
50
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
1.
Organiser la reprise par la CADES à la clôture de
l’exercice des
déficits 2012 des branches maladie et famille du régime général, en
augmentant en conséquence le taux de la CRDS.
2.
Intensifier
la
maîtrise
des
dépenses
sociales,
notamment
d’assurance
maladie
et
augmenter
les
recettes
en
agissant
prioritairement sur les « niches » sociales (recommandation réitérée).
3.
Mettre
fin
au
sous-financement
structurel
du
FSV
(recommandation réitérée).
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Chapitre II
L’objectif national de dépenses
d’assurance
maladie en 2011
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
53
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Institué en 1996 afin de réguler les dépenses de santé financées par
la sécurité sociale
41
, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) est fixé annuellement par la loi de financement de la sécurité
sociale.
Pour 2011, son montant avait été arrêté à 167,1
Md€, soit une
croissance prévisionnelle des dépenses de 2,9 %, contre 3 % pour 2010.
Pour la seconde année consécutive
42
, l’ONDAM a été respecté en niveau
-les dépenses se sont élevées à 166,6
Md€, soit une sous
-exécution de
528
M€
-
comme en taux d’évolut
ion.
La Cour a examiné les conditions qui ont permis d’atteindre
l’objectif fixé, qui constitue
l’un des éléments déterminants
de la trajectoire
pluriannuelle des finances publiques sur laquelle la France s’est engagée
au niveau européen.
Tout en étant insuffisant pour éviter le maintien du déficit de
l’assurance maladie à un niveau encore très élevé
43
, ce résultat est
appréciable dès lors que l’ONDAM 2011 avait été marqué, dès sa
construction, par une volonté affirmée de décélération des dépenses
d’assuran
ce maladie (I). Sa tenue a été facilitée par un effet de base
particulièrement favorable et par l’annulation de crédits, sans préjudice de
diverses limites auxquelles se heurte une appréciation fine de son respect
(II).
I - Une construction
volontariste de l’O
NDAM 2011
La construction de l’ONDAM 2011, avec un taux d’évolution de
2,9
%, s’est inscrite dans une trajectoire volontariste de décélération
progressive des dépenses de l’assurance maladie, conforme aux objectifs
définis dans la loi de programmation des finances publiques pour les
années 2011 à 2014 du 28 décembre 2010 (2,9 % pour 2011 et 2,8 % pour
41 .
L’ONDAM couvre essentiellement les dépenses
des régimes obligatoires
d’assurance maladie obligatoires et certaines dépenses d’accidents du travail et
maladies professionnelles.
42. Cf. RALFSS 2011
–
p. 49.
43.
Avec un taux d’évolution de l’ONDAM de 2,9
%, légèrement inférieur à celui du
PIB (3,1 %),
le résultat 2011 de l’assurance maladie reste déficitaire (
-8,6
Md€) et
représente 47,5 % du déficit global du régime général (-18,1
Md€), bien qu’il soit en
amélioration par rapport à 2010 (-11,6
Md€).
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54
chacune des années suivantes) et plus stricte que celle définie pour 2009
(3,3 %) et 2010 (3 %) et, surtout, que les évolutions réelles constatées sur
la précédente période.
Jusqu’en 2009, la dépense constatée en fin d’exercice dans le
périmètre de l’ONDAM a dépassé en effet les montants votés en loi de
financement. De 2006 à 2009, la différence cumulée entre l’objectif de loi
de financement et les réalisation
s s’est élevé à 5,7 Md€. Pour la première
fois depuis 1997, l’ONDAM a été respecté au terme de l’année 2010 tant
en valeur qu’en taux de progression.
Evolution de l’ONDAM
voté et réalisé de 2006 à 2011
En Md€
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ONDAM
voté
en valeur
140,7
144,8
152,0
157,6
162,4
167,1
évolution
+2,5%
+2,6%
+2,8%
+3,3%
+3%
+2,9%
ONDAM
exécuté
en valeur
142,1
147,6
152,9
158,2
161,9
166,6
évolution
+3,3%
+3,9%
+3,6%
+3,5%
+2,3%
+2,9%
Source :
Cour des comptes
Comme les années précédentes, la cons
truction de l’ONDAM 2011
a été assise sur le montant prévisionnel des dépenses de l’année
antérieure.
L’ONDAM est articulé en six sous
-objectifs déclinés en plusieurs
composantes. La liste et le montant de ces sous-objectifs sont votés par le
Parlement. L
es deux principaux ensembles de l’ONDAM en masses
financières sont les soins de ville et l’ONDAM hospitalier
- qui désigne
l’ensemble que forment les deuxièmes et troisièmes sous
-objectifs et qui
retrace les dépenses d’assurance maladie correspondant aux v
ersements
aux hôpitaux et aux cliniques privées.
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OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
55
Sous-objectifs
Composantes
Soins de ville
(77
,30 Md€)
Honoraires des généralistes, des spécialistes, des sages-femmes et des
dentistes
Honoraires paramédicaux
Laboratoires
Transports des malades
Médicaments
Dispositifs médicaux
Indemnités journalières
Autres dépenses
Etablissements de
santé tarifés à
l'activité
(53,91 Md€)
Dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO) pour
les hôpitaux, les établissements de santé privé d'intérêt collectif et les
cliniques privées
Dotations pour les missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation (MIGAC) pour les hôpitaux, les établissements de
santé privé d'intérêt collectif et les cliniques privées
Autres dépenses
relatives aux
établissements de
santé
(18,98 Md€)
Remboursement de SSR, de séjours en établissements psychiatriques
pour les cliniques privées seulement
Dotations annuelles de financement (DAF) pour l'activité de psychiatrie
DAF pour les soins de suite et de réadaptation (SSR), pour les unités de
soins de longue durée, pour les établissements de Mayotte et de Saint-
Pierre-et-Miquelon
Dotation au fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP)
Etablissements et services pour les personnes âgées
(7,59
Md€)
Etablissements et services pour les personnes handicapées
(8,22
Md€)
Autres prises
en charge
(1,10 Md€)
Dépenses médico-sociales non prises en charge par la caisse nationale de
solidarité pour l'autonomie (CNSA) (addictologie)
Dépenses de soins d'assurés français à l'étranger
Dotation au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des
soins (FIQCS)
Source :
Cour des comptes
La déclinaison budgétaire et la mise en œuvre des sous
-objectifs
relèvent de la compétence de différents acteurs, principalement
:
-
les administrations centrales responsables de la conception, du
pilotage et de
l’offre de soins hospitalière et médico
-sociale (direction
générale de l’offre de soins et direction générale de la cohésion
sociale) ainsi que de la tutelle et du financement de la sécurité sociale
(direction de la sécurité sociale),
-
les agences régionales de santé
qui disposent d’un pouvoir de
répartition de certains financements auprès des établissements de santé
mais avec un véritable pouvoir de décision sur un nombre limité
d’entre eux (2,9
Md€)
44
;
44. Cf. Chapitre VIII- La mise en place des agences régionales de santé ».
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-
la CNAMTS plus particulièrement pour le sous-objectif « dépenses
de soins de ville ».
A
–
Les modalités de construction
De manière synthétique, la construction de l’ONDAM se
décompose en trois temps :
-
la détermination de la base ;
-
l’application à cette base d’un taux d’évolution tendancielle
;
-
la détermination de l’impact des mesures antérieures
45
et des
mesures nouvelles, que cet impact se traduise par des économies ou par
des provisions budgétaires
46
.
1
–
La détermination de la base : un périmètre qui se stabilise
progressivement
La base
de l’année N, à laquelle sera appliqué le taux d’évolution
de l’ONDAM pour l’année N+1, est déterminée à partir du montant
prévisionnel des dépenses de l’année N, telles qu’elles sont présentées
dans le rapport de septembre
de l’année N à la commission des comptes
de la sécurité sociale (CCSS).
La base de l’année N est ajustée en fonction des évolutions du
périmètre entre l’année N et l’année N+1. Les raisons de ces évolutions
peuvent être diverses : une meilleure connaissance de la nature des
dépenses financées, ou de nouvelles modalités d’organisation ou de
réalisation des soins.
45.
L’impact des mesures antérieures se tra
duit par des effets de reports qui consistent
en la traduction en année pleine des mesures partiellement intervenues au cours de
l’année précédente.
46.
Une provision budgétaire est destinée à prendre en compte le coût d’une mesure
nouvelle.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
57
Alors que les transferts entre sous-objectifs
47
correspondent aux
dépenses qui ont été retranchées d’un sous
-
objectif au profit d’un autre au
sei
n même de l’ONDAM, l’accroissement
48
ou la diminution de
périmètre
49
correspondent à l’intégration de nouvelles dépenses ou à
l’exclusion de certaines dépenses antérieurement prises en compte, du
périmètre global de l’ONDAM.
Changements de périmètre des ONDAM 2008 à 2011
En
M€
ONDAM
2008
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Transferts entre sous-objectifs
381
495
244
18
Accroissement du périmètre
185
170
161
100
Diminution de périmètre
-10
-363
-491
-100
Totaux des variations
(en valeur absolue)
195
533
652
200
Totaux des transferts entre sous-
objectifs et des variations du
périmètre global (en valeur
absolue)
576
1 028
896
218
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
Le total des variations en valeur absolue des transferts et
modifications de périmètre global est en forte diminution, passant de
576 M
€ en 2008 à 218
M€ en 2011, après une année 2009 au cours de
laquelle le montant avait été particulièrement élevé (1 028
M€). Au titre
de l’ONDAM 2011, le nombre et le volume des transferts et
modifications de périmètres ont été de fait plus limités que les années
précédentes.
47. En 2010, sur les 244
M€ de transferts entre sous
-objectifs, 35
M€ ont été réalisés
entre le sous-objectif « Soins de ville » vers le sous-objectif « Autres prises en
charge
», au titre des soins à l’étranger des assurés d’un régime français.
48 . En 2010, sur 161
M€ d’accroisse
ment du périmètre, 60
M€ représentent les
dépenses médico-
sociales relatives aux placements en Belgique d’enfants handicapés
assurés sociaux français.
49. En 2010, sur les 491
M€ de diminution de périmètre, 230
M€ correspondent aux
dépenses relatives aux soins des assurés de régimes étrangers lors de leur séjour en
France, qui ne constituent pas des
dépenses pour l’assurance maladie.
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58
Changements
de périmètre de l’ONDAM 2011
En M€
Soins
de ville
Ets de
santé
tarifés à
l’activité
Autres
dépenses
relatives
aux Ets
de santé
Ets et
services
pour
personnes
âgées
Ets et
services
pour
personnes
handicapées
Autres
prises en
charge
Total
ONDAM
Frais de
transport des
personnes
handicapées
-18
18
0
Rebasage
ONDAM
personnes
âgées
100
100
Débasage
ONDAM
hospitalier
-100
-100
Total
ONDAM
-18
-100
0
100
18
0
0
Source :
Note DSS du 4 janvier 2011, relative à la construction
de l’ONDAM 2011.
Dans la base du sous-objectif « dépenses en établissements et
services accueillant des personnes âgées », ont été réintégrés en 2011
100
M€ de
crédits qui avaient exceptionnellement été annulés en 2010. A
l’inverse, la base de l’ONDAM hospitalier a été diminuée à hauteur du
dépassement de crédits constaté en 2010 (100
M€). Le transfert de 18
M€
correspond à la prise en charge des frais de transport des personnes
adultes lourdement handicapées suivies en établissements médico-
sociaux.
L
e périmètre de l’ONDAM
semble donc se stabilise
r, qu’il s’agisse
du périmètre global ou de celui de ses six sous-objectifs.
2
–
L’hétérogénéité de la notion de
taux
d’évolution tendancielle
A la base, précédemment déterminée, est appliqué un taux
d’évolution tendancielle des dépenses du champ de l’ONDAM. Ce taux
représente «
l’évolution prévisible au regard de la tendance passée, en
l’absence de toute mesure ou évè
nement nouveau »
50
. Les modalités
d’estimation des taux d’évolution tendancielle diffèrent selon les sous
-
objectifs auxquels ces taux sont appliqués.
50. Définition du h
aut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
59
Elles sont également hétérogènes entre les organismes qui sont en
charge de leur production
51
. Ces derniers travaillent, à partir de données
en volumes
52
transmises par la CNAMTS, mais ne retiennent pas les
mêmes modalités d’approche dans leurs prévisions.
Pour les soins de ville, la CNAMTS et la direction de la sécurité
sociale (DSS) mettent en œuvre
une méthode statistique consistant à
extrapoler ou à prolonger les tendances historiques en volume observées
sur les dernières années. En 2011, l
e taux d’évolution tendancielle
finalement retenu par
l’administration
s’établit à 4,7
% et correspond au
tendanciel en
volume augmenté de la moyenne de l’évolution des tarifs.
Pour
les
dépenses
hospitalières,
la
direction
générale
de
l’organisation des soins (
DGOS) applique une méthode économique
fondée sur les besoins de financement. Elle consiste à recenser et à
évaluer
l’ensemble des besoins de financement
53
. Il s’agit du taux
d’évolution tendancielle des charges des établissements. Pour l’année
2011, le taux retenu est de 3,3 %.
Au-delà des différences méthodologiques entre la DSS et la
DGOS, les taux retenus et communiqués ne couvrent pas le même
périmètre de charges. D’un côté, la DSS détermine un taux tendanciel
sans prendre en considération les mesures nouvelles. De l’autre, la DGOS
intègre directement dans son taux d’évolution tendancielle une partie des
économies et charges nouvelles, notamment les charges inhérentes à la
mise en œuvre des plans de santé publique (plans cancer, Alzheimer, …).
Pour les dépenses en établissements et services médico-sociaux, la
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) re
tient également
une méthode économique
. A partir de bases d’informations, encore
fragiles,
elle
recense
les
dépenses
prévisionnelles
futures
des
établissements médico-sociaux en fonction des engagements connus
(plans d’investissements, autorisations d’enga
gement non soldées en fin
51. Caisse nationale de l
’assurance maladie et des travaill
eurs salariés (CNAMTS),
direction de la sécurité sociale (DSS), direction générale de l’offre de soins (DGOS),
direction du budget (DB), direction générale du Trésor (DGT), caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie (CNSA).
52. Les données transmises par la CNAMTS aux autres organismes (DSS, DGT, DG,
DGOS) sont des données en volume et en valeur, qui intègrent les impacts de la
maîtrise médicalisée des dépenses, celle-
ci faisant l’objet d’un retraitement de la part
de chaque organisme.
53. Les postes pris en compte sont les charges de personnel, les charges à caractère
médical, les charges à caractère hospitalier, les dotations aux amortissements et les
charges financières.
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60
d’exercice) ainsi que de l’estimation d’évolution des charges antérieures
à
reconduire et des charges nouvelles.
Du fait de ces différences d’approche, il est aujourd’hui impossible
de connaître les taux d’évolution tendancielle d
es différents sous-objectifs
avant prise en compte de toute mesure nouvelle et par voie de
conséquence, les montants précis des économies brutes retenues pour
atteindre le taux d’évolution cible. Ainsi, ces différences de méthode
conduisent à une appréciation imparfaite des contributions réelles des
différents secteurs au respect de l’ONDAM.
Un rapprochement des méthodes de construction des tendanciels
et, à tout le moins, une présentation harmonisée de l’impact des mesures
antérieures et nouvelles sur l’év
olution tendancielle, est nécessaire, de
même qu’une définition partagée des notions de «
tendanciel »,
d’
« économies » et de « charges », liées à des « effets de report » ou à
des « mesures nouvelles », comme déjà recommandé par la Cour
54
. Le
comité d’ale
rte et le groupe statistique
de l’ONDAM
devraient être
chargés à cet égard de valider les approches retenues.
3
–
Une construction tributaire de la fiabilité des éléments
prévisionnels
Au stade de la construction et du vote de l’ONDAM, les valeurs
retenues au
titre des bases, des taux d’évolution tendancielle et des
mesures d’économies et de dépenses nouvelles s’appuient nécessairement
sur des donnés encore prévisionnelles.
Par exemple, les bases de chacun des sous-
objectifs de l’ONDAM
N+1 sont les montants pré
visionnels des dépenses de l’année N. En effet,
au moment de la construction du sous-objectif « soins de ville », la DSS
ne dispose que de cinq mois de données disponibles (janvier à mai de
l’année en cours), ce qui la conduit à procéder à une prévision po
ur les
sept derniers mois de l’année
.
De même, la base de l’ONDAM 2011 a été estimée en septembre
2010 à 162,4
Md€. Cette même base actualisée à partir des données
comptables de l’exercice 2011 ressort à 161,9
Md€, soit un écart de
500
M€ (cf. infra).
D’une manière générale, le processus de prévision gagnerait ainsi
en précision et en fiabilité s’il était enrichi d’une évaluation a posteriori.
54. Cf. RALFSS 2011
–
Chapitre II. L’objectif national des dépenses d’assurance
maladie en 2010
–
p. 76.
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’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
61
En effet, les acteurs ne rapprochent pas systématiquement les
prévisions avancées ex ante
et les réalisations telles qu’elles ressortent
des dépenses réelles retracées dans les comptes des différents régimes. En
d’autres termes, l’expérience tirée de l’actualisation de la base n’est pas
mise à profit dans les prévisions effectuées l’année suivante.
Une analyse de cette nature peut pourtant être effectuée puisque la
DSS s’est livrée à
un « exercice exploratoire de retour sur les hypothèses
tendancielles retenues pour la construction de
l’ONDAM
». Toutefois,
cette analyse n’a concerné que l’ONDAM 2010 et était limitée au seul
sous-objectif « soins de ville ».
La Cour recommande que la construction de l’ONDAM s’appuie
sur
l’expér
ience
tirée de l’actualisation des éléments prévisionnels des
années antérieures.
B
–
L’ONDAM 2011 global et par sous
-objectifs
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a arrêté
l’ONDAM 2011 à 167,1
Md€, soit un taux de progression, à champ
comparable, de 2,9 % par rapport au niveau attendu des dépenses 2010.
Eléments de construction des ONDAM 2009 à 2011
En
Md€
ONDAM
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de périmètre)
152,57
157,62
162,40
Evolution
tendancielle
Taux
+ 4,5%
+ 4,3%
+ 4,2%
Montant
+ 6,91
+ 6,73
+ 6,84
Montant
(avant provisions et économies)
159,48
164,35
169,24
Dépenses
+ 0,44
+ 0,43
+ 0,42
Economies
-2,31
-2,37
-2,56
Montant de l'objectif
157,61
162,42
167,10
Evolution cible
Taux
+ 3,3%
+ 3,0%
+ 2,9%
Montant
+5,04
+4,80
+4,70
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
Cet objectif est en conformité avec celui alors fixé dans la loi de
programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014
55
. Il
corres
pond à une dépense supplémentaire pour l’assurance maladie de
4,7
Md€ pour l’année 2011.
55. Loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques
pour les années 2011 à 2014
–
article 8.
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62
La construction de l’ONDAM 2011 ayant pris en compte un taux
d’évolution tendancielle de 4,2
%, tous sous-objectifs confondus, des
mesures d’économies d’un montant tot
al de 2,56
Md€
ont été arrêtées
afin d’assurer une réalisation du taux cible à hauteur de 2,9
%.
La répartition de l’ONDAM entre ses six sous
-objectifs a été la
suivante.
1
–
Les dépenses de soins de ville
Le sous-objectif de dépenses de soins de ville a été arrêté à un
montant de 77,30
Md€, soit une progression de 2,8
%
56
.
Eléments de construction des ONDAM « soins de ville » 2009 à 2011
En
Md€
Soins de ville
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de
périmètre)
71,02
73,22
75,21
Evolution
tendancielle
Taux
+ 5,2%
+ 5,0%
+ 4,7%
Montant
+ 3,68
+ 3,66
+ 3,56
Montant
(avant provisions et économies)
74,70
76,88
78,77
Dépenses
+
0,44
+
0,36
+
0,42
Economies
-1,95
-1,99
-1,89
Montant du sous-objectif
73,19
75,24
77,30
Evolution
cible
Taux
+ 3,1%
+ 2,8%
+ 2,8%
Montant
+
2,17
+
2,02
+
2,09
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
Le sous-objectif a été construit à partir de la prévision de dépenses
telle qu’elle avait été établie en septembre 2010 et qui tenait compte de la
très légère modification de son périmètre.
Le taux d’évolution tendancielle pour les soins de ville a été estimé
à 4,7 %, à partir des données en date de soins fournies mensuellement par
la CNAMTS.
Les mesures nouvelles représentant un coût supplémentaire ont été
chiffrées à près de 420
M€ au total. Il s’agissait de la revalorisation, à
compter du 1
er
janvier 2011, de la consultation des médecins généralistes
(260
M€), des provisions pour risques (100
M€) et pour revalorisations
56. Il est à noter que ce sous-objectif inclut les honoraires des médecins exerçant dans
les cliniques pour un montant de 3,69
Md€ en 2010 et de 3,74
Md€ en 2011 (source
:
CNAMTS).
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
63
diverses non effectuées en 2010 (dentistes, transports etc. pour 50
M€) et
de la revalorisation de la consultation des sages-femmes (7
M€).
Des mesures d’économies ont été intégrées pour un montant total
évalué à 1,89
Md€, dont 165
M€ au titre d’effets de report et 1
725
M€ au
titre des mesures nouvelles
57
.
2
–
L’ONDAM
hospitalier
L’ONDAM hospitalier qui regroupe les sous
-objectifs « dépenses
en établissements tarifés à l’activité
» et « autres dépenses relatives aux
établissements de santé », a été arrêté à un montant global de 72,89
Md€,
(+2,8 %), soit des montants respectifs de 53,9
Md€ (+2,8
%) et de
19,0
Md€ (+2,7
%).
Eléments de construction des ONDAM hospitaliers - 2009 à 2011
En
Md€
Etablissements de santé
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de périmètre)
67,56
69,30
70,92
Evolution
tendancielle
Taux
+ 3,5%
+ 3,2%
+ 3,3%
Montant
+
2,36
+
2,22
+
2,34
Montant
(avant provisions et économies)
69,92
71,52
73,26
Dépenses
0,00
0,07
0,00
Economies
+
0,30
-0,38
-0,37
Montant des sous-objectifs
69,62
71,21
72,89
Evolution cible
Taux
+ 3,1%
+ 2,8%
+ 2,8%
Montant
+
2,06
+
1,91
+
1,97
Source :
Notes DSS de construction des ONDAM
La composante relative aux activités de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie des établissements de santé (ODMCO) d’un
montant de 45,6
Md€ a été définie en prenant pour hypothèse une hausse
du volume d’activité des établissements de 2,4
% et en appliquant une
baisse légère des tarifs, de 0,2 % pour le secteur public avant convergence
et de 0,05 % dans le privé
58
. Comme les années précédentes, cette baisse
a été plus forte dans le secteur public que dans le secteur privé, dans un
objectif de convergence intersectorielle. Par ailleurs, certaines priorités au
niveau des tarifs ont été affichées,
afin d’inciter les établissements à
57.
Ces mesures d’économies sont détaillées infra.
58 . Circulaire DGOS/R1 n° 2011-125 du 30 mars 2011 relative à la campagne
tarifaire 2011 des établissements de santé.
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développer la chirurgie ambulatoire et de préserver la prise en charge des
cancers et des accidents vasculaires cérébraux.
La dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide
à la contractualisation (MIGAC) a globalement été arrêtée à 8,3 Md
€, soit
une progression de 3,10 %.
Concernant plus particulièrement les établissements publics de
santé, les activités de soins de suite et de réadaptation (5,8
Md€), les
activités de psychiatrie (8,6
Md€) et les dépenses des unités de soins de
longues durées (1,04
Md€) sont regroupées dans une composante dite
objectif de dépenses d’assurance maladie (ODAM) et représentent
15,8
Md€ (+2,20
%).
Du côté des cliniques privées, les soins de suite et de réadaptation
(1,8
Md€) et les activités de psychiatrie (0,6
Md€) sont compris dans la
composante désignée comme l’objectif quantifié national (OQN), arrêté à
2,4
Md€ (+3,35
%).
Enfin, le fonds pour la modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP) a, quant à lui, été doté à hauteur de
347,7
M€
.
L’évolution tendancielle des charges des établissements de santé
pour 2011 a été évaluée à 3,3 %, soit un besoin de financement
complémentaire de 2,34
Md€ par rapport à l’objectif 2010.
Afin de rester dans le montant de l’ONDAM hospitalier voté par le
Pa
rlement, des économies d’un montant de 365,7
M€ ont été arrêtées sur
plusieurs champs :
-
la convergence tarifaire ciblée
59
(150
M€)
;
-
la « liste des médicaments facturables en sus des prestations
d’hospitalisation
»
60
(45,7
M€)
;
-
diverses mesures d’économie g
énérale (100
M€), imputées sur les
MIGAC (54
M€) ainsi que sur l’ODAM et l’OQN (46
M€)
;
-
le passage de 91
€ à 120
€ du seuil d’exonération
du ticket
modérateur forfaitaire de 18
€ (70
M€).
59. Cf. RALFSS 2011
–
«
La tarification à l’activité et convergence tarifaire
» - p.
199.
60. La « liste en sus » est un dispositif dérogatoire qui a été prévu afin de garantir le
financement des pro
duits particulièrement onéreux dont l’introduction dans les tarifs
des groupes homogènes de séjour (GHS) n’est pas adaptée. Cf. RALFSS 2011 –
p.
109 et suivantes.
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2011
65
3
–
L’ONDAM
médico-social
Pour l’année 2011, l’ONDAM médico
-social a été arrêté à un
montant de 15,81
Md€, soit une progression limitée à 3,8
%. Il a pour
objet de financer la majeure partie des dépenses des établissements
accueillant des personnes handicapées (8,224
Md€
) ou des personnes
âgées (7,588
Md€).
Eléments de construction des ONDAM médico-sociaux - 2009 à 2011
En
Md€
Etablissements et services
médico-sociaux
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Base
(après changements de périmètre)
13,06
14,11
15,23
Evolution
tendancielle
Taux
+
6,3%
+
5,8%
+
5,8%
Montant
+
0,81
+
0,82
+
0,88
Montant
(avant provisions et économies)
13,87
14,93
16,11
Dépenses
0,00
0,00
0,00
Economies
0,00
0,00
-0,30
Montant des sous-objectifs
13,87
14,93
15,81
Evolution cible
Taux
+
6,3%
+
5,8%
+
3,8%
Montant
+
0,81
+
0,82
+
0,58
Source :
Notes DSS de construction de
l’
ONDAM
Pour la DSS
61
, les économies prévues d’un montant de 300
M€
correspondent au passage du secteur médico-social à une logique
d’autorisation d’engagement et de crédits de paiement (AE/CP)
62
.
L’ONDAM
médico-social
et l’objectif global de dépenses
L’
objectif global de dépenses (OGD)
est la somme de l’ONDAM
médico-so
cial et de l’apport de la CNSA sur ses ressources propres pour le
financement des établissements et services médico-sociaux.
Pour
l’année 2011, l’OGD est arrêté à 17,
05
Md€ soit une
augmentation de 4 % par rappo
rt à l’année précédente (dont 8,
503
Md€
pour les établissements accueillant des personnes handicapées et
8,547
Md€ destinés à ceux accueillant des personne âgées). L’apport
financier attendu de la CNSA sur ces ressources issues de la contribution
de solidarité pour l’autonomie est de 0,
22
Md€ pour le
secteur des
personnes handicapées et de 0,84
Md€ pour celui des personn
es âgées,
auxquels s’ajoutent 0,
15
Md€ d’apport sur
ses réserves.
61.
Note de construction de l’ONDAM pour l’année 2011, du 4 janvier 2011.
62. Cette mesure fait suite au rapport IGAS/IGF de 2009 relatif à la consommation de
l’OGD et conduit à adopter un nouveau mode de budgétisation en raison d’une sous
-
consommation récurrente, révélateur des difficultés du secteur à développer une offre
nouvelle.
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4
–
Les autres prises en charge
Le
sous-objectif
« autres
prises
en
charge »
couvre
les
remboursements des dépenses relatives aux soins des assurés français à
l’étranger, les dépenses du secteur médico
-social extérieures au champ
d’intervention de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA)
63
et la dotation au fonds d’intervention pour la qualité et la
coordination des soins (FIQCS).
Pour 2011, son montant a été arrêté à 1,10
Md€, Pour ce sous
-
objectif, le taux d’évolution cible est resté identique au taux d’évolution
tendanciel (5,9 %).
*
*
*
Au total, la construction de l’ONDAM 2011 a peu progressé
méthodologiquement par rapport a
ux années antérieures, mais l’analyse
de son élaboration, pour relativement empirique que celle-ci soit
demeurée
, ne fait pas apparaître de biais majeurs, ce qui n’a pu que
contribuer à faciliter son respect en exécution.
II -
Le respect de l’
ONDAM en 2011 : des avancées
certaines mais aussi encore quelques limites
Pour la deuxième année consécutive
64
, les dépenses apparaissent
inférieures à l’objectif de dépenses arrêté par le législateur. Alors que la
LFSS 2011 avait fixé l’ONDAM à 167,1
Md€, les dépenses constatées à
la clôture des comptes 2011 s’élèvent à 166,6
Md€, soit une sous
-
exécution d’un peu
plus de 0,5
Md€, analogue à celle relevée en 2010. Ce
résultat est ainsi en partie la conséquence d’un effet de base très favorable
mais résulte aussi de l’effectivité des mesures d’économies et d’un
pilotage resserré en cours d’année. Son appréciation fi
ne se heurte
cependant à certaines limites qui tiennent à la fiabilité des données
comptables, aux charges constatées in fine et à la situation financière des
hôpitaux.
63. Notamment l
es dépenses des centres de soins d’accompagnement et de prévention
en addictologie, des centres d’accueil et d’accompagnement pour usagers de drogues,
des structures dénommées « lits halte soins santé », des appartements de coordination
thérapeutique, des centres de ressources pour personnes autistes.
64.
Au titre de l’ONDAM 2010, les dépenses ont atteint 161,9
Md€, soit une sous
-
consommation de 0,5
Md€ par rapport à l’objectif.
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2011
67
A
–
L’exécution de l’ONDAM
2011 à la clôture des
comptes 2011 des régimes d’assurance malad
ie
L’exécution de l’ONDAM est appréciée à partir de l’agrégation
des comptes
des 13 régimes obligatoires d’assurance maladie
(branches
maladie et AT-MP pour le régime général) entrant dans le périmètre de
l’ONDAM
65
.
Une sous-exécution se constate au titre des soins de ville
(-339
M€) et des établissements de santé (
-241
M€). En revanche, un
dépassement de 52
M€ est constaté sur les «
autres prises en charge »,
principalement imputable aux dépenses au titre des soins à l’étranger.
Au
total, la sous-exécution
de l’ONDAM 2011 peut être ainsi estimée à
528
M€,
à la clôture des comptes 2011
des régimes d’assurance maladie
.
1
–
Un résultat bénéficiant d’un effet base très
favorable
Dans le cadre de la construction de l’ONDAM, la base 2011 a été
estimée en septembre 2010, à partir des prévisions de dépenses attendues
au titre de l’année 2010. Chaque année, cette base est actualisée dans le
rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) du
mois de septembre, en fonction des dépenses entrant dans le périmètre de
l’ONDAM qui sont comptabilisées par les régimes d’assurance maladie.
Ainsi, pour l’ONDAM 2011, la base a initialement ét
é estimée en
septembre 2010 à 162,4
Md€. Un an plus tard, dans le rapport de la
commission des comptes de septembre 2011, cette même base a été
actualisée sur la base des données comptables disponibles au titre de
l’exercice 2010, à hauteur de 161,9
Md€, g
énérant ainsi un écart de
0,5
Md€ entre la prévision initiale et les dépenses effectives telles que
retracées par les données comptables.
L’ONDAM 2011 a été en définitive respecté dans son montant,
avec des dépenses constatées (166,6
Md€) inférieures de 52
8
M€ au
65. Ces comptes sont produits par la CNAMTS, la caisse nationale du régime social
des indépendants (CNRSI), la caisse centrale de la mutualité sociale agricole
(CCMSA), la caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaire
(CRPCEN), la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS), la caisse
d’assurance vieillesse invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC), l’établissement
national des invalides de la marine (ENIM), la caisse de coordination aux assurances
sociales de la RATP (CCAS RATP), la SNCF, la caisse autonome nationale de
sécurité sociale dans les mine
s (CANSSM) et la chambre de commerce et d’industrie
de Paris (CCIP). Les comptes de l’entreprise EDF et de la banque de France sont
également transmis par la CNAMTS.
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68
montant de dépenses initialement autorisé (167,1
Md€) comme aussi dans
son taux d’évolution (2,9
%)
66
, grâce précisément à cette sous-exécution
qui a compensé les effets de la surestimation, d’un même montant, de la
base des dépenses 2010.
Impact d
e la surestimation de la base sur l’ONDAM et sur son exécution
au titre de l’année 2011
67
En Md€
Base
Objectif
Exécution
Taux
Montant
Taux
Montant
Base estimée
162,4
+2,9%
167,1
+2,9%
166,6
Base actualisée
161,9
+2,9%
166,60
Source :
Cour des comptes
2
–
L’exé
cution de
l’ONDAM
par sous-objectifs
L’exécution de l’ONDAM 2011 fait ressortir une sous
-exécution
de 528
M€, dont la répartition entre sous
-objectifs est décrite dans le
tableau ci-dessous.
Réalisation des sous-objectifs de
l’ONDAM
2011
En
M€
Sous-objectifs
Montant
ONDAM
Sous-consommation (-)
Surconsommation (+)
LFSS
Réalisation
Soins de ville
77 297
76 958
-339
Etablissements de santé tarifés à l'activité
53 890
53 863
-27
Autres dépenses relatives aux
établissements de santé
18 961
18 747
-214
Etablissements et services pour les
personnes âgées
7 588
7 588
0
Etablissements et services pour les
personnes handicapées
8 251
8 251
0
Autres prises en charge
1 101
1 153
+52
-528
Source :
DSS
66.
Compte tenu de l’actualisation de la base et si les dépenses avaient été constatées
à hauteur du montant des dépenses initialement autorisées (167,1
Md€), le taux
d’évolution de l’ONDAM aurait alors été de 3,2
%.
67. Cf. supra la série historique figurant dans le tableau «
Evolution de l’ONDAM
voté et réalisé de 2006 à 2011 »,
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
69
a)
Le sous-objectif « soins de ville »
Les dépenses de soins de ville ont progressé de 2,8 %, contre 2,6 %
en 2010.
En 2011, la sous-exécution de
l’ONDAM «
soins de ville », de
339
M€,
a notamment été facilitée par un effet de base élevé (418
M€)
.
Sans cette moindre consommation de soins de l’année précédente, liée à
une conjoncture épidémiologique favorable, le sous-objectif « soins de
ville » aurait été dépassé.
Parmi les postes dynamiques, certains le
sont en raison d’effets
tarifaires qui avaient été anticipés lors de la construction de l’ONDAM
2011, d’autres en raison d’une progression des volumes à relier
notamment à un contexte épidémiologique moins aidant qu’en 2010.
Ainsi :
-
les dépenses de consultations des généralistes sont en hausse de
6,4 %. La revalorisation de la consultation des généralistes contribue
pour près de 4 points à la hausse constatée. Les remboursements de
soins dentaires progressent de 1,5 % (contre +0,5 % en 2010) ;
-
les dépenses de soins de spécialistes ont augmenté de 2,5 % (+1,8 %
en 2010). Pris dans leur ensemble, les honoraires médicaux et dentaires
progressent de 3,6 % (contre 0,4
% en 2010, année qui n’avait pas
connu de revalorisation tarifaire) ;
-
l’augmentation des dépenses de laboratoires d’analyses médicales
s’est accélérée par rapport à 2010 (2,4
% contre 1,4 %). Les baisses
tarifaires ayant été globalement équivalentes sur 2010 et 2011, le
dynamisme observé des remboursements est attribuable à une
accélération des volumes d’actes ;
-
les dépenses de soins d’auxiliaires médicaux sont demeurées
dynamiques (5,4 % contre 5,8 % en 2010) dont +6,5 % pour les actes
infirmiers, portés par la croissance des effectifs libéraux, les soins de
masso-kinésithérapie évoluant à un rythme plus modéré (3,5 %).
En contrepartie, une décélération s’
est amorcée ou confirmée pour
d’autres postes :
-
les versem
ents d’indemnités journalières pour arrêt de travail
(maladie et accident du travail), en progression de +2,5 % contre
+4,2
% en 2010, sous l’effet notamment de la mesure modifiant le
calcul des indemnités mise en œuvre en décembre 2010 et d’une
certaine inflexion de la croissance des volumes prescrits ;
-
l’évolution modérée des dépenses remboursées de médicaments qui
s’établit à +1,2
% en 2011, en raison principalement de la moindre
augmentation des volumes (le taux d’atteinte des objectifs de maîtrise
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70
médi
calisée
s’élève
en
2011
à
130
%
sur
ce
champ,
soit
330
M€)
et à une décélération des mises sur le marché de médicaments
innovants ;
-
par ailleurs, les dernières données fournies par le comité économique
des
produits
de
santé
(CEPS)
font
apparaître
des
remises
conventionnelles
de
la
part
des
laboratoires
pharmaceutiques
supérieures à ce qui était prévu (35
M€
en plus des 270
M€
retenues en
construction).
b)
Les sous-objectifs « établissements de santé »
Selon
la DSS, l’année 2011 s’est achevée avec une sous
-exécution
globale de 241
M€, dont 27
M€ pour le sous
-objectif « établissements de
santé tarifés à l’activité
» et 214
M€ pour le sous
-objectif « autres
dépenses relatives aux établissements de santé ».
Cependant, le rattachement des dépenses aux sous-objectifs
soulève certaines difficultés (dépenses non régulées, rejets des mutuelles)
et les données relatives aux dépassements et à la sous-exécution de
l’ONDAM hospitalier ne peuvent toujours pas être exhaustivement
imputées à chacun de ces deux sous-objectifs.
Dépassements et sous-
exécution de l’ONDAM hospitalier
En
M€
Dépassement
Sous-exécution
Dépenses des activités médecine chirurgie
obstétrique et odontologie
(ODMCO public)
245
Dépenses des activités médecine chirurgie
obstétrique et odontologie
(ODMCO privé
)
-79
Dépenses des cliniques en psychiatrie et soins de
suites et de réadaptation
(Objectif quantifié national
- OQN)
33
Missions d’intérêt général et aides à la
contractualisation (MIGAC)
-170
Objectif des dépenses d’assurance maladie (
ODAM)
–
dotation annuelle de financement (DAF)
-100
ODAM
–
Unité de soins de suite et de réadaptation
(USLD)
-26
Fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP)
-57
Dépenses non régulées
-56
Rejets des mutuelles
-29
Autres
-2
278
-519
-241
Source :
Retraitements Cour des comptes de données DSS
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
71
Globalement, le respect des sous-objectifs hospitaliers a été assuré
grâce à des annulations de crédits mis en réserve, intervenues en fin
d’année (FMESPP, DAF et MIGAC) pour un montant de 328
M€.
Ces annulations compensent le dépassement constaté des dépenses
liées aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
(MCO) des établissements publics de santé (+245
M€), ainsi que de
psychiatrie et de soins de suites et de réadaptation (SSR) des cliniques
privées (+33
M€).
En effet, les dépenses des établissements publics de santé ont
progressé de 2,9 % en date de soins et à champ tarifaire constants compte
tenu d’un important dynamisme du nombre de séjours, d’actes et de
consultations externes
68
. Cette progression est à l’origine d’un
dépassement de 245
M€ de l’
objectif (ODMCO public).
Du côté des cliniques privées, les dépenses ont progressé de 2,8 %.
La moindre progression de l’activité MCO (2,1
%) a permis de
compenser une croissance plus soutenue dans les domaines de la
psychiatrie (5,4 %) et des soins de suites et de réadaptation (5,9 %). La
sous-exécution de 79
M€, au titre de l’objectif relatif au secteur privé
(ODMCO privé), compense pour partie le dépassement de 33
M€ de
l’objectif quantifié national de psychiatrie et de SSR.
c)
Les sous-objectifs « établissements et services médico-sociaux »
La contribution de l’assurance maladie au secteur médico
-social
constitue une enveloppe fermée. Il n’y a donc pas d’incertitude quant au
respect des deux sous-objectifs relatifs aux dépenses en établissements et
services pour les personnes âgées d’une part et pour les personnes
handicapées d’autre part
.
En revanche, l’exécution de l’OGD 2011 devrait faire apparaître
une sous-exécution des dépenses en faveur des personnes âgées et des
personnes handicapées, estimée respectivement à 245
M€ et de 25
M€ par
la CNSA, en raison notamment d’une surestimation des ouvertures
attendues de places dans certains établissements.
d)
Le sous-objectif « autres prises en charge »
Le sous-objectif « Autres prises en charge » enregistre un
dépassement de 52
M€. Si le montant de ce dépassement n’est pas
significatif, son taux proche de 5 % doit inciter à la vigilance.
68. Il est à note
r que les données communiquées par l’ATIH ne font apparaître qu’une
progression de 2,2 %.
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OUR DES COMPTES
72
Les dépenses au titre des soins des ressortissants français à
l’étranger
69
sont les plus dynamiques puisqu’elles enregist
rent une
augmentation
de
plus
de
8 %,
atteignant
457
M€,
soit
une
surconsommation de 35
M€.
Réalisation du sous-objectif « autres prises en charges »
Objectif
Réalisation
Sous-consommation (-)
Surconsommation (+)
Réseaux de soins
250
250
0
0,00%
Soins des français à
l'étranger
422
457
35
8,29%
Ets hors champ CNSA
429
447
18
4,20%
Autres prises en charge
1 101
1 154
53
4,81%
Source :
Cour des comptes à partir de données DSS
3
–
Une régulation attentive des dépenses
Le respect de l’ONDAM 2011
est le résultat
d’une
volonté de
maîtrise des dépenses d’assurance
maladie, affirmée dès la construction
de l’ONDAM par un montant significatif d’économies
, puis en cours
d’année
par
la mise en œuvre de
mesures de pilotage.
a)
Un volume
d’économies
très largement réalisé
Afin de
permettre de respecter le taux d’évolution de l’ONDAM,
fixé à 2,9
% et en présence d’un taux d’évolution tendancielle, tous sous
-
objectifs confondus, évalué à 4,2
%, un effort significatif d’économies,
pour un montant évalué à 2,39
Md€, avait été intégré.
Les mesures d’économies réalisées sont estimées à 2,35
Md€, soit
un taux de réalisation de 98 % en amélioration significative par rapport à
2010 (78 %
70
). Le suivi de la mise en œuvre effective des mesures
d’économie, a sans doute contribué à cette améliora
tion.
Le tableau ci-après fait apparaître cependant des disparités de
réalisation, certaines mesures d’économies ayant été réalisées au
-delà des
prévisions et d’autres, au contraire, n’ayant été que partiellement
réalisées.
69. En 2010, 799
000 Français ont été bénéficiaires de prestations servies à l’étranger
.
70. Cf. RALFSS 2011
–
Chapitre II
–
L’objectif nationa
l
de dépenses d’assurance
maladie en 2010
–
p. 70.
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OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
’
ASSURANCE MALADIE EN
2011
73
Mesures d’économies
adoptées et
réalisées au titre de l’ONDAM 2011
En M€
PLFSS
Exécution
Soins de ville
Baisse de tarifs de certains professionnels de santé
200
202
Maitrise médicalisée hors produits de santé
245
280
Passage de 91 à 120 € du seuil
d'application du forfait de
18
€
25
22
Non revalorisation des IJ longues
0
20
Réforme ALD sur l'hypertension artérielle
20
23
Economie sur la permanence des soins hospitaliers
(PDSH)
60
0
Fin de la prise en charge automatique des transports à
100% pour les ALD
20
20
Baisse de prix des produits de santé - Dispositifs médicaux
50
61
Baisse de prix des produits de santé - Médicaments
450
464
Ralentissement structurel des dépenses de médicaments
(générique
…)
70
13
Mise en place d'un forfait pour les bandelettes
35
50
Abaissement du taux K à 0,5 %
50
50
Maitrise médicalisée sur les médicaments
285
333
Maitrise médicalisée - Dispositifs médicaux
20
0
Passage à 30 % des médicaments remboursés actuellement
à 35 %
95
71
Passage à 60 % des dispositifs médicaux remboursés
actuellement à 65 %
100
78
1 725
1 687
Etablissements de santé
Convergence tarifaire ciblée
150
365
Passage de 91 à 120
€ du seuil d'application du forfait de
18
€
70
Economie liste en sus
45
Economie sur les MIGAC
100
365
365
Etablissements médico-sociaux
Passage du secteur médico-social à une logique
d’autorisations d’engagement –
crédits de paiement
(AE/CP)
300
300
300
300
2 390
2 352
Source :
DSS
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OUR DES COMPTES
74
b)
Un pilotage plus serré de
l’ONDAM
La nouvelle gouvernance de l’ONDAM, mise en place dans le
courant de l’année 2010, a été pleinement effective en 2011.
Le rôle du
comité d’alerte
, composé de personnalités qualifiées,
avait été renforcé avec la décision de rendre obligatoires deux avis
supplémentaires. Le 15 avril 2011, un premier avis a été rendu sur la base
des dernières tendances connues de l’évolution des dépenses et des
estimations de l’année écoulée. Dans son avi
s du 30 mai 2011, le comité
d’alerte a fait état du respect de l’ONDAM 2010 et de l’impact favorable
de l’effet de base lié à sa sous
-
exécution sur l’exécution de l’ONDAM
2011. Compte tenu des risques de dépassements constatés, il considérait
que les mises
en réserve d’ores et déjà réalisées suffiraient à assurer le
respect de ce dernier. Enfin, le 4
octobre 2011, le comité d’alerte a rendu
un avis destiné à apprécier les éléments ayant permis l’élaboration de
l’ONDAM 2012 et notamment le montant des dépens
es prévisionnelles
pour l’année 2011.
Le renforcement du nombre d’interventions du comité s’est
accompagné d’un abaissement progressif du seuil d’alerte. L’abaissement
de ce seuil de 0,75 % à 0,70 % dès 2011, puis à 0,60 % pour 2012 et
0,50 % pour 2013 vise à inciter à une gestion préventive et continue des
risques de dépassement et de prévenir au mieux tout risque de dérive.
La mise en place d’un
groupe de suivi statistique a renforcé
également le suivi de l’ONDAM. Il est composé des représentants
des
administrations (DSS, DGOS, CNSA) et des organismes gestionnaires du
risque (CNAMTS, MSA, RSI) ainsi que des producteurs techniques des
données statistiques relatives aux dépenses
de l’ONDAM. Depuis juin
2010, des réunions mensuelles permettent de préparer un diagnostic
partagé et de contribuer à l’amélioration de la qualité des informations et
de leur analyse.
Enfin, un comité de pilotage
de l’ONDAM dont les missions et les
priorités ne sont encore définies par aucun texte
71
, utilise ces
informations pour la mise en œuvre des mesures nouvelles retenues, les
décisions de mise en réserve et d’annulation de crédits, ainsi que les
mesures correctrices qui sont susceptibles d’être nécessaires en cours
d’année. Ce comité réunit, so
us la présidence des ministres en charge de
la santé et des comptes publics, les directions d’administration centrale
concernées, les caisses d’assurance maladie des trois principaux régimes
et la CNSA.
71. Le
rapport Briet d’avril 2010 prévoyait une disposition en ce sens.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
75
Ainsi, au début de l’année 2011, le
comité de pilotage a décidé de
procéder à la mise en réserve de crédits destinés aux établissements de
santé (400
M€), aux établissements et services médico
-sociaux (100
M€)
et au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins
-FIQCS- (30
M€).
Un déblocage des réserves portant sur les sous-objectifs médico-
sociaux et le FIQCS (130
M€)
a été acté lors du comité de pilotage de
l’
ONDAM du 4 novembre 2011. Une partie des crédits mis en réserve des
dotations MIGAC (100
M€)
a également été dégelée en fin d’ann
ée
72
.
In fine et après prise en compte des opérations de fongibilité
réalisées localement, les annulations de crédits ont représenté 338
M€
concentrées sur les seuls établissements de santé.
Au-
delà de l’annulation de
ces crédits, les autres mesures de
pilotage ont consisté à ne pas engager certaines dépenses nouvelles
initialement envisagées lors de la construction de l’ONDAM 2011, pour
un montant de 420
M€. Ainsi, la revalorisation des actes des
professionnels de santé a été limitée à la consultation des médecins
généralistes, pour un montant de 263
M€.
B
–
Les limites à l’appréciation du respect de
l’ONDAM
Sans remettre en cause le constat du respect global de l’ONDAM
2011, plusieurs éléments complémentaires doivent être pris en compte
pour une appréciation complète de son évolution.
1
–
La fiabilité des données comptables
Les états financiers de ces régimes d’assurance maladie sont
certifiés soit par la Cour (branches maladie et AT-MP du régime général)
soit par des commissaires aux comptes (autres régimes).
La
construction et l’exécution de l’ONDAM ne s’appuient pas
directement sur ces états financiers mais sur les tableaux de centralisation
des données comptables (TCDC), qui constituent des présentations
détaillées des comptes de résultat communiqués par les régimes à la DSS.
Dans le cadre de l’exécution de l’ONDAM 2011
,
la Cour s’est
assurée de la fiabilité des données relatives à son exécution.
D’une part
,
elle a vérifié la conformité des montants portés dans les TCDC à ceux
72. Circulaire n° DGOS/R1/2011/ 489 du 23 décembre 2011 relative à la campagne
tarifaire 2011 des établissements de santé.
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OUR DES COMPTES
76
retracés dans les comptes de résultat des régimes
. D’autre part, elle s’est
assurée de la concordance des données retenues par la direction de la
sécurité sociale avec celles figurant dans les mêmes TCDC. Ces deux
rapprochements n’ont pas fait apparaître d’anomalies.
Cependant, comme les années précédentes, il subsiste des dépenses
non régulées
, c’est
-à-dire des dépenses comptabilisées sous une rubrique
intitulée «
autres …
» et dont l’appartenance au périmètre de l’ONDAM
ou
à l’un de
deux sous-objectifs hospitaliers
n’est pas
assurée
73
. Cette
situation soulève des problèmes de comparabilité des dépenses
d’une
année sur l’autre
74
.
Ont également été relevées des difficultés d’imputation des
rejets
des mutuelles
75
sur les composantes des sous-objectifs. Au-delà, une
incertitude existe quant à l’e
xhaustivité du montant des rejets de
l’exercice 2011.
Des travaux visant à identifier et réaffecter l’ensemble des
dépenses non régulées du périmètre de l’ONDAM doivent ainsi être
engagés. De même, il conviendrait à la CNAMTS de mettre en œuvre des
confirmations externes (dites « circularisations ») auprès des principales
mutuelles afin de garantir l’exhaustivité des rejets de ces dernières.
2
–
Les charges constatées in fine au titre des ONDAM annuels
Le constat du respect de l’ONDAM 2011 a, par nature, un
car
actère provisoire, puisqu’il est conditionné par le dénouement, sur les
exercices ultérieurs, des provisions pour charges de prestations légales
enregistrées dans les comptes de l’exercice 2011. Ce dénouement dépend
du solde entre les provisions comptabilisées en N et les charges qui seront
constatées au cours des exercices suivants au titre de consommations de
soins intervenues en 2011.
Compte tenu des délais actuels d’exécution et de présentation au
remboursement des soins de ville et de déclaration des prestations
hospitalières des établissements, le dénouement de ces provisions s’étale
73 .
A titre d’exemple, les
dépenses réglées à des établissements conventionnés
installés à l’étranger (Andorre,
Monaco),
74.
Selon l’évaluation initiale, les dépenses non régulées devaient représenter 401
M€.
Or, en définitive, seuls 346
M€ ont été consommés. Cette sous
-exécution (-55
M€) est
difficilement explicable sans une connaissance approfondie de ces dépenses.
75. Les rejets portent sur des remboursements de dépenses de soins effectués par les
mutuelles pour le compte du régime général et pour lesquels les mutuelles ne sont pas
parvenues à porter à la connaissance des CPAM les informations nécessaires à leur
propre remboursement.
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
77
sur trois exercices au cours desquels le niveau de réalisation de
l’ONDAM peut être amené à évoluer.
Le tableau ci-après présente
l’impact du dénouement des
provisions sur la réalisation des ONDAM 2007 à 2011.
Impact du dénouement des provisions sur la réalisation des ONDAM
En
Md€
ONDAM
2007
ONDAM
2008
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
Objectif
144,8
152,0
157,6
162,4
167,1
Constat
Avril N+1
147,8
152,9
158,4
162,0
166,6
Sept N+1
147,8
153,0
158,1
161,8
-
N+2
147,6
152,9
158,1
161,9
-
N+3
-
-
158,2
-
-
Source :
DSS
A titre d’exemple, au titre de l’ONDAM 2009, l’objectif avait
initialement été fixé à 157,6
Md€. Un premier constat, réalisé en avril
2010 sur la base des provisions pour charges de prestations enregistrées
dans les comptes de l’exercice 2009, a fait
ressortir une réalisation de
158,4
Md€ de charges, soit un dépassement de 800
M€. En septembre
2010, sur la base des premières informations relatives au dénouement des
provisions, un second constat a relevé une réalisation à hauteur de
158,1
Md€, soit un
moindre dépassement, ajusté à 500
M€. In fine, en
N+3, c’est
-à-dire en 2012, le montant des dépenses est arrêté à
158,2
Md€, soit un dépassement définitif de l’ONDAM de l’ordre de
600
M€.
Si les deux premiers constats sont rendus publics dans les rapports
à la commission des comptes de la sécurité sociale d’avril et de septembre
2010, le dernier n’a fait jusqu’à présent l’objet d’aucune diffusion bien
qu’il est établi chaque année par la DSS.
L’ONDAM exécuté de l’année N, constaté en avril et en septembre
N
+1, ne reflète cependant qu’imparfaitement l’ONDAM réellement
exécuté, dont l’appréciation nécessite un suivi portant sur les périodes
ultérieures.
Dans ces conditions, il conviendrait que le rapport à la commission
des comptes de la sécurité sociale rende
compte de l’exécution de
l’ONDAM durant les trois exercices suivants, afin d’intégrer le résultat
du dénouement des provisions initialement comptabilisées.
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OUR DES COMPTES
78
3
–
Les résultats des établissements hospitaliers
Dans son rapport sur la situation et les perspectives de finances
publiques de juillet 2012, la Cour a recommandé la plus grande vigilance
sur la situation financière des établissements hospitaliers et souligné que
«
le respect de l’ONDAM ne peut être pertinent que si le
résultat
consolidé des hôpitaux est appréhendé, dans le même temps ».
De fait, selon la direction générale des finances publiques, le
montant du déficit consolidé des budgets principaux des établissements
publics de santé s’établit provisoirement à 493
M€
pour l’exercice 2011.
Selon l’
agence
technique d’information hospitalière (
ATIH), le résultat
prévisionnel des établissements hospitaliers publics serait un déficit de
508,5
M€
, soit un niveau quasiment inchangé par rapport à 2010
(-475,3
M€
)
76
.
Ce constat ne peut être directement mis en regard avec les
annulations de crédit intervenues en 2011, qui ont représenté 338
M€, en
diminution par rapport à l’année précédente
77
, dès lors que les
composantes du résultat des établissements sont essentiellement leur
niveau d’activité et la maîtrise de leurs charges. Comme la Cour l’a déjà
souligné
78
, il serait en tout état de cause préjudiciable que des dotations
forfaitaires viennent compenser des insuffisances de gains d’efficience,
même s’il convient d’être attentif à ne pas fragiliser davantage la sit
uation
de certains établissements. C’est en effet de mesures de gestion
rigoureuse des dépenses et de la mise en œuvre des actions indispensables
de restructuration que doit dépendre le retour durable des établissements à
l’équilibre.
______________________
CONCLUSION
________________________
La tenue
dans le temps d’un ONDAM resserré constitue une
condition essentielle du respect de la trajectoire de réduction des déficits et
de l’endettement publics dans le cadre des engagements européens de la
France.
Le fait que pour la deuxième année consécutive et la troisième fois
seulement depuis son institution,
l’ONDAM ait été respecté, en montant
76.
Toutefois, le niveau et l’évolution de ces montants doivent être interprétés avec
prudence, compte tenu de l’absence de certification des comptes des é
tablissements
publics de santé par un auditeur externe indépendant (Cour des comptes ou
commissaire aux comptes).
77. En 2010, les annulations de crédits ont représenté 525
M€.
78.
RALFSS 2011, chapitre VII Tarification à l’activité et convergence tarifaire
et
chapitre VIII Le financement des centres hospitalo-universitaires.
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OBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES D
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ASSURANCE MALADIE EN
2011
79
comme en taux de progression constitue à cet égard un résultat
appréciable.
Un pilotage plus fin et plus ferme y a contribué, qu’il s’agisse de la
mise en réserve d
e crédits à titre de précaution en début d’exécution, de
l’annulation de certains d’entre eux, de la non mise en œuvre de mesures
nouvelles, d’un suivi attentif de la mise en place effective des mesures
d’économies arrêtées lors de son élaboration.
En eff
et, l’exécution de l’ONDAM 2011 a bénéficié de la
sur-
estimation de sa base de construction, c’est
-à-dire les dépenses attendues
au titre de l’année
2010. S
i diverses mesures n’avaient pas permis d’en
neutraliser
l’effet, en maintenant une sous
-exécution de même montant de
l’ONDAM 2011, le rythme de progression de l’ONDAM n’aurait pas été
limité à l’objectif
de 2,9 %, mais aurait atteint 3,2 %.
L
’effet de base lié à l
a sous-estimation de dépenses attendues au
titre de 2011 crée un même risque de dépassement du taux de progression
fixé pour l’ONDAM 2012
: à défaut de régulation, si le montant des
dépenses prévisionnelles était strictement
respecté, le taux d’évolution
effectif serait de 2,7 % et non de 2,5 %, comme fixé par la loi de
financement pour 2012. Co
mme la Cour l’a souligné dans son rapport sur
la situation et les perspectives et les finances publiques de juillet 2012, la
mise en œuvre complète des économies initialement prévues et une gestion
très prudente des crédits gelés s’imposent donc pour limit
er effectivement à
2,5 % la progression de l’ONDAM en 2012.
En tout état de cause, malgré le respect de l’
ONDAM ces deux
dernières années, le déficit
de l’assurance maladie
ne recule que lentement
et demeure à des niveaux élevés de 11,4
Md€ en 2010 et de 8,6
Md€ en
2011 et, prévisionnellement, de 6,7
Md€ en 2012, ce qui implique
d’amplifier les efforts de redressement pour revenir à un équilibre
indispensable.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
4.
Donner un fondement juridique au comité de pilotage et lui
co
nfier en priorité le respect de l’exécution de l’ONDAM, non seulement
dans son montant mais aussi dans son taux d’évolution.
5.
Elaborer
une
méthodologie
partagée
et
transparente
de
construction de l’ONDAM sous le contrôle du comité d’alerte.
6.
Evaluer systématiquement a posteriori la précision des prévisions
retenues lors de la construction de l’ONDAM.
7.
Rendre compte de l’exécution de l’ONDAM à partir d’un suivi
pluriannuel du dénouement ultérieur des provisions.
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Chapitre III
Avis de la Cour sur la cohérence
des tableaux d’équilibre
et du tableau patrimonial 2011
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ET DU TABLEAU PATRIMONIAL
2011
83
_____________________
PRESENTATION
_______________________
En application des dispositions de l’article LO.
111-3 du code de la
sécurité sociale, la Cour exprime un avis sur la cohérence des tableaux
d’équi
libre et du tableau patrimonial relatifs au dernier exercice clos, en
l’espèce 2011, qui seront soumis à l’approbation du Parlement dans le
cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Il
s’agit du sixième exercice de cette nature
pour les tableaux d’équilibre et
du second pour le tableau patrimonial.
Les avis exprimés par la Cour portent comme les années antérieures
sur les projets de tableaux d’équilibre et de tableau patrimonial
communiqués à l’été par le ministère chargé de la
sécurité sociale. En
effet, au moment où la Cour rend public son rapport sur l’application des
lois de financement de la sécurité sociale, le projet de loi de financement
pour 2013 n’est pas encore déposé et les documents qui seront soumis en
définitive au Parlement peuvent, le cas échéant, légèrement différer des
projets transmis
.
I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux
d’équilibre 2011
Etablis par le ministère chargé de la sécurité sociale, les tableaux
d’équilibre prennent la forme de comptes de
résultat simplifiés, qui
comportent trois agrégats : les charges (« dépenses »), les produits
(« recettes ») et les résultats.
Ils portent sur trois ensembles distincts
: l’ensemble des régimes
obligatoires de base de sécurité sociale (dont les données sont présentées
par branche), le régime général (selon une présentation également par
branche) et les organismes concourant au financement de ces régimes.
Depuis la suppression du fonds de financement de la protection sociale
agricole (FFIPSA) en 2009, cette dernière catégorie ne comprend plus
qu’un seul organisme
: le fonds de solidarité vieillesse (FSV).
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A
–
Les tableaux d’équilibre 2011
L
es tableaux d’équilibre de l’exercice 2011
seront soumis à
l’approbation du Parlement dans le cadre du projet de loi de fin
ancement
de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013.
A la date de l’achèvement de ses travaux, la Cour n’avait pas été
rendue destinataire par le ministère chargé de la sécurité sociale du projet
d’annexe 4 au PLFSS 2013, en cours d’élaboration, qui contient
des
informations intéressant les tableaux d’équilibre. Les appréciations qui
figurent ci-après sont donc exprimées sous le bénéfice des informations
supplémentaires que pourrait contenir cette annexe à la suite des
observations exprimées par la Cour dans le cadre du présent avis.
Au titre de l’exercice 2011, les projets de tableaux d’équilibre
communiqués à la Cour font apparaître des déficits en diminution par
rapport au niveau exceptionnel atteint en 2010 : -19,6
Md€
pour
l’ensemble des régimes obligatoi
res de base de sécurité sociale
(-25,5
Md€
en 2010), -17,4
Md€ pour le régime général, qui concentre la
plus grande partie des déficits de ces régimes (-23,95
Md€
en 2010) et
-3,5
Md€
pour le FSV (-4,1
Md€
en 2010).
Ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
En
Md€
Recettes
Dépenses
Solde
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
171,4
12,6
52,7
192,9
180,3
12,9
55,3
200,8
-8,9
-0,3
-2,6
-7,9
Total (après neutralisation des transferts entre
branches)
419,5
439,1
-19,6
Source :
ministère chargé de la sécurité sociale
Régime général
En
Md€
Recettes
Dépenses
Solde
Maladie
Vieillesse
Famille
Accidents du travail et maladies professionnelles
148,0
100,5
52,2
11,6
156,6
106,5
54,8
11,3
-8,6
-6,0
-2,6
-0,2
Total (après neutralisation des transferts entre
branches)
302,8
320,3
-17,4
Source :
ministère chargé de la sécurité sociale
Organisme concourant au financement des régimes de base
En
Md€
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de solidarité vieillesse
14,0
17,5
-3,5
Source :
ministère chargé de la sécurité sociale
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B
–
Avis de la Cour
Pour le sixième exercice consécutif, la Cour exprime un « avis sur
la cohérence des tableaux d’équilibre du dernier exercice clos
», instauré
par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale
(LOLFSS) du 2 août 2005.
A ce titre, la Cour apprécie la présentation des résultats annuels de
la sécurité sociale donnée par les tableaux d’équilibre, la permanence et la
pertinence des règles retenues pour les établir, par sondage l’int
égration
des données comptables des régimes et organismes nationaux de sécurité
sociale et la correcte élimination des opérations réciproques entre ces
entités ainsi que, de manière générale, la qualité de l’information
procurée au Parlement.
En outre, la Cour prend en compte dans son appréciation
d’une
part les
positions qu’elle a exprimées sur les états financiers des
établissements publics nationaux, des branches et de
l’activité de
recouvrement du régime général
de sécurité sociale, et d’autre part les
opinions des commissaires aux comptes sur ceux des autres régimes et
organismes nationaux.
*
*
*
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En application du 2° du VIII de l’article LO.
111-3 du code de la
sécurité sociale, auquel renvoie l’article LO.
132-3 du code des
juridictions financières, la Cour a procédé à des vérifications destinées à
lui permettre d’exprimer un avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre
établis par le ministère chargé de la sécurité sociale.
A l’issue de ses vérifications et au regard des éléments
d’information qui
lui ont été communiqués par le ministère chargé de la
sécurité sociale, la Cour estime que les tableaux d’équilibre qui seront
soumis à l’approbation du Parlement dans le cadre du projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2013 fournissent une image
cohérente des résultats des régimes obligatoires de base, du régime général
et du FSV de l’exercice 2011, sous réserve des quatre observations
suivantes :
1.
Les tableaux d’équilibre procurent une information réduite sur la
formation des résultats
de l’exercice 2011 et n’assurent pas leur
comparabilité avec ceux de l’exercice précédent, en raison d’indications
trop sommaires sur la composition des produits et des charges (voir C
–
1
–
infra).
2.
Les tableaux d’équilibre intègrent des transferts non
éliminés
entre des entités de leur périmètre (au titre de la prestation au jeune enfant
financée par la branche famille, montant non chiffré), ou à l’élimination
imparfaitement assurée
en raison de l’absence de réciprocité des produits
et des charges comptabilisées par certaines entités et une minoration de
produits et de charges (à hauteur de 457
M€ pour l’ensemble des régimes
obligatoires de base, du fait d’une contraction effectuée par le régime des
mines). En outre, la traçabilité des modifications apportées par le ministère
chargé de la sécurité sociale aux données transmises par les régimes de
sécurité sociale est imparfaitement assurée (voir C
–
2
–
a) et b) infra).
3.
Les tableaux d’équilibre sont établis en procédant à des
contractions de produits et de charges au-delà de ceux nécessaires à
l’élimination des opérations réciproques entre les entités comprises dans
leur périmètre. En l’état, les règles appliquées pour procéder à ces
contractions font l’objet d’une description succincte dans l’une des
annexes au projet de loi de financement et les incidences de ces
contractions sur la variation des produits et des charges par rapport à celle
découlant des montants comptabilisés par les entités précitées ne sont pas
précisées (voir C
–
2
–
b) infra).
4. Pour 2011, les opinions exprimées par la Cour des comptes
d’une part et les commissaires aux comptes d’autre part continuent à
souligner la qualité perfectible des comptes des régimes de sécurité sociale
intégrés aux tableaux d’équilibre, du fait notamment
des insuffisances des
dispositifs de contrôle interne (voir C
–
3 infra).
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C
–
Motivations détaillées de l’avis
de la Cour
1
–
Une information limitée sur l
a composition et l’évolution d
es
produits et les charges
Les tableaux d’équilibre mentionnent un montant tot
al de produits,
un montant total de charges et un solde au titre du seul exercice concerné.
L’annexe B
79
du projet de loi de financement de la sécurité sociale
(LFSS) atténue cette limite d’information en présentant dans un même
tableau ces montants avec ce
ux de l’exercice précédent
, mais sans
indiquer de montant ou de pourcentage de variation par rapport à ce
dernier.
L’annexe 4, telle qu’elle est habituellement transmise à l’appui du
projet de loi de financement de la sécurité sociale
80
décompose, mais
uniquement par grandes masses
81
, les produits présentés sous la forme
d’un montant total dans le cadre des tableaux d’équilibre. Depuis la LFSS
2012, elle décompose aussi les charges, ce qui marque un progrès, mais à
un niveau lui aussi très agrégé
82
.
Dans le cadre de cette annexe, les produits et les charges couvrent
trois années
: l’année de la nouvelle loi de financement, l’année en cours
et l’année précédente, celle des tableaux d’équilibre du dernier exercice
clos objet du présent avis de la Cour. Les produits et les charges propres à
chaque année sont présentés séparément, sans que soit indiquée leur
variation par rapport à l’exercice précédent. Aucun commentaire n’est
apporté sur les facteurs qui en sont à l’origine.
La Cour recommande à nouveau au ministère chargé de la sécurité
sociale d’améliorer l’information du
Parlement sur la consistance et la
variation par rapport à l’exercice précédent des produits et des charges
indiqués pour leur montant global dans les tableaux d’équilibre, en
adoptant pour
l’
éla
boration de l’
annexe 4 au projet de loi de financement
79. « Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par
branches des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de
recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes
ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour les quatre années à
venir ».
80. « Recettes des régimes par catégorie et par branche ».
81.
A titre d’illustr
ation, la CSG est présentée pour son seul montant global, alors que
ses différentes composantes (revenus d’activité, revenus de remplacement, produits de
placement, revenus du patrimoine et jeux) connaissent des évolutions différenciées.
82. En particulier, les charges de prestations légales sont présentées pour leur seul
montant global.
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de la sécurité sociale un niveau
d’information du Parlement comparable à
celui qu’il a retenu pour l’élaboration des développements de l’
annexe 9
relatifs au tableau patrimonial (voir II
–
B
–
infra).
2
–
Les modalités d’élaboration des tableaux d’équilibre
a)
Les modifications apportées aux tableaux de centralisation des
données comptables
Les tableaux d’équilibre sont établis à partir des tableaux de
centralisation des données comptables (TCDC) qu’établisse
nt les régimes
et organismes de sécurité sociale parallèlement à leurs états financiers.
Les TCDC sont des comptes de résultats détaillés ayant pour objet
d’assurer une imputation homogène des produits et des charges.
Le
ministère chargé de la sécurité sociale vérifie la conformité des TCDC
aux comptes de résultats. La Cour effectue une vérification identique et
recueille de surcroît des éléments de justification à l’appui des
modifications de classement des produits et des charges admises ou
effectuées par le ministère chargé de la sécurité sociale.
Dans le cadre de ses travaux, la Cour a relevé un manque de
traçabilité des corrections apportées aux TCDC par le ministère chargé de
la sécurité sociale. Au moment de leur achèvement, elle n’avait pu
recueillir
d’éléments de justification des corrections qui ont une incidence
sur le montant total des produits et des charges de certains régimes
compris dans le périmètre du tableau d’équilibre de l’ensemble des
régimes de sécurité sociale (mines, établissement national des invalides
de la marine et caisses de retraite de la SNCF, de la RATP et des clercs de
notaires).
b)
L’«
approche économique » des produits et des charges
Comme les années précédentes, le ministère chargé de la sécurité
sociale a établi les projets de
tableaux d’équilibre en procédant
à des
contractions de produits et de charges (dont le montant atteint 62,9
Md€
pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, dont 40
Md€ pour le
régime général).
Les contractions de produits et de charges entre des entités du
périmètre des tableaux d’équilibre
Pour une part, les contractions correspondent à l’élimination
normale d’opérations réciproques entre l
es entités comprises dans les
périmètres des tableaux d’équilibre (transferts inter
-branches et intra-
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89
bra
nches pour l’ensemble des régimes obligatoires de base et transferts
intra-branches pour le régime général)
83
.
Postérieurement à l’avis exprimé par la Cour sur la cohérence des
projets de tableaux d’équilibre 2010, une suite favorable a été donnée à
deux de ses recommandations. Ont ainsi été éliminés dans les tableaux
d’équilibre de ce même exercice soumis à l’adoption du Parlement dans
le cadre du projet de loi de financement pour 2012 :
-
les produits de la branche vieillesse du régime général au titre de la
prise en charge des majorations pour enfants par le FSV, qui sont
compensés par un transfert de la branche famille à ce dernier ;
-
les produits et les charges des régimes de base d’assurance maladie
(régime général, régime social des indépendants (RSI) et régime
agricole) et de la branche famille relatifs aux prises en charge par ces
régimes des cotisations maladie et famille des praticiens et auxiliaires
médicaux.
Ces modalités sont reconduites dans les projets de tableaux
d’équilibre 2011 communiqués à l
a Cour. En revanche, le ministère
chargé de la sécurité sociale
, qui établit les tableaux d’équilibre, n’est
toujours pas en mesure d’annuler les produits des régimes qui
correspondent à des prises en charge de cotisations et de contributions
sociales par la branche famille et par le régime agricole au titre du
complément mode de garde de la prestation d’accueil du jeune enfant
(PAJE). En effet, cette élimination nécessite la mise en place par
l’ACOSS d’un suivi comptable par attributaire des flux concernés
, alors
qu’ils sont confondus dans les comptes avec les prélèvements exigibles
auprès des employeurs. Sur ce point, la Cour a reconduit une réserve sur
les comptes 2011 de l’activité de recouvrement
84
.
En sens inverse, et selon une pratique constante, le tableau de
centralisation des données comptables du régime des mines intègre le
solde des produits et des charges afférents aux œuvres, et non leurs
montants globaux, ce qui minore les montants totaux de produits et de
charges du tableau d’équilibre de l’ens
emble des régimes obligatoires de
base (à hauteur de 457
M€
en 2011).
Par ailleurs, la correcte élimination des produits et charges
réciproques entre les entités du périmètre de l’ensemble des régimes
obligatoires de base est imparfaitement assurée en raison de l’absence de
83. 27,7
Md€
de produits et de charges pour l’ensemble des régimes, dont 10,5
Md€
pour le régime général.
84. Voir Rapport de certification des comptes 2011 du régime général, juin 2012,
p. 21 et 52.
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réciprocité dans la comptabilisation de certaines opérations entre une
partie des régimes (annulations de versement de cotisations entre régimes
de retraite, compensation démographique et prises en charge des
cotisations familiales en faveur des praticiens et auxiliaires médicaux
85
).
Les contr
actions de produits et de charges qui s’écartent
des principes comptables généraux
D’autres contractions de produits et de charges ont pour objet
d’assurer une présentation dite «
économique » des produits et des
charges :
-
la contraction des contributions de la caisse nationale de solidarité
pour
l’autonomie
(CNSA)
aux
régimes
obligatoires
de
base
d’assurance maladie et d’accidents du travail en vue du financement de
dépenses relevant de l’ONDAM médico
-social (établissements et
services médico-sociaux pour les personnes âgées ou handicapées) et
des contributions des régimes à la CNSA à ce même titre
86
, qui a pour
objet de faire apparaître la contribution véritable de la CNSA à ces
derniers (en 2011, 946 M
€
pour l’ensemble des régimes obligatoires de
base d’assurance maladie
et,
à titre accessoire, d’accidents du travail et
maladies professionnelles, dont 755
M€
pour le régime général) ;
-
le reclassement aux postes de produits (cotisations sociales et CSG)
et
de
charges
(prestations
sociales)
des
pertes
sur
créances
irrécouvrables, des dotations (et reprises) aux provisions pour
dépréciation de créances et des dotations (et reprises) aux provisions
pour risques et charges
87
, afin de permettre aux postes précités de
refléter les seuls produits dont le recouvrement est intervenu ou est
anticipé et la totalité des charges exposées ou anticipées.
Ces deux dernières contractions sont contraires au principe
comptable général de non-compensation des produits et des charges et, ce
faisant, au cadre normatif fixé par la loi organique relative aux lois de
financement de la sécurité sociale
pour l’élaboration des comptes sociaux.
Dès lors, la Cour recommande à nouveau d’y mettre fin et de retracer
dans les tableaux d’équil
ibre des montants de produits et de charges
85.
Ce dernier point concourt à l’expression par la Cour d’une r
éserve sur les comptes
combinés de l’activité de recouvrement et de la branche maladie du régime général de
sécurité sociale. Voir Rapport de certification des comptes 2011 du régime général,
juin 2012, p. 21, 53, 61 et 86.
86. 15,5
Md€
de produits et de ch
arges pour l’ensemble des régimes, dont 13,5
Md€
pour le régime général.
87. Au total, 19,8
Md€
de réductions des produits et des charges pour l’ensemble des
régimes de base de sécurité sociale, dont 15,8
Md€
pour le régime général.
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2011
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conformes à ceux qui figurent dans les comptes des régimes et
organismes nationaux de sécurité sociale.
Dans le cadre de l’annexe 4 au PLFSS 2012, le ministère chargé de
la sécurité sociale avait amélioré la formalisation des méthodes
appliquées pour établir les tableaux d’équilibre, S’agissant des projets de
tableaux d’équilibre 2011, la Cour a pu s’assurer de l’application de ces
méthodes et de leur permanence par rapport aux tableaux d’équilibre
2010 adoptés dans le cadre de la loi de financement pour 2012.
Cependant, l’annexe 4 continuait à comporter une description
succincte des contractions qui s’écartent des principes comptables
généraux. Surtout, elle ne mentionnait pas, au niveau des montants totaux
et détaillés de produits et de charges (voir 1 - supra), la variation des
produits et des charges avant et suite à ces contractions. A fortiori, elle ne
commentait pas les écarts, parfois sensibles, qui peuvent être constatés
dans la variation des produits et des charges nets par rapport à celle des
produits et des charges comptabilisés (à juste titre) par les entités du
périmètre pour leur montant brut, sous l’effet notamment de la
contraction des dotations et reprises de provisions pour dépréciation de
créances sur les cotisations et les prestations et de provisions de rappel
sur prestations.
3
–
Les constats des auditeurs externes sur la qualité des comptes
A l’exception de quatorze régimes de petite taille
88
, les comptes
2011
de l’ensemble des régimes obligatoires
de base de sécurité sociale
mentionnés dans la liste triennale annexée au PLFSS pour 2009
89
ainsi
que ceux du FSV sont soumis à certification.
Le tableau ci-après synthétise les opinions exprimées à ce titre :
88. Des enjeux financiers
limités s’attachent à ces régimes (ports autonomes, retraite
des cultes d’Alsace
-
Moselle, rentes d’accidents du travail du département de Paris…).
89.
Les régimes de retraite de l’Assemblée nationale et du Sénat n’y figurent pas.
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La certification des comptes 2011 des régimes et organismes nationaux
Branches/organismes
nationaux du régime
général
Autres régimes et
organismes
En % des
charges
brutes
Refus de certifier
2 (Famille/CNAF
et AT
–
MP)
2 (RSI et
Régime des mines)
17,0 %
Certification avec réserves
3 (Maladie/CNAMTS,
Vieillesse/CNAVTS
et activité de
recouvrement
/ACOSS)
3
(MSA, CNAVPL
et ENIM)
62,4 %
Certification sans réserves
14 + FSV
11,7 %
Absence de réserve (acte de
certification des comptes de l’Etat)
Régime des
pensions des agents
de l’Etat
8,9 %
Régimes non significatifs / autres cas
14
Ns
Source :
Cour des comptes
Dans le cadre de son rapport sur la certification des comptes du
régime général de sécurité sociale, la Cour a certifié avec des réserves les
comptes de l’activité de recouvrement, de la branche
maladie et de la
branche vieillesse
pour l’exercice 2011. Les principales réserves portent
sur l’auditabilité des comptes, le contrôle interne des opérations
effectuées et comptabilisées et l’évaluation des écritures d’inventaire
(provisions pour dépréciation de créances, provisions pour risques et
charges et produits à recevoir). En revanche, la Cour a refusé de certifier
les comptes de la branche famille en raison du caractère inadapté de la
conception et du déploiement du dispositif de contrôle interne, qui ne
permet pas de prévenir la présence d’erreurs financières de portée
significative dans les charges de prestations légales. Par ailleurs, la Cour a
refusé de certifier les comptes de la branche des accidents du travail et
maladies professionnelles (AT-MP)
pour des motifs liés à l’absence de
constatation de provisions pour risques et charges au titre des incidences
sur les produits de cotisations des contentieux relatifs à l’application de la
législation AT-MP qui sont pendants à la clôture des comptes de
l’
exercice et aux insuffisances des dispositifs de contrôle interne relatifs à
la tarification et au recouvrement des cotisations sociales.
Comme les années précédentes, deux régimes organisés en réseaux
de caisses locales et représentant 18,3 % du total des charges des régimes
de base de sécurité sociale autres que le régime général et celui des
pensions de l’Etat ont fait l’objet d’un refus de certification des comptes
par leurs commissaires aux comptes. Le refus de certification des comptes
du régime social des indépendants (RSI) est lié aux insuffisances
caractérisées du dispositif de contrôle interne applicable aux cotisations et
aux prestations et au manque de justification de certaines écritures
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2011
93
comptables, notamment les provisions pour dépréciation de créances
évaluées par l’ACOSS. S’agissant des anomalies qui affectent les
cotisations du RSI, ces appréciations rejoignent celles exprimées par la
Cour dans sa position sur les comptes 2011 de l’activité de
recouvrement
90
. Le refus de certification des comptes du régime des
mines résulte quant à lui d’une incertitude sur la réalité de la mise en
œuvre et l’efficacité du nouveau dispositif de contrôle interne, notamment
pour le risque maladie, des insuffisances du système de pilotage et de
surveillance
des
ac
tivités,
de
l’incomplétude
du
processus
de
documentation et de justification des comptes et du non-respect de
certaines normes comptables.
Les comptes du régime agricole, qui avaient fait l’objet d’un refus
de certification au titre des exercices précédents, ont été certifiés sous une
unique réserve. Selon le rapport des commissaires aux comptes, ce
changement d’opinion a été rendu possible par la finalisation du
processus de refonte du dispositif de contrôle interne et la vérification de
l’efficacité des c
ontrôles déployés en 2011. Les commissaires aux
comptes expriment une réserve pour limitation sur les comptes de
l’exercice 2011 au titre des flux de produits et de charges techniques qui
résultent d’une notification par un tiers (Etat ou autre régime de s
écurité
sociale, notamment le régime général).
Comme les années précédentes, ont fait l’objet d’une certification
avec réserves les comptes de la
caisse nationale d’assurance vieilles
se des
professions libérales et de l’
établissement national des invalides de la
marine, pour des motifs respectivement liés, pour 2011, à un manque de
justification des flux et des estimations comptables de cotisations
relatives aux auto-
entrepreneurs notifiés par l’ACOSS et à l’absence de
démonstration de l’efficacité du dispo
sitif de contrôle interne des
prestations en nature maladie et au caractère partiel de la documentation
relative à la variation des dépenses maladie par rapport à 2010.
Au total, les régimes et organismes dont les comptes ont été
certifiés avec des réserves représentent 36,3 % du total des charges des
régimes de base de sécurité sociale autres que le régime général et celui
des pensions de l’Etat.
Comme les années précédentes, ont été certifiés sans réserve les
comptes des régimes gérés par la Caisse des Dépôts et Consignations
(caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales ou
CNRACL notamment), issus d’entreprises nationales soumises de longue
90. Réserve de portée générale sur les comptes cotisants des travailleurs indépendants
et réserve relative à l’évaluation des provisions pour dépréciation de créances,
Rapport de certification des comptes 2011 du régime général, p. 21, 41 et 50.
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94
date à une obligation de certification (caisse nationale des industries
électriques et gazières, caisse de prévoyance et de retraite des personnels
de la SNCF et caisse de retraite du personnel de la RATP) ou relatifs à
des professions juridiques (caisse de retraite et de prévoyance des clercs
et employés de notaires et caisse nationale des barreaux français).
S’y
ajoute pour 2011 la caisse nationale militaire de sécurité sociale, compte
tenu de l’avancement du déploiement du plan de contrôle interne et de
l’introduction d’une comptabilité auxiliaire des prestations.
II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau
patrimonial 2011
La loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la
dette sociale a modifié l’article
LO. 111-3 du code de la sécurité sociale
afin de prévoir l’expression par la Cour d’un avis sur «
la cohérence du
tableau patrimonial du dernier exercice clos ».
Elaboré par le ministère chargé de la sécurité sociale, ce document
a pour objet d’améliorer l’information du Parlement sur la situation
patrimonia
le des entités visées par le II de l’article LO.
111-4 du code de
la sécurité sociale
: l’ensemble des régimes de base de sécurité sociale et
les organismes ayant pour mission de concourir à leur financement
(FSV), de mettre en réserve des recettes à leur profit (Fonds de réserve
pour les retraites ou FRR) et d’amortir leur dett
e (
caisse d’amortissement
de la dette sociale ou CADES).
En application des dispositions de l’article
LO. 111-4 du code de la
sécurité sociale, le tableau patrimonial est
intégré à l’annexe A
du projet
de loi de financement. Les règles retenues pour son élaboration et la
consistance de ses rubriques s
ont détaillées à l’annexe 9, où sont par
ailleurs justifiés les besoins de financement des régimes et organismes
habilités à recourir à l’emprunt.
Dans le silence de la loi organique sur son contenu, le tableau
patrimonial retrace
l’ensemble des actifs et des passifs comptabilisés aux
bilans des régimes de base de sécurité sociale, du FSV, du FRR et de la
CADES, après élimination de leurs opérations réciproques. Par nature ou
de fait, le périmètre du tableau patrimonial est moins étendu que celui de
la loi de financement de la sécurité sociale
. D’une part, cinq régimes
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EQUILIBRE
ET DU TABLEAU PATRIMONIAL
2011
95
n’ont pas de bilan
91
. D’autre part, so
nt écartés treize régimes
92
présentant
des enjeux financiers limités (bilan inférieur à 200
M€
et absence
d’autorisation d’emprunt par la
loi de financement). Le montant agrégé de
leurs bilans est négligeable (0,1
Md€
au total au 31 décembre 2011).
A
–
Le tableau patrimonial au 31 décembre 2011
Le tableau patrimonial au 31 décembre 2011 sera soumis à
l’approbation du
Parlement dans le cadre du projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2013.
Dans le cadre de ses travaux, la Cour a été rendue destinataire des
projets d’annexe A et 9 à ce projet et a examiné les informations que
contiennent ces documents. Les appréciations qui figurent ci-après sont
exprimées sous le bénéfice de leur reprise à l’identique dans les
documents qui seront déposés auprès du Parlement.
Le projet de tableau patrimonial communiqué à la Cour fait
notamment apparaître une importante dégradation du passif financier net
de la sécurité sociale, celui-
ci s’élevant au 31 décembre 2011 à
111,2
Md€, soit 5,5
% du PIB, contre 96
Md€ au 31 décembre 2010, soit
4,9 % du PIB.
Ce passif résulte de la différence entre le passif financier, composé
essentiellement des dettes financières portées par la CADES, et l’actif
financier, constitué des titres de placement et disponibilités détenus
principalement par le FRR et, pour le préfinancement de reprises de
déficits, par la CADES. A titre principal, son augmentation par rapport à
l’exercice précédent est la conséquence des déficits de l’exercice 2011
des branches du régime général et du FSV, dont une part prépondérante
est financée par la CADES.
91. Régime des pensions des agents de
l’Etat, régime de retraite de l’ex
-SEITA,
régime de retraite des ministres des cultes d’Alsace
-
Moselle, régime d’assurance
vieillesse du personnel du Port autonome de Strasbourg et régime du personnel de la
caisse nationale des mines.
92.
Service de l’allo
cation spéciale vieillesse, fonds commun des accidents du travail
agricole, rentes d’accident du travail des ouvriers civils des établissements militaires,
fonds commun des accidents du travail, régime de retraite des chemins de fer
secondaires, régime d’assurance maladie de la chambre de commerce et d’industrie de
Paris, régime de retraite de l’Opéra de Paris, régime d’indemnisation des sapeurs
-
pompiers communaux non professionnels, régime de retraite de la Comédie française,
rentes d’accidents du travail de la mairie de Paris, régime d’assurance maladie du Port
autonome de Bordeaux, rentes d’accidents du travail de l’assistance publique de Paris
et rentes d’accidents du trav
ail du département de Paris.
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96
Tableau patrimonial au 31 décembre 2011
ACTIF (en
Md€
)
31/12/11
31/12/10
Var.
PASSIF (en
Md€
)
31/12/11
31/12/10
Var.
IMMOBILISATIONS
6,8
6,6
0,2
CAPITAUX PROPRES
-100,6
-87,1
-13,4
Immobilisations non
financières
4,0
3,9
-
Dotations
32,9
32,8
0,1
Régime général
0,5
0,5
-
Autres régimes
3,8
3,7
0,1
Prêts, dépôts de
garantie et autres
1,9
1,8
0,1
CADES
0,2
0,2
-
FRR
28,3
28,3
-
Réserves
11,3
13,2
-1,9
Régime général
2,6
2,6
-
Avances, prêts
accordés à des
organismes de la
sphère sociale
0,9
0,8
0,1
Autres régimes
6,3
6,7
-0,4
FRR
2,4
3,9
-1,5
Report à nouveau
-134,6
-110,0
-24,6
Régime général
4,9
-13,5
18,4
Autres régimes
-0,1
-1,3
1,3
FSV
-
-3,2
3,2
CADES
-139,4
-92,0
-47,4
Résultat de l’exercice
-10,7
-23,9
13,2
Régime général
-17,4
-24,0
6,5
Autres régimes
-1,9
-1,6
-0,2
FSV
-3,4
-4,1
0,6
CADES
11,7
5,1
6,5
FRR
0,3
0,6
-0,3
Autres
0,6
0,7
-0,2
FRR
0,6
0,7
-0,2
PROVISIONS POUR
RISQUES ET CHARGES
17,9
17,0
0,9
ACTIF FINANCIER
58,9
50,7
8,1
PASSIF FINANCIER
170,1
146,8
23,3
Valeurs mobilières et
titres de placement
45,1
44,6
0,4
Dettes représentées par
un titre (obligations,
billets de trésorerie, ECP)
162,6
118,8
43,8
Autres régimes
6,9
9,2
-2,3
Régime général
5,6
17,5
-11,9
CADES
5,3
1,5
3,8
CADES
156,9
101,2
55,7
FRR
32,9
33,9
-1,0
Dettes à l’égard
d’établissements de crédit
3,7
24,7
-20,9
Encours bancaire
13,7
5,9
7,8
Régime général
(y compris prêts CDC)
1,4
21,0
-
19,6
Régime général
1,3
0,8
0,5
Autres régimes
1,3
3,7
-2,3
Autres régimes + FSV
1,6
0,7
0,9
CADES
1,0
-
1,0
CADES
8,4
1,2
7,2
Dépôts
0,2
0,8
-0,6
FRR
2,3
3,2
-0,9
Régime général
0,2
0,8
-0,6
Créances nettes au
titre des instr. financ.
0,1
0,2
-0,1
Dettes nettes au titre des
instruments financiers
0,1
0,1
-
CADES
0,1
0,2
-0,1
FRR
0,1
0,1
-
Autres
3,5
2,4
1,1
Régime général
-
0,3
-0,3
Autres régimes
0,1
0,1
-
CADES
3,4
2,0
1,4
ACTIF CIRCULANT
65,4
59,8
5,6
PASSIF CIRCULANT
43,7
40,5
3,1
Créances sur
prestations
7,3
7,8
-0,5
Dettes et charges à payer
(CAP) à l’égard des
bénéficiaires
22,3
21,3
1,0
Créances de
cotisations, de
contributions sociales
et d’impôts
7,9
41,3
-33,3
Dettes à l’égard des
cotisants
1,2
1,4
-0,2
Produits à recevoir de
cotisations (PAR), de
contributions sociales
et d’impôts
35,5
-
35,5
Créances sur l’Etat et
autres entités
publiques
8,9
6,6
2,3
Dettes et CAP à l’égard de
l’Etat et autres entités
publiques
9,7
7,6
2,1
Produits à recevoir de
l’état
0,4
-
0,4
Autres actifs
5,5
4,1
1,4
Autres passifs, dont soulte
IEG
10,5
10,2
0,3
TOTAL DE L’ACTIF
131,0
117,1
13,9
TOTAL DU PASSIF
131,0
117,1
13,9
Source :
ministère chargé de la sécurité sociale
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EQUILIBRE
ET DU TABLEAU PATRIMONIAL
2011
97
B
–
Avis de la Cour
Pour le deuxième exercice consécutif, la Cour exprime un « avis
sur la cohérence des tableaux d’équilibre du dernier e
xercice clos »,
instauré par la loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de
la dette sociale.
A ce titre, la Cour apprécie la présentation de la situation
patrimoniale des entités relevant du domaine des lois de financement de
la sécurité sociale donnée par le tableau patrimonial, la pertinence des
règles établies pour établir ce document, par sondage l’intégration des
données comptables de son périmètre et la correcte élimination des
opérations réciproques entre ces entités ainsi que, de manière générale, la
qualité de l’information procurée au Parlement.
En outre, la Cour prend en compte dans son appréciation
d’une
part les
positions qu’elle a exprimées sur les états financiers des
établissements publics nationaux, des branches et de
l’activ
ité de
recouvrement du régime général
de sécurité sociale et d’autre part les
opinions des commissaires aux comptes sur ceux des autres régimes et
organismes nationaux.
*
*
*
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98
En application
des dispositions de l’article 2, 1° b) de la
loi
organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale,
qui lui confient cette mission
93
, la Cour a procédé à des vérifications sur
le projet de tableau patrimonial établis par le ministère chargé de la
sécurité sociale qui est destiné à figurer
à l’annex
e A et sur le projet
d’annexe 9 au projet de
loi de financement de la sécurité sociale pour
2013.
A l’issue de s
es vérifications, la Cour relève en premier lieu que le
projet d’annexe 9 procure des informations détaillées et pertinentes sur les
modalités d
’établissement du tableau patrimonial, la consistance des
postes de l’actif et du passif qui y sont retracés et les facteurs à l’origine de
leur évolution par rapport au 31 décembre 2010.
Elle estime que le tableau patrimonial qui sera soumis à
l’approbati
on du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2013 fournit une image cohérente de la situation
patrimoniale de la sécurité sociale au 31 décembre 2011, sous réserve des
quatre observations suivantes :
1. Tout en relevant des progrès dans la présentation du tableau
patrimonial, la Cour remarque qu’à la différence des autres, les rubriques
de l’actif et du passif circulant sont présentées en agrégeant les données
relatives à l’ensemble des entités (ou catégories d’e
ntités) du périmètre de
ce document (voir C
–
1
–
infra).
2. Si des progrès sont intervenus dans la justification des opérations
réciproques entre les entités du périmètre du tableau patrimonial, des
pratiques comptables hétérogènes continuent à affecter, dans une mesure
plus limitée qu’au 31 décembre 2010, la réciprocité des opérations
éliminées dans le cadre de l’élaboration de ce dernier (voir C –
2
–
infra).
3.
S’agissant du RSI, le tableau patrimonial, conformément à son
objet, a vocation à intégrer ex
clusivement des éléments d’actif et de passif
relatifs à ses régimes de base d’assurance vieillesse et maladie. Les
montants retenus dans le cadre du tableau patrimonial sont issus
d’informations insuffisamment justifiées (voir C –
3
–
infra).
4. Pour 2011, les opinions exprimées par la Cour des comptes
d’une part, et les commissaires aux comptes d’autre part
continuent à
souligner la qualité perfectible des comptes des régimes de sécurité sociale
intégrés au tableau patrimonial, du fait notamment des insuffisances des
dispositifs de contrôle interne (voir C
–
4
–
infra).
Par ailleurs, la Cour appelle l’attention sur les éléments suivants
,
qui sont nécessaires à la compréhension des informations procurées par le
tableau patrimonial au regard de celles portées dans les états financiers de
certaines entités majeures de son périmètre :
93. Ces dispositions effectuent un ajout au
2° du VIII de l’article
LO. 111-3 du code
de la sécurité sociale, auquel renvoie l’article
LO. 132-3 du code des juridictions
financières. A ce jour, elles ne sont pas codifiées.
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EQUILIBRE
ET DU TABLEAU PATRIMONIAL
2011
99
-
la loi de financement pour 2011 et le décret n° 2011-20 du 5 janvier
2011 ont organisé la reprise par la CADES des déficits des exercices
2009 et 2010 des branches maladie, famille, vieillesse et du FSV et des
déficits prévisionnels 2011 des branches maladie et famille pour un
montant maximal de 65,3
Md€ qui a été versé au cours de l’année
2011. Dans les états financiers de la CADES, l’ensemble des reprises a
été imputé aux capitaux propres. Dans ceux des entités qui en
bénéficient, l’imputation aux capitaux propres a uniquement porté sur
les reprises des déficits des exercices 2009 et 2010, compte tenu de
l’absence d’affectation des résultats 2011. Dans le tableau patrimonial
au 31 décembre 2011, la part de la reprise des déficits relative à 2011 a
été reclassée en dettes et seules figurent dans les capitaux propres de la
CADES les reprises au titre des exercices 2009 et 2010 dans une
préoccupation d’homogénéité de traitement avec l
eurs bénéficiaires ;
-
dans le tableau patrimonial au 31 décembre 2011, les dettes
comptabilisées par le FRR à l’égard de la CADES (27,3
Md€) au titre
des dispositions de la loi de financement pour 2011 qui prévoit le
versement, à compter du 1
er
janvier 2011, de 2,1
Md€ par le FRR à la
CADES entre 2011 et 2024, soir 29,4
Md€ au total, ont été neutralisées
en raison de l’absence de comptabilisation par la CADES de créances
sur le FRR
94
. Au regard du bilan du FRR, les dotations et réserves
indiquées au titre de cet organisme sont par conséquent majorées,
tandis que les passifs circulants sont minorés. Cette remarque n’a pas
d’incidence sur le montant total des capitaux propres, mais uniquement
sur leur ventilation entre le FRR et la CADES ;
-
en application de l’av
is n° 2003-07 du conseil national de la
comptabilité du 24 juin 2003, le FRR comptabilise ses actifs financiers
à une valeur de marché (32,9
Md€ au 31 décembre 2011) et, au passif
de son bilan, un écart positif d’estimation (0,5
Md€ à la même date).
C
–
Motivations détaillées de l’avis
de la Cour
1
–
La présentation du tableau patrimonial
Dans son avis sur le tableau patrimonial 2010, la Cour avait relevé
que les actifs étaient présentés uniquement pour leur valeur nette
d’amortissements et de provisions et que les produits à recevoir et les
créances sur les cotisants étaient regroupés à une même rubrique. Dans le
cadre de la préparation du tableau patrimonial 2011, le ministère chargé
de la sécurité sociale a donné suite à ces observations, en distinguant
d’une part les produits à recevoir et les créances sur les cotisants
94 .
Dans l’annexe à ses comptes, la CADES mentionne ces ressources en
engagements reçus du FRR.
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100
(reclassement de 32,8
Md€ au total) et d’autre part en renseignant les
actifs pour leur valeur brute séparément des amortissements et des
dépréciations.
En outre, l’élaboration du tableau patrimonial 2011 a fait
apparaître dans la présentation du tableau patrimonial 201
0, s’agissant du
RSI, des anomalies relatives à la ventilation des dépréciations de créances
(4
Md€) et à l’absence de prise en compte d’éléments d’actifs portant
principalement sur les immobilisations (0,2
Md€) et sur les créances sur
l’Etat (0,2
Md€).
Les montants concernés par les reclassements et les ajustements
liés aux anomalies ayant affecté le tableau patrimonial 2010 ont un
caractère significatif (respectivement 36,8
Md€ et 0,4
Md€). Comme l’a
préconisé la Cour dans le cadre d’échanges avec le min
istère chargé de la
sécurité sociale, l’annexe 9 au projet de loi de financement pour 2013
présentera un tableau patrimonial pro forma 2010 permettant d’assurer la
comparabilité des données 2010 avec celles de 2011.
Par ailleurs, la présentation du tableau
patrimonial n’adopte pas un
niveau de détail homogène entre les différentes rubriques. Ainsi, les
rubriques de l’actif et du passif circulant sont présentées en agrégeant les
données relatives à l’ensemble des entités (ou catégories d’entités) du
périmètr
e du tableau patrimonial. Pour l’avenir, la Cour recommande une
présentation similaire à celle adoptée pour les autres rubriques du tableau
patrimonial, ce qui permettra de procurer une information plus cohérente
au regard de la taille des enjeux financiers concernés.
2
–
Les difficultés soulevées par
l’élimination des opérations
réciproques
Dans le cadre de l’élaboration du tableau patrimonial 2010, le
ministère chargé de la sécurité sociale avait identifié une absence
d’homogénéité des modes de comptabilisation d’opérations de même
nature aux mêmes rubriques du bilan et la compensation d’éléments
d’actifs et de passifs. Pour ces raisons, conjuguées au manque
d’informations détaillées dans les annexes aux comptes des organismes
du périmètre, il avait éliminé les opérations réciproques sur le fondement
des chiffres disponibles les plus fiables. La Cour avait relevé ces mêmes
imperfections dans son avis sur le tableau patrimonial 2010.
Au 31 décembre 2011, les écarts se sont réduits sous l’effet des
consignes données par le ministère chargé de la sécurité sociale aux
entités du périmètre du tableau patrimonial, qui détaillaient les points
d’amélioration attendus, et du périmètre étendu de la procédure de
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EQUILIBRE
ET DU TABLEAU PATRIMONIAL
2011
101
circularisation des soldes comptables entre ces entités. Cependant, les
écarts demeurent notables entre les régimes d’assurance maladie.
3
–
Les problèmes de justification des montants intégrés au
tableau patrimonial au titre des organismes gérant des régimes
complémentaires
Le périmètre du tableau patrimonial portant uniquement sur les
régimes de base, il est nécessaire de dissocier, pour le régime social des
indépendants et le régime agricole, les données financières relatives aux
régimes de base de celles ayant trait aux régimes complémentaires.
Les montants retenus au titre des seuls régimes de base intégrés au
tableau patrimonial (9,8
Md€ et 6,5
Md€ respectivement en valeur brute)
sont issus d’informations communiquées par la CNRSI et la CCMSA.
Dans le cadre de l’élaboration du tableau patrimonial, le ministère chargé
de la sécurité sociale n’a pu recueillir auprès de la caisse nat
ionale du RSI
des éléments de justification suffisants sur la correcte ventilation des
montants relatifs au RSI entre régime de base et régime complémentaire.
4
–
Les constats des auditeurs externes sur la qualité des comptes
Sur ce point, il est renvoyé aux développements précédents sur les
tableaux d’équilibre (voir I –
C
–
3. supra). Par rapport à ces derniers,
l’incidence des constats de
la Cour des comptes et des commissaires aux
comptes sur la qualité perfectible des états financiers est atténuée par le
f
ait qu’ils n’ont pas porté d’observations sur l’actif et le passif financier
des entités du périmètre des tableaux d’équilibre. S’agissant des comptes
des entités qui sont comprises dans le périmètre du tableau patrimonial,
mais pas dans celui des tableaux
d’équilibre, les comptes du FRR ont été
certifiés sans réserve par ses commissaires aux comptes et l’auditeur
contractuel de la CADES n’a pas émis d’observation sur ses états
financiers.
______________________
CONCLUSION
________________________
Au regard des projets communiqués à la Cour, les tableaux
d’équilibre et le tableau patrimonial qui seront soumis à l’approbation du
Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 2013 traduisent correctement les résultats et le patrimoine des
entités comprises dans leurs p
érimètres respectifs, tels qu’ils sont retracés
dans leurs états financiers audités et approuvés. Les résultats de
l’ensemble des régimes obligatoires de base, des branches du régime
général de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse retracés dans
les tableaux d’équilibre se caractérisent par des déficits massifs, bien
qu’en diminution par rapport à leur niveau historique de 2010. Compte
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102
tenu de ces derniers, l’endettement global des entités comprises dans le
champ des lois de financement de la sécurité sociale (CADES et FRR
compris) retracé par le tableau patrimonial enregistre une nouvelle
augmentation par rapport à l’exercice précédent.
Cependant, les opinions exprimées par les auditeurs externes des
branches et de l’activité de rec
ouvrement du régime général (Cour des
comptes) et d’une partie des autres régimes et organismes nationaux de
sécurité sociale (commissaires aux comptes) font apparaître une qualité
encore insuffisante des états financiers de cette catégorie d’administratio
ns
publiques. Pour une part, les motifs de refus de certification et les réserves
exprimés par les auditeurs externes ont une incidence directe sur le niveau
des résultats et sur l’évaluation des actifs et des passifs non financiers qui y
sont retracés. Dans une moindre mesure, l
’absence
de réconciliation de
certaines
opérations
réciproques
dénote
elle
aussi
l’existence
d’imperfections des états financiers de certaines entités.
Par ailleurs, la Cour relève à nouveau la nécessité d’améliorer
l’information co
mmuniquée au Parlement sur la situation financière de la
sécurité sociale dans le cadre
des tableaux d’équilibre (absence
d’information détaillée sur la consistance
et la variation des produits et des
charge ; éclairage insuffisant des impacts des contraction de produits et de
charges)
.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
8.
Assurer dans le cadre de l’annexe 4 au projet de loi de
financement de la sécurité sociale (PLFSS) une information sur la
consistance et la variation des produits et des charges pris en compte
dans les tabl
eaux d’équilibre qui ait une qualité homogène avec celle
procurée par l’annexe
9 sur les actifs et passifs retracés par le tableau
patrimonial (recommandation réitérée).
9.
Assurer l’homogénéité des méthodes de comptabilisation des
opérations réciproques entre les entités comprises dans le périmètre des
tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial (recommandation
réitérée).
10.
Pour l’élaboration des tableaux d’équilibre, mener à terme
l’élimination des transferts internes et mettre fin aux contractions de
produ
its et de charges qui s’écartent du cadre normatif
fixé par la
LOLFSS pour l’élaboration des comptes sociaux. A défaut, décrire dans
l’annexe 4 au PLFSS les impacts des contractions effectuées sur
l’évolution des produits et des charges par rapport à ceux
effectivement
comptabilisés par les régimes de sécurité sociale (recommandation
réitérée).
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Chapitre IV
La certification des comptes du régime
général de sécurité sociale par la Cour
des comptes : un premier bilan
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UN PREMIER BILAN
105
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Au titre de sa mission d’assistance au Parlement et au gouvernement
dans le contrôle de l’application des lois de financement d
e la sécurité
sociale, prévue par l’article 47
-2 de la Constitution, la loi organique du
2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a confié
à la Cour, à compter de 2006, le mandat permanent de certifier la
régularité, la sincérité et la fidélité des comptes du régime général de
sécurité sociale. En application de dispositions du code de la sécurité
sociale (article LO. 111-3-VIII) et du code des juridictions financières
(article LO 132-2-1), la Cour remet au Parlement et au Gouvernement,
avant le 30 juin suivant le dernier exercice clos, un rapport rendant compte
des vérifications qu’elle a effectuées à cette fin.
Chaque année, la Cour exprime ainsi neuf positions distinctes sur
des états financiers dans lesquels, pour 2011, étaient retracés au total
459,8
Md€ de produits et 390,3
Md€ de charges, soit 23
% et 19,6 % du
PIB
95
:
-
cinq positions sur les comptes combinés
96
de l’activité de
recouvrement et des quatre branches de prestations du régime
général : maladie, accidents du travail-maladies professionnelles (AT-
MP), famille et vieillesse ;
-
quatre positions sur les comptes des établissements publics nationaux
de l’Etat, têtes des réseaux d’organismes de base et entités
combinantes
: l’agence centrale des organismes de sécurité socia
le
(ACOSS) pour l’activité de recouvrement, la caisse nationale des
allocations familiale
s (CNAF), la caisse nationale de l’
assurance
maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour les deux branches
maladie et AT-
MP et la caisse nationale d’assurance viei
llesse des
travailleurs salariés (CNAVTS). Les positions sur les comptes des
établissements publics constituent une déclinaison de celles sur les
comptes des branches, qui intègrent ces derniers.
95 .
Cet écart traduit le fait que les organismes de l’activité de
recouvrement
(URSSAF et ACOSS) recouvrent des cotisations et contributions sociales et des
impositions pour le compte d’attributaires extérieurs au régime général. S’agissant des
produits et charges des seules branches du régime général, il recouvre pour cette
même année un déficit de 17,4
Md€ au total.
96.
Des comptes combinés sont établis au titre d’entités qui composent un même
groupe, ne sont toutefois pas liées entre elles par un lien de participation (à la
différence des comptes consolidés), mais bénéficient de relations suffisamment
proches (affectio familiale), ou d’un accord, ou d’une direction commune pour en
induire un comportement commun.
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106
Au-delà de la vérification de la conformité des états financiers au
référentiel qui leur est applicable, la certification des comptes du régime
général de sécurité sociale apporte une contribution majeure à la qualité et
à la transparence des comptes
publics de la France, s’agissant
d’une
composante essentielle des finances publiques de notre pays. Elle constitue
aussi un puissant levier de modernisation de la gestion, en termes de
fiabilité
des
procédures,
de
maîtrise
des
risques
financiers
et
d’amélioration du service rendu aux assurés sociaux.
A l’issue du second
cycle triennal d’audit (2009 à 2011), la Cour a
souhaité
établir
un
premier
bilan,
par
nature
provisoire,
des
transformations dont la certification a été l’élément moteur et de celles qui
demeurent à réaliser afin de lui permettre de lever des réserves ou des
éléments constitutifs de refus de certification des comptes..
Après avoir présenté la stratégie d’audit qu’elle met en œuvre (I), la
Cour dresse l’état des lieux des chantiers engagés par les organismes du
régime général afin de renforcer la maîtrise des risques financiers qui ont
une incidence sur la fiabilité des comptes et, ce faisant, sur la maîtrise des
finances sociales et la qualité du service public (II) et souligne la
persistance de points de blocage à la transparence des comptes du régime
général, dont la levée dépend de décisions ministérielles (III).
I -
La stratégie d’audit de la Cour
Dans l’exercice de sa mission, le certificateur est confronté au
risque d’audit, c’est
-à-dire au risque de ne pas détecter une anomalie
significative dont son opinion sur les comptes devrait tenir compte. Il doit
donc s’attacher à identifier les risques ayant une incidence sur les
comptes, à en apprécier la portée et à mettre en œuvre à cette fin des
vérifications appropriées.
Dans le cadre de sa mission de certification des comptes du régime
général, la Cour applique des normes, met en œuvre une organisation et
retient des axes prioritaires de travaux destinés à réduire à un niveau
acceptable le risque d’audit, dont le niveau est particulièrement élevé au
regard des caractéristiques du régime général.
A
–
Les normes appliquées par la Cour
La certification des comptes est une opinion écrite et motivée
qu’exprime, sous sa propre responsabilité, un organisme indépendant sur
les comptes d’une entité. Elle a pour objet de procurer l’assurance
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UN PREMIER BILAN
107
raisonnable que les états financiers (compte de résultat, bilan et annexe)
sont, dans l’ensemble de leurs éléments significatifs, réguliers et sincères
et qu’ils donnent une image fidèle du résultat, du patrimoine et de la
situation fin
ancière au regard d’un ensemble de principes et de règles.
Le Parlement, le Gouvernement, les conseils d’administration des
organismes nationaux du régime général, qui ont notamment pour
mission d’approuver les comptes et, au
-delà, les assurés sociaux, les
redevables des prélèvements affectés au financement du régime général,
les tiers avec lesquels les organismes de ce dernier entretiennent des
relations financières sont les destinataires des opinions (« positions ») de
la Cour.
La Cour effectue ses travaux dans le cadre des dispositions du code
des juridictions financières (qui fixent notamment des règles de
contradiction avec les organismes nationaux du régime général et leurs
administrations de tutelle
97
et de collégialité dans l’établissement des
conclusions de la Cour) et en se référant aux normes internationales
d’audit édictées par la fédération internationale des experts comptables
(IFAC) ou normes ISA (International Standards on Auditing). Ces
normes impliquent l’utilisation de critères d’audit rela
tifs aux flux
d’opérations, aux soldes des comptes de fin de période, ainsi qu’à la
présentation et aux informations fournies dans les états financiers :
existence,
exhaustivité,
exactitude,
indépendance
des
exercices
comptables, valorisation des opérations et intelligibilité des comptes.
La référence aux normes ISA concourt à assurer une communauté
d’approches d’audit avec les commissaires aux comptes, qui certifient les
comptes d’autres organismes et régimes de sécurité sociale
98
et de
protection sociale avec lesquelles le régime général a des relations
financières. En effet, les normes d’exercice professionnel (NEP)
homologuées par arrêté du Garde des Sceaux qui s’appliquent aux
mandats des commissaires aux comptes en France assurent la
transposition des normes ISA.
Cette proximité revêt une importance particulière en raison de la
réalisation par les entités du régime général d’opérations pour le compte
d’entités tierces et vice
-versa. De ce fait, la Cour des comptes et les
commissaires aux comptes ont besoin de recueillir des éléments
d’information et d’appréciation de la part de l’autre certificateur pour
l’exercice de leur propre mission ou mandat.
97. Notamment en ses articles R. 137-1 à R. 137-4.
98. Depuis 2008, leurs états financiers sont soumis à une obligation de certification
des comptes par un ou plusieurs commissaires aux comptes.
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108
En 2011, les dispositions juridiques instaurées à cet effet
99
ont été
appliquées en faveur des commissaires
aux comptes de l’Unédic, de
l’association pour la gestion du régime d’assurance des créances des
salariés (AGS) et, avec un objet plus étroit, du RSI, dont les cotisations et
contributions sociales sont recouvrées par les URSSAF. A ce titre, la
Cour a effectué des diligences particulières pour leur compte.
A l’avenir,
la Cour sera amenée à solliciter les commissaires aux comptes des
régimes de sécurité sociale qui effectuent des opérations pour le compte
de l’activité de recouvrement du régime général
, notamment le RSI et le
régime agricole.
B
–
Les implications des caractéristiques du régime
général sur l’organisation des travaux
La Cour effectue ses vérifications dans des délais stricts. Pour s’en
tenir aux seuls travaux finaux sur les comptes, elle dispose de vingt jours
calendaires pour adresser aux organismes nationaux et à leurs autorités de
tutelle l’ensemble des observations d’audit comportant des demandes de
correction dans les comptes, avant que les comptes de résultats et les
bilans qui lui ont été communiqués dans une version provisoire (au 10
mars) n’acquièrent un caractère définitif (au 30 mars). Comme la Cour l’a
déjà souligné
100
, ce court délai se trouve amoindri par des différés de
transmission d’une partie des pièces permettant de justifier les com
ptes.
En dehors des échéances calendaires, l’organisation des travaux
mise en œuvre par la Cour est dictée par les caractéristiques des branches
et de l’activité de recouvrement du régime général.
1
–
Un périmètre d’audit particulièrement étendu et complexe
Le régime général constitue le principal régime de sécurité sociale.
Du point de vue de l’audit des comptes, il a pour principales
caractéristiques l’importance des masses financières en jeu, la volumétrie
des opérations effectuées et comptabilisées, qui se chiffrent chaque année
à plusieurs centaines de millions, la gestion de ces opérations dans le
cadre de traitements automatisés d’information, qui en sécurisent la
réalisation, mais engendrent aussi des risques systémiques en cas d’erreur
de développement
des programmes informatiques et l’intensité des
99. Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 et décret du 21 juin 2011,
dont les dispositions sont codifiées dans le code des juridictions financières.
100. Rapport de certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour
l’exercice 2011, p. 15 –
16.
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UN PREMIER BILAN
109
transferts d’information et des flux financiers entre les organismes du
régime général et entre ces derniers et des organismes tiers.
Au sein de chacune des activités ou branches, les opérations se
rattachent à des catégories distinctes fondées sur la nature des
prélèvements et des cotisants (activité de recouvrement) ou l’objet des
prestations et des transferts financiers avec des tiers (branches).
Les opérations relatives aux prélèvements et aux prestations sont
effectuées, dans le cadre d’applications ou de modules informatiques
multiples, par un grand nombre d’organismes, qui sont dotés de la
personnalité morale (341 au total pour le régime général pris dans son
ensemble).
Prises individuellement, les opérations comptabilisées portent sur
des montants limités, voire infimes au regard des postes des comptes de
résultat et des bilans qui retracent, surtout pour les premiers, des montants
considérables.
L’atomicité des opérations conduit à faire reposer à tit
re principal
l’appréciation du risque d’anomalies significatives dans les comptes sur
un examen approfondi du contrôle interne, c’est
-à-
dire de l’ensemble des
dispositifs automatisés (contrôles intégrés aux systèmes d’information) ou
en tout ou partie manu
els (procédures, actions de contrôle…) qui
concourent à prévenir le risque d’anomalies de portée significative dans
les comptes ou qui permettent de détecter et de corriger en temps voulu
ces anomalies.
2
–
Les modalités de couverture du périmètre d’audit
Devant le nombre et la diversité des flux financiers, des
applications informatiques et des organismes constitutifs des branches et
de l’activité de recouvrement du régime général, la Cour déploie son
approche d’audit dans un cadre pluriannuel, délègue la réalisation d’une
partie de ses travaux à des prestataires de service placés sous son contrôle
et s’appuie chaque fois que cela est pertinent sur les travaux de l’audit
interne, en allégeant ainsi les siens.
L’organisation des travaux dans le cadre de cycles t
riennaux
permet à la Cour d’étaler dans le temps l’examen des principaux
processus d’activité, des risques et des dispositifs de contrôle interne mis
en œuvre afin de les couvrir, de revenir périodiquement sur des points
d’audit et, dans l’intervalle, de suivre les actions mises en œuvre par les
organismes du régime général afin de pallier les faiblesses qu’elle a
relevées. En règle générale, les systèmes d’information sont audités dans
le cadre d’une approche pluriannuelle, le contrôle interne des processu
s
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faisant appel à une intervention humaine est examiné selon une
périodicité au plus biennale et les états financiers eux-mêmes sont audités
chaque année.
Compte tenu des compétences très
spécialisées qu’appelle ce type
de travaux, la Cour fait appel chaque année, dans le cadre de procédures
d’appel d’offres, à des prestataires de service pour auditer les systèmes
d’information (audits d’application et contrôles généraux informatiques,
portant notamment sur la validation des développements informatiques, la
gestion des problèmes et des incidents et la sécurité physique et logique
des systèmes d’information). De manière ponct
uelle, la Cour recourt aussi
à des prestataires pour apprécier certaines estimations comptables.
La Cour effectue ses travaux dans les organismes nationaux, en
leur double qualité d’organismes dont elle certifie les comptes et de têtes
des réseaux dont elle certifie les comptes combinés. Bien qu’elle ne
certifie pas les comptes des organismes de base, la Cour opère des
vérifications dans un
e sélection d’entre eux, afin de dégager des
problématiques de portée nationale
et, à travers l’audit des organismes les
plus importants, de couvrir une part élevée des flux financiers de la
branche.
Les comptes des organismes de base font l’objet d’une v
alidation
par les agents comptables des organismes nationaux. Ce dispositif repose
sur la mise en œuvre de contrôles sur les comptes locaux et d’audits sur
place et sur pièces. Par nature, il a des finalités plus étroites que la
certification : les agents
comptables des organismes nationaux s’assurent
de la correcte application des prescriptions de ces derniers, mais ne
procèdent pas dans le cadre de la validation à un exa
men de l’
adéquation
de ces prescriptions aux risques, comme le fait la Cour en sa qualité
d’auditeur externe indépendant
. Dans cette limite, la Cour apprécie, en
application des normes internationales d’audit,
dans quelle mesure elle
peut s’appuyer sur les conclusions des audits de validation des comptes
(nature des objectifs, points audités et documentation des conclusions).
Par ailleurs, la Cour exploite les audits effectués par les
départements d’audit rattachés aux ordonnateurs (directeurs) sur des
processus de gestion et des organismes locaux.
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UN PREMIER BILAN
111
La place de la validation des comptes dan
s la stratégie d’audit
de la Cour
En permettant de couvrir un périmètre plus étendu d’organismes, la
validation des comptes des organismes de base par les agents comptables
des organismes nationaux permet de démultiplier les objectifs et cibles de
la certification des comptes par la Cour.
A cet égard, elle tient une place plus importante dans la stratégie
d’audit de la Cour
pour les branches dont les flux financiers sont
fractionnés entre un grand nombre d’organismes
de base à ressort
départemental (famille, maladie et AT-MP pour les prestations), que pour
celles dont l
’activité est concentrée sur un nombre plus réduit
d’organismes
: branches dont les organismes ont une compétence
régionale (vieillesse, AT-MP pour la tarification des cotisations et activité
de recouvrement compte tenu de la place particulière de l’URSSAF de
Paris et de la région parisienne et, depuis cette année, de la régionalisation
par étapes des autres URSSAF) ou pour partie nationale (depuis 2008,
activité de recouvrement compte tenu de
l’attribution à certaines URSSAF
de la gestion de l’ensemble des comptes cotisants de
s mêmes grandes
entreprises). Dans ce second cas de figure, la Cour est en effet à même de
couvrir une part plus importante des flux financiers par ses propres travaux
dans
une sélection d’
organismes de base.
En permettant aux agents comptables des organismes nationaux
d’en assurer un suivi régulier et précis, la validation des comptes a permis
de renforcer la maîtrise des risques financiers affectant les opérations
effectuées et, de ce fait, comptabilisées par les organismes de base, qui
constituent une part prépondérante des opérations retracées par les
ensembles d’états financiers soumis à une certification par la Cour.
Cependant, la portée de la validation sur la fiabilité de ces derniers
est amoindrie par le fait que les agents comptables des organismes
nationaux n’utilisent pas
les audits de validation des comptes
comme l’un
des moyens d’assurer
l’exactitude de la comptabilité. D’une part, les
programmes de contrôle des comptes
101
mis en œuvre par les
départements d’audit de validation des comptes ne sont pas définis en
fonction d’un recensement exhaustif et précis des risques comptables qui,
compte tenu de leur nature, ne peuvent être couverts par les contrôles
effectués par l
’autre département de l’agence comptable, celui qui est
chargé
d’établir les états financiers. D’autre part,
les erreurs de
comptabilisation que relèvent les auditeurs de la validation des comptes ne
donnent pas systématiquement lieu à des corrections, même limitées au
seul bilan d’entrée de l’exercice suivant. Aucune correction n’est ainsi
apportée aux états financiers des branches maladie et AT-MP.
101. Révision des comptes dans le langage courant.
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112
C
–
Les axes prioritaires des travaux
Les vérifications de la Cour se concentrent sur quatre enjeux
principaux, dont les deux premiers sont couverts par des travaux destinés
à apprécier la capacité du contrôle interne à prévenir, à détecter et à
corriger des anomalies significatives dans les comptes.
1
–
Les risques d’erreurs affectant les opérations effectuées et
, de
ce fait, comptabilisées
A la différence des entreprises, les organismes de sécurité sociale
n’ont, sauf exception limitée, aucune faculté de choix quant à l’objet, aux
conditions ou au prix des prestations immatérielles qu’ils rendent aux
redevables d
e prélèvements et aux assurés sociaux. L’assujettissement,
l’assiette, le taux et l’affectation des cotisations et contributions sociales
et des impositions, l’attribution et le calcul des prestations légales
102
et
les transferts financiers en provenance ou à destination de tiers ont pour
origine des lois et des règlements qui fixent de manière détaillée les
règles applicables. Lorsqu’ils disposent d’une telle faculté (cas des
prestations d’action sanitaire et sociale), les organismes de sécurité
sociale ont fixé des règles auxquelles les opérations doivent se conformer.
Dans le cadre de sa mission de certification des comptes, la Cour
évalue par conséquent le risque, la fréquence et l’incidence financière des
erreurs qui affectent les opérations comptabilisée
s du fait soit d’écarts
entre les règles de gestion appliquées par les organismes du régime
général (dans le cadre notamment des systèmes d’information) et les
règles de droit, soit d’erreurs dans l’application de règles de gestion elles
-
mêmes correctes (d
u fait notamment d’erreurs d’analyse de la situation
d’un assuré ou d’un redevable ou d’erreurs matérielles).
En application des normes internationales d’audit, la Cour effectue
par ailleurs des travaux destinés à apprécier la portée du risque de fraude
interne et externe.
2
–
Les risques d’anomalies affectant les enregistrements
comptables au regard des opérations effectuées
Des applications informatiques distinctes sont utilisées pour gérer
les opérations relatives aux cotisations, contributions et impositions, aux
prestations sociales et à la gestion administrative des organismes
102.
Y compris le remboursement d’actes de soins effectués à l’hôpital ou en clinique
ou la prise en charge de séjours en établissement médico-social.
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UN PREMIER BILAN
113
(ressources humaines, achats) d’une part et pour en assurer la
comptabilisation d’autre part. Des erreurs, notamment de paramétrage des
systèmes
d’information,
sont
susceptibles
d’af
fecter
la
correcte
intégration
(« déversement »)
dans
la
comptabilité
générale
des
informations relatives aux opérations effectuées.
La Cour vérifie l’exhaustivité et l’exactitude de la prise en compte
dans la comptabilité générale des informations issues de la production. A
cet effet, elle s’attache à identifier et, lorsqu’il existe, à suivre un chemin
de révision de la comptabilisation des opérations effectuées par les
organismes du régime général des applications de production vers les
applications de comptabilité générale et vice versa.
3
–
Les risques de sur ou de sous-évaluation du résultat
Le résultat annuel de chacune des branches du régime général
(maladie, AT
–MP, famille et vieillesse) constitue le point d’audit
déterminant de l’examen des états financ
iers proprement dits.
Dans le cadre de l’examen de la formation des résultats annuels
des branches, la Cour s’assure de la conformité aux principes comptables
généraux du traitement des diverses opérations, de la permanence des
méthodes, de la constitution de provisions pour risques et charges au titre
de l’ensemble des passifs et de la correcte évaluation des enregistrements
comptables qui résultent d’une estimation
103
. En effet, la variation d’un
exercice à l’autre de ces enregistrements est susceptible d’a
voir une
incidence importante sur le résultat de l’exercice. La Cour apprécie la
pertinence des méthodes d’estimation appliquées et des paramètres
utilisés à ce titre, le réalisme des hypothèses retenues et la fiabilité des
sources d’information et des opé
rations de calcul.
4
–
La qualité de l’information financière
Les états financiers entrant dans le périmètre d’audit de la Cour
comprennent le compte de résultat, le bilan et l’annexe aux comptes.
Document comptable à part entière, l’annexe procure des informa
tions
importantes pour comprendre celles indiquées dans le compte de résultat
103. Produits à recevoir de cotisations,
de contributions sociales et d’impositions
(23,7
Md€ au titre des seules branches du régim
e général au 31 décembre 2011),
provisions pour dépréciation de créances sur les prélèvements précités et sur des trop-
versés de prestations aux assurés sociaux (13,3
Md€), provisions pour risques et
charges relatives à des rappels de prestations, à des remboursements en instance de
liquidation et à des litiges non dénoués à la clôture de l’exercice au titre des
prélèvements et des prestations (14,7
Md€).
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114
et le bilan
: les règles comptables, l’incidence sur les comptes des faits
marquants de l’exercice, les changements comptables (corrections
d’erreurs, changements de méthode de comptabilisation ou d’estimation),
les méthodes d’estimation comptable, le détail de la consistance des
postes du compte de résultat et du bilan, la variation de la trésorerie entre
le début et la fin de l’exercice (dans le cadre d’un tableau des flux de
trésorerie) et les engagements hors bilan (engagements donnés et reçus)
qui dépassent le cadre de ce dernier.
La
Cour
vérifie
de
manière
approfondie
la
complétude,
l’exactitude et le degré de précision de l’information procurée par les
états financiers, nota
mment l’annexe.
*
*
*
Pour exprimer ses positions, la Cour recourt à l’ensemble des
formes généralement utilisées en matière de certification d’états
financiers en conformité avec les normes internationales d’audit. Ces
normes prévoient qu’une opinion sa
ns réserve ne peut être émise si des
difficultés significatives sont identifiées. En fonction de la nature de ces
difficultés, une certification avec réserve(s), un refus de certifier ou
encore une impossibilité de certifier doit alors être exprimé.
Au reg
ard de la nature et de l’intensité des constats que ses
vérifications conduisent à établir, la Cour a ainsi refusé de certifier les
comptes de l’activité de recouvrement (2007), de la branche famille (2006
à 2008 et 2011), de la branche vieillesse (2008 et 2009) et de la branche
AT-MP (2010 et 2011) et a certifié avec des réserves les comptes de la
branche maladie (ensemble des exercices) et des autres branches et de
l’activité de recouvrement pour les exercices autres que ceux précités.
En effet, la certif
ication des comptes n’est pas un exercice
linéaire : en fonction de ses constats, la Cour peut être amenée à modifier
son opinion, -
des comptes certifiés avec des réserves au titre d’un
exercice pourront faire l’objet d’un refus de certification au titre d’un
exercice ultérieur-, à formuler de nouvelles réserves ou à lever des
réserves existantes pour tout ou partie de leurs éléments.
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UN PREMIER BILAN
115
Le tableau ci-après retrace les positions exprimées par la Cour
ainsi que le nombre de réserves ou de motifs de refus de certification :
Activité/branche
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Recouvrement
Réserves
(3)
Refus
(11)
Réserves
(10)
Réserves
(5)
Réserves
(9)
Réserves
(8)
Maladie
Réserves
(7)
Réserves
(9)
Réserves
(7)
Réserves
(6)
Réserves
(6)
Réserves
(5)
AT-MP
Réserves
(4)
Réserves
(5)
Réserves
(2)
Réserves
(3)
Refus
(3)
Refus
(5)
Famille
Refus
(9)
Refus
(7)
Refus
(7)
Réserves
(7)
Réserves
(5)
Refus
(6)
Vieillesse
Réserves
(7)
Réserves
(4)
Refus
(10)
Refus
(7)
Réserves
(7)
Réserves
(6)
Total
30
36
36
28
30
30
II - Les progrès encore inaboutis des organismes
pour maîtriser les risques d’anomalies dans les
comptes
En révélant des risques avérés ou potentiels d’anomalies dans les
opérations effectuées et comptabilisées, la certification des comptes
constitue un puissant levier
d’amélioration de la fiabilité des comptes et,
au-delà, de progrès portant sur des objets plus larges : la correcte
application des décisions du législateur et de l’autorité réglementaire,
l’égalité de traitement et la qualité réelle du service rendu aux
bénéficiaires de prestations sociales et aux redevables de prélèvements
sociaux et la sécurisation des recettes et des dépenses sociales.
Ainsi, les quatre organismes nationaux du régime général ont
engagé des actions, pour certaines d’envergure, destinées
à pallier les
risques financiers dont la Cour a constaté qu’ils n’étaient pas couverts
avec une efficacité suffisante par les dispositifs de contrôle interne en
vigueur : la correcte intégration des informations relatives aux opérations
effectuées dans la comptabilité générale
; l’attribution erronée, pour un
montant erroné ou l’absence d’attribution de prestations
; l’absence
d’exhaustivité de la collecte des prélèvements sociaux.
L’étendue, la portée et la rapidité de déploiement de ces actions
apparaissent cependant hétérogènes, ce qui traduit une appropriation
inégale de la certification des comptes entre les différentes branches et, en
leur sein, entre les agences comptables et les services ordonnateurs.
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116
A
–
La certification des comptes : un révélateur des
insuffisances de la gestion
La certification des comptes du régime général de sécurité sociale
a été instaurée par la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de
financement de la sécurité sociale. L’exercice 2006 constituait le premier
exercice d’a
pplication de cette procédure nouvelle. Les entités auditées
ont donc disposé d’un temps très court pour s’y adapter. Certes, des
travaux préparatoires avaient été effectués. Cependant, ils reposaient sur
une acception étroite de la portée de ce nouvel exercice et sur une vision
optimiste de la situation réelle des composantes du régime général au
regard de ses attendus. L’exercice par la Cour de sa nouvelle mission de
certification a révélé des insuffisances de la gestion, qui ont une incidence
significative sur la fiabilité des états financiers des branches et de
l’activité de recouvrement du régime général.
1
–
Le manque de justification des opérations comptabilisées
Au commencement de ses travaux, la Cour a été confrontée à une
difficulté de portée générale à obtenir les éléments permettant de justifier
les enregistrements comptables ayant pour origine une opération
effectuée ou une estimation.
Cette difficulté résultait de la conception prédominante du rôle de
la comptabilité dans les organismes de sécurité sociale
: celle d’une
fonction passive d’enregistrement, en aval, par des écritures de débit et de
crédit, des opérations effectuées par les services ordonnateurs, sans
maîtrise réelle des montants comptabilisés.
Ainsi, les produits, charges, créances et dettes relatifs aux
prélèvements sociaux et aux prestations étaient retracés dans les
documents comptables sous la forme uniquement de montants globaux.
En l’absence d’une comptabilité auxiliaire à la comptabilité générale, il
n’était pas possible d’en con
naître le détail par cotisant ou par
bénéficiaire de prestation. Sous l’effet d’un manque de reconnaissance de
la fonction comptable, les outils informatiques qui lui sont consacrés
n’avaient pas fait l’objet d’investissements suffisants.
Au-delà même de l
’absence de comptabilité auxiliaire, la tenue de
la comptabilité de la branche vieillesse connaissait des faiblesses
particulières. En effet, la mise en place d’un nouvel outil de gestion des
pensions de retraite (outil retraite) à compter de 2003 ne s’éta
it pas
accompagnée de celle d’un déversement automatisé à partir de cet outil
des informations relatives aux pensions dans l’outil de comptabilité
générale. Dès lors, les pensions de retraite demeuraient comptabilisées à
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117
partir d’états papier issus d’une c
haîne des paiements mise en place dans
les années 1970. Pour autant, l’agence comptable de la CNAVTS n’avait
pas formalisé aux organismes de son réseau (dont elle-même en tant que
caisse pour l’Ile
-de-France) les consignes à suivre, qui reposaient dès lors
sur la culture orale des collaborateurs des agents comptables.
En outre, les liaisons entre les agences comptables et les directions
statistiques étaient inexistantes ou défaillantes. De ce fait, les produits de
prélèvements sociaux et les charges de prestations sociales comptabilisés
n’étaient pas corroborés sur un plan statistique par des revues analytiques
permettant de vérifier la cohérence de leur évolution par rapport à
l’exercice précédent. S’agissant des estimations comptables, qui ont une
incidence déterminante sur la formation des résultats des branches du
régime général, les agences comptables se contentaient d’enregistrer les
chiffres que leur communiquaient les directions statistiques, sans
demander d’éléments de justification. De fait, les mét
hodologies précises
des calculs, l’identité des fichiers utilisés à cette fin et l’enchaînement des
données n’étaient pas formalisés. Seuls en avaient une connaissance
précise les collaborateurs qui avaient conçu les méthodologies et
effectuaient les calculs des estimations comptables.
2
–
Les faiblesses de la conception des processus dématérialisés
Historiquement, les organismes de sécurité sociale mettent en
recouvrement les prélèvements sociaux et attribuent les prestations à
partir de données déclarées sur des supports papier par les cotisants, les
assurés ou des tiers déclarants (autres organismes sociaux par exemple).
En permettant de réduire les tâches de saisie de ces informations, le
développement des procédés dématérialisés a permis de réaliser des gains
de productivité et de prévenir des risques d’altération des informations
prises en compte. Cependant, la Cour a aussi constaté que, fréquemment,
la dématérialisation des opérations ne s’était pas accompagnée de la mise
en place des garanties indispensab
les à l’exhaustivité des prélèvements
sociaux et au versement à bon escient des prestations sociales.
S’ils constituent depuis le milieu des années 1990 le point d’entrée
des déclarations annuelles de données sociales (DADS) dans le système
fiscal et socia
l, les organismes de la branche vieillesse n’ont pas été dotés
de pouvoirs de sanction à l’égard des employeurs défaillants
(ces
pouvoirs relèvent exclusivement des URSSAF et de l’administration
fiscale). En outre, les organismes de l’activité de recouvrem
ent et ceux de
la branche vieillesse n’effectuent pas de contrôles sur la cohérence de
l’assiette
salariale
des
prélèvements
sociaux
sur
les
revenus
professionnels déclarés dans les bordereaux récapitulatifs de cotisations et
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les tableaux récapitulatifs annuels
104
avec les salaires pris en compte
pour la détermination des droits à la retraite des assurés qui sont déclarés
dans les DADS. Dans le cadre de l’audit des comptes, des éléments
statistiques ont permis de réduire le niveau du risque d’erreur ou de
fra
ude inhérent à l’absence de rapprochement de ces éléments déclaratifs.
Sa maîtrise effective est cependant tributaire de la mise en place de la
déclaration sociale nominative (DSN)
105
.
Au début des années 1990, la CNAVTS a mis en place des
dispositifs d’alim
entation automatisée des comptes de carrière des assurés
sociaux par des équivalents-salaires et des périodes assimilées à des
périodes de cotisation que lui notifient d’autres organismes sociaux au
titre du versement de prestations ouvrant des droits à la retraite.
Cependant, la CNAVTS n’avait pas passé de conventions avec les
organismes émetteurs en vue de définir les moyens permettant de garantir
la fiabilité des données. S’agissant des périodes assimilées au titre du
chômage indemnisé, elle n’en avait pas défini les règles d’attribution dans
le cahier des charges remis à l’Unédic. Au titre des années 1991 à 2007
comprise, l’Unédic a notifié à la CNAVTS une période assimilée dès le
premier jour d’indemnisation, alors que la législation prévoit l’attributi
on
d’une période assimilée à compter de 50 jours révolus. A la suite
d’interrogations de la Cour, la CNAVTS a découvert cette erreur, ce qui a
permis d’interrompre pour l’avenir l’acquisition à tort de droits à pension
de retraite à ce titre. Compte tenu de la difficulté à revenir sur le passé, les
ministres ont dû en revanche valider les droits acquis à tort par les assurés
nés avant 1955.
S’agissant des remboursements de dépenses de soins, les
organismes de la branche maladie sont autorisés depuis 2005 à régler les
factures télétransmises par les professionnels de santé en dehors de la
présence des pièces justificatives (feuilles de soins, ordonnances et
accords préalables). En l’absence de dématérialisation des pièces
justificatives, les organismes de la branche maladie ne rapprochent que
ponctuellement les paiements des actes et prescriptions qui en sont en
principe la cause. De manière spécifique, la base informatique des
remboursements n’est pas reliée à celle où sont enregistrés les refus
d’accord pré
alable. Dès lors, les règlements de prestations en nature
incorporent nécessairement, dans une mesure qu’il est impossible
d’évaluer, des versements relatifs à des prescriptions inexistantes,
104. Lesquels constituent, sur un plan juridique, des documents annexes à la DADS.
L’absence de production de ces documents (par environ 5
% des employeurs) ne
donne pas lieu à l’application de sanctions.
105. Voir Chapitre XVIII - Les indemnités journalières versées au titre de la maladie
par le régime général.
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différentes des prescriptions réellement effectuées ou pour lesquelles
l’accord préalable a été refusé ou soumis à des conditions non remplies.
3
–
L’inadaptation des dispositifs de contrôle interne
En application de dispositions réglementaires du code de la
sécurité sociale instaurées en 1993, le directeur et l'agent comptable des
organismes de base doivent concevoir et mettre en place, en commun, un
dispositif de contrôle interne respectant les préconisations de l'organisme
national et permettant de maîtriser les risques, notamment financiers. Au
titre de ses attributions
relatives à l’exécution des recettes et des dépenses
et à la gestion de la trésorerie, l’agent comptable doit établir un plan de
contrôle prenant place dans le dispositif de contrôle interne de
l’organisme et respectant les instructions fixées par le nive
au national.
La Cour a constaté que ce cadre, novateur à l’origine, ne
constituait pas une base suffisamment solide à la maîtrise des risques de
portée financière qui affectent les activités des branches et de l’activité de
recouvrement du régime général de sécurité sociale.
En l’absence d’une obligation en ce sens, les organismes nationaux
n’avaient pas pris l’initiative de mettre en œuvre des plans de contrôle
propres à leurs activités, alors même que ces dernières portent sur des
domaines sensibles (comme le recouvrement direct de cotisations et
contributions sociales et d’impositions pour l’ACOSS ou la gestion des
référentiels nationaux pivots de l’identification et des données de carrière
des assurés pour l’ensemble des régimes de sécurité sociale pour
la
CNAVTS).
En outre, le rôle des organismes nationaux dans la conception et le
pilotage
des
dispositifs
de
contrôle
interne
des
branches
était
insuffisamment affirmé. Si les organismes nationaux prescrivaient aux
organismes de leurs réseaux d’effectuer ce
rtains contrôles, ces demandes
s’adressaient principalement aux agents comptables, alors que la maîtrise
d’une grande partie des risques est tributaire de procédures internes aux
services des ordonnateurs. Souvent, la définition des actions de contrôle
éta
it imprécise. Dans tous les cas, les organismes nationaux n’avaient pas
organisé les circuits d’information nécessaires à la vérification de la
réalité des actions de contrôle et à la connaissance de leurs résultats.
4
–
La méconnaissance de la qualité finale de la production
Chaque année, les organismes du régime général de sécurité
sociale traitent en masse plusieurs dizaines de millions d’opérations en
faisant application d’une réglementation complexe et évolutive. Afin de
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prévenir des erreurs de portée fina
ncière, ils mettent en œuvre des
contrôles a priori sur les prestations liquidées préalablement à leur mise
en paiement et/ou des contrôles a posteriori sur les prestations servies.
Compte tenu du nombre d’opérations, ces contrôles n’en couvrent qu’une
par
t variable. En outre, lorsqu’ils sont effectués, ils ne détectent pas la
totalité des erreurs.
Préalablement à l’instauration de la certification des comptes, les
organismes du régime général ne s’étaient pas dotés de mesures de la
qualité financière de leur
production ni, a fortiori, n’avaient
fixé
d’objectifs volontaristes d’amélioration de cette dernière.
Les contrôles mis en œuvre par les agents comptables étaient
présumés prévenir ou permettre de corriger efficacement les erreurs de
portée financière.
Cependant, il n’existait pas d’éléments probants
permettant de le démontrer.
Au sein du régime général, la CNAVTS était la plus avancée dans
la voie d’une appréciation de la qualité finale de la production, à travers
l’inscription dans les contrats plurian
nuels de gestion avec les organismes
de base de la branche (CPG) d’un indicateur relatif à la fréquence des
pensions de retraite liquidées et mises en paiement, après ou sans contrôle
des agences comptables, ayant une erreur supérieure à 10 % de leur
montant. Cependant, la CNAVTS ne mesurait pas la fréquence et le
montant total des erreurs affectant les pensions de retraite mises en
paiement après ou sans contrôle.
B
–
Les progrès réalisés par les organismes du régime
général
L’ensemble des organismes nationaux
du régime général ont
engagé des chantiers destinés à remédier aux constats de la Cour. Certains
chantiers ont abouti, ce qui a permis à la Cour de lever des réserves sur
les comptes. D’autres demeurent inachevés, mais ont cependant permis
d’atténuer le degré de criticité des risques qu’elle a relevés.
1
–
La justification des enregistrements comptables
Les organismes nationaux du régime général ont effectué des
progrès importants afin de justifier les montants enregistrés dans les états
financiers qu’ils étab
lissent. Ceux, encore conséquents, qui demeurent à
réaliser se situent dans leur prolongement.
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a)
Les montants comptabilisés au titre des opérations effectuées
Les
branches
maladie
et
accidents
du
travail-maladies
professionnelles sont aujourd’hui dotées d’un
e comptabilité auxiliaire qui
permet de justifier les charges, les créances et les dettes relatives aux
prestations légales (soins de ville, indemnités journalières, pensions
d’invalidité et rentes d’accidents du travail et maladies professionnelles),
en les ventilant entre les assurés sociaux.
A ce stade, la branche famille ne s’est pas dotée d’une comptabilité
auxiliaire des prestations légales. Cependant, un lien (dit «
piste d’audit
»)
peut être établi entre les opérations relatives aux prestations légales dans
l’outil de production et la traduction qui en est donnée dans l’outil de
comptabilité générale.
L’activité de recouvrement a ouvert un chantier informatique
destiné à mettre en place une comptabilité auxiliaire par attributaire au
niveau des compt
es des cotisants dans l’outil de production des URSSAF.
Par anticipation à son achèvement, elle a remédié à la rupture en plusieurs
endroits de la piste d’audit entre les montants enregistrés dans les
comptes cotisants dans cet outil et les montants répartis entre attributaires
dans celui de comptabilité générale, en mettant en place des éléments
d’analyse qui couvrent aujourd’hui la plus grande partie des produits
notifiés aux différents attributaires
106
. A ce jour, la rupture de la piste
d’audit n’est cepen
dant pas compensée pour la plus grande partie des
encaissements
107
, ni pour les charges
108
.
La branche vieillesse n’est toujours pas dotée d’une comptabilité
auxiliaire et les prestations légales demeurent comptabilisées à partir
d’états papier issus de la chaîne des paiements, dans l’attente de la mise
en place d’un progiciel de gestion intégrée comptable (dont le
déploiement devrait commencer d’ici à la fin de cette année). La
CNAVTS procure cependant des éléments d’analyse qui permettent
d’atténuer, sans le faire disparaître, le risque d’un classement erroné des
charges de prestations légales au regard de la nature des pensions en
paiement. En outre, elle a défini à l’attention des organismes de son
réseau des procédures de comptabilisation des prestations légales.
106 .
A l’exception notamment des réductions de produits liées aux allègements
généraux de cotisations sociales et du versement transport.
107.
A l’exception de ceux affectés à l’Unédic et à l’AGS, qui bénéficient d’éléments
de justification spécifiques.
108. Admissions en non-valeur, remises sur créances et annulations de créances.
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b)
Les montants comptabilisés au titre des estimations comptables
L’ACOSS a mis en place une formalisation détaillée des
estimations comptables, ce qui a permis à la Cour de les auditer, de
constater le caractère parfois inadapté de tout ou partie de leur
méthodologie et d’en obtenir la modification. Ainsi, l’agence a mis fin à
l’absence d’évaluation des produits à recevoir relatifs aux prélèvements
sociaux sur les revenus de remplacement versés par les cotisants rattachés
aux URSSAF
109
(2010) et à la surévaluation des produits à recevoir
relatifs aux cotisants du secteur public (2011). A ce jour, elle n’a
cependant pas modifié la méthodologie d’estimation des provisions pour
dépréciation de créances, dont le caractère très agrégé et les distorsions
généra
lisées sont à l’origine d’une réserve récurrente de la Cour.
La CNAMTS a mis en place une documentation détaillée relative
aux provisions pour risques et charges issues d’une estimation effectuée
par la direction des statistiques (prestations en nature facturées
directement par les professionnels de santé et par les établissements de
soins et médico-
sociaux et prestations en espèces). Par ailleurs, l’agence
technique pour l’information sur l’hospitalisation (ATIH) a formalisé la
méthodologie qu’elle appliqu
e pour estimer les provisions hospitalières.
La Cour a validé la méthode d’estimation appliquée par la CNAMTS. En
revanche, l’absence d’exhaustivité des provisions évaluées par l’ATIH a
contribué à l’expression par la Cour d’une réserve sur les comptes 201
1
de la branche maladie.
2
–
La refonte des dispositifs de contrôle interne
Les observations de la Cour ont favorisé une prise de conscience,
parfois récente, des organismes nationaux du régime général sur la
nécessité de renforcer la définition, le contenu et le suivi des actions de
contrôle prescrites aux organismes de base.
Depuis le premier exercice de certification, l’agent comptable de la
CNAMTS a étendu le périmètre, renforcé le contenu et mis en place des
modalités de suivi de la mise en œuvre des plan
s de maîtrise socle (PMS),
qui intègrent dans un cadre commun, fondé sur une représentation des
processus de gestion et des risques qui leur sont associés, les actions de
maîtrise des risques devant être effectuées par les services ordonnateurs
comme par ceux des agences comptables.
A partir de 2008, l’agent comptable de la CNAVTS a défini des
instructions nationales de contrôle à l’attention des agents comptables des
109. Assurances, caisses de sécurité sociale et employeurs de salariés.
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UN PREMIER BILAN
123
organismes du réseau, qui faisaient jusque-là défaut, puis a engagé le
remplacement du référentiel national de contrôle interne (RNCI), dont la
Cour avait souligné l’inadaptation, par un référentiel unique de maîtrise
des risques (RUN-MR) intégrant là encore les actions de contrôle relevant
des ordonnateurs. Ce nouveau cadre de référence a été déployé en 2011
au titre de deux processus clefs mis en œuvre par les organismes de base
de la branche vieillesse (carrière et retraite).
En 2011 également, l’ACOSS a diffusé auprès des principaux
organismes de son réseau une cartographie des risques appelant la mise
en œuvre d’actions d’origine nationale ou, de manière supplétive, locale,
destinées à réduire le niveau des risques associés aux principaux
processus de gestion. En toute fin d’année, elle a diffusé dans l’ensemble
de son réseau un plan national de maîtrise des risques (PN-MR).
Les cadres nationaux de contrôle interne précités déployés par la
CNAVTS (RUN-
MR) et par l’ACOSS (cartographie des risques et PN
-
MR) apparaissent de nature à renforcer la maîtrise des risques identifiés
par la Cour. Cependant, ils sont trop récents pour autoriser une
appréciation conclusive sur leur portée.
S’agissant de la branche famille, la formalisation depuis quelques
années d’un plan national de maîtrise des risques ne constitue pas à elle
seule une condition suffisante à la maîtrise des risques de portée
financière qui affectent les prestations servies et comptabilisées. En effet,
les caractéristiques du dispositif de contrôle interne dans la branche ne
procurent qu’une assurance limitée sur la maîtrise du risque d’a
nomalie
de portée significative affectant les comptes, ce qui a conduit la Cour à
refuser de certifier les comptes 2011 (voir 3
–
infra).
3
–
La fixation de plafonds d’erreurs à ne pas dépasser
Dès le premier exercice de certification (2006), la Cour a demandé
à la CNAVTS d’établir des mesures de la fréquence et de l’incidence
financière des erreurs qui affectent les prestations légales, que ces
dernières aient été ou non contrôlées préalablement à leur mise en
paiement. Par la suite, la Cour a invité la CNAVTS à inscrire dans la
nouvelle convention d’objectifs et de gestion (COG) avec l’Etat et dans
les contrats pluriannuels de gestion (CPG) avec les organismes de son
réseau (années 2009-2013) des objectifs pertinents de réduction de la
fréquence et de l’incidence financière des erreurs. Sous la condition d’une
fiabilité maintenue des indicateurs, la réalisation des objectifs de la COG
permettrait à la Cour de lever sa réserve sur ce point. En l’état, les
indicateurs font cependant apparaître une qualité dégradée des pensions
de retraite produites par une part importante des organismes du réseau.
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Suivant une préconisation de la Cour, la CNAMTS a également
instauré en 2009 des indicateurs de fiabilité des prestations en nature et en
espèces (indemnités journalières) au titre des risques maladie, maternité
et accidents du travail-maladies professionnelles et inscrit des plafonds
d’erreurs de portée financière à ne pas dépasser dans la COG et les CPG
(années 2010-2013). Dans son rapport de certification des comptes 2011,
la Cour a relevé que le niveau retenu pour l’objectif de fiabilité des
prestations en nature concourrait à maîtriser le risque d’erreurs de portée
financière mais, qu’en revanche, l’objectif de fiabilité des indemnités
journalières était insuffisamment rigoureux. Pour 2012 et les années
suivantes, la CNAMTS a fixé celui-ci à un niveau conforme à
l’appréciation de la Cour. Cependant, les indicateurs s’établissent à un
niveau
supérieur
aux
objectifs
fixés.
En
outre,
ils
reflètent
incomplètement l’incide
nce financière des erreurs qui affectent la
production de prestations en nature et d’indemnités journalières : en
raison d’un encadrement procédural insuffisant, les contrôles sur
échantillons qui concourent à la détermination des indicateurs ne
détectent pas la totalité des erreurs.
Si elle a mis en place des instruments de mesure des erreurs
financières qui affectent les prestations légales, la CNAF n’assigne pas
aux organismes de son réseau d’objectifs portant sur des plafonds
d’erreurs de portée financi
ère à ne pas dépasser, mais uniquement des
objectifs portant sur des nombres de contrôles à réaliser. De surcroît, ces
objectifs quantitatifs de contrôles portent sur un nombre de faits
générateurs, c’est
-à-
dire d’éléments constitutifs d’une prestation (pa
r
exemple les éléments justificatifs de l’identité du titulaire de prestation),
et non sur la totalité des éléments constitutifs de la prestation (comme les
éléments justificatifs de l’identité, de la situation familiale et des
ressources par exemple). Pou
r les réaliser, les CAF jouissent d’une
grande autonomie dans le choix des actions de contrôle à effectuer (dites
cibles de contrôle). Elles ont ainsi la faculté d’opter pour des actions de
contrôle faciles à réaliser et à faible rendement financier, plutôt que pour
des actions plus complexes permettant de prévenir des volumes financiers
plus importants d’erreurs.
Dans ces conditions, le contrôle interne de la branche n’a pu
prévenir en 2011 une augmentation des erreurs de portée financière qui
affectent les prestations servies par la branche famille au-delà du niveau,
déjà très élevé, atteint en 2010, ce qui a conduit la Cour à changer de
position et à refuser de certifier les comptes 2011.
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UN PREMIER BILAN
125
C
–
Une appropriation encore hétérogène des enjeux
sous-jacents à la certification
Comme le montre la nature des éléments constitutifs des positions
de la Cour, le régime général ne constitue pas un ensemble homogène. De
fait, les branches et l’activité de recouvrement sont inégalement avancées,
entre elles et selon les domai
nes concernés, dans l’appropriation des
constats de la Cour qui dessinent les évolutions ayant vocation à être
apportées aux processus de gestion afin de mieux sécuriser les recettes et
les dépenses. En leur sein, les différents acteurs sont inégalement
responsabilisés sur cet enjeu déterminant.
1
–
Des différences sensibles entre les branches
Pour une part, la levée des réserves exprimées par la Cour, en
matière notamment de justification des enregistrements comptables, est
tributaire d’évolutions lourdes et complexes des systèmes d’information.
En outre, les chantiers informatiques et organisationnels rendus
nécessaires par les constats de la Cour peuvent être concurrencés, en
termes de ressources à mobiliser, par d’autres chantiers susceptibles
d’avoir à term
e une incidence favorable sur la maîtrise des risques de
portée financière (notamment la concentration des réseaux autour d’un
nombre plus réduit d’organismes de base
110
, qui devrait favoriser une
homogénéité accrue des dispositifs de contrôle interne au niveau local).
Cependant,
la
permanence
d’un
nombre
élevé
d’éléments
constitutifs de refus de certification ou de réserves dans les positions de la
Cour paraît avant tout liée à des différences d’appropriation des constats
du certificateur.
L’ACOSS tend à faire de la certification des comptes l’un des
catalyseurs, pour certains sujets le principal, de la transformation des
modes de travail et du pilotage des organismes de son réseau.
La CNAMTS tient compte des observations de la Cour sur des
points importants, notamment le niveau souhaitable des objectifs de
fiabilité des prestations en nature et des indemnités journalières et la
fiabilisation de l’estimation des provisions pour rappels de prestations.
Cependant, en dehors des risques professionnels (branche AT-MP), la
certification des comptes a des effets d’entraînement encore limités dans
110. Départementalisation des CPAM (2010), départementalisation des CAF (2011) et
départementalisation (2009), puis régionalisation des URSSAF (2012-14), complétées
par l’attribution à certains organismes d’une compétence nationale sur l’ensemble des
établissements d’une même grande entreprise.
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126
les domaines relevant des services placés dans la ligne hiérarchique des
directeurs (ordonnateurs). Le chantier relatif à la dématérialisation des
pièces justificatives n’est pas assorti d’un terme précis.
S’agissant de la branche vieillesse, la Cour a fait très tôt le
diagnostic des principales insuffisances du contrôle interne. La CNAVTS
a adopté des décisions volontaristes destinées à objectiver la situation et
réduire la
fréquence et l’incidence financière des erreurs qui affectent les
pensions liquidées et mises en paiement (voir B- 3- supra
). Dans d’autres
domaines, les évolutions sont plus lentes. Ainsi, le chantier majeur de la
sécurisation des données de carrière reçues des autres organismes sociaux
a des contours imprécis, tend à se déporter dans le temps et comporte à ce
jour peu de réalisations concrètes. Un autre chantier, moins complexe, n’a
pas même été engagé
: l’absence à tort de révision de certaines pensions,
au détriment généralement des assurés, à la suite de la réception de
données de carrière postérieurement à leur attribution.
Historiquement, l’identification des bénéficiaires des prestations
servies par les CAF était exclusivement assurée par un numéro propre à
chacune d’entre elles. Il n’existait aucun dispositif permettant de vérifier
qu’une même personne ne bénéficiait pas de prestations identiques auprès
de plusieurs CAF. A la suite des observations de la Cour, la CNAF a mis
en place en 2008-2009 un référentiel national des bénéficiaires (RNB),
qui fait reposer l’identification de ces derniers sur le numéro national
d’identification (NIR), a renforcé la qualité des identifiants au regard des
données de l’INSEE («
certification des NIR ») et a mis en place des
requêtes destinées à détecter les multi-affiliations. Par la suite, la Cour a
constaté un ralentissement de la démarche de fiabilisation des comptes
dans un contexte marqué par la réorganisation du réseau des CAF. La
CNAF a engagé une démarche de refonte du dispositif de contrôle interne
de la branche dont de premiers effets sont attendus en 2012.
2
–
Une influence encore trop limitée de la certification sur les
ordonnateurs
Un obstacle important à l’appropriation des constats de la Cour
tient au fait
, qu’à l’origine, la certification des comptes était perçue
comme l’affaire des seuls agents comptables, les directeurs ne se sentant
pas réellement concernés. Si elle est aujourd’hui en passe d’être
surmontée pour l’ensemble des organismes nationaux, cett
e difficulté est
encore sensible dans un grand nombre d’organismes de base, au détriment
de la qualité de la production retracée dans leurs états financiers.
Alors que les contrôles a priori ou a posteriori des agences
comptables constituent historiquement le principal dispositif de contrôle
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:
UN PREMIER BILAN
127
interne, les moyens humains affectés à ces missions par les directeurs des
organismes de base tendent à diminuer, parfois de manière plus que
proportionnelle à la réduction globale des effectifs des organismes, alors
que les gains de productivité constatés dans les activités relevant des
ordonnateurs (affiliation des assurés, liquidation des prestations et
administration générale) pourraient autoriser des redéploiements internes.
Ces évolutions tendent à remettre en cau
se l’étendue et la
profondeur des contrôles des agences comptables et, au-delà, à affaiblir la
capacité du contrôle interne à prévenir ou à corriger la présence
d’anomalies significatives dans les états financiers.
III - La nécessaire révision de certaines positions
des autorités de tutelle dans le domaine comptable
L’ordonnance de 1996 relative aux lois de financement de la
sécurité sociale a posé le principe de valeur législative de tenue des
comptes des organismes de sécurité sociale en droits constatés : les
produits et les charges de l’exercice comptable ne sont pas constitués par
les encaissements et les décaissements, mais par les entrées et les sorties
prévisibles de ressources qui trouvent leur origine dans des événements
propres à l’exercice comptable.
A
u moment de l’entrée en vigueur de la certification des comptes
du régime général, quelque dix années plus tard, les organismes du
régime général et leurs autorités de tutelle n’avaient cependant tiré que
des conséquences limitées de ce principe.
Dans le cadre de sa mission de certification des comptes, la Cour a
exprimé des observations dont la prise en compte par les organismes
nationaux du régime général et par leurs autorités de tutelle a permis
d’améliorer la sincérité et l’image fidèle donnée par les
états financiers
des branches et de l’activité de recouvrement du régime général.
Cependant, ces derniers continuent à comporter des omissions ou des
imperfections dont la correction est tributaire de décisions ministérielles.
A
–
Le maintien du FSV à l’écart
des comptes de la
branche vieillesse du régime général
Malgré des demandes réitérées de la Cour,
l’arrêté du 27 novembre
2006 qui fixe les règles de combinaison des comptes des organismes de
sécurité sociale n’a pas été modifié afin de permettre une combin
aison du
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OUR DES COMPTES
128
FSV avec la CNAVTS, établissement public et entité combinante de la
branche vieillesse.
A défaut d’une intégration du FSV à son périmètre de
combinaison
111
, la branche vieillesse du régime général comptabilise au
titre de l’exercice des produits rel
atifs à des prises en charge de
cotisations et de prestations par le FSV qui, en réalité, correspondent pour
le FSV à des produits de l’exercice suivant.
En effet, l
e FSV connaît un déficit structurel, lié à l’insuffisance
des ressources dont il est doté.
N’étant par ailleurs pas autorisé à r
ecourir
à l’emprunt, il est dans l’impossibilité
d’effectuer des versements à
hauteur de la totalité des produits de prises en charge de cotisations et de
prestations qu’il notifie aux régimes de sécurité sociale. De ce
fait, une
partie des produits de la branche vieillesse au titre de l’exercice donne
lieu à des versements du FSV uniquement au cours de l’exercice suivant,
par prélèvement sur les produits de ce dernier.
En l’absence de rattachement de la quote
-part du résultat
déficitaire du FSV induite par les prises en charge de cotisations et de
prestations attribuées à la branche vieillesse du régime général, le déficit
de cette dernière (6
Md€
en 2011) est minoré par rapport à la réalité des
ressources de l’exercice
(à hauteur de 3,4
Md€
en 2011).
B
–
Une application partielle du principe des droits
constatés
Malgré la date déjà ancienne de son entrée en vigueur, les
organismes nationaux du régime général et leurs autorités de tutelle
manifestent une réticence certaine à appliquer pleinement le principe de
la tenue des comptes en droits constatés. Ainsi, une part importante des
produits demeure comptabilisée en fonction d’une logique de caisse. A
défaut d’une reconnaissance des passifs correspondants, une part majeure
des
charges (ou des réductions de produits) n’est pas retracée dans les
états financiers. Depuis 2006, la Cour s’est attachée à faire évoluer ces
situations. Elle n’y est que partiellement parvenue.
1
–
Le maintien de la comptabilisation de certains produits en
fo
nction d’une logique de caisse
Comme la Cour le souligne régulièrement dans ses positions sur
les comptes combinés de l’activité de recouvrement, les modes de
111.
Sous la forme d’une combinaison partagée avec les autres bénéficiaires de
s
concours du FSV. A lui seul, le régime général en représente plus des 9/10
èmes
.
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UN PREMIER BILAN
129
comptabilisation des cotisations et contributions sociales des travailleurs
indépendants et des impôts et taxes affectés recouvrés par les
administrations fiscale et douanière de l’Etat s’écartent du principe de la
tenue des comptes en droits constatés.
S’agissant des prélèvements sociaux à la charge des travailleurs
indépendants, le conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP),
suivant l’analyse de la Cour, a invalidé le critère de rattachement à
l’exercice appliqué depuis 1996 par les organismes de sécurité sociale,
qui reposait sur la date d’exigibilité
-notion voisine de celle de
l’encaisse
ment-
pour
préconiser
un
critère
fondé
sur
l’exercice
d’acquisition des revenus professionnels sur lesquels sont assis ces
prélèvements
112
. Cependant, les organismes de sécurité sociale ne sont
pas parvenus à ce jour à déterminer une méthode permettant de procéder
à une estimation fiable des prélèvements sociaux de l’exercice
113
et
continuent par conséquent à comptabiliser les cotisations et contributions
sociales des travailleurs indépendants en fonction de leur exigibilité.
L’insistance des autorités de tute
lle à vouloir appliquer aux
cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants le
même critère de rattachement à l’exercice que celui retenu
-à juste titre-
pour les cotisations et contributions sociales autoliquidées par les
employeurs de salariés conduit ainsi à une impasse. Compte tenu de
l’analogie des processus (appels d’acomptes, suivis d’une régularisation
sur la base des revenus déclarés), un alignement sur le critère de
rattachement à l’exercice de l’impôt sur le revenu dans les co
mptes de
l’Etat
-la date de la déclaration des revenus-
apparaît s’imposer.
Pour ce qui concerne l’enregistrement comptable des impôts et
taxes affectés recouvrés par les services de l’Etat, la DGFIP n’entend pas
modifier ses systèmes d’information afin de
permettre aux organismes de
sécurité sociale de les comptabiliser en droits constatés. Il conviendrait à
tout le moins qu’elle mette en œuvre des mesures d’organisation
permettant de rattacher l’ensemble des notifications à une période
d’imposition
114
, de décompenser les charges (frais de gestion et pour
dégrèvement et admissions en non-
valeur) des produits qu’elle notifie et
de notifier des créances, une estimation des provisions pour dépréciation
112. Recommandation n° 2010-01 (17 novembre 2010).
113. Cette estimation se dédouble en une estimation des revenus professionnels nets
de charges et une estimation des prélèvements sociaux assis sur ces derniers,
lesquelles présentent toutes deux des difficultés majeures.
114.
En 2011, tel n’est toujours pas le cas pour la TVA dite «
sectorielle » (boissons,
tabac et biens et services médicaux).
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130
de créances et une estimation des provisions pour risques et charges (au
titre notamment de litiges sur des montants réglés par les redevables)
115
.
2
–
La constatation encore incomplète des provisions
pour risques et charges
Compte tenu de leur souhait de voir le résultat comptable être le
plus proche possible de la prévision de résultat la plus récente, les
autorités de tutelle des branches du régime général acceptent difficilement
la constitution de nouvelles provisions pour risques et charges au titre des
passifs que la Cour identifie progressivement dans le cadre de son
approche d’audit pluriannuelle.
En effet, les règles comptables applicables aux organismes de
sécurité sociale imposent d’affecter au résultat, à l’exclusion d’une
imputation directe aux capitaux propres, les corrections d’erreurs de
comptabilisation
commises à la clôture de l’exercice précédent
116
.
Au moment de l’entrée en vigueur de la certification des comptes,
les organismes du régime général de sécurité sociale comptabilisaient des
provisions pour risques et charges techniques au titre des rappels de
prestations. Sauf exception, les autres passifs n’étaient pas recensés.
La Cour a obtenu la comptabilisation de provisions pour risques et
charges au titre des remboursements aux Etats étrangers des soins
effectués à des résidents français (2006), des annulations de versement de
cotisations en faveur des régimes spéciaux de retraite en instance à la
clôture de l’exercice (2007), des réductions de produits de prélèvements
sociaux en instance à la clôture de l’exercice (2008), des litiges relatifs à
des montants réglés par les cotisants suite à des redressements (2009)
117
,
des versements pour la retraite dont le remboursement sera demandé par
les assurés, des sommes dues au titre de l’exercice aux médecins
signataires de contrats d’amélioration des pratiques p
rofessionnelles ou
115. Dans le même sens, la Cour a relevé dans son acte de certification des comptes
de l’Etat pour l’exercice 2011 des insuffisances des systèmes d’information, qui
dégradent la continuité du chemin de révision des comptes relatifs aux produits
régaliens (impôts et taxes) et des faiblesses particulières de justification des montants
affectés à des tiers (collectivités locales et organismes de sécurité sociale).
116. Avis du conseil national de la comptabilité (CNC) n° 97-06 du 18 juin 1997.
117.
L’activité de recouvrement comptabilisait déjà des p
rovisions pour risques et
charges au titre des contentieux engagés par les entreprises pharmaceutiques.
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UN PREMIER BILAN
131
CAPI
118
et de la part des subventions d’investissement en action sociale
restant à verser par les organismes de la branche famille à la clôture de
l’exercice (2011).
En revanche, la branche AT-MP ne comptabilise pas de provisions
pour risques et charges au titre des incidences sur les produits de
cotisations de l’exercice en cours et des exercices antérieurs des
réductions rétroactives de taux de cotisation liées au dénouement
défavorable de litiges relatifs à l’application de la législatio
n des AT-MP
qui sont pendants à la clôture de l’exercice (contestation par les
employeurs de salariés, pour des motifs de fond ou de procédure, de
l’origine professionnelle des sinistres et du taux de l’incapacité
permanente). Cette omission, qui porte sur plusieurs centaines de millions
d’euros de provisions, constitue le premier motif du refus de certification
exprimé par la Cour sur les comptes 2011 de la branche AT-MP.
3
–
L’absence de mention des
engagements relatifs aux
prestations légales dans les annexes aux comptes
A la suite d’une initiative de la Cour, le conseil de normalisation
des comptes publics (CNoCP) examine depuis l’été 2011 le traitement à
réserver, dans les comptes de l’exercice, aux charges de prestations qui
ont pour origine une décision
d’attribution prise au cours de l’exercice ou
d’un exercice antérieur à ce dernier et dont le versement va se poursuivre
au titre de périodes relevant d’exercices futurs
119
.
En effet, les titulaires des prestations au 31 décembre et les ayants
droit de ces
derniers bénéficient d’engagements de droit et de fait de la
part des organismes de sécurité sociale qui ont attribué les prestations
(notamment les pensions de retraite et d’invalidité et les rentes AT
-MP).
Contrairement à la direction de la sécurité sociale et aux
organismes nationaux, la Cour estime que les charges des exercices futurs
qui résulteront des engagements donnés aux titulaires des prestations en
stock au 31 décembre et à leurs ayants droit devraient être évaluées dans
les annexes aux comptes. En effet, pour les régimes -tel le régime
général-
qui sont dépourvus de mécanisme d’équilibrage de leurs
118 . La prise en compte de cette demande de la Cour ouvre la voie à la
comptabilisation de provisions au titre des sommes dues aux médecins signataires de
contrats de performance, au titre de leur activité 2012,
dans le cadre de l’arrêté des
comptes relatif à ce même exercice.
119 .
A titre d’illustration, le cas d’une pension de retraite ayant pris effet au
1
er
septembre 2011, pour les périodes postérieures au 31 décembre 2011.
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132
résultats
120
, ces charges répondent à la définition des engagements hors
bilan posée par le plan comptable général, car elles sont susceptibles
d’engendrer des déficits et, de ce fait, d’affecter le montant ou la
consistance du patrimoine des branches.
La Cour estime que la nécessaire transparence des comptes des
régimes de sécurité sociale ne saurait durablement s’accommoder d’une
situation dans laquelle leurs principaux engagements à la clôture de
l’exercice sont occultés, alors même qu’ils sont particulièrement
significatifs et peuvent être chiffrés de manière fiable.
C
–
Les autres anomalies affectant le résultat de
l’exercice
Au regard des principes comptables généraux, la Cour a relevé
d’autres distorsions dans l’enregistrement des charges et des produits qui
affectent le résultat de l’exercice. A ce jour, elle n’a pas obtenu qu’il y
soit mis fin.
1
–
L’imputation directe de charges aux capitaux propres
L’im
putation directe aux capitaux propres, sans passage par le
compte de résultat, de produits et de charges est susceptible de fausser le
résultat de l’exercice. Dans le cadre de ses travaux, la Cour vérifie le
bien-
fondé de ce type d’imputation.
A la clôtur
e de l’exercice 2007, les teneurs de comptes n’avaient
pas accepté d’ajuster les résultats des branches du régime général des
charges correspondant à des corrections d’erreurs qui, sur le fondement
des règles applicables à la tenue des comptes des organismes de sécurité
sociale, devaient être intégrées au résultat de l
’exercice (pour un montant
de 0,3
Md€)
121
. Compte tenu d’autres distorsions, le montant total du
déficit du régime général (9,5
Md€) pour l’exercice 2007 était minoré
120 .
Par l’augmentation des taux de cotisation à hauteur de l’insuffisance de
financement ou l’affectation d’une ressource d’équilibre
: prise en charge du déficit
par un autre régime, versement d’une subvention d’équilibre par l’Etat,
affectation
d’une imposition (comme la C3S aux branches maladie et vieillesse du RSI).
121. Les règles applicables à la tenue des comptes des organismes de sécurité sociale
correspondent en substance à celles du plan comptable général. Un avis du conseil
national de la comptabilité (CNC) n° 97-06 du 18 juin 1997 impose de comptabiliser
les corrections d’erreurs dans le résultat de l’exercice. Pour leur part, les normes
comptables de l’Etat, qui s’inspirent sur ce point des normes internationales IFRS,
prévoie
nt d’imputer ces corrections directement aux capitaux propres.
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:
UN PREMIER BILAN
133
d’un milliard d’euros. La Cour a refusé de certifier les comptes de
l’activité de recouvrem
ent pour ce même exercice.
En revanche, les autorités de tutelle ont accepté que les teneurs de
comptes imputent aux comptes de résultats des branches du régime
général les produits liés à la dissolution du fonds des artistes auteurs, qui
avaient d’abord été affectés aux capitaux propres de l’exercice (incidence
favorable de 0,3
Md€ sur le résultat 2008 du régime général).
Dans le cadre de l’audit des comptes 2011, la Cour a à nouveau
constaté une imputation de charges aux capitaux propres, en l’espèce de
l
a branche famille, au titre de la correction d’une erreur relative à
l’absence de comptabilisation de provisions pour risques et charges
afférentes à l’exercice précédent et des dotations aux provisions de
l’exercice (pour un montant de 540
M€). Ce traitem
ent comptable relatif
à la part des subventions d’investissement en action sociale restant à
verser à la clôture de l’exercice a concouru au refus de certification des
comptes de l’exercice, que justifiaient cependant à elles seules les
insuffisances caractérisées du contrôle interne des activités de la branche.
2
–
Le financement des exonérations de la loi « TEPA »
Les exonérations de cotisations sociales au titre des heures
supplémentaires prévues par la loi du 21 août 2007 en faveur du travail,
de l’emploi et du pouvoir d’achat («
TEPA ») sont financées par
l’affectation de recettes fiscales recouvrées par les administrations de
l’Etat, notamment la contribution sociale sur les bénéfices (CSB).
Les recettes fiscales ainsi enregistrées au titre d’une année peu
vent
être insuffisantes au regard du coût des exonérations pour la même année.
Or, l’article 9 de la loi de finances rectificative pour 2008, toujours en
vigueur,
dispose
qu’en
cas
d’insuffisance
de
financement
des
exonérations en droits constatés dans les comptes arrêtés au 31 décembre,
l’ACOSS doit comptabiliser un «
produit à recevoir » de CSB à hauteur
de cette insuffisance.
Ce traitement comptable porte atteinte aux principes généraux de
rattachement des produits à l’exercice et conduit à améliorer à d
ue
concurrence le résultat des attributaires (branche vieillesse notamment).
En effet, le « produit à recevoir » précité (217
M€ en 2011) ne correspond
pas à un produit qui serait assis sur une assiette propre à l’exercice. Il
s’agit en fait d’un produit qui anticipe des produits de l’exercice suivant.
La suppression du dispositif d’exonération pour les entreprises
ayant au moins 20 salariés par la loi de finances rectificative du 16 août
2012 aurait vocation à s’accompagner de celle de ce mécanisme artific
iel.
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134
______________________
CONCLUSION
________________________
Six exercices comptables après son instauration, la certification des
comptes du régime général de sécurité sociale par la Cour a permis des
progrès importants. Les organismes se sont engagés dans une trajectoire
de fiabilisation de leurs comptes, de sécurisation de leurs procédures et de
maîtrise des risques d’erreur de portée financière, qui a suscité
l’engagement de multiples travaux dans le temps même où la mise en
œuvre de nombreuses réformes et la réorganisation des réseaux
mobilisa
ient fortement aussi les équipes. Il en est résulté d’ores et déjà des
améliorations souvent appréciables.
Les chantiers ainsi ouverts n’ont pu cependant encore tous aboutir
et les progrès demeurent inégaux. A ce jour, ils n’ont pas permis à la Cour
de cer
tifier sans réserve les états financiers du régime général, c’est
-à-dire
de déclarer qu’elle estime disposer d’une assurance raisonnable sur
l’absence d’anomalie significative qui pourrait les affecter.
La Cour pour sa part poursuivra sa démarche d’accompa
gnement
pour parvenir à la réalisation de cet objectif qu’elle partage avec les
organismes du régime général et leurs autorités de tutelle.
Ses constats imposent cependant que les organismes nationaux
comme leurs autorités de tutelle s’engagent plus résol
ument encore dans la
voie d’une levée progressive des réserves qu’elle a exprimées, en
accélérant les évolutions nécessaires à la sécurisation des recettes et des
dépenses et à une transparence accrue de la situation financière du
principal régime de sécurité sociale.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
A l'attention des ministères chargés de la sécurité sociale et du
budget :
11.
Définir par la voie réglementaire des objectifs et des règles
précises et opposables en matière de contrôle interne pour l’ensemble des
organismes de base et des caisses nationales en cohérence avec les
exigences de la certification.
12.
Intégrer le FSV au périmètre des comptes de la branche vieillesse
du régime général.
13.
Lever les points de blocage relatifs au traitement comptable de
certaines opérations ou situations (prélèvements sociaux des travailleurs
indépendants, impôts et taxes affectés, provisions pour litiges AT-MP et
engagements pluriannuels en matière de prestations sociales).
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Chapitre V
Le financement de la sécurité sociale par
l’impôt
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L
E FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE PAR L
’
IMPOT
137
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Distincts des cotisations sociales et de la contribution sociale
généralisée (CSG)
122
, les impôts et taxes affectés (ITAF) au financement
de la sécurité sociale regroupent un ensemble hété
rogène d’impôts, ou de
parts d’impôt, dont le montant cumulé atteignait 54
Md€ en 2011
123
, soit
12 % des recettes des régimes de base et dont la caractéristique commune
réside dans la qualification d’impositions de toute nature affectées à la
sécurité sociale.
Longtemps demeurée marginale, la fiscalité affectée n’a atteint une
di
mension significative qu’à partir des années 2000, marquées par
l’impact croissant des allègements de cotisations sociales sur les recettes
de la sécurité sociale. Depuis 2006, la part des ITAF dans les ressources
des régimes de base et en particulier du régime général, est en constante
progression, l’apport de ressources nouvelles à la sécurité sociale
empruntant davantage
la voie d’une augmentation de leur nombre et de
leur produit plutôt que
celle d’un relèvement de la contribution sociale
généralisée (I).
Cet ensemble constitue désormais de facto, aux côtés des cotisations
et de la CSG, un troisième pilier du financement de la sécurité sociale. Il se
présente cependant comme un agrégat foisonnant, principalement assis sur
la consommation et dont le dynamisme contrasté fragilise certains régimes
et branches. Il apparaît instable, d’une lisibilité insuffisante, peu
responsabilisant dans ses modalités pour les organismes de sécurité
sociale qui en bénéficient et la gestion de ces impôts et taxes, éclatée entre
plusieurs administrations, n’est pas suffisamment transparente (II).
Une meilleure structuration de ce dispositif au sein de l’ensemble
des ressources de la sécurité sociale apparaît désormais nécessaire, afin de
garantir la transparence, la pérennité et la stabilité de son financement
(III).
122.
La contribution sociale généralisée n’est pas comprise da
ns le périmètre du
présent chapitre. Elle fer
a l’objet d’investigations spécifiques de la Cour.
123. Hors prélèvements alimentant la caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA), le fonds national des solidarités actives (FNSA) et le fonds CMUC.
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138
I - Une place croissante dans le financement de la
sécurité sociale
Trois principales catégories de recettes devraient assurer en 2012
plus de 90 % des ressources des régimes de base
124
: les cotisations, pour
64 %, soit 280
Md€, la CSG, pour 16
%, soit 72
Md€, enfin les impôts et
taxes affectés (ITAF), pour 12 %, soit 54
Md€.
Cette dernière catégorie dont les contours varient selon les années
et selon les documents budgétaires, rapports et annexes joints aux projets
de loi de finances et aux projets de loi de financement de la sécurité
sociale
125
, rassemblait en 2011 une cinquantaine d’impôts et taxes diffé
-
rents, auxquels la loi de finances initiale pour 2012 a ajouté une taxe sur
les sodas et les boissons sucrées, ainsi que les taxes qui finançaient
jusqu’alors directement l’agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (AFSSAPS).
Sur cet ensemble, les dix premiers prélèvements représentaient
85 % du produit total en 2011 et les trois premiers (taxe sur les salaires,
droits de consommation sur les tabacs et TVA sur certains produits
-tabacs, alcools, produits pharmaceutiques-) 61 %.
124. Les autres recettes sont composées essentiellement de transferts en provenance
d’organismes tiers (notamment du fonds de solidarité vieillesse
-FSV- et de la caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie
-CNSA-) et de contributions publiques
principalement de l’Etat (comme les subventions aux régi
mes spéciaux de retraite).
125. Les annexes au PLF « voies et moyens » et « bilan des relations financières entre
l’Etat et la protection sociale
» ajoutent aux ITAF répertoriés par la commission des
comptes de la sécurité sociale les ressources du fonds CMU
C et du FNSA. L’annexe 6
du PLFSS retient le même périmètre, dont sont cependant exclues diverses taxes
affectées à des régimes particuliers, telles la contribution tarifaire d’acheminement
revenant à la caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG).
L’annexe 4 au PLFSS, qui contient une évaluation des recettes des régimes de sécurité
sociale par grande catégorie, dont les ITAF, ignore les prélèvements effectués au
profit du fonds CMUC et du FNSA, comme le fait le rapport sur les prélèvements
obligatoires et leur évolution, qui est le seul document budgétaire à présenter des
données sur les ITAF en droits constatés. L’ensemble de ces documents répertorient la
CSG et la CRDS parmi les taxes affectées.
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IMPOT
139
Principaux impôts et taxes affectés à la sécurité sociale
En M€
2010
2011
Taxe sur les salaires
11 437
11 644
Droit de consommation sur les tabacs
8 257
10 908
TVA « sectorielles » (tabacs, alcools, produits
pharmaceutiques)
8 544
10 114
Contribution de solidarité sur les sociétés (C3S) de base et
additionnelle
5 089
5 255
Droit de consommation sur les alcools
2 111
2 126
Prélèvement social sur les produits de placements
1 170
1 808
Prélèvement social sur les revenus du patrimoine
916
1 058
Contribution sociale sur les bénéfices
823
850
Taxe sur les véhicules de société
995
928
Contribution sur les contrats d'assurance en matière de
circulation de véhicules terrestres à moteur
946
972
Forfait social
632
1 056
Taxe sur les conventions d'assurance sur les contrats assurance
maladie
891
Taxe exceptionnelle sur la réserve de capitalisation (« exit
tax »)
836
Total
40 920
48 446
Ensemble des ITAF (tous régimes et fonds)
45 915
53 691
Source :
DSS, ACOSS, DGFIP ; données en encaissements/décaissements
Les nouvelles mesures de recettes adoptées fin 2011
126
, essen-
tiellement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2012 et de la loi de finances rectificative du 19 septembre 2011, se
traduisent par une prévision d’accroissement de plus de 3
Md€ du produit
des ITAF pour 2012. Au-delà, les mesures additionnelles adoptées en
2012 au terme du vote de la loi de finances rectificative du 16 août 2012
devraient se traduire en année pleine par une augmentation du rendement
126. Les principales sont le relèvement de 2,2 % à 3,4 % du taux du prélèvement
social sur les revenus du capital, la hausse du taux du forfait social de 6 % à 8 %, le
passage de 3,5 % à 7 % du taux de la TSCA sur les contrats solidaires et responsables
et l’effet de la hausse de 6
% des prix du tabacs aux 1er octobre 2011 et 2012.
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140
des ITAF de plus de 2
Md€
127
, tandis que leur impact sur 2012 serait
limité à moins de 0,8
Md€. Le montant total des ITAF devrait ainsi,
toutes chose
s égales par ailleurs, s’élever à près de 60
Md€ dès 2013.
L
’importance de ces
prélèvements
est le résultat d’une évolution
relativement récente, qui remonte au début de la décennie 2000.
A
–
Un mode de financement marginal jusqu’au début
des années 2000
1
–
Un financement fiscal longtemps confiné aux régimes des
non-salariés et aux fonds de financement
Avant 2000, les ITAF n’ont représenté une part significative des
ressources que dans le cas des régimes des non-salariés, leur affectation
étant destinée à pallier
l’insuffisance des cotisations. Le régime des
exploitants agricoles a ainsi été financé depuis l’origine pour plus d’un
tiers de ses ressources par des taxes affectées, dont une fraction de TVA
jusqu’en 2004. Les régimes des non
-salariés non agricoles, au
jourd’hui
regroupés au sein du RSI, sont quant à eux financés depuis 1970 par la
contribution de solidarité sur les sociétés (C3S), à hauteur d’environ un
cinquième de leurs recettes totales.
2
–
Un régime général peu concerné
jusqu’à une période récente
En
revanche, le régime général n’a jamais vu son financement par
ITAF dépasser la part de 2,5 % avant 2000. Après la mise en place
temporaire de taxes sur le revenu imposable au profit de la CNAV, c’est
la branche maladie qui a reçu à partir de 1995 l’essenti
el des impôts
nouvellement affectés (essentiellement des fractions de droits de
consommation sur le tabac), le financement fiscal des branches vieillesse
et famille étant limité aux prélèvements sur les revenus du capital.
127. Soit 2,6
Md€ au titre de l’augmentation de
deux points du taux du prélèvement
social sur les revenus du capital (mesure conservée de la LFR de mars 2012), 2,3
Md€
au titre du passage de 8 % à 20 % du taux du forfait social, 0,3
Md€ au titre du
relèvement du prélèvement social sur les « stock-options »
et de l’assujettissement
aux prélèvements sociaux des revenus immobiliers des non-résidents, desquels il faut
déduire 3
Md€ au titre de la réduction du champ des exonérat
ions sur les heures
supplémentaires aux entreprises de moins de 20 salariés, qui se traduit par une
réduction des transfert d’impôts affectés jusqu’ici à sa compensation (la TVA sur les
alcools, une fraction de droits sur les tabacs et le produit de la contribution sociale sur
les bénéfices).
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IMPOT
141
Etant donné le poids du régime g
énéral dans l’ensemble des
régimes de base, la part du financement par ITAF dans les ressources
totales de ces régimes est donc demeurée marginale avant 2000, ne
dépassant pas la barre de 4 %.
B
–
La montée en puissance de la fiscalité affectée à la
sécurité sociale
La montée en puissance des ITAF sur la décennie 2000 s’explique
d’une part par la nécessité de financer le coût croissant des allègements
de cotisations sociales, qui pesait alors essentiellement sur le budget de
l’Etat en vertu du principe de comp
ensation posé par la loi de 1994 et
d’autre part, par le souci d’apporter des ressources nouvelles pour réduire
le déficit de la sécurité sociale et financer la dette sociale sans augmenter
la CSG, la CRDS ou les cotisations.
La recherche d’une solution o
ptimale pour financer les allègements
de charges s’est traduite par un mouvement d’aller
-retour entre
débudgétisation et rebudgétisation, qui s’est dénoué en 2006 par la mise
en place d’un dispositif affectant directement des ITAF aux régimes et
branches concernés.
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142
Evolution du montant des impôts affectés aux fonds et aux principaux
régimes de base entre 1988 et 2011
128
En M€
0
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1er et 2nd "paniers"
FOREC
FRR
FSV
CNAV
CNAF
CNAMTS
régime des exploitants
CSSS-RSI
Source :
Données issues des rapports de la commission des comptes de la sécurité
sociale
1
–
Le financement des allègements de cotisations sociales
Les ITAF ont été progressivement mobilisés pour financer la
politique d’allègement des cotisations patronales sur
les bas salaires
menée par les gouvernements successifs, renforcée à partir de 1998 par la
mise en place de la réduction du temps de travail.
L’instauration en 2000 d’un fonds dédié, le FOREC, lui
-même
financé exclusivement par des recettes fiscales affectées, a conduit à un
doublement de la part des ITAF au sein du financement de la sécurité
sociale. Cette opération a permis de ne pas répercuter sur les dépenses de
128. Les « premier et second paniers
» renvoient à l’ensemble d’impôts et taxes
affectés aux différents régimes et branches de sécurité sociale pour compenser
l’impact sur leur financement des allègements de charge décid
és dans le cadre de la
loi du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au développement
de l’emploi («
premier panier » compensant les allègements généraux « Fillon ») et
dans le cadre de la loi du 21 août 2007 sur le travail, l’emploi
et le pouvoir d’achat
(« second
panier »
compensant
les
exonérations
« TEPA »
sur
les
heures
supplémentaires).
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IMPOT
143
l’Etat l’augmentation du coût des allègements de cotisations (+25
% en
2001). Objet de nombreuses critiques, notamment de la Cour
129
, le
FOREC a été supprimé à compter du 1
er
janvier 2004.
Le FOREC
Le fonds de financement de la réforme des exonérations de charges
sociales (FOREC) a été créé par la LFSS pour 2000
sous la forme d’un
établissement p
ublic de l’Etat. Chargé d’assurer le financement de la
compensation des exonérations de cotisations sociales sur les bas salaires,
notamment au titre de la réduction du temps de travail, ce fonds était
alimenté en recettes par différents impôts et taxes affectés, pour partie
nouveaux, pour partie affectés antérieurement au budget de l’Etat, ou
enfin
dirigés
auparavant vers l’assurance
-maladie (droits tabacs, taxe sur les
véhicules terrestres à moteur) et vers le fonds de solidarité vieillesse
(FSV).
Durant
ses trois années d’existence (2000
-2003), le FOREC a fait
l’objet de nombreuses critiques,
portant notamment sur les éléments
suivants :
- la présence parmi ses ressources de prélèvements auparavant dirigés
vers la CNAMTS et le FSV revenait à faire financer par la sécurité sociale
une partie du coût des « 35 heures » ;
- constitué tardivement
130
, il affichait en 2000 et 2001 des déficits de
1,7
Md€
et 0,7
Md€, représentatifs d’une créance de l’ACOSS sur l’Etat,
garant en dernier ressort du FOREC. La dette de
l’Etat a finalement été
apurée par des versements de la CADES à l’ACOSS en 2003 et 2004
;
- les dynamiques divergentes des exonérations de charges et des
recettes du fonds ne permettaient d’assurer son équilibre annuel qu’au prix
d’ajustements permanents d
es ressources affectées.
La suppression du FOREC a été alors présentée comme une
mesure de clarté et de sincérité du budget de l’Etat organisant le retour à
une inscription en dépense budgétaire du coût d’un dispositif en faveur de
l’emploi désormais unifié dans le cadre de l’allègement dit «
Fillon » sur
les bas salaires instauré en 2003. Dans le même temps, l’ensemble des
recettes du fonds a été réaffecté à l’Etat. Cette suppression a ramené fin
2004 la proportion des ITAF dans les ressources du régime général à son
niveau de 1985, soit moins de 1,5 %.
129.
Après avoir demandé l’établissement d’un compte consolidé du FOREC et des
organismes de sécurité sociale (RALFSS 2001), la Cour a insisté sur
l’absence de
lisibilité liée aux ajustements annuels successifs (RALFSS 2002).
130.
Alors que le FOREC a été créé en janvier 2000, les conventions entre l’ACOSS
et l’Etat n’ont été signées qu’en décembre 2000 et janvier 2001.
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144
Après deux années de financement budgétaire des exonérations de
charges sociales, la réforme de 2006 a consisté à affecter directement aux
régimes de sécurité sociale un panier de recettes fiscales pour compenser
le coût de ces exonérations, de manière à faire échapper l’évolution
dynamique de cette dépense aux contraintes de la norme de dépenses
publiques retenue pour la préparation des lois financières et affichée dans
le programme de stabilité présenté au niveau européen.
Cette réforme a conduit instantanément à un doublement du poids
des ITAF dans les recettes de l’ensemble des régimes. Le dynamisme du
coût de ces allègements, intégralement compensé par des ajustements sur
le périmètre des impôts affecté
s et l’affectation de nouvelles taxes pour le
financement des exonérations sur les heures supplémentaires, au sein
d’un «
second panier », ont accentué en 2007 et 2008 la progression du
poids du financement fiscal des régimes de base.
En organisant un allègement supplémentaire des cotisations
sociales, portant sur les cotisations patronales familiales, compensé par un
relèvement de 1,6 point de la TVA à taux normal et une hausse du taux
du prélèvement social sur les revenus du capital, la loi de finances
rectificative de mars 2012 visait à prolonger ce mouvement. Cette mesure
a été abrogée par la loi de finances rectificative du 16 août 2012, qui a
également supprimé à compter du 1er septembre 2012 l’essentiel des
exonérations de charges sur les heures supplémentaires.
2
–
L
’apport
de ressources supplémentaires
Indépendamment du financement des allègements de cotisations, le
financement par recettes fiscales affectées a été retenu de façon
quasiment systématique au cours des dernières années pour apporter de
nouvelles ressources à la sécurité sociale.
a)
Le besoin de financer une partie du coût de la réforme des
retraites
La réforme des retraites de 2010 s’est accompagnée, pour la
sécurité sociale, par un apport de 3,7
Md€ en 2011, dont 1,7
Md€
proviennent d’un acc
roissement net du produit des ITAF, notamment par
transfert de fractions de TVA (TVA sectorielles sur le secteur médical) et
de droits tabacs. Ces recettes nouvelles ont conduit au final à un
accroissement des ressources du FSV afin que ce dernier finance une
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IMPOT
145
partie du coût des minima de pensions bénéficiant aux retraités du régime
général et des régimes alignés
131
.
b)
Une substitution en 2011 à une augmentation de CRDS
Le financement de la reprise de dette sociale par la CADES votée
en LFSS 2011 s’est traduit q
uant à lui par un apport de 3,5
Md€ d’ITAF à
la CNAF en contrepartie d’un transfert de CSG vers la CADES. Pour
cette opération, les nouvelles taxes affectées, au demeurant non pérennes,
ont été une alternative à un relèvement de la contribution au
remboursement de la dette sociale (CRDS).
c)
Le choix de la fiscalité pour compenser des niches sociales et pour
réduire les déficits de l’assurance maladie
La réduction des niches sociales s’est opérée par la création ou
l’augmentation de taux de taxes
ad hoc assises sur des éléments
d’assiettes exemptés de cotisations sociales. Il en est ainsi du forfait
social, assis pour l’essentiel sur l’intéressement et la participation et dont
le taux aura été multiplié par dix depuis sa création en 2009. Son
rendement devrait ainsi passer de 1,1
Md€ en 2011 à près de 3,8
Md€ en
2013 en raison du relèvement de son taux à 20 % par la loi de finances
rectificative d’août 2012. De nombreuses autres taxes ont de fait été
créées, ou ont vu leur taux augmenter depuis 2005, pour financer les
dépenses d’assurance maladie (contributions sociales sur les «
stock-
options » en 2008, contributions sur les revenus du capital-risque,
prélèvements sur les jeux et les appels surtaxés en 2010, C3S
additionnelle
en
2005),
souvent
en
restaurant
l’u
niversalité
du
prélèvement social.
Au cours de la période 2005-2012, la fiscalité affectée a ainsi été
systématiquement préférée à l’apport de ressources nouvelles par des
mesures portant sur les cotisations sociales ou la CSG. Ce mouvement
traduit une vo
lonté de contenir, dans la recherche d’un meilleur équilibre
des comptes sociaux, le poids des ressources assises sur le travail, de
diversifier les modalités de financement de la protection sociale mais
aussi une préférence pour des ajustements plus diffus et moins visibles
que des augmentations de CSG, de CRDS ou de cotisations sociales. Il a
131. Le schéma de financement correspondant prévoit que la CNAMTS bénéficie
d’un transfert de TVA (1
Md€
) et de droits tabac (350
M€) en provenance de l’Etat
ainsi que d’une augmentation du taux du forfait social (350
M€). En contrepartie, elle
cède au FSV le produit de la C3S additionnelle (1
Md€
) et une part du produit du
forfait social (700
M€).
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146
abouti à une profonde redéfinition des lignes de partage des différents
modes de financement des régimes de sécurité sociale, entre cotisations,
CSG, fiscalité affectée, selon une démarche essentiellement opportuniste.
C
–
Un degré de fiscalisation hétérogène entre les
différentes branches et les différents régimes
Au-delà de leur affectation à la sphère sociale, la répartition des
ITAF par régime et par branche a fait l’
objet de modifications
incessantes. Ces dernières ont constitué au cas par cas des réponses de
circonstance à des questions de financement à court terme. Elles
aboutissent à une situation très hétérogène au regard du degré de
fiscalisation de chaque branche.
Ainsi, si toutes les branches ont été concernées par la montée en
charge du financement fiscal des allègements de cotisations entre 2005 et
2008, comme le montre le tableau ci-après, la branche maladie voit sa
part de fiscalité progresser encore nettement au-
delà de 2009 (sous l’effet
notamment de la mise en place du forfait social pour le régime général et
de l’affectation de la taxe sur les véhicules de société au régime des
exploitants agricoles). Mais en 2011, c’est la branche famille qui reçoit le
p
lus d’ITAF en part relative après les opérations liées au financement de
la reprise de dette par la CADES. En revanche, la branche AT-MP a vu
son financement par la fiscalité quasiment disparaître en 2011 : elle ne
reçoit plus de compensation au titre des allègements dits « Fillon »
puisque le périmètre de ceux-
ci n’intègre plus depuis 2011 les cotisations
AT-MP.
Evolution de la part des ITAF dans les ressources de l’ensemble des
régimes de base entre 2005 et 2011
En %
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 (p)
Toutes branches
4,8
9,4
9,6
10,1
10,9
10,9
11,8
Maladie
7,6
12,2
11,8
12,1
13,6
13,7
14,7
Vieillesse*
3,6
7,1
7,5
8,2
8,7
8,4
8,4
Famille
0,8
6,6
7,3
7,4
7,4
7,9
15,1
AT-MP
2,0
15,3
17,2
18,0
18,0
16,8
1,5
*hors prise en compte des ITAF finançant le FSV
Source :
Données PLFSS, calculs Cour des comptes
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IMPOT
147
1
–
Le régime général désormais premier bénéficiaire de la
fiscalité affectée
Le régime général, principal concerné par les allègements
généraux de charges sociales ainsi que par la reprise de dette opérée en
2011 et par le volet recettes de la réforme des retraites, a vu sa proportion
de financement fiscal pratiquement décupler entre 2004 et 2011. Elle est
désormais légèrement supérieure à 12 %. Le régime concentre maintenant
75 % du produit des impôts affectés à
l’ensemble des régimes de base.
2
–
Des régimes des non-salariés aux ressources fiscales toujours
significatives
L’apport de la C3S demeure important pour les branches vieillesse
du régime des indépendants (plus de 20 %). Il a en revanche été fortement
réduit pour la branche maladie du RSI en 2011 avec le transfert de
30,89 % du produit de la C3S vers le régime des exploitants agricoles,
destiné à neutraliser les effets de la suppression de la compensation
démographique maladie entre ces deux régimes.
Outre ce transfert, la branche maladie du régime des exploitants
agricoles avait déjà bénéficié de l’apport du produit de la taxe sur les
véhicules de société en 2009. Cette branche est dorénavant financée à
hauteur de plus de 60 % par des ITAF.
*
*
*
Représen
tant aujourd’hui près de 12
% des ressources de
l’ensemble des régimes de base, la fiscalité affectée fait ainsi désormais
figure de troisième pilier du financement de la sécurité sociale, aux côtés
des cotisations et de la CSG.
II - Une source de financement dépourvue de
lisibilité et de cohérence d’ensemble
Si les impôts et taxes affectés permettent une diversification
d’assiette dans le financement de la sécurité sociale, les bénéfices que
l’on aurait pu en attendre sont obérés par l’instabilité et la complex
ité de
ce dispositif. Celui-ci est de ce fait insuffisamment responsabilisant et
pose de sérieux problèmes de pilotage.
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A
–
Des avantages limités en termes de diversification
d’assiette et de dynamisme des prélèvements
1
–
Un dispositif qui fait une part importante aux impôts et taxes
assis sur la consommation
Les ITAF assis sur la consommation constituaient de loin en 2011
la catégorie la plus importante : à 26,4
Md€, ils représentaient 49
% du
total
132
. Les ITAF assis sur la consommation
recouvrent pour l’essentiel
les droits sur les alcools et les tabacs, pour un montant de 14,5
Md€ en
2011. A ces taxes « comportementales »
s’adjoignaient jusqu’à la fin
2011
les TVA sectorielles sur l’alcool, le tabac, le médicament et
certaines prestations de santé.
Les recettes de TVA dirigées vers la sécurité sociale
Le BAPSA
133
a été financé jusqu’en 2004 par
une part des recettes
de TVA, représentant 0,70 % des recettes totales nettes. Le montant
affecté à ce titre au régime agricole s’élevait à 4,1
Md€ en 2000 et 2001.
Les parts de TVA dites « sectorielles » ont été introduites lors de la
constitution en 2006 du panier destiné à financer les allègements généraux
de charges sociales et ont concerné dans un premier temps les ventes de
tabacs (recette de 3 472
M€ en 2011) et de produits pharmaceutiques
(3 502
M€ en 2011). Calculés en fonction de la TVA brute comp
tabilisée
sur ces produits, ces transferts ont également porté à partir de 2008 sur les
ventes des producteurs de boissons alcoolisées (2 100
M€ en 2011), cette
TVA sectorielle étant affectée au panier finançant les exonérations sur les
heures supplémentaires.
La LFSS pour 2011 a enfin transféré à la CNAMTS la TVA brute
comptabilisée sur plusieurs acteurs de la santé, le produit total des TVA
sectorielles atteignant 10,1
Md€ en 2011.
La loi de finances rectificative du 14 mars 2012 devait amplifier ce
phénomène de transfert, en augmentant de 1,6 point le taux normal de
TVA à compter du 1er octobre 2012 et en affectant le produit de cette
augmentation (10,6
Md€ en année pleine) à la branche famille. Cette
mesure a été abrogée par celle d’août 2012. Ce texte n’a en revanche pas
remis en cause le remplacement des TVA sectorielles par l’affectation à la
sécurité sociale d’un pourcentage équivalent des recettes totales de TVA
132. A
ces montants pourraient s’adjoindre certains ITAF répertoriés plus loin parmi
les impôts et taxes prélevés sur les entreprises, mais qui pourraient aussi bien être
présentés comme assis sur la consommation des ménages : il en est ainsi par exemple
de la ta
xe sur les conventions d’assurance sur les contrats d’assurance
-maladie
(789
M€ en 2011) ou de la contribution sur les contrats d’assurance en matière de
circulation de véhicules terrestres à moteur (972
M€ en 2011).
133. Budget annexe des prestations sociales agricoles.
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IMPOT
149
nette, qui accompagnait l’instauration de la TVA dite
« compétitivité ».
Toutefois, en re
venant sur l’essentiel des exonérations sur les heures
supplémentaires, il supprime l’affectation de TVA qui compensait en
partie le coût de ces exonérations. Seule la CNAMTS serait ainsi
dorénavant affectataire d’une part de la TVA nette (soit 5,75
%).
Les recettes de TVA transférées à la sécurité sociale ont évolué de
la manière suivante depuis 2006 :
En M€
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TVA transférée
5 847
6 118
8 372
8 451
8 544
10 114
La LFR d’août 2012 aura pour effet de réduire ces transf
erts de
près de 2,1
Md€, toutes choses égales par ailleurs, à compter de 2013
.
Les impôts et taxes assis sur les rémunérations s’élevaient à
14
Md€ en 2011, soit 26
% du rendement total. En sus des taxes destinées
à limiter l’effet des niches sociales (cf
. supra), cette catégorie comprend à
titre principal la taxe sur les salaires, qui se place par son rendement brut
annuel au premier rang des ITAF (11,7
Md€ prévus en 2011)
134
.
Les impôts et taxes prélevés directement sur les entreprises
représentaient pour leur part 10,2
Md€ en 2011, soit 19
% des ITAF
dirigés vers la sécurité sociale, la part la plus importante étant prise par la
C3S de base et additionnelle (au total 5,3
Md€), suivie par la taxe sur les
véhicules de société (928
M€) et par la contribution
sociale sur les
bénéfices (850
M€).
Les prélèvements dits « de 2% » sur les revenus du capital
s’élevaient enfin à 2,9
Md€ en 2011, soit 5
% des ITAF
135
. Ces
prélèvements ont augmenté de 38 % par rapport à 2010, en raison
notamment de la taxation au fil de
l’eau des compartiments euro des
contrats d’assurance
-vie multi-support, décidée dans le cadre de la reprise
de dette de 2010.
134. Son rendement net pour les finances publiques est cependant significativement
inférieur. En dehors des 2,5
Md€ prélevés sur les banques et assurances, la taxe sur les
salaires est en effet payée à hauteur de 38 % par les cliniques, laboratoires et hôpitaux
et à hauteur de 15 % par des organismes publics tels que les caisses de sécurité sociale
et donc financée en grande partie par l’assurance maladie.
135. Hors CSG et CRDS.
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150
2
–
Des apports en termes de dynamique de prélèvement à la fois
limités et ambigus
La diversification des recettes par le biais des ITAF pouvait
répondre au souci de protéger la sécurité sociale contre les fluctuations du
PIB et de la masse salariale qui pèsent sur ses ressources. En réalité, ce
résultat n’est que partiellement atteint, un certain nombre d’ITAF restant
significativement corrélés au PIB.
a)
Une dynamique de moyen terme proche de celle de la masse
salariale et du PIB
Pondérés de leurs rendements 2011, les principaux ITAF
136
présentent sur les 12 dernières années une croissance moyenne de 3,1 %,
légèrement inférieure à celle de la masse salariale et une volatilité
similaire. Une analyse plus fine montre que deux taxes (la taxe sur les
salaires et la C3S de base) dégagent une croissance moyenne supérieure à
celle de la masse salariale tout en étant corrélées au PIB. En revanche, les
taxes assises sur la consommation de produits particuliers ont évolué sur
le passé moins favorablement que la masse salariale (à l’exception de la
TVA sur les produits pharmaceutiques) tout en étant beaucoup moins
corrélées au PIB. Un impôt se distingue enfin par sa volatilité très élevée :
il s’agit de la contribution sociale sur les bénéfices (CSB).
Globalement, l’apport des ITAF à la dynamique des prélèvements
sociaux n’est pas très différent de celui assuré par la CSG sur les revenus
d’activité e
t sur les revenus du capital.
136.
Il s’agit des impôts suivants, représentant 85
% du produit total des ITAF au sens
de la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) en 2011 : taxe sur les
salaires, droits tabacs, C3S, contribution sociale sur les bénéfices, taxe sur les
véhicules de société, taxe assurances sur les véhicules terrestres à moteur, TVA sur les
produits pharmaceutiques, contribution prévoyance complémentaire, taxes sur les
boissons alcoolisées. La TVA sectorielle sur les alcools n’a pas été prise en
considération, son affectation à la sécurité sociale étant trop récente pour apprécier
son évolution sur plusieurs années.
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IMPOT
151
Evolution et élasticité par rapport au PIB des principaux ITAF
Produit
2011
(M€)
Taux d’évolution
annuel moyen
depuis 1998*
Volatilité
**
Coefficient
de corrélation
au PIB
Elasticité
au PIB
en valeur
Masse salariale du privé
3,5%
0,6
0,87
0,9
Assiette « 2% » du capital
3,1%
2,4
0,83
3,0
Taxe sur les salaires
11 644
4,1%
0,4
0,74
0,6
Droits tabacs
10 908
2,4%
0,8
-0,35
n.s.
Contribution de solidarité sur les
sociétés de base
4 271
4,4%
0,9
0,94
2,0
TVA sur les tabacs
3 472
2,1%
-0,06
n.s.
Taxes sur les boissons alcoolisées
3 139
1,1%
2,2
-0,11
n.s.
Contribution sociale sur les
bénéfices
850
2,1%
13,7
0,65
8,7
Taxe sur les véhicules de société
928
n.s.
n.s.
n.s.
Taxe assurance véhicules
972
1,4%
3,7
0,1
n.s.
TVA pharmacie
3 389
3,2%
0,6
0,04
n.s.
TVA alcools
2 130
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Contribution prévoyance
complémentaire
736
4,8%
1,3
0,28
n.s.
Moyenne des ITAF
3,1%
*ou plus récemment selon l’année de création de certaines taxes
**mesurée comme le r
apport entre l’écart
-
type sur les taux annuels d’évolution et le
taux moyen d’évolution
Source :
Calculs Cour des comptes sur données CCSS, DGDDI et DGFIP
b)
Néanmoins une évolution déconnectée de la conjoncture pour
certaines taxes
En sus des taxes portant sur les assurances, qui ne présentent pas
de corrélation marquée avec la conjoncture, les droits de consommation
sur les tabacs et les boissons alcoolisées et les parts de TVA brute
collectée sur ces secteurs ont une évolution déconnectée de celles du PIB
et de la masse salariale. Le potentiel de croissance des ITAF sur les
tabacs et les alcools est lié à la possibilité d’augmenter leurs taux ou le
prix minimum de ces produits (cigarettes).
Les recettes (droits de consommation et TVA sectorielles)
procurées par les t
abacs et les alcools font cependant dépendre l’équilibre
financier des régimes d’une consommation qu’il est par ailleurs souhaité
limiter pour des raisons de santé publique. Avec l’entrée en vigueur de la
LFR 2012, la substitution d’une fraction de la TVA
nette globale au
produit des TVA sectorielles atténuerait cependant cette dépendance
financière.
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152
c)
Des dynamiques contrastées selon les régimes et branches
Si leur dynamique est en moyenne comparable à celle du PIB et de
la masse salariale (cf. infra), les ITAF connaissent individuellement des
évolutions différenciées qui peuvent favoriser ou au contraire pénaliser
des branches ou des régimes donnés.
La CNAF s’est ainsi v
u réserver au fil des ans des taxes
particulièrement peu dynamiques, ce constat valant aussi pour le
prélèvement sur les contrats d’assurance automobile qui lui sera affecté à
compter de 2013.
Elle s’est également v
u allouer le produit du prélèvement annuel
sur les compartiments en euros des contrats d’assurance
-vie multi-
supports, qui étaient auparavant taxés au dénouement du contrat. Si les
montants attribués à la branche famille à ce titre ont été fixés de façon
forfaitaire et intangible pour chacune des prochaines années
137
, ce qui la
met en principe à l’abri des fluctuations conjoncturelles
enregistrées sur
ce type de placements, les autres bénéficiaires, au premier rang desquels
l’assurance
-maladie
138
, risquent d’être affectés en 2012 et 2013 par le
mouvement de décollecte observé à partir de la mi-2011.
La branche vieillesse des exploitants agricoles, attributaire des
droits sur les alcools (2 126
M€ prévus en 2011) marqués par une faible
croissance annuelle moyenne sur les dix dernières années, s’est pour sa
part vu affecter par la LFSS pour 2012 un peu plus de 60 % des droits sur
les bières et les boissons non alcoolisées (soit 230
M€), dont le
dynamisme est faible. La taxe sur les véhicules de société allouée à la
branche maladie du régime des exploitants agricoles connaît pour sa part
une érosion tendancielle qui ne peut être contrebalancé
e qu’au prix
d’ajustements réguliers de son assiette.
137. La séquence de ces montants prévoit une diminution progressive depuis 1,6
Md€
en 2011 jusqu’à 0 en 2020.
138.
L’assurance
-maladie est attributaire de 5,95 points de CSG placements, soit 73 %
du produit de cet impôt après la ponction au profit de la CNAF prévue par la loi de
finances pour 2011.
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IMPOT
153
B
–
Un dispositif instable et peu responsabilisant
Les modifications incessantes des allocations d’impôts et taxes, au
cours des dernières années, les nouvelles répartitions entre branches, les
créations de nouvelles taxes destinées à financer des dépenses croissantes
ont accentué la complexité d’un dispositif devenu désormais peu lisible et
au pilotage administratif insuffisamment efficient.
1
–
Une instabilité entretenue par une application stricte du
principe de compensation
La loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 dite « loi Veil » a fixé le
principe de la compensation financière par l’Etat des exonérations de
charges sociales, inscrit à l’article L.
137-6 du code de la sécurité sociale.
Le passage en 2006 à un financement des allègements de
cotisations sociales par des impôts et taxes affectés ouvrait la voie à une
plus grande sécurisation des ressources de la protection sociale. Cette
perspective est restée très largement virtuelle. Dès 2007, l’accroissement
du coût des allègements a été financé par un réajustement de près
d’1
Md€ des recettes fiscales dirigées vers la sécurité sociale, tandis qu’à
l’inverse les excédents constatés en 2009 et 2010 sur le panier de recettes
affectées étaient repris par l’Etat pour financer ses dettes à l’égard de la
sécurité sociale
139
.
De même, les excédents générés par l’annualisation du calcul des
allègements généraux (2
Md€ d’économies prévues pour 2011) et par la
fin de la neutralisation des heures supplémentaires dans le calcul des
allègements généraux (600
M€ d’économies prévues pour 2012) ont été
utilisés pour financer la réforme des retraites puis pour compléter les
ressources
finançant
les
allègements
« TEPA
»,
qui
s’avéraient
insuffisantes.
Afin de compenser strictement, exercice budgétaire après exercice
budgétaire, le coût des allègements de charges, l’Etat a procédé à des
ajustements multiples et fréquents de la liste et de la part des impôts et
taxes affectées à la sécurité sociale, au gré des lois de finances et de
fi
nancement initiales et rectificatives. A titre d’exemple, après avoir été
affecté pour partie au panier consacré au financement des heures
supplémentaires (2
nd
panier dit TEPA), le produit de la taxe sur les
véhicules de société a été affecté par la LFR 2008 à la résorption des
dettes de l’Etat vis
-à-
vis du RSI et des régimes spéciaux, avant d’être
139.
L’excédent de 1,6
Md€ repris par l’Etat en 2010 a néanmoins été restitué l’année
suivante dans la base fiscale des recettes affectées.
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154
transféré par la LFI 2009 de ce 2
nd
panier vers la caisse centrale de la
mutualité sociale pour le financement de la branche maladie des
exploitants agricoles. Pour le reste, une grande partie des ajustements
s’est opérée à travers la modification des clés de répartition des droits sur
les tabacs entre l’Etat et la sphère sociale.
Dans le même temps, le compte scrupuleux des transferts de
charges entre les différents financeurs publics se déboucle régulièrement,
s’agissant de la sécurité sociale, par des ajustements portant sur des ITAF.
Ainsi, en loi de finances pour 2012, la budgétisation du financement de
l’AFSSAPS a conduit à une reprise par l’Etat d’une fracti
on du produit de
la TVA « fabricants de lunettes » affectée à la CNAMTS en 2011.
2
–
Une lisibilité insuffisante
Alors que l’affectation d’impôts, comme alternative à un
financement par dotations, devait contribuer à clarifier le financement de
la
sphère
sociale,
le
dispositif
est
ainsi
devenu
illisible
et
déresponsabilisant.
a)
Des ITAF qui ne sont pas perçus comme des ressources propres de
la sécurité sociale
L’affectation d’impôts et taxes est parfois présentée comme une
clarification
du
financement
des
branches
et des
régimes,
qui
disposeraient ainsi de ressources propres complémentaires des recettes
collectées auprès de leurs cotisants.
Cette clarification suppose, pour être effective, une certaine
constance dans les affectations, une dynamique en ligne avec
l’évolution
des dépenses et une volatilité limitée. L’instabilité chronique de la
répartition des ITAF entre les branches et les régimes ne permet pas de
les considérer comme des ressources propres de nature à sécuriser le
financement de la sécurité social
e, à l’exception de quelques taxes
épargnées par ce mouvement incessant (taxes sur le secteur des
médicaments au profit de la CNAM, ou taxes sur les huiles et sur les
farines au profit du régime des exploitants agricoles, fraction de la C3S
calculée de manière à équilibrer le régime des indépendants).
A cette instabilité s’ajoute l’absence de fléchage explicite en
direction de la sécurité sociale. L’affectation à la sécurité sociale des
TVA dites « sectorielles » était ainsi dépourvue de visibilité pour le
consommateur final, comme l’avait été le préciput de 0,70
% de la TVA
finançant le régime agricole à l’époque du BAPSA et comme risque de
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155
l’être le pourcentage du produit total de la TVA nette destiné à remplacer
en 2012 les TVA sectorielles.
b)
Des financements qui manquent de clarté
Contrairement à la CSG et à la CRDS, dont les taux de
prélèvement apparaissent sur les bulletins de salaires et sur les avis
d’imposition, les ITAF sont dépourvus de visibilité pour ceux qui,
directement ou indirectement, les acq
uittent, alors qu’il s’agit d’un
prélèvement soit sur les marges des entreprises, soit sur le pouvoir
d’achat par le biais de leur répercussion dans les prix. La finalité de la
cinquantaine d’impôts et taxes ainsi affectés à la sécurité sociale n’est pas
d
avantage connue de ceux qui en bénéficient in fine. L’absence de clarté
de ces modes de financement en fait un dispositif largement
déresponsabilisant, comme le montre notamment la C3S.
La contribution sociale de solidarité sur les sociétés (C3S)
Le régime social des indépendants recouvre la contribution sociale
de solidarité sur les sociétés (C3S), créée en 1970 pour compenser les
pertes de ressources des régimes de protection sociale des non-salariés
non-
agricoles consécutives à la dégradation de l’équil
ibre démographique
de ces régimes lié au développement de l’emploi salarié
140
.
Affectée en priorité aux régimes de base du régime social des
indépendants, la C3S permet d’équilibrer automatiquement
ses comptes
structurellement déficitaires, en particulier ceux des régimes vieillesse à
hauteur d’un peu plus de 20
% de leurs ressources. A cette forme de
déresponsabilisation d’un régime par un impôt affecté
s’ajoute la faible
lisibilité de l’affectation du solde de C3S au fonds spécial vieillesse et,
depuis 2011, à la mutualité sociale agricole.
3
–
Des relations entre l’Etat et la sécurité sociale trop peu
formalisées
Le recouvrement des impôts et taxes affectés à la sécurité sociale
est éclaté entre la direction générale des finances publiques (DGFIP), qui
assurait 55 % de la collecte en 2010, la direction générale des douanes et
140. La C3S a été instituée par la loi n° 70-13 du 3 janvier 1970 et complétée par une
C3S dite additionnelle instaurée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004. Ces
contributions, dont le rendement atteignait 5,3
Md€ en 2011, soit plus de 10
% du
rendement de l’impôt sur les sociétés, sont acquittées par les sociétés dont le chiffre
d’a
ffaires est supérieur à 760 000
€. Contrairement à la TVA, elle est cumulative aux
différents stades du circuit économique, sans possibilité de déduction de la taxe payée
en amont.
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156
des droits indirects (DGDDI), qui en assurait 28
%, l’ACOSS (7
%) et le
RSI au titre de la C3S (10 %). Effectuée en majorité en dehors de la
sphère sociale, la gestion de ces ITAF n’a pas
toutes les qualités qui
pourraient être attendues d’une gestion déléguée.
La DGDDI, qui ne possédait pas d’application d’assiette, n’était
pas capable de ce fait jusqu’il y a peu de reconstituer les droits liquidés
par mois de taxation. La mise en place de
puis mars 2011 d’un téléservice
d’assiette a visé à remédier à ces difficultés
Les impôts et taxes collectés par les services des finances sont
d’abord centralisés par le service du contrôle budgétaire et comptable du
ministère des finances, avant d’être reversés à l’ACOSS avec un décalage
de un à quelques jours. Une accélération des reversements permettrait de
progresser dans le sens d’une plus grande neutralité des relations
financières Etat-sécurité sociale.
Plus généralement, l’effort fait au cours des
dernières années pour
doter les différents
régimes et branches de ressources fiscales dédiées n’a
pas été accompagné d’un renforcement du dialogue entre les services
chargés de collecter ces impôts et taxes et les administrations de sécurité
sociale. Ces d
ernières n’ont de ce fait qu’une connaissance imparfaite des
recettes destinées à assurer leur équilibre financier.
La perspective d’une
affectation stable et définitive, susceptible de
transformer les ITAF en véritables ressources propres des régimes (cf.
infra), doit nécessairement s’accompagner en tout état de cause de la mise
en place des moyens, pour les caisses bénéficiaires, de piloter pleinement
ces ressources depuis l’établissement des prévisions de produit jusqu’aux
enregistrements comptables des restes à recouvrer, en passant par le suivi
infra annuel du recouvrement et la capacité de solliciter des mesures
correctives.
Sans
remettre
en
cause
l’identité
des
services
de
recouvrement, cette appropriation du pilotage des ITAF, au moins par
l’ACOSS, suppose l’établissement de conventions nettement plus
exigeantes qu’aujourd’hui sur la nature des obligations des services
chargés de la gestion de l’impôt en matière de fourniture d’informations
et d’engagements sur les moyens de contrôle et de recouvremen
t.
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IMPOT
157
III - Une meilleure structuration de ce dispositif
désormais indispensable
Le mouvement de fiscalisation de la protection sociale par le biais
d’impôts et taxes affectés est, toutes choses égales par ailleurs,
probablement appelé à durer, voire à se renforce
r pour autant que d’autres
choix ne soient pas faits en matière de diversification de recettes par un
recours accru à la CSG. En effet, le financement de dépenses croissantes
sans peser sur le coût du facteur travail est une nécessité pour des
considérations de compétitivité. De plus, un mouvement massif de
rebudgétisation comme en 2004 est désormais plus difficile à mettre en
œuvre au regard des masses financières en jeu. Enfin, la substitution de
dotations de l’Etat à tout ou partie des impôts aujourd’hui
affectés aux
différents régimes affaiblirait la préoccupation d’une plus grande
responsabilisation des régimes sur leurs recettes et la maîtrise du solde de
la sécurité sociale.
La première exigence reste le retour à l’équilibre des comptes
sociaux, en pr
emier lieu par des efforts d’économies et de réductions des
niches sociales, ensuite, si le recours à des recettes supplémentaires
s’avère inévitable, par la mobilisation de prélèvements clairs et
responsabilisants.
Le maintien de ce qui est devenu un troisième pilier appelle
cependant des clarifications de plusieurs ordres en ce qui concerne la
structure du financement de la sécurité sociale.
A
–
L’intégration des allègements généraux de charges
dans le barème des cotisations sociales
La perspective d’une tell
e intégration était clairement associée à
l’affectation en 2006 de recettes fiscales au financement des allègements
généraux de charges sociales. La Cour avait examiné en 2008 les
avantages et les limites d’une telle «
barémisation
» de l’allègement dit
« Fillon »
141
, c’est
-à-dire la fixation de taux de cotisation patronale nets,
ceux réellement supportés par les entreprises, au lieu de l’affichage de
taux bruts, plus élevés, sans prise en compte des allègements. Elle
soulignait alors, outre l’incidence d’un
tel dispositif sur les systèmes
connexes d’exonérations ciblées et sur les heures supplémentaires, que
141 . Communication du 19 mai 2008 à la commission des affaires culturelles,
f
amiliales et sociales de l’Assemblée nationale.
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158
cette voie supposait l’abandon du principe de compensation à l’euro près
dans le cadre du « panier » fiscal.
De ce point de vue, les modifications des modalités de calcul des
allègements introduites en 2011 et 2012 se sont accompagnées d’un
changement majeur en ce sens de leur mode de compensation.
De fait, en déconnectant l’affectation des recettes destinées à
financer les allègements dits « Fillon » de l
’évolution ultérieure du coût
de ces allègements généraux sur les bas salaires, la LFSS pour 2011 a
restreint le champ de la compensation annuelle intégrale aux allègements
liés aux heures supplémentaires (allègements dits « TEPA »), dont le
bénéfice devrait dorénavant être restreint aux entreprises de moins de 20
salariés.. Cette déconnection permet d’éviter les ajustements annuels
incessants, en laissant évoluer les prélèvements une fois les bases fiscales
arrêtées et favorise l’intégration dans le barème
des allègements de
cotisations.
Dans ces conditions, l’intégration dans le barème de cotisations des
allègements généraux mettrait fin à l’affichage d’un niveau de
prélèvements sur les salaires
plus élevé qu’il n’est en réalité et qui peut
fausser l’appr
éciation que portent les acteurs économiques sur la
compétitivité de notre pays, comme l’a rappelé la Cour en 2011 dans son
rapport sur les prélèvements fiscaux et sociaux en France et en
Allemagne
142
. Favorisée par le passage d’une compensation annuelle
str
icte à une compensation par transfert d’impôts, elle ferait rentrer dans
la norme des exonérations présentées jusqu’alors comme des exceptions à
l’universalité des prélèvements et créerait un contexte adapté à la
consolidation du troisième pilier de financement que constitue désormais
la fiscalité affectée.
L’annualisation du calcul des allègements dits “Fillon” depuis
2011 devra être pris en compte dans les conditions pratiques de mise en
œuvre d’une telle barémisation.
B
–
Une nouvelle articulation des procédures de vote
annuel des recettes fiscales
Le mouvement de fiscalisation du financement de la sécurité
sociale par les impôts et taxes affectés contribue à une imbrication des
sources de financement de l’Etat et de la sécurité sociale qui affaiblit la
lisi
bilité d’ensemble des finances publiques.
142. Rapport public thématique sur « les prélèvements fiscaux et sociaux en France et
en Allemagne », mars 2011, p. 236 et 237.
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IMPOT
159
Alors que les engagements de la France dans un cadre européen
sur une trajectoire de redressement budgétaire s’expriment à l’échelle de
l’ensemble des administrations publiques, les votes de dispositions
fiscales ayant des effets sur les ressources de la sécurité sociale soit en
lois de finances, soit en loi de financement de la sécurité sociale, ne
facilitent pas pour la représentation nationale une vue d’ensemble des
enjeux de financement de la protection sociale.
L’amélioration de la lisibilité de ce qui est devenu un troisième
pilier de financement de la sécurité sociale et le renforcement de la
cohérence des décisions fiscales intéressant la sécurité sociale doivent
conduire à poser la question de l’articulatio
n des procédures de vote de
lois de finances et de lois de financement de la sécurité sociale, comme
l’a déjà proposé la Cour en faisant le bilan de dix ans de mise en œuvre
de la loi organique sur les finances publiques
143
. Elle suggérait à cet
égard d’organiser une discussion générale unique suivie d’un examen des
volets respectifs des deux textes relatifs aux recettes, puis de passer à
l’examen des dépenses. Cette réforme permettrait une approche plus
globale et plus cohérente, en évitant par exemple que des recettes non
encore votées en loi de finances soient considérées comme des ressources
en loi de financement de la sécurité sociale. Elle apparaît d’autant plus
souhaitable que le changement des modalités de compensation des
allègements de cotisations suppose pour être tenable à terme pour
l’équilibre de la sécurité sociale un choix de recettes fiscales affectées
dont la dynamique soit globalement en ligne avec celle de leurs coûts.
C
–
Les voies possibles d’une refonte du dispositif
Le caractère plus ou moins contributif des dépenses financées par
les différentes branches des différents régimes devrait normalement
déterminer dans un premier temps le partage du financement de chaque
branche entre cotisations, CSG et impositions et taxes affectées. Au-delà,
la capacité des différents branches à supporter des recettes soit moins
dynamiques, soit plus variables que la masse salariale, devrait être
évaluée. Cette capacité, qui dépend notamment de la nature des dépenses
financées, devrait en effet être prise en compte pour répartir le produit des
taxes les plus volatiles ou les plus atones.
Une meilleure structuration interne du bloc des ITAF permettrait
en tout état de cause de mettre un terme à l’émiettement excessif des
143. Rapport public thématique sur «
la mise en œuvre de la loi organique relative a
ux
lois de finances (LOLF) : un bilan pour de nouvelles perspectives », novembre 2011,
p. 141, 146 et 147.
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160
taxes qui le constituent et aux défauts de la répartition empirique de
celles-ci entre branches et régimes. Au-delà, la contribution de la fiscalité
au financement de la sécurité sociale pourrait être rendue plus manifeste
par son ancrage autour de quelques impôts significatifs.
1
–
La réduction du nombre global de taxes affectées
La multiplication de taxes à assiette et rendement réduits nuit à la
lisibilité du financement des régimes et leur affectation à la sécurité
sociale rend plus difficile leur intégration dans toute réforme globale de la
fiscalité. Une réduction du nombre des ITAF limiterait alors les
inconvénients de l’émiettement actuel
. Il conviendrait sans doute alors de
réexaminer l’intérêt de maintenir l’affectation de taxes dont l’assiette est
susceptible de placer la sécurité sociale en porte-à-faux par rapport aux
politiques de santé publique (consommation de tabacs et d’alcools).
En tout état de cause, les taxes spécifiquement créées dans le cadre
de la réduction des niches sociales, en tant qu’elles visent à compléter
l’assiette effect
ive des cotisations sociales, devraient sans aucun doute
demeurer des ressources de la sécurité sociale.
2
–
L’ancrage des ITAF autour d’un grand impôt de référence
La restructuration du bloc des ITAF ne pouvant s’opérer qu’à
prélèvements constants, elle aurait nécessairement pour corollaire de la
réduction du nombre de taxes l’émergence d’un impôt prépondérant
parmi les recettes fiscales affectées à la sécurité sociale. Différentes
options sont envisageables à cet égard :
a)
Un partage accru du produit de la TVA
Cette option ne ferait au final que prolonger le mouvement
d’affectation de parts croissantes de TVA au financement de la sécurité
sociale depuis 2006. Toutes choses égales par ailleurs, seraient alors à
réaffecter à l’Etat une partie des impôts inclus aujourd’hui dans les ITAF,
en contrepartie d’une hausse de la fraction de TVA affectée à la sécurité
sociale.
b)
Le recours aux taxes environnementales
Considérées comme moins défavorables au facteur travail que ne
le sont les cotisations, les taxes environnementales pourraient, si elles
étaient
mises
en
place
de
façon
significative,
constituer
une
diversification de l’assiette des recettes fiscales finançant la sécurité
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IMPOT
161
sociale. A cet égard, le régime des exploitants agricoles bénéficie déjà de
la taxe sur les véhicules de sociétés
144
, mais son champ d’application est
limité. Plus généralement, la Cour a estimé
145
que la taxation des
transports routiers souffrait en France d’un émiettement préjudiciable à
son efficacité depuis la suppression de la taxe annuelle sur les véhicules
de particuliers et que la fiscalité environnementale restait plus faible en
France qu’en Allemagne, en raison notamment des difficultés rencontrées
dans la mise en place d’une contribution «
carbone ».
Sans négliger le fait que la fiscalité environnementale poursuit des
objectifs économiques distincts de ceux du financement de la protection
sociale, un renforcement de ces prélèvements serait dès lors susceptible
de générer des recettes qui pourraient être affectées à la sécurité sociale,
en su
bstitution d’ITAF qui seraient rétrocédés à l’Etat. Ce type de
prélèvement présente toutefois, par construction, un faible dynamisme
toutes choses égales par ailleurs puisqu’en agissant sur les comportements
nuisibles à l’environnement il a pour effet de r
éduire sa propre assiette de
taxation
146
.
c)
Un rapprochement entre ITAF et CSG
Un certain nombre de prélèvements sociaux comptés au nombre
des ITAF ont en effet déjà une assiette et des modalités de recouvrement
strictement identiques à la CSG (prélèvements sur les revenus du capital
notamment) et pourraient être purement et simplement fusionnés avec
celle-ci
147
. Ce constat pourrait conduire à modifier à la marge la ligne de
partage actuelle entre ITAF et CSG.
A terme pourrait se poser également la question d’un
e suppres-
sion des taxes visant la compensation partielle de diverses niches sociales
au profit d’une intégration des éléments de revenus correspondants dans
l’assiette des cotisations sociales. Les revenus soumis au forfait social
seraient alors les premiers concernés par une telle intégration.
144 .
Cette taxe est calculée en fonction de la catégorie d’émission de
CO
2
du
véhicule.
145. Rapport thématique précité de mars 2011 sur les prélèvements fiscaux et sociaux
en France et en Allemagne, p. 240.
146.
L’exemple de la taxe sur les véhicules de société montre cependant que la
tendance à l’érosion de l’assiette peut être compensée par une modulation des
modalités de prélèvement (règl
es d’assiette ou taux).
147. Un point de CSG représente en 2012 8,4
Md€ sur les revenus d’activité, 2,5
Md€
sur les revenus de remplacement et 1,3
Md€ sur les revenus du capital.
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162
Plus généralement, à niveau de prélèvements constant, le
maintien de l’affectation d’impôts et taxes divers à la sécurité sociale
pourrait être réexaminé si les différents prélèvements sur le revenu (IR et
CSG) fais
aient à terme l’objet d’une réforme en profondeur. Une telle
réforme ouvrirait la voie à une nouvelle répartition entre l’Etat et la
sécurité sociale des recettes fiscales assises sur les revenus au sens large
et rendrait probablement moins nécessaire l’affectation d’impôts et taxes
spécifiques à la sécurité sociale.
*
*
*
Sans viser l’exhaustivité, les différentes hypothèses ainsi évoquées
soulignent que le recentrage nécessaire du financement fiscal de la
sécurité sociale autour d’un nombre plus réduit
d’impôts suppose des
choix et des arbitrages délicats, mais indispensables, à peser très
attentivement en particulier en termes de dynamique des ressources de
régimes sociaux et de compétitivité des entreprises. Pour autant, la
dimension désormais prise dans le financement de la sécurité sociale par
des ITAF attribués au coup par coup sans vision d’ensemble ni
prospective ne permet plus de les éluder, sauf à fragiliser gravement notre
protection sociale par le maintien d’ajustements incessants de court
terme.
______________________
CONCLUSION
________________________
Représentant désormais une part significative du financement de la
Sécurité sociale, la fiscalité qui lui est affectée constitue aujourd’hui un
ensemble très hétérogène résultant à la fois de sédimentations historiques
et de réponses de circonstance à des besoins de financement à court terme.
Aux côtés des cotisations sociales et de la CSG, est apparu ainsi un
troisième pilier de financement qui appelle désormais des choix essentiels
pour définir plus clairement les lignes de partage et d’
évolution de ces
différentes ressources.
Le dispositif actuel se caractérise par un foisonnement de taxes,
recouvrées par divers services, dont les assiettes sont très variées, nuisant
à la lisibilité et au pilotage du financement de la sécurité sociale. La
croissance spectaculaire de ce mode de financement depuis le début des
années 2000 a permis d’éviter des hausses de CSG, de CRDS ou de
cotisations pour financer des déficits sociaux récurrents et la progression
de la dette sociale, ainsi que de placer la dynamique de ces prélèvements
en dehors des contraintes de la norme d’évolution des dépenses affichée
dans les documents budgétaires et le programme de stabilité. Elle s’est
accompagnée d’une grande complexité et d’une instabilité accrue aussi
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163
bien dans le périmètre des impôts globalement affectés à la sphère sociale
que dans leur répartition par branches.
Le recentrage du financement fiscal de la sécurité sociale sur un
nombre plus réduit d’impôts devrait s’opérer dans le souci d’assurer une
transparence des flux de ressources, un dynamisme de la recette au moins
équivalent à celui obtenu jusqu’à présent sur l’ensemble des ITAF, tout en
maintenant une diversification des assiettes par rapport à celle reposant
sur le travail.
Sans jamais négliger la priorité à la maîtrise des dépenses et dans
une
approche
à
prélèvements
obligatoires
globalement
constants,
différentes voies devraient être examinées parmi lesquelles la montée en
charge du partage de la TVA entre l’Etat et la sécurité sociale, le
renforcement
de la fiscalité environnementale et l’affectation de son
produit à la protection sociale ou encore un nouveau partage entre l’Etat
et la sécurité sociale des recettes fiscales tirées des revenus au sens large.
La réarticulation souhaitable des modalités de présentation et de
discussion des lois de finances et des lois de financement de la sécurité
sociale permettrait en ce sens de mieux prendre la mesure des enjeux et des
voie
s d’action possible et aiderait à la clarification indispensable de
l’architecture
du financement de la sécurité sociale.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
14.
Examiner
le
degré
de
fiscalisation
souhaitable
pour
le
financement de chacune des branches de la sécurité sociale (orientation).
15.
Intégrer dans le barème des cotisations sociales patronales les
allègements généraux de charges.
16.
Redéfinir et simplifier la fiscalité affectée à la sécurité sociale
dans le cadre d’une consolidation de ce 3
ème
pilier de financement.
17.
Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi
de finances (PLF) et du projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS).
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DEUXIEME PARTIE
LES DIFFICULTES DE MISE EN
ŒUVRE DE CERTAINES
REFORMES
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Chapitre VI
Les réformes des régimes de retraite de
la SNCF et de la RATP
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L
ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
169
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Dans son rapport sur l
’application des lois d
e financement de la
sécurité sociale pour 2006
148
, la Cour avait examiné les régimes de
retraite des salariés de la SNCF et de la RATP et observé que ces derniers
bénéficiaient, par rapport à ceux du secteur privé et aux fonctionnaires
d’une série d’avantages spécifiques pour leur retraite
. Elle avait conclu, en
raison des perspectives démographiques et financières de ces régimes
spéciaux, à la nécessité de les réformer
, dès lors qu’ils n’avaient été
concernés ni par les mesures prises en 1993 pour le régime général, ni par
celles adoptées en 2003 pour le régime des fonctionnaires.
Au-
delà de l’impératif d’équité, leur réforme était d
e fait devenue
une condition de l’acceptabilité des profonds réajustements déjà opérés
dans les autres régimes comme des nouveaux efforts à envisager. C’est
pourquoi leur ont été transposés au cours des dernières années les
changements apportés au régime de la fonction publique, en 2007-2008
avec la modification des paramètres de calcul des pensions, puis en
2010/2011 avec le recul de l’âge
plancher de départ en retraite
La Cour a analysé les conditions de mise en œuvre des réformes de
ces deux régimes, qui couvrent une population numériquement peu
importante (162 300 cotisants à la SNCF, 43 600 à la RATP en 2010), mais
qui font largement appel à la solidarité nationale au travers des
subventions versées par l’Etat (en 2012, 3,2
Md
€ pour
la SNCF et 552
M€
pour la RATP) (I). Elle a également examiné les mesures de compensation
accordées en contrepartie aux agents (II). Elle a cherché enfin à faire une
première évaluation de leur incidence financière tant pour les régimes eux-
mêmes que pour les entreprises concernées et à en dresser le bilan global
(III).
I - Des réformes qui ont tendu à la convergence
avec la fonction publique
Plutôt qu’un alignement sur le régime général des salariés du
secteur privé, l’orientation retenue par les pouvo
irs publics a été celle
d’une convergence progressive avec le régime des pensions de la fonction
publique, avec lequel les régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP
partageaient déjà plusieurs spécificités.
148. Chapitre X - Les régimes spéciaux de retraite des industries électriques et
gazières, de la RATP et de la SNCF, p. 307 à 341.
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C
OUR DES COMPTES
170
A
–
Une réforme préalable : la création de deux caisses
de retraite autonomes
Les deux régimes de retraite de la SNCF et de la RATP étaient des
«
régimes d’entreprise
» dont les comptes étaient intégrés dans ceux des
établissements publics. Leur gestion a été confiée en 2006-2007 à des
caisses de sécurité sociale distinctes des entreprises, avec personnalité
juridique et autonomie financière.
1
–
Une gestion assurée par des caisses de sécurité sociale
En 2005, les pouvoirs publics ont décidé de procéder à une
première réforme du régime de la RATP, qui n’a concer
né que son statut
juridique et son financement. Elle a consisté à transformer le régime en
une caisse de sécurité sociale (la caisse de retraites du personnel de la
RATP -CRP RATP-), juridiquement autonome et à la faire subventionner
directement par le bud
get de l’Etat et non plus par l’intermédiaire de
l’entreprise.
Entrée en vigueur au 1
er
janvier 2006, cette réforme a tiré les
conséquences de la loi du 13 août 2004 sur les libertés et responsabilités
locales qui a confié à la région Ile-de-France et plus précisément au
syndicat des transports de l’Ile
-de-
France (le STIF), l’organisation des
transports publics dans la région. Elle a aussi été motivée par
l’application à la régie, depuis le
1
er
janvier 2007, des normes comptables
internationales qui, en l’
absence de réforme, auraient dû la conduire à
provisionner à son bilan la totalité de ses engagements de retraite. Dans la
perspective de l’adossement de la caisse au régime général
-
qui ne s’est
finalement pas réalisé, pour des raisons financières
149
- les taux de
cotisation ont été alignés sur ce dernier
150
.
L’application de la réglementation comptable internationale a aussi
entraîné la création, au 30 juin 2007, de la caisse de prévoyance et de
retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF), qui est, elle aussi, une
caisse autonome de sécurité sociale. Toutefois, contrairement à la RATP,
149.
L’adossement au régime général aurait induit le versement à ce dernier d’une
soulte importante par la RATP.
150. Le taux de cotisation des salariés est alors passé de 7,85 % à 12 %, le taux
employeur de 15,34 % à 18 %, plus des frais de gestion initialement fixés à 0,43 %.
Ces taux ont été fixés en tenant compte de ce q
u’une partie de la rémunération des
agents est versée sous forme de primes non cotisées. Pour que le nouveau taux de
cotisation salariale soit neutre pour les agents, leur salaire brut a été majoré de 4,8 %,
dont la moitié sous forme d’une prime non cotisé
e, le salaire net restant inchangé.
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ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
171
comme il n’avait
pas
été question d’un adossement au régime général, les
taux de cotisation n’ont
alors pas été modifiés.
2
–
Une réforme d’ampleur limitée
La clarification de la gestion apportée par la création de ces
caisses, qui versent aux agents
leur pension, ne s’est pas accompagnée
d’une modification d
es droits à la retraite des affiliés : en particulier, il
n’a alors pas été touché à l’
âge précoce de départ à la retraite, pour tous
les cheminots de la SNCF (50 ans pour les agents de conduite, 55 ans
pour les autres agents) et pour les agents de la RATP (50 ou 55 ans selon
les métiers, hormis les personnels administratifs : 60 ans), ainsi q
u’aux
modalités spécifiques de calcul et de revalorisation de la pension, en
particulier la prise en compte des six derniers mois de salaires et celle des
« bonifications de service ».
Les deux régimes étant structurellement déficitaires, notamment
pour la SNCF en raison du rapport démographique défavorable (en 2010,
le nombre d’allocataires et le rapport démographique pondéré
151
étaient
respectivement de 287 604 et de 0,67)
152
leur besoin de financement est
depuis longtemps comblé par des subventions élevées du budget de l’Etat.
Celui-ci apporte désormais directement aux deux caisses son concours
financier
153
, qui est primordial pour leur équilibre (552
M€ en 2012
pour
la caisse de la RATP, soit 55 % de ses ressources, 3,4
Md€ pour la caisse
de la SNCF, soit 62 % de ses ressources).
B
–
Une harmonisation partielle avec la fonction
publique
Les réformes des régimes de la SNCF et de la RATP, qui ne
nécessitaient que des dispositions ré
glementaires, ont été mises en œuvre
par deux décrets de juin 2008, après des négociations difficiles qui ont
impliqué directement les pouvoirs publics.
151. Le rapport démographique pondéré est le rapport entre le nombre de cotisants
d’une part, la somme entre le nombre de retraités de droit direct et le nombre de
bénéficiaires de pension de réversion pondéré par le taux
de révision d’autre part.
152 .
Pour la RATP, le nombre d’allocataires est de 42
421 et le rapport
démographique pondéré de 1,18.
153. Concours inscrits en loi de finances 2012.
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172
Le processus de réforme
Après une première phase de concertation intervenue en septembre
2007, le gouvernement a présenté les principes de la réforme des retraites
des régimes spéciaux, notamment lors de débats au Sénat puis à
l’Assemblée nationale, en octobre 2007.
Il a rappelé que les réformes des paramètres de calcul des retraites
issues de la loi du 22 juillet 1993 n’avaient concerné ni la SNCF ni la
RATP, alors même que ces régimes spéciaux étaient -et demeurent-
confrontés aux mêmes défis démographiques et financiers -voire plus
graves- que les autres régimes. Dans le but de placer les Français sur un
«
pied d’égalité
» et dans la perspective des réformes à venir, il décidait de
faire converger les principaux paramètres des deux régimes, en particulier
les règles tenant à la durée des cotisations, non pas avec le régime général
mais avec celui de la fonction publique. Ces principes ont été retracés dans
un «
document d’orientation relatif à la réforme des régimes spéci
aux de
retraite », qui a donné lieu à une communication au conseil des ministres
du 11 octobre.
L’important conflit social déclenché par l’annonce de la réforme a
conduit les pouvoirs publics à s’impliquer directement dans sa mise en
œuvre. Ainsi, le 14 no
vembre 2007, pour débloquer la situation, le
ministre du travail et des affaires sociales a adressé aux organisations
syndicales des deux entreprises une « lettre de proposition de méthode »
par laquelle il acceptait deux revendications
: l’ouverture de né
gociations
tripartites Etat-entreprises-organisations syndicales et la négociation de
propositions concrètes, principalement des mesures salariales d’accompa
-
gnement de la prolongation d’activité.
Les négociations ont alors repris. Portant, pour l’essenti
el, sur les
compensations accordées aux agents par les entreprises, elles se sont
tenues jusqu’à la mi
-décembre et ont débouché, à la RATP, sur un relevé
de
décisions,
à
la
SNCF
sur
un
« document
récapitulatif
des
négociations ». Ces décisions ont été intégrées dans les règlements des
retraites des deux régimes, datés du 30 juin 2008.
Au fil des mois, la réforme est ainsi devenue un symbole de la
volonté réformatrice des pouvoirs publics en matière de retraite, prévalant
sur les objectifs financiers, qui n
’ont pas été au cœur des préoccupations.
Les caisses et les entreprises n’ont au demeurant quasiment pas été
sollicitées pour aider à procéder aux cadrages et aux simulations
financières.
En 2010, les pouvoirs publics ont décidé, sans rouvrir de
négociation,
d’appliquer aux deux régimes les principes et les règles
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ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
173
retenus par la loi du 9 novembre 2010
154
, transposition qui s’est traduite
,
par trois décrets datés du 18 mars 2011
155
.
En revanche les régimes ne se sont pas vu appliquer les
dispositions prises en décembre 2011 pour la fonction publique, qui ont
pour l’essentiel consisté dans le raccourcissement d’une année de l’entrée
en vigueur d
u décalage de deux ans de l’âge d’ouverture des droits
156
. Un
décalage supplémentaire s’est ainsi créé dans le rythme de m
ontée en
charge des réformes entre la fonction publique et les régimes de la SNCF
et de la RATP.
Le processus de réforme a en définitive porté sur trois aspects
majeurs.
1
–
Les règles
d’attribution des pensions
a)
Les modalités de calcul des pensions
La réforme entrée en vigueur au 1
er
juillet 2008 a tendu à
harmoniser les modalités de calcul des retraites
157
des agents des « cadres
permanents » des deux entreprises avec les réformes intervenues pour les
fonctionnaires au 1
er
janvier 2004.
Le document d’orientatio
n du 10 octobre 2007 avait notamment
prévu que « la durée de cotisation pour obtenir une retraite complète sera
progressivement portée de 37,5 ans à 40 ans » et que « la durée de
cotisation aura ensuite vocation à évoluer comme dans le régime de la
fonction publique ».
Dès lors, la durée totale des services et des bonifications de service
ouvrant droit à une retraite à taux plein a été harmonisée avec la fonction
publique en étant portée, par paliers, à 160 trimestres pour les agents dont
la « date plancher » est le 1
er
décembre 2012, puis à 164 trimestres pour
ceux dont la date plancher est au 1
er
juillet 2016. Elle a ensuite, à l’instar
de la fonction publique, été prolongée à 165 puis à 166 trimestres.
154. Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.
155. Décret n° 2011-
288 relatif à la limite d’âge des agents de la SNCF et de la
RATP ; décrets n° 2011-291 et 2011-292 respectivement relatifs au régime spécial du
personnel de la SNCF et au régime spécial de retraite du personnel de la RATP.
156. Décret n° 2011-2103 du
30 décembre 2011 portant relèvement des bornes d’âge
de la retraite des fonctionnaires, des militaires et des ouvriers de l’Etat.
157. Déjà calculées par ailleurs comme pour les fonctionnaires en fonction de la
rémunération des six derniers mois.
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174
b)
La suppression de «
l’âge
couperet »
Le document d
’orientation d’octobre 2007
avait prévu, pour
permettre aux agents qui le souhaitent de travailler plus longtemps, la
suppression des « clauses couperets ». Ces dispositions des règlements de
retraite autorisaie
nt la mise à la retraite d’office des salarié
s par leurs
employeurs
dès l’ouverture des droits. A la SNCF, elles étaient
généralement considérées par les agents comme une véritable obligation
de départ à la retraite (« âge couperet »).
Aspect majeur de la réforme à la SNCF, cette mesure est
intervenue avec effet au 1
er
juillet 2008
158
. A la RATP, la faculté de mise
à la retraite d’office a aussi été supprimée.
c)
L’introduction
d’une décote et d’une surc
ote
Pour encourager chacun à travailler plus longtemps et à l’instar
de
la fonction publique et des autres régimes de retraite, a été établi un
dispositif de surcote et de décote progressive, cette dernière étant
cependant calculée de manière plus favorable et à compter du 1
er
juillet
2010 seulement.
d)
Les « règles
d’âge
» et de durée de service
La réforme de 2010-2011 a
conduit à revenir sur l’
engagement du
document d’orientation
qui avait prévu que « les conditions et les âges
d’ouverture des droits seront maintenus
».
L
’âge légal de départ à la retraite
a été porté, par paliers de 4 mois
supplémentaires par an à compter du 1
er
janvier 2017, au 1
er
janvier 2022
à 52 ans pour le personnel roulant ou travaillant en souterrain de la
RATP et pour les agents de conduite de la SNCF ; à 57 ans pour les
autres agents de la SNCF et pour les personnels de la RATP travaillant en
atelier ; à 62 ans pour les agents de la RATP classés comme
« sédentaires »
159
.
158. Mais l
es notifications de mise à la retraite d’office avaient été suspendues depuis
octobre 2007.
159.
Sont concernés par ces mesures d’âge les agents nés à partir de 1957 pour les
« sédentaires » de la RATP, de 1962 pour les agents de la régie travaillant en atelier
(« tableau A ») et pour les agents de la SNCF non conducteurs, de 1967 pour les
agents de conduite des deux entreprises et les personnels de la RATP travaillant en
souterrain (« tableau B »). Les agents plus âgés, estimés à la SNCF à 57 000, ne sont
pas concernés par ces mesures.
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ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
175
En cohérence avec le report de la limite d’âge retracé ci
-dessous, la
« durée de services » a été portée par un décret du 18 mars 2011, par
étapes de quatre mois supplémentaires par an à compter du 1
er
janvier
2017, respectivement de 15 à 17 ans et de 25 à 27 ans en 2022 pour les
agents de la SNCF, de 25 à 27 ans pour les agents « actifs » de la RATP
et à 32 ans au lieu de 30 pour ses « sédentaires ».
De même, un décret du 18 mars 2011 dispose que, pour les agents
du cadre permanent des deux entreprises
, la limite d’âge est fixée à 67 ans
au lieu de 65 ans antérieurement. Cette disposition est étalée, par paliers
de 4 mois, pour les agents nés entre 1957 et 1961.
La suppression des bonifications pour les nouveaux recrutés : un pas
important vers la convergence
Le «
document d’orientation
» du 10 octobre 2007 avait prévu que
« les dispositions en vigueur seront maintenues pour les agents des
régimes spéciaux recrutés avant le 31 décembre 2008. Pour les agents
recrutés à compter du 1er janvier 2009, les bonifications telles qu’elles
existent aujourd’hui seront modifiées
: la spécificité des métiers devra
désormais être prise en compte selon d’autres modalités qu’une r
éduction
du nombre d’années de cotisations ».
Ces bonifications d’annuités (dites «
du 1/5 » et « de 1/2, »), qui
contribuaient notablement à améliorer le taux de liquidation des pensions
des agents de conduite de la SNCF et des agents de la RATP dits
« roulants » ou travaillant en bureau de dépôt ou en ateliers, ont dès lors
été supprimées pour ceux qui sont recrutés depuis le 1er janvier 2009.
Il importe de souligner l’importance de cette mesure, tant sur le
plan symbolique que par ses conséquences financières, alors que ces
bonifications formaient un élément significatif de l’attractivité des statuts
concernés, comme il l’est encore dans la plupart des corps et cadres
« actifs » de la fonction publique
160
; à cet égard, les deux régimes sont
aujourd’hui p
lus proches que ces corps de la fonction publique de droit
commun
161
.
160.
Il s’agit des policiers, des douaniers membres de la branche «
surveillance », des
personnels de surveillance de l’administration pénitentiaire, des ingénieurs contrôleurs
de la navigation aérienne (environ 200 000 personnes au total) ainsi que de certains
métiers de la fonction publique hospitalière (480 000 personnes : aides-soignants,
infirmiers n’ayant pas usé de leur droit d’option entre les catégories A et B ), des
sapeurs-pompiers de la fonction publique territoriale (40 000 agents environ pour
cette dernière), ainsi que des militaires.
161 . Au demeurant, la plupart des corps et cadres de fonctionnaires classés en
catégorie active continuent à bénéficier d’une durée minimale de services
particulièrement favorable (17 ans, à compter du 1
er
janvier 2016), plus favorable que
la très grande majorité des agents relevant des deux régimes (seuls les agents de
conduite de la SNCF, soit 9,5
% de l’effectif de l’EPIC, en bénéficient).
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176
2
–
Les taux de cotisation
a)
A la SNCF
En sus de la cotisation patronale de base dite « T1 » fixée en 2011
et 2012 au taux de 22,23 %, qui sera relevé de 0,25 % au 1
er
novembre
2012 dans le cad
re du financement de l’assouplissement des conditions
du droit à la retraite anticipée, le taux de la cotisation patronale « T2 »,
qui couvre les « droits spéciaux »,
a progressé ainsi qu’il su
it, en
application du décret n° 2007-1056 : 11,96 % en 2007, 12,27 % en 2008,
12,62 % en 2009 et 12,73 % en 2010. Le taux applicable pour 2011 a été
allégé de 1,47 point (11,26 %) afin de faire partiellement droit à une
revendication de la SNCF qui souligne le handicap concurrentiel de cette
charge sociale.
Aujourd’h
ui égal à 7,85 %, comme dans la fonction publique
jusqu’au 31 décembre 2010,
le taux de la cotisation salariale est supposé
rester à ce niveau jusqu’à la fin 2016. Il sera ensuite progressivement
accru, par paliers de 0,27 % identiques à ceux de la fonction publique, à
compter du 1
er
janvier 2017, pour parvenir à 10,55 % le 1
er
janvier 2026 ;
il sera alors identique au taux atteint en 2020 pour les fonctionnaires, soit
six ans plus tôt.
b)
A la RATP
Comme indiqué ci-dessus, les cotisations vieillesse ont été
revalorisées en 2006, la cotisation employeur progressant alors de
15,34 % à 18,43 %, la cotisation salariale de 7,85 % à 12 %. Ces taux ont
été déterminés pour correspondre à ceux du régime général, l’assiette
cotisée ne portant toutefois que sur environ quatre-cinquièmes de la
rémunération totale. Compte tenu des mesures récentes relatives à
l’assouplissement du droit à retraite anticipée pour les carrières longues,
le taux employeur sera majoré de 0,25 % au 1
er
novembre 2012 et, le taux
salarié s’accroît
ra, par étapes, de 0,25 point entre 2017 et 2020.
3
–
La désindexation des pensions
Depuis le 1
er
janvier 2009, les pensions des deux régimes sont
indexées non plus sur les rémunérations des entreprises, ce qui leur
imprimait un rythme d’évolution soutenu
mais
, à l’instar des autres
régimes de retraites et des pensions de la fonction publique, sur l’indice
des prix hors tabac.
*
*
*
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SNCF
ET DE LA
RATP
177
Les réformes ainsi mises en œuvre selon un calendrier très
progressif maintiennent des différences entre les régimes spéciaux de la
RATP et de la SNCF et les autres régimes.
Les principales différences entre les deux régimes spéciaux, le régime
général et celui de la fonction publique
SNCF
RATP
RG
FP
Taux de
cotisation
salarié
Avant
réforme
7,85%
7,85 %
10,55 % :
- 6,75% pour le
régime de
base
162
;
- 3,80 % pour la
retraite
complémentaire
7,85 %
163
Après
réforme
Réforme en
2011 :
In fine (2026) :
10,55 %
.
Réforme en
2005-2006 :
12%
164
depuis
lors
Réforme en
2010 :
In fine (2020) :
10,55 %
Base de
calcul
Non
concernée
par la
réforme
6 derniers mois
6 derniers mois
25 meilleures
années
6 derniers mois
Durée de
cotisation
pour une
pension à
taux plein
Avant
réforme
150 trimestres
150 trimestres
160 trimestres
150 trimestres
Après
réforme
La durée de cotisation requise pour une p
ension à taux plein n’est plus
prédéfinie comme elle l’était dans la réforme de 2003 mais est devenue
« glissante »
: chaque année, sur la base d’un avis du Conseil d’orientation
des retraites, un décret fixe la « durée de référence » (durée du « taux
plein
») pour une génération donnée. C’est l’une des innovations de la
réforme de 2010 (art. 17 de la loi du 9 novembre 2010).
Réformes
en
2008
et
2010 :
la durée de cotisation pour une
pension à taux plein s’élèvera ainsi
à 166 trimestres, à compter du 1er
juillet 2017, pour les agents nés
entre le 1er mars et le 31 décembre
1962 (1967, pour les agents de
conduite
165
).
Réformes
en
2003
et
2010 :
en
application
des
dispositions
décrites ci-dessus, pour les assurés
nés en 1955, le nombre de trimestres
a
été
fixé
à
166.
Pour les assurés nés en 1956, le
décret reste à prendre au cours de
l’année 2012.
162. Dont 6,65
% jusqu’au plafond des cotisations
de sécurité sociale et 0,10 % sur la
totalité du salaire.
163. Sur la rémunération hors primes, un taux de 5 % sur les primes étant applicable
dans le cadre du « régime additionnel de la fonction publique ».
164.
Taux qui, tenant compte d’une assiette plus r
estreinte que celle du régime
général, équivaut au 10,55 % de celui du régime général ; cf. supra le paragraphe
relatif aux taux de cotisation à la RATP. Le taux passera à 12,25 % à compter du 1
er
novembre 2012.
165. Pour les agents administratifs de la RAT
P, il s’agit des agents nés en 1957.
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SNCF
RATP
RG
FP
Age légal
de départ à
la retraite
Avant
réforme
55 ans
50 ans pour les
agents de
conduite
50 ou 55 ans
selon les
métiers
166
60 ans
60 ans pour les
agents
sédentaires,
50
167
ou 55
ans pour les
« actifs »
Après
réforme
Réforme en
2011 :
in fine (2024) :
57 ans pour les
agents nés à
partir de 1967 ;
52 ans pour les
agents de
conduite nés à
partir de 1972
Réforme en
2011 :
in fine (2024) :
52 ou 57 ans
selon les
métiers (agents
nés à partir de
1972 ou de
1967).
Réformes en 2010
et 2011 :
in fine (2017) : 62
ans pour les
salariés nés à
partir de 1955
Réformes en
2010 et 2011 :
in fine (2017) :
62 ans pour les
agents nés à
partir de 1955
Taux de
décote par
trimestre
manquant
pour
obtenir une
pension à
taux plein
Avant
réforme
Pas de taux de
décote
Pas de taux de
décote
2,5%
Pas de taux de
décote
Après
réforme
Réforme en
2008 :
in fine (2019) :
1,25%, pour les
générations
nées à partir du
1
er
novembre
1963
Réforme en
2008 :
in fine (2019) :
1,25%, pour les
générations
nées à partir du
1
er
novembre
1963
Réforme en 2003 :
in fine (2013) :
1,25% pour les
générations nées à
partir de 1953
Réforme en
2003 :
in fine (2015) :
1,25% pour les
générations
nées à compter
de 1958
Date de
paiement
de la
pension
Non
concernée
par la
réforme
trimestriel
d’avance
mensuel, terme
échu
mensuel, terme
échu
mensuel, terme
échu
Source :
Cour des comptes.
Bien que le contenu des réformes soit quasiment identique à celui
de la fonction publique, plusieurs différences subsistent entre les régimes.
La principale
d’entre elles
consiste dans la détermination, pour le
calcul du taux de décote applicable à un agent, du « nombre de trimestres
manquants ». Dans les deux régimes spéciaux a été ajoutée une troisième
modalité de calcul de ce nombre de trimestres, qui est retenue si elle est
plus favorable
à l’agent.
166. Hors personnels « sédentaires ».
167.
Policiers, personnels de surveillance de l’administration pénitentiaire, ingénieurs
contrôleurs de la navigation aérienne, agents de la fonction publique territoriale
effectuant des travaux insalubres. Les militaires sont seulement soumis à une
condition de durée de service.
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SNCF
ET DE LA
RATP
179
Diverses autres dispositions restent plus favorables que dans la
fonction publique. On peut notamment mentionner à cet égard des règles
relatives à l’âge minimum d’affiliation, à la durée minimale
de services
effectifs, aux modalités de paiement de la pension, aux mères de famille,
aux agents handicapés ou aux enfants handicapés d’agents.
De plus l
e rythme de mise en œuvre
des réformes est décalé, au
regard de la fonction publique, de quatre à sept ans selon les mesures et
l’étalement de la mise en œuvre de la décote est un peu plus large.
Enfin l
’existence même de mesures
d’accompagnement
, leur
nombre, leur ampleur et leur incidence financière sur les entreprises et sur
les caisses (cf. ci-dessous) constituent un avantage important pour les
agents des deux entreprises alors que les fonctionnaires civils et militaires
n’ont bénéficié, dans le cadre de la réforme de leur régime
de pensions,
d’aucune disposition équivalente
.
II - En compensation, des « mesures
d’accompagnement
» pour les salariés, souvent
coûteuses
La volonté des pouvoirs publics de faire aboutir une réforme à la
forte dimension symbolique s’est traduite par de nombr
euses mesures de
contrepartie, particulièrement à la SNCF (une vingtaine au total).
A
–
Des mesures similaires dans les deux entreprises
1
–
La création
d’échelons supplémentaires
Leur attribution est automatique, sous seule condition d’ancienne
té
(à la SNCF, 28,5 ans -21 ans pour les agents de conduite-, 26 puis 28 ans
à la RATP). La majoration de salaire qui en résulte est de 3,60 % à la
SNCF et de 5,71 % pour le second échelon cumulé avec la mesure dite
« TDR » (au titre du départ à la retraite) à la RATP (cf. ci-dessous).
A la SNCF, la mesure a pris effet dès le 1
er
janvier 2008. A la
RATP, le premier échelon est entré en vigueur le 1
er
janvier 2012, le
second prendra effet au 1
er
janvier 2014.
Pour les deux entreprises et leurs agents, ces dispositions
constituent la
mesure d’accompagnement
phare,
d’une part,
par leur
simplicité de compréhension, leur automaticité et leur caractère
symbolique,
d’autre part, par
leur coût : à la SNCF, 60
M€ en 2012 et
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180
503
M€ 2010 sur la période 2008
-2018
; s’agissant
de la RATP, le coût
de l’attribution des échelons n’est pas établi de manière certaine.
2
–
Les autres mesures de fin de carrière
Diverses mesures ont cherché à inciter au maintien dans
l’entreprise des agents en fin de carrière.
A la SNCF,
il s’agit de
diverses
majorations salariales
168
, dont l’entreprise évalue le coût total pour 2012
à 17
M€ 2010 et pour la période 2008
-2018 à 253
M€
2010.
A la RATP, a été privilégiée l’attribution systé
matique de « points
retraite », combinée avec le bénéfice du second des deux nouveaux
échelons
169
. Un premier tiers de ces « points retraite »
sera mis en œuvre
avec effet au 1
er
juillet 2014, un deuxième au 1
er
janvier 2015, le
troisième au 1
er
janvier 2016.
Intervenant à l’obtention du dernier
échelon, à 28 ans d’ancienneté, la mesure incite à rester dans l’entreprise
jusqu’à 28,5 ans de services. L’âge moyen d’embauche à la régie de la
maitrise et des « opérateurs » étant de 26 ans, il convient ainsi, pour
bénéficier du plein effet de cette disposition, de rester en moyenne
jusqu’à 54,5 ans.
Sachant que l
’âge moyen de départ à la retraite à la RATP
était de
53,6 ans en 2011, n’est dès lors requis des agents qu’un décalage de
moins d’un an de l’âge de départ, décalage beaucoup plus modeste que le
départ à l’âge «
d’annulation de décote
» recherché par la réforme.
L’augmentation procurée
pour la retraite est du même ordre que,
pour la
SNCF, le bénéfice cumulé du dernier échelon d’une part, de
l’augmentation de 2,5
% pour les agents de conduite ou celle de 3 % dite
« déblocage de fin de grille »
, de l’autre
.
168. Ces majorations sont les suivantes : +0,5 % par semestre travaillé après 55 ans
(50 ans, pour les agents de conduite) ; +2,5 % pour les agents de conduite, 6 mois
avant l’âge auquel leur décote s’annule, qui se cumule avec la précédente pour
majorer, à 53,5 ans, leur rémunération puis leur pension de 5 % ; + 3 % (majoration
dite « de déblocage de fin de grille
», versée aux agents âgés d’au moins 50 ans qui
détiennent certaines « positions de rémunération » et y comptent cinq ans
d’ancienneté, ainsi qu’aux agents de conduite six mois avant qu’ils n’atteignent l’âge
auquel leur décote s’annule)
.
169. Elle a pour objet de contribuer à compenser, pour les agents partant à partir de
2014, l’effet de la baisse progressive de la valeur de l’annuité, en majorant leur
dernier coefficient de rémunération de 5,71 % et le montant moyen de la pension de
3,75 %.
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SNCF
ET DE LA
RATP
181
3
–
L’intégration
de primes pour le calcul de la retraite
A la SNCF, trois séries de primes ont été concernées : l
es
« gratifications de vacances » et « gratifications
d’exploitation
», qui
bénéficient à tous les agents
170
, l
’intégration de la «
prime de travail »
dans la prime de fin d’année
» qui est soumise à cotisation et l’attribution
d’un
demi-
point de l’indemnité de résidence
171
. Le coût global pour 2012
est évalué par la SNCF à 79
M€ et à 787
M€ 2010 pour la période 2008
-
2018.
A la RATP, égale à 2,4 % du salaire, la « prime de compensation »
de l’augmentation du taux de cotisation vieillesse
intervenue en 2006, a
été intégrée dans le salaire cotisé en quatre tranches de 0,6 %.
B
–
Les mesures propres à la SNCF
1
–
La compensation de la
suppression
des bonifications
Comme souligné plus haut, la suppression des bonifications « de
traction » ou « de service » est une mesure essentielle de la réforme de
2007-2008, sur les plans symbolique et financier. Dès lors, à la SNCF les
discussions sur ses compensations ont revêtu pendant les négociations
une grande importance. Les mesures prises ont été les suivantes :
-
l’abondement du «
compte-épargne-temps »
, par l’entreprise
, du
nombre de jours épargnés par les agents de conduite. Le coût en est de
15
M€
en 2012 et de 170
M€
environ sur la période 2008-2018 ;
-
l’institution d’un régime de retraites supplémentaire pour les agents
de conduite recrutés dans le « cadre permanent » à compter du 1
er
janvier 2009. Ce régime est à adhésion obligatoire et à cotisations
définies, égales à 4,6 % de la rémunération liquidable et versées par
l’entreprise.
Le coût en est estimé à 3
M€ en 2012.
2
–
La prise en compte de la pénibilité
Pour traiter le problème de la pénibilité, une majoration de
traitement (+15
€/mois hors charges)
a été mise en place qui tend à
compenser la réduction de rémunération correspondant au fait de ne plus
170.
L’impact moyen de cette mesure sur l’assiette liquidable d
es agents a été estimé
par la SNCF à 1,43 %.
171. Cette mesure se rattache à la dernière opération de revalorisation des pensions
antérieure à l’indexation sur les prix, réalisée dans le cadre dit de la «
péréquation »
salaires-pensions.
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182
occuper l’
un des 58 « emplois à pénibilité avérée » ; elle est portée à 25
€
pour les agents comptant 25 ans d’exercice dans un tel emploi. Etaient
concernés en 2009 36 700 agents dont 30 226 agents bénéficiant de la
prime de 25
€. Le coût annuel pour la SNCF est de 17
M€
2010.
S’ajoutent à ces mesures divers autres dispositifs dont l’incidence
financière apparaît moindre :
cessation progressive d’activité
, temps
partiel de fin de carrière, participation de
l’
entreprise au «
rachat d’années
d’
études », aménagement des « fins de carrière ».
C
–
A la RATP, des mesures transitoires 2008-2012
Le relevé de décision de décembre 2007 a prévu que « tout agent
dont la date d’ouverture des droits est postérieure au 1
er
juillet 2008 et qui
fait valoir ses droits à la retraite entre le 1
er
juillet 2008 et le 30 juin 2012
verra son coefficient de rémunération majoré de façon à compenser la
baisse tendancielle de la valeur de l’annuité résultant de l’augmen
tation
de la durée de cotisation ».
Cette mesure dite « TDR » (« au titre du départ à la retraite ») fait
suite à une tradition bien ancrée -pas seulement à la régie- consistant à
donner, lors de leur départ à la retraite, un « coup de pouce indiciel », au
titre du départ à la retraite, à un certain nombre
d’agents
. Le coût indiqué
par la RATP est de 680 000
€ en 2010 et de 1
M€ en 2011.
H
ormis l’effet très
réduit de la décote, ce dispositif a eu pour effet
de complètement neutraliser jusqu’en 2012 les effets de la réforme sur le
montant de la pension des agents de la régie, le bénéfice des échelons
supplémentaires et les « points retraite » venant alors prendre le relais
pour compenser, partiellement cette fois, la baisse du taux d’annuité
.
Par ailleurs, aucune mesure de compensation à la suppression des
bonifications de service
n’a été pris
e pour les agents « actifs » recrutés à
partir de 2009, sachant
qu’à l’opposé de la SNCF, ces bonifications
concernent la grande majorité des agents.
*
*
*
L’
esprit des mesures adoptées à la RATP diffère ainsi nettement de
celles retenues pour la SNCF. A la régie ont été retenues un petit nombre,
tendant essentiellement à compenser les effets pénalisants de la réforme
sur le «
taux d’annuité
» ; à la SNCF, la palette plus large tend davantage
à favoriser le maintien dans l’entreprise. Dans les deux cas,
plus encore
que sur les entreprises, pour lesquelles elles se traduisent par des coûts
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ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
183
importants, les contreparties accordées pèseront sur les deux caisses de
retraite par l’accroissement des pensions qu’elles génèreront.
III - Un bilan global prévisionnel incertain
A
–
Pour les caisses et l’Etat
: des gains relativement
modestes
Les gains prévisionnels des réformes, sous la forme de surcroît de
cotisations d’une part, d’économies dans les retraites versées d’autre part,
dépendent notamment de l’âge de départ en r
etraite des agents.
Les hypothèses retenues par les deux caisses diffèrent à cet égard
et ne sont pas homogènes avec celles faites par les entreprises elles-
mêmes. La caisse de la SNCF considère que le comportement de départ
des agents est déterminé par la préférence donnée par les cheminots au
maintien à 68 % du taux de remplacement de la pension sur le dernier
salaire, alors que l’entreprise a
finalement retenu une hypothèse
composite (la moitié des agents partant avec un décalage de 3,5 années, la
moitié
à l’âge auquel leur décote s’annule). S’agissant de la RATP
, si la
caisse
s’est calée sur
un comportement de départ
à l’âge auquel la décote
s’annule, l’entreprise
n’a
pas été en mesure d’indiquer
sur quelles
hypothèses sont fondées ses propres prévisions.
Les premiers changements observés devraient permettre d’affiner
les hypothèses retenues et de les diversifier.
A la SNCF, les agents commencent à partir plus tard
Les premières années d’application de la réforme des retraites ont été
marquées par une év
olution de l’âge moyen de départ à la retraite à la SNCF,
qui ne se vérifie pas à la RATP, comme le fait apparaître le tableau suivant :
Evolution de l’âge moyen de départ à la retraite
Catégories
2007
2008
2009
2010
2011
SNCF
Ttes catégories
54,7
54,6
54,7
55,0
55,3
Non AdC*
55,2
55,2
55,3
55,5
55,8
AdC
50,3
50,3
50,4
50,7
50,9
RATP
Ttes catégories
53,3
53,4
53,8
53 ,7
53,6
dont B
52,2
51,8
52,2
52,4
52,1
Flux des liquidations de pensions directes « normales », hors démissions, révocations et
licenciements.
*« AdC » : agents de conduite.
Source : CPRP SNCF, CRP RATP.
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184
A la SNCF, entre 2009 et 2011, les nouveaux retraités ont reculé
chaque année leur départ de 0,3 an : le comportement des cheminots a
commencé à se modifier, de façon notable, plus nettement que la moyenne
constatée pour d’autres actifs
172
.
Cette première tendance est corrélée avec la forte baisse du nombre
des cheminots qui partent à l’«
âge plancher »
: en 2008, c’était le cas de
trois-quarts des nouveaux retraités, en 2011 de 30
% d’entre eux. A
l’inverse, ceux qui partent un an plus tard que cet âge, très minoritaires en
2008, sont aujourd’hui un tiers du total.
Si on ne saurait inférer avec certitude, de cette première inflexion, la
poursuite sur le moyen terme, elle pourrait refléter un changement majeur
de comportement des agents au regard de la retraite, voire une véritable
mutation
socioculturelle
du
monde
cheminot :
celui-ci
élaborait
traditionnellement ses projets de vie en fonction de l’âge de départ à la
retraite, consid
éré comme une donnée intangible. La situation s’est
inversée
: dès lors qu’il atteint l’âge d’ouverture des droits, chaque agent
peut maintenant choisir son âge de départ comme il l’entend, en fonction
de ses projets et de ses contraintes.
A la RATP en revanche, conformément à la manière dont le
dispositif d’accompagnement salarial a été conçu, l’âge moyen de départ
n’a pas encore évolué et est resté le même en 2011 qu’en 2007. Dans
l’intervalle il a cependant connu des variations non négligeables
173
résultant notamment des comportements de départ des agents au regard des
réformes annoncées
Il est fort dommageable en effet que les caisses et la SNCF
n’aient
examiné qu’une seule hypothèse
de départ et que les premières ne se
soient pas concertées avec les entreprises sur les prévisions retenues.
Celles-ci sont en effet, à court-moyen terme, ambitieuses : elles postulent
un décalage moyen de l’âge de départ de 0,3 an par année, soit un rythme
double, voire plus du double, du rythme constaté après réforme pour les
actifs
ressortissants d’autres régimes
.
1
–
Les gains prévisionnels de la caisse de la SNCF
Comme le synthétise le tableau suivant, pour les dix années 2011-
2020, le gain cumulé serait, selon les plus récentes prévisions de la caisse,
de 4,1
Md€
et de 6,3
Md€ pour les années 2021
-2030, soit un total sur les
vingt prochaines années de l’ordre de
10,5
Md€.
172. Sur la période 2007-
2009, le rythme annuel de décalage de l’âge de départ était
égal à 0,15 année/an pour les sédentaires de la fonction publique, à 0,20 pour les
« actifs ».
173.
L’évolution du nombre des départs a été la suivante
: -25 % en 2008, -26 % en
2009, +31 % en 2010, -6 % en 2011.
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ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
185
CPRP SNCF : total des gains
174
(cotisations supplémentaires et prestations économisées)
2011-2020
En
M€ 2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Total
Moyenne
+270
+290
+360
+440
+500
+490
+460
+470
+430
+430
+4 130
+410
2021-2030
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Total
2021-
2030
Moyenne
2021-
2030
Total
2011-
2030
+460
+500
+570
+600
+650
+670
+680
+710
+740
+770
+6 340
+630
+10 460
Source :
CPRP, février 2012. Les gains prévisionnels correspondraient ainsi à deux
années de pensions versées par la caisse (montant 2010). Sur la période 2011-2030,
l’économie réalisée pour le budget de l’Etat serait de 16
%.
La réalisation de ces prévisions
dépend de celle de l’hypothèse de
comportement des agents retenue par la caisse, soit
le choix d’un âge de
départ permettant un « taux de remplacement net » égal à 68 %, taux
aujourd’hui constaté.
La confirmation dans le temps de cette option
conduirait les cheminots à quitter
l’entreprise
, dans une douzaine
d’années, au
-delà de 60 ans.
À la demande de la Cour, la caisse a examiné une hypothèse
alternative consistant dans le départ des agents à «
l’âge pivot
»
175
. Tant
en pensions é
conomisées qu’en
supplément de cotisations perçues, les
estimations sont globalement très proches de la première hypothèse :
10,2 Md
€ pour l’ensemble de la période au lieu de 10
,5 Md
€
.
2
–
Les gains prévisionnels de la caisse de la RATP
Le tableau ci-après retrace le total annuel des gains de cotisations
perçues et des pensions économisées grâce aux réformes.
174.
Arrondi à la dizaine de millions d’euros près.
175. «
L’âge pivot
» est l'âge le plus favorable à l’agent, entre «
l'âge de référence »
d’une part, l'âge jusqu'auquel l'agent doit cotiser pour annuler sa décote, de l’autre. La
notion d'âge pivot est surtout utile pour calculer la date à laquelle la décote s'annule la
plus précocement.
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186
CRP RATP : total des gains
176
(cotisations supplémentaires et prestations économisées)
2011-2020
En
M€ 2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Total
+10
+10
+10
+10
+10
+30
+40
+40
+60
+60
+270
2021-2030
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Total
2021-
2030
Total
2011-
2030
+70
+90
+100
+110
+110
+110
+130
+140
+140
+140
+1 140
+1 420
Source :
CRP/Galéa, novembre 2011
Selon ces prévisions, supérieures aux évaluations précédentes de la
caisse, les réformes ont produit des effets positifs dès 2011, le gain annuel
culminant à 140
M€ 2010 environ en 2029 pour décroître
lentement à
partir de 2036.
Selon cette chronique, la décennie 2011-2020 verrait un gain total
pour la caisse de 270
M€
2010, soit 30 % des pensions versées et 54 % de
la subvention de l’Etat
reçue en 2010. Sur la période 2011-2030 serait
enregistré un gain cumulé de 1,4
Md€, égal à une fois et demi le montant
des pensions de 2010
, autorisant une subvention de l’Etat en diminution
de 9 % par rapport à celle qui aurait été nécessaire sans les réformes.
3
–
L’évolution du
montant
des subventions de l’Etat
Le montant de la contribution du budget de l’Etat aux caisses
devrait, selon leurs évaluations, évoluer comme suit.
176.
Arrondi à la dizaine de millions d’euros près.
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SNCF
ET DE LA
RATP
187
Evolution du montant des subventions
177
de l’Etat
2008-2020
En
M€ 2010
Caisse
bénéficiaire
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
CPRP SNCF
2980
2990
3030
3150
3190
3170
3140
3140
3150
3130
3060
2970
2890
CRP RATP
480
500
510
520
550
580
600
610
640
650
660
670
660
2021-2030
Caisse
bénéficiaire
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
CPRP SNCF
2790
2690
2590
2490
2410
2360
2330
2280
2220
2180
CRP RATP
660
650
650
640
640
630
630
630
630
630
Source :
CPRP, CRP.
Selon les données fournies par la caisse de la SNCF, la subvention
de l’Etat devrait, en euros constants 2010, atte
indre un maximum en 2012
(près de 3,2
Md€), rester à ce niveau jusqu’en 2017 avant de diminuer
quasi-continûment pour avoisiner 2,2
Md€ en 2030, soit une baisse d’un
tiers du montant de la subvention entre ces deux dates.
A contrario, la subvention de l’E
tat à la caisse de retraite de la
RATP devrait, en euros constants 2010, continuer à progresser, de
manière significative, dans les prochaines années, pour atteindre 670
M€
2010 en 2019 (+22 % sur 2012). Elle devrait ensuite diminuer, pour
rester, en 2030, à un niveau supérieur de 15 % à celui atteint en 2012.
Ces prévisions sont fondées sur des hypothèses d’évolution des
effectifs du « cadre permanent » stables à compter de 2019 (pour la
SNCF) et de 2015 (pour la RATP) qui sont insuffisamment étayées et
semblent fragiles au regard de la tendance à la baisse de ces effectifs
constatée depuis plusieurs années.
Malgré les réformes intervenues, le besoin de financement global
actualisé à l’horizon 2050 est estimé dans le compte général de l’Etat
2010 à 76
Md€ 2010 pour la SNCF et à 18
Md€ 2010 pour la RATP, avec
une hypothèse de taux d’actualisation à 1,53
%.
177.
Arrondi à la dizaine de millions d’euros près.
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188
B
–
Pour les deux entreprises, une majoration de coût
salarial significative
Le surcoût généré pour les deux entreprises par les réformes
comporte plusieurs composantes. En particulier le coût du vieillissement
de la pyramide des âges de l’entreprise («
impact démographique »,
mesures d’accompagnement déduites) s’ajoute au poids
spécifique des
compensations accordées
178
.
L’évaluation prévisionnelle de ces
charges supplémentaires dépend
des hypothèses retenues,
s’agissant notamment de l’évolution des
effectifs
179
et du
comportement des agents au regard de l’âge de départ à
la retraite.
1
–
Un coût élevé des réformes pour la SNCF
a)
Le coût salarial du vieillissement des effectifs
Comme
le
fait
apparaître
le
tableau
ci-après,
«
l’impact
démographique » de la réforme représente une charge lourde.
Evaluation de l’im
pact démographique pour la SNCF
2011-2020
En
M€ 2010
180
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Total
130
200
270
320
380
400
400
360
300
250
3 000
178 . Sans préjudice des conséquences indirectes des réformes pour les deux
entreprises
: il s’agit pour elles de revoir les «
parcours professionnels » des agents, en
prévoyant notamment des contingents de promotions supplémentaires, des actions de
formation, de prévention des pénibilités. Il faut aussi tenir compte des coûts liés à
l’éventuelle moindre productivité des agents âgés ou à des «
arrêts maladie » plus
fréquents, à des difficultés liées à l’«
employabilité » des personnels les plus âgés,
pour lesquels la mobilité interne pourrait nécessiter des mesures spécifiques.
179.
Pour des motifs variés tenant notamment à la politique générale de l’entreprise,
le nombre des embauches annuelles peut aboutir à un accroissement des effectifs
globaux. La SNCF a ainsi lancé, en 2011, une politique de recrutement qui a fait
remonter l’effectif total de l’EPIC, contrairement à la situation prévalant depuis de
nombreuses années (+261 emplois, en glissement, de décembre 2010 à décembre
2011).
180.
Arrondi à la dizaine de millions d’euros près.
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SNCF
ET DE LA
RATP
189
2021-2030
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Total
240
250
280
330
370
420
460
510
520
530
3 900
Source :
SNCF/Cabinet Winter
; hors coût des mesures d’accompagnement (cf.
infra).
Selon ces données, l
e coût de l’
impact démographique progressera
notablement pour culminer durant la décennie actuelle à 400
M€
2010 en
2016 puis déclinera avant de reprendre ensuite pour atteindre 530
M€ en
2030. Sur la décennie 2011-2020, le coût cumulé serait de 3
Md€ et de
3,9
Md€ pour la période 2021
-2030.
L
e coût de l’impact dé
mographique évalué par la SNCF, égal à
1,7 % de la masse salariale en 2011, progresserait à 2,5 % en 2012 et à
5,2 % en 2016. A partir de 2028, il devrait excéder 6 %.
b)
Le coût des «
mesures d’entreprise
»
Le coût cumulé des mesures
d’accompagnement est év
alué par
l’entreprise
à 1,7
Md€ 2010
181
pour la période 2011-2018
182
. Elle n’a pu
apporter d’estimation pour la période ultérieure,
ce qui est regrettable.
Selon la SNCF, le coût annuel total de ces mesures culminerait en
2014 (environ 210
M€
2010), soit 2,9 % de la masse salariale, avant de
diminuer modérément.
La moitié environ de ce coût est constituée par deux postes de
dépenses
: l’échelon
supplémentaire et la « majoration de la prime de fin
d’année
». Même considérées de manière extensive, celles des mesures
qui sont incita
tives à l’allongement de la carrière dans l’entreprise
représentent moins de la moitié du coût (44 % au maximum, en 2014) et
moins de 20 % du coût total ; dès 2016, ces « mesures incitatives »
représenteront moins de 15 % du coût total évalué par la SNCF. A
contrario, les autres mesures apparaissent constituer, pour leurs
bénéficiaires, un effet d’aubaine pur et simple.
181. Les valorisations communiqué
es par l’entreprise ne comprennent pas certaines
mesures d’accompagnement, tels que le «
temps partiel de fin de carrière », les
« aménagements divers de fin de carrière, les « mesures diverses » (majoration de
traitement pour les anciens apprentis, par exemple) ou encore la participation de
l’entreprise au «
rachat d’années d’études
», prévue par le relevé de conclusions du 30
octobre 2007. Elles ne prennent pas non plus en considération les provisions qui ont
été constituées, notamment, pour les cessation
s progressives d’activité.
182. 2,1
Md€ en intégrant les années 2008 à 2010.
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190
Ces
évaluations sont fondées sur l’hypothèse ambitieuse d’âge de
départ des agents déjà évoquée (départ de la moitié des agents à «
l’âge
d’annulation de la décote
» et de l’autre moitié à 58,5 ans)
. Si le décalage
d’âge de départ éta
i
t moindre, le surcoût réel pour l’entreprise
serait
également atténué. Cette sensibilité devrait inciter la SNCF à diversifier
ses prévisions en fonction de différentes hypothèses de départ de ses
agents.
c)
Le coût total pour la SNCF
Il excède probablement 4,73
Md€ 2010 pour la présente décennie
et 4,14
Md€ pour la prochaine, soit un coût total avoisinant 9
Md€ sur
l’ensemble de la période.
2
–
Un coût des réformes estimé de manière imprécise par la
RATP
a)
Le coût salarial
du vieillissement de l’entreprise
Le coût de l’impact démographique, mesures d’accompagnement
déduites, a été évalué à la demande de la Cour par la régie qui n’avait pas
jusque-là cherché à le mesurer. Il serait de 110
M€, en cumulé, pour la
période 2011-2020 et de 440
M€ pour la décennie 2021
-2030, soit un
total de 550
M€.
Evaluation de l’impact démographique pour la RATP
2011-2020
183
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
40
20
0
0
0
0
10
20
10
10
2021-2030
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Total
20
30
40
40
40
50
50
50
60
60
560
Source :
RATP/Cabinet Winter ;
hors coût des mesures d’accompagnement (cf.
infra)
183.
Arrondi à la dizaine de millions d’euros près.
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SNCF
ET DE LA
RATP
191
L’impact
démographique de la réforme, rapporté aux effectifs
respectifs, des deux entre
prises apparaît ainsi moins élevé à la RATP qu’à
la SNCF.
b)
Le coût des « mesures
d’entreprise
»
Le coût cumulé de
s mesures d’accompagnement de
2011 à 2020
est, selon la RATP, de 130
M€ 2010 et
de 160
M€
pour la décennie 2021-
2030, soit 300
M€
environ sur la période 2011-2030.
Toutefois le coût des deux échelons supplémentaires est minoré car
il ne retrace que le flux des nouveaux bénéficiaires et non le coût du
« stock » des agents déjà bénéficiaires et qui demeureront dans
l’entreprise jusqu’à l’âge d’annulation de leur décote, soit, dans une
douzaine d’années, vers 61
-62 ans au lieu de 53,5 ans en moyenne
aujourd’hui
. De plus, il ne prend pas en compte les variations annuelles
dues
notamment aux effectifs des classes d’âge.
Dès lors, en régime de « croisière » de la réforme, les montants
retracés par la régie devraient être affectés
d’
un coefficient multiplicateur
non négligeable, qui reste à déterminer par l’entreprise.
c)
Le coût total pour la régie
Le coût total de la réforme serait dès lors notablement supérieur à
0,2
Md€ pour la séquence 2011
-2020 et à 0,6
Md€ (pour la décennie
suivante).
C
–
Un bilan économique global incertain
Dans son rapport de 2008 sur la situation et les perspectives des
finances publiques, la Cour avait noté que la réforme arrêtée à la fin 2007
rapprochait les principaux paramètres de calcul des retraites des agents de
la SNCF et de la RATP
de ceux des autres régimes, mais qu’en
contrepartie, certaines prestations seraient accrues et que les agents
avaient obtenu des compensations salariales. Elle craignait dès lors que le
gain net pour le secteur public ne puisse être que très limité, voire
quasiment nul.
En fonction des données actualisées dont elle a pu disposer et que
synthétise le tableau ci-après, la Cour a cherché à vérifier si ce risque
s’était avéré en dressant un premier bilan consolidé de l’impact global des
réformes intervenues.
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OUR DES COMPTES
192
Estimation des gains pour les caisses et des surcoûts pour les entreprises
2011-2020
En Md
€ 2010
Entreprise
concernée
Période
Gain
pour la
caisse
Impact
démographique
pour l’entreprise
Coût des «mesures
d’entreprise
»
Surcoût total
pour
l’entreprise
Gain ou
surcoût
A
B
C
D = B + C
E = A - D
SNCF
2011-
2018
3,3
2,5
1;6
4,1
Surcoût :
0,8
2011-
2020
4, 1
3,0
Non déterminé
184
> 4,7
185
Surcoût :
> 0,6
RATP
2011-
2018
0,2
0,1
>> 0,1
> 0,2
Surcoût
probable
2011-
2020
0,3
0,1
>> 0,1
> 0,3
Surcoût
probable
2021-2030
Entreprise
concernée
Période
Gain
pour la
caisse
Impact
démographique
pour
l’entreprise
Coût des
«mesures
d’entreprise
»
Surcoût total
pour
l’entreprise
Gain ou
surcoût
A
B
C
D = B + C
E = A
–
D
SNCF
2021-
2030
6, 3
3,9
Non déterminé
par la SNCF
> 4,1
Gain
possible :
2
Md€
RATP
2021-
2030
1,1
0,4
> 0,3
> 0,7
Gain possible
Source :
Cour des comptes, à partir de sources CPRP, CRP, SNCF, RATP.
1
–
Pour la SNCF
Pour la période courant de 2011 à 2018 -
date à laquelle s’arrête
l’évaluation du coût des mesures d’accompagnement par l’ent
reprise - le
coût cumulé atteint 4,1
Md€ 2010,
à rapprocher d’un gain de 3,3
Md€
pour la CPRP, soit un surcoût net de 800
M€
.
Si l’on prolonge jusqu’à 2020, le gain to
tal pour la caisse, égal à
4,1
Md€
, est à comparer à un coût pour l
’entreprise vraisembl
ablement
supérieur à 4,7
Md€, soit un surcoût
net probablement supérieur à
600
M€
.
184.
Le coût des mesures pour les années postérieures à 2018 n’a pas été actualisé par
la SNCF.
185. Source : SNCF, branche « Infrastructures ».
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L
ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
193
S’agissant de la décennie 2021
-2030, la réforme opère ses pleins
effets au profit du régime de retraite (+6,3
Md€), à comparer avec
un coût
pour la SNCF supérieur à 4,1
Md€
, soit un gain qui pourrait être de
2
Md€.
2
–
Pour la RATP
Pour la présente décennie, le surcoût pour la régie, qui devrait être
notablement supérieur à 250
M€ 2010, excèdera vraisemblablement les
gains cumulés escomptés pour la caisse (environ 280
M€ 2010).
Pour la
période 2021-2030, les insuffisances des évaluations faites par la régie
font obstacle à toute appréciation mais il est probable que le « solde » soit
positif.
3
–
Un bilan global imprécis, sans doute légèrement positif
Une évaluation globale ne peut être faite de manière relativement
solide que pour l’actuelle décennie
: elle fait apparaître un surcoût
d’ensemble minimum de l’ordre de 60
0 à 800
M€.
Pour la décennie 2021-
2030, le gain net, de l’ordre de 2
Md€ du
côté de la SNCF, ne peut être mis en rapport avec une donnée analogue
du côté de la RATP, mais il est hautement probable que si déséquilibre il
y a, il sera inférieur à ce montant et que le bilan global pour les deux
entreprises et les deux caisses serait positif, à une hauteur qu’il n’est pas à
ce stade possible d’estimer.
Sur l’ensemble de la période 2011
-2030, le constat est similaire :
une balance incertaine pour la RATP et la CRP RATP, un gain entre 1,3
et 1,4
Md€ pour la SNCF et la CPRP SNCF.
Dès lors, le bilan global des réformes pour 2011-2030 pourrait, si
les hypothèses ambitieuses de départ des agents se confirment, se révéler
légèrement positif.
Les défaillances relevées par la Cour dans les estimations produites
par les entreprises et la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF
rendent cependant fragile l’évaluation de l’impact des réformes au
-delà
de 2018-
2020. Il est indispensable de l’affiner pour permettre un pilotage
plus solide des régimes de retraite de la SNCF et de la RATP et anticiper
les nouveaux ajustements qui pourraient se révéler nécessaires pour leur
soutenabilité à moyen et long terme.
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C
OUR DES COMPTES
194
______________________
CONCLUSION
________________________
Les récentes réformes des régimes spéciaux de la SNCF et de la
RATP ont permis une plus grande convergence avec le régime de pension
de la fonction publique.
Cependant l’aspect symbolique de ces réformes a été privilégié sur
leur contribution à l’équilibre des finances publiques. Cette harmonisation
n’est que partielle, les agents des deux
régimes continuant de bénéficier
d’avantages spécifiques. Le rythme de mise en œuvre des réformes est très
progressif et fortement décalé par rapport aux modifications apportées au
régime des pensions de la fonction publique. Les gains prévisionnels
générés seront de ce fait très mesurés pour les caisses, plus particulière-
ment pour celle de la RATP et en tout état de cause, nettement insuffisants
pour alléger substantiellement la contribution de l’Etat, qui demeurera à
un niveau élevé.
L’importance des me
sures compensatrices accordées et leur impact
sur la structure d’emploi des entreprises amènent ainsi à anticiper, en
fonction des données aujourd’hui disponibles et des hypothèses de départ
des agents retenues, un bilan global négatif pour la présente décennie et
sans doute seulement légèrement positif pour les vingt ans qui viennent.
Les contraintes pesant sur les finances publiques ainsi que
l’accentuation des déséquilibres démographiques rendront inévitables à
moyen terme de nouvelles étapes pour assurer la pérennité de ces deux
régimes en cohérence beaucoup plus forte avec l’effort global qui sera
nécessaire pour garantir dans la durée la soutenabilité de l’ensemble du
système des retraites et avec les enjeux d’une meilleure équité de ce
dernier que la « réflexion nationale » prévue par la loi en 2013 doit
éclairer.
La lourdeur des enjeux sociaux et financiers ne saurait les laisser
sous la seule responsabilité des entreprises et des caisses. Il appartient aux
pouvoirs publics d’assumer pleinement leur
mission de pilotage général de
ces régimes.
Il est impératif à cette fin que le suivi des réformes en cours de
montée en charge soit beaucoup plus transparent et plus complet et élaboré
avec l’apport indispensable d’outils de prévision et de simulation à
moyen
et long terme établis selon une méthodologie solide.
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L
ES REFORMES DES REGIMES DE RETRAITE DE LA
SNCF
ET DE LA
RATP
195
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
18.
Transmettre au Parlement des informations annuelles détaillées
et actualisées sur la montée en charge des réformes des régimes de la
SNCF et de la RATP comprenant notamment des
éléments sur l’évolution
du comportement de départ des agents ainsi qu’une estimation de
l’équilibre prévisionnel des régimes à moyen et long terme selon diverses
hypothèses.
19.
Imposer une plus grande transparence à la SNCF et à la RATP en
prévoyant qu’elle
s fournissent, en annexe à leur bilan social annuel, une
évaluation prévisionnelle, selon des critères méthodologiques rigoureux,
des coûts salariaux générés par le vieillissement de la pyramide des âges
et du coût spécifique des mesures d’accompagnement l
iés aux réformes
des régimes de retraite de leurs agents.
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Chapitre VII
Le régime social des indépendants et
l’interlocuteur social unique
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L
E REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS ET
L
’
INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
199
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Deux ordonnances du 8 décembre 2005 ont procédé à une
réorganisation de grande ampleur de la protection sociale des travailleurs
indépendants :
-
d’une part en regroupant,
à compter du 1
er
juillet 2006, les
assurances vieillesse et invalidité-décès des commerçants et des
artisans ainsi que l’assurance maladie de toutes les professions non
salariées non agricoles, gérées par des réseaux distincts à base
professionnelle, au se
in d’un nouveau régime unifié, le régime social
des indépendants (RSI) ;
-
d’autre part en transférant aux unions de recouvrement des cotisations
de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF), au plus tard au
1er janvier 2008, l’encaissement des c
otisations des indépendants pour
le compte du RSI, de manière à mettre en place un interlocuteur social
unique (ISU) se substituant aux multiples intervenants précédents.
Ces deux volets d’une seule et même réforme avaient ainsi pour
ambition
affichée
de
faciliter
considérablement
les
relations
des
professions indépendantes avec les organismes gérant leur protection
sociale. La commission des comptes de la sécurité sociale considérait en
septembre 2006 que « la création du RSI et de l'ISU constitue l'une des plus
importantes réformes de structure et de simplification pour les usagers de
l'histoire de la sécurité sociale ».
Pourtant, la création de l’interlocuteur social unique a provoqué dès
2008 de très lourds dysfonctionnements pour les assurés dont le caractère
récurrent a provoqué la fragilisation durable d’un régime qui comptait en
2011 près de 2,7 millions de cotisants, 2 millions de retraités et
3,9
millions de bénéficiaires de prestations d’assurance maladie et pour
qui les URSSAF recouvrent 8,2
Md€ d
e cotisations
186
.
Compte tenu de l’ampleur et du caractère pérenne de ces
difficultés
187
, la Cour a cherché à analyser les causes des blocages liés à la
création de l’ISU, à apprécier les raisons de l’absence de redressement
rapide d’une situation profondément
compromise et à mesurer les effets qui
en ont résulté tant pour les assurés que sur la situation financière du régime.
186. Elles recouvrent aussi la CSG, la C
RDS et les cotisations d’allocations familiales à
acquitter par ces professions, soit au total 13,1
Md€.
187. Elles ont justifié depuis 2008 une réserve de portée générale de la Cour dans le
cadre de la certification des comptes de l’agence centrale des orga
nismes de sécurité
sociale (ACOSS), tête de réseau des URSSAF.
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C
OUR DES COMPTES
200
Cette réforme a été mal construite et mal mise en œuvre en raison de
compromis institutionnels laborieux et d’une mésestimation complèt
e des
contraintes techniques (I). Son échec malgré des plans d’action successifs
a entraîné de graves perturbations pour les assurés et, à ce stade, de
lourdes conséquences financières pour les comptes sociaux insuffisamment
mesurées et prises en compte (II). La persistance de difficultés
considérables malgré certaines améliorations récentes nécessite de donner
la priorité au rétablissement rapide et complet de la fonction de
recouvrement (III).
I - Une réforme de simplification administrative
mal construite e
t mal mise en œuvre
La protection sociale des indépendants s’est progressivement
organisée hors du champ du régime général des salariés, d’abord avec la
création de régimes autonomes de retraites sur une base professionnelle
(1948) puis, plus tardivement,
d’assurance maladie (1969). La création du
RSI a permis de simplifier des structures multiples en fusionnant trois
grandes caisses nationales et leurs réseaux
188
et la mise en place de l’ISU a
recentré sur les URSSAF le recouvrement des cotisations. Cette réforme
qui entendait ainsi apporter des simplifications administratives majeures à
des professions traditionnellement rebutées par la complexité de leurs
relations avec les organismes gérant leur protection sociale, a été en réalité
le
fruit
de
compromis
institutionnels.
Ces
derniers
ont
abouti
paradoxalement au maintien d’une compétence partagée en matière de
recouvrement dont la mise en œuvre s’est de plus révélée défaillante en
raison d’une complète sous
-estimation des difficultés techniques.
188 .
La caisse nationale d’assurance maladie des non
-salariés (CANAM) et, pour
l’assurance retraite des artisans et des commerçants, la caisse autonome de
compensation de l’assurance vieillesse a
rtisanale (CANCAVA), la caisse de
compensation de l’organisation autonome nationale de l’industrie et du commerce
(ORGANIC), ainsi que cinq caisses de retraite professionnelles. Les caisses de retraites
des professions libérales sont restées dès l’origine
en dehors du champ du RSI.
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L
’
INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
201
A
–
Avant la réforme, un recouvrement des cotisations
éclaté et marqué par des spécificités fortes
1
–
De multiples intervenants pour le recouvrement
Le réseau des 104 URSSAF et des quatre caisses générales de
sécurité sociale outre-mer (CGSS) prélevait les contributions et
cotisations à caractère général, n’ouvrant pas spécifiquement des droits
(contribution sociale généralisée -CSG-, contribution au remboursement
de la dette sociale -CRDS-
, cotisations personnelles d’allocations
familiales). Il encaissait ainsi 45 % des contributions et cotisations
sociales des indépendants.
Les cotisations ouvrant spécifiquement des droits étaient pour leur
part recouvrées par les organismes appelés à liquider les prestations :
-
d’une part, les mutuelles ou compagnies d’assurance conventio
nnées
avec l’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM), à
hauteur de 15,5 % du total ;
-
d’autre part les différentes caisses de retraite professionnelles, celle
des artisans pour 10,9 % (CANCAVA), celle des commerçants pour
9,6 % (ORGANIC)
189
.
Au total, les artisans et les commerçants devaient s’adresser à trois
ou quatre guichets
190
selon la nature des cotisations dont ils étaient
redevables.
2
–
De fortes particularités en matière de recouvrement des
cotisations et d’ouverture des droits
Les
régimes
des
indépendants
étaient
traditionnellement
caractérisés par des spécificités marquées, reprises par le RSI et qui ont
des conséquences importantes au regard du processus de recouvrement :
-
l’ouverture et le calcul des droits à retraite et indemnités jour
nalières
(IJ) sont subordonnés au paiement effectif des cotisations
191
.
189. Par ailleurs, les caisses de retraites des professions libérales (principalement la
CNAVPL) représentaient 19 % de ce total avant la réforme.
190. Les URSSAF (CSG, CRDS, allocations familiales), les organismes convention-
nés pou
r l’assurance maladie de base, éventuellement un autre organisme au libre
choix de l’assuré pour une assurance complémentaire santé, la caisse de retraite de
rattachement pour l’assurance vieillesse de base et complémentaire.
191. Article L. 613-8 du code d
e la sécurité sociale pour les prestations d’assurance
maladie en espèces ; article L. 634-2-
1 pour les prestations d’assurance vieillesse.
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202
L’organisme en charge du versement de ces prestations en espèces doit
pouvoir vérifier que les assurés sont à jour de leurs cotisations ;
-
l’assiette, les règles de plafonnement et les ta
ux ne sont pas
identiques avec ceux du régime général
192
;
-
les indépendants doivent payer des cotisations minimales qui
n’existent pas pour les salariés
193
.
Si l’ISU a permis de réduire fortement le nombre d’organismes en
charge du recouvrement des cotisation
s, il n’a pas modifié les spécificités
des prélèvements sociaux à la charge des indépendants ni réellement
unifié leur recouvrement.
B
–
Un objectif de simplification inabouti
1
–
Un processus de décision sinueux
a)
Du guichet social unique au régime social des indépendants
Dans le cadre d’un vaste chantier de simplification administrative,
le gouvernement avait proposé à l’automne 2002 une réforme du
recouvrement des cotisations sociales des indépendants avec l’instaura
-
tion d’un guichet social unique permettant a
u travailleur indépendant de
choisir l’organisme auquel il doit verser ses cotisations sociales. Cette
perspective de libre choix portant initialement sur le seul recouvrement
des cotisations a abouti finalement à la fusion de trois grandes caisses
concern
ées et de leurs réseaux au sein du RSI et à l’instauration d’un
interlocuteur social unique sans libre choix des assurés, l’ISU.
En effet, en mai 2003, les présidents de l’ORGANIC, de la
CANCAVA et de la CANAM se sont exprimés dans une lettre commune
contre le guichet unique de libre choix « conduisant à une mise en
concurrence des régimes sociaux légaux contraire à l’esprit du service
public ». Avec pour référence implicite le modèle de la mutualité sociale
192.
L’assiette des prélèvements sociaux des indépendants non agricoles est le revenu
net pris en compte pour le calcu
l de l’impôt sur le revenu en réintégrant dans l’assiette
certains éléments déductibles. Contrairement aux salariés du régime général, elle est
plafonnée pour les cotisations maladie (cinq fois le plafond) et n’est pas déplafonnée
pour les cotisations retr
aite de base. Les taux de cotisation d’invalidité, décès et retraite
des artisans et des commerçants sont inférieurs d’environ cinq points à ceux des salariés.
193. En 2011, 1 018
€ pour des revenus annuels inférieurs à 14
141
€ au titre de
l’assurance malad
ie, maternité et les IJ, 430 ou 417
€ selon le statut pour des revenus
inférieurs à 1 800
€ pour les retraites de base et complémentaire, 130 ou 93
€ pour des
revenus inférieurs à 7 200
€ pour l’invalidité
-décès.
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E REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS ET
L
’
INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
203
agricole, ils ont proposé une fusion des régimes avec « un véritable
guichet unique englobant le recouvrement des cotisations et la gestion des
prestations maladie et vieillesse ».
Toutefois, les caisses ne se sont pas accordées sur la répartition des
compétences pour le recouvrement des cotisations
194
, d
ont l’ACOSS
revendiquait l’entière responsabilité. Un rapport d’inspections générales a
alors préconisé en novembre 2003 un transfert du recouvrement aux
URSSAF sans libre choix des assurés, mettant en avant la maturité de leur
système informatique (SNV2) qui lui aurait procuré « un avantage
technologique immédiat » par rapport à celui des trois caisses.
Dans ce contexte, les pouvoirs publics ont finalement opté pour la
création par ordonnances du régime social des indépendants et pour le
recouvrement, d’u
n interlocuteur social unique sans libre choix.
b)
Un interlocuteur social unique mais un recouvrement partagé
L’ordonnance relative à l’ISU dispose que les caisses de base du
RSI exercent la mission d’interlocuteur social unique. Les URSSAF
agissent ainsi par délégation du RSI, pour son compte et sous son
appellation
195
. Le processus du recouvrement, en affichage unique, est en
réalité partagé :
-
le RSI affilie les personnes redevables et collecte les déclarations
communes de revenus (DCR) ;
-
les URSSAF assurent
le calcul, l’encaissement et le recouvrement
amiable des cotisations et contributions sociales jusqu’au trentième
jour suivant la date d’échéance ou la date limite de paiement
;
-
le RSI assure la poursuite du recouvrement amiable au-delà de cette
date et le recouvrement forcé, ainsi que le versement des prestations,
ce qui nécessite, dans le cas des indemnités journalières (IJ) et des
pensions, de disposer de l’information selon laquelle l’assuré est à jour
de ses cotisations (d’où la nécessité d’un «
flux retour
» d’informations
des URSSAF vers les caisses régionales du RSI).
Les URSSAF assurent ainsi, à la suite de cette réforme, la plus
grande part du recouvrement des cotisations et contributions sociales des
indépendants pour le compte du RSI, mais elles ont perdu le recouvrement
194. La CANCAVA était traditionnellement favo
rable aux URSSAF, l’ORGANIC
souhaitait conserver la fonction de recouvrement et la CANAM, fonctionnellement
proche des organismes conventionnés, était plus partagée.
195. Article L. 133-6-3 du code de la sécurité sociale.
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204
amiable et forcé de la CSG, de la CRDS et des cotisations d’allocations
familiales après 30 jours, désormais de la responsabilité du RSI.
La réforme aboutit à une simplification partielle des structures
(avec le maintien de l’aut
onomie des caisses de retraite des professions
libérales) et du recouvrement avec un partage de ses différentes étapes
entre le RSI et les URSSAF.
La réforme du régime social des indépendants (RSI) et de l’interlocuteur
social unique (ISU)
CNAVPL : cais
se nationale d’assurance vieillesse des professions libérales
CNBF : caisse nationale des barreaux français
Source :
Cour des comptes
c)
Un mauvais compromis
Le RSI proposé par les caisses des indépendants était une façon pour
elles d’éloigner le risque de l’absorpti
on par le régime général et de garantir
aux élus de ces professions une place au sein d’un régime complet au
niveau local comme au niveau national, avec la reconnaissance de leur rôle
en particulier en matière d’action sanitaire et sociale.
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E REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS ET
L
’
INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
205
Les pouvoirs publics pouvaient de leur côté avec la création du
RSI engager un processus de rationalisation de l’organisation des
régimes, avec l’espoir de gains d’efficience et d’un meilleur service en
regroupant des structures éparses aux performances inégales et s’app
uyer
sur lui pour parvenir à mettre en place l’interlocuteur social unique qui
était leur objectif premier.
Mais le transfert du recouvrement aux URSSAF a été décidé en
l’absence de vision commune des caisses intéressées. L’ACOSS y voyait
l’opportunité de
consolider les URSSAF, en particulier les plus petites
dont l’activité dépendait parfois de façon significative du recouvrement
des contributions des indépendants. Le RSI gardait des responsabilités qui
lui conservaient une proximité avec les assurés, à laquelle les
représentants
des
professions
concernées
étaient
particulièrement
attachés, l’affiliation et le recouvrement amiable et forcé.
Au total, dans un contexte de méfiance entre les acteurs de la
protection sociale des indépendants, les préoccupation
s d’équilibre
institutionnel ont primé sur le réalisme indispensable à la bonne mise en
place d’un nouveau régime de sécurité sociale.
2
–
Une rupture du continuum du recouvrement aux
conséquences techniques non mesurées
Pour que ce partage des responsabilités puisse fonctionner, il faut
faire dialoguer des systèmes d’information différents, ce qui constitue un
facteur de complexité largement occulté au moment des arbitrages.
L’enjeu majeur du retour d’informations des URSSAF vers le RSI
sur le paiement des c
otisations, qui conditionne l’ouverture des droits en
matière d’IJ et de pensions («
flux retour
»), n’a été identifié en effet
qu’en septembre 2006 et n’a toujours pas trouvé de solution satisfaisante
à la mi-2012.
La complexité de la notion d’indépendant
qui a pu conduire à des
différences d’appréciation entre organismes n’avait pas été non plus
appréhendée. En outre, le nombre d’entrées et de sorties chaque année
dans les fichiers du RSI est très élevé, contrairement à la MSA. Ce taux
de rotation des fic
hiers s’explique par la nature de l’activité non salariée,
avec des durées parfois courtes (créateurs d’entreprises), des alternances
de travail salarié et non salarié, des situations de pluriactivité. Ainsi, 90%
environ des retraités artisans et commerçants ont eu une activité salariée
au cours de leur carrière et les durées moyennes d’assurance sont
relativement courtes dans le régime des indépendants (14 ans pour les
nouveaux retraités artisans, 11 ans pour les commerçants).
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C
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206
L’existence
de
comptes
incomplets
d’assurés
196
(appelés
« singletons
»), vice caché de l’ancien système de recouvrement, a été
révélée à l’occasion de la fusion des fichiers de cotisants. Bien que cette
situation ait été identifiée et même quantifiée à l’été 2007, elle n’a pas été
traitée avant la fusion des fichiers. Concernant environ 100 000 cotisants,
elle a très sérieusement perturbé l’activité de recouvrement et le
fonctionnement du RSI jusqu’au début de l’année 2012.
Ces difficultés de divers ordres n’ont pas fait l’objet d’analy
ses
spécifiques pour permettre de mesurer la faisabilité et le réalisme du
calendrier de la réforme lors de la prise de décision et une fois celle-ci
arrêtée, n’ont pas été réglées avant la mise en œuvre effective de la
réforme, alors que leur traitement en conditionnait le succès. Pourtant,
leur importance avait été signalée, en particulier dans un rapport d’avril
2003
197
qui mettait en garde contre les risques de déstabilisation du
recouvrement, liés en particulier à la perte d’informations ou à la
dégradat
ion de leur fiabilité et au manque d’expérience des régimes
concernés en matière de migrations informatiques de cette importance et
soulignait les risques de fausses simplifications.
C
–
Une sous-estimation persistante des difficultés de
mise en œuvre
1
–
L’occultation des difficultés des systèmes d’information de
l’ACOSS comme du RSI
Les difficultés des systèmes d’information de l’ACOSS comme de
ceux dont le RSI héritait des caisses qu’il fusionnait ont été négligées et
n’ont pas été considérées comme des facteurs
de risque.
Ainsi, la solidité et la capacité d’adaptation du logiciel SNV2 de
l’ACOSS
ont été systématiquement surestimées
. Pourtant, l’alerte sur
l’obsolescence et les défauts de pilotage du SNV2 avait été donnée au
printemps 2005 d’abord dans un audit demandé par l’ACOSS, puis la
196.
En effet, de nombreux comptes d’assurés n’ont pas pu fusionner en raison de
l’inexactitude des fichiers (identifiants incorrects ou légèrement différents). Par
ailleurs, il est apparu que nombre d’affiliés ne cotisaient pas à l’ensemble des risques
obligatoires auxquels ils étaient soumis
. L’origine était parfois la négligence ou
éventuellement la fraude.
197.
Rapport d’enquête IGF
-IGAS-IGIC sur le recouvrement unique des cotisations et
contributions sociales des travailleurs indépendants.
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INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
207
même année par la Cour à l’occasion d’une enquête sur l’informatique de
l’activité de recouvrement du régime général
198
.
Les logiciels du RSI posaient également problème. Le logiciel
TAIGA (chargé de l’affiliation et des déclarat
ions de revenus) a dû être
conservé faute de mieux en dépit de son ancienneté et de ses difficultés à
dialoguer avec le SNV2 et avec le logiciel SCR (chargé de la gestion des
droits retraites) qui ont contribué à multiplier les créances émises en
taxation
d’office pour cause de défaut de déclaration
199
. Par ailleurs, le
logiciel SCR était encore en 2007 en cours de mise en place à la suite du
basculement de l’ancien logiciel de la CANCAVA vers celui de
l’ORGANIC.
En outre, les systèmes d’information du RSI devaient s’adapter à la
fusion des caisses locales des anciens régimes entrée en vigueur dès le
1
er
juillet 2006. Les choix faits en matière de reconfiguration du réseau
avaient conduit, d’une part, à créer 30 caisses du RSI
200
et, d’autre part, à
retenir com
me unique critère d’affectation des dossiers le critère de
résidence et le numéro d’inscription au répertoire (NIR, dit numéro de
sécurité sociale) sans considérer la question d’une harmonisation de ce
critère avec celui utilisé par les URSSAF, à savoir le
lieu d’activité. En
conséquence, plusieurs millions de dossiers
201
ont été redistribués entre ces
nouvelles caisses régionales, occasionnant des transferts de charges
significatifs mal régulés par la caisse nationale, ce qui a conduit à un
basculement massif de fichiers informatiques avec des pertes de données
qui ont fragilisé le recouvrement du RSI avant même la mise en place de
l’ISU
.
2
–
Un pilotage administratif sans prise en compte des réalités
Au lieu de chercher à résoudre ces difficultés techniques, le RSI et
l’ACOSS se sont opposés pendant deux ans, dans des logiques
institutionnelles, sur le choix du système informatique sur lequel allait
198. RALFSS 2006, chapitre IV - « Les contrôles effec
tués sous l’autorité de la
Cour », p. 117.
199. Ce mode de calcul des cotisations, applicable aux revenus non déclarés (article
R 242-14 du code de la sécurité sociale), entraîne dès la deuxième année des émissions
de cotisation très supérieures aux sommes normalement dues.
200. Le RSI est organisé sur une base régionale, avec 26 caisses en métropole (trois
en région parisienne, deux en Provence-
Côte d’Azur, deux en Rhône
-Alpes), deux
caisses dans les DOM et deux caisses dédiées aux professions libérales situées à Paris.
201.
Dont 1,34 million de dossiers de cotisants, 1,12 million d’assurés et ayants droits
en matière d’assurance maladie et 940
000 retraités.
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208
s’appuyer l’ISU, l’ACOSS cherchant à faire prévaloir son logiciel SNV2,
le RSI son logiciel SCR.
L’impossible di
alogue entre les deux organismes a conduit les
pouvoirs publics à mettre en place en juin 2006 un groupe de travail,
présidé par un inspecteur général des affaires sociales
202
, dont l’objectif
était d’arrêter rapidement le choix du système d’information et d
e
coordonner les travaux entre les deux réseaux. Les premières réunions ont
révélé l’absence quasi
-
totale d’échanges préalables entre les organismes
sur leurs contraintes respectives et sur des points fondamentaux, comme
les « flux retour
» d’informations
vers le RSI.
Par une lettre de novembre 2006, les ministres ont donné leur
accord au choix du système SNV2 de l’ACOSS proposé par le groupe de
travail et ont laissé au RSI la gestion du fichier des assurés, le traitement
de l’acquisition des données de re
venus par la déclaration commune de
revenus et la gestion des droits aux prestations (déléguée aux organismes
conventionnés pour les prestations maladie). Un tel partage allait exiger
de parvenir en moins d’un an à la bonne articulation non pas de deux,
mais de trois logiciels
: SNV2 de l’ACOSS, TAIGA
et SCR du RSI.
Après l’arbitrage ministériel sur le choix du système informatique,
la responsabilité de trancher sur des points essentiels d’organisation
opérationnelle de la chaîne du recouvrement a été confiée au groupe de
travail précité. Ces arbitrages ont été réalisés selon une logique
administrative et non en fonction d’une analyse des contraintes
techniques dont certaines étaient pourtant progressivement révélées
(notamment celle des comptes isolés et la question du traitement des
stocks de créances constitués au 31 décembre 2007, avant la réforme de
l’ISU, appelés «
antériorités »).
En l’absence d’alerte, une seconde lettre de mission a été adressée
par le ministre de la santé et des solidarités le 3 mai 2007, à la veille de
l’élection présidentielle, réaffirmant de façon impérative le respect de la
date du 1
er
janvier 2008
203
.
On peut s’interroger sur un fonctionnement administratif dans
lequel le délai fixé étant considéré comme intangible, nul n’ose
r
econnaître qu’il est techniquement intenable, conduisant ainsi à la
202 . Il comprenait
le RSI, l’ACOSS et les directions d’administration centrale
concernées.
203
.
L’ordonnanc
e du 8
décembre 2005 créant l’ISU avait prévu la possibilité d’un
report de la date d’entrée en vigueur de l’ISU du 1
er
janvier 2007 au 1
er
janvier 2008.
Ce report, dont le principe a été très tôt acquis, n’a été toutefois formalisé par décret
que le 23 décembre 2006.
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INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
209
confirmation de l’objectif pourtant irréaliste. Fixer une contrainte de
calendrier peut permettre de dépasser les oppositions et la force des
logiques particulières, mais une telle stratégie exige de mettre en place
concomitamment un pilotage extrêmement serré de la conduite du projet
afin de garantir à tout moment sa solidité et sa crédibilité technique, ou
dans le cas contraire de se trouver en capacité d’informer à temps les
pouvoirs pub
lics de la nécessité de modifier les délais. En l’occurrence, la
délégation de facto par l’autorité de tutelle de ses responsabilités à un
groupe de travail, à laquelle elle participait sans le piloter, ne l’a pas
toujours mise en situation de jouer autant
qu’il aurait été souhaitable le
rôle d’alerte et de préconisation qui était pourtant au cœur de ses
missions.
*
*
*
En dépit de l’ensemble de ces difficultés, la décision de retirer aux
organismes conventionnés toute compétence en matière de recouvrement a
été confirmée fin 2007 et leurs fichiers ont été transférés. Le 28 novembre
2007, les fichiers des URSSAF ont été écrasés par les fichiers du RSI sans
expérimentation préalable, ni phase de test, ni retour en arrière possible.
II - Un lourd échec
L’impré
paration de la réforme a immédiatement provoqué un
blocage total lors de sa mise en œuvre effective. Les dysfonctionnements
majeurs qui se sont alors fait jour ne sont toujours pas tous réglés, plus de
quatre ans après.
A
–
Un choc de très grande ampleur aux conséquences
durables pour les assurés
1
–
En 2008, une « catastrophe industrielle » pesant sur toutes les
fonctions du RSI, avec des conséquences sur le régime général
Les premiers appels de cotisations relevant de l’interlocuteur social
unique ont été émis le 17 décembre 2007. Le blocage du logiciel SNV2 a
été constaté dès les premiers jours du mois de janvier 2008 et a duré
presque trois semaines durant lesquelles
il n’y avait plus aucune
possibilité de gérer les comptes. Les émissions de cotisations ont été
frappées de très nombreuses erreurs et une partie des encaissements n’a
pas pu être prise en compte. La mise à jour des dossiers des cotisants était
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210
bloquée. Les affiliations, radiations et modifications des fichiers de
cotisants n‘étaient plus prises en
compte.
Le taux de retour des déclarations de revenu des travailleurs
indépendants a chuté de 4 points en une année (de 94 % en 2007 à 90 % en
2008). En outre, même quand les déclarations étaient collectées par le RSI,
les dysfonctionnements des flux informatiques empêchaient un certain
nombre d’entre elles d’être prises en compte par le SNV2 de l’ACOSS pour
l’émission des créances. En conséquence, nombre de cotisants se sont
trouvés soumis au régime de la taxation d’office qui majore dès la
deuxième année les cotisations dues de façon considérable.
Les « flux retour » des URSSAF vers le RSI ne fonctionnant pas, la
liquidation des retraites comprenant des périodes de cotisation postérieures
au 31 décembre 2007 a dû être traitée manuellement et les stocks de
dossiers se sont accumulés. La fonction comptable du RSI a été
profondément perturbée par l’absence de «
flux retour
» d’informations
comptables sur les encaissements effectués par l’ACOSS.
Le blocage de l’ISU a été répercuté sur l’ensemble de l’activi
té de
recouvrement du régime général qui est sans commune mesure avec le
montant des cotisations recouvrées par l’ISU. De ce fait, le régime
général a dû gérer des stocks et assumer une surcharge importante de
travail, le conduisant à devoir fonctionner un temps en mode dégradé et à
renoncer à certaines campagnes téléphoniques ou à l’application de
remises de majorations de retard et ce d’autant que la confiance des
agents dans la fiabilité de l’application centrale de la branche
recouvrement était entamée.
2
–
De graves perturbations pour les assurés
L’échec de l’ISU a causé un préjudice direct, bien que d’ampleur
variable, à de très nombreux indépendants et à leurs ayants droits, alors
même que sa création devait se traduire par des relations plus simples et
plus fluides.
Ainsi, un assuré a pu ne pas être à jour de ses cotisations parce
qu’elles n’avaient pas été appelées ou qu’elles avaient été appelées à un
montant erroné (ce qui aurait concerné 10 % des comptes en 2008), parce
que le RSI n’avait pas reçu l’information du paiement via les «
flux
retour
» en provenance des URSSAF, voire à cause d’un simple
déménagement qui n’avait pu être pris en compte. Dans ce cas, il ne
pouvait
liquider
qu’une
retraite
incomplète,
sans
les
trimestres
manquants. Il bénéfici
ait des prestations en nature de l’assurance maladie
mais pas des indemnités journalières.
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211
Les affiliations, modifications ou radiations ont été durablement
bloquées. Ainsi, 20 000
dossiers d’immatriculation du début de l’année
2008 n’ont pu être pris en compte que plus de deux ans après, à l’automne
2010. Des solutions palliatives ont été mises en place mais dans certains
cas, des assurés n’ont pas pu bénéficier de
remboursement de leurs soins
faute de carte Vitale, parfois sur des périodes très longues. Un assuré qui
avait demandé sa radiation mais n’avait pu l’obtenir a pu se voir réclamer
de façon indue des cotisations extrêmement élevées en raison du
mécanisme des taxations d’office. Au moins 10
% des comptes ont connu
des difficultés liées à l’affilia
tion ou à la radiation. Même la
régularisation des dossiers, quand elle s’est produite, a pu se traduire par
l’appel de cotisations rétroactives à des montants élevés auxquels les
assurés ne pouvaient pas toujours faire face.
Ces difficultés se sont traduites par des difficultés majeures en
matière de tenue des droits à retraite et dans la liquidation des pensions.
Compte tenu de l’absence de «
flux retour » informatisés, il était estimé
mi-
2011 que les droits à la retraite n’étaient pas à jour pour 25 à 4
0 % des
comptes. Alors qu’en 2007, 90 à 95
% des retraites de droits propres
étaient liquidées dans les 60 jours, ce taux est tombé à 70 % en 2010. Le
délai entre la date d’effet et la date de paiement est passé de 43 jours à
près de 80 jours et pouvait atteindre, pour les droits dérivés, 138 à 150
jours à fin 2010.
Loin d’être isolés les uns des autres, les différents problèmes se sont
combinés et aggravés mutuellement, avec pour conséquence des situations
parfois inextricables pour les assurés comme pour les gestionnaires.
Les assurés se sont tournés massivement vers le personnel d’accueil
du RSI qui n’avait souvent aucune réponse à leur apporter. L’amélioration
de l’accueil physique et téléphonique a donc constitué un enjeu prioritaire
dans le traitemen
t des difficultés de l’ISU, justifiant des recrutements de
personnes en contrat à durée déterminée et le recours à des contrats de
sous-traitance. Une plateforme de médiation téléphonique a ouvert en
juillet 2010. Les résultats ont toutefois été lents et erratiques.
Le nombre de saisines du Médiateur de la République a augmenté
de façon considérable et celui-ci a consacré au printemps 2010 un numéro
entier de sa revue aux « dysfonctionnements du RSI », relevant que le
« bug
» de l’ISU avait parfois plongé
les assurés dans des situations
catastrophiques. Sollicités par des travailleurs indépendants en difficulté,
des parlementaires ont posé au gouvernement un grand nombre de
questions écrites et orales sur l’ISU. Malgré ces saisines réitérées, les
pouvoirs publics ont tardé à apporter des réponses à la hauteur de
l’ampleur des difficultés subies par les assurés.
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212
B
–
Jusqu’en 2011, des réponses insuffisantes et
tardives
Des initiatives dispersées sont prises dès 2008 pour tenter de
résorber les stocks, avec un début de travail en commun entre le RSI et
l’ACOSS plus structuré en 2009, puis une mobilisation plus complète
sous l’impulsion des ministres concernés en 2010. Pourtant, les difficultés
ont largement perduré en dépit de l’engagement du personnel du RSI
comme
de l’ACOSS tout au long de la période. Différentes raisons
expliquent cette situation.
1
–
Une illusion durable sur la capacité à résorber les stocks de
dossiers accumulés
En 2008, l’essentiel des premières difficultés étant localisées dans
son système SNV2
, l’ACOSS s’est mise très vite en situation de gestion de
crise. Certains des dysfonctionnements les plus graves, notamment pour le
calcul des cotisations, ont été résolus dans les mois qui ont suivi. Mais ce
n’est qu’à l’été 2008 qu’un responsable de proj
et ISU a été enfin nommé.
Par la suite, priorité a été donnée à la résorption des stocks de
dossiers, qui paraissait atteignable à une échéance raisonnable. Deux
avenants à la convention d’objectifs et de gestion du RSI ont été adoptés
pour renforcer les moyens du RSI à cet effet. En janvier 2009, un premier
avenant a dégagé des crédits exceptionnels permettant de recruter des
personnes en contrat à durée déterminée pour contribuer à la résorption des
stocks. Un second avenant, en juillet, a revu à la hausse la programmation
des crédits et des moyens en personnel. Du côté de l’ACOSS, des
« groupes temporaires de résorption des stocks » ont été mis en place.
Fin 2009
204
, l’IGAS estimait que la crise de 2008 était «
sous
contrôle » mais que « les deux réseaux se sont toutefois installés dans un
mode de fonctionnement durablement dégradé
». La situation n’était pas
stabilisée : les comptes isolés, les affiliations, les radiations continuaient
d’être affectés par de lourds problèmes, l’accueil des affiliés restai
t sous
tension, les « flux retour » ne fonctionnaient toujours pas correctement et
les principales fonctions du recouvrement amiable et forcé restaient
interrompues. Les stocks n’ont de fait pas pu être résorbés.
Comme le soulignait en effet l’IGAS, les d
ysfonctionnements de
l’ISU présentaient un caractère structurel
: « une part non négligeable des
dysfonctionnements persistera tant que l’architecture des systèmes
204.
Rapport de suivi de la mise en œuvre de l’ISU, décembre 2009.
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213
d’information
sur
lequel
repose
l’ISU
ne
sera
pas
totalement
transformée ».
Presque deux an
s après le lancement de l’ISU, les organismes ont
été contraints de constater que les problèmes ne résidaient pas seulement
dans le SNV2 mais dans l’articulation des deux systèmes et dans leur
capacité à dialoguer
et qu’ils ne pourraient être résolus défin
itivement
sans une forte implication conjointe des organismes et une refonte de
grande ampleur des systèmes informatiques.
2
–
Un travail conjoint et structuré des organismes instauré très
tardivement
Tout au long de l’année 2008, chacun des organismes a trav
aillé de
son côté à la résolution de ses propres difficultés, se contentant de rejeter
sur l’autre la responsabilité des dysfonctionnements qui ne lui
incombaient pas directement. C’est en particulier le cas du RSI qui
estimait que l’ACOSS ne remplissait p
as son engagement de parvenir à
faire prendre en charge le recouvrement de ses cotisations par le SNV2.
En 2009, la coopération entre les deux organismes s’est esquissée
avec la mise en place de comités de pilotages, la désignation de chefs de
projets rég
ionaux, l’établissement de listes de «
restes à faire »
informatiques. Mais c’est seulement à partir du début de l’année 2010,
soit près de 6
ans après la décision de partage du recouvrement, qu’une
collaboration étroite s’est enfin instaurée avec la const
itution de la
première « task force
» informatique, puis le lancement d’
un premier plan
d’actions, annoncé par les ministres concernés «
pour résoudre les
difficultés rencontrées par les artisans et les commerçants avec
l’interlocuteur social unique
».
Dès lors, de nombreux chantiers ont été organisés mais leur
progression est restée lente. La pré-instruction des affiliations en un point
unique (le centre national de l’immatriculation commune installé à
Auray) a été décidée en juillet 2010. Un premier plan de résorption des
comptes isolés a été préparé avec effet en janvier 2011. A la même date,
l’organisation conjointe sous forme de «
task force », telle que mise en
œuvre au premier semestre 2010
-elle avait été interrompue dès juillet
2010- a enfin été pérennisée et a permis de fonder une coopération
opérationnelle renforcée entre les deux organismes.
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214
Le facteur aggravant de la succession des réformes
Durant cette période particulièrement sensible, plusieurs réformes
de grande ampleur ont dû être mises e
n œuvre, en particulier la mise en
place au 1er janvier 2009 du régime de l’auto
-entrepreneur. En effet, en
2009 et 2010, il a fallu inscrire 71 600 cotisants de plus au RSI et en radier
76
000, ce qui a majoré significativement les stocks d’affiliation et
de
radiation en retard. Dans ce contexte extrêmement difficile, le RSI a dû
également mettre en place la réforme des retraites de 2010, qui le
concernait intégralement comme régime aligné, de même qu’un grand
nombre de réformes de moindre ampleur mais présentant une réelle
complexité
205
.
Le remplacement de la déclaration commune de revenus des
indépendants par une déclaration fiscale et sociale unique, prévu par la loi
de modernisation de l’économie du 4 août 2008, a toutefois été abandonné
par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Ce projet avait
une pertinence certaine, car l’acquisition des revenus des affiliés constitue
l’un des gros points faibles de l’ISU. La préparation de cette réforme a
exigé des moyens importants, notamment informatiques, mais son
abandon était sage compte tenu des risques financiers et sociaux qu’elle
présentait dans le contexte d’échec de l’ISU.
Les efforts conduits entre 2008 et 2011 ont permis de sortir de la
situation de crise aigüe et de stabiliser un certain nombre de
dysfonctionnements, mais début 2011, la situation était très loin d’être
normalisée. De nombreuses opérations de gestion devaient encore être
faites manuellement. Le tableau de bord des chantiers de l’ISU en cours
montrait qu’à ce moment la plupart d’entre eux était en stagnation ou en
détérioration. Le recouvrement restait déstabilisé avec des stocks de
contentieux qui s’accumulaient et des stocks de restes à recouvrer qui
continuaient à croître très rapidement, même sans tenir compte des
taxatio
ns d’office.
205.
Il s’agit notamment du droit à l’information retraite, du régime instructeur unique
pour les pensions de réversion, de la libéralisation du cumul emploi-retraite, de la
major
ation des petites pensions de réversion, de la préparation de la mise en œuvre
d’un minimum contributif au 1
er
janvier 2012, de la préparation de la mise en place de
l’entreprise individuelle à responsabilité limitée.
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215
C
–
De lourdes conséquences financières
insuffisamment prises en compte
1
–
Un recouvrement durablement affaibli
La situation de totale confusion constatée au premier semestre
2008 a empêché les organismes de poursuivre leur mission de
recouvrement selon les procédures normales nécessaires pour assurer
dans la durée sa crédibilité.
Ainsi, les actions de recouvrement amiable et forcé, qui devaient
être partagées entre le RSI et l’ACOSS dans le cadre de l’ISU, ont été
suspendues. Le recouvrement amiable personnalisé, qui conduisait les
caisses des indépendants à contacter téléphoniquement la plupart des
débiteurs pour leur rappeler leurs obligations et leur expliquer les
conséquences du non-paiement, a été bloqué à compter de janvier 2008 et
n’a toujou
rs pas repris à ce jour.
Le recouvrement forcé (contentieux) a également été interrompu à
compter de janvier 2008, les agents de l’ACOSS et du RSI ayant été
amenés à douter de la pertinence des créances adressées par le système
informatique. Sa remise en
route à l’été 2009 a été réalisée sur des
comptes insuffisamment sécurisés et a donné lieu à de nombreuses
contestations. Les services de gestion du contentieux se sont trouvés
engorgés.
Au
1
er
décembre
2009,
l’ACOSS
avait
dû
bloquer
volontairement 40 % de
s comptes informatiques pour éviter l’envoi
automatique de contraintes erronées. La fonction de recouvrement forcé
s’est trouvée décrédibilisée et n’a pas encore été normalisée.
Dans ces conditions, même le recouvrement sur les stocks de
créances constaté
s avant la mise en place de l’ISU («
antériorités ») a été
durablement bloqué.
Dès lors, il n’est pas étonnant que la remise des majorations et
pénalités de retard ait été systématique, mais elle a été pratiquée aussi
pour les comptes cotisants qui n’avai
ent pas été frappés par les
dysfonctionnements de l’ISU. A la mi
-2012, majorations et pénalités de
retard n’ont toujours pas été réintroduites.
Signe de perte de confiance des assurés dans le nouveau régime, la
proportion de cotisants réglant leurs cotisations trimestriellement par
rapport à ceux qui s’en acquittent par prélèvement mensuel est passée de
34,1 % en 2009 à 44 % en 2011. Or, le recouvrement des créances des
cotisants non mensualisés est nettement moins performant que celui des
cotisants mensualisés.
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216
2
–
Une explosion des restes à recouvrer qui traduit les
dérèglements de la fonction recouvrement
a)
Des restes à recouvrer sur les travailleurs indépendants qui
représentent plus de 50
% des restes à recouvrer de l’ACOSS
Les restes à recouvrer (RAR) des travailleurs indépendants (y
compris professions libérales) représentaient 13,4
Md€ fin 2010 et
14,2
Md€ fin 2011, contre 6,1
Md€ fin 2007.
Les restes à recouvrer des travailleurs indépendants comptabilisés
par l’ACOSS
206
constituent ainsi 53,5 % des restes à recouvrer de
l’activité de recouvrement de l’ACOSS (24,1
Md€ à fin 2011), alors que
les travailleurs indépendants représentent seulement 7,7 % des cotisations
émises en 2011.
Décomposition des restes à recouvrer des indépendants
En
M€
2010
2011
évolution
Interlocuteur social unique (ISU)
8 639
9 797
+ 13,4 %
dont taxations d’office
4 210
4 402
+ 4,6 %
hors taxations d’office
4 429
5 395
+ 21,8 %
Antériorité maladie-vieillesse
2 369
1 983
- 16,3 %
Antériorité AF
–
CSG
–
CFP
801
709
- 11,5 %
Total champ ISU
11 809
12 489
+ 6 %
Professions libérales (tous risques)
1 015
1 147
13,0 %
Antériorité professions libérales
598
528
-11,7 %
Total travailleurs indépendants
13 422
14 164
+ 5,5 %
Source :
RSI, ACOSS, calculs Cour des comptes ; Antériorités : créances antérieures
à la réforme de l’ISU (1
er janvier 2008).
Hors taxations d’office et hors «
antériorités », les travailleurs
indépendants ont généré en seulement trois ans 5 044
M€
207
de restes à
recouvrer « ordinaires » dont 4 429
M€ sur le champ de l’ISU (hors
206. Hors antériorité vieillesse et hors antériorité maladie des professions libérales,
voir infra.
207. Soit 4 429
M€ sur le champ ISU et 615
M€ sur le champ des professions
libérales (hypothèse d’une part de restes à recouvrer hors taxation d’office de 60
% de
1 015
M€).
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217
professions libérales). Sur ce seul champ, les restes à recouvrer ont crû de
21,8 % entre 2010 et 2011.
Taux de restes à recouvrer sur les créances ISU de l’année
En % des émissions de créances
2008
2009
2010
2011
Taux de restes à recouvrer global
13,2
22,5
26,7
24,3
Taux de restes à recouvrer hors taxations d’office
8,7
10,8
12,4
14,1
Source :
ACOSS (hors antériorités, hors professions libérales)
b)
Des problématiques spécifiques qui illustrent la diversité des
conséquences des dysfonctionnements de l’ISU
Trois catégories de restes à recouvrer appellent des observations
spécifiques
: les créances émises en taxation d’office, les créances
antérieures et les créances des professions libérales. Toutes ont été
touchées par les dysfonctionnements causés par l’ISU, avec des
conséquences de nature variable :
-
les créances émises en taxation d’office ont vu leur montant exploser
depuis 2008. Elles s’appliquent en effet aux cotisants dont les revenus
ne sont pas connus. Or ceux-ci ont vu leur nombre croître de façon
exponentielle
compte tenu des difficultés de l’ISU. Dans un
fonctionnement normal, l’essentiel de ces situations se seraient soldées,
soit par une taxation normale, soit par la radiation de l’assuré. C’est
pourquoi le RSI et l’ACOSS considèrent que ces créances ne
cons
tituent pas des créances réelles et que la majeure partie d’entre
elles sera finalement annulée. Cependant, une partie de ces créances est
bien réelle, car les taxations d’office existaient avant l’ISU dans des
proportions significatives. Représentant 31 % des restes à recouvrer, les
taxations d’office n’expliquent qu’une partie de la dégradation du
recouvrement, que leur importance relative a eu tendance à masquer.
Leur montant illustre l’ampleur des problèmes générés et leur traitement
empêche les effectifs des deux organismes de se consacrer au
recouvrement courant ;
-
les créances antérieures à la création de l’ISU, dites «
antériorités »,
ont été certes réduites de 47 % entre 2008 et 2011, passant de
6 080
M€ fin 2007 à 3
220
M€ fin 2011, mais les admissions en non
-
valeur et annulations de créances représentent plus des deux tiers de
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218
cette baisse, le recouvrement effectif étant faible
208
. Les dysfonction-
nements consécutifs à l’ISU ont durablement détourné les organismes
de toute action de recouvrement de ces créances avec des pertes
financières certaines sur une partie d
’entre elles.
-
les restes à recouvrer des professions libérales, qui ne relèvent pas de
l’ISU, ont été touchés par la réforme du RSI et de l’ISU. Le calcul des
cotisations a pu se trouver faussé car le classement des cotisants entre
professions libérales et
travailleurs indépendants relevant de l’ISU
n’est pas le même entre le RSI et l’ACOSS. Les difficultés rencontrées
dans la mise en œuvre de l’ISU ont conduit à suspendre certaines
fonctions (contrôle d’assiette) sur les professions libérales, avec un
effet certain, mais non chiffré à ce jour, sur le recouvrement de leurs
cotisations.
3
–
De moindres encaissements de l’ordre de 1 à 1,5
Md€ entre
2008 et 2010 se répercutant sur les comptes sociaux
Il est difficile de réaliser une analyse exhaustive des défauts
d’encaissement provoqués par la mise place chaotique de l’ISU, au regard
précisément des limitations informatiques qui causent les difficultés
évoquées et des perturbations lourdes de la fonction comptable que celles-
ci ont entraînées.
La Cour, en lien avec le RSI et l’ACOSS, a cherché à établir
cependant une estimation, nécessairement
provisoire, de l’incidence
financière des dysfonctionnements liés à l’ISU, à laquelle il n’avait pas
encore été procédé, en comparant l’efficacité du recouvrement avant et
après la réforme, en tenant compte des évolutions réglementaires, en
neutralisant l’explosion du nombre des taxations d’office constatée après
2008 et les effets de la crise économique sur les encaissements de
cotisations (en prenant pour référence les évolutions du recouvrement des
entreprises de moins de cinq salariés durant la période). Fondés sur des
données imparfaites, les chiffrages établis ne représentent que des ordres
de grandeur.
Sur
la base de ce travail, la Cour considère qu’environ 1,3 à
1,5
Md€ de cotisations n’a pas été recouvré sur les trois premières années
qui ont suivi la mise en place de l’ISU
209
. Le RSI, l’ACOSS et la
208. Ainsi, le taux de recouvrement effectif cumulé constaté à fin 2011 est de 9,3 %
(246
M€) sur
les antériorités AF-
CSG de l’ensemble des travailleurs indépendants
(2 652
M€ à fin 2007).
209. Cette estimation à fin 2010 ne tient pas compte du moindre recouvrement qui a
persisté par la suite ni des encaissements exceptionnels de 2011 (cf. infra partie III).
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219
direction de la sécurité sociale reconnaissent ces défauts de recouvrement
mais les considèrent pour leur part plus proches d’1
Md€.
Les difficultés de l’ISU ont eu plus largement des effets sur les
comptes sociaux des trois années concernées. D’une part, les provisions
passées à ce titre sur les créances des régimes de base de retraite et de la
maladie sur la période, ont aggravé le déficit du RSI, accru ses besoins
d’un apport de ressources à partir de la contribution sociale de solidarité
(C3S) et réduit à due concurrence les recettes du FSV, augmentant ainsi
la dette sociale.
Une compensation automatique par la C3S et un report sur la dette
sociale
En 1970, il a été décidé d’assurer l’équilibre des régimes
obligatoires des indépendants en créant la contribution sociale de solidarité
des sociétés (CSSS ou C3S), qui finance les déficits de ces régimes
automatiquement et intégralement (dans les limites du produit de la C3S).
Ces régimes restant ainsi optiquement en équilibre, l’attention portée à
leurs résultats a toujours été relativement limitée.
La dégradation du recouvrement des cotisations a été ainsi
systématiquement compensée par un apport de C3S, ce qui a retardé la
perception de l’importance considérable de cette détérioration et n’a guère
contribué à une accélération de la mobilisation pour y remédier.
Ce mécanisme a reporté en réalité sur la dette sociale le déficit de
recouvrement lié à l’ISU. En effet, l’excédent de la C3S est affecté au
fonds de solidarité vieillesse (FSV). Quand le déficit des régimes des
indépendants s’accroît, le solde disponible po
ur financer le FSV diminue,
ce qui, compte tenu du déficit du FSV, alourdit la dette sociale d’un
montant équivalent.
D’autre part, les provisions supplémentaires passées du fait de
l’ISU sur le recouvrement de la CSG, de la CRDS et des cotisations
d’allo
cations familiales dues par les travailleurs indépendants ont accru le
déficit des branches du régime général et du FSV.
4
–
Un impact financier insuffisamment pris en considération
dans le processus d’alerte et de redressement
Les conséquences des difficulté
s de l’ISU pour les comptes
sociaux en termes de recouvrement des cotisations des travailleurs
indépendants ont été identifiées dès les tout premiers mois de
fonctionnement comme un enjeu lourd, comme en témoignent le rapport
annuel sur le RSI établi par le contrôle général économique et financier
en juillet 2008 et le rapport de la mission d’appui au RSI de l’IGAS remis
en janvier 2009. Pourtant, par la suite, aucune tentative de chiffrage du
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220
manque à gagner causé par l’ISU n’a été réalisée, une telle entr
eprise
étant considérée comme à la fois trop complexe à réaliser et peu utile à la
résolution des problèmes.
Pourtant, il aurait été souhaitable que l’alerte fût donnée sur
l’ampleur de l’impact financier de la dégradation de l’efficacité de la
fonction du recouvrement, en particulier auprès du Parlement dans la
présentation des comptes du RSI dans les rapports annuels à la
commission des comptes de la sécurité sociale. Au contraire, les lourdes
conséquences
financières
des
dysfonctionnements
de
l’ISU
sur
l’efficacité du recouvrement n’ont été ni étudiées ni expliquées. Elles ont
pu
d’autant
plus
facilement
passer
inaperçues
que
le
déficit
supplémentaire des régimes de base du RSI était masqué par le
mécanisme d’équilibrage par la C3S.
*
*
*
La gestion de crise depuis 2008 a été ainsi caractérisée par une trop
longue sous-
estimation de l’ampleur et de la durée des problèmes, de la
part des organismes comme des tutelles, par une coopération trop
longtemps insuffisante entre l’ACOSS et le RSI et par une pri
se en
compte insuffisante des conséquences financières qui n’ont pas été
évaluées ni présentées, alors qu’elles auraient pourtant pu constituer un
signal d’alerte pertinent. Malgré une mobilisation réelle mais encore
récente, la situation est loin d’être r
établie à ce jour.
III - Faire du rétablissement complet et rapide de la
fonction du recouvrement la priorité première
Malgré l’ampleur de la mobilisation du second semestre 2011, le
recouvrement est très loin d’avoir retrouvé son efficacité d’avant l’ISU.
Garantir durablement sa fiabilité passe désormais par le développement
d’un nouveau système d’information partagé entre l’ACOSS et le RSI
pour lequel il importe que les pouvoirs publics disposent d’assurances
d’un degré élevé de sa capacité à en assurer le réta
blissement complet et
rapide dans toutes ses dimensions.
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INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
221
A
–
Un recouvrement encore très perturbé début 2012
1
–
La résolution de certaines graves anomalies
a)
En 2011, un rattrapage seulement partiel des manques à gagner
2008-2010
L’année 2011 a été marquée par un
e amélioration nette des
encaissements, en rupture avec les évolutions antérieures. Sur le champ
de l’ISU, ils ont augmen
té de 1 052
M€, soit +9
%.
Pourtant, les restes à recouvrer ont également progressé de façon
importante (+966
M€ hors taxations d’office et hors «
antériorités » soit
+21,8
%) et le taux de restes à recouvrer hors taxations d’office a atteint
le niveau record de 14,1 % (24,3
% y compris taxations d’office). Cette
dégradation du taux de restes à recouvrer hors taxations d’office en 2011
par rapport à celui de 2010 (12,4%) ne semble toutefois pas traduire une
nouvelle aggravation de la situation du recouvrem
ent. Elle s’explique en
effet par les effets contradictoires des opérations exceptionnelles de
régularisation des affiliations et radiations en retard et de normalisation
des comptes incomplets. Sans ces effets, le taux de restes à recouvrer de
l’année sem
ble simplement se stabiliser fin 2011 à un niveau proche de
celui de 2010 voire légèrement inférieur,
mais qui reste très
significativement dégradé par rapport à la situation qui prévalait avant
l’ISU.
En effet, à la suite de la nomination d’un nouveau dir
ecteur général
du RSI, un nouveau plan d’action a été mis en œuvre en septembre 2011
sur injonction ministérielle et plusieurs anomalies graves ont été résolues,
comme les travaux de certification des comptes 2011 de l’activité de
recouvrement du régime général ont permis à la Cour de le constater. Des
améliorations sensibles ont été aussi obtenues sur plusieurs chantiers
relatifs à la qualité de service (traitement des réclamations, accueil
téléphonique).
Les stocks d’affiliations et de radiations ont été
presque
intégralement traités, même si le traitement encore difficile des flux laisse
craindre leur reconstitution.
Par ailleurs, le problème des comptes incomplets a pu être
quasiment réglé par la création des « risques manquants
» et l’émission
rétroactive des créances correspondantes, ce qui constitue un véritable
progrès par rapport à la situation antérieure à l’ISU. Des cotisations qui
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222
n’étaient pas émises, à tort
210
, avant la réforme le seront désormais
chaque année. Ce surcroît d’encaissements pérenne
s constitue certes une
plus-
value de recettes appréciable obtenue à l’occasion de la mise en
place de l’ISU. Néanmoins, celle
-ci aurait pu et dû être obtenue dès
l’institution de ce dernier (avec un meilleur rendement) grâce à un
nettoyage des fichiers conduit préalablement à la fusion des comptes, ce
qui aurait évité l’apparition des comptes incomplets.
Il
serait
ainsi
abusif
de
considérer
que
ces
ressources
supplémentaires viendraient en quelque sorte compenser les défauts
d’encaissement liés aux difficultés de l’ISU. Si ces dernières ne s’étaient
pas produites, la régularisation des comptes incomplets n’en n’aurait pas
moins été indispensable et les recettes complémentaires liées à cette
opération auraient permis de constater un gain net sur les cotisations des
travailleurs indépendants, là où à l’heure actuelle elles ne font que
minorer
et
donc
masquer,
l’importance
de
la
dégradation
du
recouvrement.
Les opérations de mise à jour des fichiers de cotisants (affiliations,
radiations, régularisation des « singletons ») ont au demeurant conduit à
des émissions supplémentaires de cotisations, dans un contexte au
demeurant marqué par une hausse des revenus des travailleurs
indépendants qui a contribué à cette progression, avec pour effet positif
d’augmenter les
encaissements et pour effet indésirable de majorer le taux
de restes à recouvrer hors taxation d’office d’au moins deux à trois points
compte tenu des délais de paiement accordés. Mais elles ont été sans
impact sur le stock des restes à recouvrer préexistant car les cotisations
déjà émises n’ont pas été mieux recouvrées.
Pour redresser le recouvrement, la principale mesure décidée dans
le plan d’action de 2011 a en effet porté sur la radiation d’une partie des
cotisants en taxation d’office depuis plus de
deux ans. Cette opération a
permis de stopper l’émission de nouvelles créances en taxation d’office
pour les comptes concernés et d’améliorer la sincérité des comptes.
Néanmoins, aucune baisse sensible du stock de créances en taxation
d’office n’a été constatée car de nouvelles taxations d’office ont été
émises durant l’année. Surtout, cette opération n’améliore pas le
recouvrement sur les créances normales.
Au total, la hausse des encaissements constatée en 2011 représente
indéniablement un progrès, mais
elle ne correspond qu’en partie à un
rattrapage des moindres encaissements constatés entre 2008 et 2010 et
210.
Parce que les assurés ne cotisaient pas à l’ensemble des risques obligatoires
auxquels ils étaient soumis.
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INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
223
elle masque le fait que le taux de recouvrement des créances de 2011 est
resté encore très dégradé par rapport à la situation pré-ISU.
b)
L’amorce d’u
ne normalisation de la fonction recouvrement à fin 2012
En avril 2012, un nouveau plan d’action a prévu pour la fin de
l’année la relance du recouvrement amiable (téléphonique) sur le flux des
nouvelles créances, la fiabilisation des nouvelles créances contentieuses
et la remise en place des majorations et pénalités de retard. Sur les stocks
de créances en cours de recouvrement forcé, l’objectif est de commencer
à résorber certains stocks de contentieux pour la fin 2012
211
.
La question des « flux retour
» d’
informations des URSSAF vers le
RSI reste un enjeu majeur. Sur ce point, le deuxième plan d’action prévoit
d’engager en 2012 la mise en place des systèmes informatiques
permettant la reprise des droits à retraite, la mise à jour des droits acquis
étant espérée à la mi-2013 pour les cotisations déjà réglées.
2
–
La persistance d’un manque à gagner tant que le
recouvrement ne retrouvera pas son efficacité d’avant la réforme
Tant que le recouvrement n’aura pas retrouvé le niveau qu’il
connaissait avant l’ISU, le
s encaissements resteront chaque année
inférieurs à leur niveau normal, reconstituant ainsi en permanence le
stock de restes à recouvrer sur les créances « ordinaires » et alimentant de
nouveaux risques de pertes potentielles.
La nouvelle convention d’obj
ectif et de gestion du RSI, signée en
février 2012, prévoit de ramener un indicateur du recouvrement défini de
façon restrictive
212
de 10,55 % en 2011 à 10 % en 2012 et enfin à 5,5 %
en 2015. Ce chiffre, s’il était atteint effectivement en 2015, ne signifier
ait
pas pour autant le retour complet à la situation pré-ISU qui intégrait en
particulier une part non négligeable de taxations d’office. Toutefois, il est
crucial que ces objectifs de redressement du recouvrement soient tenus,
voire accélérés. En effet, t
ant que l’efficacité du recouvrement reste
inférieure de cinq points à l’objectif, ce sont chaque année environ
650
M€ qui ne sont pas recouvrés, qui se trouvent au mieux différés et qui
211.
Les organismes indiquent que deux autres chantiers seront engagés en 2012, l’un
relatif au parcours de recouvrement, l’autre visant le re
dressement du taux de
paiement des cotisations par voie dématérialisée.
212.
Taux de restes à recouvrer hors taxations d’office, hors majorations et pénalités,
hors procédures collectives et hors admissions en non-valeur.
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224
risquent pour partie d’être perdus (chaque point de taux de restes à
recouvrer représentant environ 130
M€ d’encaissements).
Certes, les pertes ne peuvent être considérées comme définitives
que plusieurs années après l’émission des créances, quand elles sont
juridiquement annulées ou admises en non-valeur. Mais il est démontré
que l’effectivité du recouvrement de créances anciennes diminue
fortement avec le temps
213
. D’ores et déjà, 114
000 créances émises en
2008 ont été prescrites au 1
er
janvier 2012, représentant une perte de
190
M€ selon l’ACOSS
214
.
L’impact de l’ISU sur la
réorganisation du RSI
Le bilan de la création du RSI en termes de gains d’efficience est
loin d’être satisfaisant. Les dépenses de gestion administrative sont en
progression de 16,4 % (591,5
M€), alors que l’objectif initial était une
diminution de 12,5 %
. Le nombre d’agents en CDI a augmenté, alors qu’il
devait significativement baisser, comme celui des personnes en CDD, qui
a progressé de 30 %
215
. La caisse nationale, insuffisamment réorganisée,
concentre un cinquième des effectifs. La COG 2012-2015 apparaît
largement à cet égard comme une COG de transition visant à rétablir les
fonctions essentielles du régime
216
.
Cette situation est due à la gravité de la crise de l’ISU, mais aussi à
des choix antérieurs à sa mise en œuvre faits par le RSI qui ont pour
con
séquence de limiter les gains d’efficience
217
. Elle aboutit à faire du
RSI, cinq ans après leur fusion, une structure plus coûteuse et moins
efficace que les caisses qui l’ont précédé.
213.
Avant l’ISU, en situation «
normale », sur le champ AF-CSG des travailleurs
indépendants, les créances non recouvrées la première année étaient recouvrées
l’année suivante à hauteur de 19,8
%, de 4,5 % la seconde année, de 3,8 % la
troisième année, de moins de 3 % par an au bout de six ans et de moins de 2 % par an
au bout de huit ans. Depuis l’ISU, ces performances se sont nettement dégradées.
214. Rapport de certification sur les comptes de la sécurité sociale, juin 2012.
215. Le nombre de CDI au 31 décembre est passé de 5 400 fin 2006 à 5 478 fin 2011
(+1,4 %), celui des ETP moyens de 5
282 en 2006 (hors CDD en base d’emplois
pérennes) à 5 303 en 2011 (+0,4 %). Le nombre de CDD est passé de 522 en 2006 à
679 en 2011.
216. Elle conduit à une quasi-stabilisation du budget de gestion administrative sur la
période (en affichage, le fonds national de gestion administrative courant baisse de
3,2 % sur la période mais à périmètre constant avec la COG précédente, il passerait de
557,6
M€ en exécution 2011 à 567,6
M€ en 2015, soit une progression de 1,8
%).
217. Comme le maintien des implantations de niveau infra régional, pour des raisons
historiques et de contraintes relatives à la mobilité géographique des agents, ou la
validation tardive du schéma directeur informatique du RSI en octobre 2007.
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225
Dans un tel contexte, la restauration du recouvrement doit constituer
un chantier prioritaire et la résorption des retards de recouvrement constatée
depuis l’ISU considérée comme un indicateur central de performance du RSI.
Le traitement des stocks de contentieux accumulés doit ainsi constituer une
priorité pour éviter autant
que faire se peut qu’une partie des anciennes
créances ne soit simplement abandonnée.
Pour pouvoir apprécier et suivre dans les années à venir les
résultats des actions conduites à cet effet, il est indispensable d’évaluer
plus finement l’ampleur du rattra
page réel réalisé depuis 2011, de
mesurer précisément les délais de recouvrement enregistrés en 2011 et les
années suivantes et de s’assurer parallèlement de façon précise de la mise
à jour effective des droits des assurés afin de garantir que ceux-ci ne sont
pas privés des droits acquis par le règlement de leurs cotisations.
Ce suivi serré est d’autant plus impératif que le risque n’est pas
écarté que la refondation complète des systèmes d’information dont le
principe a été décidé ne puisse se traduire par de nouvelles difficultés.
B
–
Les enjeux du nouveau système d’information
1
–
La perspective d’un redressement pérenne fondé sur la
refonte des systèmes d’information
A la suite du rapport de l’IGAS de décembre 2009 ayant alerté sur le
caractère structurel des d
ysfonctionnements de l’ISU (cf. supra), une étude
a été engagée par le RSI et l’ACOSS en 2010 pour étudier la mise en place
d’un nouveau système informatique prenant la forme d’un «
référentiel de
données administratives partagées ». Cette étude, remise en octobre 2010, a
démontré qu’un tel référentiel «
ne permettrait de résoudre qu’une toute
petite partie (1 à 5
%) des problèmes qui ne progresseront qu’avec une
réelle interopérabilité des systèmes
». Elle a estimé qu’en dépit des
améliorations successives du système actuel fondé sur le SNV2, celui-ci
continuait et continuerait durablement à engendrer de nouvelles anomalies
au fur et à mesure que les précédentes seraient résolues.
En conséquence, est apparue la nécessité de disposer d’un système
informatique entièrement consacré au recouvrement sur les travailleurs
indépendants, baptisé « système commun dédié partagé » (SCDP). De ce
fait, l’ACOSS a été contrainte en janvier 2011 de repenser entièrement sa
stratégie de rénovation du SNV2, en décidant, en accord avec la tutelle,
que celle-ci ne serait pas réalisée fonction par fonction, mais par
catégories de population, le SCDP étant construit en premier et
constituant la première brique du nouveau système. Les indépendants
bénéficieraient donc en premier du
nouveau système d’information, mais
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226
celui-ci devrait ensuite pouvoir être étendu aux autres populations
relevant des URSSAF et en particulier aux entreprises.
En parallèle, le RSI a également entrepris une réorganisation
complète de ses systèmes informatiques au travers du projet GAYA qui
inclut une application nommée « gestion administrative commune »
(GAC), qui doit permettre l’articulation des nouveaux systèmes du RSI
avec le SCDP.
2
–
Un chantier particulièrement complexe présentant des
risques de délais et de bonne fin
Le RSI et l’ACOSS sont donc désormais engagés dans un chantier
de refonte intégrale, simultanée et articulée de leurs systèmes
informatiques. L’entreprise est particulièrement complexe et risquée à
plusieurs égards.
En premier lieu, la complexité du nouveau système est
proportionnée à celle du système institutionnel et réglementaire que
constitue l’ISU. Un volet «
simplifications » fait partie des éléments pris
en compte dans la construction du SCDP, par exemple sur les dates
d’exigibilité d
es cotisations, mais son ambition reste limitée par le cadre
réglementaire dans lequel il s’inscrit et qu’il n’est pas prévu de modifier
de façon substantielle.
L’articulation correcte des systèmes SCDP et GAYA
-GAC
constitue un défi sérieux. L’analyse des
risques qui y sont associés
réalisée par les organismes a montré que celle-
ci est loin d’être garantie.
En outre, le SCDP doit s’intégrer dans les deux autres chantiers de
réforme de la branche recouvrement, à savoir la refonte du SNV2 et la
régionalisation des URSSAF, dont les implications informatiques sont
considérables, ce qui représente une contrainte lourde de conception et de
mise en œuvre.
S’agissant des délais, la complexité et l’état actuel d’avancement
du projet SCDP conduisent à s’interroger sur la capacité à disposer d’un
système véritablement fonctionnel à la date prévue de juin 2014. En
outre, les organismes sont confrontés à la nécessité de maintenir en
fonctionnement le SNV2 et les logiciels du RSI (SCR et TAIGA) et de
continuer à amélior
er leur articulation jusqu’à la mise en service complète
du nouveau système. Pendant toute la période intermédiaire, cette
entreprise complexe mais nécessaire exigera des moyens importants
soustraits à la construction du nouveau système.
L’ACOSS et le RSI
sont conscients des risques du projet. Ils
indiquent, d’une part, qu’une étude de sécurisation du calendrier est en
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INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
227
cours et sera examinée à l’automne 2012 et, d’autre part, qu’il est exclu
qu’une mise en service soit décidée sans avoir réuni toutes les g
aranties
de bon fonctionnement. Une telle précaution est certes indispensable mais
n’est pas suffisante, eu égard au défaut d’expertise large que le lancement
d’un un tel projet aurait pourtant absolument nécessité.
3
–
Des expertises complémentaires indispensables
a)
S’assurer de la pertinence du projet
L’engagement du SCDP s’est fait sans une expertise comparative
approfondie permettant de garantir que la solution retenue était la plus
robuste des options possibles. Les pouvoirs publics ne se sont appuyés
que sur le seul éclairage apporté par un expert missionné intuitu personae,
portant en outre sur une solution déjà arrêtée.
Compte tenu de l’ampleur des enjeux et de l’impact potentiel
considérable sur l’ensemble des encaissements réalisés par les URSSAF
d’une
mauvaise conception du système d’information destiné à succéder au
SNV2, il est impératif de conduire un audit beaucoup plus large et plus précis
de la pertinence des solutions mises en œuvre et de leur capacité à s’intégrer
dans la refonte du SNV2 et à construire une interface avec le RSI.
L’audit devrait vérifier dans quelle mesure le nouveau système
informatique permettra effectivement de supprimer toutes les anomalies qui
frappent encore le système de recouvrement et les « flux retour »
d’informations
afin de permettre la normalisation totale de la fonction de
recouvrement et évaluer les risques de retard par rapport à l’échéance fixée
de mi-
2014, de façon crédible, en envisageant l’ensemble des conséquences
aussi bien pour le recouvrement des cotisatio
ns de l’ISU que pour celui du
régime général. En parallèle, s’impose un examen précis et large des
alternatives envisageables si le projet se révélait, en l’état, porteur de risques
d’échec tels qu’il doive être soit modifié substantiellement, soit abandon
né
dans l’attente de la définition notamment d’un cadre réglementaire et
institutionnel fonctionnel.
Le bon fonctionnement du système d’information partagé, qui
représente un enjeu essentiel, peut en effet conduire à étudier la possibilité
d’engager un ch
antier plus ambitieux de simplification de la réglementation
de nature à réduire les contraintes pesant sur lui, voire à examiner les règles
de rattachement des comptes ou les conditions de vérification des droits
acquis pour faciliter les « flux retour ».
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C
OUR DES COMPTES
228
b)
Eviter les conséquences d’un éventuel échec
L’objectif d’un tel audit doit être d’obtenir l’assurance que le SCDP
pourra être construit dans des délais rapprochés, que son bon
fonctionnement garantira le rétablissement complet de la fonction du
recouvre
ment de l’ISU et constituera une base solide pour le futur système
d’information du régime général. En effet,
tout échec conduisant à
renoncer à la mise en service du SCDP en 2014 ou même ultérieurement
entraînerait inévitablement un report de la normalisation du recouvrement
et des relations avec les assurés pouvant atteindre plusieurs années.
Les conséquences financières potentielles d’un éventuel échec du
nouveau système sont donc très lourdes. Elles concerneraient tout d’abord
le RSI, dont les régimes de base sont équilibrés par la C3S. Tout retard
dans la normalisation du recouvrement oblige à accroître les affectations
de C3S destinées à couvrir le déficit de ces régimes.
Au-delà surtout, des dysfonctionnements du SCDP fragiliseraient
la refonte du S
NV2 pour l’ensemble des autres catégories de cotisants de
l’ACOSS et pourraient compromettre l’ensemble de son activité. Alors
que l’obsolescence de ce système a été constatée depuis 2005, la mise en
service complète de sa refonte n’est d’ores et déjà envisagée qu’à
l’horizon 2020. Si elle devait être davantage retardée encore à cause de
nouvelles difficultés de l’ISU et du SCDP, le recouvrement du régime
général pourrait être confronté à des risques considérables, qui ne peuvent
en aucun cas être pris.
C’est pourquoi, si un tel danger se faisait jour à la suite de l’audit
qu’il est indispensable d’engager rapidement, il conviendrait de
réétudier
le partage du continuum du recouvrement entre les deux organismes, en
fondant
une
éventuelle
nouvelle
répartition
non
sur
des
enjeux
institutionnels mais sur une analyse technique de l’efficacité du
recouvrement dans son ensemble.
______________________
CONCLUSION
________________________
Six ans après la création du RSI et quatre ans après celle de l’ISU,
les fonctions essentielles de l’affiliation, du recouvre
ment et du service des
prestations n’ont pas retrouvé le niveau de qualité de service constaté
avant la réforme. Le RSI est aujourd’hui moins efficace et plus coûteux que
les anciens régimes qu’il a remplacés.
L’échec de l’ISU a eu et a encore de lourdes c
onséquences pour les
assurés. Pour une partie d’entre eux, il n’a pas seulement signifié
d’innombrables tracas administratifs mais fait courir des risques de pertes
de droits. La situation ainsi créée doit être réglée avec détermination.
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L
’
INTERLOCUTEUR SOCIAL UNIQUE
229
Sur
le plan
finan
cier,
le
défaut
d’encaissement
peut
être
provisoirement estimé à un montant au minimum de l’ordre de 1 à 1,5
Md€
fin 2010, mais un bilan définitif des pertes effectives ne peut être à ce stade
déjà établi. Malgré les plans successifs et les rattrapages partiels de
recettes à partir de 2011, la fonction recouvrement n’a cependant pas
encore retrouvé son niveau d’avant la mise en place de l’ISU dès lors en
particulier que les procédures de recouvrement amiable et forcées ne sont
toujours pas pleinement restaurées.
La gravité de ce constat engage la responsabilité conjointe de
l’ACOSS et du RSI comme de leur administration de tutelle. Du côté des
organismes, l’implication des équipes sur des objectifs communs est
désormais pleine et entière, mais contraste avec une longue incapacité à
dépasser les intérêts particuliers de leurs structures respectives, une grave
absence de maîtrise de la conduite d’un projet complexe et une complète
sous-
estimation de ses difficultés techniques. La tutelle n’a pas eu pour sa
part au départ une assez claire appréhension de la lourdeur de la réforme
et de ses risques et aurait dû alerter plus précocement les autorités
politiques, notamment sur la nécessité de retarder le calendrier de mise en
place de l’interlocuteur social unique.
Après le 1er janvier 2008, si elle n’a
pris toute la dimension de la gravité de la situation que de façon
progressive, elle s’est très fortement mobilisée pour solliciter l’appui
d’expertises externes et faire prendre des mesures d’urgence, mais n’a pas
réussi à imposer rapidement aux organismes une coordination étroite et
durable pour y remédier. La récente convention d’objectifs et de gestion
passée avec le RSI pour la période 2012-2015 marque cependant à cet
égard une nouvelle et ferme exigence.
Des dysfonctionnements particulièrement anormaux ont ainsi trop
longtemps perduré, d’autant plus aisément que les conséquences
financières en ont été masquées grâce à l’équilibrage automatique du
régime des indépendants par la C3S au prix d’un gonflement de la de
tte
sociale en raison du déficit accru du FSV qui en a résulté.
C’est pourquoi le rétablissement de la fonction du recouvrement doit
désormais être placé au tout premier rang des priorités, surtout pour un
régime structurellement déficitaire dont l’équilibre dépend d’un impôt
affecté. Il est indispensable à cet égard de vérifier de manière précise et
solide que la trajectoire de redressement permettra l’encaissement des
cotisations qui n’ont pas été réglées depuis 2008.
Pour assurer la robustesse du futur
système d’information, il
convient de conduire un audit portant sur l’ensemble des options possibles.
Il doit garantir que le nouveau système d’information partagé entre
l’ACOSS et le RSI pourra assurer un fonctionnement du recouvrement
efficace et fluide entre les deux organismes, avec toutes les garanties
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230
nécessaires. Il doit veiller à ce que ce système puisse s’intégrer en interface
avec les outils de l’ACOSS et du RSI sans dégrader, par un défaut de
maîtrise, le recouvrement du régime général dont l’en
jeu en termes
financiers est sans commune mesure et dont la dégradation serait très
lourde de conséquences.
A défaut d’assurances solides, la question devrait être alors à
nouveau posée de la création d’un interlocuteur social réellement unique et
situé da
ns un seul organisme, par opposition à l’actuel ISU partagé de fait
entre l’ACOSS et le RSI.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
20.
Définir préalablement à toute réforme d’une telle ampleur et
d’une telle complexité un dispositif de pilotage de projet rigoureux, en
particulier en conduisant une analyse des risques exhaustive et préalable
à toute décision définitive et en se dotant d’un cadre et d’outils de suivi
proportionnés aux enjeux.
21.
S’assurer que les cotisations non recouvrées font l’objet de toutes
les diligences pour garantir leur perception effective et non leur simple
annulation ou prescription, préciser l’ampleur du retard de recouvrement
et mettre en place un suivi étroit de sa résorption afin de minimiser les
pertes.
22.
Renforcer le suivi stratégique des chantiers en cours par les
autorités de tutelle, éclairées par une information la plus large y compris
financière et consolider le pilotage opérationnel coordonné du RSI et de
l’ACOSS au plan national comme régional.
23.
Afin de garantir le redressement rapide et complet du recouvrement
dans des délais rapprochés et dans les conditions les plus robustes, réaliser
un audit complet et approfondi du futur système d’information partagé,
permettant :
-
de s’assurer de la pertinence du projet
;
-
d’évaluer les risques de retard par rapport à l’échéance de mi 2014,
ou d’échec et d’en apprécier toutes les conséquences
;
-
d’examiner précisément l’ensemble des alternatives envisageables, y
compris en étudiant une simplification du cadre réglementaire de
l’ISU, voire la remise en cause du pa
rtage de compétences
actuellement en vigueur.
24.
Garantir que les droits acquis par les assurés au titre des
cotisations versées sont pris en compte de façon exhaustive et rapide dans
les systèmes d’information du RSI.
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Chapitre VIII
La mise en place des agences régionales
de santé
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L
A MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE
233
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Créées par
la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, les 26
agences régionales de santé (ARS) ont pour mission
d’assurer, à l’échelon
régional, un pilotage unifié du système de sant
é afin d’en renforcer
l’efficience et de mieux répondre aux besoins des patients par une
approche globale et cohérente du parcours de soins.
A
boutissement d’une
réflexion engagée dès le début des années
1990
218
et qui s’était notamment traduite par l’institution en 1996 des
agences régionales de
l’hospitalisation,
il s’agit ainsi d’une réforme
majeure aux enjeux essentiels non seulement en termes de santé publique
mais aussi de régulation
des dépenses de l’assurance maladie.
Deux ans après l’installation effective des ARS, il est apparu à la
Cour encore prématuré
d’évaluer la manière dont elles exercent les
responsabilités qui leur ont été confiées et mettent en œuvre les outils
novateurs dont elles ont été dotées
: la grande majorité d’entre elles n’ont
de fait pas achevé d’élaborer leur projet régional de santé qui doit définir
leur stratégie dans leurs différents champs de compétence. Mais elle entend
examiner d’ores et déjà les conditio
ns de mise en place de ces nouveaux
opérateurs dont la souplesse de fonctionnement et la capacité d’initiative
sont des facteurs primordiaux de réussite de leurs missions.
Après avoir analysé les modalités
d’installation des
nouvelles
agences, qui ont perm
is à cette réforme d’être rapidement mise en place
(I), la Cour a cherché ainsi à apprécier leur positionnement dans
l’environnement institutionnel qui est le leur (II) ainsi que les moyens de
fonctionnement humains et techniques à leur disposition (III).
I - Une réforme structurelle rapidement mise en
place
La création des ARS représente une réforme structurelle majeure
tant par les missions qui leur sont confiées que par l’organisation
administrative retenue. Leur installation effective est intervenue dès le 1
er
avril 2010, soit neuf mois seulement après la publication de la loi HPST.
218 . R. Soubie. Commissariat général du Plan. Santé 2010, rapport du groupe
«prospective du système de santé ». Paris, la Documentation française, 1993.
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OUR DES COMPTES
234
A
–
De nouvelles institutions aux enjeux majeurs
Les ARS constituent une triple innovation : en termes de missions,
d’organisation administrative territoriale et de conduite des po
litiques
publiques.
1
–
Une approche transversale du système de santé
La création des ARS s’inscrit dans le cadre de la révision générale
des politiques publiques (RGPP) et de sa déclinaison territoriale, la
réforme de l’administration territoriale de l’Etat (
RéATE), par la volonté
d’organiser un pilotage d’ensemble des acteurs présents sur un même
territoire de santé et de décloisonner les filières de prise en charge, qu’il
s’agisse de la prévention et des soins proprement dits, des établissements
de santé et de la médecine ambulatoire, du secteur sanitaire et du secteur
médico-social.
En termes d’ancrage territorial, elle prolonge ainsi les réformes
d’organisation progressivement introduites dès 1996 avec les agences
régionales de l’hospitalisation (ARH) pour
le secteur hospitalier et les
unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) pour le
secteur ambulatoire. L’objectif d’une plus grande transversalité du
pilotage du système de santé avait conduit par la suite en 2004 à mettre en
place des missions régionales de santé (MRS) constituées entre les ARH
et les URCAM et des groupements régionaux de santé publique (GRSP)
pour mettre en œuvre les politiques de prévention. La création des ARS
confirme le niveau régional comme échelon pertinent de déclinaison et de
gestion des politiques de santé publique, historiquement plutôt organisées
dans un cadre départemental.
En termes de pilotage, la loi HPST fait des ARS, selon son exposé
des motifs, « la clé de voûte
» de l’amélioration de l’efficacité et de
l’
efficience du système de santé. Les réformes successives étaient en effet
apparues insuffisantes pour faire évoluer l’offre de soins et pour maîtriser
les dépenses de santé
219
. Le pilotage unifié confié aux ARS est destiné à
remédier à un éclatement des responsabilités préjudiciable à la bonne
organisation du système de soins et par là même au patient. Comme le
souligne la présentation du projet de loi HPST en conseil des ministres le
22 octobre 2008, il
s’agit
ainsi de « faciliter l'accès aux soins et l'accès à
l'information, décloisonner les soins de ville et ceux dispensés à l'hôpital
afin de simplifier le parcours de santé des patients et développer la qualité
et la sécurité du système de santé ».
219. Rapport Ritter sur la création des ARS, janvier 2008.
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235
Les missions confiées aux ARS sont de fait très larges puis
qu’elles
couvrent
l’organisation de l’offre
de soins hospitaliers, ambulatoires et
médico-sociaux ainsi que la sécurité sanitaire et la gestion des crises, la
prévention et la santé publique, y compris en matière environnementale.
2
–
Une organisation administrative novatrice
Les ARS ont profondément simplifié le paysage institutionnel
régional en matière de régulation et de pilotage du système de santé en
regroupant sept institutions préexistantes :
-
des administrations déconcentrées de l’Etat
: les services des
directions départementales et régionales des affaires sanitaires et
sociales -DDASS et DRASS- en charge des questions de santé, santé
environnement et médico-sociales
220
;
-
des organismes d’assurance maladie
: les unions régionales des
caisses d’assuranc
e maladie (URCAM), une partie des services des
caisses régionales d’assurance maladie (CRAM)
221
et des directions
régionales du service médical (DRSM) ;
-
des structures mixtes
associant l’
Etat
et de l’
assurance maladie : les
agences régionales de l’hospitalis
ation (ARH) et les groupements
régionaux de santé publique (GRSP) qui pouvaient aussi associer à leur
demande des collectivités territoriales.
Cette réorganisation présente une double originalité par rapport au
mouvement d’ensemble de reconfiguration terri
toriale des services
publics. D’une part en effet, elle concerne non seulement des
administrations déconcentrées de l’Etat, mais également des organismes
de sécurité sociale, dans une vision, beaucoup plus large que de simple
rationalisation administrative
, d’association des compétences et des
moyens au bénéfice d’une capacité attendue d’action collective renforcée.
D’autre part, pour rassembler des structures
qui représentent plus de
9
000 agents de l’Etat et de l’assurance maladie, a été fait le choix de
l’établissement public administratif de l’Etat à compétence régionale,
préféré à celui du groupement d’intérêt public conféré en 1996 aux ARH.
Ce statut, innovant en matière d’organisation territoriale, offre un cadre
de fonctionnement stable, critère important notamment pour les
fonctionnaires transférés des DRASS et des DDASS et permet aux
directeurs généraux des ARS d’asseoir leur pouvoir hiérarchique sur leurs
équipes. La création d’un établissement public traduit aussi
une forme de
220. Les missions proprement sociales sont pour leur part désormais exercées par les
directions régionales et départementales en charge des questions de cohésion sociale.
221.
Les CRAM sont désormais devenues les CARSAT (caisses d’assurance retraite
et de la santé au travail) et ne sont plus compétentes en matière d’offre de soi
ns.
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décentralisation fonctionnelle de certaines responsabilités, engagée pour
la première fois à l’échelon territorial
et jugée souhaitable pour permettre
de disposer des marges d’initiative et d’autonomie indispensables pour
une approche plus partenariale des politiques de santé.
3
–
Un cadre d’intervention partenarial
La dimension pluridimensionnelle des politiques de santé impose
aux ARS d’exercer leurs missions en interaction constante avec une
pluralité d’interlocuteurs aux compétences en interface avec les leurs :
ainsi notamment les préfets pour la sécurité sanitaire et la gestion de
crises, l’assurance maladie pour la gestion du risque ou encore les
conseils généraux pour l’offre médico
-sociale.
La gouvernance des agences a pris en compte cette dimension
partenariale. Leur conseil de surveillance est présidé par le préfet de
région et comprend des élus locaux, des représentants de l’Etat et des
organismes d’assurance maladie ainsi que des représentants d’usagers et
des personnalités qualifiées. La loi HPST a par ailleurs créé différentes
instances de concertation (conférence régionale de la santé et de
l’autonomie, commissions de coordination des politiques de santé,
conférences
de
territoire)
permettant
d’associer
les
élus,
les
professionnels de santé, les associations et les usagers, aux décisions de
l’ARS.
Pour faciliter les échanges, les agences sont par ailleurs structurées
entre un siège dans la ville chef-lieu de région et des délégations
territoriales dans chaque département.
B
–
Une mise en place rapide et maîtrisée
1
–
Un pi
lotage ferme de la phase d’installation
Le pilotage de la mise en place des ARS a été confié, dès 2008, au
secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales qui s’est
entouré d’une équipe projet légère et de consultants externes.
La loi HPST (article 130) prévoyait une période de préfiguration
qui pouvait théoriquement durer jusqu’au 1
er
juillet 2010. Le processus de
recrutement des 26 responsables préfigurateurs a été original à double
titre : un large appel à candidature (publication des of
fres d’emploi dans
la presse écrite et approche directe par un cabinet de recrutement
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237
spécialisé) et avis d’un comité consultatif
222
sur les candidatures
présélectionnées par ce cabinet et le secrétariat général.
Les préfigurateurs ainsi recrutés, aux profils diversifiés
223
, ont été
nommés par décret du Président de la République, moins de trois mois
après la promulgation de la loi, le 1
er
octobre 2009. Ils ont eu pour
mission, avec l’aide des équipes de direction des structures ayant vocation
à être fusionnées, un accompagnement étroit du secrétariat général et
l’appui de consultants externes, de préparer la mise en place matérielle
des agences tant sur le plan immobilier qu’au regard des transferts de
personnels. Ils ont également contribué à l’élaboration du
premier budget
et ont conçu un projet d’organisation des nouvelles agences tout en
assurant la continuité des missions dévolues aux organismes auxquels ces
dernières devaient succéder.
Les ARS ont pu être ainsi juridiquement installées dès le 1
er
avril
2010, soit trois mois avant la date limite prévue par la loi. Tous les
responsables préfigurateurs ont été alors nommés directeurs généraux
d’ARS par décret, les différents textes d’application nécessaires à
l’ouverture des agences ayant également été publié
s ce même jour.
Grâce à cette période de préfiguration, la mise en place des ARS a
pu être ainsi réussie sans aucune rupture
avec les institutions qu’elles
fusionnaient. L
es plafonds d’emplois 2010 ont été fixés à 9
590
équivalents temps plein (ETP), dont 7 897 en provenance des services de
l’Etat et 1
693 de l’assurance maladie. Les effectifs réels transférés au 1
er
avril 2010 ont été de 8 508 ETP
224
. Parallèlement, les questions
immobilières ont été réglées dans le cadre plus large du mouvement
général de r
éorganisation des administrations territoriales de l’Etat.
2
–
Des choix immobiliers contraints
Les choix immobiliers ont été encadrés par deux objectifs définis
au niveau national
: privilégier l’implantation sur un site unique de
l’ensemble des personnels et
le maintien dans les locaux existants,
notamment des DRASS et des DDASS. Les préfets ont reçu à cet effet
instruction de prendre en compte pour l’élaboration de leur schéma
immobilier dans le cadre de la réforme territoriale de l’Etat
(RéATE) les
222. Ce comité était présidé par un ancien président du groupe PSA Peugeot Citroën
et composé de cinq spécialistes du secteur sanitaire et des ressources humaines.
223 . Ils sont pour 50 % issus de la fonction publique, pour 23 % originaires
d’organismes de
sécurité sociale, pour 15 % venant du secteur privé.
224.
Les effectifs totaux sont très variables d’une ARS à une autre
: de près de 1 200
ETP pour l’ARS Ile de France à moins de 200 ETP pour les départements d’outre
-
mer, la Corse ou le Limousin.
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238
problématiques des nouvelles agences en les considérant à cet égard
comme des services déconcentrés.
Au 31 décembre 2011, 66 % des sièges et 78 % des délégations
territoriales occupent ainsi les locaux des structures précédentes, le cas
échéant après des travaux
d’aménagement et de densification. Ce choix a
pu conduire à des décisions d’implantation aux conséquences financières
non négligeables pour les ARS à terme plus ou moins proche :
-
certaines ARS ont bénéficié de la part de l’Etat de
transferts de baux
avec
option d’achat (siège des ARS de Basse
-Normandie, Bourgogne
et Midi-Pyrénées).
Dans ces situations, il est prévu qu’à échéance du
bail, l’Etat devienne propriétaire et non l’ARS
qui supporte pourtant
des loyers élevés intégra
nt notamment des charges d’amor
tissement
pour le propriétaire. Au-
delà de la question de l’acquéreur final,
ce
régime fait durablement supporter aux ARS concernées une dépense
lourde ;
-
conformément au principe de mise à disposition gratuite prévu par la
loi HPST, les ARS occupent souvent des locaux mis à disposition des
DDASS par les conseils généraux en application de la loi du 11
octobre 1985, ce qui pourrait les confronter à l’avenir à des coûts de
rénovation importants compte tenu de la vétusté de ce patrimoine ou, à
défaut, à des besoins de relocalisation.
Pour leur part, les implantations nouvelles (34 % des sièges et
22 % des délégations territoriales) ont le plus souvent fait
l’objet
de prises
à bail. Les nouvelles locations représentent ainsi 29 % des surfaces
occupées par les ARS pour un parc locatif total de 55 % des surfaces
occupées.
L’augmentation de la part du locatif résulte à la fois de la nécessité
de trouver des locaux adaptés à la taille des agences (notamment à Paris
ou Marseille) mais aussi des choix effectués par les préfets dans le cadre
de la RéATE. Cette situation pose la question de la soutenabilité
financière des loyers à la charge des ARS. Les implantations dans des
locaux neufs se sont traduites par des surloyers (conséquence de la prise
en charge par le prop
riétaire des travaux d’aménagement comme à Paris,
Marseille ou Lille), sans que les ARS ne bénéficient de manière
automatique de la rétrocession des produits de la cession de surfaces
domaniales libérées par les DRASS et les DDASS. Certaines ont
cependant reçu des crédits sur cette enveloppe pour leur aménagement
(400 000
€ pour l’ARS Nord
-Pas-de-Calais, 350 000
€ pour l’ARS
Rhône-Alpes par exemple).
La création des ARS a au total permis une réduction importante
des surfaces occupées antérieurement par les services des ministères
sociaux : le nombre de sites a été réduit de 126 (-54 %) et les surfaces
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239
utiles nettes de 114 188m
2
(-30 %)
225
, même si la norme de 12m
2
par
agent, très inégalement observée, ne doit être respectée qu’à l’horizon
2017.
3
–
Des financements maîtrisés
a)
Un coût d’installation relativement limité
Un budget de première installation de 68
M€ avait été défini en
2009. Il devait être financé par l’assurance maladie pour 28
M€, des
crédits de l’Etat (25
M€) et un prélèvement sur le fonds de roulement
provenant des ARH (5
M€). Un financement complémentaire de 10
M€
en provenance de produits de
cessions d’équipements sportifs n’est en
définitive pas intervenu.
Les crédits de première installation ont ainsi représenté 58
M€ et
ont été, pour essentiel, utilisés de la manière suivante :
-
28,6
M€ ont été délégués aux ARS (26,4
M€ en 2010 et 2,2
M€ e
n
2011). Fin 2011, ces crédits n’étaient pas entièrement consommés,
certaines opérations immobilières n’étant pas encore achevées. La
nature des dépenses est très variée : travaux et aménagement des
locaux, informatique, mobilier, doubles loyers temporaires, frais de
déménagement, communication, mais aussi financement parfois des
reports de charges des structures antérieures ;
-
19
M€ ont été consacrés à des prestations de consultants destinées à
aider à la mise en place des ARS ;
-
5,9
M€ ont été affectés aux investissements informatiques (dont
3,1
M€ consacrés aux projets informatiques mutualisés développés
dans les ARS) ;
-
1,8
M€
ont permis de financer des dépenses de communication et de
formation.
A ces dépenses peuvent être ajoutés les primes de transfert
attribuées aux personnels de l’assurance maladie mutés dans les ARS
(7,2
M€ en 2010
226
) ainsi que le coût du pilotage des ARS au sein du
secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (6
M€ sur
la
période
2008-2011
correspondant
à
la
masse
salariale
des
collaborateurs de la « mission ARS » du secrétariat général).
225. Périmètre tous ministères sociaux
–
mai 2011.
226.
Données CNAMTS. Primes versées par les directeurs généraux d’ARS mais
prises en charge par la CNAMTS dans le cadre de la contribution versée aux ARS en
2010.
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240
Au total, le coût de la mise en place des ARS peut être ainsi évalué
à environ 70
M€.
b)
Des budgets sous tension
Les ARS sont
financées par une dotation de l’Etat
(77 %), des
contributions des régimes d’assurance maladie
(18 %) et de la caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie (4
%) qui reprennent pour
l’essentiel les budgets des entités transférées
. Ces crédits (1,1
Md€ en
2011) sont répartis en enveloppes limitatives correspondant aux charges
de personnel (67 %
du total), de fonctionnement, d’investissement et
d’intervention.
Pour respecter le budget qui leur est alloué et qui intègre les
normes d’économies prévues
pour les opérateurs de l’Etat sur la période
2011-2013, les ARS ont parfois
d’ores et déjà
utilisé la masse salariale et
le prélèvement sur fonds de roulement comme des variables d’ajust
ement.
En effet, la quasi-totalité d
’entre elles
ne saturent pas leur plafond
d’emploi. Les effectifs réels des agences
au 31 décembre 2011, 8 955
équivalents temps plein (ETP), représentent ainsi 94,8 % des plafonds
d’em
ploi. Ces vacances, liées notamment à la recherche de compétences
nouvelles, leur permettent de respecter leur enveloppe budgétaire.
Elles ont en outre disposé de fonds de roulement importants au
moment de leur création (200
M€), issus des ARH et des GRSP
227
. Les
prélèvements sur ces fonds ont été substantiels en 2010 (123
M€) et pris
en compte dès les budgets primitifs. Ils ont toutefois été nettement
moindres en 2011 et n’ont concerné que quatre ARS pour 1,6
M€.
Il importe en tout état de cause désormais que les ARS recherchent
des gains
d’efficience et de productivité interne pour respecter la
trajectoire budgétaire ; ces gains devront toutefois être conciliés avec
leurs besoins en matière de ressources humaines et de systèmes
d’information (cf. III).
L’enjeu financier réel de la création
des ARS ne réside toutefois
pas dans leur budget de fonctionnement mais bien dans leur capacité à
accroître l’efficience globale du système de santé pour maîtriser les
dépenses d’assurance maladie.
*
*
*
227.
Les GRSP avaient bénéficié de l’intégralité des dél
égations de crédits budgé-
taires en début d’année 2010.
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241
L’installation des ARS s’est déroulée dans des dé
lais très
contraints qui représentaient un réel défi et de manière maîtrisée sur les
plans opérationnels et financiers. Cette mise en place réussie, pour
importante qu’elle ait été sur un plan symbolique et organisationnel,
n’était cependant qu’un préalabl
e nécessaire au bon exercice de leurs
missions, qui dépend de manière plus déterminante encore de leur
positionnement dans leur environnement.
II - Un positionnement institutionnel à clarifier
Les ARS sont placées sous une tutelle nationale particulièrement
étroite, guère
conforme à leur statut d’établissements publics et
qui risque
de les priver de certaines des souplesses et des marges d’initiative que
nécessite une approche renouvelée du pilotage du système de santé.
Celle-ci suppose également un nouveau dialogue avec les préfets et les
organismes d’assurance maladie
, qui doivent prendre plus pleinement en
compte l’existence et le rôle
confié par la loi aux agences.
A
–
Un pilotage national
qui n’a pas trouvé son point
d’
équilibre
1
–
Un conseil national de pilotage (CNP) trop peu stratégique
Le
conseil
national
de
pilotage
est
chargé
de
conduire
«
l’animation du réseau des agences
»
228
. A ce titre, il « donne aux ARS
les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur
le territoire » et « veill
e à la cohérence des politiques qu’elles ont à mettre
en œuvre en termes de santé publique, d’organisation de l’offre de soins
et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque ». Il
rassemble à cet effet, sous l’autorité du ou des
ministres concernés, les
directeurs des administrations centrales impliquées dans les questions
intéressant les ARS et
les directeurs des caisses nationales d’assurance
maladie ainsi que le directeur de la caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie (CNSA)
.
Cette i
nstance, dont la constitution a été préférée à celle d’une
agence nationale de santé parfois évoquée, se réunit à un rythme soutenu :
près d’une fois par mois pendant la période de préfiguration puis deux
fois par mois depuis le 1
er
avril 2010. Elle
n’a
cependant que de plus en
plus rarement été présidée par les ministres eux-mêmes (quatre fois
pendant la période de préfiguration, deux fois en 2010 et jamais en 2011).
228. Article L. 1433-1 du code de la santé publique.
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242
Le CNP fonctionne en réalité comme une instance administrative
de coordination entre les membres qui le composent, présidée en
l’absence des ministres
par le secrétaire général des ministères chargés
des affaires sociales, qui en assure par ailleurs le secrétariat. Ce dernier
dispose à cet e
ffet d’une équipe spécifique
(19 personnes en moyenne en
2011). Il organise, avec les administrations centrales concernées, des
rencontres régulières pour traiter les questions communes à l’ensemble
des agences (séminaires mensuels des directeurs généraux, réunions des
directeurs des ressources humaines, réunions des chefs des services
financiers et agents comptables, réunions des chefs des services
informatiques etc.), sans avoir néanmoins autorité sur les directions
« métiers »
du ministère dont les missions n’ont pas été modifiées par la
création des agences.
Ce mode de fonctionnement a favorisé un dialogue plus étroit entre
administrations centrales et a sans doute amélioré la cohérence des
instructions adressées aux ARS, qui doivent en principe lui être
systématiquement soumises pour validation. Mais il ne paraît pas avoir
joué à cet égard un rôle de filtre suffisant : les agences ont été
destinataires pendant les deux premières années de leur création de plus
d’une instruction par jour ouvrable
-307 en 2010 et 310 en 2011-, les
mobilisant sur les sujets les plus divers alors même que ces dernières
devaient simultanément ro
der leur fonctionnement interne, s’emparer des
nouveaux outils de programmation créés par la loi HPST et définir leurs
modalités de travail avec des partenaires nombreux et exigeants.
Au total, ce
pilotage très serré n’a pas permis une redéfinition plus
stratégique des
politiques de santé à conduire à l’échelon régional, non
seulement en termes d’organisation des soins mais aussi de pilotage des
dépenses d’assurance maladie, qui constitue
un enjeu majeur. Même si la
mise en place tardive de réunions de travail mensuelles ad hoc des
membres du CNP a contribué à construire une vision mieux partagée, une
capacité d’arbitrage a fait défaut, faute de présidence plus fréquente par le
ministre du CNP.
Il n’est guère étonnant dans ces conditions que les
objectifs assignés aux agences apparaissent encore très généraux.
2
–
Des contrats d’objectifs et de moyens
inadaptés
Chaque ARS conclut avec les ministres chargés de la santé, de
l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour une durée de
quatre ans. Le CNP approuve les objectifs fixés dans chaque contrat et en
évalue les résultats par le suivi des indicateurs. Les premiers CPOM,
portant sur la période 2010-2013, ont été signés dès le 8 février 2011,
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243
permettant ainsi aux nouvelles agences de s’inscrire dans un cadre clair et
de responsabiliser le directeur général
229
et ses équipes.
Cependant les objectifs et indicateurs de résultats du CPOM sont
communs à toutes les ARS et ne prennent pas en compte la diversité et les
spécificités des situations régionales comme on aurait pu s’y attendre
pour mobiliser chaque ARS sur des enjeux territorialement prioritaires.
La discussion avec chaque agence
n’a
en effet porté que sur les valeurs
cibles et les moyens alloués (plafond d’emplois 2011
-2013 et crédits
budgétaires 2011).
Les 14 objectifs de mise en place (élaboration des documents de
planification sanitaire, installation des instances de démocratie sanitaire,
signature des contrats avec les préfets et l’assurance maladie) et de
management (indicateurs relatifs à la gestion des ressources humaines,
aux systèmes d’information et à la gestion interne des ARS) sont de
nature essentiellement quantitative.
Les 31 indicateurs « métiers » retenus répondent à trois priorités
nationales
: l’amélioration de l’espérance de vie en bonne santé, la
promotion de l’égalité devant la santé et le développement d’un système
de santé de qualité, accessible et efficient. Ils se réfèrent ainsi à des
enjeux de santé publique généraux et nécessairement de long terme et ne
reflètent pas les résultats directs et immédiats de l’action des ARS. Les
indicateurs du CPOM ne sont au demeurant pas articulés avec ceux des
projets régionaux de santé qui doivent pour leur part couvrir la période
2011-2014.
Aucun indicateur ne cherche par ailleurs à mesurer spécifiquement
l’impact de l’action des agences sur la régulation de la dépense
d’assurance maladie.
La première génération des CPOM, aux objectifs et indicateurs à la
fois trop nombreux, insuffisamment spécifiques et peu marqués par la
prise en compte du rôle des agences dans la maîtrise de la dépense, traduit
ainsi un pilotage plus administratif que stratégique d’en
tités dont le statut
d’établissement public aurait laissé attendre bien davantage de latitude
d’action et de marges d’autonomie. Elle reflète en cela le poids
d
’administrations centrales qui n’ont pas pris
toute la mesure des
changements de fonctionnement
que la création d’agences se substituant à
des services déconcentrés devait appeler de leur part.
229.
Le directeur général est par ailleurs destinataire chaque année d’une lettre de
mission des ministres qui fixe ses objectifs notamment au regard de ceux définis dans
le CPOM. L’évaluation individuelle du directeur général est réalisée par rapport aux
objectifs qui lui sont ainsi fixés.
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244
3
–
Des administrations centrales qui
n’ont pas tiré toutes les
conséquences de la création des ARS
La création des ARS aurait dû conduire les administrations
centrales à se réorienter vers les fonctions de pilotage stratégique des
politiques dont elles ont la charge en se coordonnant dans le cadre du
CNP.
Or chaque direction continue, comme par le passé, de fonctionner
en «
tuyaux d’orgues
» avec les ARS, leur donnant des orientations ou
leur adressant des demandes segmentées par secteur (hôpital, médico-
social, soins de ville, prévention), sans toujours passer par le conseil
national de pilotage. L
’unification
du pilotage du système de santé au
niveau régional n’
a pas été accompagnée
d’un décloisonnement à
l’échelon national.
La direction générale de l’offre de soins (DGOS) continue
ainsi de
traiter directement de dossiers particuliers à certains établissements de
santé. Elle participe aux réunions mensuelles des directeurs généraux des
centres hospitaliers universitaires sans la présence des directeurs
généraux d’
ARS. Elle pilote le comité des risques financiers qui examine,
certes cette fois
en présence du directeur général d’ARS concerné, la
situation des établissements les plus déficitaires. Elle peut octroyer des
crédits, conservés au niveau national, pour aider certains établissements.
Ce mode de fonctionnement interfère avec les responsabilités reconnues
aux agences et n’est pas de nature à permettre de fair
e reconnaître leur
autorité par leurs interlocuteurs locaux.
Le dialogue budgétaire entre les agences et la direction des affaires
financières, informatiques, immobilières et des services (DAFIIS) pour
déterminer le budget propre des ARS, très étroit, témoigne aussi
d’une
autonomie particulièrement limitée pour des établissements publics. Tout
mouvement de crédits est ainsi soumis à son approbation préalable.
B
–
Une collaboration délicate
avec l’assurance
maladie
Les ARS ont été créées dans un contexte marqué par une certaine
résistance de la part de la caisse nationale d’assurance maladie
(CNAMTS), soucieuse
non seulement de l’enjeu financier lié à leur
fonctionnement, mais aussi de la préservation de ses prérogatives en
matière de gestion du risque.
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245
1
–
La déte
rmination de la contribution de l’assurance maladie
au fonctionnement des ARS : un sujet sensible
Au-delà
des personnels des caisses d’assurance maladie
qui leur
ont été directement et effectivement transférés (1 267 ETP), 426 emplois
ont pu être pourvus par les ARS par appel à candidature dans les
organismes de sécurité sociale (310 ETP du régime général, 73 de la
mutualité sociale agricole et 43 du régime social des indépendants), soit
au total 1 693 ETP.
La contribution des régimes d’assurance maladie v
ersée aux
agences pour financer ces personnels et leur fonctionnement a
fait l’objet
de vives discussions. Dans un premier temps partiellement forfaitaire, elle
a ensuite
fait l’objet d’une
« clause de revoyure » dans le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2012
230
. Le montant arbitré, à
hauteur de 161
M€ pour 2011, est plus faible que celui établi par le
secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales à partir des
remontées statistiques des ARS (165
M€) mais plus élevé qu
e
l’estimation de la CNAMTS de près de 10
M€.
Les paramètres d’évolution
(effets des avenants aux conventions
collectives ou des suppressions
d’emplois
par exemple) de la contribution
de l’assurance maladie ne sont au demeurant pas rigoureusement définis,
ce qui risque de susciter des difficultés récurrentes pour sa détermination
2
–
La lente implication de la CNAMTS dans une gestion
partagée du risque
Au titre de leurs missions, les ARS « définissent et mettent en
œuvre, avec les organismes d’assurance maladi
e et avec la CNSA, les
actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux
de gestion du risque et les actions complémentaires ». La loi HPST a ainsi
conféré aux ARS une responsabilité en matière de politique de gestion du
risque et a rendu nécessaire la collaboration avec les caisses locales
d’assurance maladie pour la mise en œuvre des actions.
Les orientations nationales en matière de gestion du risque ayant
été définies par l’UNCAM dans le cadre du contrat signé avec l’Etat le
230.
Montant de la contribution des régimes d’assurance maladie pour les dépenses de
fonctionnement : 118
M€ en 2010 (neuf mois de fonctionnement), 151
M€ en 2011
(LFSS 2011) revu à 161
M€ en partie rectificative de la LFSS 2012 et 160
M€ pour
2012.
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246
1
er
mars 2011, les ARS ont dû retenir les dix priorités
231
ainsi fixées pour
l’élaboration de leur programme pluriannuel régional de gestion du
risque. La CNAMTS,
dont l’objectif prioritaire était de mettre en œuvre
ces orientations,
n’a pas favorisé la définition d’actions
régionales
complémentaires entre
les ARS et les organismes locaux d’assurance
maladie.
La mise en œuvre d’actions de gestion du risque par les ARS s’est
heurtée en tout état de cause à des difficultés concrètes de coopération. La
CNAMTS a privilégié son propre réseau au détriment des ARS
notamment sur le plan de l’accès aux systèmes d’information et aux outils
de travail de l’assurance maladie.
L’accès aux systèmes d’information de l’assurance maladie en
particulier au SNIIRAM
232
a été dans un premier temps limité aux seuls
agents transférés en 2010 et qui disposaient déjà des habilitations
nécessaires. Les discussions entre la CNAMTS, le secrétariat général
char
gé des ministères sociaux et l’u
nion nationale des professions de
santé (UNPS), soucieu
se de conserver l’anonymat des données
individuelles des professionnels de santé ont retardé de deux ans la mise
au point d’un nouveau protocole d’accès au SNIIRAM, qui n’est
intervenu qu’au printemps 2012. Il
permettra aux ARS une information
détaillée mais non nominative sur les activités de soins.
La diffusion des documents de doctrine et des instructions de la
CNAMTS à l’attention de son propre réseau (lettres réseaux) en matière
de gestion du risque a fait tardivement aussi, fin 2011, l’objet d’un acc
ord
de principe de diffusion aux ARS.
Le partage de ces outils est une condition essentielle au bon
exercice des missions de chacune de ces institutions qui partagent
l’objectif de maîtrise d
es dépenses de santé. Après les réticences initiales
de la CNAMTS, les avancées récentes doivent pouvoir se concrétiser
rapidement et être approfondies pour créer un partenariat efficace.
231 . Transp
orts sanitaires, prise en charge de l’insuffisance rénale chronique,
médicaments et dispositifs médicaux en établissements, prescriptions hospitalières de
médicaments exécutées en ville, imagerie médicale, chirurgie ambulatoire, efficience
des établissemen
ts d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD), prescriptions dans
les EHPAD, établissements de soins de suite et réadaptation, permanence des soins
ambulatoires et urgences hospitalières.
232. Le SNIIRAM est un entrepôt de données inter-régimes sur les activités de soins
et de remboursement en ville et à l’hôpital.
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247
C
–
Des relations complexes entre préfets et directeurs
généraux d’ARS
La création des ARS, qui s’est traduite par un transfert partiel
des
services déconcentrés de l’Etat au profit d’un établissement public, est
intervenue dans un contexte de profonde réorganisation de l’Etat au
niveau territorial. Le préfet de région est désormais « responsable de
l’exécution des politiques de l’Etat dan
s la région, sous réserve des
compétences de l’ARS
»
233
.
La collaboration entre les ARS et les services des préfets est
nécessaire pour l’exercice de leurs missions respectives. Reprenant les
moyens des DDASS en matière de santé-environnement, les ARS
exercent en effet, pour le compte du préfet de département qui conserve
ses pouvoirs régaliens, les missions relatives à la veille, à la sécurité, à
l’
hygiène et à la police sanitaires (hospitalisations sans consentement,
protection contre les risques sanitaire
s liés à l’environnement, y compris
les risques liés à l’habitat, volet sanitaire des plans de secours et de
défense, avis sanitaires etc.). Le préfet peut, pour les matières relevant de
ses attributions au titre du code de la santé publique, déléguer sa signature
au directeur général
de l’ARS
.
Le décret n° 2010-
338 du 31 mars 2010 prévoit la signature d’un
protocole entre le préfet de département et le directeur général de l’ARS
pour définir les modalités pratiques des actions et prestations mises en
œuvre
par l’agence pour le compte du préfet de département. Après des
discussions parfois difficiles, les protocoles d’accord
234
, qui définissent
de manière opérationnelle les procédures, ont été signés en 2010 pour une
durée de trois ans. La réussite de ce partenariat ne dépend toutefois pas de
la seule application de ces accords mais aussi de la qualité du dialogue
entre le directeur général d’ARS et ses délégués territoriaux
235
avec les
préfets
. Il est tributaire à cet égard des choix d’organisation des
délégations territoriales. Le mouvement de régionalisation engagé dans de
nombreuses ARS limite en effet le champ d’action de ces dernières et
tend à priver en effet le préfet de département d’un interlocuteur
décisionnel et de services de proximité. Il en résulte des tensions
récurrentes entre préfets et directeurs généraux d’ARS, parfois avivées
233. Décret n° 2010-146 du 16 février 2010 modifiant le décret n° 2004-374 du 29
avril 2004 relatif aux pouvoirs des préfets, à l’organisation et à l’action des services
de l’Etat dans les régions et
départements.
234.
Des protocoles provisoires ont été signés dès l’installation des ARS puis ont été
négociés des protocoles définitifs.
235. Les délégués territoriaux des ARS sont positionnés dans les départements.
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248
par
des
difficultés
d’ordre
protocolaire
ou
dans
les
relations
institutionnelles avec les élus.
Plusieurs
instructions
écrites
des
secrétaires
généraux
des
ministères chargés des affaires sociales
et du ministère de l’intérieur
236
ont cherché à préciser le rôle de chacun, mais le juste équilibre à trouver
est en l’occurrence moins affaire de textes que de pratique au quotidien.
De ce point de vue, l’enjeu pour les agences est
de se mettre en mesure
d’apporter dans les domaines pour lesquels elles sont mises à disposition
des préfets une qualité de service au moins égale à celle des anciennes
DDASS, en termes notamment de capacité de gestion de crises sanitaires.
*
*
*
La question du mode de pilotage national est la plus problématique
car
traduisant
une
conception
classique,
plutôt
jacobine
sinon
recentralisatrice, de la tutelle, qui si elle perdurait priverait les agences de
toute capacité à être des interlocuteurs réactifs et crédibles et des marges
d’initiative
indispensables
à
leur
mission.
L
es
difficultés
de
positionnement avec les organismes d’assurance maladie au plan local et
les préfets devraient de fait
s’apaiser à mesure de la montée en charge des
ARS dans l’exercice
des compétences partagées.
III - Des moyens de fonctionnement à moderniser
La réussite des agences repose, au-delà des pouvoirs importants
que leur confèrent les textes, sur la qualité des équipes et des systèmes
d’information qu’elles pourront mobiliser pour s’imposer dans le paysage
institutionnel complexe décrit précédemment et sur la possibilité pour
elles de disposer d’outils financiers adaptés. Des progrès apparaissent
d’ores et déjà nécessaires sur ces différents plans.
A
–
Simplifier la gestion des personnels et adapter les
compétences
La loi HPST a fait le choix de la continuité en matière de gestion
des ressources humaines. Les personnels des structures fusionnées ont été
transférés ou affectés dans les ARS en conservant durablement le statut
qui était le leur avant la fusion. La juxtaposition de statuts privés et
publics compliquent la gestion par les directeurs généraux confrontés par
236. Instructions interministérielles des 24 mars et 24 septembre 2010, courrier du
7 juillet 2011, circulaire du 5 août 2011.
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A MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE
249
ailleurs à la nécessité d’adapter les profils aux missions nouvelles des
ARS.
1
–
L’hétérogénéité des statuts des personnels
Les ARS gèrent trois grandes catégories de personnels : des agents
titulaires de la fonction publique d’Etat (anciens agents des DRASS et des
DDASS notamment), des agents contractuels de droit public et des agents
contractuels de droit privé (personnels provenant des organismes de
sécurité sociale). Les quelques agents titulaires de la fonction publique
territoriale ou de la fonction publique hospitalière, tout comme les
praticiens hospitaliers, sont le plus souvent recrutés par contrat de droit
public. C’es
t aussi le cas des personnes recrutées aux postes de direction
les plus importants, dits « emploi COMEX »
237
.
Les CPOM conclus entre chaque ARS et les ministres prévoient un
objectif de maintien de la répartition entre agents de l’Etat et personnels
de l’as
surance maladie. Cet équilibre est évalué ARS par ARS et en
référence à la situation théorique de départ (plafond d’emplois 2010), qui
correspond au niveau national à une proportion de 82,3
% d’agents
publics et de 17,7
% d’agents de droit privé.
Ces derni
ers ne peuvent relever que de l’une des conventions
collectives applicables aux organismes de sécurité sociale (régime
général, régime social des indépendants et régime social agricole).
Certaines agences ont recruté sous ce régime des personnes ne provenant
pas d’organismes de sécurité sociale (informaticiens, consultants…) pour
satisfaire des exigences de rémunération qui ne pouvaient l’être en
appliquant le cadre de gestion des contractuels de droit public ou pour
respecter «
l’équilibre des viviers Etat
et assurance maladie ». Au
31 décembre 2011, les agents de droit public représentaient 83 % des
effectifs et ceux de droit privé 17 % sur un total de 8 955 ETP.
a)
Des conditions de rémunération et de travail différentes
Les comparaisons de rémunération sont difficiles entre agents de
droit public et agents de droit privé. Les éléments constitutifs
(rémunération de base, système de primes, indemnités de résidence), les
cotisations sociales applicables et les modalités de versement (14 mois
pour les agents de droit privé sous convention collective de sécurité
sociale) ne sont en effet pas homogènes. Toutefois, le coût moyen
237.
Le nombre d’emplois COMEX a été fixé par arrêté. Il s’élève à 118 emplois dont
les 26 directeurs généraux. L’équipe COMEX est l’équipe dirigeante de l’ARS. Le
comité de di
rection (CODIR) est une instance plus large qui associe l’ensemble des
directeurs métiers et les délégués territoriaux.
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250
(incluant les cotisations patronales) d’un agent de droit privé en ARS
atteint près de 80 000
€, soit plus de 10
000
€ de plus que le coût
d’un
agent de droit public. Cette différence peut traduire des structures
d’emploi non homogènes, mais renvoie aussi à des niveaux de
rémunération qui peuvent être en décalage. Les écarts de rémunération les
plus notables concernent les médecins, la situation des praticiens conseils
de l’assurance maladie étant notablement plus favorable que celle des
médecins inspecteurs de santé publique.
Les modalités de travail, également dissemblables, posent des
difficultés et alimentent les revendications des organisations syndicales.
Les principaux sujets portent sur l’organisation et la durée du temps de
travail (congés, jours accordés au titre de la réduction du temps de travail
notamment), le remboursement des frais professionnels, la restauration,
l’organisation
et le paiement des astreintes. Sur ces questions, non
seulement les textes réglementaires applicables aux agents de l’Etat
diffèrent sensiblement des dispositions conventionnelles prévues pour les
agents des organismes de sécurité sociale mais des accords locaux plus
favorables qui s’appliquaient dans les structures précédant l’ARS ont
encore accru les difficultés.
Le dialogue social peut permettre de faire converger dans une
certaine mesure les situations des agents de statuts différents. La loi
HPST a prévu des instances représentatives du personnel au sein de
chaque ARS (comité d’agence qui exerce les missions d’un comité
d’entreprise, comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail,
délégués syndicaux et délégués du personnel pour les personnels de droit
privé). Les accords locaux relatifs au temps de travail ont ainsi été
renégociés au sein des ARS fin 2011 et au premier semestre 2012.
Toutefois la négociation locale ne peut aboutir à une harmonisation
complète des conditions de travail car les marges de discussion sont
fortement encadrées par les dispositions conventionnelles s’appliquant
aux agents de droit privé et les textes réglementaires pour les agents
publics. Les règles relatives au dialogue social (représentativité des
syndicats, transposition des accords, rôle joué au niveau national par le
comité national de concertation
238
) sont de surcroît particulièrement
complexes et limitent la capacité de négociation des directeurs généraux
des agences.
238. Ce comité, créé auprès des ministres par la loi HPST et composé de représentants
des personnels des ARS, des directeurs généraux des
agences, de l’assurance maladie
et des tutelles, a à connaître des questions communes aux agences en matière
d’organisation, d’activités et de conditions de travail.
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251
b)
Des rigidités de gestion
Le directeur géné
ral de l’ARS a autorité, en application de la loi,
sur l’ensemble de ses agents.
Pour les agents statutaires cependant, qui sont en position
d’affectation et non de détachement, ses pouvoirs sont limités par les
règles de gestion de la fonction publique. Le recrutement des agents
publics
titulaires
doit
respecter
la
procédure
des
commissions
administratives paritaires nationales (CAPN). En termes d’évolution et de
gestion des carrières, le directeur général de l’ARS est aussi tributaire des
décisions prises au niveau national par celles-ci. Le passage en CAP est
également nécessaire pour la mutation volontaire d’un agent entre une
délégation territoriale et le siège d’une même ARS. Il conviendrait ainsi à
tout le moins d’étudier un aménagement des règles po
ur les mutations
internes et volontaires au sein d’une agence, en examinant la possibilité
d’élargir la notion de résidence administrative à la région.
L’harmonisation des statuts de personnels de droit privé devrait
être recherchée par un rattachement conventionnel unique en privilégiant
les conventions collectives applicables aux salariés du régime général
(union des caisses nationales de sécurité sociale -UCANSS), ne serait-ce
que pour les nouveaux recrutements. La gestion de neuf conventions
collectives (employés et cadres, praticiens-conseils et agents de direction
pour le régime général, la MSA et le RSI) est en effet d’une grande
complexité.
Enfin, le développement des recrutements sur contrats (de droit
public de type « COMEX » pour les cadres de direction ou de droit privé)
donnerait plus de liberté aux directeurs généraux dans leur politique de
recrutement et de rémunération, dans la limite des enveloppes salariales
dont ils peuvent disposer. Cette évolution suppose toutefois une remise en
cause p
rogressive de l’objectif des CPOM de strict respect de la
proportion entre les personnels Etat et de l’assurance maladie.
c)
Un coût de gestion non négligeable
La multiplicité des statuts entraîne une lourdeur de gestion pour les
services supports des ARS. La
plupart d’entre elles ont ainsi dû recruter à
la tête des directions des ressources humaines un binôme comprenant un
cadre de l’assurance maladie et un agent de catégorie A de la fonction
publique d’Etat.
L’absence d’outil informatique de gestion de paie
oblige à
déléguer une partie des opérations de paie à la direction régionale des
finances publiques pour les agents publics et aux organismes de sécurité
sociale pour les agents de droit privé. Les conventions de paie à façon,
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252
définies au niveau national,
prévoient une rémunération par l’ARS de
1,52
€ par feuille de paie pour les agents publics et de 28
€ par feuille de
paie pour les agents de droit privé. Sur la base d’un effectif des ARS de
près de 9 000 agents au 31 août 2011, la charge annuelle totale pour
l’ensemble des ARS atteint 650
000
€. L’abandon du projet d’un système
d’information ressources humaines propres aux ARS (SIRH cf. infra), au
profit d’une solution intégrée pour les agents publics au projet de
l’opérateur national de paye (ONP) report
e la diminution de ces charges à
un horizon plus lointain.
Si elle pouvait se justifier au moment de la création des ARS, la
question de la pérennité d’une
situation caractérisée par la coexistence de
statuts différents se pose non seulement en termes de climat interne et de
lourdeur de gestion, mais d’évolution des profils nécessaires pour
l’exercice des missions.
2
–
Des qualifications partiellement inadaptées aux missions
Les agences ont hérité des personnels des structures qui les ont
précédées, parmi lesqu
els une forte proportion de personnels d’exécution.
Les personnels de catégorie C représentaient ainsi au 1
er
janvier 2011 un
tiers des effectifs des agents publics titulaires. La concentration des
fonctions supports au siège de l’ARS en région a fortement
réduit les
besoins de ces personnels dans les délégations départementales.
Au contraire, les missions nouvelles exigent des compétences et
qualifications qui n’existaient pas ou étaient insuffisamment développées
dans les structures antérieures. Il s’agit par exemple de l’appui à la
performance hospitalière et médico-sociale (analyse financière, contrôle
de gestion…), de l’animation territoriale, de l’exercice de missions de
proximité (soutien à l’installation des professionnels de santé), des
fonctions de management et gestion de projets, de compétences
spécifiques dans le domaine des systèmes d’information en santé (PMSI,
SNIIRAM…).
L’évolution des missions et des compétences concerne tout
particulièrement les délégations territoriales qui comptent 45 % des
effectifs des ARS. La répartition des missions entre siège et délégations
diffère d’une ARS à l’autre et n’est pas encore stabilisée. Cependant la
tendance est plutôt à la régionalisation et à la mutualisation, qui ont
commencé par les fonctions supports et se poursuivent sur les fonctions
métiers, les délégations ayant vocation à se positionner sur un rôle
d’animation territoriale et des missions de proximité dont les contours
sont aujourd’hui encore mal définis.
L’adaptation des qualifications et co
mpétences aux missions des
ARS doit ainsi s’inscrire dans une gestion prévisionnelle doublement
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253
contrainte par les tensions sur la masse salariale qui limitent les
possibilités de recrutement sur contrats et l’impossibilité de mobilité
géographique contrainte des agents publics. Dans ces conditions, il
importe d’accentuer les efforts de formation et de développer des actions
d’accompagnement à la conduite du changement au niveau des cadres
intermédiaires, tout particulièrement dans les délégations territoriales.
B
–
Investir dans les systèmes d’information
: une
priorité
Les ARS ont hérité des systèmes d’information des structures
précédentes et ont été confrontées, dès leur installation, à des difficultés
d’accès à certaines applications, à des problèmes de coh
érence globale
des outils et d’adéquation à leurs besoins. Les premiers temps, la priorité
a logiquement été donnée à la continuité de service. Désormais,
l’évolution des systèmes d’information est déterminante pour la réussite
de missions qui leur sont confiées.
1
–
Des outils foisonnants et inadaptés
Une cartographie des
systèmes d’information
entrant dans le
périmètre des ARS a été réalisée
dès le mois d’
août 2008, puis affinée en
juillet 2009 avec l’aide de consultants. Cet état des lieux a permis de
dénombrer plus de 700 applications (nationales ou locales) qui peuvent
être utilisées par les ARS et montré que ces outils répondent parfois à un
même besoin, qu’ils diffèrent d’un département à l’autre au sein d’une
même région et qu’ils ne communiquent pas en
tre eux.
Le pilotage du système de santé par les ARS nécessite au contraire
des systèmes d’information intégrés, adaptés à leurs spécificités et à leurs
missions tant sur les fonctions supports que sur les fonctions métiers. Les
ARS produisant à cet égard relativement peu de données doivent pouvoir
exploiter celles produites par leurs partenaires pour assurer le pilotage des
politiques de santé. La question des droits d’accès et du développement
d’applications d’interfaces est ainsi essentielle. L’article L
. 1435-6 du
code de la santé publique, introduit par la loi HPST, prévoit
d’ailleurs que
l’ARS dispose de l’accès aux données des établissements de santé et des
établissements médico-
sociaux ainsi que des organismes d’assurance
maladie et de la caisse nati
onale de solidarité pour l’autonomie
239
.
239.
L’article L.
1435-6 du code de la santé publique précise que « cet accès est
assuré dan
s des conditions garantissant l’anonymat des personnes bénéficiant de
prestations de soins ou de prises en charge et d’accompagnements médico
-sociaux ».
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254
Les évolutions réalisées sur l’outil Diamant, infocentre sur les
données des établissements publics de santé, tout comme le récent
protocole d’accès au SNIIRAM (cf. supra), montrent de premiers progrès
à cet égard qui doivent être poursuivis.
2
–
Une mise en œuvre prioritaire du schéma directeur
informatique
Un schéma directeur 2012-
2014 des systèmes d’information des
ARS a été élaboré en 2011 par des consultants à partir de réflexions
conduites par cinq groupes de travail thématiques associant les ARS. Il a
été présenté au comité national de pilotage en décembre 2011.
a)
Un schéma directeur 2012-2014 ambitieux
Il comprend une partie «
plan d’actions
» avec l’identification
d’une trentaine de projets à développer et une par
tie gouvernance. Le
tableau ci-
dessous démontre l’ampleur des adaptations nécessaires pour
permettre aux ARS de mener à bien leurs missions.
Contenu des projets du schéma directeur
Programme A
Concevoir et piloter la
politique régionale de
santé
Programme B
Appuyer la
gouvernance et le
pilotage des ARS
Programme C
Améliorer l’efficacité
opérationnelle des ARS
Programme D
Doter les ARS d’une
architecture SI et
d’infrastructures adaptées
8 projets dont:
-
analyse de l’offre
de la consommation
(extension Diamant)
-
mise en place d’une
approche de type
parcours de santé
- outil de pilotage
commun des états
financiers
- stratégie
d’approvisionnement
nationale en données
externes
- suivi des CPOM
ARS
7 projets dont
- SI RH ARS
240
- SIBC (dont
gestion des
immobilisations)
- outils de pilotage
commun des ARS
(tableau de bord
des DG)
- suivi des plans
d’actions liés à la
politique régionale
12 projets dont :
- gestion des contrats
établissements
- allocation de
ressources (extension
de HAPI au-delà du
médico-social)
- gestion des
autorisations
- outil unique « point
focal régional »
(veille et sécurité
sanitaire)
- données financières
des établissements
médico-sociaux
4 projets dont :
- choix et mise en place
d’un référentiel des
structures ARS
- plateforme
d’autom
atisation des
échanges
- rationalisation et
consolidation des
infrastructures
techniques
Source :
Tableau Cour des comptes élaboré à partir du schéma directeur 2012-2014
des systèmes d’information des ARS
240.
Projet finalement abandonné en février 2012 au profit d’un projet d’intégration
de la gestion des ag
ents de l’Etat dans le projet interministériel de l’opérateur national
de paye (ONP).
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A MISE EN PLACE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE
255
L’organisation privilégiée pour sa mise en œuvre repose sur
une
gouvernance centralisée du pilotage des projets au niveau national (une
commission à vocation stratégique émanant du CNP et un comité
opérationnel restreint auprès du secrétariat général) et une délégation de
la maîtrise d’ouvrage à quelques ARS. Ce s
ystème de projet mutualisé
confié chaque fois à une ARS, issu du dispositif retenu pour les ARH, est
déjà en œuvre. Fin 2011, les projets mutualisés mobilisaient une vingtaine
d’experts répartis essentiellement dans cinq ARS. Ces projets ont été
repris dans le schéma directeur 2012-
2014. Ce choix d’une maîtrise
d’ouvrage déléguée à cinq ARS est cependant un élément de complexité,
de risque de dispersion et de manque de cohérence des outils, d’autant
que le pilotage national est faible.
b)
Les insuffisances du pilotage national
Le
pilotage national des systèmes d’information a souffert en 2011
d’une rotation importante des équipes et d’un manque d’articulation
des
responsabilités au sein du secrétariat général des ministères chargés des
affaires sociales entre la mission ARS et la nouvelle délégation à la
stratégie des systèmes d'information de santé (DSSIS).
Par ailleurs, l’absence de décision en matière de financement est
particulièrement préoccupante. Les besoins globaux résultant de la mise
en œuvre du schém
a directeur ont été évalués à 26
M€ pour la seule
période de 2012 à 2014.
A la création des ARS, un budget de 20
M€ avait été initialement
prévu dans le budget de première installation pour les systèmes
d’information. La réduction de ce budget, conséquence de la non
réalisation des opérat
ions de cessions d’équipements sportifs, à hauteur
de 10
M€ et les surcoûts intervenus en matière immobilière ont impacté
directement les projets informatiques. La programmation budgétaire 2012
n’a identifié, ni dans les budgets des ARS, ni au niveau centr
al, de crédits
budgétaires spécifiques. Une mise en œuvre dans des délais raisonnables
du schéma directeur est cependant indispensable pour permettre aux
agences d’exercer leurs missions et en particulier de contribuer
efficacement à la maîtrise des dépens
es d’assurance maladie et il importe
que les tutelles en fassent un enjeu prioritaire.
C
–
Des leviers financiers encore en construction
Les ARS n’ont pas été dotées à leur création de dispositifs de
financement nouveaux et spécifiques par rapport à ceux dont disposaient
les structures qu’elles ont remplacées. Leurs crédits d’intervention
(GRSP, DDASS notamment), principalement issus du programme 204
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256
« prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « santé »
du budget de l’Etat, s’élèvent à mo
ins de 400
M€. Ils sont affectés aux
actions de prévention et santé publique, à la formation initiale des
médecins et à quelques mesures médico-sociales.
Au-delà de leurs crédits propres, ainsi très limités, les ARS ont un
pouvoir de répartition de certai
ns financements de l’assurance maladie
auprès des établissements de santé (dotation annuelle de fonctionnement,
missions d’intérêt général, aide à la contractualisation, dotations du fonds
de modernisation des établissements de santé publics et privés -
FMESPP), des établissements et services médico-sociaux, des réseaux de
soins ou de professionnels de santé (fonds d’intervention pour la qualité
et la coordination des soins -FIQCS-). Selon les états financiers produits
en 2010 qui retracent «
l’ensemble des charges de l’Etat, des régimes
d’assurance maladie et de la CNSA relatives à la politique de santé et aux
services de soins et médico-
sociaux dans le ressort de l’ARS
»
241
(cf.
schéma infra), les ressources réparties par les ARS représentaient
42
Md€. Cependant, l’ARS ne dispose d’un véritable pouvoir de décision
que sur une faible part d’entre elles (2,9
Md€), correspondant aux
subventions du FIQCS, du FMESPP et des aides à la contractualisation.
L’absence de décloisonnement de financements répartis en
enveloppes distinctes est rapidement apparue comme en contradiction
avec les objectifs d’approche transversale de l’offre de soins et comme
une limitation importante à la capacité d’initiative des ARS, malgré la
possibilité de transfert entre sous-objectifs de
l’ONDAM instaurée par la
loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009
242
. La LFSS
pour 2011
243
a certes ouvert une possibilité de fongibilité des crédits
entre le FIQCS et le FMESPP. Ces dispositifs, complexes à mettre en
œuvre, ont été toutefois
très peu utilisés
244
.
241.
Document prévu à l’article L.
1 432-2 du code de la santé publique, introduit par
la loi HPST. Il retrace «
l’ensemble des charges de l’Etat, des régimes d’assurance
maladie et de la CNSA relatives à la politique de santé et aux services de soins et
médico-
sociaux dans le ressort de l’ARS
».
242. Article 53 LFSS 2009.
243. Article 88.
244.
Neuf régions ont mis en œuvre la fongibilité entre FMESPP et FIQSV en 2011
pour un tota
l d’environ 4
M€. Sur le même exercice, les opérations de fongibilité
entre sous-
objectifs de l’ONDAM ont représenté 31
M€.
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257
Schéma des flux financiers et marges d’action des ARS
Dépenses de
santé publique
0,6Md€
Dépenses de
soins de ville
74Md€
Dépenses des
établissements de
santé
71Md€
Dépenses des
établissements médico-
sociaux
(hors conseils généraux)
18Md€
Autre
1Md€
Total dépenses
dans le ressort des ARS
173Md€
Assurance maladie
97,6%
Crédits
propres
CNSA
0,84%
Etat
1,6%
Crédits répartis
par les ARS
42Md€ soit 24%
Choix d’action des
ARS sur, au plus,
3Md€ soit moins
de 2%
Crédits
santé
publique
FIQCS
FMESPP
Crédits AC
(contractualisation)
Dotations
annuelles de
financement
MIG
OGD (médico-
social)
PAI
ESAT
AC : aides à la contractualisation
–
MIG
: missions d’intérêt général
ESAT
: établissement et service d’aide par le travail
FIQCS
: fonds d’intervention pour la qualité et la coor
dination des soins
FMESPP : fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés
OGD : objectif global de dépenses
–
PAI
: plan d’aide à l’investissement
Source :
Schéma Cour des comptes à partir des données des Etats financiers 2010
des ARS
–
article L. 1432-2 du code de la santé publique (cf. supra)
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258
L’instauration d’un fonds d’intervention régional (FIR) par
l’article 65 de la LFSS pour 2012 vise cependant à donner plus de
souplesse aux ARS dans l’allocation de certains moyens financiers. Ce
fonds, géré comptablement et budgétairement par la CNAMTS, a
vocation à regrouper au sein d’une même enveloppe fongible (1,3
Md€
pour 2012) les financements des ARS en faveur des actions de
prévention, de permanence et de continuité des soins, de performance et
de qualité des soins (en regroupant une partie des crédits régionaux du
FIQCS, du FMESPP, des financements des missions
d’intérêt général des
hôpitaux ).
Si son périmètre a été réduit par rapport à certaines ambitions
initiales d’une dotation à hauteur de 5,4
Md€ en incluant également
notamment les aides à la contractualisation destinées aux établissements
hospitaliers et
les crédits relatifs à la régulation des urgences, il s’agit
d’un réel et appréciable changement de perspective.
La portée et l’efficacité de ce nouvel outil à la disposition des ARS
pour prendre en compte les spécificités régionales de l’offre de soins
d
épendront néanmoins de sa mise en œuvre (simplicité des circuits de
financement, visibilité pluriannuelle, niveau de précision des orientations
nationales, qualité de l’outil de pilotage et de reporting notamment).
______________________
CONCLUSION
________________________
La création des ARS constitue une réforme structurelle majeure du
pilotage du système de santé en renforçant son ancrage territorial et en
remédiant à un éclatement administratif préjudiciable.
Les nouvelles agences ont été installées rapidement et dans des
conditions satisfaisantes. Elles ont réussi à assurer sans rupture dans le
moment où elles se mettaient en place la continuité des missions des
structures qu’elles ont remplacées et, dès leur première année de
fonctionnement, se sont consacrées à l’élaboration du projet régional de
santé qui doit concrétiser une nouvelle approche, transversale et inscrite
dans un cadre régional, du système de santé.
Après l’importante phase de concertation qui a accompagné la
préparation de ce projet, l’enjeu pour les ARS est désormais de réussir la
mise en œuvre des objectifs ainsi fixés et de démontrer leur capacité à
améliorer l’efficience du système de santé.
Des éléments de fragilité restent à surmonter à cet égard pour leur
permettre de répondre pleinement aux objectifs très ambitieux qui leur ont
été assignés. Les ARS doivent pouvoir asseoir leur légitimité et disposer de
marges de manœuvre suffisantes vis
-à-vis des autres acteurs locaux pour
l’exercice des compétences partagées avec les acteurs nationaux, les
administrations centrales et l’ass
urance maladie. Cette évolution suppose
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259
une prise de conscience par ces acteurs, partenaires des ARS, des enjeux
de leur création et des spécificités et innovations que porte le modèle
profondément original retenu pour leur institution et une adaptation de
leur mode de fonctionnement en conséquence.
Rien ne serait plus dommageable que cette réforme essentielle pour
l’efficience du système de soins s’essouffle devant la lourdeur des
sollicitations administratives de tous ordres, un pilotage demeuré très
hiér
archique et un manque de souplesse et de marges d’initiative.
Certes, la reconnaissance des ARS se fera dans la durée et dépendra
de la qualité du dialogue qu’elles auront su nouer avec leurs différents
interlocuteurs. Mais il est nécessaire, sans attendre davantage, de
renforcer les leviers qui leur sont indispensables : des équipes en
adéquation meilleure avec les missions nou
velles, un système d’information
à hauteur des besoins, des moyens financiers aisément mobilisables au
service des objectifs multiples qui leur ont été fixés sont des conditions
décisives pour leur réussite au bénéfice des patients comme de la maîtrise
des
dépenses d’assurance maladie.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
25.
Mettre en place un pilotage national respectueux de l’autonomie
nécessaire aux ARS pour accomplir leur mission, ce qui implique de :
-
définir les modalités d’une déconcentration accrue des compétences
des administrations centrales aux agences ;
-
redonner au conseil national de pilotage une fo
nction d’orientation
stratégique.
26.
Elaborer les prochains contrats
d’objectif et de moyens (CPOM)
avec chaque ARS en intégrant :
-
l’articulation avec les objectifs du proje
t régional de santé ;
-
la détermination d’objectifs en termes de gains d’efficience ou de
productivité interne permettant de respecter la trajectoire budgétaire
pluriannuelle.
27.
Simplifier la gestion des ressources humaines des ARS par :
-
l’augmentation de la
possibilité de recruter sur contrats ;
-
l’alignement de la situation des agents de droit privé sur les
conventions collectives du régime général (UCANSS) ;
-
l’
examen des modalités de mutations internes des fonctionnaires au
sein d’une même ARS.
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260
28.
Mettre en œuvre le schéma directeur des systèmes d’information
des ARS en en faisant une priorité d’arbitrage au sein du ministère.
29.
Renforcer le fonds d’intervention régional pour permettre
d’accroître les leviers d’action financiers des ARS.
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TROISIEME PARTIE
L’EFFICIENCE DU SYSTEME DE
SOINS
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Chapitre IX
Le rôle de l’ordre national des médecins
dans l’organisation des soins et le
respect de la déontologie médicale
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PRESENTATION
_______________________
L’ordre national des médecins est composé d’instances élues par les
médecins qui sont obligatoirement inscrits auprès de lui pour pouvoir
exercer. Créé dans sa forme actuelle par une ordonnance du 24 septembre
1945
245
, il a été dès l’origine qualifié par un arrêt du Conseil d’État
d’organisme privé chargé d’une mission de service public dans l’intérêt
des patients et de la santé publique. Il veille en effet, selon les termes de
l’article L.
4121-2 du code de la santé publique, « au maintien des
principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement
indispensables à l’exercice de la profession de médecins
» et assure « la
défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession médicale
»
246
.
Son rôle dans l’organisation des soins et dans le respect de la
déontologie médicale est ainsi majeur. C’est en particulier à ces missions
que la Cour s’est intéressée en 2011, à l’occasion d’un contrôle plus
général sur les comptes et la gestion du conseil national de l’ordre.
L’enquête menée par la Cour fait apparaître son inégale
contribution à l’organisation du système de soins (I) et la portée très
limitée du contrôle du respect
de la déontologie médicale qu’il exerce (II).
L’ordre des médecins est organisé en 127 conseils, aux niveaux
national, régional et départemental. Indépendants, ils sont chargés, chacun
à son niveau, de l’ensemble des missions générales de l’ordre. Ce sché
ma,
qui suit de près l’organisation administrative du pays, conduit à de fortes
hétérogénéités de ses structures locales : si le conseil départemental de
Paris compte plus de 23 500 praticiens, ceux de Guyane, de Lozère et de
cinq autres départements en regroupent bien moins de 500 chacun.
Le code de la santé publique confère au conseil national un pouvoir
limité à l’égard des autres conseils. Il fixe le montant de la cotisation
ordinale ainsi que les quotités attribuées aux conseils régionaux et
départementaux. La loi « hôpital, patients santé, territoires » (HPST) de
245. Un ordre a été créé une première fois par deux lois de 1940 et 1942, dans une
conception corporatiste où il se substituait notamment aux syndicats de médecins. Il a
été aboli par une ordonnance de décembre 1944.
246.
Un accord est intervenu dès 1946 pour répartir les tâches entre l’ordre nati
onal
des médecins et les organisations syndicales représentatives de médecins, le premier
étant chargé de la déontologie et du contrôle des contrats individuels conclus par les
médecins dans leur exercice et les secondes se réservant la négociation avec
l’assurance maladie des conventions nationales aujourd’hui visées à l’article L.
162-5
du code de la sécurité sociale. Une loi du 4 janvier 1993 a créé les unions régionales
des médecins libéraux (URML) qui contribuent à l’amélioration de la gestion du
système de santé et de la qualité des soins, dans le cadre de missions que leur
attribuent les conventions et les organisations syndicales décrites supra.
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juillet 2009 l’a toutefois chargé de la validation et du contrôle de la gestion
de ces derniers. Il reçoit d’eux leurs documents budgétaires et comptables,
dont il fixe, dans un « règlement de trésorerie », les modalités
d’administration, de validation et de contrôle. La commission de contrôle
des comptes et des placements financiers, placée auprès du conseil
national, établit un rapport très sommaire sur leurs comptes. Un
commissaire aux comptes certifie ceux du seul conseil national depuis
2009.
Le code charge les conseils régionaux d’assurer «
notamment les
fonctions de représentation de la profession dans la région ainsi que celle
de coordination des conseils départementaux ».
L’ordre compte
au total environ 530 salariés (90 au niveau national,
55 dans les régions, 385 dans les départements) et 3 669 mandats électifs
(54 conseillers nationaux, 457 régionaux et 3 158 départementaux). Ses
dépenses ont été de 59
M€ en 2010 (19
M€ pour le conseil national, 6
M€
pour les conseils régionaux et 34
M€ pour les conseils départementaux)
pour 72
M€ de produits, dégageant ainsi un résultat global de 13,3
M€, qui
a porté ses réserves de trésorerie à 83,6
M€ au 31 décembre 2010
.
I -
Une contribution inégale à l’organisation des
soins
A
–
Un suivi de la profession dans l’ensemble bien
assuré
1
–
Un rôle majeur de l’ordre avec l’inscription au tableau
Le tableau de l’ordre est le fondement du contrôle de l
a profession.
Le délit d’exercice illégal de la médecine, constitué en cas de non
inscription, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30
000
€
d’amende.
La tenue du tableau est donc une activité essentielle des conseils.
Elle incombe surtout au niveau départemental, qui reçoit les demandes
d’inscription et au niveau national, où est assurée la cohérence de
l’ensemble. Les transferts, près de 8
000 par an, sont plus nombreux que
les premières inscriptions (un peu plus de 5 000). Le conseil national gère
également la « liste spéciale » des médecins inscrits en France mais
établis à l’étranger. Au total, 270
000 médecins (incluant 51 000 retraités)
étaient inscrits au tableau fin 2011.
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L’observation de la démographie médicale par l’ordre
Au-delà du contrôl
e de l’exercice de la profession, le tableau des
médecins est une base utile à l’étude de la démographie médicale.
Le conseil national publie tous les ans un atlas de la démographie
médicale, en deux nationaux de plus de mille pages, donnant lieu à la
pub
lication de 23 plaquettes régionales. L’édition 2011 a
pour la première
fois analysé la situation dans les 2
215 bassins de vie définis par l’INSEE.
Cet atlas vise à éclairer les choix nationaux de l’État et les dé
cisions
régionales des ARS, en particulier
pour la planification de l’offre de soins.
Il confirme que les disparités se creusent entre régions, en leur sein et à
l’intérieur des bassins de vie.
Une convention conclue entre le conseil national et le ministère de
la santé permet à celui-
ci d’utilise
r ces données. La direction de la
recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques a ainsi réalisé des
projections annonçant une baisse des effectifs de médecins pendant
environ une dizaine d’années, qui serait suivie d’une hausse dépassant
largement le niveau actuel
247
.
La portée du tableau n’est
pourtant
pas universelle, puisqu’il ne
s’applique pas «
aux médecins (…) appartenant aux cadres actifs du
service de santé des armées », ni à ceux qui, « ayant la qualité de
fonctionnaire de l’État ou d’agent titulaire d’une collectivité locale, ne
sont pas appelés, dans l’exercice de leurs fonctions, à exercer la
médecine » (article L. 4112-6 du code de la santé publique).
La Cour a par ailleurs constaté la situation temporairement illégale
de centaines de jeunes médecins qui prennent chaque année leurs
fonctions de chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux
plusieurs semaines ou plusieurs mois avant d’être inscrits au tableau
248
.
2
–
Une implication active dans la reconnaissance des
qualifications
Des évolutions juridiques ont accru le champ et le contenu de
l’inscription au tableau des médecins. Le principe européen de la
247. RALFSS 2011, chapitre V
–
La répartition territoriale des médecins, p. 147.
248. Cet état de fait se produit lorsque le recrutement et la prise de fonction sont
immédiats et avant que les diplômes n’aient été délivrés par les universités, tâche qui
prend actuellement jusqu’à plusieurs mois. En l’absence de réactions du ministère de
la santé ou des ARS, cela a conduit à des pratiques hétérogènes visant à en réduire la
durée. A la suite du constat de la Cour, le conseil national a recommandé fin 2011 aux
conseils départementaux une procédure y remédiant et la conférence des doyens et
coordonnateurs des facultés de médecine a élaboré une révision du calendrier
correspondant.
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reconnaissance automatique des diplômes et l’adoption de la directive
2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications ont étendu
notablement les possibilités d’inscription au
tableau. De nouveaux
mécanismes d’autorisation complètent ce dispositif. La procédure
d’autorisation d’exerci
ce donne ainsi la possibilité au ministre de la santé,
sur proposition d’une commission auprès de l’ordre, d’autoriser
individuellement à exercer des titulaires d’un diplôme hors Union
européenne ou des médecins diplômés dans l’Union mais d’une autre
nationalité. Le régime général européen permet, depuis juillet 2010, dans
deux cas
249
, l’autorisation d’exercice, au prix le cas échéant de stages,
formation
complémentaire ou épreuve d’aptitude.
Une loi de 2002 a par ailleurs rendu obligatoire l’enregistrement
des qualifications (c'est-à-dire des spécialités médicales, y compris celle
de généraliste).
Ces nouvelles voies ont pris une importance certaine, comme en
témoigne le tableau établi par le conseil national sur les années 2009 et
2010 :
Mode d’obtention des qualifications en 2009 et en 2010
Mode
d’obtention
Diplôme
qualifiant
Commission de
qualification
250
Procédure
d’autorisation
d’exercice
Régime
général
européen
Diplôme
UE/Suisse
Total
Nombre
8 119
1 470
1 276
65
1 372
12 302
%
66
11,9
10,4
0,5
11,2
100
Source :
CNOM
L’ordre a un rôle important dans ces procédures. Il dispose de
l’ensemble des
responsabilités pour ce qui concerne les qualifications et
la reconnaissance des diplômes européens. Il intervient par ailleurs dans
les procédures d’autorisation ministérielles parce que ses membres
siègent systématiquement dans les commissions qui examinent les
dossiers ou parce qu’il assiste les services ministériels dans leur
secrétariat.
249.
Les titulaires de titres de formation d’un État tiers reconnus dans un État de
l’Union européenne et les titulaires de titres de formation délivrés par un État de
l’Union ne répondant pas aux conditions de reconnaissance mais permettant d’exercer
légalement dans cet État.
250. Cette commission examine les demandes de changement de spécialités déposées
par les médecins, hors médecine générale.
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Il apprécie la validité des pièces justificatives. À la demande de la
Cour, le conseil national a calculé que, dans un échantillon représentatif
de dix départements, les faux documents, parfois français, détectés à cette
occasion représentaient entre 2 à 5 % des documents reçus dans ce cadre.
Ces fraudes ont conduit, selon les cas, à des procédures civiles, pénales
ou disciplinaires.
Les aléas de la formation continue des médecins
Le conseil national s’est vu confier, entre décembre 2006 et juin
2010, la gestion, par délégation du ministère de la santé, des crédits et du
fonctionnement des conseils de la formation médicale continue (FMC).
Celle-ci a connu une très lente
gestation. L’ordonnance du 24 avril 1996
en a posé les principes, la loi du 4 mars 2002 les a formalisés, un décret du
11 novembre 2003 a créé trois conseils nationaux (médecins libéraux,
hospitaliers, salariés) installés en 2004, le dispositif législatif et
règlementaire a été complété en 2005 et 2006 et une convention de gestion
a enfin été signée fin 2006 entre le ministère de la santé et le conseil
national. L’ensemble du dispositif a été abandonné en moins de temps
qu’il n’en avait fallu pour le mettre en place, puisque dès l’origine, les
conseils régionaux de la FMC prévus par les textes ont été laissés de côté
et que la loi HPST a instauré en juillet 2009 un nouveau dispositif, le
« développement professionnel continu », sur des bases nouvelles et en
dehors de l’ordre.
Le conseil national n’intervenait pas dans les actions de formation
elles-mêmes, pas plus que dans les décisions prises par les conseils de la
FMC autrement que par le fait que plusieurs de ses membres y siégeaient.
En revanche, il a pris en charge de 2006 à 2010 la gestion de ces conseils
(recrutement de cinq contractuels, location de locaux, achats de matériel
et
c.) et l’enregistrement des instituts de formation. Il s’est bien acquitté de
cette tâche, pour un coût limité.
En revanche, la lenteur du ministère de la santé à mettre en place le
nouveau cadre règlementaire du développement professionnel continu (la
loi est de juillet 2009, les décrets d’application de décembre 2011) a
conduit à deux années de fonctionnement à rythme très ralenti de la FMC
avant qu’elle ne soit supprimée au deuxième semestre 2010. Cet arrêt
continue à occasionner des frais de liquidation (bail non résiliable en
cours, notamment) dont le total n’est pas encore connu.
L’ordre n’a plus de rôle de gestion dans le
nouveau dispositif, mais,
au travers de ses conseils départementaux, il a une fonction
, qui n’est
toujours pas formalisée par l’État,
de promotion et de vérification que
l’obligation annuelle de développement continu des médecins est bien
remplie.
Le conseil national, autorité compétente au sens de la directive
européenne citée plus haut, alimente en statistiques le système
d’information du marché intérieur communautaire (IMI). Il a aussi été
chargé par le ministère de la santé, dans des conditions qui devraient être
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mieux formalisées, de délivrer aux médecins français des attestations de
conformité quand elles leur sont nécessaires hors de France.
Par ailleurs, s’agissant des risques d’insuffisances professionnelles,
les articles L. 4112-3 et L. 4113-14 du code de la santé publique, issus de
la loi HPST de juillet 2009, introduisent un nouveau dispositif de contrôle
de la profession médicale. Il permet, lorsque l’insuffisance profession
-
nelle du praticien peut être soupçonnée, que le directeur général de l’
ARS
décide sa suspension temporaire dès lors que la santé du patient est mise
en danger. Il doit simultanément saisir les instances de l’ordre des
médecins qui statuent sur le fond
251
. Les textes d’application de ces
dispositions n’ont toutefois pas encore é
té pris par le gouvernement.
3
–
Des missions élargies à la tenue du répertoire partagé des
professions de santé
Le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est une
base de données recensant l’ensemble des professionnels de santé dotés
d’un ordre,
en leur attribuant un numéro unique d’identification qu’ils
garderont tout au long de leur carrière. Sa mise en œuvre a simplifié les
démarches des médecins, tout en assurant une meilleure communication
entre les acteurs (ordre, agences régionales de santé -ARS- et assurance
maladie). L’ordre est ainsi devenu l’autorité unique d’identification
formelle des médecins civils et de leur enregistrement
252
.
Pour les médecins, la mise en œuvre du RPPS n’est intervenue que
par l’arrêté du 17 octobre 2011, en décalag
e avec les pharmaciens
(janvier 2010), les sages-femmes (août 2010) et les chirurgiens-dentistes
(septembre 2011) et très longtemps après que la loi du 20 décembre 2004
en eût arrêté le principe. Manquent encore les textes d’application
nécessaires à l’enr
egistrement des internes en médecine.
251. Antérieurement à ces nouvelles dispositions législatives, les ARS ainsi que les
autorités qui les ont précédées, avaient déjà des possibilités de saisine de l’ordre mais
celles-
ci n’ont guère été utilisées. A la suite de ce constat, le ministère de la santé
prévoit de leur adresser une instruction à ce sujet.
252.
L’autre autorité d’enregistrement de médecins au RPPS est le service de santé
des armées. D’autres médecins ne sont pas inscrits au RPPS alors qu’ils accèdent à
des données de santé sur un fondement juridique particulier (les médecins des
héberg
eurs de données de santé, de l’assurance maladie, les médecins responsables de
l’informatique médicale, les médecins inspecteurs de santé publique…). Ces métiers
sont cependant soumis au respect du code de déontologie et leur exercice devrait donc
requérir une inscription au tableau et au RPPS dans des sections appropriées.
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Parmi les raisons de ces retards, il y a la complexité intrinsèque de
l’opération, l’ajout de données complémentaires et
la mobilisation lente
de l’ordre, qui n’a augmenté significativement les moyens nécessaires
qu’à
partir de 2009.
La difficulté de la coordination entre les acteurs et l’opérateur
maître d’ouvrage du RPPS (le GIP ASIP) a également contribué à ralentir
ces travaux. La situation s’est toutefois améliorée avec l’instauration d’un
comité de pilotage mensue
l par le GIP ASIP, à la fin 2011, à l’initiative
de la caisse nationale d’assurance maladie notamment.
Cependant, bien que le numéro RPPS remplace le numéro ADELI
d’identification des médecins par les caisses d’assurance maladie, ces
dernières continuent à reconnaître exclusivement chaque médecin par le
numéro ADELI, de la même façon que l’ordre continue d’utiliser le sien.
Les numéros RPPS sont progressivement inscrits dans les cartes à puce de
professionnels de santé (CPS) au fur et à mesure de leur renouvellement,
effectué par fusion avec la carte ordinale. La généralisation de leur usage
en
milieu
hospitalier
suppose
une
harmonisation
des
systèmes
informatiques dont les modalités, le calendrier et le financement ne sont
pas encore connus.
B
–
Un positionnement contrasté sur les questions liées
à l’accès aux soins
1
–
Une mission réduite depuis 2003 pour une permanence des
soins de plus en plus difficile à assurer
La permanence des soins
253
ne repose plus depuis un décret de
2003 sur une obligation de garde pour les médecins supervisée par
l’ordre
, qui rencontrait des difficultés à faire respecter ce devoir
déontologique. Désormais principalement fondée sur le volontariat (sous
réserve de réquisitions éventuelles par le préfet), elle est maintenant
rémunérée par l’État et l’assurance maladie et gérée, à la suite de la loi
« Hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009, par les agences
régionales de santé (ARS) qui se sont alors substituées dans ce rôle aux
préfets de départements.
L’ordre y joue désormais un rôle de facilitateur et d’expert, en
vérifiant au niveau départemental que les tableaux sont convenablement
établis, en attestant la capacité des volontaires à exercer la permanence,
en dressant la liste des exemptés qui ne pourront pas être réquisitionnés et
253.
Ce dispositif organise la mise en place d’un système de garde pour répondre à la
demande de soins non programmés la nuit, le week-end et les jours fériés.
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celle des médecins susceptibles d’exercer la permanence des soins, en
actualisant, au fil des désistements, les tableaux de garde. Cette expertise
et le contact qu’il maintient avec les médecins en fait un acteur important
dans le processus d’évo
lution des dispositifs locaux de permanence des
soins, comme l’évolution de la sectorisation. La concertation avec l’ARS
exige une bonne coordination au sein de l’ordre, qui n’a pas de pouvoir
de décision
: le conseil régional est en effet associé à l’élab
oration du
cahier des charges de la permanence des soins alors que le travail de
terrain incombe aux conseils départementaux que l’ARS consulte par
ailleurs directement pour les dispositions les concernant.
L’implication de l’ordre, matérialisée notamment
au niveau
national par la mise au point d’un logiciel de gestion des gardes
largement répandu, est par ailleurs variable d’un département à l’autre,
alors que le taux de volontariat ne cesse de se dégrader : le pourcentage
de départements disposant de plus de 60 % de volontaires a chuté de
81 % en 2007 à 71 % en 2011
254
. La permanence est notamment de plus
en plus difficile à assurer en zone rurale.
2
–
Une adaptation insuffisante de l’ordre à la réorganisation
régionale du système de santé
L’extension des compé
tences des conseils régionaux, en 2007, a
été inscrite dans la perspective de la réorganisation régionale du système
de santé piloté par les agences régionales de santé. Le code de la santé
publique prévoit désormais que le directeur général de ces agences les
« consulte sur les questions relevant de leur compétence ». Compte tenu
des délais de constitution puis de montée en puissance des ARS, ce rôle
n’a pris réellement consistance qu’à partir de 2010. Il se traduit par
d’intenses activités de réunion et d
e concertation. La Cour a toutefois
constaté des difficultés dans leur préparation et leur suivi, ainsi que dans
la coordination des positions qui y sont prises. Des comités informels de
coordination entre conseils départementaux ont subsisté jusqu’en 2012
dans plusieurs régions, en concurrence avec le rôle propre du conseil
régional. Le conseil national a annoncé des outils destinés à faciliter les
échanges d’information autour de ces sujets. Il a commencé à organiser
des réunions nationales thématiques afin de partager les expériences et
d’en tirer des éléments communs d’intervention.
La réforme des conseils régionaux apparaît donc encore en partie
virtuelle. La stratégie de l’État et de l’assurance maladie en matière de
254.
L’ordre considère qu’une des causes réside dans l’absence d’assurance par l’État
des risques encourus lors de ces permanences.
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santé bénéficierait sans doute d’un
e structuration plus ordonnée et
vigoureuse de l’apport de l’ordre dans les régions
, ce qui lui permettrait
au demeurant de mieux mobiliser ses membres les plus jeunes, qui sont
aussi les plus engagés dans leur activité professionnelle.
C
–
Des prises de position parfois vigoureuses sur
l’évolution du système de soins
Le conseil national, dans le cadre de la défense de la profession ou
de la déontologie, exprime très régulièrement son opinion (deux ou trois
fois par mois en moyenne) et intervient en particulier sur les questions
liées à l’assurance maladie. Ainsi a
-t-il en 2011 critiqué les modalités de
dématérialisation des protocoles de soins de longue durée engagée par
celle-ci ou exprimé avec vigueur son analyse de la convention médicale
du 26 juillet 2011 e
n termes de déontologie et d’exercice professionnel.
Lors de la mise en place des contrats d’amélioration des pratiques
individuelles (CAPI), le conseil national a fait connaître son opposition,
pour des motifs déontologiques, sans toutefois donner de consigne. Des
conseils départementaux ont cependant déconseillé plus ou moins
explicitement, dans des courriers adressés aux médecins, la signature de
ces contrats.
Des appréciations divergentes sur leurs responsabilités respectives
dans les résultats très décevants de la lutte contre les manquements au tact
et à la mesure dans la fixation des honoraires ont occasionné début 2012
une vive polémique par voie de presse entre la caisse nationale
d’assurance maladie et le conseil national de l’ordre, dans un contex
te
évoqué infra. Le conseil national de l’ordre a indiqué dans un
communiqué de mai 2012 qu’il entendait modifier son approche sur la
question des rémunérations en recommandant que les médecins du
secteur 2 réservent au moins 30 % de leur activité au tarif du secteur 1 et
que les dépassements d’honoraires soient plafonnés et modulés en
fonction notamment du patient et du reste à charge qu’il peut assumer.
*
*
*
Ainsi, alors que l’ordre réalise efficacement des tâches telles que
l’inscription des médecins au tableau, d’autres missions ne se sont pas
toujours concrétisées ou modernisées de façon pleinement convaincante,
que ce soit du fait de l’État ou, à des niveaux divers, de l’ordre.
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II - Un contrôle du respect de la déontologie
médicale à la portée trop limitée
Le code de déontologie est à la base des positions de l’ordre et de
ses décisions dans le contrôle de la profession (examen des contrats, des
relations des médecins avec l’industrie), comme dans la défense des
intérêts des patients (respect du tact et de la mesure dans les honoraires
notamment). C’est aussi la référence des décisions disciplinaires.
Ce code est publié par décret et intégré au code de la santé
publique. Encore très général dans sa première édition de 1947 qui
reprenait largement les princ
ipes de la déclaration d’Hippocrate, il s’est
précisé au cours du temps. Ainsi, sa quatrième édition a-t-elle accentué en
2009 la prise en compte des droits des malades, la nécessité de les
informer et précisé la fonction de conseil du médecin. Le code suit
également les évolutions scientifiques et techniques, l’émergence de
nouvelles pratiques professionnelles, ainsi que les débats contemporains
sur la bioéthique et la fin de vie.
La portée du code de déontologie se trouve accrue par ces
nouveaux apports m
ais sa mise en œuvre est affectée par des
insuffisances d’application.
A
–
De nombreuses difficultés dans le traitement des
plaintes
1
–
Un dispositif d’une portée très large
Le respect du code de déontologie est d’abord assuré par les
chambres disciplinaires des
conseils régionaux de l’ordre, en
premier
ressort et par la chambre d’appel du conseil national. Elles statuent sur les
plaintes qui sont déposées en grande partie par des patients ou d’autres
médecins. A côté des manquements à la confraternité ou aux devoirs
envers les patients, des actes entraînant une déconsidération de la
profession, des fautes de diagnostic, les chambres disciplinaires ont à
connaître, avec une fréquence un peu moindre, des problèmes de secret
professionnel, de refus de soins, ou d’im
mixtion dans les problèmes
familiaux. Des sections des assurances sociales (SAS), à l’organisation
similaire, jugent des fraudes, abus et autres faits relevés à l’encontre de
praticiens, par l’assurance maladie le plus souvent, mais aussi, selon les
textes
, par l’Etat et l’ordre des médecins.
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275
Malgré l’ampleur de leur champ d’intervention, ces instances n’ont
guère été actionnées pour sanctionner les excès de dépassements
d’honoraires, dont la croissance a été constatée ces dernières années et
qui sont, dans certains cas, antinomiques avec les notions de tact et de
mesure inscrits dès l’origine dans le
code de déontologie
255
.
Une composition des instances juridictionnelles demeurant centrée sur
la profession médicale
Une réforme importante de la procédure a ét
é mise en œuvre par la
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité des
systèmes de santé, qui n’a été que tardivement suivie de décrets
d’application, en 2005
-2007. Les instances qui jugent des plaintes sont
depuis lors formellement distinctes des organes de représentation de la
profession, même si elles restent administrées par les conseils régionaux
de l’ordre. Le plaignant a acquis la qualité de partie, tandis qu’une
conciliation obligatoire doit être organisée au niveau des conseils
départementaux
avant
le
dépôt
de
toute
plainte.
Les
chambres
disciplinaires sont maintenant présidées par des magistrats des tribunaux
administratifs -les sections des assurances sociales ont quant à elles
toujours été présidées par des magistrats, tant au niveau de la première
instance que de l’appel
-, sans que ce changement de présidence ne se soit
accompagné de la création d’un rapporteur public.
L’effort d’ouverture de la loi de 2002 n’a toutefois pas
fondamentalement remis en cause une composition de ces instances
reposant sur l’appartenance au monde médical. A l’exception de leur
président, elles sont en effet exclusivement composées de médecins, élus
en totalité par le conseil régional de l’ordre dans le cas des chambres
disciplinaires et pour moitié dans celui des sections des assurances
sociales, dont l’autre moitié est formée de médecins de l’assurance
maladie.
2
–
Une organisation parfois défaillante
Activité des chambres disciplinaires et des SAS
Affaires enregistrées
2007
2008
2009
2010
Total
Chambres disciplinaires
1 344
1 356
1 379
1 193
6 351
Section des assurances sociales
273
160
228
163
824
Source :
CNOM
255
.
Par ailleurs, le régime général signale à l’ordre, qui peut les déférer à la chambre
disciplinaire ou aux ARS, les cas de pratique dangereuse, qui sont en nombre
décroissant : 34 signalements en 2008, 21 en 2009, 12 en 2010 et 14 de janvier à
octobre 2011.
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276
a)
Des sections des assurances sociales très peu utilisées
Les saisines des sections des assurances sociales sont relatives
aussi bien à la
qualité des soins qu’au respect de la plus stricte économie
et des règles qui s’appliquent aux prescriptions. Mais ces sections peuvent
contribuer à la bonne utilisation de ses ressources, l’assurance maladie y
recoure très rarement (824 affaires entre 2007 et 2010) et de manière
décroissante, puisqu’il n’y a eu que 163 saisines en 2010 contre 273 en
2007. Une seule plainte émanant des services de l’État a été recensée
entre 2007 et 2011. Les conseils départementaux ne leur défèrent
pratiquement jamais d’affaires, alors qu’ils ont une ample connaissance
de faits incriminants mais ils ne disposent pas de moyens légaux
d’investigation. Le nombre des saisines est au demeurant très variable
selon les régions, puisqu’en moyenne sur 2007
-2010, la section des
assurances sociales de Champagne-Ardenne a enregistré une plainte pour
162 médecins inscrits, alors qu’à l’autre extrémité, en Haute
-Normandie,
il n’y en a qu’une pour 1
202 inscrits.
b)
Des délais de traitement des plaintes qui restent parfois élevés
dans les chambres disciplinaires
La réforme de 2002 a provoqué une forte croissance des doléances
relevant des chambres disciplinaires et arrivant dans les conseils
départementaux, estimée par le conseil national à près de 50
%. L’ordre a
évité un engorgement de la procédure, grâce notamment au succès de la
procédure de conciliation qui permet de résoudre près de la moitié des
affaires, notamment les plaintes de patients, qui demeurent peu
nombreuses. De ce fait, le nombre de saisines disciplinaires en première
ins
tance n’a pas significativement augmenté (1
158 en 2007, 1 170 en
2011). Le nombre d’affaires en instance en fin d’année s’est même
nettement réduit, passant de quinze à neuf mois d’activité entre 2007 et
2011.
Au niveau de l’instance nationale d’appel, le
nombre d’affaires
s’est en revanche accru (de 252 à 304 décisions), de même que les stocks
en fin d’année (de 80 à 342), ce qui signifie des délais supérieurs à dix
-
huit mois pour certaines affaires. La durée de la procédure n’a donc pas
été significative
ment réduite en cas d’appel.
Malgré l’efficacité de la procédure de la conciliation préalable en
cas de plaintes relevant des chambres disciplinaires, le conseil national en
constate l’absence dans 20
% des cas, en dépit de l’obligation légale.
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ORGANISATION
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277
c)
Des faiblesses préoccupantes dans les deux dispositifs
La proportion très élevée, même si elle est en diminution,
d’annulation des décisions des chambres disciplinaires régionales par la
chambre nationale (42 % en 2007, 34 % en 2011) et notamment (à 28 %)
pour des q
uestions de procédure, peut amener à s’interroger sur la qualité
de la préparation des décisions, au moins sur le plan matériel et
procédural. En revanche, celles de la chambre nationale ne sont
quasiment jamais remises en cause par le Conseil d’État en ca
ssation.
Il en est de même pour les décisions des sections d’assurance
sociale puisque le taux de réformation ou d’annulation de la section
nationale a été de 59 % entre 2007 et 2010. Les annulations pour des
raisons de procédure sont peu nombreuses. Un calcul effectué par la
CNAMTS dans une région sur l’évolution des sanctions décidées en
première instance et en appel montre d’ailleurs que le niveau national
affaiblit presque toujours la peine infligée au médecin. Sur 147 décisions
d’appel prises concernan
t les affaires provenant de cette section entre
2001 et 2010, 18 seulement ont abouti à une aggravation, 34 à un
maintien, mais 95 à une diminution de la sanction.
L’importance
des
non
-confirmations
de
jugements
résulte
notamment
du très faible nombre d’af
faires traitées dans une proportion
significative de régions : 11 sur 25 ont traité en 2010 moins de 20
dossiers chacune pour les chambres disciplinaires et plus de la moitié des
sections des assurances sociales, moins de cinq. Cela y limite les
possibilit
és d’acquisition de l’expérience indispensable.
Le suivi de cette activité est très parcellaire. Il ne permet pas en
particulier de comparer la sévérité des jugements entre régions, pour
détecter le cas échéant des disparités infondées dans le traitement des
affaires. Son exploitation reste embryonnaire, alors que les plaintes sont
un indicateur des problèmes appelant des solutions préventives. Leur
analyse détaillée serait pourtant fort utile à l’ordre, au ministère de la
santé comme à l’assurance maladie
.
L’inspection des chambres disciplinaires, programmée en 2012
pour la première fois
par la mission d’inspection des juridictions
administratives du Conseil d’État, pourra opportunément contribuer à
analyser plus précisément les difficultés qu’elles renco
ntrent.
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278
B
–
L’inefficacité du contrôle du tact et de la mesure
L’article 53 du code de déontologie dispose que «
les honoraires
du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte
de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances
particulières »
256
. Le conseil national en rappelle périodiquement le
principe.
Dans l’interprétation qu’il en fait, la notion de tact renvoie à la
façon dont sont demandés les honoraires, tandis que la mesure n’est pas
une notion absolue rel
evant d’un barème, mais une adaptation aux
capacités financières de chaque patient (sans référence aux honoraires
conventionnels), à la valeur de l’acte et à la notoriété du médecin. Il
considère que «
la mise en place d’un tel barème serait contraire à l’
esprit
et à la lettre de l’article 53
» précité.
L’article L.
162-1-19 du code de la sécurité sociale, issu de la loi
HPST de 2009, oblige les organismes d’assurance maladie à informer
l’ordre des fai
ts pouvant porter atteinte à la déontologie
, afin qu’en
soient
saisies les chambres disciplinaires ou les sections des assurances sociales.
La mise en œuvre de cette disposition a
nécessité
deux années d’échanges
épistolaires entre le conseil national et la caisse nationale d’assurance
maladie pour aboutir mi-2011 à la diffusion par
cette dernière d’une
lettre-réseau donnant les instructions appropriées aux responsables locaux
de la CNAMTS.
Les sections des assurances sociales ont été jusqu’en 2011 très
rarement saisies par les ARS ou l’assurance maladie.
Début 2012, cette
dernière
prévoyait de déférer à l’ordre les cas de 214 praticiens libéraux
et 28 praticiens hospitaliers, pratiquant des dépassements dans 95 % des
cas et pour respectivement au moins 2,5 fois ou 3,5 fois le tarif
conventionnel.
Au conseil dép
artemental de l’ordre
de Paris, les signalements de
la caisse primaire ont abouti en 2010 à des entretiens entre la présidente
du conseil et 11 médecins hospitaliers mis en cause dont le taux moyen de
dépassement était égal ou supérieur à 550 % du tarif conventionnel dans
80
% ou plus de leurs consultations. Chacun de ces praticiens s’est
engagé par écrit à modérer ses
dépassements sous peine d’être poursuivi
par l’ordre.
Tout en indiquant la voie à suivre, la portée de cette
256 . Le Conseil d'État a, dans une décision du 24 octobre 2008, estimé que
« constituent des honoraires abusifs au sens de l'article L. 145-2 du code de la sécurité
sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour
un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu'alors même qu'il a
été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le
montant est établi sans tact ni mesure ».
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279
procédure a été plutôt modeste : cinq de ces médecins ont baissé leur taux
de dépassement à 450 % et les six autres à 350 %.
Au-delà de ces tentatives isolées et peu fructueuses de contenir
préventivement les dépassements, qui ont représenté 2,5
Md€ en 2010,
les
résultats des saisines des instances de l’ordre demeuren
t très limités. Le
très petit nombre de sanctions décidées par les sections des assurances
sociales et les chambres disciplinaires est ainsi mis en évidence par le
calcul du
cumul des deux motifs de l’abus d’honoraires (multiplication
d’actes) et
de manquements au tact et à la mesure que retrace le tableau
suivant sur les quatre dernières années.
Nombre de condamnations pour abus et dépassements
2008
2009
2010
2011
Total
Section des assurances sociales
7
7
10
11
35
Chambre disciplinaire
6
7
9
4
26
Total
13
14
19
15
61
Source :
CNOM, non compris les cas de multiplications abusives d’actes ou de
cotations erronées.
Ces rares condamnations sont d’une sévérité variable.
Sur les 61
prononcées entre 2008 et 2011, 12 se sont limitées à un avertissement ou
à un blâme, tandis qu’une seule radiation a été décidée et que les
suspensions n’ont atteint six mois fermes que dans quatre cas, parfois
après réduction en appel. Malgré
la demande de l’ordre, la loi HPST n’a
pas retenu le principe d’une amende pouvant atteindre mille euros qui
avait pourtant été adopté en première lecture par l’Assemblée nationale.
Devant ce constat d’inefficience, les caisses d’assurance maladie
ont commencé, 60 ans après la création des SAS et en application de
l’article L.
162-1-14 du code de la sécurité sociale, à notifier directement
des pénalités financières (186 pénalités notifiées de 2008 à 2010). Il en
est résulté une baisse corrélative des affaires confiées par les caisses aux
SAS, dont la procédure juridictionnelle et les garanties de droit semblent
être perçues par les caisses comme inadaptées au traitement des
manquements les moins graves qui ne requièrent pas une éventuelle
suspension ou radiation. Parallèlement, les juridictions pénales ont jugé
74 affaires dans le même temps.
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280
Ce quasi blocage, dont la responsabilité est partagée entre l’État,
les caisses d’assurance maladie et l’ordre, n’est pas admissible eu égard à
l’importance des enjeux
d’égalité d’accès à des soins de qualité. La
coexistence de multiples procédures
257
n’est en rien un gage d’efficacité
.
On ne dénombre pas moins de cinq dispositifs proches les uns des autres :
chambres disciplinaires, sections des assurances sociales, sanction directe
des
caisses
d’assurance
maladie,
sanction
pénale
et
sanction
conventionnelle,
actuellement au titre de l’annexe XXII de la convention
médicale de juillet 2011. Pour autant les sanctions sont en définitive peu
nombreuses et en moyenne peu sévères, alors que le volume des
dépassements est de plus en plus important.
Par ailleurs, le conseil national
de l’ordre a sollicité à diverses
reprises le ministère de la justice sur le fondement de l'article L. 4126-6
du code de la santé publique, afin que les ordres départementaux soient
systématiquement
informés
des
condamnations
pénales
devenues
définitives, notamment pour des faits contraires à la déontologie, afin de
permettre à ces derniers d'agir. Selon l’ordre, ces transmissions
demeurent rares.
257. Les conventions médicales ont par ailleurs un dispositif de suivi de leur mise en
œuvre, confié à des commissions paritaires départementales, régionales et nationale
où l’ordre siège à titre co
n
sultatif. Leur bilan n’est pas publié. Ces commissions
peuvent notamment envisager des mesures améliorant l’accès aux soins. La CNAMTS
estime que toutes ces réunions sont organisées par les caisses à la périodicité requise
de trois par an, mais un sondage auprès de 80 conseils régionaux ou départementaux
montre que la commission n’a pas été créée ou que l’ordre n’y a pas été convié dans
un cinquième des cas et que 38
% des commissions effectivement instaurées n’ont été
réunies qu’une ou deux fois entre janv
ier 2011 et février 2012. Le conseil national
siège quant à lui régulièrement à la commission nationale.
Des commissions de conciliations mixtes ordre-assurance maladie sont par ailleurs
prévues pour traiter des cas de refus de soins, à l’égard notamment d
es bénéficiaires
de la couverture maladie universelle. L’échec de la conciliation devant ces
commissions où le professionnel concerné doit s’expliquer entraînera la saisine des
instances disciplinaires par l’ordre. En cas de carence les directeurs de caiss
es
pourront directement prononcer des sanctions financières. Près de trois ans après la
parution de la loi HPST qui a créé ce dispositif, le ministère de la santé (direction de
la sécurité sociale) indique que «
le décret d’application de l’article 54 de l
a loi HPST,
qui doit permettre de faire entrer en vigueur ces nouvelles dispositions, est en cours
d’élaboration
».
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281
Ces
constats ainsi que l’évolution récente du conseil national de
l’ordre
258
devraient conduire l’État à envisager rapidement une réa
rticu-
lation de ces dispositifs qui réduise les redondances, clarifie le rôle des
uns et des autres et permette à chacun des acte
urs d’exercer jusqu’au bout
ses responsabilités pour un contrôle beaucoup plus effectif du tact et de la
mesure.
C
–
Une prévention des conflits d’intérêt peu efficace
1
–
Une surveillance partielle des contrats
Tous les contrats que signent les médecins inscrits au tableau et qui
sont relatifs à leur exercice doivent être communiqués au conseil
départemental de l’ordre de leur ressort. Ceux
-ci vérifient la conformité
de chaque situation avec les règles déontologiques, notamment le secret,
l’indépendance professionnelle et l’absence de clause de productivité
dans la rémunération. Ils s’assurent, en application de la loi du 4 mars
2002, que le médecin salarié est assuré par son employeur.
Le conseil national diffuse des contrats-type pour faciliter cette
activité, qui représente par exemple chaque année quelque 80 000
conventions entre médecins et industrie, ou encore, pour le seul conseil
départemental de Paris 1 946 conventions médecins-industrie, 4 251
contrats d’exercice salarié et 2
575 contrats de remplacement (2010). Le
développement des cabinets de groupe et du salariat a conduit à un
accroissement des relations contractuelles.
L’ordre ne s’est cependant pas organisé de façon à bien détecter et
accompagner ces changements puisqu’aucun suivi national n’est
o
rganisé, si bien qu’il ignore le nombre ou la typologie des contrats aussi
bien que leurs évolutions. La diversité des pratiques des conseils
départementaux, certains ne jugeant par exemple pas utile d’examiner, en
dépit de leur nombre et de leur importance, les contrats de remplacement,
ne peut être de cette façon ni mesurée ni corrigée.
2
–
Un contrôle sans pouvoir de sanction des relations entre les
médecins et l’industrie
Dans le cadre de la prévention et de la sanction des conflits
d’intérêts, le code de
la santé publique établit une interdiction générale
258.
L’ordre a indiqué dans son communiqué de mai 2012 qu’«
en aucun cas, les
honoraires demandés à un patient (…) ne sauraient dépasser
trois à quatre fois le
montant opposable de l’acte concerné
».
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282
pour les professions médicales de recevoir des avantages en nature ou en
espèce, directs ou indirects, de l’industrie pharmaceutique. Le dispositif
législatif de 1993 a été modifié en 2002 (loi dite « anti cadeaux ») et
complété par la loi du 29 décembre 2011
259
. Deux exceptions concernent
les conventions de recherche ou d’évaluation d’une part et celles
d’hospitalité (accordée à l’occasion de manifestations à caractère
exclusivement scientifique ou profess
ionnel) d’autre part.
L’ordre joue un rôle consultatif et préventif en donnant un avis sur
ces conventions qui lui sont obligatoirement soumises. Les conseils
départementaux sont saisis si la convention s’exerce dans le cadre du
département
et
le
conseil
national
si
elle
couvre
un
champ
interdépartemental ou national. Ce dernier estime à environ 80 000 le
nombre des conventions examinées annuellement par l’ordre, dont la
moitié par les conseils départementaux.
a)
Des avis
dont le respect n’est pas documenté e
t une efficacité
inégale
Le conseil national ne réalise pas d’enquête sur cette activité. Le
nombre exact de dossiers traités n’est pas connu (sauf deux séries du seul
conseil national
260
), ni le temps passé à les traiter, pas plus que le volume
et le niveau financiers des prestations en cause, notamment par médecin
bénéficiaire, malgré des recommandations formulées en ce sens par
l’IGAS dès 2007.
L’ordre n’a déployé qu’en novembre 2011 une application
informatique permettant pour les industriels
l’accès par
internet, la saisie
en ligne des déclarations, le traitement et le suivi des demandes d’avis, la
gestion des référentiels, des requêtes et des rapprochements avec le
registre des médecins. Cette application, qui sera étendue aux conseils
départementaux, ne pourra être pleinement efficace que si les industriels
utilisent le dépôt électronique des conventions, ce qui est encore loin
d’être le cas puisque la majorité des dossiers arrive par la poste.
Le suivi des avis donnés par l’ordre n’est pas organisé. Ce
travail
était toutefois difficile à réaliser jusqu’à la loi de décembre 2011,
puisqu’avant cette date, les conventions effectivement passées n’étaient
259. Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité
sanitaire des médicaments et des produits de santé. Cette loi a également étendu la
compétence de l’ordre aux contrats
d’étudiants en médecine et aux conflits d’intérêts.
260. En 2010,
s’agissant des
contrats d’hospitalité, le conseil national a émis 27
600
avis conformes, 1 900 avis défavorables et 1 100 demandes de précision. Un nombre
supérieur serait traité par les conseils départementaux.
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283
pas obligatoirement rendues publiques par les entreprises. Il incombe à
ces dernières d’informer les médecins des avis rendus par l’ordre, alors
qu’il serait logique que ce dernier y veille, ce que la future messagerie
sécurisée pourra permettre de manière économique.
Les avis rendus par l’ordre sur ces conventions ne se caractérisent
pas toujours par une gr
ande sévérité dans l’appréciation des modalités de
défraiement et de prise en charge. S’agissant des rémunérations, le
conseil national a ainsi considéré comme normal un paiement de 250
€ de
l’heure à raison de 250 heures par an pendant trois ans, soit 187
500
€ au
total. S’agissant des frais de séjour et de restauration, la loi prévoit qu’ils
doivent être d’un niveau «
raisonnable » san
s qu’aucune disposition ne
vienne préciser ce terme. Un barème officieux du conseil national, qui
n’est pas systématiquement suivi, fixe des plafonds de nuitée de 275 à
325
€ pour Paris, les métropoles régionales ou les villes touristiques et de
250
€ en d
ehors de ces cas. Le forfait de deux repas plus une nuitée
atteint 495
€ pour la province et 550
€ pour l’Amérique, l’Asie et
l’Australie.
L’ordre
avait
constaté
des
dépenses
encore
plus
déraisonnables avant d’établir ces plafonds. Ce sont l’assurance mala
die
et les patients, au travers du prix des médicaments et des produits promus
directement ou indirectement à l’occasion de telles rencontres, qui
financent en dernière analyse ces dépenses.
En outre, les sanctions pénales, théoriquement lourdes (jusqu’à
deux ans d’emprisonnement, 75
000
€ d’amende et dix ans d’interdiction
d’exercice), n’interviennent que rarement
: dix jugements définitifs
depuis l’entrée en vigueur de la loi de 2002, dont cinq relaxes. Le régime
inauguré par la loi « anti-cadeaux » se révèle, en définitive, dans ses
aspects répressifs, beaucoup plus clément que le dispositif précédent de la
loi du 27 janvier 1993, puisqu’alors, en moitié moins de temps (1995
-
2000), cinq fois plus de jugements définitifs avaient été recensés (51, dont
seulement 15 relaxes).
b)
Une insuffisante communication entre les acteurs
L’ordre des médecins ne peut pas aller au
-
delà de l’avis qu’il
exprime. Il ne le communique que sur demande à la direction générale de
la concurrence et de la répression des fraudes (DGCC
RF), en l’absence
de législation lui permettant un signalement automatique de cette
dernière. Or, c’est au réseau dépendant de cette direction que revient la
mission de police répressive pour détecter les infractions résultant
d’avantages illicites accordé
s par des industriels à des professionnels de
santé en dehors des procédures de déclaration ou d’autorisation. Ce rôle
n’est pas limité aux cas où des conventions sont soumises à l’ordre mais
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284
couvre l’ensemble des avantages illicites accordés par des entre
prises à
des professionnels de santé.
Une plus substantielle coopération entre l’ordre et la
DGCCRF
contribuerait à mettre en place un contrôle plus efficace de la loi « anti-
cadeaux ». Les résultats des quelques enquêtes menées récemment par
cette direction sur ce thème en témoignent. Elles ont notamment mis en
évidence des faits touchant de près au domaine de l’avis de l’ordre
:
fréquence des réunions dans des restaurants, absence systématique
d’ordre du jour et de compte rendu des réunions de formation c
ontinue,
factures
hôtelières
de
complaisance,
associations
de
médecins
susceptibles de masquer des liens entre laboratoires et médecins,
financement de participations à des congrès sans information préalable de
l’ordre, bourses d’étude à l’étranger dans de
s conditions contraires à la
législation, invitation de proches, par exemple.
Les relations entre l’ordre et la
DGCCRF restent pourtant
marquées par l’incompréhension, avec des tentatives de rapprochement
restées sans guère de suites. L’ordre ignore une pa
rtie du travail de cette
direction -
il indique n’avoir pas été informé des enquêtes susvisées ni de
leurs conclusions et souhaite une mesure réglementaire instaurant une
telle communication. Lui-même ne transmet à la DGCCRF que très peu
d’informations
ni n
’organise d’accès efficace à ses archives. Or, la
communication à la DGCCRF des avis défavorables donnés par l’ordre
faciliterait la détection des infractions.
D’autres difficultés, souvent liées à des défauts de communication
entre acteurs, entravent l’ef
ficacité de la procédure. Par ailleurs, les avis
rendus sur les conventions intéressant les médecins des établissements de
santé ne sont pas éclairés par l’autorisation, pourtant nécessaire, du chef
d’établissement. En l’absence d’obligation en la matière,
un conseil peut
donner un avis favorable à une demande dont il ignore qu’elle est
irrégulière en l’absence d’autorisation de l’employeur du bénéficiaire.
c)
Des améliorations indispensables
Indépendamment des améliorations et des garanties apportées par
la loi de 2011, qui a notamment réintroduit les études de marché dans le
champ de compétence de l’ordre, le dispositif n’aura d’efficacité que si
des modifications substantielles de procédure sont mises en œuvre. Une
des améliorations les plus urgentes serai
t de rendre obligatoire l’avis de
l’ordre des médecins sur une convention, afin de donner une portée réelle
à son contrôle. Le conseil national n’est lui
-même pas hostile à un tel
renforcement de son rôle. Il a ainsi suggéré que le législateur lui donne, à
l’encontre du praticien qui ne demanderait pas ou ne respecterait pas son
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E ROLE DE L
’
ORDRE NATIONAL DES MEDECINS DANS L
’
ORGANISATION
DES SOINS ET LE RESPECT DE LA DEONTOLOGIE MEDICALE
285
avis sur un projet de convention, un pouvoir de sanction. La loi de 2011
ne lui a pas conféré un tel pouvoir spécifique, seules les chambres
disciplinaires pouvant être saisies au regard du code de déontologie.
L
e conseil national de l’ordre ne s’est d’ailleurs pas limité à cet
aspect du contrôle des relations des médecins avec l’industrie. S’inspirant
notamment du récent
Sunshine Act
américain et dans le cadre des débats
qui ont précédé la loi du 29 décembre 2011, il a fait des propositions pour
remédier à certains dysfonctionnements. Il a en particulier suggéré
l’instauration d’un guichet
unique pour recenser et examiner les
conventions entre les médecins et les laboratoires pharmaceutiques,
l’
identification des bénéficiaires, d'une part, sur le tableau des médecins
en exercice et, d'autre part, en publiant une liste répertoriant les médecins
ayant contracté des liens avec l’industrie pharmaceutique et biomédicale
,
en assurant la publicité des rémunérations et autres avantages
reçus d’elle.
Il s’est également montré ouvert à l’adoption d’un formulaire de
déclaration d’intérêt commun entre tous les ordres sanitaires.
*
*
*
Le contrôle de la déontologie est l’aspect essentiel de l’ac
tivité de
l’ordre, car elle est au fondement de son existence même. Sa mise en
œuvre est toutefois très décevante. Il est certes à certains égards mal
organisé par les textes, mais l’ordre ne s’est pas saisi de façon énergique
et efficace des problèmes les plus pressants comme celui des
dépassements d’honoraires.
______________________
CONCLUSION
________________________
Le code de la santé publique accorde à l’ordre national des
médecins un rôle essentiel en matière de déontologie pour que le système
de santé fonctionne mieux, cela non seulement dans
l’intérêt de la
profession, mais aussi dans celui des patients.
Pour autant, sa contribution à l’organisation des soins apparaît
fortement contrastée : précise et rigoureuse en matière de suivi de la
profession, toujours plus limitée pour ce qui est de sa participation
concrète à la permanence des soins, voire critique vis-à-vis de certaines
mesures destinées à permettre une meilleure organisation des parcours de
soins des patients. Beaucoup plus préoccupant encore, son rôle dans le
contrôle du respect de
la déontologie médicale s’avère très décevant, qu’il
s’agisse du traitement des plaintes, du respect du tact et de la mesure dans
la détermination des honoraires, ou de la prévention des conflits d’intérêts,
alors même que les enjeux sont majeurs pour la poursuite de la confiance
des patients dans leurs médecins et plus globalement dans le système de
soins.
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286
Pour remédier à ces problèmes, il ne suffit pas de le doter de
nouveaux instruments juridiques pour le rendre mieux à même de remplir
les missions qui lui sont confiées, même si le retard de parution de certains
textes est anormal.
L’amélioration de la situation repose d’abord et essentiellement sur
un effort à conduire par l’ordre des médecins lui
-même, à tous ses niveaux,
en s’organisant de façon plus
professionnelle pour remplir ses missions, en
renforçant le poids du niveau régional, en faisant preuve d’une rigueur
nettement plus exigeante et d’une vigilance sans faille en matière
d’éthique, de déontologie et de conflits d’intérêt. Ce n’est qu’à ces
c
onditions qu’il renforcera durablement sa légitimité.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
30.
Moderniser et adapter l’organisation territoriale de l’ordre au
pilotage régional du système de soins en transférant progressivement les
missions jusqu’à présent exercées au niveau d
épartemental aux conseils
régionaux.
31.
Clarifier et mieux articuler les différents dispositifs concourant
au contrôle du tact et de la mesure dans les honoraires.
32.
Doter le conseil de l’ordre de pouvoirs renforcés en matière du
contrôle des relations des méde
cins avec l’industrie en c
onférant un
caractère obligatoire à
l’avis rendu
sur un contrat ou une convention,
quel qu’en soit l’objet, le défaut d’avis conforme interdisan
t alors, sous
peine de sanction, l’exécution du contrat ou de la convention
.
33.
Etablir u
n protocole d’échange d’informations entre l’ordre et la
DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrôle des relations
entre médecins et industries, en recourant si nécessaire à une disposition
réglementaire.
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Chapitre X
La prise en charge par l’assurance
maladie des cotisations sociales des
professionnels libéraux de santé
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L
A PRISE EN CHARGE PAR L
’
ASSURANCE MALADIE DES COTISATIONS
SOCIALES DES PROFESSIONNELS LIBERAUX DE SANTE
289
_____________________
PRESENTATION
_______________________
En échange,
à l‘origine
,
de leur engagement dans une relation
conventionnelle avec l’assurance
maladie, les médecins appliquant les
tarifs conventionnels sans dépassement et les autres professionnels
libéraux
de
santé
-chirurgiens-dentistes,
sages-femmes,
auxiliaires
médicaux
261
-
bénéficient de la prise en charge d’une
grande partie de
leurs cotisations sociales. Ce dispositif a donné lieu à la création de
régimes
d’assurance
spécifique
s
(maladie
en
1960,
avantage
supplémentaire retraite, à partir de 1962) et
à l’édiction de règles
particulières
(cotisations personnelles d’allocations familiales
, à partir de
1990).
Méconnues des assurés sociaux et parfois des intéressés eux-mêmes,
ces niches sociales constituent une charge annuelle importante pour
l’assurance
maladie (2,2 Md
€
) et devraient constituer un levier essentiel de
la politique
qu’elle mène dans le cadre conventionnel avec les
représentants de ces professions
. C’est pourquoi la Cour a décidé
d’examiner leurs modalités et leur efficacité.
Elle a constaté que la partic
ipation de l’assurance maladie au
financement de la couverture sociale des professions de santé s’est
progressivement diversifiée et étendue pour représenter désormais une
contribution substantielle au revenu des professionnels concernés (I). Dès
lors que
malgré son coût élevé elle ne joue en pratique qu’un rôle des plus
limités dans la dynamique conventionnelle et que sa contrepartie en termes
de facilité et
d’égalité
d’accès aux soins des patients apparaît peu assurée
,
il importe de remettre ces dispositifs au service des objectifs prioritaires de
l’assurance
maladie, en particulier de la lutte contre les « déserts
médicaux »
et de la régulation des dépassements d’honoraires
(II).
I - Un dispositif en expansion continue
L’accumulation et la stratification des contributions de l’assurance
maladie au financement de la protection sociale des diverses professions
de santé ont abouti à un dispositif complexe et peu lisible dont l’apport au
revenu des intéressés est important.
261. Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et
orthoptistes.
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290
A
–
Des prises en charge croissantes
Auparavant
limitée aux cotisations d’
assurance-maladie des
médecins du secteur 1
262
et des autres professionnels de santé, la
participation de l’assurance maladie
s
’est
élargie à d’autres cotisations
(vieillesse, famille), d’abord en faveur des médecins, puis des
autres
professions. Surtout, sa logique a connu un changement profond quand
son bénéfice a été étendu à des praticiens du secteur 2 autorisés à facturer
des dépassements d’honoraires.
De fait, la loi de 2004 portant réforme de
l’assurance
maladie a accordé une grande liberté aux négociations
conventionnelles à cet égard. La
liste de prises en charge s’allonge
de fait
au fil des années,
au gré des discussions de l’assurance maladie avec les
représentants des différentes professions.
1
–
Les cotisations
d’assura
nce maladie : un dispositif spécifique
ancien et, par certains aspects, archaïque
Cette prise en charge, dont l’origine remonte à 1960, se fait dans le
cadre d’un régime particulier, celui des praticiens et auxiliaires médicaux
conventionnés (PAMC), géré p
ar l’assurance
maladie
263
. Sont affiliés à
ce dernier les médecins du secteur 1, les autres professionnels de santé et,
s’ils le souhaitent, les
praticiens du secteur 2, mais, en ce cas, sans le
bénéfice d’une prise en charge. Ces derniers peuvent également s’inscrire
au régime social des indépendants (RSI), ce qui est le cas de la grande
majorité d’entre eux.
La participation de l’assurance
maladie équivaut à une prise en
charge quasi complète (9,7 % pour un taux de 9,81 %). Depuis 2004, les
différentes conventions ou certains avenants ont restreint
l’assiette de
prise en charge aux seuls revenus tirés d’honoraires
conventionnels hors
dépassements, hormis le cas des forfaits CMUC : ainsi pour les médecins
en
2005
et
pour
les
chirurgiens-dentistes
et
les
masseurs-
kinésithérapeutes en 2006. Les partenaires conventionnels ont, en effet,
estimé
qu’il n’était
ni légitime ni utile que les professionnels de santé
continuent de bénéficier d’un tel avantage au titre des dépassements
262. La convention médicale de 1980 a ouvert le droit de pratiquer des « honoraires
différents ».
Il permet aux médecins qui ont choisi d’exercer dans le «
secteur 2 » de
pratiquer des dépassements, ce qui n’est pas le cas des praticiens restés dans le
« secteur 1
» à l’égard desquels les tarifs de la sécurité sociale conservent donc en
principe un caractère opposable. La convention de
1990 a limité l’accès au secteur 2
aux médecins qui s’installent et possèdent certains titres.
263. Selon des règles définies aux articles L. 722 et suivants du code de la sécurité
sociale.
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SOCIALES DES PROFESSIONNELS LIBERAUX DE SANTE
291
qu’ils
ont parfois le droit de pratiquer. De fait, ces derniers devenaient
particulièrement importants dans certains cas, comme celui des
chirurgiens-dentistes, dont ils représentent près de la moitié des
honoraires.
Par ailleurs, certaines professions peuvent exercer une partie
substantielle de leur activité en-dehors du cadre conventionnel et
percevoir à ce titre des honoraires non-remboursables.
Les problèmes liés aux revenus tirés d’activités non
-conventionnées.
Certains professionnels peuvent réaliser à la fois des actes
remboursables
et
non-remboursables
(par
exemple
l’implantologie
dentaire ou l’ostéopathie pratiquée par les masseurs
-kinésithérapeutes).
Ces derniers, comme les dépassements facturés à l’occasion d’actes
remboursables, se trouvaient naturellement exclus de l’assiette de
prise en
charge de cotisations. A la différence de tous les autres honoraires, ils
devaient, de plus, être déclarés à un autre régime que celui des PAMC, à
savoir le RSI, qui les assujettissait à des taux différents.
Ce régime complexe, longtemps incertain juridiquement, peu
compréhensible par les intéressés et conduisant à une multiplicité de
déclarations a fait l’objet de critiques dans le RALFSS de 2010, à
l’occasion d’une insertion sur les chirurgiens
-dentistes
264
. En particulier,
les professionnels devaient cotiser à deux caisses (gérant respectivement le
régime des PAMC ou le RSI) tout en ne bénéficiant de prestations de
maladie que de la part d’une seule (PAMC). Conformément à une
recommandation de la Cour
265
la LFSS pour 2011 a réintégré les revenus
aff
érents dans l’assiette des cotisations au régime des PAMC, à l’instar des
dépassements, mais ce, dans une limite fixée par décret à cinq plafonds de
la sécurité sociale.
Cette simplification a donc laissé subsister un taux de 0 % pour les
revenus très éle
vés tirés d’acte
s non remboursables au-delà de cinq
plafonds, ce qui n’apparaît pas justifié. En outre, il s’en faut de beaucoup
que toutes les dispositions aient été prises afin de s’assurer que les
professionnels font une déclaration exhaustive de ces revenus auprès des
administrations tant fiscales que sociales et afin de s’assurer que ces
dernières n’assument pas de prises en charge indues de cotisations au titre
de revenus déclarés à tort
issus d’activités conventionnées.
Ces risques seraient sensiblement réduits
en imposant l’obligation
de faire figurer sur les feuilles de soins la totalité des actes effectués et des
honoraires perçus. Ceci permettrait également un meilleur suivi statistique
de l’activité des professionnels de santé et de leurs revenu
s.
264.
Voir le rapport sur l’applica
tion des lois de financement de la sécurité sociale de
2010, chapitre XIII sur les soins dentaires, p. 317 et suivantes.
265. RALFSS 2010, p. 350, recommandation n° 56.
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292
Le régime des PAMC est l’
un des derniers régimes de sécurité
sociale à ne pas avoir aligné sur l’année civile la période d’ouverture des
droits, avec celui des étudiants, pour lesquels cette particularité apparaît
plus justifiée.
En effet, la période d’assurance va du 1er mai de l’année N
au 30 avril de N+1. En outre, les cotisations sont calculées sur la base des
revenus de N-2 déclarés en N-1, contrairement aux cotisations
d’allocations familiales ou à la CSG
/CRDS, calculées à titre provisionnel
sur les revenus de N-
2 puis faisant l’objet d’une régularisation en N+1 sur
la base des revenus de N.
2
–
La prise en charge de la cotisation personnelle
d’
allocations
familiales : une extension en faveur de nouvelles professions
Cette prise en charge a été instituée initialement en faveur des
seuls médecins du secteur 1, en contrepartie du gel du secteur 2 par la
convention médicale de 1990. Elle est limitée aux seuls revenus tirés
d’honoraires conventionnels sans dépassements.
Cotisations d’allocations familiale
s des praticiens du secteur 1
En %
Taux pris en charge par
l’
assurance maladie
Taux effectif supporté
par le praticien
Sous le plafond de la sécurité sociale
5
0,4
Au-dessus du plafond de la sécurité sociale
2,9
2,5
Source :
DSS
A la suite d’un avenant à leur c
onvention nationale conclu en
septembre 2008, les infirmiers(ères) libéraux(ales) ayant adhéré au
« contrat de santé solidarité
», à raison de l’exercice de leur activité en
zone très sous dotée, bénéficient d’une prise en charge à 100
% des
cotisations d’
allocations familiales
266
assises sur les revenus tirés
d’honoraires conventionnels hors dépassement
.
Parallèlement, l’accès au
conventionnement dans les zones « surdotées » est subordonné au fait
qu’un(e) infirmier(ère) conventionné(e) y cesse définitivement
son
activité.
Des avenants, respectivement à la convention des masseurs-
kinésithérapeutes libéraux (signé en novembre 2011) et à celui des sages-
femmes (signé en janvier 2012) prévoient une prise en charge de la
266. Ils (elles) doivent tirer les deux tiers de leurs revenus liés leur activité libérale
conventionnelle de la zone très sous dotée. D’autres conditions relatives à l’exercice
de cette activité s’ajoutent par ailleurs.
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293
totalité des cotisations familiales dans le cadre de « contrats incitatifs »
proposés dans les zones « très sous dotées » et « sous dotées », de même
qu’une régulation des installations dans les zones
« surdotées ». Les
orthophonistes se voient offrir une aide analogue au maintien ou à
l’installat
ion en zones très sous dotées depuis un avenant à leur
convention signé en mars 2012, un encadrement du conventionnement en
zones sur dotées étant envisagé à l’issue d’une période d’expérimentation,
si les objectifs d’évolution de leur répartition démograp
hique ne sont pas
atteints.
3
–
Les régimes d’assurance
vieillesse supplémentaire : un
surcoût important
Ces régimes de retraite supplémentaires par points, institués par
décret en juillet 1962 puis rendus obligatoires dans les années 1970, sont
financés par des cotisations forfaitaires selon les professions. Ils
s’ajoutent, pour les intéressés, aux régimes de base des professions
libérales et aux régimes complémentaires gérés par leurs sections
professionnelles,
tous également obligatoires. L’assurance
maladie prend
en charge deux tiers de ces cotisations pour les médecins du secteur 1 et
les autres praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, les médecins
inscrits en secteur 2 en supportant le coût à hauteur de 100 %. Comme les
autres prises en charge, ils relèvent du cadre conventionnel, mais le
niveau des cotisations est fixé par décret (article L. 645-2 du CSS).
Les perspectives financières très sombres de ces régimes ont
conduit la LFSS pour 2006 à jeter
les bases d’une réforme destinée à
garantir leu
r pérennité. Un certain nombre d’ajustements ont été
effectivement réalisés depuis. Ceux-
ci ont d’abord concerné l
es directeurs
de laboratoire d’analyse médicale non
-médecins (2007), les chirurgiens-
dentistes (2007) et les auxiliaires médicaux (2008). Ces réformes ont pris
la
forme d’accords sur une hausse
du forfait, sur
l’instauration d’une
cotisation d’ajustement proportionnelle au revenu jusqu’à cinq plafonds
de sécurité sociale,
donnant lieu l’une comme l’autre à
une prise en
charge à 50 % (et non aux deux tiers)
par l’assurance
maladie. Selon la
direction de la sécurité sociale, le surcoût annuel de ces réformes pour
l’assurance maladie atteindra 73
M
€ à la fin de la période de montée en
charge, c’est
-à-dire en 2012.
Dans le cas des médecins libéraux, un décret du 26 novembre 2011
a prévu une hausse des cotisations et une baisse de la valeur de service du
point de retraite. Ces mesures entraîneront un surcoût annuel de 190
M€ à
partir de 2017 pour l’assurance maladie, qui continuera à prendre en
charge ces cotisations (dans le cas des praticiens du secteur 1) à hauteur
des deux tiers. Ceci correspond à une hausse de la charge actuelle
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supportée au titre de l’ensemble des régimes d’assurance vieillesse
supplémentaire (ASV) supérieure à 50 % et à une augmentation du coût
de toutes les formes de prise en charge de cotisations, de l’ordre de 10
%.
4
–
L
’option de coordination
et sa réforme récente : un
changement fondamental avec l’élargissement des prises en
charge de cotisations au secteur 2
Depuis la réforme
de l’assurance
-maladie de 2004, plus aucune
disposition législative ne s’oppose à la prise e
n charge par les caisses
d’une partie des cotisations dues par les professionnels du secteur 2, cette
participation (et ses modulations) relevant désormais de la politique
conventionnelle
267
. Cette disposition a été utilisée
en 2005 à l’occasion
de la mise en place de l’option de coordination
destinée à limiter les
dépassements d’honoraires
.
L’assurance
-maladie prend à sa charge une partie des cotisations
sociales acquittées par les médecins en secteur 2 qui y ont adhéré et qui
ont respecté les conditions posées par la convention médicale pour
l’exercice de cette
option
, notamment le respect d’un plafond de
dépassement par acte de 20 % du tarif conventionnel
268
. Les médecins du
secteur 2 sont éligibles à cet avantage sur la fraction des revenus tirés des
honoraires sans dépassement,
qu’ils soient affiliés
au régime des PAMC
ou au RSI.
Cependant, ce dispositif a eu peu de succès puisqu’en
2011, le
nombre de praticiens ayan
t adhéré à cette option n’était que de
1 300.
Un décret du 21 mars 2012 a toutefois étendu l’option de coordina
-
tion aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale et
d’anesthésie
-
réanimation qui s’engagent à respecter un plafond de
dépassement de 50 % de sa valeur (et non plus de 20
%), tandis qu’un
décret du même jour prévoit que ces dépassements seront pris en charge
267.
Selon l’article L.
162-14-1, les conventions définissent « les conditions dans
lesquelles les caisses d’assurance maladie p
articipent au financement des cotisations
dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires en application des
articles L. 242-11 (allocations familiales), L. 645-2 (ASV) et L. 722-4 (maladie,
maternité, décès) ; la ou les conventions fixen
t l’assiette et le niveau de cette
participation et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu
d’exercice
; elles fixent également les modalités de calcul et de répartition entre
régimes de cette participation ».
268. Les trois conditions fixées par la convention médicale sont
: 1) d’appliquer les
tarifs opposables pour les actes cliniques dispensés dans le cadre du parcours de soins
coordonnés
; 2) d’appliquer des dépassements maîtrisés plafonnés, par acte facturé, à
20 % des tarifs opposables pour les actes techniques dispensés dans ce cadre ; 3) de
réaliser au moins 30 % de son activité en tarifs opposables.
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295
par les organismes complémentaires dans le cadre des contrats dits
« responsables »
269
. Un nouveau décret doit étendre une telle disposition
aux dépassements autorisés par l’option de coordination pour l’ensemble
des praticiens du secteur 2, mais cette fois-ci sous une condition de
plafond, maintenue, de 20 % de la valeur des actes.
Pour les trois spécialités mentionnées ci-dessus, en contrepartie de
l’engagement de réaliser
au moins 30
% de l’activité à tarif opposable,
sans
précision
quant
aux
patients
concernés,
de
plafonner
les
dépassements à 50 % dans les autres cas, les médecins de secteur 2
bénéficieront de la prise en c
harge par l’assurance
maladie de leurs
cotisations sociales (maladie, famille, ASV), comme pour les praticiens
du secteur 1.
L’impact financier de ce dispositif n’est pas connu.
Ces initiatives font suite aux discussions, anciennes et laborieuses,
qui ont eu lieu entre partenaires conventionnels sur un projet de secteur
dit « optionnel », intermédiaire entre secteurs 1 et 2. Les syndicats
médicaux voulaient que ce nouvel espace tarifaire soit ouvert aux
praticiens du secteur 1 possédant les titres pour exercer en secteur 2 mais
restés « prisonniers
» de leur choix d’origine. De leur côté, les
représentants
des
organismes
complémentaires
estiment
qu’il
ne
permettrait pas de limiter efficacement les dépassements d’honoraires
mais pourrait même contribuer à leur accroissement dans les zones où ils
sont les plus faibles, ce qui les obligerait à augmenter leur taux de
cotisation.
*
*
*
Comme le fait apparaître le tableau récapitulatif ci-après, la prise
en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations ne
laisse désormais
supporter aux professionnels libéraux de santé qu’une part réduite du coût
de leur protection sociale.
269. Ces derniers (90 % du marché des couvertures complémentaires) donnent droit à
un taux minoré de taxe sur les contrats d’assurance
et certains avantages fiscaux et
sociaux au titre des contrats collectifs obligatoires en entreprise.
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Modalités de prise en charge des cotisations sociales des professionnels
de santé
Type de
cotisation
Professionnels concernés
Prise en
charge par le
professionnel
Prise en
charge par
l’assurance
maladie
Assiette de calcul
Maladie
Médecins du secteur 1 et praticiens
du secteur 2 affiliés au régime des
PAMC ayant adhéré à «
l’option
de coordination »
Chirurgiens-dentistes, sages-
femmes et auxiliaires médicaux
0,11 %
9,7 %
Revenu tiré
d’honoraires
conventionnés
sans
dépassements
de N-2
Médecins du secteur 2 affiliés au
RSI ayant adhéré à l’option de
coordination
0%
6,5% jusqu’à
un plafond de
de la sécurité
sociale,
5,9% jusqu’à
5 plafonds
Revenu tiré
d’honoraires
conventionnés
sans
dépassements de
N
Famille
Médecins du secteur 1 et du
secteur 2 ayant adhéré à «
l’option
de coordination »
0,4 % sous
plafond,
2,5 % au-
dessus du
plafond
5 % sous
plafond,
2,9 % au-
dessus du
plafond
Revenu tiré
d’honoraires
conventionnés
sans
dépassements
de N
Infirmiers(ères) ayant adhéré au
« contrat de santé solidarité »,
masseurs-kinésithérapeutes
(« contrat incitatif masseur-
kinésithérapeutes »), sages-
femmes (« contrat incitatif sage-
femme »), orthophonistes
(« contrat incitatif orthophoniste »)
0%
5,4%
Revenu tiré
d’honoraires
conventionnés
sans
dépassement de
N
ASV
Médecins du secteur 1, sages-
femmes
270
1/3 du forfait
prévu pour la
profession
2/3 du forfait
prévu pour la
profession
Forfait par
profession
Médecins du secteur 2 ayant
adhéré à «
l’option de
coordination »
1/3 du forfait
des médecins
modulé
2/3 du forfait
des médecins
modulé
Forfait modulé =
(forfait prévu
pour les
médecins) X
(revenu tiré
d’honoraires sans
dépassements sur
le total des
honoraires)
Source :
DSS, Cour des comptes
L’élargissement de ces prises en charge aux médecins du secteur 2
modifie fondamentalement la logique du dispositif, en ne faisant plus
270. Pour certaines autres professions (chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux)
cette répartition des prises en charges des cotisations ASV est différente.
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SOCIALES DES PROFESSIONNELS LIBERAUX DE SANTE
297
dépendre les prises en charge du strict respect du cadre conventionnel
mais de l
a limitation des dépassements d’honoraires.
B
–
Une contribution substantielle au revenu des
professions de santé
En 2011, le coût de ces différentes prises en charge pour
l’assurance
maladie a atteint 2,2
Md€. Les cotisations d’assurance
maladie en représentent la part la plus importante (66%), devant les
cotisations vieillesse (21%) et
les cotisations personnelles d’allocations
familiales des médecins du secteur 1 (13 %)
271
.
Ce
total s’est accru de 13
% entre 2003 et 2011, passant de
1,75
Md€ à 2,2
Md€
(+1,5 % par an), alors
que s’éteignait le dispositif
MICA
272
, qui représentait encore 5 % de ce coût global en 2003. Hors
MICA, la charge liée à ces niches sociales a augmenté de près de 19 %,
soit +2,5 % par an.
Pour les médecins du secteur 1, cette participation
de l’assurance
maladie représente une part conséquente des revenus : 17,2 % en 2008
dans le cas des généralistes et de près de 16 % dans celui des
spécialistes
273
. Constituant 34 %
de l’ensemble des professionnels
libéraux de santé éligibles à celle-ci
274
, ils ont été destinataires, en 2010,
de 61 % de
l’effort global à ce titre de l’assurance maladie (1,2
Md€). De
fait, ils
bénéficient d’une prise en charge des cotisations d’allocations
familiales, qui leur est assez largement spécifique et
, au titre de l’ASV
,
d’une prise en charge aux
deux tiers du forfait le plus élevé des
professions de santé
275
.
271.
Les cotisations prises en charge au titre du mécanisme d’incitation à la cessation
d’activité des médecins (MICA), en extinction, en représentent par ailleurs 1
%.
272. Le MICA mis en place en 1988 pour réguler la démographie médicale, finançait
un revenu de remplacement au profit des médecins qui cessaient leur activité
professionnelle avant 60 ans et ce, jusqu’à l’âge de 65 ans. Son accès a été fermé en
2003.
273. Source : rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de juin
2009.
274. Soit environ 86 000 praticiens (53 500 généralistes et 32 300 spécialistes) sur
250 000 professionnels, hors médecins du secteur 2 (encore peu concernés en 2010).
275. 2 400
€ par an pour un médecin du secteur 1 (contre 150
€ pour un masseur
-
kinésithérapeute). Par ailleurs, la pension afférente représente en moyenne 1 000
€,
soit 39 % du total de sa retraite et à peu près autant que celle que lui verse le régime
complémentaire (19 % pour la pension du régime de base).
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298
Part des cotisations 2010 prises en charge par l'assurance maladie dans
le revenu libéral annuel moyen de chaque profession en 2008
Source :
ACOSS, CAVP, calculs DSS
L’a
vantage correspondant atteint 5,6 % du revenu des pédicures,
11,1 % pour les sages-femmes et un peu plus de 10,3 % pour les
masseurs-kinésithérapeutes ainsi que pour les infirmier(ère)s. Il est
moindre pour les chirurgiens-dentistes (7,9 %) depuis la réforme de
l’assiette de participation puisque leurs
honoraires se composent de
dépassements pour près de la moitié.
A titre illustratif, la contribution financière que représente cette
prise en charge a été comparée au tarif de certaines prestations, parmi les
plus courantes effectuées par les différentes professions concernées :
Montant de prise en charge de cotisations maladie et famille pour
certains actes courants
En €
Profession
Prestation
Tarif
conventionnel
Prise en charge de
cotisations sociales
Médecin du secteur
1
Consultation
23
3,38 en dessous du plafond
de la sécurité sociale,
2,90 au-dessus
Médecin
spécialiste du
secteur 1
Avis ponctuel de
consultant
46
6,76 en dessous du plafond
de la sécurité sociale,
5,80 au-dessus
Chirurgien-dentiste
Traitement d’une carie une
face
16,90
(tarif opposable)
1,64
Infirmier(ère)
Séance de soins infirmiers
(y compris un déplacement
de 10 km en plaine)
14,95
1,45
Masseur-
kinésithérapeute
Séance de rééducation
d’un membre
15,30
1,48
Sage-femme
Consultation dans le cadre
du suivi d’une grossesse
19
1,84
Sage-femme
Surveillance d’un
accouchement
106
10,28
Source :
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299
Par ailleurs, ces différentes professions bénéfic
ient d’une prise en
charge de cotisations retraite au titre des régimes ASV, à caractère
forfaitaire et donc, en première analyse, indépendante de la valeur des
actes. Toutefois, si l’on rapportait le montant de l’avantage ainsi accordé
à un médecin du secteur 1
au (seul) nombre moyen de consultations qu’il
donne au cours d’une année, il conviendrait d’ajouter
0,68
€
aux 3,38
€
déjà pris en charge, pour une consultation au tarif de 23
€
(en-deçà du
plafond de la sécurité sociale), soit 4,06
€ au total
.
Le coût des actes pour l’assurance maladie ne se réduit pas à la
question du montant opposable sur lequel se cristallisent les négociations
conventionnelles. Les assurés sociaux et souvent les professionnels de
santé eux-
mêmes, n’en ont aucune perception, faute que l’assurance
maladie mette en valeur cet effort pourtant particulièrement coûteux.
Les « niches fiscales » des médecins
Certaines d’entre elles ont pour objectif d’inciter les médecins au
conventionnement avec la sécurité sociale afin d’améliorer la connaissance
des revenus de cette catégorie de professionnels. En cas d’adhésion à une
association agréée de gestion, les médecins conventionnés du secteur I
peuvent bénéficier d’une dispense de majoration de 25
% des revenus et
d’une déduction de 3
% sur leurs recettes conventionnelles au titre de la
première année d’adhésion. De plus, ils sont autorisés à prat
iquer sur leurs
revenus un abattement forfaitaire ainsi qu’un abattement de 2
%
représentatif de certains frais. Le coût total de ces mesures est estimé à
40 M
€
276
. L’existence de ces niches, compte tenu de la modernisation de
l’administration fiscale
,
a aujourd’hui peu de raison de perdurer.
Une autre niche fiscale créée en 2005 permet aux médecins
installés dans certaines zones de bénéficier d’une exonération d’
impôt sur
le revenu (à hauteur de 60 jours par an) pour la rémunération perçue au
titre de la permanence des soins. Son coût est estimé à 5
M€ par an.
*
*
*
Malgré leur coût élevé pour l’assurance maladie, de telles prises en
charge sont peu visibles et peu lisibles pour leurs bénéficiaires et pour les
assurés. De fait, ces avantages sociaux coûteux sont aujourd’hui
essentiellement devenus une modalité de soutien aux revenus, d’autant
plus facilement substituable à une hausse des honoraires qu’elle ne se
traduit pas, à la différence d’un ajustement tarifaire, par une hausse du
ticket modérateur pesant sur les assurés sociaux.
276 . Rapport du conseil des prélèvements obligatoires « Entreprise et « niches »
fiscales et sociales », octobre 2010, p. 225 et p. 241.
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300
II - Des prises en charge ayant perdu leur raison
d’être, qui doivent être fermement recentrées sur
des objectifs de facilité et
d’égali
té
d’accès aux soins
La substitution de l’assurance maladie aux professionnels de santé
pour l’acquittement de leurs cotisations sociales est
devenue inopérante
au regard de son objectif initial : favoriser un égal accès aux soins.
A
–
Un dispositif désormais sans réelles contreparties
de meilleur accès aux soins
1
–
Un rôle désormais mineur pour l’adhésion aux conventions
La prise en charge de cotisations sociales dues par les professions
de santé s’inscri
vait initialement
dans la montée en puissance d’une
démarche conventionnelle promue par les pouvoirs publics, qui visait à
un certain encadrement de leur liberté tarifaire (sous-tendue par le
principe de l’«
entente directe » sur les honoraires entre professionnel et
patient).
C
ette participation de l’assurance
maladie ne constitue plus un
élément déterminant du choix ultra-majoritaire des professionnels de
santé libéraux, du conventionnement au moment de leur installation, qui a
pour facteur essentiel la solvabilisation de la demande qu’autorise
le
remboursement
des soins aux patients par l’assurance
maladie. Du fait
d’une absence de conventionnement, la fuite de sa patientèle
-hormis pour
quelques spécialistes renommés- lui serait bien plus préjudiciable que la
perte de la prise en charge de cotisations sociales. Au final, cet avantage
social ne joue plus véritablement de rôle dans l’engagement dans le cadre
conventionnel.
De fait, si
un règlement conventionnel minimal pris faute d’accord
conventionnel peut prévoir une prise en charge minorée des cotisations
sociales
277
, cette minoration est restée extrêmement modérée quand les
pouvoirs publics ont fait application de cette décision lors du blocage des
discussions avec les médecins spécialistes à la fin des années 1990 et au
début des années 2000 : le taux de prise
en charge n’a été réduit, pour les
cotisations d’assurance
maladie, que de 9,7 % à 8,2 % (le taux du
prélèvement supporté par les spécialistes du secteur 1 passant donc de
0,11 % à 1,61 %) et
pour les cotisations personnelles d’allocations
familiales, de 5 % à 4,3 % dans la limite du plafond de sécurité sociale et
277. Articles L. 162-5-11 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale.
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301
de 2,9 % à 2,5 %, au-delà.
A l’évidence, les avantages sociaux pris en
charge par l’assurance maladie n’ont pas alors été considérés comme un
levier essentiel pour obtenir la finalisation d’une co
nvention.
2
–
Un faible impact sur le choix des médecins de leur mode
d’exercice
Entre 1980 et 1990, tous les médecins conventionnés pouvaient
décider de s’installer en secteur 2, ce qui leur ouvrait
le droit de pratiquer
des dépassements mais leur faisait pe
rdre l’avantage lié à la prise en
charge de cotisations. Devant le succès trop important de cette formule, la
convention médicale de 1990 a fortement encadré
l’exercice d’une telle
option, en la subordonnant à la possession de certains titres liés à une
activité dans un établissement hospitalier public ou privé participant au
service public hospitalier. L
’avantage social lié à l’appartenance au
secteur 1, à savoir la prise en charge de certaines cotisations, a clairement
alors
pesé d’un faible poids dans le
choix des médecins pendant la
période où leur était laissé
e une liberté d’option entre les secteurs
.
Tel est
toujours le cas aujourd’hui pour ceux qui
continent à jouir
de cette faculté
et peuvent s’inscrire en secteur 2
sous condition d’un
exercice préalable et à un certain niveau en milieu hospitalier, aux fins de
pourvoir aux besoins de ces établissements. En regard du droit à
dépassement d’honoraires alors consenti
, la prise en charge des
cotisations d’assurance
maladie
s’ils s’inscrivaient en secteur
1 ne joue à
l’évidence
qu’un
rôle réduit dans le cas de nombreuses spécialités. De
fait,
20 ans après le durcissement des conditions d’accès au secteur 2,
se
constate toujours
278
un accroissement continu de la proportion de spécia-
listes inscrits au secteur 2 (quatre médecins sur dix mais six sur dix parmi
ceux qui se sont installés en 2010), particulièrement élevée dans certaines
zones ou dans le cas de certaines disciplines : 85 % des chirurgiens, plus
de 50 % des ORL, des ophtalmologues et des gynécologues.
L’avantage financier retiré des dépassements excède en effet le
plus souvent de manière sensible, pour un praticien du secteur 2, la perte
liée à l’absence de prise en charge de cotisations plus encore s’il a choisi
d’adhérer au RSI, dont les taux de c
otisation sont inférieurs à ceux du
régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés -ce qui limite
ladite perte. En effet, si j
usqu’en 1987
tous les médecins devaient
s’affilier au
régime des PAMC, depuis cette date, ceux du secteur 2, ainsi
que les pédicures podologues (depuis le 1er janvier 2012), ont le choix
lors de leur première installation d’adhérer au régime des PAMC ou au
278.
Point d’information de la CNAMTS du 17 mai 2011.
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302
régime des non-salariés non agricoles, devenu le RSI. Une telle
possibilité de choisir son régime d’assurance
maladie obligatoire est une
exception dans le paysage de la protection sociale en France.
Les données du choix entre le régime des PAMC et le RSI
Les taux de cotisation du RSI sont moins élevés que ceux qui
s’appliquent dans le cadre du régime des PAMC (9,81
% sans plafond). En
effet, jusqu’à un plafond de sécurité sociale, le taux atteint 6,5
%. Pour des
revenus dont le montant dépasse un plafond de sécurité sociale et jusqu’à
cinq plafonds, le taux est de 5,9 %. Les revenus supérieurs à cinq fois le
plafond ne sont pas assujettis à cotisation ; ce type de disposition, qui
limite le caractère redistributif de l’assurance
-
maladie, n’a plus cours dans
le cas du régime général des salariés depuis 1984.
Pour un médecin touchant le revenu libéral moyen, estimé à
94 110
€ en 2010, net de charges de fonctionnement et de cotisations
sociales, l’affiliation au régime des PAMC conduisait à une cotisation de
9 232
€ (taux de 9,81
%), contre 5 760
€ en cas d’affiliation au RSI (soit
un taux de prélèvement apparent de 6,1 %),
d’où un gain de 3
471
€
(3,7 % du revenu libéral). Or, les médecins pouvant exercer ce choix sont
essentiellement des spécialistes dont les revenus moyens excèdent ceux de
l’ensemble des praticiens. Ainsi, pour un anesthésiste (revenu moyen de
190
200€),
la cotisation est respectivement de 18 658
€ (taux de 9,81
%)
au régime des PAMC et de 10 420
€ (cotisation maximale au RSI en 2010,
correspondant ici à un taux de prélèvement apparent de 5,5 %). Ceci
représentait une économie de 7 946
€ dans le second cas
(4,3 % des
recettes nettes). Du fait du plafonnement des cotisations au RSI, ce gain
croît avec le revenu libéral en montant absolu comme relatif (pour tendre
en
pourcentage
vers
9,81 %).
Cette
évaluation
le
sous-estime
probablement encore car, faute de données, on a dû utiliser ici les revenus
libéraux moyens de tous les praticiens et non de ceux, ordinairement
supérieurs, du secteur 2, pourtant seuls concernés par cette faculté
d’arbitrage.
En regard, il existe désormais peu de différences entre les
pres
tations offertes par les deux régimes, ce qui n’était pas le cas il y a un
quart de siècle, quand les droits reconnus par la CANAM apparaissaient
sensiblement moins généreux. Elles sont totalement identiques s’agissant
des prestations en nature. Pour ce qui est des indemnités journalières de
maladie, ni le RSI n’en verse, comme pour toutes les professions libérales,
ni le régime des PAMC. Tout au plus doit-
on relever que le RSI n’attribue
pas de capital décès et que les indemnités journalières de maternité
qu’il
prévoit sont un peu moins avantageuses que dans le cas des PAMC,
puisque établies sur une base de calcul identique mais versées sur une
durée plus courte.
Aussi il n’est pas étonnant qu’e
n pratique les nouveaux praticiens
de secteur 2 s’affilient sys
tématiquement au RSI. Si des médecins de
secteur 2 continuent de cotiser au régime du PAMC,
c’est seulement
parce qu’ils n’ont plus la possibilité de le
quitter pour le RSI, tout choix
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fait lors de l’installation étant définitif
. Au 31 décembre 2008, le nombre
de professionnels du secteur 2 affiliés au régime des PAM est de 2 506
(8,7 %) et de 26 160 au RSI (91,3 %).
L’existence d’un avantage à l’affiliation
au RSI quand on décide
s’installer en secteur 2 prive ainsi de tout effet l’incitation à opter pour
le
secteur 1, que devrait constituer la prise en charge de certaines
cotisations. Cette faculté de choix conduit inévitablement à des formes
d
’
« optimisation sociale
» et crée des inégalités d’autant plus injustifia
-
bles que parallèlement le droit à dépassement de ces praticiens aboutit à
des difficultés préoccupantes d’accès aux soins pour certains assurés
sociaux.
3
–
La limitation insuffisante de certains dépassements autorisés
à d’autres professions de santé
Les prises en charge de cotisations ne sont au demeurant pas mises
au service
d’une politique de limitation des dépassements d’honoraires
pratiqués par certaines professions sur certains actes, par exemple dans le
cas des actes prothétiques effectués par les chirurgiens-dentistes.
Si les différentes conventions ont progressivement exclu ces
derniers de l’assiette afférente
au calcul des cotisations prises en charge,
ce qui constitue une économie des plus normales pour les finances
sociales, l
’assurance maladie
n’ayant pas à subventionner la pratique des
dépassements,
elle n’a, en réalité, pas exercé
réellement
d’influence
sur
l’évolution de ces dépassements.
La masse des dépassements facturés par
les chirurgiens-dentistes avoisinait ainsi 4,2
Md€
, essentiellement au titre
des soins prothétiques (pour lesquels le prix peut être de plusieurs fois
supérieur au tarif de référence)
et il n’y a aucun signe de ralentissement
.
De fait, le prélèvement supplémentaire correspondant ne représente par
définition
qu’une part limitée du revenu net de charges (hors cotisations)
procuré par les dépassements. Il en va de même pour les actes hors
nomenclature ou ce qu’il convenu
d’appele
r plus généralement
l’
« activité non-conventionnée ».
Il apparaît nécessaire pour limiter ces pratiques de dépassement
d’honoraires de conditionner les prises en charges de cotisations au
respect de certains plafonds de dépassements.
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304
B
–
Un maintien conditionné à un ciblage rigoureux
sur les problématiques d’égalité d’accès aux soins
La situation des finances sociales et l’avantage important conféré
aux professionnels par ces dispositifs exigent des pouvoirs publics et de
l’ensemble des partenaires conventionnels qu’ils veillent à rétablir un lien
clair et étroit de ceux-
ci avec les objectifs de l’assurance maladie. A
défaut, leur existence n’aurait plus de justification.
1
–
Moduler les prises en charge en fonction de la répartition
territoriale des professionnels de santé
Dans le prolongement de ce que la convention infirmière avait déjà
organisé pour cette profession, des dispositions récentes (cf. supra) ont
prévu une extension de la prise en charge des cotisations sociales de
certains masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et orthophonistes: dès
lors en effet que ceux-ci sont installés en zones « très sous dotées » voire
« sous dotées », leurs cotisations familiales sont aussi réglées par
l’assurance maladie
. Ce premier mouvement ne va cependant pas assez
loin pour donner une pleine efficacité incitative à ces dispositifs onéreux
au regard des impératifs d’une meilleure répartition territoriale des
professionnels libéraux de santé et des enjeux essentiels de plus grande
égalité dans l’accès aux soins. Il maintient en effet l’intégralité des prises
en charge antérieurement accordées aussi aux professionnels installés en
zones denses.
C’est pourquoi la Cour a recommandé en 2011
279
d’introduire une
modulation généralisée sur l’ensemble des avantages sociaux dont
bénéficient les médecins, y compris ceux qui sont déjà installés, selon
qu’ils exercent dans des zones plus ou moins dotées sur la base d’une
cartographie beaucoup plus fine que l’identification des seuls
« déserts
médicaux »
d’un côté, des territoires
« surdotés »
d’un autre, dès lors en
particulier que certains territoires peuvent être globalement en surdensité,
mais connaître un déficit de médecins en secteur I. Une telle modulation
portant sur la totalité
du dispositif devrait s’appliquer à l’ensemble des
professions qui connaissent des déséquilibres géographiques tels qu’ils
font obstacle à l’égalité d’accès aux soins. Elle permettrait, tout en
laissant subsister une prise en charge réduite au bénéfice des praticiens
installés ou s’installant dans les zone
s denses, de redéployer vers ceux
installés ou s’installant dans les territoires en situation de désertification
soit généralisée, soit au regard de la présence de médecins à tarifs
279. RALFSS 2011, Chapitre V - La répartition territoriale des médecins libéraux,
p. 147 et suivantes.
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305
opposables, des sommes nettement plus considérables que l’effort public
actuellement consacré à cet objectif.
La participation financière de l’assurance maladie aurait ainsi à
nouveau une raison d’être clairement identifiée et reconnue tant pour les
professionnels que pour les assurés. A défaut, comme la Cour l’a
souligné, d’y s
uffire à elle seule, elle serait un levier important pour une
répartition mieux équilibrée sur le territoire des professionnels de santé
qui constitue un objectif essentiel de la politique de soins.
2
–
Mettre ces avantages sociaux au service de la régulation des
dépassements d’honoraires
Les avantages sociaux conventionnels pourraient être réservés à
des catégories d’actes auxquels les tarifs de la sécurité sociale sont
réellement opposables (cf. supra). De fait, la participation financière de
l’assurance mal
adie paraît injustifiée quand le professionnel jouit en
pratique d’une liberté tarifaire très étendue.
Par exemple, dans le cas des
chirurgiens-
dentistes, l’assurance maladie pourrait ne plus prendre à son
compte les cotisations dues sur la partie des revenus afférents aux soins
prothétiques
hors
dépassement
s
d’honoraires
.
Les
sommes
ainsi
économisées par l’assurance
-maladie pourraient servir plus utilement à la
revalorisation des soins conservateurs à tarifs opposables, voire à
l’extension du champ des act
es remboursables, la nomenclature ayant pris
d’importants retards par rapport aux nouvelles pratiques
. La situation
financière des professionnels resterait globalement inchangée mais
l’accès des patients à des soins
souvent jugés importants
s’en trouverait
amélioré, grâce à un meilleur remboursement de certains actes et à une
plus forte incitation des professionnels
à en pratiquer d’autres
.
La question du renforcement de ce lien revêt une acuité particulière
depuis la récente réforme de l’option de coordina
tion, qui consacre
l’élargissement des prises en charge de cotisations par l’assurance
maladie à des praticiens du secteur 2. Cette modification très profonde de
la finalité de ce dispositif ne peut apparaître justifiée que si elle se traduit
par une baiss
e du prix effectif des soins pour l’assuré d’une ampleur
comparable à l’effort financier consenti à la fois par l’assurance maladie
et par les organismes d’assurance complémentaire.
Il conviendrait donc
que les pouvoirs publics fassent rapidement un premier bilan de sa mise
en œuvre sur la base d’une analyse coût
-avantages rigoureuse et en
fonction des constats ainsi faits, ne pas hésiter à revoir au besoin les
paramètres au regard de l’objectif
de régulation des dépassements, qui
seul peut légitimer la prise en charge de cotisations sociales de médecins
habilités à en pratiquer.
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306
3
–
En l’absence de progrès dans ces directions, supprimer ces
prises en charge ou, à tout le moins, les plafonner par
professionnel
Si l’utilité et l’efficacité de ces dispositifs au
regard de ces
différents objectifs n’apparaissaient pas pouvoir être sensiblement
renforcées, leur existence devrait être remise en cause.
Au minimum, il faudrait s’efforcer d’en réduire le coût. En
particulier, puisqu’il ne s’agirait en fin de compte que
de pures mesures
de pouvoir d’achat au bénéfice des professionnels
280
, il deviendrait
logique d’en plafonner le bénéfice par professionnel, alors qu’il peut
atteindre des montants élevés, en prévoyant
de plafonner l’assiette
afférente et/ou de généraliser dans le calcul des prises en charge une
forme de dégressivité, comme dans le cas des cotisations personnelles
d’allocation
familiales.
Le système actuel conduit, en effet, à des inégalités fortes dans le
montant d’aide entre praticiens, au sein d’une même
discipline et entre
disciplines. L
’inflation des actes et la hausse des ta
rifs conventionnels se
traduisent en effet par des suppléments importants de prises en charge en
faveur de professionnels touchant parfois déjà des revenus élevés.
Les effets pour l’assurance maladie d’un plafonnement sont
éclairés par le tableau ci-après.
Moindre dépense pour l’assurance maladie au titre des cotisations
maladie et famille selon le plafond de revenus des médecins
En M€
Plafond
Economie totale
Economie sur les
cotisations maladie
Economie sur les
cotisations famille
100
000 €
193
158
35
120
000 €
131
107
24
150
000 €
75
61
14
180
000 €
42
34
8
200
000 €
28
23
5
Champ : tous régimes, médecins de secteur 1, France métropolitaine.
Source :
Estimation DSS sur données SNIR et CARMF.
Si le plafond
de revenus tirés d’honoraires sans dépassement
était
fixé à 100 000
€
281
, ce qui est supérieur au revenu libéral moyen constaté
280 . Certes préférable du point de vue des assurés à une revalorisation de la
tarification des actes qui pourrait laisser à leur charge un ticket modérateur.
281. Ce qui correspond à un montant maximal.
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A PRISE EN CHARGE PAR L
’
ASSURANCE MALADIE DES COTISATIONS
SOCIALES DES PROFESSIONNELS LIBERAUX DE SANTE
307
en 2010 (94 110
€)
, il concernerait 28 % des praticiens de secteur 1, soit
24 080 sur environ 86 000, 36 % des chirurgiens-dentistes et seulement
1 % des sages-femmes.
Les intéressés perçoivent un montant de prise en charge de
9 700
€, au titre des cotisations d’assurance
maladie et de 3 642
€
, au titre
des c
otisations d’allocations
familiales, soit un total de 13 342
€, c’est
-à-
dire plus de 1 000
€
par mois
282
. En cas de plafonnement, le montant
individuel moyen d
’économie de prise en charge
serait de 6 306
€, d’où
une moindre dépense totale de 193
M€ pour l’as
surance maladie, dont
près de 160
M€ sur les cotisations maladie
.
______________________
CONCLUSION
________________________
Les prises en charge de certaines cotisations sociales dues par les
professionnels de santé représentent aujourd’hui un élément conséquent de
leurs revenus et un coût très élevé
pour l’assurance maladie, sans favoriser
significativement l’accès aux soins des assurés. Or
elles ne se justifient, à
l’instar des autres niches sociales, que si elles contribuent clairement et
efficacement à un ou plusieurs objectif(s) de politique publique.
Dans ce contexte particulièrement peu satisfaisant, remettre
l’ensemble de ces dispositifs au service de ses objectifs doit être une
priorité de l’assurance maladie, en premier lieu en les modulant en
fonction de la répartition territoriale des professionnels de santé et au
premier chef des médecins, y compris dans le cas de ceux qui sont déjà
installés et en les conditionnant beaucoup plus étroitement à une réelle
limitation des dépassements d’honoraires.
A défaut de véritables avancées, la question du maintien de ces
avantages sans contrepartie devra être posée. Au minimum, il conviendrait
de les plafonner par professionnel. En effet, ils n’ont pas pour vocation de
procurer un revenu complémentaire aux professions en cause sans aucun
bénéfice pour les assurés sociaux.
282.
La mise en œuvre du plafonnement concernerait dans ce cas de figure 10
% des
pédiatres, 10 % des dermatologues, 20 % des omnipraticiens, 70 % des radiologues.
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308
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
34.
Réformer le dispositif pour faciliter l’accès aux soins
:
-
en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densité
des professionnels de santé sur un territoire donné ;
-
en excluant de leur bénéfice les rev
enus tirés de catégories d’actes
donnant lieu à des dépassements quasi-systématiques ;
-
ou en les conditionnant au respect de certains plafonds de
dépassement.
A défaut, supprimer ces prises en charge, ou, à tout le moins, les
plafonner par professionnel de santé.
35.
Affilier
obligatoirement
tous
les
professionnels
de
santé
conventionnés au régime des PAMC en mettant fin à la liberté d
’adhérer
au RSI laissée aux praticiens du secteur 2.
36.
Rendre plus visibles ces prises en charge, à
l’instar des
cotisations patronales sur les bulletins de salaires, en faisant apparaître
leur coût dans un relevé annuel fourni par
l’assurance
maladie aux
professionnels.
37.
S’agissant des règles propres au régime des PAMC
:
-
les harmoniser en matière de pé
riode d’assurance et d’assiette avec
celles qui s’appliquent aux autres prélèvements sociaux
;
-
déplafonner cette assiette dans le cas des revenus issus d’actes non
-
remboursables ;
-
imposer l’obligation de faire figurer sur les feuilles de soins la
totalité des actes effectués et des honoraires professionnels perçus
.
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Chapitre XI
Les transports de patients à la charge de
l’assurance maladie
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ES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L
’
ASSURANCE MALADIE
311
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Un patient peut avoir à se déplacer pour bénéficier de soins ou pour
regagner son domicile notamment en cas d’hospitalisation.
Les dépenses
de transport prises en charge à ce titre
par l’assurance maladie
se sont
élevées, en 2010, à 3,5
Md€
pour plus de 65 millions de trajets effectués et
plus de cinq millions de bénéficiaires. Ce poste, important en termes
d’accès aux soins, augmente systématiquement à un rythme plus soutenu
que les autres dépenses de soins et équivaut désormais à lui seul à la
moitié des remboursements des consultations des médecins généralistes.
La Cour a cherché à analyser les raisons de cette forte dynamique et
à apprécier les effets des différents modes de régulation progressivement
mis en place pour une meilleure maîtrise de cette dépense
283
.
Elle a constaté que les déterminants de cette dernière demeuraient
insuffisamment étudiés, malgré son poids élevé et alors même que les
évolutions du système de soins et des pathologies se conjuguent pour en
renforcer la nécessi
té (I), que les dispositifs de maîtrise, qu’il s’agisse des
mécanismes d’incitation à une prescription mieux ciblée (II) ou de la
limitation de l’offre (III), étaient mal conçus, offrant des possibilités de
contournement d’autant plus aisées que le pilotage de l’activité de
transport, son contrôle et la lutte contre les fraudes et les abus sont très
fortement insuffisants (IV).
Une action résolue et cohérente permettrait pourtant de dégager des
économies très significatives.
I - Des dépenses élevées et insuffisamment analysées
A
–
Un poste qui reste en forte progression
Les transports de patients se sont élevées, pour l’année 2010, à
3,5
Md€ pour un volume de 65,4 millions de trajets, soit 2,1
% des
dépenses d’assurance maladie.
En 2009, 5,1 millions de personnes, soit
8 % de la population, ont eu recours à un transport remboursé par le seul
régime général, avec en moyenne 13,1 trajets par personne transportée.
283 .
L’enquête de la Cour a été conduite auprès des administrations et caisses
nationales concernées et auprès des CPAM de l’Aube, des Bouches
-du-Rhône, du
Calvados, de la Manche, du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et du Val-
d’Oise, de MFP
-
Services, de la caisse d
e MSA des Côtes Normandes, des ARS d’Alsace, d’Île
-de-
France, de Basse-Normandie et de Provence-Alpes-
Côte d’Azur et de l’AP
-HP.
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312
Les règles générales de prise en charge des transports de patients
Les déplacements à la charge de l’assu
rance maladie sont effectués
soit en ambulance (véhicule conçu et équipé pour le transport sanitaire
répondant à des critères techniques précis et dont l’équipage est composé
de deux personnes
284
), soit en taxi conventionné par
l’assurance
maladie
ou en véhicule sanitaire léger (VSL, voiture de tourisme de couleur
blanche avec étoile bleue équipée d’un matériel de premier secours
285
),
soit en voiture particulière ou en transports en commun.
Le mode de transport est déterminé par le médecin en fonction de
l’état
du patient
: il s’effectue en ambulance notamment lorsque
le patient
doit être transporté en position allongée ou demi-assise ; indifféremment
en taxi ou en VSL notamment lorsque le patient présente une déficience ou
une incapacité soit physique invalidante nécessitant une aide au
déplacement soit intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce
personne pour la transmission d’informations nécessaires à l’équipe
soignante (il s’agit alors d’un transport assis professionnalisé
- TAP -) ;
sinon en voiture particulière ou en transports en commun.
Lorsque le patient n’est pas atteint par une affection de longue
durée (ALD), le transport est pris en charge (au taux de 65 %) par
l’assurance maladie s’il est lié à une hospitalisation (entrée ou sortie
d
’hospitalisation), quel que soit le mode utilisé
;
s’il doit être effectué en
ambulance, ou si la distance à parcourir est supérieure à 150 km ou encore
s’il s’agit de transports en série
286
;
enfin dans les cas d’urgence, lorsque
le transport est décidé par
le service d’aide médicale d’urgence (SAMU).
Lorsque le patient est atteint d’une ALD et que le transport est lié
aux traitements ou examens relatifs à cette affection, le taux de
remboursement est de 100 %. De plus, les transports en taxi ou en VSL
(TAP) liés aux examens ou consultations sont aussi pris en charge, alors
qu’ils ne le sont pas lorsque le patient n’est pas atteint par une ALD.
C’est le médecin qui établit la prescription de transport, sur laquelle
il indique, selon l’état du patient, le mod
e de transport approprié. Seuls les
transports sur une distance supérieure à 150 km et les transports en série
nécessitent un accord préalable de l’assurance maladie.
Enfin, dans certains cas, un transport peut être pris en charge par un
établissement de s
oins, sur son budget propre, notamment lorsqu’il
correspond à un transfert entre deux sites d’une même entité juridique,
c'est-à-
dire deux hôpitaux d’un même groupe hospitalier (transfert intra
-
hospitalier).
284 .
Son équipage est composé d’un ambulancier titulaire d’un diplôme d’Etat
d’ambulancier (DEA) obtenu après une formation de 18 semaines et d’un auxiliaire
ambulancier (70 heures de formation), disposant tous deux d’un permis de conduire
de catégorie B.
285. Un VSL est conduit par un auxiliaire ambulancier ou un ambulancier.
286. On parle de transports en série lorsque quatre transports au moins sont prescrits
au titre d’un même traitement au cours d’une période de deux mois, chaque transport
étant effectué vers un lieu distant de plus de 50 km.
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ES TRANSPORTS DE PATIENTS A LA CHARGE DE L
’
ASSURANCE MALADIE
313
Les transports de patients pris en charge en 2010
Nombre
(millions)
Montant
(Md€)
Répartition
Transports en ambulance pris en charge par
l’assurance maladie (y compris transports urgents
pré-hospitaliers)
15,3
1,3
37 %
Transports assis professionnalisés (TAP) pris en
charge par l’assurance maladie
50,1
1,9
54 %
Transports en VSL
25,1
0,8
23 %
Transports en taxis
25,0
1,1
31 %
Transports pris en charge par les hôpitaux
-
0,2
6 %
Indemnités de garde pour les transports urgents
pré-hospitaliers
-
0,1
3 %
Total
65,4
3,5
100 %
Source :
Cour à partir des données de la CNAMTS relatives au régime général et de
l’AP
-HP
Depuis plusieurs années, la structure des dépenses se déforme au
profit des ambulances et des taxis, alors que les dépenses de transport en
VSL sont stables ou diminuent très légèrement (-0,2 % par an en
moyenne sur la période 2007-2009).
Globalement, les dépenses de transport prises en charge par
l’assurance maladie ont augmenté de façon beaucoup plus rapide que les
autres
dépenses
de
l’assurance
maladie
:
entre
2001
et
2010,
l’augmentation a été de 63,0
% alors qu’e
lle était de 39,4 % pour les
dépenses dans le périmètre de l’ONDAM, comme le montre le graphique
suivant.
Evolution des dépenses de transport en montant comparée à celle des
dépenses dans le périmètre de l’ONDAM (base 100 en 2001)
100
110
120
130
140
150
160
170
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Dépenses de transport de
malades du régime général
Dépenses totales (tous
régimes) dans le périmètre de
l’ONDAM
Source :
Rapports de la commission des comptes de la sécurité sociale
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314
L’augmentation des dépenses en volume ralentit en passant de
6,5 % en moyenne sur la période 2000-2006 à 3,5 % sur 2007-2010. Cette
inflexion tardive a néanmoins été insuffisante pour ramener la
progression au nivea
u de celle de l’ONDAM.
B
–
Des déterminants mal connus
Plusieurs facteurs influent a priori sur la consommation de
transport
: notamment l’état de santé de la population, la structuration de
l’offre de soins, les habitudes des médecins en matière de prescripti
on de
transport et enfin l’offre de transport. Mais aucune étude approfondie n’a
été réalisée pour comprendre l’articulation de ces déterminants. Une
maîtrise durable des transports ne peut cependant faire l’économie d’une
telle démarche. L’évolution des p
athologies vers des situations de
chronicité, les ré-articulations des prises en charge ambulatoires et
hospitalières qui en résultent dans le cadre d’un parcours de soins et la
réorganisation territoriale de l’offre sanitaire ne peuvent qu’avoir un
impact fort sur la demande de transport. Pour autant, cette dynamique aux
enjeux considérables en termes d’égalité et de facilité d’accès aux soins
comme de coût ne fait pas l’objet d’analyses suffisantes. Les travaux
réalisés par la CNAMTS apportent cependant, malgré leurs limites, un
premier éclairage précieux :
-
les patients atteints d’une ALD représentent ainsi, selon ces derniers,
59 % des personnes transportées et, du fait de la fréquence plus élevée
des transports les concernant, 83 % des dépenses de transport. Cinq
ALD sur 31 représentent 46 % des dépenses totales de transport : le
cancer, les pathologies cardiovasculaires, les affections psychiatriques,
le diabète et l’insuffisance rénale chronique
287
. Les coûts annuels de
transport par patient sont relativement homogènes pour quatre de ces
pathologies (565
€ à 954
€) et beaucoup plus élevés pour les patients
atteints d’une insuffisance rénale chronique (4
652
€), du fait du
nombre de trajets par patient transporté (96 trajets par an).
-
l
’évolution des taux de recours (rapport du nombre de pat
ients
utilisant un mode de transport remboursé par l’assurance maladie sur le
nombre de patients atteints de l’ALD) constitue un des principaux
éléments d’explication de l’augmentation continue des dépenses de
transport. Cette évolution est variable selon
l’ALD
: ainsi, entre 2006
et 2009, le taux de recours progresse davantage pour le cancer (de 29 à
36 %) et pour les affections psychiatriques (de 23 à 29 %) que pour
l’insuffisance rénale chronique (de 44 à 48%) et surtout pour le diabète
(de 17 % à 18 %) ;
287.
En ne prenant en compte que les patients atteints d’une seule ALD.
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’
ASSURANCE MALADIE
315
-
ce sont les médecins exerçant en établissement qui prescrivent le plus
de transports
: ils sont à l’origine de 53
% des dépenses, si l’on ne tient
pas compte des transports d’urgence déclenchés par les SAMU. 37
%
des transports (en montant) sont prescrits par les médecins libéraux de
ville, les médecins généralistes étant à l’origine de la moitié de ces
prescriptions. Les 10
% restant résultent des transports d’urgence
confiés par les SAMU aux transporteurs sanitaires privés (cf. ci-
après) ;
-
le
recours
aux
transports
varie
considérablement
selon
les
départements. La consommation totale peut être approchée
288
par la
somme du nombre de trajets en ambulance et du nombre de transports
assis ramené à un « équivalent ambulance »
289
. Par département, ce
nombre de trajets en 2010 rapporté à la population protégée, varie dans
un rapport de 1 à 3, soit de 0,32 à 0,95, la valeur moyenne étant de
0,54. La distribution des départements est donnée par le graphique
suivant.
Distribution des départements en fonction du nombre total de trajets
290
en « équivalent ambulance » par bénéficiaire en 2010
-
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
Note de lecture : chaque trait vertical représente un département. Ceux-ci sont
classés en fonction du nombre moyen de trajets par bénéficiaire.
Source :
CNAMTS
–
calculs Cour
288. Les montants remboursés par habitant ne sont pas pertinents dans la mesure où
ils dépendent des distances parcourues, variables selon les départements.
289. Nombre de trajets TAP pondéré par 0,42, qui est le rapport entre le prix moyen
d’un trajet en TAP (40
€) et celui en a
mbulance (95
€)
290. Remboursés par le régime général, hors sections locales mutualistes (SLM).
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316
Les valeurs ext
rêmes correspondent d’une part aux départements
des Hauts-de-Seine, de la Haute-Savoie, des Yvelines, de Paris, de la
Savoie, du Rhône et de l’Ain (faibles consommateurs de transports, avec
0,32 à 0,36
trajets/hab.) et d’autre part aux départements des Alp
es-
Maritimes, de la Creuse, des Bouches-du-Rhône et de la Somme (forts
consommateurs, avec 0,84 à 0,95 trajets/hab.). Le positionnement des
départements des Alpes-Maritimes et des Bouches-du-Rhône est dû aux
transports en ambulance (0,58 et 0,57 trajets/hab., pour une moyenne
nationale de 0,22) alors que celui de la Creuse et de la Somme est dû aux
transports assis (1,66 et 1,38 par trajets/hab., pour une moyenne nationale
de 0,75).
Une étude fine de ces disparités est indispensable pour un pilotage
plus ri
goureux d’une dépense dont les mécanismes de régulation
connaissent des faiblesses préoccupantes.
II - Une action de maîtrise de la demande encore
très partiellement mise en œuvre
L’augmentation continue de ce poste de charges a conduit à
prendre de nombreuses dispositions pour mieux encadrer les prescriptions
de transport. Celles-ci restent néanmoins insuffisantes pour assurer une
maîtrise réellement efficace.
A
–
Un référentiel de prescription récent et
insuffisamment respecté
L’article L.
322-5 du code de la sécurité sociale prévoit depuis
1986 que « les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et
du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du
bénéficiaire
». Mais l’arrêté qui précise ce qu’il faut entendre par «
mode
de transport le moins onéreux
» n’a été pris que vingt ans après, en 2006,
en établissant un référentiel de prescriptions. Celui-ci définit les
conditions requérant un transport en ambulance (déficience ou incapacité
nécessitant un transport en position allongée ou demi-assise) ou un
transport assis professionnalisé (déficience ou incapacité physique
invalidante nécessitant une aide au déplacement).
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’
ASSURANCE MALADIE
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Une prescription de transport mal formalisée
L’établissement de ce référentiel s’est accompagné d’une refonte
des imprimés de prescription de transport. Ceux-ci comportent désormais
deux volets, dont un, destiné au service médical des caisses (médecin
conseil), permet au prescripteur de fournir la justification médicale du
transport. S’agissant de ces informations médicales, ce volet n’est, dans les
faits, pas toujours complété
291
ou l’est de façon souvent inexploitable
et
n’est
transmis
qu’exceptionnellement
au
médecin
conseil.
Cette
transmission, lorsqu’elle a lieu, est faite généralement par l’intermédiaire
du transporteur, c'est-à-dire sans respect du secret médical. De plus, la
place laissée au prescripteur sur l’imprimé est insuffisante pour que celui
-
ci puisse justifier de façon explicite la nécessité de la prise en charge par
l’assurance maladie.
Le respect du réfé
rentiel n’avait été vérifié, pour les sept caisses du
régime général dans le périmètre de l’enquête de la Cour, que par la
CPAM du Haut-Rhin (en 2007 et 2008)
292
.
Seule la MSA évalue, avec une couverture nationale, la conformité
des prescriptions au référentiel, sur deux points
: le choix de l’ambulance
comme mode de transport et, pour les patients en ALD, la justification du
transport par un examen ou des soins en lien avec l’ALD. Comme le
montre le tableau suivant, les taux de non-conformité relevés sont
significatifs.
Evaluation par les médecins conseils des caisses de MSA
du respect du référentiel de prescription de transport
293
En %
2007
2008
2009
2010
Taux de prescriptions en ambulance non justifiées
8,0
6,9
7,2
5,1
Taux de prescriptions sans rappor
t avec l’ALD
13,9
12,4
12,3
12,8
Source :
CCMSA (bilan des actions de contrôle des facturations et des actions de
contrôle des prescriptions de transport des malades)
291. Dans les hôpitaux où les médecins délèguent souvent à leur secrétaire le soin de
remplir ce formulaire.
292. Sur 500 prescriptions contrôlées, 80 % ne comportaient pas de justification
médicale et ont dû faire l’objet de demandes auprès des prescripteurs. In fine, la
CPAM a notifié 66 indus. Ce contrôle avait d’ailleurs alors été considéré par certains
médecins de ce département comme un « nouvel harcèlement des généralistes par
l’assurance maladie
».
293. Par an, 2 650 à 4 680 prescriptions ont été contrôlées sur le premier point et
5 400 à 9 900 sur le second.
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En faisant l’hypothèse que cette évaluation reste valable pour
l’ensemble des régimes
294
, les conséquences du non-respect du référen-
tiel de prescription seraient les suivantes :
-
lorsque la prescription en ambulance n’est pas justifiée, soit au mieux
seul un transport en TAP aurait dû être remboursé (pour les patients en
ALD ou pour les transports liés à une hospitalisation), soit le transport
n’aurait pas dû être pris en charge par l’assurance maladie (pour un
transport sans rapport avec une ALD lorsque le patient se déplace pour
des examens ou une consultation). Le surcoût serait de 40
M€
295
;
-
lorsque le médecin indique à tort que le transport est en rapport avec
l’ALD, soit au mieux le transport ne devrait être remboursé qu’à
hauteur de 65 % et non de 100 % (pour un transport en ambulance, un
transport avec une distance supérieure à 150 km ou un transport lié à
une hospitalisation), soit le transport n’aurait pas dû être remboursé
(lorsque le patient se déplace en VSL ou en taxi pour des examens ou
une consultation). Le surcoût correspondant serait de 180
M€
296
.
Les dépenses injustifiées liées à l’application insuffisamment
rigoureuse du référentiel de prescription seraient ainsi au total de l’ordre
de 220
M€.
294.
L’évaluation porte en effet sur l’ensemble des prescripteurs, ceux
-ci ne soignant
pas exclusivement les bénéficiaires de la MSA.
295.
Le surcoût correspondant est au minimum de 40 M€
: 5,1 % des 15,3 millions de
transports en ambulance facturés en moyenne à 95
€ alors qu’ils auraient dû être
facturés à 40
€ (coût moyen d’un TAP), avec un taux moyen de rembou
rsement de
94 %.
296. Les transports de patients en ALD représentent 1,1
Md€ pour les ambulances et
1,6
Md€ pour les TAP. 12,8
% des transports en ambulance auraient dû être
remboursés à 65 % et non à 100 %, ce qui représente 49
M€. Sur les 12,8
% des
dépenses de TAP (201
M€), en hypothèse haute, ces transports n’auraient pas dû être
remboursés et, en hypothèse basse, ils n’auraient dû être remboursés qu’à 65
% (soit
131
M€ d’où un surcoût de 70
M€). Au total, le surcoût est donc compris entre 119 et
250
M€.
La valeur médiane a été retenue (180
M€).
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’
ASSURANCE MALADIE
319
B
–
Une application peu rigoureuse de la règle de
l’établissement le plus proche
La règle de l’é
tablissement approprié le plus proche est appliquée
peu rigoureusement.
La règle de l’établissement approprié le plus proche
Depuis 1986, la disposition législative du code de la sécurité
sociale relative à la prise en charge du trajet le moins onéreux est déclinée,
dans la partie réglementaire du code, selon la finalité du transport, de deux
façons :
- pour les transports liés aux traitements ou aux examens, la prise
en charge du transport se fait sur la base de la distance séparant le point de
prise en charge du patient de la structure de soins appropriée la plus
proche. Il s’agit de la règle de l’établissement approprié le plus proche
;
- pour les transports liés à une hospitalisation, la règle de
l’établissement le plus proche ne s’applique que lorsque
le transport se fait
sur une distance supérieure à 150 km. Le transport est toujours remboursé
dès lors que l’établissement où est hospitalisé le patient est distant de
moins de 150 km du lieu de prise en charge et, au-delà de 150 km, la
justification du c
hoix de l’établissement de soins est examinée par le
service médical, dans le cadre de la demande d’accord préalable.
Dans les faits, l’assurance maladie n’applique la règle de
l’établissement approprié le plus proche que lorsque le transport est
soumis à accord préalable pour un transport sur une distance supérieure à
150
km. En effet, d’une part la CNAMTS a donné aux caisses
l’instruction de ne pas contrôler le respect de la règle tant que la distance
parcourue est inférieure à 150
km et, d’autre part, el
le assimile les soins
de dialyse, de chimiothérapie et de radiothérapie à des hospitalisations,
pour lesquelles la règle ne s’applique que si la distance à parcourir est
supérieure à 150 km.
Pour les CPAM du périmètre de l’enquête, les services médicaux
n’
avaient au demeurant pas tous formalisé les critères les conduisant à
donner ou refuser leur accord. De plus, pour certains d’entre eux, on ne
pouvait être assuré du traitement effectif des demandes d’accord
préalable. Dans cette situation, l’assurance mal
adie peut prendre en
charge des transports injustifiés, les demandes non traitées étant de facto
acceptées dans la mesure où seul le refus est notifié.
Une application stricte permettrait pourtant de contenir ces
dépenses comme l’a démontré une étude de la
CPAM du Val-
d’Oise. Au
travers de l’observation des transports prescrits par une clinique du
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320
département pour des patients dyalisés, la CPAM a mis en évidence que
la non-
application de la règle s’est traduite par un surcoût pour
l’assurance maladie, évalu
é par la Cour à plus de 30 % des dépenses de
transport pour ces patients.
Dans le cas d’une autre étude, la CPAM de l’Aube a constaté
qu’un oncologue
-
radiothérapeute de l’agglomération de Troyes continuait
à adresser ses patients pour des traitements à des établissements de
Châlons-en-Champagne et de Reims, situés à 80 et 125
km, alors qu’il est
possible depuis la fin de l’année 2010 de réaliser ces traitements à Troyes.
Par an, les coûts de transport correspondants s’élèvent à environ 90 000
€,
alors que si la règle de l’établissement le plus proche était appliquée, ces
coûts seraient dix fois inférieurs
297
.
C
–
Une responsabilisation des acteurs encore très
limitée
1
–
La mise sous accord préalable des médecins de ville
La loi de 2004 relative à l’ass
urance maladie a créé une procédure
d’accord préalable mise en œuvre pour les médecins prescrivant des
transports en très grand nombre.
En 2008, à ce titre et pour la première fois, les prescriptions de
transport de 76 médecins (65 généralistes et 11 spécialistes) ont été
systématiquement soumises à un accord préalable du service médical des
caisses pour une période pouvant aller jusqu’à six mois. Cette procédure a
permis de ramener, en moyenne pour ces praticiens, le nombre mensuel
de prescriptions de transport par médecin de 210 à 92, correspondant à
une économie annuelle pour l’assurance maladie de 3 à 4
M€. L’effet de
la mesure est pérenne puisque le nombre moyen de prescriptions par
médecin n’a pas augmenté
depuis qu’ils ne sont plus soumis à accord
préalable. Ceci tend à montrer que leur niveau élevé de prescription
résultait essentiellement de leurs pratiques habituelles.
Mais cette mesure n’a porté que sur un faible nombre de
prescripteurs et ne peut s’appliquer, en l’état actuel des systèmes
d’information, qu’aux médecins libéraux dans la mesure où l’assurance
maladie ne dispose pas, pour les médecins hospitaliers, d’informations
individuelles mais seulement globales au niveau de l’établissement.
297.
L’étude des coûts a été faite pour 2010. Dans la mesure où les traitements ont
continué à être assurés à Châlons-en-
Champagne et à Reims, l’évaluation reste
valable pour 2011.
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321
2
–
L
a régulation des dépenses au niveau de l’hôpital
Dans le souci de responsabiliser les établissements de santé au
regard des transports prescrits par leurs médecins, qui sont à l’origine de
53 % des dépenses de transport (cf. ci-dessus), la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2010 a prévu que des contrats soient établis entre les
ARS, les organismes locaux d’assurance maladie et les établissements
hospitaliers dont les dépenses de transport résultant des prescriptions des
médecins exerçant en leur sein ont connu une augmentation supérieure à
un taux fixé annuellement, pour autant que ce dépassement soit
occasionné par le non-respect du référentiel de transport. Ces contrats
doivent prévoir un objectif de maîtrise des dépenses de transport qui, s’il
n’est pas atteint, donne lieu à la prise en charge, par l’établissement,
d’une partie des dépenses de transport. Dans le cas contraire,
l’établissement bénéficie d’un reversement de la part de l’assurance
maladie.
La mesure a été mise en œuvre en 2011 en ciblant 524
établissements, soit 38 % des établissements analysés
298
, pour lesquels le
taux d’évolution dépassait 4
%, mais de manière imparfaite. En premier
lieu, rien n’a été mis en place pour vérifier le respect du référentiel de
prescription (cf. ci-
dessus). Ensuite les systèmes d’information des
établissem
ents n’ont pas encore été modifiés afin de connaître, par
médecin, les dépenses résultant des prescriptions de transport. Ainsi,
l’outil
de
base
permettant
la
connaissance
fine
des
dépenses,
indispensable pour les maîtriser, n’est pas encore en place.
Ce d
ispositif contractuel risque dans ces conditions d’être peu
opérant. Il s’est substitué notamment à une disposition permettant, à titre
expérimental, de faire prendre en charge par les hôpitaux sur leur budget
certains transports, afin de responsabiliser les médecins hospitaliers en
matière de prescription de transport
299
. Cette mesure sans lendemain était
pourtant de nature à avoir immédiatement des effets très sensibles de
maîtrise de la dépense, en obligeant les établissements à organiser
beaucoup plus rigoureusement les transports à leur niveau.
En matière de transport de patients, l’hôpital représente en effet,
sur le plan opérationnel, un point central : non seulement il concentre une
part prépondérante des prescriptions, mais il constitue aussi, pour de
nombreux trajets, leur point de départ ou de destination. Or l’organisation
des transports à l’hôpital souffre de défauts importants, malgré les lignes
298. Soit 1 389 établissements correspondant aux établissements publics de santé
(EPS) et aux établissements de santé privés d’intérêt public (ESPIC).
299. Article 64 de la LFSS pour 2008.
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322
directrices édictées par l’administration en 2003, complétées par un
référentiel diffusé en 2010.
Elles
n’intègrent pas la participation des taxis et a fortiori
l’articulation entre les taxis et les entreprises de transport sanitaire pour la
réalisation des TAP. Cette articulation est pourtant indispensable, du fait
de la part importante des TAP réalisés par les taxis et le déficit de VSL
dans certains départements, comme à Paris et dans les départements de la
petite couronne.
Ces instructions autorisent par ailleurs les hôpitaux, sans
néanmoins les encourager, à déléguer la gestion centralisée des transports
aux professionnels du transport sanitaire. Une telle délégation, outre le
fait qu’elle éloigne l’hôpital du pilotage des transports, exclut de facto
l’intervention des taxis pour les TAP.
Certains logiciels utilisés pour la gestion centralisée de transports,
notamment à l’AP
-HP, ne respectent pas au demeurant les règles du tour
de rôle, en faisant appel aux entreprises de transport avec la même
fréquence quelle que soit leur taille, ce qui avantage les petites structures.
Les transports à la charge des établissements hospitaliers
Certains transports de patients sont à la charge des hôpitaux, sur
leur budget propre, notamment lorsqu’il s’agit de transferts intra
-
hospitaliers
300
. Le montant des dépenses correspondantes n’est pas connu
au niveau national. Néan
moins, l’extrapolation réalisée à partir des
informations
relatives
à
l’AP
-HP
montre
que
ces
transports
représenteraient un montant de l’ordre de 0,2
Md€.
La
politique
actuelle
de
regroupement
des
établissements
hospitaliers conduit à une augmentation de ces transports : un transport
entre deux sites est considéré, avant regroupement, comme un transfert
inter-
hospitalier, a priori à la charge de l’assurance maladie
et devient,
après regroupement, un transfert intra-hospitalier, donc à la charge de
l’hôpital
.
Les travaux de la Cour sur les transferts intra-hospitaliers ont
concerné essentiellement l’AP
-HP et les constats réalisés ne sauraient être
généralisés. Ceux-ci mettent néanmoins en évidence des points sur
lesquels une attention particulière doit être apportée par les autres
établissements :
- pour les transports dont elle
a la charge, l’AP
-HP a passé plusieurs
marchés avec des transporteurs sanitaires pour les transports intra-
hospitaliers en ambulance et en VSL. Les capacités en VSL des
transporteurs c
hoisis par l’AP
-HP étant insuffisantes, les TAP ne sont pas
réalisés dans les délais satisfaisants. Pour assurer une gestion fluide des
300. Ainsi que certains transports dits secondaires (transports entre deux structures
hospitalières ne faisant pas partie du même groupe hospitalier).
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323
transferts, les services de soins font appel, dans quasiment dans tous les
cas, aux ambulances, même lorsqu’u
n TAP suffit ;
-
les modalités de liquidation des factures de transport par l’hôpital ne
permettent pas d’avoir une assurance suffisante de la réalité de la
prestation et du montant facturé ;
- la diversité des règles de prise en charge des transports fait que les
s
ervices de soins sont, pour certains transports, dans l’incapacité de
déterminer si ceux-
ci doivent être pris en charge par l’assurance maladie
ou par l’hôpital.
Des améliorations peuvent cependant être attendues dans un proche
avenir
grâce à l’étude lancée en 2011 par l’agence nationale d’appui à la
performance des établissements de santé et médico-sociaux relative à
l’amélioration des transports sa
nitaires.
Malgré leur caractère tardif et limité, les efforts de maîtrise de la
prescription ont sans nul do
ute contribué à l’infléchissement récent
constaté dans la progression des dépenses de transport, mais ils ne
peuvent permettre sa régulation durable que si dans le même temps les
actions sur l’offre de transports se renforcent notablement.
III - Une offre de transports très mal maîtrisée et
mal organisée
Les transports de patients sont effectués par des opérateurs relevant
de deux catégories :
-
les transporteurs sanitaires, pour les prestations de transports en
ambulance (avec 13 745 véhicules en 2011) et de TAP (avec 14 510
VSL). Ils sont régis par le code de la santé publique et, pour ce qui
concerne les conditions de prise en charge par l’assurance maladie, par
celui de la sécurité sociale et par la convention liant les organisations
professionnelles nationales et la CNAMTS, la CCMSA et le RSI ;
-
les taxis, qui, avec 34
382 véhicules conventionnés par l’assurance
maladie, ne proposent que des prestations de TAP. Ils sont régis par le
code des transports et, concernant la prise en charge par l’assurance
maladie, par des conventions individuelles, établies avec les caisses
locales selon un modèle national décliné au niveau de chaque
département.
Le contingentement de l’offre constitue l’outil premier de la
maîtrise de la dépense. Mais les dispositifs mis en place à cet effet sont
inefficaces.
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324
A
–
Un sur-équipement considérable en véhicules
sanitaires
Le plafond limitant le parc d’ambulances et de VSL
Pour limiter le parc de véhicules utilisés pour le transport des
patients, une disposition règlementaire a été introduite en 1995. Celle-ci
permet de fixer un plafond global (ambulances et VSL) par département
en fonction de ses caractéristiques (population totale résidant dans les
communes des moins de 10 000 habitants et population totale résidant
dans les communes de plus de 10 000 habitants), pouvant être modulé de
plus ou moins 10 %. Ainsi, les départements ruraux, pour lesquels les
patients sont transportés sur des plus longues distances, peuvent disposer,
à population égale, d’un parc plus important
301
.
Ce plafond n’est p
as respecté pour plus des deux tiers des
départements, qui représentent plus de la moitié de la population. Le
dépassement moyen est de 12 % et, en se limitant aux seuls départements
en dépassement, de 30 %. La représentation suivante montre la
distribution des départements en fonction de leur positionnement
Situation des départements en fonction de leur position par rapport au
plafond
302
du parc ambulances et VSL
Source :
Cour des comptes d’après données CNAMTS
301. Par construction, le plafond est toujours compris entre 0,18 véhicules pour 1 000
habitants (pour un département constitué uniquement de communes de plus de 10 000
habitants avec la minoration de 10 %) et 5,5 (pour un département constitué
uniquement de communes de moins de 10 000 habitants avec la majoration de 10 %).
302. Dans les calculs faits par la Cour, le plafond a été majoré et donc le dépassement
minoré, dans la mesure où la modulation de +10 % a été systématiquement appliquée.
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325
En se limitant aux départements les plus peuplés, ceux présentant
un taux de dépassement élevé et donc un sur-équipement, sont les
départements de la Somme (dépassement de 123 %), de la Réunion
(100
%), de l’Aisne (65
%) et de Seine-St-Denis (54 %).
A l’inverse, les
départements dont le parc se situe le plus en dessous du plafond sont le
Finistère (-44
%), l’Ain (
-36 %), le Haut-Rhin (-28
%) et l’Indre
-et-Loire
(-26 %).
Ces dépassements sont notamment dus à l’importance du parc
d’ambulances.
Il n’existe certes pas de plafond spécifique aux
ambulances puisque le plafond départemental de véhicules sanitaires est
global pour les ambulances et les VSL.
Néanmoins, pour identifier les départements présentant une
surcapacité de transport en ambulance, on peut considérer que, si un
plafond existait, il devrait être équitablement réparti, pour chaque
département, entre les VSL et les ambulances dans la mesure où, au
niveau national, le nombre de VSL (14 510) est très proche de celui des
ambulances (13 745).
En prenant cette hypothèse, la carte suivante présente la
distribution des départements en fonction de leur sous ou sur-équipement
en ambulances.
Situation des départements en fonction de leur taux de sous-équipement
ou sur-équipement en ambulances
Source :
Cour des comptes
d’après données CNAMTS
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326
En ne s’intéressant qu’
aux départements les plus peuplés, ceux qui
présentent un taux de dépassement élevé et donc un sur-équipement, sont
la Réunion (+148 %), le Val-de-Marne (+108 %), la Seine-St-Denis
(+74 %), les Alpes-Maritimes (+72 %), la Somme (+69 %) et les
Bouches-du-Rhône (+66 %).
La transformation d’un VSL en ambulance n’étant soumise à
aucune demande d’autorisation, les transporteurs jouent de cette
possibilité pour augmenter leur parc d’ambulances
en diminuant le
nombre de VSL. Ils continuent alors à assurer les transports assis en
s’équipant de taxis pour lesquels les règles de contingentement sont, en
zone rurale, peu contraignantes.
Les transporteurs sanitaires peuvent aussi céder, avec les véhicules,
les autorisations de mises en service correspondantes
303
, même lorsque le
parc de véhicules sanitaires du département est excédentaire.
Si la mise en œuvre de ces deux dispositions avait été conditionnée
au non-dépassement du plafond, les sur-équipements en ambulances
auraient certainement pu être mieux maîtrisés.
B
–
Des règles de contingentement des véhicules de
transports assis faciles à contourner
Les TAP sont assurés à 60 % (en montant) par les taxis et à 40 %
par les VSL, ces deux parcs étant soumis à des règles de contingentement
différentes.
Depuis 2008, pour être con
ventionné par l’assurance maladie, un
taxi doit avoir été exploité de façon effective et continue depuis plus de
deux ans. Cette disposition n’a eu qu’un effet tout relatif, puisqu’entre le
31 décembre 2008 et le 30 septembre 2011, soit en moins de trois ans, le
parc de taxis conventionnés a augmenté de 18 %.
Les VSL sont soumis à une autre règle, puisque les autorisations de
mise en service de VSL sont données aux entreprises de transport
sanitaire tant que le plafond départemental, pour lequel il n’est p
as fait de
distinction entre les VSL et les ambulances, n’est pas atteint.
Le parc de VSL est en légère diminution (-0,5 % entre 2009 et
2011). En effet, les entreprises de transport sanitaire transforment leurs
autorisations relatives aux VSL en autorisations de mise en service
d’ambulances,
cette
transformation
étant
possible
dès
lors
que
303. Dans le département des Bouches-du-
Rhône, la cession d’une autorisation de
mise en service d’une ambulance se négocie pour un montant de 250
000
€.
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327
l’autorisation est accordée depuis plus d’un an. En zone rurale, les
entreprises de transport sanitaire, qui exploitent aussi très souvent des
taxis
304
, substituent alors, pour continuer à assurer les transports assis, les
taxis aux VSL.
Du fait de ce contournement, l’offre de TAP se développe ainsi
continûment : le parc cumulé de taxis et de VSL a augmenté de 6,2 %
entre 2009 et 2011. Dans certains départements, tels la Manche, le parc de
véhicules destinés aux TAP et celui des ambulances ont même cru
simultanément
305
, alors même que le plafond départemental de véhicules
sanitaires était déjà dépassé de plus de 40 %.
C
–
Une garde ambulancière à réformer
Deux services publics ont pour mission les secours et soins
d’urgence à la population
: les services d’aide médicale urgente (SAMU)
et les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS)
306
.
Lorsqu’un appel téléphonique relatif à l’aide médicale d’urgence adressé
au centre 1
5 (SAMU) ou au SDIS ne nécessite pas l’engagement de
moyens du service médical d’urgence et de réanimation (SMUR) ou du
SDIS, il est traité par le SAMU. Celui-ci peut alors demander
l’intervention d’une entreprise de transport sanitaire pour effectuer un
transport non médicalisé par ambulance vers un établissement de soins. Il
s’agit alors d’un transport urgent pré
-hospitalier.
304 . Par exemple, dans la Manche, 39 entreprises de transport sanitaire sur 46
exploitent aussi des taxis, d
ans l’Aube 23 sur 30 et dans le Calvados, 16 sur 40.
305
. Le nombre d’ambulances autorisées est passé de 136 à 145 et le nombre cumulé
de taxis et de VSL (TAP) de 471 à 473.
306.
Les services départementaux d’incendie et de secours ont fait l’objet d’un rappor
t
public thématique de la Cour en décembre 2011.
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328
La garde ambulancière
Pour répondre aux demandes formulées par le SAMU le samedi, le
dimanche et la nuit, la LFSS pour 2003 a créé un dispositif de garde
ambulancière. Chaque département a été divisé en secteurs (en général six
à huit
) et l’agence régionale de santé (ARS) affecte, par période de garde,
à un secteur une entreprise qui doit être prête à faire intervenir une
ambulance à
la demande du SAMU. L’entreprise de garde perçoit, par
période de 12h00, une indemnité de 346
€. En contrepartie, un abattement
de 60 % sur le tarif conventionnel
307
, hors suppléments, est appliqué sur
les transports réalisés dans le cadre de la garde.
Lorsque le SAMU ne réussit pas à mobiliser l’ambulance de gar
de
(ou dans la journée, une ambulance disponible), il fait appel au SDIS pour
assurer le transport du patient. Il s’agit alors d’une carence ambulancière,
qui fait l’objet d’une indemnisation du SDIS par l’hôpital siège du SAMU,
d’un montant fixé en généra
l à 105
€ par intervention.
Le coût total, pour l’assurance maladie, du dispositif de transport
urgent pré-
hospitalier s’est élevé en 2010 au total à 260
M€.
Coût des transports d’urgence pré
-hospitaliers en 2010
Nombre
Montant (M€)
Transports effectués par les transporteurs sanitaires
1 314 583
97,7
Transports hors période de garde
664 513
63,9
Transport en période de garde
650 070
33,7
308
Gardes
421 162
145,7
Carences ambulancières
160 998
16,9
Total
-
260,3
Source :
CNAMTS et DGOS
–
retraitements Cour
L’avenant à la convention nationale liant l’assurance maladie aux
organisations professionnelles de transporteurs conclue en 2003 prévoyait
que le dispositif soit évalué en 2003. Cette évaluation a été régulièrement
reportée.
309
L’avenant de mars 2008 ne prévoit
plus d’évaluation mais
renvoie les améliorations du dispositif de garde à la « future convention »,
sans précision sur cette échéance
310
.
307. Par rapport à un transport de jour prescrit par un médecin, un transport urgent
pendant la période de garde donne lieu à une majoration de nuit (+75 %) ou de fin de
semaine (+50 %) et à un supplément pour urgence (21,67
€).
308 .
L’abattement de 60
% sur les transports de garde est donc de 50,5
M€
(33,7 / 40x 60
M€).
309. Le rapport sur la rénovation du modèle économique pour le transport sanitaire
terrestre établi par M. Eyssartier en 2010 à la demande du ministre de la santé traite
aussi des transports urgents pré-hospitaliers, mais il ne peut être considéré comme une
évaluation du dispositif.
310 . La convention a une durée de cinq ans et est renouvelable par tacite
reconduction.
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329
Si cette évaluation n’a pas été menée, les difficultés observées en
matière de garde ambulancière ont conduit à ouvrir dans la loi de
financement pour 2012 la possibilité d’expérimenter de nouvelles règles
d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré-
hospitaliers. A ce stade, les modalités de ces expérimentations n’ont pas
encore été définies et celles-
ci ne devraient de ce fait être engagées qu’à
compter de 2013.
A l’occasion de son enquête, la Cour a constaté que l’organisation
et la tarification du dispositif de transports d’urgence pré
-hospitalière
souffraient de deux défauts majeurs.
Le premie
r porte sur l’abattement de 60
% sur les tarifs de
transport. Dès lors que le nombre d’interventions pendant une période de
garde dépasse deux ou trois, la marge de l’entreprise de transport devient
négative, ce qui ne l’incite pas à répondre aux demandes
du SAMU et
génère des carences ambulancières.
Le second défaut est que le nombre d’interventions est très variable
d’un secteur de garde à l’autre. Ainsi, par exemple, dans certains
départements
311
, il n’est fait appel, en moyenne, à l’ambulance de garde
qu’à peine plus d’une fois par semaine. Le coût moyen d’un transport
pour ces départements peut alors devenir prohibitif et dépasser les
1 600
€. Il serait alors plus économique de supprimer la garde
ambulancière pour les secteurs donnant lieu à un faible nombre
d’interventions et de faire appel en cas de besoin aux services
départementaux d’incendie et de secours
(SDIS), qui, en tout état de
cause, doivent prévoir un dispositif d’astreinte.
La refonte du système de garde, d’une part, en supprimant
l’indemnité de garde et l’abattement de 60
% et, d’autre part, en
remplaçant l’obligation de garde pour les secteurs où
la sollicitation de
l’ambulance de garde est peu fréquente par un recours au SDIS,
permettrait une économie nette de l’ordre de 95
M€
312
.
311. Corse-du-Sud, Loire-Atlantique, Lozère.
312.
Montant correspondant à la suppression de l’indemnité de garde (145,7
M€)
diminué du surcoût résultant de la suppression de l’abattement sur les transports de
garde (50,5
M€). Dans les secteurs où les interventions sont peu fréquentes, les
transports confiés aux SDIS du fait de la suppression de la garde ambulancière sont
valorisés comme les transports confiés aux ambulanciers, c'est-à-dire à 129,60
€ en
moyenne.
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330
IV - Un pilotage et des contrôles insuffisants
A
–
Un pilotage déficient
1
–
Pour les taxis, une relation ténue avec l’assurance ma
ladie
Sauf pour certaines situations particulières, les autorisations de
stationnement, nécessaires pour exploiter un taxi, sont données par les
maires, qui ne sont pas liés par l’avis consultatif donné par une
commission départementale. C’est le cas notam
ment dans les communes
de moins de 20 000 habitants. Ainsi, même si les caisses locales
d’assurance
maladie
sont
souvent
représentées
au
sein
de
ces
commissions, les autorisations sont accordées sans prendre réellement en
compte la demande en matière de transport de patients, alors que ces
transports représentent, en moyenne, la moitié de l’activité des taxis
313
.
En ce qui concerne les relations avec l’assurance maladie, le seul
lien de celle-ci avec les taxis consiste en une convention individuelle
déclinée
de manière très diverse selon les caisses à partir d’un modèle
national arrêté par le directeur général de l’union nationale des caisses
d’assurance maladie (UNCAM).
Par ailleurs, il n’existe aucune statistique fiable sur ce secteur
d’activité, tant en matière d’importance du parc que de chiffre d’affaires,
seule l’assurance maladie disposant d’informations, qui ne sont au
demeurant que partielles. Elles ne portent en effet que sur une partie du
parc (les taxis conventionnés) et de l’activité de ces dernier
s (le transport
de patients).
2
–
Des principes de tarification différents
Les transports de patients font l’objet de deux tarifs distincts
:
d’une part celui s’appliquant aux entreprises de transport sanitaire
(ambulances et VSL) et d’autre part celui des t
axis.
Le tarif des ambulances et des VSL est prévu par la convention
nationale entre l’assurance maladie et les organisations professionnelles
313.
A titre d’exemple, en se limitant aux transports remboursés par le régime général
et sans
prendre en compte les SLM, le chiffre d’affaires annuel moyen par taxi
conventionné généré par les transports de patients était supérieur, en 2009, à 30 000
€
dans 18 départements (Orne, Moselle, Aube, Drôme, Haute-Marne, Val-d'Oise, Isère,
Indre, Jura, Alpes-de-Haute-Provence, Haute-Saône, Loiret, Ain, Pyrénées-Orientales,
Haute-Savoie, Vaucluse, Gard, Var).
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331
de transport sanitaire, établie en 2002 puis modifiée ensuite par voie
d’avenant. Le montant d’un transport est constitué d’une prise en charge
(dépendant, pour les VSL, du département et pour les ambulances, du fait
que le transport ait lieu en agglomération ou non), d’un tarif kilométrique,
de majorations (nuit ou week-end) et de suppléments (transports à
l’initiative du SAMU, transports de prématurés…). Les tarifs ont été
régulièrement revalorisés depuis 10 ans, avec au total, pour les cas types
étudiés par la Cour, des augmentations entre 2003 et 2013
314
de 22 à
24 % pour les ambulances et de 48 à 61 % pour les VSL.
Les principes de tarification des taxis sont différents. Le montant
facturé est établi à partir du tarif préfectoral des taxis amendé de règles
particulières (il s’agit en général de remises sur le tarif) négociées au
niveau départemental avec l’assurance
maladie et formalisées dans la
convention liant le taxi et la caisse locale. Ainsi, le montant facturé à
l’assurance maladie par les taxis est constitué, comme le tarif public
:
-
d’une prise en charge
;
-
du montant de l’approche, qui est la distance parcour
ue entre le lieu
où était le taxi lorsqu’il a été appelé et le lieu de chargement à laquelle
est appliqué le tarif kilométrique ;
-
du montant du trajet proprement dit, de la distance parcourue entre le
lieu de prise en charge et le lieu de destination à laquelle est appliqué
le tarif kilométrique, le cas échéant majoré du montant correspondant
au temps d’attente ou de marche lente.
Si les caisses d’assurance maladie peuvent vérifier la prise en
charge et la facturation de la distance parcourue entre le lieu de
chargement et la destination, aucun contrôle ne peut être effectué sur la
facturation de l’approche et du temps d’attente ou de marche lente. Ceci a
conduit quelques caisses à introduire des limitations sur ces éléments.
Le tarif kilométrique utilisé pose aussi des difficultés : en général,
le taxi peut choisir, lorsque le transport est composé d’un trajet aller et
d’un trajet retour, par exemple en cas d’examen à réaliser à l’hôpital,
entre d’une part, deux trajets avec retour à vide et, d’autre part, u
n aller-
retour avec facturation du temps d’attente. Les conventions ne traitent que
rarement ce point. Elles permettent donc aux taxis d’optimiser leur
facturation, aux dépens de l’assurance maladie.
314. C'est-à-
dire en prenant en compte les deux modifications tarifaires (l’une au 1
er
avril 2012 et l’autre au 1
er
février 2013) prévues par l’avenant
6 à la convention signé
en juillet 2011.
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332
Enfin, une part importante d’entreprises de transport s
anitaire
exploite à la fois des taxis et des VSL. Elles ont donc la capacité de
choisir, en fonction des caractéristiques du transport, le véhicule
permettant d’optimiser leur facturation alors que les prestations sont
strictement identiques, sauf en ce qui concerne les signes distinctifs des
véhicules utilisés.
Ainsi, au final, en 2010, le montant moyen d’un trajet en taxi est de
31
€ pour les VSL et de 48
€ pour les taxis.
3
–
Un pilotage local mal partagé entre les ARS et les CPAM
Pour fonctionner une entreprise de transports sanitaires à besoin
d’être agréée par l’ARS et conventionnée par la caisse locale d’assurance
maladie.
C’est le directeur général de l’ARS qui agrée les entreprises de
transport sanitaire, après avoir vérifié l’existence des véhicules et de leurs
équipages ainsi que la conformité par rapport à la réglementation et
accorde les autorisations de mise en service des véhicules (ambulances et
VSL), en fonction de l’importance du parc par rapport au plafond défini
par la réglementation. Les services de l’ARS effectuent aussi des
contrôles programmés ou inopinés. En cas de non-respect de la
réglementation, le directeur général peut prononcer des sanctions, qui
vont jusqu’au retrait définitif d’agrément.
Avant de prendre une décision relative aux transports sanitaires, il
est tenu de consulter le sous-comité des transports sanitaires, constitué au
niveau départemental, coprésidé par le préfet du département et
comprenant
notamment
les
représentants
des
organisations
professionnelles des transporteurs sanitaires. Mais, de droit, aucun
représentant des caiss
es locales d’assurance maladie n’y participe, alors
que ces dernières sont les interlocuteurs au quotidien des entreprises,
notamment en matière de facturation.
C’est un autre cadre qui définit l
es relations entre les transporteurs
sanitaires et les caisse
s d’assurance maladie
(tarifs applicables, modalités
de remboursement des frais de transport…)
: chacun des transporteurs
adhère, auprès de la CPAM, à la convention nationale établie entre
l’assurance maladie et les organisations professionnelles. Les dire
cteurs
des caisses locales peuvent aussi, après consultation d’une commission
départementale à laquelle participent les représentants des organisations
professionnelles, prononcer des sanctions pouvant aller jusqu’au
déconventionnement. Mais si le retrait
d’agrément d’un transporteur
entraîne automatiquement son déconventionnement, l’inverse n’est pas
vrai. Ainsi, une entreprise déconventionnée peut changer de raison sociale
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ASSURANCE MALADIE
333
et de gérant et reprendre une activité avec un autre agrément, ce qui réduit
fortement les conséquences de la sanction prise par la CPAM.
Enfin, l’administration centrale n’élabore pas de statistiques
nationales et les ARS n’ont pas constitué de répertoire national des
agréments et des véhicules de transport sanitaire. C’est l’assurance
maladie, à des fins de gestion de la facturation, qui a mis en place un tel
répertoire, le référentiel national des transports (RNT), accessible par les
caisses au moyen d’une application informatique. Mais les ARS n’ont pas
accès à ce répertoire, bien qu’elles soient à l’origine d’une part
importante des informations contenues dans celui-ci.
4
–
La question du libre choix du transporteur
L’article L.
1110-8 du code de la santé publique pose le principe
du libre choix, par le patient, de son praticien. Les transporteurs sanitaires
ou les taxis ne répondant pas à la définition du praticien, le principe
législatif du libre choix ne s’applique donc pas en la matière. Si l’article
R. 6312-16 du même code mentionne le libre choix en matière de
transport, cette disposition règlementaire, située dans la partie relative aux
obligations des transporteurs sanitaires, porte en réalité sur le libre choix
par le patient du praticien ou de l’établissement de soins auprès duquel il
doit être transporté et non de l’entreprise de
transport elle-même.
En définitive, le principe de libre choix du transporteur par l’assuré
n’est prévu que par la convention nationale de 2002 liant l’assurance
maladie et les organisations professionnelles de transporteurs sanitaires.
Mais cette disposi
tion conventionnelle n’est pas compatible avec
l’obligation législative du recours au moyen de transport le moins
onéreux
315
. En effet, le libre choix permet au patient de refuser un
transport partagé (transport simultané de plusieurs patients dans le même
véhicule), dont le coût par patient transporté est inférieur à un transport
isolé, ou à préférer un transport en taxi à un transport en VSL, ou
réciproquement, même si le coût du mode de transport choisi est
supérieur à celui qui n’a pas été retenu. Ainsi, la mise en œuvre du libre
choix, auquel tous les transporteurs sont d’ailleurs très attachés, peut
entraîner des surcoûts pour l’assurance maladie.
Dans les faits les CPAM procèdent au remboursement des factures
de transport sans vérifier que le mode de transport utilisé (taxi ou VSL,
transport isolé ou partagé) est le moins onéreux et l’impact financier du
non-
respect de la disposition législative n’a fait l’objet, jusqu’à présent,
d’aucune évaluation.
315. Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.
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334
B
–
Une facturation mal contrôlée
Les transporteurs sanitaires et les taxis offrent très largement aux
patients la possibilité d’utiliser le tiers payant et transmettent pour
paiement aux caisses locales d’assurance maladie leurs factures, sous
forme électronique pour plus de 90
% d’entre elles.
Mais ils n’ont p
as la possibilité de lire les cartes Vitale des
assurés : de ce fait, lorsque le transport ne peut être remboursé en raison
de la situation administrative de l’assuré (bénéficiaire non connu de
l’assurance maladie ou non considéré en ALD), le transporteur
ne peut
être réglé par l’assurance maladie et doit se retourner, souvent en vain,
contre le patient pour obtenir le paiement du transport effectué.
Par ailleurs les pièces justificatives, c’est
-à-dire les factures sous
forme papier et les prescriptions de transports, doivent être envoyées aux
caisses
locales
d’assurance
maladie,
parallèlement
aux
factures
télétransmises. Mais ce n’est que très rarement que les caisses s’assurent
de la présence, pour chacune des factures, des pièces justificatives et
encore moins de leur conformité aux éléments facturés, les seuls contrôles
avant paiement des factures étant effectués par le logiciel sur la facture
électronique, sans d’ailleurs porter sur tous les éléments pertinents.
Ainsi, les vérifications suivantes, pourtant indispensables, ne sont
en général pas effectuées :
-
l’absence de modification de la prescription médicale de transport
;
-
la distance facturée par rapport aux lieux de départ et d’arrivée. Ce
contrôle n’est pas effectué pour les taxis et ne l’est, pour
les transports
en ambulance et VSL, que dans moins de la moitié des CPAM dans le
champ de l’enquête
;
-
la bonne application du tarif pour les taxis ;
-
la conformité du moyen de transport facturé avec celui prescrit ;
-
l’existence d’un accord préalable lorsqu’
un tel accord est nécessaire.
L’absence de ces contrôles conduit immanquablement l’assurance
maladie à procéder à des paiements indus. Dans le cadre des travaux
nécessaires à la certification de ses comptes et à la demande de la Cour, la
CNAMTS a mis en place un indicateur mesurant, par catégorie de
professionnels de santé, le niveau des paiements indus qui auraient pu
être évités par un contrôle adéquat des factures avant paiement. Pour les
transports en 2010, ce niveau est de 5,5 %
316
. Il est deux fois supérieur au
316 . Ce taux correspond aux erreurs de facturation de pièces justificatives non
conformes (prescriptions, factures papier) et à l’absence de pièces justificatives.
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335
niveau moyen d’erreur mesuré pour les autres professionnels de santé et
correspond, pour le seul régime général, sans tenir compte des sections
locales mutualistes, à un montant payé indûment de 130
M€.
Même si certaines de ces erreurs résultent de pièces justificatives
non conformes (ou absentes), par exemple du fait de l’absence de
signature sur la facture papier et peuvent être corrigées sans avoir, in fine,
de
conséquences
financière
s,
le
taux
d’erreur
mesuré
est
très
probablement supérieur. En effet, dans le département des Bouches-du-
Rhône, le taux d’indus retenu en 2010 pour le calcul de l’indicateur
national est de 0,4
%, alors que le taux mesuré à partir d’un échantillon
plus étendu
317
est de l’ordre de 16
%. Le montant d’indus de 130
M€ doit
être ainsi considéré comme un minimum.
La CNAMTS a prévu de remplacer à brève échéance le système
informatique de gestion et de vérification des factures de transport. Une
des améliorations attendues porte sur le renforcement des contrôles
effectués et devrait conduire à une diminution des indus. Mais ce nouveau
système ne permettra pas d’améliorer de façon significative le contrôle
des factures des taxis, dans la mesure où de nombreux éléments facturés
ne peuvent donner lieu à un réel contrôle (cf. ci-dessus), sauf à faire
évoluer de façon radicale la structure du tarif.
C
–
Une priorité à donner à la lutte contre les abus et
les fraudes
Comme pour d’autres catégories de dépenses de l’assurance
maladie, les transports font l’objet, depuis 2007, de plans
de lutte anti-
fraude définis au niveau national et mis en œuvre par les CPAM.
Ces plans reposent sur l’identification, au moyen de requêtes
informatiques,
d’entreprises
pour
lesquels
les
transports
facturés
présentent des atypies (en nombre de trajets par bénéficiaire, en nombre
moyen de trajets par véhicule…), auxquelles sont ajoutées celles pour
lesquelles les CPAM ont des suspicions. Les factures de ces entreprises
font ensuite l’objet, a posteriori, de vérifications approfondies. Le bilan
des suites des contrôles réalisés est donné par le tableau suivant.
317.
Cet échantillon a été choisi, comme celui pour l’indicateur calculé pour la
CNAMTS afin d’évaluer le niveau des erreurs de liquidation, de façon aléatoire.
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336
Bilans des suites données aux contrôles contre les abus et les fraudes
(2006 à juin 2012)
Nombre
Montant (K€)
Notification d’indus (nombre et montant notifié)
3 013
17 004
Application de pénalités financières (nombre de
dossiers et montant des pénalités)
119
421
Transactions (nombre et montant de la transaction)
156
3 539
Actions civiles (nombre et montant réclamé par les
CPAM)
19
538
Poursuites pénales (nombre et montant réclamé par les
CPAM)
458
26 744
Procédures conventionnelles (nombre d’avertissements
ou de déconventionnements)
241
-
Source :
CNAMTS
–
Bilan au 4 juillet 2012
Ce bilan ne quantifie que la fraude et les abus détect
és (de l’ordre
de 50
M€), mais ne peut donner une mesure objective du niveau réel de
fraude.
Il apparaît très sous-évalué par rapport à certains constats locaux
faits par la Cour lors de son enquête. Ainsi, par exemple, lors la mise en
œuvre du premier pla
n de contrôle national, seules les factures des
transports réalisés au cours du mois d’octobre 2007, pour les entreprises
identifiées, ont fait l’objet d’investigations de la part de la CPAM du Val
-
d’Oise et sont donc prises en compte dans le bilan nationa
l (cf. encadré).
Pour cette seule CPAM, l’extension du contrôle à la totalité de l’année
2007 aurait conduit à augmenter le montant total du bilan élaboré au
niveau national pour la période allant de 2006 à juin 2012 de 5
M€, soit
de plus de 10 %.
La lutte contre la fraude dans le département du Val-
d’Oise
La CPAM du Val-
d’Oise, lors de la mise en œuvre du premier plan
national relatif aux transports élaboré par la CNAMTS, a détecté, en
contrôlant 2 023 factures de 19
transporteurs (13 sociétés d’ambulances
dont sept identifiées par la requête de la CNAMTS et six artisans taxis
tous sélectionnés par la CNAMTS) sur un mois de facturation (octobre
2007), un montant de préjudice total de 421
494 €
318
. Bien que ce
préjudice s
oit particulièrement élevé, puisqu’il représente 13
% des
318. Pour les cas les plus graves, la CPAM a saisi les tribunaux répressifs. Ainsi, en
2012, un ambu
lancier du département a été condamné à 15 mois d’emprisonnement
avec sursis et l’obligation de régler l’entier préjudice, soit 255
424
€.
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337
dépenses de transport de la CPAM pour la période contrôlée, il n’a pas
donné lieu à des investigations sur une période plus étendue.
Par ailleurs le bilan national montre qu’une part importante des
actions de contrôle ne donne lieu qu’à une récupération d’indus, sans
aucune pénalité. Pour les entreprises concernées, les contrôles n’ont alors
aucun caractère dissuasif. A titre d’exemple, pour les taxis, un indu de
3 000
€ sur six mois (soit plus de 10
% du chiffre d’affaires total moyen),
ne donne lieu qu’à récupération de l’indu sans aucune pénalité.
L’absence de sanction dans les Bouches
-du-Rhône
La CPAM des Bouches-du-Rhône a effectué a posteriori, sur des
transports facturés en 2009, des contrôles de vraisemblance (véhicule
présent simultanément dans deux lieux différents, chauffeur assurant deux
transports avec des horaires incompatibles, durée et distance d’un trajet
incompatibles, abattement pour transports simultanés non appliqué, double
facturation) qui n’ont donné lieu qu’à la récupération d’indus. Ainsi, deux
transporteurs, pour lesquels les montants des indus détectés s’élèvent
respectivement à 18 900 et 15 007
€, n’ont donné lieu, en plus de la
récupération des montants payés indûment, pour l’un qu’à un entretien
avec le gérant et pour l’autre qu’à l’envoi d’une lettre de mise en garde.
Enfin, seules certaines caisses locales procèdent à des contrôles sur
place en plus de ces contrôles a posteriori de factures. Les contrôles,
réalisés à l’entrée des établissements de soins ou sur la voie publique avec
les forces de l’ordre, constituent pourtant le seul moyen de s’assurer de la
réalité des prestations facturées et
de l’existence, lors de la réalisation du
transport, d’une prescription de transport en bonne et due forme.
______________________
CONCLUSION
________________________
Les transports constituent une prestation sans doute de plus en plus
indispensable au bon fonctionnement du système de soins du fait du
vieillissement de la population, de l’évolution des pathologies, de la
diversification des modes de prise en charge médicale et de l’accélération
de la réorganisation de l’offre de soin
s. Mais les règles qui les régissent,
ou l’application qui en est fai
te,
font qu’une partie très notable de ces
dépenses pourrait être évitée sans fragiliser aucunement l’accès aux soins.
Dans ce contexte et compte tenu de l’importance des enjeux
financiers, une action plus ferme sur la prescription, une redéfinition plus
stricte de certaines modalités de prise en charge, un contingentement
global de l’offre mieux construit, un contrôle et une lutte contre les abus et
les fraudes plus décidés, un pilotage mieux partagé et plus volontaire sont
désormais
indispensables.
Ainsi
le
non-respect
du
référentiel
de
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prescription induit des dépenses supplémentaires
de l’ordre de 220
M€ et
la réforme du système de garde ambulancière pourrait permettre
d’économiser près de 100
M€. Si l’on ajoute à ces deux postes un meilleur
contrôle de la liquidation des factures, notamment en matière de
kilométrages facturés, pouvant générer 120
M€ d’
économies, les dépenses
de transport sanitaire évitables seraient au minimum de 450
M€
par an, au
regard d’
une dépense totale de quelque 3,5
Md€ en 2010.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
38.
Procéder sans délai, dans chaque département, sous la
responsabilité de l’ARS, à partir notamment des données de l’assurance
maladie, à une analyse de la demande et de l’offre en matière de
transport sanitaire pour définir un plan d’action avec des objectifs
chiffrés de diminution des dépenses.
39.
Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses
d’assurance maladie en matière d’agrément, de conventionnement et de
contrôle des entreprises de transport sanitaire et de taxis.
40.
Instaurer un double plafond départemental pour l’offre de
transport, d’une part pour les ambulances et d’autre part
globalement
pour les VSL et les taxis conventionnés.
41.
Définir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et
contrôlable et réduire le taux de paiements indus en vérifiant de manière
efficace les factures.
42.
Systématiser la lutte contre la fraude et revoir le barème des
pénalités en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre
dissuasives.
43.
Revoir les conditions dans lesquelles les demandes d’accord
préalable sont nécessaires, réactiver la règle de l’établissement le plus
proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothérapie et de
radiothérapie et faire contrôler le respect du référentiel de prescription
par le service médical de l’assurance maladie.
44.
Envisager le transfert sur le budget des hôpitaux de la dépense de
transpo
rts qu’ils initient pour mettre sous contrainte d’enveloppe la
prescription, l’organisation
et la gestion en termes de commande
publique de cette dépense.
45.
Procéder à une évaluation approfondie du système de garde
ambulancière pour en revoir l’organisation.
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Chapitre XII
Les activités de soins de suite et de
réadaptation
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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
341
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Les soins de suite et de réadaptation (SSR) ont pour objet
319
de
« prévenir
ou
réduire
les
conséquences
fonctionnelles,
physiques,
cognitives ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des
patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion ». Dispensés
en général au sortir d’une hospitalisation de court séjour dans un service
de chirurgie ou de médecine, ils consistent en des actes de rééducation, de
réadaptation à la vie quotidienne ou de surveillance médicale de la
convalescence destinés à permettre aux patients de regagner dès que
possible leur domicile ou d’être admis dans un établissement médico
-social
si leur situation le nécessite.
Ce secteur de l’offre ho
spitalière regroupe près de 1800
établissements qui comptent 106 000 lits et places et accueillent chaque
année, en hospitalisation complète ou partielle, un peu plus de 900 000
patients (36 millions de journées en 2010 pour une durée moyenne d’un
mois environ).
La Cour avait précédemment relevé
320
le caractère méconnu de ces
activités dont le développement était à la fois nécessaire et insuffisamment
structuré. Depuis lors, leurs modalités d’organisation et de fonctionnement
ont été réformées et ce secteur a connu une expansion rapide. La dépense
d’assurance maladie qui en résulte a crû de fait de près de 16
% entre
2007 et 2011. En 2012, son montant prévisionnel
s’élève à 7,8
Md
€, soit
un
peu plus de 10
% de l’enveloppe affectée à l’ensemble des établissements
de santé ou encore un financement à peine inférieur à la contribution de
l’assurance maladie aux établissements pour personnes âgées ou pour
personnes handicapées.
Ce dynamisme a conduit les pouvoirs publics à annoncer une
réforme du financement des SSR avec un passage à la tarification à
l’activité (T2A).
Dans ce contexte, les juridictions financières ont consacré en 2011
une enquête spécifique à ce secteur, qui a porté sur les établissements
privés aussi bien que publics car les premiers représentent un peu plus de
la moitié de l’activité. A l’égard du secteur public, elle a été menée
conjointement par la Cour et quatorze chambres régionales des comptes
321
319. Art. R. 6123-18 du code de la santé publique.
320. RALFSS 2008 chapitre VII
–
L’accès en ligne aux dossiers médicaux.
321.
Les CRC d’Aquitaine
-Poitou-Charentes, Basse Normandie-Haute Normandie,
Bourgogne-Franche-Comté, Centre-Limousin, Champagne-Ardenne-Lorraine, Ile-de-
France, Midi-Pyrénées, Nord-Pas de Calais-Picardie, Pays de la Loire et Auvergne-
Rhône-Alpes.
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342
auprès d’une cinquantaine d’établissements
322
et des agences régionales
de santé (ARS) qui en assurent la tutelle et ont la responsabilité de la
planification et de l’organisation de l’offre de soins.
Il résulte de ces investigations le double constat d’une extrême
hétérogénéité de ces activités en dépit de la réforme intervenue en 2008
pour mieux les spécifier et de leur très fort dynamisme, inégal cependant
selon les catégories d’établissements (I). Ce rapide développement qui a
fortement contrarié la maîtrise globale des dép
enses d’assurance maladie
n’a suscité que des réactions tardives des pouvoirs publics pour mieux
réguler les capacités d’accueil et l’activité (II), alors même que restent
encore à concevoir les voies et moyens d’un renforcement de l’efficience
globale de ce secteur (III).
I - Une offre de soins hétérogène et dynamique
A
–
Une réponse à des besoins très divers
1
–
La multiplicité des types de prise en charge
Le secteur des soins de suite et de réadaptation regroupe depuis
2008 deux ensembles auparavant distincts : celui qualifié naguère de
« convalescence » et celui de la médecine physique et de réadaptation,
dont
la
seule
caractéristique
commune
était
de
supposer
des
hospitalisations relativement longues, d’où leur désignation traditionnelle
comme « moyens séjours ».
Leur nouvelle dénomination unique continue à masquer une grande
diversité de pratiques. En effet, l’
hétérogénéité du secteur est en bonne
part inhérente aux types de soins assurés. La plupart des patients sont
admis à la suite d’une hospitalisation en méd
ecine ou chirurgie (MCO) de
court séjour ou en psychiatrie et en fonction de pathologies multiples :
affections neuromusculaires, rhumato-orthopédie et affections post-
traumatiques, qui génèrent la plus forte activité, mais aussi insuffisance
respiratoire, maladies neuro-dégénératives, les cancers, états végétatifs
chroniques, addictions
…
Plus de la moitié des séjours visent à des soins
de rééducation.
322 . Dont six établissements spécialisés en SSR et trois CHU. Le reste de
l’échantillon est composé d’hôpitaux généraux dotés d’une activité de SSR. A l’égard
du secteur privé la Cour a directement conduit une enquête auprès de responsables
d’établissements et de groupes d’établissements en se fondant sur l’art
icle L. 132-3-2
du code des juridictions financières
qui l’habilite à cet effet
.
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343
La lourdeur et la complexité des prises en charge en SSR
augmentent depuis quelques années, à cause du vieillissement de la
population mais également du fait que les patients restent moins
longtemps dans les services de médecine ou de chirurgie (la durée
moyenne de séjour a diminué de 17 % entre 2001 et 2009 dans le secteur
MCO).
Les SSR doivent ainsi rassembler -et souvent associer autour du
même patient- de multiples compétences médicales et paramédicales
(infirmières,
kinésithérapeutes,
psychomotriciens,
ergothérapeutes,
orthophonistes, diététiciennes…)
. L
’activité doit
de fait se comprendre
moins en termes
d’actes
-comme dans le MCO-
qu’en termes de
séquences, qui
sont souvent susceptibles de variantes. Elle n’est
au
demeurant que faiblement protocolisée et
n’est que marginalement
couverte par un référentiel de la Haute autorité de santé (HAS).
Un trait, cependant, est commun à
l’ensemble des
activités de
SSR
: elles sont dans une position d’intermédiaire, maillon certes
indispensable au bon fonctionnement
d’ensemble
de la filière de soins
mais aussi en situation de forte
dépendance à l’égard d’autres insti
tutions.
Les entrées directes via la médecine de ville étant minoritaires, l
’activité
des établissements de SSR et une bonne part de leurs modalités de
fonctionnement sont tributaires des prescriptions du secteur sanitaire en
amont -
c’est
-à-dire
de l’organ
isation et des optimisations, notamment de
durée de séjour, propres au fonctionnement des services de court séjour-
et des capacités d’accueil
du secteur médico-social situé en aval. Comme
le montre le schéma ci-dessous, le fonctionnement efficient des SSR
dépend fondamentalement de la bonne articulation des secteurs sanitaires
et médico-sociaux dans le parcours de soins du patient.
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344
La place des SSR dans le parcours de soins des patients
Commentaire : Le schéma propose ici une version simplifiée du parcours de soins du
patient. Des allers retours entre les différents services et établissements sont toujours
possibles notamment en cas de dégradation de son état général.
Source :
Cour des comptes
2
–
L’ébauche de clarification de la réforme de 2008
Deux décrets du 17 avril 2008 ont cherché à réorganiser le secteur
des SSR. Le premier a institué des normes minimales de fonctionnement
(notamment les compétences pluridisciplinaires à réunir,
l’
adaptation des
effectifs,
l’
accès à un plateau technique), inégalement précises cependant
selon les orientations. Le deuxième
a entendu structurer l’
offre suivant
une approche par discipline en distinguant neuf prises en charge
spécialisées (par exemple affections du système nerveux ou cardio-
vasculaires) en plus d’une catégorie de s
oins de suite polyvalents
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345
indifférenciés. Chaque établissement a dû alors solliciter une autorisation
d’exercice auprès de l’ARH
-
ARS au titre d’une ou plusieurs de ces
catégories.
C
es deux textes ont participé d’un effort de médicalisation et de
technicis
ation du secteur, même si la norme qu’ils portent n’est pas très
exigeante pour la plus importante des catégories, la catégorie polyvalente.
La frontière entre cette dernière et la spécialisation de prise en
charge des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de
dépendance n’
a de fait guère été clarifiée, avec pour conséquence de
nombreuses approximations dans l’orientation des patients.
Comme le
montre l’exemple de l’assistance publique
-hôpitaux de Paris (AP-HP), les
SSR gériatriques peuv
ent devenir des structures d’accueil pour les
pathologies les plus diverses.
L’accueil en SSR gériatriques à l’AP
-HP
Selon une étude de l’AP
-HP, 15 % de son activité en SSR pour
personnes âgées dépendantes ou à risque de dépendance concernaient en
2008 des patients de moins de 75 ans, notamment faute de place dans les
unités cancérologiques. Globalement, 40 % des prises en charge de ces
unités gériatriques avaient certes un lien avec le vieillissement mais
auraient nécessité un accueil en SSR spécialisé en cardiologie, en
neurologie ou en orthopédie.
B
–
Un secteur composite
1
–
Des statuts d’établissements différents et des profils
divergents
Les établissements de soins de suite et de réadaptation relèvent de
trois statuts juridiques : les établissements publics de santé (EPS), qui
regroupent près de 40 % des capacités, les établissements de santé privés
d’intérêt collectif (ESPIC
) qui en représentent un peu moins du tiers, les
cliniques privées à but lucratif qui en rassemblent plus du quart.
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346
L’offre et l’activité
en SSR
selon le statut de l’établissement
EPS
ESPIC
CLINIQUES
TOTAL
Etablissements
872
48,5 %
479
26,7 %
446
24,8 %
1 797
100%
Lits et places
42 377
39,8 %
33 833
31,7 %
30 398
28,5 %
106 608
100%
Journées
(en million)
15,1
41,4 %
10,8
29,4 %
10,7
29,2 %
36,7
100%
Source :
Cour des comptes
d’après
les données de la direction de la recherche, des
études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)- Panorama des établissements de
santé 2011.
Ces trois catégories n’ont pas les mêmes points forts, ni sur le plan
géographique (les cliniques sont fortement représentées dans le midi, les
ESPIC en Alsace, Lorraine et Bretagne) ni sur le plan thérapeutique. Les
cliniques, notamment, ont des parts de marché approchant ou dépassant
40 % en rhumato-orthopédie, en affections post-traumatiques, en
affections de l’appareil circulatoire.
A
l’inverse
les EPS sont dominants
pour les troubles mentaux et les affections du système nerveux. Les
ESPIC ont une répartition plus égale de leur activité mais un poids
important pour l’acc
ueil des enfants et adolescents.
Le secteur public compte deux fois plus d’établissements que les
cliniques mais ses établissements sont en moyenne plus petits (48 lits et
places en moyenne contre 66) et moins spécialisés. La grande majorité
des capacités publiques est située dans des établissements pratiquant aussi
l
a médecine et la chirurgie et les admissions en SSR s’effectuent
prioritairement par ce canal.
Les grands types de SSR publics
Au-delà des fortes différences de taille, les profils des EPS relèvent
de quelques grands types divergents.
Il faut d’une part distinguer, dans
leur logique de fonctionnement, les établissements entièrement consacrés
aux SSR et ceux qui appartiennent à des centres hospitaliers comportant
du MCO. Les premiers sont en général des structures anciennes, souvent
d’anciens sanatoriums reconvertis
et leur localisation est parfois isolée.
Leur taille moyenne est importante (près de 200 lits) mais diminuera si se
confirme la perspective de conversion d’hôpitaux locaux en SSR.
Les SSR intégrés à des hôpitaux généraux sont majoritaires mais de
capacités très inégales, certains atteignant à peine 10 lits (par exemple
Montreuil-sous-Bois
jusqu’en 2011
; à l’inverse, le CHD de Vendée
compte 206 lits et places ; l
’AP
-HP en compte 4 600 sur de multiples
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347
sites
). L’essentiel de leur patientèle leur est adressé par les services de
court séjour de l’hôpital et ils appartiennent souvent à une filière locale
assez complète allant du court séjour gériatrique à l’accueil médico
-social.
Dans de nombreux cas, la taille du SSR voire son existence même
sont le produit d’une reconversion récente de lits de MCO, soit parce qu’il
a fallu créer un débouché pour des services engorgés soit parce que le
volume d’activité en médecine ou chirurgie ne justifiait
plus le maintien de
toutes les capacités de MCO (dans ce cas, le SSR peut être l’activité la
plus dynamique d’un hôpital). La mise en œuvre de la T2A dans le MCO
public
et la tendance au raccourcissement des séjours qu’elle y a impulsée
ont été un moteur puissant de ces conversions ; les ARH et ARS ont en
général œuvré en ce sens, notamment dans les régions présentant une offre
excédentaire en MCO.
Une forte proportion des établissements
323
n’assure que des soins
polyvalents
et
des
soins
de
la
spécialisation
« personnes
âgées
polypathologiques » ; ils sont alors, en général, intégrés à des hôpitaux
généraux et ont pour première fonction de faciliter la rotation dans le court
séjour. Presque tous les services intégrés
324
ont du reste des capacités
dans ce groupe de prises en charge
; lorsqu’ils assument également
d’autres orientations, c’est de façon minoritaire, à la différence de nombre
d’établis
sements indépendants.
A l’inverse, dans les établissements privés les SSR constituent
souvent la seule activité, avec fréquemment une spécialisation unique,
comme la rééducation orthopédique ou les affections respiratoires.
Si l’offre de ces trois secteurs n’est donc pas la même, il est en
revanche difficile de dire que l’un d’entre eux se distingue en termes de
lourdeur
des cas traités. Selon, en effet, qu’on retient comme critère de
cette lourdeur l’âge moyen des patients, le taux de patients dépendants ou
le nombre moyen d’actes techniques de rééducation dispensés par jour, le
classement ne sera pas le même : le secteur public
l’emporte
au regard
des deux premiers critères, le privé au regard du troisième. En tout état de
cause, les résultats diffèrent beaucoup d’un établissement à l’autre du
même secteur.
2
–
Des disparités dans la gestion
Une grande pruden
ce s’impose
dans la comparaison des données
de gestion du secteur public et du secteur privé, d’une part à cause de
certaines imperfections de l’appareil statistique, d’autre part parce que
l’activité des deux secteurs n’a pas une composition identique.
323 .
La moitié dans l’échantillon de l’enquête,
tous intégrés dans des hôpitaux
généraux.
324.
A l’exception, dans l’échantillon, de Dunkerque.
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348
Sous ces réserves, apparaissent néanmoins sur différents plans de
sensibles différenciations entre les catégories d’établissements
:
-
les coûts journaliers apparents obtenus en rapportant les dépenses
constatées en 2010 toutes spécialités confondues au nombre de
journées réalisées diffèrent de 40 % entre le secteur financé par
dotation globale (EPS et ESPIC) et celui financé par prix de journée
(247
€
et 149
€
) ;
-
les EPS emploient plus de personnel soignant par lit que les cliniques
(deux fois plus) et les ESPIC (1,5 fois plus). Selon la DREES, 40 %
des écarts peuvent s’expliquer par les types de prise en charge, la
patientèle accueillie et la taille des établissements ; le reste serait ainsi
lié à des différences d’organisation. Quant aux emplois médicaux,
une
comparaison a été faite par la Cour entre les données 2010 issues d’un
échantillon de 120 cliniques appartenant aux principaux groupes et
cell
es que les EPS et les ESPIC ont transmises à l’administration
: elle
fait apparaître une moyenne de 0,04 ETP de médecins par lit dans les
cliniques contre 0,05 dans les ESPIC, 0,07 dans les centres hospitaliers
généraux et 0,13 dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) ;
-
le taux d’occupation des lits dans les EPS n’est pas optimal puisque
voisin de 85 %
, certains établissements de l’échantillon ne parvenant
pas même à 75 %
325
. Cette sous-utilisation a des causes diverses, dont
parfois un manque de mo
yens d’exploitation (cf. infra), mais l’écart
avec les cliniques est de dix points, suffisant là aussi pour inciter à
penser qu’
elle résulte en partie au moins
de l’organisation des
établissements ;
-
les différences de durée moyenne de séjour (DMS) ne sont pas
considérables entre les secteurs. Cependant les cliniques évitent mieux
que les EPS et les ESPIC les séjours très longs, sans doute parce
qu’elles accueillent moins de personnes
multi-dépendantes
mais c’est
lié parce qu’elles rencontrent moins de bloca
ges dans le processus de
sortie des patients.
325. Taux calculé par rapport aux lits installés, donc plus fort que par rapport aux lits
autorisés.
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349
C
–
Le dynamisme de l’offre
L’accroissement récent des
capacités
d’accueil des SSR fait
contraste avec la baisse de celles du court séjour (MCO), comme le fait
apparaître le graphique ci-dessous (les capacités de SSR et de psychiatrie
se lisent sur l’échelle de gauche, celles de MCO à droite).
Capacités (lits et places) des établissements de santé par discipline
d’équipement entre 2001 et 2009
SSR
MCO
Source :
DREES
En huit ans, la capacité
d’accueil
en SSR a augmenté de 12,3 %
mais la progression n’a pas été linéaire. Une première accélération date
de 2002, une seconde a eu lieu de 2005 à 2007, après quoi la progression
a continué d’être plus rapide qu’entre 2002 et 2004.
Toutes les augmentations annuelles ont été dues au secteur privé
lucratif, seule celle de 2007 est partagée entre les cliniques et les EPS.
Année après année, la capacité des cliniques a progressé de plus de 3 % (à
l’exception de 2003 et 2005)
: 5,7 % en 2002, 5,5 % en 2006, encore
7,1 % en 2008, soit des taux de progression extrêmement dynamiques.
Sur 8 ans, la progression totale a atteint 40 %
. A l’inverse, les ESPIC
montrent une parfaite stabilité globale et l
es EPS n’ont jamais connu de
croissance annuelle supérieure à 1 % au cours de cette période, hors 2006
et 2007.
L’absence de contrainte d’enveloppe régionale limitative pour le
financement de places dans les établissements financés par prix de
journée, contrairement à ceux sous dotation globale, n’est pas sans lien
avec cette croissance dissymétrique entre les trois secteurs.
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350
Les écarts de croissance entre les capacités privées et celles du
public ont été
plus importants encore pour les places d’hospitalisation
partielle, qui ont augmenté plus de quatre fois plus vite depuis 2005 que
les lits d’hospitalisation complète.
La vive progression des capacités du secteur privé à but lucratif
s’est accompagnée d’un mouvement de concentration, comme dans le
MCO, qui a abouti à la constitution de plusieurs grands groupes de
cliniques spécialisées en soins de suite et de réadaptation dont la création
remonte à une douzaine d’années. Les quatre premiers, cotés en bourse,
détiennent un quart du parc privé et produisent près d’un tiers de
l’activité.
L’activité des SSR (+53,5
% entre 2001 et 2009) a ainsi progressé
autant que les capacités, sur un rythme qui s’est fortement accéléré après
2005 (+7,7 % annuellement), avec des écarts entre les trois secteurs à peu
près les mêmes que pour les capacités. Ils ne sont pas sans lien avec les
différences de modes de financement : EPS et ESPIC sont financées par
des dotations annuelles de financement (DAF), les cliniques le sont sur la
base de prix de journée, qui incitent davantage à développer
l’activité
puisque leur
chiffre d’affaires dépe
nd du nombre de journées réalisées.
Cette forte croissance au cours des dernières années n’a pas fait
disparaître des disparités territoriales anciennes et toujours marquées : les
densités d’équipement vont du simple au double entre régions, avec un
nombre de places particulièrement élevé en Provence-Alpes-
Côte d’Azur
et Languedoc-Roussillon.
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351
Densité de lits et places de SSR pour 100 000 habitants
Source :
CNAMTS : rapport
charges et produits pour l’année 2011
*
*
*
La dynamique d’expansion des activités de SS
R a eu pour
conséquence une forte progression des charges supportées à ce titre par
l’assurance maladie.
Les dépenses au titre de la DAF ont augmenté, selon
la commission des comptes de la sécurité sociale, au rythme de 2,5 % par
an entre 2007 et 2010, pour atteindre 5,64
Md€
; celles dues aux cliniques
ont connu un rythme annuel de 8,1 % (1,73
Md€
en 2010), du fait
essentiellement de la progression des volumes.
La tutelle n’a cependant pris conscience que lentement des
insuffisances de pilotage et de régulation de ce secteur.
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352
II - Une régulation tardive et partielle
Le
pilotage
régional
du
développement
des
SSR
a
été
insuffisamment rigoureux et ce n’est que tardivement qu’ont été mis en
place par la tutelle nationale des outils de régulation, à l’efficacité peu
probante.
A
–
Un pilotage sans cap précis
1
–
Une analyse des besoins insuffisante
La forte croissance des
capacités s’est effectuée sans que la tutelle
n’ait disposé d’une analyse des besoins globaux ni mis à la disposition
des ARH-ARS des outils à même de faciliter leur appr
éciation de l’offre
de soins de SSR en termes qualitatifs et quantitatifs.
Les indicateurs disponibles restent limités et
ne sont pas d’une
interprétation simple et univoque. Ainsi, le fait que les capacités
régionales installées soient généralement inférieures aux capacités
autorisées ne suffit pas à démontrer que tous les besoins effectifs sont
satisfaits. Il s’explique en effet par diverses contingences
: délais
d’investissement, problèmes de financement,
changements de stratégie
des établissements ou des ARS, difficultés à recruter des personnels
spécialisés…
Des difficultés de recrutement
Les difficultés de recrutement de personnel, qui comptent parmi les
facteurs expliquant les médiocres indices d’occupation voire d’installation,
sont certaines dans la plupart des régions pour quelques professions
paramédicales, au premier rang desquelles les kinésithérapeutes
326
.
Certaines régions peinent également à recruter des personnels infirmiers.
Au total, il arrive souvent que les engagements pris lors de la sollicitation
des autorisations ne puissent être tenus, ce qui explique la lenteur à
demander les visites de conformité prévues par les textes
327
. Les effectifs
de diplômés en médecine physique et de rééducation sont au demeurant
probablement insuffisants désormais pour couvrir les besoins du secteur.
326. Les établissements ne peuvent assumer des rémunérations comparables à ce
qu’offrent les cabinets de ville.
327.
La DGOS a cependant recommandé que ces visites s’attachent davantage à la
« sécurité » et à la « qualité
» des soins qu’au strict respect des engagements
contractuels.
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353
De même, les médiocres taux d’occupation des lits peuvent être
liés à des problèmes de moyens d’exploitation. Les autorisations
d’ouverture n’entraînent donc pas d’augmentation de l’offre disponible à
due hauteur.
A
l’inverse, des délais d’attente avant admission en SSR ou de
forts taux de refus ne signifient pas nécessairement une insuffisance de
capacités.
Certes,
les
attentes
d’admission
peuvent
couramment
représenter 10 % ou 20 % des patients présents dans certains services de
court séjour et les taux de refus atteignent fréquemment 50 %. Mais la
cause peut en être des adressages erronés, des demandes simultanées
d’admission dans plusieurs services de SSR ou l’exclusivité dont
bénéficient de facto les demandes émanant du court séjour du même
hôpital, aussi bien que des insuffisances de capacités, avérées elles aussi.
Il est enfin délicat d’apprécier si l’offre est suffisante dès lors que
tous les lits actuels de SSR ne sont pas occupés par des patients relevant
de ce type de soins (cf. infra).
Seule une approche fine par pathologies est de fait à même de
faciliter
l’analyse et l’interprétation de ces indicateurs
car la réalité des
difficultés d’accueil est fortement marquée par elles.
La DREES
n’
a que
tout récemment
étudié l’adéquation de l’offre
de SSR aux réalités
pathologiques régionales en comparant
l’
activité et les capacités des SSR
aux statistiques de mortalité pour certaines maladies. Le résultat
n’
est que
relatif puisqu’il n’aboutit qu’à un classement des
régions
328
.
Et l’éven
-
tuelle diffusion nationale d’outils développés localement comme
l’instrument élaboré en Rhône
-Alpes et appelé « Trajectoire » est restée,
malgré leur apport, au stade de l’étude par l’administration centrale.
L’aide à l’orientation des p
atients en région Rhône-Alpes
En région Rhône-
Alpes a été déployé un logiciel d’aide à l’orientation
des patients, dénommé « Trajectoire
», dont l’objectif est de faciliter le circuit
des patients entre les services de court séjour et les unités de SSR. Déployé
dans tous les hôpitaux de Rhône-Alpes, il permet à la fois de connaître en
temps réel les disponibilités des lits en SSR et de procéder aux demandes
d’admission. L’extraction des données relatives aux demandes d’admission
qui subissent de longs délai
s d’attente et/ou n’aboutissent pas à l’orientation
souhaitée a montré en Rhône-Alpes que certaines catégories de pathologies
souffraient particulièrement d’un manque de
places en SSR (neurologie et
cancérologie). Profitant du déploiement en cours de Trajectoire ou
d’instruments comparables dans tout le pays, la systématisation d’études
précises devrait améliorer la connaissance des besoins.
328. Publication DREES de décembre 2011. Les résultats les moins favorables sont
ceux de Champagne-Ardenne, Franche Comté et Haute Normandie.
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354
La défaillance du niveau national
dans l’analyse des besoins a
conduit à valoriser une approche relativiste fondée sur le constat
d’inégalités entre régions et, à l’intérieur d’une même région entres
territoires et à enclencher un mouvement d’expansion mal maîtrisé.
2
–
Une planification régionale largement empirique
L’élaboration des schémas régionaux
d’organisation des soi
ns a été
l’occasion
de la part des ARH-ARS
d’un t
ravail volumineux, fondé sur
un examen souvent minutieux des problématiques locales. Mais les
diagnostics portés ont souffert de plusieurs limites :
-
la démarche suivie tient souvent pour une analyse des besoins de la
population ce qui n’est qu’un tableau des inégalités intra
-régionales.
Les deux notions ne sont certes pas dénuées de correspondances mais
l’outil de régulation qui découle de la seconde est nécessairement
imparfait et court le risque d’être inf
lationniste ;
-
les analyse
s n’ont pas utilisé toute l’information disponible
. Elles ont
à juste titre intégré les perspectives démographiques ainsi que des
paramètres épidémiologiques et comportementaux (par exemple le
taux de fuite de la patientèle) mais n
’ont pas exploité les données
issues du programme de médicalisation des systèmes d'information
(PMSI) du secteur MCO
, pourtant riches d’informations sur les besoins
prévisibles en SSR ;
-
si l’expression des besoins d’équipement a souvent tenu compte de la
sous-
occupation chronique des lits, elle n’en a pas fait autant du
phénomène tout aussi constant des hospitalisations inadéquates en
SSR, qui amplifient artificiellement les apparences de pénurie.
Dans ces conditions d’analyse très imparfaite de la réalité
des
besoins, la réforme de 2008 qui imposait à tous les établissements de
solliciter une autorisation pour leurs activités existantes de manière
notamment à vérifier la conformité aux nouvelles normes réglementaires
n’ a pu entraîner à ce stade une réelle optimisation de l’offre. D’une part
en effet la démarche a été progressive puisque les autorisations ont été
délivrées à titre provisoire et à charge pour les établissements de SSR qui
ne satisfaisaient pas aux normes d’y parvenir avant la réalisation d’un
e
visite de conformité à effectuer dans les trente mois.
D’autre part, e
n ce
qui concerne le remodelage de l’offre
, pour répondre aux besoins des
régions, cette revue générale a été neutre : elle a majoritairement
reconduit
l’existant au lieu d’aider à la
suppression de capacités
excédentaires dans certains territoires. En tout état de cause, les
autorisations ne portent plus mention, depuis la mise en œuvre des
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355
schémas régionaux d’organisation des soins (SROS), des capacités
d’accueil des établissements, q
ui ne sont donc pas une variable régulée.
3
–
Des impacts financiers mal appréhendés
Se limiter à une estimation empirique des besoins locaux peut
difficilement
permettre le pilotage d’
une politique nationale, surtout
quand l
’absence de consolidation
prive en réalité
l’administration
centrale, par ailleurs fortement mobilisée sur les problématiques de l’offre
MCO et traditionnellement soucieuse d’accélérer la baisse de la durée
moyenne de séjour dans ce secteur, de toute visibilité sur les évolutions
en cours,
de possibilité d’impulsion raisonnée et de capacité d’arbitrage
sur le volume de financements à mobiliser.
Il n’est donc guère étonnant que ni les
schémas régionaux ni leur
traduction contractuelle avec chaque établissement -les OQOS-volume,
exprimés en jo
urnées d’activité
pour l’hospitalisation complète et en
venues pour celle à temps partiel-
n’aient intégré la dimension
économique et financière du développement des SSR.
Les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS)
Institués par l’ordonnance n°2003
-853 promulguée dans le cadre du
plan Hôpital 2007 en septembre 2003, les objectifs quantifiés de l’offre de
soins
(OQOS)
sont
de
trois
types :
ceux
relatifs
au
nombre
d’implantations, ceux relatifs à l’accessibilité et ceux relatifs à l’activité,
communément désignés comme les « OQOS-volume ». Ils sont annexés
aux SROS et ont été déclinés dans le contrat d’objectifs et de moyens de
chaque établissement. Les OQOS-
volume ont été affectés d’une borne
haute et d’une borne basse, correspondant aux volumes d’act
ivité
maximum et minimum réputés en adéquation avec les besoins sanitaires
identifiés dans les SROS, chacune des bornes augmentant annuellement.
Un dépassement de la borne haute doit donner lieu en principe à une
sanction financière, aux termes de l’articl
e R. 6114-10 du code de la santé
publique.
De fait les OQOS ont pris la forme de fourchettes assez larges pour
que la plupart des établissements y satisfassent au terme convenu, le fait
que les dépassements de la branche haute de la fourchette soient rares ne
signifiant au demeurant pas nécessairement que le dispositif ait été
correctement calibré.
En tout état de cause, jusqu’en 2010, il n’a jamais
été question de sanctionner les dépassements d’activité contractualisés,
malgré les dispositions règlementaires qui le prévoyaient.
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356
B
–
Une réaction tardive et aux effets incertains
Les conséquences en termes de dépenses d’assurance maladie de la
faiblesse du pilotage de la dynamique des SSR ont conduit à un brusque
coup de frein en mai 2010. Cette soudaine prise de conscience est
intervenue
cependant après que la plupart des demandes d’autorisation
requises par le décret de 2008 aient été instruites, ce qui restreignait
nécessairement la capacité à agir. Une note de la direction générale de
l’organisation des soins (
DGOS) aux ARS leur a demandé de ralentir ce
qui restait à mener, de limiter les OQOS-
volume susceptibles d’être
contractualisés au niveau d’activité atteint en 2009 et d’appliquer les
sanctions réglementaires en cas de dépassement. De fait, les autorisations
non encore accordées sont restées en suspens
jusqu’à l’élaboration
des
SROS suivants (soit 2012).
Un mécanisme d’accord préalable a par ailleurs été institué
par la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 pour les admissions en
SSR consécutives à certains actes de MCO.
Il n’a à ce jour été mis en
œuvre que pour les quatre types d’actes orthopédiques ayant fait l’objet
de référentiels de la HAS, dans une partie seulement des établissements
SSR les pratiquant.
Ce durcissement relatif a été contemporain de la mise en place au
sein de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
d’un
sous-objectif spécifique aux activités de SSR, désormais distinct de
celui de la psychiatrie et du remplacement -en cours de mi
se en œuvre
-
des OQOS par les «
indicateurs de pilotage d’activité
» (IPA) destinés à
permettre
une meilleure maîtrise du volume d’activité parce qu
e fondés
sur une concertation locale autour d’un niveau d’évolution de l’activité
et
donc de la dépense.
Ces inflexions importantes traduisent le passage, tardif, à une
régulation privilégiant le respect de l’ONDAM. L’approche des besoins
eux-
mêmes s’en trouve modifiée
: il devient crucial d’en resserrer la
mesure. La DGOS a ainsi commandé une étude nationale pour vérifier si
les besoins de débouchés du MCO vers le SSR étaient aussi considérables
qu’on se l’était représenté jusqu’
alors. Cette étude, livrée à la fin de 2011,
évalue à 10 % la proportion de lits de court séjour
dont l’occupation est
inadéquate (17 % pour la médecine). Dans la plupart des cas, la
prolongation inadaptée des séjours en est la cause. Cette durée de séjour
excessive n’est pas imputée au seul manque de lits de SSR car elle résulte
souvent, semble-t-il, de défauts
d’organisation
internes au MCO.
Néanmoins, l’étude évalue à 3600 le nombre de lits qu’il faudrait créer
en
SSR pour résorber cette inadéquation.
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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
357
Il est cependant difficile de tirer des enseignements de ce travail
tant que l’équivalent n’aura pas été
mené à propos des occupations
inadéquates de lits de SSR, qui sont également nombreuses. Si le principe
de ce second volet a été décidé, il est fort dommageable que sa réalisation
ait été reportée. Elle permettrait en effet de mieux mesurer les obstacles à
surmonter pour améliorer l’efficience globale du secte
ur au regard du
parcours de soins du patient comme dans son fonctionnement et son
organisation.
III -
Un renforcement de l’efficience du secteur qui
doit constituer la priorité
La pertinence d’une régulation peut se juger à son aptitude à
assurer non seulement une offre suffisante mais encore la fluidité des
parcours des patients, depuis le court séjour jusqu’au retour vers le lieu de
vie, avec un dispositif de financement incitant à la bonne allocation des
ressources. A ce jour
, l’administration centrale semble
avoir fait de la
réforme du financement sa priorité, comptant expressément sur une
tarification à l’activité inspirée de celle du MCO pour générer un
fonctionnement efficient de la filière.
La
question
se
pose
toutefois
si
l’amélioration
de
ce
fonctionneme
nt n’est pas un préalable à la mise en œuvre d’un nouveau
système de financement plutôt qu’un des effets à en attendre.
A
–
L’enjeu
du parcours des patients
1
–
Des difficultés pouvant entraîner des risques pour les patients
Dans l’articulation entre court séjour
et SSR, le problème actuel
n’est pas seulement l’encombrement des lits d’amont, précédemment
décrit, bien que ce soit celui que l’administration
a objectivé. Vu du
côté
des structures d’accueil, l
es difficultés résultent de deux défauts
majeurs, qui engage
nt aussi bien l’amont que l’aval
.
T
out d’abord les inadéquations d’admission sont nombreuses
mais leur niveau est cependant mal connu, faute de mesure sous forme
d’une coupe à un moment donné
. Elles sont souvent, par expérience,
estimées à 10 ou 20 % des lits.
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358
L’admission en SSR comme solution d’attente
Le service SSR du CH de Blois estime à 20 % la proportion des
demandes d’admission qui lui sont i
nadéquatement adressées et à 10 % la
proportion de celles qu’il refuse.
La première cause d’inadéquation réside dans le fait qu’on lui
adresse des malades qui attendent une admission dans un établissement
hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou qui se heurtent
à la saturation des places de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Dans le cas du CH de Saint-Yrieix-la Perche, une des causes
identifiées des inadéquations est que l’admission en SSR permet
d’attendre la libération de lits en unité de soins de longue durée (USLD).
D’autre part, les admissions
précoces en provenance du MCO de
patients non stab
ilisés, c’est
-à-dire ne relevant pas encore, pour la plupart,
des soins de SSR et encourant de ce fait des risques de dégradation de
leur état de santé, sont elles aussi nombreuses et, semble-t-il, de plus en
plus (par exemple Les Tilleroyes pour les sorties du court séjour du CHU
de Besançon ou les CH de Blois et de Dijon). La généralisation
d’instruments tels que Trajectoire
devrait cependant améliorer la qualité
des orientations décidées par l’amont
, ce qui apportera progressivement
une réponse au moins partielle à cette inadéquation.
La difficulté
est plus manifeste encore à l’égard des sorties de SSR
puisqu’en ce qui les concerne
, aucun instrument de mise en transparence
n’existe ni n’a été ébauché.
Les durées de séjour inadaptées, dues aux
difficultés de sortie, sont très peu objectivées par les établissements.
L’enquête
des juridictions financières
a néanmoins montré qu’elles
pouvaient couramment concerner entre 10 et 30 % des patients, qui
attendent une place en EHPAD ou dans des unités de long séjour (40 %
aux Tilleroyes, 50 %
à Meaux au moment de l’enquête). La durée
d’attente peut être très longue
: aux Tilleroyes, 22 % des patients en
attente l’étaient depuis plus de trois mois. En outre, la structure de sortie
finalement trouvée ne correspond pas toujours au besoin (par exemple
Blois
: taux d’insatisfaction de 20
%). Ces difficultés se rencontrent
moins souvent dans les SSR spécialisés qu’en gériatrie mais avec plus
d’acuité.
Parmi les raisons invoquées de ces blocages, la saturation des
structures médico-sociales est malaisé
e à vérifier en l’absence de système
d’information indiquant les disponibilités en temps réel. En revanche, la
difficulté de trouver des places pour les patients très dépendants et ceux
atteints de démence est certaine (les CH de Vendôme, Blois et Dijon font
même état d’une impossibilité). Le mode de financement des structures
médico-
sociales est aussi en cause, du fait de la contribution qu’il exige
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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
359
des intéressés ou de leur famille. En cas de demande d’aide sociale, la
sortie est retardée pa
r les délais d’attribution (de quatre
à six mois au CH
de Meaux). De même les demandes de protection juridique imposent-
elles de longs délais du fait de leurs procédures complexes. Il arrive enfin
que des patients en situation d’«
impasse sociale » ne soient acceptés dans
aucune structure (AP-HP). Pour autant le retour à domicile, qui représente
souvent moins de la moitié des sorties en gériatrie, n’est pas toujours
possible sans de longs délais
, faute d’aide mobilisable sur place (
par
exemple CHI du Haut-Limousin). Les sorties vers une hospitalisation à
domicile (HAD) sont extrêmement rares (toujours moins de 1 %),
notamment à cause de conditions contraignantes en termes de présence
médicale.
De nombreux établissements se sont donné ou pensent se donner
des moyens de rendre plus fluide le processus de sortie, en renforçant la
présence d’assistantes sociales ou en mettant en place des équipes
mobiles de gériatrie. En revanche, peu de partenariats solides comme
ceux constatés aux CH d’
Albertville, de Versailles, de La Roche-sur-Yon
ont été développés avec des structures d’aval
.
En fait, malgré l’existence
d’une convention type élaborée par la direction générale de l’organisation
des soins (DGOS), diffusée tardivement et encore assez peu connue ainsi
que l'élaboration souvent annoncée de filières gériatriques, nombre de
SSR fonctionnent avec ces dernières selon une logique informelle de
réseau (par exemple
Brive, Blois) qui reste fragile, n’autorise pas de
véritable évaluation et, au total, n’est pa
s durablement à la hauteur du
problème.
Cette situation, dans son ensemble, est une illustration aiguë des
difficultés souvent considérables
d’articulation entre le secteur sanitaire et
le secteur médico-
social puisque n’existent
encore à ce jour ni logique
commune ni instruments concrets de mise en cohérence.
2
–
Une dépendance à l’égard des établissements de l’amont et de
l’aval
La conséquence de ces dysfonctionnements sur la gestion des
établissements peut s’apprécier à travers les durées moyennes de séjour
(DMS).
Globalement, ces dernières stagnent, par contraste avec la nette
diminution de celles du court séjour : en huit ans, selon la DREES, la
DMS des SSR a à peine baissé (3 %, soit près de six fois moins en
proportion que dans le MCO). La différence ne s
’explique pas seulement
par des progrès de la médecine plus rapides en court séjour. La stagnation
de la performance du SSR, quant à elle, provient notamment de la
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360
persistance et parfois de
l’augmentation des séjours très longs, c’est
-à-
dire des difficultés de sortie : en effet, les séjours de plus de trois mois,
qui impactent fortement les DMS du secteur public sont en général moins
dus au fait qu’un état de santé requiert vraiment des soins de SSR qu’à
l’absence de disponibilités connues dans des structur
es plus adéquates.
Cependant, plus encore que par le niveau préoccupant des DMS, la
situation actuelle se caractérise par la maîtrise imparfaite qu’en ont les
services de SSR. La fréquence des admissions inadéquates, pourtant
souvent repérées comme telles
dès l’origine, celle aussi des admissions de
patients non stabilisés montrent que les SSR n’ont pas les moyens ni
peut-
être l’intention d’imposer leurs propres contraintes d’organisation.
Cela tient notamment à des raisons structurelles : les SSR intégrés aux
hôpitaux représentent la majorité des structures publiques. Les services de
MCO du même établissement assurent entre 80 et 100 % de leur activité.
Il n’est donc guère étonnant qu’ils offrent souvent l’image d’un simple
exutoire du court séjour. Sans al
ler toujours jusqu’à cette
situation,
nombre d’établissements n’ont qu’une
faible maîtrise des admissions.
Cette situation de dépendance n’est certes pas irrémédiable.
Progressivement
s’accroît la faible part des admissions directes, dues à la
qualité de la relation des établissements avec la médecine de ville. En
revanche, rien de tel ou presque ne se constate pour les recrutements
venant d’autres centres hospitaliers et a fortiori fort peu d’accords
sont
formalisés pour organiser les flux. Cette situation structurelle ne peut
évoluer que lentement ce qui marque une différence essentielle avec le
secteur MCO aux débuts de la T2A.
Comme on l’a vu précédemment, les SSR n’ont pas non plus la
maîtrise des sorties de leurs patients, alors que le développement des
capacités en soins de suite et de réadaptation a au contraire permis de
renforcer l’aval des services de cout séjour.
Les activités de soins de suite et de réadaptation sont ainsi au sein
de la filière de soin dans une situation de double dépendance qui a
nécessairement une incidence sur la problématique de leur financement,
ne serait-ce que parce que la réduction des durées de séjour, principal
levier de rationalisation qui a accompagné la mise en place de la T2A
pour le MCO, n’est pas à la portée de la
plupart des services de SSR.
B
–
Un secteur à la recherche
d’un
financement adapté
Les modes actuels de financement souffrent de plusieurs défauts
mais on ne peut pour autant en déduire que la solution réside dans un
passage à une T2A structurée comme celle du MCO.
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361
1
–
Les défauts des modes actuels de financement
a)
La dotation annuelle de fonctionnement
La DAF se présente comme la somme d’une base et de multiples
mesures nouvelles, positives ou négatives, qui peuvent être mécaniques
(mesures salariales, contribution
à l’effort national d’économies…),
correspondre à des plans de santé publique ou, au contraire, être
spécifiques pour chaque établissement. Les ARS pratiquent des modalités
différentes d’attribution des mesures nouvelles et l
a détermination de leur
dotation manque de transparence pour les établissements, EPS et ESPIC,
qui sont financés selon cette modalité.
De fait, cette dotation
varie beaucoup d’un établissement à l’autre
sans qu’on puisse toujours en discerner les raisons. Une exploitation
statistique r
éalisée par la Cour à partir des données de l’
agence technique
de l’information sur l’hospitalisation (
ATIH)
montre en tout cas qu’il n’y
a pas de corrélation entre ces différences et les lourdeurs relatives des
prises en charge. Les variations interannuel
les sont également d’ampleur
très inégale, parfois parce que l’activité des établissements a elle
-même
connu de fortes variations (par exemple du fait de fermetures de lits),
parfois du fait de décisions de la tutelle (par exemple lorsque les mesures
nouve
lles servent en fait de subvention d’équilibre).
Cependant, les
causes ne sont pas toujours identifiées par les établissements et
l’instabilité de la DAF finit par conférer de l’imprévisibilité à leur
financement.
En sens inverse, la DAF est souvent décalée par rapport aux
évolutions des structures et notamment à celles de leurs capacités. Il en
découle parfois des effets d’aubaine, dont certains établissements savent
jouer, puisqu’une diminution du nombre de lits ouverts et donc des
charges n’entraîne pas
de réduction immédiate de la dotation. Il arrive
que le résultat des établissements ne soit équilibré que du fait de ce
décalage temporel, ce qui, d’une part, peut leur donner une impression
faussée de leur situation économique et, d’autre part, constitue
une
incitation paradoxale à la sous-optimisation des capacités opérationnelles.
Le changement de politique nationale en 2010 s’est cependant
répercuté dans l’évolution des ressources
, du moins pour les EPS et les
ESPIC : la progression moyenne de la DAF a décéléré en 2010 et 2011.
Sur l’échantillon de l’enquête, les mesures nouvelles n’atteignent pas 2
%
de la DAF en 2011, contre 6 % en 2008.
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362
b)
Le prix de journée
Le dispositif tarifaire applicable aux cliniques est plus complexe
encore que la DAF. Il est articulé en trois parties, elles-mêmes
composites : les frais de structure et de soins, qui comprennent un prix de
journée proprement dit et six forfaits et suppléments divers ; la facturation
en sus de certains médicaments et dispositifs médicaux ; les honoraires
des professionnels et les actes médico-techniques (qui relèvent du sous-
objectif « soins de ville
» de l’ONDAM).
Certaines ARS ont opté pour
des tarifs « tout compris » ou des systèmes hybrides, sans base
réglementaire.
Les tarifs « tout compris » de
l’Ile
-de-France
La région Ile-de-France a instauré son propre système de
tarification à partir de
1995, sous la forme d’un tarif «
tout compris »,
c’est
-à-dire intégrant toutes les dépenses liées à la prise en charge des
patients admis en SSR, qu’il s’agi
sse des médicaments, des actes médico-
techniques, des transports ou de la rémunération des médecins. Ces tarifs
sont déterminés à partir de cahiers des charges définis lors de l’élaboration
du SROS pour chaque spécialité ; ils étaient au nombre de neuf en 2011. Il
s’agissait d’inciter des établissements de court séjour à se reconvertir en
SSR grâce à des tarifs attractifs -ce que le cadre de droit commun des tarifs
de convalescence ne permettait pas-, de manière à résorber des excédents
en chirurgie et à atteindre à un meilleur niveau de médicalisation des soins
de suite.
Les prix de journée se rapportent encore aux anciennes
« disciplines médico-tarifaires » (DMT)
329
, au nombre de 45, qui ont
l’inconvénient de ne correspondre ni
à la nomenclature en vigueur dans
l’octroi des autorisations ni aux catégories cliniques du PMSI. Pour une
même orientation au sens du décret de 2008 peuvent être utilisées
différentes DMT, au gré des ARS. On compte finalement presque autant
de panachages de catégories que de cliniques, ce qui rend les
comparaisons difficiles pour les agences.
Les niveaux tarifaires, qui sont essentiellement le reflet de
pratiques régionales remontant à l’époque où la compétence appartenait
aux CRAM
330
, sont disparates. Une étude de la DGOS en 2010, par
exemple, trouvait pour la DMT « moyen séjour indifférencié » des tarifs
allant de 1 à 2,7.
329
. Par
exemple
« convalescence »,
« repos-convalescence
indifférenciés »,
« chroniques
et
convalescents
indifférenciés »,
mais
aussi
« post-cure
pour
alcooliques ».
330.
Jusqu’à la création des ARH.
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363
La situation n’est donc pas sans rappeler celle du
court séjour
avant l’introduction de la T2A, même si elle est un peu plus complexe.
Elle est en tout cas inflationniste. Les ARS sont mal armées pour
maîtriser complètement la négociation tarifaire lorsqu’il y en a une, ce qui
ajoute ses effets à ceux de l’absence d’enveloppe régionale limitative
pour les cliniques. Ainsi dans le cas de la fixation des tarifs initiaux
applicables aux créations d’activité,
l’ARS ignore souvent la réalité des
coûts et ne dispose pas toujours des compétences nécessaires pour
détecter
d’éventuels
biais du budget prévisionnel présenté
; il n’est
ensuite pas systématiquement vérifié que tous les emplois sont
effectivement pourvus et une éventuelle baisse des coûts de ce fait
n’entraînera pas de révision tarifaire.
Les suppléments hôteliers
Un poste de recettes ne fait l’objet d’aucun suivi
par les tutelles :
les prestations hôtelières, notamment les suppléments pour chambre
particulière, parfois justifiées
par l’idée qu’est ainsi financée une partie des
charges de soins et d’investissement.
Ils sont déterminants désormais pour
la rentabilité d’établissements à but lucratif puisqu’
ils représentent environ
20 %
du chiffre d’affaires
331
proportion qu’on ne retrouve pas dans le
MCO.
Alors même que certains établissements publics commencent à
facturer ce type de prestation, i
l n’est sans doute pas souhaitable que ce
modèle de financement devienne la ré
férence, à l’image d’autres secteurs
de la santé qui ont pu jouer de la liberté des prix laissée à une partie de
leur activité.
Il rend en tout cas encore plus complexe la définition d’un
futur système harmonisé de financement du SSR.
2
–
L’orientation vers la
T2A
Après avoir été plusieurs fois repoussée dans le temps, la mise en
œuvre de la T2A
-SSR a été annoncée pour 2013
avant d’être de nouveau
reportée en 2016
332
. Il
est prévu qu’elle assure dès ses débuts la
convergence entre secteur public et secteur privé. Dans cette attente, la
DGOS a défini en 2009 un modèle intermédiaire fondé sur un mécanisme
de modulation des recettes.
331.
Le pourcentage du chiffre d’affaires est corroboré par l’
enquête EUROSTAF
réalisée à l’initiative du groupe Les Echos publiée en mars 2011 et les informations
financières pour les groupes cotés. Dans l’échantillon de l’enq
uête de la Cour, le
supplément pour chambre particulière varie de 20 à 160
€ journaliers. Ils peuvent être
fonction, entre autres, de la couverture par les mutuelles.
332. DGOS, comité de pilotage SSR du 28 juin 2012.
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364
a)
La modulation « IVA »
L’objectif de cette modulation est de commencer à mieux prendre
en compte l’activité effective dans l’allocation
des ressources aux
établissements, que celle-ci prenne la forme de dotations annuelles ou de
tarifs. Elle est réalisée en usant d’un «
indice de valorisation de
l’activité
» (IVA) calculé sur la base des données PMSI et intégrant entre
autres les caractéri
stiques de morbidité, d’âge, de dépendance et le
nombre d’actes. Cet indice permet de déterminer les ressources
« théoriques
» qui devraient être attribuées à l’établissement. La
comparaison de ces dernières aux ressources effectivement perçues
débouche sur un indice de modulation qui sera appliqué à la DAF ou aux
tarifs prévus. De ce fait, les ressources d’un établissement peuvent être
revues à la baisse si le calcul a montré qu’il était «
sur-doté ». Cependant,
l’effet est atténué par deux facteurs
: d’un
e part la modulation porte sur
une petite partie de la DAF ou du taux d’évolution des prix de journée
(respectivement 2 % et 0,5 % pour 2009, 5 % et 0,5 % en 2010 et 2011) ;
d’autre part, la réduction peut être compensée et au
-
delà par l’octroi de
mesures nouvelles (cf. supra), qui portent sur des montants plus
importants que la fourchette de modulation.
En partie dissuadées par la faiblesse des montants concernés, les
ARS n’ont guère assuré d’accompagnement pédagogique de la
modulation et
n’ont pas non plu
s
utilisé les marges de manœuvre
expressément laissées par le ministère. Celle-ci leur est apparue comme
une expérimentation vouée à laisser rapidement la place à un dispositif
plus complet, plutôt que comme un moyen de corriger certains défauts
des modes de financement actuels.
L’implication limitée
des ARS peut aussi tenir à ce que la
modulation par les points IVA a été lancée sur des fondements
quantitatifs (PMSI-
SSR) manifestement imparfaits, dont la fiabilité n’a
pas manqué d’être contestée
333
et dont l’
abandon était déjà programmé
au moment où on l’appliquait aux établissements.
333.
L’AP
-HP, par exemple, a élaboré son propre critère de modulation de répartition
de la DAF. La contestation du point IVA a été le fait, parmi les établissements touchés
par l’enquête, de structures de taille très diverse.
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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
365
Les lacunes du PMSI-SSR
Le PMSI-SSR est fondé sur une description hebdomadaire des
séjours des patients, qui sont ensuite classés dans 13 catégories majeures
cliniques (CMC) et 52 groupes de morbidité dominante (GMD) adultes ou
31 GMD enfants. Ces données sont complétées par des informations
permettant de mesurer la dépendance et concernant les actes médicaux ou
de rééducation effectués.
Il soulève plusieurs problèmes : un manque de précision sur la
nature des prises en charge du fait des définitions de CMC (p.ex. un
patient atteint de la maladie d’Alzheimer pourra être classé dans trois
CMC différentes) et du caractère sommaire de la description par les GMD
(les patients sont souvent classés dans un GMD « Autres », faute de
rubriques adaptées)
; l’incertitude sur la fréquence réelle des relevés, qui
sont très lourds ; la difficulté du contrôle de la conformité des activités
avec les autorisations parce que les CMC ne correspondent pas aux
catégories des décrets de 2008. Une refonte du PMSI doit aboutir en 2012.
Avec toutes ses limites, cet exercice de modulation a mis en
lumière l’existence de substantiels écarts de sur
-dotation et de sous-
dotation entre établissements ainsi que d
’une forte dispersion des coûts.
Un quart des établissements sous DAF ont reçu en 2011 une dotation
inférieure de plus de 20 % à leur dotation théorique et la situation des
cliniques ne paraît pas essentiellement différente.
L’approche
consistant
à
ne
prat
iquer
la
modulation
que
marginalement et selon une méthodologie fragile n’est pas satisfaisante.
Compte tenu des difficultés d’application d’une tarification à l’activité de
type MCO dans les SSR (cf. infra), on ne peut exclure que la modulation
des dotati
ons et prix de journée s’avère une voie incontournable, une fois
le PMSI-SSR rendu complètement pertinent, à utiliser alors plus
pleinement que cela n’a été le cas depuis 2009.
b) La préparation technique de la T2A-SSR
Le schéma cible de la T2A-SSR est présenté comme proche du
modèle MCO
334
. Il reposerait sur quatre compartiments
: l’activité, com
-
partiment
prépondérant ;
les
molécules
onéreuses ;
les
plateaux
techniques ; les
missions d’intérêt général et aides à la contractualisation
(MIGAC)
. Chacun fait l’objet d’
études spécifiques depuis 2011.
L’instauration d’une tarification à l’activité suppose remplies deux
conditions
: d’une part, disposer d’une classification assez précise qui
334 . Cf. RALFSS 2011, chapitre VII
–
Tarification à l’activité et converge
nce
tarifaire, p. 199.
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366
permette de décrire les différents processus de prise en charge
; d’autre
part, identifier des groupes médico-économiques de patients homogènes
ou des coûts par type de prises en charge pour fixer ensuite les tarifs.
Aucune de ces deux conditions n’est à ce jour atteinte. La version actuelle
du PMSI-SSR étant inadaptée, il faut donc élaborer une nouvelle
classification et un nouveau catalogue des actes de rééducation, dont une
première version provisoire est a été diffusée par l’ATIH fin
mars 2012.
Les éléments d’une échelle de coûts à méthodologie commune ont
commencé d’être ras
semblés en 2009 mais leur traitement est toujours en
cours au sein d’un comité technique. Certains prérequis à la construction
du modèle tarifaire ne sont pas encore stabilisés, notamment le choix de
l’unité de valorisation (le séjour, la semaine, la journ
ée, la ou les
séquence(s) de soins...).
L’ATIH a mené en 2011 deux enquêtes sur les compartiments
« molécules atypiques ou coûteuses » et « plateaux techniques et
appareillages »,
auprès
de
la
quasi-totalité
des
établissements.
L’exploitation a cependant pris du retard et n’est pas terminée.
Au-delà de ces difficultés techniques, des questions essentielles et
complexes, qui déterminent le contenu de la réforme et le scénario cible,
n’ont pas encore été tranchées : le rythme de montée en charge de la
réforme, le périmètre de la convergence, le poids respectif des quatre
compartiments,
d’éventuels
mécanismes
amortisseurs
et
mesures
d’accompagnement, le montant de la nouvelle enveloppe financière
consacrée au SSR.
Le report de 2013 à 2016, annoncé en juin dernier, devrait
permettre de limiter l’incidence
des difficultés opérationnelles qui
pourraient survenir dans les établissements -et singulièrement les petits-
du fait de l’application de nouvelles nomenclatures et règles de codage et
de la refonte des système
s d’information. L’assurance maladie elle
-même
aura besoin d’un temps d’adaptation.
Il conviendra notamment de mettre à profit ce nouveau délai pour
évaluer les effets des nouveaux outils et en corriger les défauts. Plus
fondamentalement cependant, cette réforme peut paraître mal adaptée à la
réalité actuelle du fonctionnement des SSR.
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367
3
–
Des problèmes de fond laissés sans réponse par le projet de
T2A
La T2A, qui enlève à la tutelle la responsabilité de décider de
l’allocation des ressources en conditionnant
celles-
ci à l’activité des
établissements, n’a de sens qu’avec des opérateurs capables de choix
autonomes, de finesse de pilotage et de détermination d’une stratégie et
dont
la gestion ne soit pas essentiellement contrainte par celle d’autres
secteurs.
For
ce est de constater que le SSR, notamment public, n’est pas
aussi avancé que le MCO en termes d’instruments de pilotage. Les
établissements sur lesquels a porté
l’enquête se sont souvent montrés
incapables de fournir des données précises sur les taux d’ina
déquation de
séjours, les délais d’admission, les surcoûts des attentes de sortie, le
nombre de réhospitalisations subséquentes.
L’aptitude à concevoir une
stratégie,
notamment dans les structures dont la patientèle n’est pas
automatiquement procurée par les services voisins de court séjour,
dépend aussi d’outils d’analyse des besoins qui restent à ce stade très
insuffisants (cf. supra).
En l’état actuel,
bien des établissements ne paraissent pas
susceptibles, à court et moyen terme, d’
adapter assez finement leur offre,
d’optimiser leurs capacités
ni de faire en sorte de fluidifier les parcours. Il
serait peu réaliste de penser que la mise sous tension inhérente à la T2A
suffira à les en rendre capables. Elle ne suffira pas davantage à révéler
des disponibi
lités à l’aval ni n’affranchira de la relation asymétrique avec
les services MCO.
Les défauts des modes actuels de financement -
pour l’essentiel
manque d’équité, de transparence et de prévisibilité
-
n’impliquent pas à
eux seuls qu’on transpose aux SSR le modèle de la T2A dont l’exemple
du MCO montre clairement les conditions de mise en œuvre et les
risques.
Un dispositif de tarification à l’activité dans un secteur qui ne
maîtrise pas le parcours de soins de ses patients ni en amont ni en aval en
raison d
es difficultés d’articulation entre les différents maillons de la
chaîne de prise en charge risque immédiatement d’être rendu inopérant
par ces dysfonctionnements mêmes et ne pourra être à lui seul l’outil
d’une réorganisation efficiente de l’offre
. Il risque cependant de
provoquer les mêmes effets inflationnistes que ceux constatés pour le
MCO s’il n’est pas assorti d’un mécanisme de régulation budgétaire
reposant sur un système de dotations forfaitaires analogues aux MIGAC
du MCO.
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368
La mise au point d’un sy
stème de financement pertinent suppose
ainsi encore de gros efforts de conception et d’expérimentation au
-delà
des problématiques techniques à régler. Plus essentiellement, sa mise en
œuvre nécessite sans doute le préalable d’une meilleure fluidité du
parc
ours de soins des patients qui constitue tout l’enjeu des projets
régionaux de santé en cours d’élaboration par les agences régionale de
santé, mais dont l’effet concret reste à venir.
______________________
CONCLUSION
________________________
Le secteur des soins de suite et de réadaptation
n’est pas
encore au
bout de son processus de spécification
: il vient en grande part d’un
ensemble indifférencié, le « moyen séjour » et
n’en est pas encore
complètement sorti, malgré l’effort réglementaire de 2008. Cela ne l’a pas
empêché de connaître récemment une forte croissance, largement sous
l’impulsion du secteur privé mais aussi parce que la composante MCO du
secteur public en a exprimé le besoin. Cette dynamique a été encouragée
par une planification
qui a manqué d’outils d’analyse des besoins, avec
pour c
onséquence une dépense en progression d’autant plus forte et rapide
que les efforts de régulation ont été particulièrement tardifs.
Pour autant, les patients continuent à subir blocages, délais et
orientations inadéquates dans leur entrée en SSR comme pour leur sortie.
L’enjeu est majeur pour les ARS de parvenir à une meilleure fluidité dans
une trajectoire de soins articulant de manière cohérente MCO et SSR, SSR
et médico-
social, SSR et dispositifs de soutien au retour à domicile, qu’il
s’agisse des profes
sionnels de santé libéraux ou des travailleurs sociaux
gérés notamment par les départements.
Sans ce meilleur fonctionnement global, la mise en œuvre d’une
tarification à l’activité, qui suppose en tout état de cause d’importants
arbitrages de fond qui n’ont pas encore été rendus et l’achèvement d’un
travail technique très lourd et complexe, risque fort d’augmenter les
multiples dysfonctionnements constatés plus qu’elle ne contribuerait à les
résoudre.
Dans ce contexte, la priorité réside dans une amélioration rapide de
l’efficience de la filière en identifiant les inadéquations de séjours liés tant
aux défauts d’orientation en amont que des difficultés de sortie en aval et
en fixant aux ARS des objectifs précis à cet égard. Parallèlement doit être
mise en
œuvre dans un premier temps une modulation plus pertinente et
plus forte des DAF et des prix de journée en fonction des soins dispensés,
de manière à préparer des évolutions plus profondes du mode de
financement de ce secteur, tenant compte de ses spécificités et éclairée par
des expérimentations préalables.
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LES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
369
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
46.
Evaluer sur le plan national et selon une méthodologie homogène
les inadéquations de séjours en SSR et en déduire les besoins réels de
capacités d’accueil, en fonction des pathologies
à traiter.
47.
Fixer en conséquence des objectifs précis aux ARS pour résoudre
les difficultés d’orientation vers l’aval des patients dont l’état permet une
sortie des SSR. A cette fin mettre rapidement en œuvre les instruments de
transparence opérationnelle (Trajectoire ou autre) sur les disponibilités
en lits et places :
-
entre MCO et SSR, d’une part
;
-
entre les SSR et l’aval médico
-
social, d’autre part
.
48.
Faire précéder l’engagement de la réforme du financement par
des
expérimentations
propres
à
garantir
qu’ell
e
rationalisera
effectivement ce dernier sans induire de problèmes supplémentaires en
termes de parcours des patients. Dans l’intervalle, rendre plus
opérationnelle la modulation des DAF et du prix de journée en fonction
notamment de la lourdeur des soins dispensés.
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Chapitre XIII
La certification des établissements de
santé par la Haute autorité de santé
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373
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Une obligation de certification,
d’abord confiée à l’agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) puis par la loi
du 13 août 2004 relative
à l’assurance maladie à la Haute a
utorité de
santé (HAS), autorité publique indépendante à caractère scientifique
335
,
s’impose à tous les établissements de santé, publics et privés, depuis 1996,
en application de
l’article L.
6113-3 du code de la santé publique (CSP).
La procédure de certification
336
a pour objectif de s’assurer
selon
les termes de la loi de «
l’
amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins délivrés aux patients ». Elle vise à porter une
appréciation globale et indépendante
sur la qualité d’un établissement ou,
le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à
l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les
procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents
services et activités de celui-ci.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002
337
, la
Cour regrettait que cette démarche soit centrée exclusivement sur la
qualité du fonctionnement logistique de l’hôpital et de la prise en charge
du malad
e, à l’exclusion des pratiques cliniques, c’est
-à-dire de la qualité
de l’a
cte médical lui-même. Elle déplorait aussi la lenteur avec laquelle
elle avait été mise en œuvre et plus encore les faibles conséquences qui en
étaient tirées pour l’exercice de la
tutelle.
Dix ans plus tard, la Cour a souhaité faire le point sur la mise en
œuvre de la certification (I) et mettre en évidence les nécessaires progrès
qui restent à réaliser (II).
335.
La HAS est également chargée d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des
médicaments, des dispositifs médicaux et des produits de santé remboursables ainsi
que de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des
professionnels
et plus largement de contribuer à l’amélioration de la qualité
de
l’information médicale.
336. Bien que le terme utilisé soit identique, cette démarche est sans aucun rapport
avec une certification comptable. Antérieurement à la loi de 2004, le terme retenu
était celui d’accréditation, désormais utilisé pour l’appréciation des pr
atiques
médicales des médecins (article L. 4135-1 du CSP).
337. RALFSS 2002 chapitre VI sur le pilotage de la politique hospitalière.
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374
I -
La mise en œuvre de la certification
La procédure de certification s’inspi
re des modèles étrangers et
évolue parallèlement à eux.
Elle s’est efforcée progressivement de mettre
l’accent sur la médicalisation et la simplification de la démarche.
Son
bilan quantitatif satisfaisant montre les efforts produits pour généraliser la
dém
arche à l’ensemble des établissements.
A
–
L’influence des modèles étrangers
1
–
Les précédents dans d’autres pays
Le premier programme de certification a été lancé aux Etats-Unis
en 1918 par une association de chirurgiens ; il a été repris par quatre
associations de professionnels de santé, qui ont créé un organisme, appelé
aujourd’hui
Joint
commission
,
qui
certifie
95 %
des
lits
des
établissements américains.
Cet organisme a développé ses interventions à
un rythme rapide à la suite de la création du système
Medicare
de soins
aux personnes âgées et aux handicapés en 1965, le remboursement des
actes étant réservé aux établissements certifiés.
Les professionnels de santé canadiens qui s’étaient associés à la
Joint Commission
en 1950, ont pris leur autonomie et créé en 1958
Accreditation Canada
. Le programme de certification australien a été
lancé en 1974, en s’inspirant du modèle canadien.
La plupart des autres
pays développés ont adopté la certification plus récemment.
L’influence des exemples étrangers a été déterm
inante dans le cas
français : les présidents des organismes américain et canadien de
certification ont fait partie
du conseil scientifique de l’ANAES de 1998 à
2004 ; la HAS a fait accréditer les versions successives de son manuel de
certification par le seul organisme international compétent en la matière,
l’International Society for Quality in Health Care Ltd
(ISQua), installé en
Irlande.
La procédure de certification française partage les pratiques
suivantes avec les Etats-
Unis, le Canada et l’Australie
:
-
a
u début de la procédure, l’organisme certificateur collecte le
maximum d’informations sur l’établissement et ce dernier procède à
une auto-
évaluation de ses performances à partir d’une grille de recueil
fourni par l’organisme
;
-
les résultats de cette auto-évaluation sont contrôlés sur place par une
équipe d’experts
-visiteurs (cette visite est programmée en France
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375
comme au Canada et en Australie, elle est inopinée aux Etats-
Unis) ; les experts-visiteurs sont des pairs, appartenant au monde
hospitalier qui utilisent des manuels de certification indiquant la liste
des critères à contrôler et la manière d’opérer
; leurs rapports comme
les
rapports
d’auto
-évaluation
qui
les
précèdent
cotent
les
performances des établissements selon les critères précités ; ils utilisent
si possible des indicateurs de performance quantifiés pour cette
cotation ;
-
une fois établis, les rapports des experts-visiteurs
font l’objet d’une
procédure contradictoire
, à l’issue de celle
-ci, ils sont révisés par les
organismes certificateurs
dont les décisions peuvent faire l’objet
d’appels
;
-
quatre
types
de
décisions
sont
prises :
certification
pleine,
certification avec recommandations ou réserves impliquant un suivi
rapproché, certification conditionnelle
338
, non certification ; les
décisions prises et les conclusions des rapports de visite sont rendues
publiques.
Le cycle de certification dure trois ans aux Etats-Unis et au
Canada. Pour s’en rapprocher, la HAS, qui avait adopté initialement un
rythme de cinq ans, a réduit d’une année le cy
cle en septembre 2004, un
rythme de trois ans paraissant trop contraignant.
2
–
Les singularités françaises
Au-delà de ces points communs, la procédure de certification
française comporte plusieurs spécificités:
-
elle est obligatoire, alors qu’elle est le plus
souvent facultative à
l’étranger, sauf en Australie depuis 2004 ou au Québec depuis 2010
;
-
elle est confiée à un organisme national unique (comme aux Etats-
Unis et au Canada) tandis qu’en Australie l’organisme dominant n’en a
pas le monopole et qu’en Allem
agne, en Espagne, en Suisse et en
Italie, elle dépend de multiples opérateurs privés, eux-mêmes
accrédités par un organisme public unique (en Allemagne, par
exemple, la
Trägergemeinschaft für Akkreditierung GmbH
a reconnu
29 certificateurs privés) ;
-
les ré
sultats de la procédure de certification n’ont pas de
conséquences juridiques ou financières pour les établissements, (alors
338. La « certification conditionnelle
» a été remplacée en France, sous l’égide du
manuel V2010, par le sursis à certification.
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376
que l’agence fédérale américaine
339
qui gère le système
Medicare
n’accorde de financement qu’aux seuls établissements certifiés).
Cette influence des modèles internationaux a eu des effets heureux.
Elle a permis la mise au point rapide du processus de certification des
établissements et fait profiter la HAS des progrès de la réflexion des
organismes certificateurs étrangers. Plus encore, elle permet de situer et
d’évaluer les performances du système français par rapport à ses
homologues étrangers.
Cependant, cette influence a joué un rôle dans le décalage observé
entre les méthodes initialement suivies en France et la définition de la
certification donnée par la loi («
l’amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins »). En effet, les manuels de certification étrangers
accordent une très grande importance à l’étude de l’organisation et de la
gestion de chaque établissement, même lorsque ces données ne traitent
pas directement de la qualité et de la sécurité des soins.
B
–
L’évolution vers la médicalisation et la
simplification de la démarche
Trois cycles ont été lancés depuis 1996. Pour chacun d’entre eux,
un manuel spécifique explique la démarche, en cherchant à chaque étape
à la médicaliser et à la simplifier.
1
–
Un premier cycle de certification orienté vers le contrôle de la
gestion globale des établissements
L’ordonnance de 1996 créant l’ANAES prévoyait un premier cycle
«
d’
accréditation
» de tous les établissements en cinq ans, jusqu’en avril
2001. Mise en place en 1998, l’agence a mené à bien après avoir formé
des experts-visiteurs, lancé une procédure expérimentale dans une
cinquantaine
d’établissements
volontaires
et
prép
aré
un
manuel
expérimental, puis un premier manuel officiel (la version V1), publié en
février 1999.
Ce manuel V1 se caractérisait par l’importance attachée au
contrôle de l’ensemble des aspects de la gestion des établissements, (y
compris les aspects logistiques les moins directement liés aux soins
dispensés), par la place accordée aux modalités de prise en charge
administrative des patients (accueil et constitution de leur dossier) et par
l’absence quasi
-complète de contrôle des actes médicaux eux-mêmes.
339. La
Health care financing administration
.
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377
Comme l’avait relevé la Cour en 2002,
on aboutissait à une
situation quelque peu paradoxale, où un organisme entièrement confié à
des professionnels issus du corps médical se prononçait sur des processus
purement administratifs et non sur la qualité des soins prodigués aux
malades, au risque qu’un «
hôpital accrédité sans réserves » ne soit pas
nécessairement un établissement dans lequel les équipes médicales sont
de bonne qualité.
Cette conception résultait de l’exemple de la plupart des
programmes étran
gers, qui mettaient l’accent sur l’étude des structures et
de la prise en charge des patients. Elle traduisait aussi un choix délibéré
du conseil d’administration de l’ANAES qui considérait que la grande
majorité des dysfonctionnements du système de soins provenait de
l’absence de coordination entre services, plus que de défaillances dans les
pratiques médicales. Les indicateurs disponibles en matière de qualité des
soins étaient jugés par ailleurs insuffisants.
2
–
Un second cycle de certification incitant les établissements à
évaluer les pratiques professionnelles
Un second manuel (la version V2) a été expérimenté au premier
semestre de 2004 auprès de 34 établissements et publié en septembre
2004. Il est entré en vigueur officiellement en 2005 sous la responsabilité
de la HAS que la loi du 13 août 2004 a créée entre-temps, en lui donnant
notamment les attributions de l’ANAES
340
. Il a servi de premier support
au second cycle de certification.
Ce manuel cherchait à médicaliser la procédure, à la simplifier et à
la rendre plus lisible.
Il inscrivait parmi les objectifs poursuivis «
l’amélioration du
service médical rendu au patient » et introduisait à cette fin quatre
changements par rapport au premier manuel V1 :
-
l’évaluation de la prise en compte de la qualité des
soins par les
dirigeants
des
établissements
(par
référence
à
la
« clinical
governance »
des manuels anglo-saxons) ;
-
l’introduction de références à la prise en charge médicale (et non plus
seulement administrative) du patient ;
340. La HAS a reçu
les attributions de l’ANAES, dont elle a repris la direction de
l’accréditation et celles de deux commissions de l’
agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), chargées de rendre un avis sur le
remboursement des médicaments et de
s dispositifs médicaux par l’assurance maladie.
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-
la prise en compte des diverses activités médicales de prise en charge
du patient : soins courte durée de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO) ; psychiatrie et santé mentale ; soins de longue durée ; soins de
suite et de réadaptation (SSR) et hospitalisation à domicile (HAD) ;
-
l
a mise en place d’«
évaluations de pratiques professionnelles »
(EPP).
Cette dernière innovation consiste pour les établissements à lancer
plusieurs projets-
pilote d’amélioration de leurs pratiques professionnelles
choisies librement en fonction de leur spécialisation. Même si elle repose
sur le libre choix des établissements, cette méthode présente l’intérêt
d’introduire une première auto
-évaluation des pratiques médicales dont
les résultats sont consignés, en début de procédure de certification, dans
les
dossiers d’auto
-
évaluation adressés à l’HAS.
Par ailleurs, pour simplifier la procédure, les établissements ont été
notamment autorisés à faire réaliser leur auto-évaluation par des
structures préexistantes comme les comités de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN) au lieu de créer des groupes pluri-professionnels
d’auto
-évaluation, comme le stipulait le manuel V1.
En 2007, la HAS a actualisé le manuel V2, après avoir consulté
l’ensemble des experts
-
visiteurs et une vingtaine d’établissements et
poursuivi le second cycle de certification avec un nouveau manuel -le
manuel V2007- dont les modifications avaient trois objets :
-
alléger la démarche en diminuant le nombre de références de 53 à 44
et celui des critères
341
de 215 à 138 ;
-
améliorer sa lisibilité en introduisant un système de cotation de
chaque critère selon quatre niveaux (A, B, C et D) ;
-
prendre en compte les orientations générales de la HAS en matière
d’évaluation des pratiques professionnelles
, en préconisant une
démarche intégrée à l’ex
ercice clinique («
l’analyse des données de
leurs pratiques doit devenir de plus en plus habituelle, voire routinière,
pour les équipes médicosoignantes »).
341.
Les références sont des thèmes d’auto
-
évaluation et d’évaluation par les experts
-
visiteurs (par exemple « La prise en charge de la douleur ») : elles sont déclinées en
critères (par exemple « Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement »).
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379
3
–
Un troisième cycle de certification qui identifie des pratiques
prioritaires et réduit le périmètre de la démarche
Le manuel V2010 adopté en juin 2009 dans le cadre du troisième
cycle de certification est le fruit de la consultation de groupes de travail
thématiques, rassemblant experts et représentants des établissements et
des usagers et de la réalis
ation d’une enquête auprès de 821
professionnels de santé par un institut de sondages.
La refonte opérée a trois objectifs principaux : poursuivre la
simplification de la démarche ; accentuer sa médicalisation ; mieux
insérer la certification dans l’ensemb
le des politiques menées par les
ARS.
a)
La simplification de la démarche
Afin d’éviter toute redondance, le manuel est désormais divisé en
deux
chapitres
consacrés
respectivement
au
« management »
de
l’établissement et à la prise en charge du patient.
La division des chapitres en « références » et « critères » est
complétée par la présentation «
d’éléments d’appréciation
» de chaque
critère
342
, pour lesquels des points doivent être attribués lors de l’auto
-
évaluation (ce qui facilite la cotation des critères en quatre niveaux, en
fonction du nombre de points accumulés pour chaque élément
d’appréciation). En conséquence les visites de certification peuvent être
allégées : elles ne portent plus sur la totalité des critères mais sur ceux
cotés C ou D aux termes de
l’auto
-évaluation, sur certains thèmes
prioritaires (les pratiques exigibles prioritaires citées ci-dessous) et sur
quelques critères cotés A ou B choisis au hasard.
b)
La médicalisation accentuée de la démarche
Le manuel V2010 a donné à 13 « critères pour lesquels des attentes
particulièrement signalées sont exprimées » le statut de « pratiques
exigibles
prioritaires
(PEP) »
correspondant
aux
« sujets
jugés
fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
». C’est pourquoi les PEP font l’objet d’une étude systématique par
les experts-
visiteurs. L’éventuelle insuffisance de l’établissement soumis
342. Le chapitre 1, «
management de l’établissement
», comprend par exemple une
référence 8 « le programme global et coordonné de management de la qualité et des
risques », qui inclut une référence 8f « gestion des évènements indésirables », dont un
des éléments d’appréciation s’intitule «
l’analyse des causes profondes des
événements indésirables grave est réalisée en associant les acteurs concernés ».
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à certification sur ces exigences est susceptible de motiver des réserves
majeures voire une décision de « non certification ».
Dans
un
so
uci
de
continuité
l’évaluation
des
pratiques
professionnelles (EPP), innovation introduite dans le manuel précédent,
constitue désormais la première pratique exigible prioritaire.
Les 13 pratiques exigibles prioritaires (PEP)
Critère concerné
Définition de la PEP
1
Critère 1.f
Politique et évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
2
Critère 8.b
Fonction de gestion des risques
3
Critère 8.f
Gestion des événements indésirables
4
Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux
5
Critère 9.a
Système de gestion des plaintes et réclamations
6
Critère 12.a
Prise en charge de la douleur
7
Critère 13.a
Prise en charge des droits des patients en fin de vie
8
Critère 14.a
Gestion du dossier du patient
9
Critère 14.b
Accès du patient à son dossier
10
Critère 15.a
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
11
Critère 20.a
Démarche de qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
12
Critère 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
13
Critère 26.a
Organisation du bloc opératoire
Source :
Cour des comptes, d’après le manuel V2010.
En outre, des « indicateurs de mesure de la qualité des soins »
choisis parmi les indicateurs nationaux définis par le ministère de la santé
ou créés par la HAS ont été introduits, en particulier pour la maîtrise du
risque infectieux, le bon usage des antibiotiques, la prise en charge de la
douleur, la gestion du dossier patient, la prise en charge médicamenteuse
du patient, la sortie du patient ou encore l’organisation du bloc opératoir
e.
Cette refonte en vue d’une médicalisation plus accentuée de la
certification constitue un progrès important. Le processus de certification
se conforme ainsi à la définition législative de la certification, l’article
L. 6113-3 du CSP prévoyant explicitement que la HAS conduit sa
mission « à l'aide d'indicateurs ». Surtout, elle rend la cotation de chaque
critère plus objective et facilite la comparaison entre établissements.
c)
L’articulation de la certification et des autres formes de contrôle
de la qualité des établissements
Le « recentrage
» du manuel sur la capacité de l’établissement à
mettre en œuvre une démarche globale d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins a conduit à écarter les critères retenus par les
manuels précédents correspo
ndant à d’autres formes de maîtrise des
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risques : sécurité incendie (vérifiée par les préfectures et les services
départementaux d’incendie et de secours), normes de prise en charge du
cancer (dépendant de l’institut national du cancer) ou celles de
stérilisation (contrôlées par les pharmaciens inspecteurs des ARS).
En revanche, le nouveau manuel recherche une meilleure
articulation de la certification avec les missions des agences régionales de
santé (ARS). En amont de la procédure, ces dernières sont destinataires
du calendrier des visites de certification qui seront réalisées dans leur
ressort et doivent valider la « fiche interface » remplie par chaque
établissement précisant si ce dernier satisfait ou non à l’ensemble des
contrôles administratifs traditionnels. En aval de la procédure, elles
reçoivent copie de l’ensemble des rapports de certification pour qu’elles
puissent en tenir compte dans les contrats d’objectifs et de moyens
(CPOM) qu’elles passent avec les établissements et notamment dans leurs
annexes relatives à la qualité et à la sécurité des soins.
C
–
Un bilan quantitatif satisfaisant
Au terme de trois cycles de certification, le bilan de la procédure
engagée par l’ANAES puis par la HAS peut
-être jugé globalement
satisfaisant sur un plan quantitatif.
1
–
Une quasi-totalité des établissements en cours de certification
pour la troisième fois
La quasi-
totalité des établissements français ont fait l’objet de deux
procédures de certification et sont engagés dans une troisième.
Dans
le
cadre
du
premier
cycle
de
certification,
2 887
établissements ont suivi la procédure de certification sur un total de
2 942 ; 2
749 établissements l’ont été dans le cadre du second cycle sur
un total de 2
808 (le nombre d’établissements ayant diminué dans
l’intervalle du fait
des restructurations hospitalières). Seuls quelques
établissements n’ont pas été engagés dans la procédure (56 pour le
premier cycle et 59 pour le second) car ils ont été créés depuis moins de
deux ans ou n’ont pas d’activité de soins autonome
343
. En outre, la
certification des réseaux de santé, prévue par la loi, n’a pas été lancée,
selon la HAS en raison de l’hétérogénéité et de l’instabilité des réseaux
de santé français, en constante évolution.
343. Certains groupements de coopération sanitaire (GCS) exploitent des autorisations
de soins détenues par les établissements membres : ils sont couverts par la procédure
de certification de ces établissements et non par une procédure spécifique.
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Au 1
er
novembre 2011, 914 visites de certification avaient été
réalisées sous le régime du manuel V2010, soit 34,1 % des 2 678
établissements engagés dans la procédure ; pour 539 établissements, soit
8,9 % du total, cette procédure était terminée.
L’objectif quantitatif assigné par l’ordonnance du 24 avril 1996
-la
certification obligatoire de tous les établissements français- a donc été
atteint rapidement pour les établissements stricto sensu, ce qui justifie
l’appréciation de l’ISQua, qui se félicite de «
la remarquable réussite, en
un temps limité » de la HAS « da
ns la mise en œuvre d’un programme
efficace, crédible et durable de certification des établissements ».
2
–
La mobilisation de compétences diversifiées
Cette réussite est fondée sur un dispositif souple reposant sur la
mobilisation d’environ 800 professionnel
s de santé, intervenant pour la
plupart à temps partiel. Les 89 agents
de la direction de l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins (DAQSS), dont 11 chefs de projets
permanents préparent les visites de certification, assurent les liens avec
les ARS et les établissements et révisent les rapports de certification. Ces
derniers sont établis par 681 experts-visiteurs, qui sont des professionnels
de santé en activité exerçant cette fonction à temps partiel (à l’exception
d’une cinquantaine de retr
aités de moins de 68 ans ayant quitté le monde
hospitalier depuis moins de trois ans). Ces experts sont recrutés parmi les
gestionnaires d’établissements (33,4
%), les médecins (27 %), les autres
soignants
(infirmières
pour
la
plupart :
31,7 %)
et
les
experts
(responsables de la qualité et pharmaciens : 7,7 %).
191 experts exercent la fonction de « coordonnateur », responsable
d’une équipe de certification d’un établissement.
Tous les experts-visiteurs doivent remplir des déclarations
d’intérêts en signant le contrat de trois ans par lequel ils s’engagent à
effectuer au minimum 12 visites. Ces déclarations doivent mentionner
tout lien direct ou indirect avec tout établissement et toute activité
personnelle ou professionnelle en rapport direct ou indirect avec les
missions de la HAS et incluent un engagement de signaler une
modification de leur situation. Les experts-visiteurs doivent se récuser
lorsqu’ils sont pressentis pour la visite d’un établissement s’ils ont déjà
travaillé avec le personnel de ce dernier. Le représentant légal de
l’établissement peut en outre récuser un ou plusieurs experts avant la
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383
visite, au titre d’un conflit d’intérêt avéré
344
. La HAS modifie dans ce cas
la composition de l’équipe.
Les experts reçoivent une formation initiale de sept jours au sein
de la HAS et effectuent une visite « tutorée
» en surnombre d’une
équipe ; ils bénéficient par ailleurs de programmes de formation continue.
3
–
Un coût de la certification partiellement identifié
Le coût global de la certification pour la HAS est estimé par cette
dernière à 22,4
M€ en 2010, soit 28
900
€
en moyenne par visite de
certification (à raison de 774 visites par an en moyenne
345
) et donc par
établissement, aucun hôpital n’étant visité deux fois par an, en pratique.
Ce coût représente environ 1/10 000
ème
du chiffre d’affair
es des
établissements visités chaque année. Il est financé pour un peu moins de
la moitié (10,8
M€ sur 22,4
M€, soit 48
% en 2011) par une contribution
spécifique de l’assurance maladie, après l’avoir été par une contribution
de chaque établissement concerné. Le reste de la dépense est pris en
charge par les recettes ordinaires de la HAS, c'est-à-dire par des
subventions de l’Etat, par quelques taxes affectées et par une dotation non
affectée de l’assurance maladie, les subventions de l’Etat représentant
environ le tiers du total depuis 2006.
En revanche et c’est une lacune, le coût de la certification pour les
établissements eux-
mêmes n’est pas connu de la HAS. Si le coût est
difficile à mesurer pour les établissements, il ne faut pas négliger la
charge de
l’auto
-évaluation, du renseignement parfois manuel des
indicateurs et de l’accueil des équipes d’experts
-visiteurs qui mobilisent
un effectif important.
*
*
*
Les choix méthodologiques et organisationnels opérés ont permis à
la HAS de mettre en œuvre la
certification de manière satisfaisante.
Toutefois malgré les efforts déployés, le bilan qualitatif reste contrasté et
des
progrès
sont
attendus
en
matière
de
simplification
et
de
médicalisation.
344 . Une qui
nzaine de récusations d’experts visiteurs
est demandée par les
établissements et acceptées par la HAS chaque année.
345.
Le nombre total de visites de certification (initiales et de suivi) s’est élevé à 795
en 2009, 826 en 2010 et 703 en 2011.
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II - Les progrès qualitatifs à réaliser
L’enquête par sondage réa
lisée en 2009 et les quelques études
relatives à la certification française
346
font apparaître quatre apports de la
certification dans les établissements :
-
l’émergence d’une
culture de la qualité des soins ;
-
la création d’instances chargées de veiller à la q
ualité des soins, telles
que la création de cellule « qualité » et la nomination de responsables
de la qualité au sein des établissements ;
-
le début du décloisonnement des services ;
-
la prise en compte de l’avis du personnel infirmier et administratif
.
La certification a amorcé le processus de décloisonnement des
établissements que la loi « Hôpital, patient, santé et territoire (HPST) » du
1
er
juillet 2009 cherche à amplifier par la création des pôles de santé à fin
de briser les traditionnelles barrières entre services hospitaliers travaillant
isolément, qui font obstacle à la fois à la prise en charge médicale
optimale du patient, à l’accélération de la durée de son séjour ainsi qu’
aux
progrès de la productivité de l’établissement.
La procédure a entraîné
d’emblée l’adhésion d’une très forte
majorité des cadres de santé et des cadres administratifs des établisse-
ments, car ils y ont été associés et ont pu faire part de leurs observations
sur les dysfonctionnements dont ils étaient témoins ainsi que sur les
remèdes susceptibles d’y être apportés
.
L’étude par sondage de 2009 note
en particulier que «
l’auto
-évaluation, attitude de questionnement
structuré des pratiques, est appréciée par les personnels impliqués par la
certification ».
L’adhésion des médecins
a été plus tardive mais la HAS observe
que la création des pôles de santé a entraîné une mobilisation grandissante
des responsables de ces pôles.
Malgré les résultats obtenus, de nouveaux progrès doivent être
réalisés pour éviter que la démarche ne s’enli
se dans la routine : ils
doivent s’appliquer aux modalités de la procédure et à son contenu.
346 . Ces études sont citées dans «
L’analyse de la littérature sur l’impact des
démarches de certification des établissements de santé » conduite par le cabinet
Matrix Insight
et publiée par la HAS en novembre 2010.
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385
A
–
Les modalités de la certification
1
–
Un périmètre de certification à réduire et une simplification à
accentuer
En premier lieu, la question du périmètre de la certification est
posée dès lors que la démarche est en règle générale organisée par entité
juridique
: chaque établissement est donc l’objet d’une seule procédure de
certification (impliquant une seule visite initiale et un seul rapport), même
si son activité s’
exerce sur plusieurs sites.
Cette conception est logique dans la mesure où la certification
porte notamment sur la stratégie de développement de la qualité des
soins, qui est définie par les instances dirigeantes de l’entité juridique.
Mais elle présente deux risques :
-
un risque d’amalgame, dans la
même procédure, de sites de qualité
différente, ce qui conduit à un résultat moyen qui ne reflète les
résultats réels ni des meilleurs, ni des moins bons sites de chaque
ensemble ;
-
un risque d’inégalité entre le
s conditions de certification selon la
taille des établissements, le travail des experts-
visiteurs risquant d’être
moins approfondi dans les entités multi-sites, même si les équipes de
visite y sont plus nombreuses et y restent plus de temps sur place que
dans les petits établissements.
Il paraît donc souhaitable de réviser en ce sens les modalités de
certification de certaines des plus grandes entités juridiques (Paris et
Marseille).
Dans le cas de l’AP
-HM, qui compte quatre hôpitaux, une visite
par site a été conduite lors du premier cycle et une visite globale lors du
second cycle, la méthode à adopter pour la procédure V2010 faisant
actuellement l’objet de réflexions. L’AP
-HP, quant à elle, a été certifiée
jusqu’ici en 38 établissements
; elle doit l’êtr
e à partir de 2012 en 16
procédures, pour tenir compte de la division en quatre établissements et
12 « groupes hospitaliers » opérée en 2010, en application de la loi HPST.
Dans ces deux grands ensembles, les visites par entités juridiques
pourraient être complétées par des visites de sites, pour tenir compte des
différences de qualité entre les sites relevées lors des cycles de
certification précédents, conformément à la pratique déjà adopté pour les
hôpitaux civils de Lyon.
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386
En second lieu, la simplificat
ion engagée avec l’introduction
de 13
pratiques exigibles prioritaires dans le manuel V2010 doit encore
progresser. Deux types de mesures peuvent y contribuer.
La première serait l
a réalisation d’une
« cartographie des risques »
par établissement. Fondée notamment sur les résultats des cycles de
certification précédents et sur les signalements des événements porteurs
de risques par les médecins accrédités, elle permettrait de rendre les
visites encore plus sélectives : la visite serait, comme cela se pratique aux
Etats-Unis et en Ecosse,
consacrée pour l’essentiel aux zones à risques
liées à des activités non encore parfaitement maîtrisées ainsi qu’à
quelques thèmes choisis de manière aléatoire par l’équipe de certification.
Une seconde mesure serait l’adaptation des systèmes d’information
hospitaliers pour leur permettre de produire de façon automatisée les
indicateurs de qualité prévus par la version V2010, alors que de
nombreux établissements
doivent réaliser aujourd’hui un travail manuel
particulièrement fastidieux
347
.
La commande par la DGOS à une équipe de chercheurs en
informatique d’applications renseignant des indicateurs directement à
partir du p
rogramme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI) constitue une perspective bienvenue.
2
–
Un impact
de la certification qui n’est pas suffisamment
mesuré
Les études concernant l’impact de la certification sur les
établissements français sont peu nombreuses et imparfaites. Elles traitent
le plus souvent de l’ensemble des pays concernés et montrent les ef
fets
positifs de la certification sur l’organisation et la gestion des
établissements et sur la mise en œuvre de bonnes pratiques, déterminantes
pour la qualité des soins, mais elles explorent peu le lien direct entre
certification et résultats des soins.
Or, c’est l’appréciation de ce lien qui
est la raison d’être de la procédure.
Pour combler cette lacune, la HAS participe au projet de recherche
européen
DUQuE
(« Deepening
our
understanding
of
quality
improvement in Europe »
), mené par l’université de Ba
rcelone auprès de
347. Cette solution a été proposée par un récent rapport d
e l’IGAS sur la contribution
de la HAS à la sécurité des soins.
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387
240 établissements de huit pays
348
, qui cherche à mieux mettre en
lumière le lien précité.
Il est souhaitable que la HAS complète les études confiées à des
tiers par une exploitation des données qu’elle a elle
-même recueillies à
l’occasion
des trois cycles de certification, en analysant les progrès
constatés dans les établissements au fil des procédures successives et en
cherchant l’efficacité respective des différentes décisions de certification.
Un tel travail de relecture serait particulièrement précieux pour évaluer
l’impact de la certification
et produirait, à n’en pas douter, des
informations utiles pour les établissements eux-mêmes.
Cet exercice permettrait par ailleurs de dresser une typologie des
établissements, en comparant l’effica
cité et la sécurité des soins par
catégorie juridique et taille d’établissements, par activité et par régions
.
Les statistiques produites par la HAS sur le second cycle de
certification montrent de grandes différences dans les scores obtenus par
les différen
tes catégories d’établissements comme le révèle le tableau ci
-
dessus.
348. Allemagne, Espagne, France, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume
Uni et Turquie.
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388
Comparaison des niveaux de certification par types d’établissement pour
les 2 749 établissements concernés par le second cycle de certification
(manuels V2 et V2007)
349
Niveaux de
certification
CH
CHS &
EPSM
CHU
CLCC
ESPIC
Privé
lucratif
Divers
Total
%
Certification
pleine
263
(30,9 %)
22
(27,5 %)
15
(22,7 %)
11
(73,3 %)
336
(57,4 %)
694
(70,6 %)
3
(60,0 %)
1 344
48,9
Certification
avec suivi
512
(60,1 %)
49
(61,2 %)
39
(59,0 %)
4
(26,6 %)
222
(37,9 %)
391
(39,7 %)
2
(40,0 %)
1 219
44,3
Certification
conditionnelle
76
(8,9 %)
9
(11,2 %)
12
(18,1 %)
0
27
(4,6 %)
58
(5,9 %)
182
6,6
Non
certification
2
0
0
0
1
1
4
ε
Total
851
80
66
15
585
983
5
2 749
100
Sigles : CH (centres hospitaliers), CHS (centres hospitaliers spécialisés), EPSM
(établissements publics de santé mentale
350
), CHU (centres hospitaliers universi-
taires), CLCC (centres de lutte contre le cancer), ESPIC (établissements de santé
privé d’intérêt collectif). Les étab
lissements classés en « divers » sont un GCS, un
établissement privé non lucratif et les établissements de Monaco et de Nouvelle
Calédonie.
Source :
Cour des comptes, d’après les données communiquées par la HAS.
La Cour estime tout à fait regrettable que ces écarts
n’aient donné
lieu à ce jour à aucune analyse approfondie, qu’il s’agisse des disparités
repérées entre catégories d’établissements mais aussi selon les régions.
Une telle lacune, outre qu’elle peut conduire à des interprétations
hasardeuses, interdit que la procédure lourde de certification puisse
permettre de mieux identifier les leviers d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins
351
.
349. Les niveaux de certification ont évolué entre les différents cycles de certification
mais on retrouve à chaque fois, sous des appellations différentes, les quatre strates
présentées dans le tableau suivant.
350. Les établissements psychiatriques qualifiés de « CHS » et « EPSM » évoqués par
ce tableau sont tous des établissements publics.
351. La décisi
on du collège de la HAS n’a pas de conséquence directe
, juridique ou
financière, pour chacun des établissements concernés ; elle va seulement décider du
type de suivi et de la fréquence des visites des experts-visiteurs. En cas de non
certification, les ARS peuvent agir sur les financements accordés au titre des actions
d’amélioration des soins et du service rendu prévus dans les CPOM
..
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389
3
–
L’information du public sur les résultats de la certification à
améliorer
Le site internet de la HAS, dans sa partie accessible au grand
public, communique l’intégralité des rapports de certification des versions
V2 et V2010
352
, un compte-rendu de certification de la version V1 ainsi
que les rapports synthétiques créés pour les versions V2 et V2010.
Le caractère exh
austif de cette information et sa facilité d’accès
doivent être salués mais l’interprétation de la masse de données ainsi
diffusée est difficile pour un non spécialiste
: une fois que l’observateur a
accédé à l’établissement qui l’intéresse, aucun commenta
ire ne lui
indique quel rapport choisir parmi les quatre ou cinq documents mis en
ligne pour chaque établissement.
Il conviendrait à tous le moins de compléter les brèves
informations données par le site sur la procédure de certification par « un
mode d’em
ploi » expliquant pourquoi plusieurs rapports sont présentés et
précisant la date de chacun.
Un renvoi pourrait également être proposé vers le site « Platines
353
(p
lateforme d’information sur les établissements de santé)
» conçu par
l’
a
gence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pour le
ministère chargé de la santé, qui donne des « étoiles » aux établissements,
notamment pour les différents aspects de la qualité de leur prise en charge
en MCO et leurs résultats dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Enfin et surtout, il paraît essentiel que la HAS présente sur son site
un bilan global annuel de la certification par catégorie d’établissements,
en montrant les zones de risques qu’elle a détectées, en mettant à la
disposition des ARS des informations relatives à leurs régions respectives
susceptibles d’orienter le public.
352.
Une partie de ces éléments sont repris par d’autres opérateurs dont la CNAMTS
sur son site
ameli-direct
.
353. Adresse électronique :
platines@sante.gouv.fr
.
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390
B
–
Le contenu de la certification
Trois
orientations importantes devraient permettre d’enrichir le
contenu de la certification et son efficacité. Elles touchent à la détection
des risques, la médicalisation et l’évaluation des équipes médicales ainsi
qu’à la prise en compte des résultats dans les contrats d’objectifs et de
moyens signés avec les établissements de santé.
1
–
La détection de toutes les zones de risques
La
HAS
indique
qu’elle
compare
systématiquement
les
événements indésirables graves (EIG) souvent médiatisés qui se
produisent dans les établissements aux décisions de certification qui les
ont précédés. Elle a ainsi organisé en décembre 2007 un séminaire pour
étudier les discordances constatées entre rapports de certification et
événements médiatisés et a modifié pour l’avenir ses méthodes de
certification en fonction des leçons tirées des cas étudiés.
Mais elle n’est pas à l’heure actuelle en mesure de produire
des
comptes rendus synthétiques de ses observations récentes en la matière,
ce qui est regrettable.
La Cour a en effet constaté, dans les cas étudiés par le séminaire de
2007 comme dans un cas récent similaire qu’elle a examiné, que les
dysfonctionnements
graves qui s’étaient produits dans des services bien
identifiés des établissements n’avaient pas été détectés par les rapports de
certification précédents. Pourtant, les établissements concernés avaient
tous fait l’objet de décisions de certification avec
réserve majeure (même
si celles-
ci portaient sur d’autres zones de faiblesse des établissements) et
de critiques concernant leurs pratiques médicales témoignant d’une
médiocre gestion de la qualité.
Il paraît donc important que la HAS reçoive une notification de
l’ensemble des EIG recensés par les ARS, compare systématiquement les
dysfonctionnements constatés et les évaluations de ses rapports de
certification et en tire des enseignements pour l’avenir.
Il est notamment essentiel que la HAS incite à l’ave
nir les
établissements à choisir leurs thèmes d’évaluation des pratiques
prioritaires dans les zones de risques identifiées par les procédures de
certification précédentes ou par d’autres canaux (rapports d’inspection
générale, notification des EIG...). Le caractère volontaire de la sélection
actuelle
des
évaluations
des
pratiques
professionnelles
par
les
établissements présente en effet l’inconvénient de permettre à des
établissements qui ne sont pas pleinement entrés dans la démarche de
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391
certification d’es
quiver leurs vraies zones de risques pour privilégier des
études d’importances secondaires.
2
–
La médicalisation et l’évaluation périodique des médecins
La médicalisation de la certification constitue une des priorités de
la procédure régie par le manuel V2010. La HAS cherche à renforcer
cette orientation par une série d’initiatives
:
-
la mise en œuvre des recommandations de l’audit
354
réalisé sur
l’utilisation de la check
-list « sécurité du patient au bloc opératoire »,
dont l’utilisation, préconisée par le man
uel V2010, est encore
imparfaite ;
-
le développement de la vérification, amorcée par ce manuel, de
l’association des patients au contrôle de la qualité et de la sécurité des
soins, les patients étant très sensibles aux incohérences qu’ils
constatent dans les propos tenus par les soignants et dans les modalités
de leur prise en charge ;
-
la multiplication des indicateurs de pratiques cliniques, dont la mise
au point fait l’objet de travaux communs de la DGOS et de la HAS
;
-
l’application des dernières recommandations de l’ISQua datant
d’octobre 2010, qui tendent notamment à l’inclusion dans le manuel de
nouvelles directives sur les pratiques cliniques et au développement de
l’évaluation périodique de la compétence des praticiens
;
-
le repérage et la diffusion des pratiques remarquables de certaines
équipes médicales ;
-
la
création
de
labels
d’équipes
médicales
« entraînées »
et
« avancée s»
répondant à certaines normes de qualité, l’expérience
montrant par exemple que la gestion des événements indésirables
graves est mieux maîtrisée par les équipes qui se sont entraîné à gérer
des situations à risques, en simulant des cas cliniques complexes.
Elle réfléchit par ailleurs à la réalisation de visites inopinées dans
les établissements, comme cela se pratique aux Etats-Unis. Une telle
démarche suscite des réserves de la part du ministère de la santé, qui veut
maintenir une distinction claire entre la procédure de certification et les
différentes formes d’inspection des établissements en vigueur et de celle
des établisseme
nts, qui craignent la pression susceptible d’être exercée
sur leur personnel par cette démarche.
354.
Etude sur l’implantation et l’utilisation de la check list «
sécurité du patient au
bloc opératoire », réalisée par le GCS « EPSLIM » du Limousin et publiée par la HAS
en décembre 2010.
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392
La Cour estime que l’accentuation de la médicalisation de la
certification en lien avec une évaluation périodique des médecins est une
nécessité pour donner toute sa signification à la démarche de qualité
introduite par la certification.
L’absence d’évaluation périodique des médecins constitue en effet
un angle mort de la procédure, d’ailleurs relevée par l’ISQua.
L
’accréditation des médecins créée par la loi d
u 13 août 2004, qui pouvait
constituer une alternative à la certification de parties ou d’activités
d’établissements, ne s’est développée que chez les médecins libéraux des
cliniques privés mais non dans les hôpitaux publics. Quant à
l’accréditation des éq
uipes médicales, également prévue par la loi, elle
n’a eu aucun succès
355
. Il y a là une lacune très regrettable. Il est
essentiel pour les malades et pour les médecins que les équipes médicales
soient
régulièrement
évaluées.
Les
perspectives
offertes
par
le
développement professionnel continu (DPC) et par la reconnaissance
d’équipes médicales
« entraînées » et « avancées »
356
ne constituent pas
des substituts à l’évaluation périodique des médecins dont la Cour ne
méconnaît pas les résistances qu’elle provoque.
Pour augmenter la qualité et la sécurité des soins, il serait
également utile de compléter la certification par établissement par une
certification par
ensembles cohérents d’
activités, ciblée sur les activités à
risques particuliers repérées lors des premiers cycles de certification.
Cette certification par activité pourrait intervenir dans l’intervalle entre
deux procédures de certification, ce qui contribuerait à répondre au
souhait de la HAS de prolonger les effets de la certification entre deux
missions des experts-visiteurs. Elle pourrait également se substituer à
l’avenir aux visites globales d’établissements
: au lieu de contrôler
l’ensemble de ces derniers, les experts
-visiteurs ne contrôleraient que les
activités à risques et, comme aujourd’hui
, quelques critères choisis de
manière aléatoire, ce qui contribuerait à la simplification de la procédure
souhaitée par les établissements.
Enfin, la promotion de la qualité et de la sécurité des soins ne peut
pas reposer exclusivement sur un système d’auto
-évaluation, de contrôles
extérieurs et de sanctions. Elle ne peut réussir que si chaque catégorie de
personnel de l’établissement est intimement persuadée de son importance
et connaît les pratiques à respecter. C’est pourquoi les procédures de
355 .
L’accréditation s’est développée chez les médecins libéraux des s
pécialités
prévues par la loi car elle leur permet de bénéficier d’une prise en charge partielle par
l’assurance
-
maladie de leurs primes d’assurance des risques civils professionnels,
alors que cette assurance est payée par les hôpitaux publics.
356. Cette
initiative ne peut pas s’appliquer dans les établissements du secteur privé
où l’exercice libéral prévaut dans la majorité des cas.
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A CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PAR LA
H
AUTE AUTORITE DE SANTE
393
certification étrangères attachent une très grande importance au
« portage » de la certification, c'est-à-
dire à l’ensemble des initiatives
prises pour convaincre, former et informer le personnel.
Le lancement d’actions de formation par la HAS elle
-même
n’entre pas da
ns ses compétences juridiques mais elle peut inciter les
organismes de formation à intervenir dans les secteurs qu’elle estime les
plus importants pour la promotion de la qualité et de la sécurité des soins
et mettre à leur disposition des éléments utiles pour ces formations.
Elle pourrait par exemple élaborer des cahiers des charges de
formation aux bonnes pratiques, à l’attention de l’
association nationale
pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et des
établissements.
3
–
La prise en compte des résultats de la certification dans les
contrats d’objectifs des établissements
Alors que des systèmes d’incitation ont été créés à l’étranger,
aucune incitation externe n’encourage les établissements à progresser
dans
la
voie
de
la
certification
« pleine »,
sans
réserves
ni
recommandations. Plusieurs réformes sont concevables dans cette
perspective.
Une première voie consisterait à renforcer l’articulation entre la
procédure de contractualisation des établissements par les ARS et la
procédure de certification par la HAS. Les ARS peuvent en effet jouer un
grand rôle pour développer l’importance de la certification. Le manuel
V2010 vise d’ailleurs à augmenter leur implication dans la procédure et à
mieux articuler cette dernière avec les autres formes de régulation des
établissements. C’est ainsi que la DGOS a inscrit dans les contrats
d’objectifs et de moyens (CPOM) signés par les ARS avec l’Etat,
l’objectif de «
réduire la part des établissements certifiés avec réserve » et
l’indicateur de résultats c
orrespondant.
Les ARS peuvent également inscrire dans les CPOM des objectifs
correspondant
aux
mesures
nécessaires
pour
appliquer
les
recommandations et lever les réserves émises dans le cadre de la
certification. Un pas plus ambitieux consisterait à donner leur plein effet
aux dispositions de la loi HPST qui précisent que les CPOM déterminent
les orientations stratégiques des établissements et en particulier leurs
objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins
et qu’ils fix
ent les
pénalités financières applicables en cas de non-respect des engagements
de l’établissement (article L.
6114-1 du CSP). Ces pénalités qui ne
peuvent excéder 5 % des produits reçus par l'établissement au cours de
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394
l’exercice précédent sont susceptibles de concerner n’import
e quel
engagement pris par l’établissement dans le cadre du contrat.
Or, l
’importance attachée
aux résultats de la certification par le
« guide méthodologique
pour l’élaboration des CPOM
» de 2012 est
étonnamment faible. L
’établissement peut choisir ses ob
jectifs en matière
de qualité et de sécurité des soins en fonction des priorités régionales
éventuelles et de son propre diagnostic, qui ne correspond pas
nécessairement
à l’auto
-évaluation réalisée dans le cadre de la
certification. De même,
l’ARS et l’ét
ablissement ne sont pas tenus de
reprendre dans le CPOM le plan d’action de l’établissement établi pour se
conformer aux recommandations de la HAS.
Le CPOM pourrait devenir un instrument autrement plus efficace
d’application de
ces recommandations, si les mesures à prendre dans cette
perspective étaient systématiquement incluses dans ces contrats, ce qui
permettrait aux ARS de moduler leurs aides aux établissements en
fonction du respect de leurs engagements en la matière.
Enfin, une dernière incitation pourrait résulter de la procédure de
délivrance des autorisations de soins à risques. Ces autorisations sont
données par les ARS en fonction de critères d’agrément technique, de
seuils d’activité minimale annuelle et de conditions d’évaluation à fixer
par les CPOM, sans référence à la certification. Les décrets relatifs aux
conditions de création de ces activités devraient donc être complétés pour
prendre en compte les résultats de la certification des établissements
concernés. Il serait logique que la non ce
rtification d’un établissement ou
le sursis à décision de certification motivée par des réserves majeures
concernant ces pratiques cliniques constituent un motif de refus
d’autorisation d’exercice d’une activité de soins.
Il convient de noter à cet égard que le lancement de la certification
par activité évoquée précédemment aiderait les ARS à fonder leurs
décisions d’autorisation sur les résultats d’un audit complet des activités
en cause.
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L
A CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PAR LA
H
AUTE AUTORITE DE SANTE
395
______________________
CONCLUSION
________________________
La Cour a constaté les progrès réalisés par la HAS dans le sens de
la simplification de la démarche de certification, de sa médicalisation et de
s
a meilleure insertion dans l’ensemble des régulations hospitalières.
Consciente du risque d’atténuation de l’efficacité de la certification
qui s’observe au fil de
s procédures dans tous les pays concernés, la HAS
cherche à perfectionner son approche.
A l’appui de cette détermination heureuse, la Cour estime que la
HAS doit compléter sa réflexion en étudiant de façon approfondie
l’impact
de la certification sur les établissements et les conditions de prise en
charge des patients
, à partir d’une analyse des données recueillies par ses
rapports successifs et en comparant les écarts constatés entre les résultats
de la certification et les événements indésirables graves portés à sa
connaissance.
Le troisième cycle de certification en cours est caractérisé
notamment par un effort de sélectivité: cette orientation doit être renforcée
en lançant la certification par activité, autorisée par la loi mais non mise
en œuvre jusqu’
ici.
Enfin, l’impact des décisions de certification doit être accru par
l’
inclusion systématique des mesures nécessaires pour tenir compte des
recommandations de la HAS dans les CPOM passés entre les
établissements et les ARS.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
49.
Réaliser
des études d’impact
par cycles, par catégories
d’établissements, par régions et en tirer des enseignements pour
l’amélioration
de
la
procédure
de
certification
et
enrichir
la
connaissance des établissements.
50.
Accentuer la médicalisation de la démarche en étudiant
systématiquement les situations de décalage constatées entre les
décisions de certification et les événements indésirables graves portés à
la connaissance de la HAS, en développant l’accréditation des médecins
et des équipes médicales, en favorisant les actions de formation aux
bonnes pratiques du personnel et en expérimentant la certification
d’ensembles coordonnés d’activités.
51.
Intégrer les résultats de la certification dans les contrats négociés
par les ARS avec les établissements pour suivre l’a
pplication des
recommandations de la HAS, lever les réserves et en tirer si nécessaire
des conséquences financières.
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QUATRIEME PARTIE
LA SOLIDARITE A L’EGARD DES
RETRAITES ET DES FAMILLES
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La situation des retraités
Chapitre XIV
–
La couverture vieillesse
des personnes les plus pauvres
Chapitre XV
–
Les dispositifs fiscaux et sociaux
propres aux retraités
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L
A SITUATION DES RETRAITES
401
_____________________
INTRODUCTION
______________________
Tous régimes confondus, 16 170 000 retraités percevaient une
pensio
n fin 2010, les prestations de retraite ainsi versées s’élevant
à
270
Md€ pour un montant moyen
de pension directe de 1 216
€ par
personne, en progression de plus de 18 % en euros courants et de 8 % en
euros constants par rapport à 2004
357
.
Cette population connaît des situations d’une extrême diversité.
Si
en effet les retraités récents bénéficient très généralement de ressources
supérieures aux générations précédentes et disposent pour un nombre
croissant d’un niveau de vie analogue à celui des actifs, une part non
négligeable vit dans le même temps sous le seuil de pauvreté.
La Cour a cherché à éclairer cette réalité contrastée et multiforme
en examinant d’une part la couverture vieillesse des personnes les plus
pauvres, d’autre part l’adéquation
à leur situation actuelle des dispositifs
fiscaux et sociaux adoptés
dans l’objectif d’
assurer aux retraités une
meilleure égalité de niveaux de vie avec le reste de la population.
Dans un contexte marqué par l’importance durable de la population
bénéficiaire du minimum vieillesse, elle conclut à la nécessité de repenser
un certain no
mbre de mécanismes d’aides pour mieux cibler les efforts sur
ceux des retraités les plus fragiles du fait de la modestie de leurs
ressources ou en raison de leur perte d’autonomie et être davantage à
même de répondre aux nouveaux enjeux de solidarité entre générations qui
se font jour.
357. DREES, Les retraités et les retraites en 2010 Etudes et résultats, février 2012.
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Chapitre XIV
La couverture vieillesse des personnes
les plus pauvres
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A COUVERTURE VIEILLESSE DES PERSONNES LES PLUS PAUVRES
405
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Selon l’INSEE, près d’un million de personnes âgées de plus de 64
ans vivaient sous le seuil de pauvreté en 2009
358
, soit plus de 10 % de cette
classe d’âge.
Devant un tel constat, la Cour a cherché à analyser les modalités de
la couverture vieillesse mise en place au bénéfice des personnes les plus
pauvres dont
l’essentiel des
ressources provient de fait de la protection
sociale, régimes de retraite
d’une part
et dispositif de solidarité nationale,
avec le minimum viei
llesse, d’autre part.
Elle observe à cet égard non seulement que le minimum vieillesse
conserve toujours aujourd’hui un rôle essentiel, en dépit de la
généralisation des minima de pensions, pour limiter le taux de pauvreté des
retraités les plus modestes (I), mais que sa place devrait dans la période à
venir encore s’élargir, alors même que les possibilités de régulation de la
dépense qui en résulte sont des plus limitées (II).
I - Une généralisation des minima de pensions qui
n’a pas supprimé le rôle majeur du minimum
vieillesse
Dès lors qu’elles n’ont pas pu suffisamment cotiser aux régimes de
retraites jusqu’à la liquidation de leurs pensions, les personnes âgées sont
appelées à dépendre essentiellement des différents dispositifs de
solidarité, que sont d’une part les minima de pensions et d’autre part le
minimum vieillesse.
A
–
Des minima de pensions généralisés à tous les
principaux régimes de retraite de base
Les minima de pensions mis en place dans les principaux régimes
de retraite se distinguent du minimum vieillesse sur deux points
essentiels
: d’une part, ils ne tiennent compte que des pensions
personnelles des bénéficiaires (et non de l’ensemble des ressources dont il
dispose ni de celles du couple dont il peut faire p
artie) et, d’autre part, ils
358.
Données sur la France métropolitaine, tirées de l’enquête 2009 sur les revenus
fiscaux et sociaux (ERFS) et pour un seuil de pauvreté monétaire fixé à 60 % du
revenu médian (954
€ par mois en 2009).
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OUR DES COMPTES
406
sont octroyés et modulés en fonction des durées d’assurance validées
auprès des différents régimes.
1
–
Les minima de pension des principaux régimes
Dans le cas du régime général et des régimes alignés
359
, le
minimum de pension est le « minimum contributif », ou MICO, mis en
place en 1983. Il s’agit d’un montant, fixé par décret, auquel est portée la
pension de base liquidée à taux plein
lorsqu’elle est
inférieure à ce
montant.
Il ne bénéficie donc qu’aux retraités ayant eu une carriè
re
complète ou ayant liquidé leur retraite à l’âge du taux plein. Son
montant
est proratisé en fonction du nombre de trimestres validés dans le régime
et fait l’objet d’une majoration en fonction du nombre de trimestres
cotisés. Fin 2011, il était attribué à 4,9 millions de retraités du régime
général.
Au sein du régime des exploitants agricoles, les mesures de
revalorisations successives de pensions de retraite sur la période 1996-
2002 ont notamment été marquées par la mise en place à partir de 1999
d’un v
éritable minimum pour la pension « proportionnelle »
360
. Ce
minimum appelé PMR (pension minimum de référence) était obtenu, sous
conditions
de durée d’assurance minimale au régime, par l’octroi
gratuit
de points de retraite « proportionnels ». La loi de financement de la
sécurité sociale (LFSS) pour 2009 a achevé la mise en place de minima
de pensions en remplaçant le dispositif antérieur par un minimum garanti
sur le montant de la pension de base totale. Ce minimum est dorénavant
assuré au moyen du versement
de majorations de pensions, à l’instar du
MICO. Fin 2011, plus de 380 000 retraités du régime des exploitants
agricoles bénéficiaient d’une PMR.
Au sein du régime de pensions des fonctionnaires, le bénéfice de la
pension minimum garantie (MIGA) est désormais réservée aux
fonctionnaires partant en retraite à
l’âge du taux plein
ou réunissant la
durée de service permettant l’annulation de la minoration du taux de
liquidation.
359. Régime des salariés agricoles et régime des artisans, commerçants et industriels
(RSI).
360.
La pension de retraite de base des non salariés agricoles se compose d’une
retraite « forfaitaire », proratisée en fon
ction de la seule durée d’assurance dans le
régime des exploitants agricoles et d’une retraite «
proportionnelle » par points, ces
points étant normalement acquis en fonction des cotisations versées au régime.
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A COUVERTURE VIEILLESSE DES PERSONNES LES PLUS PAUVRES
407
2
–
Un plafonnement récent des minima de pensions qui les
rapproche de la logique des minima sociaux
Sans plafonnement, les minima de pensions pouvaient bénéficier à
des polypensionnés aux niveaux de retraite totale élevés. Partant de ce
constat, la Cour avait recommandé en 2008
361
de tenir compte de
l’ensemble des pensions de base pour l’att
ribution du MICO. Cette
recommandation a été suivie et, depuis le 1
er
janvier 2012, les polypen-
sionnés ne peuvent bénéficier du MICO
que dans la limite où l’ensemble
de leurs pensions de base et complémentaires ne dépasse pas un certain
plafond. De la même façon, depuis 2009, le versement de la PMR au
régime des exploitants agricoles n’intervient que
dans la limite d’un
montant personnel de pensions tous régimes de base et complémentaires.
Au-
delà de l’objectif premier de lutter contre les effets d’aubaine
,
la mise en place de tels plafonnements, en cherchant à cibler les plus
petits niveaux de retraites, conduit de fait à rapprocher les minima de
pension d’une logique de minima sociaux, même si les ressources prises
en compte se limitent aux pensions personnelles du bénéficiaire.
B
–
Un minimum vieillesse qui demeure essentiel
1
–
Un dispositif ancien récemment modernisé
Le « minimum vieillesse » constitue historiquement le premier
minimum social.
Mis en place en 1956, il permet de compléter l’ensemble
des ressourc
es de ses bénéficiaires et de leur conjoint éventuel, jusqu’à
un
niveau de 777,16
€
par mois pour une personne seule et de 1 206,39
€
pour un couple
362
. Dès lors qu’elle en fait la demande, toute personne
âgée d’au moins 65 ans (ou ayant atteint l’âge légal
de départ à la retraite
en cas d’inaptitude au travail) peut en bénéficier quelle que soit sa
nationalité
363
. Les allocations du minimum vieillesse ont représenté en
2011 un coût total de 3 030
M€,
financé par le fonds de solidarité
vieillesse (FSV).
A la su
ite de l’ordon
nance du 24 juin 2004 simplifiant le minimum
vieillesse, celui-ci est désormais attribué aux nouveaux bénéficiaires sous
la forme d’une allocation différentielle unique, l’allocation de solidarité
aux personnes âgées (ASPA). Cette allocation
n’est attribuée qu’après
361. RALFSS 2008 p. 392-393.
362. Montants en vigueur au 1
er
avril 2012.
363.
Des conditions d’attribution spécifiques, notamment une durée minimum de
détention de titres de séjour, sont cependant exigées pour les ressortissants étrangers.
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408
liquidation de l’ensemble des droits à pensions acquis par ailleurs par ses
bénéficiaires. Son service est soumis à une condition de résidence stable
et régulière sur le sol français, qui se vérifie désormais pour des séjours
en Fr
ance de plus de six mois par an. Enfin, l’ASPA fait l’objet d’une
procédure de récupération sur succession au décès de l’allocataire, au
-
delà d’un certain montant d’actif net successoral (39
000
€) et dans la
limite d’un montant maximum d’allocation mensue
lle.
L’ASPA est venue se substituer à un dispositif constitué de
l’empilement de plusieurs types d’allocations aux montants et aux critères
différents.
Le dispositif des « anciennes » allocations du minimum vieillesse
Les « anciennes » allocations du mini
mum vieillesse s’organis
ent
en deux niveaux.
Le 1
er
niveau concerne des allocations visant à compléter la seule
pension de retraite de base, ou l’absence de toute pension de base,
jusqu’au montant de l’allocation aux vieux travailleurs s
alariés (AVTS),
soit 276,39
€ par mois, dans la limite toutefois d’un plafond de ressources
totales égal au minimum vieillesse, soit 777,16
€ par mois. Il s’agit
notamment de :
-
l’AVTS elle
-même, instaurée en 1941 et versée aux personnes de
plus de 65 ans relevant d’un régi
me de base pour lequel elles ont
insuffisamment cotisé pour bénéficier d’une pension
;
-
l’allocation spéciale de l’article L.
814-1 du code de la sécurité
sociale, créée en 1972, versée par le service de l’allocation spéciale
vieillesse (SASV, logé au sein de la caisse des dépôts) aux personnes de
plus de 65 ans ne relevant d’aucun régime vieillesse de base ;
-
la majoration prévue à l’article L.
814-2, créée en 1972,
complétant l’avantage vieillesse d’un régime de base pour le porter au
niveau de l’AVTS
;
Le 2
nd
niveau concerne des allocations visant, en complément
éventuel d’une allocation de 1er niveau, à porter les ressources du
bénéficiaire au niveau du minim
um vieillesse. Il s’agit presque
exclusivement de l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV)
de l’article
L. 815-2, créée en 1956.
L’ASV comptait ainsi 598
000 allocataires fin 2006 tandis que des
allocations de 1er niveau étaient servies à 491 000 personnes.
Parmi ces allocations, seules l’ASV et l’allocation spéciale étaient
explicitement non « exportables » et donc soumises à condition de
résidence sur le sol français. En revanche, aucune de ces allocations n’était
plus soumise à condition de nationalité depuis 1998. Enfin, seule l’ASV
fait l’objet de récupération sur succession au décès du b
énéficiaire, à
l’instar des autres minima sociaux.
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L
A COUVERTURE VIEILLESSE DES PERSONNES LES PLUS PAUVRES
409
2
–
Un recours au minimum vieillesse qui perdure malgré la
généralisation des minima de pensions
a)
Une généralisation qui a déjà produit ses effets sur le minimum
vieillesse
L’existence ou la mise en place des m
inima de pensions a permis à
un certain nombre de personnes âgées de sortir du dispositif du minimum
vieillesse en leur accordant des ressources excédant (éventuellement de
très peu) le plafond du minimum vieillesse. A titre d’illustration, le
nombre d’all
ocataires issus du régime des exploitants agricoles a été ainsi
réduit de 80 % entre 1994 et 2004 à la faveur des plans pluriannuels de
relèvement des petites retraites agricoles. Fin 2010, ce nombre était
tombé à 41
700 alors qu’il était de 352
600 en 1994.
L’introduction des minima de pensions a ainsi déjà, pour
l’essentiel, produit ses effets sur le nombre de bénéficiaires du minimum
vieillesse. Parmi ceux-ci, la part de ceux qui ne peuvent prétendre aux
minima de pension, en raison principalement de carrières incomplètes, est
dès lors devenue prépondérante (soit près de 75 %). Sauf à assouplir leurs
conditions d’octroi, en termes nécessairement de durée d’assurance
requise, les minima de pensions ne peuvent pas contribuer davantage à
améliorer les niveaux de retraites de ces personnes.
Seules des mesures ciblées sur d’autres publics que ceux visés par
les minima de pensions, à l’image de la majoration des pensions de
réversion décidée en 2009, pourraient réduire encore le recours au
minimum vieillesse.
b)
Une configuration des minima de pensions qui permet leur
coexistence avec le minimum vieillesse
Le minimum vieillesse intervient de façon subsidiaire par rapport
aux pensions liquidées, qui incluent au préalable l’effet éventuel des
minima de pensions. Ainsi, 26 % des allocataires du minimum vieillesse
gérés par le régime général et par le régime des exploitants agricoles, soit
près de 120 000 personnes, cumulaient une allocation du minimum
vieillesse avec le bénéfice d’un MICO ou d’une PMR.
Les trois quarts des situations de cumul du MICO et du minimum
vieillesse résultent d’une liquidation à l’âge du taux plein
au terme d’une
carrière incomplète. Dans cette situation
364
, la modulation du MICO en
fonction de la durée d’assurance conduit, pour des durées d’ass
urance
364.
Pour le cas simple d’un monopensionné du régime général vivant se
ul.
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comprises entre 110 et 130 trimestres et des carrières rémunérées au plus
au SMIC, à ce qu’une pension portée au MICO ne suffise pas à atteindre
un niveau de ressources au moins égal au minimum vieillesse
365
.
Situations de bénéfice du MICO et de l’AS
PA en fonction de la durée
d’assurance et du salaire annuel moyen porté au compte de l’assuré
Pour un départ en 2012 à l'âge du taux plein - monopensionné du RG
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
100
110
120
130
140
150
160
nombre de trimestres validés
niveau de rémunération moyenne de la carrière
(en % du SMIC)
SAM 1 : SAM mensuel en deça duquel les pension de base et
complémentaire yc MICO sont inférieures au plafond de l'ASPA
SAM 2 : SAM mensuel en deça duquel est versé un MICO
MICO seul
ASPA seul
MICO + ASPA
niveau minimum de rémunération pour la
validation de 164 trimestres
trimestres travai lés et validés
Note de lecture :
pour une durée d’assurance de 140 trimestres, une carrière
rémunérée au SMIC justifie le bénéfice du MICO et permet d’obtenir une pension
totale, de base et complémentaire, supérieure au plafond du minimum vieillesse. Le
retraité bénéficie donc d’un MICO seul, sans ASPA. Ce n’est que pour une carrière
rémunérée à moins de 70 % du SMIC que la pension totale devient inférieure au
minimum vieilless
e et peut justifier le recours à l’ASPA en complément du MICO.
Source :
calculs Cour des comptes
En revanche,
pour des durées d’assurance supérieures à 130
trimestres, le MICO assure une substitution totale par rapport au
minimum vieillesse pour des carrières rémunérées au SMIC.
365.
En raison dès lors d’une trop faible pension de retraite complémentaire.
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Les modes de financement respectifs des minima de pensions et du
minimum vieillesse
Présenté depuis l’origine comme « contributif », le MICO était
intégralement pris en charge et financé jusqu’en 2010 par les régimes
d’assurance vieilles
se par opposition aux allocations du minimum
vieillesse
qui, relevant de la solidarité nationale et n’étant pas
conditionnées à des cotisations ni même à des affiliations, sont financées
aujourd’hui par le FSV
(lui-même financé majoritairement par différents
impôts affectés et par une part du produit de la CSG, à l’exclusion de toute
cotisation sociale). De la même façon, les minima de pensions du régime
des exploitants agricoles et le minimum garanti de la fonction publique
sont toujours pris en charge par les régimes correspondants.
Or
, les effets de substitution que produit l’attribution de ces minima
sur le recours au minimum vi
eillesse s’accompagnent de
transferts de
dépenses entre le FSV et les régimes de retraites qui perturbent la lisibilité
des évolutions du coût de la couverture vieillesse globale des bénéficiaires
du minimum vieillesse. Ainsi, la mise en place des PMR au sein du régime
des exploitants agricoles et leur montée en charge entre 1999 et 2002, ont-
ils représenté un transfert de charge annue
l de près de 175 M€ à partir de
2003.
Il en résulte un besoin de clarification des financements respectifs
du minimum vieillesse et des minima de pensions. A cet égard, les
dispositions de la LFSS 2011 ont prévu que le FSV contribue désormais
au financement du MICO pour un montant forfaitairement déterminé
chaque année en LFSS (en l’occurrence 3,5
Md€ en 2011 et 3,9
Md€ en
2012). Il s’agit là cependant d’une demi
-
mesure puisqu’elle laisse
les
variations du coût du MICO
à la charge de l’assurance vieillesse
du régime
général alors que les variations du coût de l’ASPA, y compris induites par
l’évolution du MICO, restent bien à la charge du FSV
.
3
–
Une réduction du nombre d’allocataires du minimum
vieillesse qui s’est interrompue
Dans ces conditions, le nombre d’
allocataires du minimum
vieillesse
, hors résidents à l’étranger, tend à se stabiliser depuis 2007
, ce
qui marque une rupture nette avec la tendance historique à la réduction
des effectifs observée depuis 50 ans. La baisse du nombre total
d’allocataires du m
inimum vieillesse a été en effet alimentée en continu
jusque dans les années 1980 par la montée en charge des régimes
d’assurance vieillesse de base et complémentaires. Le nombre de
bénéficiaires du minimum vieillesse (au sens de l’ASV) a ainsi été divisé
une première fois par deux entre 1959 et 1989, puis une deuxième fois
entre 1989 et 2006 pour tomber à cette date à un peu moins de 600 000.
Toutefois, la baisse ne s’est poursuivie sur l’ensemble de cette seconde
période que grâce à la mise en place des minima de pensions dans les
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principaux régimes de base et en dernier lieu au sein du régime des
exploitants agricoles.
Hors régime des exploitants agricoles, le nombre d’allocataires du
minimum vieillesse s’est stabilisé depuis le début des années 2000,
notamment pour ceux relevant du régime général, qui représentent
désormais près de 75 % du total contre 48 % en 1994.
Evolution du nombre d’allocataires de l’ASV ou de l’ASPA par organisme
servant le principal avantage vieillesse
0
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Exploitants agricoles
Régime général
SASV/SASPA
salariés agricoles
autres
Source :
données FSV
Fin 2010, le n
ombre total des seuls allocataires de l’ASV et de
l’ASPA se montait ainsi, selon le FSV, à 576
978 personnes, soit un
niveau quasiment stable depuis 2007
366
. Les allocataires du minimum
vieillesse étaient, fin 2010, pour plus de 55% des femmes. Cette
proport
ion est toutefois en diminution régulière depuis 15 ans. L’âge
médian des allocataires se situe, pour les femmes, entre 75 et 80 ans et,
pour les hommes, entre 70 et 75 ans. Un quart des femmes allocataires a
plus de 80 ans.
366. Les évolutions décrites ici ne tiennent cependant pas compte de la population
spécifique des bénéficiaires d’une majoration L.
814-
2 résidant à l’étranger, qui, sauf
excepti
on, ne touchent ni l’ASV ni l’ASPA. La population correspondante a
quasiment doublé entre 1998 et 2006, mais elle est appelée à disparaître
progressivement, aucune nouvelle attribution d’allocation «
exportable
» n’étant plus
possible depuis 2007.
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Considéré selon un champ plus large, le minimum vieillesse
bénéficiait à cette même date à près de 940 000 personnes.
Les bénéficiaires du minimum vieillesse : un effectif variable selon le
champ considéré
Les effectifs de bénéficiaires du minimum vieillesse figurant dans
les publicati
ons de la DREES ou de l’INSEE ne concernent généralement
que les seuls allocataires de l’ASV ou de l’ASPA. Ces derniers
représentaient fin 2010 près de 577 000 personnes. Ce décompte exclut
cependant un contingent significatif de personnes bénéficiant d’un
e
allocation du 1er niveau mais pas de l’ASV. Il s’agit de
:
- près de 239 500 personnes
résidant à l’étranger
qui continuent à
percevoir une allocation au titre de l’ancien article
L. 814-2 mais qui, par
définition, ne peuvent recevoir ni ASV ni ASPA ;
- près de 12 000 allocataires du 1
er
niveau résidant en France sans
toucher l’ASV. Cette dernière situation pouvant résulter aussi bien des
modalités d’octroi et de calcul des différentes allocations, qui permettent
dans certains cas aux bénéficiaires d’atte
indre le niveau de ressources du
minimum vieillesse avec les seules allocations de 1er niveau, que d’un
renoncement au bénéfice spécifique de l’ASV en raison de la récupération
sur succession dont elle fait l’objet.
Enfin, au-delà des allocataires eux-mêmes, les allocations versées
au sein d’un couple couvre
nt de fait les conjoints qui ne seraient pas
directement titulaires d’une allocation. Cette situation concerne au moins
112 000 allocations, ASV ou ASPA, versées par la CNAV et le service de
l’allocatio
n de solidarité aux personnes âgées (SASPA) fin 2010.
Au final, sur ces bases, le minimum vieillesse couvrait ainsi, fin
2010, près de 940 000 personnes.
C
–
Des dispositifs qui assurent un niveau de vie
proche du seuil de pauvreté
Parce qu’il intervient de fa
çon subsidiaire au minima de pension, le
minimum vieillesse reste le dernier filet de sécurité pour les retraités les
plus pauvres. Le plafond du minimum vieillesse pour une personne seule
a fait l’objet d’une revalorisation spécifique de près de 13
% au-delà de
l’inflation entre 2009 et 2012. En 2009, en tenant compte du logement il
garantissait déjà à ses bénéficiaires un niveau de vie intermédiaire entre le
seuil de pauvreté à 50 % du revenu médian et le seuil de pauvreté à 60 %
du revenu médian.
Les minima de pensions peuvent quant à eux contribuer à porter
les ressources de leurs bénéficiaires au-delà du plafond du minimum
vieillesse, mais souvent de peu.
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1
–
Un minimum vieillesse qui permet de garantir un niveau de
vie proche du seuil de pauvreté
a)
Le niveau de vie des bénéficiaires du minimum vieillesse en 2009
La simple comparaison du barème du minimum vieillesse et des
seuils de pauvreté calculés par l’INSEE donnerait à penser que ce
dispositif ne permet pas de garantir des ressources au moins égales au
seuil de pauvreté à 50 %, le barème pour un couple étant toutefois
nettement plus proche de ce seuil que le barème pour une personne seule.
Barème « minimum vieillesse » et seuils de pauvreté en 2009
En € mensuel
Plafond
«minimum vieillesse»
Seuil de
pauvreté à 50 %
Seuil de
pauvreté à 60 %
Personne seule
692,43
795
954
Couple
1 147,14
1 193
1 431
Source :
INSEE
Mais ces comparaisons sont biaisées par l’absence de prise en
compte du logement dans le calcul des ressources et des niveaux de vie.
Ainsi, les allocations logement, qui sont exclues des ressources prises en
compte pour le calcul des allocations du minimum vieillesse, doivent être
le cas échéant ajoutées à leur montant pour les bénéficiaires locataires de
leur logement
367
. Elles conduisent, selon les données de 2008, à porter
les ressources des bénéficiaires juste au-dessus du seuil de pauvreté à
50 % du revenu médian. Pour les bénéficiaires propriétaires de leur
logement, soit plus de 70 % des retraités touchant une pension inférieure
à 750
€ par mois, ou logés à titre gratuit, la prise en compte de l’avantage
procuré par la possession du logement
368
(sous forme de loyers fictifs
nets de charges
369
) portaient déjà (à partir des données de 2006) le niveau
367. Selon
l’enquête de l’INSEE sur les revenus fiscaux et sociaux (ERFS) pour 2008,
536 000 ménages dont la personne de référence a au moins 75 ans touchent une
allocation logement pour un montant moyen de 139
€ par mois.
368. Le niveau de vie est ici abordé en termes exclusivement monétaires. Il ne tient
pas compte des conditions de vie, liées par exemple à l’état de vétusté du logement
possédé.
369. Les loyers « fictifs » imputables aux retraités touchant des pensions inférieures à
750
€ ont été évalués par la DREES à
près de 300
€ par mois en valeur 2003 à partir
des résultats de l’enquête logement 2002.
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de vie au-delà du seuil de pauvreté à 50
% et même jusqu’au seuil à 60
%
dans le cas d’un couple
370
.
L
’existence du minimum vieillesse conduit à ce que la proportion
de personnes vivant sous le seuil de pauvreté à 50 % était en 2009
nettement plus faible che
z les plus de 65 ans que dans l’ensemble de la
population comme le fait apparaître le tableau suivant.
Taux de pauvreté des personnes âgées et de l’ensemble de la population française
en 2009
371
En %
Taux de
pauvreté à
50 %
(1)
Taux de
pauvreté à
60 %
(2)
Taux de pauvreté
« intermédiaire »
(2)-(1)
Ensemble de la population
7,5
13,5
6,0
Personnes âgées de 65 ans
et plus
3,6
10,4
6,8
Source :
INSEE ERFS 2009
Elle se traduit aussi par une concentration relative des niveaux de
vie des plus de 65 ans entre le seuil de pauvreté à 50 % et le seuil de
pauvreté à 60 %.
b)
L’impact du plan de revalorisation 2007
-2012
Dans le cadre du « rendez-vous 2008 sur les retraites »
372
, les
pouvoirs publics
s’étai
en
t fixé pour objectif d’accroître de 25
% le
montant de l’ASPA pour une per
sonne seule entre 2007 et 2012 sous la
forme d’un plan pluriannuel de revalorisation. Ce plan, mis en œuvre en
application de l’article 73 de la LFSS pour 2009, a prévu une
370. En revanche, le fait que les allocations du minimum vieillesse ne sont soumises
ni à l’impôt sur le revenu ni à la CSG n’apporte pas d’avantage spécifique à leurs
bénéficiaires puisque les plafonds de ressources conditionnant l’octroi du minimum
vieillesse correspondent de facto à des situations de non imposition selon les barèmes
de ces impôts. Ces éléments sont pris en compte dans les calculs de niveau de vie de
l
’INSEE.
371. Les premières données sur les niveaux de vie en 2010 publiées récemment par
l’INSEE (INSEE première n°1412, «
les niveaux de vie en 2010 », septembre 2012)
font apparaître une dégradation du taux de pauvreté par rapport à 2009. Le taux de
pauvreté à 50% passe ainsi de 7,5% à 7,8% et le taux de pauvreté à 60% de 13,5% à
14,1%.
372. Document publié par le gouvernement le 28 avril 2008.
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augmentation, en valeur absolue, des plafonds et des montants maximum
de l’ASPA «
personne seule
» jusqu’en 2012.
La revalorisation de 25 % en cinq
ans englobant l’indexation légale
du minimum vieillesse
373
,
l’effort supplémentaire
aura été en réalité
inférieur à 16 % pour ce qui est du montant maximum. En ce qui
concerne le plafond, qui détermine pour plus de 70 % des allocataires le
montan
t de l’allocation versée, l’augmentation hors prise en compte de
l’inflation
sera même finalement inférieure à 13 %. En effet, ju
squ’en
2008, le plafond de ressources pour une personne seule était supérieur de
près de 2,5 %
au montant maximum de l’ASPA
. Au sein des 25 % de
progression programmés pour le montant maximum de l’ASPA, la
revalorisation engagée en 2009 a dès lors, pour 1/10
ème
de l’effort,
consisté seulement à aligner le montant maximum sur le plafond.
Le choix de faire porter la revalorisation des montants et des
plafonds du minimum vieillesse sur le seul barème applicable aux
personnes seules a permis
de rétablir le différentiel qui existait jusqu’en
2008 entre l’échelle d’équivalence appliqué
e pour les calcul de niveaux
de vie et celle sous-jacente au barème du minimum vieillesse
374
. Ce
faisant, il conduit
à rapprocher le niveau de vie d’un allocataire
célibataire ou veuf du seuil de pauvreté à 60 %.
2
–
Des dispositifs qui concentrent les pensions de leurs
bénéficiaires juste au-dessus du plafond du minimum vieillesse
Les minima de pensions peuvent évidemment permettre à leurs
bénéficiaires de disposer des niveaux de retraite supérieurs au plafond du
minimum vieillesse. Pour autant, le barème du minimum vieillesse et les
niveaux de ressources assurés par le MICO ou par les PMR agricoles sont
très proches pour une personne seule.
373. Indexation légale identique en pratique à celle des pensions de retraite de base.
374. Les calculs de niveau de vie comptent 1,5 unité de consommation pour un couple
alors que le plafond ASPA pour un couple avant 2009 représentait 1,8 fois le plafond
pour une personne seule. Au terme du plan de revalorisation, ce ratio est abaissé à
1,55.
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Barèmes du MICO et de la PMR au 1
er
avril 2012
Montants
mensuels
Ratio sur plafond ASPA
Personne seule
Couple
MICO plein majoré
MICO
plein
majoré
+
retraite
complémentaire pour une carrière
complète au SMIC
Plafond MICO toutes pensions
678,50
€
923,50
€
1 005,00
€
0,87
1,19
1,29
0,56
0,77
0,83
PMR pleine «
chef d’exploitation
»
Plafond PMR
672,46
€
841,45
€
0,87
1,08
0,56
0,70
Source :
CNAV, CCMSA et FSV
Cette proximité conduit déjà à concentrer, pour l’essentiel, les
niveaux de pension les plus faibles dans l’intervalle délimité par les
plafonds du minimum vieillesse pour une personne seule et pour un
couple. Cet intervalle constitue la zone la plus dense de la distribution des
pensions globales selon leur montant mensuel, telle qu’elle ressort de
l’échantillon inter
-régimes (EIR) des retraités.
Distribution des pensions globales (y compris minimum vieillesse) des
retraités de droits direct de 65 ans et plus résidant en France
375
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
2600
2800
3000
3200
3400
3600
3800
>4000
minimum vieillesse
personne seule
minimum vieillesse couple
plafond du MICO
plafond PMR
Source :
DREES à partir
de l’EIR 200
8
375. Cette distribution, regroupant près de dix millions de retraités, inclut ainsi les
pensions et les allocations d’au plus 450
000 allocataires du
minimum vieillesse (ceux
de plus de 65 ans qui disposent d’une pension de droit direct d’un régime de base
français).
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Dans cette zone, chaque tranche de 25
€ de pension mensuelle en
plus ou en moins regroupe un effectif de près de 150 000 retraités de plus
de 65 ans. La mise en œ
uvre du plafonnement du MICO à partir de 2012
ainsi que l’achèvement du plan de revalorisation du minimum vieillesse,
dont les effets n’apparaissent pas encore sur la distribution ci
-dessus,
devraient encore accroître ce phénomène de concentration.
*
*
*
Au final, en dépit de la généralisation des minima de pensions, le
minimum vieillesse reste ainsi un dispositif absolument majeur pour la
couverture vieillesse des personnes les plus pauvres. Parce qu’il garantit
en dernier ressort le niveau de ressources des personnes âgées, le
minimum vieillesse couvrait en 2009 près des trois quarts des personnes
vivant sous le seuil de pauvreté (à 60 %). Alors même que le nombre de
ses allocataires a cessé de diminuer depuis cinq ans, plusieurs éléments
laissent envisager une sensible progression.
II - Une dépense qui pourrait rester dynamique
dans les années à venir
Plusieurs facteurs se conjuguent pour laisser présager une
poursuite de la progression de la dépense du minimum vieillesse au cours
des prochaines années. Celle-ci après avoir atteint son niveau le plus bas
en 2000 -soit 2,5
Md€
-, est en constante augmentation depuis cette date
pour atteindre 3,03
Md€ en 2011
376
. De fait les mécanismes de régulation
mis en œuvre ne peuvent avoir qu’une portée limitée
, alors même que le
FSV, dont le minimum vieillesse représente près de 15 % des dépenses,
enregistre chaque année depuis 2009 un déficit de plus de 3
Md€.
A
–
La nécessité d’une information plus active des
bénéficiaires potentiels
L’objectif primordial de lutte contre la
pauvreté des personnes
âgées qui est depuis toujours assigné au minimum vieillesse aurait dû
conduire à des analyses précises de la population qui y est éligible. Tel
n’est cependant pas le cas, alors même qu’il existe de sérieuses
376 . Ces évolutions co
ncernent l’ensemble de la dépense au titre du minimum
vieillesse, dont les allocations servies à l’étranger. Pour les seules allocations servies
en France, le niveau le plus bas de la dépense a plutôt été atteint en 2004.
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présomptions qu’une part
des retraités qui y auraient droit n’en fait pas la
demande en l’absence de dispositif d’information adapté.
1
–
Une méconnaissance de la population potentiellement
concernée
Une évaluation du nombre de personnes âgées qui, bien que
disposant de ressources inférieures au minimum vieillesse, ne seraient pas
effectivement prises en charge par ce dispositif, est un exercice délicat.
En effet, le non recours au minimum vieillesse par défaut d’information
ne peut pas être mis en évidence à partir des fichiers des pensionnés des
régimes de retraite de base.
Tout d’abord, au sein de chaque régime, ces fichiers ne permettent
même pas de connaître l’ensemble des pensions perçues notamment
celles des polypensionnés. Seul le répertoire géré par la CNAV dans le
cadre des « échanges inter-régime de retraite
» (EIRR) prévus par l’article
76 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (article
L. 161-1-6 du code de la sécurité sociale) rassemble tous les éléments de
pensions des régimes obligatoires de base ou complémentaires. Toutefois,
un travail de détection systématique, sur le stock des retraités, des
situations susceptibles, au regard des seules pensions, d’ouvrir droit à
l’ASPA, reste impraticable tant que le code de la sécurité sociale
n’autorise pas l’utilisation de l’EIRR à cette fin. En tout état de cause,
puisqu’ils ne concernent que les pensions personnelles des retraités, les
éléments que fournirait l’EIRR ne constitueraient que des présomptions à
confirmer, en dépit de la prédominance des pensions dans les ressources
totales des personnes de plus de 65 ans et celles des personnes isolées
dans cette même tranche d’âge.
Les mêmes limites s’appliquent à l’échantillon inter
-régime (EIR)
géré par la DREES, qui peut en revanche être utilisé à des fins
statistiques. Il regroupe en effet des pensionnés sans indications sur leur
situation matrimoniale et donc sans possibilité de consolider les pensions
au niveau d’un couple. Dès lors, les indications que cet échantillon fournit
quant à la distribution des pensions selon leur montant ne permettent pas
de cerner les cas potentiellement éligibles au minimum vieillesse.
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420
En ce qui concerne les personnes âgées non affiliées à un régime
de retraite français, seule l’action d’information et de prospection
qu’organis
e et coordonne le SASPA
377
, permet de détecter les
bénéficiaires potentiels. Par définition, le « vivier
» n’est pas quantifiable
au-
delà des titulaires de l’AAH qui arriveraient à l’âge de 60 ans sans
avoir acquis de droits à pensions. En revanche, au stade
de l’instruction
des demandes, le SASPA recense des abandons « après demande de
pièces justificatives
» de l’ordre de 1
000 par an. Les motifs
n’en sont
cependant pas recensés, ne permettant pas de distinguer les dossiers qui
auraient
pourtant
abouti
à
attribution
et
qui
correspondent
vraisemblablement à des renoncements pour cause de récupération sur
succession notamment.
Ainsi, à défaut de mener des campagnes de prospection
susceptibles d’engendrer de nouveaux flux d’attribution
, les différents
organisme
s et administrations n’ont aujourd’hui pas les moyens de
connaître le nombre de personnes qui rempliraient les conditions pour
bénéficier du minimum vieillesse mais n’en ont pas fait la demande.
2
–
Un plan de revalorisation qui n’a pas eu d’effet sur les
eff
ectifs d’allocataires
Le plan de revalorisation 2009-
2012 de l’ASPA, en faisant
progresser le plafond de ressources du minimum vieillesse au-delà de
l’indexation normale des pensions, aurait dû conduire normalement à
accroître, toutes choses égales par ailleurs, le nombre de bénéficiaires du
minimum vieillesse. Plus précisément, sur la base de la distribution des
pensions globales pour les retraités de 65 ans et plus issue de l’EIR 2008,
on peut estimer qu’au terme de la revalorisation du 1
er
avril 2010, près de
85 000 nouveaux allocataires auraient déjà pu être enregistrés au-delà du
flux tendanciel d’entrées. Les revalorisations de 2011 et 2012 pourraient
théoriquement induire près de 65 000 attributions supplémentaires.
Or, les effectifs des allocataires
de l’ASV et de l’ASPA réunis sont
revenus fin 2010 à un niveau quasiment stable par rapport à 2008
(+0,18 %) après avoir augmenté ponctuellement en 2009. Les premiers
éléments recueillis par le FSV sur les effectifs 2011 montrent même une
légère diminution du stock des allocataires gérés par la CNAV (-0,22 %).
Les flux d’entrée dans le dispositif, au moins pour la CNAV, ne marquent
pas non plus de rupture dans le sens d’un accroissement à partir de 2009.
377 . Le SASPA qui dépend de la caisse des dépôts et consignations gère les
allocataires qui n’ont acquis aucun droit dans les régimes de retraite français (70
000
bénéficiaires en 2011). Depuis 1999, un tiers des nouvelles attributions annuelles (qui
sont de l’ordre de 5
500) concernent des ressortissants étrangers.
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421
Flux annuels
d’attribution
par la CNAV
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Nombre d'attribution
d'ASV ou d'ASPA
37 605
37 068
40 828
42 283
40 411
35 582
Source :
CNAV données transmises au FSV
L’absence d’effet significatif du plan de revalorisation du
minimum vieillesse sur les effectifs d’allocataires suggère
alors qu’une
part importante des personnes que le plan ferait devenir éligibles, alors
qu’elles ont déjà liquidé leurs pensions et dépassé l’âge de 65 ans,
n’aurait pas spontanément présenté des demandes d’ASPA.
Face à cette situation, la mise en place de campagnes spécifiques
d’
information des publics qui seraient devenus potentiellement éligibles
au minimum vieillesse à la suite de sa revalorisation apparaîtrait
cohérente avec les objectifs poursuivis en matière de lutte contre la
pauvreté. De telles ca
mpagnes ont du reste été menées s’agissant du RSA
ou de la prime pour l’emploi.
3
–
Une information des nouveaux retraités qui n’est pas
apportée nécessairement au bon moment
Le caractère quérable des allocations du minimum vieillesse
justifie l’obligation d’
information que la loi
378
impose aux caisses de
retraite. Cette obligation se limite pourtant à donner aux assurés, au
moment de la liquidation de leur pension, les informations relatives aux
conditions d’octroi du minimum vieillesse et aux procédures de
récupération sur succession.
Or, près de 80 % des pensions de droits directs du régime général
et du régime des exploitants agricoles sont liquidés avant 65 ans. Ce
décalage temporel entre le moment de l’information et l’âge à partir
duquel une demande d’ASPA
peut être faite engendre un risque
systématique de non recours au minimum vieillesse par défaut
d’information délivrée au bon moment
. Du reste, seuls 40 % au maximum
des attributions d’ASPA
par la CNAV
en complément d’un droit propre
(hors attributions pour inaptitude) concernent des retraités ayant liquidé
leur pension avant l’âge d’obtention du taux plein. Cette différence peut
traduire soit le fait que les personnes qui anticipent un niveau de pension
inférieur au minimum vieillesse sont poussées à différer la liquidation de
leur pension jusqu’à 65 ans (pour bénéficier notamment du
« minimum
378. Article L. 815-6 du code de la sécurité sociale.
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422
contributif » au sein du régime général
), soit le fait qu’un retraité ayant
liquidé sa pension avant 65 ans oublie, arrivé à cet âge, qu’il peut
demander à bénéficie
r de l’ASPA.
Si une information complémentaire était délivrée par exemple dans
le cadre d’un «
rendez-vous des 65 ans » pour des publics ciblés en
fonction de leur niveau de pension, elle permettrait de limiter ces
situations. Si un tel dispositif était estimé trop coûteux à mettre en place,
les actions partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux
de proximité mériteraient d’être renforcées pour assurer l’information des
bénéficiaires potentiels.
B
–
Une dégradation du niveau des pensions liquidées
par les nouveaux bénéficiaires qui pourrait se prolonger
La dégradation récente des ressources moyennes des allocataires
traduit une évolution préoccupante.
1
–
Des bénéficiaires aux ressources, avant allocations, de plus en
plus faibles en moyenne
depuis une dizaine d’années.
La fin de la baisse des effectifs d’allocataires du minimum
vieillesse s’est accompagnée sur les dix dernières années d’une
augmentation du taux de service moyen
379
des allocations, traduisant un
recul progressif des ressources moyennes des bénéficiaires. Sur les seuls
allocataires résidant en France, le taux de service moyen a ainsi crû de
plus 10 % entre 2000 et 2007. Cette croissance correspond à un recul de
plus de 5 % en euros constants du niveau moyen des ressources des
allocataires, avant allocation.
379.
Il s’agit ici du montant par tête d’allocation servie (toutes allocations de 1
er
et 2
nd
niveau cumulées) corrigé des effets des revalorisations annuelles. Un taux de service
proche de 100 % correspond à des ressources quasi-nulles. Inversement un taux de
service proche de 0
% correspond à des ressources proches du plafond de l’ASPA.
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423
Evolution du montant par tête des allocations servies en France, avec et
sans correction de l’effet des revalorisations (base 100 en 2000)
80
90
100
110
120
130
140
150
160
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
dépense totale au titre du minimum viei lesse
dépense moyenne par bénéficiaire "physique"
dépense moyenne par bénéficiaire "physique" corrigée de l'e fet lié aux revalorisations de barème
effet du versement "exceptionnel"
de 200 € en mars 2008
Source :
données FSV et calculs Cour des comptes
Ce recul marque non seulement la progression de la proportion des
allocataires relevant du SASPA liée en particulier à la suppression à
compter de 1998 des conditions de nationalité pour l’octroi du minimum
vieillesse, mais aussi l’arrêt de la progression du niveau moyen des
pensions liquidées par les allocataires relevant du régime général. Ce
dernier phénomène est illustré par l’augmentation, jusqu’en 2007, parmi
les allocataires gérés par la CNAV et résidant en France, de la part des
bénéficiaires d’une allocation du 1
er
niveau, qui perçoivent donc des
pensions inférieures au niveau de l’AVTS, soit un tiers du plafond du
minimum vieillesse.
Part des allocataires de 1
er
niveau parmi les bénéficiaires du minimum
vieillesse gérés par la CNAV et résidant en France
En %
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
19,
19,5
20,0
20,6
21,2
21,6
22,0
22,5
22,7
Source :
FSV
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424
Ce phénomène peut s’expliquer soit par le mécanisme de
réversion
380
-
mais cette hypothèse s’accommode mal de la baisse
continue observée depuis 1998 sur la proportion des femmes parmi les
bénéfici
aires de l’ASV
-
, soit par l’arrivée à l’âge de 65 ans de générations
ayant connu des périodes significatives de chômage ou de RMI, soit enfin
par la prise en charge de retraités d’origine étrangère ayant acquis peu de
droits à pension en France
381
.
La tendance à la progression des taux de services se poursuit au-
delà de 2006 et jusqu’en 2010, même en neutralisant l’effet du plan de
revalorisation initié en 2009. Elle laisse penser que l’inflexion observée
au cours de la dernière décennie dans l’évolution des
dépenses pourrait
être durable. A titre d’exemple, le montant moyen des pensions de base
liquidées au régime général pour les nouveaux allocataires du minimum
vieillesse ayant eu des carrières incomplètes liquidées avant l’âge du taux
plein a baissé entre
2006 et 2010 puisqu’il est passé de 314
€ à 294
€
382
.
Fin 2010, on pouvait évaluer à moins de 400
€
par mois et par
personne les ressources moyennes des allocataires, avant allocations du
minimum vieillesse. Cette moyenne intégrait deux extrêmes : les
allocataires pensionnés du régime des exploitants agricoles, qui avaient
des ressources mensuelles proches de 600
€
par personne et les
allocataires du SASPA, qui auraient eu moins de 60
€
par mois sans
allocation.
2
–
Une augmentation prévisible des carrières incomplètes qui
pourrait alimenter une croissance du nombre de bénéficiaires.
Parmi les allocataires du minimum vieillesse résidant en France, la
DREES estime à seulement 13 % la part des personnes ayant eu des
carrières complètes au sens du nombre de trimestres validés.
Cette faible proportion résulte notamment de la mise en place de
minima de pensions dans les principaux régimes de base, dont l’octroi est
en général conditionné à une durée minimale d’assurance. Elle suggère
alors que de nouvelles mesures d’am
élioration des petites retraites, si
elles veulent respecter un principe contributif et donc favoriser les
380.
En effet, un allocataire de l’ASV dont les seules ressources consistaient en des
pensions su
périeures au niveau de l’AVTS mais inférieures à 75
% du niveau du
minimum vieillesse laisse à sa veuve, si elle ne bénéficie pas de pension de droit
propre par ailleurs, une pension de réversion alors inférieure au niveau de l’AVTS.
381.
Une fois l’attribut
ion du minimum vieillesse décidée, la CNAV ne conserve
toutefois pas les données correspondant à la nationalité des allocataires.
382. En euros constants 2006.
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carrières complètes, auront de moins en moins d’effets à la baisse sur le
nombre d’allocataires du minimum vieillesse.
Répartition des allocataires du minimum vieillesse selon leurs droits à
pensions
En %
Allocataires sans droit propre
21
–
Pension de droit dérivé uniquement
9
–
SASPA
12
Allocataires ayant acquis un droit propre
79
–
Carrière incomplète
66
–
Carrière complète
13
Ensemble des allocataires
100
Champ : allocataires ASV et ASPA résidant en France au 31/12/2008
Source :
EIR 2008, DREES
En revanche, la population, majoritaire parmi les allocataires, des
retraités à carrières incomplète, si elle compte aujourd’hui en grande
partie des titulaires de pensions liquidées pour inaptitude ou invalidité
383
,
est susceptible de voir ses effectifs croître avec l’arrivée aux âges de la
retraite de générations ayant connu des carrières plus marquées que les
précédentes par l’inactivité dans des conditions n’autorisant pas toujours
la validation de trimestres au titre du chômage.
Ce phénomène, dont on observe sans doute les prémices à travers
l’inflexion
constatée
récemment
dans
l’évolution
des
effectifs
d’allocataires et dans l’évolution des montants d’all
ocation, pourrait
contribuer à moyen terme à alimenter les effectifs et les dépenses du
minimum vieillesse
d’autant que les générations nombreuses nées après
-
guerre vont atteindre l’âge de 65 ans.
383. Ceux-ci représentaient 53 % des allocataires gérés par la CNAV fin 2010.
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C
–
Des mécanismes de régulation aux effets limités
Les levie
rs pour peser sur la dépense sont peu nombreux et d’un
effet modeste.
1
–
De nouvelles conditions d’attribution de l’ASPA qui ne
concernent que les nouveaux allocataires
a)
La possibilité de continuer à bénéficier des anciennes allocations
La nouvelle allocation unique mise en place à partir de 2007 ne
concernait fin 2010 encore qu’une minorité des bénéficiaires du minimum
vieillesse : à cette date, seules 143
000 personnes percevaient l’ASPA,
contre 434
000 personnes qui continuaient à percevoir l’ASV. Par
ailleurs, 395 000 personnes recevaient encore une allocation de 1
er
niveau. Cette situation résulte de la possibilité laissée aux allocataires de
l’ancien dispositif de conserver le bénéfice des anciennes allocations,
selon les conditions en vigueur avant 2004, y compris pour celles servies
à l’étranger.
Or, le maintien du service des anciennes allocations empêche la
généralisation rapide des nouvelles conditions de service associées à
l’ASPA s’agissant en particulier de la non
-« exportabilité », de
l’élargisse
ment de la notion de couple
384
et enfin de la récupération
systématique sur succession. Ces nouvelles conditions, plus restrictives,
expliquent probablement en retour l’absence de basculement de l’ancien
dispositif vers le nouveau dès lors que ce choix est laissé aux allocataires.
b)
Un maintien du service d’anciennes allocations à l’étranger au
fondement fragile
Si la réforme de simplification du minimum vieillesse s’est
cantonnée, pour l’essentiel, à la substitution d’une allocation unique à une
superposition de diverses allocations, plusieurs textes ultérieurs ont
apporté des modifications de substance au dispositif global. Ainsi, la
LFSS pour 2006 a-t-elle supprimé toute possibilité de nouvelle attribution
d’allocations du minimum vieillesse hors du sol fran
çais
385
tandis que les
384. La notion de couple
est étendue, pour l’ASPA, aux concubins et aux personnes
liées par un PACS, ce qui revient à durcir les conditions d’octroi par la prise en
compte des ressources du conjoint concubin ou pacsé.
385.
L’ordonnance de 2004 préservait, à côté de l’ASPA, la possibilité d’octroyer un
« complément de retraite
» au titre du minimum vieillesse exportable à l’étranger.
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427
conditions d’attribution de l’ASPA aux ressortissants étrangers hors de
l’Espace économique européen ont été progressivement durcies.
En dernier lieu, la loi de financement de la sécurité sociale pour
2011 a rendu applicable au service des anciennes allocations les règles de
suspension ou de suppression relatives à l’ASPA, notamment celles
concernant la condition de résidence. L’application littérale de cette
disposition aurait dû conduire à supprimer le service de toute allocation
de
l’ancien dispositif à des non
-résidents, en particulier pour la
majoration de l’ancien article L.
814-2.
Considérant qu’une telle
suppression n’était pas dans l’intention du législateur mais que la
formulation de la loi était ambigüe et pouvait autoriser plusieurs
interprétations, la direction de la sécurité sociale a circonscrit par un
simple courrier du 7 avril 2011 adressé à la CNAV le champ
d’application de cette disposition aux seules allocations qui faisaient déjà
l’objet d’une condition explicite de
résidence, permettant
a contrario
aux
majorations L. 814-
2 de continuer à être servies à l’étranger à près de
240 000 personnes.
La CNAV ne comptabilise pas de façon distincte les montants
correspondants mais, sur la base du taux moyen de service de cette
majoration, il est possible d’évaluer à plus de 450
M€ le coût de ces
allocations servies hors de France. Ce coût ne se réduit aujourd’hui qu’au
rythme des décès enregistrés parmi les bénéficiaires.
Il est ainsi indispensable de clarifier le fondement juridique du
service de ces allocations.
c)
Des dispositifs de contrôles qui gagneraient à être harmonisés
La liquidation et le service des allocations du minimum vieillesse
relèvent de chaque organisme versant les avantages vieillesse du
demandeur. Ceux-ci sont donc les caisses des régimes de retraite de base
français et à défaut le s
ervice de l’allocation spéciale aux personnes âgées
(SASPA, ex-
service de l’allocation spéciale vieillesse ou SASV)
386
. Ces
organismes sont dès lors chargés de mener les contrôles permettant de
vérifier les respects des conditions de ressources, de résidence et de non-
décès des allocataires.
La pluralité des organismes gestionnaires et
l’hétérogénéité de
leurs pratiques en termes de contrôle (entre contrôles de masse, contrôles
386. Pour les polypensionnés, un ordre de priorité est établi par décret : les caisses du
régime des exploitants agricoles pour ceux qui ont liquidé une pension à ce régime, à
défaut la CNAV pour ceux qui ont liquidé une pension au régime général, puis à
défaut la caisse du régime débiteur du principal avantage vieillesse.
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ciblés, sur pièces voire sur place) et de suivi du dispositif ne permettent
pas une vision consolidée de la qualité de la gestion du minimum
vieillesse. A titre d’exemple, le SASPA contrôle chaque année près de
30% du stock de ses allocataires, y compris sur leurs ressources à partir
de relevés de comptes, tandis que les contrôles de ressources menés par la
CNAV ne concernent que 15 % du stock de ses allocataires, aucun
contrôle systématique n’étant plus mené après quatre année de versement
d’allocations.
De façon générale, la mise au point coordonnée, par les principaux
organismes gestionnaires, de tableaux de bord relatifs à l’activité de
contrôle, à partir d’une nomenclature commune s’agissant des types de
contrôles effectués, en termes de moyens et de résultats, faciliterait
l’évaluation globale de la gestion du dispositif.
Au-
delà de l’évaluation, l’efficacité des contrôles devrait être
renforcée. Il conviendrait en particulier de réviser les modalités de
contrôle des ressources. L’absence de contrôle systéma
tique, à la CNAV
et à la CCMSA, au-delà des quatre premières années de versement,
fondée sur une circulaire de 1975, pourrait notamment être remise en
cause pour tenir compte de l’augmentation de l’espérance de vie. Plus
généralement, un alignement des dispositifs de contrôle de chaque
organisme sur les meilleures pratiques devrait être recherché, en tirant
notamment les enseignements des contrôles ciblés expérimentés par la
CNAV en matière de ressources des allocataires.
2
–
Des ajustements envisageables mais à portée très limitée
a)
Une extension de la récupération sur succession
La récupération sur succession dont l’ASPA et l’ASV font l’objet
s’opère d’une part sur la base des allocations versées dans la limite d’un
montant mensuel de 509,77
€
387
et d’autre part sur la part de l’actif net
successoral excédant 39 000
€. Les montants ainsi récupérés ont atteint
138
M€ en 2010.
Le plafonnement de la récupération sur succession à hauteur du
montant de l’ancienne ASV prolonge en quelque sorte l’exonération dont
bénéficiait le 1er niveau. Or, l’ensemble des allocations, y compris de 1
er
niveau, relève pleinement de la solidarité nationale. A cet égard, il
semblerait donc plus juste de supprimer le plafonnement sur l’ASPA et de
généraliser la récupération aux allocations de 1
er
niveau en cours de
387. Montant au 1
er
avril 2012, soit le montant mensuel maximum de l’ancienne ASV.
Ce p
lafond ne joue donc que pour l’ASPA.
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429
service, y compris dans ce cas à l’étranger. Les effets financiers seraient
toutefois très modestes, le montant moyen des allocations ASPA servies
aujourd’hui étant inférieur au plafond actuel de ré
cupération et la mise en
œuvre pourrait être délicate dans le cas des allocataires vivant à
l’étranger.
En tout état de cause, une vigilance particulière est indispensable
en matière d’établissement et de recouvrement des créances enregistrées
au titre de la récupération sur succession. Le taux de recouvrement,
entendu comme le rapport entre le montant des créances recouvrées dans
l’année et le montant des créances ouvertes au cours de la même année,
diminue en effet régulièrement depuis 2007 sur les créances enregistrées
par la CNAV : il est passé de plus de 100 % en 2007 à 87 % en 2011.
b)
Une meilleure articulation à rechercher avec les mesures d’âge de
la réforme des retraites
Etant données les conditions actuelles d’octroi du «
minimum
contributif
» d’un côté et du minimum vieillesse de l’autre,
pour une
carrière effectuée au plus au SMIC, un assuré du régime général arrivant
à l’âge légal de départ en retraite avec moins de 110 trimestre validés ne
peut pas espérer porter sa pension au-delà du minimum vieillesse en
poursuivant son activité seulement jusqu’à l’âge d’annulation de la
décote, ou âge du taux plein.
Mais, en cas de liquidation immédiate de sa pension, cet assuré
verrait ses ressources réduites à moins de 300
€
par mois, soit le montant
des pensions alors liquidées. Dès lors, dans ce cas, les incitations à
poursuivre
jusqu’à l’âge du taux plein,
la recherche ou
l’exercice d’une
activité
sont essentiellement liées au fait que l’ASPA, sauf cas
d’inaptitude, ne peut pas être touché
e
avant l’âge de
65 ans.
Or, le recul progressif de l’âge d’annulation de la décote, de 65 à
67 ans, ne s’
est pas accompagné
d’un glissement identique de l’âge
d’ouverture du droit à l’ASPA. Celui
-ci reste en effet fixé à 65 ans. On
peut alors s’attendre, en tout état de cause, à ce que le recul de l’âge du
taux plein ne diffère pas les départs à la retraite des personnes arrivant à
l’âge légal avec moins de 110 trimestres validés au SMIC
. Pour éviter cet
effet et
tenir compte plus généralement de l’allongement de l’espéra
nce
de vie pour le bénéfice de l’ASPA, il
pourrait être envisagé de faire
reculer l’âge minimal de bénéfice du minimum vieillesse
de façon
parallèle à celui du « taux plein ».
Ce recul permettrait de limiter à la marge les flux annuels
d’attribution de l’A
SPA sur les prochaines années, pour les générations
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430
du « baby-boom
» passant l’âge de 65 ans. Il n’aurait un impact que pour
les allocataires qui ne liquident pas leur pension au titre de l’inaptitude.
______________________
CONCLUSION
________________________
Malgré l’achèvement de la montée en puis
sance depuis 60 ans des
régimes de retraite de base et complémentaire et la mise en place de
minima de pensions au sein de tous les principaux régimes de retraite, le
minimum vieillesse reste toujours un outil majeur de lutte contre la
pauvreté des personnes âgées.
Après des décennies de baisse, l’effectif des allocataires a atteint un
étiage autour de 600 000 personnes auxquelles est garanti un niveau de
ressources qui en dépit d’un plan de revalorisation récent reste très
modeste, au niveau du seuil de pauvreté.
La nécessité d’une information plus active pour permettre à ce
dispositif de solidarité de jouer plus complètement et plus efficacement son
rôle afin de limiter la pauvreté des personnes âgées, la baisse récente des
ressources moyennes des allocat
aires avant allocation, l’arrivée aux âges
de la retraite de générations nombreuses aux carrières professionnelles
plus discontinues que leurs devancières pourraient conduire pour les
années à venir à entretenir une dynamique d’entrée dans un dispositif
longtemps considéré comme voué à une extinction progressive.
La faiblesse des mécanismes de régulation d’une dépense
croissante, dès lors que pour des raisons aisément compréhensibles, le
choix du législateur a été de n’en durcir les conditions d’attributio
n que
pour les nouveaux entrants, ne rend que plus impérative la nécessité
absolue de se mettre en situation d’en assurer un financement clair et
soutenable.
Il importe en effet que soient apportées au FSV, au déséquilibre
duquel il contribue fortement, de
s ressources pérennes à hauteur d’un
déficit qui a atteint 3,45
Md€ en 2011 sauf à continuer à faire financer ce
dispositif de solidarité nationale par la dette sociale, c’est
- à-dire par les
générations à venir.
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431
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
52.
Assurer un financement clair et stable des dépenses de minimum
vieillesse par un relèvement des ressources affectées au FSV.
53.
Clarifier le fondement juridique du maintien du service de la
majoration L. 814-
2 à l’étranger.
54.
Harmoniser entre les différents organismes gestionnaires du
minimum vieillesse les modalités des contrôles et de leur suivi, en les
alignant sur les meilleures pratiques.
55.
Supprimer le plafonnement du montant des allocations ASPA
récupérable sur succession et généraliser la récupération sur succession
aux arrérages à venir de toutes les allocations de 1
er
niveau.
56.
Reculer l’âge minimum de droit commun pour le bénéfice de
l’ASPA au même rythme que l’âge d’annulation de la décote au régime
général.
57.
Mettre en œuvre un dispositif d’information adapté
:
-
en organisant à la CNAV et à la CCMSA un « rendez-vous des 65
ans
» pour renouveler l’information sur l’ASPA effectuée au moment
de la liquidation de la pension ou en renforçant les actions
partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux des
collectivités locales ;
-
en menant une campagne de prospection active auprès des retraités
qui seraient devenus éligibles au minimum vieillesse à l’issue du récent
plan de revalorisation.
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Chapitre XV
Les dispositifs fiscaux et sociaux propres
aux retraités
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L
ES DISPOSITIFS FISCAUX ET SOCIAUX PROPRES AUX RETRAITES
435
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Les règles applicables en matière de prélèvements obligatoires
comme de transferts sociaux comportent de nombreuses dispositions
spécifiques en faveur des retraités
388
. Une égalisation des niveaux de vie
des actifs et des retraités
, aujourd’hui au nombre de 16,2 millions
389
,
constitue, de fait, un objectif ancien et constant des politiques publiques
dans notre pays.
La Cour a procédé à l’
examen approfondi
de certaines d’entre elles,
dans un contexte où la
contrainte s’exer
çant sur les comptes publics exige
une évaluation systématique des dépenses fiscales et des « niches » sociales
pour apprécier si elles apportent bien un soutien à ceux qui en ont le plus
besoin.
L’ensemble des disposi
tifs étudiés par la Cour représente un coût
total de près de 12
Md€ (I). Or, malgré la persistance de situations
individuelles
préoccupantes
390
,
la
population
retraitée
s’avère
aujourd’hui, sous l’angle
financier, dans une situation globale en moyenne
plus favorable que celle des actifs (II), ce qui est de nature à justifier, dans
un souci d’équité et d’efficacité de la dépense publique, de revoir
graduellement certains d’entre eux, lorsqu’ils n’apparaissent plus aussi
pertinents, de manière à permettre par redéploiement le financement des
efforts de solidarité qu’appell
ent de nouvelles problématiques sociales, en
particulier l’amélioration de la prise en charge de la dépendance ou le
renforcement des actions d’insertion des jeunes
(III).
I -
Des dispositifs diversifiés, d’un coût de près de
12
Md€
Ont été analysées certaines règles en matière de prélèvements
fiscaux (impôt sur le revenu et fiscalité locale) et sociaux (CSG,
cotisations sociales).
388.
Un certain nombre des dispositifs examinés se fonde sur un critère d’âge et peut
inclure de ce fait des personnes âgées non retraitées.
389. DREES, Les retraités et les retraites en 2010, Etudes et résultats, février 2012.
390 . Cf. chapitre précédent « La couverture vieillesse des personnes les plus
pauvres ».
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436
C
OUR DES COMPTES
A
–
Des avantages fiscaux importants
1
–
L’impôt sur le revenu
Les dépenses fiscales portant sur l’impôt
sur le revenu (IR) par
définition ne concernent que les contribuables imposables, ce qui n’est
pas le cas d’un grand nombre de retraités aux revenus modestes. A
l’inverse elles
apportent un soutien croissant avec le niveau de revenu et
profitent donc davantage aux retraités aisés.
a)
L’abattement de 10
% sur les pensions
Cet abattement est plafonné à 3 660
€
(par foyer fiscal)
391
, ce qui
correspond à un montant
mensuel de pension d’environ 3
000
€ net, la
moitié pour un couple de retraités mariés ou pacsés. Il bénéficie à environ
7 millions de foyers fiscaux
392
. Son coût qui correspond à de moindres
recettes fiscales était estimé à 2,8
Md€ pour 2010 par le rapport du comité
d’évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales
393
et est évalué à
3
Md€ pour 2012 dans le projet de loi de finances pour 2012.
Le parallèle avec l’abattement de 10
% dont bénéficient les salariés
au titre de leurs frais professionnels ne peut justifier cette disposition
puisque les retraités n’ont plus à supporter de
dépenses de ce type. Au
total, la moitié de la dépense fiscale correspondante va aux 20 % des
foyers les plus aisés et environ 30 % au décile supérieur de revenus, au
sens du revenu fiscal de référence (RFR), pour un avantage moyen de
670
€
.
Le RFR : une mesure imparfaite des ressources des retraités
Ce concept fiscal défini à l’article 1417 du code général des impôts
et
remontant à la loi de finances pour 1991, permet d’appréhender un
revenu disponible par foyer plus proche de la réalité que le revenu
imposable. Il rassemble l’ensemble des revenus catégoriels, qu’ils soient
taxés au barème progressif (le revenu net imposable à l’IR) ou de manière
proportionnelle : revenus soumis aux prélèvements libératoires ainsi que
391. Ce plafond est complété par un montant minimum de déduction de 374
€
.
392. Imposables ou rendus non-imposables grâce à cet abattement.
393. Conformément à la loi de programmation des finances publiques du 9 février
2009, ce comité a eu pour mission d’évaluer le coût et l’efficacité de l’ensemble des
niches fiscales et sociales. Son rapport déposé en 2011 a passé en revue 470 dépenses
fiscales et 68 niches sociales.
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L
ES DISPOSITIFS FISCAUX ET SOCIAUX PROPRES AUX RETRAITES
437
les plus-values mobilières et immobilières taxables
394
. Il réintègre aussi
certains abattements -de 40 % sur les dividendes, sur les cessions de
valeurs mobilières etc.-, les revenus exonérés en vertu de conventions
internationales et certaines charges déductibles du revenu global, comme
les
cotisations d’épargne retraite (plan d’épargne retraite populaire
-PERP- et assimilés).
Toutefois,
s’agissant
de catégories de revenus que peuvent
percevoir les retraités, le RFR ne réintègre pas les composantes suivantes :
l’abattement de
10 % sur les pensions, celui en faveur des personnes âgées
de condition modeste, les majorations de pensions pour les parents de 3
enfants,
les
revenus
de
l’épargne
défiscalisée,
sauf
exceptions,
l’abattement annuel applicable aux produits tirés de certain
s bons de
capitalisation et contrats d’assurance
-vie, les abattements sur les plus-
values immobilières en fonction de la durée de détention, la plupart des
prestations sociales, les plus-values sur cession de la résidence principale,
les plus-values professionnelles en cas de départ en retraite. Dans ces
conditions, le RFR qui sert de critère à l’exonération ou à l’imposition à
taux réduit des retraités (au titre de la CSG mais aussi de la taxe
d’habitation) peut s’écarter sensiblement du revenu réel.
Cet
abattement
entraîne,
selon
la
DREES,
une
charge
complémentaire de 1,6
Md€
pour les finances publiques au titre de toute
une série d’autres avantages fiscaux ou sociaux (hors
effet sur la fiscalité
locale), dont le bénéfice et le calcul dépendent du caractère imposable ou
non des personnes concernées ou du
revenu fiscal de référence. C’est le
cas de la CSG et de la CRDS (cf. infra),
au bénéfice d’1,6 million de
ménages pour un coût total de 0,9
Md€,
de certaines prestations pouvant
bénéficier aux personnes âgées comme les allocations de logement
(800 000 ménages concernés pour un coût de 0,5
Md€) et de l’
allocation
pour les adultes handicapés (200 000 personnes et 0,2
Md€
). Ces
avantages annexes ne procurent que des gains faibles ou nuls pour la
moitié des re
venus les plus élevés, qui n’y sont pas éligibles,
mais ont un
effet anti-redistributif dans le bas de la hiérarchie des revenus (qui en
bénéficient), puisque calculés en partie en pourcentage de ceux-ci.
Dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances
publiques de juin 2011, la Cour a ainsi estimé que «
l’abattement de 10
%
sur les pensions, qui n’a guère de justifications et réduit la progressivité
de l’impôt sur le revenu des re
traités, devrait être réexaminé ».
394. Les plus-values immobilières taxables, en principe comprises dans le RFR, en
étaient exclues en pratique, mais la LFI pour 2012, qui a créé une contribution
exceptionnelle sur les hauts revenus assise sur le RFR, prévoit une obligation
déclarative spécifique à cet effet.
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C
OUR DES COMPTES
b)
Le non assujettissement des majorations de pension pour enfants
De même, la Cour a recommandé la suppression de l’exonération
des majorations de pension des personnes ayant eu ou élevé au moins
trois enfants (cf. infra), qui représente une charge de 800
M€
. Elle a
considéré que « ces mesures complèteraient la réforme des retraites qui
n’a pas demandé d’efforts aux retraités actuels
»
395
. Par ailleurs, cet
avantage est croissant avec le montant de la pension. Divers effets induits
sur les taxes foncière et d’habitation notamment vi
ennent en majorer le
coût pour les finances publiques.
c)
L’abattement accordé aux personnes âgées modestes
Les contribuables âgés de plus de 65 ans
bénéficient d’un
abattement sur leur revenu net global de 2 312
€
en 2011 si ce dernier ne
dépasse pas 14 220
€
et de 1 156
€
s’il se situe entre 14
220
€
et 22 930
€
.
Il est multiplié par deux dans le cas des foyers fiscaux dont les deux
membres satisfont aux conditions requises. Contrairement au niveau de
l’abatteme
nt, la condition de revenu est indépendante de la composition
du foyer, ce qui n’est guère logique.
L’introduction d’une condition de ressource permet d’éviter
certains effets anti-
redistributifs. Toutefois, elle n’empêche pas, d’une
part, l’existence d’un
e inégalité entre personnes aux revenus comparables
mais d’âges différents, c’est
-à-
dire entre retraités modestes d’une part,
actifs modestes d’autre part, ni le fait que les retraités les plus défavorisés
n’en profitent pas puisqu’ils auraient été non
-imposables de toute façon
(cf. supra). Ce dispositif bénéficie à 1,5 million de foyers fiscaux pour un
coût de 260
M€.
395. Rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, juin 2011.
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439
d)
Récapitulation
Au total, le coût des dépenses fiscales au titre de l’IR atteindrait
environ 4,5
Md€
396
.
Règles particulières
au titre de l’IR
et avantages annexes : récapitulation
pour 2010
Dépense fiscale
Coût
(en
M€)
Nombre de foyers
fiscaux bénéficiaires
(en millions)
Abattement de 10 % sur les pensions
2 780
7,2
Avantages annexes à l’abattement de
10 % (hors CSG)
700
0,8
397
Exonération des majorations de
pension pour enfants
800
Abattement en faveur des personnes
âgées de condition modeste
260
1,5
Total
4 540
Source :
IGF, DGFIP
2
–
Les impôts locaux
Les contribuables dont le revenu fiscal de référence au titre de
2010 est inférieur ou égal à 835,33
€
par mois (1 281,33
€
pour un
couple) sont exonérés de taxe d’habitation
(TH)
à condition d’avoir 6
0
ans ou plus, ou d’être veuf(v
e) et
de ne pas être passibles de l’ISF. Sous
les mêmes conditions de ressources
et d’âge
, ils
bénéficient d’un
dégrèvement
voire d’une exonération totale de taxe sur le foncier bâti.
A partir du rapport du comité d’évaluation des dépenses fiscales, le
coût net afférent peut être estimé, en 2010, à 400
M€,
une fois pris en
compte le fait qu’une partie des personnes concernées
seraient de toute
façon éligibles au plafonnement de la TH en fonction du RFR. Ce dernier
a également pour conséquence qu’un tel
avantage fiscal, concentré sur les
quatre premiers déciles de revenus,
l’est
plus particulièrement sur le
troisième et non le premier. De fait, la TH qui aurait été due dépend de la
396.
D’autres dépenses fiscales bénéficient aux
personnes âgées sans avoir pour
principal objectif l’amélioration de leurs revenus, comme les exonérations d’IR sur les
plus-values professionnelles et les abattements sur les plus-values de cession des PME
à l’occasion du départ en retraite du dirigeant
(388
M€) ou ceux qui s’appliquent à
certaines indemnités de mise en retraite (sous plafond) ou de départ en retraite dans le
cadre d’un plan de sauvegarde (230
M€
).
397. Ici en nombre de ménages et pour les seules allocations de logement.
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C
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valeur cadastrale du logement et donc du revenu, même si la corrélation
entre les deux est imparfaite. L
’effet redistributif n’est
donc que
partiellement atteint.
A cet avantage au titre de la taxe d’
habitation peut être ajouté le
coût du dégrèvement (à partir de 65 ans) et de l’exonération (à partir de
75 ans) de la taxe sur le foncier bâti, estimé à 290
M€ en 2009, ainsi que
l’exonération de la contribution à l’audiovisuel public, liée à la TH (coût
79
M€ en 2009).
Au total, ces avantages au titre de la fiscalité locale auraient un
coût
net de l’ordre de 750
M€.
B
–
Des mesures coûteuses en matière de prélèvements
sociaux
1
–
La contribution sociale généralisée
Le taux de la contribution sociale généralisée (CSG) sur les
pensions
398
est en principe de 6,6 %
399
, contre 7,5 % pour les rémunéra-
tions des actifs, mais les retraités disposant de ressources faibles ou
modestes bénéficient d’une exonération ou sont assujettis à un taux
inférieur à la suite du basculement intervenu en 1998 des cotisations
d’assurance maladie sur la CSG.
Le transfert des cotisations d’assurance maladie des retraités sur la
CSG
En 1998, la CSG sur les salaires est passée de 3,4 % à 7,5 % en
compensation d’une baisse des cotisations salarial
es de 4,75 points.
Parallèlement, un certain nombre de dispositions ont été prises pour limiter
l’effet d’une augmentation de
la CSG sur les retraités,
qui n’ont par
définition pu profiter de l’allègement concomitant de cotisations salariales.
Ainsi, en pl
us de la suppression d’une cotisation d’assurance
-maladie sur
leurs pensions de base (au taux de 2,8 %), de sa baisse de 3,8 % à 1 % sur
les pensions complémentaires et de la fixation du taux de la CSG à un taux
inférieur à celui des salariés, à hauteur alors de 6,2 % (soit +2,8 points),
les retraités ont bénéficié de l’instauration de mesures d’exonération de
CSG ou de réduction de son taux en fonction du niveau de leurs revenus. Il
398. Par ailleurs les
retraités sont redevables d’une CRDS sur leurs pensions au taux
de 0,5
% (comme l’ensemble des salariés) ou bénéficient d’une exonération dans les
mêmes conditions que pour la CSG (cf. infra).
399.
Depuis la loi d’août 2004 relative à l’assurance
-maladie, q
ui l’a relevé de 6,2
% à
6,6
% parallèlement à la réduction de l’abattement pour frais professionnels sur
l’assiette salariale de la CSG.
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441
aurait pu, en effet, résulter une perte de pouvoir d’achat de cette hausse
et
de cette baisse pourtant symétriques. Elles ne se compensent pas
parfaitement en raison de différences d’assiettes entre la CSG et cette
cotisation maladie. Contrairement à celle de la CSG, l’assiette de la
cotisation excluait les majorations pour enfants et, dans le cas des artisans,
des
commerçants
et
des
professions
libérales,
les
pensions
complémentaires. Elle était par ailleurs limitée au plafond de la sécurité
sociale pour les retraités de la fonction publique. Au final ce transfert a été
neutre pour sept retraités sur dix et pour neuf sur dix, en-
deçà d’un
e
pension mensuelle de 609
€
de l’époque
400
.
Ainsi, les retraités résidant en métropole dont le revenu fiscal de
référence (RFR) ne dépassait pas, en 2010, 10 024
€
401
pour une part de
quotient familial
402
sont exonérés de CSG et de CRDS sur les pensions
versées en 2012. Au-dessus de ce seuil mais en cas de non-imposition à
l’IR, s’appliqu
ent un taux réduit de CSG (3,8 %) ainsi que la CRDS
(0,5 %). La non-
imposition s’applique lorsque le montant total des
pensions est inférieur à 13
273
€
par an pour une personne seule ne
percevant pas d’
autres revenus en 2010.
Le
tableau
suivant
synthétise
ces
différents
régimes
d’assujettissement.
Taux de CSG applicables aux retraités
En %
RFR < seuil
d’exonération
- RFR> seuil
d’exonération
- contribuable
non-imposé *
Contribuable
imposé
Pour mémoire
:
taux applicables
aux salariés
CSG déductible
0
3,8
4,2
5,1
CSG non
déductible
0
0
2,4
2,4
CSG totale
0
3,8
6,6
7,5
*
pour les pensions versées en 2012, le taux de CSG de 3,8% s’applique lorsque la
cotisation d’IR due en 2011 au titre des revenus de
l’année 2010 est inférieur au seuil
de mise en recouvrement de l’IR, soit
61
€.
Source :
DSS
Ce dispositif fait qu’u
n retraité déclarant pour tout revenu 10 024
€
de pension après abattement de 10 % sur les pensions, soit 11 138
€ avant
abattement, ne
s’acquitte d’aucune
CSG (ni CRDS). Un salarié touchant
400. Etudes et résultats n° 43, « Les retraites en 1998 », décembre 1999.
401. 11 861
€ dans les DOM hors Guyane
.
402. +2 676
€ par demi
-part supplémentaire.
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C
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une rémunération nette équivalente (11 138
€) doit pour sa part régler
plus de 1 000
€ de CSG et de CRDS
403
.
Ce barème progressif se traduit par certaines incohérences entre
retraités eux-mêmes puisque, contrairemen
t à celui de l’IR, il ne définit
pas des tranches de prélèvement à taux marginal mais au premier euro,
d’où de très sensibles effets de seuil. Ainsi un retraité ayant touché une
pension de 11 139
€ avant abattement, constituant tout son revenu, devra
-
t-il
s’acquitter de 479
€ sous forme de CSG (au taux de 3,8
%) et de
CRDS (0,5
%), alors qu’il aurait été exonéré si sa retraite n’avait atteint
que 11
138 €. Il s’ensuit un revenu net de prélèvements sociaux inférieur,
pour un revenu brut supérieur.
L
’introduction d’une forme de progressivité conduit à mêler deux
approches, celle de la CSG, prélèvement individualisé à taux fixe
s’appliquant à une assiette large
et
celle de l’IR, prélèvement progressif et
familialisé s’appliquant à un revenu net. Cette double lo
gique conduit à
des différences de traitement peu justifiables. Par exemple, un pensionné
peut être exonéré de CSG parce que son foyer comprend une ou plusieurs
autre(s) personne(s) à charge, ce qui réduit son RFR ou son revenu
imposable par part fiscale,
mais tel ne sera pas le cas d’un(e) salarié(e)
rémunéré(e) au SMIC, père ou mère de famille nombreuse.
Le critère de l’impôt dû, qui conditionne l’application du taux de
6,6 %, fait dépendre celle-
ci des règles de l’IR, sans la correction
minimale qu’appo
rte le RFR. Les modifications fréquentes du barème de
cet impôt, les dépenses fiscales et les stratégies d’optimisation des
ménages pèsent donc indirectement sur les recettes de CSG.
L’échantillon
inter-régimes de retraites de 2008 montre que 49 %
des retraités seulement sont assujettis à la CSG au taux de 6,6 %, 12 % au
taux réduit et 32 %
(incluant les bénéficiaires de l’ASPA)
en sont
exonérés. La DREES a évalué à environ 6
Md€
le gain potentiel pour les
finances sociales d’un alignement sur le taux de la
CSG en vigueur pour
les salaires (7,5 %) du taux applicable à tous les retraités (en incluant
ceux qui touchent de faibles revenus), dont 1,2
Md€ au titre des pensions
actuellement au taux de 6,6 %, 1,2
Md€ au titre de celles au
taux de 3,8 %
et 3,6
Md€ a
u titre de celles qui sont exonérées
404
.
403 .
Ces prélèvements s’appliquant à 98,25
% du salaire brut (donc y compris
cotisations salariales, qui représentent approximativement 15 % de ce dernier).
404. Ces travaux ont été menés dans le cadre de la réflexion sur la prise en charge de
la dépendance en 2011.
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443
La Cour indiquait déjà dans le RALFSS 2010
405
qu’un taux de
6,6% de CSG en matière de pension ne lui paraissait pas justifié d’un
point de vue économique ou social, en tout cas pour les retraites les plus
élevées.
2
–
Les cotisations
d’assurance
-maladie
Comme indiqué, les pensions servies par les régimes de base sont
exonérées de cotisations sociales d’assurance
-maladie depuis 1998. Seule
subsiste une cotisation
d’assurance maladie
au taux de 1 % sur les
avantages complémentaires ou supplémentaires de retraite (déduction
faite des majorations pour enfant), financés en tout ou partie par une
contribution de l'employeur. Cependant, les pensions versées par les
régimes de retraite des travailleurs indépendants, agricoles comme non-
agricoles sont exonérées de cette cotisation maladie. Il en va de même des
retraites servies par la CNRACL et par la majorité des régimes spéciaux,
notamment celui des fonctionnaires de l’Etat,
pour lesquelles la pension
n’est pas composée de deux étag
es, retraite de base et retraite
complémentaire. Sont aussi exonérés les titulaires de certaines allocations
non-contributives ou qui appartiennent à des foyers fiscaux eux-mêmes
exonérés d’impôt sur le revenu. Au total, cette cotisation d’assurance
-
maladie a seulement rapporté 676
M€ en 2010
.
3
–
Les exonérations de cotisations patronales pour les
particuliers employeurs âgés
Les particuliers employeurs
de plus de 70 ans bénéficient d’une
exonération de cotisations patronales
406
, sous un plafond de 65 SMIC
horaires par mois (soit u
ne économie maximale de cotisations de l’ordre
de 245
€ par mois) et ce
quel que soit leur revenu. Selon la direction de la
sécurité sociale, le montant de ces exonérations
s’élève à 380 M€ pour
585 000 bénéficiaires.
*
*
*
Au total, les dépenses fiscales et les niches sociales ainsi
examinées représentent un coût cumulé de près de 12
Md€, soit 0,6
% du
PIB.
405. RALFFS 2010, chapitre IV- Le suivi des niches sociales, p.101.
406. Hors AT-MP (accidents du travail et maladies professionnelles).
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C
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Récapitulation des dispositifs étudiés
En
Md€
Dispositif
Coût
Dépenses fiscales
5,3
Dont a
vantages au titre de l’impôt sur le revenu
4,5
Dont avantages au titre de la fiscalité locale
0,8
Niches sociales
6,4
dont avantages en matière de CSG (taux plein, taux réduit,
exonération)
6
dont exonération de cotisations sociales pour les particuliers
employeurs
0,4
Total
407
11,7
Source :
calculs Cour des comptes
Ces dispositifs se cumulent avec de nombreux autres modes
d’intervention publique destinés à apporter un soutien aux revenus des
retraités et personnes âgées. Certains sont financés par les collectivités
territoriales, notamment sous forme de gratuité ou de réduction de tarifs
en matière de transports urbains ou d’accès à certains équipements de
proximité, mais aussi traditionnellement par le biais de prestations
d’action sociale facultative. D’autres résultent de transferts sociaux non
contributifs, pris en charge par la solidarité nationale ou professionnelle,
au premier rang desquels les avantages familiaux de retraite.
Les avantages familiaux de retraite
Sous
cette
appellation
sont
regroupés
principalement
trois
dispositifs qui, tout en participant de la politique familiale, ont été
également conçus comme des mécanismes de soutien financier à certaines
catégories de retraités.
Les majorations de pension pour les parents de trois enfants et
plus
bénéficient aux femmes et aux hommes ayant eu ou élevé au moins trois
enfants pendant neuf ans avant leur 16
ème
anniversaire : 10 % dans
l’ensemble des régimes de base et complémentaires auxquels s’ajoutent
pour la fonction publique et les régimes spéciaux une majoration de 5 %
par enfant au-delà du troisième
408
. Ces majorations qui profitent
407.
Ce total ne tient pas compte des effets induits sur d’autres dispositifs qui p
euvent
alourdir ou diminuer leur poids sur les finances publiques.
408.
Il est à noter, dans le cas de l’AGIRC et de l’ARRCO, qu’un accord entre
partenaires sociaux de mars 2011 les a soumises à un plafond de 1 000
€ pour une
carrière complète, par régime et par an et ce pour les nouveaux points acquis.
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445
davantage aux hommes qu’aux femmes sont à la fois proportionnelles au
niveau des pensions et défiscalisées (cf. supra), ce qui fait que pour le
dernier décile des pensions, elles représentent 4 % de la retraite (soit près
de 800
€ en moyenne
) contre moins de 2 % pour les premiers (soit à peine
quelques euros)
, selon une étude de l’
Ecole
d’économie de Paris
409
. Elle
peuvent aussi excéder, de manière paradoxale, le montant des prestations
familiales versées pendant l’éducation effecti
ve des enfants
410
.
La majoration de durée d’assurance (MDA) permet d’attribuer des
trimestres d’assurance supplémentaires en fonction des enfants et
l’assurance
-vieillesse pour les parents au foyer (AVPF) autorise à
comptabiliser les périodes passées au foyer pour élever des enfants (ou de
réduction de son activité professionnelle à cette fin) comme des périodes
d’assurance dans le calcul des pensions.
Selon le conseil d’orientation des retraites, l’ensemble des droits
familiaux à retraite, qui est très dynamique, représentait en 2006 un coût
estimé à environ 15
Md€ par an (6,4
Md€ au titre des majorations pour
enfants, 6,0
Md€ pour la MDA 1,1
Md€ pour l’AVPF et 1,7
Md€ pour
d’autre
s droits liés aux charges de famille).
Ces droits familiaux jouent un rôle important dans la réduction des
inégalités entre hommes et femmes ainsi qu’entre femmes (dans la mesure
où ils ont un effet redistributif sensible au profit des petites pensions
féminines) mais ils ont aussi un effet sur les comportements, en conduisant
une p
artie des intéressé(e)s à anticiper leur départ en retraite. L’Ecole
d’économie de Paris
a ainsi évalué dans son étude précitée le coût
« économique » de la majoration de pension pour enfants, de la MDA et
de l’AVPF, pour le seul régime général (soit les 2
/3 du coût des avantages
familiaux), à 6
Md€ actualisés pour une génération (en l’occurrence née en
1939), soit autant que le montant des allocations familiales versées à celle-
ci.
Les comparaisons internationales mettent en valeur l’importance
du soutien multiforme ainsi apporté aux personnes retraitées.
409. « Politiques familiales et droits familiaux de retraite »,
Ecole d’économie de
Paris, juin 2008.
410. Ainsi un cadre supérieur du secteur public ou privé ayant trois enfants à charge
ne percevra que des allocations familiales non soumises à condition de ressources, soit
environ 3 478
€ par an en 2012. Parallèlement, un salarié de ce niveau partant en
retraite la même année, s’il touche par exemple une pension de 4
600
€ mensuels,
recevra un supplément de ret
raite défiscalisé de l’ordre de 5
500
€ par an.
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446
C
OUR DES COMPTES
Comparaisons internationales
Chez nos voisins européens, les retraités et personnes âgées
bénéficient assez souvent d’un traitement privilégié au titre de l’IR.
Toutefois, ils apparaissent moins importan
ts qu’en France et/ou réservés
aux seuls retraités les plus modestes. Selon d
es estimations de l’OCDE
,
déjà anciennes et fondées sur des cas types
411
, il peut arriver que les
retraités soient avantagés à revenus identiques, quand ces derniers restent
faibles, mais plus lourdement imposés quand ils deviennent élevés
(Suède). Il existe des cas de surtaxation des retraités quel que soit le
niveau des revenus (Italie,
Finlande), ce qui s’explique par l’abattement
pour frais professionnels, réservé aux salariés.
S’agissant des prélèvement sociaux, les pensions sont souvent
exonérées
412
, mais il faut tenir compte du fait que la couverture maladie
peut y être essentiellement financée par des primes, dans le cadre
d’assurances privées, ce qui constitue une formule peu
avantageuse pour
des personnes âgées regardées comme de « mauvais » risques. Elles
peuvent également l’être par l’impôt (Royaume
-Uni, Suède, Danemark,
Espagne, Italie…) et, dans ce cas, les retraités ne bénéficient donc d’un
avantage qu’au titre d’éventuel
les dépenses fiscales qui leur seraient
spécifiques. Ces dernières sont souvent plus limitées ou soumises à des
conditions de revenus plus exigeantes qu’en France.
Les comparaisons internationales tendent aussi à faire ressortir
l’importance des dispositif
s français en matière de droits familiaux de
retraite. Comme le conclut le COR
413
au terme d’une analyse por
tant plus
particulièrement sur six pays
414
, dans ceux où ont été mis en place de tels
avantages, soit un seul est développé par régime de retraite, soit les mères
n’ont
accès qu’à un seul à la fois
-à la différence de la France, où plusieurs
dispositifs peuvent se superposer.
Le rapport du conseil des prélèvements obligatoires « prélèvements
obligatoires sur les ménages, progressivité et effets redistributifs », de
mai 2011, a tenté de faire une synthèse des différences de traitement qui
existent selon la nature des revenus (salaires, pensions, revenus
financiers…). Il s’est intéressé aux
prélèvements tant fiscaux que sociaux
à caractère non-contributif,
c’est
-à-dire ne créant pas de droits
415
, mais
411.
« Financial resources and retirement in nine OECD countries : the role of the
tax system »,
OCDE, 2003.
412.
Il peut cependant arriver qu’elles soient soumises à l’équivalent de cotisations
salariales, voire, plus rarement, patronales comme salariales (Pays-Bas).
413. « Retraites, droits familiaux et conjugaux », 6
ème
rapport du COR, décembre
2008.
414. Etats-Unis, Allemagne, Italie, Suède, Royaume-Uni, Pays-Bas.
415. En y incluant en particulier les avantages familiaux de retraite et les cotisations
patronales finançant des droits quasi-universels (assurance-maladie, allocations
familiales) qui pèsent indirectement sur le niveau des salaires.
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447
aussi aux prestations sociales reçues, là encore quand elles ont un
caractère non-
contributif (c’est
-à-dire quand elles ne dépendent pas de
cotisations antérieures), en les considérant en quelque sorte comme des
« impôts négatifs » et en calculant ainsi des taux de prélèvement net
que
retrace le graphique suivant.
Taux moyen de prélèvement net suivant le type de revenu
Cas d’une personne seule
Hypothèses
: les ménages ne perçoivent qu’un seul type de revenu et
le retraité a plus
de 65 ans. Source : Maquette PARIS, Législation 2010, DG Trésor.
Source :
Conseil des prélèvements obligatoires « Prélèvements obligatoires sur les
ménages, progressivité et effets redistributif », mai 2011, p. 210.
Si, d
ans le bas de l’échelle,
la différence de taux de prélèvement
net entre pensions et salaires reste ténue du fait des allègements de
cotisations sociales (maladie et famille), de la prime pour l’emploi
et du
RSA « activité », elle devient substantielle à partir de 25 000
€ et se
maintient au-
delà. Une telle situation n’est pas sans poser une question
d’équité par rapport au reste de la population.
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C
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II - Une situation devenue en moyenne globalement
meilleure que celle du reste de la population
Différents indicateurs font apparaître qu’en
dépit du maintien de
cas individuels très délicats
416
, la situation de la population retraitée s’est
continûment améliorée jusqu’à rejoindre sinon dépasser celle des actifs.
A
–
Une amélioration principalement liée à la montée
en charge des régimes de retraite
J
usqu’aux années 1970,
la situation financière des retraités a
constitué une question sociale d’importance majeure. Dans un premier
temps, les systèmes de retraite mis en place après-
guerre n’ont, en effet,
pas offert une protection efficace contre le risque de pauvreté. Cette
situation a justifié la création du « minimum vieillesse » en 1956, dont
bénéficiaient initialement plus de 2,5 millions de personnes, soit près la
moitié des retraités de l’époque. En 1970, le niveau de vie des retraités
était encore inférieur de plus de 20 % à celui des actifs
417
.
A partir des années 1970, leur position
relative s’est grandement
améliorée, le ratio « niveau de vie des retraités/niveau de vie des actifs »
augmentant d’environ 20 points jusqu’au milieu des années 90.
La
prestation moyenne versée par le régime général a de fait été multipliée
par 3,8 (+280 %) en monnaie constante entre 1960 et 1998, tandis que le
salaire moyen des cotisants ne faisait qu’un peu plus que doubler
(+120 %)
418
.
Ce rattrapage a été particulièreme
nt net jusqu’au début des années
1980, en raison
de l’arrivée progressive à maturité des régimes de base et
d’un taux de revalorisation
élevé des pensions en général et du
« minimum vieillesse » en particulier. Le changement de certaines règles,
rendues plus généreuses par la loi Boulin de 1971 (en matière de taux de
remplacement et de calcul du salaire de référence) et la généralisation des
régimes complémentaires, devenus obligatoires pour les salariés du
secteur privé en 1972 ont aussi fortement participé à cette amélioration.
L
’effet classique de «
noria » contribue toujours à la poursuite de
ce mouvement. Les nouvelles générations de retraités qui remplacent
416. Cf. chapitre précédent.
417. Source enquête Budget de famille 1970,
d’après Fouquet et Godelinais, 1973.
418. 1
er
rapport du COR (décembre 2001) : « Retraites : renouveler le contrat social
entre générations ».
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449
celles qui disparaissent ont accumulé des droits à pension plus élevés.
Ainsi, les primo-liquidants de 2010 ont perçu un montant moyen de
pension de droit direct de base et complémentaire, égal à 1 350
€
419
et
supérieur de 11 %
à celui de l’ensemble des retraités, de
1 216
€
. De la
sorte, les pensions moyennes continuent d’augmenter plus vite que
l’inflation et le taux de revalorisation annuelle légale. Ce montant moyen
n’atteignait que 1
029
€
en 2004, ce qui correspond à une augmentation
de 8
% de son pouvoir d’achat depuis lors.
B
–
Un patrimoine moyen supérieur à celui des actifs
En 2004
420
, le patrimoine moyen net des ménages retraités était de
252 700
€
, contre 213 600
€
pour les actifs et ce, avant toute prise en
compte de la taille des ménages (plus réduite dans le cas des retraités). Il
y a de fait une forte corrélation entre âge et patrimoine, indépendamment
de celle qui existe entre revenu et patrimoine. Aux âges élevés, il peut
arriver que des personnes percevant de faibles revenus possèdent un
certain patrimoine (certes moins important que celui des « jeunes
retraités », mais elles sont aussi plus souvent seules).
Patrimoine net par ménage en fonction de la
tranche d’âge de la
personne de référence
Moyen
Médian
D9*
D1**
Moins de 30 ans
32 700
7 200
91 500
300
De 30 à 39 ans
127 100
48 600
312 700
800
De 40 à 49 ans
243 700
132 500
510 700
1 300
De 50 à 59 ans
303 500
203 700
648 500
2 000
De 60 à 69 ans
345 500
211 500
693 300
3 300
70 ans et plus
259 800
148 600
524 600
3 800
*Seuil de patrimoine au-dessus duquel se situent les 10 % les plus riches, ** : seuil en
dessous duquel se situent les 10 % les plus pauvres
Source :
INSEE, enquête Patrimoine 2009-2010, INSEE-Première n°1380, 2011
La détention
d’un patrimoine n’est pas sans incidence sur le niveau
de vie des retraités. Il peut donner lieu à des revenus et à des plus-values,
mal appréhendées par les données disponibles. Il permet aussi dans
certains cas de consommer plus que l’on ne perçoit en p
ensions. A
contrario, les actifs se trouvent souvent dans l’obligation d’épargner,
419. Une fois pris en compte les liquidations tardives.
420. INSEE, « Les revenus et le patrimoine des ménages », édition 2009.
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C
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c’est
-à-
dire de consommer moins qu’ils ne gagnent, pour rembourser des
prêts ou précisément pour préparer leur retraite.
Cette situation relativement favorable est à l’orig
ine, dans une
certaine mesure, de l’augmentation des transmissions à titre gratuit au
bénéfice des plus jeunes, c’est
-à-dire des dons et des legs versés à des
descendants, regroupés sous le nom de « retours familiaux », à hauteur
d’environ 6,5
% du PIB, dont 3,5 % inter vivos. En raison de
l’allongement de l’espérance de vie, ces legs profitent de plus en plus à
des personnes ayant déjà atteint un certain âge : de 46 ans en moyenne
pour les enfants en 2000 (52 ans tous héritiers confondus), soit une
augment
ation de cinq ans depuis 1984 de cet âge moyen d’obtention de
l’héritage.
C
–
Un niveau de vie moyen
aujourd’hui supérieur
à
celui du reste de la population
L’éva
luation des niveaux de vie
421
met notamment en jeu la
question des revenus financiers et celle de la propriété de la résidence
principale.
Possédant un patrimoine, en particulier financier, plus élevé que le
reste de la population, les retraités en tirent aussi des revenus
sensiblement plus importants. Leur importance est la conséquence de leur
position dans le « cycle de vie
» (puisqu’ils ont pu épargner et hériter).
Elle ne va pas sans de notables inégalités entre retraités. Dans le cas des
anciens travailleurs indépendants, par exemple, leur part élevée, liée à la
revente de leur outil professionnel,
s’accompagne de moindres cotisations
de retraite et de pensions plus faibles. C’est donc bien en prenant en
compte l’ensemble des revenus que l’on doit juger du niveau de vie selon
l’âge.
Par ailleurs, l’acquisition d’une résidence principale est souvent
considérée comme un investissement en vue de la retraite et comme le
premier étage, en quelque sorte, d’un complément de retraite par
capitalisation. Le loyer dit « fictif » associé à la propriété de la résidence
principale
s’assimile à un revenu, même s’il s’agit à proprement parler
421.
On estime le niveau de vie d’une personne au moyen du revenu disponible par
unité de consommation. Ce dernier prend en compte l’ensemble des revenus nets
perçus par le ménage auquel elle appartient, ainsi que la composition démographique
de ce dern
ier, l’hypothèse étant faite que tous ses membres ont le même niveau de vie.
Le système d’unités de consommation utilisé le plus souvent compte une part pour le
premier adulte du ménage, 0,5 part pour les autres personnes âgées de 14 ans et plus
et 0,3 part pour les personnes âgées de moins de 14 ans.
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451
d’une économie
422
. Il convient donc de rajouter ces loyers fictifs dans le
cas des propriétaires de leur résidence principale (en retranchant la taxe
foncière et les intérêts versés par les propriétaires accédants au titre des
emprunts immobiliers souscrits). Or, les personnes âgées sont plus
souvent propriétaires occupants que les autres -c
’est le cas de 72
% des
plus de 60 ans, contre 58 % en moyenne- et ont le plus souvent déjà
remboursé leurs emprunts
423
.
Au final, le niveau de vie moyen des retraités serait, selon
l’INSEE, ainsi devenu depuis quelques années légèrement supérieur à
celui des actifs et supérieur de 15
% à celui de l’ensemble des
non-
retraités
424
.
Les niveaux de vie moyens en 2006
425
E
n €
Niveau de vie + loyers imputés
nets d’intérêts d’emprunt
Actifs (en emploi et chômeurs)
23 060
Retraités
23 970
Ratio retraités/actifs
1,04
Non retraités (actifs, adultes inactifs, enfants)
20 764
Ratio retraités/non retraités
1,15
Source :
Données INSEE
Il ne s’agit cependant là que de moyennes, recouvrant une
hétérogénéité certaine. La notion de « petite retraite » garde de fait toute
sa pertinence
426
. Ainsi,
la pension moyenne de droit direct n’atteignait
-
elle en 2008 que 663
€
pour les femmes de plus de 85 ans. Ces disparités
sont également significatives selon l’ancien statut socio
-professionnel; les
retraités unipensionnés du régime des salariés agricoles ne touchaient
(avant intervention du minimum vieillesse) une pension moyenne que de
422 . Le loyer hors charges absorbe en moyenne 20
% du revenu d’un ménage
locataire (Jacquot, Jezequel et Minodier, 2004).
423. Par ailleurs, les retraités apparaissent plus souvent logés à titre gratuit (cas de
15 % des retraités non-propriétaires) ou dans le parc social (cas de 46
% d’entre eux),
mais l’avantage afférent n’est pas pris en compte dans ces calculs.
424. Ces estimations ne prennent pas en compte les taxes à la consommation alors
qu’elles se révèlent m
oins lourdes, en moyenne, dans le cas des personnes âgées du
fait de leur structure de consommation spécifique.
425.
Ces résultats n’intègrent pas le cas des personnes âgées vivant dans des maisons
de retraite (au sens large), au nombre d’environ 600
000, non plus que celui des
personnes plus jeunes vivant en institution.
426. Cf. chapitre précédent.
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C
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585
€ en 2
010, contre 1 084
€ pour ceux du régime général et 1
909
€
pour les retraités de professions libérales. Par ailleurs, la perte
d’autonomie liée au grand âge se traduit pour un nombre important de
retraités par des dépenses dont le montant finit, à mesure que leur
dépendance s’alourdit, par dépasser celui de leur pension en dépit des
dispositifs de solidarité mis en place. Pour autant la population retraitée
considérée dans son ensemble est globalement moins soumise au risque
de pauvreté que les autres catégories.
D
–
Une
classe d’âge
relativement moins exposée au
risque de pauvreté.
1
–
La pauvreté monétaire
Le taux de pauvreté des plus de 65 ans (au seuil de 60 % du niveau
de vie
médian), qui était d’environ 35
%
en 1970, n’est plus que 10,3
%
en 2008. Deux fois supérieur à celui de
l’ensemble de la population
au
début des années 70, il lui est devenu inférieur dans les années 80.
Evolution du taux de pauvreté de l’ensemble de la population et des
personnes de 65 ans et plus
Source :
INSEE-DGI, enquêtes revenus fiscaux
Le tableau ci-après met en lumière cette situation particulière,
notamment en termes d’intensité de pauvreté, par rapport aux actifs.
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453
Taux et intensité de la pauvreté selon la catégorie en 2009
427
En %
Taux de
pauvreté
Nombre de personnes
pauvres (milliers)
Intensité de la
pauvreté
Retraités
9,9
1 308
11,9
Ensemble de la population
13,5
8 173
19
Ensemble des actifs
10,1
2 796
20,2
Enfants
17,7
2 387
19
Source :
INSEE Première n°1365, août 2011, « les niveaux de vie en 2009 »
Encore ces données ignorent elles les loyers imputés (cf. supra),
alors que les personnes âgées, même de condition modeste, sont souvent
propriétaires de leur logement. Leur prise en compte aurait ainsi ramené,
en 2003, dernière année pour laquelle de telles données sont disponibles,
le taux de pauvreté chez les personnes âgées de 65 à 74 ans de 7,1 % à
6,1 % et de 11,2 % à 7,4 % chez les plus de 75 ans.
2
–
La pauvreté en conditions de vie
Les indicateurs de niveau de vie et de pauvreté monétaire ne
donnent pas toujours une image fidèle des
conditions d’existence, qui
dépendent d’autres variables comme le coût de la vie à l’échelle locale,
les besoins spécifiques de chacun etc.
Aussi l’INSEE mesure
-t-il
également une « pauvreté en conditions de vie » définie par des
difficultés dans la vie q
uotidienne et la privation d’un certain nombre
d’éléments de bien
-être largement diffusés dans la population. Cette
analyse fait ressortir une amélioration continue avec l’âge, même après
80
ans, contrairement au taux de pauvreté monétaire.
427.
L’«
intensité de la pauvreté
» se définit comme l’écart entre le seuil de pauvreté
et le niveau de vie médian des ménages situés en-deçà de celui-ci. Par ailleurs, les
prem
ières données sur les niveaux de vie en 2010 publiées récemment par l’INSEE
(INSEE première n°1412, « les niveaux de vie en 2010 », septembre 2012) font
apparaître une dégradation du taux de pauvreté par rapport à 2009. Le taux de
pauvreté des retraités augmente de 0,3 point à 10,2% et concerne 1,357 million de
personnes, celui
de l’ensemble de la population progresse
de 0,6 point à 14,1% et
recouvre 8,617 millions de personnes, celui de l’ensemble des actifs augmente de 0,1
point à 10,2% et concerne 2,849 millions de personnes, celui des enfants connaît une
très forte progression de 1,9 point à 19,6 % et intéresse 2,665 millions d’enfants.
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C
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Pauvreté en conditions de vie selon les caractéristiques de la personne de
référence du ménage en 2008
En %
16-25 ans
19,1
26-45 ans
14,5
46-65 ans
12
66-80 ans
11,3
81 ans ou plus
9,7
Ensemble des ménages
12,9
Source :
INSEE, enquêtes Statistiques sur les revenus et les conditions de vie
(SRCV), 2004 à 2009
En matière de pauvreté, la très sensible amélioration de la situation
des personnes âgées en France se singularise par rapport aux tendances
constatées dans les autres pays de l’Union européenne, dans lesquels une
dégradation est généralement observée. En niveau, la France est le pays
où le niveau de vie des retraités est le plus élevé et présente la
particularité d’être l
e
seul dans l’Union à 15, avec les Pays
-Bas, où le
taux de pauvreté des plus de 65 ans est inférieur ou égal à celui des 25-54
ans.
A l’inverse, le taux de pauvreté chez les 18
-
25 ans en France s’est
dégradé au cours des dix dernières années.
Niveau de vie des plus de 65 ans rapporté à celui des moins de 65 ans
1996
2008
France
0,91
0,96
428
UE15
0,87
0,84
Allemagne
0,93
0,87
Royaume-Uni
0,72
0,71
Italie
0,92
0,88
Espagne
0,96
0,78
Pays-Bas
0,91
0,84
Suède
Nd
0,75
Source :
European Community Household Panel 1996, Enquête européenne EU-
SILC, 2008
428. Cet indicateur de niveau de vie relatif diffère de celui, indiqué précédemment,
qui est issu des trav
aux de l’INSEE du fait de différences en termes de champ (ici les
plus de 65 ans et non les retraités) et surtout de méthodes d’évaluation (par exemple
quant à la prise en compte de l’avantage au titre de la propriété de la résidence
principale, le calcul
s’effectuant sans prendre en compte les loyers imputés).
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455
Au total, si les retraités forment un ensemble hétérogène, il
s’avère
que leur situation moyenne a connu sous l’angle financier une
amélioration indéniable et a rejoint celle des actifs, voire peut apparaître à
certains égards plus favorable que celle du reste de la population. Au
moment où l’allongement de la durée
de la vie nécessite de renforcer les
mécanismes de prise en charge de la dépendance liée au grand âge et où
certaines autres catégories, en particulier les jeunes actifs, voient leur
condition se dégrader, ce constat suggère la nécessité d’un réexamen
d’e
nsemble des mécanismes de soutien existants, souvent encore issus
d’une période où la situation des personnes âgées, encore peu
bénéficiaires de retraites, était particulièrement précaire.
III - Des évolutions devenues nécessaires
A
–
Des justifications moins probantes
La sédimentation d’
avantages en faveur des retraités
n’apparaît
plus guère
justifiée aujourd’hui, au vu de leurs niveaux de vie actuels. Le
cap fixé dans les années 1970, à savoir une certaine parité entre actifs et
retraités, a été atteint.
Certes la situation relative des retraités sera amenée à évoluer à
long terme du fait des réformes des retraites. Quel que soit le scénario de
projection retenu, le COR prévoit une baisse du ratio entre la pension
moyenne et le revenu d’activité moyen, de l’ordr
e de 15 à 20 % à
l’horizon de 2050
429
. Mais cette anticipation de long terme ne saurait
justifier le maintien en l’état de dispositifs aujourd’hui inadéquats en
termes d’égalité et d’efficacité.
Les formules retenues pour apporter un soutien au revenu des
retraités se révèlent de fait souvent inappropriées
en ce qu’elle
s créent des
effets d’aubaine importants au profit de
s plus aisés, leur procurant des
gains proportionnels à leurs revenus, donc supérieurs à ceux qu’en tirent
des foyers modestes. Le constat de cette anomalie a pu donner lieu, au fil
du temps, à différents expédients, notamment à l’introduction de
conditions de ressources ou de plafonnements. Ceux-ci, insuffisamment
coordonnés et sédimentés, ont complexifié le droit fiscal et social tout en
induisant leurs propres effets pervers, liés en particulier à la définition
très imparfaite des ressources prises en compte et à l’étroite connexion
429. 8
ème
rapport du COR, avril 2010. Ces prévisions reposent néanmoins sur des
hypothèses relatives à l’évolution de l’âge de départ en retraite, de la productivité et
du chômage que les réformes et la crise économique peuvent remettre en cause.
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456
C
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entre eux de certains abattements, exonérations et taux réduits. Dans le
même temps, ils n’ont pas éliminé ces effets d’aubaine, mais les ont
seulement limités, ni résolu la question de principe de savoir pourquoi, à
revenu égal, un actif ou une personne plus jeune devrait payer plus de
prélèvements qu’un retraité ou qu’une personne âgée
.
Cette question revêt une
acuité d’autant plus pressante que la
contrainte sur les finances publiques se renforce considérablement, que
des efforts supplémentaires sont demandés aux actifs pour les redresser et
que de nouveaux besoins se sont fait jour. Il en est ainsi en particulier de
la problématique de la prise en charge de la dépendance des plus âgés:
selon les estimations réalisées en 2011 dans le cadre de la réflexion
nationale sur ce sujet, les besoins de financement complémentaires
s’élèveraient à 10
Md€ à horizon 2040
430
. Il en va de même aussi des
questions de formation et d’insertion dans l’emploi et le logement des
jeunes qui constituent une priorité des pouvoirs publics. Sans
redéploiement d’un certain nombre de dispositifs, ces efforts de solidarit
é
ne pourront être financés à hauteur des enjeux.
B
–
Plusieurs options de redéploiement possibles avec
un même souci de ne pas fragiliser la situation des
retraités les plus modestes
Un réaménagement de certains dispositifs pour une meilleure
solidarité entre
générations suppose bien évidemment d’éviter la remise
en cause de la situation des retraités les plus fragiles en faisant porter sur
les plus aisés les efforts demandés et d’éclairer la décision entre les
options possibles par des études d’impact rigoure
uses et précises.
Plusieurs choix de redéploiement sont en effet concevables et de
nature à dégager des marges de manœuvre importantes. A cet égard,
comme la Cour l’a déjà fait valoir dans différents rapports, la réflexion
devrait prioritairement concerne
r quatre dispositifs: l’abattement de 10
%
sur les pensions pour l’impôt sur le revenu, le taux réduit de CSG à 6,6
%
applicable aux retraités aux revenus les plus élevés, l’exonération au titre
de l’impôt sur le revenu des majorations de pension pour enfa
nts,
l’exonération de cotisations patronales pour les particuliers âgés
employeurs à domicile, qui devrait être soumise à condition de
430 . Rapport du groupe de travail sur « Les perspectives démographiques et
financières de la dépendance » de juin 2011; projection intermédiaire en valeur du
PIB 2010, avec une hypothèse d’augmentation du nombre
des personnes âgées
dépendantes de 1,1 million en 2010 à 2,3 millions en 2060 et une indexation des
barèmes et prestations sur les prix.
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L
ES DISPOSITIFS FISCAUX ET SOCIAUX PROPRES AUX RETRAITES
457
ressources. Parallèlement, la question de l’élargissement de la cotisation
d’assurance maladie de 1
% au-delà de son cham
p actuel mériterait d’être
aussi examinée.
Les marges de manœuvre financières ainsi dégagées sur tel ou tel
dispositif, de manière nécessairement progressive pourraient être
redéployées au service de la prise en charge de la dépendance, d’un
soutien accru aux retraites les plus modestes ou encore de dépenses
sociales « actives
», en particulier en matière d’accès à emploi, sans
préjudice de leur contribution à la réduction des déficits publics.
______________________
CONCLUSION
________________________
De multiples dispositifs spécifiques se sont au fil des temps
construits pour permettre aux retraités dont la situation a été longtemps
plus que précaire, voire indigne, de disposer de meilleures ressources.
Dépenses fiscales et niches sociales en leur direction représentent
aujourd’hui près de 12
Md€, so
it environ 0,6 point de PIB.
Même si de trop nombreux pensionnés, tout particulièrement des
femmes, connaissent encore des situations individuelles extrêmement
modestes et si certains sont du fait de leur situation de perte d’autonomie
conduits à supporter des dépenses dont le montant peut dépasser celui de
leur pension, la population retraitée considérée dans son ensemble a fini
par rejoindre globalement le niveau de vie des actifs et dépasse même sans
doute légèrement celui du reste de la population.
Dans un contexte social qui appelle à terme rapproché de nouveaux
et lourds efforts de solidarité intergénérationnelle, qu’il s’agisse
d’améliorer la prise en charge de la dépendance des plus âgés ou de
faciliter l’insertion dans la vie active des jeunes et à
un moment où les
finances publiques doivent impérativement revenir à l’équilibre, il est
désormais nécessaire de procéder à un réexamen d’ensemble de
mécanismes sédimentés qui se superposent souvent au détriment de
l’efficacité et de l’équité. Cette démarc
he doit impérativement préserver la
situation des retraités les plus fragiles, demander un effort prioritaire de
solidarité aux plus aisés et permettre de contribuer au financement des
nouveaux besoins sociaux comme aussi à la réduction des déficits.
La Cour considère à cet égard nécessaire que différents mécanismes
fiscaux et sociaux soient réexaminés comme elle l’a déjà préconisé dans
différents rapports au cours des dernières années dans l’optique de leur
suppression progressive. Elle estime aussi souhai
table que d’autres
dispositifs fassent également l’objet d’un semblable examen.
Les recommandations qui suivent sont à considérer à cet égard
comme un inventaire des options possibles pour une plus grande solidarité
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458
C
OUR DES COMPTES
et une plus forte équité, sans que la liste ainsi dressée des choix
envisageables signifie d’aucune manière que leur cumul soit préconisé.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
58.
Comme déjà préconisé par la Cour, supprimer progressivement
les dépenses fiscales et niches sociales suivantes :
-
l’abattement de 10
% sur
les pensions, en matière d’impôt sur le
revenu (gain d’une suppression
: 2,7
Md€)
;
-
l’exonération à l’impôt sur le revenu
des majorations de pensions
pour les parents de trois enfants (gain d’une fiscalisation
: 0,8
Md€)
;
-
le non alignement du taux de CSG sur les pensions les plus élevées
(6,6 %) sur celui appliqué aux salaires (7,5
%) (gain d’un alignement
:
1,2
Md€).
59.
Soumettre à condition de ressources l’exonération totale de
cotisations
patronales
dont
bénéficient
certaines
catégories
de
particuliers employeurs.
60.
Etendre l’assiette de la cotisation d’assurance maladie au taux de
1
% à toutes les retraites complémentaires, ainsi qu’aux pensions de base
(au-
dessus d’un certain seuil) lorsque la distinction entre ces deux types
d’avantages de retraite n’est
pas pertinente.
61.
Examiner les conséquences d’une suppression à terme des
avantages en matière de fiscalité locale fondés sur un critère d’âge
.
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Chapitre XVI
La fonction redistributive des
prestations familiales conditionnées par
les ressources
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L
A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
461
_____________________
PRESENTATION
_______________________
La mise sous condition de ressources d’une partie des prestations
familiales a compté parmi les évolutions majeures du système de protection
sociale à partir des années 1970 en assignant pour finalité à la politique
familiale, au-delà de son objectif traditionnel de compensation des
différences de niveau de vie entre familles sans enfants et familles avec
enfants, de contribuer à la diminution des écarts de revenus entre les
familles avec enfants.
La Cour s’est attachée à apprécier la portée en termes de
redistribution de revenus, encore appelée « redistribution verticale », des
prestations sous conditions de ressources liées à l’enfance
. Les aides au
logement, spécifiques et financées seulement partiellement par la sécurité
sociale, ne font
pas partie du champ de l’enquête
, sans nullement
méconnaître la grande diversité des objectifs qu’elles peuvent poursuivre
par ailleurs. Elle a entendu en effet éclairer un aspect particulier de la
politique familiale, portant le plus expressément sa finalité sociale, en
cherchant à mesurer l’apport propre à cet égard de cet ensemble
d’allocations à la réduction des inégalités de revenus.
Leur fonction redistributive est en effet généralement appréciée dans
le cadre d’une analyse globale des effets combinés sur les ressources et le
niveau de vie des familles des différents instruments de la politique
familiale -prestations sociales et aides fiscales-
, au détriment d’une
approche plus spécifique du rôle joué par ces prestations à l’importance
grandissante.
La Cour a analysé ainsi le fort dynamisme des prestations familiales
conditionnées par les ressources qui leur a fait atteindre en 2010 un
montant
total
de
13,3
Md€
et
mis
en
lumière
leur
caractère
particulièrement composite (I). Elle en a examiné ensuite les effets en
termes de réduction des inégalités de revenus, qui, sous les modalités
actuelles,
s’avèrent limités et font apparaître l’existence de réelles marges
de redéploiement (II).
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C
OUR DES COMPTES
462
I - Des prestations à la place grandissante et sans
cohérence d’ensemble
A
–
Un dispositif de prestations familiales
particulièrement complexe
1
–
Trois ensembles distincts selon le mode de prise en compte
des ressources
La politique familiale poursuit des objectifs multiples, ainsi que le
souligne le Haut conseil de la famille
431
: soutenir la natalité, compenser
les charges de famille, contribuer à la lutte contre la pauvreté, faciliter
une bonne articulation de la vie professionnelle, de la vie familiale, de la
vie personnelle et de la vie sociale, aider à la prise en charge des jeunes
adultes. Cette diversité se traduit par un nombre de prestations qui
demeure élevé malgré de multiples tentatives de simplification. Même si
chacune peut poursuivre simultanément plusieurs finalités, elles peuvent
cependant être regroupées en trois sous-ensembles :
-
un premier bloc comprend les prestations dont le montant ne dépend
pas d’une condition de ressources (prestations universelles)
. Elles
visent principalement un objectif de redistribution horizontale
432
; il
s’agit essentiellement des allocations familiales
(AF)
, de l’allocation
de soutien familial
433
, de l’allocation d’éducation de l’enfant
handicapé et du complément de libre choix d’activité
(CLCA) de la
prestati
on d’accueil du jeune enfant (PAJE)
;
-
un deuxième bloc comprend les prestations soumises à une condition
de ressources du foyer allocataire et a notamment vocation à soutenir
spécifiquement les familles modestes auxquelles elles apportent une
431.
Avis du 13 janvier 2011 L’architecture de la politique familiale, éléments de
problématique.
432 .
D’après
le
rapport
du
conseil
des
prélèvements
obligatoires
(CPO),
« Prélèvements obligatoires sur le ménages, progressivité et effets redistributifs », mai
2011,
l’analyse de la redistribution dans sa dimension
horizontale
consiste à examiner
la façon dont le prélèvement (ou la dépense) opèrent, pour un niveau de revenu donné,
selon un axe horizontal, des transferts en fonction du type de ménages, du nombre
d’enfants, de l’existence de handicaps, ou éventuellement d’autres caractéristiques.
433.
L’allocation de soutien familial (ASF) est une prestation destinée aux personnes
élevant seules leurs enfants et versée lor
sque l’un des conjoints se soustrait à son
obligation d’entretien de l’enfant (généralement le versement d’une pension), ainsi
qu’aux enfants orphelins ou dont la filiation n’est pas établie pour l’un des parents.
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
463
aide accrue (redistribution verticale
434
) ; appartiennent à cette
catégorie le complément familial (CF), l’allocation de rentrée scolaire
(ARS), les primes de naissance ou d’adoption (PN) et l’allocation de
base (AB) de la PAJE
435
;
-
un troisième bloc comprend les prestations dont le montant est
modulé selon les ressources du foyer allocataire
et s’inscrit
plus
particulièrement dans la recherche de la facilitation de la vie familiale
et de la vie professionnelle ;
il s’agit des prestations de garde
des
enfants constituées des compléments de mode de garde (CMG
assistante maternelle, salarié à domicile et structure) de la PAJE.
Ce dispositif se révèle particulièrement complexe. Des réformes
-
comme la création de la prestation d’accueil du jeune enfant en 2004
(PAJE)
436
- ont cherché à donner une lisibilité accrue au dispositif, mais
le résultat n’est que partiellement atteint
: ainsi, la PAJE comprend quatre
composantes réparties dans chacun des trois sous-ensembles évoqués ci-
dessus.
2
–
Une forte dynamique des prestations conditionnées par les
ressources
La juxtaposition des objectifs assignés à la politique familiale,
notamment l’aide aux familles modestes puis, au début des années 2000,
l’aide à la petite enfance et le soutien du travail des femmes grâce à un
effort accru en faveur
de la garde d’enfants, s’est traduite par la
croissance de l’ensemble formé par les prestations conditionnées par les
434 .
D’après le
conseil des prélèvements obligatoires, op. cit.,
l’analyse de la
redistribution dans sa dimension verticale, c'est-à-dire par rapport au revenu (voire au
patrimoine), consiste à appréhender la façon dont le prélèvement ou le transfert
modifie la répartition initiale des revenus (voire des patrimoines).
435.
L’allocation journalière de présence parentale (AJPP) n’a pas été étudiée en
raison de son caractère spécifique et des faibles montants en cause.
436. La création de la PAJE a substitué à :
l’allocation parentale d’éducation (APE)
: l
e complément de libre choix d’activité
(CLCA) et le complément optionnel de libre choix d’activité (COLCA)
;
l’allocation pour jeune enfant (APJE) et à l’allocation d’adoption (AAD)
: les
primes à la naissance et à l’adoption (PN) et l’allocation de base (
AB) ;
l’aide à la famille pour l’emploi d’une assistante maternelle agréée (AFEAMA)
:
le complément mode de garde assistante maternelle ;
l’allocation de garde d’enfant à domicile (AGED)
: le complément mode de garde
à domicile.
En outre, la PAJE a vu la création du complément mode de garde-structure dans le cas
du recours aux services d’une entreprise ou d’une association.
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464
ressources. Cependant, cette progression a été inégalement dynamique
selon
les types de prestations en raison de l’évolution de la compos
ition
des familles ou sous l’effet des mécanismes d’indexation (cf. infra), mais
aussi du fait des inflexions qui ont pu être apportées à leur architecture
d’ensemble : ainsi notamment de l’introduction en 1998 d’un critère de
modulation des prestations en
fonction des ressources pour l’allocation de
garde d’enfant à domicile (AGED), puis en 2001 pour l’allocation pour
l’emploi d’une assistante maternelle agréée (AFEAMA).
Alors que le nombre des familles bénéficiaires des allocations
familiales (non conditionnées par les ressources) a progressé sur les dix
dernières années
d’environ un demi
-point par an en raison de la remontée
de la natalité
, l’évolution de celui des familles percevant des prestations
conditionnées par les ressources a été très variable comme le fait
apparaître le tableau ci-après.
Nombre de familles bénéficiaires des principales prestations depuis 2000
(effectifs en milliers au 31 décembre, évolutions)
2000
(1)
2005
(2)
Variation
2000-2005
en %
2010
(4)
Variation
2005-2010
en %
Allocations familiales
4 709
4 839
+2,8
4 920
+1,7
Complément familial (CF)
960
899
-6,4
863
-4,0
Allocation de rentrée scolaire (ARS)
3 185
3 075
-3,5
3 022
-1,7
PAJE-PN : Prime à la naissance ou à
l’adoption –
(APJE courte avant 2004)
428
(1)
56
(2)
-
54
(2)
-3,6
PAJE-AB : Allocation de base - (APJE
longue avant 2004)
1 076
1 332
+23,8
1 944
+45,9
PAJE-CMG : Complément mode de
garde
–
assistante maternelle
–
(AFEAMA avant 2004)
566
687
+21,4
744
+8,3
PAJE-CMG : Complément mode de
garde
–
garde à domicile
–
(AGED
avant 2004)
62
56
-9,7
67
+19,6
(1)
L
’APJE courte était répartie sur plusieurs mois alors que la prime à la naissance
est versée en une fois ; les séries ne sont donc pas comparables.
(2)
Chiffres pour les seuls mois de décembre 2005 et 2010
Bénéficiaires tous régimes, France entière.
Source :
DREES.
Ainsi notamment :
-
l
e nombre de bénéficiaires de l’
allocation de rentrée scolaire a connu
une baisse
due notamment à l’
évolution des plafonds
d’attribution
qui
a été inférieure à celle des salaires ;
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
465
-
le compléme
nt familial qui concernait près d’un million de familles
de trois enfants ou plus
en 2000 s’
est érodé progressivement compte
tenu de la diminution des familles nombreuses
et de l’indexation des
plafonds d’attribution inférieure aux salaires
. Il ne concerne plus que
863 000 familles, soit une minorité
de l’ensemble des familles
;
-
s
’agissant de la PAJE, sa substitution aux prestations antérieures s’est
traduite tout au long de cette décennie par un important accroissement
du nombre de bénéficiaires du fait en particulier du fort relèvement des
plafonds de ressources qui a accompagné sa création et de l’attractivité
du complément de mode de garde qui en est la composante la plus
importante.
S’agissant des montants de prestations versées, les constats sont
également contrastés.
Sur longue période (1970-2010) et en euros constants 2010, si
l’ensemble des prestations familiales
, qui sont passées de 18,2
Md€ en
1970 à 30,2
Md€ en 2010,
a augmenté de +66 %, soit un taux de
croissance moyen annuel de 1,3 %, leur part dans le PIB a diminué en
passant de 2,3 % à 1,6 %.
Les prestations sans condition de ressources, qui sont revenues
durant la même période de 18,2
Md€ à 16,9Md€,
ont baissé de 7 % et ne
représentent plus que 0,9 % du PIB (contre 2,3 % en 1970) tandis que les
prestations conditionnées par les ressources atteignent 0,7 % du PIB (0 %
en 1970).
Evolution des prestations familiales en euros constants (2010)
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000 2002
2004
2006 2008
2010
Année
Millions d'euros
Total PF
PF sans condition de ressources
PF sous condition de ressources
PF modulées en fonction des ressources
Nota : la rupture de 1998 correspond à la mise sous condition de ressources des
allocations familiales pendant quelques mois.
Source :
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466
Sur les dix dernières années, dans un ensemble de prestations
familiales en augmentation de 13,5 % en euros constants 2010 (26,6
Md€
en 2000, 30,2
Md€
en 2010), l’évolution la plus marquante a été
la forte
croissance des prestations modulées. Elles sont passées en effet de
0,1
Md€
en 2000 à 5,3
Md€
en 2010, du fait notamment de la
transformation en 2001 de
l’AFEAMA de
prestation sans condition de
ressources en prestation modulée (pour un montant de 1,9
Md€
).
Les prestations familiales sous condition de ressources
stricto
sensu
sont restées quant à elles quasiment stables (7,6
Md€
en 2000,
8,0
Md€
en 2010), mais leur poids relatif a baissé de deux points.
Dans le même temps, les prestations familiales sans condition de
ressources (c'est-à-dire principalement les allocations familiales) ont
diminué de 10,2 % en passant de 18,8
Md€
en 2000 à 16,9
Md€
en 2010,
alors
même que d’après l’IN
SEE, depuis le milieu des années quatre-
vingt-
dix, le nombre des jeunes de moins de 18 ans s’est stabilisé autour
de 13,5 millions en France métropolitaine
, ce qui traduit l’importance des
mutations intervenues dans la composition des familles
437
.
Au total, les prestations avec conditions de ressources ou modulées
en fonction des ressources ont représenté, en 2010, 44 % du volume des
prestations familiales contre 29 % en 2000.
B
–
Un ensemble disparate
1
–
Des prestations qui répondent à des problématiques
spécifiqu
es sans vision d’ensemble
Les différentes prestations conditionnées par les ressources
répondent à des objectifs très différents
, qu’il s’agisse de la prise en
compte des dépenses liées à la petite enfance (prime à la naissance et
allocation de base de la
prestation d’accueil du jeune enfant
) ou à la
scolarisation (allocation de rentrée scolaire), de l’aide aux familles
nombreuses (complément familial) ou de la conciliation de la vie
professionnelle et de la vie familiale (complément mode garde de la
presta
tion d’accueil). De ce fait, elles obéissent à des règles d’attribution
chaque fois spécifiques et souvent fortement évolutives en fonction des
priorités que s’assignent les pouvoirs publics.
437.
Ces mutations s’expliquent notamment par la baisse du nombre de familles
nombreuses et l’augmentation des familles monoparentales n’ayant qu’un enfant, qui
ne bénéficient pas des allocations familiales.
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
467
Ainsi l’allocation de rentrée scolaire, servie aux familles avec
des
enfants d’âge scolaire, quel que soit le nombre d’enfants, concerne un
nombre de bénéficiaires élevé pour une masse financière relativement
faible (1,4
Md€)
: la prestation moyenne, versée une fois par an, est de
493
€.
La majoration annoncée de 25% de son montant représentera pour
la branche famille un effort financier supplémentaire de 0,4
Md€.
Le complément familial est une prestation versée mensuellement
qui vise pour sa part à aider les familles nombreuses : il est attribué au
3
ème
enfant dès
lors qu’ils sont tous âgés de
trois ans
ou plus et jusqu’à 21
ans.
Le montant moyen annuel par famille s’élève à 1
922 €.
P
our ce qui est de l’aide à la petite enfance, la prestation d’accueil
du jeune enfant, entrée en vigueur au 1
er
janvier 2004, qui apparaît sans
unité réelle, est fortement généreuse. La prime de naissance comme
l’allocation de base
sont servies sous condition de ressources mais le
plafond a été très fortement revalorisé, de 37 %, par rapport à celui
appliqué pour l’ouverture de droit à l’
allocation pour jeune enfant, dont la
PAJE a pris la suite, de manière que les nouvelles prestations soient
versées à 200 000 familles supplémentaires et bénéficient à près de 90 %
des familles accueillant un enfant.
La mise en place de la PAJE (en substitution des dispositifs
antérieurs)
s’est accompagnée en outre de la création de compléments de
libre choix du mode de garde (CMG assistante maternelle / CMG garde à
domicile et CMG structure) en vue de faciliter la conciliation de la vie
familiale et de la vie professionnelle, avec par rapport aux prestations
antérieures une très sensible augmentation des niveaux de ressources pris
en compte et des montants de rémunération pris en charge.
En comparaison, les prestations sans condition de ressources
apparaissent beaucoup plus stables et simples dans leur définition et de ce
fait d’autant plus lisibles pour les familles que les
modalités d’attribution
des prestations conditionnées par les ressources sont au contraire d’une
réelle complexité.
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468
2
–
Des plafonds de ressources très différents et un
positionnement particulier du CMG à cet égard
Les plafonds de ressources
438
et les barèmes des prestations sont
marqués par une hétérogénéité extrêmement forte comme le fait
apparaître le tableau ci-après.
Les plafonds des prestations conditionnées par les ressources sont
de fait le reflet d’un ciblage plus ou moins accentué, sans cohérence
d’en
semble et présentent une très grande dispersion. Par exemple, ils
s’étalent
de 23 200
€ pour l’ARS à 45
068
€
pour l
’AB et la PN de la
PAJE
, dans le cas d’un couple biactif avec un enfant. Leur fixation
n’obéit à aucune règle commune : ainsi, la majoration des plafonds en cas
de monoparentalité ne s’applique pas à toutes les prestations et
notamment pas à l’ARS.
A cet égard, le positionnement du CMG est très particulier : il
s’agit d’une prestation dont le montant est certes modulé selon les
ressources de la famille (avec trois tranches dont les limites varient en
fonction du nombre d’enfa
nts) mais dont toutes les familles peuvent
bénéficier quel que soit leur niveau de revenu. Ainsi, dans la tranche
supérieure, une famille touchant 20 000
€ par mois a droit au CMG, d’un
montant pour un enfant de moins de trois ans de 171
€
439
(ou 342
€ pour
deux enfants), montant au demeurant égal à celui dont bénéficie une
famille dont le revenu est situé au bas de la même tranche (4 200
€ de
revenu mensuel).
Indépendamment même du caractère ponctuel de certaines d’entre
elles, le montant des prestations, déterminé en pourcentage de la base
mensuelle des allocations familiales (BMAF), n’obéit pas davantage à
une approche homogène du coût de l’enfant.
438. Le plafond de ressources est le niveau de ressources au-delà duquel la prestation
n’est plus versée. Pour l’ARS et le CF qui sont deux prestations différentielles, les
familles peuvent percevoir partiellement ces prestations avec des revenus supérieurs
au plafond.
439.
Ces montants s’appliquent jusqu’à
trois ans et sont diminués de moitié de trois à
six
ans. Cette prestation est versée jusqu’à l’âge de
six ans.
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
469
Plafonds et barèmes des prestations familiales conditionnées par les
ressources au 1
er
avril 2012
Intitulé
Date de création
Codification
Condition
de
ressources
Plafonds
Barèmes (en % de la BMAF)
Niveau
Remarques
Niveau
Remarques
Allocation de
rentrée scolaire
Loi du 16 juillet
1974
Art. L. 543-1 et
2
Oui
23
200 € pour un
enfant + 5
354 € par
enfant
supplémentaire
Allocation
différentielle si
léger
dépassement
du plafond
89,72 % (356,20
€) à 97,95
%
(388,87 €)
suivant l’âge de
l’enfant
440
De 6 à 18 ans
Complément
familial
Loi du 12 juillet
1977
Art. L. 522-1 et
2
Oui
35
848 € pour un
couple de 3 enfants
avec un seul revenu
et 43 853 € pour le
même couple avec
2 revenus ou
isolement
Allocation
différentielle si
léger
dépassement
du plafond
+ 8
005 € si bi
-
activité ou
isolement
41,65 % soit
165,35 €
Au 3
ème
enfant
dès lors qu’ils
sont tous âgés
de 3 ans ou plus
et jusqu’à 21
ans
Si naissance
d’un 4
ème
enfant
perte du CF
(AB de la
PAJE)
PAJE
prime à la
naissance ou à
l’adoption
LFSS 2004
Art. L 531-2
Oui
34
103 €
pour un
couple avec 1
revenu et 1 enfant
et 60 074 € pour un
couple avec 2
revenus et 3 enfants
8
185 € par
enfant
supplémentaire
+ 10
965 € si
bi-activité ou
isolement
229,75 % soit
912,12 € en cas
de naissance,
459,50 % soit
1
824,25€ en cas
d’adoption
Majoration pour
parents isolés
Versée au 7
ème
mois de
grossesse
PAJE
allocation de
base
LFSS 2004
Art. L 531-3
Oui
34
103 € pour un
couple avec 1
revenu et 1 enfant
et 60 074 € pour un
couple avec 2
revenus et 3 enfants
8
185 € par
enfant
supplémentaire
+ 10
965 € si
bi-activité ou
isolement
45,95 % soit
182,43 €
Non cumulable
avec le CF
Cumulable avec
AJPP et ASF,
AF, CLCA,
CMG
PAJE
complément de
libre choix du
mode de garde
LFSS 2004
Art. L 531- 5 à
9
441
Modulation
du montant
de la pres-
tation en
fonction du
niveau de
revenu
deux seuils de
revenus par enfant,
définissant trois
tranches (par
exemple pour 1
enfant : une tranche
inférieure à
20 281
€, une
tranche de 20 281
€
à 45
068 € et une
tranche supérieure à
45 068
€ sans
plafond)
Pour une
famille de 4
enfants, la 3
ème
tranche a pour
seuil 68
259 €
sans plafond
Dépend du
revenu, de l’âge
de l’enfant, du
mode d’emploi
de l’AM ou de la
garde à domicile,
des horaires de
travail des
parents
Prise en charge
cotisations
(totale pour AM
ou partielle pour
GAD) et salaire
(partielle :
minimum de
reste à charge
de 15 %)
Non cumulable
avec un CLCA
taux plein
Source :
CNAF
440.
L’ARS est versée annue
llement en une seule fois. Montants à la rentrée 2012.
441. Le décret n° 2012-666 du 4 mai 2012 a notamment majoré de 40 % le barème de
ressources applicable aux familles monoparentales.
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470
Il résulte de ces disparités très marquées un nombre de
bénéficiaires et une dépense annuelle par bénéficiaire qui se situent dans
un rapport de un à quatre pour le nombre de bénéficiaires et de un à
quinze pour la dépense.
Nombre de familles bénéficiaires et masse financière par prestation en
2010 en France métropolitaine
Prestation
Nombres de bénéficiaires
(en milliers)
Montant total
(en
M€)
Dépense annuelle moyenne
par bénéficiaire
(en €)
PN de la PAJE
707
629
890
AB de la PAJE
1 870
4 065
2 174
CF
829
1 594
1 922
ARS
2 850
1 406
493
CMG
828
5 262
6 400 (estimation)
Source :
CNAF, Cour des comptes. Les données relatives aux bénéficiaires divergent
de celles du premier tableau de ce chapitre car elles concernent uniquement la
métropole, tous régimes.
3
–
Des mécanismes de revalorisation inégalement protecteurs
Les prestations conditionnées par les ressources sont, pour leur
quasi-
totalité, revalorisées en fonction de l’inflation comme l’ensemble
des prestations familiales depuis 1995 (loi Veil du 25 juillet 1994,
pérennisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000). Ce
mode d’indexation, s’il
maintient le
pouvoir d’achat des prestations
,
n’empêche pas un décrochage du niveau de vie des familles, notamment
des allocataires modestes, par rapport à l’évolution générale des salaires.
L’indexation des plafonds sur les prix peut aussi faire progressivement
sortir du bénéfice des prestations des familles qui y avaient initialement
droit.
Il en va très différemment du complément mode de garde dont
l’évolution est corrélée, outre les ressources des bénéficiaires et la
progression du recours aux modes de garde y ouvrant droit, à celle, très
dynamique, de la rémunération des assistantes maternelles ainsi que des
cotisations sociales y afférentes. La progression du salaire des assistantes
maternelles, depuis la création de cette prestation a été de 29 %
442
, alors
que l’in
dice des prix sur la période (2005-2011) a augmenté de 12%.
Plus généralement, ces mécanismes de revalorisation jouent de
manière importante sur les projections
à long terme de l’évolution des
442. Calculs Cour à partir de chiffres ACOSS.
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471
différentes catégories de prestations, comme le montrent celles
réalisées
443
par le haut conseil de la famille.
La structure des prestations familiales à horizon 2025
Sous
l’hypothèse du scénario macro
-économique retenu par le Conseil
d’orientation des retraites (croissance de 1,5
% par an et taux de chômage
diminuant j
usqu’à 4,5
%) et d’une stabilisation de la natalité, la structure des
dépenses de la branche famille serait profondément modifiée. Les
prestations sous condition de ressources enregistreraient une baisse sensible,
tandis
que
les
prestations
modulées
en
fonction
des
ressources
continueraient de croître fortement (+27 %),
en raison d’une demande en
hausse et de l’évolution des rémunérations et des cotisations
Evolution des dépenses de prestation sous condition ou modulées en fonction des
ressources (France métropolitaine et DOM)
Métropole
+ DOM
2010
2025
(euros 2009)
Evolution
2010 - 2025
Moyenne
annuelle
2010
–
2025
CF
1 605
1 370
-15 %
-1,0 %
PN PAJE
648
562
-13 %
-0,9 %
AB PAJE
4 209
3 661
-13 %
-0,9 %
CMG PAJE
5 116
6 482
+27 %
+1,6 %
dont prise en
charge de
cotisations
2 796
3 798
+36 %
+2,1 %
dont
rémunérations
prises en charge
2 320
2 683
+16 %
+1,0 %
Nota
: les projections relatives à l’ARS, n’ont pas été reprises compte tenu de la décision
récente de revaloriser la prestation de 25
%, dont les effets n’ont pas pu être pris en compte
dans ces projections qui datent de 2010.
Source : HCF
Le Haut c
onseil de la famille a considéré que le risque d’une érosion de
la politique familiale constituait un scénario plausible, ayant notamment
comme conséquences une baisse du niveau de vie relatif des familles,
d’autant plus que les prestations comptent pour une part importante de leurs
ressources, principalement les familles nombreuses et les plus modestes et
un accroissement de la pauvreté des familles et des enfants.
*
*
*
Conçues comme des dispositifs indépendants, vecteurs de priorités
à la fois spécifiques et disparates, les prestations conditionnées par les
ressources n’apparaissent pas répondre à une vision
cohérente autre que
443. Projection de la situati
on financière de la branche famille à l’horizon 2025,
septembre 2010.
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472
la logique de redistribution verticale, qui est en réalité leur seul facteur
d’unité. C’est ainsi principalement à cette aune que doit être mesuré leur
apport d’ensemble.
II - Des effets de réduction des inégalités de revenus
peu marqués
Du point de vue de la redistribution verticale des revenus, les
prestations sous conditions de ressources stricto sensu (allocation de base
et prime à la naissance de la PAJE, complément familial et allocation de
rentrée scolaire) n’ont que des effets relativement limités alors que les
prestations modulées en fonction des ressources (compléments de mode
de garde de la PAJE), qui répondent à des objectifs de conciliation de vie
familiale et professionnelle, bénéficient relativement plus aux familles
aisées. Au total, les prestations familiales conditionnées ou modulées en
fonction des ressources jouent un rôle relativement peu marqué dans la
réduction des inégalités.
A
–
Les effets limités des prestations conditionnées
stricto sensu par les ressources
1
–
Un ciblage très variable selon les prestations
L’analyse du taux d’exclusion des prestations, c’est
-à-dire le
pourcentage de familles éligibles
444
mais disposant de ressources trop
élevées pour bénéficier de la prestation, montre de fortes différences
d’une prestation à l’autre comme le fait appara
ître le tableau suivant.
444. Une famille éligible est celle qui présente les caractéristiques de composition
familiale requises pour l’attribution de la prestation.
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473
Taux d’exclusion des prestations conditionnées stricto sensu par les
ressources
Allocation
Taux de ménages exclus à cause
du seul critère de revenu
Coût de la suppression des
conditions de ressources
(en Md€)
Allocation de
rentrée scolaire
(ARS)
52 %
1,3
Complément
familial
(CF)
24 %
0,5
Allocation de base
PAJE
(AB PAJE)
14 %
0,7
Source :
Calculs DREES, enquête revenus fiscaux et sociaux 2007 (actualisée 2009)
Au total, en moyenne, le taux
d’exclusion
s’é
tablit à 34 %
445
, ce
qui atteste d’une sélectivité globalement modérée. L
a suppression de
toute condition de ressources
sur l’ARS, le CF et l’AB de la PAJE
majorerait selon la DREES le montant de la dépense de 2,5
Md€
, ce qui
témoigne que les conditions de r
essources n’éliminent qu’une minorité de
familles.
L’allocation de base de la PAJE apparaît quasi universelle. Comme
le fait apparaître le tableau ci-après, la répartition par déciles de niveau de
vie des familles bénéficiaires
446
de cette allocation est à peu près
identique à
la répartition de l’ensemble des
familles par décile de niveau
de vie - sauf pour les deux derniers déciles du fait des plafonds de
445 . Haut conseil de la famille « Architecture des aides aux familles : quelles
évolutions pour les quinze prochaines années - annexe 2 simulations réalisées par la
DREES
», avril 2011 d’après e
nquête revenus fiscaux et sociaux 2007 (actualisée
2009), modèle INES, calculs DREES.
446 . Le revenu disponible du ménage est défini comme la somme des revenus
d’activité perçus, des autres revenus et des prestations (allocations logement,
prestations familiales, RSA et autres minima sociaux - allocation adulte handicapé,
minimum vieillesse, allocation spécifique de solidarité), nette des prélèvements
fiscaux directs (impôt sur le revenu y compris PPE, taxe d’habitation). Le niveau de
vie est obtenu en divisant le revenu disponible par le nombre d’unités de
consommation (UC) du ménage. Le nombre d’UC est obtenu en aj
outant : 1 UC pour
le premier membre du ménage ; 0,5 UC pour les autres membres de plus de 14 ans ;
0,3 UC pour les autres membres de moins de 14 ans (selon un modèle OCDE repris
par l
’
INSEE).
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474
ressources élevés-
. Or, s’agissant d’une prestation sous condition de
ressources, un effet plus marqué aurait pu être attendu pour les familles
des premiers déciles.
Répartition de
s bénéficiaires de l’allocation de base et de la prime à la
naissance de la PAJE par décile de niveau de vie
En %
Décile de niveau
de vie
PN de la PAJE
AB de la PAJE
Ensemble des
familles
Bénéficiaires
Bénéficiaires
1
11
14
14
2
16
14
12
3
11
11
11
4
10
11
10
5
12
12
10
6
13
15
11
7
14
12
10
8
10
9
9
9
3
1
7
10
0
0
7
Ensemble
100
100
100
Source :
Modèle de micro-simulation Saphir ERFS 2008, législation 2010, DG
Trésor.
Ce con
stat amène à s’interroger sur la pertinence de la hausse du
plafond de ressources qui, lors de la création de la PAJE, a permis aux
familles plutôt aisées de bénéficier de son allocation de base. En outre, en
cas de cessation d’activité et de recours au co
mplément de libre choix
d’activité (CLCA)
-
qui n’est pas une prestation sous condition de
ressource- les familles qui ont des revenus supérieurs à ceux autorisant le
versement de l’allocation de base voient leur complément de libre choix
majoré à due concurrence : la portée de la condition de ressource est donc
encore affaiblie dans ce cas. Compte tenu d
’un
coût de ces deux
composantes de la PAJE qui dépasse 4,5
Md€
, le dispositif gagnerait à
être réaménagé afin de mieux définir les familles cibles, de gagner en
lisibilité en termes d’objectif de redistribution et d’
en diminuer la
dépense.
A l’inverse, l’allocation de rentrée scolaire est une prestation très
sélective car des familles modestes situées dans les plus faibles déciles
n’en bénéficient pas. Comme
le montre le tableau suivant, le taux des
familles à composition familiale éligible effectivement bénéficiaires de
l’ARS par décile de niveau de vie
est inférieur (et parfois de manière
marquée, notamment pour les familles des déciles 4 et 5) à celui du
c
omplément familial aujourd’hui et de l’APJE autrefois. En outre, pour
les cinq premiers déciles, il est en diminution sensible entre 2003 et 2010.
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475
Taux de familles à composition familiale éligible effectivement
bénéficiaires d’une prestation familiale sous
conditions de ressources en
2003 et en 2010
En %
Décile de
niveau de vie
Bénéficiaires du
complément familial
Bénéficiaires de
l'allocation de rentrée
scolaire
Bénéficiaires de l'APJE
(2003) et de l'allocation de
base de la PAJE (2010)
2003
2010
2003
2010
2003
2010
1
100
100
99
99
99
100
2
100
100
98
95
100
100
3
100
99
93
84
100
100
4
100
97
83
61
99
100
5
94
91
55
38
97
100
6
88
73
28
19
95
99
7
63
42
10
11
88
95
8, 9, 10
10
8
2
3
30
48
Total
79
75
53
49
76
85
Source :
ERF 2001 et ERFS 2008, modèles INES 2003 et 2010, DREES
2
–
Des effets limités sur le revenu des familles et la réduction du
taux de pauvreté
Comme le montre le tableau ci-après, les prestations familiales
conditionnées par les ressources représentent une faible part du revenu
disponible de leurs bénéficiaires
, à l’exception des familles nombreuses
.
Le niveau moyen atteint 5 % du revenu disponible, mais varie de 3 %
pour les personnes seules actives ayant un enfant à 14 % pour les
personnes seules inactives ayant trois enfants
447
.
De
la
même
manière,
le
montant
moyen
par
unité
de
consommation va de 34
€ par mois pour une personne seule active ayant
un enfant à 114
€ pour une personne seule inactive ayant trois enfants,
avec une moyenne mensuelle de 61
€.
447. Moyenne sur un échantillon représentatif de la population métropolitaine.
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476
Part des prestations familiales sous condition de ressources dans le
revenu disponible des bénéficiaires selon la configuration familiale
Ensemble des prestations d’entretien
sous condition de ressources
Montant moyen
(en €/mois)
Montant moyen
par unité de
consommation
(en €/mois)
Part dans le
revenu disponible
(en %)
Personne seule active
1 enfant
45
34
3
Personne seule active
2 enfants
58
35
3
Personne seule active
3 enfants ou +
223
101
9
Personne seule inactive
1 enfant
67
50
5
Personne seule inactive
2 enfants
95
59
6
Personne seule inactive
3 enfants
242
114
14
Couple inactif ou mono-actif
1 enfant
97
54
5
Couple inactif ou mono-actif
2 enfants
142
67
6
Couple inactif ou mono-actif
–
3
enfants
207
83
7
Couple inactif ou mono-actif
4 enfants ou +
314
105
10
Couple biactif
–
1 enfant
125
70
5
Couple biactif
–
2 enfants
109
52
4
Couple biactif
–
3 enfants
195
77
6
Couple biactif
–
4 enfants ou +
255
86
7
Ménage complexe avec enfant
121
51
4
Ensemble des familles avec
enfant(s)
129
61
5
Source :
Modèle de micro-simulation Saphir ERFS2008, législation 2010, direction
générale du Trésor.
Ce faible impact sur le revenu des familles limite les effets en
termes de réduction de la pauvreté. D’après la direction générale du
Trésor, les prestations familiales sous condition de ressources ne
permettent
qu’
à près de 6 % de leurs bénéficiaires de sortir de la
pauvreté
448
, soit de l’ordre de 300
000 familles. Si l’allocation de base de
la PAJE et le complément familial ont un impact important sur le taux de
pauvreté de leurs bénéficiaires, notamment pour les familles nombreuses,
en revanche, le bilan est décevant pour les personnes seules actives ou
448. Le seuil de pauvreté mens
uel s’établissait en 2009 à 95
4
€ par mois
et à 964 € en
2010.
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CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
477
inactives ayant un ou deux enfants et les couples mono-actifs ayant
également un ou deux enfants.
L’impact de ces prestations reste ainsi limité au regard du taux de
pauvreté des familles, qui reste élevé comme le
souligne l’observatoire
national de la pauvreté et de l’exclusion sociale. Celui
-ci a indiqué que le
taux de pauvreté des familles monoparentales s’établissait à 30,9
% et
celui des familles nombreuses à 21,2 %. En outre, le taux de pauvreté des
moins de 1
8 ans, qui s’élevait à 17,7
% (soit 2,4
millions d’enfants) en
2009
449
, après avoir baissé durant la première partie des années 2000, a
augmenté d’un point depuis 2004
450
.
B
–
Un complément de mode de garde modulé en
fonction des ressources qui bénéficie principalement
aux familles aisées
Ce sont les familles aisées qui bénéficient le plus du complément
de mode de garde de la PAJE, cette prestation visant à compenser les
dépenses liées à la garde des enfants et à faciliter la conciliation de la vie
familiale et de la vie professionnelle.
Ainsi que le montre le tableau suivant, la masse financière perçue
en prestations modulées en fonction des ressources (ce qui correspond
pour l’essentiel aux dispositifs d’aides à la garde) croît généralement très
fortement avec le décile de revenu par unité de consommation
451
. En
2009, les 10 % des familles les plus pauvres bénéficiaient de 120
M€ et
les 10 % des familles les plus aisées de 1 053
M€.
Entre 2001 et 2009, si les écarts de prestations perçues entre le 1er
et le dernier décile de niveau de vie diminuent fortement en valeur
449. Crise économique, marché du travail et pauvreté, rapport ONPES 2011-2012.
450.
Evaluation à partir d’une source INSEE
-DGFIP-CNAF-CNAV-CCMSA. Par
ailleurs, les premières données sur les niveaux de vie en 2010 publiées récemment par
l’INSEE (INSEE première n°1412, «
les niveaux de vie en 2010 », septembre 2012)
font apparaître une dégradation du taux de pauvreté par rapport à 2009. Le taux de
pauvreté des familles monoparentales passe de 30,9% à 32,2%, celui des enfants de
moins de 18 ans connaît une très forte progression de 1,9 point à 19,6% et intéresse
2,665 millions d’enfants.
451.
A la demande de la Cour, la CNAF a analysé en collaboration avec l’INSEE, sur
la période 2000-
2009, l’évolution en
masse du montant financier des prestations
versées aux familles selon leur niveau de vie. Dans cette analyse, le niveau de vie est
apprécié par rapport au revenu brut par unité de consommation et non par rapport au
revenu disponible.
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478
relative (on passe d’un rapport de 1 à 19 en 2001 à un rapport de 1 à 9 en
2009), il n’en va pas de même en ce qui concerne les masses financières
versées, pour lesquelles l’écart augmente de manière im
portante sur la
période, passant de 580
M€ en 2001 à plus de 900
M€ en 2009
452
.
Masses financières versées aux familles bénéficiant au moins
d’
une
prestation modulée en fonction des ressources (CMG)
en M€ courants
Déciles de niveau
de vie
2001
2005
2009
D1
33
51
120
D2
45
82
202
D3
61
91
202
D4
65
76
145
D5
66
98
173
D6
107
174
340
D7
194
340
593
D8
320
507
882
D9
418
705
1 041
D10
612
788
1 053
Total
1 921
2 913
4 752
Légende : les déciles sont calculés à partir du revenu brut par unité de consommation
Source :
CNAF, FILEAS de 2000 à 2009, Echantillon national des allocataires de
2000 à 2009, Brochure « prestations familiales 2010
–
Statistiques nationales »
Parallèlement, les montants moyens servis au titre du complément
de mode de garde ont doublé depuis la mise en place de la PAJE (passant
d’environ 250
€ par mois à plus de 500
€ par mois).
Selon la direction de
la sécurité sociale,
parmi les familles susceptibles d’avoir recours à un
mode de garde, celles constituant le 1
er
quartile de revenu ne sont
cependant que 5 % à bénéficier de cette prestation, contre près de 60 %
parmi les 25 % des ménages les plus aisés qui peuvent au surplus
bénéficier le plus fortement de l’avantage fiscal lié à l’emploi d’un salarié
à domicile
453
, ou avec celui relatif à la garde d’enfants de moins de six
ans en cas de recours à une assistante maternelle.
Ainsi que le montre le tableau ci-dessous, les choix de mode de
garde des enfants varient suivant les revenus des familles. Dans les
familles appartenant au 1er quintile de revenu, la garde des enfants par les
parents est très majoritaire (91 % en 2007). Inversement, les familles
452.
Ainsi, l’écart d
e 580
M€ en 2001 correspond à la différence entre 612
M€ de
prestations au titre du dernier décile et 33
M€ au titre du premier décile.
453. Environ 10 % des bénéficiaires du complément de mode de garde recourent de
fait à une garde à domicile.
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
479
appartenant au 5
ème
quintile de revenu ont beaucoup plus recours aux
assistantes maternelles (37
% d’entre elles en 2007) ou à la garde à
domicile (7
% d’entre elles en 2007). Cette
étude réalisée par la DREES
montre au demeurant que les autres modes de garde, notamment les
crèches financées en partie par
l’action sociale de la branche famille et les
collectivités locales, bénéficient aussi très majoritairement aux familles
aisées.
Répartition des enfants de moins de 3 ans selon leur mode de garde
principal en semaine en 2007
En %
Niveau
de vie
du
ménage
Parents
Grands-
parents ou
autres
Assistantes
maternelles
Crèches
Ecole
Garde à
domicile
Autre
mode de
garde
Ensemble
Part dans la
population
des enfants
de moins de
3 ans
1
er
quintile
91
1
2
4
1
0
1
100
21
2
ème
quintile
84
2
5
5
2
0
2
100
20
3
ème
quintile
64
6
18
9
2
0
1
100
21
4
ème
quintile
44
7
29
16
2
1
1
100
19
5
ème
quintile
31
5
37
16
3
7
1
100
19
Source :
DREES etudes et résultats, n° 678
–
février 2009
C
–
Un rôle dans la réduction des inégalités de revenus
paradoxalement inférieur à celui des prestations
universelles
Le rôle des prestations familiales sous condition de ressources
stricto sensu est en matière de réduction des inégalités inférieur à celui
joué par les prestations familiales sans condition de ressources
454
,
comme le met en lumière le tableau suivant.
454. Les prestations suivantes sont retenues ici : allocations familiales (y compris
majorations pour âge et allocation forfaitaire à 20 ans) et allocation de soutien
familial, CLCA.
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480
Contribution relative à la réduction des inégalités de revenus des
prestations familiales sans conditions de ressources et de celles
conditionnées stricto sensu par les ressources
Indice de
progressivité
455
Masse financière
(en
Md€
)
Contribution en % à la
baisse des inégalités
de revenus
Prestations
-
22,7
100
PF sans conditions
0,49
15,0
60,2
dont AF
0,46
11,8
45,2
PF sous conditions
0,65
7,7
39,8
dont PN de la PAJE
0,49
0,6
2,2
dont AB de la PAJE
0,53
4,1
17,2
dont CF
0,78
1,6
10,2
dont ARS
0,89
1,4
9,7
Source :
DG Trésor, modèle de micro-simulation Saphir ERFS 2008, à législation
2010 ; calculs Cour pour la contribution à la baisse des inégalités de revenus.
Au sein des prestations liées à l’enfance, les effets de réduction des
inégalités de revenus sont de fait majoritairement dus aux prestations sans
condition de ressource, qui y contribuent à hauteur de 60,2 %, celles sous
c
ondition de ressources n’y contribuant que pour 39,8
%.
Cette situation apparemment paradoxale s’explique par le volume
des prestations sans condition de ressources, qui est très supérieur à celui
des prestations sous condition de ressources (15
Md€ pour l
es prestations
sans condition de ressources et 7,7
Md€ pour les prestations sous
condition de ressources comme le montre le tableau ci-dessus). Or
l’impact d’une prestation sur la réduction des inégalités de revenus
dépend de deux facteurs : son ciblage sur les ménages modestes et son
poids relatif par rapport au revenu initial. Ainsi, les prestations
universelles représentent une part relative du revenu initial plus élevée
pour les ménages modestes.
Parmi les prestations familiales sous condition de ressources
l’allocation de base de la PAJE est la prestation
qui contribue le plus à la
réduction des inégalités de revenus. Même si elle est peu progressive par
rapport au
complément familial ou à l’allocation de rentrée scolaire
, sa
masse financière est importante (4
Md€) de sorte que pour les familles les
plus modestes, elle peut atteindre près de 10% du revenu disponible. Au
sein des prestations familiales, le
complément familial et l’allocation de
rentrée scolaire contribuent chacun à
hauteur d’environ 10
% à la
455.
L’indice de progressivité est d’autant plus élevé que la part de la prestation
concernée dans le revenu diminue davantage à mesure que le niveau de vie initial
s’accroît.
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
481
réduction des inégalités de revenus. Bien que
dotés d’un indice de
progressivité important (respectivement 0,78 et 0,89), leur masse
financière, bien inférieure à celle de l’
allocation de base de la PAJE,
limite leur effet en termes de réduction des inégalités. Enfin, la prime de
naissance de la PAJE
ne joue qu’un faible rôle dans ce domaine
.
Ce tableau n’inclut pas le complément de mode de garde de la
PAJE, modulé en fonction des ressources, dont le poids financier dépasse
désormais les 5 Md
€ après une montée en charge très forte ces dernières
années et auquel l’absence de plafonnement confère un caractère
antiredistributif marqué. Comme le montre le graphique ci-après, les
différentes prestations ont un impact très variable en termes de
redistributivité des différentes prestations examinées.
Courbes de concentration des prestations familiales sous condition de
ressources (ARS, CF, PN et AB de la PAJE) et modulées en fonction des
ressources (complément de mode garde de la PAJE)
456
Source :
DG Trésor, modèle de micro-simulation Saphir ERFS 2008,à législation
2010 ; Cour des comptes pour le complément de mode de garde de la PAJE.
456.
Les courbes du graphique relatives à la PAJE, à l’ARS et au CF sont construites
à partir d’un classement des ménages par niveau de vie net croissant (soit le revenu
net rapporté au nombre d’unité de consommation) alors que la courbe CMG est
construite à partir d’un concept de niveau de vie légèrement différent fondé sur le
revenu déclaré des ménages. Les différences sont de deux ordres : d’une part, une
différence tenant aux revenus du patrimoine non imposables, à la CRDS et à la CSG
non déductibles, d’autre part, une différence tenant aux unités de consommation
considérées, la CNAF introduisant un coefficient de 0,2 supplémentaire pour les
familles monoparentales. Tou
tefois, ces différences n’ont qu’un impact marginal et ne
modifient pas le constat général.
CMG
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482
Les 50 % des ménages les moins favorisés -qui ne représentent que
30 % des revenus- cumulent 75 % des prestations sous condition de
ressources et ne perçoivent que 20 % des prestations modulées en
fonction des ressources.
Par ailleurs, le tableau ci-dessous montre que les masses
financières des prestations familiales sous condition de ressources -y
compris les prestations modulées en fonction des ressources- ont
augmenté de 73 % entre 2001 et 2009 ( 6 904
M€ en 2001 et 12
153
M€
en 2009).
Masses financières des prestations familiales sous condition de
ressources versées aux familles (y compris les prestations modulées)
En M€ courants
Déciles de niveau de vie
2001
2005
2009
D1
1 525
1 696
1 939
D2
1 000
1 151
1 598
D3
728
800
1 076
D4
508
547
703
D5
380
455
581
D6
407
517
788
D7
528
768
1 122
D8
642
989
1 517
D9
560
1 179
1 641
D10
627
905
1 187
Total
6 904
9 006
12 153
Légende : les déciles sont calculés à partir du revenu brut par unité de consommation
Source :
Cour des comptes à partir des données CNAF, FILEAS de 2000 à 2009,
échantillon national d’allocataires
de 2000 à 2009, Brochure « prestations familiales
2010
–
Statistiques nationales ».
Pour autant, une analyse de leur répartition par décile de revenu
fait apparaître que les masses financières ne sont pas décroissantes en
fonction du revenu
et que ce phénomène s’est accentué depuis 2001. Par
exemple, en 2009, la masse perçue par le neuvième décile (1 641
M€) est
supérieure à celle perçue par le deuxième décile (1 598
M€)
et celle
perçue par le huitième décile (1 517
M€) est
supérieure à celle perçue par
le troisième (1 076
M€). Cela s’explique en partie par l’augmentation du
montant des prestations liées au mode de garde.
Ainsi que l’il
lustre le graphique ci-après, la courbe des prestations
sous condition de ressources par décile de niveaux de vie en 2009
présente une forme en U, traduisant une concentration relative des aides
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
483
sur les premiers et les derniers déciles. En cumul, la courbe est fortement
croissante, sauf pour les déciles intermédiaires.
Répartition des prestations familiales sous condition de ressources (y
compris les prestations modulées) par décile de niveau de vie et cumul en
2009
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
déciles de niveau de vie
prestations versées par
décile en M€
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
cumul des prestations en
M€
2009
cumul
Source :
Cour des Comptes à partir des données CNAF reprises dans le tableau
précédent.
*
*
*
Les prestations familiales conditionnées par les ressources ont ainsi
globalement perdu de leur efficacité sociale. Leur importance financière
accrue témoigne
d’un élargissement à des catégories qui dépassen
t les
familles les plus modestes pour bénéficier à des revenus plus élevés au
service d’objectifs moins directement centrés sur la réduction des
inégalités de ressources entre familles que d’autres priorités, plus larges
.
Un abaissement du plafond de resso
urces de l’allocation de base
qui est à un niveau particulièrement élevé et l’introduction d’un plafond
de ressources à la tranche supérieure du complément de garde de la
prestation d’accueil du jeune enfant
se traduirait ainsi par le dégagement
de marges
de manœuvre non négligeables qui pourraient être redéployées
au bénéfice des familles les plus modestes sans préjudice de la nécessité
de résorber le déficit de la branche famille.
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484
Les familles appartenant au 9
ème
décile de niveau de vie
457
ont de
fait collectivement perçu en 2009 1,6
Md€ de prestations conditionnées
par les ressources, dont 1
Md€ au titre du complément de mode de garde
et 0,6
Md€ au titre d’autres prestations conditionnées par les ressources.
Celles situées au 10
ème
décile de niveau de vie ont bénéficié pour leur part
d’1,2
Md€ de prestations sous condition de ressources, dont 1,1
Md€ au
titre du complément de mode de garde et 0,1
Md€ pour les autres
prestations familiales sous conditions de ressources. Un réexamen des
paramètres de ces pr
estations s’impose d’autant plus que ces mêmes
familles sont par ailleurs les principales bénéficiaires des aménagements
de la fiscalité liés à des objectifs de politique familiale.
______________________
CONCLUSION
________________________
Au croisement de la politique familiale et de la politique de
réduction
des
inégalités,
le
dispositif
des
prestations
familiales
conditionnées par les ressources constitue un ensemble disparate, sans
vision globale et sans hiérarchisation des priorités.
La mise sous condition de ressources n’atteint de ce fait que
partiellement l’objectif de redistribution et de diminution des inégalités qui
en a été au fondement. L’absence de cohérence des plafonds de ressources,
le défaut d’harmonisation de la prise en compte de la taille de la famille
comme de la prise en considé
ration du coût de l’enfant attestent qu’à la
préoccupation d’aider davantage les familles modestes se sont superposés
progressivement d’autres objectifs d’une politique familiale aux finalités
multiples.
Au-delà de la complexité qui en résulte, cette évolution interroge le
principe même de la mise sous condition de ressources : quand le plafond
fixé, voire l’absence de plafond pour le CMG, aboutit à un taux de
sélectivité extrêmement faible, il s’agit plus d’un simple dispositif de
régulation de la dépense
que de la poursuite d’une finalité réellement
redistributive.
Dans un contexte où la pauvreté de certaines familles avec enfants
reste une réalité préoccupante et où le retour à l’équilibre de la branche
famille, aux déficits désormais récurrents, doit constituer un impératif , un
tel constat doit conduire à revoir l’économie d’ensemble de ces prestations
et à mobiliser activement les marges de manœuvre que certaines d’entre
elles comportent dans le cadre d’une réflexion plus large sur la
modernisation de l
’architecture et des outils de la de la politique familiale.
457. Il est précisé que les familles appartenant aux 9
ème
et 10
ème
déciles de revenu
avaient en 2009 respectivement un revenu annuel moyen disponible de 52 600
€ et d
e
91 000
€, à comparer avec un revenu disponible annuel
moyen par ménage de
34 500
€ et
un revenu médian de 28 700
€ pour l’ensemble des ménages.
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A FONCTION REDISTRIBUTIVE DES PRESTATIONS FAMILIALES
CONDITIONNEES PAR LES RESSOURCES
485
___________________
RECOMMANDATION
____________________
62.
Revoir l’économie d’ensemble des prestations familiales
sous
condition et modulées en fonction des ressources :
-
d’une part en renforçant l’objectif d’aide aux familles vulnérabl
es ;
-
d’autre part en réformant la prestation d’accueil du jeune enfant en
ce qui concerne l’allocation de base et le complément de mode de
garde de manière à cibler plus étroitement les familles bénéficiaires et
en appliquant un plafond de ressources pour le bénéfice du
complément de mode de garde.
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CINQUIEME PARTIE
LES BESOINS D’AMELIORATION
DE LA GESTION DE LA SECURITE
SOCIALE
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Chapitre XVII
Le pilotage et la gestion du système
d’information de la branche famille du
régime général
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L
E PILOTAGE ET LA GESTION DU SYSTEME D
’
INFORMATION
DE LA BRANCHE FAMILLE DU REGIME GENERAL
491
_____________________
PRESENTATION
_______________________
La caisse nationale des allocations familiales (CNAF), chargée de la
gestion de la branche famille du régime général, a versé près de 77
Md€
de
prestations
en 2011 à plus de onze millions d’allocataires et emploie
31 000 personnes en équivalent temps plein
. C’est dire l’importance
essentielle de son système d’information pour la bonne exécution de ses
responsabilités
et
sa
capacité
à
dégager
des
ga
ins
d’efficience
indispensables, dans un contexte marqué par une réglementation
particulièrement complexe et
mouvante, l’évolution
rapide de la situation
des bénéficiaires et la forte tradition d’autonomie des 102 caisses
d’allocations familiales (CAF).
Alors que
la convention d’objectifs et de gestion qui
lie la CNAF à
l’Etat et
fixe pour quatre ans les orientations stratégiques de la branche
arrive à son terme fin 2012, la Cour a cherché à mesurer les progrès
accomplis dans ce domaine.
Elle a constaté une gouvernance inefficiente associée à une stratégie
incertaine (I), une trop grande dispersion des structures et des moyens (II)
et, en conséquence, des retards préoccupants de modernisation des
systèmes d’information
(III).
I - Une gouvernance inefficiente associée à une
stratégie imprécise
La gouvernance du système d’information manque de clarté et de
fermeté de pilotage, au détriment d’une vision stratégique cohérente et
continue. La responsabilité en incombe aussi bien à l’Etat qu’à la CNAF.
A
–
Des priorités stratégiques floues
1
–
Des conventions d’objectifs et de gestion exagérément
ambitieuses
La modernisation du système d’information de la branche famille
constitue un axe essentiel des trois dernières conventions d’objectif
s et de
gestion (COG) signées
par l’Et
at et la caisse nationale. Elles assignent
toutefois des objectifs trop nombreux sans fixer de réelles priorités.
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OUR DES COMPTES
492
Le système d’information de la branche famille comprend une
cinquantaine d’applications nationales, anciennes. Les plus importantes
concerne
nt la liquidation de l’ensemble des prestations familiales
(CRISTAL) et la gestion des aides versées aux structures de garde des
enfants (SIAS). D’autres applications permettent à la CNAF de gérer ses
agents (GRH) ou sa comptabilité (MAGIC). Un navigateur intranet
multiservice (portail NIMS), déployé en 2011, permet aux agents de
naviguer entre les différentes applications et nécessite de constantes
évolutions.
La COG 2001-
2004 a ainsi engagé le système d’information de la
branche famille dans une voie de mutations majeures, sans les
hiérarchiser clairement et précisément. Elle prévoyait tout à la fois
d’améliorer la qualité du service rendu aux allocataires, d’automatiser des
processus de gestion, de développer l’évaluation des performances des
caisses et l
’aide au pilotage et de mieux structurer la maîtrise d’ouvrage.
La COG 2005-
2008 a confirmé l’objectif central de rénovation du
système
d’information
mais
avec
de
nouvelles
orientations.
L’amélioration de la qualité des bases de données relatives aux
allocataires est devenue une préoccupation majeure, avec la constitution
d’un référentiel national des bénéficiaires (RNB) et l’utilisation du
numéro d’identification du répertoire national (NIR). L’accent a
également été mis sur le développement, grâce à Internet, des procédures
interactives à distance et des échanges automatisés avec les allocataires et
les partenaires. Les applications anciennes telles que celle chargée de la
liquidation des prestations (CRISTAL) ont donc appelé d’importants
aménagements. En
dépit de l’importance de ces enjeux, ont été aussi
multipliés des projets plus sectoriels (action sociale, gestion budgétaire et
comptable, ressources humaines, outils de pilotage et de suivi des projets,
informatique décisionnelle). Ce programme extrêmement ambitieux a
privé la COG de sa pertinence en tant qu’instrument de pilotage
stratégique.
Certaines de ces difficultés ont été implicitement mais tardivement
prises en compte dans la COG 2009-
2012, qui s’articule autour de trois
grandes cibles (offre globale de service aux allocataires, renforcement des
processus de gestion, amélioration du fonctionnement de la branche en
réseau). Elle préconise par ailleurs de créer des tableaux de bord
permettant d’assurer un suivi permanent des développements et de l
eur
déploiement aux dates d’échéance convenues. Elle propose également
d’actualiser chaque année les travaux au regard de leur exécution
effective. Enfin, elle prévoit de renforcer la maîtrise d’ouvrage et de
réorganiser les services chargés du système d’i
nformation de la branche.
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493
Pour
autant,
ces
objectifs
demeurent
toujours
aussi
mal
hiérarchisés. L’amélioration du service rendu aux allocataires et l’accrois
-
sement de la productivité des CAF restent des axes fondamentaux, mais
de nouvelles préoccupations nécessitent la conduite simultanée de
nombreux projets : ainsi de la lutte contre la fraude, de la mutualisation
des moyens et du processus de départementalisation des CAF.
2
–
Des schémas directeurs insuffisamment réalistes
Dans
ces
conditions,
les
schémas
directeurs
du
système
d’information (SDIS), destinés à mettre en œuvre opérationnellement les
objectifs des COG et qui font l’objet, une fois établis, d’une approbation
par la tutelle, ont manqué de réalisme.
Leur élaboration a laissé en effet trop peu de p
lace à l’appréciation
des forces et des faiblesses des applications existantes. Au surplus, ils ne
reposent pas sur un dispositif permanent de planification à long terme
mais sont élaborés à l’occasion du renouvellement de la COG. Aucun
plan informatique à court terme ne vient non plus les préciser à mesure de
leur exécution.
Le SDSI 2001-2004
n’a été ainsi que partiellement mis en œuvre.
Trop fourni, il comptait 71 programmes dont le taux de réalisation ne
ressortait qu’à 70
% à sa date d’expiration. En raison notamment d’un
partage des responsabilités insuffisamment clarifié, la moitié des projets
non réalisés concernait deux applications informatiques essentielles
(CRISTAL et MAGIC). Alors que la COG faisait de l’accroissement de
la productivité des CAF un de ses axes majeurs, la CNAF a repoussé à
plus tard le développement des modules visant à automatiser davantage le
paiement des prestations.
Le SDSI 2005-2008 avait pour principal objectif
d’assurer une
meilleure transversalité de gestion de la branche à
l’aide de deux
instruments
: d’une part,
la constitution d’une base de données unique,
commune à toutes les applications formant le système d’information de la
branche et accessible au moyen de deux clés : le NIR pour les allocataires
(référentiel national des bénéficiaires -RNB-
) et le numéro d’identifica
-
tion des établissements (SIRET) pour les partenaires
; d’autre part
l’introduction de la technologie des moteurs de recherche. Or pour cette
dernière la mise en place du « navigateur intranet multiservices » (NIMS)
qui a nécessité par ailleurs des développements nouveaux très importants,
a soulevé des problèmes techniques mal appréciés à l’origine
en raison
notamment
d’une sous
-estimation des travaux préalables de fiabilisation
des applications existantes
. En outre, le SDSI n’a pas pris en compte les
adaptations nécessitées par la certification des comptes de la branche
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494
famille
(renforcement
du
contrôle
interne,
fiabilisation
de
la
comptabilité)
,
l’incidence
sur
le
système
d’information
de
la
multiplicatio
n des aides complexes et la modernisation de l’application
SIAS
(introduction du contrôle interne, mise en place d’un pilotage des
prestations de service au titre de l’accueil de la petite enfance)
458
.
Un même défaut d’anticipation et de réactivité marque l’exécution
du SDSI 2009-
2012. Contrairement à ses prédécesseurs, ce dernier n’a au
demeurant même pas dressé le bilan exhaustif de l’exécution de celui
qu’il remplace. Il a été de fait élaboré centralement sans que soit
recherché l’appui des services opéra
tionnels de la branche.
La CNAF a pris tardivement la mesure de ces faiblesses à la suite
d’un audit
externe. Elle a alors élaboré un SDSI transitoire pour les
années 2011 à 2013, qu’elle n’a
toutefois pas soumis au conseil
d’administration ni
aux autorités de tutelle. Ce document, qui demeure en
partie le fruit d’une compilation de projets
, ne détermine pas les moyens à
mobiliser ni les coûts prévisionnels des travaux à réaliser.
Or, l’enjeu de la modernisation du système d’information repose
précisément
sur une correcte appréciation de l’adaptation des moyens que
la branche peut lui consacrer au regard de la multiplicité des projets
engagés (300 environ en 2008-
2009, plus de 400 début 2010, de l’ordre
de 330 début 2011). A cet égard, selon un audit, si le nombre de chefs de
projet était suffisant, il en allait différemment pour les responsables de
maîtrise d’ouvrage
(déficit de 37 % mi 2008, 39 % début 2009 et 58 %
début 2011) et de maîtrise d’œuvre (déficit de 20
% mi 2008, 30 % début
2009 et 54 % début 2
011). Ni la CNAF ni sa tutelle n’ont pris la juste
mesure de ce décalage croissant entre ambitions stratégiques et capacité à
faire.
B
–
Un
e forte responsabilité de l’Etat
1
–
Une implication trop faible dans la modernisation de la
branche
L’Etat porte une large
part de responsabilité quant aux faiblesses
des instruments de pilotage (COG et SDSI)
du système d’information.
La tutelle a de fait conclu des COG comportant un nombre élevé
d’objectifs sans se préoccuper de savoir si la CNAF avait
la possibilité de
458.
Voir RALFSS 2006 chapitre 9 sur l’action sociale dans le régi
me général (p. 259
et suivantes) et les rapports de certification des comptes de la sécurité sociale 2007
(p. 95-96), 2008 (p. 92-93) et 2010 (p. 88-89).
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DE LA BRANCHE FAMILLE DU REGIME GENERAL
495
les atteindre de manière réaliste. Ainsi, les COG 2005-2008 et 2009-2012
prévoyaient au total respectivement 138 et 157 objectifs, dont 50 %
seulement ont été complètement réalisés. Les objectifs de la COG 2009-
2012 ont été déclinés en pas moins de 301 actions dont seulement 136
étaient
achevées
fin
2011.
Ont
été
de
fait
approuvé,
parfois
tardivement
459
des SDSI présentant les mêmes travers et les mêmes
limites que les COG.
L
e suivi de l’exécution des COG
a reposé sur une batterie très
étendue d’indicateurs (
49 pour la COG 2005-2008 et 82 pour la COG
2009-2012), mais seulement trois
d’entre eux
ont pour objet de suivre le
système d’information
et un seul de ces derniers rend compte de
l’exécution du SDSI en mesurant le respect des échéances
460
. La tutelle
n’a pas tir
é les enseignements des retards ou des échecs mis en évidence
par cet indicateur. Elle
n’a pas davantage pris les
mesures
qu’appelaient
les nombreuses actions réalisées en dehors des prévisions de la COG (très
souvent à son origine) : ainsi, durant les années 2005-2008, celles-ci ont
représenté 58 % des actions à mener.
2
–
Un cadre législatif et réglementaire exagérément mouvant
Plus encore que pour la branche maladie
461
,
l’Etat
multiplie les
évolutions de la réglementation dont les dates d’entrée en vigueur
, fixées
en fonction de considérations de court terme, sont difficilement
compatibles avec les délais indispensables pour les modifications du
système d’information qu’elles nécessitent.
Chaque nouvelle mesure
entraîne en effet des développements informatiques que la CNAF doit
souvent
réaliser dans l’urgence, au détriment du déroulement des travaux
programmés et en méconnaissance des contraintes opérationnelles, avec
pour conséquence inévitable des retards et des reports.
La Cour en a relevé plusieurs exemples :
-
à la suite
du vote d’un amendement lors de l’examen du projet de loi
du 25 mars 2009 qui a rendu obligatoire la création de commissions
spécialisées de coordination des actions de prévention des expulsions
locatives et sur instruction ministérielle du 31 décembre 2009, ces
commissions
n’ont été mises en place qu’en mars 2010 et le transfert
459. Par exemple en mars 2010 pour la version définitive du SDSI 2009-2012 de juin
2009.
460. Les deux au
tres indicateurs de suivi du système d’information portent sur la
disponibilité et les délais de traitement des anomalies.
461.
RALFSS 2010, Le système d’information de la branche maladie du régime
général, p. 133-134.
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496
subséquent aux CAF des dossiers d’impayés de loyer, antérieurement
suivis par les commis
sions départementales de l’APL,
a dû être différé
au 1
er
janvier 2011 pour p
ermettre l’adaptation du système
informatique ;
-
l
e passage d’une
périodicité annuelle à une fréquence trimestrielle de
l’examen de l’ouverture des droits au regard des ressources des
bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés
, annoncée lors de
la conférence nationale du handicap du 10 juin 2008, a été reporté à
plusieurs reprises, de juin 2010 au 1
er
janvier 2011 : les premiers
développements informatiques nécessaires à
cette réforme n’avaient en
effet pas abouti ;
-
pour ce qui est de la fusion de la déclaration annuelle de ressources et
de la déclaration de revenus, les difficultés de développement des
applications concernées ont été aggravées par
l’évolution du contenu
de la demande elle-même, préjudiciable au bon déroulement de la
phase de conception qui a pris du retard. Pour ne pas différer trop
longtemps le déploiement du programme, tous les tests prévus n’ont
pas été effectués. Des anomalies sont donc apparues : ainsi la
qualification d’«
invalide » a été introduite à tort pour 230 000
allocat
aires dans l’application CRISTAL
462
tandis que
l’absence des
déclarations de ressources de 600 000 autres a entraîné, à tort, des
ouvertures de droit pour les uns, des suspensions pour d’autres et une
surcharge de travail pour les agents des CAF. Début 2009, ce sont des
retards de paiement de l’allocation personnalisée au logement (APL) à
plusieurs dizaines de milliers de bénéficiaires qui ont dû être gérés.
-
pour la mise en place du régime de sanctions opposables aux
titulaires du revenu de solidarité active (RSA) déterminées par le
décret du 1
er
mars 2012, alors même que la CNAF avait indiqué qu’elle
ne pouvait envisager une intégration de ce dispositif avant début 2013,
l’Etat a fixé une entrée en vigueur dès le 1
er
avril suivant, la dernière
réunion d’inte
rprétation des textes ayant eu lieu le 8 mars.
L’insuffisante association de la branche en amont de la rédaction
des textes aggrave les difficultés liées à la fixation d’échéances irréalistes.
Il est en complet décalage avec les engagements pris à cet éga
rd par l’Etat
dans les COG successives : la COG 2009-2012 a même formalisé les
relations sur ce point entre l’Etat et la CNAF. Cependant
la direction de la
sécurité sociale n’a jamais
organisé les rendez-vous périodiques avec la
CNAF prévus en janvier, juin et septembre de chaque année, pour porter
à sa connaissance les mesures envisagées et lui permettre
d’adapter en
conséquence son plan de charge.
462. Rapport de certification des comptes 2009 du régime général de sécurité sociale,
p. 75.
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497
Or il est notable que
lorsqu’elle a
effectivement eu lieu,
l’association de la CNAF à la phase d’élaboration
des évolutions
législatives et réglementaires (transfert aux CAF de la gestion des
prestations familiales des fonctionnaires, mise en place de l’allocation
journalière de présence parentale, du complément optionnel de libre choix
d’activité ou du RSA) s’es
t traduite par une prise en compte des nouvelles
dispositions
par
le
système
d’information
dans
des
conditions
relativement sereines.
C
–
Les défaillances de la CNAF
1
–
L’émergence tardive d’une maîtrise d’ouvrage bien identifiée
La CNAF a créé en 2006 une dire
ction de l’évaluation et de la
stratégie (DES), dans le but de renforcer le pilotage de son système
d’information et de développer la fonction essentielle de maîtrise
d’ouvrage, jusqu’alors exclusivement assurée par la direction des
systèmes informatiques (DSI). La DES devait être le lieu de synthèse des
projets stratégiques de la branche et avait pour mission de développer et
d’unifier le contrôle de gestion, de coordonner la maîtrise d’ouvrage et de
permettre une coopération entre maîtrise d’ouvrage et maîtrise d’œuvre.
Ce nouveau département a permis des progrès significatifs, même
si la fonction de maîtrise d’ouvrage ne s’est véritablement structurée qu’à
partir
de
septembre
2008,
dans
ses
aspects
tant
stratégiques
qu’opérationnels, à l’occasion de la préparation de l’entrée en vigueur en
juin 2009 du RSA. Depuis lors, les autres directions techniques ont
désigné un ou plusieurs agents, à temps plein ou partiel, chargés de la
maîtrise d’ouvrage. Cette réforme substantielle a permis d’établir des
relation
s plus formalisées et plus transparentes entre maîtrise d’ouvrage et
maîtrise d’œuvre, au bénéfice d’un suivi objectif et partagé de
l’avancement de ces projets
: désormais, contrairement à ce qui prévalait
auparavant, les agents chargés de la maîtrise d’o
uvrage à la CNAF
connaissent les tests menés par les équipes de développement ainsi que
les travaux du comité de suivi des anomalies.
En dépit de ces avancées, la maîtrise d’ouvrage ne parvient
toujours pas à identifier tous les besoins de la branche en matière de
traitement de l’information, notamment dans le domaine des fonctions
supports. Indépendamment des problématiques de moyens (cf. infra), elle
ne peut s’appuyer sur une gouvernance interne organisée de manière
efficace.
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2
–
Une organisation inefficiente en cours de changement
Le bilan de la COG 2001-2004 avait mis en évidence la lourdeur et
la complexité d’une organisation reposant sur un trop grand nombre
d’instances.
La COG 2005-2008 a tenté de remédier à cette situation, sans
parvenir à résoudre, lo
in s’en faut, toutes les déficiences d’un dispositif
foisonnant. En particulier, le groupe de réflexion stratégique créé auprès
du directeur de la caisse nationale n’a pas joué le rôle de coordination qui
lui était dévolu
: il ne s’est réuni qu’une seule f
ois, en février 2006. Les
douze comités de pilotage des projets prioritaires, bénéficiant de l’appui
de plusieurs dizaines de groupes de travail, ont donc pris une importance
plus grande que celle qu’ils devaient avoir
463
. Au surplus, la gouvernance
du systè
me d’information proprement dite a reposé sur cinq niveaux de
structures dont les plus importantes n’ont eu qu’une existence virtuelle
:
un comité de pilotage stratégique du système d’information, un comité de
pilotage opérationnel qui s’est réuni deux foi
s seulement en 2007, un
bureau de coordination opérationnel qui n’a jamais été installé, sept
comités « métiers et processus », désormais au nombre de neuf, auxquels
étaient rattachés plus de 70 groupes de projets.
La COG 2009-2012 a entendu clarifier la gouvernance du système
d’information tout en y associant le réseau. Le nombre de niveaux
d’instances a été réduit et leur coordination renforcée. Reprenant les
attributions du précédent comité de pilotage stratégique, un comité
stratégique de la branche a été mis en place. Le comité opérationnel a été
supprimé. Une coordination renforcée entre la DES et la DSI lui a été
substituée et trois types de comités sont, par ailleurs, chargés des aspects
opérationnels : le comité opérationnel de la branche (pilotage du
déploiement des projets), les comités de programmes (conduite des
projets déclinés en programmes et actions) et les neuf comités « métiers »
(mise en cohérence des développements du système d’information avec
les besoins des services administratifs et de prestations de la branche). De
nombreux groupes de travail ou comités ad hoc, chargés d’un programme
ou d’une action spécifique, relèvent, pour une partie d’entre eux, des
comités de programmes.
463. Ils ont élaboré les doctrines et les recommandations découlant des objectifs de la
COG. Ils sont même allés jusqu’à édicter des instructions en direction de la branche
bien que les directions techniques de la caisse nationale fussent compétentes en la
matière.
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499
Un foisonnement
d’instances
En dépit de cette réorganisation, la CNAF compte encore 120
instances qui pallient en réalité ses insuffisances dans son rôle de pilotage
et qui mobilisent beaucoup d’agents.
Les différentes structures prévues par la COG 2009-2012 réunissent
ainsi 1 000 personnes dont près de 700 viennent des CAF et 160 de la
CNAF, les autres étant issus des structures régionales et locales du réseau.
Certains cadres de la CNAF occupant d’importantes responsabilités au
sein de l’établissement public participent ainsi à plus d’une dizaine de
comités en moyenne. Il en est de même pour les responsables des services
locaux. Le fonctionnement des services dont ils ont la responsabilité peut
en souffrir. Le coût de fonctionnement de toutes ces instances n’est pas
connu.
La dilution des responsabilités et la dispersion géographique des
structures sont une source de difficultés. Une même personne relève à la
fois non seulement de sa hiérarchie ordinaire mais aussi d’une direction
opérationnelle ou d’un département transversal et d’une «
hiérarchie
projet ». Dans une proportion qui reste indéterminée, il arrive parfois que
le supérieur hiérarchique dépende fonctionnellement de son subordonné
pour la conduite de certains projets.
Devant ce manque de lisibilité, on comprend que la caisse nationale
ait ressenti le besoin en janvier 2011 de diffuser dans le réseau une
plaquette cherchant à présenter aussi simplement que possible une
organisation particulièrement complexe.
La CNAF a mesuré toutes les limites de ces réorganisations et a
fini par instituer au printemps 2011 un comité de direction du système
d’information présidé par le directeur de la caisse nationale. La
confrontation au sein de cette nouvelle instance des besoins exprimés par
la maîtrise d’ouvrage, des contraintes ou des possibilités techniques mises
en évidence par la DSI, des axes stratégiques suivis par la branche et des
nouvelles demandes de la tutelle est de nature à atténuer les inconvénients
de la profusion d’instances dans la conduite des évolutions du système
d’information.
Elle ne supprime pas
pour autant loin s’en faut tous les
risques de dilution de responsabilité d’autant que sur le plan opérationnel
se constate un même danger.
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II - Une trop grande dispersion des structures et des
moyens
L’éclatement de l’organisation opérationnelle mise en place
pour
administrer et faire évoluer le système d’information nuit à l’efficience de
la branche et à la transparence de sa gestion.
A
–
Une organisation dépassée au regard des enjeux
La tête du réseau -
la direction des systèmes d’information (D
SI)-
présente une forte originalité par rapport aux structures équivalentes des
autres caisses nationales. La DSI dispose en effet
d’un nombre
très réduit
de personnels à l’échelon central (moins de 40 agents) mais d’un effectif
important affecté dans des nombreux organismes :
-
les centres
nationaux d’étude et de développement informatique
(CNEDI)
464
(426 emplois équivalents temps plein (ETP), dépourvus
de personnalité morale et donc rattachés à des organismes locaux -CAF
ou CERTI- ;
-
les centres régionaux de traitement informatique (CERTI)
465
(380
ETP), qui sont des unions de caisses ;
-
les CAF elles-mêmes.
Sur un plan technique, s’opère depuis 2007, un double
mouvement de concentration des serveurs, des CAF vers les CERTI et
des CERTI vers un ou deux sites d’exploitation des princ
ipales
applications. Les conséquences de cette évolution importante n’ont pas
été tirées sur les nombreuses structures existantes. Au contraire, celles-ci
se
sont
caractérisées
au
même
moment
par
un
éparpillement
supplémentaire.
S’ajoutent
en effet désormais à cet ensemble treize centres
d’expertise communs aux organismes locaux, les
pôles régionaux
mutualisés (PRM)
, dont une partie des moyens participe à l’évolution du
système d’information. Dépourvus de la personnalité morale et rattachés
à un CERTI ou u
ne CAF, ils n’ont pas d’équivalent dans d’autres
branches et rendent encore moins lisible le dispositif.
464. Caen, Rennes, Lyon (sites auxiliaires : Clermont-Ferrand, Macon, Grenoble),
Nice (sites auxiliaires : Angoulême et Montpellier), Montreuil (site auxiliaire :
Amiens) et Metz.
465. Rennes, Le Mans, Noisy-le-Grand, Valenciennes, Dijon, Lyon, Bordeaux et
Nice.
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501
1
–
La direction des systèmes d’information
: une structure aux
contours mal définis
La structure opérationnelle du système d’
information est peu
lisible et son directeur se trouve, dans les faits, privé
d’une partie de ses
attributions et de sa responsabilité. En effet, la DSI comporte une double
organisation
: l’une concernant uniquement l’établissement public et les
agents qui lui sont directement rattachés et une autre, fonctionnelle,
intégrant tous les personnels concourant à sa mission (CNAF, CNEDI et
CERTI), avec six départements apportant un soutien horizontal à la
branche et cinq directions opérationnelles, répondant chac
une à l’une
des
principales étapes d’un projet informatique.
Ces structures enchevêtrées constituent une nébuleuse fonctionnant
avec des ressources dispersées au sein des CNEDI et des CERTI. Ainsi,
des CNEDI assurent des missions que devraient conduire les services
centraux. Par exemple, celui rattaché à la CAF de Seine-Saint-Denis
participe au contrôle de gestion des projets en cours dans l’ensemble de la
branche, aux instances de gouvernance, à la mise en œuvre du SDSI et à
la politique nationale de sécurité.
Le fonctionnement des directions opérationnelles et de certains
départements dépend de ce fait des décisions d’instanc
es collégiales ad
hoc et de comités de coordination divers, de sorte que les services
centraux de la DSI ne jouent pas pleinement leur rôle.
CNAF (DSI)
CNEDI
CAF
CERTI
PRM
Pouvoir fonctionnel
Rattachement administratif
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502
2
–
Des centres nationaux gérés de façon hétérogène
Au nombre de six depuis 2007 et comportant six antennes en voie
d’extinction
466
, les CNEDI sont spécialisés par domaine. Leurs directeurs
rendent compte au directeur de la DSI, mais les conditions de leur
insertion dans le dispositif d’ensemble contribuent à rendre celui
-ci
opaque. Les CNEDI sont en effet dépourvus de personnalité morale et
rattachés à la CAF ou au CERTI de leur lieu d’implantation.
La CNAF et les organismes auxquels les CNEDI sont rattachés ont
conclu des conventions aux termes desquelles la caisse nationale nomme
leurs directeurs, supporte le coût de leurs investissements et rembourse
les frais de personnel et de fonctionnement courant occasionnés par leur
activité. Mêmes si elles ont amélioré la situation antérieure, ces
conventions demeurent insuffisantes, certaines ne mentionnant pas les
moyens matériels mis à la disposition des centres informatiques ou les
frais supplémentaires de fonctionnement (frais de personnel, tenue de la
com
ptabilité) prévus par d’autres conventions ou des pratiques plus
anciennes.
3
–
Des centres régionaux en voie de restructuration
Les huit CERTI ont été initialement constitués pour mettre en
commun les moyens informatiques, essentiellement pour la gestion des
prestations familiales au bénéfice des CAF. Depuis lors, les serveurs
consacrés aux prestations ont été concentrés sur deux sites
467
, Bordeaux
(BULL) en 2010 et Nice (IBM) en 2007, les autres CERTI hébergeant les
serveurs dédiés aux autres applications. La mission première des CERTI
tend donc à s’effacer au profit de travaux à vocation nationale confiés à
chaque centre (gestion des prestations, action sociale, application dédiée
aux ressources humaines, système d’informations décisionnelles, gestion
électronique de données, comptabilité). En 2010, les agents des CERTI
assuraient de moins en moins au profit des CAF les fonctions
d’exploitation qui leur incombaient à l’origine. Les effectifs apportant
leur concours aux traitements liés à la production représentaient 62,8 %
seulement du total, dont moins de 46 % au profit des CAF adhérentes.
Cette dernière proportion ressortait à un peu plus de 30 % dans un
CERTI.
466.
Elles sont maintenues à seule fin de conserver des agents sur d’anciens sites en
attendant leur départ.
467 .
Le système d’exploitation de l’application la plus importante, à savoir
CRISTAL, est fondé sur la coexistence de serveurs BULL utilisés par cinq centres
d’exploitation et IBM pour les trois autres.
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503
Dans un contexte de mutation et de concentration technique,
l’organisation de ces centres et leurs
conditions de fonctionnement ont
beaucoup évolué sans réflexion d’ensemble. Très hétérogènes, elles
paraissent désormais inadaptées. Ainsi, le CERTI d’Ile
-de-France
(CREATIF) est seulement un service de la CAF de la Seine-Saint-Denis
tandis que les centres de Lyon et de Rennes hébergent également des
CNEDI. Le CERTI de Nice est, quant à lui, dans une situation
particulière
: outre le rattachement d’un CNEDI et d’un service commun
à vocation nationale destiné à l’ensemble des CAF, il dispose depuis fin
2008,
à titre d’expérimentation non généralisée à ce jour, du pôle régional
mutualisé. Au surplus, les CERTI de Bordeaux, du Mans et de
Valenciennes réalisent des études et des travaux de développement à
l’instar des CNEDI. Cette activité mobilise 15
% et 25 % des effectifs à
Bordeaux et au Mans.
4
–
Des caisses d’allocations familiales aux missions à redéfinir
Les
CAF
assuraient
traditionnellement
trois
missions
informatiques
: l’exploitation des systèmes d’information, la participation
à des opérations de fin de d
éveloppements d’applications nationales et la
conception de logiciels locaux.
Compte tenu de la concentration des serveurs, les CAF
abandonnent progressivement leurs responsabilités de gestion des
ressources informatiques de production. Désormais, leurs missions
consistent essentiellement à assurer la maintenance physique des
matériels, l’assistance de proximité aux utilisateurs et la sécurité du
système d’information au plan local. C
ette mutation lente se traduit par
des sureffectifs, sans être véritableme
nt pilotée par la CNAF qui n’a pas
véritablement arrêté de ligne de conduite en la matière, hormis pour la
mission de sécurité.
Dans ces conditions, non seulement la DSI continue de puiser dans
les ressources des CAF pour assurer les travaux liés aux développements
nationaux, mais les caisses disposent toujours d’une grande latitude pour
concevoir des produits locaux, contrairement à la recommandation de la
Cour en 2006 d’«
interdire les applications locales
468
», reprise alors
momentanément par la CNAF, mais désormais abandonnée. Les CAF ont
continué de développer, pour répondre à leurs besoins, des applications
locales, dont certaines sont d’ailleurs sur le point d’être reconnues au plan
national. Ainsi, moyennant des travaux d’adaptation, l’application
SAFIR,
logiciel de gestion électronique de dossiers d’administration
générale,
que l’ancienne CAF d’Arras avait conçu au cours des années
468.
RALFSS 2006 chapitre IV sur les contrôles effectués sous l’autorité de la Cour
des comptes (p. 115, 116 et 118).
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OUR DES COMPTES
504
2004 à 2006 et diffusé à partir de 2006 auprès de plusieurs dizaines de
CAF, sera très prochainement intégrée dans le systè
me d’information
national. Elle est toutefois en attente, depuis quatre ans, d’une articulation
avec l’application GRH. De même, la CAF des Bouches
-du-Rhône a créé
des
applications
de
suivi
de
l’activité
des
travailleurs
sociaux
(CASSIOPEE), de répartition
des agents sur ses quatorze sites d’accueil
(ORION) et de gestion des demandes d’interventions des fonctions
supports présentées par les personnels (HERMES).
Les carences de pilotage de la CNAF ont aussi permis à certaines
CAF, parfois avec leur CERTI de
rattachement, de s’organiser
localement. Ce mouvement est de nature à rendre encore plus complexe
l’articulation de l’ensemble des structures informatiques de la branche
famille. Ainsi, dans la région Nord-Pas-de-Calais, dans le prolongement
de la « force
d’étude régionale
» (FER) créée en 2006, les caisses ont-
elles récemment constitué un « réseau des compétences informatiques »
(RCI) qui rassemble des qualifications en matière de maîtrise d’ouvrage
et de maîtrise d’œuvr
e présentes au CERTI et dans les CAF. Le RCI
développe localement des applications ayant vocation, le cas échéant, à
être étendues au plan national, comme IDEAL, un instrument de demande
d’aide au logement en ligne mis à la disposition des gros bailleurs.
La CNAF entend interdire désormais les développements réalisés
de façon autonome au profit d’une intégration dans une structure
nationale.
Des pôles régionaux mutualisés au positionnement incertain
En 2002, des PRM ont été créés afin de mettre à la disposition des
CAF des centres d’expertises. Jusqu’à présent, ces pôles n’ont pas
clairement trouvé leur place tant vis-à-vis de la caisse nationale que des
organismes locaux. Organisés et fonctionnant de façon très hétérogène, les
treize PRM participent aux instances de maîtrise d’ouvrage inform
atique
de la CNAF. En même temps, à la demande de la DSI, ils fournissent un
appui aux caisses lors de la mise en service des nouvelles versions des
applications. Ils interviennent également lorsque les CAF rencontrent des
difficultés. Leur intégration dans les CERTI pour la seule partie liée à
l’informatique, comme cela est le cas pour certains d’entre eux, constitue
un moyen pour la DSI de disposer de ressources supplémentaires pour
réaliser des développements. Or, cela nuit au renforcement de la maîtrise
d’ouvrage et met en cause la démarche globale par processus qui repose
sur l’articulation de toutes les expertises
469.
L’évaluation de ces structures
prévue par la COG 2005-
2008 n’a jamais eu lieu, pas plus que celle du
regroupement expérimental d’un PRM ave
c le CERTI et le CNEDI de
Nice.
469. Les autres experts sont chargés des questions immobilières, des statistiques, du
contrôle interne, de la comptabilité, des marchés etc.
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505
*
*
*
La CNAF a pris conscience des difficultés à résoudre. A cette fin,
elle a confié à un prestataire extérieur une mission d’audit de
«
l’org
anisation et de la gouvernance »
du système d’information. Le
rapport de janvier 2011 préconise notamment la création du comité
directeur, la révision du fonctionnement des comités divers et l’adaptation
de l’organisation et des moyens de la fonction informatique
.
Désormais au fait
des inconvénients d’un dispositif conçu dans le
passé par une branche très peu centralisée, la CNAF envisage de
constituer progressivement des pôles régionaux informatiques qui
réuniraient CNEDI, CERTI, PRM, voire CAF et dont elle assumerait
pleinement la direction fonctionnelle tout en maintenant leur rattachement
juridique à des organismes de base, au motif que la branche famille est
d’abord un réseau. Cette perspective n’a toutefois pas été étudiée de
manière approfondie.
En particulier, la question de l’éventualité de la
création d’un échelon régional d
e la branche, par une déconcentration de
la CNAF ou la création d’une CAF régionale, reste en suspens.
A la faveur de la négociation de la prochaine COG, il est en tout
état de cause impératif que soient prises les décisions fermes qui
s’imposent en matière d’évolution de l’organisation du système
d’i
nformation, qui ne peut davantage demeurer structurée de manière
aussi lâche.
Deux orientations principales qui ont pour point commun un fort
pilotage par la DSI sont à cet égard possibles :
-
soit rattacher directement les CNEDI à la caisse nationale et opérer
une forte concentration des CERTI ;
-
soit constituer des pôles informatiques régionaux autour des CERTI,
incluant les CNEDI et les équipes informatiques des CAF.
A cette occasion le devenir des PRM doit être nécessairement
clarifié et le bien fondé du maintien de capacités de développement
informatique dans les CAF réexaminé.
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OUR DES COMPTES
506
B
–
Des insuffisances en matière de gestion
La dispersion des moyens et l’éclatement de la politique d’achat
font obstacle à une connaissance fine des coûts.
1
–
La méconnaissance des effectifs de la fonction informatique
Le nombre total d’informaticiens de la branche n’est actuellement
pas connu.
En 2010, seuls les effectifs de la CNAF, des CNEDI et des CERTI
étaient clairement identifiés. Les 840 ETP qui y étaient affectés se
répartissaient comme suit : 34 ETP à la CNAF, 426 dans les CNEDI et
380 dans les CERTI. Sur ce total 147 ETP assuraient des fonctions
générales autres qu’informatiques. Les PRM comptent plus de 100
personnes travaillant dans le domaine informatique. Enfin, plus de 110
salariés à temps plein des sociétés prestataires de service effectuent des
travaux de développement au travers de la maintenance applicative.
En revanche, le nombre d’agents des CAF exerçant des fonctions
informatiques n’est pas connu avec exactitude. Il était évalué à 740 ETP
environ en 2010. Or, la même année, les emplois budgétaires des caisses
locales ne comptaient que 359 informaticiens au sens de la convention
collective nationale, 48 CAF n’en ayant d’ailleurs officiellement aucun.
D
es agents n’ayant pas de qualification informatique reconnue assuraient
des travaux intéressant le système d’information de la branche
,
notamment pour le compte des CNEDI, dont l’efficacité de la
contribution ne laisse cepe
ndant pas d’interroger lorsque ces missions
représentent un dixième seulement de l’activité de nombre d’entre eux.
De façon tardive, la CNAF envisage de recenser exactement en 2012 les
effectifs
informatiques
des
CAF,
de
manière
à
envisager
leur
redéploiem
ent en vue d’assurer des tâches à caractère national
.
Un tel objectif suppose cependant la mise en place effective d’une
véritable gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. Celle-ci
reste entièrement à mettre en œuvre, qu’il s’agisse de l’
étude prospective
des ressources à mobiliser pour moderniser le système d’information
ou
de l’identification des besoins de mise à niveau des agents concernés.
2
–
Une politique en matière d’achats trop diffuse
En matière de passation des marchés informatiques aucun texte
(règlement intérieur ou instruction de la CNAF) ne prévoit une répartition
claire des compétences entre la CNAF, les CAF et les CERTI en fonction
de leur nature (études, prestations de service, achat de matériels,
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DE LA BRANCHE FAMILLE DU REGIME GENERAL
507
concessions de licences, fournitures diverses), de leur montant ou de leur
portée, nationale ou locale.
Cet éclatement de la fonction achat se traduit par des confusions de
responsabilité regrettables et facilite des pratiques visant parfois à
s’émanciper
d’une application rigoureuse
des règles de la commande
publique. Ainsi, initialement conclus par la CNAF, les marchés de
concession du droit d’usage des logiciels BULL et IBM ont été
renouvelés par les CERTI de Nice et de Bordeaux, sans justification. Des
marchés ayant un objet proche ou identique sont passés à la fois par la
CNAF et des CERTI ou des CAF. Enfin, des CAF ou des CERTI signent
des marchés au profit des CNEDI qui leur sont rattachés alors que les
investissements incombent à la CNAF.
A la suite de l’enquête de la Cour, la CNAF
a toutefois récemment
décidé de redéfinir toute la politique d’achats informatiques et entend
confier une responsabilité accrue à l’établissement public en la matière.
3
–
Des coûts mal connus
Entre 2003 et 2010, le budget informatique national de la branche
tel qu’évalué par la CNAF a été le suivant
:
Dépenses
de fonctionnement et d’équipement
En M€
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
CERTI
31
33
33,2
34
33
35,6
37
38,2
CNEDI
34
36
36,4
37
37
39
39,8
41,3
DSI CNAF
5,7
3,9
6,4
11,6
10
6,9
6,2
9,6
Missions
institutionnelles
informatiques
6
5
5
4,9
4
5
5,6
5,8
plan équipement
informatique local
123
100
83
106
87
99
89
91,7
Total
199,7
177,9
164
193,5
171
185,5
177,6
186,6
Source :
CNAF
Ce total est loin de retracer les dépenses engagées à ce titre, la
CNAF ne connaissant pas exactement le montant consolidé des dépenses
informatiques engagées par les CAF (investissements et personnels).
En l’absence de comptabilité analytique fine, l’évaluation de
l’ensemble des dépenses réalisées ne trouve pas sa source dan
s le système
comptable qui devrait enregistrer, traiter et fournir l’intégralité des coûts
informatiques, ce qui prive de pertinence les ratios qu’elle suit. Ainsi, l
e
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calcul de prix de re
vient par unité d’œuvre (par exemple,
capacité disque
utilisée, transaction CRISTAL, message acheminé
…) n’est pas connu.
Par ailleurs, la CNAF ne dispose pas d’indicateurs généraux de
performance permettant de mesurer les incidences de l’évolution du
système d’information. Par exemple, la concentration
des serveurs
informatiques sur deux plateformes, accompagnée du transfert de leur
support
budgétaire
entraîne
une
baisse
de
visibilité
des
coûts
informatiques de chaque CAF et de chaque CERTI. Les économies
d’échelle résultant de ces
réorganisations ne sont évaluées ni ex ante, ni
ex post.
*
*
*
A défaut d’améliorations substantielles sur ces différents plans, qui
doivent constituer un objectif majeur de la prochaine COG, il serait
illusoire de considérer que pourraient rapidement se résorber les retards
préoccupants de mode
rnisation du système d’information de la branche
famille.
III - Des retards préoccupants de modernisation du
système d’information
A
–
L’absence
d’un référentiel
unique de projets
Alors même que les structures et les moyens consacrés au système
d’information sont é
clatés géographiquement et fonctionnellement, la
maîtrise de son évolution
a souffert jusqu’à très récemment de l’absence
de recensement exhaustif des applications existantes. Elle pâtit aussi du
dé
faut d’un outil partagé de gestion de projets.
La branche
s’est en effet dotée de moyens hétéroclites pour
organiser le travail de programmation et suivre la modernisation de son
système d’information
: les plans de charges et de disponibilités des
ressources
sont
établis
avec
des
applications
insuffisamment
automatisées, une multiplicité de logiciels est utilisée pour la gestion
opérationnelle des projets, le suivi des capacités de développement, des
délais ou des prestations attendues est lacunaire, avec pour conséquences
des acquis de l’expérience mal préservés
et des pratiques hétérogènes.
Ainsi, l
’estimation de
s ressources disponibles obéit à des règles variables
selon les applications concernées, à la fois dans le temps et dans leur
contenu. Par exemple, la tierce maintenance applicative est tantôt prise en
c
ompte, tantôt ignorée ou traitée à part. Cette estimation s’avère en tout
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509
état de cause incomplète à défaut d’inclure les moyens nécessaires à la
réalisation de certaines étapes des travaux à effectuer (maîtrise d’ouvrage,
validation, recette, déploiement).
La CNAF ne dispose pas encore d’un instrument centralisé de suivi
des ressources de la branche consacrées au système d’information et de
leur affectation aux différents projets. Après plusieurs tentatives
infructueuses entre 2002 et 2004, elle a certes
conçu en 2006 l’application
RDP (référentiel des projets), mais cette dernière présente de nombreuses
limites (mise à jour aléatoire, absence de comparaison des prévisions et
des réalisations, absence de tableaux de bord et de graphiques
automatisés, défaut de liaison avec les outils de gestion opérationnelle,
incapacité à hiérarchiser les sous-projets).
Jusqu’en mars 2011, les comités métier prenaient en réalité une
part essentielle dans l’allocation des ressources. En revanche,
la CNAF
n’avait pas de vision d’ensemble lui permettant de rendre tous les
arbitrages nécessaires au plan national. L’installation du comité de
direction du système d’information (cf. supra) devrait modifier la
situation mais n’a pas encore produit tous ses effets, en l’attente d’un
outil ad hoc.
La CNAF a reconnu
de fait depuis peu qu’elle devait se doter
d’une application spécifique en remplacement de RDP. Elle a lancé à
cette fin un marché «
d’assistance au pilotage de l’activité projet de la
branche famille » mais cet outil ne pourra être utilisé que lors de la
prochaine COG.
B
–
Les insuffisances de la fonction de développement
L’importante marge de liberté dont jouissent les CNEDI favorise
l’hétérogénéité d
es méthodes de conduite des projets informatiques. La
capacité de développement des principales applications paraît insuffisante
au regard du nombre de projets engagés. Le plan de charges s’avère très
ambitieux au regard des moyens de la branche en sorte que devient
nécessaire un report des dates d’achèvement des projets. Po
ur la seule
application CRISTAL, il est compris entre 18 et 24 mois.
D’autres
carences
pèsent
sur
le
bon
déroulement
des
développements des applications. L
a documentation n’est pas centrali
sée
ni suffisamment exhaustive et homogène. Les travaux de développement
et les tests sont parfois insuffisamment synchronisés. Lorsque des modifi-
cations sont à effectuer dans l’urgence,
les procédures de tests sont très
allégées et n’offrent pas de garantie suffisante d’identification préalable
des dysfonctionnements prévisibles ni des effets indirects. De même, les
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510
nombreux changements apporté
s en dehors du développement d’une
version n
e font pas l’objet d’une pr
océdure formalisée en phase de test.
En dépit de la diffusion de documents
470
relatifs aux procédures à
suivre, le système de validation des applications avant leur diffusion est
affecté, ainsi que la Cour l’a déjà constaté
471
, par trois déficiences
majeures. D’une part, les moyens sont très atomisés. Outre les agents d
es
CNEDI, pas moins de 60 ETP répartis dans 29 CAF participent à ce
processus (10 pour l’intégration va
lidation et 19 pour la recette). Or les
travaux menés par les CAF ne font pas toujours l’objet d’une convention
ou d’une délégation suffisamment précise quant aux objectifs, au
périmètre, aux ressources financières et aux engagements de chacune des
parties. D’autre part, la branche famille ne dispose pas d’une cellule
centralisée chargée de vérifier que
l’intégration de toute nouvelle
évolution d’un
composant est compatible avec les autres éléments du
systèm
e d’information.
Bien que des évolutions positives se dessinent en
la matière, notamment au CREATIF et au CERTI de Lyon, les tests
réalisés ne permettent pas
toujours de s’assurer
totalement
qu’une
évol
ution n’a pas d’incidence
sur le bon fonctionnement des applications
périphériques. Enfin, les bases applicatives utilisées pour mener ces essais
ne sont pas toujours à jour ni systématiquement identiques à celles
utilisées par les CAF. L’existence de deux filières de production (BULL
et IBM) est, à cet égard, une source supplémentaire de complication.
C
–
Les difficultés de la fonction d’exploitation
Le logiciel de gestion des incidents est obsolète et souffre de
nombreux dysfonctionnements. Ainsi, après correction, des incidents
anciens demeurent qualifiés de non résolus. De plus, les anomalies
sérieuses et urgentes ne relèvent
d’
aucune procédure spécifique, le
logiciel ne disposant pas de critère
s d’identification des incidents ayant
une portée financière ou fonctionnelle majeure.
En l’état, la maîtrise
d’œuvre
et
la maîtrise d’ouvrage
ne connaissent pas avec précision les
incidents réels et les demandes
d’amélioration.
La politique de sécurité est impactée par le double système
d’exploitation existant (IBM
et
BULL). Dans l’hypothèse d’un sinistre,
les équipes informatiques de la branche pourraient reprendre rapidement
la production dans la filière IBM, mais il en irait différemment pour la
filière BULL. Par ailleurs, si le plan de sauvegarde est globalement bien
470. Une note relative au processus d'implantation des évolutions réglementaire du 16
novembre 2009 et une charte intégration, validation, recette.
471. Rapports de certification des comptes du régime général de sécurité sociale 2006
à 2010.
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511
respecté, les tests de relecture et de restauration des données sont rares et
lacunaires. De même, rarement éprouvé, le plan de reprise d’activité des
CAF est
incomplet, car il ne vise qu’à simuler une interruption de service
entre la CAF et le CERTI.
Les conventions de service conclus entre les CAF et les CERTI
sont
lacunaires
et
inadaptées
aux
évolutions
techniques
et
organisationnelles. En particulier les CAF ne disposent pas encore
d’indicateurs
chiffrés mesurant la qualité du service rendu aux caisses
(respect du planning des traitements différés, temps de réponse entre la
saisie de l’opération et l’information obtenue
). Les temps de réponse
parfois trop longs des applications, voire leur indisponibilité temporaire,
affectent pourtant l’activité des CAF. A
vec la centralisation des serveurs
et la multiplication des intervenants (CERTI à vocation nationale, CERTI
régional d’adhésion, PRM et organisme
local),
l’absence de convention
entre les parties intéressées et surtout de rapport faisant le point sur les
opérations effectuées, prive les CAF de la visibilité nécessaire sur la
responsabilité des différentes structures gérant le système d’information
de la branche,
l’intégrité des bases
de données et le système de
sauvegarde des traitements réalisés.
La situation est
cependant en cours d’évolution
. Le CERTI de
Bordeaux a passé récemment
un marché pour l’ensemble de la branche en
vue d’acquérir un
progiciel rempla
çant l’outil de suivi des incidents,
capable de pallier les lacunes de ce dernier, mais aussi de rendre compte
des engagements de service pris par
les CERTI à l’égard des CAF.
Toutefois, les travaux ne seront pas achevés avant le début de la
prochaine COG. En outre, la CNAF a mis en place un observatoire de la
performance du système d’information
, mais il est accessible aux seuls
CERTI et,
en l’état
, les données en sont incomplètes et difficilement
exploitables. Ces deux outils devraient cependant contribuer à terme à
homogénéiser les pratiques existantes au sein de certains CERTI.
Parallèlement, la CNAF a engagé un important travail de redéfinition des
conventions de service.
D
–
Une incidence lourde sur des projets stratégiques
Malgré ces multiples difficultés d’ordre à la fois stratégiques et
organisationnelles, la CNAF a réussi à conduire de nombreux projets
informatiques de grande ampleur. Elle a ainsi mis en place la prestation
d’accueil du jeune enfant, le RSA, dans des délais particulièrement serrés
malgré la complexité de ses règles de gestion et a su assumer dans de
bonnes conditions l’incidence sur ses systèmes d’information de la
départementalisation de son réseau. En outre, elle développe une offre de
service sur internet très utilisée par les assurés. Ainsi en 2011, près de
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neuf millions de familles (sur 11,5 millions de familles bénéficiaires) ont
effectué 150 millions de visites sur « caf.fr
» faisant de ce site l’un des
plus fréquentés de la sphère publique.
Toutefois, les déficiences du pilotage et de la gestion de
l’informatique entraînent des conséquences dommageables pour la
branche famille : un allongement préjudiciable des délais et/ou un
accroissement des ressources consommées par rapport à celles prévues.
Prévu dans la COG 2001-2004 et repris dans celle de 2005-2008,
le référentiel national des bénéficiaires (RNB) a été long à mettre en
place. La saisine tardive de la CNIL, le manque de moyens pour conduire
ce projet et la faible capacité des instances du plan d’action institutionnel
à le faire avancer ont contribué à en retarder l’aboutissement. Les
exigences de la certification des comptes
472
ont finalement contraint la
CNAF à le rendre opérationnel en 2009.
La charge de travail du projet NIMS, estimée à 18 000
jours/hommes dans la COG 2005-2008, a plus que quintuplé en huit ans.
De janvier 2004, date de lancement du projet, à décembre 2011, 110 000
jours/hommes ont été consommés. Toute proportion gardée, le projet
NIMS a connu un sort comparable à celui de CRISTAL
473
dans les
années 1990. Prévu pour 2007, son
déploiement n’est véritablement
intervenu qu’en 201
1.
Il s’est heurté à de multiples difficultés, auxquelles
il a été mis fin, mais qui ont pesé sur son aboutissement : pilotage assuré
par
trop d’instances et de
personnes, développement conditionné par la
maintenance de deux environnements, validation et recette prenant
insuffisamment en compte les incidences de NIMS sur les autres
applications, aléas techniques. A ce jour, des évolutions sont encore
prévues.
Au regard des incidents d’exploitation de NIMS et de
l’inadéquation de ce système à l’organisation hétérogène des CAF, elles
paraissent indispensables, mais sont exposées à des risques spécifiques du
fait d’une
maîtrise d’ouvrage dispersée et de la transversalité insuffisante
des tests qui exigent une attention vigilante.
En raison de l’existence du double système d’exploitation (BULL
et IBM), source de nombreuses difficultés pour la branche, un projet plus
ambitieux de concentration sur une plate-forme unique, a été lancé en
2004 pour une mise en service initialement prévue en 2007. Le choix a
été finalement fait de mettre en place deux plates-formes de convergence
et de consolid
ation du système d’exploitation (cf. supra), mais sans réelle
appréciation de la solution alternative visant à constituer directement une
472. Rapports de certification des comptes sécurité sociale de 2006 à 2010.
473. Défini en 1990 initialement pour 200 MF, le coût de réalisation final a été de
1 107
MF et le déploiement s’est terminé dans les années 2000.
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E PILOTAGE ET LA GESTION DU SYSTEME D
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513
seule plateforme. La CNAF s’interroge désormais de nouveau sur le
choix technique à opérer pour la mettre en place mais ce projet ne devrait
pas aboutir avant 2016.
______________________
CONCLUSION
________________________
Eu égard aux enjeux majeurs liés à la modernisation du système
d’information de la branche famille, la prochaine convention d’objectif
s et
de gestion 2013-
2016 doit être l’occasion de redéfinir e
n profondeur ses
modalités de pilotage et de gestion et ses objectifs stratégiques.
L’Etat ne peut laisser la CNAF à elle
-même, sauf à prendre le risque
que la qualité de service, la performance opérationnelle, l’efficience de la
branche ne soient durable
ment compromises. L’établissement public doit
pour sa part assumer pleinement les responsabilités que lui assignent les
textes à cet égard et se mettre en situation de piloter avec bien davantage
de fermeté et de rigueur son réseau désormais réorganisé à l
’issue du
processus de départementalisation des CAF. Une gouvernance resserrée et
clarifiée, des projets moins nombreux, une simplification drastique des
structures opérationnelles, l’interdiction de développements locaux, des
moyens davantage concentrés, mieux connus et mieux utilisés, des suivis de
réalisation plus exigeants sont indispensables à bref délai pour une
nouvelle dynamique, essentielle pour mieux répondre aux attentes des
allocataires et dégager des gains de productivité supplémentaires.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
63.
Axer la prochaine COG sur un petit nombre de priorités
hiérarchisées, en imposant à la CNAF de dégager les moyens nécessaires
pour les réaliser et assurer un bilan d’exécution annuel
.
64.
Consolider le rôle de pilotage de la CNAF dans le système
d’information et
s’assurer qu’elle se dote d’une organisation de maîtrise
d’ouvrage et de définition des besoins conforme aux meilleures pratiques.
65.
Rationaliser très fortement les structures informatiques autour de
pôles nettement moins nombreux et beaucoup plus étroitement articulés
avec la caisse nationale et interdire effectivement aux CAF de procéder à
des développements locaux.
66.
Subordonner l’adoption du prochain schéma directeur à la
possession par la CNAF des outils nécessaires pour le suivi des projets,
des moyens disponibles et des coûts.
67.
Solliciter systématiquement en amont l
’avis de la
CNAF sur la
faisabilité technique des évolutions législatives et réglementaires qui la
concernent.
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Chapitre XVIII
Les indemnités journalières versées au
titre de la maladie par le régime général
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517
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Lorsqu’un assuré social se trouve dans l’incapacité de travailler,
soit du fait d’une maladie ordinaire, soit en raison d’une maladie
professionnelle ou d’u
n accident du travail, le médecin peut lui prescrire
une interruption temporaire d’activité professionnelle sous la forme d’un
arrêt de travail. Le régime d’assurance maladie auquel il est rattaché lui
verse alors, sous certaines conditions, une prestation en espèces sous
forme d’indemnités journalières destinées à lui assurer un revenu de
remplacement.
Il en va de même en cas de naissance d’un enfant pendant
la période de congé maternité et de congé paternité. Le montant des
dépenses d’indemnités journaliè
res de toute nature ainsi versées par
l’ensemble des
régimes s’est élevé en 2010 à 13
Md€
.
La Cour a consacré en 2011 une enquête
474
à la composante la plus
importante de cette dépense : les indemnités journalières pour maladie
servies par le régime général de la sécurité sociale, qui avec 6,4
Md€ en
2011, représentent près de la moitié de la dépense globale tous régimes et
tous motifs, près des deux tiers des montants intégrés à ce titre
475
dans
l’objectif national d’assurance maladi
e et 10
% de l’enveloppe fixée dans
ce cadre pour les soins de ville.
Alors même que ce poste a connu une vive progression au cours des
dernières années, elle a constaté que les motifs en demeuraient très
insuffisamment analysés pour permettre une action de régulation mieux
ciblée (I). La politique menée à cet égard vis-à-vis des différents acteurs
-assurés sociaux, entreprises et corps médical- lui est apparue de fait
devoir être très sensiblement renforcée de manière à maîtriser plus
efficacement la dépense (II). Dans le même temps, la gestion de cette
prestation complexe suppose de nouveaux progrès de modernisation pour
accroître la qualité du service rendu aux assurés, améliorer la productivité
des caisses et diminuer les coûts (III).
474.
Cette enquête s’est inscrite dans le cadre d’une demande de la commission des
affaires sociales et de la mission de contrôle et d’évaluation de la sécurité sociale de
l’Assemblée nationale.
475. Les indemnités journalières maternité ne sont pas dans le champ de la régulation
par l’ONDAM.
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518
I - Une dépense en augmentation sensible et
insuffisamment analysée
A
–
Une progression discontinue de la dépense depuis
2000
Les dépenses
d’indemnités journalières (IJ) maladie du régime
général représentent l’essentiel du montant versé à ce titre par l’ensemble
des régimes d’assurance maladie
: en 2010, les dépenses exposées par les
autres régimes
476
se sont élevées à 1
Md€, contre 6,3
Md€ p
our le seul
régime général.
Les indemnités journalières maladie du régime général
Le régime général d’assurance maladie prévoit le versement d’une
indemnité journalière maladie à partir du 4
ème
jour suivant l’acte médical
prescrivant l’arrêt de trava
il. Cette indemnité correspond à 50 % du salaire
brut journalier pour une durée maximale de trois ans (dans la limite de 360
jours). L’assiette prise en compte pour le calcul des IJ maladie est
plafonnée à 1,8 SMIC, limitant le montant de l’indemnité journalière
à
41,38
€ au 1
er
janvier 2012.
Le bénéfice des indemnités journalières maladie est soumis à une
condition d’affiliation à l’assurance maladie, mais aussi à une durée
minimale de cotisations, correspondant à un équivalent de 200 heures
travaillées sur les trois derniers mois ou de 800 heures sur une année. Les
conditions d’attribution des IJ sont exprimées en heures travaillées mais
également en équivalent de salaire assujettis à cotisations sociales, soit
1 015 fois le SMIC horaire sur les six derniers mois pour les 200 heures et
2 030 fois le SMIC horaire sur les 12 derniers mois pour les 800 heures.
Le calcul des indemnités journalières maladie repose sur les trois
derniers mois de salaire précédents l’arrêt, que ce dernier soit inférieur ou
supérieur à six mois, mais pour certains cas sur les douze derniers mois.
Une partie de la population salariée ne bénéficie pas en tout état de
cause de couverture contre ce risque. Il s’agit des salariés n’ayant pas
travaillé 200 heures au cours des trois derniers mois (ou acquitté
l’équivalent de 1
015 fois le SMIC horaire au cours des six derniers mois)
et qui ne remplissent pas les conditions d’ouverture de droit aux
indemnités journalières. Cette population à la fois précaire et mouvante ne
fait l’objet d’aucune e
stimation, alors même que la situation du marché de
l’emploi et la discontinuité accrue des parcours professionnels qui en
résulte ont pour effet vraisemblable d’accroître ce type de situations
.
476.
Le total des dépenses d’indemnités journ
alières maladie et AT-MP suivies dans
le cadre de l’ONDAM s’est élevé en 2010 à 10
Md€. Les IJ AT
-MP ont représenté
2,7
Md€ et les IJ maladie des autres régimes 1
Md€, réparties de la manière suivante
:
470
M€ pour les régimes spéciaux, 173
M€ pour les dép
enses de maintien du salaire
de la RATP et la SNCF et 383
M€ pour une partie de ces mêmes dépenses pour l’Etat.
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519
Les dépenses à ce titre du régime général ont progressé de
presque 50 % depuis 2000, passant de 4,3
Md€ à 6,4
Md€ en 2011, soit
une croissance moyenne annuelle de 3,4 %. Dans le même temps, le
nombre de journées indemnisées est passé de 180 millions à 204 millions,
soit une augmentation moyenne de 1 % par an.
Comme le fait apparaître le tableau ci-après, la progression de la
dépense est de fait partiellement corrélée à l’évolution de la masse
salariale globale, de 2,8 % par an sur la période, qui se décompose elle-
même entre une incidence de l’augmentation des effectifs salariés
(+0,6 % par an en moyenne) et de celle de la rémunération (+2,2 % par an
en moyenne).
Evolution comparée du nombre de journées et des dépenses
d’indemnités
journalières maladie du régime général (2000-2011)
Base 100 en 2000
100
110
120
130
140
150
160
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Dépense IJ maladie
Evolution des salaires
Journées IJ maladie
Evolution des effectifs salariés du secteur privé
Source :
Données CNAMTS et ACOSS
–
graphique Cour des comptes
Cette analyse globale ne permet pas cependant d’éclairer
l’évolution non linéaire de la
dépense au cours de la décennie passée. Des
oscillations marquées apparaissent en effet d’une année sur l’autre, même
si plusieurs périodes se dessinent. En effet, après une progression rapide
de 2000 à 2003 (+6,6 % par an), avec une augmentation culminant à
13,4 % en 2002, elle a nettement mais provisoirement diminué entre 2004
et 2006 (-1,8 % par an en moyenne), avant de reprendre une vive
croissance au rythme moyen de 4,6
% par an jusqu’en 2010, où le taux de
progression a atteint 5,6
%. L’année 2011, avec un rythme de progression
ramené à 1,8 %, traduit une nette décélération dont il est impossible
d’anticiper la prolongation, compte tenu des variations importantes
c
onstatées d’une année sur l’autre qui n’ont fait l’objet d’aucune analyse
cherchant à les expliquer.
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520
La caisse nationale d’assurance maladie considère certes pour sa
part que la diminution constatée de 2004 à 2006 serait liée à
l’intensification des contrô
les menés à partir de 2003, qui aurait limité la
progression du nombre de journées d’arrêt maladie. La croissance
continue du nombre de contrôles médicaux (en moyenne de +4 % par an
depuis 2003) n’a toutefois pas permis de contenir l’augmentation du
nombre de journées au-delà de 2007, ce qui tend à relativiser cette
corrélation.
B
–
Des disparités territoriales inexpliquées
Le nombre moyen de journées indemnisées au titre de la maladie
est en métropole de 9,1 par salarié
477
en 2010, mais varie de un à deux
(en isolant Paris et les Hauts-de-Seine) et même de presque un à cinq en
incluant Paris. C
es écarts observés en termes de nombre d’indemnités
journalières par salarié n’apparaissent pas
directement corrélés aux
caractéristiques socio-économiques des départements, au vu de la très
grande diversité des départements présentant les ratios les plus faibles ou
les plus élevés. Pour autant, ces disparités apparaissent structurelles
puisque le positionnement de l’ensemble des départements n’a guère
varié au cours des dernières années.
477 .
Rapport entre le nombre d’indemnités journalières payées par l’assurance
maladie et la population salariée des départements (données CNAMTS 2010 et
INSEE 2008).
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521
Situation des départements au regard du nombre moyen de journées
maladie indemnisées par salarié en 2010
Source :
Cour des comptes
–
données CNAMTS et INSEE
De la même manière, le
s durées moyennes d’arrêt de travail
varient fortement sur le territoire et pour chaque pathologie. Ainsi, selon
un exemple plus précisément analysé par la CNAMTS, les durées
moyennes d’arrêts post
-opératoires se caractérisent par une forte
hétérogénéité. Si une opération de la cataracte donne lieu à 21,5 jours
d’arrêts e
n moyenne, un quart des patients sont arrêtés en moyenne 6
jours, alors que 20 % le sont pour plus de 34 jours. De même les arrêts
post-opération chirurgicale de la main (canal carpien) sont en moyenne
d’une durée de 57 jours, mais varient de 29 jours pour
un quart des
patients à 123 jours pour 20
% d’entre eux
478
.
Toutes pathologies confondues, la durée moyenne de 43 jours par
arrêt maladie observée au niveau national recouvre une forte dispersion
des durées d’arrêt sur le territoire. Ainsi, la proportion d’
arrêts de longue
durée est plus importante dans certains départements. Alors que les arrêts
de plus de trois mois représentent 11 % du total des arrêts maladie en
2010, leur part est supérieure en Corse (17 %), dans les Bouches du
Rhône (15 %), dans le Var, le Vaucluse ou le Tarn (14 %). En revanche
478. Données CNAMTS 2010.
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leur proportion est sensiblement inférieure en Ile-de-France, en Alsace,
dans l’Aube et le Doubs, où les arrêts de plus de trois mois ne
représentent que 7 à 8 % du total.
Ces disparités inexpliquées soulignent
la nécessité d’approfondir
l’analyse des déterminants des arrêts maladie
.
C
–
Une analyse insuffisante des déterminants de la
dépense
Diverses études, en particulier conduites par la CNAMTS et le
ministère
479
, notamment à la suite des observations de la Cour dans les
RALFSS 2004 et 2006
480
ont apporté de premiers éclairages sur divers
facteurs d’évolution de la dépense.
Si l’évolution de l’emploi agit sur l’évolution des arrêts maladie et
de la dépense correspondante, à travers un effet volume (effectifs salariés)
et un effet prix (salaires), elle modifie également la structure des arrêts
maladie. Ainsi, le vieillissement de la population salariée tend
logiquement à accroître le nombre de journées indemnisées et leur coût
moyen. Les plus de 55 ans bénéficient en effet plus fréqu
emment d’arrêts
maladie de longue durée. Bien que ne représentant que 13 % des
bénéficiaires d’indemnités journalières en 2010, ils sont ainsi à l’origine
de 20 % du total des journées indemnisées. En outre, les niveaux
généralement plus élevés des salaires en fin de carrière contribuent à
augmenter
le montant moyen de l’indemnité journalière versée.
Si les arrêts courts sont affectés par des épidémies au caractère en
général récurrent et saisonnier, les arrêts longs évoluent tendanciellement
en fonction des pathologies chroniques ou affections de longue durée
(ALD).
La CNAMTS a estimé
ainsi à plus d’un tiers la contribution des
personnes en ALD à la croissance des indemnités journalières maladie en
2009. Les pathologies cardio-vasculaires, les tumeurs malignes et les
affections psychiatriques de longue durée figurent parmi les principales
pathologies contribuant à cette progression.
Mais l’évolution des arrêts maladie et de la dépense d’indemnités
journalières résulte aussi du comportement tant des assurés que des
entreprises et des médecins. Il serait selon la CNAMTS largement à
479. Voir notamment « Les disparités géographiques de consommation d'indemnités
journalières maladie », Point de repère, CNAMTS, novembre 2007 et « Les
indemnités journalières » etudes et Résultats, direction de la recherche, des études, de
l'évaluation et des statistiques (DREES), septembre 2007.
480. RALFSS 2004, chapitre I, «Les dépenses de la sécurité sociale» (p. 34 à 38) et
RALFSS 2006, chapitre V, « Les suites données à certaines recommandations
précédentes de la Cour » (p. 146).
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523
l’origine des disparités régionales observées, à hauteur d’entre un tiers et
la moitié, mais sans mesure précise du poids des différents facteurs
comportementaux. Différentes études ont cependant mis en évidence le
lien entre conditions de travail et absences pour maladie
481
ou encore la
corrélation entre l’activité des médecins et les prescriptions d’indemnités
journalières
482
ou encore entre la densité des omnipraticiens et ces
dernières. Au sein des déterminants analysés dans le cadre d’une
étude
récente de l’IRDES
483
qui permet d’expliquer deux tiers des différences
départementales, le comportement des acteurs exerce ainsi un rôle
prépondérant. Les différences
d’intensité
des contrôles et les densités
variables de médecins généralistes (une forte densité de ces derniers
entraînant un recours accru aux arrêts maladie) apparaissent en effet
comme les variables les plus déterminantes dans l’explication des
disparités.
L’extrê
me dispersion du nombre de journées prescrites par
généraliste, qu’illustre le tableau ci
-après, met en lumière à cet égard une
considérable diversité de pratiques. Celles-
ci ne font pas l’objet
d’analyses suffisamment précises, sinon pour ce qui est du co
mportement
de très gros prescripteurs susceptible de caractériser des abus. L’essentiel
de la dépense d’indemnités journalières est
cependant initié par le reste du
corps médical et de la maîtrise accrue de leur prescription dépend en
réalité la meilleure régulation de la dépense.
Nombre moyen de journées prescrites par médecin généraliste
484
IJ indemnisées
par l’assurance maladie en 2010
1
er
décile
2
ème
décile
3
ème
décile
4
ème
décile
5
ème
décile
6
ème
décile
7
ème
décile
8
ème
décile
9
ème
décile
10
ème
décile
90
534
1 072
1 571
2 059
2 572
3 178
3 952
5 071
7 952
Source :
Cour des comptes
–
données CNAMTS
481. Voir notamment « Le rôle des conditions de travail dans les absences pour
maladie », septembre 2006, document de travail, direction des études et synthèses
économiques,
INSEE
ou
«
La
progression
de
l’absentéisme
:
nouveaux
comportements des salariés ou nouvelles contraintes organisationnelles ? », 2010
(analyse réalisée sur la base de l'enquête SUMER 2002).
482. « Les indemnités journalières », DREES, septembre 2007.
483. « Arrêts maladie : comment expliquer les disparités départementales ? Premières
exploitations de la base Hygie », IRDES, juin 2012
484.
Journées indemnisées par l’assurance maladie en 2010, correspondant aux arrêts
maladie prescrits par les généralistes libéraux. Les faibles niveaux de prescriptions
des 1
er
et 2
nd
déciles sont peu significatifs car ils sont influencés par les départs à la
retraite des médecins, les installations en cours d’année ou les exercices à temps
partiel.
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524
*
*
*
La connaissance insuffisamment fine des déterminants
d’une
dépense dynamique fait ainsi obstacle à son pilotage et à la mise en place
d’actions de régulation p
lus efficaces parce qu
’à la fois
mieux ciblées et
s’adressant simultanément à l’ensemble des différents acteurs pour
modifier leur comportement.
II - Une stratégie de régulation globale à repenser et
à amplifier
La régulation de la dépense d’indemnités journal
ières implique une
beaucoup plus forte responsabilisation de l’ensemble des parties
prenantes : assurés, entreprises, prescripteurs, selon une stratégie
d’ensemble, qui inclut également une action plus déterminée de lutte
contre la fraude.
A
–
Une sensibilisation des employeurs à accentuer
1
–
Des actions à développer en direction des entreprises
Les actions de régulation auprès des entreprises sont récentes et
d’ampleur
très variable selon les départements.
Depuis 2009, des actions spécifiques aux arrêts maladie sont
conduites
par l’assurance maladie
dans le cadre de la maîtrise médicalisée
en entreprise auprès des entreprises présentant le nombre le plus
important d’arrêt
s maladie. Elles consistent à apporter aux entreprises un
appui en termes d’analyse de leur a
bsentéisme et de ses causes et à leur
proposer un travail conjoint. Cette démarche semble diversement
accueillie
par
les
entreprises,
dont
les
préoccupations
portent
principalement sur l’absentéisme de courte durée, pour lequel les CPAM
ne disposent que de peu de données, notamment en termes de pathologie.
En outre, la nécessité de respecter le secret médical rend parfois les
échanges compliqués, quand la taille de l’entreprise ne permet pas de
garantir l’anonymat
.
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525
La contrevisite à l’initiative de l’empl
oyeur : une complémentarité à
mieux assurer avec l’assurance maladie
Les employeurs peuvent recourir à un contrôle médical réalisé à
leur initiative par des médecins mandatés, dit « contrevisite employeur ».
Cette faculté est une contrepartie de l’obligati
on de maintien de salaire
pour certains salariés. Si la possibilité pour le médecin mandaté par
l’entreprise de transmettre au service du contrôle médical de la CPAM son
avis concluant à l'absence de justification médicale de l'arrêt de travail
existe depuis 2004, le service médical était originellement libre de lui
donner les suites qu’il souhaitait. Depuis 2010, le médecin conseil peut
suspendre le versement des indemnités journalières. Si la contrevisite
présente un intérêt pour l’employeur, qui est en droit de s’assurer que ses
salariés respectent leurs obligations dans le cadre de la pratique du
maintien de salaire, cette mise en relation de la contrevisite et du seul
contrôle médical de l’assurance maladie
fonctionne mal en raison
notamment de la lourdeur de la procédure prévue.
Il est cependant regrettable que la majorité des avis négatifs émis
par les médecins mandatés sur la base de motifs non médicaux, ne puissent
pas
en l’état actuel de la réglementation
être exploités par les CPAM
comme complément aux contrôles administratifs. En effet, le constat par
un médecin mandaté de l’absence au domicile (qui confirme la proportion
de 26 % des assurés absents, mise en évidence par la CPAM de
l’Aube
)
n’est actuellement pas
directement communiqué aux CPAM (mais au seul
service du contrôle médical) et ne peut donc donner lieu à une suspension
des indemnités. Une communication systématique des avis négatifs de
contrevisites reposant sur des motifs non médicaux et une procédure de
reconnaissance de ceux-ci par les CPAM devraient être envisagées en vue
d’accroître les synergies entre les contrôles de l’assurance maladie et le
contrôle employeur.
Une relance et un enrichissement des actions de sensibilisation
conduites à l’égard des employeurs s’imposent ainsi d’autant plus qu’en
l’occurrence les intérêts de l’assurance maladie rejoignent ceux des
entreprises. Ces dernières supportent en effet pour l’essentiel les coûts de
la couverture complémentaire souvent étendue dont bénéficient les
salariés, en sus des indemnit
és journalières, en cas d’arrêt maladie.
2
–
Des couvertures complémentaires d’entreprises importantes
Les indemnités journalières versées par l’assurance maladie ne
constituent que le socle de base dans la prise en charge des arrêts maladie
pour la majorité
des salariés. La plupart d’entre eux bénéficient en effet
de compléments de couverture financés par les employeurs, soit dans le
cadre de dispositions légales, soit du fait des conventions collectives de
branches, soit par le biais d’accords d’entreprises.
La connaissance de la
réalité des couvertures complémentaires des salariés est limitée par le fait
que celles-ci varient en fonction des conventions collectives, des
entreprises et de la situation de chaque salarié, notamment en termes
d’ancienneté.
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526
Les couvertures complémentaires aux indemnités journalières du régime
général
Plusieurs types de dispositions conduisent les employeurs à compléter
les indemnités journalières de l’assurance maladie :
-
la loi oblige l’employeur à compléter les indemnités jo
urnalières des
salariés de plus d’un an d’ancienneté, à hauteur de 90
% de leur rémunération
brute dans les 30 premiers jours d’arrêt puis aux deux tiers dans les 30 jours
suivants (ces durées étant majorées en fonction de l’ancienneté)
485
;
- la plupart des conventions collectives prévoient des garanties
complémentaires (prise en charge du délai de carence et/ou maintien de salaire,
total ou partiel). Ces dispositions conventionnelles se caractérisent par leur
grande diversité en termes de nature des compléments et de bénéficiaires, au
regard de l’ancienneté et de la catégorie d’appartenance, les cadres se voyant
parfois appliquer des dispositions plus favorables.
La Cour a procédé à un recensement partiel des dispositions incluses
dans les conventions colle
ctives, avec l’appui de la direction générale du
travail. Le tableau ci-après recense la grande variété de couverture des délais de
carence prévus dans 14 conventions collectives regroupant au total sept
millions de salariés.
Carence pour complément de salaire employeur
Titre abrégé de la convention
collective
Carence
Ancienneté
requise
Particulier employeur salariés
7 jours
6 mois
Bureaux d’études techniques
0
1 an
Commerce détail et gros à
prédominance alimentaire
7 jours (sauf hospitalisation ou arrêt
maladie >2 mois et cadre
1 an
Transports routiers
5 jours (ouvriers, employés) mais 0
(TAM*, IC*)
3 ans
Bâtiment ouvriers (plus de 10
salariés)
3 jours
1 à 3 mois
Hôtels cafés restaurants (HCR)
10 jours
3 ans
Etablissements et services pour
personnes inadaptées et handicapées
0
1 an
Services de l’automobile
0
1 an
Métallurgie ingénieurs et cadres
0
1 an
Bâtiments ouvriers (jusqu’à 10
salariés)
3 jours
1 à 3 mois
Commerces de gros
10 jours (0 pour hospitalisation et
pour les cadres > 3 ans ancienneté
1 an
Propreté d’entreprises
7 jours (3 jours pour ETAM* et 0
pour cadres
1 an
Métallurgie OETAM région
parisienne
0
1 an
Banque
0 pour le 1
er
et 2
nd
arrêt ;
3 jours pour les arrêts suivants
1 an
*
TAM = techniciens et agents de maîtrise, IC = ingénieurs et cadres et AM = employés,
techniciens et agents de maîtrise
Source : Cour des comptes
Les accords d’entreprise peuvent également contenir des garanties
complémentaires aux indemnités journalières, mais ne font l’objet d’aucun
recensement.
485 En fonction des garanties complémentaires prévues, les employeurs peuvent être
conduits à prendre en charge le délai de carence et/ou, au-delà du délai de carence, à
compléter l’indemnité journalière versée par la sécurité sociale, correspondant à 50%
du gain journalier brut et plafonnée à 1,8 SMIC, soit 41,38 euros au 1er janvier 2012.
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527
Toutes
couvertures
complémentaires
confondues
(légales,
conventionnelles ou d’entreprise), 66
% de la population salariée
bénéficierait ainsi d’une
prise
en charge par l’employeur du délai de
carence (totale ou partielle) et 80
% d’un maintien de salaire au
-delà du
délai de carence
486
.
L’importance de ces garanties complémentaires, plus favorables
que les dispositions du régime général, constitue à certains égards un
frein à la régulation des arrêts maladie. Le rôle responsabilisant assigné à
l’origine aux jours de carence et à un taux de remplacement limité à 50
%
du salaire brut se trouve dans les faits largement érodé pour nombre de
salariés. Ce constat ne rend que plus nécessaire de renforcer l’action
conduite auprès de ces derniers, à titre individuel comme aussi
collectivement, pour mieux leur faire partager l’enjeu
de maîtrise des
arrêts maladie.
B
–
Un contrôle des assurés à mieux structurer
Qu’il s’agisse des contrôles dits «
administratifs », réalisés par les
services de gestion des indemnités journalières des caisses, ou du contrôle
médical, de la responsabilité des médecins conseils placés auprès de ces
dernières dans le cadre des échelons locaux du service médical, les
contrôles des assurés apparaissent devoir être l’objet d’
une indispensable
modernisation. Ils se caractérisent aujourd’hui par une forte hétérogénéité
à l’origine d’une inégalité de traitement des assurés sur le territoire et
d’une absence de lisibilité de la politique de contrôle.
1
–
Un contrôle administratif à évaluer et redéfinir
Les assurés en arrêt de travail sont soumis au respect de certaines
obligations, qui ont été renforcées par la loi du 13 août 2004 relative à
l’assurance maladie, mais dont le degré de contrôle varie selon les
CPAM.
Parmi les contrôles administratifs réalisés quasi systématiquement
par les caisses, figurent notamment le respect du délai d’envoi de l’arrêt
de travail sous 48 heures et le contrôle de la cohérence des prescripteurs
en cas de prolongation de l’arrêt. Ces contrôles sont généra
lement réalisés
lors de la liquidation des indemnités journalières.
En revanche, le contrôle de la présence au domicile pendant la
durée de l’arrêt maladie
et notamment pendant les heures de sorties non
autorisées (entre 9h et 11h et entre 14h et 16h) est peu pratiqué. L
orsqu’il
486. «
L’enquête protection sociale complémentaire d’entreprise 2009
», juillet 2012.
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528
l’est, la proportion d’assurés ne respectant pas
leurs obligations apparaît
importante. La CPAM de
l’Aube
a par exemple constaté que 26 % des
assurés n’étaient pas présents à leur domicile aux horaires obligatoires
dans le cadre des contrôles réalisés en 2010.
Si le bilan économique de ces contrôles est sans doute limité
487
,
l’existence d’un contrôle des horaires de présence exerce un effet
disciplinant sur le comportement des assurés (qualifié d’«
effet radar »
par les caisses), sensible dans les départements peu étendus et qui
participe de la prévention du travail dissimulé. Ces contrôles permettent
en effet de déceler ponctuellement des situations de cumul d’activité
constituant une fraude aux indemnités journalières
488
.
La nécessité
d’une plus forte sensibilisation des assurés
Les actions de sensibilisation entreprises auprès des assurés sociaux
ont pour l’instant essentiellement consisté en des campagnes de
communication portant sur le rappel de leurs droits et devoirs ou la lutte
contre les arrêts abusifs, à visée pédagogique. Ces campagnes résultent
pour l’essentiel d’initiatives régionales dans le cadre de la politique de
gestion du risque et prennent la forme d’insertion d’informations dans les
courriers aux assurés, voire d’ajout
de volets au formulaire CERFA ou de
campagne d’affichage.
En accompagnement de ces initiatives et dans un souci de
responsabilisation des assurés, la CNAMTS envisage de communiquer sur
l’existence du «
référentiel IJ », guide de bonnes pratiques destiné à
assister les médecins
dans les prescriptions d’IJ. (cf. infra).
Une telle
communication peut en effet avoir un effet disciplinant en dissuadant de
présenter des demandes d’arrêt de travail répétées ou de durée excessive
par rapport à la pathologie et en aidant les médecins à expliquer pourquoi
ils ne peuvent y donner suite. Mais cette communication, dont les
modalités ne sont pas à ce stade définies, doit être envisagée avec
prudence, de manière à éviter que les délais préconisés par la Haute
autorité de santé ne soient compris comme créateurs de droits, ou à
l’inverse conduisant à un rationnement.
Il est
nécessaire d’évaluer précisément l’impact et la charge de
travail associée aux contrôles administratifs. Il n’existe en effet aucune
donnée nationale permettant de connaître le nombre et le type de
487.
Un bilan des contrôles à domicile réalisé par la CPAM de l’Aube en 2010 a mis
en évidence un gain net annuel de 11 000
€ pour 1
400 contrôles réalisés (après
déduction des coûts de personnels, correspondant la mobilisation de 0,68 ETP et des
pénalités annulées par la commission de recours amiable).
488.
Au terme de l’article L.
323.6 du cod
e de la sécurité sociale, l’assuré en arrêt de
travail, doit s’abstenir de toute activité non autorisée, qu’elle soit rémunérée ou
domestique.
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529
contrôles administratifs réalisés par les agents des CPAM et les résultats
de ces contrôles.
En fonction de cette évaluation, il conviendrait que la CNAMTS
redéfinisse
clairement la doctrine d’emploi de ces contr
ôles et leur mode
de ciblage, de telle manière qu’ils participent par un pilotage plus ferme à
une meilleure régulation de la dépense liée aux arrêts maladie.
2
–
Un contrôle médical à piloter de manière plus homogène
Le contrôle médical des arrêts de travail a eu tendance à se
renforcer depuis 2004, mais se caractérise par une grande hétérogénéité
des pratiques.
Pour
l’ensemble
des
indemnités
journalières
versées
par
l’assurance maladie au titre des divers risques, le nombre total d’avis sur
dossier et sur personne a significativement progressé depuis 2003, passant
de 4,9 millions en 2003 à 6,8 millions en 2011. Pour le seul risque
maladie, le service du contrôle médical a contrôlé 1,8 million d’arrêts
en
2011 (contre 1,6 million en 2008), correspondant à un quart du volume
des arrêts de travail de cette année.
Le contrôle médical des arrêts maladie
Les objectifs assignés au service du contrôle médical diffèrent
selon la durée des arrêts et ne donnent pas systématiquement lieu à un
examen sur personne (une partie importante des assurés étant contrôlés sur
dossier). Les arrêts atteignant six mois sont systématiquement contrôlés,
puisqu’une nouvelle ouverture de droits aux indemnités journalières est
réalisée par la CPAM au bout de six mois. Au-delà de six mois, les assurés
en arrêt de travail sont en principe contrôlés au bout d’un an d’arrêt puis
ensuite selon une fréquence décidée par chaque médecin conseil. Le
service médical n’est soumis à aucun objectif de contrôle sur ces arrêts de
longue durée. Or, ces derniers sont ceux qui pèsent le plus dans la dépense.
Les arrêts de plus de 45 jours (et inférieurs à six mois) sont en
principe systématiquement contrôlés, mais seulement 30 % donnent lieu à
un examen sur personne (le reste des assurés étant contrôlés sur dossier).
Les arrêts de moins de 45 jours, dits de « courte durée », qui
représentent 80 % des arrêts maladie ne sont que très marginalement
contrôlés (seuls 4
% d’entre eux l’ont été en 2010). Certes il y a quasi
-
impossibilité de contrôler les arrêts de très courte durée (moins de sept
jours) en raison du délai de réception de l’arrêt de travail et de sa prise en
charge par les CPAM et le contrôle médical et à la difficulté de cibler ces
contrôles à partir des arrêts de travail papier. Mais il est anormal que les
arrêts plus longs ne fassent pas l’objet de contrôles plus importants.
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530
Le caractère général et quantitatif des objectifs assignés au
contrôle médical explique les différences observées en termes de
pratiques. Se constate en effet une forte dispersion des taux
d’avis
favorables
ou
défavorables
émis
par
les
médecins
conseils,
particulièrement importante pour le contrôle des arrêts de courte durée
(inférieurs à 45 jours). Alors que le taux moyen d’avis défavorables est de
15,2 %, il varie de 4,7 % à 39,8 % selon les échelons locaux du service
médical et un quart des 106 échelons locaux
présente un taux d’avis
défavorables inférieur à 10 %.
Les économies obtenues dans un contexte de faible structuration de
la méthodologie et de ciblage du contrôle des arrêts maladie attestent
cependant
un gain potentiellement élevé d’une modernisation des
contrôles. La CNAMTS a en effet évalué à 398
M€
les économies
directes résultant des contrôles médicaux en 2010
489
, sous forme de
dépenses évitées.
Plusieurs outils récemme
nt déployés dans le réseau de l’assurance
maladie devraient permettre un meilleur ciblage des contrôles, notamment
médicaux, en particulier la numérisation des arrêts de travai
l et l’avis
d’arrêt de travail dématérialisé
-AAT dématérialisé- (cf. infra). La CPAM
et le service médical disposant de l’arrêt de travail par voie informatique
pourront cibler leurs contrôles des arrêts maladie en fonction des
caractéristiques des assurés (par exemple en cas d’arrêts itératifs), des
prescripteurs (notamment sur les plus atypiques) ou de certaines
pathologies
490
. La diffusion
d’un référentiel à destination
des médecins,
proposant
des durées indicatives d’arrêt de travail par pathologie
dit
« référentiel IJ » (cf. infra) permettra en outre aux médecins conseils de
cibler leurs contrôles sur les arrêts
s’éloignant
sensiblement des durées
indicatives.
Enfin,
la
création
d’observatoires
locaux
des
indemnités
journalières, dits « observatoires IJ »
491
, devrait conduire les CPAM et le
489. Dont 318
M€ correspondent au passage anticipé en invalidité d’assurés en arrêt
maladie de longue durée et 80 M
€ à la dépense évitée du fait d’un avis négatif du
contrôle médical conduisant à une fin d’indemnités journalières avant le terme de
l’arrêt de travail.
490.
Il s’agit notamment des pathologies les plus fréquentes, difficiles à objectiver
(troubles mentaux et du comportement, maladies du système ostéo-articulaire, des
muscles et du tissu conjonctif, lésions traumatiques).
491 .
Expérimenté à Bayonne et généralisé fin 2011 à l’ensemble du territoire,
l’observatoire est une cellule médico
-administrative, qui administre une base de
données composée de données issues de l’application du service médical
(HIPPOCRATE) et de l’application de gestion des assurés des caisses (BDO).
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contrôle médical à développer des analyses communes sur les profils
d’assurés en arrêt maladie et de prescripteurs ainsi qu’à
cibler
conjointement leurs contrôles.
L’homogénéisation et l’amélioration du ciblage des contrôles
médicaux supposent cependant que des objectifs plus qualitatifs viennent
compléter les objectifs quantitatifs fixés aux échelons locaux du service
médical. La CNAMTS a dernièrement pris de premières orientations en
ce sens
492
dont elle devra suivre avec vigilance la mise en œuvre
effective.
C
–
La responsabilisation indispensable du
prescripteur, premier ordonnateur de la dépense
Les actions de la CNAMTS ont jusqu’alors essentiellement ciblé
les très gros prescripteurs, avec des résultats limités. Elles doivent
s’orienter vers une action plus générale et plus ferme d’incitation de
l’ens
emble des médecins au respect de bonnes pratiques en ce domaine.
1
–
Des outils contraignants à la portée limitée
Le nombre moyen d’indemnités journalières prescrites par
médecin
493
est de 2 700
par an en moyenne en 2010, mais l’hétérogénéité
des prescriptions
en matière d’arrêts de travail est forte. Ainsi, 30
% des
médecins prescrivent moins de 1 100 journées
par an, alors que près d’un
millier de médecins en prescrivent plus de 10 000.
Bien que les caisses et le contrôle médical suivent attentivement le
vol
ume et la typologie des prescriptions d’arrêts maladie des médecins,
ils
ne disposent d’outils contraignants d’intervention que vis
-à-vis des très
gros prescripteurs (qualifiés «
d’
hyper-prescripteurs » par la CNAMTS).
Avant la diffusion récente du « référentiel IJ » (cf. supra), les actions de
sensibilisation et de responsabilisation des prescripteurs reposaient
essentiellement
sur l’information des médecins
sur leurs écarts à la
pratique moyenne constatée sur le même territoire, à travers la
communication
de leur profil de prescripteur ou à l’occasion de courriers
ou d’entretiens dits d’alerte.
492.
A travers la diffusion d’une lettre réseau en date du 29 mai 2012.
493. Ensemble des généralistes libéraux.
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La mise sous accord préalable (MSAP)
494
était jusqu’en 2011 la
seule procédure contraignante à disposition des directeurs de CPAM pour
limiter les prescriptions des gros prescripteurs. Son bilan apparaît
toutefois marginal, tant au regard du nombre de médecins concernés que
de son impact global. Depuis sa mise en place effective en 2006, moins
de 500 mises sous accord préalable en matière d’arrêts de travail ont été
mi
ses en œuvre sur l’ensemble du territoire.
Si durant la durée de la
mesure (de 1 à 6 mois) les prescriptions des médecins en cause reculent
significativement (de l’ordre de 30
%), elles ont tendance à progresser à
nouveau une fois la mesure terminée, tout en se stabilisant cependant à un
niveau inférieur au niveau initial.
La CNAMTS a évalué à 9
M€ de
dépenses évitées l
’impact de
la campagne 2008 de mise sous accord
préalable.
La lourdeur de cette procédure, qui implique un contrôle exhaustif
des prescripti
ons par le service médical et surtout sa mise en œuvre sur la
base de seuils nationaux très élevés
495
limitent largement sa portée.
Un dispositif complémentaire de fixation d’objectifs de réduction
des prescriptions a été créé en 2011 : la mise sous objectifs quantifiés. Ce
dispositif apparaît comme une alternative à la MSAP que le directeur de
la caisse peut proposer aux médecins et qui consiste en une
contractualisation sur l’atteinte d’un objectif quantifié de diminution de
leurs
prescriptions d’
indemnités journalières sur une période de quatre à
six mois. Mais ce nouveau dispositif souffre de plusieurs défauts. Comme
la MSAP, il ne vise que les très gros prescripteurs. En outre, les
difficultés de mise en œuvre de cette procédure complexe par la
CNAMTS n’
ont pas encore permis son déploiement, alors même que la
campagne 2011 de mise sous accord préalable a été suspendue dans
l’attente du
nouveau dispositif.
La difficulté à identifier les médecins à l’origine des prescriptions
dans les établissements de santé limite en tout état de cause la portée de
ces dispositifs de régulation aux seuls médecins libéraux. En effet, bien
que les professionnels de santé hospitaliers puissent désormais être
identifiés par un numéro RPPS (répertoire partagé des professionnels de
santé),
l’utilisation de ce numéro
doit être développée. Si cette évolution
est nécessaire à la traçabilité de l’ensemble des prescriptions délivrées en
établissement, elle représente un enjeu particulier pour les indemnités
494.
Créée par la loi du 13 août 2004, la MSAP a été mise en œuvre pour les
prescriptions d’indemnités journalières à compter de 2006.
495.
Les médecins concernés sont ceux dont les prescriptions d’arrêt de travail sont
plus de quatre fois et demi supérieures à la moyenne de leurs confrères sur le ressort
de la même union régionale des caisses d’assurance maladie.
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journalières, car les médecins hospitaliers sont
à l’origine d’environ 20
%
des prescriptions
d’arrêt maladie. Elle permettra ainsi de soumettre les
prescriptions d’arrêt maladie de l’ensemble des médecins aux mêmes
dispositifs de régulation (par exemple de mise sous accord préalable).
2
–
Une absence de prise en compte dans les nouveaux modes de
rémunération des médecins
N
i les contrats d’amélioration des pratiques
individuelles (CAPI),
ouverts aux médecins volontaires à compter de 2009, ni la rémunération à
la performance, qui lui a succédé dans le cadre de la convention médicale
de juillet 2011
et qui s’applique à tout médecin sauf refus explicite de sa
part, n
’ont intégré d’
incitations à la
maîtrise des prescriptions d’arrêt de
travail.
La diffusion progressive du « référentiel IJ » à compter de 2009,
dont il est attendu par la CNAMTS une économie annuelle a minima de
l’ordre de 125
M€
496
, aurait dû cependant être accompagnée de la mise
en œuvre d’indicateurs à même de mobiliser le corps médical sur le
respect des bonnes pratiques recommandées par la Haute autorité de santé
en matière de durée des arrêts de travail en fonction des pathologies,
d’autant que l
a portée du référentiel devrait être accrue par le déploiement
concomitant de l’
AAT dématérialisé auprès des médecins. En effet, cet
outil proposera au prescripteur un renseignement par défaut de la durée
d’arrêt de travail en fonctio
n de la pathologie.
L’avis d’arrêt d
e travail dématérialisé
Permettant aux médecins de transmettre par internet les arrêts de
travail, l’utilisation de l’AAT dématérialisé, outil déployé en 2010, est
encore très faible. Moins de 3 % du total des arrêts de travail étaient ainsi
transmis aux caisses fin 2011. Si la CNAMTS escomptait une montée en
charge avec la mise à disposition
d’une nouvelle version de l’outil
fin
2011 (dit « AAT en 5 clics »), cette version doit encore gagner en
ergonomie et stabilité. En
l’état, aucune action incitative ou contraignante
vis-à-vis des éditeurs de logiciels pour une intégration de cet outil aux
logiciels métiers des médecins
n’
a été entreprise.
Au-delà de sa contribution à la maîtrise des prescriptions, l
’
AAT
apparaît comme un levier de modernisation de la gestion des indemnités
journalières et des arrêts de travail, qui justifierait une incitation plus vive
des médecins à y recourir, dès que «
l’AAT en 5 clics
» sera stabilisé ou
496.
Propositions de l’assurance maladie sur les charges et les produits de l’année
2012, juillet 2011.
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si une obligation d’intégration de ses fonct
ionnalités par les éditeurs de
logiciels médicaux est définie. Elle justifierait que soit alors inclus dans la
rémunération à la performance des médecins un objectif chiffré de
transmission dématérialisée des arrêts de travail.
D
–
La nécessité de reconsidérer la démarche de lutte
contre la fraude
Les éventuels comportements dits « abusifs » reposent toujours sur
la prescription d’un médecin et ne peuvent être sanctionnés au titre de la
fraude. Ils ne peuvent en effet être remis en cause que par le contrôle
mé
dical et ceci uniquement pour l’avenir, sur la base d’un examen
médical de l’assuré, la prescription médicale et le bénéfice des indemnités
journalières ne pouvant être remis en cause de manière rétroactive.
En revanche la fraude dite administrative expose en fonction de
son type et de sa gravité à des sanctions financières, voire à une sanction
pénale.
La faible proportion des fraudes détectées en matière d’arrêts de
travail prive cependant ce dispositif de tout effet dissuasif d’autant que les
sanctions effectives sont peu nombreuses et inégales : seulement 292
pénalités financières ont été prononcées en 2010 et un tiers des CPAM
n’en ont infligé aucune. En 2011, le nombre de pénalités s’élève à 420
mais l’essentiel des fraudes détectées donne lieu à des s
uites non
contentieuses (avertissements, retenues financières ou récupérations
d’indus).
Au terme d’une enquête nationale conduite par la CNAMTS
en
2010, une fréquence de 0,16 %
d’arrêts maladie fraudés a été de fait mise
en évidence, correspondant à 0,05 % des indemnités journalières maladie
versées (soit environ 3
M€). Selon cette enquête, les fraudes constatées
sont de trois types
: le cumul de l’indemnité journalière avec une activité
(63 %) ; la falsification des pièces justificatives (22 %) nécessaires au
calcul et au paiement de l’indemnité journalière
; l’abse
nce de déclaration
du salarié par l’employeur (15
%
) et/ou l’absence d’existence légale de
l’entreprise.
Ce faible pourcentage de fraude constatée semble révéler une
bonne sécurisation de la chaîne des arrêts maladie, qui fait intervenir trois
acteurs en
plus de l’assuré bénéficiaire, à savoir le médecin à l’origine de
la prescription, l’entreprise qui transmet les éléments de salaire et
confirme l’absence et la CPAM qui liquide la prestation et la contrôle.
Il doit inviter cependant la CNAMTS
à s’interrog
er au contraire
sur le dispositif de détection des fraudes
qu’elle met en œuvre. L
es
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fraudes les plus fréquemment mises en évidence sont celles d’acteurs
isolés, pour l’essentiel des assurés,
et sont facilement décelées par le
croisement des données de prescription ou de paie, ou par des contrôles
sur place quand il s’agit de cumul d’activité
497
. La détection des fraudes
aux indemnités journalières ne déc
oule de fait que rarement d’une
recherche systématique mais de la remontée de signalements, qui
déclenchent ensuite des investigations. Faute de vigilance spécifique à cet
égard, il est possible en particulier
qu’une partie des fraudes, qui
reposerait notamment sur des systèmes organisés sur une plus vaste
échelle impliquant des entreprises fictives et des salariés, ne puisse pas
être repérée.
Au-delà du développement de méthodes de détection plus
sophistiquées, sur lesquelles travaille la CNAMTS
498
, qui devraient
permettre de mieux cibler la recherche de fraudes selon une logique de
détection des profils à risque, il est ainsi nécessaire de renforcer les
échanges systématiques de données avec les autres administrations
sociales (notamment les URSSAF et Pôle emploi), pour croiser les
informations relatives aux bénéficiaires et aux entreprises.
*
*
*
L’intensific
ation des contrôles, tant sur les assurés que sur les
prescripteurs et l’amplification de la lutte contre la fraude dans le cadre
d’une démarche cohérente doivent ainsi constituer une priorité forte de
l’assurance
maladie
de
manière
à
mieux
réguler
la
dépe
nse.
L’accélération de la modernisation de la gestion de la prestation elle
-
même est au demeurant à intégrer dans cette stratégie d’ensemble dès lors
qu’elle diminue ses coûts de liquidation, autorise des gains de
productivité importants et permet de redéployer vers les actions de
régulation une partie des agents.
497 . Ainsi sur les 2000 fraudes détectées en 2011, 1980
ont été commises par des
assurés sociaux.
498 . Les expériences à partir de détection de profils (« datamining ») menées
récemment par la CNAMTS n’ont, pour l’instant, pas donné de résultats probants.
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536
III - Rendre la gestion plus efficiente en simplifiant
la réglementation
La gestion des indemnités journalières est coûteuse pour
l’assurance maladie du fait de l’extrême complexité de la r
églementation
à appliquer, qui pour l’essentiel n’a pas été modifiée depuis la création de
la sécurité sociale.
Cette activité a jusqu’ici
été peu modernisée et les
efforts récents entrepris à cet égard trouvent leurs limites, faute qu’ait été
mise en œuvre dans le mê
me temps une simplification indispensable de la
législation.
A
–
Une gestion coûteuse et complexe
L
’activité de l
iquidation des indemnités journalières (tous risques
confondus) mobilise 5 330 équivalents temps plein (ETP) dans le réseau
de l’assurance maladie
en 2010.
Alors que l’ensemble des dépenses
d’indemnités journalières, tous risques confondus, représente en 2010
6 % du total des charges des branches maladie et AT-MP, près de 10 %
des effectifs des caisses sont affectés à cette activité. Celle-ci reposait
jusqu’en 2011 sur l’arrivée de flux papier d’arrêt de travail et
d’attestations de salaires et sur leur intégration manuelle dans les
systèmes d’information de l’assurance maladie. La dématérialisation en
cours de certains processus ne permet pas encore de parvenir à un niveau
satisfaisant d’automatisation de la liquidation, faute que la réglementation
ait été parallèlement simplifiée contrairement à l’objectif fixé par la
dernière convention d’objectif et de gestion de la CNAMTS.
1
–
Une réglementation caractérisée par sa complexité
Le bénéfice des indemnités journalières étant soumis à de strictes
conditions de durée d’affiliation et de cotisation au régime général
d’assurance maladie, l’ouverture de droits à cette prestation implique la
communication par
l’employeur à l’assurance maladie des éléments
actualisés de rémunération à travers la transmission d’une «
attestation de
salaire
». La vérification des conditions d’ouverture des droits est
cependant une tâche particulièrement complexe, notamment au regard de
certaines situations professionnelles comme celles des salariés présentant
les parcours les moins stables
(successions de période d’activité et
d’inactivité) et dépendant de plusieurs employeurs.
Les travailleurs intérimaires et saisonniers ont ainsi accès à la
prestation sans condition de durée d’immatriculation sous réserve d’avoir
travaillé 800 heures dans l’année écoulée, mais les éléments de preuve
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sont souvent difficiles à réunir. La situation des salariés ayant de
multiples employeurs et des sa
lariés changeant fréquemment d’employeur
soulève quant à elle des difficultés particulières du fait de la complexité à
reconstituer les salaires des trois ou douze derniers mois. Pour les salariés
ayant eu plusieurs employeurs sur les trois ou douze derniers mois,
chaque employeur doit ainsi communiquer une attestation de salaire. Il en
va de même pour les demandeurs d’emploi qui
bénéficient en effet d’un
maintien de droit au titre de leur activité antérieure à leur période de
chômage, le service des indemnités journalières suspendant le versement
de l’allocation chômage
.
Ces situations concernent au minimum 15 % des indemnités qui
sont en pareil cas réglées après des délais souvent très longs au vu de la
difficulté à réunir et à vérifier des éléments de salaires souvent anciens.
L
es copies des bulletins de salaires étant, en l’absence d’employeur,
communiquées directement par l’assuré, le risque de fraude est
au
demeurant
plus important que dans le cadre d’une attestation de salaire
par l’
employeur.
L’existence d’assiettes et de périodes de référence différentes pour
les indemnités journalières maladie, maternité et AT-MP apparaît par
ailleurs comme un élément majeur de complexité.
Une assiette et des taux d’indemnités journalières différentes pour la
maladie de celle de la maternité et des AT-MP
Pour les IJ maladie, l’assiette de calcul est le salaire brut (en
principe des trois derniers mois), c'est-à-dire le salaire servant de base au
calcul des cotisations dues pour les risques maladie, maternité, invalidité et
décès dans la limite du plafond vieillesse correspondant. Pour les IJ
maternité/paternité, l’assiette est le salaire brut minoré des cotisations
salariales et de la CSG, mais pas de la CRDS. L’assiette retenue pour le
calcul des IJ AT-MP correspond au salaire brut du dernier mois, augmenté
des primes annuelles proratisées.
A ces différences d’assiette s’ajoutent des différences de modalités
de calcul conduisant à des taux de remplacement et des plafonds de
sécurité sociale appliqués selon des modalités différentes. Les indemnités
journalières maladie correspondent à 50 % du salaire brut, alors que celles
des AT-
MP s’élèvent à 60
% pour les 28 premiers jours d’arrêt puis à
80 % au-delà. Les indemnités journalières maternité sont quant à elles
égales à 100 % du salaire net.
Ces différences en termes d’assiette et de calcul justifient
l’existence de formulaires différents pour les attestations de salaires à
transmettre par les employeurs. Cette complexité explique qu’une part
importante des attestations de salaire soit mal renseignée, alourdissant
très notablement la gestion des prestations dans les CPAM.
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538
Concrètement en effet,
les différences d’assiette pour les IJ
maladie, maternité et AT-MP peuvent conduire un employeur ayant trois
employés absents à chacun de ces titres à devoir :
-
renseigner
l’attestation
de
salaire
maladie
-maternité
pour
y
mentionner les salaires bruts sous plafond des 3 mois précédant l’arrêt
de travail ;
-
renseigner la même attestation, pour un salarié en congé maternité ou
paternité, en y mentionnant les salaires sous plafond des 3 mois
précédant
l’arrêt mais déduction fa
ite des cotisations salariales légales
ou conventionnelles et de la CSG mais pas de la CRDS) ;
-
renseigner l’attestation de salaire spécifique aux arrêts AT
-MP, en y
mentionnant le salaire brut du mois précédent l’arrêt de travail
.
2
–
Des chantiers de modernisation encore inaboutis
Pour aller au-delà de la numérisation des documents papiers reçus
dans les caisses, qui inclut progressivement les arrêts de travail et les
attestations de salaire, la CNAMTS déploie en parallèle deux outils
structurants de dématérialisation à la source de la chaîne des indemnités
journalières. Ceux-
ci concernent d’une part les médecins, à travers la
transmission d’arrêts de travail dématériali
sés, encore à ses débuts (cf.
supra) et d’autre part les entreprises pour la communication des
attestations de salaire.
Cette dernière, réalisée actuellement sur le portail Net-entreprises,
concerne 67 %
de l’ensemble des attestations de salaire en 2011. A
fin
d’accroître encore cette dématérialisation
, la CNAMTS travaille sur une
solution complémentaire d’échange direct de fichiers avec les logiciels de
paie des entreprises (solution répondant au besoin des plus grosses
entreprises).
Au-delà de la simplification de cette démarche
pour l’entreprise et
de la réduction du délai de paiement de l’assurance maladie, au bénéfice
du salarié ou de l’entreprise en cas de subrogation, l’intérêt de la
dématérialisation à la source réside dans la possibilité d’une intégr
ation
des données de salaire dans les applications de liquidation de la
CNAMTS,
qui permet d’automatiser la liquidation de l’indemnité
journalière.
Les premiers résultats montrent cependant
qu’une reprise manuelle
est encore nécessaire pour 60 % des dossiers du fait de mauvais
renseignements portés sur les attestations ou de la complexité de
situations individuelles. Seules 40 % des attestations dématérialisées,
concernant les dossiers les plus simples, sont liquidées automatiquement.
Ce constat ne rend que plus pressante une simplification de la
réglementation sur certains points.
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539
B
–
Une nécessité de simplification
Malgré les recommandations de la Cour dans les RALFSS 2004 et
de 2006
499
et l’objectif posé à cet égard par la convention d’objecti
f et de
gestion de la CNAMTS pour 2010-2013, le dossier de la simplification de
la ré
glementation n’a guère progressé
.
Les pistes explorées par la caisse nationale en 2003 pour une
simplification a minima de la réglementation n’ont pas été examinées
plus avant. La possibi
lité de servir une indemnité journalière d’un
montant équivalent à la précédente en cas de pluralité d’arrêts sur une
période donnée
était alors envisagée afin d’éviter de procéder à un
nouveau calcul à chaque arrêt maladie, alors même que le dernier arrêt est
récent et qu’un nouveau calcul conduit pour la plupart des assurés à un
montant équivalent. Les réflexions portaient aussi sur la simplification du
contenu des attestations de salaire, comme par exemple la règle du
rétablissement de salaire en cas d’a
bsence autorisée qui conduit
l’employeur à reconstituer un salaire en réintégrant certaines absences de
congés entraînant de nombreuses erreurs de renseignement et des reprises
manuelles par les CPAM. La relance de cette démarche apparaît
indispensable à l
a poursuite et à l’accélération de la modernisation de la
gestion de la prestation.
A ce titre, une évolution vers une logique de plus
grande forfaitisation pourrait apparaître, sur certains points, préférable au
maintien de modalités de calcul parfois inutilement complexes et qui
obligent à de délicates appréciations au cas par cas.
Au-delà, le recours à une seule assiette de calcul des indemnités
journalières devrait constituer un objectif majeur car cette harmonisation
faciliterait grandement la gestion tant des entreprises que des caisses, tout
en assurant une rapidité accrue de versement pour les assurés. La piste la
plus simple consisterait sans doute à cet égard à retenir le salaire brut -
déjà utilisé pour le calcul des IJ maladie - comme assiette des IJ maternité
et AT-MP, en modulant les taux de remplacement de manière à garantir le
même niveau de couverture. Mais il est aussi possible d’envisager une
harmonisation sur la base du salaire net, après déduction forfaitaire du
salaire brut du montant de
s cotisations sociales (comme c’est déjà le cas
pour les indemnités journalières maternité).
La simplification de la réglementation doit ainsi nécessairement
accompagner le projet de déclaration sociale nominative (DSN) qui
permettra à terme une déclaration mensuelle et unique des données
499. RALFSS 2004, chapitre I, « Les dépenses de la sécurité sociale » (p. 34 à 38) et
RALFSS 2006, chapitre V, « Les suites données à certaines recommandations
précédentes de la Cour » (p. 146).
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540
sociales et facilitera une automatisation plus poussée de la gestion des
indemnités journalières.
La déclaration sociale nominative (DSN)
La DSN a vocation à remplacer la quasi-totalité des déclarations
sociales actuelles. La loi Warsmann adoptée le 29 février 2012 prévoit
l’utilisation de la DSN à compter du 1
er
janvier 2013 sur la base du
volontariat des entreprises et sa mise en œuvre obligatoire à compter du
1
er
janvier 2016. La DSN présente le double intérêt de simplifier les
déclarations des entreprises qui n’auront qu’une déclaration mensuelle à
réaliser et de dématérialiser leur transmission. La centralisation de la
source de l’assiette devrait permettre un accès direct et immédiat des
données de salaires, ce qui devrait sécuriser le processus et permettre de
procéder plus rapidement au calcul et au paiement des IJ.
Mais la mise en œuvre de la déclaration sociale nominative
est
actuellement prévue à réglementation constante ce qui ne supprimerait
pas les difficultés rencontrées par les caisses et les obligerait à demander
aux employeurs la transmission de données supplémentaires, qui
compléteraient les DSN mensuelles communes aux organismes sociaux,
avec pour effet de ne pas alléger la charge administrative des entreprises
contrairement à l’objectif recherché.
Les réelles complexités de mise en œuvre de la déclaration sociale
nominative, qui constitue un projet très ambitieux, peuvent en tout état de
cause faire craindre un sensible décalage dans sa généralisation. Il serait
ainsi opportun à cet égard de conduire en parallèle une étude de faisabilité
sur l’utilisation éventuelle de données fiscales (salaire net imposable),
ainsi que la CNAMTS le propose, comme assiette éventuelle de
substitution pour le calcul des indemnités journalières.
C
–
Des gains d’efficience indispensables
La simplification de la réglementation ne conditionne pas
seulement la réalisation de gains de productivité nécessaires pour alléger
le coût de gestion élevé des indemnités journalières. A ce stade, les gains
en ETP attendus par la CNAMTS des nouveaux outils informatiques
qu’elle déploie
sont déjà de l
’ordre de 300 ETP
de 2011 à 2013
500
, mais
une
automatisation
plus
poussée
du
processus
de
liquidation
qu’autoriserait une r
églementation moins complexe permettrait de réaliser
des progrès de productivité substantiellement supérieurs.
500 .
165 ETP au titre de la dématérialisation et de l’injection automatique des
attestations de salaires et 120 ETP au titre de l’arrêt de travail dématérialisé.
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Elle aurait aussi pour avantage de limiter la fréquence des erreurs
de liquidation des indemnités journalières. Comme l’a souligné la Cour
dans son rapport de certification des comptes 2011 du régime général de
sécurité sociale
501
, l’indicateur de fiabilité de cette prestation révèle sur
la période récente (août 2010-
septembre 2011), un taux d’anomalie non
négligeable (entre 0,73 % et 0,89 % du montant des dépenses), soit par
extrapolation une incidence financière de 46 à 56
M€ en 2011.
Elle autoriserait enfin une amélioration qui s’impose des délais de
règlement aux assurés. En 2011, le délai moyen de paiement était de 38,5
jours pour un objectif national de 35 jours. Un tiers des caisses ont
cependant un délai moyen supérieur à 40 jours, alors que seulement 18
caisses paient dans un délai moyen inférieur à 30 jours. Le délai moyen
masque en outre des retards anormaux pour une partie des assurés. Ainsi,
20 % des dossiers étaient réglés en 2010 dans un délai supérieur à 70
jours. Dans un certain nombre de cas ce délai est encore bien plus
important : des délais de 727, 420 et 891 jours ont été constatés par la
Cour dans trois CPAM et n’apparaissent pas comme des
cas marginaux.
Il est regrettable à cet égard que la CNAMTS ne fasse pas
systématiquement renseigner par les caisses le délai moyen de paiement
des 10
% de dossiers les plus tardivement réglés, ce qui la prive d’une
information essentielle pour remplir les objectifs de qualité de service qui
lui ont été fixés dans la convention d’objectif et de gestion.
*
*
*
La simplification de la réglementation apparaît ainsi désormais
comme un préalable indispensable à la poursuite du processus de
modernisation de la gestion des arrêts maladie,
à l’améliorat
ion de la
qualité de service envers les assurés
et à l’accélération des gains de
productivité des caisses.
501. Rapport de certification des comptes 2011 du régime général de sécurité sociale,
juin 2012, p. 76 à 78.
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C
OUR DES COMPTES
542
______________________
CONCLUSION
________________________
Malgré leur poids financier considérable pour l’assurance maladie
et leur progression continue, les arrêts de travail pour maladie demeurent
une réalité très insuffisamment analysée dans ses déterminants pour
permettre la mise en œuvre d’actions de régulation plus efficaces dans le
cadre d’une stratégie d’ensemble qui reste largement à construire.
Certes de nombreux dispositifs de contrôle et de maîtrise de la
dépense ont été mis en place au fil du temps. Ils se superposent cependant
plus qu’ils ne se complètent au détriment d’une démarche cohérente qui
sensibilise en parallèle, selon des dispositifs appropriés pour
chacun d’eux,
l’ensemble des acteurs
: assurés sociaux, employeurs, largement impliqués
du fait de l’importance de la couverture complémentaire qu’ils assurent à
la grande majorité des salariés, médecins, qui sont les premiers
ordonnateurs de la dépense. A
bsence de continuité, défaut d’homogénéité,
manque de ciblage, insuffisance d’articulation entre services administratifs
et contrôle médical caractérisent trop souvent les actions menées, en
particulier en matière de lutte contre la fraude qui doit être amplifiée et
repensée.
Un pilotage plus ferme et plus constant est à tous égards
indispensable. Il doit se fixer en particulier comme priorité une action plus
volontariste vis-à-vis du corps médical, sans se limiter aux seuls gros
prescripteurs ni aux seuls médecins libéraux. Cette dimension de
régulation des arrêts de travail est à intégrer pleinement dans la
négociation conventionnelle : le respect du référentiel de bonnes pratiques
doit devenir l’un des paramètres de la rémunération à la performance issue
de la récente convention médicale. Les médecins hospitaliers ne sauraient
pour leur part rester plus longtemps à l’écart de tout mode de régulation
en ce domaine.
La modernisation de la gestion de la prestation elle-même est une
composante essentielle de la stratégie à construire pour maîtriser plus
rigoureusement la dépense. Elle représente en effet une charge élevée pour
l’assurance maladie qui y consacre, tous risques confondus, pas moins de
5 300 ETP. Pour autant, les erreurs de liquidation sont nombreuses et ont
une incidence financière loin d’être négligeable et les délais de règlement
aux assurés sont parfois beaucoup trop longs, en particulier pour le
salariés les plus fragiles pour lesquels une rupture de rémunération est
encore plus lourde de consé
quences que pour d’autres.
La trop grande complexité de la réglementation compromet de fait
la
qualité
du
service
rendu,
en
dépit
d’initiatives
récentes
de
dématérialisation de certains processus qui ont permis un début
d’automatisation de la liquidation.
Sa simplification, toujours évoquée,
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543
toujours repoussée, ne saurait attendre davantage d’autant qu’elle
conditionne largement le bon aboutissement du projet de déclaration
sociale nominative.
La préparation de la prochaine convention d’objectifs et de ge
stion
de la CNAMTS doit ainsi être l’occasion d’une modernisation en
profondeur d’une prestation qui, dans ses caractéristiques essentielles, n’a
guère évolué depuis la création de la sécurité sociale.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
68.
Affiner et actualiser les études sur les déterminants des arrêts
maladie.
69.
Généraliser et amplifier les actions de responsabilisation du
corps médical, notamment en intégrant dans la rémunération à la
performance des médecins libéraux un objectif de respect du référentiel
de prescription et en mettant sous contrainte de régulation les médecins
hospitaliers, en particulier les gros prescripteurs.
70.
Evaluer et redéfinir la doctrine d’emploi des contrôles
administratifs des assurés sociaux et redéfinir les objectifs et les
méthodes du contrôle m
édical en termes de ciblage et d’homogénéité de
pratiques.
71.
Mettre en place les outils et la méthodologie nécessaires à une
détection systématique des fraudes, notamment organisées.
72.
Moderniser et simplifier la réglementation, notamment par
l’harmonisation
des
assiettes
des
différents
types
d’indemnités
journalières.
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Annexe 1
Récapitulatif des recommandations
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ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
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PREMIERE PARTIE
LES COMPTES ET LE FINANCEMENT DE LA SECURITE
SOCIALE
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre I
–
Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale
:
situation 2011 et perspectives
1.
Organiser la reprise par l
a CADES à la clôture de l’exercice des
déficits 2012 des branches maladie et famille du régime général, en
augmentant en conséquence le taux de la CRDS.
2.
Intensifier
la
maîtrise
des
dépenses
sociales,
notamment
d’assurance
maladie
et
augmenter
les
recettes
en
agissant
prioritairement sur les « niches » sociales (recommandation réitérée).
3.
Mettre
fin
au
sous-financement
structurel
du
FSV
(recommandation réitérée).
Chapitre II
–
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie en
2011
4.
Donner un fondement juridique au comité de pilotage et lui
confier en priorité le respect de l’exécution de l’ONDAM non seulement
dans son montant mais aussi dans son taux d’évolution.
5.
Elaborer
une
méthodologie
partagée
et
transparente
de
construction de l’ONDAM sous le contrôle du comité d’alerte.
6.
Evaluer
systématiquement
a
posteriori
la
précision
des
prévisions retenues lors de la construction de l’ONDAM.
7.
Rendre compte de l’exécution de l’ONDAM à partir d’un suivi
pluriannuel du dénouement ultérieur des provisions.
Chapitre III
–
Les avis de la Cour sur la cohérence des tableaux
d’équilibre et du tableau patrimonial
8.
Assurer dans le cadre de l’annexe 4 au projet de loi de
financement de la sécurité sociale (PLFSS) une information sur la
consistance et la variation des produits et des charges pris en compte
dans les tableaux d’équilibre qui ait une qualité homogène avec celle
procurée par l’annexe
9 sur les actifs et passifs retracés par le tableau
patrimonial (recommandation réitérée).
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C
OUR DES COMPTES
9.
Assurer l’homogénéité des méthodes de com
ptabilisation des
opérations réciproques entre les entités comprises dans le périmètre des
tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial (recommandation
réitérée).
10.
Pour l’élaboration des tableaux d’équilibre, mener à terme
l’élimination des transferts int
ernes et mettre fin aux contractions de
produits et de charges qui s’écartent du cadre normatif fixé par la
LOLFSS pour l’élaboration des comptes sociaux. A défaut, décrire dans
l’annexe 4 au PLFSS les impacts des contractions effectuées sur
l’évolution de
s produits et des charges par rapport à ceux effectivement
comptabilisés par les régimes de sécurité sociale (recommandation
réitérée).
Chapitre IV
–
La certification des comptes du régime général de
sécurité sociale par la Cour des comptes : un premier bilan
A l'attention des ministères chargés de la sécurité sociale et du
budget :
11.
Définir par la voie réglementaire des objectifs et des règles
précises et opposables en matière de contrôle interne pour l’ensemble des
organismes de base et des caisses nationales en cohérence avec les
exigences de la certification.
12.
Intégrer le FSV au périmètre des comptes de la branche
vieillesse du régime général.
13.
Lever les points de blocage relatifs au traitement comptable de
certaines opérations ou situations (prélèvements sociaux des travailleurs
indépendants, impôts et taxes affectés, provisions pour litiges AT-MP et
engagements pluriannuels en matière de prestations sociales).
Chapitre V
–
Le financement de la sécurité sociale par l’impôt
14.
Examiner le degré de fiscalisation souhaitable pour le
financement de chacune des branches de la sécurité sociale (orientation).
15.
Intégrer dans le barème des cotisations sociales patronales les
allègements généraux de charges.
16.
Redéfinir et simplifier la fiscalité affectée à la sécurité sociale dans
le cadre d’une consolidation de ce 3
ème
pilier de financement.
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ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
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17.
Organiser un examen commun des volets recettes du projet de loi
de finances (PLF) et du projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS).
DEUXIEME PARTIE
LES DIFFICULTE
S DE MISE EN ŒUVRE DE CERTAINES
REFORMES
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre VI
–
Les réformes des régimes de retraite de la SNCF et de
la RATP
18.
Transmettre au Parlement des informations annuelles détaillées
et actualisées sur la montée en charge des réformes des régimes de la
SNCF et de la RATP comprenant notamment des éléments sur l’évolution
du comportement de départ des agents ainsi qu’une estimation de
l’équilibre prévisionnel des régimes à moyen et long terme selon diverses
hypothèses.
19.
Imposer une plus grande transparence à la SNCF et à la RATP
en prévoyant qu’elles fournissent, en annexe à leur bilan social annuel,
une évaluation prévisionnelle, selon des critères méthodologiques
rigoureux, des coûts salariaux générés par le vieillissement de la
pyramide des âg
es et du coût spécifique des mesures d’accompagnement
liés aux réformes des régimes de retraite de leurs agents.
Chapitre VII
–
Le régime social des indépendants
et l’interlocuteur
social unique
20.
Définir préalablement à toute réforme d’une telle ampleur et
d’une telle complexité un dispositif de pilotage de projet rigoureux, en
particulier en conduisant une analyse des risques exhaustive et préalable
à toute décision définitive et en se dotant d’un cadre et d’outils de suivi
proportionnés aux enjeux.
21.
S’assurer que les cotisations non recouvrées font l’objet de
toutes les diligences pour garantir leur perception effective et non leur
simple annulation ou prescription, préciser l’ampleur du retard de
recouvrement et mettre en place un suivi étroit de sa résorption afin de
minimiser les pertes.
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22.
Renforcer le suivi stratégique des chantiers en cours par les
autorités de tutelle, éclairées par une information la plus large y compris
financière et consolider le pilotage opérationnel coordonné du RSI et de
l’ACOSS a
u plan national comme régional.
23.
Afin de garantir le redressement rapide et complet du
recouvrement dans des délais rapprochés et dans les conditions les plus
robustes, réaliser un audit complet et approfondi du futur système
d’information partagé, permetta
nt :
-
de s’assurer de la pertinence du projet
;
-
d’évaluer les risques de retard par rapport à l’échéance de mi 2014,
ou d’échec et d’en apprécier toutes les conséquences
;
-
d’examiner précisément l’ensemble des alternatives envisageables, y
compris en étudiant une simplification du cadre réglementaire de
l’ISU, voire la remise en cause du partage de compétences
actuellement en vigueur.
24.
Garantir que les droits acquis par les assurés au titre des
cotisations versées sont pris en compte de façon exhaustive et rapide dans
les systèmes
d’information
du RSI.
Chapitre VIII
–
La mise en place des agences régionales de santé
25.
Mettre en place un pilotage national respectueux de l’autonomie
nécessaire aux ARS pour accomplir leur mission, ce qui implique de :
-
définir le
s modalités d’une déconcentration accrue des compétences
des administrations centrales aux agences ;
-
redonner au conseil national de pilotage une fonction d’orientation
stratégique.
26.
Elaborer les prochains contrats d’objectif et de moyens (CPOM)
avec chaque ARS en intégrant :
-
l’articulation avec les objectifs du projet régional de santé
;
-
la détermination d’objectifs en termes de gains d’efficience ou de
productivité interne permettant de respecter la trajectoire budgétaire
pluriannuelle.
27.
Simplifier la gestion des ressources humaines des ARS par :
-
l’augmentation de la possibilité de recruter sur contrats
;
-
l’alignement de la situation des agents de droit privé sur les
conventions collectives du régime général (UCANSS) ;
-
l’examen des modalités de mutations
internes des fonctionnaires au
sein d’une même ARS.
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ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
553
28.
Mettre en œuvre le schéma directeur des systèmes d’information
des ARS en en faisant une priorité
d’arbitrage au sein du ministère.
29.
Renforcer le fonds d’intervention ré
gional pour permettre
d’accroître les leviers d’action financiers des ARS.
TROISIEME PARTIE
L’EFFICICENCE DU SYSTEME DE SOINS
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre IX
–
Le
rôle de l’ordre national des médecins dans
l’
organisation des soins et le respect de la déontologie médicale
30.
Moderniser et adapt
er l’organisation territoriale de l’ordre au
pilotage régional du système de soins en transférant progressivement les
missions jusqu’à présent exercées au niveau départemental aux conseils
régionaux.
31.
Clarifier et mieux articuler les différents dispositifs concourant au
contrôle du tact et de la mesure dans les honoraires.
32.
Doter le conseil de l’ordre de pouvoirs renforcés en matière du
contrôle des relations des médecins avec l’industrie en c
onférant un
caractère obligatoire à
l’avis rendu
sur un contrat ou une convention, quel
qu’en soit l’objet, le défaut d’avis conforme interdisan
t alors, sous peine de
sanction, l’exécution du contrat ou de la convention
.
33.
Etablir un protocole d’échange d’informations entre l’ordre et la
DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrôle des relations
entre médecins et industries, en recourant si nécessaire à une disposition
réglementaire.
Chapitre X
–
La prise en charge par l’assurance maladie de certaines
cotisations sociales dues par les professionnels libéraux de santé
34.
Réformer le dispositif pour faciliter l’accès aux soins
:
-
en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densité
des professionnels de santé sur un territoire donné ;
-
en excluant de leur bénéfice les revenus tirés de catégories d’actes
donnant lieu à des dépassements quasi-systématiques ;
-
ou en les conditionnant au respect de certains plafonds de
dépassement.
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C
OUR DES COMPTES
A défaut, supprimer ces prises en charge, ou, à tout le moins, les
plafonner par professionnel de santé.
35.
Affilier
obligatoirement
tous
les
professionnels
de
santé
conventionnés au régime des PAMC en mettant fin à la liberté d
’adhérer
au RSI laissée aux praticiens du secteur 2.
36.
Rendre plus visible ces prises en charge,
à l’instar des cotisations
patronales sur les bulletins de salaires, en faisant apparaître leur coût
dans un relevé annuel fourni par
l’assurance
maladie aux professionnels.
37.
S’agissant des règles propres au régime des PAMC
:
-
les harmoniser en matière de période d’assurance et d’assiette avec
celles qui s’appliquent au
x autres prélèvements sociaux ;
-
déplafonner cette assiette dans le cas des revenus issus d’actes non
-
remboursables ;
-
imposer l’obligation de faire figurer sur les feuilles de soins la
totalité des actes effectués et des honoraires professionnels perçus.
Chapitre XI
–
Les transports de patients à la charge de l’assurance
maladie
38.
Procéder sans délai, dans chaque département, sous la
responsabilité de l’ARS, à partir notamment des données de l’assurance
maladie, à une analyse de la demande et de l’offre en ma
tière de
transport sanitaire pour définir un plan d’action avec des objectifs
chiffrés de diminution des dépenses.
39.
Renforcer la coordination entre les ARS et les caisses
d’assurance
maladie en matière d’agrément, de conventionnement et de contrôle des
entreprises de transport sanitaire et de taxis.
40.
Instaurer un double plafond départemental pour l’offre de
transport, d’une part pour les ambulances et d’autre part globalement pour
les VSL et les taxis conventionnés.
41.
Définir, pour les VSL et les taxis, une tarification commune et
contrôlable et réduire le taux de paiements indus en vérifiant de manière
efficace les factures.
42.
Systématiser la lutte contre la fraude et revoir le barème des
pénalités en cas de facturation abusive ou frauduleuse pour les rendre
dissuasives.
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R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
555
43.
Revoir les conditions dans lesquelles les demandes d’accord
préalable sont nécessaires, réactiver la règle de l’établissement le plus
proche, y compris pour les traitements de dialyse, de chimiothérapie et de
radiothérapie et faire contrôler le respect du référentiel de prescription par
le service médical de l’assurance maladie.
44.
Envisager le transfert sur le budget des hôpitaux de la dépense de
transports qu’ils initient pour mettre sous contrainte d’enveloppe la
prescription, l’organisation
et la gestion en termes de commande publique
de cette dépense.
45.
Procéder à une évaluation approfondie du système de garde
ambulancière pour en revoir l’organisation.
Chapitre XII
–
Les activités de soins de suite et de réadaptation
46.
Evaluer sur le plan national et selon une méthodologie homogène
les inadéquations de séjours en SSR et en déduire les besoins réels de
capacités d’accueil, en fonction des pathologies à traiter.
47.
Fixer en conséquence des objectifs précis aux ARS pour résoudre
les difficultés d’orientation vers l’aval des patients dont l’état permet une
sortie des SSR. A cette fin mettre rapidement en œuvre les instruments de
transparence opérationnelle (Trajectoire ou autre) sur les disponibilités en
lits et places :
-
entre MCO et SSR, d’une part
;
-
entr
e les SSR et l’aval médico
-
social, d’autre part.
48.
Faire précéder l’engagement de la réforme du financement par des
expérimentations propres à garantir qu’elle rationalisera effectivement ce
dernier sans induire de problèmes supplémentaires en termes de parcours
des patients. Dans l’intervalle, rendre plus opérationnelle la modulation
des DAF et du prix de journée en fonction notamment de la lourdeur des
soins dispensés.
Chapitre XIII
–
La certification des hôpitaux par la Haute autorité
de santé
49.
Réaliser de
s études d’impact
par cycles, par catégories
d’établissements, par régions et en tirer des enseignements pour
l’amélioration
de
la
procédure
de
certification
et
enrichir
la
connaissance des établissements.
50.
Accentuer la médicalisation de la démarche en étudiant
systématiquement les situations de décalage constatées entre les
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C
OUR DES COMPTES
décisions de certification et les événements indésirables graves portés à
la connaissance de la HAS, en développant l’accréditation des médecins
et des équipes médicales, en favorisant les actions de formation aux
bonnes pratiques du personnel et en expérimentant la certification
d’ensembles coordonnés d’activités.
51.
Intégrer les résultats de la certification dans les contrats
négociés par les ARS avec les établissements pour suivre l’app
lication
des recommandations de la HAS, lever les réserves et en tirer si
nécessaire des conséquences financières.
QUATRIEME PARTIE
LA SOLIDARITE A L’EGARD DES RETRAITES ET DES
FAMILLES
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XIV
–
La couverture vieillesse des personnes les plus
pauvres
52.
Assurer un financement clair et stable des dépenses de minimum
vieillesse par un relèvement des ressources affectées au FSV.
53.
Clarifier le fondement juridique du maintien du service de la
majoration L. 814-
2 à l’étranger.
54.
Harmoniser entre les différents organismes gestionnaires du
minimum vieillesse les modalités des contrôles et de leur suivi, en les
alignant sur les meilleures pratiques.
55.
Supprimer le plafonnement du montant des allocations ASPA
récupérable sur succession et généraliser la récupération sur succession
aux arrérages à venir de toutes les allocations de 1
er
niveau.
56.
Reculer l’âge minimum de droit commun pour le bénéfice de
l’ASPA au même rythme que l’âge d’annulation de la décote au régime
général.
57.
Mettre en œuvre un dispositif d’information adapté
:
-
en organisant à la CNAV et à la CCMSA un « rendez-vous des 65
ans
» pour renouveler l’information sur l’ASPA effectuée au moment
de la liquidation de la pension ou en renforçant les actions
partenariales entre les caisses de retraite et les services sociaux des
collectivités locales ;
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R
ECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
557
-
en menant une campagne de prospection active auprès des retraités
qui seraient devenus éligibles au minimum vieillesse à l’issue du récent
plan de revalorisation.
Chapitre XV
–
Les dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraités
58.
Comme déjà préconisé par la Cour, supprimer progressivement
les dépenses fiscales et niches sociales suivantes :
-
l’abattement de 10
% sur les pensions, en matière d’impôt sur le
revenu (gain d’une suppression
: 2,7
Md€)
;
-
l’exonération à l’impôt sur le revenu des majorations de pensions
pour les parents de trois enfants (gain d’une fiscalisation
: 0,8
Md€)
;
-
le non alignement du taux de CSG sur les pensions les plus élevées
(6,6 %) sur celui appliqué aux salaires (7,5 %)
(gain d’un alignement
:
1,2
Md€).
59.
Soumettre à condition de ressources l’exonération totale de
cotisations
patronales
dont
bénéficient
certaines
catégories
de
particuliers employeurs.
60.
Etendre l’assiette de la cotisation d’assurance maladie au taux de
1 % à
toutes les retraites complémentaires, ainsi qu’aux pensions de base
(au-
dessus d’un certain seuil) lorsque la distinction entre ces deux types
d’avantages de retraite n’est pas pertinente.
61.
Examiner les conséquences d’une
suppression à terme des
avantages
en matière de fiscalité locale fondés sur un critère d’âge
.
Chapitre XVI
–
La fonction redistributive des prestations familiales
conditionnées par les ressources
62.
Revoir l’économie d’ensemble des prestations familiales
sous
condition et modulées en fonction des ressources :
-
d’une part en renforçant l’objectif d’aide aux familles vulnérables ;
-
d’autre part en réformant la prestation d’accueil du jeune enfant en
ce qui concerne l’allocation de base et le complément de mode de
garde de manière à cibler plus étroitement les familles bénéficiaires et
en appliquant un plafond de ressources pour le bénéfice du
complément de mode de garde
.
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C
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CINQUIEME PARTIE
LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XVII
–
Le
pilotage et la gestion du système d’i
nformation
de la branche famille du régime général
63.
Axer la prochaine COG sur un petit nombre de priorités
hiérarchisées, en imposant à la CNAF de dégager les moyens nécessaires
pour les réaliser et assurer un bilan d’exécution annuel
.
64.
Consolider le rôle de pilotage de la CNAF dans le système
d’information et
s’assurer qu’elle se dote d’une organisation de maîtrise
d’ouvrage et de définition des besoins conforme aux meilleures pratiques.
65.
Rationaliser très fortement les structures informatiques autour de
pôles nettement moins nombreux et beaucoup plus étroitement articulés
avec la caisse nationale et interdire effectivement aux CAF de procéder à
des développements locaux.
66.
Subordonner l’adoption du prochain schéma directeur à la
possession par la CNAF des outils nécessaires pour le suivi des projets, des
moyens disponibles et des coûts.
67.
Solliciter systématiquement en amont l
’avis de la
CNAF sur la
faisabilité technique des évolutions législatives et réglementaires qui la
concernent.
Chapitre XVIII
–
La gestion des indemnités journalières dans le
régime général
68.
Affiner et actualiser les études sur les déterminants des arrêts
maladie.
69.
Généraliser et amplifier les actions de responsabilisation du
corps médical, notamment en intégrant dans la rémunération à la
performance des médecins libéraux un objectif de respect du référentiel
de prescription et en mettant sous contrainte de régulation les médecins
hospitaliers, en particulier les gros prescripteurs.
70.
Evaluer et redéfinir la doctrine d’emploi des contrôles
administratifs des assurés sociaux et redéfinir les objectifs et les
méthodes du contrôle médical en termes de ciblage et d’homogénéité de
pratiques.
71.
Mettre en place les outils et la méthodologie nécessaires à une
détection systématique des fraudes, notamment organisées.
72.
Moderniser et simplifier la réglementation, notamment par
l’harmonisation
des
assiettes
des
différents
types
d’indemnités
journalières.
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Annexe 2
Le suivi des recommandations
formulées antérieurement par la Cour
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L
E SUIVI DES RECOMMANDATIONS FORMULEES
ANTERIEUREMENT PAR LA COUR
561
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Chaque année, la Cour rend compte des suites données aux
recommandations formulées dans ses précédents rapports
: d’abord de
manière globale et statistique, en se f
ondant sur l’examen qui en est fait
par l’administration; ensuite de manière sélective en analysant les cas où,
depuis l’intervention de la Cour, les progrès réalisés méritaient une
analyse approfondie. Elle a ainsi examiné cette année les réformes des
régimes de retraites de la SNCF et de la RATP (chapitre VI) ainsi que
la
démarche de certification des établissements de santé par la HAS (chapitre
XIII).
Afin d’apprécier le degré de mise en œuvre de ses précédentes
recommandations, la Cour peut se fonder sur le rapport que le
Gouvernement doit établir et transmettre au Parlement « qui présente les
suites données à chacune des recommandations formulées par la Cour des
comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale »
502
.
La
Cour
a
ainsi
examiné
les
suites
données
aux
219
recommandations formulées dans le cadre des trois derniers rapports
annuels sur la sécurité sociale, 2009, 2010 et 2011. Cet examen a été
effectué à partir d’une analyse de la direction de la sécurité
sociale et de
la direction générale de l’offre de soins. La traduction en indicateurs a été
effectuée par la Cour.
La synthèse de ces travaux est présentée sous la forme d’un taux de
suite données aux recommandations défini comme la part dans les
recommandations formulées au cours de la période, de celles qui ont été
suivies d’une réforme effective, entendue comme une réforme soit totale,
soit partielle, soit en cours.
Ce taux de suite est construit selon une méthodologie identique à
celle
utilisée
pour
l’indicateur
de
suivi
de
l’ensemble
des
recommandations de la Cour figurant dans le rapport public annuel et qui
constitue l’un des sept indicateurs de performance du programme du
502.
Comme la Cour l’a déjà écrit les années précédentes, cette procédure prév
ue par
l’article 4 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003
est en réalité
imparfaitement respectée puisque le travail préparatoire effectué par l’administration
et dont la Cour a connaissance, n’est pas transmis dans les formes requises a
u
Parlement.
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C
OUR DES COMPTES
budget de l’Etat dédi
é aux juridictions financières
503
. Comme le signalait
le dernier rapport public annuel de la Cour, la précision des appréciations
formulées à partir de cet indicateur est vouée à rester relative et, par
nature, à ne pas rendre compte de toute la complexité de la réalité qu’il
vise à refléter.
Cette analyse fait apparaître que 65 % des recommandations des
trois derniers rapports annuels de la Cour sur la sécurité sociale sont
suivies
d’effet
et ont fait
l’objet
d’un début de
mise
en œuvre, 17
%
d’entre elles
étant
complètement mises en œuvre et
48 % partiellement.
Suites données aux recommandations des trois précédents rapports
RALFSS
2009
RALFSS
2010
RALFSS
2011
TOTAL
a) Nombre de recommandations-
orientations
52
79
88
219
b) Nombre de recommandations prises
en compte (1)
47
70
86
203
c) Nombre de recommandations
suivies (2)
16
10
8
34
d) Nombre de recommandations
suivies partiellement ou en cours (3)
22
35
41
98
e) Taux de suites
((2+3)/1)
81%
64%
57%
65%
b) Un certain nombre de recommandations sont écartées de l’analyse d’une année sur
l’autre
car elles sont devenues sans objet ou obsolètes.
Source :
Calcul Cour des comptes à partir de données DSS et DGOS.
Ce taux de suite de 65 % est très proche de celui constaté pour les
rapports de 2008 à 2010 (67 %) établi selon la même méthode. Si la part
de recommandations t
otalement mises en œuvre est inférieure à celle
constatée l’an dernier, la proportion des recommandations en
cours de
mise en œuvre ou suivies partiellement a augmenté.
Ces évolutions s’expliquent en bonne partie par l’augmentation du
nombre de recommandations dans les rapports de 2010 et 2011 et les
délais inhérents à la mise en œuvre,
nécessairement progressive, des
mesures préconisées par la Cour par les autorités concernées.
503 . Programme n° 164 « Cour des comptes et autres juridictions financières »
relevant de la mission budgétaire «
conseil et contrôle de l’Etat
» rattachée au Premier
ministre. Voir le rapport public 2012 de la Cour des comptes, tome II « les suites »,
p. 9.
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REPONSES DES ADMINISTRATIONS
ET DES ORGANISMES CONCERNES
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S
OMMAIRE DES REPONSES
Ministre l
’
économie et des finances
567
Ministre des affaires sociales et de la santé
Ministre délégué auprès
du ministre de l’
économie et des
finances, chargé du budget
Ministre de l
’
écologie, du développement durabl
e et de l’
énergie
574
Ministre de l
’
artisanat, du commerce et du tourisme
575
Chapitre II
–
L
’
objectif national de dépenses d
’
assurance
maladie
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
576
Chapitre VI
–
Les réformes des régimes de retraite de la
SNCF et de la RATP
Président de la SNCF
577
Président directeur général de la RATP
578
Président de la caisse de retraite du personnel de la RATP
578
Chapitre VII
–
Le régime social des indépendants et
l
’
interlocuteur social unique
Régime social des indépendants
578
Agence centrale des organismes de sécurité sociale
Chapitre VIII
–
La mise en place des agences régionales de
santé
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
581
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole
582
Chapitre IX
–
Le rôle de l
’
ordre national des médecins dans
l
’
organisation des soins et de respect de la déontologie
médicale
Conseil national de l
’
ordre des médecins
582
Chambre disciplinaire nationale et de la section des affaires
sociales du CNOM
587
Conseil départemental de l
’
ordre des médecins de la ville de Paris
587
Chapitre X
–
La prise en charge par l
’
assurance maladie des
cotisations sociales des professionnels libéraux de santé
Agence centrale des organismes de sécurité sociale
588
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
589
Chapitre XI
–
Les transports de patients à la charge de
l
’
assurance maladie
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
590
Caisse primaire d
’
assurance maladie du Val d
’
Oise
590
Chapitre XII
–
Les activité se soins de suite et de
réadaptation
Fédération hospitalière de France
591
Fédération de l
’
hospitalisation privée
591
Fédération des établissements hospitaliers et d
’
aide à la personne
591
Centre hospitalier régional universitaire de Besançon
592
Agence régionale de santé de la région Bourgogne
592
Centre hospitalier de Brive-La-Gaillarde
592
Agence régionale de santé de la région Centre
592
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C
OUR DES COMPTES
566
Chapitre XIII
–
La certification des établissements de santé
par la Haute autorité de santé
Haute autorité de santé
593
Fédération de l
’
hospitalisation privée
593
Fédération des établissements hospitaliers et d
’
aide à la personne
594
Chapitre XIV
–
La couverture vieillesse des personnes les
plus pauvres
Caisse nationale d
’
assurance vieillesse
595
Conseil d
’
orientation des retraites
596
Caisse des dépôts et consignations
596
Chapitre XVI
–
La fonction redistributive des prestations
familiales conditionnées par les ressources
Caisse nationale d
’
allocations familiales
597
Haut conseil de la famille
598
Chapitre XVII
–
Le pilotage et la gestion du système
d
’
information de la branche famille du régime général
Caisse nationale d
’
allocations familiales
599
Chapitre XVIII
–
Les indemnités journalières versées au titre
de la maladie par le régime général
Caisse nationale d
’
assurance maladie des travailleurs salariés
601
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R
EPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNES
567
RÉPONSE DU MINISTRE
DE L’ÉCONOMIE ET DES
FINANCES,
DE LA MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ ET
DU MINISTRE DÉLÉGUÉ AUPRÈS DU MINISTRE D
E L’ÉCONOMIE ET
DES FINANCES, CHARGÉ DU BUDGET
Nous avons pris connaissance avec le
plus grand intérêt de l’analyse
de la Cour des comptes sur les résultats des organismes de sécurité sociale
pour l’exercice 2011, ainsi que sur les perspectives financières de ces
organismes pour 2012. Faisant suite à l’audit de l’ensemble des finances
publiques remis par la Cour en juillet dernier, ces perspectives constituent
une aide décisive à l’élaboration du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2013.
S’agissant de l’exercice 2011, nous nous félicitons tout d’abord de la
décision de la Cour de certifier les comptes des branches maladie et vieillesse
et de l'activité de recouvrement du régime général. Nous prenons acte par
ailleurs de son refus de certifier les comptes des branches accidents du
travail-maladies
professionnelles
et
famille,
reconnaissant
que
les
motivations de ce refus constituent des axes de progrès de ces deux branches.
Sur les équilibres financiers relatifs à ce même exercice, la Cour note
justement que les déficits des branches du régime général et du Fonds de
solid
arité vieillesse (FSV) s’établissent à des niveaux inférieurs à ceux des
prévisions successives des lois de financement de la sécurité sociale pour
2011 et 2012. Ce résultat émane d’une progression de la masse salariale du
secteur privé supérieure à l’hypothèse retenue à l’automne 2010 (+
3,6 %,
contre + 2,9
%), qui a soutenu l’évolution des produits sur revenus d’activité,
ainsi que du respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM).
L’ONDAM 2011 est toutefois marqué par le choix re
grettable de
porter atteinte au niveau de protection des assurés sociaux notamment par
une baisse significative du taux de remboursement des produits de santé.
Nous réaffirmons notre détermination à maîtriser la progression des dépenses
d’assurance maladie
par l’amélioration de l’efficience de notre système de
soins, en garantissant à tous les Français un égal accès à des soins de qualité.
Pour autant, comme l’indique la Cour, l’essentiel pour parvenir à
l’équilibre des comptes sociaux reste à faire. Le retour à l’équilibre de la
branche vieillesse n’est en rien garanti par la réforme de 2010. Les ressources
de la branche famille ont été fragilisées depuis 2011. Pour 2012, dans un
contexte macro-
économique moins favorable, l’objectif du Gouvernement
consiste en priorité à contenir les déficits du régime général et du FSV au
niveau des cibles prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour
2012. Le ralentissement de la masse salariale privée depuis la mi-2011 rend
exigeante l’atteinte de cet objectif, et requiert la poursuite de l’effort de
maîtrise des dépenses sociales, notamment d’assurance maladie. Dans ce
domaine, les évaluations disponibles rendent crédible un nouveau respect de
l’objectif national des dépenses d’assurance maladie en 2012. E
n outre, les
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C
OUR DES COMPTES
568
mesures de recettes prises dans la dernière loi de finances rectificative pour
2012 permettront de réaliser un redressement significatif des comptes de la
sécurité sociale, tout en permettant le financement de mesures de justice
(élargissement des possibilités de départ en retraite à 60 ans pour les
personnes entrées précocement dans la vie professionnelle, majoration de
l’allocation de rentrée scolaire). Elles s’inscrivent pleinement dans l’objectif
de moyen terme du retour à l’équilibre des f
inances publiques dans leur
ensemble à l’horizon 2017, dont une première étape sera la limitation du
besoin de financement des administrations publiques à 3 % du produit
intérieur brut en 2013, ainsi que l’a confirmé le débat d’orientation sur les
finances publiques tenu avec la représentation nationale en juillet 2012. Dans
ce cadre, les administrations de sécurité sociale devront réduire leur solde
déficitaire de 0,25 point de produit intérieur brut en 2013, soit de 5
Md€
environ. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013
traduira cet engagement dans le champ des régimes obligatoires de base de
sécurité sociale et des fonds concourant à leur financement. Ainsi, la
progression des dépenses de sécurité sociale, devra rester compatible avec
l’objectif d’une
progression en volume des dépenses publiques limitée à
0,8 % par an, dans un contexte marqué par le vieillissement de la population.
A cette fin, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour 2013
sera proposé en augmentation de 2,7 % par rapport à 2012, ce qui représente
un niveau nettement inférieur au tendanciel ainsi qu’aux taux d’évolution
adoptés avant 2012.
En ce qui concerne le financement, nous avons pris connaissance avec
attention du chapitre consacré par la Cour aux ressources de nature fiscale de
la sécurité sociale. Une telle analyse, par son aspect très large et transversal,
nous paraît largement inédite alors même que les questions qui sont passées
en revue présentent un aspect souvent structurant. Elle intervient en outre à
un moment opportun, puisque le Gouvernement a décidé, sur la base des
échanges qui ont eu lieu au cours de la grande conférence sociale des 9 et 10
juillet 2012, de saisir le Haut conseil du financement de la protection sociale.
Ce dernier sera chargé d’établ
ir un diagnostic sur les modalités actuelles de
financement de notre protection sociale et les évolutions qui, notamment au
regard du degré de fiscalisation souhaitable pour le financement de chaque
branche, peuvent y être apportées dans le respect de l’in
tégrité et la lisibilité
de nos finances publiques, la nécessaire cohérence des ressources affectées à
chacune des branches et le souci d’accroître l’efficacité économique de notre
système de prélèvements obligatoires. Les analyses de la Cour constitueront
un apport indéniable dans cette réflexion. Le Gouvernement est déterminé à
mettre fin à l’accumulation de mesures fiscales opportunistes que déplore la
Cour et à assurer, à l’issue de cette réflexion, un financement cohérent et
solide de notre système de protection sociale, indispensable à sa pérennité.
S’agissant des aspects plus sectoriels, nous partageons l’ensemble des
constats réalisés par la Cour dans son chapitre consacré aux activités de soins
de suite et de réadaptation (SSR) et à la maîtrise des dépenses associées à ces
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569
activités qui ont connu une forte croissance au cours de ces dernières années.
Il convient que soit renforcée l’évaluation des besoins réels de capacités
d’accueil en SSR en s’appuyant, notamment, sur un bilan précis des
orientations de développement quantitatif contenues dans les schémas
régionaux d’organisation des soins (SROS) et des autorisations délivrées par
les agences régionales de santé. La Cour attire également l’attention du
Gouvernement sur la nécessité de fluidifier le parcours de soins des patients,
en amont et en aval des structures de SSR. Nous partageons cette
préoccupation et rappelons les travaux engagés à la fois pour développer des
outils informatiques adaptés et pour construire de nouvelles modalités
d’organisation des soins mieux à même d’optimiser la gestion des sorties
d’hospitalisations de court et de moyen séjour, dans le cadre des
expérimentations prévues par l’article 70 de la LFSS 2012 notamment. Enfin,
en ce qui concerne la réforme du financement des activités de SSR, nous
partageons la position de la Cour en faveur d’un report de la date d’entrée du
moyen séjour dans le cadre de la tarification à l’activité. Dans l’intervalle, la
tarification des activités SSR doit néanmoins évoluer de manière à renforcer
la modulation aujourd’hui appliquée et à actualiser le système de fixation des
prix de journée pour les cliniques privées, peu lisible et en grande partie
obsolète. Cette période doit en effet permettre l’amélioration et la
consolidation du dispositif transitoire de financement et de ses outils :
catalogue des actes, classification, études de coûts.
Nous partageons également les préoccupations soulevées par la Cour
quant à la croissance des dépenses d’assurance maladie relatives aux
transports de patients. La régulation des dépenses de transports sanitaires doit
être renforcée, comme le souligne la Cour, ce qui nécessitera une action aussi
bien sur le nombre de patients transportés, l’optimisation du mode de
transport et le coût des transports de patients. La lutte contre les fraudes et
abus sera également renforcée. Les autorisations délivrées aux véhicules
doivent être mieux maîtrisées, comme l’indique le rapport. Un décret en
conseil d’Etat, en cours de publication, relatif à l’agrément nécessaire au
tra
nsport sanitaire et à l’autorisation de mise en service de véhicules de
transports sanitaires témoigne de la volonté du Gouvernement de s’engager
résolument dans une politique de maitrise de l’offre en agissant tant sur le
nombre de véhicules que sur le développement de la part des VSL, moyen de
transport le moins onéreux. Enfin, l’approfondissement de la coordination
entre ARS et CPAM semble également nécessaire, ceci de façon à
harmoniser les
modes de régulation et de contrôle de l’offre de transports
sanitaires.
Nous nous associons au constat dressé par la Cour d’un bilan
quantitatif
globalement
satisfaisant
en
matière
de
certification
des
établissements de santé par la Haute autorité de santé (HAS). A ce jour, le
fait que la quasi-totalité de ceux-ci aie
nt fait l’objet de deux procédures de
certification et soient engagés dans une troisième atteste de la vigueur du
dispositif.
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570
Nous souscrivons globalement aux propositions formulées par la
Cour, qu’il s’agisse de l’approfondissement de la connaissance de l’impact,
notamment financier, de cette procédure, et du besoin de simplification et de
médicalisation de la démarche.
La Cour insiste dans ses propositions plus particulièrement sur le
développement de l’accréditation des médecins et des équipes médicale
s, sur
des actions de formation du personnel aux bonnes pratiques et sur
l’expérimentation de la certification d’ensembles coordonnées d’activités. Si
le Gouvernement soutient et promeut l’idée d’une constante amélioration des
pratiques médicales et donc de la qualité du savoir-faire des personnels
soignants, il nous semble que la certification ne peut suffire et qu’elle doit
s’inscrire dans un cycle plus vaste d’actions visant au renforcement
permanent
des
pratiques
médicales.
A
ce
titre,
le
développement
professionnel continu (DPC) doit s’inscrire pleinement dans cette démarche.
Plus largement, le renforcement de la formation, initiale et continue est et
demeurera l’une des priorités du Gouvernement en matière de qualité et de
sécurité des soins.
La Cour a analysé la mise en place des agences régionales de santé
(ARS). Si elle estime que les ARS ont pu être mises en place rapidement, elle
estime que le pilotage de ces agences n’a pas encore trouvé son point
d’équilibre. Nous partageons l’avis de la Cour sur le caractère jusqu’ici
insuffisamment stratégique du travail mené par le Conseil national de
pilotage (CNP) et sur l’inadéquation des contrats pluriannuels passés avec les
agences. Le pilotage doit appliquer davantage un principe de subsidiarité,
permett
ant une meilleure responsabilisation des ARS, et les modes d’action
de l’administration centrale devenir moins normatifs et moins segmentés.
Comme le souligne la Cour, l’enjeu financier principal des ARS réside dans
leur capacité à accroître l’efficience d
u système de santé : le pilotage
stratégique du CNP et la fonction de coordination assurée par le secrétariat
général devront être mis au service de cet objectif. Cette évolution du
pilotage se traduira, dès l’automne, par un travail de refonte des contrat
s
passés avec les ARS (CPOM).
S’agissant plus particulièrement des systèmes
d’information à disposition des agences,
il convient de souligner,
conformément à la recommandation de la Cour relative à la question de
l'accès des ARS aux systèmes d'information
de l’assurance maladie, qu’un
arrêté paru le 25 juillet dernier au Journal officiel permet aux médecins des
agences nommément désignés par le directeur général de disposer notamment
de l’ensemble des données, anonymisées, des bénéficiaires de l’assurance
maladie sur leur champ géographique de compétences. Enfin, des moyens
spécifiques seront par ailleurs dégagés dans le cadre de la programmation
budgétaire pluriannuelle en faveur de la mise en œuvre du schéma directeur
des systèmes d’information des ARS.
La Cour des Comptes mène un examen poussé des modalités selon
lesquelles le Conseil de l’Ordre des Médecins met en œuvre ses missions.
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Nous prenons acte des observations de la Cour relatives aux marges de
progrès relatives à l’exercice de ses missions de con
trôle de la déontologie.
Nous relevons tout particulièrement les insuffisances signalées par la Cour en
matière de contrôle des dépassements d’honoraires. Les dépassements
d’honoraires abusifs doivent dorénavant faire l’objet de sanctions. C’est
pourquoi la négociation ouverte en juillet dernier avec les syndicats de
médecins permettra de renforcer les sanctions à l’encontre des médecins
pratiquant des dépassements abusifs, qui devront pouvoir aller jusqu’au
déconventionnement.
Le rapport évoque par ailleurs les modalités de prise en charge des
cotisations sociales des professionnels de santé libéraux. Elle dresse une
analyse approfondie sur l’ensemble des professions et permet d’identifier des
pistes de réflexion intéressantes. S’agissant des médecins libér
aux, nous
rappelons qu’à l’exception des 1500 médecins de secteur 2 adhérents de
l’option de coordination, pour lesquels seuls les actes réalisés au tarif
opposable bénéficient de la prise en charge des cotisations sociales, seuls les
médecins de secteur 1 bénéficient de cette prise en charge. Dans le cadre des
travaux engagés pour maîtriser les dépassements d’honoraire nous aurons à
cœur de nous assurer du développement de l’
exercice au tarif du secteur 1.
La Cour souligne l’hétérogénéité des prescriptions
d’arrêts de travail
entre
les
départements
et
la
nécessité
d’approfondir
l’analyse
des
déterminants de ce poste de dépense. Le développement de référentiels de
prescription, le maintien de la politique de contrôle des arrêts et le
renforcement du contrôle interne au sein du service du contrôle médical de
l’assurance maladie seront pleinement mobilisés pour maintenir une
évolution
maîtrisée
des
dépenses
d’indemnités
journalières.
Le
développement
d’actions
précoces
visant
notamment
à
prévenir
la
désinsertion professionnelle en cas de maladie longue contribuera également
à cet objectif.
Les réflexions de la Cour sur la solidarité envers les retraités et les
familles ont particulièrement attiré notre attention. En effet, notre système de
protection sociale n’est pas un système d’assurance, il se veut également
solidaire, et cette solidarité doit être maintenue.
Concernant la solidarité envers les retraités, comme le rappelle la
Cour, le minimum vieillesse (allocation de solidarité aux personnes âgées -
ASPA) et les minima contributifs de pension ont permis de réduire fortement
la pauvreté des personnes âgées. Cependant, comme pointé, ces mécanismes
de solidarité protègent moins les assurés aux carrières courtes, qui, non
éligibles aux minima de pension des régimes
504
, ne sont couverts que par le
minimum vieillesse. Il convient néanmoins de rappeler que les dispositifs de
504.
En effet, l’attribution des minima de pension est conditionnée à l’obtention du
ta
ux plein ce qui réduit de manière non négligeable le champ d’action de ces minima.
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minimum contributif répondent à une philosophie différente de celle du
minimum vieillesse et visent précisément à avantager les assurés à carrière
complète. Le risque financier lié à une augmentation des dépenses au titre de
l’ASPA que soulève la Cour n’est pas avéré
: le niveau des pensions continue
et continuera en effet à augmenter au fil des générations, du fait de la
progression des salaires, m
ais aussi de la progression de l’activité féminine
notamment, et la fragilisation des carrières des plus jeunes ne semble pas
suffisante pour remettre en cause la baisse tendancielle du nombre de
bénéficiaires du minimum vieillesse depuis les années 1960. Certaines des
pistes proposées pour améliorer l’efficacité du minimum vieillesse sont
intéressantes.
En
particulier,
il
apparaît
important
d’informer
plus
régulièrement les assurés potentiellement éligibles au minimum vieillesse
afin de limiter le non-reco
urs et assurer l’effectivité des droits, l’éligibilité
pouvant intervenir plusieurs années après la liquidation de la pension de
retraite ; de clarifier et de rendre soutenable le financement du minimum
vieillesse. En revanche, nous ne pouvons souscrire à toute proposition
contradictoire avec l’objectif affiché par la Cour, que nous partageons, de
sécuriser la situation financière des personnes âgées les plus modestes.
Au-delà, le Gouvernement a annoncé une réflexion globale sur le
système de retraite en 2013, pour faire suite à la mesure de justice immédiate
concernant les possibilités de départ à 60 ans. Lors de la grande conférence
sociale des 9 et 10 juillet 2012, en accord avec les partenaires sociaux, un
calendrier en trois étapes a été défini : suite à la phase de diagnostic, qui se
déroulera entre septembre 2012 et début 2013, une commission ad hoc
formulera différentes pistes de réforme à plus ou moins long terme sur la
base de consultations menées auprès de l’ensemble des acteurs concernés qui
nourriront une phase de concertation entre le Gouvernement et les partenaires
sociaux à compter du printemps 2013. C’est dans ce cadre que la réflexion
sur la solidarité envers les retraités devra s’inscrire.
S’agissant de la politique à l’égard des familles, l
a Cour considère que
le risque accru de pauvreté de certaines familles et le nécessaire retour à
l’équilibre de la branche famille appellent à revoir son économie d’ensemble.
Concernant ce risque de pauvreté, la solidarité à l’égard des familles les plus
modestes constitue un axe majeur de la politique du Gouvernement, comme
en témoigne la revalorisation de l’allocation de rentrée scolaire de 25
%
décidée pour la rentrée 2012. Concernant l’économie d’ensemble, la grande
conférence sociale des 9 et 10 juillet 2012 a mis en évidence la nécessité
d’adapter notre protection sociale à l’évolution des besoins sociaux. Dans ce
cadre, une réflexion va être engagée avec l’ensemble des acteurs de la
politique familiale. Le Haut conseil de la famille aura pour mission
d'identifier les évolutions structurelles nécessaires pour s’assurer du caractère
soutenable de l’évolution des dépenses tout en préservant les intérêts des plus
démunis.
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En termes de gestion, la Cour souligne la nécessité de maîtriser les
coûts de gestion des caisses de sécurité sociale. A cet égard, nous rappelons
que les organismes de sécurité sociale (OSS), qu’ils relèvent du régime
général ou des autres régimes, s’inscrivent depuis plusieurs années déjà dans
une démarche très volontariste de réduction des coûts de gestion.
S’agissant plus particulièrement des systèmes d’information de la
branche famille à laquelle la Cour consacre des développements spécifiques
dans son rapport, nous rejoignons très largement les observations de la Cour
sur la nécessité de réorganiser la fonction informatique de cette branche dans
un objectif d’efficience et de moins grande dispersion des structures.
Nous serons particulièrement attentifs aux attentes fortes de la Cour
sur le recentrage des objectifs stratégiques du sy
stème d’information de la
CNAF ainsi que sur la réorganisation en profondeur de la maîtrise d’œuvre et
de son articulation plus efficiente avec la maîtrise d’ouvrage qui devront
irriguer le schéma directeur lié à cette nouvelle convention.
Concernant le régime des indépendants, la Cour a retracé les grandes
difficultés rencontrées depuis la décision de création du régime social des
indépendants (RSI) et de l’interlocuteur social unique (ISU) pour assurer la
conduite de ces réformes. Malgré l’effort déployé
depuis pour limiter les
conséquences subies par les assurés, cet échec est symptomatique d’une
réforme conduite dans la précipitation. Le Gouvernement est toutefois
déterminé à rétablir des conditions de fonctionnement normales pour le RSI.
L’encaissement
des cotisations qui n’avaient pu être payées à bonne
date par les assurés, en raison de ces dysfonctionnements, et dont le montant
est évalué par l’administration et les organismes à environ 700
M€ en 2012, a
été entrepris. Il se poursuivra encore en 2013
. Même s’il est possible qu’une
perte définitive
–
partielle -
soit constatée nous rappelons l’intérêt pour les
assurés eux-
mêmes d’en acquitter la plus grande part pour acquérir
normalement leurs droits à l’assurance retraite.
Nous partageons la recomman
dation de la Cour d’assurer au plus vite
le fonctionnement correct de fonctions essentielles du recouvrement,
notamment les relances amiables, ainsi que le recouvrement forcé en cas de
non-
paiement. Les premiers résultats de l’année 2012 sont encourageants
.
Conformément à la recommandation de la Cour, un audit du chantier de
rénovation du système d’information, qui doit permettre de stabiliser le
fonctionnement, sera diligenté.
Le Gouvernement restera mobilisé au côté du RSI et de ses assurés
jusqu’au rétablissement complet d’un fonctionnement efficace, qui ne peut
être réalisé, ainsi que l’enseigne la crise de l’ISU, que par l’exercice d’une
coresponsabilité des deux réseaux concernés sur le recouvrement des
cotisations.
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Convaincu que l’indispensable retour à l’équilibre des comptes
sociaux est possible dans la justice, le Gouvernement est pleinement engagé
dans la démarche volontaire et méthodique de redressement que la Cour
appelle de ses vœux.
RÉPONSE DE LA MINIST
RE DE L’ECOLOGIE, DU
DEVELOPPEMENT
DURABL
E ET DE L’ENERGIE
J'ai
pris
connaissance
avec
intérêt
de
ce
travail
d'analyse
approfondi des réformes des régimes spéciaux de retraite de la SNCF et de
la RATP.
Le projet d'insertion formule deux recommandations :
« Transmettre au Parlement des informations annuelles détaillées et
actualisées sur la montée en charge des réformes des régimes de la SNCF et
de la RATP comprenant notamment des éléments sur l'évolution du
comportement de départ des agents ainsi qu'une estimation de l'équilibre
prévisionnel
des
régimes
à
moyen
et long terme selon diverses
hypothèses ».
Je tenais à porter à votre connaissance que les réponses aux
questionnaires
parlementaires,
adressés
annuellement
au
Parlement,
comportent des informations annuelles détaillées et actualisées répondant à
la recommandation.
« Imposer une plus grande transparence à la SNCF et à la RATP
en prévoyant qu'elles fournissent, en annexe à leur bilan social annuel, une
évaluation prévisionnelle, selon des critères méthodologiques rigoureux,
des coûts salariaux générés par le vieillissement de la pyramide des âges et
du coût spécifique des mesures d'accompagnement liés aux réformes des
régimes de retraite de leurs agents ».
La suggestion d'annexer une évaluation prévisionnelle des coûts
salariaux induits par le vieillissement de la pyramide des âges au bilan
social des entreprises nous paraît devoir être soutenue. Mais sa portée excède
les seules entreprises sous revue.
En effet, le bilan social est une obligation découlant d'une
disposition législative prévue par le code du travail, applicable à la
généralité
des
entreprises
et
établissements
dont
l'effectif
excède
300 salariés.
La loi lui assigne pour objectif de dresser le bilan dans le domaine
des réalisations effectuées par l'entreprise dans l'année et les deux
précédentes années écoulées.
La liste des informations à fournir que précise un décret en Conseil
d'État ne prévoit pas à ce jour d'obligations de fournir des évaluations
prévisionnelles.
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Le bilan social est par ailleurs soumis à la consultation des comités
d'entreprise.
La recommandation pose la question générale de la consultation du
comité d'entreprise sur les conséquences des évolutions de pyramide des âges
de l'entreprise et de ses conséquences sur le régime de retraite pour les
salariés, notamment si ceux-ci bénéficient d'un régime spécial propre à
l'entreprise.
Cette observation me paraît dès lors devoir être soumise à l'examen
du ministre du travail, de l'emploi, de la formation professionnelle et du
dialogue social, du ministre de l'économie et des finances et de la ministre
des affaires sociales et de la santé.
RÉPONSE DE LA MINIST
RE DE L’ARTISANAT, D
U COMMERCE
ET DU TOURISME
Vous avez bien voulu me transmettre un extrait du projet de rapport
mentionné en objet concernant la réforme du Régime social des indépendants
(RSI) et de l'interlocuteur social unique (ISU), que la Cour des comptes
propose de publier prochainement.
Les bénéfices attendus de cette réforme importante étaient à la fois
une simplification des démarches pour les chefs d'entreprises, avec la mise en
place d'un seul interlocuteur au lieu de trois auparavant, un gain d'efficience
et des économies de gestion pour les gestionnaires.
Mais la mise en place de 1'ISU a été entravée par des difficultés de
fonctionnement de la gouvernance et des dysfonctionnements techniques,
notamment informatiques. Ces derniers persistent encore largement malgré la
mobilisation des pouvoirs publics et des organismes de sécurité sociale
concernés.
Tant en termes de qualité de service et de gestion pour les assurés
qu'au plan financier le retour à un niveau normal de recouvrement des
cotisations et le recouvrement des créances du RSI constituent un impératif
majeur.
Je partage donc pleinement la volonté de la Cour de sécuriser le
dispositif et ses recommandations destinées à garantir le redressement rapide
et complet du fonctionnement de l'ISU.
Compte tenu des risques identifiés par la Cour sur les prochaines
étapes du projet remanié, je suis en particulier favorable à 1'engagement dans
les meilleurs délais d'un nouvel audit approfondi du futur système
d'information partagé entre les deux organismes concernés, le RSI et
l'ACOSS, afin de s'assurer de sa pertinence et d'en maîtriser l'aboutissement
et je prends note que si toutes les garanties n'étaient pas apportées par cet
audit, des solutions alternatives devraient être expertisées.
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PREMIERE PARTIE
–
LES COMPES ET LE
FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
Chapitre II
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie
en 2011
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASSURANCE MALADIE
DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
1.
Sur l’exécution de l’ONDAM 2011
(…) O
utre la conjoncture épidémique favorable, un autre phénomène
a contribué à minorer l'année 2010 et
a contrario
à
majorer l'année 2011 ; on
a observé en effet un report de soins significatif de décembre 2010 sur janvier
2011, attribuable sans doute à la fois aux conditions météorologiques
exceptionnelles du mois de décembre et à la configuration particulière des
congés de fin d'année, qui ont manifestement conduit les assurés à reporter
des rendez-vou
s de soins sur le début de l'année suivante. (…)
Sans nier l'avantage que constitue une exécution de l'année de base
inférieure au montant ayant servi de base de construction à l’ONDAM, on
peut craindre que cette façon de présenter les choses fasse passer au second
plan les effets réels de la politique de régulation et de maîtrise des dépenses.
Même avec un avantage de base, il a été nécessaire de « tenir » le taux de
croissance des dépenses : 2,8% alors que le tendanciel était de 4,7% pour les
soins de ville. Et si l'on tient compte d'un début d'année majoré par des
reports de soins de 2010, le fait d'avoir limité l'évolution à 2,8% constitue
d'autant plus une bonne performance.
(…)
2.
Sur la méthodologie de la construction de l’ONDAM
Le problème de la base : la CNAMTS souscrit à cette proposition de
revenir
sur
les
écarts
prévisions-réalisations
sous
une
forme
plus
systématique qu'aujourd'hui (car cette analyse est quand même réalisée en
partie dans le groupe de suivi statistique de l'ONDAM, notamment pour la
base, après la commission de septembre). II n'est pas certain cependant que la
prévision puisse être sensiblement améliorée par l'analyse de ces écarts
passés, dont le sens et les facteurs explicatifs varient selon les années.
Le problème du tendanciel : si pour les soins de ville, des méthodes
statistiques (DSS, CNAMTS) sont utilisées pour prolonger les tendances
connues, la DGOS (secteurs hospitaliers) et la CNSA (secteur médico-social)
ont recours à des méthodes économiques pour déterminer leurs besoins de
financement. Ces méthodes ne couvrant pas des périmètres de charges
identiques rendent délicate l'analyse comparée des réalisations des différents
secteurs de l'ONDAM.
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577
3. Le constat de l’ONDAM
La Cour suggère que l'ONDAM de l'année N soit suivi sur les trois
exercices suivants de façon à améliorer le dénouement des provisions. Pour
ce faire, la Cour propose que la commission des comptes de la sécurité
sociale rende compte d'un ONDAM durant ces trois années. La CNAMTS
rejoint cette proposition. (…)
DEUXIEME PARTIE
–
LES DIFFICULTES DE
MISE EN ŒUVRE DE CERTAINES REFORMES
Chapitre VI
Les réformes des régimes de retraite de la SNCF et
de la RATP
REPONSE DU PRESIDENT DE LA SNCF
(…) Le régime spécial de retraite du personnel du cadre permanent de
la SNCF est le régime d'une seule entreprise. Comme le constate à juste titre
la Cour des comptes, toute réforme d'envergure des règles de ce régime, en
particulier celles visant à prolonger l'activité et à reporter l'âge de départ à la
retraite, a pour conséquence immédiate d'accroître significativement les
charges de personnel de l'entreprise au moment où le secteur ferroviaire
connaît lui-même de profondes transformations à la suite de l'ouverture à la
concurrence des transports ferroviaires. L'exigence de compétitivité et de
maîtrise des coûts de production est durablement affaiblie par le choc macro
financier induit par les réformes du régime spécial, chiffré par la Cour à
4,73
Md€ 2010 pour la présente décennie. Cette situation met aussi en
évidence les fortes contraintes qu'imposent l'existence et le financement du
régime spécial sur la capacité de la SNCF à aborder dans les meilleures
conditions l'ouverture à la concurrence.
La SNCF n'a pas d'objection au suivi régulier des coûts induits par la
réforme. C'est ce qu'elle fait depuis le démarrage de la réforme du régime
spécial. Il convient toutefois de souligner que la référence aux charges de
personnel qui auraient été versées sans les réformes du régime spécial
devient de plus en plus hypothétique et conventionnelle au fur à mesure
qu'on s'éloigne de l'année 2008. En outre, depuis cette date, les politiques de
recrutement et de rémunération ont été adaptées pour maîtriser la croissance
des charges de personnel. (…)
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578
REPONSE DU PRESIDENT DIRECTEUR GENERAL DE LA RATP
(…) Au terme de l'ensemble de ces échanges, la RATP prend acte des
observations et recommandations formulées, pour ce qui la concerne. (…)
REPONSE DU PRESIDENT DE LA CAISSE DE RETRAITES DU
PERSONNEL DE LA RATP (CRP RATP)
(…) La CRP RATP s'étonne que la
Cour relève des « défaillances...
dans les estimations produites par les
caisses »
La Caisse transmet régulièrement des prévisions à moyen et long
terme relatives aux perspectives financières du régime à ses tutelles, à la
commission des comptes de la sécurité sociale et au COR. Ces travaux sont
réalisés à partir d'outils de prévision et de simulation qui ont été éprouvés
depuis de nombreuses années et confrontés aux résultats antérieurs. Ils
utilisent des normes et standards de place.
Enfin, la CRP RATP tient aussi à souligner que l'établissement d'outils
de prévision et simulation à méthodologie commune aux régimes de retraite
de la RATP et de la SNCF lui parait difficilement envisageable, chacun des
régimes ayant des caractéristiques différentes (structures de population,
règles des régimes, comportement de départs des assurés distincts, ...) sauf à
s'en tenir à une approche méthodologique très générale
. (…)
Chapitre VII
Le régime social des indépendants et l’interlocuteur
social unique
REPONSE COMMUNE DES DIRECTEURS DU REGIME SOCIAL DES
INDEPENDANTS (RSI) ET DE
L’AGENCE CENTRALE DE
S
ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS)
Les directeurs de l’ACOSS et du RSI prennent acte des constats faits
par la Cour sur le processus de décision qui a conduit aux difficultés lourdes
et durables qu’ont subi de nombreux assurés du RSI et qui a affecté
l’efficacité du recouvrement.
Ils notent cependant tout particulièrement que la Cour a pris la mesure
de l’engagement des deux réseaux, et notamment des agents au contact de c
es
assurés, pour apporter les solutions palliatives que les systèmes de gestion
informatisés ne pouvaient apporter.
Le directeur du RSI tient également à souligner l’engagement des
administrateurs
élus,
représentant
les
assurés
dans
les
conseils
d’administration des caisses du RSI, généralement favorables à l’institution
de l’interlocuteur social unique, mais réservés ou en désaccord sur les
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modalités de mise en place arrêtées en 2007, à informer dès 2008 les autorités
de l’ampleur des difficultés et à rela
yer sans relâche les réclamations
légitimes des cotisants. Les deux directeurs souhaitent par ailleurs rappeler la
très forte implication de leurs conseils d’administration dans le suivi de la
réforme de l’Interlocuteur social unique puis dans les différen
tes mesures
correctrices mises en œuvre. Ainsi, une formation informelle commune aux
deux conseils d’administration se réunit régulièrement et chaque réunion de
conseils d’administration donne lieu à un point de situation complet.
Comme le souligne la Cour
, les directeurs de l’ACOSS et du RSI
soulignent la problématique de tout exercice de chiffrage, compte tenu
notamment :
- de la difficulté à déterminer la base de référence des niveaux historiques
de recouvrement dans les anciens réseaux, préexistant à l’
ISU, les
méthodologies étant à l’époque disparates,
- des difficultés à prendre en compte les changements de réglementations
intervenus à l’occasion de l’ISU dans la comparaison (notamment le
changement du rythme des échéances et la généralisation de la
régularisation post-
radiation) ainsi que l’impact du contexte économique,
- du rythme soutenu depuis la fin 2010 et se poursuivant en 2012, des
recouvrements sur exercices antérieurs résultant des efforts conjoints des
deux réseaux qui aboutissent à des rappels de cotisations après corrections
des anomalies, l’impact financier des dysfonctionnements se réduisant
progressivement en conséquence,
- des encaissements supplémentaires obtenus grâce à la mise en place de
l’ISU, résultant de la révélation, à partir d
e 2008, de comptes incomplets
d’assurés (plus de 100 000) qui ne cotisaient antérieurement que pour une
partie des risques, situation alors irrégulière mais non connue en l’absence
de rapprochements entre les différents réseaux.
Au total, l’impact financier réel de la mise en place de l’ISU ne pourra
être analysé qu’ultérieurement, et à ce stade, les évaluations auxquelles
l’ACOSS et le RSI ont procédé sont en
-deçà de la fourchette formulée par la
haute juridiction.
Les directeurs de l’ACOSS et du RSI tienn
ent également à rappeler
l’ampleur des travaux menés conjointement et sous l’égide de la tutelle
depuis la mise en œuvre de l’ISU, dans une période marquée par ailleurs par
une forte activité réglementaire dans le domaine de la protection sociale des
trava
illeurs indépendants (réforme de l’auto
-entrepreneur notamment).
Organisées en mode de gestion de crise, les deux caisses nationales ont ainsi
accompagné les deux réseaux tant en termes de pilotage que de moyens
temporaires (constitution d’une « task force
» en 2010 et plans successifs de
traitement des « restes à faire informatiques»). C’est donc grâce aux actions
correctrices engagées dès 2008 et à l’aboutissement de lourds travaux
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conjoints d’adaptation des chaînes de gestion dans les années 2009
-2010, que
les deux réseaux ont pu, à partir de 2011, mettre en place des nouvelles
modalités de pilotage national et régional de nature à accélérer le retour
progressif vers un fonctionnement normalisé du recouvrement.
Les directeurs de l’ACOSS et du RSI partagen
t toutefois les constats
faits par la Cour sur l’impact durable des dysfonctionnements initiaux sur la
qualité et l’efficacité du recouvrement. Cela justifie l’enchaînement de plans
d’actions priorisées dans l’attente du déploiement du nouveau système
d’in
formation (système commun dédié et partagé -
SCDP) à l’horizon 2014.
Ils confirment à la Cour être extrêmement sensibles à la nécessité de
maîtriser les risques inhérents à la mise en place à l’horizon 2014 du nouveau
système informatique de gestion dédié au recouvrement des cotisations des
indépendants et partagé par les deux réseaux. Dans le cadre souhaité par la
Cour, un audit de sécurisation du calendrier est engagé. Ses résultats seront
examinés à l’automne 2012 par le comité stratégique conjoint aux d
eux
réseaux pour permettre de stabiliser le plan d’actions et le calendrier en vue
d’un déploiement de SCDP programmé en juillet 2014, selon des modalités
en cours de définition, notamment techniques et organisationnelles, qui
devront donner toutes les garanties de bon fonctionnement avant toute
décision de mise en service.
Les deux directeurs sont naturellement tout à fait favorables à ce que
l’identification de leviers de progrès en termes de qualité et d’efficience soit
poursuivie. Cela permettrait de stabiliser le cadre de mutualisation et de
gestion conjointe dont l’ébauche est constituée par les équipes mixtes
régionales mises en place en septembre 2011, et à optimiser la répartition
entre les deux réseaux de certaines tâches précises afin d’éviter des
redondances d’activités comme cela a été fait par exemple par la mission
confiée au RSI d’assurer sur le site d’Auray la pré
-affiliation des travailleurs
indépendants pour l’ensemble des organismes de protection sociale.
S’agissant de la recommandation relative à la mise en œuvre de toutes
les diligences concernant les créances non recouvrées, les deux directeurs
rappellent, comme ils l’ont indiqué à la Cour, que cette approche est celle
retenue, en prenant en compte, dans un contexte économique dégradé, la
capacité des travailleurs indépendants à acquitter les montants dus,
notamment en leur proposant des délais de paiement.
Enfin, s’agissant de l’examen proposé par la Cour de la répartition des
compétences entre les deux réseaux, les directeurs rappellent
l’ampleur des
investissements menés depuis 2008 et des efforts à poursuivre pour fiabiliser
les processus et les fichiers des comptes des cotisants, faire évoluer leurs
applicatifs de gestion et organiser un pilotage conjoint des deux réseaux. Ils
estimen
t donc qu’une décision radicale, confiant non plus aux deux réseaux
mais à l’un ou à l’autre, la gestion du processus global du recouvrement
risquerait d’entraver aussi bien la poursuite des progrès de plus en plus
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tangibles, que les chantiers urgents et incontournables de rénovation
complète des chaînes informatiques de gestion administrative (affiliation-
radiation) et du recouvrement des cotisations. Ils rappellent en outre que la
réglementation applicable aux artisans et commerçants conditionne le
bénéfice ou le montant des prestations en espèces servies aux artisans et
commerçants (IJ, invalidité, retraite) au paiement régulier des cotisations, ce
qui conduit nécessairement à une intrication forte des systèmes gérant le
recouvrement à ceux gérant les prestations.
Chapitre VIII
La mise en place des agences régionales de santé
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASSURANCE MALADIE
DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…) Concernant la mise en place des programmes pluriannuels
régionaux de Gestion du Risque : ce programme de Gestion du Risque doit
s'opérer dans un contexte budgétaire de réduction d'effectifs. C'est la raison
pour laquelle, afin d'être efficiente, la CNAMTS a donné la priorité aux
actions nationales pour lesquelles des résultats pourraient être atteints, et n'a
pas souhaité multiplier les actions complémentaires, notamment entre l'ARS
et les organismes locaux d'Assurance Maladie, lorsque l'analyse médico
économique était insuffisante et les résultats mal assurés.
Concernant l'accès au Système d'Information (SNIIRAM) : celui-ci
n'est intervenu qu'au printemps 2012, comme le souligne la Cour, parce qu'il
a été indispensable, préalablement, de mettre en œuvre des processus
permettant
de
conserver
l'anonymat
des
données
individuelles
des
professionnels de santé.
De la même façon, la diffusion partagée des lettres réseau n'est
intervenue que fin 2011, dans le cadre d'un accord de principe entre le
directeur général et la Secrétaire Générale du ministère, après calage des
différentes modalités d'intervention, de fonctionnement et d'organisation des
échanges entre les 2 réseaux.
En conclusion sur cette partie, le périmètre d'intervention entre les
ARS et l'Assurance Maladie est désormais clairement défini de part et
d'autre. Une collaboration active s'est mise en place entre la Direction
Générale et le Secrétariat Général et il y a bien aujourd'hui, en matière de
Gestion du Risque, une gestion partagée entre la CNAMTS et le ministère de
la santé. La CNAMTS sera par ailleurs amenée, dans le cadre des
propositions du rapport charges et produits pour 2013, a recommandé
d'amplifier les programmes structurés de gestion de risque
. (…)
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REPONSE DE LA CAISSE CENTRALE DE LA MUTUALITE SOCIALE
AGRICOLE (CCMSA)
(…) La MSA n'est pas favorable à une modification des contrats d
e
travail des personnels MSA en place actuellement dans les ARS.
Au demeurant, si la complexité de la gestion des personnels des ARS
est inhérente à leur construction et le demeurera probablement un certain
temps, notamment en raison de la pluralité des statuts de la fonction publique,
je précise que la MSA a apporté aux ARS non seulement une assistance
juridique mais aussi une aide technique appréciée en désignant la caisse MSA
de Sud Aquitaine interlocutrice unique des ARS pour la gestion de la paie.
Je souhaite par ailleurs informer la Cour que la MSA a d'ores et déjà
accepté que tous les nouveaux recrutements sur les postes MSA vacants,
soient désormais réalisés sous conventions collectives UCANSS. (…)
TROISIEME PARTIE
–
L’EFFICIENCE DU
SYSTEME DE SOINS
Chapitre IX
Le rôle de l’ordre national des médecins dans
l’organisation des soins et le respect de la
déontologie médicale
REPONSE DU CONSEIL NATIONAL D
E L’ORDRE DES MEDECI
NS
(CNOM)
NOTE GENERALE
La lecture de document appelle de la part du Conseil national de
l’Ordre des médecins une remarque préalable d’ordre général. En effet, (…)
le chapitre proposé apparait trop souvent d’ordre interprétatif, voire à charge.
Celui-ci, en reprenant de façon approximative voire erronée un certain
nombre de données choisies et isolées du contexte global, conduit à des
conclusions dans lesquelles il ne se reconnait pas.
Ce chapitre est basé sur l'analyse des données des années 2007 à 2010.
Elle recouvre deux périodes différentes de la vie de l'Ordre. L'une se situe
avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009, dite HPST, qui a porté
réforme de son fonctionnement. L'autre, pour 2010, concerne la 1ère année
de mise en œuvre de ce dispositif et n'a pas pris en compte les évolutions
postérieures appliquées par l'Ordre des médecins apportant de facto des
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réponses à un certain nombre d'affirmations ou de critiques formulées sur
l'analyse des périodes antérieures.
Le contrôle du respect et de la déontologie
En ce qui concerne le tact et mesure
,
le Conseil national a choisi
comme orientation stratégique d'intervenir dans le cadre d'une coopération
avec l'ensemble des acteurs institutionnels : ministère chargé de la santé,
associations d'usagers et organismes de sécurité sociale.
Pour ce qui est des usagers, le Conseil national rappelle que c'est grâce
à sa participation active aux travaux du comité ministériel de suivi pour
"l'accès aux soins des bénéficiaires de la CMU" faisant suite au rapport de
M. CHADELAT (1
ère
réunion le 29 mars 2007) qu'il a obtenu que les
associations de défense des droits des patients, des usagers du système de
santé ou des personnes en situation de précarité, puissent saisir le Conseil
national ou le conseil départemental au Tableau duquel le médecin est inscrit
au nom des usagers pénalisés (article R.4126-1 du code de la santé publique
modifié par le décret n° 2010-344 du 31 mars 2010). Cela permet ainsi de
faciliter l'accès direct à l'Ordre par ces personnes en situation de précarité.
S'agissant des organismes de sécurité sociale, le principe de la
coopération a bien été acté par le Directeur général de la CNAMTS dans sa
lettre au Président du Conseil national en date du 30 avril 2009 faisant suite
au traitement exemplaire par le conseil départemental de la Ville de Paris, en
lien avec le Conseil national et la CPAM de Paris, du problème de
dépassements d'honoraires de 12 praticiens signalés. Dans cette lettre le
Directeur général se félicite de la bonne coopération avec l'Ordre et ne doute
pas de son engagement à la poursuivre pour garantir aux patients un égal
accès aux soins dont ils ont besoin.
Cette procédure a été officialisée par la loi du 21 juillet 2009, dite
HPST, aux travaux préparatoires de laquelle le Conseil national a participé
dès le départ tant au niveau ministériel que législatif. Cette loi a mis en place
d'une part le partenariat entre les caisses primaires d'assurance maladie et les
conseils départementaux en créant une commission mixte chargée d'instruire
les refus de soins illégitimes composée à parité de représentants du conseil
territorialement
compétent
de
l'ordre
professionnel
concerné
et
de
l'organisme local d'assurance maladie chargée de mener une conciliation dans
les trois mois de la réception de la plainte (article L.1110-3 du code de la
santé publique). A ce jour son décret d'application n'est toujours pas publié.
D'autre part, ce même texte contraint les caisses à transmettre à l'Ordre les
informations recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles
de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de
santé inscrit à un Ordre professionnel. Cette mesure prévue à l'article L.162-
1-19 du code de la sécurité sociale n'est pas assujettie à la publication d'un
décret.
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Or, la lettre réseau d'accompagnement du dispositif de transmission
n'a été adressée par la CNAMTS aux caisses primaires que le 30 mai 2011
soit presque deux ans après la promulgation de la loi HPST. Les premiers
signalements n'ont été notifiés, selon les départements, qu'à la fin 2011 et au
début 2012 de surcroît au compte-goutte; ce qui permet au Conseil national
de constater qu'enfin la procédure qu'il souhaite se met en place et de penser
que la stratégie qu'il a retenue est bien la bonne même si ses résultats se font
attendre.
Nous rappellerons par ailleurs que des contacts sont pris de longue
date avec la Chancellerie sur le fondement de l'article L. 4126-6 du code de la
santé publique afin que les Ordres départementaux soient systématiquement
informés des condamnations pénales devenues définitives notamment celles
concernant des faits de nature anti déontologiques afin de permettre à ces
derniers d'agir. Ce circuit est encore aujourd'hui embryonnaire.
L'Ordre national des médecins a été systématiquement présent pour
rappeler sa volonté de voir simplifier les relations entre les divers partenaires,
renforcer la démarche déontologique et éviter les redondances de voies
d'intervention. En effet, comme le souligne la Cour des comptes coexistent 5
voies de traitement du même fait ne communiquant pas entre elles. La seule
voie qui puisse garantir l'usager de santé est celle qui consiste à ce que
chacun des acteurs saisisse l'Ordre des médecins afin de juger des infractions
déontologiques dans le cadre des juridictions ordinales compétentes.
Ainsi donc s'il apparait à la Cour que les résultats en matière de
traitement du tact et de la mesure pourraient être améliorés, force est de
constater que le choix politique fait par le Conseil national de coopérer avec
l'ensemble des acteurs n'a pas encore trouvé l'écho attendu même lorsque des
textes de lois l'impose.
Dans ces conditions, le Conseil national de l'Ordre des médecins pour
renforcer son action a entamé dès octobre 2011 une réflexion interne sur
"l'accès aux soins" dans toutes ses composantes notamment en matière de tact
et de mesure. Ces réflexions ont trouvé leur aboutissement lors du séminaire
annuel du Conseil national de mai 2012 sous forme de recommandations de
l'Ordre national des médecins envoyées à Mme le ministre des Affaires
sociales et de la santé et présentées par le Président du Conseil national lors
d'une conférence de presse le 29 mai 2012.
Parmi ces recommandations et concernant le tact et la mesure, le
Conseil national recommande que :
-
les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents de ceux du
tarif opposable (secteur 2) réservent au moins 30 % de leur activité au
tarif du secteur 1;
-
le plafonnement des dépassements d'honoraires;
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-
la modulation des dépassements en fonction notamment du patient et du
reste à charge qu'il peut assumer.
Le fonctionnement des chambres disciplinaires
L'Ordre ne sanctionnerait pas assez souvent ni assez sévèrement. La
Cour relève, à juste titre, que la baisse des saisines des chambres
disciplinaires de 1
ère
instance est en grande partie liée à l'efficacité des
conciliations organisées par les conseils départementaux. Mais en raison des
nouvelles dispositions permettant "l'appel patient", l'activité de la Chambre
nationale d'appel s'accroit de façon significative, ce qui explique d'ailleurs
l'allongement du traitement des dossiers. De fait, toutes choses confondues, il
n'y a pas de diminution du nombre des décisions, donc des sanctions.
Ensuite, comment la Cour peut-elle porter un jugement de valeur sur
les décisions rendues chaque affaire étant "in fine" particulière, sinon à
introduire une suspicion de corporatisme des instances disciplinaires alors
même que la réforme a introduit la présidence des chambres de 1
ère
instance
par un magistrat. Ce dernier est garant de décisions justes et objectives,
comme l'est depuis toujours le Conseiller d'Etat, Président de la Chambre
nationale d'appel. D'ailleurs, les chiffres d'annulation en appel des décisions
de 1
ère
instance sont en nette diminution sur la période étudiée. Enfin, si
l'Ordre jugeait mal, comment expliquer que si peu de recours soient admis en
cassation devant le Conseil d'Etat.
L'Ordre national qui prend connaissance de l'ensemble des décisions
rendues par les juridictions de 1
ere
instance ne manque pas, certes dans de
rares cas, de faire appel a minima des décisions qui lui paraissent
inappropriées.
L'affirmation selon laquelle "le déroulement de la procédure ne permet
pas de développer de façon spécifique le point de vue du patient" n'est plus
recevable dans la mesure où ce patient, devenu partie, éventuellement assisté
d'un avocat, bénéficiant du droit à l'appel est entendu à hauteur du médecin
poursuivi.
Enfin, la lutte menée par l'Ordre dans l'intérêt de ce même patient, afin
de le soustraire à la dangerosité du médecin insuffisant professionnellement
n'a toujours pas reçu l'appui réglementaire nécessaire. Dans son rapport, il est
regrettable que la Cour n'insiste pas suffisamment sur la carence de l'Etat
dont on espère depuis plus de 2 ans la publication d'un décret donnant à
l'Ordre les moyens dont il manque.
Sur les recommandations
"Moderniser et adapter l’organisation territoriale de l’ordre au pilotage
régional du système de soins en transférant progressivement les missions
jusqu’à présent exercées au niveau départemental aux conseils r
égionaux".
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Le Conseil national ne peut qu'adhérer à cette recommandation tout en
restant opposé au transfert des missions des conseils départementaux vers les
conseils régionaux. Il propose au contraire de les développer dans leurs
spécificités départementales et régionales. La proximité que constitue
l'échelon départemental est une garantie apportée à l'usager de santé et aux
professionnels d'accès rapide à l'Institution.
"Clarifier et mieux articuler les différents dispositifs concourant au
contrôle du tact et de la mesure dans les honoraires."
Comme cela a été indiqué plus haut, ces dispositifs reposent sur la
coopération entre les acteurs intéressés. Le rôle central étant confié à l'Ordre
national avec les moyens correspondants, il persiste à les demander sans les
obtenir jusqu'à présent.
"Doter le conseil de l’ordre de pouvoirs renforcés en matière du
contrôle des relations des médecins avec l’industrie en conférant un caractère
obligatoire à l’avis rendu sur un contrat ou une convention, quel qu’en
soit
l’objet, le défaut d’avis conforme interdisant alors, sous peine de sanction,
l’exécution du contrat ou de la convention".
Le Conseil national partage totalement cette recommandation qu'il
avait d'ailleurs tenté de faire inscrire dans la loi n° 2011-2012 du 29
décembre 2011.
"Etablir un protocole d’échange d’informations entre l’ordre et la
DGCCRF afin de renforcer la transparence et le contrôle des relations entre
médecins et industries".
Plus qu'un protocole, l'Ordre des médecins demande la mise en place
de mesures d'ordre réglementaire obligeant la communication à la DGCCRF
des manquements aux textes régissant les relations entre médecins et
industrie.
ANNEXE A LA NOTE GENERALE DU CNOM
(…) L'affirmation suivant laquelle l'Ordre des médecins rencont
rait
avant 2003 de grandes difficultés à faire respecter le devoir déontologique de
permanence des soins manque singulièrement de nuances, au regard de
l'implication effective des médecins dans la permanence des soins et du
service rendu à la population. (
…) A propos de la diminution du nombre de
volontaires, le rapport ne fait aucune allusion à la question de l'assurance des
médecins effecteurs dans le cadre de leur mission de service public. Le
Conseil national de l'Ordre des médecins est pourtant intervenu à de
nombreuses reprises auprès du législateur pour que l'Etat assure les médecins
pour les dommages qu'ils sont susceptibles de subir comme l'expérience l'a
démontré dans le cadre de leur activité de permanence des soins. (…)
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L'Ordre est facilitateur et expert mais son rôle est bien plus large. II a
été et reste le moteur du processus de re-sectorisation. II a également eu à
gérer, auprès des patients, la montée en charge de la régulation médicale qui
n'a fait l'objet d'aucune communication de la part d
es pouvoirs publics. (…)
La permanence des soins, de façon générale, est une activité
chronophage et coûteuse et les conseils départementaux lui consacrent
beaucoup de temps comme le démontrent les enquêtes effectuées par le
Conseil national.
En conclusion, si l'Ordre des médecins n'est plus « l'organisateur
exclusif » de la permanence des soins, il en reste un acteur essentiel par le
développement des moyens mis à disposition et les Ordres régionaux et
départementaux sont les interlocuteurs incontournables de l'agence régionale
de santé pour l'élaboration du cahier des charges régional et sa mise en œuvre
effective.
(…)
OBSERVATIONS DES PRESIDENTS DE LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE
NATIONALE ET DE LA SECTION DES AFFAIRES SOCIALES DU CNOM
ANNEXEE A LA REPONSE DU CNOM
(…) Il ne peut y avoir décisions, et le cas échéant, sanctions, que pour
autant que les instances intéressées sont saisies, soit par les patients, soit par
les
instances de l’ordre des médecins, elles
-mêmes dûment saisies par des
patients ou usagers ou
par les organisme d’assurance maladie. Or force est de
constater le faible nombre de saisines de patients
–
d’autant que le nombre de
plaintes est tempéré par l’aboutissement d’un nombre non négligeable de
conciliations - et le faible nombre de signalements des organismes
d’assurance maladie auprès des conseils départementaux. (…)
REPONSE DU CONSEIL D
EPARTEMENTAL DE L’OR
DRE DES
MEDECINS DE LA VILLE DE PARIS
(…) Le Conseil Départemental n'a ni accès aux informations
concernant les honoraires pratiqués par les médecins, ni de pouvoir d'enquête.
Il ne peut être informé des honoraires (et en conséquence des éventuels
dépassements) que par les caisses d'assurance maladie ou, isolément, par les
patients en cas de plainte ou de doléances en la matière. Dans ces cas, le
Conseil Départemental peut alors porter plainte contre les médecins
concernés s'il estime que « le tact et la mesure » dans la fixation des
honoraires n'ont pas été respectés.
Dès que le Conseil Départemental a été informé par lettre de la CPAM
de Paris des dépassements d'honoraires importants pratiqués par 12 PU-PH, il
a décidé de les convoquer pour recueillir leurs explications. Au cours de ces
entretiens individuels qui se sont tenus en septembre 2009, ces médecins se
sont engagés par écrit à moduler leurs honoraires.
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Après une enquête sur le suivi des honoraires de ces praticiens (que
seule la CPAM avait la possibilité de mener), cette dernière a signalé au
Conseil Départemental, en mars 2012, que deux des praticiens concernés
n'avaient pas respecté leur engagement.
Conformément à sa mission, Conseil Départemental a déposé une
plainte à l'encontre des deux médecins concernés en les déférant devant la
Chambre disciplinaire de première instance de la Région Ile de France de
l'Ordre des Médecins pour manquement à l'article R.4127-53 du Code de la
santé publique Cette affaire est actuellement en cours. (…)
Chapitre X
La prise en charge par l’assurance maladie des
cotisations sociales des professionnels libéraux de
santé
REPONSE D
E L’AGENCE CENTRALE
DES ORGANISMES DE SECURITE
SOCIALE (ACOSS)
(…)
Généraliser la modulation des prises en charge en fonction de
la répartition territoriale des professionnels de santé
Il apparaît que la proposition consiste en une généralisation d'une prise
en charge CPAM basée sur des critères géographiques. Celle-ci pourrait
s'appliquer à l'ensemble des cotisations sociales dues soit la maladie et les
allocations familiales pour le réseau des unions régionales. Actuellement,
seule la prise en charge des cotisations d'allocations familiales des infirmiers
est basée sur de tels critères.
Cependant, des avenants aux conventions nationales des sages-
femmes, des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes ont également
prévu une prise en charge des cotisations AF sur la base d’un
zonage
géographique. Une adhésion validée par la CPAM entraîne sa participation
au paiement des cotisations maladie des PAM « classique » ainsi que d’une
prise en charge totale en matière de cotisations allocations familiales. Mais
outre le fait d'exercer dans des zones très sous dotées (définies par les ARS
pour cette activité), la prise en charge est subordonnée à des conditions
d'exercice dont la vérification ultérieure relève du ressort des CPAM. En cas
de non-respect de ces dernières obligations, le contrat peut être dénoncé. En
2012, les conventions des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes et
des orthoptistes ont actées le principe d’une prise en charge totale des
cotisations AF sur la base d’un zonage géographique par activité mais
toujours associée à des conditions d'exercice. Les zones géographiques sont
là encore déterminées par les Agences régionales de santé par profession.
Actuellement, ce travail de zonage n'a été réalisé que pour les infirmiers.
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Il apparaît important de signaler que les mécanismes de prise en
charge des AF se font sur la base d’une adhésion à un contrat enregistré sur le
compte du redevable.
Il s’agit d'un mécanisme de gestion individuelle sur la
base d'une information CPAM et non d'un traitement automatisé du réseau
recouvrement en fonction d'une table géographique. Le praticien qui adhère à
ces contrats s’engage à différentes obligations (en matière de tarification…)
en contrepartie desquelles il bénéficie d'une prise en charge AF. En résumé :
Il ne s’agit pas d’une pr
ise en charge systématique et globale comme celle
qui s'applique au niveau des cotisations maladie.
Si la branche du recouvrement est donc capable d’élargir ce
mécanisme de zonage géographique aux autres risques, la généralisation de la
gestion sur la seule situation géographique ne permettrait pas à la CPAM de
contrôler le respect des engagements actuellement applicables aux infirmières
exerçant en zones très sous dotées. Néanmoins, une telle modification dans le
calcul
des
cotisations
nécessitera
des
développements
informatiques
conséquents. Il conviendra de se rapprocher des services compétents afin d'en
mesurer la charge.
Mettre ces avantages sociaux au service de la régulation des
dépassements d’honoraires
Il s’agirait de réguler les dépassements d’hono
raire via une prise en
charge des cotisations basée sur la nomenclature des actes remboursables. A
ce jour, la prise en charge s'opère sur les revenus conventionnés hors
dépassements d’honoraires.
Ces derniers, sont notifiés par les CPAM aux
intéressés (par le biais des documents SNIR ou des RIAP) et retranscrits par
les UR sur les déclarations de revenus pré-remplies. Une requalification des
actes ou de la détermination des dépassements d'honoraires reste du ressort
de la CNAMTS.
La mise en œuvre d’un tel
dispositif est fonction des échanges
d’informations avec la CNAMTS.
En l’état actuel, il nous est techniquement
impossible de reconstituer l’assiette de participation CNAMTS en fonction
de la nomenclature des actes.
(…)
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASS
URANCE MALADIE DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…) La prise en charge des cotisations sociales est un avantage
conventionnel pour les professionnels adhérents à la convention nationale en
contrepartie de leur respect des tarifs opposables. Elle fait partie intégrante de
l'équilibre
financier
global
de
chaque
accord
conventionnel,
après
négociation des engagements respectifs de l'ensemble des signataires, c'est-à-
dire tant au niveau des professionnels de santé que des principaux régimes de
l'assurance maladie obligatoire. La modulation de la prise en charge des
cotisations en fonction de la densité de professionnels ne serait réalisable
qu’en remettant en cause cet avantage consenti aux médecins de secteur I.
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Elle devrait donc être imposée par la loi car elle ne pourrait être négociée
qu’en contrepartie d’un relèvement des honoraires desdits médecins, ce qui
réduit fortement l’intérêt financier de la mesure proposée. (…)
Chapitre XI
Les transports de patients à la charge de
l’assurance maladie
REPONSE DE LA
CAISSE NATIONALE D’A
SSURANCE MALADIE DES
TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…) Concernant la tarification des VSL et des taxis, la CNAMTS a
établi un bilan des conventions tarifaires avec les taxis et examine, sur cette
base, avec le ministère de la santé et des affaires sociales, les possibilités de
modifications de ces conventions pour accroître l'efficience du transport assis
professionnalisé.
Le contrôle effectif des factures sera facilité par le projet de
facturation en ligne qui est en train d'être développé.
L'amélioration de l'application du référentiel de prescription est par
ailleurs prévue dans le cadre d'un autre projet relatif à la prescription en ligne.
Concernant la régulation des prescriptions de transport par l'hôpital, la
CNAMTS a souligné la nécessité d'intégrer les taxis à la mise en place des
plates-formes de régulation auprès des hôpitaux et s'est opposée à
l'organisation de la régulation par les transporteurs sanitaires privés. (…)
REPONSE DE LA CAISSE PRIMAIRE D
’
ASSURANCE MALADIE (CPAM)
DU VAL D’OISE
(…) Près de 2
767 heures de travail ont été nécessaires pour contrôler
les 2023 factures ciblées dans le cadre du plan de contrôle (…). Vous le
soulignez dans le rapport, les anomalies relevées sont nombreuses et génèrent
des indus importants. Il nous est malheureusement impossible de renouveler
la fréquence de ce type de contrôle compte tenu de l’importance des
ressources à mobiliser pendant plusieurs semaines. (…)
Aujourd’hui, nos pratiques de contrôles des facturations de transports
évoluent progressivement pour gagner en effi
cience. (…)
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591
Chapitre XII
Les activités de soins de suite et de réadaptation
REPONSE DE LA FEDERATION HOSPITALIERE DE FRANCE (FHF)
(…) La Fédération Hospitalière de France partage l'analyse générale et
les conclusions de la Cour sur la situation et les enjeux du secteur des soins
de suite et de réadaptation. Elle estime toutefois que la responsabilité des
pouvoirs publics pour accompagner davantage la création de lits d'amont et
d'aval mériterait d'être plus fortement soulignée dans le rapport, tant ce
manque de lits est à l'origine d'inadéquations de prise en charge. Une
politique active de développement de lits d'amont et d'aval nécessitera une
évolution du modèle tarifaire, qui n'incite pas aujourd'hui à la création de ces
structures, mais également un effort d'investissement marqué, en particulier
pour développer les structures publiques. (…)
REPONSE DE LA FEDERA
TION DE L’HOSPITALIS
ATION PRIVEE
(FHP)
(…) Vous rappelez à juste titre, notamment dans votre conclusion que
« la dynamique du secteur a été encouragée par une planification qui a
manqué d’outils d’analyse des besoins, avec pour conséquence une dépense
en progression d’autant plus forte et rapide que les efforts de régulation ont
été particulièrement tardifs ».
Nous souhaiterions appeler votre attention sur les déclarations
récentes d’une Fédération qui laisse entendre qu’il «
manque 5 à 7 000 lits de
SSR pour améliorer la fluidité de la filière de soins ».
Nous estimons que cette déclaration qui, préfigurerait la conversion
massive de lits d’hôpitaux
publics en SSR est en totale contradiction avec la
régulation des volumes liée à la politique de Gestion Du Risque (GDR) et
donc une démarche d’efficience et de pertinence et que loin d’aller dans le
sens d’une maîtrise des dépenses, elle représenterait a
u contraire un coût non
négligeable pour la
collectivité (…).
REPONSE DE LA FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS
ET D’AIDE A LA PERSO
NNE (FEHAP)
(…) Tout d'abord, concernant la croissance de l'activité de soins de
suite et de réadaptation de statut p
rivé lucratif. (…)
De notre point de vue, c'est l'absence de contrainte d'enveloppe
régionale limitant l'initiative des ARH puis des ARS sur les structures privées
sous OQN qui a organisé la croissance dissymétrique des trois secteurs
d'hospitalisation. (…
)
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592
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE
BESANCON
(…) L’affirmation selon laquelle le CHRU de Besançon procèderait à
des admissions de plus en plus précoces de malades non stabilisés ne relevant
pas encore de soins de SSR ne peut recueillir mon accord. Cette affirmation
n’est pas vérifiée ni dans la pratique des médecins de l’établissement ni dans
les faits, le CHRU n’ayant pas des durées de séjour particulièrement basses
par rapport à sa catégorie.
Par contre, la caractéristique du CHRU de Besançon est qu'il est le
seul établissement à ne disposer encore à ce jour d'aucun lit de soins de suite
en gestion propre. Les transferts internes entre services de court séjour et
soins de suite au sein du même établissement ne sont donc pas possibles,
alors qu'ils sont pratiqués fréquemment.
(…)
REPONSE D
E L’AGENCE REGIONALE
DE SANTE DE LA REGION
BOURGOGNE
(…) Les admissions précoces en provenances du MCO de patients non
stabilisés et ne relevant donc pas des soins de SSR ne sont pas courantes mais
existe
nt.
L’outil
informatique
régional
d’orientation
des
patients
« Trajectoire » est en cours de déploiement en Bourgogne et de ce fait il
devrait permettre d’améliorer et adapter la prise en charge des patients en
fonction de leur état de santé et de leurs be
soins de rééducation (…).
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER DE BRIVE-LA-GAILLARDE
(…) La fragilité évoquée dans le projet de rapport résulte non pas de
l’absence de logique formelle de réseau au niveau du centre hospitalier de
Brive mais de la difficulté à trouver pour chaque cas individuel une prise en
charge personnalisé
e dans une structure adaptée à l’état de santé et de
dépendance du patient, dans des délais compatibles avec les exigences
hospitalières.
C’est également la problématique traitée par le SROS du Limousin qui
a pour ambition de développer de nouveaux outils de prise en charge
permettant de fluidifier l’aval de l’hospitalisation.
(…)
REPONSE D
E L’AGENCE REGIONALE
DE SANTE DE LA REGION
CENTRE
(…) N
ous vous précisons que dans le cadre de sa politique de gestion
des risques, l'ARS du Centre s'est fixée un objectif d'amélioration de la
pertinence des prises en charge et de fluidification du parcours de soins du
patient.
Pour cela, l'ARS du Centre va se doter du logiciel "Trajectoire" pour
un déploiement escompté fin 2012/début 2013 en vue d'améliorer
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l'orientation des patients en SSR, à la suite d'une hospitalisation en court
séjour.
De plus, tous ces établissements devront s'inscrire dans un objectif
d'amélioration du parcours de soins, notamment entre les SSR et les EHPAD,
contractualisé avec l'Agence dans les nouveaux contrats d'objectifs et de
moyens actuellement en préparation.
A cet effet, une convention-type, qui vise à faciliter l'accueil des
patients et à améliorer la qualité des pratiques, sera généralisée auprès de tous
les établissements de soins de suite de la région.
(…)
Chapitre XIII
La certification des établissements de santé par la
Haute autorité de santé
REPONSE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS)
La HAS n’ pas d’observation particulière sur le document
qui lui est
soumis, partage entièrement le constat et approuve toutes les orientations
proposées. (…)
REPONSE DE LA FEDERA
TION DE L’HOSPITALIS
ATION PRIVEE
(FHP)
(…)
Concernant la simplification de la démarche de certification
Si les visites de certification se trouvent allégées du fait de
l'introduction d'un système de cotation automatique et, de thèmes prioritaires,
il n'en est pas de même pour la préparation de la visite par les établissements
qui doivent faire face à un surcroît de travail de formalisation tel que
demandé pour chaque étape 1 de chacun des critères.
Cette observation a été de nombreuses fois portée, par la FHP, à la
connaissance de la HAS dans le cadre, notamment, des Comités de
Concertation.
Cette
exigence
de
formalisme
est
ressentie
par
les
établissements comme excessive, le temps y étant consacré se faisant au
détriment de celui nécessaire à la mise en œuvre de véritables actions
d'améliorations permettant d'améliorer la qualité et la sécurité des soins.
Aussi, sans remettre en cause la nécessité de conserver le manuel
actuel, une réflexion devrait s’engager qui permettrait d’alléger les exigences
de formalisation de ces étapes 1. (…)
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Sur les progrès qualitatifs à réaliser
(…)
La mise en œuvre de visites inopinées qui suscite de la part
de la
FHP des réserves qui ont également été portées à la connaissance de la
HAS. (…)
Sur les recommandations
La recommandation n° 51 qui conduirait, à travers les contrats
pluriannuels d'objectifs et de moyens, les ARS à tirer des conséquences
financières
de la non mise en œuvre des recommandations ou de la non levée
de réserves, serait un réel incitatif à permettre à la certification d'avoir une
véritable place dans la régulation. Les travaux en cours sur le paiement à la
performance qui devrait intégrer les résultats de certification permettront,
sans aucun doute, de répondre au mieux à cette problématique.
REPONSE DE LA FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS
ET D’AIDE A LA PERSO
NNE (FEHAP)
(…) La FEHAP est en accord avec nombre de remarques et
propositions contenues dans ce rapport et est régulièrement amenée à les
soutenir auprès du ministre de la santé et de la HAS. Concernant la question
du financement de la qualité, la FEHAP est très réservée sur l'instauration de
financements nationaux sur la base de retraitements statistiques des
indicateurs qualité mettant en jeu des constructions et pondérations
complexes, très éloignées de la pratique des professionnels de santé et des
attentes des usagers. En revanche, une meilleure prise en compte des
obligations au titre des rapports de suivi de la certification dans les Contrats
Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) aurait l'intérêt d'inciter les
établissements de santé à progresser. Pourrait ainsi être envisagée une
sanction financière en cas de non-respect des engagements pris dans le
CPOM à ce titre.
(…)
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QUATRIEME PARTIE
–
LA SOLIDARITE A
L’EGARD DES RETRAITES ET DES FAMILLES
Chapitre XIV
La couverture vieillesse des personnes les plus
pauvres
REPONSE DE LA CAISSE NATIONA
LE D’ASSURANCE VIEIL
LESSE
(CNAV)
Sur le champ potentiel des bénéficiaires du minimum vieillesse.
(…) Du point de vue statistique, l’exploitation de l’enquête ERFS
(enquête revenus fiscaux et sociaux) permettra de mieux connaître les
niveaux de vie des ménages de personnes âgées et en particulier de mieux
cerner les ménages de personnes âgées aux très faibles ressources (étude
prévue dans le programme de travail 2013 par la Direction Statistiques
Prospective et Recherche de la CNAV). (…)
En matière d’information des bénéficiaires pot
entiels, je tiens à
rappeler les actions conduites par le réseau de l’Assurance retraite
:
-
plusieurs supports d’information sur les allocations du minimum sont à
disposition dans les structures d’accueil ou distribuées lors d’événements
de type salons ou
forums. Il s’agit de la brochure «
les allocations du
minimum », du dépliant « le minimum contributif », du « guide du
nouveau retraité » et de la brochure du GIP info-retraite « Ma retraite
Mode d’emploi
» ;
-
une information est disponible dans trois pages dédiées sur le portail
unique www.lassuranceretraite.fr concernant les allocations ASI et
ASPA ;
-
l’information des assurés sur les allocations du minimum est également
effectuée lors des différents salons et événements organisés au niveau
national et par chaque région. En 2012, en Ile de France par exemple, la
CNAV a participé au Salon des seniors et au Forum emploi des seniors.
Au-
delà de ces actions d’information nécessaires, il est loin d’être
certain qu’une action «
proactive » des caisses de retraite pour détecter
d’éventuels bénéficiaires de l’ASPA serait efficace. Le renforcement d’une
action partenariale avec par exemple le service social de l’Assurance maladie
ou encore les collectivités locales, apparaît une piste plus prometteuse. Dans
certains c
as, il est clair que l’absence de recours au minimum vieillesse
s’explique en raison de la récupération sur succession de cette allocation,
c’est justement la raison pour laquelle une telle récupération est prévue. (…)
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596
REPONSE DU CONSEIL D
’ORIENTATION DES
RETRAITES (COR)
Je vous remercie de m’avoir transmis les projets des deux
chapitres
relatifs à la couverture vieillesse des personnes les plus pauvres (chapitre
XIV) et aux dispositifs fiscaux et sociaux propres aux retraités (chapitre XV).
Le Conseil d’orientation des retraites attache une importance
particulière aux thèmes développés ici par la Cour, puisqu’ils renvoient à la
question du niveau de vie relatif des retraités, dont le suivi
et l’analyse font
partie des missions du Conseil fixées par la loi.
Nous partageons pour l’essentiel les constats et analyses développés
dans ces projets de chapitre.
(…)
S’agissant de la notion de contributivité, la Cour affirme que le
caractère contributif des minima de pension est affaibli par le fait que les
régimes qui les financent sont déficitaires. Pour la Cour, le caractère
contributif d’un dispositif serait donc lié à son mode de financement. Selon
nous, la nature contributive d’un dispositif re
nvoie au lien existant, au niveau
de l’assuré, entre les prestations reçues au titre du dispositif (conditions
d’attribution et montant) et les cotisations antérieures de l’assuré (nombre de
trimestres cotisés, montant des cotisations ou du salaire de réfé
rence…). Le
mode de financement du dispositif apparaît plutôt comme une conséquence
du caractère contributif, un dispositif contributif devant être financé par les
régimes tandis qu’un dispositif non contributif devrait relever de la solidarité
nationale. De ce point de vue, le « minimum contributif » est au moins en
partie de nature contributive (puisque lié au nombre de trimestres validés ou
cotisés) et, en toute cohérence, devrait être financé par les régimes au même
titre que les pensions non portées au
minimum. (…)
REPONSE DE LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS (CDC)
(…)
Le s
ervice de l’allocation de solidarité aux personnes âgées
(SASPA), en l'absence de réponse à ses demandes d'informations ou de
pièces constitutives de dossiers, ne peut pour sa part identifier les raisons qui
conduisent les demandeurs à ne pas poursuivre leur démarche. Toutefois, il
convient de souligner que l'instruction des demandes constitue un moment
privilégié d'information du demandeur. Les échanges engagés à l'occasion de
la constitution du dossier permettent d'attirer l'attention sur les conditions
d'attribution. Certains demandeurs prennent manifestement conscience à ce
stade qu'ils ne peuvent pas relever du SASPA. En outre pour améliorer, en
amont, l'information des demandeurs potentiels, le SASPA développe une
démarche de communication et de sensibilisation de différents intervenants
locaux tels que les centres communaux d'action sociale et les autres services
sociaux (lettre d'information dématérialisée et journées d'infor
mation). (…)
Le SASPA dispose d'un plan de contrôle triennal. Les contrôles,
définis sur la base d'une cartographie des risques, sont déclinés en trois
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597
grandes catégories : contrôles de masse (sur la base des déclarations des
bénéficiaires), contrôles génériques effectués à l'occasion d'un acte de gestion
(avec demande de production de justificatifs) et contrôles ciblés (comportant
également une demande de production de justificatifs). En ce qui concerne la
condition de ressources, des justificatifs (essentiellement les relevés de
comptes) sont régulièrement demandés aux allocataires du SASPA.
S'ajoutent à ces contrôles annuels des enquêtes ciblées (9000 en 2012 sur la
seule condition de ressources).
Chapitre XVI
La fonction redistributive des prestations familiales
conditionnées par les ressources
REPONSE DE LA CAISSE NATIONA
LE D’ALLOCATIONS FAM
ILIALES
(CNAF)
(…) Après avoir rappelé les objectifs très différenciés des différentes
catégories de prestations liées à la famille, les rapporteurs s'attachent à
analyser leur efficacité en termes de redistribution verticale. Ils mettent ainsi
l'accent sur le caractère peu redistributif, voire contre-redistributif des aides à
la garde des jeunes enfants, les parents les mobilisant étant des parents à
revenu plutôt élevé. Cette conclusion porte à notre sens deux difficultés
intrinsèques:
-
elle est d'abord fortement endogène : si les choix des modes de garde
varient suivant les revenus des familles, les revenus des familles varient
également selon les possibilités de garde extérieure. Ainsi, les ménages
comprenant des actifs occupés, et notamment les couples bi-actifs, ont des
niveaux de vie en moyenne plus élevés que les autres ; or, les prestations
d'aides à la garde sont adressées à des parents majoritairement en emploi,
ou à la recherche d'un emploi, leur objectif étant de permettre la
conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. D'où il découle
assez "naturellement" que les bénéficiaires de ces prestations ont des
niveaux de vie plutôt plus élevés que les autres.
-
la conclusion s'affranchit ensuite complètement de l'objectif premier qui
a été assigné à ces prestations, et qui reste bien celui de la conciliation
entre vie familiale et professionnelle, et non celui de la redistribution. Ce
faisant, en portant l'attention sur ces prestations comme étant avant tout
peu redistributives, le diagnostic peut conduire à des préconisations qui
remettent en cause l'objectif de conciliation, avec tous les risques associés
sur l'altération de l'activité, notamment fémini
ne. (…)
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598
REPONSE DU HAUT CONSEIL DE LA FAMILLE
Il est dommage que, pour apprécier l’efficacité redistributive des
prestations familiales, on ait exclu du champ de l’étude les aides au logement
qui sont concentrées sur les ménages les plus modestes (elles comptent pour
13% dans le revenu des ménages du premier décile contre 2% pour la
moyenne des ménages). Or l’allocation de logement est une prestation
familiale et l’APL versée aux familles ayant des enfants
à charge lui est
semblable en tous points.
Les pre
stations retenues par la Cour dans son étude n’ont pas eu pour
objet de « soutenir spécifiquement les familles modestes
» comme l’indique
le projet d’insertion page 4. Elles ont, depuis la réforme du salaire unique de
1972 et la création du Complément familial en 1978, eu pour vocation de
couvrir très largement les classes moyennes. Le choix posé en 1978 de les
indexer sur les salaires traduit bien le souci de ne pas en durcir la sélectivité.
C’est la contrainte financière qui, en 1996, a amené les pouvoirs
publics à
abandonner cette règle d’indexation pour caler désormais l’évolution des
prestations sur celle des prix entrainant un effet d’éviction significatif mais
pas massif (même s’il est plus prononcé pour l’ARS).
S’agissant du complément du mode de ga
rde, le choix de ses
paramètres répond au souci de ne pas faire supporter aux ménages un taux
d’effort élevé pour la garde de leurs enfants même si leur revenu est
consistant, traduisant la priorité accordée à la fonction d’accueil des jeunes
enfants.
Le choix des plafonds de la PAJE et du CF illustre bien la volonté
d’aider largement les classes moyennes
: leur progression avec la taille et
l’existence d’un plafond majoré pour les couples où les deux parents
travaillent en témoignent.
Il est logique que le complément de mode de garde « bénéficie
principalement » aux familles aisées puisque par son objet même il touche
très largement les déciles élevés où dans la majeure partie des cas, les deux
parents travaillent, situation qui explique leur niveau de revenu relativement
aisé.
Il n’est pas paradoxal que les prestations universelles
» contribuent
plus à la réduction des inégalités » que les prestations sous condition de
revenu. Une bonne partie des prestations universelles est en effet concentrée
sur des ménages de revenu modeste
: c’est le cas des allocations familiales
des familles nombreuses dont le revenu primaire par unité de consommation
est faible en termes relatifs, de l’allocation de soutien familial puisque les
familles monoparentales
ont-elles aussi des revenus faibles ou du CLCA à
taux plein servi aux familles où un seul
des parents est inactif.
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599
Encore faut-
il souligner comme le fait le chapitre que l’indice de
progressivité des prestations sous condition de ressources est plus élevé que
celui
des prestations universelles. (…)
CINQUIEME PARTIE
–
LES BESOINS
D’AMELIORATION DE LA GESTION DE LA
SECURITE SOCIALE
Chapitre XVII
Le pilotage et la gestion du système d’information
de la branche famille du régime général
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE D
’ALLOCATIONS FAMILIA
LES
(CNAF)
Organisation des ressources affectées
(…) La distribution géographique des compétences affectées au
développement et au fonctionnement du système d'information, est présentée
dans le rapport comme une source de difficulté. Il convient de rappeler que
cette situation est la conséquence d'une organisation historiquement
décentralisée et non le résultat de décisions de la CNAF.
Au contraire, pour dépasser les contraintes qui en résultent, la CNAF a
engagé de manière constante des actions visant la rationalisation du
fonctionnement de ces structures dans le sens d'un pilotage national
rigoureux.
(…)
La CNAF a réalisé en 2011 un audit de l'organisation et du
pilotage du système d'information et procédé à une actualisation de son
schéma directeur du système d'information dont l'un des objets était
précisément de définir les orientations pour l'évolution de l'organisation
impliquant solidairement l'ensemble des structures impliquées : CNEDI,
CERTI, PRM, et CAF.
S'agissant des développements locaux réalisés de façon autonome
dans les Caf, l'actualisation du schéma directeur prévoit leur suppression au
profit d'une intégration au sein d'une organisation nationale qui précise les
règles du jeu pour éviter la dispersion et accroître le potentiel de
développement en préservant les démarches d'innovation issues du terrain.
Globalement le projet défini par la CNAF vise des objectifs
suivants :
-
accroître la capacité de développement en opérant un redéploiement
interne des compétences,
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600
-
améliorer la qualité des produits délivrés,
-
accompagner les utilisateurs dans le fonctionnement quotidien,
-
rationaliser et optimiser la gestion des moyens.
Un travail de recensement des compétences individuelles pour
chaque collaborateur dans chacune des structures a été réalisé afin de
pouvoir mettre en œuvre une véritable gestion prévisionnelle des emplois et
des compétences telle que suggérée dans le rapport de la Cour. (…)
La Cour n'est donc pas fondée à déplorer un manque de vision
d'ensemble de la part de la CNAF, alors même que la vision que semble
préconiser le projet de rapport relève quant à elle d'une logique
essentiellement juridique ou organique. L'alternative suggérée par le projet
de rapport se focalise ainsi essentiellement sur des questions de modification
de rattachement juridique ou de fusion ou création de structures, alors que,
dans un domaine où la dimension de gestion des ressources humaines, que
semble méconnaître le projet de rapport, est décisive, c'est surtout une
logique d'optimisation fonctionnelle qui doit prévaloir. Et c'est bien dans
cette logique que la CNAF a présenté sa démarche aux organisations
syndicales lors d'une Instance nationale de concertation en novembre 2011
consacrée à l'organisation du système d'information.
Cette réunion a marqué une étape importante dans le processus engagé
par la CNAF, et il est étonnant qu'elle ne soit pas mentionnée dans le projet
de rapport. Par ailleurs, la CNAF convient tout à fait de la nécessité
d'englober les PRM dans la démarche, ce qu'elle a commencé à faire dans le
cadre de la préparation de la prochaine COG
Méthodes
dans
le
pilotage
des
projets
et
les
processus
administratifs
Depuis 2009, des travaux ont été engagés pour modéliser le processus
de fabrication des solutions informatiques et de
leur mise en œuvre et pour
décrire dans une charte les différentes étapes du cycle de vie des projets en
précisant la nature des livrables et le rôle des acteurs.
Ceci a permis de consolider le positionnement respectif de la maîtrise
d'ouvrage et de la maî
trise d'œuvre.
Cette charte a été mise en œuvre sur les applications principales de la
branche et devrait être généralisée dans quelques mois. D'ores et déjà, les
résultats obtenus se traduisent par une réduction des défauts constatés après
la mise en production des applications. C'est en particulier le cas pour
l'adaptation de l'application Cristal aux évolutions de la réglementation.
Parallèlement les démarches sont conduites pour doter l'organisation
des outils communs permettant d'assurer un pilotage resserré des projets.
Ceci concerne particulièrement la gestion des projets et la gestion des
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601
incidents. Après plusieurs mois d'instruction et de procédures, la phase de
mise en œuvre opérationnelle de ces nouveaux outils est engagée.
Le travail du comité stratégique du SI piloté par le directeur général de
la CNAF est effectivement organisé autour d'un portefeuille d'une centaine de
projets (ce qui, même si la CNAF souscrit à la recommandation de la Cour de
restreindre le nombre de projets, n'a rien de surprenant pour une institution de
la taille de la branche famille) avec le souci d'assurer un pilotage prenant en
considération les enjeux, les charges, les ressources, les risques et la
préoccupation de prendre des engagements réalistes fondés sur la définition
de priorités.
Enfin s'agissant des procédures des marchés et la stratégie d'achat, la
Direction de la CNAF a pris la décision de centraliser toutes les procédures
ayant une portée stratégique sous la responsabilité des services juridiques de
l'établissement public.
Chapitre XVIII
Les indemnités journalières versées au titre de la
maladie par le régime général
REPONSE DE LA CAISSE
NATIONALE DE L’ASSUR
ANCE MALADIE
DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
(…)
Concernant l'analyse de la dépense, la CNAMTS souhaite
rappeler :
-
que le volume des IJ maladie a certes repris une pente ascendante à
partir de 2007, mais de manière très ralentie par rapport à l'augmentation
très rapide précédant 2004 et qu'au total le volume d
’
IJ est au total
inférieur à celui atteint en 2003 ;
-
que l'intensification des contrôles a été particulièrement massive en
début de période, avec un doublement en deux ans ;
-
qu'au-delà de cette période qui a permis de revenir à une situation plus
encadrée par rapport au dérapage observé sur les années antérieures, un
certain nombre de déterminants jouent structurellement à la hausse des
IJ : la croissance de l'emploi salarié, qui a été soutenue jusqu'à mi 2008, et
qui joue avec un fort effet retard d'après les modèles économétriques (pas
uniquement ceux de la CNAMTS), et le vieillissement de la population
active qui se poursuit, avec un effet très fort par exemple en 2009 (ceci
joue notamment sur les arrêts longs).
Sur l'accompagnement des professionnels de santé
La CNAMTS estime prématurée au stade de leur développement
actuel, l'intégration d'un objectif de respect du référentiel de prescription dans
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la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins
libéraux.
A l'inverse, la CNAMTS souscrit à la possibilité d'intégrer à terme un
objectif chiffré de transmission d'arrêts de travail dématérialisés dans la
rémunération sur objectifs des médecins, lorsque la montée en charge du
service sera plus avancée. (…)
Sur la lutte contre la fraude
(…) La Cour s'étonne du faible taux de fraude détectée l
ors de
l'enquête nationale d'évaluation du taux de fraude aux indemnités
journalières, conduite par la CNAMTS en 2010. Il peut être rappelé que cette
enquête a été réalisée en collaboration avec la délégation nationale de lutte
contre la fraude (DNLF), en particulier pour la détermination de la
méthodologie d'analyse et de l'échantillon représentatif.
II est important de relever, que cet échantillon n'était pas ciblé, le taux
de fraude constaté concernant les assurés peut donc être considéré comme un
reflet de la réalité.
La CNAMTS tient tout d'abord à rappeler qu'en 2008 et 2009 a été
diligenté un programme national de lutte contre la fraude aux indemnités
journalières reposant notamment sur la recherche systématique des atypies
via 7 requêtes sur les bases de données de l'assurance maladie.
Ce programme ayant produit des résultats limités, tant sur le nombre de
fraudes détectées (562 fraudes détectées sur 37 532 dossiers contrôlés, soit
1,5 % de dossiers frauduleux) que sur les montants financiers en jeu (541 858
euros de préjudice subi et 73 130 euros de préjudice évité), la décision a été
prise de ne pas le relancer et de réorienter l'action de l'assurance maladie vers
des techniques de détection de profils ainsi que le propose la Cour. Ainsi une
expérimentation de datamining a-t-elle été menée par la CNAMTS en
partenariat avec la direction régionale du service médical de Nord-Picardie.
Comparativement aux résultats obtenus via l'enquête d'évaluation du taux de
fraude aux indemnités journalières, le modèle développé permet de multiplier
par 4 le taux de fraude détectée sur les 10% d'arrêts présentant le plus haut
risque de fraude. Malgré tout le taux de fraude détecté via l'utilisation de cette
nouvelle méthode reste inférieur à 1%. (…)
Sur les simplifications réglementaires
La CNAMTS partage les constats de la Cour sur la complexité de la
réglementation et la nécessité de poursuivre les efforts de simplification. A ce
titre, elle ne peut qu'approuver la recommandation d'harmoniser l'assiette des
différents types d'indemnités journalières, en tenant toutefois à préserver les
droits des assurés.
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AAD
Allocation d’adoption
AAH
Allocation aux adultes handicapés
AAT
Avis d’arrêt de travail
AC
Aide à la contractualisation
AFEAMA
Aide à la famille pour l’emploi d’une assistante maternelle
AFSSAPS
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AGED
Allocation de garde d’enfant à domicile
AGIRC
Association générale des institutions de retraite des cadres
AJPP
Allocation journalière de présence parentale
ANAES
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ANFH
Association nationale pour la formation permanente du
personnel hospitalier
APE
Allocation parentale d’éducation
APJE
Allocation pour jeune enfant
ARRCO
Association des régimes de retraite complémentaire
ARS
Allocation de rentrée scolaire
ASF
Allocation de soutien familial
ASPA
Allocation de solidarité aux personnes âgées
ASV
Allocation supplémentaire vieillesse
ATIH
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
AT-MP
Accidents du travail
–
maladies professionnelles
AVPF
Assurance vieillesse pour les parents au foyer
AVTS
Allocation aux vieux travailleurs salariés
BAPSA
Budget annexe des prestations sociales agricoles
BMAF
Base mensuelle des allocations familiales
CADES
Caisse d’amortissement de la dette sociale
CANCAVA
Caisse autono
me de compensation de l’assurance vieillesse
artisanale
CAP
Commission administrative paritaire
CAPI
Contrat d’amélioration des pratiques individuelles
CAPN
Commission administrative paritaire nationale
CCMSA
Caisse centrale de mutualité sociale agricole
CCSS
Commission des comptes de la sécurité sociale
CEPS
Comité économique des produits de santé
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604
CF
Complément familial
CLCA
Complément de libre choix d’activité
CLCC
Centres de lutte contre le cancer
CLIN
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
CMG
Complément de mode de garde
CMUC
Couverture maladie universelle complémentaire
CNAVPL
Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions
libérales
CNEDI
Centre national d’étude et de développement informatique
CNIEG
Caisse nationale des industries électriques et gazières
CNMSS
Caisse nationale militaire de sécurité sociale
CNOM
Conseil national de l’ordre des médecins
CNP
Comité national de pilotage
CNRACL
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités
locales
CNRSI
Caisse nationale du régime social des indépendants
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
COG
Convention d'objectifs et de gestion
COLCA
Complément optionnel de libre choix d’activité
COR
Conseil d’orientation des retraites
CPO
Conseil des prélèvements obligatoire
CPOM
Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
CRAV
Caisse régionale d’assurance vieille (d’Alsace
-Moselle)
CRDS
Contribution au remboursement de la dette sociale
CRPCEN
Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés
de notaire
CSB
Contribution sociale sur les bénéfices
CSG
Cotisation sociale généralisée
CSP
Code de la santé publique
CSS
Code de la sécurité sociale
CSSS (C3S)
Contribution sociale de solidarité des sociétés
DAF
Dotation annuelle de financement
DAFIIS
Direction des affaires financières, informatiques,
immobilières et des services
DAQSS
Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
DEA
Diplôme d'Etat d'ambulancier
DES
Direction de l’évaluation et de la stratégie
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GLOSSAIRE
605
DGCCRF
Direction générale de la concurrence et de la répression des
fraudes
DGCS
Direction générale de la cohésion sociale
DGDDI
Direction générale des douanes et droits indirects
DGFIP
Direction générale des finances publiques
DGI
Direction générale des impôts
DGOS
Direction générale de l’organisation des soins
DGT
Direction générale du Trésor
DMS
Durée moyenne de séjour
DMT
Discipline médico-tarifaire
DPC
Développement professionnel continu
DREES
Direction de la recherche, des études, de l’éva
luation et des
statistiques
DRSM
Direction régionale du service médicale
DSN
Déclaration sociale nominative
DSSIS
Délégation à la stratégie des systèmes d'information de
santé
EHPAD
Etablissements hébergeant des personnes âgées
dépendantes
EIG
Evènement indésirable grave
EIR
Echantillon inter-régimes
EIRR
Echantillon inter-régimes de retraite
ENIM
Etablissement des invalides de la marine
EPP
Evaluation des pratiques professionnelles
EPS
Etablissement public de santé
EPSM
Etablissement public de santé mentale
ERFS
Enquête sur les revenus fiscaux et sociaux
ESAT
Etablissements et services d'aide par le travail
ESLM
Echelon local de service médical
ESPIC
Etablissement de santé privé d’intérêt public (ex PSPH)
ETAM
Employés, techniciens et agents de maîtrise
ETP
Équivalent temps plein
FER
Force d’étude régionale
FICQS
Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des
soins
FIR
Fonds d'intervention régional
FMC
Formation médicale continue
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606
FMESPP
Fonds de modernisation des établissements de santé publics
et privés
FNSA
Fonds national des solidarités actives
FOREC
Fonds de financement de la réforme des charges sociales
FRR
Fonds de réserve pour les retraites
FSV
Fonds de solidarité vieillesse
GHS
Groupe homogène de séjours
GRSP
Groupements régionaux de santé publique
HAD
Hospitalisation à domicile
HAPI
Outil d'harmonisation et de partage d'information tarifaire
HAS
Haute autorité de santé
HPST (loi)
Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients à la santé et aux territoires
IGAS
Inspection générale des affaires sociales
IGF
Inspection générale des finances
IJ
Indemnité journalière
IPA
Indicateurs de pilotage d'activité
IRDES
Institut de recherche et documentation en économie de la
santé
ISU
Interlocuteur social unique
ITAF
Impôts et taxes affectés
IVA
Indice de valorisation de l'activité
LFI
Loi de finances initiale
LFR
Loi de finances rectificative
LFSS
Loi de financement de la sécurité sociale
LOLF
Loi organique relative aux lois de finances
LOLFSS
Loi organique relative aux lois de financement de la
sécurité sociale
MCO
Médecine, chirurgie, obstétrique
MCOO
Médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie
MICA
Mécanisme incitatif à la cessation anticipée d’activité
MICO
Minimum contributif
MIG
Missions d'intérêt général
MIGA
Pension minimum garantie
MIGAC
Mission d’intérêt général et aide à la contractualisation
MRS
Missions régionales de santé
MSA
Mutualité sociale agricole
NIR
Numéro d’inscription au répertoire (national)
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GLOSSAIRE
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ODMCO
Objectif de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique
OGD
Objectif global des dépenses
ONDAM
Objectif national de dépenses d’assurance maladie
ONP
Opérateur national de paie
OQN
Objectif quantifié national
OQOS
Objectifs quantifiés de l’offre d
e soins
ORGANIC
Caisse de compensation de l’organisation autonome
nationale de l’industrie et du commerce
PAJE
Prestation d’accueil du jeune enfant
PAMC
Praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés
PEP
Pratiques exigibles prioritaires
PLFSS
Projet de loi de financement de la sécurité sociale
PMR
Pension minimum de référence
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
PN
Prime de naissance (ou d’adoption)
PPE
Prime pour l’emploi
PRM
Pôle régional mutualisé
RALFSS
Rapport annuel sur la loi de financement de la sécurité
sociale
RAR
Reste à recouvrer
RCI
Réseau de compétences informatiques
RDP
Référentiel des projets
RéaTE
Réforme de l'administration territoriale de l'Etat
RFR
Revenu fiscal de référence
RMI
Revenu minimum d’
insertion
RNB
Référentiel national des bénéficiaires
RPPS
Répertoire partagé des professionnels de santé
RSA
Revenu de solidarité active
SAS
Sections d'assurance sociales
SASPA
Service de l’allocation de solidarité aux personnes âgées
SCDP
Système commun dédié partagé
SDIS
Schéma directeur du système d’information
SDIS
Service départementale d'incendie et de secours
SIBC
Système d'information budgétaire et comptable
SIRET
Numéro d’identification pour les établissements
SIRH
Système d'information des ressources humaines
SMUR
Service médical d'urgence et de réanimation
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SNIIRAM
Système national d'informations inter-régimes de
l'assurance maladie
SNIR
Système national inter régimes
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SRR
Soins de suite et de réadaptation
T2A
Tarification à l’activité
TAM
Techniciens et agents de maîtrise
TAP
Transport assis professionnalisé
TCDC
Tableau de centralisation des données comptables
TDR
Titre de départ à la retraite
TEPA (loi)
Loi du 21 août en faveur d
u travail, de l’emploi et du
pouvoir d’achat
TSCA
Taxe sur les conventions d'assurance
UC
Unité de consommation
UCANSS
Union des caisses nationales de sécurité sociale
UNCAM
Union nationale des caisses d’assurance maladie
UNPS
Union nationale des professions de santé
URCAM
Union régionale des caisses d’assurance maladie
URML
Unions régionales des médecins libéraux
URSSAF
Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité
sociale et d’allocations familiales
USLD
Unité de soins de longue durée
VSL
Véhicule sanitaire léger
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