Synthèse
A la suite d’un audit commandé par la Ville en 2010, une stratégie de restructuration des centres départementaux a été mise enplace afin de promouvoir et développer une offre sociale de soins en réponse à la croissance des inégalités sociales de santé, dansun contexte de démographie des professions médicales défavorable et d’importantes disparités entre arrondissements.
Le pilotage de l’ensemble du réseau est confié au bureau de l’accès aux soins et des centres de santé (BASCS). La chambre note que le bureau n’est pas en mesure d’assurer cette mission faute d’outils adéquats. Il devra développer des procédures de coordination avec les autres acteurs de santé et des instruments de mesure et de décision.
Organisation du centre de santé Marcadet
L’élargissement des horaires d’ouverture (depuis 2012) et les importants travaux de rénovation menés depuis 2008 ont contribué à renforcer la qualité de l’accueil du centre. La recommandation de l’audit d’ouvrir le centre le samedi matin n’a, toutefois, pas été suivie d’effet. De même, aucun dispositif d’évaluation de la qualité de service n’a été mis en place.
L’absence de cadre de santé jusqu’en août 2014 et la faible disponibilité des personnels médicaux en dehors des créneaux de consultation constituent des obstacles à la prise en charge globale du patient et à la mise en œuvre de projets médicaux coordonnés.
Activité
Le centre de santé Marcadet propose une offre de soins diversifiée, conforme à sa vocation de centre polyvalent, aux objectifs de son projet de santé (améliorer l’offre dans des spécialités comme l’ophtalmologie, le pédo-dentaire et la gynécologie) et aux enjeux de santé publique de l’arrondissement (18ème).
La population de l’arrondissement est, en effet, relativement pauvre, les taux de renoncement aux soins sont importants, les pratiques de dépistage sont très inférieures aux moyennes parisiennes et la densité médicale est parmi les plus faibles de la ville.
La hausse de la fréquentation est sensible depuis 2010, le centre ayant désormais atteint le point d’équilibre fixé à 20 000 passages. Près de la moitié des passages sont le fait des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’aide médicale d’État (AME), ce qui témoigne de la légitimité du centre au regard de l’objectif du conseil de Paris de promouvoir une offre sociale de santé.
Le bilan des actions de prévention et d’éducation thérapeutique est plus difficile à tirer. La DASES n’a, en effet, pas défini d’objectifs concrets et précis en matière de santé publique et le centre ne dispose pas de moyens matériels et financiers pour les mettre en œuvre.
Résultat
Des études récentes ont montré que le modèle de financement des centres de santé est structurellement déséquilibré. En 2012, le taux de couverture des dépenses par les recettes du centre de santé Marcadet n’est ainsi que de 66 %. Il est, cependant, supérieur à la moyenne des centres gérés par la DASES, soit 58 %.
Toutefois, la chambre constate que, depuis 2010, le résultat s’est dégradé, en raison d’une progression plus importante des dépenses (+31 %) que des recettes (+20 %). Cette situation est imputable au développement de l’offre de soins (+40 % de charges supplémentaires pour le personnel médical et paramédical) et à l’extension des horaires d’ouverture.
Cette analyse doit, toutefois, être nuancée, eu égard à la faible fiabilité des données financières transmises. En effet, le BASCS ne dispose pas d’états exhaustifs pour assurer le suivi de l’équilibre budgétaire du centre, alors que cet indicateur figure dans le contrat d’objectifs et de performance de la DASES. Il devra donc veiller à améliorer la présentation de l’information financière.
Optimisation des recettes
Les principales sources de recettes sont les règlements effectués par les organismes de sécurité sociale, au titre du tiers payant. L’optimisation des relations avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et les mutuelles représente donc un enjeu majeur pour éviter les rejets de remboursements et maîtriser les coûts de gestion du tiers payant.
Le taux de rejet des demandes de remboursement reste légèrement supérieur aux objectifs fixés par le projet de santé, mais paraît maîtrisé. L’augmentation du nombre des feuilles de soins sur papier et la part importante de feuilles de soins « dégradées » devraient, cependant, être surveillées, dans la mesure où elles sont source d’erreurs et de délais accrus de traitement. Enfin, le coût de traitement du tiers payant n’est suivi ni par le centre ni par sa tutelle.
Les recettes hors remboursements sont marginales. D’une part, le centre n’a cherché ni à recenser, ni à développer les financements dédiés aux actions de prévention. D’autre part, il n’a que très rarement mis en œuvre l’option de coordination, dont la complexité requiert, il est vrai, un temps de présence accru des professionnels de santé.
Personnels
Les rapports d’activité font apparaître une hausse des effectifs de 44 % entre 2008 et 2012. Ces derniers ont, toutefois, diminué entre 2011 et 2012 : des postes de médecins sont restés vacants en raison des difficultés persistantes de recrutement que rencontre le centre. La progression continue de la masse salariale n’en est que plus étonnante.
Le niveau de rémunération des médecins excède largement les préconisations du même audit. Ces conditions attractives s’expliqueraient par les difficultés de recrutement rencontrées dans certaines spécialités. Pour autant, elles ne suffisent pas toujours à attirer les candidats potentiels. La question du caractère réellement incitatif du mode de rémunération devrait donc être posée, d’autant plus qu’il ne favorise pas l’investissement institutionnel des médecins.