Synthèse
L’établissement public dénommé Les Escales est issu du regroupement du centre gériatrique Desaint-Jean et de trois EHPAD antérieurement gérés par le groupe hospitalier du Havre (GHH). Ce regroupement avait pour objectif d’améliorer les conditions d’accueil des EHPAD publics de la commune et de permettre la constitution, sous l’égide du GHH, d’une véritable filière gériatrique. Dès le 1er janvier 2016, le centre gériatrique Desaint-Jean a pris en charge six EHPAD pour une capacité d’accueil de 664 places d’hébergement et un service de soins infirmiers à domicile de 44 places.
Pour ne pas déstabiliser les finances du GHH, ce regroupement a donné lieu à une convention conclue afin de définir les conditions de transfert des personnels, de définir les conditions d’occupation des EHPAD transférés et de maintenir les services communs existants. Un programme de reconstruction de trois EHPAD a également été lancé. Les deux premiers EHPAD ont été occupés à l’été 2018 et les anciens bâtiments ont été rendus au GHH. Le troisième EHPAD, actuellement en phase d’études, devrait être livré en 2023.
Depuis 2016, trois directeurs et deux directeurs intérimaires se sont succédé à la tête de l’établissement. Les cadres de direction ont été renouvelés, certains à plusieurs reprises, et le médecin coordonnateur, arrivé en 2016, a quitté ses fonctions à l’été 2021.
Cette instabilité a fragilisé Les Escales, qui ne disposent d’aucun projet d’établissement et d’aucun dispositif d’amélioration continue de la qualité. De même, les outils communs (protocoles, référentiels de bonne pratique, …) ne sont pas actualisés, ce qui contribue à éloigner la direction du quotidien des EHPAD, qui fonctionnent avec une forte autonomie.
Les comptes des Escales sont proches de l’équilibre avec une activité EHPAD légèrement déficitaire sur toute la période et une activité SSIAD excédentaire depuis 2018.
Cet équilibre est cependant précaire car jusque-là les conséquences de la réforme tarifaire, applicable à l’activité EHPAD, n’ont pas été mises en œuvre. Les dotations soins et dépendance sont supérieures au produit de l’équation tarifaire qui devrait déterminer les moyens de l’établissement. Pour l’instant, l’ARS compense la différence. Sans cette compensation, l’établissement serait en difficulté, d’autant que ses charges sont rigides puisqu’elles sont constituées à plus de 70 % de rémunérations et que la mutualisation mise en place avec le GHH n’offre pas de marge de manœuvre. Au surplus, la reconstruction des EHPAD a eu pour effet d’endetter Les Escales et d’alourdir les charges financières induites.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, qui devrait être conclu prochainement, permettra de clarifier les perspectives de financement, avec une révision des coupes qui déterminent le niveau des recettes. La négociation du CPOM devrait également conduire à une remise à plat des services mutualisés avec le GHH, dont la charge paraît aujourd’hui peu soutenable (3,4 M€) et qui sont à l’origine de tensions récurrentes entre les deux établissements.
La prise en charge des résidents est globalement de qualité. Le taux d’encadrement des résidents se situe au-dessus de la moyenne nationale, y compris dans le domaine médical. De nombreux points pourraient néanmoins être améliorés, notamment dans le suivi des projets individuels, le suivi de la qualité et la résorption de l’absentéisme.
La pandémie de Covid 19 a été le révélateur d’une grande fragilité de l’organisation, dont l’origine remonte à la fusion. Dans un contexte fait d’incertitudes et d’hésitations des autorités sanitaires, la gestion de la crise a sans doute été mal appréhendée par une direction peu nombreuse, dépourvue d’outils (absence de plan bleu) et elle-même touchée par la maladie. Au surplus, les relations dégradées que l’établissement entretient avec le GHH n’ont pas facilité la mise en place d’une coopération intelligente qui aurait dû permettre de faciliter la nécessaire évolution des modalités de prise en charge des résidents. Ces défaillances se sont traduites par une surmortalité des résidents de plus de 20 %.
Principales recommandations
- Poursuivre la mise à jour des documents nécessaires au développement et au suivi de la qualité de la prise en charge et les harmoniser ;
- mettre en œuvre une procédure adaptée aux événements indésirables, tels que définis par la HAS ;
- assurer la gestion des agents mis à disposition par le GHH selon les modalités définies par la convention cadre ;
- élaborer un plan de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail ;
- conforter le rôle d’encadrement des infirmiers coordinateurs ;
- mettre en place des indicateurs de prévention sanitaire.
Obligations de faire
- Adopter un projet d’établissement ;
- mettre en place un dispositif complet d’amélioration continue de la qualité, s’appuyant sur un rapport d’activité et un rapport d’activité médicale étoffés ;
- mettre en œuvre le règlement général de protection des données ;
- supprimer la facturation dite de réservation et ajouter une annexe au contrat type ;
- élaborer les projets personnalisés des résidents ;
- sécuriser le circuit des médicaments ;
- adopter un plan bleu.
