Synthèse des observations définitives
1-Présentation générale sur les politiques sociales
Le département du Lot compte 174 000 habitants (2009). En 2011, le budget de la collectivité approche 200 M€. La même année, les dépenses sociales brutes (85,5 M€) représentent 47,8 % des dépenses réelles de fonctionnement (178,7 M€). Le département, rural, connaît une croissance démographique modérée, dû à un solde migratoire positif alors que le solde naturel conduirait à une baisse de la population, en raison du vieillissement : le ratio des plus de 60 ans, actuellement de 31,75 %, devrait atteindre 43,10 % en 2040.La prise en charge des personnes âgées (APA), qui représente une dépense importante et évolutive, constitue la première politique analysée. L’autre politique examinée, la mission d’accueil de la petite enfance, a pris place dans le cadre d’une enquête conjointe de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes.
L’organisation La collectivité emploie 1 092 équivalents temps plein (2012). Un quart de cet effectif est mobilisé sur les politiques sociales. Celles-ci sont mises en œuvre par la direction de la solidarité, qui compte 263 ETP, auxquels s’ajoutent ceux du centre départemental de l’enfance (32 ETP). Le personnel mobilisé sur les politiques sociales représente donc un coût proche de 11,3 M€. Les outils d’évaluation du coût des moyens mobilisés demeurent lacunaires. Ni les effectifs mobilisés par le département ni le coût en personnel de sa politique sociale n’ont pu être comparés avec ceux mis en œuvre par les départements de même catégorie. Le personnel est majoritairement déconcentré dans les unités territoriales, dans un souci de proximité avec les usagers : soit dans les centres d’action sociale (CAS) pour les problèmes liés à l’enfance et à la famille, à l’insertion et au handicap, soit dans les espaces personnes âgées (EPA). Sauf à Saint-Céré, où une maison départementale regroupe les services, la localisation dans des locaux différents contribue à renchérir les coûts d’hébergement et de fonctionnement des services. Les schémas départementaux prévus par la réglementation ont bien été adoptés. Mais celui en faveur des personnes âgées reste en souffrance pour la période ultérieure à 2010, le chantier de son élaboration n’ayant été lancé que fin 2012 pour un aboutissement fin 2013. Le département a fait savoir, dans le cadre de la procédure contradictoire, qu’il avait déjà pris différentes mesures pour améliorer l’organisation départementale :
- il expérimente actuellement un système d’information décisionnel qui devrait lui permettre de mieux évaluer son activité et ses dépenses ;
- les efforts de rationalisation du patrimoine vont concerner le site de Gramat ;
- le travail d’élaboration du schéma personnes âgées doit aboutir en 2013.
Les dépenses sociales et leur financement : En 2011, les dépenses sociales brutes (85,46M€) représentent 47,8% des dépenses réelles de fonctionnement (178,7M€). La prise en charge des personnes âgées demeure la première politique sociale du département (31,5 M€), devant le handicap (21,7 M€), l’insertion (16,9 M€) et le secteur enfance-famille (14,3 M€). Globalement, elles ont augmenté de 12,7 % entre 2006 et 2011. Celles relatives à l’insertion, au secteur enfance-famille, et aux handicapés ont augmenté respectivement de 27,8 %, 24,7 % et 17,5 %, celles en faveur des personnes âgées étant restées stables. Mais exprimées en charges nettes (recettes de l’Etat comprises), les dépenses sociales ont davantage augmenté : de 46,3 M€ à 60,2 M€, soit une augmentation de 29,9 %. Ce rythme d’évolution des dépenses a pu être absorbé durant la période passée grâce à une fiscalité très dynamique. En revanche, pour l’avenir, comme celle-ci a laissé place à des recettes nettement plus contraintes, et que le rythme des dépenses pourrait rester élevé, le département devra contenir ses dépenses s’il veut faire face à ses dépenses obligatoires. Le recentrage progressif entamé sur celles-ci devra être poursuivi.
2-La prise en charge des personnes âgées
L’analyse a porté sur l’Aide Personnalisée à l’Autonomie (APA), qui représente 80 % du montant de l’aide versée au profit des personnes âgées. En 2011, la dépense d’APA est de 24 M€. Elle a augmenté de +11,6 % entre 2006 et 2011, tandis que le nombre de bénéficiaires passait de 5401 et 5741 (+6,3 %). Une stabilisation de la dépense est observée, mais les perspectives d’évolution de la population âgée restent fortes. La dépense d’APA se répartit entre APA à domicile (16,1 M€) et APA en établissement (7,9 M€), dans une proportion deux-tiers – un tiers, ce qui est plutôt favorable si l’on considère la priorité donnée par la politique nationale au maintien à domicile. La proportion de bénéficiaires à domicile dans le département est supérieure de plusieurs points à celle constatée au niveau national, ce que le conseil général attribue à une tradition rurale « familialiste ».
2.1-L’APA à domicile L’entrée dans le dispositif, qui met en œuvre un examen de l’autonomie des personnes âgées, au regard de la grille AGGIR, peut être analysée à l’aide de deux indicateurs. Le taux de rejet des premières demandes, qui est élevé (entre 26 et 29 %), atteste du contrôle des critères d’admission. Mais le taux de GIR4 est élevé (65 %). En l’état de la réglementation, la chambre invite le département à la prudence quant à la tendance à privilégier une prise en charge précoce. Le coût des plans d’aide à domicile paraît bien maîtrisé. Le niveau moyen des plans d’aide est inférieur au niveau national, et médian par rapport aux valeurs régionales. Les plans sont composés à 96 % d’aide « humaine ». Pour les GIR4, des forfaits « aide domestique » et « aide à la personne » sont proposés afin de maîtriser les tarifs. Différentes aides techniques y sont intégrées, comme le portage des repas, la téléassistance, les frais d’hygiène, l’adaptation du logement. La prise en charge des aidants familiaux est mise en œuvre de façon stricte. En revanche, les besoins en matière d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, ressentis comme insuffisants, restent à évaluer précisément dans le futur schéma départemental. La mise en œuvre des plans d’aide fait très majoritairement intervenir des services prestataires (à 84 %), ce qui est positif, compte tenu des garanties de professionnalisation qu’ils apportent. Cette prévalence, protectrice pour les personnes les plus fragiles, connaît cependant une moindre application pour les GIR1, dont le taux de prise en charge en prestataire n’est que de 85 %. Le contrôle de l’effectivité de l’aide s’applique aux prestataires. Le département ne les paie que sur facture, limitant les indus. La pratique du tiers payant est bien développée, ce qui libère les personnes âgées de la gestion. En revanche, les emplois en mandataire et les emplois en gré à gré ne donnent lieu à aucun contrôle d’effectivité, lacune que le département a commencé à corriger fin 2012.
La tarification des services d’aide à domicile et la création de la SEM « Lot à domicile » : Le département a autorisé cinq services d’aide à domicile, dont il contrôle la tarification. L’assemblée vote des taux indicateurs d’évolution des dépenses. Les tarifs s’échelonnent entre 18 et 20 €. Le reste des services d’aide à domicile a été agréé par le Préfet ; un tarif horaire de référence leur est appliqué. Cependant, à ce jour, le département ne s’est pas engagé dans un conventionnement avec les services sur des objectifs de qualité et de professionnalisation, ni sur un contrôle sur place des services à domicile. Il a indiqué au cours de la phase contradictoire avoir initié fin 2012 ce conventionnement avec deux services d’aide à domicile. Les difficultés financières croissantes rencontrées par les associations adhérentes au réseau ADMR ont convaincu le département d’intervenir pour pérenniser l’offre de services à domicile. En 2010, il a ainsi créé une société d’économie mixte (SEM) « Lot à domicile » afin de reprendre à son compte la gestion de 18 associations ex adhérentes de l’ADMR (900 salariés). Pour l’heure, la SEM présente un résultat largement déficitaire (-540 000 € au 31 décembre 2011) qui traduit l’effort encore à faire pour rationaliser l’activité du secteur et maîtriser les coûts horaires.
2.2 - L’APA en établissement L'APA en établissement concerne un autre tiers des bénéficiaires. Leur nombre a augmenté entre 2006 et 2011 de 1 704 à 2 073 (+15 ,5%). Elle est versée directement aux établissements, à 81,2 %. En 2011, la capacité d’accueil est de 57 établissements (dont 36 EHPAD) et de 3 169 places autorisées pour personnes âgées. Le taux d’équipement est de 112 pour mille habitants de 75 ans et plus, inférieur à la moyenne régionale (124) mais égal à la moyenne nationale (113). L’évolution moins rapide de la population âgée explique son amélioration. En attendant, la capacité installée reste inférieure à celle autorisée, une centaine de places n’ayant pas été financées par l’ARS. Un bilan précis de l’existant et des besoins reste à réaliser. Le schéma départemental devra le formaliser. La qualité du parc d’EHPAD est jugée bonne, à l’exception toutefois de trois établissements qui nécessitent encore des rénovations lourdes pour satisfaire aux exigences d’humanisation.
La tarification des EHPAD : A l’image du conventionnement tripartite, la tarification des EHPAD est ternaire, depuis la réforme de janvier 1997. Le président du département est l’autorité tarificatrice pour la dépendance et, si l’établissement est agréé à l’aide sociale, pour l’hébergement. Le département tend, par la tarification, à maintenir un équilibre entre maîtrise des coûts, pour l’usager, et financement de la professionnalisation et de la modernisation des structures. Il fixe des taux indicateurs d’évolution des dépenses pour maîtriser l’évolution des tarifs. En 2012, le niveau du reste à charge évolue, selon les établissements, de 1 592 € à 1 719 € par mois. Le caractère contradictoire de la procédure de tarification et la publicité donnée aux tarifs participe de la transparence de la tarification, mais aucune comparaison des taux d’encadrement des personnels n’est possible faute d’homogénéité des informations transmises, insuffisance qu’il conviendra de corriger. La tarification ternaire impose une coordination avec les services de l’Etat (ARS), chargés de la partie « soins », mais celle-ci s’est avérée difficile à la fin de la période passée car le gel par l’ARS à partir de 2010 des créations de postes partagés a eu pour effet de neutraliser toute création de poste. Depuis 2012, les deux autorités coopèrent sur deux thèmes : la création de postes et le renouvèlement des conventions tripartites. Le contrôle de la prise en charge en établissement est important s’agissant d’une population fragile. Il est effectué soit dans le cadre des visites annuelles, soit dans le cadre des visites de renouvèlement des conventions tripartites. Les plaintes pour maltraitance connaissent un régime particulier, leur traitement relevant de l’ARS. Pourtant, la réalité des contrôles est incertaine. Les visites dites annuelles, qui ont lieu au moment de la campagne budgétaire, sont en réalité des visites de suivi, non des contrôles à proprement parler, aucun rapport en bonne et due forme n’étant établi. Quant aux visites de renouvellement, leur absence de réalisation explique la caducité de nombreuses conventions tripartites. La coordination avec l’ARS en matière de contrôle reste à construire.
3-La politique d’accueil de la petite enfance
L’examen de la politique d’accueil de la petite enfance prend place dans le cadre d’une enquête conjointe de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes. La chambre a examiné principalement l’organisation, l’offre d’accueil, la satisfaction des besoins, l’autorisation et le contrôle des services d’accueil.
3.1-L’organisation Les moyens en effectifs qu’elle mobilise – plus de 70 personnes entre la pmi et le service social territorial (SST) – sont importants, mais leur équivalence en temps plein n’a pas pu être établie par le département. Dès lors, le coût de la politique d’accueil de la petite enfance n’a pu être évalué que « hors personnel ». En moyenne annuelle sur la période, ce coût est de 160 000 €, ce qui est faible (0,2 %) au regard de la dépense sociale hors personnel (85,5 M€). La collectivité n’exerce pas toutes ses compétences obligatoires : elle autorise et contrôle les crèches et les assistants-maternels, mais ne préside pas la commission départementale d’accueil du jeune enfant (CDAJE). Elle n’exerce pas non plus de compétences facultatives (adopter un schéma départemental, être opérateur de crèches, subventionner les familles ou les opérateurs), sinon à titre tout à fait marginal. En interne, le département a intégré la problématique d’accueil du jeune enfant dans la réflexion globale engagée dans le cadre du schéma enfance-famille adopté en 2009 et dans le cadre de son projet de service PMI. Un diagnostic a été effectué sur l’exercice de ses compétences réglementaires, et des objectifs définis pour corriger certains dysfonctionnements, touchant notamment la gestion des assistants-maternels. Il reconnaît que ces derniers constituent un sujet plus difficile que celui des crèches en raison de leur nombre et des places offertes. En externe, le département n’a pas présidé la CDAJE, alors que celle-ci a vocation à rapprocher les différents acteurs de la politique d’accueil de la petite enfance pour leur permettre une approche coordonnée de l’offre et des besoins d’accueil et en proposer une vision cohérente et prospective. Le département et la CAF du Lot sont convenus de la réactiver, pour traiter entre autres thèmes de trois sujets : les territoires prioritaires, les accueils spécifiques, l’information des parents.
3.2-L’offre d’accueil Selon le département, l’offre d’accueil du jeune enfant correspond assez bien au besoin. La connaissance qu’il en a est pourtant surtout théorique, car basée sur les autorisations et avis concernant les structures (562 places en 2008, 665 places en 2011), et sur les agréments concernant les assistants-maternels, ce qui dans ce dernier cas donne un chiffre très éloigné du nombre réel d’enfants gardés (du simple au double entre les places théoriques, environ 3000, et les places actives, entre 1500 et 2000 selon que l’information vient de la CAF ou du conseil général). Il ignore par ailleurs le nombre d’enfants gardés à domicile et d’enfants préscolarisés (leur nombre est passé de 722 à 543, soit -25%, en quatre ans), et n’a qu’une connaissance parcellaire du nombre d’enfants de moins de trois ans (4 588 en 2008 dernier chiffre connu). D’où il résulte une connaissance imprécise du taux de couverture global, qui serait de 51% selon la CAF. Pour autant, le département, présent par la pmi sur le terrain aux côtés des parents et des enfants, assure son rôle de garant de la sécurité des installations et des qualifications professionnelles des intervenants. Sous cet angle, son appréciation sur les réformes récentes peut parfois être critique.
En ce qui concerne l’accueil collectif, il met en avant la place prédominante des petites crèches parentales, bien adaptées au contexte lotois, rural, mais constate qu’elles sont désormais « menacées ». Deux micro-crèches ont pu être développées avec succès, mais les jardins d’éveil, qui se sont substitués à l’accueil gratuit en école, sont accueillis avec réserve en raison du transfert de charges opéré vers les parents et, in fine, vers les collectivités locales. En ce qui concerne l’accueil individuel, malgré les nombreuses places créées chez les assistants-maternels, le département regrette leur répartition dans le territoire sans lien avec le besoin, l’agrément ne prenant pas en compte ce dernier. Il ne place pas d’espoir dans l’éventuel rôle régulateur des relais assistants-maternels (RAM), créés à l’initiative des CAF, nonobstant leur intérêt pour les assistants-maternels et les parents. Les maisons d’assistants-maternels sont critiquées car elles n’ont pas répondu aux objectifs de leur création (augmenter les places, élargir les horaires), présentent des dysfonctionnements (absence de direction, de projet pédagogique) et contribuent à déséquilibrer l’offre existante. La fréquentation des structures ne fait pas partie des éléments suivis par le département, ce sujet relevant, selon lui, de la CAF. Pour autant, il se dit préoccupé par l’effet de la circulaire CNAF du 19 juin 2011 sur l’équilibre financier des crèches parentales et sur leur pérennisation. La circulaire précitée, en imposant une tarification individuelle, et en rendant obligatoire la fourniture des repas et des couches, aura pour effet certain d’alourdir les charges des crèches, sans que l’optimisation attendue de leur fréquentation soit toujours possible sur les créneaux libérés.
L’identification des besoins d’accueil est également laissée pour l’essentiel à l’initiative de la CAF, au moyen du diagnostic précédent la signature des contrats enfance jeunesse (CEJ) signés avec les collectivités. L’approche du département étant réglementaire, son attention est plus portée sur le respect des règles et sur la qualité de prise en charge des enfants, ce qui est complémentaire. Sur le terrain, PMI et CAF coopèrent et s’invitent aux réunions qu’ils organisent, notamment dans le cadre des comités de pilotage CEJ. Mais il manque encore une vision départementale que la CDAJE pourrait apporter. L’information des parents peut s’appuyer sur le site mon-enfant.fr, tenu à jour par la CAF, mais le conseil général peine à l’alimenter. On n’y trouve aucune information sur la disponibilité des services d’accueil. La satisfaction des parents, ou « adéquation aux besoins », reste mal connue. Interrogés, le conseil général ou la CAF renvoient vers les structures d’accueil et leurs gestionnaires, comme s’il s’agissait d’un problème purement interne. Un éclairage reste à faire sur les listes d’attente et sur les conditions dans lesquelles les enfants sont admis. Sur l’accueil spécifique ou occasionnel, la pmi se dit soucieuse d’intervenir pour satisfaire les besoins des parents le plus dans le besoin, mais rien n’est vraiment formalisé, ni les objectifs ni les résultats. Or la légitimité de cette politique publique se trouve largement conditionnée par la capacité des acteurs à compenser les injustices créées par le handicap, les revenus faibles, ainsi que par les situations de monoparentalité et de chômage qui rendent plus indispensable l’accès à la garde d’enfants.
3.3-L’autorisation et le contrôle des services d’accueil Le département assure l’autorisation des structures et leur contrôle dans des conditions qui n’appellent pas de critique majeure, sinon que la procédure a tardé à être formalisée (rapports écrits). Il en est de même pour les assistants-maternels, dont les procédures d’agrément ont été mieux encadrées, à l’exception toutefois des refus d’agrément, à la suite des préconisations du schéma départemental. Un bilan annuel des contrôles pourrait être intégré au rapport d’activité du conseil général. Enfin, pour la formation et l’accompagnement des assistants-maternels, une meilleure coordination entre PMI et CAF est nécessaire.
RECOMMANDATIONS
A l’issue de son contrôle, la chambre formule les recommandations suivantes. Les recommandations assorties d’un astérisque (*) ont déjà fait l’objet d’un début de mise en œuvre à la date de communication du présent rapport.
Les politiques sociales
1 - mettre en place les outils d’évaluation des dépenses sociales afin de comparer le coût des politiques sociales du Lot à celui observé dans les départements comparables ;
2 - poursuivre l’effort de rationalisation des locaux hébergeant les différents services départementaux ;
3 - compléter les schémas départementaux par celui en faveur des personnes âgées ;
4 - affiner l’analyse des données démographiques afin d’ajuster la prévision budgétaire ;
La prise en charges des personnes âgées
5 - évaluer la dépendance des personnes âgées, dans le strict respect des textes, afin de maîtriser le taux de GIR4 ;
6 - mieux formaliser le dispositif d’aide aux aidants (formation, solutions de répit) et évaluer précisément, en coordination avec l’ARS, les besoins d’accueil de jour et d’hébergement temporaire (dans le schéma départemental « personnes âgées ») ;
7 - définir un objectif de renforcement de la couverture « prestataire » pour les personnes les plus dépendantes (GIR1) ;
8 - faire un contrôle d’effectivité des prestations APA pour les emplois en mandataire et en gré à gré ;
9 - conventionner avec les services d’aide à domicile sur les objectifs de qualité et de professionnalisation ;
10 - veiller à ce que la SEM « Lot à domicile » conduise un effort de rationalisation des coûts des services à domicile membres de la SEM, dans un objectif de retour à l’équilibre ;
11 - effectuer un bilan précis de l’existant et des besoins d’accueil en places d’accueil médicalisées, dans le cadre de l’élaboration du schéma départemental ;
12 - améliorer la qualité des données d’effectifs transmises par les établissements afin de rendre possible la comparaison de leurs taux d’encadrement et améliorer la tarification ;
13 - renforcer la coordination avec les services de l’Etat dans l’activité de tarification (création de postes) et de contrôle qualité des établissements (renouvèlement des conventions tripartites) ;
14 - assurer des contrôles des établissements en bonne et due forme ;
La politique d’accueil de la petite enfance
15 - réactiver la commission départementale du jeune enfant, afin de contribuer, avec les différents acteurs de cette politique, à proposer une vision globale et prospective de l’offre et des besoins d’accueil du jeune enfant ;
16 - mettre en œuvre une connaissance partagée des statistiques de l’offre, en coordination avec la CAF ;
17 - travailler avec la CAF à l’optimisation de la fréquentation des structures ;
18 - consolider l’approche sur l’accueil spécifique (handicap, parents en grande difficulté) et concourir à rendre l’attribution des places plus transparente et plus équitable ;
19 - apporter un soutien à la CAF pour préciser le rôle des relais assistants-maternels (RAM) en matière de formation, suivi et accompagnement des assistants-maternels ;
20 - restituer dans le rapport de la CDJE la politique de contrôle des opérateurs.