SYNTHESE DES OBSERVATIONS DÉFINITIVES - CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ GÉRARD MARCHANT
1 – Une situation financière favorable, mais des signes de tension depuis 2012
Entre 2009 et 2013, l’activité du CHS a progressé de 19,6 %, et de 28,8 % pour la prise en charge ambulatoire, en raison du dynamisme démographique de la région Midi-Pyrénées et de l’ouverture de nouveaux services, avec une part croissante de l’activité assurée en dehors du site principal, en particulier dans les 13 centres médico-psychologiques.
Dans ces conditions favorables, l’établissement a vu ses produits augmenter de +11,2 % et ses charges de +11 %, ce qui lui a permis de maintenir un résultat positif, et d’augmenter sa capacité d’autofinancement nette de 1,6 M€. Il faut noter que la psychiatrie n’est pas concernée par la tarification à l’activité, de sorte que plus de 80 % des produits du CHS proviennent de la dotation de fonctionnement (DAF) versée par l’agence régionale de santé (ARS), qui a augmenté de 9,6 % sur la période. La croissance des charges a été portée par l’augmentation conjuguée des dépenses de personnel (+11,1 %) et des dotations aux amortissements et provisions (+20,1 %).
Dans le contexte exceptionnel d’une reconstruction immobilière financée par des indemnités d’assurance à hauteur de 87,7 M€, l’hôpital a pu achever sa reconstruction en 2012 sans avoir recours à l’emprunt. Fin 2013, il restait faiblement endetté, et bénéficiait d’un fonds de roulement et d’une trésorerie abondants.
Des signes de fragilité sont néanmoins apparus récemment : depuis 2012, l’augmentation annuelle de la DAF s’inscrit à +0,9 %, tandis que les dépenses de personnel progressent de 2,6 %, au même rythme que l’activité. Jusqu’en 2018, l’établissement devra en outre faire face au poids croissant des charges d’amortissement, consécutif au pic de reconstruction. Signe de ces tensions, l’ARS a demandé en juin 2014 à l’établissement de mettre en place un plan de retour à l’équilibre.
Pour éviter la survenance d’un effet de ciseaux, la chambre recommande à l’établissement de surveiller attentivement la croissance de sa masse salariale, en actionnant les divers leviers à sa disposition (cf. infra § 3), et de poursuivre la rationalisation des fonctions logistiques relatives à la blanchisserie, au service hôtelier et à l’entretien/maintenance, dont les coûts demeurent importants.
2 – Une reconstruction sur-financée, qui laisse 16 000 m2 de surfaces construites sans affectation
2.1. 73,3 M€ d’investissements, financés par une indemnité de 87,7 M€
La reconstruction du site principal touché par l’explosion de l’usine AZF a été financée par les indemnisations reçues à la suite du sinistre, qui se sont élevées à 87,7 M€. Le coût de reconstruction, sur la période 2002-2012, s’élève à 73,3 M€. S’ajoute au coût de la reconstruction proprement dite un montant de 21,6 M€ de réévaluation foncière, dans le cadre d’une opération comptable effectuée en 2005, a priori non conforme aux règles comptables en vigueur, qui a eu pour effet de ne pas faire apparaître que les indemnités perçues ont été supérieures de 14,4 M€ à l’investissement effectivement réalisé.
Il en est résulté pour l’établissement un abondement de son fonds de roulement, qui explique une situation de trésorerie encore confortable en début de la période examinée.
2.2. Des bâtiments à valoriser
La reconstruction du site principal du CHS Marchant a laissé près de 18 000 m2 de surfaces construites sans affectation. Ces bâtiments, dont 16 235 m2 sont inscrits depuis 2007 à l’inventaire supplémentaire des monuments historiques, ont fait l’objet de travaux pour mise hors d’eau et hors risques d’effondrement. Leur désaffectation constitue une situation particulièrement critiquable dans un contexte de rareté des financements publics. Des projets visant à trouver une utilisation à la totalité de ces surfaces sont en cours.
Quant à la démolition des autres bâtiments endommagés, elle n’a pas été menée à son terme : près de 7 000 m2 doivent encore être détruits. Le financement de ces opérations doit être assuré.
La chambre recommande au CHS de mettre en place une stratégie patrimoniale, notamment en se dotant d’un plan d’aménagement et de valorisation du site de la route d’Espagne, afin d’optimiser l’organisation et de valoriser les 18 000 m2 de surfaces mises hors d’eau et hors risques d’effondrement, mais toujours désaffectées.
3 - Une gestion coûteuse des ressources humaines
Les dépenses de personnel, qui constituent plus des trois-quarts du budget d’un établissement de santé psychiatrique, ont progressé de 6,7 M€ (+11 %) entre 2010 et 2013. Si cette forte progression est liée à la croissance de l’activité, la maîtrise de la masse salariale constitue pour les années à venir un enjeu stratégique pour l’établissement, au moment où ses marges de manœuvre, jusque-là préservées notamment parce que sa reconstruction a bénéficié de financements extérieurs, tendent à se réduire drastiquement.
Or il existe en ce domaine d’importantes marges de progression.
En premier lieu, l’augmentation du taux d’absentéisme est préoccupante, en dépit des actions déjà réalisées par l’établissement. Le coût total de l’absentéisme pour raison de santé a augmenté de près d’1 M€ sur la période (+15,2 %), et s’élevait à 5 M€ en 2013, soit plus de 6 % des recettes d’exploitation.
En second lieu, les avancements d’échelon dits « à la durée intermédiaire » ne respectent pas les dispositions réglementaires applicables, et sont un facteur de surcoût, de l’ordre de 0,4 M€ en 2012 et 2013.
Si l’établissement revenait au taux moyen d’absentéisme des établissements de santé de plus de 300 agents et à un dispositif d’avancement d’échelon conforme à la réglementation, il pourrait économiser 1,3 M€ par an, c’est-à-dire davantage que le déficit prévisionnel affiché par le plan global de financement pluriannuel (PGFP) pour chaque exercice de la période 2015-2018.
C’est pourquoi la chambre demande au CHS de poursuivre la mise en place d’un plan de lutte contre l’absentéisme, et de se mettre en conformité avec la législation en vigueur concernant la politique d’avancement et la durée du travail.
RECOMMANDATIONS
Au terme de son contrôle, la chambre formule les recommandations suivantes :
1. mettre en place une stratégie immobilière, notamment en adoptant un plan d’aménagement et de valorisation du site de la route d’Espagne, et en organisant le suivi et la mise à jour ;
2. poursuivre l’effort de rationalisation des fonctions supports, afin de diminuer les charges d’exploitation et de faciliter le retour à l’équilibre financier ;
3. poursuivre la résorption des effectifs en surnombre consécutifs à la fermeture de l’unité Lévy et au déménagement de l’IFSI, pour les mettre en cohérence avec le nouveau périmètre d’activité ;
4. mettre les règles relatives au temps de travail en conformité avec la réglementation en vigueur ;
5. intensifier les actions visant à réduire le taux d’absentéisme en mobilisant les instances et les représentants du personnel, voire un accompagnement externe ;
6. poursuivre les négociations avec les partenaires sociaux pour se mettre en conformité avec la réglementation concernant les avancements d’échelon et de grade, afin de faciliter la maîtrise de l’évolution de la masse salariale.