C
OUR DES
C
OMPTES
Rapport sur l’application des
lois de financement de la
sécurité sociale
L
a présente synthèse est destinée à faciliter la
lecture du rapport de la Cour des comptes qui,
seul, engage la juridiction. Les réponses des
administrations et des organismes intéressés
sont insérées dans le rapport de la Cour.
L
’ordre des chapitres résumés correspond à
celui du rapport.
Avertissement
Synthèse
Sécurité sociale 2010
Sommaire
3
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Présentation
.....................................................................................................
5
1 -
Les comptes sociaux en 2009
...................................................................
6
2 -
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie
.........................
11
3 -
Les compensations inter-régimes
..........................................................
14
4 -
Le suivi des recommandations formulées par la Cour
sur les niches sociales
.....................
......................................................
.16
5 -
Les contrôles de caisses dans le cadre du réseau d’alerte
..................
19
6 -
Le système d’information de la branche maladie
du régime général
.....................................................................................
20
7 -
L’absentéisme maladie dans les organismes de sécurité sociale... ...23
8 -
La lutte contre la fraude aux prestations sociales
dans le régime général
............................................................................
26
9 -
Le fonctionnement des commissions de recours amiable
.................
29
10 - L’organisation de la protection sociale dans les IEG
........................
32
11 - La situation financière des hôpitaux publics
.....................................
36
12 - Les équipements lourds d’imagerie médicale
.....................................
39
13 - Les soins dentaires
..................................................................................
42
14 - Décotes et surcotes dans les pensions de retraite
.............................
45
15 - L’invalidité et l’inaptitude dans le régime général
..............................
49
16 - Les aides publiques apportées aux familles monoparentales
...........
53
17 - Aspects internationaux de la sécurité sociale
.......................
..............
57
Conclusion Générale
....................................................................................
60
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Sécurité sociale 2010 – septembre 2010
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Présentation
5
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Défini notamment par l’article LO 132-3 du code des juridictions financières, le
rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale présente le
résultat des travaux de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.
Dans une première partie, la juridiction analyse les comptes de la sécurité sociale
de 2009. Elle rend son avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre et analyse
l’ensemble des comptes des organismes inclus dans le champ des lois de financement de
la sécurité sociale (LFSS) puis examine les conditions de réalisation de l’ONDAM,
pour 2009 notamment. Compte tenu des enjeux pour l’équilibre des comptes, le suivi
des recommandations précédentes est ciblé cette année sur l’évaluation et la maîtrise des
« niches sociales ».
Une deuxième partie est consacrée à l’examen de la gestion des organismes de
sécurité sociale (OSS). Elle comprend la synthèse des contrôles effectués dans le cadre
du réseau d’alerte, mais aussi plusieurs enquêtes thématiques portant successivement sur
le système d’information de la branche maladie du régime général, l’absentéisme maladie
dans les organismes, la lutte contre la fraude aux prestations sociales, enfin le
fonctionnement des commissions de recours amiable (CRA). Une analyse particulière
de la protection sociale dans les industries électriques et gazières est également présentée.
Une troisième partie est relative à la gestion des risques. Pour la branche maladie,
trois insertions concernent successivement la situation financière des hôpitaux publics,
la politique d’équipements en imagerie médicale, les soins dentaires.
Deux insertions concernent la branche retraite : la première traite des décotes et
surcotes dans les pensions de retraite, la seconde de l’invalidité et de l’inaptitude au
travail dans le régime général. Pour la branche famille, une insertion analyse les aides
publiques apportées aux familles monoparentales. Une insertion aborde enfin, de
manière transversale, divers aspects internationaux de la sécurité sociale.
Dans leur diversité, les travaux de la Cour mettent souvent en évidence l’ampleur
des évolutions récentes mais aussi, à chaque fois, la nécessité de réformes
complémentaires, indispensables notamment du fait du contexte financier très dégradé.
C’est pourquoi la Cour prolonge ses constats par une série de recommandations, dont
elle assurera le suivi.
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6
1
Les comptes sociaux en
2009
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
Les tableaux d’équilibre
Les trois tableaux d’équilibre qui suivent, relatifs à l’exercice 2009, seront soumis
pour approbation dans le projet de loi de financement pour 2011. La Cour donne au
préalable son avis sur « la cohérence » de ces tableaux.
Recettes
Dépenses
Solde
Maladie
139,7
150,3
- 10,6
Vieillesse
91,5
98,7
- 7,2
Famille
56,1
57,9
- 1,8
Accidents du travail et maladies professionnelles
10,4
11,1
- 0,7
Total (après neutralisation des transferts entre branches)
292,4
312,7
- 20,3
Régime général
En Md€
Source : Direction de la sécurité sociale
Recettes
Dépenses
Solde
Maladie
163,2
173,6
- 10,4
Vieillesse
179,4
188,3
- 8,9
Famille
56,6
58,4
- 1,8
Accidents du travail et maladies professionnelles
11,8
12,4
- 0,6
Total (après neutralisation des transferts entre branches)
405,6
427,3
- 21,7
Ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
En Md€
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de solidarité vieillesse
13,0
16,2
- 3,2
Organismes concourant au financement des régimes de base
En Md€
Source : Direction de la sécurité sociale
Source : Direction de la sécurité sociale
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7
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Les comptes sociaux en 2009
Le contrôle exercé par la Cour sur la
cohérence des tableaux avec les données
comptables des régimes porte d’abord
sur la qualité des comptes produits. Il est
facilité par la certification désormais
effective des comptes des différents
régimes. Certes, on note encore un
poids relativement significatif des refus
de certifier (32 % des charges totales) ou
des certifications avec réserve (51 %).
Malgré les progrès réalisés ou engagés,
l’ampleur des chantiers nécessaires, en
particulier pour le contrôle interne,
explique largement ce résultat encore
contrasté.
Un deuxième point d’attention pour
la Cour est la cohérence entre les
comptes eux-mêmes et les tableaux de
centralisation (TCDC), agrégés pour
constituer les tableaux d’équilibre. Des
divergences seulement mineures ont été
mises en évidence par la Cour et
d’ailleurs rectifiées.
Pour la construction des tableaux
d’équilibre, la Cour continue cependant
à contester le choix de principe retenu,
qui consiste à privilégier pour les
tableaux d’équilibre publiés dans les
PLFSS
une
vision
supposée
« économique »,
fondée
sur
des
retraitements conduisant à compenser
provisions et reprises.
Sur
la
base
des
vérifications
effectuées, la Cour exprime l’avis
suivant :
Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre
Les opinions exprimées par les auditeurs externes des régimes témoignent de
l’ampleur des progrès restant à accomplir pour disposer d’une information
comptable fiable, particulièrement en matière de contrôle interne et de systèmes
d’information.
En outre, en dépit des améliorations observées, le processus de contrôle des
données comptables intégrées aux tableaux d’équilibre reste à parfaire.
Enfin, les tableaux d’équilibre comportent toujours des retraitements
contraires aux règles comptables, consistant à contracter des charges et des
produits, sans impact toutefois sur le montant des déficits : les produits et charges
du régime général sont ainsi minorés de 16,7 Md€ et ceux de l’ensemble des
régimes de base de 21,1 Md€.
En conséquence, la Cour ne peut encore apporter qu’une assurance limitée sur
la cohérence entre ces tableaux d’équilibre et les comptes des régimes et
organismes.
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Les comptes sociaux en 2009
8
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
La situation des
comptes de la
sécurité sociale en
2009
Une dégradation sans
précédent des comptes du
régime général
Le déficit du régime général,
s’est
établi à 20,3 Md€ en 2009, soit un quasi
doublement par rapport à 2008. Si l’on y
ajoute celui du fonds de solidarité
vieillesse, qui finance à titre quasi
exclusif l’assurance vieillesse du régime
général, il atteint -23,5 Md€.
Il représente près du double du
déficit prévu dans la LFSS pour 2009,
proche de celui constaté en 2008
(-10,5 Md€).
Cette dégradation traduit un effet de
ciseau entre des charges, en progression
de 4,3 % dans les comptes des branches
(dont 4,7 % au titre des prestations
légales, en particulier du fait de la
progression
encore
soutenue
des
dépenses de maladie et de retraite) et des
produits dont la hausse s’est limitée à
1,1 % en raison notamment, mais pas
uniquement, des effets de la conjoncture
économique sur les recettes.
Toutes les branches sont en déficit.
Le solde de la
branche maladie
dépasse 10 Md€. Celui de la branche
retraite atteint 7 Md€.
Pour la
branche famille
, le déficit
atteint -1,8 Md€. Du fait d’une erreur
comptable sur les provisions, le résultat
net de la branche famille aurait été
excédentaire de 259 M€ en 2008, au lieu
d’être déficitaire, et celui de 2009 aurait
atteint -2,4 Md€, soit une dégradation de
2,7 Md€ entre les deux exercices.
Excédentaire en 2008, La branche
AT-MP est quant à elle également en
déficit en 2009 (pour -0,8 Md€).
Une dégradation des
comptes du FSV et de la
branche retraite des
exploitants agricoles
Les autres régimes sont presque
tous équilibrés par l’Etat ou par le
régime général (pour les régimes dits
intégrés). Le déficit global atteint
cependant 1,4 Md€, du fait de l’absence
de recettes suffisantes, pour faire face au
déficit de la branche retraite du régime
des exploitants agricoles. Le déficit pour
2009 (de 1,2 Md€) a ainsi été couvert par
des ressources de trésorerie.
Après deux exercices excéden-taires,
le
FSV
a de nouveau présenté des
résultats très dégradés en 2009, son
déficit atteignant 3,2 Md€ en raison de la
conjonction de la baisse de ses recettes
(une part ayant été transférée à la
CADES) et la progression des dépenses
du fait notamment de la hausse du
nombre des chômeurs.
La trésorerie du régime
général reste dégradée
La situation de trésorerie du régime
général demeure très dégradée sous
l’effet des déficits de l’exercice 2009,
avec un solde global de -25,3 Md€ au
31 décembre 2009, contre
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Les comptes sociaux en 2009
9
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
-18,8 Md€ à fin 2008, en dépit de la
reprise par la CADES des déficits
cumulés des branches maladie et retraite
du régime général ainsi que du FSV,
pour un montant de 27 Md€.
Au 31 décembre 2009, les dettes
exigibles de l’Etat vis à vis de la sécurité
sociale s’élevaient à 0,8 Md€ (dont
0,6 Md€ pour le régime général), en
forte diminution par rapport à 2008
(3,6 Md€), compte tenu de l’importance
des ouvertures de crédits budgétaires
intervenues
en
loi
de
finances
rectificative pour 2009 (3,2 Md€) et de
deux opérations d’apurement de dettes
anciennes, au moyen d’une affectation
de recettes fiscales, également prévues
par la LFR pour 2009 (pour 0,6 Md€).
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Régime général
-11,5
- 13,2
- 11,6
- 8,7
- 9,5
- 10,2
- 20,3
Autres régimes
- 0,2
0,4
0,0
0,9
0,4
0,5
- 1,4
Fonds de financement
(FSV/FFIPSA)
- 0,9
- 1,4
- 3,4
- 2,6
- 2,1
- 1,8
- 3,2
Total
(1)
- 12,6
- 14,1
- 14,4
- 10,2
- 11,0
- 11,9
- 24,9
Sources : Cour des comptes
Evolution des résultats des régimes sociaux
En Md€
Sources : Comptes combinés des branches (exécution), LFSS (prévisions)
Résultats du régime général (prévisions et réalisations 2009)
Réalisés 2008
Prévisions initiales
(en LFSS 2009)
Prévisions rectifiées
(en LFSS 2010)
Réalisés 2009
Maladie
- 4 449
- 4 596
- 11 460
- 10 571
AT-MP
241
- 125
- 649
- 713
Famille
- 342
- 497
- 3 111
- 1 830
Retraite
- 5 636
- 5 289
- 8 203
- 7 233
Régime général
- 10 186
- 10 507
- 23 423
- 20 348
_________
(1)
Jusqu’en 2008 inclus, le total tient compte de la déduction des résultats du régime des
exploitants agricoles repris dans ceux du FFIPSA, supprimé au 1er janvier 2009. Le résultat du
FFIPSA présenté pour 2008 exclut le produit exceptionnel constaté au titre de la reprise de ses
dettes par l’Etat (7,9 Md€).
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Les comptes sociaux en 2009
10
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
1. Fixer par une circulaire les
règles d’établissement des tableaux de
centralisation des données comptables
(TCDC) et confier leur vérification
aux
commissaires
aux
comptes
(recommandation réitérée).
2. Mettre fin à la présentation
en LFSS de tableaux d’équilibre
intégrant des retraitements contraires
aux règles comptables (recomman-
dation réitérée).
3. Rendre obligatoire la publica-
tion des comptes des branches du
régime général ainsi que des comptes
des autres régimes et organismes,
accompagnés
des
rapports
des
commissaires aux comptes correspon-
dants.
4. Limiter le recours à l’em-
prunt par l’ACOSS au financement
des besoins infra annuels de trésorerie
(recommandation réitérée)
Recommandations
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11
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
2
L’objectif national de
dépenses d’assurance
maladie
Une rétrospective
de l’ONDAM
L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie (ONDAM) est un
dispositif de maîtrise des dépenses de
santé financées par la sécurité sociale qui
existe depuis 1996. Voté chaque année
avec la LFSS et décomposé depuis 2005
en
six
sous-objectifs,
l’ONDAM
détermine un niveau de dépenses
destiné à ne pas être dépassé, bien que
cela ait toujours été le cas à l’exception
de 1997. Dans une analyse rétrospective,
la Cour a analysé les faiblesses de cet
instrument.
A la suite du rapport Briet
qui portait sur le même sujet, les
pouvoirs publics ont remédié à certaines
de ces faiblesses.
La construction
de l’ONDAM de
l’année N, en premier lieu, repose sur la
prévision de dépenses de l’année N-1,
établie au mois de septembre N-1.
L’écart entre cette prévision de dépenses
et les dépenses constatées explique un
tiers des dépassements depuis 2005. Il
convient
donc
que
des
mesures
correctrices soient possibles dès le
constat des résultats effectifs.
Depuis 2005, l’annexe B de la LFSS
présente
les
taux
d’évolution
de
l’ONDAM pour les trois années à venir.
Ces
projections
font
l’objet
de
prévisions peu réalistes et qui attestent
de
leur
caractère
essentiellement
politique.
Pour le
suivi des dépenses en
cours
d’année
,
il
n’existait
pas
d’organisme chef de file en charge de la
mise en œuvre des sous-objectifs de
l’ONDAM ou de leurs composantes. Et
aucune enceinte ne permettait de réunir
les institutions chargées de la mise en
œuvre des sous-objectifs, afin de faire le
point des prévisions de dépenses. Il a été
remédié
tout
récemment
à
ces
problèmes.
Depuis 2004, existe un comité
d’alerte, chargé d’alerter le Parlement, le
gouvernement et les caisses d’assurance
maladie en cas de risque de dépassement
de
l’objectif
supérieur
à
0,75 %.
L’efficacité de la procédure d’alerte est
d’ailleurs limitée : activée en 2007, elle
n’a pas pu limiter de façon significative
le dépassement.
Le
constat
des dépenses enfin, peut
être également amélioré. Il ne distingue
toujours pas les dépenses relevant du
2ème
sous-objectif
(dépenses
des
établissements hospi-taliers tarifés à
l’activité) et celles relevant du 3ème
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L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie
12
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
(autres dépenses des établissements
hospitaliers). Il prend en compte
certaines indemnités qui ne relèvent pas
des dépenses d’assurance maladie. Pour
certains postes, il ne permet pas de
distinguer les dépenses de soins de
l’année des dépenses au titre des années
antérieures, alors que, selon la méthode
adoptée, seules les dépenses de soins de
l’année devraient être retenues.
De
ce
fait,
d’ailleurs,
une
actualisation régulière des montants des
années antérieures serait nécessaire, avec
une procédure adaptée. Aujourd’hui,
chaque LFSS ne mentionne le constat
que pour le dernier exercice clos.
L’ONDAM en 2009
La LFSS pour 2009 a fixé le
montant de l’ONDAM à 157,6 Md€.
Cet objectif est en augmentation de
3,8 % par rapport à celui qui avait été
fixé pour 2008 et correspond à une
augmentation de 3,3 % par rapport aux
prévisions de dépenses pour 2008,
connues en septembre 2008. Les sous-
objectifs qui connaissent les plus fortes
augmentations relatives, par rapport aux
prévisions de dépenses pour 2008, sont
les deux sous-objectifs médico-sociaux
(8,3 % pour les personnes âgées et 4,7 %
pour les personnes handicapées).
En 2009, la base 2008 des dépenses
a encore été sous-évaluée lors de la
construction de l’ONDAM. Avec un
dépassement prévu en juin 2009 de
0,25 %,
des
mesures
d’économie
supplémentaires ont été proposées dans
le PLFSS pour 2010.
Le dépassement confirmé
par la
Cour, de 0,7 Md€,
provient des sous-
objectifs relatifs aux soins de ville
(0,2 Md€) et aux établissements de santé
tarifés à l’activité (0,5 Md€). Plusieurs
facteurs les expliquent : caractère partiel
de la réalisation des mesures d’économie
concernant
les
soins
de
ville
;
conséquences de la grippe A (H1N1)v
et mise en œuvre de la nouvelle
nomenclature des actes tarifés des
établissements hospitaliers
L’évolution des
dépenses dans le
champ de l’ONDAM
en 2009
Les dépenses de soins de ville
(dépenses liées aux rembour-sements
d’honoraires
des
professionnels
libéraux, de produits de santé et de
prestations, et des paiements d’indem-
nités journalières) ont progressé de 3,6
% en 2009 par rapport à 2008. Les
postes en plus forte augmentation sont
les soins infirmiers (+8,9 %), les prises
en charge de cotisations sociales des
professionnels de santé (+8,9 %) et les
dépenses de transport (+8,0 %).
Les dépenses des établissements
tarifés à l’activité ont augmenté de
4,1 %, de façon plus importante pour les
cliniques privées (4,3 %) que pour les
hôpitaux publics (4,1 %).
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L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie
13
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Les
dépenses
relatives
aux
établissements médicaux-sociaux (dé-
penses de soins pour les personnes
âgées ou handicapées) ont augmenté de
10,3% par rapport à 2008. En réalité,
cette augmentation s’explique surtout
par un fort accroissement des dépenses
des établissements pour personnes
âgées
(+19,3%).
En
revanche,
la
progression des dépenses pour les
établissements pour personnes handica-
pées (3,0%) est plus faible que celle
prévue par la CNSA, ce qui traduit une
sous-consommation dans ce secteur.
5. Formaliser
les
règles
de
construction de l’ONDAM, de suivi et
de constat des dépenses effectives et
définir de façon claire les concepts
utilisés.
6. Mieux définir et suivre les
mesures d’économie et rendre compte
de façon formalisée et régulière des
dépenses et de la mise en œuvre de ces
mesures.
7. Prévoir
des
mesures
d’économie en vue de compenser le
cas échéant les dépassements résultant
de la sous-évaluation de la base utilisée
pour
la
construction
des
sous-
objectifs.
8. Appliquer les nouveaux tarifs
annuels pour les soins hospitaliers
(T2A) en début d’année (1er janvier)
ce qui implique d’en revoir les
modalités de détermination.
9. Pour être plus conforme aux
résultats
comptables
d’assurance
maladie et faciliter la gestion de
l’ONDAM, retenir les dépenses de
l’exercice au titre de l’année et des
années antérieures, lors du constat des
dépenses
dans
le
champ
de
l’ONDAM.
10. Présenter le constat de
l’ONDAM selon les sous-objectifs
définis par la LFSS, c'est-à-dire en
distinguant pour les établissements de
santé les dépenses relatives aux
établissements tarifés à l’activité des
autres dépenses, dès l’exercice 2010.
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14
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
3
Les compensations
inter-régimes
La loi a institué en 1974 des
mécanismes de compensation financière
généralisée, d’une part, entre les régimes
de retraite obligatoires de base et,
d’autre
part,
entre
les
régimes
d’assurance maladie. Leur finalité était
de compenser, au titre de la solidarité,
les déséquilibres résultant des caractéris-
tiques démographiques et des capacités
contributives, très différentes d’un
régime à l’autre. En effet, le rapport
entre le nombre des cotisants et celui
des bénéficiaires est très variable : pour
l’assurance vieillesse, ce rapport va de
0,13 (régime des mines) à 8,32 (avocats)
et, pour l’assurance maladie, de 0,06
(régime des mines) à 0,50 (régime social
des indépendants).
Une part importante des transferts
entre les régimes (et l’Etat en tant que
gestionnaire du régime de retraite de ses
agents) résulte de ces mécanismes de
compensation démographique.
Les compensations
démographiques
entre régimes
d’assurance maladie
Pour
l’assurance
maladie,
les
transferts de compensation démogra-
phique, notamment ceux réalisés avec le
régime général (compensations bilaté-
rales), n’ont pas suivi les évolutions de la
réglementation. Ainsi, la prise en
compte de la CSG, sur une base erronée,
augmente de 506 M€ les transferts au
détriment du régime général. Compte
tenu de la diversité des mécanismes de
transferts entre régimes d’assurance
maladie, une mise à plat est nécessaire
pour simplifier et améliorer l’équité et la
transparence dans les relations entre les
régimes.
Les compensations
démographiques
entre régimes
d’assurance
vieillesse
Pour l’assurance vieillesse, les règles
régissant
les
transferts
présentent
également des lacunes : les effectifs
relatifs aux DOM ne sont toujours pas
pris en compte, de même que les
capacités contributives des cotisants des
régimes de non-salariés. Le nombre de
bénéficiaires n’est pas pondéré par les
durées cotisées dans chaque régime. Dès
lors, le calcul des compensations repose
sur une base conventionnelle, éloignée
de la situation réelle de chacun des
régimes. La logique de solidarité qui
avait prévalu à la création du dispositif
n’est donc toujours pas pleinement mise
en œuvre.
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Les compensations inter-régimes
15
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
La gestion des
compensations
démographiques
Alors que les comptes des différents
régimes sont depuis 1996 tenus en
droits
constatés,
les
calculs
des
transferts de compensation continuent à
être effectués à partir des encaissements
et décaissements.
Enfin, les règles de calcul des
montants transférés ne sont toujours
pas suffisamment explicites et les
erreurs
demeurent
encore
trop
nombreuses, sans que des possibilités
renouvelées de vérification, notamment
dans le cadre des travaux de certification
des comptes, soient mises en œuvre.
Le dispositif de compensation doit
être revu mais la commission de
compensation, qui réunit les représen-
tants des différents régimes n’est guère
en mesure de proposer les évolutions
nécessaires : les transferts de compensa-
tion étant, par construction, à somme
nulle, il serait en effet vain de rechercher
un consensus entre les régimes.
Il conviendrait donc que la tutelle
prenne
l’initiative
des
réformes
indispensables en ce domaine.
11. Rendre conforme à la
réglementation
le
calcul
des
compensations bilatérales maladie dès
2010.
12. Supprimer à terme pour les
régimes
d’assurance
maladie
la
compensation démographique généra-
lisée et réviser les mécanismes de
compensation
bilatérale
entre
le
régime général et les régimes spéciaux.
13.
Afin
d’améliorer
la
solidarité entre les régimes d’assurance
vieillesse, rénover les mécanismes de
transfert
de
compensation
dans
l’esprit de la loi de 1974 (prendre en
compte les durées cotisées et les
capacités contributives, tenir compte
de la modification de l’âge de départ
en retraite, revoir le mode de calcul
des prestations de référence, intégrer
les effectifs des DOM).
14. Veiller à la conformité des
paramètres utilisés au regard du
principe des droits constatés.
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16
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
4
Le suivi des
recommandations
formulées par la Cour
sur les niches sociales
Prolongeant l’examen des suites
données à ses précédentes recomman-
dations, la Cour a réalisé un travail de
suivi de l’enquête qu’elle avait menée en
2007 sur « l’assiette des prélèvements
sociaux finançant le régime général ».
Elle avait établi un inventaire des
réductions, exonérations ou encore
abattements d’assiette ou de taux,
applicables aux cotisations ou aux
contributions
sociales,
ces
divers
dispositifs constituant ce qu’on appelle
désormais
les « niches sociales ».
Trois ans après et malgré des
progrès réels, l’enjeu lié aux niches
sociales reste insuffisamment reconnu et
ces dispositifs trop peu évalués. Les
premiers efforts de réexamen des niches
se révèlent décevants et appellent des
mesures plus volontaristes.
Un enjeu
considérable pour
les finances
publiques
Les 178 dispositifs d’exoné-ation,
d’exemption, de réduction de taux ou
d’abattement d’assiette, recensés par la
Cour représentaient 67 Md€ de pertes
de recettes en 2009 (contre 58 Md€ en
2005).
Une partie importante de ces pertes
de recettes est compensée par le
versement au régime général (et aux
autres régimes obligatoires de base)
d’impôts et de taxes affectés (ITAF) ou
de crédits budgétaires.
L’enjeu pour les finances publiques
tient donc non seulement au total des
exemptions non compensées, mais aussi
à celui des exonérations compensées.
Un recensement
encore incomplet
Depuis la réforme des lois de
financement de la sécurité sociale d’août
2005, la description des niches sociales
dans les annexes au PLFSS s’est
progressivement améliorée, même si des
insuffisances
demeurent.
Ainsi,
certaines exemptions ne sont pas
mentionnées, comme celles
relatives à
certains revenus de remplacement ou à
certains ITAF et les régimes autres que
le régime général sont généralement peu
évoqués.
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Le suivi des recommandations
formulées par la Cour
sur les niches sociales
17
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Une estimation de
la perte de recettes
perfectible
La perte de recettes est minorée en
raison de la méthode de calcul, implicite,
retenue. Celle-ci surestime l’effet des
hausses de taux sur les produits pour
tenir compte de la modification des
comportements
qu’elles
induisent
(élasticité). En outre, si la norme de
référence (par rapport à laquelle on peut
apprécier s’il y a écart et donc perte de
recette) est explicite, les taux utilisés ne
le sont pas toujours. La fiabilité de
l’information est variable lorsqu’elle ne
manque pas même pour certains
dispositifs majeurs. Il en est ainsi du
différentiel de taux et d’assiette de
cotisations de fonctionnaires, que la
Cour a estimé à plus de 6 Md€ en 2009.
Des évaluations
limitées
La question centrale n’est cependant
pas celle du niveau absolu ou même
relatif des niches, par rapport aux
recettes, mais bien plutôt celle de leur
efficacité ou de leur efficience, par
rapport aux objectifs qui leur ont été
assignés sur le plan économique ou
social.
La loi de programmation des
finances publiques (LPFP) de février
2009
prévoit
que
l’ensemble
des
dispositifs existants doivent être évalués
d’ici juin 2011. Toutefois les travaux
menés dans ce cadre sont encore trop
limités.
Le même texte a également prévu,
dans une optique de maîtrise financière,
que l’effet global des niches devait être
plafonné et les nouveaux dispositifs
gagés par la réduction des anciens.
Pourtant, la LFSS pour 2010 a prévu
l’extension de trois dispositifs, en
violation de ce principe.
La nécessaire
réduction des
niches
En 2007 la Cour avait préconisé la
réduction
de
dispositifs
dont
la
pertinence paraissait discutable. Des
mesures ont bien été prises
(2)
mais pour
des résultats modestes, en raison du
nombre
trop
limité
des
niches
concernées
et
de
la
création
_______
(2) Augmentation des taux sur les contrats d’assurance vie multi-supports, les plus-values de
cession de valeurs mobilières, les stocks options, les retraites chapeau ou encore les indemnités de
départ en retraite, création d’un forfait social (de 2 %, puis 4 %)…
(3) Ainsi de l’exonération de charges sociales des heures supplémentaires.
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Le suivi des recommandations
formulées par la Cour
sur les niches sociales
18
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
concomitante de nouveaux dispositifs
(3)
.
Au final, le coût des mesures nouvelles
s’est révélé plus élevé que celui des
révisions : la Cour a chiffré à un peu plus
d’1 Md€ l’aggravation du coût global des
niches sociales, de 2007 à 2010.
La révision des niches sociales au
service de l’objectif de retour à
l’équilibre des comptes sociaux demeure
donc plus que jamais prioritaire.
Elle passe en premier lieu par une
amélioration de la lisibilité de l’ensemble
des dispositifs, une clarification et une
hiérarchisation de leurs objectifs.
Elle passe ensuite par la mise en
œuvre d’une politique volonta-riste de
réduction que la Cour a estimé possible
sur les principales niches à hauteur de
15 Md€ : hausse du seuil de sortie des
exonérations générales, extension de
l’assiette et hausse du niveau du forfait
social, hausse du taux de la CSG sur les
retraites,
alignement
des
taux
de
prélèvements sur les retraites chapeau
sur les taux de droit commun, taxation
des indemnités de licenciement et de
départ en retraite
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19
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
5
Les contrôles de caisses
dans le cadre du réseau
d’alerte
Des réseaux en
recomposition
Depuis
quelques
années,
une
recomposition des réseaux des régimes
de sécurité sociale est en cours. Alors
qu’à la fin 2008, les organismes de
sécurité sociale proprement dits (hors
organismes
de
regroupement
ou
conventionnés), étaient au nombre de
483, ils seront environ 400 à la fin de
2011 en raison notamment de la mise en
œuvre de regroupements au niveau du
département dans les branches maladie
et famille.
Les leçons des
contrôles sur place
d’organismes
Les organismes qui font l’objet d’un
audit de la Cour (réalisé le plus souvent
grâce à la coopération des administra-
tions
de
tutelle
-budget,
santé,
agriculture-)
sont
sélectionnés
en
fonction
de
difficultés
de
fonctionnement persistantes, détectées
par une batterie d’indicateurs. Leurs
difficultés sont souvent représentatives
de celles dont souffre tout leur réseau :
déficiences du contrôle interne dans la
branche famille et dans le réseau de la
MSA, répartition parfois inutilement
complexe des processus de production
(résultant de l’histoire et d’une réticence
très forte à la mobilité dans la branche
maladie, insuffisance du suivi de l’action
des
huissiers
dans
la
branche
recouvrement). Par ailleurs, en dépit des
progrès réalisés, la Cour a relevé une
insuffisance du pilotage d’ensemble des
organismes par la tête de réseau.
Des progrès de
productivité inégaux
L’évolution
des
indicateurs
de
signalement
est
instructive.
Si
la
progression de la productivité dans la
branche maladie s’est poursuivie, de
même que dans le réseau de la MSA,
permettant ainsi une limitation des
charges administratives, la branche
famille et le recouvrement n’ont pas
obtenu les mêmes résultats. Mais il est
vrai que la succession de mesures
nouvelles (notamment le RSA) pour la
première et la mise en place, rapide et
mal préparée, de l’interlocuteur social
unique pour le second, ont perturbé leur
fonctionnement.
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20
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
6
Le système d’information
de la branche maladie du
régime général
50 millions de
bénéficiaires,
100 000 utilisateurs
internes
Le système d’information de la
branche maladie du régime général a
traité 180 Md€ de charges des branches
maladie et accidents du travail et
maladies professionnelles (AT-MP) en
2009. Il compte près de 100 000 agents
utilisateurs.
Bénéficiant
à
quelque
50 millions d’assurés et ayants-droit, il
échange des données avec la quasi
totalité des régimes d’assurance maladie
comme avec la branche vieillesse, ainsi
qu’avec la totalité des établissements de
soins et la majorité des professionnels
de santé.
Ce système remplit sa mission
quotidiennement, sans panne affectant
significativement ses usagers. Mais sa
structure est fragile et ses performances
très perfectibles.
Une maîtrise
d'ouvrage
stratégique
défaillante
La maîtrise d'ouvrage stratégique du
système repose en partie sur l'Etat, à qui
la
loi
confère
une
responsabilité
particulière dans la définition des
orientations stratégiques même si la
caisse nationale d'assurance maladie
(CNAMTS) a la charge principale de
leur mise en œuvre. Le ministère de la
santé ne s’est pas acquitté de manière
satisfaisante du double rôle qui lui
appartient. D'une part, nombre de
dispositions législatives et réglemen-
taires nouvelles affectent le traitement
des données, sans examen préalable de
la faisabilité et du calendrier des
développements informatiques qu'elles
appellent. Des retards et une désor-
ganisation certaine des travaux, voire
des
applications,
en
résultent
fréquemment. D'autre part, l'Etat n'a
pas suffisamment veillé à la cohérence
entre les conventions d'objectifs et de
gestion du régime général et la stratégie
informatique de la CNAMTS. Le
schéma directeur informatique 2007-
2009 n’a ainsi jamais été validé.
Une conformité
inégale aux bonnes
pratiques
La capacité, la robustesse et les
performances des centres de production
et des liaisons avec les caisses ont été
renforcées dans la période récente. Mais
le système exploité demeure largement
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Le système d’information de la
branche maladie du régime général
21
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
obsolescent
et
hétérogène.
Son
architecture
et
une
partie
des
applications sont inadaptées aux besoins
et
attentes
des
assurés
et
des
professionnels de santé.
La planification et le pilotage des
développements
progressent
mais
demeurent imparfaitement conformes
aux normes et standards internationaux.
Ainsi, des centaines de changements par
an sont opérés sans approbation
formelle et les versions mises en
production ne sont pas toujours celles
qui ont été approuvées.
D’un système d’information hier
cloisonné et peu communicant, la
CNAMTS passe progressivement à un
système ouvert sur Internet, avec les
risques inhérents à la multiplication des
accès en temps réel. Son organisation en
termes
de
contrôles
internes,
de
traitement des incidents et de sécurité a
été insuffisante, pérennisant des risques
auxquels
il
a
été
lentement
et
tardivement remédié.
3 400 agents très
dispersés
Ces contre-performances résultent
notamment de la trop forte dispersion
des équipes informatiques.
Les quelques 3 400 informaticiens
de la branche sont répartis entre plus de
150 villes ou sites, au sein de services et
centres rattachés soit à la caisse
nationale, soit aux caisses régionales et
primaires. Les équipes sont souvent
fractionnées
entre
plusieurs
sites
éloignés les uns des autres. Ces effectifs
sont en légère baisse depuis 2004, mais
les caisses locales continuent à réaliser
de manière autonome et redondante de
trop nombreux développements locaux.
A l’inverse, la CNAMTS manque
d'informaticiens de haut niveau.
A l'issue du présent contrôle, fin
2009, la caisse nationale a cependant
commencé à donner partiellement suite
aux recommandations que la Cour avait
déjà formulées en 2006 et 2007.
Des crédits sous-
consommés
Tout au long de ces dernières années
et jusqu'en 2008, alors que des besoins
non satisfaits existaient, le budget
informatique a été sous-consommé.
L’existence de marges de manœuvre
budgétaires peut expliquer l’insuffisante
réflexion sur les priorités et le rapport
coût/avantages des solutions possibles.
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Le système d’information de la
branche maladie du régime général
22
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
15. Donner à la direction de la
sécurité sociale les moyens nécessaires
à la maîtrise d'ouvrage stratégique qui
lui incombe.
16.
Généraliser
les
études
d’impact des réformes de l’assurance
maladie en y intégrant l’expertise
préalable
de
leur
faisabilité
informatique.
17. Faire évoluer le système
d'information de manière à en faciliter
le paramétrage au fil des modifications
de textes relatifs à l'assurance maladie.
18. Se conformer pleinement
aux standards internationaux, dans
tous
les
aspects
du
système
d'information et du contrôle de sa
gestion.
19. Regrouper les effectifs de la
DDSI en un nombre restreint de sites.
20. Réduire le nombre de pôles
de développement informatique, en
mettant un terme au développement
incontrôlé d'applications locales dans
le réseau (recommandation réitérée).
21. Unifier la gestion straté-
gique de l’ensemble des ressources
humaines de la branche pour la
maîtrise d'ouvrage et pour la maîtrise
d'œuvre informatique (recomman-
dation réitérée).
22. Etablir un tableau de bord
rendant compte de la totalité des
ressources affectées, à tous niveaux, au
système d'information de la branche et
un plan unique d'allocation de ces
ressources.
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23
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
7
L’absentéisme maladie
dans les organismes de
sécurité sociale
Un temps de travail
effectif plus réduit
La durée conventionnelle du travail
dans les caisses est mal connue des
caisses nationales et de l’UCANSS. Elle
se situerait aux alentours de 1 550
heures par an, soit en deçà des 1 607
prévues par le code du travail. Des
dispositions
convention-nelles
plus
favorables, ainsi que le maintien, dans
certains organismes, de jours locaux de
congés supplémentaires expli-quent cet
écart.
Un absentéisme mal
suivi
Les informations collectées par
l’UCANSS sont insuffisantes. Tous les
motifs d’absence ne sont pas publiés et,
s’agissant de l’absentéisme maladie, les
informations recueillies sont incom-
plètes. La fréquence et la durée des
arrêts, le nombre d’agents concernés ou
encore
les
conditions
de
leur
compensation salariale (totale, partielle
ou nulle) ne sont ainsi pas renseignés.
Or,
l’absentéisme
maladie
du
personnel de la sécurité sociale est en
partie atypique par rapport à l’ensemble
des salariés français. Cela justifie qu’il
soit mieux appréhendé.
Les caractéristiques
de l’absentéisme
maladie
En
2006,
l’absentéisme
est
quasiment revenu à son niveau de 1997,
après une phase de dégradation puis de
rétablissement.
Les
taux
diffèrent
cependant d’une branche à l’autre (plus
élevé dans la branche maladie, plus
réduit dans le réseau du recouvrement).
A l’intérieur même des réseaux, la
dispersion des taux d’absentéisme est
forte.
On
note
par
ailleurs
une
surreprésentation des organismes de
sécurité
sociale
de
Champagne-
Ardenne, Corse, PACA, Ile-de-France et
Nord-Pas-de-Calais parmi les caisses les
moins performantes.
Qu’il s’agisse du nombre d’arrêts ou
de leur durée, les données confirment la
part prépondé-rante des femmes et
surtout des travailleurs âgés dans
l’absen-téisme maladie (ce qui n’est
nullement spécifique aux OSS). Les
salariés de plus de 50 ans ont en
moyenne un absentéisme supérieur de
88 % à ceux de moins de 50 ans ce qui
implique la mise en œuvre d’actions de
prévention spécifiques.
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L’absentéisme maladie dans les
organismes de sécurité sociale
24
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Les agents des OSS sont, en outre,
proportionnellement à leur nombre,
plus présents dans l’échantillon des
arrêts de longue durée, notamment pour
troubles dépressifs, que ceux du comité
technique national (CTN) regroupant la
branche des services (+230%).
Certes, les agents des OSS sont plus
âgés et plus féminins et le taux de
dépressions est sensible à l’âge et au
sexe. Mais, à l’exception des hommes de
moins de 40 ans, le taux de dépression
dans
les
OSS
est
toujours
significativement supérieur à celui du
CTN services.
L’analyse
des
caractéristiques
géographiques
confirme
dans
ce
domaine la spécificité déjà relevée des
régions Corse et PACA.
Les conditions de
son indemnisation
Les conditions, plus favorables, de
compensation de la perte de salaire lié à
l’arrêt maladie, peuvent expliquer, pour
partie, les taux d’absentéisme plus élevés
observés dans les caisses de sécurité
sociale. L’enquête a en effet mis en
évidence, le faible nombre de jours
perdus au-delà des périodes d’indemni-
sation à 100 %. Le passage de plein
salaire à demi-salaire ou la suppression
de la compensation financière se
traduisent en effet par une baisse très
significative du nombre d’arrêts.
Des politiques de
lutte contre
l’absentéisme
insuffisantes
Il n’y a pas, au niveau national, de
véritable analyse des écarts constatés
entre les OSS. Or différentes variables
explicatives peuvent être trouvées en
raisonnant, soit globalement, soit par
réseau ou catégorie d’organismes.
Les analyses menées par la Cour
montrent ainsi que l’absentéisme total
augmente avec l’historique d’absen-
téisme, l’âge des agents, la pénibilité du
travail, la taille de la ville ou le
pourcentage de femmes. Il baisse avec la
qualification, l’efficacité globale de
l’organisation ou l’intensité de la
prévention.
L’efficacité de la politique menée par
un organisme doit donc s’analyser par
comparaison entre un taux d’absen-
téisme attendu (qui dépend de différents
facteurs) et le taux réel constaté une
année donnée.
Localement, les actions mises en
œuvre se révèlent hétérogènes et parfois
peu cohérentes. Mais la mobilisation par
un organisme de l’ensemble des leviers à
sa disposition (prévention, actions
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L’absentéisme maladie dans les
organismes de sécurité sociale
25
Synthèse
du Rapport public particulier de la
Cour des comptes
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
d’amélioration des conditions de travail,
dissuasion, sanctions…) ne garantit pas
pour autant l’obtention de résultats
probants. Une véritable analyse, par les
caisses nationales, de l’efficacité de ces
actions est donc nécessaire, avant de
procéder à des transferts d’expérience
entre organismes.
Des moyens incitatifs, tels que la
promotion du présentéisme, pourraient
aussi être envisagés, en particulier la
modulation de l’intéressement indivi-
duel en fonction de la présence effective
des agents.
23. Moduler l’intéressement
individuel en fonction de la présence
effective des agents.
24. Négocier un alignement de
la durée de maintien intégral du salaire
sur le régime de la fonction publique
d’Etat (trois mois).
25. Réformer et publier le
recueil de l’ensemble des données
statistiques
sur
l’absentéisme
;
recenser et quantifier les accords
locaux sur la durée du travail.
Compléter le suivi de l’absentéisme
par une analyse de la structure des
arrêts.
26. Apprécier les performances
des OSS au moyen d’indicateurs plus
adaptés (constat rapporté au niveau
attendu ou complété des variations
annuelles) et améliorer les échanges
d’expérience entre organismes en les
coordonnant au niveau des caisses
nationales (recensement des bonnes
pratiques).
27. Mettre
en
œuvre
une
politique de prévention des troubles
psychiques dans les OSS.
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26
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
8
La lutte contre la fraude
aux prestations sociales
dans le régime général
Des progrès considérables ont été
réalisés dans la lutte contre la fraude par
une meilleure connaissance des enjeux
et par la mise à disposition d’outils
nationaux. Mais leur appropriation par
les organismes locaux est encore très
insuffisante.
Une meilleure
connaissance des
enjeux.
Si les fraudes détectées sont encore
de montant limité, un effort récent a été
réalisé pour mieux évaluer les enjeux
potentiels de la fraude aux prestations.
Dans la branche famille, un échantillon
de 10 000 allocataires a fait ainsi l’objet
d’un réexamen systématique, afin de
vérifier si les prestations avaient été
versées à bon droit et si des fraudes
pouvaient être caractérisées. Au sein de
cet échantillon représentatif, les indus
consécutifs à une fraude ont représenté
environ 675 M€
soit de l’ordre de 1 %
des prestations versées,
mais une part
importante de ces indus frauduleux est
récupérée et en définitive le préjudice
réel serait proche de 170 M€.
En extrapolant les premiers résultats
de la branche famille, on peut estimer
que l’ensemble des fraudes serait
d’environ 3 Md€ par an.
Moins avancées dans les deux autres
branches
(alors
qu’elles
sont
couramment pratiquées à l’étranger), ces
techniques d’analyse des enjeux sur
échantillon sont en projet dans les
branches retraite et maladie.
A l’occasion de ces divers
travaux,
la définition générale de la fraude
-infraction délibérée aux règles relatives
aux prestations, aux fins de procurer un
avantage pour soi-même ou autrui- a pu
être mieux précisée selon les prestations,
notamment dans les branches retraite et
famille (mais pas encore dans la branche
maladie).
Des outils nationaux
nouveaux
La lutte contre les fraudes aux
prestations a été reconnue depuis
plusieurs années par le gouvernement et
par les caisses nationales comme un
objectif important, même s’il doit être
concilié avec d’autres priorités comme
l’amélioration de l’accès au droit ou la
simplification des procédures, objectifs
qui
peuvent
au
demeurant
être
contradictoires avec la lutte contre les
fraudes.
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La lutte contre la fraude aux
prestations sociales dans
le régime général
27
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Les conventions d’objectif et de
gestion (COG) de chacune des branches
ont identifié et décliné cet objectif en
l’assortissant de moyens nouveaux ou de
cibles (même si celles-ci sont restées très
peu ambitieuses, en particulier dans la
branche retraite).
Des moyens humains nouveaux ont
été dégagés, notamment dans la branche
retraite, avec la création de 40 postes de
contrôleurs assermentés. Dans chacune
des caisses nationales, une cellule
spécialisée, plus ou moins étoffée, a été
constituée. Enfin, au plan national, a été
créée en 2008 une délégation nationale
de lutte contre la fraude, administration
de mission, aux effectifs limités. Elle a
pour objet de mieux coordonner les
efforts des différents services ou caisses
potentiellement concernés.
Des outils juridiques et informati-
ques nouveaux ont été mis à la
disposition des caisses. La possibilité a
été donnée aux directeurs de prononcer
des amendes administratives, ce qui,
avec d’autres mesures, permet de
diversifier les sanctions et de les adapter
au caractère le plus souvent individuel et
limité des fraudes aux prestations. Les
échanges de données entre les différents
réseaux ont été rendus plus aisés,
facilitant la détection des compor-
tements frauduleux.
Ainsi, sous le contrôle et avec
l’autorisation de la CNIL, a notamment
été mis en place le fichier des
bénéficiaires de prestations familiales,
effectif depuis 2009, qui permet de
détecter des doublons éventuels. Le
répertoire national commun de la
protection sociale (RNCPS), qui permet
de prévenir des cumuls non autorisés
par la réglementation entre branches et
régimes va également être mis en place.
Des lenteurs dans la
mise en œuvre
locale
Les progrès dans la mise en œuvre
effective de ces outils restent cependant
encore
assez
lents,
faute
d’une
impulsion
suffisante
des
caisses
nationales, qui n’ont que peu diffusé les
meilleures pratiques, peu réfléchi aux
organisations à mettre en place dans les
caisses et ne procèdent pas à un examen
caisse par caisse des résultats obtenus, ce
qui conduit à laisser perdurer des écarts
très marqués dans le niveau des fraudes
détectées, d’une caisse à l’autre.
Les actions de prévention restent
encore inégales et la communication en
direction des assurés est toujours
embryonnaire. Le déploiement des
référentiels de contrôle interne constitue
un progrès essentiel, mais on note
encore des écarts importants dans la
mise en œuvre des actions qu’ils
prévoient.
De nombreux types de signalements
restent inutilisés et les actions de
détection, rendues a priori plus faciles,
se limitent encore trop souvent à la mise
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La lutte contre la fraude aux
prestations sociales dans
le régime général
28
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
en évidence d’indus, sans que l’intention
frauduleuse
soit
caractérisée
et
sanctionnée. Par ailleurs, les sanctions
administratives
sont
encore
peu
prononcées alors que les sanctions
pénales demeurent également peu
nombreuses.
La mise en œuvre d’une stratégie de
mobilisation des caisses est donc
nécessaire, pour mieux estimer le niveau
de la fraude potentielle, en détecter une
part accrue, enfin pour sanctionner une
part plus large des fraudes identifiées.
28. Rendre plus lisibles les
procédures
devant
la
CNIL
en
clarifiant
les
cas
de
simples
déclarations et d’autorisations tacites
ou explicites et en facilitant les tests sur
échantillons.
29. Elargir les missions de la
DNLF à une évaluation rendue
publique des progrès réalisés, par
rapport aux objectifs fixés.
30. Généraliser l’analyse de
l’ampleur
des
fraudes,
à
partir
d’échantillons.
31.Simplifier les dispositions
législatives relatives aux échanges de
données entre administrations et
organismes sociaux et construire un
outil de suivi de la traduction en
décrets, en circulaires ou en lettres
réseau des dispositions législatives
anti-fraudes.
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29
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
9
Le fonctionnement des
commissions de recours
amiable
Au sein des organismes de sécurité
sociale, les commissions de recours
amiable (CRA) sont une émanation du
conseil d’administration. Elles doivent
obligatoirement
être
saisies
des
contestations de droit
(4)
par les assurés
avant
une
saisine
éventuelle
des
tribunaux des affaires de sécurité sociale
(TASS). Elles sont également chargées
d’examiner les demandes de remises de
dettes (et de majorations de retard).
En 2008, les CRA du régime général
et du RSI ont rendu quelque 500 000
décisions.
Le fonctionnement
des CRA
Le recensement de l’activité des
CRA est effectué par la DSS pour le
régime général et le RSI, sur la base des
travaux des services déconcentrés, mais
ce recensement demeure imparfait.
S’agissant du régime agricole, aucun
recensement de l’activité des CRA n’est
effectué à ce jour.
Pour les remises de dettes, les textes
sont imprécis sur la répartition des
compétences entre les CRA et les
directeurs des caisses. Dans ce contexte,
le partage des compétences est variable
dans la branche maladie, alors que, dans
la branche famille, les CRA examinent
l’ensemble des dossiers.
En général, les organismes ont opté
pour un traitement anonyme des
dossiers de remise de dettes, afin d’en
garantir un examen impartial. Tel n’est
en revanche pas le cas des CRA du
régime agricole.
Dans l’activité du recouvrement,
certaines CRA ont mis en place une
audition des requérants, non prévue par
les
textes.
Il
apparaît
que
la
généralisation
de
cette
pratique
générerait d’importantes contraintes
d’organisation dans les organismes,
pour une valeur ajoutée non démontrée.
______
(4) Les contestations de droit constituent un recours pré-contentieux, préalable obligatoire à une
saisie du TASS.
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Le fonctionnement des commissions
de recours amiable
30
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Les contestations de
droits
Près de 150 000 contestations de
droits ont été examinées dans le régime
général en 2008 et ont abouti à 43 000
décisions favorables.
Alors
même
qu’aucun
texte
n’autorise
les
CRA
à
déroger
à
l’application des textes, elles le font
fréquemment, pour des motifs d’équité.
A titre d’exemple, l’allocation de
rentrée scolaire est due pour les enfants
âgés de moins de 18 ans au jour de la
rentrée. Mais lorsque les CAF sont
saisies d’une demande de dérogation,
1/3 d’entre elles appliquent la règle dans
toute sa rigueur, un autre tiers n’accepte
qu’une tolérance limitée de 10 jours,
d’autres acceptent d’assouplir encore
plus cette règle, une CAF ayant même
accepté jusqu’à deux mois de « grâce ».
Cela
aboutit
à
une
situation
contraire à l’équité recherchée.
Les remises de
dettes
Ce type de décisions concerne
principalement la branche famille, pour
laquelle elles représentent l’essentiel de
l’activité des CRA, qui traitent ainsi des
dossiers souvent de très faible enjeu
financier.
Sur le plan juridique, une condition
nécessaire pour accorder une remise de
dette réside dans la situation de précarité
du demandeur. L’interprétation de cette
notion varie cependant fortement d’une
caisse à l’autre, d’autant plus qu’il s’agit
de décisions non susceptibles de recours
devant les TASS.
Les divergences entre CAF portent
sur les barèmes ainsi que sur la
définition même du quotient familial,
qui est le principal critère pour apprécier
si la condition de précarité est remplie
par le demandeur.
Dans ce contexte, les décisions
rendues par les CRA pour un niveau de
revenus et une situation familiale
donnée peuvent être très variables d’une
CAF à l’autre et souvent perdent de vue
le lien avec la précarité. C’est ainsi que
pour une famille avec trois enfants et un
revenu mensuel de 4 000 € et un indû de
780 €, les CAF d’Angoulème et de Paris
ont conclu à une remise totale alors que
celle de Cergy-Pontoise a rejeté en
totalité la demande.
Il apparaît donc nécessaire de
rationaliser ce dispositif, d’une part en
harmonisant les critères de décisions des
CRA (barème et quotient familial),
d’autre part en recentrant le travail des
CRA sur les dossiers à fort enjeu, les
autres pouvant faire l’objet de remises
automatiques, sous réserves que soient
réunies certaines conditions (précarité,
bonne foi du demandeur, faiblesse du
montant de l’indu).
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Le fonctionnement des commissions
de recours amiable
31
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
32. Rappeler
aux
CRA
l’exigence
du
respect
de
la
réglementation à laquelle elles sont
soumises.
33. Dans les branches famille et
maladie, réorienter vers les commis-
sions d’action sanitaire et sociale les
dossiers de contestations de droits
posant
des
problèmes
sociaux
importants et ponctuels.
34. Développer le rôle d’alerte
des CRA dans la détection des
problèmes
d’interprétation
et
d’application du droit.
35. Harmoniser les conditions
d’exercice de la tutelle de l’Etat sur les
décisions des CRA, afin de veiller au
respect du droit.
36. Confier au directeur les
demandes de remises de dettes en deçà
d’un certain seuil dans les branches
prestataires, comme c’est déjà le cas
dans l’activité de recouvrement pour
les remises de majoration de retard.
37. Fonder les remises de dette
principalement sur le critère de
précarité et, dans la branche famille,
retenir un seul mode de calcul du
quotient familial.
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32
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
10
L’organisation de la
protection sociale dans
les IEG
La protection sociale dans les
industries électriques et gazières (IEG)
se caractérise par une organisation très
complexe, certaines incohérences et des
déséquilibres au détriment du régime
général de sécurité sociale.
Une organisation
manquant parfois
de cohérence
Les prestations en nature maladie -
maternité relèvent d’un régime spécial
de sécurité sociale à deux étages :
- un régime de base, qui est le régime
général ;
- un régime complémentaire propre
aux IEG.
Le régime spécial est incohérent : il
n’est
pas
unitaire
(les
règles
de
population et de cotisation de l’étage
complé-mentaire diffèrent de celles de
l’étage de base) ; pour une part, le
régime complémentaire ne répond pas
aux caractéristiques d’un régime de
sécurité sociale.
En outre, l’organisation de la
protection complémentaire dans le
cadre d’un régime de sécurité sociale
exonère les IEG des prélèvements
sociaux
applicables
aux
régimes
d’entreprise ou de branche et impose
l’existence d’une caisse de sécurité
sociale dédiée (la CAMIEG) et un
partage complexe des tâches de gestion
avec la CPAM
des Hauts de Seine.
Dès
lors,
la
protection
complémentaire
santé
à
caractère
obligatoire devrait être organisée dans le
cadre d’un accord collectif de branche
et les garanties être souscrites auprès
d’assureurs.
L’insuffisance des
cotisations versées
par les IEG au
régime général
Les entreprises des IEG jouissent
d’avantages injustifiés.
Les cotisations maladie
En application des textes, les
entreprises des IEG acquittent les
cotisations maladie - maternité et
accidents du travail et la contribution
solidarité autonomie sur la base d’une
assiette dérogatoire injustifiée et, pour la
maladie-maternité,
d’un
taux
dérogatoire justifié dans son principe
(les entreprises financent le maintien du
salaire en cas de maladie), mais d’un
niveau insuffisant.
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L’organisation de la protection
sociale dans les IEG
33
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Pour 2008, la Cour évalue à164 M€
l’avantage injustifié retiré par les
entreprises des IEG à ce double titre.
Les cotisations famille
Sans texte, les entreprises des IEG
appliquent
l’assiette
déro-gatoire
précitée aux cotisations famille à leur
charge. En outre, les textes prévoient un
taux dérogatoire.
Pour 2008, la Cour évalue à 54 M€
l’avantage injustifié qu’ont retiré les
entreprises des IEG à ce double titre.
Par ailleurs, les cotisations famille ne
sont pas contrôlées.
En définitive, la Cour constate que
les allègements de cotisations dont
bénéficient les entreprises des IEG
n’ont pas de justification et entraînent
une rupture d’égalité par rapport aux
autres cotisants. Ils devraient être
supprimés.
Les déséquilibres
pour le régime
général et le FSV
induits par
l’adossement du
financement des
retraites
Le dispositif
d’adossement :
Afin de limiter les incidences de la
norme comptable IAS 19 sur les fonds
propres
des
nouvelles
sociétés
anonymes EDF et Gaz de France
(provisionnement des engagements de
retraite) sans remettre en cause le niveau
des droits sociaux, le financement des
retraites du régime spécial des IEG a été
adossé au 1er janvier 2005 au régime
général et aux régimes complémentaires
ARRCO et AGIRC.
Pour le régime général, une soulte
compense en principe l’existence d’un
rapport actifs/retraités plus défavorable
dans les IEG.
En outre, le financement d’une
partie des droits spécifiques aux IEG,
acquis
à
fin
2004
(transport
et
distribution),
est
reporté
sur
les
consommateurs par le biais de la
contribution tarifaire sur les prestations
d’acheminement de l’électricité et du gaz
(CTA).
Les impacts négatifs sur
le régime général :
Depuis 2005, l’adossement apporte
chaque année une contribution négative
aux résultats de la branche retraite du
régime
général.
Fin
2009,
cette
contribution s’élève à
-1,3 Md€ en cumul (dont
-269 M€ pour 2009).
Cette situation diffère de celle des
régimes ARRCO / AGIRC. Elle
découle des choix opérés :
- La méthode actuarielle utilisée
pour calculer la soulte a pris en compte
la perspective de déficits futurs du
régime
général.
Les
déficits
prévisionnels du régime général ont
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L’organisation de la protection
sociale dans les IEG
34
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
ainsi justifié une augmentation à la
marge de ces mêmes déficits.
- Pour l’évaluation de la soulte, les
paramètres retenus pour l’estimation des
droits repris par le régime général ont
comporté des erreurs, ce qui affecte la
neutralité actuarielle de l’adossement.
- A ce jour, seuls 60 % de la soulte
sont versés au régime général (par
étalement sur 20 ans de 2005 à 2024).
Les autres
40 %, versés en 2005 par les IEG,
ont été affectés au fonds de réserve pour
les retraites (FRR) en vue d’engendrer
des produits financiers (par nature
aléatoires) et sont, de par la loi,
indisponibles pour le régime général
jusqu’en 2020.
Par ailleurs, afin de réduire le
montant de la soulte, la charge des
majorations pour enfants des IEG
(49 M€ en 2009) a été reportée sur un
tiers,
le
FSV,
qui
est
lui-même
partiellement refinancé par la CNAF.
Or,
le
fondement
juridique
de
l’intervention du FSV est insuffisant (un
texte de loi aurait été nécessaire). En
outre, la charge des majorations pour
enfants des IEG concourt aux déficits
du FSV et de la branche famille.
La Cour estime que l’impact négatif
de l’adossement sur les résultats du
régime général et du FSV devrait être
couvert :
- par une anticipation, sans attendre
2020, du versement par le FRR des 40 %
de la soulte à la branche retraite du
régime général ;
- par
une
participation
à
due
proportion des IEG au financement du
régime général, ce qui justifierait
l’affectation par les IEG de ressources
sup-plémentaires au régime général.
Afin de ne pas remettre en cause la
déconsolidation
partielle
des
engagements de retraite des comptes
des entreprises des IEG, ces ressources
devraient prendre la forme d’une
imposition, comme la CTA, voire lui
être intégrées.
Les perspectives
d’augmentation de
la CTA pour le
consommateur
En raison de l’augmentation rapide
des droits spécifiques aux IEG que
finance la CTA, la caisse de retraite des
IEG (CNIEG) connaît des déficits
croissants.
De ce fait, la CTA va devoir être
relevée, ce qui conduira à rendre encore
plus visible pour le consommateur une
partie du coût des spécificités du régime
de retraite des IEG. Les facteurs
explicatifs de la quasi-stagnation et de
l’instabilité infra-annuelle du produit de
la CTA devraient également
être mieux
cernés.
Le relèvement de la CTA ne saurait
toutefois constituer qu’une mesure
transitoire. Afin de rétablir durablement
l’équilibre de la CNIEG, il convient
d’envisager la réforme des avantages
spécifiques du régime des IEG par
rapport aux régimes de droit commun.
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L’organisation de la protection
sociale dans les IEG
35
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
38. Confier aux CAF la gestion
des prestations familiales et aux
URSSAF
le
recouvrement
des
cotisations famille.
39. Transformer le deuxième
étage du régime spécial des prestations
en nature d’assurance maladie en une
protection complémentaire santé à
caractère obligatoire dans le cadre de la
branche des IEG.
40. Asseoir sur l’assiette de droit
commun du régime général l’ensemble
des
cotisations
et
contributions
sociales dues par les IEG qui sont
recouvrées par les URSSAF, ainsi que
les cotisations famille.
41. Fixer le taux des cotisations
d’assurance maladie dues par les
employeurs
des
IEG
au
niveau
correspondant aux prestations en
nature du régime général et celui des
cotisations famille au niveau de droit
commun.
42. Compenser l’impact négatif
de l’adossement du financement des
pensions de retraite des IEG sur le
régime général et le FSV par un
prélèvement sur la fraction de la soulte
gérée
par
le
FRR
et
par
une
participation à due proportion des
IEG au redressement financier du
régime général et du FSV.
43. Fixer un cadre juridique
incontestable à la prise en charge des
majorations pour enfants par le FSV.
44. Assurer l’équilibre financier
de la CNIEG par une augmentation de
ses ressources et par une réforme des
droits spécifiques.
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36
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
11
La situation financière
des hôpitaux publics
L’importance des
déficits et de
l’endettement
Le total des déficits des hôpitaux
publics soumis à la T2A a été voisin de
700 M€ en 2006 et 2008, avec dans
l’intervalle une montée à 856 M€ en
2007. Le chiffre communiqué par la
tutelle pour 2009 est de 673 M€, ce qui
traduit une seconde année consécutive
de baisse, mais après des ajustements
comptables qui n’ont pas été contrôlés
par les juridictions.
En 2008, les CHU-CHR, dont l’AP-
HP, représentaient 60 % de ce déficit
total. Les centres hospitaliers sont
collectivement dans une situation moins
mauvaise et en cours d’amélioration.
Cependant
10 %
d’entre
eux
concentrent près de la moitié du déficit
de cette catégorie et certains ont connu
ou connaissent encore des situations des
plus critiques.
Encore les déficits sont-ils sous-
évalués du fait des pratiques comptables
des établissements.
Comme l’a montré
l’enquête de la Cour et des chambres
régionales des comptes, sur 85 hôpitaux,
les
reports de charges d’un exercice sur
l’autre n’ont pas disparu depuis la mise
en place des états prévisionnels des
recettes et des dépenses (EPRD) en
2006. Dans certains hôpitaux, ils
augmentent même. D’autre part, les
provisions sont insuffisantes ou sou-
mises à des mouvements qui n’obéissent
pas aux principes comptables. Sur
l’échantillon étudié par les juridictions,
les
déficits
de
2008
ont
été
artificiellement minorés d’un quart en
moyenne. Les établissements réellement
à l’équilibre sont ainsi moins nombreux
qu’il n’apparaît officiel-lement. Au-delà
des problèmes de fiabilité des comptes,
il
faut
souligner
que
nombre
d’établissements ne sont parvenus aux
résultats affichés qu’après versement
d’aides conjoncturelles par la tutelle.
Globalement
la
capacité
des
établissements à financer les investis-
sements a décliné au cours d’une
période
justement
marquée
par
d’importants programmes d’investis-
sement.
En
résulte
une
forte
augmentation de l’endettement, en plus
de fréquents prélèvements sur les fonds
de roulement. L’emprunt a égale-ment
souvent été nécessaire pour financer
l’exploitation, notamment dans les
CHU. Au final, il n’est pas rare que le
niveau d’endettement atteint interdise
de nouveaux investissements pour
plusieurs années.
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La situation financière
des hôpitaux publics
37
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Les facteurs
explicatifs
Les facteurs explicatifs sont pour
partie nationaux. A partir de 2006, la
mise sous tension des établissements par
le passage
à la tarification à l’activité
(T2A) a fait office de révélateur des
performances variables des établisse-
ments et conduit à afficher des déficits.
Enfin, la politique d’investissement
a eu un effet aggravant sur les situations
financières : insuffisamment sélective,
elle a encouragé des dépenses dont le
financement par endettement pèsera
longtemps sur les hôpitaux, sans que ces
investissements génèrent dans tous les
cas des recettes supplémentaires. Au
contraire, il n’est pas rare que les
établissements cumulent lourdeur de
l’endettement, absence de perspective
d’augmentation de l’activité et de
surcroît déficit hérité du passage de la
dotation globale (sur-dotée) à la T2A.
Sans toujours atteindre ce cumul de
handicaps, le constat d’effet de ciseaux
entre évolution des charges et évolution
des recettes est assez général. Cela
n’implique pas nécessairement que
l’activité stagne : de l’activité aux
recettes, il y a le codage des actes, la
facturation et le recouvrement, phases
qui
connaissent
encore
dans
les
hôpitaux de fréquents dysfonction-
nements, pouvant générer de lourds
manques à gagner et des problèmes de
trésorerie. Ces manques à gagner
représentent
souvent
une
part
substantielle des déficits comptables.
Une réactivité
insuffisante des
établissements et
de la tutelle
Face à des situations dégradées, les
responsables ont souvent tardé à
entreprendre les mesures de nature à
mettre les établissements sur la voie
d’un redressement réel. Même s’il est
arrivé
aux
ARH
d’alerter
les
établissements sans délai excessif, il s’en
faut de beaucoup que les plans ou
contrats de retour à l’équilibre aient été
adaptés à la gravité de la situation
financière des hôpitaux. Dans le même
temps, la tutelle a dû accorder des aides
conjoncturelles
importantes,
pas
toujours assorties de contreparties
structurelles. On ne peut dès lors à ce
jour être assuré que le secteur sera
capable de résorber ses déficits d’ici
2012.
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La situation financière
des hôpitaux publics
38
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
45. Poursuivre la mise en œuvre
des recommandations des RALFSS
2008 et 2009 et notamment :
- conditionner l’attribution d’aides
à la contractualisation à des actions de
réorganisation interne et externe ;
- mieux intégrer les perspectives
réelles d’activité dans la sélection des
projets d’investissement éligibles au
plan Hôpital 2012 ;
- homogénéiser
les
critères
d’appréciation
des
retours
sur
investissement pour en généraliser
l’usage.
46. Sans attendre la mise en
œuvre de la certification des comptes,
améliorer la fiabilité des résultats
comptables des hôpitaux, en mettant
un terme aux pratiques des reports de
charges et en imposant des normes
réalistes en terme de provisionnement.
47. Rendre plus performants les
systèmes d’information internes pour
faciliter le codage et la facturation en
temps réel.
48. Renforcer le suivi exercé par
les agences régionales de santé sur la
situation financière et l’exécution des
CREF / PREF des établissements de
leur ressort.
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39
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
12
Les équipements lourds
d’imagerie médicale
Le développement des appareils
d’imagerie médicale en coupe
(5)
sur les
trois dernières décennies a bouleversé
l’organisation de la radiologie, ses
procédés
d’interprétation
et
les
modalités de prise en charge des
patients.
Une prise en charge
insatisfaisante des
patients
Les appareils d’imagerie en coupe
sont soumis à un régime d’autorisation
déconcentrée au niveau régional qui a
permis de développer en cinq ans le
nombre total d’appareils autorisés de
30 % pour les scanners, de 45 % pour
les IRM et de 61 % pour les TEP, tout
en limitant à 2,9% sur 2007 comme sur
2008, l’augmentation du montant des
actes remboursés d’imagerie médicale.
Mais la répartition et les modalités de
fonctionnement de ces appareils n’ont
pas répondu de manière satisfaisante
aux attentes sanitaires.
Des
écarts
d’utilisation
très
importants sont observés d’un appareil
à l’autre, le nombre d’actes réalisés
pouvant varier du simple au triple.
Il n’existe de plus aucune évaluation
qualitative de la politique d’équipement
en imagerie médicale. Alors que le
régime des autorisations devrait garantir
l’accessibilité des patients aux examens,
l’insuffisance
de
la
réflexion
sur
l’organisation de l’accès aux soins,
conduit
à
une
prise
en
charge
insatisfaisante des patients atteints de
pathologies pourtant définies comme
priorités de santé publique.
Le plan cancer 2003-2009 fixait
l’objectif de délai d’accès à l’IRM à 15
jours pour les patients concernés. En
2009, les temps d’attente restent deux
fois supérieurs à cet objectif.
Les objectifs régionaux d’installation
ne sont pas toujours le reflet de la
situation sanitaire de la population
malgré les préconisations du plan
cancer. Les trois régions où la mortalité
par cancer était la plus élevée avaient
déterminé
en
2006
des
objectifs
d’équipement en IRM inférieurs à la
moyenne nationale. Au contraire, les
deux régions où la mortalité par cancer
était la plus faible avaient défini des
objectifs largement au-dessus.
En cas d’accident vasculaire cérébral
(AVC), si la quasi-totalité des patients
peuvent faire l’objet d’une exploration
par imagerie aux urgences, 94 % ont un
scanner, 2 % seulement un IRM. Or,
seul l’IRM permet d’établir clairement la
nature d’un AVC et d’administrer le
traitement en toute sécurité pour le
patient.
______
(5) Scanners, appareils d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) et appareils de scintigraphie
(gamma caméras et tomographes à émission de positons (TEP).
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Les équipements lourds
d’imagerie médicale
40
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Des tarifs trop
élevés
La tarification des examens réalisés
pour des patients ambulatoires au
moyen des scanners, des IRM et des
TEP comporte deux volets, d’une part,
un forfait technique et, d’autre part, des
honoraires.
Sur le seul versement des forfaits
techniques, un appareil d’IRM dégage
une marge additionnelle de 16 à 20 %
par
rapport
à
son
coût
de
fonctionnement.
Le
barème
de
rémunération
prévu
par
la
réglementation coûte ainsi indûment
70 M€ par an à l’assurance maladie.
En
complément
des
forfaits
techniques, les radiologues perçoivent
des honoraires qui s’élèvent pour un
IRM à 69 €, quelle que soit la durée de
l’examen ou la gravité de la pathologie
explorée. Ceci conduit les radiologues à
percevoir en moyenne pour les actes
d’IRM sous forme d’honoraires et de
marges
dégagées
sur
les
forfaits
techniques, plus de 280 € à l’heure,
niveau anormalement coûteux pour la
collectivité et inéquitable vis à vis des
autres spécialités.
Une prise en compte
insuffisante des
évolutions
technologiques
Le développement des technologies
nouvelles n’a pas pour autant supprimé
la pratique fréquente d’actes pourtant
déclarés obsolètes par le guide de
bonnes pratiques depuis 2005 et plus
récemment par la HAS, comme les
radiographies standards du crâne, du
thorax et de l’abdomen. La tarification
mériterait donc d’être examinée sous un
prisme médical. Des actes inutiles et
même nocifs pour les patients exposés
aux rayonnements, ne devraient plus
être pris en charge.
Une organisation à
repenser
Le dispositif de tarification rend
l’acte d’imagerie en coupe si onéreux
pour la collectivité (212 € pour un IRM)
qu’il a induit une crainte de voir le parc
des IRM s’étendre et les dépenses de
radiologie déraper. La tarification, en
générant des rentes indues et en ne
décourageant
pas
les
pratiques
inadéquates, n’assure pas son rôle de
régulation.
Il faudrait en conséquence créer des
outils de pilotage aux niveaux régional et
national,
pour
que
la
politique
d’équipement puisse répondre aux
principaux
objectifs
qui
lui
sont
assignés, en particulier ceux relatifs à la
prise en charge des patients dans le
cadre des grandes priorités de santé
publique.
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Les équipements lourds
d’imagerie médicale
41
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
49.Faire évoluer la tarification :
- en
appliquant
des
forfaits
techniques qui correspondent aux
coûts
d’investissement
et
de
fonctionnement des appareils ;
- en ajustant les honoraires par acte
en fonction du volume de travail
médical produit ;
- en supprimant la prise en charge
des actes non justifiés médicale-ment.
50. Assurer au sein de la DGOS
une
veille
technologique
et
les
arbitrages nécessaires en vue de
préciser et de mettre à jour à intervalles
réguliers les grands axes de la politique
d’imagerie
afin
d’orienter
et
de
coordonner les déclinaisons régionale
de la mise en œuvre de cette politique..
Recommandations
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42
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
13
Les soins dentaires
Par rapport aux enjeux de santé
publique,
les
soins
dentaires
ne
constituent pas une réelle priorité pour
les pouvoirs publics et la CNAMTS.
Une politique
sanitaire peu
affirmée
Alors que le nombre de chirurgiens-
dentistes, de l’ordre de 41 000 en 2010,
devrait diminuer de près du tiers d’ici
2030, les pouvoirs publics n’ont pas pris
la mesure du défi démographique
(notamment des risques de déserti-
fication
des
zones
rurales
ou
défavorisées) en mettant en place des
dispositifs adaptés. Il pourrait être
envisagé notamment d’élargir le champ
d’activité des assistant(e)s dentaires,
notamment à des tâches de suivi bucco-
dentaire dans les institutions (écoles,
maisons de retraites, établissements
pénitentiaires…), où les besoins sont
souvent criants.
En matière de prévention, le plan
« M’T Dents », depuis 2007, marque un
début de prise de conscience. Il reste
que la méthode retenue, l’invitation faite
à tous les enfants (de certains âges) à un
examen bucco-dentaire gratuit chez un
professionnel, ne permet pas d’espérer
un taux de participation sensiblement
supérieur à 50 %. Il ne garantit pas non
plus que les enfants et les jeunes qui en
ont le plus besoin reçoivent les soins
appropriés.
Un secteur mal suivi
La classification commune des actes
médicaux (CCAM), indispensable à une
bonne prise en compte de l’évolution
des techniques, tarde à être mise en
œuvre dans le domaine des soins
dentaires. De ce fait, une nomenclature
obsolète continue de s’appliquer. Dès
lors, les actes dits « hors nomenclature »,
c'est-à-dire non remboursables dans le
domaine de la parodontie et de
l’implantologie , soit la composan-te la
plus novatrice, la plus dynamique et la
plus coûteuse, ne font l’objet d’aucun
suivi. Il en découle notamment une
sous-évaluation manifeste du montant
total des consommations de soins
dentaires. Par ailleurs, cette situation
entraîne des suspicions quant au
paiement
effectif
des
cotisations
d’assurance-maladie dues au titre des
revenus tirés de ces actes, ces revenus
pouvant échapper à toute cotisation ou
bénéficiant de manière indue d’une prise
en charge partielle par l’assurance-
maladie.
_____
(6)Les implants dentaires, vis en titane soudées à l’os, s’imposent de plus en plus car ils
permettent d’épargner les dents adjacentes, contrairement aux bridges.
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Les soins dentaires
43
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Des dépenses de
moins en moins
bien remboursées
La sécurité sociale ne prend plus à sa
charge que le tiers (34 %) des plus de
9 Md€ de dépenses de soins dentaires
(contre plus de la moitié en 1980) et, en
particulier, seulement 18 % des soins
prothétiques, qui sont les plus coûteux.
Ce
désengagement
financier
de
l’assurance maladie, s’explique principa-
lement par la stagnation des tarifs de
responsabilité qui servent de base au
remboursement. Ces derniers sont de
plus en plus déconnectés des prix réels
des
soins
orthodontiques
et
prothétiques.
Pour
ces
soins,
les
dépassements de tarifs (4 Md€), qui ne
sont
aucunement
réglementés,
atteignent aujourd’hui près de la moitié
des honoraires. Il faudrait y ajouter les
actes « hors nomenclature », évoqués
précédemment, qui ne donnent droit à
aucun remboursement par l’assurance
maladie (1 Md€ en estimation très
approximative). La dernière convention
dentaire
a
revalorisé
les
soins
conservateurs (à tarifs opposables) au
profit des praticiens, sans contrepartie
réelle en matière de modération des prix
des soins prothétiques, les derniers tarifs
opposables en la matière étant même
supprimés.
Le financement de ces dépenses
repose donc de plus en plus sur les
organismes
complémentaires,
sans
partage clair des tâches avec l’assurance-
maladie obligatoire. A tout le moins, il
conviendrait de lever les obstacles
juridiques qui empêchent ces organis-
mes de jouer le rôle d’acheteur de soins
« intelligent ». Il s’agit, en particulier, de
favoriser le développement, sous leur
égide, de réseaux de professionnels
respectant
des
protocoles
qui
comportent des garanties quant aux
niveaux de prix et de qualité.
En ce qui concerne les prothèses
dentaires,
le
développement
des
importations induit un phénomène de
rente estimé à 160 M€ profitant de
manière très inégale aux professionnels
de
santé
concernés.
L’obligation
d’informer le patient du prix d’achat de
la prothèse, prévue par la loi « HPST »
de 2009, devrait contribuer à un certain
rééquilibrage des relations entre les
assurés et les praticiens,
à une plus
grande
transparence
et
à
une
intensification de la concurrence, sous
réserve d’une mise en œuvre effective.
D’où des inégalités
importantes dans
l’accès aux soins
La faiblesse de la prise en charge par
la sécurité sociale explique que les
problèmes dentaires représentent à eux
seuls plus de la moitié de tous les cas de
renoncements à des soins pour des
raisons financières. Ces difficultés se
concentrent dans une grande mesure sur
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Les soins dentaires
44
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
les personnes les moins favorisées,
quand elles ne sont pas bénéficiaires de
la CMUC (laquelle donne droit à un
panier de soins à tarifs opposables et
entièrement pris en charge en tiers
payant), mais qu’elles disposent de
revenus un peu supérieurs au plafond de
ressources correspondant. En effet,
l’aide complémentaire santé (ACS), qui
leur est destinée, ne profite encore qu’à
une minorité des personnes éligibles et
ne donne pas droit au même panier de
soins à tarifs opposables. Par ailleurs,
des études par testing ont révélé des cas
fréquents de refus de soins injustifiés à
l’encontre des bénéficiaires de la
CMUC, de sorte que leur situation
n’apparaît pas non plus satisfaisante.
51. Prévenir
les
difficultés
aujourd’hui prévisibles de répartition
de l’offre en s’inspirant des dispositifs
mis en place pour d’autres professions
de santé.
52. Elargir
le
rôle
des
assistant(e)s dentaires et optimiser
l’usage des cabinets dentaires des
caisses d’assurance maladie.
53. Mettre en place un examen
de prévention avec les moyens adaptés
dans les établissements scolaires.
54. Inclure dans le SNIR la
totalité des actes hors nomenclature.
55. Mettre en place un dispositif
apportant des informations fiables sur
le nombre de prothèses importées et
posées ainsi que sur la répartition des
marges et de la valeur ajoutée au sein
de cette filière.
56. Simplifier la réglementation
en matière de cotisations d’assurance
maladie des chirurgiens-dentistes en
élargissant leur assiette au titre du
régime des PAMC à l’ensemble de
leurs revenus libéraux.
57. A terme, mettre en œuvre la
CCAM après une évaluation précise de
son impact financier, en veillant à la
neutralité financière de cette mesure.
58. Modifier le code de la
mutualité pour rendre possible la
différenciation des remboursements
par les organismes complémentaires
selon que les professionnels consultés
font partie ou non des réseaux qu’ils
promeuvent.
Recommandations
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Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
14
Décotes et surcotes dans
les pensions de retraite
Décotes et surcotes sont des
coefficients intervenant dans la formule
de calcul des pensions de retraite. Ils ont
respectivement pour effet de diminuer
le montant d’une pension de retraite ou
de l’augmenter, en fonction -essentiel-
lement- de critères de durée d’assurance.
La Cour a examiné ces deux dispositifs,
qui traduisent l’objectif de garantir le
libre-choix du moment du départ à la
retraite et sont emblématiques du souci
de rapprocher les règles applicables dans
les différents régimes.
Une réglementation
changeante
Les conditions
d’évolution de la
réglementation
Avant
2004,
les
barèmes
de
liquidation
des
pensions
se
caractérisaient dans le régime général
par la forte pénalisation des départs
avant l’obtention du taux plein (mais pas
dans les régimes de fonctionnaires, où
n’existait aucune décote). De plus, dans
tous les régimes ils se singularisaient par
rapport aux pays étrangers par la faible
valorisation pour la retraite des périodes
accomplies après l’obtention du taux
plein.
L’objectif de « libre-choix » du
départ en retraite a motivé la réforme
des décotes dans le régime général, leur
institution dans les régimes de fonction-
naires et la création de surcotes dans
tous les régimes, par la loi du 21 août
2003 et des textes ultérieurs. La surcote
a depuis plusieurs fois été réformée, afin
d’être mise au service d’une politique
consistant à inciter à la prolongation de
l’activité professionnelle des seniors.
A ce sujet, la Cour observe que les
délais nécessaires à l’évaluation des
réformes
décidées
n’ont
pas
été
respectés, alors même que n’existaient
pas de données de référence. Les
réformes se sont ainsi multi-pliées, alors
que les effets de la création de surcotes
demeuraient mal connus.
Les assurés concernés
La proportion d’assurés liquidant
avec décote varie beaucoup selon les
régimes, même si, de manière générale,
les assurés touchés par la décote sont
beaucoup
plus
fréquemment
des
femmes que des hommes. Sur longue
période,
celle-ci
est
cependant
remarquablement stable, alors même
que
les
références
utilisées
pour
l’application
des
décotes
se
sont
beaucoup assouplies depuis 1982.
Depuis 2003, la part d’assurés
liquidant
avec
surcote
n’a
cessé
d’augmenter, ainsi que le gain moyen
résultant de l’application d’une surcote.
En 2009, la surcote bénéficiait à 35 %
des nouveaux retraités de l’année de la
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Décotes et surcotes dans les
pensions de retraite
46
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
fonction publique, pour une majoration
de pension d’un peu plus de 150 € par
mois. Dans le régime général, étaient
concernés 13 % environ des nouveaux
pensionnés, pour près de 45 € de
majoration mensuelle moyenne de la
pension.
Dans les deux régimes, la surcote
bénéficie plus de trois fois plus souvent
que la moyenne aux 10 % d’individus
disposant des traitements de référence
les plus élevés pour le calcul de leur
pension.
Des barèmes effec-
tivement “neutres”
De manière à ce que le choix du
départ en retraite soit libre, le barème de
liquidation des pensions doit être «
neutre ».
En l’absence de travaux disponibles,
la Cour a procédé à une étude actuarielle
des barèmes de décote et de surcote,
concluant à ce qu’en moyenne, ceux-ci
sont conformes à un principe de
neutralité actuarielle à la marge. Elle a
également établi que la relativité de cette
notion justifierait que de tels travaux
soient conduits de manière périodique.
Une articulation
perfectible avec
d’autres aspects de
la réglementation
Décotes et surcotes
peuvent être neutralisées
Différents mécanismes (obligations
de partir en retraite, minimas de
pension...) limitent les effets des
surcotes, tandis que l’espace d’applica-
tion des décotes se voit restreint par de
nombreux aspects de la réglementation,
notamment
les
dispositifs
de
complétion de carrière ou les effets,
pour la validation de périodes de durée
d’assurance, du bénéfice de certaines
préretraites ou de l’indemnisation des
chômeurs âgés.
L’articulation probléma-
tique de la surcote avec
d’autres dispositifs
La retraite progressive et le cumul
emploi-retraite, eux aussi réformés en
2003 puis à nouveau par la suite relèvent
également des objectifs de libre-choix et
de prolongation de l’activité des seniors.
La Cour a analysé le coût comparé de
ces dispositifs pour les régimes sur le
long terme, mettant en évidence le fait
que la surcote est le moins coûteux
d’entre eux. Au final, apparaît ainsi une
certaine
concurrence
entre
ces
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Décotes et surcotes dans les
pensions de retraite
47
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
dispositifs, dont l’articulation ne semble
pas avoir été spécialement étudiée par
l’administration, avant les réformes
récentes de 2009.
Fonctionnaires et
salariés : une
harmonisation inachevée
Entre ces régimes, des différences
sont inévitables, en raison de leur nature
distincte
d’une
part
et
des
caractéristiques spécifiques des carrières
d’autre part.
Mais la grande progressivité de mise
en œuvre des réformes affectant les
fonctionnaires (à l’exception notable du
bénéfice de la surcote) ainsi que
certaines règles spéciales et favorables,
applicables aux parents de trois enfants,
aux fonctionnaires de catégorie active et
aux militaires, ou encore l’absence de
surcote dans les régimes complémen-
taires des salariés ont eu pour effet que
les évolutions intervenues ont dans
l’ensemble relativement plus profité aux
fonctionnaires qu’aux autres retraités.
Des effets incitatifs
limités et non
dépourvus d’effets
d’aubaine
Réels, les effets incitatifs au report
du départ en retraite des surcotes
apparaissent toutefois limités (deux
mois, en moyenne). Sont en cause
d’autres déterminants de la décision de
partir en retraite, ainsi qu’un niveau
d’information
encore
largement
perfectible.
Par ailleurs, l’institution de surcotes
a
produit
des
effets
d’aubaine
significatifs, en ce qu’elle a eu pour effet
de majorer les pensions versées à des
assurés n’ayant pour autant aucunement
modifié leur comportement. Une telle
situation
concerne
l’essentiel
des
premiers flux de bénéficiaires de la
surcote et un peu moins de la moitié des
actuels bénéficiaires.
Un impératif de
stabilisation des
règles
A l’avenir, vu les évolutions des
durées d’assurance validées par les
assurés et les réformes projetées,
l’application des décotes devrait devenir
un enjeu central, plus, sans doute, que le
bénéfice des surcotes, dont les flux sont
appelés à se réduire.
La réforme des décotes et la
création de surcotes aura ainsi contribué
à enrichir le système existant et permis
d’approcher de manière satisfaisante
l’objectif de libre choix du départ en
retraite, au prix de la réalisation d’effets
d’aubaine significatifs et d’un coût
certain pour les régimes.
Mais dans l’immédiat, la Cour
recommande avant tout de stabiliser les
règles, pour permettre aux assurés la
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Décotes et surcotes dans les
pensions de retraite
48
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
59. Stabiliser la réglementation
applicable aux décotes et surcotes.
60. Réviser
les
indicateurs
afférents aux décotes et surcotes dans
les
programmes
de
qualité
et
d’efficience « retraites » annexés aux
PLFSS.
61. Instaurer un principe de
revue
actuarielle
périodique
des
barèmes de décote et surcote.
62.
Pour
les
régimes
de
fonctionnaires :
- retenir, pour l’application de la
décote, les seuls trimestres entiers
validés ;
- réexaminer les règles régissant
l’octroi de bonifications admissibles en
liquidation ;
- réformer les modalités d’articula-
tion entre application de la surcote et
bénéfice du minimum garanti une fois
abouti le processus de rapprochement
des règles d’attribution du minimum
garanti avec celles prévalant pour le
minimum contributif.
63. Elargir l’espace d’application
de la décote, en modifiant les
modalités de prise en compte de
périodes de pré-retraite ou de chômage
non-indemnisé après 55 ans au titre de
périodes assimilées.
64. Dès que les données seront
disponibles, établir un bilan rigoureux
de la réforme du cumul emploi-
retraite, en l’analysant au regard des
autres
dispositifs
visant
à
la
prolongation de l’activité profession-
nelle.
Recommandations
meilleure appréhension possible de ces
dispositifs et à l’administration de mieux
en connaître les effets, notamment dans
une perspective comparée avec d’autres
mécanismes, tel que le cumul emploi-
retraite.
Toutefois, l’atteinte de ces objectifs
ne résout en rien la problématique de
financement des régimes de retraites :
l’intervention d’autres réformes est
donc inéluctable.
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Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
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15
L’invalidité et l’inaptitude
dans le régime général
L’invalidité dans le régime général -
qui s’apparente à une cessation anticipée
d’activité pour cause de maladie ou
d’accident et donne lieu au versement
d’une pension d’invalidité avant 60 ans
(7)
-et l’inaptitude au travail dans le cadre de
la retraite -qui permet de partir à 60 ans
au taux plein quelle que soit la durée
d’assurance-
sont
deux
dispositifs
anciens.
Devenus inadaptés au fil du temps
ils nécessitent à court terme de
profondes réformes.
Des prestations
complexes et mal
connues
L’assurance invalidité
Le
montant
de
la
pension
d’invalidité varie en fonction de la
réduction observée de la capacité de
travail et du salaire annuel moyen des
dix meilleures années. Dans le cas où
l’assuré est incapable d’exercer une
quelconque activité et qu’il est dans
l’obligation d’avoir recours à l’assistance
d’une tierce personne pour effectuer les
actes ordinaires de la vie, s’ajoute à la
pension la majoration pour tierce
personne (MTP) d’un montant mensuel
de 1 038 €. La pension d’invalidité
moyenne versée aux 589 000 bénéfi-
ciaires du régime général s’élève en 2008
à 589 € par mois. La substitution d’une
pension de retraite à la pension pour
invalidité se fait automati-quement à 60
ans, sauf si l’invalide exerce une activité.
En 2008, les dépenses d’invalidité
tous régimes peuvent être estimées à
environ 6 Md€ dont 4,4 Md€ pour le
régime général. En incluant les dépenses
des
mutuelles
et
institutions
de
prévoyance, le total s’élève à environ
7,5 Md€.
Dans plus de 95 % des cas,
l’invalidité concerne un assuré social en
arrêt de travail depuis deux ans en
moyenne. Le passage en invalidité
intervient dès la stabilisation de la
situation de santé de l’assuré, en
moyenne à 50 ans en 2009. Par ailleurs,
15 % des pensionnés d’invalidité
bénéficient du « minimum invalidité » :
l’allocation spéciale d’invalidité (ASI).
L’invalidité
repose
sur
une
architecture vieille de plus de 65 ans qui
______
(7)Le projet de loi portant réforme des retraites prévoit le relèvement de l’âge d’ouverture du
droit à la retraite pour inaptitude à 62 ans et corollairement le versement d’une pension
d’invalidité avant 62 ans au lieu de 60 ans.
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L’invalidité et l’inaptitude
dans le régime général
50
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
n’a
fait
l’objet
que
de
rares
modifications, sans réflexion sur sa
cohérence d’ensemble. L’absence de
dispositif d’intéressement et d’accom-
pagnement au retour à l’emploi, ainsi
que le manque d’articulation avec la
politique du handicap posent un
véritable problème.
L’inaptitude
La définition de l’inaptitude, dont le
régime est inchangé depuis près de 40
ans,
laisse
une
large
place
à
l’interprétation et les objectifs qu’elle
remplit aujourd’hui demeurent imprécis.
L’assuré reconnu inapte au travail
bénéficie d’une pension au taux plein
dès 60 ans, même s’il ne justifie pas de la
durée d’assurance requise. Peut être
reconnu inapte au travail, l’assuré qui
n'est pas en mesure de poursuivre
l'exercice de son emploi sans nuire
gravement à sa santé et qui se trouve
définitivement atteint d'une incapacité
de travail de 50 %.
Pour bénéficier de ce dispositif, les
assurés doivent formuler une demande
et leur dossier est examiné par un
médecin conseil. En 2008, 72 000 avis
d’inaptitude ont été rendus par les
médecins conseil.
Le surcoût de l’inaptitude par
rapport à une liquidation dans des
conditions normales peut être évalué à
environ 2 Md€ .
Des dispositifs
devenus inadaptés
La pension d’invalidité présente des
caractéristiques moins favorables que
l’allocation adulte handicapé (AAH),
notamment pour les plus démunis. Les
modalités d’appréciation des ressources
créent
ainsi
des
inégalités
entre
bénéficiaires de l’AAH et de l’ASI.
Connue de longue date, cette
situation avait conduit la Cour à
recommander la fusion de l’ASI et de
l’AAH.. L’option opposée a toutefois
été retenue. La LFSS pour 2009 a en
effet déconnecté la revalorisation de
l’ASI de celle de l’AAH, laquelle doit
augmenter
de 25 % en l’espace de cinq
ans.
Ainsi,
un
nombre
croissant
d’invalides devrait être conduit à
demander une AAH différentielle. Cela
nécessite de leur part une démarche
supplémentaire
auprès
de
deux
interlocuteurs
différents
(maison
départementale pour les personnes
handicapées et CAF), venant s’ajouter
au réseau de l’assurance maladie servant
la pension d’invalidité.
Par ailleurs, selon les textes, les
invalides
doivent
être
absolument
______
(8) Selon la DREES et sous certaines hypothèses.
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L’invalidité et l’inaptitude
dans le régime général
51
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
incapables
de
travailler,
mais
la
réglementation n’interdit pas le cumul
avec un revenu d’activité dans la limite
du revenu antérieur.
Très peu encadrés, l’invalidité et
l’inaptitude entraînent des pratiques
particulièrement
hété-rogènes
des
médecins conseil, ne donnant pas
l’assurance que l’égalité de traitement
soit assurée sur le territoire, certains
médecins ayant une vision plus sociale
que d’autres de leur pratique.
Ainsi en ce qui concerne l’invalidité,
les écarts observés entre régions vont de
1 à 2 en métropole. Pour l’inaptitude, les
écarts sont de 1 à 3.
Au total, le système est d’une grande
complexité, la coordination entre les
acteurs est insuffisante et l’accès au droit
n’est pas toujours assuré. De plus, la
couverture
complémentaire
n’étant
obliga-toire que pour les cadres, les
personnes les moins bien protégées sont
aussi celles qui statistiquement en
auraient le plus besoin.
La nécessité de
réformes profondes
En réponse à ces constats sévères, la
Cour estime qu’une réforme ambitieuse
est nécessaire en matière d’invalidité.
Elle consisterait à évaluer l’invalidité et
le handicap à partir d’un seul référentiel,
à mettre en œuvre un dispositif
commun d’intéressement et d’accompa-
gnement du retour à l’emploi, à
fusionner minimum invalidité et AAH et
à mettre fin aux nouvelles attributions
de majorations pour tierce personne, au
profit de la PCH.
Concernant l’inaptitude dans le
cadre de la retraite, outre la suppression
de la prime à la non activité résultant de
la réglemen-tation actuelle, il pourrait
être envisagé d’introduire la notion de
pénibilité des activités exercées dans la
définition de
l’inaptitude.
L’institution
d’une
nouvelle voie de départ en retraite au
taux plein par le projet de loi sur les
retraites ne suffit en effet pas à épuiser
le sujet de la pénibilité. Elle rend plus
nécessaire encore la redéfinition des
objectifs de l’inaptitude dans le cadre de
la retraite, l’articulation entre ces deux
dispositifs méritant d’être précisée
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L’invalidité et l’inaptitude
dans le régime général
52
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
65. Evaluer l’invalidité et le
handicap à partir d’un référentiel
commun.
66. Fusionner l’AAH et l’ASI.
67. Modifier la définition de
l’invalidité
pour
la
rendre
plus
incitative au retour vers l’emploi et
étendre aux invalides le dispositif
d’intéressement et d’accompagnement
prévu pour les handicapés.
68. Mettre
un
terme
aux
nouvelles attributions de majorations
pour tierce personne pour l’invalidité
comme pour l’inaptitude.
69. Encadrer les pratiques des
médecins conseil pour garantir l’égalité
de traitement sur le territoire dans la
reconnaissance de l’invalidité et de
l’inaptitude.
70. Aligner sur le régime des
ALD le dispositif d’exonération du
ticket modérateur des bénéficiaires
d’une pension d’invalidité.
71. Redéfinir les objectifs et la
définition de la retraite pour inaptitude
en intégrant la notion de pénibilité des
activités exercées.
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Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
16
Les aides publiques
apportées aux familles
monoparentales
Des aides publiques spécifiques
bénéficient aux familles monoparentales
(1,76 million en 2005), soit pour
accroître leur revenu, soit pour faciliter
leur insertion sur le marché du travail.
Des difficultés
particulières
En raison notamment d’un accès
plus difficile à l’emploi, ces familles
connaissent un taux de pauvreté plus
élevé. En effet, leur revenu initial par
unité
de
consommation,
avant
transferts, est très inférieur à celui des
couples avec enfants à charge : le niveau
de vie d’un célibataire avec un enfant ne
représente que 60 % du niveau de vie
d’un couple avec un enfant.
Les familles monoparentales sont
donc les premières bénéficiaires des
transferts fiscaux et sociaux (essentiel-
lement des minima sociaux et des aides
au logement).
Malgré ces transferts, le revenu
médian par unité de consommation
reste inférieur à celui des couples avec
enfants : leur niveau de vie final atteint
68 % de celui d’un couple avec un
enfant.
Des aides non
ciblées sur les
familles les plus
défavorisées
Trois mesures fiscales principales
concernent les familles monoparen-
tales :
- la
demi-part
supplémentaire
accordée aux parents isolés ;
- le maintien du quotient conjugal
pour les contribuables veufs ayant un ou
plusieurs enfants à charge,
- la demi-part supplémentaire pour
les contribuables vivant effectivement
seuls ayant eu un ou plusieurs enfants à
charge
(9)
.
L’incidence de ces dispositifs peut
être significative. A titre d’exemple, le
coût de la dépense fiscale relative à la
demi-part supplémentaire est évalué à
415 M€ et le quart de cette dépense
profite à 10 % des bénéficiaires
dont le
______
(9) Cet avantage a été recentré en 2009 sur les seuls contribuables ayant supporté seuls, à titre
exclusif ou principal, la charge d'un enfant pendant au moins cinq années
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Les aides publiques apportées
aux familles monoparentales
54
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
revenu fiscal de référence est supérieur à
47 000 € par an.
Par construction, ces avantages ne
peuvent
profiter
aux
familles
monoparentales les plus modestes. Ces
aides devraient donc être au moins en
partie redéployées.
Les aides destinées
à compenser le non
paiement des
pensions
alimentaires
Une allocation de soutien familial
(ASF) peut être versée par la CAF,
lorsqu’ un enfant est orphelin de père
et/ou de mère, lorsque l’enfant n’est pas
reconnu par l’un de ses parents ou
encore lorsque le parent non gardien est
hors d’état de verser une pension
alimentaire (ASF dite non recouvrable).
Elle peut également être versée comme
avance sur pension alimentaire, dans le
cas où le parent non gardien ne
s’acquitte pas du paiement de cette
pension (ASF dite recouvrable).
Les dépenses d’ASF ont atteint près
de 1,2 Md€ en 2008. La quasi-totalité
(96,9 %) de cette dépense est constituée
de l’ASF non-recouvrable.
Or, l’appréciation de ces situations
est délicate et les CAF disposent de peu
d’outils : les définitions de cette notion
sont imprécises et chaque CAF est
amenée à établir sa propre doctrine et à
préciser
les
pièces
justificatives
nécessaires, ce qui génère une inégalité
de traitement entre allocataires.
Une réforme de l’ASFNR s’impose.
La création d’une ASF véritablement
différentielle, destinée à compléter les
petites pensions alimentaires jusqu’au
montant
de
l’ASF,
pourrait
être
expérimentée.
Actuellement,
une
pension d'un montant inférieur à l’ASF
régulièrement acquittée n’ouvre pas
droit à l’ASF, alors que le bénéficiaire de
la même pension dont le débiteur serait
défaillant percevrait l’intégralité de
l’allocation. Cette situation, inéquitable,
produit des effets pervers, puisqu’elle
incite le parent débiteur à ne pas
s’acquitter de son obligation, afin que le
parent gardien perçoive l’ASF.
L’allocation de
parent isolé
Intégrée au RSA en métropole
depuis le 1er juin 2009, mais maintenue
en l’état dans les départements d’outre-
mer, l’API est une prestation familiale
versée par la branche famille, à la charge
de l’Etat.
Elle est de durée variable (jusqu’à
trois ans pour l’API longue et au
maximum un an pour l’API courte),
selon
la
situation
familiale
du
bénéficiaire qui est tenu de faire valoir
prioritairement ses droits aux créances
d’aliments ainsi qu’à l’ensemble des
autres prestations sociales auxquelles il a
droit, y compris l’ASF (ce principe de
subsidiarité reste applicable au RSA).
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Les aides publiques apportées
aux familles monoparentales
55
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
L’instauration de la subsidiarité
API/ASF a entraîné la suspension du
versement de l’API à près de 56 000
bénéficiaires qui n’avaient pas engagé les
démarches requises. Cette mesure a
généré en 2008 une économie nette de
79 M€.
Le RSA
Depuis le 1er juin 2009, le revenu de
solidarité active est versé, en métropole,
aux personnes de plus de 25 ans, sans
activité ou qui perçoivent de faibles
revenus professionnels. Il comprend
deux éléments :
- le RSA « de base » ou « RSA socle
», financé par les départements, est un
revenu minimum garanti ;
- le RSA « activité » ou « RSA
chapeau », pris en charge par l’Etat,
permet aux personnes exerçant ou
reprenant une activité professionnelle
de cumuler l’allocation avec leurs
revenus du travail (dans une limite fixée
à 62 % du salaire).
Les premiers travaux mesurant
l’impact du RSA socle sur les familles
monoparentales mon-trent qu’à revenu
égal le montant du RSA socle maximal
est plus élevé pour les couples que pour
les parents isolés, mais il est aussi
d’autant plus faible que le nombre
d’enfants à charge est élevé.
L’accès à l’emploi
des familles
monoparentales
La lutte contre la pauvreté des
familles
monoparentales
néces-site
d’abord d’accroître leur revenu initial,
notamment en facilitant leur insertion
sur le marché du travail.
Or, qu’elles soient financières ou
non, les aides attribuées à cette fin sont
limitées et mal adaptées.
Ainsi, les gains à la reprise d’un
emploi générés par le RSA sont
moindres pour les familles monopa-
rentales que pour les couples.
Mais les obstacles non financiers
sont également nombreux : le mode de
garde des enfants, (évoquée dans 60 %
des cas), l’absence (44 %), le coût des
transports (34 %) ou le défaut de
qualification
et
de
formation
professionnelle.
Le volet monétaire du RSA est
supposé remédier à une partie de ces
difficultés en renforçant l’accompagne-
ment des bénéfi-ciaires.
L’allocation personnalisée de retour
à l'emploi (APRE), a notamment été
créée en vue de lever les obstacles à la
reprise d'emploi en contribuant à la
prise en charge d'une partie des coûts
qui lui sont associés : mobilité, garde
d'enfant, permis de conduire, etc...
Mais dans un contexte économique
dégradé, les dispositifs mis en place en
même temps que le RSA risquent de
s’avérer insuffisants.
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Les aides publiques apportées
aux familles monoparentales
56
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
72. Evaluer les dépenses fiscales
bénéficiant aux parents isolés, dans la
perspective d’une réorientation des
dispositifs vers les familles les plus
défavorisées. Dans l’immédiat, limiter
ces dépenses pour les familles aisées.
73.
Engager
une
politique
volontariste destinée à lever les
obstacles non financiers à la reprise
d’un emploi, notamment en dévelop-
pant une offre de garde accessible
financièrement
en
direction
des
familles monoparentales défavo-risées.
74. Développer le suivi des
pensions alimentaires fixées par les
tribunaux.
75. Engager une réforme de
l’ASF afin notamment de définir plus
précisément la notion de « hors d’état »
et
d’expérimenter
une
ASF
différentielle pour les petites pensions.
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57
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Cour des comptes
17
Aspects internationaux
de la sécurité sociale
La Cour à étudié les conditions dans
lesquelles sont gérées les prestations de
sécurité sociale pour les personnes qui
se déplacent à divers titres d’un pays à
l’autre.
Les populations
concernées
Les
personnes
(touristes
ou
étudiants) séjournant temporaire-ment
dans un pays de l’espace économique
européen autre que le leur ou en Suisse,
peuvent s’y faire soigner aux frais de leur
régime d’assurance maladie, en cas de
maladie inopinée. Cette prise en charge
est également possible pour des soins
délivrés pour des raisons médicales dans
un de ces pays, avec l’accord préalable
de la caisse qui les assure. Le « tourisme
médical », à la seule initiative de l’assuré,
reste cependant encore marginal. Le
remboursement des soins délivrés
s’effectuera
alors
au
retour,
sur
présentation des factures acquittées et
dans la limite des tarifs prévus par les
régimes français.
Par ailleurs, afin d’éviter que les
migrations économiques privent les
salariés, une fois repartis dans leur pays
d’origine, des droits acquis dans les pays
où ils ont travaillé, les conventions
internationales de sécurité sociale ont
prévu des aménagements au principe de
territorialité.
Les Français expatriés résidant à
l’étranger peuvent s’affilier à la caisse
des Français de l’étranger (CFE) pour
les risques maladie-maternité, accidents
du travail et vieillesse, ce qui leur
garantit notamment une continuité de
couverture sociale avec le régime
obligatoire français.
Les frontaliers (qui reviennent au
moins une fois par semaine en France)
sont rattachés au régime du pays
d’emploi mais peuvent également se
faire soigner dans leur pays de résidence.
Les Français séjournant à l’étranger
pour des raisons professionnelles et une
durée limitée, peuvent être placés sous le
régime
du
détachement,
qui
les
maintient dans le régime français.
Les institutions
compétentes
Outres les caisses de sécurité sociale,
deux organismes sont chargés de la
gestion des prestations (la caisse des
Français de l’étranger -CFE- et le centre
de
liaisons
européennes
et
internationales
de
sécurité
sociale
-CLEISS-).
Les différentes branches du régime
général ont spécialisé des caisses de leurs
réseaux dans le traitement de ces flux
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Aspects internationaux
de la sécurité sociale
58
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
dans un souci de rationalisation et de
plus grande efficacité. Mais le traitement
de ces dossiers reste encore trop
éparpillé en particulier dans la branche
retraite.
Le manque de
coordination entre
le CLEISS et la
CNAMTS
Le CLEISS gère les créances et les
dettes réciproques entre les régimes
français et étrangers de sécurité sociale
pour le compte de l’assurance maladie
(cas des soins dispensés d’avance des
frais en application des règlements
européens de sécurité sociale et des
conventions bilatérales).
Il est confronté dans la gestion des
créances détenues sur des régimes
étrangers (près de 1 Md€ par an) à des
difficultés dont la plupart sont générées
en amont par le travail de liquidation des
CPAM. Mais il n’existe pas de véritable
coopération entre le Centre et la
CNAMTS pour résoudre des problèmes
pourtant récurrents.
Le
rapprochement
des
deux
organismes,
préconisé
depuis
de
nombreuses
années
par
la
Cour,
permettrait notamment de s’assurer de
la validité et de l’exhaustivité des
créances.
A
défaut
d’amélioration
rapide, la possibilité d’une intégration du
de la gestion des créances et des dettes
dans la CNAMTS devrait être envisagée.
La CFE
La CFE gère, liquide et verse les
prestations
d’assurance
maladie-
maternité,
invalidité,
AT-MP
des
Français résidant à l’étranger qui
s’assurent volontairement auprès d’elle,
dans les mêmes conditions d’organisa-
tion et de gestion qu’une caisse de droit
commun.
Pourtant, les règles du régime
général
qu’elle
doit
légalement
appliquer, sauf exception prévue par les
textes, ne sont pas toujours strictement
respectées. L’application de cotisations
d’assurance maladie-maternité minorées
en faveur de l’affiliation à la CFE crée,
par exemple, une distorsion par rapport
à la solution du détachement.
Les différentes dispositions qui
protègent la caisse des adhésions
tardives d’assurés déjà malades ou âgés
(délai de carence, droits d’entrée
croissants avec l’âge) sont régulièrement
suspendues par le conseil d’adminis-
tration
ou
bénéficient
d’une
réglementation plus favorable (paiement
rétroactif de cotisations maladie par les
pensionnés) aggravant ainsi les risques
financiers pesant sur la caisse.
Enfin,
la
question
de
la
compatibilité du statut et des pratiques
de la CFE avec le droit communautaire
est clairement posée. En effet, les
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Aspects internationaux
de la sécurité sociale
59
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
régimes
d’assurance
volontaire
ne
peuvent intervenir en concurrence avec
le régime obligatoire compétent du pays
d’emploi. Or la totalité des Etats
membres de l’UE offrent des protec-
tions, de niveau variable, contre les
risques couverts par la CFE.
La caisse devrait donc, à l’instar
d’autres
organismes
européens
similaires, limiter son périmètre d’inter-
vention aux pays hors EEE, ce qui ne
manquerait pas de peser sur son
équilibre financier.
76. Clarifier le statut et les
missions de la CFE et rendre son
activité conforme au droit interne et
aux principes communautaires.
77. Renchérir les adhésions
tardives à la CFE.
78. Renforcer la coopération
entre la CNAMTS et le CLEISS, y
compris dans le champ des ressources
humaines.
79. Dans les branches retraite et
famille accentuer la mutualisation des
ressources et des compétences pour la
gestion des dossiers internationaux.
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Conclusion générale
61
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
En 2009, le déficit du régime général a dépassé 20 Md€ (il devrait être d’environ 27 Md€ en
2010), du fait d’un effet de ciseaux entre une baisse des recettes notamment de cotisations, liée à la
crise économique et une progression à peine ralentie des dépenses. La dégradation considérable ainsi
constatée du déficit résulte, comme pour l’ensemble des finances publiques, de l’addition des effets de
la crise et d’un décalage devenu chronique entre les recettes et les dépenses des différentes branches.
Ces dernières années, le déficit de la branche maladie avait pu être réduit, tandis que celui de
l’assurance vieillesse se creusait sous l’effet de la réforme des retraites de 2003 et du vieillissement
démographique. Mais le déficit global ne descendait pas en deçà de 10 Md€.
Sans méconnaître le rôle important que joue le système de protection sociale, tout
particulièrement en période de crise économique, la Cour rappelle cette année encore que les dépenses
doivent être maîtrisées et les recettes sécurisées. Cela suppose des efforts partagés entre les
contributeurs, les assurés et les professionnels de santé afin de revenir à l’équilibre, seule façon de
sauvegarder notre système pour les générations à venir. Le retour indispensable à l’équilibre des
comptes exige des réformes à effet rapide mais aussi structurelles et conduites dans la durée.
Dans la mesure où une progression des ressources est indispensable pour revenir à l’équilibre,
priorité doit être donnée à la remise en cause des niches sociales par rapport à la création de nouvelles
taxes ou à l’augmentation de leur base. La Cour assure cette année le suivi d’une précédente
insertion sur ce point. Selon ses estimations, le coût de ces mesures pour les finances publiques est
d’environ 70 Md€. Elle constate pourtant que les objectifs justifiant ces exonérations ou exemptions
de charges, à savoir le développement de l’emploi ou un soutien particulier pour telle ou telle catégorie,
ne sont jamais explicités a priori et leurs effets rarement évalués. Les mesures de réduction des niches
adoptées ces dernières années constituent dès lors un progrès certain qu’il faut prolonger avec plus de
vigueur, pour à la fois réduire les déficits et rétablir plus d’équité.
Du côté des dépenses, comme les années précédentes, la Cour s’efforce de proposer des mesures
d’économies fondées sur une analyse critique des systèmes de protection ou de leur fonctionnement.
Après avoir analysé ces dernières années l’organisation du tissu hospitalier, les personnels
hospitaliers, le fonctionnement de la T2A, l’organisation interne des hôpitaux et leur politique
d’investissement, elle conclut cette année sur la situation financière dégradée de nombre
d’établissements, alors même que le financement de l’hôpital par l’assurance maladie reste très
dynamique. La Cour signale en outre le risque d’une sous-estimation de leur déficit, du fait d’un
manque de fiabilité persistant de leurs comptes. Les efforts de redressement paraissent lents, les plans
ou contrats de retour à l’équilibre restant notamment souvent vagues et mal suivis.
D’autres points relatifs aux dépenses de santé font l’objet d’un examen critique, orienté sur la
nécessité d’une plus grande maîtrise des dépenses. Les constats faits cette année sur la politique
d’imagerie médicale confirment et développent ceux de l’an passé sur les dépenses de radiologie.
D’une manière plus générale, la Cour demande un renforcement des mécanismes de construction, de
suivi et de sanction du respect de l’ONDAM. Pour les soins dentaires, fort mal pris en charge par
l’assurance maladie, la Cour met en évidence les problèmes d’accès aux soins et l’importance des
dépassements d’honoraires des dentistes.
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Conclusion générale
62
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Des marges d’économies existent également dans les dépenses de gestion. L’examen de
l’organisation et de la gestion du système d’information de la branche maladie du régime général met
notamment en évidence un défaut de pilotage stratégique, tant par le ministère que par la
CNAMTS dont l’action est entravée à la fois par la multiplicité des réformes qu’elle doit mettre
en œuvre dans des délais incompatibles avec la sécurité et la qualité, par l’éparpillement de ses 2000
informaticiens sur plus de 50 sites et par une insuffisance de personnels très qualifiés.
De même, une politique plus volontariste de prévention de l’absentéisme maladie dans les caisses
locales contribuerait à une gestion plus efficiente. Enfin, une mise en œuvre plus effective dans les
différents régimes des moyens nouveaux, juridiques et techniques, désormais accordés à la lutte contre
les fraudes aux prestations devrait permettre des économies réelles même s’il convient de ne pas
imaginer que cela permettrait de réduire significativement le déficit des branches.
La Cour a également constaté que les relations financières entre la protection sociale des
institutions électriques et gazières (IEG) et le régime général sont à l'origine d'un surcoût pour ce
dernier estimé actuellement à 500M€ par année, correspondant d'une part aux insuffisances
d'assiette et de taux de cotisation maladie et famille et d'autre part aux dispositions adoptées en
2004 en matière d'adossement des prestations du régime spécial d'assurance vieillesse des IEG aux
régimes de retraite de droit commun.
La Cour a poursuivi l’examen des effets de la réforme de 2003 sur les retraites en étudiant les
mécanismes de décotes et de surcotes qui interviennent dans le calcul des pensions. Elle a constaté
qu’ils ont permis de rendre effectif le principe de « libre choix » du moment du départ en retraite,
mais à un coût certain et avec encore une trop forte variabilité de règles et des effets d’aubaine mal
maîtrisés.
Par contre, elle dresse un tableau sévère des résultats illisibles de la sédimentation depuis 65
ans des mécanismes de prise en charge de l’invalidité, de l’inaptitude au travail et du handicap.
Alors qu’il s’agit de personnes fragilisées, elles doivent s’adresser à de multiples guichets qui
appliquent des référentiels différents pour apprécier l’incapacité.
La Cour s’est également intéressée à la situation des familles monoparentales pour constater
qu’en dépit des aides fiscales et sociales dont elles bénéficient, leur niveau de vie reste très inférieur à
celui des couples. Il convient donc avant tout d’aider les parents isolés à suivre des formations et
trouver un emploi.
Enfin, les constats et recommandations de la Cour visent également à rendre plus lisible et plus
homogène le fonctionnement de la protection sociale. Un contrôle accru de l’activité des commissions
de recours amiable (CRA) dans les caisses devrait ainsi permettre d’éviter des décisions contraires
au droit et d’harmoniser les remises de dettes. La Cour s’est également inquiétée de la prise en charge
par la sécurité sociale des personnes qui se déplacent d’un pays à l’autre et dont la protection diffère
selon leur statut (touriste, expatrié, détaché…). Cette diversité de statuts et l’intervention des
instruments internationaux de sécurité sociale rendent particulièrement complexe les modalités de
prise en charge des soins.
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Conclusion générale
63
Synthèse
du
rapport sécurité sociale 2010
Rendre plus lisibles les règles de la protection sociale et en garantir une application plus
homogène sur le territoire ; rénover des dispositifs anciens pour mieux les mettre au service d’objectifs
renouvelés, comme la prévention de la précarité ou le libre choix du départ en retraite ; adapter des
droits au contexte financier pour permettre le retour à l’équilibre financier : ces trois impératifs, qui
tous impliquent une révision continue des règlementations sociales, ne sont pas antinomiques. Leur
combinaison peut, au contraire, faire d’un effort incontournable d’économies l’occasion d’une
adaptation indispensable de notre protection sociale.
La version intégrale de ce rapport peut être consultée sur le site
Internet de la Cour des comptes
www.ccomptes.fr
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