Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
1/73
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES FORMULÉES PAR
LA CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES DE FRANCHE-COMTÉ
SUR LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER GÉNÉRAL DE LONS-LE-SAUNIER
Exercices 2003 et suivants
Délibéré le 9 décembre 2009
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
2/73
S
S
O
O
M
M
M
M
A
A
I
I
R
R
E
E
Rappel de la procédure
4
Synthèse générale
5
1
Le positionnement de l’établissement et son pilotage externe
6
1.1
L’insertion de l’hôpital dans son environnement
6
1.1.1
Le territoire de santé
6
1.1.2
Les préconisations du SROS
7
1.1.3
Les actions de coopération
8
1.2
Le pilotage externe de l’établissement par l’ARH
8
1.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
8
1.2.2
Le contrat de retour à l’équilibre financier
9
2
Le diagnostic comptable et financier
11
2.1
La sincérité des prévisions budgétaires
11
2.2
La sincérité des comptes
12
2.2.1
Les reports de charges et de produits de 2004 à 2008
12
2.2.2
Les provisions réglementées
13
2.2.3
Les provisions pour risques et charges
16
2.2.4
Les aides exceptionnelles des autorités de tutelle
18
2.2.5
La situation budgétaire réelle de l’hôpital
18
2.3
L’analyse financière rétrospective
20
2.3.1
La section de fonctionnement
20
2.3.2
La section d’investissement
24
2.3.3
Le financement de l’investissement
28
2.3.4
Le bilan fonctionnel et ses indicateurs financiers
30
2.3.5
L’endettement
32
2.4
L’analyse financière prospective
33
2.4.1
Les premiers résultats du contrat de retour à l’équilibre financier
33
2.4.2
Les tendances de l’EPRD de l’année 2009
36
2.4.3
L’impact du coefficient de transition
37
2.4.4
L’analyse prospective de l’investissement
39
2.5
Synthèse sur le diagnostic financier et comptable
40
3
Le diagnostic médico-économique
41
3.1
Le pilotage médico-économique de l’établissement
41
3.1.1
Le recensement des outils de pilotage disponibles
41
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3/73
3.1.2
La qualité du dialogue de gestion
42
3.1.3
L’organisation des pôles
43
3.2
L’activité de l’établissement
47
3.2.1
Les principales données d’activité
47
3.2.2
L’examen de l’activité au regard du PMSI
48
3.2.3
L’optimisation de la durée moyenne de séjour
50
3.2.4
La gestion des flux de patients à l’entrée et à la sortie
52
3.2.5
L’adéquation de la prise en charge en ambulatoire
53
3.2.6
Les seuils critique d’activité
55
3.2.7
La productivité des services médico-économiques, logistiques et administratifs
56
3.3
La valorisation et la facturation de l’activité
59
3.3.1
Les produits versés par l’assurance maladie
59
3.3.2
Le financement des activités d’intérêt général
60
3.3.3
La chaîne de facturation et de recouvrement
61
3.4
La maîtrise des effectifs et le pilotage de la gestion des ressources humaines
63
3.4.1
La maîtrise des charges et des effectifs
63
3.4.2
Le pilotage de la gestion des ressources humaines
67
Annexe n° 1
Liste des personnes rencontrées ou sollicitées
70
Annexe n° 2
Contrat de retour à l’équilibre financier 2008-2012
71
Mesures détaillées
71
Annexe n° 3
Missions d’intérêt général 2008
72
Annexe n° 4
Liste des sigles utilisés
73
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Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
4/73
Rappel de la procédure
Par lettre du 7 avril 2009, le président de la chambre régionale des comptes de
Franche-Comté a, conformément aux dispositions de l’article R. 211-2 du code des
juridictions financières, informé M. Denis Valzer, directeur général du centre hospitalier de
Lons-le-Saunier, de l’engagement de la procédure d’examen de la gestion pour la période
démarrant à compter de l’exercice 2003.
Le président de la chambre régionale des comptes a également informé, le même
jour, M. Yves Mamie, ancien directeur en fonctions au cours de la période examinée, de
l’engagement de la procédure d’examen de la gestion de l’établissement.
L’entretien préalable prévu à l’article L. 241-8 du code des juridictions financières a
eu lieu le 3 juillet 2009 avec M. Valzer, directeur général en fonctions depuis septembre 2004,
et le 8 juillet 2009, par téléphone, avec M. Mamie, directeur du centre hospitalier de Lons-le-
Saunier de décembre 2001 à septembre 2004.
La chambre a communiqué le rapport d’observations provisoires à l’ordonnateur
actuellement en fonctions (M. Denis Valzer), qui en a accusé réception le 15 septembre 2009,
et à son prédécesseur, qui en a accusé réception à la même date. Un extrait du rapport a
également été communiqué au président du syndicat mixte de gestion de la cuisine centrale de
Lons-le-Saunier. Enfin, en application des dispositions de l’article R. 241-24 du code des
juridictions financières, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de
Franche-Comté a été destinataire du rapport d’observations provisoires, le 14 septembre 2009.
Par courrier daté du 13 novembre 2009, enregistré au greffe le 16 novembre 2009, le
directeur de l’établissement a répondu au rapport d’observations provisoires de la chambre.
Le précédent directeur de l’établissement, le président du syndicat mixte de gestion de la
cuisine centrale de Lons-le-Saunier et le directeur de l’ARH n’ont pas produit de réponses.
L’instruction a principalement été conduite dans le cadre d’une enquête commune
associant la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sur le thème de la
situation financière des hôpitaux publics.
Les observations consignées dans le présent rapport résultent de constats établis à la
suite de visites et entretiens sur place ayant donné lieu à consultation et communication de
documents.
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5/73
Synthèse générale
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier est aujourd’hui l’établissement de santé de
référence au coeur d’un territoire à faible démographie et confronté au vieillissement
important de sa population. Ce statut le conduit à proposer une offre de soins diversifiée en
courts séjours mais fortement concurrencée, notamment en chirurgie, par des établissements
publics et privés de son territoire comme par ceux des territoires et régions limitrophes. Il en
résulte que l’évolution modérée de son activité est insuffisante pour lui permettre d’assurer
l’équilibre financier de ses comptes dans le contexte actuel de tarification à l’activité à 100 %
des actes de soins réalisés.
Sa situation financière dégradée (déficit comptable de 4,4 M€ en 2007 et de 2,4 M€
en 2008) s’explique en partie par l’insuffisance d’activité mais aussi par la réalisation d’un
important programme d’investissements (près de 32 M€) inscrit au contrat d’objectifs et de
moyens conclu en 2003 avec l’agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté et dont
le plan de financement n’a pas été respecté. En effet, les subventions prévues n’ont pas toutes
été obtenues, ce qui a eu pour conséquence une baisse cumulée du fonds de roulement de près
de 3,3 M€ entre 2004 et 2008 et une augmentation sans précédent de l’endettement. L’encours
de la dette, hors crédits à long terme renouvelables (CLTR), est ainsi passé de 5,6 M€ en 2006
à 19,7 M€ en 2008. À partir de 2009, le poids des amortissements et du remboursement de
cette dette va être de plus en plus important pour l’hôpital, qui ne pourra plus alors envisager
d’engager de nouveaux investissements en dehors des renouvellements nécessaires à l’activité
des services.
Face à ces difficultés, l’agence régionale de l’hospitalisation a engagé l’hôpital dans
un contrat de retour à l’équilibre financier sur cinq ans (2008-2012). Les premiers résultats,
observés pour l’exercice 2008, font apparaître que les objectifs n’ont été atteints que grâce à
l’apport d’une dotation exceptionnelle de l’assurance maladie. Le déficit comptable a ainsi été
ramené à 2,4 M€ en 2008 contre 4,4 M€ en 2007. L’augmentation des recettes qui devait
résulter de la hausse de l’activité et d’une meilleure gestion des ressources humaines n’est pas
intervenue en 2008. Toutefois, en partie grâce au transfert de l’activité de chirurgie de
Champagnole à Lons-le-Saunier, fin octobre 2009, l’activité en médecine, chirurgie et
obstétrique, exprimée en nombre de séjours, avait progressé de 5,5 % par rapport à 2008.
L’organisation médico-économique de l’établissement doit être améliorée dans la
chaîne de facturation et les fonctions logistiques, ainsi que par un renforcement des moyens
dédiés au contrôle de gestion, qui sont aujourd’hui notoirement insuffisants. L’évolution du
système de financement des établissements de santé doit par ailleurs conduire l’hôpital à
adapter son offre de soins, en développant la chirurgie ambulatoire, et à revoir la gestion de
ses flux d’entrée et de sortie des patients (développement des consultations préalables à
l’hospitalisation en chirurgie, amélioration des flux de sortie en partenariat avec les structures
d’accueil des personnes âgées), afin d’optimiser la durée moyenne de séjour de
l’établissement.
L’amélioration
de
la
gestion
des
ressources
humaines
peut
permettre
à
l’établissement de réaliser les économies sur la masse salariale prévues dans le contrat de
retour à l’équilibre financier.
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Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
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1
Le positionnement de l’établissement et son pilotage externe
1.1
L’insertion de l’hôpital dans son environnement
1.1.1
Le territoire de santé
Le centre hospitalier général de Lons-le-Saunier appartient au territoire de santé de
Lons-le-Saunier, Champagnole, Saint-Claude qui a été défini par un arrêté du directeur de
l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Franche-Comté du 4 octobre 2004. Ce
territoire regroupe 380 communes et couvrent une superficie de 3 503 km².
1.1.1.1
L’environnement démographique et économique
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier dessert un bassin de population de plus de
171 000 habitants, selon le recensement 2006, dans le contexte démographique caractérisé par
un vieillissement de la population (19 % de la population a plus de 65 ans). Le poids
démographique du territoire de santé dans la population régionale (1 187 665 habitants selon
le recensement 2006) est de 14,7 %.
Ce territoire se distingue par son caractère rural et montagneux : la densité de
population est faible (49 habitants au km² en 2006 contre 71 pour la Franche-Comté) et les
petites communes de l’espace rural sont très nombreuses.
Le tissu économique du territoire de santé se caractérise par l’importance de
l’industrie (plus de 30 % des emplois, contre 28 % en Franche-Comté, région la plus
industrielle de France, et 20 % en France) et une agriculture encore relativement importante
(5 % des emplois) avec les industries agroalimentaires afférentes (3,5 % des emplois).
L’appareil productif se distingue par la présence d’industries traditionnelles du Haut-Jura : la
fabrication de jouets en bois et en plastique, la lunetterie et la plasturgie. Ce tissu productif
très industriel se traduit par un nombre important d’ouvriers (20 % de la population contre
14 % au niveau national) et relativement peu de cadres (4,8 % contre 8,3 % au niveau
national). Le niveau de chômage, bien qu’en constante augmentation depuis 2007, reste en
deçà des taux régional et national au 1
er
trimestre 2009 (7,9 %, contre 9 % pour la Franche-
Comté et 8,7 % au niveau national). Par ailleurs, l’hôpital de Lons-le-Saunier est le premier
employeur du territoire.
1.1.1.2 L’attractivité de l’établissement
En 2007, sur sa zone d’attractivité, les parts de marché du centre hospitalier de Lons-
le-Saunier sur les activités de courts séjours (médecine, chirurgie et obstétrique) diminuent de
1,8 point par rapport à 2006. Cette diminution se confirme dans le secteur de l’obstétrique
(-1 point). En revanche, l’attractivité de la chirurgie (+0,4 point) et celle de la médecine
(+0,3 point) sont stables.
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7/73
2005
2006
2007
Taux de fuite
45,00%
45,10%
44,80%
Part de marché
55,00%
54,90%
55,20%
Taux de fuite
68,80%
68,90%
68,50%
Part de marché
31,20%
31,10%
31,50%
Taux de fuite
28,60%
24,90%
25,90%
Part de marché
71,40%
75,10%
74,10%
Taux de fuite
34,50%
34,70%
36,30%
Part de marché
65,50%
65,30%
63,70%
Source
: ATIH PMSI - attractivité
Parts de marché du centre hospitalier de Lons-le-Saunier selon les activités
cliniques
Total activité MCO
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
1.1.1.3
L’environnement sanitaire de l’établissement
L’offre sanitaire environnante au centre hospitalier de Lons-le-Saunier, au sein du
territoire de santé, comprend plusieurs établissements publics et privés distants parfois de
plusieurs dizaines de kilomètres :
- la clinique du Jura, établissement privé à but lucratif, situé à un kilomètre, propose
une offre en médecine et en chirurgie, pour laquelle l’activité ambulatoire est très développée.
- le centre hospitalier de Champagnole distant de 36 km propose une offre de
chirurgie ambulatoire, un service d’accueil des urgences, un SMUR, et une offre de médecine
polyvalente.
- le centre hospitalier de Morez, situé à 58 km, dispose d’une antenne du SMUR, de
consultations non programmées en matière d’accueil des urgences, et d’une offre de médecine
en médecine interne ;
- le centre hospitalier de Saint-Claude situé également à 58 km, comprend une
maternité de niveau 1, un bloc opératoire, un service d’accueil des urgences, un SMUR et une
offre de médecine en cardiologie, ophtalmologie, ORL, rhumatologie, pédiatrie.
1.1.2
Les préconisations du SROS
L’hôpital a été confirmé par le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) de
troisième génération comme hôpital de référence pour son territoire de santé. La ville de
Lons-le-Saunier (18 763 habitants) est le chef-lieu du département. Les préconisations du
SROS concernant l’établissement portent principalement sur la construction d’un nouvel
hôpital de santé du sud-Jura, le maintien d’une maternité de niveau 2B, la création d’une unité
de soins intensifs neuro-vasculaires et d’une unité de surveillance continue, l’implantation de
deux équipes SMUR (une équipe principale et une équipe secondaire) et en matière
d’imagerie médicale, l’installation d’une gamma-caméra et la création d’un plateau étendu et
de proximité.
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8/73
1.1.3
Les actions de coopération
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier participe à de nombreuses actions de
coopération dans les domaines des soins et de la logistique et au travers de structures
juridiques différentes.
En matière de soins
, l’hôpital de Lons-le-Saunier adhère aux deux groupements de
coopération sanitaire (GCS) : « Institut fédératif de cancérologie de Franche-Comté » et
« Réseau régional des urgences de Franche-Comté ». Il est membre du groupement d’intérêt
public (GIP) REQUA - réseau qualité des établissements de santé. Il adhère au réseau régional
de santé Hémophilie, au réseau régional r@pid-fr pour la prise en charge des troubles de
mémoire et des patients atteints de démence.
En matière médico-technique et logistique
, le centre hospitalier de Lons-le-
Saunier est membre du groupement de coopération sanitaire (GCS) « EMOSIST Franche-
Comté » pour la modernisation des systèmes d’information de santé et du développement de
la télémédecine, du groupement d’intérêt économique (GIE) Imagerie nucléaire du Jura pour
l’implantation et la gestion d’un appareil de scintigraphie, du groupement d’intérêt public
(GIP) pour l’élimination des déchets des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux
du Jura, du syndicat inter-hospitalier (SIH) du Jura chargé de la gestion de la blanchisserie
centrale située à Dole, du syndicat mixte pour la production de repas et la gestion de la cuisine
centrale de Lons-le-Saunier. Par ailleurs, l’hôpital exploite son imagerie par résonance
magnétique (IRM) dans le cadre d’un GIE.
1.2
Le pilotage externe de l’établissement par l’ARH
1.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Introduit en droit hospitalier par l’ordonnance n
o
96-346, modifié par le décret
n
o
2006-1332 du 2 novembre 2006, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
est un contrat conclu entre l’agence régionale de l’hospitalisation et un établissement de santé,
public ou privé, pour une durée comprise entre trois et cinq ans. Ce contrat détermine
notamment les objectifs pluriannuels de l’établissement sur l’ensemble de la prestation de
soins rendue et précise les modalités d’évaluation de l’atteinte de ces objectifs quantifiés
(OQOS ou objectifs quantifiés de l’offre de soins).
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) élaboré par le centre
hospitalier de Lons-le-Saunier et l’agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté a
été conclu le 6 février 2007, pour la période 2007-2012, après avoir été validé par le conseil
d'administration le 14 décembre 2006.
Le CPOM retient la mise en oeuvre de plusieurs actions stratégiques :
- le développement des soins palliatifs et de la lutte contre la douleur (ouverture de
deux lits dédiés aux soins palliatifs, mise en place d’une équipe mobile, d’une unité anti
douleur) ;
- le développement des soins intensifs (implantation de soins intensifs neuro-
vasculaires et une implantation de surveillance continue) ;
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9/73
- le développement de la coopération sanitaire avec les autres établissements publics
et privés du territoire de santé (notamment la restructuration de la chirurgie avec le centre
hospitalier de Champagnole) ;
- l’amélioration et la sécurisation du circuit du médicament avec le contrat du bon
usage des médicaments signé en décembre 2005 et annexé au CPOM.
Le CPOM arrête également la liste des missions d’intérêt général. Son avenant n
o
3,
précise les objectifs, les moyens financiers et les indicateurs d’évaluation pour chacune des
missions. Le CPOM fixe enfin des objectifs quantifiés annuels de l’offre de soins en activité
de courts séjours (médecine et chirurgie), en soins de suite et en équipement médical lourd
(implantation d’un scanner). Les objectifs annuels sont les suivants :
Nombre de séjours
ou de journées
minimum
Nombre de séjours
ou de journées
maximum
médecine
11 359
12 028
chirurgie
4 003
4 174
soins de suite
11 680
14 600
Pour le suivi et l’évaluation de ces objectifs, le contrat pluriannuel prévoit une
révision dans un délai de deux ans et sur la base d’une évaluation. Le contrat renvoie à des
critères nationaux qui n’étaient pas encore élaborés lors de sa signature. La chambre observe
que l’hôpital n’a pas défini d’indicateur de performance médico-économique afin de
permettre cette évaluation, ni dans le contrat initial, ni dans ses trois avenants.
Un comité de suivi composé des représentants de l’agence régionale de
l’hospitalisation et des membres de la direction et du corps médical de l’établissement a été
mis en place, pour étudier la réalisation des actions prévues au contrat. Ce comité se réunit
une fois par an.
La chambre constate que, si les objectifs fixés dans le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyen s’inscrivent bien dans le cadre des objectifs fixés pour le
territoire de santé par le SROS 2006-2011, aucun indicateur d’évaluation et ou de
performance médico-économique n’a été défini afin d’en évaluer la réalisation.
1.2.2
Le contrat de retour à l’équilibre financier
Dès que les premières évaluations sur les résultats budgétaires de l’année 2007 ont
été connues, l’ARH a invité l’hôpital de Lons-le-Saunier à s’engager dans une procédure de
retour à l’équilibre financier. Un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) a été
approuvé par le conseil d’administration de l’établissement, le 28 avril 2008, avant
l’approbation définitive le 30 mai 2008, du compte financier pour 2007.
Le diagnostic de la situation établi à cette occasion a mis en évidence que les pôles
d’activités médicales historiquement bénéficiaires n’ont pu dégager d’excédents suffisants
pour compenser les pertes des activités traditionnellement déficitaires comme la réanimation,
les urgences et les activités périnatales. Aux termes du contrat de retour à l’équilibre, cette
situation est «
classique
[pour]
des hôpitaux de référence d’un territoire qui s’avère soit trop
petit pour justifier d’activités coûteuses au regard de la situation démographique, soit mal
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Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
10/73
organisé (les hôpitaux du territoire sont en concurrence plus qu’en complémentarité, les
filières internes sont négligées au profit de fuites extra territoriales
)… »
Dans le même temps, le diagnostic présente une vision pertinente des causes
structurelles des coûts de l’établissement tout en constatant que les pôles déficitaires se
caractérisent par un niveau de charges fixes incompressibles du fait de la réglementation
(conditions techniques de fonctionnement fixées par le code de la santé publique pour la
réanimation, les urgences et la périnatalité).
Les mesures préconisées (cf. annexe n
o
2) portent donc classiquement sur la
réduction des charges avec une incidence sur l’organisation du temps de travail, les pratiques
de remplacement, le non-remplacement systématique des agents partant en retraite, ainsi que
la réduction de la durée moyenne de séjour en vue d’une convergence vers des durées de
séjour cible, etc.
Pour le volet recettes, en sus des améliorations du codage qui restent limitées dans
leur effet, l’accent est porté sur l’optimisation de la gestion des plateaux techniques,
l’intégration de l’activité chirurgicale de l’hôpital de Champagnole et l’amélioration des
filières de prise en charge des patients.
Au regard du positionnement particulier de l’hôpital de Lons-le-Saunier dans
le département du Jura, la réactivité de l’autorité de tutelle face au déficit de cet
établissement a permis la mise en oeuvre du CREF sans retard.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
11/73
2
Le diagnostic comptable et financier
2.1
La sincérité des prévisions budgétaires
Prévisions intiales*
Réalisations
Ecart
réal°/prév°
Prévisions intiales*
Réalisations
Ecart
réal°/prév°
Prévisions
intiales*
Réalisations
Ecart
réal°/prév°
Titre 1
46 616 705 €
49 643 406 €
6.49%
50 210 000 €
51 593 703 €
2.76%
53 278 000 €
53 025 257 €
-0.47%
Titre 2
11 081 493 €
12 990 555 €
17.23%
13 037 966 €
12 707 054 €
-2.54%
13 084 597 €
12 927 131 €
-1.20%
Titre 3
7 066 617 €
7 469 354 €
5.70%
7 480 149 €
7 878 093 €
5.32%
8 029 194 €
7 597 347 €
-5.38%
Titre 4
5 681 543 €
6 194 674 €
9.03%
4 871 606 €
5 157 093 €
5.86%
4 871 119 €
5 653 875 €
16.07%
70 446 359 €
76 297 989 €
8.31%
75 599 720 €
77 335 944 €
2.30%
79 262 910 €
79 203 610 €
-0.07%
- €
- €
- €
70 446 359 €
76 297 989 €
8.31%
75 599 720 €
77 335 944 €
2.30%
79 262 910 €
79 203 610 €
-0.07%
Prévisions intiales*
Réalisations
Ecart
réal°/prév°
Prévisions intiales*
Réalisations
Ecart
réal°/prév°
Prévisions
intiales*
Réalisations
Ecart
réal°/prév°
Titre 1
58 463 581 €
61 775 790 €
5.67%
61 501 573 €
60 300 213 €
-1.95%
61 534 069 €
63 277 878 €
2.83%
Titre 2
5 612 649 €
6 528 187 €
16.31%
6 527 655 €
6 316 470 €
-3.24%
6 316 500 €
6 225 323 €
-1.44%
Titre 3
4 457 786 €
6 519 475 €
46.25%
6 086 028 €
6 154 554 €
1.13%
6 056 400 €
7 261 964 €
19.91%
68 534 016 €
74 823 451 €
9.18%
74 115 256 €
72 771 238 €
-1.81%
73 906 969 €
76 765 165 €
3.87%
1 912 343 €
1 474 538 €
-22.89%
1 484 464 €
4 564 706 €
207.50%
5 355 941 €
2 438 444 €
-54.47%
70 446 359 €
76 297 989 €
8.31%
75 599 720 €
77 335 944 €
2.30%
79 262 910 €
79 203 610 €
-0.07%
* EPRD initial
hors décisisons modificatives
Source
: comptes financiers de 2006 à 2008
2008
2007
2008
COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL (CRPP)
Chap
Chap
Charges à caractère médical
Charges à caractère hôtelier et général
TOTAL DU COMPTE DE RESULTAT PRINCIPAL
2006
2006
2007
Produits
Charges
Charges d'amortissement, de provisions,
financières et exceptionnelles
TOTAL DES CHARGES
EXCEDENT
Charges de personnel
TOTAL DU COMPTE DE RESULTAT PRINCIPAL
Produits versés par l'assurance maladie
Autres produits de l'activité hopsitalière
Autres produits
DEFICIT
TOTAL DES PRODUITS
La mise en place des états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) à partir
de 2006 s’est faite en application du décret n
o
2005-1474 du 30 novembre 2005 codifié aux
articles R. 6145-29 et suivants du code de la santé publique. La nouvelle procédure budgétaire
a été respectée. Les EPRD proposés par le directeur et le conseil exécutif du centre hospitalier
de Lons-le-Saunier ont été votés par le conseil d’administration de l’hôpital et approuvé par
l’ARH dans les délais règlementaires (le vote doit avoir lieu moins de 30 jours après
notification par l’ARH des dotations et forfaits et l’approbation de l’ARH doit avoir lieu dans
les 30 jours suivant la transmission de l’EPRD).
En 2008, l’EPRD initial a été refusé par l’ARH et a fait l’objet d’une seconde
proposition, acceptée par la tutelle car inscrite dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre
financier (CREF).
Ces nouvelles procédures ont permis à l’hôpital de Lons-le-Saunier de parvenir à
une meilleure adéquation entre prévisions et réalisations budgétaires. Ainsi l’écart d’environ
8 % constaté en 2006 entre EPRD initial et réalisation budgétaire a disparu dès la troisième
année d’élaboration du budget sous les nouvelles règles.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
12/73
La mise en place des nouvelles dispositions budgétaires et comptables s’est
traduite par une meilleure information du conseil d’administration et de la tutelle, ainsi
que par une vision plus précise des dépenses et des recettes prévisionnelles. L’ARH de
Franche-Comté a ainsi autorisé, en 2008, la mise en place d’un EPRD plus réaliste, dans
le cadre du contrat de retour à l’équilibre financier.
2.2
La sincérité des comptes
La sincérité des comptes du centre hospitalier de Lons-le-Saunier a été examinée par
la chambre. Les difficultés constatées concernent les reports de charges et de produits d’un
exercice à l’autre, les provisions réglementées (compte épargne temps, renouvellement des
immobilisations), les provisions pour risques et charges (créances irrécouvrables, provision
pour gros entretien et grosses réparations) et les aides exceptionnelles accordées par la tutelle
pour la réduction des tensions budgétaires.
2.2.1
Les reports de charges et de produits de 2004 à 2008
a) Les reports de charges
N° de
cpte
Libellé
67281
Charges de personnel
0
0
950 980
0
0
6721*
67282
Charges à caractère médical
0
0
56
0
89
6722*
67283
Charges
à caract. hôtel. et gén.
0
0
18 714
0
1 313
6723*
67288
Autres charges
0
0
0
0
28 138
6728*
0
0
969 750
0
29 540
Montants exprimés en €
Source
: comptes de gestion et comptes administratifs
* A compter de l'exercice 2006, nouvelle numérotation des comptes
TOTAL
DES REPORTS DE CHARGES
Charges sur exercices antérieurs - BUDGET H
2004
2005
2006
2007
2008
Les données figurant dans le tableau ci-dessus font apparaître que l’hôpital de Lons-
le-Saunier a peu pratiqué les reports de charges, exception faite en 2006, exercice au cours
duquel des reports de charges sont intervenus pour des charges de personnel et à caractère
hôtelier et général. Ces reports ont principalement concerné une indemnité pour les élèves
infirmiers de 127 K€ et une partie de la prime de service pour 763 K€.
Quoiqu’autorisée jusqu’en 2005 par l’instruction budgétaire et comptable M21, le
report de charges se traduit mécaniquement par une vision tronquée des résultats budgétaires
de l’hôpital. Cette exception au principe de l’indépendance des exercices budgétaires n’est
plus aujourd’hui autorisée qu’à titre dérogatoire. Aux termes de l’instruction n
o
07-004 M21
du 16 janvier 2007, «
répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et de qualité
comptable
, [l’utilisation du compte 672, « charges sur exercices antérieurs »]
doit être
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
13/73
exclusivement liée à une insuffisance de
crédits limitatifs disponibles ne permettant pas de
rattacher la charge à l’exercice concerné : elle a donc un caractère tout à fait exceptionnel
».
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires qui lui avait été communiqué
par la chambre, le directeur du centre hospitalier a expliqué que «
le seul report de charges
significatif supporté par l’exercice 2006 découle de l’encadrement budgétaire des
dépenses encore en vigueur en 2005, concomitamment à l’introduction de la T2A […].
L’exercice comptable [de 2005] s’est donc soldé par un excédent dont le caractère artificiel a
largement été commenté auprès des instances de même que son impact péjoratif en 2006.
»
b) Les reports de produits
N° de
cpte
Libellé
7723
49 421
69 375
163 286
95 690
7721*
7728
Produits / ex.antérieur
(autres)
257 387
385 741
462 202
222 760
238 572
306 808
455 116
462 202
386 046
334 262
Montants exprimés en €
Source
: comptes de gestion et comptes financiers
* A compter de l'exercice 2006, nouvelle numérotation des comptes
TOTAL
DES REPORTS DE PRODUITS
Réemission de titres suite à annulation sur
ex. clos
Produits sur exercices antérieurs - BUDGET H
2004
2005
2006
2007
2008
Au cours des exercices 2004 à 2008, les reports de produits ont concerné des ordres
de recettes annulés au titre d’un exercice et réémis sur l’exercice suivant. Leur prise en
compte est nécessaire pour avoir une
vision fidèle des résultats budgétaires de l’hôpital
. La
chambre relève que le montant moyen des reports de produits s’est établi à près de 390 K€,
soit moins de 0,5 % des recettes de fonctionnement d’un exercice.
2.2.2
Les provisions réglementées
2.2.2.1
Les provisions au titre du compte épargne temps
Le compte épargne-temps (CET) a été institué pour les personnels médicaux par le
décret n
o
2002-1358 du 18 novembre 2002 et pour les personnels non médicaux par le décret
n
o
2002-788 du 3 mai 2002. Ce dispositif permet aux personnels médicaux d’épargner jusqu’à
30 jours par an et aux personnels non médicaux jusqu’à 20 jours par an. Le CET peut être
cumulé avec d’autres congés (congés de maternité, d’adoption, de paternité, congés annuels).
Dès lors, les droits attachés au CET représentent une dette comptable pour l’hôpital.
Aussi, la mise en oeuvre du dispositif a conduit le centre hospitalier à constituer des
provisions qui ont été budgétairement inscrites au compte 143, « provisions réglementées
pour charges de personnel liées à la mise en oeuvre du CET ». Le tableau ci-après indique
notamment l’évolution sur les cinq dernières années du nombre de jours épargnés,
l’estimation financière des jours épargnés et le montant des provisions constituées :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
14/73
Compte épargne temps
2004
2005
2006
2007
2008
Personnels non médicaux
Nb de jours épargnés
789
888
1 048
1 305
1 208
valorisation financière y compris charges sociales*
72 651
104 753
123 612
153 060
138 500
Personnels médicaux
Nb de jours épargnés
1 919
2 275
3 043
3 720
2 737
valorisation financière y compris charges sociales*
845 771
1 002 934
1 341 507
1 639 962
1 206 606
TOTAL de jours épargnés
2 708
3 163
4 091
5 025
3 945
TOTAL valorisation financière
918 422
1 107 686
1 465 118
1 793 022
1 345 106
provisions au cpte 1581 jusqu'en 2005 et 143 à partir de 2006 (en €)
396 055
359 465
359 465
329 961
732 814
Insuffisance de provisions (en €)
-522 367
-748 221
-1 105 653
-1 463 061
-612 292
Source
: CH Lons - Direction des resssources humaines
* taux moyen de charges sociales
pour les personnels non médicaux 15,10%; pour les personnels médicaux 46,95 %
Ces dispositions se traduisent pour l’hôpital par une charge qui doit être
provisionnée. Pour les besoins de l’enquête commune sur la situation financière des hôpitaux,
la chambre a considéré que l’établissement devrait provisionner des montants équivalents à la
valorisation financière des jours épargnés sur des CET. Ainsi, sur la base des données 2008, le
montant estimé du coût de cette dette, charges sociales incluses, est de 1 206 606 € pour les
personnels médicaux et 138 500 € pour les personnels non médicaux ce qui laisse un besoin
de provisionnement estimé à plus de 612 000 € malgré les crédits exceptionnels reçus cette
même année pour apurer cette dette. Pour autant, le montant à provisionner peut faire l’objet
de débats : il paraît logique que l’établissement puisse fixer un niveau de provision avec une
certaine décote par rapport à la valorisation exacte des jours épargnés, charges sociales
incluses. La chambre considère qu’un plan de provisionnement, élaboré en partenariat avec
l’ARH, permettrait de définir une ligne de conduite claire sur une période pluriannuelle.
Depuis 2008 et les décrets n
o
2008-454 et 2008-455 du 14 mai 2008, les personnels
non médicaux et les personnels médicaux peuvent obtenir le paiement de la moitié des jours
épargnés sur leurs comptes épargne-temps. Le coût de chaque journée épargnée, tel qu’il est
fixé par les arrêtés du 14 mai 2008, est de 300 € pour un médecin, de 65 € pour un agent de
catégorie C (agent de services hospitaliers), de 80 € pour un agent de catégorie B (infirmière)
et de 125 € pour un agent de catégorie A (cadre supérieur de santé).
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
15/73
2.2.2.2
Les provisions pour le renouvellement des immobilisations
2004
2005
2006
2007
2008
TOTAL
Dotations attribuées au titre de l'investissement
hospitalier
4 839 283
5 419 154
5 244 307
4 677 445
4 786 335
24 966 524
Dépenses (frais financiers et amortissements)
réalisées relatives aux programmes du COM et hors
COM
3 716 426
3 840 462
3 758 386
3 894 814
4 136 177
19 346 265
Ecart entre dotations perçues et réalisations de
depenses du titre IV
1 122 857
1 578 692
1 485 921
782 631
650 158
5 620 259
Provision réalisée au
compte
142* (en €)
950 000
1 362 555
1 035 000
696 606
564 000
4 608 161
Insuffisance (-) ou excédent (+) de provisions
172 857
-
216 137
-
450 921
-
86 025
-
86 158
-
1 012 098
-
Source
:
CH Lons Direction des affaires financières et générales - Notifications crédits ARH Franche-Comté 2004 à 2008
* compte 1584 en 2004 et 2005
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier a provisionné sur le compte 142,
« provisions réglementées pour le renouvellement des immobilisations », 4 608 161 € à la fin
de l’exercice 2008. Ces provisions portent sur la couverture des surcoûts d’exploitation (frais
financiers et amortissements) des opérations programmées dans le contrat d’objectifs et de
moyens (COM) signé le 22 décembre 2003 et des autres opérations de renouvellement des
immobilisations non inscrites au COM. Le COM de l’établissement comprend principalement
la restructuration des bâtiments abritant les urgences et les laboratoires d’analyses médicales
ainsi que la restructuration de la maternité et du service pédiatrie, la construction d’un
bâtiment pour l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), la mise en sécurité incendie et le
réaménagement du bâtiment Pasteur.
Toutefois, le rapprochement entre le montant de la provision réalisée chaque année,
le montant des dotations de l’assurance maladie attribuées au titre du surcoût d’exploitation
lié aux nouveaux investissements et le montant des frais financiers et amortissements déjà
réalisés au 31 décembre 2008 montre que le centre hospitalier de Lons a insuffisamment
provisionné le renouvellement de ces immobilisations. Cette insuffisance de provision
représente pour la période examinée un montant cumulé de plus de 1,012 M€.
Or, aux termes de l’instruction codificatrice n
o
07-006-M21 du 16 janvier 2007,
«
cette provision réglementée est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aide
destinée
à
la
couverture
des
surcoûts
d’exploitation
générés
par
les
nouveaux
investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l’assurance
maladie. Ce principe repose sur l’idée que pour lisser le plus efficacement les surcoûts liés
aux investissements nouveaux, les dotations budgétaires en compensation des charges
nouvelles d’amortissements et de frais financiers doivent l’être en amont des investissements
à réaliser. En effet, ces dotations permettent de constituer des provisions tant que les surcoûts
du titre 4 en dépenses d’exploitation ne dépassent pas les prévisions budgétaires du même
titre 4. En cours d’exécution de l’opération, à partir du moment où les crédits budgétaires ne
suffisent plus à faire face aux surcoûts constatés en titre 4, l’établissement procède à des
reprises sur la provision réglementée pour couvrir lesdits surcoûts
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
16/73
Tout en prenant bonne note de cette observation, l’ordonnateur du CHG précise que
«
l’établissement a respecté le principe de l’utilisation de la provision réglementée s’agissant
de la compensation et du lissage des surcoûts des opérations prévues dans le COM
. »
2.2.2.3
L’impact des provisions réglementées sur le résultat réel
BUDGET H
2004
2005
2006
2007
2008
Insuffisance de provisions CET
-522 367
-748 221
-1 105 653
-1 463 061
-612 292
Insuffisance de provisions c/142
-172 857
-216 137
-450 921
-86 025
-86 158
Impact sur le résultat
-695 224
-964 358
-1 556 574
-1 549 086
-698 450
L’insuffisance de provisions réglementées au titre de la mise en oeuvre du compte
épargne temps et au titre du renouvellement des immobilisations a une incidence notable sur
les résultats budgétaires du centre hospitalier puisqu’elle vient minorer le résultat de l’hôpital
de 1 549 086 € en 2007 et de 698 450 € en 2008.
La chambre recommande à l’hôpital de Lons-le-Saunier de respecter la
réglementation relative aux provisions.
2.2.3
Les provisions pour risques et charges
2.2.3.1
Les provisions liées aux créances irrécouvrables
N°cpte
Libellé
415
Redevables- créances admises en non valeur
146 375
71 494
82 200
78 781
70 834
654
Pertes sur créances irrécouvrables
149 656
71 494
82 200
78 781
70 834
416
Redevables- contentieux
0
0
0
0
0
146 375
71 494
82 200
78 781
70 834
491
Dépréciation comptes redevables
222 706
222 706
340 507
341 725
405 891
76 332
151 213
258 307
262 944
335 058
Montant en euros
Source
: comptes de gestion jusqu'en 2005 et comptes financiers à partir de 2006
Insuffisance(-) ou excédent (+) de provisions
BUDGET H
sous-total créances irrecouvrables
2004
2005
2006
2007
2008
Entre 2004 et 2008, l’hôpital de Lons-le-Saunier a provisionné des montants de plus
en plus importants sur le compte 491, « dépréciations des comptes de redevables », alors
même qu’il a constaté et enregistré un montant de créances irrécouvrables stable depuis 2005,
évalué entre 70 000 € et 80 000 €.
Aux termes de l’instruction n
o
07-004-M21 du 16 janvier 2007, «
le compte 491
retrace en fin d’exercice les seules créances dont le recouvrement est compromis et qui
doivent donner lieu à constitution d’une dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur la
base d’une méthode statistique qui ne doit toutefois pas conduire à la minorer ou la majorer.
Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la dépréciation constituée est reprise
parallèlement à la constatation de la charge résultant de l’admission en non-valeur. Le
compte 491 est alors débité par le crédit du compte 7817 “Reprises sur dépréciations des
actifs circulants”. Lorsque la dépréciation comptabilisée est devenue, en tout ou partie, sans
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
17/73
objet ou se révèle supérieure au montant réel de la dépréciation, le compte 491 doit être
débité par le crédit du compte 7817 “Reprises sur dépréciation des actifs circulants”
».
Par ailleurs, les montants inscrits au compte 415 sont l’exacte contrepartie des
sommes budgétaires inscrites au compte 654 pour l’apurement comptable des créances
irrécouvrables. L’inscription en provisions au compte 491, telle que pratiquée par le centre
hospitalier de Lons-le-Saunier, est supérieure par rapport aux besoins de cet établissement.
La chambre recommande à l’établissement d’effectuer une reprise partielle des
montants inscrits au compte 491.
2.2.3.2
Les provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices
1 350 051
1 350 051
1 350 051
1 350 051
1 350 051
0
0
0
0
0
1 350 051
1 350 051
1 350 051
1 350 051
1 350 051
Montant en euros
Source
: comptes de gestion jusqu'en 2005 et comptes financiers à partir de 2006
2004
2005
2006
2007
2008
Provisions pour gros entretien ou
grandes révisions (c/1572)
Montant provisionné
Différence
BUDGET H
Montant justifié
L’hôpital de Lons-le-Saunier a provisionné en 2003 un montant de 1,35 M€ au titre
des charges liées à un gros entretien ou à une grande révision des installations et des
bâtiments. Toutefois, il apparaît que le montant provisionné n’est appuyé d’aucune
justification précise alors même que les travaux réalisés entre 2004 et 2008 au titre du contrat
d’objectifs et de moyens (COM) signé le 22 décembre 2003 auraient justifié une reprise au
moins partielle de cette provision importante.
Le maintien de cette provision est discutable. En effet, selon les dispositions de
l’instruction comptable M21 applicable aux établissements publics de santé : «
La provision
pour risques et charges est destinée à couvrir des risques et des charges nettement précisés,
rendus probables par des événements survenus ou en cours, mais dont la réalisation est
incertaine. Elle permet ainsi de faire supporter une augmentation probable du passif exigible
à l’exercice au cours duquel cette charge probable a pris naissance. On doit procéder à une
double surveillance des provisions. Tant que la dépréciation ou le risque reste probable, il
faut ajuster d’année en année la provision à raison des circonstances qui peuvent modifier le
montant de cette dépréciation. Lorsque l’événement attendu se réalise ou si la cause de la
dépréciation disparaît, il convient de reprendre la provision
».
De plus, le plan comptable général définit les provisions comme la fraction de
résultat excédentaire que l’établissement isole et conserve en vue de faire face ultérieurement
soit à une perte (dépréciation d’un élément d’actif ou perte d’exploitation) soit à une charge
qui n’est pas encore effective à la clôture de l’exercice mais que des événements en cours
rendent probable. Les risques et charges doivent être nettement précisés, ce qui signifie qu’il
doit y avoir une individualisation du risque. Les provisions n’ont par conséquent aucun
caractère systématique ou pérenne, elles n’ont qu'un caractère provisoire. Lors de la
réalisation du risque ou de la survenance de la charge, la provision antérieurement constituée
est obligatoirement soldée par le crédit du compte 781, «
reprises sur amortissements et
provisions
».
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
18/73
Il résulte de ces dispositions que les provisions pour risques et charges ne sauraient
avoir pour objet la constitution d’une réserve pérenne comme c’est le cas au centre hospitalier
général de Lons-le-Saunier.
La chambre invite donc l’établissement à modifier ses
pratiques afin de provisionner des risques clairement définis et présentant une
probabilité dans leur réalisation.
2.2.3.3
L’impact des provisions pour risques et charges sur le résultat réel
2004
2005
2006
2007
2008
Surdotation provisions pour gros entretien
1 350 051
1 350 051
1 350 051
1 350 051
1 350 051
Surdotation créances irrécouvrables
76 332
151 213
258 307
262 944
335 058
Impact sur le résultat
1 426 383
1 501 264
1 608 358
1 612 995
1 685 109
Source
: comptes financiers
Les montants des provisions liées aux créances irrécouvrables et des provisions pour
charges à répartir ne sont pas négligeables au regard des résultats budgétaires et financiers de
cet hôpital. En effet, le montant de 1,6 M€ inscrit sans justification particulière majore le
résultat recalculé de cet hôpital.
La chambre observe que
volens nolens
, la politique de provisions menées par
l’établissement a pour effet de masquer la réalité de ses résultats budgétaires.
2.2.4
Les aides exceptionnelles des autorités de tutelle
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier a bénéficié sur la période 2004-2008 de
plus de 3,8 M€ d’aides exceptionnelles sous la forme de crédits non reconductibles. Le
montant de ces crédits attribués par l’ARH est présenté dans le tableau qui suit :
Dotations perçues au titre des
tensions budgétaires
2004
2005
2006
2007
2008
TOTAL
2 150 000
3 850 000
Dotations
exceptionnelles
crédits non reconductibles (en €)
330 000
700 000
500 000
170 000
Sans ces dotations exceptionnelles, l’hôpital de Lons-le-Saunier aurait vu ses
résultats budgétaires fortement minorés. La subvention de 2 150 000 €, reçue en 2008,
correspond à la mise en oeuvre du contrat de retour à l’équilibre financier conclu le
5 décembre 2008 entre l’établissement et l’ARH de Franche-Comté.
2.2.5
La situation budgétaire réelle de l’hôpital
Il résulte de ce qui précède (points 2.2.1 à 2.2.4) que les résultats comptables, tels
qu’ils sont retracés dans les comptes de l’hôpital (cf. tableau ci-dessous), ne traduisent pas la
situation financière réelle de l’établissement. En effet, si l’on neutralise les reports de charges
et de produits et les éléments venant affecter la sincérité des comptes, comme le prévoient
désormais les dispositions du décret n
o
2008-621 du 27 juin 2008 codifiées à l’article
D. 6143-40 du code de la santé publique, le résultat du budget principal du centre hospitalier
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
19/73
de Lons-le-Saunier, fait apparaître un déficit de 529 160 € en 2006, de 4 582 122 € en 2007, et
de 1 756 507 € en 2008. Toutefois, ces résultats retraités ne sont pas cumulatifs car l’impact de
la reprise de provisions pour risques et charges sur les résultats (montant cumulé et non pas
nouvelle somme chaque année) ne peut intervenir que sur un seul exercice. Par conséquent, le
résultat budgétaire recalculé une année donnée doit être regardé indépendamment des autres
résultats, sous réserve que les écarts des années antérieures n’aient pas été corrigés.
Ainsi sans l’apport exceptionnel d’une aide de 2,15 M€ attribuée dans le cadre du
contrat de retour à l’équilibre financier, et après prise en compte des reports de charges et de
produits, ainsi que des éléments venant affectés la sincérité des comptes au sens de l’article
D. 6143-40 du code de la santé publique, l’hôpital afficherait un résultat déficitaire de 3,9 M€
à la clôture de l’exercice 2008. Ce déficit, s’il n’atteint pas le seuil de 3 % déclenchant des
mesures de redressement, n’en est pas moins à prendre en considération.
BUDGET H
2004
2005
2006
2007
2008
Résultat comptable de l'exercice
244 210
1 079 956
1 474 538
-
4 564 707
-
2 438 444
-
-Reports de charge de N sur N+1
-
969 750
-
29 540
+Reports de charge de N-1 sur N
-
-
969 750
-
29 540
+Reports de produits de N sur N+1
455 116
462 202
386 046
334 262
-Reports de produits de N-1 sur N
306 808
455 116
462 202
386 046
334 262
+Impact des provisions réglementées
695 224
-
964 358
-
1 556 574
-
1 549 086
-
698 450
-
+Impact des provisions pour risques et charges
1 426 383
1 501 264
1 608 358
1 612 995
1 685 109
Résultat au sens de l'article D 6143-40 du CSP
1 123 677
654 198
529 160
-
4 582 122
-
1 756 507
-
-Dotations exceptionnelles d'équilibre
330 000
700 000
500 000
170 000
2 150 000
Résultat de gestion hors dotations exceptionnelles
793 677
45 802
-
1 029 160
-
4 752 122
-
3 906 507
-
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion et financier
Evolution du résultat de 2004 à 2008
-6 000 000
-5 000 000
-4 000 000
-3 000 000
-2 000 000
-1 000 000
-
1 000 000
2 000 000
2004
2005
2006
2007
2008
Résultat comptable de l'exercice
Résultat au sens de l'article D 6143-40 du CSP
Résultat de gestion hors dotations exceptionnelles
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
20/73
BUDGET H
2004
2005
2006
2007
2008
résultat au sens de l'article D 6143-40 du CSP
1 123 677
654 198
529 160
-
4 582 122
-
1 756 507
-
recettes de fonctionnement
67 700 694
72 095 575
74 823 451
72 771 237
76 765 165
résultat/ recettes
1.66%
0.91%
-0.71%
-6.30%
-2.29%
La situation financière de l’établissement mérite une attention particulière dans la
mesure où les restructurations immobilières qui s’achèvent vont générer des surcoûts de
fonctionnement du fait des amortissements et frais financiers qui devront être payés, dans le
contexte d’une activité stable voire en diminution.
La chambre constate l’importance du déficit réel de cet établissement et
souligne que sans mesure de redressement, ce déficit pourrait s’aggraver compte tenu
des prévisions de remboursements des emprunts qui ont été contractés pour la
réalisation des investissements prévus au contrat d’objectifs et de moyens.
2.3
L’analyse financière rétrospective
2.3.1
La section de fonctionnement
L’hôpital de Lons-le-Saunier disposait au 31 décembre 2008 d’un budget consolidé de
85 M€ en dépenses et de 82,6 M€ en recettes. L’établissement dispose de trois budgets
distincts, dont les données synthétiques sont présentées dans le tableau ci-après :
2004
2005
2006
2007
2008
DÉPENSES DE FONCTIONNEMENT
Budget principal
H
67 456 485
71 015 618
76 297 989
77 335 944
79 203 610
Budget annexe
E1 - long séjour*
3 102 348
3 077 738
3 178 200
3 268 802
3 427 496
Budget annexe
E2 - maison de retraite*
1 890 536
1 821 114
1 910 362
1 963 918
2 457 944
TOTAL DES DEPENSES
72 449 369
75 914 469
81 386 550
82 568 664
85 089 050
RECETTES DE FONCTIONNEMENT
Budget principal
H
67 700 694
72 095 575
74 823 451
72 771 237
76 765 165
Budget annexe
E1 - long séjour
3 135 148
3 153 199
3 197 531
3 349 507
3 409 716
Budget annexe
E2- maison de retraite
1 933 217
1 953 648
1 920 531
2 009 772
2 460 868
TOTAL DES RECETTES
72 769 059
77 202 422
79 941 513
78 130 516
82 635 749
RÉSULTATS CUMULÉS
319 691
1 287 953
1 445 037
-
4 438 148
-
2 453 300
-
Montants exprimés en €
Source
: CH Lons -comptes de gestion jusqu'en 2005 et comptes financiers à partir de 2006
* EHPAD au 01/01/2008, antérieurement budget B et J
Section d'exploitation consolidée
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
21/73
Les résultats comptables consolidés de 2004 à 2008
Budget
2004
2005
2006
2007
2008
Budget principal
H
244 210
1 079 956
1 474 538
-
4 564 706
-
2 438 444
-
Budget annexe
E1 - long séjour*
32 801
75 461
19 331
80 705
17 780
-
Budget annexe
E2 - maison de retraite*
42 681
132 534
10 170
45 854
2 924
RESULTATS CONSOLIDES
319 691
1 287 952
1 445 037
-
4 438 147
-
2 453 300
-
Montants exprimés en K€
Source
: comptes de gestion jusquen 2005 et comptes financiers à partir de 2006
* EHPAD au 01/01/2008, antérieurement budget B et J
RÉSULTATS
DE FONCTIONNEMENT CONSOLIDÉS
Les budgets annexes E1 et E2 concernent les deux établissements hébergeant des
personnes âgées dépendantes (EHPAD) situés dans l’enceinte de l’hôpital. Le premier est un
centre de long et moyen séjours dans lequel des activités de soins de suites et de réadaptation
et de rééducation fonctionnelles sont également pratiquées. Le second est la maison de
retraite. En 2008, ces deux budgets annexes présentaient globalement une situation financière
équilibrée. Ils ne représentaient qu’environ 6,8 % du budget consolidé de l’établissement.
C’est la raison pour laquelle les analyses ci-après portent, suivant les cas, sur le seul budget
principal (« budget H ») ou sur le budget consolidé de l’hôpital.
2.3.1.1
L’évolution des dépenses et des recettes du budget principal
L’évolution des dépenses et des recettes de fonctionnement du budget principal de
2004 à 2008 tient compte de la mise en place progressive de la tarification à l’activité à
hauteur de 10 % de la DGF en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007 et 100 % en
2008.
TITRES
2004
2005
2006
2007
2008
Variation
moy
annuelle
TITRE 1 charges relatives au personnel
44 273 141
46 099 157
48 692 426
51 593 704
53 025 257
(+) charges sur exercices antérieurs (6721)
950 980
TOTAL TITRE 1
44 273 141
46 099 157
49 643 406
51 593 704
53 025 257
4,61%
TITRE 2
charges à caract. médical
11 090 552
12 108 085
12 990 499
12 707 054
12 927 042
(+) charges sur exercices antérieurs (6722)
56
89
TOTAL TITRE 2
11 090 552
12 108 085
12 990 555
12 707 054
12 927 131
3,91%
TITRE 3
charges à caract. hôt.et géné
6 619 579
7 421 829
7 450 640
7 878 093
7 596 034
(+) charges sur exercices antérieurs (6723)
18 714
1 313
TOTAL TITRE 3
6 619 579
7 421 829
7 469 354
7 878 093
7 597 347
3,50%
TITRE 4
amort. prov.charges fin. except.
5 380 531
5 274 711
6 194 674
5 157 093
5 625 737
(+) charges sur exercices antérieurs (6728)
28 138
TOTAL TITRE 4
5 380 531
5 274 711
6 194 674
5 157 093
5 653 875
1,25%
TOTAL
DES DÉPENSES
TITRE
1 à 4
67 363 804
70 903 781
76 297 989
77 335 944
79 203 610
4,13%
annul. titres émis au cours d'ex. anté (c/6724)
92 681
111 837
TOTAL
AUTRES DÉPENSES
92 681
111 837
-
-
-
TOTAL
GÉNÉRAL DES DÉPENSES
67 456 485
71 015 618
76 297 989
77 335 944
79 203 610
4,10%
Montants exprimés en €
DÉPENSES
Répartition des dépenses par titre fonctionnel
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
22/73
TITRES
2004
2005
2006
2007
2008
Variation
moy
annuelle
TOTAL
TITRE 1
produits de l'assurance maladie
56 248 850
60 079 489
61 775 790
60 300 213
63 277 878
2,99%
TOTAL
TITRE 2
produits de l'activité hospitalière
4 213 902
5 490 177
6 528 187
6 316 470
6 225 323
10,25%
TOTAL
TITRE 3
autres produits
7 173 356
6 445 650
6 519 475
6 154 554
7 261 964
0,31%
TOTAL DES RECETTES TITRES
1 à 3
67 636 108
72 015 316
74 823 451
72 771 237
76 765 165
3,22%
titres réémis (c/77231)
46 856
68 537
produits exerc. antér. (c/7728)
17 730
11 721
TOTAL
AUTRES RECETTES
64 586
80 258
-
-
-
TOTAL GÉNÉRAL DES RECETTES
67 700 694
72 095 575
74 823 451
72 771 237
76 765 165
3,19%
RÉSULTAT COMPTABLE
244 210
1 079 956
1 474 538
-
4 564 707
-
2 438 444
-
Montants exprimés en €
Source
: CH Lons - comptes de gestion jusqu'en 2005 et comptes financiers à partir de 2006
RECETTES
Répartition des recettes par titre fonctionnel
Depuis 2004, la situation financière de l’établissement s’est dégradée. En effet, la
progression des dépenses des titres I à IV (+4,13 %) a été plus rapide que celle des recettes
(+3,19 %). En dépenses les charges de personnels et les charges à caractère médical
(comprenant principalement les produits pharmaceutiques) sont en progression supérieure à
celle des recettes liées à l’activité de l’hôpital.
Moy. Nat. 2006
CH
avec budget
d'exploitation>70 M€
TITRE 1
charges relatives au personnel
65,06%
66,81%
66,71%
66,95%
TITRE 2
charges à caractère médical
17,03%
14,29%
16,43%
16,32%
TITRE 3
charges à caractère hôtelière et général
9,79%
9,15%
10,19%
9,59%
TITRE 4
amortissement, provisions, charges
finanicères et exceptionnelles
8,12%
9,74%
6,67%
7,14%
100%
100%
100%
100%
Source
: comptes financiers du CH Lons ; rapport du comité d'expert finance 2006 - publication FHF octobre 2008
Structure des charges par titre fonctionnel de 2006 à 2008
ANNEE
2006
2007
2008
La structure des charges de fonctionnement de l’hôpital de Lons-le-Saunier est
globalement comparable à celle des hôpitaux de même catégorie, à l’exception des charges à
caractère médical.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
23/73
2.3.1.2 La capacité d’autofinancement
Capacité brute d'autofinancement
2004
2005
2006
2007
2008
Résultat comptable de l'exercice
319 691
1 287 952
-1 445 037
-4 438 147
-2 453 300
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédés (c/675)
0
0
47 494
0
3 200
+ Dotations aux amortissements et aux provisions (c/68)
5 543 280
5 403 455
5 155 670
4 822 103
5 068 688
- Produits des cessions d'éléments d'actif
(c/775)
946
9 500
95 269
2 700
9 200
- Quote-part des subventions d'investissement virées au
compte de résultat (c/777)
0
0
0
0
0
- Reprises sur amortissements et provisions
(c/78)
186 246
108 084
103 403
132 833
72 447
CAPACITÉ BRUTE D'AUTOFINANCEMENT
5 675 779
6 573 823
3 559 455
248 423
2 536 941
Montants exprimés en euros
Source
: rapports de gestion du directeur et comptes financiers
Capacité nette d'autofinancement
2004
2005
2006
2007
2008
CAF brute
5 675 779
6 573 823
3 559 455
248 423
2 536 941
Remboursement des dettes financières (hors
CLTR et cautionnement)
945 188
803 843
4 184 515
969 060
2 711 079
CAF nette ou excédent (+) ou
besoin de
financement (-) des frais financiers
4 730 591
5 769 980
-625 060
-720 637
-174 138
Montants exprimés en euros
Source
: rapports de gestion du directeur et comptes financiers
La capacité d’autofinancement mesure la différence entre les encaissements et les
décaissements effectivement réalisés dans le cycle d’exploitation. Cet indicateur permet de
vérifier si l’établissement peut rembourser ses emprunts et financer sa politique
d’investissement. Son montant doit être supérieur au capital de la dette qui est remboursé
chaque année. En effet, dans l’hypothèse inverse l’établissement se trouve en position de
déséquilibre, c’est-à-dire qu’une partie des nouveaux emprunts pourrait alors servir à
rembourser la dette, situation observée depuis 2006.
La capacité d’autofinancement de l’établissement est négative de 625 K€ en
2006, de 720 K€ en 2007 et de 174 K€ en 2008 et, par conséquent, ne permet plus
d’assurer le remboursement en capital de l’annuité de la dette. L’hôpital de Lons-le-
Saunier est donc en situation difficile puisqu’une partie des emprunts souscrits sert à
rembourser la dette contractée à l’occasion de la mise en oeuvre du contrat d’objectifs et de
moyens signé le 22 décembre 2003.
La chambre constate que cette capacité d’autofinancement ne résulte pas du résultat
dégagé par l’activité de l’hôpital mais provient principalement des dotations aux
amortissements issues d’une politique d’investissements lourds sur la période 2004-2008.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
24/73
2.3.2
La section d’investissement
2.3.2.1
La structure des dépenses d’investissement
TITRES
2004
2005
2006
2007
2008
TOTAL
TITRE 1
Remboursement des dettes fin.
4 745 674
6 747 648
9 554 443
9 622 376
14 603 595
dont CLTR
3 798 999
5 940 489
5 366 727
8 650 000
11 890 000
dont cautionnement
1 486
3 316
3 201
3 316
2 516
TITRE 1
Remboursement des dettes fin.
945 189
803 843
4 184 515
969 060
2 711 079
(hors CLTR et cautionnement)
TOTAL
TITRE 2
Immobilisations
4 703 349
5 183 979
5 974 069
9 567 712
9 080 887
TOTAL
TITRE 3
Autres emplois
207 587
215 087
11 581
72 950
-
TOTAL
DES DÉPENSES
9 656 611
12 146 714
15 540 093
19 263 038
23 684 482
Montants exprimés en €
Source
: comptes administratifs 2004 et 2005 et comptes financiers à partir de 2006
DÉPENSES
Les dépenses d’investissement sont en progression constante depuis 2004, avec la
mise en oeuvre des projets d’investissement prévus au contrat d’objectifs et de moyens 2002-
2006.
La chambre observe que la part liée au remboursement des emprunts est devenue
très majoritaire dans la structure des dépenses d’investissement. Le poids de la dette en capital
va limiter le renouvellement des immobilisations, en raison de la consolidation des crédits
long terme renouvelables (CLTR) en emprunts classiques, au fur et à mesure de la réception
des opérations.
Structure des dépenses d'investissement 2004
Autres emplois
2%
Immobilisations
49%
cautionnement
0%
Remboursement emprunts classiques
10%
Remboursement CLTR
39%
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
25/73
La chambre souligne l’importance prise par la dette dans la structure des
dépenses d’investissement de l’établissement à compter de 2008.
2.3.2.2
La nature des investissements
Entre 2004 et 2008, l’hôpital de Lons-le-Saunier a dépensé près de 34,5 M€ au titre
de ses investissements, qui se répartissent comme suit :
octasterisk1
31,8 M€ pour des opérations de restructuration inscrites dans le contrat
d’objectifs et de moyens signé le 22 décembre 2003 et qui couvre les années 2002 à 2006.
octasterisk1
2,8 M€ pour des opérations de renouvellement des équipements devenus
obsolètes et d’entretien courant.
Dépenses d'équipement
2004
2005
2006
2007
2008
TOTAL
compte 20 - Immobilisations incorporelles
24 895 €
5 705 €
11 440 €
7 726 €
49 766 €
compte 21 - Immobilisations corporelles
2 431 500 €
2 622 210 €
2 619 714 €
2 367 406 €
2 557 484 €
12 598 314 €
compte 23- Immobilisations en cours
(programmes)
2 246 955 €
2 556 065 €
3 342 913 €
7 192 580 €
6 523 402 €
21 861 915 €
Module A et B
224 080 €
7 949 €
35 595 €
267 624 €
IRM
30 308 €
2 595 €
7 449 €
40 352 €
Programmation module 3
32 814 €
5 382 €
20 765 €
58 961 €
Travaux de réaménagement
Pasteur
1 439 943 €
1 107 701 €
58 713 €
207 €
2 606 564 €
Parking Carmel
69 289 €
594 596 €
18 979 €
682 864 €
Combles bâtiment A
30 567 €
30 567 €
Bâtiment Laboratoire Urgences Médecine
450 521 €
807 275 €
3 200 081 €
6 919 594 €
5 111 760 €
16 489 231 €
Mise en sécurité bâtiment Pasteur
Etudes Hôpital neuf
1 331 €
6 431 €
35 318 €
43 080 €
Monte-malade bâtiment ex-CMS
88 862 €
467 168 €
556 030 €
Cuisine relais
3 229 €
20 568 €
23 797 €
Dossier patient informatisé
174 257 €
888 588 €
1 062 845 €
TOTAL DES DÉPENSES D'ÉQUIPEMENT
4 703 350 €
5 183 980 €
5 974 067 €
9 567 712 €
9 080 886 €
34 509 995 €
Source
:
CH Lons-le-Saunier, direction des affaires financières et générales
Structure des dépenses d'investissement 2008
Autres emplois
0%
Immobilisations
38%
Remboursement CLTR
51%
cautionnement
0%
Remboursement emprunts
classiques
11%
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
26/73
Les opérations programmées dans le contrat d’objectifs et de moyens, sont
présentées ci-dessous :
DÉSIGNATION DES OPÉRATIONS
Coût (TTC) prévu dans
le COM
Coût total et définitif
TTC
Dépenses totales
payées au 31/12/2008
Opérations inscrites dans le COM 2003
Restructuration de la Maternité et de la pédiatrie
7 800 492 €
7 790 256 €
7 790 256 €
construction Module A et B
travaux
6 702 859 €
6 578 171 €
6 578 171 €
équipement
1 097 633 €
1 212 085 €
1 212 085 €
Construction du bâtiment IRM
1 386 112 €
1 334 553 €
1 334 553 €
travaux
1 386 112 €
1 334 553 €
1 334 553 €
Mise en sécurité incendie et réaménagement du bât Pasteur
1 440 000 €
2 722 763 €
2 707 763 €
travaux
1 440 000 €
2 722 763 €
2 707 763 €
Construction d'un nouveau bâtiment
pour les services d'urgences,
laboratoire , service de médecine , archives et hélistation
13 136 913 €
19 043 107 €
18 176 770 €
acquisition
503 082 €
503 082 €
503 082 €
travaux
11 719 137 €
17 553 530 €
16 736 229 €
équipement médical
914 694 €
986 495 €
937 459 €
Aménagement du parking Carmel
842 281 €
922 120 €
922 120 €
acquisition
228 674 €
228 674 €
228 674 €
travaux
613 607 €
693 446 €
693 446 €
SOUS-TOTAL
1
24 605 798 €
31 812 799 €
30 931 462 €
Source
: CH Lons-le-Saunier, direction des affaires financières et générales
La comparaison entre le coût prévisionnel et le coût définitif des programmes
d’investissement permet de constater que les coûts initiaux ont été respectés pour la majorité
des opérations, exception faite de la construction du bâtiment destiné aux services d’urgences,
au laboratoire d’analyses médicales et au service de médecine ainsi que la mise en sécurité
incendie du bâtiment Pasteur. L’opération de restructuration du bâtiment des urgences a été
estimée à l’origine
1
par le centre hospitalier à 13 136 913 €, toutes dépenses confondues
2
. Le
montant des seuls travaux, prévus à l’origine pour 11 719 137 €, a été porté à 13 221 306 € à
l’issue du concours d’architecture en juin 2003, et à 14 888 800 € à la suite de l’analyse par
un économiste du projet retenu à l’issu du concours.
Cette évolution considérable du coût de l’opération s’explique par une mauvaise
estimation initiale du projet par l’hôpital, ainsi que par une modification de celui-ci. En effet,
en octobre 2003, l’établissement a décidé de rajouter la création d’une hélistation, pour un
coût supplémentaire de 1,108 M€. Cette décision a porté le coût définitif des travaux à
16 959 531 €
3
, montant réévalué après application des coefficients de révision à 17 553 530 €,
ce qui porte l’opération à 19 043 107 € toutes dépenses confondues.
Le financement de ce projet inscrit au contrat d’objectifs et de moyens est le
suivant : une subvention de l’assurance maladie inscrite en section d’investissement pour
1 509 245 €, des dotations à la prise en charge d’une partie des surcoûts de fonctionnement
1
Fin 2002.
2
COM du 22 décembre 2003 comprenant les frais d’études et d’ingénierie divers, l’acquisition d’un bâtiment
CMS, l’équipement médical et TVA incluse.
3
Délibération du conseil d’administration du 13 octobre 2003.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
27/73
liés aux amortissements et frais financiers inscrites en section de fonctionnement pour
2 662 078 € (308 431 € par an reconductible sur la période 2003-2006, soit au total
1 233 724 € auquel sont ajoutés 1 428 354 € non reconductibles). Le projet contractuel avait
été prévu pour 13 136 913 € de dépenses, avec un financement de 4 171 323 €.
En réalité, les dotations perçues pour la prise en charge des surcoûts liés aux
amortissements et frais financiers s’élèvent à 2 742 652 € cumulés au 31 décembre 2008 et la
subvention d’investissement notifiée à l’origine pour 1 509 245 € n’a été versée qu’à hauteur
0,5 M€. Le solde de 1 M€ est versé chaque année
4
en crédit reconductible de 82 988 €. Ces
modifications portent la participation de l’assurance maladie à 4 242 652 € pour 19 043 107 €
de dépenses fin 2008 contre 4 171 323 € de participation pour 16 959 531 € de dépenses après
prise en compte des modifications apportées au projet décidé en 2003.
La mauvaise définition préalable du coût de l’opération conjuguée à une
modification substantielle du programme par l’ajout non financé d’une hélistation pour
un montant de 1 108 000 € a conduit à une augmentation du coût, toutes dépenses
confondues, de 5,9 M€, soit 44 % du coût initial prévu en 2003
pour 13 221 306 €, à
l’issue du concours d’architecture. Le coût final de ce projet, toutes dépenses confondues,
s’élèvera à 19 043 107 €.
Afin de faire face à cette augmentation et compte tenu du rééchelonnement imposé
de 1,5 M€ prévus au titre de la subvention du fonds d’investissement pour la modernisation
des hôpitaux, l’hôpital a été obligé d’augmenter son endettement de près de 3 M€ puisque
prévus à l’origine pour 8,7 M€, les emprunts souscrits pour cette opération s’élèvent à
11,65 M€. La chambre note que l’évolution du coût de cette opération résulte au moins en
partie d’une insuffisante définition du projet.
2.3.2.3
La vétusté des immobilisations corporelles
2004
2005
2006
2007
2008
Constructions
37,7%
38,4%
41,2%
44,6%
48,0%
Installations techniques, materiels, outillage
76,9%
79,5%
82,7%
82,0%
82,1%
Autres
89,0%
90,5%
92,2%
94,4%
93,9%
Taux de vétusté global
56,3%
57,2%
60,0%
62,7%
64,9%
Taux de vétusté moyen de la strate (budget
CH>70 M€)
75,1%
75,9%
76,1%
nc
nc
Vétusté des immobilisations
Malgré les efforts d’investissements menés durant la période 2004-2008, la vétusté
croissante de ses équipements va conduire l’hôpital de Lons-le-Saunier à maintenir un
renouvellement minimum de ces derniers pour garantir une qualité optimale des soins.
La vétusté des équipements, même si elle n’est pas défavorable au regard des
établissements de la strate, croît plus vite que celle des autres établissements comparables et
contraint cet hôpital à prévoir un programme d’investissement conséquent dans un contexte
budgétaire défavorable (endettement).
4
Notification de l’ARH du 3 octobre 2006, à l’occasion de l’approbation de la DM2.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
28/73
2.3.2.4
Le poids de l’investissement dans l’exploitation
2005
2006
2007
2008
148 854
181 317
209 917
627 652
3 658 312
3 537 888
3 499 240
3 377 348
3 807 165
3 719 205
3 709 156
4 005 000
60 079 489
61 775 790
60 300 213
63 277 878
6,34%
6,02%
6,15%
6,33%
Source
: CH Lons - comptes de gestion 2005 et comptes financiers à partir de 2006 - Données du budget principal
Poids de l'investissement par rapport aux recettes de l'assurance maladie (T2A)
Part en % des charges liées à l'investisssement /
recettes T2A
Part des charges d'exploitation liées à l'investissement
/aux recettes T2A
Charges financières (c/ 6611)
Dotations aux amortissements (c/6811)
Titre I produits versés par l'assurance maladie
Sous-total des charges d'exploitation liées à
l'investissement
Dans les nouvelles dispositions liées à la mise en oeuvre de la tarification à l’activité
le poids de l’investissement dans le prix payé pour chaque GHS s’établit à 8 % en moyenne.
Ainsi, la part des charges liées à l’investissement ne peut être supérieure à ce taux, ce qui est
observé jusqu’à présent pour l’hôpital de Lons-le-Saunier.
2.3.3
Le financement de l’investissement
2004
2005
2006
2007
2008
CUMUL 2004-
2008
5 675 779
6 573 823
3 559 455
248 423
2 356 941
18 414 421
945 188
803 843
4 184 515
969 060
2 711 079
9 613 685
4 730 591
5 769 980
625 060
-
720 637
-
354 138
-
8 800 736
4 703 349
5 183 978
5 974 068
9 567 712
9 080 887
34 509 994
27 242
586 002
6 599 128
10 288 349
9 435 025
26 935 746
946
9 500
95 269
2 700
9 200
117 615
247 766
42 500
734 440
262 950
68 200
1 355 856
1 700 000
900 000
649 552
8 650 000
9 110 000
21 009 552
1 948 712
952 000
1 479 261
8 915 650
9 187 400
22 483 023
1 921 470
365 998
5 119 867
-
1 372 699
-
247 625
-
4 452 723
-
36,14%
17,36%
10,87%
90,41%
100,32%
60,88%
Apport (+) ou prélèvement (-) sur fonds de roulement
Taux d'emprunt sur les investissements
Financement de l'investissement
Besoin de financement des investissements
produit cession des immobilisations
crédit 775 (+)
apports et subventions de l'année (inclus le 10682) (+)
emprunts nouveaux
hors CLTR (+)
CAF brute
remboursement des emprunts hors CLTR (-)
CAF nette
investissement
débit des c/20, 21 et 23 net (-)
Total financement de l'investissement
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
29/73
Depuis 2004, le centre hospitalier a vu la structure du financement de ses
investissements évoluer dans le sens d’un accroissement du recours à l’emprunt. En effet, au
début de la période examinée par la chambre, le financement de l’investissement était assuré à
75 % par des ressources propres et à hauteur de 22 % par l’emprunt (hors CLTR). En 2008,
les investissements sont financés à hauteur de 79 % par des emprunts à long terme.
Cette évolution s’explique par le fait que l’établissement a financé les travaux et
équipements prévus au contrat d’objectifs et de moyens 2002-2006 principalement par le
recours à une gestion active de la trésorerie en associant une ligne de trésorerie à des
emprunts de trésorerie (CLTR) dans un souci de minorer la charge de la dette au strict
nécessaire lié à l’avancement des opérations.
Toutefois, à partir de 2007 et à mesure de la réception des travaux et de la mise en
service des nouveaux équipements, ces emprunts de trésorerie ont été consolidés en emprunts
à long terme. La conséquence de cette politique est un prélèvement sur le fonds de roulement
de près de 4,45 M€ entre 2004 et 2008.
Structure des ressources d'investissement 2004
produit cession des
immobilisations
0%
apports et subventions de
l'année 3%
emprunts nouveaux
hors CLTR
22%
CAF brute
75%
Structure des ressources d'investissement 2008
CAF brute
20%
emprunts nouveaux
hors CLTR
79%
apports et subventions de
l'année
1%
produit cession des
immobilisations
0%
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
30/73
2.3.4
Le bilan fonctionnel et ses indicateurs financiers
Structure financière
2004
2005
2006
2007
2008
Fonds de roulement d'investissement (FRI)
75 107
1 008 424
-
5 916 754
-
3 820 801
-
2 781 426
-
Fonds de roulement d'exploitation (FRE)
4 239 148
6 853 065
6 630 625
3 089 250
1 982 022
Fonds de roulement net global (FRNG)
4 314 254
5 844 641
713 871
731 550
-
799 405
-
Besoin en fonds de roulement (BFR)
906 840
-
258 772
-
607 469
587 978
128 162
Trésorerie
5 221 094
6 103 412
106 402
1 319 528
-
927 567
-
Montants exprimés en
€
Source
: bilans comptes de gestion jusqu'en 2005 et comptes financiers à partir de 2006
Bilan fonctionnel synthétique
Les données du tableau ont été retraitées.
2.3.4.1
Le fonds de roulement d’investissement
Le fonds de roulement d’investissement mesure l’excédent des ressources stables
(apports, excédents affectés à l’investissement, subventions, emprunts et amortissements) sur
l’actif immobilisé. Cet indicateur est resté négatif au cours de la période examinée. Au
31 décembre 2008, il correspondait à 12,6 jours négatifs d’exploitation. Ce résultat traduit un
financement des investissements par la trésorerie et la substitution de ressources à court terme
au recours à l’emprunt ; l’augmentation de l’actif sans ressources propres traduit la progression
de l’emprunt.
2.3.4.2
Le fonds de roulement d’exploitation
Le fonds de roulement d’exploitation mesure la différence entre les ressources
stables liées à l’exploitation (en particulier la réserve de trésorerie, les résultats et les
provisions pour risques et charges d’exploitation) et à la créance de l’article 58. Cette créance
s’établit à 2 961 948,98 € pour le centre hospitalier de Lons-le-Saunier. Elle était cependant
compensée en 2008 à 74,5 % par une réserve de trésorerie de 2 208 320 €. La chambre relève
qu’à l’occasion de la mise en place de la tarification à l’activité, l’hôpital s’est vu attribuer des
avances de trésorerie en 2005 et en 2006 pour un montant total de 5 760 707,50 €, dont une
partie est destinée à apurer totalement, à compter de 2008, cette créance de 2 961 948,98 €.
Néanmoins, le fonds de roulement d’exploitation de l’établissement est resté positif
sur toute la période examinée. Au 31 décembre 2008, il atteignait 1,982 M€. Ce résultat
représente plus de 9 jours d’exploitation, contre près de 18,5 jours pour la médiane des
hôpitaux de la strate, soit un écart défavorable de 9,5 jours d’exploitation.
2.3.4.3
Le fonds de roulement net global
Le fonds de roulement net global est égal à la somme du fonds de roulement
d’investissement et du fonds de roulement d’exploitation. Son évolution suit par conséquent
celle des deux éléments qui le constituent. Le fonds de roulement net global de
l’établissement s’établit à - 799 K€ au 31 décembre 2008, soit 3,6 jours (négatifs) de charges
d’exploitation, contre près de 29,6 jours (positifs) pour la médiane des hôpitaux de la strate.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
31/73
L’importance de l’écart constaté (plus de 33 jours) confirme, en l’occurrence, que l’hôpital de
Lons-le-Saunier présente une situation financière particulièrement dégradée.
2.3.4.4
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement correspond au besoin financier pour faire face au
décalage entre les encaissements et les décaissements du cycle d’exploitation. Il est égal à la
différence entre l’ensemble des créances et des dettes à court terme. Ainsi, une créance
constatée et non encaissée génère un besoin de financement à court terme (le besoin en fonds
de roulement est positif). À l’inverse, une dette constatée mais non encore payée vient
diminuer ce besoin de financement à court terme. Le besoin en fonds de roulement peut alors
être négatif.
Depuis 2006, l’hôpital de Lons-le-Saunier présente globalement un besoin en fonds
de roulement positif, ce qui signifie que le décalage entre les encaissements et les
décaissements ne permet pas de dégager une trésorerie suffisante pour assurer correctement
son exploitation.
La chambre note que des avances de trésorerie reçues en 2005 et en 2006 pour un
montant total de 5 760 707, 50 € avec la mise en place de la tarification à l’activité ont permis
de limiter artificiellement ce besoin en fonds de roulement, qui correspondait au 31 décembre
2008 à 4,2 jours d’exploitation, contre 13,8 jours pour la médiane des hôpitaux de la strate.
Cependant, ces avances devront être en partie remboursées par l’hôpital. En effet, le montant
de la créance de l’article 58 fixé à 2,9 M€ devait en être déduit dès 2008 conformément aux
dispositions de l’article 5 du décret n
o
2007-1931 du 26 décembre 2007 portant diverses
dispositions financières relatives aux établissements de santé.
2.3.4.5 La trésorerie
Le montant de la trésorerie figurant au bilan fonctionnel correspond aux liquidités de
l’établissement minorées des financements immédiatement exigibles (intérêts courus non
échus, fonds déposés par les malades, dettes sur immobilisations en attente de paiement chez
le comptable) et majorées des dotations à très court terme (DGF attendue jusqu’en 2005).
Malgré le recours à une ligne de trésorerie (4,52 M€ de moyenne journalière de
tirage en 2007 et 2,88 M€ en 2008 du fait de la consolidation des emprunts liés à la fin de
mise en oeuvre des importantes opérations prévues au COM 2002-2006)
5
, l’établissement se
trouve en situation de tension de trésorerie, alors même que les nouvelles modalités de
financement reposant sur l’activité auraient dû lui permettre de faire face à ses engagements
courants. Ainsi, la trésorerie de l’établissement présente au 31 décembre 2008 un solde
négatif de 927 K€, représentant près de 4,2 jours de charges courantes d’exploitation, alors
que la médiane des hôpitaux de la strate présente à la même date une trésorerie positive égale
à 12,5 jours de charges courantes.
Fin 2008, l’hôpital de Lons-le-Saunier se caractérisait donc par un fonds de
roulement net global négatif et une trésorerie négative
. Il s’agit d’une situation qui traduit
l’association d’une gestion active de la dette (l’hôpital a retardé le plus longtemps possible la
recours à l’emprunt pour le financement de ses investissements durant la période
5
Source
: rapports de gestion du directeur
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
32/73
intermédiaire des travaux) et l’utilisation d’une ligne de trésorerie. Ce modèle n’appellerait
pas d’observation si l’établissement avait montré qu’il pouvait disposer structurellement de
ressources à long terme pour équilibrer une augmentation du besoin en fonds de roulement
(BFR). Cependant, l’hôpital de Lons-le-Saunier ayant largement mobilisé ses réserves du fait
d’une insuffisance de subventions, notamment pour son important programme de
restructuration des urgences, il ne lui reste plus d’autre choix que le recours forcé à l’emprunt
à long terme pour retrouver des marges de manoeuvres dans le financement de ses
investissements. Ces éléments mettent également en lumière le
caractère dégradé de la
situation financière du centre hospitalier
.
2.3.5
L’endettement
2004
2005
2006
2007
2008
11 168 812
11 264 968
7 730 005
15 410 944
21 809 864
8 229 249
8 614 874
2 062 250
8 595 136
2 048 021
173 280
179 615
215 716
391 348
751 470
emprunts (c/6611)
154 657
148 854
181 317
209 917
627 652
ligne de trésorerie (c/6615)
18 623
30 761
34 399
181 431
123 818
1,97
1,71
2,17
62,04
8,60
(encours dette/CAF brute)
médiane de la strate
3,80
4,10
3,70
4,40
4,76
25,4%
24,7%
17,2%
29,5%
36,8%
(encours dette/SC 10 à 16 sf 1688 et 169)
* solde créditeur des comptes 163, 164, 167 et 168 (sauf 1688)
Montants exprimés en €
dont CLTR
Indépendance financière (en %)
Encours de la dette au 31/12*
RATIOS D'ENDETTEMENT
Charges financières au 31/12
Durée apparente de la dette (en année)
Après avoir connu une évolution stable voire en diminution entre 2004 et 2006, du
fait de la politique de gestion active de la trésorerie, l’encours de la dette a vivement progressé
à compter de 2006, passant de 7,7 M€, à 21,8 M€ en 2008.
Le
ratio d’indépendance financière
, qui mesure le poids de l’endettement dans
l’ensemble des ressources stables par le rapport entre l’encours de la dette et les ressources
stables, hors amortissements et provisions, s’établit au 31 décembre 2008 à 36,8 %. Ce taux
place le
centre hospitalier de Lons-le-Saunier
légèrement
en dessous de la médiane des
hôpitaux de sa catégorie
, qui atteint 40,28 % en 2008, traduisant ainsi pour celui-ci une
situation plus favorable.
Quant à la durée apparente de la dette, qui est le rapport de l’encours de la dette sur
la capacité d’autofinancement et qui permet de déterminer la capacité de désendettement de
l’hôpital, elle s’est accrue à partir de 2007, s’établissant à plus de 62 années pour redescendre
à 8,6 années au 31 décembre 2008, alors que la médiane des hôpitaux de la strate atteint
4,76 années à la même date.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
33/73
2.4
L’analyse financière prospective
2.4.1
Les premiers résultats du contrat de retour à l’équilibre financier
2.4.1.1
Le contrat signé en 2008
Un contrat de retour à l’équilibre élaboré par l’hôpital a été signé le
5 décembre 2008 pour cinq ans. Il a été mis en oeuvre dès le mois d’avril 2008 avec pour
objectif de diminuer les dépenses de fonctionnement de 3,22 M€ sur trois ans et d’augmenter
les recettes de 3,75 M€ d’ici à 2012. Ce contrat représente un effort à réaliser par
l’établissement de près de 7 M€ sur cinq ans, ce qui paraît réalisable au regard du volume des
dépenses et des recettes de cet hôpital.
Les mesures d’économies envisagées portent sur la réduction des charges de
personnel (gains de 60 ETP), la rationalisation des dépenses pharmaceutiques et
l’optimisation des dépenses hôtelières et logistiques. Les mesures concernant l’augmentation
des recettes portent sur les gains de convergence attendus avec la mise en oeuvre du
coefficient de transition (coefficient multiplicateur du tarif des groupes homogènes de séjours,
lié à la mise en oeuvre de la tarification à l’activité), l’amélioration du codage entreprise
depuis 2007, l’optimisation des filières des soins qui passe par l’amélioration des filières de
prises en charge et une augmentation de l’activité de 11,1 % à l’échéance 2012, soit 2,11 %
d’augmentation moyenne annuelle entre 2007 et 2012. L’ensemble de ces mesures et
l’estimation de leur coût est résumé dans le tableau suivant :
2008
2009
2010
2011
2012
Total
Mesures d'économie
Diminution des charges de personnel
672 000 €
1 344 000 €
404 000 €
- €
- €
2 420 000 €
Diminution des dépenses pharmaceutiques
124 000 €
248 000 €
58 000 €
- €
- €
430 000 €
Diminution des dépenses hôtelières et logistiques
104 000 €
208 000 €
58 000 €
- €
- €
370 000 €
Total des mesures d'économies
900 000 €
1 800 000 €
520 000 €
- €
- €
3 220 000 €
Augmentation des produits
Gain de convergence
295 000 €
295 000 €
295 000 €
295 000 €
1 180 000 €
Optimisation du codage et de la facturation
100 000 €
125 000 €
125 000 €
125 000 €
475 000 €
Augmentation activité
750 000 €
355 000 €
330 000 €
330 000 €
330 000 €
2 095 000 €
Total augmentation des recettes
750 000 €
750 000 €
750 000 €
750 000 €
750 000 €
3 750 000 €
Effort de l'établissement
1 650 000 €
2 550 000 €
1 270 000 €
750 000 €
750 000 €
6 970 000 €
Contrat de retour à l'équilibre financier 2008-2012
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
34/73
2.4.1.2
La situation à la fin de l’exercice 2008
COMPTE DE RESULTAT
PRINCIPAL
DEPENSES
DEPENSES
ECART
RECETTES
RECETTES
ECART
COMPTE DE RESULTAT
PRINCIPAL
EPRD
2008*
CA 2008
CA-EPRD
EPRD 2008*
CA 2008
CA-EPRD
Titre 1 - Charges de personnel
53 278 000,00
53 025 256,61
-252 743,39
dont personnel médicaux (642)
7 106 000,00
8 323 971,23
1 217 971,23
61 534 069,00
63 277 878,35
1 743 809,35
Titre 1 - Produits versés par l'assurance
maladie
dont personnel non médicaux (641)
26 938 000,00
27 082 975,65
144 975,65
Titre 2 - Charges à caractère médical
13 084 597,00
12 927 131,14
-157 465,86
6 316 500,00
6 225 322,80
-91 177,20
Titre 2 - Autres produits de l'activité
hospitalière
Titre 3 - Charges à caractère hotelier et
général
8 029 194,00
7 597 346,73
-431 847,27
6 056 400,00
7 261 963,98
1 205 563,98
Titre 3 - Autres produits
Titre 4 - Charges d'amortissements, de
provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles
4 871 119,00
5 653 875,04
782 756,04
TOTAL DES CHARGES
79 262 910,00
79 203 609,52
-59 300,48
73 906 969,00
76 765 165,13
2 858 196,13
TOTAL DES PRODUITS
RESULTAT PREVISIONNEL (BENEFICE)
5 355 941,00
2 438 444,39
-2 917 496,61
RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)
TOTAL EQUILIBRE
79 262 910,00
79 203 609,52
-59 300,48
79 262 910,00
79 203 609,52
-59 300,48
TOTAL EQUILIBRE
* EPRD initial hors décisions modificatives
L’analyse des résultats par rapport aux prévisions montre :
- pour les charges de personnel, une diminution de 252 000 € (hors paiement liés aux
comptes épargne temps, d’un montant de 542 603 € financé par une dotation exceptionnelle),
alors que le CREF prévoyait 672 000 € d’économies ;
- pour les charges à caractère médical, une baisse de 157 000 € contre 124 000 €
attendus ;
- pour les charges à caractère hôtelier, une diminution de près de 432 000 € sur les
104 000 € prévus.
Sur ces trois postes de dépenses l’hôpital a bien économisé 841 000 € sur les
900 000 € attendus, hors paiements liés aux comptes épargne temps. Toutefois, le CREF n’a
rien prévu sur le titre 4 des dépenses alors qu’elles ont augmenté de 782 000 €. En réponse au
rapport d’observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur du CHG de Lons-le-Saunier a
indiqué que «
l’augmentation des dépenses est liée aux opérations déjà engagées. Il y a bien eu
un effort limité à contenir les dépenses de renouvellement courant.
»
Il en résulte que le total des charges est en diminution de 59 000 € au lieu des
900 000 € prévus par le CREF.
Les efforts réalisés en dépenses ont été annihilés par la progression des charges
d’amortissement
et
des
frais
financiers
résultant
principalement
du
programme
d’investissement de l’établissement.
En ce qui concerne les recettes, il était prévu au CREF une augmentation de
l’activité permettant un gain net de 750 000 € dès 2008. Or, le résultat 2008 fait apparaître une
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
35/73
augmentation de 1,74 M€ des recettes du titre 1 provenant essentiellement de l’aide
exceptionnelle de 2,15 M€ accordés par l’ARH. L’activité de l’hôpital n’a donc pas permis de
réaliser les recettes supplémentaires prévues.
Le montant total des produits a augmenté de 2,86 M€ en raison d’une augmentation
non prévue du titre 3 pour 1,2 M€, due pour moitié à une dotation exceptionnelle destinée à la
résorption des comptes épargne temps. Cette augmentation conjuguée à l’aide exceptionnelle
de l’ARH de 2,15 M€ a permis à l’hôpital de limiter son déficit à 2,4 M€ contre 5,3 M€
prévus à l’origine.
La chambre observe que les premiers résultats obtenus en 2008 dans le cadre
du contrat de retour à l’équilibre financier sont dus davantage à l’aide exceptionnelle de
l’ARH de Franche-Comté qu’aux mesures mises en oeuvre par l’établissement.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
36/73
2.4.2
Les tendances de l’EPRD de l’année 2009
COMPTE DE RÉSULTAT
PRINCIPAL
DÉPENSES
ÉCONOMIES 2009
DÉPENSES
2008
PRÉVUES
EPRD 2009
CHARGES
RÉALISÉES
PAR CREF
VOTÉ
Titre 1 - Charges de personnel
53 025 256,61
1 344 000 €
53 672 000,00
Titre 2 - Charges à caractère médical
12 927 131,14
248 000 €
12 475 046,67
Titre 3 - Charges à caractère hotelier et général
7 597 346,73
208 000 €
7 675 203,10
Titre 4 - Charges d'amortissements, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
5 653 875,04
5 186 323,85
TOTAL DES CHARGES
79 203 609,52
1 800 000,00
79 008 573,62
RESULTAT PREVISIONNEL (BENEFICE)
TOTAL ÉQUILIBRE
79 203 609,52
1 800 000,00
79 008 573,62
COMPTE DE RÉSULTAT
PRINCIPAL
RECETTES
GAINS 2009
RECETTES
2008
PRÉVUS
EPRD 2009
PRODUITS
RÉALISÉES
PAR CREF
VOTÉ
Titre 1 - Produits versés par l'assurance maladie
63 277 878,35
750 000,00
62 148 598,94
gain de convergence
295 000,00
optimisation du codage
100 000,00
augmentation de l'activité
355 000,00
Titre 2 - Autres produits de l'activité hospitalière
6 225 322,80
6 316 500,00
Titre 3 - Autres produits
7 261 963,98
6 576 034,28
TOTAL DES PRODUITS
76 765 165,13
750 000,00
75 041 133,22
RÉSULTAT PRÉVISIONNEL (DEFICIT)
2 438 444,39
3 967 440,40
L’état prévisionnel des dépenses et recettes 2009 a été conçu en prenant en compte à
la fois les mesures d’économies et l’augmentation de recettes prévues au CREF. De plus, il
intègre les conséquences budgétaires liées à la reprise par l’hôpital de Lons-le-Saunier de
l’ensemble des charges et produits liés au transfert au 1
er
janvier 2009 de l’activité de
chirurgie de l’hôpital de Champagnole.
Ainsi, les principaux éléments relatifs aux dépenses pour cet EPRD sont retracés
dans les tableaux suivant :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
37/73
Etape
Montant
Observations
Dépenses réalisées en
2008
53 025 256,61 Base de départ pour l'EPRD 2009
Effet "Champagnole"
1 354 000,00 Surcoût intégration Champagnole (5 PM + 15 PNM)
CREF phase 09
-1 344 000,00 Economies prévues au CREF en 2009
Postes PM à pourvoir
316 103,39 budget 2008 non consommé
Effet valeur (GVT, mesures salariales)
320 640,00 approximativement 0,60 % des dépenses prévues
EPRD 2009 TITRE 1
53 672 000,00
Etape
Montant
Observations
Dépenses réalisées en
2008
12 927 131,14 Base de départ pour l'EPRD 2009
Effet "Champagnole"
175 000,00 Surcoût intégration Champagnole (molécules pharma et consommables médicaux)
CREF phase 09
-248 000,00 Economies prévues au CREF en 2009
Evolution attendue MO/DMI
-379 084,47 Baisse molécules et DM onéreux = 3 209 000 € - 3 588 084,47 €
EPRD 2009 TITRE 2
12 475 046,67
Etape
Montant
Observations
Dépenses réalisées en
2008
7 597 346,13 Base de départ pour l'EPRD 2009
Effet "Champagnole"
100 000,00 Surcoût intégration Champagnole (informatique, blanchisserie, transports, alimentation)
CREF phase 09
-208 000,00 Economies prévues au CREF en 2009
Effets "hausse des prix"
185 856,97 augmentations incompressibles notamment assurance RC, énergies…
EPRD 2009 TITRE 3
7 675 203,10
Construction de l'enveloppe budgétaire des dépenses de titre 1 (2009)
Construction de l'enveloppe budgétaire des dépenses de titre 2 (2009)
Construction de l'enveloppe budgétaire des dépenses de titre 3 (2009)
Les recettes ont bien intégré à la fois les prévisions du CREF et le caractère non
reconductible de l’aide de 2,150 M€ accordée fin 2008. Elles prennent en compte les
modifications de la tarification à l’activité dans sa onzième version mise en oeuvre au 1
er
mars
2009.
Etape
Montant
Observations
CA 2008
63 277 878,35 Base de départ pour l'EPRD 2009
CREF phase 09
750 000,00
Soutien 2008 non reconductible
-2 150 000,00 cf. courrier budgétaire = DM n°2 du 10/12/2008
Réajustement recettes T2A variables
270 720,59 réactualisations T2A = intégration Champagnole, effet codage V11, variation MO/DMI…
EPRD 2009 TITRE 3
62 148 598,94
Construction de l'enveloppe budgétaire des recettes de titre 1 (2009)
La prévision budgétaire pour 2009 semble avoir été sincère et réaliste au regard des
éléments dont disposait l’hôpital lors de l’élaboration de ses prévisions. Cependant, l’impact
de l’accueil de l’activité de chirurgie de l’hôpital de Champagnole ne sera pas neutre car
l’activité supplémentaire escomptée ne pourra être réalisée du fait de l’absence pour raison
médicale (arrêt maladie…) durant les quatre premiers mois de 2009 d’un chirurgien de
Champagnole transféré à Lons-le-Saunier (cf.
infra
dans le présent rapport).
2.4.3
L’impact du coefficient de transition
Le passage à 100
% en 2008
de la part tarifée à l'activité a été acté pour l’ensemble
des établissements publics de santé et devrait avoir un plein effet en 2018. Ce changement de
fraction tarifaire (passage
à
100 %) s'est accompagné d’une baisse prévisionnelle de 3,7 %
des tarifs au 1
er
janvier 2008 justifiée par la volonté d'inciter les hôpitaux à se porter sur des
activités jugées prioritaires au plan national (cancer, soins palliatifs, addictologie, etc.).
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
38/73
Parallèlement, les pouvoirs publics ont souhaité conserver une progressivité de
l’impact de cette réforme en introduisant le principe de convergence. Cette situation se traduit
par un taux de convergence propre à chaque établissement et qui constitue un coefficient
multiplicateur du tarif des groupes homogènes de séjours (GHS). Les établissements
considérés comme « sur-dotés » ont un taux supérieur à 1 et les établissements « sous-dotés »
un taux inférieur à 1. Chaque année, ces taux se rapprocheront de la valeur 1, ce qui conduira
progressivement à l’équité entre tous les établissements de santé au terme de la période
envisagée, d’abord 2012 puis maintenant 2018.
Ce coefficient a été fixé pour le centre hospitalier de Lons-le-Saunier à 0,9778 au
1
er
mars 2008, ce qui traduit le fait que l’établissement a été jugé comme sous-doté.
D’après les éléments fournis par le département de l’information médicale (DIM) et la
direction des finances, et dans l'hypothèse où le volume des activités tarifiées en 2008 serait à
un même niveau en 2009, le montant des recettes encaissées en 2009 par l’établissement (T2A
et DAC) devrait ainsi augmenter de 357 K€ par rapport
à
2008 sous le double effet de la
baisse des tarifs et de l’augmentation du coefficient de transition applicable à l’établissement
fixé pour 2009 à 0,9852.
Ainsi, le contrat de retour à l’équilibre financier prévoit une augmentation de 295 K€
par an de 2009 à 2012.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
39/73
2.4.4
L’analyse prospective de l’investissement
2009
2010
2011
2012
2013
EMPLOIS
Insuffisance d'autofinancement
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Titre 1 - Remboursement des dettes financières
10 806 324,56
2 815 109,22
3 056 937,28
2 963 854,49
2 899 920,27
dont CLTR
9 090 402,16
Titre 2 - Immobilisations
4 995 137,24
4 462 163,13
2 026 000,00
2 026 000,00
2 026 000,00
Immobilisations incorporelles
50 000,00
50 000,00
Terrains
Agencements et aménagements de terrains
Constructions sur sol propre
866 000,00
740 203,13
540 000,00
540 000,00
540 000,00
Constructions sur sol d'autrui
Installations techniques, matériel et outillage industriel
1 454 720,00
2 496 000,00
1 006 000,00
1 006 000,00
1 006 000,00
Autres immobilisations corporelles
1 541 226,00
1 175 960,00
480 000,00
480 000,00
480 000,00
Immobilisations en cours
1 083 191,24
Titre 3 - Autres emplois
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL DES EMPLOIS
15 801 461,80
7 277 272,35
5 082 937,28
4 989 854,49
4 925 920,27
RESSOURCES
Capacité d'autofinancement
2 970 233,96
3 938 915,47
3 668 582,57
4 489 503,12
4 584 434,29
Titre 1 - Emprunts
15 385 603,24
2 951 458,00
1 380 000,00
510 000,00
350 000,00
dont CLTR
9 090 402,16
Titre 2 - Dotations et subventions d'investissement
207 093,00
414 186,00
0,00
0,00
0,00
Apports, dotations et réserves
207 093,00
414 186,00
0,00
0,00
0,00
Subventions d'équipement reçues
Titre 3 - Autres ressources
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL DES RESSOURCES
18 562 930,20
7 304 559,47
5 048 582,57
4 999 503,12
4 934 434,29
Financement prévisionnel de l'investissement
Pour 2009, après prise en compte des mouvements en dépenses et recettes des
CLTR, le remboursement net de la dette est de 1,715 M€ et l’augmentation de la dette est de
6,295 €. Il en résulte une augmentation de la dette nette de 4,579 M€ pour financer 4,995 M€
d’investissement, ce qui donne un taux d’emprunt sur investissement d’environ 91 %. Cette
situation prend en compte l’ensemble des programmes d’investissement inclus dans le contrat
d’objectifs et de moyens pour la période 2002-2006, exception faite de la cuisine centrale
prévue pour 1,096 M€ fin 2010 ainsi que le dossier patient informatisé prévu pour 1,784 M€
fin 2010. Ce dernier dossier doit faire l’objet d’une subvention de 0,62 M€ versée par
l’assurance maladie. Les autres projets d’investissement concernent le renouvellement courant
des équipements pour un montant 1,93 M€ par an à partir de 2010 (1,33 M€ en 2009).
L’hôpital n’envisage plus d’engager de nouveaux projets en dehors des
renouvellements nécessaires à l’activité des services. Ce plan global de financement paraît
réaliste à l’exception de l’insuffisance de financement constaté pour le dossier patient porté
par le groupement de coopération sanitaire EMOSIST Franche-Comté.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
40/73
2.5
Synthèse sur le diagnostic financier et comptable
La mise en place des nouvelles procédures budgétaires a permis à l’hôpital de Lons-
le-Saunier une meilleure adéquation entre prévisions et réalisations budgétaires, ainsi qu’une
meilleure information du conseil d’administration et de la tutelle sur les orientations
budgétaires de l’établissement. Conformément à la réglementation en vigueur, les reports de
charges et de produits n’ont, à compter de 2007, plus d’effet sur les résultats budgétaires de
l’hôpital de Lons-le-Saunier.
Les résultats budgétaires ont été partiellement faussés par la politique de provisions
menée par l’établissement. Le montant des provisions relatives au compte épargne temps et à
la prise en charge des surcoûts de fonctionnement liés à l’investissement hospitalier a été
insuffisant. Dans le même temps, les montants inscrits en provisions depuis 2005 au compte
de dépréciation des comptes des redevables ont été trop importants au regard de la réalité
constatée chaque année. Il en résulte que le déficit réel de l’hôpital de Lons-le-Saunier se
serait élevé à la clôture de l’exercice 2008 à 3,9 M€ contre 2,4 M€ sans aide exceptionnelle de
l’assurance maladie. Toutefois, ce résultat budgétaire 2008 recalculé doit être regardé
indépendamment des résultats des années précédentes, c’est-à-dire sous réserve que
l’insuffisance de provisionnement constatée les années précédentes n’ait pas été corrigée.
Par ailleurs, durant la période soumise à l’examen de gestion, cet établissement n’a
pas réussi à dégager une capacité d’autofinancement suffisamment importante pour assurer le
financement des investissements prévus au contrat d’objectifs et de moyens signé le
22 décembre 2003.
Le financement des investissements a été effectué dans un premier temps, c’est-à-
dire de 2003 à 2007, par le recours à une gestion active de la trésorerie en associant une ligne
de trésorerie à des emprunts de trésorerie (CLTR) et, dans un second temps et à mesure de la
réception des travaux et de la mise en service des nouveaux équipements, ces emprunts de
trésorerie ont été consolidés en emprunts à long terme. De plus, la chambre note que les
subventions attendues dans le cadre de ces investissements n’ont pas été intégralement
versées, ce qui a pour conséquence une baisse cumulée du fonds de roulement de près de
3,3 M€ entre 2004 et 2008, ainsi qu’une augmentation sans précédent de l’endettement.
Fin 2008, l’hôpital de Lons-le-Saunier se caractérisait donc par un fonds de
roulement net global négatif et une trésorerie négative. Cette situation n’appellerait pas
d’observation si l’établissement avait montré qu’il pouvait disposer structurellement de
ressources à long terme, ce qui n’est pas le cas. Cet hôpital n’a pas d’autre choix que le
recours à l’emprunt pour retrouver des marges de manoeuvre pour le financement de ses
investissements futurs, même réduits au strict nécessaire.
Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) signé le 5 décembre 2008 pour la
période 2008-2012 représente un effort d’économies et de gains de recettes supplémentaires
pour l’établissement de près de 7 M€. Cependant, les premiers résultats observés en 2008
n’ont pu être atteints que grâce à une dotation exceptionnelle d’équilibre de 2,15 M€, contre
1,5 M€ initialement prévus, ainsi que par une réduction des charges d’hôtellerie très
supérieure aux prévisions et une majoration des recettes au titre des autres produits.
Cependant, les gains attendus de l’augmentation de l’activité comme de la réorganisation de
la gestion des ressources humaines (révision des dispositions de mise en oeuvre de l’ARTT et
réorganisation des tâches et travail en équipe) se faisaient encore attendre fin 2008. En ce qui
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
41/73
concerne la tendance de l’année 2009, si l’EPRD 2009 a bien été construit sur des bases
sincères et vérifiables, les gains d’activité escomptés par le transfert de l’activité de chirurgie
de Champagnole à Lons-le-Saunier ne seront pas atteints.
Au regard de l’ensemble de ces éléments, l’hôpital ne peut plus envisager d’engager
de nouveaux projets en dehors du renouvellement minimum nécessaires à l’activité de ses
services.
3
Le diagnostic médico-économique
3.1
Le pilotage médico-économique de l’établissement
3.1.1
Le recensement des outils de pilotage disponibles
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier n’adhère pas à la base du CHU d’Angers
mais à celle de la banque de données hospitalière de France, gérée par la Fédération
hospitalière de France. Cette banque de données collecte des informations à partir des
comptes de gestion et financiers et recueille les données de grandes bases nationales telles le
PMSI et la statistique annuelle d’établissement (SAE).
En outre, l’établissement a réalisé en 2008 une démarche de diagnostic « Flash
hospitalier », sur la base des données 2007, dans le cadre de l’élaboration de son contrat de
retour à l’équilibre financier. Cet instrument mesure la performance de l’établissement de
santé autour de quatre axes : financier, patient, processus, ressources humaines. Cet outil
d’analyse permet d’examiner la dynamique de l’établissement en observant l’ensemble des
indicateurs sur trois années.
La création de pôles d’activités a conduit l’hôpital de Lons-le-Saunier à mettre en
place d’autres outils de pilotage que sont les tableaux coûts
case-mix
(TCCM) et les comptes
de résultat analytique (CREA) par pôle.
La chambre observe que si une comptabilité analytique a été mise en place
permettant d’élaborer des CREA par pôle, elle reste encore mal exploitée du fait de
l’insuffisance des moyens affectés au contrôle de gestion. Un agent (pour 40 % d’un plein
temps) est affecté au contrôle de gestion. Au début juin 2009, les données analytiques de
l’année 2008 ne sont toujours pas disponibles. Dans une réponse du 3 juin 2009, un
représentant de l’établissement reconnaît que «
la comptabilité analytique 2008 n’
[est]
pas
disponible compte tenu du nombre important de dossiers en cours pour les services
financiers
». Ainsi, il apparaît que l’établissement n’a pas mis en oeuvre les moyens suffisants,
notamment en personnels, pour permettre d’élaborer rapidement les nombreux indicateurs
nécessaires à une connaissance précise de l’activité médico économique de l’année écoulée.
Enfin, le centre hospitalier de Lons-le-Saunier ne dispose pas de tableaux de bord de
pilotage par pôle, ce qui ne lui permet pas de suivre de manière infra-annuelle l’activité et la
consommation des moyens pour chaque pôle d’activité. Cette situation est d’autant plus
dommageable que précisément l’établissement a mis en place un contrat de retour à
l’équilibre financier dont le suivi nécessite un tel outil. L’établissement en ne mettant pas en
place les procédures de contractualisation interne avec ses pôles d’activité créés en 2007, se
prive des informations relatives à chaque pôle.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
42/73
En réponse au rapport d’observations provisoires formulées par la chambre, le
directeur de l’hôpital a indiqué, toutefois, que «
l’établissement souhaite signaler que, si, en
effet, il n’a pas institué de tableaux de bord de pilotage par pôle pour lui permettre de suivre
la consommation de ses moyens, il produit néanmoins chaque mois aux unités médicales
l’activité et des indicateurs médico économiques. Par ailleurs […] un suivi budgétaire est
réalisé tous les mois, certes globalement (dépenses, effectifs) et sans dimension analytique. Il
est analysé avec les services gestionnaires.
» La chambre prend note de ces éléments de
réponse mais juge encore insuffisants les outils de pilotage qui ont été portés à sa
connaissance.
Les instruments de pilotage mis en place par l’hôpital de Lons-le-Saunier restent
limités à des outils encadrés nationalement. Les seuls éléments d’information récents et
fiables s’appuient sur les données médico-économiques du département de l’information
médicale (DIM) et sur les données analytiques fournies par les directions fonctionnelles. Ces
données sont présentées dans le rapport annuel de gestion du directeur.
3.1.2
La qualité du dialogue de gestion
L’ordonnance n
o
2005-406 du 2 mai 2005 instaure une nouvelle gouvernance basée
sur un partenariat renforcé entre médecins et directeurs au travers de la contractualisation
interne. Elle initie, de fait, un dialogue de gestion.
Celui-ci est défini par l’article L. 6145-16 du code de la santé publique : «
les
établissements publics de santé mettent en place des procédures de contractualisation interne
avec leurs pôles d'activité, qui bénéficient de délégations de gestion de la part du directeur.
Le contrat négocié puis cosigné entre le directeur et le président de la commission médicale
d’établissement d’une part, et chaque responsable de pôle, d’autre part définit les objectifs
d'activité, de qualité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d'activité,
les modalités de leur intéressement aux résultats de leur gestion, ainsi que les conséquences
en cas d'inexécution du contrat. La délégation de gestion fait l’objet d’une décision du
directeur. Les conditions d’exécution du contrat, notamment la réalisation des objectifs
assignés au pôle, font l’objet d’une évaluation annuelle
[…]
selon des modalités et sur la
base de critères définis par le conseil d'administration après avis du conseil de pôle, de la
commission médicale d’établissement et du conseil exécutif
».
Or, force est de constater qu’en juin 2009, à l’hôpital de Lons-le-Saunier, aucun
contrat n’a été conclu entre le directeur de l’établissement et les responsables des pôles
d’activité clinique et médico-technique. Les chefs de pôle ne disposent d’aucune délégation
de gestion en matière budgétaire et de ressources. Les pôles ne bénéficient d’aucun
mécanisme d’intéressement aux résultats performants de leur gestion.
Si la mise en oeuvre d’outils de pilotage comme la comptabilité analytique et les
tableaux coûts-case mix constituent les éléments nécessaires au pilotage de l’organisation de
l’hôpital de Lons-le-Saunier, ces outils sont cependant insuffisants pour mettre en place un
véritable dialogue de gestion entre les chefs de pôles et l’administration.
La chambre observe qu’un effort important en matière de contractualisation
avec les pôles doit être réalisé par l’hôpital afin de parvenir à établir un meilleur
dialogue de gestion. La chambre invite également l’établissement à renforcer les moyens
qu’il affecte au contrôle de gestion.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
43/73
3.1.3
L’organisation des pôles
Les pôles d’activité au centre hospitalier de Lons-le-Saunier ont été créés par
délibération du conseil d’administration du 10 septembre 2007 après avis de la commission
médicale d’établissement (CME) et sur proposition du conseil exécutif qui s’est réuni à
plusieurs reprises sur le sujet. Ils sont au nombre de neuf et regroupent les services et unités
fonctionnelles de la manière suivante :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
44/73
personnel médical
personnel non médical
UHCD
6
1,00
16,36 -
991 123,77 €
SAU (service d'accueil des urgences)
11,08
27,79
-
158 470,17 €
SAMU (centre 15 )
0,50
0,40
SMUR
4,50
13,79 -
85 410,99 €
Médecine légale
0,10
Dépôt de sang
4,00
Soins aux détenus
0,40
1,00 -
2 577,45 €
Service mortuaire
Médecine Polyvalente d'orientation
12
1,60
17,46 -
184 916,60 €
Prélèvements d'organes
0,50
TOTAL
18
19,18
81,30 -
1 422 498,98 €
Réanimation polyvalente
8
4,00
28,03 -
1 100 086,21 €
Anesthésiologie
8,42
14,72
Consult externes Anesthésie
0,94
0,80
-
46 355,14 €
Unité d'évaluation et traitement de la douleur
1,02
2,50 -
10 677,98 €
TOTAL
8
14,38
46,05 -
1 157 119,33 €
Chirurgie A (service 1+4)
59
4,35
57,71
342 471,28 €
Chirurgie B (service 2+3)
44
3,03
45,28
22 354,66 €
Ophtalmologie
compris dans Chir A
compris dans Chir A
compris dans Chir A
ORL
compris dans Chir A
compris dans Chir A
compris dans Chir A
Urologie
compris dans Chir B
compris dans Chir B
compris dans Chir B
Stomatologie
compris dans Chir B
compris dans Chir B
compris dans Chir B
Bloc opératoire
4,78
30,38 -
20 509,71 €
Rééducation fonctionnelle
0,05
5,51
TOTAL
103
12,21
138,88
344 316,23 €
Médecine 2
30
4,05
31,66
237 830,10 €
Médecine 3
30
2,43
29,84
474 724,48 €
Médecine 4
28
4,11
40,84
843 211,88 €
Médecine 6
11
2,01
13,85
285 381,47 €
Consultations externes (plateau central)
7,57
28,67 -
855 754,78 €
EFSN
1,86
4,75 -
144 861,39 €
ELSA Addictologie
0,50
1,27
32 762,99 €
Unité
mobile d'éducation thérapeutique
0,25
4,15 -
148 886,69 €
CDAG VIH VHC
0,09
0,18 -
8 221,54 €
Consultation anti tabac
0,20
0,20 -
2 831,01 €
TOTAL
99
23,07
155,41
713 355,51 €
Médecine 1
27
3,18
27,45
410 298,62 €
Médecine 5
30
2,81
36,92 -
160 332,22 €
Hospitalisation de jour
9
0,45
7,86 -
337 209,02 €
Soins palliatifs
0,80
2,03
55 026,45 €
Consult Externes secteur cancéro
1,30
3,01
-
41 172,76 €
Pharmacie
2,63
10,34
Stérilisation centrale
13,37
TOTAL
66
11,17
100,98 -
73 388,93 €
Pédiatrie-Néonatalogie
30
6,03
48,77 -
697 703,84 €
Gynécologie
22
1,19
25,89 -
1 596 467,57 €
Obstétrique
27
1,79
36,34
643 801,04 €
Bloc gynécologique
1,00
36,72 -
119 524,87 €
Consult externes Mère-Enfant
6,18
6,24
-
419 699,43 €
TOTAL
79
16,19
153,96 -
2 189 594,67 €
Maison de retraite
80
0,20
40,66 -
142 558,41 €
Soins de suites et de réadaptation (SSR)
40
3,00
42,35 -
439 950,61 €
Consult externes Gériatrie
0,20
0,10
-
21 849,84 €
Unité de soins de longue durée
80
0,60
62,49 -
132 001,13 €
Equipe mobile de gériatrie
compris dans SSR
compris dans SSR
TOTAL
200
4,00
145,60 -
736 359,99 €
Laboratoire
3,00
29,04
5 469,50 €
Radiologie
3,40
22,27 -
113 461,60 €
Lutte contre infections nosocomiales
1,00
2,68
Information médicale
0,80
5,59
Archives médicales
4,48
Brancardage Transport
28,23
Pool de remplacement
ventilés
Service de nuit
ventilés
TOTAL
0
8,20
92,29 -
107 992,10 €
Dénomination du pôle
Nbre de lits ou places
installés au 31/12/2007
3- Pôle chirurgie
Services et/ ou Unités fonctionnelles membre
du pôle
2- Pôle Anesthésie-Réanimation-
Douleur
8- Pôle médico-technique
5- Pôle oncologie - Infectiologie
1- Pôle Urgences
7- Pôle gériatrique
4- Pôle médecine
6- Pôle Femme - Enfant
Effectifs (ETP) moyens annuels 2007
Résultat 2007
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
45/73
Direction générale
2.00
Direction des soins
4.00
Directions des ressources humaines
15.25
Directions des affaires financières
5.30
Direction des services économiques
10.04
Service de santé au travail
2.82
Service social aux malades
3.54
Bureau des entrées
18.46
Cellule qualité
2.00
Cuisines - diététique
29.30
Non
Lingerie buanderie
4.99
communiqué
Transport logistique
11.05
Ateliers
14.32
Jardins
2.00
Entretien biomédical
3.24
Magasin
4.08
Informatique
3.83
Formation promotion professionnelle
17.99
IFSI
3.60
Nettoyage
8.09
Communications
11.09
Culte aumônerie
1.00
TOTAL
177.99
-
€
Résultat 2007
9- Pôle administratif-logistique-
technique
Effectifs
(ETP)
moyens
Dénomination du pôle
Services et/ ou unités fonctionnelles
Le découpage des pôles proposé par le conseil exécutif et validé par le conseil
d’administration apparaît peu cohérent d’un point fonctionnel. À titre d’exemple, le pôle
urgences associe aux services d’urgence (SAMU, SMUR SAU) le service mortuaire, la
médecine légale, le service de soins aux détenus. De même, le pôle anesthésie, réanimation,
douleur n’associe pas le bloc opératoire alors même qu’il en est directement dépendant. Le
bloc opératoire est rattaché au pôle chirurgie qui regroupe les services spécialisés en ORL,
ophtalmologie, urologie et stomatologie.
L’hôpital justifie ce découpage en indiquant que, « [son]
choix s'est porté à l’époque
sur une solution pragmatique et réaliste, appelée à être évaluée après cinq ans de
fonctionnement. Cette solution tient compte de la cohérence des pôles sur le plan médical et
économique, de l'état des coopérations entre services et de la "gouvernabilité" interne de
chaque pôle (possibilité de trouver un chef de pôle motivé et reconnu par ses pairs, et donc
notamment reconnaissance du pôle comme unité principale de management et interlocuteur
de la direction en lieu et place des services)
». Il faut donc voir dans le découpage réalisé
moins un modèle parfait d’organisation des soins que la traduction d’une volonté de légitimer
le management par pôle auprès des médecins et des cadres afin de susciter l’adhésion du corps
médical à une nouvelle organisation.
Selon l’hôpital, le bilan de ce découpage est le suivant : la cohérence médicale
semble correcte, à témoin dans la plupart des pôles, de vraies concertations existent entre les
équipes médicales sur des objectifs communs. Toutefois, la cohérence économique reste de
l’aveu même de l’hôpital «
perfectible, mais ceci est moins un problème de découpage que de
structure de l'établissement
». En effet, la plupart des pôles sont géographiquement dispersés,
ce qui freine d’éventuelles mises en commun de moyens.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
46/73
Toutefois, pour l’hôpital, ce premier découpage prépare la voie à de futurs
regroupements (pôle médecine et cancérologie notamment, pôle chirurgie et anesthésie, pôle
urgences et réanimation soit à terme sept pôles) qui permettraient de renforcer des
coopérations existantes ou à venir. Dans sa réponse du 3 juin 2009, le directeur précise
qu’«
on pourrait certes imaginer des transferts de services, mais nous avons dû renoncer à
cette idée compte tenu des coûts induits et de l’état de notre compte financier. Il ne vous
échappera pas que depuis 2004, le plan directeur a été stoppé et qu’aucun nouveau projet n'a
été introduit (sauf opérations déjà programmées ou en cours urgences et maternité). Il
demeure que nous avons pu profiter d’un découpage analytique opérationnel et discuter avec
les différents pôles sur des bases d’activité et de dépenses cohérentes. La gouvernance des
pôles est satisfaisante. Dans la plupart des cas, les exécutifs de pôle sont reconnus et actifs,
tant dans leurs relations avec le CE et la direction qu'à l’intérieur du pôle. Les services
demeurent mais ils sont plus des unités d’organisation médicale que de dialogue médico-
économique. Il reste que la taille de l’établissement est un peu limite pour profiter à plein de
cette réforme. Si nous voulons être efficaces et pragmatiques les pôles sont trop petits, et ne
génèrent pas de vraies économies. Si nous les augmentons, ils n’ont plus de cohérence
médicale et deviennent ingouvernables. Difficile équation qui résume une fois de plus les
problèmes de masse critique de l'établissement
».
Comme la chambre l’a observé précédemment (cf. §3.1.2), bien que les relations
entre les chefs de pôle et la direction soient bonnes, aucun pôle n’a fait l’objet (ne serait-ce
qu’à titre expérimental) d’un contrat d’objectifs et de moyens et aucune délégation au sens de
l’article L. 6145-16 du code de la santé publique n’a été accordée aux responsable de pôle.
Cette situation constitue un frein à la prise de décision rapide en matière d’organisation des
soins.
L’absence de délégation formelle en matière budgétaire et de gestion des effectifs
rend difficile la conduite du changement à l’hôpital, notamment dans le cadre du contrat de
retour à l’équilibre financier signé fin 2008. Ce handicap est accentué par une absence de
pouvoir hiérarchique tant des responsables de pôles que des cadres de santé des pôles sur leurs
collègues.
Pour ce qui concerne les relations entre chefs de pôle et médecins, des progrès
pourraient être faits. En effet, les chefs de pôle ont été choisis, comme l’indique le directeur
dans sa réponse du 3 juin 2009, pour leur personnalité diplomatique et consensuelle et ils sont
vus par leurs confrères comme étant premiers parmi leurs égaux ; de ce fait, en l’absence de
pouvoir hiérarchique direct, il est difficile pour ceux-ci d’exercer leur autorité dans la
conduite du changement. Cette situation est accentuée par l’évolution défavorable de la
démographie médicale qui place l’établissement en pénurie de médecins dans certaines
spécialités notamment en anesthésie, cardiologie et neurologie, ce qui l’oblige à recourir à des
cabinets privés de recrutement, afin de pourvoir les postes vacants.
La chambre observe donc que la mise en place des pôles à l’hôpital de Lons-le-
Saunier reste perfectible au niveau de l’organisation et qu’elle ne s’est pas accompagnée
des outils de délégation de gestion pourtant prévus à l’article L. 6145-16 du code de la
santé
publique.
Elle
recommande
d’engager
rapidement
une
démarche
de
contractualisation en concertation avec les médecins responsables des pôles.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
47/73
3.2
L’activité de l’établissement
3.2.1
Les principales données d’activité
Nombre de lits installés
173
202
206
206
204
4.21%
Médecine
Nombre d'entrées réalisées
12 787
14 061
14 765
14 665
14 813
3.75%
Nombre de journées réalisées
64 864
67 442
72 260
71 347
69 776
1.84%
Taux d'occupation
97.44%
97.97%
95.24%
93.91%
91.91%
-1.45%
Durée moyenne de séjours (jours)
5.07
4.80
4.89
4.87
4.71
-1.83%
Nombre de lits installés
103
107
103
103
103
0.00%
Chirurgie
Nombre d'entrées réalisées
4 851
5 268
5 164
5 116
5 161
1.56%
Nombre de journées réalisées
26 478
28 013
26 664
25 866
25 042
-1.38%
Taux d'occupation
74.80%
75.81%
72.25%
70.49%
68.92%
-2.03%
Durée moyenne de séjours (jours)
5.46
5.32
5.16
5.06
4.85
-2.90%
Nombre de lits installés
45
52
46
45
46
0.55%
Gynéco-obstétrique
Nombre d'entrées réalisées
2 626
2 597
2 827
2 726
2 840
1.98%
Nombre de journées réalisées
10 412
10 070
11 606
10 474
10 543
0.31%
Taux d'occupation
63.74%
61.02%
65.40%
64.70%
62.22%
-0.60%
Durée moyenne de séjours (jours)
3.96
3.88
4.11
3.84
3.71
-1.63%
Source
:
CH Lons - rapports de gestion de 2004 à 2008
ACTIVITÉ
2007
2004
2005
2006
Évolution de l'activité MCO
de 2004 à 2008
Variation
moy.annuelle
2008
L’activité globale en médecine, chirurgie, et obstétrique de l’hôpital de Lons-le-
Saunier augmente régulièrement en courts séjours tant en nombre d’entrées que de journées
réalisées. En outre, la durée moyenne de séjours diminue régulièrement sur la période
examinée.
Le taux d’occupation des lits en chirurgie, diminue de plus de 2 % par an en
moyenne entre 2004 et 2008, en passant de 74,8 % en 2004 à 68,9 % en 2008. La chambre
invite l’établissement à en examiner les conditions permettant une amélioration.
L’hôpital semble atteindre les limites de la saturation en médecine puisque le taux
d’occupation des lits reste largement au dessus des 90 % sur toute la période examinée. La
médiane des hôpitaux de la strate (CH réalisant plus de 16 000 séjours) se situe en 2007 sur
cette activité à 85,3 %.
Au total, la chambre observe que l’activité du centre hospitalier progresse de
manière modérée entre 2004 et 2008.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
48/73
3.2.2
L’examen de l’activité au regard du PMSI
3.2.2.1 L’activité ambulatoire
GHS MCO (CMD 1 à 23)
12 774
12 979
13 333
13 502
13 612
GHS CMD 24
(séances et séjours de moins de 48 heures)
7 993
9 050
7 058
5 544
5 282
GHS CMD 25, 26, 28 et 90
14
14
2 142
2 355
2 353
TOTAL GHS REALISES
20 781
22 043
22 533
21 401
21 247
Source
: CH Lons - Rapports de gestion du directeur
2004 à 2008
2007
2008
2006
Nombre de GHS réalisés par catégorie majeure de
diagnostic (CMD)
2004
2005
L’activité du centre hospitalier de Lons-le-Saunier en ambulatoire, c’est-à-dire pour
des séjours de moins de 48 heures (GHS CMD 24), diminue fortement (- 34 %) sur la période
2004-2008.
Cette baisse est le résultat de l’application de la circulaire du 31 août 2006 dite
« circulaire frontière », relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en
charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en
charge de moins d’une journée. En effet aux termes de cette circulaire, toute prise en charge
de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre des
consultations ou actes externes des établissements de santé ne doit pas donner lieu à
facturation d’un GHS et ne doit pas être comptabilisé comme tel.
L’impact financier de cette circulaire a entrainé une perte de recettes, évaluée
par l’hôpital à environ 500 000 € chaque année
. La mise en oeuvre de cette circulaire
explique également que le nombre de séjours réalisés en activité ambulatoire ne représente
plus que 24,8 % de l’ensemble des GHS réalisés en 2008 contre 38,4 % en 2004.
3.2.2.2 La chirurgie
Nombre total de séjours avec la 3ème lettre en C
(CMD 1 à 23 + 26, hors césariennes)
2 479
2 689
2 802
2 821
2 779
2,90%
dont séjours en W associant des cas graves
280
398
428
537
496
15,37%
en % des séjours classés en C
11,29%
14,80%
15,27%
19,04%
17,85%
Source
: Département de l'information médicale - CH Lons
2007
2008
2006
CHIRURGIE
Variation
moyenne
annuelle
2005
2004
Le nombre de séjours en chirurgie (toutes pathologies confondues, mais hors
césariennes) progresse de 2,9 % par an en moyenne entre 2004 et 2008 et le nombre de
séjours associant des actes graves augmente, quant à lui, de plus de 15 % par an en moyenne.
Ces chiffres traduisent une amélioration de la prise en charge des patients notamment pour
des pathologies lourdes. Entre 2004 et 2008, l’activité de la chirurgie carcinologique
(chirurgie des cancers) a été la suivante :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
49/73
Pathologies pratiquées
au CH de Lons
Mammaires
103
92
98
82
91
-3,05%
seuil d'activité réglementaire *
30
30
Digestives
49
57
48
50
44
-2,65%
seuil d'activité réglementaire
30
30
Urologiques
4
26
25
29
32
68,18%
seuil d'activité réglementaire
30
30
Gynécologiques
28
28
25
31
32
3,39%
seuil d'activité réglementaire
20
20
ORL
20
21
16
34
19
-1,27%
seuil d'activité réglementaire
20
20
TOTAL
204
224
212
226
218
1,67%
Source
: Département de l'information médicale - CH Lons
* arrêté du 29 mars 2007
2007
2008
2006
Variation
moyenne
annuelle
2005
2004
Répartition des cas de chirurgie des cancers
La chambre relève que les seuils minima d’activité fixés par l’arrêté du ministre de
la santé du 29 mars 2007 sont atteints en 2008 pour les cancers digestifs, urologiques et du
sein, mais qu’ils ne le sont pas pour les cancers d’ORL (19 contre 20 minimum). À ce titre,
lors de sa séance du 11 juillet 2008, le conseil d’administration s’est prononcé dans le cadre
de la révision du SROS III en cancérologie contre la fermeture envisagée de la chirurgie
carcinologique en gynécologie et ORL.
L’établissement risque donc de ne plus pouvoir effectuer ce type de chirurgie, ce qui
pourra lui faire perdre une partie de son activité, et ce, malgré une progression constatée de
l’activité de chirurgie cancérologique de 1,6 % par an en moyenne entre 2004 et 2008. En
effet, aux termes de l’article R. 6123-89 du code de la santé publique, «
l’autorisation
[d’exercer cette activité]
ne peut être délivrée ou renouvelée que si le demandeur respecte les
seuils d’activité minimale annuelle arrêtés par le ministre chargé de la santé
».
La chambre observe que malgré une progression de l’activité en chirurgie de
2,9 % par an en moyenne, la chirurgie carcinologique connaît une stabilité de son
activité. Par ailleurs, la baisse enregistrée sur la chirurgie ORL risque de conduire à
l’arrêt de cette activité, ce qui pourrait être préjudiciable à la notoriété de
l’établissement et entraîner par là-même une diminution de ses recettes.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
50/73
3.2.2.3 L’activité des urgences
18 307
19 198
19 323
20 809
21 754
4,41%
6 581
6 944
7 167
7 330
7 589
3,63%
36%
36%
37%
35%
35%
Source
: CH Lons - rapports de gestion 2004 à 2008
Variation
moyenne
annuelle
L'activité du service d'accueil des urgences de 2004 à 2008
en %
du nombre de passages
PASSAGES AUX URGENCES
2004
2005
Nombre de passages aux urgences
dont suivis d'hospitalisation
2007
2008
2006
Le nombre de passages aux urgences progresse de 4,4 % par an en moyenne entre
2004 et 2008. Les hospitalisations après passages aux urgences connaissent une évolution de
3,6 % en moyenne. Ces passages aux urgences suivis d’une hospitalisation représentent
d’ailleurs sur toute la période examinée environ 35 % de l’ensemble des passages aux services
d’urgences, situant l’établissement au dessus de la médiane nationale des hôpitaux (CH de
plus de 16 000 séjours) qui est de 24,3 % en 2007. Ces chiffres peuvent être interprétés de
plusieurs manières : ils peuvent notamment traduire un problème de prise en charge des
patients (passages aux urgences tardifs pour des interventions qui devraient relever des
activités programmées).
La chambre observe que le taux d’hospitalisation après passage aux urgences
est élevé à l’hôpital de Lons-le-Saunier, ce qui tend à désorganiser l’activité de
l’ensemble des services cliniques.
3.2.3
L’optimisation de la durée moyenne de séjour
La durée moyenne de séjour constitue, dans le système actuel de tarification à
l’activité, un indicateur important car le financement des séjours devient dégressif à la journée
au-delà d’une durée qualifiée de « borne haute du séjour ». Pour l’hôpital la notion de
performance économique d’une activité médicale dépendra donc de deux facteurs
primordiaux : la réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) et le nombre de séjours.
Ainsi, un service médical parvenant à réduire sa DMS (idéalement à la borne basse de
référence du même séjour) et d’autre part à maintenir voire à augmenter son taux
d’occupation par la progression du nombre d’entrées a l’assurance d’améliorer ses résultats
budgétaires à conditions tarifaires équivalentes, sous réserve de maîtriser ses effectifs à
qualité de soins constante.
Il existe deux manières d’analyser la DMS :
-
soit
on estime la performance de l’hôpital par lecture directe de la moyenne
arithmétique entre le nombre d’entrées et le nombre de journées réalisées ce qui donne les
résultats suivants :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
51/73
DMS global
4,81
4,86
4,78
4,62
DMS médecine
4,80
4,89
4,87
4,71
DMS chirurgie
5,32
5,16
5,06
4,85
DMS obstétrique
3,88
4,11
3,84
3,71
Source
: rapport de gestion direction établissement
DMS
2005
2006
2007
2008
Pour les établissements de même catégorie (centres hospitaliers produisant plus de
16 000 résumés de sortie anonymisés) l’agence technique d’information hospitalière (ATIH)
indique que la DMS médiane est de 3,2 jours en MCO global pour 2007, ce qui indique que
même si l’hôpital de Lons-le-Saunier oriente à la baisse la durée moyenne de séjour, des
marges de progression persistent pour cet indicateur de performance médico économique.
-
soit
on base l’analyse sur un indicateur de performance issu de la méthode
« diagnostic flash » de la DHOS qui compare la DMS réelle de l’établissement à celle
théorique de son
case-mix
auquel on appliquerait les DMS de référence de chaque groupe
homogène de malade (GHM). L’indicateur retenu s’exprime alors dans une valeur par rapport
à 1 sachant que plus l’établissement se rapproche ou dépasse la médiane des hôpitaux de sa
catégorie meilleure est sa performance. Ainsi les derniers résultats publiés par l’ATIH
concernent l’année 2007 selon le détail suivant :
CH LONS
Médiane CH
2007
2007
Indicateur de performance MCO
0,895
0,979
Indicateur de performance DMS médecine
0,898
0,980
Indicateur de performance DMS chirurgie
0,817
0,957
Indicateur de performance DMS obstétrique
1,048
1,000
Source
: Diagnostic flash
DMS
Ces derniers résultats sont cohérents avec l’analyse qui précède puisqu’au niveau
MCO global, l’hôpital de Lons se situe en 2007 dans les 20 % d’établissements de sa
catégorie, qui présentent un indicateur de performance inférieur à 0,896 alors que la médiane
des établissements est à 0,979. La même analyse peut d’ailleurs être reprise pour les activités
de médecine et chirurgie, à l’exception de l’obstétrique qui présente un ratio meilleur que la
médiane.
Même si la durée moyenne de séjour tend à se réduire, l’hôpital de Lons-le-
Saunier reste encore au-dessus des hôpitaux de sa catégorie pour cet indicateur.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
52/73
3.2.4
La gestion des flux de patients à l’entrée et à la sortie
3.2.4.1
La gestion des flux d’entrée
20 264
21 926
22 756
22 507
22 814
6 581
6 944
7 167
7 330
7 589
32,48%
31,67%
31,49%
32,57%
33,26%
Source
: CH Lons - rapports de gestion 2004 à 2008
soit en %
du nombre d'entrée
Nombre d'entrées totales réalisées en MCO
Nombre de passages aux urgences suivis
d'hospitalisation
2007
2008
2006
HOSPITALISATIONS NON PROGRAMMÉES
2004
2005
L’hospitalisation non programmée représente une part importante de l’activité de
l’hôpital de Lons-le-Saunier puisque près d’un tiers des entrées réalisées proviennent des
urgences. Cette situation confirme que l’hôpital n’a pas suffisamment de relations avec la
médecine de ville pour lui permettre de développer une part d’activité programmée plus
importante.
Par ailleurs pour l’activité programmée, le recours aux consultations et examens
préalables (imagerie médicale et analyses de laboratoire) n’est pas suffisamment organisé
notamment pour les interventions chirurgicales. Ce mode de prise en charge conduit à inclure
à la durée des séjours des patients, des actes qui ne seront pas valorisés financièrement au-
delà du forfait du groupe homogène de séjours (GHS). Cette pratique conduit aussi à allonger
inutilement la durée moyenne de séjour.
L’hôpital justifie cette pratique par l’âge moyen élevé des patients et par leur origine
géographique. Cette réponse justifie en partie la pratique existante pour les patients les plus
âgés et les plus éloignés géographiquement mais elle ne peut être retenue pour l’ensemble des
séjours. En effet, cet hôpital présente un poids moyen du cas traité (PMCT)
6
de 86,3 alors que
la moyenne des établissements de la région est à 96 et à 91,3 au niveau national. Ces chiffres
démontrent que les cas traités à l’hôpital de Lons-le-Saunier sont un peu moins lourds que
dans les hôpitaux de la région et au niveau national. Par ailleurs, la chambre note qu’en 2008,
la moyenne d’âge des patients accueillis dans les services MCO de l’hôpital lédonien est de
54 ans, contre 51 ans et demi au niveau national.
La chambre observe que le niveau élevé d’hospitalisation après passage aux
urgences perturbe l’organisation des services de l’hôpital, ce qui accroît les besoins
supplémentaires en personnel. Elle relève, de plus, que le mode de prise en charge de
l’hospitalisation non programmée notamment en intégrant dans le séjour hospitalier les
examens et consultations préalables aux interventions chirurgicales conduit à allonger
inutilement la durée moyenne de séjours et à limiter les recettes liées à l’activité.
6
Cet indicateur reflète grosso modo la lourdeur des pathologies.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
53/73
3.2.4.2
La gestion des flux de sortie
L’hôpital de Lons-le-Saunier rencontre des difficultés pour faire accueillir des
patients notamment âgés en soins de suite et de réadaptation (SSR), avec des délais souvent
d’une à trois semaines (selon degré de dépendance). D’une manière générale il lui est toujours
plus difficile d’organiser la sortie en SSR d’un patient très dépendant que d’un patient
autonome et valide.
L’établissement cherche depuis bien longtemps à trouver des solutions à ce
problème. Toutefois, il se heurte au manque de place dans les établissements qui assurent les
soins de suite et de réadaptation ainsi qu’en hospitalisation en long séjour.
Pour l’hôpital, la solution passe par la création de lits dans des structures permettant
de recevoir des patients dépendants dont le nombre augmente sans cesse. Des contacts ont
bien été pris avec toutes les structures du département du Jura pour fluidifier les relations
entre équipes de soins et améliorer l’efficacité de la sortie des patients de l’hôpital.
Par ailleurs, les assistantes sociales de l’hôpital sont en lien permanent avec les
établissements du département. Une convention a même été passée en 2002 avec l’hôpital de
Poligny pour maintenir une prise en charge continue des patients requérant des soins de suite
après une hospitalisation de court séjour au centre hospitalier de Lons-le-Saunier.
En conclusion, la chambre observe donc que le manque de lits d’aval conduit à
maintenir pour des périodes longues des patients hospitalisés en court séjour, sans que
l’établissement puisse percevoir les recettes correspondantes à ces séjours dans le cadre
de la tarification à l’activité.
3.2.5
L’adéquation de la prise en charge en ambulatoire
3.2.5.1
L’adéquation entre le nombre de places et l’activité réelle
L’adéquation entre le nombre de places et l’activité ambulatoire réelle paraît
globalement satisfaisante au regard des données du tableau ci-dessous.
Nombre de places installées en médecine et chirurgie
9
13
9
9
9
Nombre de séjours réalisables
(nb de places x 365 jours)
3 285
4 745
3 285
3 285
3 285
Nombre de GHS en CMD 24 réalisés
7 993
9 050
7 058
5 544
5 282
Source
: CH Lons - rapports de gestion du directeur
2004 à 2008 et SAE 2004 à 2007
2007
2008
ACTIVITÉ AMBULATOIRE
2004
2005
2006
3.2.5.2
L’examen des séjours de courte durée « marqueurs » de l’activité
ambulatoire
L’examen des séjours de courtes durées, notamment ceux liés aux actes
d’endoscopie (cf. tableau ci-après), permet d’observer que cette activité connaît une évolution
croissante, entre 2004 et 2008, de près de 6,5 % en moyenne annuelle. Les actes d’endoscopie
sont considérés comme un des éléments « marqueurs » de l’activité ambulatoire.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
54/73
24K02Z Endoscopie avec anesthésie : séjours de moins de 2 jours
329
295
24K03Z Endoscopies sans anesthésie : séjours
de moins de 2 jours
66
239
24K26Z
Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours
100
85
100
0,00%
24K27Z
Endoscopies digestives thérapeutiques sans anesthésie : séjours de moins de 2 jours
4
14
10
58,11%
24K28Z Endoscopies digestives diagnositques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours
127
161
186
21,02%
24K29Z Endoscopies digestives diagnostiques sans anesthésie : séjours de moins de 2 jours
77
133
63
-9,55%
24K30Z Endoscopies urinaires thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours
26
30
24
-3,92%
24K31Z Endoscopies urinaires thérapeutiques sans anesthésie : séjours de moins de 2 jours
50
52
20
-36,75%
24K32Z Endoscopies urinaires diagnostiques et anesthésie : séjours de moins de 2 jours
7
4
5
-15,48%
24K33Z Endoscopies urinaires diagnostiques sans anesthésie : séjours de moins de 2 jours
15
37
17
6,46%
24K34Z Endoscopies ORL : séjours de moins de 2 jours
8
5
8
0,00%
24K35Z Endoscopies bronchiques
: séjours de moins de 2 jours
89
112
75
-8,20%
TOTAL
SÉJOURS D'ENDOSCOPIE
395
534
503
633
508
6,49%
Source
: Département de l'information médicale - CH Lons
Variation
moyenne
annuelle
2005
2004
CMD 24 / Nombre de séjours liés aux actes d'endoscopie
2006
2007
2008
L’activité de chirurgie ambulatoire à travers des actes « marqueurs », (cf. tableau ci-
après), malgré une forte progression sur la période 2004-2008, reste faible et place le centre
hospitalier de Lons- le-Saunier très en dessous de la moyenne nationale de la strate de cet
établissement (CH de plus de 16 000 séjours).
En 2007, le nombre de séjours en chirurgie ambulatoire réalisés par l’hôpital de
Lons-le-Saunier représente 5,23 % de la totalité des séjours de moins de deux jours
enregistrés, alors qu’au niveau national, pour les centres hospitaliers produisant plus de
16 000 séjours et selon les statistiques issues de l’agence technique de l’information
hospitalière (ATIH), la part de la chirurgie dans l’activité ambulatoire atteint 14,83 %.
Cette faiblesse d’une partie de l’activité de l’établissement pourrait pénaliser
financièrement le centre hospitalier de Lons-le-Saunier avec la nouvelle version de la
classification des GHS dite V11, car celle-ci rémunère davantage ce type d’activité.
24C54Z Libérations du canal carpien
82
147
137
156
175
20,87%
24C55Z Autres interventions sur la main : séjours
38
51
66
37
49
6,56%
24C15Z Résections osseuses localisées et ablations
19
27
38
25
46
24,74%
24C17Z Arthroscopies : séjours de moins de 2 jours
5
30
39
41
68
92,04%
24C18Z Affections de la CMD 08 : séjours de moins de 2 jours
17
33
28
31
50
30,96%
Source
: Département de l'information médicale - CH Lons
Variation
moyenne
annuelle
CMD 24 / Nombre de séjours liés aux actes de chirurgie
2006
2007
2008
2004
2005
La chambre relève que l’activité ambulatoire présente une évolution croissante
pour les actes marqueurs en endoscopie comme en chirurgie. Toutefois, l’activité de
chirurgie ambulatoire reste très inférieure à la moyenne nationale des hôpitaux de
même strate.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
55/73
3.2.6
Les seuils critique d’activité
3.2.6.1 La chirurgie
La circulaire du ministre de la santé n
o
DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à
l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) de troisième génération
fixe un seuil en deçà duquel cette activité n’est pas viable. Ce seuil est de 2000 interventions
par an. Ce chiffre a été retenu dans le SROS 2006-2011 élaboré par l’agence régionale de
l’hospitalisation de Franche-Comté.
Le nombre d’interventions réalisées au bloc opératoire de l’hôpital de Lons-le-
Saunier se situe très largement au-dessus de ce seuil, comme l’atteste les données du tableau
ci-dessous. Le nombre d’interventions devrait s’accroître en 2009 en raison du transfert de
l’activité de chirurgie du centre hospitalier de Champagnole sur le site de Lons-le-Saunier.
Nombre d'interventions
5 131
5 136
5 267
5 613
3,04%
Nombre de points ICR
1 041 777
1 068 007
1 058 984
1 142 327
3,12%
Source
: Rapports de gestion du directeur de 2005 à 2008
BLOC OPÉRATOIRE
2005
2006
2007
2008
Variation
moyenne
annuelle
3.2.6.2 La maternité
Concernant la maternité, l’article R. 6123-50 du code de la santé publique fixe le
seuil
d’activité
minimale
pour
ouvrir
ou
maintenir
une
unité
d’obstétrique
à
300 accouchements par an. Le SROS 2006-2011 retient comme seuil d’activité minimale au
niveau de la région de Franche-Comté 500 accouchements par an et ce en raison des
restructurations de l’activité obstétricale réalisées au cours du précédent SROS.
Nbre total d'accouchements
1308
1 240
1 325
1 309
1 339
2,59%
Source
: Rapports de gestion du directeur de 2005 à 2008
MATERNITÉ
2005
2006
2007
2008
2004
Variation
moyenne
annuelle
Le nombre d’accouchements pratiqués au centre hospitalier de Lons se situe très
largement au dessus de ces seuils. La chambre note que cet hôpital est dotée d’une maternité
de niveau 2B ce qui implique que l’établissement dispose d’une unité d’obstétrique et d’une
unité de néonatalogie avec soins intensifs. Cependant, l’unité de néonatalogie qui comprend
12 lits autorisés et installés ne présente en 2008 qu’un taux d’occupation moyen des lits de
35,9 %, ce qui rend cette unité déficitaire au regard des normes d’encadrement en personnels
médical et non médical.
La chambre note que les seuils critiques d’activité pour le bloc opératoire et la
maternité sont respectés pour cet hôpital. Toutefois, l’obligation pour l’hôpital d’assurer
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
56/73
les missions d’une maternité classée 2B
7
impose à cet établissement l’organisation d’un
service de néonatalogie avec soins intensifs qui au regard de la taille de territoire de
santé, présente un taux d’occupation des lits ne permettant pas de parvenir à un
équilibre budgétaire dans le cadre de la tarification à l’activité.
3.2.7
La productivité des services médico-économiques, logistiques et
administratifs
3.2.7.1 La restauration
L’état de vétusté de la cuisine de l’hôpital de Lons-le-Saunier et les difficultés à
respecter les normes réglementaires d’hygiène et de sécurité ont conduit l’établissement à
engager en 2005 (cf. délibération du conseil d’administration du 25 novembre 2005) une
réflexion sur cet équipement.
L’hôpital s’est engagé dans le projet soutenu par la ville de Lons-le-Saunier de créer
une cuisine centrale gérée par un syndicat mixte regroupant l’hôpital, la ville, le CCAS et le
syndicat intercommunal optionnel pour l’agglomération lédonienne (SICOPAL). En effet, une
étude de faisabilité (réalisée fin 2005) a permis d’évaluer le prix de revient du repas fabriqué
par cette future entité à 5,17 € alors qu’à la même époque la médiane de l’ensemble des
hôpitaux présente un prix de revient de 5,45 € et que la médiane des hôpitaux de même
catégorie est à 5,47 €.
L’adhésion du centre hospitalier à ce syndicat a été approuvée par le conseil
d’administration le 17 décembre 2007. Le syndicat a été officiellement créé par un arrêté
préfectoral du 11 août 2008. Il a pour objet la production de repas destinés aux patients de
l’hôpital, aux personnes âgées soit à domicile soit en établissement d’accueil, aux restaurants
scolaires et accessoirement à quelques restaurants administratifs ainsi qu’à un self service
ouvert sur le site de la cuisine centrale. Ses ressources financières reposent principalement sur
les contributions de ses membres et sur des recettes issues de ses missions ponctuelles. Quant
aux agents qui y travaillent, ils sont mis à disposition par les collectivités publiques
adhérentes mais ils restent rémunérés et gérés par leur administration d’origine, le syndicat
mixte assurant le remboursement des charges afférentes aux collectivités d’origine.
Actuellement, le fonctionnement du syndicat est en phase de démarrage. Ainsi, les
repas chauds sont encore fabriqués dans la cuisine de l’hôpital, provisoirement transformée en
cuisine relais de la cuisine centrale, alors que les plats froids sont directement livrés par cette
cuisine centrale. Durant cette période transitoire, seul le coût du salaire et des charges d’une
diététicienne est partagé entre l’hôpital et la ville. En revanche, l’ensemble des autres charges
salariales des 27,5 agents équivalent temps plein mis à disposition sont encore payées sur le
budget de l’hôpital.
Aucune convention prévoyant l’organisation de la mise à disposition de ces
personnels n’a été conclue entre le syndicat mixte et l’hôpital de Lons-le-Saunier car, selon
l’hôpital, l’adhésion au syndicat mixte constitue « [...]
la solution juridique appropriée
».
7
Les maternités de niveau 2B sont habilitées à prendre en charge des nouveau-nés prématurés. Ils doivent
disposer d’une unité de soins intensifs située au sein d’une unité de néonatalogie dans le même bâtiment ou à
proximité immédiate permettant de réaliser une ventilation non invasive et de bénéficier d’une présence
médicale continue sur place.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
57/73
Néanmoins, une harmonisation des conditions d’organisation du temps de travail
différentes a été appliquée par le syndicat mixte à l’ensemble des agents mis à disposition par
la ville et l’hôpital. Cette harmonisation s’est faite par un alignement des conditions de durée
annuelle du travail sur celle des agents de l’hôpital qui s’avèrent dérogatoires à la
réglementation sur la réduction du temps de travail (trois jours de RTT au titre de temps
d’habillage et trois jours de RTT attribués systématiquement au titre du fractionnement des
congés annuels et aux congés pris hors saison).
Toutefois, l’absence de convention sur les conditions de mise à disposition laisse de
nombreux points non résolus :
-
l’adaptation des effectifs nécessaires à la fabrication des repas par chaque
collectivité,
-
les dispositions d’ordre hiérarchique entre les agents de l’hôpital et ceux des
autres collectivités.
Enfin, même si le syndicat rembourse le coût des salaires des personnels mis à
disposition, l’hôpital conserve le coût de la gestion administrative (absentéisme, gestion des
avancements et de la paye) de ces personnels.
Ce type de montage a permis à l’hôpital d’éviter de s’engager dans un lourd
programme d’investissement pour la rénovation de son unité de production de repas, alors
qu’il se trouvait déjà en situation financière relativement tendue. Il a également permis
d’éviter la difficile question de la reconversion du personnel affecté en cuisine.
Ce choix ne permet pas à l’établissement de maîtriser complètement le prix de
revient du repas. Une convention devrait être conclue, afin de prévoir notamment les
conditions d’emploi des agents concernés.
Par ailleurs, l’hôpital assure pour ses personnels un service de distribution de repas
avec le fonctionnement d’un self. Le prix de revient du repas fournis aux personnels par ce
self est plus élevé que celui des repas distribués aux malades puisque, s’agissant d’une
prestation de type « restaurant/cafétéria », des personnels spécifiques sont affectés à ce
service.
La fréquentation de ce self est par ailleurs faible puisque 30 532 repas ont été servis
en 2008 ce qui représente un peu plus de 83 repas servis par jour d’ouverture (si le self-
service est ouvert tous les jours de l’année) pour un effectif de l’hôpital de près 1 200 agents.
L’hôpital enregistre ainsi un déficit croissant (cf. tableau ci-dessous) pour cette
prestation utilisée par environ 10 % des personnels. De plus, la chambre relève que le prix
facturé en 2008 (4,00 €) est loin de couvrir le prix de revient de production des repas
(10,67 €).
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
58/73
2004
2005
2006
2007
2008
Tarif appliqué aux personnels
(en €)
3,68
3,77
3,86
3,96
4,00
Prix de revient repas servis au self (en €)
8,77
8,77
9,63
9,27
10,67
Deficit par repas (en €)
5,09
5,00
5,77
5,31
6,67
Nombre de repas servis au self
des personnels
32 677
33 331
31 237
33 752
30 532
Déficit du self
166 325,93
166 655,00
180 237,49
179 223,12
203 648,44
Source
: rapports de gestion du directeur
Coût du self-service
La chambre souligne le déficit croissant en 2008 du
self-service
de restauration,
du fait à la fois de sa faible fréquentation mais aussi du prix facturé aux agents qui ne
couvre pas le coût de production des repas.
3.2.7.2 La lingerie
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier adhère depuis 2003 au syndicat inter-
hospitalier du Jura pour bénéficier des services d’une blanchisserie centrale située à Dole. Ce
syndicat regroupe quatre établissements hospitaliers du département du Jura : le centre
hospitalier spécialisé de Dole Saint-Ylie, le centre hospitalier Louis Pasteur de Dole, le centre
hospitalier de Lons-le-Saunier et le centre hospitalier de Saint-Claude.
Le prix facturé par ce syndicat est en 2008 de 1,34 € par kilo de linge lavé auquel il
convient d’ajouter le coût de prestations complémentaires (mise en armoire de distribution et
transport) dues à l’éloignement de l’unité de traitement. En effet, celle-ci est distante de
53 kilomètres de l’hôpital de Lons-le-Saunier. Au total, le prix global du kilo de linge lavé et
distribué s’établit selon le tableau ci après :
Activité blanchisserie
2004
2005
2006
2007
2008
Quantité de linge lavé en kg
645 926
671 949
708 242
710 931
712 847
Coût total linge lavé (en
€)
1 080 847
1 093 224
1 157 496
1 210 813
1 193 325
Prix du kg du linge lavé (€)
1,673
1,627
1,634
1,704
1,674
Source
: rapports de gestion du directeur
Comparé au coût de revient du kilo de linge lavé de la base d’Angers (1,414 € en
2006) et à la moyenne des centres hospitaliers de la même strate (1,474 € en 2006), le prix du
kilogramme de linge lavé au centre hospitalier de Lons-le-Saunier présente un surcoût
important qui varie de 0,16 € à 0,22 € par kilogramme de linge lavé.
Le montant de ce surcoût peut être estimé pour 2006 entre 113 187 € (à partir de la
base d’Angers) et 155 813 € en référence à la moyenne nationale.
L’adhésion à ce syndicat inter hospitalier n’est pas particulièrement intéressante
pour l’hôpital de Lons-le-Saunier notamment en raison de l’éloignement de la blanchisserie
centrale qui occasionne des frais de transport et de conditionnement supplémentaires. Aussi,
une mise en concurrence sur cette prestation pourrait être utile dans le contexte budgétaire
actuel de l’hôpital, d’autant que l’hôpital de Champagnole, situé à une trentaine de kilomètres
bénéficie d’une prestation externalisée pour un coût moindre.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
59/73
La chambre recommande à l’établissement de remettre ce service en
concurrence dès que possible afin d’obtenir un niveau de coût plus conforme à la
médiane des hôpitaux.
3.2.7.3 Les
indicateurs
de
productivité
des
fonctions
logistiques
et
administratives et des fonctions médico-techniques
L’hôpital ne dispose que d’un contrôleur de gestion à temps partiel ce qui ne lui
permet pas de renseigner l’ensemble des indicateurs de processus et d’organisation des soins.
Ainsi, l’établissement ne connaît pas les éléments suivants :
- le temps annuel de mise à disposition d’une salle d’opération hors garde et urgence ;
- le taux d’utilisation des salles d’opération ;
- le temps annuel de mise à disposition du scanner.
Toutefois les données issues du diagnostic flash établi par l’agence technique de
l’information hospitalière (ATIH) permettent de calculer pour les indicateurs de performance
suivants :
Diagnostic Flash 2007
ETAB
Minimum
Décile 1
Décile 2
Décile 3
Décile 4
Médiane
Décile 6
Décile 7
Décile 8
Décile 9
Maximum
Pers. non médical pour 5 M€ - Services
cliniques
45,3
30,7
35,2
38,2
39,7
41,7
43,6
45,4
47,5
50,8
57,3
71,6
Pers. non médical pour 5 M€ - Unités
médico-techniques
12,7
1,7
4,7
8
10,1
11,2
12,2
13,2
14,5
15,7
17,3
21,6
Pers. non médical pour 5 M€ -
Logistique et administration
18,6
10,8
15,6
17,6
18,8
19,8
21,6
23,2
25
27,6
33,9
50,9
Prix de revient du B
0,17
0,12
0,14
0,17
0,18
0,19
0,2
0,21
0,22
0,24
0,27
0,36
Il apparaît que le centre hospitalier de Lons-le-Saunier figure parmi les 30 %
d’établissements les plus performants en termes de personnels non médical pour la fonction
logistique et administration. Toutefois les difficultés rencontrées pour obtenir les résultats
analytiques 2008 semble démontrer un sous effectif au regard de la médiane des hôpitaux
(18,6 pour le CH de Lons contre 21,6 pour la médiane des hôpitaux).
En ce qui concerne les personnels non médicaux affectés aux services cliniques et
médico-techniques, l’hôpital de Lons-le-Saunier présente des résultats supérieurs à la médiane
des hôpitaux.
Enfin, en ce qui concerne le prix de revient des actes de laboratoire (actes en B), les
données indiquent que cet hôpital se situe parmi les 20 % d’établissements les plus
performants en la matière.
3.3
La valorisation et la facturation de l’activité
3.3.1
Les produits versés par l’assurance maladie
Le total des ressources notifiées par l’ARH de Franche-Comté en 2008 (soit
63 510 095,36 €) a représenté 100,36 % des produits perçus par l’établissement et versés par
l’assurance maladie (soit 63 277 878,35 €) et 82,73 % du total des recettes durant cet exercice
qui s’élève à 76 765 165,13 €.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
60/73
Montant en €
Part en %
DAC
0,00
0,00%
MIGAC
8 376 226,00
13,19%
dont
MIG
4 602 792,00
7,27%
dont AC
3 773 434,00
4,92%
DAF (SSR)
2 076 880,00
3,27%
FORFAIT URGENCES
1 129 327,00
1,78%
FORFAIT PRELEVEMENT D'ORGANES
28 421,00
0,04%
T2A ACTIVITE
48 215 944,65
75,92%
T2A MEDICAMENTS ONEREUX
3 075 055,53
4,84%
T2A DISPOSITIFS MEDICAUX IMPLANTABLES
608 241,18
0,96%
TOTAL DES RESSOURCES NOTIFIÉES
63 510 095,36
100,00%
TOTAL DES RECETTES DU TITRE 1 PERÇUES
63 277 878,35
TOTAL DES RECETTES PERÇUES
76 765 165,13
Source
: DDASS du Jura - Arrêtés de notifications des crédits assurance maladie
2008
Nature des ressources notifiées (Budget H)
L’écart constaté entre le montant notifié des ressources de l’assurance maladie et le
montant réellement perçu provient du décalage lié aux opérations de rattachement de produits
effectuées pendant la journée complémentaire et intervenues avant la valorisation par l’ATIH
après la fin janvier. Ce rattachement insuffisant entraîne ainsi une moindre valorisation de
recettes en 2008, qui est comptabilisée sur l’exercice suivant.
La chambre note que la part de la tarification à l’activité dans le total des crédits
notifiés par la tutelle représente pour le centre hospitalier de Lons-le-Saunier 81,72 % en 2008
contre 47,56 % en 2007.
3.3.2
Le financement des activités d’intérêt général
La contractualisation sur les missions d’intérêt général avec les ARH constitue un
élément essentiel de la réforme hospitalière. L’ARH apprécie les missions retenues pour un
établissement donné et fixe le montant pour chacune d’elles dans le cadre du contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier assure un réel suivi comptable de ces
crédits dont le résumé figure dans le tableau ci-après et le détail en annexe n
o
3 :
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
61/73
Crédits
notifiés en
2008
(en €)
Dépenses
réalisées en 2008
(en €)
Besoin (-) ou excédent
(+) de financement (en
€)
N°1
Aide médicale d'urgence
2 961 864
2 970 803
-8 939
N°2
Interventions des équipes pluridisciplinaires pour la prise
en charge de certaines pathologies
537 467
543 588
-6 121
N°3
Mission de prévention et d'éducation pour la santé
71 941
220 348
-148 407
N°4
Missions de formation, de soutien, de coordination et
d'évaluation des besoins du patient
523 987
536 004
-12 017
N°5
Activité de dépistage anonyme et gratuit
17 250
36 480
-19 230
N°6
Prise en charge des détenus
143 986
141 496
2 490
N°7
Recherche médicale et innovation
N°8
Enseignement, recherche, rôle de référence et innovation
33 000
33 000
TOTAL
4 289 495
4 481 719
-192 224
Source
: CH Lons - direction des affaires financières
Arrêté du 26 novembre 2008 du directeur de l'ARH portant ventilation des crédits MIGAC
LISTE DES MISSIONS D'INTÉRÊT GÉNÉRAL (MIG et MERRI)
En
2008,
les
crédits
notifiés
par
l’agence
régionale
de
l’hospitalisation
correspondent à 95,7 % des dépenses réalisées, ce qui représente un déficit sur ces missions
de près de 192 000 €.
La chambre observe que les crédits attribués pour le financement
des missions d’intérêt général n’ont pas couvert la totalité des dépenses réalisées dans le
cadre de ces missions.
3.3.3
La chaîne de facturation et de recouvrement
Le montant des restes à recouvrer est un élément à prendre en compte pour l’analyse
de la chaîne de facturation d’autant plus que cet indicateur traduit en partie les difficultés de
trésorerie de l’hôpital.
2005
2006
2007
2008
Hospitalisés et consultants
149 877
820 340
804 784
820 982
Caisse sécurité sociale
3 703
6 031 970
9 938 781
6 382 007
Départements
0
70 037
86 602
27 858
Autres tiers payants
16 415
1 616 611
1 201 025
1 391 409
TOTAL
169 995
8 538 958
12 031 192
8 622 256
Montants en €
CHG Lons,
créances
à recouvrer au 31/12 + journée complémentaire
Le niveau atypique des restes à recouvrer de l’année 2005 s’explique par le fait
qu’avant le passage à l’EPRD et au compte financier, le montant des créances à recouvrer
figurant sur ces comptes ne concernait que les exercices antérieurs alors qu’ensuite, il intégrait
l’ensemble des créances. Le montant des créances à recouvrer atteint 8,6 M€ à la fin de la
journée complémentaire de l’exercice 2008. Ce montant correspond à plus de trois fois le
déficit comptable constaté à la même date (-2,43 M€). Ce montant doit également être
rapproché de la situation de trésorerie de l’établissement qui, à la fin de l’exercice 2008, était
négative de 927 K€. La chambre note, toutefois, que le montant des restes à recouvrer sur
l’assurance maladie comprend le rattachement des produits qui n’a pas encore fait l’objet de
l’arrêté de valorisation de l’ARH car ce dernier intervient après la journée complémentaire. La
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
62/73
réduction du volume des créances restant à recouvrer constitue un enjeu important dans la
politique financière de l’établissement.
Ce niveau élevé des restes à recouvrer révèle la mauvaise qualité des titres de
recettes émis par l’établissement. En effet, l’émission des titres repose sur le recueil des
informations administratives concernant les patients, lors de leur venue dans les services et
particulièrement aux urgences. Toute erreur dans la prise en compte de ces informations
induit un allongement du délai de recouvrement, notamment lorsqu’elle suscite l’annulation
puis la réémission des titres. Ainsi, le montant des annulations pour l’année 2008 a concerné
3 045 titres de recettes correspondant à 3 502 475,87 € soit 4,24 % du nombre des titres émis
et 3,29 % de leur montant financier.
Ces annulations résultent des défaillances dans l’organisation des procédures
d’enregistrement administratif des patients (erreurs de retranscription sur l’identité des tiers,
leur adresse, le caractère opérant ou non des mutuelles au jour des soins…). Elles ont
contribué aux difficultés budgétaires de l’établissement.
La mise en place en 2005 d’un nouveau système de traitement de l’information a
contribué, jusqu’en 2008, aux difficultés rencontrées par l’hôpital en matière de
recouvrement.
À la demande de la chambre, un sondage a été effectué en juillet 2009 par les
services de la trésorerie du centre hospitalier sur les restes à recouvrer de l’exercice 2008. Ce
sondage a porté sur les créances enregistrées sur les comptes des hospitalisés et consultants
(411-1 exercice courant, 412-1 exercice précédent, 414-1 exercices antérieurs).
Ce sondage a été réalisé sur 10 % des 2 456 titres restant à recouvrer au 31 mai 2009
pour un montant total de 267 633 €. Il a permis de mettre en évidence que le délai moyen
entre le fait générateur et l’émission du titre de recettes était de près de 73 jours. Si l’on y
ajoute le délai de recouvrement des créances, le besoin de trésorerie de l’établissement sur ce
poste de recettes s’élève à près de six mois. Cela signifie concrètement qu’en moyenne, pour
un acte médical réalisé en fin d’année N, les premiers encaissements des mutuelles et/ou
patients sans tiers payant débutent à compter de juin de l’année N+1. Dans le contexte de
tarification totale à l’activité et désormais de facturation au fil de l’eau, cette notion de délai
dans la chaîne de facturation constitue un enjeu auquel l’établissement doit porter une
attention toute particulière.
La chambre invite l’établissement à mettre en place des procédures et à
déployer les moyens nécessaires pour améliorer la qualité de l’enregistrement des
données concernant les malades, et réduire les délais de recouvrement de ses créances.
La chambre prend acte que l’établissement est engagé, depuis avril 2008, en lien avec la
trésorerie du centre hospitalier, dans une démarche d’amélioration pilotée par la
Mission d’évaluation et d’audit hospitalier.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
63/73
3.4
La maîtrise des effectifs et le pilotage de la gestion des ressources
humaines
3.4.1
La maîtrise des charges et des effectifs
3.4.1.1
L’évolution des charges de personnels
2006
2007
2008
2006/2008
76 297 989 €
77 335 944 €
79 203 610 €
3.8%
49 643 406 €
51 593 704 €
53 025 257 €
6.8%
74 823 451 €
72 771 237 €
76 765 165 €
2.6%
61 775 790 €
60 300 213 €
63 277 878 €
2.4%
65.07%
66.71%
66.95%
80.36%
85.56%
83.80%
LES DÉPENSES DE PERSONNELS (source compte financier)
DONNÉES GÉNÉRALES
Dépenses totales
dont titre 1 (D1)
Recettes totales
dont titre 1 (R1)
D1 / dépenses
D1 / R1
Les dépenses de personnels présentent une augmentation faible mais régulière sur
les trois dernières années : elles passent de 65 % des dépenses totales en 2006 à près de 67 %
en 2008. Rapporté aux recettes liées à l’activité (titre 1), le poids de ces dépenses laisse peu de
marge (16,20 % des recettes d’activité) à l’hôpital pour financer le coût des charges à
caractère médical (titre 2) et les amortissements et frais financiers (titre 4) résultant de
l’ambitieux plan d’investissements réalisés dans le cadre du contrats d’objectifs et de moyens
signé en 2002.
chapitre
2006
2007
2008
2006/2008
Personnel non médical
Titulaire et stagiaire
6411
22 410 998 €
23 061 877 €
24 136 046 €
7.7%
Personnel CDI
6413
404 846 €
407 742 €
474 098 €
17.1%
Personnel CDD
6415
2 476 424 €
2 792 458 €
2 330 986 €
-5.9%
Autre personnel
6417
- €
- €
- €
0.0%
sous total non médical
25 292 267 €
26 262 077 €
26 941 131 €
6.5%
Personnel médical
Praticiens hospitalier
6421
4 866 418 €
5 108 612 €
5 380 691 €
10.6%
Praticiens attachés
6422
357 479 €
390 914 €
389 294 €
8.9%
Autres praticiens
6423 et 24
967 181 €
1 010 338 €
1 125 830 €
16.4%
Permanences des soins
6425
1 207 982 €
1 181 100 €
1 253 385 €
3.8%
sous total
médical
7 399 058 €
7 690 964 €
8 149 199 €
10.1%
Personnel intérimaire
621
- €
- €
0.0%
Charge sur exercice antérieur T4
6721
950 980 €
- €
- €
DÉTAIL PAR CHAPITRE
Le montant des charges de personnels non médicaux s’accroît 2,7 fois plus vite que
les recettes liées à l’activité (6,5 % d’augmentation pour les charges de personnels non
médical contre 2,4 % pour les recettes liées à l’activité). Cette tendance est encore plus
affirmée pour les personnels médicaux dont le coût salarial augmente de plus 10 % ce qui
représente une augmentation 4,2 fois plus rapide que les recettes liées à l’activité.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
64/73
La chambre constate donc que les charges de personnels augmentent plus vite
que les recettes liées à l’activité, ce qui réduit les marges de l’hôpital pour financer les
autres dépenses (notamment les médicaments, les amortissements et les frais financiers).
3.4.1.2 L’évolution des effectifs
STATUT
2006
2007
2008
2008/2006
Titulaires et stagiaires
Personnel administratif
96,06
97,74
102,86
6,61%
dont direction
4,00
4,08
5,00
20,00%
Personnel soignant et éducatif
618,73
630,20
639,74
3,28%
Personnel technique
55,58
55,04
52,50
-5,87%
personnel médico-technique
40,82
40,72
43,10
5,29%
Total 1
811,19
823,70
838,20
3,22%
Contrats à durée indéterminée
Personnel administratif
2,00
2,00
2,00
0,00%
Personnel soignant et éducatif
5,93
6,45
10,02
40,82%
Personnel technique
5,50
4,25
4,17
-31,89%
Personnel médico-technique
Total 2
13,43
12,70
16,19
17,05%
Contrat à durée déterminée
132,93
147,30
123,22
-7,88%
Total 3
132,93
147,30
123,22
-7,88%
Contrats soumis à dispositions particulières
21,91
15,96
9,32
-135,09%
Apprentis
Total 4
21,91
15,96
9,32
-135,09%
Total général
979,46
999,66
986,93
0,76%
Source
: Bilan social et EPRD approuvé de l'établissement (effectifs moyens rémunérés en ETP
)
CH Lons le Saunier - Direction des ressources humaines
PERSONNEL NON MÉDICAL
(Budget H)
STATUT
2006
2007
2008
2008/2006
HU permanents
PH temps plein
56,78
58,52
57,78
1,73%
PH temps partiel
9,12
8,70
8,47
-7,67%
Praticiens attachés renouvelables
7,97
8,94
9,06
12,03%
Total 1
73,87
76,16
75,31
1,91%
HU temporaires
Praticiens contractuels sans renouvelement de droit
11,33
12,02
12,20
7,13%
Internes et étudiants
19,83
19,25
19,21
-3,23%
Total 2
31,16
31,27
31,41
0,80%
Total général
105,03
107,43
106,72
1,58%
Source
: Bilan social et EPRD approuvé de l'établissement (effectifs moyens rémunérés en ETP
)
CH Lons le Saunier - Direction des ressources humaines
PERSONNEL MÉDICAL
(Budget H)
L’évolution des effectifs présente une stabilité sur les trois dernières années, tant en
personnel médicaux que non médicaux, alors que sur la même période, l’activité de
l’établissement présente la même tendance. Le poids de la masse salariale résulte donc, plus
du glissement vieillesse et technicité (GVT), lié à la pyramide des âges, qu’au coût élevé des
personnels de remplacement notamment médicaux.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
65/73
La chambre note, sur ce point, que l’hôpital a recours à un cabinet spécialisé pour le
recrutement de médecins dans les spécialités déficitaires (notamment anesthésie). Cette
procédure n’est pas neutre budgétairement puisqu’en 2007, l’hôpital a dépensé 65 780 € TTC
et 59 800 € TTC en 2008 (recrutement de deux anesthésistes allemands).
3.4.1.3
L’absentéisme et les contractuels de remplacement
(source bilan social, budget H)
tous budgets
confondus
budget H
tous budgets
confondus
budget H
tous budgets
confondus
budget H
Maladies ordinaires
13 130
11 901
13 388
11 477
14 968
13 024
Maternité
9 760
9 249
9 395
8 700
8 512
7 692
Accident du travail et trajet
1 490
1 240
2 180
1 936
2 874
2 624
Maladie professionnelle
1 444
1 444
1 379
1 379
1 966
1 966
Congés longue maladie/longue durée
5 839
5 517
6 987
6 342
7 455
6 521
Garde d'enfant malade
312
312
256
256
263
263
Disponibilité d'office pour raison de santé
31
31
37
37
0
0
Congés syndical
158
158
177
177
200
200
Formation
2 200
1 987
2 360
2 164
2 306
2 109
TOTAL
brute
34 364
31 839
36 159
32 468
38 544
34 399
TOTAL
en base 5/7e
24 546
22 742
25 828
23 191
27 531
24 571
ABSENTÉISME ET CONTRACTUELS DE REMPLACEMENT
JOURNÉES D'ABSENCE
2006
2007
2008
BUDGET H
2006
2007
2008
2006/2008
Journées théoriques travaillées individuelles
222
223
224
Effectif moyen annuel
957.55
983.70
977.61
2.05%
Journées théoriques travaillées totales
212 576
219 365
218 985
2.93%
Journées d'absence (R1)
22 742
23 191
24 571
7.44%
Taux d'absentéisme
10.70%
10.57%
11.22%
Nombre de contractuels de remplacement (ETP)
68.80
81.27
70.11
1.87%
Journées travaillées par ces contractuels (R2)
15 274
18 123
15 705
2.74%
Différence R1-R2
7 468
5 068
8 866
Source
: bilan social ; CH Lons-le-Saunier, direction des ressources humaines
ABSENTÉISME ET CONTRACTUELS DE REMPLACEMENT
L’analyse de l’absentéisme est retraitée sur la base des 5/7
e
de journées travaillées
pour coïncider avec la réalité d’exécution du service des agents. Sur cette base, le taux
d’absentéisme global des agents reste important sur la période 2006-2008 (environ 11 %)
puisqu’il représente fin 2008 plus de 110 ETP. L’action de l’hôpital pour réduire cet
absentéisme doit se concentrer principalement sur l’analyse des causes des maladies
ordinaires et des accidents du travail, ainsi que sur la prévention de ces accidents et de ces
maladies. En effet, ces deux catégories représentent 45 % des absences, soit 5 % des journées
théoriques travaillées, c’est-à-dire 49 agents en équivalent temps plein.
L’hôpital ne remplace pas l’ensemble des personnels absents puisque le nombre de
journées de remplacement reste constamment inférieur au nombre de journées d’absence.
Cette différence représente 39 ETP à la fin de l’exercice 2008, ce qui signifie que seuls deux
tiers des absences sont remplacées. Ces données traduisent l’effort de l’hôpital pour limiter le
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
66/73
coût du remplacement mais montrent que des progrès peuvent encore être accomplis dans la
lutte contre l’absentéisme.
3.4.1.4 L’encadrement des services
Une étude sur les moyens en personnels à mettre en oeuvre conformément aux
normes réglementaires d’encadrement des services ou à celles qui sont généralement admises
par les responsables d’établissement a été faite par un groupe de travail DRH/DSSI en 1999.
Le résultat de cette étude a donné à l’époque les taux d’encadrement suivant : une infirmière
diplômée d’État (IDE) et une aide-soignante (AS) pour 12 lits le jour et une IDE et une AS
pour 24 lits la nuit.
L’actualisation de cette étude, compte tenu de la mise en place des 35 heures, des
horaires de nuit limités généralement à 32h30, ainsi que des contraintes de week-end, donne
aujourd’hui les normes suivantes : 9 IDE et 9 AS pour 24 lits le jour comme la nuit.
Le tableau suivant permet d’avoir une estimation sur le taux d’encadrement de
l’hôpital de Lons en personnel soignant non médical.
Lits
IDE
AS
IDE
AS
IDE
AS
Nombre
%
MÉDECINE
SERVICE 1 (gastro-entérologie)
27
10.7
9.7
10.125
10.125
0.575
-0.425
0.15
1%
SERVICE 2 (pneumologie)
30
11.2
9.8
11.25
11.25
-0.05
-1.45
-1.5
-7%
SERVICE 3 (neuro-addictologie)
30
10.6
10.7
11.25
11.25
-0.65
-0.55
-1.2
-6%
SERVICE 4 (cardiologie)
22
11.5
9
8.25
8.25
3.25
0.75
4
20%
SERVICE 5 (pneumologie-oncologie)
30
13.8
11.7
11.25
11.25
2.55
0.45
3
12%
SERVICE 6 (diabétologie-endocrinologie)
11
6.6
3.6
4.125
4.125
2.475
-0.525
1.95
19%
TOTAL MÉDECINE
150
64.4
54.5
56.25
56.25
8.15
-1.75
6.4
5%
CHIRURGIE
SERVICE 1 (orthopédie-traumatologie, ophtalmologie)
30
10
9.8
11.25
11.25
-1.25
-1.45
-2.7
-14%
SERVICE 2 (urologie, stomatologie)
16
5.7
5.4
6
6
-0.3
-0.6
-0.9
-8%
SERVICE 3 (chirurgie générale, viscérale et digestive)
28
10.1
10.5
10.5
10.5
-0.4
0
-0.4
-2%
SERVICE 4 (chirurgie générale et ORL)
29
10.2
11.2
10.875
10.875
-0.675
0.325
-0.35
-2%
TOTAL CHIRURGIE
103
36
36.9
38.625
38.625
-2.625
-1.725
-4.35
-6%
EFFECTIFS PAR SERVICE
Effectifs théoriques actualisés : 9 IDE et 9 AS pour 24 lits(en ETP)
Effectifs réels
Effectifs théoriques
Différence
TOTAL DIFFERENCE
source
:
Groupe de travail national DRH/DSSI
de 1999
Les données du tableau mettent globalement en évidence un « sureffectif » en
médecine,
notamment
dans
les
services
cardiologie,
pneumologie,
diabétologie-
endocrinologie et un « sous-effectif » en personnels de soins en particulier en orthopédie. De
plus, il convient de rapprocher ces données avec le poids moyen des cas traités qui est
inférieur à l’hôpital de Lons-le-Saunier (0,937) par rapport à la médiane des hôpitaux de
même catégorie (0,994).
La chambre constate que l’encadrement des services en personnels de soins non
médicaux au centre hospitalier de Lons-le-Saunier ne répond pas à la typologie de
l’encadrement généralement admise depuis 1999. Elle invite l’établissement à engager
une réflexion sur le taux d’encadrement des services en infirmières et aides-soignantes et
sur la redéfinition du périmètre des pôles d’activités cliniques.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
67/73
3.4.2
Le pilotage de la gestion des ressources humaines
3.4.2.1
Les recrutements et les mouvements de personnels
2006
2007
2008
2006/2008
Nombre total d'agents permanents
1 075
1 100
1 084
0,83%
Agents de + de 55 ans
73
78
77
5,19%
Ratio
6,79%
7,09%
7,10%
Nombre de départ
44
54
65
32,31%
Nombre d'arrivée
39
65
61
36,07%
Solde
-5,00
11,00
-4,00
-25,00%
Suppression d'emploi prévus au CREF
0,00
0,00
17,00
Différence
-5,00
11,00
13,00
Source
: bilan social ; CH Lons-le-Saunier, direction des ressources humaines
MOUVEMENTS DE PERSONNEL
L’examen des mouvements de personnels montre que l’établissement a des
difficultés pour mettre en place les mesures de réduction de poste prévues au CREF. En 2008,
seuls 4 postes ont pu être supprimés, alors que le CREF en prévoyait 17.
Par ailleurs, l’hôpital dispose de marges de manoeuvre sur la réduction des postes
puisque 77 agents pourraient partir en retraite dans les cinq ans à venir. Cette opportunité doit
permettre à l’hôpital de réduire sa masse salariale à la fois par recrutement en début de
carrière et par une réflexion sur les taux d’encadrement des services en fonction de leur
activité réelle, du poids moyen du cas traité, dans le cadre d’une redéfinition du périmètre des
pôles.
Au sein de l’hôpital de Lons-le-Saunier, la décision de recrutement est toujours prise
par le directeur des ressources humaines (DRH). Néanmoins, il y a une organisation
« proactive » dans le cadre du recrutement (définition du profil de poste, mouvements internes
ou contrats ou mutations selon les besoins) qui s'effectue en général par binôme (le DRH ou
son représentant avec tantôt la directrice des soins, tantôt un cadre supérieur de santé).
L’autorisation de recruter un nouvel agent est toujours validée par le directeur des ressources
humaines et ce en amont, sauf situation d’extrême urgence et pour une durée très courte
(absentéisme de week-end inopiné). Un adjoint de la direction des ressources humaines en est
alors informé.
Par ailleurs, l’hôpital organise mensuellement des réunions conjointes (DRH-DSI)
pour renouveler ou non des contrats, donner des avis sur des possibilités ou non de recourir à
des mutations, des reclassements, des contrats aidés etc. Les décisions de recrutement sont
prises au vu, d’une part, de tableaux d’effectifs théoriques cibles et, d’autre part, des
possibilités permises par le CREF.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
68/73
3.4.2.2
Le respect de la réglementation statutaire
1) concernant les règles d’avancement de grade et d’échelon des personnels non
médicaux
GROUPE
Effectifs réels au
31 décembre
Avancements de
grade (hors
reclassement)
Avancements
d'échelon
Catégorie A
118
7
23
Catégorie B
371
29
65
Catégorie C
481
19
196
TOTAL
970
55
284
Source
: Bilan social 2008
Exercice 2008
GROUPE
Effectifs réels au
31 décembre
Avancements de
grade (hors
reclassement)
Avancements
d'échelon
Catégorie A
121
4
30
Catégorie B
372
17
105
Catégorie C
475
28
104
TOTAL
968
49
239
Source
: Bilan social 2007
Exercice 2007
L’avancement d’échelon constitue l’une des causes importantes d’évolution de la
masse salariale. Les modalités d’avancement procèdent de la combinaison de règles énoncées
à l’article 67 de la loi n
o
86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique hospitalière : «
l’avancement d’échelon se traduit par une augmentation de
traitement et a lieu de façon continue d’un échelon à l’échelon immédiatement supérieur
»
,
et
de l’article L. 818 du code de la santé publique (abrogé sous réserve de la publication d’un
décret non paru, donc encore applicable actuellement).
Cet article précise que «
l’avancement d’échelon à l’ancienneté minimum peut être
accordé par l’autorité investie du pouvoir de nomination, après avis de la commission
paritaire, aux agents auxquels a été attribuée une note supérieure à la note moyenne obtenue
par les agents du même grade , sans que plus d’une promotion sur trois puisse être prononcée
par application de ces dispositions
».
Dès lors, il résulte des dispositions législative et réglementaire que l’avancement
s’effectue selon trois modalités :
1°) à la durée moyenne telle que fixée par les statuts particuliers,
2°) à la durée minimale ou durée moyenne diminuée du quart, le nombre de
promotion étant limité à une sur trois,
3°) à la durée maximale ou durée moyenne majorée du quart, accordée de
plein droit.
Au centre hospitalier de Lons-le-Saunier, les règles d’avancement concernant le
nombre maximum de promotion par catégorie ont été respectées.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
69/73
2) concernant la gestion des gardes et astreintes des personnels médicaux
Compte
Intitulé
2005
2006
2007
2008
Evol
2008/2005
6425
Permanence des soins
1 359 370
1 207 982
1 181 100
1 253 385
-7.80%
6426
Temps de travail additionnel de jour
0
0
0
0
1 359 370
1 207 982
1 181 100
1 253 385
-7.80%
642
Rémunérations du personnel médical
6 979 275
7 551 905
7 800 301
8 323 971
19.27%
Montants en
€
Evolution du coût de la permanence des soins
TOTAL Permanence des soins
Les obligations de service du personnel médical édictées dans l’arrêté du
30 avril 2003 (10 demi-journées de présence de jour ou de nuit par semaine et 48 heures
hebdomadaires pour les praticiens en temps continu) imposent la mise en oeuvre des tableaux
de services et des tableaux de garde et d’astreinte. À l’hôpital de Lons-le-Saunier, les
praticiens en temps de travail continu (urgentistes et anesthésistes) respectent cette obligation
et transmettent tous les mois à la direction de l’établissement les tableaux prévisionnels de
service, puis en cas de changement les rectificatifs. Il est à noter que ces tableaux incluent les
permanences sur place.
En dehors des praticiens en temps de travail continu, seuls trois services respectent
cette obligation : laboratoire, pharmacie et pédiatrie. En ce qui concerne les autres services,
les praticiens transmettent les tableaux de gardes et d’astreintes mais pas le tableau de service
de jour qu’ils jugent fastidieux et redondant avec les consultations externes : par conséquent,
ils ne fournissent pas ces tableaux de service de jour au directeur de l’établissement.
Subséquemment, la direction applique un principe qui se vérifie dans le coût global de la
permanence des soins, à savoir que sans tableau de service de jour, il n’est pas possible pour
les médecins d’obtenir une rémunération au titre des indemnités pour le temps additionnel de
jour.
La chambre observe que l’établissement maîtrise l’évolution du coût des gardes
et astreintes et n’engage aucune dépense liée à l’indemnisation du temps additionnel de
jour en l’absence de justification prévue par l’arrêté du 30 avril 2003.
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
70/73
Annexe n° 1
Liste des personnes rencontrées ou sollicitées
Au sein du centre hospitalier de Lons-le-Saunier
head2right
Direction générale :
Monsieur Denis Valzer, directeur en fonctions
head2right
Direction des affaires financières et générales, qualité et gestion des risques, usagers:
Madame Annie Crollet, directrice adjointe
Monsieur Thierry Poly, services financiers
head2right
Direction des ressources humaines :
Monsieur Bernard Wenisch, directeur adjoint
head2right
Direction des services économiques et logistiques :
Monsieur Didier Richard, directeur adjoint
head2right
Département de l’information médicale :
Docteur Denis Baborier
head2right
Président de la commission médicale de l’établissement :
Docteur Denis Baborier
En dehors du centre hospitalier de Lons-le-Saunier
head2right
Agence régionale de l’hospitalisation de Franche-Comté :
Madame Vanessa Bailly, contrôleur de gestion
head2right
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales du Jura :
Monsieur Yves Simeray, directeur
Madame Nancy Jaehn, inspectrice des affaires sanitaires et sociales
head2right
Caisse régionale d’assurance maladie de Bourgogne-Franche-Comté :
Monsieur Madica, directeur
Monsieur Florent Théveny, responsable de la cellule hospitalière de Franche-Comté
head2right
Trésorerie principale de Lons-le-Saunier municipale et établissements publics
locaux :
Monsieur Jean-Louis Lanfant, comptable public
Monsieur Olivier Demets, adjoint comptable public
Monsieur Boris Bourgeois, adjoint comptable public
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
71/73
Annexe n° 2
Contrat de retour à l’équilibre financier 2008-2012
Mesures détaillées
Montants en euro
2008
2009
2010
2011
2012
Total
Mesures d'économie
Diminution des charges de personnel (Titre 1)
672 000
1 344 000
404 000
0
0
2 420 000
Passage de la durée du tps de travail de 37h30 à 37h et réduction nbre de RTT
165 000
495 000
52 500
712 500
Adaptation de l'effectif ASH à l'activité
280 000
402 500
157 500
840 000
Diminution des remplacements pour arrêt maladie
160 000
40 000
200 000
Diminution des remplacements pour congés annuels
35 000
35 000
70 000
Promotion professionnelle (limitation des départs, valorisation des VAE)
130 000
130 000
Non remplacement de déopart en retraite (service administratif/logistique)
88 000
132 000
220 000
Transformation de l'activité de gynéco-obstétrique en hôpital d esemaine
147 500
147 500
Rationalisation de la permanence des soins (personnel médical)
32 000
6 000
62 000
100 000
Diminution des dépenses pharmaceutiques (Titre 2)
124 000
248 000
58 000
0
0
430 000
Action sur prescription prduits pharmaceuti.et consommables médicaux stériles
82 000
163 000
35 000
280 000
Suivi des
demandes médicales extérieures
42 000
85 000
23 000
150 000
Diminution des dépenses hôtelières et logistiques (Titre3)
104 000
208 000
58 000
0
0
370 000
Evolution des politiques d'achat
104 000
108 000
58 000
270 000
Révision de la prestation SMUR
100 000
100 000
Total des mesures d'économies
900 000
1 800 000
520 000
0
0
3 220 000
Augmentation des produits
Gain de convergence avec l'application coeff de transition
295 000
295 000
295 000
295 000
1 180 000
Optimisation du codage et de la facturation
100 000
125 000
125 000
125 000
475 000
Augmentation activité (hospit de jour, hospit de semaine, baisse DMS)
750 000
355 000
330 000
330 000
330 000
2 095 000
Total de l'augmentation des recettes
750 000
750 000
750 000
750 000
750 000
3 750 000
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
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Annexe n° 3
Missions d’intérêt général 2008
Crédits
notifiés en
2008
(en €)
Dépenses 2008
réalisées CH
Lons (en €)
Besoin (-) ou excédent
(+) de financement CH
Lons
(en €)
Aide médicale d'urgence
2 961 864
2 970 803
-8 939
SMUR
2 839 315
2 839 316
-1
SAMU (y compris CESU)
122 549
131 487
-8 938
Interventions des équipes pluridisciplinaires pour la prise en
charge de certaines pathologies
537 467
543 588
-6 121
consultations mémoire
105 766
108 005
-2 239
consultations hospitalières d'addictologie
46 838
48 034
-1 196
emploi de psychologues ou d'assistantes sociales dans les services
de soins prévu par les plans nationaux de santé publique
71 929
73 758
-1 829
structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur
chronique rebelle
205 827
205 827
RCP ( Cancerologie)
88 058
88 611
-553
dispositifs d'annonce ( Cancérologie)
centres de coordination des soins en cancérologie (3C)
19 049
19 353
-304
Mission de prévention et d'éducation pour la santé
71 941
220 348
-148 407
actions de prévention
et d'éducation thérapeutique relatives aux
maladies chroniques, et notamment aux pathologies respiratoires,
cardiovasculaires, à l'insuffisance rénale, au diabète et à
l'infection par le VIH
71 941
220 348
-148 407
Missions de formation, de soutien, de coordination et d'évaluation
des besoins du patient
523 987
536 004
-12 017
équipes hospitalières de liaison en addictologie (ELSA)
138 461
138 023
438
équipes mobiles de gériatrie
140 131
152 527
-12 396
équipes mobile de soins palliatifs (EMSP)
245 395
245 454
-59
Activité de dépistage anonyme et gratuit
17 250
36 480
-19 230
consultations destinées à effectuer la prévention, le dépistage et
le diagnostic de l'infection par le VIH ou d'autres maladies
transmissibles-CDAG
17 250
36 480
-19 230
Prise en charge des détenus
143 986
141 496
2 490
unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA)
143 986
141 496
2 490
Recherche médicale et innovation
conservation des tissus, tumeurs et produits humains à des fins de
recherche (banque du sang)
Enseignement, recherche, rôle de référence et innovation
33 000
33 000
enseignement et formation des personnels médicaux et
paramédicaux (financement des quotas d'internes)
33 000
33 000
sous total
4 289 495
4 481 719
-192 224
Source
: CH Lons -
direction des affaires financières
Arrêté du 26 novembre 2008 du directeur de l'ARH portant ventilation des crédits MIGAC
LISTE DES MISSIONS D'INTÉRÊT GÉNÉRAL
(MIG et MERRI)
N°2
N°3
N°1
N°8
N°4
N°7
N°5
N°6
Chambre régionale des comptes de Franche-Comté – Rapport d’observations définitives
Centre hospitalier de Lons-le-Saunier
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Annexe n° 4
Liste des sigles utilisés
ARH
Agence régionale de l’hospitalisation
AS
Aide-soignant
BFR
Besoin en fonds de roulement
CAF
Capacité d’autofinancement
CHG
Centre hospitalier général
CMD
Catégorie majeure de diagnostic
CME
Commission médicale d’établissement
CPOM
Contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens
CREA
Compte de résultat analytique
DAC
Dotation annuelle complémentaire
DDASS
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DHOS
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (ministère santé)
DIM
Direction de l’information médicale
DMS
Durée moyenne des séjours
DRASS
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPS
Établissement public de santé
ETP
Équivalent temps plein
FHF
Fédération hospitalière de France
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GHM
Groupes homogènes de malades
GHS
Groupes homogènes de séjours
GIE
Groupement d’intérêt économique
GVT
Glissement vieillesse technicité
IDE
Infirmière diplômée d’État
IP-MCO
Indice de productivité pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique
ISA
Indice synthétique d’activité
MCO
Médecine chirurgie obstétrique
MIGAC
Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
SAE
Statistique annuelle des établissements de santé
SIH
Système d’information hospitalier
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSI
Service de soins infirmiers
SSR
Soins de suite et de réadaptation
T2A
Tarification à l’activité
TCCM
Tableau coûts
case mix