Suppression des activités « en doublon » au CHBM :
quel intérêt financier ?
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2
SOMMAIRE
SYNTHESE
................................................................................................................................................................................................................................................................
4
INTRODUCTION
......................................................................................................................................................................................................................................................
6
1.
LES REORGANISATIONS MEDICALES DEJA REALISEES OU EN COURS
.............................................................................................................................................
9
1.1.
L
ES DOUBLONS DEJA SUPPRIMES
..............................................................................................................................................................................................................
9
♦
La pédiatrie et la néonatalogie
..................................................................................................................................................................................................
10
♦
L’ophtalmologie
..............................................................................................................................................................................................................................
11
♦
La diabéto-endocrinologie
..........................................................................................................................................................................................................
11
♦
La radiothérapie
..............................................................................................................................................................................................................................
13
1.2.
L
ES DOUBLONS EN COURS DE SUPPRESSION
............................................................................................................................................................................................
14
♦
L’oncologie
.......................................................................................................................................................................................................................................
14
♦
La chimiothérapie
...........................................................................................................................................................................................................................
15
♦
L’urologie
...........................................................................................................................................................................................................................................
15
1.3.
L
A REORGANISATION DE LA CHIRURGIE AU
CHBM
................................................................................................................................................................................
16
♦
Les scénarios : regrouper ou optimiser sur chaque site
.......................................................................................................................................................
16
♦
Le choix : développer les alternatives à l’hospitalisation…
................................................................................................................................................
16
♦
…et mutualiser les spécialités sur chaque site
.......................................................................................................................................................................
17
♦
Les résultats
.......................................................................................................................................................................................................................................
17
2.
Y A-T-IL UN INTERET FINANCIER A SUPPRIMER LES DOUBLONS QUI SUBSISTENT ?
......................................................................................................................
19
2.1.
P
REALABLES
...........................................................................................................................................................................................................................................
19
2.2.
M
ETHODOLOGIE RETENUE
......................................................................................................................................................................................................................
20
CHIFFRAGE DES EFFETS ATTENDUS DES REGROUPEMENTS DE SERVICES
................................................................................................................................................
21
3
PNEUMOLOGIE
....................................................................................................................................................................................................................................................
23
P
RESENTATION DU SCENARIO
1 :
..........................................................................................................................................................................................................................
23
P
RESENTATION DU SCENARIO
2 :
..........................................................................................................................................................................................................................
25
HEPATO-GASTRO
................................................................................................................................................................................................................................................
27
P
RESENTATION DU SCENARIO
1 :
..........................................................................................................................................................................................................................
27
P
RESENTATION DU SCENARIO
2 :
..........................................................................................................................................................................................................................
29
CARDIOLOGIE
.....................................................................................................................................................................................................................................................
31
P
RESENTATION DU SCENARIO
1 :
..........................................................................................................................................................................................................................
31
NEUROLOGIE
........................................................................................................................................................................................................................................................
33
P
RESENTATION DU SCENARIO
1 :
..........................................................................................................................................................................................................................
33
P
RESENTATION DU SCENARIO
2 :
..........................................................................................................................................................................................................................
35
ANNEXE 1 :
PROVENANCE DES PATIENTS EN CHIRURGIE VISCERALE,
A BELFORT ET MONTBELIARD, EN 2007
............................................................................
37
ANNEXE 2 : CONFORMITE DES LOCAUX
.......................................................................................................................................................................................................
39
ANNEXE 3 : EFFETS DES REGROUPEMENTS SUR LE PERSONNEL NON MEDICAL
....................................................................................................................................
43
ANNEXE 4 :
ETUDE DES COUTS ET ECONOMIES LIES AUX TRANSFERTS SUR UN SITE
.............................................................................................................................
48
ANNEXE 5 :
ETUDE DE L’HYPOTHESE DE FERMETURE HEBDOMADAIRE ALTERNEE LA NUIT ET LE WEEK-END DES BLOCS OPERATOIRES
....................................
49
4
SYNTHESE
L’existence de services de court séjour en doublon ressort comme
l’une des causes structurelles du déficit
de
l’établissement.
Se pose donc naturellement la question de la suppression de certaines activités « en doublon » dans un souci
d’efficience.
Depuis 2004,
le Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard s’est largement restructuré
pour optimiser ses ressources
humaines et financières, tout en préservant la qualité et la sécurité des soins :
-
suppression de certaines activités « en
doublon »
(pédiatrie, ophtalmologie, radiothérapie, diabétologie …)
-
réorganisation de la chirurgie
(développement des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle et
mutualisation des spécialités en intra-site).
Cependant, les doublons les plus coûteux ne peuvent pas être supprimés
, dans la mesure où l’activité de chaque site
est trop importante pour pouvoir être absorbée par l’autre site (40 000 passages aux urgences sur chaque site, activité
chirurgicale équilibrée). Ce constat est à l’origine du projet de regroupement des plateaux techniques sur un nouvel
hôpital à équidistance des villes de Belfort et Montbéliard.
Après avoir rappelé les activités en doublon d’ores et déjà supprimées, la présente étude s’attache à étudier l’éventuel
intérêt financier de la suppression des doublons restants :
pneumologie, cardiologie, neurologie et gastro-entérologie
.
Il ressort de cette étude que, sauf dans le cas de la neurologie, dont le projet de structuration d’une Unité Neuro-
Vasculaire semble rendre pertinent le regroupement de toute la spécialité sur un même site,
la suppression des
doublons restants est génératrice de surcoûts importants.
Le Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard doit donc
se concentrer sur d’autres types de réorganisations
pour réduire
son déficit, en attendant de pouvoir réaliser des économies structurelles grâce au nouvel hôpital.
5
6
INTRODUCTION
Le Centre hospitalier de Belfort-Montbéliard (CHBM) est issu de la fusion en 2000 de deux établissements de taille et
d’activité comparables.
♦
Une promesse à double tranchant
Au moment de la fusion, il a été garanti aux acteurs des deux établissements que ce rapprochement ne modifierait pas
les pratiques et organisations existantes. Cette « promesse » initiale a rendu possible la fusion, mais n’a sans doute pas
facilité ni l’harmonisation des pratiques, ni la restructuration de l’offre de soins globale du CHBM, ni même la conscience
commune d’appartenir à un seul et même établissement de santé.
De fait, de 2000 à 2004, aucun projet médical
commun n’a pu être structuré.
♦
Des scénarios pour un projet médical commun
En 2004, un nouveau Directeur a été nommé, avec pour
mission d’élaborer un projet d’établissement commun
pour les
cinq années à venir. Dès lors, plusieurs scénarios ont été envisagés, sur la base d’un rapport produit par le conseiller
médical de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Franche-Comté
1
.
Ces scénarios, conçus comme une aide à l’élaboration du projet médical de l’établissement, ont été débattus au sein
de la communauté médicale du CHBM. Ils reposaient logiquement sur des principes d’optimisation des moyens et de
préservation de la qualité et de la sécurité des soins.
Quatre possibilités étaient envisagées, selon deux logiques différentes :
-
regroupement de toute la chirurgie sur un site, et de toute la médecine sur l’autre site
, afin d’optimiser le plateau
technique de chirurgie et les ressources médicales correspondantes
-
spécialisation des sites
en fonction d’une logique d’organes ou fonctions.
1
Diagnostic, avis et recommandations de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Franche-Comté pour l’établissement d’un projet médical
, novembre 2003.
7
Ces scénarios ont été abandonnés par la communauté médicale, dans la mesure où
l’activité chirurgicale des deux
sites était sensiblement équivalente et où, par conséquent, il était impossible d’absorber sur un site l’activité de l’autre
site.
En effet, le regroupement de l’activité de chirurgie sur un seul site se serait traduit par le doublement du plateau
technique de ce site, ce qui aurait nécessité 2 à 3 ans de travaux, pendant lesquels il aurait fallu réduire l’activité de
moitié.
L’établissement se trouvait donc contraint de résoudre une équation difficile :
-
d’un côté, l’impossibilité de regrouper les plateaux techniques existants sur un seul site
-
de l’autre, la nécessité de restructurer les activités médicales, pour tenir compte à la fois des besoins de la
population, de la démographie médicale et des nécessaires économies d’échelle à réaliser sur le
fonctionnement de l’établissement.
♦
Un plateau technique unique neuf : le scénario validé par tous
Aussi,
le projet médical de l’établissement a validé le principe de construction d’un plateau technique unique neuf sur
un site médian
, à équidistance des villes de Belfort et Montbéliard.
Ce projet a été entériné financièrement par une étude de la CRAM
2
, qui démontre que la construction d’un site
médian est plus pertinente financièrement que le
statu quo
et que le regroupement par grandes disciplines, puis validé
par Monsieur Edouard COUTY, alors Directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS). Il a fait l’objet
d’un
financement partiel, accordé en 2005
par Monsieur Xavier BERTRAND, alors Ministre de la Santé et des Solidarités
3
.
2
Etude de l’incidence de scénarii dans le cadre de la restructuration du CH Belfort-Montbéliard
, CRAM, novembre 2003.
3
Courrier de Monsieur Xavier BERTRAND, Ministre de la Santé et des Solidarités, en date du 8 décembre 2005, qui accorde un financement partiel de 90 M€ pour le projet
de site médian alors estimé à 198 M€ (sur l’évolution du coût du projet, liée à la mise à jour des index officiels et à l’intégration des orientations du SROS III, se reporter au
courrier adressé par l’établissement à l’ARH le 24/05/2007).
8
Plus récemment, les deux rapports de la mission DHOS menée en 2007 et 2008 par Madame le Docteur Desailly-
Chanson, Conseiller Général des Etablissements de santé et Monsieur Christian BEREHOUC
4
, responsable du pôle
« maîtrise d’ouvrages et montages innovants » à la MAINH, ainsi que l’avis budgétaire rendu le 17 novembre 2008 par la
Chambre régionale des Comptes (CRC) de Franche-Comté
5
,
ont conclu à la nécessité de mener à bien ce projet de
construction d’un nouvel hôpital, regroupant toutes les activités de court séjour.
♦
Rationaliser davantage l’offre de soins en phase intermédiaire ?
Cela étant, la construction à moyen terme d’un nouvel hôpital n’exonère pas l’établissement d’une réflexion sur la
suppression des activités médicales en doublon pendant la phase intermédiaire, chaque fois que cela est possible. Si le
regroupement de toute la chirurgie n’est pas techniquement réalisable,
le CHBM a tout intérêt à spécialiser ses sites
, à
la fois pour optimiser les ressources médicales et pour préfigurer l’organisation du nouvel hôpital.
Par ailleurs, la situation financière très dégradée de l’établissement trouve en partie son origine dans des coûts de
structure importants générés par le maintien de deux sites hospitaliers de court séjour, comme le rappelle l’avis
budgétaire rendu récemment par la CRC. Aussi, depuis 2005, la réflexion sur la suppression des doublons n’a pas
manqué d’être conduite par les acteurs internes de l’établissement.
♦
Les doublons vus sous l’angle financier
La présente étude a vocation à
formaliser et mettre à jour les analyses qui ont été menées sur les regroupements
d’activité
. Elle ne revient pas sur les urgences (40 000 passages par an sur chaque site), ni, par conséquent, sur la
réanimation
6
et le bloc (2 575 000 ICR par an à Belfort, 2 200 000 ICR par an à Montbéliard)
7
. Elle s’attache en revanche
à examiner les doublons encore existants, après un rappel de ce qui a déjà été fait pour rationaliser l’offre de soins et
optimiser les moyens qui y sont dédiés.
4
Rapport d’étape de la mission relative au CHBM
, 30/11/2007, par le Dr Michel ARENAZ, Mission T2A, Thierry KURTH, Mission T2A, Pierre MORISSET, sous Direction
F DHOS, et le Dr Marie-Ange DESAILLY-CHANSON, conseiller général des établissements de santé.
Rapport complémentaire de mission au CHBM, Projet architectural
, 12/6/2008, par Christian BEREHOUC, MAINH, le Dr Philippe FEIGEL, médecin DIM au CH Loire
Vendée Océan, et le Dr Marie-Ange DESAILLY-CHANSON, conseiller général des établissements de santé.
5
Avis de la CRC de Franche-Comté, rendu le 17 novembre 2008 (dossier n°2008-031), après saisine de l’ARH de Franche-Comté sur la base de l’
article L.6143-3 II du
Code de la santé publique.
6
Le rapport Favier de 2003 entérinait déjà le maintien d’un service d’urgence et d’un service de réanimation sur chaque site.
7
Une étude relative à la fermeture éventuelle du bloc opératoire d’un des deux sites la nuit est néanmoins jointe en annexe du présent rapport (annexe n°5).
9
Les arguments médicaux en faveur ou en défaveur d’une suppression de doublon sont sujets à discussion, et le
consensus médical
est toujours difficile à obtenir sur la pertinence d’un regroupement d’activité pour la qualité des
soins. L
e parti pris de cette étude est donc d’analyser les effets d’une suppression de doublon sous l’angle exclusivement
économique
.
En effet, les doublons sont souvent dénoncés comme l’une des causes principales du déficit structurel de
l’établissement. Autrement dit, supprimer les doublons en spécialisant les sites permettrait de générer des économies
d’échelle qui viendraient réduire le déficit d’exploitation. Le nouvel hôpital est une réponse de moyen terme aux
problématiques d’optimisation des moyens financiers et humains ; cela étant, peut-on, sans attendre le futur site unique,
rationaliser l’offre de soins, de sorte qu’elle réponde aux besoins de santé à moindre coût ?
Il est bien évident que seule cette approche économique est restrictive, et qu’elle devrait être enrichie d’un
argumentaire médical, pour peu qu’elle permette dans un premier temps de montrer que les scénarios présentés valent
la peine d’être approfondis. Il semblerait inopportun en effet de mener ces opérations de regroupement d’activités en
sachant qu’elles se traduisent par des surcoûts, alors même que leur objet est d’améliorer la situation financière de
l’établissement.
1.
Les réorganisations médicales déjà réalisées ou en cours
1.1.
Les doublons déjà supprimés
Depuis 2004, plusieurs activités en doublon ont été regroupées sur un seul site. C’est le cas de :
-
la pédiatrie et la néonatalogie
-
l’ophtalmologie
-
la diabétologie
-
la radiothérapie
.
10
♦
La pédiatrie et la néonatalogie
Situation initiale
Les 26 et 27 avril 2005, une
mission d’audit
relative à l'organisation médicale en pédiatrie et néonatalogie a été réalisée
par les Professeurs Lequien (CHU de Lille) et Menget (CHU de Besançon) à la demande de l’ARH.
Cette mission est intervenue dans un contexte d'urgence lié à un
manque de médecins séniors
dans cette spécialité.
Cette mission a promu les bases d’une
nouvelle organisation médicale
, à savoir :
-
une chefferie de service commune
-
des consultations d’urgence, une couverture pédiatrique de la maternité, une unité kangourou et des lits porte sur
le site de Montbéliard
-
des consultations programmées et d’urgence pédiatriques, une couverture de la maternité, des lits porte, ainsi
que toute l’activité d’hospitalisation de pédiatrie et de néonatalogie sur le site de Belfort.
Situation actuelle
L'organisation décrite ci-dessus s'est pérennisée et plusieurs praticiens ont acquis le plein exercice de la médecine en
2007 et sont devenus PH en 2008. Les conditions sont donc plus favorables qu'en 2005, même s'il reste difficile
d'assurer une permanence des soins sur les deux sites.
11
♦
L’ophtalmologie
Situation initiale
Il existait à l’origine deux services d’ophtalmologie, qui assuraient une activité d’hospitalisation, de consultations
programmées et d’urgence. La pénurie de médecins en ophtalmologie a été à l’origine de la fermeture de l'unité
d'hospitalisation conventionnelle sur le site de Montbéliard.
Situation actuelle
A ce jour, des consultations programmées sont organisées sur chaque site grâce à l’intervention de praticiens libéraux
attachés, ce qui permet d'assurer un recrutement de patients exhaustif. Les activités d'urgence et d'hospitalisation
(ambulatoire/conventionnelle/semaine) sont situées exclusivement sur le site de Belfort.
♦
La diabéto-endocrinologie
Situation initiale
Jusqu’en 2008, le CHBM compte deux services de diabéto-endocrinologie
-
une unité conventionnelle de 18 lits sur le site de Montbéliard
-
une unité conventionnelle de 29 lits sur le site de Belfort.
La capacité d’accueil globale (47 lits) semble surdimensionnée par rapport aux besoins dans cette spécialité, qui
connaît en outre une évolution importante dans ses modes de prise en charge (développement des alternatives à
l’hospitalisation).
12
Activité conventionnelle
RSS 2007
Nb ETP PH
Nb ETP soignants
IDE/AS
Recettes hosp 2007 à
100% T2A
(en €)
Diabéto-endocrino M
633
2
15,6
1 775 400
Diabéto-endocrino B
1066
3,4
21,35
3 011 300
TOTAL
B + M
1699
5,4
36,95
4 786 700
Situation actuelle
Le projet a consisté à regrouper l’activité de diabétologie sur le site de Belfort, en développant l’hospitalisation de
semaine
. Ainsi, on est passé d’une capacité d’accueil de 47 lits en hospitalisation conventionnelle à une capacité de
28 lits, dont 14 en hospitalisation de semaine.
Les réticences ont été fortes, notamment de la part du service des urgences, qui voyait dans cette fermeture de 18 lits
une réduction de l’aval des urgences et un risque de saturation en lits du site de Montbéliard, surtout en période
hivernale. Il faut souligner qu’une partie des patients pris en charge en diabétologie relevait davantage d’une prise en
charge polypathologique de la personne âgée que d’une spécialité bien précise.
Le regroupement
, souhaité, mais à moyen terme, par les diabétologues,
a finalement été effectué d’autorité en mai
2008
, conformément aux engagements pris par l’établissement dans le cadre de son contrat de retour à l’équilibre.
Il a
permis de redéployer 15,4 ETP de personnel non médical
. Aucune économie n’a pu être réalisée en revanche sur la
permanence des soins, qui était déjà mutualisée à Montbéliard entre la diabétologie et la médecine interne (soit une
astreinte pour 39 lits).
A fin septembre cependant, on constate une
diminution des recettes
globales de la diabétologie, tous modes de prise
en charge confondus,
de l’ordre de 720 000 €
(comparaison janvier-septembre 2008 vs janvier-septembre 2007, à 100%
de T2A), due à la réduction des capacités d’accueil qui s’est traduite par une baisse – temporaire ? – d’activité.
13
Synthèse financière du regroupement de la Diabétologie à Belfort
Gains ETP 2008
(1)
370 000 €
Perte minimum 2008
(2)
720 000 €
Perte nette 2008
350 000 €
(1
)
gains proratisés en fonction de la date de l’opération
(2
)
perte constatée à fin septembre 2008
Autrement dit, le bilan financier net de cette opération est aujourd’hui négatif, et vient pondérer le
postulat selon lequel une suppression de doublon permet de générer des économies nettes.
♦
La radiothérapie
Situation initiale
Jusqu’en 2008, l’activité de radiothérapie est organisée sur chaque site. A Montbéliard, un bâtiment neuf abrite sur le
site du Mittan 2 accélérateurs qui permettent de réaliser plus de 16 500 séances par an (chiffres 2007).
A Belfort, il ne reste en 2008 qu’un médecin pour prendre en charge les patients sur un accélérateur installé en 1994.
Au vu de l’effectif médical réduit sur le site de Belfort, de la nécessité de changer l’équipement, et conformément aux
recommandations du SROS,
il est décidé de regrouper toute l’activité de radiothérapie sur le site du Mittan à
Montbéliard.
L’arrêt de l’activité sur le site de Belfort doit se faire progressivement, car un patient qui a commencé un traitement sur
une machine doit le poursuivre sur le même équipement jusqu’au bout. Ainsi, à partir de juin 2008, aucun nouveau
patient n’est pris en charge sur le site de Belfort, et l’accélérateur est définitivement arrêté.
14
Situation actuelle
Aujourd’hui, les patients de l’aire urbaine devant être traités par radiothérapie sont tous orientés sur le site de
Montbéliard.
Cette réorganisation était indispensable pour assurer la qualité et la sécurité des soins, et se conformer à la
réglementation en matière de traitement du cancer. Toutes choses égales par ailleurs, elle s’est traduite depuis juillet
2008 par une légère fuite des patients initialement pris en charge sur le site de Belfort.
Cette baisse peut s’expliquer par une sorte de double diminution de l’offre, géographique (d’autres centres comme
Mulhouse deviennent alors attractifs), et médicale (le choix d’un radiothérapeute est restreint).
1.2.
Les doublons en cours de suppression
D’autres regroupements sont en cours :
-
l’oncologie
(fin 2008)
-
la chimiothérapie ambulatoire
(19 janvier 2009)
-
l’urologie
(2
ème
semestre 2009)
♦
L’oncologie
Afin de constituer un pôle de cancérologie unique sur le Nord Franche-Comté,
il a été décidé de regrouper toute
l’oncologie, à la suite de la radiothérapie, sur le site du Mittan à Montbéliard
. Cette réorganisation est également liée à
la nécessaire optimisation des ressources médicales et aux nouvelles exigences réglementaires en matière de
traitement du cancer. Une offre de proximité en soins palliatifs demeure cependant sur le site de Belfort, sous forme de
lits identifiés dans les services.
15
♦
La chimiothérapie
Dans la logique du regroupement de l’activité de cancérologie,
les chimiothérapies ambulatoires seront réalisées
exclusivement sur le site de Montbéliard à partir du 19 janvier 2009.
Le regroupement des chimiothérapies a suscité à la fois des réticences médicales fortes sur le site de Belfort, et une
appréhension sur le site de Montbéliard, étant donné le volume d’activité supplémentaire à accueillir (plus de 3000
séances annuelles, soit 40% de l’activité de chimiothérapie du CHBM). Cela étant, tous les moyens ont été déployés
pour assurer le succès d’une telle réorganisation, essentielle pour la bonne prise en charge des patients du Nord
Franche-Comté.
Au final, les patients du Nord Franche-Comté atteints d’un cancer seront pris en charge dans un centre unique bien
identifié, offrant qualité de l’accueil et sécurité des soins.
Avec l’intervention des oncologues du CHU de Besançon, l’image de ce pôle ne peut que s’améliorer. La diminution
conjoncturelle des recettes liées aux fuites des patients pourrait alors s’atténuer progressivement et, à terme, l’activité
progresser sensiblement.
♦
L’urologie
La chirurgie urologique va être regroupée sur le site de Montbéliard, dans le cadre d’un projet de
développement de
l’activité d’urologie pelvienne
. L’urologie et la gynécologie vont donc se rapprocher au sein d’une unité mutualisée. La
suppression de ce doublon va nécessiter l’intégration à Montbéliard de l’activité opératoire et d’hospitalisation du
praticien urologue qui intervient aujourd’hui sur le site de Belfort.
Cette opération de regroupement est l’occasion de remettre à plat un certain nombre de fonctionnements, dont celui
du traitement des endoscopes. Le projet nécessite des déménagements de services, ainsi que quelques travaux
d’aménagement, pour un coût prévisionnel de 300 000 € HT. Il permet par ailleurs de développer l’activité à effectifs
constants, en augmentant les plages opératoires de la spécialité, ainsi que la capacité d’accueil en hospitalisation. Les
recettes supplémentaires nettes attendues de cette opération sont de l’ordre de 400 000 € en année pleine, soit
130 000 € en 2009.
16
1.3.
La réorganisation de la chirurgie au CHBM
♦
Les scénarios : regrouper ou optimiser sur chaque site
L’enjeu essentiel pour la chirurgie au CHBM était moins le regroupement des spécialités par site que le développement
des alternatives à l’hospitalisation.
En effet, s’agissant des spécialités chirurgicales, aucune économie n’est à attendre d’une éventuelle suppression de
doublon, au vu des travaux qui seraient à réaliser et des transferts à assurer entre les sites. On peut rappeler par exemple
que
plus de 60 % du recrutement des services de traumatologie provient des urgences
.
Pour certaines spécialités où l’activité programmée est majoritaire, un regroupement de services sur un site pourrait
même engendrer une
fuite de patients
, vu la concurrence des autres établissements publics et privés, et vu l’aire de
recrutement propre à chaque site. C’est le cas par exemple de la chirurgie viscérale, dont l’activité est programmée à
70%.
L’analyse de la provenance des patients pris en charge en chirurgie viscérale permet en effet de voir que
l’aire de
recrutement du site de Montbéliard s’étend du pays de Montbéliard jusqu’à Pont-de-Roide et Hérimoncourt au sud, alors
qu’à Belfort, la zone d’attractivité est concentrée sur le territoire de Belfort
(75% du recrutement sur chaque bassin de
population, cf annexe n°1).
♦
Le choix : développer les alternatives à l’hospitalisation…
Ainsi, les efforts des acteurs de l’établissement se sont concentrés sur l’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire
sur le site de Belfort, qui en était jusque-là dépourvu. Cette ouverture s’est accompagnée d’une refonte totale des
services de chirurgie, à Belfort en juillet 2007, puis à Montbéliard en novembre 2007 et mai 2008.
17
♦
…et mutualiser les spécialités sur chaque site
A l’heure actuelle, les chirurgies ont été mutualisées en fonction du mode de prise en charge : il n’existe plus à
proprement parler de service d’ORL ou de chirurgie viscérale, mais des services mutualisés d’hospitalisation
conventionnelle et de semaine.
♦
Les résultats
Cette réorganisation s’est traduite par une diminution des capacités d’accueil en chirurgie :
A Belfort :
-
ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire de 22 places
-
fermeture nette de 14 lits
de chirurgie
A Montbéliard :
-
ouverture d’une unité de chirurgie de semaine de 30 lits
-
fermeture nette de 22 lits de chirurgie
de sorte qu’aujourd’hui, le CHBM dispose en chirurgie d’une offre complète intégrant tous les modes de prise en charge
– ambulatoire, hospitalisation de semaine et conventionnelle –
sur chacun des deux sites.
En adaptant les modes de prise en charge et les capacités d’accueil aux besoins de santé de la population,
ces
réorganisations ont permis de dégager 32,5 ETP de personnel soignant
, soit une économie brute théorique de 1,3 M€
annuels.
Les économies supplémentaires attendues sur le personnel ne seront pas dégagées par des regroupements d’activité,
mais par deux autres chantiers en cours :
18
-
le
« rebasage » des effectifs soignants
par service, en fonction de l’activité annuelle lissée.
-
la
réorganisation des blocs opératoires
sur les deux sites, pour optimiser le TROS et le temps réellement passé en
salle par le personnel spécialisé. A cet égard, l’activité d’ophtalmologie a déjà été intégrée au bloc général à
Belfort (fermeture des deux salles excentrées dédiées à l’ophtalmologie), et l’activité de lithotritie extra-corporelle
a été déplacée dans une salle spécifique pour ouvrir plus de plages opératoires sur le site de Montbéliard. A fin
novembre, le TROS est de 78% à Belfort et de 83% à Montbéliard.
S’agissant de la permanence des soins, des économies ont déjà été dégagées grâce à la forfaitisation des astreintes.
En 2009, cette action sera complétée par une contractualisation avec les pôles sur le temps additionnel médical.
De manière plus générale, qu’il s’agisse de la chirurgie ou de la médecine, les acteurs de l’établissement, et en
particulier le Conseil exécutif, restent attentifs à
la nécessaire adaptation des ressources
(capacité d’accueil,
personnel)
à l’activité
.
Les revues de gestion trimestrielles
par pôle
, mises en place en 2008, permettent d’impliquer les
chefs de service et les cadres dans
la démarche médico-économique
.
L’optimisation des moyens
est aujourd’hui un objectif largement partagé par les acteurs de terrain, et les projets destinés
à rationaliser les dépenses ou accroître les recettes ne manquent pas.
19
2.
Y a-t-il un intérêt financier à supprimer les doublons qui subsistent ?
Des études ont été menées sur les doublons médicaux qui subsistent à ce jour, à savoir :
-
la cardiologie
-
la neurologie
-
la gastroentérologie
-
la pneumologie.
Ces études sont aujourd’hui actualisées et formalisées au moyen de fiches de synthèse, qui présentent pour chaque
spécialité :
-
la situation existante
-
le scénario de regroupement
-
les effets en termes financiers.
2.1.
Préalables
La plupart des
activités médicales présentes en doublon sont équilibrées sur les deux sites
. Autrement dit, le CHBM n’est
pas dans le cas de figure classique d’un établissement qui serait composé d’un site principal et d’un site secondaire, le
premier pouvant absorber l’activité de court séjour du second, qui accueillerait ainsi l’aval du premier (moyen séjour).
Par ailleurs, il
n’existe pas au CHBM de locaux disponibles « prêts à l’emploi »
: ainsi, tout regroupement d’activité se
traduit nécessairement par la réalisation de travaux plus ou moins coûteux, en fonction des bâtiments. En effet, la
Commission de sécurité, chargée de contrôler la conformité des locaux par rapport aux exigences règlementaires,
oblige l’établissement à réaliser un certain nombre de travaux de mise en sécurité, dès qu’un bâtiment ou une aile
change de destination (cf. état de conformité des bâtiments, annexe n°2).
20
De plus,
l’absence de locaux inoccupés sur les sites urbains entraîne la nécessite d’une permutation d’activité
: si une
activité est regroupée sur le site de Montbéliard, une autre activité doit en parallèle être regroupée sur le site de Belfort
et réciproquement
8
.
2.2.
Méthodologie retenue
Les effets d’un regroupement d’activité sont donc examinés selon
cinq critères :
-
économies en termes de personnel non médical
-
économies en termes de permanence des soins
-
surcoûts en termes de travaux (amortissements)
-
surcoûts en termes de transferts de patients entre les deux sites
-
impact sur les recettes d’activité en cas de redimensionnement d’une activité pour des raisons architecturales.
Il n’est pas tenu compte
dans les estimations financières :
-
ni des frais financiers liés aux emprunts nécessaires pour financer les travaux (la capacité d’autofinancement de
l’établissement étant très réduite, les investissements sont aujourd’hui financés quasi-exclusivement par l’emprunt).
-
ni des fuites potentielles de patients, qui pourraient se traduire par une diminution de l’activité et des recettes
-
ni de la perte d’activité qui serait occasionnée pendant les travaux ; en revanche, la durée prévisionnelle des
travaux est indiquée pour information.
Sauf mention contraire,
l’activité
est censée demeurer inchangée.
Les effectifs médicaux
ne peuvent pas constituer une variable financière, d’une part parce qu’ils sont garants du niveau
d’activité, et d’autre part parce que les statuts des praticiens ne permettent pas, sauf exception, d’envisager une
réduction autoritaire de la masse salariale médicale.
Les
équipements
sont déjà en place et font l’objet de contrats de maintenance. Il n’y a donc pas d’économies à
attendre dans ce secteur. Au mieux, on peut compter sur une « non-dépense » à venir, sachant que les matériels qui
seront acquis d’ici au nouvel hôpital seront réutilisés sur le nouveau site, si leur durée de vie le permet.
L’amortissement des travaux
est prévu sur 5 ans, en considérant que le nouvel hôpital ouvrirait ses portes en 2013-2014.
8
excepté les locaux récemment libérés par la diabétologie sur le site de Montbéliard
21
CHIFFRAGE DES EFFETS ATTENDUS DES REGROUPEMENTS DE SERVICES
Permanence des soins
Un regroupement de services peut générer des économies de permanence des soins par suppression d'une ligne de
garde ou d'astreinte, mais il peut aussi être neutre financièrement (cas des astreintes déjà mutualisées en intra-site),
voire plus coûteux (transformation d'une astreinte bi-site en garde sur place par exemple).
Travaux
Le coût des travaux est constitué comme suit :
Surface
x
Prix au m² (actualisé à partir de l'étude "Les sites actuels du CHBM - Prospectives et perspectives")
x
un
coefficient de 1,5 exprimant les taxes, le recours systématique à une maîtrise d'oeuvre externe et les autres honoraires et
dépenses
x
un coefficient exprimant une provision de 10% pour aléas.
Deux scénarios peuvent être envisagés selon l'option des travaux à réaliser :
- une hypothèse haute avec un coût au m² de 960 € consistant en une restructuration totale des locaux pour créer de
l'hébergement.
- une hypothèse basse pour un coût au m² de 240 € consistant en une réfection légère de locaux (peinture de murs,
plafonds et améliorations courantes).
La liste des locaux non-conformes selon la Commission de sécurité est jointe en annexe. Le choix, dans les scénarios
présentés, de l’hypothèse basse ou de l’hypothèse haute, dépend de l’avis de la Commission de sécurité (cf. état de
conformité des locaux – annexe n°2).
Exemple de calcul de coût pour 1200 m²
: 1200 x 240 x 1,5 x 1,1 = 475 200 €
22
Redéploiement de personnel
Les effets escomptés sur le personnel soignant dans le cadre des regroupements par spécialité ont été évalués par la
Direction des Soins, en fonction de la méthodologie préconisée par la MEAH (cf. annexe n°3).
Les gains ou besoins en personnel sont déterminés à partir de la situation actuelle et en fonction des nouvelles
capacités des services, le cas échéant.
Les personnels concernés sont les infirmières, les aides soignantes et les agents des services hospitaliers qualifiés.
Les coûts moyens annuels 2007 de ces catégories de personnel sont les suivants :
- 1 IDE = 46 069 € bruts
- 1 AS = 37 471 € bruts
- 1 ASHQ = 31 316 € bruts
En outre, certains regroupements permettent d'économiser en plus un cadre de santé , lorsque la diminution des
capacités d’accueil se traduit par la concentration de la spécialité dans une seule aile.
Transports inter-sites
Les transports inter-services sont établis à partir des informations issues de PMSI Pilot qui restitue les différentes mutations
pour chacune des unités médicales du CHBM.
Ces transports inter-services peuvent être, par exemple, déclenchés à partir des urgences, ou des services d'un site qui
dirigeaient leurs patients vers l'ancien service transféré sur l'autre site...
2 types de transferts sont possibles entre les deux sites du CHBM :
- les transports médicalisés
≈
263 €
- les transports couchés (ambulanciers)
≈
80 €
NB : on aurait pu également considérer la nécessité d’une ligne supplémentaire de SMUR pour les transports inter-sites,
ce qui se traduirait par un surcoût fixe de 800 000 € (soit 5,5 ETP PH et 6,5 ETP ambulanciers).
Impact sur les recettes
A partir des recettes à fin août 2008, et des taux d'occupation constatés sur chacun des services, une estimation des
recettes (100% T2A) a été réalisée en fonction des nouvelles capacités et de la nouvelle organisation des services.
Les nouveaux tarifs des GHS applicables en 2009 n'étant pas connus, l'impact prévisionnel sur les recettes n'est pas
évalué.
23
PNEUMOLOGIE
S’agissant de la pneumologie, 2 scénarios sont présentés :
-
le 1
er
privilégie la rationalisation de l’organisation soignante
-
la 2
e
préserve les capacités d’accueil pour éviter une diminution d’activité trop importante.
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
30 lits
Capacité d’accueil
29 lits
Localisation
2
e
Bât A Aile Nord
Localisation
3
e
Bât C ailes A&B
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
4.5
Médecins
3.9
Internes
1
Internes
1
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
IDE
11.2
IDE
14.55
AS
10
AS
9.8
ASH
4
ASH
4
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
2 556
Séjours/Séances
1 112
dont HDJ/Ambu
156
dont HDJ/Ambu
70
Recettes hospitalisation
3 875 263 €
Recettes hospitalisation
3 326 202 €
DMS (2007)
9.07
DMS (2007)
11.64
Taux d’occupation (2007)
92%
Taux d’occupation (2007)
93%
Présentation du scénario 1 :
Regroupement de la Pneumologie sur Montbéliard, à la place de l’ancienne Diabétologie
Le regroupement de la Pneumologie sur Montbéliard, en réduisant les capacités de 11 lits, permet d'économiser 12,77 IDE, 2,58 AS et
3,37 ASHQ, grâce à une mutualisation des effectifs avec la médecine interne voisine. S’agissant de la permanence des soins,
l'opération devrait se traduire par une économie de 25 300 € correspondant à la suppression d'une des deux astreintes existantes. La
surface à réaménager de l'ancienne Diabétologie serait de 660 m². Le nombre de transports ambulanciers serait de 99 et 251 transports
proviendraient des urgences et nécessiteraient donc un environnement médicalisé.
Capacité d’accueil
47 lits
Localisation
Bât C 3
e
aile A et B et 1
er
aile A
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Pneumologie
44 lits
Insuffisance respiratoire
7 lits
24
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp haute: amort sur 5 ans)
209 088 €
Permanence des soins
25 300 €
Transports inter-sites
73 933 €
Redéploiement personnel
790 511 €
Recettes
1 612 686 €
Résultat (surcoûts)
1 079 896 €
0 €
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
1 000 000 €
1 200 000 €
1 400 000 €
1 600 000 €
1 800 000 €
2 000 000 €
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
recettes
redéploiement personnel
transports inter-sites
permanence des soins
Amortissement annuel des travaux
(hyp : amort sur 5 ans)
Commentaires :
Le regroupement de la Pneumologie sur le site de Montbéliard serait possible en utilisant les locaux libérés par la diabétologie
(elle-même regroupée à Belfort en mai 2008). Cette opération se traduirait obligatoirement par une diminution de la
capacité d’accueil en pneumologie, qui emporterait deux conséquences :
-
des économies d’échelle importantes sur le personnel soignant
-
une diminution sensible des recettes
liée à une activité moindre.
Au total, l’opération n’apparaît pas pertinente économiquement.
Surcoût net
de 1 079 896 €
25
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
30 lits
Capacité d’accueil
29 lits
Localisation
2
e
Bât A Aile Nord
Localisation
3
e
Bât C ailes A&B
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
4.5
Médecins
3.9
Internes
1
Internes
1
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
IDE
11.2
IDE
14.55
AS
10
AS
9.8
ASH
4
ASH
4
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
2 556
Séjours/Séances
1 112
dont HDJ/Ambu
156
dont HDJ/Ambu
70
Recettes hospitalisation
3 875 263 €
Recettes hospitalisation
3 326 202 €
DMS (2007)
9.07
DMS (2007)
11.64
Taux d’occupation (2007)
92%
Taux d’occupation (2007)
93%
Présentation du scénario 2 :
Regroupement de la Pneumologie sur Montbéliard, en utilisant les locaux de l’actuel service de Gastro-entérologie
(permutation nécessaire)
Le regroupement de la Pneumologie sur Montbéliard dans le service d'Hépato-Gastro-entérologie ne devrait pas dégager
d'économies sur le personnel car il se traduit par une simple permutation de services entre les sites, qui ne permet pas de
réaliser d’économies d’échelle sur l’organisation soignante. S’agissant de la permanence des soins, l'opération devrait se
traduire par une économie de 25 300 € correspondant à la suppression d'une des deux astreintes existantes. La surface à
réaménager serait de 1312 m² et la durée des travaux serait de 8 mois. Le nombre de transports ambulanciers serait de 99 et
251 transports proviendraient des urgences et nécessiteraient donc un environnement médicalisé.
Capacité d’accueil
56 lits
Localisation
Bât C 3
e
aile A et B et
1
er
aile C
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Pneumologie
44 lits
Insuffisance respiratoire
7 lits
26
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp basse : amort sur 5 ans)
103 910 €
Permanence des soins
25 300 €
Transports inter-sites
73 933 €
Redéploiement personnel
0
€
Recettes
332 024
€
Résultat (surcoûts)
484 567
€
0 €
100 000 €
200 000 €
300 000 €
400 000 €
500 000 €
600 000 €
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
recettes
redéploiement personnel
transports inter-sites
permanence des soins
Amortissement annuel des travaux
(hyp : amort sur 5 ans)
Commentaires :
Le regroupement de la Pneumologie sur le site de Montbéliard en lieu et place de la gastro-entérologie (permutation des
services), se traduirait essentiellement par des surcoûts, la seule économie réalisée portant sur la permanence des soins.
L’opération n’apparaît donc pas pertinente économiquement.
Surcoût net
de 484 567 €
27
HEPATO-GASTRO
S’agissant de la gastro-entérologie, 2 scénarios sont présentés :
-
le 1
er
privilégie la rationalisation de l’organisation soignante
-
la 2
e
préserve les capacités d’accueil pour éviter une diminution d’activité trop importante.
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
18 lits
Capacité d’accueil
26 lits
Localisation
3
e
Bât A aile Nord
Localisation
1
er
Bât C aile C
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
3.4
Médecins
4.4
Internes
2
Internes
2
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
(mutualisés pour une unité
IDE
10.6
IDE
15.25
de 26 lits)
AS
10.3
AS
6.8
ASH
4
ASH
4
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
2 540
Séjours/Séances
2 016
dont HDJ/Ambu
1 426
dont HDJ/Ambu
675
Recettes hospitalisation
3 924 568 €
Recettes hospitalisation
3 625 093 €
DMS (2007)
8.29
DMS (2007)
9.51
Taux d’occupation (2007)
107%
Taux d’occupation (2007)
101%
Présentation du scénario 1 :
Regroupement de l’Hépato-Gastro-entérologie sur Belfort, avec réduction des capacités, dans le service actuel d’Hépato-
Gastro-entérologie de Belfort
Le regroupement de l'Hépato-Gastro-entérologie, dans le service actuel de Belfort, permet d'économiser 16,22 IDE, 8,06 AS et 4
ASHQ, ainsi qu'un cadre de santé. S’agissant de la permanence des soins, l'opération devrait se traduire par une économie de
25 300 € correspondant à la suppression d'une des deux astreintes existantes. La surface à réaménager serait de 248 m². La durée
des travaux serait de 8 mois. Le nombre de transports ambulanciers serait de 125 et 578 transports proviendraient des urgences et
nécessiteraient donc un environnement médicalisé. La capacité du nouveau service regroupé serait réduite de 14 lits.
Capacité d’accueil
30 lits
Localisation
3
e
Bât A aile Nord
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Gastro-entérologie
31 lits
28
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp
basse : amort sur 5 ans)
19 642 €
Permanence des soins
25 300 €
Transports inter-sites
162 014 €
Redéploiement personnel
1 219 519 €
Recettes
1 715 099
€
Résultat (surcoûts)
651 935
€
0 €
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
1 000 000 €
1 200 000 €
1 400 000 €
1 600 000 €
1 800 000 €
2 000 000 €
Surcoûts ou
Pertes
Economies ou
Gains
recettes
redéploiement personnel
transports inter-sites
permanence des soins
Amortissement annuel des travaux
(hyp : amort sur 5 ans)
Commentaires :
Le regroupement de toute la spécialité dans le service actuel d’Hépato-Gastro-entérologie à Belfort se traduit
nécessairement par une diminution des capacités, qui engendre des pertes de recettes supérieures aux gains réalisés grâce
à la rationalisation des effectifs.
L’opération n’apparaît donc pas pertinente économiquement.
Surcoût net
de 651 935 €
29
HEPATO-GASTRO
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
18 lits
Capacité d’accueil
26 lits
Localisation
3
e
Bât A aile Nord
Localisation
1
er
Bât C aile C
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
3.4
Médecins
4.4
Internes
2
Internes
2
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
(mutualisés pour une unité
IDE
10.6
IDE
15.25
de 26 lits)
AS
10.3
AS
6.8
ASH
4
ASH
4
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
2 540
Séjours/Séances
2 016
dont HDJ/Ambu
1 426
dont HDJ/Ambu
675
Recettes hospitalisation
3 924 568 €
Recettes hospitalisation
3 625 093 €
DMS (2007)
8.29
DMS (2007)
9.51
Taux d’occupation (2007)
107%
Taux d’occupation (2007)
101%
Présentation du scénario 2 :
Regroupement de l’Hépato-Gastro sur Belfort, à capacité constante, permutation Pneumologie
Le regroupement de l'Hépato-Gastro, à capacité constante, n'aurait pas d'effet sur le personnel soignant car il se traduit par
une simple permutation de services entre les sites, qui ne permet pas de réaliser d’économies d’échelle sur l’organisation
soignante. S’agissant de la permanence des soins, l'opération devrait se traduire par une économie de 25 300 €
correspondant à la suppression d'une des deux astreintes existantes. La durée des travaux serait de 8 mois dans la mesure
où le Bâtiment A est désenfumé. La surface à réaménager serait de 805 m². Le nombre de transports ambulanciers serait de
125 et 578 transports proviendraient des urgences et nécessiterait donc un environnement médicalisé.
Capacité d’accueil
44 lits
Localisation
2 et 3
e
Bât A aile Nord
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Gastro-entérologie
31 lits
30
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp basse : amort sur 5 ans)
63 756 €
Permanence des soins
25 300 €
Transports inter-sites
162 014 €
Redéploiement personnel
0
€
Recettes
0
€
Résultat (surcoûts)
200 470
€
0 €
50 000 €
100 000 €
150 000 €
200 000 €
250 000 €
Surcoûts ou Pertes
Economies ou
Gains
recettes
redéploiement personnel
Surcoûts transports inter-sites
permanence des soins
Amortissement annuel des
travaux (hyp : amort sur 5 ans)
Commentaires :
Le regroupement de la Gastro-entérologie sur le site de Belfort (permutation avec la pneumologie, cf. scénario précédent)
n’emporterait quasiment que des surcoûts.
L’opération n’apparaît donc pas pertinente économiquement.
Surcoût net
de 200 470 €
31
CARDIOLOGIE
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
32 lits
Capacité d’accueil
30 lits
Localisation
2
e
Bât H
Localisation
3e Bât C aile C
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
6
Médecins
4.4
Internes
2
Internes
2
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
IDE
20.4
IDE
17.6
AS
10.05
AS
11.3
ASH
3.5
ASH
5
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
2 783
Séjours/Séances
2 181
dont HDJ/Ambu
128
dont HDJ/Ambu
63
Recettes hospitalisation
6 437 098 €
Recettes hospitalisation
5 338 870 €
DMS (2007)
4.45
DMS (2007)
4.76
Taux d’occupation (2007)
84%
Taux d’occupation (2007)
88%
Présentation du scénario 1 :
Regroupement de la Cardiologie sur Belfort à capacité constante
Le regroupement de la Cardiologie, sans réduire les capacités actuelles, ne modifie pas les besoins en personnel. S’agissant
de la permanence des soins, l'opération se traduirait par la transformation de deux astreintes en une garde sur place,
générant un surcoût de 65 000 €. La surface à réaménager serait de 650 m². La durée des travaux est estimée à 15 mois
(dont 4 mois d'étude, 2 mois pour la consultation et 9 mois pour les travaux) en raison du besoin de restructuration et de
désenfumage. Compte tenu de l’état de santé aigu des patients devant être transférés, nous considérons que les 1 068
transferts devraient être réalisés dans un environnement médicalisé.
Capacité d’accueil
62 lits
Localisation
1
e
et 2
e
Bât H
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Cardiologie
46 lits
USIG
15 lits
32
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp haute : amort sur 5 ans)
205 920 €
Permanence des soins
65 000 €
Transports inter-sites
280 884 €
Redéploiement personnel
0 €
Recettes
0 €
Résultat (surcoûts)
551 804
€
0 €
100 000 €
200 000 €
300 000 €
400 000 €
500 000 €
600 000 €
Surcoûts ou
Pertes
Economies ou
Gains
recettes
redéploiement personnel
transports inter-sites
permanence des soins
Amortissement annuel des
travaux (hyp: amort sur 5 ans
Commentaires :
Le regroupement des Cardiologies ne fait apparaître que des surcoûts.
L’opération n’est donc pas pertinente économiquement.
Surcoût net
de 551 804 €
33
NEUROLOGIE
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
15 lits
Capacité d’accueil
24 lits
Localisation
3
e
Bât H
Localisation
2e Bât C aile C
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
3.2
Médecins
5
Internes
2
Internes
1
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
IDE
11.35
IDE
10.8
AS
11.15
AS
12.35
ASH
4
ASH
4
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
1 491
Séjours/Séances
977
dont HDJ/Ambu
928
dont HDJ/Ambu
19
Recettes hospitalisation
2 377 962 €
Recettes hospitalisation
2 698 212 €
DMS (2007)
10.35
DMS (2007)
12.32
Taux d’occupation (2007)
101%
Taux d’occupation (2007)
99%
Présentation du scénario 1 :
Regroupement de la Neurologie à Montbéliard, à la place de la Diabétologie, et rapprochement parallèle du SSR et de la
Rhumatologie (dans les locaux libérés par la Neurologie Belfort)
Le regroupement de la Neurologie nécessiterait un besoin de 7,32 AS mais un gain en personnel IDE de 2,14 et de 2,37 ASHQ. Cette
opération se traduit en outre par le rapprochement géographique de la Rhumatologie et du SSR. Aucun effet en terme de
permanence des soins est à attendre, les services ayant déjà mis en place une forfaitisation et une mutualisation. La surface à
réaménager
serait
de
660
m².
La
durée
des
travaux
est
estimée
à
15
mois
(4
mois
d'étude
+ 2 mois de consultation + 9 mois de travaux) dans la mesure où
la commission de sécurité a émis un avis défavorable et exigé une
mise en conformité incendie de cet espace. Le nombre de transports ambulanciers serait de 137 et 120 transports proviendraient des
urgences et nécessiteraient donc un environnement médicalisé. La capacité du nouveau service regroupé serait augmentée de 2 lits
(intégrant la structure UNV). L'effet positif en termes de recette UNV est estimé à 250 000 €.
Capacité d’accueil
41 lits
Localisation
2
e
Bât C 1
er
aile A
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Neurologie
39 lits
UNV
4 lits
34
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp haute : amort sur 5 ans)
209 088 €
Permanence des soins
0€
Transports inter-sites
42 760 €
Redéploiement personnel
101 481€
Recettes
505 200 €
Résultat (économies)
151 871 €
0 €
100 000 €
200 000 €
300 000 €
400 000 €
500 000 €
600 000 €
Surcoûts ou
Pertes
Economies ou
Gains
recettes
redéploiement personnel
transports inter-sites
Permanence des soins
Amortissement annuel des travaux
(hyp : amort sur 5 ans)
Commentaires :
L’étude économique de ce regroupement, intégrant la structuration d’une UNV et le rapatriement de 14 lits de SSR sur le site
urbain de Belfort, semble a priori concluante. Cette hypothèse mérite par conséquent d’être testée sur le plan de la
pertinence médicale par la communauté médicale et soignante de l’établissement.
Economie nette
de 151 871 €
35
NEUROLOGIE
Situation actuelle
Belfort
Montbéliard
Capacité d’accueil
15 lits
Capacité d’accueil
24 lits
Localisation
3
e
Bât H
Localisation
2e Bât C aile C
Effectifs médicaux (yc internes)
Effectifs médicaux (yc internes)
Médecins
3.2
Médecins
5
Internes
2
Internes
1
Effectifs non médicaux
Effectifs non médicaux
IDE
11.35
IDE
10.8
AS
11.15
AS
12.35
ASH
4
ASH
4
Activité (2007)
Activité (2007)
Séjours/Séances
1 491
Séjours/Séances
977
dont HDJ/Ambu
928
dont HDJ/Ambu
19
Recettes hospitalisation
2 377 962 €
Recettes hospitalisation
2 698 212 €
DMS (2007)
10.35
DMS (2007)
12.32
Taux d’occupation (2007)
101%
Taux d’occupation (2007)
99%
Présentation du scénario 2 :
Conservation des deux sites et structuration d’une UNV (à titre de comparaison)
La structuration de l'UNV en maintenant les deux services sur chacun des sites nécessite de nouveaux besoins en personnel
soignant. (9,29 IDE, 10,7 AS). Aucun gain en termes de permanence des soins n’est à attendre, les services ayant déjà mis en
place une forfaitisation et une mutualisation.
Capacité d’accueil
39 lits
dont :
Belfort
15 lits
Montbéliard
24 lits
Localisation
inchangée
Pour mémoire, dimensionnement préconisé sur le Nouvel Hôpital (MAINH)
Neurologie
39 lits
UNV
4 lits
36
Effets attendus
Surcoûts ou Pertes
Economies ou Gains
Amortissement annuel des travaux (hyp : amort sur 5 ans)
0 €
Permanence des soins
0 €
Transports inter-sites
0 €
Redéploiement personnel
828 923 €
Recettes
505 200 €
Résultat (surcoûts)
323 723 €
0 €
100 000 €
200 000 €
300 000 €
400 000 €
500 000 €
600 000 €
700 000 €
800 000 €
900 000 €
Surcoûts ou
Pertes
Economies ou
Gains
recettes
redéploiement personnel
Transports inter-sites
Permanence des soins
Amortissement annuel des travaux
(hyp : amort sur 5 ans)
Commentaires :
Pour information, le choix de laisser la situation inchangée et de structurer les services avec une UNV, nécessite un
renforcement conséquent des effectifs à hauteur de 828 923 €.
Cette évaluation confirme a priori l’intérêt du scénario n°1.
Surcoût net
de 323 723 €
37
ANNEXE 1 :
Provenance des patients en chirurgie viscérale,
à Belfort et Montbéliard, en 2007
CHIRURGIE GENERALE
MONTBELIARD
Répartition des séjours par codes postaux
Année 2007
Calcul basé sur les RUM
Commune
Effectif
%
Eff/1000 hab(*)
Pop.(*)
'25200
MONTBELIARD
348
17,50%
8,81
39522
'25400
AUDINCOURT
264
13,30%
12,76
20687
'70400
HERICOURT
149
7,50%
6,9
21583
'25700
VALENTIGNEY
127
6,40%
8,77
14474
'25600
SOCHAUX
88
4,40%
9,23
9531
'25150
PONT DE ROIDE
78
3,90%
9,5
8212
'25230
SELONCOURT
73
3,70%
8,95
8155
'25420
VOUJEAUCOURT
71
3,60%
9,85
7208
'25250
L ISLE SUR LE DOUBS
64
3,20%
8,82
7255
'25310
HERIMONCOURT
64
3,20%
7,96
8038
'25260
COLOMBIER FONTAINE
63
3,20%
11,87
5308
'25190
ST HIPPOLYTE
56
2,80%
10,75
5211
'25550
BAVANS
54
2,70%
8,59
6286
'25750
ARCEY
46
2,30%
17,8
2584
'25350
MANDEURE
42
2,10%
8,17
5142
'25490
FESCHES LE CHATEL
36
1,80%
7,16
5027
'25120
MAICHE
31
1,60%
6,22
4981
'90000
BELFORT
28
1,40%
0,56
50417
'25460
ETUPES
28
1,40%
7,9
3543
'90500
BEAUCOURT
27
1,40%
4,67
5786
75% du recrutement du site de Montbéliard se fait sur une zone allant de Montbéliard-Audincourt à Pont-de-Roide.
38
DEPARTEMENT CHIRURGIE
BELFORT
Répartition des séjours par codes postaux
Année 2007
Calcul basé sur les RUM
Commune
Effectif
%
Eff/1000 hab(*)
Pop.(*)
'90000
BELFORT
570
28,90%
11,31
50417
'90100
DELLE
182
9,20%
13,92
13079
'90300
VALDOIE
147
7,50%
10,98
13386
'90400
DANJOUTIN
107
5,40%
11,8
9069
'70400
HERICOURT
97
4,90%
4,49
21583
'90200
GIROMAGNY
86
4,40%
11,77
7304
'70290
CHAMPAGNEY
77
3,90%
12,67
6076
'90800
BAVILLIERS
70
3,60%
12,15
5761
'90150
FONTAINE
49
2,50%
12,31
3981
'70200
LURE
43
2,20%
2,09
20612
'90850
BAVILLIERS
40
2%
14,59
2742
'90700
CHATENOIS LES FORGES
36
1,80%
13,43
2680
'70250
RONCHAMP
35
1,80%
11,8
2965
'90170
ETUEFFONT
34
1,70%
15,18
2240
'90600
GRANDVILLARS
34
1,70%
11,47
2963
'90140
BOUROGNE
31
1,60%
11,65
2660
'90340
CHEVREMONT
29
1,50%
18,88
1536
'90160
BESSONCOURT
28
1,40%
11,3
2478
'25200
MONTBELIARD
28
1,40%
0,71
39522
'90350
EVETTE SALBERT
24
1,20%
11,14
2155
(*) données du recensement de 1999.
75% du recrutement du site de Belfort se fait sur le Territoire de Belfort.
39
ANNEXE 2 : Conformité des locaux
2.1 Etat des lieux des bâtiments accueillant des patients – Site de Belfort
40
2.2 Etat des lieux des bâtiments accueillant des patients – Site de Montbéliard
41
2.3 Vue axonométrique Montbéliard
42
2.4 Etat des niveaux désenfumés – Site de Belfort
Bâtiments
NIV
Remarque
A
1
Remarque SDIS
2
Remarque SDIS
3
Remarque SDIS
C
0
Conforme
1
Conforme
2
Conforme
3
Conforme
D
0 est
Conforme
0 ouest
Conforme
1 est
Désenfumage à réaliser
1 ouest
Conforme
2 est
Désenfumage à réaliser
2 ouest
Conforme
3 est
Désenfumage à réaliser
3 ouest
Désenfumage à réaliser
H
1
Désenfumage à réaliser
2
Désenfumage à réaliser
3
Désenfumage à réaliser
43
ANNEXE 3 : Effets des regroupements sur le Personnel Non Médical
3.1 Effets du regroupement de la Pneumologie sur le Personnel Non Médical (scénario n°1)
organisation
Effectifs réels
(ETP)
organisation
Besoin total
(ETP)
IDE
jour + nuit
14,55
IDE
lundi au vendredi: 4
week-end fériés: 4
nuit: 2
12,18
AS
jour + nuit
9,8
AS
lundi au vendredi: 5
week-end fériés: 4
nuit: 1
10,8
ASH
4
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
IDE
jour + nuit
11,2
IDE
lundi au vendredi: 5
week-end fériés: 5
nuit: 1
11,4
AS
jour + nuit
10
AS
lundi au vendredi: 6
week-end fériés: 6
nuit: 2
15,72
ASH
4
ASH
lundi au vendredi: 3
week-end fériés: 2
4,18
IDE
jour + nuit
10,65
AS
jour + nuit
9,3
ASH
3,55
gains en personnels
besoins en personnels
pneumologie Montbéliard 22 lits + 7 lits insuffisants
respiratoires
pneumologie 22 lits + 7 lits insuffisants respiratoires
3ème étage ailes A+B
IDE
12,82
PNEUMOLOGIE
MONTBELIARD 3ème étage
SITUATION
ACTUELLE
SITUATION
FUTURE
écart (ETP)
Médecine interne Montbéliard 21 lits
ASH
AS
2,58
3,37
pneumologie Belfort 30 lits
pneumologie 18 lits + 21 lits de médecine interne
44
3.2 Effets du regroupement de l’Hépato-Gastro-entérologie sur le Personnel Non Médical (scénario n°1)
GASTRO ENTEROLOGIE
BELFORT 3ème étage bâtiment A nord
organisation
Effectifs réels
(ETP)
organisation
Besoin total
(ETP)
IDE
jour + nuit
15,25
IDE
lundi au vendredi: 4
week-end fériés: 4
nuit: 1
9,63
AS
jour + nuit
6,8
AS
lundi au vendredi: 4
week-end fériés: 3
nuit: 1
9,04
ASH
4
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
IDE
jour + nuit
10,6
AS
jour + nuit
10,3
ASH
4
gains en personnels
besoins en personnels
AS
8,06
ASH
4
SITUATION
ACTUELLE
SITUATION
FUTURE
écart (ETP)
IDE
16,22
gastro entérologie Montbéliard 21 lits + 5 lits SI
gastro entérologie 30 lits
gastro entérologie Belfort 18 lits + 8 lits d'oncologie
45
3.3 Effets du regroupement de la Cardiologie sur le Personnel Non Médical (scénario n°1)
CARDIOLOGIE BELFORT 1er et 2ème Etage bâtiment H
organisation
Effectifs réels
(ETP)
organisation
Besoin total
(ETP)
IDE
jour + nuit
17,6
IDE
lundi au vendredi: 8
week-end fériés: 8
nuit: 3
21,81
AS
jour + nuit
11,3
AS
lundi au vendredi: 8
week-end fériés:8
nuit: 2
19,26
ASH
5
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
5
IDE
20,4
IDE
lundi au vendredi: 4
week-end fériés: 4
nuit: 1
9,63
AS
10,05
AS
lundi au vendredi: 4
week-end fériés:4
nuit: 1
9,63
ASH
3,5
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
gains en personnels
besoins en personnels
SITUATION
ACTUELLE
SITUATION
FUTURE
Cardiologie Montbéliard 18 lits conventionnels, 4 lits
hospi semaine, 8 lits soins intensifs
Cardiologie 12 lits soins intensifs + 15 lits
conventionnels
Cardiologie Belfort, 24 lits conventionnels + 8 lits
soins intensifs
Cardiologie 32 lits conventionnels
IDE
AS
ASH
écart (ETP)
6,56
-7,54
-0,5
46
3.4 Effets du regroupement de la Neurologie sur le Personnel Non Médical (scénario n°1)
organisation
Effectifs réels
(ETP)
organisation
Besoin total
(ETP)
IDE
jour + nuit
10,8
IDE
lundi au vendredi: 6
week-end fériés: 6
nuit: 2
15,72
AS
jour + nuit
12,35
AS
lundi au vendredi: 9
week-end fériés: 9
nuit: 2
21,03
ASH
4
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
IDE
jour + nuit
11,35
AS
jour + nuit
11,15
ASH
4
IDE
jour + nuit
10,65
IDE
lundi au vendredi: 5
week-end fériés: 5
nuit: 1
11,4
AS
jour + nuit
9,3
AS
lundi au vendredi: 6
week-end fériés: 6
nuit: 2
15,72
ASH
3,55
ASH
lundi au vendredi: 3
week-end fériés: 2
4,18
IDE
jour + nuit
effectif théorique
6,09
IDE
lundi au vendredi: 4
week-end fériés: 4
nuit: 1
9,63
AS
jour + nuit
effectif théorique
7,43
AS
lundi au vendredi: 5
week-end fériés: 4
nuit: 1
10,8
ASH
effectif théorique
3
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
gains en personnels
besoins en personnels
Médecine interne Montbéliard 21 lits
Neurologie Belfort
15 lits + rhumatolgie 15 lits
Neurologie 15 lits conventionnels + 21 lits médecine
interne
AS
-7,32
NEUROLOGIE
SITUATION
ACTUELLE
SITUATION
FUTURE
Neurologie Montbéliard 24 lits
Neurologie 4 lits soins intensifs + 12 lits de subaigus
+ 10 lits conventionnels à Montbéliard
écart (ETP)
IDE
2,14
SSR Belfort
SSR 15 lits + 15 lits rhumatologie
ASH
2,37
47
3.5 Effets du regroupement de la Neurologie sur le Personnel Non Médical (scénario n°2)
organisation
Effectifs réels
(ETP)
organisation
Besoin total
(ETP)
IDE
jour + nuit
10,8
IDE
lundi au vendredi: 6
week-end fériés: 6
nuit: 2
15,72
AS
jour + nuit
12,35
AS
lundi au vendredi: 8
week-end fériés: 8
nuit: 2
19,26
ASH
4
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
IDE
11,35
IDE
lundi au vendredi: 6
week-end fériés: 6
nuit: 2
15,72
AS
11,15
AS
lundi au vendredi: 7
week-end fériés: 7
nuit: 1
14,94
ASH
4
ASH
lundi au vendredi: 3/2
week-end fériés: 2
4
gains en personnels
besoins en personnels
NEUROLOGIE
SITUATION
ACTUELLE
SITUATION
FUTURE
Neurologie Montbéliard 24 lits
Neurologie 4 lits soins intensifs + 6 lits de subaigus
+ 14 lits conventionnels à Montbéliard
Neurologie Belfort
15 lits + rhumatolgie 15 lits
Neurologie 6 lits de subaigus + 9 lits conventionnels
neurologie + 15 lits rhumatologie à Belfort
écart (ETP)
-9,29
-10,7
0
IDE
AS
ASH
48
ANNEXE 4 :
Etude des coûts et économies liés aux transferts sur un site
Regroupement sur Belfort
économie
économie
économie
surcoût
surcoût
surcoût
surcoût
CR
Nom du service
Mutations
inter-services
de Belfort vers
Montbéliard
Mutations
inter-services
de Montbéliard
vers Belfort
Mutations des
autres services
de Belfort vers le
service
anciennement sur
Montbéliard,
transféré sur Belfort
Mutations des
autres services
de Montbéliard
vers le service de
Montbéliard
transféré sur
Belfort
Mutations du
service
de Belfort vers les
autres services de
Montbéliard
Mutations des
autres services
de Montbéliard qui
dirigeaient leurs patients
vers le service de
Montbéliard transféré sur
Belfort
Tranferts des
patients provenant
des urgences de
Montbéliard
(hors UMA)
5020 CARDIOLOGIE BELFORT
75
32
1
10
7
206
953
5220 HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE BELFORT
0
0
52
6
4
167
578
Regroupement sur Montbéliard
économie
économie
économie
surcoût
surcoût
surcoût
surcoût
CR
Nom du service
Mutations
inter-services
de Montbéliard
vers Belfort
Mutations
inter-services
de Belfort vers
Montbéliard
Mutations des
autres services
de Montbéliard
vers le service
anciennement de
Belfort,
transféré sur
Montbéliard
Mutations des
autres services
de Belfort vers le
service de Belfort
transféré sur
Montbéliard
Mutations du
service
de Montbéliard
vers les autres
services de Belfort
Mutations des
autres services
de Belfort qui dirigeaient
leurs patients vers le
service de Belfort
transféré sur Montbéliard
Tranferts des
patients provenant
des urgences de
Belfort
(hors UMA)
5550 NEUROLOGIE MONTBELIARD
0
0
3
0
2
138
120
5850 PNEUMOLOGIE MONTBELIARD
1
0
4
2
2
100
251
49
ANNEXE 5 :
Etude de l’hypothèse de fermeture hebdomadaire alternée la nuit et le week-end des blocs opératoires
1. Hypothèse étudiée
•
Fermeture alternée sur un rythme hebdomadaire des blocs opératoires de chaque site la nuit (19h à 8h le matin) et le
week-end
•
Maintien de l’activité obstétricale sur chaque site avec possibilité de réaliser sur chaque site les interventions chirurgicales
obstétricales d’urgence (césariennes essentiellement)
•
Les chirurgiens du site ayant le bloc opératoire « de garde » opèrent toutes les urgences chirurgicales des deux sites de la
spécialité les concernant et les hospitalisent dans leur service
•
Les patients arrivés aux urgences du site dont le bloc opératoire n’est pas « de garde » et qui nécessitent une intervention
chirurgicale d’urgence sont transférés sur le site de garde pour être opérés.
2. Activité chirurgicale d’urgence actuelle des deux sites
Bloc opératoires de Belfort
Site de Montbéliard
Estimation
annuelle 2007
du lundi au vendredi de
19h à 8h
samedi et dimanche
TOTAL
TOTAL
secteur
nombre de
passages
Durée en h
nombre de
passages
Durée en h
nombre de
passages
Durée en h
nombre de
passages
Durée en h
Chirurgie générale
183
361
138
248
321
609
167
283
Urologie
6
609
3
4
9
613
68
68
ORL
18
17
12
17
30
34
39
37
Orthopédie
traumatologie
120
327
153
351
273
678
202
205
Gynécologie
219
348
123
183
342
530
245
268
TOTAL
546
1661
429
802
975
2464
721
861
Moyenne par jour
2,5
7,6
4,1
7,7
2,7
6,8
2,0
2,4
50
Il est a noter que, si l’on se base sur l’activité du site de Belfort pour 4 mois, au moins 70% des interventions de gynécologie
entre 19h et 8h et le week-end sont des césariennes (= réalisées en salle césarienne) soit 1,1 césariennes hors heures
ouvrables par jour pour le CHBM.
Soit un prévisionnel de 4 à 5 interventions chirurgicales hors césariennes par jour la nuit ou le week-end.
3. Economies et surcoûts potentiels liés à la mise en oeuvre de cette hypothèse
3.1. Fonctionnement prévu
•
Sur les deux sites, pour la prise en charge des urgences obstétricales :
De garde sur place : 1 IBODE, 1 IADE, 1 interne gynécologie + 1 sage femme, 1 ASH, 1 médecin anesthésiste sénior, 1
gynécologue obstétricien.
•
Sur le site de garde, en plus de l’équipe chargée des urgences obstétricales :
De garde sur place : 2 IBODE, 1 IADE, 1 médecin anesthésiste sénior, 1 IDE de salle de réveil, 1 ASH
Effectif en personnel nécessaire pour mettre en oeuvre ce fonctionnement :
nb total
nb ETP
IBODE
4
9,0
IADE
3
6,8
IDE salle de réveil
1
2,3
ASH
3
6,8
interne gynécologie
2
SF
2
médecin anesthésiste sénior
3
TOTAL
24,9
NB : n’est pas inclus dans ce calcul le paiement du temps de travail effectif pendant les périodes de garde et d’astreinte du
PNM mais ce temps de travail devrait être identique entre la situation actuelle et l’hypothèse proposée.
51
3.2. Différence avec le fonctionnement actuel
Effectif actuel en personnel de nuit (19h-8h)
et de week end
nb total
nb ETP
IBODE
11,2
IADE
4,4
IDE salle de réveil
3,9
AS
1,0
ASH
7,4
interne gynécologie
2
SF
2
médecin anesthésiste sénior
3
TOTAL
27,9
NB : n’est pas inclus dans ce calcul le paiement du temps de travail effectif pendant les périodes de garde et d’astreinte du
PNM mais ce temps de travail devrait être identique entre la situation actuelle et l’hypothèse proposée.
Différence : - 3 ETP valorisable à – 108 000 €/an en utilisant le coût moyen permanent par grade en 2007.
52
3.3. Permanence médicale
Situation actuelle :
Toute les astreintes citées ci-dessous sont des astreintes opérationnelles de sénior et sont forfaitisées (pas de paiement direct
des déplacements)
Site de Montbéliard
Site de Belfort
1 astreinte de chirurgie générale et viscérale
1 astreinte d’urologie
1 astreinte d’ORL
1 astreinte orthopédie traumatologie
1 ligne de garde de gynécologie-obstétrique
1 ligne de garde d’interne de gynécologie
1 ligne de garde d’anesthésie
1 astreinte de chirurgie générale et viscérale (auquel participe le Dr SAFI)
1 astreinte d’ORL
1 paiement des déplacements exceptionnel de la stomatologie
1 astreinte orthopédie traumatologie
1 ligne de garde de gynécologie-obstétrique
1 ligne de garde d’interne de gynécologie
1 ligne de garde d’anesthésie
Urgences B et M (mutualisé) : 1 médecin pour les transferts médicalisés en garde (en fait astreinte à domicile payée en
garde).
Dans le cadre de la fermeture hebdomadaire alternée des blocs opératoires, il ne semble pas possible de supprimer
d’astreinte ni de ligne de garde.
Le cas de l’ORL a été plus particulièrement étudié, mais cette activité ne se limite pas au passage au bloc, par ex corps
étrangers épistaxis etc… Enfin, les reprises post op ORL et autres, ne sont que difficilement transférables car ce sont souvent
des urgences vitales.
Les médecins d’astreinte sur le site dont les blocs opératoires sont « fermés » la nuit et le week-end répondraient aux
demandes des urgences et de leur service.
En cas de besoin, un patient accueilli aux urgences sur ce site et devant être opéré serait transféré sur l’autre site et pris en
charge, opéré et hospitalisé par le confrère de la même spécialité d’astreinte pour cet autre site.
L’astreinte ne pourrait donc être supprimée.
53
3.4. Autres impacts
La fermeture des blocs d’un site pendant une semaine suppose de transférer les patients à opérer sur l’autre site et ceux,
depuis les urgences ou depuis les services si reprise chirurgicale (cas beaucoup plus rare car équipe de bloc présente sur
chaque site jusqu’à 19h).
Les transferts non médicalisés entre B et M nécessitent une équipe d’ambulancier composé de 2 ambulanciers.
2 solutions :
•
doubler l’unique ambulancier présent actuellement à Montbéliard en dehors des heures ouvrables et remettre à niveau
les véhicules. Nb ETP nécessaire : 1,9 ETP soit 71 000 €/an + coût remise à niveau véhicule.
•
Recourir au GIE qui assure ces transports pour le site de Belfort. Coût approximatif par an : 3 transports intersite/jours x
€
soit
€ /an.
Les transferts médicalisés seront réalisés par l’équipe de transfert commune des urgences des 2 sites.
Conclusion provisoire
L’étude préliminaire ci haut fait apparaître une économie générée de l’ordre de 30 000 à 40 000 €/an .
Il est aisé de penser que cette nouvelle organisation soulèverait des inquiétudes et des mécontentements notamment :
•
parmi les patients arrivés aux urgences sur un site qui devraient être ré acheminés sur l’autre site pour être opérés
•
parmi le personnel non médical de bloc pour lequel le revenu tiré des gardes et astreintes est un élément important de
rémunération
•
parmi le personnel chirurgical qui ne pourrait plus opérer « sur son site » les urgences de sa spécialité une semaine sur
deux
•
aux urgences en raison d’une surcharge potentielle de travail une semaine sur deux (avec un calme relatif la semaine
suivante ?)
•
pour les anesthésistes des deux sites qui devraient totalement revoir leur organisation
•
parmi les personnels de transfert pour lesquels cela représenterait une surcharge de travail
A cet égard, le gain financier potentiel paraît faible par rapport aux bouleversements engendrés.