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Monsieur le Président,
Par courrier en date du 22 septembre 2003, j'ai adressé au directeur du centre hospitalier de
Troyes le rapport d'observations définitives arrêté par la chambre dont il a été accusé réception le
23 septembre 2003.
En application de l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, celui-ci disposait d'un
délai d'un mois pour adresser au greffe de la chambre régionale des comptes une réponse écrite.
Par courrier en date du 6 octobre 2003, enregistré au greffe le 13 octobre 2003, le directeur a fait
parvenir sa réponse au rapport d'observations définitives.
Je vous transmets donc le document final, constitué du rapport d'observations définitives et de sa
réponse.
Je vous rappelle que celui-ci devra :
1. faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de la plus proche réunion de l'organe collégial de
décision;
2. être joint à la convocation adressée à chacun des membres de l'organe collégial de décision ;
3. donner lieu à un débat.
Il vous appartiendra d'informer la chambre de la date à laquelle le rapport d'observations et les
réponses jointes auront été portés à la connaissance de l'organe collégial de décision.
Après cette réunion, ces observations et les réponses jointes deviendront communicables à toute
personne qui en ferait la demande conformément à la loi du 17 juillet 1978.
En application des dispositions de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, les
présentes observations et les réponses jointes sont également transmises à monsieur le directeur
de l'agence régionale d'hospitalisation et à monsieur le trésorier-payeur général de l'Aube.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l'expression de ma considération distinguée.
********************
EXAMEN DE LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER DE TROYES (AUBE)
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
A. Rappel de la procédure contradictoire
Par courrier du 29 janvier 2002, le directeur du Centre Hospitalier de Troyes a été informé,
conformément aux termes de l'article R. 241-2 du code des juridictions financières (CJF), de
l'engagement d'un examen de gestion portant sur la période courant à compter de l'exercice 1996.
En application des dispositions de l'article L. 241-7 du CJF, le magistrat rapporteur, lors d'un
entretien clôturant les opérations d'examen de gestion en date du 20 août 2002, a porté à la
connaissance de Monsieur Alain DAVID, directeur du Centre Hospitalier, les propositions
d'observations provisoires qu'il entendait soumettre à la chambre régionale des comptes.
Suite à délibéré de la chambre, en date du 22 août 2002, un rapport d'observations provisoires
ouvrant un délai de réponse de deux mois a été adressé le 27 août 2002 au directeur du Centre
Hospitalier.
Lors de sa séance du 18 septembre 2003, la chambre a examiné la teneur de la
réponse
formulée le 17 octobre 2002, par Monsieur Alain DAVID, directeur du Centre Hospitalier
(enregistrée au greffe le 25 octobre 2002). Aucune audition devant la chambre n'a été demandée.
A l'issue de son délibéré, en date du 18 septembre 2003, la chambre a décidé d'arrêter ses
observations définitives en prenant en compte les éléments qui lui ont été fournis à l'occasion de
la procédure contradictoire.
B. Plan du rapport d'observations
Le rapport d'observations définitives concerne :
1 La situation financière
2 La facturation à l'encontre des mutuelles et des compagnies d'assurance
3 L'activité libérale
4 Le recrutement du personnel médical contractuel
5 Tableau général de service
1 - LA SITUATION FINANCIERE
Au terme de la période 1996-2001 caractérisée par un rythme soutenu des dépenses
d'équipement, le centre hospitalier de Troyes présente une situation financière maîtrisée dans son
ensemble. Les équilibres financiers restent cependant fragiles, comme en attestent d'une part, la
dotation exceptionnelle de l'agence régionale d'hospitalisation (ARH) en 1999 à hauteur de 12
millions de francs destinée à l'apurement de déficits cumulés des années antérieures et d'autre
part, les résultats budgétaires de l'exercice 2001.
Les produits de l'activité hospitalière et de l'hébergement sont en progression sur la période. Par
ailleurs, la signature d'un contrat d'objectifs et de moyens avec l'ARH a diversifié les sources de
financement des équipements de modernisation.
L'établissement a poursuivi une politique de désendettement au cours des exercices 1997 à 2000
durant lesquels l'encours de la dette est passé de 100,4 millions de francs à 87 millions de francs.
L'excédent brut d'exploitation est également en progression sur la période 1997-2000 passant de
13,7 millions de francs à 28,4 millions de francs.
Cependant, certains postes de dépenses enregistrent une hausse croissante alors que les marges
de manouvre de l'établissement restent limitées.
Les dépenses de pharmacie sont ainsi en progression sur la période (+ 5,2 % en moyenne
annuelle) de même que les charges hôtelières et générales (+ 8,5 % en 2000).
Parallèlement, les résultats d'exploitation du budget principal et des budgets annexes subissent
une constante érosion. Le résultat comptable d'exploitation avant écritures de correction de
l'exercice 2001 s'inscrit en déficit pour le budget principal (1,136 millions de francs), ainsi que pour
les budgets annexes "maison de retraite" et "long séjour".
2 - LA FACTURATION A L'ENCONTRE DES MUTUELLES ET DES COMPAGNIES
D'ASSURANCE
Les mutuelles et assurances interviennent en qualité de gestionnaires d'un régime de protection
sociale complémentaire. La procédure de facturation à l'encontre de ces organismes, organisée
par l'instruction M 21, paragraphe 1.2.3., prévoit deux possibilités :
* le malade se présente avec une prise en charge du tiers payant et le centre hospitalier peut
facturer directement les prestations fournies ;
* le malade présente une carte d'affiliation. Dans ce cas, le centre hospitalier demande la prise en
charge à l'organisme, la facturation ne pouvant intervenir qu'après la réception du document de
prise en charge.
S'agissant de cette seconde possibilité, il apparaît que l'établissement anticipe parfois la
facturation avant acceptation de prise en charge émise par le tiers payant. Cet inversement de la
procédure génère un accroissement des dossiers contentieux avec ces organismes qui
subordonnent le règlement des factures à leur accord préalable de prise en charge.
L'examen de la situation des recouvrements des titres émis à l'encontre des débiteurs publics fait
apparaître que 1552 titres de recettes sont ainsi contestés à la date du 24 janvier 2002 par les
organismes de mutuelle et d'assurance. La chambre prend acte des orientations prises à compter
de 2002 tendant à introduire davantage de rigueur en matière de tiers payant.
3 - L'ACTIVITE LIBERALE
3-1 - Exercice de l'activité libérale
Dès lors que l'intérêt du service public hospitalier n'y fait pas obstacle, les praticiens statutaires
exerçant à temps plein sont autorisés à exercer une activité libérale dans les conditions fixées
notamment par les articles L. 6154-2 et suivants du code de la santé publique (CSP).
L'une des conditions posées par cet article requiert que " le nombre de consultations et d'actes
effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués
au titre de l'activité publique. "
Pour parfaire le bon déroulement de cette activité, il est institué au sein de l'établissement une
commission de l'activité libérale.
L'examen du procès-verbal de la commission de l'activité libérale en sa séance du 26 novembre
2001 fait apparaître que 17 médecins sur 26 exerçant une activité libérale réalise un nombre de
consultations libérales supérieur à celui des consultations publiques. Pour ces médecins, la part
de l'activité privée dans le total de l'activité oscille entre 51 % et 92 %.
La répartition par services est la suivante :
Médecine :
8 médecins sur 14
Chirurgie :
3
" sur
6
Maternité :
4
" sur
4
Anesthésie :
1
" sur
1
Hématologie :
1
" sur
1
17
26
La chambre prend acte des appels au respect de la réglementation adressés aux praticiens
concernés tant par le directeur du centre hospitalier que par le président de la commission de
l'activité libérale. Elle invite l'établissement à réitérer, si nécessaire, ces initiatives afin que soient
respectées les dispositions légales.
3-2 - Perception des honoraires
Aux termes de l'article L. 6154-3 du CSP, les praticiens exerçant une activité libérale perçoivent
leurs honoraires par l'intermédiaire de l'administration hospitalière.
Le décret n°2001-367 du 25 avril 2001 relatif à l'exercice d'une activité libérale par les praticiens
hospitaliers à temps plein dans les établissements publics de santé modifiant le code de la santé
public et dont la légalité a été récemment confirmée [CE du 03 février 2003] ainsi que la circulaire
DH0S/F4/M2/DGCP/6B n° 2001-561 du 26 novembre 2001 qui en explicite les modalités,
précisent le cadre réglementaire en vigueur.
Auparavant une circulaire du ministère de l'Emploi et de la Solidarité en date du 1er décembre
2000 -citée par l'instruction CP n° 01 024-M21 du 22 février 2001 avait déjà rappelé aux
gestionnaires hospitaliers l'applicabilité immédiate de cette disposition et précisé que les
conditions de sa mise en ouvre étaient organisées par la circulaire du 22 septembre 1988 relative
aux modalités de recouvrement par les établissements d'hospitalisation publics des honoraires
médicaux perçus dans le cadre de l'activité libérale, pour les praticiens hospitaliers temps plein qui
avaient fait le choix de cette possibilité.
La circulaire DH0S/F4/M2/DGCP/6B n° 2001-561 du 26 novembre 2001 qui abroge et remplace la
circulaire n° 258 du 22 septembre 1988 précitée définit le dispositif administratif et comptable à
mettre en ouvre pour assurer dans de bonnes conditions la gestion du recouvrement de ces
honoraires et autres mesures annexes. Il est notamment indiqué que " dans la mesure du
possible, il convient de privilégier le recouvrement des honoraires médicaux relatifs à l'activité
médicale par l'intermédiaire des régies de recettes. "
La chambre constate que ce dispositif réglementaire n'a pas été mis en place par l'établissement
pour l'ensemble de l'activité libérale.
Le directeur expose dans sa réponse les difficultés de la mise en place du dispositif de perception
des honoraires et les raisons du choix de l'établissement pour une application progressive des
prescriptions réglementaires afin de donner la priorité aux services de soins.
La chambre prend également acte de la volonté des responsables de l'établissement hospitalier
d'achever la mise en place de ce dispositif réglementaire pour l'ensemble de l'activité libérale dans
le courant de l'année 2003.
3-3 - Reversement aux praticiens de 20 % du forfait technique scanner
Les actes de scanographie effectués par deux praticiens hospitaliers à titre libéral, les docteurs
VINCENT et CHANCRIN, donnent lieu au versement à leur profit par l'établissement d'une quote-
part de 20 % du montant de l'acte. Ces versements trimestriels se sont élevés à plus de 1,49
millions de francs entre 1996 et 2001 (cf. tableau en annexe).
Or, les établissements de santé propriétaires des appareils de scanographie ont à supporter le
coût technique lié aux immobilisations et celui des consommables nécessaires à la réalisation des
actes de scanographie, y compris par des praticiens exerçant dans le cadre de leur activité
libérale.
Si un reversement d'une quote-part du forfait technique a pu éventuellement s'expliquer pendant
la période qui a immédiatement suivi la mise en place de la réforme de la cotation des actes, pour
tenir compte de la brutale baisse de rémunération des actes de scanographie réalisés dans le
cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers (dispositions de la circulaire du 17 décembre
1992), la suppression par le décret du 29 janvier 1993 de toute redevance d'activité libérale en ce
domaine retire toute justification économique.
De plus, le fondement juridique du reversement opéré par les établissements publics de santé au
profit de leurs praticiens radiologues exerçant dans le cadre d'une activité libérale hospitalière est
inexistant.
La circulaire du 17 décembre 1992 avait pour effet de modifier les conditions d'application de la
réglementation sur l'activité libérale hospitalière, issue du décret n° 87-944 du 25 novembre 1987.
Ce texte était donc entaché dès l'origine d'incompétence.
La poursuite de son application par un établissement public de santé ne peut donc être justifiée
depuis l'entrée en vigueur du décret n° 93-133 du 29 janvier 1993, qui a supprimé toute redevance
d'activité libérale pour les actes de scanographie pratiqués par les praticiens hospitaliers dans le
cadre de leur activité libérale hospitalière.
Pour justifier la situation relevée par la chambre, le directeur du centre hospitalier fait référence à
des précisions obtenues auprès des autorités administratives du département de l'Aube en
réponse à un courrier du 12 janvier 1993.
La chambre invite l'établissement à veiller au respect des dispositions des textes en vigueur.
4 - LE RECRUTEMENT DU PERSONNEL MEDICAL CONTRACTUEL
L'article 2-4 du décret n° 93-701 du 27 mars 1993 autorise le recrutement de praticiens
contractuels notamment " en cas de nécessité de service et lorsqu'il s'avère impossible d'opérer
un tel recrutement en application des dispositions statutaires en vigueur. "
Ces praticiens contractuels sont rémunérés sur la base des émoluments applicables aux
praticiens recrutés en début de carrière, émoluments pouvant être majorés " dans la limite des
émoluments applicables aux praticiens parvenus au 4ème échelon de la carrière majorée de 10
%. ".
Il apparaît que le centre hospitalier éprouve de sérieuses difficultés à reconstituer une équipe de
praticiens issus de procédures statutaires de recrutement.
Dans ces conditions, le recrutement de praticiens contractuels a été maintenu, dès lors que le
recrutement statutaire ne parvient pas à pourvoir aux vacances de postes.
La mise en ouvre de deux contrats au cours de l'année 2000 - aux noms de MM. ALARDO et
GALLEGO - médecins spécialisés "anesthésie - réanimation" a été observée par la chambre.
Ces deux contrats exécutoires prévoient une rémunération nette de 3 500 F par jour, y compris les
indemnités liées au service de gardes et astreintes.
Le directeur indique que " pour faire face à la continuité du service public et aux obligations
réglementaires qui lui sont imposées, en particulier dans le domaine de l'anesthésie réanimation -
la présence permanente d'un praticien de cette spécialité à la maternité - le centre hospitalier de
Troyes dans un contexte de pénurie médicale, doit avoir recours à des praticiens rémunérés au-
delà des barèmes réglementaires ".
Sans méconnaître la nécessité pour l'établissement de maintenir un niveau de sécurité
satisfaisant, la chambre constate que les surcoûts induits par la méconnaissance des dispositions
réglementaires se sont élevés pour la seule année 2000 en exécution de ces deux contrats à la
somme de 397 798 F.
5 -
TABLEAU GENERAL DE SERVICE
L'article 12 de l'arrêté du 15 février 1973 reprenant les termes des arrêtés du 21 décembre 1960
et du 19 juin 1969, dispose à cet égard :
" Compte tenu de la participation au service de garde déterminé par les tableaux mensuels
nominatifs, le directeur de l'établissement ou, selon le cas, le directeur de l'établissement annexe,
dresse, pour chaque mois le tableau général de service.
Le tableau général de service de chaque mois énumère tous les praticiens, classés en liste citant
successivement et par secteur de garde individualisé :
* les praticiens à plein temps ;
* les praticiens à temps partiel ;
* les attachés des hôpitaux ;
* le cas échéant, les praticiens extérieurs à l'hôpital participant au service de garde.
Il indique, en regard du nom du praticien :
* son emploi du temps en service normal, détaillé par demi-journée, avec totalisation
hebdomadaire ;
* sa participation au service de garde, détaillée par nuit, dimanche ou jour férié, éventuellement
par demi-journée, en précisant qu'il s'agit de permanence à l'hôpital ou de garde par astreinte à
domicile.
Le tableau général de service de chaque mois fait apparaître également la durée des absences
pour congé de détente ou de maladie, missions, voyages d'études ou pour tout autre motif. "
La chambre constate que la direction de l'établissement n'est pas en possession du tableau
général de services.
En lieu et place du tableau général de service, l'établissement a produit à la chambre le tableau
organisant la participation des médecins au dispositif des gardes et astreintes.
La chambre n'ignore pas la nécessité de disposer du tableau de programmation du service des
gardes et astreintes, mais ce document ne saurait se substituer au tableau général de service tel
que défini ci-dessus.
La chambre rappelle le caractère obligatoire de ce tableau qui doit être joint à l'état de liquidation
des indemnités de gardes et d'astreintes transmis au comptable, selon les dispositions des
articles 18 et 19 de l'arrêté interministériel du 15 février 1973 modifié. La vérification de la
liquidation des gardes et astreintes de chaque médecin doit être effectuée au regard à la fois de
l'état nominatif joint à la fiche de paye et du tableau général de service visé à l'article 12 de l'arrêté
du 15 février 1973.
La chambre prend acte de la volonté du directeur du centre hospitalier de se doter sans tarder des
moyens nécessaires à la tenue du tableau général des services prévu par les textes.
Réponse de l'ordonnateur :
cho16100301.pdf