15, rue d'Escures
?
45000 ORLÉANS
?
T
+33 2 38 78 96 00
?
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
?
www.ccomptes.fr
?
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE
SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
(Département du Loiret)
Exercices 2019 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 18 juin 2025.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
8
INTRODUCTION
...........................................................................................................
9
1
UN PILOTAGE STRATÉGIQUE ET UNE GOUVERNANCE
ASSOCIANT LES FAMILLES DES PATIENTS
................................................
10
1.1
L’activité du centre hospitalier en quelques chiffres
........................................
10
1.1.1
Un établissement de référence dans le Loiret
..........................................
10
1.1.2
Une organisation sectorisée largement assouplie
....................................
12
1.1.3
Une réduction capacitaire entre 2019 et 2023
.........................................
13
1.1.4
Une évolution contrastée de l’activité
.....................................................
15
1.1.5
Les catégories de pathologies prises en charge
.......................................
18
1.2
Un pilotage stratégique malgré l’absence de projet d’établissement
...............
19
1.2.1
Une adhésion précoce au groupement hospitalier de territoire
...............
20
1.2.2
Les autres partenariats institutionnels
.....................................................
21
1.2.3
Le projet territorial en santé mentale
.......................................................
22
1.2.4
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens à actualiser
.................
22
1.2.5
La démarche d’universitarisation en santé mentale
................................
23
1.2.6
L’absence de projet d’établissement
.......................................................
23
1.3
Une go
uvernance favorisant l’implication des familles
...................................
24
1.3.1
Les instances internes à l’établissement
..................................................
24
1.3.2
L’implication des familles dans la gouvernance
.....................................
25
1.3.3
L’adoption d’une charte de gouvernance
................................................
27
1.3.4
Une organisation des pôles à finaliser
.....................................................
27
1.3.5
L’absence de rapports d’activité
.............................................................
28
2
DES TENSIONS SUR LA GESTION DES RESSOURCES INTERNES DE
L’ÉTABLISSEMENT
............................................................................................
30
2.1
Une gestion des ressources humaines et médicales contrainte
.........................
30
2.1.1
Des lignes directrices de gestion limitées au personnel non médical
.....
30
2.1.2
L’augmentation des effectifs de l’établissement
.....................................
30
2.1.3
Le dispositif de suivi du temps de travail
................................................
33
2.1.4
Le régime des heures supplémentaires
....................................................
34
2.1.5
La diminution des effectifs médicaux
.....................................................
35
2.2
Les modalités de recours aux praticiens contractuels
......................................
36
2.2.1
Une diminution de l’intérim médical
......................................................
36
2.2.2
Une rémunération encadrée et contrôlée par le comptable
.....................
37
2.2.3
Le recours à des praticiens avec un contrat de motif 1
...........................
39
2.2.4
Le recours à des praticiens avec un contrat de motif 2
...........................
40
2.2.5
Des rémunérations plus favorables pour certains contractuels
...............
41
2.3
Une gestion patrimoniale à mieux piloter
........................................................
43
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
2.3.1
L’implication dans le développement durable
........................................
43
2.3.2
Un effort d’investissement fluctuant sur la période lié au calendrier
de certains chantiers immobiliers
............................................................
43
2.3.3
Un programme d’investissement soutenu
...............................................
45
2.3.4
Une stratégie immobilière et patrimoniale à renforcer
............................
47
2.3.5
Le regroupement et les relocalisations de certaines activités
..................
48
3
UN REDRESSEMENT DE LA SITUATION FINANCIÈRE EN PARTIE
LIÉ À LA RÉFORME DU FINANCEMENT
.......................................................
50
3.1
L’organisation budgétaire et comptable
...........................................................
50
3.1.1
La structure budgétaire et financière de
l’établissement
.........................
50
3.1.2
L’organisation du circuit financier et comptable
....................................
51
3.1.3
Le redéploiement des crédits affectés à la gériatrie
................................
51
3.1.4
Une bonne fiabilité des prévisions budgétaires
.......................................
52
3.1.5
L’absence de comptabilité anal
ytique
.....................................................
53
3.1.6
Des retards dans l’intégration des immobilisations en cours
..................
54
3.1.7
Un décalage dans le calendrier de clôture budgétaire
.............................
55
3.2
Une situation financière en voie de redressement
............................................
55
3.2.1
L’évolution comparée des produits et des charges
..................................
55
3.2.2
Une forte progression de la masse salariale
............................................
58
3.2.3
Des résultats comptables redevenus excédentaires en 2023
...................
60
3.2.4
Les effets positifs de la réforme du financement
....................................
61
3.2.5
Un département toujours le moins bien doté de la région
.......................
64
3.2.6
L’obtention d’appels à projets pour dynamiser l’activi
té
........................
65
3.2.7
Mais une marge brute au-dessous du seuil cible de 8 %
.........................
66
3.3
La soutenabilité du plan d’investissement
........................................................
67
3.3.1
Un contrat de soutien financier assorti d’engagements mutuels
.............
67
3.3.2
Une capacité d’autofinancement en progression
.....................................
68
3.3.3
Un endettement contenu mais en augmentation
......................................
70
ANNEXES
......................................................................................................................
72
Annexe n° 1.
La procédure
....................................................................................
73
Annexe n° 2.
L’activité
.........................................................................................
74
Annexe n° 3.
Le bilan de la feuille de route en santé mentale
..............................
75
Annexe n° 4.
Les mesures d’attractivité et de fidélisation
....................................
76
Annexe n° 5. Les ressources humaines
..................................................................
78
Annexe n° 6.
Les finances
.....................................................................................
81
Annexe n° 7.
Le glossaire
.....................................................................................
83
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
5
SYNTHÈSE
L’essentiel
Le centre hospitalier départemental Georges Daumézon est un établissement public de santé
mentale de référence dans le Loiret. Il dessert environ 85 % de la population du département.
L'activité ambulatoire de l'établissement tend à se développer, tandis que l'activité
d'hospitalisation diminue. Sa situation financière est en voie de redressement et son
endettement, bien que croissant, reste maîtrisé.
Un établissement public de santé mentale de référence dans le Loiret
L’établissement public de santé mentale (EPSM) Georges Daumézon est un
établissement
à
vocation
départementale
desservant
un
bassin
de
population
de
684 561 habitants. Si la file active ambulatoire est en augmentation (+ 6,7 %), elle diminue
pour l
’hospitalisation
tant à temps plein (- 15 %) q
u’à
temps partiel (- 6,7 %). La durée moyenne
de séjour de l’établissement se situe dans la
tendance nationale.
L’établissement est
en outre,
engagé dans
une démarche d’universitarisation
1
en santé mentale.
Une gouvernance associant les familles des résidents
mais nécessitant d’être
mieux organisée
L’EPSM est membre du groupement hospitalier de territoire (GHT 45) depuis 2016. Le
pilotage stratégique de l’
établissement est largement déterminé par les orientations du plan
territorial de santé mentale (PTSM) pluriannuel et de niveau régional. Le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM)
avec l’agence régionale de santé
,
en cours d’actualisation
,
vise à renforcer la qualité des soins, à optimiser les ressources allouées et à répondre aux besoins
de santé de la population.
Toutefois, l’EPSM ne dispose ni de projet d’établissement ni de
rapport d’activité.
La gouvernance de l’établissement se caractér
ise par la forte et réelle
implication des familles des patients mais l’organisation des pôles reste à finaliser.
De fortes contraintes sur la gestion des ressources internes
La gestion des ressources internes de l’établissement est notamment marquée par d
es
tensions sur le recrutement des personnels médicaux. Pour enrayer la diminution des effectifs
médicaux, l
’établissement a mis en œuvre un plan de fidélisation et d’attractivité.
Si
l’établissement a bien adopté des lignes directrices de gestion, elles n
e concernent cependant
que le personnel non médical. Par ailleurs
, l’établissement ne s’est pas encore
doté d’un schéma
directeur immobilier dressant un état des lieux du parc immobilier et définissant une stratégie
immobilière.
1
L'universitarisation désigne le processus visant à conférer un caractère universitaire à des formations, notamment
dans le domaine des professions paramédicales, en intégrant ces filières dans un système universitaire et en
favorisant une culture académique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Une situation financière en voie de redressement
Après plusieurs exercices en déficit, l’établissement a renoué avec les excédents en
2023. Le redressement de la situation financière, en partie lié à la réforme du financement,
semble se confirmer en 2024 malgré une forte progression de la masse salariale et un
programme d’investissement soutenu.
L
’endettement de l’établissement est
contenu
même s’il
est en augmentation.
L’établissement n’a pas encore mis en place les outils de pilotage interne
nécessaires à la tenue d’une comptabilit
é analytique.
À l’issue de ses investigations, la chambre a formulé
quatre recommandations.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
7
Source
: données de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
: Adopter, dans le délai d’un an, un projet d’établissement
conformément aux dispositions de l’article L. 6143
-2 du code de la santé publique (p. 24).
Recommandation n° 2.
: Établir un rapport
annuel d’activité et le soumettre pour délibération
au conseil de surveillance, conformément aux dispositions de l’article L.
6143-1 du code de la
santé publique (p. 29).
Recommandation n° 3.
: Doter l’établissement d’un rè
glement intérieur unique, et exhaustif,
relatif à la gestion du temps de travail et consultable par l’ensemble des personnels
(p. 33).
Recommandation n° 4.
: Doter l’établissement d’un schéma directeur immobilier, afin de
d
resser un état des lieux de son parc immobilier et de définir une stratégie d’optimisation de
son patrimoine (p. 48).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
9
INTRODUCTION
Le centre hospitalier départemental Georges Daumézon est un établissement public de
santé mentale (EPSM), spécialisé en psychiatrie qui assure dans le Loiret une mission de
prévention et d'accueil, de soins, de postcure et de réinsertion en santé mentale. Il exerce une
activité de soins en psychiatrie de l'adulte, de l'enfant et de l'adolescent, de soins spécifiques
ainsi qu'une activité de soins en milieu pénitentiaire.
L’établissement a été créé en 1913 avec pour objectif d’œuvrer à l’abandon de la
conception asilaire de la psychiatrie, à la restauration de la dignité des malades et à l’ouverture
de l’hôpital vers la ville.
Situé dans un cadre boisé, à Fleury-les-Aubrais à cinq kilomètres
d’Orléans, il a été conçu avec l’idée de donner le plus de liberté possible aux 1 040 patients
qu’il pouvait accueillir au sein d’un village de quatre
-
vingts bâtisses. Le projet s’attachait
à
occuper le plus possible les patients à la ferme, au jardin, aux ateliers ou à la porcherie. Doté
de chemins forestiers, d’une propre station d’épuration, d’un puits d’eau, l’établissement était
un site totalement autonome.
La santé mentale est l’une d
es priorités de la stratégie nationale de santé (SNS), compte
tenu de la prévalence des troubles (un Français sur cinq sera un jour atteint d’une maladie
psychique), de leur impact sur la vie des personnes concernées et de leur entourage (les troubles
psychiatriques occupent le deuxième rang des causes mondiales de handicap), et des évolutions
à prévoir dans les organisations pour favoriser un diagnostic précoce
2
et organiser une prise en
charge adaptée associant prévention, soins et insertion des personnes.
Dans le cadre des dispositions des articles L. 111-5 et L. 211-5 du code des juridictions
financières (CJF), la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales des comptes, par
arrêté du 12 décembre 2017, pour une durée de cinq ans à compter du 1
er
janvier 2018, le
contrôle des comptes et de la gestion des établissements publics de santé. Cette délégation a été
renouvelée par un nouvel arrêté du 12 décembre 2022, pour une durée de trois ans à compter
du 1
er
janvier 2023.
L’article
L. 211-3 du même code définit les modalités selon lesquelles les chambres
régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent la gestion des
organismes relevant de sa compétence. Il précise que cet examen porte sur la régularité des
actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats
atteints par rapport aux objectifs fixés par l’organisme délibérant. Les différentes étapes de la
procédure, telles que prévues aux articles L. 243-1 à L. 243-6 du CJF, sont présentées en
annexe n° 1.
2
Le retard au diagnostic pour les troubles tels que la schizophrénie ou les troubles bipolaires peut aller jusqu’à
10 ans après les premiers symptômes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
UN PILOTAGE STRATÉGIQUE ET UNE GOUVERNANCE
ASSOCIANT LES FAMILLES DES PATIENTS
1.1
L’activité du centre hospitalier en quelques chiffres
L’établissement public de santé mentale (EPSM) Georges Daumézon est un centre
hospitalier à vocation départementale
3
qui dessert la majeure partie de la population du Loiret.
Il assure une mission de proximité et de recours départemental et régional pour certaines
activités. En termes de file active
4
et de population desservie, il est le principal établissement
psychiatrique de la région.
1.1.1
Un établissement de référence dans le Loiret
Fondé en 1913
, l’EPSM
a pour missions la prévention, le diagnostic, les soins, la
réadaptation et la réinsertion sociale des patients. Il prend en charge les patients sur l’ensemble
du
département du Loiret à l’exception du secteur de Montargis qui relève du centre hospitalier
de l’agglomération montargoise (CHAM).
Tableau n° 1 :
Offre de soins psychiatriques en région Centre-Val de Loire
Territoires
Établissements publics
Établissements privés
Nombre
Nom
Nombre
Nom
Cher
1
CH Georges Sand (Bourges)
1
Clinique de la Gaillardière
Eure-et-Loir
3
CH de Chartres, CH Dreux, CH
Bonneval
-
Indre
2
CH de Châteauroux,
1
Clinique du Haut Cluzeau
Indre-et-Loire
4
CHRU de Tours, CH de Chinon,
CH Loches, CH Intercommunal
d'Amboise Château-Renault
4
Cliniques : Vontes, Champgault,
Monchenain, Val de Loire
Loir-et-Cher
3
CH Blois, CH Romorantin, CH
Vendôme
4
Cliniques : La Borde, La Chesnaie, du
Centre, Freschines
Loiret
2
EPSM G. Daumézon, CHAM
3
Cliniques : Le Pont de Gien, Belle Allée,
Région
15
13
Source : Schéma
régional d’organisation des soins
5
, volet hospitalier 2012-2016
3
En raison de son statut départemental, son conseil de surveillance est de droit présidé par un représentant du
conseil département. La présidence est ici déléguée à une personnalité qualifiée.
4
Nombre total patients ayant eu recours aux soins au moins une fois dans l'année.
5
Les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) était une référence avant la loi de modernisation du
système de santé. Le projet régional de santé (PRS) reformé comprend notamment un schéma régional de santé
(SRS).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
11
L’offre de soins psychiatriques (hospitalisation à temps plein) dans le département du
Loiret est majoritairement publique (67 %) en 2023. Les établissements privés (lucratifs et non
lucratifs) détiennent un tiers des parts de marché sur le territoire de santé
6
. Les parts de marché
7
des structures publiques se répartissent respectivement entre l
’EPSM
(53 %) et le centre
h
ospitalier de l’agglomération Montargoise (CHAM) (9 %).
Tableau n° 2 :
Parts de marché sur le territoire dans le Loiret (prise en charge à temps plein)
Statut juridique
Nb journées des habitants de la zone
Part d'activité
2022
2023
2022
2023
Public
81 263
78 854
55,3 %
67,4 %
dont CH
79 977
77 376
54,4 %
66,1 %
CHRU
1 210
930
0,8 %
0,8 %
autres
76
548
0,1 %
0,5 %
Privé non lucratif
388
550
0,2 %
0,5 %
Privé lucratif
65 277
37 660
44,5 %
32,1 %
146 928
117 064
100 %
100 %
Source : RIM PSY du PMSI France ATIH
Tableau n° 3 :
Parts de marché par établissement dans le Loiret (prise en charge à temps plein)
Raison sociale
Nb journées des habitants de la zone
Part d'activité
2022
2023
2022
2023
CH Georges Daumézon
63 955
62 522
43,5 %
53,4 %
Clinique Belle allée
23 213
21 505
15,8 %
18,4 %
CHAM
11 803
10 333
8,0 %
8,8 %
Autres établissements (autres
départements/régions)
47 957
22 704
32,7 %
19,4 %
146 928
117 064
100 %
100 %
Source : RIM PSY du PMSI France ATIH
L
’EPSM
occupe une place prépondérante pour les activités ambulatoires avec 78 % de
parts de marché dans le Loiret.
6
Dont la clinique privée Belle Allée (18 %).
7
En prise en charge temps plein.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Tableau n° 4 :
Parts de marché en ambulatoire dans le Loiret
Raison sociale
Nb journées des habitants de la zone
Part d'activité
2022
2023
2022
2023
EPSM Georges Daumézon
140 602
145 626
78,6 %
78,4 %
CHAM
33 840
35 193
18,9 %
18,9 %
AP-HP
692
742
0,4 %
0,4 %
Autres établissements (autres
départements/régions)
3 684
4 288
2,1 %
2,3 %
178 818
185 849
100 %
100 %
Source : RIM PSY du PMSI France ATIH
1.1.2
Une organisation sectorisée largement assouplie
Depuis 1960, la psychiatrie est organisée en secteurs géo-démographiques, chacun doté
d'une équipe pluridisciplinaire et d'un ensemble de structures graduées dont le centre médico-
psychologique (CMP) constitue le pivot. En application de la sectorisation psychiatrique
8
,
l’EPSM dessert une zone géographique couvrant 85 % de la population du département du
Loiret. En coordination
avec le centre hospitalier de l’agglomération montargoise, cela
représente sept secteurs pour la psychiatrie générale adulte et deux inter-secteurs de psychiatrie
infanto-juvénile, pour une population de 684 561 habitants, soit un quart de la population
régionale.
L’établissement
a un positionnement particulier en raison de sa double vocation, inter-
régionale
d’une
part,
avec l’ouverture en 2014 de l’
unité hospitalière spécialement aménagée
(UHSA) qui prend en charge des personnes détenues dans des établissements pénitentiaires et
départementale
, d’autre part,
avec la sectorisation psychiatrique.
Depuis 2018, la sectorisation psychiatrique a été largement assouplie avec le
développement de modes d’intervention intersectoriels ou dédiés à certains publics. En effet,
l’offre de soins a évolué vers la construction de filières de soins et la désectorisation des
activités
de l’établissement.
L’organisation médicale est structurée autour
de cinq pôles, à savoir un pôle de
psychiatrie de
l’
adulte, un pôle de p
sychiatrie de l’
e
nfant et de l’
adolescent, un pôle de
psychiatrie en milieu pénitentiaire,
un pôle d’appui
9
et un pôle de soins spécifiques et
intersectoriels pour adultes. Ce dernier pôle de soins a été créé en décembre 2018 et comprend
une filière de réhabilitation psychosociale, une filière de thérapies spécifiques, une équipe
mobile psychiatrie précarité
10
, une filière
d’addictologie labellisée de niveau 2 ainsi qu’une
filière de psychiatrie de la personne âgée organisée autour de deux CMP et d’équipes mobiles.
8
Ainsi, selon sa domiciliation, un patient dépend de l’un des sept secteurs de psychiatrie adulte.
9
Le pôle
d’appui aux soins
comprend un service de médecine générale, de soins de rééducation, la pharmacie et
le dépar
tement d’information médicale (DIM)
.
10
Dans l’agglomération Orléanaise et le Pithiverais.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
13
Schéma n° 1 :
Les cinq pôles de l’EPSM
Source :
note technique n° 2 relative à l’activité de l’EPSM
1.1.3
Une réduction capacitaire entre 2019 et 2023
L’établissement
public de santé mentale (EPSM) prend en charge les personnes ayant
des troubles psychiques au sein de la population du Loiret. Il gère, en 2023, sur le site à Fleury-
les-
Aubrais, 201 lits d’hospitalisation
à temps complet et 187 places (en 2024, leur nombre
s’élève respectivement à 184 lits et 194 places)
. Il emploie environ 1150 professionnels de santé
qui prennent en charge une file active de 18 000 patients
11
.
Dans une volonté d’ouverture vers l’extérieur
et de réduction des hospitalisations au
strict nécessaire, diverses structures de soins sont adossées aux unités d’hospitalisation à temps
complet. Il s’agit des hôpitaux de jour, des centres médico
-psychologique (CMP) et centres
d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) et, enfin, des places d’alternatives à
l’hospitalisation
12
. Au total,
l’EPSM
dispose de 40 structures extrahospitalières dont 14 CMP
adultes et huit CMP enfants et adolescents, répartis
sur l’ensemble du territoire du Loiret.
Enfin,
quatre équipes mobiles
complètent l’offre de soins ambulatoire.
11
File active : total des patients vus au moins une fois dans l’année.
12
Essentiellement des appartements thérapeutiques, appartements d’insertion, accueil familial t
hérapeutique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Tableau n° 5 :
La capacité de l’établissement de 2019 à 2024
au 1
er
janvier
Capacité
2019
Capacité
2020
Capacité
2021
Capacité
2022
Capacité
2023
Capacité
2024
2024/2019
Pôle
Mode de prise en charge
Lits
Places
Lits
Places
Lits
Places
Lits
Places
Lits
Places
Lits
Places
Lits
Places
Pôle de
psychiatrie
de l’adulte
Accueil familial thérapeutique
6
6
6
6
6
6
0 %
Appartement thérapeutique
28
28
28
28
28
35
25 %
Hospitalisation temps plein
170
167
169
159
159
142
-16 %
Hospitalisation de jour
70
73
71
61
61
61
-13 %
Sous-total
170
104
167
107
169
105
159
95
159
95
142
102
-16 %
-2 %
Pôle de
psychiatrie
de l’enfant
et de
l’adolescent
Accueil familial thérapeutique
4
4
4
4
4
4
0 %
Hospitalisation complète
6
6
6
6
10
10
67 %
Hospitalisation de jour
39
39
34
34
34
34
-13 %
Sous-total
6
43
6
43
6
38
6
38
10
38
10
38
67 %
-12 %
Pôle de
psychiatrie
en milieu
pénitentiaire
Hospitalisation temps plein
40
40
40
20
20
20
-50 %
Hospitalisation de jour
18
18
18
18
18
18
0 %
Sous-total
40
18
40
18
40
18
20
18
20
18
20
18
-50 %
0 %
Pôle de
soins
spécifiques
Sous-total
12
57
12
57
12
57
12
57
12
36
12
36
0 %
-37 %
TOTAL
228
222
225
225
227
218
197
208
201
187
184
194
-19 %
-13 %
Source : données
de l’établissement
Entre 2019 et 2024
, la capacité de l’établissement est
passée de 228 lits à 184 lits soit
une diminution de 44 lits. Dans le même temps, le nombre de places a également baissé passant
de 222 à 194 places.
Cette réduction capacitaire résulte de la fermeture
de l’unité Mézie
(18 lits)
13
et de 20
lits de l’unité d’hospitalisation de soins aménagés (UHSA) en raison notamment
du manque de
personnel médical
14
. De plus, l
’ouverture du
centre d’accueil et de crise (CAC)
a été différée
en raison des difficultés de recrutement de personnel médical et paramédical.
Parallèlement, d’autres activités ont été développées. Ainsi, le nombre de places en
psychiatrie de l’adulte
passe de 28 à 35 appartements thérapeutiques. De même, le pôle de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
(PPEA) a doublé sa capacité autorisée qui passe de six
lits à 12 lits même si, en raison de la difficulté à pourvoir le deuxième poste de pédopsychiatre,
seulement 10 lits ont pu être ouverts à compter de 2023.
En décembre 2024, l’établissement a inauguré le nouveau dispositif « Un Chez
-Soi
d’Abord » qui représente une
réelle avancée pour les personnes sans-abris souffrant de troubles
psychiatriques sévères. En effet, ce
dispositif, qui prévoit d’ouvrir
55 places en deux ans, offre
13
En septembre 2023.
14
La réouverture de 10 lits a été opérée fin 2024.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
15
un logement stable et un accompagnement personnalisé aux personnes en grande précarité.
Ainsi, 25 places ont été installées la première année et 30 places le seront la deuxième année.
1.1.4
Une évolution contrastée de l’activité
La file active totale a progressé de près de 6 % entre 2019 et 2023, mais cette évolution
globale masque des tendances contrastées. En effet, si la file active est en augmentation en
ambulatoire (+ 6,7%), elle diminue en hospitalisation tant en hospitalisation à temps plein
(- 15
%) qu’en hospitalisation à temps partiel (
- 6,7 %).
Cette baisse de l’activité
d’hospitalisation contraste avec les besoins croissants du territoire.
Ce développement de la prise en charge ambulatoire (+ 10 % des actes) résulte de la
création du pôle de soins spécifiques et intersectoriels pour adultes (2018) et de la mise en place
de plusieurs équipes mobiles d’intervention. Selon le mode de calcul retenu par l’EPSM, la
durée moyenne de séjour (DMS)
15
se situerait autour de 29 jours sur la période 2021 à 2023,
soit une durée proche de la moyenne nationale
16
. Toutefois, les moyennes régionale et nationale
de la DMS, selon les données issues de ScanSanté, sont sensiblement plus faibles
17
.
La durée moyenne d’hospitalisation (DMH) tend à s’allonger sur la période
, passant de
38,4 à 41,8 jours
18
, mais reste en dessous de la moyenne nationale.
En effet, selon les données
de la d
irection de la recherche, des études, de l’évaluation et des statis
tiques (Drees)
19
, la DMH
nationale oscille entre 56,2 journées en 2021 et de 55,1 journées en 2022.
La diminution de
l’activité d’hospitalisation à temps plein s’explique
notamment par
l’impact de la crise sanitaire en 2020 et 2021
,
l’incendie qui a touché
à deux reprises
20
une unité
d’hospitalisation à temps plein et, en
fin, par la réduction de lits liée aux difficultés de
recrutement du personnel médical et non médical, principalement au sein des pôles de
psychiatrie de l’adulte
21
.
La direction de l’établis
sement met aussi en avant le fait que les
établissements de santé tendent aujourd’hui à redimensionner leurs unités de soins autour de
25 lits au lieu de 30 lits précédemment
22
.
15
Elle mesure le nombre de journées par rapport au nombre de séjours de l’établissement.
16
Les valeurs de la DMS nationales sont issues du calcul de l’EPSM qui contrairem
ent à la plateforme ScanSanté,
applique un périmètre strictement limité aux hospitalisations complètes.
17
Selon ScanSanté, la moyenne régionale est de 23,13 jours, tandis que la moyenne nationale est de 23 jours.
18
Cet indicateur correspond au nombre annue
l de journées d’hospitalisation ramené à la file active
correspondante.
Il s’agit d’une mesure particulièrement sensible aux valeurs de longues durées d’hospitalisation qui « tirent »
la moyenne vers le haut.
19
Source : DREES, édition 2024, les établissements de santé en 2024, fiche 15, p. 106.
20
En 2022 et 2024.
21
Source :
note technique n° 2 relative à l’activité de l’EPSM.
22
Cf. entretien de fin de contrôle du 11 février 2025.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Tableau n° 6 :
Indicateurs de l’activité
2019
2020
2021
2022
2023
2023/2019
File active (nombre total patients
ayant eu recours aux soins au
moins une fois dans l'année)
17 032
16 201
17 578
17 576
18 040
5,9 %
Hospitalisation à temps plein
Nombre journée de présence en
hospitalisation à temps plein
70 221
67 605
65 292
66 076
64 853
-7,6
File active hospitalisée dans
l'année
1 828
1 668
1 583
1 616
1 553
-15,0 %
Durée moyenne d'hospitalisation
(jours)
38,4
40,5
41,2
40,9
41,8
8,9 %
Durée moyenne de séjour (jours)
-
-
28,94
29,99
29,03
Durée moyenne de séjour
–
donnée nationale
-
-
28,74
28,08
27,86
Hospitalisation à temps partiel
Nombre de venues en équivalent
demi-journées
45 996
28 887
28 480
29 562
32 655
-29,0 %
File active des patients pris en
charge à temps partiel
690
592
525
598
644
-6,7 %
Prise en charge ambulatoire
Nombre d'actes
128 619
128 872
139 141
136 638
141 672
10,1 %
File active des patients pris en
charge en ambulatoire
16 638
15 885
17 289
17 276
17 748
6,7 %
File active des patients pris en
charge e
xclusivement en
ambulatoire
14 704
14 091
15 602
15 496
16 005
8,8 %
Source : ScanSanté, restitutions médico-économiques en psychiatrie et
données de l’établissement
La réorganisation des pôles et le renforcement des prises en charge du pôle de soins
spécifiques (PSS) a permis une augmentation de la file active (+ 1 153 patients suivis par le
PSS), à la faveur des appels à projet financés par
l’ARS. Le pôle de psychiatrie de l’adulte
réalisait 74 % de l’activité ambulatoire au 1
er
semestre 2019 contre 65 % en 2023.
Graphique n° 1 :
L’activité ambulatoire
: Psychiatrie générale
Répartition par pôle au 1
er
semestre de 2019 à 2023
Source : note technique n° 2
relative à l’activité de l’EPSM
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
S1 2019
S1 2020
S1 2021
S1 2022
S1 2023
PPA
PSS
PPMP
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
17
Les 87 % de la file active concernent exclusivement la prise en charge ambulatoire qui
se répartit à son tour entre 79 % de la psychiatrie générale, 15 % de la psychiatrie infanto-
juvénile et 6 % de la psychiatrie en milieu pénitentiaire.
Graphique n° 2 :
File active totale 2022 (sans double compte)
Source : présentation graphiques des données de ScanSanté
Enfin, l’établissement a évoqué aussi un possible manque d’exhaustivité dans le codage
de l’activité. Concernant le recueil de l’infor
mation médicale, le déploiement du dossier patient
informatisé (DPI) de l’EPSM
a eu lieu en 2001 avec l'installation du logiciel Cortexte, applicatif
dédié à la psychiatrie, puis en 2017 avec l'installation des scanners dans les CMP
23
et
secrétariats médicaux, générant la fin des dossiers papier parallèles et la gestion centralisée des
informations. La mise en place de l’identité nationale de santé (INS), introduite par le plan «
Ma
Santé 2022 »
24
, est totalement effective à l’EPSM depuis le 1
er
janvier 2023.
L’intégration de
l’INS permettra
le partage sécurisé des données de santé des patients entre les professionnels
hospitaliers et de ville.
Le recueil de l'information médicalisée en psychiatrie (RIM-P) est réalisé par les
professionnels médicaux et paramédicaux sous la responsabilité du médecin DIM. Depuis le
1
er
janvier 2023, les transmissions des données (séjours, durée, mesures de restriction de liberté,
23
Le dossier patient unique est alors alimenté par chaque CMP qui transmet ses documents scannés au siège.
24
Gouvernance du numérique en santé et coopération des soignants en ville et à l'hôpital autour de projets de santé
adaptés aux besoins des patients.
File active hors
ambulatoire
13%
File active exclusivement
ambulatoire
87%
Psychiatrie générale
79%
Psychiatrie infanto-
juvénile
15%
Psychiatrie en milieu
pénitentiaire
6%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
diagnostics, etc.) vers le site de l’ATIH sont réalisées mensuellement par le service DIM.
Avant
d
’effectuer les exports mensuels sur le site de l’ATIH, le service effectue des contrôles afin de
s’assurer de l’exhaustivité du codage et de la qualité de celui
-ci et procède à des corrections des
problèmes majeurs de qualité.
1.1.5
Les catégories de pathologies prises en charge
Globalement, parmi les pathologies prises en charges par l’établissement (toutes
activités confondues), dominent les addictions, les troubles anxieux et les troubles dépressifs.
Graphique n° 3 :
Les catégories de pathologie (2023)
Source : rapport d
e l’activité médicale de l’EPSM 2023
En revanche, pour le pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire et le pôle de psychiatrie
adulte, c’est la schizophrénie qui détient la première place parmi les causes d’hospitalisation.
Le profil clinique des patients
semble indiquer que l’activité d’hospitalisation se concentre bien
sur les troubles modérés et sévères.
18,0%
15,3%
13,2%
10,0%
4,7%
4,6%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
Addictions
Troubles anxieux
Troubles dépressifs
Schizophrénie
Troubles du développement
Troubles des conduites
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
19
Graphique n° 4 :
Les catégories de pathologie (hospitalisation complète au PPMP, 2023)
Source :
rapport de l’activité médicale de l’EPSM 2023
Graphique n° 5 :
Les catégories de pathologie (hospitalisation complète au PPA, 2023)
Source :
rapport de l’activité médicale de l’EPSM 2023
1.2
Un pilotage stratégique malgré l’absence de projet d’établissement
L’EPSM est membre du groupement hospitalier de territoire (GHT 45) depuis 2016.
De fait, l
es orientations stratégiques de l’établissement
recouvrent très largement celles qui
figurent dans le projet médical partagé (PMP) du GHT, le plan territorial de santé mentale
(PTSM), et
dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), qui
couvre la période
de 2019 à 2023.
26,8%
13,4%
11,5%
9,6%
8,1%
0,0%
5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
Schizophrénie
Difficultés liées à d'autres situations
psychosociales
Troubles spécifiques de la
personnalité
Troubles délirants persistants
Episodes dépressifs
17,4%
9,6%
8,4%
8,1%
6,1%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
Schizophrénie
Episodes dépressifs
Symptôme relatifs à l'humeur
Troubles délirants persistants
Trouble affectif bipolaire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
1.2.1
Une adhésion précoce au groupement hospitalier de territoire
Depuis 2016, l’EPSM est membre du groupement hospitalier de territoire (GHT 45).
La convention constitutive a été approuvée le 1
er
juillet 2016
. Toute l’activit
é psychiatrique
publique du département est regroupée dans le même GHT qui s’est doté d’un
projet médical
partagé
(y compris santé mentale) qui s’organise autour de dix filières
de soins.
Établissement de proximité et de recours, l’EPSM est le principal porteur de l’offre de
soins de psychiatrie et de santé mentale du territoire. Il déploie un maillage territorial dense
permettant le suivi de 90 % de la file active en ambulatoire.
Le groupement hospitalier de territoire
Depuis 2016, tout hôpital public doit
être membre d’un groupement hospitalier de territoire (GHT). Le
GHT est une entité sans personnalité juridique constituée pour dix ans autour d’un projet médical partagé,
dans laquelle l’un des hôpitaux, dit support, administre les fonctions mutualisées.
Cette réforme avait
deux objectifs : améliorer l’accès de la population à des soins hospitaliers de qualité, gradués selon les
besoins des patients, et rechercher une gestion plus économe par des mutualisations d’activité entre
hôpitaux d’un même GHT.
L’ar
ticle 10 de la loi du 29 juillet 2019 a approfondi ce mouvement en rendant obligatoires les
commissions médicales de groupement, en mutualisant la gestion des ressources humaines médicales, et
en permettant aux groupements qui le souhaitent d’aller plus lo
in dans la mutualisation financière.
Les deux hôpitaux publics du département qui participent au dispositif de soins
psychiatriques (l’EPSM et le CHAM), font partie du même GHT qui compte neuf
établissements. L’établissement support du GHT
est le CHRU d’O
rléans.
L’organisation de filières de soins constitue le cœur du volet psychiatrique du projet
médical partagé (PMP) du GHT (urgences et liaison, précarité, réhabilitation psychosociale,
addictologie, soins en milieu pénitentiaire, addictologie, soins somatiques, thérapies
spécialisées, enfants et adolescents, autisme).
En application de l’article L. 6132
-
3 du code de la santé publique (CSP), l’établissement
support désigné doit assurer un certain nombre de fonctions pour le compte des établissements
parties au groupement.
S’agissant de la fonction achat
s
, l’EPSM bénéficie d’une aide juridique lors de la
rédaction de cahier des charges pour des besoins spécifiques à l’EPSM mais aussi dans
l’exécution des marchés. Le GHT assure également l’accès à un marché
via une centrale d’achat
en contribuant aux gains de temps et de prix. Toutefois, cette mutualisation a ses limites
notamment pour les marchés de maintenance pour lesquels les petites entreprises ne sont pas
en capacité d’intervenir auprès de plusieurs ét
ablissements.
Pour la fonction de formation, l’article 34 de la convention constitutive prévoit que les
modalités de coordination des plans de formation continue des établissements parties au GHT
soient définies par voie d’avenant à la convention. Au moment de l’instruction, la direction
n’était pas en mesure de confirmer la signature de cet avenant. Pour autant, en pratique, des
actions de mutualisation de formation sont effectives et donnent lieu à des formations
communes au sein du GHT.
Concernant
l’information médicale, le dossier patient informatisé (DPI) n’est pas
mutualisé. Pour cela, l
’EPSM
a recours à
l’outil Cortexe (éditeur Capcir), différent de celui du
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
21
GHT qui utilise l’outil Easily dont le module de psychiatrie n’est pas encore développé.
L’obj
ectif est plutôt de développer une interopérabilité entre les deux outils ou de converger
vers Easily si l’outil peut
présenter des fonctionnalités en psychiatrie satisfaisantes.
En conclusion,
hormis la formulation d’une stratégie médicale et
les activités médico-
administratives, dont l’intégration est exigée par la loi, les autres fonctions (logistiques et
médico-techniques) sont faiblement mutualisées.
1.2.2
Les autres partenariats institutionnels
En 2019, l’EPSM et le CHAM ont signé
, pour une durée de cinq ans, la convention de
la communauté psychiatrique de territoire (CPT) du Loiret qui a pour objectif de décloisonner
le parcours de soins en développant les complémentarités au bénéfice de l’usager pour favoriser
son rétablissement et son inclusion au sein de la Cité.
Acteur majeur de la communauté psychiatrique de territoire (CPT), qui assure
également le pilotage du projet territorial de santé mentale (PTSM), l’établissement s’appuie
sur de nombreux partenariats. Sa stratégie « d’aller vers », étendue à de
nombreux dispositifs,
s’incarne notamment à travers l’action des équipes mobiles et leur engagement en matière de
repérage précoce.
L
’EPSM n’est pas membre de droit du conseil territorial de santé
. Il est toutefois invité
à y participer sur les sujets de santé mentale et plusieurs membres de la CPT en sont membres,
ce qui facilite les échanges. En revanche, l’établissement est membre du conseil local de santé
mentale d’Orléans (CLSM).
Schéma n° 2 :
Les relations entre les acteurs en psychiatrie
Source : Cour des comptes, rapport sur la pédopsychiatrie, mars 2023
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
1.2.3
Le projet territorial en santé mentale
Le projet territorial en santé mentale du Loiret (PTSM) couvre la période 2021-2025.
Il propose une réorganisation de l’offre de soins psychiatriques autour de trois axes
stratégiques : améliorer la prévention des situations en amont de la crise et la prise en charge
coordonnée au moment de la crise
; améliorer l’accès aux soins psychiatriques et somatiques et
assurer l’égalité d’accès aux soins sur le territoire
; favoriser le rétablissement en faisant de
l’usager un acteur de ses soins et par une prise en charge globale visant à l’insertion et
l’inclusion globale.
Le PTSM 2021-2025 du Loiret est porté par une communauté psychiatrique de territoire
(CPT). Une vingtaine de partenaires des secteurs sociaux, médico sociaux, sanitaire privé et
public, représentant du CLSM, représentant des usagers sont membres de la communauté sont
représentés au sein de collèges.
Le rapport de certification de 2023 note que l’EPSM
est porteur du projet territorial de
santé mentale (PTSM) fondé sur les enjeux actuels de la santé mentale à savoir le repérage
précoce et l’accès aux soins, les centres médico
-psychologiques pivots, «
l’aller
-vers » et les
équipes mobiles, l’inclusion sociale et le l
ogement et, enfin, la réhabilitation psycho-sociale. Il
en assure le déploiement opérationnel, notamment au sein de la communauté psychiatrique de
territoire (CPT), fondée en 2017 avec le centre hospitalier de Montargis, qui dispose également
d’une autoris
ation en psychiatrie.
25
Le recrutement d’un coordonnateur du PTSM en 2024 doit permettre de faciliter la
déclinaison du projet territorial et de maintenir la dynamique collective engagée autour de
l’amélioration du parcours de santé mentale. Employé par l’E
PSM, le coordonnateur joue un
rôle à l’échelle
départementale et facilite la coordination et la collaboration entre les différentes
structures publiques et privées.
1.2.4
Un
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
à actualiser
L’
article L. 6114-1 du CSP pré
voit la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs
et de moyens (CPOM)
d’une durée de cinq ans entre l’ARS et
les établissements de santé. Ces
contrats font l’objet d’une évaluation à mi
-parcours.
Le CPOM
conclu entre l’ARS Centre
-
Val de Loire et l’ét
ablissement est entré en
application à compter du 1
er
janvier 2019 pour une période cinq ans. Il comprend notamment la
déclinaison des orientations stratégiques, les activités de l’établissement et les financements
spécifiques alloués à l’établissement
. Il fixe trois orientations stratégiques constituant des
déclinaisons du projet régional de santé (PRS) qui portent sur l’accès au système de santé,
l’efficience du système de santé et la continuité des parcours de santé.
Le CPOM fixe certains objectifs en matière de pédopsychiatrie, notamment la
prévention de la crise et de l’hospitalisation au travers du déploiement de l’équipe mobile
d’intervention et de crise de l’enfant et de l’adolescent
. Arrivé à échéance, le CPOM a été
cependant reconduit jusqu’au 30 j
uin 2025. Il
est en cours d’actualisation.
25
Cf. le rapport de certification de la Haute autorité de santé, septembre 2023, p. 15.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
23
1.2.5
La démarche d’universitarisation en santé mentale
Le 18 juillet 2024, le CHRU d'Orléans, l'université d'Orléans et l'EPSM ont signé une
convention relative à la «
mise œuvre de l’universitarisation en santé mental
e ». Les parties
prenantes entendent par cette convention approfondir les coopérations existantes entre les deux
établissements hospitaliers et avec l'université d'Orléans dans le champ de la santé mentale.
Celle-ci concerne les domaines du soin, de l'enseignement et de la recherche, en complément
des travaux engagés dans le cadre de la construction du groupement hospitalier de territoire
(GHT). La convention vise à terme l'universitarisation progressive de l'ensemble des activités
pour lesquelles l'EPSM es
t autorisé, qu’il s’agisse de la psychiatrie de l'adulte, de la
pédopsychiatrie, de la psychiatrie du sujet âgé ou de l’addictologie.
La convention fixe les objectifs de cette coopération hospitalo-universitaire : organiser
la gestion concertée des personnels hospitalo-universitaires ;
coordonner les activités
d'enseignements en psychiatrie et en inter disciplines ; coordonner les activités de recherche,
au regard des cohortes de psychiatrie apportées par l'EPSM ; renforcer la conduite de projets de
soins interdisciplinaires ; déployer une organisation hospitalo-universitaire territoriale en
psychiatrie de l'adulte et en pédopsychiatrie, notamment en appui de l'Est du Loiret,
particulièrement en difficulté. La convention est conclue pour une durée de deux ans,
renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation par l'une des parties, avec préavis de
quatre mois.
1.2.6
L’absence de
projet d’établissement
Selon l’article L. 6143
-
2 du code de la santé publique « le projet d’établissement définit
,
notamment sur la base du projet médical,
la politique générale de l’établissement ». Il
doit être
établi pour une durée de cinq ans.
L’EPSM ne dispose pas de projet d’établissement au sens strict. La direction de
l’établissement avance l’argument selon lequel «
il a été fait le choix de fusionner le projet
médico soignant partagé de GHT dans son volet santé mentale et le projet d’établissement
» au
motif que «
d’une part parce que le portage du volet santé mentale a été confié à l’EPSM par
l’établissement support. Ensuite, l’EPSM représentant
les trois quarts de la population du
Loiret, nous avions à cœur de faire coïncider le projet médico
-
soignant de l’établissement avec
une projection territoriale départementale. »
Selon l’établissement, ce choix, concerté avec les mem
bres du directoire, « revenait à
faciliter la mobilisation et à éviter de démultiplier des états généraux chronophages pour les
praticiens. En effet, il a été constaté que le précédent projet d’établissement 2010
-2014 avait
été peu réalisé, sous forme de j
uxtaposition de projets de services avec des plans d’actions qui
n’ont pas été suivis d’effets.
» À l’inverse, «
le projet médico soignant de territoire dans son
volet santé mentale a mobilisé plus de 200 professionnels dont de nombreux médecins. Cela a
permis de mettre en place une nouvelle organisation polaire, de développer les activités
intersectorielles qui ont été soutenues par les appels à projet depuis 2018. Par ailleurs, ce travail
a été complété en 2019 avec le projet territorial de santé mentale, plus large encore dans son
approche. »
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Pour autant le projet médical partagé (PTM) du groupement hospitalier de territoire
(GHT)
et le projet d’établissement sont deux documents spécifiques qui ne se confondent pas
26
.
L’hôpital s’est engagé à élaborer un projet d’établissement
conformément aux dispositions de
l’article L. 6143
-2 du code de la santé publique. La chambre lui recommande
de s’en doter dans
un délai d’un an
.
Recommandation n° 1.
: Adopter,
dans le délai d’un an,
un
projet d’établissement
conformément aux dispositi
ons de l’article L. 6143
-2 du code de la santé publique.
1.3
Une gouvernance favorisant l’implication des familles
L’établissement
est doté d’un conseil de surveillance et d’un directeur, assisté d’un
directoire et d’une équipe de direction composée
majoritairement de cadres titulaires. Sa
gouvernance est marquée par la forte implication des familles des patients.
1.3.1
Les instances internes à l’établissement
Le conseil de surveillance, conformément à l'article L. 6143-1 du code de la santé
publique, est chargé de se prononcer sur la stratégie de l'établissement et d'exercer un contrôle
permanent sur sa gestion. Il peut effectuer les vérifications nécessaires et se faire communiquer
les documents requis pour accomplir sa mission. Cette instance se réunit quatre fois par an, en
accord avec les exigences du code de la santé publique, ce qui lui permet d'assurer efficacement
ses fonctions de contrôle et d'information.
La commission médicale d’établissement (CME) contribue à l'amélioration continue de
la qualité et de la sécurité des soins, ainsi qu'à l'élaboration de projets relatifs aux conditions
d'accueil et de prise en charge des usagers. Consultée et informée sur les aspects clés de la vie
de l'établissement, elle se réunit également au moins quatre fois par an, conformément à l'article
R. 714-16-25 du code de la santé publique. L'examen des procès-verbaux montre que cette
obligation est respectée et que la CME joue pleinement son rôle.
Le directoire, instance collégiale créée par la loi
portant réforme de l’hôpital e
t relative
aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, assiste et conseille le
directeur dans la gestion de l'établissement. Il veille à la cohérence des projets de pôles avec le
projet médical et l’ensemble du projet d’établissement. L’article D. 6143
-35-5 du code de la
santé publique impose un minimum de huit réunions annuelles pour cette instance. Toutefois,
cette fréquence n'est pas respectée par l'EPSM, bien que l'examen des comptes rendus démontre
l’exercice effectif des att
ributions du directoire.
26
Le projet d’établissement doit aussi comprendre un projet de management et un projet social.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
25
Tableau n° 7 :
La fréquence des réunions des organes de gouvernance
Séances
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Nombre
règlementaire
Conseil de surveillance
4
4
4
4
4
4
4
CME
7
5
6
6
4
5
4
Directoire
8
6
6
6
6
6
8
Commission des usagers
4
2
4
4
4
3
4
Source
: données de l’établissement
La loi du 27 décembre 2023 a renforcé les missions du conseil de surveillance, qui
délibère désormais chaque année sur la mise en œuvre du projet d’établissement, l'
état des
prévisions de recettes et de dépenses (EPRD), le plan global de financement pluriannuel
(PGFP), le programme d'investissement et la charte de gouvernance conclue entre le directeur
et le président de la CME. L’examen du procès
-verbal du 12 décembre 2024 confirme la mise
en œuvre de ces nouvelle
s dispositions. De plus, la charte de gouvernance, signée en
juillet 2024, a été présentée au conseil de surveillance le 18 octobre 2024, marquant
l'application effective des mesures récentes.
Outre les instances déjà mentionnées, l’EPSM Georges Daumézon d
ispose également
des structures suivantes, opérationnelles et régulièrement consultées dans le cadre du dialogue
social et de l’amélioration continue des conditions de travail et de la qualité des soins :
-
l
e comité social d’établissement (CSE), instance un
ique de représentation du
personnel issue de la fusion des anciens CT et CHSCT ; il est consulté sur les
questions relatives à l’organisation et au fonctionnement de l’établissement, aux
conditions de travail, à la politique sociale, à la formation et à l’
égalité
professionnelle ;
-
la formation spécialisée en santé, sécurité et conditions de travail (F3SCT),
formation spécialisée du CSE, compétente pour toutes les questions relatives à la
santé, à la sécurité et aux conditions de travail ;
-
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(CSIRMT), composée de représentants des différentes catégories professionnelles
concernées ; e
lle contribue à l’élaboration de la politique des soins et participe à
l’évaluation des pratiques profession
nelles et de la qualité des soins délivrés dans
l’établissement.
Ces instances jouent un rôle important dans la concertation et la prise en compte des
enjeux sociaux, professionnels et médicaux au sein de l’EPSM.
1.3.2
L’implication des familles dans la gouvern
ance
Les représentants des usagers sont très impliqués dans la vie institutionnelle de
l’établissement. Ils sont associés à l’exploitation des enquêtes de satisfaction, des demandes
d’accès aux dossiers, des événements indésirables graves associés aux soin
s déclarés (EIGS),
et formulent des avis sur les réponses apportées aux plaintes et réclamations. Ils participent
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
activement aux différentes instances de l’établissement
27
ainsi qu’au comité de pilotage
qualité
et à des différents groupes de travail.
La maison des usagers (MDU) a été créée en 2012. Les locaux sont occupés par
l’association de l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées
psychiques (UNAFAM) et sont utilisés notamment pour les actions de communication : petits
déjeuners des patients à propos de leurs droits pilotés par la direction des soins, permanence de
l’UNAFAM et prochainement les entretiens de psychoéducation du programme BREF
28
.
Une réflexion est en cours pour intégrer un médiateur de santé-pair
29
et faire intervenir
des partenaires extérieurs pour faciliter l’accès aux droits (maison de la justice, maison
départementale des personnes handicapées). Malgré la mobilisation depuis plusieurs années
d’un réseau d’associations par l’EPSM et l’UNAFAM, les autres as
sociations du territoire
peinent à s’impliquer pour promouvoir leurs accompagnements.
L’hôpital a publié un guide des associations d’usagers
en santé mentale « comprenant
la liste et les coordonnées des associations d’usagers, guide également téléchargeabl
e sur le site
internet. Il s’agit d’associations d’aides à la réinsertion et à la sortie de l’hôpital.
30
»
De plus, une commission des usagers (CDU) a été installée pour représenter les patients
et leur famille. Elle remplace la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la
prise en charge (CRUQPC) et renforce la place des usagers dans le secteur sanitaire.
Missions de la commission des usagers
Elle remplit trois missions principales :
- c
ontribuer à l’amélioration de la qualité de l’acc
ueil des personnes malades et de leurs proches et de la
prise en charge ;
- veille au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches pour exprimer leurs griefs auprès des
responsables des services de l’établissement, entendre les explications
et être informés des suites de leur
demande ;
- é
mettre des avis et faire des propositions en ce qui concerne l’accueil et la prise en charge
.
La commission des usagers
est constituée d’une majorité de représentants des usagers
fortement impliqués dans les commissions et les groupes de travail. Elle analyse «
l’ensemble
des réclamations et des questionnaires de satisfaction des usagers. » Elle se réunit quatre fois
par an conformément à l’article R
. 1112-88 du code de la santé publique.
Enfin, la satisfaction des patients est recueillie par les questionnaires de sortie et le suivi
des plaintes et réclamations, dont les résultats sont diffusés aux représentants des usagers qui
proposent des actions d’amélioration, ainsi qu’aux instances. Les patients peuvent
être reçus
pour un entretien de médiation.
27
Notamment la commission des usagers, le conseil de surveillance, le directoire, la CME, comité d’éthique.
28
BREF est un programme de psychoéducati
on unifamilial (une seule famille est reçue en l’absence de son proche)
à destination des aidants en psychiatrie, quel que soit le diagnostic de la personne concernée par les troubles (y
compris lorsque le diagnostic n'est pas encore connu).
29
Le médiateur
de santé pair est un ancien usager des services de santé mentale qui est en capacité d’utiliser son
vécu personnel de la maladie et son parcours de rétablissement, au sein d’une équipe pluridisciplinaire de
psychiatrie et de santé mentale, pour contribuer au projet de soins.
30
Cf. rapport du CGLPL.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
27
1.3.3
L’adoption d’une charte de gouvernance
Introduite par
l’ordonnance n° 2021
-291 du 17 mars 2021 relative aux groupements
hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions à l'hôpital, une charte de
gouvernance doit être conclue entre le président de la commission médicale d'établissement et
le directeur de l'établissement conformément à
l’article L. 6143
-7-3 du code de la santé
publique.
La charte de gouvernance
, conclue entre le directeur de l’EPSM
et le président de la
CME en juillet 2024, a été présentée au conseil de surveillance le 18 octobre 2024. Elle
concrétise
l’engagement
réciproque du directeur de l’EPSM et du président de la CME
d’œuvrer «
à un pilotage médico-administratif équilibré tourné vers le consensus et en faveur
de l’intérêt général de l’EPSM. » Elle s’inscrit dans le prolongement des accords du Ségur de
la santé qui ont renforcé les prérogatives du président de la CME.
La charte définit notamment les moyens délégués au président de la CME pour
l’exercice de ses missions, les relations entre le président de la CME et la direction et, enfin,
les modalités de mise en œuvre des missions du président de la CME.
Ainsi, elle prévoit un temps de concertation hebdomadaire entre le directeur et le
président de la CME. L
’objet de ces rencontres porte sur la gestion globale de l’établissement,
le projet d’établissement et ses orientations
stratégiques
, les projets d’évolution des
organisations médicales, la préparation des séances du directoire et les relations avec les
partenaires externes. Le président de la CME peut interroger les différentes directions sur les
sujets de son choix, lesquelles
s’engage
nt à fournir une réponse dans des délais raisonnables.
Le président de la CME participe à la construction des décisions et choix
de l’établissement
,
dans le cadre de concertation avec la direction générale
1.3.4
Une organisation des pôles à finaliser
Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé
définissent librement leur organisation interne médicale, médico-technique, administrative et
logistique dans le cadre de pôles d’activité homogènes regroupant de grandes fonctions de
soins, de rééducation, et par délégation, de gestion.
Les pôles sont consacrés par la loi portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires (HPST) comme le seul niveau de structure interne obligatoire et le
support d’organisation interne de l’hôpital public. L’organisation en pôles s’impose en effet à
tous les établis
sements publics de santé, quelle que soit leur taille. Plus qu’auparavant, ils sont
les lieux de proposition et de mise en œuvre des stratégies médicales et donc de management
des équipes soignantes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
L’établissement est organisé en cinq pôles
d’activité cl
inique, à savoir le pôle de
psychiatrie de l’adulte
31
, le pôle de soins spécifiques
32
, le pôle de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent, le pôle de soins en milieu pénitentiaire et le pôle de services d’appui aux soins
avec un service de médecine somati
que doté d’un plateau de rééducation pluridisciplinaire.
L’organisation fonctionnelle est traditionnelle, les conseils sont composés d’un médecin chef
de pôle et d’un représentant paramédical par grade composant le service. Les conseils de pôle
ont lieu tr
ois fois par an et abordent les sujets d’organisation du pôle, de son activité et de la
qualité des prestations au sein du pôle.
Par ailleurs, l
’établissement n’a pas conclu de contrats de pôle définissant le champ et
les modalités de délégation de signatu
re permettant aux chefs de pôle d’engager des dépenses
prévues par les articles L. 6146-1 et R. 6146-8 du code de la santé publique depuis la loi du
21
juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
(HPST). Des contrats de pôle correspondant aux anciens pôles ont bien été signés sur la période
antérieure mais la gouvernance médicale n’a pas souhaité renouveler cette démarche. Le sujet
a fait l’objet d’un débat en directoire en 2021 mais les chefs de pôle et
la présidente de CME se
sont prononcés en défaveur de ces contrats, au motif qu’ils avaient accès aux informations
nécessaires via les directions et le cadre administratif de pôle
33
.
La chambre relève
l’absence
de mise en œuvre des contrats de pôle au sein
de l’EPSM
et l’invite à conclure un contrat et élaborer un projet de pôle pour chaque pôle clinique de
l’établissement conformément
aux dispositions des articles R. 6146-8 et R. 6146-9 du code de
la santé publique.
1.3.5
L’absence de rapports d’activité
Un rapp
ort d’activité annuel doit être produit par l’ordonnateur de l’établissement
conformément à l’article L. 6143
-1 du code de la santé publique. Cet article précise également
que le conseil de surveillance communique au directeur général de l'agence régionale de santé
(ARS) ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de
l'établissement et qu’il entend celui
-ci sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi
que sur le programme d'investissement. Le conseil de s
urveillance n’a pas délibéré sur le rapport
d’activité de l’établissement, la direction n’ayant ni élaboré ni présenté à cette instance ce
rapport depuis 2020.
Aucun document
n’a été transmis pour les années sous contrôle à l’exception de l’année
2023 pour laquelle la direction a produit, à la demande de la chambre,
lors de l’instruction, un
simple rapport statistique
de l’activité médicale.
Toutefois,
l’établissement s’est engagé à
élaborer un rapport d’activité conformément aux dispositions de l’article L
. 6143-1 du CSP.
31
Ce pôle comprend un centre psychiatrique d’accueil d’urgence (CPAU) ouvert 7j/7j et 24h/24h, sept secteurs de
psychiatrie adulte avec sept unités d’hospitalisation ouvertes, fermées et dédiées à l’insertion, 1
44 places
d’hôpitaux de jour, 12 CMP
-
CATTP répartis sur le Loiret, 29 places d’appartements thérapeutiques et 11
appartements d’insertion.
32
Ce pôle regroupe le centre ressources de psychothérapie et de réhabilitation interdisciplinaire en santé mentale
du Loiret, une filière de soins en gérontopsychiatrie, une filière de soins en addictologie.
33
Cf. annexe 1 de la note technique n° 2, extrait de compte-rendu, directoire, séance du 23 septembre 2021.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
29
Dans ces conditions, la chambre recommande
à l’établissement d’élaborer un rapport
annuel d’activité annuel et
de le soumettre pour délibération au conseil de surveillance,
conformément aux dispositions de l’article L. 6143
-1 du code de la santé publique.
Recommandation n° 2.
:
Établir un rapport annuel d’activité et le soumettre pour
délibération au conseil de surveillance, conformément aux dispositions de l’article
L. 6143-1 du code de la santé publique.
_____________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’établissement public de s
anté mentale (EPSM) Georges Daumézon est un
établissement à vocation départementale desservant 85 % de population du Loiret. Il couvre
sept secteurs de
psychiatrie de l’adulte et deux inter
-secteurs de pédopsychiatrie. Il emploie
environ 1 150 professionnels de santé qui prennent en charge une file active de
18 000 patients. Depuis 2018, la sectorisation psychiatrique est largement assouplie avec le
développement de modes d’intervention intersectoriels ou dédiés à certains publics.
La file active totale a évolué de près de 6 % entre 2019 et 2023, mais connait des
évolutions contrastées. Si la file active ambulatoire est en augmentation (+ 6,7 %), elle
diminue en hospitalisation tant en hospitalisation à temps plein (-
15 %) qu’en
hospitalisation
à temps partiel (-
6,7 %). La durée moyenne de séjour de l’établissement se situe dans la
moyenne nationale, tandis que s
a durée moyenne d’hospitalisation
est inférieure à la moyenne
nationale.
L’EPSM est membre du groupement hospitalier de territoire (GHT 45) depu
is 2016.
Hormis les activités médico-
administratives, dont l’intégration est exigée par la loi, les autres
fonctions (logistiques et médico-techniques) sont faiblement mutualisées. Le pilotage
stratégique de l’établissement est largement déterminé par les
orientations du projet médical
partagé du GHT, du plan territorial de santé mentale (PTSM) et du contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM)
en cours d’actualisation
.
L’EPSM a engagé une démarche
d’universitarisation en santé mentale.
Enfin, l’EPSM
ne dispose pas de projet d’établissement ni de rapport d’activité.
La
gouvernance de l’établissement se caractérise par la forte implication des familles des
patients mais l’organisation des pôles reste à finaliser.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
2
DES TENSIONS SUR LA GESTION DES RESSOURCES
INTERNES
DE L’
ÉTABLISSEMENT
2.1
Une gestion des ressources humaines et médicales contrainte
Si l’établissement a bien adopté des
lignes directrices de gestion, elles ne concernent
cependant que le personnel non médical. L
’établissement ne s’est pas
doté
d’un règlement
intérieur unique et exhaustif relatif à la gestion du temps de travail des personnels non médicaux
et consultable par l’ensemble des personnels.
Afin d’enrayer la diminution des effectifs
médicaux, l’EPSM a mis en œuvre un plan de fidélisation et d’attractivité.
2.1.1
Des lignes directrices de gestion limitées au personnel non médical
L'une des innovations de la loi du 6 août 2019 dite de transformation de la fonction
publique consiste en l'obligation pour tous les établissements de définir des lignes directrices
de gestion. Les modalités de mise en œuvre de ce nouvel outil de gestion des ressources
humaines sont définies par le décret n° 2019-1265 du 29 novembre 2019 (articles 21 à 27).
Elles permettent de déterminer la stratégie pluriannuelle du pilotage des ressources
humaines tout en en précisant ses enjeux et ses objectifs.
Elles permettent également de fixer
les orientations générales de l’établissement en matière de promotion et de valorisation des
parcours professionnels notamment en matière d'avancement de grade et de promotion interne.
Les lignes directrices de gestion
de l’établissement ont été arrêtés
en mai 2021 et
présentées au conseil de surveillance en octobre 2021. Elles portent sur le pilotage des
ressources humaines (notamment une gestion prévisionnelle des métiers et compétences), le
recrutement et la fidélisation du personnel, la promotion et la valorisation des agents et
l’adaptation des modes d’exercice.
Cependant, elles ne concernent que le personnel non médical. Ainsi, la gestion des
médecins psychiatres ne fait pas l’objet d’une stratégie formalisée bien que les tensions sur le
métier existent. De plus, les médecins, en tant que professionnels de santé, sont impliqués dans
la gestion clinique, le suivi des patients, et la mi
se en œuvre de bonnes pratiques médicales.
La chambre invite
l’établissement à intégrer le personnel médical dans la stratégie
pluriannuelle de pilotage des ressources humaines via les lignes directrices de gestion en
prenant en compte les besoins en resso
urces humaines médicales de l’établissement
et le rôle
du corps médical dans la performance de l’hôpital et l’amélioration de la qualité des soins
.
2.1.2
L’augmentation des effectifs de l’établissement
Les effectifs de l’établissement ont progressé de 2,
2 % entre 2019 et 2023. À périmètre
constant, en neutralisant l’
impact de la fermeture
de l’Ehpad,
les effectifs augmentent à un
rythme plus élevé sur la période (+ 5 %).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
31
Tableau n° 8 :
L’évolution des effectifs
(ETP moyen annuel rémunéré)
ETPR
2019
2020
2021
2022
2023
Variation
2023/2019
Personnels médicaux
61,2
63,5
60,9
56,8
55,8
-8,8 %
dont Ehpad
0,4
0,0
0,0
0,0
0,0
Personnels non médicaux
1 044,3
1 033,7
1 046,9
1 055,7
1 073,7
2,8 %
dont Ehpad
29,4
0,0
0,0
0,0
0,0
TOTAL
1 105,5
1 097,1
1 107,8
1 112,6
1 129,5
2,2 %
Source : données de
l’établissement
L’EPSM emploie
environ 1 130 équivalents temps plein (ETP) travaillés. Plus
précisément, il comptait en 2023, 55,8 médecins et 1 073,7 agents rémunérés au titre du
personnel non médical. Les titulaires et stagiaires représentaient 84 % des effectifs non
médicaux (cf. annexe n° 5).
S’agissant du personnel paramédical, les effectifs (en ETP moyen annuel rémunéré) ont
augmenté de 2,8 % entre 2019 et 2023 (29,4 ETP). L’effectif des titulaires et stagiaires, qui
représen
te en moyenne 84 % de l’ensemble des ETP sur la période examinée, n’a quasiment
pas progressé (+ 6,8 ETP). Le nombre des agents non titulaires (+ 52,1 ETP), essentiellement
les agents en contrat à durée indéterminée (CDI) est en hausse.
Graphique n° 6 :
L’évolution des ef
fectifs du personnel non médical
(en ETP moyen annuel rémunéré)
Source
: données de l’établissement
L’augmentation des agents en CDI est liée à la difficulté de recruter certains profils
administratifs ou techniques parmi les personnels titulaires. Afin
d’attirer les compétences à
l’hôpital public, et en l’absence de titulaire, le recours du CDI sur des compétences particulières
et à forte technicité et responsabilité (cadre, ingénieur par exemple) « a pu être [selon
896
910
909
901
903
44
45
54
69
83
73
76
83
85
83
800
850
900
950
1000
1050
1100
2019
2020
2021
2022
2023
Titulaires et stagiaires
Contrats à durée indéterminée
Contrats à durée déterminée
Contrats soumis à dispositions particulières
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
l’ordonnateur]
un levier d’attractivité et admis dans la politique de recrutement de l’EPSM.
»
La résorption de l’emploi précaire a également conduit à passer en CDI des agents recrutés
depuis plusieurs années en CDD.
En revanche, l’augmentation du nombre des agents en CDD vise à remédier à
l
’absentéisme
34
et la nécessité de recruter sous le statut de contractuels des agents titulaires
ayant quitté l’EPSM, dans l’attente de l’organisation de concours leur permettant d’accéder à
une mise en stage en vue de leur titularisation. Toutefois, selon
l’établissement,
le taux de
contractuels au sein de l’EPSM est comparativement moins élevé que dans les autres
établissements de la région Centre-Val de Loire, y compris ceux spécialisés en psychiatrie.
Dans ce contexte, l’établissement a adopté une série
de mesures entreprises afin de
renforcer l’attractivité de l’établissement et de fidéliser le personnel non médical.
Tableau n° 9 :
Mesures
d’attractivité et de fidélisation du personnel
Mesures d’attractivité
Mesures de fidélisation
-
roulements de travail avec journée de 8 heures
(12 heures pour certains secteurs) ;
-
allocations études aux étudiants en soins infirmiers et
versement de la prime d’attractivité estivale aux jeunes
diplômés soignants ;
-
mise
en
stage
directe
des
infirmiers
lors
du
recrutement ;
-
reprise des services antérieurs au recrutement ;
-
nombreuses formations professionnelles et stages ;
-
accueil des trois classes de l’IFSI sur le site de l’EPSM
;
-
l’accès facilité aux services de la crèche.
-
études
promotionnelles,
accompagnement
des
parcours professionnels ;
-
effort en matière de promotion professionnelle ;
-
déploiement des Infirmiers en pratique avancée (IPA) ;
-
développement du télétravail et recours facilité au
temps partiel ;
-
résorption de l’emploi précaire
;
-
diffusion et exploitation d’un baromètre soc
ial QVT en
octobre 2023.
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données de l’établissement
L’établissement facilite le cumul d’activité
35
. À
titre d’exemple, les psychologues et
personnels de rééducation (orthophonistes, psychomotriciens, …) conserv
ent une activité
libérale accessoire, en complément de leur activité hospitalière. Les infirmiers sollicitent la
plupart du temps une activité accessoire pour continuer à exercer dans les soins généraux et
ainsi ne pas perdre leurs compétences techniques et en soins somatiques.
En outre, l’établissement a mis en place un plan d’accompagnement des agents en
difficulté et de soutien psychologique : assistantes sociales du personnel (1 ETP), psychologue
du personnel (1 ETP), médecin du travail (0,8 ETP), une référente égalité professionnelle, un
dispositif de signalement des discriminations et violences sexistes ou sexuelles.
Par ailleurs, la contribution de l’EPSM au Fonds pour l'insertion des personnes
handicapées dans la fonction publique (FIPHFP), au titre de l'obligation d'emploi des
travailleurs handicapés (OETH), ne cesse de diminuer. Cela s'explique par un taux d'emploi qui
34
En l’absence de pool de remplacement au sein de l’EPSM.
35
Selon l’EPSM, ce cumul d’activité s’exerce dans le respect des préconisations réglementaires et dans la limite
des règles relatives au temps de travail dans la fonction publique hospitalière (plafond des 48 heures au cours
d'une période de 7 jours. La d
écision de cumul est accordée par l’année civile et donne lieu à réévaluation à
chaque renouvellement.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
33
se rapproche du seuil réglementaire de 6 % (passant de 4,78 % en 2019 à 5,76 % en 2024). Au
31 décembre 2024, 65 personnes bénéficiant de l'obligation d'emploi étaient recensées.
La mise en œuvre de l’ensemble de ces mesures a porté ses fruits tant sur l’absentéisme
qui a baissé depuis 2020 que sur le flux d’entrées d’infirmiers (42 nouvelles entrées) qui a
doublé en 2024 par rapport à 2019.
2.1.3
Le dispositif de suivi du temps de travail
Conformément à l’article L. 611
-3 du code général de la fonction publique, la durée
annuelle du travail effectif des agents hospitaliers est de 1 607 heures pour les agents soumis
au régime de repos fixe.
Pour les agents en repos variable (c’est
-à-dire qui travaillent au moins
dix dimanches ou jours fériés par an), la durée annuelle de travail effectif est réduite à
1 582 heures, et à 1 476 heures pour les agents travaillant exclusivement de nuit
36
.
Un projet de
protocole d’accord local
relatif à la réduction du temps de travail, a été
présenté aux instances en janvier-février 2002 mais les négociations locales entre la direction
et les organisations représentatives de personnels
n’ont pas abouti et ce protocole n’a
jamais été
signé.
En 2013, la direction a tenté de relancer des discussions sur l’organisation du temps de
travail et la gestion des emplois et des compétences. Cependant, à la suite
d’
un conflit social de
grande ampleur, à la demande de
l’ARS,
com
me le souligne l’ordonnateur,
la direction a dû
renoncer à son projet
de réorganisation du temps de travail et s’en tenir à la signature d’un
document d’engagements par la direction et les organisations syndicales.
L’EPSM ne s’est pas doté d’un règlement i
ntérieur unique consacré à la gestion du
temps de travail des personnels non médicaux. Il existe seulement un référentiel des modalités
de temps de travail qui détaille, selon la situation de l’agent, l’obligation annuelle en heures à
réaliser. Ce référent
iel très succinct est un outil à la seule disposition des cadres de l’EPSM et
ne comporte pas le rappel des textes applicables. Plusieurs notes de service, qui
font l’objet
d’une actualisation
régulière, complètent ce référentiel.
S
elon les propos de l’ordonnateur, il existe d’un référentiel de gestion du temps de
travail, élaboré en 2014, mis à jour et disponible sur le réseau informatique partagé.
À défaut
de protocole d’accord, l
a chambre pourrait
recommander à l’établissement de
se doter
d’un règlement
intérieur unique et exhaustif relatif à la gestion du temps de travail des
personnels non médicaux
et consultable par l’ensemble des personnels.
Recommandation n° 3.
: Doter l’établissement d’un règlement intérieur unique, et
exhaustif, relatif à la gestion du temps de trava
il et consultable par l’ensemble des
personnels.
36
Cf. article 3 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans
la fonction publique hospitalière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
2.1.4
Le régime des heures supplémentaires
L’article 2 du décret n° 2002
-598 du 25 avril 2002 dispose que « le versement des
indemnités horaires pour travaux supplémentaires (…) est subordonné à la mise en œuvre (…)
de moyens de contrôle automatisé permettant de comptabiliser de façon exacte les heures
supplémentaires (…) accomplies ». Seules deux exceptions sont prévues par la réglementation
lorsque les personnels exercent leur activité en dehors de leurs locaux de rattachement ou
lorsque l’effectif des agents susceptible de percevoir des
indemnités horaires pour travaux
supplémentaires (IHTS) est inférieur
à dix, ce qui n’est pas le cas à l’EPSM
.
A
ucun système d’enregistrement automatique du temps de travail n’est
déployé dans
l’établissement alors que des indemnités horaires pour travaux supplémentaires sont
régulièrement versées au personnel.
Toutefois, la direction de l’établissement
soutient que le
service de paie veille à ce que les heures supplémentaires soient effectivement réalisées et que
le plafond mensuel soit respecté.
L’établissement a créé et diffusé auprès de ses cadres plusieurs
outils (mode opératoire, note de service) visant à garantir un bon suivi des heures
supplémentaires.
De plus, l'EPSM avait appliqué le régime dérogatoire de surmajoration des heures
supplémentaires à deux catégories de personnel : les infirmiers, au taux de 1,88 %,
conformément à la liste établie par l'arrêté du 22 avril 2022, et les aides-soignants, au taux de
1,63 %, sur décision du chef d'établissement. Ces indemnités concernaient les heures
supplémentaires réalisées dans le cadre de ce dispositif, exclusivement au sein des unités
d'hospitalisation à temps plein du pôle de psychiatrie pour adultes.
Ce dispositif, entré en vigueur le 1er décembre 2021 pour une durée de trois ans, a pris
fin le 1er décembre 2024.
Régime dérogatoire des heures supplémentaires
Le décret du 30 novembre 2021 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans la fonction
publique hospitalière instaure, à compter du 1
er
décembre 2021 et pour une durée de trois ans, un
dispositif de sur-majoration des heures supplémentaires liées aux besoins spécifiques de l'établissement
en matière d'attractivité, en identifiant les métiers en tension. Il est complété par un arrêté du
30 novembre 2021 définissant les modalités de sur-majoration des heures supplémentaires et un arrêté
du 22 avril 2022 listant les métiers en tension.
Ce dispositif s'adresse aux fonctionnaires et agents contractuels de la fonction publique hospitalière
exerçant à temps plein. Les agents, sur la base du volontariat, peuvent effectuer des heures
supplémentaires de jour ou de nuit, par journées ou de demi-journées de travail supplémentaires, pour
une durée moyenne mensuelle comprise entre 10 et 20 heures supplémentaires sur une période d'au plus
12 mois.
Ces heures supplémentaires peuvent éventuellement dépasser le contingent mensuel de 20 heures, sans
toutefois que la durée hebdomadaire de travail effectif n'excède 48 heures au cours d'une période de
7 jours. Il appartient au directeur de déterminer les besoins spécifiques de l'établissement en matière
d'attractivité, en identifiant les métiers en tension pour lesquels le dispositif de sur-majoration peut être
mis en œuvre.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
35
2.1.5
La diminution des effectifs médicaux
S’agissant du personnel médical, ses effectifs ont baissé sur la période observée. Ils ont
passé de 60,8 ETP en 2019 à 55,8 en 2023, soit
–
8,2 %.
Tableau n° 1 :
Le personnel médical (ETP moyen annuel rémunéré hors EHPAD)
PÔLES
2019
2020
2021
2022
2023
Variation
2023/2019
Pôle de psychiatrie de l'adulte
28,83
28,52
24,95
23,93
22,97
-20,3 %
Pôle de psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent
11,98
11,45
11,71
9,25
10,82
-9,7 %
Pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire
4,78
6,07
6,18
5,63
3,91
-18,2 %
Pôle de soins spécifiques
8,72
10,49
11,87
11,73
11,81
35,4 %
Pôle d'appui
4,77
4,91
4,84
5,42
5,20
9,0 %
Pôle gestion
1,71
2,02
1,35
0,88
1,07
-37,4 %
Total PM
60,79
63,46
60,90
56,84
55,78
-8,2 %
Source
: données de l’établissement
Au regard de
l’effectif
médical
prévu à l’état prévisionnel des recettes et dépenses
(EPRD), environ 14 postes ne sont pas pourvus sur soixante-six, soit un taux de vacance du
personnel médical de 21 %.
Tableau n° 2 :
Taux de vacance du personnel médical
Personnel médicale
(sans internes)
2019
2020
2021
2022
2023
ETP prévus à EPRD
62,75
60,25
63,85
66,1
66,1
ETP rémunérés
53,31
56
55,88
53,5
51,94
Écart : EPRD-réalisé
9,44
4,25
7,97
12,6
14,16
Taux de vacances de postes
15,04 %
7,05 %
12,48 %
19,06 %
21,42 %
Source :
données de l’établissement
Pour enrayer la baisse des effectifs médicaux, le conseil de surveillance a adopté en
2022 un plan
d’attractivité médicale consistant en l’attribution d’aides matérielles aux médecins
de l’établissement
(cf. annexe n° 4).
Par ai
lleurs, le président actuel de la commission médicale d’établissement (CME)
cumule ses fonctions avec celles de chef de pôle de psychiatrie adulte et de vice-président de la
CME du GHT du Loiret. La chambre a examiné la légalité de ce cumul de fonctions ainsi que
le versement des indemnités correspondantes pour les années 2021, 2022 et 2023. Après analyse
des textes en vigueur, aucune observation particulière n’a été formulée concernant la
compatibilité de ce cumul et le montant des indemnités perçues par ce praticien.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
2.2
Les modalités de recours aux praticiens contractuels
La chambre
a notamment procédé à l’examen du respect des plafonds de rémunération
sur un échantillon des contrats de praticiens contractuels. Il ressort de ce contrôle que les
conditions de rémunération de certains praticiens contractuels sont plus favorables que celles
des médecins titulaires.
Selon l’ordonnateur, cette politique salariale a été validée en instance et est conforme à
la réglementation.
2.2.1
Un
e diminution de l’intérim médical
Les
difficultés de recrutement des titulaires et la gestion de l’absentéisme expliquent la
structure d’emploi de l’établissement qui est contraint d’avoir recours au recrutement de
personnels contractuels
37
ou à de l’intérim,
essentiellement pour le personnel médical, afin
d’assurer la continuité des soins.
Les établissements publics de santé (EPS) peuvent avoir recours à des personnels médicaux
pour des missions de travail temporaire, soit sous la forme de l’intérim médical, soit en ayant recours
à des pratici
ens contractuels. L’ensemble des prestations d’intérim et des contrats à durée
déterminée (CDD) conclus à compter du 3 avril 2023 sont soumis au contrôle du comptable public
dont les modalités sont définies par l’instruction interministérielle du 17 mars 2
023.
Après avoir sensiblement augmenté entre 2020 et 2022 (42 %), la masse salariale des
praticiens non permanents (intérimaires et contractuels) a fortement baissé en 2023, passant
ainsi de près de 1,2 M€ à 0,54 M€. Les deux pôles pour lesquels
le recour
s à l’intérim
médical
était fréquent sur la période de 2019 à 2023 sont le pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire
et le pôle de psychiatrie de l’enfant et adolescent (unité d’hospitalisation pour adolescents).
La baisse de la masse salariale des prati
ciens non permanents s’explique principalement
par une baisse de l’intérim médical
38
. Depuis l’adoption de la loi du 26
avril 2021 (dite loi
RIST), dont l’objectif est d’encadrer et contrôler le recours à l’intérim médical, les intérimaires
ne postulent qua
siment plus malgré les sollicitations par l’établissement
auprès des sociétés
d’intérim. Comme de nombreux hôpitaux, l’établissement privilégie
désormais le statut de
praticiens contractuels
39
.
37
Au sens
de l’article R. 6152
-338 du code de la santé publique.
38
Par exemple, du fait de la fermeture de 20 lits à
l’unité hospitalière spécialement aménagée
(UHSA).
39
La conclusion d’un contrat de gré à gré entre un hôpital et un praticien, sans intervention d’un
tiers, est fondée
sur l’article L.
6152-1-2° du code de la santé publique.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
37
Schéma n° 3 :
Le coût du personnel médical temporaire
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
2.2.2
Une rémunération encadrée et contrôlée par le comptable
Initiées par le plan « Ma santé 2022 » et les plans du Ségur de la santé de juillet 2020,
les dernières évolutions statutaires se sont traduites
par la création d’un statut unique de
praticien contractuel, constitué de quatre motifs de recrutement assortis d’un temps de travail
variable selon ces motifs et d’une rémunération encadrée
40
.
Les émoluments des praticiens contractuels sont fixés par
l’annexe III de l’arrêté du
8 juillet 2022 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de
santé. La rémunération des praticiens cont
ractuels n’est pas fixée par une grille à échelons, avec
un avancement à l’ancienneté. Elle est encadrée par un plancher et un plafond de rémunération
et peut être librement négociée entre le praticien et l’employeur.
Pour les motifs 1 et 4, les émoluments sont encadrés avec un plafond de 70 111,16
€
brut par an, hors primes et indemnités (montant ramené à 71
162,83 € à compter du
1
er
juillet 2023).
40
À cela s’ajoute un étoffement de leur protection sociale grâce au décret n° 2017
-161 du 9 février 2017, qui
permet aux praticiens contractuels, en contrat à durée déterminée ou indéterminée, de bénéficier des garanties
de base de la sécurité sociale.
826 737 €
966 936 €
957 137 €
1177 471 €
537 962 €
45 041 €
-
€
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
1000 000 €
1200 000 €
1400 000 €
2019
2020
2021
2022
2023
Contrtas gré à gré (compte 64231)
Intérim et mise en relation par agence (compte 62113)
TOTAL
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
La rémunération des praticiens contractuels
Selon
l’article R. 6152
-355
du code de la santé publique, la rémunération des praticiens contractuels
comprend :
- des émoluments mensuels ; ces émoluments varient selon les motifs de recrutement et sont fixés par
arrêté ministériel ; p
our les praticiens contractuels recrutés au titre du 2° de l’article R. 6152
-338 du
CSP, les émoluments peuvent comprendre une part variable subordonnée à la réalisation des
engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat, dont les modalités sont fixées par arrêté
conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre du budget ;
- l
e cas échéant, des primes et indemnités dont la liste est fixée à l’article D. 6152
-356 du CSP.
À compter de l’entrée en vigueur du
décret n° 2022-135 du 5 février 2022
relatif aux nouvelles règles
applicables aux praticiens contractuels, soit le
7 février 2022, l’article R. 6152
-338 du code de la santé
publique (CSP) prévoit quatre motifs de recrutement
:
1. p
our assurer le remplacement d’un praticien lors d’une absence ou en cas d’accroissement temporaire
d’activité ;
2. en cas de difficultés par
ticulières de recrutement ou d’exercice pour une activité nécessaire à l’offre
de soin sur le territoire (…)
;
3. d
ans l’attente de l’inscription du praticien sur la liste d’aptitude au concours national de praticien
hospitalier des établissements publics de santé ;
4. p
our compléter l’offre de soins de l’établissement avec le concours de la médecine de ville et des
établissements de santé privés d’intérêt collectif et privés mentionnés à l’article L. 6111
-1, concourant
au développement des coopérations ville-hôpital et des exercices mixtes.
Concernant le contrôle de la rémunération, un contrôle
a priori
du respect du
plafonnement des seuls émoluments des contrats conclus à partir du 3 avril 2023 (limitation
conforme aux directives nationales) a été mis en place par le comptable public. Les services de
la trésorerie ont convenu
avec l’ordonnateur de l’EPSM
la procédure de vérification des
contrats des praticiens contractuels. Dans le cadre de cette procédure
a priori
, la trésorerie
demande à l'ordonnateur de transmettre mensuellement (au plus tard le 20 du mois), un état
signé listant les praticiens recrutés en contrat de gré à gré (praticiens contractuels, en CDD,
remplacement, quelle que soit la durée) et par agence d'intérim. Cet état doit être accompagné
des pièces justificatives suivantes (contrat de travail, tableau de service, contrat de temps de
travail additionnel le cas échéant). En l'absence de praticiens concernés, un état néant signé est
néanmoins demandé.
D’après les services de la trésorerie, le
contrôle s’avère probant. Depuis la mise en place
du contrôle (avril 2023), l'établissement transmets les pièces nécessaires. Le nombre de
praticiens concernés s’avère relativement faible (entre
un et six praticiens chaque mois voire
aucun contrat). Le co
mptable public déclare qu’aucun dépassement n'a été constaté sur les
contrôles réalisés depuis avril 2023. Toutefois, selon le comptable, certaines transmissions
tardives des documents demandés n'ont pas permis de réaliser le contrôle avant la mise en
paiement de la paie
41
.
41
Cf. réponse du comptable public du 24 décembre 2024.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
39
2.2.3
Le recours à des praticiens avec un contrat de motif 1
Pour les praticiens recrutés sur un contrat de motif 1,
pour assurer le remplacement d’un
praticien lors d’une absence ou en cas d’accroissement temporaire d’activité,
le plafond annuel
de rémunération est fixé à 70
111,16 € brut par an, hors primes et indemnités
42
. Certains contrats
conclus par l’EPSM
ne précisent pas le fondement juridique du recours au praticien contractuel,
mais en définissent l'objet, à savoir le remplacement de praticiens, ce qui
supposerait qu’ils
aient été recrutés au titre du premier motif de
l’article R.
6152-338 du code de la santé publique.
Selon l’ordonnateur, les deux praticiens mentionnés dans le tableau n°12 ont été
recrutés au titre du motif 2, lequel permet des rémunérations supérieures en raison de la
reconnaissance de difficultés particulières de recrutement dans certaines disciplines. Il précise
en outre que ces praticiens intervenaient dans le cadre de missions ponctuelles, de type intérim,
et que le c
hoix du motif 2 s’est justifié par la volonté de l’établissement d’éviter le recours aux
sociétés d’intérim, dont les coûts devenaient « exorbitants ».
Si le recours au motif 2 est effectivement prévu pour faire face à des difficultés de
recrutement, encore faut-il que ce fondement soit clairement mentionné dans les contrats.
L’absence de mention explicite dans certains d’entre eux peut constituer un manque de sécurité
juridique et laisser place à une interprétation a posteriori du fondement applicable.
Tableau n° 3 :
La rémunération de praticiens contractuels (motif 1)
Nom
Mois/année
Taux
Traitement de base
mensuel (brut)
Frais de déplacement
Dr
1
sept. 2022
100 %
19 920 €
450,18
oct. 2022
100 %
18 783 €
450,18
nov. 2022
100 %
20 326 €
450,18
déc. 2022
100 %
21 285 €
450,18
Total 2022
80
314 €
Dr 2
juill. 2022
(1/2 mois)
100 %
10
747 €
août 2022
100 %
20
227 €
sept. 2022
100 %
19
348 €
oct. 2022
100 %
19
363 €
nov. 2022
100 %
15
513 €
déc. 2022
100 %
21
285 €
Total 2022
106
483 €
Source : bulletins de paie et contrats de travail
Conclus pour des périodes de courte durée, certains contrats ne respectent pas le plafond
annuel réglementaire (
70 111,16 €
). Il en va ainsi des contrats de deux praticiens pour l'année
2022.
42
Ce plafond a été revu au 1
er
juillet 2023 : 71
162,83 €.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
2.2.4
Le recours à des praticiens avec un contrat de motif 2
La chambre a examiné les conditions de recrutement et de rémunération de cette
catégorie de praticiens contractuels.
Un recrutement sur un contrat de motif 2 suppose d’abord qu’il e
xiste des difficultés
particulières de recrutement ou d’exercice des praticiens, pour une activité nécessaire au
maintien d’une offre de soins sur un territoire donné. Le recours à ce type de contrat fait l’objet
d’un encadrement spécifique. Ainsi, le nomb
re maximal, la nature et les spécialités des emplois
de médecin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent être pourvus dans un établissement
public de santé par ces contrats sont fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
(CPOM) mentionné à l'article L. 6114-1 du CSP
43
.
En effet, il appartient au directeur de l’agence régionale de santé de caractériser les
situations, dans le ressort territorial de l’agence, de recours à ces contrats en fonction de la
réalité de l’offre de soins et du diagnost
ic territorial établi. La spécialité considérée, la
démographie médicale, la nécessité d’assurer une permanence des soins, le bassin de
population, sont autant d’éléments qui permettent de caractériser ces situations.
Or, le CPOM conclu pour les années 2019-2023 ne comporte pas de clauses relatives
aux modalités de recours à l’emploi contractuel pour le motif
2. En 2025
, l’ARS a précisé que
la mise en conformité des CPOM sur le nombre maximal des contractuels mentionné au 2° de
l'article R. 6152-338 sera engagée lors de la nouvelle campagne des CPOM.
Dans l'attente d'une régularisation ultérieure du CPOM par avenant, et afin de ne pas
retarder indéfiniment un recrutement, un simple accord écrit de l'ARS autorisant ce dernier peut
être envisagé en l'absence d'inscription de ces éléments au CPOM. Cet accord n'exige pas de
formalisme particulier, mais il doit obligatoirement être rédigé. L’EPSM n’a pas justifié
l’obtention de cet accord de l'ARS, cette dernière n’ayant pas engagé de campagne de mise à
jour des CPOM ni mis en place de dispositif transitoire formel pour autoriser le recours au
motif 2.
Concernant la rémunération de ces praticiens, elle est relativement attractive puisque
les textes fixent un plafond de rémunération à 119
130 € bruts par a
n, incluant une part variable
dont les modalités sont définies par
l’arrêté du 5 février 2022.
L’examen des fiches de paie des
praticiens concernés montre que les plafonds réglementaires sont bien respectés.
43
Et l’article R. 6152
-340 du CSP.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
41
Tableau n° 4 :
La rémunération des praticiens contractuels (motif 2)
Médecin
Statut
Échelon
Année
Taux
Traitement de
base en
€
(brut)
maj.
Trait.
Base
Rém. Part
variable
Cumul
trait. base
et part
variable
ramené à
100 %
Total
ramené
sur
12 mois
Dr 3
Contractuel
(motif 2)
4
e
2022
60 %
36 581
1 059
8 408
76 746
76 746
Dr 3
Contractuel
(motif 2)
pas
d'échelon
2023
60 %
39 645
7 272
78 195
78 195
Dr 4
Contractuel
(motif 2)
4
e
2022
100 %
59 844
2 206
7 303
69 352
69 352
Dr 4
Contractuel
(motif 2)
pas
d'échelon
2023
100 %
66 075
24 120
90 195
90 195
Source : bulletins de paie
2.2.5
Des rémunérations plus favorables pour certains contractuels
Parmi les praticiens recrutés sur un contrat de motif
1, certains bénéficient d’une
rémunération mensuelle qui avoisine les 20 000
€
bruts par mois. Leur fiche de paie mentionne
qu’il s’agit d’un traitement global mensuel de base
sans préciser
s’ils sont tenus de réaliser des
gardes pouvant justifier, le cas échéant, un tel niveau de rémunération.
Tableau n° 5 :
La rémunération de praticiens contractuels (motif 1)
Mois
Dr 1
Traitement de base
mensuel (brut)
Dr 1
Frais déplacement
Dr 2
Traitement de
base mensuel
(brut)
Dr 5
Traitement de
base mensuel
(brut)
Dr 6
Traitement de base
mensuel (brut)
juillet 2022
-
-
10 747,73
(1/2 mois)
-
20 299
août 2022
-
-
20 227
-
10 151
septembre 2022
19 920
450,18
19 348
-
18 386
octobre 2022
18 783
450,18
19 363
-
19 345
novembre 2022
20 326
450,18
15 513
18 157
-
décembre 2022
21 285,02
450,18
21 285
19 961
-
janvier 2023
21 288
450,18
16 521
9 981
-
février 2023
19 412
400,16
19 412
18 209
-
mars 2023
22 299
497,33
22 299
-
-
Source : bulletins de paie et contrats de travail
Ce constat semble contredire la volonté affichée par l’établissement d’instaurer un
principe de parité de rémunération entre les praticiens titulaires et contractuels. En ce sens,
l’EPSM
met en avant la réflexion conduite au sein du directoire lors de ses séances des 19 mai,
6 juillet
et 15 décembre 2022 même si l’examen des procès
-verbaux de ces séances ne permet
pas d’affirmer de manière formelle que l’établissement a instauré un tel principe de parité. Le
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
travail du directoire se limite à préciser la trajectoire de carrière des contractuels au regard des
réformes réglementaires et les engagements conditionnant l’accès à la part va
riable.
Outre le risque d’iniquité, la coexistence, au sein d’une même équipe médicale, de
praticiens aux situations comparables en termes de missions et d’expérience mais qui n’ont ni le
même statut ni la même rémunération, peut être à l’origine de tensio
ns entre les professionnels.
En revanche, pour les praticiens recrutés sur un contrat de motif 2, le niveau de
rémunération des contractuels est proche de celui des titulaires.
Tableau n° 6 :
Les émoluments de praticiens (motif 2)
PRATICIENS HOSPITALIERS CONTRACTUELS
PH titulaires
Médecin
Statut
Échelon
Année
Taux
Cumul trait.
base et part
variable ramené
à 100 %
Émoluments
au 01/07/2022
(arrêté du
08/07/2022)
Échelon de
comparaison
Dr 3
Contractuel
(motif 2)
4
e
2022
60 %
76 746
65 583
4
e
échelon
Dr 3
Contractuel
(motif 2)
pas
d'échelon
sur bulletin
de paie
2023
60 %
78 195
78 470
8
e
échelon
Dr 4
Contractuel
(motif 2)
4
e
2022
100 %
69 352
65 583
4
e
échelon
Dr 4
Contractuel
(motif 2)
pas
d'échelon
sur bulletin
de paie
2023
100 %
90 195
89 121
9
e
échelon
Dr 7
Clinicien
hospitalier
10
e
2022
100 %
147 700
93 160
10
e
échelon
Dr 7
Clinicien
hospitalier
10
e
2023
100 %
154 867
93 160
10
e
échelon
Dr 8
Clinicien
hospitalier
11
e
2022
80 %
151 115
98 335
11
e
échelon
Source : bulletins de paie
Enfin, jusqu’en 2024, l’EPSM a continué d’employer des médecins sous le statut de
« cliniciens hospitaliers »
44
, tel qu’indiqué sur leurs bulletins de paie. Toutefois, l’ordonnance
n° 2021-292 du 17 mars 2021 a abrogé ce statut à compter du 1
er
janvier 2022. L’ordonnateur
précise que ces praticiens, recrutés avant l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation,
étaient autorisés à mener leur contrat jusqu’à son terme. Depuis le début de l’année 2025,
l’établissement ne recrute plus de prati
ciens sous ce statut.
44
La loi
portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
(HPST) du 21 juillet 2009
avait créé ce contrat de recrutement sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus dans
les établissements publics de santé.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
43
2.3
Une gestion patrimoniale à mieux piloter
2.3.1
L’implication dans le développement durable
L’établissement a initié de longue date une démarche dans le domaine du
développement durable sur la base d’un diagnostic initial et de diagnostics r
éguliers ciblés sur
des domaines spécifiques. La démarche est portée au niveau du GHT par un comité de pilotage
doté de l’expertise d’un conseiller en transition énergétique et écologique. Un plan d’action
spécifique est déployé au niveau de l’établissemen
t. Portant sur de très nombreux domaines
(énergie, recyclage et valorisation des déchets, limitation des consommations, développement
du photovoltaïque, promotion de la mobilité douce, forfait mobilité, construction d’une station
phytosanitaire...), il vise à impliquer largement les professionnels et les patients dans la
démarche.
De plus
, l’établissement a développé un partenariat avec un site de co
-voiturage pour
les trajets domicile-
travail et mis en œuvre des mesures financières d’encouragement aux
mobilités durables (transports
collectifs, vélos) prises en charge par l’employeur
45
. Il met
également à disposition des vélos électriques pour les trajets domicile-travail de certains agents.
L’EPSM a également pris d’autres
initiatives visant à réduire l’imp
act environnemental
et à améliorer la qualité de vie au travail comme la lutte contre le gaspillage alimentaire,
l’organisation des moments conviviaux au self, la mise en place d’un système alternatif à la
fourniture de bouteilles d’eau, la compagne de com
munication sur les gestes éco-responsables
et, enfin, le reconditionnement des ordinateurs obsolètes. Le recensement des actions afférentes
au développement durable a été réalisé par l’établissement avec
des indicateurs de résultats
associés.
2.3.2
Un effort d’
investissement fluctuant sur la période lié au calendrier de
certains chantiers immobiliers
Le niveau des dépenses
d’équipement est fluctuant sur la période.
Il progresse
sensiblement entre 2019 et 2022 (84
%) avant de diminuer en 2023. Cette baisse s’expl
ique par
l’achèvement de plusieurs projets structurants initiés entre 2019 et 2022
comme
l’extension de
l’unité d’hospitalisation à temps partiel pour les adolescents, la construction du centre d’accueil
et de crise, la finalisation du centre de psychothérapie et de réhabilitation interdisciplinaire en
santé mentale du Loiret.
45
Comme le forfait mobilités durables, la prise en charge partielle du prix des titres d’abonnemen
t correspondant
aux déplacements effectués par les agents publics entre leur résidence habituelle et leur lieu de travail à 75 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Tableau n° 7 :
L’évolution des dépenses d’équipements (réelles) –
budget consolidé
en M€
2019
2020
2021
2022
2023
Évolution
2023/2019
Évolution
2023/2019
- Dépenses d'équipement réelles
(y compris travaux en régie)
4,81
4,30
5,76
8,84
4,04
-16 %
-0,77
Dont immobilisations incorporelles
0,06
0,06
0,08
0,11
0,15
168 %
0,10
Dont terrains, constructions et
agencements
1,41
0,49
0,19
0,15
0,98
-30 %
-0,42
Dont autres immobilisations
corporelles
0,68
1,02
0,49
0,86
0,74
9 %
0,06
Dont immobilisations en cours
2,67
2,72
4,99
7,73
2,16
-19 %
-0,51
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
comptes financiers de l’EPSM
D
’un niveau moyen de
7,19 % sur la période 2019 à 2023
, l’effort d’investissement
réalisé par
l’EPSM
demeure supérieur à 3 % des produits, niveau considéré comme le seuil
d’investissement courant incompressible
46
. Toutefois, il
s’agit de l’ensemble
des dépenses
d’équipement de l’établissement
car la quote-part
de l’investissement courant n’a pas pu être
déterminée.
Tableau n° 8 :
L’effort d’investissement
en M€
2019
2020
2021
2022
2023
Dépenses d'équipement réelles (y
compris travaux en régie)
4,81
4,30
5,76
8,84
4,04
Produits courants de fonctionnement
69,69
70,39
76,30
81,65
88,18
Dépenses d'équipement réelles/Produits
courants
6,90 %
6,10 %
7,54 %
10,83 %
4,58 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
L
e patrimoine de l’EPSM est composé d’un site principal situé à Fleury
-Les-Aubrais
(80 bâtiments, 50 000m² bâtis) et d’une quarantaine de structures
extrahospitalières réparties
sur le territoire du Loiret (environ 60 bâtiments représentants 13 000 m² bâtis
). L’état du
patrimoine est globalement vieillissant et implique une nécessaire adéquation aux besoins
d’usage
47
.
L’établissement a effectué des investissements d’entretien ou de mise en conformité de
certains locaux comme la réhabilitation de l’ensemble des chambres d’isolement des unités
intra
(0,42 M€), le remplacement des menuiseries (0,65 M€), la rénovation des sous
-stations de
chauffage (0,6 M€) et des travaux de sécurisation du site avec la création d’un poste de garde
en 2019 (0,67 M€).
46
Cf.
Évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier
, Tome1, volume 1, mars 2013.
Instruction interministérielle du 4 mars 2016.
47
Cf. Note relative au schéma directeur immobilier.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
45
L'établissement s'engage activement dans la recherche de financements pour son
fonctionnement et ses investissements, afin de compenser le manque de marge brute et contenir
l'endettement. Entre 2019 et 2024, l’établissement a perçu en moyenne 0,64 M€ par an pour le
financement de ses équipements (cf. annexe n° 6, tableau n° 30).
2.3.3
Un programme d’investissement
soutenu
Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2025-2029 recense les projets
d’investissement en cours ou à venir pour un montant de 28 M€. Pour la périod
e 2025 à 2029,
le financement du
programme d’investissement est assuré par la CAF brute, les emprunts
(5,5
M€ en 2026 et
1,5
M€ en 2027), les dotations et subventions, les autres ressources et la
mobilisation du fonds de roulement.
En 2024, l’ARS a approuv
é le PGFP en soulignant
cependant que le fonds de roulement était fortement sollicité.
Tableau n° 9 :
Le financement des immobilisations dans le PGFP 2025 à 2029
en M€
2025
2026
2027
2028
2029
Remboursement des dettes financières
0,98
1,23
1,36
1,08
1,08
Immobilisations
9,69
9,29
4,79
3,25
1,02
Sous-total des emplois
10,68
10,51
6,15
4,33
2,10
CAF brute
2,54
2,89
3,28
3,96
4,51
Emprunts
0,00
6,50
1,50
0,00
0,00
Dotations et subventions
0,59
1,23
1,13
0,74
0,00
Autres ressources
0,94
0,12
0,12
0,32
0,37
Sous-total des ressources
4,07
10,74
6,03
5,02
4,88
Apport ou prélèvement fonds de
roulement
-6,61
0,23
-0,12
0,69
2,78
Source : PGFP 2025-2029
Le programme d’investissement intègre un effet de
rattrapage lié au relatif sous-
investissement des années précédentes. Il comporte plusieurs opérations lourdes dont certains
ont déjà été lancées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Tableau n° 10 :
Les opérations lourdes d’investissement
Nature de l’opération
Caractéristiques
Coût
Construction d’une nouvelle pharmacie à usage intérieure
Superficie de 477 m² ouverte en 2022
2,09 M€
Acquisition et réhabilitation d’un bâtiment pour regrouper les
activités de la réhabilitation psychosociale
Superficie de 595 m²
3,50 M€
Nouveau centre médico psychologique à Meung-sur-Loire
Superficie de 412 m² en 2026
2,16 M€
Construction d’un
CMP pour enfants et d’un hôpital de jour pour
enfants à Saran
Regroupement de trois CMP
5,7 M€
Relocalisation et réhabilitation de huit appartements
thérapeutiques
Surface de 718 m² prévues en 2025
0,9 M€
Construction d’un centre psychiatrique d’accueil d’urgence et
d’un centre d’accueil et de crise
Superficie de 990 m²
4,64 M€
Travaux d’extension de l’unité d’hospitalisation des enfants et
des adolescents
Superficie de 855 m²
3,09
M€
Source : Note relative au schéma directeur immobilier
La reconstruction et la rénovation de certains bâtiments témoignent de la volonté de
l’établissement de disposer de biens i
mmobiliers adaptés aux soins. Toutefois, au vu de son
engagement dans un programme
d’investissements
soutenu
, l’établissement
devra veiller à la
soutenabilité de son financement en fonction de ses capacités financières réelles.
En outre, ce programme d’investissement comprenant des opérations majeures ne doit
pas se faire au détriment de l’investissement courant. En effet, le taux d’investissement c
ourant
prévu par ce plan est inférieur au seuil recommandé (1,4 % en moyenne contre 3 %
recommandés
48
).
Tableau n° 11 :
Projection des immobilisations (PGFP 2024 à 2028)
en M€
2025
2026
2027
2028
2029
Immobilisations dont :
9,69
9,29€
4,79
3,25
1,02
-
Opérations majeures
7,86€
7,61
3,40
2,23
-
Opérations courantes
1,84€
1,68
1,38
1,02
1,02
Opérations courantes/Produits courants
1,96 %
1,75 %
1,42 %
1,04 %
1,03 %
Source : PGFP 2025-2029
S’agissant des équipements, leur taux de vétusté demeure relativement élevé et dégra
dé
sur la période sous revue. En raison de la faiblesse des investissements courants, le taux de
vétusté de l’hôpital, qui rapporte la valeur amortie des immobilisations à leur valeur brute,
risque de continuer à se dégrader.
48
Cf.
Évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier
, Tome1, volume 1, mars 2013.
Instruction interministérielle du 4 mars 2016.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
47
2.3.4
Une stratégie immobilière et patrimoniale à renforcer
L’EPSM a été créé en 1913, avec pour objectif d’œuvrer à l’abandon de la conception
asilaire de la psychiatrie, à la restauration de la dignité des malades et à l’ouverture de l’hôpital
vers la ville. Situé dans un cadre boisé de 40 hectares, à Fleury-les-Aubrais, à cinq kilomètres
d’Orléans, il a été conçu avec l’idée de donner le plus de liberté possible aux 1
040 patients
qu’il pouvait accueillir au sein d’un village, totalement autonome, de 80 bâtisses.
L’EPSM dispose d’un patrimoine immobilier important, qui s’est étendu au gré du
développement de ses activités en ambulatoire. Sur le site principal, la structure immobilière se
présente sous la forme
d’une
organisation de type pavillonnaire pour ses unités
d’hospitalisation. Si l
e cadre de vie des patients reste
aujourd’hui agréable, ces bâtiments
constituent une charge importante pour l’établissement, de nombreux locaux
étant abandonnés
à défaut de restaurations qui seraient trop coûteuses
49
. Pour cette raison, l’établissement
s’e
st
engagé dans une gestion active de son patrimoine qui se traduit par des cessions et des
destructions de certains bâtiments.
S’agissant des équipements, leur taux de vétusté
50
demeure relativement élevé et
dégradé sur la période sous revue.
Tableau n° 12 :
Taux de vétusté des équipements
2019
2020
2021
2022
2023
Taux
77,12 %
76,76 %
79,31 %
80,07 %
81,04 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Le taux de renouvellement des immobilisations permet de traduire le rythme des
investisse
ments de l’hôpital (et correspond aux investissements de renouvellement, tant en
travaux qu’en équipements). Pour l’EPSM, ce ratio est en baisse.
Un ratio proche de 5 % au
début de la période signifiait le renouvellement des constructions en 20 ans, le ratio de 3,6 %
en 2023 montre que le temps nécessaire au renouvellement est passé à environ 27 ans.
49
Cf. rapport du Contrôleur général des lieux de privation des libertés (CGLPL).
50
Cet indicateur prend en compte les comptes 215 (installations techniques, matériel) et les comptes 218 (autres
immobilisations corporelles).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Graphique n° 7 :
Ratio de renouvellement des immobilisations
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Les 40 hectares détenus par l’étab
lissement nécessitent encore une charge
d’exploitation forestière (entretien, coupe et vente du bois). Le site permet d’offrir des espaces
tels qu’une salle de sport, une crèche pour les enfants du personnel, une maison des usagers
,
treize logements pour le personnel et un internat doté de quatre chambres.
L’établissement ne s’est pas encore doté d’un schéma directeur immobilier même s’il
a engagé une démarche en ce sens avec l’aide d’un cabinet conseil. La stratégie immobilière de
l’EPSM repose sur plusie
urs axes, notamment des opérations de constructions nouvelles ou de
réhabilitations, un recours accru à la location plutôt qu’à l’achat, la cession de bâtiments
inadaptés et, enfin, la destruction sur le site principal de bâtiments inoccupés ou inadaptés
51
.
La chambre pourrait relever toutefois que l’établissement gagnerait à formaliser un
schéma directeur de l’immobilier,
dressant un état des lieux du parc immobilier et définissant
une stratégie immobilière, déclinée dans le plan global de financement pluriannuel.
Recommandation n° 4.
: Doter l’établissement d’un schéma directeur immobilier, afin
de dresser un état des lieux de son parc immobilier et de définir une stratégie
d’optimisation de son patrimoine.
2.3.5
Le regroupement et les relocalisations de certaines activités
L’EPSM a
procédé au regroupement géographique des activités de réhabilitation
psychosociale et des thérapies spécifiques
52
afin de développer des activités jusqu’alors limitées
51
Cf. note relative au schéma directeur immobilier et état des réalisations à ce jour.
52
Notamment PRISM 45 : psychiatrie et réhabilitation interdisciplinaire en santé mentale.
5,21%
4,54%
5,36%
7,72%
3,62%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
2019
2020
2021
2022
2023
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
49
à certains CMP et secteurs avec une inégalité d’accès aux soins de la population
53
. Ce
re
groupement aurait permis de développer ces offres alors fragmentées et n’ayant pas la taille
critique, et en les étoffant au travers des appels à projet pilotés par l’ARS.
Le projet médical d’établissement prévoit de regrouper les activités de trois CMP de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent sur la commune de Saran afin de mutualiser les
compétences, d’optimiser le temps médical et de remédier à la vétusté de certains locaux. De
même, il est prévu
de regrouper le CMP d’addictologie et le dispositif d’intervention mobile en
addictologie pour une plus grande cohérence de l’organisation du parcours et de l’organisation
des compétences en ambulatoire.
La construction d’un nouveau CMP situé à Meung
-sur-Loire va accueillir des activités
du pôle de psychiatr
ie de l’adulte et du pôle de soins spécifiques et ainsi mutualiser des locaux
entre ces deux pôles. Ce projet vise à développer un modèle d’organisation adapté au CMP en
milieu rural ou semi-rural.
Concernant la réorganisation des locaux, il est prévu une relocalisation du Centre
psychiatrique d’accueil d’urgence
(CPAU)
54
et du bureau des entrées dans des locaux adaptés
à l’accueil et à la prise en charge des patients,
à proximité
d’un centre d’accueil et de crise
(CAC). De même, la relocalisation du centre de jour pour adultes autistes dans un nouvel espace
fonctionnel devrait permettre d’optimiser la coordination d’équipe et d’adapter les locaux aux
spécificités de ce public. En outre, l’établissement envisage la mise à disposition de nouveaux
locaux situés en centre-
ville pour répondre au développement de l’activité psycho
-traumatisme
du pôle de soins spécifiques.
Enfin, l’établissement a réalisé des travaux d’extension de l’unité
d’hospitalisation des enfants et des adolescents, d’une superficie de 855 m²,
afin de doubler la
capacité d’accueil
(3,09
M€).
_____________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La gestion des ressources internes de l’établissement est notamment marquée par des
tensions sur le recrutement des personnels principalement médicaux. Pour enrayer la
diminution des effectifs médicaux, l
’établissement a mis en œuvre un plan de fidélisation et
d’attractivité médicale. Les conditions de rémunération de certains praticiens contractuels
sont plus favorables que celles des médecins titulaires.
Si l’établissement a bie
n adopté des lignes directrices de gestion, elles ne concernent
cependant que le personnel non médical alors même que, les médecins, en tant que
professionnels de santé, sont impliqués dans la gestion clinique, le suivi des patients, la mise
en œuvre de bo
nnes pratiques médicales
et la performance globale de l’hôpital
.
Concernant la gestion du personnel non médical, l’établissement ne s’est pas
doté
d’un règlement intérieur unique et exhaustif relatif à la gestion du temps de travail des
personnels non médi
caux et consultable par l’ensemble des personnels.
Les heures
53
Ce bâtiment est prévu pour
regrouper les activités de la réhabilitation psychosociale d’une superficie
de 595
m² (3,5 M€). Ce projet répond à l’objectif stratégique du PTSM «
favoriser le rétablissement en faisant de
l’usager un acteur de ses soins et par une prise en charge globale visant à l’insertion et l’inclusion sociale ».
54
Construction d’un centre psychiatrique d’accueil d’urgence et d’un centre d’accueil et de crise d’une superficie
de 990 m² (4,64 M€).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
supplémentaires sont bien contrôlées grâce à différents outils mis place en interne. Toutefois,
aucun système d’enregistrement automatique du temps de travail n’est déployé.
Enfin, l’établissement ne s’est pas encore doté d’un schéma directeur immobilier
dressant un état des lieux du parc immobilier et définissant une stratégie immobilière,
déclinée dans le plan global de financement pluriannuel.
3
UN REDRESSEMENT DE LA SITUATION FINANCIÈRE EN
PARTIE LIÉ À LA RÉFORME DU FINANCEMENT
L’établissement n’est pas soumis à l’obligation de certification des comptes prévue par
l’article D. 6145
-61-7 du CSP, le total des produits du compte de résultat principal, constaté
lors de l’approbation de chaque compte financier, étant inférieur à 100 millions d’euros.
Comme tout
établissement public de santé, il relève de l’instruction budgétaire et comptable
M21, de même que le budget annexe qui lui est rattaché.
Après plusieurs exercices en déficit, l’établissement
a renoué avec les excédents en
2023. Le redressement de la situation financière semble se confirmer en 2024 malgré une forte
progression de la masse salariale et un programme d’investissement soutenu
.
3.1
L’organisation
budgétaire et comptable
3.1.1
La structure bud
gétaire et financière de l’établissement
La structure budgétaire de l
’EPSM
se compose d’
un compte de résultat principal (CRP)
et
d’
un compte de résultat annexe
55
(CRA) relatif à l’activité d’hébergement temporaire. Le
budget principal (lettre H) comprend 99
,4 % (88,2 M€) des charges de l’établissement, tous
budgets confondus.
L’EPSM participe à des projets relevant à la fois des secteurs sanitaire et médico
-social.
La partie sanitaire relève de l’établissement, tandis que la partie médico
-sociale est assurée par
des acteurs associatifs.
S’agissant de l’activité
d’exploitation forestière
, ce budget annexe a été clôturé en 1999
à la demande du trésorier, en raison du faible volume des opérations à y retracer. Les écritures
étaient essentiellement composées de dépenses, les seules recettes significatives étant la vente
55
Budget annexe codifié P0 relatif à l’hébergement temporaire (
Autres activités relevant de la loi sociale du
30 juin 1975).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
51
de bois (ponctuelle)
56
et de grumes (tous les trois ans). Depuis cette fermeture, l’activité de
gestion forestière est retracée au sein du budget principal (H).
Ainsi, l’établissement n’a qu’un seul budget annexe dédié à l’activité relevant du champ
médico-
social au titre de l’article L.
312-
1 du code de l’action sociale et des familles. Il
s’agit
des équipes mobiles de psychiatrie de la personne âgée dont le financement est hérité du forfait
soins
de l’ancien E
hpad fermé en 2019. La totalité de la dépense du budget annexe (483
525 €)
correspond au remboursement d’une quote
-part des charges du personnel au budget principal.
3.1.2
L’organisation du circuit financier et comptable
La direction des ressources financières et numériques organisée en plusieurs services
(finances,
contrôle de gestion, système d’information et département d’information médicale)
comprend un directeur, un adjoint, vingt et un agents
57
et 10 % ETPR du médecin DIM mis à
disposition par
le CHRU d’Orléans.
Le délai global de paiement, fixé à 50 jours pour les établissements de santé
58
, est
respecté par l
’EPSM
. Le délai moyen est de 28 jours sur la période 2021 à 2023.
Pour chaque exercice de la période sous revue, l’état prévisionnel des recettes et des
dépenses (EPRD) et le plan global de financement pluriannuel (PGFP) ont été approuvés par
l’ARS, à l’exception du PGFP 2023 compte tenu de l’augmentation du déficit projeté.
S’agissant de la bonne
information des instances de gouvernance, les comptes
financiers présentés au conseil de surveillance après la clôture de chaque exercice sont bien
accompagnés des rapports financiers
prévus à l’article R. 6145
-44 du code de la santé publique.
3.1.3
Le redéploiement des crédits affectés à la gériatrie
En accord avec l’ARS et le conseil départemental, l’EPSM a procédé à la fermeture de
l’Ehpad rattaché à l’établissement en 2019, en raison de la vétusté et de l’inadaptation des
locaux. Une partie des crédits affectés à cette activité gériatrique a pu être redéployée vers
d’autres activités.
A
insi, l’EPSM a négocié le maintien d’une dotation sanitaire afin de repositionner son
offre de soins à destination du public âgé en développant des équipes mobiles de psychiatrie de
la personne âgée dans le cadre de l’enveloppe soins de l’ancien Ehpad. Cet
te équipe a
notamment vocation à se déplacer dans les Ehpad du département afin de renforcer les équipes,
intervenir auprès des résidents et favoriser leur maintien dans les institutions. Elle a également
pour mission d’intervenir à domicile afin de favoriser l’inclusion des bénéficiaires.
Selon
l’établissement
, ce dispositif ambulatoire, dédié au sujet âgé dans un contexte de vieillissement
de la population, est le plus ambitieux de la région.
56
En 2024, les recettes de vente de bois de chauf
fage s’élèvent à 2 700 €.
57
Cinq agents au service des finances, un agent au contrôle de gestion, neuf agents au service du système
d’information et six agents au département d’information médicale.
58
Article R. 2192-11 du code de la commande publique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Afin de compenser, au moins en partie, la perte de recettes consécutive à la fermeture
de l’Ehpad
,
l’EPSM s’est engagé dans une démarche active de développement de recettes liées
à la vente de repas et aux prestations de blanchisserie en direction de partenaires extérieurs
59
.
3.1.4
Une bonne fiabilité des prévisions budgétaires
Sur la période
, pour la section d’exploitation, l’examen de l’exécution budgétaire
montre que les réalisations sont proches des prévisions budgétaires tant pour les dépenses
(102 % en moyenne) que pour les produits (103 %). Néanmoins, les EPRD 2021 à 2024 ont été
élaborés avec un déficit prévisionnel qui
ne cesse d’augmenter
(0,4 M€ en 2021, 0
,
8 M€ en
2023 et 1,2 M€ en 2024
60
).
Tableau n° 13 :
Prévisions budgétaires des charges
–
budget principal
en M€
EPRD
CF
2021
Évolution
2021
CRP/
EPRD
EPRD
CF
2022
Évolution
2022 CRP/
EPRD
EPRD
CF
2023
Évolution
2023 CRP/
EPRD
Titre 1 : Charges de
personnel
66,5
66,3
100 %
68,1
70,2
103 %
73,6
73,3
100 %
Titre 2 : Charges à
caractère médical
0,9
0,9
95 %
0,9
1,1
114 %
1,0
0,8
81 %
Titre 3 : Charges à
caractère hôtelier et
général
6,9
6,1
89 %
6,7
6,7
100 %
7,4
9,1
124 %
Titre 4 : Charges
d'amort., de
provisions et
dépréc., financ.,
excep.
4,0
4,9
124 %
4,4
5,4
122 %
4,9
6,0
122 %
Total des charges
78,3
78,3
100 %
80,2
83,4
104 %
86,9
89,2
103 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers de l’EPSM
Tableau n° 14 :
Prévisions budgétaires des produits
–
budget principal
en M€
EPRD
CF
2021
Évolution
2021 CRP/
EPRD
EPRD
CF
2022
Évolution
2022
CRP/
EPRD
EPRD
CF
2023
Évolution
2023
CRP/
EPRD
Titre 1 : Produits versés
par l'assurance maladie
71,4
71,8
101 %
72, 9
76,5
105 %
78,7
82,8
105 %
Titre 2 : Autres produits
de l'activité hospitalière
2,0
2,0
103 %
1,9
2,8
149 %
2,3
2,7
116 %
Titre 3 : Autres produits
4,5
3,8
83 %
4,8
3,7
78 %
5,1
4,2
81 %
TOTAL DES
PRODUITS
77,9
77,7
100 %
79,6
83,0
104 %
86,2
89,7
104 %
Résultat comptable
-0,4
-0,6
-0,6
-0,3
-0,8
0,5
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
59
Par exemple, ANRH EA Orléans, hôpital de jour Cheval Donné, foyer de vie Paul Cadot, Ehpad Paul Cabanis,
CHAM.
60
Cf.
EPRD de l’EPSM 2024.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
53
Dès l’année 2022, les recettes d’activités hospitalières sont sensiblement supérieures
aux
prévisions, en raison de l’impact favorable de la
réforme du tarif national journalier de
prestation (TNJP)
61
et d’une augmentation de la facturation de prestations de soins délivrées
aux patients étrangers.
Enfin, le dernier état de l'actif (2020), élaboré en complément du compte financier 2020,
ne présente aucune discordance avec les soldes des valeurs brutes des immobilisations inscrites
dans ce compte.
3.1.5
L
’absence de
comptabilité analytique
Il est rappelé qu’aux termes de l’article R. 6145
-7 du code de la santé publique, les
établissements publics de santé doivent tenir une comptabilité analytique pertinente pour le
pilotage interne et produire le retraitement comptable au plus tard le 31 mai de l’année suivant
l’exercice clos.
Retraitement comptable
L’ensemble des établissements publics et privés à but non lucratif sont tenus de s’inscrire dans la
démarche annuelle de « retraitement comptable ». Cette dernière consiste dans le renseignement des
données dans l’outil national et standardisé déployé par l’agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH) qui prévoit l’affectation de l’ensemble des charges de l’établissements vers
des sections d’analyse. Le retraitement comptable présente l’avantage de permettre les comparaisons
inter-établissements
sur l’ensemble du périmètre hospitalier (budget principal).
L’ordonnateur précise que les comptes de résultat d’exploitation analytique par pôle
(CRÉA) ne sont plus élaborés depuis l’exercice 2017. Il justifie cette situation par les
spécificités du financement des établissements de santé mentale, qui reposent essentiellement
sur des dotations et prochainement selon une approche populationnelle (modèle de financement
différent de la facturation à l’acte). Dans ce cadre, l’élaboration des CRÉA, qui demande
une
charge de travail importante pour le suivi et la répartition des charges indirectes entre pôles,
présente une utilité opérationnelle limitée. Par conséquent, le contrôle de gestion a été réorienté
vers le suivi et la gestion des dotations par activité, conformément aux exigences réglementaires
et aux priorités stratégiques de l’établissement.
Par conséquent, l’établissement n’est pas en mesure aujourd’hui de produire des coûts
complets par activité ni d’évaluer la performance économique et la contribut
ion de chacune des
activités à l’équilibre global de la structure. Sans compter que le conseil de surveillance doit
être rendu destinataire pour information des résultats de la comptabilité analytique. Ainsi, le
centre hospitalier ne tient pas de comptabilité analytique et ne peut donc produire des comptes
de résultats par pôle (appelés comptes de résultat d’exploitation analytique « CREA »), qui
constituent pourtant une obligation légale.
Dans ces conditions, la chambre rappelle à
l’établissement qu’il lui
appartient de mettre
en place les outils de pilotage interne nécessaires à la tenue d’une comptabilité analytique
61
La réforme consiste à remplacer les tarifs journaliers de prestations (TJP) propres à chaque établissement par
une nomenclature simplifiée et unifiée pour tous les établissements, fixée au niveau national via les tarifs
nationaux journaliers de prestations (TNJP).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
destinée à réaliser un suivi des coûts au plus
près des activités et permettant ainsi d’évaluer la
performance globale de l’établissement et
de présenter annuellement les résultats de la
comptabilité analytique au conseil de surveillance, conformément aux dispositions de l’article
R. 6145-7 du CSP.
3.1.6
Des retards dans l’intégration des immobilisations en cours
Le compte 23 « immobilisations en cours » a pour objet de faire apparaître la valeur des
immobilisations ni terminées, ni mises en service, à la fin de chaque exercice. Lorsque les
immobilisations sont terminées ou mises en service, le coût des immobilisations constatées au
c/ 23 est viré au c/ 20 (par une opération de crédit du compte 23 conjointe à un débit du compte
20) s’il s’agit d’immobilisations incorporelles ou au c/21 pour celles qui sont corporelles.
Le montant élevé du compte 23 sur la période examinée se traduit
par l’absence ou
une
faible intégration des travaux en immobilisations définitives au compte 21. Or, à la mise en
service du bien, la ventilation du compte 23 (dont le compte 238 retraçant les différents
acomptes versés aux fournisseurs) doit respecter scrupuleusement les subdivisions des comptes
213 et 215 en fonction de la nature des travaux réalisés et mis en service
62
.
Tableau n° 15 :
L’évolution des immobilisations en cours (compte 23)
en M€
2019
2020
2021
2022
2023
2024
(provisoire)
Comptes 23*
3,03
5,74
5,98
6,62
8,78
10,31
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
L’ordonnateur justifie l’importance du compte 23 (immobilisations en cours) par les
délais nécessaires à l’achèvement administratif et comptable des projets d’investissement qui
s’étendent s
ur plusieurs exercices.
Il met également en évidence l’allongement des délais pour
la levée des réserves à la suite de travaux, dont certains peuvent présenter des défauts.
Cependant, l'absence d'intégration régulière de ces immobilisations pourtant mises en
service entraîne une sous-évaluation de la charge d'amortissement annuelle et altère le calcul
du fonds de roulement. En conséquence, les comptes du centre hospitalier départemental ne
donnent pas une image fidèle de son patrimoine et de sa situation financière.
Il est nécessaire que l'établissement enregistre au compte 21 ses immobilisations dès
leur mise en service, moment auquel intervient le fait générateur. Cela garantie la fiabilité des
états financiers ainsi que le respect du principe de l'image fidèle des comptes.
62
DGOS et DGFP, Guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux, 3ème partie.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
55
3.1.7
Un décalage dans le calendrier de clôture budgétaire
Conformément à l’instruction budgétaire et comptable applicable aux établissements
publics de santé, la clôture budgétaire doit avoir lieu au plus tard au 31 janvier de l’année en
prenant compte la journée complémentaire. En revanche, la préparation et la validation des
comptes financiers peuvent s’étendre jusqu’au 30 juin de l’année suivante.
Cependant, la clôture budgétaire de l’EPSM est systématiquement retardée au
-delà du
31 janvie
r, parfois jusqu’en avril ou mai de l’année suivant l’exercice concerné, en raison de
l’attente de la notification de crédits de l’agence régionale de santé.
Consultée sur ce point, l’ARS a
indiqué que ce décalage permet de s’assurer que les
financements a
lloués sont bien rattachés à l’exercice concerné. Considérant que cette pratique
pouvait perturber la gestion budgétaire de l’établissement, l’ARS a souligné
également que
direction générale de la santé (DGS) aurait incité les établissements et les autorités de tutelle à
réajuster
le calendrier budgétaire sur l’année civile.
La chambre observe que cette pratique comptable porte atteinte au
principe d’annualité
budgétaire.
3.2
Une situation financière en voie de redressement
3.2.1
L’évolution comparée des produits et
des charges
Sur la période 2019-2023, les produits du budget principal ont globalement augmenté
de 26
%, passant de 71,3 M€ à 89,7 M€
. Dans le même temps, les charges ont connu une
évolution presque similaire (+ 25
%), et atteignent 89,2 M€ en fin de période.
Tableau n° 16 :
L’évolution des produits du budget principal (H) de 2019 à 2023
En
M€
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023
Évolution
2023/2019
Évolution
2023-2019
Titre 1 : Produits versés
par l'assurance maladie
64,3
67,3
71,8
76,5
82,8
29 %
18,5
Titre 2 : Autres produits de
l'activité hospitalière
1,8
1,8
2,0
2,8
2,7
49 %
0,9
Titre 3 : Autres produits
5,2
4,1
3,8
3,7
4,2
-20 %
-1,0
TOTAL DES PRODUITS
71,3
73,2
77,7
83,0
89,7
26 %
18,4
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Les produits versés par l’assurance maladie (titre
1) représentent 92 % des produits du
budget principal et ont progressé de 29 % sur la période observée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Graphique n° 8 :
La répartition des produits du budget H par titre en 2023
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le compte financier 2023
En tant que centre hospitalier spécialisé en santé mentale, la principale source de
financement
de l’établissement
sont les dotations de financement de la psychiatrie dont la
dotation annuelle de financement (DAF). Les dotations de financement de la psychiatrie ont
augmenté de 8,3 % entre 2019 et 2023 (+ 18,3 M
€), principalement en raison des dotations
versées au titre de la crise sanitaire et des mesures salariales dites du « Ségur de la santé » en
faveur des personnels
et de l’impact de la réforme du financement (développée plus loin)
.
Les autres produits de l
’activité hospitalière (titre 2)
sont également en augmentation
(+ 49 %).
Ce titre regroupe les produits des forfaits journaliers d’hospitalisation et des tickets
modérateurs payés par les malades, leurs complémentaires santé ou encore l’aide médicale
d’Ét
at pour les patients étrangers non assurés sociaux en France.
Cette évolution entre 2019 et 2023 est directement liée à l’application des
tarifs
nationaux journaliers de prestations (TNJP), déployés depuis 2022, qui sont plus favorables par
rapport aux anciens tarifs
actés par le chef d’établissement
(excepté l’hospitalisation complète
des mineurs).
Graphique n° 9 :
L’évolution des tarifs journaliers de prestations
Source : données
de l’établissement
92%
3%
5%
Titre 1 : Produits versés par
l'assurance maladie (dont DAF)
Titre 2 : Autres produits de
l'activité hospitalière
Titre 3 : Autres produits
0 €
200 €
400 €
600 €
800 €
1
000 €
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Hospitalisation complète de + de 18 ans
Hospitalisation partielle de + de 18 ans
Hospitalisation complète de - de 18 ans
Hospitalisation partiellee de - de 18 ans
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
57
Les autres produits (titre 3) représentent environ 5 % des recettes du budget principal.
Le titre 3 a diminué de 20 % entre 2019 et 2023. Cette baisse est due au remboursement de frais
par les budgets annexes au budget principal impactés par la fermeture de
l’Ehpad
et à
l’augmentation des coûts d’énergie (2,1 M€ en 2023).
S’agissant des
charges du budget principal, elles ont augmenté de 25 % entre 2019 et
2023
, en raison notamment de l’augmentation des charges de personnel (titre 1, +
15
M€, soit
26 % de hausse).
Tableau n° 17 :
L’
évolution des charges du budget principal de 2019 à 2023
En M€
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023
Évolution
2023/2019
Évolution
2023-2019
Titre 1 : Charges de personnel
58,3
61,3
66,3
70,2
73,3
26 %
14,9
Titre 2 : Charges à caractère
médical
0,8
0,8
0,9
1,1
0,8
0 %
0,0
Titre 3 : Charges à caractère
hôtelier et général
6,7
6,4
6,1
6,7
9,1
35 %
2,4
Titre 4 : Charges
d'amortissement, de provisions et
dépréciations, financières et
exceptionnelles
5,6
5,1
4,9
5,4
6,0
6 %
0,3
TOTAL DES CHARGES
71,5
73,6
78,3
83,4
89,2
25 %
17,6
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Graphique n° 10 :
La répartition des charges du budget principal en 2023
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le compte financier
2023
Les charges à caractère général
ont augmenté de 35 % (+ 2,4 M€) entre 2019 et 2023.
L’augmentation des coûts des fluides
est principalement à l'origine de cette hausse.
82%
1%
10%
7%
Titre 1 : Charges de personnel
Titre 2 : Charges à caractère
médical
Titre 3 : Charges à caractère hôtelier
et général
Titre 4 : charges d'amortissement, de
provisions et dépréciations,
financières et exceptionnelles
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
3.2.2
Une forte progression de la masse salariale
La masse salariale augmente de 26 % entre 2019 et
2023 (+ 14,9 M€ entre 20
19 et
2023), soit une augmentation moyenne annuelle de 5,9 % (cf. annexe n° 5). La progression des
dépenses de personnel s’explique principalement par les revalorisations salariales
du Ségur de
la santé
63
destinées à renforcer l’attractivité des carrières h
ospitalières, le dégel du point
d’indice en 2022, et, dans une moindre mesure, l’augmentation des effectifs et au coût de
l’intérim médical ou de l’absentéisme
.
La progression de la masse salariale
n’est toutefois pas linéaire. Elle
augmente ainsi de
5 % entre 2019 et 2020, de 8 % entre 2020 et 2021, de 6 % entre 2021 et 2022 et de 4 % entre
2022 et 2023.
Tableau n° 18 :
L’é
volution des dépenses de personnel (budget H)
en M€
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023
Evol°
2023/2019
Évol°
2023-2019
Titre 1 : Charges de personnel
(A)
58,3
61,3
66,3
70,2
73,3
26 %
14,9
N/N-1
5 %
8 %
6 %
4 %
Mesures COVID (B)
0,46
Mesures Ségur et revalorisation
('C)
1,0
5,4
8,0
8,7
Financements obtenus pour les
mesures Ségur et revalorisations
1,0
5,2
8,6
1,9
Charges de personnel retraitées
(A-B-C)
58,3
59,8
60,9
62,2
64,5
11 %
6,2
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Ap
rès neutralisation de l’impact des mesures
du Ségur de la santé et des revalorisations
salariales, la masse salariale apparaît davantage maîtrisée sur la période 2019-
2024 puisqu’elle
progresse de 2,6 % en moyenne annuelle.
Le financement des mesures du Ségur de la santé a été progressivement et partiellement
intégré dans la dotation populationnelle à partir de 2023. Ainsi, la baisse apparente des
financements en 2023 (à 1,95
M€) et en 2024 (à 1,67 M€) ne représente pas une diminution
réelle des ressources
mais un mécanisme d’intégration structurelle au sein de la dotation
populationnelle.
S’agissant des seules dépenses de personnel non médical, elles ont augmenté de
14,7
M€ sur la période.
63
Depuis 2020, plusieurs profe
ssionnels de santé ont ainsi bénéficié d’une augmentation salariale de 183
euros net
par mois, celle-
ci prenant la forme d’un complément de traitement indiciaire.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
59
Graphique n° 11 :
L’évolution des charges de personnel non médical interne (budget H)
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
En plus des facteurs d’augmentation de la masse salariale évoqués précédemment, cette
hausse est également due à l’évolution du personnel non médical, ainsi qu’à l’augmentation de
certaines composantes de rémunération, notamment le paiement des heures et travaux
supplémentaires.
Le nombre de contractuels en CDI est passé de 44,37 ETP en 2019 à 83,28 ETP en
2023, soit + 88 %. La direction explique cette tendance par la difficulté à recruter certains profils
administratifs ou techniques parmi les personnels titulaires
: « en l’absence de titulaire, le
recours du CDI sur des compétences particulières et à forte technicité et responsabilité (cadre,
ingénieur par exemple) a pu être un le
vier d’attractivité et admis dans la politique de
recrutement de l’EPSM ».
La résorption de l’emploi précaire a également conduit à
transformer en CDI les
contrats des agents recrutés depuis plusieurs années en CDD. Pour autant,
le nombre d’ETP de
contractuels en CDD est passé de 72,85 en 2019 à 83,12 en 2023, soit + 14 %. Cette
augmentation est justifiée
, d’après l’ordonnateur,
par la nécessité de
compenser l’absentéisme
(en l’absence de pool de remplacement) et
de recruter sous le statut de contractuels des agents
dans l’attente de l’organisation de concours
leur permettant d’accéder à une mise en stage en
vue de leur titularisation.
49,8
M€
52,4
M€
57,0
M€
61,0
M€
64,5
M€
0,0
M€
10,0
M€
20,0
M€
30,0
M€
40,0
M€
50,0
M€
60,0
M€
70,0
M€
2019
2020
2021
2022
2023
Millions
TOTAL CHARGES DE PERSONNEL NON MEDICAL
INTERNE
Linéaire (TOTAL CHARGES DE PERSONNEL NON MEDICAL
INTERNE)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Tableau n° 19 :
Certaines composantes des charges de personnel non médical (budget H)
en €
2019
2020
2021
2022
2023
Variation
2023/2019
Variation
annuelle
moyenne
Rémunération du personnel
non médical titulaire et
stagiaire (6411)
29 174 265
30 688 628
32 705 660
34 826 527
36 293 510
24,4 %
5,6 %
dont rémunération principale
23 024 386
24 021 321
26 301 004
27 314 007
25 568 318
11,0 %
2,7 %
dont IFTS et IHTS
36 596
54 789
68 032
1 030 449
1 092 393
2885,0 %
133,7 %
dont Indemnité dégressive et
autres indemnités
4 020 617
4 476 326
4 165 402
4 199 625
6 576 402
63,6 %
13,1 %
Rémunération du personnel
non médical sous CDI
(64113)
1 369 425
1 529 284
1 929 263
2 533 266
3 205 099
134,0 %
23,7 %
Rémunération du personnel
non médical sous CDD
(6415)
1 620 818
1 811 180
2 103 400
2 314 813
2 337 933
44,2 %
9,6 %
Source : CRC Centre-Val d
e Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
S’agissant des indemnités forfaitaires pour travaux supplémentaires (IFTS), les
montants mensuels ont augmenté en 2023 compte tenu de la revalorisation intervenue pour les
attachés d’administration hospitali
ère.
Concernant les heures supplémentaires, l'EPSM a commencé à les rémunérer à partir
de décembre 2021, mettant fin au principe de récupération qui prévalait jusqu'alors, notamment
avant la crise sanitaire. En outre, à compter de 2022, les heures supplémentaires effectuées par
les métiers en tension, en particulier les infirmières diplômées d'État (IDE) et les aides-
soignantes, ont été rémunérées selon des taux majorés, conformément au dispositif exceptionnel
mis en place. Cependant, ce dispositif dérogatoire de paiement sur-majoré, instauré pour une
durée de trois ans à compter du 1er décembre 2021, a pris fin au 1er décembre 2024.
3.2.3
Des résultats comptables redevenus excédentaires en 2023
Les fortes variations du résultat s’expliquent notamment par une fluc
tuation forte des
produits et des charges sur la période, en raison notamment des dotations supplémentaires liées
à la crise sanitaire et aux mesures salariales dites « du Ségur de la santé ». En 2020, la forte
baisse des résultats s’explique par l’
impact de la crise sanitaire et par le déficit accru du budget
annexe de l’Ehpad.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
61
Tableau n° 20 :
Les résultats tous budgets confondus depuis 2019
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Malgré le déficit constaté de 2019 à 2022, le comptable public et le président de la CME
estiment « que l'établissement connaît plutôt des problématiques de recrutement de personnel
que de vraies problématiques financières »
64
.
Le redressement de la
situation financière de l’établissement,
observée en 2023,
s’e
xplique principalement par la réforme du financement qui a conduit à un rattrapage
budgétaire et, dans une moindre mesure, à des efforts de rationalisation de l’offre de soins
65
(notamment l’optimisation des lits, la réorientation vers l’ambulatoire)
. Ce re
tour à l’équilibre
des comptes reste cependant fragile si l’on considère notamment que plusieurs
postes médicaux
ne sont pas pourvus, ce qui représente une économie conséquente sur la masse salariale.
3.2.4
Les effets positifs de la réforme du financement
Jusqu’
en 2021, l'État allouait aux régions des financements pour l'activité de
psychiatrie, principalement sous forme de dotations, notamment la dotation annuelle de
financement (DAF). Cette dotation était rattachée à l'objectif national de dépenses assurance
maladie (ONDAM) et concernait les établissements financés selon cette modalité appartenant
au secteur public ou les structures privées à but non lucratif. Depuis le premier janvier 2022,
les établissements du champ psychiatrie sont financés via un nouveau modèle de financement
66
.
Le décret n° 2021-1255 du 29 septembre 2021 relatif à la réforme du financement des
activités de psychiatrie est entré en vigueur au 1
er
janvier 2022. Cependant, l’année 2022 est
considérée comme une année de transition vers le nouveau modèle et les établissements ayant
64
Cf.
réponse du comptable public et l’échange avec le président de la CME du 10 octobre 2024
.
65
Entretien en visioconférence avec Mme Sabine Dupont, directrice de l’offre de soins, le 26 février 2025.
66
Cf. annexe n° 6.
-827
868 €
-613
026 €
-348
565 €
496
266 €
267
918 €
€(1
000 000)
€(800
000)
€(600
000)
€(400
000)
€(200
000)
€
-
€200
000
€400
000
€600
000
2020
2021
2022
2023
2024
(provisoire)
Résultat consolidé comptable
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
une activité de psychiatrie sont financés par une dotation provisionnelle d’un montant au moins
égal à leurs recettes DAF de 2021.
La réforme a notamment pour objectif de corriger les inégalités de financement sur une
p
ériode de cinq ans. Sur ce point, l’établissement a souligné que le ratio euros par habitant du
Loiret est de 140 euros par habitant en 2022, contre 160 euros par habitant au niveau régional
et 170 euros par habitant au niveau national, faisant du Loiret, le département le moins bien
doté de la région au regard de la population, la région Centre-
Val de Loire étant l’une des
régions les moins bien dotées. Le budget de l’EPSM a cependant augmenté à la faveur du
rebasage
67
issu de la réforme du financement de la psychiatrie et des appels à projet engagés
par l’ARS depuis 2019.
En 2023, les deux principales dotations sont la dotation populationnelle à hauteur de
73 %, répartie sur la base de critères géo-populationnels, et la dotation file active pour 10 % du
tot
al, calculée sur la base des données d’activité remontées via le RIM
-Psy
68
et incluant les
transports.
Pour le budget principal le montant des dotations a augmenté de 28 %, soit 18 M€ entre
2019 et 2023,
montant qui pourrait s’élever
à 84,6 M€ en 2024.
L’EP
SM est engagé au sein du comité consultatif d'allocation de ressources de l'offre
en psychiatrie (CCAROPSY), instance régionale chargée de définir, en lien avec l’ARS, les
critères régionaux de distribution des crédits délégués par le niveau national selon un principe
de subsidiarité. Une série de critères de péréquation définis par ce comité
et retenus par l’ARS
a permis au département du Loiret de bénéficier de mesures financières de rattrapage.
En effet, la réforme du financement de la psychiatrie ayant mis en lumière le
déséquilibre de ressources entre l’EPSM et les autres établissements de la région,
elle a suscité
une dynamique corrective en sa faveur. La première notification de rebasage en 2023 pour
1,26
M€ a permis d’améliorer le résultat de l’EPSM
en inversant la tendance déficitaire.
Un
deuxième rattrapage d’un montant de 1,18 M€ a été octroyé en juillet 2024 lors de la première
notification budgétaire 2024. Un troisième rattrapage budgétaire,
d’un montant de 0,85 M€
au
titre de l’année
2024, doit être versé en 2025.
67
Le rebas
age d’une dotation désigne une réévaluation et une répartition nouvelle des financements alloués en
fonction de critères actualisés et/ou nouveaux critères, tels que la population.
68
RIM-
Psy : recueil d’information médicalisée en psychiatrie.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
63
Tableau n° 21 :
L’évolution des dotations
en M€
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023
CF 2024
(provisoire)
Évolution
2023/2019
Évolution
2023-
2019
Budget H
Dotation annuelle de
financement
64,5
68,2
73,4
78,0
82,6
84,6
28 %
18,0
N/N-1
6 %
8 %
6 %
6 %
3 %
Dotation populationnelle
60,7
65,4
Dotation file active
8,3
8,5
Dotation activités
spécifiques
7,1
6,7
Dotation transformation
5,7
2,8
Dotation nouvelles
activités
0,4
Dotation qualité du
codage
0,2
0,2
Dotation IFAQ
0,6
0,6
Dotation autres (EMGP)
0,5
FIR
0,1
0,1
0,1
0,2
0,1
0,02
5 %
0,01
Sous-total Budget H
64,6
68,8
73,4
78,2
82,7
84,7
28 %
18,0
Budget E
Forfait hébergement et
PASA
0,7
Forfait soins
0,4
Dotation globale APA
0,3
Sous-total Budget E
1,4
Budget P
Forfait Soins-EMGP
0,5
0,5
0,6
0,6
Sous-total Budget P
0,5
0,5
0,6
0,6
TOTAL DES
DOTATIONS
66,1
68,8
73,9
78,8
83,2
85,2
26 %
17,2
Source : les données de
l’établissement
D’après l’ordonnateur, le redressement des comptes d’exploitation résulte d’abord de
l’impact de la
réforme du financement de la psychiatrie. Bien que la mise en place des TNJP
en 2022 a permis d’augmenter sensiblement les tarifs, l’activité n’est pas le facteur principal du
redressement de la situation financière. En revanche, une aide exceptionnelle de 400
000 €,
attribuée par les
autorités de tutelle pour soutenir l’activité de l’EPSM, a permis d’améliorer le
résultat comptable
69
.
Le dernier scénario du plan global de financement pluriannuel (PGFP) présenté par la
direction montre que l’amélioration des résultats se poursuit de 2025
à 2034 en lien avec le
rattrapage des dotations de financement étalé sur plusieurs exercices (0,85 M€ prévus pour
2025).
69
Aide attri
buée au titre de l’année 2023 mais versée en 2024.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Tableau n° 22 :
PGFP 2024 à 2034 (en M€)
Charges
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
Titre 1 : Charges de
personnel
76,6
81,9
83,2
84,3
85,1
85,3
85,5
85,7
85,8
86,0
86,2
Titre 2 : Charges à
caractère médical
0,9
0,9
0,9
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,1
1,1
Titre 3 : Charges à
caractère hôtelier et
général
9,4
8,8
9,0
9,1
8,8
8,9
9,0
9,1
9,7
9,8
10,0
Titre 4 : Charges
d'amortissement, de
provisions et
dépréciations
4,8
5,1
5,3
6,0
6,1
6,4
6,3
5,9
5,6
6,0
6,4
TOTAL DES
CHARGES
91,7
96,7
98,4
100,3
100,9
101,6
101,8
101,7
102,2
103,0
103,7
Produits
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2032
2032
Titre 1 : Produits
versés par l'assurance
maladie
84,2
88,2
90,0
91,7
92,8
93,6
93,9
94,7
95,6
96,4
97,3
Titre 2 : Autres
produits de l'activité
hospitalière
2,7
3,0
3,1
3,1
3,2
3,2
3,3
3,3
3,4
3,4
3,5
Titre 3 : Autres
produits
5,0
5,9
5,6
5,9
5,5
5,4
5,2
4,3
4,2
4,2
3,9
TOTAL DES
PRODUITS
91,9
97,1
98,8
100,7
101,5
102,2
102,4
102,4
103,1
104,0
104,7
Résultat
0,3
0,3
0,4
0,4
0,6
0,6
0,6
0,6
0,9
1,0
1,0
Source :
données de l’établissement
3.2.5
Un département toujours le moins bien doté de la région
S’agissant du financement des hôpitaux,
la région Centre-Val de Loire connaît de fortes
disparités interdépartementales. Ainsi, en dépit des appels à projet obtenus et une première
réévaluation des dotations en 2023, le Loiret demeure le département le moins bien doté de la
région Centre-Val de Loire en euros par habitant, bien que ce département soit également le
plus densément peuplé, avec un indice de croissance démographique positif.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
65
Schéma n° 4 :
Les dotations de financement psychiatrie 2024 (public/privé) en région CVDL
en euros par habitant
Source :
support de présentation de l’ARS
: CCAROPSY, séance N° 10
3.2.6
L’obtention d’appels à projets pour dynamiser l’activité
Depuis 2018, l’
ARS Centre-Val de Loire a régulièrement engagé des campagnes
d’appels à projets dans le domaine de la santé mentale. L’EPSM a
remporté plusieurs de ces
appels à projets, représentant environ dix millions d'euros de crédits reconductibles et trois
millions d'euros de crédits non reconductibles (CNR), cumulés sur la période grâce à des appels
à projets et/ou au fonds d’intervention
régional (FIR). Grâce à ces financements, l’EPSM a pu
développer des projets en lien avec les plans d’actions définis dans le cadre du projet médical
partagé du GHT ainsi que dans le projet territorial en santé mentale (cf. annexe n° 6).
Par ailleurs, l’E
PSM a engagé des redéploiements internes pour financer des projets de
transformation de l’offre de soins pour un montant total de 1,4 M€.
Tableau n° 23 :
Les projets de transformation de l’offre de soins
Projets
Montant en €
Appartements de transition post pénale
70 500
Renfort dans le cadre de l’universitarisation de la pédopsychiatrie
340 350
Équipe mobile d’activité thérapeutique
335 000
Psychoéducation des aidants
165 820
Dispositif ETAP de pédopsychiatrie (centre de consultation pour les addictions
aux écrans, l’éducation thérapeutique autour les troubles anxieux généralisés)
500 760
TOTAL
1 412 430
Source :
note technique n° 1 de l’établissement
151 €
162 €
164 €
168 €
175 €
180 €
203 €
-
€
50 €
100 €
150 €
200 €
250 €
LOIRET (45)
INDRE-ET-LOIRE (37)
EURE-ET-LOIR (28)
MOYENNE REGIONALE
LOIR-ET-CHER (41)
INDRE (36)
CHER (18)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Lors du contrôle, plusieurs interlocuteurs rencontrés
70
ont évoqué un risque de
dispersion des moyens de l’établissement qui est amené à développer de nouvelles activités en
répondant à des appels à projets alors même qu’il est confronté, dans le même temps, à des
fermetures d’unités ou
à la saturation de structures telles que les CMP, faute de moyens en
personnel suffisants. L’établissement a mis en avant le fait que certains de ces appels à projets
visent aussi à renforcer les moyens existants
71
. De plus, le mouvement engagé de rebasage
budgétaire de l’établissement devrait lui permettre de conforter ses missions de base.
Tout en reconnaissant que ces appels à projets apportent une réponse à une demande
sociale et sanitaire, la chambre
invite l’établissement à consolider le financement d
e ses
missions de base et les dispositifs existants afin que le développement de nouvelles activités ne
vienne pas dégrader sa situation financière.
3.2.7
Mais une marge brute au-dessous du seuil cible de 8 %
Après une chute importante de la marge brute pour a
tteindre 2,8 M€ en 2020, cette
dernière remonte régulièrement pour atteindre, en 2023, 5,5 M€.
Si la marge brute
d’exploitation progresse de 2,6 M€
entre 2019 et 2023
, elle n’atteint jamais l’objectif cible de
8 %
fixé par l’instruction ministérielle du 4
mars 2016.
La marge brute
L’instruction interministérielle du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des établissements de
santé définit « la marge brute d’exploitation tous budgets confondus comme indicateur central de la
performance économique
de l’établissement ».
La marge brute, résultant des produits courants de fonctionnement moins les charges courantes de
fonctionnement, doit être suffisante pour permettre le financement de la charge annuelle de la dette
provenant des emprunts passés ou à venir et celui des investissements courants. Il est recommandé
d’atteindre une marge brute d’exploitation de l’ordre de 8 % des produits hors aides financières.
De plus, la marge brute retraitée des produits exceptionnels chute encore plus et son
niveau atteint 5,9 % en 2023.
Pour l’année 2024, la marge brute de l’EPSM s’établirait à 3,69
%.
70
Notamment les représentants syndicaux de l’établissement.
71
Par exemple, en pédopsychiatrie, sur les six appels à projets recensés, deux concernent des activités nouvelles
(dispositifs EMICEA et ETAP), les autres consistant en un renforcement des moyens existants.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
67
Tableau n° 24 :
La marge brute d’exploitation de 2019 à 2023
en €
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023
Évolution
2023/2019
Évolution
2023-2019
Produits de gestion
69 685 802
70 386 227
76 298 373
81 653 474
88 176 651
27 % 18 490 849
Charges de personnel nettes
59 077 577
60 795 360
66 266 189
70 040 448
73 175 981
24 % 14 098 404
Autres charges de gestion nettes
7 751 925
6 791 265
6 638 839
7 410 438
9 553 166
23 %
1 801 241
Charges de gestion nettes
66 829 501
67 586 625
72 905 028
77 450 886
82 729 146
24
% 15 899 645
Marge brute d'exploitation
2 856 300
2 799 602
3 393 345
4 202 588
5 447 505
91%
2 591 204
Taux de marge brute des
produits de gestion
4,1 %
4,0%
4,4 %
5,1 %
6,2 %
51 %
2,1 %
Marge brute d'exploitation non
aidée
3,7 %
3,6 %
4,2 %
4,9 %
5,9 %
62 %
2,3 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
et les donnée
s de l’établissement
Toutefois, le contrat de soutien à l’investissement signé par l’établissement avec l’ARS
(cf. partie 4.3.1) prévoit une marge brute de seulement 6 % pour 2030, ce qui reste inférieur au
seuil recommandé
72
. L'ordonnateur précise que ce niveau de marge brute reflète le manque de
financements de l'EPSM et l'absence d'investissements réguliers lors des périodes précédentes.
En outre, les nouveaux projets du centre hospitalier, tels que la création de plusieurs équipes
mobiles d’intervention, entrainent des coûts de fonctionnement élevés pouvant ainsi
potentiellement dégrader cet indicateur cible.
3.3
La soutenabilité du plan d’investissement
Les soldes intermédiaires de gestion, qui permettent d
’évaluer la santé financière d’un
établissement, sont analysés pour tous budgets confondus. Ils permettent notamment de savoir
si l’établissement a les moyens de financer sa politique d’investissement.
3.3.1
Un contrat de soutien financier assorti d’engagements
mutuels
La persistance d’une situation financière tendue de l’EPSM a justifié la conclusion, en
décembre 2021, d’un contrat avec l’ARS dénommé
contrat de soutien à l’investissement et à la
transformation du service public hospitalier.
En effet, ce contrat fixe des objectifs à atteindre et précise les engagements mutuels
entre les signataires
(le centre hospitalier et l’ARS)
, dans le cadre général du programme (prévu
à l'article 50 de la l
oi de financement de la sécurité sociale pour 2021) de 13 Md€ destiné à
permettre aux établissements assurant le service public hospitalier de soutenir le financement
des investissements indispensables à leur fonctionnement ou à leur transformation. Par la
signature de ce contrat, le centre hospitalier s’engage atteindre plusieurs objectifs.
72
Bien que la marge brute cible (8 %) ne soit pas uniformément définie dans les textes législatifs ou règlementaires,
elle est utilisée comme un indicateur clé de gestion pour les établissements de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Les objectifs contractualisés avec l’ARS
Objectif 1
: via la mise en œuvre de mesures d'efficience, retrouver un cycle d'exploitation permettant
de couvrir la charge de la dette et de contribuer au financement des investissements nécessaires au
service hospitalier.
Objectif 2
: retrouver un niveau d’investissements courants permettant de maintenir en état son outil de
production.
Objectif 3 : maîtriser son niveau d'endettement en cohérence avec les orientations stratégiques de
l'établissement.
Objectif 4 : sécuriser un niveau de trésorerie suffisant pour assurer le paiement des fournisseurs et
organismes sociaux et fiscaux, sécuriser les approvisionnements et contribuer au bon fonctionnement
des activités de l'établissement : reconstituer un fonds de roulement suffisant, réduire le délai global de
paiement réglementaire, améliorer le recouvrement des créances et, enfin, apurer les dettes fournisseurs,
sociales et fiscales.
Source :
contrat de soutien à l’investissement de décembre 202
1
L'EPSM a reçu 1 219 908 € au titre du critère du taux de la CAF nette pour la période
2021-
2029. Un avenant, destiné à détailler les mesures et le calendrier de mise en œuvre des
engagements financiers, aurait dû être signé avant le 31 décembre 2022 mais ne l'a été qu'en
septembre 2024. Cet avenant se concentre sur la création d'un centre d'accueil et de crise (CAC),
avec un plan de financement incluant une dotation complémentaire de 1 069 000
€.
Cependant, les obligations de l'établissement bénéficiaire des aides sont définies de
manière peu contraignante par le contrat avec l'ARS. Les objectifs sont généraux et assortis de
valeurs-
cibles pour 2030, sans plan d’actions détaillé. De plus, le pr
emier objectif du contrat
financier impose à l’établissement de mettre en œuvre des mesures d'efficience et de retrouver
un cycle d'exploitation permettant de couvrir la charge de la dette et de contribuer au
financement des investissements nécessaires au
service hospitalier. Le volume d’activité
constitue un enjeu important pour l’EPSM.
3.3.2
Une
capacité d’autofinancement en progression
CAF brute et CAF nette
La capacité d’autofinancement (CAF) est le solde des produits et des charges qui donnent lieu à des
entrées et des sorties de fond, en excluant les dotations aux amortissements et aux provisions et les
reprises sur ces dotations. Elle détermine les montants disponibles pour rembourser les emprunts et pour
investir. La CAF nette prend également en compte le
remboursement des annuités d’emprunt. Elle
correspond au montant disponible pour investir sans augmenter l’endettement.
CAF nette = CAF brute
–
remboursements en capital.
Le conseil scientifique de l’investissement en santé (Csis), mis en place dans le c
adre du Ségur de la
santé, a conservé l’objectif d’une CAF nette d’au moins 3 % des produits. Ce seuil correspond au
minimum d’investissement courant recommandé pour assurer un « correct renouvellement des
équipements et éviter une dégradation majeure des immobilisations ».
Source : CRC Centre-Val de Loire
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
69
La capacité d’autofinancement (CAF) brute correspond au solde des produits et des
charges de gestion, auquel sont intégrés le résultat financier et le résultat exceptionnel et,
conformément aux dispositio
ns de l’article R. 6145 11 du CSP, elle doit être « suffisante pour
couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts à échoir au cours de l’exercice ».
Graphique n° 12 :
Évolution de la CAF de 2019 à 2023
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
De 2019 à 2023
inclus, la CAF brute répond à l’obligation de couverture du
remboursement en capital de la dette.
Si la marge brute de l’établissement s’est nettement
améliorée
en 2023, elle s’établit cependant à un niveau inférieur
à celui des établissements de
santé comparables pour lesquels le taux médian est de 7,1 %.
Tableau n° 25 :
La comparaison taux de la CAF brute EPSM/catégorie
Taux de la CAF en %
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023
EPSM Georges Daumézon
4,10
4,00
4,50
5,20
6,20
Médiane de la catégorie
5,80
6,60
6,30
7,20
7,10
Source : Tableaux de bord financiers du comptable public
La CAF nette couvre également les besoins en investissements courants (minimum
d’investissement courant recommandé
, soit 3 % des produits de gestion).
4,2
M€
3,4
M€
3,7
M€
4,0
M€
5,4
M€
0,5 M€
0,5 M€
0,5 M€
0,6 M€
0,9 M€
3,7
M€
3,0
M€
3,2
M€
3,4
M€
4,5
M€
0,00
M€
1,00
M€
2,00
M€
3,00
M€
4,00
M€
5,00
M€
CF
2019
CF
2020
CF
2021
CF
2022
CF
2023*
Millions
Capacité d'autofinancement brute (a)
- Annuité en capital de la dette
= Capacité d'autofinancement nette
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Graphique n° 13 :
Le taux de la CAF nette en % des produits de gestion de 2019 à 2023
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
3.3.3
Un endettement contenu mais en augmentation
Au 31 décembre 2023, l’encours de la dette de l’établissement s’élève à
12,26 M€,
marquant un triplement par rapport à 2019. Cette augmentation résulte principalement de
nouveaux emprunts réalisés en 2022 et 2023 respectivement pour
6,6 M€
et
3,4 M€.
Tableau n° 26 :
L’endettement de l’EPSM
Dette en M€
2019
2020
2021
2022
2023
Évolution
2023/2019
Évolution
2023-2019
Remboursements d'emprunts
0,48
0,48
0,48
0,63
0,93
96 %
0,46
+ Intérêts des emprunts
0,02
0,01
0,01
0,06
0,20
1175 %
= Annuité de la dette
0,49
0,49
0,48
0,69
1,14
131 %
Emprunts nouveaux
6,60
3,40
Encours de la dette au 31/12/N
4,76
4,29
3,81
9,79
12,26
157 %
7,50
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
Le taux de dépendance financière est à un niveau très bas jusqu’en 2021. Néanmoins,
ce ratio augmente fortement (nouveaux emprunts) pour atteindre 15,3 % en 2022 et 18 % en
2023.
La durée apparente de la dette est de 2,2 années en 2023 contre 1,1 année en 2019. La
fluctuation de cet indicateur est directement liée à l’évolution de la CAF et de la dette sur la
période. Ce ratio demeure cependant nettement inférieur au seuil des 10 ans. Le poids de la
dette, qui s’établit à 13,8 % en 2023 contre 6,6 % en 2019, reste inférieur au seuil de 30 %.
5,3%
4,2%
4,2%
4,2%
5,1%
3%
3%
3%
3%
3%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
2019
2020
2021
2022
2023
EPSM Georges Demaizon
Seuil du minimum d'investissement
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
71
Tableau n° 27 :
Les indicateurs de l’endettement
Dette en M€
2019
2020
2021
2022
2023
Taux de dépendance financière
(<50%)
8,4 %
7,6 %
6,6 %
15,3 %
18,0 %
Durée apparente de la dette
(< 10 ans)
1,1
1,2
1,0
2,4
2,2
Poids de la dette
(< 30%)
6,6 %
5,9 %
5,0 %
11,9 %
13,8 %
Source : rapport financier 2023 du comptable public
Malgré une nette progression de l’endettement dès 2022, son niveau reste sécurisé. Ce
constat est partagé par le comptable public dont le rapport sur le compte financier 2023 souligne
que les ratios d’endettement l’établissement sont
considérés comme sains, lui permettant ainsi
d’emprunter pour financer ses investissements.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Après plusieurs exercices en déficit, l’établissement a renoué avec les excédents en
2023. Le redressement de la situation financière, en partie lié à la réforme du financement,
semble se confirmer en 2024 malgré une forte progression de la masse salariale et un
programme d’investissement soutenu. Le rattrapage du faible niveau d’investissement des
années antérieures explique notamment que la marge brute reste positionnée au-dessous du
seuil cible de 8 %.
L’établissement n’a pas encore déployé les outils de pilotage interne requis pour la mise
en œuvre d’une comptabilité analytique. Cette dernière permettrait un suivi plus précis des
coûts au niveau des activités et une évaluation plus fine de la performance globale. Cependant,
l’ordonnateur manifeste des réserves quant à l’intérêt opérationnel d’un tel dispositif pour
l’établissement, compte tenu du modèle de financement actuellement en vig
ueur en psychiatrie.
La situation financière tendue de l'EPSM a conduit à la signature, en décembre 2021,
d’un contrat avec l’
agence régionale de santé
dénommé contrat de soutien à l’investissement
et à la transformation du service public hospitalier complété par un avenant portant le montant
global de ce contrat à 2,3 M€.
L’encours
de la dette de l’établissement au
31 décembre 2023
s’élève à 12,26 M€. Bien qu’il soit en augmentation, l’endettement de l’établissement est
contenu.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
ANNEXES
Annexe n° 1.
La procédure
.............................................................................................
73
Annexe n° 2.
L’activité
..................................................................................................
74
Annexe n° 3.
Le bilan de la feuille de route en santé mentale
.......................................
75
Annexe n° 4.
Les mesures d’attractivité et de fidélisation
.............................................
76
Annexe n° 5. Les ressources humaines
...........................................................................
78
Annexe n° 6.
Les finances
..............................................................................................
81
Annexe n° 7.
Le glossaire
..............................................................................................
83
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
73
Annexe n° 1. La procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataire
Date de
réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
5 septembre 2024
reçue le
9 septembre 2024
M. Jean-Yves Boisson, directeur général
Entretien de fin de
contrôle
11 février 2025
M. Jean-Yves Boisson
Délibéré de la
chambre
17 mars 2025
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
9 avril 2025
reçu le même jour
M. Jean-Yves Boisson
30 avril
et 6 mai 2025
Délibéré de la
chambre
18 juin 2025
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
23 juillet 2025
reçu le même jour
M. Jean-Yves Boisson
sans réponse
Source : CRC Centre-Val de Loire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Annexe n° 2.
L’activité
Types de prises en charge
?
La prise en charge ambulatoire
Le plus souvent, les patients sont vus dans le cadre de consultation en CMP.
?
La prise en charge à temps partiel
De manière générale, la prise en charge à temps partiel est assurée par :
-
les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP). Il s’agit d’un lieu de soin public
proposant des actions thérapeutiques de soutien (musique, peinture, expression c
orporelle…)
;
-
l
’hôpital de jour présentant une structure extrahospitalière proposant les soins polyvalents et
intensifs, pendant un à quelques jours par semaine, sur la journée ou la demi-journée.
?
La prise en charge à temps complet
La prise en charge à temps complet comprend notamment :
-
les hospitalisations à temps plein qui sont souvent réservées aux situations aiguës et les plus
difficiles. Les patients sont placés sous surveillance 24h sur 24. L’hospitalisation complète permet de
prodiguer les soins intensifs nécessaires ;
-
les appartements thérapeutiques qui constituent des unités de soins à visée de réinsertion sociale ;
-
l
es services d’hospitalisation à domicile (HAD) qui en psychiatrie organisent des prises en charge
thérapeutiques au domicile du patient ; i
l s’agit de soins réguliers, voire quotidiens, dans le cadre
habituel du patient garantissant la continuité des soins ;
-
l
’accueil familial thérapeutique qui permet de placer les patients dans des familles d’accueil
; les
patients y sont accueillis à temps plein ou à temps partiel, ce qui favorise leur réinsertion progressive
dans la vie sociale.
__________________________________________
Indicateurs de l’activité
L’activité d’un établissement psychiatrique se mesure à travers plusieur
s indicateurs, tels la file active
(nombre de patients ayant eu recours aux soins de l’établissement au moins une fois dans l’année), le
nombre de journées (pour l’hospitalisation complète), de venues (pour l’hospitalisation à temps partiel),
de jour ou de
nuit, et le nombre d’actes pour les consultations des médecins et des autres professionnels
(psychologues…).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
75
Annexe n° 3. Le bilan de la feuille de route en santé mentale
L’année 2023 s’est traduite par de nombreuses avancées. Les mesures de promotion et
d
e prévention mobilisent de plus en plus d’acteurs et de citoyens, comme en atteste
le
déploiement du secourisme en santé mentale, avec près de 114 038 secouristes formés depuis
2019.
Dix-sept centres du 3114 (numéro national de prévention du suicide) sont
actuellement actifs
et ont répondu l’an dernier à près de 268 000 appels. Ils bénéficient d’un
financement de 24 millions d’euros par an.
Le dispositif de prévention du suicide VigilanS
,
financé à hauteur de 11 millions d’euros, est quant à lui déployé dans l’ensemble des régions
françaises, y compris les territoires d’outre
-mer.
Parallèlement, le maillage territorial de l’offre de prise en charge se poursuit.
Les
centres médico-
psychologiques pour enfants et adolescents continuent d’être
renforcés
grâce au recrutement de
400 professionnels supplémentaires
.
125 maisons des
adolescents
accueillent, partout en France, 100 000 jeunes par an. De même, le renforcement
du réseau des
700 Groupes d’Entraide mutuelle
permet aux personnes suivies de recréer du
lien,
de s’investir dans un collectif à la mesure de leurs besoins et de leurs souhaits, ou encore
de retrouver une dynamique professionnelle.
Par ailleurs,
243 006 patients ont bénéficié du dispositif MonSoutienPsy en 2023
.
Comme l’a annoncé le Premier ministre
, le dispositif évoluera prochainement avec une
revalorisation du tarif des consultations, un rehaussement du nombre de séances et la
suppression de la prescription initiale par les médecins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Annexe n° 4.
Les mesures d’attractivité et de fidélisation
Le
s mesures d’attractivité pour le personnel non médical
-
roulements de travail avec journée de 8 heures, 12 heures pour une meilleure compatibilité entre
vie professionnelle et personnelle ;
-
allocations études aux étudiants en soins infirmiers de 2ème et 3ème année ;
-
mise en stage directe des infirmiers lors du recrutement;
-
versement de la prime d’attractivité estivale (ARS) aux jeunes diplômés IDE et AS
;
-
reprise des services antérieurs au recrutement - IFSI délocalisé (3 classes accueillies sur le site de
l’EPSM Daumézon)
;
-
partenariat IFPM : présence de cadres pédagogiques issus de l’EPSM Daumézon
;
-
accueil en stage qualitatif (étudiants IDE, AS, psychologues, ASE, secrétaires médicales…)
;
-
présence aux forums de recrutement ;
-
développement de l’apprentiss
age ;
-
crèche de 40 places pour les enfants du personnel ouverte 5j sur 7 de 6h45 à 22h30 et les week-
ends sur demande + conventionnement avec la CAF pour la PSU ;
-
logements à titre transitoire et partenariat avec des bailleurs ;
-
mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire sur l’accueil et l’intégration des nouveaux
agents (en cours).
Les mesures de fidélisation pour le personnel non médical
-
études promotionnelles, accompagnement des parcours professionnels ;
-
formation de la responsable de la formation professionnelle au conseil en évolution
professionnelle ;
-
politique de formation professionnelle ;
-
coopération interprofessionnelle ;
-
politique RH favorisant la mobilité interne et la promotion professionnelle ;
-
déploiement des infirmiers en pratiques avancées ;
-
cumuls d’activités facilité ;
-
développement du télétravail et recours facilité au temps partiel ;
-
politique de recentrage des soignants sur leur cœur de métier : création d’une plateforme
logistique ;
-
politique de résorption de l’emploi pré
caire : calendrier des concours et mises en stage ;
-
politique de maintien dans l’emploi et d’accompagnement des agents en situation de handicap :
commission de maintien dans l’emploi et référente handicap ;
-
politique d’accompagnement des agents en difficul
tés et de soutien psychologique : assistantes
sociales du personnel (1 ETP), psychologue du personnel (1 ETP), médecin du travail (0,8 ETP),
une référente égalité professionnelle, un dispositif de signalement des discriminations &
violences sexistes et/ou sexuelles ;
-
partenariat avec un site de co-voiturage pour les trajets domicile-travail ouvert à tous et mise en
œuvre des mesures financières d’encouragement aux mobilités durables (transports collectifs,
vélos) prises en charge par l’employeur (forfait mo
bilités durables, prise en charge partielle du
prix des titres d’abonnement correspondant aux déplacements effectués par les agents publics
entre leur résidence habituelle et leur lieu de travail à 75 %) ;
-
mise à disposition de vélos électriques par l’EPSM
pour les trajets domicile-travail de certains
agents ;
-
casiers connectés et partenariat avec une conciergerie - self avec repas sur place ou à emporter ;
-
diffusion et exploitation d’un baromètre social QVT en octobre 2023.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
77
Plan d’attractivité médicale p
our le personnel médical
Trois aides matérielles à l’installation
L’accès au logement
Les logements sont attribués à la demande du praticien, selon la date de la négociation à l’embauche et
selon la situation familiale.
Un logement est mis à disposition à titre gracieux pour les médecins « faisant
fonction d’interne
» ou stagiaires associés. Un logement meublé dans le parc de l’EPSM est mis à
disposition selon un tarif préférentiel au regard du prix du marché et selon la surface occupée. Toute mise
à disp
osition d’un logement donne lieu à la signature d’un bail établi pour une durée de deux ans,
renouvelable une fois, et implique le versement d’une caution.
La mise à disposition de véhicules
Toute mise à disposition de véhicule ne concerne que les déplace
ments à l’intérieur du Loiret. Des
véhicules de courtoisie peuvent être mis à disposition pour l’usage personnel des médecins FFI ou
stagiaires associés lors de leur prise de poste à l’EPSM pour une durée n’excédant pas trois mois. Le
carburant est à la charge du bénéficiaire. Des véhicules sont mis à disposition pour les praticiens, quel que
soit leur statut, affectés au minimum à quatre demi-journées dans une structure ambulatoire éloignée du
site principal de l’EPSM. Un médecin domicilié hors département
peut se voir proposer un véhicule de
service, sans usage le week-
end ni pendant les congés. Chaque mise à disposition de véhicule fait l’objet
d’une convention.
L’accès à la crèche
L’accès aux places de crèche
73
pour les enfants du personnel médical est favorisé. Les règles de droit
commun de la crèche, ainsi que les tarifs en vigueur, calculés selon la tranche de revenus, sont applicables
y compris aux bénéficiaires médicaux. Les tarifs de la crèche sont des tarifs préférentiels pour l’ensemble
des profe
ssionnels, subventionnés par l’EPSM et concurrentiels au regard des prix du marché.
73
L’établissement dispose d’une crèche de 40 places pour les enfants du personnel ouverte 5j/7 de 6h45 à 22h30
et les week-ends sur demande.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Annexe n° 5. Les ressources humaines
Tableau n° 28 :
Les charges du personnel (Titre 1) détaillées
–
budget H
en €
2019
2020
2021
2022
2023
Variation
2023/2019
Variation
annuelle
moyenne
Rémunération du personnel non médical
titulaire et stagiaire (6411) (a)
29 174 265
30 688 628
32 705 660
34 826 527
36 293 510
24,4 %
5,6 %
dont rémunération principale
23 024 386
24 021 321
26 301 004
27 314 007
25 568 318
11,0 %
2,7 %
dont prime de service
1 675 039
1 705 676
1 732 966
1 807 242
1 882 165
12,4 %
3,0 %
dont NBI
35 418
35 667
35 743
35 741
35 722
0,9 %
0,2 %
dont SFT
337 971
347 888
355 062
354 510
352 171
4,2 %
1,0 %
dont IFTS et IHTS
36 596
54 789
68 032
1 030 449
1 092 393
2885,0 %
133,7 %
dont Astreintes
44 238
46 960
47 452
51 553
52 064
17,7 %
4,2 %
dont Indemnité dégressive et autres
indemnités
4 020 617
4 476 326
4 165 402
4 199 625
6 576 402
63,6 %
13,1 %
Rémunération du personnel non médical
sous CDI (64113) (b)
1 369 425
1 529 284
1 929 263
2 533 266
3 205 099
134,0 %
23,7 %
dont rémunération principale
1 074 847
1 175 530
1 552 719
2 024 136
2 324 151
116,2 %
21,3 %
dont SFT
17 594
18 086
20 235
23 353
31 011
76,3 %
15,2 %
dont IFTS et IHTS
363
109
400
2 968
14 545
3910,2 %
151,6 %
dont astreintes
0
93
0
0
0
dont autres indemnités
276 621
335 466
355 909
479 109
811 988
193,5 %
30,9 %
Rémunération du personnel non médical
sous CDD (6415) (c )
1 620 818
1 811 180
2 103 400
2 314 813
2 337 933
44,2 %
9,6 %
dont rémunération principale
1 385 146
1 531 868
1 836 780
1 993 407
1 746 407
26,1 %
6,0 %
dont SFT
19 990
25 119
37 786
43 146
44 353
121,9 %
22,0 %
dont IFTS et IHTS
382
2 293
1 158
22 417
19 571
5018,2 %
167,5 %
dont Astreintes
2 377
0
0
0
0
-100,0 %
-100,0 %
dont autres indemnités
212 922
251 901
227 676
247 643
465 253
118,5 %
21,6 %
Autres rémunérations de personnel non
médical (6416 et 6417) (d)
11 271
15 992
5 203
10 702
45 422
303,0 %
41,7 %
Contrats soumis à dispositions
particulières
4 931
0
0
105
0
-100,0 %
-100,0 %
Apprentis
6 341
15 992
5 203
10 597
45 422
616,4 %
63,6 %
Sous-total rémunérations du personnel
non médical (e=a+b+c+d)
32 175 779
34 045 084
36 743 526
39 685 308
41 881 965
30,2 %
6,8 %
Autres charges de personnel PNM
(64861, 64881) (f)
52 220
23 920
18 418
32 537
146 708
180,9 %
29,5 %
Cotisations personnel non médical (6451)
(g)
12 054 053
12 618 920
13 878 578
14 574 353
15 316 502
27,1 %
6,2 %
Autres charges sociales PNM (6471) (h)
828 388
784 490
810 466
728 585
766 305
-7,5 %
-1,9 %
dont Allocations Retour à l'Emploi (ARE)
328 931
276 936
239 992
113 025
86 554
-73,7 %
-28,4 %
Versements impôts assimilés
rémunérations personnel non
médical(63311;63331;6336;6337et
63381) (i)
1 600 791
1 670 623
1 840 667
1 999 722
2 149 332
34,3 %
7,6 %
taxe sur les salaires PNM (63111) (j)
3 127 948
3 275 374
3 684 535
4 025 806
4 238 382
35,5 %
7,9 %
Sous-total cotisations et charges sociales
personnel non médical (k=f+g+h+i+j)
17 663 401
18 373 327
20 232 663
21 361 004
22 617 228
28,0 %
6,4 %
TOTAL CHARGES DE PERSONNEL
NON MEDICAL INTERNE
(l=e+k)
49 839 179
52 418 411
56 976 190
61 046 312
64 499 193
29,4 %
6,7 %
Rémunérations du personnel médical PH
temps plein et temps partiel (6421) (m)
3 455 304
3 379 236
3 508 533
2 916 320
2 547 844
-26,3 %
-7,3 %
dont rémunération principale
2 953 000
2 847 255
2 842 857
2 321 445
2 061 419
-30,2 %
-8,6 %
dont indemnités hors gardes et astreintes
502 304
531 981
665 675
594 875
486 424
-3,2 %
-0,8 %
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
79
Rémunération praticiens contractuels
(6422) (n)
168 674
228 452
163 828
161 003
9 161
-94,6 %
-51,7 %
dont rémunération principale
153 026
182 632
153 951
147 430
9 157
-94,0 %
-50,5 %
dont indemnités hors gardes et astreintes
15 648
45 820
9 878
13 573
4
-100,0 %
-87,0 %
Rémunération praticiens contractuels
sous renouvellement de droit, et
praticiens associés (6423) (o)
946 963
1 187 439
1 273 076
1 977 997
2 063 630
117,9 %
21,5 %
dont rémunération principale
938 355
1 169 680
1 240 825
1 574 946
868 275
-7,5 %
-1,9 %
dont indemnités hors gardes et astreintes
8 607
17 759
32 250
51 196
177 283
1959,7 %
113,0 %
Rémunération docteurs juniors, internes
et des étudiants (6424) (p)
229 201
262 337
191 579
197 820
362 662
58,2 %
12,2 %
dont rémunération et indemnités
189 294
204 526
157 231
169 280
318 190
68,1 %
13,9 %
gardes et astreintes
39 907
57 811
34 348
28 539
44 473
11,4 %
2,7 %
Autres rémunérations du PM (6426 et
6428) (q)
52 864
50 306
101 174
41 412
23 561
-55,4 %
-18,3 %
Permanence des soins du personnel
médical (6425) (r)
214 440
228 564
239 683
222 527
219 825
2,5 %
0,6 %
dont indemnités des étudiants
77 592
75 656
74 834
87 462
112 161
44,6 %
9,6 %
dont PDS en temps de travail additionnel
72 047
89 680
107 019
73 567
44 222
-38,6 %
-11,5 %
dont PDS en astreintes
64 801
63 227
57 830
61 498
63 442
-2,1 %
-0,5 %
Sous-total rémunération du personnel
médical s=m+n+o+p+q+r
5 067 445
5 336 334
5 477 871
5 517 078
5 226 683
3,1 %
0,8 %
Autres charges de personnel PM à partir
de 2017 (64865, 64882) (t)
35 502
21 126
34 603
49 495
44 017
24,0 %
5,5 %
Cotisations personnel médical (6452) (u)
1 707 985
1 775 297
1 830 589
1 816 139
1 680 314
-1,6 %
-0,4 %
Autres charges sociales PM (6472) (v)
34 313
1 374
4 386
13 149
9 549
-72,2 %
-27,4 %
Versements impôts assimilés
rémunération personnel médical
(63312;63332;63382) (w)
90 707
94 156
96 918
100 383
104 449
15,2 %
3,6 %
Taxes sur les salaires PM (63112) (x)
593 017
618 249
633 733
637 586
602 366
1,6 %
0,4 %
Sous-total cotisations et charges sociales
personnel médical (y=t+u+v+w+x)
2 461 524
2 510 201
2 600 230
2 616 752
2 440 695
-0,8 %
-0,2 %
TOTAL CHARGES DE PERSONNEL
MEDICAL INTERNE (z=s+y)
7 528 969
7 846 535
8 078 101
8 133 830
7 667 378
1,8 %
0,5 %
Autres impôts et charges de personnel
(6335,648 hors 6486 et 6488 à partir de
2017) (Aa)
252 950
230 800
240 339
269 962
260 971
3,2 %
0,8 %
Charges de personnel externe (621) (Ab)
697 971
789 663
1 018 804
768 864
827 863
18,6 %
4,4 %
TOTAL DES CHARGES DE
PERSONNEL BRUT (Ac=l+z+Aa+Ab)
58 319 069
61 285 408
66 313 433
70 218 968
73 255 404
25,6 %
5,9 %
Total atténuation charges personnel (Ad)
430 022
490 048
497 594
672 542
562 948
30,9 %
7,0 %
TOTAL DES CHARGES DE
PERSONNEL NET (Ae=Ac-Ad)
57 889 047
60 795 360
65 815 839
69 546 426
72 692 456
25,6 %
5,9 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’EPSM
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
Tableau n° 29 :
Les effectifs du personnel non médical (par statut)
Statut
Domaine
2019
2020
2021
2022
2023
Variation
2023/2019
Part
2023
(%)
PNM -
Titulaires et
stagiaires
Personnels administratifs
76,2
80,6
75,0
70,3
72,3
-5,1 %
Personnels des services
de soins
666,6
672,8
675,5
673,6
670,1
0,5 %
Personnels éducatifs et
sociaux
63,4
63,3
67,5
72,4
74,5
17,5 %
Personnels techniques et
ouvriers
85,4
89,4
87,2
80,5
82,3
-3,6 %
Personnels médico-
techniques
4,7
3,9
3,9
3,9
3,9
-17,9 %
Sous-total titulaires et
stagiaires
896,2
910,0
909,0
900,8
903,0
0,8 %
84,1 %
PNM -
Contrats à
durée
indéterminée
Personnels administratifs
8,3
5,9
9,6
14,5
18,5
122,2 %
Personnels des services
de soins
19,5
20,9
23,0
23,9
28,8
47,8 %
Personnels éducatifs et
sociaux
7,1
8,5
7,7
11,4
13,5
89,9 %
Personnels techniques et
ouvriers
9,5
10,1
13,9
17,9
21,6
128,1 %
Personnels médico-
techniques
0,0
0,0
0,0
1,0
0,9
Sous-total CDI
44,4
45,3
54,2
68,7
83,3
87,7 %
7,8 %
PNM -
Contrats à
durée
déterminée
Personnels administratifs
12,9
11,6
12,0
15,5
11,7
-9,0 %
Personnels des services
de soins
28,8
33,4
33,0
34,3
35,4
23,1 %
Personnels éducatifs et
sociaux
9,5
15,7
16,1
12,6
14,2
48,6 %
Personnels techniques et
ouvriers
21,7
15,8
22,1
22,7
21,8
0,6 %
Personnels médico-
techniques
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Sous-total CDD
72,9
76,4
83,2
85,1
83,1
14,1 %
7,7 %
PNM -
Contrats
soumis à
dispositions
particulières
Contrats soumis à
dispositions particulières
0,3
0,0
0,0
0,0
0,0
-100,0 %
Apprentis
1,2
2,0
0,5
1,1
4,3
271,6 %
Sous-total contrats
dispositions
particulières
1,4
2,0
0,5
1,1
4,3
205,7 %
0,4 %
TOTAL général PNM
1 014,9
1 033,7
1 046,9
1 055,7
1 073,7
5,8 %
100,0 %
Variation
N/N-1
1,9 %
1,3 %
0,8 %
1,7 %
Source
: données de l’établissement
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
81
Annexe n° 6. Les finances
Réforme de financement
Jusqu’en 2021 l’activité de psychiatrie bénéficiait d’un financement alloué par les régions intégralement
en dotation, via la dotation annuelle de financement (DAF). Cette dotation était rattachée à l'objectif de
dépenses assurance maladie (ODAM) et concernait les établissements financés selon cette modalité
appartenant au secteur public ou les structures privées à but non lucratif.
Depuis le premier janvier 2022, les établissements du champ psychiatrie sont financés via un nouveau
modèle de financement. Ce nouveau modèle est constitué de huit compartiments.
1. Dotation populationnelle (DotPop) : construite sur des critères populationnels et allouée à la
maille régionale afin d’assurer une meilleure équité de financement entre les régions
2. Dotation File Active (DFA) : construite sur la file active des établissements afin de reconnaitre
leur dynamique d’activité
3. Activités spécifiques : valorise les activités pour lesquelles l’organisation de l’offre est
suprarégionale
4. Nouvelles Activités : valorise des projets/modalités de prises en charge innovantes identifiés
via des appels à projets nationaux ou régionaux
5. Transformation : finance les actions restructurantes nationales et régionales portées auprès des
établissements
6. Recherche : soutient la structuration de l’animation territoriale de la recherche en psychiatrie
7. Qualité : Incite à l’amélioration de la qualité des prises en charge via l’intégration des
établissements de psychiatrie au dispositif IFAQ
8. Qualité du Codage (DQC) : incite à l’amélioration de la complétude, de la conformité et de
la
cohérence des données remontées par les établissements
En 2022, année de transition vers le nouveau modèle, tous les établissements, quel que soit leur mode de
financement antérieur, ont été financés via une seule dotation : la dotation provisionnelle,
d’un montant
au moins égal aux recettes 2021. À
l’issue de la campagne budgétaire 2022, le nouveau modèle de
financement a été appliqué « à blanc » de manière rétrospective à tous les établissements. Pour les
établissements pour lesquels le total du modèle à blanc était supérieur à la dotation provisionnelle, un
montant complémentaire a été versé. Aucun montant n’a été repris aux établissements pour lesquels le
modèle à blanc était inférieur à la dotation provisionnelle.
Source : CRC Centre-Val de Loire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
Tableau n° 30 :
Les subventions d’équipement perçues 2019 à 2024
ORGANISMES
Opérations
2019
2020
2021
2022
2023
2024
CDC
Fonds pour la modernisation et
l'investissement en santé
(FMIS)
0,00
0,00
0,00
214 354,26
494 859,77
390 581,98
ARS CVDL
Amélioration de l'accueil des
internes (FIR)
0,00
0,00
0,00
0,00
150 000,00
0,00
Autres subventions
d'équipement dont :
636 000,00
335 466,00
432 000,00
716 953,00
311 000,00
173 199,60
ARS CVL
Création CAC
206 000,00
363 000,00
Investissements courants
126 000,00
Surcoûts covid vague 1
26 166,00
Extension UTP adolescents
294 000,00
300 000,00
600 000,00
Véhicules électriques
49 000,00
Véhicule CMP pour le Pôle de
psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent (PPEA )/ EMICEA
20 000,00
Programme Symphonie
5 000,00
Santé pénitentiaire
300 000,00
Fondation des
Hôpitaux de
Paris
Création aire de jeux - CMP
Châteauneuf (PPEA)
10 000,00
Acquisition 2 minibus (PPEA)
24 953,00
Demandes 2023
6 000,00
Rozo
Abri à vélos
9 300,00
Balancon
Malidor
Bonus écologique 3 véhicules
électriques
12 000,00
ANFH Centre
Contribution ANFH covid
80 000,00
Agence de l'eau
Loire Bretagne
Subvention station d'épuration
phytosanitaire
173 199,60
TOTAL
636 000,00
335 466,00
432 000,00
931 307,26
955 859,77
563 781,58
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON
83
Annexe n° 7. Le glossaire
ARS :
Agence régionale de santé
AT :
Appartement thérapeutique
CAC :
Centre
d’accueil et de crise
CAF :
Capacité
d’autofinancement
CATTP :
Centre
d’accueil thérapeutique à temps partiel
CDAA :
Centre
d’accompagnement de l’autisme
CDI :
Contrat à durée indéterminée
CDU :
Commission des usagers
CF :
Compte financier
CHAM :
Centre hospitalier de l’agglomération montargoise
CHD :
Centre hospitalier départemental
CHS :
Centre hospitalier spécialisé
CHRU :
Centre hospitalier régional universitaire
CLS :
Contrat local de santé
CME :
Commission médicale d'établissement
CMP :
Centre médico-psychologique
CPAM :
C
aisse primaire d’assurance maladie
CPAU :
Centre psychiatrique d’accueil d’urgence
CPOM :
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPT :
Communauté psychiatrique de territoire
CPTS :
Communautés professionnelles territoriales de santé
CRA :
Compte de résultat annexes
CRP :
Compte de résultat principal
CSP :
Code de la santé publique
CTS :
Conseil territorial de santé
CRUQPC : Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en
charge
DAF :
Dotation annuelle de financement
DG :
Dotation globale
DMH :
Durée moyenne d’hospitalisation
DTSM :
Diagnostic territorial partagé en santé mentale
EHPAD :
Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EIG :
Événements indésirables graves
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
84
EP :
Établissement pénitentiaire
EPSM :
Établissement public de santé mentale
EPRD :
État des prévisions de recettes et de dépenses
ETPR :
Équivalent temps plein rémunéré
FIR :
Fond d’intervention régionale
FPH :
Fonction publique hospitalière
GHT :
Groupement hospitalier de territoire
HAS :
Haute autorité de santé
HDJ :
Hôpital de jour
IDE :
Infirmier diplômé d‘État
IFSI :
Institut de formation en soins infirmiers
IPA :
Infirmier en pratique avancée
JLD :
Juge des libertés et de la détention
MDU :
Maison des usagers
PET :
Prime d’exercice territorial
PGFP :
Plan global de financement pluriannuel
PPI :
Plan pluriannuel d’investissement
PTSM :
Projets territoriaux de santé mentale
SMPR :
Service médico-psychologique régional
UHP :
Unité
d’hospitalisation en psychiatrie
UHSA :
Unité hospitalière spécialement aménagée
UHSI :
Unité d’hospitalisation sécurisée interrégionale
USMP :
Unité sanitaire en milieu pénitentiaire
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d’Escures
45000 Orléans
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr