15
, rue d'
E
scures -
BP
2425
-
45032
ORLÉANS
CEDEX
1
-
02 38 78 96 00
-
T
élécopie
02 38
62
50
03
crccentre@centre.ccomptes
.fr
Le président
Orléans, le
25 novembre 2008
à
Monsieur Eric DOLIGÉ
Président du conseil général du Loiret
Hôtel du département
15 rue Eugène Vignat
45010 ORLEANS Cedex 1
Objet
: Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion
du département du Loiret dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées
dépendantes (article L. 241-11, alinéa 5 du code des juridictions financières).
Monsieur le président,
En application de l’article L. 211-8 modifié du code des juridictions financières,
la chambre régionale des comptes du Centre a examiné la gestion du département du Loiret
dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. L’entretien préalable
avec le magistrat rapporteur a eu lieu le 7 décembre 2007.
Dans sa séance du 20 décembre 2007, la chambre a retenu des observations
provisoires auxquelles vous avez apporté réponse le 30 juin 2008.
La chambre, dans sa séance du 30 septembre 2008, a arrêté des observations
définitives qui vous ont été adressées le 17 octobre 2008, que vous avez reçues le 20 octobre
2008 et auxquelles vous avez apporté réponse le 19 novembre 2008.
En conséquence, conformément aux dispositions de l’article L. 241-11 du code
des juridictions financières, j’ai l’honneur de vous transmettre le rapport d’observations
définitives auquel a été jointe votre réponse.
2
Ce rapport devra être communiqué à l'assemblée délibérante, dès sa plus proche
réunion. Il devra faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la
convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à débat.
Par ailleurs, en application de l’article R. 241-18 du code des juridictions
financières, les observations définitives de la chambre régionale des comptes sont
communicables aux tiers dès qu’a eu lieu la première réunion de l’assemblée délibérante
suivant leur réception par le département.
Afin de permettre à la chambre de répondre aux demandes éventuelles de
communication des observations définitives, je vous prie de bien vouloir informer le greffe de
la chambre de la date de la prochaine réunion de l’assemblée délibérante.
Enfin, je vous informe qu’en application des dispositions de l’article R. 241-23 du
code précité, les observations définitives arrêtées par la chambre sont communiquées au
représentant de l’Etat et au trésorier-payeur général.
Veuillez agréer, Monsieur le président, l'expression de ma considération
distinguée.
Pierre ROCCA
P. J.
: Rapport d’observations définitives
Lettre de réponse en date du 19 novembre 2008
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
(art. L.241-11, alinéa 5 du code des juridictions financières)
arrêtées par la chambre régionale des comptes du Centre
dans sa séance du 30 septembre 2008
sur la gestion du
département du Loiret dans le cadre de la prise en charge des
personnes âgées dépendantes
2
Le Loiret comptait, à la fin de l’année 2006, 10 324 allocataires de l’aide personnalisée
à l’autonomie (APA), soit 11 % de plus qu’en 2005 et 55 % de plus qu’en 2002.
Conformément à l’objectif du département, la répartition des bénéficiaires se
caractérise désormais par une forte prédominance de l’aide à domicile par rapport à
l’aide versée aux résidents en établissement.
Le Loiret dispose d’un schéma gérontologique cohérent et ambitieux, des objectifs
précis ont été fixés, sauf en matière d’hébergement et des indicateurs permettant de
mesurer leur degré d’achèvement ont été prévus. A mi parcours, les retards liés aux
difficultés d’organisation, dont la responsabilité n’incombe pas entièrement au
département, laissent à penser que tous les objectifs ne seront pas atteints dans les
délais prévus.
Le maillage complet du territoire est assuré par les unités territoriales d’action médico-
sociale, dont chacune devrait disposer prochainement d’une équipe médico-sociale
complète, ce qui permettra d’atteindre un ratio allocataire/travailleur social satisfaisant.
Le réseau des centres locaux d’information et de coordination (CLIC) n’est pas
pleinement opérationnel et les CLIC existants, disparates dans leur organisation, ne
remplissent pas tous les mêmes missions et souffrent de manière générale d’une
notoriété insuffisante.
En ce qui concerne la prise en charge à domicile, une commission centralise toutes les
demandes, ce qui permet de garantir une certaine homogénéité de traitement. Le
dispositif de soutien aux aidants constitue désormais un enjeu important de la politique
départementale.
S’agissant de la prise en charge en établissement, le processus de conventionnement est
en voie d’achèvement, mais les procédures de suivi demeurent à ce stade insuffisantes.
Compte tenu de l’augmentation prévisible du nombre des personnes âgées à l’horizon
2018 et de la programmation des équipements nouveaux, le département ne semble pas
en mesure d’offrir à terme un nombre suffisant de places adaptées. Les premières
actions réalisées dans le cadre du schéma directeur départemental ont par ailleurs
exclusivement permis la création de places supplémentaires dans les maisons de retraite
privées non habilitées à l’aide sociale.
3
L’examen de la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans le département du
Loiret a été réalisé dans le cadre d’une enquête nationale de suivi des recommandations
émises par la Cour des comptes dans le rapport public consacré à ce thème en novembre
2005.
L’enquête initiale, qui s’était attachée à mesurer le coût global pour les finances publiques de
l’action menée en faveur des personnes âgées dépendantes et à évaluer l’efficacité et
l’efficience de la politique menée, avait notamment conduit à mettre en exergue les faiblesses
du pilotage, la complexité des circuits de décision et de financement, ainsi que le
cloisonnement entre prises en charge sanitaire et médico-sociale.
L’objectif de l’enquête de suivi est d’évaluer les suites données aux recommandations
formulées sur l’efficience du pilotage, sur l’efficacité et la qualité de la prise en charge à
domicile et en établissement, et sur les perspectives de financement.
Compte tenu de la complémentarité de l’action des services déconcentrés de l’Etat et des
services de la collectivité départementale, en particulier pour ce qui concerne la
programmation de l’offre de services, les relations avec les établissements d’hébergement et
la coordination de l’action locale, certaines investigations ont par ailleurs été réalisées
conjointement par les rapporteurs de la chambre régionale des comptes et de la Cour des
comptes.
Ces démarches communes ont été conduites auprès des organisations suivantes :
-
la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) du Loiret ;
-
la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) du Centre ;
-
l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) du Centre.
Le présent rapport ne porte que sur les observations relatives au département du Loiret, alors
que les observations ayant trait aux services déconcentrés de l’Etat font l’objet d’un document
distinct, soumis à l’appréciation de la Cour des comptes.
1 - LA STRATEGIE ET LES MOYENS DE LA POLITIQUE DEPARTEMENTALE
1.1
L’EVOLUTION
DU
NOMBRE
DE
BENEFICIAIRES
DE
L’AIDE
PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE (APA)
Statistiquement, en termes d’évolution, la population des personnes âgées du Loiret suit les
tendances nationales. Ainsi, la tranche d’âge des personnes âgées de 60 ans et plus devrait
s’accroître de près de 20 % entre 1999 et 2009 et d’environ 30 % entre 1999 et 2019. La
répartition entre les tranches d’âge 60-74 ans et 75-84 ans se distingue toutefois dans le
Loiret, puisque la part des 85 ans et plus y est plus élevée qu’au niveau national.
S’agissant des bénéficiaires de l’aide personnalisée à l’autonomie (APA), leur nombre a
augmenté au cours de la période 2002-2006 (cf. ANNEXE I), avec une prédominance à partir
de 2004 des bénéficiaires de l’APA à domicile. A la fin de l’année 2006, 5 530 personnes
bénéficiaient de l’APA à domicile et 4 794 personnes de l’APA versée à un établissement.
4
Les personnes bénéficiaires de l’APA considérées comme faiblement dépendantes (GIR 4)
1
représentent 45 %
2
de l’ensemble des bénéficiaires du Loiret. Sur ces personnes, près de 63 %
ont opté pour le versement de l’APA dans le cadre du maintien à domicile. A titre de
comparaison, au niveau national, selon une étude de la DRESS
3
, au 30 juin 2007, 60 % des
bénéficiaires de l’APA vivent à domicile et 40 % en établissements d’hébergement pour
personnes âgées.
0
2 000
4 000
6 000
au
31/12/2002
au
31/12/2003
au
31/12/2004
au
31/12/2005
au
31/12/2006
Nombre de bénéficiaires
APA à domicile
APA établissement
Evolution du nombre d’allocataires de l’APA
Sur la période 2002-2006, si le nombre total de bénéficiaires de l’APA a augmenté de 55 %,
les dépenses effectives du département ont progressé de 29 % et les concours du fonds de
financement de l’APA (FFAPA)/de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)
de 48 %.
-
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
0 €
1 000 €
2 000 €
3 000 €
4 000 €
5 000 €
6 000 €
7 000 €
8 000 €
9 000 €
10 000 €
Nb de bénéficiaires total
Nb de bénéficiaires total *
charge nette/nb bénéficiaires
charge nette/nb bénéficiaires *
Evolution et prévision du nombre total d’allocataires et de la charge nette par bénéficiaire
1
Bénéficiaires de l’APA classés en GIR4 et en GIR3, soit 4692 sur un total de 10 324 bénéficiaires.
2
L’évaluation du degré de dépendance d’une personne âgée s’effectue à l’aide d’une grille de mesure de
l’autonomie AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources), à travers l’observation des activités
qu’effectue seule la personne. Il existe six niveaux de GIR, le GIR 1 correspondant à la personne ayant perdu
son autonomie et le GIR 6 reflétant l’état d’une personne âgée valide.
3
Etudes et résultats n° 615, décembre 2007, direction de la recherche, des études, de l’évolution et des
statistiques (DRESS).
5
La charge nette
4
de l’APA pour le département semble se stabiliser autour de 23 M€, soit 7 %
des dépenses de fonctionnement, après avoir connu une forte progression en 2005 et 2006 ; la
charge nette par bénéficiaire a baissé en 2006 pour s’établir à 2 282 euros. Le taux d’effort
fiscal moyen, c'est-à-dire le rapport entre la charge nette de l’APA et le potentiel fiscal du
département, après prise en compte de la dotation FFAPA, est passé de 11,5 % en 2002 à 9 %
en 2006, soit une diminution de près de 22 % sur la période et de 5,5 % par an en moyenne
(cf.annexe 1). L’ordonnateur indique par ailleurs que cet indicateur ne prend pas en compte la
dimension qualitative de la réponse au besoin et attribue la baisse de la dépense moyenne par
bénéficiaire, après les deux premières années de mise en oeuvre du dispositif, à la mise en
place du contrôle de l’effectivité.
1.2 LE SCHEMA DEPARTEMENTAL
L’actuel schéma départemental en faveur des personnes âgées, qui couvre la période 2004-
2009, est issu d'une démarche conjointe Etat/département à laquelle ont été associés tous les
acteurs concourant à la mise en oeuvre de cette politique ; faisant suite au précédent schéma
de juin 1997, il a été approuvé par l’assemblée départementale en décembre 2003 et a fait
l’objet d’un arrêté conjoint du préfet du Loiret et du président du conseil général.
Les actions et les programmes retenus visent à satisfaire trois catégories d’objectifs, la
couverture complète du territoire, le libre choix du mode de vie et le pilotage du dispositif à
travers une démarche qualité, et vingt huit fiches action viennent décliner ces orientations :
chaque fiche précise le public cible, les modalités de pilotage, le référent, les partenaires, ainsi
que le niveau de priorité et le calendrier de mise en oeuvre, enfin les données quantitatives et
qualitatives devant faire l’objet d’une évaluation. Le pilotage des actions incombe soit au
conseil général, soit aux services de l’Etat, voire à d’autres partenaires, et le pilote désigné est
le garant de la réalisation des objectifs dans le cadre du calendrier fixé.
Le département du Loiret pilote 19 actions et partage le pilotage de 3 actions avec la DDASS.
Au vu des informations actuellement disponibles, les taux de réalisation se présentent comme
suit :
Pilote
Nombre de
fiches
priorité
Taux
réalisation
Objectif
immédiate
1
80 %
- Mise en place des CLIC (A1)
élevée
7
90 %
90 %
70 %
70 %
60 %
50 %
10 %
- Adapter taux d’équipement (A7)
- Etablissements Alzheimer (A14)
- Charte accueil familial (A19)
- Adapter les structures existantes (A12)
- Promouvoir l’accueil de jour (A9)
- Promouvoir l’hébergement temporaire (A10)
- Charte des CLIC (A2)
CG
19
assez forte
11
100 %
100 %
70 %
60 %
50 %
40 %
40 %
30 %
20 %
20 %
0 %
- Charte partenaire habitat PA (A16)
- Accueil PA non dépendantes (A11)
- Charte qualité établissements et services (A20)
- Communication sur les CLIC (A3)
- Fiche de liaison par PA (A21)
- Numéro d’appel spécialisé PA (A4)
- Télétransmission des données (A24)
- Intégrer l’information PA dans internet (A5)
- Doter les professionnels d’extranet (A25)
- Mutualiser les moyens & les compétences (A23)
-
Aider les aidants à domicile (Action 8)
incontournable
1
100 %
- Suivi du schéma directeur (A27)
élevée
1
30 %
- Professionnalisation des intervenants à dom (A17)
CG/DDASS
3
assez forte
1
0 %
- Démarche qualité association à domicile (A18)
4
La charge nette correspond à la dépense effective en matière d’APA, déduction faite du concours du fonds de
financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (FFAPA) et de la caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie (CNSA)
6
Les taux de réalisation apparaissent très contrastés et d’assez nombreux objectifs sont encore
loin d’être atteints. Si pour la plus grande partie des opérations à priorité immédiate ou
élevée, pilotées par le département, les taux de réalisation se situent en général au-delà de 50
%, deux actions relevant du domaine de la communication accusent un taux de réalisation
bas : la promotion de l’hébergement temporaire et la réalisation d’une charte des CLIC.
La
réorientation des priorités en cours de schéma, la réorganisation de la direction de la
solidarité, achevée en mars 2007, des difficultés de recrutement, des changements de pilote en
raison des mouvements de personnel au sein de l’administration, mais aussi des modifications
dans la réglementation et dans les circuits financiers, sont les raisons mises en avant pour
expliquer les retards observés dans la mise en oeuvre du schéma départemental. Le
département précise par ailleurs que la réalisation des objectifs du schéma va faire l’objet
d’une évaluation en fin d’année 2008.
1.3 L’ORGANISATION DEPARTEMENTALE
Rattachée à la direction de la solidarité et de la culture, la direction des personnes âgées et des
personnes handicapées (PA-PH), animée par un médecin, est composée en 2006 de 27,5
agents.
S’agissant de l’organisation territoriale, sept unités territoriales de solidarité (UTS) ont une
mission d’accueil et d’orientation de l’usager. Chaque unité dispose d’une équipe
pluridisciplinaire constituée d’éducateurs spécialisés, de conseillers en éducation sociale, de
médecins et d’assistantes sociales.
L’organisation souffrait en 2007 de certaines difficultés de recrutement, trois postes étant
vacants pour les équipes médico-sociales (EMS), à Montargis, Meung sur Loire et Pithiviers,
mais les recrutements ont abouti en 2008.
1.4 LE SYSTEME D’INFORMATION
Le logiciel de gestion dont s’est doté le département en matière d’action sociale permet le
traitement automatisé des données concernant les personnes âgées. La saisie du dossier de
demande d’APA est effectuée par une équipe spécialisée, au siège de la direction, et
l’organisation en vigueur permet un suivi automatique des échéances. Si toutes les
informations liées à l’APA et au plan d’aide à domicile sont enregistrées dans la base de
données, l’exploitation statistique, à fin de pilotage ou de prévision, reste perfectible, et les
tableaux de bord dont dispose la direction demeurent sommaires. Le département indique
toutefois avoir mis en place depuis janvier 2008 un tableau de bord de direction.
7
2 - LE DISPOSITIF DE COOPERATION ET DE COORDINATION
2.1 LA COOPERATION DES ACTEURS AU NIVEAU DEPARTEMENTAL ET
REGIONAL
Si la préparation du schéma départemental a fait l’objet d’une étroite collaboration entre les
partenaires appelés à participer aux groupes de travail (établissements, CRAM, mutualité
sociale agricole (MSA), DRASS, associations, centre communal d’action sociale (CCAS), les
services départementaux font état de difficultés de coopération avec la DRASS pour
l’élaboration du programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la
perte d’autonomie (PRIAC).
2.2 LA COORDINATION AU NIVEAU LOCAL
La coordination de la prise en charge des personnes âgées au niveau local repose sur l’action
des centres locaux d’information et de coordination (CLIC), dont la circulaire du 6 juin 2000
rappelle qu’ils ont une vocation pluridisciplinaire prenant en compte tous les aspects de la vie
quotidienne des personnes âgées : soins, accompagnement de la personne, qualité et confort
d’usage du cadre bâti, mais aussi vie sociale, culturelle et citoyenne.
a) Le maillage du territoire départemental
Le maillage du territoire départemental constitue l’une des premières actions du schéma
précité. Le département, qui a reçu en 2004 la responsabilité du financement des CLIC, a
maintenu les montants de subventions, et une délibération de la commission permanente, en
date du 8 juillet 2005, détaille les modalités de financement des CLIC en fonction du niveau
de labellisation, de la superficie du territoire couvert et du nombre de personnes âgées de plus
de 60 ans concernées.
Le département a choisi de s’appuyer autant que possible sur des structures existantes et
les
territoires et populations couvertes ne constituent pas toujours des ensembles homogènes. Sur
les six CLIC en ordre de marche, quatre ont la forme associative, un est rattaché à un hôpital
local et le dernier est un service du CCAS de la ville d’Orléans, et les effectifs, les actions
menées et les moyens financiers alloués sont très variables. Un projet de centre labellisé de
niveau 2, porté par l’hôpital de Pithiviers, devait être opérationnel en novembre 2007 et
achever le maillage territorial.
Si les centres ont d’abord un rôle d’information générale (CLIC de niveau 1) auprès des
populations cibles, ils peuvent être amenés à développer des actions en termes de
coordination, par exemple des réunions d’information avec les professionnels du secteur ;
dans le but de faire connaître l’un des centres, un partenariat avec une mutuelle a ainsi permis
d’organiser des conférences-débats et de proposer certaines activités aux personnes âgées,
dépendantes ou non (cours de cuisine, sorties ludiques).
8
Le centre peut participer directement à l’évaluation du degré de dépendance des personnes
âgées et le cas échant présenter des dossiers d’aides en commission locale. Enfin, dans de
rares cas, il peut organiser des actions de prévention, telles que la surveillance et la détection
des personnes en situation de fragilité. Dans le Loiret, les services départementaux et les
CLIC, en dépit des efforts entrepris avec le conseil départemental de l’ordre des médecins,
n’ont toutefois pas réussi à faire
que la médecine de ville devienne un relais efficace de
l’action départementale en faveur de la prévention et de la prise en charge de la dépendance.
En 2006 une mission ayant pour objet de mesurer la notoriété des centres a pointé les
faiblesses du dispositif : absence de référencement dans l’annuaire téléphonique ou sur les
sites internet, méconnaissance de ce dispositif, tant par la population que par les agents
d'accueil des mairies.
Pour surmonter ces difficultés, une cellule de ressources et de gestion des CLIC a été créée
par délibération du 25 juillet 2005. Cette cellule doit fixer chaque année, avec chaque centre,
les missions et les objectifs à atteindre, en fonction des résultats de l'auto-évaluation réalisée
au moyen du "guide institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)" et
des priorités définies par l'assemblée départementale. Dans les faits cependant, beaucoup reste
à faire, puisqu’aucune analyse écrite de l’activité des CLIC n’a été produite et qu’une seule
réunion entre la cellule et les CLIC a eu lieu en 2007.
Le plus ou moins grand dynamisme des CLIC repose donc principalement
sur les initiatives
locales, le département limitant son action au rôle de financeur et de contrôleur sur la base des
comptes rendus d’activités. Des actions pour mieux faire connaître l’existence et l’activité des
centres devraient cependant être réalisées en exécution de l’action 3 du schéma départemental
des personnes âgées : une campagne de communication sera lancée à l’occasion de la création
du CLIC de Pithiviers, à compter de janvier 2008, et la mise en place avec les professionnels
de santé d’un intranet et d’un extranet est également envisagée.
b) Le conventionnement EMS/CLIC
Une convention de partenariat EMS/CLIC définit les missions des équipes médico-sociales
dans la procédure d’attribution et de suivi de l’allocation personnalisée d’autonomie à
domicile et laisse à chaque CLIC le soin de définir les missions qu’il entend conduire. Des
conventions de ce type sont en instance de signature en 2007 avec les CLIC de Montargis et
de Gien.
Sur le plan opérationnel, la coopération entre les acteurs, et ses limites, peut être illustrée par
la mise en place de la gestion automatisée des listes d’attente en établissement : par
délibération du 16 décembre 2005, la commission permanente a adopté le principe de la mise
en place d’une gestion informatisée des listes d’attente en maison de retraite et en a confié le
pilotage à l’hôpital de Briare ; ce projet, inscrit à l’action 26 du schéma départemental,
concerne dans un premier temps 2 400 places de maisons de retraite sur les 6 157 recensées
dans le département, soit près de 40 %.
9
Cette gestion permet au demandeur d’effectuer une seule demande, pour tous les
établissements souhaités, et de bénéficier d’un seul interlocuteur, l’assistante sociale de
l’établissement où est déposée la demande ; il a la garantie que sa demande est prise en
compte simultanément dans tous les établissements demandés et l’intérêt pour l’établissement
repose sur le fait de pouvoir consulter la liste d’attente actualisée. Le financement de ce projet
est assuré par une participation des établissements participants, sur la base d’un coût de
fonctionnement évalué à 0,052 € par jour et par lit, la charge pour le département se limitant
aux seuls bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement, soit environ 19 000 €/an.
Fin 2007, cinq établissements seulement, représentant
environ 700 lits, sont adhérents au
projet dénommé « GILADE », les établissements majeurs n’ayant pas marqué d’intérêt
particulier pour le projet. Le département a souhaité déployer cet outil sur la base du
volontariat, de crainte que les responsables d’établissement n’interprètent une telle demande
comme une ingérence dans leur gestion des lits. Dans ces conditions, le demandeur doit
déposer un dossier électronique pour les établissements participants à GILADE, mais aussi
des dossiers auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) qui n’y participent pas. Le département indique à cet égard que, durant cette
période transitoire, le secrétariat de GILADE doit assurer le lien avec les établissements non
raccordés au dispositif afin de ne pas alourdir la tâche de l’usager. Il annonce par ailleurs que
quinze établissements sont désormais rattachés au dispositif à la fin de juillet 2008.
En matière de coordination avec le secteur sanitaire, les équipes de terrain regrettent par
ailleurs l’absence d’informations relatives aux sorties d’hôpital et ce défaut de coordination
entre secteur sanitaire et secteur médico-social fait redouter le risque d’une rupture de la prise
en charge. Seul le CLIC de Beaugency semble avoir mis en place une procédure d’alerte avec
l’hôpital local pour traiter les situations d’urgence.
3 - LA PRISE EN CHARGE A DOMICILE
3.1 L’ELABORATION DU PLAN D’AIDE
Le département du Loiret s’est fixé comme objectif d’apporter une réponse à toute demande
d’APA dans un délai de deux mois. Chaque demande suit une procédure d’instruction
formalisée et est ensuite soumise à la commission consultative de l’APA (CCAPA), qui se
réunit tous les quinze jours. L’existence de cette commission, présidée par un membre du
comité départemental des retraités et personnes âgées (CODERPA), et composée en outre
d’un conseiller général et d’un représentant d’association, de la CRAM et de la MSA, permet
de garantir sur l’ensemble du territoire une certaine homogénéité dans le traitement des
demandes.
3.2 LE CONTENU DU PLAN D’AIDE
Outre la rémunération de personnel, aide ménagère, garde à domicile, l’APA peut prendre en
charge des dépenses de services, portage de repas, accueil temporaire ou de jour, ou des
dépenses d’équipement, téléalarme, travaux d’adaptation du logement, lit médicalisé,
déambulateur.
10
Dans le Loiret, la part des différentes aides, définie sur la base des plans d’aide au 31
décembre 2006, se présente ainsi :
Plan d’aide
part
Nombre d’heures de gré à gré
25 479
8,70 %
Nombre d’heures service mandataire
13 828
4,72 %
Nombre d’heures service prestataire
134 876
46,06 %
Sous total aide humaine
59,48 %
Portage de repas
30 140
10,29 %
Matériel à usage unique
65 733
22,45 %
Téléalarme
22 800
7,79 %
Total
292 856
100 %
Ces éléments ne prennent pas en compte certains frais annexes tels que les aides techniques et
les dépenses d’amélioration de l’habitat, qui sont remboursées sur présentation des factures.
3.2.1 L’adaptation du logement
En matière d’adaptation du logement, la commission permanente du 19 décembre 2003 a
arrêté une liste des travaux autorisés et a approuvé la convention avec l’union départementale
d’aménagement et d’habitat (UDAH-PACT) portant sur l’adaptation du logement des
personnes âgées d’au moins 60 ans et classées en GIR 1 à 4.
L’UDAH-PACT s’est ainsi vu confier l’adaptation des logements, prise en charge par le
conseil général du Loiret : évaluation des besoins, diagnostic technique, réalisation et suivi de
l’opération, réception des travaux. Le dossier, élaboré par le travailleur social et validé par le
département, est transmis à l’UDAH-PACT qui se rend au domicile du bénéficiaire pour
établir la liste des travaux à réaliser et le plan de financement. Le programme est alors
transmis au conseil général pour validation et autorisation des travaux, et l’UDAH-PACT
s’assure de la bonne exécution et établit le certificat de fin de travaux qui déclenche la mise
en paiement par le conseil général.
Le département fait état de difficultés rencontrées pour l’exécution de la convention avec
l’UDAH-PACT, notamment de longs délais de traitement des demandes. Le département
déplore par ailleurs l’absence d’un ergothérapeute au sein de l’union, alors que l’article 4 de
la convention prévoit explicitement l’intervention de ce professionnel lors de la phase
d’évaluation des besoins.
Pour l’année 2006, sur 125 dossiers confiés à l’UDAH-PACT, 50 dossiers ont abouti à la
réalisation de travaux et
les autres dossiers sont en instance d’instruction ; le département a
versé 50 358 € au titre des adaptations du logement, soit un montant moyen de travaux de
3 923 € (1 027 € payés par le département, 1 084 € payés par l’agence nationale pour
l’amélioration de l’habitant (ANAH), 1 670 € restant à la charge de la personne âgée).
11
0
10
20
30
40
50
60
2002
2003
2004
2005
2006
2007
nb de bénéficiaires
0 €
20 000 €
40 000 €
60 000 €
80 000 €
montants annuels
versés
nombre de bénéficiaires
montants versés
Travaux d’adaptation de l’habitat sur la période 2002-25 juin 2007
Entre 2005 et 2006, le désengagement des caisses de retraite et de l’ANAH a été supporté par
le bénéficiaire de l’APA qui a vu sa contribution doubler. Malgré une augmentation en valeur
absolue, la part relative du département dans le financement des travaux a baissé.
Montant en €
Année de
paiement
Nombre de
dossiers payés
apport
personnel
conseil
général
ANAH
caisses de
retraite
autre
total des
travaux
Frais de
dossier
hors
budget
APA
2005
49
29 215,66
38 400,65
61 642,13
8 331,42
1 050,54
138 640,40
3 731,37
Montant moyen par
personne
596,24
783,69
1 258
170,03
21,44
2 829,40
76,15
%
21
27,7
44,5
6
0,8
100
2006
48
81 721,20
50 358,04
53 134,00
4 983,40
2 032,00
192 228,64
3 615,61
Montant moyen par
personne
1 667,78
1 027,72
1 084,37
101,70
41,47
3 923,03
73,79
%
42,50
26,20
27,60
2,60
1,10
100,00
3.2.2 Le soutien aux aidants
Le soutien aux aidants familiaux à domicile, inscrit à l’action 8 du schéma départemental, est
désormais considéré comme prioritaire par les services départementaux. Ce chantier n’est pas
encore pleinement opérationnel même si des actions de formation des groupes de paroles ont
été organisées par d’autres partenaires, en concertation avec le département. De nouveaux
appels à projets ont été lancés en 2008.
Dans le cadre du suivi du plan d’aide, les équipes médico-sociales proposent actuellement aux
aidants familiaux un suivi social, notamment lorsqu’il s’agit d’accompagner une prise de
décision, placement temporaire ou définitif par exemple. La valorisation d’heures de soutien,
de 4 h par mois à 4 h par semaine suivant les situations, peut être décidée, afin de soulager les
aidants. La prise en charge au titre de l’APA de séjours de vacances, proposés par le centre
intergénérationnel de Montevray, est également possible.
Au niveau des EMS, des formations ont été organisées afin de mettre en place des personnes
ressources auprès des aidants. Un outil d’évaluation du degré d’épuisement de l’aidant est
également utilisé.
12
3.2.3 L’hébergement temporaire et l’accueil de jour
Dans le cadre du schéma départemental, des appels à projets ont été prévus pour répondre aux
besoins de places en hébergement temporaire et en accueil de jour. L’hébergement temporaire
et l’accueil de jour des personnes âgées dépendantes sont inscrits aux actions 9 et 10 du
schéma et le niveau de réalisation est actuellement évalué à environ 50 %. Un courrier adressé
à l’ensemble des directeurs d’EHPAD attire leur attention sur l’importance de ce mode de
prise en charge. Les services du département indiquent que trois appels à projets ont été
lancés pour la création de 50 places d’accueil de jour, 160 places d’hébergement permanent et
8 places d’hébergement temporaire.
Dans sa mise à jour au 29 juin 2007, la fiche action n° 2.2.2, dont l’objectif est de promouvoir
l’accueil de jour sur l’ensemble du territoire, fait état de la nécessité de créer à l’horizon 2010
1 966 places d’accueil de jour réparties sur le territoire départemental : la fiche précise
notamment les délais de réalisation, les modalités d’information des professionnels et des
familles sur l’existence de ce type d’accueil et prévoit une évaluation annuelle du dispositif à
la fin de chaque année. Le département indique que ces projections apparaissent très élevées
au regard des moyens mobilisables et fait état de projets nettement plus limités : 60 places
autorisées mais non installées à ce jour, 50 places objet de l’appel à projets précité, 84 places
supplémentaires devant être financées au titre du PRIAC pour les années 2008, 2009 et 2010.
Le département précise par ailleurs que les réflexions sur les aides au transport vers les
accueils de jour se poursuivent et devraient se concrétiser par une première expérimentation
de transport sur le territoire de l'accueil de jour de SULLY-SUR-LOIRE.
La fiche action 2.2.3, actualisée à la même date, qui a pour objectif de promouvoir
l’hébergement temporaire, évalue le nombre des personnes présentant une perte d’autonomie
importante et susceptibles d’y avoir recours à 4 100 personnes en 2009 et à 5 300 personnes
en 2019 (+ 29 %), et prévoit le lancement d’un appel à projets dans les trois mois. Le
département qui fait part des mêmes réserves sur les chiffres avancés, indique qu’au-delà des
41 places autorisées mais non installées, un accord s’est fait avec l’Etat sur le lancement d'un
appel à projets au cours de l'année 2008 sur 76 places réparties dans l'ensemble du
département, et que 28 places supplémentaires sont prévues au PRIAC au titre de l'année
2009.
Les offres sont par ailleurs inégalement réparties sur le territoire départemental, et les cantons
du centre ouest et de l’est du département sont sous-dotés. Actuellement, dix établissements
pratiquent l’hébergement temporaire et l’accueil de jour.
Le département fait état d’obstacles à un recours plus large à l’accueil de jour : difficultés
liées au coût de déplacement vers le centre d’accueil, qui devraient toutefois être levées par le
décret du 30 avril 2007, tarifs à la charge des personnes accueillies variant de 17 € à 45 € par
jour, places d’accueil temporaire parfois utilisées pour des situations d’urgence, à défaut de
trouver une place vacante en hébergement permanent.
Pour faciliter le recours à ce type d’accueil, la commission permanente du 17 septembre 2004
a décidé la prise en charge de l’accueil de jour, à hauteur de 18,71 € par jour, et de celle de
l’hébergement temporaire, à hauteur de 29,64 € par jour, dans la limite de 90 jours par an et
de la durée du plan d’aide.
13
Les forfaits de prise en charge aux personnes maintenues à domicile en cas d'accueil de jour
ou d'hébergement temporaire ont été revalorisés en septembre 2007. Le montant pour l'accueil
de jour s'élève à 20 € par jour. Concernant le forfait de prise en charge de l'hébergement
temporaire, si le bénéficiaire de l'APA est accueilli au sein d'un établissement ne bénéficiant
pas d'une dotation globale APA, le tarif de remboursement journalier est forfaitaire et fixé
pour l'heure à 33 € ; si le bénéficiaire de l'APA est accueilli au titre d'un hébergement
temporaire au sein d'un établissement sous dotation globale APA et que cet établissement ne
dispose pas d'une capacité d'accueil en temporaire, le tarif de remboursement journalier est
forfaitaire et fixé pour l'heure à 13 €.
3.3 L’ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION
3.3.1 L’ouverture des droits
Les droits à l’APA à domicile sont ouverts, conformément à la loi, à compter de la date de
notification de la décision du président du conseil général, qui correspond à la date à laquelle
la commission APA a examiné la demande. Dans de rares cas d’urgence de demande d’APA à
domicile, sortie d’hospitalisation ou situation du demandeur présentant un caractère
d’urgence d’ordre médical ou social, le président peut être amené à prendre sa décision avec
un effet rétroactif, jusqu’à deux mois avant la date d’enregistrement du dossier complet.
La rétroactivité, acceptée en cas de situation d'urgence, est calculée en fonction de la date de
sortie de l'hôpital, comparée à la date d'effectivité de l'aide apportée. Ce cas est relativement
fréquent dans la mesure où le mode d'entrée dans le dispositif APA à domicile est
fréquemment lié à une décompensation de l'état de santé. La plupart du temps cette
rétroactivité porte sur la période écoulée entre la date de dossier complet et la date de la
commission d'attribution. Il est arrivé à titre exceptionnel que l'ouverture des droits soit
antérieure à la fourniture du dossier complet en cas d'isolement social, lorsque l'état de la
personne ne lui permettait pas de compléter son dossier.
La mise en oeuvre de ce principe a été préférée à la mise en oeuvre de la procédure d'urgence,
qui autorise l'attribution de montants forfaitaires, sur lesquels il est nécessaire de revenir au
terme de l'évaluation.
3.3.2 Le niveau du plan d’aide
En matière d’APA à domicile, la part du département dans le plan d’aide, pour l’ensemble des
GIR, s’établit à 76,58 % ; elle est inférieure à la moyenne nationale qui ressort à 83,67 %.
S’agissant de l’APA en établissement, la part du département du Loiret dans le plan d’aide est
supérieure à la moyenne nationale pour les GIR 1 et 2 (73 % contre 72 %). Elle diminue avec
l’augmentation du niveau de GIR (73 % en GIR 1, 58,1 % en GIR 4), comme la moyenne
nationale (72 % en GIR 1 et 63,2 % en GIR 4).
Pour l’ensemble des GIR, la part du département du Loiret (65,83 %) est inférieure à la
moyenne nationale (67,61 %)
Le département indique que le taux de participation de l’usager à son plan d’aide
découle des règles de calcul fixées par décret.
14
3.3.3 Le respect des plafonds réglementaires
Le nombre de bénéficiaires de plans plafonnés s’établit en 2006 à 81 et représente 1,46 % du
total des bénéficiaires de l’APA à domicile. La part de plans plafonnés est passée de 3 % en
2003 et 2004 à 1 % en 2005, puis 1,5 % en 2006.
Le département n’est pas en mesure de dénombrer les plans dépassant le seuil légal ;
néanmoins, les prestations versées hors plafond sont retenues dans les dépenses d’APA
déclarées à la CNSA afin de servir de base de calcul à la péréquation.
La commission permanente du 3 décembre 2003 a par ailleurs décidé la création de «
l’aide
exceptionnelle à l’autonomie
». Cette prestation, non prévue par la loi, est destinée aux
bénéficiaires de l’APA à domicile classés en GIR 1 et GIR 2 qui nécessitent
une prise en
charge plus importante que celle que permet le plan d’aide. Son attribution est soumise à
conditions, et son montant plafonné à 20 heures par mois.
Depuis 2004, la part des bénéficiaires de l’aide exceptionnelle est stable, autour de 1,3 %, 54
en 2004, 64 en 2005, 70 en 2006, et la collectivité précise que cette aide n’est plus attribuée à
de nouveaux usagers depuis la fin de l’année 2006.
3.3.4 Le niveau des tarifs horaires des intervenants à domicile
Pour les services autorisés, qui ont fait l’objet d’une tarification individuelle en application de
l’article R. 314-30 du code de l’action sociale et des familles (CASF), le tarif horaire pour
2006 varie dans une fourchette comprise entre 15,95 € et 17,27 €. Pour les services autorisés
qui ont fait l’objet d’un tarif d’indemnisation, en cas de propositions budgétaires absentes ou
déficientes, en application de l’article R. 314-38 du CASF, les tarifs fixés à compter du 1er
mars 2006 sont les suivants :
Tarif horaire hors accord RTT
15,81 €
Jours ouvrables
Tarif horaire avec accord RTT
17,10 €
Tarif horaire hors accord RTT
18,69 €
Dimanches et jours fériés
Tarif horaire avec accord RTT
20,06 €
S’agissant des services disposant de l’agrément qualité délivré par la direction départementale
du travail et de la formation professionnelle, après avis du président du conseil général, le
tarif horaire appliqué depuis 2006 est fixé à 17,10 €/l’heure prestée, y compris dimanches et
jours fériés, alors que le tarif de la caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs
(CNAVT) est fixé à 16,95 € l’heure en semaine (- 0,9 %) et à 19,62 € l’heure le dimanche et
les jours fériés (+ 12,8 %).
Si le département établit une distinction tarifaire selon le prestataire, autorisé ou agréé qualité,
il n’apparaît pas que cette différenciation, somme toute relativement marginale, constitue une
incitation pour les prestataires à la mise en oeuvre d’une démarche qualité. Au demeurant, le
département ne s’est pas donné les moyens d’exercer un contrôle qualité de la prestation des
différents intervenants.
15
3.3.5 La participation du bénéficiaire
La loi du 31 mars 2003 et son décret du 28 mars 2003 ont accru la participation des
bénéficiaires dans le plan d’aide.
Le département a appliqué le nouveau taux de participation aux demandes nouvelles. Pour les
plans d’aide en cours, le nouveau taux a été appliqué seulement sur demande du bénéficiaire
et le département fait état de 139 bénéficiaires d’un plan d’aide accordé avant avril 2003 et
non révisé ; il n’existe pas de cas d’exonération de participation.
3.3.6 Le maintien a domicile des personnes en GIR 1 ou 2
L’article 18 du décret n° 2001-1085 du 20 novembre 2001 encourage le recours à un service
agréé pour les personnes classées en GIR 1 ou 2 ou nécessitant une surveillance régulière ;
leur participation financière est majorée de 10 % lorsqu’elles font appel à un service
prestataire d’aide à domicile non agréé ou à une tierce personne employée directement et ne
justifiant pas d’une expérience ou d’une qualification.
D’une manière générale, le maintien à domicile en GIR 1 reste exceptionnel (2,7 % en 2006,
2,5 % en 2007). Sur le plan individuel, dans le cadre du suivi de l’évolution des modes de
prise en charge à domicile des personnes les plus fragiles, la pénalisation financière évoquée
ci-dessus est exceptionnellement effectuée, sur proposition de la CCAPA ; à ce jour, deux
bénéficiaires de l’APA ont ainsi subi une majoration de leur participation.
Les personnes fragiles sont repérées par les EMS, font l’objet d’un suivi attentif de leur
situation et sont incitées à s’inscrire auprès de leur commune afin d’être recensées comme
personnes isolées, conformément aux dispositions du plan canicule. Dans le cadre de ce plan,
les EMS ont accès aux listes des communes afin de les croiser avec celles des bénéficiaires de
l’APA et optimiser le suivi de ces personnes.
3.4 LE SUIVI DU PLAN D’AIDE ET LE CONTROLE DE SON EFFECTIVITE
Depuis la mise en place de l’APA, le département du Loiret a choisi deux modes de
règlement.
S’agissant des prestataires, aucun bénéficiaire de l’APA n’ayant demandé à bénéficier du
versement direct de l’aide, le règlement est effectué directement aux associations, sous forme
d’une avance mensuelle versée en début de mois ; celle-ci est calculée sur la base des heures
figurant au plan d’aide et du taux de participation du bénéficiaire, et une régularisation
trimestrielle est réalisée sur la base des factures adressées par les associations.
Pour le gré à gré et le recours au mandataire, le versement est effectué directement aux
bénéficiaires de l’APA en début de mois, et le contrôle d’effectivité est réalisé chaque
trimestre pour l’ensemble des bénéficiaires.
Le département du Loiret organise des visites de suivi, soit à l’occasion du passage du dossier
en réunion EMS, en fonction de la gravité de la situation, soit en fonction du temps disponible
du travailleur social, en privilégiant les dossiers pour lesquels l’intervention se fait de gré à
gré ou les dossiers n’ayant pas fait l’objet d’une révision depuis plusieurs années. Des visites
peuvent aussi être réalisées par les EMS en cas de signalement.
16
En 2004, le département a mis en place des visites systématiques, ce qui a permis aux
travailleurs sociaux de revoir leurs critères d’évaluation, de comparer le plan d’aide prescrit et
sa réalisation effective.
Pour les bénéficiaires des interventions de prestataires, le département compte sur la mise en
place de la télégestion pour s’assurer du bon démarrage de l’intervention et sur les échanges
entre responsables des associations et travailleurs sociaux pour identifier les situations
méritant une révision.
Les statistiques communiquées par les services départementaux font état d’un taux de suivi
variable selon les EMS :
visites de suivi
nombre total de visites
taux de suivi
Gien
143
877
16,31%
Meung sur Loire
55
870
6,32%
Montargis
155
1 092
14,19%
Orléans
21
745
2,82%
Jargeau
192
1 032
18,60%
Pithiviers
85
672
12,65%
Total : 6 EMS
651
5 288
12,31%
Le taux de suivi du plan d’aide varie d’une EMS à une autre dans une proportion de 1 à 6,
Meung-sur-Loire et Orléans accusant un retard certain.
Le contrôle de la mise en oeuvre effective du plan, à partir de novembre 2005, a porté
prioritairement sur les frais de personnel. Dans ce cadre, le département précise avoir obtenu
de l’URSSAF du Loiret la communication tous les trois mois d’un fichier récapitulatif des
déclarations trimestrielles réalisées par les bénéficiaires de l’APA, à l’exception de l’activité
mandataire.
Le point sur l’organisation du contrôle, qui a été présenté au séminaire des élus en 2006, fait
état au 1er octobre 2006 de 5 162 bénéficiaires de l’APA à domicile, dont 1 287 perçoivent
directement des frais de personnel pour l’emploi en tant que mandataire ou de gré à gré, soit
25 %. Sur 1 166 contrôles réalisés sur la période 2004-2005, 26 % des plans d’aide n’ont pas
fait l’objet d’une mise en oeuvre complète, des demandes de justification de l’utilisation des
sommes ont été adressées à 102 bénéficiaires et des avis de sommes à payer ont été émis à
l’encontre de 200 bénéficiaires pour un montant global de 379 878 €.
Enfin, si le département poursuit sa réflexion sur la mise en place du dispositif chèque emploi
service universel (CESU), s’agissant de la télégestion, cinq structures intervenant en mode
prestataire y ont déjà recours avec pour objectif l’amélioration du paiement des prestations et
une meilleure connaissance de la réalisation des plans d’aide. Le département conduit une
réflexion en vue de doter d’un système de télégestion l’ensemble des structures intervenant
comme prestataires auprès des bénéficiaires d’aide sociale.
17
3.5 LE CONTROLE DE LA QUALITÉ
3.5.1 Le recensement des services d’aide à domicile
Sur les 33 organismes intervenant dans le cadre des services d’aide à domicile auprès des
bénéficiaires de l’APA, 30 sont des associations, une est une entreprise privée et deux sont
des CCAS. En avril 2007, 5 entreprises ont obtenu l’agrément qualité et 44 l’agrément simple,
tous secteurs d’activité confondus : informatique, jardinage, garde d’enfants.
Concernant le maillage territorial, le département a choisi au moment de la rédaction du
schéma départemental de sectoriser les interventions des services d’aide à domicile. Les
intervenants ont considéré qu’il s’agissait d’une entrave à la libre concurrence et ont affirmé
que le coût budgétaire serait moindre avec le libre exercice de l’activité et une certaine
concurrence semble de fait se manifester entre les associations qui effectuent 98 % des heures
prestées autorisées.
Quant à la polyvalence en matière d’aide à domicile, de soins infirmiers et d’accueil de jour,
si certains organismes offrent parfois plusieurs activités entrant dans le champ des services à
la personne (portage de repas, accompagnement de la personne hors de son domicile,
personne à tout faire), il convient d’observer que seul un nombre limité d’antennes de
l’association du service à domicile (ADMR) comporte à la fois un service de soins infirmiers
à domicile (SSIAD) et un service d’aide à domicile.
3.5.2 Le contrat d’objectif et de moyens
Les structures autorisées font l’objet d’un passage devant le comité régional d’organisation
sociale et médico-sociale (CROSMS), puis d’un arrêté d’autorisation de fonctionnement pris
par le président du conseil général. Par délibération du 15 juin 2007, la commission
permanente a autorisé l’intervention des services d’aides à domicile autorisés à l’ensemble du
département : 93 organismes offrant des services aux personnes sont concernés, 45
associations et 48 entreprises.
Le département n’exige pas de contrepartie à l’arrêté d’autorisation, mais la conclusion d’un
contrat d’objectifs et de moyens (COM) est à l’étude avec une association et cette démarche
pourrait être progressivement étendue à l’ensemble des structures autorisées.
Une réflexion est également en cours sur la labellisation des services agréés. Celle-ci découle
des modifications apportées par la loi sur les services à la personne, qui retire au conseil
général une grande partie du pouvoir de décision et de contrôle sur la gestion des services
d’aide à domicile.
3.5.3 Le niveau de qualification et le contrôle des plans de formation
Les tarifs appliqués par le département pour le recours à des prestataires prennent en compte
le coût relatif aux actions de formation. Il apparaît toutefois aux services départementaux que
les engagements pris en matière d’amélioration de la qualité d’intervention ne sont pas
toujours tenus, notamment par les petites associations. Ce constat confirme les orientations du
département qui privilégie l’intervention auprès des GIR 1 et 2 de prestataires qui disposent a
priori de l’encadrement suffisant et assurent l’accès à la formation de leur personnel.
18
La professionnalisation des intervenants à domicile fait l’objet d’une fiche action du schéma
départemental. Le département a connaissance des plans de formation des services
prestataires à travers les dossiers de demande d’autorisation et les rapports d’activités de ces
services. Quant aux organismes agréés, si l’arrêté du 25 novembre 2005 les oblige à disposer
d’un plan de formation, les services départementaux sont dans l’incapacité d’apprécier le
pourcentage de la masse salariale afférente. Le département n’a pas non plus connaissance au
sein des effectifs des prestataires de la proportion de titulaires d’un diplôme professionnel, à
l’exception des services faisant l’objet d’une tarification individuelle du conseil général.
Depuis deux ans le département soutient une action de formation à destination du personnel
employé de gré à gré ou en mode mandataire. En ce qui concerne les intervenants ayant des
difficultés à suivre les programmes de formation, en raison de leur isolement, un programme
d’autoformation peut leur être proposé. Le CLIC de Gien a souhaité à cet égard s’investir
dans le projet intitulé form@dom et a organisé en septembre 2006 la première session de
formation à destination des intervenants des cantons de Sully-sur-Loire et Ouzouer-sur-Loire
qui a réuni neuf personnes. L’objectif affiché est d’étendre ce programme de formation à
l’ensemble du territoire et la collectivité a attribué pour ce faire au CLIC de Gien une
subvention de 5 196 € pour l’année 2006, soit 30 % du coût de l’action.
Le département indique également qu’il verse depuis 2004 une enveloppe annuelle de
35 000 € à la société Office Services pour gérer la formation du personnel des organismes
d’aide à domicile
(54 stagiaires en 2006 pour un total de 243 journées de stage) et qu’une
démarche qualité est entreprise par l’ADMR, pour laquelle ont été sollicités des fonds de la
CNSA (355 heures de formation pour 195 stagiaires au plan de formation 2004).
Il peut enfin être indiqué qu’une réflexion entre les différents acteurs institutionnels est
également en cours au niveau national, relative à la professionnalisation des services d’aide à
domicile, et que la DDASS du Loiret s’est portée volontaire pour inscrire le département
comme territoire expérimental.
3.5.4 La démarche d’évaluation des services prestataires
L’article 22 de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
précise que «
Les[…] services […] procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité
des prestations qu’ils délivrent […]. Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les
cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation. Les […] services font procéder à
l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent par un
organisme extérieur. […]. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à
l’autorité ayant délivré l’autorisation. Elle doit être effectuée au cours des sept années
suivant l’autorisation ou son renouvellement et au moins deux ans avant la date de celui-ci.
»
Le département ne s’est apparemment pas préoccupé d’obtenir communication des résultats
de l’évaluation de la qualité des prestations rendues par les services, en application des
dispositions ci-dessus. Pour l’instant, il semble limiter son contrôle qualité au traitement des
plaintes portées à sa connaissance par les usagers qui, la plupart du temps, portent sur le non
respect du plan d’aide et/ou le non remplacement des intervenants.
La promotion de la démarche qualité pour les associations d’aide à domicile, inscrite à
l’action 18 du schéma directeur et pilotée conjointement par les services départementaux et
par ceux de la DDASS, paraît mise en attente du fait des évolutions législatives récentes qui
ont réévalué les prérogatives des différents partenaires.
19
4 - LA PRISE EN CHARGE EN ETABLISSEMENT
4.1 LA PROGRAMMATION DES EQUIPEMENTS
4.1.1 L’évolution de l’offre d’hébergement
Après avoir fait état des difficultés rencontrées lors de l’élaboration de la première version du
programme interdépartemental d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie
(PRIAC) en 2006, du fait notamment de délais très courts, le département du Loiret considère
avoir pu émettre en 2007 un avis en toute connaissance de cause en vue de l’actualisation du
programme.
Le département recense annuellement le nombre de lits et places en distinguant
capacité
autorisée et capacité installée.
2004
2005
2006
HP
HT
AJ
Total
HP
HT
AJ
Total
HP
HT
AJ
Total
Var
2006/2004
Var
2006/2004
(Nbre)
maisons de
retraites
publiques
3 997
15
5
4 017
3 991
21
17
4 029
3 989
25
22
4 036
0,47 %
19
maisons de
retraites
privées AS
533
49
0
582
533
50
0
583
533
50
0
583
0,17 %
1
maisons de
retraites
privées
NAS
1 094
2
10
1 106
1 165
8
12
1 185
1 269
11
30
1 310
18,44 %
204
foyers
logements
616
0
0
616
616
0
0
616
616
0
0
616
0,00 %
0
Total par
type
d'accueil
6 240
66
15
6 321
6 305
79
29
6 413
6 407
86
52
6 545
3,54 %
224
Entre 2004 et 2006, 224 places ont été créées, dont 90 % dans des maisons de retraite privées
non habilitées à l’aide sociale. Dans le même temps, le nombre des places d’hébergement
permanent a diminué dans le secteur public (- 8 places), au profit de l’hébergement
temporaire (+ 9) et de l’accueil de jour (+ 17).
En matière de création de places et de répartition géographique dans le Loiret, aucun objectif
chiffré n’est affiché, et il n’est pas possible sur ce point de se reporter au schéma
départemental. Pour les créations de places en EHPAD, en 2004, le département a choisi,
après avoir identifié des zones prioritaires, de procéder au cas par cas, par appel à projets.
Cette méthode a notamment pour conséquence que la capacité en lits autorisés et en en lits
installés diffère.
Le département estime que le nombre de places créés en attente d’ouverture apparaît suffisant
pour couvrir les besoins de la population si les places étaient destinées aux seuls résidents du
Loiret, mais que la proximité de l’Ile de France engendre une forte attraction de la population
âgée en recherche de places en EPHAD.
20
Le constat, qui ne repose sur aucune donnée prospective chiffrée, paraît toutefois fragile, au
regard de la très faible augmentation de l’offre de places, particulièrement en établissement
public, et des projections relatives à l’hébergement des personnes âgées dépendantes (cf.
DRESS, n° 485, avril 2006).
4.1.2 Les retards pris en matière de rénovation des établissements vétustes
La modernisation des établissements est inscrite à l’action 12 du schéma et le département a
commandé en 2002 un audit pour évaluer la sécurité des résidents. Les conclusions,
préoccupantes pour les établissements, ont été portées à leur connaissance afin qu’ils
prévoient
des actions de réhabilitation et notamment de mise aux normes. Si la réalisation se
heurte au problème du montant financier de l’opération, souvent supérieur à 10 millions
d’euros par établissement, la non réhabilitation pourrait, sous réserve de la décision de
l’autorité compétente, conduire à la fermeture des établissements vétustes et dangereux.
Concernant la contribution de l’Etat à la rénovation des EHPAD, 8 établissements du
département ont bénéficié dans le cadre du contrat de projet Etat-Région (CPER) 2000-2006
d’un financement global de près de 3,5 millions d’euros pour la rénovation de 532 lits.
S’agissant du nouveau contrat de projet, la priorité pour le Loiret a été dirigée vers le secteur
des personnes âgées compte tenu du besoin particulièrement important de rénovation du parc
immobilier, notamment public. Le périmètre du contrat est plus restreint qu’en 2000-2006
puisqu’il concerne de façon prioritaire la transformation de structures hospitalières en
structures médico-sociales, alors que le précédent plan pouvait également financer
l’humanisation de certaines maisons de retraite.
En 2006, le plan de modernisation financé par la CNSA a permis à deux établissements du
Loiret, représentant 234 lits, de bénéficier de subventions pour un montant total de près de 3,3
millions d’euros. En 2007, la reconduction du plan exceptionnel de la CNSA laisse espérer la
possibilité de subventionner à hauteur de 20 %, soit 1 500 000 €, une opération de
reconstruction pour 84 lits.
Le département précise sur ce point qu’il a parfaitement conscience de voir la capacité
d’accueil réduite par la non réalisation des restructurations attendues.
4.2 LA TARIFICATION ET LE CONVENTIONNEMENT DES ETABLISSEMENTS
4.2.1 L’évolution des tarifs des EHPAD et ses conséquences financières pour le
département
Entre 2003 et 2006, les tarifs d’hébergement en établissements habilités à recevoir des
bénéficiaires de l’aide sociale, en moyenne journalière, sont passés de 36,17 euros à 44,19
euros ; fin 2006, pour l’hébergement, le coût moyen annuel à la charge du résident
s’établissait à 16 129 euros.
2003
2004
2005
2006
Variation
2003-2006
Tarif moyen départemental
36,17 €
38,76 €
39,80 €
44,19 €
Coût moyen mensuel à la
charge du résident
1 100 €
1 182 €
1 210 €
1 344 €
Coût moyen annuel pour le
résident
13 202 €
14 186 €
14 527 €
16 129 €
+ 22,17 %
21
Le département explique l’augmentation de 22 % des tarifs des établissements habilités à
l’aide sociale entre 2003 et 2006 par la hausse générale des prix, la revalorisation des salaires
et la modernisation des équipements. Le suivi de l’évolution des tarifs hébergement est opéré,
mais aucune publicité n’en est faite, alors que cette information concerne directement les
résidents actuels ou potentiels ; une information des usagers par l’intermédiaire du site
internet du conseil général est toutefois envisagée, et le département souhaite élargir
l’information en englobant les établissements non habilités à l’aide sociale.
La charge de la dépendance, financée par le biais de l’APA, a constitué une dépense pour le
département de près de 16,1 millions d’euros en 2006 contre 11,9 millions en 2003.
2003
2004
2005
2006
Variation 2002-2006
Total
11 904 181 €
13 489 042 €
15 071 653 €
16 120 753 €
43 %
Quant à l’aide sociale à l’hébergement, les montants versés par le département sont passés de
14,4 millions d’euros en 2003 à 16,5 millions en 2006, soit une augmentation de 16 % alors
que dans le même temps le nombre de bénéficiaires passait de 1 091 à 930.
2003
2004
2005
2006
Montant versé au titre de l’aide sociale
14 470 763 €
14 600 000 €
17 021 025 €
16 512 756 €
Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale
1 091
1 003
990
930
Coût annuel par bénéficiaire de l’aide sociale
13 264 €
14 556 €
17 192 €
17 755 €
Cette évolution, en termes de besoin de financement à venir, comme en termes de restes à
charge pour les résidents, est préoccupante, et le département considère ainsi que beaucoup
d’usagers renonceront à solliciter l'aide sociale à l'hébergement en raison du recours sur
succession.
S’agissant des tarifs d’hébergement, le département indique que l’encadrement des tarifs des
établissements habilités à l’aide sociale ouvre l’opportunité d’offrir aux résidents non
bénéficiaires de l’aide sociale un tarif encadré et compatible avec leur capacité contributive ;
le département privilégie l’habilitation à l’aide sociale chaque fois que possible. La
prédominance des promoteurs privés dans les appels à projets est ainsi associée à une
habilitation partielle à l'aide sociale, le département faisant figurer a minima dans les réponses
aux appels à projets une capacité habilitée de l'ordre de 15 % de la capacité totale, sur laquelle
le tarif moyen départemental est appliqué. Le critère du coût de fonctionnement est en outre
pris en compte dans l'analyse des réponses à l'appel à projet.
S'agissant du tarif dépendance, le département a également le souci de maîtriser l'évolution
des tarifs, dont une partie est à la charge de l'usager. Cette préoccupation a conduit à proposer
des montées en charge progressives de mesures nouvelles, voire à les refuser.
4.2.2 Le conventionnement
Soixante cinq établissements, représentant 6 066 lits et se répartissant entre 51 maisons de
retraite (4 825 places), 4 foyers logements (296 places) et 10 unités de soins de longue durée
(USLD) (945 places) sont conventionnables. Depuis 2002 et jusqu’à la fin de 2007, 45
conventions tripartites sur 51, soit 85 % des dossiers, ont été signées et 28 avenants aux
conventions ont en outre été signés depuis 2002.
22
Les difficultés dans la mise en oeuvre des conventions tripartites proviennent notamment de la
mise aux normes du bâti et de l’implication plus ou moins grande des équipes dans la gestion.
Les difficultés de recrutement de personnels qualifiés, l’absence de décision sur le projet
architectural, les relations de travail et aussi l’absence d’anticipation, peuvent retarder la
demande de conventionnement. Par ailleurs, alors que l’élaboration des conventions tripartites
pluriannuelles implique la présentation d’une gestion prévisionnelle, les établissements
éprouvent des difficultés à prendre du recul vis à vis de la gestion à court terme.
Le suivi de l’exécution de ces conventions est matérialisé par trois tableaux : mesures
allouées dans le cadre du conventionnement, avenants, et prix de revient moyen
départemental par point GIR. Néanmoins, aucune évaluation des objectifs fixés dans les
conventions initiales n’a été réalisée et les vérifications de la mise en oeuvre de la démarche
qualité n’ont lieu qu’à l’occasion de rares visites d’inspection. Le département annonce avoir
élaboré une procédure visant à systématiser les visites de contrôle.
Le conventionnement tripartite a été souvent considéré par les directeurs d’établissement
comme une opportunité afin d’obtenir des moyens supplémentaires ; les premières réunions
portant sur le renouvellement des conventions, organisées en 2007, ont montré qu’aucun
indicateur de suivi des actions menées dans le cadre de la convention n’avait été mis en place.
L’une des nouvelles missions confiées au pôle ingénierie sociale du service PA–PH concerne
à cet égard le suivi qualitatif des établissements.
4.3 LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE EN ETABLISSEMENT
La réforme de la tarification et la signature de conventions tripartites ont notamment permis
d’augmenter les taux d’encadrement des personnes âgées dépendantes.
S’agissant des taux d’encadrement moyens, ils se présentent comme suit :
Catégorie socioprofessionnelle
Nombre d’E.T.P.
moyen par structure
Ratio moyen
(effectif/capacité)
Direction/administration
2,82 E.T.P.
0,03
Services généraux
5,25 E.T.P.
0,05
Animation
0,99 E.T.P.
0,01
ASH
18,6 E.T.P.
0,18
AS
18 E.T.P.
0,18
Psychologue
0,24 E.T.P.
0,002
Ces données sont calculées sur un GIR moyen pondéré (GMP)
5
de 657 et une capacité
moyenne de 105 places.
5
En 2007, le GIR moyen pondéré (GMP ) dans les établissements conventionnés s’établit à 661 pour le département du Loiret (644 hors
hôpitaux et foyers logements) avec une moyenne de 630 dans les maisons de retraite publiques, de 563 dans les maisons de retraite publiques
habilitées à l’aide sociale et de 698 dans les maisons de retraite privées non habilitées.
GMP 2005
GMP 2006
év. 05-06
GMP 2007
év. 06-07
maisons de retraites publiques
576
630
9,50 %
630
-0,04 %
maisons de retraite publiques habilitées
553
561
1,53 %
563
0,42 %
maisons de retraite privées non habilitées
673
668
-0,79 %
698
4,51 %
Le GMP est plus élevé dans les maisons de retraite privées que dans les maisons de retraite publiques du fait de la propension des maisons de
retraite privées à optimiser leur taux de remplissage sans faire de discrimination sur le niveau de dépendance de leurs résidents, alors
que les
maisons de retraite publiques limiterait le nombre de personnes fortement dépendantes quand elles sont confrontées à des pénuries de
personnel.
23
Par ailleurs, plusieurs actions ont pu être mises en oeuvre pour améliorer la qualité de la prise
en
charge
dans
les
établissements
:
projets
d’animation,
soutien
psychologique,
individualisation du projet de soins (mise en place de fiches de suivi et de transmission pour
chaque résident), prise en charge individualisée de la pathologie de chaque résident
(kinésithérapie, ergothérapie), définition de normes de qualité (surveillance de nuit, qualité
des
repas,
procédure
d’accueil
des
familles,
gestion
de
la
maltraitance
et
de
l’accompagnement en fin de vie) et installation d’une pièce climatisée dans chaque
établissement.
En complément des visites de sécurité triennale, des inspections conjointes DDASS –
département peuvent être diligentées de façon inopinée, sur proposition de la commission des
plaintes ; en 2006 et au cours du premier semestre 2007, trois inspections ont été effectuées à
ce titre. S’agissant du département, ces inspections sont réalisées par des personnels qui ne
prennent pas part aux négociations conventionnelles et ces missions s’exercent sur la base des
stipulations de la convention tripartite, d’une lettre de mission conjointe DASS – département
et d’un protocole d’intervention. Comme suite à l’instruction de la chambre, une réflexion sur
la programmation des visites des établissements a été enclenchée et une nouvelle procédure
mise en oeuvre début 2008.
L’instruction a permis de découvrir la vétusté de certains équipements, s’agissant en
particulier d’un établissement dont le taux d’occupation avoisine les 99,99 % sur l’année et
où plusieurs dysfonctionnements graves ont été relevés :
- pensionnaires sans surveillance dans une salle commune où l’un deux appelait au secours ;
- absence de livret d’accueil, pourtant obligatoire ;
- consignes collées sur les murs ou/et les portes d’ascenseur avec du sparadrap ;
- logement de fonction inoccupé situé au dernier étage du bâtiment et envahi par les mouches.
Le poste de directeur était vacant depuis 6 mois et le directeur de l’établissement voisin
assurait l’intérim depuis plusieurs mois. Cet établissement, dont le personnel est apparu
démotivé, devrait être restructuré, voire détruit, et faire l’objet d’une reconstruction.
D’une manière générale et nonobstant les objectifs affichés, le suivi qualitatif des
établissements au niveau du département ne paraît pas être pleinement opérationnel. Le
département précise à cet égard que des procédures de suivi plus opérantes ont été mises en
oeuvre depuis le début de l’année 2008.
5 - LE DISPOSITIF DE SURVEILLANCE DES RISQUES DE MALTRAITANCE
La surveillance des risques de maltraitance est confiée à une mission d’inspection conjointe
du département et de la DDASS,
prévue à l’action 20 du schéma départemental.
Depuis le 1er janvier 2006, le département du Loiret ne dispose plus de centre d’écoute et de
recueil des faits de maltraitance, du fait de la dissolution de l’association ALMA Loiret. Au
cours de l’année 2006 et du premier semestre 2007, les faits de maltraitance ont été recueillis
par courrier adressé aux services du conseil général et de la DDASS, par appel téléphonique à
l’une des deux institutions, enfin par signalement
auprès des maisons du département.
Ces signalements sont examinés par une commission des plaintes constituée par des
techniciens des services de l’Etat et du conseil général et un médecin du conseil général
24
participe à cette commission. Cette dernière, mise en place au début de 2006, examine aussi
bien les plaintes liées à l’aide à domicile que celles liées à un établissement.
Pour l’année 2006, elle a eu à connaître 33 dossiers : 23 concernant des établissements et 10
des associations d’aide et de soins à domicile, dont une plainte à l’encontre d’un SSIAD, et 26
dossiers étaient clos fin 2006. Les dysfonctionnements portaient sur les problèmes suivants :
manque de personnel, relations avec les résidents, manque d’animation, distribution des
médicaments, organisation des repas et problèmes de température des locaux lors des périodes
caniculaires ; deux dossiers avaient trait à des problèmes médicaux et la transmission vers le
médecin inspecteur de la santé publique a entraîné une inspection de l’établissement.
Les suites données sont généralement des demandes d’explication aux établissements et
services cités.
Le dispositif actuel étant apparu insuffisant, le conseil général, en accord
avec les services de
l’Etat, a décidé de se doter d’un dispositif d’écoute et de recueil des faits de maltraitance ; un
cahier des charges a été rédigé et
un appel à projets publié dans la presse locale en novembre
2006 s’est révélé infructueux. Des consultations ont été entamées auprès de collectivités et
d’associations ayant mené des projets en la matière, et une attention particulière a été portée
au projet de l’association francilienne de bientraitance des aînés et des handicapés (AFBAH),
ainsi qu’à la démarche de l’association Touraine Repér’âge.
Le dispositif retenu a été soumis à l’approbation de l’assemblée départementale le 12 juillet
2007 et s’articule autour de deux axes : le recueil des faits de maltraitance et la mise en place
d’une commission ad hoc.
a) le recueil des faits de maltraitance :
Le recueil des faits de maltraitance s’effectuera soit par le biais de signalements et courriers
arrivant auprès des services du conseil général (mission personne âgée, personne handicapée,
maison du département) ou de la DDASS, soit par l’intermédiaire d’un centre d’écoute de la
maltraitance. A cet égard, l’appel à projets pour créer un centre d’écoute de la maltraitance
sur le département s’étant révélé infructueux, il est proposé de signer une convention avec
l’AFBAH.
Les appels concernant le département du Loiret aboutiront à la centrale d’appel située à
l’hôpital Brousse à Villejuif (94), avec un accueil personnalisé pour le département.
L’AFBAH propose une écoute par des écoutants professionnels psychologues sur des plages
horaires allant du lundi au vendredi, de 9 heures à 17 heures. L’AFBAH fonde son action sur
une écoute professionnelle et tient le rôle de première écoute, de qualification et de
transmission au coordinateur départemental des signalements recueillis.
L’échange de données sera réalisé par la mise à disposition d’un logiciel de saisie et de
gestion des appels créé par l’AFBAH, via un réseau Internet sécurisé.
L’AFBAH mettra à disposition du département des outils de communication afin de faire
connaître le numéro d’appel, une campagne d’information devant avoir lieu au minimum
deux fois par an.
25
b) Une commission départementale de traitement des faits recueillis :
Le coordinateur départemental sera l’interlocuteur privilégié de l’AFBAH. Il centralisera les
plaintes d’après leurs provenances, aura pour mission de veiller à la bonne exécution de la
convention, de réunir les instances opérationnelles et d’en assurer le secrétariat (comité de
pilotage et commission des plaintes), de s’assurer du traitement de la plainte.
La composition de la commission des plaintes devrait être modifiée et s’ouvrir à d’autres
acteurs tels que la CRAM, la MSA, l’AVEM (association d’aide aux victimes).
Le coût financier de l’intervention de l’AFBAH est fonction du nombre de personnes âgées
de plus de 60 ans résidant dans le département, multiplié par 0,15 euros, soit en année pleine
pour le département 19 420 euros.
26
ANNEXES
27
ANNEXE 1 – LE NOMBRE DES BENEFICIAIRES DE L’APA DANS LE LOIRET
nombre de bénéficiaires
GIR
au
31/12/2002
au
31/12/2003
au
31/12/2004
au
31/12/2005
au
31/12/2006
au
05/07/2007
év.2002/
2006
APA à domicile
1
124
119
125
142
150
149
21 %
2
613
740
859
987
1 088
1 112
77 %
3
728
908
1 120
1 226
1 341
1 465
84 %
4
1 477
1829
2 100
2 370
2 951
3 235
100 %
total
2 942
3 596
4 204
4 725
5 530
5 961
88 %
évol.
22,23 %
16,91 %
12,39 %
17,04 %
APA établissement
1
105
100
93
87
85
90
-19 %
2
264
342
386
408
424
410
61 %
3
123
153
150
168
174
167
41 %
établissement hors
dotation globale
4
147
200
224
225
239
225
63 %
total
639
795
853
888
922
892
44 %
évol.
24,41 %
7,30 %
4,10 %
3,83 %
établissement sous dotation
globale
3 096
3335
3 512
3 720
3 872
-
25 %
évol.
7,72 %
5,31 %
5,92 %
4,09 %
Total APA établissement
3 735
4 130
4 365
4 608
4 794
-
28 %
évol.
10,58 %
5,69 %
5,57 %
4,04 %
Total Loiret
6 677
7726
8 569
9 333
10 324
-
55 %
évol.
15,71 %
10,91 %
8,92 %
10,62 %
28
ANNEXE 2 – LE FINANCEMENT DE L’APA DANS LE DEPARTEMENT
DU LOIRET
les montants sont
exprimés en €
2002
2003
2004
2005
2006
au
05/07/2007
év.
2002-
2006
év.m. ann.
Nombre de
bénéficiaires au
31/12
6 677
7 726
8 569
9 333
10 324
-
54,62 %
13,66 %
dépense effective
d'APA
(1)
24 371 798
20 715 980
31 989 968
35 458 970
36 617 279
22 910 364
dépense
résiduelle de PSD
(2)
4 021 878
1 051 052
34 275
0
0
0
28,96 %
7,24 %
concours du
FFAPA/CNSA
(3)
8 809 898
10 357 990
12 309 486
12 269 950
13 050 000
13 171 000
48,13 %
12,03 %
charge nette
(4) = (1) + (2) - (3)
19 583 778
11 409 042
19 714 757
23 189 020
23 567 279
9 739 364
20,34 %
5,09 %
potentiel fiscal du
département
169 707 366
179 336 470
194 616 349
342 154 431
261 168 064
283 408 152
53,89 %
13,47 %
taux d'effort
fiscal moyen
après prise en
compte de la
dotation FFAPA
11,54 %
6,36 %
10,13 %
9,58 %
9,02 %
3,44 %
-21,84 %
-5,46 %
part
FFAPA/CNSA
dans le
financement de
l'APA + PSD
(5) = (3) / (1+2)
0,31
0,48
0,38
0,35
0,36
0,57
14,86 %
3,72 %
Dépenses réelles
de
fonctionnement
(en k€)
228 080
224 202
292 627
312 634
328 792
44,16 %
11,04 %
Charge
nette/DRF
8,59 %
5,09 %
6,74 %
7,42 %
7,17 %
charge nette/nb
bénéficiaires
2 933,02
1 476,71
2 300,71
2 484,63
2 282,77
-22,17 %