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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ
RAVENEL
(Département des Vosges)
Exercices 2017 et suivants
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
2
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
4
RECOMMANDATION
..................................................................................................
6
RAPPEL DU DROIT
......................................................................................................
7
PROCÉDURE
..................................................................................................................
8
1
UNE INCOHÉRENCE ORGA
NISATIONNELLE À L’OR
IGINE DE
MULTIPLES COOPÉRATIONS
............................................................................
9
1.1
Unique établissement public de prise en charge psychiatrique du
département des Vosges
.....................................................................................
9
1.2
L’enjeu d’une double appartenance territoriale
................................................
11
1.2.1
Une dualité des territoires à concilier : territoire départemental,
zone d’intervention de l’établissement, et territoire du groupement
hospitalier
................................................................................................
11
1.2.2
Des partenariats territoriaux à élargir et à mieux évaluer
.......................
13
1.3
Une direction commune sans stratégie affirmée
..............................................
16
2
UN ÉLARGISSEMENT DE
L’OFFRE DE SOINS FRE
INÉ PAR DES
PROJETS TARDANT À SE CONCRÉTISER
.....................................................
18
2.1
L’établissement s’inscrit dans un processus continu de diversification de
l’offre de soins
..................................................................................................
18
2.2
Des retards préjudiciables à la concrétisation de projets
..................................
19
2.3
Une organisation des lieux et des pratiques pour mieux répondre aux
besoins de la psychiatrie moderne
....................................................................
20
2.3.1
Une liberté d’aller et venir garantie par la mise en place d’un
contrôle d’accès informatisé
....................................................................
20
2.3.2
Les solutions alternatives aux pratiques d’isolement et de
contention
................................................................................................
21
2.3.3
Une prévalence des mesures dites de péril imminent pour la santé
du patient
.................................................................................................
23
3
UN NIVEAU D’ACTIVITÉ
D’AVANT CRISE
SANITAIRE NON
RETROUVÉ
...........................................................................................................
25
3.1
Des indicateurs d’activité en baisse
..................................................................
25
3.1.1
Une activité globale en baisse avec un taux d’occupation faible
pour les hospitalisations de jour
..............................................................
25
3.1.2
Une diminution du capacitaire paradoxale
..............................................
28
3.1.3
Une durée moyenne de séjour (DMS) élevée
..........................................
29
3.2
Plusieurs métiers en tension
.............................................................................
31
3.3
Une progression de la masse salariale malgré une baisse des effectifs
............
32
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
3
4
UNE SITUATION FINANCIÈRE QUI SE DÉGRADE
.......................................
33
4.1
Une qualité des comptes globalement satisfaisante
.........................................
34
4.2
La contribution du plan de retour à l’équilibre à l’amélioration de la
situation financière entre 2016 et 2020
............................................................
35
4.3
Un résultat à nouveau déficitaire depuis 2022
.................................................
36
4.4
Des charges qui augmentent plus fortement que les produits à partir de
2022 37
4.4.1
Une hausse sensible des produits depuis 2020
........................................
37
4.4.2
Malgré une baisse jusqu’en 2019, les charges augmentent très
fortement
.................................................................................................
40
4.4.3
L’impact financier de la crise sanitaire presque entièrement
compensé
.................................................................................................
43
4.5
Des soldes intermédiaires de gestion qui progressent entre 2017 et 2021
puis se détériorent sensiblement
.......................................................................
43
4.6
Des investissements insuffisants
......................................................................
44
4.6.1
Des dépenses d’investissement qui augmentent mais demeurent
trop faibles
...............................................................................................
44
4.6.2
Des investissements principalement financés par la CAF
......................
44
4.6.3
Un endettement limité
.............................................................................
45
4.7
Une situation bilancielle confortable susceptible de se dégrader
rapidement
........................................................................................................
45
4.7.1
Le fonds de roulement net global
............................................................
45
4.7.2
Le besoin en fonds de roulement
.............................................................
46
4.7.3
La trésorerie
.............................................................................................
46
5
UN PATRIMOINE IMMOBILIER QUI NÉCESSITE DES
INVESTISSEMENTS IMPORTANTS
.................................................................
47
5.1
Un patrimoine vétuste et inadapté
....................................................................
47
5.1.1
Le patrimoine immobilier du CHS Ravenel
............................................
47
5.1.2
De nombreuses mises en conformité restent à réaliser
...........................
48
5.1.3
Des réseaux porteurs de risques
..............................................................
48
5.1.4
Des performances énergétiques insuffisantes
.........................................
49
5.2
Un projet de réhabilitation globale du site hospitalier de Mirecourt au
financement incertain
.......................................................................................
49
5.3
L’absence de stratégie immobilière
..................................................................
50
5.4
La nécessité d
e concilier le redressement de l’épargne avec une politique
d’investissement plus ambitieuse
.....................................................................
51
ANNEXES
......................................................................................................................
52
Annexe n° 1.
Glossaire
..........................................................................................
53
Annexe n° 2. Activité
.............................................................................................
57
Annexe n° 3.
Patrimoine immobilier
.....................................................................
60
Annexe n° 4. Aspects financiers et comptables
.....................................................
61
Annexe n° 5.
Analyse financière
...........................................................................
70
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
4
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Grand Est a contrôlé les comptes et la gestion du
centre hospitalier spécialisé Ravenel (CHS Ravenel) portant sur les exercices 2017 à 2023. Le
contrôle a porté sur le pilotage stratégique, les activités, la gestion financière et le
positionnement de l’établissement sur son territoire
.
Construit à la périphérie de la commune de Mirecourt, le
centre hospitalier est l’unique
établissement public de prise en charge psychiatrique du département des Vosges. Il représente
96
% de l’offre de soins du territoire et constitue un élément de réponse nécessaire aux besoins
de la population.
Une double appartenance territoriale à concilier
L’établissement est en direction commune avec le centre psychothérapeutique de Nancy
(CPN Laxou) depuis 2016. La mise en place de cette direction commune
est à l’origine du
rattachement du CHS Ravenel au Groupement hospitalier de territoire (GHT) 7 Sud Lorraine,
qui couvre pourtant les départements de la Meuse, de la Moselle et de Meurthe-et-Moselle et
non celui des Vosges.
Le rattachement du CHS à ce groupement est d’autant plus ambigü que
95 % de ses patients sont originaires des Vosges.
Cette situation conduit l’établissement
à conclure des partenariats afin de renforcer la
coopération avec des établissements et professionnels de santé de son bassin de vie, situés hors
du GHT 7.
L’activité progresse sans toutefois
retrouver son niveau
d’avant la crise sanitaire
Afin de répondre aux besoins et aux attentes de la population de son territoire,
l’établissement s’inscrit dans un processus continu d’enrichissement de l’offre de soins.
Pour autant, des projets tardent à
se concrétiser. C’est notamment le cas de la création
d’une maison d’accueil spécialisée (MAS)
à caractère renforcé, destinée à accueillir des
résidents aux pathologies lourdes pour lesquels le processus de réhabilitation psychosocial est
long. Envisagé depuis plus de 10
ans, ce projet n’a
toujours pas vu le jour.
L’établissement peine à retrouver son niveau d’activité antérieur à la crise sanitaire, en
particulier concernant
l’activité de
l’hôpital de jour
, en raison, notamment, de
l’émergence
d’un
e typologie de patients nécessitant une prise en charge courte. Pour améliorer son
organisation et les parcours de soins des patients, l’établissement
a engagé une réflexion sur de
nouvelles modalités de fonctionnement de l’hôpital de jour
.
Le nombre de médecins, en particulier de pédopsychiatres,
n’est pas à la hauteur des
besoins malgré les mesures prises
pour favoriser l’attractivité de l’établissement.
Les difficultés
de recrutement pénalisent l’activité
globale, et notamment
l’activité
ambulatoire de la filière
infanto-juvénile, et ont entraîné la fermeture du centre médico-psychologique de Bruyères en
2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
5
Une situation financière dégradée
Le CHS Ravenel a fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre entre 2016 et 2020.
Sa
mise en œuvre a contribué au
rétablissement des comptes entre 2017 et 2021.
À
partir de 2022, la situation financière de l’établissement connaît néanmoins une
dégradation sensible
en raison d’une augmentation des charges supérieure à celle des produits.
Cette évolution résulte d’une f
orte augmentation de la masse salariale malgré la baisse des
effectifs, ainsi que de la hausse des dépenses d’énergie.
La situation bilancielle de l’établissement demeure satisfaisante, mais pourrait se
détériorer rapidement compte tenu de la forte dégrada
tion de l’épargne.
Les dépenses d’investissement augmentent sensiblement pendant la période sous revue
mais restent insuffisantes au regard des besoins.
Un patrimoine immobilier qui nécessite des investissements importants
Construit avant-guerre,
l’établ
issement nécessite de nombreuses mises en conformité
concernant l’accessibilité des personnes à mobilité réduite et le système de sécurité incendie.
Les réseaux d’eau apparaissent porteurs de risques, notamment s’agissant des légionelles ou de
l’
approvisionnement en eau. Enfin, la performance énergétique des bâtiments est faible.
Un vaste projet de réhabilitation du CHS
Ravenel visant à réaliser l’ensemble des
travaux de mise en conformité a été élaboré. Évalué à près de 62
M€ en 2021, ce projet n’a à
ce jour pas obtenu de soutien financier.
Le CHS Ravenel devra ainsi concilier le nécessaire
redressement de l’épargne avec
une politique d’investissement plus ambitieuse et le maintien de mesures d’attractivité pour
favoriser le recrutement de personnels.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
6
RECOMMANDATION
Recommandation n° 1.
: (CHS Ravenel) : Adopter une stratégie immobilière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
7
RAPPEL DU DROIT
Rappel du droit n° 1 :
(CHS Ravenel) : Rendre compte de la politique définie pour limiter le
recours à des pratiques d’isolement et de contention et de l'évaluation de sa mise en œuvre
conformément à l’article L.
3222-5-1 du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
8
PROCÉDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier spécialisé Ravenel
(CHS Ravenel) a été inscrit au programme de la chambre régionale des comptes Grand Est.
Conformément aux dispositions des articles L. 111-9 puis L. 111-15 et R. 111-1 du code des
juridictions financières (CJF), les chambres régionales des comptes ont délégation de la Cour
des comptes pour examiner les comptes et la gestion des établissements publics de santé.
La période de contrôle retenue porte sur les exercices
2017 jusqu’à la période la plus
récente.
Des
lettres d’ouverture
du contrôle ont été adressées par le président de la juridiction le
19 décembre 2023 à
l’
ordonnatrice en fonctions depuis le 14 août 2023
ainsi qu’au président
du conseil de surveillance de l’établ
issement.
La directrice générale de l’agence régionale de
santé (ARS) Grand Est, le préfet du
département et le directeur départemental des finances publiques des Vosges ont été informés
à cette m
ême date de l’ouverture du contrôle.
Des lettres
d’ouverture
ont été également adressées le 25 janvier 2024 au précédent
ordonnateur
1
, et à la précédente ordonnatrice
2
ainsi qu’
aux ordonnatrices par intérim
3
.
Un entretien de début de contrôle s
’est tenu
, en visio-conférence, le 18 janvier 2024
avec
l’
ordonnatrice en exercice.
Des entretiens de début de contrôle ont également été menés, en visio-conférence et par
téléphone, avec les anciens
4
ordonnateurs ainsi qu’avec
les ordonnatrices par intérim.
L’entreti
en de fin de contrôle
, prévu à l’article
L. 243-1 du CJF a eu lieu le 6 mai 2024
avec
l’
ordonnatrice en fonctions, et les 13 et 15 mai 2024 avec les anciens ordonnateurs et les
ordonnatrices par intérim.
Le contrôle, dont le rapport a été délibéré par la Chambre le 25 juin 2024
, s’inscrit dans
une enquête territoriale sur les soins psychiatriques.
Les observations provisoires retenues par la C
hambre ont été adressées à l’ordonnat
rice
en fonctions et à ses prédécesseurs le 24 septembre 2024. Des extraits ont également été
envoyés à des
tiers mis en cause au titre de l’article R.
243-5 du CJF.
Après examen des réponses reçues, la Chambre a arrêté ses observations définitives lors
de sa séance du 14 janvier 2025.
1
Du 4 février 2016
jusqu’au
7 février 2020.
2
Du 1
er
mai
2020 jusqu’au 8
janvier 2023.
3
Du 8 février 2020 au 30 avril 2020 et du 9 janvier 2023 au 13 août 2023.
4
Les 31 janvier, 9 février, 12 février et 5 mars 2024.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
9
1
UNE INCOHÉRENCE ORGANISATIONNELLE À
L’ORIGINE
DE MULTIPLES COOPÉRATIONS
1.1
Unique établissement public de prise en charge psychiatrique du
département des Vosges
Le centre hospitalier spécialisé Ravenel (CHS Ravenel) est situé à Mirecourt
(4 819 habitants)
5
, à la périphérie de la ville, et au Nord-Ouest du département des Vosges. La
ville de Mirecourt est éloignée des autres villes
vosgiennes et souffre de n’être desservie ni par
un axe routier majeur, ni par un réseau de transport public, ce qui représente une vraie difficulté
d’accès à l’établ
issement pour des populations vieillissantes et en situation de précarité.
Carte n° 1 :
Carte du département des Vosges
Source : carte des départements.
Le CHS
Ravenel est l’unique établissement public de prise en charge psychiatrique du
département des Vosges, département rural doté d’un territoire étendu (5
874 km
2
de superficie)
mais relativement peu peuplé
6
(362 397 habitants au dernier recensement, soit une densité de
61,7 habitants au km
2
)
7
. La population y est vieillissante, son niveau de vie est peu élevé et sa
5
Source : Insee 2020.
6
À l’échelle de la région Grand
Est, le département du Bas-Rhin a une densité démographique la plus
haute (241,44 habitants au km
2
), le département de la Haute-Marne a une densité démographique la plus faible
(27,66 habitants au km
2
).
7
Source : Insee 2020.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
10
précarisation (15,3 %)
8
est plus importante que les moyennes régionale (15,1 %) et nationale
(14,5 %).
La démographie
9
des psychiatres sur le territoire vosgien est faible par rapport à la
moyenne nationale. Pour les Vosges, une densité de 11,74 psychiatres pour 100 000 habitants
est constatée en 2023 contre 22,97 à l’échelle nationale. Par ailleur
s, un seul pédopsychiatre
libéral
exerce
dans
le
département
des
Vosges.
Le
territoire
compte
en
2023
98,83 psychologues pour 100
000 habitants contre 130,67 à l’échelle nationale
, et la proportion
des médecins généralistes est de 144 contre 147 au niveau national.
Carte n° 2 :
Densité de psychiatres pour 100 000 habitants, données de 2023
Source : Atlasanté.
Le CHS Ravenel est spécialisé dans l
’accompagnement
des personnes atteintes de
troubles psychiatriques et prend en charge des adultes, des enfants et adolescents. Ses missions
couvrent la promotion et la prévention en santé mentale, le diagnostic, les soins, la réadaptation
et la réinsertion sociale.
Le département des Vosges comprend une seule structure privée
disposant d’une
autorisation d’activité
en santé mentale qui se situe à Épinal.
Il s’agit d’
un centre de psychiatrie
ambulatoire
10
, hôpital de jour, qui accueille des patients adolescents (15 patients par jour)
souffrant de pathologies psychiatriques stabilisées. Il
complète l’offre de soins du territoire des
Vosges. Le CHS
Ravenel ne dispose pas d’hôpital de jour pour adolescents.
4 % de la population du département des Vosges ont été vus au moins une fois dans
l’année soit en hospitalisation, soit en consultation, soit en visite à domicile
par le centre
hospitalier spécialisé.
8
Source : Insee 2021.
9
Source : ASIP-Santé RPPS, traitements Drees - données au 1
er
janvier 2023.
10
Du groupe Inicéa (société par actions simplifiée) anciennement sous objectif quantifié national (OQN).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
11
Les patients du CHS Ravenel sont majoritairement originaires du département des
Vosges, et tout particulièrement des cantons de Neufchâteau, Châtenois, Mirecourt, Vittel,
Charmes, Rambervillers et É
pinal. Les patients en provenance d’autres départements
représentent près de 3,5 %
de la population accompagnée par l’établissement et
les patients non
originaires de la région seulement 1 %.
Au 31 janvier 2023, le CHS Ravenel emploie 1 135 équivalent temps plein (ETP), parmi
lesquels 38,5 ETP personnels médicaux et 1 096 ETP personnels non médicaux. Parmi ces
derniers 782,76 ETP sont des personnels des services de soins.
Le budget principal représente près de 92 % des produits courants consolidés
11
de
l’établissement
.
1.2
L’enjeu d’une double appartenance territoriale
1.2.1
Une dualité des territoires à concilier : territoire départemental, zone
d’
intervention
de l’
établissement, et territoire du groupement hospitalier
Un groupement hospitalier de territoire (GHT) de rattachement différent de celui des
autres établissements de santé du département
Quatre secteurs de psychiatrie adultes et un inter-secteur enfant/adolescent sont
rattachés au CHS Ravenel implanté dans le département des Vosges.
L’établissement
est
toutefois rattaché au GHT 7 Hôpitaux Sud Lorraine, dont le périmètre géographique couvre les
départements de la Meuse, de la Moselle et de Meurthe-et-Moselle,
et dispose d’une direction
commune avec le centre psychothérapeutique de Nancy (CPN), situé à Laxou. Aucun autre
établissement de santé vosgien ne relève du GHT 7.
Le centre hospitalier spécialisé Ravenel se situe sur le territoire du GHT 8 des Vosges,
sans y appartenir, et collabore avec des établissements vosgiens afin de répondre à sa
sectorisation, c’est
-à-dire couvrir les besoins en santé mentale du département vosgien et des
secteurs de psychiatrie qui lui sont rattachés.
L’appartenance à des territo
ires à périmètre géographique distinct, conduit
l’établissement à conclure des partenariats à l’échelle départementale afin de renforcer
ses liens
de coopération avec des établissements et professionnels de santé de son bassin de vie. Des
coopérations anciennes existent déjà entre le CHS Ravenel et des établissements et
professionnels de santé du territoire des Vosges, notamment des hôpitaux généraux.
U
ne convention d’association a été
mise en place entre le centre hospitalier régional
universitaire (CHRU) de Nancy (article L. 6132-1-III du code de la santé publique (CSP)) et
l’établissement support
du GHT 8, le centre hospitalier Émile Durkheim (CHED)
d’
Épinal.
11
En 2022, l’établissement dispose de trois budgets annexes
: service de soins infirmiers (SSIAD), foyer
d’accueil médicalisé (FAM), maison d’accueil spécialisé (MAS).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
12
Cette convention d’association
12
a été signée le 8 octobre 2018. Pour autant, l
a psychiatrie n’es
t
pas citée comme
l’une des
filières prioritaires dans le cadre de cette coopération.
Par ailleurs, un groupement de coopération sanitaire (GCS) des établissements de
Lorraine Sud constitué le 3 juillet 2007 entre le CHRU de Nancy et les centres hospitaliers de
Lunéville, de Pont-à-Mousson et de Toul, a étendu
l’objet du groupement afin de permettre la
réalisation d’études et de projets de coopération notamment
dans les domaines sanitaire,
médico-social et de parcours de soins patients en particulier avec le GHT Sud Lorraine et le
GHT des Vosges. Le CHS Ravenel fait partie du GCS depuis le 8 décembre 2020 sans toutefois
que cette coopération cible expressément la santé mentale. Selon le GHT
7, l’assemblée
générale du GCS des établissements de Lorraine Sud, réunie le 16 mai 2024, a valid
é l’objectif
d’une feuille de route partagée sur les filières médicales, en ciblant la filière psychiatrique.
L’article 2 de la convention constitutive
du GHT 7 prévoyait une possibilité de fusion
entre les GHT 7
13
et GHT
8, sous réserve d’un projet médical partagé ambitieux avant
l’échéance de la fin de la convention 2017
-2022. Cette disposition ne figure plus dans le projet
de convention constitutive actualisée. Toutefois, le CHS Ravenel participe aux travaux
d’élaboration du projet médical du GHT
8.
Selon l’ordonnatrice en fonctions, le rattachement du CHS Ravenel au GHT
7 se
justifie, en grande partie, par la direction commune avec le CPN de Laxou. Or, la Chambre ne
partage pas cette analyse. Les patients proviennent à 95 % du territoire vosgien, qui relève du
ressort du GHT 8 des Vosges
. D’
autre part, la direction commune reste avant tout un mode de
gestion et les effets de la coopération mise en place il y a près de 10 ans restent relatifs (cf. partie
1.3).
Une place de la psychiatrie peu affirmée au sein du GHT de rattachement
Si le projet médical partagé 2017-2022 comprenait un volet
14
consacré à la psychiatrie
et à la santé mentale avec des objectifs
et un plan d’actions
,
15
bien que non assorti
d’un
calendrier
prévisionnel, ni d’indicateurs,
le nouveau projet partagé 2023-2028 ne fait apparaitre
qu
’
en filigrane la prise en charge en santé mentale à travers des problématiques transversales
qui affectent toutes les filières (attractivité du personnel médical et soignant). Seule une
thématique relative à la santé aux différents âges de la vie aborde plus particulièrement la santé
mentale avec deux dispositifs
: mise en place d’une ligne téléphonique pour «
évaluer,
répondre, orienter » et élaboration des fiches réflexes à destination des établissements et
professionnels de santé,
afin d’améliorer la prise en charge de patients souffrant de troubles
psychiques.
Le nouveau projet partagé du GHT 7
n’intègre pas d’
objectif de soins par filière, ni
l’organisation par filière d’une offre de soins graduée, ni l’articulation avec les projets
territoriaux de santé mentale, contrairement
à l’article R.
6132-3 du CSP. Par ailleurs, la
12
La convention est circonscrite aux missions
d’enseignement de formation initiale des professionnels
médicaux ;
de recherche dans le respect de l’article L.
6142-1 ; de gestion de la démographie médicale ; et de
référence et de recours, dans une logique de filière et de gradation des prises en charge.
13
La convention constitutive du GHT 7 a été signée le 30 juin 2016, puis actualisée le 1
er
janvier 2022,
mais non valid
ée par l’ARS à la date de l’instruction.
14
Il
s’articule autour de l’adaptation des dispositifs de liaison, de l’amélioration des actions de repérage
et de prise en charge du risque suicidaire, et de l’amélioration de la prise en charge globale des patien
ts suivis en
psychiatrie.
15
Un plan d’actions 2017
-2019, intégré au projet, identifie cinq actions.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
13
Chambre relève que les documents stratégiques du GHT 7
n’ide
ntifient pas la santé mentale et
la psychiatrie comme
l’une des
filières prioritaires
de l’offre de soins du territoire.
Ainsi, bien que des problématiques transversales autour de la psychiatrie et la santé
mentale soient abordées dans le projet partagé, les préoccupations majeures tels que la pénurie
manifeste de pédopsychiatres, les séjours longs des patients par manque de place dans les
structures d’aval
, et les solutions possibles pour faire face à ces défis majeurs dans le
département des Vosges, ne sont pas évoquées dans le projet partagé 2023-2028.
Des fonctions mutualisées encore peu développées
La coopération entre le CHS Ravenel et le GHT 7 porte essentiellement sur la
mutualisation et la gestion de la fonction achats assurée par le CHRU de Nancy en tant
qu’établissement support. L’établissement dresse un bilan contrasté
de la fonction mutualisée
achats. En effet, bien qu
’il ait permis
de mettre en commun les expertises aussi bien sur la phase
amont de l’achat (définition du besoin, etc.) que dans le cadre de la procédure d’achat
elle-
même (compétence achat et juridique), l’établissement estime avoir perdu en réactivité,
sur
les tarifs et le choix des prestataires locaux. Par ailleurs, tous les besoins ne sont pas couverts
par des marchés du GHT, notamment certains besoins en informatique. Le développement du
dossier patient informatisé (DPI) territorial au sein du CHS
Ravenel n’est pas encore arbitré
.
Les fonctions mutualisées portant sur la formation continue et l
e système d’information
ne sont
que partiellement développées.
La Chambre constate que des missions du groupement hospitalier de territoire, rendues
obligatoires par la loi, ne sont que partiellement remplies.
Une affirmation plus marquée des enjeux psychiatriques dans la stratégie du GHT 7 et
un renforcement des fonctions mutualisées contribueraient à une meilleure intégration du CHS
Ravenel.
1.2.2
Des partenariats territoriaux à élargir et à mieux évaluer
En tant qu’établissement public de santé mentale, le CH
S Ravenel participe à la mission
d’amélioration
de la coordination entre différents acteurs du territoire (sanitaires, sociaux,
médico-sociaux et des usagers) afin de faciliter le parcours de vie des personnes en souffrance
psychique.
Projet territorial de santé mentale des Vosges (PTSM) et communauté psychiatrique de
territoire (CPT)
Le centre hospitalier a été retenu par l’ARS, comme
établissement support pour
déployer le projet territorial de santé mentale des Vosges (PTSM).
Le PTSM
, assorti d’un diagnostic territorial de santé et d’une feuille de route, dont la
démarche d’élaboration avait été engagée en 2019, a été
arrêté le 11 janvier 2023 par l
’
ARS.
Après l’adoption
du PTSM, un contrat territorial de santé mentale couvrant la période
2023-2028 (CTSM) a été signé le 29 mars
2023 entre l’ARS et le
groupement de coopération
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
14
sanitaire-groupement de santé mentale des Vosges (GCS GSM 88)
16
dont est membre le
CHS Ravenel.
Le centre hospitalier Émile Durkheim (CHED)
d’
Épinal,
bien qu’il soit
établissement
support du GHT du département
des Vosges, n’a pas
été pleinement associé à
l’
élaboration du
PTSM
des Vosges. En effet, il n’a été intégré qu’à un groupe de travail portant sur la thématique
d’accès aux accompagnements sociaux et médic
o-sociaux.
Parmi les 24 actions contr
actualisées avec l’ARS Grand Est, le PTSM comprend
huit
actions pilotées (ou co-pilotées) par le CHS Ravenel. La majorité des actions sont en cours de
réalisation ou n
’ont
pas encore débuté. Le coût prévisionnel de ces actions est estimé à près
d’
1
M€.
Par ailleurs, le CHS Ravenel adhère à la communauté psychiatrique de territoire (CPT)
Sud Lorraine créée par convention constitutive du 6 juillet 2023 à
la suite d’une
initiative
partagée avec le centre psychothérapique de Nancy (CPN). Elle a pour objet de fédérer les
acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale qui la composent sur les deux territoires, de
faciliter la mise en œuvre d’actions communes
, et de veiller à la cohérence du déploiement
d’actions communes aux deux projets médico
-soignants (PMS) en lien avec les PTSM.
La C
hambre relève l’absence de participation
des représentants des hôpitaux généraux
ainsi que des professionnels libéraux, notamment la médecine de la ville, du territoire à la
communauté psychiatrique.
Ainsi, la CPT est composée exclusivement des membres fondateurs avec une possibilité
de participation des usagers et de leurs familles aux groupes de travail.
Nonobstant l’absence
d’obligation légale, la
Chambre préconise une association plus large à la communauté
psychiatrique des professionnels et établissements de santé, des établissements et services
sociaux et médico-sociaux du territoire en qualité de membres associés pour la déclinaison des
actions du PTSM auxquelles ils coopèrent.
La convention
constitutive de la CPT ne comprend pas l’identification des ressources
que ses membres entendent consacrer au projet de la communauté, ni les modalités de suivi et
d’évaluation de ces objectifs conformément à l’article D.
6136-4 du CSP.
La Chambre rappelle
l’obligation de faire figurer dans la convention constitutive
ces
éléments en application des dispositions réglementaires en vigueur.
Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
Le CHS R
avenel est impliqué au sein de l’ensemble des contrats
locaux de santé (CLS)
17
du département des Vosges et participe aux travaux du conseil local de la santé mentale (CLSM)
de l’Ouest Vosgien, seul C
LSM actif à ce jour.
16
Le département des Vosges dispose d’un groupement de coopération sanitaire –
groupement en santé
mentale des Vosges (GCS-GSM 88) associant le centre hospi
talier Ravenel, l’association vosgienne pour la
sauvegarde de l’enfance, de l’adolescence et des adultes (AVSEA), la fédération médico
-
sociale (FMS) et l’union
nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM).
17
CLS
de la communauté d’agglomération d’
Épinal, du Pays de Remiremont et de ses vallées, des Vosges
côté Sud Ouest, et de la communauté de commune de l’Ouest Vosgien.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
15
L’
établissement contribue également au développement de deux
18
communautés
professionnelles territoriales de santé (CPTS) sur quatre du département des Vosges.
L’objectif
de la communauté est de travailler en collaboration avec des professionnels de santé et
médicaux-sociaux
à l’échelle d’un territoire
pour améliorer la prise en charge de la population
et fluidifier les parcours de santé.
Le ressort des compétences du CHS
couvre l’ensemble du territoire vosgien avec des
structures extra hospitalières réparties sur les périmètres territoriaux de quatre CPTS du
département.
L’
établissement a engagé une démarche d
’adhésion
aux CPTS de la Vallée de la
Meurthe et des Vosges Centrales afin
de fluidifier l’organisation des parcours
de soins des
patients et de renforcer la coordination entre les professionnels
sur l’ensemble du territoire
d’intervention du centre hospitalier Ravenel
.
La nécessité de mieux évaluer les autres coopérations sanitaires
L’établissement s’appuie sur de nombreux partenariats avec les structures sanitaires,
médico-
sociales et sociales du département, mis en œuvre
dans le cadre de conventions
(plus de 130 conventions sont signées).
En avril 2021, des discussions ont été entamées entre le CH Émile Durkheim, le CH de
Remiremont et le CHS Ravenel pour renforcer les partenariats relatifs à la pédopsychiatrie, la
psychiatrie adulte et les urgences, les conventions qui régissent leur relation étant datées. Les
contrats et conventions qui lient l’établissement à des établissements sani
taires du territoire ont
été signés dans les années 2000 et des derniers bilans de la mis
e en œuvre de ses partenariats
ont été dressés en 2015.
En 2022, le CHS Ravenel a engagé une démarche d’évaluation des conventions et
contrats établis auprès des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux du département
des Vosges. À la date de
l’instruction, 24 conventions ont été évaluées et 66 étaient en cours
d’évaluation.
Les conventions et contrats conclus entre le CHS Ravanel et les centres hospitaliers de
Vittel, Remiremont, Saint-Dié, Neufchâteau doivent être évalués courant 2024 selon
l
’engagement de l’établissement.
La C
hambre rappelle l’obligation de réaliser un bilan annuel de ces dispositifs
conformément aux dispositions contractuelles et invite à les actualiser en fonction des constats
dressés à la suite de leur évaluation.
Des partenariats dans le cadre de coopérations médicales sont également conclus avec
des établissements situés à l’étranger.
18
CPTS de la Plaine et du Massif Vosgien.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
16
1.3
Une direction commune sans stratégie affirmée
Le CHS Ravenel est en direction commune avec le centre psychothérapeutique de
Nancy (CPN de Laxou), membre du même GHT, depuis le 1
er
janvier 2016.
Cette direction commune a été mise en place en raison des difficultés à pourvoir le poste
de directeur après le départ en retraite de la directrice
de l’établissement
en mai 2012. La
direction du CHS Ravenel a ainsi été assurée par intérim pendant quatre ans par la direction du
CPN de Laxou.
L’objet de la
direction commune
est d’assurer la gestion stable des établissements et un
développement stratégique des coopérations entre les membres. La convention fixe les
principes fondateurs stratégiques communs :
•
échanger en matière d’information et de méthode
;
•
favoriser l’optimisation des achats, des process de type industriel, des
plateformes techniques, du parc des équipements, de la gestion des énergies et
des maintenances, du système d’information hospitalier y compris la fonction
d’information médicale
;
•
développer des coopérations selon les opportunités.
L’équipe de direction
des deux établissements est en partie mutualisée. Une équipe de
direction propre à chaque site est également affectée et identifiée.
La directrice générale, cheffe d’établissement, intervient sur les deux établissements
avec des présences régulières dans l’enceinte du CHS Ravenel. Elle est secondée dans ses
fonctions par une directrice du site, directrice déléguée.
Cinq directeurs généraux se sont succédé entre 2017 et 2023 avec, notamment, des
intérims sur une courte période.
La direction commune présente deux spécificités : un éloignement géographique
(50 km) et un profil hétér
ogène des deux établissements mais de taille comparable, l’un se
trouvant dans une zone urbanisée (Laxou
–
Métropole du Grand Nancy) et le second implanté
dans une zone rurale (Mirecourt) aux enjeux territoriaux distincts. Comme le souligne
l’ARS,
une distance géographique de plus de 50 kilomètres est de nature à rendre les synergies moins
naturelles entre les deux établissements placés en direction commune.
Ainsi, près de 10
ans après la signature de la convention, l’essentiel des moyens partagés
porte sur la création de directions communes
19
. Cependant, des fonctions stratégiques, telles
que la gestion des ressources humaines ou le système d’information, ne sont pas mutualisées.
En effet, les outils informatiques non convergents et des différences de fonctionnement sur
chaque site ne permettent pas de mettre en place des actions de coopération dans ces domaines.
En outre, des situations financières inégales présentent des freins pour la mise en place des
projets communs.
19
Direction des affaires juridiques, admissions, standard ; direction de la stratégie innovation coopération,
communication ; direction des affaires et formation médicales ; direction de la formation non médicale ; direction
des structures médico-sociales.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
17
Si la collaboration dans le domaine des soins est mise en place, notamment, à travers
des mises à disposition du personnel médical au CPN, qui sont au nombre de quatre
20
, les mises
à disposition du personnel médical par le CPN au CHS Ravenel sont peu nombreuses
21
.
Toutefois, la coopération tend à s’élargir via le projet de création d’un hôpital de jour, de
12 places en addictologie, à Épinal en lien avec le département addictologie du CPN dont
l’ouverture est prévue en juin 2024.
Bien que la convention de la direction commune identifie des actions de coopération
possibles entre l
es établissements, le CHS Ravenel ne dispose pas d’un document stratégique
qui fixe des objectifs et détermine des axes prioritaires de la direction commune.
Ainsi, la Chambre invite à formaliser une stratégie en matière de direction commune en
déterminant des objectifs et projets communs.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Situé à la périphérie de la commune de Mirecourt, le centre hospitalier spécialisé
Ravenel est l’unique établissement public de prise en charge psychiatrique du département des
Vosges.
Pour autant, le CHS Ravenel est rattaché au GHT 7 Hôpitaux Sud Lorraine, dont le
périmètre géographique couvre les départements de la Meuse, de la Moselle et de
Meurthe-et-Moselle.
Cette singularité
interroge sur le positionnement de l’établissement, d’au
tant que la
direction commune avec le centre psychothérapeutique de Laxou semble davantage relever
d’une problématique de gestion des ressources plutôt que d’une réelle
approche stratégique.
Par ailleurs, m
ême si elles tendent à s’élargir, les coopérations
et les mutualisations demeurent
limitées.
Elle induit également de multiples coopérations qui mériter
aient néanmoins d’être
mieux évaluées et élargies, notamment aux représentants des hôpitaux généraux ainsi qu
’aux
professionnels libéraux au sein de la communauté psychiatrique de territoire.
20
Deux médecins psychiatres, un médecin généraliste et un assistant spécialiste en psychiatrie en temps partagé.
21
0,4 ETP assuré par des pédopsychiatres du pôle universitaire de psychiatrie enfant/adolescent du CPN
de Laxou pour la filière périnatalité au 5 février 2024.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
18
2
UN É
LARGISSEMENT DE L’
OFFRE DE SOINS FREINÉ PAR
DES PROJETS TARDANT À SE CONCRÉTISER
2.1
L
’établissement s’inscrit dans un processus
continu de diversification
de l’offre de soins
Les modalités de prise en charge psychiatrique au sein du CHS Ravenel sont diversifiées
afin de répondre aux enjeux de couverture des besoins de la population.
Il dispose, à cet effet, de structures en hospitalisation traditionnelle et de structures
alternatives à l’hospitalisation complète. L’offre de soins s’appuie, en effet, sur
des activités
extrahospitalières réparties sur 24 sites, avec 104 places en hôpital de jour (58 pour adultes et
46 pour enfants et adolescents), 39 centres médico-psychologiques (CMP) et unités de
consultations, dont 25 pour adultes et 14 pour enfants et adolescents, cinq centres
d’accueil
thérapeutique à temps partiel (CATTP), 16 places en placement familial thérapeutique et
16 places en appartements thérapeutiques. Le dispositif d
’offre
psychiatrique est complété par
une unité sanitaire en milieu pénitentiaire à la maison
d’arrêt d’
Épinal.
L’établissement
dispense des soins aux patients à tous les âges de la vie : psychiatrie
infanto juvénile, psychiatrie adulte et psychiatrie des personnes âgées.
Les publics les plus vulnérables sont également pris en charge : patients en situation de
précarité, détenus, migrants, personnes en situation de handicap et irresponsables pénaux.
Des mesures de prévention en santé mentale sont également prises par l’établis
sement
pour prévenir et repérer la souffrance psychique. Des journées conférences, actions dans le
cadre des semaines d’information
et formations aux premiers secours en santé mentale sont
organisées.
Le centre hospitalier spécialisé Ravenel
ne propose pas d’accueil des urgences
psychiatriques. Elles sont réalisées par les services des urgences d’hôpitaux généraux voisins
(Neufchâteau-Vittel, Épinal, Remiremont, Saint-Dié), où ses psychiatres et infirmiers
interviennent. Ces derniers assurent aussi, au sein de ces structures, des consultations auprès
des patients qui y sont hospitalisés.
Le CHS Ravenel organise également des activités de sociothérapie qui relèvent du projet
thérapeutique individualisé du patient directement ou par convention avec des associations pour
leur réalisation, à titre gratuit ou onéreux.
Afin de répondre aux besoins et aux attentes de la population de son territoire,
l’établissement s’inscrit dans un processus continu d’élargissement de l’offre de soins.
À
titre d’ill
ustration, une unité spécialisée de 24 lits a été ouverte en juin 2022 au sein
d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (
EHPAD) rattaché à
l’hôpital du Val du Madon
. Ce dispositif a été créé en partenariat avec
l’hôpital du Val du
Madon pour accueillir des personnes en situation de handicap psychique vieillissantes
stabilisées, en provenance, notamment, des services au long cours du CHS Ravenel. Ces
personnes sont suivies par une équipe de réhabilitation de psychiatrie dont les effectifs
s’élèvent
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
19
à 0,50 ETP
22
. Cette structure constitue un moyen
alternatif à l’hospitalisation
, contribue à
prévenir les ruptures dans les parcours de vie et aide les personnes concernées à réintégrer soit
un établissement médico-social, soit leur domicile.
Poursuivant
l’objectif d’élarg
issement
d’
une palette de solutions médico-sociales au
bénéfice des parcours des usagers, le CHS Ravenel a procédé à une extension du fo
yer d’accueil
médicalisé (FAM) via la création de huit places supplémentaires qui se situent dans des
appartements thérapeutiques dans un immeuble qui se trouve à proximité du FAM. Le
27 février 2023, cinq résidents y ont été accueillis.
2.2
Des retards préjudiciables à la concrétisation de projets
Bien que l’offre de soins se diversifie
à travers la réalisation des projets dans des
domaines sanitaires et médico-sociaux, certains projets tardent à se concrétiser.
Maison d’accueil spécialisée (MAS) à caractère renforcé
Ainsi, bien que le projet ait été initié au début des années 2000, les travaux de
construction
d’une MAS à caractère renforcé
sur le site de Mirecourt
n’
ont pas débuté. Ce projet
est basé sur la rénovation d
’un bâtiment
existant
avec l’adjonction de plusieurs
pavillons en
extension.
L
a date d’ouverture
de la MAS a été régulièrement reportée. Relancé en 2014 à la faveur
de la mise en place d’une direction commune entre le CPN Laxou et le CH
S Ravenel, le projet
devait s’achever en 2017. Deux autres dates d’ouverture programmées ont été fixées, d’abord
en 2021 et ensuite en 2023, sans que ce nouveau calendrier ne soit respecté. Enfin, une nouvelle
programmation prévoit
l’achèvement de travaux et l’
ouverture de la structure en 2026.
À
la date d’instruction, aucun appel d’offre
s pour des travaux de réhabilitation et
d’extensi
on
n’
a été lancé.
La future MAS, avec une capacité prévisionnelle de 48
23
places, est destinée à accueillir
des résidents aux pathologies lourdes pour lesquels le processus de réhabilitation psychosociale
est long.
Cette transformation de l’offre de soins
serait effectuée par un redéploiement des
moyens sanitaires du CHS Ravenel et devrait aboutir à terme à la réduction de 35 lits en
hospitalisation complète.
En 2016, le coût prévisionnel de l’opération s’élevait à 6,8
M€
TTC. En 2021, le projet
a été estimé à plus de 12,9
M€
TTC, dont plus de 8,6
M€
TTC à la charge de l’établissement
.
Pour la réalisation du projet, l’établissement
avait sollicité un
plan d’aide à l’investissement
(PAI) de 5,6
M€
TTC au titre de la programmation 2022. Cette aide
n’a pas été accordé
e en
raison de la demande d
’un
e réflexion globale sur le schéma directeur immobilier par la
22
0,10
ETP
psychiatre,
0,10 ETP
cadre
de
santé,
0,20 ETP
IDE
et
0,10 ETP
assistant
médico-administratif.
23
Dont 35 places seront réservées aux patients en provenance du CH Ravenel, notamment de l’unité
Simone Veil, et 13 places seront attribuées aux patients du CPN Laxou.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
20
commission régionale de concentration de la c
aisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA).
Vu l’ancienneté du projet, la
Chambre invite à revoir le projet de création de la MAS
renforcée
afin de s’assurer de son
adéquation avec les besoins du territoire. Au surplus, la
C
hambre invite l’établissement à ré
ajuster le coût des travaux.
Regroupements des structures ambulatoires
Par ailleurs, les regroupements des structures ambulatoires prévus dans le cadre de la
réorganisation de l’offre de soins
à la suite du
plan de retour à l’équilibre
24
validé en novembre
2015 ne sont pas pleinement déployés. Le projet visait à regrouper les structures adultes et/ou
enfants au sein des plateaux techniques afin de permettre une mutualisation des moyens
(personnels, logistiques, locaux) avec une échéance prévue entre 2016 et 2019.
Ce projet a dû être reconduit. Ainsi, le schéma directeur immobilier 2021-2025 a priorisé
trois opérations de regroupement des structures ambulatoires sur le même site dans les grandes
agglomérations vosgiennes (Épinal, Saint-Dié et Neufchâteau) sans toutefois indiquer un
calendrier prévisionnel de ces opérations immobilières.
Bien que le projet de regroupement
des structures ambulatoires du pôle adulte d’
Épinal
et du pôle enfants/adolescents sur un même site à Épinal (CMP pivot, hôpital de jour et centre
d’accueil thérapeutique à temps partiel)
, estimé à plus de 10
M€
, ait reçu une aide à
l’investissement
d’un montant
de 2,04
M€ allouée par l’ARS en mars 2022,
le CHS Ravenel a
demandé, en avril 2023, une réallocation de cette aide à un autre projet, qui est le projet de
regroupement des structures adultes de Neufchâteau estimé à 2,5
M€, en raison d’
une situation
financière ne permettant pas
à l’établissement de supporter l’investissement du projet
Épinal.
À
la date de l’instruction,
les regroupements des structures ambulatoires sur le même
site dans les grandes agglomérations vosgiennes (Épinal, Saint-Dié et Neufchâteau) ne sont pas
effectifs.
2.3
Une organisation des lieux et des pratiques pour mieux répondre aux
besoins de la psychiatrie moderne
2.3.1
Une
liberté d’aller et venir
garantie par la mise en place d
’un contrôle d’
accès
informatisé
La liberté d’aller et venir est une liberté fondamentale constitutionnellement reconnue
pour les personnes en soins libres et celles dont la situation médicale
n’em
pêche pas de sortir.
24
Ce plan recen
sait des actions de retour à l’équilibre et, notamment, des mesures qui portaient sur des
solutions situées en amont de l’hospitalisation, comme le renforcement de la politique extra hospitalière par un
regroupement des structures ambulatoires des pôles de
s Vosges centrales et de l’Ouest
Vosgien.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
21
L’organisation de l’offre de soins
au sein
de l’établissement n’est p
as basée sur la notion
de différenciation entre un secteur ouvert et fermé. En effet, le CHS Ravenel ne dispose pas
d’unités d’hospitalisation affectées aux patients en soins libre
s
, ni d’unités
expressément
réservées aux patients admis dans l’établissemen
t sous contrainte
, à l’exception d’une unité
Ariane
25
. Toute unité accueille des patients indépendamment de leur mode d’admission, soit en
hospitalisation libre, soit en soins sous contrainte.
Afin de garantir le principe de liberté d’aller
et de venir, le centre hospitalier a mis en place un dispositif de badge. Le badge est remis aux
patients en soins libres leur permettant, en journée
, d’entrer et de sortir librement de leur unité.
Expérimentée dans un premier temps à l’unité Chopin à partir de mars 2017, cette initiative
s’est révélée concluante et
a été généralisée dans les autres unités.
L’attribution d’un badge à un patient en soi
ns libres reste soumise à une autorisation
médicale.
Les patients en soins sans consentement ne peuvent sortir de leur unité, pour se rendre
dans le parc ou à la cafétéria par exemple, qu’avec l’autorisation écrite d’un médecin, parfois
conditionnée à un accompagnement.
À
l’exception de l’unité
intersectorielle d’accueil et d’orientation (UIAO)
, chaque unité
dispose d’une cour, où les patients peuvent aller librement dans la journée, voire dans la nuit,
notamment pour y fumer. L’accès reste en général pos
sible la nuit à la demande, notamment
pour fumer.
Faute de cour et d’accès à l’extérieur, une petite salle de l’UIAO a été aménagée en
fumoir.
2.3.2
Les solutions alternatives aux pratiques d’isolement et de contention
L’établissement est
engagé dans une démarche volontaire de prévention de la violence
et
de réduction des pratiques d’isolement et de contention, en favorisant des pratiques
alternatives via la création d’espaces d’apaisement dans toutes les unités
, y compris dans une
unité adolescents-enfants dont les travaux de restructuration doivent être finalisés en janvier
2025.
Les chambres d’apaisement sont différ
emment aménagées, certaines sont organisées
comme une chambre classique qui rappelle un cadre habituel
d’hospitalisation et d’autres sont
équipées
de divers objets (fauteuil, musique, lumière…).
Ces lieux de retrait, fermés à clé, ne
sont disponibles que sur demande.
Bien que les espaces d’apaisement soient mis en place,
le nombre de mesures
d’isolement et de contention
augmente entre 2020 et 2023.
Selon l’établissement, la hausse est
liée à la population prise en charge et, notamment, à des situations de crise psychiatrique plus
fréquentes chez des patients. Afin de prévenir ces situations de crise, des actions de formation
et de sensibilisation en santé mentale sont organisées
par l’établissement
. À
titre d’illustration,
un plan de prévention partagé a été mis en place. Il vise à améliorer les pratiques
professionnelles et individualiser la prise en charge du patient lors des épisodes de violences.
25
L’unité Ariane est une unité fermée composée de 25 lits. Elle accueille des patients en soins sous
contraintes ayant des psychoses stabilisées nécessitant des soins de suite et réhabilitation ainsi que des patients
dont la symptomatologie est reconnue comme potentiellement dangereuse.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
22
Les unités de soins peuvent également
bénéficier d’un poste d’appui en période de tensions
(isolements/contentions, troubles du comportement
complexifié…). Enfin,
un projet est en
cours pour la création d’
un espace de simulation en santé, Simupsy, pour accroître les
compétences du personnel dans des conditions de réalisation au plus proche de la réalité afin
de renforcer la qualité et
l’humanité des soins en psychiatrie.
L
a création d’une équipe mobile de gestion de crise ainsi que le renforcement des
coopérations entre le CHS Ravenel et les autres établissements de santé en matière
d’organisation de la psychiatrie de liaison et d’urgen
ce, pourtant prévus dans le cadre du PTSM,
action n° IV-4, ne sont pas mis en
œuvre
.
La Chambre invite l’établissement
, en collaboration avec des coopérateurs
26
potentiels
de l’action portant sur la prévention et le traitement des situations de crise et d’u
rgence, à mettre
en œuvre des organisations qui permettent des réponses coordonnées et des interventions
adaptées à chaque situation de crise et d’urgence
psychiatrique sur le territoire vosgien.
Nombre de mesures d’isolement et de contention 2018
-2023
Nombre de mesures
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Isolement dans un espace dédié
697
552
1 207
733
1 391
1 447
Isolement dans un espace non
dédié
41
29
556
220
213
314
Contention mécanique
(non ambulatoire)
320
232
326
240
206
212
Contention mécanique autres
2
7
3
9
7
10
Total
1 060
820
2 092
1 202
1 817
1 983
Source : CHS Ravenel
Les mesures d’isolement sont le plus souvent réalisées en espace dédié
(plus de 80 %).
L’
isolement en espace non dédié résulte de la présence simultanée de deux patients nécessitant
un isolement dans des unités n’ayant qu’une chambre d’isolement.
Le nombre d’isolements dans un espace dédié est particulièrement élevé en 2020, 2022
et 2023. Le pôle le plus concerné par ces mesures
d’isolement est le pôle intersectoriel adultes
(API) constitué, notamment,
de l’unité int
ersectorielle
d’accueil et d’orientation (UIAO) et des
unités de soins psychiatriques prolongés (USPP). L’unité la plus concernée par ces mesures
d’isolement est l’
UIAO qui totalise, en 2023, 58
% des mesures d’isolement, qu’elles soient
dans un espace dédié (58,70 %) ou dans la chambre du patient (54,78 %). En effet, elle accueille
des patients qui arrivent des services d’urgence des hôpitaux généraux en état de crise
psychiatrique et nécessite
nt la mise en place des mesures d’isolement.
La Chambre prend note de l’évaluation du dispositif d’apaisement qui doit intervenir
dans le courant du premier trimestre 2025. Elle
conseille également à l’établissement de
mettre
26
Assistants sociaux de secteur, Conseil départemental des Vosges, Éducation nationale, Justice,
infirmiers libéraux…
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
23
en place des mesures correctrices
permettant de contenir l’augmentation des mesures
d’iso
lement et de contention.
Enfin
, en l’absence de règlement qui régit l’utilisation des espaces d’apaisement, la
Chambre invite à rédiger une charte qui fixe les modalités
d’utilisation de ces espaces et à la
communiquer aux patients et aux personnels de l’établissement.
Le médecin DIM réalise un rapport par an, « bilan des isolements », comme cela est
prévu
dans l’article L.
3222-5-1 du CSP. Il détaille le
s pratiques d’adm
ission en chambre
d’isolement et de contention
, sans les mettre en relation avec les objectifs définis par
l’établissement pour limiter ces pratiques et ainsi en évaluer, de manière formelle, la mise en
œuvre. Ce document, présenté selon l’établissement aux instances concernées, n’est toutefois
pas systématiquement mentionné dans les procès-verbaux de la commission des usagers.
La C
hambre rappelle l’obligation
de rendre compte de la politique définie par
l’établissement pour diminuer le recours à l’isolemen
t et à la contention et de
l’évaluation de
sa mise en œuvre conformément à la législation en vigueur.
Rappel du droit n° 1 :
(CHS Ravenel) : Rendre compte de la politique définie pour limiter
le recours à des pratiques d’isolement et de contention et
de l'évaluation de sa mise
en œuvre
conformément à l’article L
. 3222-5-1 du code de la santé publique.
2.3.3
Une prévalence des mesures dites de péril imminent pour la santé du patient
Le CHS Ravenel est habilité à recevoir des patients en soins sans consentement (SSC).
Les SSC (ou soins sous contrainte) peuvent être demandés par un tiers en urgence ou non, en
cas de péril imminent,
ou être décidés par le représentant de l’État dans le département.
Ces
pratiques sont strictement encadrées par la loi
27
. L'admission en soins psychiatriques sans
consentement se fait soit sur décision du directeur d'établissement à la demande d'un tiers ou
en cas de péril imminent pour la personne, soit sur décision du préfet lorsque les agissements
de la personne compromettent la sûreté des personnes ou, de façon grave, l'ordre public.
Le CHS Ravenel
accueille des patients dans le cadre d’hospitalisations sous contrainte.
La proportion de soins sans consentement, exprimée en nombre de journées
28
, oscille entre
20 % et 30 % au cours de la période. Ainsi, en 2022, les soins en hospitalisation libre ne
représentent que 70 % des soins dispens
és au sein de l’établissement.
Si le nombre global de mesures SSC tout type confondu,
à l’exception
des mesures dites
de péril imminent (PI) pour la santé du patient, baisse de plus de 11 % entre 2017 et 2023, le
nombre de journées sans consentement en hospitalisation complète augmente de plus de 30 %,
passant ainsi de 15 864 jours en 2018 à 21 057 en 2022, rallongeant ainsi la durée de séjour.
27
Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la
protection des personnes faisant l’objet de
soins psychiatriques (articles L. 3211-1 et suivants du CSP). La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 portant
modernisation du système de santé vient compléter le dispositif en encadrant le recours aux mesures de contention et
d’isolement pour les personnes hospitalisées (article L.
3222-5-1 du CSP). Deux textes en 2020 et 2022 sont venus
compléter le dispositif pour l’encadrer davantage et introduire des durées maximales de mesure et la possibilité de
saisine du juge des libertés et de la détention (JLD) pour faire lever ladite mesure.
28
Hospitalisation complète.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
24
Les mesures dites de péril imminent pour la santé du patient (PI), constaté par un
médecin extérieur à l’établissement, constituent plus de 5
3 % de ces admissions en 2023. Si le
nombre de ces mesures augmente de près de 6 %, le nombre de journées en hospitalisation
complète dans le cadre de la procédure du péril imminent est en baisse de 46 % (2018-2022) en
raison de la diminution de la durée de séjour des patients.
Ce fort recours à la procédure « péril imminent » est présenté par différents
interlocuteurs comme des pratiqu
es des médecins des services d’urgence des hôpitaux généraux
pour orienter rapidement le patient dans un contexte de tensions de lits, quand une
hospitalisation n’a pu être programmée ou acceptée faute de
place.
Les
procédures à la demande d’un
tiers
–
urgence représentent près de 22 % des
admissions en SSC
alors qu’elles
sont prévues pour des cas exceptionnels. Cette procédure, au
même titre que les admissions en PI, est fondée sur un seul certificat médical
29
, alors que
l’admission à la demande d’un tiers nécessite la production de deux certificats médicaux
.
La C
hambre invite l’établissement en conce
r
tation avec les services d’urgence des
hôpitaux du territoire, SOS médecins, SAMU
(service d’aide médicale urgente
), acteurs de
l’amont des hospitalisations, à mettre en œuvre des procédures et pratiques visant à mieux
anticiper et réguler le flux des patients en SSC.
Par ailleurs, la pertinence d’adhésion à la
future
FMIH (fédération médicale inter hospitalière) du département des Vosges doit être étudiée par
l’établissement
dans l’objectif d’une meilleure coordination entre les services d’urgence des
hôpitaux du territoire et le CHS Ravenel pour l’accompagnement des patients aux troubles
psychiatriques.
Des actions de formation et de sensibilisation aux mesures SSC ont été mises en place
par le CHS Ravenel à destination des médecins urgentistes des hôpitaux du Massif des Vosges
et du centre hospitalier É
mile Durkheim d’
Épinal.
La Chambre
invite l’établissement à
élargir des actions de sensibilisation destinées aux
médecins des services d’urgence
à tous les hôpitaux généraux du territoire pour limiter les
hospitalisations inappropriées en soins psychiatriques sans consentement.
Le suivi des mesures et procédures de SSC et les relations avec le juge des libertés et de
la
détention (JLD) n’appellent pas d’observation particulière.
29
Article L. 3112-3 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
25
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Afin de répondre aux besoins et aux attentes de la population de son territoire,
l’établissement s’inscrit dans un processus continu d’élargissement de l’offre de soins.
Pour autant, des projets tardent à se concrétiser. Il en va ainsi de la
création d’une
maison d’accueil spécialisée (MAS) à caractère renforcé destinée à accueillir des résidents aux
pathologies lourdes pour lesquels le processus de réhabilitation psychosocial est long.
Envisagé depuis plus de 10 ans, ce projet
n’a à ce jour pas débuté.
Si l’organisation des lieux et des pratiques vise à limiter les mesures contraignantes et
à garantir la liberté d’aller et de venir, le nombre de mesures d’isolement et de contention a
augmenté entre 2020 et 2023. Les mesures de péril imminent pour la santé du patient,
initiées
par des médecins extérieurs à l’établissement
, augmentent et constituent la principale voie
d’activation des soins sous contrainte. Conséquence de l’engorgement des services d’urgence
des hôpitaux, cette évolution appelle la mise en place de procédures et de pratiques permettant
une meilleure régulation du flux des patients en SSC.
3
UN NIVEAU D’
ACTIVITÉ
D’AVANT CRISE
SANITAIRE NON
RETROUVÉ
3.1
Des indicateurs d’activité
en baisse
3.1.1
Une
activité globale en baisse avec un taux d’occupatio
n faible pour les
hospitalisations de jour
L’
activité du CHS Ravenel se décline en activité
30
d’hospitalisation complète
ou en
temps partiel - hôpital de jour et ateliers thérapeutiques -
, ainsi qu’en activité ambulatoire.
La grande majorité des patients du CHS Ravenel est prise en charge en ambulatoire,
avec une file active annuelle de plus de 14 000 patients, dont 3 500 enfants/adolescents.
La file active, qui
s’entend comme le total des patients vus au moins une fois dans
l’année, soit en hospitalisation
, soit en consultation, soit en visite à domicile, connaît une
diminution globale de près de 7 % entre 2018
31
et 2023, ce qui traduit une diminution du
nombre de patients accompagnés. La file active globale oscille entre 14 832 et 17 174 patients.
30
L’hospitalisation complète et l’hospitalisation de jour sont recensées en journées, l’atelier thérapeutique
en demi-venues, et
l’ambulatoire en actes.
31
Les données de 2017 ne sont pas prises en compte car elles ne sont pas fiabilisées en raison d’un
changement de logiciel en 2017 (4
ème
trimestre).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
26
L’activi
té de la psychiatrie adulte est en baisse et notamment
l’activité d’hôpital de jour
(- 54 %),
l’activité d’hospitalisation complète (
- 11
%) et l’activité extrahospitalière (
- 6 %).
Volume d’activité par type de prise en charge 2017
-2023, psychiatrie adulte
Source : données CHS Ravenel, retraitement CRC
32
.
L’activité globale
de la psychiatrie infanto-juvénile diminue également.
Selon l’ARS,
les difficultés rencontrées dans le recrutement du personnel médical
expliquent
en partie la baisse d’activité.
32
Hôpital de jour (HJ), appartement thérapeutique (APT THER), atelier thérapeutique (ATELIER
THER), accueil familial thérapeutique (AFT), ambulatoire (AMBU), hôpital de nuit (HN), séjour thérapeutique
(SÉJOUR THER).
72747
71342
68831
68431
67067
65183
64774
16178,5
15950
14040
2690
5197
6386
7437,5
4215
4417
4125
4112
3984
3461
857
765
921
959
574
807
922
804,5
4307
4156
4268
5263
4860
4373
3892
106841
101984
93413
82702
90361
91626
100828
273
20
122
6
1
0
0
0
0
0
0
0
130
83
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
ADULTES
TEMPS PLEIN
HJ
APT THER
ATELIER THER
AFT
AMBU
HN
SEJOUR THER
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
27
Volu
me d’activité par type de prise en charge 2017
-2023, psychiatrie enfant
adolescent
Source : données CHS Ravenel, retraitement CRC.
La plus forte baisse pour la psychiatrie infantile entre 2018 et 2023
concerne l’activité
à temps partiel (- 47 %) et
l’activité ambulatoire (
- 22
%). L’activité d’hospitalisation complète
a diminué de 6 %.
Le nombre de journées d’hospitalisation à temps plein des habitants du territoire de sant
é
des Vosges a baissé de 7 %
33
entre 2018 et 2023. Le CHS Ravenel a subi une diminution plus
importante (9
%) qui pourrait s’expliquer, en partie, par une perte (2
%) des parts d’activité de
l’établissement sur le territoire de santé alors que les deux cliniques privées ont vu leurs parts
augmenter (16 % pour la clinique Solisana, située en Alsace, Haut-Rhin, et plus de quatre fois
pour la clinique des boucles
34
de la Moselle, située à Toul et ouverte en 2022).
Le taux d’occupation
35
en hospitalisation complète demeure relativement stable. En
revanche,
l’activité de l’hôpital de jour
a sensiblement diminué. En effet, la présence des
patients a été limitée à des demi-journées
, afin de restreindre les rassemblements autour d’un
repas thérapeutique durant la crise sanitaire. Ce dispositif a eu pour effet d’habituer les patients
à des prises en charge courtes. Ils ont des difficultés à revenir vers des soins plus longs
(exprimés en journée de plus de six heures),
engendrant ainsi un taux d’occupation nettement
inférieur à son niveau d’avant crise, même si
un
retour à la situation d’avant cris
e sanitaire se
dessine
progressivement. Par ailleurs, l’émergence d’une typologie de patients, âgés de moins
de 60 ans et ne souffrant pas de troubles psychotiques, explique aussi, en partie, le
développement de la prise en charge en demi-journées.
33
Source : ATIH.
34
La clinique des boucles de la Moselle dispose de 36 lits en psychiatrie adultes et 20 places en hôpital
de jour dont cinq places infanto-juvéniles. Les pathologies prises en charge sont les suivantes : troubles du
comportement alimentaire, troubles de l’humeur, troubles anxieux…
35
Le taux d’occupation est obtenu en divisant le nombre de journées réalisées dans l’année par le nombre
de lits installés.
2086
1932
2103
2008
2190
1874
1957
7350,5
6597
6360
1980
3711
3756
3887
46049
46109
39430
29152
37852
34469
35745
0
0
0
0
0
28
32
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
ENFANTS/ADOLESCENTS
TEMPS PLEIN
HJ
AMBU
SEJOUR THER
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
28
Taux d
’occupation en hospitalisation complète (HC) et en hôpital de jour (HJ)
En %
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Évolution
2017-2023
Taux d’occupation
HC adulte
91,55
88,13
84,16
96,22
93,20
91,43
89,98
- 1,72
Taux d’occupation
HJ adulte
108,85
101,74
79,55
32,37
41,05
49,18
57,61
- 47,07
Taux d’occupation
HC enfant/ado.
81,68
75,66
82,23
90,55
85,56
73,46
76,56
- 6,23
Taux d’occupation
HJ enfant
68,20
60,33
57,64
27,38
33,86
33,58
35,48
- 47,99
Source : CHS Ravenel.
Dans le cadre du
dialogue de gestion entre la direction et les pôles d’activité, des
propositions sont réalisées pour optimiser les dépenses. À ce titre, les durées de prise en soins
sont évoquées et il est rappelé de privilégier la venue en hôpital de jour dès lors que l
’intérêt
thérapeutique du patient le permet.
3.1.2
Une diminution du capacitaire paradoxale
Le capacitaire
du CHS Ravenel, exprimé en termes de places et de lits, s’établit, au
31 décembre 2023, à 449 lits et places, dont 233
lits d’hospitalisation en temps com
plet adulte,
sept lits en psychiatrie infanto-juvénile et 109
places d’hôpital de jour.
En complément de l’activité sanitaire, l’établissement dispose de 40
places
d’hébergement en maison d’accueil spécialisée (MAS) et
de 50
places en foyer d’accueil
médicalisé (FAM). Ces structures assurent l’accueil et l’accompagnement de résidents âgés de
plus de 18 ans présentant un handicap psychique ou des déficiences intellectuelles.
Un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) psychiatrique de 10 places, des
accueils familiaux thérapeutiques (16 places), des appartements thérapeutiques (16 places) et
des consultations ambulatoires,
complètent l’offre de soins psychiatrique.
Le capacitaire de l’établissement en termes de lits a
connu une diminution de près de
6 % entre 2017 et 2023 en raison de la fermeture de 17 lits dédiés aux patients en hospitalisation
complète au long cours. Cette évolution est intervenue suite à la recomposition de l’offre de
soins dans le cadre du plan de
retour à l’équilibre de 2018.
La recomposition de l’offre ambulatoire des pôles des Vosges centrales et de l’Ouest
Vosgien a également eu pour conséquence la suppression de 12 places en hospitalisation
partielle entre 2018 et 2021. Par ailleurs, les appartements thérapeutiques situés à Épinal ont
perdu deux places d’hospitalisation partielle
en raison de la vétusté des locaux. En revanche,
huit places délocalisées du FAM ont été ouvertes en 2023,
pour une capacité d’accueil
passant
de 42 places à 50 places.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
29
L’établissement a également connu des fermetures temporaires de lits (
10) au cours de
la période en raison de dégâts matériels
à la suite d’un sinistre et
d’un manque d’effectifs en
personnel non médical.
Le
taux d’équipement en lits d’hospitalisation co
mplète en psychiatrie adulte, qui
s’élève à 64,29 pour 100
000 habitants, est proche de la moyenne régionale (63,9), tout en
demeurant inférieure à la moyenne nationale (82,42).
Le taux d’équipement en
places
d’hôpital de jour en
psychiatrie adulte (16) sur le
territoire correspondant aux secteurs de prise en charge par le CHS Ravenel est inférieur aux
moyennes régionale (21,86) et nationale (28,40).
Le taux d’équipement en
lits en pédopsychiatrie (2,48) est faible en comparaison
notamment avec les moyennes régionales (4,9) et nationales (4,72). En revanche, le nombre de
places en hospitalisation de jour pour enfants (16,83) est supérieur aux moyennes régionales
(14,92) et nationales (14,1).
3.1.3
Une durée moyenne de séjour (DMS) élevée
La durée moyenne de séjour
36
est le nombre moyen de jours que les patients passent à
l'hôpital. Elle se calcule généralement en divisant le nombre total de jours passés en
hospitalisation complète par l'ensemble des patients au cours de l'année par le nombre
d’admissions ou de sorti
es.
Durée moyenne de séjour (DMS) du CHS Ravenel 2017-2023
2017
37
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Évolution
2017-2023
Hospitalisation complète adulte, hors l’USPP
DMS
27,56
29,59
32,62
33,10
30,04
26,24
25,76
- 6,53 %
DMS moyenne
régionale
38
18,9
18,8
18,48
20,43
20,22
19,6
19,48
3,07 %
DMS moyenne nationale
17,21
17,3
17,67
19,12
18,49
18,15
18,3
6,33 %
Hospitalisation complète adulte, l’USPP uniquement
DMS
144,78
120,82
124,99
233,21
143,37
86,88
93,86
Hospitalisation complète adulte, l’unité
Simone Veil uniquement
DMS
655,73
251,54
255,93
883,50
589,33
415,65
348
Hospitalisation complète enfant
DMS
16,43
25,43
32,32
33,14
17,08
13,80
13,78
- 16,13 %
Source : CHS Ravenel.
36
Durée moyenne d’hospitalisation par séjour.
37
Données de l’exercice 2017 ne sont pas fiabilisées en raison du changement d’un logiciel.
38
Établissements publics de 25
000 journées d’hospitalisation et plus (RI
M-P), source scansanté.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
30
La DMS pour les hospitalisations temps plein en unité d’admission adulte
conventionnelle est en diminution (- 6 %), mais demeure supérieure à la DMS régionale (19,48)
et nationale (18,30). La valeur de la DMS est très élevée pour les hospitalisations au long cours
et oscille entre 883,50 jours en 2020, et 86,88 jours, la valeur la plus basse, en 2022.
En effet, le CHS Ravenel accueille des patients en hospitalisation longue dont certains
séjours durent parfois plusieurs mois voire années.
Les unités d'admissions dites actives
39
ont peu de patients au long cours. Ce sont des
unités de soins psychiatriques prolongés (USPP), au nombre de deux
40
, et une unité
Simone Veil, appelée « Pré MAS
», qui regroupent l’essentiel de
s séjours prolongés. Cette
dernière prend en soins et accompagne des patients qui présentent un lourd handicap mental
accompagné d’une déficience intellectuelle importante avec une orientation MAS.
Au total, 70 lits sont réservés aux patients au long cours. Ils représentent près de 30 %
du n
ombre total de lits en psychiatrie adulte de l’établissement.
Entre 2017 et 2022, le nombre de patients en hospitalisation longue durée dont le séjour
a duré plus de 90 jours (- 17 %), 180 jours (- 15 %), 365 jours (- 16 %) a progressivement
diminué en rai
son, notamment, d’une évolution du nombre de lits d’hospitalisation complète
au long cours (- 17 lits) en 2018.
L’âge moyen des patients en hospitalisation longue est de 49 ans et progresse dès lors
que la durée d’hospitalisation s’allonge.
Les patients au long cours sont des patients avec de grandes difficultés sociales,
économiques et un lourd handicap mental nécessitant un travail des assistants sociaux afin de
trouver des structures susceptibles de les accueillir. Par ailleurs, l’établissement accueil
le des
patients dont la symptomatologie est reconnue comme potentiellement dangereuse.
Parmi des patients en hospitalisation longue, l’établissement accueille périodiquement
des enfants
41
, en provenance des services de l’
a
ide sociale à l’enfance, dans une u
nité infanto-
juvénile faute de solution d’hébergement trouvée dans une structure médico
-sociale. Pour faire
face aux séjours inappropriés des enfants, l’établissement a mis en place des réunions
regroupant des assistantes sociales, assistantes familiales e
t le personnel de santé dans l’objectif
de renforcer un suivi individuel des enfants afin d’identifier rapidement
des structures
alternatives à l’hospitalisation
.
Le nombre de patients adultes avec une orientation vers une structure médico-sociale
demeure faible, entre un et 10 patients par an.
Selon l’établissement, le suivi des demandes
d’hébergement via l’outil Trajectoire devrait être opérationnelle au second trimestre 2024.
Bien que le taux d’hospitalisation de longue durée diminue sur la période, 13
% de
patients sont accueillis à temps plein pour des séjours supérieurs à 90 jours. Or, les
hospitalisations longues affectent le système de soins et la qualité de vie des patients. De plus,
elles augmentent le risque de désocialisation.
39
Ce sont des unités d’admissions conventionnelles qui n’accueillent pas habituellement des patients aux
soins prolongés.
40
Unité Ariane et unité Frida Khalo.
41
Trois enfants en provenance des services de l’ASE début 2024.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
31
Malgré les actions mises en place pour favoriser les sorties des patients du CHS Ravenel
vers des structures d’aval, la DMS de l’établissement demeure supérieure au niveau régional et
national avec des conséquences multiples et, notamment, la difficulté d’accéder aux soins
.
Ainsi, la C
hambre invite l’établissement à
revoir les différentes solutions envisagées
pour réduire sa DMS afin de revenir à un
niveau moyen s’approchant des moyennes régionale
et nationale constatées.
3.2
Plusieurs métiers en tension
Les bilans sociaux successifs répertorient plusieurs métiers sensibles en raison de
difficultés de recrutement. Parmi ces métiers figurent les pédopsychiatres, les psychiatres
42
et
les médecins somaticiens. La vacance de postes (10 ETP) est également marquée pour le
personnel infirmier (IDE). En revanche, les emplois de psychologues ou
d’aides
-soignants ne
sont pas considérés comme étant en tension
43
.
Le déficit de personnel médical a pour conséquence, en 2023, une augmentation des
actes réalisés par des infirmiers (+ 5,73 %) et des psychologues (+ 3,93 %).
Le CHS Ravenel a développé une politique renforcée en matière de recrutement et
d’attractivité par le déploiement de nombreuses actions et, notamment, la fidélisation des
internes, l’organisation de job
-meetings pluriannuels
, et l’octroi de bourse d’étude IFSI.
11 étudiants infirmiers ont ainsi
bénéficié d’une bourse d’études (72
000
€) en 2022, en
contrepartie d’un engagement à servir.
Malgré la mobilisation de tous ces leviers, le taux de rotation du personnel non médical
ne se réduit pas. Il oscille entre 9 % et 15 %, avec un pic à 17,6 % en 2022. Le taux de turnover
du personnel médical continue de croître, passant de 11,66 % en 2021 à 24,33 % en 2022.
La pénurie de personnel médical explique en partie la baiss
e de l’activité, notamment la
chute de la file active enfants/adolescents en ambulatoire (- 20,15 % entre 2018 et 2023).
L’effectif du pôle enfant/adolescent est de 3,3
ETP
44
psychiatres au lieu de 9,5 ETP. Dans ce
contexte, l’établissement a revu son organisation afin d’optimiser l’utilisation du temps médical
en priorisant les missions du médecin dans le cadre de la prise en charge ambulatoire.
Cette tension sur les effectifs de pédopsychiatres a eu pour conséquence
l’impossibilité
de mettre en
œuvre deux
projets initiés dans le cadre de la mission de prévention de
l’établissement
. Ainsi, un
projet de création d’une équipe mobile mixte psychiatrique et
médico-sociale pour les adolescents à forts troubles du comportement, bien que financé par des
crédits du
fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie
(FIOP), à hauteur de 1,1
M€
, et
42
Au 5 fé
vrier 2024, l’effectif médical est de 19,50
ETP au lieu de 38,46 au 31 décembre 2023.
43
Un métier sensible ou en tension peut se caractériser par les éléments suivants : facteur quantitatif ou
compétences critiques.
44
Dont 0,4 ETP assuré par un psychiatre
d’adultes permettant de maintenir l’unité d’hospitalisation à
temps complet « Tremplin » et 0,4 ETP assuré par des pédopsychiatres du pôle universitaire de psychiatrie
enfant/adolescent du CPN de Laxou pour la filière périnatalité au 5 février 2024.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
32
un
projet de création d’une équipe mobile d’intervention précoce
45
n’
ont pas pu se concrétiser,
malgré l’offre de soins qui fait défaut sur le territoire.
Par ailleurs, un centre médico-psychologique (CMP) situé à Bruyères a fermé ses portes,
en mars 2018
, faute de pédopsychiatre pour encadrer l’équipe.
À
ce jour, le centre n’a pas
réouvert.
Enfin, les CMP, qui prennent en charge la majorité des patients en ambulatoire, sont
impactés par des rendez-
vous médicaux non honorés. Selon l’établissement,
ils
46
représentent
entre 10 % et 20 % du total des consultations. Le
délai d’attente pour un premier rendez
-vous
médical peut atteindre trois mois.
Afin d’éviter les ruptures dans
les parcours de soins des patients, la Chambre invite à
mettre en place un dispositif de suivi des rendez-vous pour réduire le nombre de rendez-vous
médicaux non honorés dans un contexte de pénurie médicale.
3.3
Une progression de la masse salariale malgré une baisse des effectifs
L’effectif en ETP
tous budgets confondus du CHS Ravenel diminue de 1,74 % entre
2017 et 2023
s’agissant de l’ensemble des personnels.
La baisse est de 1,44 % pour les
personnels non médicaux. Une diminution plus forte (9,42 %) est constatée parmi les
personnels médicaux.
Malgré cette baisse des effectifs, les charges de personnel sont en forte hausse et passent
de 52, 88
M€ en 2017 à 59,
60
M€ en 2022 (+
12,70 %) pour le budget principal. Au-delà de
l’impact du glissement vieillesse
-technicité (GVT) de 0,4
M€ en 2022,
cette augmentation
s’explique en partie par
la revalorisation de la valeur du point d’indice
(0,9
M€
), et
l’effet année
pleine des diverses augmentations salariales intervenues courant 2021
47
(0,7
M€).
Les charges
de personnel des budgets annexes ont également augmenté de 21 %.
Par ailleurs, les heures supplémentaires rémunérées ont significativement augmenté dès
2020, passant de 74 520
€ à près de 0,24
M€ en 2022. Selon l’établissement,
cette évolution est
liée à la mise
en place d’un dispositif heures supplémentaires rémunérées (DHS) pour pallier
un absentéisme inopiné et des postes
48
vacants. L
e pic du taux d’absentéisme est atteint en 2020
(12,23 %), puis diminue progressivement en 2021 (9,50 %) et 2022 (9,42 %), alors que le
nombre d’heures supplémentaires augmente, passant de 4
522 heures en 2020 à 10 281 heures
en 2022.
Enfin, 66 agents ont été titularisés en 2022 contre 41 en 2021 et 39 agents ont alors
bénéficié d’un avancement de grade contre 93 en 2021.
45
Pour le dépistage et la prise en soin des psychoses émergentes pour les Vosgiens de 11 à 25 ans.
46
Hors de la population de primo-consultant.
47
Revalorisations des personnels de la filière soignante, médico-technique et rééducation des catégories
A et B, Ségur de la santé…
48
Les postes vacants au nombre
de 27 fin 2021, sont actuellement de l’ordre de 10
ETP pour le corps des
infirmiers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
33
En 2022, les charges de personnel ont représenté 87,8 % des produits bruts
d’exploitation, soit
plus de cinq points de la médiane du groupe (82,2 %) des établissements
hospitaliers.
Selon l’établissement, la définition des effectifs cibles établis
par le CHS en fonction de
l’analyse du contexte et des objectifs d’accueil des patients dans chacun des services de l’hôpital
et leur adéquation avec les effectifs réels permet une gestion plus maîtrisée des dépenses de
personnel. Par ailleurs, la direction des soins réalise des réunions mensuelles avec les cadres
supérieurs de santé afin d’identifier des besoins futurs en recrutement et/ou remplacement.
Enfin, l’établissement s’appuie sur une commission de recrutement qui valide des nouveaux
recrutements.
Les actions mises en place ne sont pas suffisantes
pour maîtriser l’évolution des charges
salariales. La Chambre invite donc le CHS à poursuivre la démarche de pilotage des effectifs
et à mettre en place une gestion fine des agents en fin de carrière. La structure de la pyramide
des âges du personnel infirmier, données 2022, montre, en effet, que les agents de 60 à 65 ans
sont au nombre de 20.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L
’établissement peine à retrouver
son
niveau d’activité d’avant
la crise sanitaire, en
par
ticulier concernant l’hôpital de jour
.
La durée moyenne de séjour
de l’établissement demeure supérieure au niveau régional
et national. La révision de différentes solutions envisagées
par l’établissement apparaît ainsi
nécessaire pour la réduire afin de
revenir à un niveau moyen s’approchant des moyennes
régionale et nationale.
Le nombre insuffisant de médecins, en particulier de pédopsychiatres, pénalise
l’activité
de l’établissement et a ainsi entraîné la fermeture du
centre médico-psychologique de Bruyères
en 2018.
L’effectif du CHS Ravenel diminue entre 2017 et 2023
(- 1,74 %), notamment pour le
personnel médical (- 9,42 %). Pour autant, les charges de personnel connaissent une forte
augmentation, liée notamment aux mesures du Ségur de la santé en faveur des rémunérations
et aux mesures mises en œuvre par l’établissement pour pallier aux vacances de poste.
4
UNE SITUATION FINANCIÈRE QUI SE DÉGRADE
L’analyse financière concerne la période comprise entre 2017 et 202
3.
Le budget du CHS Ravenel est comp
osé d’un budget principal et de trois budgets
annexes qui retracent les activités du SSIAD, du FAM et de la MAS. Un budget annexe
supplémentaire était consacré à l’autisme jusqu’en 2020 (budget annexe ULDEA) avant le
transfert de cette activité au CPN.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
34
L
’
analyse concerne essentiellement le budget principal, lequel représente près de 92 %
des produits courants consolidés de l’établissement
,
ou s’agissant des soldes intermédiaires de
gestion, de l’investissement et du bilan, les comptes consolidés de l’établ
issement.
4.1
Une qualité des comptes globalement satisfaisante
L
es comptes sont régis par l’instruction budgétaire et comptable M21 relative à la
comptabilité des établissements publics de santé. Ils ont été examinés au regard des principes
généraux de la comptabilité hospitalière (régularité, sincérité, permanence des méthodes,
intangibilité et non compensation). Ces contrôles permettent de s’assurer que les pratiques
comptables sont conformes à la réglementation et que l’information financière produite n’e
st
pas faussée.
Le CHS Ravenel n’est pas soumis à l’obligation de certification des comptes, les
produits du compte de résultat principal atteignant 68 M€ en 2022.
Un projet de certification est néanmoins envisagé pour fiabiliser les états financiers,
maîtriser les risques comptables et financiers et constituer le dossier permanent. La durée
prévisionnelle du projet est estimée à cinq ans et l’établissement prévoit de recourir à un
accompagnement extérieur.
Parmi les points relatifs à la qualité des comptes examinés par la Chambre (annexe 4),
l’organisation financière et comptable, le rattachement des charges et des produits, les reports
de charges ainsi que les charges et produits constatés d’avance n’appellent pas d’observation
particulière.
La Chambre relève en revanche que le suivi du patrimoine de l’établissement est
perfectible. Elle
prend acte de l’objectif de réalisation d’un inventaire complet des
immobilisations envisagé dans le cadre du projet de certification. Par ailleurs, elle invite le CHS
Ravenel à mettre en cohérence les durées d’amortissement
pratiquées avec celles adoptées par
l’ordonnateur.
La gestion des provisions pourrait également être améliorée. La Chambre souligne
notamment l’intérêt d’établir un plan pluriannuel d’entre
tien (PPE) recensant les projets de
travaux d’entretien conséquents pour les cinq prochaines années, en les priorisant, pour
constituer les provisions relatives à ces dépenses en échelonnant les charges sur plusieurs
exercices.
Le montant des provisions pour gros entretien ou grandes révisions (PGE) étant demeuré
inchangé au cours de la période sous revue, la Chambre invite en outre l’établissement à
examiner si les PGE constituées avant la période contrôlée sont encore justifiées et, le cas
échéant, à les reprendre. Elle
prend note de la reprise de ces PGE envisagée par l’établissement.
Enfin, le contrôle des cinq régies de l’établissement par l’ordonnateur est insuffisant.
Seule la régie « banque des hospitalisés/résidents » a été contrôlée en 2023 par la directrice de
site.
En conséquence, l
a Chambre rappelle à l’ordonnateur son obligation de contrôle de
l’ensemble des régies de l’établissement conformément aux dispositions de l’article R.
1617-17
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
35
du code général des collectivités territoriales (CGCT) auqu
el l’article R.
6145-54-1 du CSP
renvoie. Elle
prend note de l’engagement d’établir un programme annuel de contrôle des régies.
4.2
La contribution du
plan de retour à l’équilibre à l’amélioration de la
situation financière entre 2016 et 2020
Un plan de retour
à l’équilibre
(PRE)
a été mis en œuvre entre 2016 et 2020
à la demande
de l’ARS pour maîtriser l’évolution des charges et maintenir une capacité d’autofinancement
suffisante.
Il s’agissait du
second PRE, le premier
ayant été mis en œuvre au sein du CHS
Ravenel entre 2007 et 2009.
L’établissement ne présentait pas, en 2015, une situation de
déséquilibre financier répondant aux critères de l’article D.
6143-39 du CSP, mais les
projections financières pour la période 2015-2019 faisaient ressortir un déficit structurel du
compte de résultat principal prévisionnel, avec un résultat de - 0,5
M€ en 2015 et pouvant
atteindre - 2,3
M€ en 2019,
une capacité d’autofinancement insuffisante
négative à compter de
2017 et pouvant
s’établir à
- 0,8
M€ en 2019,
et une diminution de la trésorerie.
Si les principales orientations du PRE portaient sur la maîtrise des dépenses, en
particulier des dépenses de personnels, certaines visaient également à augmenter les recettes à
travers, notamment,
l’amélioration du recouvrement des
produits ou la compensation financière
des activités réalisées par les professionnels de l’établissement au profit d’autres structures.
Les
mesures du PRE s’inscrivai
ent dans les cinq axes suivants :
-
axe A : mesures en termes de positionnement stratégique
et d’activité
, avec par
exemple la diminution du nombre de déplacements vers les EHPAD et autres établissements ;
-
axe B : qualité et sécurité et parcours de soins, avec notamment la recherche de
modalités de gestion
avec les structures d’aval
permettant une meilleure fluidité ;
-
axe C :
modernisation des prises en charge, amélioration de l’organisation,
management et gestion
avec notamment la mise en place d’un plan d’action concernant les
achats pour réduire les dépenses du titre 3 (charges à caractère hôtelier et général) et la
rationalisation du parc de véhicules ;
-
axe D : ressources humaines
avec par exemple l’adaptation des emplois d’assistant
de sécurité à l’activité de nuit et la réduction de l’
absentéisme ;
-
axe E : éléments financiers avec
l’optimisa
tion des recettes perçues dans le cadre du
ticket modérateur et de la facturation des consultations.
La Chambre relève que le CHS
Ravenel n’a pas formalis
é de bilan définitif de la mise
en œuvre
de ce PRE.
Les
éléments transmis par l’établissement
, qui co
rrespondent à un point d’étape réalisé
en fin d’année 2019,
mentionnent cependant que le montant des économies réalisées grâce aux
mesures du PRE (notamment la réorganisation des services, le
non remplacement d’agents dans
les services
–
hors soins - ou le non remplacement de cadres supérieurs de santé et de cadres de
santé)
s’élève à un peu plus de 1
M€
au 30 novembre 2019.
En dépit de ces efforts,
le taux d’
absentéisme élevé au cours de la période sous revue et
le recours aux remplacements
qu’il induit
, la hausse des effectifs à partir de 2022 et
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
36
l’augmentation des dépenses d’énergie en 2023 ont
entraîné une nouvelle dégradation de la
situation financière du CHS Ravenel.
4.3
Un résultat à nouveau déficitaire depuis 2022
Si le résultat net comptable consolidé suit une tendance favorable entre 2017 et 2021, il
se dégrade sensiblement à compter de 2022 et redevient déficitaire (- 0,19 M
€ en 2022). Cette
évolution résulte d’une forte dégradation du résultat du budget principal, qui passe ainsi de
1,15
M€ en 2021 à
- 0,10 M
€ en 2022.
Évolution des résultats par budget entre 2017 et 2022
en €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
(
prévisionnel
)
Résultat
budget H
- 1 469 030,37
314 927,76
611 754,18
428 890,10
1 155 153,21
- 102 707,19
- 3 161 259
Résultat
budget N0
(SSIAD)
- 4 452,52
- 10 817,80
- 26 744,56
1 575,91
1 314,01
10 277,48
7 072
Résultat
budget P1
(FAM)
94 611,32
122 798,18
47 875,96
- 40 767,53
- 72 986,27
- 73 699,51
- 124 059
Résultat
budget P2
(autisme)
4 488,52
9 215,07
3 660,36
20 428,22
0
0
0
Résultat
budget P3
(MAS)
50 294,76
91 301,14
94 384,02
- 27 494,14
- 63 487,20
- 31 616,35
225 533
Résultat
consolidé
- 1 324 088,29
527 424,35
730 929,96
382 632,56
1 019 993,75
- 197 745,57
- 3 052 713
Source : comptes financiers.
L
e résultat définitif de l’exercice 2023 n’était pas connu lors de l’instruc
tion, mais
l
’établissement anticip
ait une forte dégradation du résultat avec un déficit consolidé de près de
3,1
M€.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
37
4.4
Des charges qui augmentent plus fortement que les produits à partir de
2022
4.4.1
Une hausse sensible des produits depuis 2020
Les recettes se composent des produits versés par l’assurance maladie (titre
1), des
autres produits de l’activité hospitalière (titre
2) et des autres produits (titre 3).
D’abord r
elativement stables entre 2017 et 2019, les produits augmentent ensuite
fortement, en particulier entre 2020 et 2021 (+ 4,3
M€).
Cette évolution
s’explique
principalement par
la hausse des produits versés par l’assurance maladie
, plus précisément la
hausse de la dotation annuelle de fonctionnement (DAF), principalement pour compenser les
dépenses supplémentaires induites par les mesures nationales en faveur des rémunérations, la
crise sanitaire
et l’inflation
. Au cours de la période sous revue, les produits augmentent de
15,2 %.
Évolution des produits entre 2017 et 2022 (budget principal)
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
(prévisionnel)
Titre 1 :
produits
versés par
l’assurance
maladie
52 798 591
52 791 338
52 735 028
55 501 349
58 760 718
61 689 886
64 883 136
Titre 2 :
autres
produits de
l’activité
hospitalière
3 608 031
3 722 627
3 565 621
3 365 110
3 434 245
3 079 364
3 062 973
Titre 3 :
autres
produits
3 886 868
4 476 451
4 326 498
4 033 204
5 012 792
4 632 735
5 141 155
Total
60 293 490
60 990 416
60 627 147
62 899 663
67 207 755
69 401 985
73 037 264
Source : comptes financiers.
Selon le CHS Ravenel, l’augmentation des
recettes devrait se poursuivre en 2023 pour
atteindre environ 73
M€
, en raison de la hausse du montant des produits
versés par l’assurance
maladie.
D
es produits versés par l’assurance maladie (titre 1) en forte hausse à compter de 2020
Le décret n° 2021-1255 du 29 septembre 2021 relatif à la réforme du financement des
activités de psychiatrie est entré en vigueur le 1
er
janvier 2022. Il vise à réduire les inégalités
territoriales pouvant résulter de DAF historiques et à mieux prendre en compte
l’activité
des
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
38
établissements. Les deux principales
composantes des produits versés par l’assurance maladie
sont désormais la dotation populationnelle (78 % du total), répartie sur la base de critères
géo-populationnels, et la dotation file active (15 % du total), calculée sur la base des données
d’activité.
L
’année 2022
a constitué une année de transition et les établissements ayant une activité
de psychiatrie ont perçu une dotation provisionnelle
d’un montant au moins égal à
celui de la
DAF reçue en 2021. Une application « à blanc » du modèle sur les données 2022 a permis aux
établissements d’estimer les incidences potentielles de la réforme sur leurs ressources.
Concernant le CHS Ravenel, l’impact a été favorable à hauteur de
0,2 M
€
environ en 2022.
Dans le contexte de la réforme du financement de l’activité de psychiatr
ie, la Chambre
invite l’
établissement à envisager de nouvelles perspectives en termes de recherche ou de
majoration des dotations par le développement de l’activité et de la qualité
. Elle prend note des
projets étudiés
par l’établissement pour
renforcer le
financement lié à l’activité (dotation file
active) avec, par exemple,
la mise en place d’une unité dédiée aux jeunes adultes
et
l’organisation d’un accompagnement plus marqué des patient
s par le renforcement des activités
ambulatoires.
Compris entre 52,74
M€ et 52,99
M€, les produits versés par l’assurance maladie sont
stables entre 2017 et 2019. À partir de 2020, ils augmentent fortement pour atteindre 61,7
M€
en 2022 et, selon les prévisions présentées dans le RIA 2, 64,8
M€ en 2023
.
Selon l’ARS, le
montant de la dotation populationnelle devrait encore augmenter
au titre de l’exercice
2024
49
,
à hauteur
d’au moins 1,24
M€.
Cette évolution résulte de la compensation financière des mesures consacrées à la
revalorisation des rémunérations (+ 8,4
M€ entre 2019 et 2022)
.
Il s’agit notamment de la
revalorisation des personnels médicaux adoptée dans le cadre du Ségur de la santé (4,1
M€ en
2021 et 4,2
M€ en 2022), de revalorisations des grilles indiciaires des personnels soignants
(0,7
M€ en 2022) ou encore de la revalorisation de la valeur du point d’indice (
0,89 M
€ en
2022).
L’établissement estime cependant que les financements reçus n’ont pas permis de
compenser intégralement les dépenses induites par les mesures de revalorisation des
rémunérations et que le reste à charge
s’élève
à environ 0,04 M
€ en 2021 et à
0,28 M
€ en 2022.
L’augmentation de ces produits
résulte également, dans une moindre mesure cependant,
des mesures destinées à compenser les dépenses supplémentaires et les pertes de recettes liées
à la crise sanitaire
ainsi que l’inflation (0,5
M€ en 2022)
.
49
Les chiffres de l’exercice 2024 ne sont pas définitifs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
39
Les autres produits
versés par l’assurance maladie
sont composés des autres dotations
et subventions (MIGAC
50
, FIR
51
et autres subventions).
Le montant des dotations MIGAC, nul entre 2017 et 2019, atteint près de 1
M€ en 2020
puis environ 0,5
M€ en 202
1 et en 2022
. L’attribution de ces aides visait principalement à
compenser les dépenses supplémentaires et les pertes de recettes induites par la crise sanitaire
ainsi qu’à permettre la mise en œuvre
de mesures adoptées dans le cadre du Ségur de la santé.
Le montant du FIR attribué à l’établissement est compris entre
0,1 M
€ et
0,2 M
€ entre
2017 et 2021. Il augmente en 2022 pour atteindre 0,4 M
€, principalement en raison de la hausse
des
crédits attribués pour la mise en œuvre d’actions dans le cadre de la mission
4 du FIR
intitulée « efficience des structures sanitaires et médico-sociales et amélioration des conditions
de travail de leurs personnels ».
Évolution du montant des produits
versés par l’assurance maladie (titre 1)
entre 2017 et 2022
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
(
prévisionnel)
DAF
52 602 404
52 628 216
52 652 127
54 360 448
58 114 319
60 796 249
63 650 459
MIGAC
0
0
0
969 938
473 866
518 230
880 838
FIR
196 187
163 122
82 901
170 963
172 533
375 407
301 839
Total
52 798 591
52 791 338
52 735 028
55 501 349
58 760 718
61 689 886
64 883 136
Source : comptes financiers.
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) en baisse
Ce titre regroupe les produits à la charge des patients, des organismes complémentaires
et des patients non assurés sociaux en France. En 2022, ils ne représentent que 4,4 % de
l’ensemble des produits du budget principal.
50
MIGAC
: missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation. L’article L.
162-22-13 du code
de la sécurité sociale dispose que cette dotation «
participe notamment au financement de la recherche, de la
formation des professionnels de santé (…), des engagements relatifs à la mise en œuvre des orientations du schéma
régional de santé, de ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales
en matière
de politique sanitaire (…) et de ceux relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale en matière
d’innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements
».
51
FIR
: fonds d’intervention régional.
Institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
et prévu par l’article L.
1435-8 du CSP, le FIR
répond à l’objectif de doter les ARS
d’un instrument financier pour
favoriser des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant : à la promotion de la santé
et à la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d'autonomie ; à l'organisation et à la
promotion de parcours de santé coordonnés ainsi qu'à la qualité et à la sécurité de l'offre sanitaire et médico-
sociale ; à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire,
à l'efficience des structures sanitaires et médico-sociales ; à l'amélioration des conditions de travail de leurs
personnels, au développement de la démocratie sanitaire.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
40
Après une légère augmentation en 2018 où il atteint 3,7
M€, le montant des autres
produits de l’activité hospitalière diminue pour s’établir à 3,1
M€ en 2022
. Selon les prévisions
de l’établissement, ce montant devrait rester stable en 2023. Sur l’ensemble de la période
contrôlée, ces produits diminuent de près de 15 %.
Cette évolution est la conséquence d’une baisse sensible des produits de l’hospitalisation
complète adultes en 2022 (- 0,5 M
€) liée à une baisse des tarifs
52
de 15
% ainsi qu’à une
diminution de l’activité.
Si l’impact sur le montant total des pr
oduits est plus modeste, la Chambre relève que les
produits de l’
hospitalisation à temps partiel ont diminué de plus de 45 % au cours de la période
sous revue. Ainsi, alors qu’ils s’élevaient à
0,31 M
€ en 2017, ils n’étaient plus que de
0,17 M
€
en 2022. Après la baisse brutale provoquée par la crise sanitaire en 2020, ces produits peinent
à retrouver leur niveau antérieur.
Les autres produits (titre 3) en hausse
Le titre 3 regroupe l’ensemble des produits qui ne sont pas directement liés aux soins
tels que les remboursements de charges de personnel, les ventes de produits fabriqués, les
prestations de services, les remboursements de frais des budgets annexes, les reprises sur
amortissement et provisions ou encore les produits exceptionnels. Ils représentent environ
6,7
% de l’ensemble des produits du budget principal en 2022.
Si le montant des produits du titre 3 est fluctuant, une tendance à la hausse se dégage
pendant la période contrôlée. Il passe ainsi de 3,9
M€ en 2017 à 4,6
M€ en 2022 (+
15,1 %) et
devrait atteindre plus de 5
M€ en 2023.
Cette augmentation s’explique principalement par la
m
ise en place d’un groupement de
coopération sanitaire (GCS) blanchisserie en 2018
53
et les refacturations qu’elle entraîne.
Le
montant des remboursements au CHS Ravenel des services et des mises à disposition de
personnels, de locaux et d’équipements
s’est ainsi élevé à
0,82 M
€ en 2023
.
4.4.2
Malgré une baisse jusqu’en 2019, les charges augmentent très fortement
Les charges connaissent d’abord une baisse, passant ain
si de 61,8
M€ en 2017 à 6
0
M€
en 2019, puis augmentent fortement pour s’établir à plus de
69,5
M€ en 2022.
52
Arrêtés tarifaires 2022-0319 et 2022-1606, ARS.
53
Les établissements sanitaires et médico-
sociaux du GHT Sud Lorraine mutualisent, par l’intermédiaire
d’un groupement de coopération sanitaire, les activités de blanchisserie. L’acti
vité est réalisée sur les sites du CHU
et du CH Ravenel de Mirecourt. Des conventions de refacturation de services et de mises à disposition de
personnels, de locaux et d’équipements ont été conclues dans ce cadre entre le CHS Ravenel et le GCS.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
41
Évolution des charges entre 2017 et 2023 (budget principal)
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
(
prévisionnel
)
Titre 1 : charges
de personnel
52 880 991
51 509 697
50 784 929
53 631 496
56 504 234
59 596 708
63 213 332
Titre 2 : charges
à caractère
médical
867 205
892 642
841 011
947 413
1 015 068
870 190
856 797
Titre 3 : charges
à caractère
hôtelier et général
5 508 811
6 049 356
6 564 847
6 073 975
6 358 527
6 862 484
10 098 693
Titre 4 : charges
d’amortissement,
de provisions et
dépréciations,
financières et
exceptionnelles
2 505 513
2 223 793
1 824 607
1 817 889
2 174 772
2 175 310
2 029 700
Total
61 762 520
60 675 488
60 015 393
62 470 773
66 052 601
69 504 692
76 198 523
Source : comptes financiers.
Selon
l’établissement
, la hausse des charges devrait se poursuivre en 2023 pour atteindre
plus de 76
M€
, en raison
de l’augmentation des dépenses de rémunération du personnel non
médical
et, surtout des dépenses d’énergie
.
Après une baisse sensible, les charges de personnel (titre 1) augmentent très fortement
à partir de 2020
Les charges de personnel diminuent de près de 4 % entre 2017 et 2019, passant ainsi de
52,9
M€ à 50,8
M€. Cette
évolution résulte de la baisse des dépenses de rémunération du
personnel non médical (29,8
M€ en 2019 contre 30,9
M€ en 2017) liée, notamment, à la
réduction des effectifs (- 22,6 ETPR en 2018 et - 25,75 ETPR en 2019), les dépenses de
rémunération du personnel médical demeurant stable.
À
partir de 2020, la tendance s’inverse et les charges de personnel connaissent une
hausse très conséquente (+ 17,3 % entre 2019 et 2022). Cette augmentation concerne les
dépenses de rémunération du personnel non médical, qui atteignent 34,6
M€ en 2022, et les
dépenses de rémunération du personnel médical (4
M€ en 2022 contre 3,2
M€ en 2019).
Cette évolution
s’explique principalement par la mise en œuvre d’un ensemble de
mesures en faveur des rémunérations depuis 2020. Il s’a
git en particulier des mesures adoptées
dans le cadre du Ségur de la santé, de la revalorisation de la valeur du point d’indice de 3,5
%
intervenue le 1
er
juillet
2022, du relèvement de l’indice minimum au 1
er
janvier et au
1
er
mai 2022 et, en 2020, du ver
sement d’une prime exceptionnelle aux agents mobilisés
pendant la crise sanitaire.
Elle s’explique également par le recrutement de praticiens
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
42
contractuels
54
mieux rémunérés pour faire face aux difficultés de recrutement, dans les
conditions prévues à
l’article R.
6152-338 du CSP.
L’évolution des effectifs a également contribué à cette augmentation.
Si les effectifs du
personnel médical ont diminué entre 2020 et 2023 (- 3,97 ETPR), les effectifs du personnel non
médical ont augmenté significativement à compter de 2022 en raison des postes vacants
pourvus (+ 14,18 ETPR en 2022 et + 19,39 ETPR en 2023, soit une hausse de 3,1 % entre 2021
et 2023).
Des charges à caractère médical (titre 2) stables
Les charges à caractère médical représentent une faible partie des dépenses (1,3 % en
2022). Elles restent stables à environ 0,9 M
€ au cours de la période contrôlée.
Les deux principales composantes de ces charges sont les produits pharmaceutiques et
produits à usage médical ainsi que la sous-traitance générale. Ils représentent respectivement
environ la moitié et le quart des charges du titre 2.
Des charges à caractère hôtelier et général (titre 3) en forte hausse
Alors qu’elles s’élevaient à 5,5
M€ en 2017, les charges du titre 3 atteignent 6,9
M€ en
2022 en ra
ison notamment d’une hausse des dépenses
de locations non médicales
(1,6
M€
en 2022 contre1,4
M€ en 2017), des dépenses
d’entretien et maintenance non médicale
(0,7
M€ en 2022 contre 0,3
M€ en 2017) ainsi que des dépenses de prestations logistiques
externalisées avec la mise en place du GCS blanchisserie (0,8
M€ en 2022 contre 0,4
M€ en
2017).
Les dépenses d’énergie sont relativement stables entre 2017 et 2022. Les marchés
relatifs à l’
énergie, conclus au niveau du GHT 7 pour la période allant du 1
er
janvier 2021 au
31 décembre 2022
, ont en effet permis de préserver l’établissement de la hausse du prix du gaz
et de l’électricité.
En
revanche, l’augmentation
est massive en 2023
. Les dépenses d’énergie
devraient
ainsi passer de 1
M€ à près de 3,5
M€ en 2
023.
Dans ces conditions et afin de limiter les dépenses d’énergie, le raccordement
au réseau
de chaleur urbain, dont le déploiement dans la commune de Mirecourt
est à l’étude
, est
envisagé. Selon le CHS Ravenel, il pourrait en effet permettre une économie de près de 0,4 M
€.
Des charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles (titre
4)
relativement stables
Les charges du titre 4 représentent une faible partie de l’ensemble des charges (environ
3 % en 2022). Ces charges fluctuent peu et sont en général proches de 2
M€, sauf en 2017 où
elles atteignent 2,5
M€.
54
En cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice pour une activité nécessaire à l'offre de
soins sur le territoire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
43
4.4.3
L’impact financier de la crise sanitaire presque entièrement compensé
La crise sanitaire provoquée par la Covid-19 a eu un impact sur les charges estimées au
total à un peu plus de 1
M€ entre 2020 et 2022. Les dépenses ont concerné la mise en place
d’un centre de vaccination sur le site hospitalier de Mirecourt, l’achat d’équipement
s de
protection individuelle (gants et masques notamment) et
la mise en œuvre du contrôle du pass
sa
nitaire avec, par exemple, le recrutement d’agents d’accueil et d’orientation et la location
d’un modulaire
.
La crise a également eu un impact sur les produits avec une baisse des recettes de
l’activité hospitalière
de l’établissement
, plus précisément de
l’activité ambulatoire,
pour un
montant estimé au total à 0,3 M
€ entre 2020 e
t 2022.
Le CHS Ravenel a bénéficié de mesures compensatoires dans le cadre de la DAF ainsi
que des dotations MIGAC dont le montant, 1,38
M€
, a permis de couvrir presque intégralement
les coûts et les pertes de recettes induits par la crise sanitaire.
L’établissement estime ainsi
l’impact financier non compensé à
seulement 13 594
€.
4.5
Des soldes intermédiaires de gestion qui progressent entre 2017 et 2021
puis se détériorent sensiblement
Une marge brute
d’exploitation
insuffisante
Le résultat de l’activité d’un établissement hospitalier s’apprécie notamment au travers
de la marge brute qu’il dégage, c’est
-à-
dire à partir des opérations tirées de l’exploitation
courante hors amortissements et provisions, résultats financier et exceptionnel.
La marge brute d’exploitation consolidée passe de près de
1,4 M
€
en 2017 à 3,1
M€ en
2021 puis baisse sensiblement en 2022 où elle s’établit à
2,1
M€. Pendant l’ensemble de la
période sous revue, le taux de marge brute (marge brute rapportée au total des produits bruts
d’exploitation
), compris entre 2,1 % et 4,3 %, est inférieur au taux cible de marge brute
minimum d’exploitation, hors aides financières, de 8
%
55
.
D’abord
en hausse, la
capacité d’autofinancement
se dégrade à partir de 2022.
La capacité d’autofinancement (CAF)
correspond à la différence entre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre,
contrairement à la marge brute, le résultat financier ainsi que les résultats exceptionnels.
La CAF brute suit la même trajectoire que la marge brute. Elle augmente de 325 % entre
2017 et 2021
, où elle s’établissait respectivement à
0,66 M
€ et
à 2,8
M€, puis
diminue en 2022
où ell
e s’élève à 1,7
M€.
55
Préconisé dans le rapport conjoint de mars 2013 de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS)
et
de
l’inspection
générale
des
finances
(IGF)
et
dans
l’instruction
ministérielle
n° DGOS/PF1/DSS/1A/DGFIP/CL1B/6BCS/2016/64 du 4 mars 2016.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
44
La CAF nette
56
s’améliore jusqu’en 2021, passant ainsi de
0,11 M
€ en 2017 à 2,1
M€
en 2021 puis diminue en 2022 pour s’établir à
0,94 M
€.
En 2023
, l’établissement anticipe une accélération de la dégradation avec une CAF brute
de 1,1
M€ e
t une CAF nette de - 1,9
M€.
4.6
Des investissements insuffisants
4.6.1
D
es dépenses d’investissement
qui augmentent mais demeurent trop faibles
Les dépenses d’investissement s’élèvent à
seulement 6
M€ entre 2017 et 2022
. Dans le
cadre du plan de retour à
l’équilibre
2016-
2020, les dépenses d’investissement ont été limitées
aux opérations courantes. Les autres opérations
d’investissement
ne représentent que 0,8 M
€
des
dépenses au cours de la période et concernent notamment la réhabilitation de l’unité de
soins enfants et adolescents.
Le montant
des dépenses d’investissement
augmente à partir de 2019 et passe de
0,36 M
€ en 2017 à 1,5
M€ en 2022
, soit une progression de près de 300 %.
Alors qu’il
représentait plus de 60
% des dépenses d’investissement en 2017
et en 2018, le remboursement
de la dette ne constituait plus que 34
% des dépenses d’investissement en 2022.
En dépit de cette progression, les dépenses d’investissement demeurent très
insuffisantes. Le taux de renouvellement des immobilisations
57
est ainsi
très faible, même s’il
passe de 0,52 % en 2017 à 2,07 % en 2022. De même, le taux de vétusté
58
des équipements
reste très élevé avec près de 93 % en 2022.
4.6.2
Des investissements principalement financés par la CAF
Le
financement
propre
disponible
est
nettement
supérieur
aux
dépenses
d’investissement pendant la période contrôlée (9,6
M€ contre 3,2
M€).
L
’autofinancement
(CAF brute) constitue la principale source de financement des
dépenses d’investissement
. Il était suffisant
pour couvrir l’annuité en
capital de la dette et les
dépenses d’investissement entre 2018 et 2021.
De nouveaux emprunts bancaires ont été souscrits en 2019 et en 2020, pour des montants
s’élevant respectivement à
0,46 M
€ et à
0,64 M
€, en raison d’une sous
-estimation de
l’autofinan
cement
. Les projets d’
investissement réalisés au cours de ces deux exercices
concernaient notamment la cuve du château d’eau et le matériel informatique.
56
La CAF nette correspond à la CAF brute diminuée du remboursement de l’annuité en capital de la dette.
57
Le taux de renouvellement des immobilisations est le rapport entre le montant des investissements
réalisés sur l'exercice et le total de l'actif immobilisé. Il traduit le rythme des investissements de l’hôpital.
58
Le taux de vétusté mesure la part des équipements déjà amortis et permet
d’en
déduire l’âge moyen de
s
équipements.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
45
En 2022, l’établissement a
également recouru
à l’emprunt (
0,35 M
€), le financement
propre disponible
étant insuffisant pour couvrir l’ensemble des dépenses d’investissement.
Les
projets d’investissements ont notamment concerné le remplacement des menuiseries de la
MAS.
4.6.3
Un endettement limité
L’endettement au 31
décembre
2022 s’él
ève à 11,67
M€. Il est comp
osé de 20 contrats
de prêts classés A-1 selon la charte de bonne conduite entre les établissements bancaires et les
collectivités locales.
Les contrats les plus anciens ont été souscrits en 2005 et le plus récent, d’un montant de
0,35 M
€, en 2022.
Le taux
d’intérêt moyen de la dette est de
3,98 % en 2022.
La mesure de l’endettement et la soutenabilité financière de l’encours de dette
s’analysent
à travers les trois ratios
mentionnés à l’
article D. 6145-70 du code la santé
publique (CSP) :
-
le ratio d'indépendance financière, qui résulte du rapport entre l'encours de dette et
les capitaux permanents. Il ne doit pas excéder 50 % ;
-
la durée apparente de la dette (dette financière/CAF brute), qui ne doit pas excéder
10 ans ;
-
le poids de la dette, mesuré par le rapport entre l'encours de dette et le total des
produits, qui ne doit pas dépasser 30 %.
Le
ratio d’indépendance financière est satisfaisant
et s’améliore au cours de la période
contrôlée. Alors qu’il était de 36
% en 2017, il était ainsi de 30 % en 2022. Il demeure cependant
supérieur à la médiane des établissements de même catégorie.
La baisse de la durée apparente de la dette, de 20,5 années à 6,8 années, suit une
évolution favorable.
Enfin, le poids de la dette est également satisfaisant et il diminue entre 2017 et 2022,
passant ainsi de 23,31 % à 17,28 %.
4.7
Une situation bilancielle confortable susceptible de se dégrader
rapidement
4.7.1
Le fonds de roulement net global
Le fonds de roulement net global (FRNG)
correspond à l’écart entre les ressources à
long terme (fonds propres, amortissements et dépréciations, provisions et dettes à moyen et
long terme) et les emplois durables issus du cycle d’investissement (immobilisations…).
Il
représente l’argent disponible pour couvrir les charges courantes d’exploitation
.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
46
Le F
RNG augmente au cours de la période sous revue. Alors qu’il s’élevait à 7,6
M€ en
2017 (42
jours de charges courantes), il s’établit à 15,4
M€ en 2022 (7
4 jours de charges
courantes). Cette
évolutio
n s’explique
notamment par la hausse des subventions
d’investi
ssement
59
et l’augmentation des mises en provision
pour charges de personnel liées à
la mise en œuvre du compte épargne temps
.
Compte tenu de la dégradation de sa situation financière et en particulier de la CAF,
l
’établissement anticipe un prélèvement sur le fonds de roulement de près de 3
M€ en 2023
.
4.7.2
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement de gestion (BFRG) est égal à la différence entre l’actif
circulant (volume des sto
cks et créances générées par le cycle d’exploitation) et le passif
circulant (dettes fournisseurs, dettes sociales et fiscales et avances reçues). Il correspond au
besoin de financement généré par l’activité courante.
Le BFRG est fluctuant. Compris entre 0,38 M
€ et 2,9
M€ en 2021, il devient négatif en
2022 pour s’établir à
- 2,4
M€. Cette forte baisse
entre 2021 et 2022 (- 182 %) est notamment
liée à la hausse des produits constatés d’avance, subventions d’équipements,
résultant
principalement du préfinancement des actions du programme territorial de santé mentale
(PTSM) et
des subventions du fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie (FIOP).
4.7.3
La trésorerie
Correspondant à l’excédent de FDR par rapport au BFR, la trésorerie
augmente au cours
de la période contrôlée et passe ainsi de 8
M€ en 2017
(40 jours
d’exploitation
) à près de 18
M€
(86 jours
d’exploitation
) en 2022.
La trésorerie est ainsi confortable pendant la période sous revue et l
’établissement n’a
pas eu recours à des crédits de trésorerie.
La dégradation de la situation financière de l’établissement
et la diminution forte de la
CAF pourraient néanmoins contraindre
l’établissement à recourir à l’emprunt et à
effectuer des
prélèvements sur le FDR pour financer ses investissements.
La Chambre
relève que la situation bilancielle confortable de l’établissement
est due à
la fois aux préfinancements externes de projets et à un volume de dépenses d’investissement
très nettement inférieur aux besoins. Le niveau artificiellement haut de la trésorerie aurait dès
lors vocation à diminuer.
La situation bilancielle du CHS Ravenel devrait en conséquence se détériorer à court
terme.
59
Une aide à l’investissement d’un montant de 2,04
M€ a par exemple été versé
e
par l’ARS en 2021
pour
le regroupement des structures ambulatoires du pôle adulte et du pôle enfants et adolescents d’
Épinal.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
47
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Si la qualité des comptes du CHS Ravenel est globalement satisfaisante, des marges de
progrès demeurent concernant la gestion des provisions, l’inventaire du patrimoi
ne, le plan
pluriannuel d’entretien et le contrôle des régies par l’ordonnateur.
Le CHS Ravenel a fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre entre 2016 et 2020. Sa
mise en œuvre a contribué au rétablissement des comptes entre 2017 e
t 2021 mais, à partir de
2022, la situation financière de l’établissement connaît une dégradation sensible en raison
d’une augmentation des charges supérieure à celle des produits. Cette évolution est
également
liée à la forte hausse des dépenses d’énergie.
L
es dépenses d’inv
estissement, fortement réduites dans le cadre du plan de
redressement, et malgré une progression sensible sur les derniers exercices, restent
insuffisantes.
La situation bilancielle de l’établissement
est satisfaisante, mais pourrait se dégrader
rapidement
compte tenu de la forte dégradation de l’épargne.
5
UN
PATRIMOINE
IMMOBILIER
QUI
NÉCESSITE
DES
INVESTISSEMENTS IMPORTANTS
5.1
Un patrimoine vétuste et inadapté
5.1.1
Le patrimoine immobilier du CHS Ravenel
Le site hospitalier de Mirecourt a été construit avant-guerre et a ouvert en 1947. Situés
dans un parc de 80 hectares, les différents bâtiments représentent une superficie totale de
42 000 m
2
. Ils ont été construits selon un modèle architectural représentant un avion, avec un
« fuselage » central, regroupant les zones administratives et logistiques communes, et deux
« ailes » dans lesquelles se répartissent les différents pavillons hébergeant les unités de soins.
Le CHS Ravenel est également propriétaire de 14
sites et locataire d’une trentaine de
structu
res répartis sur l’ensemble du département des Vosges.
Le montant des loyers annuels (compte 613
) s’élevait en 2022 à plus de 1,4
M€.
De nombreux bâtiments sont totalement inoccupés (villas, anciens bâtiments de soins,
bâtiments logistiques).
Des bâtiments partiellement occupés représentent des surfaces importantes exploitées et
entretenues malgré une activité réduite, comme par exemple dans le cas du bâtiment « les
luthins » qui accueille un hôpital de jour de 15 places dédié aux enfants.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
48
Le CHS Ravenel
dispose par ailleurs de son propre réseau d’adduction d’eau potable
avec un dispositif de forage dans la nappe des Grès du Trias Inférieur et un château d’eau. L’eau
chaude sanitaire est produite avec la chaleur fournie par la méthanisation du groupement
a
gricole d’exploitation en commun (GAEC) de la Haute Vigne depuis 2014.
5.1.2
De nombreuses mises en conformité restent à réaliser
Des travaux ont été réalisés au cours de la période contrôlée pour effectuer des mises en
conformité et des réfections des réseaux.
Il s’agit notamment de la réfection de l’étanchéité des
cuves du château d’eau en 2019, de travaux de mise en conformité du réseau du système de
sécurité incendie (SSI) des bâtiments du site hospitalier de Mirecourt en 2021 ou encore de
travaux de remplacement des menuiseries extérieures et des dispositifs de désenfumage de la
MAS en 2022.
Pour autant, de nombreuses non-conformités demeurent concernant
l’accessibilité des
personnes à mobilité réduite et le réseau SSI.
Selon une estimation financière réali
sée par l’établissement en 2015
-2016, le coût des
travaux de mise aux normes concernant l’accessibilité s’élèverait au total à 5,8 M€, dont 1,8
M€
pour les bâtiments du site hospitalier de Mirecourt, 1,5
M€ pour les autres bâtiments dont
l’établissement es
t propriétaire et 2,4
M€ pour les bâtiments dont il est locataire.
Concernant le réseau SSI, 90
% des établissements recevant du public ont fait l’objet
d’un avis défavorable d’exploitation de la commission
consultative départementale de sécurité
et d'accessibilité (CCDSA). Les travaux de mise en conformité devront notamment porter sur
l’éclairage de sécurité, l’installation d’une centrale d’alarme de type 4, l’isolement des locaux
à risques moyens et l’augmentation de la pression du réseau d’alimentation d’eau pour les
robinets d’incendie armés (RIA).
5.1.3
Des réseaux porteurs de risques
Un rapport de l’ARS établi en 2019
mentionne un risque lié aux légionnelles concernant
la production et la distribution d’eau chaude sanitaire dans les bâtiments du site hospitalier de
Mirecourt. Selon
un audit réalisé par les services techniques de l’établissement
en 2020 et
actualisé en 2024
, le risque demeure aujourd’hui, notamment en raison de l’absence de
maintenance préventive sur les installations et la présence de bâtiments ou étages désaffectés
induisant une stagnation et une prolifération des bactéries.
S’agissant du réseau d’adduction d’eau potable,
si une pompe de forage a été remplacée
en 2023, la seconde pompe donne un faible débit et le forage est en fin de vie. Outre la
diminution de l
’autonomie de l’établissement
, déjà limitée à trois jours (sans réserve incendie),
l’alimentation en eau à partir d’une seule pompe entraînerait l’impossibilité de consommer
l’eau et donc de l’utiliser dans la production culinaire
.
Enfin, les résultats d’analyse de l’eau
montrent régulièrement des non-conformités.
L’audit des services techniques
indique que le
réseau d’assainissement est en mauvais
état. Il présente de nombreuses fuites et les eaux usées sont en conséquence mélangées aux eaux
pluviales.
Le coût d’une remise en état du réseau est estimé à 0,45
M€.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
49
Les installations du réseau de chauffage ont plus de 15 ans. Elles ne font pas ou très peu
l’objet d’une maintenance préventive. Un projet de raccordement au réseau de chaleur urbain
envisagé par la commune de Mirecourt est actuellement à l’étude. Ce projet s’accompagnerait
du remplacemen
t du réseau d’eau chaude et de la décentralisation de la production d’eau chaude
sanitaire dans chacun des bâtiments du site de Mirecourt. Sa réalisation permettrait de réduire
les dépenses de près de 0,4
M€ par an.
Le réseau électrique haute tension de l’
établissement est également vétuste. Les cellules
hautes tension sont anciennes et les pièces détachées ne sont plus fabriquées. Le groupe
électrogène a plus de 20 ans
et il présente un nombre d’heures de fonctionnement très élevé.
5.1.4
Des performances énergétiques insuffisantes
L’
audit réalisé par les services techniques en 2020 souligne également la faible
performance énergétique de nombreux bâtiments.
La plupart d’entre eux, qu’il s’agisse du site hospitalier de Mirecourt ou des autres sites,
sont mal isolés. En dépit de nombreux travaux réalisés au cours de la période contrôlée
(isolation des combles des bâtiments du site de Mirecourt en 2017, remplacement des
menuiseries extérieures de certains bâtiments
–
MAS, bâtiment E10, rez-de-chaussée du
bâtiment U04), 72
% des menuiseries extérieures nécessitent d’être remplacées selon ce
document, de nombreuses fenêtres ont un simple vitrage, ne sont pas sécurisées et ne disposent
pas de volet roulant. Certaines fenêtres, fabriquées et posées en régie, ne bénéficient plus de
pièces détachées pour en assurer l’entretien.
La maintenance préventive des réseaux, des bâtiments et des équipements est très
insuffisante et, malgré les travaux réalisés, le patrimoine immobilier du CHS Ravenel est
vétuste et inadapté.
5.2
Un projet de réhabilitation globale du site hospitalier de Mirecourt au
financement incertain
Un vaste projet de réhabilitation du CHS Ravenel de Mirecourt visant à réaliser
l’ensemble des travaux de mise en conformité est envisagé par l’établissement.
Évalué à près de 62
M€ en 2021, ce projet concerne le seul site hospitalier de Mirecourt
et n’inclut donc pas les travaux de mise en conformité des autres sites, évalués à plusieurs
millions d’euros dans le rapport d’audit des services techniques de l’établissement
.
Le projet porte sur la sécurité incendie, le risque lié aux légionnelles sur les réseaux
d’eau chaude sanitaire, le réseau haute tension, le secours électrique, le réseau privé d’adduction
d’eau potable (un projet complémentaire visant à raccorder l’établi
ssement au réseau géré par
le syndicat d’eau potable de la région mirecurtienne est par ailleurs envisagé), le réseau
d’assainissement, la rénovation des menuiseries et des toitures et le recalibrage de la fibre
optique.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
50
Le CHS Ravenel a déposé un dossier
de demande d’aide à l’investissement dans le cadre
du Ségur de la santé, d’abord en 2021 puis en 2022, sans succès.
Compte tenu de sa situation financière dégradée et pour faciliter l’obtention d’un soutien
financier, la Chambre invite le CHS Ravenel à prioriser les différents volets du projet de
réhabilitation au regard de leur urgence et
de l’activité de l’établissement
ainsi qu’à
actualiser,
le cas échéant, l’estimation des dépenses à engager.
La Chambre considère par ailleurs que le coût de ce projet devrait conduire
l’établissement à engager une réflexion plus large, avec l’ensemble des acteurs du territoire
, sur
l’organisation de l’offre de soins et son adéquation aux besoins de la population à moyen terme.
Les éventuelles alternatives à la réhabilitation du site hospitalier de Mirecourt, construction
d’un nouvel hôpital sur le même site ou construction d’un nouvel hôpital sur un autre site,
pourraient être examinées dans ce cadre.
5.3
L’absence de stratégie immobilière
Le plan pluriannuel d’investissement
(PPI) est un document stratégique qui vise à
identifier les projets d’investissement en spécifiant leurs objectifs
, notamment au regard de
l’activité de l’établissement et de ses évolutions. Il précise également
les sources potentielles
de financement (subventions, emprunts, fonds propres).
Si le CHS Ravenel a établi un schéma directeur immobilier recensant les projets
immobiliers, ce document ne saurait tenir lieu de PPI. En effet, les sources de financement et la
cohérence des projets avec l’activité de l’établissement n’y sont pas évoquées.
Par ailleurs, l’établissement n’a pas mis en place le plan pluriannuel d’entretien
(cf. annexe 4).
La Chambre relève ainsi
l’absence de stratégie immobilière définie par l’établissement.
La Chambre recommande par conséquent à
l’établissement
de définir une stratégie
immobilière et de
se doter d’outils, notamment d’un PPI.
D’une manière générale, l
a C
hambre invite l’établissement à repositionner ses projets
immobiliers, en les priorisant, pour tenir compte de
leur urgence, de l’offre de soins de
l’établissement et
de s
a capacité à financer des opérations d’investissement.
La Chambre prend note du travail de consolidation du schéma directeur immobilier
engagé par l’établissement avec l’ARS ainsi que du recrutement en cours d’un assistant de
maîtrise qui aura pour missions de réaliser des audits et de proposer les investissements
envisageables en matière d’immobilier.
Recommandation n° 1.
: (CHS Ravenel) : Adopter une stratégie immobilière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
51
5.4
La nécessité de concilier le
redressement de l’épargne avec une politique
d’investissement plus ambitieuse
La situation financière du CHS Ravenel se dégrade fortement depuis 2022 en raison
d’une augmentation plus forte des charges que des produits.
La CAF se détériore en conséquence à
partir de 2022 et l’établissement anticipe une
accélération de cette dégradation en 2023 avec une CAF nette de -
1,9 M€.
Le fonds de roulement net global demeure confortable mais pourrait diminuer
rapidement.
Les dépenses d’investissement augmentent au co
urs de la période sous revue mais
demeurent insuffisantes. Le taux de vétusté des immobilisations est élevé et de nombreuses
mises en conformité sont nécessaires sur le site hospitalier de Mirecourt ainsi que sur les autres
sites de l’établissement.
Il app
artient par conséquent à l’
établissement de rechercher les moyens de concilier le
rétablissement d’un niveau d’épargne suffisant avec une politique d’investissement plus
ambitieuse.
L’atteinte de cet objectif pourrait passer par des mesures pour contenir l
es dépenses de
personnel, la recherche d’aides financières, la priorisation des projets immobiliers et le
raccordement de l’établissement à un réseau de chaleur
urbain.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Construit avant-guerre, le site hospitalier de Mirecourt est situé dans un parc de
80 hectares. Ses différents bâtiments représentent une superficie totale de 42 000 m
2
. Le CHS
Ravenel est également propriétaire de 14 sites et est
locataire d’une trentaine de structures
répartis sur l’ensemble du département des
Vosges.
Le patrimoine immobilier de l’établissement nécessite de nombreuses mises en
conformité concernant l’accessibilité des personnes à mobilité réduite et le système de sécurité
incendie. Les réseaux d’eau apparaissent en outre porteurs de risques, notamment s’agissant
de l’autonomie en eau. Enfin, la performance énergétique des bâtiments est faible.
Par
conséquent, il apparaît nécessaire
à l’établissement
d’adopter
une stratégie immobilière
définissant les besoins à couvrir.
Un vaste projet de réhabilitation du CHS Ravenel de Mirecourt visant à réaliser
l’ensemble des travaux de mise en conformité est envisagé.
Évalué à près de 62
M€ en 2021
,
ce projet n’a à ce jour pas obtenu de soutien financier.
Le CHS Ravenel devra concilier la nécessité d’engager
de nouveaux investissements
avec le rétablissement d’une épargne suffisante.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
52
ANNEXES
Annexe n° 1.
Glossaire
...................................................................................................
53
Annexe n° 2. Activité
......................................................................................................
57
Annexe n° 3.
Patrimoine immobilier
..............................................................................
60
Annexe n° 4. Aspects financiers et comptables
..............................................................
61
Annexe n° 5.
Analyse financière
....................................................................................
70
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
53
Annexe n° 1. Glossaire
ABF
Architecte des bâtiments de France
AIG
A
ctivité d’intérêt général
AME
A
ide médicale d’
État
ANAP
A
gence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et
médico-sociaux
ARS
Agence régionale de santé
AS
Aide-soignant
ASTP
Assistant spécialiste à temps partagé
AT
Atelier thérapeutique
ATIH
A
gence technique de l’information sur l’hospitalisation
BAO
B
ureau d’accueil et d’orientation
BFR
Besoin en fonds de roulement
CAF
C
apacité d’autofinancement
CAL
C
ommission de l’activité libérale
CAQES
Contrat
d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins
CASF
Code de l'action sociale et des familles
CATTP
C
entre d’accueil thérapeutique à temps partiel
CDD
Contrat à durée déterminée
CDI
Contrat à durée indéterminée
CDSP
Commission départementale des soins psychiatriques
CET
Compte épargne temps
CF
Compte financier
CGCT
Code général des collectivités territoriales
CGLPL
Contrôleur général des lieux de privation de liberté
CH
Centre hospitalier
CHR
Centre hospitalier régional
CHRU
Centre hospitalier régional universitaire
CHS
Centre hospitalier spécialisé
CHSCT
C
omité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CI
C
hambre d’isolement
CJF
Code des juridictions financières
CLACT
C
ontrat local d’amélioration des conditions de travail
CLAN
Comité de liaison alimentation nutrition
CLI
Comité de lutte contre les infections
CLS
Conseil local de santé mentale
CLUD
Comité de lutte contre la douleur
CME
C
ommission médicale d’établissement
CMP
Centre médico-psychologique
CODIMENS
Commission des dispositifs médicaux non stériles
COPS
C
ommission d’organisation de la permanence des soins
COSTRAT
Comité stratégique
CPAM
C
aisse primaire d’assurance maladie
CPOM
C
ontrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPT
Communauté psychiatrique de territoire
CRA
Centre de ressources autisme
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
54
CREA
C
ompte de résultat et d’exploitation analytique
CRJA
Centre de réhabilitation de jour pour adultes
CSAPA
C
entre de soins d’accompagnement et de prévention en addiction
CSCF
Convention de services comptables et financiers
CSIRMT
Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
CSOS
C
ommission spécialisée de l’organisation des soins
CSP
Code de la santé publique
CTE
Comité technique d'établissement
CTI
Complément de traitement indiciaire
DAF
Dotation annuelle de financement
DAL
D
ispositif d’accueil et de liaison
DAM
Direction des affaires médicales
DFA
Dotation file active
DFT
Dépôt de fonds au Trésor
DGOS
D
irection générale de l’offre de soins
DGFIP
Direction générale des finances publiques
DIM
D
épartement d’info
rmation médicale
DM
Décision modificative
DMH
D
urée moyenne d’hospitalisation
DMS
Durée moyenne de séjour
DPC
Développement professionnel continu
DPI
Dossier patient informatisé
EFE
E
xcédent de financement d’exploitation
EHPAD
É
tablissement d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes
EI
Événement indésirable
EIG
Événement indésirable grave
EIGAS
Événement indésirable grave associé à des soins
EMDD
Équipe mobile dedans dehors
EMPP
Équipe mobile psychiatrie précarité
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPP
Évaluation des pratiques professionnelles
EPS
Établissement public de santé
ESAT
É
tablissement et service d’aide au travail
ESMS
Établissement ou service médico-social
ETP
Équivalent temps plein
ETPR
Équivalent temps plein rémunéré
FAM
Fo
yer d’accueil médicalisé
FDR
Fonds de roulement
FHF
Fédération hospitalière de France
FIOP
F
onds d’innovation organisationnelle en psychiatrie
FIR
F
onds d’intervention régional
FJH
Forfait journalier hospitalier
FRNG
Fonds de roulement net global
GAM
Gestion administrative des malades
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GEF
Gestion économique et financière
GHT
Groupement hospitalier de territoire
GIP
G
roupement d’intérêt public
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
55
HAS
Haute autorité de santé
HC
Hospitalisation complète
HP
Hospitalisation à temps partiel
HSPT
Loi hôpital, patients, santé et territoires
ICNE
Intérêts courus non échus
IDE
I
nfirmier diplômé d’État
IESPE
I
ndemnité d’engagement de service public exclusif
IFAS
Institut de formation des aides-soignants
IFSI
Institut de formation en soins infirmiers
IJ
Infanto-juvénile
JLD
Juge des libertés et de la détention
LDG
Lignes directrices de gestion
LFSS
Loi de financement de la sécurité sociale
MAS
M
aison d’accueil spécialisée
MCO
Médecine chirurgie obstétrique
MIG
Mission
d’intérêt général
MIGAC
M
issions d’intérêt général et aide à la contractualisation
NOTRé
Loi portant nouvelle organisation territoriale de la République
ONDAM
O
bjectif national des dépenses d’assurance maladie
OQN
Objectif quantifié national
PASS
Permanenc
e d’accès aux soins de santé en psychiatrie
PEA
P
sychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PGE
Provision pour gros entretien
PI
Péril imminent
PMP
Projet médical partagé
PMSP
Projet médico-soignant partagé
PPE
P
lan pluriannuel d’entretien
PRS
Plan régional de santé
PTSM
Projet territorial de santé mentale
PUMA
Protection universelle maladie
QVT
Qualité de vie au travail
REMED
Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés
REX
Retour
d’expérience
RH
Ressources humaines
RIA
Rapport infra-annuel
RIMP
R
ecueil d’information médicalisé en psychiatrie
RMM
Revue de mortalité et de morbidité
RSA
Résumé de sortie anonyme
RTC
Fichier de retraitement comptable
SAE
Statistique annuelle des établissements
SAMU
S
ervice d’aide médicale urgente
SDDE
S
oins psychiatriques sur décision du directeur de l’établissement
SDM
Soins à la demande du maire
SDP
Soins à la demande du préfet
SDRE
S
oins psychiatriques sur décision du représentant de l’État
SDT
Soins
à la demande d’un tiers
SIG
Soldes intermédiaires de gestion
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
56
SIH
Syndicat inter-hospitalier
SL
Soins libres
SMPR
Service médico psychologique régional
SSC
Soins sans consentement ou soins sous contrainte
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
SSR
Soins de suite et de réadaptation (sont devenus des SMR : soins médicaux et
de réadaptation)
STU
S
oins à la demande d’un tiers en urgence
SU
Service des urgences
TBFEPS
Tableau de bord des indicateurs financiers des établissement public de santé
TTA
Temps de travail additionnel
T2A
T
arification à l’activité
UF
Unité fonctionnelle
UHSA
Unité hospitalière spécialement aménagée
UPIDECC
Unités psychiatriques intersectorielles pour patients déficients en situation
clinique complexe
USLD
Unité de soins de longue durée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
57
Annexe n° 2. Activité
Carte n° 1 :
Organisation territoriale des structures hospitalières et extra hospitalières
du CHS Ravenel
Source : CHS Ravenel.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
58
Évolution des hospitalisations sous contrainte 2017-2023
Mesures
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Évolution
2017-2023
À la d
emande d’un tiers
57
61
52
60
58
54
48
- 15,49 %
À la d
emande d’un tiers
urgence
152
129
135
144
162
161
118
- 22,37 %
À la d
emande d’un tiers péril
imminent
274
289
252
269
264
298
290
5,84 %
À la demande du
représentant de l’
État
51
41
59
60
81
75
32
- 37,25 %
Sous-total des
hospitalisations sous
contrainte
534
520
498
533
565
588
488
- 8,61 %
Réintégration de patients à
la demande d’un tiers
41
41
59
45
27
60
29
- 29,27 %
Réintégration de patients à
la demande du représentant
de
l’
État
36
40
34
30
17
19
24
- 33,33 %
Sous-total
77
81
93
75
44
79
53
- 31,17 %
Total des hospitalisations
sous contrainte
611
601
591
608
609
667
541
- 11,46 %
Source : CHS Ravenel.
Patients en hospitalisation longue durée par année
2017
2018
2019
2020
2021
2022
> à (en jours)
90
180
365
90
180
365
90
180
365
90
180
365
90
180
365
90
180
365
Nombre de patients
temps plein longue durée
198
116
43
186
119
33
185
108
37
179
110
46
160
96
43
165
99
36
Nombres de patients à
temps plein
1 228
1 228
1 228
1 223
1 223 1 223 1 141
1 141
1 141
1 097
1 097
1 097
1 161 1 161 1 161
1 247
1 247
1 247
Taux d'hospitalisation
longue durée (en %)
16,1
9,45
3,5
15,2
9,73
2,7
16,2
9,47
3,24
16,3
10
4,193
13,8
8,27
3,7
13,2
7,94
2,89
Âge moyen
49,3
48,8
49,8
48,3
47,7
48,8
47,8
47,8
50,1
47,5
46,4
49,9
47,8
47,2
49
49,5
49,6
52,2
Orientation vers domicile
72
25
1 à
10
61
23
0
64
20
1 à
10
69
27 1 à 10
52
12
1 à
10
61
26
1 à
10
Orientation vers structure
médico-sociale
1 à
10
1 à
10
1 à
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 à
10
1 à
10
1 à
10
0
1 à
10
0
Source : Scansanté (hospitalisation longue durée en concentré
60
).
60
Hospi
talisations d’une durée supérieure au seuil pour lequel la durée d’absence du patient
(de
l’hospitalisation à temps plein) n’excède pas 7
jours (= délai entre deux séquences à temps plein du patient
compris entre 0 et 7 jours).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
59
Évolution du capacitaire
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Évolution
en %
Psychiatrie adulte
Lits
248
248
231
231
233
233
233
- 6,05 %
Places
72
72
67
67
60
58
58
- 19,44 %
HJ personnes âgées
Places
5
5
5
5
5
5
5
0 %
Psychiatrie infanto-juvénile
Lits
7
7
7
7
7
7
7
0 %
Places
46
46
46
46
46
46
46
0 %
Total psychiatrie
Lits
255
255
238
238
240
240
240
- 5,88 %
Places
123
123
118
118
111
109
109
- 11,38 %
SSIAD
Places
10
10
10
10
10
10
10
0 %
MAS
Places
40
40
40
40
40
40
40
0 %
FAM
Places
42
42
42
42
42
42
50
19,05 %
Total lits
255
255
238
238
240
240
240
- 5,88 %
Total places
215
215
210
210
203
201
209
- 2,79 %
Total lits et places
470
470
448
448
443
441
449
- 4,47 %
Source : CHS Ravenel.
Nombre de places/lits en soins psychiatriques pour 100 000 habitants selon mode
d’hospitalisation en
2022
Lits/places
CH Ravenel
Région
Grand Est
France
métropolitaine
Nombre de lits pour 100 000 habitants HC
adultes
64,29
63,9
82,42
Nombre de places pour 100 000 habitants HDJ
adultes
16
21,86
28,40
Nombre de lits pour 100 000 habitants HC
enf/ado
2,48
4,9
4,72
Nombre de places pour 100 000 habitants HDJ
enf/ado
16,83
14,92
14,1
Source : SAE 2022, retraitement des données CRC Grand Est.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
60
Annexe n° 3. Patrimoine immobilier
Schéma n° 1 :
Plan du centre hospitalier de Ravenel
Source: CHS Ravenel.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
61
Annexe n° 4. Aspects financiers et comptables
1. L’organisation financière et comptable
1.1.
Le pilotage financier de l’établissement
La direction des
affaires financières, du système d’information hospitalier et du bureau
des entrées
élabore l’ensemble des documents financiers (EPRD
61
, PGFP
62
, décisions
modificatives) et assure la gestion financière de l’établissement, notamment les emprunts, la
trésorerie et les restes à recouvrer. Les prévisions de recettes sont établies sur la base des
prévisions d’activité réalisées par les pôles.
Les EPRD ont été élaborés conformément aux dispositions en vigueur et ont tous été
approuvés par l’ARS au cours de la pério
de sous revue.
Les PGFP
ont en revanche tous été refusés par l’ARS en application de l’article
D. 6145-67 du CSP
, à l’exception du PGFP 2017
-
2021 transmis à l’ARS le 21
décembre 2016.
S’agissant du PGFP le plus récent dont la
Chambre a eu connaissance, le PGFP
2023-
2027 transmis à l’ARS le 28
février 2023, le refus était motivé par la dégradation de la
trajectoire de l’établissement en raison d’immobilisations importantes (17
M€ sur l’ensemble
de la période), au-dessus des capacités de financement (la CAF oscille ainsi entre - 4,9
M€ en
2024 et - 6,6
M€ en 2027) et ne permettant pas de garantir de manière suffisante les indicateurs
financiers (la marge brute s’établirait par exemple à
- 6
M€ en 2027).
1.2.
Une volonté d’optimiser le recouvrement des prod
uits en développant les
partenariats
L’établissement a conclu une
convention avec la direction départementale des finances
publiques des Vosges et la trésorerie de Mirecourt en 2014
pour améliorer l’efficacité des
circuits comptables et financiers, le service rendu aux usagers et pour renforcer la coopération
de leurs services. La convention prévoyait les quatre axes de coopération suivants : faciliter les
échanges entre l’hôpital et la
t
résorerie en rapprochant les services et en s’engageant dans une
démarche de dématérialisation, offrir une meilleure lisibilité des comptes en améliorant et en
fiabilisant la qualité comptable, optimiser la chaîne de la recette et développer l’expertise
financière et domaniale.
Depuis le 1
er
septembre
2021, l’établissement r
elève de la trésorerie de Nancy hôpitaux.
Une nouvelle convention a en conséquence été conclue le 3 avril 2023 entre le CHS Ravenel et
la trésorerie de Nancy hôpitaux. Son objet, l’amélioration du recouvrement des produits mis en
recouvrement par l’hôpital
auprès du comptable public, est moins large que celui de la
précédente convention.
Le CHS Ravenel s’inscrit également dans une
démarche partenariale avec les mutuelles
et la CPAM,
qui seront destinataires d’un état des titres à payer à renvoyer en précisa
nt la date
61
L’EPRD : état prévisionnel
des recettes et des dépenses est un document qui, pour un exercice
comptable donné, estime les recettes et les dépenses prévisibles. Un EPRD joue un rôle comparable à un budget.
62
Plan global de financement pluriannuel.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
62
de paiement ou, le cas échant, le motif de non-
paiement afin, notamment, d’engager d’éventuels
contentieux.
La Chambre relève que le taux de recouvrement des créances concernant le budget
principal
s’améliore entre 2017 (84
%) et 2019 (87 %) mai
s qu’il se détériore ensuite pour
s’établir à 77
% en 2022.
Le montant résiduel des créances sur hospitalisés et consultants suit en revanche une
tendance à la baisse pendant la période sous revue et passe ainsi de 0,301 M
€ en 2017 à
0,221 M
€ en 2022.
La Chambre relève enfin que le taux de rejet des mandats, en général inférieur à 0,1 %,
demeure très faible tout au long de la période contrôlée.
1.3. La chaîne de facturation
Le bureau des entrées, rattaché à la direction des affaires financières, joue un rôle central
dans la chaîne de facturation.
Il recueille l’ensemble des informations nécessaires à la prise en charge des patients lors
de leur admission à l’hôpital, vérifie leurs droits en lien
avec les mutuelles et transmet à la
trésorerie les avis de somme à payer. Il assure également le suivi des entrées et des sorties.
Le bureau des entrées contrôle les factures établies par les assistances médicales dans le
cadre de l’activité ambulatoire lorsqu’elles excèdent 11,70
€ et transmet les avis de somme à
payer à la trésorerie.
Le suivi administratif et financier des résidents de la MAS et de la FAM est assuré
conjointement par les agents de ces structures et le bureau des entrées. Les avis de somme à
payer sont transmis par le bureau des entrées à la trésorerie sous format papier.
Les autres recettes sont suivies directement par les services concernés, qui émettent les
titres et les soumettent à la signature de l’ordonnateur par voie dématérialis
é.
La Chambre relève que le délai global de paiement, fixé à 50 jours pour les
établissements de santé, est respecté par le CHS Ravenel. Concernant le budget principal, le
délai moyen est ainsi de 23 jours sur la période 2017 à 2022.
La Chambre relève enfi
n que le codage des activités soumises à la tarification à l’activité
(T2A), confié au DIM, présente un
taux d’exhaustivité proche de 100
%.
2. Le
patrimoine
de l’établissement
2.1.
L’inventaire et l’état de l’actif
Les obligations de l’ordonnateur en matière de suivi des immobilisations sont précisées
dans
le tome 3 (§ 5 du chapitre 2) de la nomenclature comptable M21. L’ordonnateur tient un
inventaire des biens meubles et immeubles (immobilisations corporelles, compte 21) qui doit
être rapproché régulièrement de l’état de l’actif du comptable.
L’inventaire de l’ordonnateur au 31 décembre 2022 fait état d’une valeur brute et d’une
valeur nette comptable des biens amortissables de, respectivement,
65 573 482,39 € et
18 488
659,77 €. En intégrant la valeur des biens non amortissables, la valeur brute et la valeur
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
63
nette comptable des immobilisations, respectivement de 67 045 687,32 € et de 19 960 864,71
€,
sont identiques à celles mentionnées dans le compte financier 2022.
L’état de l’actif au 31
décembre 2023 fait état
d’une valeur brute comptable de
l’ensemble des immobilisations de 72
121 051,61
€ et d’une valeur nette comptable de
25 003 893,65
€.
L’établissement précise qu’un inventaire complet, non réalisé à ce jou
r, devrait être
dressé dans le cadre du projet de certification.
La C
hambre prend acte du projet de réalisation d’un inventaire complet des
immobilisations de l’établissement.
2.2.
Des durées d’amortissement parfois incohérentes
Les amortissements sont linéaires et calculés au prorata temporis à compter de la date
de mise en service du bien.
Les durées d’amortissement adoptées par l’ordonnateur
sont conformes aux
recommandations de l’instruction M21 et figurent en annexe des comptes financiers.
L’
inventai
re de l’ordonnateur et l’état de l’actif
transmis par l’établissement montrent
des incohérences.
Des durées d’amortissement anormalement longues sont mentionnées pour de
nombreuses immobilisations. Des durées d’amortissement de 50
ans sont ainsi indiquées pour
des immobilisations relevant du compte 21311 (construction sur sol propre
–
bâtiment
hospitalier et administratif) acquises en 2021, alors que la durée d’amortissement prévue pour
les bâtiments est de 30
ans, et une durée d’amortissement de 99
ans est indiquée pour du
matériel informatique hospitalier (compte 218321) et du matériel de bureau (compte 218311)
acquis en 2020. L’amortissement réalisé n’est cependant pas cohérent avec ces durées
d’amortissement et montre une durée d’amortissement plus cour
te.
Des amortissements réalisés sur des durées anormalement longues sont également
constatées. Certaines immobilisations (compte 21311) acquises dans les années 60 ne sont ainsi
pas encore totalement amorties.
La Chambre invite le CHS Ravenel à mettre en c
ohérence les durées d’amortissement
avec celles adoptées par l’ordonnateur.
3. Une gestion des provisions à parfaire
3.1.
Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte
épargne temps (CET) en forte hausse
Régime applicable
avant l’exercice 2018
Les indemnisations brutes des jours épargnés ont été fixées à 300
€ pour le personnel
médical, 125
€ pour les agents de catégorie A, 80
€ pour les agents de catégorie B et 65
€ pour
les agents de catégorie C.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
64
Les établissements ont
l’obligation de constituer une provision pour chaque jour épargné
lorsque :
-
le nombre de jours inscrits sur le compte épargne-temps est inférieur à 20 jours ;
-
l’agent opte pour le maintien des jours épargnés sur le compte épargne
-temps (CET).
La provision correspond au nombre de jours, proratisés en ETP, constatés dans le
compte épargne-temps et valorisés en fonction du montant forfaitaire correspondant à la
catégorie statutaire dans laquelle est classé l'agent concerné, majoré des cotisations patronales.
R
égime applicable après l’arrêté 2018
L’
arrêté du 20 décembre 2018
a modifié les dispositions de l’arrêté du 17
avril 2014
fixant les modalités de comptabilisation et de transfert des droits au titre du compte
épargne-temps des agents titulaires et non titulaires de la fonction publique hospitalière en
instituant de nouvelles règles de calcul de provisionnement pour CET.
Désormais la provision constituée doit correspondre au nombre de jours constatés dans
le CET et valorisé sur une base individuelle, en retenant le coût moyen journalier de chaque
agent concerné ou, sur une base statistique, en retenant le coût moyen journalier par catégorie
d'agents.
Le CHS Ravenel
a retenu le coût moyen journalier par catégorie d’agents.
Le calcul de la provision, effectué avant que soit connu le nombre de jours épargnés au
titre de l’exercice considéré, comprend deux composantes
:
-
l’une est basée sur l’évolution prévisionnelle du nombre de jours épargnés au cours de
l’exercice considéré. Elle correspond à l’évolution moy
enne du nombre total de jours
épargnés observée au cours des trois précédents exercices ;
-
l’autre correspond à une régularisation du montant de la provision au regard du nombre
de jours effectivement épargnés lors de l’exercice précédent.
Le montant de la
provision pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du (CET)
augmente fortement au cours de la période et passe ainsi de 0,718 M
€ en 2017 à 2,7
M€ en
2023. Cette évolution résulte de l’augmentation du nombre de jours stockés sur CET ainsi que
de la modification du mode de calcul des provisions intervenue en 2019.
Globalement en hausse, les montants valorisés des CET fluctuent au cours de la période
contrôlée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
65
Valorisation financière des jours stockés sur CET (hors charges)
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre
de
jours
stockés PNM
4 009
4 088
4 534
5 148
5 215
5 635
Nombre
de
jours
stockés PM
836
932
976,50
1 246
1 293,50
1 212
Provision PNM (€)
390 031
490 390
785 403
1 350 118
1 487 572
1 541 427
Provision PM (€)
328 037
320 847
569 261
650 165
773 012
840 385
Provision totale (€)
718 068
811 238
1 354 664
2 000 283
2 260 584
2 381 812
Valorisation financière
PNM (€)
42 508
34 158
23 152
20 221
58 620
34 517
Valorisation financière
PM (€)
20 025
49 807
40 455
29 694
97 875
84 172
Valorisation financière
totale (€)
62 533
83 965
63 607
49 915
156 495
118 690
Source : données CHS Ravenel.
3.2.
L’absence de provisions pour gros entretien ou grandes révisions (PGE)
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (compte
1572), d’après
l’instruction budgétaire et comptable M21, sont destinées à couvrir des charges d’exploitation
très importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des installations
et d’y apporter un entretien sans prolonger leu
r durée de vie au-delà de celle prévue initialement.
Les PGE doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien (PPE) et correspondre aux
dépenses de gros entretien des cinq prochaines années au minimum. La provision doit être
constituée de manièr
e linéaire, de la date d’acquisition de l’installation ou du dernier entretien
jusqu’à la date de l’entretien effectif probable.
La programmation et le suivi des dépenses d’entretien sont réalisés
annuellement par
l’établissement.
Aucun mouvement n’a ains
i été réalisé sur le compte 1572 et le montant des PGE est
demeuré inchangé (40 724,60
€) au cours de la période sous revue.
En outre, l’établissement n’a pas adopté de PPE ainsi que le prévoit l’instruction
budgétaire et comptable M21.
La Chambre invite
l’établissement à établir un PPE recensant les projets de travaux
d’entretien conséquents pour les cinq prochaines années, en les priorisant, pour constituer les
provisions relatives à ces dépenses en échelonnant les charges sur plusieurs exercices.
La Ch
ambre invite également l’établissement à examiner si les PGE constituées avant
la période contrôlée sont encore justifiées et, le cas échéant, à les reprendre.
3.3.
L’absence de provisions réglementées
Le CHS n’a pas constitué de provisions réglementées pendant la période, qu’il s’agisse
de provisions réglementées pour renouvellement d’immobilisation ou de provisions
réglementées pour propre assureur
, notamment des allocations d’ai
d
e au retour à l’emploi
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
66
(ARE).
Les dépenses d’ARE (c
ompte 64713) représentent entre 0,70 M
€ et
0,136 M
€.
L’établissement n’a pas provisionné ces dépenses pour le risque de chômage au compte 144.
4. Le rattachement des charges et des produits
L'instruction comptable M21, précise que « la procédure de rattachement consiste à
intégrer dans le résultat annuel toutes les charges correspondantes à des services faits et tous
les produits correspondants à des droits acquis au cours de l’exercice considéré qui n’ont pu
être comptabilisés en raison, notamment pour les dépenses, de la non réception par
l’ordonnateur de la pièce justificative
».
4.1. Le rattachement des charges
Le taux de rattachement des charges pratiqué par l’établissement est chaque exercice
nettement supérieur à 5
% des charges d’exploitation (taux communément admis mais
sans
valeur normative).
Les factures faisant l’objet d’un rattachement concernent notamment les dépenses
d’énergie, les dépenses de maintenance informatique et la contribution au GHT du dernier
trimestre.
Tableau n° 2 :
Rattachement des charges à l’exerci
ce
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Charges d’exploitation
rattachées
(c/408 :
fournisseurs,
factures
non parvenues
506 063
533 885
463 019
799 153
414 460
463 634
Charges d’exploitation
(c/60 + c/61 + c/62)
6 030 600
6 403 082
6 799 524
6 429 132
6 842 170
7 247 395
Taux de rattachement
8,39 %
8,34 %
6,81 %
12,43 %
6,06 %
6,40 %
Source: comptes financiers.
4.2. Le rattachement des produits
La procédure de rattachement des produits consiste à intégrer dans le résultat annuel
tous les produits
correspondant à des droits acquis au cours de l’exercice considéré qui n’ont
pu être comptabilisés en raison de l’absence d’émission des titres correspondants.
Le rattachement des produits est marginal au cours de la période. Le taux de
rattachement oscille ainsi entre 0,02 % et 0,05 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
67
Rattachement des produits à l’exercice
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Produits à recevoir
(c/418, c/4287, c/4387,
c/4487 et c/4687)
16 016
0
27 269
28 708
10 540
10 601
Total produits
d’exploitation (c/70
à75)
58 912 677
59 634 383
59 541 182
61 908 926
65 752 669
68 046 273
Taux de rattachement
0,03 %
0 %
0,05 %
0,05 %
0,02 %
0,02 %
Source : comptes financiers.
4.3. Les reports de charges
Le compte 672 « Charges sur exercices antérieurs » enregistre, conformément à
l’instruction comptable M21 tome 1 chapitre 2, les charges sur exercices antérieurs qui n’ont
pas pu faire l’objet d’un rattachement à l’exercice qu’elles concernent. L’utilisation de ce
compte de report de charges doit rester limitée.
Selon le guide du tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics
de santé (TBFEPS)
63
, si le taux de charges reportées est supérieur à 0,2 %, « cela traduit une
difficulté, qui si elle se pérennise ou s’accroît, pourrait révéler de sérieuses tensions
budgétaires ».
Les charges reportées sont faibles et représentent moins de 0,2 % des charges pendant
toute la période contrôlée. En outre, elles tendent à diminuer et ne s’élèvent ainsi qu’à 1
270
€
en 2021 et à 695
€.
4.4.
Les charges et produits constatés d’
avance
Selon les dispositions de l’instruction M21, tome 1, chapitre 2, les charges et les produits
enregistrés en cours d’un exercice alors qu’ils ne se rapportent pas ou qu’ils ne se rapportent
qu’en partie à la gestion en cours sont imputés, respectivem
ent, aux compte 486 et 487.
L’instruction précise également que les financements notifiés au titre de projets d’exploitation
s’étalant sur plusieurs exercices doivent être comptabilisés comme des produits constatés
d’avance.
Le montant des produits constat
és d’avance augmente sensiblement au cours de période
contrôlée, passant ainsi de 11 500
€ en 2017 à 3,8
M€ en 2022. Ils concernent notamment le
préfinancement des actions du programme territorial de santé mentale (PTSM), des subventions
du fonds d’innovation organisationnelle en psychiatrie (FIOP) et des indemnités d’assurances
pour remplacer des menuiseries à la suite du sinistre dans la MAS de Mattaincourt.
Le CHS ne constate pas de charges constatées d’avance.
63
Document établi conjointement par le ministère de la santé et la DGFIP.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
68
Produits et charges constatés d’avance
En
€
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Charges constatées
d’avance (c/486)
0
0
0
0
0
0
Produits constatés
d’avance (c/487)
11 500
594 789
718 680
1 726 039
2 693 716
3 840 599
Source : comptes financiers.
5. Les flux financiers entre le budget principal et les budgets annexes
Les remboursements de frais entre budgets correspondent à la refacturation par le budget
principal des charges qu’il avance au bénéfice des budgets annexes s’agissant en particulier des
consommations de stocks, des personnels mutualisés (pool de remplacement, médecins pour
les services médico-sociaux) et des prestations refacturées.
Le montant des refacturations diminue au cours de la période contrôlée et passe ainsi de
1,24
M€ en 2017 à 1,06
M€ en 2022. Cette évolution s’explique par la mi
se en place du GCS
blanchisserie en avril 2018, qui a entraîné la suppression des refacturations concernant le
blanchissage. Elle s’explique également par le transfert de l’activité relative à l’autisme au CPN
le 1
er
janvier 2021.
Remboursement des budgets annexes au budget principal entre 2017 et 2022
En €
2017
2018
2019
2020
2021
2022
SSIAD
174 107
152 745
155 126
157 128
164 687
169 255
ULDEA
63 459
62 221
61 489
48 997
0
0
FAM
524 984
492 475
487 127
559 208
492 740
536 895
MAS
473 237
362 739
332 163
396 333
346 079
352 846
Total
1 235 787
1 070 180
1 035 905
1 161 666
1 003 506
1 058 996
Source : comptes financiers.
6. Un contrôle des régies insuffisant
L’établissement ne compte que
cinq régies : trois régies de recettes, une régie de recettes
et d’avances et une régie d’avances.
Hormis la régie «
droits d’entrées colloques
», toutes les régies ont été contrôlées par le
comptable public pendant la période sous revue.
Les procès-verbaux
de ces contrôles font état d’un fonctionnement satisfaisant
des
régies,
sauf
concernant
la
régie
« Banque
des
hospitalisés/résidents ».
Plusieurs
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
69
dysfonctionnements avaient en effet été relevés, notamment le non-respect de la périodicité de
reversement auprès du comptable public.
Pour l’ensemble des régies contrôlées, le comptable public a rappelé que l’ordonnateur
doit mettre en place un dispositif de contrôle interne.
Si un contrôle de la régie « Banque des hospitalisés/résidents » a été réalisé en 2023 par
la directrice de site, il n’a donné lieu à aucun
procès-verbal.
La C
hambre relève l’absence de contrôle sur place des autre
s
régies par l’ordonnateur
pendant la période sous revue.
La C
hambre rappelle par conséquent à l’ordonnateur son obligation de contrôle de
l’ensemble des régies de l’établissement conformément aux dispositions de l’article
R. 1617-17 du CGCT
auquel l’article
R. 6145-54-1 du CSP renvoie.
Liste des régies
Libellé
Objet
Nature
de la
régie
Date de
création
Mouvements
en 2022
Banque des
hospitalisés /
résidents
Dépôt en numéraire ou par virement
par les tuteurs, curateurs, familles
pour leurs protégés
Recettes
et
avances
23/01/2018
1 000
€
Droits d’entrées
colloques
Encaissement des
droits d’entrée des
colloques et conférences
Recettes
15/09/2016
1 563
€
Cafétéria
Encaissement
des
recettes
de
la
cafétéria
Recettes
18/12/2003
39
244 €
Service achats
Encaissement des produits provenant
de la vente des tickets repas et menus
produits fabriqués.
Recettes
01/01/2001
16
559 €
Service achats
Paiement de divers produits, achats
affranchissement,
envoi
contre
remboursement, fonds de solidarité,
achat d'ustensiles, de petits matériels
et outillages, frais de combustibles et
carburants,
frais
de
voyage,
déplacements
et
parkings,
frais
d'activités
thérapeutiques,
alimentation à l'extérieur, prestations
et services à caractères éducatifs et
thérapeutiques,
frais
de
séjours
thérapeutiques.
Avances
01/01/2001
21
315 €
Source : CHS Ravenel.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ RAVENEL
70
Annexe n° 5. Analyse financière
Comptes de résultat des budgets annexes
L’évolution des
budgets annexes a un impact marginal sur la situation financière de
l’établissement compte tenu des faibles enjeux financiers qu’ils représentent. En outre, ils sont
proches de l’équilibre.
1.
Budget N0 (SSIAD)
Les produits et les charges du SSIAD représentent une part très marginale de ceux de
l’ensemble de l’établissement (respectivement 0,25
% et 0,23 % en 2022). Presque
exclusivement constitués de la dotation globale SSIAD, les produits augmentent de 15 % entre
2017 et 2022 et passent ainsi de 0,161
M€ à
0,189 M
€. Les charges, essentiellement composée
s
de dépenses de personnel, augmentent de 6 % au cours de la même période. Elles
s’établissement ainsi à 0,175
M€ en 2022 alors qu’elles étaient de
0,166 M
€ en 2017.
2.
Budget P1 (FAM)
Principalement constitués
des produits de la tarification relevant de l’article L.
312-1 du
code de l’action sociale et des familles, les produits augmentent d’environ 11
% au cours de la
période pour s’établir à 3,1
M€ en 2022. Les charges, qui correspondent principalement à des
dépenses de personnel, augmentent davantage (+ 14
%). Elles s’élèvent à 3,2
M€ en 2022.
3.
Budget P2 (ULDEA)
Un budget annexe était consacré à l’ULDEA jusqu’en 2020. De l’ordre de 0,1
M€, les
charges et les produits évoluent peu entre 2017 et 2020.
4.
Budget P3 (MAS)
Les produits du budget P3 représentaient en 2022 3 % des produits du budget consolidé.
Principalement constitués des produits de tarification relevant de l’article L.
312-1 du code de
l’action sociale et des familles, les produits ont augmenté de 15
% entre 2017 et 2022, passant
ainsi de 3,3
M€ en 2017 à 3,8
M€ en 2022. Les charges, majoritairement des dépenses de
personnel, connaissent une trajectoire similaire, et passent de 3,3
M€ en 2017 à 3,9
M€ en 2022.
Indicateurs d’endettement
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Ratio
d’indépendance
financière.
36,13 %
36,41 %
35,88 %
34,97 %
31,51 %
29,60 %
Durée apparente de la
dette (années)
20,5
5,6
6,1
6,2
4,3
6,8
Poids de la dette
23,31 %
21,91 %
21,77 %
21,01 %
18,44 %
17,28 %
Source : ANAFI.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
71
Évolution de la trésorerie entre 2017 et 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Fonds de
roulement net
global (€)
7 638 554,86
9 115 688,21
10 510 407,82
11 959 641,78
15 223 275,28
15 425 645,80
Besoin en fonds
de roulement (€)
377 481,35
1 252 107,07
725 140,01
240 279,68
2 914 317,51
- 2 393 044,05
Trésorerie (€)
7 261 073,51
7 863 581,14
9 785 267,81
11 719 362,10
12 308 957,77
17 818 689,85
Trésorerie
nombre de jours
de charges
courantes
40
44
55
63
63
86
Sources: CHS Ravenel et comptes financiers.
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
grandest@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce
rapport
d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes Grand Est :
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est