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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER
INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX
DU MASSIF DES VOSGES
(Département des Vosges)
Exercice 2022
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
2
TABLE DES MATIÈRES
TABLE DES MATIÈRES
..............................................................................................
2
SYNTHÈSE
.....................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
RAPPELS DU DROIT
....................................................................................................
8
INTRODUCTION
...........................................................................................................
9
1
UN NOUVEL ENSEMBLE HOSPITALIER AU SEIN DES VOSGES
................
9
1.1
Le portrait socio-sanitaire et économique du territoire
......................................
9
1.2
La constitution des HMV
.................................................................................
10
1.2.1
La fusion, étape ultime de rapprochements déjà anciens
........................
10
1.2.2
Un établissement présent sur les différents segments d’activité
sanitaire et médico-sociale
......................................................................
11
1.3
Une fusion conduite de manière adéquate
.......................................................
12
1.3.1
Un processus mis en œuvre de façon régulière et efficace
.....................
12
1.3.2
Une dynamique institutionnelle engagée
................................................
13
1.3.3
Des coopérations nombreuses
.................................................................
13
1.4
Une gouvernance interne à développer
............................................................
14
1.4.1
Des contrats de pôle à mettre en place
....................................................
14
1.4.2
Des anomalies à corriger dans la gestion de l’encadrement
...................
14
1.4.2.1
Des délégations au sein de l’équipe de direction juridiquement fragiles
................
15
1.4.2.2
L’octroi à certains cadres contractuels d’avantages injustifiés
...............................
15
2
UNE ACTIVITÉ DES HMV À RELANCER
.......................................................
16
2.1
Les éléments structurants de l’activité des HMV
............................................
17
2.1.1
Les autorisations d’activité
.....................................................................
17
2.1.2
L’attractivité relative de l’établissement
.................................................
17
2.1.2.1
Un établissement accueillant une patientèle locale
.................................................
17
2.1.2.2
Une offre de soins fortement concurrencée
.............................................................
18
2.1.3
Des ressources humaines stables
.............................................................
19
2.1.4
Une qualité et une sécurité des soins effectives aux HMV
.....................
20
2.1.5
Un projet innovant de fluidification du parcours patient
........................
20
2.2
Un suivi de l’activité à construire
....................................................................
21
2.2.1
Des outils à développer
...........................................................................
21
2.2.2
Un suivi de l’activité du bloc opératoire à améliorer
..............................
21
2.3
Une activité hospitalière diversifiée mais peu dynamique
...............................
22
2.3.1
Des taux d’occupation peu élevés pour l’ensemble des activités
...........
22
2.3.2
Une activité hospitalière en deçà des niveaux de 2019
...........................
23
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
3
2.3.2.1
Une activité MCO dominée par la médecine
..........................................................
23
2.3.2.2
Une valorisation de l’activité en baisse par rapport à 2019
.....................................
24
2.3.3
Des situations diverses pour les autres activités
.....................................
26
2.3.3.1
Une offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) attractive
..............................
26
2.3.3.2
Une offre de soins de longue durée réduite et répartie sur deux sites
.....................
27
2.3.3.3
Des taux d’occupation en EHPAD apparaissant faibles en 2022
............................
27
2.4
Une gestion active des urgences par les HMV
.................................................
28
2.4.1
Des conséquences de la réforme du financement des urgences qui
restent à mesurer
.....................................................................................
28
2.4.2
L’activité des urgences à l’hôpital de Saint
-Dié-des-Vosges
.................
29
2.4.2.1
Les données d’activité
.............................................................................................
29
2.4.2.2
Une organisation tributaire de l’effectif médical
....................................................
31
2.4.2.3
Une attention portée à la prise en charge des patients
.............................................
32
2.4.3
Le centre de soins non programmés de l’hôpital de Gérardmer
.............
33
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE À RÉTABLIR
................................................
34
3.1
Une organisation budgétaire et comptable à faire évoluer
...............................
35
3.1.1
Une gestion trop centralisée de la préparation et de l’exécution
budgétaire
................................................................................................
35
3.1.2
Des pratiques à consolider en vue de la certification des comptes
.........
35
3.2
Un déficit conséquent sur les activités sanitaires et médico-sociales
..............
36
3.2.1
Un budget H devenu structurellement déficitaire
...................................
37
3.2.1.1
Des charges très majoritairement rigides
................................................................
37
3.2.1.2
De faibles possibilités de recettes supplémentaires
.................................................
38
3.2.1.3
Une marge brute très réduite et un résultat déficitaire en 2022
...............................
39
3.2.2
Des charges d’amortissement de l’établissement de Moyenmoutier
pesant lourdement sur le budget des EHPAD (budget E)
.......................
39
3.2.2.1
Un déficit important à l’issue de l’exercice 2022
....................................................
39
3.2.2.2
Des taux d’occupation à améliorer pour dégager des recettes supplémentaires
......
40
3.2.3
Des perspectives obérées par un endettement très important
.................
42
3.2.3.1
Une capacité d’autofinancement nettement insuffisante
.........................................
42
3.2.3.2
Des investissements financés par les dotations de
l’ARS
.......................................
42
3.2.3.3
Un niveau d’endettement ayant franchi certains seuils d’alerte
..............................
43
3.2.3.4
Un fonds de roulement reconstitué par les aides de l’État
......................................
45
3.2.3.5
Une trésorerie en forte tension
................................................................................
45
3.3
Une révision nécessaire de la prospective financière en l’abse
nce
d’amélioration rapide
.......................................................................................
45
ANNEXES
......................................................................................................................
47
Annexe n° 1. Le portrait socio-
sanitaire et économique de l’arrondissement
départemental de Saint-Dié-des-Vosges
..........................................................
48
Annexe n° 2. L’offre de soins des HMV
...............................................................
50
Annexe n° 3. Origine géographique des patients des HMV et les établissements
où sont soignés les habitants de l’arrondissement départemental de
Saint-Dié-des-Vosges
.......................................................................................
51
Annexe n° 4. Le détail des segments de soins attirant les patients hors des
HMV
................................................................................................................
57
Annexe n° 5. Les données 2022 des statistiques liées à la qualité des soins
.........
58
Annexe n° 6. L’activité du bloc opératoire des HMV en 2022
.............................
60
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
4
Annexe n° 7. La segmentation de l’activité de chirurgie en 2022 aux HMV
........
61
Annexe n° 8. Le profil des patients
........................................................................
62
Annexe n° 9. Sévérité des séjours MCO des HMV en 2022
.................................
64
Annexe n° 10. Durée Moyenne de Séjour MCO en 2022
......................................
65
Annexe n° 11. Comparaison 2022-2019
................................................................
66
Annexe n° 12. Palmarès des activités de médecine et de chirurgie en 2022
.........
69
Annexe n° 13. Origine géographique des patients de SSR des HMV en 2022
.....
71
Annexe n° 14. SSR des HMV
–
données d’activité
...............................................
74
Annexe n° 15. L’activité des EHPAD en 2022
......................................................
76
Annexe n° 16. La répartition des patients par CCMU en 2022
.............................
77
Annexe n° 17. Détail des sorties primaires des HMV en 2022
.............................
78
Annexe n° 18. La qualité et la sécurité des soins aux urgences
.............................
79
Annexe n° 19. Éléments budgétaires et financiers
.................................................
80
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
5
SYNTHÈSE
Un nouvel ensemble hospitalier au sein des Vosges
Issu de la fusion en 2022 de quatre centres hospitaliers de l’est vosgien, le
centre
hospitalier intercommunal des Hôpitaux du Massif des Vosges (CHI HMV) intervient dans un
secteur du département des Vosges présentant une faible densité de population et dont les
caractéristiques socio-économiques ne sont pas favorablement orientées. Néanmoins, la
population de plus de 65 ans dont le besoin en santé croît, augmente, offrant à
l’établissement un
potentiel de croissance d’activité.
Cette fusion, conduite de façon régulière et avec efficacité, a parachevé les étroites
coopérations établies
depuis de nombreuses années au sein d’une communauté
dite
« des établissements de la Déodatie », assurant des activités plutôt complémentaires :
médecine-chirurgie-obstétrique pour le centre hospitalier de Saint-Dié-des-Vosges, soins de suite
et hébergement médico-social pour les sites de Gérardmer et Moyenmoutier (Fraize et cinq
vallées). Cette
fusion n’a pas
donné lieu à des évolutions significatives de la répartition des
activités, les missions de soins dévolues aux uns et aux autres demeurant stables.
Il reste désormais à l
’établissement
à développer sa gouvernance interne, tant au niveau
de
l’
équipe de direction que de la mise en place de contrats de pôles.
Une activité à relancer dans les secteurs sanitaires et médico-social
La médecine (69
%) est le principal segment d’activité de l’établissement, en matière
sanitaire, suivie des soins chirurgicaux (24
%) et enfin de l’obstétrique (7
%). Néanmoins, l
’offre
de soins des HMV ne lui permet pas de satisfaire pleinement les besoins en santé de son bassin de
population, amenant les patients à se diriger
vers d’autres
pôles sanitaires, publics ou privés, dans
les Vosges et en Meurthe-et-Moselle.
Malgré l’attention portée à la qualité des soins, le
niveau d’activité en 2022 peine à
retrouver le niveau de 2019, servant de référence. En outre, l
’établissement ne parvient pas à des
niveaux d’occupation des lits conformes aux références
nationales et présente des durées
moyennes de séjour plutôt élevées. Enfin, les
établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) disposent actuellement de capacités
d’accueil supérieures aux besoins
.
Il importe que l’établissement puisse s’appuyer
sur des
données d’activités plus complètes
et objectivées à destination de la direction générale et des pôles médicaux
, afin d’avoir une
connaissance exhaustive
de l’activité
et de dynamiser le dialogue de gestion interne.
Une gestion active des urgences
L’accueil
permanent
des
patients
en
urgence
est
assuré
par
l’hôpital
de
Saint-Dié-des-Vosges. En moyenne, les urgences enregistrent 76 passages par jour provenant du
bassin de population déodatien. Si 23 % des patients accueillis aux urgences sont hospitalisés, ce
taux atteint 54 % pour les patients âgés de plus de 80 ans.
Les HMV disposent également, au sein de l’hôpital de Gérardmer, d’un centre de soin
s
non programmés, animé par une équipe médicale commune avec le site de Saint-Dié-des-Vosges,
et d’une antenne SMUR
(structures mobiles d'urgence et de réanimation). Toutefois, la situation
juridique et financière de ce service pourrait être utilement clar
ifiée à l’aulne des textes publiés
fin décembre 2023 au sujet des antennes des services de médecine d’urgence
.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
6
L’équipe médicale, appuyée par la direction de l’établissement, gère de manière
dynamique les urgences et montre
une forte capacité d’adaptation
aux circonstances,
s’agissant
notamment de la disponibilité des personnels.
Une situation financière à rétablir
Marquée par un endettement important et des déficits d’exploitation conséquents sur les
activités sanitaires et médico-
sociales qu’il sera
difficile de résorber à court terme, la situation
financière de l’établissement
appelle des mesures de rétablissement sans délai.
Cette situation provient de l’écart entre les
produits générés par l’activité
par rapport aux
charges supportées par l’établi
ssement, majoritairement constituées de dépenses de personnel
ayant fortement augmenté suite aux revalorisations salariales du Ségur. Au surplus, les charges
consécutives aux investissements réalisés précédemment (intérêts et amortissements) pèsent
lourdem
ent sur le compte d’exploitation des HMV, tant sur le volet sanitaire que médico
-social.
Elle rend nécessaire une augmentation de
l’
activité
de l’établissement
, dans le cadre de
l’organisation
existante du groupement hospitalier de territoire (GHT) des Vosges et, en interne,
une évolution de la préparation et du suivi budgétaires
visant à mieux associer l’ensemble des
services concernés aux objectifs retenus.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1
: Mettre en place des tableaux de bord d’activité permettant d’identifier le
niveau de rentabilité de chacun des segments de l’activité hospitalière.
Recommandation n° 2
Ex
ploiter l’outil de recueil et d’analyse de l’activité du bloc opératoire
afin d’optimiser son utilisation.
Recommandation n° 3
: Mettre en œuvre un processus participatif élargi à l’ensemble des services
concernés pour la préparation et le suivi budgétaires, ainsi que pour la préparation à la certification
des comptes.
Recommandation n° 4
: Mettre en œuvre sans délai des mesures de rétablissement des finances
de l’établissement dans le cadre
du PGFP.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
8
RAPPELS DU DROIT
Rappel du droit n° 1 :
En application de l’article L.
6146-1 du CSP, instaurer des contrats de pôle
pour décliner le projet médical, sauf si une décision expresse du président de la CME (commission
médicale d’établissement) et du directeur est prise afin d’y déroger.
Rappel du droit n° 2 :
Mettre fin à l’octroi aux directeurs contractuels de la prime de fonctions
et de résultat (PFR), réservée en application du décret n° 2012-749 du 9 mai 2012, aux directeurs
statutaires.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
9
INTRODUCTION
Le centre hospitalier intercommunal des Hôpitaux du Massif des Vosges (CHI HMV), a
été créé le 1
er
janvier 2022, dans le cadre de la fusion des centres hospitaliers de
Saint-Dié-des-Vosges, de Gérardmer, de Fraize et du CHI des cinq vallées. Il est membre du
Groupement Hospitalier de Territoire, GHT « Vosges » (n° 8).
Les chambres régionales des comptes ont, dans le cadre d’une délégation prononcée par
arrêté du 12 décembre 2022, pour une durée de trois ans, à compter du 1
er
janvier 2023, reçu une
délégation de la Cour des comptes pour examiner les comptes et la gestion des établissements de
santé, permettant ainsi de procéder au contrôle des comptes et de la gestion du CHI HMV, pour
l
’
exercice 2022.
La lettre d’ouverture du contrôle a été adressée, le
24 août 2023, au directeur du centre
hospitalier, ordonnateur par intérim de mai à septembre 2023. Son prédécesseur, également
concerné au titre de la période examinée par la chambre, a été informé le 31 août 2023 de
l’ouverture du contrôle.
Enfin, l’
ordonnateur en fonctions depuis le 1
er
octobre 2023 a été informé
de l’ouverture du contrôle
le 6 novembre 2023.
Les entretiens de fin d’instruction, prévus par l’article L.
243-1 du code des juridictions
financières, se sont déroulés avec les différents ordonnateurs les 13, 14 et 15 décembre 2023.
Les observations provisoires ont été communiquées le 13 mai 2024. Lors de sa séance du
5 juillet 2024, la chambre a examiné les réponses reçues et arrêté ses observations définitives qui
portent sur la gouverna
nce et l’activité de l’établissement
, ainsi que sur sa situation financière, tant
pour 2022 que de manière prospective.
1
UN NOUVEL ENSEMBLE HOSPITALIER AU SEIN DES
VOSGES
1.1
Le portrait socio-sanitaire et économique du territoire
1
Le
territoire
sanitaire
des
HMV
correspond
à
celui
de
l’arrondissement
de
Saint-Dié-des-Vosges qui regroupe près de 110 000 habitants (soit le tiers de la population
vosgienne) et 96 communes. La densité de la population, nettement inférieure à la moyenne
nationale, reste toutefois supérieure à la moyenne départementale.
La population est vieillissante, notamment en comparaison des données nationales.
L’indice de vieillissement
2
est de 123,5 contre 84,3 au niveau national. Le taux de natalité est en
chute depuis 2009 à l’instar de l’
évolution nationale, toutefois cet indicateur est plus dégradé dans
1
Cf. Annexe 1.
2
Indice de vieillissement : nombre de personnes âgées de 65 ans ou plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
10
le périmètre que la moyenne vosgienne.
L’évolution de la population est
, dès lors, défavorable
depuis 2009 tant en comparaison
avec le niveau national qu’avec la moyenne
vosgienne. La
population du département des Vosges décroît, celle
de l’arrondissement de Saint
-Dié-des-Vosges
davantage.
Les indicateurs socio-économiques (part des personnes diplômées du supérieur, logements,
population par catégorie socio-professionnelle, taux de chômage) sont
plus défavorables qu’au
niveau national ou départemental.
Le taux d’équipement en terme
s
d’offre de soins hospitaliers
(médecine, chirurgie,
gynécologie, psychiatrie) est inférieur au taux moyen national ou départemental, seuls les soins de
suite et de réadaptation en hospitalisation complète présentent un taux supérieur (21,8 % contre
19,5 % au niveau départemental et 15,5 % au niveau national). Par ailleurs, le territoire sanitaire
enregistre la présence de 14 établissements d
’accueil pour personnes âgées dépendantes (
EHPAD)
dont certains sont rattachés au CHI HMV.
1.2
La constitution des HMV
1.2.1
La fusion, étape ultime de rapprochements déjà anciens
Le rapprochement des établissements hospitaliers a débuté en décembre 2002, lors de la
mise en place d’
une direction commune de
l’établissement de Saint
-Dié-des-Vosges avec les
hôpitaux locaux de Fraize et Senones. Cette direction commune
s’est élargie, en
juillet 2008, au
centre hospitalier de Gérardmer, puis, en novembre 2013, au centre hospitalier de Raon-
l’Étape
.
À la suite
d’
une décision de
l’ARS
(agence régionale de santé) du 12 septembre 2017 créant
le centre hospitalier intercommunal des cinq vallées, par fusion des établissements de Senones et
Raon-
l’Étape
, une convention de direction était établie, le 22 décembre 2017 entre les centres
hospitaliers de Saint-Dié-des-Vosges, de Gérardmer, de Fraize et le CHI des cinq vallées ; ces
établissements formant la communauté d’établissements de la Déodatie.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
11
Carte n° 1 :
La communauté d’établiss
ements de la Déodatie
Source : CHI HMV - PMS de la Déodatie
–
2018-2023
Différentes coopérations avaient été mises en place entre les établissements, notamment
des conventions de coopération médicale ou d’assistance technique pour le traitement de
l’information médicale.
De même, un
projet d’établissement
communautaire ainsi que des projets
médico-soignants communs avaient été engagés.
1.2.2
Un établissement présent sur les différents
segments d’activité sanitaire et
médico-sociale
Le CHI des HMV regroupe, depuis 2022, des activités :
-
de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) à Saint-Dié-des-Vosges, Gérardmer et
Foucharupt ;
-
de soins de premier recours
: service d’a
ccueil des urgences à Saint-Dié-des-Vosges et centre
de soins non programmés à Gérardmer, les deux sites accueillent respectivement un SMUR ;
-
de
soins
de
suite
et
réadaptation
(SSR)
à
Moyenmoutier,
Gérardmer
et
Saint-Dié-des-Vosges ;
-
de soins de longue durée (USLD) à Saint-Dié-des-Vosges et Gérardmer ;
-
d
’hospitalisation
à domicile (HAD) à Saint-Dié-des-Vosges et Gérardmer ;
-
de soins infirmiers à domicile (SSIAD) à Gérardmer, Saint-Dié-des-Vosges, Moyenmoutier
et Fraize ;
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
12
-
d
’hébergement
de personnes âgées dépendantes (EHPAD) à Gérardmer, Foucharupt,
Saint-Dié-des-Vosges, Moyenmoutier et Fraize.
Les HMV ont intégré, à la demande de la ville de Saint-Dié-des-Vosges, au
1
er
janvier 2022
, l’EHPAD «
Les Charmes » et le SSIAD de Saint-Dié-des-Vosges, qui étaient
auparavant gérés par le
centre communal d’action sociale (
CCAS) de la ville de
Saint-Dié-des-Vosges. Ces établissements qui ne disposaient pas de la personnalité juridique, ont
été ainsi rattachés au CHI.
L’établissem
ent des Cinq Vallées, situé à Moyenmoutier, a été investi,
dès sa mise en service en mars 2022, par les équipes médicales et soignantes de Raon-l
’Étape
et
de Senones, désormais regroupées sur un site unique.
Ces rattachements ou intégrations ont eu des conséquences significatives pour les
établissements, tant au plan budgétaire et comptable que pour les personnels qui, venant de la
fonction publique territoriale, ont rejoint la fonction publique hospitalière.
L’établissement de Gérardmer a été labellisé «
hôpital de proximité » en 2016, du fait de
la réforme du cahier des charges de la labellisation, une nouvelle candidature a été déposée en
septembre 2021. La labellisation a, de nouveau,
été obtenue en janvier 2022, avec date d’effet au
1
er
janvier 2022.
En revanche, la demande de labellisation « hôpital de proximité » du service de médecine
de l’établissement de Fraize n’a pas été
acceptée par
l’ARS
.
1.3
Une fusion conduite de manière adéquate
1.3.1
Un processus mis en œuvre de façon régulière et efficace
L’établissement a mis en œuvre une gestion de projet
intégrant les aspects juridiques et les
aspects opérationnels pour aboutir, dans les meilleures conditions, à la fusion à la date prévue du
1
er
janvier 2022. Dans cette perspective, les différents établissements avaient déposé une demande
de cession des autorisations d’activités de soins et d’équipements lourds à l’automne 2021.
Le code de la santé publique (CSP) comporte différentes dispositions législatives ou
réglementaires définissant les règles et modalités de fusion des établissements publics de santé
(EPS)
3
. Le CHI HMV s’est constitué conformément à ces dispositions,
les instances ayant validé
le projet de fusion
au travers d’une convention cadre
élaborée à l’aide d’un cabinet de conseil
. Des
lignes directrices communes de gestion ont également été approuvées.
Opération complexe, le processus de fusion a été mené avec efficacité par une équipe de
direction resserrée et dans un contexte de sortie de crise sanitaire,
autorisant l’établissement à
ouvrir l’exer
cice 2022 dans des conditions sécurisées et à reprendre la facturation hospitalière ainsi
que les opérations de paye sans rupture majeure.
L’arrêté de l’
agence régionale de santé (ARS) n° 2021-4795 du 17 décembre 2021 portant
création du CHI HMV constitue ainsi
l’aboutissement d’un processus de rapprochement démarré
de nombreuses années auparavant.
3
Cf. articles L. 6131-2, L. 6131-4, L. 6141-7-1, L. 6143-1, R. 6141-11, R. 6152-11 et R. 6152-209.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
13
Si l
a fusion n’a pas
modifié les conditions de travail des personnels, ni opéré de transferts
d’activité ni de modifications de services
, maintenant l
’organisation des activités et l’offre de
soins, elle a néanmoins permis de simplifier la gouvernance et la gestion administrative des
établissements, avec notamment
la mise en place d’instances uniques
constituées régulièrement.
1.3.2
Une dynamique institutionnelle engagée
Le CHI HMV a établi un
projet d’établissement
2023-2028, qui a été adopté par ses
instances en décembre 2023. Ce projet
met l’accent sur la modernisation architecturale des
bâtiments, le projet social, une stratégie financière,
l’utilisation du numérique en santé et la
nécessaire agilité des organisations.
La nouvelle charte de gouvernance, définie par la loi du 12 décembre 2023 « visant à
améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels
» et mentionnée à
l’article L.
6143-7-3 du CSP,
sera à élaborer et à soumettre à l’avis du conseil de surveillance.
Elle
devra définir les modalités de participation du président de la commission médicale
d'établissement aux échanges avec des autorités ou organismes extérieurs qui concernent
l'établissement, ainsi que les modalités de fonctionnement interne avec les directions
fonctionnelles.
1.3.3
Des coopérations nombreuses
En qualité de membre du GHT Vosges, les HMV sont partie prenante du projet
médico-soignant pour lequel le conseil de surveillance
a approuvé deux avenants en 2022, l’un
concernant l’imagerie médicale et l’autre, le projet de
pharmacie à usage interne (PUI) commune ;
ce dernier étant le plus avancé. L
’établissement, dépositaire
des nombreuses coopérations
engagées par ses prédécesseurs, a néanmoins entamé un travail de refonte, de réexamen et de
rénovation des dispositifs à la faveur de la fusion.
D’autres coopérations existent avec des partenaires extérieurs, sous la forme de
groupement de coopération sanitaire (GCS) ou de conventions. Des mises à disposition de
personnel sont effectuées dans ce cadre.
L’
établissement est membre de deux GCS (GCS du
Kemberg et du GCS Sud Lorraine) et de deux
groupements d’intérêt public (GIP)
à vocation
informatique (Cpage et Pulsy). Dans le champ médical, les coopérations portent sur
l’apport d’un
urgentiste au bénéfice du
service d’aide médicale urgente (
SAMU) du CH
d’
Épinal, la mise à
disposition partielle
d’un dermatologue et d’un urgentiste
du CHI HMV au bénéfice du centre
hospitalier régional et universitaire (CHRU) de Nancy
, ou d’o
phtalmologie avec les Hôpitaux
universitaires de Strasbourg (HUS).
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
14
1.4
Une gouvernance interne à développer
1.4.1
Des contrats de pôle à mettre en place
Le recrutement à compter de septembre 2023 par les HMV, dans le cadre
d’un
contrat
motif 1
4
,
d’un professeur d’anesthésie du CHU de Nancy
retraité en tant que « directeur médical »
posait problème car cette fonction
n’était pas prévue
dans les textes. Dans le cadre de ce contrat,
le praticien était appelé à exercer à 40 % pour du temps clinique en anesthésie et à 60 % pour la
fonction de « directeur médical ».
L’organisation de l’établissement
a toutefois été revue suite à
l’arrivée de la nouvelle
directrice, en octobre 2023
. L’appellation
« directeur médical » a été remplacée par celle de
« conseiller médical
» dans l’
organigramme. Par ailleurs, ce praticien a été nommé chef de service
d’anesthésie en décembre 202
3.
L’article L.
6146-1 du CSP
fait référence à l’organisation en pôles et com
plète les termes
de l’obligation de moyens en disposant que le «
contrat de pôle (précise) les objectifs et les moyens
du pôle ».
L’établissement
a établi des pôles, toutefois un seul directeur adjoint en avait la charge.
Cette organisation interroge néanmoins quant à son efficacité, aucun compte-rendu de trio de pôle
5
n’a
yant pu être produit.
Les contrats de pôle ont été prévus comme de véritables outils de pilotage au sein des
établissements hospitaliers, la contractualisation vise un objectif de délégation de gestion au
niveau des pôles. Toutefois, aux HMV, les contrats de pôl
e n’ont pas été mis en place
alors qu’il
s’agit d’une obligation
légale.
Rappel du droit n° 1 :
En application de l’article L.
6146-1 du CSP, instaurer des contrats de
pôle pour décliner le projet médical, sauf si une décision expresse du président de la CME
(commission médicale d’établissement) et du directeur est prise afin d’y déroger
.
1.4.2
Des anomalies à corriger dans la gestion d
e l’encadrement
La gouvernance interne
de l’établissement est tributaire de l’instabilité de l’équipe de
direction. Les directeurs recrutés
6
par contrat à durée indéterminée sont majoritaires, illustrant
ainsi les difficultés de pourvoi des postes de direction par des personnels titulaires,
du fait d’une
part de la petite taille de l’établissement et d’autre part, de
sa localisation géographique. Dans ce
contexte, la chambre appelle plus particulièrement l’attention de l’établissement sur les problèmes
suivants.
4
Le contrat de motif 1
: il est conclu pour assurer le remplacement d’un praticien lors d’une absence ou en
cas d’accroissement temporaire d’activité,
pour une durée initiale de six mois maximum, renouvelable pour une
période de six mois, dans la limité de deux ans.
5
Trio de pôle :
Il s’agit d’une instance informelle qui réunit, pour chacun des pôles, le chef de pôle, le
directeur référent et le cadre supérieur du pôle.
6
Cf. Annexe 2.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
15
1.4.2.1
Des délégations au sein
de l’équipe de direction
juridiquement fragiles
Le directeur en fonction en 2022 avait mis en place un organigramme faisant apparaître
une équipe de direction générale composée de trois membres : lui-même, et les deux seuls autres
directeurs adjoints (dont le directeur des soins) relevant de la fonction publique hospitalière.
Par décision du 1
er
mars
2022, le chef d’établissement
a donné délégation aux deux
directeurs adjoints «
aux fins de signer tous actes
et décisions portant sur l’ensemble des
compétences du chef d’établissement
».
Or,
même si l’article L.
6143-7
et l’article D.
6143-33 et suivants du CSP disposent que le
directeur « peut déléguer sa signature », celle-
ci n’est jamais totale et doit préci
ser de manière
suffisante le champ des attributions déléguées. Elle doit être rendue publique notamment vis-à-vis
du conseil de surveillance et du comptable public.
Une délégation générale ne peut s’entendre qu’en tant que délégation permanente de
signature comprenant des matières précisément identifiées et correspondant aux fonctions confiées
au directeur concerné par la délégation de signature.
La chambre relève que
le chef d’établissement n’était pas en mesure de prendre un arrêté
de délégation aussi lar
ge et imprécis, notamment pour l’octroyer à deux directeurs –
certes
statutaires
–
mais ne relevant pas du grade adéquat (en l’occurrence, directeur d’hôpital)
.
S’agissant
en outre du directeur des soins, ses attributions ne pouvaient concerner que les missions
dévolues à un
directeur des soins, d’autant que
son arrêté de mutation mentionnait son recrutement
« en qualité de directeur des soins, directeur du pôle de formation paramédicale de la Déodatie »
et non pas directeur de la stratégie, membre de la direction générale.
Un nouvel organigramme a été mis en place en octobre 2023 par le nouveau chef
d’établissement
,
supprimant les fonctions de directeur général adjoint qui n’avaient pas lieu d’être.
En corollaire, de nouvelles délégations de signature ont été prises, conformes pour chacun des
directeurs car en lien avec leur domaine de compétence.
Toutefois, la délégation générale « de suppléance de direction » qui a été reconduite, reste
en contradiction avec les dispositions réglementaires applicables. Il appartient à la direction de
l’établissement de procéder aux régularisations nécessaires.
1.4.2.2
L’octroi à certains cadres contractuels d’
avantages injustifiés
La chambre constate, en premier lieu, que les contrats de travail conclus avec les directeurs
contractuels mentionnent l’octroi d’une prime de fonctions et de résultats (dite PFR)
. Or le décret
n° 2012-749 du 9 mai 2012 relatif à la prime de fonctions et de résultats des corps ou emplois
fonctionnels des personnels de direction et des directeurs des soins de la fonction publique
hospitalière, prévoit expressément que seuls les directeurs statutaires sont susceptibles de
bénéficier de la PFR. Néanmoins,
en application de l’article L.731
-1 du code général de la
Fonction Publique, dans le cadre de leur seule rémunération servie contractuellement, celle-ci peut
être modifiée pour tenir compte des résultats constatés.
Rappel du droit n° 2 :
Mettre fin à
l’
octroi aux directeurs contractuels de la prime de
fonctions et de résultat (PFR), réservée en application du décret n° 2012-749 du 9 mai 2012, aux
directeurs statutaires.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
16
En second lieu, des remboursements de frais de déplacement pour les trajets
domicile-
travail du fait d’une distance impo
rtante entre leur domicile et les HMV (trajet de plus
d’une heure) ont été octroyés à
deux directeurs.
La chambre relève à cet égard, d’une part, qu’en contrepartie de leur obligation de
résidence à proximité de l’établissement, ces directeurs per
cevaient déjà une indemnité de
logement de 1 142
€ et, d’autre part, que les contrats de travail de ces deux directeurs ne
prévoyaient pas
l’octroi de remboursement
s des frais engendrés par les trajets domicile-travail. Au
demeurant, aucun ordre de mission permanent
, ni autorisation d’utilisation du véhicule personnel
n’
ont été pris pour autoriser ces déplacements.
Les remboursements en cause
s’élève
nt à 20
445 € pour les deux directeurs concernés.
Intervenus
en l’absence de toute
décision les autorisant formellement, ces versements ne peuvent
être considérés comme résultant d’une décision
créatrice de droit.
En conséquence, l’établissement est en droit de procéder
à la récupération des sommes
indument versées à ces deux cadres contractuels,
aux termes de l’article
37-1 de la loi n° 2000-321
du 12 avril 2000, le délai de prescription étant de cinq ans
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le CHI HMV intervient dans un territoire dont la population vieillit, générant ainsi un
besoin croissant de demandes de soins.
Mené dans un temps limité, le projet de fusion a été conduit avec efficacité et conformément
à la réglementation, pour parvenir, au 1
er
janvier 2022, à la constitution du nouvel établissement
des HMV. Cette fusion a entériné les situations existantes
et n’a pas
modifié la répartition des
activités entre les différents sites géographiques des HMV. Toutefois, un nouveau projet
d’établissement, ainsi qu’une charte de gouvernance, ont été mis en place.
L
’organisation du
CHI HMV, établissement constitué récemment, appelle néanmoins à
être consolidée, notamment avec les pôles médicaux
qu’il importe désormais de construire
. Des
anomalies
relevées dans la gestion de la direction et de l’encadrement administratif doivent
également être corrigées.
2
UNE ACTIVITÉ DES HMV À RELANCER
Les données consolidées ne concernent que le seul exercice 2022. Des extractions ont été
également effectuées pour l’exercice 2019, servant de référence pour calibrer le montant de la
garantie de financement octroyée en 2022.
L’attractivité des HMV sur l
e territoire vosgien se concentre autour des villes de
Saint-Dié-des-Vosges et de Gérardmer et se situe sur un axe géographique nord-sud
, à l’est du
département des Vosges.
Le contexte des HMV est particulier, en 2022, en raison de la fusion des quatre
établissements et de
l’installation des activités de SSR et d’EHPAD
, auparavant exercées à
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
17
Raon-
l’Étape
et à Senones, dans le nouvel établissement de Moyenmoutier en mars 2022, avec
une offre de soins
7
désormais territoriale.
La crise sanitaire se
prolongeant, les HMV, à l’instar de tous les établissements
hospitaliers,
ont bénéficié en 2022 de la prorogation de la garantie de financement.
2.1
Les éléments structurants
de l’activité des HMV
2.1.1
Les autorisations d’activité
Le CHI des
HMV dispose d’autorisations d’activité
s, qui sont suivies
par l’établissement
et qui bénéficient de renouvellements
. Certaines activités relevant d’autorisations obsolètes, sont
régies par l’ordonnance n°
2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des
autorisations d
’activités de soins et des équipements matériels lourds. Toutefois, l’établissement
reste en attente de la décision de la tutelle pour la médecine (hospitalisation complète et en hôpital
de jour (HDJ)
) et pour l’USLD.
L’établissement de Gérardmer a été lab
ellisé « hôpital de proximité » en 2022, alors que
l
’établissement de Fraize ne l’
a pas obtenu. La question du maintien de huit lits de médecine à
Fraize se posant désormais
, la chambre invite l’établissement à l’examiner
.
2.1.2
L’attractivité relative de
l’établissement
8
2.1.2.1
Un établissement accueillant une patientèle locale
En 2022, 31 % des séjours hors séances ont été effectués par des patients domiciliés à
Saint-Dié-des-Vosges (4 199 séjours sur un total de 13 410 séjours), les patients issus des Vosges
représentent 93 % des séjours (12 432 séjours sur un total de 13 410 séjours).
Seuls 460 séjours ont été réalisés par des patients domiciliés en Meurthe-et-Moselle
voisine.
7
Cf. Annexe 3.
8
Cf. Annexe 4.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
18
Carte n° 2 :
Attractivité des HMV
Source : ATIH- PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
–
Carte Sirsé
2.1.2.2
Une offre de soins fortement concurrencée
Les habitants de l’arrondissement de Saint
-Dié-des-Vosges se font majoritairement soignés
dans le département des Vosges (en 2022, 57 % des 33 039 séjours MCO hors séances et 47 % des
20 580 séances). Toutefois, les HMV n
’assurent
que 35 % des séjours effectués par les habitants
de ce territoire.
Au sein des établissements hospitaliers vosgiens, en médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO), les HMV attirent la patientèle de
l’
est du département à hauteur de 61 % des séjours hors
séances, les autres établissements prenant en charge 39 % de ces séjours.
Tableau n° 1 :
Répartition de la patientèle
de l’est vosgien
entre les hôpitaux vosgiens
CHI EMILE DURKHEIM EPINAL
9 %
CHI DE L’OUEST VOSGIEN
0 %
CHI HOPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
61 %
CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
18 %
POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
12 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
19
Pour leur part, les établissements hospitaliers de Meurthe-et-Moselle captent 32 % des
séjours hors séances des
patients de l’est vosgien en 2022
(16 % pour le CHRU de Nancy, 6 %
pour la clinique Louis Pasteur à Essey-lès-Nancy, 4 % pour la clinique
Jeanne d’Arc
à Lunéville).
47
% des patients de l’arrondissement déodatien réalisent des séances dans les
établissements vosgiens dont 21 % au CH
d’
Épinal (cancérologie) et 14 % à la polyclinique
spinalienne de la Ligne Bleue (dialyse). Les établissements de Meurthe-et-Moselle accueillent
42 % de ces patients ; 24 % étant dirigés vers
l’I
nstitut de Cancérologie de Lorraine.
Les segments de soins
9
qui attirent les patients de l’est vosgien hors des HMV
relèvent
davantage de la chirurgie que de la médecine et de
l’obstétrique.
2.1.3
Des ressources humaines stables
Le CHI des HMV dispose de ressources en personnel restées stables lors de la fusion entre
les différents établissements
, même si en 2022, l’établissement a intégré les personnels de
l’EHPAD les Charmes (55
équivalents temps plein (ETP)).
Des mesures particulières ont été décidées en 2022 et en 2023
par l’éta
blissement avec
l’objectif d’augmenter l’attractivité envers les personnels non médicaux,
et notamment infirmiers.
Toutefois, ce dispositif dérogatoire de versement de prime à l’installation et de contrat
d’engagement envers les élèves infirmiers
peut créer une distorsion de concurrence avec les autres
établissements vosgiens.
Le bilan social 2022 fait apparaître 123,3 équivalents temps plein rémunéré (ETPR) moyen
pour le personnel médical et 1 553,30 ETPR moyen pour le personnel non médical. Le personnel
médical est majoritairement composé de praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel
(61 % des ETPR), les praticiens contractuels représentent 21
% de l’effectif total.
De manière
attendue, le personnel non médical comprend très majoritairement des personnels des services de
soins (73 %). Le site de Saint-Dié-des-Vosges est celui qui rassemble les ETPR les plus nombreux
(780 ETPR), ensuite les sites de Moyenmoutier (257 ETPR) et de Gérardmer (238 ETPR).
Les charges de personnel, logiquement conséquentes (101
M€),
représentaient 68 % des
charges globales tous budgets confondus en 2022.
Tableau n° 2 :
Les charges de personnel par budget au Compte Financier 2022
10
Budget H
Principal
Budget B
USLD
Budget E
EHPAD
Budget N
SSIAD
Budget C
IFSI
TOTAL
69,3 M€
2,7 M€
25,2 M€
2,6 M€
0,9 M€
100,8 M€
Source : HMV
–
Compte financier 2022
9
Cf. Annexe 5.
10
USLD : Unité de Soins de Longue Durée - EHPAD
: Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes
–
SSIAD : Services de Soins Infirmiers À Domicile
–
IFSI : Institut de Formation de Soins Infirmiers
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
20
2.1.4
Une qualité et une sécurité des soins effectives aux HMV
La commission des usagers (CDU), installée en juin 2022, exerce son activité de contrôle
et de suivi de manière régulière. Une
maison des usagers a été installée dans le hall d’entrée de
l’hôpital de Saint
-Dié-des-Vosges.
Les données relatives aux évènements indésirables
11
sont présentées à chaque réunion de
la CDU.
Ils relèvent le plus souvent de problèmes liés à l’identitovigilan
ce
12
et à des
comportements inappropriés des usagers vis-à-vis du personnel.
La CDU a également participé à la démarche de certification de la Haute autorité de la
santé (HAS), celle-ci a été obtenue en octobre 2023, suite au contrôle de la HAS mené au printemps
2023. Le score global obtenu est de 92,54 %.
Les points de faiblesse concernent
l’utilisation des médicaments à risque, la gestion des
tensions hospitalières, la prise en charge des urgences vitales et l’analyse et l’exploitation des
indicateurs de qualité et de sécurité.
Des procédures écrites régissent l
’identitovigilance
, tant pour la création que pour les
corrections des identités des patients
. La chambre invite toutefois l’établissement à actualiser
certaines procédures pour tenir compte d’une part de la fusion mais également de la
mise en place
de
l’
identité nationale de santé (INS).
La mise en place d’outils modernes permettant des prises de
rendez-vous en ligne est
devenue effective au cours
de l’année 2023.
2.1.5
Un projet innovant de fluidification du parcours patient
Ne disposant pas
d’une gestion des lits formalisée
mais s
’inscrivant dans le projet
médico-
soignant partagé du GHT Vosges, l’établissement a récemment mis à l’étude un projet de
coordination du parcours de soins, via un prestataire choisi parmi ceux proposés
par l’
union des
groupements d’achats publics (
UGAP).
L’objectif est de mettre en œuvre une plate
-forme technique qui serait utilisée au sein des
HMV et interconnectée avec les autres établissements du GHT, afin de « maîtriser, planifier et
anticiper les flux et concilier les besoins de soins programmés, non programmés et admissions
directes ». Un diagnostic a été effectué par le prestataire présentant les atouts et les faiblesses de
l’établissement.
L’établissement souhaite mener ce projet de manière transversal
e et en impliquant tous les
acteurs (les instances dont la CME et son président, la direction des soins, les services de soins et
notamment les urgences ainsi que les directions fonctionnelles). Il constituerait ainsi une réponse
à l’appel à projet concernant les
admissions directes non programmées des patients âgés géré au
sein du GHT Vosges.
11
Cf. Annexe 6.
12
L’identitovigilance est l’ensemble des mesures mises en œuvre pour fiabiliser l’identification de l’usager
afin de sécuriser ses données de santé, à toutes les étapes de sa prise en charge (source : ministère de la santé).
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
21
De nombreux out
ils ont d’ores et déjà été élaborés (numéro unique par exemple), toutefois
l’évaluation de l’efficacité de cette filière coordonnée sur
la gestion d
es urgences hospitalières n’a
pas encore pu être mesurée.
2.2
Un suivi de l’activité à construire
2.2.1
Des outils à développer
L’établissement met à disposition de tous ceux ayant un accès à l’intranet
, un tableau de
bord mensuel comprenant les indications précises concernant les lits ouverts ainsi que leur niveau
d’occupation (en journées).
Pour la gestion quotidienne
et afin de placer les patients, un tableau d’occupation des lits
n’est actualisé
que deux fois par jour, le matin et en fin de journée et ne permet pas de disposer de
situations en temps réel. Le service des urgences est donc amené fréquemment à vérifier, par
téléphone, les disponibilités de lits dans les différents services pour permettre le placement des
patients à hospitaliser.
L
e suivi de l’activité demeure, avec la tarification à l’activité (T2A)
, fortement lié au niveau
d’exécution des recettes d’exploitation
. Seul un tableau de bord mensuel est produit par le
département de l’information médicale (
DIM) à la demande de la direction. Aussi, la chambre
recommande la mise en place de tableaux de bord selon la méthode dite des comptes de résultat
analytique (CRéA) ou des taux de marge sur charges directes (TMCD).
L’établissement participait depuis 2006 à l’étude nationale des coûts à méthodologie
commune (ENCC) par le biais d’une convention
jusqu’en 2018
, en lien avec
l’agence technique
de l’information sur l’hospitalisation (
ATIH).
La chambre invite l’établissement à réexaminer la
possibilité d’y participer à nouveau.
Recommandation n° 1
: Mettre en place des tableaux de
bord d’activité permettant d’identifier
le niveau de rentabilité de
chacun des segments de l’activité hospitalière
.
2.2.2
Un suivi de l’activité du bloc opératoire à améliorer
En 2022, le bloc disposait de quatre salles fonctionnelles dont une utilisée pour les
interventions non programmées, toutefois sans y être exclusivement dédiée. Une salle spécifique
est prévue pour
l’activité d’obstétrique et deux autres salles
pour les endoscopies. Le recensement
de l’activité
13
fait apparaître près de 5 400 actes réalisés.
Le bloc opératoire dispose d’un outil de planification
délivrant certaines données.
Toutefois
, l’établissement
ne dispose
pas d’outil permettant
à la direction
d’objectiver les données
13
Cf. Annexe 7.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
22
d’activité du bloc opératoire
et, corrélativement, de prendre des décisions au sujet de la gestion du
bloc opératoire et de la répartition des lits entre services, afin de fluidifier le parcours patient.
Un audit a été effectué pour l’activité d’anesthésie au sein du bloc opératoire par un
professeur d’anesthésie du CHRU de Nancy en 2021, qui a permis de fournir un état des lieux de
l’organisation du service d’anesthésie et du fonctionnement du bloc opérat
oire.
Les conseils de bloc se réunissent régulièrement, à un rythme davantage trimestriel que
mensuel. Y sont évoqués les sujets
relatifs à l’activité, aux plages opératoires, à l’organisation
et
aux ressources humaines avec la volonté
d’optimiser le fonctionnement du bloc opératoire
, tout en
ayant également conscience des limites du fonctionnement actuel et en corollaire des pertes
financières afférentes.
Les constats établis par le conseil font état
d’un
taux d’occupation des salles n
on optimisé
et de taux de débordement importants. L
’activité issue des urgences représentant environ 35
% de
l’activité du bloc, l’absence de salle
consacrée à la prise en charge des urgences contribue
naturellement à cette situation, perturbant les vacati
ons programmées et désorganisant l’activité
du bloc.
Néanmoins, une réorganisation du bloc opératoire a été présentée aux instances de
l’établissement en juin 2023, pour pallier
notamment les difficultés de recrutement des infirmiers
de bloc opératoire (IBODE). Dans ce cadre et conformément à la réglementation, une charte de
bloc opératoire a été élaborée et validée en juillet 2023. Elle précise les règles de fonctionnement
du bloc opératoire.
Recommandation n° 2
Exploiter l’outil de recueil et d’analyse de l’activité du bloc
opératoire
afin d’optimiser
son utilisation.
2.3
Une activité hospitalière diversifiée mais peu dynamique
Les HMV regroupent une activité diversifiée, comprenant d
e l’activité
MCO, de la
rééducation sur trois sites proposant des soins de suite et de réadaptation ou des soins médicaux et
de réadaptation (SSR-SMR)
, des lits d’
unité de soins de longue durée (USLD) et une offre
d’hébergement importante
répartie dans cinq EHPAD.
Les patients
14
, ayant bénéficié d’un séjour en MCO en 2022, étaient au nombre de 10
248.
Les patients les plus nombreux sont ceux ayant plus de 55 ans, la tranche d’âge la plus représentée
étant celle des 65 à 74 ans. Les séjours concernant des enfants s’établissent à 11
% des séjours
totaux.
2.3.1
D
es taux d’occupation
peu élevés
pour l’ensemble d
es activités
Le capacitaire
de l’établissement est de 1
153 lits installés en 2023, dont 728 pour les
EHPAD, 260 pour la MCO, 110 pour les soins de suite et 55 pour les soins de longue durée.
14
Cf. Annexe 9.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
23
L’ac
tivité de médecine est prépondérante à Saint-Dié-des-Vosges (135 lits sur les 161 lits ouverts),
à Gérardmer, 18 lits sont ouverts et à Fraize, 8
lits. L’activité de chirurgie est exclusivement
réalisée à Saint-Dié-des-Vosges (42 lits dont 14 en ambulatoire
) ainsi que l’activité
d’obstétrique
-gynécologie (14 lits).
Le taux d’occupation
en 2022 des lits étaient inférieurs aux taux de référence
de l’agence
nationale de l’appui à la performance (
ANAP, soit 95 % en médecine et chirurgie et 85 % en
obstétrique).
Tableau n° 3 :
Les taux d’occupation 2022
Activités
Lits et places 2022
Taux
d'occupation
MCO
260
86,3 %
SSR
110
77,5 %
EHPAD
728
88,7 %
USLD
55
63,0 %
TOTAL
GENERAL
1 153
85,9 %
Source : HMV
2.3.2
Une activité hospitalière en deçà des niveaux de 2019
2.3.2.1
Une activité MCO dominée par la médecine
L’activité MCO est
prépondérante sur le site de Saint-Dié-des-Vosges (près de 95 %),
ensuite sur le site de Gérardmer (4 %) et enfin sur le site de Fraize (1 %). Les séjours dénombrés
sont de 13 410, pour des recettes de groupe homogène de séjours (GHS) de 28,2 M
€ en 2022.
L
’activité en hospitalisation complète est nettement prépondérante.
Tableau n° 4 :
La segmentation de l’activité entre l’ambulatoire et l’hospitalisation complète
Type de prise en charge
2022
Ambulatoire
3 926 séjours
29 %
Hospitalisation Complète
9 484 séjours
71 %
Total général
13 410 séjours
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
24
La durée moyenne des séjours (DMS), en 2022, est de 6,12 jours. Les séjours les plus
nombreux
15
, en chirurgie ou en médecine, comme en obstétrique se concentrent à la fois sur des
durées très courtes (0 jour et 1 jour) et sur des durées longues, au-delà de 4 jours.
Tableau n° 5 :
DMS des HMV en 2022
2022
ACTIVITE - DMS
C - Chirurgie
5,05 jours
M - Médecine
6,64 jours
O - Obstétrique
3,67 jours
Total général
6,12 jours
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
L’activité de médecine représente 69
% des séjours en 2022 et 66
% des recettes d’activité
(9 254 séjours pour 18,5
M€). Les séjours de médecine effectués en hospitalisation complète
représentent 75 % des séjours totaux de médec
ine. L’obstétrique représente 7
% des séjours et 5 %
des recettes d’activité, soit 935 séjours pour 1,5
M€.
L’activité de chirurgie représente 24
% des séjours en 2022 mais 29 % des recettes
d’activité (3
221 séjours pour 8,2
M€). Huit spécialités regroupe
nt 85
% de l’activité de chirurgie.
Les séjours de chirurgie effectués en hospitalisation complète représentent 59 % des séjours totaux
de chirurgie.
La chambre relève qu’un projet de
« réhabilitation améliorée après chirurgie » (RAAC) a
été mis en œuvre
pour les spécialités de la chirurgie orthopédique et viscérale. Toutefois seuls
deux séjours ont été labellisés RAAC en 2022 dans le programme de médicalisation des systèmes
d’information
(PMSI) de l’établissement, ne reflétant pas l’ensemble des parcours
labellisés.
2.3.2.2
Une
valorisation de l’activité en baisse par rapport à 2019
Les recettes perçues par les HMV en 2022 au titre des activités de médecine, chirurgie et
obstétrique sont basées sur les recettes effectives de 2019 des établissements intégrés désormais
au sein des HMV. Le système de la garantie de financement permet de percevoir,
a minima
, les
recettes effectivement perçues en 2019. Si toutefois l’activité de 2022 permet une meilleure
valorisation des séjours et en corollaire davantage de recet
tes, alors les recettes d’
activité réelles
2022 prennent le pas sur la garantie de financement, et l’établissement devient destinataire du
surplus de recettes par rapport à celles de 2019.
15
Cf. Annexes 10 et 11.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
25
Tableau n° 6 :
Poids respectif des établissements composant les HMV
2019
Nombre de
séances
Nombre de
séjours
Valorisation
GHS AM
En volume
1 641
15 897
29 352
792 €
Saint-Dié-des-Vosges
99,9 %
95,8 %
93,4 %
Gérardmer
0,1 %
3,4 %
5,3 %
Fraize
0 %
0,8 %
1,3 %
100 %
100 %
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
S’agissant des HMV, l’exercice 2022 ne fait pas apparaître un retour au niveau d’
activité
de 2019
16
, tant en nombre de séjours qu’en valorisation, alors même que les tarifs ont fortement
augmenté (+ 7,5 % en moyenne en 2021, + 0,7 % en 2022).
L’activité de
chirurgie a notamment fortement diminué, représentent 91 % des pertes de
recettes et 60 % des pertes de séjours, essentiellement en ortho-traumatologie du fait du départ
d’un opérateur.
Les seules activités en progression concernent l’ophtalmologie et l’ur
ologie.
L’activité de médecine
baisse également mais
dans une moindre mesure, aidée en cela par l’activité
liée au COVID (appareil respiratoire et maladies infectieuses).
L’activité d’obstétrique
est restée
stable entre 2019 et 2022. Le détail du palmarès
17
des activités de médecine et chirurgie se trouve
en annexe n° 13
pour l’année 2022
.
Tableau n° 7 :
Comparaison
de l’activité
2019-2022
Activités
Nb Séjours
Hors Séances
Montant AM
GHS en €
C - Chirurgie
- 982
- 971 775
€
M - Médecine
- 1 455
- 212 246
€
O - Obstétrique
- 50
+ 32 459
€
Total général
- 2 487
- 1 151 562
€
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
16
Cf. Annexe 12.
17
Cf. Annexe 13.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
26
2.3.3
Des situations diverses pour les autres activités
2.3.3.1
Une offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) attractive
L’activité de SSR
qui remplit trois missions (rééducation, réadaptation, réinsertion) est
répartie sur trois sites, à Saint-Dié-des-Vosges (30 lits dont 5 dédiés à la nutrition), à Gérardmer
(30 lits) et à Moyenmoutier (50 lits).
Cette activité bénéficie d’une offre de soins attractive pour
la patientèle originaire
18
des Vosges qui représente 95 % des journées. Les patients issus des trois
communes de Saint-Dié-des-Vosges, de Moyenmoutier et de Gérardmer concentrent 53 % des
journées réalisées en 2022.
L’activité de SSR s’exerce par trois types d’hospitalisation différentes, avec une
prépondérance notable (92
% des journées SSR) pour l’hospitalisation complète ou de semaine.
Tableau n° 8 :
Mode d’hospitalisation en SSR en 2022
2022
SEJOUR - Nb Journées
Hospitalisation complète ou de semaine (HC)
27 988
92 %
Hospitalisation de jour ou de nuit (HJ)
2 534
8 %
Total général
30 522
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Les activités de SSR
19
sont variées. Toutefois, le recensement de
l’activité demeure
perfectible
au regard de l’évolution récente du
mode de financement des activités SSR qui prendra
pleinement effet en 2025. En effet, 37 % des journées de SSR
de l’établissement ne sont pas
correctement identifiées au regard du répertoire applicable (catalogue spécifique des actes de
rééducation et réadaptation - CSARR).
De manière attendue, les fonctions de l’appareil locomoteur et liées au mouvement sont
celles qui ont généré les journées les plus nombreuses, à hauteur de 42 % des journées totales en
2022.
L’âge moyen des patients hospitalisés est de 75
ans. Les patients de plus de 60 ans
représentent près de 94 % des journées en 2022. Les patients âgés entre 75 et 89 ans effectuent la
quasi majorité des journées (49 %). Les patients effectuant un seul séjour sont très majoritaires, en
2022.
18
Cf. Annexe 14.
19
Cf. Annexe 15.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
27
2.3.3.2
Une offre de soins de longue durée réduite et répartie sur deux sites
L’activité des
unités de soins de longue durée (USLD) qui relève du domaine sanitaire,
reste
financée par l’ARS.
Les HMV disposent
d’un nombre limité de lits d’USLD
(55 lits) répartis
au sein de l’hôpital de Foucharupt à Saint
-Dié-des-Vosges (30 lits), et à Gérardmer pour 25 lits.
L’activité d’USLD, à l’instar de la tendance nationale, se restreint, notamment en lien avec
une plus forte médicalisation des EHPAD et a ainsi tendance à gommer sa spécificité.
Alors que l’USLD de Saint
-Dié-des-
Vosges dispose davantage de lits, c’est l’établissement
de Gérardmer qui enregistre le nombre de journées les plus nombreuses.
Tableau n° 9 :
Journées USLD 2022
USLD
Nombre de journées
USLD Foucharupt
–
Saint-Dié-des-Vosges
5 180 journées
USLD Gérardmer
6 882 journées
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
2.3.3.3
Des taux d’occupation en EHPAD apparaissant faibles en 2022
L’activité des EHPAD des HMV est
importante du fait du
nombre d’établissements, de lits
dédiés et de journées réalisées.
Les HMV disposent de 728
lits d’EHPAD
répartis sur différents sites : à Moyenmoutier
(235 lits
et 6 lits pour l’accueil de jour
), à Gérardmer (114 lits et 6 lits pour l
’accueil de jour
), à
l’hôpital de Foucharupt à Saint
-Dié-des-Vosges (155 places),
à l’EHPAD «
Les Charmes » à
Saint-Dié-des-Vosges (68 places
et 6 lits pour l’accueil de jour
) et
à l’hôpital de Fraize
(132 places
et 6 lits pour l’accueil de jour
).
Au regar
d d’un
taux d’occupation moyen se situ
ant à 98 % au niveau national, les taux
d’occupation des établissements des
HMV
20
étaient en 2022 plus faibles (Gérardmer avec 96 %,
Fraize avec 92 %, Moyenmoutier avec 90 %, Foucharupt et Les Charmes, avec 88 %).
S’il
semble prématuré de caractériser la situation des EHPAD des HMV compte tenu des
évolutions importantes intervenues en 2022 (mise en service de l’EHPAD de
Moyenmoutier en
mars,
intégration de l’EHPAD
des Charmes en janvier), la chambre invite néanmoins
l’ét
ablissement à veiller, en lien avec ses financeurs, à améliorer les
taux d’occupation de
ses
EHPAD.
20
Cf. Annexe 16.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
28
2.4
Une gestion active des urgences par les HMV
Seul le site de Saint-Dié-des-
Vosges dispose d’une autorisation pour un service d’urgences
de la part de
l’ARS
.
Il se compose d’un service d’accueil des urgences (
SAU)
, d’un
e structure
mobile d’urgence et de réanimation (
SMUR)
et d’
une
unité d’hospitalisation de courte
durée
(UHCD).
L’établissement participe également au
SAMU du département des Vosges.
Pour sa part, le site de Gérardmer
n’assure qu’
une offre de soins non programmés en
journée de 9 h à 19 h, 365 jours par an, avec une antenne SMUR, et, à ce titre,
n’est plus reconnu
par la tutelle comme un service d’urgences hospitalières.
Le taux de recours aux urgences du SAU des HMV qui correspond au nombre de passages
des résidents d’une commune divisé par sa population globale
, est variable selon les communes
comprises dans le secteur d’intervention de l’établissement
, allant de moins de 2 % à 30 %.
La commission
d’organisation de la permanence des soins (
COPS) des HMV traite les
questions liées aux astreintes, aux
modalités de rémunération et d’organisation. L’établissement
indemnise les plages de temps de travail additionnel (TTA) générées au quadrimestre. Les
praticiens de spécialité (chirurgie, gynécologie et pédiatrie) prennent en charge des patients en
urgence lors de leurs astreintes respectives.
2.4.1
Des conséquences de la réforme du financement des urgences qui restent à
mesurer
La réforme du financement des
urgences s’est traduite, au 1
er
janvier 2021, par la mise en
place d’une dotation populationnelle et d’une
dotation complémentaire qualité et, au
1
er
janvier
2022, de recettes liées à l’activité établies sur la base d’un forfait patient urgences et de
nou
veaux forfaits et suppléments pour les passages non programmés non suivis d’hospitalisation.
Seul SAU reconnu au sein des HMV, le site de Saint-Dié-des-Vosges est en mesure de
facturer les forfaits correspondants aux actes effectués aux urgences. En revanche, les prises en
charge réalisées sur le site de Gérardmer n’entrent pas dans le nouveau dispositif de financement
des urgences.
Toutefois, l’établissement
a disposé en 2022 puis en
2023 d’un
e enveloppe annuelle
de 730 000
€ allouée par
l’ARS
dans le cadre du
fonds d’intervention régional (FIR)
en
compensation de la fin du financement du forfait accueil urgences de l’hôpital de Gérardmer.
Au total, en 2022, les HMV ont perçu 7,94
M€
au titre des urgences. 99,3 % de cette somme
provient des dotations
versées par l’ARS.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
29
Tableau n° 10 :
Financement des urgences en 2022
Montant
Dotation populationnelle
4 743 727
€
Forfait participation aux urgences (FPU)
2 417 071
€
Fonds d’intervention régional (FIR)
730
000 €
Autres (forfait âge, suppléments facturés)
51
994 €
TOTAL
7 942 791
€
Source : HMV
L’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)
est un service relié aux urgences, tout
en relevant
de l’hospitalisation et à ce titre, est producteur de revenu d’activité, par le biais de la
T2A.
Dans le cadre de la réfo
rme du financement des urgences, les tarifs des séjours de l’UHCD
ont fortement diminué. En 2022, les HMV ont facturé 2 512 séjours en UHCD dont 1 457 séjours
avec un seul passage en UHCD, pour une recette de 0,64
M€
(100 % Assurance Maladie).
2.4.2
L’activité des urgences à l’hôpital de
Saint-Dié-des-Vosges
2.4.2.1
Les données d’activité
Le recensement des résumés de passage aux urgences (RPU)
permet de disposer d’une
photographie de l’activité des urgences de l’hôpital
de Saint-Dié-des-Vosges, seul site habilité à
transmettre les RPU.
27 851 passages ont été recensés en 2022, soit en moyenne 76 passages par jour. Le taux
d’hospitalisation est de 23
%, ce qui correspond à la moyenne constatée au niveau national. Il se
caractérise notamment par un niveau élevé de la patientèle âgée de plus de 80 ans hospitalisée suite
à un passage aux urgences. La classification clinique des patients accueillis
21
(répertoire CCMU)
fait apparaître une prépondérance des patients stables mais nécessitant des actes complémentaires
diagnostiques ou thérapeutiques.
21
Cf. Annexe 17.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
30
Tableau n° 11 :
Nombre de passages aux urgences en 2022
Passages
Nombre de
passages
DONT
hospitalisés en
MCO dans la
même entité
juridique
Taux
d'hospitalisation
dans la même entité
juridique
DONT
hospitalisés
dans une autre
entité
juridique
Nombre total de passages aux urgences dans
l'année
27 851
6 355
23 %
498
Dont nombre total de passages aux urgences
dans l'année pour des patients de plus de 80 ans
3 699
1 983
54 %
62
Dont nombre total de passages aux urgences
dans l'année pour des patients de moins de 18 ans
6 381
743
12 %
44
Source : SAE 2022
L’activité des
SMUR de Saint-Dié-des-Vosges et de Gérardmer
s’est caractérisée par 934
sorties en 2022, soit 2,5 sorties en moyenne par jour. Les sorties primaires
22
aboutissent
majoritairement pour 75 % des sorties primaires totales et pour 52 % des sorties totales, à un
transport vers un établissement hospitalier.
Tableau n° 12 :
Le nombre de sorties des SMUR en 2022
Ensemble des sorties des U.M.H. (Unité Mobile Hospitalière) - SMUR
Nombre
Sorties terrestres
Sorties terrestres primaires
655
Sorties terrestres secondaires
66
Sorties terrestres dans le cadre de
transports infirmiers inter-hospitalier
184
Sorties aériennes
Sorties aériennes primaires
-
Sorties aériennes secondaires
29
Source : SAE 2022
Pour autant, 79 % des patients parviennent aux urgences par leurs moyens personnels
(79 % des arrivées)
; l’arrivée des patients intervenant à 73
% en journée.
22
Cf. Annexe 18.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
31
Tableau n° 13 :
Les horaires
d’arrivée des patients en 2022
Jour : 8h-20h
Soirée : 20h-0h
Nuit : 0h-8h
73 % des arrivées
15 % des arrivées
12 % des arrivées
Source : Est-Rescue 2022
Les passages s’
effectuent à 44 % durant la période de la permanence des soins
23
et à 28 %
le week-end. La durée médiane de passage est de 2 h 37, plus précisément la durée du passage aux
urgences est inférieure à 4 h pour 49 % des patients ensuite hospitalisés et pour 79 % des patients
retournant à leur domicile après leur prise en charge aux urgences.
2.4.2.2
Une organisation
tributaire de l’effectif médical
Le SAU de Saint-Dié-des-Vosges mobilise 1 558 m² de surface avec un accueil assuré par
du personnel administratif spécifique
et formé à l’identitovigilance.
Des mises à jour régulières du capacitaire de l’UHCD
sont effectuées, le maximum de lits
ouverts sur la période 2022-2023 a été de 8. T
outefois l’établissement a opté
avec raison, compte
tenu
de l’évolution défavorable des tarifs en UHCD,
pour une réduction des lits, p
assant d’une
moyenne de six lits ouverts en 2022 à quatre
lits en 2023 à partir de l’été notamment
, l
’objectif
étan
t de tenir compte de l’effectif médical et de la capacité réelle de prise en charge des patients
.
26 médecins interviennent aux urgences (16 hommes, 10 femmes) pour un effectif moyen annuel
rémunéré de 19,98 ETP.
Tableau n° 14 :
Les praticiens salariés aux urgences des HMV en 2022
ETP moyen annuel
rémunéré total des
personnels salariés
Dont ETP
des
praticiens
hospitaliers
titulaires
Dont ETP
des
assistants
Dont
ETP des
attachés
Dont ETP des autres salariés
(y compris ne relevant pas d'un
statut)
Hommes
Femmes
Effectifs
13,79
6,19
7,83
1,51
5,64
5
Source : SAE 2022
Un plan « urgences » a été établi
à l’automne 2022
en référence au
projet d’établissement
2023-2028 et à la stratégie commune aux établissements du GHT Vosges, notamment pour les
recours au contrat de motif 2
24
en 2023. Dans ce cadre, un pôle spécifique pour le service des
urgences et des soins critiques (auparavant intégrés dans un pôle de médecine) a été créé.
23
La nuit (à partir de 20
h du soir et jusqu’à 8 heures du
matin), le week-end (à partir du samedi midi) et les
jours fériés.
24
Contrat motif 2
: En cas de difficultés particulières de recrutement ou d’exercice pour une activité
nécessaire à l’offre de soin sur le territoire,
pour une durée initiale de 3 ans maximum, dans la limite de 6 ans au total.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
32
En 2023, l’établissement a
réduit
le nombre de lits d’UHCD afin de permettre la
continuité
médicale au SAU et au SMUR.
L’organisation de l’établissement pour la
prise en charge des
patients aux urgences a été la suivante jusqu
’à
l’été 2023
.
Tableau n° 15 :
L’organisa
tion des missions des urgentistes des HMV
Service
Quotité
Service d’urgences
- SMUR
2 urgentistes/24 h
UHCD/médecine post-urgences
1 urgentiste/10 h
Soins non programmés - Gérardmer
1 urgentiste/10 h
SAMU 88
1 journée par mois
Source : HMV
L’établissement a
fait le constat
à l’été 2023 d’un
déficit en personnel médical jusqu
’à
la
fin de l’exercice 2023 (besoin de 18,2 ETP
pour 12 à 13 ETP à disposition). En conséquence et
s’appuyant sur un arrêté de l’ARS n°
2023-3520 du 6 juillet 2023
autorisant la mise en place d’une
organisation dérogatoire de la médecine d’urgence
, un mode de fonctionnement restreignant
l’accès aux soins urgents de la population
a été proposé. Un plan de continuité
de l’activité, dans
le cadre du GHT Vosges, a été élaboré en juillet 2023
et formalise les décisions d’organisation
prises pour faire face aux situations de tension.
2.4.2.3
Une attention portée à la prise en charge des patients
Afin d’améliorer l’accueil des patients, un infirmier d’accueil et d’orientation (
IAO),
rattaché au médecin d’accueil et d’orientation (MAO) des urgences, est présent en permanence
. À
ce titre, l’IAO
prescrit par délégation les examens de radiologie et/ou de biologie à partir des
indications médicales, signale les situations de fragilité aux assistantes sociales ou peut proposer
une réorientation, sur la base de la grille de tri, après avis médical.
Les brancardiers, les agents de service et les manipulateurs en radiologie ne sont pas
affectés
exclusivement aux urgences mais font partie d’équ
ipes plus larges qui sont donc
mutualisées. Cela entraîne, en conséquence, un travail fort important pour la cadre des urgences
de préparation et de suivi de planning, d’autant que l’établissement a opté pour l’octroi de primes
spécifiques aux urgences à c
es agents, qui n’
y interviennent que partiellement.
De manière plus générale, les urgences accèdent à un plateau technique à proximité tant
pour l’imagerie que pour le laboratoire, une astreinte
étant mise en place à ce titre.
L’établissement
fait néanmoins appel à une société privée de télé-radiologie pour assurer la continuité de service
durant la permanence des soins.
Des outils existent pour le suivi de
l’activité
des urgences, notamment en termes de temps
d’attente, de passages et de demandes d’hospitalisation
. Par ailleurs, des règles ont été établies
entre les services cliniques et les urgences pour la répartition des tâches, mais également pour les
modalités
d’hébergement avec l’objectif de flu
idifier le parcours des patients. À cet effet, une
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
33
nouvelle charte des admissions non programmées a été mise en place, complétée par une note de
service et un logigramme permettant de définir la conduite à tenir pour ce circuit patient spécifique.
Il reste toutefois à établir
, après l’organisation des relations
entre les urgences et la biologie,
celle concernant les relations avec le service d
’imagerie
.
Des équipes d’éducation thérapeutique ont été mises en place en diabétologie, en
cardiologie (réadaptation cardiaque), au SSR nutrition et dans le cadre du protocole « maladie
rénale chronique » afin
d’éviter des venues aux urgences par un suivi personnali
sé des patients et
des mesures préventives.
La qualité et la sécurité des soins assurées aux urgences est recensée et mesurée
25
. Ce suivi
fait apparaître que les urgences génèrent, en moyenne, un tiers des déclarations d
’
évènements
indésirables,
même s’il p
eut
être relevé qu’aucun évènement grave n’est
intervenu au sein des
urgences en 2022.
2.4.3
Le centre de soins non programmés de
l’hôpital de
Gérardmer
Le service des urgences
de l’hôpital de Gérardmer
a été transformé en centre de soins non
programmés (CNP) au début des années 2000. Cette évolution a des conséquences financières
pour les HMV qui ne peuvent facturer les soins réalisés au sein du CNP
qu’au titre
de consultations
externes, ce qui ne permet pas de couvrir les charges induites par ce service.
Néanmoins,
les
récents
décrets
du
29 décembre 2023,
relatifs
aux
conditions
d’implantation et de fonctionnement de l’activité de médecine d’urgence, pourraient constituer des
outils efficaces pour clarifier la situation du CNP de Gérardmer,
permettant ainsi à l’
établissement
de bénéficier des financements adéquats.
Cela impliquerait, néanmoins, pour l’établissement, de
modifier les conditions d’accueil des patients
, en prévoyant notamment des plages horaires
d’accès
plus importantes (12 h).
Le CNP mobilise au sei
n de l’hôpital
de Gérardmer une surface de 315 m². Il est composé
d’une salle de déchocage, de deux box de consultations
,
d’un poste central et d’une zone technique
comprenant un automate du laboratoire pour les examens nécessaires en première intention.
Le CNP est ouvert tous les jours, pendant une durée de 10 h, de 9 h à 19 h. Il enregistre des
pointes d’activité en
été et en hiver durant les périodes de fréquentation touristique. Une antenne
SMUR, mobilisable par le SAMU 88,
complète l’offre de soins.
25
Cf. Annexe 19.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
34
Tableau n° 16 :
Les données d’activité du CNP
et du SMUR de 2019 à 2022
CNP
SMUR
2019
5 581 passages
217 sorties
2020
2021
2022
3 593 passages
4 127 passages
5 414 passages
158 sorties
231 sorties
167 sorties
Source : HMV
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le CHI des HMV assure une prise en charge diversifiée de la population de son ressort
avec notamment une offre de soins en médecine, chirurgie et obstétrique, des soins de suite et de
réadaptation, une activité
de soins de longue durée (USLD) et une offre d’hébergement i
mportante
en EHPAD.
Il reste attractif pour une large majorité
des habitants de l’
arrondissement de
Saint-Dié-des-Vosges bien que de nombreux patients de ce secteur se dirigent
vers d’autres
établissements vosgiens mais également en Meurthe-et-Moselle, en particulier pour
l’activité de
chirurgie.
Disposant d’un effectif stable et attentif à la qualité des soins et du parcours du patient,
l’établissement enregistre néanmoins en 2022 un recul de son activité par rapport aux niveaux
mesurés en 2019. La durée moyenne des séjours demeure relativement importante, notamment
pour la chirurgie et l’obstétrique. Les taux d’occupation
restent en retrait des niveaux nationaux.
Dans ce contexte, le suivi de l’activité pourrait être renforcé et la gestion du bloc
opératoire améliorée.
Les urgences des HMV connaissent des difficultés, à l’instar de nombreux établissements,
toutefois la communauté hospitalière se révèle dynamique quant à la mise en œuvre de solutions
pour assurer la prise en charge des patients. Par ailleurs, les évolutions réglementaires récentes
concernant les antennes de médecine d’urgence
pourraient contribuer à améliorer la situation du
centre de soins non programmés de Gérardmer, sous réserve de quelques adaptations.
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE À RÉTABLIR
L’établissement dispose d’un budget principal assorti de cinq budgets annexes. Le
budget
principal (H) et le budget des EHPAD (E) représentent respectivement 70 % et 24 % des produits
totaux.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
35
Tableau n° 17 :
Les produits des budgets de l’établissement (en M€)
Budgets
Produits 2022
H (Principal)
105,5
E (EPHAD)
35,2
B (USLD)
3,3
N (SSIAD)
3,2
C (Ecoles)
1,2
A (DNA)
0,02
Budget consolidé
148,5
Source : CRC
Dans le contexte de création d’un nouvel établissement juridique au 1
er
janvier 2022, la
clôture anticipée des comptes en 2021, afin que la comptabilité du CHI HMV soit prête au
1
er
janvier
2022, a conduit, en l’absence de journée complémentaire, à l’exécution de charges et
produits de l’exercice 2021 sur celui de 2022
, pour près de 4
M€
.
Par ailleurs
, l’établissement a bénéfici
é, dans le contexte de crise sanitaire, de la garantie
de financement de la part de l’
État en 2022, ne reflétant pas ainsi le niveau réel de ses recettes
d’activité. En effet, cette garantie est basée essentiellement sur les recettes d’activité de
l’établissement de Saint
-Dié-des-
Vosges en 2019 mais également sur l’ancienne dotation
« hôpital de proximité
» de l’établissement de
Fraize.
3.1
Une organisation budgétaire et comptable à faire évoluer
3.1.1
Une gestio
n trop centralisée de la préparation et de l’exécution budgétaire
Si un suivi mensuel de trésorerie est
assuré par l’établissement avec l’ARS, l
es services
sont peu associés aux procédures de préparation et de suivi de l’exécution budgétaires
; les
changem
ents fréquents de personnes intervenus au sein du comité de direction n’ayant pas facilité
les échanges entre les services financiers et les autres services
de l’établissement.
Or, la fonction budgétaire remplit un rôle essentiel, celui d’expliciter les ob
jectifs à partir
des données prévisionnelles réelles. Plus ces objectifs sont concertés et partagés, meilleur en sera
le suivi et leur réalisation effective
en termes d’activité et d’exécution budgétaire
,
l’implication de
tous les acteurs est le seul à même de garantir une qualité du travail budgétaire.
3.1.2
Des pratiques à consolider en vue de la certification des comptes
La méthodologie utilisée
, par l’établissement,
pour la préparation budgétaire est celle de la
reconduction avec ajustements, avec une attention particulière portée aux charges de personnel,
compte tenu de leur poids dans le budget
de l’établissement
.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
36
Les résultats comptables sont présentés pour l’ensemble des HMV mais la structuration
des unités fonctionnelles permet de produire des données par site géographique, découpage
analytique que l’établissement a souhaité maintenir.
Concernant le budget E relatif aux cinq EHPAD
26
gérés au sein des HMV, la chambre
constate que
l’établissement a opté pour le maintien d’un suivi de chaque EHPAD par s
ite
géographique dont la situation globale est consolidée au sein du budget E. Cette démarche est
autorisée au regard des dispositions du code de l’action sociale et de la famille.
En raison des répartitions de charges de personnel intervenant entre le budget principal (H)
et le budget consacré aux EHPAD, une méthode de ventilation de ces charges a été initiée en 2022.
La chambre note que cette méthodologie, jugée imparfaite
, a fait l’objet d’évolution
s en 2023.
En application du décret n° 2013-1239 du 22 décembre 2013 définissant les conditions que
les établissements doivent remplir pour être soumis à la certification, l
’établissement a lancé
en
septembre 2022 une démarche de préparation à la certification des comptes
, en vue d’un premier
exercice de certification devant intervenir en 2026 pour le compte financier 2025. Les axes de
travail sont nombreux
puisqu’ils portent sur la
fiabilisation des états financiers, la qualité
comptable, la
mise en œuvre d’un dispositif de maîtrise des risques comptables et f
inanciers et la
préparation de la documentation.
Cet important travail préparatoire a vocation à être mené en associant le plus largement
possible l’ensemble des services des HMV.
Recommandation n° 3
:
Mettre en œuvre un processus participatif élargi à l’ensemble des
services concernés pour la préparation et le suivi budgétaires, ainsi que pour la préparation à la
certification des comptes.
3.2
Un déficit conséquent sur les activités sanitaires et médico-sociales
Compte tenu du poids respectif et cumulé des budgets H et E (94 % des produits en 2022)
et des différences dans leur mode de financement,
l’analyse des charges et des produits
de ces deux
budgets est traitée séparément.
En revanche,
les données issues du bilan étant communes à tous les budgets, l’analyse
s’effectue à par
tir du budget consolidé.
L’identification des facteurs
pesant sur le niveau des charges et des produits permet de
prendre la mesure des rigidités auxquelles est soumis l’établissement mais aussi de détecter les
leviers potentiellement activables, étant précisé que
les comptes de l’exercice 2022 ont enregistré
les conséquences financières pour l’établissement de
s mesures gouvernementales issues du Ségur
de la santé.
26
Établissements de Foucharupt, de Fraize, « Léa André » de Gérardmer, des Cinq Vallées à Moyenmoutier,
« Les Charmes » à Saint-Dié-des-Vosges.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
37
3.2.1
Un budget H devenu structurellement déficitaire
En amont de la fusion, la situation financière
de l’
hôpital de Saint-Dié-des-Vosges subissait
les conséquences de la restructuration du site Saint-Charles réalisée de 2008 à 2013, dans le cadre
du Plan Hôpital 2007. Cette opération d’envergure, d’un montant de 87
M€, a été financé à 90
%
par des emprunts, contractés très majoritairement sur une durée de 30 ans. Les investissements
réalisés ont généré sur le long terme des charges d’amortissement importantes pour l’établissement
(durées d’
amortissement de 50 ans pour le bâti et de 30 ans pour les installations techniques).
Un contrat de performance du centre hospitalier de Saint-Dié-des-Vosges avait été signé le
29 juillet 2019,
avec l’objectif de rétablir la situation financière déjà dégradée de l’
établissement.
Du fait de la survenue de la crise sanitaire, les actions
prévues n’ont pas pu être mises en œuvre
par l’établissement, ou tout du moins, très partiellement
.
En conséquence, les constats effectués à l’appui du contrat de performance de 2019
demeurent d’actualité concernant notamment la situation préoccupante de l’endettement, une
activité déficitaire ainsi que des durées de séjours trop longues.
Néanmoins,
la création d’une
pharmacie à usage intérieur (PUI) de territoire, recommandée
dans le cadre de ce contrat de performance, a été effectivement réalisée.
3.2.1.1
Des charges très majoritairement rigides
La composition des charges d’exploitation des HMV
en 2022 montre une prépondérance
des charges de personnel (65 % des charges totales), les charges médicales et les charges hôtelières
et générales représentent 27 % des charges. L
es charges financières et d’amortissement,
bien que
ne constituant que 8 % des charges totales, absorbent néanmoins près de 9
M€.
Tableau n° 18 :
Détail des charges du budget H
Désignation
2022
Titre 1 charges de personnel
69 363
831 €
65 %
Titre 2 charges médicales
15 896
014 €
15 %
Titre 3 charges hôtelières et générales
12 781
755 €
12 %
Titre 4 charges financières et d’amortissement
8 925
952 €
8 %
Total
106 967
552 €
100 %
Source : Compte Financier 2022
–
Ancre
Les principales raisons du déficit en 2022 du budget H sont la hausse sensible des charges
de personnel, l’augmentation des dépenses financières (amortissement et intérêts des emprunts) et
la hausse des coûts de l’éne
rgie et des fournitures.
Compte tenu du volume important des dépenses du titre I, une analyse plus approfondie est
nécessaire
pour déterminer les ressorts à l’origine de ce poids budgétaire important et
, en corollaire
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
38
de déterminer si ces charges sont dues à des effets de volume, en l’occurrence des recrutements
supplémentaires ou à des effets liés au prix du fait des mesures salariales issues du Ségur.
S’agissant des charges de personnel (titre
I) et afin d’identifier
les augmentations dues à un
« effet volume » (évolutions des effectifs) et celles liées aux mesures salariales (augmentation du
point d’indice, mesures
du Ségur), l
’établissement
a analysé les évolutions à partir de bases
reconstituées de 2019 afin de les rendre comparables à celles de 2022, après la fusion.
Il en ressort une augmentation de 10,2
M€ dont 2,95
M€ issus de l’effet volume (soit
29 %
de l’augmentation) et 7,25
M€ consécutifs aux mesures salariales (71
% de l’augmentation)
27
.
L
’établissement doit
également supporter des surcoûts salariaux liés à sa faible attractivité et
consécutifs au recrutement de nombreux contractuels. La mesure précise de ces surcoûts,
comparativement à d’autres établissements, reste néanmoins
complexe et
n’est pas
réalisée par
l’établissement
.
3.2.1.2
De faibles possibilités de recettes supplémentaires
Le total des produits atteignait 105,5
M€
en 2022, dont les trois quarts provenant de
l’assurance maladie
(titre I). 56 % des produits du titre I
sont issus de l’activité
et/ou de la garantie
de financement, 28 % des dotations et participations.
L’établissement a, en effet, perçu 1,6
M€ de recettes supplémentaires de l’ARS au titre des
missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation
(MIGAC), afin de compenser les
mesures salariales du Ségur.
Tableau n° 19 :
Détail des produits du budget H
Désignation
2022
Titre 1 Produits versés par l’A
ssurance Maladie
80 835
001 €
77 %
Titre 2 Autres produits de l’activité hospitalière
8 051
690 €
8 %
Titre 3 Autres produits
16 635
269 €
16 %
Total
105 521
960 €
100 %
Source : Compte Financier 2022 - Ancre
Les produits sur lesquels l’établissement dispose de marges de manœuvre
sont ceux
relevant directement de l’activité
. Or, ces recettes (compte H73111) ne représentaient que 32
M€
en 2022. En outre, depuis 2023, les produits du budget H doivent être assurés par les recettes
d’activité prévues et non
par le biais de la garantie de financement
mise en œuvre de 2020 à 2022
.
Dans ce cadre, les recettes « T2A » ont vocation à représenter 50 % des produits totaux du titre I.
27
Cf. annexe 20.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
39
Parmi les leviers mobilisables
par l’établissement
pour accroître les recettes d’activités,
la
chambre relève l’hospitalisation à domicile (HAD) dont les produits ont augmenté
de 1,1
M€
en
2022 par la prise en charge de nouveaux patients.
Hors effet tarifaire, l’établissement dispose
également d’autres
leviers tels qu’une
amélioration des taux d’occupation
, une réduction de la durée moyenne de séjour ou une
optimisation de l’utilisation du bloc opératoire
. Toutefois, ces évolutions ne paraissent pas
suffisantes pour générer le supplément de recettes nécessaire à l’atteinte de
l’équilibre budgétaire.
3.2.1.3
Une marge brute très réduite et un résultat déficitaire en 2022
La marge brute d’exploitation est le principal indicateur de la pe
rformance économique
d
’un
établissement hospitalier. Elle correspond à la différence entre les produits et charges
courants de fonctionnement et indique sa capacité à financer ses investissements et à rembourser
sa dette. Le ministère de la santé préconise pour les établissements hospitaliers un objectif de
marge brute représentant 8 %
des produits d’exploitation
.
En l’espèce,
avec une marge brute en volume de 4,7
M€
, représentant 4,4 % des produits
d’exploitation,
le solde courant
de la section d’exploitation
est non seulement très faible, mais
également loin de l’objectif prudentiel retenu par le ministère
.
Le résultat 2022 est déficitaire à hauteur de 1,4
M€
en 2022, illustrant les difficultés de
l’établissement à
couvrir ses charges structurelles par des recettes pérennes.
Les 3,5
M€ d’aides en trésorerie versées
en 2022
par l’ARS n’ont pas permis à
l’établissement de parvenir à l’équilibre, alors qu’il bénéficiait encore
de la garantie de
financement. Sans ce mécanisme et en pren
ant en considération le niveau réel d’activité des HMV
,
le déficit aurait été aggravé de 1
M€
.
3.2.2
Des charges d’amortissement de l’établissement de
Moyenmoutier pesant
lourdement sur le budget des EHPAD (budget E)
3.2.2.1
Un déficit important
à l’
issue
de l’exercice 2022
Le budget E regroupe la gestion des cinq EHPAD intégrés au sein des HMV ; leurs poids
budgétaires
n’étant
toutefois pas équivalents. En effet, l
’
établissement de Moyenmoutier
représente à lui seul 40 % des charges totales du budget E et 38 % de ses produits totaux.
Ces produits se sont élevés à 35,2
M€ en 2022,
à un niveau nettement inférieur à celui des
charges (37,6
M€
)
28
aboutissant à un déficit (- 2,4
M€) représentant 7
% des produits de gestion.
Bien que constituées aux deux tiers de charges de personnel (25
M€)
, les coûts de fonctionnement
des EHPAD
intègrent d’importantes charges
d’amortissement et
des frais financiers consécutifs à
la construction et la mise en service de l’établissement de Moyenmoutier.
28
Cf. détail en annexe 20.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
40
Tableau n° 20 :
Le résultat 2022 du budget par EHPAD
en €
- EHPAD
Les Charmes
–
Saint-Dié
Gérardmer
Foucharupt
Fraize
Moyenmoutier
TOTAL
Charges
3 494 812
5 580 352
7 302 361
6 260 859
15 008 074
37 646 458
Dont charges
financières et
d'amortissement
557 066
651 655
232 847
366 014
3 490 485
5 298 067
Produits
3 195 444
5 218 861
7 382 596
6 135 357
13 277 926
35 210 184
Résultat
- 299 368
- 361 491
80 235
- 125 502
- 1 730 148
- 2 436 274
Source
: CRC GE d’après données HMV
Selon l
’établissement
qui a analysé les autres
facteurs pouvant être à l’origine de ce
déficit,
les charges du personnel médico-social de ces EHPAD qui étaient sous-évaluées ont été corrigées
en 2022, notamment sur le site de Moyenmoutier. Au surplus, les mesures salariales du Ségur ont
conduit à des augmentations des charges de personnel de ces établissements ; ces charges
représentant désormais 67 % de leurs charges totales. Enfin, les charges hôtelières et générales,
qui se sont élevés à 6,1
M€,
ont enregistré les effets de
l’inflation et de la modification des
modalités de remboursement des personnels avec le budget hospitalier.
La répartition du résultat entre les sections tarifaires (hébergement, dépendance, soins) ne
fait apparaître un excédent qu’au niveau des soins
; la section tarifaire « hébergement » générant
logiquement, en raison
de l’évolution
des charges correspondantes (amortissement du site de
Moyenmoutier, mesures salariales, renchérissement des charges de fonctionnement), le déficit le
plus important.
Tableau n° 21 :
Résult
at 2022 par section tarifaire en €
Section
tarifaire
Les
Charmes
Gérardmer
Foucharupt
Fraize
Moyenmoutier
TOTAL
Hébergement
- 412 867
- 59 133
108 881
- 252 151
- 939 745
- 1 555 015
64 %
Dépendance
- 124 711
- 143 958
- 249 574
- 98 880
- 430 896
- 1 048 019
43 %
Soins
238 210
- 158 400
220 928
225 529
- 359 507
166 760
- 7 %
- 299 368
- 361 491
80 235
- 125 502
- 1 730 148
- 2 436 274
100 %
Source
: CRC GE d’après données HMV
3.2.2.2
Des
taux d’occupation
à améliorer pour dégager des recettes supplémentaires
Les recettes des EHPAD dépendent de
s taux d’occupation des lits ouverts et
des tarifs
journaliers appliqués. Les
taux d’occupation
constatés en 2022 dans les établissements des HMV
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
41
sont variables et, selon le nombre de lits dont dispose
l’établissement, les écarts de taux entre
établissements peuvent avoir des conséquences plus ou moins prononcées sur le budget.
À
cet égard, l’EHPAD
de Moyenmoutier qui représente 34 % des lits totaux, est le site sur
lequel une amélioration du taux d’occu
pation peut avoir les effets les plus tangibles. Pour autant,
les autres établissements,
à l’exception de
celui de Gérardmer, qui représentent la moitié des lits
des HMV affichent eux aussi
des taux d’occupation insuffisants (de
88 à 92 %) appelant des
mesures correctives.
Tableau n° 22 :
Nombre de lits et taux d’occupation
par EHPAD en 2022
Établissement
Lits
Taux
d'occupation
Les Charmes
66
88 %
Gérardmer
110
96 %
Foucharupt
155
88 %
Fraize
132
92 %
Moyenmoutier
235
90 %
Source
: CRC GE d’après données HMV
Les tarifs sont déterminés en lien avec le
département pour la section d’hébergement
; la
collectivité ayant retenu une politique
d’aide
en investissement, avec un financement à 25 % du
coût de
construction ou de rénovation d’un EHPAD (hors équipements).
Les tarifs journaliers
d’hébergement des EHPAD pour 2023
ont été augmenté de 3
€
à
4,61
€ par jour, soit une hausse comprise entre 5,7
% et 9,2
%. Avec un taux d’
occupation de
100 %, la recette supplémentaire
s’établirait à
1
M€.
Si ces tarifs ont à nouveau augmenté en 2024 (de 2,8
€
à 5,5
€ par jour, soit une hausse
comprise entre 4,8 % et 9,7 %), ils restent cependant, dans trois établissements, inférieurs de 7 à
16
€ au coût réel de la journée d’hébergement mesuré
pour 2023. À activité et coût constants, la
recette supplémentaire serait de 1
M€
et de seulement 1,1
M€ avec un taux d’activité de 100
%.
Selon toute probabilité, les augmentations de tarifs réalisées en 2023 et 2024 ne permettront
donc pas de rétablir le résultat d’exp
loitation.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
42
Tableau n° 23 :
Les tarifs d’hébergement des EHPAD
de 2022 à 2024
Tarifs hébergement EHPAD
Tarifs
2022
Tarifs
2023
Coût
réel
Tarifs
2024
Variation
2023-2024
En €
En %
GERARDMER
52,63 €
55,63 €
ND
59,29 €
3,66 €
6,6 %
MOYENMOUTIER
55,70 €
59,87 €
71,66 €
64,86 €
4,99 €
8,3 %
FRAIZE
50,36 €
54,97 €
67,37 €
60,29 €
5,32 €
9,7 %
FOUCHARUPT
54,47 €
58,08 €
59,99 €
60,85 €
2,77 €
4,8 %
LES CHARMES
56,59 €
61,20 €
82,63 €
66,62 €
5,42 €
8,9 %
Source : CRC, à partir des données des HMV
3.2.3
Des perspectives obérées par un endettement très important
3.2.3.1
Une capacité d’autofinancement nettement insuffisante
La capacité d’autofinancement (CAF)
brute résulte de la différence entre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre le résultat
financier ainsi que les résultats exceptionnels.
En 2022, la CAF brute
s’est
limitée à 1,5
M€. Le montant de la CAF nette, après
remboursement du capital de la dette (4,3
M€)
, était négatif (- 2,8
M€
).
En conséquence, faute
d’autofinancement, l’établissement était
tributaire des aides
financières de l’ARS
pour pouvoir investir.
3.2.3.2
Des investissements financés par les dotations
de l’ARS
Les recettes d’investissement hors emprunt qui
se sont élevées à 44,4
M€
en 2022, étaient
essentiellement composées de dotations
versées par l’ARS,
à hauteur de 39,6
M€
.
Ces dotations intégrai
ent l’enveloppe de
28,6
M€
attribuée aux trois principaux
établissements préexistants (Saint-Dié-des-Vosges, Gérardmer et CH des cinq vallées) au titre du
« Ségur investissement » (article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021) ;
l’établissement
de Saint-Dié-des-Vosges étant le principal destinataire de ces aides (28,4
M€).
Compte tenu de la CAF nette négative, le financement propre disponible a été réduit à
41,7
M€.
Après d
éduction des dépenses d’équipement (8,5
M€)
et des immobilisations financières
réalisées (19,9
M€), l’établissement a
pu néanmoins reconstituer son fonds de roulement à hauteur
de 13,3
M€.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
43
Tableau n° 24 :
Le financement des investissements en 2022
2022
= Capacité d'autofinancement nette (a)
- 2 772 173
+ Apports en capital
39 603 509
+ Subventions d'équipement reçues
4 031 249
+ Produits de cession
809 006
= Recettes d'investissement hors emprunt (b)
44 443 764
= Financement propre disponible (a+b)
41 671 591
- Dépenses d'équipement réelles (y c. travaux en régie)
8 496 703
- Titres individualisés, comptes de placement, prêts
19 896 153
= Reconstitution du fonds de roulement
13 278 736
Source : CRC, à partir du compte financier
La chambre constate cependant que si ces dotations ont permis au CHI HMV de financer
certains équipements, tout en lui permettant de reconstituer quelques réserves financières, elles ne
l’
autorisent pas pour autant à prévoir des investissements importants, car le CHI ne dispose pas,
au niveau de sa
section d’exploitation
, des ressources suffisantes pour couvrir la charge
d’amortissement de ces investissements.
3.2.3.3
Un niveau d’endettement
ayant franchi certains
seuils d’alerte
À
la clôture de l’exercice
2022, l’encours de dette
du centre hospitalier
s’établissait à
81
M€
; l’essentiel de cet encours provenant du CH de Saint
-Dié-des-Vosges (56
M€) et du CHI
des cinq vallées, à Moyenmoutier (22
M€)
. Cet encours
était composé d’empr
unts sans risque
significatif
de taux d’intérêt
, faisant apparaître un taux apparent moyen de 3,13 %.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
44
Figure n° 1 : Encours et répartition par type de taux de la dette des HMV
Source : HMV
En 2021, les ratios d
’endettement
du CH de Saint-Dié et du CHI dépassaient les seuils
d’alerte,
à la différence de la situation des CH de Fraize et de Gérardmer. La fusion a donc abouti,
au bénéfice des HMV, à une légère amélioration de ces ratios.
Néanmoins, en 2022, si l
e ratio d’indépendance financière, qui mesure le poids de la dette
à moyen et long terme
dans les ressources stables, s’é
tablissait à 43,2 %, à un niveau inférieur du
seuil
d’alerte
de 50 %, la durée apparente de la dette (encours de dette/CAF brute) atteignait 53 ans,
soit très au-delà du seuil
d’alerte de 10
ans. En outre
, l’
encours de la dette représentait 56 % du
total des produits consolidés,
alors qu’un taux maximum de
30 % est recommandé.
Si l’établissement ne contracte pas de
nouveaux emprunts, la dette sera à moitié remboursée
en 2033 et la totalité de la dette sera éteinte en 2047.
Figure n° 2 :
Profil d’extinction de la dette des HMV
Source : HMV
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
45
3.2.3.4
Un fonds de roulement
reconstitué par les aides de l’
État
En 2022 et 2023,
le montant des aides accordées à l’établissement s’
est élevé à 40
M€, dont
28,6
M€ au titre d
es contrats de performance signés en décembre 2021 avec les établissements qui
ont fusionné pour devenir le CHI HMV, dont 10
M€ d’
aides exceptionnelles en 2023 au titre du
soutien aux établissements en difficulté. Ces aides, versées sous forme de dotations en fonds
propres, sont venues reconstituer le
fonds de roulement de l’étab
lissement.
Pour autant, le niveau du fonds de roulement net global au 31 décembre 2022, soit 29,5
M€
,
permettait juste de couvrir le besoin en fonds de roulement (26,5
M€
) des HMV.
3.2.3.5
Une trésorerie en forte tension
Au 31 décembre 2022, le solde du compte au Trésor
s’él
evait à 4,4
M€
, soit 19 jours de
charges courantes ; l
’établissement dispos
ant par ailleurs de deux lignes
de trésorerie d’un montant
total de 2,5
M€
,
qu’
il a dû mobiliser au cours de cette période.
Le solde moyen
au cours de l’année
2022 s’
est établi à 7,2
M€, avec
des montants compris
entre 1,7 et 19,7
M€.
L’établissement a sollicité en janvier 2023 une aide de trésorerie
auprès de
l’ARS, craignant une rupture fin février.
Le solde moyen de janvier à août 2023 a été ramené à
5,5
M€, avec
des montants compris entre 3 et 7,7
M€ (soit entre
10 et 26 jours de charges
courantes).
Le niveau de trésorerie fait l’objet d’un
plan prévisionnel qui est mis à jour chaque mois et
transmis à l’ARS
. Il ressort notamment de ces éléments que
l’établissement a
régulé en novembre
2023 le paiement des fournisseurs afin d’éviter une rupture de
trésorerie en janvier 2024.
3.3
Une révision nécessaire de la prospective financière
en l’absence
d’amélioration
rapide
L’ARS n’a
yant pas validé le plan global de financement pluriannuel (PGFP) présenté par
l’établissement
dans le cadre de la préparation des budgets de 2022 et 2023
29
, les résultats
prévisionnels de l’exercice 2023 ne montrent pas d’amélioration de
la situation financière du
budget des hôpitaux (budget H) et du budget des EHPAD (budget E).
A cet égard, l’ARS précise qu’elle a refusé l’approbation du PGFP en raison d’un emprunt
dont la soutenabilité ne pouvait être assurée. Néanmoins, l
’ARS accompagne et soutient les HMV
en leur faisant bénéficier du nouveau dispositif « Appuis 360
» de l’ANAP.
Fin 2023, le résultat prévisionnel du budget H annuel serait nettement déficitaire, entre
- 11,4 et - 12,5
M€, selon les données projetées par l’établissement dans le cadre d
e son rapport
infra-annuel 2023.
L’établissement envisage
ait
cependant des projets d’investissement,
notamment la reconstruction de
l’EHPAD de Foucharupt
et la modernisation du site de Gérardmer.
29
Analyse du PGFP en annexe 20.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
46
Il appartient donc à l’établissement, en liaison avec l’ARS et à la faveur du dialogue de
gestion conduit avec la tutelle,
d’élaborer un
PGFP
conforme aux attentes de l’
ARS, lui permettant
de rétablir progressivement la situation financière des HMV et de reconstituer ses marges de
manœuvre
en vue de futurs investissements.
En effet, l
a fusion intervenue en 2022 n’a pas
, pour le moment, permis de faire des
économies d’échelle
à un niveau significatif
car elle ne s’est pas accompagnée
d’u
ne évolution de
l’offre des soins
hospitaliers au sein du territoire de la Déodatie. Cet exercice apparaît désormais
indispensable au regard de la situation financière dégradée des HMV.
Recommandation n° 4
:
Mettre en œuvre sans délai
des mesures de rétablissement des
finances de l’établissement dans le cadre du PGFP
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le CHI HMV est confronté à une situation financière difficile héritée en grande partie des
établissements fusionnés, en particulier le poids de la dette et des charges
d’amortissement
des
investissements réalisés sur les sites de Saint-Dié-des-Vosges et de Moyenmoutier.
En outre, l’essentiel de l’activité hospitalièr
e ou médico-sociale (EHPAD) des HMV ne
permet pas de générer des recettes au niveau des charges que l’établissement doit supporter.
Ainsi,
la section d’exploitation
ne permet pas de dégager les ressources nécessaires
à l’établissement
pour envisager des projets
d’investissement ou d’équipement
structurants.
Dès lors,
l’établissement doit s’attacher à améliorer son
processus interne de préparation
et de suivi budgétaires
, en l’élargissant notamment à l’ensemble des services concernés pour
parvenir à mettre
en œuvre les mesures de rétablissement qui s’imposent sans délai
.
* * *
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
47
ANNEXES
Annexe n° 1. Le portrait socio-
sanitaire et économique de l’arrondissement
départemental de Saint-Dié-des-Vosges
....................................................
48
Annexe n° 2. L’offre de soins des HMV
........................................................................
50
Annexe n° 3. Origine géographique des patients des HMV et les établissements où
sont soignés les habitants de l’arrondissement départemental de
Saint-Dié-des-Vosges
.................................................................................
51
Annexe n° 4. Le détail des segments de soins attirant les patients hors des HMV
........
57
Annexe n° 5. Les données 2022 des statistiques liées à la qualité des soins
..................
58
Annexe n° 6. L’activité du bloc opératoire des HMV en 2022
......................................
60
Annexe n° 7. La segmentation de l’activité de chirurgie en 2022 aux HMV
.................
61
Annexe n° 8. Le profil des patients
.................................................................................
62
Annexe n° 9. Sévérité des séjours MCO des HMV en 2022
..........................................
64
Annexe n° 10. Durée Moyenne de Séjour MCO en 2022
...............................................
65
Annexe n° 11. Comparaison 2022-2019
.........................................................................
66
Annexe n° 12. Palmarès des activités de médecine et de chirurgie en 2022
..................
69
Annexe n° 13. Origine géographique des patients de SSR des HMV en 2022
..............
71
Annexe n° 14. SSR des HMV
–
données d’activité
........................................................
74
Annexe n° 15. L’activité des E
HPAD en 2022
...............................................................
76
Annexe n° 16. La répartition des patients par CCMU en 2022
......................................
77
Annexe n° 17. Détail des sorties primaires des HMV en 2022
......................................
78
Annexe n° 18. La qualité et la sécurité des soins aux urgences
......................................
79
Annexe n° 19. Éléments budgétaires et financiers
..........................................................
80
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
48
Annexe n° 1. Le portrait socio-
sanitaire et économique de l’arrondissement
départemental de Saint-Dié-des-Vosges
Schéma n° 1 :
Répartition de la population par tranches d’âge
Source : Insee, RP
–
2020
Tableau n° 1 :
L’évolution de la population entre 2009 et 2020
Source : Insee, RP
–
2020
Schéma n° 2 :
La population par catégorie socio-professionnelle
Source : Insee, RP
–
2020
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
49
Carte n° 1 :
EHPAD au sein de l’arrondissement de Saint
-Dié-des-Vosges
Source : Drees 2023
–
Finess
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
50
Annexe n° 2.
L’offre de soins des HMV
Tableau n° 1 :
L’offre de soins des HMV en 2022
SERVICES DE SOINS
HÔPITAL DE SAINT-DIÉ
•
Cardiologie
•
Médecine A
•
Médecine B
•
HGE : Hépato-Gastro-Entérologie
•
Hôpital de jour
•
Gériatrie
•
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
•
Chirurgie orthopédique / Chirurgie générale / ORL / OPH (1 même plateau)
•
Chirurgie ambulatoire
•
Urgences
•
UHCD
: Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
•
Unité de Surveillance Continue
•
Pédiatrie
•
Gynécologie
HÔPITAL GÉRARDMER
•
Médecine
•
EHPAD
: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
•
Service de Soins Non programmés (Antenne des Urgences)
•
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
HÔPITAL MOYENMOUTIER
•
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
•
EHPAD
: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
•
1 Unité d’Hébergement Renforcée
HÔPITAL DE FRAIZE
•
Médecine (8 lits)
•
EHPAD
: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
HÔPITAL DE FOUCHARUPT
•
EHPAD
: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
•
USLD : Unité de Soins de Longue Durée
EHPAD Les Charmes
•
EHPAD
: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
Source : HMV
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
51
Annexe n° 3. Origine géographique des patients des HMV et les établissements où
sont soignés les habitants de l’arrondissement départemental de
Saint-Dié-des-Vosges
Tableau n° 1 :
Classement par commune
de l’origine géographique des patients des HMV
Code PMSI
Nombre de
séjours en
2022
Part des
séjours
88100
SAINT-DIÉ-DES-VOSGES
4 199
31 %
88230
FRAIZE
874
7 %
88110
RAON-L'ÉTAPE
869
6 %
88400
GÉRARDMER
808
6 %
88210
SENONES
806
6 %
88650
ANOULD
733
5 %
88420
MOYENMOUTIER
684
5 %
88470
SAINT-MICHEL-SUR-MEURTHE
517
4 %
88430
CORCIEUX
430
3 %
88480
ÉTIVAL-CLAIREFONTAINE
384
3 %
88490
PROVENCHÈRES-ET-COLROY
325
2 %
88580
SAULCY-SUR-MEURTHE
321
2 %
88520
BAN-DE-LAVELINE
290
2 %
88600
BRUYÈRES
282
2 %
88700
RAMBERVILLERS
272
2 %
88640
GRANGES-AUMONTZEY
240
2 %
88000
ÉPINAL
74
1 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
52
Tableau n° 2 :
Arrondissement de Saint-Dié-des-Vosges
–
codes PMSI des principales communes
Communes - codes PMSI - Arrondissement départemental de Saint-Dié-des-Vosges
Anould
Gérardmer
Provenchères-et-
Colroy
Saulcy sur
Meurthe
Saint Michel sur
Meurthe
Cornimont
Corcieux
Granges-Aumontzey
Raon l'Etape
Senones
La Bresse
Saulxures-sur-
Moselotte
Le Tholy
Fraize
Moyenmoutier
Saint-Dié-des-Vosges
Ban de
Laveline
Etival-
Clairefontaine
Vagney
Source : INSEE et ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
53
Tableau n° 3 :
Choix des lieux de
soins des habitants de l’arrondissement départemental de
Saint-Dié-des-Vosges en 2022
ACTIVITÉ -
Nb Séjours
Hors Séances
% du
Total
ACTIVITÉ -
Nb Séances
% du
Total
Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
32 679
99 %
20 449
99 %
10 - Aube
4
0 %
0
0 %
51 - Marne
15
0 %
0
0 %
54 - Meurthe-et-Moselle
10 567
32 %
8 584
42 %
540000049 - CENTRE HOSPITALIER SAINT CHARLES
TOUL
9
0 %
0
0 %
540000072 - MAISON HOSPITALIERE DE BACCARAT
11
0 %
0
0 %
540000080 - CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE
331
1 %
192
1 %
540000361 - CLINIQUE JEANNE D'ARC
1 287
4 %
55
0 %
540000445 - CLINIQUE AMBROISE PARE
139
0 %
0
0 %
540000452 - CLINIQUE SAINT ANDRE
403
1 %
0
0 %
540000478 - CLINIQUE LOUIS PASTEUR
1 953
6 %
537
3 %
540000486 - POLYCLINIQUE DE GENTILLY
346
1 %
550
3 %
540001096 - CH DE MT ST MARTIN (GROUPE SOS SANTE)
3
0 %
0
0 %
540001286 - INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE LORRAINE
734
2 %
4 893
24 %
540013224 - POLYCLINIQUE MAJORELLE
163
0 %
0
0 %
540023264 - CHRU DE NANCY
5 188
16 %
2 357
11 %
55 - Meuse
3
0 %
0
0 %
57 - Moselle
113
0 %
30
0 %
67 - Bas-Rhin
2 212
7 %
1 500
7 %
670002187 - CENTRE D'AUTODIALYSE AURAL BERGSON
0 %
208
1 %
670013325 - CTRE AUTONOME D'ENDOSC DIGESTIVE
AMBUL
15
0 %
0
0 %
670013341 - ENDOSAV
2
0 %
0
0 %
670014042 - HOPITAL DE JOUR GERIATRIQUE
4
0 %
0
0 %
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
54
ACTIVITÉ -
Nb Séjours
Hors Séances
% du
Total
ACTIVITÉ -
Nb Séances
% du
Total
670017458 - CLINIQUE RHENA ASSOCIATION
1
0 %
5
0 %
670017755 - GROUPE HOSPITALIER SELESTAT OBERNAI
197
1 %
13
0 %
670018068 - CLINIQUE RHENA GCS ES
483
1 %
0
0 %
670020098 - GCS ICANS - ET EXPL.
103
0 %
884
4 %
670780055
-
HOPITAUX
UNIVERSITAIRES
DE
STRASBOURG
757
2 %
302
1 %
670780170 - CLINIQUE DE L'ORANGERIE
59
0 %
37
0 %
670780188 - CLINIQUE SAINTE-BARBE
66
0 %
0
0 %
670780212 - CLINIQUE SAINTE-ANNE
47
0 %
45
0 %
670780337 - CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU
9
0 %
0
0 %
670780345 - CH SAINTE CATHERINE DE SAVERNE
1
0 %
0
0 %
670780378 - CLINIQUE SAINT-FRANÇOIS
4
0 %
0
0 %
670780386 - CLINIQUE SAINTE-ODILE
7
0 %
0
0 %
670780543 - CH INTERCOMMUNAL DE LA LAUTER
1
0 %
0
0 %
670797539 - CLINIQUE DE LA TOUSSAINT
1
0 %
0
0 %
670798636 - CLINIQUE SAINT-LUC
455
1 %
6
0 %
68 - Haut-Rhin
819
2 %
726
4 %
680000320 - CLINIQUE DIACONAT FONDERIE
16
0 %
2
0 %
680000494 - CLINIQUE DIACONAT ROOSEVELT
23
0 %
0
0 %
680000882 - CLINIQUE DU DIACONAT COLMAR
1
0 %
0
0 %
680000973 - HOPITAUX CIVILS DE COLMAR
599
2 %
438
2 %
680001005 - CENTRE HOSPITALIER DE GUEBWILLER
5
0 %
0
0 %
680001179 - CENTRE HOSPITALIER DE ROUFFACH
2
0 %
0
0 %
680001195 - HOPITAL ALBERT SCHWEITZER
136
0 %
4
0 %
680010824 - UNITE AUTODIALYSE AURAL COLMAR
0 %
270
1 %
680020088 - GCS 3F - CLINIQUE DES TROIS FRONTIERES
3
0 %
0
0 %
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
55
ACTIVITÉ -
Nb Séjours
Hors Séances
% du
Total
ACTIVITÉ -
Nb Séances
% du
Total
680020336 - GRPE HOSP REGION MULHOUSE & SUD
ALSACE
34
0 %
12
0 %
88 - Vosges
18 946
57 %
9 609
47 %
880007059 - CHI EMILE DURKHEIM EPINAL
1 639
5 %
4 301
21 %
880007299 - CHI DE
L’OUEST
VOSGIEN
62
0 %
0
0 %
880009147 - CHI HOPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
11 648
35 %
1 776
9 %
880780093 - CENTRE HOSPITALIER DE REMIREMONT
3 379
10 %
734
4 %
880788591 - POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE
2 218
7 %
2 798
14 %
Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
15
0 %
2
0 %
Auvergne-Rhône-Alpes
50
0 %
7
0 %
Bourgogne-Franche-Comté
59
0 %
36
0 %
Bretagne
4
0 %
0
0 %
Centre
4
0 %
0
0 %
Corse
2
0 %
0
0 %
Guyane
1
0 %
0
0 %
Île-de-France
102
0 %
68
0 %
Nord-Pas-de-Calais-Picardie
17
0 %
6
0 %
Normandie
5
0 %
0
0 %
Occitanie
36
0 %
2
0 %
Pays de la Loire
10
0 %
0
0 %
Provence-Alpes-Côte d'Azur
52
0 %
10
0 %
Réunion
3
0 %
0
0 %
Total général
33 039
100 %
20 580
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
56
Tableau n° 4 :
Valorisation de l’activité générée par les patients domiciliés dans l’est vosgien
ACTIVITÉ -
Nb Séjours
Hors
Séances
% du
total
ACTIVITÉ -
Nb Séances
% du
total
Montant AM
GHS
% du
total
Total
honoraires
facturés
% du
total
C - Chirurgie
12 116
37 %
0
0 %
25 048 580 €
38 %
3 971 716 €
64 %
M - Médecine
19 511
59 %
20 580
100 %
37 838 380 €
58 %
2 238 806 €
36 %
O - Obstétrique
1 412
4 %
0
0 %
2 378 946 €
4 %
13 486 €
0 %
Z - Séjours en
Erreur
427 €
0 %
Total général
33 039
100 %
20 580
100 %
65 266 333 €
100 %
6 224 008 €
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
57
Annexe n° 4. Le détail des segments de soins attirant les patients hors des HMV
•
La chirurgie
: 49
% des séjours de la patientèle de l’arrondissement déodatien
ont été
effectués, en 2022, des séjours de chirurgie dans les Vosges (respectivement, 23 % aux HMV,
14 % à la clinique de la ligne bleue et 9 % au CH de Remiremont). Les établissements de
Meurthe-et-Moselle recensent 35 % des séjours de cette patientèle vosgienne et 10 % pour les
établissements du Bas-Rhin.
- l
’orthopédie
-traumatologie
: clinique Jeanne d’Arc (54), clinique Louis Pasteur (54),
CHRU Nancy (54), clinique de la ligne bleue (88), le CH de Remiremont (88) ;
- l
e digestif : clinique Jeanne d’Ars
(54), CHRU Nancy (54), clinique Saint-Luc (67), le
CH d’Epinal (88), le CH de Remiremont (88)
;
- l
’ophtalmologie : clinique Jeanne d’Arc (54), Groupe hospitalier Obernai
-Sélestat (67),
clinique RHENA (67), Hôpitaux civils Colmar (68) ;
- les cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels : clinique Louis
Pasteur (54), CHRU Nancy (54) ;
- système nerveux (hors cathétérismes vasculaires) : CHRU Nancy (54), le CH
d’Epinal
(88) ;
- le cardio-vasculaire (hors cathétérismes) : CHRU Nancy (54), CH
d’Épinal (88)
;
- l
’uro
- néphrologie et génital : le CH de Remiremont (88), clinique de la ligne bleue (88),
CH d’Epinal (88)
.
•
La médecine
: la patientèle de l’arrondissement déodatien s’oriente davantage vers les
établissements vosgiens pour 61% des séjours de médecine et 47% des séances, les HMV attirent
41% des séjours et 9% des séances, ce sont les établissements d’Épinal (CHED et clinique de la
ligne bleue) qui dominent ce dernier segment de soins. Les établissements de Meurthe-et-Moselle
captent 31% des séjours de cette patientèle, dont 16% le CHRU de Nancy et 8%, la clinique Louis
Pasteur.
- l
e digestif : clinique Jeanne d’ARC (54), le CHRU Nancy (54), clinique Saint
-Luc (67),
CH Remiremont (88), clinique de la ligne bleue (88) ;
- la neurologie : CH Epinal (88), CHRU Nancy (54) ;
- les cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels : clinique Louis Pasteur
(54), CHRU Nancy (54) ;
- le cardio-vasculaire (hors cathétérismes) : CHRU Nancy (54), CH Remiremont (88) ;
- la pneumologie : CH Remiremont (88) ;
- l
’hématologie : CHRU Nancy (54)
.
•
L’obstétrique
: 783 séjours sont intervenus aux HMV pour la patientèle de l’arrondissement
déodatien, 292 séjours au CH de Remiremont et 217 séjours en Meurthe-et-Moselle dont la
majorité au CHRU de Nancy.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
58
Annexe n° 5. Les données 2022 des statistiques liées à la qualité des soins
Tableau n° 1 :
Les données « qualité des soins » 2022
2022
EI : Evènements indésirables
543
EIAS : Evènements
indésirables associés aux soins
274
EIGS : Evènements
indésirables graves associés
aux soins
1
RMM : Revues de morbidité et
de mortalité
0
Courriers reçus
60
Plaintes et réclamations
47
Témoignages de satisfaction
13
Nombre d'actions PAQSS RU -
Programme d’amélioration
qualité et sécurité des soins
–
représentants des usagers
13
Source : HMV
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
59
Tableau n° 2 :
Actions «
Programme d’Amélioration
de la Qualité et de la Sécurité des Soins » -
Représentants des usagers
Nombre d'actions PAQSS RU -
Programme d’amélioration qualité et
sécurité des soins
–
représentants des
usagers
13
Description des actions
Uniformiser le questionnaire de sortie pour l'ensemble des sites HMV
Formaliser la traçabilité des droits des patients dans le dossier et
améliorer l'information au patient avec le recueil des volontés du patient
(personne de confiance, directives anticipées)
Améliorer la traçabilité du recueil du consentement du patient dans le
dossier patient
Définir et mettre en œuvre un plan d'actions relatif à la démarche
d'annonce en cas de dommage associé aux soins
Rédiger un projet des usagers, le présenter et le faire vivre
Créer une CDU HMV avec les antennes associées sur tous les sites
Réaliser la cartographie des risques relative aux Droits des Usagers
Former les RU aux différentes méthodes d'audits préconisées par la HAS
Sensibiliser les équipes à l'éthique
Poursuivre l'évaluation de la satisfaction des usagers via le dispositif
e-satis et les enquêtes de satisfaction interne
Organiser une revue annuelle des suggestions faites dans le questionnaire
de satisfaction
Formaliser la traçabilité des droits des patients dans le dossier et
améliorer l'information au patient avec le recueil des volontés du patient
(personne de confiance, directives anticipées)
Communiquer en CDU sur le travail réalisé par la cellule QGDR (audits,
questionnaires de satisfaction, patients traceurs)
Source : HMV
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
60
Annexe n° 6.
L’activité du bloc opératoire des HMV en 2022
Tableau n° 1 :
Le nombre d’actes réalisés au bloc opératoire en 2022
En nombre d'actes
Total sur l'année
Sur des patients
en
hospitalisation
complète
Sur des
patients en
hospitalisation
partielle
(ambulatoires)
Total actes
sur patients
hospitalisés
(calculé)
Dont actes
requérant
une
anesthésie
Actes chirurgicaux, quelle que soit la
technique d'anesthésie utilisée (générale,
loco-régionale, topique...)
1 663
1 203
2 866
2 166
Actes liés à la grossesse chez la mère
(ex : césariennes, avortements, actes
thérapeutiques pour hémorragie du post
partum…)
349
38
387
154
Actes de cardiologie interventionnelle
66
1
67
-
Actes interventionnels sous imagerie hors
cardiologie
4
42
46
-
Endoscopies avec ou sans anesthésie
générale
1 278
720
1 998
1 195
Actes avec lithotritie ou autres actes de
destruction (laser ou autre agent extérieur)
2
5
7
-
Source : SAE 2022
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
61
Annexe n° 7.
La segmentation de l’activité de chirurgie en 2022 aux HMV
Tableau n° 1 :
Les séjours de chirurgie non programmés/programmés en 2022
2022
ACTIVITÉ - Nb Séjours
Hors Séances
C - Chirurgie
1 - de court séjour (MCO)
20
1 %
2 - de soins de suite et de réadaptation (SSR)
9
0 %
3 - de long séjour (SLD)
1
0 %
5 - avec passage par les urgences
1 197
37 %
7 - à partir d'une structure d'hébergement médico-sociale
1
0 %
D - Domicile
1 993
62 %
Total général
3 221
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
62
Annexe n° 8. Le profil des patients
Tableau n° 1 :
Nombre distinct de patients en 2022
PATIENT - Nb distinct de
patients
2022
0-4 ans
837
8 %
5-17 ans
516
5 %
18 à 24 ans
468
5 %
25 à 34 ans
838
8 %
35 à 44 ans
720
7 %
45 à 54 ans
917
9 %
55 à 64 ans
1 323
13 %
65 à 74 ans
1 884
18 %
75 à 84 ans
1 516
15 %
85 ans et plus
1 304
13 %
Total général
10 248
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Les patients les plus nombreux sont ceux ayant plus de 55
ans, la tranche d’âge la plus
représentée étant celle des 65 à 74
ans. Les séjours concernant des enfants s’établissent à 11
% des
séjours totaux.
Les femmes représentent 54 % des patients en 2022.
La part des séjours des patients issus de leur domicile est très prépondérante (94 % des
séjours en 2022).
Le mode d’entrée des patients pour des séjours, en 2022, se répartit équitablemen
t entre
l’entrée directe depuis le domicile (47
%) et l’entrée en passant par les urgences (47
%). Ainsi,
l’activité des HMV est issue pour moitié du programmé et pour l’autre moitié du non programmé.
De manière attendue en 2022, les patients de plus de 55 ans représentent 67 % des
admissions par les urgences et 56 % des admissions directes dans les services de soins.
Dans le cadre d’une admission à partir des urgences en 2022, les motifs de recours relèvent
majoritairement de quatre spécialités et aboutissent à 58 % des séjours : la pneumologie, le digestif,
le cardio-
vasculaire et l’orthopédie
-traumatologie.
Pour les admissions directes depuis le domicile, l’activité programmée concerne le digestif,
l’obstétrique, l’endocrinologie et la toxicologie, génér
ant ensuite 53 % des séjours.
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
63
Les séjours des patients se terminent très majoritairement par un retour au domicile. En
2022, cela représente 83 % des séjours.
Les séjours sont à plus de 40
% d’un premier niveau de sévérité
30
, à noter que plus de 30 %
des s
éjours relèvent de l’activité ambulatoire ou de la très courte durée. Le solde se répartit entre
des sévérités de niveau 2 et 3, et de manière marginale de niveau 4.
La chirurgie produit des séjours qui sont à 77 % de faible sévérité, la médecine à 22 %, et
l’obstétrique à 53
%.
30
Cf. Annexe 10
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
64
Annexe n° 9. Sévérité des séjours MCO des HMV en 2022
Tableau n° 1 :
Sévérité des séjours
ACTIVITÉ
Nb Séjours
Hors Séances
1, 2, 3, 4 : niveau croissant de sévérité. Remarquons que tous les GHM
concernés n’ont pas forcément les 4 niveaux de sévérité.
Certains en ont
2 ou 3, successifs ou pas.
1
2 928
22 %
2
1 570
12 %
3
1 382
10 %
4
407
3 %
A, B, C, D : niveau croissant de sévérité (maternité)
A
873
7 %
B
149
1 %
C
13
0 %
D
1
0 %
E : avec décès
E
61
0 %
J : GHM en ambulatoire. Donc pour
les séjours relevant d’une
autorisation d’ambulatoire. Ce sont les GHM dont le nombre s’accroît le
plus depuis quelques années avec le développement rapide, poussé par
la Tutelle et les technologies. Attention : tout séjour de 0 jour n’est pas
un séjour d’
ambulatoire du seul fait que le patient soit entré et sorti le
même jour (voir ci-dessus les GHM en T0)
J
1 545
12 %
T : GHM dit de Très courte durée. La très courte durée peut être 0 jour,
si
le patient est entré et sorti le même jour. On parle alors d’un GHM en
T0. La très courte durée peut être aussi de 0 ou de 1 nuitée, donc un
patient resté au plus 2 jours. On parle alors de GHM en T1. La très
courte durée peut être aussi de 0, 1 ou 2 nuitées, donc un patient resté au
plus 3 jours. On parle alors de GHM en T2. Les GHM en T concernent
surtout les GHM Médicaux.
T
2 846
21 %
Z : non concerné par un niveau de sévérité ou des questions de courte
durée
Z
1 635
12 %
Total
général
13 410
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
65
Annexe n° 10. Durée Moyenne de Séjour MCO en 2022
Tableau n° 1 :
Répartition des séjours MCO en 2022 par DMS
2022
ACTIVITÉ - Nb Séjours Hors Séances
ACTIVITÉ - DMS en jours
C - Chirurgie
0 jour
1 315
1 jour
608
1
2 jours
328
2
3 jours
201
3
4 jours
149
4
Plus de 4 jours
619
11,57
M - Médecine
NA (CMD 28 et 90)
0 jour
2 302
1 jour
1 960
1
2 jours
888
2
3 jours
699
3
4 jours
540
4
Plus de 4 jours
2 866
13,32
O - Obstétrique
NA (CMD 28 et 90)
1
0 jour
309
1 jour
79
1
2 jours
76
2
3 jours
133
3
4 jours
164
4
Plus de 4 jours
174
5,82
Total général
13 410
6,12
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
66
Annexe n° 11. Comparaison 2022-2019
Tableau n° 1 :
Comparaison par GHM MCO entre 2019 et 2022
COMPARAISON 2022-2019
ACTIVITÉ - Nb
Séjours Hors
Séances
Montant AM
GHS en €
C - Chirurgie
- 982
- 971 775
01 - Affections du système nerveux
- 239
- 188 154
02 -
Affections de l'œil
86
122 817
03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
- 137
- 93 841
04 - Affections de l'appareil respiratoire
- 6
- 2 905
05 - Affections de l'appareil circulatoire
- 21
1 180
06 - Affections du tube digestif
1
27 643
07 - Affections du système hépato-biliaire et du pancréas
- 22
- 46 630
08 - Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du
tissu conjonctif
- 568
- 882 975
09 - Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins
- 125
- 142 039
10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
- 12
- 33 814
11 - Affections du rein et des voies urinaires
40
124 609
12 - Affections de l'appareil génital masculin
18
55 684
13 - Affections de l'appareil génital féminin
- 11
45 540
16 - Affections du sang et des organes hématopoïétiques
- 1
- 1 302
17 - Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus
2
11 371
18 - Maladies infectieuses et parasitaires
0
- 21 645
19 - Maladies et troubles mentaux
1
9 628
21 - Traumatismes, allergies et empoisonnements
2
- 3 311
22 - Brulures
2
7 266
23 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux
services de sante
- 3
- 7 954
25 - Maladies dues à une infection par le VIH
1
3 112
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
67
COMPARAISON 2022-2019
ACTIVITÉ - Nb
Séjours Hors
Séances
Montant AM
GHS en €
26 - Traumatismes multiples graves
10
43 945
M - Médecine
- 1 455
- 212 246
01 - Affections du système nerveux
- 225
- 369 666
02 -
Affections de l'œil
- 9
- 21 908
03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
- 77
- 65 292
04 - Affections de l'appareil respiratoire
122
701 667
05 - Affections de l'appareil circulatoire
- 329
- 252 509
06 - Affections du tube digestif
- 290
- 180 690
07 - Affections du système hépato-biliaire et du pancréas
- 56
- 40 623
08 - Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du
tissu conjonctif
- 240
- 362 846
09 - Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins
- 19
86 102
10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
- 162
- 25 586
11 - Affections du rein et des voies urinaires
- 8
96 676
12 - Affections de l'appareil génital masculin
- 8
- 39 838
13 - Affections de l'appareil génital féminin
- 41
- 22 194
15 - Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale
- 45
- 27 767
16 - Affections du sang et des organes hématopoïétiques
- 18
- 35 557
17 - Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus
- 2
- 43 333
18 - Maladies infectieuses et parasitaires
89
309 553
19 - Maladies et troubles mentaux
14
- 87 934
20 - Troubles mentaux organiques lies à l'absorption de drogues ou
induits par celles-ci
14
- 31 714
21 - Traumatismes, allergies et empoisonnements
27
60 756
23 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux
services de sante
- 191
1 708
25 - Maladies dues à une infection par le VIH
- 1
- 7 271
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
68
COMPARAISON 2022-2019
ACTIVITÉ - Nb
Séjours Hors
Séances
Montant AM
GHS en €
28 - Séances
0
146 018
O - Obstétrique
- 50
32 459
14 - Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-
partum
- 50
32 459
Z - Séjours en Erreur
0
427
90 - Erreurs et autres séjours inclassables
0
427
0
Total général
- 2 487
- 1 151 135
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
69
Annexe n° 12. Palmarès des activités de médecine et de chirurgie en 2022
Tableau n° 1 :
Palmarès de l’activité de médecine en 2022
Spécialités de médecine
Nombre de
séjours
Part de chaque spécialité dans le
total « médecine »
06 - Affections du tube digestif
1 321
14 %
04 - Affections de l'appareil respiratoire
1 151
12 %
05 - Affections de l'appareil circulatoire
930
10 %
10 - Affections endocriniennes, métaboliques et
nutritionnelles
777
8 %
23 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs
de recours aux services de sante
692
7 %
20 - Troubles mentaux organiques lies à l'absorption de
drogues ou induits par celles-ci
611
7 %
15 - Nouveau-nés, prématurés et affections de la période
périnatale
519
6 %
01 - Affections du système nerveux
515
6 %
19 - Maladies et troubles mentaux
436
5 %
08 - Affections et traumatismes de l'appareil
musculosquelettique et du tissu conjonctif
423
5 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau n° 2 :
Palmarès des recettes d’activité de médecine en 2022
Spécialités de médecine
Recettes GHS
T2A en €
Part de chaque spécialité
dans le total « médecine »
04 - Affections de l'appareil respiratoire
3 651 655
20 %
05 - Affections de l'appareil circulatoire
2 258 969
12 %
06 - Affections du tube digestif
1 705 969
9 %
23 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux
services de sante
1 361 790
7 %
01 - Affections du système nerveux
1 226 804
7 %
10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
999 302
5 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
70
Tableau n° 3 :
Palmarès de l’activité de chirurgie en 2022
Spécialités de chirurgie
Nombre de
séjours
Part de chaque
spécialité dans le total
« chirurgie »
08 - Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du
tissu conjonctif
929
29 %
06 - Affections du tube digestif
516
16 %
01 - Affections du système nerveux
269
8 %
03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
252
8 %
02 -
Affections de l'œil
243
8 %
05 - Affections de l'appareil circulatoire
193
6 %
12 - Affections de l'appareil génital masculin
182
6 %
11 - Affections du rein et des voies urinaires
166
5 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
Tableau n° 4 :
Palmarès des recettes d’activité de chirurgie en 2022
Spécialités de chirurgie
Recettes GHS T2A
en €
Part de chaque
spécialité dans le
total « chirurgie »
08 - Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu
conjonctif
3 388 069
41 %
06 - Affections du tube digestif
1 763 421
22 %
05 - Affections de l'appareil circulatoire
402 198
5 %
11 - Affections du rein et des voies urinaires
393 700
5 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube MCO
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
71
Annexe n° 13. Origine géographique des patients de SSR des HMV en 2022
Tableau n° 1 :
Origine géographique des patients ayant séjourné en SSR en 2022
2022
SÉJOUR - Nb
Journées
08 - Ardennes
14
0 %
54 - Meurthe-et-
Moselle
1 215
4 %
57 - Moselle
2
0 %
67 - Bas-Rhin
253
1 %
68 - Haut-Rhin
19
0 %
88 - Vosges
28 967
95 %
Aquitaine-
Limousin-Poitou-
Charentes
40
0 %
Île-de-France
12
0 %
Total général
30 522
100 %
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
72
Tableau n° 2 :
Origine communale des patients
2022
SÉJOUR - Nb Journées
SAINT-DIÉ-DES-VOSGES
7 109
MOYENMOUTIER
4 724
GÉRARDMER
4 323
RAON-L'ÉTAPE
1 645
SENONES
1 504
FRAIZE
1 172
VAGNEY
1 131
GRANGES-AUMONTZEY
862
LA BRESSE
777
BRUYÈRES
744
BACCARAT
683
SAINT-MICHEL-SUR-MEURTHE
682
ÉTIVAL-CLAIREFONTAINE
677
CORCIEUX
642
ANOULD
590
BAN-DE-LAVELINE
497
RAMBERVILLERS
354
SAULCY-SUR-MEURTHE
325
CORNIMONT
311
PROVENCHÈRES-ET-COLROY
305
LUNÉVILLE
213
BADONVILLER
165
PLAINE
160
SAULXURES-SUR-MOSELOTTE
153
LE THOLY
147
REMIREMONT
87
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
73
2022
SÉJOUR - Nb Journées
ÉLOYES
75
GERBÉVILLER
55
XERTIGNY
51
STRASBOURG
47
LESPARRE-MÉDOC
40
BLÂMONT
38
SAINT-MAURICE-SUR-MOSELLE
28
LE THILLOT
27
LA BROQUE
24
VILLÉ
22
SAINT-CLÉMENT
21
TURCKHEIM
19
CIREY-SUR-VEZOUZE
17
MIRECOURT
16
SAINT-NICOLAS-DE-PORT
15
CHARLEVILLE-MÉZIÈRES
14
VILLIERS-LE-BEL
12
CHENIMÉNIL
9
EINVILLE-AU-JARD
8
MONTIGNY-LÈS-METZ
2
Total général
30 522
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
74
Annexe n° 14. SSR des HMV
–
données d’activité
Tableau n° 1 :
Activité CSARR en 2022
2022
SÉJOUR - Nb
Journées
SÉJOUR - Age
Moyen
SÉJOUR -
DMS présence
PATIENT -
Nb distinct
de patients
# - Non renseigné
11 396
82
26,4
737
01 - FONCTIONS CÉRÉBRALES
2 364
75
18,2
233
02 - FONCTIONS SENSORIELLES ET DOULEUR
7
58
1
04 - FONCTIONS CARDIAQUES, VASCULAIRES ET
RESPIRATOIRES
2 910
64
18,2
174
05 - FONCTIONS DIGESTIVES ET NUTRITION
2 385
76
12,3
273
07 - FONCTIONS DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR ET
LIÉES AU MOUVEMENT
12 898
71
23,1
649
08 - FONCTIONS DE LA PEAU ET DES PHANÈRES
66
82
12
09 - APPAREILLAGE
2 578
81
12,5
301
10 - ÉDUCATION ET INFORMATION
3 249
64
17,4
223
11 - ACTIVITÉ ET PARTICIPATION
8 329
80
15,6
726
12 - GESTES COMPLÉMENTAIRES, MODULATEURS
ET EXTENSIONS DOCUMENTAIRES
14
66
1
Total général
30 522
75
24,4
1 124
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
75
Tableau n° 2 :
Intervenants en SSR
2022
SÉJOUR - Nb Journées
22 - MASSEUR KINÉSITHERAPEUTHE
9 850
10 - MEDECIN
8 094
27 - ERGOTHÉRAPEUTE
6 137
21 - INFIRMIER
2 921
26 - DIÉTÉTICIEN
2 637
70 - ENSEIGNANT EN ACTIVITÉ PHYSIQUE
ADAPTÉE
2 366
33 - NEUROPSYCHOLOGUE
1 406
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
Tableau n° 3 :
SSR
–
données d’activité 2022
2022
SÉJOUR - Nb
Journées
SÉJOUR - Age
Moyen
SÉJOUR -
DMS
présence
PATIENT - Nb
distinct de patients
15-29 ans
58
26
9,2
5
30-44 ans
247
41
15,3
15
45-59 ans
1 576
54
16,0
79
60-74 ans
7 099
68
22,6
282
75-89 ans
14 884
83
25,1
531
>= 90 ans
6 658
93
26,9
220
Total général
30 522
75
24,4
1 124
Source : ATIH-PMSI
–
Outil Diamant
–
Cube SSR
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
76
Annexe n° 15.
L’activité des EHPAD en 2022
Tableau n° 1 :
Activité des EHPAD en 2022
Lits et places
2022
Journées 2022
DMS 2022 en
jours
Taux d'occupation
EHPAD Léa André Hébergement Permanent
110
38 465
392,5
96 %
EHPAD Léa André Hébergement Temporaire
4
587
29,4
40 %
EHPAD Léa André Accueil de Jour
6
317
31,7
21 %
EHPAD Foucharupt
155
49 660
801
88 %
EHPAD Charmes Hébergement Permanent
66
21 140
813,1
88 %
EHPAD Charme Hébergement Temporaire
2
116
16,6
16 %
EHPAD Charmes Accueil de Jour
6
19
2,1
2 %
EHPAD Moyenmoutier
235
76 833
364,1
90 %
EHPAD Moyenmoutier Accueil de Jour
6
48
1,1
5 %
EHPAD Fraize
132
44 378
837,3
92 %
EHPAD Fraize Accueil de Jour
6
561
80,1
37 %
Total
728
232 124
-
-
Source : HMV
–
TdB activité 2022 et Rapport d’activité 2022
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
77
Annexe n° 16. La répartition des patients par CCMU en 2022
Tableau n° 1 :
Répartition des patients par CCMU en 2022
Patients
pris en
charge
Dont
hospitalisés
Dont
traumatologie
CCMU I
1
929
7 %
56
468
CCMU II
23
614
85 %
5060
8383
CCMU III
1
395
5 %
1049
240
CCMU IV
202
1 %
158
22
CCMU V
26
0 %
17
0
CCMU D
10
0 %
10
1
CCMU P
6
0 %
5
0
Source : HMV
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
78
Annexe n° 17. Détail des sorties primaires des HMV en 2022
Tableau n° 1 :
Données d’activité du SMUR –
sorties primaires
Sorties primaires (y compris maritimes)
Nombre
Sorties primaires non
suivies de transport
médicalisé par le SMUR
Total des sorties primaires non suivies de transport médicalisé
257
Patients décédés
144
Patients laissés sur place (refus d'évacuation)
6
Patients traités sur place
17
Patients transportés à l'hôpital par un moyen non médicalisé
103
Répartition des patients
transportés dans le cadre
de sorties primaires
Total des patients transportés par le SMUR vers un établissement de
soins (quel que soit le véhicule)
488
Dont patients de moins de 18 ans
54
Dont patients de plus de 80 ans
143
Dont patients transportés vers l'établissement siège du SMUR
307
Dont patients transportés d'emblée vers un autre établissement
181
Source : SAE 2022
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
79
Annexe n° 18. La qualité et la sécurité des soins aux urgences
Tableau n° 1 :
Recensement des évènements indésirables en 2022
EI : Evènements indésirables
543
EI - urgences
151
Part des urgences
28 %
EIAS : Evènements
indésirables associés aux soins
274
EIAS - urgences
112
Part des urgences
41 %
EIGS : Evènements
indésirables graves associés
aux soins
1
EIGS - urgences
0
Part des urgences
0 %
RMM : Revues de morbidité et
de mortalité
0
RMM - urgences
0
Part des urgences
Courriers reçus
60
Plaintes et réclamations
47
Témoignages de satisfaction
13
Courriers reçus - urgences
Part des urgences
38 %
Plaintes et réclamations
23
En lien avec le soin
19
Sans lien avec le soin (attente,
pb téléphonie, parking …)
4
Témoignages de satisfaction
2
Patients restés pendant plus de
48h aux urgences
63 (MPU)
Source : HMV
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
80
Annexe n° 19. Éléments budgétaires et financiers
Tableau n° 1 :
Impacts des effets volume/prix sur le titre I entre 2019 et 2022
Mesures
Surplus de charges du titre I
entre 2019 et 2022
Effet volume
2 954 616 €
29 %
Effet prix
7 251 764 €
71 %
CTI PNM
2 733 871 €
Prime inflation - PNM
42 539 €
Revalorisation du point d'indice de + 3,5 % au 1
er
juillet 2022 -
PNM
(effet année pleine : 1 129 585 €)
564 793 €
Revalorisation des grilles Ségur - PNM
763 881 €
Sur majorations des heures supplémentaires PNM
1 007 536 €
Sur majorations des gardes et astreintes/TTA PM
869 694 €
Revalorisation du point d'indice de + 3,5 % au 1
er
juillet 2022 -
PM (effet année pleine : 438 570 €)
219 285 €
Diverses mesures de revalorisations PNM + PM (SMIC, PPCR,
Urgences…)
450 921 €
GVT PNM
454 417 €
GVT PM
144 828 €
TOTAL
10 206 380 €
100 %
Source : HMV
–
Rapport du Compte Financier 2022
RAPPOR
T D’OBSERVATIONS DEF
INITIVES
81
Tableau n° 2 :
Le résultat 2022 du budget par EHPAD
E
n €
- EHPAD
Les charmes -
SD
Gérardmer
Foucharupt
Fraize
Moyenmoutier
TOTAL
Charges 2022
3 494 812
5 580 352
7 302 361
6 260 859
15 008 074
37 646 458
Charges de
personnel
2 265 900
3 865 429
5 037 905
4 847 648
9 204 143
25 221 025
Charges
médicales
50 060
212 464
266 114
142 148
337 747
1 008 533
Charges
hôtelières et
générales
621 786
850 804
1 765 495
905 049
1 975 699
6 118 833
Charges
financières et
d'amortissement
557 066
651 655
232 847
366 014
3 490 485
5 298 067
Produits 2022
3 195 444
5 218 861
7 382 596
6 135 357
13 277 926
35 210 184
Produits afférents
aux soins
1 313 766
2 209 956
3 312 749
2 879 850
4 950 157
14 666 478
Produits afférents
à la dépendance
430 919
654 282
975 863
833 475
1 565 635
4 460 174
Produits de
l'hébergement
1 176 764
2 083 739
2 685 854
2 233 781
4 223 844
12 403 982
Autres produits
273 995
270 884
408 130
188 251
2 538 290
3 679 550
RESULTAT
2022
- 299 368
- 361 491
80 235
- 125 502
- 1 730 148
- 2 436 274
Source
: CRC GE d’après données HMV
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES HÔPITAUX DU MASSIF DES VOSGES
82
Tableau n° 3 :
Le financement des investissements
2022
Capacité d'autofinancement brute consolidée
1 541 878
- Annuité en capital de la dette
4 314 051
= Capacité d'autofinancement nette (a)
- 2 772 173
en % du produit total
- 2,14 %
+ Apports en capital
39 603 509
+ Subventions d'équipement reçues
4 031 249
+ Produits de cession
809 006
= Recettes d'investissement hors emprunt (b)
44 443 764
= Financement propre disponible (a+b)
41 671 591
- Dépenses d'équipement réelles (y c. travaux en régie)
8 496 703
- Titres individualisés, comptes de placement, prêts
19 896 153
= Besoin (-) ou capacité (+) de financement propre
13 278 736
+ Nouveaux emprunts de l'année
0
= Variation de la trésorerie nette
13 278 736
Source : CRC, à partir du compte financier
Analyse du PGFP 2023-2027
Budget H
: l’établissement anticipe une hausse constante de ses charges jusqu’en 2027
(+ 7,1
M€ par rapport à 2022). Seules les dépenses du titre IV sont réduites de
- 2,3
M€
dès 2024.
Les produits sont diminués par rapport à 2022, en effet leur baisse est comprise entre - 5,6 et
- 2
M€ et porte sur les dotations AC (de
- 5
M€ en 2023 à
- 7,8
M€ en 2027). Le résultat
prévisionnel présente un déficit constant compris entre - 9 et - 10,7
M€. La marge brute est elle
aussi négative, comprise entre - 3,7 et - 6,2
M€.
Budget E
: à recettes constantes en 2023, l’établissement anticipait une réduction de
- 3
M€ des charges
(- 0,6
M€ pour les charges de personnel,
- 1,5
M€ pour les
charges du titre IV
et près de - 1
M€ pour les charges du titre III à caractère hôtelier et général) suite à la fusion des
EPHAD désormais regroupés à Moyenmoutier. E
n décembre 2023, selon l’établissement, la baisse
attendue, non chiffrée par l’établisseme
nt, ne sera pas significative.
Le montant des charges au cours des quatre années suivantes est en augmentation
constante. Les produits augmentent modérément jusqu’en 2027, leur hausse est essentiellement
liée à une cession d’actifs de 0,9
M€ en 2027. Le ré
sultat annuel oscille entre - 0,2
M€ et
+ 0,6
M€.
Le taux de marge brute est voisin de 9,5 %, soit 3,3
M€.
Le résultat comptable consolidé est
compris entre - 8,6 et - 11
M€.
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 Metz
Tél. : 03 54 22 30 49
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« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes Grand Est :
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