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RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
EHPAD DE PUY GIBAULT
Rattaché au centre hospitalier Paul Martinais
de Loches
(Département d’Indre
-et-Loire)
Exercices 2019 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradicti
on avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 27 mai 2024.
EHPAD DE PUY GIBAULT
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
............................................................................................
7
INTRODUCTION
.......................................................................................................
8
1
UN ÉTABLISSEMENT BIEN INSÉRÉ DANS LE TERRITOIRE MAIS
CONFRONTÉ À PLUSIEURS DIFFICULTÉS
......................................................
9
1.1
Un établissement répondant aux besoins du territoire de santé
..........................
9
1.1.1
La situation géographique de l’établissement
...........................................
9
1.1.2
Un positionnement concurrentiel favorable
............................................
11
1.1.3
Un recrutement géographique de proximité
............................................
11
1.1.4
L’insertion dans une filière gériatrique
...................................................
11
1.2
Un établissement confronté à plusieurs difficultés
...........................................
12
1.2.1
Une relative perte d’attractivité
...............................................................
12
1.2.2
Une entrée plus tardive en établissement
................................................
13
1.2.3
Une population accueillie de plus en plus dépendante
............................
14
1.2.4
Une baisse du niveau de médicalisation
..................................................
15
2
UN CADRE STRATÉGIQUE À PRÉCISER, DANS UN CONTEXTE DE
TENSIONS SUR LA RESSOURCE INTERNE
...................................................
17
2.1
Un cadre stratégique à préciser
........................................................................
17
2.1.1
Un projet d’établissement obsolète depuis 2020
.....................................
17
2.1.2
Une convention tripartite caduque
..........................................................
17
2.1.3
Une gouvernance stable
..........................................................................
18
2.1.4
Une direction commune avec le CHRU de Tours
...................................
18
2.2
Des tensions sur la ressource interne en personnel
..........................................
19
2.2.1
L’organisation du temps de travail
..........................................................
19
2.2.2
Une gestion optimisée des remplacements
..............................................
20
2.2.3
Un coût croissant de l’intérim paramédical
.............................................
21
2.2.4
Une charge de travail significative
..........................................................
22
2.2.5
Un effort de formation difficile à mesurer
..............................................
22
2.2.6
Une mobilisation
des personnels qui s’est adaptée à la crise
sanitaire
...................................................................................................
22
2.2.7
La gestion des faits de violences et des incivilités
..................................
23
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE TENDUE
........................................................
24
3.1
La fiabilité des comptes et des sections tarifaires
............................................
24
3.1.1
Un suivi de l’inventaire et de l’état de l’actif perfectible
........................
24
3.1.2
Une baisse des restes à recouvrer
............................................................
25
3.1.3
Des provisions insuffisamment constituées
............................................
25
3.1.4
Les imputations de charges entre les sections tarifaires
..........................
26
3.2
Un déséquilibre financier structurel
.................................................................
27
3.2.1
L’évolution de la progression des charges et des produits
......................
27
3.2.2
Des charges de personnel légèrement supérieures à la moyenne
nationale
..................................................................................................
28
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
3.2.3
Des résultats comptables structurellement déficitaires
...........................
29
3.2.4
Une baisse de l’endettement
....................................................................
31
3.3
Un financement très encadré
............................................................................
32
3.3.1
Le modèle de financement de l’Ehpad
....................................................
32
3.3.2
Des dépenses contraintes partiellement compensées
..............................
33
3.3.3
Des retards dans l’actualisation des coupes
............................................
33
3.3.4
Une hausse sensible de la dotation globale de soins
...............................
34
3.3.5
Une légère diminution du forfait global dépendance
..............................
35
3.3.6
Une évolution modérée du prix de journée jusqu’en 2022
.....................
35
4
L’ACCOMPAGNEMENT DES
RÉSIDENTS PRÉSENTE DES POINTS
DE FRAGILITÉ
.....................................................................................................
37
4.1
Les conditions d’admission et de vie des résid
ents
..........................................
37
4.1.1
La procédure d’admission
.......................................................................
37
4.1.2
Un contrat de séjour conforme à la règlementation
................................
38
4.1.3
Une information effective du résident sur les personnes qualifiées
........
39
4.1.4
Une participation des résidents à renforcer
.............................................
39
4.1.5
Un service d’animation dynamique avec un budget spécifique
..............
40
4.1.6
Un circuit fiable de traitement des réclamations
.....................................
41
4.1.7
La déclaration effective des événements indésirables graves
.................
42
4.1.8
Un effort de prévention sanitaire
.............................................................
42
4.1.9
Une structure bâtimentaire et des équipements en partie vétustes
..........
43
4.2
L’évaluation de la qualité du service rendu
......................................................
44
4.2.1
Un pilotage de la qualité à poursuivre
.....................................................
44
4.2.2
Des ratios de personnels un peu supérieurs à la moyenne
......................
46
4.2.3
Un faible taux de rotation des personnels
...............................................
49
4.2.4
Un taux d’absentéisme élevé
...................................................................
50
4.2.5
Une absence d’évaluation de la qualité depuis 2015
...............................
51
4.2.6
Un plateau technique presque complet
....................................................
52
4.2.7
Un nombre de chambres doubles encore trop important
.........................
53
4.2.8
Un service de restauration dont les appréciations sont mitigées
.............
54
4.2.9
Un tiers de résidents bénéficiaires de l’aide sociale
................................
55
4.2.10
Une médicalisation insuffisante
........................................................
55
4.2.11
Un réel partenariat avec le réseau de santé
.......................................
57
ANNEXES
................................................................................................................
59
Annexe n° 1. Procédure
..........................................................................................
60
Annexe n° 2. Caractéristiques de la population accueillie
.....................................
61
Annexe n° 3. Le positionnement concurrentiel de l’établissement
........................
62
Annexe n° 4. Données financières
........................................................................
64
Annexe n° 5.
Taux d’encadrement de l’établissement
..........................................
65
Annexe n° 6. Les différentes options tarifaires
.....................................................
66
Annexe n° 7. Les compensations au titre du Ségur de la santé
.............................
67
Annexe n° 8.
Composition du conseil de la vie sociale de l’Ehpad
......................
68
Annexe n° 9. Glossaire
...........................................................................................
69
EHPAD DE PUY GIBAULT
5
SYNTHÈSE
L’essentiel
L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendan
tes (Ehpad) de Puy Gibault,
rattaché au centre hospitalier régional (CH) de Loches, est géré en direction commune avec le
centre hospitalier régional universitaire (CHU) de Tours. La chambre régionale des comptes a
conduit un contrôle sur la gestion de cet établissement dont la situation financière reste très
tendue. L
’accompagnement des résidents présente
également des points de fragilité.
Un établissement bien inséré dans le territoire mais confronté à plusieurs
difficultés
Les résidents sont majoritairement originaires du département, principalement du bassin
sanitaire de Loches. La tarification de l
’établissement se situe dans la moyenne départementale
en comparaison avec celle des autres établissements gériatriques, publics et privés, situés dans
un rayon de 30 km aux alentours.
La relative perte d’attractivité de l’établissement
de ces dernières années qui se traduit
dans la faiblesse de ses taux d’occupation, le prive de recettes de fonctionnement.
En
conséquence, alors que la population accueillie est de plus en plus dépendante, la prise en
charge médicale des résidents tend paradoxalement à se réduire comme le montre notamment
l’absence de
médecin coordonnateur (MEDEC) entre août 2021 et avril 2024.
Un cadre stratégique à préciser et des tensions sur la ressource interne
Le cadre stratégique de l’établissement
doit
être clarifié. D’une part, le projet
d’établissement, qui couvre la période 2016
-
2020, est obsolète. D’autre part, la convention
tripartite (CTP), est échue depuis 2020 et n'a pas été suivie d'un c
ontrat pluriannuel d’objectifs
et de moyens (CPOM), pourtant obligatoire depuis le 1
er
janvier 2017.
L’organisation du travail est marquée par des tensions sur la
gestion du personnel. En
effet, les difficultés de recrutement de titulaires et l’ab
sentéisme élevé du personnel paramédical
nécessitent un recours accru au personnel intérimaire.
Une situation financière tendue
La situation financière est tendue avec des résultats comptables déficitaires depuis 2019
à l’exception de 2022. Ce
tte situation masque cependant des disparités selon les sections
tarifaires. La section relative aux soins excédentaire compense partiellement les déficits des
autres sections structurellement déficitaires.
Les tarifs dépendance et hébergement sont fixés par le président du conseil
départemental pour une durée d’un an. Ils sont
en principe
établis au regard de l’état de santé
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
et de dépendance des résidents. Toutefois, les dernières évaluations sont anciennes (2019) et ne
correspondent plus forcément à la population ac
cueillie. Très encadrée, l’évolution des tarifs
laisse peu de marges de manœuvre budgétaires à l’établissement.
L
’accompagnement des résidents présente des points de fragilité
S’agissant de la qualité de la prise en charge des résidents,
les dispositions de la loi du
2 janvier 2002 concernant la charte des droits et des libertés, le
livret d’accueil
et le règlement
de fonctionnement notamment sont en
place. De même, les activités d’animation, les actions de
prévention sanitaire et les ratios de personnel notamment répondent aux exigences attendues.
Toutefois, l’accompagnement des résidents présente des points de fragilité en raison
notamment du niveau de l’absentéisme, du retard en matière d’évaluation de la qualité, du
nombre élevé de chambres doubles et d
e l’état de vétusté de certains équipements.
À
l’issue de ses investigations, la chambre a formulé
quatre recommandations.
EHPAD DE PUY GIBAULT
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
:
Adapter la capacité d’accueil de l’établissement, en lien avec les
autorités de tarification, afin de garantir son adéquation avec l’évolution des besoins du public
accueilli et le développement du virage domiciliaire (p. 13).
Recommandation n° 2.
: Respecter les règles comptables relatives au provisionnement en lien
avec l’adoption d’un plan pluriannuel d’entretien
(p. 26).
Recommandation n° 3.
: Engager en lien avec les autorités de tutelle et de tarification, un plan
de retour à l’équilibre du budget de l’Ehpad
(p. 31).
Recommandation n° 4.
: Procéder dans les meilleurs délais à l’évaluation de la qualité
conformément aux dispositions de la loi du 2 janvier 2002 et des articles L. 312-1 et L. 312-8
du CASF (p. 52).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
Dans le cadre des dispositions des articles L. 111-5 et L. 211-5 du code des juridictions
financières (CJF), la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales des comptes, par
arrêté du 12 décembre 2017, pour une durée de cinq ans à compter du 1
er
janvier 2018, le
contrôle des comptes et de la gestion des établissements publics de santé. Cette délégation a été
renouvelée par un nouvel arrêté du 12 décembre 2022, pour une durée de trois ans à compter
du 1
er
janvier 2023.
L’article L. 211
-3 du même code définit les modalités selon lesquelles les chambres
régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent la gestion des
organismes relevant de sa compétence. Il précise que cet examen porte sur la régularité des
actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats
atteints par rapport aux objectifs fixés par l’organisme délibérant.
L'établissement d’hébergement pour personnes â
gées dépendantes (Ehpad) de Puy
Gibault est un établissement public relevant des dispositions du code de l'action sociale et des
familles (CASF) rattaché à un établissement public de santé, le centre hospitalier Paul Martinais
de Loches. Il est géré par un conseil de surveillance et un directeur qui est en temps partagé
entre cet établissement et le centre hospitalier de Chinon.
Le contrôle des comptes et de la gestion de l’Ehpad de Puy Gibault, rattaché au centre
hospitalier de Loches, porte sur les exerc
ices 2019 et suivants. Pour l’essentiel, il
examine
l’insertion de l’établissement dans le territoire de santé, sa situation financière et la qualité de
service rendu aux résidents.
Les différentes étapes de la procédure, telles qu’elles ont été définies p
ar le CJF (articles
L. 243-1 à L. 243-6), sont présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
EHPAD DE PUY GIBAULT
9
1
UN ÉTABLISSEMENT BIEN INSÉRÉ DANS LE TERRITOIRE
MAIS CONFRONTÉ À PLUSIEURS DIFFICULTÉS
1.1
Un établissement répondant aux besoins du territoire de santé
1.1.1
La situation géo
graphique de l’établissement
L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de
Puy Gibault est situé sur la commune de Loches, en Indre-et-Loire. La commune, qui compte
6 165 habitants, dont 41,3 % ont plus de 60 ans
1
, fait partie de la communauté de communes
Loches Sud Touraine. Elle est, avec Chinon, l’un des deux chefs
-
lieux d’arrondissement
d’Indre
-et-Loire, et se situe à 40 km au sud de Tours.
Loches est rattaché
à l’unité urbaine de Loches, une agglomération intra
-départementale
regroupant quatre communes, dont elle est la ville-centre.
Le taux de chômage de Loches est
proche de 6 % en 2022 et 2023.
Schéma n° 1 :
Situation géographique du Sud Touraine
Source : site internet de la communauté de communes Loches Sud Touraine
1
Source : Insee.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Carte n° 1 :
Carte du Sud Touraine
Source
: carte communiquée par l’établissement
Par arrêté conjoint du directeur général de l’
agence régionale de santé (ARS) et du
président du département d’Indre
-et-
Loire en date du 6 juin 2018, l’autorisation visée à l'article
L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles (CASF) a été renouvelée pour l'Ehpad de
Puy Gibault rattaché au centre hospitalier de Loches. Elle intègre la création d'un pôle d'activités
et de soins adaptés (PASA) de 14 places. Selon l’article 2 de l’arrêté précité, l'
autorisation
globale est renouvelée pour une durée de 15 ans à compter du 3 janvier 2017. Elle est
subordonnée aux résultats de l'évaluation externe mentionnée à l'article L. 312-8 du CASF, dans
les conditions prévues par l'article L. 313-5 du même code
2
.
Par arrêté conjoint du directeur général de l’ARS et du président du département
d’Indre
-et-
Loire en date du 18 novembre 2020, la capacité de l’établissement
a été réduite de
dix places. Les places se répartissent de la façon suivante :
Tableau n° 1 :
Capacité autorisée
de l’Ehpad
Arrêté du 6 juin 2018
Arrêté du 18 novembre 2020
Écart
Places Ehpad classiques
209
187
- 22
Places Ehpad Alzheimer
16
28
+ 12
Places accueil de jour Alzheimer
6
6
0
Total
231
221
- 10
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les arrêtés d’autorisation communiqués par l’établissement
L’établissement dispose d’une unité sécurisée (unité Passiflore) pour le suivi des
résidents atteints de la maladie d’Alzheimer, ce qui ne donne pas lieu à une tarification
spécifique. Les six places d’accueil de jour sont quant à elles financées par le biais d’un budget
2
L’évalua
tion externe transmise par
l’établissement.
EHPAD DE PUY GIBAULT
11
annexe distinct de celui de l’activité d’hébergement de l’Ehpad
3
.
Toutes les places de l’Ehpad
sont habilitées à l’aide sociale
par le département.
1.1.2
Un positionnement concurrentiel favorable
Au p
lan tarifaire, l’établissement se positionne dans la moyenne départementale en
comparaison avec les tarifs pratiqués par les autres établissements gériatriques, publics et
privés, situés dans un rayon de 30 km aux alentours
4
. Avec un tarif mensuel de 2 130 euros
pour une chambre simple, il se situe en deçà du tarif mensuel moyen (2 209 euros), mais
légèrement au-dessus du tarif mensuel médian (2 094 euros). Toutefois, comparé aux seuls
Ehpad publics, l’établissement se situe au
-dessus du tarif mensuel moyen (2 005 euros) et du
tarif médian (2 014 euros)
5
.
1.1.3
Un recrutement géographique de proximité
Les résidents sont majoritairement originaires du département, et notamment du bassin
sanitaire de Loches.
Ainsi, en 2023, l’établissement accueille 98
% de résidents originaires du
département d’Indre
-et-Loire dont une grande majorité de Lochois. Depuis 2019, les demandes
d’admission sont en nette diminution.
1.1.4
L’insertion dans une filière gériatrique
Le centre hospitalier de Loches a initié une démarche de coopération avec les cinq
Ehpad du territoire du s
ud Lochois afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge
graduée et adaptée à l’évolution de leur état de santé. Cette coopération s’inscrit, notamment,
dans le cadre du projet médical du groupement hospitalier de territoire (GHT) Touraine-Val de
Loire qui promeut l’organisation d’une filière gériatrique par bassin de vie.
La convention de
coopération hospitalière et médicosociale en gériatrie au sein du sud Lochois, signée en
octobre 2018, fixe plusieurs obj
ectifs à atteindre notamment l’hospitalisation programmée en
médecine d’un résident dans les 48h
ou 72h sans passage par les urgences ainsi que
l’accès
des
résidents au plateau technique
6
. Cela signifie qu'un résident d'un Ehpad ou d'une autre structure
médico-sociale qui a besoin d'une hospitalisation en médecine pourra être admis directement
dans un service de médecine, sans avoir à passer par les urgences. Cela permettra d'éviter aux
patients âgés une attente longue et parfois inconfortable aux urgences, et de réduire le risque de
complications. De plus, la convention prévoit que les résidents des structures médico-sociales
du sud Lochois pourront avoir accès au plateau technique (équipements et services médicaux)
3
Il s’agit du budget E2 dans les comptes financiers et du budget J dans les états prévisionnels de recettes
et de dépenses (EPRD).
4
Cf. tableau détaillé des tarifs des établissements de proximité présenté en annexe n° 3.
5
La différence tarifaire peut s’expliquer par le fait que l’établissement est en tarif global.
6
L’ARS tire aussi un bilan positif de cette convention (Cf. réponse par courriel du 9 février 2024).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
de l’hôpital
, pour des examens ou des traitements qui ne peuvent pas être réalisés dans leur
structure d'origine.
Cette convention
a permis l’ouverture de
dix lits de court séjour gériatrique (CSG)
supplémentaires en janvier 2019, par redéploiement de lits de chirurgie et de médecine pour
répondre aux besoins de la population, conformément au projet régional de santé (PRS).
Cependant, la chambre constate que ces lits ont été fermés en août 2021 à la suite du départ du
médecin gériatre, lequel
n’a pu être remplacé
alors que sa présence est réglementairement
obligatoire.
1.2
Un établissement confronté à plusieurs difficultés
Comme de nombreux établissements gériatriques, l’Ehpad de Puy Gibault doit faire face
à plusieurs difficultés. En effet,
il est confronté à une relative perte d’attractivité
, et à un niveau
de médicalisation qui tend à se réduire alors même que la population accueillie est de plus en
plus dépendante
7
.
1.2.1
Une relative perte d’attractivité
Depuis la survenue de la crise sanitaire
8
, les établissements gériatriques du département
d’Indre
-et-Loire connaissent une augmentation du taux de vacance de places. Dans ces
établissements (publics et privés), les services du département ont dénombré 398 places
vacantes à la fin de l’année 2023. Suivant cette tendance générale, les taux d’occupation de
l
’établissement
baissent de 93 % en 2019 à 79 % en 2022.
Tableau n° 2 :
Taux d’occupation de l’établissement
Résidents
2019
2020
2021
2022
Nombre de places autorisées
215
215
215
215
Nombre de places vacantes en moyenne
14
15
34
44
Taux d'occupation de l'hébergement permanent
93 %
92 %
84 %
79 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
La capacité autorisée
de l’Ehpad était
initialement de 225 lits. Une première baisse
limitée de la capacité a eu lieu en 2017 à l’occasion de travaux de rénovation de l’unité Mélisse
.
Ces travaux ont permis une reconfiguration des chambres à deux lits et leur transformation en
chambres individuelles
9
.
7
En raison notamment de l’entrée plus tardive
en établissement.
8
De plus, la polémique Orpéa a suscité un sentiment de méfiance de la part des familles.
9
Baisse de deux lits.
EHPAD DE PUY GIBAULT
13
Les effets conjugués de la crise sanitaire, du développement de l’accompagnement des
personnes âgées à domicile
10
, de la vétusté d’une partie des locaux et du moindre intérêt des
personnes âgées pour les structures d’accueil de grande taille
, ont entrainé une réduction de la
capacité autorisée à 215 lits
11
. Cette capacité est
la base de calcul des taux d’occup
ation. Or,
depuis l’année 2022, la capacité installée n’est plus
en réalité que de 171 lits en raison des
travaux du service de soins médicaux de réadaptation (SMR) au sein de l’Ehpad
12
. Le calcul
des taux d’occupation est donc évalué à partir d’
une base non conforme à la capacité effective.
Cette situation conduit par conséquent non seulement à dégrader artificiellement les taux réels
d’occupation de l’établissement
mais aussi à surestimer les prévisions de recettes dans le calcul
du budget prévisionnel
13
. A
insi, l’intégralité de la dotation en soins a été maintenue à hauteur
des 215 places autorisées et non des places réellement occupées. Selon l’ARS, le maintien de
la totalité de la dotation équivaut à une subvention d’environ 850
000 euros, et le choix de
l’établissement de fermer des chambres d’Ehpad pour créer des places de SMR
a eu des
conséquences financières importantes sur les ressources en hébergement et dépendance de
l’Ehpad.
De plus, l’établissement a reçu une autorisation pour une UHR qui n’a jama
is été
installée et qui aurait pu contribuer à mobiliser des lits qui sont restés vacants.
Au-delà de cette situation transitoire, la définition des besoins capacitaires
14
mériterait
donc
d’
être révisée dans le cadre de la préparation du prochain contrat pl
uriannuel d’objectifs
et de moyens (CPOM) afin de garantir son adéquation avec l’évolution des besoins et le
développement du virage domiciliaire. Selon le département, cette mise en adéquation, bien
que souhaitable, poserait cependant de nouvelles difficu
ltés pour l’établissement, notamment
sur le plan budgétaire et financier.
Recommandation n° 1.
:
Adapter la capacité d’accueil de l’établissement
, en lien avec
les autorités de tarification,
afin de garantir son adéquation avec l’évolution des besoins
du public accueilli et le développement du virage domiciliaire.
1.2.2
Une entrée plus tardive en établissement
L’établissement compte, en moyenne, un tiers d’hommes et deux tiers de femmes parmi
ses résidents
15
. Avec le renforcement des dispositifs de maintien à domicile, dénommé « virage
domiciliaire
», l’entrée en établissement gériatrique est de plus en plus tardive. L’âge moyen
des résidents de l’établissement gériatrique de Loches est de 90 ans pour les femmes et de
86 ans pour les hommes, et les résidents âgés de 85 ans et plus sont majoritaires
16
.
Cette évolution, qui
n’est pas propre à l’établissement
,
n’est
cependant pas sans
conséquences sur son fonctionnement
17
. Ainsi, l
e recul de l’âge d’entrée en établissement
10
Cette évolution est qualifiée souvent de « virage domiciliaire ».
11
Cf. tableau n° 1 supra.
12
Pour autant, le forfait soins
de l’ARS reste calculé sur 215 places.
13
Car le budget reste
calculé sur la base d’une activité comportant 215 lits.
14
L’établissement estime cette capacité
cible autour de 185 lits.
15
Cf. annexe n° 2.
16
Cf. annexe n° 2.
17
Ainsi, une part de plus en plus
importante des résidents fait l’objet d’une mesure de protection juridique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
entraîne une réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) entre 2019 et 2022.
Si l’année
2022 suit cette tendance générale, l
’établissement n’a
toutefois pas été en mesure
d’estimer le
niveau de la DMS mais il s’est engagé à mener un travail de fiabilisation des données
statistiques d’activité
en liaison avec l’agence ré
gionale de santé.
1.2.3
Une population accueillie de plus en plus dépendante
La population accueillie au sein de l’établissement se caractérise notamment par son
niveau de dépendance, exprimé par le GIR moyen pondéré (GMP) de l’établissement et par la
pathologie moyenne des résidents (PMP). La tarification des Ehpad est modulée en fonction de
deux indicateurs caractérisant les résidents : l’évaluation de la perte d’autonomie et des besoins
en soins requis des résidents. Plus le niveau reconnu de dépendance et de la charge en soins des
résidents est élevé, plus l’établissement
devrait en principe bénéficier de moyens, notamment
humains, pour les prendre en charge.
Le Pathos moyen pondéré (PMP) et le GMP recueillis ici correspondent à ceux calculés
par l’établissement, qu’il faut distinguer de ceux validés par les autorités de tarification.
La
chambre constate que l
a dernière mesure du PMP par l’ARS remont
ant à 2019, celle-ci devrait
donc être réactualisée. En effet, compte tenu du temps moyen de séjour des résidents dans
l’établissement, le profil du public accueilli n’est a
ujourd
’
hui plus le même.
La directrice générale de l’ARS indique que ses services n’ont pas été sollicités pour la
réalisation d’une nouvelle coupe, depuis la dernière validée par les autorités
de tarification en
2019. Elle précise que les coupes sont effectuées sur la base de la capacité autorisée.
Le Pathos moyen pondéré (PMP)
Le niveau de soins requis pour la prise en charge des pathologies des résidents est mesuré à l’aide de
l’outil Pathos. Une évaluation médicale à partir d’un référentiel permet d’attribuer à chaque résident
un indicateur Pathos. Le PMP est une moyenne des indicateurs de chaque résident présent dans
l’établissement à un instant donné.
Concernant leur niveau de dépendance, les résidents sont classés dans un des six groupes
iso-
ressources (GIR) selon leur degré de perte d’autonomie. Le GIR 1 regroupe les résidents
les plus lourds en termes de dépendance, le GIR 6 les plus légers. Seuls les quatre premiers GIR
(1 à 4) ouvrent
droit à l'allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Tableau n° 3 :
Caractéristiques de la population accueillie
Résidents
2019
2020
2021
2022
GMP moyen
716
741
730
763
PMP
204
Non réalisée
Non réalisée
Non réalisée
Nombre de places d’hébergement permanent autorisé
es
215
215
215
215
Source : données de l’établissement
EHPAD DE PUY GIBAULT
15
L’Ehpad de Loches accueille 78 % de résidents GIR 1 à 3 et 69 % de résidents GIR
1 et
2, pourcentages bien supérieurs aux seuils mentionnés dans le décret du 27 mai 2016
qui précise
que : « Les Ehpad se caractériseront à l'avenir par l'accueil de plus de 15 % de résidents classés
dans les groupes iso-ressources (GIR) 1 à 3 ; de plus de 10 % de résidents classés dans les GIR
1 à 2 ».
Tableau n° 4 :
Cotation des six groupes iso-ressources (GIR)
Groupe ISO ressources GIR
Nombre de
résidents 2020
Nombre de
résidents 2021
Nombre de
résidents 2022
GIR I
57
30
44
GIR II
70
79
64
GIR III
19
29
17
GIR IV
18
29
23
GIR V
8
9
8
GIR VI
4
5
2
Total
176
181
158
GIR moyen pondéré
(Cotation par les autorités)
741
730
763
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
En outre, l’établissement accueille un nombre important de résidents (environ 40 % en
2022-
2023) souffrant de troubles de démence et atteints de la maladie d’Alzheimer. Il dispose
pour cel
a d’un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA)
,
et d’une unité sécurisée (unité
Passiflore) pour le suivi de ces résidents.
Enfin, l’établissement accueille, selon les années, deux ou trois résidents en situation de
handicap. Il n’y a pas de refus d’admission pour ce motif, ni de liste d’attente. Selon
l’ordonnateur, la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes (PHV) se fait à
moyens constants sans moyens financiers complémentaires octroyés. Selon l’ARS, l’accueil
des personnes handicapées vieillissantes pourrait constituer «
une opportunité d’augmenter les
taux d’occupation
». Cependant, deux Ehpad du s
ud Lochois disposent d’une section dédiée à
l’accueil des personnes handicapées vieillissantes
18
.
1.2.4
Une baisse du niveau de médicalisation
L’établissement bénéfice d’un tarif global (TG) avec une pharmacie à usage intérieur
(PUI). Le tarif global intègre presque toutes les dépenses de soins : aux dépenses énumérées
pour le tarif partiel s’ajoutent celles destinées à couvrir les rémunérations
ou honoraires versés
aux médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux
libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie
19
.
18
Un de ces deux établissements pourrait évoluer vers un Ehpad spécialisé dans l’accueil des PHV.
19
Sauf les examens réalisés avec des équipements médicaux lourds.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Alors que la population accueillie est de plus en plus dépendante, la prise en charge
médicale des résidents tend paradoxalement à se réduire. Ainsi, depuis le départ du médecin
coordonnateur (MEDEC) en août 2021, le poste est resté vacant
jusqu’en avril 2024
. Pour
remédier à cette situation, deux médecins en exercice partagé ville-hôpital effectuent des
vacations en tant que salariés, l’un de manière permanente (entre 20
% et 50 % de son temps
selon les périodes) et l’autre de manière très ponctuelle. Toutefois, depuis
avril 2024, la quotité
de temps médical du médecin exerçant de manière permanente (60 %) reste inférieure à celle
dévolue par les textes
20
à cet établissement gériatrique compte tenu de sa taille (80 %).
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(Ehpad) de
Puy Gibault est situé sur la commune de Loches, en Indre-et-Loire rattachée à la communauté
de communes Loches Sud Touraine.
Les tarifs de l
’établissement
se situent dans la moyenne des tarifs des autres
établissements gériatriques, publics et privés, situés dans un rayon de 30 km.
Les résidents sont majoritairement originaires du département et notamment du bassin
sanitaire de Loches.
Le centre hospitalier de Loches a initié une démarche de coopération avec les cinq
Ehpad du territoire du Sud
Lochois. Cette coopération s’inscrit, notamment, dans le cadre du
projet médical du GHT Touraine-
Val de Loire qui promeut l’organisation d’une filière
gériatrique par bassin de vie.
Comme de nombreux établissements gériatriques, l’
établissement est confronté à une
perte d’attractivité qui se traduit par des taux d’occupation
en baisse ce qui le prive de recettes
de fonctionnement.
Alors que la population accueillie est de plus en plus dépendante, la prise en charge
médicale des résidents tend également à se réduire avec notamment le départ du médecin
coordonnateur (MEDEC) en août 2021, remplacé en avril 2024.
20
Décret n° 2022-731 du 27 avril 2022 relatif à la mission du centre de ressources territorial pour
personnes âgées et au temps minimum de présence du médecin coordonnateur en Ehpad.
EHPAD DE PUY GIBAULT
17
2
UN CADRE STRATÉGIQUE À PRÉCISER, DANS UN
CONTEXTE DE TENSIONS SUR LA RESSOURCE INTERNE
2.1
Un cadre stratégique à préciser
2.1.1
Un
projet d’établissement
obsolète depuis 2020
Obligatoire depuis 2002, le projet d’établissement définit, selon l’article L. 311
-8 du
CASF, des objectifs en matière de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et
de la qualité des prestations, ainsi que les modalités
d’organisation et de fonctionnement
des
EHPAD.
Le projet d’établissement communiqué par l’établissement
qui couvre la période 2016-
2020
est obsolète. Les travaux d’actualisation du futur projet d’établissement
pour la période
2023-2027, sont en cours. Le calendrier prévisionnel prévoirait une validation par les instances
du centre hospitalier en mars 2024.
2.1.2
Une convention tripartite caduque
Prévue à l’article L. 313
-
12 du code de l’action sociale et des familles (CASF), la
convention tripartite a vocation à
définir les axes stratégiques d'évolution de l’établissement.
La dernière convention tripartite (CTP) a été signée le 14 mars 2018, et couvre la période allant
du 1
er
janvier 2016 au 31 décembre 2020. Établie pour cinq ans, elle fixe des objectifs par fiches
actions constituant pour les parties prenantes des engagements contractuels et comporte des
moyens humains mis en œuvre pour atteindre ces objectifs. La CTP, échue en 2020, est
aujourd’hui caduque et elle n'a pas été suivie d'un contrat pluriannuel d’o
bjectifs et de moyens
(CPOM).
Or, à compter du 1
er
janvier 2017, l’article L. 313
-12 du CASF rend obligatoire le
recours au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), en substitution des
conventions tripartites, avec le président du conseil départemental et le directeur général de
l’ARS. Lors du contrôle de la chambre, il n’était pas encore conclu. En effet, l
e calendrier initial
de renégociation du CPOM (2021) a été perturbé par la crise sanitaire. Le CPOM est désormais
programmé en 2025 dans le prolongement
de l’évaluation externe de l’activité
de
l’établissement
qui a également été décalée.
Le département souligne qu’un travail commun sera prochainement engagé,
conjointement avec l’ARS, pour contractualiser avec l’établissement et, ainsi, satisf
aire à la
réglementation. Une attention particulière sera portée sur la gestion des ressources humaines
(respect de la règlementation en matière d’organisation du temps de travail, absentéisme,
recours à l’intérim, formation
etc.).
S
elon l’ARS, le CPOM n’a
pas été conclu d’une part
, du fait des retards pris suite à la
crise sanitaire, et d’autre part, afin de permettre à l’établissement de trouver des réponses à la
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
sous-
activité chronique, de proposer un projet d’établissement et un plan de retour à l’équil
ibre
(PRE) pour l’Ehpad. L’établissement n’a pas sollicité la conclusion d’un CPOM.
2.1.3
Une gouvernance stable
Entre juin 2016 et février 2023, l’établissement a été dirigé par la même directrice
d’hôpital. En effet, par arrêté du centre national de gestion (C
NG) du 15 juin 2016,
Madame Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, directrice d'hôpital, directrice du centre hospitalier
régional universitaire (CHRU) de Tours et des centres hospitaliers de Luynes et Chinon, a été
également nommée directrice du centre hospitalier de
Loches, dans le cadre d’une convention
de direction commune, à compter du 1
er
janvier 2016. Elle est restée en fonction jusqu’en février
2023.
À compter de cette date,
Monsieur Richard Dalmasso, directeur d’hôpital, directeur
général adjoint du CHU de Tours, a été nommé directeur intérimaire entre le 1
er
mars et le
31
août 2023, par décision de l’
agence régionale de santé du 7 février 2023.
Madame Floriane Rivière, directrice d’hôpital, a été nommée directrice générale du
CHRU de Tours, en remplacement de Madame Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, à compter du
1
er
septembre 2023, par décret du Président de la République en date du 28 août 2023.
2.1.4
Une direction commune avec le CHRU de Tours
Une première convention de direction commune a été signée entre le CH de Loches et
le CHRU de Tours le 18 décembre 2015. Elle est entrée en vigueur le 1
er
janvier 2016, pour une
durée de cinq ans, renouvelable par tacite reconduction. Cette convention a été complétée par
un avenant signé le 30 mars 2016. Les objectifs fixés dans la convention sont les suivants :
favoriser la cohérence de l’offre de soins publique dans le département, renforcer le potentiel
de gestion administrative du CH de Loches, ainsi que sa restructuration et sa modernisation.
Cette convention précise que la direction commune est assurée par la directrice générale
du CHR
U de Tours et que des membres de l’équipe de direction sont affectés au CH de Loches.
Par décision du 23 décembre 2019, la directrice générale du CHRU de Tours a nommé, à
compter du 13 janvier 2020, Madame Dominique Osu, directrice du CH de Loches. Au nom de
la directrice générale, elle a reçu la délégation de signature pour la gestion et la conduite
générale de l’établissement.
Une seconde convention
a été signée le 5 juillet 2022. Il s’agit d’une convention
unique
de direction commune, regroupant huit établissements
21
membres du groupement hospitalier de
territoire (GHT) Touraine-Val de Loire
22
, avec
une prise d’effet au 1
er
septembre 2022, pour
une durée de cinq ans et renouvelable par tacite reconduction.
21
Il s’agit du CH
RU de Tours, des CH de Luynes, Loches, Chinon, Louis Sevestre, Sainte-Maure de
Touraine, et des Ehpad de Richelieu et de l’Île Bouchard.
22
Le GHT comprend les huit établissements précités ainsi que le centre hospitalier intercommunal
d’Amboise/Château
-
Renault et l’Ehpad de Saint
-Christophe sur le Nais.
EHPAD DE PUY GIBAULT
19
La gestion administrative des agents est réalisée par la direction des ressources
humaines (DRH)
de l’établissement
(gestion des dossiers des agents, avancement, carrière,
paie). Les recrutements paramédicaux sont effectués par un binôme de cadres, indifféremment
pour le CH de Loches et pour l’Ehpad. L’encadrement de l’Ehpad, en fonction de ses
disponibilités, participe à ce binôme. L’encadrement paramédical de l’Ehpad est composé de
deux cadres de santé et d’un cadre supérieur qui gèrent les
plannings et les absences. Le cadre
supérieur a en charge le relationnel avec les résidents et les familles et assure la représentation
de la direction au CVS. Les contrats de travail sont signés par le directeur ou la directrice
déléguée, le DRH ou la responsable du personnel.
Enfin, l
a chambre a vérifié la périodicité des réunions statutaires qui n’appelle pas
d’observation particulière, à l’exception du conseil de la vie sociale (CVS) dont le rythme de
trois réunions annuelles minimum n’est respecté que
pour l’année 2022.
2.2
Des tensions sur la ressource interne en personnel
L
e manque d’attractivité et les difficultés de recrutement pèsent sur l’organisation du
travail. En effet, la qualité de la prise en charge des résidents en Ehpad dépend à la fois du
nombre de professionnels présents à leurs côtés mais aussi de leur qualification et de leur bonne
coordination.
2.2.1
L’organisation du temps de travail
Un protocole d’accord local relatif à la réduction du temps de travail couvrant
l’ensemble des établissements
et services rattachés au CH de Loches a été signé en 2002. Il
s’appuie sur les décrets 2002
-8 et 2002-
9 du 4 janvier 2002. Toutefois, il n’a pas été actualisé
suite à l’évolution des textes législatifs et règlementaires.
L’accord local fixe le décompte du temps de travail sur la base d’une durée annuelle de
travail effectif de 1 600 heures maximum contre 1 607 heures prévues par le code général de la
fonction publique. Plus précisément, le dispositif local du CH de Loches fixe la durée annuelle
de travail effectif à 1 575 heures pour les agents en repos variable contre 1 582 heures prévus
par les textes
23
.
L’établissement a également transmis un m
émento RH
24
élaboré en 2009 en précisant
que le document n’a pas été actualisé depuis.
À ce jour, aucun règlement intérieur, ni protocole
relatif à l’organisation du temps de travail actualisé, n
e sont
en vigueur au sein de l’Ehpad
.
Selon l’ordonnateur, «
le protocole n’a pas été actualisé car il n’y a pas eu de modifications
substantielles d’organisation interne du te
mps de travail. Cependant toutes les modifications
23
Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 (modifié par le décret du 11 mai 2007) relatif au temps de travail
et à l'organisation du travail dans les établissements publics de santé.
24
Au demeurant, il s’agit d’un guide du temps de travail.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
liées à l’évolution de la réglementation font l’objet d’une présentation en instances
»
25
. Pour
autant, la chambre invite l’établissement à actualiser son guide du temps de travail.
L’établissement pratique
la journée continue sans « coupure » en journée avec,
cependant, une pause repas de vingt minutes qui n’est pas décomptée du temps de travail pour
les soignants. Le temps de chevauchement (trente minutes) entre l’équipe du matin et celle de
l’après
-midi s
’explique par les temps de transmissions et la pause repas.
Tableau n° 5 :
Indicateurs de temps de travail
Indicateurs
Observations
Cycles de travail
10 semaines pour les IDE, 12 semaines pour les AS
Horaires dérogatoires en 12h00
Non
Horaires en 10h00
IDE en 10 h jus
qu’à fin 2021
Horaires en 7h30 sans coupure
Oui
Régime des RTT
Oui (15 jours)
Temps de pause décompté du temps de travail
Non
Temps de transmission entre les équipes
15 minutes le matin
30 minutes entre l'équipe du matin et de l’après
-midi
15 minutes le soir
Source
: données de l’établissement
Le rythme de travail des infirmier(e)s, organisé en cycle de dix semaines, prévoit trois
semaines de six jours de travail sur sept. Ce rythme est conforme à la règlementation relative
au temps de travail (45h)
26
.
C’est également le cas de celui des aide
-soignant(e)s, organisé en
cycle de douze semaines
27
. Les infirmier(e)s et aide-soignant(e)s travaillent un week-end sur
deux.
2.2.2
Une gestion optimisée des remplacements
Les agents rappelés sur leur temps de repos pour faire des remplacements sont
également payés en heures supplémentaires, ou ont la possibilité de se voir octroyer des
récupérations si le planning le permet. Les agents peuvent bénéficier de repos compensateurs,
mais
à la condition d’en formuler
expressément la demande, les heures supplémentaires
effectuées sont alors rémunérées.
Pour les absences de personnel infirmier, les cadres de santé ne remplacent pas les
personnels infirmiers absents, des procédures en mode dégradé
28
sont mises en place.
L’établisseme
nt ne procède pas systématiquement au remplacement du personnel absent. Il peut
25
Source
: réponse de l’ordonnateur au quest
ionnaire n° 3 du contrôle organique du CH de Loches.
26
Le plafond, qui est fixé à 48 h par semaine, n’est pas dépassé (7 h30 x 6 jours = 45 h/semaine).
27
Il s’agit des semaines n°
4, n° 10 et n° 12 pour un aide-soignant à temps plein.
28
Le mode dégradé vise à maintenir une qualité de service malgré le manque de personnel.
EHPAD DE PUY GIBAULT
21
également avoir
recours à l’équipe de suppléance en interne
ou, en dernier ressort, à un
remplacement extérieur.
Pour les absences d’autres catégories de personnel, l’activité est d’abord répartie sur les
effectifs présents au sein du service. Des agents des services voisins sont ensuite sollicités, et
en dernier recours des agents sont maintenus ou rappelés en poste sur la base du volontariat.
Il existe deux viviers de remplac
ements distincts. Le premier est constitué d’une équipe
de suppléance interne d’une dizaine d’agents
29
. Recrutés spécifiquement pour cette équipe, ils
se voient attribuer une affectation prévisionnelle le 15 du mois qui précède, et une affectation
définitiv
e (qui peut être différente de l’affectation prévisionnelle) au plus tard la veille en cas
de changement de besoin. Cette équipe est mutualisée avec le CH de Loches et les autres
établissements et services qui y sont rattachés. Le second vivier est composé
d’une équipe de
remplacement extérieure de huit agents
30
. Ils sont retraités de l’établissement ou intérimaires et
indiquent les disponibilités pour lesquelles ils acceptent d’être potentiellement appelés en cas
de besoin.
2.2.3
Un coût croissant de l’intérim pa
ramédical
Les difficultés de recrutement de titulaires et la gestion de l’absentéisme du personnel
paramédical expliquent la structure d’emploi de l’établissement qui est contraint d’avoir recours
au recrutement d’agents intérimaires afin d’assurer la cont
inuité des soins.
L’attrait croissant
pour l’intérim chez les professionnels de santé
, qui privilégient de plus en plus ce mode
d’exercice
, peut avoir un effet désincitatif sur le personnel permanent.
Lors du conseil de surveillance du 2 décembre 2022, la direction
de l’établissement
a
souligné «
la hausse importante de l’intérim en lien avec la forte augmentation des postes
vacants et l’absentéisme.
». Elle a ajouté que «
cet été il y a eu des jours où il n’y avait plus
qu’une infirmière sur l’Ehpad
», malgré toutes les démarches entreprises pour en recruter.
Tableau n° 6 :
Évolution du coût de l’intérim
En €
2019
2020
2021
2022
Personnel médical
8 918
180
3 492
1 140
Personnel non médical
29 484
110 780
178 827
444 385
Source :
données de l’établissement
L’année 2021 a été marquée par une forte évolution du recours à l’intérim paramédical
31
en raison notamment de l’arrêt maladie de trois IDE et des postes vacants non pourvus. Le taux
d’absentéisme est de 13,61
% pour 2021 contre 14,61 % en 2020 et 10,92 % en 2019.
29
Elle est composée de 2,6 ETP d’IDE,
7
ETP d’AS et
2
ETP d’ASH.
30
Elle est composée de 4 AS et 4 ASH.
31
Le personnel paramédical ou non médical est constitué des personnels soignants n’ap
partenant pas au
corps médical.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
2.2.4
Une charge de travail significative
Les conditions d’exercice sont rendues plus difficiles par l’accroissement du niveau de
dépendance des résidents. La réalisation des toilettes est une illustration concrète de la charge
de travail des aides-
soignants. Dans l’établissement, aucune durée théorique n’est attribuée aux
toilettes, en raison de l’hétérogénéité des profils des résidents
. Dans les faits, la maquette
relative à l’organisation des tâches
prévoit huit toilettes par agent.
Certains résidents ont suffisam
ment d’autonomie pour effectuer seuls leur toilette avec
une simple surveillance, d’autres nécessitent une prise en charge totale. Mais la charge de travail
reste importante, du fait de la présence d’une majorité de résidents relevant des GIR
1 à 2.
Concer
nant la restauration, 44 résidents ont besoin d’être aidés totalement pour le déjeuner et
le dîner. Enfin, 105 résidents ont besoin d’une aide pour le coucher.
2.2.5
Un effort de formation difficile à mesurer
La règle de la durée moyenne est utilisée en matière
de politique d’avancement. Sur la
période contrôlée, les plans de formation prévoient des formations sur plusieurs thématiques
liées aux soins, en plus de l’attestation de formation aux gestes et secours d’urgence de niveaux
1 et 2. Sur la période contrôlée, dix AS et quatre IDE sont engagés dans une formation de
promotion professionnelle. Selon l’ordonnateur, les agents souhaitant entreprendre une
démarche de valorisation des acquis de l’expérience (VAE) sont soutenus, même s’ils sont peu
nombreux à s’enga
ger dans cette démarche en raison notamment de la complexité de la
procédure.
D’une manière générale, il est difficile de mesurer l’effort de formation de
l’établissement et son impact sur la qualité du service rendu en l’absence de bilan social.
2.2.6
Une mobilisation
des personnels qui s’est adaptée à
la crise sanitaire
Lors de la première période de confinement (mars à mai 2020), aucun résident n’a été
contaminé par la Covid au sein de l’Ehpad. Les visites avaient été suspendues ainsi que les
activités extérieures et les admissions. À titre préventif, une unité de neuf places, destinée à
accueillir d’éventuels résidents de l’Ehpad contaminés, a été ouverte au sein de l’unité Églantine
le 3 avril 2020, mais elle n’a pas été mise en service.
Le premier cluster a été détecté le 20 octobre 2020. Tous les professionnels ont été
testés, ainsi que les résidents des secteurs concernés. Les mesures barrière ont été déployées.
Les admissions
dans l’Ehpad
ont été suspendues
, et n’ont repris qu’en février 2021.
Au cours de
cette période, l’Ehpad a été fortement touché par la crise sanitaire puisque
173 résidents, sur les 207 présents au premier jour du cluster ont été contaminés. Durant cette
période de crise, les équipes ont été adaptées. Ainsi, deux médecins étaient présents par jour à
l’Ehpad et un
médecin au moins était présent le samedi et le dimanche. Des médecins de la
communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) et de la réserve sanitaire ont été
sollicités. Les étudiants en soins de l’Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) d’Amboise
et de Tours sont aussi venus en renfort. Des extracteurs d’oxygène ont été loués, des IDE ont
renforcé l’équipe médicale.
EHPAD DE PUY GIBAULT
23
Vingt cellules de crise ont été mobilisées
au rythme d’une cellule
tous les deux jours (de
mi-octobre à mi-
décembre 2020) de manière à adapter les pratiques et les équipes à l’évolution
des contaminations. Neuf autres cellules se sont tenues de mi-décembre à fin janvier 2021, à
raison d’une cellule par semaine. Ces dernières ont perduré au
-delà de cette date. Leurs
missions, moins ciblées sur l’Ehpad, ont été élargies à l’ensemble des établissements et services
du CH de Loches
32
.
2.2.7
La gestion des faits de violences et des incivilités
Le CH de Loches s’est engagé depuis 2018 à communiquer annuellement
sur toutes les
violences à l’observatoire des violences en milieu de santé (ONVS). Les violences à l’égard
des personnels sont en augmentation comme en attestent les données figurant au procès-verbal
de la
commission médicale d’établissement (
CME) du 17 octobre 2022.
Face à cette situation, l’établissement a adopté plusieurs mesures comme la sécurisation
du site gériatrique (clôture du site et installation de caméras de surveillance), asservissement du
portail principal à une horloge, rappel des règles d’ac
cès aux services lors des périodes de
situation sanitaire exceptionnelle
33
et inscription d’une formation sur la gestion des situations
de violence au plan de formation puis mise en place d
’une
session de retour sur formation par
les agents formés auprès de leurs collègues. Ces mesures ont permis de supprimer les intrusions
sur le secteur de l’Ehpad.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le
cadre stratégique de l’établissement
doit
être clarifié. D’une part, le projet
d’établissement, qui couvre la période 2016
-2020, e
st obsolète. D’autre part, la convention
tripartite (CTP) est échue depuis 2020 et de surcroît n'a pas été suivie d'un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM)
. Or, depuis le 1
er
janvier 2017, l’article L. 313
-12 du CASF
a substitué le CPOM aux conventions tripartites avec le département et
l’ARS.
L’organisation du travail est marquée par
des tensions sur la ressource interne en
personnel.
Ainsi l’établissement ne dispose pas de
règlement intérieur ni de protocole relatif à
l’organisation du temp
s de travail actualisé. Les difficultés de recrutement de titulaires et la
gestion de l’absentéisme du personnel paramédical expliquent
le recours de
l’établissement au
recrutement d’agents intérimaires afin d’assurer la continuité des soins.
L’attrait croissant pour l’intérim chez les professionnels de santé
, qui privilégient de
plus en plus
ce mode d’exercice
,
peut s’expliquer
notamment par les conditions de
rémunération et de travail (choix des périodes de travail) plus avantageuses.
Fortement touché p
ar la crise sanitaire, l’établissement s’est
adapté et son organisation
a permis de limiter les conséquences pour les résidents.
32
Du 17 février à juillet 2021.
33
Pour caractériser une situation sanitaire exceptionnelle, l’établissement se réfère à la définition qui en
est donnée dans l’instruction N° DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 sur le sujet.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE TENDUE
3.1
La fiabilité des comptes et des sections tarifaires
3.1.1
Un
suivi de l’inventaire et
de
l’état de l’actif
perfectible
L’instruction M21 prévoit qu’un hôpital doit tenir un inventaire des biens meubles et
immeubles. Ce document établi annuellement rassemble toutes les informations actualisées
issues de la gestion des fiches d’immobilisations.
L
’inventaire et l’état de l’actif doivent
être
concordants.
L’inventaire tenu par l’ordonnateur doit être rapproché régulièrement de la comptabilité
générale et de l’état de l’actif tenus par le comptable. L’ordonnateur a produit l’inventaire au
31 décembre 2022. Son total a été ajusté essentiellement par une rubrique « Autres
» d’un
montant de 7,8 millions d’euros afférent aux immobilisations financières
34
.
L’ordonnateur confirme que «
l’inventaire et l’état de l’actif sont rapprochés chaque
année au compte financier
. Les résultats concordent, ce critère étant un critère d’appréciation
fondamental du comptable dans la validation du compte financier de l’établissement. Un
rapprochement plus fréquent est en cours de déploiement, à la faveur du changement de
direction fi
nancière et d’un renforcement du suivi des immobilisations par le service Achats.
»
35
En outre, le comptable de l’établissement a reconnu ne pas tenir à jour un état détaillé
de l’actif
: « Je vous confirme qu'il n'est pas tenu d'état de l'actif au sens du tome 3 de
l'instruction M21 pour le CH de Loches (…). En l'absence d'emploi du protocole indigo
inventaire, il n'est pas tenu par la trésorerie d'états détaillés mais un état globalisé faisant
apparaître la valeur brute des immobilisations, le montant des amortissements constatés et la
valeur nette comptable des immobilisations. Chaque année, il est procédé à un ajustement
comptable avec les services ordonnateurs des écritures passées ». La réponse du comptable
public a été accompagnée d’un état
proche de l
’état de l’inventaire (comportant les ajustements
non justifiés) transmis préalablement par l’ordonnateur.
Le rapprochement de l’état «
globalisé
» de l’actif du comptable du compte financier
fait apparaître des écarts que l’ordonnateur explique
rait par les immobilisations financières
(7,8
millions d’euros).
34
Source
: données de l’établissement.
35
Source : réponse de
l’ordonnateur au questionnaire n°
1.
EHPAD DE PUY GIBAULT
25
Tableau n° 7 :
É
tat de l’actif et compte financier (2022)
En €
Actif 2022 (valeur brute)
Amortissements
Valeur comptable nette
État de l'actif/inventaire
(ordonnateur)
66 018 330,93
38 217 593,01
27 800 737,92
État de « l'actif »
(comptable)
58 197 177,08
38 221 943,01
19 975 234,07
Compte de gestion (actif
immobilisé du bilan)
66 018 330,93
38 217 593,02
27 800 737,91
Source
: l’état de l’ordonnateur, l’état d
u comptable, le compte financier 2022
3.1.2
Une baisse des restes à recouvrer
Le montant des créances du budget Ehpad a été divisé par trois au cours de la période
contrôlée. L’essentiel des créances provient des usagers.
Tableau n° 8 :
Évolution des restes à recouvrer (2019-2022)
En €
2019
2020
2021
2022
Variation annuelle
moyenne
2022/2019
Restes à recouvrer
1 292 411
648 553
946 282
397 907
- 97 %
Dont particuliers
710 279
334 477
581 897
324 607
- 74 %
Dont collectivité
530 106
293 842
352 199
61 462
- 79 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données fournies par l’établissement
3.1.3
Des provisions insuffisamment constituées
Alors que les Ehpad appliquant la nomenclature comptable M21 sont tenus de constituer
plusieurs types de provisions
36
, les dotations aux provisions n
’ont concerné que le
compte
épargne temps (CET) (compte 153).
Ainsi, l’Ehpad n’a constitué aucune des provisions prévues par les textes, à l’exception
de celles relatives au CET, de sorte que le principe comptable de prudence demeure non
appliqué. Les provisions pour dépréciation des comptes de tiers et pour gros entretien (PGE)
n’ont pas été constituées.
Or l
es PGE doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien
(PPE) et correspondre aux dépenses de gros entretien des cinq prochaines années au minimum.
36
Il s’agit des provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (compte 142), pour
propre assureur (compte 144) ; Les provisions pour risques (compte 151), pour risques et charges sur emprunts
(compte 152), du compte épargne temps (CET) (compte 153), pour charges à répartir sur plusieurs exercices
(compte 157) et les autres provisions pour charges (compte 158). Elles sont listées et décrites au chapitre 2 du
tome 1 de l’instruction comptable M21.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
La chambre considère
par conséquent que l’évaluation des risques sur comptes de tiers
est incomplète.
Recommandation n° 2.
: Respecter les règles comptables relatives au provisionnement
en lien avec l’adoption d’un plan pluriannuel d’entretien.
3.1.4
Les imputations de charges entre les sections tarifaires
Les Ehpad relèvent d’une tarification dite « ternaire » avec trois sources de financement
différentes destinées à couvrir des charges qui sont réparties entre trois « sections tarifaires ».
Les articles R. 314-166 et R. 314-
176 du code de l’action sociale et des familles (CASF)
dressent chacun une liste limitative des dépenses auxquelles peuvent être employés les produits
de tarification des soins, d’une part, et de tarification de la dépendance, d’autre part.
Tableau n° 9 :
Tarification ternaire
Section « hébergement »
Section « soins »
Section « dépendance »
Financeurs
1/Les résidents (à travers le prix de
journée) ;
2/ Les conseils départementaux (à travers
l’aide sociale)
1/ La Branche Autonomie
(l’
État)
1/ Les conseils
départementaux 2/ Les
résidents (ticket modérateur)
Dépenses
1/ Ensemble des « dépenses hôtelières » :
Alimentation, fluides, électricité ;
2/ Personnel hôtelier
3/ Charges de structure (loyers, assurances,
amortissements etc.)
1/ Personnel soignant (IDE,
70 % des aides-soignants)
2/ Médicaments et
dispositifs médicaux
1/ Personnel soignant (30 %
aide-soignant, psychologue) ;
2/ Protections
Source : CRC Centre-Val de Loire
La question de l’exacte imputation des charges entre les sections tarifaires rev
êt une
moindre importance depuis l’abrogation du ratio réglementaire
37
de répartition des dépenses
d’aide
-
soignant et d’aide médico
-psychologique. Ces personnels sont destinés à être pris en
charge concurremment par les forfaits soins et dépendance, sans précision sur les modalités de
répartition
38
.
Selon l’ordonnateur, la ventilation des dépenses de l’Ehpad de Puy Gibault entre les
différentes sections tarifaires, telle que prévue par la règlementation, est respectée. Ainsi, toutes
les charges de structure notamment (loyers, emprunts, amortissements des bâtiments,
assurances et charges logistiques) sont supportées par la section hébergement.
Toutefois,
selon la direction de l’E
hpad,
l’information disponible sur les charges et les
produits de la section hébergement ne permet pas de vérifier notamment la correcte imputation
des charges du personnel pour les agents « faisant fonction
» d’aide
-soignant (avec une
qualification d’agent de service hospitalier) et dont la rémunération est entièrement imputée sur
37
Soit 30 % sur la section dépendance et 70 % sur la section soins a été abrogé à compter de 2017.
38
Les dépenses de personnel relatives aux ASH, auxiliaires de vie sociale, ainsi que les achats de
fournitures hôtelières relèvent à 30 % de la section dépendance et à 70 % de la section hébergement.
EHPAD DE PUY GIBAULT
27
la
section d’hébergement alors qu’elle aurait vocation à être imputée, au moins en partie, sur
les autres sections tarifaires
39
.
3.2
Un déséquilibre financier structurel
3.2.1
L’évolution de la progression des charges et des produits
Sur la période contrôlée, le niveau des produits évolue presque au même rythme que
celui des charges, soit une variation annuelle moyenne proche de 1%. Les résultats d’exercice
sont déficitaires pour les années 2019 à 2021, et excédentaire pour 2022
40
.
Tableau n° 10 :
Évolution comparée des charges et des produits
En €
2019
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
2022/2019
2022/2019
Total des
produits
8 952 483,69
9 812 307,33
9 886 293,13
10 133 203,68
0,92 %
1 180 719,99
Total des
charges
9 579 695,06
10 434 271,96
9 982 163,76
10 033 904,57
0,97 %
454 209,51
Résultat de
l'exercice
- 627 211,37
- 621 964,63
- 95 870,63
99 299,11
3,42 %
726 510,48
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
L’évolution des produits est marquée par une hausse de la dotation globale de soins et
des autres produits, tandis que les produits de l’hébergement et de la dépendance sont en
diminution.
39
Selon la directrice de l’Ehpad, de nombreuses ASH effectuent des soins d’hygiène (ex. toilettes).
40
Le périmètre de l’analyse développée ci
-
après porte sur le budget de l’Ehpad et sur celui de l’accueil
de jour.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Tableau n° 11 :
L’évolution des produits
En €
2019
2020
2021
2022
Variation
annuelle
moyenne
2022/2019
2022/2019
Groupe 1 - soins
3 358 256
4 214 883
4 619 284
4 675 894
11,66 %
39,24 %
Groupe 2
–
dépendance
1 295 411
1 288 894
1 245 063
1 208 228
-2,30 %
- 6,73 %
Groupe 3
–
hébergement
4 195 827
4 145 572
3 849 287
3 745 021
- 3,72 %
- 10,74 %
Groupe 4
–
autres
produits
102 989
162 958
172 659
504 061
69,78 %
389,43 %
Total
8 952 484
9 812 307
9 886 293
10 133 204
4,22 %
13,19 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les comptes financie
rs
Le niveau des charges de personnel et des charges à caractère médical est en hausse
entre 2019 et 2021, mais il
baisse pour l’exercice 2022. Celui des charges à caractère hôtelier
et général baisse en moyenne de 2,2 % par an, tandis que les charges financières et
exceptionnelles sont quasiment stables (+ 0,5 % en moyenne annuelle).
Tableau n° 12 :
L’évolution des charges
En €
2019
2020
2021
2022
Variation
annuelle
moyenne
2022/2019
2022/2019
Titre 1
–
Charges de
personnel
6 156 159
6 781 460
6 922 939
6 752 014
3,1 %
9,7 %
Titre 2
–
Charges à
caractère médical
161 043
183 106
201 487
172 178
2,3 %
6,9 %
Titre 3
–
Charges à
caractère hôtelier et
général
2 500 062
2 678 775
2 299 770
2 336 431
- 2,2 %
-6,5 %
Titre 4
–
Charges
financières et
exceptionnelles
762 431
790 930
557 968
773 281
0,5 %
1,4 %
Total
9 579 695
10 434 272
9 982 164
10 033 905
1,6 %
4,7 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les comptes financiers
3.2.2
Des charges de personnel légèrement supérieures à la moyenne nationale
La masse salariale progresse à un rythme de 3,2 % en moyenne annuelle. En structure,
les dépenses de personnel de l’Ehpad représentent en moyenne 66
% des dépenses totales de
EHPAD DE PUY GIBAULT
29
fonctionnement.
41
Ces dépenses se situent au-dessus de la moyenne nationale (64,5 %)
42
même
si, selon l’ordonnateur, l’externalisation de certaines activités, telles le bionettoyage et la
blanchisserie contribue à diminuer le poids de la masse salariale.
Tableau n° 13 :
Les charges de personnel
En €
2019
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
2022/2019
Groupe 2 - Charges de personnel (Net)
6 119 243
6 735 389
6 902 373
6 726 241
3,20 %
dont atténuation des charges de personnel
(crédit)
36 916
46 071
20 566
25 773
-11,29 %
en % des dépenses totales
64,12
64,84
69,29
67,21
1,58 %
Total des charges nettes
9 542 779
10 388 201
9 961 598
10 008 131
1,60 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers
En 2020, la gestion
des effectifs est marquée par l’imp
act de la crise sanitaire qui a
nécessité de nombreux renforts tant sur le plan médical que paramédical. En effet, un cluster
43
a touché 173 résidents de l’Ehpad sur les 207 présents et les surcoûts ont été estimés à
473 000 euros pour les charges de Titre 1.
En décembre 2022,
dans le cadre de l’opération de relocalisation et d’agrandissement
du service de soins médicaux et de réadaptation (SMR)
44
, les résidents de l’unité Églantine ont
été transférés vers d’autres bâtiments afin que l’ancien service Églantine soit transformé
pour
y accueillir les patients du SMR. Dans cette opération, l’effectif des AS a été renforcé
la nuit
(un ETP) afin que le personnel de l’unité Passiflore ne reste pas seul et isolé la nuit dans une
unité accueillant des résidents avec des troubles cognitifs importants.
3.2.3
Des résultats comptables structurellement déficitaires
Sur la période examinée, les résultats comptables sont déficitaires pour les exercices de
2019 à 2021, et excédentaire en 2022. Ces chiffres masquent en réalité des disparités selon les
sections tarifaires. La section relative aux soins est excédentaire contrairement aux autres
sections tarifaires qui sont structurellement déficitaires.
41
S’agi
ssant des charges de personnel, il convient de retraiter des charges brutes le remboursement sur
rémunération (atténuation des charges).
42
Source : CNSA.
43
Il a démarré le 16 octobre 2020.
44
Augmentation de 30 à 42 lits.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Tableau n° 14 :
Évolution des résultats comptables
En €
2019
2020
2021
2022
SECTION
Résultat
d'exploitation
Résultat de
clôture
Résultat
d'exploitation
Résultat de
clôture
Résultat
d'exploitation
Résultat de
clôture
Résultat
d'exploitation
Résultat de
clôture
Hébergement
- 517 962
- 1 465 139
- 557 900
- 2 028 605
- 303 847
- 2 332 452
- 1 007 532
- 2 439 984
Dépendance,
soins
- 109 248
-656 921
- 64 064
- 778 426
207 976
- 702 045
1 106 831
404 785
Sous -Total
- 627 211
- 2 122 061
- 621 964
- 2 807 032
- 95 870
- 3 034 498
99 299
- 2 035 199
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
Cette situation s’explique d’abord par la faiblesse des taux d’occupation qui prive
l’établissement de recettes d’hébergement. Ensuite, ce constat tendrait à démontrer que le tarif
hébergement, comparativement au tarif du soin, est sensiblement plus contraint.
En effet, s
elon l’établissement, «
Les résultats comptables traduisent l'absence de
réévaluation à hauteur des besoins des tarifs hébergement pour faire face aux évolutions que les
annonces issues du Ségur et les baisses d'activité ont provoqué pour l'Ehpad du CH de Loches.
Ils traduisent une activité en régression qui a conduit l'établissement à revoir ses capacités à la
baisse, en adaptant les ressources engagées au nombre de places effectivement ouvertes. »
Dans le cadre de la campagne budgétaire, l’établissement demande régulièrement au
département une revalorisation du tarif d’hébergement. Cette demande est fondée notamment
sur une évaluation différente des recettes et des dépenses prévisionnelles
45
, notamment sur le
montant des dépenses de personnel nécessaires pour assurer la prise en charge des résidents
En outre, les sections « soins » et «
dépendance » sont plus proches de l’équilibre pour
des raisons qui tiennent notamment aux vacances de postes en Ehpad
46
.
La chambre estime que l’accumulation des
déficits durant la période sous revue appelle
des actions correctives
de la part de l’établissement en vue d’un retour à l’équilibre.
En premier lieu, l’établissement
est donc invité à engager, en lien avec les financeurs,
une réflexion sur une révision de la capacité de l’établissement ainsi que sur une réduction des
coûts liés à l’absentéisme.
En second lieu, le retour à l’équilibre est également conditionné à l’apurement des
déficits passés. Il est rappelé
qu’aux termes de l’article R. 314
-
51 du code de l’action sociale et
des familles (CASF), le déficit est couvert en priorité par reprise sur le compte de réserve de
compensation, le surplus étant ajouté aux charges d’exploitation de l’exercice au cours duquel
le déficit est constaté, ou de l’exercice qui suit. Ces dispositions permettent, à titre exceptionnel,
d’étaler la reprise du déficit sur trois exercices. En l’espèce, le niveau des réserves de
compensation de chacune des trois sections ne permet cependant pas de couvrir les déficits donc
inscrits en report à nouveau déficitaire. Or, selon un choix de gestion qui relève du département,
également soumis à des contraintes budgétaires, les déficits successifs ne sont pas incorporés
dans les charges de l’année suivante et, par conséquent, n’ont pas à être
répercutés sur les tarifs
de l’établissement
.
Dès lors, l’établissement pourrait s’engager dans un dialogue avec le conseil
45
Voir en ce sens la lettre adressée au département le 21 mai 2021.
46
Le poste de MEDEC est vacant depuis août 2021 et pénurie de personnel soignant.
EHPAD DE PUY GIBAULT
31
départemental au sujet de la reprise des déficits ou de leur intégration dans le calcul du prix de
journée.
La résorption de ces déficits par l’adoption de mesures structurelles est d’autant plus
nécessaire que l’article R
. 6145-
12 du code de la santé publique prohibe l’attribution de
subventions d’équilibre
du budget principal vers un budget annexe
47
, quelle que soit la nature
du service géré en budget annexe.
Le département partage la recommandation de la chambre régionale des comptes sur la
nécessité d’élaborer un plan de retour à l’équilibre, sous réserve d’un partenariat avec le centre
hospitalier et à la condition que les documents réglementaires, demandés et obligatoires, soient
transmis.
Recommandation n° 3.
: Engager en lien avec les autorités de tutelle et de tarification,
un plan
de retour à l’équilibre du budget de l’E
hpad.
3.2.4
Une baisse de l’endettement
Les contrats d’emprunt sont souscrits par le
centre hospitalier
et non par l’Ehpad
qui
n’est pas une entité juridique autonome
.
Selon l’ordonnateur, u
ne ventilation « par budget est
adossée selon le modèle calculé lors de leur souscription, au regard du besoin. ». Ainsi, à la fin
de l’année 2022, la dette du CH de Loches était constituée à 44
% par des emprunts contractés
pour répondre aux besoins d’investissement de l’Ehpad. Elle est en diminution sur la période
.
L’établissement dispose d’un outil, dénommé WEBDETTE, permettant de consolider
toutes les données des emprunts, ainsi que leur traitement et analyse.
Tableau n° 15 :
Ventilation de la dette entre le budget principal et le budget Ehpad
2019
2020
2021
2022
En €
%
En €
%
En €
%
En €
%
Budget principal
8 431 066
61
7 251 819
60
6 161 753
58
5 159 230
56
Budget Ehpad
5 380 692
39
4 928 024
40
4 488 317
42
4 082 432
44
Total
13 811 758
100
12 179 843
100
10 650 070
100
9 241 662
100
Source : CRC Centre-Val d
e Loire, d’après les données de l’établissement
47
Cette règle comptable et budgétaire se justifie par le fait qu’il ne s’agit pas des mêmes financeurs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
3.3
Un financement très encadré
Les tarifs dépendance et d’hébergement
48
sont fixés par le président du conseil
départemental pour une durée d’un an. Très encadrée, l’évolution des tarifs laisse peu de marges
de m
anœuvre budgétaires à l’établissement.
D’une manière générale, l
a situation financière et budgétaire des Ehpad est aujourd'hui
très dégradée comme le fait apparaitre une enquête de la fédération hospitalière de France
(FHF)
49
qui fait état notamment de la généralisation des situations déficitaires dans près de 85 %
des Ehpad en 2022 contre 45 % en 2019.
3.3.1
Le modèle de financement de l’Ehpad
Le modèle de financement des Ehpad se décompose en trois sections, les soins
essentiellement financés par l’assurance ma
ladie, la dépendance financée par les départements
(via l’APA en établissement) et l’hébergement qui est à la charge quasi exclusive de la personne
âgée,
à l’exception des places habilitées à l’aide sociale financée par les départements.
Depuis la réforme entrée en application en 2017, le budget alloué aux Ehpad pour les
soins et pour la dépendance est déterminé par deux équations tarifaires reposant sur une
évaluation de l’état de santé et de dépendance des résidents. Cette évaluation est effectuée par
un médecin du département. En principe, le nombre de points obtenus est le reflet de la
population accueillie par l’établissement et du besoin de financement qui permet d’accueillir
les résidents dans des conditions satisfaisantes. Enfin, les dépenses d’héber
gement sont
financées, à partir d’un prix de journée arrêté par le département, payé par les résidents ou par
le département lorsque les résidents sont éligibles à l’aide sociale.
En moyenne sur la période 2019 à 2022, le financement de la structure est assuré, à titre
principal, par l’assurance maladie (44,57 %) et les usagers (38,33
%), tandis que le financement
du département demeure plus modeste (17,08 %).
Tableau n° 16 :
Ressources par financeur
E
n €
2019
2020
2021
2022
Proportion
sur la période
Dotations et produits de tarification
8 849 495
9 649 349
9 713 635
9 629 142
100,00 %
dont produits à la charge de l'usager
3 885 84
3 786 722
3 460 559
3 374 459
38,33 %
dont produits à la charge de l'assurance
maladie
3 358 256
4 214 883
4 619 284
4 675 894
44,57 %
dont produits à la charge du département
1 605 399
1 647 744
1 633 792
1 578 789
17,08 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
48
Car il s’agit de places habilitées à l’aide sociale à la différence des autres places dont le tarif est fixé
librement pas les opérateurs.
49
Source : enquête de la FHF «
Situation budgétaire des EHPAD publics en fin d’exercice 2022
».
EHPAD DE PUY GIBAULT
33
Selon le bilan de la situation économique et financière des Ehpad entre 2017 et 2018
publié en 2020 par la CNSA, la section hébergement représente entre 46,5 % et 53,8 % des
recettes perçues par les établissements, la section soins entre 31,5 % et 38,5 % et la section
dépendance entre 14,4 % et 15,7 %. L’établissement se caractérise
donc par un poids un peu
plus important de la section soins par rapport à la moyenne (autour de 40 % en 2021).
3.3.2
Des dépenses contraintes partiellement compensées
La crise épidémique de la covid-
19 a eu un impact significatif sur le taux d’occupation
et la dynamique d’activité au sein de l’Ehpad. Cette baisse conjoncturelle d’activité a entrainé
une baisse de ressources qui fragilise l’équilibre budgétaire de l’établissement. Cette situation
n
’est pas propre à l’Ehpad de Loches. En effet, par rapport au taux d’occupation constaté en
2019, la Fédération hospitalière de France (FHF)
50
estime que la baisse d’activité est de 2,75
%.
Par ailleurs, le contexte inflationniste a eu des impacts différents selon les sections
tarifaires. Concernant les postes de dépenses hôteliers (alimentation, fluides, électricité)
l’inflation inédite de l’année 2022 pèse davantage sur les charges de la section hébergement.
Outre l’inflation, la progression des dépenses
sur la période résulte aussi de plusieurs
augmentations salariales comme la revalorisation du point d’indice de 3,5
% dans la fonction
publique appliqué depuis le 1
er
juillet 2022, la mise en place du second volet des accords de
Ségur
51
notamment.
Selon l’
ordonnateur, ces augmentations
n’
ont pas été intégralement
compensées par les autorités de tarification.
3.3.3
Des retards dans l’actualisation des coupes
Depuis la loi d’adaptation de la société au vieillissement du 27 décembre 2015, le
financement des Ehpad doit être calibré en fonction de la réalité de la population accueillie, au
moyen d’un système d’évaluation dénommé «
coupes Pathos » qui est utilisé par les
professionnels de santé pour définir les pathologies et le niveau de dépendance des résidents.
Le n
iveau de financement doit donc refléter l’état de santé et de dépendance des résidents et
donc le niveau de services que l’Ehpad doit leur apporter.
La périodicité de révision des GIR moyen pondéré et PMP (la pathologie moyenne des
résidents) est fixée réglementairement à environ trois ans
52
. Toutefois, la dernière cotation par
les autorités de tutelle remonte à mai 2019. Comme dans de nombreuses régions, des retards
sont constatés, dans la cotation des soins et de la dépendance, du fait de l’insuffisance de
s
ressources médicales propres aux ARS.
Si les évaluations de la perte d’autonomie et des besoins en soins des personnes âgées
accueillies dans les Ehpad doivent être réalisées par l’établissement sous la responsabilité du
50
Source : enquête précitée de la FHF (2022).
51
Sur les salaires de 2022, le second Ségur comporte une revalorisation des grilles des paramédicaux et
d’une refonte des déroulements de carrière.
52
Source : Instruction N° DGCS/SD5C/2017/123 du 7 avril 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
médecin coordonnateur (MEDEC)
53
, il convient de rappeler que ces évaluations doivent être
validées par les médecins de l’ARS
54
. En l’absence de MEDEC depuis août 2021, l’Ehpad ne
dispose plus des compétences médicales nécessaires pour procéder à la préparation des
éléments nécessaires à cette révision.
Alors même que le besoin en soins évolue au sein des Ehpad, les retards pris pour
réaliser effectivement les « coupes
» sont susceptibles de priver l’établissement de ressources
complémentaires. Ainsi, le financement n’est plus réellement en a
déquation avec le profil des
résidents d’aujourd’hui. L’obsolescence des «
coupes
» conduit à accentuer l’écart entre les
crédits alloués et les financements nécessaires.
Selon l’ARS, l’établissement n’a jamais sollicité les services de l’ARS ou du Conseil
départemental pour la réalisation d’une nouvelle coupe, ce qui lui aurait permis de passer en
priorité dans le calendrier de programmation. L’absence de MEDEC pendant plusieurs mois a
pu aussi pénaliser l’établissement.
La signature prochaine d’un CPOM obligera l’établissement et les autorités de tutelle à
actualiser les coupes Pathos et AGGIR. Toutefois, comme le souligne l’ARS, elles devront se
faire sur la base de la capacité installée (175 lits) qui est très inférieure à la capacité autorisée
(225), ce qui pourrait conduire « à revoir les enveloppes hébergement, dépendance et soins » et
conduire à «
pénaliser l’établissement déjà en grande difficulté.
»
3.3.4
Une hausse sensible de la dotation globale de soins
La dotation globale de soins a fortement augmenté entre 2019 et 2022 (+ 39,2 %) en
raison de l’attribution, d’une part, de financements complémentaires notamment dans le cadre
du Ségur de la santé et, d’autre part, de crédits non reconductibles (CNR) qui sont néanmoins
en diminution sur la période.
Tableau n° 17 :
Évolution du forfait global de soins
En €
2019
2020
2021
2022
Forfait soins
3 358 256
4 214 882
4 619 284
4 675 894
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers
Selon l’ARS, «
on constate que le forfait soins dans de nombreux cas est la variable
d’ajustement qui permet de
rester à l’équilibre ou d’atténuer les déficits des sections
hébergement et dépendance. » Elle ajoute que « sur Loches, une réduction du forfait soins
entrainerait une aggravation des déficits. »
Comme pour la plupart des établissements, les produits d’ex
ploitation comprennent des
crédits non reconductibles (CNR). Entre 2019 et 2022, l’établissement a perçu 1,43 million
53
Article R. 314-170 du CASF.
54
Arrêté du 15 novembre 2013 relatif aux modalités de validation des évaluations de la perte d'autonomie
et des besoins en soins des personnes âgées.
EHPAD DE PUY GIBAULT
35
d’euros à ce titre. Ces crédits, qui ont fait l’objet d’arrêtés tarifaires, ont fortement diminué à
compter de 2021. Ils ont eu notamment pour objet le financement de mesures telles que le
soutien au fonctionnement de l’établissement, à la formation, au personnel et au matériel
(2019), le versement de la prime exceptionnelle aux agents dans le cadre de l’épidémie de
Covid-19 (2020), la compensation de la perte de recettes et le surcoût lié aux impacts de la
gestion de la crise sanitaire (2021 et 2022).
Tableau n° 18 :
Les financements complémentaires et les CNR
En €
2019
2020
2021
2022
Total
Financements complémentaires
-
80 436
384 948
51 727
517 111
Crédits non reconductibles (CNR)
123 734
650 638
417 622
230 597
1 422 591
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données fournies
par
l’établissement
La
présidente du Conseil départemental soutient que les crédits versés par l’ARS dans
le cadre du Ségur de la santé auraient dû être imputés sur les trois sections tarifaires, et pas
seulement sur la section « soins », sans pour autant fournir la base juridique de cette affirmation.
3.3.5
Une légère diminution du forfait global dépendance
Le forfait global versé par le département d’Indre
-et-Loire est en légère diminution (-
0,5
%) entre 2019 et 2022. Ces évolutions n’ont pas permis de compenser les revalorisations
statutaires et le niveau de l’inflation jusqu’en 2021. Cependant, tous les tarifs des GIR, par un
effet de rattrapage, ont augmenté sensiblement en 2022 (+ 22 %) mais diminué en 2023.
Tableau n° 19 :
Évolution des tarifs de la section dépendance
E
n €
Arrêté 2019
Arrêté 2020
Arrêté 2021
Arrêté 2022
Arrêté 2023
Var.
annuelle
moyenne
2023/2019
2023/2019
GIR 1-2
19,48
19,48
19,88
24,33
15,41
-5,69 %
-20,89 %
GIR 3-4
12,35
12,35
12,60
15,47
9,72
-5,81 %
-21,30 %
GIR 5-6
5,25
5,25
5,36
6,54
4,17
-5,60 %
-20,57 %
Forfait global
1 348 868,95
1 311 040,72
1 311 040,72
1 328 760,64
1 228 370,85
-2,31 %
-8,93 %
Source : arrêtés tarifaires du
département d’Indre
-et-Loire
3.3.6
Une évolution modérée du prix de journée
jusqu’en 2022
Le prix de journée, qui a progressé de 5,77 % entre 2019 et 2022, a connu une nette
augmentation en 2023, soit une augmentation de 15,25% sur la période. Il se situe un peu au-
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
dessus du prix journée moyen départemental et de la moyenne nationale
55
, ce qui de ce point
de vue limiterait
les marges de manœuvre ta
rifaires.
Tableau n° 20 :
Évolution du prix de journée
En €
2019
2020
2021
2022
2023
Produits tarifaires
4 106 078
4 370 871
4 450 321
4 520466
4657440
Prix de journée (PJ
56
)
56,32
57,79
59,58
59,57
64,91
PJ moyen du 37
56,32
56,87
57,51
58,43
60,33
Source : arrêtés tarifaires du
département d’Indre
-et-Loire
et données de l’établissement
Ces prix s’appliquent aux personnes bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement
(ASH). Le prix hébergement inclut les prestations minimales définies dans la loi d'adaptation
de la société au vieillissement : prestations d'accueil hôtelier, restauration, blanchissage
(entretien du linge plat et du linge de toilette), animation et prestation d'administration
générale
57
.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La situation financière de l’Ehpad est très tendue. Sur la période examinée, le
s résultats
comptables sont déficitaires à l’exception de l’exercice 2022. Ces chiffres masquent en réalité
des disparités selon les sections tarifaires. La section relative aux soins est excédentaire
contrairement aux autres sections tarifaires qui sont structurellement déficitaires.
Les dépenses de personnel de l’Ehpad représentent en moyenne 66 % des dépenses totales
de fonctionnement et se situent légèrement au-dessus de la moyenne nationale (64,5 %).
Les tarifs dépendance et hébergement sont fixés par le président du conseil départemental
pour une durée d’un an. Ils sont
en principe
établis au regard de l’état de santé et de
dépendance des résidents, mais les dernières évaluations sont anciennes (2019) et ne
correspondent plus aux besoins de la populat
ion accueillie. Très encadrée, l’évolution des
tarifs laisse peu de marges de manœuvre budgétaires à l’établissement.
55
En 2022, le prix de journée en hébergement pour une chambre seule était de 59,57 € dans le secteur
public (Source : Repères statistiques, n° 19
–
janvier 2024, CNSA, p. 4).
56
Il s’agit du prix de journée moyen en hébergement pour les résidents de plus de 6
0 ans.
57
Décret n° 2015-1868 du 30 décembre 2015.
EHPAD DE PUY GIBAULT
37
4
L’
ACCOMPAGNEMENT DES RÉSIDENTS PRÉSENTE DES
POINTS DE FRAGILITÉ
S’agissant de la qualité de la prise en charge des résidents, certains ou
tils de la loi du
2
janvier 2002 (charte des droits et des libertés, livret d’accueil et règlement de fonctionnement
notamment) ont bien été mis en place. De même, les activités d’animation, les actions de
prévention sanitaire et les ratios de personnel notamment répondent aux exigences attendues.
Toutefois, l’accompagnement des résidents présente des points de fragilité en raison
notamment du niveau de l’absentéisme, du retard en matière d’évaluation de la qualité, du
nombre élevé de chambres doubles et de
l’état de vétusté de certains équipements.
4.1
Les conditions d’admission et de vie des résidents
4.1.1
La procédure d’admission
L’équipe d’encadrement est en charge de la commission d’admission des résidents ainsi
que des relations avec les familles. Le MEDEC y pr
enait part également, jusqu’à son départ
non remplacé. Au cours de la période contrôlée, 149 commissions d’admission se sont tenues
58
.
L’Ehpad est inscrit sur Via
-trajectoire
59
afin d’améliorer la réception des demandes
d’entrée «
mais cette organisation n’e
st pas encore opérationnelle.
60
»
Le projet d’établissement prévoit que l’entrée en Ehpad doit être précédée d’une visite
de l’établissement selon un parcours défini. Cette visite est conduite par un cadre de santé qui
présente le fonctionnement de l’étab
lissement. À cette occasion, une rencontre était organisée
entre le MEDEC et la famille du futur résident, et entre la psychologue et le résident dans le but
d’évaluer son consentement ou son assentiment pour l’entrée en Ehpad. Ainsi, il existe un
entretie
n avec la personne âgée sans les proches comme c’est recommandé. Le rôle des proches
est abordé au cours de l’entretien.
Toutefois, le résident n’a pas le choix de sa chambre au sein de l’Ehpad. En effet, deux
règles
d’attribution des chambres s’appliquen
t
aux futurs résidents. Premièrement, l’admission
en chambre seule ne peut se faire d’emblée lors de l’entrée dans l’Ehpad
(sauf pour raison
médicale) et, deuxièmement, la chambre attribuée au résident sera fonction de son état de santé
et des places disponibles. Les résidents souhaitant une chambre seule sont inscrits sur une liste
d’attente et l’attribu
tion des chambres seules s
’opère
dans l’ordre des demandes.
58
À savoir 43 en 2019, 42 en 2020, 36 en 2021, 28 en 2022.
59
Il s’agit d’un service public, gratuit et sécurisé qui propose une aide à l’orientation personnalisée dans
les domaines sanitaire et médico-social.
60
Source
: projet d’établissement, page 18.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Par ailleurs, u
ne proportion importante des demandes d’admissions reste sans suites
pour des raisons diverses
61
.
Tableau n° 21 :
Les demandes d’admission pour les années 2019 à 2022
Demandes
2019
2020
2021
2022
Abouties
69
53
44
25
Non abouties
154
148
118
122
Total
223
201
162
147
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
4.1.2
Un contrat de séjour conforme à la règlementation
Le contrat de séjour de l’Ehpad
62
définit les droits et les obligations de l'établissement
et du résident. Il précise la durée, les objectifs, les conditions de séjour et la nature de la prise
en charge ou de l'accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques et
des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement. La
charte des droits et libertés de la personne accueillie, fixée par l’arrêté du 8 septembre 2003,
tout comme le livret d’accueil et le règlement de fonctionnement sont bien annexés au contrat
de séjour. Le contrat de séjour détaille la liste des prestations qui restent à la charge du résident
et qui ne sont donc pas comprises dans le forfait soins ni dans le forfait hébergement.
Aux termes de l’article R. 314
-
149 du CASF, l’établissement a la faculté de demander
un dépôt de garantie aux résidents dont le délai de restitution est fixé à trente jours après la
sortie du résident. Le contrat de séjour prév
oit que toute entrée dans l’établissement est
subordonnée au versement de ce dépôt de garantie, qui peut être versé de manière échelonnée.
Les personnes ayant fait une demande d’admission à l’aide sociale à l’hébergement et ne
bénéficiant pas de ressources suffisantes pour le versement du dépôt de garantie voient leur
dossier examiné individuellement.
Le projet d’établissement précise que le respect de l’intimité passe par le respect de
l’espace privatif que représente la chambre de la personne accueillie.
Ce respect est plus facile
au sein des unités Passiflore et Églantine car les résidents bénéficient d’une chambre seule qui
ferme à clé. Au sein du bâtiment la Couronne, notamment dans les unités Valériane et
Marjolaine, les portes des chambres ne possèden
t pas de serrure. Dans l’unité Mélisse, quelques
résidents possèdent la clé de leur chambre « mais la vétusté des locaux actuelle ne permet pas
de répondre en globalité aux recommandations de l’ANESM
63
. Les bénévoles sont sensibilisés
à l’espace privatif de
la personne
64
. »
61
Notamment hors secteur, décès de la personne, maintien à domicile, refus de la personne, choix d’un
autre Ehpad, refus médical, dossier incomplet ou établissement non adapté.
62
Le document a été actualisé au
cours de l’année 2023, il a été soumis au CVS du 27 juin 2023 et au
conseil de surveillance du 5 juillet 2023.
63
Il s’agit de l’
a
gence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et
médico-sociaux, qui a été intégrée à la Haute autorité de santé au 1
er
avril 2018.
64
Source
: projet d’établissement, page 19.
EHPAD DE PUY GIBAULT
39
4.1.3
Une information effective du résident sur les personnes qualifiées
Conformément à l’article L.
311-5 du CASF, « toute personne prise en charge par un
établissement ou un service social ou médico-
social (…) peut faire appel, en vue de l'ai
der à
faire valoir ses droits, à une personne qualifiée qu'elle choisit sur une liste établie conjointement
par le représentant de l'État dans le département, le directeur général de l'agence régionale de
santé et le président du conseil départemental. »
Les personnes qualifiées sont choisies par les autorités pour leur connaissance de
l’organisation administrative et judiciaire, des politiques publiques, leur expertise et leur
expérience dans le secteur social et médico-social. Le dispositif a été mis en place dans le
département d’Indre
-et-Loire, par un arrêté du 16 juillet 2018, disponible sur le site internet de
l’établissement. À noter toutefois que dans le livret d’accueil, c’est l’arrêté antérieur
, pris en
2012, qui est annexé.
4.1.4
Une participation des résidents à renforcer
La loi précitée du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico
-sociale a introduit
à l’article L. 311
-3 du CASF des principes qui garantissent à chaque personne l'exercice des
droits et libertés individuels, dont notamment le r
espect de sa dignité, l’information sur ses
droits fondamentaux, la participation directe ou avec l'aide de son représentant légal à la
conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement qui la concerne. Ces
garanties ont été complétées par le décret du 25 avril 2022
65
.
Le rythme minimal de trois réunions annuelles du conseil de la vie sociale (CVS) n’est
pas respecté sur la période contrôlée. Pour les années 2019, 2020 et 2022, des CVS étaient
prévus mais ne se sont pas réunis
66
selon
l’ordonnateur, «
pour des raisons qui tiennent à la
difficulté à réunir le quorum prévu par la règlementation, et par le fait que les représentants des
familles soient par ailleurs très impliqués dans d’autres engagements.
»
Tableau n° 22 :
Fréquence des réunions des instances
2019
2020
2021
2022
CTE/CHSCT/CSE
14
13
19
19
Conseil de surveillance
4
2
4
4
CVS
2
1
1
3
Source
: PV des instances communiqués par l’établissement
65
La composition du conseil a été élargie, notamment aux élus et aux médecins coordonnateurs, les
attributions des CVS ont été complétées pour mieux l’associer au fonctionnement de l’établissement, et
l’élaboration d’un règlement intérieur et d’un rapport d’activité a été introduite.
66
Ainsi, trois CVS étaient prévus en 2019 (cf. PV du CVS du 21 mars 2019), trois étaient prévus en 2020
(cf. PV du CVS du 7 novembre 2019), quatre en 2022 (cf. PV du CVS du 30 novembre 2021). Le PV du CVS du
30 septembre 2020 mentionne le fait que des CVS ont été annulés à cause de la crise sanitaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
La direction informe également les membres du CVS de l’avancée de dossiers tels que
la réalisati
on des travaux, les travaux d’actualisation AGGIR et Pathos, les mesures mises en
place eu égard à l’épidémie de Covid
-19. Les procès-verbaux du CVS sont signés par la
directrice de l’établissement ou son représentant et par la présidente du CVS
67
ou son suppléant.
Dans cette instance sont abordés de façon récurrente les sujets relatifs à l’entretien du linge, aux
repas, aux relations avec le personnel, à l’état des locaux, aux activités d’animation et à la vie
sociale en général.
La composition du CVS n’est pas conforme à l’article D. 311
-5 du CASF, dans la
mesure où manquent un représentant de groupement de personnes accompagnées de la catégorie
concernée d'établissements ou de services au sens du I de l'article L. 312-
1, ainsi qu’un
représentant des représentants légaux des personnes accompagnées étant placées sous mesure
de tutelle. De plus, si le nombre des représentants des personnes accueillies (en l’occurrence
quatre), d'une part, et de leur famille ou de leurs représentants légaux (quatre également), d'autre
part, est
supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil (en l’occurrence
six),
comme le prévoit l’article D311
-5 du CASF, cela est dû
au fait qu’il manque les deux personnes
précitées.
En revanche, l’établissement a mis en place une
structure de participation innovante
sous la forme d’un conseil des résidents.
Cette instance non obligatoire, pilotée par le service
d’animation, se réunit environ 15 jours avant la tenue du CVS afin de recueillir en amont les
attentes et les éventuelles réclamations des résidents.
L’établissement indique qu’il assure le
suivi de la satisfaction des résidents via la mise en place de réunions des familles et d’une
enquête menée auprès des résidents en juillet 2023, dans le cadre des travaux de préparation du
futur projet d’établissement. Si le livret d’accueil prévoit la tenue d’enquêtes de satisfaction,
l’établissement indique qu’elles ne se sont pas tenues ces dernières années en raison de la crise
sanitaire, à l’exception de celle précitée. À noter toutefois qu’une seule réunion des familles
s’est tenue en 2019.
Enfin, l’établissement a bien mis en place les plans d’accompagnement personnalisés
(PAP) prévus par la réglementation
68
. Il applique les dispositions du CASF, dont l’article
D. 312-155-0 qui préc
ise l’obligation de « 3° [Mettre] en place avec la personne accueillie et le
cas échéant avec sa personne de confiance un projet d'accompagnement personnalisé adapté
aux besoins comprenant un projet de soins et un projet de vie visant à favoriser l'exercice des
droits des personnes accueillies (…) ».
4.1.5
Un service d’animation
dynamique avec un budget spécifique
Jusqu’en février 2021, le service animation était composé d’un cadre supérieur socio
-
éducatif et d’une animatrice titulaire. Depuis 2019, une aide
-soignante en reconversion a été
affectée à l’animation et a été formée en prévision du départ à la retraite de la cadre supérieure
socio-
éducatif. À ce jour l’équipe d’animation est composée de deux animatrices et bénéficie
67
La présidence du CVS est assurée par une représentante des familles, tandis que la vice-
présidence l’est
par un représentant des résidents (source : PV du CVS du 30 novembre 2021).
68
Ils comprennent les rubriques suivantes : histoire de vie, vie citoyenne et culturelle, habitudes de vie
avant et depuis l’entrée en institution, soins, attent
es du résident, avec des objectifs (par exemple : maintien de
l’autonomie).
EHPAD DE PUY GIBAULT
41
du concours d’une dizaine de bénévoles. Le service d’animation dispose d’un budget spécifique
d’un montant de 8 500 euros sans augmentation depuis 2019
, car il a pris en compte la baisse
du nombre de résidents.
Les activités proposées par le service animation sont présentées dans le livret
d’accueil.
La préparation et l’animation des conseils des résidents (instances permettant de préparer les
CVS) sont assurées par le service animation. Un rapport d’activité du service est établi chaque
année. Lors de la visite sur place, l’équipe de contrôle a pu consulter le programme d’animation
pour le mois d’octobre 2023, qui comprend au moins une activité sociale ou culturelle
quotidienne. Il prévoit également plusieurs sorties à l’extérieur de l’établissement.
Le service animation assure la tenue d’ac
tivités de gymnastique douce
69
, tandis qu’un
enseignant en activité physique adaptée (APA) intervient à hauteur de 0,7 ETP au sein de
l’établissement. Il réalise essentiellement des activités liées à la marche
70
. Il propose aux
résidents l’entretien de leur
périmètre de marche, la prise en main des différentes aides
techniques, la reprise de marche après une chute ou une hospitalisation. En ce qui concerne le
maintien de l’autonomie, il propose aux résidents le maintien de la position verticale pour la
toilette par exemple, le travail des transferts lit/fauteuil, fauteuil/WC, etc., ainsi que du
renforcement musculaire des membres inférieurs.
4.1.6
Un circuit fiable de traitement des réclamations
La procédure de recueil des plaintes et réclamations des usagers est formalisée par un
protocole écrit, actualisé en juin 2022, pour une période de cinq ans. Ce protocole prévoit que
les plaintes et réclamations sont réceptionnées par la direction, puis transmises au service
qualité pour enregistrement, traitement et suivi. Les motifs les plus courants de réclamation sur
la période contrôlée sont en lien avec les conditions d’accueil et le cadre de vie
71
.
Plus précisément, les réclamations sur les conditions d’accueil
concernent le processus
d’admission, l’accueil, la clarté de
s informations délivrées (frais de séjour, signalisation,
identification des compétences professionnelles, organisation quotidienne). Celles sur le cadre
de vie
portent sur l’alimentation, le confort, la propreté des lieux (communs et chambre), les
possibilités de visite et la gestion des pertes et des vols.
S’agissant du rôle des agents, les fiches de poste d’infirmiers et d’aide
-soignant
détaillent précisément les missions qui leur sont confiées. Cependant, elles ne comportent
aucune mention relative à l’
obligation de signalement des actes de maltraitance qui leur
incombe.
La chambre invite l’établissement à compléter
les fiches de poste sur ce point.
L’établissement s’est doté d’une charte en humanitude, qui date de 2014. Ce document
précise les rôles et postures des résidents, de leurs proches et des professionnels. Par ailleurs,
le livret d’accueil mentionne la possibilité pour les personnes victimes ou témoins d’actes de
maltraitance de les signaler au numéro téléphonique 3977.
69
Au rythme d’une séance mensuelle.
70
Source
: rapport d’activité 2019 activité physique adaptée.
71
Source : bilan des plaintes et réclamations sur la période contrôlée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
4.1.7
La déclaration effective des événements indésirables graves
Conformément à l’article L. 331
-8-1 du CASF, les établissements médico-sociaux ont
l’obligation de signaler tout dysfonctionnement grave susceptible d’affecter la prise en charge
des usagers, dont les cas de maltraitance
présumés, aux autorités administratives. L’article L.
1413-14 du code de la santé publique (CSP) impose par ailleurs à tout professionnel de santé
l’obligation de signaler à l’ARS un événement indésirable grave (EIG). Ces déclarations
doivent intervenir « sans délai »
72
. L’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de
signalement des structures sociales et médico-sociales précise la nature des dysfonctionnements
et le contenu de l’information aux autorités administratives. Il comporte en annexe une fi
che de
transmission.
L’établissement assure un suivi des EIG via des tableaux de bord. Le tableau de suivi
synthétique des EIG pour la période contrôlée fait apparaitre que les chutes sont le premier
motif d’EIG. Par ailleurs, l’unité Passiflore est celle
où se produit la plus forte proportion d’EIG
sur chaque exercice de la période contrôlée. L’ARS a également communiqué un tableau des
signalements, dont certains émanent des représentants des personnels, qui portent
principalement sur les organisations et
le manque d’effectifs.
Selon l’article R.
331-10 du CASF, les CVS « sont avisés » des EIG « qui affectent
l’organisation ou le fonctionnement de la structure ». Son directeur ou son responsable doit
communiquer au CVS la nature de l’EIG et les disposition
s prises pour y remédier et en éviter
la reproduction. L’examen des PV du CVS montre que le dialogue au sein de cette instance sur
la problématique des EIG mériterait d’être renforcé.
4.1.8
Un effort de prévention sanitaire
Plusieurs sujets font l’objet de proto
coles écrits, listés ci-après. Les protocoles expirés
doivent être reconduits ou actualisés en 2024 au cours de la certification du secteur ESMS.
Tableau n° 23 :
Liste des protocoles
Sujet
Date de rédaction
Date d’expiration
Tri du linge des résidents au sein de l’unité
covid-19
14 septembre 2020
Non indiquée
Conduite à tenir en cas de fièvre chez un résident
Juillet 2014
Juillet 2018
Gestion des situations de canicule
Février 2016
Février 2020
Précautions selon le statut infectieux
Avril 2016
2020
Ne pas tomber la nuit
Non indiquée
Non indiquée
Vérifications à effectuer en sortant de la chambre
Non indiquée
Non indiquée
Comment limiter le risque de chutes
Non indiquée
Non indiquée
Accompagnement thérapeutique des résidents en fin de vie
Juin 2014
Juin 2018
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données de l’établissement
72
Article R. 331-8 du CASF.
EHPAD DE PUY GIBAULT
43
Concernant la prévention des escarres, il est indiqué dans le projet d’établissement que
«
le risque d’escarres est évalué, à partir d’une grille créée par les professionnels, au moment
de l
’entrée dans l’établissement. Une réévaluation est en principe nécessaire après tout épisode
pathologique aigu mais «
cette évaluation n’est pas systématique actuellement.
»
(…)
«
L’Ehpad dispose de matériels adaptés à la prévention des escarres : matelas
et coussins anti
escarres, coussin à mémoire de forme, matelas à air notamment. »
73
Par ailleurs, une des actions
de l’objectif opérationnel n°
22 de la CTP 2016-2020 relatif à la poursuite des actions de
prévention des escarres consiste en la mise à jour du guide de prévention sur le sujet
74
.
La prévention des chutes de la personne accompagnée est un axe prioritaire du projet
institutionnel, et l’objectif opérationnel n°
16 de la CTP 2016-2020. Le nombre de chutes
apparait élevé
même s’il est en baisse duran
t la période sous revue (637 en 2019, 318 en 2020,
391 en 2021 et 282 en 2022), bien qu’un travail sur le sujet ait été mené dans le cadre du GHT.
Face à l’augmentation du nombre de chutes entre 2014 et 2015, l’Ehpad avait mis en
place un groupe de travail
ainsi qu’un dispositif de signalement des chutes. Cependant, à l’heure
actuelle,
l’établissement reconnait que
« les causes et conséquences des chutes sont
insuffisamment exploitées de manière pluridisciplinaire. »
75
Si la prévention des chutes
fait l’objet d’un protocole, la chambre invite l’établissement
à redoubler d’efforts en matière de prévention des chutes
,
afin d’en réduire le nombre qui
demeure élevé. En outre, elle invite l’établissement à élaborer un protocole sur le diagnostic du
risque de dénutrition sur la base des recommandations récentes de la Haute autorité de santé
(HAS).
Par ailleurs, le montant des dépenses relatives aux protections, couches et alèses
76
s’élève à 59
067 euros en 2019, 72 933 euros en 2020, 68 956 euros en 2021 et à 62 510 euros
en 2022. Elles sont en diminution sans qu’il soit possible de déterminer à ce stade si cette baisse
résulte de la diminution de l
’activité ou
bien
d’une autre raison.
Enfin, l’intervention de l’équipe mobile en soins palliatifs du CHU est présentée
comme
possible, mais cette possibilité n’est pas mentionnée dans le protocole d’accompagnement
thérapeutique des résidents en fin de vie. De plus, l’établissement indique que dans les faits,
l’équipe mobile n’intervient pas sur place au sein du secteur Ehp
ad, faute de sollicitations pour
ce faire, mais qu’elle est parfois sollicitée par téléphone pour des avis. Enfin, un projet de
chambre d’accompagnement de la fin de vie est en cours de réflexion.
4.1.9
Une structure bâtimentaire et des équipements en partie vétustes
L’Ehpad est implanté dans un parc arboré et boisé d’une dizaine d’hectares. Il comprend
cinq unités de vie hébergées dans des locaux de trois générations différentes 1980, 1992 et
2006, dont le confort et l’adaptation à la dépendance sont fonctions d
e leur date de mise en
service.
73
Source
: projet d’établissement, page 27.
74
Source : CTP 2016-2020, page 40.
75
Source
: projet d’établissement, page 24.
76
Elles sont imputées au compte 602261.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
L’établissement indique que les besoins relativement urgents en termes de travaux de
rénovation portent sur le bâtiment dénommé « La Couronne
», mais qu’il ne s’agit pas de
travaux de mise en conformité.
Par deux arrêtés mun
icipaux du 17 février 2022, l’établissement a été autorisé à
poursuivre son exploitation à titre provisoire et sous conditions. Ainsi, l’arrêté relatif au
bâtiment Églantine-
Passiflore subordonne l’autorisation à la réalisation de travaux de remise en
état
de l’éclairage de sécurité, tandis que l’arrêté relatif au bâtiment la Couronne subordonne
l’autorisation au remplacement du moteur de désenfumage n°11 et des pressostat
s
77
n° 5 à 9
inclus et n° 11.
L’établissement
a précisé que ces travaux ont bien été réalisés en juin 2022.
Par ailleurs, l’établissement n’est pas accessible par les transports en commun.
Tableau n° 24 :
État des locaux et matériels
Locaux et matériels
Observations
1
Accessibilité externe
Accessibilité externe satisfaisante (accès RDC, peu de pente, asce
nseurs…)
mais pas accessible par les transports communs.
2
Accessibilité interne
Accessibilité interne satisfaisante conforme (circulations, portes…)
3
Sécurité physique des locaux
Les locaux ne présentent pas de danger physique
4
Conformité incendie
Conforme : avis favorable de la commission de sécurité
5
État des matériels (fauteuils
roulants, lits, lève-personne etc.)
État vétuste- renouvellement depuis 2 ans (investissement prévu sur 2024)
6
Bilan thermique des locaux et
chauffage
Bilan non satisfaisant (La Couronne) - Bâtiment des années 90
–
classement F
7
Système de chauffage
Chaudière renouvelée en 2019, réseaux galva à remplacer (investissement
2024)
8
État des chambres
À moderniser sur le bâtiment La Couronne
Rails de transfert au plafond pour aider au levage
9
Cuisines
Locaux vétustes
–
Une étude de faisabilité est en cours concernant un projet
de coopération entre les cuisines des établissements de Sainte-Maure,
Loches, Chinon et l’Île Bouchard.
10
Salles climatisées
Une majorité des salles sont climatisées - investissement prévu en 2024 /
bien équipé en général
11
Toitures, aménagements extérieurs,
sols, couloirs et plafonds
Gros entretien à réaliser sur les toitures, les façades et de manière générale
sur les locaux de la Couronne.
Source
: données de l’établissement
4.2
L’évaluation de la qualité du service rendu
4.2.1
Un pilotage de la qualité à poursuivre
Depuis 2015, le portail national pour les personnes âgées et leurs proches apporte des
77
Dispositif détectant le dépassement d'une valeur prédéterminée de la pression d'un fluide.
EHPAD DE PUY GIBAULT
45
informations et des services utiles pour faire fac
e à une situation de perte d’autonomie : aides,
démarches, adresses, prix des Ehpad et des résidences autonomie, comparateur officiel des prix
et des restes à charge en Ehpad, fiche signalétique des Ehpad (capacité, type d’hébergement,
prestations proposée
s à quel prix…).
Le pilotage de la qualité par l’établissement repose principalement sur deux instruments.
Premièrement,
l’Ehpad
est tenu de suivre des indicateurs de son activité qui sont rendus
publics, conformément au plan d’action gouvernemental prés
enté en mars 2022. Ce plan
d’action prévoit que chaque fiche signalétique d’établissement s’enrichisse d’indicateurs clés
publiés annuellement et ayant vocation à figurer sur le portail internet géré par la CNSA, quel
que soit le statut de l’Ehpad. Parmi les dix indicateurs du plan d’action gouvernemental, la
transmission par les établissements de cinq indicateurs a été rendue obligatoire par le décret du
28 avril 2022, tandis que l’arrêté du 13 décembre 2022 précise les modalités de calcul des
indicateurs mentionnés à l'article D. 312-211 du code de l'action sociale et des familles (CASF).
Indicateurs de suivi de la qualité du service rendu en Ehpad
Parmi les dix indicateurs annoncés par le Gouvernement en mars 2022, la transmission par les
établissements de cinq indicateurs (en gras) a été rendue obligatoire par le décret du 28 avril 2022).
1° le taux d’encadrement
2° le taux de rotation des personnels
3° le taux d’absentéisme
4° la date de la dernière évaluation de la qualité de l’établissement
5° le plateau technique
6° le profil des chambres (doubles/simples)
7° le budget quotidien pour les repas par personne
8° le nombre de places habilitées à l’aide sociale à l’hébergement
9° la présence d’une infirmière de nuit et d’un médecin coordonnateur
10° le partenariat avec un réseau de santé
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
le plan gouvernemental
L’arrêté du 13 décembre 2022 relatif à la définition et aux modalités de calcul des
indicateurs mentionnés à l'article D. 312-211 du code de l'action sociale et des familles prévoit
que les indicateurs soient collectés dans le cadre du tableau de bord de la performance du secteur
médico-social pour ensuite être importés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie,
en vue de leur publication sur une plate-forme numérique accessible au grand public
Concernant l’Ehpad de Puy Gibault, le tableau de bord médico
-social 2023, portant sur
les données 2022 de l’établissement, a
effectivement été renseigné. Il mentionne notamment la
nature des services de soins proposés, à savoir la présence d’un infirmier de nuit dans
l’établissement
78
, l’absence de MEDEC et l’existence de conventionnements avec un ou des
dispositifs d’appui à la coordination des parcours
de santé mais sans autres précisions.
78
Il convient toutefois de remarquer que l’Ehpad ne dispose plus d’infirmier de nuit depuis le mois de
mars 2022 (cf. partie 4.2.10).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Deuxièmement,
le pilotage des établissements par la qualité revêt aussi la forme d’une
évaluation de la qualité réalisée par un organisme extérieur sur la base des recommandations de
la Haute autorité de santé (HAS)
79
. Ce premier référentiel d’évaluation de la qualité fixe des
exigences sur neuf thématiques pour chacune des trois cibles de l’évaluation. L’Ehpad a pris
du retard dans la mise en œuvre de cette évaluation externe.
Le référentiel d’évaluation de la qualité
des ESSMS de la HAS
Neuf thématiques conditionna
nt la qualité de l’accompagnement, présentes dans un ou plusieurs
des chapitres, sont explorées dans le cadre de l’évaluation :
• la bientraitance et l’éthique ;
• les droits de la personne accompagnée ;
• l’expression et la participation de la personne ;
• la co
-
construction et la personnalisation de son projet d’accompagnement ;
• l’accompagnement à l’autonomie ;
• l’accompagnement à la santé ;
• la continuité et la fluidité des parcours des personne
s ;
• la politique ressources humaines de l’ESSMS ;
• la démarche qualité et gestion des risques.
L’évaluation se fonde sur 139 critères dits « standards » qui correspondent aux attendus de
l’évaluation et 18 critères dits « impératifs » qui corresponde
nt à des exigences qui, si elles ne sont pas
satisfaites, impliquent la mise en place d’actions spécifiques dans la continuité immédiate de la visite
d’évaluation.
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le référentiel
4.2.2
Des ratios de personnels un peu supérieurs à la moyenne
Les taux d’encadrement
Selon l’étude de la Drees de décembre 2020, entre 2011 et 2015, le taux d’encadrement dans les Ehpad
est passé de 59 à 63 équivalents temps plein (ETP) pour 100 places installées, soit une augmentation
moyenne de
6,5 %, touchant principalement les postes d’aides
-soignants, dont le ratio est passé de
17
ETP pour 100 places à 20, soit les trois quarts de l’augmentation du taux d’encadrement, et les postes
d’infirmiers, dont le ratio est passé de 5 à 6. Pour l’ensemble du personnel soignant, ce taux s’établissait
à 31 ETP (39 ETP en comptant 30 % du temps d’agent de service). L’ensemble des politiques menées
depuis 2015 vise à renforcer cet encadrement. Selon le ministère, la réforme tarifaire instaurée par la loi
ASV et la modification des modalités de calcul des dotations ont permis une augmentation du taux
d’encadrement de 3,76 ETP pour 100 lits entre 2015 et 2021.
Source : Cour des comptes (2022).
79
HAS, Référentiel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico
-sociaux,
mars 2022.
EHPAD DE PUY GIBAULT
47
Au regard des effectifs autorisés de la convention tripartite de 2018 (121,33 ETP hors
contrats aidés)
80
, l’effectif de l’établissement est légèrement supérieur, soit 126,75 ETP en
2022.
Ainsi, le taux d’encadrement de l’établissement est de 71,61 ETP
81
pour 100 places. Par
comparaison aux données de l’ANAP (2021), ce taux d’encadrement est supérieur au taux
national (65,2 ETP) ainsi qu’au taux régional (68,6 ETP)
82
.
Tableau n° 25 :
La répartition du personnel par fonctions
ETP par fonction
2019
2020
2021
2022
ETP direction
4,61
4,61
1,61
3,01
ETP administratifs
0,5
1,5
3,14
2,19
ETP services généraux
0
0
0
0
ETP restauration
0
0
0
0
ETP socioéducatif
1
1
1,08
2,22
ETP paramédical
74,26
81,79
74,67
63,05
ETP psychologue
0,58
0,94
0,47
0,59
ETP ASH
51,78
60,62
53,17
43,82
ETP médical
1,17
1,2
1,44
0,44
ETP autres fonctions
4,77
1,85
4,87
11,43
TOTAL
138,67
153,51
140,45
126,75
Source : données ANAP pour
l’établissement
Le personnel paramédical est composé essentiellement d’aides
-soignants.
80
Cf. annexe n° 5 détaillée.
81
Soit 126,75 ETP x 100/177 lits et places = 71,61 ETP.
82
Tout en validant les données ANAP, l’établissement nuance ces données en indiquant que le taux
d’encadrement «
organisationnel » serait en fait de 66,60 ETP car « les maquettes ont été dimensionnées sur
185 lits et places » et non sur 177 lits et places autorisés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Tableau n° 26 :
La répartition du personnel paramédical
ETP
2019
2020
2021
2022
IDE
14,33
21,31
16,1
9,55
AMP
3,86
2,74
3,56
3,67
AS
53,47
55,18
52,72
47,59
Kinésithérapeute
0,4
0,4
0,42
0,3
Psychomotricien
0,94
0,86
0,87
0,69
Ergothérapeute
0,5
0,5
0,5
0,5
Orthophoniste
0
0
0
0
Autre paramédical
0,76
0,8
0,5
0,75
TOTAL paramédicaux
74,26
81,79
74,67
63,05
Source
: données ANAP pour l’établissement
Le taux d’encadrement paramédical apparaît plus élevé comparé aux données nationales
(ANAP et CNSA). En effet, le taux d’encadrement paramédical de l’Ehpad s’élève en 2022 à
35,62 ETP
83
pour 100 résidents, contre 28,81 ETP pour 100 résidents en Ehpad au niveau
national
84
.
Tableau n° 27 :
Le taux d’encadrement paramédical
Taux d’encadrement paramédical
EHPAD du CH de Loches (2022)
35,62 ETP
ANAP National (2021)
28,81 ETP
CNSA (2018)
33,34 ETP
Source : d
onnées de l’ANAP e
t rapport de la CNSA
Compte tenu des difficultés de recrutement, des glissements de tâches ont lieu entre
professionnels de santé. Ainsi, «
en compensation d’un manque de personnels infirmiers, une
demande d’intérim AS a été faite pour permettre notamment
la distribution de médicaments.
85
»
Les glissements de tâches concernent surtout les ASH qui assurent des fonctions d’aides
-
soignantes.
Ce constat, qui n’est pas propre à cet Ehpad, est d’autant plus vrai depuis
l’externalisation par l’établissement de la
fonction de bionettoyage qui a conduit à recentrer les
missions de l’aide
-
soignante sur les soins d’hygiène (ex. toilettes), sous le contrôle d’une aide
-
soignante.
Selon la direction de l’établissement, il n’y
a pas de délégation de tâches sur la prise
en charge médicamenteuse.
83
Soit 63,05 ETP agents x 100/177 lits et places = 35,62 ETP.
84
Données ANAP
communiquées à l’équipe de contrôle ; voir aussi «
Situation économique et financière
des Ehpad entre 2017 et 2018 », mai 2020, CNSA.
85
Source : PV du conseil de surveillance du 2 décembre 2022.
EHPAD DE PUY GIBAULT
49
4.2.3
Un faible taux de rotation des personnels
La gestion sociale de l’établissement est marquée par une relative stabilité du personnel
permanent (titulaires et CDI)
86
. Sur la période 2019 à 2022, son taux de rotation du personnel
(5,29 %)
87
est faible en comparaison avec la moyenne des Ehpad (12,9 %)
88
.
Tableau n° 28 :
Évolution du taux de rotation du personnel
2019
2020
2021
2022
Taux de rotation
4,93 %
3,76 %
9,48 %
3,01 %
Source
: données ANAP pour l’établissement
S’agissant des motifs de sortie de l’effectif, neuf agents titulaires sont partis à la retraite
ou ont obtenu leur mutation. L’ordonnateur explique «
qu’en raison de l’absentéisme élevé,
l’établissement fait appel à un vivier de remplaçants (composé d’agents retraités notamment),
recrutés sur des contrats en CDD de date à date de très courte durée (à la journée ou la nuit), ce
qui explique de nombreux mouvements d’entrée
et de sortie. »
Si la multiplication des contrats courts (300 CDD en 2022) pose nécessairement
question sur le manageme
nt des équipes de soins, l’établissement justifie cette stratégie de
recrutement par les contraintes du marché du travail qui se caractérise par une préférence des
soignants pour des contrats ponctuels et de courte durée.
Tableau n° 29 :
Motifs de départs pour l’année 202
2
Motifs départs
Nombre
Décès et Démission
7
Fin de CDD
300
Fin de période d’essai
1
Licenciement disciplinaire et rupture conventionnelle
2
Radiation des cadres
1
Mutation et Retraite
9
Total
320
Source
: données fournies par l’établissement
86
Les agents en CDD ne sont pas pris en compte.
87
Mode de calcul ANAP =
½ x nombre de départs + nombre de recrutements/ETP total.
88
ANAP « état des lieux des indicateurs ressources humaines dans le secteur médico-social ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
4.2.4
Un ta
ux d’absentéisme élevé
L’ordonnateur indique que «
l’établissement a mis en place en 2017 une démarche de
prévention de l’absentéisme. Des entretiens collectifs se sont déroulés afin de recueillir auprès
des agents les éléments qui pourraient favoriser l’a
bsentéisme et ainsi pouvoir le prévenir. Par
ailleurs, l’établissement a mis en place des contrôles des arrêts maladies avec des contre
-visites
médicales en cas d’absences courtes réitérées et pour faciliter le retour à l’emploi des
professionnels en absen
ce longue, l’établissement réalise depuis 2017 des entretiens de ré
-
accueil, permettant de renouer le lien entre l’agent et l’établissement et d’organiser au mieux la
reprise du travail. »
89
En dépit de cette démarche de prévention,
le taux d’absentéisme (h
ors formation) reste
élevé en 2022, soit de 15,35 % contre 11,94 % au niveau national (médiane)
90
. Le motif
prépondérant d’absence est la maladie ordinaire. Avec 6 953 jours d’absence pour raisons de
santé en 2022, chaque agent est absent en moyenne 54,85 jours par an.
Tableau n° 30 :
Absentéisme de l’établissement
Journées par type d’absences
2019
2020
2021
2022
Accidents du travail
452,00
1 258,00
1 908,00
937,00
Maternité
378,00
825,00
1 229,00
1 045,00
Maladie ordinaire
3 078,00
6 039,00
2 449,00
3 710,00
Dis
ponibilité d’office pour raison de santé
0,00
0,00
0,00
0,00
CLM/CLD
3 852,00
3 594,00
4 035,00
1 261,00
Total absences pour raison de santé
7 760,00
11 716,00
9 621,00
6 953,00
Absences pour événements familiaux/enfants malades
60,00
53,00
71,00
43,00
Absences injustifiées
35,00
54,00
51,00
88,00
Absences études promotionnelles
0,00
0,00
0,00
0,00
Grèves
0,00
4,00
0,00
16,00
Total autres absences
95,00
111,00
122,00
147,00
Total journées absences
7 855,00
11 827,00
9 743,00
7 100,00
ETP payés
138,97
141,81
139,80
126,76
Journées brutes (ETP x 365)
50 724,05
51 760,65
51 027,00
46 267,40
Taux absentéisme santé
15,30 %
22,63 %
18,85 %
15,03 %
Taux absentéisme total
15,49 %
22,85 %
19,09 %
15,35 %
Source
: données de l’établissement
Les causes d
e l’absentéisme sont multiples. L’usure professionnelle est la principale
explication avancée par l’établissement. D’autres facteurs interviennent
: l’entrée toujours plus
tardive des résidents en Ehpad renforce le caractère physiquement et psychiquement éprouvant
89
Source
: réponse de l’ordonnateur au questionnaire n°
1.
90
Source : ANAP « tableau de bord
–
campagne 2022 (sur les données 2021) », extraction juin 2023.
EHPAD DE PUY GIBAULT
51
des métiers. L’augmentation de l’âge moyen des équipes expose plus facilement les personnels
à la fatigue ou aux accidents du travail.
Dans ces conditions, l’établissement a décidé d’intensifier ses efforts en mettant en place
un baromètre social
91
, avec l’aide de l’association nationale pour la formation hospitalière
(ANFH), axé sur la qualité de vie au travail.
La chambre invite cependant l’établissement à
accélérer
la mise en œuvre des mesures visant à réduire l’absentéisme notamment en se fixant
des indicateurs de suivi.
4.2.5
Une absence
d’évaluation de la qualité
depuis 2015
En 2013, l’Ehpad a évalué ses activités et ses pratiques en interne en groupes
pluridisciplinaires en conformité avec les recommandations de l’ANESM.
La dernière
évaluation externe remonte cependant à 2015. Cette évaluation, réalisée par un prestataire
habilité, a évalué
les activités et la qualité des prestations de l’établissement. L’Ehpad a été
classé en A
92
.
Un nouveau dispositif d’évaluation est entré en vigueur en application
de la loi dite
« Santé » de 2019. Celui-ci renvoie à la HAS la fixation de la procédure selon laquelle les
ESSMS devaient faire procéder à l’évaluation de la qualité des prestations qu’ils délivrent et
l’habilitation des organismes pouvant procéder à ladi
te évaluation. Prévue initialement pour
entrer en vigueur le 1
er
janvier 2021, cette réforme avait été retardée par la crise sanitaire due à
la covid-19.
Un décret de novembre 2021 avait fixé le rythme d’évaluation tous les cinq ans, et non
plus tous les sept ans, mais il prévoyait également que les ARS et conseils départementaux
devaient établir avant le 1
er
juillet 2022, un calendrier des évaluations du 1
er
juillet 2023 au
31
décembre 2027. L’ajournement de la réforme a conduit à repousser cette date buto
ir au
1
er
octobre 2022.
L’ARS a informé l’établissement qu’il était tenu de réaliser une évaluation interne pour
2022. Toutefois, le calendrier initial de l’évaluation interne n’a pas été maintenu. Selon
l’ordonnateur, cette évaluation sera réalisée au cou
rs du troisième trimestre 2024, pour une
restitution aux autorités de tutelles au trimestre suivant. Concernant l’évaluation externe, à la
demande de l’établissement, un report de cette évaluation au quatrième trimestre 2024 a été
accordé par les autorités de tutelle.
La chambre
souligne l’importance de s’inscrire dans une démarche qualité. Elle
relève
que l’évaluation de la qualité aurait dû être renouvelée en 2022 et qu’il est nécessaire de
procéder à cette évaluation dans les meilleurs délais, conformément aux dispositions de la loi
du 2 janvier 2002 et des articles L. 312-1 et L. 312-8 du CASF.
91
En cours de finalisation,
il sera prochainement présenté aux instances de l’établissement.
92
Source
: projet d’établissement, page 15.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Recommandation n° 4.
: Procéder dans les meilleurs délais
à l’évaluation de la qualité
conformément aux dispositions de la loi du 2 janvier 2002 et des articles L. 312-1 et
L. 312-8 du CASF.
4.2.6
Un plateau technique presque complet
L’Ehpad bénéficie du concours de la pharmacie à usage intérieur (PUI) du centre
hospitalier de Loches. La PUI a fait l’objet d’un renouvellement d’autorisation tacite par les
services de l’ARS en date du 10 jui
n 2023.
L
’établissement
propose la réalisation de bilans gériatriques et de consultations
mémoire. Une demande de labellisation des consultations mémoire auprès de l’ARS est en
cours.
L’établissement ne dispose pas de salles de kinésithérapie même si quel
ques praticiens
interviennent, de manière très ponctuelle, dans l’établissement.
Toutefois, « pour optimiser au
mieux les prises en soin, notamment individuelles, la mise à disposition d’un espace dédié à la
rééducation (ergo, kiné, APA, etc.) serait idéal
e, ainsi que l’équipement nécessaire (barres
parallèles, marche, vélo, poids, tapis, etc.)
93
. »
Par ailleurs, l’article D. 312
-155-4-2 du code de la santé publique impose aux Ehpad
d’aménager un local ou une pièce équipé d’un système fixe de rafraîchissement de l’air. Cette
obligation est respectée puisqu’en cas de forte chaleur, six salles rafraichies ainsi que des
climatiseurs mobiles peuvent être mises à disposition des résidents de l’Ehpad.
Dans le cadre de la prise en charge des résidents atteints de ma
ladie d’Alzheimer ou
démences apparentées, un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) est ouvert au sein de
l’établissement. Le PASA doit proposer durant la journée des activités individuelles ou
collectives, élaborées en principe par un ergothérapeute ou un psychomotricien, qui concourent
au maintien ou à la réhabilitation des capacités fonctionnelles et cognitives restantes, des
fonctions sensorielles ainsi qu’au maintien du lien social des résidents.
Prè
s d’une
quinzaine de
personnes sont prises en c
harge au PASA du lundi au vendredi, toute l’année.
L’hospitalisation à domicile (HAD) est possible au sein de l’établissement, qui a signé
une convention à cet effet avec le service ASSAD-HAD.
93
Source
: extrait du rapport d’activité APA.
EHPAD DE PUY GIBAULT
53
Tableau n° 31 :
Les composantes du plateau technique
Composantes
Observations
Pharmacie à usage interne
Oui, celle du CH
Consultation gérontologique
Oui, celles du CH
Radiologie
Oui, celui du CH
Balnéothérapie
Non
Coiffure
Oui
Pôle d’activités et de soins adaptés (PASA)
Oui
Cuisine thérapeutique
Non, mais chariot mobile de cuisine
Salle climatisée
Oui
Hospitalisation à domicile
Oui, convention ASSAD-HAD
Salle kinésithérapie
Non
Source : données de l’établissement
4.2.7
Un nombre de chambres doubles encore trop important
La particularité de l’Ehpad de Puy Gibault est sa confi
guration sur deux bâtiments,
résultat de plusieurs constructions architecturales, avec des logements qui n’offrent pas les
mêmes qualités de confort. L’établissement est constitué pour moitié de chambres doubles ce
qui ne semble plus correspondre à la demande du public accueilli qui souhaite de plus en plus
un hébergement en chambre individuelle.
La superficie des chambres se situe autour de 20 m² en moyenne, et les peintures murales
nécessitent un rafraichissement. Si les résidents peuvent apporter leur mobilier, celui-ci est
néanmoins fourni lorsque ces derniers n’en disposent pa
s. Chaque chambre possède une prise
T.V, trois sonneries d’appel en cas de besoin ainsi qu’une prise téléphonique. Seuls les résidents
des services Églantine et Mélisse 1 possèden
t la clé de leur chambre s’ils le souhaitent. Les
chambres des services Valériane et Marjolaine ne possèdent pas de clé, tandis que les résidents
des services Passiflore et Mélisse 2 ne sont pas en capacité de détenir les clés de leurs chambres,
en raison de leurs troubles cognitifs.
Tableau n° 32 :
Configuration des chambres
Chambres/logements
1 place
2 places
Total
Nombres de chambres/logements
89
41
130
Dont accessibles en fauteuil roulant
89
41
130
Dont disposant d’un cabinet de toilette intégré (douche, lavabo, san
itaire)
49
2
51
Dont disposant d’un cabinet de toilette intégré accessible en fauteuil
49
2
51
Source
: données de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Il n’y a pas de douches individuelles dans toutes les chambres, sauf dans le secteur
Mélisse entièrement rénové avec des sa
lles de bain dans chaque chambre. L’établissement
dispose de trois salles de bain communes qui ont été rénovées.
Par
conséquent,
les
conditions
d’hébergement
proposées
actuellement
par
l’établissement peuvent être améliorées. Le cahier des charges fixé par
l’arrêté du 26 avril 1999
insistait sur ce point
94
: « les espaces doivent contribuer directement à lutter contre la perte
d’autonomie des résidents, favoriser le mieux possible leur sociabilité et instaurer une réelle
appropriation par le résident et son entourage ». Ce cahier des charges fixait des objectifs
ambitieux devant permettre « la transposition en établissement du domicile du résident », ce
qui signifie la promotion des chambres individuelles, dotées d’un cabinet de toilette intégré et
d’une surf
ace minimale comprise entre 18 et 22 m².
Le projet d’établissement 2016
-2020
souligne que «
la préservation de l’intimité est plus difficile dans les unités de La Couronne du
fait du nombre important de chambres doubles
95
».
La chambre relève que l’établiss
ement ne parvient pas à répondre complètement aux
recommandations de ce cahier des charges puisque plus de 30 % des chambres sont encore
partagées et un grand nombre de chambres n’
a pas de douche privative alors que les prestations
d’accueil hôtelier telle
s que fixées par le décret du 30 décembre 2015
96
prévoit «
l’accès une
salle de bain comprenant
a minima
un lavabo, une douche et des toilettes. » Elle recommande
à l’établissement de continuer à investir dans la modernisation du bâti afin d’améliorer les
c
onditions d’accueil des résidents.
4.2.8
Un service de restauration dont les appréciations sont mitigées
L'intégralité des repas est fournie par l'établissement dans le respect des régimes
alimentaires prescrits médicalement. Prioritairement, les repas sont servis en salles à manger
communes organisées par secteur (environ trente personnes) ou dans les petits salons. Ils sont
servis en chambre si l’état de fatigue des résidents le justifie. Les petits déjeuners sont servis
prioritairement en chambre. Les repas so
nt préparés par la cuisine centrale de l’établissement.
La satisfaction des résidents concernant le service de restauration a été mesurée lors
d’une enquête réalisée en juillet 2023, dans le cadre des travaux de préparation du futur projet
d’établissement.
Il ressort de cette enquête (questions n° 32 à 35 incluse) que si les résidents
sont en majorité satisfaits, voire très satisfaits des horaires et des quantités, ils sont en majorité
insatisfaits de la qualité de la nourriture et de la variété des menus. Le sujet de la restauration
est régulièrement évoqué lors des CVS, des conseils des résidents et des réunions avec les
familles, tant pour parler des aspects positifs que négatifs.
Le livret d’accueil indique que les menus sont élaborés par une diététicien
ne, en
collaboration avec le service restauration. Un comité de liaison alimentation nutrition (CLAN)
94
Source : arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle
prévue à l’article 5
-1 de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.
95
Projet institutionnel 2016-
2020, page 44. Les droits à l’in
timité et à la vie privée sont garantis par
l’article L
. 311-3 du CASF.
96
Décret du 30 décembre 2015 relatif à la liste des prestations minimales d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes.
EHPAD DE PUY GIBAULT
55
a par ailleurs été instauré en 2023. Le coût unitaire des repas (déjeuners et diners) est de
5,37 euros. Les petits-déjeuners, goûters et collations ne sont pas inclus dans ce prix.
4.2.9
Un tiers de résidents bénéficiaires de l’aide sociale
Toutes les places de l’établissement sont habilitées à l’aide social
e
97
, et le nombre de
résidents qui en bénéficie est important.
En effet, sur la période contrôlée, la propo
rtion de bénéficiaires de l’aide sociale à
l’hébergement concerne près d’un tiers des résidents. Cette proportion est deux fois supérieure
à celle du département d’Indre
-et-Loire, qui se situe à 15 % pour les exercices 2019 et 2020, et
à 16 % pour les exercices 2021 et 2022.
Ce constat diffère de celui réalisé dans la grande majorité des Ehpad au plan national.
Si on retient les chiffres de 100 040 bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement en Ehpad
98
et de 582 400 résidents en Ehpad
99
, seuls 17,2 % des
résidents d’Ehpad bénéficient en pratique
de cette aide sociale, en France.
Tableau n° 33 :
Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale
2019
2020
2021
2022
Nombre de résidents
202
176
181
158
Bénéficiaires ASH
64
60
58
51
% Établissement
31 %
34 %
32 %
32 %
% Département
d’Indre
-et-Loire
15 %
15 %
16 %
16 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données de l’établissement et du
département
d’Indre
-et-Loire
4.2.10
Une médicalisation insuffisante
Les missions du médecin coordonnateur (MEDEC) sont définies à l’article D.
312-158
du CASF, modifié par le décret du 5 juillet 2019. Il supervise la politique de vaccination de
l’établissement. En tant que professionnel de santé
100
, concurremment avec la responsabilité du
directeur d’établissement
101
, il doit signaler les infections et les EIG associés aux soins.
L’Ehpad ne dispos
ait plus de MEDEC entre
le mois d’août 2021
et avril 2024, ni
d’infirmier de nuit depuis mars 2022
102
. Une convention avec le service d’hospitalisation à
domicile ASSAD-HAD signée le 16 février 2022 pour une du
rée d’un an renouvelable, prévoit
97
Cf. l’arrêté d’autorisation de l’établissement.
98
DREES Études et résultats n° 1129 octobre 2019.
99
DREES Études et résultats n° 1015 juillet 2017.
100
Article L. 1413-14 du Code de la santé publique.
101
Articles R. 331-8 et R. 331-9 du CASF.
102
Source : idem.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
toutefois la mobilisation la nuit (de 20h00 à 8h00), en cas de besoin, de l’infirmier HAD
d’astreinte, voire du médecin coordonnateur HAD d’astreinte, pour conseil et avis.
Comme l’a souligné un rapport récent des juridict
ions financières, la moitié des Ehpad
ne dispose pas de médecin coordonnateur ou bien le nombre d’heures effectuées par ce médecin
est insuffisant
103
.
Selon l’ARS, «
l
e choix fait par l’Ehpad de salarier les médecins traitants et
coordonnateur confronté à u
n manque d’attractivité du CH pour les médecins pénalise
l’établissement. Il eut été plus judicieux de conserver les médecins traitants de ville pour les
résidents de l’Ehpad, voire de mixer les deux dispositifs ce qui aurait permis de maintenir un
fonctionnement moins fragile. »
L’ordonnateur soutient que
lors de plusieurs rencontres avec
la CPTS, l’établissement a sollicité les médecins traitants libéraux pour qu’ils interviennent
auprès des résidents, mais ce n’est pas leur souhait.
Pour autant, un Ehpad doit, en vertu du décret n° 2005-560 du 27 mai 2005, être doté
d’un « médecin coordonnateur », titulaire d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires
de gériatrie ou de la capacité de gérontologie ou d'un diplôme d'université de médecin
coordonnateur d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou, à défaut,
d'une attestation de formation continue.
Deux décrets du 27 avril 2022 tentent de remédier au déficit de couverture médicale en
établissement et d’attractivité du métier. Le pr
emier augmente le temps minimal de médecin
coordonnateur au sein des Ehpad, en assurant sa présence au moins deux jours par semaine,
quelle que soit la taille de l’établissement. Le second décret octroie aux médecins
coordonnateurs une prime mensuelle.
Tableau n° 34 :
Temps de présence du médecin coordonnateur en Ehpad (en ETP)
Capacité de l’établissement
Avant 2022
Depuis 2022
Moins de 44 places
0,25
0,40
Entre 45 et 59 places
0,40
0,40
Entre 60 et 99 places
0,50
0,60
Entre 100 et 199 places
0,60
0,80
200 places ou plus
0,80
1
Source : décret n° 2022-731 du 27 avril 2022
Ainsi, selon le décret n° 2022-731 du 27 avril 2022, le temps de présence du médecin
coordonnateur, pour sa fonction de coordination, ne peut être inférieur, dans un Ehpad ayant
comme celui du CH de Loches une capacité autorisée comprise entre 100 et 199 places, à un
équivalent temps plein de 0,80 (soit quatre jours par semaine). Ce chiffre de 0,80 ETP constitue
donc le temps de présence minimum légal.
103
Cour des comptes, « Les personnes âgées hébergées dans les EHPAD », Rapport public annuel 2022.
EHPAD DE PUY GIBAULT
57
L’établissement indique
avoir recruté un MEDEC à hauteur de 0,6 ETP à compter du
4 avril 2024. Il est invité à porter la quotité de travail du MEDEC à hauteur de 0,8 ETP,
conformément au décret n° 2022-731 du 27 avril 2022
4.2.11
Un réel partenariat avec le réseau de santé
Un Ehpad, même lorsqu’il est en tarif global comme l’établissement gériatrique rattaché
au centre hospitalier de Loches, n’est pas organisé pour assurer seul la prise en charge médicale
de ses résidents. Pour que celle-
ci soit réalisée de manière optimale, il doit s’inscrire dans un
réseau de soins qui permette de baliser un parcours sécurisé pour les personnes dépendantes.
Outre le recours à des médecins en exercice partagé ville-hôpital, qui effectuent des
vacations en tant que salariés, l’établissement a conclu plusieurs conventions de p
artenariat afin
d’assurer la prise en charge des résidents.
Tableau n° 35 :
Les partenariats formalisés par convention
Acteurs du réseau de
santé
Convention formalisée
Pharmacie,
laboratoires, radiologie
Pas de conventions pour la pharmacie à usage intérieur (PUI) et la radiologie, ces activités étant
réalisées au sein du CH de Loches.
Une convention est signée avec le CHRU de Tours pour la réalisation d’examens d’anatomie
pathologique pour le compte du CH de Loches.
Une convention est signée avec six autres établissements relative au fonctionnement du
laboratoire commun de biologie médicale.
Les hôpitaux
Une convention est signée avec le service d’hospitalisation à domicile ASSAD
-HAD pour
l’organisation de l’astreinte de nuit, une seconde convention avec ce même service
pour la prise
en charge de l’hospitalisation à domicile des résidents de l’Ehpad.
Soins palliatifs
Le CH a signé deux conventions qui organisent l’activité de bénévoles participant à
l’accompagnement de personnes en soins palliatifs : une avec l’associat
ion Présence ASP 37, et
une autre avec l’association JALMALV. L’Ehpad fait partie du périmètre d’intervention de ces
conventions, mais elles ne sont cependant pas mobilisées sur ce secteur.
Autres
Treize conventions sont signées avec des bénévoles, qui interviennent à titre individuel dans le
cadre du projet de vie sociale, culturelle et citoyenne de l’Ehpad, et dont l’activité est coordonnée
par le service animation.
Une convention est signée avec cinq autres Ehpad, pour le suivi, la mise en place et l’é
valuation
de la filière gériatrique.
Une convention est signée avec la société Pro Logics pour le transport de produits sanguins.
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données de l’établissement
L’ordonnateur explique la diminution du nombre d’hos
pitalisations sur la période
contrôlée par le fait qu’en 2021, les résidents atteints par la Covid
-
19 lors du cluster n’ont pas
été hospitalisés mais soignés sur place et par le recours accru à l’hospitalisation à domicile
(HAD) grâce à la signature de la
convention avec l’association ASSAD
-HAD.
D’une manière générale, l’Ehpad cherche à réduire les hospitalisations et privilégie la
prise en charge sanitaire sur place en s’appuyant sur le service de l’HAD qui intervient dans
l’établissement en soutien de l’équipe soignante. Il en va de même pour l’équipe des soins
palliatifs. Les hospitalisations des résidents ont lieu principalement au CH de Loches.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Tableau n° 36 :
Nombre annuel d’hospitalisations
Hospitalisations
2020
2021
2022
Nombre d’hospitalisations
64
40
35
Jours d’
hospitalisation/an
643
476
277
Source : d
onnées de l’établissement
Concernant l’accès aux soins dentaires des résidents, deux dentistes de ville acceptent
de recevoir les résidents de l’Ehpad. Par ailleurs, des discussions sont en cours avec un
chirurgien-dentiste du CHU de Tours pour venir effectuer des consultations deux demi-journées
par semaine au CH de Loches, avec peut-
être la possibilité qu’un interne l’accompagne et se
déplace dans les locaux de l’Ehpad.
De même, s’agissant de l’accès aux soins psy
chiatriques, des infirmières diplômées
d’État (IDE) de liaison, détachées aux urgences de l’hôpital, effectuent une demi
-journée par
semaine de temps de présence à l’Ehpad.
Le plan bleu de l’établissement détaille les modalités d’organisation à mettre en œ
uvre
en cas de crise sanitaire ou climatique. Il date de 2018, et couvre le périmètre de l’Ehpad et du
PASA. Le directeur du centre hospitalier est désigné comme coordonnateur du plan.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
S’agissant de la qualité de la prise en char
ge des résidents, certains outils de la loi du
2
janvier 2002 (charte des droits et des libertés, livret d’accueil et règlement de fonctionnement
notamment) ont bien été mis en place. De même, les activités d’animation, les actions de
prévention sanitaire et les ratios de personnel notamment répondent aux exigences
réglementaires.
Toutefois, l’accompagnement des résidents présente des points de fragilité en raison
notamment du niveau de l’absentéisme, du retard en matière d’évaluation de la qualité, du
nomb
re élevé de chambres doubles, de l’état de vétusté de certains équipements et de l’absence
de médecin coordonnateur (MEDEC) entre août 2021 et avril 2024.
EHPAD DE PUY GIBAULT
59
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
...................................................................................................
60
Annexe n° 2. Caractéristiques de la population accueillie
..............................................
61
Annexe n° 3. Le positionnement concurrentiel de l’établissement
.................................
62
Annexe n° 4. Données financières
.................................................................................
64
Annexe n° 5.
Taux d’encadrement de l’établissement
...................................................
65
Annexe n° 6. Les différentes options tarifaires
..............................................................
66
Annexe n° 7. Les compensations au titre du Ségur de la santé
......................................
67
Annexe n° 8.
Composition du conseil de la vie sociale de l’Ehpad
...............................
68
Annexe n° 9. Glossaire
....................................................................................................
69
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Annexe n° 1. Procédure
Le tableau ci-dessous
retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture
de
contrôle
5 septembre 2023
reçue le
6 septembre 2023
Mme Floriane Rivière, ordonnateur depuis
le 1
er
septembre 2023
5 septembre 2023
reçue le
6 septembre 2023
M. Richard Dalmasso, ancien ordonnateur
par intérim
5 septembre 2023
reçue le
7 septembre 2023
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard,
ancien ordonnateur
5 septembre 2023
reçue le
6 septembre 2023
M. Marc Angenault, président du conseil
de surveillance
Entretien de fin
de contrôle
2 février 2024
Mme Floriane Rivière
M. Richard Dalmasso
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
Délibéré de la
chambre
29 février 2024
Envoi du rapport
d’observations
provisoires
(ROP)
22 mars 2024
reçu le
25 mars 2024
Mme Floriane Rivière
22 avril 2024
22 mars 2024
reçu le
25 mars 2024
M. Richard Dalmasso
néant
22 mars 2024
reçu le
25 mars 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
néant
Délibéré de la
chambre
27 mai 2024
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
26 juin 2024
reçu le même jour
Mme Floriane Rivière
néant
26 juin 2024
reçu le
28 juin 2024
M. Richard Dalmasso
néant
26 juin 2024
reçu le
1
er
juillet 2024
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
néant
EHPAD DE PUY GIBAULT
61
Annexe n° 2. Caractéristiques de la population accueillie
Nombre d’hommes et de femmes accueillis au sein de l’établissement au 31 décembre
Exercice
Femmes
Hommes
Total
Nombre
Proportion
Nombre
Proportion
Nombre
Proportion
2019
139
68,81 %
63
31,19 %
202
100,00 %
2020
131
74,43 %
45
25,57 %
176
100,00 %
2021
128
70,72 %
53
29,28 %
181
100,00 %
2022
115
72,78 %
43
27,22 %
158
100,00 %
Source :
données de l’é
tablissement, le directeur des soins
de l’établissement
Répartition des résidents par âge
En %
2019
2020
2021
2022
De 50 à 54 ans
0
0
0,55
0,63
De 55 à 59 ans
0,36
0,78
1,1
0
De 60 à 74 ans
12,5
10,55
16,48
13,12
De 75 à 84 ans
16,79
17,19
16,48
19,38
De 85 à 95 ans
54,64
53,91
51,1
33,12
96 ans et plus
15,71
17,58
14,29
33,75
Total
100,00
100,00
100,00
100,00
Source : données ANAP
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Annexe n° 3.
Le positionnement concurrentiel de l’établissement
Les tarifs des établissements de proximité (novembre 2023)
Communes
Lieu
ASH
(oui/non)
Statut
Places
Tarifs
104
Saint-Georges-sur-Cher -
EHPAD Le Val fleuri
41
Non
Privé
commercial
25 à 50 places
3 089,70 €
Descartes - Hébergement
temporaire autonome relais
Sépia
37
Non
Privé non
lucratif
Moins de 25 places
Information
non
disponible
Saint-Georges-sur-Cher -
EHPAD Résidence les
Cèdres
41
Non
Privé
commercial
25 à 50 places
3 016,20 €
Veretz - EHPAD Manoir du
Verger
37
Non
Privé
commercial
50 à 100 places
2 686,20 €
Veigne - EHPAD La Croix
Saint Paul
37
Non
Privé
commercial
50 à 100 places
2 686,20 €
Athée-sur-Cher - EHPAD La
Chesnaye
37
Oui
Privé non
lucratif
50 à 100 places
2 517,30 €
Montrichard - EHPAD du
CH de Montrichard
41
Oui
Public
Supérieure à 100
places
2 214,00 €
Loches - EHPAD de Puy
Gibault
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
2 130,60 €
105
Sainte-Maure-de-Touraine -
EHPAD pôle senior pôle
santé Sud 37
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
2 124,60 €
Abilly - EHPAD Gaston
Chargé
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
2 121,90 €
Clion - EHPAD Résidence
L'Ozance
36
Oui
Public
50 à 100 places
2 094,30 €
Celle Guenand - EHPAD La
Châtaigneraie
37
Information
non
disponible
Public
50 à 100 places
2 034,60 €
Bléré - EHPAD L'auverdière
et la courtille
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
1 994,10 €
Preuilly-sur-Claise - EHPAD
Dauphin
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
1 987,50 €
104
Il s’agit des tarifs
mensuels pour une chambre simple.
105
Ce tarif est composé du prix de journée (66,85 x 30 jours) et du tarif GIR5-6 (4,17 x 30 jours).
EHPAD DE PUY GIBAULT
63
Communes
Lieu
ASH
(oui/non)
Statut
Places
Tarifs
104
Ligueil - EHPAD Balthazar
Besnard
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
1 980,00 €
Corméry - EHPAD
L'Abbatiale
37
Oui
Privé non
lucratif
50 à 100 places
1 960,80 €
Écueillé - EHPAD Saint-
Joseph
36
Oui
Privé non
lucratif
50 à 100 places
1 956,00 €
Sainte-Maure-de-Touraine -
EHPAD du CH Sablonnières
37
Information
non
disponible
Public
50 à 100 places
1 869,60 €
Villeloin-Coulange - EHPAD
Les Baraquins
37
Oui
Public
50 à 100 places
1 821,90 €
Châtillon-sur-Indre -
EHPAD du CH de Châtillon -
sur-Indre
37
Oui
Public
Supérieure à 100
places
1 691,40 €
Source : p
ortail national d’information pour les personnes âgées et leurs proches, comparateur de prix et annuaire
des EHPAD
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 4.
Données financières
É
volution des résultats de l’Ehpad par section tarifaire
(en euros)
Sections
2019
2020
2021
Hébergement
Charges
4 771 990,31
5 142 495,13
4 764 052,95
Produits
4 254 688,94
4 598 396,50
4 481 798,90
Résultat
- 517 301,37
- 544 098,63
- 282 254,05
Dépendance
Charges
1 438 300,35
1 619 988,66
1 566 626,62
Produits
1 295 411,77
1 405 879,06
1 403 884,95
Résultat
- 142 888,58
- 214 109,60
- 162 741,67
Soins
Charges
3 291 833,29
3 600 785,71
3 577 246,42
Produits
3 313 522,50
3 730 476,54
3 925 338,22
Résultat
21 689,21
129 690,83
348 091,80
Résultat EHPAD
- 638 500,74
- 628 517,40
- 96 903,92
Source
: données de l’établissement
Remarque : ces données ne concernent que le périmètre du budget E1.
EHPAD DE PUY GIBAULT
65
Annexe n° 5.
Taux d’encadrement de l’établis
sement
Taux d’encadrement par fonction
En ETP
ETP
autorisés
dont accueil
de jour CTP
2018
ETP autorisés
2023 (hors
absentéisme)
maquette 177
places
106
ETP pourvus
2023 (absences
plus de 6 mois
déduites)
ETP payés 2023
Personnel de direction/administration
Total
1,7
1,7
1,7
1,7
Services généraux - cuisine
0
7,1
5,11
5,11
Services de soins et hôtellerie
Animation
2
2
2
2
AS/AMP
57,4
52,9
55,54
57,25
ASG
Psychologue
0,5
0,6
0,6
0,6
Diététicien
0,45
0,5
0,5
0,5
Ergothérapeute/
Psychomotricien/Kinésithérapeute
1,2
1,7
1,37
1,37
Socio-esthéticienne
0,6
0,2
0
0
Pédicure Podologue
0,18
0,25
0,25
0,25
IDE
14
9,1
8,5
8,5
Cadre de santé
2
2
2,06
2,06
Médecin
1,5
0,85
0,76
0,76
ASH
40
36,8
42,77
46,99
Emplois aidés
23,39
0
0
0
Total
144,72
115,7
121,16
127,09
Total ETP (hors emplois aidés)
121,33
115,7
121,16
127,09
Taux encadrement
0,63
0,63
0,66
0,69
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données de l’établissement et
de la CTP
106
171 places d’hébergement permanent et
six
places d’accueil de jour.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Annexe n° 6.
Les différentes options tarifaires
Le tarif partie
l (TP) n’intègre qu’une partie des dépenses de soins, le reste étant pris en charge
à l’acte, dans le cadre de l’enveloppe de soins de ville. Sont pris en compte : les prestations de services
à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales ; les interventions du
médecin coordonnateur, des infirmiers salariés ou libéraux, du pharmacien et d'auxiliaires médicaux
salariés assurant les soins, à l'exception de celles des diététiciens ; les charges de personnel afférentes
aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux
(concurremment avec les produits relatifs à la dépendance) ; l'amortissement et la dépréciation du
matériel médical.
Le tarif global (TG) intègre presque toutes les dépenses de soins : aux dépenses énumérées
pour le tarif partiel s’ajoutent celles destinées à couvrir les rémunérations ou honoraires versés aux
médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux
exerçant dans l'étab
lissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie (à l’exception des
examens réalisés avec des équipements médicaux lourds, par exemple). Le tarif global, en salariant
du temps médical, permet d’éviter les ruptures de soins entre résidents et m
édecins traitants libéraux
(départs à la retraite non remplacés, etc.).
Ces deux tarifs varient suivant que l’établissement dispose ou non d’une
PUI. Quand
l’établissement dispose d’une PUI, le tarif comprend les médicaments selon une liste fixée
règlementairement, qui exclut les médicaments à usage hospitalier.
La valeur du point des équations tarifaires, qui détermine le forfait global soins de l’Ehpad,
tient compte de l’option tarifaire et de la présence ou non dans l’établissement d’une PUI. En 2021
l
es valeurs des points sont les suivantes : 12,44 € (tarif global sans PUI), 13,10 € (tarif global avec
PUI), 10,48 € (tarif partiel sans PUI), 11,11 € (tarif partiel avec PUI). Au 31 décembre 2018, les Ehpad
France entière et DOM se répartissent en 71 % en TP sans PUI, 1 % en TP avec PUI, 11 % en TG
sans PUI et 17 % en TG avec PUI
Source : CRC Centre-Val de Loire
EHPAD DE PUY GIBAULT
67
Annexe n° 7.
Les compensations au titre du Ségur de la santé
Les compensations au titre du Ségur de la santé
Exercice
Nature de la mesure
Montant
2021
Ségur complément de traitement indemnitaire (CTI)
–
mesures nouvelles (MN)
490 399,14 €
2021
Ségur - Médecins - MN
7 078,14 €
2021
Revalorisation grilles MN
Mesures de grilles
–
Ségur attractivité
6 224,97 €
2022
Ségur CTI
-
105 790,03 €
2022
Revalorisation des grilles salariales - Ségur attractivité
23 805,19 €
2022
Ségur - Médecin
6 339,43 €
2022
Revalorisation classe C
18 392,41 €
2023
Ségur médecins effet 01/04/2022 : EAP 3 mois
2 916,15 €
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après les données communiquées par l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Annexe n° 8.
Composition du conseil de la vie
sociale de l’Ehpad
Analyse de la conformité de la composition du CVS
Article D 311-5 du CVS
Données de l’établissement
I 1° Deux représentants des personnes accompagnées ;
Oui : 4
I 2° Un représentant des professionnels employés par
l'établissement ou le service élu dans les conditions
prévues à l'article D. 311-13 ;
Oui :
I 3° Un représentant de l'organisme gestionnaire.
Oui
II 1° Un représentant de groupement des personnes
accompagnées de la catégorie concernée d'établissements
ou de services au sens du I de l'article L. 312-1 ;
Non
II 2° Un représentant des familles ou des proches aidants
des personnes accompagnées ;
Oui : 4
II 3° Un représentant des représentants légaux des
personnes accompagnées ;
Non
II 4° Un représentant des mandataires judiciaires à la
protection des majeurs dans les établissements et services
relevant du 14° du I de l'article L. 312-1 ;
Les Ehpad ne sont pas concernés.
II 5° Un représentant des bénévoles accompagnant les
personnes s'ils interviennent dans l'établissement ou le
service ;
Oui : 3 bénévoles
II 6° Le médecin coordonnateur de l'établissement ;
Un des deux médecins intervenant à l’Ehpad est présent
en tant qu’invité, mais il n’est pas MEDEC. D’après la
foire aux questions relative au CVS issue du site internet
du ministère de la santé, il faut apprécier souplement cette
condition (cf. question n° 5).
II 7° Un représentant des membres de l'équipe médico-
soignante.
Oui : 6 invités permanents (hors médecin)
Le nombre des représentants des personnes accueillies,
d'une part, et de leur famille ou de leurs représentants
légaux, d'autre part, doit être supérieur à la moitié du
nombre total des membres du conseil.
Nombre de représentants des personnes accueillies : 4
Nombre de représentants des familles et des représentants
légaux : 4
Total : 8
Nombre total des membres du conseil : 12
Moitié du nombre total des membres du conseil : 6
La condition n’est donc pas remplie.
Source : CRC Centre-
Val de Loire, d’après l’article D
. 311-5 du CASF e
t les données de l’établissemen
t
EHPAD DE PUY GIBAULT
69
Annexe n° 9.
Glossaire
AJ
Accueil de jour
AMP
Aide médico-psychologique
ANESM
A
gence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et
services sociaux et médico-sociaux
ANFH
Association nationale pour la formation hospitalière
APA
Allocation personna
lisée d’autonomie
/ Activité physique adaptée
ARS
Agence régionale de santé
AS
Aide-soignant
ASG
Assistant de soins en gérontologie
ASH
Agent de service hôtelier
/ Aide sociale à l’hébergement
CASF
Code de l’action sociale et des familles
CCAS
Centre commu
nal d’action sociale
CET
Compte épargne temps
CH
Centre hospitalier
CHRU
Centre hospitalier universitaire
CJF
Code des juridictions financières
CLAN
Comité de liaison alimentation nutrition
CME
Commission médicale d’établissement
CNAM
Caisse nationale d’as
surance maladie
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CNG
Centre national de gestion
CNR
Crédits non reconductibles
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CRC
Chambre régionale des comptes
CTP
Convention tripartite
CSP
Code de la santé publique
CVS
Conseil de la vie sociale
DREES
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques
EHPAD
Établissement d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes
EIG
Événement indésirable grave
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPP
Évaluation des pratiques professionnelles
ERRD
État réalisé des recettes et des dépenses
ESSMS
Établissements et services sociaux et services médico-sociaux
ETP
Équivalent temps plein
FHF
Fédération hospitalière de France
GHT
Groupement hospitalier de territoire
GIR
Groupe iso-ressources
GMP
GIR moyen pondéré
HAD
Hospitalisation à domicile
HAS
Haute autorité de santé
HP
Hébergement permanent
HT
Hébergement temporaire
IDE
Infirmier diplômé d’État
IFSI
Institut de formation en soins infirmiers
MEDEC
Médecin coordonnateur
ONVS
Observatoire national des violences en milieu de santé
PAP
Plan d’accompagnement personnalisé
PASA
Pôle d’activités e
t de soins adaptés
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PJ
Prix de journée
PMP
Pathos moyen pondéré
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
PRS
Projet régional de santé
PUI
Pharmacie à usage intérieur
RAMA
Rapport annuel d’activi
té médicale
RH
Ressources humaines
SMR
Soins médicaux de réadaptation
TG
Tarif global
USLD
Unité de soins de longue durée
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d’Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr