l'Assurance
11
Maladie
Agir
ensemble,
protéger
chacun
Le
Directeur
Général
Date
:
Paris,
le
22
avril
2024
N/Réf
:
2024D/3757
Madame
la
Présidente,
1
Caisse
nationale
Madame
Véronique
HAMAYON
Présidente
de
la
6
ème
Chambre
Cour
des
Comptes
13
rue
Cambon
75100
PARIS
cedex
01
C'est
avec
beaucoup
d'intérêt
que
j'ai
pris
connaissance
des
observations
définitives
que
vous
m'avez
transmises
dans
le
cadre
du
contrôle
organique
de
l'établissement
de
la
Cnam.
Ce
dernier
appelle
de
ma
part
les
remarques
suivantes.
1/
Dans
un
premier
temps,
j'aimerais
souligner
le
travail
réalisé
par
la
Cour
pour
tenter
d'appréhender
la
Cnam
comme
un
ensemble
homogène.
Toutefois,
la
complexité
intrinsèque
de
son
organisation
et
de
ses
missions
rend
cet
exercice
particulièrement
délicat.
L'assimilation
dans
un
même
contrôle
de
la
Cnam
«
établissement
»
(sièges
et
sites)
ainsi
que
des
DRSM
présente
une
première
difficulté.
Si
le
service
du
contrôle
médical
est
bien,
en
vertu
du
code
de
la
sécurité
sociale,
un
service
de
la
Cnam
et
que
les
DRSM
n'ont
pas
de
personnalité
juridique,
à
la
différence
des
CPAM
et
des
CARSAT,
il
n'en
demeure
pas
moins
que
les
DRSM
—
de
par
leur
mission
et
leur
fonctionnement
historique
—
s'apparentent
bien
plus
à
des
organismes
déconcentrés
qu'à
des
sites
délocalisés.
La
spécificité
des
missions
et
de
l'identité
de
la
Cnam
«
siège
et
sites
»
par
rapport
à
celles
des
DRSM
me
parait
rendre
plus
que
délicate
la
recherche
d'une
cohérence
globale
et
de
perspectives
stratégiques
sur
le
champ
«
Cnam
siège
et
sites
+
DRSM
».
Cela
explique
notamment
pourquoi
le
projet
d'établissement
de
même
que
les
autres
documents
stratégiques
se
déclinent
sur
le
seul
périmètre
de
la
Cnam
«
siège
et
sites
»,
sachant
que
la
Convention
d'objectifs
et
de
gestion
conclue
avec
l'Etat
constitue
quant
à
elle
le cadre stratégique
pour
la
branche.
C'est
pour
cette
même
raison
que
je
ne
partage
pas
la
recommandation
de
la
Cour
d'élargir
le
projet
d'établissement
au
périmètre
de
l'établissement
public,
pour
y
inclure
les
Directions
régionales
du
service
médical
(DRSM).
1
En
outre,
le
projet
d'établissement
2023-2025
(qui
n'a
pas
vocation
à
définir
les
missions
et
objectifs
de
l'Assurance
maladie
ainsi
que
le
fait
la
Convention
d'objectifs
et
de
gestion
conclue
avec
l'Etat,
mais
à
porter
des
propositions
d'amélioration
du
fonctionnement
interne
de
la
Cnam)
a
été
élaboré
au
terme
d'une
procédure
collaborative,
associant
l'ensemble
des
agents
de
la
Cnam,
difficilement
conciliable
avec
une
approbation
par
les
tutelles,
ainsi
que
le
recommande
la
Cour.
De
même,
si
la
Cnam
dispose
de
marges
d'amélioration
en
matière
de
contrôle
interne,
que
les
travaux
menés
depuis
le
mois
de
mars
2023
dans
le
cadre
de
la
formalisation
du
plan
de
contrôle
interne
de
l'établissement
public
devraient
permettre
de
mobiliser,
l'extension
de
l'ensemble
des
mécanismes
de
contrôle
sur
le
champ
«
Cnam
siège
et
sites
+
DRSM
»
ne
serait
pas
adaptée
à
la
prise
en
compte
des
spécificités
de
ces
différentes
entités.
Associer
le
Cgéfi
à
la
détermination
des
lignes
directrices
des
CPG
des
DRSM,
ainsi
qu'à
l'élaboration
et
au
suivi
de
leurs
indicateurs
d'efficience
et
de
performance
n'apparait
pas
plus
adapté
:
si
le
regard
du
Cgéfi
est
naturellement
précieux
pour
les
équipes
de
la
Cnam,
sa
plus-value
réside
dans
son
rôle
de
contrôle
au
niveau
de
la
Cnam
«
sièges
et
site
»
où
se
concentrent
les
enjeux
mais
n'a
pas
vocation
à
s'inscrire
dans
le
cadre
de
gestion
des
entités
que
sont
les
DRSM.
2/
Dans
un
deuxième
temps,
j'aimerais
rappeler
que
si
la
Cnam
peut
encore
progresser
dans
son
pilotage
stratégique
des
ressources
humaines
comme
le
souligne
la
Cour,
les
trajectoires
en
ETP
et
en
rémunération
au
sein
du
siège
répondent
bien
à
une
politique
de
recrutement
et
de
rémunération
respectueuse
d'un
cadre
de
référence.
Premièrement,
c'est
avant
tout
la
nécessité
pour
le
siège
de
répondre
à
un
certain
nombre
de
facteurs
exogènes
qui
explique
la
trajectoire
de
la
Cnam
siège.
En
plus
de
l'intégration
de
249
salariés
issus
des
autres
régimes,
la
période
considérée
par
la
Cour
fut
celle
de
la crise
sanitaire
qui
a
nécessité
un
renfort
des
équipes
nationales
en
soutien
du
réseau
(mission
contact
tracing,
mission
vaccin
covid)
en
parallèle
de
la
création
d'autres
missions
nouvelles
également
au
service
du
réseau
(pilotage
de
la
RSO,
création
d'un
département
du
numérique
en
santé,
etc.).
Je
tiens
ici
à
souligner
qu'il
me
semble
que
l'explicitation
par
la
Cnam
des
ressources
humaines
dont
elle
a
besoin
pour
accomplir
ses
tâches
n'a
pas
sa
place
dans
un
projet
d'établissement,
ainsi
que
le
préconise
la
Cour,
mais
a
plutôt
vocation
à
figurer
dans
le
SDRH
de
l'établissement
public.
Deuxièmement,
en
ce
qui
concerne
les
rémunérations,
la
DRHEP
oeuvre
au
quotidien,
en
lien
avec
le
Cgéfi,
pour
déployer
une
politique
de
recrutement
et
de
rémunération
permettant
de
préserver
la
hiérarchie
des
emplois
et
des
rémunérations
ainsi
que
l'équité.
A
l'exception
d'une
minorité
de
fonctions
stratégiques
difficiles
à
trouver
sur
le
marché
du
travail,
les
rémunérations
sont
cohérentes
avec
ce
que
permet
la
grille
de
la
convention
collective
du
personnel
de
direction
de
la
sécurité
sociale
exerçant
dans
des
caisses
dites
«exceptionnelles
».
3/
S'agissant
du
marché
«
Accompagnement
en
santé
»,
si
la
DDSI
aurait
certainement
pu
être
encore
plus
associée
qu'elle
ne
l'a
été
lors
de
la
passation
de
ce
marché
dont
le
pilotage
relevait
du
secrétariat
général,
elle
a
été
mobilisée
pour
travailler
sur
le
sujet
dès
la
phase
de
l'avant-projet.
2
Par
ailleurs,
il
me
semble
important
de
souligner
que
la
difficulté
à
proposer
une
solution
commune
aux
deux
dispositifs
SOPHIA
et
PRADO
n'a
émergée
qu'après
la
notification
du
marché
au
prestataire
retenu
et
que
la
DDSI
a
été
sollicitée
pour
analyser
et
procéder
au
choix
des
offres,
de
sorte
qu'il
ne
me
semble
pas
que
le
choix
d'une
solution
unique
lui
aurait
été
«
imposée
».
Enfin,
je
tiens
ici
à
souligner
que
les
réflexions
menées
ces
derniers
mois
entre
l'ensemble
des
directions
intéressées
de
la
Cnam
—
dont
la
DDSI
—
ont
permis
de
revoir
globalement
la
stratégie
d'achat
relative
à
ces
deux
dispositifs
et
ainsi
de
viser,
à
terme,
leur
réinternalisation.
4/
En
ce
qui
concerne
l'activité
de
la
DSES,
je
rejoins
la
Cour
pour
considérer
que
ses
missions
se
sont
sensiblement
enrichies
depuis
5
ans.
Parmi
les
nouvelles
activités
de
la
DSES,
le
pilotage
des
expérimentations
de
l'article
51
ainsi
que
la
mise
à
disposition
des
données
médicales
dans
le cadre
du
SNDS
occupent
effectivement
une
place
plus
importante.
Les
missions
plus
anciennes
de
la
direction
(support
statistique,
suivi
de
l'ONDAM,
contribution
scientifique)
demeurent
néanmoins
la
colonne
vertébrale
de
l'action
de
la
direction
et
n'ont
pas
été
réduites.
S'agissant
de
la
Plateforme
des
données
de
santé
(PDS),
l'absence
de
définition
claire
du
partage
des
tâches
entre
l'Assurance
maladie
et
la
plateforme
des
données
de
santé,
résulte
en
effet
de
l'absence
d'autorisation
de
transfert
de
la
base
principale
du
SNDS
vers
la
PDS.
Je
tiens
ici
à
préciser
que,
au-delà
de
la
période
du
contrôle
de
la
Cour,
les
serveurs
sur
lesquels
les
données
du
SNDS
sont
exploitées
ont
été
modernisés
au
printemps
2023
pour
améliorer
les
performances
et
réduire
les
temps
de
traitement,
soumis
à
des
fortes
tensions.
A
ce
titre,
ce
sont
4,2
M€
qui
ont
été
investis
sur
notre
Datacenter
dédié
au
SNDS
en
2023.
En
revanche,
ainsi
que
le
souligne
la
Cour,
il
est
vrai
que
l'architecture
globale
n'a
pas
été
revue
et
n'est
pas
dimensionnée
pour
supporter
en
rythme
de
croisière
un
volume
d'activité
significativement
supérieur
à
celui
supporté
aujourd'hui.
Cela
nécessiterait
des
investissements
importants
qui
ne
semblent
à
ce
jour
pas
opportuns
alors
que
cette
activité
a
vocation
à
être
transférée
au
PDS
dans
les
années
à
venir.
5/
En
outre,
si
je
rejoins
le
constat
de
la
Cour
concernant
les
difficultés
engendrées
par
la
rareté
de
la
ressource
médicale,
je
souhaite
préciser
que
les
constats
de
la
Cour
interviennent
dans
une
phase
de
changement
pour
le
service
du
contrôle
médical.
La
Cour
souligne
à
juste
titre
les
travaux
menés
par
la
Cnam
pour
tenir
compte
de
la
raréfaction
de
la
ressource
médicale,
les
actions
destinées
à
remédier
à
l'attractivité
des
métiers
se
concentrant
en
premier
lieu
vers
les
médecins.
La
rareté
de
la
ressource
médicale
conduit
aujourd'hui
l'Assurance
maladie
à
réfléchir
à
la
place
des
autres
professions
de
santé
au
sein
du
service
du
contrôle
médical.
La
Cnam
rejoint
ainsi
la
remarque
de
la
Cour
sur
l'intérêt
de
recruter
des
pharmaciens
-conseils,
notamment
afin
de
développer
leur
activité
en
matière
de
contrôle
contentieux
/
lutte
contre
la
fraude
ou
s'agissant
de
l'accompagnement
des
offreurs
de
soins
et
la
maitrise
médicalisée
des
produits
de
santé,
etc.
Cette
diversification
des
métiers
au
sein
du
service
médical
rend
d'ailleurs
délicate
l'interprétation
de
certains
indicateurs
historiques.
Ainsi,
s'agissant
du
processus
IJ,
trois
des
quatre
indicateurs
utilisés
par
la
Cour
pour
examiner
les
performances
du
service
du
contrôle
médical
font
référence
aux
contrôles
sur
personne
ou
vues
au
service
médical.
3
Or,
avec
l'activité
grandissante
des
infirmiers
du
service
médical
(ISM)
et,
bientôt,
la
délégation
de
certains
avis
du
service
médical
sur
le
fondement
des
dispositions
de
la
LFSS
pour
2024,
ces
indicateurs
perdent
de
leur
sens
:
la
préparation
des
dossiers
par
les
ISM
avec
l'assuré
optimise
le
recours
à
la
convocation
qui
est
réservée
aux
situations
complexes
ou
lorsqu'un
examen
clinique
par
le
médecin
conseil
est
nécessaire.
Dans
ces
conditions,
ces
résultats
ne
traduisent
pas
une
baisse
de
performance
mais
bien
plus
une
évolution
du
fonctionnement
du
service
du
contrôle
médical.
Voilà
les
principaux
éléments
de
réaction
que
je
souhaitais
porter
à
votre
connaissance.
Je
vous
prie
de
croire,
Madame
la
Présidente,
à
l'assurance
de
ma
considération
distinguée.
F
,_---
Thshl
F
TOME
`""-----__.
4