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SIXIEME CHAMBRE
DEUXIEME SECTION
S2023-1117
OBSERVATIONS DÉFINITIVES
(Article R. 143-11 du code des juridictions financières)
LES UNIONS REGIONALES DES
PROFESSIONNELS DE SANTE
(URPS)
Exercices 2018-2022
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a été délibéré par la Cour des
comptes, le 27 septembre 2023.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
2
PROCÉDURE
Le contrôle de 25 unions régionales de professionnels de santé (URPS) et associations
inter-URPS mené par la Cour a été notifié le 21 novembre 2022, ainsi que les 10 et
23 janvier 2023. Les entretiens de fin de contrôle ont eu lieu entre le 15 et le 30 mai 2023 avec
les présidents des URPS, la
direction de la sécurité sociale et l’Acoss
.
Afin d’arrêter ses observations définitives, la Cour a analysé les cinquante
-neuf
réponse
s au rapport d’observations provisoires ou à ses extraits communiqués au
x présidents
des organismes contrôlés, aux administrations concernés, ainsi qu’à divers tiers mis en cause
par le rapport. Cinq organismes n’ont pas répondu à la Cour dans la phase de
contradiction.
Les 12 et 15 septembre 2023, la Cour a par ailleurs entendu des représentants des URPS
infirmiers Paca, biologistes Occitanie, de la Conférence nationale des URPS médecins libéraux,
et
l’ancienne présidente de l’URPS Paca infirmiers, ainsi que le président de l’URPS médecins
Grand-Est.
Le rapport d’observations provisoires et le rapport d’observations définitives ont été
délibérés respectivement les 9 juillet et 27 septembre 2023 par la sixième chambre de la Cour.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
3
TABLE DES MATIÈRES
PROCÉDURE
..................................................................................................................
2
TABLE DES MATIÈRES
..............................................................................................
3
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
6
RECOMMANDATIONS
..............................................................................................
11
INTRODUCTION
.........................................................................................................
12
1
UNE NECESSAIRE EVOLUTION DES MISSIONS DES URPS
.......................
13
1.1
Une montée en puissance des URPS médecins, infirmiers et pharmaciens
.....
15
1.1.1
Une multiplicité de projets régionaux analogues
....................................
15
1.1.2
Un rôle conforté par le développement de l’exercice coordonné
............
18
1.1.3
Une activité renforcée pendant la crise sanitaire
.....................................
20
1.2
Des missions à clarifier
....................................................................................
22
1.2.1
La mise en œuvre du développement professionnel continu, une
compétence à modifier
............................................................................
23
1.2.2
Le déploiement et l’utilisation des systèmes de communication et
d’information partagés
: une mission à préciser
......................................
24
1.3
L’activité insuffisante de nombreuses URPS
...................................................
26
2
DES GOUVERNANCES A LA PEINE
................................................................
27
2.1
Une représentativité limitée
..............................................................................
28
2.1.1
Une faible participation électorale
..........................................................
28
2.1.2
Une connaissance réciproque limitée des URPS et de leurs
mandants
..................................................................................................
30
2.2
Un fonctionnement institutionnel parfois complexe
........................................
32
2.2.1
Un nombre de membres à reconsidérer
...................................................
32
2.2.2
Une ligne de partage avec les organisations syndicales difficile à
préserver
..................................................................................................
34
2.2.2.1
Une majorité nécessaire souvent délicate à trouver
................................................
34
2.2.2.2
Une porosité des frontières avec les organisations syndicales
...............................
36
2.2.2.3
Un financement des groupes syndicaux à supprimer
..............................................
38
2.2.3
Une formation des représentants des URPS à renforcer
.........................
39
2.3
Une hétérogénéité associative insuffisamment corrigée par la
coopération interprofessionnelle et interrégionale
...........................................
40
3
DES GESTIONS A RATIONALISER
..................................................................
41
3.1
Des situations financières hétérogènes mais confortables
...............................
42
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
4
3.1.1
Une structure des produits qui accentue les écarts entre professions
de santé
....................................................................................................
42
3.1.1.1
Une diversité de taux de contribution aux URPS sans justification solide
.............
43
3.1.1.2
Un dispositif de péréquation interrégionale non évalué
.........................................
45
3.1.1.3
Des crédits FIR concentrés sur les URPS médecins, infirmiers et
pharmaciens
............................................................................................................
45
3.1.2
Une thésaurisation anormale
...................................................................
47
3.1.2.1
Des charges de gestion qui restent globalement inférieures aux produits
..............
47
3.1.2.2
Des fonds propres trop élevés
.................................................................................
48
3.2
Des anomalies de gestion à corriger
.................................................................
50
3.2.1
Des progrès nécessaires dans la prévision budgétaire et la
présentation des comptes
.........................................................................
50
3.2.1.1
Des obligations réglementaires de gestion et d’information non respectées
..........
50
3.2.1.2
Une organisation en collèges des URPS médecins à la pertinence limitée
............
52
3.2.1.3
Une contribution obligatoire difficile à anticiper
...................................................
52
3.2.2
Une indemnisation des élus à mieux encadrer
........................................
53
3.2.3
Des financements discutables résultant d’une conception extensive
des missions
.............................................................................................
55
3.2.4
Le non-respect des règles de la commande publique
..............................
57
3.3
Une politique immobilière parfois disproportionnée
.......................................
58
3.4
La faiblesse des contrôles financiers
................................................................
60
3.4.1
Des commissions de contrôle des comptes au rôle limité
.......................
60
3.4.2
Une supervision insuffisante des agences régionales de santé et du
ministère de la santé
................................................................................
61
3.5
Des moyens et un périmètre d’URPS à redimensionner
..................................
63
3.5.1
La nécessité de doter les URPS d’une masse critique suffisante
............
63
3.5.1.1
Un regroupement souhaitable des URPS des Antilles et de Guyane
......................
63
3.5.1.2
Une péréquation interprofessionnelle à développer pour compenser
l’insuffisance de ressources de certaines URPS
.....................................................
65
3.5.2
À défaut de péréquation interprofessionnelle, une mise en
adéquation des moyens avec l’activité potentielle des URPS
.................
66
3.5.2.1
Une revalorisation du taux de contribution des sages-femmes
...............................
66
3.5.2.2
Une évolution nécessaire des URPS biologistes, pédicures-podologues et
orthoptistes en raison de la faiblesse de leur activité
..............................................
66
3.5.2.3
Une diminution nécessaire du taux de la contribution des chirurgiens-
dentistes 68
ANNEXES
......................................................................................................................
70
Annexe n° 1.
Sigles et acronymes
...............................................................
71
Annexe n° 2.
Liste des personnes rencontrées ou entendues
......................
74
Annexe n° 3.
Éléments synthétiques sur les associations contrôlées
..........
87
Annexe n° 4.
Élections aux URPS
..............................................................
93
Annexe n° 5.
Liens entre URPS ML et syndicalisme
.................................
96
Annexe n° 6.
Budgets affectés aux groupes syndicaux par les URPS
médecins de l’échantillon
.................................................................................
99
Annexe n° 7.
Panorama synthétique de la coopération inter-URPS
.........
100
Annexe n° 8.
Contribution aux unions régionales des professionnels
de santé
102
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
5
Annexe n° 9.
Assujettissement des
URPS à la taxe d’habitation
..............
108
Annexe n° 10.
Indemnités compensatrices pour perte d’activité (ICPA)
... 109
Annexe n° 11.
Exemples de dépenses de fonctionnement des URPS
ML à rationaliser
............................................................................................
120
Annexe n° 12.
Non-respect du code de la commande publique
..................
122
Annexe n° 13.
Analyse des concours financiers susceptibles de mettre
en cause l’indépendance nécessaire à l’accomplissement des missions
des unions
.............................................................................................
125
Annexe n° 14.
Solutions numériques développées par les URPS
...............
126
Annexe n° 15.
Budget des URPS des Antilles et de Guyane
......................
130
Annexe n° 16.
Incidences d’une évoluti
on des taux de Curps pour les
URPS sages-femmes, orthophonistes, orthoptistes, podologues et
biologistes
.............................................................................................
132
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
6
SYNTHÈSE
La Cour n’avait
encore jamais contrôlé les unions régionales des professionnels de santé
(URPS), associations chargées de missions de service public. La présente enquête a permis de
constater le dévouement et la bonne volonté de leurs élus et de leurs salariés mais également
d
’identifier
des failles et des pistes
d’amélioration
d’un réseau d’associations
très hétérogène.
Depuis leur création par la loi en 2009, les URPS concernent 10 professions de santé
conventionnées avec l’Assurance maladie
exerçant à titre libéral : médecins, pharmaciens,
infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes, pédicures-
podologues, biologistes, sages-femmes et orthoptistes. Le contrôle de la Cour a porté sur un
échantillon de 25 des 168 unions existantes, représentant 9 professions et situées dans
11 régions ou collectivités.
Les URPS ont pour objectif de doter les professionnels de santé libéraux d
une structure
de représentation régionale leur permettant de dialoguer avec les agences régionales de santé
(ARS), créées au même moment, et de participer à l
organisation des soins sur leur territoire.
Elles contribuent ainsi à l
organisation et à l
évolution de l
offre de santé, et peuvent conclure
des contrats avec les ARS. Leurs membres, professionnels de santé libéraux en exercice et élus
ou désignés pour une période de cinq ans, ont été renouvelés pour la dernière fois en 2021.
Une contribution effective de certaines unions au système de soins
Les URPS médecins, infirmiers et pharmaciens et, dans une moindre mesure, masseurs-
kinésithérapeutes, sont celles qui exercent globalement le mieux la diversité de leurs missions,
même s’il existe des différences importantes d’une union à l’autre.
Ces
quatre types d’
unions
sont des interlocuteurs reconnus des ARS, avec qui elles ont dans la plupart des cas conclu des
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
Bénéficiant de leur antériorité historique et des budgets les plus élevés, les URPS
médecins sont impliquées dans davantage de projets. Elles sont parties prenantes des dispositifs
de perma
nence des soins ambulatoires, en appui de l’ordre des médecins.
Les unions,
notamment médecins et masseurs-kinésithérapeutes, se sont investies dans des actions
permettant de trouver des remplaçants, d’accompagne
r les professionnels en difficulté et
d’aider à l’installation de nouveaux confrères.
Elles sont devenues des partenaires des ARS
pour mettre en œuvre des actions de prévention ou lutter contre les problèmes de démographie
médicale et paramédicale, très présents dans les projets régionaux de santé.
Ces URPS sont également impliquées dans la mise en œuvre d’une offre de soins
coordonnés au niveau territorial, selon des modalités toutefois variables. Elles ont ainsi été des
acteurs de la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé Ma santé 2
022, en accompagnant
notamment la création et le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles et des
communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Les progrès accomplis en la
matière entre 2018 et 2022 sont en partie imputables à
l’implication des unions et des inter
-
URPS.
Le déclenchement de la crise sanitaire de la Covid 19 a conduit certaines unions à jouer
un rôle peu anticipé jusque-là, en acquérant et distribuant par exemple des équipements de
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
7
protection individuelle. Elles ont généralement été étroitement associées par les ARS à la
gestion de la crise. Les agences leur ont attribué des financements pour mettre en œuvre diverses
actions, en particulier au titre du suivi des patients souffrant de la Covid 19 et de la politique
vaccinale. Les URPS infirmiers ont ainsi joué un rôle important pour les visites au domicile des
patients positifs au virus Sars-CoV-2.
Certaines missions comme la veille sanitaire, la promotion de la santé et
l’
éducation
thérapeutique restent moins invest
ies que d’autres.
Une supervision à renforcer
Au regard des contributions attendues des URPS et de l’hétérogénéité de leurs capacités
à y répondre, un renforcement de leur accompagnement par les ARS et le ministère de la santé
est nécessaire.
Les membres d
’URPS devraient d’abord
être formés en début de mandat car nombre
d’entre eux ne maîtrisent pas le cadre juridique et les missions des unions, les principales règles
de gestion d’une association et le paysage institutionnel de la santé en région.
Une cellule
d’appui administratif gagnerait également à être
mise en place pour répondre aux questions
relatives au bon fonctionnement des URPS tout au long du mandat.
Les relations avec les ARS sont insuffisantes pour nombre d’URPS.
Elles doivent
transmettre chaque année aux agences leurs comptes, les rapports de leur commission de
contrôle des comptes et leurs rapports d’activité, ce que très peu d’entre elles font en réalité.
Les agences devraient s’en assurer et analyser ces documents avant de leur allouer des c
rédits
du fonds d’intervention régional et, le cas échéant, les ajuster. Le défaut d’analyse de ces
documents par les ARS ne permet pas au ministère de la santé et de la prévention d’avoir une
vision consolidée de la situation financière et de l’activité d
es URPS. Le suivi financier des
contrats signés avec les unions doit également être renforcé sans attendre la fin de leur
exécution.
Au sein des unions, les commissions de contrôle des comptes jouent un rôle insuffisant.
Elles doivent exercer la plénitude de leurs attributions et rendre compte de leurs conclusions en
assemblée générale, comme le prévoit la réglementation.
Des missions à clarifier
Rédigée dans le code de la santé publique dans des termes qui ne sont plus conformes
au dispositif en vigueur, la mission relative au développement professionnel continu confiée
aux unions devrait être limitée à sa seule promotion. Les URPS ne devraient pas intervenir
directement dans ce champ concurrentiel. Plus largement, le droit de la concurrence doit être
respecté quand les unions interviennent dans le domaine de la formation en finançant ou en
organisant elles-mêmes des actions.
La mission relative
au déploiement et à l’utilisation de
solutions numériques a, pour sa
part, fait l’objet d’initiatives nombreuses,
peu coordonnées et souvent inefficientes. Des projets
coûteux ont été mis en place, puis abandonnés. La fréquente dispersion des financements
induite par le caractère régional des URPS redouble celle des projets développés par les
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
8
groupements régionaux d’
appui au développement de la e-santé (GRADeS). De manière plus
générale, les missions des URPS gagneraient à être clarifiées en tenant compte de celles
confiées à d’autres acteurs, notamment les G
RADeS et les CPTS.
Une représentativité limitée
La
participation aux élections des membres d’URPS
, organisées en 2021 et concernant
six des dix professions, a reculé par rapport au scrutin précédent, avec seulement un quart des
professionnels inscrits ayant exprimé leurs suffrages. Pour les quatre autres professions,
certains syndicats n’ont pas réussi à
désigner des membres pour la totalité des sièges à pourvoir
au titre de leur représentativité. D’autres ont inscrit sur leurs listes des candidats qui n
e
figuraient pas parmi leurs adhérents. Afin de renfor
cer la capacité d’action des URPS et par
là-
même leur légitimité, la Cour recommande d
’ouv
rir aux professionnels de santé libéraux non
syndiqués la possibilité d’être élus ou désignés membres d’une URPS
.
Ces difficultés s’inscrivent dans un contexte où le
s professionnels de santé
méconnaissent encore le rôle
et l’existence même des URPS, malgré une douzaine d’années
d’existence et des stratégies de communication
nombreuses, non coordonnées et parfois
coûteuses. Réciproquement, quasiment toutes les unions éprouvent des difficultés à disposer
d’
une liste exhaustive et fiable des professionnels de santé
qu’elles représent
ent. Ce problème
entraîne des dépenses directes ou indirectes pour les associations, qui pourraient être allégées
grâce au répertoire partagé des professionnels de santé ; les unions gagneraient à engager des
démarches auprès de l’Agence du numérique en santé pour accéder aux données de ce
répertoire.
Un fonctionnement institutionnel parfois difficile
Divers problèmes affectent le bon fonctionnement des instances de gouvernance.
L’insuffisante formation des élus
et leur filiation syndicale conduisent de nombreux
présidents d’URPS à mal distinguer leur engagement syndical de leurs responsabilités au sein
des unions.
Les transitions électorales sont parfois conflictuelles, marquées par des ruptures de
projets engagés et des périodes de latence avant le lancement de nouvelles actions, situation
néanmoins atténuée par la présence de salariés favorisant une continuité dans les URPS les
mieux dotées financièrement. Les majorités permettant de diriger certaines associations sont
difficiles à trouver et obéissent à des logiques qui peuvent différer des accords syndicaux
nationaux.
L’élection des membres au scrutin proportionnel, qui rend l’émergence de majorités
claires malaisée, n’est pas étrangère à ces difficultés
.
Une grande hétérogénéité associative insuffisamment corrigée par
la coopération interprofessionnelle
Alors que la loi prévoyait en 2009 la constitution de fédérations régionales des URPS,
cette obligation a été supprimée en 2017, laissant place à une diversité de situations. Souvent,
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
9
aucune association inter-
URPS n’a été créée et l’éventuelle dynamique interprofessionnelle
repose sur des projets portés par une URPS po
ur le compte d’autres unions.
Dans certaines
régions, une association a été créée mais son existence n’apparaît pas décisive pour la mise en
œuvre d’actions
; elle constitue toutefois un cadre de dialogue formalisé entre professionnels et
permet de mieux inclure les unions à faibles moyens dans le jeu institutionnel.
Les URPS doivent
aujourd’hui
consolider les dynamiques interprofessionnelles à
l’échelle régionale
. À cette fin, les ARS, qui parfois ne connaissent même pas
l’existence d’une
association inter-URPS, doivent expliciter leurs attentes vis-à-vis des unions et mieux orienter
les financements
qu’elles
accordent. Certaines missions, comme le numérique en santé, qui
auraient pu bénéficier d’une mutualisation interprofessionnelle, ont fait l’objet
d’initiatives
dispersées, souvent inefficientes et financées par des crédits des agences suivant des logiques
monoprofessionnelles.
Enfin, la possibilité de constituer, sous forme associative, une représentation nationale
des URPS par profession
, à l’inst
ar de ce qui existe pour les médecins libéraux, gagnerait à être
prévue juridiquement, pour donner davantage de légitimité à ces initiatives.
Une situation financière globalement confortable
Les URPS se caractérisent par une situation financière confortable, qui connaît peu
d’exceptions.
Les tendances sont toutefois hétérogènes selon les professions, en lien avec le
dynamisme réel des unions.
L
’aisance financière d
es plus importantes
d’entre elles
a pu induire des phénomènes de
thésaurisation et des politiques immobilières disproportionnées au regard de leurs objectifs et
dont l’utilité par rapport aux missions n’est pas toujours assurée
. Certaines opérations
immobilières ont parfois été leur principale activité. Q
uatre URPS de l’échantillon dispo
sent
ainsi de locaux à vocation essentiellement monoprofessionnelle dont la superficie est comprise
entre 500 et 850 m²
; l’
u
ne d’entre elles a aménagé des cabinets de soins
coûteux
qui n’
étaient
toujours pas utilisés
plus d’un an après leur livraison
.
La
hausse des charges d’exploitation des URPS
médecins libéraux
de l’échantillon
a été
plus rapide que celle des produits entre 2018 et 2022, alors que les URPS biologistes,
chirurgiens-dentistes et podologues ont des charges substantiellement inférieures à leurs
produits. Malgré cette hétérogénéité, les unions conservent un niveau de fonds propres trop
élevé,
révélateur d’une prudence excessive ou d’une inadéquation entre leur niveau d’activité
et leurs ressources.
Des anomalies de gestion d’ampleur inégale
Les URPS sont des pouvoirs adjudicateurs et, à ce titre, doivent respecter le droit de la
commande publique, en particulier les principes de liber
té d’accès à la commande publique
,
d’égalité de traitement des candidats
et de transparence des procédures. Or, elles ne le font
qu’exceptionnellement, se bornant à des mises en concurrence allégée
s, quand du moins celles-
ci existent. Des marchés sont ainsi passés irrégulièrement, au profit de prestataires locaux, de
professionnels connus de longue date ou de sociétés proches de syndicats des professionnels de
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
10
santé, sans que les unions se soient assurées
d’
obtenir les offres économiquement les plus
avantageuses.
Quelques dépenses élevées et pour partie évitables ont été relevées ponctuellement, sans
toutefois que celles-ci apparaissent déconnectées des moyens financiers des unions concernées
ou fragilisent des situations budgétaires confortables. Des dépenses plus significatives ont
parfois été éloignées d
u cœur d
es missions confiées aux URPS.
Un système de financement à repenser ou à défaut, un réseau des
URPS à resserrer
De nombreuses URPS contribuent de manière insuffisante au système de soin. Une
douzaine d’années après leur création, elles répondent de manière incomplète et très
différenciée à leurs objectifs. Loin de constituer
« une pièce maîtresse du dispositif de maîtrise
médicalisée des dépenses »
1
, nombre d’entre elles n’exercent aucune activité, hormis la
représentation des professionnels de santé dans diverses instances, quand du moins celle-ci est
assurée. Les petites unions, en termes de budgets et de membres, sont confrontées à des freins
structurels
(absence de projets et de salariés, budgets limités, faible nombre d’élus impliqués)
qui ne leur ont pas permis d’apporter une valeur ajoutée au système de soins.
Les URPS
chirurgiens-dentistes contribuent faiblement
à l’organisation de l’offre de
santé régionale et
mènent peu d’actions, pour des raisons qui ne tiennent pas à des contraintes budgétaires. Au
regard de cette sous-activité, l
e statu quo n’
apparaît pas souhaitable.
Le système de financement doit être repensé pour d’une part
, donner une masse critique
suffisante à toutes les URPS et d’autre part, être
mis en adéquation avec
le niveau d’activité de
chaque union. Pour que toutes les URPS atteignent une taille critique, une péréquation
interprofessionnelle des ressources doit être mise en place. Le regroupement des URPS des
Antilles et de Guyane, à l’instar des URPS océan Indien,
mérite parallèlement
d’être étudié
.
En l’absence de péréquation
interprofessionnelle, la suppression des URPS biologistes,
orthoptistes et pédicures-podologues, dont
la grande majorité n’a pas ou très peu d’activité,
pourrait être envisagée. S
’agissant des sages
-femmes, dans la mesure où leur taux de cotisation
actuel ne leur permet pas de financer seules leurs actions, son triplement, qui resterait acceptable
pour les professionnels concernés, paraît souhaitable. Enfin, au regard de la sous-activité des
unions chirurgiens-dentistes, de leurs disponibilités bancaires pléthoriques et de leurs faibles
besoins de financement identifiés, une diminution de leur taux de contribution aux URPS de
0,3 % à 0,1 %, soit vers le
taux aujourd’hui applicable à six autres professions de santé
, apparaît
envisageable.
1
Sénat,
rapport n
o
127 fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif aux
relations entre les professions de santé et l’assurance maladie
, p. 34
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
11
RECOMMANDATIONS
(SGMAS, DSS, DGOS) : clarifier les compétences
des URPS, notamment dans les champs du développement professionnel continu et de
la santé numérique, en tenant compte de celles confiées à d’autres acteurs.
(DGOS, DSS) : ouvrir aux professionnels de santé
libéraux non syndiqués la possibilité d’être élus ou désignés membres d’une URPS.
Recommandation n°3.
(DGOS) : harmoniser le nombre de membres des
URPS, qu’ils soient élus ou
désignés, en augmenter le plancher et en diminuer le
plafond.
(URPS
ML
Hauts-de-France,
Île-de-France,
Occitanie et Paca) : mettre fin sans délai au financement des groupes syndicaux,
affecter les reliquats budgétaires au budget général des URPS et récupérer les sommes
indûment versées si leur objet était étranger à celui des URPS.
(DGOS, SGMAS, ARS) : mettre en place une
formation obligatoire pour l
es membres des URPS relative à l’organisation générale
du système de santé, aux missions des unions et à la gestion associative, financée par
les unions.
(DGOS, DSS) : prévoir juridiquement la possibilité
de créer, sous forme associative, une représentation nationale des URPS par
profession.
(SGMAS, ARS et URPS) : exercer une supervision
sur les URPS à partir des documents budgétaires et des rapports
d’activité annuels des
unions, publier ces derniers sur les sites internet des ARS et tenir compte de la situation
financière des unions avant de leur accorder des financements du fonds d’intervention
régional.
(DGOS, DSS) : envisager la fusion des URPS
Guadeloupe, Martinique et Guyane.
(DGOS et DSS) : mettre en place un dispositif de
péréquation interprofessionnelle permettant aux URPS d’a
tteindre une masse critique.
À défaut, augmenter le taux de la contribution aux URPS sages-femmes à hauteur de
0,3 %, supprimer les URPS biologistes, orthoptistes et pédicures-podologues au terme
de la mandature en cours et diminuer le taux de la contribution aux URPS chirurgiens-
dentistes à hauteur de 0,1 %.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
12
INTRODUCTION
Les unions régionales des professionnels de santé (URPS) ont été créées par la
loi
n
o
2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l
hôpital et relative aux patients, à la santé et
aux territoires
, dite « loi HPST ». Prolongeant les unions régionales des médecins libéraux
créées en 1993, elles sont des associations régies par la
loi du 1
er
juillet 1901
et leurs statuts,
conformes à des
statuts-types
.
Les URPS concernent dix professions de santé exerçant à titre libéral : médecins,
pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,
biologistes, orthoptistes, pédicures-podologues et orthophonistes. Il en existe théoriquement
cent-soixante-dix, réparties dans chaque région et dans les collectivités territoriales de Corse,
de Guyane et de Martinique. Leurs membres, professionnels de santé en exercice, sont élus pour
une période de cinq ans. Leur dernier renouvellement est intervenu en 2021.
Ces organismes ont pour objectif de doter les professionnels de santé d
une structure de
représentation régionale leur permettant de dialoguer avec les agences régionales de santé
(ARS), créées au même moment, et de participer à l
organisation des soins sur leur territoire.
Elles contribuent ainsi à l
évolution de l
offre de santé, notamment à la préparation et à la mise
en œuvre
du projet régional de santé. Elles peuvent conclure des contrats avec les ARS dont
elles sont des interlocuteurs légitimes.
Les URPS sont financées principalement par une contribution obligatoire (Curps)
acquittée par les professionnels de santé libéraux, à hauteur de 0,1 % à 0,5 % de leur chiffre
d’affaires selon les professions
. Reversée aux unions par
l’Agence centrale des organismes de
sécurité sociale, elle
s’est élevée à 41,1
M€ en 2018 et
41,8
M€ en 202
2, dont un peu plus de la
moitié est prélevée sur les chiffres d’affaires des
seuls médecins libéraux. Certaines URPS, le
plus souvent celles dont les budgets sont les plus significatifs, perçoivent également des crédits
du fonds d’intervention régional (FIR)
des ARS pour financer des projets. Au niveau national,
la Cour a pu estimer le montant global du FIR versé à ces associations à 12,2
M€ en 202
2, soit
un financement cumulé de Curps et de FIR de 54
M€ sur cet exercice
.
Dans l’hypothèse générale, l
es membres des unions sont élus par les professionnels de
santé exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, dans la région où ils exercent à titre
principal
2
. Pour les professions comptant moins de 20 000 professionnels, leurs représentants
sont désignés par les organisations syndicales représentatives. Contrairement à ce qui était
prévu initialement, les dates des élections et des désignations ne sont pas retenues en cohérence
avec les échéances des conventions nationales des professionnels
3
.
Le contrôle de la Cour a porté en partie sur les deuxième et troisième mandatures (2016-
2021 et 2021-2026)
, sur la base d’un échantillon de
22 URPS et 3 associations inter-URPS (cf.
annexe n
o
3). La Curps perçue par ces organismes représente 35 à 36 % de la Curps reversée à
l’ensemble des
URPS entre 2018 et 2022. Pour consolider certaines données, cet échantillon a
été élargi à 65 autres URPS dont les comptes ont été transmis par les ARS. Au total, la Cour a
ainsi eu accès à des éléments concernant 49 % des unions créées, représentant 72 % de la Curps.
2
Article R. 4031-14 du CSP
.
3
Article 27 du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
13
La Cour a analysé la manière dont les URPS exercent leurs missions (
§ 1
), leur
fonctionnement institutionnel (
§ 2
), leur gestion, ainsi que les conséquences à en tirer sur le
financement et le réseau de ces associations (
§ 3
).
1
UNE NECESSAIRE EVOLUTION DES MISSIONS DES URPS
Les missions non limitatives confiées aux URPS par
l’
article R. 4031-2 du code de la
santé publique (CSP)
ont été enrichies par rapport aux missions historiques des URML
4
. Pour
autant, leur ambition semble désormais plus modeste, les URPS devant
« contribue[r] à
l
organisation de l
offre de santé régionale »
5
et non plus améliorer la gestion du système de
santé.
Selon les termes du CSP, elles participent notamment à la préparation et à la mise en
œuvre du projet régional de santé
; à l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue
notamment de l’
élaboration du schéma régional de santé
; à l’organisation de l’exercice
professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins
et les nouveaux modes d’exercice
; à des actions dans le domaine des soins, de la prévention,
de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de
l’éducation thérapeutique
; à la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens avec les dispositifs d’appui à la coordination, les disposi
tifs spécifiques régionaux, les
centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ou des contrats ayant pour objet
d’améliorer la qualité et la coordination des soins
; au déploiement et à l’utilisation des systèmes
de communication et d’information partagés, et à la mise en œuvre du développement
professionnel continu.
Les unions s’inscrivent dans un paysage
institutionnel assez dense. Celui-ci comprend
notamment les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En application du
plan ministériel « Ma santé 2022 » annoncé en 2018, celles-ci
doivent coordonner l’activité de
professionnels volontaires de ville autour d’une population donnée, urbaine ou rurale. Elles ont
six missions : des actions de prévention
; la garantie d’accès à
un médecin traitant
; l’obtention
d’un rendez
-
vous auprès d’un médecin généraliste dans la journée en cas de nécessité
; l’accès
à des consultations de médecins spécialistes dans des délais appropriés ; la sécurisation des
parcours entre les soins de vill
e et l’hôpital
; le maintien à domicile des personnes fragiles,
âgées ou polypathologiques. En avril 2023, la France comptait plus de 800 CPTS (pour un
objectif initial de 1
000 en 2022), dont plus de la moitié avait signé l’accord conventionnel
interprofessionnel des CPTS.
4
Loi n
o
93-
8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie
(
article L. 4134-4 du CSP
)
.
Le
décret n
o
93-1302 du 14 décembre 1993 relatif aux URML exerçant à titre libéral
prévoyait que ces unions pussent prendre des initiatives utiles dans les domaines suivants : analyses et études
relatives au fonctionnement du système de santé, à l’exercice de la médecine, à l’épidémiologie et à l’évaluation
des besoins médicaux ; coordination avec les autres professionnels de santé ; information et formation des
médecins et
des usagers. En pratique, l’appropriation de ces missions par les URML
fut très progressive.
5
Article L. 4031-3 du CSP
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
14
Par ailleurs, les équipes de soins primaires (ESP) représentent le premier niveau de
l’exercice coordonné
. Constituées autour de médecins généralistes de premier recours, elles
contribuent à la structuration du parcours de santé des patients en coordination avec les acteurs
du premier recours, dans une optique de prise en charge des besoins de soins non programmés
et de coordination des soins (en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques, les
personnes en situation
de précarité sociale, en situation de handicap ou de perte d’autonomie).
Des équipes de soins spécialisés (ESS), regroupent parallèlement des professionnels de santé
autour de médecins spécialistes hors médecine générale et assurent des soins coordonnés avec
l’ensemble des acteurs d’un territoire, sur la base d’un projet de santé
.
Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) regroupent pour leur part des équipes
de professionnels de santé de soins primaires d’une zone géographique autour d’un projet d
e
santé commun. Elles concrétisent un exercice coordonné et pluriprofessionnel autour d
une
patientèle partagée.
Parallèlement à ces structures de soins coordonnés, les ordres professionnels de santé
sont chargés de s’assurer de la régularité de l’entrée d
ans les professions, en tenant des tableaux
auxquels
les praticiens ont l’obligation d’être inscrits pour exercer, et de vérifier leurs capacités
professionnelles. Ils contrôlent le respect, par les professionnels, des règles de déontologie qui
leur sont applicables. Ils disposent à cet effet
d’un pouvoir
juridictionnel exercé via les
chambres disciplinaires placées auprès d’eux.
Enfin, ils contribuent à promouvoir la santé
publique et la qualité des soins ; ces derniers champs sont également investis par certaines
URPS.
Les ordres s’appuient généralement sur une organisation territoriale.
Enfin, les syndicats des professionnels de santé dont sont issus les membres des URPS
sont également organisés en structures régionales et départementales.
Alors que les URPS ont entamé leur troisième mandat (2021-2026), après un premier
mandat d’installation (2010
-2015) et un deuxième de montée en puissance (2015-2021),
l’investissement dans leurs missions reste très variable selon les professions et les territoires
,
avec une articulation plus ou moins pertinente avec les autres acteurs régionaux.
Les enjeux d’évolution des métiers des professionnels de santé, principalement autour
des
dispositifs d’appui à la coordination
6
, du développement de l’exercice coordonné et de
l’usage de solutions numériques, ainsi que ceux relatifs à l’organisation de l’offre de soins
, à
l’
accès aux soins sur le territoire
et l’optimisation des parcours de santé, sont au cœur des
attentes institutionnelles à l’égard des URPS.
Au cours de la période contrôlée, les URPS de certaines professions sont montées en
puissance (
§ 1.1
). Pour autant, certaines missions des unions doivent être précisées (
§ 1.2
). De
très nombreuses unions
n’ont toutefois aucune a
ctivité ou se bornent à des fonctions de
représentation des professionnels de santé (
§ 1.3
).
6
Les dispositifs d’appui à la coordina
tion viennent prioritairement en appui aux professionnels de santé,
sociaux et médico-sociaux faisant face à des situations complexes liées notamment à des personnes cumulant
diverses difficultés.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
15
1.1
Une montée en puissance des URPS médecins, infirmiers et
pharmaciens
En sus de projets généralement analogues menés dans les différentes régions (
§ 1.1.1
),
les URPS de certaines professions se sont
davantage affirmées comme acteurs de l’organisation
des soins dans un contexte marqué par la mise en place des organisations de soins coordonnés
(
§ 1.1.2
) et la crise sanitaire (
§ 1.1.3
).
1.1.1
Une multiplicité de projets régionaux analogues
Prenant progressivement la mesure de leurs missions, les URPS ML, infirmiers,
pharmaciens et MK ont développé de multiples projets, issus de leurs analyses des besoins
territoriaux et des différents appels à projets lancés par les ARS, notamment dans les domaines
de la prévention, des conditions d’exercice professionnel ou encore de la permanence des soins.
Grâce à leurs moyens financiers, au nombre de leurs élus et de leurs salariés, les URPS
ML sont les unions qui assurent le mieux la diversité de leurs missions. Ce constat était toutefois
moins fondé en début de période contrôlée. En 2018, soit plus de vingt ans après sa création,
l’
URPS ML Occitanie souhaitait ainsi «
enclencher une dynamique de travail de coopération
en lieu et place d’une simple fonction de représentation que nous assumons et qui reste bien
en-deçà de nos objectifs »
.
La plupart de ces URPS ont mené des diagnostics territoriaux
de l’offre de soins, afin
de développer des actions et projets répondant aux besoins spécifiques identifiés sur le territoire.
Ces études viennent compléter les analyses des besoins de santé pilotées par les ARS, grâce
notamment aux enquêtes menées auprès des professionnels de santé libéraux du territoire
7
.
Réalisées parfois dans le cadre de dynamiques interprofessionnelles, ces études permettent
d’affiner les enjeux de zonage travaillés avec les ARS, pour tenir compte des spécificités
régionales de l’offre
de soins.
En Bourgogne-Franche-Comté
, l’
URPS ML a créé deux cabinets éphémères ou
temporaires
8
, reposant notamment sur des médecins récemment retraités pour pallier le manque
de médecins, dans
l’attente de nouvelles installations ou de la création d’une M
SP (Pontarlier)
.
L’union
en assure le suivi budgétaire, la gestion administrative et la coordination.
7
Par exemple, l’URPS ML Occitanie a réalisé une étude sur l’exercice des médecins en MSP à partir
notamment d’un questionnaire adressé aux 500 médecins travaillant en MSP. Elle a également réalisé en 2019 une
étude sur la démographie des médecins en Haute-
Garonne, à partir d’une enquête auprès de l’ensemble des
m
édecins généralistes du département. Une autre étude a été menée sur les délais d’obtention d’un rendez
-vous de
consultation chez un spécialiste.
8
Les médecins bénéficiaient d’une prise en charge de leurs frais de déplacement et d’une garantie de
revenus. Un local équipé était mis à disposition.
L’accès du cabinet pour les patients se faisait par l’intermédiaire
d’une plate
-forme de prise de rendez-vous. Les patients bénéficiai
ent d’une prise en charge de la part de la CPAM
du Doubs, dans la mesure où ceux-
ci n’ont plus de médecin traitant
. Au cabinet de Pontarlier, 5 médecins ont
assuré 13 508 consultations entre octobre 2017 et octobre 2019. Au cabinet de Colombier-Fontaine créé en
septembre 2019, 2 médecins ont assuré 7 259
consultations jusqu’en
octobre 2020).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
16
Identifiant le coût de l’investissement immobilier comme frein à l’installation de
médecins en Île-de-
France, l’
URPS ML Île-de-
France a mis en œuvre, grâc
e à des crédits du
FIR, un plan d’aide à l’investissement immobilier en faveur des cabinets médicaux libéraux
entre 2017 et 2022, avec des crédits alloués à hauteur de 47
M€ pour 239
structures financées,
correspondant à des subventions moyennes de 195 500
9
. L’union a accompagné les deux tiers
des structures ayant bénéficié d’un financement.
Le dispositif a été jugé globalement pertinent
par les parties prenantes
compte tenu des contraintes d’accès au marché immobilier en Île
-de-
France, même si les aides
attribuées n’étaient pas assorties de contreparties claires demandées
aux professionnels.
Par ailleurs, la majorité des URPS ML, infirmiers et MK ont développé des actions en
faveur de l’installation de
professionnels de santé libéraux, sous forme de liens avec les
associations d’
étudiants, les facultés et grâce à des
guichets d’installation
10
, ainsi que des
dispositifs de remplacement des professionnels,
voire d’aide au recrutement d’assistants
médicaux.
Dans un cadre parfois interprofessionnel, les URPS ont mis en place des dispositifs
d’écoute et de soutien aux
professionnels de santé en difficulté, directement ou en lien avec des
associations comme
MOTS
ou la plateforme nationale « SPS » (Soins aux professionnels de la
santé),
avec des résultats qui peuvent toutefois s’avérer mitigés
11
. Ces initiatives coexistent avec
le
numéro national inter-
ordres d’entraide aux professionnels de santé en difficulté
proposé par
l’Ordre national des médecins.
Les URPS ML, infirmiers, pharmaciens et MK ont également activement répondu aux
appels à projet lancés par les ARS dans le domaine des soins et de la prévention. Elles sont
fréquemment parties prenantes
d’actions de prévention du tabagisme
, en coopération avec
d’autres unions, grâce à la mise en place du fonds de lutte contre les addictions
12
. Plusieurs
d’entre elles se sont également investies dans des projets relatifs à la prévention de l’obésité
13
,
l’antibiorésistance
14
, le diabète
15
, les 1 000 premiers jours
16
.
9
Pour le nouveau protocole d’accord entre l’ARS et l’union pour la période, l’enveloppe d’aide à
l’investissement immobilier
a été fixée à 55
M€.
10
Cellules à l’installation en Bourgogne
-Franche-Comté, permanences en Île-de-France organisées par
l’URPS ML et l’Association inter
-
URPS francilienne, journées pour les IDE nouveaux installés en Grand Est…
11
En Paca, les URPS proposent en commun le service
Med’aide, assorti d’une ligne téléphonique, d’une
adresse électronique dédiée et reposant notamment sur des campagnes de sensibilisation. Il a pour principales
missions la prévention des risques d’épuisement professionnel grâce à des actions de sensibilis
ation, un soutien
psychologique, un accompagnement des soignants pour les guider vers des structures d’entraide et des
interlocuteurs adaptés à leurs besoins et la mise en place d’un réseau régional de «
guetteurs-veilleurs ». Les deux
premières années ont
été décevantes, l’URPS pharmaciens faisant état d’une désaffection pour la ligne
téléphonique due à un manque de communication et d’une désertion du service social.
12
Article L. 221-1-4 du code de la sécurité sociale
.
13
URPS ML Paca et Hauts-de-France.
14
Pharmaciens, ML, infirmiers et sages-femmes Paca.
15
L’
URPS ML Bourgogne-Franche-Comté mène depuis plus de quinze ans des campagnes de dépistage
itinérant et gratuit de la rétinopathie diabétique, en collaboration notamment avec le CHU de Dijon et la Fédération
des associations de diabétiques en Bourgogne.
L’ARS et l’URPS pharmaciens Pays de la Loire ont mis en place
des entretiens pharmaceutiques des patients et des actions de développement de la télémédecine autour du
dépistage des rétinopathies diabétiques en coopération avec un ophtalmologiste.
16
URPS ML Hauts-de-France, URPS ML et SF Paca.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
17
Plus marginalement, des URPS ont monté divers projets ayant également bénéficié de
crédits du FIR en matière d’éducation
thérapeutique du patient
17
, de campagne de dépistage
18
ou de vaccination
19
. Les URPS se sont également engagées dans des campagnes de
communication en santé publique
20
. Aux côtés d’autres acteurs institutionnels ou associatifs,
elles prennent part à la déclinaison en région de la stratégie nationale de santé.
Les ARS ont soutenu des expérimentations confiant aux pharmaciens d’officine des
compétences en matière de prévention. L’attribution de 4,8
M€ et 3,0
M€ de FIR à ces URPS
respectivement en 2018 et 2019 s’explique principalement par l’expérimentation de la
vaccination antigrippale en Nouvelle-Aquitaine, en AuRA, en Occitanie, en BFC et dans les
Hauts-de-France
21
, avant son entrée dans le droit commun en mars 2019
22
. Dans le
prolongement d’une formation diplômante destinée aux pharmaciens d’officine
23
, plusieurs
URPS pharmaciens dont celle de Paca ont expérimenté les tests oro-
pharyngés d’orientation
diagnostique (TROD) des angines à streptocoque beta-hémolytique du groupe A en 2019, avant
leur entrée dans le droit commun
24
.
Les URPS ML sont associées aux dispositifs de permanence des soins ambulatoires,
avec une implication variable en fonction des présidences d’unions et du contexte national
25
.
Participant également à la permanence des soins, les unions infirmiers
et MK s’investissent
également dans la prise en charge des soins non programmés
26
.
L’URPS infirmiers Paca a porté
en 2017 un projet de participation des infirmiers à la permanence des soins ambulatoires dans
les Alpes-de-Haute-Provence, cofinancé par des crédits FIR (CPOM signé en 2018), la région
et les fonds propres de l’union. Ce projet, mis en place à partir d’août 2020, prévoyait que des
infirmiers volontaires interviennent à la demande des médecins régulateurs du centre 15, dans
le cadre d’astreintes
de soir et week-end qui ne peuvent être couvertes par des médecins trop
17
URPS ML Hauts-de-France ou Paca
: CPOM ou conventions annuelles prévoient des actions d’ETP.
18
Dans les Hauts-de-
France, avec le soutien de l’ARS, l’URPS pharmaciens a mené un projet de dépistage
du risque cardiovasculaire en officine dans deux territoires prioritaires. Cette action de prévention primaire a
permis de sensibiliser la clientèle des pharmacies partenaires et d’amorcer une amélioration de la prévention du
risque cardiovasculaire, avec des résultats probants quant au nombre de patients diagnostiqués.
19
À
Strasbourg
, les UR
PS ML et infirmiers se sont associées en 2022 à l’association AIDES pour mettre
en place une offre de vaccination contre l’orthopoxvirose simienne
.
L’URPS infirmiers Paca s’est impliquée dans
la vaccination antigrippale et les autres vaccinations.
20
L’
URPS ML
Martinique a développé l’URML
TV
972
, mise gratuitement à disposition des médecins
libéraux, qui diffuse des contenus produits ou validés par Santé publique France, l’Assurance maladie, le ministère
de la santé, l’ARS et l’union.
Pour les URPS Pharmaciens, sensibilisation au risque médicamenteux dans cadre de
la lutte contre l
’iatrogénie, promotion des mesures d’hygiène
pour prévenir la transmission des maladies
infectieuses hivernales...
21
Art. 66 de la loi n
o
2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017
,
arrêté du 10 mai 2017
,
arrêté du 8 juin 2018
. À
titre d’exemple, l’URPS pharmaciens AuRA a bénéficié de
0,89
M€, puis 1,22
M€ de crédits FIR en 2018 et 2019 pour cette
expérimentation.
22
Art. 59 de la loi n
o
2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019
.
23
Création d’un diplôme d’études supérieures univers
itaires de pharmacie clinique, dispensé par la faculté
de pharmacie de Marseille.
24
Avenant 18 à la convention nationale du 4 avril 2012 organisant les rapports entre les pharmaciens
titulaires d’officine et l’assurance maladie
, signé le 18 septembre 2019, et
arrêté du 30 janvier 2020
.
25
L’
URPS ML Paca a par exemple participé aux réflexions sur la place des cabinets à horaires élargis et
au cahier des charges sur le modèle économique des maisons médicales de garde (MMG), et contribué à la création
de à la MMG de
l’hôpital de la Timone
, avec des financements associés du FIR. Les unions sont également
impliquées dans l’expérimentation, puis dans le déploiement en cours des services d’accès aux soins (SAS).
26
Cf. expérimentation de la mise en place du dispositif Kinégarde par l’URPS MK Grand Est.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
18
peu nombreux ou trop éloignés des territoires concernés
27
. À
l’aide d’une valise de
télémédecine et d’une station de biologie embarquée, les infirmiers accompagnaient la
téléconsultation réalisée par le médecin régulateur.
1.1.2
Un rôle conforté par le développement de l’exercice coordonné
Le développement des CPTS, des ESP, des maisons de santé pluriprofessionnelles
28
et
des dispositifs d’appui à la coordination
(DAC)
a constitué l’axe le plu
s structurant
de l’activité
des unions, notamment des URPS ML et de certaines inter-URPS.
Dès 2018, l’Igas avait
identifié l’importance de l’implication de ces associations pour développer ces nouvelles
formes d’exercice coordonné à l’échelle d’un territoi
re
29
.
Les ARS ont conforté le rôle des URPS ML, infirmiers, pharmaciens et MK dans les
CPOM signés sur la période pour la mise en œuvre des projets régionaux de santé, accompagner
l’évolution des métiers et l’organisation territoriale de l’offre de soins.
S
’il est difficile de
quantifier isolément l’impact des actions des unions, ces dernières ont joué un rôle significatif
dans le développement des structures d’exercice coordonné depuis 2018, en mobilisant les
acteurs de santé, accompagnant leurs projets jus
qu’à la signature de l’accord conventionnel
interprofessionnel.
En Paca, avec deux CPOM successifs (2017-2020 et 2022-
2025), l’ARS a choisi de
s’appuyer sur l’
URPS ML pour déployer en particulier les
plateformes territoriales d’appui
(PTA), les MSP, les DAC et les CPTS et, à ce dernier titre, prévoit un lien plus particulier avec
les URPS pharmaciens, infirmiers et MK. Dans les Hauts-de-
France, l’URPS bénéficie
également de crédits du FIR pour le développement des CPTS et la conduite d’acti
ons
favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé. Les URPS ML
Centre-Val de Loire, Hauts-de-France, Île-de-France et Occitanie sont également des
partenaires privilégiés des ARS pour le développement de l’exercice coord
onné des soins. En
Occitanie, par exemple, entre 2018 et 2022, l’
URPS ML a été la structure juridique portant un
« guichet CPTS », plateforme ressources à disposition des acteurs souhaitant créer une CPTS,
dont elle assurait le pilotage et la mise en œuvre
. En Centre-
Val de Loire, l’ARS a accordé des
subventions à l’
URPS ML pour
l’organisation des événements régionaux et départementaux et
pour financer un temps de coordination régionale, à partir de l’été 2022
.
L’axe 1 du CPOM 2018
-
2021 signé par l’ARS Grand Est avec l’URPS infirmiers, relatif
à l’accompagnement des équipes de soins primaires (ESP) en inter
-URPS, confie le pilotage de
cet axe aux URPS infirmiers, ML et pharmaciens. Des résultats encourageants ont été obtenus,
avec l’existence d’une cinquantaine d’ESP dans la région fin 2022. L’
URPS ML a été plus
particulièrement chargée du développement et de la promotion des CPTS. De même l’avenant
n°1 signé en 2020 au CPOM 2018-
2021 de l’URPS infirmiers Paca engage cette dernière à
27
Territoires d’Annot et d’Entrevaux
-Puget-Théniers.
28
Il s’agissait d’un axe majeur de la
Stratégie nationale de santé 2018-2022
.
29
Igas,
Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé
, 2018, n
o
2018-41R, p. 5 :
«
L’expérience des régions actuellement les plus avancées montre que les ARS sont beaucoup plus efficaces
lorsqu’elles parviennent à s’appuyer
sur les représentants des professionnels de santé, au travers des URPS, dans
une configuration interprofessionnelle. Le recrutement de chargés de mission, la communication par les pairs, la
conception de cartographies sont autant de bonnes pratiques recensées dans ces régions. »
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
19
« poursuivre et développer la coopération inter-URPS, particulièrement avec les médecins
libéraux, les pharmaciens et les masseurs-
kinésithérapeutes, afin notamment d’encourager les
professionnels de santé à être acteurs des CPTS »
.
Certaines ARS recourent à d’autres
structures ressources pour porter des projets
d
’exercice coordonné
. En région AuRA
, l’agence s’appuie sur la
Fédération des maisons de
santé en Rhône-Alpes et Auvergne
et le
groupement régional des centres de santé
. En BFC,
l’agence a signé un CPOM avec la
Fédération des maisons de santé et de l
’exercice coordonné
(Femasco) Bourgogne-Franche-Comté
30
pour développer les maisons de santé et les CPTS et
ne s’appuie pas sur l’inter
-URPS pourtant créée à cet effet. Il en va de même en Corse avec la
Fédération corse coordination innovation santé
(FFCIS).
Le soutien à la création de CPTS emprunte parfois des formes inhabituelles. En 2018,
l’
URPS ML Occitanie a ainsi prêté 29 000
€ à l’association Libaglyr, regroupement
de
professionnels de santé libéraux de la vallée de l
Agly rivesaltais et des territoires rattachés en
vue de soutenir le projet de constitution d’une
CPTS
porté par l’un de ses élus. L’emprunt a été
remboursé avec difficulté près de trois ans plus tard.
L’engagement des URPS dans l’accompagnement au développement des structures
d’exercice coordonné a contribué à leur déploiement rapide. En participant au développement
de ce nouveau mode d’exercice, les URPS visent également à pérenniser les compétences et
l’attractivité su
r les territoires.
Par ailleurs, les URPS sont parties prenantes d’expérimentations de l’article 51
31
,
compte tenu de la fréquence des projets établissant des liens entre les secteurs ville et
hospitalier
32
. Les unions pharmaciens, infirmiers et médecins Hauts-de-France sont partenaires
de l’expérimentation
Iatroprev
33
,
mise en œuvre par le CHRU de Lille et le CHU Amiens
-
Picardie. Plusieurs URPS, dont les pharmaciens dans les Hauts-de-France, accompagnent
l’expérimentation nationale
Oncolink
de suivi à domicile des patients sous anticancéreux oraux.
Pour sa part, l’
URPS ML Occitanie est partie prenante du
dispositif de soins partagés en
psychiatrie en Haute-Garonne
34
.
Les unions sont en revanche plus rarement à l’origine de telles expérimentations
permettant de décloisonner les secteurs ville, hospitalier et médico-
social. C’est le cas pour
l’expérimentation nationale «
Octave » (Organisation coordination traitements âge ville
établissements de santé)
35
, portée par les URPS pharmaciens Bretagne et Pays de la Loire.
30
La Femasco Bourgogne-Franche-Comté adhère à la Fédération nationale AVECsanté (Avenir des
équipes coordonnées) qui regroupe diverses fédérations régionales.
31
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a introduit, en son
article 51
, un dispositif
permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits.
Ces
organisations doivent contribuer
à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux
soins ou la pertinence de la prescription des produits de santé.
32
Thérapies orales (URPS pharmaciens AuRA)
; ostéoporose (URPS MK AuRA)…
33
Optimisation des prescriptions médicamenteuses dans le parcours de soins de la personne âgée, dans
l’objectif de réduire le risque iatrogène.
34
Plateforme de mise en relation entre médecins généralistes et psychiatres pour obtenir des conseils ou
des avis psychiatriques à propos de
situations complexes. L’URPS travaille en partenariat avec le CHU de
Toulouse et le centre hospitalier Gérard Marchant à Toulouse.
35
Associée à une plateforme numérique,
l’expérimentation
repose sur l
anticipation de la prise en charge
médicamenteuse du patient âgé en amont et en aval de son hospitalisation programmée afin de contribuer à prévenir
les erreurs et effets indésirables médicamenteux (
arrêté interministériel du 23 juillet 2020
).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
20
L’URPS infirmiers Corse est à l’origine du projet «
Cica’Corse
», dispositif d’appui à la prise
en charge dans leur lieu de vie des patients atteints de plaies chroniques ou complexes. L’
URPS
CD
AuRA porte une expérimentation qui a pour objet d’améliorer la santé bucco
-dentaire des
personnes résidant en Ehpad
36
.
Certains projets élaborés par les unions
n’ont pas été validés
dans le cadre des
expérimentations de l’article 51. Au terme d’un
avis
critique, le Comité technique de
l’
innovation en santé
n’a ainsi pas retenu en 2022 le projet Kinedom de l’
URPS MK Grand
Est
37
, porté par un contrat signé avec l’ARS en 2019.
1.1.3
Une activité renforcée pendant la crise sanitaire
Durant la crise sanitaire, les ARS se sont davantage appuyées sur les URPS ML,
infirmiers et pharmaciens, en leur attribuant des crédits du FIR. En 2020, ces derniers ont plus
que triplé par rapport à 2019 et même quadruplé entre 2019 et 2021 pour les URPS infirmiers.
Les produits cumulés de la Curps et du FIR ont ainsi augmenté de 63 % en 2020 pour ces
unions. Les crédits du FIR alloués aux URPS ML ont augmenté de 67 % en 2020, portant la
hausse globale des crédits de l’Acoss et des ARS à 12
%. Les crédits du FIR alloués aux URPS
pharmaciens ont été divisés par près de 2 de 2019 à 2020, passant de 3,0
M€ à
1,6
M€, avant
de retrouver un niveau comparable à 2019 un an plus tard, grâce aux crédits consacrés à
l’accompagnement de la politique vaccinale
. La dimi
nution observée en 2020 s’explique par la
fin d’expérimentations et est amplifiée par une diminution de la Curps
de 25 %.
Graphique n° 1 :
É
volution de l’ensemble des crédits Curps et FIR des URPS, 2018
-2022, en euros
Note de lecture : les crédits ont augmenté de 12 % entre 2019 et 2020 pour les médecins.
Source
: Cour des comptes d’après données Acoss (Curps) et ARS (FIR).
36
Expérimentation SBDM-Ehpad
(soins bucco-dentaires mobiles en Ehpad dans le Puy-de-Dôme).
37
« Le modèle économique parait particulièrement onéreux. Les économies présentées sont difficilement
appréhendables notamment parce que le caractère alternatif à une prise en charge en SSR n’apparaît pas évident
[…] le cœur de l’expérimentation porte sur la revalorisation des déplacements des MK pour favoriser le soin à
domicile, ce qui ne relève pas du cadre expérimental 51 mais des négociations conventionnelles d’autant que le
sujet ne concerne pas la seule profession des MK. »
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
21
Les crédits du FIR ont toutefois été très hétérogènes selon les régions
38
.
Graphique n° 2 :
Financements FIR attribués aux URPS médecins par région, 2018-2022, en euros
Source
: Cour des comptes, d’après données ARS.
Alors que les actions en matière de crise sanitaire font partie des missions confiées aux
URPS, ces dernières avaie
nt très peu investi ce champ. L’
URPS ML Bourgogne-Franche-
Comté
fait figure d’exception
: après les attentats de Paris du 13 novembre 2015, elle a organisé
un séminaire sur ce thème et
développé une application (Lib’Orsan) dédiée à la transmission
d’alertes ciblées, lancée
en février 2020
39
. Elle expérimente la mise en
place d’un renfort
sanitaire territorial, susceptible de combler les lacunes de la réserve sanitaire gérée par Santé
publique France.
Pendant la crise sanitaire, si la communication ministérielle a été individuellement
adressée aux professionnels libéraux via les « DGS-urgent »
40
, les ARS se sont généralement
appuyées sur les URPS, en les associant aux réunions de crise et en leur attribuant des
financements spécifiques.
L’une des actions les plus visibles et consommatrices de ressources financières
pour les
URPS infirmiers a été le développement des solutions numériques de télésoin et de visites
domiciliaires sanitaires d’infirmiers (VDSI) dans le cadre de la stratégie «
Tester - alerter
protéger » (cf. §1.2.2)
, ainsi que le déploiement d’un système infirmier d’orientation (AuRA).
38
En 2020, aucun crédit en AuRA et seulement 0,10
M€ en Nouvelle
-Aquitaine, contre 2,15
M€ da
ns les
Hauts-de-France, dont 0,61
M€ au titre des surcoûts liés à la lutte contre la Covid 19.
39
Au 22 juin 2020, l’application comptait 1
370 abonnés. Dans un contexte marqué par la saturation des
informations sur la pandémie, près de la moitié des abonné
s ne l’avaient toutefois jamais utilisée. 151
alertes Covid
ont été envoyées entre janvier et décembre 2020.
40
Sénat,
Rapport fait au nom de la commission d’enquête pour l’évaluation des pol
itiques publique face
aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion
, décembre 2020, p. 50.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
22
Dans les Hauts-de-
France, grâce à ces crédits, l’
URPS MK a pu déployer et financer des
médiateurs pour la lutte anti-Covid en 2021.
En Paca, plusieurs URPS sont intervenues pour faciliter le renfort en personnel dans les
hôpitaux, organiser des centres de dépistage
ad hoc
en cas de foyer épidémique et pour la mise
en quarantaine des personnes arrivées de l’étranger (URPS biologistes). L’URPS sages
-femmes
a organisé des réunions de travail sur le parcours de soins des femmes enceintes pendant la crise
sanitaire, en lien avec les CPTS. Plusieurs URPS MK ont été associées aux campagnes de
dépistage du Sars-CoV-2.
Par ailleurs, dans un contexte de difficultés d’approvisionnement des praticiens en
masques chirurgicaux et FFP2, des URPS ont acquis des équipements de protection individuelle
(EPI ; cf.
§ 3.2.3
) ou, plus fréquemment, se sont impliquées dans leur distribution
41
. Les URPS
ML
, infirmiers et pharmaciens Grand Est ont ainsi noué des partenariats avec l’ARS
et
l’Assurance maladie à compter du mois de mars 2020 pour mettre en œuvre les dispositifs
Distrimasques
42
, puis DistriVac®. À l’initiative de l’
URPS ML
et dans le cadre d’une
stratégie
régionale d’allocation des masques chirurgicaux et FFP2 et de solutions
hydroalcooliques, une
application internet a permis de suivre la délivrance de ces éléments aux professionnels de santé
libéraux via le réseau des officines de pharmacie. Cette organisation a permis de suivre en temps
réel la distribution des produits, d’
éviter le nomadisme des professionnels de santé et
d’optimiser la remontée d’informations.
Des URPS pharmaciens ont assuré la distribution de masques sanitaires aux Ehpad par
les officines relais.
L’URPS pharmaciens BFC a
ainsi signé en 2020 une convention
avec l’ARS
au titre de l’indemnisation des officines relais en charge de la distribution de masques sanitaires
dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)
43
. Cette
URPS s’est également impliquée dans
la fabrication de gel hydroalcoolique, le déploiement des
tests et les campagnes de vaccination contre le Sars-CoV-2.
En sens inverse, dans certaines régions, les URPS n’ont pas été soutenues par les ARS
ou très peu, comme en Corse pour leur implication dans le fonctionnement des centres de
vaccination (87 593
de crédits du FIR en 2020-2021) et en Bretagne
, où l’ARS finance par
ailleurs deux associations régionales pour déployer les ESP/MSP et les CPTS.
1.2
Des missions à clarifier
Au regard de la diversité d’appropriation des
missions relatives au développement
professionnel continu (
§ 1.2.1
) et aux systèmes de communication et d’information partagés
(
§ 1.2.2
), celles-ci gagneraient à être clarifiées en tenant compte des compétences confiées aux
autres acteurs (ordres professionnels, GRADeS et CPTS, en particulier).
41
L’URPS ML Bourgogne
-Franche-Comté a par exemple distribué 57 000 masques FFP2, 200 000
visières et autres EPI grâce à ses référents départementaux
. L’URPS MK Grand Est a indiqué avoir également
déployé ce type d’action.
42
Organisation spécifique pour recenser les besoins d’EPI des professionnels de santé, et ainsi mieux les
répartir ensuite, et qui a permis aux officines de
pharmacie de disposer d’une dotation complémentaire à celle
attribuée par l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France).
43
113
603 € de crédits FIR ont été alloués en 2020 à l’URPS.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
23
1.2.1
La mise en œuvre du développement professionnel continu, une compétence à
modifier
Le développement professionnel continu (DPC) a pour objectifs le maintien et
l
actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l
amélioration des pratiques. Il
constitue une obligation pour les professionnels de santé. Chaque professionnel de santé doit
justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de DPC
comportant des actions de formation continue, d
analyse, d
évaluation et d
amélioration de ses
pratiques et de gestion des risques
44
. L
Agence nationale du développement professionnel
continu (ANDPC) assure le pilotage et contribue à la gestion financière de ce dispositif pour
l
ensemble des professionnels de santé
45
.
La mission de mise en œuvre du développement professionnel continu confiée aux
URPS est une scorie réglementaire qui devrait être corrigée. En sus des orientations nationales
priorit
aires et jusqu’en 2016
,
l’article R.
4133-3 du CSP
prévoyait
qu’il p
ût y avoir des
orientations régionales du DPC, proposées par les ARS, éventuellement après des contributions
des URPS. La réforme du DPC en 2016 a supprimé ces orientations régionales, sans que son
corollaire dans les missions des URPS ait disparu de l’ordonnancement juridique. S’agissant
des professions de santé libérales, l’UNPS est associée à
la définition des orientations
nationales, et non les URPS.
Le rôle des unions est aujourd’hui précisé pour les seuls médecins et restreint à
la
promotion de programmes de DPC
46
. Par ailleurs, même si elle diminue structurellement
47
,
l’implication de syndica
ts de professionnels de santé libéraux dans le champ du DPC freine les
velléités d’intervention des unions.
À
l’exception de l’
URPS ML Hauts-de-France qui est
enregistrée auprès de l’ANDPC et a développé des actions
48
, les URPS ne mettent pas
formellement e
n œuvre le DPC. En revanche, elles développent fréquemment des formations
(notamment des attestations de formation aux gestes et soins d
’u
rgence
) par l’intermédiaire de
prestataires en obtenant des tarifs minorés, voire en proposant des formations gratuites
49
.
La mission des URPS en matière de DPC gagnerait à être modifiée, confirmant le cas
échéant leur rôle à trois égards
: l’information (promotion des programmes et des obligation
s
de DPC) en complément des communications réalisées par les ordres, l’organi
sation de
formations par des organismes de DPC pour leurs mandants dans le respect des règles de la
commande publique, et enfin à défaut d’offre existante, l’élaboration de modules de
44
Article L. 4021-1 du CSP
.
45
Article L. 4021-6 du CSP
.
46
Article R. 4133-6 du CSP
.
47
Entre 2017 et 2022, le chiffre d’affaires ANDPC des organismes de DPC liés aux syndicats est passé
de 27,5
M€ à 13,2
M€, ce recul s’expliquant par une diminution de 8,3
M€ pour les médecins et 2,2
M€ pour les
infirmiers (source ANDPC).
48
Selon le
tableau de l
ANDPC listant les organismes de DPC
, l’URPS intervient dans les champs
suivants : évaluation des pratiques professionnelles, formation continue, gestion des risques, programmes intégrés.
Elle est enregistrée auprès de l’ANDPC en application de
l’article R.
4021-24 du CSP
.
49
Voir à titre d’exemple, la formation
aux gestes et soins d
’u
rgence
financée par l’URPS CD océan Indien
pour un prix unitaire fixé à 569
, hors réfaction éventuelle liée au dépassement du seuil de 100 professionnels
formés, ou encore la formation à la radioprotection des patients financée en 2022 à hauteur de 353,50
€ par
chirurgien-dentiste.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
24
sensibilisation des professionnels de santé libéraux dans le cadre de projets expérimentaux, ou
en complément de l’offre existante si celle
-ci ne répond pas à tous les besoins.
1.2.2
Le
déploiement et l’utilisation de
s systèmes de communication et
d’information partagés
: une mission à préciser
Le CSP prévoit que les URPS participent
«
au déploiement et à l’utilisation des systèmes
de communication et d’information partagés
».
À ce titre, celles qui disposent de ressources
budgétaires suffisantes ont financé le développement de solutions numériques, principalement
des plateformes d’adressage entre patients et professionnels de santé, de remplacement de ces
derniers et de télémédecine, ainsi que des solutions d’alerte (agression d’un professionnel).
À
proprement parler, le déploiement de solutions ne signifie pas que les unions en sont à
l’initiative
50
. La création et le financement de tels outils excèdent leur champ de compétence
réglementaire.
En outre, ces projets présentent des bilans souvent décevants en termes de performance
opérationnelle, de coûts et de cohérence avec les stratégies adoptées par les groupements
régionaux d’appui au développement de l’e
-santé (GRADeS), lesquels
sont chargés d’
appuyer
les ARS pour développer la santé numérique.
L’implication des unions dans le champ
numérique apparaît ainsi problématique à de nombreux égards :
- la pérennité de leur implication dans la promotion des solutions financées : plusieurs
URPS ont fait évoluer leurs choix en fonction des syndicats qui assuraient leur présidence (cf.
annexe n
o
14) et, à juste titre, ont fréquemment mis un terme à ces solutions ;
-
le manque d’interopérabilité des solutions développées avec d’autres projets menés
parallèlement, en particulier par les GRADeS
51
;
- le caractère souvent régional des solutions, avec des usages insuffisants
52
et, par suite,
une efficience limitée des projets financés ;
-
de fréquents problèmes d’ergonomie et de fonctionnalités, avec des expériences
défavorables des utilisateurs, en l’absence de capacités suffisantes de prestataires souvent
locaux choisis au terme de mises en concurrence allégées ;
-
l’absence récurrente de propriété des solutions numériques développées par des
sociétés privées
53
, sauf en cas d’achat de licences à vie
54
;
50
Voir sur la notion de déploiement
l’article L.
4011-4 du CSP
à propos du déploiement d’un protocole
local sur tout le territoire national par le comité national des coopérations interprofessionnelles,
l’article R.
1114-
34 du même code
sur le déploiement des actions nationales de formation par France assos santé ou encore
l’article
L. 541-
1 du code de l’environnement
distinguant l’
émergence et le déploiement de
« pratiques vertueuses »
.
51
Dans son
avis relatif à la contribution pour la future Stratégie nationale de santé du 6 mars 2023
, le
Haut Conseil de la santé publique invite à
«
faciliter l’interopérabilité entre les exercices professionnels en
réorientant l’usage du numérique en sant
é au service des professionnels et de la coopération »
(p. 10/23).
52
Drees,
Études et résultats
, décembre 2022, n
o
1249, graphique n
o
2, p. 3.
53
À titre d’exemple, pour son projet Alta strada, l’URPS ML Corse n’avait qu’une licence d’utilisation
mais n’était pas propriétaire de la plateforme développée.
54
URPS ML Paca : acquisition de la licence à vie pour la plateforme numérique Extelib pour 148 800
€,
en lieu
et place d’un abonnement mensuel par utilisateur de la plateforme d’un montant initial
de 5
par mois.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
25
-
l’insuffisante prise en compte de l’environnement et des enjeux inte
rprofessionnels et
le manque d’appropriation des outils par les professionnels
55
;
- le manque de communication commerciale pour promouvoir les outils développés,
étant rappelé que les URPS ne doivent pas poursuivre un but lucratif compte tenu de leur statut
associatif et de leurs missions de service public ;
-
l’immixtion sur des segments économiques rentables pour les acteurs privés, avec des
offres susceptibles de fausser le jeu de la concurrence en raison des contributions (Curps et FIR)
qui les financent
56
.
Certes, la présidence de certains GRADeS par des élus d’URPS a pu favoriser un
alignement des stratégies et des projets portés par ces organismes. Ce fut notamment le cas en
Centre-
Val de Loire (ML) jusqu’en 2021, en Grand Est (ML), dans les Hauts
-de-France (ML)
et en BFC (pharmaciens) depuis 2019. L’
URPS ML
BFC s’est également appuyée sur le
GRADeS et sa plateforme régionale de télémédecine au cours de la crise, même si les usages
sont restés très minoritaires par rapport au recours aux solutions du marché. En Île-de-France,
l’
URPS ML
s’est investie dans l’aide à l’investissement dans les systèmes d’information grâce
à des crédits du FIR, avec pour objectif de participer au déploiement et aux usages de systèmes
d’information partagés pour l’exercice co
ordonné, en lien avec le GRADeS.
Inversement, certaines URPS ont développé des outils souvent coûteux et inefficients,
en l’absence de stratégie régionale
mature ou en marge, voire contre ceux développés par les
GRADeS (cf. annexe n
o
14).
Le rôle
d’opérateur du développement numérique joué par certaines URPS n’apparaît
pas en ligne avec la conception de l’État
-plateforme promue par la doctrine du numérique en
santé
57
. Seuls le déploiement de solutions existantes et la contribution au sein des GRADeS à
l’émergence de solutions numériques non prises en charge par le secteur concurrentiel devraient
aujourd’hui être privilégiés par les unions
58
.
Une réflexion mérite d’être menée sur l’efficience d’un portage régional des solutions
numériques. Leur interopérabilité, leur cohérence interterritoriale et leur capacité à répondre à
des besoins interprofessionnels doivent désormais guider les choix retenus
59
.
55
Au 1
er
décembre 2020,
l’application Lib’Orsan,
comptait seulement
une centaine d’autres
professionnels non médecins sur les 1 446 abonnés recensés.
56
L’URPS ML Occitanie présentait ainsi son applicatif Medic@m
:
« Un objectif simple : 0
€ pour le
praticien pour acquérir cette solution ».
57
ANS et ministère de la santé et de la prévention,
Doctrine du numérique en santé
, version 2022, p. 3.
58
Feuille de route du numérique en santé 2023-2027
, p. 23 :
« Face à la multiplication des outils, il est
essentiel de simplifier, d’améliorer et de rendre plus lisible l’offre de services numériques publics territoriaux
portés par les ARS, les GRADeS
[…]
pour les professionnels. Cela passe par l’identification des solutions qui
doivent être maintenues et promues, celles qui peuvent être mutualisées et partagées avec d’autres régions, et
celles qui peuvent être éteintes au vu de solutions nationales dé
sormais en place, d’un usage trop faible ou au
profit de solutions du marché directement achetées par les professionnels et les établissements. »
59
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
, 2021,
« La
télésanté, des outils à mettre au service de la coordination des soins »
, pp. 210-211.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
26
Recommandation n°1.
(SGMAS, DSS, DGOS) : clarifier les compétences des URPS,
notamment dans les champs du développement professionnel continu et de la santé
numérique, en tenant compte de celles confiées à d’autres acteurs.
1.3
L’activité insuffisante d
e nombreuses URPS
De manière générale, de nombreuses URPS se caractérisent par l’insuffisance de leurs
actions. Ce constat concerne la plupart des associations représentant un faible nombre de
professionnels de santé
60
, ainsi que les URPS CD. Les URPS biologistes et sages-
femmes n’ont
pas été créées en Guadeloupe
; il s’agit toutefois d’exceptions. L’existence d’associations ne
menant pas ou quasiment pas d’actions est
beaucoup plus fréquente, 72 % des URPS
biologistes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes et sages-femmes étant
concernées
61
. La modestie de leurs budgets, le faible nombre et le manque de temps disponible
des élus expliquent en grande partie leur manque d’activité et leur relative impuissance. Ces
unions ne consacrent généralement pas 30 % de leur budget à
la mise en œuvre d’
un programme
de travail annuel comme le prévoit pourtant la réglementation. Des différences caractérisent
néanmoins les professions de santé. Il est constaté un dynamisme croissant des URPS
orthophonistes et sages-femmes. À
l’inverse, les URPS orthoptistes, biologistes
, podologues et
chirurgiens-dentistes se caractérisent par une absence ou une faiblesse
d’activité
, posant la
question de la plus-value
qu’elles apportent au
système de soins.
Dans l’écha
ntillon, les URPS biologistes, pédicures-podologues et orthoptistes
62
Bourgogne-Franche-Comté
n’ont quasiment aucune activité. L’
URPS orthoptistes AuRA et
l’
inter-URPS Bourgogne-Franche-Comté ont également une activité très réduite. Ainsi, un
cinquième de l
’échantillon constitué ne mène pas ou mène très peu d’actions
63
.
Certaines de ces unions tentent de porter des projets mais peinent à mobiliser leurs
mandants. En 2019, la faible participation au forum des associations à Lyon a créé un sentiment
d’échec pour l’union orthoptistes AuRA qui s’était investie dans ce projet, alors qu’une
initiative visant à faciliter la coopération entre les libéraux et les élèves de l’école d’orthoptistes
avait déjà été annulée faute de participants en 2018. La crise sanitaire a également retardé les
quelques projets envisagés
64
. Certains élus expriment un manque de motivation pour poursuivre
leur mandat eu égard au faible succès des initiatives
65
.
Les deux URPS chirurgiens-dentistes
de l’échantillon de
contrôle se caractérisent par
une quasi-
absence d’actions mises en œuvre. L’URPS
CD océan Indien
n’a réellement mené
60
Principalement les URPS orthoptistes, podologues, sages-femmes, biologistes et orthophonistes.
61
D’après les rapports d’activité transmis par les ARS.
62
Exception faite d’une dépense de 2
475
€, correspondant au versement d’une somme forfaitaire de 75
à 33 orthoptistes entre avril et l’été 2020 pour les aider à acquérir du matériel de protection.
63
Cette proportion est en réalité nettement plus élevée p
our l’ensemble des URPS, dans la mesure où
l’échantillon est majoritairement constitué d’unions de tailles moyenne ou grande
: hors inter-
URPS, l’échantillon
représente ainsi 12 % des URPS mais 35 % de la Curps reversée en 2022.
64
L’URPS orthoptistes AuRA
a par exemple différé de près de deux ans une conférence sur la dangerosité
des écrans.
65
URPS pédicures-podologues Bourgogne-Franche-
Comté, PV d’AG du 11 février 2020.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
27
qu’une action, au demeurant éloignée de ses missions
: l’acquisition de
DAE (cf.
§ 3.2.3
).
L’URPS
CD Île-de-France
n’a pas davantage mis en œuvre d’actions au service du système de
soins. Elle a certes envisagé une action en faveur des personnes en situation de handicap qui ne
s’est pas concrétisée
entre 2018 et
2022, alors qu’il s’agit d’une piste d’action prioritaire retenue
dès sa création. Pendant la crise sanitaire, elle a acquis des EPI
mais il s’agit d’une initiative
éloignée d
u cœur d
e ses missions réglementaires.
À
l’inverse, q
uelques URPS sages-femmes ont, malgré leur budget modeste et souvent
après avoir thésaurisé plusieurs années de Curps, réussi à élaborer des projets soutenus par les
ARS dans le cadre de CPOM
66
. C’est notamment le cas de l’union Paca, avec un CPOM
67
qui
lui alloue 74 000
€ pour l’année 2022, montant révisé par avenant pour les exercices suivants.
Ces conventions pluriannuelles signées avec les ARS leur permettent de bénéficier de crédits
du FIR pour financer des projets de prévention des ruptures de parcours de santé, en
développant le lien entre la ville et l’hôpital, l’accompagnement des sages
-femmes dans les
CPTS, et de nombreuses actions de sensibilisation dans le cadre du projet 1 000 premiers
jours
68
. Les URPS sages-femmes signataires sont devenues des partenaires reconnues des ARS
pour mettre en œuvre des actions de prévention,
et elles contribu
ent au développement d’une
offre de soins coordonnés au niveau territorial, à hauteur de leurs moyens.
Acteurs reconnus des projets régionaux de santé
dans un contexte de pénurie de l’offre
de soins et de hausse des besoins
69
, plusieurs URPS orthophonistes
70
ont signé des contrats
pluriannuels avec les ARS, afin de financer un dispositif expérimental de réponse graduée en
trois niveaux à la demande de soins orthophoniques : un portail internet national de prévention
et de promotion de la santé, une plateforme téléphonique de réponse régionale à la demande de
soins et enfin une solution d’adressage à la demande de soins (cf.
§ 2.2.2.2
).
2
DES GOUVERNANCES A LA PEINE
Les URPS sont confrontées à une série de difficultés institutionnelles qui les fragilisent.
Leur représentativité reste limitée (
§ 2.1
) et leur gouvernance souvent complexe (
§ 2.2
). Enfin,
l’hétérogénéité des associations
reste insuffisamment corrigée par une coopération
interprofessionnelle pourtant nécessaire (
§ 2.3
).
66
De 2018 à 2022, 15 URPS biologistes (Hauts-de-France et Occitanie), orthophonistes (Hauts-de-
France, Grand Est, Bourgogne-Franche-Comté, Île-de-France, Paca et Pays de la Loire), orthoptistes (Île-de-
France), podologues (Grand Est) et sages-femmes (Île-de-France, Paca, Pays de la Loire, Hauts-de-France et
AuRA) ont bénéficié au moins une fois de crédits du FIR.
67
Le CPOM porte sur trois actions
: faciliter l’intégration des sages
-femmes dans les CPTS, améliorer la
permanence et la continuité des soins pour les femmes enceintes ou ayant récemment accouché et, enfin,
promouvoir des actions de prévention en direction des femmes et de leurs nourrissons.
68
Notamment les URPS sages-femmes Île-de-France, Hauts-de-France et Pays de la Loire.
69
Besoins croissants de repérage et de dépistage des troubles sensoriels, mais également de prise en
charge précoce des troubles.
70
Notamment les URPS Île-de-France, Hauts-de-France, Grand Est, Bourgogne-Franche-Comté.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
28
2.1
Une représentativité limitée
2.1.1
Une faible participation électorale
Les membres des URPS sont élus pour cinq ans
71
sur des listes syndicales par les
professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, au
scrutin de liste proportionnel à la plus forte moyenne
72
. Les représentants des professions dont
le nombre de membres sur le territoire national est inférieur à 20 000 professionnels sont
toutefois désignés par les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national
en application de
l’article L.
162-33 du code de la sécurité sociale
. Ont ainsi été désignés les
représentants des sages-femmes, des orthoptistes, des biologistes et des pédicures-podologues.
Les orthophonistes ont élu leurs représentants pour la première fois en 2021.
Cette même année, un système de vote électronique a succédé au vote par
correspondance utilisé depuis la création des URML
73
mais il
n’a pas permis de
réduire les
coûts associés aux élections : ceux-ci se sont élevés à 1,7
M€ en 2015
et 1,8
M€
en 2021.
S
’agissant des orthophonistes, dont le nombre
et le taux de Curps (0,1 % de leurs
revenus) restent faibles, le coût des élections a représenté 93 612
€, soit
15 % de la Curps
reversée à leurs URPS. Un seul syndicat
la Fédération nationale des orthophonistes
étant
considéré comme représentatif de cette profession, la faible plus-value du système électoral
aurait pu justifier le maintien du système de désignati
on, ainsi que l’avait souhaité ce syndicat
74
.
L
a création d’une exception au mode électoral en présence d’un syndicat unique ou, à défaut,
une modification du seuil réglementaire pourrait être examinée par la DGOS.
Reflet de la faiblesse du taux de syndicalisation des professionnels de santé libéraux
75
,
la participation aux élections, qui permet, pour les professions numériquement les plus
importantes, de mesurer l’audience des syndicats
76
, a diminué. Le recul du taux de participation
électorale en 2021 a touché toutes les professions concernées, sauf les masseurs-
kinésithérapeutes (MK). Le taux de participation était compris entre 19,8 % pour les infirmiers
et 47 % pour les pharmaciens. Le recul, particulièrement marqué pour les médecins libéraux,
amplifie une tendance historique (cf. annexe n
o
4). Au total, seul un quart des professionnels de
santé libéraux inscrits ont exprimé leurs suffrages. Outre la relative faiblesse et la fragmentation
du paysage syndical, le recul de la participation s’explique égaleme
nt par des éléments
conjoncturels (négociations conventionnelles, crise sanitaire et vacances).
71
Article D. 4031-3 du CSP
. Par dérogation à cet article, les mandats des membres désignés des
assemblées des URPS ont été prorogés jusqu
au 31 mai 2021 (
décret n
o
2020-1581 du 14 décembre 2020
prorogeant le mandat des membres désignés des assemblées des unions régionales des professionnels de santé
).
72
Article L. 4031-2 du CSP
.
73
Article 5 du décret n
o
93-1302 du 14 décembre 1993
, puis
article R. 4134-20 du CSP
.
74
Au demeurant, avec un taux de 29
%, la participation électorale s’est avérée faible.
75
Seuls environ 13 % des infirmiers libéraux sont syndiqués, par exemple.
76
Pour les professions de santé élisant leurs représentants aux URPS, les résultats électoraux sont
complétés par une enquête de représentativité diligentée par le ministère de la santé et de la prévention (
articles
L. 162-33, R. 162-54-1
et
R. 162-54-2 et du code de la sécurité sociale
).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
29
Graphique n° 3 :
Évolution du taux de participation aux élections URPS par profession
Source
: Cour des comptes d’après données ministère de la santé et de la prévention.
La
diminution de l’exercice libéral exclusif, marquée chez les médecins
77
, altère la
représentativité des organisations syndicales parties aux conventions nationales. Arrivé en
première position dans le collège des médecins généralistes avec 37 % des voix, le syndicat
MG-
France représente ainsi moins d’un médecin
inscrit sur dix et les trois syndicats ayant réuni
17
% des suffrages, moins d’un électeur
inscrit sur vingt. Ce recul de la représentativité,
tendanciel lors des élections de 2000 à 2016, s’est consid
érablement accru en 2021.
Pour les professions numériquement les moins importantes, à défaut d’un nombre
suffisant de professionnels syndiqués, et vraisemblablement en raison de la faible attractivité
des fonctions d’élus d’URPS
,
certains syndicats n’ont pas réussi à désigner des
membres pour
la totalité des sièges à pourvoir au titre de leur représentativité.
L’Union nationale et syndicale
des sages-
femmes (UNSSF) n’a ainsi pas désigné de candidats pour l’ensemble des sièges qui
lui revenaient à l’URPS sages
-femmes Paca. Si cette dernière devrait compter 12 représentants,
dont cinq désignés par l’UNSSF, seuls les sept membres de l’
Organisation nationale syndicale
des sages-femmes (ONSSF) ont été désignés.
D’autres
syndicats ont inscrit sur leurs listes des
candidats qui
n’en étaient pas membres
. Le Syndicat national autonome des orthoptistes
(SNAO) a désigné deux
membres d’URPS
non adhérents, faute de candidats.
Quelques URPS rencontrent également des difficultés pour remplacer leurs membres
démissionnaires, bien que
l’article R.
4031-30 du CSP
prévoie un nombre de candidats
supérieur de 20 % au nombre de sièges à pourvoir en cas de syndicat unique partie au scrutin,
comme c’est le cas pour les orthophonistes
78
. La baisse subie du nombre de membres affecte la
capacité d’action des
URPS concernées.
P
lusieurs URPS et présidents de syndicats nationaux ont souligné l’intérêt que les
profession
nels de santé libéraux retraités puissent être élus aux URPS. À défaut d’une évolution
77
Selon les données de la Drees, entre 2012 et 2022, le nombre de médecins en exercice libéral exclusif
a diminué de 10 %, tandis que ceux exerçant en mode mixte salariat/libéral et en tant que salariés hospitaliers ont
respectivement augmenté de 56 % et 20 %. En 2022, les médecins en exercice libéral exclusif représentaient 44 %
des médecins, contre 51 % dix ans plus tôt.
78
Début 2023,
l’URPS
orthophonistes Île-de-France avait épuisé sa liste compl
émentaire d’élus
pour
procéder au remplacement des représentants ayant quitté leur mandat depuis juin 2021.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
30
en ce sens, qui pourrait conduire à une déconnexion partielle entre les professionnels et leurs
représentants, la possibilité de laisser les membres terminer leur mandat en cas de départ à la
retraite pourrait être envisagée. Cette
évolution permettrait d’éviter que des URPS contractent
avec leurs anciens membre
s pour poursuivre la mise en œuvre de projets, comme l’a par
exemple fait l’
URPS ML Corse
79
.
Afin de renforcer la capacité d’action et l’apport des URPS,
le critère principal
d’éligibilité de leurs membres
devrait essentiellement être leur motivation pour les missions de
ces organismes, que ces professionnels
fassent ou non partie d’un
syndicat, alors que cette
appartenance
est aujourd’hui une obligation
. Une ouverture dans ce domaine permettrait
également de constituer plus facilement les listes de candidats, en particulier dans les unions à
faible effectif. La réglementation devrait donc évoluer et
prévoir la possibilité d’élire ou
désigner des membres qui ne seraient pas issus de syndicats des professionnels de santé
libéraux.
Recommandation n°2
. (DGOS, DSS) : ouvrir aux professionnels de santé libéraux non
syndiqués la possibilité d’être élus ou
désignés membres d’une URPS.
2.1.2
Une connaissance réciproque limitée des URPS et de leurs mandants
La méconnaissance des URPS et de leurs missions par leurs mandants est une autre
cause majeure de leur faible représentativité, et ce, malgré une douzaine
d’
ann
ées d’existence
et des stratégies volontaristes
de communication et d’information.
Les URPS sont mal identifiées par l
es professionnels qu’elles représente
nt. Ce problème
les
pénalise dans l’accomplissement de leurs missions
. En effet, la constitution
d’une base de
données actualisée et exhaustive de leurs mandants est un outil essentiel pour informer et
mobiliser les professionnels concernés sur les projets. La connaissance des mandants a un
impact sur le taux de participation aux élections. Ainsi, en Martinique, la mise à jour régulière
par les CPTS de la liste des professionnels de santé libéraux contribue à expliquer les taux de
participation aux élections supérieurs de 20 % à la moyenne nationale.
Si les URPS disposent de la liste des professionnels
s’étant acquittés de la C
urps,
indiquant notamment leur adresse postale,
cette liste n’est pas
exhaustive et ne comprend pas
les adresses de messagerie électronique des professionnels de santé libéraux, indispensables
aux URPS pour communiquer facilement et à moindre coût avec leurs mandants.
Certaines URPS ont mis en place des outils de recensement des professionnels, pour
obtenir en particulier leurs adresses de messagerie électronique, parfois grâce à un démarchage
téléphonique.
C’est par exemple le cas
des URPS ML BFC ou Centre-Val de Loire
80
. Plusieurs
79
Cette union a recruté temporairement l’une de ses anciennes élues impliquée dans la vie de l’union,
afin de poursuivre la mise en œuvre de ses pro
jets numériques.
80
Cette URPS a développé une base de données (Access), mise à jour au fur et à mesure
qu’elle reçoit
des informations sur de nouvelles inscriptions ou sur des changements de situation, via les bulletins des conseils
départementaux de l’ord
re des médecins notamment. En 2023, une nouvelle base est en cours de construction avec
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
31
unions ont eu recours à des prestataires ou envisagent de le faire (URPS pédicures-podologues
BFC, URPS infirmiers Hauts-de-France
81
et Occitanie). Des URPS de plus faible dimension,
comme l’URPS orthoptistes Auvergne
-Rhône-Alpes (AuRA), ont écrit à leurs mandants, mais
cette démarche reste coûteuse.
D’autres ont fait le choix chronophage de constituer et actualiser
leur liste de professionnels à part
ir d’A
meli ou Adeli. Depuis 2021, certaines unions se sont
rapprochées de l’Agence du numérique en santé (ANS) afin d’
exploiter les données du
répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS) et fiabiliser
la connaissance de leurs mandants. La Fédération des URPS Centre-Val de Loire mène cette
démarche collective en 2023 et travaille sur différents supports visant à faire connaître les URPS
des professionnels de santé.
Un accès au RPPS à généraliser
Le répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS)
est le répertoire unique de référence
82
permettant d’identifier les professionnels de santé tenus
de se faire enregistrer en application de dispositions du code de la santé publique
83
. Il rassemble
les informations des professionnels, sur la base d’un numéro attribué au professionnel toute sa
vie. Le RPPS est un référentiel opposable : les données enregistrées proviennent des autorités
d’enregistrement (ordres professionnels, service de santé des arm
ées).
Mis en œuvre par
l’Agence du numérique en santé, il regroupera à terme
tous les professionnels de santé.
Le RPPS comprend des données mises à la disposition du public, et d’autres
à caractère
personnel
, notamment des données de contact reprenant l’adresse de messagerie électronique,
à accès restreint aux seules autorités définies à
l’article 6 de l’arrêté du 23 septembre
2022
. En
tant qu
« organismes créés par la loi ou le règlement dans le domaine sanitaire et social »
84
,
les URPS peuvent avoir accès à ce répertoire,
à leur demande et à la suite d’une procédure
d’habilitation par l’Agence du numérique en santé
. En mai 2023, huit URPS
85
étaient habilitées
à accéder aux données restreintes de l’annuaire santé,
et quatre
demandes d’habilitation étaient
en cours (URPS ML Hauts-de-France, URPS ML Paca, CD Paca et Auvergne-Rhône-Alpes).
Les données du RPPS sont encore trop peu sollicitées par les URPS pour actualiser la liste des
professionnels de santé de leur ressort. Elles doivent désormais le faire pour mieux exercer leurs
missions.
Pour affiner la connaissance des professionnels qu’elles représentent et de leur activité,
des URPS financent ou participent à des études, comme le p
anel d’observation des pratiques et
des conditions d’exercice en médecine générale
(URPS ML Paca et Pays de la Loire).
un nouveau logiciel permettant de traiter les données issues du Répertoire partagé des professionnels intervenant
dans le système de santé
via l’accès des URPS ML aux données de l’annuaire Santé.
81
Abandon par l’URPS du recours à un prestataire privé de
mailing
et
phoning
au regard du faible taux
de réponse des infirmiers libéraux par cet intermédiaire.
82
Répertoire créé par un
arrêté du 6 février 2009
et aujourd’hui régi par un
arrêté du 23 septembre 2022
.
83
Les professionnels inscrits au RPPS en 2023 sont les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-
femmes, les pharmaciens, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues et les infirmiers, les
orthophonistes, les orthoptistes.
84
Dixième alinéa
de l’article 6 de l’arrêté du 23 septembre 2022 relatif à la mise en œuvre du répertoire
partagé des professionnels intervenant dans le système de santé
.
85
Les URPS ML Centre-Val de Loire, Bourgogne-Franche-Comté et Île-de-France, chirurgiens-dentistes
Bourgogne-Franche-Comté, et MK AuRA, Occitanie, Bretagne et Nouvelle-Aquitaine.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
32
Réciproquement, les professionnels libéraux connaissent mal l
existence même et le rôle
des URPS. Pour y remédier, celles-ci ont développé des outils de communication et des actions
visibles, dont l
impact reste néanmoins variable. Certaines unions ont mis en place des
commissions internes sur la communication (URPS ML Île-de-France, infirmiers Paca,
infirmiers Grand Est
…), d’autres ont noué des partenariats (
URPS ML
86
et infirmiers
87
Paca),
d’autres
encore (URPS infirmier Grand Est, MK et ML Île-de-France
…)
ont recruté des chargés
de communication, pour développer ces outils, suivre les indicateurs
de taux d’ouverture des
mails envoyés
88
, du nombre de consultations de leurs sites internet ou de leurs abonnés sur les
réseaux sociaux, et développer des ressources et des offres de services en ligne
89
.
Le nombre élevé d
URPS se traduit par une dispersion de la qualité et des coûts liés à
la réalisation de sites internet
90
,
d’actions
de communication ou d
’identités visuelles nouvelles
.
La crise sanitaire a partiellement comblé le déficit de connaissance des URPS. De
nombreuses unions ont sollicité
les caisses primaires d’assurance maladie, les ordres
professionnels, voire les syndicats pour relayer des informations à la suite notamment des
échanges avec les ARS et à la faveur des actions
qu’elles menaient
au titre de la distribution ou
de la c
ollecte d’équipements de protection individuelle (
EPI
) et des campagnes de vaccination.
2.2
Un fonctionnement institutionnel parfois complexe
Les problèmes de gouvernance des URPS tiennent à plusieurs facteurs : le nombre très
variable d’élus
(
§ 2.2.1
), la porosité des frontières avec le syndicalisme (
§ 2.2.2
) et le manque
de formation (
§ 2.2.3
).
2.2.1
Un nombre de membres à reconsidérer
L’
article R. 4031-6 du CSP
fixe le nombre de membres de l’assemblée de chaque URPS
en fonction du nombre de professionnels de santé libéraux
qu’elle
représente, comptant de trois
à 60 membres selon les professions
91
.
Jusqu’aux él
ections de 2021, le nombre maximal de
86
137 826 € dépensés en 2021, dont 70 290 €
pour une agence de relations publiques et 31 500
pour un
journal régional.
87
L’URPS infirmiers Paca a publié dans le journal
La Provence
un encart pour un montant plus global
de 15
000 € en 2020.
Ce montant comprend la parution d’un supplément spécial de huit pages dans
La Provence
et l’intégration au H
ub Santé (six rendez-vous
networking
par an, grande soirée des Victoires de la santé, rédacteur
web dédié à l’actualité de marque de l’URPS).
88
Les URPS so
nt confrontées à un taux d’ouverture des courriels et lettres d’information communiquées
assez faible, généralement compris dans une fourchette de 10 à 50 %
(par exemple, taux d’ouverture des courriels
entre 20 et 35
% pour l’URPS pharmaciens Paca en 2020, 42
% pour l’URPS infirmiers Grand Est en 2021).
89
Par exemple, développement d’un espace dédié aux m
embres avec des petites annonces et des offres
d’emploi sur le site URPS MK Grand Est.
90
L’URPS ML d’Occitanie a par exemple rénové son site internet pour un montant de 28
800 € en 2018.
91
3 à 12 membres pour les représentants désignés, 3 à 24 membres pour
les membres élus à l’exception
des médecins libéraux qui peuvent compter de 10 à 60 membres.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
33
membres des URPS ML
s’élevait à 80
92
. En début de période contrôlée, le nombre de membres
des URPS variait de 3 à 80, soit un rapport de 1 à 27.
L’hétérogénéité du nombre d’élus peut
entraîner des difficultés dans la gouvernance des unions.
Jusqu’à 1
500 professionnels de santé représentés, les seuils fixés pour déterminer le
nombre de membres de chaque URPS diffèrent selon que ces derniers sont élus ou désignés
93
.
Cette distinction n
’apparaît
pas justifiée, ces unions étant chargées de missions identiques au
bénéfice
d’un nombre équivalent de professionnels dans le
ur ressort.
Lorsqu
’ils sont
trois, la capacité de
représentation et d’action
des membres apparaît
compromise. Ce nombre, insuffisant pour permettre une vie associative, fragilis
e l’existence
même des unions concernées. Au regard de leurs missions et des impératifs liés à leur vie
institutionnelle, l
es URPS pourraient être composées d’un nombre minimal de six membres
94
.
À l’inverse, le fait de disposer d’un nombre
élevé de membres permet aux unions de
participer aux réunions institutionnelles et favorise la mise
en œuvre d’
actions. Pour autant, ce
dernier lien
n’a rien d’automat
ique : dans les plus grosses associations, une partie substantielle
des élus ne joue aucun rôle. En 2019, la moitié des membres des URPS ML
de l’échantillon
concentrait 92 % des
indemnités compensatrices de perte d’activité
versées par leur union au
titre du temps consacré à leur activité de membre
de l’URPS
, et un quart des élus en percevait
plus des trois quarts (cf. annexe n
o
10). Au sein de
l’
URPS ML Paca, 26 des 80 élus, soit un
tiers d’entre eux, n’
avaient même perçu aucune indemnité (cf.
§ 2.2.2.1
).
Dès lors, la diminution du nombre des membres, engagée en 2020
95
, pourrait être
amplifiée pour parvenir à un plafond d
’un
e quarantaine
d’
élus.
Ce plafond permettrait d’assurer
une représentation des territoires dans les régions comprenant davantage de départements
depuis la fusion de 22 à 13 régions en 2016
, avec un nombre suffisant d’élus pour siéger dans
les commissions départementales.
L’enjeu de représentation de l’ensemble du ressort territorial
est prégnant pour les URPS, qui essaient, quand leur nombre le permet,
d’avoir des membres
issus de chaque département afin de faciliter les échanges avec les professionnels et la
participation aux réunions territoriales.
L’URPS MK Grand Est a
ainsi désigné un vice-
président délégué à chaque ancienne région.
L’URPS
infirmiers Grand Est a également mis en
place un référent par département.
Recommandation n°
3
(DGOS) : harmoniser le nombre de membres des URPS,
qu’ils
soient élus ou désignés, en augmenter le plancher et en diminuer le plafond.
92
Jusqu’au troisième mandat issu des élections de 2021, les URPS ML Île
-de-France, Occitanie, Paca et
AuRA comptaient ainsi 80 élus, car le nombre de médecins exerçant à titre libéral dans le cadre du régime
conventionnel était supérieur à 10 000 dans ces régions (
art. R. 4031-6 du CSP
).
93
Les membres élus des URPS sont moins nombreux que ceux qui sont désignés à nombre de
professionnels de santé représentés égal jusqu’à 1 500 professionnels de santé libéraux dans le ressort.
94
Cette évolution nécessite de modifier
l’article R.
4031-6 du CSP
(suppression du 1° du II et du III et
modification du 2° du II et du III).
95
Art. 1
er
du décret n° 2020-1026 du 10 août 2020 modifiant certaines dispositions relatives aux URPS
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
34
2.2.2
Une ligne de partage avec les organisations syndicales difficile à préserver
À l’origine,
la
loi n
o
93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions
de santé et l
assurance maladie
prévoyait que les organisations syndicales représentatives de
médecins pussent confier des missions aux URML. Cette possibilité a été supprimée lors de la
création des URPS, les missions de service public qui leur ont été confiées par la réglementation
devant les amener à se distancier des prises de position syndicales. Du fait des modalités
d’élection ou de désignation de leurs membres (cf. § 2.1.1) et du cumul fréquent des mandats
syndicaux et d’élus des URPS
, ces dernières conservent des relations de proximité avec les
syndicats. Toutef
ois, l’affiliation syndicale a pu conduire à trois écueils :
des rivalités syndicales contreproductives ou ayant conduit à l’immobilisme
;
des projets régionaux freinés ou contrariés par des enjeux syndicaux nationaux ;
une préférence donnée aux prestations proposées par un syndicat, sans respecter les règles de
la commande publique.
2.2.2.1
Une majorité nécessaire souvent délicate à trouver
Les membres des URPS sont élus sur des listes syndicales par les professionnels de
santé libéraux au scrutin de liste proportionnel à la plus forte moyenne
96
. Les résultats de ces
élections sont
l’
un des critères de la représentativité nationale des syndicats habilités à participer
aux négociations conventionnelles (cf. encadré).
La représentativité des syndicats habilités à participer aux négociations conventionnelles
La représentativité des organisations syndicales est déterminée d’après quatre critères
cumulatifs (
article R. 162-54-1 du code de la sécurité sociale
) : l
’indépendance, notamment
financière ; les effectifs d
adhérents à jour de leur cotisation ; une ancienneté minimale de deux
ans à compter de la date de dépôt légal des statuts et l
’audience
appréciée différemment :
- pour les professions de santé dont les effectifs sont supérieurs ou égal à 20 000 et dont les
représentants aux URPS sont élus : seules peuvent être reconnues représentatives les
organisations syndicales qui ont recueilli au moins 10 % des suffrages exprimés au niveau
national aux dernières élections URPS ;
- pour les professions de santé dont les effectifs sont inférieurs à 20 000 et dont les représentants
aux URPS sont désignés
: l’audience est appréciée en fonction de
l’activité et de l’expérience.
Pour les professions dont la représentation syndicale est fragmentée, notamment les ML,
les infirmiers, les chirurgiens-dentistes et les masseurs-kinésithérapeutes, il peut en résulter une
exacerbation des conflits syndicaux au niveau régional, aux conséquences contreproductives
pour la suite de l’activité des URPS. Les élections aux URPS se jouent en fonction d’enjeux
nationaux davantage qu’en fonction d’enjeux régionaux. Loin d’encourager la recherche d’un
consensus intersyndical dans l’e
xercice des missions, ce scrutin conduit fréquemment à
l’inverse à créer un fonctionnement avec une majorité en responsabilité et une minorité
en
opposition.
96
Art. L. 4031-2 du CSP
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
35
Or le mode de scrutin ne permet pas la constitution de majorités fortes au sein des
assemblées générales, alors même que toutes les décisions de ces dernières doivent être prises
à la majorité des membres présents, sauf dans les cas où une majorité qualifiée est requise
(
article R. 4031-12 du CSP
).
Lors des élections de 2021, aucun syndicat de médecins
n’
a atteint la majorité absolue
dans chacun des deux collèges des généralistes et des spécialistes. Le fait que les deux syndicats
ayant réuni le plus de voix soient mono-collèges (MG-France pour les généralistes et Avenir
spé - Le Bloc pour les spécialistes) renforce la nécessité de nouer des alliances syndicales qui
diffèrent selon les régions.
Graphique n° 4 :
Résultats des syndicats de médecins aux élections de 2021, collèges des généralistes
(graphique de gauche) et des spécialistes (graphique de droite)
Source
: Cour des comptes, d’après
les résultats des élections publiés par le ministère de la santé.
Les alliances syndicales nationales peuvent conduire à donner la présiden
ce d’une
URPS à un syndicat minoritaire en voix. Le syndicat ayant obtenu la majorité relative
à l’issue
des élections de 2021 à l’
URPS MK Île-de-France, le FFMKR, a ainsi refusé de siéger au
bureau, n’ayant pas obtenu la présidence
compte tenu
de l’allian
ce entre le SNMKR et Alizé.
La situation s’était également produite
en Grand Est au cours du précédent mandat. Les URPS
infirmiers Grand Est et Paca ont également connu de fortes tensions liées au fait que des accords
entre syndicats ont permis aux syndicats minoritaires de prendre la présidence des unions aux
dépens des listes arrivées en tête aux élections
97
.
Contestant cette tendance et selon les alliances nouées au gré des spécificités régionales,
plusieurs membres d’URPS se sont éloignés de la ligne fixée par leur syndicat d’appartenance
au niveau national, voire des accords inter-syndicaux nationaux
98
, ou ont même quitté leur
97
En 2016,
la Fédération nationale des infirmiers (FNI) a obtenu la présidence de l’URPS Grand Est alors
que le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) avait obtenu 10 sièges, la FNI 8, Convergence
infirmière (CI) 5 et l’Organisation national
e des syndicats infirmiers libéraux (Onsil) 1. En Paca, CI a obtenu la
présidence, alors que le SNIIL avait obtenu 8 sièges, CI 6, la FNI et l’Onsil 5 chacune en 2016. Depuis 2021, le
SNIIL préside de l’URPS Paca, alors que CI a obtenu 8 sièges, la FNI 6, le Sniil 6 et Infin’idels 4.
98
Voir, à titre d’exemple, la constitution de la gouvernance de l’URPS ML AuRA en 2016 (
bilan de la
mandature 2016-
2021 de l’
URPS ML AuRA
, p.
4), ou celle de l’URPS infirmiers Paca en 2022.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
36
syndicat en cours de mandat (infirmiers Paca)
99
. Plusieurs syndicats nationaux ont ainsi
dénoncé
l’existence de «
baronnies locales »
, au cœur de conflits de légitimité entre élus
d’URPS et représentants syndicaux au niveau national, déjà identifiés du temps des URML
100
.
Certains présidents de syndicats souhaiteraient ainsi que leurs représentants soient désignés,
plutôt qu’
élus. À
l’inverse, certains présidents d’URPS
et certaines ARS
considèrent qu’il serait
pertinent d’ouvrir les élections à des listes non syndiquées.
Dans les associations aux majorités fragiles, les projets avancent souvent plus
difficilement, limités par
l’obligation d’obtenir un consensus intersyndical
et par le faible
investissement de l’opposition dans les projets portés
. Fréquemment, les élus des oppositions
participent peu à la vie des URPS, refusant parfois d’occuper des fonctions dans le bureau,
voire
de siéger en assemblée générale.
La conduite des missions peut être perturbée par des transitions électorales
conflictuelles, qui se traduisent par des ruptures dans les projets engagés. Ce risque est majoré
en l’absence d’équipe salariée
et d’organi
sation administrative solide. En AuRA, le changement
de gouvernance en 2021
de l’URPS ML
a freiné la dynamique d
es actions impulsées par l’ARS
.
Les crédits du FIR attribués en 2021-2022
à l’ensemble des URPS
sont plus de cinq fois
inférieurs aux crédits alloués en 2018-2019 (0,50
M€, contre 2,67
M€).
Certaines nouvelles
équipes élues en 2021 ont pu rencontrer des difficultés pour accéder aux comptes de l’
union ou
à certains dossiers et comptes rendus de la précédente mandature, comme cela a été souligné
par l
URPS CD océan Indien.
À l’
URPS ML Paca, un contentieux né des élections de 2015
n’était toujours pas soldé
à la fin de l’instruction de la Cour. S’il n’
a pas
paralysé l’union
, il a néanmoins entraîné des
dysfonctionnements
durables. L’annulation du vote désignant les membres du bureau issu des
élections n’a pas permis de valider les comptes annuels 2018 dans le délai réglementaire
et
l’association a été mise
sous administration provisoire du 10 mai au 9 juillet 2019.
2.2.2.2
Une porosité des frontières avec les organisations syndicales
La communication de certaines unions reflète un glissement vers le champ syndical.
Elle est particulièrement marquée pour les URPS ML et la Conférence nationale qui les réunit
(cf. annexe n
o
5). Fin 2022, des URPS biologistes ont relayé des revendications syndicales lors
de la grève nationale des laboratoires de biologie médicale, comme en AuRA, Paca ou
Occitanie. Il en est allé
de même pour l’URPS sages
-femmes Grand Est
101
. Il ressort des
entretiens av
ec les représentants des ARS et de l’Assurance maladie que certains membres
d’
URPS ML conservent des positionnements syndicaux lors des réunions des comités de l
’a
ide
médicale d
’u
rgence, de la permanence des soins et des transports sanitaires.
99
La Fédération nationale des podologues (FNP) relevait également que deux présidents d’URPS qu’elle
avait désignés avaient quitté ensuite le syndicat, sans qu’elle
puisse proposer un autre candidat FNP en
remplacement.
100
Rapport d’information n
o
697 présenté par M. Yves Bur précité
, 2008.
101
Cf. rapport moral relatif à l’année 2021 de cette URPS
:
«
L’
URPS SF
Grand Est s’est totalement
impliquée, à la fois en relayant un maximum les informations utiles concernant cette grève auprès des libérales. »
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
37
D
ans un contexte de développement d’un syndicalisme de services auprès de leurs
adhérents, la plupart des syndicats animent le réseau des URPS présidées par leurs membres,
dans l’optique de partager des retours d’expériences et de déployer des projets. La F
édération
nationale des infirmiers (FNI) a ainsi promu auprès des URPS la solution d’adressage
inzee.Care, plateforme numérique de mise en relation des patients avec les professionnels de
santé libéraux. Cet outil, développé en 2016 par deux infirmiers de la FNI
102
, et porté par la
société Idelyo dont 50 % des parts appartiennent à ce syndicat via la société Sphère consulting
santé (SCS)
103
, a été déployé à partir de 2017 par les URPS infirmiers présidées par la FNI. En
choisissant cette solution parmi d’autres existant sur un marché concurrentiel,
sans mise en
concurrence formalisée,
ces unions ont soutenu l’offre de services payante de leur syndicat
d’appartenance. Ce soutien des URPS a été accentué pendant la crise
sanitaire, quand des
évolutions de la solution ont été demandées pour mettre en place des visites à domicile par un
infirmier libéral, financées par des crédits FIR des ARS
104
. À
l’inverse, certaines URPS, à
l’instar
des unions infirmiers Grand Est et Paca ont refusé de retenir cette solution, considérant
qu’il s’agissait d’un outil syndical.
Pour autant, l’URPS Paca,
présidée par une élue
Convergence infirmière a développé en 2017 la solution
d’adressage
« infirmieres-paca.fr »,
portée par l’entreprise monin
firmiere.fr dirigée par un confrère qui a rejoint par la suite le même
syndicat
105
.
Par ailleurs, la proximité entre les syndicats et les URPS peut également passer par la
constitution et le financement commun de certaines associations. Après avoir financé sur ses
fonds propres le développement d’un outil de
télésoin pendant la crise sanitaire, pour
l’ensemble des orthophonistes, la Fédération nationale des orthop
honistes (FNO) a proposé à
l’ensemble des URPS orthophonistes
106
de financer elles-mêmes le dévelop
pement d’
une
plateforme
visant à constituer une liste d’attente commune régionale des patients,
comprenant
également dans certaines régions un système de régulation
107
,
à travers la constitution d’une
association, désignée Plateforme de prévention et de soins en orthophonie (PPSO), dont les
URPS orthophonistes et la FNO sont membres
108
.
L
’Institut inter
-régions de la santé orale (Iirso) est une association fondée en 2017 par
le doyen de la faculté de l’odontologie de Lyon et
10 URPS CD
109
quasiment toutes présidées
102
À
l’origine, l’un des deux infirmiers était adhérent au SNIIL et l’autre à la FNI.
103
La FNI est devenue actionnaire majoritaire de la société Idelyo en 2016, via la
société Sphère
consulting santé (SCS)
, dont la FNI est l’action
naire unique.
104
Cependant, dans certaines régions (notamment en Ile-de-France), le soutien apporté à la solution
Inzee.care n’a pas perduré au
-delà de la période de crise sanitaire, et la solution
n’a pas été généralisée.
105
Adhérent à la FNI jusqu’en 2017
, le président de la SAS moninfirmiere.fr, créée en 2017 et liquidée
en janvier 2021, est infirmier à Nice. A partir de juin 2018, il adhère à Convergence infirmière, devient membre
du conseil d’administration du syndicat depuis mai 2019 et administrateur de l’URPS Paca depuis septembre 2022,
sur la même liste que le trésorier de cette URPS.
106
Début 2023, seules trois URPS (Grand Est, Guyane et Guadeloupe) ne l’avaient pas développé.
107
Outil développé pour faire face à la pénurie de l’offre de prise en char
ge en orthophonie : création
d’une liste d’attente sur laquelle s’inscrit le patient, jusqu’à ce qu’un orthophoniste à proximité réponde à sa
demande.
108
Les membres de la PPSO sont les URPS orthophonistes, la FNO, les syndicats régionaux membres de
la FNO, certaines associations de prévention en orthophonie.
109
Bourgogne-Franche-Comté, Bretagne, Centre-Val de Loire, Corse, Martinique, Normandie, Nouvelle-
Aquitaine, Occitanie, Pays de la Loire et océan Indien. Seules les URPS Corse (Union dentaire) et océan Indien
(FSDL) ne sont pas présidées par les CDF depuis 2021.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
38
par des membres de la Confédération nationale des syndicats dentaires, devenue Chirurgiens
Dentistes de France (CDF). Jouant
un rôle d’observatoire de la santé orale,
il est financé par les
URPS
110
.
Enfin, la proximité entre syndicats et URPS peut aussi se révéler en matière
immobilière, comme cela a pu être constaté en Île-de-
France avec l’URPS
chirurgiens-
dentistes, qui loue ses locaux aux différents syndicats représentant sa profession. De même,
l
’URPS
chirurgiens-dentistes océan Indien partage
ait, jusqu’à la fin de la
précédente
mandature
111
,
des locaux communs avec un syndicat et la représentation locale de l’ordre.
Les unions disposant de budgets parfois plus élevés que ceux des syndicats, et à défaut
de respect des règles de la commande publique (cf.
§ 3.2.4
), les risques de mésusage sont
majorés du fait de cette porosité des frontières entre syndicats et URPS.
2.2.2.3
Un financement des groupes syndicaux à supprimer
Certaines URPS
ML, comme celles d’Occitanie, d’Île
-de-France, des Hauts-de-France
ou de Paca, ont alloué des dotations spécifiques à des groupes d’élus de l’URPS
appartenant à
un même syndicat, en sus des budgets par collège prévus par la réglementation. Ces dotations,
qui ne sont fondées sur aucune disposition réglementaire, visent à assurer la coordination et le
travail entre les membres d’un même syndicat au sein de l’URPS et la continuité avec leurs
mandants. Ces groupes syndicaux bénéficient ainsi de budgets dédiés de montants parfois très
significatifs, avec des dotations annuelles variant de moins de 10 000
€ (Hauts
-de-France en
2021) à plus de 500 000
(Île-de-France en 2019), en application de règles de calcul et de
gestion diverses. La dotation annuelle est calculée à raison de 5 % du budget en Île-de-France
(8 % jusqu’en 2020)
, de 3,5 % à 5 % maximum de la Curps dans les autres URPS, à laquelle
s’ajoute le cumul des reliquats des exercices précédents.
Entre 2018 et 2021, 1,91
M€ ont été
alloués aux groupes syndicaux par ces URPS ML, pour un montant réalisé de 1,17
M€
(cf.
tableau n
o
1).
Le taux d’exécution de ces budgets est faible, alimentant inutilement des reports
en fonds dédiés.
Le reliquat ainsi cumulé s’élève à près de 2
M€ en 2021 pour l’
URPS ML Île-
de-France (cf. annexe n
o
6).
Tableau n° 1 :
Dotations aux groupes syndicaux versées par les URPS ML Occitanie, Île-de-France,
Hauts-de-France et Paca
2018
2019
2020
2021
Cumul
Total dotation annuelle allouée
532 635 €
508 843 €
480 073 €
390 611 €
1 912 162
Total dotation annuelle réalisée
151 349 €
147 003 €
588 252 €
278 543 €
1
165 147 €
Source : données URPS retraitées Cour des comptes.
110
PV du bureau de l’URPS CD océan Indien du 18 mai 2022. Cette URPS a ainsi versé 24
660
€ en 2019
et 21 570
€ en 2020 à cet institut, avant de se retirer de l’Iirso.
111
Depuis le début de la mandature actuelle, la majorité des réunions a lieu en visioconférence.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
39
Le financement des groupes syndicaux au sein des URPS constitue une opération
étrangère aux missions de ces dernières, qui est une pratique proscrite par
l’article R.
4031-40
du CSP
. En outre, les projets des associations ne doivent pas être portés par des membres en
fonction de leur appartena
nce syndicale. Ces projets doivent l’être dans le cadre de commissions
ou de groupes de travail. Les URPS concernées doivent donc supprimer sans délai ces
financements et utiliser les reliquats pour mener leurs actions. Elles doivent par ailleurs veiller
à récupérer les sommes dépensées si leur objet, justifié par les groupes syndicaux, était étranger
aux missions des URPS.
Recommandation n°4.
(URPS ML Hauts-de-France, Île-de-France, Occitanie et Paca) :
mettre fin sans délai au financement des groupes syndicaux, affecter les reliquats
budgétaires au budget général des URPS et récupérer les sommes indûment versées si
leur objet était étranger à celui des URPS.
2.2.3
Une formation des représentants des URPS à renforcer
Certaines URPS prévoient un droit à la formation de leurs membres en lien avec la
nature de leurs fonctions au sein de l’union
(URPS infirmiers Grand Est et Bretagne, URPS
pharmaciens Bourgogne-Franche-Comté). Quelques organisations syndicales proposent
également aux membres des URPS de leur sy
ndicat des temps d’information sur les missions
des unions, leur fonctionnement e
t l’o
rganisation générale du système de santé national et
régional. Les pratiques sont diverses selon les syndicats et les professions, malgré un constat
partagé de connaissance insuffisante du paysage institutionnel dans lequel les membres des
URPS exercent leur mandat et des exigences réglementaires propres à la gestion associative.
Quand elles existent, les associations inter-
URPS peuvent jouer un rôle d’accompagnement en
aidant les associations les moins outillées à organiser leur vie associative et prendre en main
leurs missions.
Si la
convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et
l’Assurance maladie signée le 25 août 2016
prévoit un financement spécifique pour la formation
des médecins à la vie conventionnelle
, aucun mécanisme équivalent n’a été mis en place po
ur
les membres des URPS. Sans préjudice de la possibilité de créer des ressources disponibles sur
internet sous forme de tutoriels ou de questions-réponses, une formation de nature générale sur
le rôle des unions et leur insertion dans le système de santé au niveau régional, dispensée lors
des renouvellements de mandat a minima pour les nouveaux élus et les membres du bureau,
pourrait pallier cette lacune. Celle-ci pourrait également rappeler les modalités de gestion
associative.
Une telle formation pourrait être assurée par les ARS (en interne ou via un prestataire),
afin de faciliter les partenariats à venir, notamment interprofessionnels. Le cas échéant, et au
regard de leur situation financière (cf. 3
ème
partie), les coûts induits par ces formations devraient
être pris en charge par les URPS, au même titre que les frais relatifs aux élections de leurs
membres. En outre
, la mise en place d’une cellule d’appui administratif pour répondre aux
questions relatives au bon fonctionnement des URPS tout au long du mandat pourrait être
envisagée.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
40
Recommandation n°5.
(DGOS, SGMAS, ARS) : mettre en place une formation
obligatoire pour les membres
des URPS relative à l’organisation générale du système de
santé, aux missions des unions et à la gestion associative, financée par les unions.
2.3
Une hétérogénéité associative insuffisamment corrigée par la
coopération interprofessionnelle et interrégionale
Alors que la
loi n
o
2009-879 du 21 juillet 2009
112
et le
décret n
o
2010-585 du 2 juin 2010
en avaient prévu la création, les fédérations régionales des professionnels de santé ont été
supprimées en 2016
113
. Elle
s devaient concourir au développement de l’exercice
interdisciplinaire des professionnels de santé libéraux, en élaborant chaque année un
programme de travail composé d’actions que tout ou parti
e des unions régionales souhaitaient
mutualiser, et en exerçant toute mission dévolue par les URPS
114
. Ces dernières devaient leur
verser une contribution annuelle pour assurer leur fonctionnement, dont le montant ne pouvait
être inférieur à 5 % de la
Curps
115
.
Ces fédérations auraient pu jouer un rôle moteur pour la coordination des parcours et
contribuer à associer les URPS à faible effectif de professionnels
à la conduite d’actions. Or
,
seules deux fédérations ont été créées, en Centre-Val de Loire et en Rhône-Alpes. Dans les
autres régions, les réticences des URPS ML et, en sens inverse,
les craintes d’autres unions de
voir se concrétiser une hégémonie de ces dernières, en raison de leur poids budgétaire (cf.
§ 3.1.1
), n’ont pas permis
leur création.
Au cours de la période contrôlée, la coopération interprofessionnelle est très hétérogène
d’un
e
région à l’autre (cf.
annexe n
o
7). À quelques exceptions près comme dans les Hauts-de-
France et en Centre-Val de Loire,
qui bénéficie de l’antériorité d’une fédération associative,
les
dynamiques interprofessionnelles sont toutefois restées insuffisantes. Des domaines, comme
le
s systèmes d’information partagés, où une action interprofessionnelle aurait permis d’éviter
les écueils rencontrés par de nombreuses URPS (cf.
§ 1.2.2
),
n’ont pas fait l’objet d’actions
coordonnées entre unions.
Au regard de l’échec des fédérations,
une obligation juridique de création
d’
associations
inter-URPS
n’apparaît pas opportune
. Toutefois, les actions interprofessionnelles doivent être
encouragées, notamment par la réorientation des crédits du FIR en leur faveur. Quoique
insuffisant, le financement de ces actions par une fraction de la Curps de chaque URPS partie
prenante participe à la péréquation interprofessionnelle et doit être encouragée dès l
ors qu’elle
contribue à corriger les disparités de moyens entre petites et grandes URPS.
Outre la coopération interprofessionnelle au sein d’une même région, l
es URPS mettent
en commun leurs réflexions et propositions d’action dans des cadres inter
-régionaux ou
112
Article L. 4031-1 du CSP, dans sa version en vigueur du 23 juillet 2009 au 28 janvier 2016
.
113
Article 213 de la loi n
o
2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
et
décret n
o
2017-886 du 9 mai 2017 modifiant les dispositions relatives aux unions régionales des professionnels de
santé
.
114
Article R. 4031-46 du CSP
, en vigueur du 3 juin 2010 au 11 mai 2017.
115
Article R. 4031-51 du CSP
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
41
nationaux qui n’ont pas de fondement réglementaire
. Il existe certes une Union nationale des
professionnels de santé (
UNPS
), association
qui regroupe des représentants de l’ensembl
e des
professions de santé libérales, mais ses compétences
116
sont éloignées de celles des URPS. Il
n’existe pas de liens entre
elles en-dehors des élections aux URPS qui servent de base pour la
répartition des sièges au sein de l’UNPS.
Aucune représentation
nationale des URPS n’est prévue par la réglementation. Il
n’existe pas non plus de vision consolidée au niveau national des relations entre ARS et URPS
(cf.
§ 3.4.2
). Cette lacune ne favorise pas une cohérence d’ensemble entre les
politiques
nationales et les initiatives régionales.
Seules les URPS ML ont formalisé une coopération sous forme associative, avec la
Conférence nationale des URPS médecins (CN URPS ML)
117
. Celle-ci recense les projets des
unions et tente de mutualiser leurs initiatives. En pratique, elle est devenue un interlocuteur
régulier de la
Caisse nationale de l’assurance maladie
et du ministère.
En l’absence de
dispositions juridiques prévoyant son existence et ses missions, son manque de légitimité
institutionnelle a pu donner lieu à une contestation de son rôle par certaines URPS ou par des
syndicats. Les autres URPS ont généralement développé des contacts plus informels,
notamment via des boucles de discussion ou leurs canaux syndicaux, en fonction de
l’appartenanc
e syndicale des présidences des unions.
Une évolution juridique prévoyant la possibilité d’une représentation nationale des
unions pour les professions intéressées serait de nature à renforcer la cohérence de leurs actions,
ainsi que leur visibilité et leur légitimité.
Recommandation n°6.
(DGOS, DSS) : prévoir juridiquement la possibilité de créer,
sous forme associative, une représentation nationale des URPS par profession.
3
DES GESTIONS A RATIONALISER
En dépit d’une certaine hétérogénéité, la situation f
inancière des URPS est confortable
(
§ 3.1
). Certaines anomalies de gestion devraient être évitées (
§ 3.2
) par des URPS, dont
certains investissements immobiliers qui
s’avèrent disproportionnés
(
§ 3.3
), justifiant de
renforcer les contrôles des URPS (
§ 3.4
). Un redimensionnement des moyens et du périmètre
des URPS en fonction de la réalité de leur activité paraît souhaitable (
§ 3.5
).
116
L’UNPS
émet des avis sur les propositions de décisions de l
Union nationale des caisses d
assurance
maladie (Uncam) et examine les programmes annuels de concertation avec l
Uncam et l
Union nationale des
organismes d
assurance maladie complémentaire (
article L. 182-4 du code de la sécurité sociale
).
117
Les podologues
l’ont fait également mais leur organisation interrégionale a cessé de fonctionner.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
42
3.1
Des situations financières hétérogènes mais confortables
3.1.1
Une structure des produits qui accentue les écarts entre professions de santé
Les produits des URPS sont essentiellement constitués de la Curps (40,6
M€ par an
en
moyenne entre 2018 et 2022) et des crédits du FIR des ARS (13,6
M€ en moyenne
annuelle)
118
.
La Curps est recouvrée par l’union
de recouvrement des cotisations de sécurité sociale
et d
allocations familiales (Urssaf) territorialement compétente. Elle est centralisée par
l’Agence centrale d
es organismes de sécurité sociale (Acoss), qui en assure la répartition et le
reversement aux URPS en août chaque année.
Graphique n° 5 :
Évolution de la Curps et des crédits du FIR des URPS (2018-2022), en
M€
Source
: Cour des comptes d’après données de l’A
coss et des ARS.
Plus marginalement, certaines unions enregistrent d’autres produits d’exploitation. Sur
les comptes 2021 d’un panel élargi de 81 unions, ces derniers représentaient moins de 3
% de
leurs produits
119
, et 36
% des URPS n’en avaient pas perçu. La structure
des produits est très
hétérogène selon les professions de santé.
118
Montants notifiés aux URPS. Des décalages sont constatés entre exercices en raison d’un
enregistrement comptable selon les dates d’encaissement.
119
Ces produits correspondent principalement à des subventions de collectivités territoriales, des achats
de st
ands de partenaires à l’occasion des congrès organisés par les unions, des remboursements entre URPS et des
revenus issus de la location des espaces de réunion dont elles sont propriétaires. En 2021, ces autres produits sont
plus élevés dans les URPS CD, e
n raison de la revente des EPI qu’elles ont acquis.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
43
3.1.1.1
Une diversité de taux de contribution aux URPS sans justification solide
La répartition très inégale de la Curps est stable entre 2016 et 2021. Les URPS ML
reçoivent un peu plus de la moitié
de la contribution reversée par l’Acoss, les chirurgiens
-
dentistes environ 15 %, les infirmiers 12 % et les pharmaciens et les MK un peu moins de 10 %
chacun. Les pédicures-podologues, les sages-femmes et les orthoptistes représentent, pour
chacune de ces professions, moins de 1 % de la Curps reversée chaque année (cf. graphique et
tableau en annexe n
o
8
). Cette répartition s’explique par l’effet cumulé de trois variables
: le
taux de la contribution appliqué à chaque profession de santé, le nombre de professionnels de
santé libéraux assujettis
et le chiffre d’affaires de ces derniers.
Les taux de la contribution aux URPS acquittée par les libéraux dépendent des
professions de santé et varient entre 0,1 % et 0,5 % de leur revenu annuel, soit un écart de un à
cinq (cf. encadré
infra
). À
l’origine, ces différences
ont été arrêtées après consultation des
organisations syndicales concernées,
mais elles n’apparaissent pas justifiées en termes
de
besoins et
d’attentes d
u ministère de la santé et des ARS vis-à-vis des unions (cf.
§ 1.3
).
Les modalités de liquidation de la contribution aux URPS
La Curps est calculée annuellement sur la base du revenu d’activité retenu
(conventionnée
ou non) pour le calcul de l’impôt sur le revenu
120
. À cette base doivent être
ajoutés ou retranchés des montants correspondant à des dispositions fiscales ou sociales
limitativement énumérées. La répartition entre unions est effectuée comme suit (
article
R. 4031-45 du CSP
) : 25 % sont répartis à parts égales entre toutes les unions regroupant la
même profession ; 75 % sont répartis entre les unions regroupant la même profession, au prorata
du nombre de leurs électeurs constaté lors de la précédente élection pour les unions qui élisent
leurs représentants, ou du nombre de professionnels en exercice dans le régime conventionnel
au sein de la région pour celles dont les membres sont désignés.
L’Urssaf procède à un calcul provisoire de la Curps de l’année N sur la base du revenu
de l’année N
-2 puis effectue une régularisation en fonction des revenus réels N. Contrairement
aux cotisations perçues par les ordres médicaux ou paramédicaux
121
, les URPS n’ont aucune
marge de manœuvre sur les montants
recouvrés, les taux étant fixés par la réglementation et
inchangés depuis 2011. Les taux applicables sont de 0,50 % pour les médecins, 0,30 % pour les
chirurgiens-dentistes, pharmaciens et directeurs de laboratoires et 0,10 % pour les infirmiers,
les MK, les pédicures-podologues, les sages-femmes, les orthophonistes et les orthoptistes
122
.
Pour toutes les professions, le montant de la contribution individuelle ne pouvait excéder
206
€ pour 2022, soit 0,50
% de la valeur annuelle du plafond de la sécurité sociale en vigueur
au 1
er
janvier. La contribution n’est pas due en cas de revenu nul ou
de résultat déficitaire. Son
recouvrement est assuré selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au
120
En pratique, ce revenu correspond au
bénéfice net imposable (chiffre d’affaires diminué des charges).
121
Voir pour les professions médicales
l
article L. 4122-2 du CSP
qui prévoit que
« Le conseil national
fixe le montant de la cotisation versée à chaque ordre par toute personne inscrite au tableau, qu
elle soit physique
ou morale. / Il détermine également les quotités de cette cotisation qui seront attribuées à chaque conseil, en
précisant la part consacrée au fonctionnement des chambres disciplinaires placées auprès de ces instances. »
122
Article D. 4031-45-1 du CSP
. Ces taux ont été arrêtés tardivement par le
décret n
o
2011-552 du
19 mai 2011
, près de deux ans après la promulgation de la loi HPST.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
44
recouvrement des cotisations personnelles d
allocations familiales, avec des frais de gestion
(0,5 % des montants recouvrés).
Depuis janvier 2021
123
, la loi a prévu
qu’une fraction de la Curps
finance le fonds de
soutien aux actions conventionnelles, à la représentation des professionnels de santé libéraux et
au financement des conseils nationaux professionnels (cf. encadré
infra
).
Le fonds de soutien aux actions conventionnelles
Créé en 2007
124
, puis réformé par la
LFSS pour 2021
, ce fonds est devenu le fonds de
soutien aux actions conventionnelles, à la représentation des professionnels de santé libéraux et
au financement des conseils nationaux professionnels. Sans personnalité morale, ce fonds est
géré par la Cnam et
doté d’un budget de 383
M€ en 2021.
Ce fonds contribue au financement de la vie syndicale conventionnelle par la subvention
annuelle versée à l’Union nationale des professions de santé d’un montant de 0,8
M€. Il prend
aussi en charge le coût des actions de formation pour les cadres des syndicats de médecins
signataires des conventions (enveloppe spécifique annuelle de 2,7
M€). Ce dispositif est réservé
aux seuls médecins. Il permet enfin d’accorder des subventions à la fédération nationale des
MSP (à hauteur de 0,22
M€ sur quatre ans) et à celle des CPTS (à hauteur de 0,1
M€ par an
pendant trois ans). Par ailleurs, ce fonds participe au financement de deux organismes n’ayant
qu’un lien ténu et historique avec la vie conventionnelle
: l’ANDPC avec une dépense
annuelle
moyenne de 185
M€, et les conseils nationaux professionnels
125
depuis la LFSS pour 2021.
La
LFSS pour 2021
a prévu d’attribuer une partie de la Curps pour abonder c
e fonds
mais après la consultation des parties prenantes par l’Inspection générale des affaires sociales
(Igas) et faute de décret d’application, ces dispositions ne sont toujours pas appliquées à l’été
2023.
Au regard de l’aisance financière globale des u
nions (cf.
§ 3.1.2
)
126
et si les besoins de
financement
de la participation des syndicats à la vie conventionnelle n’ont pas changé
127
, le
financement du fonds de soutien précité ne nécessite pas une hausse des taux de Curps. Une
différenciation de la fraction de Curps prélevée en fonction des capacités contributives des
URPS par profession pourrait être envisagée, sous réserve
d’un
e différenciation de la part
affectée aux syndicats.
123
Art. 83 de la loi n
o
2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021
.
124
Art. 19 de la loi n
o
2007-127 du 30 janvier 2007
.
125
Art. R. 4021-1 à D. 4021-1-1 du CSP
.
126
Pour l’ensemble des URPS dont la Cour a eu connaissance des fonds propres, ces derniers s’élevaient
en 2021 à 80,12 M€, pour une Curps versée à ces unions de 27,96 M€
; les fonds propres étaient donc près de trois
foi
s supérieurs à la Curps perçue. En extrapolant ces données à l’intégralité des URPS, les fonds propres
s’élèveraient à 111,24 M€ pour une Curps totale de 38,82 M€.
127
L’étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021
(p. 302) évoquait un
montant de 1
M€
; lors de la préparation du
décret d’application
de la disposition législative, au premier semestre
2022, ce montant était de 1,2
M€
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
45
3.1.1.2
Un dispositif de péréquation interrégionale non évalué
La répartition de la Curps à parts égales entre toutes les unions regroupant la même
profession à hauteur de 25 % du produit à percevoir
128
vise à corriger les fortes disparités entre
URPS et permettre aux plus petites d’entre elles de disposer de moyens su
ffisants pour mener
leurs missions
. Ce dispositif avantage principalement les URPS d’Outre
-mer et de Corse. Il est
moins ambitieux que celui mis en place en 1993 pour les URML
129
et retenu pour les URPS
jusqu’en 2015
: la part péréquée représentait alors 40 % du produit de la Curps. En outre, il est
pensé à l’échelle de chaque profession, et non entre professions de santé
; il n’
atténue donc pas
les disparités financières entre URPS de professions différentes.
Ce dispositif
n’a
jamais été évalué par le ministère. Au cours de la période contrôlée, la
Cour constate que malgré son existence, les URPS disposant des budgets les moins élevés
130
n’ont pas mis
en place les actions pour lesquelles elles ont été créées. Même lorsqu’elles
disposent de réserves ou de disponibilités bancaires suffisantes, représentant plusieurs années
de Curps reversée, certaines d’entre elles ne mènent aucune action (cf.
§ 1.3
). La situation des
URPS corses est anormalement confortable
131
.
La baisse du taux de péréquation en 2015 a eu des effets différenciés selon les régions.
Elle a conduit à une hausse substantielle des recettes des URPS des régions à la plus forte
densité de professionnels de santé assujettis à compter de 2016
132
. À
l’inverse, d’autre
s URPS
ont dû mener des actions dont le coût a augmenté en raison de la fusion concomitante des
régions, à budget
et nombre d’élus
constants (URPS pharmaciens Bourgogne-Franche-Comté
par exemple).
3.1.1.3
Des crédits FIR concentrés sur les URPS médecins, infirmiers et pharmaciens
La répartition des crédits du FIR alloués par les ARS accentue les disparités de
budgets
133
, les URPS ML, infirmiers et pharmaciens ayant bénéficié de 83 % de ces crédits de
2018 à 2022
134
. Les unions dotées de davantage de ressources ont les moyens de préparer et
signer des CPOM avec les ARS. À
l’inverse, plus de 80
% des URPS biologistes, podologues
et orthoptistes n’ont pas reçu de crédits
du FIR entre 2018 et 2022, faute de projets.
L’investissement
préalable nécessaire à la préparation de CPOM, rare pour ces professions, a
128
Article R. 4031-45 du CSP
.
129
Article 35 du
décret n
o
93-1302 du 14 décembre 1993 relatif aux URML
.
130
Orthoptistes, orthophonistes, pédicures-podologues et sages-femmes.
131
Pour ces URPS (hors podologues [comptes non produits] et médecins), le montant cumulé des fonds
propres représentait, en 2021, six fois la Curps perçue et neuf fois les charges de gestion.
132
L’URPS CD Île
-de-
France a bénéficié d’une hausse de sa Curps d’e
nviron 20 % principalement liée à
cette évolution (sa Curps annuelle moyenne est passée de 0,81
M€ en 2014
-2015 à 0,98
M€ en 2016
-2022), soit
un gain d’environ 0,8
M€ sur le mandat 2016
-2020 (hors premier semestre 2021).
133
Alors même que toutes les URPS sont potentiellement bénéficiaires de ces crédits.
134
Respectivement pour 41,6 %, 22,6 % et 19 % des crédits du FIR alloués entre 2018 et 2022.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
46
toutefois permis à quelques URPS de bénéficier de subventions disproportionnées par rapport
à leur budget
135
.
Les crédits du FIR ont augmenté en 2020-2021, principalement pour financer des
dispositifs exceptionnels mis en place pour lutter contre la pandémie. Cette hausse a bénéficié
principalement aux URPS infirmiers et aux inter-URPS
136
. En 2022, 35 % de ces crédits
finançaient encore des actions de lutte contre la Covid 19
137
.
Graphique n° 6 :
Répartition des crédits du FIR cumulés 2018-2022 par profession
, en M€
Source
: Cour des comptes, d’après données
ARS.
Graphique n° 7 :
Cumul 2018-2022 de la Curps et des crédits du FIR par profession, en euros
135
En 2020,
l’
URPS biologistes Hauts-de-France a perçu 417 242
€ de FIR pour une C
urps de 29 336
,
multipliant par
15 son budget (antibiogrammes ciblés dans les infections urinaires, dont l’intégralité du budget n’a
pas été consommée), celle d’
Occitanie 218
500 €
de FIR pour 42
911 €
de Curps (mesures exceptionnelles
Covid 19), multipliant par 6 son budget, et en 2019
l’URPS
orthoptistes Martinique a perçu 275 000
€ de FIR pour
une Curps de 1 286
(dotation versée aux orthoptistes s’engageant à participer au projet de centre avancé en
ophtalmologie pour l’équipement de leur cabinet afin de leur permettre la réalisation
des examens de la réfraction).
136
99 % des crédits du FIR alloués en 2021 aux URPS infirmiers portaient sur les dispositifs mis en place
pour lutter contre la pandémie (dispositif « tester alerter protéger » principalement) ; 68 % des crédits du FIR
alloués aux inter-URPS en 2021 portaient sur le soutien à des dispositifs de lutte contre la pandémie.
137
Hors URPS infirmiers des régions Hauts-de-France, Martinique, Pays de la Loire et océan Indien, pour
lesquelles le détail n’a pas été transmis.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
47
Source : Cour
des comptes, d’après données A
coss et ARS.
3.1.2
Une thésaurisation anormale
3.1.2.1
Des charges de gestion qui restent globalement inférieures aux produits
Au sein de l’échantillon
étudié par la Cour
, les charges d’exploitation des URPS sont
pour près de la moitié con
stituées d’indemnités versées aux élus pour compenser leurs pertes
de ressources au titre de leur activité au sein de l’URPS et de charges de personnel.
Le poids
structurel de ces indemnités est plus élevé dans les unions de petite taille, où elles représentent
64
% des charges d’exploitation en 2019, alors que les charges de personnel n’en constituent
que 18 %
138
. Dans les URPS de plus grande taille, les charges de personnel sont
proportionnellement plus importantes (26 %) que les indemnités versées aux élus (19 % des
charges d’exploitation). Ce
t écart
s’explique notamment par la mobilisation plus importante des
membres des URPS de petite taille à défaut de salariés à qui confier ces tâches.
En 2021, les charges de personnel cumulées des URPS de l’échantillon
de contrôle ne
représentaient que 22
% du montant total des charges d’exploitation
. Ce taux global,
relativement faible
en raison de l’absence de masse critique de nombre d’entre elles
, masque
toutefois de fortes disparités. Toutes les URPS ML ont recruté plusieurs salariés (chargés de
mission, chefs de projet, assistantes administratives), souvent sous la responsabilité d’une
direction
139
. À l’inverse, à deux exceptions près
140
, les URPS orthoptistes, orthophonistes,
biologistes et podologues n’ont pas de per
sonnel et donc de charges afférentes.
Indépendamment de la contrainte budgétaire qui ne permet pas à plusieurs dizaines d’URPS de
disposer de salariés, c’est parfois une perception insuffisante des besoins de gestion et d’actions
à déployer qui explique cette faiblesse. Or, le concours de collaborateurs salariés constitue une
condition déterminante de l’exercice des missions, permettant notamment d’objectiver certains
enjeux de gestion lors de gouvernances conflictuelles.
Pour contourner cette difficulté à recruter des salariés, certaines URPS ont choisi de
mutualiser des agents ou de solliciter des crédits du FIR. Tel est par exemple le cas depuis 2022
en Occitanie, où une assistante administrative, financée par les URPS proportionnellement à
leur cotisation annuelle, a pour consigne de privilégier les petites associations
141
. Dans les Pays
de la Loire, l
URPS
orthophonistes a signé un CPOM pour l’emploi d’une chargée de mission
138
Cumul des URPS sages-femmes, orthoptistes, pédicures-podologues, biologistes et fédérations inter-
URPS de l’échantillon. L’exercice 2021 n’est pas représentatif au regard de l’impact de la crise sanitaire.
139
L’URPS ML Paca fait exception depuis une rupture convention
nelle avec sa directrice des opérations
(pour un montant de 25 000
€).
140
URPS sages-femmes Bretagne et orthophonistes Pays de la Loire.
141
Depuis le 13 juin 2021, les URPS d’Occitanie, hormis celle des MK, bénéficient de la mise à
disposition d’une assistan
te administrative inter-URPS, chargée de coordonner les informations et gérer les
dossiers administratifs communs à l’ensemble des unions (
rapport moral URPS infirmiers 2021).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
48
pour le compte de quatre unions (pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes et sages-
femmes)
142
.
Certaines URPS (infirmiers Grand Est
143
, sages-femmes Paca) ont préféré solliciter des
auto-entrepreneurs plutôt qu
e d’embaucher
des salariés
144
. Si cette pratique est autorisée, elle
demeure très encadrée
et doit faire l’objet d’une grand
e vigilance de la part des URPS
: l’auto
-
entrepreneur doit réaliser la prestation de service de manière autonome, sans lien de
subordination avec l’association pour éviter tout risque de travail dissimulé.
Enfin, certaines URPS (pharmaciens Paca) ont diminué leur effectif salarié, considérant
plus pertinent de recourir à des experts membres de la profession qu’elles missionnent en
fonction des besoins et des compétences requises.
Les premières années de leur existence, leur faible activité a conduit les URPS à
thésauriser leur Curps. La plupart des petites unions ont économisé la Curps plusieurs années
avant de pouvoir financer des projets. Douze ans après leur création, le niveau de charges des
URPS aurait toutefois dû augmenter de manière visible. Or, les tendances sont très différentes
selon les professions de santé, en lien avec le dynamisme réel des unions. Pour les URPS ML
de l’échantillon, la hausse des charges d’exploitation est plus rapide que celle des produits entre
2018 et 2022. Pour leur part, les URPS biologistes et podologues ont des charges qui restent
substantiellement inférieures à leurs produits.
Malgré ces tendances distinctes, les unions conservent un niveau de fonds propres
encore trop élevé, révélateur d’une prudence excessive ou d’une inadéquation entre leur niveau
d’activité et leurs ressources, et ce malgré l’acquisition
de biens immobiliers par les grandes
associations (cf.
§ 3.3
).
Dans ce contexte d’aisance financière, certains trésoriers se voient
même explicitement en « gardiens du trésor »
145
.
3.1.2.2
Des fonds propres trop élevés
Fin 2021, les fonds propres
146
des URPS de l’échantillon élargi
permettait de couvrir
plus d’une année et demi
e
de charges d’exploitation
et représentaient près de trois années de
Curps. Ces ratios seraient encore plus favorables après neutralisation du surcroît de charges
d’exploitation lié à la crise sanitaire ou à des travaux
immobiliers
147
. Si les modalités de
versement de la Curps par l’Acoss au deuxième semestre de l’année ou des crédits
du FIR par
les
ARS nécessitent que les unions disposent d’une trésorerie suffisante pour finance
r leurs
projets, leurs fonds propres et disponibilités dépassaient largement ce besoin.
142
L’URPS sages
-femmes Hauts-de-France a également signé un CPOM en 2023 qui prévoit le
financement de deux demi-
journées par semaine d’assistance administrative (10
400
€ par an).
143
L’URPS a eu recours à une auto
-
entrepreneuse pour structurer l’association à la suite de la fusion des
régions, permettre la signatu
re d’un CPOM et l’embauche d’un coordinateur.
144
L’URPS infirmiers Paca l’envisage également en raison des coûts des indemnités de rupture
conventionnelle versées en 2022 (PV assemblée générale du 10 novembre 2022).
145
URPS ML Corse, PV d’assemblée générale du 23
mars 2019, p. 7.
146
Les fonds propres sont constitués des apports, affectations ou excédents définitivement acquis pour les
URPS. Ils comprennent les apports initiaux et sont augmentés ou diminués par les résultats comptables annuels.
147
Les charges d’exploitation des URPS contrôlées étaient ainsi 23
% plus élevées en 2021 qu’en 2019
:
hausses de 0,37
M€ pour l’URPS CD Île
-de-France (+ 119 %), 1,81
M€ pour l’URPS ML Hauts
-de-France
(+ 69 %), 0,54
M€ pour l’URPS in
firmiers Paca (+ 62 %) et 1,00
M€ pour l’URPS ML Occitanie (+
33 %).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
49
Graphique n° 8 :
Ratios relatifs aux fonds propres, 2019 et 2021
Source
: Cour des comptes, d’après comptes de résultat et bilans comptables de 92 URPS.
L’examen des principaux ratios financiers permet d’affiner le constat de l’aisance
financière des unions (cf. graphique n
o
9
infra
). En 2021, les fonds propres représentaient le
double du montant annuel de la Curps des URPS ML, sages-femmes, infirmiers et MK, le triple
pour les pharmaciens, le quadruple pour les orthophonistes, les chirurgiens-dentistes et les
podologues et près du sextuple pour les biologistes. Les URPS ont ainsi économisé de deux à
sept années de Curps
en douze années d’existence
. À
l’exc
eption des URPS infirmiers
148
, toutes
les unions présentent un
ratio rapportant les fonds propres aux charges d’exploitation
supérieur
à un an, soit un solde prudent au regard de la réalité des dépenses.
Enfin, en 2021, les URPS infirmiers, médecins, pharmaciens, MK, orthophonistes et
orthoptistes ont de
s charges d’exploitation rapportées à la C
urps supérieures à 100 %, révélant
un besoin de financement couvert par des crédits FIR ou par une dégradation de leurs fonds
propres sur cet exercice. Cet indicateur est néanmoins à analyser avec précaution en raison des
dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire.
Bien qu’anormalement élevé pour
les
chirurgiens-dentistes en 2021, du fait de
l’achat de défibrillateurs automatiques en sus de
l’acquisition exceptionnelle d’EPI, ce ratio
est resté inférieur à 100 %. En moyenne, sur les
exercices précédents, il
s’élevait à 33
% pour les URPS Île-de-France et océan Indien.
148
Ce ratio n’était que de 0,7 pour les URPS infirmiers mais les données de l’exercice 2021 sont peu
représentatives de leur situation financière, compte tenu du niveau inhabituellement élevé de leurs charges lié à
leur implication dans la lutte contre la Covid 19 (visites domiciliaires des infirmiers, campagnes de vaccination).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
50
Graphique n° 9 :
Ratios financiers par profession en 2021, échantillon élargi (87 URPS)
NB
: sur l’axe des abs
cisses, « Infirmiers 10 » signifie que les ratios pour les infirmiers ont été calculés sur la
base des comptes de 10 URPS infirmiers.
Source
: Cour des comptes, d’après comptes de résultat et bilans comptables des URPS.
L’abondance
de liquidités a par ailleurs conduit l
URPS ML Paca à placer une partie de
ses fonds de manière hasardeuse. En 2018, cette union a acquis 1
M€
d
obligations, en
choisissant un profil « dynamique » (par opposition aux profils « prudent » et « équilibré ») qui
précisait pourtant expressément les risques encourus
149
. Début mai 2023, la perte potentielle
liée à la vente programmée des obligations
150
s’élevait à
191 287
.
3.2
Des anomalies de gestion à corriger
3.2.1
Des progrès nécessaires dans la prévision budgétaire et la présentation des
comptes
3.2.1.1
Des obligations réglementaires de gestion et
d’information non respectées
Les URPS doivent établir annuellement un budget prévisionnel de leurs opérations de
recettes et de dépenses
151
. Or,
10 URPS sur les 22 de l’échantillon
n’ont pas présenté de projet
de budget en assemblée générale (AG)
chaque année. D’autres le présentent occasionnellement
en cours ou en fin d’année, ce qui prive cet exercice de son intérêt
152
.
149
«
Ce profil a pour objectif la recherche d’un rendement très supérieur pouvant engendrer un risque
de perte en
capital très important. L’exposition au risque actions pourra représenter 100
% des actifs. »
150
Ces obligations arriveront à terme en 2024.
151
Art. R. 4031-40 du CSP
et article 10 des
statuts-types
.
152
Budget prévisionnel pour 2019 présenté lors de l’AG du 29 novembre 2019 à l’URPS infirmiers
Bretagne ; BP pour 2020 présenté le 26 juin 2020 ; BP pour 2021 présenté le 3 juin 2021.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
51
Par ailleurs, une fraction du budget annuel de l’union
doit être
dédiée à la mise en œuvre
du programme de travail annuel. Cette fraction,
déterminée par l’
AG, ne peut être inférieure à
30 % et supérieure à 80
% du budget annuel de l’union
153
. Elle doit faire l
objet d
une
présentation dans le cadre du rapport d
activité
. Seules 9 URPS sur les 22 de l’échantillon ont
identifié le budget dédié à leur programme de travail annuel dans leur budget prévisionnel et
seules 6 d’entre
elles en ont justifié l’utilisation dans le
ur
rapport d’activité.
En outre, les
modalités de cal
cul de cette fraction n’ont pas été précisées. Pour les URPS conscientes de cette
obligation, il en résulte une incertitude, tenant notamment aux indemnités des élus. Dans la
mesure où elles peuvent représenter une part substantielle des charges, la question de leur
rattachement aux actions de l’union
gagnerait à être clarifiée
154
. Par ailleurs, le plafond précité
de 80 %
n’apparaît pas
justifié. Au demeurant, il a pu exceptionnellement être dépassé, comme
en 2021 par l’URPS MK Hauts
-de-France. En sens inverse, l
’URPS des médecins
Bourgogne-
Franche-Comté a pu présenter un budget dédié aux actions inférieur au plancher de 30 %.
Certaines URPS ne tiennent pas une comptabilité faisant apparaître annuellement un
compte de résultat, un bilan et une annexe
. C’est le
cas des URPS orthoptistes AuRA (pour
certaines années) et Bourgogne-Franche-Comté (BFC) ou des URPS podologues et biologistes
BFC, cette dernière ayant
régularisé sa situation comptable après l’ouverture de son contrôle
par la Cour.
Hors de l’échantillon
constitué, les documents transmis à la Cour par les ARS
montrent que de nombreuses URPS de petite taille n’ont ni comptes de résultat, ni bilans
comptables, ce qui se traduit par une information lacunaire de leurs membres et des ARS.
La Cour a constaté que seules certaines URPS sont assujetties
à la taxe d’habitation,
comme l’
URPS ML Corse, alors que
d’autres ne le sont pas
155
. Or, en application de
l’article
1407 du code général des impôts
, les URPS sont juridiquement assujetties à cette taxe et doivent
s’en acquitter (cf.
annexe n
o
9).
En matière de gouvernance, alors que les URPS doivent se réunir en assemblée générale
au moins deux fois par an
156
, ces obligations sont moins respectées par les URPS à faible effectif
de professionnels de santé
. Ainsi l’URPS biologistes BFC (6 élus) ne s’était jamais réunie en
AG depuis 2017
. L’union a
régularisé cette anomalie
après l’ouverture du contrôle par la Cour
.
Les URPS orthoptistes BFC (3 élus), chirurgiens-dentistes océan Indien (9 élus), orthoptistes
AuRA (2018-2021) et sages-femmes Paca (2018) ne se sont pas non plus réunies deux fois par
an.
L
es délibérations de l’
AG
doivent donner lieu à l’établissement d
e procès-verbaux,
approuvés par l’assemblée lors de sa réunion suivante, et les délibérations du bureau, à
l’établissement d’un relevé de décisions approuvé par le bureau lors de sa réunion suivante
157
.
Ces formalités ne sont généralement pas respectées par les « petites » associations.
De même, les assemblées générales des URPS doivent adopter un
rapport sur l’activité
annuelle de leur union avant le 31 mars de l’année suivant l’exercice concerné
, transmis au
153
Article R. 4031-40 du CSP
.
154
Le comptable de l’URPS infirmiers Grand Est a ainsi considéré que l’union ne devait pas comptabiliser
les indemnités des élus dans le budget dédié au programme de travail annuel.
155
En 2019, sur un échantillon de 13 URPS ML par exemple, 6 d’entre elles n’étaient pas assujetties à
cette taxe, 5 s’en acquittaient et 2 n’en étaient redevables que pour certain
s de leurs locaux.
156
Article R. 4031-11 du CSP
.
157
Article R. 4031-12 du CSP
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
52
directeur général de l’ARS pour publication sur
son site internet
158
. Cette obligation, qui
pourrait être assouplie en prévoyant une date limite de transmission plus tardive,
n’est pas
respectée par de nombreuses URPS pour des raisons différentes.
Certaines URPS n’adoptent
pas de rapports d’activité. C’es
t en particulier le cas des URPS
n’ayant pas d’activité
.
Lorsqu’elles le font, l’adoption
peut être postérieure à la date réglementaire, en raison
notamment du retard pris dans la préparation des comptes annuels, généralement adoptés
concomitamment. Ces adoptions peuvent être particulièrement tardives
159
. Le format lui-même
des rapports d’activité est très variable
: en 2021, pour les URPS ML
de l’échantillon, il allait
de seulement 2,5 pages en Corse à plus de 60 pages en Île-de-France. La définition
régleme
ntaire d’un rapport
-
type serait souhaitable, à l’instar des statuts
-types. Les ARS
Occitanie, Paca et Pays de la Loire fon
t figure d’exception
en publiant sur leur site internet les
rapports d’activités des URPS.
3.2.1.2
Une organisation en collèges des URPS médecins à la pertinence limitée
À leur création, les URML ont été organisées en deux collèges
les médecins
généralistes et les autres spécialistes
160
. Les travaux parlementaires relatifs à l’adoption de la
loi ayant créé les URML soulignaient déjà la possibilité de
« préoccupations électoralistes »
justifiant la mise en place de ce dispositif
161
.
L
’article R.
4031-40 du CSP
prévoit qu’une
fraction de 25 à 50 % du budget annuel est mise à disposition de chacun des collèges de
médecins généralistes et des autres spécialistes pour leur programme de travail propre. En
pratique, les budgets consacrés aux collèges, en particulier ceux des spécialistes, sont largement
sous-consommés. Certaines URPS ML, comme en Centre-Val de Loire, travaillent désormais
exclusivement dans le cadre de commissions ou de groupes de travail thématiques le plus
souvent pluriprofessionnels. Le schéma d’organisation par collège est progressivement
abandonné par les unions, en raison de sa faible plus-value dans un contexte de développement
de l’exercice coordonné. En Occitanie, les collè
ges se réunissent également rarement. Ne
reposant pas sur des justifications solides et n’apportant pas de réelle plus
-value pour la
conduite des projets, l’organisation collégiale des
URPS ML pourrait être remise en cause.
3.2.1.3
Une contribution obligatoire difficile à anticiper
La Curps
versée aux URPS s’écarte parfois sensiblement des prévisions budgétaires des
URPS, souvent fondées sur les montants perçus sur les exercices précédents. La mobilité
158
Article R. 4031-10 du CSP
.
159
Adoption du bilan 2021 de l’URPS CD océan Indien lors de l’AG du 7 décembre 2022, alors même
que ce bilan avait été validé par le bureau de l’as
sociation le 24 février 2022.
160
Entre 2011 et 2021, un troisième collège a été introduit, avant que la réglementation ne rétablisse
l’organisation bi
-collégiale. Le
23 juin 2009
, lors des débats parlementaires relatifs à l’adoption de la loi HPST et
préalable à l’organisation des
URPS ML en trois collèges, le vice-président de la commission des affaires sociales
du Sénat avait évoqué
« une balkanisation accrue du
corps médical, qui n’en a vraiment pas besoin
»
.
161
Sénat,
rapport n
o
127 fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi relatif aux
relations entre les professio
ns de santé et l’assurance maladie
, p. 34.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
53
géographique des professionnels assujettis
162
, l’évolution
démographique des professionnels de
santé, le changement de leur statut (libéral, salarié, mixte, remplaçant
), les variations de
chiffres d’affaires des professionnels de santé, notamment en raison de la crise sanitaire avec
des évolutions particulièrement marquées sur les exercices 2020 et 2021, sont autant de
paramètres qui peuvent altérer les prévisions budégtaires des URPS.
Seules les URPS des médecins et chirurgiens dentistes enregistrent une Curps
relativement stable sur la période (cf. annexe n
o
8). À
l’inverse, l
es URPS pharmaciens
contrôlées ont connu les variations les plus sensibles, avec une baisse en 2020-2021 avant une
hausse importante de la Curps perçue en 2022. Les directeurs de laboratoire qui sont également
médecins peuvent cotiser à l’UR
PS des pharmaciens ou des
médecins libéraux plutôt qu’à celle
des biologistes, pouvant faire varier le montant de la Curps perçue par ces dernières.
D’autres
professions
sont également concernées à l’instar de l’URPS MK
Île-de-France dont la
contribution a baissé de 20 % entre 2020 et 2021, passant de 409 888
€ à 328
304
, sans
qu’a
ucune explication précise ait été apportée à cette baisse.
En 2020, l’URPS infirmiers Paca
avait établi un budget prévisionnel à partir d’une Curps à 560
000 €
163
, alors que celle-
ci s’est
élevée
en fin d’année
à 678 719
(+21 %). Ce pic de Curps
s’explique selon l’URPS par
la
hausse d’activité liée à la période Covid
, le montant de la cotisation étant revenu à 523
606 €
en 2021 (-23 %).
Conséquence de ces variations inexpliquées du montant de Curps, la note de satisfaction
des URPS relative à l’action de l’Acoss
, mesurée tous les deux ans pour améliorer le service
rendu
, a baissé à 5,1 sur 10 en 2022, alors qu’elle s’élevait à 6,1 en 2020 et 5,6 en 2018
164
.Au
regard des difficultés engendrées pour les URPS par ces variations sensibles de leur principale
source de financement, il semble nécessaire que le réseau des Urssaf analyse précisément leurs
causes, en valorisant le cas échéant les coûts supplémentaires induits dans les frais de gestion
prélevés sur le montant total de la Curps à verser aux unions.
3.2.2
Une indemnisation des élus à mieux encadrer
Les fonctions
d’
élu des URPS sont bénévoles mais néanmoins indemnisées. Les élus
peuvent se faire rembourser leurs frais de déplacement et de séjour et percevoir
« une indemnité
forfaitaire destinée à compenser la perte de ressources entraînée par [leurs] fonctions »
165
ou
indemnité de compensation de la perte d’activité (ICPA)
. Celle-ci ne peut excéder deux fois la
valeur du plafond annuel de la sécurité sociale
166
en un an. Ce plafond a été systématiquement
162
L’Urssaf prélève selon l’adresse du domicile fiscal du professionnel de santé libéral, qui n’est pas
nécessairement le lieu d’exercice professionnel.
163
AG du 10 septembre 2020. Au moment de l’AG, l’URPS avait pe
rçu 250
052 €. Cinq jours plus tard,
un deuxième virement de l’Acoss de 364
701 € était versé, dépassant ainsi la prévision de l’URPS.
164
Avec un taux de réponse à cette enquête relativement faible pour les URPS (19 % de répondants).
L’opinion des URPS s’est surtout dégradée sur l’information et l’exactitude des montants versés et sur les relations
entre les Urssaf et les URPS, en raison d’une méconnaissance réciproque.
165
Article R. 4031-8 du CSP
.
166
soit 79 464
€ en 2018 (
arrêté du 5 décembre 2017 portant fixation du plafond de la sécurité sociale
pour 2018
), 81 048
€ en 2019 (
arrêté du 11 décembre 2018 portant fixation du plafond de la sécurité sociale pour
2019
), 82 272
€ en
tre 2020 et 2022 (
arrêtés du 2 décembre 2019
, du
22 décembre 2020
et du
15 décembre 2021
)
et
87 984
en 2023
(
arrêté du 9 décembre 2022 portant fixation du plafond de la sécurité sociale pour 2023
).
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
54
respecté par l
es URPS de l’échantillon
lors des années contrôlées sur ce point (2019 et 2021) et
n’a été atteint que dans un
cas (ML Paca en 2018).
La réglementation n’est toutefois pas
toujours maîtrisée par les unions à faible effectif de professionnels de santé
: l’URPS pédicures
-
podologues BFC a constaté seulement en janvier 2019 que les ICPA étaient encadrées par des
dispositions réglementaires auxquelles elle devait se conformer.
Les contrôles effectués par la Cour à partir des règlements intérieurs, d’extractions des
indemnités versées et d’échantillons
de dépenses ont permis de mettre en évidence des
anomalies fréquentes, comme des dépassements des plafonds réglementaires, des forfaits à la
demi-journée éloignés des pratiques constatées (visioconférences) ou des indemnisations
déconnectées de toute perte d’activité.
Sans préjudice d’un éventuel réexamen des plafonds réglem
entaires fixés en 2010 tenant
mieux compte du niveau de revenu des professionnels
167
, les unions devraient retenir des
modalités de versement d’ICPA permettant de concilier le respect de la réglementation et l
a
juste compensation de la perte d’activité
. Les règlements intérieurs des URPS devraient définir
des règles d’indemnisation tenant compte de la durée réelle de la mobilisation des membres,
notamment pour les réunions en visioconférence, en soirée ou de courte durée, préciser les
plafonds de remboursement des déplacements et nuitées
et s’assurer de leur respect par des
contrôles réguliers et justifiés (cf. annexe n
o
10).
Le budget dédié par chaque union aux ICPA est très variable, selon les professions de
santé mais également parmi les URPS d’une même pro
fession et de taille comparable, reflétant
au-
delà des politiques plus ou moins généreuses d’indemnisation des élus,
un dynamisme
hétérogène des associations.
Ainsi, dans l’échantillon contrôlé, un médecin a perçu en moyenne
près de 8 000
€ par an au titre de ses fonctions dans l’URPS, tandis qu’un orthoptiste aura perçu
moins de 300
€.
Les indemnités versées par les URPS aux médecins et aux infirmiers varient
du simple au quadruple selon les régions.
Graphique n° 10 :
Montant moyen des indemnités perçues par élu, en euros
Source
: Cour des comptes d’après les comptes des URPS
de l’échantillon de contrôle
.
167
Par exemple, le plafond d’indemnité pour les biologistes, soit 91
€ la demi
-journée en 2023 (
350 fois
la valeur de la lettre clé B
) est déconnecté des revenus de ces professionnels.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
55
Tableau n° 2 :
Disparité des indemnités versées aux membres des URPS
Indemnité
par élu
2019
2021
Montant
en €
URPS
Montant
en €
URPS
Moyenne
4 847 Échantillon de contrôle
5 001 Échantillon de contrôle
Minimum
53 Orthoptistes BFC
0
Podologues BFC et orthoptistes
BFC
Maximum
12 548 Médecins BFC
13 377 Médecins Île-de-France
Source :
Cour des comptes d’après les comptes des URPS de l’échantillon de contrôle.
Les indemnités versées aux membres des URPS ML et infirmiers se caractérisent par
une diversité que l’exercice des missions n’explique que partiellement.
Il semble néanmoins
exister un lien de corrélation entre ICPA versées aux membres des bureaux et taille des unions.
Graphique n° 11 :
Montants annuels moyens des ICPA versées par les URPS médecins à leurs
membres les mieux indemnisés (2019 et 2021)
Source
: Cour des comptes d’après
les réponses des URPS.
3.2.3
Des financements discutables
résultant d’u
ne conception extensive des
missions
Alors que
l’article R.
4031-40 du CSP
prévoit expressément que
« les unions régionales
ne peuvent pas financer des opérations étrangères à leur mission »
, un certain nombre d’URPS
ont développé des actions qui s’éloignent du cœur de leurs missions.
Des URPS ML ou URPS pharmaciens ont ainsi financé des prix de thèses ou
interviennent en soutien à l’élaboration de
ces dernières, ce qui consomme des ressources.
Certaines unions financent des soirées avec des étudiants, pour des montants qui restent
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
56
toutefois modiques, ou attribuent des subventions à des associatio
ns d’étudiants en médecine
168
.
E
n 2019, l’URPS
ML Corse
a pris en charge l’intégralité des frais des 12
e
journées de
cancérologie organisées par la Société de cancérologie de Haute-Corse
dont l’un des
organisateurs était le secrétaire gén
éral de l’union
.
Même si elles restent ponctuelles, certaines formations dispensées aux élus ne se
rattachent pas à l’exercice de leur mandat. C’est par exemple le cas d’une formation à la
méditation en pleine conscience financée par l’
URPS ML Paca pour un montant de 6 348
169
.
Des sommes beaucoup plus importantes ont été consacrées à des dépenses éloignées des
missions réglementaires des unions.
L’
URPS CD océan Indien a ainsi acquis en 2021, quelques
semaines avant les élections, 280 défibrillateurs automatisés externes (DAE) pour doter
l’ensemble
des cabinets dentaires libéraux, concrétisant une action préparée depuis 2015. Le
coût d’
équipement des cabinets dentaires libéraux
s’est élevé à
466 181
€ TTC
en 2021,
auxquels s’ajoutent
268 920
de frais de maintenance prévisionnels. Le montant total
prévisionnel de ce projet représente ainsi 735 101
€, soit plus que la Curps perçue par cette
union au cours de la mandature 2016-2020 (725 513
€)
.
Au regard du contexte sanitaire et de la pénurie globale de ces équipements, les URPS
CD ont acquis des équipements de protection individuelle (EPI) en 2020 (cf. encadré). De
manière beaucoup plus marginale, l’URPS podologues
BFC a également acheté des surblouses.
En raison d’un circuit logistique complexe et de difficultés d’acheminement,
les frais de port
ont représenté près de 20 % du montant des achats et les EPI sont parfois arrivés tardivement,
après la fin du premier confinement. Pourtant, dès le début de la crise, la distribution d’EPI a
été assurée avec un dispositif de suivi de la destination finale des masques apportés en dotation
aux pharmacies
170
et, avec le soutien du ministère de l’économie et des finances, une entreprise
a lancé le 24 mars 2020, la plateforme
STOPCOVID19
.fr pour facilit
er l’approvisionnement et
la distribution d’EPI. Des URPS contrôlées, telle l’URPS ML Île
-de-France, ont estimé que
l’acquisition d’EPI ne fait pas partie de leurs missions.
En Île-de-France, seuls 4 600 masques
environ sur 73 000 ont ainsi été distribués aux chirurgiens-dentistes. Le stock final de 55 000
masques restants a fait l’objet d’un don. Cette
union a ainsi vendu des masques à 2
€ l’unité
en
2020, puis 1
€ en 2021, pour des masques achetés par l’URPS à 3,16
€ l’unité
, hors frais de
livraison.
L’acquisition d’EPI par les URPS chirurgiens
-dentistes pendant la crise sanitaire
Dans un contexte d’arrêt de l’activité des cabinets dentaires, l’URPS CD Grand Est a
recherché des solutions d’approvisionnement en EPI afin de permettre l’organisation de
vacati
ons d’urgences sécurisées pour les patients et les praticiens et d’anticiper la réouverture
des cabinets.
Elle a proposé aux autres régions, via les conseils régionaux de l’ordre et les
168
L’URPS ML Occitanie a ainsi accordé une subvention à l’association Tutorat d’entraide des carabins
toulousains pour l’aider dans ses projets d’aide aux étudiants en médecine.
169
Montant de 1 110
€ TTC
pour une réservation du Grand hôtel les Lecques à Saint-Cyr-sur-Mer avec
15
journées d’étude,
1 200
€ d’honoraires pour les formateurs
,
3 588 € d’indemnisation des élus
et 450
€ d’autres
frais pour les élus.
170
Les pharmaciens remplissaient un formulaire indiquant les professionnels servis et les volumes
correspondants. Ce formulaire était adressé aux grossistes-répartiteurs et à la Cpam dont dépendait la pharmacie
pour un calibrage des nouvelles dotations et un contrôle éventuel a posteriori. Un téléservice de suivi de la
délivrance des masques remplissant globalement les mêmes fonctionnalités a été mis à la disposition des
pharmaciens à partir du 9 avril, complétant des dispositifs préexistants dans certaines régions Distrimasques en
Grand Est, Monpharmacien-idf en Île-de-France et Gomask en Paca.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
57
URPS, de bénéficier des sources d’approvisionnement en EPI. Elle a dis
tribué des équipements
pour plusieurs régions, pour l’ARS Grand Est et l’U
nion pour la gestion des établissements des
caisses de l
’A
ssurance maladie (Ugecam) qui ont ainsi
bénéficié d’un approvisionnement de
50 000 masques chacune.
Au total, cette URPS a fourni environ 584 200 masques dont 100 000 pour les
chirurgiens-dentistes du Grand Est et dépensé 2 945 303
€ au total, dont 1
260 000
€ ont été
refacturés aux autres régions (URPS, conseil régional de l’ordre), auxquels s’ajoutent les frais
de transport.
Les prix auxquels les EPI ont été fournis ont varié de 2,60 à 3,16 € selon les
régions, en fonction des dates de commande. À
titre d’exemple, l’URPS CD Nouvelle
-
Aquitaine a commandé 375 000 masques FFP2 et 21 000 surblouses pour un budget de 1,22
M€
en 2020.
Ce type d’acquisition, bien qu’éloigné des missions dévolues aux URPS, doit
néanmoins être replacé dans le contexte de crise sanitaire.
Enfin, en
2018, l’
URPS ML Paca a participé à la Foire de Marseille pour un coût total
de 70 991
171
et avec des résultats insuffisants au regard des sommes engagées. En sus de ces
coûts élevés, l’URPS a tiré un bilan très décevant de sa participation à cette manifestation
172
.
L’organisation de congrès
médicaux comme celui consacré à la médecine libérale en janvier
201
9 par l’
URPS ML Paca est également aux limites des compétences des unions. Cet
évènement a coûté 386 471
€, soit 19
% de la Curps reversée cette année-là.
3.2.4
Le non-respect des règles de la commande publique
Contrairement aux ordres des professions médicales
173
et paramédicales
174
, les achats
des URPS ne sont pas régis par des dispositions spécifiques du CSP. Pour autant, en tant que
personnes morales de droit privé, créées pour satisfaire spécifiquement des missions d’intérêt
général, et dont l’activité est finan
cée majoritairement par la Curps et des crédits FIR versés par
des pouvoirs adjudicateurs (Acoss et ARS), les unions sont des pouvoirs adjudicateurs soumis
au respect du code de la commande publique
175
(cf. annexe n
o
12). Or, à quelques exceptions
près, elles ne se considèrent pas comme tels. Elles ne respectent pas les principes de liberté
d’accès à la commande publique
,
d’égalité de traitement des candidats
et de transparence des
procédures.
Les commissaires aux comptes des 16 URPS
de l’échantillon
pour lesquelles la
désignation de l
’un d’entre eux
est obligatoire
, ainsi que les cabinets d’expertise comptable des
URPS qui en sont dotées n’ont pas, sauf exception, informé les
unions de la nécessité de
171
Hors charges de personnel consacrées à la préparation
et à l’organisation
de cet évènement.
172
Le bilan rédigé par un élu estime qu’il n’est
«
pas sûr qu’une seule [personne] soit repartie du stand
avec une opinion modifiée sur sa perception de la médecine libérale »
. Il relève l’absence de fiabilité du m
atériel
médical
utilisé, le caractère déplorable de l’
emplacement du stand,
l’
évacuation de la tente qui a
« fait perdre
pratiquement deux jours de présence »
à l
’URPS
,
l’absence
de rencontres de personnes jeunes au profit de
rencontres de personnes âgées venues parler de leurs pathologies
. Il note aussi l’absence de tenue des
conférences
thématiques quotidiennes et un défaut de communication avant, pendant et après
l’évènement
.
173
Articles R. 4122-4-4 à R. 4122-4-30 du CSP
.
174
Art. R. 4311-91-2
(infirmiers),
R. 4321-37-1
(MK) et
R. 4322-23-1 du CSP
(podologues).
175
L’
article L. 1211-1 du code de la commande publique
prévoit que
« Les pouvoirs adjudicateurs sont
[...] 2° Les personnes morales de droit privé qui ont été créées pour satisfaire spécifiquement des besoins d
intérêt
général ayant un caractère autre qu
industriel ou commercial, dont
[….]
l
activité est financée majoritairement
par un pouvoir adjudicateur »
.
LES UNIONS REGIONALES DES PROFESSIONNELS DE SANTE (URPS)
58
respecter le code de la commande publique.
D’ailleurs,
les URPS concernées ont toutes présenté
des comptes certifiés sans réserve, sur l’ensemble de la période sous
revue.
À défaut de mise en concurrence des opérateurs économiques, et de transparence dans
le choix des prestataires retenus, telles que prévues par le code de la commande publique, les
unions ne
s’assurent pas de
retenir les offres économiquement les plus avantageuses, voire se
privent de subventions.
Les unions travaillent souvent avec des prestataires historiques, sans remise en
concurrence, en p
articulier pour l’expertise comptable, le commissariat aux comptes ou la
maintenance informatique. Pour certaines prestations, les sommes en jeu peuvent être très
significatives
, comme pour l’acquisition de défibrillateurs automatiques par l’URPS
chirurgiens-dentistes océan Indien ou
un marché de prestations juridiques de l’
URPS ML Paca
(cf. annexe n
o
11). Cette absence fréquente de recherche des offres économiquement les plus
avantage
uses s’ajoute
à l
in
efficience dans l’utilisation des fonds lié
e à la multiplicité des URPS
et au manque de mutualisation des actions
176
.
Les membres des URPS ne sont pas soumis à une obligation de déclarer leurs intérêts.
Quelques unions (ML Occitanie et Hauts-de-France
177
) ont toutefois mis en place une
obligation de déclaration
de liens d’intérêts pour leurs élus et les médecins qu’elles missionnent.
Les commissions de contrôle pourraient utilement procéder à des contrôles en la matière, en
s’appuyant le cas échéant sur le rapport spécial du commissaire aux comptes sur les con
ventions
réglementées.
3.3
Une politique immobilière parfois disproportionnée
Les questions immobilières occupent une place importante dans les débats et le temps
consacré par les élus à leurs URPS et paraissent parfois disproportionnées par rapport aux
besoins. Les unions ne doivent pourtant posséder et administrer que des immeubles strictement
nécessaires à l
accomplissement de leurs objectifs
178
.
La situation im