15, rue d'Escures
◼
BP 2425
◼
45032 ORLÉANS CEDEX 1
◼
T
+33 2 38 78 96 00
◼
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
Site internet
www.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES ET
SES RÉPONSES
CENTRE HOSPITALIER
JACQUES CŒUR
DE BOURGES
Panorama
des urgences de l’établissement
(Département du Cher)
Exercices 2018 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 21 septembre 2023
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATION
..................................................................................................
7
INTRODUCTION
...........................................................................................................
8
1
UNE ACTIVITÉ DES URGENCES STABLE ASSURÉE
ESSENTIELLEMENT PAR DES MÉDECINS INTÉRIMAIRES
.......................
10
1.2
Le CHJC : un établissement en sous-effectif médical chronique
.....................
11
1.3
La couverture médicale des services d’urgence assurée par le recours aux
médecins intérimaires
.......................................................................................
13
1.4
Une activité stable jusqu’à la crise covid
19 à partir de laquelle elle
connaît un recul
................................................................................................
14
1.5
L’activité du SAMU et du SMUR
....................................................................
16
1.6
L’activité des urgences se caractérise par des
séjours semblables au reste
du territoire mais des temps de prises en charge longs
....................................
18
1.7
Portrait-
type d’un patient des urgences de l’hôpital Jacques Cœur
.................
21
2
LE RECOURS MASSIF AUX MÉDECINS INTÉRIMAIRES EST
CEPENDANT DÉFAVORABL
E À L’ÉTABLISSEMENT
.................................
22
2.1
Le coût élevé de l’intérim des services de l’urgence
........................................
22
2.2
Les effets néfastes de l’intérim massif pour les urgences du CHJC
................
27
2.3
L’impact de la loi «
Rist
» et l’impératif de conformité juridique du
recours à l’intérim
............................................................................................
28
3
LA QUALITÉ RECONNUE DES URGENCES POURRAIT ÊTRE MIEUX
ÉVALUÉE
.............................................................................................................
29
3.1
La qualité des urgences est reconnue par la Haute autorité de santé ; la
disponibilité des ressources humaines médicales reste cependant à
améliorer
...........................................................................................................
29
3.2
Des outils à développer pour apprécier le service rendu aux usagers des
urgences
............................................................................................................
31
4
UN SERVICE DES URGENCES ÉTROITEMENT ARTICULÉ À SON
HÔPITAL ET SON TERRITOIRE
........................................................................
33
4.1
Les urgences, un enjeu majeur dans l’organisation institutionnelle de
l’établissement et du territoire
..........................................................................
34
4.2
Les partenariats pour les prises en charge non programmées
..........................
35
5
L’AMÉLIORATION DE LA
SITUATION DES URGENCES PASSE PAR
LE RECRUTEMENT DE MÉDECINS ET LE PROJET DE
RESTRUCTURATION DU SERVICE
.................................................................
36
5.1
Les mesures pour favoriser le recrutement médical et la fidélisation
..............
37
5.1.1
La diversification des modalités de recrutement
.....................................
37
5.1.2
Le développement de la politique d’accueil et d’intégration des
étudiants en médecine
.............................................................................
37
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
5.1.3
La facilitation de l’installation et les actions de fidélisation
...................
38
5.2
La restructuration des urgences
........................................................................
40
ANNEXES
......................................................................................................................
42
Annexe n° 1.
Procédure
.........................................................................................
43
Annexe n° 2. Activités des urgences
......................................................................
44
Annexe n° 3.
Les résumés de passages aux urgences (RPU)
................................
45
Annexe n° 4.
Répartition des résumés de passage aux urgences (RPU) par
classe d’âge
.......................................................................................................
46
Annexe n° 5.
Résultats de la certification du CHJC
.............................................
47
Annexe n° 6.
Restructuration des urgences : les différentes phases
.....................
48
Annexe n° 7.
Glossaire
..........................................................................................
49
Annexe n° 8. Réponses
...........................................................................................
52
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
5
SYNTHÈSE
L’essentiel
Le service des urgences cristallise les difficultés de recrutement de médecins
titulaires rencontrées par l’établissement
. Pour assurer la couverture médicale nécessaire à
ses urgences, l’hôpital recourt à l’intérim mais au prix de longs délais de prise en charge, d’une
dégradation de s
a situation financière et de difficultés liées au manque d’engagement dans la
durée de ces médecins non permanents
.
Pour y remédier, le centre hospitalier Jacques Cœur
cherche à fidéliser ses médecins, avec un certain succès. Il s’engage également dans un projet
de modernisation de ses urgences qui pour aboutir dans un contexte difficile (situation
financière dégradée, inflation, pénurie de personnels) nécessite l
’accompagnement par des
partenaires financiers extérieurs.
Le centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges (CHJC) est l’établissement de référence
du département du Cher. Il garantit une offre de soins étendue (médecine, chirurgie, obstétrique,
gériatrie) à la population de l’agglomération de Bourges
et de son département. Il gère un
budget consolidé de 189
M€ en 2021, emploie 1
969 agents en équivalent temps plein (ETP)
dont 189 médecins, pour 720 lits et 146 places.
Le service des urgences du CHJC regroupe dans un même service l’accueil
des urgences
(SAU), le centre 15 (SAMU
1
), les unités d’intervention du SMUR
2
et l’unité d’hospitalisation
de très courte durée (HTCD). Son activité se caractérise par sa stabilité que ce soit pour les
urgences (34 006 passages en 2021) ou pour le SAMU (1 040 appels par jour en 2021) grâce à
une bonne couverture médicale des activités (notamment les activités les plus critiques).
Reflet
de la situation du centre hospitalier Jacques Cœur, le service des urgences est
cependant lourdement handicapé par de nombreuses vacances de postes de médecins. Pour y
faire face l’établissement a largement recouru à l’intérim mais au prix d
e longs délais de prise
en charge,
d’un
e dégradation de
la situation financière de l’hôpital et
de difficultés liées au
manque
d’engagement dans
la durée de ces médecins non permanents. Par ailleurs, les
situations contractuelles des intérimaires sont
aujourd’hui remis
es en cause par la loi « Rist ».
En dépit de ces difficultés, la qualité du service des urgences a été certifiée avec
recommandation par la Haute autorité de santé
. Néanmoins, l’établissement ne pourrait trouver
que des avantages à renforcer, par des outils adaptés, sa connaissance du service rendu aux
usagers et de la qualité de ses prises en charge.
Pour améliorer la situation de ses urgences, le CHJC a pris de nombreuses mesures
visant à favoriser le recrutement de médecins et leur fidélisation. Ces mesures ont permis de
contenir
le recours à l’intérim.
À moyen terme
, l’hôpital prépare son avenir par un projet de
restructuration de
ses urgences jugé nécessaire par l’ensemble des acteurs locaux.
1
Service d'aide médicale urgente.
2
Service mobile d'urgence et de réanimation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Cependant, les tensions sur les effectifs médicaux et paramédicaux, l’inflation qui
semble
s’installer
durablement,
l’absence
de
réserves
financières
et
la
capacité
d’autofinancement insuffisa
nte du CHJC conduisent à anticiper un besoin conséquent
d’accompagnement par des partenaires financiers extérieurs à l’établissement pour
assurer la
restructuration des urgences de l’hôpital afin qu’il puisse tenir durablement son double rôle
d’établissement de proximité pour Bourges et sa périphérie et d’établissement de référence pour
le département du Cher.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
7
RECOMMANDATION
Recommandation n° 1.
: Appliquer avec vigilance les règles de droit relatives à l’emploi de
médecins non titulaires et intérimaires (page n° 28).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
L’article L. 211
-3 du code des juridictions financières (CJF) définit les modalités selon
lesquelles les chambres régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent
la gestion des organismes relevant de leur compétence. Il précise que cet examen porte sur la
régularité des actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluati
on des
résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l’organe délibérant.
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges
(CHJC), relatif aux exercices 2018 et suivants, a porté dans le présent cahier sur la situation de
ses urgences.
Un premier rapport organique est consacré
à l’analyse de l’ensemble
du centre
hospitalier Jacques Cœur.
Les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies par le CJF (articles
L. 243-1 à L. 243-6) sont présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
9
LES URGENCES : UN SECTEUR ESSENTIEL QUI
CRISTALLISE LES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
PAR L’ÉTABLISSEMENT
Le centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges (CHJC) est l’établissement de référence
du département du Cher. Il garantit une offre de soins étendue (médecine, chirurgie, obstétrique,
gériatrie) à la population de l’agglomération de Bourges. Il gère un bud
get consolidé de 189
M€
en 2021, emploie 1 969 agents en équivalent temps plein (ETP) dont 189 médecins, pour
720 lits et 146 places.
En tant qu’hôpital de recours, l’établissement
possède les différents services permettant
la prise en charge des patients
en situation d’urgence. Le CHJC dispose
ainsi
d’un service
mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et de l’unique service de réanimation du
département. Il accueille également le seul service d’accueil des urgences (SAU) sur
l’agglomération de Bourges q
ui enregistre environ 35 000 passages annuels.
Une présentation organique
de l’établissement est réalisée dans le rapport
3
de la CRC
concernant les comptes et la gestion du centre hospitalier. Le présent rapport examine plus
particulièrement la situation des urgences du CHJC.
Le service des urgences de l’hôpital Jacques Cœur s’inscrit dans un contexte national
où les services d’urgences connaissent une tension largement médiatisée et identifiée par les
pouvoirs publics (rapports « Grall »
4
de 2015 et « Carli-Mesnier »
5
de 2019).
Dans son rapport public annuel de 2019, la Cour des comptes constatait pour l’année
2016 l’augmentation à un rythme soutenu de l’activité des services d’urgence (près de 15
% en
quatre ans) sans que les améliorations intervenues en termes de recueil de données et
d’organisation des services aient enrayé cette tendance. Cette augmentation continue de traduire
les difficultés d’accès à des consultations simples non programmées et d’organisation d’
une
permanence des soins effective. Les tensions identifiées dans ce rapport
s’articulent aujourd’hui
avec un système de santé éprouvé par la crise sanitaire covid 19 comme le souligne le rapport
sénatorial sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France publié en 2022.
Selon le rapport de la mission flash sur les urgences et les soins non programmés de juin
2022 demandé par la ministre de la santé et de la prévention Mme Brigitte Bourguignon et
piloté par le docteur François Braun, alors président de SAMU- Urgences de France, la crise
que vivent actuellement les services d’urgence n’est que la partie émergée d’une crise
structurelle plus profonde qui touche l’ensemble de la réponse aux besoins de soins urgents et
de soins non programmés et plus largement l’ensemble du système de
santé en France. Aggravé
par des pénuries de personnels médicaux et non médicaux au sein de l’hôpital, conséquence
3
Rapport CRC Centre-
Val de Loire, Centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges –
Volet organique.
4
GRALL Jean-Yves, Rapport sur la territorialisation des activités d'urgences, 25 juillet 2015, www.vie-
publique.fr.
5
MESNIER Thomas, CARLI Pierre, FILLION Stéphanie, SIAHMED Hamid, "Pour un pacte de
refondation des urgences",
19 décembre 2019, www.vie-publique.fr.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
indirecte de la pandémie de covid 19, cette crise atteint des proportions inquiétantes non sans
effet pour la permanence et la continuité des soins.
Les urgences du centre hospitalier Jacques Cœur n’échappent pas à ces tensions et
l’établissement conna
î
t des difficultés récurrentes d’organisation, de fonctionnement et de
disponibilité des ressources médicales. Régulièrement médiatisées, ces difficultés constituent
un enjeu de politique locale et ont été évoquées au Sénat par le ministre de la santé le
13 octobre 2021.
1
UNE
ACTIVITÉ
DES
URGENCES
STABLE
ASSURÉE
ESSENTIELLEMENT PAR DES MÉDECINS INTÉRIMAIRES
Photo n° 1 :
Centre hospitalier Jacques Cœur
Source : CRC, le 8 décembre 2022
La prise en charge
d’un patient dans un service d’urgence se définit
comme la prise en
charge d
’une
venue non programmée de toute personne se présentant en situation d'urgence
24 heures sur 24, tous les jours de l'année et sans sélection. Les services assumant la prise en
charge des urgences assurent les premiers soins et orientent le patient vers un service spécialisé
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
11
pour la suite de la prise en charge et si nécessaire vers le service mobile
d’urgence et de
réanimation (SMUR
6
) et le service d’aide médicale urgente (SAMU
7
).
1.1
L’organisation dans un seul service des différentes unités de prise en
charge des urgences
: service d’accueil des urgences (SAU), SAMU
-
SMUR et hospitalisation de très courte durée (HTCD)
Le service des u
rgences du centre hospitalier Jacques Cœur regroupe dans un seul et
même service plusieurs activités différentes
: le service d’accueil des urgences proprement dit,
le service d’aide médicale d’urgence (SAMU), le service mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR) et l’unité d’hospitalisation de très courte durée (HTCD).
L’accueil des urgences et l’activité du SMUR sont organisés autour de huit praticiens
affectés au service en journée (deux pour le circuit long, un pour le circuit court, un médecin
d’accueil et d’orientation, deux pour les SMUR, un pour le SAMU et un pour l’HTCD) et de
cinq praticiens affectés au service la nuit (deux pour les urgences et l’HTCD, deux pour les
SMUR et un pour le SAMU).
En matière d’effectifs paramédicaux, 55 postes d’infirmiers diplômés d’
État (IDE) sont
prévus ainsi que 11,75 postes d’aides
-
soignants. Selon l’établissement, les tensions de
recrutement n’ont pas empêché de pourvoir l’ensemble de ces postes au 1
er
août 2022.
L’organisation retenue par l’établissement assure
le redéploiement des personnels
paramédicaux au sein du pôle pour assurer la continuité de service en cas de vacance de poste.
Par ailleurs, l’établissement recourt à des intérimaires réguliers pour leur bonne connaissance
du service.
Les praticiens relève
nt de statuts différents mais le fonctionnement de l’établissement
au regard de ces activités ne peut être assuré que par un recours massif à l’intérim depuis les
années 2010 comme cela sera vu infra.
1.2
Le CHJC : un établissement en sous-effectif médical chronique
Le CHJC exerce ses missions de soins sans disposer d’équipes médicales complètes
dans l’ensemble des spécialités exercées. Chaque année en moyenne, il manque ainsi à
l’établissement environ 45 ETP pour fonctionner par rapport à l’effectif cible du
tableau des
emplois médicaux soit 172,5 ETP. En d’autres termes, un quart des postes de médecins est
demeuré vacant sur la période 2018 à 2022 au sein du CHJC.
6
SMUR
: structure hospitalière qui assure en permanence la prise en charge préhospitalière d’un patient
dont l’état requiert des soins critiques ou de réanimation. Unité basée à l’hôpital qui intervient exclusivement sur
régulation du SAMU (Source Haute autorité de santé).
7
SAMU
: service hospitalier qui répond 24h sur 24 (Centre de réception et de régulation des appels
CRRA -
Centre 15) par des moyens exclusivement médicaux aux situations d’urgences et assure « aux malades,
blessés et parturientes, en quelque
endroit qu’ils se trouvent les soins d’urgence appropriés à leur état ». Le SAMU
centre 15 coordonne le parcours de soin des victimes en situation sanitaire exceptionnelle. (Source Haute autorité
de santé).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Emplois médicaux pourvus et vacants en ETP au 31
décembre de l’année
N
En ETP
2018
2019
2020
2021
2022
Moyenne
2018-2022
ETP cibles
170,60
171,60
171,60
174,30
174,30
172,48
ETP pourvus
130,70
127,55
121,80
124,10
135,15
127,86
Postes vacants
- 39,90
- 44,05
- 49,80
- 50,20
- 39,15
- 44,62
Taux de vacance
des emplois
23 %
26 %
29 %
29 %
22 %
26 %
Source : CRC
d’après
les données de
l’
établissement.
Par son ampleur et sa récurrence, ce sous-effectif constitue une contrainte structurelle
pesant sur
l’organisation et le fonctionnement courant de l’établissement. Celle
-ci affecte
également les fi
lières de soins constituées dans le département du Cher. Bien qu’il soit
l’établissement de référence du Cher, les tensions que le CHJC subit sur l’effectif médical
réduisent sa capacité,
d’une part, à répondre aux demandes d’assistance médicale des autres
établissements de santé du territoire et,
d’autre part, à développer des projets structurants pour
répondre aux besoins sanitaires de la population.
Situation à fin 2022 des services du CHJC dont
l’effectif médical est supérieur ou égal à
un ETP
Services / Effectifs en ETP
Postes
médicaux de
référence
Postes
occupés au
31 décembre
Postes non
pourvus au
31 décembre
Taux de
vacance des
emplois
Urgences, Service d'aide médicale d'urgence,
Service mobile d'urgence et de réanimation et
hospitalisation temporaire de court durée
22,20
11,10
11,1
50 %
Cardiologie
10,50
8,70
1,8
17 %
Anesthésiologie
8,20
6,25
1,95
24 %
Gynécologie et obstétrique
7,50
5,70
1,8
24 %
Réanimation
7,00
5,40
1,6
23 %
Pharmacie
7,00
5,80
1,2
17 %
Ophtalmologie
6,40
5,00
1,4
22 %
Imagerie médicale
6,20
4,60
1,6
26 %
Pneumologie et unité post-urgences
5,40
2,30
3,1
57 %
Pédiatrie et néonatologie
5,20
3,80
1,4
27 %
Chirurgie viscérale et digestive
5,20
4,00
1,2
23 %
Chirurgie ORL, maxillo-faciale et stomatologie
4,70
2,00
2,7
57 %
Hématologie clinique et oncologie médicale
4,50
3,50
1
22 %
Hôpital de jour médical
2,60
0,00
2,6
100 %
Unité médico-judiciaire
2,20
0,80
1,4
64 %
Soins de suite et de réadaptation cardiaque
2,00
1,00
1
50 %
Chirurgie vasculaire et thoracique
2,00
1,00
1
50 %
Total pour les 17 services
108,8
70,95
37,85
35 %
Source : CRC
d’après
les données
de l’
établissement.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
13
La grande majorité des services de l’établissement est touchée
- à des degrés divers -
par une pénurie d’emplois médicaux. En 2022, 17 des 58 services proposés par l’établissement
connaissent une pénurie équivalente ou supérieure à un ETP médical. Le déficit des effectifs
médicaux dans ces 17 services représente 37,85 ETP et concentre 97 % des emplois vacants.
Le service des urgences qui regroupe le SAU, le SMUR, le SAMU et l’UHTCD est celui
qui présente la situation la plus critique.
Densité de personnel médical par lit-place (France / Centres hospitaliers Taille MCO
8
: 3)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Nombre d'EPS
comparables
144
140
140
140
140
140
142
135
133
135
Centres hospitaliers Taille MCO 3
Médiane
0,420
0,400
0,399
0,386
0,377
0,368
0,358
0,352
0,352
0,350
CH J. CŒUR BOURGES
CH J. CŒUR
BOURGES
0,301
0,259
0,254
0,247
0,269
0,294
0,309
0,304
0,349
0,322
Écart CHJC /
Médiane
- 26 %
- 27 %
- 28 %
- 31 %
- 27 %
- 22 %
- 20 %
- 24 %
- 12,90 %
- 23,40 %
Source
: CRC d’après
les données ATIH (Hospidiag).
La lecture des statistiques nationales 2012-2021 confirme la sous dotation en effectifs
médicaux du centre hospitalier Jacques Cœur et atteste du caractère structurel de ce déficit en
moyens humains. En termes de densité de médecins par lit ou place installé, le CHJC dispose
d’un effectif médical inférieur d’un quart à la médiane des établissements publics de santé de
taille comparable en termes de volume d’activité (T3). Cet écart à la médiane est globalement
constant sur la période 2012 à 2021.
Dans un contexte de financement du système hospitalier assis sur l’activité réalisée, une
pénurie de praticiens au sein d’un établissement limite sa capacité à générer les ressources
nécessaires à l’accomplissement de ses missions de so
ins et à la modernisation de ses
équipements.
1.3
La couverture médicale des services d’urgence
assurée par le recours
aux médecins intérimaires
L’établissement a cherché par le déploiement de ses praticiens salariés et le recours à
l’intérim, à s’assurer de
la continuité de la prise en charge médicale au SAU, de la disponibilité
du SAMU et du déploiement d’au moins une équipe de SMUR pour répondre aux cas les plus
graves. Ainsi l’établissement a maintenu la couverture médicalisée des lignes de garde des
urgences et du SMUR primaire :
8
MCO : médecine, chirurgie et obstétrique. Terme utilisé pour désigner les activités aiguës de courte
durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation (avec ou sans hébergement) ou en consultations
externes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Part de couverture des postes médicaux des services de l’urgence
2019
2020
2021
Janvier à avril 2022
Senior SAU 1
100 %
99,99 %
100 %
100 %
Senior SAU 2
100 %
99,99 %
100 %
99,81 %
MAO
81 %
98 %
95,27 %
91,96 %
SMUR1
97 %
99 %
9
99 %
100 %
SMUR 2
31 %
73 %
59,49 %
73,54 %
SAMU
100 %
100 %
100 %
100 %
Source : CHJC.
Sur la période la plus récente, le renforcement de la seconde ligne de SMUR ainsi que
la présence plus régulière d’un médecin d’accueil et d’orientation
(MAO) peuvent être
soulignés, améliorant ainsi la qualité de la prise en charge des patients.
Ces choix d’organisation et de fonctionnement ont permis au CHJC d’assurer la
continuité de son activité d’urgence
.
1.4
Une activité stable jusqu’à la crise covid
19 à partir de laquelle elle
connaît un recul
Grâce à une couverture médicale assurée pour les principales activités d’urgence,
l
’activité du service d’accueil des urgences est stable jusqu’à la crise sanitaire de 2020.
Fortement mobilisé, le centre hospitalier
Jacques Cœur (CHJC) de Bourges est sorti fragilisé
de la pandémie de covid-19
10
et l’activité conna
ît depuis lors un léger recul.
Nombre de passages aux urgences
Année
Service d’accueil des urgences
SAU
externes
SAU
Hospitalisés
TOTAL
SAU
%
d’hospitalisations
2018
25 970
9 747
35 717
27,3 %
2019
25 344
9 905
35 249
28,1 %
2020
23 469
9 629
33 098
29,1 %
2021
24 046
9 960
34 006
29,3 %
2022 (11 mois)
24 286
8 580
32 866
26,1 %
Source : CHJC et CRC.
10
Cf. le rapport de la chambre régionale des comptes sur la situation générale du centre hospitalier Jacques
Cœur
.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
15
Pourcentage d’entrées en
hospitalisation complète en provenance des urgences (A12)
Région
Catégorie
Typologie
Établ.
2
e
décile
8
e
décile
2
e
décile
8
e
décile
2
e
décile
8
e
décile
2017
50,7
24,6
77,1
50,1
69,3
21
59,4
2018
50,1
15,7
75,1
51,1
71,1
23,2
60,3
2019
49,9
19,4
77
50,1
71,9
22,9
60,4
2020
52,9
33,4
74,9
51,7
72
24,5
62,3
2021
53,7
30,5
80,5
53,5
72,7
24,2
62,1
Source : Hospidiag et service DIM CHJC.
Le service des urgences contribue pour moitié aux entrées en hospitalisation complète.
Comme l’ensemble des établissements relevant de la catégorie
« grands centres hospitaliers »,
la question des
lits d’aval
11
pour le CHJC est un enjeu stratégique pour lui
permettre d’assurer
son rôle d’établissement de recours et fluidifier les passages aux urgences.
L’accueil de situations d’urgence non programmées ne relève pas que du SAU.
Ces situations sont également traitées par des entrées directes dans les services de spécialité
adaptés de cardiologie, de gynéco-
obstétrique, d’ophtalmologie ou de pédiatrie qui disposent
de leurs urgences propres. En 2022, ces urgences de spécialités représentent 30,6 %
12
des
situations d’urgence prises en charges par l’établissement
et concernent pour un tiers des
consultations d’ophtalmologie, spécialité pour laquelle le CHJC a construit une expertise
reconnue.
Passages dans les services d’urgence
(service d’accueil des urgences
et admissions directes)
Service
d
’
accueil des
urgences
(SAU)
Cardiologie
Gynécologie
–
Obstétrique
Ophtalmologie
Pédiatrie
Externes
Ensemble des
urgences
Année
SAU
externes
SAU
Hospi.
Cardio
externes
Cardio
Hospi.
Gynéco
externes
Obst
externes
Gynéco
hospi
Obst
hospi
Oph.
externes
Oph.
Hospi.
Pédia.
externes
Pédia.
Hospi.
Total
Part
d
’
hospi.
2018
25 970
9 747
1 751
802
1 981
921
119
604
4 800
23
1 217
1 287
49 222
25,6 %
2019
25 344
9 905
1 945
703
2 027
983
126
662
5 426
15
1 091
1 361
49 588
25,8 %
2020
23 469
9 629
1 793
640
1 809
688
133
556
4 816
9
1 079
1 001
45 622
26,2 %
2021
24 046
9 960
2 030
654
1 957
743
117
553
5 164
8
1 246
1 240
47 718
26,3 %
2022 (11
mois)
24 286
8 580
2 183
557
2 303
633
102
518
5 672
17
1 304
1 194
47 349
23,2 %
Source : CHJC.
11
Lits relevant des services de spécialités de l’établissement dans lesquels sont hospitalisés les patients
en aval du service d’accueil des urgences
.
12
Activités SAU par rapport aux activités générales des urgences.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
1.5
L’activité
du SAMU et du SMUR
Les médecins du SAMU, contrairement à la majorité de leurs confrères du SAU, de
l’HTCD et du SMUR,
sont des praticiens hospitaliers titulaires. Ils assurent une activité
soutenue en traitant plus de mille appels par jour. Le rôle central du SAMU départemental dans
la prise en charge des urgences
est renforcé par la présence au sein du CHJC d’une plateforme
commune de régulation SAMU
–
Service d’incendie et de secours (SDIS).
Le SAMU implanté au CHJC gère les trois SMUR
dédiés aux interventions d’urgence
en dehors de l’
hôpital (ou SMUR primaires
13
) :
- un SMUR au CHJC ;
- un SMUR au CH de Saint-Amand-Montrond ;
- un SMUR au CH de Vierzon.
Il gère également une équipe de SMUR secondaire assurant les transferts intra et
interdépartementaux. Par convention entre le CHJC et le centre hospitalier de Châteauroux, le
SAMU 18 peut faire appel
à l’hélicoptère
du SAMU 36 pour des transferts spécifiques. Enfin,
i
l n’existe pas de SMUR pédiatrique dans le Cher.
Le dispositif « Médecins correspondants du SAMU » (MCS) a été mis en place pour
que des médecins libéraux intéressés interviennent hors de leur cabinet, à la demande de la
régulation
départementale, en attente de l’arrivée du SMUR, dans les cas où l’éloignement du
lieu d’intervention est trop important. Deux médecins libéraux exerçant dans le nord du
département ont terminé cette formation de correspondant mais un seul médecin est
actuellement opérationnel.
Appels SAMU en 2021 et 2020
Moyenne des appels au SAMU par jour
2021
2020
Janvier
771
1025
Février
905
1082
Mars
944
1418
Avril
1028
1037
Mai
988
949
Juin
1018
898
Juillet
1096
1009
Août
1032
1107
Septembre
1033
1051
Octobre
1151
1039
Novembre
1191
921
Décembre
1318
910
Moyenne
1040
1047
Source : Données du CHJC.
13
Une mission « primaire » est une prise en charge médicale spécialisée d’un ou de plusieurs patients ne
se trouvant pas admis dans un établissement de santé et dont l’état requiert de façon urgente une expertise médicale
pour des soins d’urgences ou de
réanimation et pour leur orientation. Une mission « secondaire » ou de type
«
transfert » est une prise en charge médicale spécialisée d’un patient hospitalisé ou pris en charge par un service
(d’urgences ou non), au sein d’un établissement de santé. (sour
ce
: SMUR référentiel et guide d’évaluation
-
Samu - Urgences de France (SUdF), Société française de m
édecine d’
urgence (SFMU)).
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
17
L’activité des SMUR est répartie selon diverses zones du département. Parmi celle
s-ci
les principaux intervenants sont le SMUR de Bourges et le SMUR de Vierzon.
Carte n° 1 :
Répartition des secteurs SMUR dans le département du Cher
Source : CHJC.
Le SMUR de Bourges est régulièrement confronté à des pénuries de médecins lors de
difficultés ponctuelles notamment durant les périodes estivales. Ainsi, par exemple, le SMUR
du CHJC a été en partie indisponible durant le printemps de Bourges (18 au 23 avril 2023)
nécessitant, en lien avec l’agence régionale de santé, un redéploiement des moyens du SMUR
de Vierzon.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
1.6
L’activité des urgences se
caractérise par des séjours semblables au
reste du territoire mais des temps de prises en charge longs
Dans son rapport
14
sur les urgences hospitalières
de 2017, le Sénat, s’appuyant sur les
constats de la Cour des comptes et de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluatio
n
et des statistiques (DREES) du ministère de la santé, a souligné la stabilité des caractéristiques
de la patientèle accueillie par les services d’urgence. Ce constat national
est toujours valide
pour la patientèle du CHJC accueillie en 2021
15
comme le mon
tre l’examen de
la gravité de
l’état des patients pris en charge aux urgences selon
la classification clinique des malades pris
en charges aux urgences.
La classification clinique des malades des urgences (CCMU)
La CCMU classe les patients relevant de l
’
urgence préhospitalière (SMUR) et ou se présentant à l
’
accueil des urgences
hospitalières selon sept degrés de gravité, déterminés par le médecin à l
’
issue de l
’
examen clinique initial.
CCMU 1
: État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Pas d
’
acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique.
CCMU 2
: État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Réalisation d
’
un acte complémentaire diagnostique ou
thérapeutique.
CCMU 3
: État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s
’
aggraver aux urgences ou durant l
’
intervention du
SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
CCMU 4
: Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation
immédiate.
CCMU 5
: Situa
tion pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres
de réanimation.
CCMU P
: Patient présentant un problème psychologique ou psychiatrique dominant en l
’
absence de toute pathologie
somatique instable.
CCMU D
: Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin du Smur ou du service des urgences.
Source
: Observatoires régionaux des urgences.
14
Sénat, Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé
,
Rapport d'information
n°
685
(2016-2017)
de
Mmes
Laurence
Cohen,
Catherine
Génisson
et
M. René-Paul Savary, fait au nom de la commission des affaires sociales, 26 juillet 2017.
15
La répartition des CCMU est relativement stable dans le temps.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
19
Schéma n° 1 :
La gravité des urgences prises en charge au CHJC
Source : Synthèse observatoire régional des urgences Centre-Val de Loire 2022.
La gravité des urgences prises en charge au CHJC indique que le profil des patients de
l’établissement
est similaire à celui des patients du département et de la région. Parmi eux, près
de 15 % des patients faisaient
l’objet d’un état grave susceptible de se dégrader ou d’une
situation pathologique engageant le pronostic vital. La part légèrement plus importante des
patients relevant de la CCMU
1, c’est
-à-dire des patients les moins graves ne nécessitant pas
d
’
acte complémentaire (diagnostique ou thérapeutique)
, s’explique par la faiblesse de l’offre de
soins de ville.
En termes de classe d’âge, les patients du CHJC reflètent la moyenne de la patientèle du
Cher (cf. annexes 3 et 4).
Si les prises en charges d’urgence d
u CHJC sont similaires à celles du département et
de la région en termes de gravité ou d’âge des patients, elles se distinguent néanmoins par leur
durée particulièrement longue.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Schéma n° 2 :
Temps moyen passé aux urgences (y compris temps de traitement du patient)
Source : Synthèse observatoire régional des urgences Centre-Val de Loire 2022.
Cette durée moyenne de prise en charge apparaît comme habituelle durant la période
récente :
Temps moyen de passage aux urgences
2020
2021
2022
1
er
trimestre
2022
2
e
trimestre
2022
3
e
trimestre
Temps moyen de passage (en
minutes)
467,10
461,70
425,80
438,20
479,70
Source : CHJC et observatoire régional des urgences Centre-Val de Loire.
Selon l’établissement,
ces délais au-dessus de la moyenne sont avant tout liés à un
manque de
lits d’aval
pour certaines prises en charge de personnes âgées dans un contexte de
pénurie de médecins et de fermeture de l’unité
de médecine gériatrique depuis 2016, faute
d
’
effectif médical suffisant
de l’établissement.
Face aux difficultés rencontrées par
l’établissement, une mission d’appui technique et managérial a été menée auprès du service
d’accueil des urgences
par l’entreprise Adopale
16
avec le concours de l’ARS. Cette mission a
ainsi pu mettre en avant les difficultés en matière de
lits d’aval
de gériatrie auxquelles est
confronté le service des urgences.
L’établissement, «
conscient de cette problématique majeure, a engagé de nombreuses
actions pour y remédier : ouverture d
’
une unité de médecine post-urgences en 2018 (avec des
médecins généralistes), mise en place d
’
une astreinte IDE de nuit en EHPAD via le service
d’hospitalisation à domicile (
HAD) pour diminuer le recours aux urgences, création d
’
une
équipe gérontologique de territoire pour dépister les facteurs de fragilité des personnes âgées à
domicile et donc anticiper les limites du maintien à domicile, création d
’
un parcours spécifique
16
Cabinet de conseil spécialisé dans l’accompag
nement des acteurs de santé.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
21
aux personnes âgées dans le nouveau service des urgences en cours de construction
(cf. partie 5.2), mise en place de lignes directes d
’
appel à un gériatre pour les établissements
d
’
hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), création de postes de
gestionnaires de lits, procédure d
’
hospitalisation directe des patients la nuit, procédure
d
’
hébergement des patients de médecine en chirurgie etc
…
(cf. les différents plans d
’
actions
synthétisés et actualisés pour la mission Braun de 2022)
17
».
La présence de médecins intérimaires constitue, selon l’établissement, le second
élément d
’
explication car les dossiers ne sont pas toujours clôturés en temps et en heure par le
praticien qui participe à la prise en charge du patient (les données disponibles sur les temps de
passage ne sont donc pas toujours fiables puisque dépendant de la fiabilité et de l
’
implication
de médecins intérimaires en nombre important dans ce secteur d
’
activité).
1.7
Portrait-
type d’un patient des urgences de l’hôpital Jacques Cœur
Les données 2021 résultant de l’analyse des RPU (résumé de passage aux urgences)
permettent d’établir u
n portrait-
type du patient accueilli aux urgences de l’hôpital de Bourges.
Schéma n° 3 :
Le patient-type des urgences du CHJC en 2021
17
Selon la direction des affaires médicales
de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Source : Données ORU
; illustration projet d’établissement CHJC 2022
-2026, CRC.
Le temps moyen passé par les patients aux urgences de 462 minutes (7h42) en moyenne
est très au-dessus des moyennes régionale et nationale estimées respectivement à 291 minutes
et 273 minutes
18
.
2
LE RECOURS MASSIF AUX MÉDECINS INTÉRIMAIRES EST
CEPENDANT DÉFAVORABLE À
L’
ÉTABLISSEMENT
Afin d’assurer la continuité des soins d’urgences non programmés à la population
de
son territoire, l
’établissement
recourt essentiellement à
l’intérim pour faire fonctionner ses
services de l’urgence (SAU et plus ponctuellement SMUR et HTCD) ainsi que son
anesthésiologie. En effet, les effectifs de médecins titulaires ne sont pas suffisants pour assurer
la mission de permanence des soins du CHJC. Dans le cas du SAU, la totalité des postes est
assurée
par des intérimaires à l’exception de la chefferie de service.
Si la couverture médicale
nécessaire au fonctionnement
des services d’urgence est assurée
(voir
supra
), l
’emploi
de
médecins intérimaires soulève
plusieurs difficultés pour l’établissement
notamment en raison
de son coût financier élevé, des difficultés
organisationnelles qu’il peut engendrer et des risques
en matière de régularité qui peuvent survenir.
2.1
Le coût élevé de l’intérim des services de l’urgence
En 2021, l
’ensemble du
service des urgences
19
représentait près des deux tiers des
dépenses totales d
’
intérim soit 4 181 973 euros. En ETP, en 2021, les médecins intérimaires ont
travaillé à hauteur de 25,01 ETP (dont 11,64 ETP aux urgences-SMUR-HTCD). Le coût moyen
annuel (toutes charges et tous frais inclus) d
’
un intérimaire urgentiste est de 348 491 euros
20
.
Selon l’établissement, les coûts du recours à l’intérim ne sont pas compensés par les
recettes produites ce qui conduit à une dégradation de sa situation financière. Les tableaux
suivants présentent les tarifs d’intérim et leurs coûts pour l’établiss
ement.
18
Données FEDORU 2021 calcul CRC, ORU 2022.
19
SAMU-SMUR-SAU-HTCD.
20
Pour l’année 2012, l’ATIH avait estimé le coût moyen d’un ETP médical hors interne et étudiant à
103 745,80
€
.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
23
Tarifs moyens d’intérim à décembre 2022
Source : CHJC.
Coût de l’intérim médical au CHJC (dépenses de personnels non chargées)
Service (données en €)
2018
2019
2020
2021
2022
Total général
3 998 146,92
4 622 318,86
4 828 152,18
4 181 973,01
3 038 036,69
dont SAU
1 855 033,53
2 252 988,89
3 004 953,63
2 357 744,85
1 503 830,96
dont SMUR
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
dont UHTCD
9 262,53
159 905,43
75 726,46
57 240,71
221 123,01
Total Services d
’
Urgence
1 864 296,06
2 412 894,32
3 080 680,09
2 414 985,56
1 724 953,97
dont Anesthésiologie
711 939,91
714 981,97
730 883,76
745 307,01
547 763,59
dont Imagerie
362 832,79
258 766,15
133 023,91
240 895,21
54 587,72
dont Pneumologie
236 403,39
196 386,95
140 025,54
151 133,74
285 038,00
dont Gastro-entérologie
172 185,52
129 544,19
39 076,86
52 570,52
50 201,83
Autres
650 489,25
909 745,28
704 462,02
577 080,97
375 491,58
Source : CHJC et CRC.
Dans ces dépenses d’intérim, la part des services de l’urgence est considérable (environ
60
%) et s’explique par le recours systématique à cette modalité de fonctionnement pour
pourvoir les postes nécessaires au fonctionnement du service. Il demeure cependant délicat
d’estimer le surcoût exact de l’intérim car le coût moyen d’un médecin hospitalier du CHJC
varie suivant la méthode d’estimation en raison de la diversité des statuts hospitaliers existants.
Cette situation de fonctionnement anormal des urgences a régulièrement été signalée
à l’agence
régionale de santé dans son rôle de tutelle.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Néanmoins, il n’apparaît pas que le centre hospitalier Jacques Cœur soit le seul
établissement public de santé dans cette situation sous tension. Par ailleurs l’établiss
ement met
en place une stratégie de maîtrise de son
recours à l’intérim (cf.
partie 5.1) dont les effets ont
permis de diminuer la charge financière induite, notamment dans le secteur des urgences,
comme l’illustre le graphique suivant
:
L’intérim médic
al du CHJC (coûts hors charges, en euros)
Source : CHJC, CRC.
Les charges d’intérim peuvent être rapportées à l’activité d’urgence de l’établissement
selon le graphique suivant :
1 864 296,06
2 412 894,32
3 080 680,09
2 414 985,56
1 724 953,97
711 939,91
714 981,97
730 883,76
745 307,01
547 763,59
650 489,25
909 745,28
704 462,02
577 080,97
375 491,58
0,00
1 000 000,00
2 000 000,00
3 000 000,00
4 000 000,00
5 000 000,00
6 000 000,00
2018
2019
2020
2021
2022
Services d'Urgence
Anesthesiologie
Imagerie
Pneumologie
Gastro-entérologie
autres
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
25
Activités des urgences et dépenses d’intérim
médical liées (en euros)
Source : CRC et données CHJC
; Les histogrammes empilés indiquent le niveau d’activité en nombre de passages
par services, par type de prise en charge (hospitalisation ou externe) et par an. La droite noire indique le montant
des dépenses d’intérim en euro
s. Ex
:pour l’année 2021, les dépenses d’intérim se sont élevées à 2
414 986
€ pour
un nombre total de passages de 47 718 dont 24 286 au SAU (externes).
Les dépenses d’intérim des services de l’urgence, qui varie
nt du simple au double durant
la période exa
minée, n’apparaissent pas corrélées avec le niveau d’activité des soins non
programmés qui demeure relativement stable, à l’exception de l’année 2020 en raison de la
crise covid 19, laquelle a limité le passage aux urgences.
En revanche ces dépenses d’int
érim et leur impact sur le niveau des dépenses de
personnel sont
l’élément d’explication principal de la situation financière des urgences de
l’établissement. L’examen des comptes de résultats
analytiques (2018 à 2021) du service
d’accueil des urgences, principal secteur de prise en charge des soins non programmés, illustre
le rôle joué par les dépenses d’intérim
dans la situation financière.
0,00
500 000,00
1 000 000,00
1 500 000,00
2 000 000,00
2 500 000,00
3 000 000,00
3 500 000,00
0
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
2018
2019
2020
2021
2022
(11 mois)
SAU
externes
SAU
Hospi.
Cardio
externes
Cardio
Hospi.
Gynéco
externes
Obst
externes
Gynéco
hospi
Obst
hospi
Oph.
externes
Oph.
Hospi.
Pédia.
externes
Pédia.
Hospi.
Interim
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Compte de résultat analytique du service d’accueil des urgen
ces
en euros
Compte de résultat analytique du SAU
2018
2019
2020
2021
Var 2018-2021
Dépenses de personnel
3 618 069
3 568 892
4 543 423
4 516 347
24,8 %
dont personnel médical
2 054 976
1 833 527
2 593 572
2 357 745
14,7 %
Dépenses médicales
476 534
502 993
539 659
562 181
18,0 %
Dépenses à caractères hôtelier et général
454 992
589 502
676 070
534 897
17,6 %
Total charges directes
4 549 595
4 661 387
5 759 152
5 613 425
23,4 %
Structure
57 884
53 569
76 122
74 649
29,0 %
Logistiques et gestion générale
690 275
673 322
721 674
908 107
31,6 %
Logistique médicale
335 670
344 820
353 120
400 787
19,4 %
Total charges indirectes
1 083 829
1 071 711
1 150 916
1 383 543
27,7 %
Charges induites hôtelières
161 614
171 729
153 860
192 866
19,3 %
Charges induites médico-techniques
1 213 953
1 164 983
1 252 475
1 157 294
- 4,7 %
Total charges induites
1 375 567
1 336 712
1 406 335
1 350 160
- 1,8 %
Total charges internes
0
0
0
0
Total des charges
7 008 991
7 069 810
8 316 403
8 347 128
19,1 %
Valorisation de l
’
activité
1 548 903
1 501 966
1 565 584
1 617 252
4,4 %
Molécules onéreuses et DMI remboursés
25 634
17 276
26 502
0
- 100,0 %
Autres financements
2 919 584
2 596 639
2 630 461
3 232 552
10,7 %
Autres recettes
122 960
22 524
50 312
49 211
- 60,0 %
Total recettes directes
4 617 081
4 138 405
4 272 859
4 899 015
6,1 %
Total recettes internes
231 897
243 507
268 049
283 866
22,4 %
Total des recettes
4 848 978
4 381 912
4 540 908
5 182 881
6,9 %
Résultat direct (recettes directes -charges
directes)
67 486
-522 982
-1 486 293
-714 410
Non significatif
Résultat (recettes
–
charges)
-2 160 013
-2 687 898
-3 775 495
-3 164 247
46,5 %
ETPR Médical
12,65
10,76
13,95
12,69
0,3 %
ETPR non médical
35,4
35,45
39,27
40,22
13,6 %
Source : CRC
–
CREA 2018 à 2021.
N.B
: les éléments présentés relèvent d’un choix d’analyse et de présentation arrêtés par l’établissement.
Sur la période 2018-
2021, l’aggravation du déficit du compte de résultat analytique du
SAU est essentiellement due aux dépenses de personnels médicaux notamment en raison des
coûts élevés d’intérim. Ainsi avec une augmentation de 898
278
€
21
sur la période 2018 à 2021,
ces dépenses de personnels contribuent à l’aggravation du résultat.
21
Selon la comptabilité analytique du CHJC.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
27
2.2
Les effets néfastes de
l’
intérim massif pour les urgences du CHJC
Selon l’établissement, le recours à l’intérim a un effet important sur la qualité et la
sécurité des soins (difficultés à coordonner de façon pertinente le parcours patient, incertitudes
liées aux compétences professionnelles des intérimaires proposés par les agences et recrutés par
l’établissement sur la base de leur seul dossier, implication variable des méde
cins intérimaires
dans le fonctionnement du service, méconnaissance de l’offre du territoire et des protocoles
institutionnels…).
Par ailleurs, l
’intérim provoque un effet d’éviction en affaiblissant l’attractivité de
l’établissement et en renforçant les
difficultés des équipes médicales et paramédicales déjà
affaiblies par le manque
d’effectifs.
Enfin
, comme dans d’autres établissements
(notamment du GHT), les modalités de
recours à l’intérim ne sont pas toujours conforme
s au cadre réglementaire établi notamment en
termes
de plafond d’intérim, de modalités de prises en charge de l’hébergement
ou par le
recours systématique à des contrats de droit public non statutaires comme cela a été indiqué à
l’équipe de contrôle lors des échanges
avec le centre hospitalier et la délégation territoriale de
l’ARS
. Ces irrégularités ont été portées par le passé à la connaissance de l
’ARS et de la DGFIP
qui ne s’y sont pas opposé
e
s en considérant qu’elles étaient couvertes par la notion de force
majeure comme le montre un courrier
du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation
du
7 février 2008
citant un courrier du trésorier d’Orléans
–
CHR du 22 novembre 2006. Plus
récemment dans un courrier du 31 décembre 2022, le ministre de la santé et le ministre des
comptes publics ont sursis temporairement à la mise en œuvre des mesures de lutte contre les
dérives de l’intérim médical inscrites dans la loi du 26 avril 20
21 visant à améliorer le système
de santé par la confiance et la simplification en considérant que les risques de déstabilisation
de l’offre de soins étaient trop importants.
La forte tension en matière de recrutement de médecins intérimaires
résultant d’
une
extension de la demande publique et privée dans un contexte de raréfaction de la ressource
médicale dans le département du Cher,
conjuguée à la nécessité pour l’hôpital de
Bourges
d’assurer la continuité de la prise en charge des soins non programmés
, ont pu conduire
l’établissement
à accepter des situations qui pourraient être qualifiées de dérives. Ainsi
22
,
l’établissement a pu accepter de rémunérer un praticien
1 800
€ la journée en janvier 2022 pour
assurer le fonctionnement du SMUR primaire ou 2 500
€ pour la journée du 1
er
janvier 2023.
De même, l’
établissement a pris
à sa charge le paiement d’un voyage depuis l’Afrique du Sud
pour le rapatriement d’un praticien. Fin 2022, l’établissement a
validé un tarif de 4 990,75
€
par 24 H pour faire face à une vague épidémique. Enfin, le CHJC a indemnisé les déplacements
des praticiens depuis leur domicile
jusqu’au lieu d’exercice ou encore les
hébergements durant
leur séjour. Selon le CHJC, chacune de ces situations se justifie
par la nécessité d’assurer la
continuité de l’activité.
22
Échanges de mails dans le cadre de négociations de contrats et tarifs avec des médecins intérimaires.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
2.3
L’impact de la loi
« Rist »
et l’impératif de conformité juridique du
recours à l’intérim
La régulation de l’intérim médicale par la loi Rist
La loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite
« loi Rist », est entrée en vigueur le 3 avril 2023. Elle concrétise notamment les mesures non budgétaires issues des
conclusions du Ségur de la santé de juillet 2020 (gouvernance, professions paramédicales, déploiement des services
d’accès aux soins et de la plateforme «
Mon parcours handicap »). Elle complète la loi du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé (LMSS), qui introduisait le principe d’un encadrement des tarifs de l’intérim
médical avec un plafond de rémunération fixé à 1
170 euros brut pour une mission de 24 heures. Afin d’adapter ce
tarif à la valeur de 2023, le ministre de la santé et de la prévention a annoncé le 27 mars le relèvement du plafond à
1 390 euros brut pour 24 heures. La loi prévoit aussi le renforcement du contrôle du comptable public sur le respect
de ce plafond et l’engagement par les
a
gences régionales de santé d’une action juridictionnelle en cas de manquements
avérés.
Au niveau national, le
recours à l’intérim a plus que doublé entre 2000 et 2021 dans les établissements de santé
publics et privés. Ces dérives se sont aggravées ces dernières années, conduisant à une très forte progression des
dépenses d’intérim.
Face à l’intensification ces dernières années du recours à l’intérim médical, le ministre de la santé a rappelé lors du
conseil national de la refondation le 3 octobre 2022 sa volonté de prendre les mesures nécessaires au printemps 2023.
Les agences régionales de santé ont été chargées de cartographier les risques de chaque région et les éventuels points
de blocage avant le printemps 2023.
(Sources : ministère de la Santé/ARS Normandie).
Particulièrement dépendant à l’intérim médical, le CHJC a considéré qu’un risque
spécifique pouvait exister avec la mise en application du dispositif
de régulation de l’intérim
médical de la loi « Rist
». En effet, certaines entreprises d’intérim ou médecin
s intérimaires ont
annoncé leur refus d’assurer des missions d’intérim en cas de dim
inution de leur tarif.
L’établissement a alerté l’agence régional
e de santé de cette difficulté potentielle fin 2021.
Cependant l’entrée en vigueur du dispositif n’a pas eu d’effet mesurable en avril
2023
en raison d’une préparation anticipée de l’échéanc
e par
l’établissement. Néanmoins, des effets
pourraient apparaître dans le futur lors
du renouvellement des contrats d’intérim ou des marchés
d’intérim
existants.
En tout état de cause, l’importance du recours à l’intérim
, conjugué aux tensions
résultant de la baisse des tarifs versés aux médecins intérimaires, renforce le risque auquel est
confronté l’établissement de
ne pas appliquer complètement les dispositions en matière
d’intérim
médical (comme cela a pu être observé
infra
)
dans le but d’assurer, quoiqu’il en coûte,
la continuité de la prise en charge des soins non programmés. Dans ce contexte juridique
nouveau, il appartient à l’établissement d’être particulièrement vigilant dans la mise en œuvre
des règles de droit régissa
nt l’intérim médical.
Recommandation n° 1.
: Appliquer avec vigilance les règles de droit relatives à
l’emploi de médecins non titulaires et intérimaires
.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
29
3
LA QUALITÉ RECONNUE DES URGENCES POURRAIT ÊTRE
MIEUX ÉVALUÉE
Si les urgences de l’établissement ont vu leur qualité des
soins certifiée par la Haute
autorité de santé, le suivi de la satisfaction des usagers et de l’appréciation de la qualité du
service rendu pourrait être renforcé
par le déploiement d’outils adaptés.
3.1
La qualité des urgences est reconnue par la Haute autorité de santé ; la
disponibilité des ressources humaines médicales reste cependant à
améliorer
En dépit des difficultés rencontrées, la qualité de prise en charge du service des urgences
du CHJC a été reconnue. Par sa décision n° 2019.0401/CCES/SCES-30206, la commission de
certification des établissements de santé de la Haute autorité de santé (HAS) a rendu une
décision de certification (cf. annexe n° 5
) assortie de quatre recommandations d’amélioration,
qui concernent notamment la prise en charge des urgences et des soins non programmés.
Dans son évaluation, la Haute autorité de santé constate que le fonctionnement des
urgences et de la prise en charge des soins non programmés est
satisfaisant à l’exception de la
disponibilité des ressources humaines médicales. En effet, le centre hospitalier est confronté à
des difficultés pour assurer la couverture des postes de médecins qui sont nécessaires aux soins
d’urgence
(
cf. infra
).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Schéma n° 4 :
Résultats de la certification HAS du CHJC sur la prise en charge
des urgences et des soins non programmés
Source : rapport de certification HAS.
L’HAS souligne ainsi que «
[…],
les ressources humaines médicales nécessaires à
l’organisation du service d’accueil des urgences et du SMUR ne sont pas toujours disponibles.
En effet, le centre hospitalier de Bourges
mobilise l’intérim pour couvrir les plages des tableaux
de service médicaux, mais ne peut y parvenir constamment. Lors de la visite des experts
visiteurs, le SMUR secondaire pour les transferts médicalisés n’a été armé qu’une nui
t dans la
semaine, et en mai 2018, les deux lignes de SMUR (primaire et secondaire) n’ont pas été
opérationnelles pendant 14 heures. Les zones d’intervention des SMUR de
Vierzon et Saint-
Amand ont été redéfinies pour couvrir le département, et les SAMU des départements
limitrophes ont été informés. Une fiche de signalement a alors été adressée à l’ARS
». De
même, en matière bâtimentaire, l’HAS estime que «
a contrario, les locaux sont aujourd
’
hui
sous-
dimensionnés pour assurer l’accueil des patients en prés
ervant leur dignité et leur intimité.
Les malades attendent sur des brancards ou fauteuils dans les circulations, sans séparation
homme/femme, dans une promiscuité certaine. Les professionnels ne disposent pas de matériel
de séparation pour préserver l’int
imité (rideaux, paravents). Un projet de restructuration et
d’extension est en phase d’étude
».
Dans le cadre du processus de certification mené par la HAS, l’établissement a
répertorié les risques auxquels le service d’accueil des urgences est exposé. Ils
concernent les
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
31
domaines suivants : le tri à l
’accueil, l’effectif médical titulaire, le risque de maltraitance
,
l
’
attente des patients et l
’urgence vitale. L’analyse de ces risques a permis à l’hôpital d’établir
un plan d’action comprenant des objectifs,
des responsables identifiés et des modalités de suivi.
Ce plan visant à réduire les risques identifiés au sein du service des urgences a été communiqué
aux instances dans le cadre de la présentation du « compte qualité », outil de suivi de la gestion
des risques de la HAS.
3.2
Des outils à développer pour apprécier le service rendu aux usagers
des urgences
Pour estimer l’appréciation
que les usagers portent à la qualité du service rendu par les
urgences, la c
hambre s’est appuyée sur le suivi réalisé par la
commission des usagers (CDU)
de l’établissement
. Cette commission assure un suivi des plaintes et réclamations formulées par
les usagers lors de leur prise en charge, sur la base du dispositif national de recueil de
l’expérience et de la satisfaction des p
atients hospitalisés (e-satis) et sur un questionnaire
proposé par l’établissement
aux usagers des urgences. Ces informations apportent un éclairage
sur la satisfaction des usagers. Néanmoins,
aucun de ces instruments ne recueille l’ensemble
des avis des usagers.
En 2021, les structures liées aux prises en charge en urgence (SAU, SAMU, SMUR) et
post urgence (HTCD) totalisent, avec 74 réclamations, un tiers des plaintes.
L’analyse de
l’évolution des plaintes et des réclamations concernant
les différentes unités du service des
urgences a été réalisée
par l’établissement
.
Plaintes et réclamations SAU
–
SAMU/SMUR
–
HTCD
Source : Données CHJC
, commissions des usagers de l’établissement
et CRC.
0
10
20
30
40
50
60
2018
2019
2020
2021
Plaintes et réclamations par an
SAU
SAMU/SMUR
HTCD
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
L’évaluation de l’appréciation par le public du service rendu par
les urgences
s’appuie
sur les données recueillies par l’établissement en matière de plaintes et de réclamations. Le
suivi de ces éléments montre que la principale source de réclamations concerne la qualité des
soins pour environ 40 % des plaintes enregistr
ées tous secteurs de l’urgence confondus
(données CHJC et CRC). Par ailleurs, le niveau des réclamations a fortement baissé en 2020.
Le CHJC évalue la satisfaction de ses usagers
sur l’ensemble de ses activités de soins
par le dispositif national de recuei
l de l’expérience et de la satisfaction des patients hospitalisés
(e-satis) depuis 2015
23
. Le score pour les séjours MCO est établi sur la base de 41 réponses en
2020. L’établissement se classe
au niveau D. Le score des prises en charge en ambulatoire
recue
ille l’avis de 63 répondants et
place
l’établissement
au niveau A. Les résultats du secteur
SSR, les premiers depuis l’extension du dispositif à ce secteur
à l’été 2020, sont non
exploitables, recensant seulement deux réponses.
Afin de mieux connaî
tre l’ap
préciation par les usagers du service des urgences et
conformément à un plan d’actions validé avec l’ARS
, le CHJC a mis en place en avril 2021 un
questionnaire dédié aux usagers des urgences. Le but de ce
questionnaire est de recueillir l’avis
des patients sur quatre thématiques
: l’accueil, la pris
e en charge, la sortie et le confort au sein
du service. Le questionnaire est accessible sur le site internet
de l’hôpital et par un
« QR
code
24
» ainsi que sur un support imprimé. Néanmoins les retours des usagers restent faibles
puisque seuls sept retours ont été adressés à l’établissement
à la mi-2021
et 18 sur l’ensemble
de l’année
.
23
L'indicateur de mesure de la satisfaction des patients, variant de A à E, concerne les hospitalisations en
court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique de plus de 48 heures, les prises en charge en ambulatoire et
celles en service de soins de suite et réadaptation. Cette mesure est réalisée de façon continue et auprès de tous les
patients concernés grâce à un questionnaire en ligne. Ce dispositif permet de recueillir, établissement par
établissement, l'appréciation des patients sur la qualité des différentes composantes de leur parcours : l'accueil, la
prise en charge dans le service, la chambre et les repas, la sortie de l'établissement. La finalité de la mesure est de
contribuer à améliorer la qualité de l'offre de soins. Dans un délai de deux à dix semaines après sa sortie, le patient
reçoit un mail, envoyé automatiquement par l'Agence Technique de l’Information Hospitalière (ATIH), contenant
un lien unique, individuel et sécurisé lui permettant de se connecter au questionnaire e-Satis en ligne. Les résultats
sont restitués sur la plateforme ATIH scope santé.
24
Un QR code est un type de code-barres à deux dimensions.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
33
Satisfaction des usagers
–
SAU
Source : Commission des usagers 2021 CHJC.
Il ressort
de l’exploitation de cet outil que les éléments de signalétique et d’accessibilité,
de propreté ou d’amabilité du personnel font l’objet du plus haut taux de satisfaction
.
A
contrario
la qualité des soins ou la disponibilité du personnel pour répondre aux questions
obtiennent des taux de satisfaction plus mesurés. Il faut toutefois souligner le caractère limité
du nombre de réponses et la probable surreprésentation des retours critiques.
Les différents outils examinés éclairent les difficultés auxquelles ont pu être confrontés
les patients. U
n dispositif assurant le recueil systématique de l’avis des patients reste à mettre
en place pour assurer une appréciation plus objective du service rendu aux usagers et assurer
l’amélioration de la qualité du service des urgences
.
4
UN SERVICE DES URGENCES ÉTROITEMENT ARTICULÉ À
SON HÔPITAL ET SON TERRITOIRE
Les urgences représentent un enjeu majeur
pour l’hôpital Jacques Cœur.
Elles
constituent une priorité identifiée dans les différents documents définissant la stratégie de
l’établissement ou son inscription dans le territoire. Par ailleurs, le CHJC a développé de
nombreux partenariats visant à assurer sa mission de prise en charge des soins non programmés.
0
1
2
3
4
5
6
Catégorie 1
Catégorie 2
Catégorie 3
Catégorie 4
Série 1
Série 2
Série 3
Série 4
Série 5
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
4.1
Les urgences, un enjeu majeur
dans l’organisation
institutionnelle de
l’établissement et du territoire
La stratégie de la prise en charge des soins non programmés est une priorité du CHJC.
Elle se traduit
dans le volet médical du projet d’établissement 2016
-2020 par un axe intitulé
« Ancrer le CHJC dans son territoire ». Cet axe se décline autour de trois objectifs « Assurer la
position d’établissement recours en matière de soins d’
urgence », « Développer la coordination
départementale des services d’urgences
», « Poursuivre la réorganisation de la structure interne
des urgences ». Le bilan de
ce projet d’établissement a été réalisé en 2020 et
le taux de
réalisation de l’axe 1 concernant notamment les urgences a été estimé par le CHJC à 68
%.
Le projet d’établ
issement 2022-2026, adopté durant la période de contrôle de la
chambre, se décompose en trois « ambitions
25
». Il continue de prévoir diverses mesures visant
à améliorer les urgences et les soins non programmés au travers
de l’objectif «
Faciliter
l’information relative aux prises en charge non programmée
s » et d
’actions
, parfois incluses
dans d’autres objectifs
, telles que «
Optimiser l’organisation des activités non programmées
»
ou «
Répondre aux besoins d’infrastructures liées aux soins non prog
rammés et/ou urgents ».
Sur le plan territorial, le groupement hospitalier de territoire (GHT) du Cher, dont le
CHJC est établissement support, développe dans un volet du projet médical partagé (PMP)
dénommé « Filière urgences » différents axes de coopération avec les SAU de Vierzon et de
Saint-Amand-Montrond. Ces axes sont notamment : « Formaliser ou fluidifier certaines filières
de prise en charge spécifique », « Développer les recrutements partagés d’urgentistes entre les
trois services d’urgence »
et «
Harmoniser les pratiques des trois services d’urgence ».
Le PMP
fait l’objet d’un suivi
par le comité stratégique du GHT.
En ce qui concerne le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
26
(CPOM), la version
2012-2016 définissait
en orientation stratégique « L’amélioration de la prise en charge des
patients au sein du SAU » avec notamment « La participation à un réseau régional des
urgences
» et « L’organisation et la réduction des délais d’attente ».
La version 2019-2023
s’inscri
t dans cette continuité de renforcement des urgences avec un axe « 1.3. Organiser la
réponse ambulatoire et hospitalière aux besoins de soins non programmés » et de nombreux
indicateurs de suivi liés à l’activité des
urgences.
25
Les trois ambitions du projets 2022-2026 sont :
-
ambition 1 : préparer le futur ensemble ;
-
ambitions 2 : assurer la réponse aux besoins de santé publique ;
-
ambition 3 : promouvoir un hôpital moderne.
Ces ambitions sont déclinées en thèmes regroupant des objectifs et des actions pour y parvenir.
26
Conçus pour assurer la déclinaison opérationnelle des projets régionaux de santé (PRS) et signés entre
les établissements de santé et les ARS, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) constituent le
principal outil de positionnement de l’offre de soins des établissements de santé au sein de leur territoire.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
35
4.2
Les partenariats pour les prises en charge non programmées
En 2021, l’établissement a construit de nombreux partenariat
s retracés dans le rapport
de gestion 2021 de l’établissement. La plupart concerne l
a gestion des urgences et la
permanence des soins de l’établissement.
Les partenariats du
centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges
Partenariats avec d’autres établissements de
recours :
-
Centre
hospitalier
(CH)
de
Châteauroux :
partenariat
SAMU
et
co-
utilisation
d’un
hélicoptère ;
-
CH de Nevers : partenariat SMUR ;
-
CHU de Tours : mise à disposition de dispositifs
de ventilation d’urgence des patients (
ventilateurs
OSIRIS) ;
réseau
de
télémédecine
en
neurochirurgie et neuro-traumatologie ;
-
CHU de Clermont-Ferrand : Analyse en vue de
prélèvements multi-organes (PMO).
Urgences vitales :
-
réanimation
: couverture de l’activité chirurgicale
des
cliniques
Guillaume
de
Varye
et
des
Grainetières (Saint-Amand-Montrond).
Partenariats avec des établissements du GHT :
-
CH George Sand de Bourges : présence de
personnel médical et paramédical au SAU et
partenariat pour l’
unité sanitaire en milieu
pénitentiaire (USMP) ;
-
CH
de
Vierzon :
partenariat
service
de
réanimation
et l’unité de surveillance continue du
CH de Vierzon ;
-
CH de Saint-Amand-Montrond : prise en charge
des traumatisés crâniens et médullaires ;
-
collaboration entre la coordination des PMO et de
tissus du CH Jacques Cœur et du CH
de
Saint-Amand-Montrond.
Autres partenariats concourant à la prise en
charge des urgences :
-
intervention de chirurgiens lors de prélèvements
multi-organes ;
télémédecine :
avis
neurochirurgie ;
-
Établissement français du sang (EFS) : banque de
tissus, assistance aux donneurs ;
-
association permanence des soins : réception
d’appels pour les médecins libéraux
-
ministère de la défense : intervention sur la
centrale nucléaire de Belleville et intervention sur
le domaine de la d
irection générale de l’armement
(DGA) à Bourges ;
-
SDIS : plateforme commune SAMU SDIS et
organisation du secours aux personnes ;
-
interconnexion entre la régulation SAMU-Centre
15 et le centre d’appels SOS
médecins :
-
convention avec le service de santé des armées
(b
ase d’Avord) permettant la participation de
médecins militaires aux gardes des urgences ;
-
association de transp
orts sanitaires d’urgen
ce
(ATSU) 18 : Soutien SMUR ;
-
Croix Rouge-SDIS : dispositif prévisionnel de
secours.
L’établissement
a également noué des partenariats en matière de soins non programmés
avec la médecine de ville via la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du
pays de Bourges. Ainsi, la CPTS de Bourges met à disposition du SAMU des créneaux de soins
non programmés depuis 2019. Ce partenariat intervient dans un contexte de pénurie de
médecins libéraux ce qui implique un nombre élevé de patients sans médecin traitant. Cette
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
démarche vise à limiter les passages aux urgences non justifiés et à
faciliter l’accès aux soins
non programmés en dehors des horaires de la permanence des soins ambulatoires.
Ce dispositif a été progressivement structuré par les équipes médicales du SAMU et les
interlocuteurs médicaux de la CPTS. Un agenda partagé est quotidiennement mis à la
disposition du SAMU pour permettre l’inscription des
rendez-vous en journée, du lundi au
vendredi, pour les appelants relevant de la médecine générale (en dehors des horaires
d’ouverture de la maison médicale de garde afin d’éviter sa saturation avant son ouverture en
soirée). Initialement, 25 créneaux hebdomadaires étaient proposés et répartis entre cinq
médecins.
Compte tenu de l’augmentation de la demande (
une très forte augmentation des
appels relevant de la médecine générale au niveau du SAMU est constatée depuis 2021
), l’offre
proposée par la CPTS a été revue à la hausse. En moyenne, 7,9 plages de rendez-vous ont été
proposés quotidiennement en 2022 (6,8 effectivement pourvus par des appelants du SAMU-
Centre 15). Suite à de nouvelles discussions initiées au dernier trimestre 2022 par le CHJC, la
moyenne a été portée à dix rendez-vous proposés quotidiennement
depuis le début de l’année
2023.
Il convient également de souligner que les dispositifs de coopération, dans un contexte
de pénurie de ressources médicales, peuvent rencontrer des limites. Ainsi, la Cour des comptes,
dans son rapport
27
d’octobre 2020 sur
les groupements hospitaliers de territoires, a montré
qu’un
«
certain nombre d’urgentistes privilégient une affectation dans des structures d’urgence
à plus faible volume. Ainsi, de nombreux GHT sont confrontés à un départ des médecins
urgentistes de l’établissement support vers les établissements parties autorisés en médecine
d’urgence. Cette situation, confirmée par le conseil national professionnel de médecine
d’urgence, a été rencontrée
, par exemple, dans le GHT du Cher : le service des urgences du CH
de Bourges, qui fonctionne désormais quasi exclusivement avec des médecins intérimaires, a
vu partir une partie de ces effectifs vers les CH de Vierzon et de St Amand-Montrond ».
5
L’
AMÉLIORATION DE LA SITUATION DES URGENCES
PASSE PAR LE RECRUTEMENT DE MÉDECINS ET LE
PROJET DE RESTRUCTURATION DU SERVICE
Le CHJC, pour renforcer ses urgences, a mené une politique de recrutement et de
fidélisation des ressources médicales qui a permis, dans une certaine mesure, de limiter les coûts
de l’intérim. Par ailleurs, l’établissement s’engage dans un projet structurant de reconstruction
de ses urgences, souhaité
par l’ensemble des acteurs
.
27
Cour des comptes
–
Les groupements hospitaliers de territoires
–
Communication à la commission des
affaires sociales du Sénat - octobre 2020.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
37
5.1
Les mesures pour favoriser le recrutement médical et la fidélisation
Confronté de longue date à une pénurie endémique de médecins, le CHJC a engagé de
nombreuses actions pour favoriser le recrutement et la fidélisation de ses praticiens et limiter
ainsi le recours à l’intérim
.
L’action de
l’établissement se décline
selon trois axes.
5.1.1
La diversification des modalités de recrutement
Outre la publication régulière des postes disponibles, les postes vacants sont également
pourvus par le recrutement de praticiens contractuels. Ces recrutements sont fondés
juridiquement sur
l’ancien statut de «
cliniciens » ou celui plus récent de praticien contractuel
recruté sur le « motif 4 » concernant les spécialités rencontrant des difficultés de recrutement
28
.
L’établissement a également recours au recrutement
de praticiens diplômés hors de
l’
Union européenne (PADHUE
29
) dans toutes les spécialités (28 en 2021 et 43 en 2022). Cette
mesure est, selon
l’établissement
, celle qui
a le plus d’effet pour réduire le recours à l’intérim.
Dans les services en tension comme les urgences ou la réanimation, le CHJC recrute des
praticiens
qui ne sont pas inscrits dans ces spécialités au tableau établi par le conseil de l’ordre
des médecins.
Ainsi l’établissement a réalisé des recrutements de médecins
généralistes et
anesthésistes pour conforter l’équipe des urgences
et du SMUR.
5.1.2
Le dévelo
ppement de la politique d’accueil et d’intégration des étudiants en
médecine
Des actions
en faveur de l’accueil et de l’intégration des étudiants en médecine
sont
réalisées avec l’appui des différentes
directions fonctionnelles
de l’établissement et des
praticiens. Les mesures sont de diverses natures :
-
«
[…]
o
rganisation d’une semaine de formation, transformée depuis la réduction du
nombre d’internes en journée d’accueil et d’intégration pour les internes (avec
notamment prése
ntation de l’établissement et du territoire, promotion des dispositifs
d’attractivité proposés par les établissements publics et le territoire, présentation de
28
Depuis la simplification du statut, ces contrats consistent en une rémunération égale à celle du 12
e
échelon de la grille des praticiens hospitaliers. Il concerne des médecins exerçant une spécialité comprise dans une
liste très élargie de spécialités reconnues par l’ARS comme souffrant de difficultés en matière de recrutement
:
anesthésie, gériatrie, imagerie, oncologie, spécialités chirurgicales.
29
En France, les statuts, hétérogènes, des praticiens diplômés hors union européenne (PADHUE) ont
justifié la mise en place d’un nouveau cadre d’affectation en 2020. Celui
-ci permet de sécuriser le parcours des
praticiens, leur accueil en établissement ainsi que leur activité au sein des services. Cela, à travers la mise en place
d’épreuves de vérification des connaissances (EVC) réformées, d’un parcours de consolidation des compétences
(PCC) et du statut de praticien associé. Avec la créati
on de ce nouveau statut, l’objectif est de mener une stratégie
d’ensemble pour permettre la valorisation des parcours professionnels des praticiens (source ministère de la santé).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
l’association de prévention des risques psycho
-sociaux et du service de santé au
travail) ;
-
loge
ment gracieux à l’internat ou dans des logements loués en ville ou ponctuellement,
en cas de saturation totale de des
capacités d’hébergement
de l’hôpital
, dans des
logements mis à disposition par le conseil départemental (ce dispositif concerne les
internes, les stagiaires associés, les étudiants étrangers suivant le diplôme de formation
médicale spécialisée (DFMS) et les étudiants hospitaliers (« externes ») ;
-
o
rganisation d’une enquête de satisfaction semestrielle ou d’un bilan de fin de semestre
.
Les re
marques formulées font l’objet d’un plan d’actions visant à
y répondre. A titre
d’illustration,
en 2022, le CHJC a déployé des DECT
30
dédiés aux internes dans tous
les services et a augmenté le nombre de tenues professionnelles mises à leur disposition ;
en 2021,
l’hôpital a
installé le Wi-Fi
à l’internat
; depuis 2018,
la garde d’interne aux
urgences est suspendue ;
-
actions de communication internes et externes pour valoriser les internes présents, et
faciliter leur intégration ;
-
acceptation, sur la base du volontariat, des propositions de gardes dans les différents
services de l’établissement («
à la carte » pour les internes et pour les étudiants
hospitaliers
, uniquement dans les services prévus par la convention liant l’établissement
au CHU de Tours avec une rémunération versée
sur les fonds propres de l’établissement
car aucun financement
n’est
prévu) ;
-
organisation de demi-
journées d’accueil des
étudiants hospitaliers toutes les
six semaines ;
-
o
rganisation, par les chefs de clinique, d’examens blancs
dits ECHOS, pour
accompagner les externes dans la préparation de leur examen de fin de cycle
.
[…]
».
5.1.3
La facilitation de l’installation et les actions de fidélisation
Le CHJC a également prévu de nombreuses mesures résultant de son expérience en matière
d’aide à l’installation des
médecins à Bourges ou pour renforcer leur fidélisation :
-
«
[…]
p
our tous les recrutements, mise à disposition d’un logement adapté à la situation
familiale du praticien, pour une période de trois mois ;
-
accompagnement
personnalisé
des
praticiens
dans
toutes
leurs
démarches
administratives ;
-
p
roposition de tous les dispositifs dits d’attractivité sous réserve de leur éligibilité
(prime d’engagement dans la carrière hospitalière, indemnité de service public exclusif
ou activité li
bérale, prime de solidarité territoriale, prime d’exercice territorial,
indemnité différentielle pour les praticiens à diplôme hors Union européenne) :
30
Téléphone portable dédié.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
39
utilisation de tous les leviers possibles pour renforcer l’attractivité financière des postes
hospitaliers ;
-
pour tout recrutement, analyse systématique des possibilités règlementaires pour
permettre une optimisation de la rémunération proposée et conforme à la situation du
praticien ;
-
c
ommunication interne systématique sur l’arrivée des nouveaux praticiens
et externes
pour accompagner et
valoriser des projets médicaux susceptibles d’intéresser les autres
professionnels de santé ou le grand public ;
-
modernisation des outils de communication externe : politique de communication active
sur les réseaux sociaux,
sur les écrans de l’hôpital, investissement dans un nouveau site
internet quotidiennement actualisé ;
-
accompagnement systématique des praticiens dans leurs projets de formation (avec
financement
par l’hôpital
si la prise en charge
par l’association nationa
le pour la
formation permanente du personnel hospitalier (ANFH)
n’est pas
possible) ;
-
dans les équipes où tous les postes ne sont pas pourvus
, recours à l’intérim pendant les
périodes de congés ou de formation pour faciliter l’accès au
x congés et à la formation
et réduire le poids de la permanence des soins ;
-
m
ise en place, en 2021, d’une sous
-commission de la commission médicale
d’établissement (
CME) dédiée à la qualité de vie et aux conditions de travail des
personnels médicaux ;
-
entretiens individuels ré
guliers avec les nouveaux praticiens accueillis ou lorsqu’ils
expriment le souhait de quitter l’établissement
;
-
accompagnement des équipes dans leurs projets de recherche (axe prioritaire, à
renforcer dans le nouveau projet d’établissement)
;
-
investissement soutenu dans des équipements biomédicaux de pointe (cf. ORL, écho-
endoscopies digestives, imagerie
…
), dans les équipements de télémédecine (avec appui
d’une infirmière dédiée), dans des équipements informatiques qui facilitent les échanges
a
vec d’autres établissements et
la faculté de médecine ;
-
appui du médecin DIM et du RSSI-DPO
31
dans les travaux de recherche et de
publication
.
[…]
».
L’ensemble de ces mesures et en particulier le recrutement des praticiens à
diplômes
étrangers a eu un
effet positif sur les ressources humaines de l’établissement
. Elles ont permis
de limiter le recours à l’intérim
et de maîtriser les dépenses coûteuses qui en découlent.
31
RSSI : responsable de la sécurité des systèmes
d’information. DPO
: délégué à la protection des
données.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
5.2
La restructuration des urgences
L’établissement a fait de la reconfiguration architec
turale de son service des urgences
une priorité dès la rédaction de son projet d’établissement 2016
-2020 afin de répondre au double
impératif
d’améliorer les conditions d’accueil des patients et les conditions d’exercice des
professionnels de santé du CHJC
tout en assurant l’évolutivité du service des
urgences.
Le projet
de restructuration des urgences à l’horizon 2025
vise à réaliser différents
objectifs :
•
mieux identifier les circuits patients en dissociant les circuits valides et les circuits patients
couchés (arrivés par ambulances et par véhicules SMUR). En effet, l
’établissement a
été
confronté à des délais d’attente
qui ont soulevé des difficultés notamment avec les personnels
des SDIS. Ces difficultés ont été signalées par le préfet du département à
l’établissement
;
•
optimiser la mise en adéquation des ressources humaines et des besoins des patients ;
•
consolider les filières d
’
urgences spécialisées en identifiant un secteur dédié aux urgences
gériatriques (enjeu du vieillissement de la population et de la faible densité de la médecine
libérale) ;
•
prévoir la modularité des locaux notamment pour la gestion d
’
épisodes pandémiques
(architecture favorisant les cloisonnements/décloisonnements, le positionnement d
‘
espaces
d
’attente…)
;
•
permettre la continuité de fonctionnement du service pendant les phases de travaux tout en
assurant la sécurité des patients et des professionnels.
Le projet envisage la réhabilitation-extension de l
’
actuel service des urgences par une
extension sur les locaux de l
’
actuelle un
ité d’hospitalisation de courte durée (
UHCD) et la dalle
existante. Il prévoit ainsi une augmentation de surface de 30 %. La réhabilitation a été choisie
afin de garder la proximité adjacente aux plateaux techniques et en particulier l
’
imagerie. Les
flux seront revus et dissociés, ce qui permettra de définir deux circuits distincts (le « circuit
allongé » et le « circuit debout »). Deux boxes gériatriques avec un poste de soins dédié sont
identifiés dans le projet pour assurer la prise en charge des nombreux patients âgés se présentant
au CHJC. La maison médicale de garde actuellement située dans le parc du Château des
Gadeaux emménagera au rez-de-
jardin du nouveau service d’accueil des urgences.
Cette
nouvelle organisation doit permettre la prise en charge des patients aux horaires de la
permanence des soins ambulatoire et
au plus près du service d’accueil des urgences.
Une unité
fixe de décontamination hospitalière est également prévue.
Pour établir ce projet,
l’établissement
a engagé une démarche participative en 2018. Elle
s’appuie sur
un groupe projet et des groupes de travail regroupant des utilisateurs (box de soins,
accueil, circuit patient, déchocage, logistique et locaux personnel, poste de soins, bureaux
médicaux infirmier, maison médicale de garde et cellule, filière gériatrique, unité de
décontamination hospitalière). En fonction des besoins de l
’
étude, des groupes de travail
communs ont également été constitués pour définir l
’
ensemble des besoins et des organisations
transversales. Des échanges spécifiques ont également été menés avec d
’
autres acteurs
notamment avec le SDIS. Enfin des points d
’
étape ont régulièrement été présentés à la
commission des usagers, au représentant des ambulanciers privés ou encore au représentant de
la maison médicale de garde.
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
41
Un marché à procédure adaptée (MAPA) a permis de choisir le cabinet A2MO comme
assistant à maîtrise d’ouvrage.
Il a assisté le CHJC dans la rédaction du programme et la
passation d’un marché pour la ma
î
trise d’œuvre (procédure
avec négociation). Cette procédure
en deux phases a permis la réception de sept candidatures. Leur étude par une commission ad
hoc (composée notamment de professionnels du service des urgences et de trois représentants
du conseil de l’ordre des architecte
s) a permis d
’en
retenir trois. Ces candidats ont remis des
offres et,
à l’issue de
phases de négociations, la commission a retenu le cabinet Le Guyader
engineering architecture
, en cotraitance avec d’autres sociétés dont plusieurs bureaux d’études.
L’avant
-projet définitif a été validé fin décembre 2022 et le début de travaux est prévu pour
l’été 2023 avec une fin
prévue pour mi 2025.
L’une des contraintes majeures
de ce projet pour le centre hospitalier concerne le
maintien en activité de son servi
ce d’accueil des urgences
tout en limitant les nuisances liées
aux travaux réalisés en site occupé. La garantie des accès et de la sécurité des usagers comme
des professionnels est également un enjeu majeur des travaux. Afin de maintenir opérationnelle
la surface actuellement
disponible, les travaux se dérouleront en trois phases principales, d’une
durée approximative de huit mois chacune (
cf.
annexe n° 6).
Le budget de l’opération est estimé par le CHJC à 9
,1
M€
TTC à la date du
20 décembre 2022. Il se décompose en :
•
l’
agrandissement et la réhabilitation des urgence : 8 379
150 € dont 6
762 028 € pour la
part travaux et 1 617
122€ pour la part prestations intellectuelles
;
•
le déménagement préalable de UHTCD : 484
519 € (dont 433 422 € pour la part travaux
et 51 097
€ pour la part prestations intellectuelles)
;
•
les équipements logistiques : 100 000
€ TTC
;
•
les équipements biomédicaux : 150 000
€ TTC
.
Inscrit au projet d’établissement 2016
-2020, ce projet structurant
bénéficie d’
un plan de
financement
comprenant un engagement financier de l’État au titre du volet «
Soutien à
l’investissement
» du Ségur de la Santé (restructuration du SAU). Il serait nécessaire de
l
’
engager dans les meilleurs délais afin de limiter
l’i
ncidence
de l’inflation
observée depuis
2023 sur les budgets.
Il est patent
32
que les tendances macro-
économiques actuelles rendent la mise en œuvre
des projets d’investissement et de financement désormais plus exigeante. L’établissement doit
en effet faire face à des besoins en investissements urgents. Les tensions sur les effectifs
médicaux et paramédicaux, l’inflation qui semble s’installer durablement, l’absence de réserves
financières et la capacité d’autofinancement insuffisante conduisent donc à anticiper un besoin
conséquent d’accompagnement par des partenaires financiers extérieurs à l’établissement pour
franchir ce « mur d’investissement »
. Cet appui apparaît nécessaire afin que le CHJC puisse
tenir durablement son double rôle d’établissement de proximité pour Bourges et sa périphérie
et d’établissement de référence pour le département du Cher.
32
Rapport CRC Centre-
Val de Loire, Centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges –
Volet organique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
ANNEXES
Annexe n° 1.
Procédure
..................................................................................................
43
Annexe n° 2. Activités des urgences
...............................................................................
44
Annexe n° 3.
Les résumés de passages aux urgences (RPU)
.........................................
45
Annexe n° 4.
Répartition des résumés de passage aux urgences (RPU) par classe
d’âge
...........................................................................................................
46
Annexe n° 5.
Résultats de la certification du CHJC
......................................................
47
Annexe n° 6.
Restructuration des urgences : les différentes phases
..............................
48
Annexe n° 7.
Glossaire
...................................................................................................
49
Annexe n° 8. Réponses
....................................................................................................
52
CENTRE HOSPITALIER JACQUES
CŒUR DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
43
Annexe n° 1.
Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Date de réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
16 novembre 2022
reçue le
19 novembre 2022
Mme Agnès Cornillault,
ordonnateur en fonction
Entretien de fin de
contrôle
18 avril 2023
Mme Agnès Cornillault,
ordonnateur en fonction
Délibéré de la
chambre
30 mai 2023
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
18 juillet 2023
reçu le même jour
M. Pierre-Henri Guillet,
directeur par intérim
18 août 2023
18 juillet 2023 reçu
le 24 juillet 2023
Mme Agnès Cornillault,
ancien ordonnateur
18 août 2023
Délibéré de la
chambre
21 septembre 2023
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
13 octobre 2023
reçu le même jour
M. Pierre-Henri Guillet,
directeur par intérim
7 novembre 2023
13 octobre 2023
reçu le
16 octobre 2023
Mme Agnès Cornillault,
ancien ordonnateur
6 novembre 2023
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Annexe n° 2. Activités des urgences
Année
SAU
externes
Cardiologie
Gynécologie-Obstétrique.
Ophtalmologie
Pédiatrie
Externes
SAU
externes
SAU
Hospi
TOTA
L
SAU
%
hospi
Cardio
externes
Cardio
Hospi
TOTAL
Cardio
%
hospi
Gynéco
externes
Obst
ext.
Gynéco
hospi
Obst
hospi
TOTAL
G-O
% hospi
Ophtal.
Externes
Ophtal.
Hospi
TOTAL
Ophtal.
%
hospi
Pédiatrie
Externes
Pédiatrie
Hospi
TOTAL
Pédiatrie
% hospi
TOTAL
2018
25 970
9 747
35 717
27,3 %
1 751
802
2 553
31,4 %
1 981
921
119
604
3 625
16,7 %
4 800
23
4 823
0,5 %
1 217
1 287
2 504
51,4 %
TOTAL
2019
25 344
9 905
35 249
28,1 %
1 945
703
2 648
26,5 %
2 027
983
126
662
3 798
17,4 %
5 426
15
5 441
0,3 %
1 091
1 361
2 452
55,5 %
TOTAL
2020
23 469
9 629
33 098
29,1 %
1 793
640
2 433
26,3 %
1 809
688
133
556
3 186
17,5 %
4 816
9
4 825
0,2 %
1 079
1 001
2 080
48,1 %
TOTAL
2021
24 046
9 960
34 006
29,3 %
2 030
654
2 684
24,4 %
1 957
743
117
553
3 370
16,4 %
5 164
8
5 172
0,2 %
1 246
1 240
2 486
49,9 %
TOTAL
2022
(11
mois)
24 286
8 580
32 866
26,1 %
2 183
557
2 740
20,3 %
2 303
633
102
518
3 556
14,6 %
5 672
17
5 689
0,3 %
1 304
1 194
2 498
47,8 %
Source : CHJC et analyse CRC.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR
DE BOURGES
Panorama des urgences de l’établissement
45
Annexe n° 3.
Les résumés de passages aux urgences (RPU)
Les RPU sont un recueil standardisé des données sur les passages aux urgences dont la
transmission aux agences régionales de santé est obligatoire pour les établissements autorisés en
médecine d’urgence. Le format du RPU est défini par l’arrêté du 24 juillet 2013.
Cette information minimum et commune à l’ensemble des services d’accueil et de traitement des
urgences permet d’analyser l’activité des structures d’urgence.
Source : ATIH et FEDORU 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Annexe n° 4.
Répartition des résumés de passage aux urgences (RPU) par classe d’âge
Source : Synthèse observatoire régional des urgences Centre-Val de Loire 2022.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Panorama des urgences de l’établissement
47
Annexe n° 5.
Résultats de la certification du CHJC
La procédure de certification, mise en place à partir de 1996, s’impose à l’ensemble des
établissements de santé en application des articles L. 6113-3 et suivants du code de la santé
publique. Elle est élaborée et
mise en œuvre par la Haute autorité de santé (HAS). Elle consiste
en une procédure indépendante d’évaluation obligatoire du niveau de qualité et de sécurité des
soins dans les établissements de santé, publics et privés. Elle est réalisée tous les quatre ans par
des professionnels (des pairs) mandatés par la HAS, les experts-visiteurs. Le CHJC a été certifié
au niveau A (note variant de A à E) à l’ex
ception de quatre
items qui ont fait l’objet de
recommandation (note B) dont celui de la pris en charge des urgences et des soins non
programmés.
Source : Haute autorité de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Annexe n° 6.
Restructuration des urgences : les différentes phases
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Panorama des urgences de l’établissement
49
Annexe n° 7.
Glossaire
AC
Aides à la contractualisation
ANAP
Agence nationale d’appui à la performance
ANFH
Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier
ANSM
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ARS
Agence régionale de santé
AS
Aide-soignant
ASH
Agent des services hospitaliers
ATIH
Agence technique de l
’
information sur l
’
hospitalisation
ATSU
Association des transports sanitaires d’urgence
BFR
Besoin en fonds de roulement
c/xx
Compte n° xx
CAF
Capacité d
’
autofinancement
CCMU
Classification clinique des malades des urgences
CDU
Commission des usagers
CH
Centre hospitalier
CHJC
Centre hospitalier Jacques
Cœur
CHR
Centre hospitalier régional
CHU
Centre hospitalier et universitaire
CHSCT
Comité d
’
hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHU
Centre hospitalier et universitaire
CJF
Code des juridictions financières
CME
Commission médicale d’établissement
CNIS
Conseil national de l’investissement en santé
COPERMO
Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers
COVID
Corona virus disease
CPOM
Contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CRC
Chambre régionale des comptes
CREA
Compte de résultat analytique
CRPP
Compte de résultat principal
CSIRMT
Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
CSP
Code de la santé publique
CTE
Comité technique extraordinaire
CVDL
Centre-Val de Loire
DFMS
Diplôme de formation médicale spécialisée
DGA
Direction générale de l’armement
DGFIP
Direction générale des finances publiques
DGOS
Direction générale de l
’
offre de soins
DHLS
Direction de l’hôtellerie, de la logistique et de la salubrité
DIM
Département d
’
information médicale
DMS
Durée moyenne des séjours
DNA
Dotation non affectée
DPO
Délégué à la protection des données
Dr
Docteur
DREES
Direction de la recherche, des études, de l
’
évaluation et des statistiques
EFS
Établissement français du sang
EHPAD
Établissement d
’
hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD
État des prévisions de recettes et de dépenses
EPS
Établissement public de santé
ESMS
Établissements sociaux et médico-sociaux
ETP
Équivalent temps plein
ETPMR
Emploi temps plein moyens rémunérés
ETPR
Équivalent temps plein rémunéré
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
EVC
Épreuves de vérification des connaissances
FDR
Fonds de roulement
FIR
Fonds
d’intervention régional
GHM
Groupe homogène de malades
GHS
Groupe homogène de séjours
GHT
Groupement hospitalier de territoire
HAD
Hospitalisation à domicile
HAS
Haute autorité de santé
HTCD
Unité d
’
hospitalisation de très courte durée
IADE
Infirmier Anesthésiste Diplômé d
’
État
IBODE
Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d
’
État
IDE
Infirmier Diplômé d
’
État
IFSI
Institut de formation de soins infirmiers
IGAS
Inspection générale des affaires sociales
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
LFSS
Loi de finances de la sécurité sociale
LMSS
Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
MAPA
Marché à procédure adaptée
MAO
Médecin d’accueil et d’orientation
M€
Million(s) d
’
euro(s)
MCO
Médecine/chirurgie/obstétrique
MCS
Médecins correspondants du SAMU
Md€
Milliard(s) d
’
euro(s)
MIG
Mission d’intérêt général
MIGAC
Mission d
’
intérêt général et d
’
aide à la contractualisation
OMS
Organisation mondiale de la santé
ONDAM
Objectif de
dépenses de l’assurance maladie
ORL
Otorhinolaryngologie
ORU
Observatoire régional des usagers
PAHUE
Praticien diplômé hors union européenne
PCC
Parcours de consolidation des compétences
PDSES
Permanence des soins en établissements de santé
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PH
Praticien hospitalier
PM
Personnel Médical
PMO
Prélèvement multi-organes
PMP
Projet médical partagé
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d
’
information
PNM
Personnel Non Médical
PRS
Projet régional de santé
PUI
Pharmacie à usage intérieur
RIA
Rapport infra-annuel
ROR
Répertoire opérationnel des ressources
RPU
Résumé de passage aux urgences
RSA
Résumé de sortie anonymisé
RSS
Résumé de sortie standardisé
RSSI
Responsable de la sécurité des systèmes
d’information
RUM
Résumé d’unité médicale
SAE
Statistique annuelle des établissements de santé
SAMU
Service d
’
aide médicale urgente
SAU
Service d’accueil des urgences
SC
Soins critiques
SC
Surveillance continue
SDIS
Service départemental
d’incendie et de secours
SMUR
Service mobile d
’
urgence et de réanimation
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Panorama des urgences de l’établissement
51
SNDS
Système national des données de santé
SSR
Soins de suite et de réadaptation
T2A
Tarification à l’activité
TBFEPS
Tableau de bord financier des établissements publics de santé
TTC
Toutes taxes comprises
UHCD
Unité d
’
hospitalisation de courte durée
UHTCD
Unité d’hospitalisation de très courte durée
USC
Unité de soins critiques
USC
Unité de surveillance continue
USLD
Unité de soins de longue durée
USMP
Unité sanitaire en milieu pénitentiaire
VAM
Variation annuelle moyenne
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Annexe n° 8. Réponses
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Panorama des urgences de l’établissement
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
53
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire