Par lettre du 23 décembre 2004, je vous ai fait parvenir le rapport d'observations définitives de la
chambre régionale des comptes sur la gestion des exercices 1998 et suivants de votre
établissement.
La réponse de l'un de vos prédécesseurs, seule parvenue à la chambre dans le délai légal d'un
mois, est jointe au rapport d'observations définitives pour constituer avec lui un document unique
qui vous est notifié ci-après.
Ce dernier doit être "... communiqué par l'exécutif de la collectivité territoriale ou de
l'établissement public à son assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il fait l'objet d'une
inscription à l'ordre du jour de l'assemblée délibérante ; il est joint à la convocation adressée à
chacun des membres de l'assemblée et donne lieu à un débat. ..." (art. L241-11 du Code des
juridictions financières) et deviendra communicable aux tiers " ...dès qu'a eu lieu la première
réunion de l'assemblée délibérante ou de l'organe collégial de décision suivant leur réception par
la collectivité ou l'établissement public concerné. ..." (art. R241-18 du CJF).
Je vous informe en outre que ce même document est adressé ce jour au président du conseil
d'administration.
Michel RASERA
Conseiller maître à la Cour des comptes
NOTIFICATION FINALE
DU RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
sur la gestion de la Maison de Retraite de CREHEN
au cours des exercices 1998 et suivants
INTEGRANT LA REPONSE RECUE DANS LE DELAI LEGAL
______________________________
OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE
DES COMPTES DE BRETAGNE
(exercice 1998 et suivants)
La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme de
travail 2003, au contrôle des comptes (1998 à 2002) et à l'examen de la gestion de la maison de
retraite de Créhen pour les exercices 1998 et suivants.
Cet examen a porté sur l'activité de l'établissement et sa situation financière ainsi que sur le
thème de l'hébergement des personnes âgées dans le cadre de l'enquête commune conduite par
plusieurs chambres régionales et la cour des comptes.
Sommaire :
1 PRESENTATION DE LA MAISON DE RETRAITE
1.1 L'établissement
1.2 Les résidents
1.3 Les effectifs
2 UN CONTEXTE DE GESTION DIFFICILE
2.1 Le budget de fonctionnement
2.2 La gestion du personnel
2.3 L'affectation des résultats
2.4 L'autofinancement et les investissements
3 LA TRANSFORMATION EN EHPAD
_______________________________
1 Présentation de la maison de retraite
1.1 L'établissement
Hôpital-hospice de 12 pensionnaires au début du 20ème siècle, l' "hôpital Giblaine" est
transformée en 1982 en une maison de retraite de 57 lits dont 20 lits de cure médicale.
Historiquement logée dans un manoir, la maison de retraite est, depuis 1993, abritée dans un
établissement moderne.
La capacité de l'établissement est de 65 lits dont, depuis 1998 jusqu'en 2003, 25 lits en cure
médicale. Un lit est réservé à l'hébergement temporaire depuis la décision du conseil
d'administration du 5 Juillet 2001.
La signature de la convention tripartite début 2004 en fait le premier EHPAD du canton.
1.2 Les résidents
Le taux d'occupation de l'établissement a oscillé entre 95,8% et 99,6% durant la période sous
contrôle.
Il n'existe pas d'actualisation périodique des dossiers en liste d'attente ni de communication de
celle-ci
au conseil général de la liste d'attente via l'outil GERINFO.
La population des résidents se caractérise par :
* une origine de proximité : Mi-2002, les 2/3 des résidents sont originaires du canton de Plancoët
et des 2 cantons limitrophes, de même que la moitié environ des personnes admises depuis cette
date ;
* un lent vieillissement de la population hébergée sur la période sous contrôle, l'âge moyen fin
2003 étant de 83 ans et 6 mois ;
* 1 résident sur 5 bénéficiaire de l'aide sociale ;
* une dépendance élevée (GMP de 811 en 2001 retombé à 759 début 2003 puis 705 fin 2003; 5
personnes totalement autonomes fin 2003 et 9% de personnes désorientées à cette date).
La répartition des résidents par " Groupe Iso-Ressources "
(1)(GIR) a fortement fluctué sur la
période 2000-2002. On observera que le GIR Moyen Pondéré (GMP) élevé de 2001 pris en
compte pour l'établissement de la nouvelle tarification ternaire de l'établissement en 2002 a eu
mécaniquement un effet favorable sur le coût total de l'hébergement (y compris talon
dépendance) de l'ordre de -12,7%
(-138 Euros / mois / résident par rapport au tarif 2001). Cette
baisse a pu rester significative malgré la mise à en place des 35 heures durant cette période, le
coût des effectifs supplémentaires attribués à cette occasion ayant été pour plus de la moitié
supporté par le budget soins.
1.3 Les effectifs
L'établissement a connu sur la période une situation de sous-effectif structurel et conjoncturel.
Le sous-effectif structurel concernait le nombre d'emplois autorisés sur l'activité de soins : les
effectifs d'infirmières diplômées d'état (IDE) (1 puis 2 sur la période de contrôle) et d'Aides
soignantes (AS) (passées de 4 à 6) sont restés en deçà des ratios nationaux par lit ou par points
GIR observés ou préconisés dans diverses études (2).
Le taux d'encadrement par lit des activités d'hébergement et de dépendance de l'établissement
était par contre sensiblement supérieur au ratio moyen national des maisons de retraite
autonomes observé en 2001-2002. Le fait que l'établissement assure lui-même la cuisine et la
blanchisserie n'apparaît pas être un élément explicatif déterminant de cette situation.
L'établissement a également dû faire face à un sous-effectif conjoncturel en regard de ses emplois
budgétés. Celui-ci était dû à l'absentéisme des titulaires (en augmentation sensible sur la période
et atteignant un taux de 9% en 2002) et à des emplois permanents non comblés (3) (absence de
0,5 ETP (4) en 2001, 2,5 en 2002 et à 0,5 ETP en 2003).
Malgré le recours croissant au personnel de remplacement au cours des années sous contrôle, la
prise en charge des résidents a pu se révéler critique faute d'effectifs suffisants, comme a pu le
relever le médecin-inspecteur de la Santé Publique lors de sa visite du 26 Novembre 2003.
La convention tripartite signée en début d'année 2004 acte le renforcement notable des effectifs
permanents (+1 IDE supplémentaire et doublement du nombre d'AS), renforcement qui a été
rapidement mis en ouvre.
2 Un contexte de gestion difficile
La période sous contrôle a été marquée par un intérim à compter d'avril 2001 prolongé durant de
18 mois. Malgré la forte implication de la directrice détachée à cette fin, les conditions difficiles
d'exercice de cet intérim expliquent pour partie les observations faites sur la gestion durant cette
période.
2.1 Le budget de fonctionnement
L'évolution des dépenses de fonctionnement hors personnel est globalement maitrisée sur la
période sous contrôle.
S'agissant des produits, la mise en place de l'APA a notablement perturbé la budgétisation puis la
comptabilisation des prestations dépendance sur les lignes budgétaires ad-hoc de l'exercice 2002
(imputation partiellement erronée de la dotation globale APA entre les 2 lignes " département" et
"hébergé", facturation du talon dépendance avec l'hébergement). De plus, l'absence de facturation
en 2002 et 2003 du tarif dépendance des résidents n'ayant pas leur domicile de secours dans le
département a privé définitivement l'établissement des produits correspondants : ainsi, ce sont 5
000 Euros non facturés en 2003 (donc non comptabilisés dans le résultat de cet exercice), qui ne
pourront minorer les charges de 2005 et le tarif d'hébergement de cette même année.
La poursuite de telles imprécisions peut se révéler dommageable au pilotage de l'établissement, à
la qualité de l'élaboration des tarifs et à celle du dialogue avec les autorités de tarification.
2.2 La gestion du personnel
L'examen de la gestion du personnel sur la période 2000-2003 - donc dès avant la période
d'intérim - amène les observations suivantes :
* Il ressort des pièces comptables et des réponses aux demandes faites auprès de l'ordonnateur
lors de l'instruction, l'absence de contrat ou de décisions du conseil d'administration autorisant
l'emploi de 3 personnes sur tout ou partie des exercices 1999 et 2000.
* L'établissement a eu un recours croissant au personnel de remplacement jusqu'en 2002, allant
légèrement au delà des seuls besoins nés de la vacance d'emplois permanents autorisés
(personnel administratif à compter de 2001, infirmière en 2002) et des besoins liés à
l'absentéisme observé sur ces mêmes emplois (notamment à partir de 2001, s'agissant des
absences d'aides soignantes).
* Le recours sur plusieurs exercices à du "personnel non titulaire sur des emplois permanents"
était justifié, selon l'ancien ordonnateur, par l'attente de la négociation des moyens
supplémentaires à l'occasion de la transformation de l'établissement en EHPAD: de fait, ce n'est
qu'à mi-2003 que la nomination des stagiaires a été engagée. L'emploi durable de personnel non
titulaire sur des emplois permanents sur les exercices 2000 à 2003 a contrevenu aux dispositions
législatives et réglementaires.
* Les réaffectations de crédits au sein - ou vers - le budget de personnel notamment vers le sous-
compte de "personnel de remplacement" ont été particulièrement significatives de 1999 à 2002. Si
elles avaient été rendues nécessaires afin de faire face aux absences déjà évoquées, elles étaient
également la conséquence de la confusion engendrée au sein du budget de personnel par le
report de l'attribution de moyens supplémentaires au titre des effectifs permanents. On notera que
ces réaffectations ont été facilitées en 2001 et 2002 par la marge de manouvre procurée en partie
par le remboursement par l'assurance des rémunérations des personnels en congé de maladie.
2.3 L'affectation des résultats
Des erreurs ont été constatées dans l'arrêté des résultats à affecter à l'investissement au cours de
la période examinée Il en est ainsi, par exemple, de la détermination erronée du résultat 1998 ; de
la détermination, également erronée, du résultat à affecter de l'exercice 2000 et, sur un plan plus
technique, de l'absence de clarification et de régularisation du compte 110 (cf. annexe).
La chambre note que si l'affectation des ressources à l'investissement, est présentée comme une
opération communément réalisée dans les budgets des établissements du département, elle était
néanmoins non conforme à la législation en vigueur à cette période pour un établissement comme
la maison de retraite de Créhen, en l'absence de sa transformation en EHPAD.
Par ailleurs, l'affectation d'excédents à l'investissement n'a été justifiée qu'en 2000, un courrier du
conseil général évoquant simplement "la nécessité de procéder à des remplacements de
matériels".
Les ordonnateurs successifs indiquent que cette technique leur parait indispensable pour le
provisionnement de ressources budgétaires pour l'autofinancement des investissements futurs (de
renouvellement ou non). Elle leur apparaît également une technique utile pour le lissage de
l'évolution des tarifs d'hébergement.
L'affectation de tout ou partie du résultat à l'investissement conduit néanmoins mécaniquement à
l'augmentation des coûts de l'hébergement. En l'absence de référence à des prévisions
d'investissement déterminées - voire individualisées - cette opération comptable fait peser un coût
supplémentaire sur le résident, alors même qu'il n'y trouve aucune contrepartie ou bénéfice lié à la
réalisations de travaux ou à l'installation de nouveaux équipements déterminés.
Le rapprochement en cours initié par l'ordonnateur avec le comptable et les services du conseil
général doit être conclu rapidement en vue :
* de revoir le montant des résultats affectés à l'investissement à la fin des exercices 2000, 2001,
2002 et 2003 ;
* de corriger en conséquence le report à nouveau excédentaire figurant dans le solde du compte
110 au bilan.
* de confirmer le niveau escompté de l'autofinancement des prochains exercices, compte tenu du
niveau atteint des excédents affectés à l'investissement sur le compte 10682 et des projets
d'équipement envisagés.
* de tirer toute conséquence des travaux évoqués ci-dessus pour assurer à nouveau dès 2005 la
qualité comptable et financière de l'élaboration des tarifs.
2.4 L'autofinancement et les investissements
L'autofinancement net du remboursement en capital se dégrade fortement en 2002 et 2003 où il
atteint - 48,8 kEuros.
Cette situation critique de l'autofinancement est exposée lors du conseil d'administration du 7
Février 2003. Elle ne conduit pas à des propositions de mesures de la part de l'ordonnateur,
hormis la confirmation en 2003 du coup d'arrêt donné au programme d'investissements l'année
précédente. Cette décision a conduit à repousser jusqu'en début 2004 les travaux préconisés en
2002 par la commission de sécurité de l'arrondissement de Dinan.
La volonté partagée entre l'établissement et le département de signer la convention tripartite au
plus tôt a débloqué la situation : la réduction de 50 à 35 ans de la durée d'amortissement des
bâtiments (5); devrait permettre de dégager près de 35 KEuros d'autofinancement
complémentaires.
Cependant l'instruction comptable M22 applicable à l'établissement dispose que "la méthode
d'amortissement d'un bien doit être maintenue jusqu'à la réalisation complète du plan
d'amortissement". L'instruction précise également que "le plan d'amortissement doit être adapté à
la structure et aux besoins de l'établissement".
Dans le cas présent, il n'est pas contesté d'une part que le changement de plan a pour seul
justification l'augmentation de l'autofinancement et d'autre part, que la nouvelle durée reste
supérieure à la durée préconisée par l'instruction comptable.
Une telle mesure - autorisée par le conseil d'administration et par les autorités de tarification - ne
peut demeurer qu'exceptionnelle.
Au cas présent, cette révision du plan d'amortissement des bâtiments réévalue durablement (6) le
coût de l'hébergement facturé au résident d'environ 47 Euros supplémentaires / mois. D'autres
moyens de soutien au financement de l'investissement de l'établissement, moins pénalisants pour
le résident, auraient pu être retenus avec le département.
A noter que la renégociation d'emprunts dont le taux avoisine 10%, autorisée par le conseil
d'administration de décembre 2003, pourrait dégager une marge de manouvre complémentaire
atténuant temporairement cette hausse.
La chambre note enfin le réajustement en cours des états de l'actif tenus respectivement par
l'ordonnateur et le comptable. Des analyses ont été faites par l'établissement sur l'écart significatif
entre les amortissements budgétés et comptabilisés en 2003. Elles conduisent à une réévaluation
des amortissements et dégagent ainsi un supplément " momentané " de ressources
d'autofinancement. Cette action qui concourt à la nécessaire fiabilité des comptes et de la gestion
a été intégrée (au même titre que la réévaluation des amortissements des bâtiments) dans le
montant de 132,0 kEuros d'amortissements inscrits au budget primitif 2004 de l'établissement (7).
3 La transformation en EHPAD
La convention tripartite a été préparée durant la période d'intérim et a été signée très peu de
temps après l'arrivée de l'ordonnateur actuel.
La priorité donnée à l'élaboration des projets d'établissements, de vie et de soins par la direction
intérimaire de l'établissement a pu s'appuyer en externe sur les services du conseil général et le
renfort d'une société de service et en interne par l'implication des personnels dans cette démarche
voulue participative.
Plusieurs points de la convention peuvent être relevés :
* Le renforcement des moyens en personnel notamment en AS (+6) et en IDE (+1) qui aboutit à la
répartition suivante :
* La volonté de maintenir la qualité de prise en charge de la dépendance dans le nouveau cadre
d'emploi
par la prise en compte du niveau de dépendance des nouveaux entrants.
* L'accent mis sur l'amélioration indispensable de la prise en charge dans le domaine des soins
avec la mise en place progressive du projet de soins individualisé et le recrutement d'un médecin
coordonnateur, sans oublier la prise en charge des personnes âgées durant la nuit et les week-
end.
* L'impact sur les tarifs 2004 des moyens nouvellement attribués.
La transformation en EHPAD de la maison de retraite de Créhen fait fortement progresser le tarif
global moyen journalier (8) (+32,7%), alors que la hausse observée sur la période 1998-2001
(+13,5% sur 3 ans) avait été ralentie par la mise en place de la tarification ternaire et de l'APA
(+7,1% sur 2002-2003).
Cette hausse globale apparaît fortement différenciée selon les contributeurs : +48% de la dotation
globale APA versée par le département, +23,6% pour le résident1 et +20,3% pour l'assurance-
maladie. En 2004 le principal financeur reste néanmoins, le résident (57,6%) devant l'assurance-
maladie (29%) et le département (13,4%).
L'évolution sur la période 2001-2004 des tarifs hébergement (9) à la charge du résident a pu
rester limitée à 8,2% en francs courants (soit 2,7%/an1). La mise en place de la tarification
ternaire en 2002 avait permis une baisse du tarif hébergement. La réévaluation des
amortissements évoquée précédemment permettant de financer des projets d'investissements
nouveaux explique la majeure partie de la forte augmentation tarifaire constatée entre 2003 et
2004 (+23,6%).
* L'inscription dans la convention d'un programme d'investissements pluriannuel d'un montant
limité (70 KEuros) par rapport aux besoins. Ceci peut s'expliquer par le court délai imparti au
nouvel ordonnateur entre son arrivée et la signature de la convention. Il aura fallu attendre les
ressources supplémentaires dégagées par la révision à la hausse des amortissements, pour
définir en 2004 un programme plus conséquent.
Délibéré le 16 Décembre 2004
Michel RASERA
Conseiller maître à la Cour des comptes
_____________________________________
(1)
L'évaluation de la dépendance se mesure sur la base d'une grille nationale dénommée
AGGIR (Autonomie Gérontologie, Groupe Iso Ressource). Cette grille d'évaluation permet de
répartir les degrés de la dépendance en six groupes, appelés GIR ("groupe iso ressource"). Elle
fait office de référence dans le cadre de l'attribution de l'APA (Aide Personnalisée à l'Autonomie).
(2)
:
Etude " Fédération Hospitalière de France "
n° spécial EHPAD de " la lettre de la FHF "
(Août 2003) -base de données 2002.
// Groupe de travail sur l'offre de qualité de l'hébergement
collectif des personnes âgées du plan interministériel " vieillissement et solidarités "
// Livre blanc
des maisons de retraites privées - SYNERPA - Juillet 2002
(3) (hors absence de directrice titulaire)
(4) ETP : "Equivalent Temps Plein": durée équivalente au temps de travail d'une personne à
temps plein.
(5) Valeur brute concernée : 2950 kEuros (amortissements 2004 : 59,9 kEuros)
(6) jusqu'en 2027 ; le principal article représentant 99% du patrimoine concerné.
(7) 77,7 kEuros d'amortissements étaient inscrits au compte de gestion 2003.
(8) (hébergement + dépendance + soins )
(9) L'évolution du [tarif hébergement + talon APA] depuis 1998 est de 3,2%/an en francs courants.
_______________________________________
ANNEXE
* la détermination erronée du résultat 1998 par le conseil d'administration de la maison de retraite
: la délibération du 6 avril 1999 arrête le déficit à financer sur l'exercice 2000 à 24 196,15 Euros
(158 716,35 F) alors qu'un courrier de la direction de la solidarité départementale du conseil
général des Côtes d'Armor en date du 22 janvier 2002 retient un excédent cumulé à fin 1998 de
14 018,20 Euros (91 953,36 F) pour déterminer le résultat de l'exercice 2000 (1).
* la détermination, également erronée, du résultat à affecter de l'exercice 2000 par le conseil
d'administration de l'établissement. Sa délibération du 5 juillet 2001 arrête en effet le résultat à
affecter de cet exercice à 10 732,64 Euros(70 401,50 F), correspondant au seul résultat
comptable mais sans reprise de l'excédent reporté de 1998, et décide de son affectation pour
moitié à l'investissement et pour moitié en atténuation du prix de journée 2002.
Ce sont, concrètement, les services du conseil général des Côtes d'Armor qui ont arrêté le résultat
à affecter 2000, d'un montant de 24 750,84 Euros (162 354,87 F), compte tenu de l'excédent
reporté 1998 de 14 018,20 Euros (91 953,36 F). Ce résultat est affecté pour 2/3 à l'investissement
et pour 1/3 en diminution du prix de journée 2002 (état annexé à une lettre à l'établissement du 22
janvier 2002).
* l'absence de clarification et de régularisation du compte 110 " Report à nouveau - Excédents
affectés à la réduction des charges d'exploitation " au regard des éléments recueillis au cours de
l'instruction sur les exercices en contrôle . Ainsi, malgré la lettre du 28 décembre 2000 dans
laquelle les services départementaux demandaient à l'établissement de procéder à la correction
du solde du compte 110 à la clôture de l'exercice 1999, ce compte présentait toujours un solde
inexact à la clôture 2001, dernier exercice en jugement, ainsi qu'à la clôture des exercices
suivants.
_________________
(1) L'explication de cette différence provient vraisemblablement de l'excédent 1996 affecté en
1998 et non repris par le CA de l'établissement.
_________________
Réponse de l'ordonnateur :
BRO020205.pdf