RÉPUBLIQUE
FRANÇAISE
Liberté
Égalité
Fraternité
Ref
:2023-74
ar
Agence
Régionale&
Sante
Auvergne
-Raine
-Alpes
KCC
A2300911
K22
0
3
/1
0/2023
La
Cour
des
Comptes
Monsieur
le
Premier
Président
13,
rue
Cambon
75100
PARIS
CEDEX
01
Objet:
Réponse
au
relevé
d'observations
définitives
du
rapport
de
la
Cour
des
comptes
Relatif
à
l'Agence
régionale
de
santé
Auvergne
-Rhône-Alpes
Monsieur
le
Premier
Président,
Vous
m'avez
transmis
le
3
août
dernier
le
relevé
d'observations
définitives
du
rapport
concernant
«
l'agence
régionale
de
santé
-
Auvergne
-Rhône-Alpes
».
Ainsi
que
la
possibilité
m'en
est
offerte,
je
vous
adresse
ma
réponse
à
la
communication
de
ces
observations.
Par-delà
les
efforts
déjà
engagés
par
l'agence,
le
rapport
met
en
lumière
un
certain
nombre
de
pistes
d'amélioration
nécessaires.
Je
tiens
en
premier
lieu
à
souligner
l'importance
que
j'attacherai
dans
les
semaines
et
les
mois
à
venir
à
la
prise
en
compte
par
les
équipes
de
l'ARS
non
seulement
des
recommandations
formulées
mais
également
à
un
travail
approfondi
sur
l'ensemble
des
points
soulignés
dans
le
rapport
à
titre
d'observations,
même
lorsque
ces
observations
ne
se
traduisent
pas
dans
une
recommandation
spécifique.
J'ai
à
cet
égard
d'ores
et
déjà
demandé
que
l'ensemble
de
ces
observations
fasse
l'objet
d'un
recueil
précis,
d'une
analyse
de
chacune,
et
qu'un
plan
d'action
soit
rapidement
élaboré
pour
celles
auxquelles
nous
entendrons
donner
suite.
S'agissant
des
recommandations,
neuf
recommandations
sont
formulées
qui
ne
s'adressent
pas
toutes
directement
à
l'ARS
elle-même,
certaines
concernant
notamment
le
Secrétariat
général
des
ministères
sociaux
(SGMAS)
pour
les
recommandations
n°
1,
2
et
pour
partie
pour
la
recommandation
n°7
:
Recommandation
n°
1.
(SOMAS)
:
publier
les
décrets
d'application
de
la
loi
no
2022-217
du
21
février
2022
relatifs
au
conseil
d'administration
et
aux
délégations
départementales
des
agences
régionales
de
santé.
Recommandation
n°
2.
(SGMAS)
:
assurer
une
articulation
entre
dialogue
stratégique
et
dialogue
de
gestion,
en
s'appuyant
notamment
sur
de
nouveaux
indicateurs
d'efficience
dans
le
contrat
pluriannuel
d'objectifs
et
de
moyens.
Recommandation
n°
7.
(SOMAS,
ARS
ARA):
fixer
des
objectifs
quantitatifs
relatifs
à
la
réalisation
des
inspections
contrôles
dans
le
futur
CPOM
État-ARS.
Conformément
au
reglement
(U
E)
2016/679
du
Parlement
européen
et
à
le
loi
n'
7847
du
6
janvier
1978
modiflee
relative
à
l'informatique,
aux
fichiers
et
aux
libertés,
vous
pouvez
accéder
aux
données
vous
concernant
ou
demander
leur
effacement.
Vous
disposez
également
d'un
droit
d'opposition,
d'un
droit
de
rectification
et
d'un
droit
à
la
hffiitation
du
traitement
de
vos
données.
Pour
exercer
ces
droits,
vous
pouvez
contacter
le
Délégué
à
la
protection
des
données
de
l'ARS
fars-ara4pd@ars.sante.frj.
Les
six
autres
recommandations
concernent
plus
directement
l'ARS
;
elles
feront
l'objet
de
ma
part
d'une
vigilance
particulière
afin
que
les
actions
déjà
mises
en
oeuvre
soient
poursuivies
et
renforcées
et
qu'à
défaut
d'actions
déjà
engagées
des
mesures
de
corrections
soient
rapidement
déployées.
S'agissant
de
la
recommandation
n°
3
qui
vise
à
fixer
un
objectif
à
moyen
terme
de
réduction
du
nombre
d'encadrants
pour
simplifier
la
ligne
managériale,
l'agence
s'est
engagée
dans
la
simplification
de
la
ligne
managériale
depuis
quelques
années
déjà
en
évitant
de
remplacer
de
manière
automatique
les
responsables
d'unités
de
moins
de
cinq
agents.
Des
réorganisations
ont
été
engagées
et
vont
se
poursuivre
au
fil
des
départs.
Un
travail
d'anticipation
doit
être
renforcé
afin
de
préparer
les
évolutions
organisationnelles
liés
à
ces
départs.
Le
développement
de
responsabilités
fonctionnelles
et
non
nécessairement
hiérarchiques
pourra
constituer
un
levier
dans
ces
évolutions
futures.
Ce
point
est
systématiquement
abordé
chaque
année
lors
des
dialogues
de
gestion
avec
les
directions
de
l'ARS
constitutifs
du
plan
de
recrutement
initial.
La
reconnaissance
de
managers
fonctionnels
dans
le
développement
de
carrières
dans
la
fonction
publique
serait
un
atout
pour
la
mise
en
oeuvre
d'une
simplification
plus
ambitieuse
des
lignes
managériales.
En
effet,
la
progression
de
carrière
demeure
à
ce
jour
pour
les
agents
titulaires
associée
à
des
fonctions
d'encadrement,
ce
qui
constitue
du
point
de
vue
des
acteurs
concernés
un
frein
à
l'acceptation
de
certaines
évolutions
organisationnelles.
S'agissant
de
la
recommandation
n°
4
consistant
à
améliorer
le
taux
d'exécution
des
opérations
du
PAI
inscrites
au
budget
et
réduire
les
restes
à
payer,
l'agence
a
d'ores
et
engagé
différente
mesures
pour
améliorer
ce
taux
d'exécution
du
PAI.
La
cellule
Programmation
des
investissements
médico-sociaux
mise
en
place
au
sein
de
l'ARS
procède
à
un
an
de
la
signature
des
conventions
à
une
relance
systématique
des
porteurs
de
projet
qui
n'ont
formulé
aucune
demande
de
versement
du
1
acompte
de
la
subvention
PAI
immobilier.
A
compter
de
2024,
et
conformément
à
la
convention
signée
avec
chaque
organisme
gestionnaire,
chaque
projet
immobilier
fera
l'objet
d'un
suivi
à
minima
annuel,
assuré
par
la
délégation
départementale
de
l'ARS
concernée,
afin
de
vérifier
l'avancée
calendaire
de
l'opération
et
le
respect
du
projet
financé,
au
regard
des
axes
stratégiques
du
Ségur
de
la
Santé
et
de
la
stratégie
régionale
d'investissement
en
santé.
Dans
la
ligne
de
la
mise
en
oeuvre
par
la
CNSA
du
principe
de
versement
des
crédits
de
paiement
aux
ARS
sur
appel
de
fonds
à
compter
de
l'exercice
2023
sur
les
convention
PAI
immobilier
2022,
l'ARS
Auvergne
-Rhône-Alpes
a
arbitré
le
principe
de
mobiliser
sa
trésorerie
dédiée
disponible
et
de
ne
solliciter
aucun
crédit
de
paiement en
2023
sur
les
deux
appels
dé
fonds
lancés
par
la
CNSA.
Sur
la
campagne
2022
du
Plan
d'aide
aux
investissements
du
quotidien
(PAIQ),
l'ARS
a
décidé,
afin
d'encourager
une
utilisation
accélérée
et
pertinente
des
financements
publics
de
poser
le
principe
d'un
versement
unique
de
subvention
sur
présentation
du
bordereau
des
factures
acquittées
et
non
pas
sur
convention
signée
comme
cela
avait
été
le
cas
sur
la
campagne
2021.
S'agissant
de
la
recommandation
n°
5
concernant
le
contrôle
périodique
de
la
réalité
et
de
l'efficience
des
actions
financées
au
titre
du
FIR
sur
un
échantillon
d'associations,
l'ARS
a
déjà
à
ce
jour
une
connaissance
des
principales
situations
dans
lesquelles
peuvent
exister
des
écarts
notables
entre
les
objectifs
fixés
dans
le
cadre
des
actions
qu'elle
soutient
dans
le
cadre
du
FIR
et
les
réalisations.
Cette
connaissance
découle
des
liens
réguliers
qu'entretiennent
avec
les
opérateurs
les
délégations
départementales
dans
le
cadre
de
leur
rôle
d'animation
territoriale
et
les
directions
métiers
et
leurs
référents
thématiques.
Conformément
au
reglement
(1
1
E1
2016/679
du
Parlement
europeen
et
à
la
loi
e
78.17
du
6
janvier
1978
modifiee
relative
9
l'informatique,
aux
fichiers
et
aux
libertés,
vous
pouvez
accéder
aux
données
vous
concernant
ou
demander
leur
effacement.
Vous
disposez
également
d'un
droit
d'opposition,
d'un
droit
de
rectification
et
d'un
droit
à
fa
limitation
du
traitement
de
vos
données.
Pour
exercer
ces
droits.
VOUS
pouvez
contacter
le
Délégué
à
ta
protection
des
données
de
l'ARS
a
rs-are-dpd@ars.sante.frt
Néanmoins,
cette
approche;
reposant
sur
une
connaissance
des
acteurs
de
terrain,
ne
saurait
se
substituer
à
une
approche
plus
structurée
fondée
sur
un
contrôle
périodique
programmé
dans
le
sens
de
la
recommandation
de
la
Cour
des
Comptes.
Au
regard
du
très
grand
nombre
d'actions
et
d'opérateurs
financés
par
le
FIR
(plusieurs
milliers),
il
s'agit
d'une
part
d'assurer
une
meilleure
traçabilité
des
actions
déjà
réalisées
par
les
associations
bénéficiaires
du
FIR
auxquelles
il
est
demandé
une
évaluation
régulière
via
leur
conventionnement
et
d'autre
part,
de
développer
des
contrôles
approfondis
sur
échantillonnage
qui
feront
l'objet
d'un
plan
d'action.
Le
ciblage
annuel
de
ces
contrôles
constitue
un
point
clef
au
regard
des
ressources
humaines
mobilisables
au
sein
de
l'ARS.
La
démarche
de
contrôle
devra
se
déployer
progressivement
dans
le temps
sur
la
base
de
premiers
contrôles
dès
2024.
La
recommandation
n°
6
encourage
l'ARS
à
renforcer
la
politique
d'inspection
et
de
contrôles
en
augmentant
le
nombre
de
ces
derniers
et
en
veillant
à
préserver
leur
équilibre
thématique
et
géographique.
Si
l'évolution
à
la
baisse
du
volume
global
d'inspections
-contrôles
depuis
plusieurs
années
n'est
pas
contestable,
l'ARS
Auvergne
Rhône-Alpes
souligne
que
l'analyse
établie
par
la
Cour
repose
sur
une
comparaison
de
programmes
d'inspection
—
contrôles
successifs
aux
périmètres
très
différents
depuis
2012
(inclusion
des
visites
de
conformité
ou
de
la
bellisation
de
PASA,
des
contrôles
des
indicateurs
type
IPAQSS
ou
BILANLIN...).
Nombre
de
ces
activités
qui
représentaient
jusqu'à
40%
du
programme
affiché
ne
sont
aujourd'hui
plus
incluses
dans
le
périmètre
du
PRIEC
ni
comptabilisés
sous
SI-ICEA.
La
diminution
de
l'activité
d'inspection
au
sens
strict,
quoique
réelle,
est
donc
à
relativiser.
•
Néanmoins,
l'ARS
ARA
est
consciente
de
l'enjeu
de
consolidation
de
l'activité
d'inspection
contrôle,
ce
qui
se
traduit
d'ores
et
déjà
et
dans
un
objectif
durable
par
un
plan
d'actions
à
plusieurs
niveaux.
Le
PRIEC
2023
témoigne
d'un
effort
ambitieux
tant
en
volume
avec
plus
de
600
inspections
-
contrôles
inscrits,
que
par
la
diversification
des
modes
d'intervention
(cellule
spécialisée
de
huit
personnes
sur
les
contrôles
sur
pièces,
développement
des
inspections
ciblées).
Une
remobilisation
significative
et
pérennisée
du
vivier
d'inspecteurs
et
contrôleurs
(identification
de
temps
dédiés
dans
les
fiches
de
postes,
valorisation
lors
des
EAE...).
Dans
cette
même
logique,
l'ARS,
confrontée
comme
d'autres
agences
à
la
raréfaction
du
vivier
des
IASS,
MISP
et
PHISP
issus
des
formations
initiales,
a
également
sollicité
la
possibilité
d'augmenter
le
nombre
de
ses
agents
pouvant
s'inscrire
dans
les
formation
ICARS.
Des
actions
de
formations
sont
mises
en
place
dans
le
cadre
du
plan
EHPAD
et
à
poursuivre
sur
d'autres
thématiques
(coordination
de
mission...).
Il
nous
faut
continuer
d'approfondir
le
suivi
de
l'activité
d'Inspection
et
de
contrôle
via
SI-ICEA
et
élargir
le
cercle
des
utilisateurs
notamment
par
des
actions
de
sensibilisation
telle
que
celle
réalisée
auprès
de
plus
de
50
agents
en
juillet
2023.
Le
plan
EHPAD
2022-2024,
bien
que
constituant
un
défi
majeur
dans
sa
mise
en
oeuvre,
constitue
une
réelle
opportunité
de
développement
d'une
nouvelle
dynamique
de
l'activité
d'inspection
-contrôle
à
tous
les
plans
et
devrait
modifier
durablement
notre
approche
méthodologique
de
l'activité,
en
diversifiant
les
options
de
missions
qui
s'offrent
à
nous.
Pour
autant,
le
maintien
d'une
diversification
des
domaines
d'intervention
demeure
un
enjeu
essentiel
pour
l'ARS
Auvergne
-Rhône-Alpes.
La
recommandation
n°8
invite
l'ARS
à
mieux
anticiper
la
dégradation
des
situations
financières
des
ESMS
en
associant
les
différents
partenaires,
dont
les
départements
et
les
directions
régionales
et
départementales
des
finances
publiques.
Conformément
au
reglement
WEI
2016/679
du
Parlement
européen
et
à
la
loi
re
78.17
du
6
Janvier
1978
modifiée
relative
à
l'informatique,
aux
fichiers
et
aux
libertés,
vous
pouvez
accèder
aux
données
vous
concernant
ou
demander
leur
effacement.
Vous
disposez
également
d'un
droit
d'opposition,
d'un
droit
de
rectification
et
d'un
droit
à
fa
limitation
du
traitement
de
vos
données.
Pour
exercer
ces
droits,
vous
pouvez
contacter
le
Délégué
b
la
protection
des
données
de
l'ARS
(ars-ara-dpd@ars.sante.fr).
Pour
anticiper
la
dégradation
des
situations
financières
des
ESMS,
l'agence
a
mis
en
place,
depuis
2018,
un
processus
afin
d'anticiper
la
détection
des
EHPAD
en
difficultés
financières
à
partir
d'indicateurs
homogènes
financiers
et
de
gestion
par
statut
des
organismes
gestionnaires.
Ce
travail
permet
d'établir
une
liste
annuelle
des
EHPAD
en
difficulté
et
de
prioriser
l'octroi
de
CNR
pour
apporter
un
soutien
en
trésorerie
ou
en
anticipation
de
la
convergence.
Dans
le
contexte
actuel
de
fragilisation
accrue
de
la
situatiôn
financière
de
nombre
d'EHPAD,
due
principalement
aux
effets
de
l'inflation
et
aux
fermetures
de
lits
liées
aux
difficultés
de
recrutement
de
personnels
soignants,
l'effort
doit
être
poursuivi
et
renforcé.
Il
ne
peut
relever
toutefois
de
la
seule
ARS,
s'agissant
d'une
responsabilité
première
des
gestionnaires
et
d'une
compétence
partagée
avec
les
départements.
La
recommandation
n°
9
invite
l'agence
à
constituer
la
commission
régionale
de
l'activité
libérale
et
à
veiller
au
respect
de
l'approbation
des
contrats
des
praticiens
concernés
par
le
directeur
général
de
l'agence.
L'ARS
a
mis
en
place
début
2023
la
commission
régionale
de
l'activité
libérale,
dont
la
présidence
a
été
confiée
à
l'ancien
président
du
Conseil
régionale
de
l'ordre
des
médecins.
Une
première
réunion
a
été
organisée
en
juillet
2023
et
deux
autres
séances
sont
prévues
en
septembre
et
octobre
2023.
Ces
séances
sont
consacrées
notamment
à
l'analyse
de
situations
signalées
par
des
établissements
publics
de
santé
à
savoir
la
clause
de
non
concurrence
d'une
part
et
le
non
-respect
des
conditions
d'exercice
de
l'activité
libérale
d'autre
part.
»
L'ensemble
des
éléments
exposés
ici
confirme
la
mobilisation
de
l'agence
dans
le
sens
d'une
amélioration
continue
de
ses
pratiques
et
la
volonté
qui
est
la
mienne
de
poursuivre
et
de
renforcer
dans
les
mois
qui
viennent
cette
mobilisation
en
prenant
appui
sur
les
recommandations
et
les
observations
de
la
Cour.
Je
vous
prie
d'agréer,
Monsieur
le
Premier
Président,
l'expression
de
ma
haute
considération.
1
4
SEP,
La
Directrice
Gé14érale
de
l'Agence
Régionale
de
Santé
Auvergn§t-Rhône-Alpes
C
Cécile(
'
OURREGES
Conformément
au
règlement
(11El
2016/679
du
Parlement europeen
et
à
la
loi
ri"
78-17
du
6
janvier
1978
modifiée
relative
à
l'Informatique.
aux
fichiers
et
aux
libertés,
vous
pouvez
accéder
aux
données
vous
concernant
ou
demander
leur
effacement.
Vous
disposez
également
d'un
droit
d'opposition,
d'un
droit
de
rectification
et
d'un
droit
à
la
limitation
du
traitement
de
vos
données.
Pour
exercer
ces
droits
-vous
pouvez
contacter
le
Délégué
à
la
protection
des
données
de
l'ARS
(ars-ara-dpd@ars.sante.fd.