MINISTÈRE
DE
LA
SANTÉ
ET
DE
LA
PRÉVENTION
Liberté
Égalité
Fraternité
Direction
générale
de
l'offre
de
soins
Direction
générale
de
l'offre
de
soins
La
Directrice
générale
de
l'offre
de
soins
à
Madame
la
Présidente
de
la
sixième
chambre
Cour
des
comptes
13
rue
Cambon
75100
PARIS
01
SP
Paris,
le
13
juillet
2023
Objet
:
Relevé
d'observations
définitives
sur
la
tarification
à
l'activité.
Madame
la
Présidente,
Par
votre
courrier
du
13
juillet
2023,
vous
m'avez
transmis
le
relevé
d'observations
définitives
faisant
suite
à
votre
enquête
sur
la
tarification
à
l'activité
(T2A).
Si
la
DGOS
partage
de
nombreux
constats
formulés
par
la
Cour
dans
son
relevé,
elle
souhaite
néanmoins
apporter
des
précisions
sur
certains
éléments
à
la
lecture
de
ce
relevé.
Sur
les
objectifs
initiaux
de
la
tarification
à
l'activité
au
regard
de
la
situation
actuelle
La
DGOS
souhaite
tout
d'abord
réaffirmer
l'apport
indubitable
qu'a
constitué
la
mise
en
place
à
partir
de
2005
d'un
système
de
tarification
à
l'activité
unifié
entre
les
secteurs
pour
les
activités
de
médecine,
chirurgie
et
obstétrique.
Au
regard
des
modèles
précédents,
ce
système
a
ainsi
permis
une
allocation
de
ressources
plus
équitable,
puisque
reposant
sur
des
référentiels
de
coûts
objectivés,
plus
dynamique,
puisqu'en
lien
direct
avec
l'activité
de
soins
effectivement
réalisée,
et
plus
efficiente,
puisqu'incitant
les
établissements
les
moins
efficients
à
ajuster
leurs
coûts
plutôt
qu'à
ajuster
leur
production
de
soins.
Bien
que
certains
biais
aient
pu
progressivement
se
faire
jour,
ce
mode
d'allocation
des
ressources
fi
gure
toujours
pour
la
DGOS
parmi
les
piliers
de
la
réactivité
de
l'offre
hospitalière
aux
besoins
de
soins
des
patients
dans
les
territoires.
La
Cour
rappelle
à
ce
propos,
à
juste
titre,
que
l'introduction
de
la
tarification
à
l'activité
avait
pour
ambition
initiale
d'ajuster
au
mieux
le
niveau
de
ressources
des
établissements
à
leur
niveau
d'activité
et
donc
de
charges
réelles.
Si
cette
ambition
initiale
a
bien
été
mise
en
oeuvre
au
moment
de
la
bascule
dans
le
système
de
tarification
à
l'activité,
la
DGOS
souhaite
souligner
que
le
niveau
des
tarifs
hospitaliers
ne
peut
se
lire
aujourd'hui
qu'au
regard
de
la
trajectoire
des
dépenses
d'assurance
maladie
consacrées
aux
soins
hospitaliers
depuis
2005,
sur
laquelle
une
contrainte
particulièrement
forte
s'est
exercée
tout
au
long
de
la
décennie
ayant
précédé
la
COVID.
Ainsi,
le
lien
entre
niveau
des
coûts
et
niveau
des
tarifs
a
pu
se
distendre
avec
le
temps,
en
particulier
du
fait
que
l'évolution
de
l'enveloppe
tarifaire
découle
de
la
fixation
annuelle
de
l'ONDAM
par
le
Parlement
et
non
de
l'observation
des
niveaux
de
charges
réelles
des
établissements
de
santé.
Plus
généralement,
la
DGOS
attire
l'attention
de
la
Cour
sur
la
distinction
fondamentale
qui
doit
être
faite
entre,
d'une
part,
un
modèle
d'allocation
des
ressources,
certes
perfectible
mais
relativement
performant,
et,
d'autre
part,
un
niveau
de
ressources
allouées
au
fonctionnement
des
établissements
de
santé
à
une
date
donnée.
Il
semble
que
nombre
des
critiques
adressées
par
les
acteurs
au
système
de
tarification
à
l'activité
portent
surtout
sur
le
sous
-financement
global
ressenti
plutôt
que
sur
une
réelle
opposition
sur
la
répartition
des
ressources
par
activités.
Sur
la
distorsion
actuelle
des
tarifs
vis-à-vis
des
coûts
S'agissant
du
diagnostic
de
distorsion
des
tarifs
actuels
par
rapport
à
un
niveau
de
coûts
théorique
réalisé
par
la
Cour,
la
DGOS
souscrit
à
cet
état
des
lieux.
Toutefois,
elle
est
plus
nuancée
sur
l'opportunité
d'un
retour
éventuel
à
une
stricte
correspondance
des
tarifs
avec
les
coûts
«
réels
».
Tout
d'abord,
la
parfaite
recomposition
de
niveaux
de
coûts
hospitaliers
ayant
vocation
à
être
couverts
par
le
seul
outil
tarifaire
constitue
en
soi
une
cible
théorique
vers
laquelle
la
méthodologie
de
constitution
des
tarifs
issus
des
coûts
(TIC)
a
pour
ambition
de
tendre
sans
que
cela
soit
toujours
possible
du
fait
de
la
complexité
du
système
de
financement
actuel
des
activités
de
médecine,
chirurgie
et
obstétrique
(mêlant
en
particulier
fi
nancement
de
l'AMO
au
séjour,
au
coût
fixe
annuel,
à
la
mission
d'intérêt
général,
à
l'euro
l'euro
pour
certaines
dépenses
et
financement
de
l'AMC/patients
au
séjour
ou
à
la
journée).
Par
ailleurs,
la
hiérarchie
des
coûts
issue
de
ces
travaux
s'apprécie
actuellement
de
façon
relative
et
non
comme
un
niveau
absolu
à
comparer
directement
au
niveau
des
tarifs
publiés.
Dès
lors,
la
convergence
du
niveau
des
tarifs
vers
le
niveau
des
charges,
que
la
Cour
appelle
de
ses
voeux
au
travers
de
la
neutralité
tarifaire,
emporterait
d'autres
conséquences,
notamment
en
termes
d'accroissement
des
dépenses
publiques,
que
la
simple
révision
de
la
hiérarchie
des
tarifs.
En
effet,
comme
mentionné
supra,
l'ONDAM
hospitalier,
et
par
conséquent
l'enveloppe
tarifaire,
n'évolue
pas
chaque
année
en
fonction
de
l'évolution
réelle
des
coûts
hospitaliers
mais
en
fonction
des
possibilités
de
financement
accordées
par
le
Parlement
au
travers
de
la
loi
de
financement
de
la
sécurité
sociale.
Dès
lors,
la
DGOS
souligne
qu'il
ne
peut
y
avoir
d'adéquation
mécanique
du
niveau
des
tarifs
fixés
d'une
part
et
du
niveau
des
coûts
observés
d'autre
part.
Tout
au
plus,
la
politique
tarifaire
peut
faire
en
sorte
de
tendre
vers
une
cohérence
entre
la
hiérarchie
des
tarifs
fixés
par
le
régulateur
et
la
hiérarchie
des
coûts
tels
qu'estimée
par
les
tarifs
issus
des
coûts.
2
Enfin,
un
retour
à
une
stricte
correspondance
des
tarifs
avec
cette
évaluation
des
coûts
réels
pose
la
question
de
la
place
laissée
à
la
concertation
des
fédérations
hospitalières
dans
le
processus
annuel
d'élaboration
des
tarifs.
En
effet,
la
DGOS
rappelle
que
les
fédérations
adoptent
globalement
une
position
conservatrice
lorsque
qu'il
était
proposé
par
le
régulateur
de
moduler
le
niveau
des
tarifs
afin
de
tendre
vers
une
correspondance
entre
l'échelle
des
tarifs
et
celle
des
TIC,
du
fait
des
effets
revenus
entre
leurs
adhérents
que
ces
rectifications
emportent
nécessairement.
Cette
recommandation,
dont
le
principe
apparaît
bien
en
phase
avec
les
objectifs
originels
de
la
tarification
à
l'activité,
induirait
donc
une
réduction
drastique
de
la
surface
de
concertation
avec
les
fédérations
hospitalières
lors
de
la
préparation
des
campagnes
tarifaires.
Sur
la
lourdeur
actuelle
du
recueil
des
informations
relatives
aux
séjours
La
Cour
souligne,
à
raison,
la
charge
parfois
importante
que
représente,
pour
les
établissements,
le
recueil
des
très
nombreuses
informations
nécessaires
à
la
valorisation
de
l'activité
dans
le
cadre
actuel
de
la
T2A.
La
DGOS
partage
cette
recommandation
et
soutient,
en
lien
avec
le
sujet
du
codage
des
activités,
la
nécessité
d'une
simplification
des
recueils,
d'une
amélioration
des
systèmes
d'information
y
compris
en
adjoignant
l'utilisation
de
MEA.
Il
s'agit
ainsi
de
veiller
à
ne
pas
mobiliser
plus
de
temps
médical
et
soignant
que
ce
qui
est
strictement
indispensable
au
codage.
Aussi,
même
si
elle
est
sensible
au
souhait
de
la
Cour
de
voir
généraliser
l'enquête
nationale
des
coûts
(ENC)
à
l'ensemble
des
établissements
et
partage
pleinement
l'intérêt
de
renforcer
la
représentativité
des
résultats
de
l'ENC,
la
DGOS
rappelle
toutefois
qu'un
des
principaux
freins
à
la
participation
à
l'ENC
reste
la
capacité
des
établissements
à
mettre
en
oeuvre
cette
collecte
de
données
exigeante.
Cette
procédure
demeure,
malgré
les
simplifications
successives
mises
en
oeuvre
par
l'ATIH,
chronophage
et
donc
peu
propice
à
la
libération
du
temps
médical
et
soignant
dont
les
structures
hospitalières
ont
besoin
en
période
de
tensions
RH.
De
même,
la
DGOS
partage
pleinement
l'objectif
de
disposer
d'un
PMSI
qui
retranscrive
au
mieux
la
charge
en
soins
des
différentes
prises
en
charges
hospitalières
mais
attire
néanmoins
l'attention
de
la
Cour
sur
la
lourdeur
que
constitue
par
exemple,
pour
les
établissements
de
soins
de
suite
et
de
réadaptation,
le
recueil
systématique
de
temps
paramédicaux
(parfois
non
prévu
dans
les
logiciels
de
gestion
hospitalière).
L'enjeu
pour
la
DGOS
est
d'identifier
le
meilleur
équilibre
entre
une
amélioration
continue
de
la
qualité
du
codage
de
l'activité
et
la
libération
maximale
des
temps
médicaux
et
soignants
au
profit
de
la
prise
en
charge
directe
des
patients.
La
DGOS
réaffirme
donc
son
attachement
aux
enjeux
de
simplification
du
codage
de
l'activité
par
les
personnels
hospitaliers,
en
particulier
les
personnels
médicaux
et
soignants.
Toutefois,
la
pérennité
d'un
codage
exhaustif
et
de
haute
qualité
lui
paraît
indispensable,
tant
pour
des
raisons
de
pilotage
et
de
connaissance
de
l'activité
hospitalière
que
pour
des
enjeux
de
santé
publique
et
de
connaissance
épidémiologique,
comme
est
venue
le
rappeler
encore
récemment
la
crise
sanitaire.
3
Sur
l'enjeu
de
la
transparence
vis-à-vis
des
acteurs
La
DGOS
partage
par
ailleurs
pleinement
la
recommandation
de
la
Cour
de
diffusion
et
de
plus
grande
transparence
relative
au
dispositif
de
collecte
des
coûts.
Si
le
résultat
de
cette
collecte
a
une
utilité
indéniable
pour
éclairer
l'action
du
régulateur
(et
notamment
dans
la
fixation
de
l'échelle
tarifaire),
sa
transparence
participe
clairement
d'une
culture
du
suivi
et
du
pilotage
des
coûts
au
sein
de
chaque
établissement
de
santé.
En
ce
sens,
toute
action
en
faveur
d'une
meilleure
compréhension
des
enjeux
et
des
méthodes
de
ce
dispositif
par
les
acteurs
hospitaliers
eux-mêmes
parait
opportune.
Cette
exigence
de
transparence
ne
saurait
en
revanche
s'opposer
au
processus
annuel
de
concertation
avec
les
fédérations
hospitalières
représentative
en
amont
de
la
campagne
tarifaire
puis
d'arbitrage
politique
s'inscrivant
dans
le
cadre
d'un
ONDAM
fixé
par
le
Parlement.
Sur
l'enjeu
de
la
régulation
des
dépenses
de
soins
hospitaliers
En
effet,
la
DGOS
ne
peut
que
souligner,
comme
l'a
fait
la
Cour
dans
son
rapport,
l'articulation
étroite
de
la
tarification
à
l'activité
avec
le
cadre
de
régulation
financière
que
constitue
l'ONDAM.
Depuis
l'introduction
de
la
T2A,
le
régulateur
s'est
effectivement
beaucoup
appuyé
sur
l'outil
tarifaire
pour
limiter
la
progression
des
dépenses
d'assurance
maladie
en
matière
de
soins
hospitaliers.
La
trajectoire
de
réduction
du
déficit
maastrichtien
impose
effectivement
une
vigilance
accrue
sur
la
définition
ex
ante
de
l'évolution
annuelle
de
l'ONDAM
(construction
budgétaire
et
tarifaire)
ainsi
que
sur
son
respect
ex
post
(politique
prudentielle).
Du
fait
du
poids
que
représente
l'enveloppe
tarifaire
au
sein
de
l'ONDAM
ES
mais
également
du
fait
de
l'aléa
que
fait
peser
au
moment
de
la
fixation
des
tarifs
l'incertitude
du
niveau
d'activité
constatée
in
fine,
l'évolution
tarifaire
a
historiquement
représenté
un
instrument
privilégié
de
la
régulation
des
dépenses
d'assurance
maladie
de
l'ONDAM.
Le
travail
de
bilan
de
la
T2A
qu'a
réalisé
la
Cour
a
donc
également
pu
pâtir
de
cette
quasi
impossibilité
à
dissocier
les
effets
propres
à
la
mise
en
oeuvre
du
système
de
tarification
à
l'activité
de
ceux
spécifiques
à
la
régulation
financière
importante
opérée
au
cours
de
la
période,
en
particulier
sur
la
décennie
2010.
Sur
les
perspectives
actuelles
de
réforme
de
la
tarification
à
l'activité
En
conclusion,
le
chantier
de
réforme
du
financement
des
activités
de
médecine,
chirurgie
et
obstétrique,
lancé
par
le
Président
de
la
République
en
janvier
dernier
et
que
viennent
éclairer
les
travaux
de
la
Cour,
constitue
une
opportunité
d'adresser
ces
enjeux.
La
LFSS
pour
2024
permettra
de
poser
les
principes
d'un
modèle
de
financement
plus
équilibré
articulé
autour
de
trois
composantes
principales:
un
fi
nancement
à
la
mission
reposant
sur
des
dotations
socles
ou
populationnelles
garantissant
la
pérennité
de
l'accès
à
des
services
fondamentaux
(soins
critiques,
maternité)
et
à
des
soins
de
recours
très
spécialisés
;
un
financement
sur
objectifs
de
santé
publique
afin
d'inciter
à
la
qualité,
la
pertinence
et
de
valoriser
la
réponse
aux
besoins
des
populations
les
plus
fragiles,
et
le
maintien
d'une
part
de
fi
nancement
à
l'activité
qui
permet
de
conserver
les
principaux
apports
de
la
T2A
en
matière
de
réactivité
de
l'offre
aux
besoins
de
santé
et
d'efficience
et
d'équité
pour
les
établissements.
4
La
mise
en
place
de
ce
nouveau
modèle
sera
progressive
et
s'accompagnera
d'une
rénovation
du
cadre
de
gouvernance
et
de
pilotage
tant
national
que
régional
afin
d'assurer
aux
établissements
davantage
de
lisibilité
et
de
prévisibilité
de
leurs
fi
nancements.
La
Directrice
générale
de
l'offre
de
soins
Marie
DAUDÉ
5