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Sixième CHAMBRE
Troisième SECTION
S2023-0851
OBSERVATIONS DÉFINITIVES
(Article R. 143-11 du code des juridictions financières)
LA TARIFICATION À
L’ACTIVITE
Le
présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la Cour des comptes, le 30 juin 2023
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
2
TABLE DES MATIÈRES
TABLE DES MATIÈRES
..............................................................................................
2
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
9
INTRODUCTION
.........................................................................................................
10
1
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE A TENU UNE LARGE PARTIE DE
SES PROMESSES INITIALES
.............................................................................
11
1.1
Un modèle aux promesses ambitieuses
............................................................
12
1.1.1
Les fondements théoriques de la tarification à l’activité
.........................
12
1.1.1.1
Les limites de la dotation globale de financement
..................................................
13
1.1.1.2
Un paiement prospectif incitant à l’efficience
........................................................
13
1.1.1.3
Une régulation via la fixation du tarif
....................................................................
14
1.1.1.4
Des hypothèses cependant mal adaptées au modèle hospitalier français
................
14
1.2
La T2A a contribué à l’efficience du système de santé
....................................
15
1.2.1
Un codage médico-économique déterminant pour la connaissance
de l’activité
..............................................................................................
15
1.2.2
La mise en
œuvre de politiques ciblées de santé publique
......................
16
1.2.3
Une contribution à l’évolution de l’offre de soins
..................................
17
1.2.3.1
L’activité hospitalière a évolué en fonction des besoins
........................................
18
1.2.3.2
La part de l’ambulatoire a progressé
......................................................................
20
1.2.3.3
Le nombre de lits d’hospitalisation complète est en diminution
............................
20
1.2.3.4
Le nombre de séjours à faible sévérité a baissé
......................................................
21
1.2.4
Des conséquences tangibles sur la conduite des établissements
.............
22
1.2.4.1
Un pilotage budgétaire désormais orienté sur les recettes
......................................
22
1.2.4.2
Une gouvernance hospitalière plus participative
....................................................
23
1.3
La T2A, vecteur de maîtrise des dépenses d’assurance maladie
......................
25
1.3.1
Le poids de la T2A dans l’On
dam
..........................................................
25
1.3.2
La régulation de l’Ondam par les tarifs hospitaliers
...............................
28
1.3.2.1
La T2A, un outil efficace au service du respect de l’Ondam
..................................
29
1.3.2.2
Un taux d’évolution des tarifs contraint, malgré une évolution plus favorable
depuis 2019
............................................................................................................
30
1.3.2.3
Une sous-exécution du sous-objectif établissements de santé qui se réduit
...........
31
2
DES LIMITES RESULTANT DES MODALITES DE LA MISE EN
ŒUVRE ET DU PILOTAGE
DE LA T2A
...........................................................
34
2.1
Une complexité croissante, insuffisamment justifiée
.......................................
34
2.1.1
La multiplication du nombre de GHS
.....................................................
34
2.1.2
La persistance de coefficients géographiques de majoration des
tarifs
.........................................................................................................
37
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
3
2.2
L’impossible comparaison des coûts et des tarifs
............................................
39
2.2.1
Des échelles de coûts et de tarifs non comparables
................................
39
2.2.2
Les défauts de fiabilité de la méthode de comparaison des coûts et
des tarifs
..................................................................................................
40
2.2.2.1
La construction d’un agrégat comparatif
: le tarif issu des coûts
...........................
40
2.2.2.2
Les limites de l’utilisation des tarifs issus des coûts
..............................................
41
2.3
Les effe
ts des distorsions tarifaires sur l’offre de soins
...................................
43
2.3.1
Des écarts à la neutralité tarifaire qui demeurent significatifs
................
44
2.3.2
Des différences sectorielles structurantes
...............................................
46
2.4
Les incidences de la T2A sur la situation financière des établissements
.........
48
2.4.1
Les effets induits de la tarification à l’activité sur les
établissements de santé
............................................................................
48
2.4.2
L’hétérogénéité de la part de T2A selon les statuts des
établissements
..........................................................................................
49
2.4.3
Les difficultés qui pèsent sur le pilotage des établissements de
santé
.........................................................................................................
52
2.4.3.1
Le résultat des établissements de santé est structurellement déficitaire
.................
52
2.4.3.2
Des modalités de versement des recettes qui affectent la capacité de
prévision budgétaire des établissements
.................................................................
53
2.4.3.3
Des investissements insuffisamment couverts par les tarifs
...................................
53
3
LES EVOLUTIONS NECESSAIRES AU MAINTIEN SOUHAITABLE
D’UNE PART DE TARIFICATION À L’ACTIVITE
..........................................
55
3.1
Maintenir une part de tarification à l’activité
...................................................
55
3.1.1
Les conditions au maintien d’une part de T2A
.......................................
55
3.1.2
Assurer la régulation des dépenses hospitalières par des outils
adaptés
.....................................................................................................
56
3.2
Consolider les outils connexes à la tarification
................................................
57
3.2.1
Renforcer la comptabilité analytique hospitalière
...................................
57
3.2.2
Conserver les bénéfices du codage médico-économique de
l’activité hospitalière
...............................................................................
60
3.2.2.1
Une source d’information à consolider
..................................................................
60
3.2.2.2
Des pratiques de codage à unifier dans les structures de coopération
....................
61
3.3
Rénover le pilotage de la ta
rification à l’activité
.............................................
62
3.3.1
Réinterroger périodiquement le monopole de l’ingénierie
financière
.................................................................................................
62
3.3.2
Renforcer la représentativité de l’étude nationale des coûts
...................
63
3.3.3
Réduire le délai entre la collecte des données et la construction des
tarifs
.........................................................................................................
66
3.3.4
Améliorer la lisibilité, la stabilité et la transparence pour renforcer
la confiance des acteurs
...........................................................................
67
3.3.5
Mieux garantir la neutralité tarifaire
.......................................................
68
CONCLUSION
.........................................................................................................
70
ANNEXES
......................................................................................................................
71
Annexe n° 1.
Liste des sigles utilisés
..........................................................
72
Annexe n° 2.
La classification médico économique des séjours
.................
74
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
4
Annexe n° 3.
Le poids de la tarification à l’activité dans l’Ondam
............
75
Annexe n° 4.
Poids de la tarification à l’activité dans les recettes
d’assurance maladie des établissements de santé
.............................................
77
Annexe n° 5.
Etude de la variabilité des coûts
............................................
81
Annexe n° 6.
Représentativité de l’étude nationale des coûts et
création des tarifs issus des coûts
.....................................................................
88
Annexe n° 7.
Dynamique de la distorsion tarifaire
...................................
101
Annexe n° 8.
Comparaisons internationales
.............................................
106
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
5
SYNTHÈSE
Une tarification à l’activité décidée en 2003 et encore appliquée
De 1983 à 2005, le financement par
l’assurance maladie
des établissements de santé
publics et privés était assuré selon deux dispositifs distincts : une dotation globale pour les
établissements publics et privés participant au service public hospitalier et un prix de journée
pour les établissements privés à but lucratif
. En l’absence de régulation de la dépense
sur une
base objective, la soutenabilité financière de ces systèmes de financement
n’était pas assurée.
En pratique, les financements étaient reconduits de manière quasi-automatique d
’une année sur
l’autre
,
sans inciter à l’amélioration de
la gestion des établissements et de la performance des
soins.
De manière analogue à de nombreux autres pays, la loi du 18 décembre 2003 relative
au financement de la sécurité sociale pour 2004 a progressivement introduit, entre 2005 et 2008,
une tarification à l’activité (T2A) qui consiste
en un
paiement, par l’assurance maladie, d’un
tarif préalablement défini appliqué à chaque séjour effectué par un patient dans un
établissements de santé, les types de séjours, et les financements associés étant classés en
« groupes homogènes de séjours »
correspondant, chacun, à un « groupe homogène de
malades » .
Entre 2020 et 2022, a été
mise en œuvre
une « garantie de financement » pour tenir
compte des
effets de la crise sanitaire sur l’activité des établissements de santé
:
l’année 2019
reste ainsi la dernière année pleinement effective de la T2A. Cette année-là, les tarifs ont
représenté 47,4
Md€, soit
24
% de l’
O
bjectif national de dépense d’assurance
maladie
(Ondam). La part que représentaient en 2019
les produits de la tarification à l’activité
dans les
recettes d’assurance maladie des établissements de santé vari
ait de 81,4 % pour les
établissements de santé privés à 69,2 % pour les établissements privés non lucratifs et à 59,2 %
pour les établissements publics.
1.
La tarification
à l’activité a eu des effets positifs
sur la connaissance et la maîtrise
des coûts
La tarification à
l’activité prévoit, p
our chaque séjour correspondant à un type de
pathologie
, la détermination préalable d’un
tarif, établi au coût moyen d’un échantillon
d’établissements
participant à une étude nationale de coûts réalisée
par l’
Agence technique de
l’information hospitalière (ATIH
). Ce système incite les établissements dont les coûts se situent
au-
dessus de ce tarif à des efforts d’efficience et de productivité.
Les établissements de santé publics et privés ont été incités à développer des outils de
pilotage budgétaire et de mesure des coûts, de manière à adapter leur organisation aux recettes
d’activité tirées des séjours. Progressivement, dans chaque secteur, public et privé, les
coopérations entre établissements ont été renforcées et des fusions ont été opérées. Le nombre
d’établissement
s de santé a ainsi diminué de 4,3 % entre 2013 et 2020, passant de 1 420 à 1 347
dans le public, de 683 à 670 dans le secteur privé non lucratif et de 1 019 à 972 dans le secteur
privé lucratif.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
6
La transformation de l’offre de soins résulte
aussi de distorsions volontaires de certains
tarifs, opérées dans un objectif de santé publique (lutte contre le cancer, soins palliatifs,
pathologies lourdes, accidents vasculaires cérébraux), d’organisation (développement de la
chirurgie ambulatoire
1
) ou d’évolution des p
ratiques (par exemple, privilégier
l’accouchement
par voie basse
–
plutôt que la césarienne), consistant à augmenter la tarification de certains types
de séjours par rapport à d’autres
.
Même si la comptabilité analytique des hôpitaux peut être significativement améliorée,
pour rendre possible une meilleure connaissance
de l’activité médicale et
des coûts, la T2A a
déjà contribué,
par l’incitation à la maîtrise des charges d’exploitation
qu’elle a entraînée
, à
faire progresser
l’organisation de
s soins et le pilotage des établissements de santé.
La première vertu reconnue par tous les acteurs à la T2A est, en effet, de rendre plus
objective la connaissance des coûts des établissements, grâce à une nomenclature médico-
économique, et sur cette base, de rendre plus équitable la répartition des financements entre
établissements.
2.
Les limites résultant des modalités de mise en œuvre et du pilotage de la T2A
La représentativité de l
’étude nationale des coûts
mentionnée ci-
dessus n’est cependant
pas exempte de reproches, tant en raison de la faible diversité, notamment géographique et
statutaire, des établissements qui y participent, que
du défaut d’exhaustivité des activités qui y
sont intégrées.
La nomenclature médicale hospitalière présente le
mérite d’être suffisamment fine pour
correspondre aux pratiques médicales. En revanche, la multiplication des
tarifs qu’elle induit
,
(près de 3700 tarifs en 2022), alourdit le dispositif (alors même que près de
la moitié d’entre
eux sont sous-utilisés) et rend plus complexe les opérations de codage. De surcroît, la
multiplication de tarifs, chacun de plus en plus ciblé,
réduit la marge de manœuvre du régulateur
et nuit à la mutualisation des coûts des pratiques médicales traitant la même pathologie. Ainsi,
comme le montrent des études techniques conduites par la Cour, la construction même des
nomenclatures médicale (GHM) et tarifaires (GHS) devait être améliorée, pour les rapprocher
du modèle théorique sur lequel ils se fondent.
Par ailleurs, la volonté de respecter le sous-objectif « dépenses en établissements de
santé
» de l’
o
bjectif national de dépenses d’assurance maladie a conduit les pouvoirs publics à
modifier les tarifs, non plus en fonction des coûts qu’ils sont censés couvrir, ou d’orientations
de santé publique, mais
d’un objectif de réduction de
dépense, au détriment des principes
initiaux de la T2A.
L’impossibilité de rapprocher les tarifs et les coûts qui résulte de ces objectifs
contradictoires nuit à la lisibilité du système aussi bien
qu’à la
connaissance fine, par les
hôpitaux,
de la rentabilité de leurs activités. Pour regagner de la lisibilité, l’ATIH a construit un
indice synthétique de comparaison relative des coûts et des tarifs, nommé « tarifs issus des
1
Entre 2014 et 2020, le nombre de lits en médecine, chirurgie et obstétrique a baissé de 8,53 %.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
7
coûts ». Cependant, la complexité et le manque de transparence de la méthode utilisée pour
élaborer les tarifs issus des coûts est dénoncée par les acteurs. En outre, les tarifs issus de coûts
ne permettent pas d’identifier
où se situent
les marges bénéficiaires des établissements, c’est
-
à-dire les situations de sur ou de sous-financements par rapport à un tarif réputé neutre.
Pour diverses raisons, les écarts entre coûts moyens et tarifs se creusent. Or, ces
distorsions du "signal-
prix" ont des incidences sur l’organisation des soins et su
r la répartition
des spécialités entre les établissements publics et les établissements privés lucratifs, dont les
décisions ne reposent pas sur des bases économiquement rationnelles.
Par ailleurs, les tarifs sont essentiellement fixés, en réalité, par référence aux tarifs de
l’année précédente
,
actualisés par un taux d’évolution fonction de l’Ondam, ce qui
affaiblit
encore la fiabilité du signal économique des tarifs issus des coûts.
L
’adoption tardive des tarifs annuels, fixés au mois de mars, alors qu
e les établissements
de santé ont
l’obligation règlementaire d’arrêter
leur budget à
la fin de l’exercice
précédent,
aggrave
la situation des établissements, placés dans l’impossibilité d’établir des prévisions
budgétaires sur des bases solides.
Les correc
tions à apporter à la mise en œuvre de la tarification à l’activité,
même
tardives, ne sont pas
insurmontables et l’ATIH dispose des moyens de leur mise en œuvre. Les
conditions de réussite
d’une tarification rénovée
dépendent davantage d
’
arbitrages politiques
que de mesures de nature apparemment technique. Une plus grande transparence dans le
processus même d’élaboration ou d’ajustement d
es tarifs
constitue une condition de l’efficacité
et de l’acceptabilité des décisions adoptées.
L’attachement de l’ensem
ble des acteurs hospitaliers
au maintien d’une part
significative de tarification à l’activité dans la réforme du financement des établissements de
santé en cours
permet d’envisager une évolution de la tarification actuelle
, si les conditions
d’une totale
transparence du processus de calcul des coûts et de construction des tarifs sont
enfin garanties.
3.
Le nécessaire préservation d’
une part de T2A dans le financement des
établissements de santé
Le maintien d’une part significative de tarification à l’activité
permettra de lui conserver
sa vocation première d’outil
, incitant
à la réduction des coûts et à l’efficience.
Les objectifs
initialement assignés à la T2A,
en termes d’équité et de transparence des financements
,
demeurent indispensables et l’outil a fait la preuve qu’il contribuait à leur réalisation
.
Cependant, pour émettre un signal-prix efficace, les tarifs doivent être construits de manière
lisible, assurer la couverture des coûts
moyens et s’approcher davantage de la neutralité
tarifaire.
Les tarifs ont été pendant près de dix ans le principal mécanisme de
respect de l’objectif
national annuel de dépenses d’assurance maladie
, fixé chaque année par le Parlement dans la
loi de financement de la sécurité sociale, transformant ainsi un outil de tarification en instrument
quasi-budgétaire. Cet ajustement homothétique des tarifs en-deçà du coût moyen a permis de
contenir la dépense hospitalière et, parfois, de
compenser les dépassements de l’enveloppe des
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
8
soins de ville. Par ailleurs, des mises en réserve ont
été effectuées à titre prudentiel et n’ont pas
fait l’objet de restitution
,
jusqu’en 2016 inclus
.
Dans les établissements, l
es pratiques des départements d’information médicale, sur
lesquels reposent la complétude et la qualité du codage de l’activité, d
evraient être unifiées,
autant que possible
, à l’échelle
des groupements hospitaliers de territoire. Les erreurs de codage
qui, dans certains cas, induisent des paiements injustifiés ou surévalués, sont insuffisamment
contrôlée
s par l’assurance maladie.
Autre chantier connexe, la comptabilité analytique des établissements présente encore
des limites difficilement conciliables avec les exigences de gestion qu’implique la
tarification
à l’activité
. Elle doit répondre à des objectifs de standardisation des norm
es et d’harmonisation
entre les établissements.
L
a tarification à l’activité devrait rester l’un des vecteurs
importants de financement des
établissements de santé. Ceci impose de trouver d’autres modalités
que les seuls tarifs pour faire
respecter l’Ondam, qu’il s’agisse par exemple de l’ajustement des dotations ou d’une réserve
prudentielle accrue.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
9
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
(DGOS) : Réduire le nombre de groupes homogènes de séjours de
manière à garantir que chacun d’eux préserve une base suffisamment large pour que le calcul
d’un coût moyen du séjour conserve une signification ainsi qu’une incitation à l’efficience.
Recommandation n° 2.
(DGOS)
: Harmoniser dès 2024, pour l’ensemble des établissements
publics et privés, les règles de la comptabilité analytique hospitalière et les rendre obligatoires,
afin de permettre, d’une part, à chaque établissement de comparer ses coûts aux tarifs et, d’autre
part, de favoriser les comparaisons des coûts entre les établissements de santé.
Recommandation n° 3.
(DGOS) : Unifier les pratiques de codage dans les groupements
hospitaliers de territoire, sous l
’autorité des DIM de territoire.
Recommandation n° 4.
(DGOS, ATIH) : Rendre publics les programmes, les algorithmes,
les hypothèses et les retraitements relatifs au dispositif de collecte des coûts et de construction
des tarifs.
Recommandation n° 5.
(DGOS, ATIH) : Éliminer les écarts de tarifs non justifiés par les
coûts des différents GHS ou par des décisions correspondant à des objectifs de santé publique.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
10
INTRODUCTION
Basculant d’un système de budget
global, très contesté, à un système de tarifs, la
tarification à l’activité des soins hospitaliers a été mise en place par la loi du 18 décembre 2003
relative au financement de la sécurité sociale pour 2004. L’objectif, qui
concourait à la
réalisation du plan « hôpital 2007 », était de faire évoluer les modalités de financement de la
sécurité sociale et de stabiliser le déficit de l'assurance maladie à moins de 11 Md€ en 2004.
La
mise en application de la tarification à l’ac
tivité a été réalisé progressivement, mais dans une
temporalité différente, entre les établissements publics et privés.
Largement amendée dans son principe depuis la mise en place de la garantie de
financement en réponse à la crise sanitaire, la T2A a été
pleinement mise en œuvre pour la
dernière fois en 2019. Selon la Drees
2
, la consommation de soins hospitaliers
3
est passée de
97,1
Md€ en 2019
à
109,4 Md€
en 2021 (soit +12,6%). Leur financement est presque
exclusivement supporté par l’assurance maladie, à
hauteur de 93,2 % en 2021
4
(91,6 % en
2019) ; les autres financeurs (organismes complémentaires, État
et ménages) n’en portant
qu’une faible part.
Le produit de la tarification à l
’activité
, qui représentait entre 81,4 % et
64,2 % des recettes
d’assurance
maladie des établissements de santé
5
, est
versé par l’assurance
maladie
s’élevait à
47,38 Md€
en 2019.
Le Président de la République puis le ministre chargé de la santé ont annoncé en
janvier 2023 une réforme importante du financement des établissements de santé, qui devrait
être portée par le PLFSS pour 2024. Le but recherché est de mieux prendre en compte, dans le
financement des hôpitaux, des objectifs de santé publique et d
’
encourager les coopérations, en
particulier entre le secteur public et le secteur privé, sans exclure une meilleure articulation
entre les soins de ville et l’hôpital.
La
tarification à l’activité
a été présentée comme
« condamnée
6
»
, même s’il est envisagé d’en conserver une part
.
Depuis la création de la T2A et le premier rapport de la Cour des comptes
7
, plusieurs
rapports
8
ont formulé des pistes de réflexion dans le but d’améliorer, d’une part et de compléter,
2
Drees,
les établissements de santé
, édition 2022 et 2021.
3
La consommation des soins hospitaliers comprend, à la différence du sous-objectif établissements de
santé de l’
Ondam, les honoraires perçus par les professionnels libéraux dans les établissements du secteur privé
lucratif. Données : Drees,
les dépenses de santé en 2021
, édition septembre 2022.
4
Drees, les dépenses de santé en 2021, édition septembre 2022, p.104.
5
En 2019, la tarification à l’activité représentait 81,2 % des recettes d’assurance maladie des
établissements de santé privés, 69,2 % dans les établissements privés non lucratifs et 59,2 % dans les
établissements publics.
6
Vœux aux forces vives de Franç
ois Braun, ministre de la Santé et de la Prévention, 30 janvier 2023.
7
Rapports 2006-209-0 et rapport 2006-209-1,
la réforme du financement des établissements de santé
publics et privés, la tarification à l’activité (T2A).
8
Pour la période récente, sans prétendre à l'exhaustivité et en laissant de côté les rapports annuels produits
par le gouvernement, notamment : M. J. Le Menn et M. A. Milon, Rapport d'information au nom de la mission
d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales du Sénat sur le financement
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
11
d’autre part, le dispositif de tarification à l’activité,
mais sans jamais proposer sa suppression
9
tant il apparaissait, comme le confirment les auditions conduites par la Cour, que « la
tarification à l’activité est le plus mauvais système à l’exception de tous les autres
», au moins
pour une très large partie des actes de soins.
Certains constats critiques sur le rôle de la T2A dans la régulation budgétaire, sur la
construction des tarifs
10
et sur la neutralité tarifaire
11
demeurent d’actualité
. Plusieurs de ces
rapports proposent non pas
d’abandonner la tarification à l’activité, mais d’aller vers des
modèles de paiement différenciés et combinés, davantage orientés vers une prise en charge
globale du patient, et tenant compte des évolutions démographiques.
A la veille de la réforme de la T2A,
il a paru opportun d’établir un bilan, destiné à
éclairer les réflexions sur la place à réserver à une tarification
à l’activité dans le futur dispositif.
En effet, celle-ci a constitué une indiscutable avancée sur le système de la dotation forfaitaire
et offre des avantages notables qui risquent d’être perdus
, ou très fortement atténués.
La tarification au séjour a contribué à la rationalisation du système de santé, tout en
constituant
un vecteur de régulation des dépenses d’assurance maladie
(1). Cependant, les
modalités
de mise en œuvre
de la T2A ont contribué à la délégitimer (2)
alors qu’il
paraît
indispensable de conserver une part significative
de financement à l’activité dans la réforme,
en cours, du financement des établissements de santé (3).
1
L
A TARIFICATION A L’A
CTIVITE A TENU UNE LARGE
PARTIE DE SES PROMESSES INITIALES
L’introduction de la tarification à l’activité dans le financement des établissements de
santé qui exercent une activité en médecine, chirurgie et obstétrique devait favoriser une
répartition plus transparente et équitable des crédits d’assurance
maladie et produire des gains
d’efficience (1).
L
’application la T2A s’est accompagnée d’un mouvement de rationalisation
de l’offre de soins
. Elle a par ailleurs favorisé la rénovation du pilotage des établissements de
des établissements de santé, n° 703, 25 juill. 2012 ; P. Pascal et al.,
Évaluation de la tarification des soins
hospitaliers et des actes médicaux
, IGF, n° 2011-M-056-01, avr. 2012 ; M. P.-L. Bras, M. J.-L. Vieilleribière, M.
P. Lesteven,
Évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux
, IGAS, n° RM 2012-24P,
mars 2012 ; A. Bruant-Bisson, P. Castel, M.-P. Panel,
Évaluation des effets de la tarification à l'activité sur le
management des établissements de santé
, IGAS, n° RM 2012-011P, mars 2012 ; Fédération hospitalière de France,
Évaluation de la T2A
, 2013 ; M. O. Véran,
Mission sur l'évolution du mode de financement des établissements de
santé
, 2017 ; J.M. Aubert, rapport de la task force
réforme du financement du système de santé
; Réforme des
modes de financement et de régulation ; vers un modèle de paiement combiné
, septembre 2018.
9
Annexe 5, rapport de M. Olvier Veran,
Mission sur l'évolution du mode de financement des
établissements de santé
, 2017 ;
10
Op. cit., IGF, 2012.
11
Op. cit., IGAS, 2012.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
12
santé (2). En outre, la T2A
s’est av
éré un facteur efficace de la régulation des dépenses
d’assurance maladie dans le cadre de l’Objectif nationale de dépenses d’assurance maladie
(Ondam) (3).
1.1
Un modèle aux promesses ambitieuses
Depuis l’origine
12
, la
tarification à l’activité
poursuit trois objectifs principaux :
-
assurer, dans une logique médico-économique, la transparence du financement des
établissements de santé ;
-
garantir
l’équité du financement entre les établissements et entre les secteurs public et
privé, compte tenu de leurs caractéristiques respectives ;
-
améliorer
l’efficience de chaque établissement en adaptant au plus près les ressources
hospitalières à l’évolution
de la demande en soins.
Dans ce cadre, les tarifs doivent :
-
être corrélés aux coûts, pour inciter les établissements à cette efficience ;
-
émettre un signal - prix à la construction transparente, lisible et claire vis-à-vis de
l’ensemble des établissemen
ts ;
-
permettre l’installation dans la durée de pratiques efficientes grâce à la stabilité du
dispositif et du signal - prix ;
-
participer
à la maîtrise des dépenses d’assurance
-
maladie au sein de l’enveloppe fermée
définie par l’O
ndam.
1.1.1
Les fondements théor
iques de la tarification à l’activité
Il est difficile d’évaluer la pertinence de la construction tarifaire si on ne se réfère pas à
ses fondements théoriques, à la robustesse de ces derniers et aux différents aléas qui peuvent
entacher la réussite pratique du modèle initial.
La tarification à l’activité, instaurée
pour remédier aux défauts des anciens modèles de
financement des établissements de santé, qu’il s’agisse des prix de journée ou de la dotation
globale de financement, s’inspire d’un modèle théori
que fondé par un ensemble de travaux
économiques,
visant à inciter les organisations à davantage d’efficience, par l’intermédiaire de
systèmes de prix ou de contrats.
12
Ministère chargé de la santé,
Rapport au Parlement relatif à la T2A
, 2010.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
13
1.1.1.1
Les limites de la dotation globale de financement
Jusqu'en 1983, les hôpitaux étaient financés au prix de journée : chaque année
l'établissement déterminait un projet de budget fondé sur ses prévisions d'activité et de
dépenses. À partir de 1983, dans une volonté de maîtrise de la dépense de soins en
établissements, les pouvoirs publics ont instauré, pour les établissements publics, un système
de dotation globale forfaitaire attribuée à chaque établissement. La dotation globale reposait sur
un budget forfaitaire annuel, dépendant du budget
de l’année précédente, auquel était appliqué
un taux de croissance. Ce taux de croissance annuel (taux directeur) était fixé forfaitairement,
pondéré régionalement et pouvait varier en fonction du pouvoir de négociation des responsables
de l’hôpital
vis-à-vis du ministère chargé de la santé. Les ressources ne dépendant que peu de
l’
activité de soins
de l’établissement
, celui-ci pouvait
s’adapter
à la contrainte budgétaire, en
améliorant sa productivité mais aussi en restreignant sa production de soins. Ce mécanisme
budgétaire a conduit à des disparités considérables des prix « implicites » des séjours, un écart
de 1 à 3,6 étant observé à la fin des années 1990 dans
l’ensemble des hôpitaux.
1.1.1.2
Un paiement prospectif incitant à l’efficience
La T2A est la déclinaison d’un
e approche théorique
13
que l’on appelle la «
concurrence
par comparaison », qui
doit avoir pour effet l’allocation efficiente d
es ressources aux
organismes d’une branche d’activité
pour laquelle des mécanismes de marché sont inadaptés
ou impossibles
à mettre en œuvre
.
Il s’agit de créer un «
pseudo-marché » destiné à établir ce
que seraient les « tarifs
» des établissements s’ils fonctionnaient dans un cadre non régulé, et
donc d’allouer les ressources financières en conséquence.
Dans ce modèle de financement, les paiements aux établissements ne sont plus
rétrospectifs (remboursement d’une dépense effectuée ou même dotation
fondée sur des
dépenses antérieures), mais ils deviennent théoriquement « prospectifs » puisque les tarifs sont
fixés préalablement à la dépense quel qu’en soit le montant (
ainsi le prix de journée est
prédéterminé)
14
.
L’objectif principal est d’inciter les établissements les moins efficients à des efforts de
productivité de manière à ramener leur coût de production à cette moyenne - ou en deçà - et de
développer l’activité des établissements les plus efficients, en vue de répondre à l’augmentation
des soins en intégrant les innovations techniques et thérapeutiques.
13
A. Schleifer, « A theory of yardstick competition », the rand journal of economics, volume 16,
numéro 3, pages 319
–
327, 1985.
14
B. Dormont, « la tarification (T2A) à la française »,
revue française d’administration publique, février
2020, pages 487 à 497.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
14
1.1.1.3
Une régulation via la fixation du tarif
Grâce à une codification des séjours effectués en établissement de santé, la T2A a permis
de passer d’une logique purement budgétaire à un outil
comportant une composante médico-
économique. Les buts poursuivis sont
une incitation à l’efficience
, davantage de transparence
(en reliant directement les activités de soins effectuées à leur coût estimé)
, plus d’équité dans
la répartition des ressources entre les établissements, une meilleure maîtrise des dépenses de
santé, un développement des volumes d’activité tout en en maîtrisant les coûts.
Pour pall
ier l’asymétrie d’information, qui empêche d’observer les coûts réels des
établissements, ce qui peut générer des phénomènes de rente, la théorie de la concurrence par
comparaison préconise que le régulateur
15
(l’Etat, l’assurance maladie…) détermine
ex ante
des
forfaits correspondant
à la moyenne du coût observé au sein des établissements de santé ou d’un
échantillon représentatif d’entre eux. Ce calcul doit permettre de rémunérer chaque prise en
charge à un forfait correspondant à des coûts attendus. Les organismes sont rémunérés par un
prix moyen du bien, extrapolé à partir des coûts observés.
Avec la grille tarifaire de la T2A, les forfaits sont fixés pour des séjours, calculés sur la
base des coûts moyens de l’ensemble ou d’un échantillon d’hôpitaux, que tous les
établissements doivent pouvoir confronter à leurs propres coûts, pour agir dans le sens de
l’efficience.
Ainsi, par une tarification homogène, la tar
ification à l’activité
aspire non seulement à
améliorer l’équité entre établissements mais à sortir de tout encadrement budgétaire direct
en
responsabilisant
l’établissement
.
1.1.1.4
Des hypothèses cependant mal adaptées au modèle hospitalier français
Le modèle théorique
d’une tarification à l’activité
s’appuie sur des hypothèses
exigeantes
16
:
l’homogénéité
des hôpitaux et celle des patients pour une pathologie donnée,
l’homogénéité
des fonctions de production entre les établissements et la suppression de toute
so
urce d’hétérogénéité des coûts.
Le modèle suppose que tous les hôpitaux réalisent les mêmes
économies d’échelle potentielles
et
qu’ils évoluent sur des territoires comparables par leur
structure démographique et leur niveau de richesse.
Or, le modèle
français s’inscrit d
ans un contexte de forte régulation économique via
l’O
ndam, et repose sur une activité largement dominée par le secteur public, dont les spécificités
(grilles de rémunérations relevant de la fonction publique hospitalière,
décisions
d’i
nvestissement fortement encadrées par les instances nationales ou décentralisées, missions
15
L’inobservabilité des coûts de production conduit le régulateur à faire face à deux types d'i
ncertitudes,
l'anti-sélection et le risque moral. Il y a risque moral sur le coût de production quand le niveau de ce coût peut être
modifié par des actions du producteur invisibles par le régulateur, par exemple une meilleure organisation. Dans
le cadre de la régulation du financement des établissements de santé, la tarification à l'activité répond à une
problématique de risque moral, en allouant un paiement fixe par type de séjour pour inciter à l'effort.
16
Florence Naegelen, Michel Mougeot, « régulation et tarification des hôpitaux », Economica, mai 2011.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
15
de service public contraignantes
…) restreignent les possibilités d’ajustement des coûts aux
tarifs.
1.2
La T2A a contribué
à l’efficience du système de santé
Malgré ces
limitations, l’application à la France du modèle de tarification à l’activité,
fondé sur le calcul de coûts moyens pour des groupes de traitements, a produit des effets positifs
incontestables. Le codage a favorisé une meilleure connaissance de l’activité
(1) et des
politiques de santé publique ont pu être soutenues par le vecteur tarifaire (2). La T2A a contribué
aux évolutions recherchées de l’offre de soins (3)
et à la rénovation de la gouvernance des
établissements et de leur pilotage médico-économiques (4).
1.2.1
Un codage médico-économique déterminant pour la connaissance
de l’activité
Toute hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé fait l’objet d’un
recueil d’informations transmis sous forme anonyme à l’agence régionale de santé à des
fins de
facturation. Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) recueille à
cette fin les données de
l’ensemble des hospitalisations sur le territoire français
, avec pour
finalité le financement des établissements de santé (tarificat
ion à l'activité), et l’organisation de
l’offre de soins (planification).
Le codage de l’activité médicale
permet de décrire les séjours des hospitalisations en
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie sur la base de nomenclatures relatives aux
diagnostics et aux actes
.
Chaque séjour donne ainsi lieu à l’édition d’un résumé de sortie
standardisé. Ce résumé
comporte l’indication du diagnostic principal et
, le cas échéant, des
diagnostics complémentaires ainsi que des actes réalisés.
De la codification à la tarification des séjours
Les résumés de sortie standardisés sont en premier lieu classés dans des catégories
majeures. Celles-ci correspondent le plus souvent à un système fonctionnel
(œil, cœur, tube
digestif…)
et sont alors dénommées catégories majeures de diagnostic (CMD). Le contenu du
résumé
doit être conforme au contenu du dossier médical. L’exhaustivité et la qualité des
informations contenues dans le dossier du patient sont donc déterminantes pour la qualité du
codage.
Les résumés de sortie standardisés sont ensuite regroupés dans des catégories
homogènes (groupes homogènes de malades ou
GHM) par l’application d’un algorithme
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
16
déterminé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
17
(ATIH) utilisant les
données médico-administratives contenues dans chaque résumé de sortie.
Le classement de chaque séjour hospitalier dans un GHM est associé à un ou plusieurs
groupes homogènes de séjour (GHS). Les GHS conditionnent le tarif de prise en charge du
séjour par les régimes d’assura
nce maladie. Les tarifs sont calculés pour une durée moyenne
d’hospitalisation. Le respect de cette durée moyenne influe directement sur le financement du
séjour, le coût de la prise en charge étant considéré par le financeur comme largement corrélé
au tem
ps de présence dans l’établissement.
Est ainsi prévu le paiement de journées
supplémentaires lorsque le séjour se prolonge au-delà d
’un seuil, dit «
borne haute », ou bien à
l’inverse
une réduction du tarif lorsque le séjour est de durée inférieure à la « borne basse ». Ce
processus est détaillé dans l’annexe n°
2.
Pour prendre en compte la complexité des traitements, des suppléments journaliers sont
versés en sus du tarif,
pour les séances réalisées au cours de l’hospitalisation et les éventuelles
prises en charges du patient en unités spécialisées telles que les soins intensifs, les soins
continus ou la réanimation. Enfin, le niveau de sévérité associé au séjour a une incidence sur le
tarif : plus la sévérité est importante, plus le tarif est élevé.
Après anonymisation, les résumés de sortie sont transmis sur la plate-forme e-PMSI de
l’ATIH. Le département de l’information médicale de chaque établissement est responsable de
l’envoi mensuel à l’
agence régionale de santé de ces résumés de sorties anonymisés. Il est le
garant de l’exhaustivité et du respect des règles de codage. La transmission mensuelle des
résumés de sortie anonymisés
permet ensuite le paiement des séjours par l’Assurance maladie.
1.2.2
La
mise en œuvre de politiques
ciblées de santé publique
Depuis la création de la T2A, des
tarifs présentant d’importants écarts aux coûts moyens
ont été décidés, dans le but de faciliter
la mise en œuvre
de politiques de santé publique (en
faveur des soins du cancer, des soins palliatifs, de ceux relatifs aux pathologies lourdes ou aux
accidents vasculaires cérébraux), l
’organisation des soins (chirurgie ambulatoire) ou
encore
pour favoriser une pratique médicale (par exemple, l’accouchement par voie basse
plutôt que
la césarienne.
À
certaines conditions, l’outil tarifaire peut en effet être adapté à l’accompagnement
de
mesures de santé publique, par exemple pour le développement des prises en charge
« ambulatoires »,
c’est
-à-dire sans nuitée
dans l’établissement. L’ambulatoire
impose des
pratiques moins invasives, associées à de moindres risques pour les patients. Dans ce cas de
figure, l’objectif de santé publique rejoint l’objectif de maîtrise financière puisque l’
écart
tarifaire entre les séjours réalisés en ambulatoire et les séjours, réalisés pour des prises en
charges identiques avec nuitée, a été progressivement réduit. Cette évolution a été rendue
possible par l’évolution des pratiques médicales.
17
L’ATIH est un établissement public de l’État à caractère administratif placé sous la tutelle des ministres
chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale. Cette agence est notamment chargée du pilotage
et de la mise en œuvre de l’échelle nationale de coûts et de l’appui aux pouvoirs publics pour la construction des
tarifs.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
17
La distorsion du tarif ne doit pas, pour autant, générer des
effets d’aubaine. Mod
ifier le
signal - prix par la progression du tarif de certaines pratiques, pour favoriser ou inciter à leur
développement,
nécessite d’en pénaliser d’autres
,
afin de respecter l’Ondam. En réalité, c’est
un ensemble de tarifs qu’il convient d’ajuster.
Ainsi, a été adoptée une survalorisation du tarif
de l’accouchement naturel par voie basse
, dont les coûts moyens étaient plus faibles que ceux
d’
une césarienne. Dès lors, pour ne pas trop pénaliser la réalisation de césariennes
médicalement justifiées, cette sur-tarification des accouchements par voie basse a été conçue
pour équilibrer en moyenne la sous- tarification des accouchements par césarienne, lorsque le
ratio moyen
de césariennes n’est pas dépassé au sein d’un établissement.
Sans explications suffisantes, ces distorsions tarifaires peuvent semer le doute sur la
justesse et la pertinence des tarifs. Il en est ainsi de la décision, annoncée en décembre 2022,
de radier certains médicaments et certains dispositifs médicaux de la « liste en sus »
18
, sans pour
autant
les réintégrer dans les tarifs comme c’était le cas jusqu’à présent
. Si les économies qui
en découlent sont tangibles
19
, les effets de cette décision sur les pratiques médicales
n’ont pas
été suffisamment pris en compte. En effet, la « liste en sus » a pour but de prendre
financièrement en charge des médicaments et des dispositifs innovants et coûteux, pour en
favoriser la diffusion et l’appropriation
par les hôpitaux, avant de les intégrer à la tarification,
à coût moindre puisqu
’ils sont alors plus largement utilisés. C’est un outil consensuel, qui a fait
ses preuves dans la prise en charge des pathologies les plus graves.
L
’outil tarifaire
peut ainsi être utilisé avec souplesse et efficacité.
S’il est tout à fait
légitime que les politiques tarifaires accompagnent les mesures de santé publique, il est
indispensable toutefois que les raisons ayant prévalu aux modifications des tarifs, les
hypothèses retenues, les modalités techniques et l’incidence sur l’ensemble des tarifs concernés
(y compris les tarifs connexes qui ne subissent pas eux-mêmes de modification) soient portées
en toute transparence à la connaissance des acteurs et qu’elles fassent l’objet d’une pédagogie
suffisante auprès des professionnels de santé.
1.2.3
Une contribution à l
’évolutio
n de
l’offre de soins
La tarification à l’activité a contribué aux évolutions du système de santé
et à la
recherche de l’efficience dans la gestion des établissements
: dans un premier temps l
’activité
a augmenté, l
a répartition de l’activité entre les différents établissements s’est progressivement
stabilisée, les prises en charge ambulatoires ont progressé, le nombre des lits
d’hospitalisation
a été adapté à cette transformation des pratiques médicales et les séjours de patients atteints de
pathologies de niveau de gravité peu élevé sont devenus moins fréquents.
18
Liste des médicaments et des dispositifs médicaux particulièrement onéreux qui font
l’objet d’un
financement « en sus » du tarif. Cette liste est fixée chaque année par le ministère chargée de la santé.
19
L'économie attendue peut être chiffrée à 90 M€.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
18
1.2.3.1
L’activité hospitalière a
évolué en fonction des besoins
Lors de sa mise en place, la T2A aurait poussé les établissements, pour contrecarrer
l’effet
-prix de la tarification, à augmenter leur activité (effet-volume) de manière à générer des
recettes supplémentaires. Ainsi, entre 2005 et 2013, le volume de séjours a progressé de 10 %
pour s’élever à 17,68 millions de séjours. En particulier, les séjours des établissements publics
ont progressé de 14,5 % et ceux des établissements privés lucratifs de 7,5 %
. A l’inverse, les
séjours des établissements privés non lucratifs ont diminué de 9 %.
Dans une deuxième période, entre 2014 (17,91 millions de séjours) et 2019
(18,92 millions de séjours), la croissance du nombre des séjours en médecine, chirurgie et
obstétrique,
s’établit à
5,6 %.
La crise sanitaire a ensuite provoqué une diminution de 11,5 % du volume des séjours
en 2020 (16,75 millions de séjours)
20
. L’année
2021 présentait les signes d’une reprise de
l’activité avec une progression de 11 % du volume de
séjours (18,60 millions), sans toutefois
parvenir au niveau d’activité de l’année 2019
: la baisse du volume des séjours entre 2019
et 2021
s’établit à
1,74 %.
Graphique n° 1 :
Volume des séjours par catégorie d’établissement
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
La
T2A a posé les conditions d’une recherche accrue de l’efficience
: la faible
progression du volume de séjours est donc à analyser dans le contexte de réduction du nombre
d’établissements de santé
. S
elon les données de la Drees, le nombre d’établissements
pratiquant
des activités de médecine-chirurgie-obstétrique a diminué de 4,3 % (3 122 en 2013 à 2 989
en 2020. Cette diminution a été particulièrement marquée pour les établissements du secteur
privé lucratif (- 4,6 %), et pour les établissements publics (- 5,1 %) mais a été plus réduite pour
les établissements privés non lucratifs (- 1,9 %).
Cette tendance s’explique en partie par des
20
En raison des déprogrammations réalisée en chirurgie et de la concentration de l’act
ivité de médecine
sur le traitement de patients concernés par la Covid.
0
1 000 000
2 000 000
3 000 000
4 000 000
5 000 000
6 000 000
7 000 000
8 000 000
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Cliniques
Centres hospitaliers
Centres hospitaliers universitaires
Privés non lucratifs
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
19
regroupements et des fusions d’établissements dans les trois secteurs, qui n’ont pas
systématiquement conduit à des fermetures de sites.
Les établissements publics représentent en 2021 près des trois quarts (73,5 %) des
séjours de médecine, soit 0,6 point
de plus qu’en 2005.
Dans le même temps, les établissements
privés non lucratifs et les cliniques ont perdu des parts de marché, respectivement
–
1 point et
–
0,4 point, avant que leur activité se stabilise
autour de 7 % de l’activité totale pour les privés
non lucratifs, et de 19 % pour les cliniques.
En chirurgie, les établissements publics réalisent en 2021 près de la moitié des séjours
(48,5 %), soit 6 points
de plus qu’en 2005. Parallèlement les secteur
s privés, lucratif et non
lucratif, ont vu leur part de marché baisser respectivement de 4,1 % et 1,9 %.
En obstétrique, les établissements publics réalisent en 2021 plus des deux tiers des
séjours (69,1 %), soit 4,9
% de plus qu’en 2005
. Parallèlement les secteurs privés, lucratif et
non lucratif, ont vu leur part de marché baisser respectivement de 4,4 % et 0,5 %.
L’ensemble de ces constats n’est pas imputable uniquement au mode de tarification des
établissements. Il s’explique par la réduction du nombre d’établissements et les concentrations
opérées depuis 2005, encouragées par les pouvoirs publics
avec l’objectif de rationaliser l’offre
de soins, même si la tarification a sans doute favorisé ces évolutions.
Tableau n° 1 :
Répartition des séjours en médecine, chirurgie et obstétrique par type
d’établissements (en part d’activité)
2005
2009
2014
2019
2020
2021
Médecine
Public
72,9 %
73,2 %
73,5 %
72,6 %
73,4 %
73,5 %
Privé non
lucratif
8,4 %
8,4 %
7,4 %
8,1 %
7,5 %
7,4 %
Privé lucratif
18,7 %
18,4 %
19,1 %
19,3 %
19,1 %
19,1 %
Chirurgie
Public
42,5 %
45,4 %
48,5 %
49,5 %
48,0 %
48,5 %
Privé non
lucratif
8,6 %
8,6 %
6,7 %
7,3 %
6,8 %
6,7 %
Privé lucratif
48,9%
46,0%
44,8 %
43,2 %
45,2%
44,8 %
Obstétrique
Public
64,2 %
66,6 %
69,1 %
72,5 %
68,5 %
69,1 %
Privé non
lucratif
7,0 %
7,5 %
6,5 %
6,7 %
6,6 %
6,5 %
Privé lucratif
28,8 %
25,9 %
24,4 %
20,7 %
24,9 %
24,4 %
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’
ATIH
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
20
1.2.3.2
La part de l’ambulatoire a progressé
La T2A a contribué à la progression de la part de chirurgie réalisée en ambulatoire,
c’est
-à-
dire sans nuitée dans l’établissement. Le mouvement tarifaire opéré depuis
2010 a
consisté
à rapprocher le prix d’un séjour avec nuitée pour une sévérité
1 avec celui d’une prise
en charge en ambulatoire pour le même GHM. Cette nouvelle donne tarifaire, couplée aux
progrès de la médecine, à une évolution des pratiques médicales et à la mise en œuvre d’un plan
d’action national par le ministère chargé de la santé, les ARS et l’assurance mal
adie, a fait
progresser la part des séjours en ambulatoire. Elle
s’établissait à
23,5
% de l’ensemble des
séjours des établissements publics et privés en 2014 et à 27 % des séjours en 2019 et 28,1 %
des séjours en 2021.
Graphique n° 2 :
Part des séjours en ambulatoire par
catégorie d’établissement
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
1.2.3.3
Le nombre de
lits d’hospitalisation complète est en diminution
Selon les données publiées par la DREES, en
2020, les capacités d’accueil
des
établissements de santé se répartissent entre 387
000 lits d’
hospitalisation complète et 80 000
places consacrées aux hospitalisations de moins d’une journée.
La monté en charge de l’ambulatoire
, associée à la réduction du nombre de séjours à
faible niveau de sévérité, a conduit à
une réduction du nombre de lits d’hospitalisation complète.
Entre 2014 et 2020, celui-ci était en diminution de 5,80 %. Dans ce total, le nombre de lits en
médecine-chirurgie-obstétrique a diminué de 8,5%, passant de 216 868 lits à 198 205 lits. Cette
baisse est plus marquée pour le secteur privé lucratif (-14%) que pour les établissements publics
(-5%), et le secteur privé non lucratif (-6%).
Le corollaire de la diminution des prises en charge en hospitalisation complète en
médecine, chirurgie et obstétrique entre 2014 et 2020 a été la progression de 22 % du nombre
de places en hospitalisation partielle (+34 346 places). Cette progression du nombre de places
en ambulatoire est de 17,9 % pour les établissements publics, 21,7 % pour le secteur privé non
lucratif et 23,3 % pour le secteur public lucratif.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
2014
2019
2020
2021
Centres hospitaliers
Centres hospitaliers universitaires
Cliniques
Privés non lucratifs
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
21
1.2.3.4
Le nombre de séjours à faible sévérité a baissé
La classification des séjours des patients en groupes homogènes de malades (GHM) a
été accompagnée en 2009 de la création de quatre niveaux de sévérité (classés de 1 à 4 en
médecine et chirurgie et de A à D en obstétrique). Chaque niveau de « sévérité » est fonction
des comorbidités associées au séjour, de l’âge du patient et de l’éventuel décès, il traduit de
manière synthétique le niveau de complexité de la
prise en charge et les moyens mis en œuvre
par l’établissement pour y faire face.
Le niveau de sévérité le plus faible représentait le quart des séjours en 2014 mais 18 %
seulement en 2021. A cet égard, la Cour a précédemment relevé que la création des niveaux de
sévérité pouvait entraîner une incitation au codage des séjours à plus forte sévérité et des effets
d’aubaine, notamment pour ce qui concerne les maladies neuro
-cardiovasculaires
21
.
Tous secteurs confondus, la part de séjours réalisés en ambulatoire est désormais plus
importante que celle des séjours de niveau de sévérité 1 (faible) en hospitalisation avec nuitée :
respectivement 28,1 % et 18 % en 2021.
Cependant, la crise sanitaire n’a pas modifié la distribution des prises en charge les plus
sévè
res entre les catégories d’établissements. Tout comme en 2014, les séjours classés dans les
niveaux de sévérité 3 et 4 sont en 2021 majoritairement le fait des centres hospitaliers (47 %)
et des CHU (32,5 %) et dans une moindre mesure des cliniques privées (11,1 %). Les séjours
de moindre sévérité sont réalisés à 30 % dans les cliniques, à 33,6 % dans les centres
hospitaliers, à 26,7 % dans les CHU et à 7 % dans les Espic en 2021.
Graphique n° 3 :
Répartition de la sévérité des séjours en médecine et chirurgie par catégorie
d’établissements en 2014,2020 et 2021
Sévérité 1 (faible)
Sévérité 2 (modérée)
21
Cour des comptes, « La lutte contre les maladies cardio-neurovasculaires : une priorité à donner à la
prévention et à la qualité des soins », in La sécurité sociale -
Rapport sur l’application des lois de financement de
la sécurité sociale, octobre 2018.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
CHU
CH
Privés
lucratifs
Espic
2014
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30%
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lucratifs
Espic
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2021
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
22
Sévérité 3 (forte)
Sévérité 4 (élevée)
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
1.2.4
Des conséquences tangibles sur la conduite des établissements
1.2.4.1
Un pilotage budgétaire désormais orienté sur les recettes
La mise en place de la tarification à l’activité s’est accompagnée d’une réforme du cadre
comptable des établissements publics et participant au service public de santé.
Le système antérieur de dotation globale impliquait que le budget
de l’établissement
soit
construit à partir d’une progression des dépenses encadrées par les autorités de tutelle.
La
pratique du budget global présentait des inconvénients qui n’étaient pas
sans incidence sur la
gouvernance des établissements de santé. L’attribution du budget n’était pas subordonnée à
l’atteinte d’objectifs de performance
(
en termes de qualité des pratiques, d’activité ou de
consommation des ressources).
La mise en place de
l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) en 2006 a
inversé la logique de construction budgétaire en fondant les dépenses de l’année sur des
prévisions de recettes, estimées et déterminées par l’établissement.
L’EPRD est utilisé comme un outi
l de pilotage budgétaire et fait dépendre
l’équilibre
du budget hospitalier de
la bonne réalisation des prévisions de recettes, sur la base d’une
estimation des recettes et des dépenses prévisionnelles. La nécessité de limiter strictement le
niveau de dépe
nses au niveau des recettes attendues place le directeur de l’établissement dans
une position de responsabilité
dans l’expression de
ses prévisions. La logique de gestion est
identique dans les cliniques privées.
La construction et le suivi du budget des établissements ont ainsi été modernisés afin de
construire des prévisions de dépenses qui tiennent compte des recettes prévisionnelles attendues
de la tarification à l’activité.
0%
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40%
50%
60%
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LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
23
1.2.4.2
Une gouvernance hospitalière plus participative
La tarification à l’activité
a entraîné un pilotage rénové des établissements publics de
santé, qui favorise une meilleure association des équipes médicales et soignantes à la gestion.
La tarification à l’activité a
en effet contribué à faire progresser la gouvernance des
établissemen
ts vers davantage de transparence dans les modalités d’allocation des ressources et
a permis de mieux valoriser l’activité des professionnels de santé. La création d’une culture
médico-économique dans les hôpitaux est à mettre au crédit de la tarification
à l’activité.
L’ordonnance du 4 mai 2005
22
a instauré les prémices de la nouvelle gouvernance
hospitalière avec la mise en place des premiers pôles d’activité entre 2006 et 2007
.La loi
« Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 a rénové celle des
établissements publics de santé
23
et a créé
l’Agence nationale d’appui à la performance des
établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) pour les accompagner. La loi HPST a aussi
renforcé le rôle et les compétences des chefs de pôles qui sont désormais les pilotes des centres
opérationnels de l’hôpital
(dénommés «
pôles d’activité
»
24
), assurant une plus grande
participation du corps médical aux enjeux stratégiques et économiques de l’établissement, par
une déconcentration de la gestion au niveau des pôles.
Toutefois, alors que les pôles sont réputés
être créés sur la base d’un projet médical et
d’études médico
-économiques, dans un objectif de meilleure performance et de qualité de la
prise en charge du patient et de pertinence de la filière de soins, les regroupements de services
en pôles répondent souvent à des considérations d’ordre pratique, relationnel ou géographique.
Alors que le système de la dotation globale n’incitait pas au développement de fonctions
de gestion plus efficaces,
avec la tarification à l’activité,
les établissements ont renforcé leur
contrôle de gestion pour accompagner la montée en charge de la T2A. Cette fonction reste
cependant souvent embryonnaire, notamment dans les établissements de taille modeste.
De même, une plus grande participation du corps médical à la gestion des établissements
publics a conduit la fonction de contrôle de gestion à évoluer, du simple suivi budgétaire au
pilotage de la performance. Selon leur taille, les établissements ont en effet créé une direction
du contrôle de gestion ou plus simplement une fonction de contrôle de gestion placée auprès du
directeur de l’établissement ou au sein de la direction des affaires financières.
Les
établissements publics sont tenus désormais de conclure des contrats entre les services et les
pôles et la direction
25
,
afin de fixer des objectifs d’activité, de gestion, de recettes et de dépenses
22
Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.
23
Cette nouvelle gouvernance a notamment remplacé le conseil d’administration par un conseil de
surveillance dont les missions sont recentrées sur les orientations stratégiques et le contrôle permanent de
l’établis
sement. La loi de 2009 a également mis en place un directoire qui associe personnels de direction et
personnels médicaux dont la mission est de veiller à la cohérence des projets de pôles avec le projet médical, et
avec l’ensemble du projet d’établissement
.
24
En application de l’article L. 6146
-1 du code de la santé publique alinéa 3 « Les pôles d'activité sont
composés, d'une part, de services, de départements et d'unités fonctionnelles ou de toutes autres structures de prise
en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que, d'autre part, des
services, unités, départements ou structures médico-techniques qui leur sont associés. Dans les centres hospitaliers
universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés "pôles hospitalo-universitaires". »
25
En application de l’article L. 6146
-1 alinéa 7 du code de la santé publique « Le directeur signe avec le
chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle. ».
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
24
pour chacun d’entre eux
. Ils ont
instauré des dialogues de gestion qui s’appuient sur des
indicateurs médico-économiques.
Le suivi des recettes, des ressources consommées et des coûts de production par
service/pôle ont progressivement conduit à des logiques de concurrence ou de complémentarité
plus transparente entre les pôles des établissements.
Certains pôles dégagent en effet
un résultat excédentaire, d’autres sont au contraire
déficitaires, voire systématiquement déficitaires.
La tarification à l’activité
valorise en effet
financièrement la réalisation d’actes diagnostiques ou thérapeutiques
codifiés.
D’autres
activités visent à permettre à un patient de vivre dans les meilleures conditions en fonction de
son état de santé, comme c’est le cas pour les soins apportés dans la lutte contre les maladies
chroniques, par exemple le cancer. La tarification à l’activité n’est
, dans ces deux cas, pas en
mesure de capter l’intégralité
ni la complexité de la prise en charge réalisée. Les établissements
rencontrés par la Cour sont parvenus, dans la majorité des situations, à créer des logiques de
compensation budgétaire entre les pôles excédentaires et les pôles déficitaires.
Les études microéconomiques préalables au développement de nouvelles activités
La tarification à l’activité est utilisée par une partie des établissements publics et privés
comme un incubateur de développement pour des activités nouvelles prévues par leur projet
médical ou développées en complément de celui-ci pour répondre aux besoins de la population.
Dans ces établissements, les projets nouveaux font l’objet d’une étude préalable destinée
à estimer les coû
ts prévisionnels et les recettes potentielles en fonction du niveau d’activité
estimé. La progression de l’activité entre le démarrage du projet et l’existence d’une file active
plus régulière de patients donne ainsi lieu à des estimations de recettes pluriannuelles réalisées
par le département d’information médicale. La montée en charge des ressources que mobilisera
le projet fait également l’objet d’une prévision pluriannuelle par le service chargé du contrôle
de gestion ou la direction des finances.
Ce
type d’étude médico
-économique préalable au développement des nouvelles
activités permet à la direction de l’établissement d’estimer à l’avance les ressources à mobiliser
et leur rentabilité. Ces études favorisent surtout, pour la communauté médicale et soignante, la
possibilité de se projeter dans des activités nouvelles. Elles sont parfois un préalable au
recrutement d’un médecin et de l’
équipe soignante.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
25
1.3
La T2A, vecteur de maîtrise des dépenses
d’assurance maladie
1.3.1
Le poids de la T2A dans l’Ondam
Le sous-objectif « établissements de santé
» de l’Ondam
, associé à une part des crédits
du fonds d’intervention
régional (FIR)
26
retracés dans un autre sous-objectif, permet de mesurer
le poids du financement des établissements de santé
dans les dépenses d’assurance maladie.
Ces dépenses représentaient
99,4 Md€ en 2021
(+40,2 % depuis 2010), soit 41,4 % de
l’Ondam.
Depuis 2010, le sous-objectif établissements de santé constitue ainsi le deuxième
poste de dépense de l’Ondam, derrière les
soins de ville. Le sous-objectif établissements de
santé représente 3,5 % du PIB, part qui est restée stable depuis 2010.
Tableau n° 2 :
Montants des sous-objectifs exécutés
de l’Ondam (Md€)
Sous objectifs de l’ONDAM
2010
2019
2021
Soins de ville
74,8
91,4
105,2
Établissements de santé et FIR (part
estimée des établissements de santé) *
70,9
84,7
99,4
Établissements médico-sociaux
15,1
20,9
26,8
Fond d'intervention régional (hors part
estimée des établissements de santé)
-
1,4
1,7
Autres prises en charge
1,1
1,9
7
Total Ondam
161,9
200,3
240,1
Part du financement des établissements
de santé/Ondam
43,8%
42,3%
41,4%
Rapport sous-objectif établissements de
santé/PIB
3,6%
3,5%
4,0%
Rapport Ondam/PIB
8,3%
8,2%
9,6%
Source : Cour des comptes, données DSS et INSEE. * une part du FIR est ajoutée en 2019 et 2021 au sous-objectif
établissement de santé selon la fourchette basse de l’estimation de la DSS en 2021 (60 % du FIR).
Le sous-objectif « établissements de santé »
de l’Ondam
contient plusieurs
compartiments : un objectif de dépenses en médecine-chirurgie-obstétrique, un objectif
quantifié national (OQN) en psychiatrie (remplacé depuis 2022 par un objectif de dépenses
26
Le fonds d
’intervention régional
(FIR) a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour
2012, pour doter les ARS, créées deux ans plus tôt, d’un instrument financier d’intervention pour favoriser des
actions, des expérimentations et le cas échéant, des structures concourant à cinq types de missions différentes.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
26
dédié)
27
, un objectif de dépenses en soins de suite et réadaptation (ODSSR), le montant consacré
aux
missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (
Migac)
ainsi qu’à la
dotation
annuelle de financement (DAF) pour les établissements non financés à la T2A
28
, le financement
des unités de soins longue durée (USLD), ainsi que les dépenses allouées aux établissements
situés hors de France. Le schéma des compartiments du sous objectif « établissements de
santé » est présenté en annexe n° 3.
L
’objectif des dépenses
en médecine, chirurgie et obstétrique représentait près des deux
tiers du sous-objectif établissements de santé entre 2017 et 2021 et les dotations pour les
missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (
Migac), entre 8 % et 9 %.
Les dotations pour mission d’intérêt général et les crédits d’aide à la
contractualisation (Migac)
Outre les crédits versés au titre des tarifs et au titre du FIR, le législateur a prévu
29
que
les établissements publics et privés de santé bénéficient de crédits liés à la compensation de
charges qui résultent de la mise en œuvre de «
missions d’intérêt général
» (MIG)
30
et de crédits
d’aide à la contractualisation
31
pour financer des activités liées à certaines sujétions,
difficilement individualisables.
Depuis une dizaine d’années, certaines MIG ont fait l’objet d’une modélisation et d’une
justification par les établissements de l’utilisation des sommes attribuées
32
. Les aides à la
contractualisation constituent quant à elles
l’une des zones de fuite de la tarification à l’activité
en allouant des financements significatifs en dehors de toute référence aux coûts. Elles
représente
nt l’une
des principales atténuations de ce modèle, notamment pour les activités qui
ne peuvent donner lieu à un codage. La liste des
missions d’intérêt général
est fixée par un
arrêté ministériel annuel. En 2022, cet arrêté fixait une liste de 108 missions d’intérêt général
dont 94 relevaient du champ de
la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique
33
.
27
A ce titre, cette enveloppe est déterminée en fonction de la réforme du financement de la psychiatrie,
instaurée par le décret du 29 septembre 2021, qui met en place progressivement, depuis 2022, un financement
autour du huit dotations basées sur des critères populationnels, d’activité et de qualité.
28
Centre hospitalier de Mayotte, de Fresnes et de Puigcerdá.
29
Article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.
30
Précisément, les MIG comprennent un compartiment pour
les missions d’enseignement, de recherche,
de référence et d’innovation
.
31
Selon les termes de la circulaire n° DGOS/R5/2011/315 du 1er août 2011 relative au guide de délégation
des dotations finançant les aides à la contractualisation, les aides à la contractualisation sont définies comme «
la
marge de manœuvre laissée aux agences régionales de santé afin de répondre à des orientations ou des
problématiques régionales, non prises en compte par les autres sources de financement
». Il existe six catégories
d’aide à la contractualisation : développement de l’activité, maintien d’une activité déficitaire, amélioration de
l’offre, restructuration et soutien financier aux établissements, aides à l’investi
ssement et autres.
32
Voir IGF, «
Ainsi, les effets redistributifs de la T2A ont été compensés par les produits versés par
l’assurance maladie en sus de la part tarifs, dont l’enveloppe finançant les
MIGAC
constitue l’essentiel
»,
« évaluation de la tarification de soins hospitaliers et des actes médicaux », avril 2012, annexe III, page 38.
33
Arrêté du 17 juin 2022 fixant la liste des structures, des programmes, des actions, des actes et des
produits financés au titre des missions d'intérêt général mentionnées aux articles D. 162-6 et D. 162-7 du code de
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
27
L’enveloppe
du compartiment médecine-chirurgie-obstétrique est elle-même constituée
de plusieurs sous-compartiments dont le détail est présenté au tableau n° 1
de l’annexe n°
3. La
part des dépenses résultant de la tarification représentait en moyenne 77 % de cette enveloppe,
soit un montant de
47,38 Md€
en 2019. Ce montant inclut -pour 10% du total environ- les
prestations
faisant l’objet d’une tarification spécifique
, qui regroupent notamment les actes et
consultations externes et les forfaits d’accueil et de traitement des urgences. La Cour
a relevé
en 2019
34
la hausse rapide des dépenses relatives aux actes et consultations externes (4,80 %
d’évolution annuelle entre
2013 et 2017). Dès lors, le montant strictement consacré à la T2A,
c’est
-à-dire au paiement des tarifs de
séjours en 2019, s’établit à 42,47 Md€.
Le financement des dispositifs médicaux et des spécialités pharmaceutiques au sein des
établissements de santé est assuré au travers des tarifs des séjours. Par dérogation, certains
dispositifs ou médicaments innovants et coûteux inscrits sur une liste, dite « liste en sus », sont
remboursés à l’établissement de santé en plus de la prestation elle
-même. La part de dépenses
d’assurance maladie consacrée à la prise en charge
, pour le compte des établissements, des
médicaments et dispositifs médicaux implantables (DMI)
35
onéreux et des molécules sous
autorisations temporaires d’utilisation (ATU) représentait près de
10 % de
l’
objectif de
dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique, soit un montant de 5,6
Md€
en 2019.
Les accords du Ségur de la santé
Les accords du Ségur de la santé ont été signés le 13 juillet 2020 par le Premier ministre,
le ministre en charge des solidarités et de la s
anté, ainsi que par une majorité d’organisations
syndicales représentant d’une part, les professions non médicales (FO, CFDT, UNSA) et
d’autre part, les personnels médicaux de l’hôpital public (INPH, SNAM
-HP, CMH). Ces
accords prévoient notamment un montant de
200 M€
par an (2020-2025) pour la revalorisation
des indemnités de stage et émolument d’internats, à la revalorisation des gardes
des internes.
L
’intégration de mesures nouvelles dans la part tarif
, telles que les mesures salariales
prévues par le Ségur de la santé, comme le développement
d’autres voies de financement qui
ne s’appuient pas sur l’activité des établissements mais s’inscrivent dans le cadre de la feuille
de route
36
sur la réforme des modes de financement, dans le but de diversifier les modes de
financement des établissements de santé, ont fait évoluer la composition de
l’
objectif de
dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique.
la sécurité sociale, ainsi que la liste des missions d'intérêt général financées au titre de la dotation mentionnée à
l'article L. 162-23-8.
34
Cour des comptes, «
Les actes et consultations externes à l’hôpital : une activité à intégrer à la définition
de l’offre de soins
», in La sécurité sociale -
Rapport sur l’application des lois de financem
ent de la sécurité sociale,
octobre 2019.
35
Constitués de tout dispositif médical actif conçu pour être implanté en totalité ou en partie, par une
intervention chirurgicale ou médicale, dans le corps humain.
36
Cette feuille de route a été établie à la suite du rapport relatif à la « réforme des modes de financement
et de régulation » de la Task-Force Financement au 1
er
trimestre 2019.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
28
Ainsi, la mise en place des dotations « populationnelles et qualité » des urgences
depuis 2021 (2,62
Md€) et l’augmentation de l’enveloppe
consacrée à
l’incitation du
financement à la qualité de soins (
40 M€ en 2017 et 378 M€ en 2021
) ont abouti à faire baisser
à 71% en 2021 (contre 77% en 2019) la part
de l’objectif de dépenses
de médecine, chirurgie
et obstétrique issues des tarifs (51,84
Md€).
Dès lors, en 2021, même si la part des produits de la tarification des séjours dans le sous-
objectif « établissements de santé » de
l’Ondam reste
prépondérante,
d’autres voies de
financement augmentent plus fortement. Contrairement à ce que pourrait laisser accroire
l’objectif
parfois affiché de «
sortir du tout T2A
37
», le financement des établissements de santé
n’a jamais reposé exclusivement sur la tarification des séjours
. Le mouvement de réduction de
la part de la tarification des séjours dans l’ensemble des financements de l’assurance maladie
est dû
au dynamisme d’autres voies de fina
ncement.
Tableau n° 3 :
Dépenses exécutées du sous-objectif des établissements
de santé de l’O
ndam
(Md€)
Catégories
2017
2018
2019
Part dans le
total 2019
2020
2021
Part dans le
total 2021
Part tarifs
45,732
46,419
47,38
77 % 48,324
51,84
71 %
Médicaments, DMI et ATU
5,104
5,316
5,584
9 %
5,235
5,95
8 %
Forfaits annuels (hors Ifaq)
1,406
1,427
1,423
2 %
1,435
0,17
0 %
Dotation
populationnelle
des urgences
0
0
0
0
2,62
4 %
Ifaq
(financement
de
la
qualité)
0
0,04
0,165
0,344
0,38
1 %
Total
sous-objectif
des
établissements de santé de
l’Ondam pour les activités
de médecine, chirurgie et
obstétrique
52,242
53,202
54,552
88 % 55,338
60,96
83 %
Migac
6,729
7,089
7,22
12 % 12,826
12,06
17 %
Total du champ T2A
58,971
60,291
61,772
100 % 68,164
73,02
100 %
Source : Cour des Comptes
, d’après
les données de la DGOS
1.3.2
La régulation de l’Ondam par les tarifs hospitaliers
Dès sa création, la part « tarifs »
a d’emblée
contribué à
la recherche de l’équilibre
financier global. Le secteur hospitalier a subi une limitation plus forte que les soins de ville,
faisant de la T2A un outil de régulation de l’Ondam.
37
Discours du 30 janvier 2023 du ministre chargé de la santé : «
Notre objectif est clair : sortir du « tout
T2A », en posant les fondements de cette évolution dès la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale
».
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
29
1.3.2.1
La T2A, un outil efficace
au service du respect de l’Ondam
La tarification à
l’activité a été utilisée jusqu’en 2019 en tant qu’outil de régulation
des
dépenses d’assurance maladie pour permettre à l’Ondam de rester contenu dans l’enveloppe
fixée par le Parlement et de compenser la hausse des soins de ville. Au sein de l’Ondam, le
s
tarifs servent de variable d’ajustement à l’ensemble du processus d’allocation des ressources.
En s’appuyant sur les prévisions d’évolution des charges des hôpitaux et des cliniques,
en intégrant les efforts de productivité attendus sous la forme de baisse des tarifs, les prévisions
de l’activité des établissements de santé réalisées par la DGOS, assistée de l’ATIH et de
l’Assurance maladie, constituent l’un des éléments de ce processus de fixation des tarifs,
placé
sous la forte contrainte de l’Ondam.
En 2022, a été mis en place un comité de pilotage, dirigé par la DGOS et la DSS et
réunissant l’ensemble des administrations (DGOS, DSS, DREES) ainsi que l’Assurance
maladie
et l’ATIH
,
pour construire des prévisions de l’activité hospitalière hors séances,
jusqu’en 2024,
afin d
’amélior
er les outils de pilotage et le suivi des établissements de santé.
Ces prévisions ont été élaborées à partir des données historiques des années 2013 à 2019, et
n’intègrent donc pas les effets de la crise sanitaire sur l’activité. Des travaux d’actualisation de
l’adéquation entre l’évolution des prix et
celle
de l’activité
en sortie de crise ont en outre été
conduits pour ajuster ces prévisions. L’évolution annuelle moyenne de l’activité
en médecine,
chirurgie et obstétrique à h
orizon 2024 serait ainsi de l’ordre de +
1,1 %.
Chaque année, la construction de l’
objectif de dépenses en médecine, chirurgie et
obstétrique
est fondée sur le niveau de l’objectif N
- 1 auquel est appliquée une part de la
progression annuelle de l’Ondam
des
établissements de santé, à partir d’une estimation
tendancielle des charges des établissements de santé, elle même fonction du poids des activités
de médecine, chirurgie et obstétrique d
ans l’ensemble de leurs activités de soins et des
éventuelles mesures nouvelles concernant spécifiquement ces activités
38
.
À
partir de l’Ondam
établissements de santé, sont déterminées les différentes
enveloppes (tarifs et dotations). Pour être certain de
rester dans l’enveloppe budgétaire initiale,
des crédits sont gelés et une réserve prudentielle de 0,7 % déterminée, dont tout ou partie ne
sera libéré en fin d’exercice qu’en fonction du niveau de réalisation de l’Ondam.
En fin d’année, lorsqu’est interv
enue, après avis du comité économique de
l’hospitalisation publique et privée
, une décision de dégel, prise totalement ou partiellement, il
est d’usage de reverser les crédits
ainsi mis en réserve, selon le poids respectif des deux secteurs
38
Entre 2020 et 2022, le processus de construction de l’
objectif de dépenses en médecine chirurgie et
obstétrique
a également reposé sur l’application d’
un protocole de pluriannualité conclu entre le ministère chargé
de la santé et les fédérations hospitalières,
qui a en partie fixé le cadre d’évolution de l’Ondam établissements de
santé ainsi que le taux d’évolution plancher de la part tarif notamment. Ce pro
tocole a guidé pour une part le
processus de construction budgétaire et tarifaire, encadré les concertations avec les représentants des fédérations
nationales, en lien avec la direction de la sécurité sociale, garante de la construction de l’Ondam et
avec la DGOS.
En cas d’incompatibilité entre les engagements prévus au protocole de pluriannualité et le montant prévisionnel
des mesures nouvelles, celles-ci sont ramenées à un niveau compatible avec le cadrage budgétaire global,
notamment avec les taux d’évolution plancher par champ d’activité.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
30
de financement public et privé non lucratif, et lucratif, en proportion des crédits déjà versés à
chaque établissement depuis le début de l’année.
La participation de l’outil tarifaire à la maîtrise des dépenses a donc une influence très
forte sur la construction des tarifs comme en témoigne le taux négatif
d’évolution
des tarifs
durant plusieurs années, exposé ci-dessous.
Contraint par la
masse financière tarifaire disponible, c’est le paramètre volume posé en
entrée qui détermine
le montant de l’enveloppe des tarifs.
En revanche, le tarif, calculé à partir
de son montant fixé l’année précédente,
n’est
pas corrélé à une notion de coût du séjour à ce
moment d
’élaboration de l’équation tarifaire, m
ais uniquement aux ressources disponibles dans
l’enveloppe de l’Ondam
relative aux établissements de santé,
au niveau d’activité projeté.
1.3.2.2
Un taux d’évolution des tarifs
contraint, malgré une évolution plus favorable
depuis 2019
Sur la période 2010-
2019, l’évolution annuelle moyenne du sous
-objectif des
établissements de santé
s’établissait à 2
% et
était inférieure à celle de l’Ondam (2,3
%). Par
comparaison, le sous-objectif des soins de ville présentait pour sa part une progression annuelle
moyenne de 2,4 %.
La Cour des comptes a noté dans son analyse des dépenses d’assuranc
e
maladie entre 2010 et 2019
39
que
«
la structure de l’Ondam s’est légèrement modifiée sur la
période : la part des soins de ville est passée de 44,9 % en 2010 à 45,6 % en 2019 à périmètre
constant, celle des établissements de santé diminuant de 41,9 % à 41,1 %
».
Des transferts de dépenses existent cependant entre ces deux sous-objectifs. En effet, si
les périmètres des enveloppes sont clairement définis, il n’en demeure pas moins que leur
étanchéité n’est pas parfaite.
À cet égard, les prescriptions données par les établissements de
soins au moment de la sortie des patients, mais exécutées en ville, qui concernaient, en 2019,
un patient sur cinq, pour un montant de 19,5
Md€
(soit 22 % des dépenses de soins de ville)
40
,
peuvent être pour partie analysées com
me un transfert de dépenses de l’enveloppe des
établissements de santé vers l’enveloppe des soins de ville.
En 2019, dernière année de pleine application de la T2A,
le taux d’évolution du sous
-
objectif des établissements de santé
s’
est établi à 2,4 %, pou
r un taux d’évolution de l’Ondam
de 2,5 %.
Pour les activités de médecine-chirurgie-obstétrique
, les tarifs sont ajustés à l’occasion
des campagnes tarifaires annuelles,
en fonction de la progression prévisionnelle de l’activité,
de manière à ne pas dépas
ser l’enveloppe prévue dans la construction de l’Ondam. Les taux
39
Cour des comptes, «
Les dépenses d’assurance maladie entre 2010 et 2019
: des progrès dans la maîtrise
globale des dépenses, des réformes à intensifier
»
, in La sécurité sociale -
Rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
, octobre 2020
40
Les comptes de la sécurité sociale, partie 3.5 les prescriptions hospitalières exécutées en ville,
septembre 2020.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
31
d’évolution des tarifs ainsi déterminés en fonction de la prévision d’évolution de l’activité ont
été utilisés de manière contraignante pour les établissements
41
.
À
partir de 2020, un protocole d’accord a été signé avec les fédérations d’établissements
de santé publics et privés
afin de donner aux établissements une visibilité sur l’évolution de
leurs ressources sur la période 2020-
2022. Il prévoyait que le taux d’év
olution minimal du sous-
objectif établissements de santé serait de 2,4
% par an jusqu’en 2022.
L’
État a aussi mis en
place un dispositif de « garantie de financement des établissements », qui leur garantissait le
maintien du montant de leurs recettes d’act
ivité au niveau de 2019, majoré de la progression
prévue par le protocole, indépendamment de l’évolution constatée de l’activité.
Pour la
période 2020-
2022, le protocole d’accord prévoyait,
pour les activités médecine, chirurgie et
obstétrique, une progression minimale des tarifs et du financement à la qualité de 0,2 % par an
jusqu’en 2022 pour une hausse
en volume de 1,6 % par an.
En outre, l’intégration dans les tarifs des mesures salariales issues des accords du Ségur
de la santé a provoqué une hausse exceptionnelle de tarifs de 7,5 % pour les établissements
publics et privés non lucratifs et de 6,3 % pour les établissements privés lucratifs
42
.
Tableau n° 4 :
Évolution annuelle des prévisions de tarifs et des volumes
d’activité en
médecine, chirurgie et obstétrique pour la construction tarifaire
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Secteur public
Volumes
2,9 %
2,8 %
2,6 %
2,0 %
2,0 %
1,5 %
Tarifs
-1,0 %
-0,9 %
-0,5 %
0,2 %
0,2 %
7,5 %
Secteur privé
lucratif
Volumes
1,9 %
1,9 %
1,6 %
1,4 %
1,8 %
1,5 %
Tarifs
-1, 7%
-1,4 %
-0,5 %
0,2 %
0,2 %
6,3 %
Source :
Cour des comptes, d’après les données de la DSS.
1.3.2.3
Une sous-exécution du sous-objectif établissements de santé qui se réduit
Le sous-objectif des établissements de santé a présenté un écart important entre son vote
initial et son exécution de 2015 à 2017 (-
0,6 Md€). La Cour a noté
, dans son analyse des
dépenses d’assurance maladie entre 2010 et 2019
43
, que «
les dépenses des établissements de
santé financée
s par l’assurance maladie sont constamment restées en deçà de
l’objectif annuel,
l’écart, quoique s’amenuisant, compensant le dépassement constaté sur les soins de ville.
41
Le taux d’évolution des tarifs était
négatif de 2009 à 2018 pour le secteur public et de 2011 à 2018 pour
le secteur lucratif et non lucratif.
42
ATIH, note relative à la campagne tarifaire 2021, 4 mai 2021.
43
Cour des comptes, «
Les
dépenses d’assurance maladie entre 2010 et 2019
: des progrès dans la
maîtrise globale des dépenses, des réformes à intensifier »
, ibid.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
32
Toutefois, le respect par les établissements de santé, dans leur ensemble, de l’objectif les
concernant, s’est accompagné de déficits importants pour certains d’entre eux et d’une
progression globale de la dette des hôpitaux
».
Tableau n° 5 :
Écart entre le vote initial et l’exécution des sous
-
objectifs de l’Ondam
En Md€
2015
2016
2017
2018
2019
Soins de ville
0,2
0,7
0,6
0,4
-0,1
Établissements de santé
-0,5
-0,4
-0,6
-0,3
-0,1
Établissements médico-sociaux
-0,2
-0,3
-0,1
-0,1
0,1
Fonds d'intervention régional
-0,1
-0,1
0
-0,1
0
Autres prises en charge
0
-0,1
0,1
0
0
Ondam
-0,5
-0,1
0
0
-0,1
Source : Cour des comptes,
d’après les
données de la DSS
Pour
assurer le respect de l’O
ndam, u
ne partie des financements de l’assurance maladie
destinés aux
établissements de santé est mise en réserve en début d’année par l’application d’un
coefficient prudentiel
44
, qui minore les tarifs des séjours de médecine, chirurgie et obstétrique,
a
ppliqués à l’année en cours
. En outre, les dotations sont parfois incomplètement versées aux
établissements.
La part des tarifs et des dotations de la réserve prudentielle n’a été totalement dégelée
qu’à partir de 2018
(302 M€ au
titre des tarifs et 92 M€ au titre des dotations, dont les
Migac)
(cf. annexe n°4)
, après qu’en 2017
45
la progression de l’activité des établissements a été plus
faible que prévue lors de la construction tarifaire. L’écart entre le vote initial et l’exécut
ion du
sous-
objectif établissements de santé s’est réduit à partir de 2018 (
- 0,3
Md€
)
et 2019 (- 0,1
Md€
),
en raison d’un dégel des tarifs et dotations et du versement de dotations
complémentaires,
destinées à compenser l’impact d’une activité plus faible
que prévue.
Ainsi, en 2015 et 2016
, le secteur de l’hospitalisation a subi plus fortement que d’autres
secteurs une
régulation destinée à éviter un dépassement de l’Ondam
, tant par le mécanisme de
44
Le coefficient prudentiel a été créé par la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2013,
initialement de- 0,35 %, il est de - 0,7 % depuis 2017.
45
Sur ce point,
Cour des comptes, «
L’objectif national des dépenses d’assurance maladie
: une
construction et une exécution fragiles
»
, in La sécurité sociale -
Rapport sur l’application des lois de financement
de la sécurité sociale
, octobre 2018, p.83-84
: «
Comme les années précédentes, des baisses de tarifs visaient à
contenir la progression des dépenses de l
’
Ondam hospitalier en compensant une partie de l
’
incidence de la hausse
du volume des séjours en établissement de santé. Cependant, les séjours ont été moins nombreux que prévu.
L
’
augmentation du nombre de séjours (séances comprises) a en effet atteint 1,2 % en 2017, contre 3,2 % en 2016
(et 2 % en moyenne annuelle de 2013 à 2015)
».
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
33
la régulation prix-volume que par
celui de l’annulation d
es financements mis en réserve. La
progression effective
de l’activité
, plus faible que les prévisions ne le laissaient supposer, telle
qu’
apparue en 2017, a conduit à partir de 2019 à appliquer une évolution positive des tarifs
ainsi que le dégel de la part des tarifs et dotations mise en réserve à partir de 2018. Le sous-
objectif établissement de santé est cependant resté sous-
exécuté encore en 2019, en raison d’une
activité plus faible que celle qui était prévue, et qui n’a pas donné lieu à une
surcompensation.
CONCLUSION INTERMEDIAIRE
La tarification à l’activité a été utilisée par les pouvoirs publics comme un vecteur, non
exclusif, de réorganisation de l’offre de soins sur le territoire. En outre,
celle-ci a
servi d’outil
d’accompagnement
de
l’évolution des modes de prise en charge
et en particulier de la
progression de la chirurgie ambulatoire. L’introduction d’une logique médico
-économique
dans le pilotage des établissements de santé est également à mettre au crédit de ce mode de
financement.
Le montant des
tarifs représentait 21,6 % de l’Ondam en 2021
. La tarification à
l’activité
a été utilisée comme un vecteur de la régulation des dépenses d’assurance maladie.
De 2015 à 2017, le sous-objectif des établissements de santé
de l’Ondam
a ainsi présenté un
écart important entre son vote initial et son exécution (-
0,6 Md€).
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
34
2
DES LIMITES RESULTANT DES MODALITES DE LA MISE
EN ŒUVRE ET DU PILOT
AGE DE LA T2A
La
mise en œuvre de la tarification à l’activité
est devenue de plus en plus complexe
jusqu’à perdre
son intelligibilité (1).
S’ajoute à cela un manque
de clarté sur le périmètre des
coûts couverts par les tarifs (2) et des distorsions parfois injustifiées des tarifs (3). Dans cette
situation, les établi
ssements n’ont pas été en mesure d’adapter leurs dépenses à leurs recettes
dont l’essentiel repose sur la T2A
, dégradant ainsi leur situation financière (4).
2.1
Une complexité croissante, insuffisamment justifiée
Deux spécialistes reconnus écrivaient dès 2015 : «
La T2A est devenue un monstre
relativement ingouvernable, fait de milliers de chiffres et de règles, et également de conventions
de calculs et d’approximations, si bien que les résultats sont inéluctablement frappés d’une
incertitude non évaluable, et leur compréhension par les acteurs locaux très difficile
46
».
2.1.1
La multiplication du nombre de GHS
Il convient de
bien distinguer l’échelle médicale
, composée des groupes homogènes de
malades (GHM)
et l’échelle d
e tarification, constituée des groupes homogènes de séjours
(GHS). Si la première semble stabilisée, la seconde aurait dû être davantage maîtrisée.
La construction des groupes homogènes de séjours
Selon un arrêté annuel du ministère chargé de la santé qui détermine les règles de
construction des GHS, à chaque GHM correspond un GHS (sauf exception ayant conduit à créer
plusieurs tarifs pour financer une prise en charge exceptionnelle, coûteuse, innovante en cours
de déploiement ou pour les soins palliatifs)
. S’ajoutent au tarif
des prises en charge spécifiques,
des suppléments journaliers, des prestations en sus et des suppléments forfaitaires au séjour.
Le tarif moyen de chaque groupe homogène de séjours correspond à une durée moyenne
de prise en charge et est compris entre une « borne haute » et une « borne basse ».
D’autres
modulations peuvent être appliquées aux tarifs : le paiement de journées supplémentaires
lorsque le séjour se prolonge au-delà des « bornes hautes », un abattement forfaitaire lorsque la
durée est inférieure à la « borne basse » (décote journalière), des suppléments journaliers pour
les passages en unités spécialisées (par exemple les soins intensifs ou la réanimation), des
suppléments en cas de réalisation de séances durant la durée d’h
ospitalisation.
46
Frédéric Kletz et Jean-Claude Moisdon, métabolisation d'un incitatif économique : effets attendus et
inattendus des nouveaux modes de financement du système hospitalier, ISEOR, recherches en sciences de gestion,
numéro 106, 2015.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
35
Entre 2009 et 2022, le nombre de GHM a progressé de 15 % pour le secteur public et
de 15,2 % pour le secteur privé lucratif. Au cours de la même période, le nombre de GHS a
augmenté de 58,6 % pour le secteur public et de 60,1 % pour le secteur privé.
Tableau n° 6 :
Evolution de la nomenclature de codage entre 2009 et 2022
2009
2011
2022
Racines de GHM
602 (public)
584 (privé lucratif)
610 (public)
586 (privé lucratif)
672 (public)
652 (privé lucratif)
Groupes homogènes de malades
2288 (public)
2244 (privé lucratif)
2366 (public)
2318 (privé lucratif)
2629 (public)
2585 (privé lucratif)
Groupes homogènes de séjour
2 332 (public)
2 264 (privé lucratif)
2 433 (public)
2 369 (privé lucratif)
3 698 (public)
3 626 (privé lucratif)
Source : Cour des
comptes, d’après les données de l’ATIH
2.1.1.1
Une classification médicale qui pourrait être resserrée
La première version française de la classification des GHM a été créée en 1986.
Un tournant significatif a été pris avec l’entrée en vigueur le 1
er
mars 2009 de la onzième
version de la nomenclature, qui a introduit quatre niveaux de sévérité par racine de GHM,
portant le nombre total de GHM de 800 à 2300, avec pour objectif de mieux hiérarchiser la
valorisation des séjours en fonction de la lourdeur de la prise en charge.
L’augmentation du nombre de niveaux de sévérité, commun
e à toutes les spécialités, a
été saluée comme un progrès permettant de prendre en compte la gravité des cas auxquels sont
confrontés les praticiens.
L’augmentation du nombre de GHM
a donc visé, avant tout, à traduire
la complexité de l’activité médicale.
Pour autant, une étude conduite au premier semestre 2023 (cf. annexe n° 5) montre, à
partir de quatre exemples, que la subdivision en quatre niveaux de sévérité pose la question de
la validité statistique des coûts moyens, dès lors que chacun est calculé à partir
d’
un nombre de
plus en plus restreint de GHM. La tarification
à l’activité se rapproche alors d’une tarification
à l’acte.
Les établissements publics et les Espic ont concentré leur activité sur un nombre limité
de GHM. L
a crise sanitaire n’a pas eu d’effet sur les dix GHM les plus fréquemment codés
, à
l’exception des
centres de lutte contre le cancer, dont
l’activité est spécifique
. Ces dix
principaux séjours représentaient environ 16,5 %
de l’activité
des établissements de santé au
cours de ces trois années. Conformément au tableau n° 5 en annexe n° 6, le dixième GHM le
plus fréquent ne représentait que 0,6 % des séjours des établissements publics et des Espic avant
la crise sanitaire et 0,5 % des séjours en 2020 et 2021. Dès lors, les 2 490 autres GHM
présentent individuellement des fréquences particulièrement faibles.
Cette tendance à la répartition de l’activité sur un faible nombre de GHM est également
observée dans les établissements privés lucratifs. Dans ces établissements, les dix GHM les plus
fréquemment codés (tableau n° 6 en annexe n° 6) représentaient en moyenne plus de 33 % de
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
36
l’activité. Sans surprise, la concentration est donc plus prononcée dans l’activité des
cliniques
privées que dans les autres établissements.
Dans un souci de clarification, de lisibilité comme de cohérence de la nomenclature
médicale, ceci devrait inciter à revoir le périmètre des GHM les moins utilisés.
2.1.1.2
L’inflation du nombre de
tarifs
Quelles que soient les raisons
à l’origine de
l’augmentation
du nombre de GHM, rien
n’imposait l’augmentation
concomitante du nombre de GHS.
Le ministère est lui-
même à l’origine de certaines évolutions
, notamment en 2020 avec
la mise en œuvre de l’instruc
tion sur la gradation des GHS
47
et en 2021 avec la quasi
multiplication par deux du nombre de GHS, en raison de la réforme du financement des
urgences
48
.
Cependant, selon
l’
ATIH,
la mise en place d’un niveau de détail aussi fin pour
l’échelle
de tarification
n’était pas indispensable
. La multiplication des groupes homogènes de séjours
résulte le plus souvent de la demande des acteurs, lors de négociations certes éclairées par des
éléments techniques, mais qui répondent souvent également à
d’autres enjeux.
Il aurait été tout à fait possible de disposer d
’un
tarif par catégorie majeure de diagnostic.
Cependant,
un certain nombre d’acteurs ont revendiqué un accroissement significatif
du
nombre de GHS,
au risque d’acc
entuer la complexité et le manque de lisibilité du dispositif.
Tableau n° 7 :
Nombre de groupes homogènes de séjour de 2019 à 2022
Groupes
homogènes
de séjour
2019
2020
2021
2022
Progression
Secteur public
2 671
2 984
3 625
3 698
+ 38,5 %
Secteur privé lucratif
2 612
2 924
3 554
3 626
+ 38,8 %
Source : Cour
des comptes, d’après les données de l’ATIH
La multiplication du nombre de GHS a pour conséquence de ne prendre en compte, pour
chacun d’eux, qu’un
nombre réduit de cas, parfois insuffisant pour assurer la représentativité
47
En 2020, l’instruction gradation des soins a nécessité de créer des GHS spécifiques pour financer les
prises en charge dites intermédiaires. Ainsi, l’instruction
« gradation » a-t-elle permis notamment de clarifier les
critères de facturation entre l’activité externe et l’activité d’hospitalisation de jour. Pour les hôpitaux de jour de
médecine, ce nouveau corpus permet de caractériser la mobilisation de moyens mis en œuvre pour la prise en
charge du pa
tient à travers le nombre d’interventions réalisées
, tout en tenant compte de la fragilité du patient,
ainsi que des spécificités de certaines prises en charge qui peuvent requérir un temps de surveillance prolongé ou
le recours à un environnement spécifiq
ue. Ces évolutions se traduisent notamment par la création d’un niveau
intermédiaire de prise en charge qui fait l’objet d’une facturation par un GHS dédié.
48
La réforme a
introduit un tarif de prise en charge d’une hospitalisation de courte durée des patients
passés par ce service. A partir de 2021, la réforme des urgences a entraîné la création de GHS dédiés.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
37
des coûts, puisque chaque GHS ne représente alors que des pratiques médicales
particulièrement ciblées.
L’un des enjeux
de la classification est au contraire de construire des GHS garantissant
l’homogénéité des prises en charge
, en préservant une base suffisamment large pour que le
calcul
d’un coût moyen du séjour conserve une signification ainsi qu’une
incitation à
l’efficience. La multiplication des tarifs
, notamment celle qui résulte de la durée des séjours,
est contraire au principe
de la tarification à l’activité qui suppose qu’à chaq
ue GHM soit associé
un coût moyen issu de l’étude nationale des coûts.
De surcroît, comme le montrent les graphiques n° 1 et n° 2 de
l’
annexe n° 6, près
d’un
tiers des GHS sont peu ou pas utilisés. Un nombre non négligeable de GHS compte moins
de 100 séjours. En 2021, on décomptait 228 GHS sans séjour, 265 GHS ne comportant chacun
que 1 à 10 séjours et 545 GHS ne comportant chacun que 11 à 100 séjours. Plus de 1000 GHS
sont ainsi si peu utilisés
qu’ils correspondent presque
chacun à une tarification sur mesure, pour
quelques patients.
Par ailleurs, si la T2A sait capter les coûts, les niveaux de sévérité ou encore certaines
modalités de prise en charge comme l’alternative entre hospitalisation avec nuitée et prise en
charge ambulatoire, elle n’est
pas en mesure, ou trop imparfaitement, de capter les coûts
organisationnels ou les différences de prise en charge entre patientèles. La direction de la
sécurité sociale et plusieurs médecins responsables de départements d’information médicale
(DIM)
49
auditi
onnés considèrent que l’une des améliorations à apporter
à la T2A consisterait à
introduire un indice de lourdeur en soins, afin de mieux classer les coûts des séjours en
personnel soignant. Malgré les travaux engagés, cette orientation n’a pas été conduit
e à bien,
sans même avoir fait l’objet d’une expérimentation.
Recommandation n° 1.
(DGOS) : Réduire le nombre de groupes homogènes de séjours
de manière à
garantir que chacun d’eux
préserve une base suffisamment large pour
que le calcul d’un coût moyen du séjour conserve une signification ainsi qu’une
incitation à l’efficience
.
2.1.2
La persistance de coefficients géographiques de majoration des tarifs
D
es coefficients géographiques s’appliquent à
une large part des tarifs versés aux
établissements de santé. Ils ont été introduits en parallèle de la T2A, pour compenser les
surcoûts qui pèsent sur les établissements implantés dans les
régions et départements d’outre
-
mer, en Corse et en Île-de-France, du fait de leur environnement spécifique (insularité,
éloignement, isolement, coût de la vie). Parmi les principaux postes de surcoûts figurent les
49
Article L. 6113-7 alinéa 3 du code de la santé publique « Les praticiens exerçant dans les établissements
de santé publics et privés transmettent les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité et à
la facturation de celle-ci au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement. »
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
38
charges de personnel, les charges à caractère médical, les charges à caractère hôtelier et général
(énergie, alimentation), ainsi que les charges immobilières. Le niveau du coefficient
géographique
dont
bénéficient
les
établissements
d’une
région
donnée
s’applique
indépendamment du statut.
Les derniers travaux d’actualisation des niveaux des coefficients géog
raphiques (à
l’exception de celui relatif à l’Ile de France)
ont été conduits par la DGOS en 2016 à partir des
coûts de l’année 2013 : ils varient de
11 % pour la Corse à 31 % pour la Réunion et Mayotte
50
.
Sur le territoire métropolitain, une majoration de 7 % est appliquée en Ile de France. Ces
coefficients ont été fixés à partir d’études de la Drees sur les écarts salariaux liés à la zone
géographique, d’études de
l’INSEE sur les différentiels de prix, d’une enquête sur le prix des
médicaments et d’études spécifiques par type de coût (personnels, médicaments, hôtellerie, …)
issus de la comptabilité des établissements.
Des travaux d’actualisation des coefficients géographique ont été lancés par le ministère
chargé de la santé en 2022. Ils sont principalement conduits par la Drees pour renforcer la
robustesse méthodologique de la démarche. Les objectifs de ces travaux sont :
-
d’actualiser les surcoûts sur la base de sources et de données plus récentes
;
-
d’affiner
certaines hypothèses de surcoûts par territoire, sur des postes de charges
spécifiques (notamment les charges de personnel, les charges de transport et les coûts de
stockage, acheminement des marchandises, assurance, suréquipement des plateaux
techniques) ;
-
d’étendre le périmètre des travaux à Mayotte afin de déterminer un coefficient propre au
territoire, dont les actes réalisés en T2A (limités aux activités de dialyse) étaient jusqu’alors
majorés du coefficient appliqué à la Réunion.
Ces travaux, avec une nouvelle orientation, ont été intégrés aux réflexions en cours dans
le cadre de la réforme du financement des établissements de santé. En effet, plus la part de la
tarification à l'activité dans le dispositif final de financement sera faible, plus l'impact des
coefficients géographiques sera réduit, ce qui pose la question du mécanisme à retenir pour
compenser les surcoûts auxquels les régions et départements ultramarins, la Corse, la région
parisienne ont à faire face.
La Cour observe cependant que les travaux en cours se fondent sur les coûts 2019,
antérieurs à la crise sanitaire. Il convient de poursuivre ces travaux à partir des coûts plus récents
tout en isolant les effets liés à la hausse des prix. En outre, la robustesse des données doit être
garantie afin de ne pas créer de surfinancements injustifiés. Doit également être étudiée
l'opportunité de moduler les coefficients géographiques - ou ce qui les remplacera - à l'intérieur
de la région Ile de France pour tenir compte d'éventuelles différences de coûts entre Paris, la
petite couronne et la grande couronne. Une prise en compte des spécificités régionales par une
dotation forfaitaire pourrait également être mise à l’étude.
50
Les coefficients sont fixés à 11 % pour la Corse, 27 % pour la Martinique et la Guadeloupe, 29 % pour
la Guyane et 31 % pour la Réunion et Mayotte.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
39
2.2
L’impossible comparaison des coûts et des tarifs
2.2.1
Des échelles de coûts et de tarifs non comparables
Le calcul des coûts de production des soins par l’étude nationale des coûts
L’étude nationale des coûts
51
est une étude fondée sur la participation volontaire
d’établissements de santé
réalisée par l’ATIH. Elle permet
de produire, par un rapprochement
des données d’activité médicale issues du
programme médicalisé des systèmes d’
information
et des données comptables de l’établissement, des estimations de coût complet moyen de séjour
hospitalier ou de séquence de soins, selon la classification en vigueur dans le champ de
médecine-chirurgie-obstétrique.
Depuis 2006, son objectif est de
calculer les coûts de prise en charge de l’hospitalisation,
par séjour ou par séquence de soins pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique,
pour produire des référentiels de coûts par groupes homogènes de séjours, révisés annuellement
en vue de servir de fondement à la fixation des tarifs permettant le financement des
établissements. Cette enquête annuelle permet d’attribuer un coût moyen de prise en charge à
chaque GHS, qui correspond à une durée moyenne de prise en charge.
Les tarifs des GHS et les coûts
issus de l’
étude nationale de coûts ne sont pas directement
comparables
puisqu’
ils recouvrent des périmètres différents. Le coût complet comprend
certaines charges qui n’ont pas pour vecteur de financement les tarifs
. Le tarif finance des
charges non identifiables au sein des coûts, comme les charges immobilières et financières. Par
ailleurs
, la T2A n’est pas le seul
mode de financement pour couvrir certains coûts comme les
incitations financières à la qualité des soins.
L’enveloppe tarifaire est
une composante
de l’O
ndam voté chaque année par le
Parlement et la sous-enveloppe liée à la « part tarifs » (tarifs des GHS, suppléments, liste en
sus, etc) est construite notamment par déduction de la prise en compte des autres compartiments
(Migac, forfaits annuels, etc). Autrement dit,
tout ce qui n’est pas financé par les autres vecteurs
de financement est considéré comme financé par le tarif. En revanche, les coûts issus
de l’
étude
nationale de coûts correspondent aux coûts complets (hors charge de structure) pour la
production d’un séjour.
Par conséquent,
les tarifs n’étant pas construits selon un périmètre de charge
s préétabli,
il n’est pas possible de
fixer le coût complet de manière fine sur le même périmètre que celui
des tarifs,
en vue de permettre une comparaison directe ou d’évaluer un taux de marge. Par
exemple, l’enveloppe correspondant au financement à la qualité a été
abondée par des crédits
issus de la masse tarifaire. On ne peut pas, pour chaque séjour, à partir des données de
l’étude
nationale de coûts, identifier la quote-part des charges relevant de la qualité des prises en
charge.
51
Lorsque l’étude nationale de coûts a intégré les établissements
privés lucratifs
, elle est devenue l’étude
nationale de coûts à méthodologie commune, mais elle a retrouvé depuis son
nom originel d’étude nationale des
coûts.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
40
Cette comparaison est d’autant plus complexe qu’une partie des recettes des
établissements ne repose pas sur les tarifs des GHS publiés mais sur le reste à charge facturé
aux organismes complémentaires ou aux patients.
L’ATIH confirme que l’adéquation entre les charges et les recettes
- ou
l’évaluation
d’un taux de marge sur le périmètre du financement couvert par les tarifs
-
n’est p
as mesurable
à partir des données disponibles dans
l’
étude nationale de coûts. L
’agence attribue
l’impossibilité de cette analyse à la multiplicité des modes de financement du secteur
médecine-
chirurgie-obstétrique. Il est regrettable que
l’étude nationale de coûts, en dépit de l’ampleur du
dispositif déployé et des ressources techniques mobilisées, ne puisse aboutir à une mesure au
moins globale
de l’adéquation
des charges aux
recettes à l’échelle des GHS
.
Une possibilité pour tenter de mesurer
l’adéquation
des recettes aux charges pourrait
toutefois résider dans l’analyse de la situation financière
de chaque établissement et de son
évolution dans le temps. Cette étude ne pourrait en revanche être menée que globalement, sur
l’ensemble des
activités de soins,
sans pouvoir identifier de manière certaine l’existence
d’activités sources d’un décalage important entre charges et recettes
.
2.2.2
Les défauts de fiabilité de la méthode de comparaison des coûts et des tarifs
2.2.2.1
La construction d’un agrégat
comparatif : le tarif issu des coûts
Les coûts qui résultent
de l’étude nationale de coûts
sont retravaillés
par l’ATIH
pour
être ramenés au plus près du périmètre des tarifs, puis ajustés à la masse tarifaire totale de
chaque secteur. Cet ajustement vise à lisser les écarts résiduels de périmètre entre les tarifs et
les coûts, qui ne peuvent pas faire l’objet d’évaluation dans le cadre de la méthodologie actuelle.
Du fait de cet ajustement
, il ne s’agit plus réellement de coûts
, mais de « tarifs issus des coûts ».
Le calcul des tarifs issus des coûts est donc l’aboutissement d’une
méthodologie
destinée à mesurer, GHS par GHS,
l’adéquation entre le niveau de recettes actuellement versées
et le niveau de recettes qui seraient perçues si les tarifs respectaient strictement la hiérarchie
des coûts, à masse tarifaire constante.
Le calcul des tarifs issus des coûts se décline ainsi en trois étapes : un ajustement au
champ tarifaire, un lissage pluriannuel et un ajustement à la masse tarifaire (cf. annexe n° 6).
Cette méthode permet de mesurer les effets redistributifs des tarifs en vigueur par rapport à ce
que seraient des tarifs neutres à enveloppe budgétaire constante. Les tarifs issus des coûts
autorisent ainsi la comparaison, pour chaque GHM, entre la valorisation tarifaire
moyenne d’un
séjour et la valorisation obtenue par le tarif issus des coûts.
Si elle n’autorise pas
le calcul des
taux de marge, cette comparaison entre le tarif issus des coûts et tarif permet
d’identifier
les
GHM en situation de sur ou de sous-financement critique par rapport à un tarif réputé neutre.
Elle permet également de comparer deux à deux les niveaux de financement de différents GHM.
Le tarif issu des coûts étant élaboré à partir de données de coûts estimés avec au surplus
un décalage temporel, l’ATIH a élaboré un algorithme pour créer un indicateur de fiabilité des
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
41
tarifs issus des coûts
52
(bon, corre
ct, mauvais). En 2019, 2179 GHS soit 80,8 % d’entre eux
avaient pu être inclus dans l’étude (plus de 30 séjours) et parmi eux 74,3 % soit 2003 GHS
présentaient un score « bon » ou « correct ».
2.2.2.2
Les limites de l’utilisation des tarifs issus des coûts
2.2.2.2.1
L’illus
tration partielle des situations de sur- et de sous-financement
Les tarifs issus des coûts
mesurent la part de l’enveloppe
tarifaire qui devrait revenir à
chaque GHS selon une allocation « neutre » de
l’enveloppe, mais n’indiquent pas si cette part
est suffisante pour couvrir le coût réel moyen du GHS que doit sup
porter l’établissement de
santé. Pourtant, l’ATIH évoque des situations de sur
-financement et de sous-financement, sur
lesquelles elle s’appuie pour valider ou proposer des ajustements de tarifs. L’une des finalités
de l’exercice de production des
tarifs issus des coûts consiste en effet à prioriser les GHS qui
pourraient faire l’objet d’une modulation tarifaire
.
Le sur ou sous-financement par activité
, c’est
-à-dire
l’écart entre les tarifs et les
tarifs
issus des coûts est relatif dans la mesure où les deux notions correspondent à une clé de
ventilation d’une même enveloppe
. À partir du tarif issu des coûts, il ne peut être déterminé
avec certitud
e qu’un GHS est sur ou sous
-financé. Seule la comparaison deux à deux du niveau
de financement (c’est
-à-dire du ratio tarif sur tarifs issus des coûts) entre GHS est possible, au
sein d’un même secteur
(public et privé non lucratifs ou privé lucratif). Les tarifs issus des coûts
ne rendent pas compte du niveau de financement global des séjours par secteur et ne permettent
pas non plus la comparaison du niveau de financement d’un même GHS entre les secteurs
public et privé lucratif.
Malgré l’impossibilité a
ffirmée de calculer un taux de marge par GHS à partir des tarifs
issus des coûts
, l’ATIH considère que les GHS dont l’écart relatif entre
le tarif et le tarif issus
des coûts se situe entre
–
5 % et + 5 % recouvrent probablement des situations de financement
neutre.
Même si une incertitude demeure pour les GHS situés dans l’intervalle de –
5 % à + 5 %,
au-delà de
–
25 % et + 25 %, la situation de financement sera communément admise comme
extrême par les différents acteurs participant à la modulation tarifaire. Le mécanisme même de
modulation tarifaire qui est mis en œuvre semble ainsi contredire en partie l’idée d’une
impossible comparaison entre coûts et recettes tarifaires.
L’utilisation de la moyenne comme estimateur représentatif
des coûts supportés par les
établissements peut être discutée. L’utilisation de la médiane pondérée préviendrait
de possibles
distorsions et produirait par ailleurs des estimations des coûts des séjours plus robustes. La Cour
ne partage pas l’analyse de l’
agence selon laquelle la médiane serait entièrement dépendante de
la constitution de l'échantillon
et qu’il ne serait alors
pas possible d'appliquer les techniques de
redressement. Le coût de référence pour la tarification peut également être déterminé par le coût
52
Cet indicateur est basé sur trois axes : qualité de l'échantillon (nombre de séjours, nombre
d'établissements, taux de sondage précision de l'estimation) ; méthodologie (notamment l'affectation des
consommables) ; évolution des pratiques (pour anticiper les évolutions de pratiques qui n'ont pas pu être captées
dans l'étude nationale de coûts).
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
42
standard
d’une pratique de référence
, défini par des experts, ou encore par le coût efficient
correspondant à une utilisation optimale des ressources hospitalières.
Une clarification de la méthode utilisée est en tout état de cause indispensable pour que
les médecins
chargés de l’information médicale dans les établissements de santé
puissent
disposer d’une
définition claire du périmètre des tarifs issus des coûts.
Au regard de l’expertise dont dispose l’ATIH
, il paraît surprenant que les questions de
périmètre n’aient pu être résolues et qu’il soit toujours impossible de comparer les coûts aux
tarifs. Une partie des difficultés existantes trouve leur source dans le manque de définition du
périmètre des charges couvert par les tarifs,
le recul progressif de la part de l’enveloppe dédiée
aux tarifs sur l’ensemble de l’Ondam ayant contribué
à rendre ces analyses plus difficiles à
conduire.
2.2.2.2.2
Une référence
inutilisable jusqu’en 2026
Les tarifs sont élaborés selon un dispositif comportant trois grandes étapes.
La première étape porte sur la mise à jour des tarifs dès lors que la classification et le
périmètre changent, par exemple avec
, la création d’un GHM ou bien
avec la réintégration dans
les tarifs de molécules onéreuses devenues courantes
53
. La deuxième étape consiste à ajuster
les tarifs pour les rapprocher des tarifs issus des coûts et intégrer des impératifs de santé
publique
, et ce de manière très limitée, jusqu’à la campagne 2017
. Enfin, la troisième étape,
consiste à prendre en com
pte l’évolution de l’O
ndam
et la détermination de l’enveloppe.
Concrètement, la construction tarifaire repose donc essentiellement sur les valeurs des
tarifs de l’année précédente
,
actualisés par un taux d’évolution fixé en fonction de l’
Ondam, ce
qui confère un rôle particulièrement limité aux tarifs issus des coûts.
Lors de l’ajustement des tarifs, l’ATIH présente à la DGOS et aux fédérations
hospitalières les écarts entre les tarifs et les tarifs issus des coûts sur la base des dernières
informations disponibles. Un algorithme de modulation est alors établi en concertation avec les
acteurs, qui proposent les réajustements acceptables - donc modérés -
en termes d’effet revenu.
L’enjeu des campagnes 2021 et 2022 a
principalement
été l’intégration des
mesures
salariales issues des accords du Ségur de la santé. La mise en place de la garantie de
financement, comme les revalorisations introduites par ces accords que leurs modalités de
calcul rendent particulièrement difficiles à intégrer dans les tarifs ont considérablement perturbé
le socle informationnel de la
tarification à l’activité
.
Concrètement cela s’est traduit par l’application en 2021 d’un taux uniforme
de
progression sur les GHS 2020, pour revaloriser les tarifs. Pour la campagne 2022, le taux a
légèrement été différent sur certains GHM ou prestations, compte tenu de la volonté de prendre
53
J
usqu’ici,
du moins, cette modalité ne sera pas appliquée en 2023 et sans doute ultérieurement, la
direction de la sécurité sociale considérant qu'il appartient aux établissements de santé d'opérer les économies
d'achat leur permettant d'absorber la perte de recettes correspondantes.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
43
en compte des mesures ciblées de revalorisations salariales (rémunération des sages-femmes,
primes pour les agents des services de soins critiques).
Depuis la campagne 2019, la référence aux tarifs issus des coûts
n’offre plus qu’
une
fiabilité dégradée dans la mesure où, en raison de la pandémie de covid 19, le
casemix
54
de
référence a été perdu et une large partie des mesures salariales issues des accords du Ségur de
la santé a été financée par le truchement des tarifs et ou par des dotations.
La mise entre parenthèses
des deux piliers essentiels du financement à l’activité
,
tel qu’il
était pratiqué jusqu’ici (valorisation des recettes en lien direct avec l’ac
tivité et pilotage des
tarifs hospitaliers en regard des coûts estimés), a donc modifié fondamentalement la gestion de
la T2A sur les trois dernières années. Ces décisions auront
encore des répercussions jusqu’à la
reconstitution des référentiels de coûts, bâtis sur une observation reposant sur trois années
homogènes.
Ainsi, notamment, les compléments de traitement indiciaire issus des accords du Ségur
de la santé
ont été uniformément pris en charge par les tarifs alors que l’impact réel
pouvait être
très différent selon les GHS. Cela a pu créer de fortes distorsions qui ne pourront être évaluées
qu’en 2026
au plus tôt, sur la base des études nationales des coûts 2022, 2023 et 2024.
De l’avis même de
la DGOS, la lisibilité des tarifs est devenue beaucoup plus complexe :
ceux-ci induisent à la fois un effet de trésorerie et un effet budgétaire (du fait de leur mise à
jour annuelle au 1
er
mars tandis que les mesures du Ségur sont financées dans l’O
ndam en année
civile). Ainsi,
l’impact des mesures Ségur a mis
en évidence avec une netteté accrue la question
de la nécessaire resynchronisation des tarifs et des budgets, au moment même où la place, le
poids et le rôle de la
tarification à l’activité
doivent totalement être reconsidérés, dans le
contexte de la future réforme.
2.3
Les effets des distorsions tarifaires
sur l’offre de soins
En 2012, l’IGAS dressait
un constat sévère qui, même si des évolutions ont eu lieu, reste
très largement d’actualité
55
.
En 2019, que pour le secteur public, les écarts avec la neutralité tarifaire
dépassaient 1,5
Md€ (10 % pour les GHS bénéficiaires et
- 9,5 % pour les GHS pénalisés),
soit 5 % de la masse tarifaire totale.
54
Le
casemix
désigne l’éventail des activités réalisées par un établissement de santé
; ici le
casemix
de
référence désigne l’activité réalisée en moyenne par l’ensemble des établissements de santé.
55
IGAS,
Évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux
, mars 2012 :
«
L’absence d’affirmation forte du principe de neutralité tarifaire, au moins comme cible à une échéance claire,
risque de discréditer la T2A
».
L’IGAS
observait une situation «
d’opacité générale dans le p
rocessus
d’élaboration tarifaire
», en constatant que «
en n’allouant pas les ressources de façon équitable en fonction de
l’activité, cette T2A distordue envoie des signaux économiques faussés
». Elle réaffirmait alors que «
la neutralité
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
44
Dans le secteur privé lucratif, les écarts atteignaient 448
M€ (11 % de sur
-financement
comme de sous-financement). Par rapport à la masse tarifaire concernée, (
54,4 Md€ de l’Ondam
consacré aux établissements qui exercent en médecine, chirurgie et obstétrique en 2019), ce
sont 2,8 % des crédits qui sont « mal répartis entre GHS ».
Les activités lourdes de chirurgie marquées par de fortes innovations, comme la
chirurgie vasculaire, la chirurgie carcinologique, la chirurgie interventionnelle et la chirurgie
robotique, sont historiquement insuffisamment valorisées. Les tarifs des soins critiques et en
particulier de la réanimation ainsi que ceux applicables à la pédiatrie sont également sous
évalués.
Plusieurs tarifs applicables à certaines pathologies
56
, sont considérés comme sous-
évalués en raison notamment des innovations technologique
s qui requièrent l’usage de robots
spécifiques. De même, les tarifs supposés couvrir les coûts de
pose d’un défibrillateur sont
désormais déconnectés des coûts, ces appareils ayant un coût supérieur au tarif, pour tous les
GHS concernés.
En revanche, la radiothérapie est une activité sur-financée
57
et permet de compenser,
notamment au sein des centres de lutte contre le cancer, la sous-
tarification d’autres
séjours ou
séances, corroborant le fait
que « certains services paient pour d’autres ».
D’autres
séjours ou
séances peuvent également être considérés comme sur-financés, parmi lesquels ceux relatifs
aux accidents vasculaires intracérébraux non transitoires, aux allogreffes de souches
hématopoïétiques
58
, à la pose de prothèses de hanche ou du genou, ou aux craniotomies
59
en
dehors de tout traumatisme.
2.3.1
Des écarts à la neutralité tarifaire qui demeurent significatifs
Les écarts à la neutralité tarifaire demeurent significatifs, dans les deux secteurs, public
et privé, parfois dans des proportions équivalentes
60
, parfois
à l’avantage
d’
un secteur ou de
tarifaire devait
être retenue comme principe de base de l’élaboration de la grille des GHS dans les deux secteurs
»,
les éventuels écarts à ce principe devant être transparents, justifiés et rendus publics.
56
Notamment le retrait par la voie chirurgicale d’une partie de l
a prostate, du rein ou de la vessie.
57
Cour des comptes, « La radiothérapie : une offre dynamique à mieux réguler. »,
in La sécurité sociale
-
Rapport sur l’a
pplication des lois de financement de la sécurité sociale,
octobre 2018.
58
Qui produit des cellules sanguines.
59
Ablation temporaire d’une partie de l’os du crâne nécessaire pour réaliser une intervention chirurgicale
sur le cerveau.
60
L
’obstétrique, nettement pénalisée dans les deux secteurs, l’est plus lourdement dans le secteur
privé
lucratif (- 14 % contre - 8,1 %).
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
45
l’autre
61
. Les montants concernés, en sur ou en sous-financement, sont parfois élevés, et
concernent, selon les activités, soit le secteur public
62
, soit le secteur privé
63
.
Entre 2012 et 2019,
pour l’obstétrique
, les écarts à la neutralité tarifaire se sont creusés
dans le sens d’une moins bonne couverture des coûts, notamment dans le secteur
privé lucratif,
comme pour la néonatologie, dans le secteur public. Pour la médecine en revanche, les écarts à
la neutralité se sont atténués et la couverture des coûts s’est améliorée à la marge
. Pour la
chirurgie, les deux échelles tarifaires sont restées proches de la neutralité.
Les écarts à la neutralité tarifaire par catégories médicales perdurent depuis de
nombreuses années et ont un effet
sur l’activité des établissements
qui sont enclins,
lorsqu’ils
en ont la latitude, à privilégier les soins pour
lesquels ils bénéficient d’un avantage comparatif.
Ce constat aurait dû conduire le ministère chargé de la santé
à redoubler d’efforts et de
conviction vis-à-vis des acteurs du secteur pour assurer la plus grande convergence possible
entre les tarifs et les tarifs issus des coûts, même imparfaits. Toutefois, réduire la distorsion
tarifaire était rendue particulièrement complexe par le contexte durable de baisse générale des
tarifs
64
.
Pour éclairer les changements à effectuer chaque année sur les tarifs, l'ATIH procède à
la mesure des écarts entre les tarifs et les coûts. Cette estimation prospective
65
s’ajoute à la
mesure effectuée
l’année précédente. La lecture pluriannuelle permet de connaître
, pour chaque
tarif, l’évolution de
ces écarts avec la neutralité tarifaire, représentée par les tarifs issus des
coûts.
L'objectif est de savoir si, d'une année à l'autre, les tarifs s'éloignent ou se rapprochent
des tarifs issus des coûts. L
’évolution des écarts entre les tarifs et la neutralité tarifaire peut
être
observée globalement, par grande catégorie de GHS ou par catégorie d'établissements ou encore
par secteur, public et privé.
61
La médecine est nettement pénalisée dans le secteur privé lucratif (-
12 %) tandis qu’elle est faiblement
favorisée dans le secteur public (+ 1,1 %). Ces écarts représentaient 4,70 % de la masse tarifaire totale en 2014
dans le secteur public, 5,28 % dans le secteur privé lucratif. Ils
s’élev
aient respectivement à 4,99 % et 4, 38 % en
2020, traduisant une légère dégradation dans le secteur public et une légère amélioration dans le secteur privé
lucratif.
62
Dans le secteur public
, l’obstétrique demeure
l
’activité pour laquelle l’écart à la neutralité tarifaire est
le plus défavorable (-
144 M€)
, devant
l’interventionnel (
-
133 M€)
et la néonatologie (- 61
M€)
.
63
Dans le secteur privé lucratif, la médecine l
’activité pour laquelle l’écart à la neutralité tarifaire est le
plus défavorable (-
133M€)
, devant
l’obstétrique
(-
49 M€).
En sens inverse, les écarts les plus favorables dans ce
secteur concernent les séances (+
166 M€)
et la chirurgie (+
15 M€).
64
Il a été proposé aux fédérations hospitalières de réévaluer les GHS sous
–
financés, en finançant cette
réévaluation grâce aux mesure
s nouvelles au sein de l’Ondam, pour ne pas réduire le tarif d’activités réputées sur
-
financées, ce qui n’a pas été accepté.
65
L’ATIH simule l’activité de l’année à venir à partir de l’activité réalisée durant l’année écoulée. Ce
faisant, elle tient compte
de la durée des séjours réalisés afin d’intégrer les forfaits journaliers de décote ou de
surcote, qui s’appliquent à la tarification des séjours dépassant les bornes basses et hautes de durées prescrites
.
Cela permet de calculer un tarif moyen effectif par GHS. Ce tarif moyen au séjour est multiplié par le nombre de
séjours réalisés l’année précédente
.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
46
L'analyse de l'évolution des écarts entre les tarifs et les tarifs issus des coûts entre 2014
et 2020 (cf. annexe n° 7) permet d'observer une progression du niveau moyen de financement
des activités de médecine tant pour les établissements publics et privés non lucratifs que pour
les établissements privés. Inversement, elle permet de confirmer, pour l'ensemble des
établissements, un éloignement progressif de la neutralité tarifaire en obstétrique et en
néonatologie.
2.3.2
Des différences sectorielles structurantes
Il existe une corrélation forte entre les sur et les sous-financements des GHS et
l’importance relative
des séjours réalisés dans chacun des deux secteurs, comme entre ces sur-
et sous-financements et la spécialisation des établissements du secteur privé lucratif.
Comme les tableaux ci-dessous
66
le montrent, si l’on compare les situations globales de
financement par secteur, on relève des situations de sur- et de sous-financement intra
sectorielles
67
, qui ont largement contribué
à la prise en charge par l’un ou l’autre des secteurs
de certaines activités.
Ainsi, dans le secteur public
, l’ambulatoire en médecine, la chirurgie ambulatoire et
interventionnelle, l’obstétrique
et la néonatalogie sont en situation de sous-financement tandis
que l’hospitalisation complète en médecine et en chirurgie ainsi que, très nettement, la
radiothérapie sont en situation de sur-financement.
66
Dans la mesure où les tarifs et les tarifs issus des coûts distribuent la même masse financière sur le
champ de l'étude, ces tableaux ne présentent pas l'évaluation d'un taux de marge par activité mais de l’écart entre
les tarifs publiés et les TIC. L'étude a été réalisée à partir des données des études nationales de coûts réalisés en
2016, 2017 et 2018, sur l'activité 2019 en prenant comme référence les tarifs et les tarifs issus des coûts de 2020,
sans que ceux-ci n'intègrent les revalorisations des dernières années (accords du
Ségur, inflation, point d'indice…).
67
Il ne peut s'agir ici d'une comparaison entre les secteurs public et privé, mais bien d'une analyse intra
sectorielle.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
47
Tableau n° 8 :
Situation globale de financement des établissements publics en 2020
Source : ATIH
Dans le secteur privé lucratif
, la médecine, l’obstétrique et la néonatalogie sont sous
-
financés,
à la différence de la chirurgie, de la chimiothérapie et de l’interventionnel,
sur-
financés mais pour des « montants » moins élevés que ceux constatés dans le secteur public.
Tableau n° 9 :
Situation globale de financement des établissements privés en 2020
Source : ATIH
Une partie de ces écarts s’explique, selon l’ATIH, par la fixation historique des tarifs et
par les orientations fixées par le ministère dans le cadre des campagnes tarifaires (par exemple
de convergence intersectorielle, de développement de
l’ambulatoire
ou dans le cadre du plan
cancer).
Ainsi, sans l’avoir
ni décidé ni planifié, au moins de manière explicite,
l’inadéquation
des tarifs par rapport aux coûts aura contribué à modeler le paysage des établissements de santé
dans notre pays.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
48
En conclusion, sans qu’il soit
nécessaire de multiplier les exemples, il était
particulièrement difficile en période de baisse des tarifs que la neutralité tarifaire demeure un
objectif prioritaire. En découlent des distorsions flagrantes du signal-prix,
qu’
illustrent les
montants tarifaires mal ajustés. Malgré les indéniables progrès par rapport au système des
dotations globales,
la tarification à l’activité n’offre
que partiellement aux établissements de
santé la fiabilité, l’équité et la neutralité qui étaient à l’origine de la création de la T2A.
2.4
Les incidences de la T2A sur la situation financière des établissements
2.4.1
Les effets induits de la
tarification à l’activité
sur les établissements de santé
La
tarification à l’activité
s’est
superposée
à d’autres
modalités de financement des
établissements de santé
. Ainsi, son périmètre d’activité n’a jamais été défini autrement que p
ar
la négative, à savoir :
tout ce qui n’est pas financé par les autres sources de revenu
.
L
a mise en œuvre du modèle initial impliquerait d’estimer le coût moyen au séjour de
l’activité hospitalière, afin de tarifer le séjour à ce montant. Faute d’un périmètre d’activité bien
défini, il n’est pas possible d’estimer un coût moyen associé et donc de mettre en œuvre
le
modèle de manière satisfaisante.
En outre, contrairement aux hypothèses du modèle initial, les établissements de santé et
les patients sont hétérogènes. Or, chaque tarif est calculé à partir de coûts évalués
indépendamment de l’ensemble de l’organisation
des établissements. Un petit établissement
n’aura pas la même faculté qu’un grand pour réaliser des économies d’échelle, qui ne sont pas
p
rises en compte par le modèle de la tarification à l’activité, non plus que par ses déclinaisons
pratiques
68
.
Les établissements de santé devraient être enclins à augmenter
leur volume d’activité
pour les séjours dont le tarif est sensiblement supérieur aux coûts. Cela ne signifie pas
nécessairement une augmentation du nombre de patients pris en charge mais une progression
du nombre de séjours, qui peut
d’ailleurs
possiblement
résulter d’une dérive consistant à
fractionner une prise en charge en plusieurs séjours.
La T2A conduit à définir une tarification au forfait très homogène, dont les risques
théoriques les plus notables sont la sélection ou la discrimination des patients et la baisse de la
qualité des soins délivrés. En effet, même si l'introduction de quatre niveaux de sévérité sur les
tarifs a limité cet effet, tout patient susceptible de générer des coûts qui ne sont pas pris en
68
En France, en application du décret n° 2015-186 du 17 février 2015 relatif aux modalités dérogatoires
de financement des activités de soins des établissements de santé répondant à des critères d’isolement
géographique, un forfait est versé aux établissements placés en situation d’isolement géographique
pour corriger
en partie
ce phénomène. Le montant annuel cumulé des forfaits et dotations dont bénéficie l’établissement ne peut
cependant excéder un plafond fixé 25 % des produits de l’activité hospitalière financés par l’assurance maladie
perçus par l’établissement, après déduction du montant de la dotation de financement des missions d’intérêt général
et d’aide à la contractualisation.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
49
compte dans le forfait peut être considéré comme un séjour à éviter ou à orienter vers un autre
établissement. Une autre limite du tarif forfaitaire, fixé indépendamment du coût
supplémentaire de la qualité optimale, concerne la qualité des soins prodigués.
La
tarification à l’activité
pousse, par ailleurs, les établissements de santé à réduire leur
volume d’activité dans les domaines
où le forfait est inférieur à leurs coûts et incite,
à l’opposé
,
les établissements qui le peuvent à se spécialiser dans le traitement des pathologies pour
lesquels ils bénéfic
ient d’un avantage comparatif
. Ces ajustements micro-économiques
n’offrent
aucune garantie macro-économique que la somme des spécialisations induites
participe, sur un bassin de vie, à une couverture de l’ensemble des soins ou à une capacité
suffisante de prise en charge.
Pour les soins en médecine, chirurgie et obstétrique puisque le prix par séjour est fixé
par le régulateur, la concurrence devrait pouvoir se faire par la qualité des soins offerts. Or,
cette concurrence ne peut être effective que si plus
ieurs établissements sont en capacité d’offrir
un service identique dans un bassin de vie donné et que le patient est à même de comparer la
qualité des soins proposés.
La
tarification à l’activité est
, de surcroît, plus difficilement compatible avec les
activités non programmées par nature plus difficiles à anticiper,
dans un contexte d’activité
discontinue (urgences et obstétrique par exemple).
Ces effets induits, potentiels mais rationnellement prévisibles, ont eu des incidences sur
les recettes des établissements de santé. Ces effets sont cependant proportionnels à la part que
la T2A représente dans leurs recettes.
2.4.2
L’hétérogénéité de la part de T2A
selon les statuts des établissements
Les recettes d’assurance maladie des établissements de santé reposent
sur la
combinaison de différentes voies de financement, dont une part seulement, même si elle est
prépondérante, est liée à l’activité et notamment aux séjours.
Le financement à l’activité s’établit à partir de
:
-
la tarification des séjours ;
-
le financement des activités
d’
hospitalisation à domicile, des dialyses, des interruptions
volontaires de grossesse, d
es prélèvements d’organes et de tissus, et
de
l’innovation
;
-
le
remboursement des médicaments en sus et sous autorisation temporaire d’utilisation,
ainsi que des dispositifs médicaux implantables en sus ;
-
les prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique
qui recouvrent la part due par
l’assurance maladie (c’est
-à-dire hors ticket modérateur) pour les actes et consultations
externes, ainsi que le paiement des forfaits et suppléments facturés par les établissements
au titre de l’activité de médecine d’urgence
.
Les autres financements reposent sur :
-
les forfaits et dotations annuels pour certaines activités qui nécessitent la mobilisation de
moyens importants,
quel que soit le volume d’activité réalisé
: dotation populationnelle de
l’activité de médecine d’urgence, transplantation d’organes et greffes de moelle
osseuse,
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
50
forfait incitation financière à la qualité, dotation qualité à l’activité de médecine d’urgence,
forfait pathologies chroniques ;
-
les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (
Migac).
Les établissements privés lucratifs se dis
tinguent par l’importance de la part de la
tarification dans l’ensemble des produits versés par l’assurance maladie pour les activités
médecine, chirurgie et obstétrique (81,4 % en 2019, soit 17 points de plus que celle des
établissements publics).
Le poids de la tarification des séjours
dans les produits versés par l’assurance maladie
selon
les catégories d’établissements est lié à la
part de financement issu des actes et des
consultations externes, plus important dans les établissements publics et les Espic (9,3 %) que
dans les établissements privés lucratifs (1,8 %), ainsi
qu’à la part
de financement issu des
Migac, plus important dans les établissements publics et Espic (13,4 %) et notamment dans les
CHU (19,6 %), que dans le privé lucratif (1,2 %).
Cela s’explique par
les crédits de recherche
et
d’
innovation que perçoivent les hôpitaux publics au titre des missions d'enseignement, de
recherche, de référence et d'innovation, financés par les Migac.
Tableau n° 10 :
Répartition des produits versés par l’assurance mala
die pour les activités
de médecine, chirurgie et obstétrique par
statut de l’établissement de santé en 2019
Type de produits (assurance
maladie)
Établissements
privés lucratifs
Établissements publics
et Espic
dont
CHR et
CHU
dont CH
dont Espic
Tarification des séjours
81,4 %
64,2 %
59,2 %
67,5 %
69,2 %
Prestations spécifiques*
1,8 %
9,3 %
8,2 %
10,7 %
8,4 %
Médicaments
et
dispositif
médicaux en sus
14,2 %
9,3 %
11 ,0 %
7,0 %
12,2 %
Forfaits annuels
1,4 %
2,8 %
2,0 %
3,9 %
1,4 %
Missions
d’intérêt général et
aides à la contractualisation
1,2 %
13,4 %
19,6 %
8,9 %
8,0 %
Hôpitaux de Proximité
0,0 %
1,0 %
0,0 %
2,1 %
0,8 %
Source
: Cour des comptes d’après l’état financier des ARS.
*
Prestations faisant l’objet d’une tarification
spécifique : dont actes et consultations externes
La tarification des séjours en médecine-chirurgie-obstétrique représente plus de la
moitié des produits versées par l
’assurance maladie
aux établissements en 2019, devant les
financements alloués au titre de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation (devenus
soins médicaux et de réadaptation) (13 %) et les
missions d’intérêt général
(12 %).
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
51
Graphique n° 4 :
Répartition des produits versés par
l’assurance maladie aux établissements publics
de santé en 2019
Source : Cour des comptes à partir des données comptables DGFIP
Sur la période 2017-2019, la part de chaque type de financement est restée stable, la part
des produits de la tarification des séjours perdant un point à chaque exercice (de 56 % à 54 %).
À partir de 2020 et de la mise en place de la garantie de financement, la répartition
s’
est
modifiée, avec une baisse de cinq points de la part de la tarification des séjours
69
par rapport à
l’ensemble des produits d’assurance maladie, la part des Migac
augmentant quant à elle de six
points, pour un montant de 10,7
Md€
, notamment en vue de compenser les coûts exceptionnels
dus à la pandémie de covid 19.
En 2021, la part des produits de la tarifica
tion des séjours dans les produits d’assurance
maladie des établissements reste stable par rapport à 2020 (49 %)
70
, la part des Migac diminue
de deux points, alors que les forfaits et dotations annuels augmentent de deux points pour
atteindre 2,7 Md€. Cette
évolution s’explique par la mise en place de la dotation populationnelle
de l’activité de médecine d’urgence
, dont le montant (2,28
Md€) est plus de deux fois supérieur
à l’ancien forfait annuel des urgences, ainsi que de la dotation qualité de l’activité
de médecine
d’urgence (53 M€) et du forfait pathologies chroniques (10,4 M€).
La part de la tarification des séjours dans les produits
versés par l’
assurance maladie est
plus faible pour l’
assistance publique des hôpitaux de Paris (50 %), que pour les CHU (54 %)
et les hôpitaux généraux (57 %).
69
En 2020 sous garantie de financement, pour les établissements sélectionnés, les produits de la
tarification des séjours représentent 28,76 Md€, pour un total des produits de l’assurance maladie de 58,33 Md€
70
En 2021, sous garantie de financement, les produits de la tarification des séjours représentent
30,87
Md€ et le total des produits de l’assurance maladie 62,44 Md€
Produits de la
tarification des séjours
54%
Médicaments et DMI
en sus
7%
Forfait et dotations
annuels MCO
2%
Produit du
financement des
activités SSR
DAF
12%
MIGAC
12%
Prestations faisant
l'objet d'une tarification
spécifique
8%
FIR
4%
Autre
0,6%
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
52
En 2021, r
apportée à l’ensemble des produits, les produits de la tarification des séjours
représentent 27,91
Md€,
soit 42
% de l’ensemble des produits (52,69
Md€)
71
des établissements
publics qui en perçoivent
72
(cf. annexe n° 4).
2.4.3
Les difficultés qui pèsent sur le pilotage des établissements de santé
2.4.3.1
Le résultat des établissements de santé est structurellement déficitaire
Depuis 2006, les établissements publics de santé ont présenté un résultat net
systématiquement déficitaire. Le
déficit s’est fortement réduit en 2020, avant de se dégrader à
nouveau en 2021. Le résultat net consolidé du compte de résultat principal des établissements
publics a ainsi oscillé entre -
577 M€ en 2019
, -
70 M€ en 2020 et
-
392 M€ en 2021.
La réduction du déficit enregistrée en 2020 provient essentiellement du dispositif de
garantie de financement
73
,
qui visait à garantir pour l’exercice 2020 le montant des recettes
déjà
versées par l’assurance maladie obligatoire en 2019
, dans un contexte de diminution de
l’activité en raison de la crise sanitaire
74
. Ce système de garantie a été prolongé en 2021
et 2022
75
. En outre, les surcoûts liés à la prise en charge des patients atteints de covid-19 et à
celle des actes de dépistage (tests de dépistage) et de prévention (vaccination) ont été financés
en 2020 par l’attribution de
dotations Migac. Celles-ci
ont progressé de 4,6 Md€ par rapport
à
2019 pour s’établir à
10,82 Md€. En
2021, les aides à la compensation relatives à la covid 19
continuent encore de peser dans les Migac
pour 2,7 Md€ (compensation de surcoûts et
équipements, tests de dépistage, vaccination).
Ce dispositif a également été favorable aux Espic dont le résultat net
s’est élevé
à
110
M€ en 2020
contre
69,35 M€ en 2019 et autour de 19 M€ les deu
x années précédentes.
Selon les données de la Drees
76
, le résultat net
des cliniques privées s’est amélioré entre
2017 et 2020, passant de 102,5 M
€
à
533,2 M€.
Dans l’ensemble des cliniques privées, 25,5
%
des cliniques qui exercent des activités de médecine, chirurgie et obstétrique présentaient un
résultat déficitaire en 2020 alors que cette proportion était de 30 % en 2019 et 28 % en 2017.
71
Ensemble des produits
à l’exception des produits calculés (comptes 78 et 7777) et des transferts de
charges (compte 79).
72
Selon l’analyse des données comptables de la direction générale des finances publiques, en
2019, parmi
les 814 établissements publics de santé financés par
l’assurance maladie, 432 établissements présentent un solde
non nul au compte 73 1111 (GHS et suppléments) de leur budget principal Le solde représente les établissements
qui n’exercent pas en médecine, chirurgie ou en obstétrique
. Ces 432 établissements perçoivent 90
% (52,69 Md€)
du total d
es produits versés par l’assurance maladie aux établissements de santé publics (58,43
Md€).
73
Mise en place par l’ordonnance n°
2020-309 relative à la garantie de financement des établissements
de santé et aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale.
74
Le niveau mensuel de cette garantie était déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes
d’activité perçues antérieurement par les établissements
.
75
Arrêté du 24 août 2022 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face
à l'épidémie de covid-19 pour l'année 2022.
76
DREES,
les établissements de santé
, éditions 2016 à 2021.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
53
2.4.3.2
Des modalités de versement des recettes qui affectent la capacité de prévision
budgétaire des établissements
Le budget prévisionnel des établissements de santé et ses annexes doivent être transmis
à l’ARS au plus tard le 1
er
janvier de l’exercice auquel il se rapporte. Pour respecter ce délai,
les établissements construisent leurs prévisions de recettes et de dépenses dès la fin de l’année
précédente. Ces prévisions s’appuient sur
le volume d’activité estimé pour l’année suiv
ante qui
conditionne le montant des recettes attendues en N+1
au titre de l’activité.
Ces prévisions ne peuvent pourtant se fond
er que sur les tarifs de l’année antérieure,
puisqu
e les tarifs de l’année en cours ne font l’objet d’une publication au journal
officiel que
dans le courant du mois de mars de chaque année. Le calendrier
de publication des tarifs n’est
donc pas compatible avec le calendrier budgétaire des établissements de santé.
Tenant compte de ce calendrier budgétaire, les établissements publics sont contraints de
procéder à des ajustements significatifs de leurs prévisions de recettes en cours d’exercice
budgétaire,
remettant ainsi en cause le caractère prospectif du budget de l’établissement.
Les tarifs applicables aux séjours des établissements privés sont publiés en même temps
que les tarifs du secteur public. Ces établissements connaissent donc des difficultés identiques
pour estimer leurs recettes prévisionnelles.
Dans la même logique, les variations de la liste des médicaments et dispositifs médicaux
onéreux qui font l’objet d’un financement spécifique en sus des tarifs
, devraient
faire l’objet
d’une information préalable des établissements afin de leur permettre d’établir des prévisions
budgétaires réalistes.
L’ensemble des calendriers
devrait donc être mieux synchronisé et les évolutions
apportées aux tarifs des séjours devrai
ent donner lieu à une publication dans l’année qui précède
leur entrée en vigueur, afin de permettre aux établissements de stabiliser leurs prévisions
budgétaires. Cette modification du calendrier de publication des tarifs permettait aux agences
régionales de santé
d’estimer plus justement la sincérité des budgets des établissements et de
porter un avis éclairé sur celle de leurs comptes.
2.4.3.3
Des investissements insuffisamment couverts par les tarifs
L’étude nationale des coûts fait entrer les charges financières
77
ainsi que les dotations
aux amortissements des équipements et des investissements dans le périmètre des tarifs. Dès
lors, comme le soulignait un rapport en 2013
78
, les investissements financés sur fonds propres,
a contrario, ne sont pas pris en compte dans les tarifs.
Dans les éléments communiqués au cours de l’instruction, l’ATIH a indiqué que
« le
tarif d’un
groupe homogène de séjour (GHS) est forfaitaire et vise à financer en moyenne les
charges associées à la prise en charge. Il n’est donc pas possible d’identifier ni de quantifier
77
Les charges financières incorporées dans l’étude nationale des coûts comprennent les intérêts des
emprunts et dettes, les intérêts des crédits-bails et les intérêts des comptes courants créditeurs.
78
IGAS-IGF,
Evaluation du financement et du pilotage de l'investissement hospitalier
, mars 2013.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
54
au sein de la masse tarifaire la quote-
part finançant les charges d’amortissement immobilier
ou financières.
»
Les tarifs permettent, en principe, de prendre en compte les investissements courants
des établissements
–
qui représentent
en moyenne 3 % à 4 % des recettes annuelles d’activité,
mais n’
ont pas vocation à couvrir les investissements liés aux opérations les plus importantes.
Les investissements courants s’entendent comme «
ceux qui sont indispensables au
renouvellement régulier des moyens de production immobiliers et mobiliers
»
79
, tels que les
équipements médicaux (par exemple, les tables d’examens, maté
riels de laboratoires,
instruments chirurgicaux, appareils de stérilisation), les équipements dits « hôteliers » (lits
médicalisés, appareils de cuisine, etc) et administratifs (ordinateurs, bureaux, tables chaises,
etc).
Les investissements non couverts par les tarifs concernent essentiellement les opérations
immobilières et l’acquisition d’équipements lourds ou innovants
comme un scanner ou un
appareil d’imagerie à résonance magnétique
. Ces équipements structurants sont financés par
des ressources différ
entes de la tarification à l’activité
(emprunts, cessions d’actifs,
subventions). En raison des difficultés à financer certains achats, les établissements optent
souvent pour la location des équipements lourds, associée à un contrat de maintenance.
En
l’absence d’un financement suffisant par les tarifs, les
investissements immobiliers
et les acquisitions d’équipements lourds ou de systèmes d’informations ont donc fait
l’objet de
plans spécifiques. Ainsi, le plan « hôpital objectif 2007 »
, mis en œuvre d
ès 2002 a
mobilisé 5,8
Md€ d’aides pour un montant total d’investissement
s financés
de 16,8 Md€. Par
la suite, le plan Hôpital 2012 a pris le relais du précédent avec une même logique : un montant
global de 5,6
Md€ d’investissements
qui a été financé par un montant de 2,2
Md€ d’aide
s.
Seule la première tranche du plan a été mise en œuvre, constituée à 85 % de projets immobiliers.
Depuis 2020, le volet investissement des accords du Ségur de la santé a eu pour fonction de
relancer l’investissement des établi
ssements publics et privés lucratifs et non lucratifs.
La direction de la sécurité sociale est favorable au dispositif mixte de financement des
investissements des établissements de santé qui repose à la fois sur l’intérêt des établissements
à partiellement auto-
financer leurs besoins sur leur cycle d’exploitation et sur un
accompagnement, sous forme de dotations
versées par l’ARS
qui assume la responsabilité des
stratégies d’investissements sur
son territoire et
la sélection des projets faisant l’objet d’un
accompagnement financier.
CONCLUSION INTERMEDIAIRE
L’ingénierie de la T2A est devenue de plus en plus complexe avec, notamment, un
accroissement considérable du nombre de GHS que rien n’imposait véritablement.
L’impossibilité
de comparer les tarifs et les coûts, les écarts croissants à la neutralité tarifaire
avec des situations de sur- et de sous-financement qui perdurent, militent pour des évolutions
de l’outil que l’ATIH, si elle est soutenue par ses tutelles, est parfaitement en mesure de
conduire.
79
Instruction interministérielle du 4 mars 2016 de la DGOS, la DSS et la DGFiP, relative à la procédure
budgétaire des établissements de santé.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
55
3
LES
EVOLUTIONS
NECESSAIRES
AU
MAINTIEN
SOUHAITABLE
D’UNE
PA
RT
DE
TARIFICATION
À
L’ACTIVITE
L’abandon de toute composante tarifaire constituerait un recul
contestable (1). Il est dès
lors nécessaire de consolider les outils qui contribuent au plein effet de ce mode de
détermination du financement (2), sur
la base d’
un pilotage technique simplifié et plus
transparent (3).
3.1
Maintenir une part de tarification à l’activité
3.1.1
Les conditions au
maintien d’une part de T2A
L’un des avantages reconnus à la tarification à l’activité
, en dépit des améliorations à
lui apporter, décrites dans le présent rapport, a été d’introduire une transparence des coûts
, une
forme d’objectivité dans l’attribution des crédits et une incitation à l’efficience que l’on ne
reconnaît à aucun autre dispositif de financement.
Sans prétendre aborder les multiples aspects liés à
la mise en œuvre
en cours de
l
’ensemble de l
a réforme du financement des établissements, qui déborde largement du cadre
de ce rapport, il convient de souligner
l’apport d’une tarification à l’activité, débarrassée
au
moins partiellement du poids des contraintes induites par le pilotage macro-économique, et dont
la part dans le financement global mériterait de rester significative
dans le but d’
en conserver
les avantages.
La
tarification à l’activité
, dans sa forme actuelle,
répond mal au financement d’activités
non programmées qui requièrent impérativement le maintien opérationnel
d’équipes
particulièrement qualifiées. Il s’agit essentiellement des soins criti
ques et de la réanimation, de
la maternité et de l’obstétrique.
La création
d’
une dotation socle permettant le maintien et la
sécurisation du cadre d’intervention
de ces activités, auquel serait adjoint un financement à
l’activité par des tarifs adaptés
, constitue ainsi une hypothèse de financement en cours
d’analyse
.
Il faut en revanche souligner les risques que ferait encourir la restriction du champ
d’application de la T2A. Une tarification à l’activité qui ne concernerait qu’un faible nombre
de GHS lui ferait perdre une large part de son intérêt, qui
est d’inciter
les établissements, par
des tarifs arrêtés sur la base de coûts moyens représentatifs au niveau national, à gagner en
efficience et en productivité.
Il est donc souhaitable de conserver le pri
ncipe d’une tarification à l’activité sur un
volume de séjours et un périmètre budgétaire suffisamment importants pour en préserver les
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
56
acquis en termes d’objectivité et d’équité et inciter les établissements à poursuivre leurs efforts
d’efficience.
Cela implique que la tarification soit désormais fondée sur les principes de transparence
des hypothèses et des procédures de décision, de tarifs neutres par rapport aux coûts, enfin de
signal-prix fiable et clair permettant une meilleure allocation des ressources.
Pour la part des financements auquel elle s’appliquera, la T2A pourrait donc avoir pour
vocation de redevenir un outil médico-économique,
visant à l’efficience d’une partie du
système de soins en incitant les établissements les moins performants à se rapprocher des coûts
moyens, avec des outils analytiques modernisés.
En outre, p
our qu’un dispositif de tarification à l’activité, même
appliquée à une part
réduite de
l’activité
des établissements, puisse remplir sa fonction d’allocation optimale des
ressources des hôpitaux, sans les obliger à
procéder à des économies budgétaires par d’autres
mécanismes que la régulation ou l’organisation de leurs activités de soins
(voir infra), il faut
que plusieurs conditions soient remplies :
-
au-delà du
renforcement de la représentativité de l’étude nationale de coûts
, la première
condition repose sur le strict respect de la neutralité tarifaire, en rendant transparents et
incontestables les tarifs issus des coûts comme « tarifs neutres »,
en s’assurant
que ceux-
ci prennent réellement en compte les coûts des facteurs de production des soins et les
ressources de financement des investissements courants ;
-
cela suppose de rendre comparables les tarifs et les coûts et
d’
afficher clairement les
éventuels sur et sous-financements
avec l’objectif de les résorber
;
-
la deuxième condition est la totale transparence des hypothèses techniques et des arbitrages
présidant à la fixation d
es tarifs qui s’imposeront aux établissements
;
-
la troisième condition, dès lors que la neutralité tarifaire est atteinte, est de garantir la
stabilité des tarifs ainsi déterminés, en affichant les critères conduisant à réviser un tarif
(évolution des techniques médicales, découverte de molécules plus efficaces, etc) et en
associant les principaux acteurs concernés à la définition des modalités et à la révision des
tarifs retenus selon ces critères.
3.1.2
Assurer la régulation des dépenses hospitalières par des outils adaptés
En 2021, le montant consacré à la tarification à l’activité (
51,8
4 Md€) représentait
54 %
du sous-
objectif de l’Ondam
fixé pour les établissements de santé. Dans ces conditions, la masse
financière prévue pour la
tarification à l’activité
représente une enveloppe dont la détermination
initiale résulte du produit des tarifs des GHS par le nombre de séjours prévus.
La suppression de la régulation prix-volume (ou une forte révision de son poids relatif)
appliquée à la
tarification à l’activité
supposerait que d’autres mécanismes permettant le respect
de l’Ondam soient mis
en place. Au demeurant, la réduction de la part de la tarification à
l’activité
dans le financement des établissements de santé rend
d’ores et déjà
indispensable cette
recherche, une trop forte pression sur un niveau limité de tarifs n’étant pas soutenabl
e.
Comme cela est décrit ci-dessus, l
’outil tarifaire a été
tout particulièrement sollicité pour
assurer le respect de l’O
ndam,
en ajustant à la baisse les tarifs en fonction du volume d’activité
prévisionnelle. À cette régulation annuelle
s’est ajoutée
, à partir de 2006, une régulation infra-
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
57
annuelle, par la mise en réserve prudentielle d
’une part des enveloppes prévues
. Si les
conditions budgétaires le permettaient, un dégel était opéré en fin d’année
et le montant de
l’Ondam
mis en réserve était alors distribué
en fonction du volume d’activité des
établissements. La régulation pluriannuelle étant
quant à elle assurée par un protocole d’accord
signé avec les fédérations pour la période 2020-2022.
Il est nécessaire que soit définie
une trajectoire pluriannuelle d’exécution de l’Ondam
,
indispensable pour donner à tous les acteurs une visibilité à moyen terme. Idéalement, la
régulation pluriannuelle de l’Ondam
pourrait accompagner les prochaines évolutions de
l’organisation des s
oins qui seront décidées par les pouvoirs publics.
En revanche, la diminution annoncée
de la part de tarification à l’activité dans le
financement des établissements réduira mécaniquement la masse financière que la T2A
représentera
dans l’Ondam. En conséqu
ence, actionner le levier tarifaire ne permettra plus
d’assurer une régulation
infra-
annuelle de l’Ondam
: la baisse du poids de la T2A dans l’Ondam
prévisionnel limite en effet, dans les mêmes proportions, les effets de sa régulation sur le
montant de l’O
ndam réalisé.
Dans cette situation,
il n’y aura pas d’autres
voies pour contribuer à la régulation infra-
annuelle
de l’Ondam
que d’
agir sur les
autres masses financières que l’assurance maladie
consacre aux établissements de santé. L’une des options sera
it de faire porter cette régulation
sur les montants des dotations. Cette solution mériterait toutefois une réflexion approfondie
pour éviter, d’une année sur l’autre, des variations
trop importantes de dotations indispensables
au bon fonctionnement des établissements. Une autre solution
serait d’
appliquer un coefficient
prudentiel sur les enveloppes allouées non seulement aux tarifs mais surtout, en raison de la
masse de crédits que celles-ci vont désormais représenter, aux dotations
80
.
Quelles que soient les modalités retenues, il conviendra de veiller à ce l
’effort de
régulation soit réparti de manière équitable entre les établissements publics et privés non
lucratifs et les établissements privés lucratifs, en tenant compte de la part que représenteront les
tarifs et les dotations dans les ressources
issues de l’
assurance maladie, pour que la contrainte
budgétaire qui en résulte repose de manière équitable sur ces différentes catégories
d’établissements.
3.2
Consolider les outils connexes à la tarification
3.2.1
Renforcer la comptabilité analytique hospitalière
Le financement par dotation globale des établissements publics rendait peu nécessaire
la mise en place d’une comptabilité analytique dont la fonction est de connaî
tre les coûts et les
80
Le taux de mise en réserve des dotations devra être déterminé en amont
de l’exercice comptable des
établissements afin de leur permettre de tenir compte ce paramètre dans la construction de leurs budgets annuels.
En cours d’année, si l’exécution de l’Ondam le permet, la part des dotations mise en réserve pourra être distribu
é
aux établissements de santé.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
58
recettes des fonctions concourant à la production des différentes unités (cliniques,
médicotechniques ou administratives) d’un établissement. La tarification à l’activité a eu le
mérite d’impulser une montée en charge de la
comptabilité analytique hospitalière, mais celle-
ci reste inaboutie.
Les établissements publics et privés sont conduits à suivre les variables « recettes » et
« coûts » de chaque service.
Seul le tableau de retraitement comptable, désigné sous le vocable
« retraitement comptable », présente un caractère contraignant pour les établissements publics
et privés à but non lucratif
81
. Il a vocation à identifier les coûts par unité de production
82
alors
que la tarification à l’activité est
, quant à elle, bâtie sur des tarifs par séjour. Dans ces conditions,
les établissements ne peuvent ni mesurer ni interpréter le signal-
prix. Cet écart d’objectifs entre
la comptabilité analytique des établissements et la détermination des tarifs sur la base de coûts
de référence par séjour crée une incompatibilité entre les deux systèmes.
Les établissements ont construit des outils de suivi de coûts de production
complémentaires au retraitement comptable
, qui n’ont pas de caractère
obligatoire. Ils élaborent
des tableaux de coûts qui comparent, par grandes lignes de dépenses, les coûts constatés dans
un pôle, après la clôture des comptes, et les coûts de même nature qui seraient ceux d’un pôle
fictif qui fonctionnerait sur la base des coûts moyens issus du retraitement comptable et de
l’étude nationale des coûts
. Certains établissements construisent également des comptes de
résultats analytiques par
pôle, élaborés après l’adoption des comptes, qui permettent de juger
de l’équilibre économique d’un pôle en confrontant directement ses
dépenses à ses recettes. Ils
servent essentiellement à mesurer la contribution des pôles au résultat de l’établissement.
Les établissements peuvent également comparer leurs coûts logistiques à l’aide de la
base nationale des coûts pour chaque activité (dite « Base d'Angers », du nom du CHU qui en
assure la production et la gestion). Progressivement, cette base est devenue l’une des
composantes de la comptabilité analytique hospitalière. La base d’Angers produit des coûts de
référence par activité du champ logistique et médico-technique. Elle est alimentée par la
participation d’environ
200 établissements. Cet outil permet à l’ensemble des établissements de
comparer la structure de coût d’une trentaine d’activités logistiques
et médico-techniques.
L’ATIH a r
éalisé en 2020 une enquête auprès de 347 établissements de santé (310
établissements publics et ESPIC et 37 établissements privés lucratifs) pour mesurer leur degré
d’
appropriation des outils de la comptabilité analytique hospitalière
83
, dont les résultats ont été
publiés au mois de mai 2021. Il en ressort que moins de la moitié des établissements (49,6 %)
81
En application de l’
article R.6145-7 du code de la santé publique qui prévoit que «
le directeur tient
une comptabilité analytique qui couvre la totalité des activités et des moyens de l'établissement, selon des
modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Le directeur communique au conseil de surveillance
les résultats de la comptabilité analytique. Le directeur élabore également, pour l'analyse de l'activité et des coûts
de l'établissement prévue par les dispositions des articles L. 6113-7 et L. 6113-8, un tableau faisant apparaître,
après répartition analytique des charges, le montant des charges d'exploitation affectées, pendant l'exercice, aux
secteurs cliniques, médicotechniques et logistiques de l'établissement
». En 2019, 1 320 établissements étaient
invités à produire un retraitement comptable annuel et 1 026 RTC ont été validés par les ARS.
82
Guide d'utilisation des données RTC et ENC | Publication ATIH (sante.fr)
83
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
59
avaient établi un compte de résultat analytique et que moins du quart (22,5 %) utilisaient la base
d’Angers. 57 % des établissements ne dispos
aient pas de logiciel de comptabilité analytique.
En outre, près de 40 % des établissements interrogés par l’ATIH déclarent ne pas utiliser la
restitution nationale du retraitement comptable,
par méconnaissance de l’outil ou par manque
de temps ou de ressources nécessaires à son exploitation.
Pour ce qui concerne les cliniques privées, le référé du 26 mars 2019 de la Cour relatif
aux constats issus des premiers contrôles des cliniques privées
84
observait que «
les contrôles
ont montré l’absence fréquente de comptabilité
analytique en coût complet dans les cliniques
du panel, ce qui ne permet pas toujours une comparaison objectivée avec le secteur public. À
l’inverse, ces mêmes cliniques semblent faire le choix d’un suivi de l’activité souvent fin et
resserré, notamment à
l’égard des médecins qui ne généreraient pas un volume d’activité
suffisant.
».
L’ATIH indique que des travaux ont été engagés avec la DGOS pour travailler à la
mise en place d’un cadre adapté aux établissements du secteur privé lucratif.
Afin de déployer au mieux la comptabilité analytique, la DGOS a élaboré en 2010 un
guide de la comptabilité analytique des établissements publics et privés participant au service
public, mis à jour en 2012. Cependant, ce guide ne constitue pas une norme opposable. Les
rè
gles d’affectation des charges indirectes peuvent ainsi varier d’un établissement à l’autre.
En
outre, le caractère mono-
site ou multisites des établissements, l’organisation de leurs blocs
opératoires, la performance de leurs achats, l’organisation de leu
rs consultations, le nombre de
lits par unités de soins ainsi que l’organisation des plannings des personnels, pour ne citer que
ces facteurs, ont des incidences fortes sur les modes de calcul des coûts de production. Cette
situation affecte le bien-fondé des comparaisons.
Certes, l
’approche par les coûts complets, c’est
-à-dire associant les charges directes et
indirectes, permet de connaître la quantité de
consommation des ressources d’une unité
médicale mais ne permet pas de calculer un prix de revient correspondant aux GHS gérés par
cette unité médicale. En effet, le tarif n’est calibré que pour financer la part qui n’est pas déjà
financée par les autres ressources telles que les Migac ou le forfait hospitalier payé par le
patient. Pour autant, son usage doit être généralisé
puisqu’
elle fournit un cadre indispensable
pour mieux valoriser les données issues des GHS.
Recommandation n° 2.
(DGOS) :
Harmoniser
dès
2024,
pour
l’ensemble
des
établissements publics et privés, les règles de la comptabilité analytique hospitalière
et les rendre obligatoires
, afin de permettre, d’une part, à chaque établissement de
comparer ses coûts aux tarifs et, d’autre
part, de favoriser les comparaisons des coûts
entre les établissements de santé.
84
Cour des comptes,
référé n° S2019
-0885 « Constats issus des premiers contrôles des cliniques privées »,
26 mars 2019.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
60
3.2.2
Conserver les bénéfices du codage médico-
économique de l’activité hospitalière
3.2.2.1
Une source d’information
à consolider
Même dans un contexte de réduction relative du financement
à l’activité
, l
’utilisation
d’outils destinés à maintenir une information médicale exhaustive demeure essentielle pour le
suivi de l’activité des établissements de santé.
Si, dans le contexte de la réforme, le codage devenait peu ou pas tarifant, le risque est
réel que soient perdus, en quantité comme en qualité, une large partie des indispensables
informations que fournissent aujourd’hui le
programme médicalisé des systèmes d’information
et les GHM/GHS, mais aussi qu’il soit renoncé au développement néce
ssaire des outils de
contrôle de gestion et de comptabilité analytique permettant l’analyse des coûts par activité.
Le codage de l’activité médicale dépasse le cadre de la valorisation financière des
séjours et doit être maintenu à des fins de connaissances scientifiques et épidémiologiques.
Le suivi de l’activité des établissements de santé mérite également d’être utilisé
dans le
but d’évaluer
les pratiques des professionnels de santé et de recherche. La professionnalisation
de la filière de l’informatio
n médicale est une nécessité pour garantir une connaissance fine de
l’activité des établissements de santé
avec un objectif
de traçabilité de l’état de santé de la
population et de détermination de besoins de santé sur un territoire.
Relancer les contrôles
de l’assurance maladie sur les déclarations d’activité
Le paiement
par l’assurance maladie de
tarifs aux établissements publics et privés, en
fonction des déclarations d’activité qu
i lui sont adressées,
s’accompagne d’un contrôle
a
posteriori
du respect des règles de codage et de facturation de leurs activités. Les contrôles des
déclarations de l’année N sont réalisés en N+1.
L'article L.162-22-6 du code de sécurité sociale
prévoit que les organismes de sécurité sociale sont chargés des opérations de contrôle.
Le nombre annuel
des établissements contrôlés s’établissait à
411 en 2008 et seulement
à 124 en 2018. Cette diminution du nombre d’établissements contrôlés chaque année a été
progressive et continue au cours de ces dix années. Elle résu
lte de l’évolution de la
méthode de
ciblage des séjours à contrôler
: jusqu’en 2015
, les établissements atypiques étaient contrôlés
et sanctionnés pour dissuader globalement les pratiques déviantes de l’ensemble des
établissements d’une région
, depuis cette date seuls les contrôles à fort enjeu sont retenus dans
les programmes de contrôles.
A l’été 2020, au regard du contexte sanitaire, économique et
social, l
’Assurance
maladie a décidé de suspendre les contrôles.
Nombre d’établissements contrôlés par l’ass
urance maladie de 2008 à 2018
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’assurance maladie
223
176
157
117
129
143
132
89
95
93
76
188
156
124
89
90
107
75
50
64
69
48
0
100
200
300
400
500
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Publics et non lucratifs
Privés lucratifs
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
61
De 2008 à 2018, les 2 490 contrôles ont donné lieu à 2
450 notifications d’indus pour
un montant de 297,68 M
€ (dont
240,14 M€
pour le secteur public et
57,54 M€ pour
le secteur
privé lucratif). En complément
des indus prononcés à l’encontre des établissements, l’article
L. 162-23-
13 du code de la sécurités sociale instaure un système de pénalités qui s’ajoute aux
sommes à rembourser. Les directeurs généraux des ARS peuvent alléger les sanctions
proposées par les unités contrôle régionales, notamment pour ne pas aggraver la situation
financière des établissements les plus fragiles. Le montant cumulé des sanctions notifiées entre
2008 et 2018 s’élève à 118,76 M€.
Si les directeurs généraux des ARS avaient
systématiquement mis en œuvre les 1
354 sanctions proposées par les unités de contrôles
régionales qui leur sont rattachés
, le montant des sommes récupérées par l’assurance maladie
se serait élevé à 457,56 M
€.
L
es contrôles de l’assurance maladie doivent être relancés
au plus tôt et leurs champs
élargis en se concentrant en premier lieu sur les établissements publics et privés dont le montant
des recettes est supérieur à celui dont ils ont bénéficié au titre de la garantie de financement
entre 2020 et 2022.
3.2.2.2
Des pratiques de codage à unifier dans les structures de coopération
Le codage de l’activité hospitalière est d’une importance cardinale. Il
est indispensable
à la rémunération des établissements.
Cette activité, souvent considérée comme trop lourde par une partie du corps médical,
est supervisée par des Départements
d’information médicale
(DIM) organisés de manière
hétérogène et dont les fonctions ne sont pas suffisamment mutualisées dans les groupements
hospitaliers de territoire.
L’exhaustivité et la qualité du codage des séjours
sont très variables selon les
établissements
, de même que ses modalités d’organisation
.
En 2021, 791 établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (soit 57 % du nombre
total
) déclaraient disposer d’un DIM centralisé
au niveau de l’établissement, 170 (12 %) d’une
DIM décentralisé au niveau des unités médicales et
433 (31 %) d’un DIM partiellement
centralisé. Ces proportions étaient similaires en 2018 et 2013.
La loi dite « de modernisation de notre système de santé » du 26 janvier 2016 a rendu
obligatoire la mutualisation des fonctions DIM au sein des groupements hospitaliers de
territoire. Le médecin DIM de territoire est désigné par le directeur de l’établissement
-support,
sur proposition de la commission médicale de groupement
85
. Selon la DGOS
86
, le DIM de
territoire doit favoriser
la mise en place d’une stratégie médico
-
économique à l’échelle du
groupement.
L’objectif de la mise en place du DIM de territoire est de
provoquer une transformation
des organisations,
par la création d’un centre d’expertise
de
l’information médicale
,
d’harmoniser les pratiques de codage et d’analyse de l’activité au sein des établissements du
85
Article L. 6132-3-I du code de la santé publique.
86
DGOS
, guide d’organisation d’un DIM de territoire
, 2017.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
62
groupement et de favoriser la mutualisation des compétences et la performance de la fonction
DIM.
À ce jour, la fonction de DIM de territoire est le plus souvent limitée au suivi
macroéconomique de l’activité du groupement. En tout état de cause, aucun établissement
rencontré n’a fait état d’un DIM de
groupement qui soit
doté d’une autorité fonctionnelle sur
les départements des établissements membres.
Le renforcement des DIM de territoire dans les groupements hospitaliers de territoire
des établissements publics représente pourtant
une voie d’amélioration pour les pratiques et la
qualité du codage des établissements de santé publics, dans un contexte où la valorisation de
l’ensemble de l’activité réalisée est un facteur essentiel de l’équilibre financier de ces
établissements.
Par comparaison, certains groupes de cliniques sont organisés avec un DIM positionné
au siège du groupe, dont la fonction est de superviser au niveau national les DIM des
établissements. Il leur apporte une assistance en cas de besoin. Ce DIM national peut s’ap
puyer
sur un DIM positionné en région, qui exerce une supervision du codage sur le périmètre de
plusieurs cliniques au niveau local. Dans une clinique rencontrée lors de la présente enquête,
un
DIM régional veille à la qualité du codage, assure l’harmonisa
tion des pratiques et avant
leur envoi
à l’AR
S, la qualité des transmissions mensuelles des résumés anonymisés de sortie,
afin de minimiser
le risque de perte de recettes qui résulterait d’un codage imprécis ou
incomplet.
Recommandation n° 3.
(DGOS) : Unifier les pratiques de codage dans les groupements
hospitaliers de territoire, sous l’autorité des DIM de territoire.
3.3
Rénover le pilotage de la tarification à l’activité
3.3.1
Réinterroger périodiquement
le monopole de l’ingénierie financière
La gouvernance de l’activité médico
-économique et de la tarification des établissements
de santé est de plus en plus complexe et mobilise de nombreux acteurs, intervenant à un titre
ou à un autre dans le financement des établissements de santé (DGOS, DSS, CNAM, ATIH,
ARS…). Cet éclatement du pilot
age public confère
une place prééminente à l’ATIH qui détient
l’information et la forte technicité nécessaire pour maîtriser l’ensemble de la construction
tarifaire.
L’ATIH a été créée par le décret du 26 décembre 2000 afin d’unifier les structures
chargées de mettre en place et de gérer le programme de médicalisation des systèmes
d’information
. Le décret du 22 mai 2008 lui ensuite a confié la mission de
mettre en œuvre la
tarification à l’activité et de préparer sa généralisation à l’ensemble des établisse
ments de santé.
Le contrat d’objectifs et de performance
en cours
prévoit notamment que l’ATIH a pour
orientation de travailler sur la réforme du financement des établissements, de réaliser l’outillage
technique pour mesurer et restituer la qualité et la sécurité des soins, de collecter des
informations « orientées » patients et
de poursuivre l’amélioration de l’accès aux données.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
63
L
’ATIH détient
aujourd’hui
le monopole de l’expertise technique sur l’ensemble des
questions tarifaires, qu’il s’agisse de la gestion des outils de tarification ou de l’information des
multiples acteurs
intentionnels (DGOS, DSS) ou opérationnels (établissements, fédérations…)
.
L
a difficulté qu’il y a à comprendre et s’approprier le système est devenu
particulièrement importante.
L’
évaluation du bien-fondé des hypothèses techniques, des outils,
des algorithmes, des applications ou des programmes conçus, mis en place et gérés par l’agence
est devenue complexe. Tous les experts rencontrés au cours de
l’enquête
, y compris ceux qui
ont p
articipé à la mise en place de la T2A, soulignent l’opacité
et la complexité du système. Le
comité scientifique de l’agence
ne joue quant à lui, aucun rôle, même consultatif, dans
l’appréciation qu’il pourrait porter sur la
conception des tarifs.
Même si, ponctuellement, des chercheurs, les inspections générales ou la Cour des
comptes examinent
l’un ou l’autre
des aspects de la construction tarifaire, ces approches restent
limitées au
regard de l’ingénierie qui préside à la construction et au fonct
ionnement des
dispositifs que pilote l’
agence, dont elle
reconnaît l’accessibilité relative.
L’ATIH a
décidé de
réaliser un audit externe de la méthodologie de l’étude nationale
des coûts, dont le marché a été notifié le 14 février 2023 au prestataire retenu.
Si l’on peut, sur
le principe, reconnaître l’intérêt de cette initiative, il est regrettable que cette mission (qui d
evait
s’achever en juin 2023
, pour 70 jours/homme) ne présente pas toutes les garanties
d’indépendance vis
-à-
vis de l’agence
,
qu’elle n’ait pas été confiée à des auditeurs publics
et
qu’elle ne soit pas suivie par un comité de pilotage associant notamment la DGOS et la DSS.
L
’ATIH indique cependant que les acteurs ont bien été informés de la réalisation de l’audit et
que les conclusions ainsi que les recommandations seront présentées dans le cadre de la
comitologie de gestion de l’
étude nationale des coûts.
Il semble en effet nécessaire
qu’un audit public
, mené par des techniciens des mêmes
spécialités et du même niveau que ceux de l’ATIH
, évalue et examine
l’ensemble du dispositif
,
-
notamment à l’occasion de la réforme du financement des établissements de santé
- dans le
but de s’assurer de sa pertinence au regard des objectifs poursuivis
, mais également de proposer
les voies d’une simplification et d’une lisibilité réclamées depuis plus de dix ans par le monde
médico -
social, devenu défiant à l’égard d’une « usine T2A » qui leur est devenue inaccessible.
3.3.2
Renforcer la représentativité de
l’étude nationale des coûts
La participation à
l’étude nationale des coûts
implique un engagement de
l’établissement
de santé
87
pour une durée minimale de trois ans, de
mettre en œuvre les moyens
humains et techniques nécessaires à la réalisation des études. Celui-ci doit communiquer, grâce
87
La rétribution financière versée aux établissements qui pratiquent la médecine, la chirurgie et
l’obstétrique
qui ont participé à l’
étude nationale des coûts
s’établissait à
5,4
M€
en 2019.Le marché de
supervision
s’élève
à 558 520
€
; le coût du temps de travail ATIH
87
(interne et prestataire) consacré à une
campagne peut être évalué à environ 300 000
€
.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
64
à deux logiciels spécifiques
88
,
par l’intermédiaire d’une plate
-
forme sécurisée, des données d’un
niveau de qualité répondant aux exigences de l’ATIH.
La supervision dont font l’objet les établissements a été externalisée en
tre 2012 et 2013
à des entreprises prestataires,
qui ont pour mission d’accompagner les établissements
participant aux études nationales de coûts,
d’identifier
les valeurs atypiques et de leur faire
réaliser les corrections éventuellement nécessaires.
Toutefois, la représentativité de l’échantillo
n souffre de plusieurs biais, retracés en
annexe n° 6.
La qualité de l’échantillon d’établissements de l’
étude nationale des coûts
, c’est
-
à-dire sa représentativité, correspond à la capacité à estimer correctement les coûts moyens
propres à différentes cat
égories d’établissements
ou de patients, à partir des données brutes de
l’échantillon
et
des
méthodes
de
sondages
statistiques
appropriées
(pondérations,
redressements, calages sur marges). L’utilisation de variables de
« calage sur marge »,
décrivant les caractéristiques des patients et des établissements où sont réalisés les séjours,
garantit
a priori
une représentativité de l’échantillon au regard de ces caractéristiques, sous
réserve que l’échantillon inclue un nombre suffisant de séjours de chaque GHM.
Selon
l’agence, l’échantillon des établissements publics
couvre correctement la diversité de l’activité
par la présence de plusieurs CHU.
L’annexe
n° 6 détaille les raisons pour lesquelles les établissements sont réticents à
intégrer l’étude nationale
des coûts,
et les pistes pour y remédier. L’ATIH, qui travaille à
l’amélioration
constante de la représentativité de l’échantillon
, en recrutant de nouveaux
établissements, considère quant à elle que les techniques statistiques qu’elle utilise lui
permette
nt de s’appuyer sur cet échantillon réduit, même si elle reconnaît la nécessité d’en
améliorer la représentativité.
Selon l’ATIH,
rien ne permet
de conclure que l’estimation du coût moyen pourrait
manquer de fiabilité. Les techniques de redressement permettraient de corriger les biais afin
que l’estima
tion soit représentative des caractéristiques nationales.
L’agence
considère malgré
tout comme
nécessaire d’étudier avec les acteurs, les moyens de rendre plus lisibles et
transparentes les opérations statistiques employées.
Par ailleurs, plus l’activité est hétérogène, plus il est nécessaire de disposer d’une
quantité significative de données afin de prendre en compte la variabilité de l’activité dans
l’estimation du coût moyen. Par exemple, pour les séances d’hémodialyse en centre dont
l’activité est très homogène, il n’est pas nécessaire de disposer d’un taux de sondage très élevé.
A l’inverse pour une activité plus complexe, les techniques de redressement nécessitent un
volume de données plus consistant pour être performantes.
C’est pour cette raison que, dans le ciblage des établissements à intégrer
à
l’échantillon
89
, l’ATIH vise des établissements qui lui permettent d’atteindre un
nombre de
séjours par GHM d’au moins 100 séjours au national (axe 1) et d’au
moins 30 séjours par statut
88
U
n logiciel d’aide au traitement des données comptables (ARCAnH) qui attrait les données agrégées
par sections d’analyse issues du découpage analytique de l’activité de l’établissement
et un logiciel (Aramis) qui
extrait les informations médicales sur les séjours, dans le but de les apparier avec des données de suivi des séjours
des établissements.
89
Décret n° 2016-1273 du 28 septembre 2016 qui précise les modalités de sélection des établissements
de l’
étude nationale des coûts sur le champ hospitalier.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
65
juridique (axe 2). La sous-représentation des établissements de moyenne et de petite taille doit
toutefois
inviter l’ATIH à agir de manière
plus déterminée.
En dépit de ces efforts, il ne semble pas possible de considérer que la répartition
territoriale des établissements ne constitue pas une variable déterminante de bonne construction
de l’échantillon. En effet, la variable d’implantation territoriale embarque un certain nombre de
caractéristiques qui contribuent à la bonne re
présentativité de l’échantillon : attractivité pour
les soignants, densité de l’offre médicale, caractéristiques de la patientèle… très difficiles à
compenser par les opérations de redressement.
Au total, plusieurs axes d’amélioration de l’échantillon sem
blent possibles. L
’ATIH et
la DGOS prévoient de renforcer le dispositif de pénalités applicables aux établissements qui
refusent de rentrer dans l’étude
, après y avoir été invités :
-
un
axe d’amélioration porte sur les activités peu fréquentes.
En dehors des CHU, leur
représentativité est fragile, les grands et les petits centres hospitaliers étant sous-
représentés
dans l’échantillon
, que ce soit en hospitalisation complète ou en séances. Cette
distorsion de l’échantillon pose inévitablement la question de la base sur laquelle sont
calculés les coûts moyens, nettement plus proches de ceux des CHU que de ceux des
centres hospitaliers, dans un contexte où un redressement est opéré (cf. infra). La diversité
de l’activité est également plus complexe à
appréhender sur le secteur privé lucratif, au
sein duquel les établissements sont plus spécialisés ;
-
une meilleure prise en compte du statut
des établissements au sein de l’échantillon
constituerait un autre
axe d’amélioration de sa représentativité
;
-
l
e programme médicalisé des systèmes d’information est exhaustif et permet de juger de
la représentativité de l’étude nationale de coûts, à parti
r de différents critères comme celui
du nombre de séjours, du nombre d’établissements, des catégories majeures de diagnostic,
des niveaux de sévérité et
des régions représentées selon les catégories d’établissements.
Les conclusions présentées en annexe n° 6 fournissent des éclairages pour que, outre le
statut des établissements, la représentativité de la base
de l’étude nationale des coûts
soit
améliorée
à l’aune notamment des différents champs (médical, chirurgical, obstétrique),
du poids de chaque type de pathologie et des niveaux de sévérité ;
Enfin
, même si l’ATIH dit ne pas faire de la représentativité géographique un objectif,
spécifique (voir supra)
, la représentativité régionale de l’
étude nationale des coûts
n’est pas
satisfaisante : on peut notamm
ent relever qu’il n’y a
dans la base
de l’étude nationale des coûts
aucun centre hospitalier, ni CHU ni centre de lutte contre le cancer implanté en Bretagne ou en
Provence Alpes Côte d’Azur
90.
L’ATIH se propose de soumettre aux acteurs un axe
d’amélioratio
n de la représentativité de
l’
étude nationale des coûts relatif à la répartition
géographique des établissements participants. L
’échantillon pourrait gagner en fiabilité
enfin si
y étaient introduits des éléments permettant de mieux apprécier la charge en soins, modulée par
la durée des séjours et donc une ventilation plus pertinente des charges de personnel soignant
sur les séjours de médecine-chirurgie-obstétrique.
90
Voir la carte portée en annexe n° 6.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
66
3.3.3
Réduire le délai entre la collecte des données et la construction des tarifs
La construction des référentiels de coûts
s’étale sur une période de trois années. Ainsi,
les données de l’année 2023 seront
-
elles transmises au cours de l’année 2024. C’est alors que
les bases seront consolidées afin que le référentiel des coûts soit construit pour être publié en
N+2. Les données recueillies seront ainsi mobilisables pour la campagne tarifaire N+3, c’est
-
à-dire celle de 2026.
Pour autant, minimisant l’impact réel de ce décalage de trois ans, l’ATIH insiste, d’une
part, sur la grande stabilité des coûts d’une année sur l’autre, d’autre part, sur le fait que la
mesure du coût ne constitue qu’une estimation, qui présente donc un caractère incertain, ce qui
limiterait les consé
quences réelles de ce décalage de trois ans dans le temps, d’autant que,
depuis 2011, les coûts sont calculés à partir de ceux de l’année précédente.
Le débat est clos pour un certain temps puisque, pour tirer les conséquences tarifaires
de la garantie de
financement et la modification substantielle des coûts à la suite de l’intégration
des mesures du Ségur de la santé, il faudra attendre au mieux début 2026.
Schéma n° 1 :
Calendrier de
s données de l’étude nationale des coûts
Source : ATIH
Comme le reconnaît l’ATIH et
le souligne la direction de la sécurité sociale
,,
en trois
ans, les pratiques ou les techniques médicales peuvent avoir évolué (par exemple avec la montée
en charge de la robotique en chirurgie ou de l’intelligence artificielle dans l’interprétation d
e
l
’i
magerie)
, parfois nettement, ce qui oblige à recourir à d’autres modalités d’actualisation que
celles inhérentes au processus de construction des coûts de la T2A.
Dans la mesure où le progrès médical et technique ne se diffusent pas au même rythme
dans to
us les établissements, il pourrait être pertinent de rechercher d’autres sources de
financement, temporaires, de ces évolutions pour, tout à la fois, accompagner les établissements
en avance et, avec un décalage dans le temps mais de manière ciblée, incite
r d’autres
établissements à rattraper leur retard.
La DGOS comme l’ATIH attendent des différents acteurs et notamment des fédérations
qu’ils les alertent, notamment lors des réunions de concertation, sur d’éventuelles évolutions
des techniques ou des pratiques médicales.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
67
Cette modalité de révision des tarifs est insuffisamment formalisée et
ne concerne qu’un
nombre très réduit de groupes parmi ceux qu’il semblerait nécessaire de revoir
. De plus, elle
n’approche que de très loin le chantier de l’actualisat
ion de nombre de GHM et des tarifs, dont
de nombreux acteurs réclament depuis longtemps la remise à plat.
Le rythme actuel de révision des nomenclatures et notamment celle des GHM est, pour
certains experts,
totalement inadapté et ne permet pas de disposer d’un système qui reflète le
quotidien des établissements.
Au rythme actuel, il faudrait environ un siècle pour actualiser ces nomenclatures
91
. Celle
de
l’activité de la chirurgie mammaire
mérite d’être sign
alée : il a fallu près de trois années pour
construire les GHM qui répondent aux attentes des praticiens. Pour éviter cet écueil, il est
indispensable de prévoir un mécanisme de révision périodique moins aléatoire et plus régulier
que celui qui prévaut auj
ourd’hui.
Les documents analysés au cours de l’instruction montrent qu’il existe bien une
concertation entre
la DGOS, avec l’appui technique de l’ATIH
, et les fédérations, dans le but
d’évaluer l’opportunité qu’il y aurait à modifier certains GHM ou certai
ns GHS.
Puisque l’ensemble du processus se déroule à masses constantes,
des tractations ont lieu,
qui imposent aux fédérations sollicitant des modifications de périmètre ou des hausses de tarifs
de proposer ou d’accepter des modulations tarifaires à la ba
isse, permettant de contrebalancer
les hausses. En dépit de quelques avancées
92
, le processus est très lent, dans la mesure où les
augmentations
devront impérativement être financées par des réfactions qu’il faudra ensuite
expliquer aux établissements perdants.
Quelles que soient les compétences dont s’entourent les fédérations,
celles-ci ont
plusieurs fois exprimé le souhait que les sociétés savantes, qui disposent quant à elles
d’une
expertise approfondie, puissent être systématiquement consultées et associées aux travaux de
révision des nomenclatures sur lesquelles se fonde la T2A.
À cet égard, l
’ATIH partage la
nécessité de mieux associer les associations des professionnels médicaux au suivi des outils de
classification
.
3.3.4
Améliorer la lisibilité, la stabilité et la transparence pour renforcer la confiance
des acteurs
L’ATIH estime que les méthodes statistiques qu’elle met en œuvre garantissent la
fiabilité des estimations de coût assises sur les résultats de l’
étude nationale des coûts qui
91
Ministère de la santé et des solidarités, rapport de la « task force réforme du financement du système
de santé, vers un modèle de paiement combiné », 19 janvier 2019. «
Le maintien d'une part significative de
rémunération à l'acte ou à l'activité ne peut s'envisager sans un investissement majeur sur la révision des
nomenclatures afin d'en assurer la cohérence et la pertinence avec l'état de l'art médical. Dans de nombreux
domaines, il existe des dizaines voire des centaines d'actes (en biologie) qui sont classés hors nomenclature. Les
rythmes de mises à jour sont souvent trop lents conduisant à une durée de révision générale des nomenclatures
qui pourraient durer plus d'une centaine d'année
s ».
92
En 2019, par exemple, la revalorisation des tarifs de six GHS relatifs à la maternité (+ 2,5 %) a été
financée
par une baisse de 0,11 % sur l’ensemble de la masse tarifair
e des établissements privés lucratifs.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
68
demeure un
e enquête par sondage auprès d’un échantillon d’établissements
volontaires, dont
les coûts moyens par GHS ou par GHM ne sont que des estimations des valeurs réelles.
Une simple moyenne des coûts par GHM à partir des données de l’échantillon
de l’étude
nationale des coûts
n’est
cependant pas suffisamment précise car cette donnée est trop
dépendante
de la structure de l’échantillon.
Dans ses notes de fin de campagne, l’ATIH décrit le processus du calcul des coûts qui
se divise en plusieurs étapes : corrections des surcoûts estimés, contrôles qualité, redressement
et ajout d’un indicateur de qualité. Il semblerait que cette procédure soit réalisée une fois par
GHM puis une fois par GHS, mais la documentation reste floue sur ce point.
La quasi-totalité des act
eurs auditionnés au cours de l’instruction saluent l’indéniable
part de rationalité et d’objectivité que la tarification à l’activité a introduit dans un système
malade de la dotation globale,
pour regretter d’autant plus vivement le délitement d’une parti
e
de la confiance
qu’ils devraient pouvoir placer dans la gestion de cet outil
.
Le dispositif
mis en place, essentiellement avec l’appui technique de l’ATIH,
est
d’une
excessive complexité, engendrée par des techniques statistiques et des algorithmes
particulièrement élaborés. Quelle que soit la place qui sera
à l’avenir réservée
à la tarification
à l’activité
dans le financement des établissements de santé, l’outil lui
-même, mais surtout la
transparence dans la méthode d’élaboration des tarifs et la lisibilité du dispositif d’ensemble
,
demeurent hautement perfectibles.
Il faut malgré tout souligner les injonctions contradictoires auxquelles sont soumis les
pilotes du dispositif de la tarification à l’activité. Les
demandes des différents acteurs et
notamment des fédérations, mais parfois du ministère, sont contradictoires entre elles et il arrive
fréquemment que la voie de sortie consiste en
des évolutions techniques de l’outil
ou des
nomenclatures qui en accroissent mécaniquement la complexité.
Recommandation n° 4.
(DGOS,
ATIH) :
Rendre
publics
les
programmes,
les
algorithmes, les hypothèses et les retraitements relatifs au dispositif de collecte des
coûts et de construction des tarifs.
3.3.5
Mieux garantir la neutralité tarifaire
La notion de neutralité tarifaire peut recouvrir différentes significations :
-
l
a première correspond à l’idée d’une convergence entre un coût au GHS jugé efficient et
son tarif associé (ce qui suppose que leurs périmètres soient comparables et bien définis),
de sorte que le tarif régulé permette de couvrir
le coût d’un séjour tout en poussant à
l’efficience dans l’organisation des soins
;
-
l
a seconde est de parvenir à des niveaux de financements qui soient comparables d’un GHS
à l’autre
,
à l’exception des GHS faisant l’objet de mesures spécifiques d’incitati
on ou de
désincitation. Dès lors que l’enveloppe de l’Ondam ne permet pas de couvrir l’ensemble
des coûts,
il n’est plus possible de prétendre obtenir une
adéquation entre coût efficient et
tarif. Néanmoins l’effort de convergence des niveaux de financemen
ts des GHS vers un
même niveau moyen de financement reste un enjeu important car il permet de stabiliser
une partie des revenus des établissements en les rendant indépendants de leur
casemix
.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
69
La réussite et l
’efficacité
de la
tarification à l’activité
reposent notamment sur la
neutralité des tarifs, avec comme corollaire la transparence et la lisibilité, conditions de la
confiance des acteurs dans la neutralité du régulateur.
La
tarification à l’activité
a en effet pour vocation première d’être une clé d
e répartition
dont les tarifs reproduisent la hiérarchie des coûts moyens de production.
L’objectif
est
d’éviter
d’avantager
une pratique médicale
plutôt qu’une autre
(sauf si c’est un choix de politique de
santé publique)
, d’assurer l’unicité et la
transparence des règles de financement vis-à-vis de
tous les acteurs, mais aussi et surtout de délivrer aux établissements un signal-prix clair et
économiquement fiable, pour leur permettre de prendre les bonnes décisions de gestion,
d’organisation
et de spécialisation.
Il est essentiel d’assigner à l
a part de
tarification à l’activité
qui sera conservée dans le
futur modèle de financement des établissements de santé
l’objectif d’
inciter les établissements
à des efforts de productivité, pour se rapprocher des établissements les plus efficients.
Dans ce contexte, la distorsion des tarifs par rapport aux coûts doit être strictement
limitée à des objectifs de santé publique. Les écarts injustifiés avec la neutralité tarifaire
entraînent
a contrario
des conséquences qui contreviennent frontalement aux objectifs assignés
à la tarification à l’activité : mauvaise allocation des ressources, phénomène
s de rente, effets
d’aubaine, efforts d’efficience mal orientés par un signal
- prix dévoyé, irrationalité de certaines
décisions,
par exemple de spécialisation ou d’abandon d’activité.
À cet égard, la direction de la sécurité sociale
a indiqué qu’elle soutenait
la nécessité
d’éliminer les écarts entre les tarifs et les coûts afin de tendre vers la neutralité tarifaire
, sauf
lorsque ces écarts sont justifiés par des incitations à certaines prises en charge définies de
manière transparente et partagée avec les acteurs.
Recommandation n° 5.
(DGOS, ATIH) : Éliminer les écarts de tarifs non justifiés par
les coûts des différents GHS ou par des décisions correspondant à des objectifs de
santé publique.
CONCLUSION INTERMEDIAIRE
Dans le but de préserver les acquis de la T2A, la réforme du financement des
établissement de santé doit conserver une part significative
de tarification à l’activité.
Par
allèlement, la comptabilité analytique des hôpitaux doit être renforcée et, même s’il devient
moins associé à la tarification, le bénéfice du codage médico-économique devra être préservé.
Alors que la régulation de l’Ondam s’est longtemps faite par les ta
rifs, la réduction du
poids de la T2A dans le financement des établissements de santé devra nécessairement
s’accompagner d’une régulation de l’Ondam par d’autres vecteurs, qu’il s’agisse des dotations
ou d’une réserve prudentielle accrue
.
En outre, il est nécessaire
d’améliorer la représentativité de l’échantillon
d’établissements participant à l’étude nationale de coûts
,
de réduire le délai qui s’écoule entre
la collecte des données et la détermination des tarifs fixés par arrêté
et d’évoluer résolument
vers la neutralité tarifaire.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
70
CONCLUSION
La réforme du financement des établissements de santé actuellement en cours de
conception
ne doit pas conduire à mettre à mal l’ensemble des avancées qui résultent de la
mise
en place depuis 2004 de la tarificati
on à l’activité
. Ces avancées se traduisent en particulier
par un pilotage rénové des établissements de santé, qui associe davantage les équipes médicales,
favorise une connaissance approfondie des coûts des activités hospitalières, par la définition de
tarifs pour chacune des activités de soins, par
un pilotage des crédits d’assurance maladie qui
repose sur une plus grande équité, enfin par une transparence renforcée dans la distribution des
financements aux établissements.
Pour autant, dans un souci de lisibilité et de retour de la confiance en ce mode de
financement, il convient de rompre avec une excessive complexité technique et avec le manque
de transparence, qui résultent des modalités actuelles de
pilotage de la tarification à l’activ
ité.
A ces conditions et paradoxalement aussi parce que la part des tarifs dans le financement
des établissements de santé est appelée à se réduire, la réforme pourrait être l’occasion de
redonner à la T2A son rôle d’outil de tarification et d’incitation à l’efficience.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
71
ANNEXES
Annexe n° 1.
Liste des sigles utilisés
......................................................................
72
Annexe n° 2.
La classification médico économique des séjours
.............................
74
Annexe n° 3.
Le poids de la tarifi
cation à l’activité dans l’Ondam
........................
75
Annexe n° 4.
Poids de la tarification à l’activité dans les recettes d’assurance
maladie des établissements de santé
...........................................................
77
Annexe n° 5.
Etude de la variabilité des coûts
........................................................
81
Annexe n° 6.
Représentativité de l’étude nationale des coûts et création des
tarifs issus des coûts
...................................................................................
88
Annexe n° 7.
Dynamique de la distorsion tarifaire
...............................................
101
Annexe n° 8.
Comparaisons internationales
..........................................................
106
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
72
Annexe n° 1.
Liste des sigles utilisés
AC : aide à la contractualisation
ANAP :
agence nationale pour l’appui à la performance
ARS : agence régionale de santé
ATIH :
agence technique de l’information sur l’hospitalisation
ATU :
autorisation temporaire d’utilisation
CH : centre hospitalier
CHR : centre hospitalier régional
CHS : centre hospitalier spécialisé
CHU : centre hospitalo-universitaire
CLCC : centre de lutte contre le cancer
CMA : comorbidités associées
CMD : catégorie majeure de diagnostic
CME :
commission médicale d’établissement
CNAM :
caisse nationale d’assurance maladie
CPOM :
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREA : comptes de résultats analytiques
DAF : dotation annuelle de fonctionnement
DGOS :
direction générale de l’hospitalisation
DIM :
département d’information médicale
DMI : dispositifs médicaux implantables
DMS : durée moyenne de séjour
DREES : direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
ENC : étude nationale des coûts
ENCC : étude nationale des coûts à méthodologie commune
ES : établissements de santé
ESPIC : établissement de santé privé d'intérêt collectif
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses
FEHAP :
fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires
FHF : fédération hospitalière de France
FHP :
fédération de l’hospitalisation privée
FMSEPP : fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés
FMIS :
fonds de modernisation pour l’investissement en santé
GHM : groupe homogène de malades
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
73
GHS : groupe homogène de séjour
HAD : hospitalisation à domicile
HAS : haute autorité de santé
IFAQ : incitation financière à la qualité
IGAS : inspection générale des affaires sociales
IGF : inspection générale des finances
LFSS : loi de financement de la sécurité sociale
MERRI :
missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovatio
n
MIG : missions
d’intérêt général
MIGAC :
missions d’intérêt général et aides à la contractualisation
MCO : Médecine chirurgie obstétrique
ODMCO : objectif de dépenses en médecine, chirurgie et obstétrique
ONDAM :
objectif national de dépenses d’assurance
maladie
OQN : objectif quantifié national
PLFSS : projet de loi de financement de la sécurité sociale
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information
RALFSS : rapport annuel sur la loi de financement de la sécurité sociale
RSS : résumé standardisé de sortie
RTC : retraitement comptable
SSR : soins de suite et de rééducation
T2A :
tarification à l’activité
USLD : unité de soins de longue durée
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
74
Annexe n° 2.
La classification médico économique des séjours
Les séjours hospitaliers sont décrits individuellement dans le cadre du programme de
médicalisation des systèmes d’information à l’aide de codes diagnostics (détaillés dans la
nomenclature CIM)
et d’actes (dans la nomenclature
CCAM). Cette description permet de
regrouper les séjours, dans un premier temps, en groupes homogènes de malades (GHM) grâce
à un algorithme qui tire parti des données médico - économiques renseignées dans le résumé de
sortie standardisée (RSS) et notamment du diagnostic principal, des diagnostics secondaires ou
des actes réalisés.
Composées de cinq caractères, les « racines » des GHM correspondent à des prises en
charge similaires sur le plan médical. On retrouve théoriquement dans chaque racine de GHM
une activité de soins dont le périmètre est maîtrisé et défini. Le découpage en racines prend en
compte l’hétérogénéité des activités de soins. Le GHM constitue en effet un groupe de séjours
défini sur la base de critères d’homogénéité médicale et économique. Dès lors, les séjours
groupés dans un même GHM sont supposés être homogènes médicalement (même pathologie,
même niveau de sévérité basée sur les comorbidités associées, même type et même niveau de
prestations délivrées au patient, etc).
Les deux premiers caractères définissent la catégorie majeure de diagnostic (CMD) :
ainsi pour une affection du système respiratoire (CMD 04).
Le troisième caractère est alphabétique et caractérise le GHM selon la logique de la
classification avec les conventions suivantes : C - groupe chirurgical avec acte classant
opératoire ; K - groupe avec acte classant non opératoire, appelé aussi interventionnel ; M -
groupe « médical » sans acte classant ; Z - groupe indifférencié.
Ainsi, dans la CMD 04, une tumeur maligne du poumon peut être classée, en fonction
de sa prise en charge et des actes qui sont réalisés au cours du séjour, soit dans une racine de
chirurgie en C (pour une pneumonectomie), dans une racine en K d’interventionnel (pour une
endoscopie bronchique) ou encore dans une racine médicale (pour une prise en charge sans acte
classant).
La plupart des racines de GHM possèdent différents niveaux de sévérité (de 1 à 4 en
médecine et chirurgie et de A à D en obstétrique), permettant d’ajuster le tarif du GHS à la
lourdeur et à la complexité des prises en charge, à partir de plusieurs critères comme la durée
du séjour, l’âge du patient et l’existence de comorbidités ou de complications médicales
associées (CMA). Le sixième caractère du GHM correspond ou bien au niveau de sévérité, ou
bien à un type de prise en charge particulier (J, ambulatoire ; T, très courte durée ; E, Décès).
Un résumé d'unité médicale (RUM), produit à la fin de chaque séjour de malade dans
une unité médicale, contient un nombre limité d'informations d'ordre administratif et médical,
qui doivent être systématiquement renseignées et codées selon des nomenclatures et des
classifications standardisées, afin de bénéficier d'un traitement automatisé. La production des
résumés de sortie standardisés (RSS), constitués de l'ensemble des RUM relatifs au même
séjour hospitalier d'un malade, est assurée sous le contrôle du médecin DIM. Un fichier de
résumé de sortie anonyme (RSA), effectué à partir d’un fichier de résumé de sortie standardisé
(RSS), lui-même constitué d'un ou plusieurs résumés d'unité médicale (RUM), est validé par
l’ARS puis communiqué à l’ATIH.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
75
Annexe n° 3.
Le p
oids de la tarification à l’activité dans l’Ondam
Le financement par l’assurance maladie des charges que représentent les activités de
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) pour les établissements publics et privés reposent sur
la combinaison de différentes voies de financement, dont une part seulement, même si elle est
prépondérante, est liée à l’activité et notamment aux séjours.
Dans le financement total en provenance de la sécurité sociale, il est possible de mettre
en exergue la part que représente la tarification à l’activité (T2A), c’est
-à-dire le paiement des
tarifs aux établissements. Pour mesurer ce coût total, il convient de prendre en compte le sous-
objectif « établissements de santé
» de l’Ondam mais aussi une part des crédits du fonds
d’intervention régional (FIR)
93
, retracés dans un autre sous-objectif qui participe également
depuis 2012 au financement des établissements de santé
94
.
Le sous-objectif des établissements de santé ne comprend cependant pas les honoraires
des praticiens libéraux et des auxiliaires médicaux, hors soins infirmiers, du secteur privé qui
sont financés par le sous-objectif des soins de ville. La Cour relevait en 2021
95
que «
la non
prise en compte dans l’Ondam «
établissements de santé » des honoraires des médecins
libéraux exerçant en clinique (qui peuvent représenter 40 % des coûts en chirurgie) pose
question
».
Par ailleurs, la direction de la sécurité sociale du ministère chargé de la santé indique ne
pas disposer du montant précis du FIR attribué exclusivement aux établissements de santé en
raison des missions transversales qui leur sont attribuées. Elle estime cependant, pour 2021, que
la part des établissements de santé doit se situer entre 60 % et 80 % du montant du
FIR (3,8
Md€).
Dans ce contexte, les dépenses d’assurance maladie consacrées aux établissements
de
santé sont estimées à 99,4 Md€ en 2021 soit 41,4
% de l’Ondam, en progression de 40,2 %
depuis 2010, année où elles s’établissaient à 70,9 Md€.
Depuis 2010, le sous-objectif établissements de santé est ainsi le deuxième poste de
dépense de l’Ondam, der
rière les soins de ville. De 2010 à 2019, le sous-objectif établissements
de santé et l’Ondam ont présenté un rapport quasi
-identique au PIB, avec la perte de 0,1
point (3,6 %/ 3,5 % et 8,3 % /8,2 %).
93
Le
fonds d’intervention régional
(FIR) a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour
2012, pour doter les ARS, créées deux ans plus tôt, d’un instrument financier d’intervention pour favoriser de
s
actions, des expérimentations et le cas échéant, des structures concourant à cinq types de missions différentes.
94
En 2022, les sous-objectifs « établissement de santé » et FIR ont connu une évolution de périmètre. Le
fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) initialement rattaché au sous-
objectif établissements de santé devient fonds de modernisation pour l’investissement en santé (FMIS). Il est alors
rattaché au sous-
objectif du FIR qui s’intitule dans le PLFSS 2022 «
dépenses relatives au FIR et soutien national
à l’investissement
».
95
Cour des comptes,
Les
dépenses d’assurance maladie
: une régulation à renforcer
, in La sécurité
sociale -
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
, octobre 2021.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
76
Schéma n° 1 :
Schéma des compartiments du sous objectif « établissements de santé »
Source : Cour des comptes à partir des données de la Drees. Note : Ondam initial 2019 hors fonds
d’intervention régional (FIR)
: 3,5Md€
et hors fonds de modernisation des établissements de santé publics et
privés : 0,64
Md€ (FMESPP). Le champ T2A entouré de bleu représente la T2A au sens large, il s’agit du
financement de l’activité MCO, le contour en orange représente la T2A au sens strict
: la tarification au séjour à
partir de groupes homogènes de séjours (GHS).
ODMCO : objectif de dépenses en médecine, chirurgie, obstétrique
MIGAC :
missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
ODSSR : objectif de dépenses en soins de suite et de réadaptation
ODAM
: objectif des dépenses d’assurance maladie pour les dotations notamme
nt de psychiatrie
OQN : objectif quantifié national pour la psychiatrie
GHS : groupe homogène de séjour pour désigner la tarification au séjour
ACE : actes et consultations externes
DMI : dispositifs médicaux implantables
Tableau n° 1 :
Dépenses exécutées du sous-objectif établissements de santé
(Md€)
Catégories
2017
2018
2019
Part en
2019
2020
2021
Part en
2021
Part tarifs
45,732
46,419
47,38
77%
48,324 51,84
71%
Médicaments, DMI et ATU
5,104
5,316
5,584
9%
5,235 5,95
8%
Forfaits annuels (hors Ifaq)
1,406
1,427
1,423
2%
1,435 0,17
0%
Dotations populationnelle s
0
0
0
0 2,62
4%
Ifaq MCO
0
0,04
0,165
0,344 0,38
1%
Total ODMCO
52,242
53,202
54,552
88%
55,338 60,96
83%
MIGAC MCO
6,729
7,089
7,22
12%
12,826 12,06
17%
Total Champ T2A
58,971
60,291
61,772
100%
68,164 73,02
100%
Source
: Cour des Comptes, d’après les données de la DGOS
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
77
Annexe n° 4.
Poids de la tarification à l’activité dans les recettes d’assurance
maladie des établissements de santé
Tableau n° 1 :
Évolution des Migac
MCO de 2017 à 2021 (en Md€)
2017
2018
2019
2020
2021
Evol
2017-
2021
MIG participation aux missions de
santé publique
1,43
1,44
1,44
1,51
0,75
- 48 %
MIG participation à la définition et à
la mise en œuvre des politiques
publiques
0,07
0,07
0,07
0,07
0,07
-4 %
MIG activités de soins dispensés à des
populations spécifiques
0,43
0,47
0,46
0,48
0,54
26 %
MERRI*
3,37
3,27
3,28
3,42
3,67
9 %
Total MIG
5,29
5,25
5,24
5,48
5,03
-5 %
AC
1,39
1,50
1,63
7,32
6,96
402 %
Total Migac
6,68
6,75
6,87
12,79
11,99
79 %
Source
: Cour des comptes à partir de l’état financier des ARS. Note
: hors crédits intégrés au Fir.
Note* : MERRI : missions d'enseignement de recherche, de rôle de référence et d'innovation.
Tableau n° 2 :
Répartition des versements
aux ESPIC par l’assurance maladie pour
l’activité de MCO (en Md€)
Produits
2017
2018
2019
2020
2021
Tarification des séjours
3,99
4,05
4,19
5,01
5,38
Prestations faisant l'objet d'une
tarification spécifique
0,44
0,47
0,51
Médicaments et DMI en sus
0,62
0,66
0,74
0,88
1,07
Forfaits annuels
0,07
0,08
0,09
0,11
0,13
Migac MCO
0,49
0,48
0,49
0,91
0,88
Hôpitaux de Proximité
0,05
0,04
0,05
0,05
0,05
Total activités de MCO
5,67
5,79
6,06
6,95
7,52
Part de la tarification des
séjours sur les produits MCO
70 %
70 %
69 %
Source
: Cour des comptes à partir de l’annexe «
Remboursement des établissements de santé (hors fir ») des états
financiers des ARS. Note : Pour les années 2020 et 2021 sous garantie de financement, la distinction entre la
tarification des séjours et les prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique n’est pas disponible.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
78
Tableau n° 3 :
Répartition des versements aux établissements privés à but lucratifs par
l’assurance maladie pour l’activité de MCO (en Md€)
Type de produits
2017
2018
2019
2020
2021
Tarification des séjours
8,90
9,03
9,19
Prestations à tarification
spécifique
0,14
0,15
0,21
9,14
10,36
Médicaments et DMI en sus
1,45
1,51
1,60
1,61
1,83
Forfaits annuels
0,12
0,13
0,16
0,20
0,24
Migac MCO
0,15
0,13
0,13
0,70
0,56
Hôpitaux de Proximité
0,00
0,00
0,00
0,00
0,02
Total MCO
10,77
10,95
11,30
11,64
13,01
Part de la tarification des
séjours sur le total MCO
83 %
82 %
81 %
Source
: Cour des comptes à partir de l’annexe «
Remboursement des établissements de santé (hors fir) » des états
financiers des ARS. Note : Pour les années 2020 et 2021 sous garantie de financement, la distinction entre la
tarification des séjours et les prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique n’est pas disponible.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
79
Tableau n° 4 :
Évolution de la répartition des produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
Année
Nombre
d'établissements
Produits de la
tarification
des séjours
Médicaments
et DMI en
sus
Forfait et
dotations
annuels
MCO
Produit du
financement
des activités
SSR
Hôpitaux
de
proximité
DAF*
Migac
Prestations
faisant l'objet
d'une tarification
spécifique**
Fir
2017
441
56 %
7 %
2 %
1 %
0,2 %
11 %
12 %
7 %
4 %
2018
431
55 %
7 %
2 %
1 %
0,2 %
11 %
12 %
8 %
4 %
2019
432
54 %
8 %
2 %
1 %
0,2%
12 %
12 %
8 %
4 %
2020
422
49 %
7%
2 %
1 %
0,2 %
11 %
18 %
7 %
3 %
2021
411
49 %
8 %
4 %
1 %
0,2 %
11 %
16 %
7 %
3 %
Source : Cour des comptes, données DGFiP sur les budgets principaux des établissements publics de santé. Les établissements retenus sont ceux qui présentent un solde non
nul au compte 73 1111 : « GHS et suppléments ». Note* : DAF : dotation annuelle de financement des activités de psychiatrie et de SSR ** dont consultations, actes externes,
forfaits, suppléments financés au titre des urgences, autre)
Tableau n° 5 :
Répartition des produits versés par l’assurance maladie (titre 1) en 2019, part type d’établissements
publics (APHP, CHU-CHR,
hôpitaux généraux (en %)
Catégorie
d’établissements
Produits de la
tarification des
séjours
Médicaments et
DMI en sus
Forfait et dotations
annuels MCO
Produit du
financement des
activités SSR
DAF
Migac
Prestations
faisant l'objet
d'une tarification
spécifique
Fir
APHP
50 %
9 %
2 %
1 %
10 %
19 %
7 %
3 %
CHU-CHR
54 %
10 %
2 %
0 %
6 %
17 %
7 %
3 %
Hôpitaux
généraux
57 %
6 %
3 %
1 %
12 %
7 %
9 %
4 %
Source : Cour des comptes Cour des comptes, données DGFiP sur les budgets principaux des établissements publics de santé. Parmi les catégories analysées, les établissements
retenus sont ceux qui présentent un solde non nul au compte 73 1111 : « GHS et suppléments ».
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
80
Tableau n° 6 :
Part des produits de la tarification des séjours dans le budget des
établissements publics de santé en 2019
Montant en Md€
Part de des produits de la
tarification des séjours
Produits de l'assurance maladie (titre 1)
52,69
54 %
Dont produits de la tarification des séjours
28,34
Autres produits de l'activité hospitalière
5,17
Autres produits *
9,71
Total des produits
67,57
42 %
Source : Cour des comptes à partir des données comptables DGFIP- Note : budget principal des 432
établissements publics tirant une partie de leurs produits des tarifs de séjours hospitaliers (solde du compte
73 1111 « GHS et suppléments » non nul.
Tableau n° 7 :
Financements des activités de MCO par l’assurance maladie aux
établissements de santé
Produits
2011
(en Md€)
2019
(en Md€)
Évolution
2011-2019
(en %)
2021 (en Md€)
(sous garantie de
financement)
Produits de la tarification des séjours
36,95
41,54
12 %
50,87
Prestations
faisant
l’objet
d’une
tarification
spécifique
(dont
consultations, actes externes, forfaits,
suppléments
financés
au
titre
des
urgences, autre)
3,32
4,91
48 %
Médicaments et DMI en sus
4,04
6,32
56 %
7,91
Forfaits annuels
1,11
1,57
41 %
3,16
Migac et Fir (1)
8,08
8,93
10 %
14,03
Hôpitaux de Proximité
-
0,51
0,55
Autre (2)
0,38
0,22
- 41 %
0,27
Total des dépenses des établissements
MCO
53,88
64,00
19 %
76,80
Source : Cour des comptes à partir des données des états financiers des ARS Note : En raison de la mise en place
de la garantie de financement, l’état financier des ARS pour 2021 ne peut établir distinctement les produits de la
tarification des séjours et les actes et consultations externes qui sont globalisés. (1) : En 2013, une partie des MIG
ont été transférée au fonds d’intervention régional (Fir), la ligne «
Migac et Fir » reprend le montant des MIG et
du montant transféré au Fir. (2) : La ligne « autre » désigne les activités de MCO non soumises à T2A (centre
hospitalier de Mayotte, hôpitaux de Fresnes et de Puiçerdà).
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
81
Annexe n° 5.
Etude de la variabilité des coûts
96
En dépit de sa finesse, la granularité des GHM
n’a qu’un effet limité sur la c
apacité des
tarifs à expliquer la variance des coûts. Le modèle théorique de la T2A repose sur la réduction
tendancielle de toute dispersion des coûts entre les établissements. Ceci implique la
neutralisation des facteurs de coûts exogènes en vue de conserver
l’homogénéité des fonctions
de production des établissements de santé.
La classification des GHM doit
résulter d’un
arbitrage entre un nombre suffisant de
séjours hospitaliers par groupe,
pour que le forfait soit représentatif du coût d’une activité
, et
des GHM assez fins pour
éviter d’inciter à la sélection des patients par rapport à d’autres.
Comme l’inspection générale des finances le faisait déjà remarquer en 2012
, après la
multiplication par trois du nombre de GHM, il est difficile de
réduire l’h
étérogénéité médico-
économique des prises en charge. Les analyses conduites ont montré que les taux de variance
des coûts expliqués par l’établissement
97
étaient en moyenne très bas, dans les deux secteurs
(public et privé)
, tandis que l’analyse de la corré
lation entre la dispersion des coûts et la durée
des séjours montrait que cette dernière expliquait en moyenne un tiers de la dispersion des coûts
observés dans les GHM (de manière plus marquée dans le secteur public et privé non lucratif
que dans le secteur privé lucratif
98
).
Ces travaux, présentés ci-dessous, ont été actualisés au premier semestre 2023, à partir
d’un regard en coupe pour l’année 2020 et longitudinal pour la période 2013 à 2020
, en prenant
comme exemples
la pose d’une prothèse de hanche,
la cataracte
, l’infarctus aigu du myocarde
et l’accident vasculaire
cérébral.
Méthodologie
Pour chaque grande catégorie de diagnostic, les groupes de sévérité (de 1 à 4 par ordre
croissant) doivent correspondre à des intervalles de coûts allant en ordre croissant. Ainsi, les
séjours classés en niveau un (faible sévérité) doivent-ils correspondre à des séjours de moindre
mobilisation de ressources financières que des séjours de niveau supérieur. De ce fait,
l’intervalle de coûts défini par l’écart
-type du coût moyen, pour le niveau de sévérité le plus
faible (niveau 1),
doit se positionner en deçà de l’intervalle de coûts définis par l’écart type du
coût moyen pour le niveau de sévérité suivant (niveau 2) ;
et ainsi de suite jusqu’au niveau de
sévérité le plus élevé (niveau 4). Ceci est illustré par le graphique ci-dessous (exemple du
secteur public), à comparer avec les graphiques consacrés ci-après aux analyses relatives à la
prothèse totale de hanche, la cataracte, l’infarctus du myocarde et l’accident v
asculaire cérébral
(cf. infra).
96
Etude réalisée par Carine Milcent, directrice de recherche au CNRS.
97
Brigitte Dormont, Carine Milcent, « quelle régulation pour les hôpitaux publics français ? », Revue
française d'économie, volume 17, numéro 2, 2002.
98
Ceci est en grande partie dû à l'utilisation du séjour comme clé de répartition des charges de personnel
dans la comptabilité analytique de l'ENC, ce qui donne un poids particulier à la durée des séjours dans les coûts
des GHM. Poids relativisé dans le secteur ex - OQN puisque les honoraires des médecins ne sont pas imputés dans
les sections d'activité.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
82
Par construction, sur une échelle croissante de coûts, les intervalles de coûts se
succèdent par ordre croissant de niveaux de sévérité. Ce schéma de distribution théorique des
coûts doit s’observer quel
le
que soit l’amplitude de l’écart type.
Il s’agit d’un idéal théorique qui n’exclut bien évidemment pas que, en pratique, les
écarts
–
types puissent en partie se recouvrir et que les coûts moyens soient plus proches que
ne le décrit cet idéal
–
type. Ainsi, le choix de porter dans ce schéma une amplitude identique
par niveau n’a
-t-il
qu’une visée pédagogique et ne constitue pas un objectif à atteindre.
Source : Cour des comptes
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
83
1.
La prothèse totale de hanche
Pour ce qui concerne la prothèse totale de la hanche,
qu’il s’agisse du secteur public
ou
du secteur privé,
l’intervalle de coût
s
défini par l’écart
- type du coût moyen, pour le niveau de
sévérité le plus faible (niveau 1),
se confond avec l’intervalle de coûts définis par l’écart
- type
du coû
t moyen pour le niveau de sévérité suivant (niveau 2) et ainsi de suite jusqu’au niveau de
sévérité le plus élevé. Comme le montre la comparaison avec le graphique ci-dessus, ceci remet
en partie en cause la multiplication de ces racines de GHM (08C 47 et dans une moindre mesure
08C 48) en quatre niveaux de sévérité et montre que le raffinement de la classification ne
conduit pas nécessairement à une plus grande homogénéité en termes de coût, même si est
observée une tendance à la hausse des coûts croissante avec le niveau de sévérité.
Par ailleurs, l’amplitude de l’intervalle défini par l’écart
- type est identique quel que
soit le niveau de sévérité, ce qui suggère que celle-ci pourrait être reconsidérée
99
.
Graphique n° 1 :
Prothèse de la hanche -2020 : Moyenne et Ecart-type du coût des séjours par GHM
et par secteur
99
Plus l'amplitude de l'intervalle défini par l'écart -type est importante et plus le coût présente une grande
variance, plus cela signifie une grande amplitude de dépenses pour soigner le patient. On peut alors craindre des
comportements de sélection des patients. Plus l'amplitude est faible et plus la prise en charge standardisée, plus les
établissements engagent les mêmes dépenses quels que soient les patients, plus la prise en charge devient
indépendante des caractéristiques des patients et les coûts spécifiques relatifs aux caractéristiques des patients
n'apparaissent pas dans la prise en charge.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
84
2.
La cataracte
L’étude de la cataracte
100
présente, pour les deux racines de GHM étudiées
101
, une
variance négligeable au regard de la valeur du coût moyen, dans le secteur privé lucratif. De ce
fait, avant même un découpage par les quatre niveaux de sévérité ainsi qu
e la création d’
un
GHM pour chirurgie ambulatoire, ces racines forment des groupes correspondant en réalité à
des paiements à l’acte. En effet, un paiement par forfait implique une variabilité des coûts
. Pour
ces deux racines, le graphique ci-dessous montre lui aussi une discordance par rapport au
graphique théorique ci-
dessus. Cette très faible variance rapproche d’un paiement à l’acte, ce
qui milite pour une concentration des GHM, de manière à leur rendre leur vocation de
moyennisation d’un nombre de séjours suffisants, afin d’
inciter les établissements à rapprocher
leurs coûts de ce coût moyen.
Graphique n° 2 :
Cataracte - Année 2020 : Moyenne et Ecart-type du coût des séjours par GHM et
par secteur (le GHM 02C05J doit être positionné dans le cadre de la racine 02C05)
3.
L’infarctus aigu du myocarde
Pour ce qui concerne l’infarctus aigu du myocarde
102
, à l’instar de la prise en charge de
la prothèse totale de hanche et de la cataracte, le graphique ci-
dessous s’éloigne
lui aussi du
graphique théorique et corrobore l’hypothèse selon laquelle une classification moins fine
pourrait être pertinente en termes de sélection des patients, tout en permettant une robustesse
plus grande pour le calcul du coût moyen par groupe de racine.
On observe toutefois une tendance nette à la hausse des coûts avec le niveau de sévérité,
justifiant une forme de segmentation de la racine. En outre, la variance des coûts par GHM du
100
Entre 2013 et 2020, le taux de femmes augmente, l'âge moyen est stable. L'ensemble des patients
retourne à leur domicile le jour même de leur intervention. Le coût moyen est stable avec une légère diminution.
101
Il s'agit des racines 02C05 : interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ; 02C12 :
interventions sur le cristallin avec trabéculectomie.
102
Entre 2013 et 2020, la proportion de patients de sexe féminin augmente, l'âge moyen des patients
progresse de 68 à 70 ans, ces derniers reviennent plus rapidement à leur domicile.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
85
secteur public est plus importante que celle observée pour le secteur privé, quel que soit le
GHM.
Graphique n° 3 :
Infarctus aigu du myocarde - Année 2020 : Moyenne et Ecart-type du coût des
séjours par GHM et par secteur
4.
L’accident vasculaire cérébral
L’analyse sur l’
accident vasculaire cérébral est réalisée au travers de deux racines de
GHM
103
. L
’observation empirique de ces derniers, qu’il s’agisse du secteur public ou du secteur
privé ne rencontre pas le résultat théorique présenté ci-
dessus et s’en distingue plus fortement
que les cas précédents, appelant là encore à repenser la segmentation de ces racines de GHM.
Graphique n° 4 :
Accident vasculaire cérébral - Année 2020 : Moyenne et Ecart-type du coût des
séjours par GHM et par secteur
103
01M 30 et 01M 31. S'agissant d'une racine de prise en charge cliniques, il ne peut pas y avoir de groupe
de chirurgies ambulatoires de séjours de moins de 12 heures.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
86
5.
Conclusion
La variance intra GHM représente 80 % de la variance totale pour la prise en charge de
la prothèse
totale de la hanche, l’accident cardiovasculaire et la cataracte. Pour la prise en
charge de l’
accident vasculaire cérébral
, l’intervalle de la variance des coûts du GHM de
sévérité élevée (niveau trois) englobe le coût moyen des niveaux de très court séjour et de
niveau de sévérité un et deux, dans le secteur public comme dans le secteur privé. La variance
intra GHM est faible.
Si l’on se réfère aux travaux antérieurement conduits
104
, pour ce qui concerne l’infarctus
du myocarde, la variance intra GHM pour l
’année 2013 est comparable à celle qui avait été
trouvée pour l’année 2011
105
, soit environ 40 % pour le secteur public et 30 % pour le secteur
privé. La variance intra GHM augmente sur la période 2017
–
2022, suggérant une
augmentation de l’hétérogénéité in
tra GHM,
c’est
-à-dire une variance des coûts qui croît à
l’intérieur des groupes par niveau de sévérité.
L’estimation du coût total sur la période 2013 –
2020, pour la prise en charge de la
prothèse totale de la hanche, montre que la durée du séjour est un facteur explicatif important
de la variabilité du coût. Pour les accidents vasculaires cérébraux, la durée du séjour explique
également une part importante de la variance expliquée au modèle. La durée de séjour des GHM
de niveau 3 est comparable à la durée du séjour des GHM de niveau 4, tandis que le coût moyen
par GHM vérifie le même constat. Comme pour l’infarctus du myocarde, la durée du séjour
explique une part importante de la variance tandis que la variance plus élevée relevée pour le
secteur public
s’explique par l’accueil de patients moins homogènes et plus gravement atteints
que dans le secteur privé.
Pour ce qui concerne la cataracte, s’agissant d’un acte chirurgical standardisé, la
variance est très faible. Malgré cela, on note que pour le secte
ur privé la durée du séjour n’a pas
d’effet sur la variance expliquée du coût
, alors que pour le secteur public la part de variance
non expliquée dépend entre 7 et 18 % de la durée du séjour. On peut porter le même constat
pour l’infarctus aigu du myocarde
.
Ceci s’explique à nouveau par le report sur le public des cas
les plus graves.
Ainsi, alors que la tarification par GHM a pour objectif d’éliminer la variance due aux
écarts de coûts entre des séjours comparables en pathologie et en procédure pour un même
GHM, une classification trop fine se rapproche d’une tarification à l’acte et non plus au forfait.
Dans ce cas, le régulateur perd les avantages inhérents à la tarification à l’activité. Ce modèle
de paiement dissuade en particulier toute innovation qui conduit implicitement à une
augmentation des coûts.
Ce
constat conduit à s’
interroger
sur l’opportunité du raffinement des GHM en quatre
niveaux de sévérité puisque cela pose des problèmes en termes de validité statistique des coûts
moyens. Une classification moins fine permettrait une meilleure validité statistique sans nuire
à l’homogénéité des coûts.
104
B. Dormont et C. Milcent, « coûts hospitaliers et tarification par pathologie : le cas de l'infarctus du
myocarde aigu », revue d'économie politique, 110 (quatre), 2000 ; C. Milcent, « premier bilan de la T2A sur la
variabilité des coûts hospitaliers », économie et prévision, volume n° 210, 2017.
105
Même si la construction des groupes s'est modifiée au cours du temps, la théorie veut que ce soit pour
aller dans le sens d'une plus grande homogénéité des coûts.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
87
L
’ATIH
devrait mobiliser ses propres experts ou des chercheurs en économie de la santé
pour affiner le diagnostic, déjà probant et décrit ci-dessus, de GHM
qui ne s’approche
nt pas,
même de très loin, du modèle théorique qui devrait être le leur.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
88
Annexe n° 6.
Représentativité de l’étude nationale des coûts
et création des tarifs
issus des coûts
1.
La représentativité des établissements en fonction de leur statut
L’échantillon cible de l’étude nationale des coûts (ENC) se compose aujourd’hui de 150
établissements (83 publics et 67 privés). Il s’est enrichi en 2022 de 15 établissements (9 publics
et 6 privés) et inclut 16 CHU, 39 CH, 7 CLCC, 21 ESPIC, 50 établissements privés lucratifs,
17 établissements de dialyse, dont un public. On relève que des pays comparables en population
et au regard de leur système de soins comme l’Angleterre fondent leurs études de coûts sur
l’exhaustivité des établissements.
Si le volontariat demeure le principe de base, certains établissements peuvent être
désignés en fonction de leurs caractéristiques pour candidater si l’échantillon des établissements
retenus s’avère insuffisamment représentatif pour garantir la fiabilité de l’étude nat
ionale des
coûts.
Les critères d’évaluation de la qualité de l’échantillon retenus par l’ATIH recouvrent
deux axes et demandent d’apprécier la représentativité de l’échantillon GHM par GHM. Le
premier axe définit un premier seuil de qualité à 100 séjours par GHM et par secteur dans
l’échantillon, toutes catégories d’établissements confondus. Le second axe, plus exigeant,
requiert la présence d’au moins 30 séjours d’un même GHM dans chaque catégorie de statut
juridique. La qualité globale de l’échantillon es
t donc une appréciation synthétique de la
représentativité sur tous les GHM.
2.
La représentativité de l’échantillon par rapport au PMSI
En nombre de séjours, on constate un écart significatif selon les types d’établissements
entre PMSI et ENC, dans le sens
d’une nette sous
-représentation des établissements privés à
but lucratif, des CHU,
d’une représentation satisfaisante des CH et d’une nette sur
-
représentation dans l’ENC des CLCC.
Par statut, les établissements sont très inégalement répartis avec une sur-représentation
dans l’échantillon de l’ENC des établissements privés à but non lucratif : outre les centres de
dialyse, les ESPIC (16 % dans l’ENC, 9 % dans le PMSI) et les CLCC (2 % dans le PMSI
et 7
% dans l’ENC), une sous
-représentation des CH (46 % dans le PMSI et
25 % dans l’ENC).
Les écarts entre les catégories majeures de diagnostic (CMD) sont révélateurs d’une
nette sous-représentation globale
au sein de l’ENC
des CMD n°
2 (œil) et
n° 3 (oreilles, du nez,
de la gorge, de la bouche et des dents) mais surtout de la CMD n° 6 (tube digestif). Les
distorsions s’accroissent lorsque l’on affine l’analyse par statut d’établissement : pour ce qui
concerne les centres hospitaliers, plusieurs CMD sont nettement sous - représentées dans la
base ENC par rapport à la base PMSI ;
tandis que, pour ce qui concerne les CHU, l’une d’elles
est très nettement sur-représentée.
Les écarts entre les deux bases PMSI et ENC concernent
également le secteur privé à but lucratif, avec de nombreuses CMD moyennement ou largement
sous - représentées dans la base ENC.
Si l’on s’intéresse à la représentativité des champs médical, chirurgical, obstétrique,
interventionnel, le médical est nettement sur-représenté dans le secteur privé à but lucratif,
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
89
tandis que l’interventionnel y est
tout aussi nettement sous-représenté, alors même que cette
activité se développe fortement.
L’analyse par niveaux de sévérité, quel que soit le niveau considéré, atteste d’une sous
- représentativité des centres hospitaliers et des établissements privés no
n lucratifs, d’une
constante sur - représentativité des CHU.
3.
Le nombre d’établissements participants
Les établissements sont réticents à candidater pour intégrer l’échantillon, en raison de
la charge de travail supplémentaire et des coûts additionnels que
la participation à l’ENC
entraîne, surtout les premières années.
L’ATIH considère que les établissements membres de l’étude en retirent une
amélioration de leurs outils comptables, la connaissance des coûts de leurs séjours,
l’identification et la centra
lisation des données de coûts, la consolidation des outils de contrôle
de gestion interne, la possibilité de comparer leurs coûts à ceux du référentiel. Sur le terrain, les
avis sont bien plus nuancés, certains établissements n’hésitant pas à trouver que l
e seul intérêt
à participer à l’ENC est de financer un poste de contrôleur de gestion qui n’y consacrera en fait
qu’
un mi-temps.
L’ATIH prévoit la possibilité d’un accompagnement d’une année, au cours de laquelle
l’établissement pourra s’adapter avant de p
articiper à sa première campagne. En 2022, un
établissement qui n’aurait supporté aucune pénalité
(pour résultats incomplets) percevrait un
montant de 66 750 €, ce qui ne semble pas suffisamment attractif, notamment s’il est tenu de
parfaire son informatisation, de revoir son organisation ou de réaménager ses processus de
collecte d’information.
Pour ne citer qu’un exemple, même le CHU d’Angers
-
qui dispose d’une indiscutable
expertise comptable puisqu’il assure la gestion d’une base de données utile à la
comptabilité
analytique des hôpitaux -
n’a jamais estimé pouvoir adhérer à l’ENC. Il est observé qu’aucun
hôpital de proximité n’y participe.
Un décret précise que,
si l’échantillon des établissements retenus est insuffisamment
représentatif pour garanti
r la fiabilité de l’étude nationale de coûts, l’ATIH désigne un ou
plusieurs établissements complémentaires. Le premier axe ainsi rendu possible
est d’améliorer
la fiabilité des estimations mesurées, en recrutant des établissements permettant de couvrir des
activités peu représentées dans l’échantillon (par des GHM aux effectifs insuffisants)
; le
second, d’assurer la représentativité de toutes les catégories d’établissements (statuts juridiques
ou taille en volume économique).
Pour renforcer le processus d
e recrutement des établissements de l’échantillon ENC, il
serait nécessaire de donner les moyens à l’ATIH de contraindre les établissements
complémentaires, qui auraient été identifiés deux années consécutives, à entrer dans le
dispositif d’accompagnement (rémunéré et supervisé)
.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
90
4.
Données relatives à la représentativité de l’étude nationale des coûts
Tableau n° 1 :
Echantillon d’établissements MCO participants à l’étude nationale des coûts
en 2010, 2015 et 2019
Année
2010
2015
2019
Nombre d’établissements intégrés
69
73
89
Dont CHU [1]
13
10
7
Dont établissements publics et privés non
lucratifs
47
48
49
Dont établissements privés lucratifs*
22
25
40
Nombre total d’établissements participant à l’ENC
75
78
92
Nombre de séjours/séances dans l'échantillon [2]
3 562 163
3 756 727
5 074 077
Nombre de GHM avec coût estimé (secteur
public)
1 993
2 082
2 014
Nombre de GHM avec coût estimé (secteur
privé lucratif)
748
901
950
Nombre de séjours/séances totales
32 335 170
30 862 102
31 914 265
Taux de sondage [3] (en pourcentage)
11,0%
12,2%
15,9%
Nombre d’établissements complémentaires
0
0
14
Dont secteur public et privé non luratif
10
Dont secteur privé lucratif
4
Source : Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
[1] Chaque établissement de l’AP
-HP participant à l'étude compte donc pour un établissement.
[2] Après des opérations de contrôle qualité.
[3] Nombre de séjours et de séances de l'ENC par rapport au nombre de séjours et de séances au niveau national
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
91
Tableau n° 2 :
Comparaison de la répartition
par types d’établissement du nombre de
séjours entre le PMSI et l’ENC
Catégorie
d’établisse
ment
PMSI
ENC
Nombre de
séjours
Part
Nombre de
séjours
Part
CH
9 269 626
28,69 %
8 880 82
21,78 %
CHR/U
6 376 994
19,74 %
1 287 201
31,57 %
CLCC
1 581 098
4,89 %
4 884 80
11,98 %
Privé non lucratif
1 601 186
4,96 %
3 774 33
9,26 %
Privé
13 477 782
41,72 %
10 359 24
25,41 %
Tableau n° 3 :
Comparaison de la répartition des établissements
entre le PMSI et l’ENC
à
raison de leurs statuts
PMSI
ENC
Nombre
d’établissements
Part
Nombre
d’établissements
Part
CH
575
28,69 %
22
30,33
CHR/U
32
19,74 %
7
1,69
CLCC
26
4,89 %
6
1,37
Privé
non
lucratif
149
4,96 %
14
7,86
Privé
1114
41,72 %
262
58,76
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
92
Tableau n° 4 :
Répartition des sévérités par type d’établissements
SÉVÉRITÉ
CH
CHR/U
Centres
de
lutte contre le
cancer
Privé
non
lucratif
Privé
1
-10,90 %
12,39 %
1,39 %
5,03 %
-7,91 %
2
-14,73 %
14,22 %
1,27 %
5,88 %
-6,63 %
3
-21,74 %
10,51 %
1,39 %
3,00 %
6,84 %
4
-17,96 %
15,39 %
1,92 %
2,96 %
-2,30 %
A
-10,92 %
10,88 %
0,00 %
9,21 %
-9,17 %
B
-12,33 %
12,30 %
0,00 %
7,68 %
-7,65 %
C
-16,57 %
13,79 %
-0,01 %
6,71 %
-3,91 %
D
-17,37 %
15,42 %
0,08 %
5,08 %
-3,21 %
E
-20,45 %
17,86 %
0,41 %
4,01 %
-1,82 %
J
-0,14 %
12,36%
0,96 %
7,32 %
-20,49 %
T
-15,41 %
13,29 %
3,12 %
5,01 %
-6,01 %
Z
-4,47 %
9,45 %
12,27 %
2,66 %
-19,91 %
Carte :
Représentativité géographique de l’ENC par catégorie d’établissements
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
93
Graphique n° 1 :
Nombre séjours inclus dans l’ENC par GHS (hors séances)
Source
: Cour des comptes, d’après les données ATIH
Graphique n° 2 :
Nombre de séjours
inclus dans l’ENC
par GHM (hors séances)
Source :
Cour des comptes, d’après les données ATIH
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 séjour
1 à 10
11 à 100
101 à 1000
1001 à 10 000
10 001 à 100
000
Plus de 100 000
2018
2019
2020
2021
0
200
400
600
800
1000
1200
0 séjour
1 à 10
11 à 100
101 à 1000
1001 à 10 000
10 001 à 100
000
Plus de 100 000
2018
2019
2020
2021
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
94
Tableau n° 5 :
Distribution des dix premiers GHM dans l’activité des établissements
publics et des Espic (en parts de séjours par GHM)
Classement
GHM
Définitions
2019
2020
2021
1
15M05A
Nouveau-nés de 3300g et âge gestationnel de 40 SA et
assimilés (groupe nouveau-nés 1), sans problème
significatif
3,2 %
3,6 %
3,3 %
2
06K04J
Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en
ambulatoire
2,4 %
2,1 %
2,4 %
3
14Z14A
Accouchements uniques par voie basse chez une
multipare, sans complication significative
2,0 %
2,2 %
2,0 %
4
02C05J
Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en
ambulatoire
2,1 %
1,8 %
2,2 %
5
23M20T
Autres motifs de recours aux soins de la CMD 23, très
courte durée
1,3 %
1,4 %
1,6 %
6
06K02Z
Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie :
séjours de moins de deux jours
1,4 %
1,3 %
1, 5%
7
14Z13A
Accouchements uniques par voie basse chez une
primipare, sans complication significative
1,3 %
1,4 %
1,3 %
8
14Z08Z
Interruptions volontaires de grossesses
1,3 %
1,3 %
1,1 %
9
23K02Z
Explorations nocturnes et apparentées : séjours de moins
de deux jours
0,9 %
0,6 %
0,7 %
10
03K02J
Affections de la bouche et des dents avec certaines
extractions, réparations et prothèses dentaires, en
ambulatoire
0,6 %
0,5 %
0, 5 %
Total de séjours concernés par les dix premiers GHM
(en millions de séjours)
1,99
1,75
1,97
Volume total des séjours réalisés par les établissements publics et les Espic
(en millions de séjours)
12,12
10,81
11,89
Part des dix premiers GHM dans l’activité
16,5 %
16,2 %
16,6 %
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
95
Tableau n° 6 :
Distribution des dix premiers GHM dans l’activité des établissements privés
lucratifs (en parts de séjours par GHM)
Classement
GHM
Définitions
2019
2020
2021
1
06K04J
Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en
ambulatoire
10,9 %
10,4 %
10,7 %
2
02C05J
Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en
ambulatoire
8,9 %
8,5 %
9,6 %
3
06K02Z
Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie :
séjours de moins de deux jours
5,7 %
5,6 %
6,0 %
4
03K02J
Affections de la bouche et des dents avec certaines
extractions, réparations et prothèses dentaires, en
ambulatoire
3,6 %
3,0 %
3,3 %
5
15M05A
Nouveau-nés de 3300g et âge gestationnel de 40 SA et
assimilés (groupe nouveau-nés 1), sans problème
significatif
1,5 %
1,7 %
1,5 %
6
14Z14A
Accouchements uniques par voie basse chez une
multipare, sans complication significative
0,9 %
1,0 %
0,9 %
7
23K02Z
Explorations nocturnes et apparentées : séjours de moins
de deux jours
0,9 %
0,8 %
0,8 %
8
14Z13A
Accouchements uniques par voie basse chez une
primipare, sans complication significative
0,7 %
0,8 %
0,6 %
9
23M20T
Autres motifs de recours aux soins de la CMD 23, très
courte durée
0,4 %
0,5 %
0,7 %
10
14Z08Z
Interruptions volontaires de grossesse
0,2 %
0,2 %
0,1 %
Total de séjours concernés par les dix premiers GHM
(en millions de séjours)
2,28
1,93
2,29
Volume total des séjours réalisés par les établissements privés lucratifs
(en millions de séjours)
6,79
5,94
6,71
Part des 10 premiers GHM dans l’activité
33,6 %
32,4 %
34,2 %
Source
: Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
5. Les retraitements complexes opérés sur les coûts issus de
l’ENC
L’ATIH estime que les méthodes statistiques qu’elle met en œuvre garantissent la
fiabilité des estimations de coût assises sur les résultats de l’ENC, qui demeure une enquête par
sondage auprès d’un échantillon d’établissements volontaires dont les coûts moyens par GHS
ou par GHM ne sont que des estimations des valeurs réelles. Une simple moyenne des coûts
par GHM à partir des données de l’échantillon ENC n’est pas suffisamment précise car cet
esti
mateur est trop dépendant de la structure de l’échantillon.
Dans ses notes de fin de campagne, l’ATIH décrit le processus du calcul des coûts qui
se divise en plusieurs étapes : corrections des surcoûts estimés, contrôles qualité, redressement
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
96
et ajout d’
un indicateur de qualité. Il semblerait que cette procédure soit réalisée une fois par
GHM puis une fois par GHS, mais la documentation reste floue sur ce point.
L’ATIH estime que les méthodes statistiques qu’elle met en œuvre garantissent la
fiabilité des
estimations de coût assises sur les résultats de l’ENC, qui demeure une enquête par
sondage auprès d’un échantillon d’établissements volontaires dont les coûts moyens par GHS
ou par GHM ne sont que des estimations des valeurs réelles. Une simple moyenne des coûts
par GHM à partir des données de l’échantillon ENC n’est pas suffisamment précise car cet
estimateur est trop dépendant de la structure de l’échantillon.
La correction des surcoûts estimés
L’ATIH soustrait des coûts certaines charges financées par
d’autres modes de
financement que la T2A, notamment les MERRI et les gains résultant de l’application du
coefficient géographique. Il s'agit, avant le calcul de la moyenne pondérée calée, de réduire la
variabilité des coûts en raison des spécificités géographiques ou de l'existence de certaines
missions (MERRI), sans que le périmètre de charges soit clairement établi.
En réalisant ces ajustements, l’ATIH fait implicitement deux hypothèses
:
-
la première est de considérer que la dotation MERRI couvre exactement les coûts réels de
ces missions. Cette hypothèse étant difficilement vérifiable, l’ajustement réalisé est donc
approximatif ;
-
la seconde hypothèse impliquerait que les surcoûts dus à la situation géographique de
l’établissement soient exactement égaux aux montants supplémentaires alloués après
application du coefficient géographique correspondant. Là encore, cette hypothèse n’a pas
été corroborée par l’ATIH lors des études nationales de co
ûts et a, dès la mise en place de
la T2A, été contestée par la Cour des comptes
106
. Ces ajustements, réalisés à l’échelle de
l’établissement, sont complétés par des ajustements des coûts à l’échelle de chaque séjour,
dans le cadre du passage du coût au tarif au moment de la construction des TIC.
Les contrôles « qualité »
Lors de ces contrôles « qualité »
107
dénommés « trimages
», l’ATIH exclut les séjours
classés en erreur et les prestations inter-
établissement en faveur de l’établissement de
destination. Ensui
te, elle exclut ou soumet à l’avis d’experts les séjours dont l’allocation des
charges est impossible ou délicate à effectuer, et ceux dont les montants sont incohérents.
Notons que ce dernier traitement élimine les séjours aux coûts extrêmes : soit inféri
eurs à 50 €
; soit très élevés, selon une méthode fondée sur la « théorie des valeurs extrêmes »
108
.
L’agence précise que la distribution du coût des séjours est approximée selon la loi la
plus proche, les séjours dépassant le seuil de 95 % de probabilité d
’occurrence
étant exclus.
Cette étape exclut au total 0,9 % des séjours du secteur ex-DGF et 0,6 % des séjours du secteur
106
Cour des comptes, RALFSS, 2006,
la mise en œuvre de la
T2A : bilan à mi-parcours.
107
D’autres contrôles «
qualité » interviennent en amont, notamment lors de la réunion interne de
validation qui exclut les établissements dont la qualité des données est jugée insuffisante.
108
ATIH, Notes de fin de campagne 2019. La détection des valeurs extrêmes est fondée sur la
modélisation de la distribution des coûts, correspondant souvent en l’occurrence à une loi de Burr (ou Singh
-
Maddala), puis sur la détection des séjours dont les valeurs ont une faible probabilité de survenir au regard de cette
distribution. Cette méthodologie remplace l’utilisation de tests des étendues de Tukey.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
97
privé lucratif
. L’utilisation de cette méthodologie est vertueuse car elle limite l’inclusion de
valeurs extrêmes aberrantes, pouvant fortement influencer la moyenne à la hausse, tout en
reposant sur les propriétés intrinsèques des coûts mesurés. Cela constitue une amélioration
méthodologique par rapport à un « trimage » systématique.
Le redressement des coûts par calage sur marge
Puisque l’ENC est réalisée sur un échantillon, il est nécessaire de redresser ses résultats
afin d’estimer ce que l’on aurait obtenu en cas d’enquête exhaustive sur l’ensemble des
établissements de santé. Autrement dit, il s’agit de rendre le coût moye
n par GHM/GHS aussi
représentatif que possible de l’ensemble des établissements. Pour cela, l’ATIH utilise deux
méthodes, le « calage sur marge » pour les GHM de plus de 30 séjours, ou ayant entre 20 et 30
séjours avec un taux de sondage supérieur à 80 %. Pour les autres GHM, on recourt à la méthode
dite des « petits domaines ».
Ainsi le principe du redressement par « calage » consiste-t-
il à tirer profit d’une
information auxiliaire disponible dans une base de données nationale, en l’occurrence
essentiellement le PMSI, afin de modifier les poids de sondage initiaux. Le calage permet
d’obtenir une meilleure estimation des coûts moyens, cela d’autant plus que les variables
auxiliaires sont corrélées au coût complet. À la suite de cette procédure, un indicateur de
fiabilité (bon, correct et mauvais) de l’estimation du coût est calculé.
La procédure de calage consiste à observer dans l’échantillon quel effet ces variables
ont sur le coût, puis à pondérer chaque observation, afin que les totaux (les marges) de ces
variables au sein de l’échantillon correspondent à ceux de la population totale des
établissements. Ce processus se décline en deux étapes. La première consiste à trouver, GHM
par GHM
109
, les variables pertinentes : elles doivent expliquer le coût, ne pas être trop corrélées
entre elles ni être trop nombreuses. Les coûts des séjours des établissements hors ENC ne sont
pas connus. Cependant, d’autres caractéristiques des séjours et des établissements le sont grâce
au PMSI et à la SAE. Ces caractéristiques observables constituent les variables de calage.
Ensuite, le calage réalisé sur les marges de ces variables permet d’affecter des poids pour
chaque observation de l’échantillon. Ces pondérations contribuent à la représentativité de
l’échantillon de l’ENC.
Même si certains des experts auditionnés estiment que cette procédure est peut-être très
lourde au regard de l’échantillon sur lequel elle s’applique et des techniques qu’elle met en
œuvre, cette opération n’est pas techniquement contestable.
Malgré tout,
la question du choix des variables de calage se pose. L’échantillon n’étant
pas aléatoire, on peut émettre l'hypothèse que les établissements à même de mettre en œuvre
l’ENC rencontrent moins de difficultés de gestion et connaissent donc des coûts différe
nts des
établissements non inclus. Actuellement, le choix des variables de calage se porte uniquement
sur les caractéristiques du séjour, l’âge du patient et dans une moindre mesure sur le type
d’établissement.
109
La documentation
op. cit.
faisant référence aux GHM et aux GHS, il est compris que la méthode est
appliquée à la fois GHM par GHM, et GHS par GHS.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
98
Afin de tenir compte de ces éventuelles différences de gestion entre les établissements
inclus et non inclus dans l’ENC, il pourrait être pertinent de caler les séjours également sur des
variables de gestion et financières, telles que le taux de vacance du personnel médical, le déficit
pluriannuel,
la part de l’intérim...
Cela suppose que soient prises des précautions
méthodologiques ou de mise en œuvre technique. Il faudrait vérifier que ces variables sont
exogènes et explicatives des coûts. Pour la prise en compte du déficit, peut se poser la question
de l'endogénéité par rapport au coût. D'autre part, les variables prises en compte au niveau
établissement ont tendance à être peu explicatives au niveau du séjour. Un établissement peut
en effet être efficient sur une part de son activité et pas sur l'autre. Enfin, il faudrait s'assurer
que ces variables ont un effet significatif sur le coût, étant donné que le calage a tendance à
échouer si le nombre de variables est trop important.
De façon alternative, il conviendrait de modéliser la participation des établissements à
l'ENC à partir de ces variables qui sont connues pour tous les établissements. Cela permettrait
de tester et d'apprécier le lien entre gestion, situation financière et coûts des séjours et pourrait
donner lieu à un redressement de la non-réponse par repondération.
Afin d’apprécier la qualité de ces calages, il conviendrait de rendre publics les contrôles
de qualité des calages réalisés par l'ATIH, notamment la mesure de l’amplitude des ratios de
pondérations trouvés pour chaque GHS : un ratio plafond trop élevé ou un ratio plancher trop
bas signifiant une mauvaise représentativité de l’échantillon pour le GHS en question.
Le redressement des coûts par la méthode des « petits domaines »
Pour les GHM de moins de 20 séjours, ou entre 20 et 30 séjours avec un taux de sondage
inférieur à 80 %, l’échantillon est redressé selon la méthode des «
petits domaines ». Celle-ci
consiste à sélectionner les séjours dans l’échantillon dont l’indicateur du GHM est «
bon » ou
« correct », à ensuite agglom
érer les informations dans l’échantillon au niveau du GHM, et
à
construire un modèle de prédiction du coût de ce GHM, similaire à la première étape du calage.
Ainsi est obtenue une prédiction du coût moyen d’un GHM par les caractéristiques des séjours
et des établissements. Cette prédiction est ensuite appliquée aux GHM dont le nombre de séjour
est insuffisant, afin d’établir une estimation de leur coût moyen.
Ce modèle repose sur l’hypothèse que ces variables (DMS, part des séjours avec
suppléments…) affectent le coût de manière similaire, quel que soit le GHM. C’est une
approximation nécessaire afin d’établir une estimation du coût de ces GHM à petits séjours.
Afin de parfaire cette estimation, l’ATIH procède à des contrôles qualité, retirant les GHM
aberrants. Cette estimation restant une approximation moins précise que le calage sur marges,
l’ATIH lui assigne un indicateur qualifié de « mauvais » et donc ne l’utilise pas pour la
construction des tarifs issus des coûts mais uniquement pour alimenter le référentiel des coûts.
Une appréciation de la qualité de l’estimation
Une fois le redressement réalisé, par calage ou petits domaines, l’ATIH procède à une
appréciation de la qualité de l’estimation. Elle calcule trois indicateurs : l’erreur relative
d’échantillonnage (ERE), l’intervalle de confiance, et l’indicateur de fiabilité.
L’ERE consiste à mesurer la dispersion des coûts autour du coût moyen estimé. Une
dispersion de moins de 10 % est considérée bonne, entre 10 et 20 % sera jugée correcte, et, au-
delà, elle est considérée comme mauvaise. Pour les GHM avec un nombre insuffisant de
séjours, l’ERE n’est pas calculée.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
99
L’intervalle de confiance est construit à partir de l’ERE. Il ajoute au coût moyen estimé
une borne haute et une borne basse entre lesquels le véritable coût moyen national a 95 % de
chance d’être compris.
Enfin, un indicateur de fiabilité synthétique est construit selon trois modalités : Bon,
Correct, Mauvais. Il agrège différents indicateurs de la fiabilité de l’estimation : le nombre de
sé
jours dans l’échantillon, le nombre d’établissements produisant au moins 80
% des séjours
du GHM, le taux de sondage et la précision de l’ERE. Des seuils pour chacune de ces variables
sont établis afin d’allouer chaque GHM/GHS à une modalité (bon, correct,
mauvais) de
l’indicateur de fiabilité.
*
L’appréciation de la qualité de l’estimation est utile, mais il semblerait que seul le
troisième indicateur, à trois modalités, soit utilisé. Or, ce dernier étant un indicateur catégoriel,
les seuils qui font passe
r un GHS d’une catégorie à une autre (par exemple de «
correct » à
« bon
») comportent une part d’arbitraire. La question d’un indicateur «
numérique » est donc
posée.
Comme cela a déjà été relevé
110
, ces opérations ne renforcent pas de manière
déterminante la qualité des coûts issus de l’ENC et donc la précision des tarifs.
En revanche, en dépits des réunions de concertation conduites par l’agence,
a été
fréquemment critiquée dans les établissements ou les fédérations
l’absence de transparence
ressentie par une partie des médecins responsables de l’information médicale sur les hypothèses
retenues et les modalités précises selon lesquelles les coûts sont ainsi redressés.
6. La création des « tarifs issus des couts »
Le calcul des TIC se déroule en trois étapes.
La première étape
consiste à soustraire les charges ou produits que la T2A n’a pas
vocation à financer puis d’y réintégrer certaines charges
111
. La deuxième étape consiste à lisser
les coûts redressés sur les dernières années disponibles, pour améliorer la robustesse de
l’estimation.
Enfin, certaines différences de périmètre persistent et ne peuvent pas être rectifiées au
niveau de chaque séjour. Par exemple, les charges liées à la permanence des soins et à la prise
en compte de la précarité, aux rémunérations des internes dans le secteur public et à la qualité
des soins sont incluses dans le calcul des coûts bien que financées respectivement par deux
110
IGF,
Évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux
, IGF n° 2011-M-056-
01, avril 2012.
111
Les médicaments et les DMI facturables en sus, les suppléments journaliers et au séjour, les
médicaments sous autorisation temporaire, les charges inhérentes au fonctionnement des SMUR, les charges de
laboratoire hors nomenclature, les séances de radiothérapie et dialyse en sus, les honoraires libéraux des médecins
du secteur privé lucratif et ceux des praticiens hospitaliers dans le secteur public
. Il s’agit ensuite de réintégrer les
médicaments et DMI radiés de la liste en sus entre la campagne ENC et la publication du décret tarifaire, soit sur
trois ans. Les dépenses liées aux suppléments journaliers et suppléments au séjour, qui f
ont l’objet de
remboursements distincts des tarifs, sont également déduites des coûts. Cette déduction est faite globalement sur
tous les séjours
au prorata
du volume total des dépenses qui relèvent de ces suppléments.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
100
dotations d’intérêt général
et par une dotation spécifique (crédits Ifaq)
. A l’inverse, les charges
immobilières sont exclues du périmètre de référentiel des coûts, jugées trop spécifiques à
chaque établissement pour pouvoir en tirer une représentativité, bien que leur financement
repose théoriquement en partie sur les recettes T2A. En ce sens, les charges de structure et
immobilières en particulier
constituent un angle mort de l’ENC.
Pour intégrer
ces différences résiduelles de périmètre entre l’estimateur en construction
et les tarifs, l’ATIH réalise
, en troisième étape,
l’ajustement à la masse tarifaire totale
des
recettes T2A versées sur
l’année, par secteur
. Cette opération permet de passer de la notion de
coût moyen à la notion de « tarif issu des coûts ». Cet ajustement consiste à multiplier tous les
TIC d’un même secteur par un même coefficient, de sorte que la valorisation totale de l’activité
par les TIC soit égale à
la valorisation totale de l’activité par les tarifs.
L’ATIH précise que ce
coefficient multiplicateur n’est porteur d’aucune information économique et qu’il ne pourrait
être interprété comme une mesure de l’écart à un ni
veau de recettes équivalents aux coûts sur
l’ensemble du secteur. Cette opération permet de mesurer
la distorsion entre l’échelle de tarifs
et l’échelle de tarifs issus des coûts, sans qu’il soit pour autant possible de comparer une charge
à un financement
ni d’évaluer un taux de marge ou une perte moyenne pour un établissement.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
101
Annexe n° 7.
Dynamique de la distorsion tarifaire
L’analyse
ci-dessous porte sur le champ MCO entre 2014 et 2020. La valorisation
monétaire des coûts supportés et des recettes dues aux tarifs est calculée à partir des tarifs issus
des coûts (TIC)
qui estiment le coût moyen d’un GHS sur le même périmètre que les tarifs
de
l’année à venir et du nombre de séjours réalisés sur l’année passée. Ces paramètres sont ceux
retenus par l’ATIH pour
apprécier les écarts à la neutralité lors des campagnes de modulation
tarifaire.
1. Evolution des écarts par rapport à la neutralité tarifaire
Le graphique n°
1 permet d’apprécier le niveau de financement global par regroupement
d’activités,
qui correspond à
l’écart entre coûts et recettes
pour ce sous-ensemble, donc à cet
écart divisé par la masse tarifaire totale
112
.
On note une hausse du niveau moyen de financement des activités de médecine dans les
deux secteurs (public et privé non lucratif, d
’un côté, privé de l’autre) et, à l’inverse, une
dégradation dans les deux secteurs pour l’obstétrique et la néonatologie
, également
caractérisées par un éloignement à la neutralité tarifaire. Le niveau de financement agrégé au
niveau de la CAS semble stable et proche de la neutralité tarifaire pour la chirurgie, tandis que
les séances paraissent surfinancées dans le secteur public et connaissent des dynamiques
inverses entre les deux secteurs. Le graphique n°1 représente ces écarts à la neutralité en valeur
monétaire
113
.
Graphique n° 1 :
Evolution des écarts par rapport à la neutralité tarifaire par CAS,
en proportion du coût de chaque secteur
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
102
Source : ATIH, Méthodologie
–
Méthode alternative à la comparaison des coûts et des tarifs, 2019,
traitements
Cour des comptes. Note de lecture : le niveau de financement du champ de la médecine était en 2014 de -16,2 %
pour le secteur privé lucratif et de -12,7
% en 2020. La flèche traduit la dynamique d’évolution des écarts sur la
période, soit
l’éloignement ou le rapprochement à la neutralité tarifaire.
Ces indicateurs de niveau de financement sont le résultat à la fois du
casemix
de l’année
d’activité concernée, de l’évolution tarifaire et de l’évolution des coûts des établissements.
Cette dépendance au
casemix
tient au fait qu’un même groupe d’activité contient à la fois des
GHS sur-financés et sous-
financés, l’écart global à la neutralité en valeur monétaire étant le
résultat de l’addition des écarts dus à ces GHS.
Les volumes monétaires que représentent ces écarts de niveau de financement par
secteur sont représentés dans le graphique n°2. Si l’écart à la neutralité n’est que de 1
,1 % en
médecine dans le secteur public et privé non lucratif, il représente néanmoins près de 173
M€
pour cette même année.
Graphique n° 2 :
Evolution des écarts par rapport à la neutralité tarifaire par CAS,
en valeur monétaire
Source : ATIH, Méthodologie
–
Méthode alternative à la comparaison des coûts et des tarifs, 2019, traitements
Cour des comptes. Note de lecture : Le préjudice de financement global pour le champ de la Médecine hospitalière
s’établissait en valeur monétaire à près de
-
124M€ en 2014 pour le secteur
privé lucratif et à -
129M€ en 2020.
Les graphiques n°3A et n°3B ci-dessous représentent les écarts de financement entre les
différentes catégories majeures de diagnostics (CMD) et par secteur (public ou privé). Bien que
tributaires des évolutions du
casemix
en particulier et du ratio des coûts sur les tarifs, ces
éléments permet
tent néanmoins de souligner des situations de convergence, d’éloignement ou
de stagnation par rapport à la neutralité tarifaire.
La transplantation d’organe (CMD 27), uniquement représentée dans le secteur
public,
est toujours la catégorie la plus soutenue financièrement en 2020, avec un écart relatif entre
tarif et tarif issus des coûts ayant peu évolué depuis 2014 ; mais elle
ne représente pas l’écart
en valeur monétaire le plus conséquent. Il s’agît des séances (CMD 28), ayant fait l’objet d’une
progression des niveaux de financement dans le secteur public
et d’un recul important dans le
secteur privé lucratif.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
103
Graphique n° 3A : Evolution des écarts par rapport à la neutralité tarifaire par CMD dans le secteur
ex-DG
Source : ATIH, Méthodologie
–
Méthode alternative à la comparaison des coûts et des tarifs, 2019, traitements
Cour des comptes.
La CMD 13 est constituée de 80 GHS dans le secteur ex-DG dont 61 sont sous-financés
et 19 sur-financés en 2020, les valeurs monétaires associées sont de 20, 5
M€ de
surfinancements et -75,5
M€ de sous
-financement en 2020. Les ordres de grandeur de ces écarts
sont les mêmes qu’en 2014 (55 coup
les GHS/GHM sous-financés sur 79, -81,4
M€ et 17
,1
M€
d’écarts de financement). De façon analogue, le
secteur privé lucratif représente 29 GHS/GHM
sous-financés sur 45 en 2020, pour des écarts monétaires de -13,3
M€ et 6
,6
M€. Le tableau
suivant présente ces éléments par année et par secteur.
Graphique n° 3B : Evolution des écarts par rapport à la neutralité tarifaire par CMD dans le secteur
privé lucratif
Source : ATIH, Méthodologie
–
Méthode alternative à la comparaison des coûts et des tarifs, 2019, traitements
Cour des comptes.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
104
Les tableaux suivants présentent l’évolution de ces
écarts relatifs (tarif/tarifs issus des
coûts)
pour différentes CMD et permettent d’apprécier les écarts de financement spécifiques
sur les GHS qui sont communs aux deux secteurs.
2. Analyse de la
CMD 08 : Affections et traumatismes de l'appareil
musculosquelettique et du tissu conjonctif
Les affections et traumatismes de la CMD 08 sont globalement sur-financés, avec
d’importants écarts positifs comme négatifs observables dans chaque secteur.
A titre illustratif, l’étude des distorsions tarifaires constatées entre 2014 et 2020 sur la
CMD n
° 8 (affections et traumatismes de l’appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif),
présentée dans le tableau n° 1, permet d’observer que des GHS de cette CMD ont été porteurs
d’importants écarts à la neutralité tarifaire, vraisemblablement en raison d’un besoin assumé de
soutien et de développement de ces séjours, même si cela n’a pas été annoncé officiellement.
Tableau n° 1
:
Distorsions tarifaires relatives aux affections et traumatismes de
l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif
2014
2020
Etablissements
publics
et
privés non lucratifs
Ecart relatif (tarif/TIC)
-0,8
1,4
Valeur monétaire
-24,4
50,5
Ecart monétaire positif
102,4
159,8
Ecart monétaire négatif
-126,8
-
109,3
Nombre de GHS sur-financés
131
135
Nombre de GHS sous-financés
137
140
Nombre total de GHS
268
275
Etablissements
privés
lucratifs
Ecart relatif (tarif/TIC)
-1,1
2,7
Valeur monétaire
-14,9
38,5
Ecart monétaire positif
42
92,2
Ecart monétaire négatif
-56,9
-53,7
Nombre de GHS sur-financés
21
33
Nombre de GHS sous-financés
76
72
Nombre total de GHS
97
105
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
105
3.
Analyse de la
CMD 13 : Affections de l’appareil génital féminin
L
’analyse des distorsions tarifaires de la CMD n°13 présentée dans le tableau n° 2,
permet d’observer
un important sous-financement global des GHS qui la compose.
Tableau n° 2
:
distorsions tarifaires relatives aux a
ffections de l’appareil génital
féminin
2014
2020
Etablissements
publics
et
privés non lucratifs
Ecart relatif (tarif/TIC)
-12,5
-10,1
Valeur monétaire
-64,4
-55
Ecart monétaire positif
17,1
20,5
Ecart monétaire négatif
-81,4
-75,5
Nombre de GHS sur-financés
24
19
Nombre de GHS sous-financés
55
61
Nombre total de GHS
79
80
Etablissements
privés
lucratifs
Ecart relatif (tarif/TIC)
-14,3
-3,4
Valeur monétaire
-32,7
-6,7
Ecart monétaire positif
1,9
6,6
Ecart monétaire négatif
-34,7
-13,3
Nombre de GHS sur-financés
12
16
Nombre de GHS sous-financés
35
29
Nombre total de GHS
47
45
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
106
Annexe n° 8.
Comparaisons internationales
Au niveau international, des systèmes très divers de financement du système de soins
coexistent. Dans leur ouvrage
les financements des hôpitaux et de l’activité médicale (2021)
Guy Durant, Pol Leclerc et Magali Pirson établissent une typologie des systèmes existants. Les
plus courant sont les suivants :
-
les financements forfaitaires prospectifs : les montants alloués aux hôpitaux sont
déterminés de manière limitative en amont. Il existe deux grandes sous-catégories : celle
par budget global, résultant de négociations
entre l’établissement de santé et le payeur
; et
celle par capitation
: le montant de l’enveloppe attribué est calculé en fonction du nombre
des patients que l’hôpital est susceptible d’avoir, correspondan
t à un bassin de population
par exemple ;
-
les financements à caractère rétrospectif : les financements sont attribués a postériori en
fonction de l’année écoulée. Il en existe également deux grands groupes
: le paiement par
procédure
(fee for service)
et le financement forfaitaire par cas (
Activity Based Funding)
.
Dans le premier cas, l'établissement est rémunéré pour chaque journée d'hospitalisation,
pour chaque médicament ou dispositif médical et pour chaque acte médical faisant l'objet
d’une nomenclature
d'acte. A chaque acte sont associés un libellé et un tarif, soit fixé
unilatéralement par les autorités, soit négocié avec les payeurs. Dans le second cas, le
financement est effectué par patient admis en fonction de sa pathologie plutôt que par acte.
Chaque patient admis est assigné à un groupe cliniquement et économiquement homogène
(Diagnosis Related groups), auquel est assigné un tarif. Les établissements reçoivent après
le traitement un montant fixe par séjour, indépendamment des coûts qu'il a effectivement
supportés.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
107
Tableau n° 1 : avantages et inconvénients des différents modèles de financement
Type de
financement
Avantages
Inconvénients
Financement forfaitaire prospectif (paiement à partir de crédits votés en amont)
Budget
global
-
simplicité
de
calcul
pour
l'administration
- pas de dépassement du budget
- l'hôpital, autonome dans sa gestion, est
incité à contrôler ses coûts
- les établissements qui sont performants et
attractifs ne sont pas rémunérés pour leur
activité en croissance, ceux qui ont une
activité en régression ont un bonus injustifié
- manque de transparence à la fois sur le
calcul du budget et sur son utilisation
- la limitation de l'offre de soins qu'engendre
le budget global présent le risque de création
de file d'attente ou de rationnement de l'offre
de soins
-
il n’existe
pas d'incitation à réduire la durée
de séjour : l'hôpital n'a pas intérêt à remplacer
un patient moins coûteux par un autre plus
onéreux car en début de séjour
Financement
par
capitation
- pour le payeur : contrôle du budget
-
augmentation
des
actions
de
prévention, la promotion de la santé :
car la prime étant prépayée, l'institution
vise à la meilleure efficience, l'evidence
based medicine… le moins de soins
possibles
- risque d'une sous consommation de soins
- risque d'une sélection de patients ou d'une
propension à reporter les actes qui pourraient
être nécessaires, mais qui sont spécialement
coûteux
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
108
Financement à caractère rétrospectif : paiement après que les soins sont donnés - l'argent suit le
patient, mais les tarifs (ou prix, ou remboursements) sont fixés et connus à l'avance, revêtant un
caractère prospectif
Paiement
par
procédure
(fee-for
service)
- puissante motivation à la délivrance
rapide de soins (pas de listes d'attente),
qui sont d'une grande accessibilité (pas
de
limitation
de
l'offre)
- incitation à la qualité, car les médecins
ne sont pas contraints, peu de risques de
sous
production
d'actes
- il favorise l'innovation médicale :
développement
puis
adoption
de
nouvelles technologies (car augmente la
marge)
- système inflationniste: plus il y a d'actes,
plus les revenus du prestataires sont élevés
(notamment le cas pour l'imagerie médical ou
la
radiographie)
- risque de concentration sur les procédures
correctement
rémunérées
aux
dépens
d'activités
à
valeur
ajoutée
comme
la
coordination des soins, la promotion de
l'éducation à la santé, ou la prévention
- la nomenclature des actes est vite dépassée
- avec le temps, le prix de vente de l'acte
correspond de moins en moins au prix de
revient, et cela est d'autant plus vrai que les
tarifs sont négociés : les actes techniques sont
survalorisés alors que les actes intellectuels
sont
insuffisamment
remboursés
- la facturation est complexe, par l'abondance
des
codes
à
utiliser
et
à
gérer
- les fournisseurs de soins sont payés quand le
patient utilise les services. ils ne sont pas
récompensés quand ils font dépenser moins
au payeur, ou quand ils innovent
Financement
forfaitaire
par cas
- encouragement à la réduction des
files d'attente: le patient est considéré
comme un esource de revenus plutôt
que coût
- encourager l'efficience par la
diminution des durées de séjour et des
coûts), dans les pays dont les hôpitaux
étaient anciennement payés par la
technique FFS
- accroître la transparence sur l'activité,
les coûts et les tarifs (fixés et publiés)
et de ce fait augmenter la concurrence
entre établissements afin de délivrer les
meilleurs soins au meilleur coût
- assurer une meilleure équité entre
établissements dans l'allocation des
ressources
- système très complexe à animer,
notamment pour avoir des tarifs conforme
aux coûts
-
les fournisseurs de soins sont payés quand
le patient utilise les services ; ils ne sont pas
récompensés quand ils font dépenser moins
au payeur, ou quand ils innovent pour que le
patient utilise moins de services
- système qui, s'il existe une distorsion entre
les coûts va inciter à traiter les patients et les
pathologies les plus rentables
- pas d'incitation à la qualité
- pas d'incitation à la mise en
œuvre
d'une
politique de prévention
Sur les 26 pays de l’OCDE étudié par l’ouvrage, 19 possèdent un système mixte combinant des
aspects de financement forfaitaires prospectifs (comme les MIGAC) et des aspects de
financement à caractère rétrospectif (comme la T2A).
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
109
De nouveaux types de fina
ncement expérimentés dans les pays de l’OCDE.
Des nouveaux types de financement visant à améliorer la qualité des soins et favoriser une
approche globale du patient tout au long de la chaine de soins ont été développées dans
différents pays. Ils peuvent être divisés en deux groupes :
-
les financements à la qualité ;
-
les modèles alternatifs de financement.
Les modèles sont les suivants :
Le financement de la qualité
-
Le financement en
fonction d'objectifs de
qualité de la gestion du
patient
-
il s'agit de moduler le financement en fonction de la
réalisation de pratiques recommandées. Cela consiste par
exemple en sur finançant les soins ambulatoires pour les
encourager, ou un mettant malus si la prise en charge ne
correspond pas au standard de qualité (par exemple, prise
en charge trop tardive d'un AVC)
-
Le financement en
fonction
d'indicateurs
de qualité
-
le payeur reconnait alors que l'augmentation de qualité
requiert un effort supplémentaire qui doit être honoré, ou
pénalisé
si
l'effort
est
insuffisant
- la plupart des programmes ont entre 10 et 30 indicateurs,
qui peuvent concerner les processus de soins, mais aussi
les résultats (notamment négatifs: ré-opération dans les
deux par exemple pour les prothèses de hanches) ou
encore à l'expérience patient. Le programme Ifaq français
s'inscrit dans cette logique)
Les modèles alternatifs de paiement
-
Les
paiements
groupés au parcours
-
le montant forfaitaire global payé pour une personne
traitée pour une maladie comprend les visites et examens
préadmission, le séjour hospitaliers, tout ce qui se fait en
post-hospitalisation, ainsi que éventuellement, le suivi
social et les médicaments. L'hôpital n'est alors qu'un
maillon de la chaîne, le paiement comprend l'amont et
l'aval de l'hôpital.
L’
objectif est de réduire les actes
redondants
-
les paiements pour
une population de type
Accountable
Care
Organization
-
des groupes de fournisseurs de soins qui acceptent la
responsabilité du coût et des soins délivrés. S'ils respectent
les standards de qualité édictés par l'autorité régulatrice et
dépensent
moins
qu'un
benchmark,
ils
partagent
l'économie, et acceptent les coûts additionnels d'une
mauvaise qualité (complications, réadmissions, etc). Une
telle démarche incite à accroître les démarches de
prévention et de coordination des soins.
Source : OCDE
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
110
Un exemple de paiement groupé avec des résultats significatifs « le
bundled payment for
care improvement initiative »
Aux Etats-
Unis, les paiements groupés ont été expérimenté suite à l’adoption de l’
Affordable
Care Act
en 2011. En 2012 a été expérimenté le «
Bundled payment for care improvement
initiatives
».
Le dispositif qui a donné les résultats les plus intéressants concerne les prothèses
articulaires de hanche et de genou ; celles-
ci représentent 1 million d’actes par an. 800 hôpitaux
y ont participé
. Tous les services utilisés pendant 90 jours après la sortie de l’hôpital (incluant
les réadmissions)
–
réhabilitation, soins à domicile, visites de suivi ambulatoires, kinésithérapie,
médicaments
–
font partie du tarif basé sur les coûts historiques des professionnels concernés.
Au total, ce modèle a introduit une réduction des durées de séjour et des coûts globaux, s’élevant
de 6 à 20 % selon les évaluations. Les réductions ont été particulièrement significatives dans
les soins post-aigus.
Le nouveau mode de financement des établissements de santé en Angleterre.
À la fin la période de crise de la pandémie de covid 19, plusieurs pays européens ont
modifié leurs modalités de financement. C’est notamment le cas du système britannique,
jusqu’ici proche de la T2A, qui a fait l’objet d’une réforme en 2022.
La nouvelle méthode (aligned payment and incentive approach) prévoit pour chaque
établissement de santé une part fixe, qui est calculée lors de négociations engagées au niveau
local, et qui doit refléter les coûts complets de l’activité. Cette part est majoritaire. Elle prend
pour base les montants versés durant les années de la crise sanitaire et a vocation à évoluer en
fonction de l’inflation, du développement de nouveaux services et des gains de productivité.
Elle prévoit en outre, une part variable, qui doit inciter à la réalisation d’objectifs définis
par la
NHS en matière d’activité ou de qualité de soins. Pour les premières années, elle fixe
trois incitations :
-
un objectif quantitatif d’activité
,
avec une incitation à réduire des listes d’attente pour
les soins programmables. En effet, ces soins ont massivement été déprogrammés lors de la crise
sanitaire
et il s’agit de rattraper les retards pris. A été instauré un système de bonus lorsque le
nombre de soins programmables effectués durant l’année est supérieur à celui anticipé lors de
l’attribution du budget, et de malus lorsqu’il est inférieur
;
- une incitation à réaliser les actes au meilleur coût à partir du recueil des meilleures
pratiques (
best practices)
élaboré par le ministère de la santé. La part variable peut augmenter
si le nombre d’actes à la «
meilleure pratique
» réalisé dans l’hôpital augmente et diminuer si
ce nombre baisse d’une année sur l’autre
;
- une incitation à remplir certains critères de qualité dont la non réalisation induit une
baisse de la part variable. En 2021, ces critères sont au nombre de 17 et concernent aussi bien
des actions de vaccination que la réduction des pratiques de contention en psychiatrie ou encore
le respect d’un délai de prise en charge après l’arrivée aux urgences.
Pour autant le système de « tariff
» n’est p
as aboli. Les listes des « prix » (
tariff)
est
toujours publiée, et continue de guider l’action, notamment lors de la négociation de la part
fixe, sans être prescriptive. Pour certains secteurs (imagerie médicale par exemple) le paiement
à l’activité est t
oujours majoritaire.
Les règles sont également différentes selon la taille des établissements. Les
établissements ayant un budget annuel inférieur à 500 000 livres se voient verser une dotation
globale, sans part variable.
LA TARIFICATION A L’
ACTIVITE
111