ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
AUDIT FLASH
Juillet 2023
LES INFIRMIERS
EN PRATIQUE AVANCÉE :
UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE,
DES FREINS PUISSANTS
À LEVER
COUR DES COMPTES
3
SOMMAIRE
4
PROCÉDURES ET MÉTHODES
6
SYNTHÈSE
11
INTRODUCTION
12
I - UN POTENTIEL IMPORTANT
12
A - Une réponse aux fortes attentes suscitées
par les évolutions du système santé
13
B - Un concept au contenu et aux contours flous
16
II - DES OBSTACLES PUISSANTS
16
A - Un nombre très limité d’IPA en exercice
aujourd’hui
26
B - De récentes évolutions structurantes
29
ANNEXES
PROCÉDURES ET MÉTHODES
4
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Les rapports de la Cour des comptes sont réalisés par l’une des sept chambres
que comprend la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres
et/ou plusieurs chambres régionales ou territoriales des comptes.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et l’activité de la Cour
ainsi que des chambres régionales et territoriales des comptes, donc aussi bien
l’exécution de leurs contrôles, et enquêtes que l’élaboration des rapports publics
qui en résultent : l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’
indépendance institutionnelle
des juridictions financières et l’indépendance
statutaire de leurs membres garantissent que les contrôles effectués et les
conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
La
contradiction
implique que toutes les constatations et appréciations faites
lors d’un contrôle ou d’une enquête, de même que toutes les observations
et recommandations formulées ensuite, sont systématiquement soumises
aux responsables des administrations ou organismes concernés ; elles ne
peuvent être rendues définitives qu’après prise en compte des réponses
reçues et, s’il y a lieu, après audition des responsables concernés.
La
collégialité
intervient pour conclure les principales étapes des procédures
de contrôle et de publication. Tout contrôle ou enquête est confié à un ou
plusieurs rapporteurs. Le rapport d’instruction, comme les projets ultérieurs
d’observations et de recommandations, provisoires et définitives, sont
examinés et délibérés de façon collégiale, par une formation comprenant
au moins trois magistrats. L’un des magistrats assure le rôle de contre-
rapporteur et veille à la qualité des contrôles.
Sauf pour les rapports réalisés à la demande du Parlement ou du
Gouvernement, la publication d’un rapport est nécessairement précédée par
la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux autres
personnes morales ou physiques directement intéressées. Leurs réponses
sont présentées en annexe du rapport publié par la Cour.
Le présent audit a été conduit sur le fondement des articles 111.2 et
suivants du code des juridictions financières. Il est rendu public en vertu des
dispositions de l’article L.143-1, 2
e
alinéa, du même code. Contrairement
à d’autres publications de la Cour des comptes, il ne donne pas lieu à un
rapport exhaustif sur un organisme ou une politique publique mais permet
de dresser dans un délai resserré un état des lieux factuel sur un dispositif
public bien délimité.
COUR DES COMPTES
5
L’audit a été réalisé par la sixième chambre à partir d’entretiens et le recueil
d’éléments documentaires auprès des administrations et organismes
auxquels l’enquête a été notifiée : la direction de la sécurité sociale, (DSS),
la direction générale de l’offre de soins (DGOS), la direction générale de
l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle (DGESIP) ainsi
que la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM).
Des entretiens ont aussi été tenus avec le Syndicat national des infirmières
et infirmiers libéraux (SNIIL), la Fédération nationale des infirmiers (FNI), le
Syndicat des médecins généralistes de France (MG France), le Syndicat des
médecins libéraux (SML), la Fédération des médecins de France (FMF), la
Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération des établissements
hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires (Fehap), la Fédération
des centres de lutte contre le cancer (Unicancer), la Fédération hospitalière
privée (FHP), la Fédération nationale des établissements de santé de
proximité (FNESP), la Fédération des communautés professionnelles
territoriales de santé (FCPTS) la Fédération des centres de santé (FCDS),
l’Ordre national des infirmiers, l’Union nationale des infirmiers en pratique
avancée (UNIPA) ainsi qu’avec l’Association nationale française des infirmiers
en pratique avancée (ANFIPA).
Le projet d’audit a été préparé, puis délibéré le 14 avril 2023, par la sixième
chambre, présidée par Mme Hamayon, présidente de chambre, et composée
de Mmes Mondoloni, Boutereau-Tichet conseillères maîtres, MM. Rabaté,
Appia, Seiller, Chastenet de Géry, conseillers maîtres, Guégano, conseiller
maître en service extraordinaire ainsi qu’en tant que rapporteur, M. Samyn,
conseiller référendaire en service extraordinaire, et, en tant que contre-
rapporteur, M. Colcombet, conseiller maître.
Il a été examiné le 9 mai 2023, par le comité du rapport public et
des programmes de la Cour des comptes, composé de M. Moscovici,
Premier président, M. Rolland, rapporteur général du comité, Mmes Podeur,
Démier, Hamayon et Camby et MM. Charpy, Bertucci et Meddah, présidents
de chambre, Mme Renet et MM. Martin, Advielle et Lejeune, présidents de
chambre régionale des comptes, et M. Gautier, Procureur général, entendu
en ses avis.
Les rapports publics de la Cour des comptes sont accessibles en ligne sur
le site internet de la Cour et des chambres régionales et territoriales des
comptes : www.ccomptes.fr.
SYNTHÈSE
6
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Des bénéfices importants attendus du statut d’IPA par le ministère
de la santé
Tardivement, en comparaison avec les pays anglo-saxons, la possibilité d’une
« pratique avancée » des professions paramédicales a été reconnue en France
par la loi du 26 janvier 2016
1
. Cette notion est d’ailleurs ambiguë car elle laisse
penser qu’il s’agit de spécialiser à plus haut niveau de technicité la pratique de
ces professionnels, alors qu’il est question d’élargissement et de transversalité des
compétences et des responsabilités, enjeu d’une tout autre dimension qui est à
l’origine des tensions qui entourent sa mise en œuvre.
Bien qu’ouverte à l’ensemble des professions paramédicales, la pratique avancée
n’est encore organisée que pour les infirmiers. Une large autonomie est conférée
aux «
infirmiers de pratique avancée
» (IPA) dans l’exercice de leurs compétences
qui les rapproche de celui des professions médicales, hors droit – jusqu’à très
récemment – de première prescription et sous réserve qu’ils travaillent en
équipe, sous la coordination d’un médecin. Pour autant, les textes définissent les
prérogatives propres des IPA seulement au travers d’actes techniques particuliers
qu’ils sont autorisés à accomplir. Ils ne mentionnent ni les missions ni les fonctions
qu’ils sont appelés à assumer et qui, pourtant, sont présentées comme la
justification essentielle de ce nouveau statut.
Le ministère de la santé attend en effet beaucoup des IPA : faciliter l’accès aux
soins en répartissant de manière différente la charge de travail entre ceux-ci et
les médecins dont la démographie est sous tension, améliorer la prise en charge
des maladies chroniques dans le contexte du vieillissement de la population et
proposer aux infirmiers des perspectives de carrière meilleures, par l’instauration
d’un nouveau métier.
Pour prétendre à cet exercice, en ville ou en établissement de santé, les infirmiers
doivent disposer d’une ancienneté de pratique de trois ans puis avoir suivi une
formation complémentaire d’une durée de deux années, de niveau master, dans
l’une des cinq «mentions» retenues par le législateur : pathologies chroniques
stabilisées (PCS) ; oncologie et hémato-oncologie ; maladie rénale chronique,
dialyse et transplantation rénale (MRC) ; psychiatrie et santé mentale ; urgences.
1. Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
COUR DES COMPTES
7
Des obstacles puissants
Le ministère s’était fixé une cible de 3 000 IPA formés ou en formation d’ici à 2022
et, à terme, de 6 000 à 18 000 IPA en exercice.
Or, en 2021, seuls 581 IPA étaient diplômés et 1 366 en formation ; 131 exerçaient
en ville. Aucune donnée n’est disponible sur l’exercice de ces professionnels dans
les établissements de santé et les structures médico-sociales.
L’intérêt des infirmiers n’est pas en cause au regard des nombreuses demandes
de leur part visant à ce que leur spécialité soit reconnue comme relevant d’un
exercice avancé (anesthésie-réanimation, puériculture, gérontologie, etc.), au
risque d’ailleurs d’en perdre la spécificité, c’est-à-dire l’exercice de compétences
élargies.
Plusieurs freins s’opposent cependant au déploiement de la pratique avancé.
Les réticences des médecins constituent le premier et le plus fondamental d’entre
eux. Le parcours de soins de référence demeure celui de la relation première
entre le patient et un médecin généraliste, garant de sa bonne orientation dans le
système de santé et rémunéré à l’acte. Or, lorsque des IPA sont installés en ville, les
médecins refusent trop souvent d’orienter vers eux des patients dont la situation
relève des compétences de ces professionnels paramédicaux, par méconnaissance
ou par crainte de concurrence, alors que, jusqu’à la loi n° 2023-379 du 19 mai 2023
d’amélioration de l’accès aux soins par la confiance dans les professionnels de
santé et uniquement pour les IPA exerçant en structure coordonnée, les patients
ne pouvaient y accéder directement.
Le second frein, dans le prolongement du premier, découle du modèle économique
qui, en ville, ne permet pas aux IPA de vivre de leur activité. Ce modèle a évolué et est
désormais plus favorable mais il ne lève pas pour autant l’obstacle de l’orientation
des patients par les médecins, ce qui les maintient dans une situation économique
précaire. L’exercice salarié en centre de santé, en établissement de santé ou en
établissement médico-social, quant à lui, n’est guère plus attrayant. Au regard de
l’effort de formation consenti, les perspectives financières et les postes proposés
présentent, dans des proportions qui demeurent inconnues, un intérêt inférieur à
ce qui a été annoncé initialement puis qui est attendu.
8
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Le troisième résulte des conditions de formation. Les études, qui s’inscrivent dans
un cadre de formation continue, sont onéreuses (48 000 € selon une évaluation
de la Fédération hospitalière de France, incluant hébergement et restauration) et
supposent des sacrifices de la part des infirmiers eux-mêmes ou de leurs employeurs,
ces derniers étant confrontés à une pénurie de main d’œuvre qui ne les incite guère
à favoriser le départ en formation de leurs salariés. S’y ajoutent la quasi-impossibilité
de recourir à l’apprentissage ou à la valorisation des acquis de l’expérience ainsi que
l’hétérogénéité du contenu des formations selon les universités.
Le quatrième et dernier frein est lié à l’existence d’autres professionnels avec
lesquels les médecins collaborent de manière plus naturelle. Il s’agit des
assistants médicaux, des infirmiers Asalée
2
, et de ceux bénéficiant de protocoles
de coopération dont le champ de compétence, très circonscrit, et le modèle
économique, salariat pour l’essentiel, ne constituent pas une menace pour les
professions médicales, particulièrement sur le plan financier.
De récentes évolutions structurantes
Face à ces obstacles, le ministère avait envisagé des inflexions, s’appuyant sur le
résultat d’expérimentations qui tardaient à se mettre en place, l’une pour permettre
un accès des patients aux IPA sans passer par un médecin (« accès direct »), l’autre
pour accorder aux IPA un droit de première prescription. Le législateur a devancé le
ministère : la loi récemment promulguée a tranché en faveur de ces évolutions.
La loi ayant été adoptée, il convient de faire pleinement vivre le métier d’IPA malgré
l’opposition persistante d’une partie des médecins. Pour y parvenir, le ministère se
doit de répondre aux craintes exprimées, par exemple en définissant des guides ou
des référentiels précisant les missions des IPA, ou bien, sur le modèle de certains
pays étrangers, en prévoyant des
formations complémentaires les préparant au
droit de prescrire en première intention.
2. Infirmiers salariés par l’association Asalée, formés à l’éducation thérapeutique du patient et
intervenant à l’appui des médecins généralistes sur des sujets de prévention, de dépistage et de
conseils aux patients atteints de maladies chroniques.
COUR DES COMPTES
9
De façon plus structurante, au-delà du seul sujet du partage de compétences entre
professionnels de santé, les difficultés rencontrées par les IPA reflètent les limites
de la conception du système de santé français, encore marqué par l’exercice isolé
de la médecine de ville et la rémunération à l’acte. Cette conception doit évoluer,
au-delà des inflexions déjà engagées (développement des maisons de santé et des
communautés professionnelles territoriales de santé), pour que la coopération
entre professionnels de santé devienne la pratique générale. Cela est d’autant plus
nécessaire que l’offre de soins de ville continue à se rétracter alors que les besoins
croissent et que de nombreux patients ne bénéficient pas de médecin traitant.
Les principaux enseignements de l’enquête
Le ministère de la santé attendait beaucoup de la création de la profession
d’IPA et s’était fixé une cible de 3 000 IPA formés ou en formation à la fin de
l’année 2022 et, par la suite, de 6 000 à 18 000 IPA en exercice. Or, en 2021,
seuls 581 IPA étaient diplômés, pour 1 366 en formation et 131 exerçaient en
ville. Le nombre d’IPA salariés en établissement de santé et dans les structures
médico-sociales n’est pas connu.
Les freins au déploiement de la pratique avancée sont multiples. Le premier
et le plus fondamental est la réticence des médecins à confier des actes et
des patients à des IPA. Le second, dans le prolongement du premier, découle
du modèle économique, en ville, qui ne permet pas aux IPA de vivre de leur
activité. Le troisième résulte des conditions de formation. Le quatrième et
dernier frein consiste en l’existence d’autres professionnels avec lesquels les
médecins collaborent de manière plus naturelle.
Face à ces obstacles, le législateur a réagi, sans attendre le résultat
d’expérimentations qui tardaient à se mettre en œuvre, en accordant aux
patients un accès direct aux IPA et, aux IPA, un droit de première prescription.
10
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
RECOMMANDATIONS
• Recommandation 1
Définir le contenu des postes d’IPA hospitaliers et
assurer le suivi de leur mise en place effective
(Ministère
de la santé et de la prévention).
• Recommandation 2
Faciliter l’accès à la formation des IPA, en l’ouvrant
à l’apprentissage et à la validation de l’expérience,
en cadrant mieux son contenu et en levant les freins
financiers
(Ministère de la santé et de la prévention)
.
COUR DES COMPTES
11
En réponse aux défis posés par la démographie déclinante des professions
médicales, face à l’augmentation des pathologies chroniques et au vieillissement
de la population, le législateur a introduit en France le concept de «
pratique
avancée
» des professions paramédicales, issu d’un processus de réflexion, engagé
au début des années 2000. Le rapport du professeur Yvon Berland plaidait, dès
octobre 2003
3
, pour la création de nouveaux métiers de niveau intermédiaire entre
les fonctions paramédicales (infirmiers) et les fonctions médicales (médecins
généralistes et spécialistes). Un rapport
4
plus récent, de janvier 2011, comportait
plusieurs recommandations en ce sens.
Contrairement à ce que ces termes pourraient laisser supposer, il ne s’agit pas
d’élever le niveau de technicité des actes pratiqués par ces professionnels. L’objectif
est d’élargir les compétences transversales et les responsabilités des professions
paramédicales au-delà du cadre légal et réglementaire actuel : réception directe
d’un patient, capacité de diagnostic et de prescription. L’enjeu explique les tensions
qui entourent sa mise en œuvre.
Le choix de confier des activités médicales (diagnostic et prescription) aux
professions paramédicales, sans condition ni distinction entre elles, aurait pu être
mis en œuvre mais c’est une autre orientation qui a été prise, moins susceptible
de rencontrer de fortes oppositions. Ainsi, la possibilité d’un exercice «
en
pratique avancée
» a été ouvert à l’ensemble des professions paramédicales par
la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de
santé (article 119, créant l’article L. 4301-1 du code de la santé publique - CSP).
Cependant, les textes réglementaires le réservent cependant aujourd’hui aux
seuls infirmiers, même si le ministère de la santé et de la prévention réfléchit à son
extension, notamment aux manipulateurs en électroradiologie médicale.
INTRODUCTION
3. Mission «
Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences
».
4. Laurent Hénart, député de Meurthe-et-Moselle, Yvon Berland, professeur de médecine, et Danielle
Cadet, coordonnatrice générale des soins à l’AP-HP : «
Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux
métiers : des pistes pour avancer
».
12
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
A - Une réponse aux fortes attentes
suscitées par les évolutions
du système de santé
Les IPA existent dans d’autres pays, parfois
depuis de longues années. Ils sont apparus
dans les années 1960 aux Etats-Unis et
au Canada. Il s’agissait alors, selon l’étude
d’impact du projet de loi de modernisation de
notre système de santé, de :
•
«
garantir un accès aux soins primaires pour
l’ensemble de la population
», en permettant
une prise en charge par un infirmier en
pratique avancé, à défaut de médecin, dans
les zones de faible démographie médicale ;
•
«
réduire les coûts exposés par le système
de santé
», un médecin étant a priori mieux
rémunéré qu’un IPA ;
•
«
optimiser l’utilisation des compétences
des professionnels de santé
», en réservant
l’action des médecins aux cas les plus
complexes ;
•
améliorer les perspectives de carrière des
infirmiers.
S’agissant de la France, l’étude d’impact de
la loi de modernisation de notre système de
santé a souligné l’objectif de «
mieux prendre
en charge les maladies chroniques et [de]
faire face au vieillissement de la population
dans une logique de prévention et de soins de
proximité
» tout en précisant qu’il s’agissait,
aussi, d’une « attente forte » des professionnels
paramédicaux
pour
exercer
de
nouveaux
métiers, reconnus au niveau master.
Plus précisément, par la mise en place des IPA,
le ministère a entendu répondre à une double
nécessité.
En premier lieu, il s’agissait de résoudre «
des
problématiques d’accès aux soins et […] des
tensions de démographie médicale
».
L’allongement de l’espérance de vie entraîne
un accroissement du nombre de personnes
âgées, lui-même à l’origine d’une complexité
croissante des besoins en santé en raison d’une
chronicisation accrue des maladies et d’une
multiplication des polypathologies, face à une
démographie médicale en tension.
Les dernières projections du ministère chargé
de la santé (Drees
5
) annoncent en effet
une diminution de l’effectif de médecins
généralistes : «
entre 2021 et 2026, [ceux-ci]
passant de 95 400 à 92 300. [Ils] ne repartiraient
à la hausse qu’ensuite alors que, pour les
spécialistes, la baisse s’arrêterait en 2023
». Les
perspectives sont encore plus défavorables si
l’on tient compte de l’évolution des besoins
de santé. La Drees a calculé une «
densité
standardisée
» qui ne retrouvera qu’en 2033 le
niveau observé en 2021 pour les spécialistes
et qu’en 2036 pour les généralistes, avec le
maintien de fortes inégalités territoriales. Ces
dernières se traduisent d’ores et déjà par le
fait, souligné par la Cnam, que six millions de
Français, dont 620 000 souffrant d’affections
de longue durée, n’ont pas de médecin traitant
5. Les dossiers de la Drees, n° 76, «
Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et
pharmaceutique ? - Constat et projections démographiques
», mars 2021.
I - UN POTENTIEL IMPORTANT
COUR DES COMPTES
13
En second lieu, il s’agissait de «
diversifier
l’exercice des professionnels paramédicaux et
[de] développer les perspectives de carrière
»,
notamment dans le cadre d’une deuxième et
d’une troisième carrières. En établissement de
santé, sauf spécialisation en bloc opératoire ou
en anesthésie-réanimation, la seule évolution
possible consistait à devenir « cadre de santé »,
une fonction qui n’inclut pas de pratique
clinique. En ville, aucune évolution ne se
présentait aux infirmiers exerçant en libéral.
B - Un concept au contenu
et aux contours flous
1 - Une vocation de transversalité
mais une tendance à la spécialisation
Pour
répondre
à
ces
multiples
attentes,
l’IPA a été doté de «
compétences élargies
»
par rapport aux autres infirmiers (CSP, art.
R. 4301-1 et suivants). Il est à même de
«
procéder à
[l’]
examen clinique
[de son
patient], [ainsi qu’aux activités]
d’orientation,
d’éducation, de prévention ou de dépistage
qu’il juge nécessaire
». Il peut aussi «
adapter
le suivi du patient,
[…]
effectuer
[des]
actes
techniques,
[…]
prescrire des médicaments
[et
des dispositifs médicaux, quoiqu’uniquement
ceux]
non soumis à prescription médicale
obligatoire, des examens de biologie médicale
[et]
renouveler, en les adaptant si besoin, des
prescriptions médicales
». Comme le souligne le
ministère, la capacité à exercer en autonomie,
au sein d’une équipe, dans une logique de
complémentarité entre professionnels, est au
cœur de ce dispositif.
Quelques exemples d’actes que peuvent réaliser des IPA
Les IPA sont expressément autorisés à réaliser un certain nombre d’actes, les distinguant des
autres infirmiers, dont la liste est fixée par arrêté.
Ils peuvent ainsi notamment réaliser des sutures (sauf visage et mains), poser des sondes
rectales ou encore procéder à des lavements.
Ils peuvent demander un examen de la vision, une électro-encéphalographie, prescrire des
prothèses capillaires.
L’exercice de ces actes n’entre pas dans le cadre de missions prédéfinies, contrairement, par
exemple, à celles confiées par les médecins du travail aux infirmiers en santé au travail.
14
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Il ne s’agit donc pas de spécialisation, entendue
comme l’acquisition d’un savoir-faire spécifique
dans un champ disciplinaire particulier, mais bien
de compétences transversales (qui n’excluent
pas une certaine forme de spécialisation liée
aux mentions) permettant à l’IPA d’aborder des
prises en charge plus complexes, quelle que soit
la pathologie dont souffre le patient.
L’enjeu pour les infirmiers est de s’appuyer
sur leur pratique avancée pour jouer un rôle
pivot dans la prise en charge du patient,
dans une logique de parcours, que ce soit en
établissement de santé ou entre les soins de
ville et hospitaliers, ce qui peut les amener à
empiéter, au moins en partie, sur le rôle joué
par les médecins traitants.
Cet objectif rencontre l’opposition du corps
médical, attaché à conserver ses fonctions de
coordination et de supervision du parcours de
soin du patient
6
.
Par ailleurs, la multiplication des mentions
d’exercice tend à brouiller la distinction entre la
transversalité des compétences attendues des
IPA et leur spécialisation. En effet, pour exercer,
l’IPA doit justifier d’un minimum de trois années
d’exercice en tant qu’infirmier et être titulaire
d’un diplôme d’État d’IPA
7
, de niveau master,
relevant d’une des cinq mentions reconnues par
les pouvoirs publics : pathologies chroniques
stabilisées (PCS)
8
; oncologie et hémato-
oncologie ; maladie rénale chronique, dialyse,
transplantation rénale (MRC) ; psychiatrie et
santé mentale ; urgences.
Les trois premières mentions (PCS, oncologie
et hémato-oncologie, MRC) figuraient dans
le décret du 18 juillet 2018 susmentionné
venant organiser le métier d’IPA. La mention
« psychiatrie et santé mentale », faute de
consensus initial, a été ajoutée par le décret
n° 2019-835 du 12 août 2019, et la mention
« urgences » par le décret n° 2021-1384 du
25 octobre 2021, en réponse aux difficultés dont
souffraient ces services (mesure n° 8 du pacte
de refondation des urgences du 9 septembre
2019) et qui se sont cristallisées à l’été 2022.
2 - Un risque de confusion
avec les infirmiers spécialisés
Refondre, voire créer, de nouvelles mentions
La multiplication des mentions de qualification
des IPA, bien que récente, n’a pas épuisé
les demandes émanant des infirmiers eux-
mêmes mais, aussi, de médecins spécialistes
hospitaliers, visant à élargir le périmètre
des mentions déjà existantes. Figurent des
propositions visant un élargissement du champ
des mentions déjà existantes : des pathologies
chroniques stabilisées à toutes les pathologies
chroniques ; pour le cancer, à l’ensemble des
spécialités et non aux seules prises en charge
en oncologie et en hémato-oncologie
9
; pour
les maladies rénales chroniques, à l’ensemble des
greffes
10
; pour les urgences, des établissements
aux soins non programmés aux prises en
charge en ville ; pour les soins psychiatriques, à
l’addictologie). D’autres propositions visent à
6. Voir à cet égard l’éditorial de la présidente du syndicat MG France du 23 janvier 2023 : «
C’est maintenant l’heure
du choix qui déterminera l’avenir de notre système de santé : ou bien le gouvernement et les responsables politiques
choisissent de miser sur le médecin généraliste traitant, ses collaborateurs et sur le parcours de soin coordonné, ou bien
ils poursuivent leurs entreprises de dérégulation : médecine « one shot » centres de soins non programmés, télécabines,
plateformes et accès direct aux autres professionnels de santé en autonomie, sans lien avec le médecin traitant
».
7. CSP, art. D. 4301-8 : les infirmiers disposent d’un diplôme d’État sanctionnant trois années d’étude (niveau licence)
réalisée en institut de formation en soins infirmiers (Ifsi).
8. Pathologies concernées : accident vasculaire cérébral (AVC), artériopathies chroniques, cardiopathie et maladie
coronaire, diabète, insuffisance respiratoire chronique, Alzheimer et démences, Parkinson, épilepsie.
9. C’était d’ailleurs l’engagement porté par le troisième plan cancer 2014-2019.
10. Des débats sont engagés avec l’Agence de biomédecine.
COUR DES COMPTES
15
créer de nouvelles mentions (gériatrie, santé des
enfants, santé au travail, soins palliatifs, etc.).
Le ministère de la santé se montre toutefois
réticent à multiplier les mentions, pour une
double raison. D’une part, certaines de ces
demandes ne visent pas tant à ouvrir une
pratique avancée qu’à faire reconnaître, pour
la valoriser, une spécialisation dans l’exercice.
D’autre part, la durée de la formation, limitée
à deux années, ne peut permettre qu’une
extension
mesurée
des
compétences
et,
partant, du champ d’intervention des IPA.
La position des professionnels de santé eux-
mêmes est ambivalente. Certains soutiennent
ces évolutions. D’autres, au contraire, pointent un
risque de « surspécialisation » calqué sur le modèle
des médecins spécialistes. Ils sont ainsi amenés à
plaider pour une plus grande transversalité, avec
le regroupement en deux mentions seulement :
l’une portant sur les soins aux adultes
11
, l’autre
sur la psychiatrie et la santé mentale, laissant la
place à des spécialisations complémentaires, par
exemple par le biais de diplômes universitaires.
Une telle évolution supposerait de repenser
la formation sur un modèle licence-master-
doctorat, en suivant l’exemple des sages-femmes,
ce qui n’est pas envisagé aujourd’hui et ce qui
poserait la question des connaissances acquises
en deux ans sur des champs aussi vastes ainsi que
sur les compétences associées.
Intégrer d’autres catégories d’infirmiers
dans la pratique avancée
À côté des IPA, d’autres catégories d’infirmiers
très qualifiés exercent en établissement de
santé : les infirmiers puériculteurs, les infirmiers
de bloc opératoire diplômés d’État (Ibode) et les
infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE).
Les conditions de formation, les niveaux d’étude
et d’exercice, voire de rémunération, de ces
infirmiers sont proches de ceux des IPA, sans
complétement les recouvrir.
11. Par exemple, au Québec, les spécialités «
cardiologie
» et «
néphrologie
» ont été remplacées par la spécialité «
soins
aux adultes
» en 2018 (cf. annexe n° 2). Certains proposent également d’aller vers une mention «
enfants
» (pédiatrie).
Tableau n° 1 : comparaison entre catégories d’infirmiers (hors cadres de santé)
Infirmier
en soins
généraux
Infirmier
en soins
spécialisés
(puériculteur)
Infirmier
en soins
spécialisés
(IBODE)
Infirmier
anesthésiste
IADE
IPA
(5 mentions)
Formation
Socle de 3 ans
+ 12 mois -
en cours
de réingénierie
(18 mois
à 2 ans)
+ 18 mois
+ 2 ans
à compter
de la rentrée
universitaire
2022
+ 2 ans
+ 2 ans
Expérience requise
pour exercer
Non
Non
2 ans
3 ans
Compétences octroyées
Décret-socle
Actes
dispensés
« en priorité »
« Exerce en
priorité et est
seul habilité à »
« Est seul
habilité à »
« Compétences
élargies »
Rémunération
(grille hospitalière)
de 1 891,51 €
à 3 501,72 €
de 2 046,71 €
à 3 705,42 €
de 2 158,26 €
à 3 705,42 €
de 2 158,26 €
à 3 705,42 €
Note : à la différence des IPA pour lesquels la formation est exclusivement universitaire, les autres infirmiers effectuent
leur formation en écoles d’infirmiers, une convention déterminant les modalités de participation des universités.
Source : Cour des comptes
16
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
La
définition
communément
admise,
au
niveau international, de la pratique avancée
des infirmiers est plus englobante. Y sont
inclus, d’une part, les infirmiers «
cliniciens
»
qui
regroupent,
de
façon
schématique,
les
infirmiers
spécialisés
(équivalent
des
Ibode et IADE français) et, d’autre part, les
infirmiers «
praticiens
», aux compétences
plus transversales et fréquemment dotés
d’une
capacité
de
primo-prescription
de
médicaments (Canada, Royaume-Uni, Etats-
Unis – cf. annexe n° 2), ce qui n’est pas le cas
des IPA français.
Ceci
amène
ces
différentes
catégories
d’infirmiers, dont la pratique n’est pas reconnue
comme «
avancée
», à réclamer une évolution
de la réglementation afin de bénéficier d’une
reconnaissance supplémentaire des spécificités
de leur métier, sans nouvelle contrainte.
À ce stade, le ministère de la santé n’exclut pas,
dans le cadre de la réingénierie de leur formation
et de la «
feuille de route
» de la pédiatrie, une
évolution du statut des infirmiers puériculteurs.
Leurs missions pourraient s’inscrire dans la
logique d’autonomie, de complémentarité et
de parcours que le ministère promeut et qu’il a
inscrit au cœur des missions des IPA. Les autres
demandes n’ont pas trouvé le même écho.
12. Suivent les mentions psychiatrie (115, en forte hausse puisque cette mention ne représentait que 9 % des IPA
diplômés contre 21 % en 2021), oncologie (104) et MRC (41). Le ministère n’a pas de donnée pour les 26 diplômés
restant. La mention urgences est trop récente pour disposer de ses premiers diplômés.
II - DES OBSTACLES PUISSANTS
A - Un nombre très limité d’IPA
en exercice aujourd’hui
1 - Un déploiement très en-deçà
des attentes
Le déploiement des IPA est aujourd’hui très
insuffisant, loin de leur permettre de répondre
aux nombreux défis qui ont justifié leur
création.
L’étude d’impact de la loi de modernisation de
notre système de santé prévoyait, en s’appuyant
sur la situation pourtant spécifique des États-
Unis et du Canada, que «
l’exercice en pratique
avancée de la profession d’infirmier pourrait
concerner entre 1 % et 3 % au maximum
»
des 616 796 infirmiers alors recensés, «
dont
1 % dans la fonction publique hospitalière et
2 % en soins primaires
», soit entre 6 000 et
18 000 IPA (6 000 en hospitalier et 12 000 en
soins primaires). L’étude d’impact ne donnait
toutefois aucun horizon temporel.
Le «
Ségur de la santé
» visait 3 000 IPA formés
ou en formation d’ici à la fin de 2022.
Cet objectif n’est pas atteint. Seuls 581 IPA ont
été diplômés en 2021, nombre certes supérieur
à celui de 2019 (57 IPA), première année de
promotion de diplômés, et pour l’essentiel
avec la mention «
PCS
» (295, soit 50,8 %
12
) ;
1 366 étudiants sont, par ailleurs, en formation
d’IPA en 2022-2023. L’écart avec l’objectif ne
s’explique pas par l’épidémie de covid 19 qui
n’aurait eu, selon le ministère, qu’un impact
«
très modéré
» sur les formations, grâce à la
visioconférence.
Fin août 2022, seuls 131 IPA libéraux exerçaient,
dont seulement 47 en activité exclusive
13
, 30 en
maisons de santé pluriprofessionnelle et 21 en
centres de santé.
COUR DES COMPTES
17
13. Les autres partagent leur activité entre métier d’IPA et métier d’infirmier « classique ».
Malgré l’importance des enjeux associés à
cette réforme, le ministère de la santé ne
dispose d’aucune donnée sur l’exercice des IPA
en établissement de santé ni en établissement
médico-social,
contrairement
à
certaines
fédérations
hospitalières.
Ainsi,
fin
2021,
45 IPA exerceraient en centre de lutte contre le
cancer, 47 en établissement privé à but lucratif
et un nombre globalement équivalent dans les
établissements privés à but non lucratif. Aucun
chiffre n’est disponible pour les établissements
publics, pourtant premiers employeurs d’IPA,
ni pour les établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
L’ATIH dispose néanmoins de la liste des
établissements de santé facturant des actes
et consultations externes réalisés par des IPA,
permettant au moins de disposer d’une idée
de leur répartition sur le territoire.
Carte n° 1 : répartition des IPA libéraux en activité (août 2022)
Source : Cnam
18
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Carte n° 2 : répartition des 76 établissements publics et privés non lucratifs
facturant des actes réalisés par des IPA (janvier à septembre 2022)
Note : 58 établissements publics, 8 centres de lutte contre le cancer et 10 établissements
privés à but non lucratif – la bulle la plus petite est égale à un établissement, la plus
grande à 4 ; la liste des établissements et les montants associés figurent en annexe n° 6.
Source : Cour des comptes, d’après les données de l’ATIH
2 - Un cadre d’exercice défavorable
1 - Une autonomie très encadrée
Les IPA sont censés être dotés d’une forte
autonomie. L’exercice de leurs compétences
est
toutefois
strictement
encadré,
à
la
demande des médecins. Le modèle français de
la médecine de ville demeure assez largement,
aujourd’hui encore, celui d’un médecin isolé,
rémunéré à l’acte et garant de la qualité des
soins et de la bonne orientation du patient dans
le système de santé. Les médecins sont, dès lors,
peu favorables au partage de leur patientèle. Ils
craignent une concurrence financière en libéral
mais, aussi, d’être confrontés à des patients à
l’état de santé dégradé et en perte de chance,
faute pour l’IPA de les avoir orientés à temps.
Ils doutent, en effet, qu’une formation de deux
années suffi
se à permettre aux IPA d’assurer
les nombreuses missions susceptibles de leur
être confiées.
Malgré leur forte autonomie, les IPA conservent
un caractère auxiliaire qui se manifeste par un
double encadrement.
En premier lieu, l’exercice en pratique avancée,
dans le prolongement de la logique de parcours,
ne peut se réaliser qu’au sein d’une équipe de
soins primaires ou en établissement de santé,
COUR DES COMPTES
19
coordonnée par un médecin, ou en assistance
à un médecin spécialiste. Cette coordination
prend la forme d’un protocole d’organisation,
signé par le médecin avec l’IPA, venant préciser
les domaines d’intervention concernés, les
modalités de prise en charge des patients
confiés ainsi que les modalités d’échanges
d’information avec le médecin. Même si, en
lui-même, le protocole peut être très souple,
rien n’obligeant le médecin à entrer dans le
détail des soins à réaliser par l’IPA, le médecin
est à même de réduire très fortement le cadre
d’exercice des IPA par ce dispositif.
En second lieu, il appartient au seul médecin
de déterminer les patients auxquels un suivi
par un IPA est proposé, sauf pour les IPA
intervenant aux urgences et sauf accès direct
tel que vient de l’ouvrir, sous conditions, la loi
portant amélioration de l’accès aux soins par
la confiance dans les professionnels de santé.
Si le médecin ne souhaite pas partager sa
patientèle, l’IPA ne peut pas exercer.
2 - Pour les IPA libéraux, un modèle
économique peu viable mais récemment révisé
La rémunération des IPA en ville est déterminée
par la convention nationale entre la Cnam et les
professionnels infirmiers et, plus précisément,
par deux de ses avenants.
L’avenant n° 7 conclu le 4 novembre 2019
est le premier à avoir tiré les conséquences
de la création des IPA. Au regard de leur rôle
consistant pour l’essentiel, en ville, en un suivi
des patients chroniques
14
, il a été convenu non
pas d’ajouter des actes à ceux déjà prévus pour
les infirmiers mais de créer des forfaits.
14. La mention «
urgences
», seule, restreint l’exercice des IPA aux établissements de santé. Les mentions «
oncologie
»
et «
MRC
» affichent une dimension hospitalière forte mais non exclusive.
Tableau n° 2 : forfaits découlant de l’avenant n° 7
Nature du forfait
Valorisation
Forfait – 1
er
contact du patient avec l’infirmier
en pratique avancée (éligibilité au suivi)
20,00 €
Forfait – 1
er
contact annuel du patient avec l’infirmier
en pratique avancée (1
er
trimestre de prise en charge)
58,90 €
Forfait trimestriel de suivi du patient par l’infirmier
en pratique avancée
32,70 €
Majoration liée à l’âge du patient
(pour les enfants de moins de 7 ans
et pour les patients âgés de 80 ans et plus)
3,90 €
Montant maximal annuel pour un même patient
(première année, hors majoration)
177,00 €
Montant maximal annuel pour un même patient
(en routine, hors majoration)
157,00 €
Source : avenant n° 7 à la convention nationale entre la Cnam et les professionnels infirmiers
20
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
La principale différence avec la rémunération à
l’acte tient au fait qu’un forfait est versé pour un
seul et même patient par trimestre de prise en
charge, quel que soit le nombre de consultations.
Le montant de chacun des forfaits a été
déterminé en recherchant un revenu-cible
de 3 000 à 3 300 € nets par mois, pour une
patientèle d’un peu moins de 400 patients,
soit un revenu proche de celui d’une infirmière
libérale, pour 35 heures de travail sans garde
de nuit ni week-end. L’inconvénient, pointé par
certains syndicats de médecins, est d’afficher
facialement un tarif supérieur à celui d’une
consultation chez un généraliste (32,70 € contre
25,00 €), même s’il s’agit pour les IPA d’un forfait
et non d’un acte pouvant être multiplié par le
nombre de visites du patient.
Ce montant a été déterminé sans recherche
d’économies. Le coût annuel est en effet
comparable à celui de l’intervention d’un
médecin, selon l’assurance maladie. Celle-ci
estime qu’un patient voit en moyenne 5,7 fois
par an son médecin traitant pour son affection
chronique (et sept fois en y ajoutant des
consultations sans lien avec celle-ci), soit un coût
annuel de 150 € (à 25 € la consultation). Cette
somme est globalement celle que peut espérer
l’IPA pour la prise en charge d’un tel patient
(addition d’un forfait « premier contact » puis
de trois forfaits trimestriels de suivi soit 157 €).
La recherche d’économies ne fait, il est vrai, pas
partie des objectifs assignés par le législateur
à la mise en place des IPA, contrairement à ce
que l’on observe dans d’autres pays (Pologne,
Chypre, Finlande et Etats-Unis notamment). Il
est néanmoins regrettable qu’il n’existe aucun
suivi. Il n’est donc pas possible de déterminer,
et donc de chiffrer, si les IPA sont à même,
par l’amélioration attendue de la qualité de
la prise en charge des patients – jusqu’ici non
évaluée
15
– de susciter des économies, au moins
de manière indirecte.
En sus des forfaits et pour soutenir le
développement de la profession, une aide à
l’installation dépendant du nombre de patients
pris en charge, d’un maximum de 27 000 €,
était aussi prévue.
Ces
paramètres
financiers
ne
tiennent
cependant pas compte du cadre d’exercice très
contraint des IPA, étroitement dépendant des
médecins, seuls à même d’orienter des patients
vers eux. Or, par crainte de perdre en revenus
par transfert d’activité – ce qui témoigne
des limites d’un financement qui demeure
majoritairement financé à l’acte
16
– et de voir
les cas les plus simples pris en charge par les
IPA, leur laissant les cas les plus complexes
pour un montant de consultation inchangé,
très peu de médecins ont accepté d’orienter
leurs patients vers les IPA. Pourtant, les
premiers éléments qualitatifs à disposition de
la Cnam et du ministère ne corroborent pas les
inquiétudes des médecins, les IPA recevant des
patients dont la situation est plutôt complexe,
non pas tant sur le plan médical que sur le
plan social ou familial, nécessitant des temps
de consultation allongés. Par ailleurs, le temps
dégagé, pour le médecin, lui permet de prendre
en charge de nouveaux patients qui ne sont pas
nécessairement dans une situation complexe.
15. La Cnam envisage bien de réaliser une étude portant sur l’apport des IPA dans la prise en charge des patients (effets
sur l’hospitalisation, les réhospitalisations, les entrées en Ehpad, etc.) mais seulement d’ici quelques années et sous
réserve que le nombre d’IPA en exercice et la durée de suivi soient suffisants (trois années sont envisagées).
16. Le ministère avait réfléchi, dans le cadre du PLFSS 2022, à la mise en œuvre d’une incitation financière dans le cadre
d’un contrat d’appui à l’exercice coordonné des IPA avec les médecins libéraux. Cette mesure n’a finalement pas été
retenue et a laissé place aux discussions conventionnelles.
COUR DES COMPTES
21
17. Le niveau de valorisation des bilans et séances a été travaillé par la Cnam sur la base des rémunérations des actes
complexes des infirmiers libéraux et de certains actes inscrits à la nomenclature médicale, notamment sur la liste des
actes réalisables exclusivement par les IPA.
Ces informations méritent néanmoins d’être
consolidées, d’autant plus que l’échantillon sur
lequel elle se fondent est étroit.
La file active d’un IPA (le nombre de patients
auxquels des consultations sont délivrées sur une
année) s’est établie, à l’été 2022, à 184 patients
en moyenne mais seulement à 76 en médiane,
rendant difficilement soutenable l’exercice d’IPA
à titre exclusif.
La Cnam et les syndicats infirmiers ont ainsi été
amenés à signer un nouvel avenant en date du
27 juillet 2022 pour une application à compter
du 23 mars 2023. Les forfaits ont été revalorisés
d’environ 20 %. L’objectif d’une file active à 400
patients est globalement maintenu de manière
à aboutir à un revenu cible intermédiaire entre
celui d’un infirmier libéral et celui d’un médecin
généraliste (cible combinant suivi de long court
et suivi ponctuel).
Tableau n° 3 : forfaits découlant de l’avenant n° 9
Nature du forfait
Montant
Patients suivis
Patients ponctuellement
adressés par le médecin
Bilan ponctuel
/
30,00 €
Forfait – 1
er
contact annuel du patient avec l’infirmier
en pratique avancée (1
er
trimestre de prise en charge)
60,00 €
/
Forfait trimestriel de suivi du patient par l’infirmier
en pratique avancée
50,00 €
/
Séances ponctuelles (quatre au maximum)
/
16,00 €
Montant maximal annuel pour un même patient
(hors bilan)
210,00 €
64,00 €
Note : La majoration liée à l’âge du patient n’a pas évolué. Cependant, le forfait – 1
er
contact du patient avec l’infirmier en
pratique avancée (éligibilité au suivi) – a été supprimé.
Source : avenant n° 9
L’avenant n° 9 apporte une nouveauté : la
possibilité pour un IPA de réaliser un bilan
et des séances de suivi pour des patients
adressés ponctuellement par un médecin. Ces
séances de suivi, bien que limitées en nombre,
rompent avec la logique de suivi régulier des
patients, pourtant au cœur du métier de l’IPA.
Les séances doivent, en fait, être considérées
comme la possibilité pour les IPA de facturer
des actes
17
mais de manière limitée.
Parallèlement,
les
aides
à
l’installation
ont été revalorisées, avec des conditions
supplémentaires, notamment l’implantation
dans les zones les plus fragiles en termes d’offre
de soins (« zones d’installation prioritaire »),
ouvrant alors droit à 40 000 €.
Le maintien du monopole d’adressage des
médecins continue de faire peser le risque
d’une file active très faible, ne permettant pas
aux IPA de vivre de leur activité, même avec
ces forfaits rehaussés. C’est pourquoi la Cnam
a envisagé, dans le cadre de la convention
nationale des médecins, la mise en place
d’incitations
financières
qui
valoriseraient
le travail en équipe, notamment avec des
infirmiers, qu’ils soient ou non IPA.
22
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
3 - Une situation moins défavorable
en établissement de santé mais
non totalement stabilisée
La situation des IPA doit être distinguée selon
la nature juridique des établissements dans
lesquels ils exercent.
Pour
l’exercice
en
établissement
public
de santé, un statut particulier a été défini
l’échelonnement indiciaire a été fixé par deux
décrets du 12 mars 2020
18
. Le déroulement
de carrière a été calqué sur celui des IADE
19
,
jusqu’alors le plus favorable, hors cadres de
santé. Les IPA bénéficient, par ailleurs, d’une
prime spéciale de 180 € depuis le 1
er
mars
2022, sur le modèle de ce que touchent les
IADE. Toutefois, les IADE bénéficient d’une
bonification indiciaire attachée à des fonctions
et qui n’a donc pas vocation à être étendue à
de nouvelles positions. De ce fait, d’un strict
point de vue financier, les IPA apparaissent
légèrement moins bien dotés que les IADE,
pour
une
durée
d’études
équivalente.
Il
est par ailleurs possible, pour les infirmiers
précédemment en poste, que leur promotion
se traduise, malgré tout, par une diminution
de revenus résultant de la perte des primes de
nuit et de week-end, en contrepartie d’un gain
en qualité de vie.
Ce
nouveau
statut
n’a
pas
encore
été
transposé aux fonctions publiques territoriale
et de l’État et n’a pas été étendu aux militaires
infirmiers dépendant du service de santé des
armées, ce qui peut poser des difficultés de
reconnaissance du métier dans les structures
concernées, notamment pour les centres de
santé gérés par des collectivités territoriales.
Dans
les
établissements
privés,
les
rémunérations reposent sur des conventions
collectives. Celles-ci doivent être modifiées
pour permettre de traiter les IPA différemment
des autres infirmiers. La Fédération des centres
de lutte contre le cancer (Unicancer) a, le
9 septembre 2019, émis une recommandation
à destination de membres visant à classer les
IPA «
en H
[technicien qualifié comme les IADE]
avec une prime d’exercice équivalente à celle
d’IADE
». De leur côté, les cliniques privées ont
signé, le 22 février 2023, l’avenant n° 33 à la
convention collective du 18 avril 2002, relatif
à la classification et à la rémunération des
emplois qui, sur le modèle des centres de lutte
contre le cancer, classe les IPA au même niveau
que les IADE. Cet avenant n’entrera toutefois
en vigueur que le 1
er
janvier 2024. S’agissant
des établissements privés à but non lucratif,
les négociations se poursuivent. Il est difficile
d’évaluer le surcoût induit puisqu’il dépend
notamment de la décision de transformer le
poste ou d’en créer un nouveau. Unicancer
estime ce surcoût à 14 000 € par rapport à un
infirmier.
Le modèle économique n’est donc pas encore
établi. La tarification à l’activité à travers
les groupes homogènes de séjour (GHS) ne
diffère pas selon qu’un IPA intervient ou non,
cette donnée n’étant d’ailleurs pas transmise à
l’ATIH, et aucun forfait pour les urgences n’est
spécifique à l’intervention d’un IPA.
Jusqu’en 2022, les établissements de santé
privés à but lucratif («
secteur ex-OQN
»)
ne
pouvaient
pas,
contrairement
aux
établissements publics et privés non lucratifs
(« secteur ex DG »), facturer des actes et des
consultations externes réalisés par les IPA,
seuls les actes médicaux étant facturables (et
non pas les actes ou forfaits paramédicaux). La
loi de financement de la sécurité sociale pour
2023 a comblé cette lacune.
18. Décrets n° 2020-244 et n° 2020-245 12 mars 2020.
19. L’étude d’impact reposait plutôt sur une équivalence avec les cadres de santé.
COUR DES COMPTES
23
3 - Des difficultés supplémentaires
ralentissant le déploiement des IPA
1 - Une formation au coût élevé
La formation
des
IPA
est
exclusivement
dispensée à l’université, ce qui la distingue
des
spécialisations
des
infirmiers
(Ibode,
IADE), enseignées en institut de formation
conventionné
avec
une
université.
Pour
que les diplômes d’IPA qu’elles délivrent
soient reconnus, les universités doivent être
accréditées par le ministère de l’enseignement
supérieur et de la recherche, après avis du
Conseil national de l’enseignement supérieur
et de la recherche (Cneser). Pour la rentrée
2022-2023, sur un total de 32 universités
dispensant des formations en santé, 25 ont été
agréées pour les IPA, pour toutes les mentions
à l’exception des urgences (14
20
), spécialisation
la plus récente. Les marges d’autonomie dont
disposent les universités pour ces formations
se traduisent par une forte hétérogénéité des
contenus, avec un nombre d’heures variant du
simple au triple, qui peuvent être préjudiciables
aux diplômés une fois en activité.
20. Cf. annexe n° 3 – l’essentiel des universités a été accrédité pour cette mention en 2022 (12). Sept demandes sont en
cours d’instruction pour la rentrée universitaire 2023-2024.
Une formation insuffisamment harmonisée
La formation des infirmiers en pratique avancée s’organise autour d’une première année
commune à l’ensemble des mentions, devant leur permettre d’acquérir les bases de leur
futur exercice professionnel. La deuxième année se concentre sur les spécificités de la
mention recherchée.
Les unités d’enseignement relèvent de quatre domaines :
•
sciences fondamentales (sémiologie, clinique, pharmacologie, examens paracliniques) ;
•
sciences humaines, sciences sociales, gestion et droit (sociologie, santé publique,
législation en matière d’éthique et de déontologie, management et gestion des risques) ;
•
fondements et concepts de la pratique avancée (modèles conceptuels infirmiers, principes
et fondements des sciences infirmières et de la pratique avancée – raisonnement et
démarche clinique) ;
•
méthodes et outil de travail (méthodologies de recherche, d’analyse de la pratique
professionnelle, de la communication écrite et orale, de travail mais également anglais
scientifique et professionnel).
Deux stages sont prévus, l’un lors du 2
ème
semestre et l’autre lors du 4
ème
et dernier semestre.
Malgré ce cadre, les associations représentatives des IPA (UNIPA, SOFRIPA et le CNP des IPA)
font le constat d’une grande hétérogénéité, avec des formations allant de 990 à 2 700 heures
sur deux ans, préjudiciable aux étudiants et qu’il convient donc d’harmoniser.
24
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
21. La CNAM estime le coût moyen de la formation à 10 000 € sur deux ans.
22. Loi n° 2022-1598 du 21 décembre 2022 portant mesures d’urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en
vue du plein emploi. Cette loi crée notamment un guichet unique, le service public de validation avec pour mission d’orienter et
d’accompagner les demandeurs.
Tableau n° 5 : nombre d’infirmiers en formation par année et par spécialisation
2019
2020
2021
Évolution
(2019-2021)
Infirmiers
4
e
année
5
e
année
4
e
année
5
e
année
4
e
année
5
e
année
4
e
année
Effectif
total
IBODE
607
615
745
524
784
607
+ 29 %
+ 13,8 %
IADE
679
616
707
634
769
658
+ 13 %
+ 10,2 %
IPA
648
284
711
658
623
743
- 4 %
+ 46,6 %
IDE
3
e
année : 30 465
3
e
année : 29 823
3
e
année : 30 713
+ 0,8 %
Note : la DGESIP ne disposait pas, lors de l’instruction du présent audit, de données portant sur l’année universitaire
2022-2023.
Source : DGOS et DGESIP
Un léger fléchissement du nombre d’étudiants
est constaté en 2021 (- 4 %). Aucune donnée
n’est
toutefois
disponible
pour
l’année
universitaire 2022-2023, ce qui ne permet pas
de déceler de réelle tendance.
La durée et le coût des études constituent un
obstacle difficile à surmonter pour les candidats
à la qualification d’IPA. En effet, s’adressant
à un public déjà en exercice, puisque les
infirmiers doivent disposer d’une expérience
professionnelle d’au moins trois années, ces
études ne relèvent pas de la formation initiale,
dont les tarifs sont encadrés par l’État, mais
de la formation continue dont la tarification
est libre. La FHF estime le coût total des
deux années de formation à 48 000 € pour un
infirmier (formation, repas et hébergement
21
).
Cet investissement peut être pris en charge
par les établissements de santé pour leurs
propres
infirmiers.
Il
couvre
alors
non
seulement les coûts de la formation mais aussi
le versement du salaire durant la formation.
Toutefois, compte tenu des tensions sur
l’emploi dans le secteur sanitaire, les hôpitaux
sont peu enclins à laisser partir des infirmiers
en formation pour une durée de deux ans,
sans garantie de les voir revenir une fois leur
formation achevée. Il arrive aussi que, par
méconnaissance des compétences attachées
à son rôle, les établissements proposent à l’IPA
un poste similaire à celui qu’il occupait avant
l’obtention de sa qualification. Le ministère ne
dispose toutefois d’aucune donnée permettant
d’évaluer ce phénomène.
En
revanche,
l’investissement
apparaît
particulièrement lourd pour les infirmiers
libéraux qui se retrouvent sans revenu, le
temps de la formation, même si les ARS
peuvent leur apporter un complément de
financement à travers le fonds d’intervention
régional (FIR), à hauteur de 10 600 €,
minimum, par an et par infirmier.
L’impossibilité d’accéder au diplôme d’IPA par la
validation des acquis de l’expérience (VAE) ou par
l’apprentissage constitue un autre frein puissant
à de plus nombreux départs en formation.
Une récente loi
22
contribue à simplifier la VAE
afin d’en amplifier le déploiement. Elle est
limitée, dans le domaine de la santé, puisqu’elle
COUR DES COMPTES
25
reviendrait à valider des expériences acquises
en dehors du strict champ de compétence
des praticiens concernés, donc en exercice
illégal des soins infirmiers. Le développement
des
protocoles
de
coopération
(cf.
infra
encadré sur les délégations de tâches) devrait
toutefois permettre de reconnaître, au moins
partiellement, certaines aptitudes, même si
elles relèvent davantage d’un exercice spécialisé
(de type IADE ou Ibode) que d’un exercice
autonome comme celui des IPA.
L’apprentissage demeure, quant à lui, peu
développé pour les formations paramédicales
et n’existe d’ailleurs pas pour les IPA. En
effet, dans le cadre de la législation actuelle,
les
apprentis
des
professions
de
santé
réglementées ne peuvent, tant qu’ils ne sont
pas diplômés, pratiquer d’actes sans risquer de
se trouver en situation d’exercice illégal. Une
évolution sur ce point serait nécessaire.
2 - La concurrence d’autres professionnels
Une
deuxième
difficulté
est
liée
à
la
juxtaposition des IPA avec d’autres modes
d’exercice infirmier et à la méconnaissance
du rôle qu’ils peuvent jouer
23
. En ville, les
médecins s’appuient plus facilement sur les
assistants médicaux, dont le développement
est fortement promu pour réduire le temps
des soignants consacré au travail administratif.
Ils collaborent également avec les infirmiers
du réseau Asalée (voir encart ci-après), les
missions attribuées à ces derniers étant
circonscrites et le risque de perte de revenus
pour le médecin quasi-nul. Les médecins
sont d’ailleurs rémunérés pour le temps de
concertation passé avec eux, ce qui n’est pas
le cas lorsqu’ils travaillent avec des IPA. Cette
asymétrie a conduit certains IPA à rejoindre le
dispositif Asalée
24
.
23. La Cnam envisage de mettre en place des campagnes de communication.
24. Le syndicat MG France estime leur nombre à 70 (15 étant en cours de recrutement), ce qui constituerait le double du
nombre d’IPA en exercice libéral exclusif.
Le dispositif «Action de santé libérale en équipe» - Asalée
Le dispositif Asalée a été créé en 2004 en Poitou-Charentes, avant de couvrir progressivement
le territoire national. Embauchés par l’association Asalée, les infirmiers, formés à l’éducation
thérapeutique du patient (ETP, formation de 12 jours), interviennent à l’appui des médecins
généralistes sur des sujets de prévention, de dépistage et de conseil aux patients atteints de
maladies chroniques. Ils peuvent aussi réaliser des actes dérogatoires de dépistage ou de suivi,
inscrits dans les protocoles, le médecin restant responsable des actes ainsi délégués. Quatre
protocoles ont été définis, permettant de couvrir le diabète, les risques cardiovasculaires, la
broncho-pneumopathie chronique obstructive et les troubles cognitifs.
Le médecin propose aux patients repérés une consultation auprès d’un infirmier qui s’appuie
sur les protocoles. Si le patient accepte, il bénéficie alors de consultations gratuites, d’une
durée d’environ trois quarts d’heure, sur le lieu d’exercice du médecin. Les infirmiers
interviennent dans le champ de la prévention (ETP).
Les médecins participants sont rémunérés pour le temps de concertation et l’association est
financée par l’assurance-maladie.
Le dispositif concerne, selon la Cnam, environ 1 500 infirmiers auprès de 6 500 médecins.
26
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
En établissement de santé, les IPA travaillent
aux
côtés
d’infirmiers
bénéficiant
de
délégations
de
tâches
répondant
aux
besoins spécifiques des services. L’exercice
de ces délégations ne requiert pas de longue
formation, synonyme d’absence donc de
déstabilisation du service. Il ne nécessite
pas de vaincre les réticences médicales, ni
de réorganiser le service pour y accueillir
un infirmier formé à la pratique avancée
et capable de ce fait d’une plus grande
autonomie
25
.
23. La Cnam envisage de mettre en place des campagnes de communication.
24. Le syndicat MG France estime leur nombre à 70 (15 étant en cours de recrutement), ce qui constituerait le double du
nombre d’IPA en exercice libéral exclusif.
25. Les logiciels « métiers » n’ont pas été adaptés : ils ne connaissent que les actes des professions médicales et paramédicales.
Les délégations de tâche
Les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s’engager, sur leur propre
initiative, dans une démarche de coopération. Par des protocoles de coopération organisant
des transferts d’activités de manière dérogatoire, ils conçoivent de nouveaux modes
d’intervention auprès des patients.
Les délégations d’exercice peuvent concerner la réalisation d’actes ou d’activité à visées
préventive, diagnostique ou thérapeutique.
Elles reposent sur deux dispositifs alternatifs depuis la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019
relative à l’organisation et à la transformation du système de santé qui est venue simplifier
le système mis en place par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital
et relative aux patients, à la santé et aux territoires :
•
des protocoles locaux valables uniquement pour les équipes promotrices ;
•
protocoles nationaux, faisant suite à des appels à manifestations d’intérêt et arrêtés par
les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute Autorité
de santé.
Le nombre d’infirmiers bénéficiant de délégations de tâche n’est pas connu avec
certitude. L’inspection générale des affaires sociales (Igas) l’évalue à 2 200 infirmiers pour
4 000 médecins délégants.
B - De récentes évolutions
structurantes
1 - L’accès direct des patients aux IPA
Le
ministère
a
envisagé
une
ouverture
du principal verrou au déploiement de la
profession d’IPA : l’impossibilité aujourd’hui,
pour un patient, d’accéder à un IPA sans passer
par un médecin.
La loi de financement pour 2023 prévoit ainsi une
expérimentation d’une durée de trois ans, dans
trois régions, d’accès direct aux IPA exerçant dans
des structures d’exercice coordonné, y compris
au sein d’une communauté professionnelle
territoriale de santé (CTPS), sous réserve qu’un
compte rendu des soins réalisés soit adressé
au médecin traitant et reporté dans le dossier
médical partagé du patient.
COUR DES COMPTES
27
La loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 portant
amélioration de l’accès aux soins par la
confiance dans les professionnels de santé
permet, alors même que l’expérimentation
n’a pas été réalisée, «
dans le cadre des
structures d’exercice coordonné
[(maison de
santé pluriprofessionnelle et centre de santé)],
[aux] infirmiers exerçant en pratique avancée
[de]
prendre
en
charge
directement
les
patients
». Elle ouvre aussi, dans le cadre d’une
expérimentation, cet accès direct des patients
aux IPA membres d’une CPTS.
2 - Le droit de première prescription
Des réflexions ont aussi été engagées sur un
élargissement du champ de compétence des
IPA. Il s’agit d’autoriser les IPA à établir une
première prescription et non pas, seulement,
le renouvellement d’une prescription effectuée
préalablement par un médecin. Cette demande
est portée, notamment, par la Fédération des
centres de lutte contre le cancer qui plaide pour
que les IPA puissent «
primo-prescrire certains
traitements (antalgiques, soins infirmiers ou de
rééducation…) ou prestations (prescriptions de
transport, etc.) nécessaires à l’accompagnement
des patients qu’ils suivent et à la bonne prise en
charge de leur pathologie
».
Le
ministère
était
favorable
à
une
telle
extension de compétences, hors champ du
médicament. Elle aurait alors eu vocation à
concerner la prescription, par les IPA, d’actes
et de séances de rééducation à effectuer par
un masseur-kinésithérapeute, la prescription
d’arrêts de travail de moins de sept jours ou
celle de bons de transport, compétences d’ores
et déjà attribuées aux infirmiers dans le cadre
d’un renouvellement d’ordonnance médicale.
Sur le même modèle que l’accès direct, une
expérimentation était prévue par la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2022
(art. 76) permettant aux IPA de «
réaliser, dans
trois régions, certaines prescriptions soumises
à prescription médicale dont la liste est fixée
par décret
».
De la même manière que pour l’accès direct,
la loi portant amélioration de l’accès aux soins
par la confiance dans les professionnels de
santé permet désormais aux IPA de réaliser des
«
prestations soumises ou non à prescription
médicale obligatoire
». Ce droit de primo-
prescription pourrait d’ailleurs être élargi, au
moins pour partie, à l’ensemble des infirmiers
dans le cadre de la refonte de leur décret-socle
26
,
poursuivant la tendance des dernières lois de
financement de la sécurité sociale à renforcer
leurs compétences
27
au détriment, souvent, du
monopole d’exercice des médecins.
La loi ayant été adoptée, il convient à présent
de faire pleinement vivre le métier d’IPA
malgré l’opposition persistante manifestée
par une partie des médecins. Pour y parvenir,
le ministère se doit de répondre aux craintes
exprimées, par exemple en définissant des
guides
ou
des
référentiels
précisant
les
missions des IPA, ou bien, sur le modèle de
certains pays étrangers, en prévoyant des
formations complémentaires portant sur leur
droit à la primo-prescription.
26. Sur ce sujet, le rapport de l’Igas et de l’IGESR, n° 2022-030R et n° 21-22 275A, sur l’Évolution de la profession et
de la formation infirmières relève que
l’exercice professionnel des infirmiers est fondé aujourd’hui sur un décret d’actes
qui constitue, par son degré de précision, une spécificité française. Dans la plupart des pays, la profession infirmière est
généralement définie par grandes missions
.
27. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 vient, par exemple, de leur ouvrir la possibilité de prescrire des
vaccins (art. 33). La loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance dans les professionnels de santé ouvre,
quant à elle, à tous les infirmiers exerçant en établissement et en structure coordonnée, la prévention, la prise en charge
et le traitement des plaies.
28
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Au-delà
du
seul
sujet
des
IPA
et
des
questions de partage de compétences entre
professionnels de santé, cette mise en œuvre
laborieuse témoigne des difficultés à faire
évoluer le système de santé français, encore
marqué par l’exercice isolé et la rémunération
à l’acte. Le processus est, certes, déjà engagé,
avec le développement des maisons de santé
et des CPTS. Les conditions d’une coopération
active entre professionnels de santé doivent
cependant être établies, ce qui est d’autant plus
nécessaire que leur nombre est limité et que
les besoins croissent, comme le souligne, par
exemple, le fait que plus de 600 000 patients,
souffrant d’une affection de longue durée, ne
bénéficient pas de médecin traitant.
COUR DES COMPTES
29
ANNEXES
Annexe n° 1.
Comparaisons internationales (OCDE)
Annexe n° 2.
Effectifs d’IPA diplômés ou en formation
30
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Annexe n° 1
Comparaisons internationales (OCDE)
Pays
Catégorie
Nb
%
Principales tâches
Niveau
d’études
Droit de
prescription de
médicaments
sans
supervision
d’un médecin
CANADA
Infirmières
cliniciennes
spécialisées
ND
28
ND
évaluer les patients, développer ou contribuer au plan
de soins et intervenir dans des situations complexes
dans le cadre de la spécialité clinique sélectionnée ;
conduire des consultations pour les patients, conseiller
les infirmières et autres professionnels de santé pour
améliorer les soins et traiter des questions complexes ;
aider le personnel infirmier effectuant des soins directs
par l’enseignement clinique et la promotion des
meilleures pratiques ;
examiner la recherche disponible et donner un avis
d’expert pour déterminer les applications les plus
efficaces ;
conduire le développement et l’application des
recommandations cliniques ;
faciliter le changement ;
Master
ND
Infirmières
praticiennes
(soins
primaires ;
soins aigus)
6159
1,40 %
29
fournir l’ensemble des soins aux clients de tout âge
incluant la promotion de la santé et la prévention des
maladies, les soins curatifs, de réadaptation et les soins
palliatifs ;
dans les structures de soins primaires, le soin curatif peut
inclure le diagnostic et le traitement de maladies
bénignes
aiguës,
de
blessures,
et
le
contrôle/
management de maladies chroniques stables ;
dans les structures de soins aigus, le soin curatif peut
impliquer le diagnostic et le traitement des patients qui
ont des maladies aiguës ou chroniques ;
prescrire et interpréter des tests de diagnostic (incluant
les rayons X, les ultrasons et les tests de laboratoire) ;
exécuter des procédures spécifiques dans le cadre du
champ de pratique autorisé ;
transfert des patients aux spécialistes (bien qu’il y ait
des variations selon les provinces).
En soins
primaires
uniquement
28.Selon l’association des infirmiers et infirmières du Canada, «
il est difficile de dénombrer actuellement les ICS au Canada
en raison du manque de mécanismes réglementaires et d’accréditation normalisés qui permettraient de déterminer ceux qui
se qualifient comme ICS et de l’absence de processus provinciaux ou nationaux de suivi de ces rôles
» (les soins infirmiers
réglementés au Canada - le portrait de 2021, février 2021).
29. En tenant compte des infirmiers auxiliaires, au nombre de 127 000.
COUR DES COMPTES
31
Pays
Catégorie
Nb
%
Principales tâches
Niveau
d’études
Droit de
prescription de
médicaments
sans
supervision
d’un médecin
ÉTATS-
UNIS
Infirmières
cliniciennes
spécialisées
90 000 2,50%
intégrer les soins dans la continuité du traitement ;
promouvoir l’amélioration des résultats des patients et
des soins infirmiers ;
développer les meilleures pratiques pour réduire la
souffrance du patient ;
faciliter une prise de décision éthique ;
diagnostiquer et traiter les patients à différents stades
de la maladie ;
gérer les maladies et promouvoir la santé ;
prévenir les maladies et les comportements à risques
parmi les individus, les familles, les groupes et les
communautés.
Master
Oui
Infirmières
praticiennes
300 000
6,50%
diagnostiquer et traiter les patients à la fois dans les
soins primaires et aigus ;
fournir un bilan initial incluant tous les antécédents du
patient, réaliser les examens physiques et autres bilans
de santé ainsi que les activités de dépistage ;
traiter et gérer les patients avec des maladies aiguës et
chroniques
incluant
la
prescription
de
tests
de
laboratoire,
la
prescription
de
médicaments
et
l’orientation appropriée des patients et de leurs
familles ;
prendre en charge la promotion de la santé, la
prévention des maladies, l’éducation thérapeutique et
le conseil.
ROYAUME-
UNI
Infirmières
cliniciennes
spécialisées
ND
ND
consultations infirmières avancées et diagnostics
(évaluation physiologique et psychologique avancée),
selon la formation et le niveau de compétences ;
prescription et interprétation des tests de diagnostic
(incluant
la
prescription
de
rayons X,
d’ultrasons/échographies, prescription de tests de
laboratoire), selon la formation et le niveau de
compétences ;
management d’une gamme de maladies chroniques
(suivi, contrôle, éducation thérapeutique et conseils sur
le mode de vie pour des cas non aigus), selon le rôle et
la formation ;
tri/orientation des patients par ordre de priorité (selon
la formation et le niveau de compétences) ;
transfert des patients aux spécialistes (selon la
formation et le niveau de compétences) et gestion des
sorties des patients.
Licence +
DPC
Sous réserve
d’une formation
complémentaire
32
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Pays
Catégorie
Nb
%
Principales tâches
Niveau
d’études
Droit de
prescription de
médicaments
sans
supervision
d’un médecin
faire un dépistage des facteurs de risques et des signes
précurseurs de maladie ;
faire des diagnostics différenciés ;
développer avec le patient un plan de soin infirmier
continu, avec l’accent sur les mesures préventives ;
prescrire les investigations nécessaires, et fournir un
traitement et des soins ;
fournir du conseil et de l’éducation thérapeutique ;
avoir l’autorité d’admettre ou de faire sortir des
patients et adresser les patients à d’autres fournisseurs
de soins de santé.
Infirmières
consultantes
1 799 0,30%
Les infirmières consultantes sont des infirmières très
expérimentées qui se spécialisent dans un domaine
particulier
d’exercice.
Elles
ont
quatre
fonctions
principales :
1)
une pratique experte ;
2)
une fonction liée à la qualité de commandement
(
leadership
) et au conseil ;
3)
les formations initiale et continue et l’amélioration
des services de soins ;
4)
la recherche et l’évaluation.
[Les infirmières consultantes doivent passer 50 % de leur
temps en pratique clinique]
Master
(voire
doctorat)
Modern et
community
matrons
10 277 1,60%
Les
« modern matrons »
ont trois rôles principaux :
1)
assurer les plus grands standards de soins cliniques par
le biais du développement d’un
leadership
chez les
infirmières
en
première
ligne
et
chez
les
autres
personnels ;
2)
s’assurer que les services administratifs et de supports
sont conçus pour atteindre les normes les plus élevées de
soins (incluant la maîtrise de la propreté de l’hôpital, la
prévention des infections en milieu hospitalier) ;
3)
assurer une présence importante dans les services –
être quelqu’un vers lequel les patients et leurs familles
puissent se tourner pour demander de l’aide ;
Les
« community
matrons »
sont
des
infirmières
expérimentées traitant des patients avec des problèmes
chroniques, qui ont des besoins complexes, et risquent de
fréquentes admissions non planifiées à l’hôpital. Elles
agissent comme des
« case managers »
et sont capables
de prendre en charge au domicile des cas en phase aiguë,
pour éviter les hospitalisations.
Master
Note : Nb = nombre ; % : proportion = au regard du nombre total d’infirmier ; ND = non disponible.
Source : OCDE, Les pratiques infirmières avancées : une description et évaluation des expériences dans 12 pays développés,
DELSA/HEA/WD/HWP(2010)5, 31 août 2010 ; Association des infirmiers et infirmières du Canada pour le nombre
d’infirmiers au Canada (données 2019) ; données de l’
American Association of Critical-Care Nurses
et
US Bureau of Labor
Statistics
pour les États-Unis (2021) ; Données du NHS pour le Royaume-Uni (2015 -
NHS Hospital & Community Health
Service monthly workforce statistic
)
COUR DES COMPTES
33
Graphique n° 1 : répartition des IPA par spécialité au Québec
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1
ère
ligne
Cardiologie
Néphrologie
Adultes
Néonatalogie
Pédiatrie
Santé mentale
96
126
173
225
299
340
405
476
568
647
111
52
94
19
61
67
Note : les spécialités cardiologie et néphrologie ont été remplacées par la spécialité soins aux adultes
en 2018 ; les soins de première ligne correspondent globalement aux soins de premier recours.
Source : rapport statistique sur l’effectif infirmier et la relève infirmière du Québec, 2020-2021,
ordre des infirmiers et infirmières du Québec
34
LES INFIRMIERS EN PRATIQUE AVANCÉE : UNE ÉVOLUTION NÉCESSAIRE, DES FREINS PUISSANTS À LEVER
Annexe n° 2
Effectifs d’IPA diplômés ou en formation
Tableau n° 6 : répartition des étudiants par année et par mention
Tableau n° 7 : répartition des IPA diplômés, par année et par mention
PCS
Oncologie
MRC
Psychiatrie
Urgences
Total
2018-2019
39
26
5
70
2019-2020
165
66
29
24
284
2020-2021
365
101
49
131
646
2021-2022
344
96
103
189
5
737
PCS
Oncologie
MRC
Psychiatrie
Urgences
Total
2019
39
13
5
57
2020
166
51
47
46
310
2021
295
104
41
115
555
2022
153
34
24
96
0
307
Source : DGESIP
Note : les données ne sont pas exhaustives, certaines universités n’ayant pas fait remonter
les effectifs diplômés pour l’année 2022. Les services de la DGESIP comptent, à cet égard,
organiser en mars 2023 une « journée IPA » regroupant les porteurs de projet ainsi que
les différents partenaires concernés qui sera l’occasion de réaliser un bilan quantitatif et
qualitatif.
Source : DGESIP
COUR DES COMPTES
35
Tableau n° 8 : répartition des étudiants par université (2020-2021)
Universités
accréditées
Aix-Marseille
Amiens
Angers-Tours
AURA
Bordeaux
Bourgogne
Brest
Caen Rouen
Côte d’Azur
Franche-Comté
Lille
Limoges
Lorraine
Montpellier
Nantes
*Paris XIII
Reims
Rennes I
Sorbonne U-Paris XII
Strasbourg
Toulouse III
VSQ - Paris Sud
Total
Paris (Paris V et Paris VII)
Effectifs accueillis
en 1
ère
année
Clermont
Grenoble
Lyon
Saint-Étienne
66
15
38
20
17
23
20
24
26
23
23
27
29
46
20
20
22
26
70
0
28
29
30
29
24
37
730
Effectifs accueillis
en 2
ème
année
62
0
33
22
25
12
8
15
20
15
17
29
11
0
12
41
21
30
112
0
39
26
38
0
23
34
647
Total
2020-2021
128
15
71
42
42
35
28
39
46
38
42
54
40
45
32
61
43
56
182
0
67
55
68
29
47
71
1 372
*Paris XIII : université accréditée en septembre 2019. Formation pas ouverte en 2019-2020 (aucun candidat).
Les premiers effectifs seront accueillis début 2021 (5 candidats).
Source : DGOS - DGESIP
AUDIT FLASH
Juillet 2023
Le présent rapport
est disponible sur le site internet
de la Cour des comptes :
www.ccomptes.fr