Chambre régionale des comptes Corse, CS 60305, 20297 BASTIA CEDEX
www.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER D
’AJACCIO
(Département de la Corse-du-Sud)
Exercices 2017 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a
été délibéré par la chambre le 9 février 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RAPPELS DU DROIT
....................................................................................................
6
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
8
PROCÉDURE
..................................................................................................................
9
1
PRESENTATION DU CENT
RE HOSPITALIER D’AJA
CCIO
..........................
10
1.1
Un établissement au cœur du territoire de so
ins
...............................................
10
1.2
La capacité d’accueil du centre hospitalier d’Ajaccio
......................................
13
1.3
Un établissement support faiblement intégrateur des établissements
publics de santé
................................................................................................
14
1.4
Une convention non évaluée avec la Maison médicale de garde du pays
ajaccien
.............................................................................................................
16
2
LE FONCTIONNEMENT DE
L’ETABLISSEMENT
..........................................
18
2.1
Une organisation inachevée de l’
activité de soins
............................................
18
2.2
Une gouvernance affaiblie par des instances faiblement impliquées
...............
19
2.2.1
Les instances ne sont pas suffisamment réunies
.....................................
19
2.2.2
L’établissement n’est pas doté d’un règlement intérieur
........................
20
2.3
Le projet d’établissement est incomp
let
...........................................................
20
2.4
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ne fait pas l’objet d’un
suivi 21
3
L’ACTIVITE DE SOINS
.......................................................................................
23
3.1
Les parts de marchés
........................................................................................
23
3.2
Des performances d’activité insuffisantes
........................................................
25
3.2.1
Une activité globale en légère baisse
......................................................
25
3.2.2
L’hospitalisation complète
......................................................................
27
3.2.3
L’hospitalisation en ambulatoire
.............................................................
28
4
LA FIABILITE DES COMPTES
..........................................................................
29
4.1
L’information budgétaire et comptable
............................................................
29
4.1.1
Le non-respect du calendrier budgétaire
.................................................
29
4.1.2
Des documents budgétaires incomplets
..................................................
31
4.2
L’absence de suivi patrimonial
.........................................................................
32
4.2.1
Un inventaire lacunaire et des carences dans le suivi des biens
immobilisés
.............................................................................................
32
4.2.2
La gestion des immobilisations en cours
.................................................
34
4.3
La couverture des risques
.................................................................................
34
4.3.1
Les provisions pour litiges
......................................................................
35
4.3.2
Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre
du compte épargne temps
........................................................................
35
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
3
4.3.3
Les provisions pour dépréciation des comptes de tiers
...........................
36
4.4
La fiabilité du résultat d’exploitation
...............................................................
36
4.5
Un montant important de recettes à classer et à régulariser
.............................
37
4.6
L’absence de
certification des comptes
............................................................
38
5
LA SITUATION FINANCIERE DU CENTRE HOSPITALIER
.........................
39
5.1
Des dépenses d’investissement préservées
.......................................................
39
5.1.1
Les investissements et leurs financements
..............................................
41
5.1.2
Les projets d’investissement
...................................................................
42
5.2
Le déficit structurel de l’exploitation va croissant
...........................................
43
5.2.1
L’absence de mesures formalisées en vue du rétablissement des
comptes
....................................................................................................
43
5.2.2
Une situation financière fortement dégradée
..........................................
45
5.3
Des indicateurs de gestion dégradés
.................................................................
48
5.3.1
L’insuffisance chronique de l’excédent brut d’exploitation
...................
48
5.3.2
La marge brute d’exploitation
.................................................................
49
5.3.3
La capacité d’autofinancement
................................................................
50
5.4
Une trésorerie assurée par l’absence de règlement des dettes fiscales et
sociales et les retards de paiement des fournisseurs
.........................................
52
6
UNE TRAJECTOIRE FINANCIERE DEFAVORABLE DU BUDGET
PRINCIPAL
...........................................................................................................
53
6.1
Les produits de l’activité du budget principal
..................................................
53
6.1.1
Les produits financés par l’activité
.........................................................
54
6.1.2
Les dotations et forfaits reçus
..................................................................
56
6.1.3
Les produits des activités annexes
..........................................................
56
6.1.4
Les subventions et participations
............................................................
57
6.2
L’évolution des charges de personnel du budget principal
..............................
57
6.2.1
Une augmentation des charges de personnel affectée par celle des
effectifs
....................................................................................................
59
6.2.2
Le coût du non-respect de la durée légale de travail
...............................
60
6.2.3
Le coût lié à l’absentéisme
......................................................................
61
6.2.4
Les autres coûts grevant les charges de personnel
..................................
62
6.3
Les consommations intermédiaires du budget principal
..................................
63
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
ANNEXES
......................................................................................................................
65
Annexe n° 1. Répartition des lits et places par pôles d’activité clinique et
médico-technique
.............................................................................................
66
Annexe n° 2. Les pôles d’activité de soins du centre hospitalier d’Ajaccio
..........
67
Annexe n° 3. Excédent brut d’exploitation, toutes activités confondues
...............
68
Annexe n° 4. Compte de résultat, toutes activités confondues
..............................
69
Annexe n° 5. Compte de résultat du budget principal
............................................
70
Annexe n° 6. Produits financés par l’activité (en €)
..............................................
71
Annexe n° 7. Evolution des effectifs entre 2017 et 2021 (ETP moyens)
...............
72
Annexe n° 8. Evolution de l’absent
éisme 2017-2021 (en jours calendaires)
.........
73
Annexe n° 9. Les consommations intermédiaires (en €)
........................................
74
Réponse de M. Jean-Luc Pesce, ordonnateur
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
5
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier d’Ajaccio
, implanté sur les sites Notre Dame de la Miséricorde et
de
l’hôpital Eugénie, est l’établissement de santé principal d’une
aire urbaine de plus de
100 000 habitants.
L’installation des services
au sein du nouvel hôpital, dans le quartier du
Stiletto, a débuté en janvier 2023.
Sa capacité d’accueil, exprimée en lits pour une hospitalisation complète (425 l
its) et
en places pour une hospitalisation sans nuitée (27 places), est stable depuis 2017. Le tiers des
lits se situe à parts égales au sein du centre hospitalier,
de l’é
tablissement d'hébergement de
personnes âgées dépendantes (EHPAD)
et de l’unité
de soins longue durée (USLD), tous deux
gérés par le premier.
Avec un déficit global (fonds de roulement) passé de 50 millions d’euros (M€) en 2017
à 187
M€ en 2021, la situation financière de l’
établissement se dégrade fortement, sans que les
indicateurs de gestion laissent présager une quelconque amélioration à brève échéance. La part,
dans ce déficit,
liée à l’exercice d’
activités spécifiques liées au contexte insulaire imposées à
l’établissement
au titre de la permanence des soins,
n’a pas été quantifiée p
ar ce dernier et doit
être objectivée.
Malgré le caractère préoccupant de la situation, l
es dépenses d’équipement
et le
remboursement des emprunts sont préservés, grâce à
l’apport de ressources
extérieures
importantes
, notamment en provenance de l’État
.
L
es aides en trésorerie apportées par l’
agence régionale de santé (ARS), 87
M€ au cours
de la période sous revue, soutiennent l’établissement de manière
partielle. Ainsi, le déficit
d’exploitation, aides incluses, est passé de 11,4
M€ en 2017 à 37
M€ en 202
1. Le manque à
gagner sur les produits et l’augmentation dynamique des charges de personnel
aggravent le
déficit, qui sera renforcé par la hausse des dépenses à venir.
Le centre hospitalier d’Ajaccio parvient à maintenir un niveau de
trésorerie lui
permett
ant, pour l’instant, de verser les salaires des agents
, en se rendant débiteur des
organismes sociaux et fiscaux pour un montant cumulé de 210
M€ en 2021
. Les délais de
paiement hors normes des fournisseurs concourent également à la trésorerie, au surplus au
préjudice des entreprises.
Si le budget principal de l’hôpital a une part prédominante dans ce déficit, les résultats
de l’EHPAD et de l’USLD viennent l’aggraver. Ce déséquilibre structurel
, au sens du code de
la santé publique, a donné lieu à des plans de redressement présentés
par l’établissement
avant
la crise sanitaire. Les propositions
n’ont pas été validé
es par les instances compétentes, les
mesures envisagées ayant été jugées insuffisantes pour redresser la situation financière.
La chamb
re appelle de ses vœux une
mutation profonde de la gestion du centre
hospitalier d’Ajaccio.
Celui-ci
doit se doter d’une stratégie élaborée
,
en s’appuyant sur
le projet
d’établissement et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Les atermoiements q
ui pèsent
depuis des années sur la résorption progressive de son déficit structurel doivent se conclure par
un plan de redressement concerté puis validé par les parties prenantes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
RAPPELS DU DROIT
Rappel du droit n° 1
:
assurer l’ensemble des missions
dévolues au centre hospitalier
d’Ajaccio, en sa qualité d’établissement support du groupement hospitalier de territoire de
Corse-du-
Sud, conformément à l’article L.
6132-3 du code de la santé publique.
Page 16
Rappel du droit n° 2 :
réunir les instances de gouvernance conformément aux dispositions
des articles L. 6146-1, R. 6144-6 et D. 6143-7 du code de la santé publique.
Page 20
Rappel du droit n° 3 :
élaborer, en 2023,
le règlement intérieur de l’établissement,
conformément aux dispositions des articles L. 1112-2, L. 6143-1 et L. 6143-7 du code de la
santé publique.
Page 20
Rappel du droit n° 4 :
préparer, en 2023,
un projet d’établissement conforme aux dispositions
de l’article L.
6143-
2 du code de la santé publique puis le soumettre à l’approbation du conseil
de surveillance, comme le prévoit l’article L.
6143-1 du même code.
Page 21
Rappel du droit n° 5 :
respecter le calendrier budgétaire conformément aux dispositions des
articles R. 6145-29, R. 6145-46 et R. 6145-
66 du code de la santé publique dès l’exercice
budgétaire 2023.
Page 31
Rappel du droit n° 6 :
é
tablir l’inventaire physique des immobilisation
s en valeur brute et nette
en
concordance avec l’état de l’actif
du comptable public, conformément aux dispositions du
décret n°2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique
et de l’instruction budgétaire et comptable M21.
Page 34
Rappel du droit n° 7 :
transférer les immobilisations achevées aux comptes d’affectation
définitifs et appliquer la procédure de dotations aux amortissements.
Page 34
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
7
Rappel du droit n° 8 :
respecter les procédures comptables de fin d’exercice afin de
fiabiliser
le résultat d’exploitation.
Page 37
Rappel du droit n° 9 :
élaborer un
plan de redressement, en application de l’article
L. 6143-3
du code la santé publique.
Page 45
Rappel du droit n° 10 :
respecter le délai global de paiement des fournisseurs de 50 jours
imposé par
l’
article R. 2192-11 du code de la commande publique.
Page 53
Rappel du droit n° 11 :
respecter la durée annuelle de travail effectif, en application des
articles L. 611-3 et L. 621-8 du code de la fonction publique et des dispositions réglementaires
applicables.
Page 60
Rappel du droit n° 12 :
mettre en place la journée de solidarité conformément à l’article
L. 621-11 du code de la fonction publique.
Page 61
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 :
dresser le bilan de la convention de partenariat conclue avec la Maison
médicale de garde du pays ajaccien, établie dans le but de réorienter certaines personnes se
présentant aux services des urgences du centre hospitalier d’Ajaccio.
Page 17
Recommandation n° 2 :
procéder à l’
examen des durées moyennes de séjour et analyser les
écarts avec les indicateurs nationaux,
afin d’optimiser l’organisation des filières de soins et le
parcours de soins du patient.
Page 28
Recommandation n° 3
: p
oursuivre l’amélioration du
codage des activités et évaluer le résultat
des actions mises en place à cet effet.
Page 55
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
9
PROCÉDURE
La chambre régionale des comptes Corse a inscrit à son programme le contrôle des
comptes et de la gestion du centre hospitali
er d’Ajaccio
pour les exercices 2017 et suivants.
Le contrôle a été ouvert par lettre du 31 janvier 2022 de la présidente de la chambre
adressée à M. Jean-Luc Pesce, directeur et unique ordonnateur en fonction durant la période sous
revue.
L’entretien
de fin de contrôle
, prévu à l’article
L. 243-1 du code des juridictions
financières,
s’est déroulé
le 8 juillet 2022 avec le directeur.
Le rapport d’observations provisoires a été adressé à
ce dernier, qui en a accusé réception
le 13 octobre 2022. Des extraits du rapport ont également été transmis aux personnes
nominativement ou explicitement mises en cause.
Après avoir analysé les réponses, reçues, la chambre a arrêté le 9 février 2023 les
observations définitives ci-après. Elles portent exclusivement sur la gouvernance
, l’a
ctivité de
soins, la fiabilité des comptes et la situation financière. Elles ont été adressées le 2 mars 2023 à
M. Jean-Luc Pesce, ordonnateur, qui en a accusé réception le 14 mars 2023. La réponse de
M. Pesce est parvenue à la chambre le 31 mars 2023 et est jointe au présent rapport.
La masse salariale et les effectifs ne sont
abordés qu’au vu
des
effets qu’ils produisent sur
la situation financière de l’établissement. Les modalités de financement et les conditions de
réalisation du
nouvel hôpital ne font pas l’objet du présent contrôle
, en raison du caractère inachevé
de l’opération pendant l’instruction.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER D
’AJACCIO
1.1
Un établissement au cœur du territoire de soins
Le centre hospitalier d’Ajaccio
est le seul établissement public de santé en Corse
d’une
aire urbaine de plus de 100 000 habitants,
dont l’évolution
démographique est soutenue. La
population résidente est plus âgée que la moyenne nationale, la part des personnes de plus de
75 ans est estimée à 13 % en 2022 contre moins de 10 % pour la moyenne nationale
1
.
L’établissement dispose d’une capacité d’accueil totale, c’est
-à-dire en incluant
l’établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) et l’unité de soins
longue durée (USLD)
, de 425 lits pour une hospitalisation complète, auxquels s’ajoutent
27 places, destinées à recevoir des patients en hospitalisation partielle, sans nuitée
(hospitalisation en ambulatoire). La capacité d’accueil
est stable depuis 2017.
Il est situé su
r deux sites, l’hôpital
Notre Dame de la Miséricorde, construit en 1955, et
l’hôpital Eugénie
, datant de 1855, puis reconstruit en 1983
, qui accueille l’EHPAD, l’USLD et
l’activité de soins de suite et de réadaptation (S
SR).
La construction du nouvel hôpital dans le quartier du Stiletto s’est achevée au second
semestre 2022. Le centre hospitalier y installe une partie de ses services en janvier 2023
2
.
La densité médicale en Corse-du-Sud est inférieure à la moyenne nationale
(323 médecins pour 100 000 habitants contre 340 en France métropolitaine)
3
, les profils de
médecins spécialistes
4
faisant particulièrement défaut. La Cour des comptes
5
a ainsi estimé que
la densité en médecins spécialistes augmentera de 26,5 médecins pour 100 000 habitants en
Corse entre 2020 et 2040, avec une progression simultanée de
l’âge moyen des habitants de
6,7 ans
, soit l’une des situations les plus défavorables observées en France métropolitaine
.
L’absence de rattachement à un centre hospitalier uni
versitaire (CHU) complexifie le
recrutement de jeunes médecins en sortie d’internat. Il en est de même pour les
infirmiers de
bloc opératoire,
en l’absence de structures de formation
en Corse.
L’insularité impose des surcoûts à l’établissement,
qui justifient
l’application d’un
coefficient géographique majorant les produits. Par ailleurs, certaines activités, entrant dans le
champ de la permanence des soins, ne peuvent trouver un équilibre financier en raison d’un
seuil d’activité trop bas.
1
Source Insee projections Omphale.
La part des personnes de plus de 75 ans
s’élèver
a à 20 % en 2050.
Le
département de la Corse-du-Sud devrait voir sa population augmenter de 9
% entre 2013 et 2050 l’amenant à
162 000 habitants, dans un contexte de faiblesse de la natalité.
2
L’EHPAD restera sur le site Eugénie.
3
Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), ASIP-Santé RPPS,
Insee.
4
Source : Insee.
5
Cour des comptes,
Les groupements hospitaliers de territoire,
octobre 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
11
L’insularité, une spécificité du
c
entre hospitalier d’Ajaccio
Le centre hospitalier d’Ajaccio joue le rôle de recours sur son territoire, dépourvu de
centre hospitalier universitaire (CHU) de référence, en développant des activités qu'à capacité
égale sur le continent, il
n’assumerait
pas,
et ce afin d’assurer la permanence des soins.
Certaines de ces activités peuvent engendrer pour l’établissement des coûts importants au
regard du faible nombre d’actes réalisés et des surcoûts liés à l’insularité.
Par ex
emple, la maternité est classée en niveau 2B, ce qui signifie qu’elle dispose de
trois lits de néonatalogie et de trois lits de soins intensifs pour la prise en charge de nouveau-
nés présentant des pathologies plus lourdes. Avec seulement 179 séjours en néonatalogie et
52 séjours en soins intensifs en 2019, ces activités se concrétisent par des recettes de tarification
à l’activité (T2A) respectivement de 0,56 M€ et 0,17 M€. Ces recettes interviennent en
complément des dotations allouées alors que les besoins en personnel sont importants et que
des contraintes matérielles sont imposées par la règlementation.
Un travail d’identification de ces activités est en cours entre l’ARS et les hôpitaux de la
région. Malgré les effets financiers desdites activités,
l’établissement n’est pas en mesure d’en
évaluer la portée sur les comptes. La comptabilité analytique mise en œuvre ne couvre pas la
totalité des activi
tés et des moyens, interdisant de fait l’analyse des coûts de chaque spécialité.
La zone d’attractivit
é
6
du centre hospitalier d’Ajaccio se situe principalement en région
ajaccienne. Des établissements privés, à savoir des cliniques, sont installés en proximité directe
de l’établissement.
Après avoir connu un fort renouvellement durant la période 2009-2015, avec cinq
ordonnateurs
successifs, la direction générale du centre hospitalier d’Ajaccio
est
aujourd’hui
stabilisée, un seul directeur étant en fonction au cours de la période examinée.
L’établissement
, dont la situation financière est déficitaire depuis plusieurs années, est
soumis à un plan de redressement, en raison de la réalisation des critères définis à
l’article
D. 6143-39 du code de la santé publique (CSP), caractérisant la situation de
déséquilibre financier.
6
La zone d’attractivité du centre hospitalier d’Ajaccio s’étend au
-delà de la Corse, à la région
Provence-Alpes-
Côte d’Azur (PACA).
En région, l’attractivité s’étend au
-delà de la région Ajaccienne, par la
présence de services spécialisés, comme le caisson hyperbare, et par la prise en charge de touristes provenant
d’autres régions ou de l’étranger.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Carte n° 1 :
L’offre régionale de soins
Source : chambre régionale des comptes
, d’après les données de l’ARS
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
13
1.2
La capacité d’accueil du centre hospitalier d’Ajaccio
La
capacité
d’accueil
de
l’établissement
par
pôles
d’activité
clinique
et
médico-technique, puis par unités de soins est présentée en annexe n° 1.
La gériatrie représente 46
% de la capacité d’accueil en lits
, avec 195 lits dont 70 se
situent à l’EHPAD et 70 à l’USLD
7
. Les pôles de chirurgie et de médecine disposent
respectivement de 85 et 61 lits. Les lits sont ouverts, c’est
-à-dire
qu’ils
sont régulièrement
entretenus, dotés de personnels et immédiatement disponibles pour les soins des patients
admis
8
. Les 25 places d’hospitalisation en ambulatoire se répartissent entre la médecine
(14 places) et la chirurgie (11 places).
Graphique n° 1 :
Répartitio
n des lits par pôles d’activité clinique et médico
-technique
Source
: chambre régionale des comptes, d’après les données du centre hospitalier d’Ajaccio.
7
Les unités de soins de longue durée (USLD
) sont des structures d’hébergement et de soins accueillant des
personnes dont l’état né
cessite une surveillance médicale constante. Les USLD accueillent majoritairement des
personnes âgées de plus de 60 ans.
8
Source : Eurostat, Glossaire.
Chirurgie
20%
Médecine
14%
Soins critiques
8%
Femme, mère et
enfant
12%
Court séjour
5%
Soins de suite et
réadaptation (SSR)
8%
Unité de soins
longue durée
(USLD)
17%
EHPAD
16%
Gériatrie
46%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
La capacité
d’accueil du centre hospitalier évolue avec l’emménagement dans les
nouveaux locaux de
l’hôpital
, avec six lits et 15 places supplémentaires. Un redéploiement
interne des lits est également prévu
9
, tendant notamment à renforcer l’hospitalisation en
ambulatoire en chirurgie et à augmenter la capacité du pôle des soins critiques. Cette évolution
apparaît pertinente dans la mesure où les deux tiers des patients pris en charge par les services
de soins critiques ont plus de 60 ans
10
.
La capacité d’accueil augmente de 4,6
%, évolution surtout marquée par le nombre de
places en
hospitalisation sans nuitée, afin de répondre à l’objectif du projet médical 2018
-2022
consistant à opérer le « virage ambulatoire
11
», dans une optique d’amélioration de la prise en
charge des patients et de recherche d’efficience.
1.3
Un établissement support faiblement intégrateur des établissements
publics de santé
L’article L.
6132-
1 du CSP impose à chaque établissement public de santé d’être partie
à une convention de groupement hospitalier territorial (GHT). Le dispositif prévoit la
mutualisation d’une partie de leurs fonctions support et la construction d’une offre
commune et
graduée des soins. Les établissements élaborent un projet médical partagé au sein du
groupement, ayant pour objet de garantir une offre de soins de proximité. Les articles L. 6132-2
et suivants et R. 6132-9 et suivants du CSP précisent que la convention constitutive du GHT
définit et prévoit la composition des instances du groupement
12
.
Le GHT de Corse-du-Sud a été créé le 1
er
juillet 2016 pour une durée de dix ans. Il
regroupe le cent
re hospitalier d’Ajaccio, établissement support
13
, ainsi que les centres
hospitaliers de Bonifacio et de Sartène. Sans être inclus dans le GHT, l
’hôpital de Castelluccio
,
qui comprend des unités de soins en psychiatrie et en cancérologie-radiothérapie, bénéficie du
statut de membre associé pour la rédaction du projet médical partagé.
9
Dans le cadre du développement de la chirurgie en hospitalisation en ambulatoire prévu dans le projet médical
2018-
2022, le pôle chirurgie, composé aujourd’hui de 85 lits et 11 places,
connaîtra une réduction de 25 lits
(orthopédie et gastroentérologie) et sera doté de sept places supplémentaires. Les soins critiques bénéficieront de
12 lits supplémentaires dont deux en réanimation et six en soins de rééducation post-réanimation (SRPR). La
médecine qui dispose aujourd’hui de 61 lits et 14 places, aura 19 lits et 10 places supplémentaires au bénéfice
notamment des courts séjours neurologiques, de la médecin
e polyvalente, de la pneumologie et l’
unité
neuro-vasculaire (UNV).
10
Source : Cour des comptes,
Les soins critiques,
juillet 2021.
11
Annoncé par la ministre des affaires sociales et de la santé en 2014, le « virage ambulatoire » a permis
à l’activité
hospitalière de se déporter vers une activité ambulatoire en médecine comme en chirurgie (hausse de 24,3 % entre
2014 et 2019).
12
Le comité stratégique, le comité territorial des élus locaux, le collège médical ou commission médicale de
groupement, le comité des usagers ou une commission des usagers de groupement, une commission de soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) et une conférence territoriale de dialogue social.
13
L’
établissement dit « support
» a un rôle d’animation du
groupement. Il est notamment chargé d'assurer la
mutualisation de certaines fonctions (achats, système d'information, formation
…).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
15
Les instances du GHT sont rarement réunies. Ainsi, le comité des élus n’a été réuni que
deux fois en cinq ans. Le comité des usagers et la conférence de dialogue social n’ont
été réunis
qu’une seule fois depuis la création du GHT, sans qu’aucun compte
-rendu de réunion ait été
produit.
Sur les six instances opérationnelles du GHT, seul le comité stratégique a fait l’objet
de réunions régulières entre 2017 et 2019 (10 réunions) et moindres depuis le début de la crise
sanitaire (une fois en 2020 et deux fois en 2021).
Le projet médical partagé doit être soumis pour avis à la commission médicale de
groupement
14
. L’article L.
6132-2 du CSP précise que le comité stratégique, dont la présidence
est attribuée au directeur de l'établissement support, est chargé de se prononcer sur la mise en
œuvre de la convention et du projet médical
.
Le projet médical, présenté à la commission le 16 juin 2017
, n’a été validé
que le
27 juin 2019, soit
trois ans après la création du groupement. La chambre observe qu’a
ucun bilan
n’a été produit par le centre hospitalier d’Ajaccio, privant ainsi les établissements membres et
le public d’informations relatives à l’activité de soins et à son évolution, notam
ment lors de la
pandémie de COVID-19, période durant laquelle le premier Plan blanc
15
a été déclenché le
3 mars 2020 et a pris fin le 8 juin 2020. Plusieurs plans se sont succédé par la suite
16
.
Le directeur indique, dans sa réponse aux observations provisoires,
qu’un bilan du
projet médical partagé a été réalisé en avril 2022, sans toutefois fournir les pièces le justifiant.
Il précise, par ailleurs, que, dans le cadre du projet médical partagé, des consultations
avancées en traumatologie, urologie et gynécologie ont été mises en place.
Depuis 2021, les GHT peuvent
bénéficier d’outils uniques de contractualisation
17
. Cette
possibilité n’a pas été reten
ue par les membres du GHT de Corse-du-Sud.
L’article L.
6132-
3 du CSP énonce que l’établissement support assure
, pour le compte
des établissements parties au groupement, un système d'information hospitalier
18
, un
département de l’information médicale, la fo
nction achats, la formation initiale et continue des
professionnels de santé. L’ordonnance
n° 2021-291 du 17 mars 2021 relative aux GHT et à la
médicalisation des décisions à l'hôpital
a ajouté la définition d’orientations stratégiques
communes pour la ges
tion prospective des emplois et des compétences, l’attractivité et le
recrutement, la rémunération et le temps de travail des personnels médicaux, odontologiques,
pharmaceutiques et maïeutiques.
14
Aux termes
de l’article R.
6132-3 II du CSP, la commission médicale est informée chaque année par son
président du bilan d
e la mise en œuvre du projet médical.
15
Obligatoire dans les hôpitaux depuis 1987, le Plan blanc est élaboré par les établissements pour permettre de
faire face à une situation exceptionnelle entraînant un afflux massif de victimes en garantissant des capacités
mobilisables à tout moment, une coordination des moyens tout en maintenant une continuité des soins et en
préservant la sécurité des patients et du personnel.
16
Du 22 octobre au 21 décembre 2020, du 2 avril au 3 juin 2021, du 3 août 2021 au 29 octobre 2021, du
2 décembre 2021 à début 2022.
17
Décret n° 2021-675 du 27 mai 2021 relatif aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des
décisions à l'hôpital. Les documents uniques peuvent concerner le
contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens
(CPOM), le plan global de financement pluriannuel
(PGFP) ou le programme d’investissement
.
18
En particulier la mise en place d'un dossier patient permettant une prise en charge coordonnée des patients au
sein des établissements membres du groupement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
D’autres
délégations peuvent être adjointes aux missions obligatoires précitées : les
équipes médicales communes, les pôles inter-établissements et les activités administratives,
logistiques, techniques et médico-techniques. La convention constitutive du GHT reprend les
missions obligatoires, mais elles sont peu ou pas investies
par le centre hospitalier d’Ajaccio.
La recherche de convergence du système d’information est réalisée par un
groupement
de coopération sanitaire (GCS), dénommé «
Système d’information régional de santé de
Corse » (SIRS-CO)
19
, dont chaque établissement est membre pour son propre compte, sans que
le GHT en soit lui-même partie prenante.
Entre 2018 et 2021, le GHT a passé en moyenne six marchés par an. Le service achats
du centre hospitalier d’Ajaccio en a la charge, avec
mises à disposition formalisées de référents
dans les établissements. La mutualisation des achats n’est évaluée ni par le centre hospitalier
d’Ajaccio ni par le groupement lui
-même.
Aucune action de coordination de la formation continue n’a encore été réalisée.
Toutefois, conce
rnant la formation initiale, une antenne pour la formation d’aide
-soignant a été
ouverte à Sartène en septembre 2021.
La chambre observe que le centre hospitalier d’Ajaccio assure ses missions
d’établissement support de manière incomplète.
Rappel du droit n° 1
: assurer l’ensemble des missions dévolues au centre hospitalier
d’Ajaccio, en sa qualité d’établissement support du groupement hospitalier de territoire
de Corse-du-
Sud, conformément à l’article L.
6132-3 du code de la santé publique.
Dans sa réponse, le directeur précise que les contraintes géographiques, notamment
l’éloignement des établissements, ainsi que la différence de taille et d’activités des centres
hospitaliers membres du groupement ne favorisent pas les mutualisations. La chambre constate
que certaines missions qui relèvent de l’établissement support peuvent, malgré ces constats,
être utilement développées au service du patient et des structures, compte tenu notamment des
possibilités offertes par les nouvelles technologies d
e l’information. Il en va ainsi notamment
de la fonction achat, de la formation continue et des orientations stratégiques.
1.4
Une convention non évaluée avec la Maison médicale de garde du pays
ajaccien
Le service des urgences du centre hospitalier d’Ajaccio
connaît des difficultés pour
pourvoir les postes de médecins dans le cadre de la permanence des soins. Le fonctionnement
des urgences nécessite 3,5 lignes de gardes dont trois au titre de l’accueil des urgences et une
demie pour le fonctionnement de l’unité d’hospitalisation de courte durée, ce qui représente un
total de 23 postes.
19
La convention constitutive a été signée le 5 mars 2009 entre les CH de Bastia, de Castelluccio, de Corte-Tattone,
et les hôpitaux locaux de Sartène et Bonifacio. Le
centre hospitalier d’Ajaccio
y avait adhéré par avenant n° 1 en
date du 23 octobre 2010.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
17
Ces postes ne sont pas tous pourvus et sont couverts par du temps de travail additionnel
(TTA) effectué par des praticiens hospitaliers d’autres services
, et par
de l’intérim médical.
L’établissement évalue le coût annuel moyen du dispositif à 1,3
millions d’euros (M€), dont
0,1
M€ pour le TTA et 1,2
M€ au titre de l’intérim médical.
Compte tenu du nombre croissant de passages aux urgences sans hospitalisation (+ 9 %
entre 2017 et 2019
20
) et de passages dans le service pour des soins qui ne relèvent pas de
l’urgence, le centre hospitalier d’Ajaccio et l’association de la Maison
médicale de garde du
pays ajaccien, structure libérale agréée par l'ARS, ont conclu une convention de partenariat le
18 avril
2019, qui a pour objet d’organiser l’intervention de médecins libéraux de la Maison
médicale sur le site de l’hôpital, de 20 heures à minuit en semaine et de 8 heures à minuit les
week-ends et jours fériés.
Le patient
s’adresse au service d’accueil des urgences
, puis
l’infirmier d’accueil et
d’orientation peut le diriger vers la Maison médicale, si son état de santé le permet et si une
consultation de médecine générale apparaît suffisante.
En raison de la crise sanitaire, la Maison médicale est restée fermée de mars 2020 à
décembre 2021, avec une courte réouverture en juillet et août 2021.
Si le
centre hospitalier d’Ajaccio et la Maison médicale s’accordent à dire que le
dispositif a permis de désengorger le service des urgences, aucun bilan ne vient corroborer ce
satisfecit.
L’établissement
ne produit pas, ainsi de données quant au nombre de patients orientés
des urgences vers la Maison médicale. Les informations relatives aux gardes pourvues et non
pourvues ainsi qu’aux
médecins participant aux gardes ne sont pas davantage connues.
La chambre recommande donc
au centre hospitalier d’Ajaccio d’établir un bilan
formalisé permettant de rendre compte du partenariat avec la Maison médicale et d’intégrer ces
données dans le ra
pport annuel d’activité.
Recommandation n°
1 : dresser le bilan de la convention de partenariat conclue avec la
Maison médicale de garde du pays ajaccien, établie dans le but de réorienter certaines
personnes se présentant aux services des urgences du centre hospitalier d’A
jaccio.
20
Le nombre de passages aux urgences a évolué de 26 048 à 28 468 entre 2017 et 2019, les données de 2020 et
2021 ne sont pas significatives, en raison de la crise sanitaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
2
LE FONCTIONNEMENT DE
L’ETABLISSEMENT
2.1
Une organisation inachevée de l’activité de soins
L’établissement a fait l’objet en 2017, puis 2018 et 2019, d’une procédure d’évaluation,
dénommée « certification », par la Haute Autorité de Santé (HAS
). L’instance formule
une
appréciation indépendante sur la qualité de l’établissement, ou d’un ou plusieurs pôles,
structures internes ou activités, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur
les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats enregistrés. Entre 2017 et 2019,
l’établissement a obtenu une certification assortie d’obligations
d’amélioration,
puis de
recommandations.
Depuis le 2 mai
2018, le centre hospitalier d’Ajaccio est structuré autour de
cinq pôles
d’a
ctivité
21
, comme le prévoit l’article L.
6146-1 du CSP. Les pôles ont vocation à rassembler
des activités complémentaires ou constituant une filière de soins pour les patients pris en charge.
Les pôles sont subdivisés en unités de soins. Ils sont présentés en annexe n° 2.
Le directeur de l’établissement signe avec le chef de pôle un contrat de pôle définissant
les objectifs assignés, notamment en matière de politique et de qualité des soins, ainsi que les
moyens qui lui sont attribués
22
.
L’article R.
6146-8 du CSP précise que le contrat fixe les
indicateurs permettant d'évaluer la réalisation des objectifs.
Or, bien que les chefs de pôle aient été nommés, seul le pôle médecine dispose d’un
contrat. Le centre hospitalier d’Ajaccio contrevient aux dispositions précitées puisqu’il n’a pas
fait application de la dérogation prévue à l’article L.
6146-1-
2 du même code afin d’organiser
librement le fonctionnement médical et la dispensation des soins.
En contradiction avec l’article R.
6146-9 du CSP, les chefs de pôl
e n’ont pas élaboré le
projet de pôle
23
. Ce dernier doit être établi en référence au contrat de pôle, dans un délai de trois
mois suivant la nomination du chef de pôle.
La chambre observe également que les chefs de pôle n’ont pas bénéficié de la formation
prévue par l’article R.
6146-6 du CSP, laquelle doit intervenir dans les deux mois suivant leur
prise de fonction.
21
Aux termes de l’article L.
6146-1 du CSP, les pôles d'activité sont composés, d'une part, de services, de
départements et d'unités fonctionnelles ou de toutes autres structures de prise en charge du patient par les équipes
médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que, d'autre part, des services, unités, départements ou structures
médico-techniques qui leur sont associés.
22
Le contrat de pôle peut notamment contenir des
objectifs d’activité, d’efficience médico
-économique, de qualité
ou d’organisation
(en matière de coopérations territoriales par exemple). Il peut décliner des critères reprenant
certains objectifs du contrat p
luriannuel d’
objectifs et de moyens (CPOM)
ou du projet d’établissement.
23
Le projet de pôle définit, en référence au contrat de pôle, les missions et responsabilités confiées aux structures
int
ernes, services ou unités fonctionnelles et l'organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs assignés au
pôle. Il prévoit les évolutions de leur champ d'activité ainsi que les moyens et l'organisation qui en découlent. Les
projets de pôles peuvent
s’attacher au
parcours de soins des patients, à la qualité des soins dispensés, et à
l’efficience médico
-économique des établissements.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
19
Les pôles d’activité clinique et médico
-
technique du centre hospitalier d’Ajaccio
doivent être dotés du contrat prévu par la loi. Les projets de pôle doivent être élaborés, selon
les dispositions réglementaires qui les encadrent.
Dans sa réponse, le directeur a, toutefois, précisé vouloir se saisir des dispositions de
l’article
L. 6146-1-2 du CSP précité
, telles qu’
issues de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021
visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, et qui permettent
d’organiser librement le fonctionnement médical et la dispensation des soins.
2.2
Une gouvernance affaiblie par des instances faiblement impliquées
2.2.1
Les instances ne sont pas suffisamment réunies
Le conseil de surveillance, assemblée délibérante du centre hospitalier, doit se
prononcer sur la stratégie de l’établissement et exercer le contrôle permanent de la gestion.
L’instance n’a pas été réunie
selon la périodicité prévue par décret, soit quatre fois par an.
Le directoire a pour rôle d’approuver le projet médical de l’établissement, de préparer
le projet d’établissement et de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’
hôpital.
L’
article D. 6143-35-
5 du CSP prévoit que le président du directoire, c’est
-à-dire le directeur
de l’établissement, réunit l’instance au moins huit fois par an. Le directoire du centre hospitalier
d’Ajaccio n’a été réuni que trois fois par an en moyenne,
y compris entre 2017 et 2019, soit
avant la crise sanitaire.
La commission médicale d’établissement (CME), qui a pour mission de contribuer à
l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale de l’établissement et de son projet
médical,
ainsi qu’à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins
24
doit être réunie au moins quatre fois par an. La chambre observe, qu’hormis
en 2018 et 2021, la CME n’a pas été réunie selon les dispositions préci
tées. Les articles
R. 6144-3 et R. 6144-3-1 du CSP prévoient la composition des collèges qui composent la CME.
L’établissement doit définir la répartition et le nombre des sièges au sein de la commission. La
chambre relève que le règlement intérieur de la CME du
centre hospitalier d’Ajaccio
ne contient
pas d’informations quant au nombre de sièges de chaque collège mais seulement la liste de leurs
membres.
Enfin, la création, le 4 février
2020, du conseil de la vie sociale de l’EHPAD prévu à
l’article
L. 311-
6 du code de l’action sociale et des familles (CASF) a été tard
ive. E
n l’absence
de représentant du conseil de surveillance au sein de cette instance, sa composition
n’est pas
conforme aux dispositions des articles D. 311-3 et suivants du CASF.
L’ét
ablissement doit donc corriger les anomalies quant à la composition des instances
de gouvernance. Ces dernières doivent également être réunies selon les dispositions légales et
réglementaires applicables.
24
Article L. 6144-1 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Rappel du droit n° 2 : réunir les instances de gouvernance conformément aux
dispositions des articles L. 6146-1, R. 6144-6 et D. 6143-7 du code de la santé publique.
Le directeur, en réponse, fait valoir
qu’en 2020 et 2021,
lors de la pandémie, se sont
tenues de nombreuses cellules de crise intégrant les membres du directoire et une partie des
membres de la CME. La chambre constate que lesdites cellules de crise, bien que de bonne
gestion
, n’ont pas vocation à remplacer les instances prévues par le CSP
, qui ont une
composition et un rôle distincts et bien définis. En outre, elle rappelle
qu’antérieurement à 2020,
les instances n’étaient déjà pas réunies conformément aux textes et que le centre hospitalier doit
y remédier pour assurer une gouvernance efficiente.
2.2.2
L’établissement n’est pas doté d’un règlement i
ntérieur
Le règlement intérieur, prévu à l’article L.
6143-1 du CSP, définit les règles de
fonctionnement spécifiques à l’établissement concernant l’organisation administrative et
médicale, les dispositions relatives aux personnels médicaux et non médicaux
ainsi qu’aux
usagers.
En application des articles L. 6143-7, R. 6144-1 et R. 6146-10 du CSP et L. 236-2 du
code du travail, le directeur du centre hospitalier a compétence pour arrêter le règlement
intérieur après concertation avec le directoire et recue
il de l’avis du conseil de surveillance, de
la commission médicale, du comité technique, du comité d'hygiène de sécurité et des conditions
de travail (CHSCT), et après en avoir informé la commission de soins infirmiers, de rééducation
et médico-technique
(CSIRMT). Selon l’article R.
1112-78 du CSP, le règlement intérieur est
tenu à disposition des patients, des familles, des personnels et de toute personne intéressée.
En contravention avec les dispositions précitées, le centre hospitalier d’Ajaccio ne s’
est
pas doté d’un
tel règlement intérieur.
Rappel du droit n° 3 : élaborer, en 2023,
le règlement intérieur de l’établissement,
conformément aux dispositions des articles L. 1112-2, L. 6143-1 et L. 6143-7 du code de
la santé publique.
2.3
Le projet d’établiss
ement est incomplet
Selon l’article L.
6143-2 du CSP,
«
le projet d’établissement définit
notamment sur la
base du projet médical,
la politique générale de l’établissement. (…) Il comporte un projet de
prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers,
de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet psychologique, un projet social et un
projet de gouvernance et de management. (…). Le projet d'établissement comprend un volet
éco-responsable qui définit des objectifs et une trajectoire afin de réduire le bilan carbone de
l'établissement ».
Le projet d’établissement doit être établi pour une durée de cinq ans et
peut-être révisé avant ce terme. Il est préparé par le directoire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
21
En contravention avec les di
spositions précitées, le centre hospitalier d’Ajaccio ne
dispose pas d’un projet d’établissement
complet, seul le projet médical ayant été défini.
En outre, ce dernier qui couvre la période 2018-2022
n’a pas fait l’objet du suivi prévu
à l’article D
. 6143-37-1 du CSP. Le projet de soins pour la période 2012-2017
n’a pas fait
l’objet d’une actualisation. L’établissement n’a pas élaboré de projet social.
Les autres documents produits à la chambre,
c’est
-à-dire une note sur la politique des
relations avec les usagers, datée du 4 juillet 2018, et deux projets de service qui ne couvrent pas
la même période
25
, ne sauraient se substituer à un projet d’établissement.
La chambre rappelle au centre hospitalier d’Ajaccio tout l’intérêt d’élaborer sa stratégie
dans le contexte populationnel et de démographie médicale qui est le sien ainsi que l’obligation
posée par
l’article L.
6143-2 du
CSP de réaliser le projet d’établis
sement.
Rappel du droit n° 4 : préparer, en 2023,
un projet d’établissement conforme aux
dispositions de l’article L.
6143-2 du code de la santé publique puis le soumettre à
l’approbation du conseil de surveillance, comme le prévoit l’article L.
6143-1 du même
code.
Le directeur, dans sa réponse,
s’engage sur la rédaction du prochain projet médical
2023-
2026 pour la fin de l’année 2023.
2.4
Le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
ne fait pas l’objet d’un
suivi
En application de l’article L.
6114-1 du CSP,
l’
ARS conclut avec chaque établissement
de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), d’une durée maximale de
cinq ans. Le contrat détermine les objectifs stratégiques des établissements sur la base du projet
régional de santé, qui concernent
a minima
le positionnement territorial et le pilotage interne,
d’autres objectifs en lien avec les missions de la structure pouvant également être définis
26
.
Le
centre hospitalier d’Ajaccio et le représentant de l’ARS de Corse ont
signé, le
3 décembre 2013, un premier CPOM qui couvrait la période 2013-2018, le document
définissant alors 16 orientations stratégiques. L
’
annexe, qui prévoit les modalités de réalisation
des orientations,
n’a été signée
que trois ans plus tard, le 28 novembre 2016, limitant ainsi la
portée du CPOM à deux ans. Les orientations qui y sont détaillées ne correspondent plus à
celles du contrat initial. À titre d’exemple, l’orientation n°
1 du contrat initial était intitulée
«
Poursuivre les opérations structurantes de l’organisation des soins et des activités prévues
par le projet d’établissement et le plan de modernisation et de progrès
»,
tandis que l’axe n°
1
de l’annexe prévoyait de
« réussir le virage ambulatoire et la gestion du capacitaire
».
Aucun suivi annuel ou bilan final du contrat 2013-
2018 n’a été réalisé.
25
Un projet de service portant sur la qualité et la gestion des risques, les plans et crises sanitaires, la communication
couvre la période 2020-
2025 et un projet de service des systèmes d’information porte sur la période 2021
-2025.
26
Article L. 6114-2 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Un nouveau CPOM a été signé le 3 septembre
2019 avec prise d’effet le 22
août 2019,
pour cinq ans, couvrant la période 2019-2024. Dix axes y sont désormais définis.
Schéma n° 1 :
C
ontrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) 2019-2024
Source : chambre régionale des comptes.
L’annexe n°
1 de réalisation a été validée tardivement, le 9 septembre 2021. Les axes y
sont déclinés en objectifs, assortis d’indicateurs de suivi et d’un calendrier de mise en œuvre
débutant en 2021, soit deux ans après la signature du contrat. Le guide méthodologique des
CPOM, élaboré par la direction générale de l’offre de soins (DGOS)
du ministère de la Santé,
précise pourtant que l’annexe
n°
1 permet d’inscrire l’ensemble des financements dès la
signature du contrat. Il mentionne également que les modifications sont prises en compte par
voie d’avenant.
Le grand nombre d’avenants (22) intervenus depuis la signature du contrat, dont la
majeur
e partie porte sur les modalités de financement de l’établissement, complexifient
l’appréciation de la trajectoire financière. L’annexe n°
4 qui porte sur les modalités financières
du CPOM n’a pas été signée par le représentant de l’ARS.
En réponse, la dir
ection de l’agence
précise que l’annexe n°
4 n’a pas été signée compte tenu de la survenance de la crise sanitaire
et s’engage à la mise en place de l’outil en 2023.
Aucune démarche d’évaluation et de suivi du contrat n’est
, en outre, engagée,
contrairement
à ce que prévoient l’
article L. 6114-1 du CSP
et l’article 4 du contrat
27
.
27
L’article 4
-
1 prévoit que le contrat fait l’objet d’un suivi dans le cadre de la revue annuelle réunissant le
représentant de l’ARS et une délégation de l’établissement conduite par le directeur assisté de deux collaborateurs
de son choix. La revue
annuelle du contrat y est détaillée, ainsi que l’analyse contradictoire. L’article L.
6114-1
du CSP dispose que « Les contrats font l'objet d'une évaluation à échéance de la moitié de la durée du contrat ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
23
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre hospitalier d’Ajaccio, implanté en Corse
-du-Sud, évolue dans un
environnement marqué par une population dont la croissance est dynamique mais qui connaît
un vieillissement soutenu. La démographie médicale y est également moins favorable qu’en
France métropolitaine. L’établissement rencontre des contraintes
fortes
liées à l’insularité, qui
se concrétisent par l’exercice d’activités imposées par la
permanence des soins et par certaines
difficultés de recrutement.
L
a création d’un
groupement hospitalier de territoire en 2016, dont le centre hospitalier
d’Ajaccio est l’établissement support,
ne
se traduit pas par le développement d’
une stratégie
de coopération entre les établissements qui en sont membres.
L’organisation de l’activité de soins
du
centre hospitalier d’Ajaccio
n’est pas
totalement
conforme aux prescriptions du code de la santé publique. Les pôles
d’activité,
bien que
constitués, ne font p
as l’objet d’une contractualisation avec l’établissement. Ils ne sont pas
dotés d’un projet de pôle, outil permettant de contribuer à l’atteinte des
objectifs de
l’établissement, au bénéfice des patients pris en charge
.
L’application de la dérogation offerte
depuis 2021 par le code de la santé publique
permettant d’organiser librement le
fonctionnement médical et la dispensation des soins
est envisagée par l’ordonnateur
.
La gouvernance du centre hospitalier est fragilisée par
des instances qui n’assurent pas
suffisamment le pilotage de l’établissement
. Les outils de programmation sont incomplets et ne
font l’objet ni d’un suivi ni d’une évaluation.
3
L’ACTIVITE
DE SOINS
3.1
Les parts de marchés
Selon les données recensées dans Hospi Diag
28
, le centre hospitalier
d’Ajaccio connaît
une diminution de son activité, appréciée en parts de marché
29
entre 2017 et 2019.
28
« Hospi Diag » est un outil de mesure de la
performance des établissements de santé, porté par l’agence nationale
d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).
29
L’indicateur permet de mesurer la capacité de l’établissement à s’imposer sur sa zone d’attractivité, c’e
st-à-dire
sur le territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l’établissement réalise les taux d’hospitalisation
(nombre de séjours médicaux/nombre d’habitants) les plus élevés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Tableau n° 1 :
Parts de marché du centre hospitalier d’Ajaccio (en %)
2017
2018
2019
2020
2021
En médecine sur la zone d'attractivité
49,2
49,5
46,4
45,9
47,5
En médecine sur la région
20,1
20,7
19,1
17,8
20,1
En chirurgie (HC) sur la zone d'attractivité
40,6
39,9
40,7
38,9
42,6
En chirurgie (HC) sur la région
17,3
17,1
17,5
17,1
18,7
En obstétrique sur la zone d'attractivité
96
95,5
96
94,7
96,1
En obstétrique sur la région
35,3
30
29,4
31
36
En chirurgie ambulatoire sur la zone
d'attractivité
19,5
20,2
19
18,6
20,9
En chirurgie ambulatoire sur la région
7,1
7,4
6,9
6,4
20,9
Source :
chambre régionale des comptes, d’après les données recensées dans l’outil
Hospi Diag.
En 2019, la part de marché
30
de l’activité médecine sur la zone d’attractivité du centre
hospitalier est en recul par rapport à 2017. La part de marché en chirurgie est stabilisée à hauteur
de 40
%. L’obstétrique représente une part de marché importante (95
% en moyenne) compte
tenu de la faible concurrence sur le territoire ajaccien mais présente un faible nombre
d’accouchements (inférieur à 1
000 chaque année) en lien avec les caractéristiques
démographiques du territoire.
L’année 2020, marquée par la crise sanitaire, n’est pas révélatrice du positionnement de
l’établissement.
Dans sa réponse, le directeur indique notamment que
l’hôpital
a dû prendre en
charge en priorité des patients atteints du COVID et donc abandonner une partie de sa
programmation au profit du secteur privé.
L’année 2021 marque une reprise de l’activité
, ce qui se traduit par une augmentation
des parts de marché sur l’e
nsemble des domaines.
Le directeur précise, en outre, dans sa réponse,
qu’étant le seul établissement public sur
le territoire, son activité et par là-même ses parts de marché sont affectées par les missions de
service public qui lui sont imposées pour répondre aux besoins de soins de la population, et qui
posent des contraintes en termes de nature et de durée de séjours, contrairement au secteur privé
qui est son principal concurrent.
Le projet médical 2018-
2022 fait état de l’érosion des parts de marché
depuis 2012 en
chirurgie et médecine. Le document mentionne l’intérêt de regagner des parts de marché sur
certaines spécialités
pour conserver la dynamique de développement de l’activité du centre
hospitalier et pour assurer une offre de soins de proximité aux habitants de la Corse-du-Sud.
30
La part de marché d'une activité donnée correspond au nombre de séjours enregistrés par le centre hospitalier
par rapport au nombre total de séjours enregistrés par le centre hospitalier et par ses concurrents.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
25
Le taux de fuite
captable, c’est
-à-dire la part de patients qui entrent dans le champ
d’attractivité du centre hospitalier d’Ajaccio mais se font soigner dans un autre établissement
de santé
, s’élève à 11
%
31
en 2018, le directeur rappelant, en réponse,
qu’il était établi à 25
%
dans le précédent rapport de la chambre. Ce taux de fuite justifie les préconisations du projet
médical visant à renforcer une offre de soins de proximité et à éviter, autant que possible, aux
patients de devoir se déplacer sur le continent pour se faire soigner.
3.2
Des performances d’activité insuffisantes
3.2.1
Une activité globale en légère baisse
Les données produites par le département d’information médicale (DIM) permettent de
constater qu’entre 2017 et 2021, l’activité en hospitalisation complète diminue de 8,2
%, la
baisse étant de 3,1
% entre 2017 et 2019. L’hospitalisation en ambulatoire est stable entre 2017
et 2019
; 2021 est l’année où elle est la plus importante
, après une année de crise sanitaire qui
avait vu chuter son niveau d’activité.
L’activité externe
, qui regroupe les actes et consultations externes (ACE) réalisés à
l’hôpital
32
,
est en forte progression en 2021 et atteint son plus haut niveau de l’ensemble de la
période (125 018 actes en 2017 et 128 004 en 2021).
Les séances, ou activités particulières de traitement, diminuent, passant de 12 772 en
2017 à 10 755 en 2021. Elles sont majoritairement constituées de la dialyse (7 724 séances en
2021) et de la médecine hyperbare (2 553 séances). La chimiothérapie représente une faible
part (moins d’une centaine d’actes par an), l’activité étant assurée par le centre hospitalier de
Castelluccio.
31
Source : Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers
(COPERMO), 2019. Le COPERMO était une instance interministérielle permanente de décision et de conseil.
Supprimée dans le cadre des accords du Ségur de la santé
(mai à juillet 2020), l’instance est
remplacée par le
conseil national de l'investissement en santé qui associera des élus chargés de donner un accord national sur les
projets supérieurs à 100 millions d'euros (M€), ou ceux financés à 100
% par des subventions.
32
Les actes et consultations externes recouvrent des activités de consultations médicales, des actes techniques
médicaux, d’imagerie ou de biologie,
les passages aux urgences, notamment. Ils se distinguent des séances et des
séjours à l’hôpital, y compris de médecine ambulatoire, par le fait qu’ils sont financés pour
l’essentiel selon l
es
tarifs applicables aux professionnels libéraux de ville. Source : Cour des comptes,
Les actes et consultations
externes à l’hôpital : une activité à intégrer
à la définition de l’offre de soins
,
octobre 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Graphique n° 2 :
Nombre de séjours en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO)
Source : chambre régionale des comptes, à partir des données DIM
En 2019, la baisse de l’activité, toutes activités confondues, s’explique notamment par
une activité moindre en ophtalmologie et urologie, liée à des départs de praticiens hospitaliers,
et à la fermeture une partie de l’année de l’unité d’hospitalisation de courte durée des urgences.
L’activité de l’établissement subit un repli en 2020, au plus fort de la crise sanitaire. Le
centre hospitalier d’Ajaccio s’est
alors réorganisé pour accueillir les patients COVID. Les lits
de l’
unité de réanimation ont été affectés à leur prise en charge et une unité de réanimation
éphémère (six lits) a été créée. Plusieurs autres unités ont été dédiées à la prise en charge de ces
patients, soit temporairement, soit de manière plus permanente
33
.
Selon le
centre hospitalier d’Ajaccio
, les spécialités chirurgicales et la cardiologie ont
été affectées par la déprogrammation de soins en 2020, une partie de
l’a
ctivité ayant été
déportée dans un établissement privé, un rattrapage ayant ensuite pu être opéré.
La part des décès de patients affectés par le COVID dans la totalité des décès représente
15 %
, entre le début de l’année
2020 et le premier semestre 2022. L
’âge moyen des patients
décédés avec un diagnostic COVID est de 80,8 ans. Douze patients COVID ont été évacués par
voie maritime.
33
L’unité de soins intensifs polyvalents a été transformée en unité de réanimation COVID, ainsi que celles de
chirurgie orthopédique, de médecine interne-polyvalente et de pneumologie, notamment.
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
Hospitalisation
complète
Ambulatoire
Total
2017
2018
2019
2020
2021
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
27
3.2.2
L’hospitalisation complète
Le taux d’occupation des lits, légèrement inférieur à la moyenne nationale (77,5
%), est
stable autour de 73 % en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) entre 2017 et 2019
34
. Ce
résultat peut
s’expliquer par un taux faible en obstétrique (50
%
35
) alors qu’il est respectivement
de 88 % et 82 % en médecine et chirurgie en 2019
36
.
L’
indice
de
performance
de
la
durée
moyenne
de
séjour
(IP-DMS)
en
médecine-chirurgie-obstétrique est un indicateur de la performance des établissements en
termes de durées moyennes de séjours (DMS). Il rapporte le nombre de journées réalisées en
hospitalisation complète par l’établissement au nombre de journées théoriques
37
, à activit
é́
identique. Lorsque l’IP
-DMS est sup
érieur à 1, l’établissement
connaît des durées de séjour
plus longues que l’ensemble des autres établissements
, en moyenne.
Les IP-DMS, au cas
d’espèce, se
dégradent entre 2017 et 2019
38
: celui de médecine
passe de 0,998 à 1,013, celui de chirurgie, de 1,
131 à 1,144 et celui d’obstétrique de 0,983 à
1,021.
Si l’indice en médecine connaît une évolution positive en 2021 (0,995) qui reste à
confirmer, il n’en est pas de même concernant l’obstétrique (1,011) et la chirurgie (1,217). Ces
données traduisent des marges de progression pour la prise en charge des patients en MCO.
Ce constat a été établi par la HAS dans son rapport de 2017,
qui relevait l’absence
d’organisation pour piloter et mettre en œuvre la politique du parcours du patient à l’échelle de
l’établ
issement. Si le rapport de 2019 constate une amélioration, les performances sur cet indice
continuent à se dégrader.
Le centre hospitalier connaît des difficultés dans le processus d’aval, c’est
-à-dire
l’ensemble des dispositifs destinés à accompagner la sortie des patients. L’établissement
dispose de peu de places (35 unités) en service de soins de suite et réadaptation (SSR). En 2021,
95 % des patients pris en charge par le SSR proviennent des services de médecine-chirurgie-
obstétrique
de l’établissement.
Ce dernier doit faire appel à des structures externes pour assurer
la sortie des patients qui nécessitent une prise en charge après l’hospitalisation.
Le service SSR présente des performances médiocres, sa durée moyenne de séjour étant
de 44,68 jours ent
re 2017 et 2020 (47,87 jours en 2018) alors qu’au plan national, elle est
évaluée
39
à 34,7 jours
en 2019. Le SSR de l’établissement ne permet
donc
pas d’optimiser le
parcours de soins du patient en limitant son séjour en MCO.
Le projet médical 2018-2022 a opéré le même constat, indiquant la nécessité
d’améliorer la gestion des lits en favorisant la sortie du patient.
34
Source : données Hospi Diag.
35
Rapport entre les journées réalisées en hospitalisation complète et en hospitalisation de semaine par des patients
dont le séjour est codé ASO=O et le nombre de jours théoriques pour les lits d’obstétrique et de gynécologie.
36
En médecine le taux d’occupation s’est amélioré entre 2
017 et 2018 (85,9 % puis 89,6 %), mais a diminué
ensuite (88,2
% en 2019). En chirurgie et en obstétrique le taux d’occupation s’est légèrement amélioré entre 2017
et 2019, le premier passant de 80,1 % à 81,7 % et le second passant de 49,8 % à 50,1 %.
37
Pour déterminer le nombre de journées théoriques, on applique la durée moyenne de séjour de référence (celle
observée au plan national) à l’éventail des cas de l’établissement.
38
L’année 2020 n’est pas représentative au regard de la crise sanitaire.
39
Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Dans sa réponse, le directeur
précise qu’une
cellule
ad hoc
a été créée en 2017 afin
d’optimiser la gestion des lits de l’établissement et qu’une cellule
« parcours patient » a été
instituée en 2020 afin de travailler sur la sortie des patients à cas complexes.
Outre l’impact sur l’activité de l’établissement, les
durées moyennes de séjour ont
également des effets financiers, une durée longue de séjour entraînant un écrêtement des
recettes. Ainsi, si la durée du séjour excède la durée plafond prévue pour le séjour concerné, le
prix moyen de journée payé à l’établis
sement pour les journées supplémentaires est réduit, par
l’affectation
d’un coefficient de
0,75.
La chambre recommande donc
au centre hospitalier d’Ajaccio d’analyser ses durées
moyennes de séjour afin d’améliorer le parcours patient
et d’optimiser ses pe
rformances.
Recommandation n°
2 : procéder
à l’examen des durées moyennes de séjour et analyser
les écarts avec les indicateurs nationaux, afin d’optimiser l’organisation des filières de
soins et le parcours de soins du patient.
3.2.3
L’hospitalisation en ambulatoire
Le développement de la chirurgie ambulatoire est une priorité pour les établissements
de santé, qui connaissent un accroissement de cette activité
40
depuis 2017. L’activité de
chirurgie ambulatoire
au centre hospitalier d’Ajaccio
41
est faible (26,41 % en 2017 et 31,48 %
en 2021). Sa performance est très éloignée du taux cible de 66,2 % pour 2020, prévu dans le
programme national de développement de la chirurgie ambulatoire 2015-2020.
L’établissement a toutefois progressé dans la pratique ambulatoire des gestes les plus
courants dits « gestes marqueurs
42
», le résultat passant de 65,63 % en 2017 à 71,12 % en 2021
pour les 18 actes identifiés par le ministère de la santé et de la prévention comme ayant un taux
cible de 90 %. Il se situe désormais dans la moyenne basse des établissements de sa catégorie
dont le taux atteint entre 66,4 % et 82,34 % en 2021.
Le centre hospitalier d’Ajaccio dispose de marges de progression pour développer
l’hospitalisation en ambulatoire
, qui a vocation à améliorer la prise en charge des patients et à
optimiser les produits.
En réponse, le directeur
précise qu’un groupe de travail s’est réuni en 2022 au sujet du
projet d’hôpital de jour en médecine. La chambre encourage l’établissement à poursuivr
e ses
efforts sur cet axe stratégique du développement de son activité.
40
Le résultat des établissements dans leur ensemble se situe à 64,87 % en 2020.
41
Rapportée au total des actes de chirurgie et exprimée par un taux.
42
Un geste marqueur correspond à une ou plusieurs interventions chirurgicales d'une même spécialité, susceptibles
d'être réalisées en ambulatoire et choisies à dire d'expert. Ce sont des procédures chirurgicales d'un niveau de
technicité ou de complexité proche.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
29
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’activité du centre hospitalier d’Ajaccio
se réduit légèrement. Les parts de marchés
détenues sur la zone d’attractivité de l’établissement
diminuent avant la survenue de la crise
sanitaire, 2021 constatant une reprise tous domaines confondus.
L’hospitalisation complète se réduit alors que
l
’activité ambulatoire s’est développée
récemment. Les performances dans ce domaine restent toutefois très éloignées des objectifs.
Les résultats des activités de chirurgie-obstétrique, regardés en termes de durée moyenne de
séjour, ne sont pas favorables à l’établissement
tandis que la tendance positive en médecine est
à confirmer.
L’hôpital
est pénalisé par le manque de s
tructures d’aval permettant d’assurer la
sortie des patients.
4
LA FIABILITE DES COMPTES
L
a structure budgétaire du centre hospitalier d’Ajaccio se compose
d’un budget
principal (budget H) et de cinq budgets annexes :
•
le budget « dotation non affectée » (A), qui correspond à un bâtiment loué au
rectorat de la Corse-du-Sud ;
•
le budget « unité de soins longue durée » (B) ;
•
le budget «
établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
»
(EHPAD) (E) ;
•
le budget « école et institut de formation des professionnels paramédicaux et de
sages-femmes » (C) ;
•
le budget « groupement hospitalier de territoire » (G), créé en 2018.
En 2021, le budget principal représente à lui seul 92,6 % des produits
43
.
4.1
L’information budgétaire et comptable
4.1.1
Le non-respect du calendrier budgétaire
Les règles relatives au calendrier budgétaire des établissements publics de santé sont
fixées par les dispositions du CSP.
43
Les autres budgets représentant respectivement, 2,97 % pour le budget B (USLD), 2,38 % pour le budget E
(EHPAD), 1,57 % pour le budget C, 0,30 % pour le budget A et 0,19 % pour le budget G.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Les articles L. 6143-7 et R. 6145-29 de ce code prévoien
t que l’état des prévisions de
recettes et de dépen
ses (EPRD) est fixé par le directeur de l’établissement après concertation
avec le directoire. Il est ensuite
transmis au directeur général de l’ARS au plus tard le
1
er
janvier de l'année concernée
44
. En application de l’article R.
6145-66 du CSP, le plan global
de financement pluriannuel, révisé chaque année, est transmis avec le budget en vue de son
approbation
45
par le directeur général de l’ARS.
Les articles R. 6145-46 et R. 6145-47 du CSP précisent que les délibérations du conseil
de surveillance relatives au compte financier et à l’affectation des résultats de
chaque compte
de résultat doivent intervenir au plus tard le 30 juin
46
de l’année suivant l’exercice auquel elles
se rapportent, puis transmi
s dans un délai de huit jours au directeur général de l’ARS.
L
’article L.
6145-2 du CSP prévoit que si
l’EPRD
n'est pas fixé par le directeur à une
date fixée par voie réglementaire, le directeur général de l’ARS arrête l’EPRD
. Il prévoit
également, dans
son alinéa 2, qu’à défaut de délibération du conseil de surveillance dans les
délais réglementaires, il doit approuver le compte financier et décider de l’affectation des
résultats.
Le
centre hospitalier d’Ajaccio
ne respecte pas le calendrier budgétaire prévu au CSP.
Si, pour les comptes financiers de 2017 à 2020
, les retards n’ont été que de quelques
jours, le compte financier 2021
n’a été adopté que le 10 novembre 2022, soit plus de quatre
mois après l’échéance règlementaire
du 30 juin.
Par ailleurs, la production de l
’EPRD accuse
des retards
allant d’un mois à
plus de six
mois
pour leur transmission à l’ARS
. Ainsi, en 2018 et 2021, l
’établissement
n’a transmis son
EPRD complet à l’ARS qu’en juillet
et il a fallu attendre décembre 2018 et octobre 2021 pour
qu’ils soient définitivement validés par l’hôpital sur la plateforme de dépôt. L’EPRD 2022 n’a
été validé sur ladite plateforme que le 9 septembre 2022.
Ce constat avait déjà fait l’objet d’une observation dans le précédent rapport de la
chambre régionale des comptes. Le
centre hospitalier d’Ajaccio
n’a
donc, depuis, pas apporté
d’
amélioration aux délais relatifs à la procédure budgétaire. Le CSP, en son article R. 6145-35,
prévoit que, dans ce cadre, les opérations de recettes et de dépenses sont effectuées
temporairement sur la base de l’EPRD de l’exercice précédent.
Cette situation rend complexe
le suivi budgétaire et ne permet pas
à l’établissement d’adapter sa gestion en cours d’année
,
dans une situation budgétaire au surplus fortement dégradée.
Le pilotage budgétaire s’en trouve
altéré.
La chambre rappelle au
centre hospitalier d’Ajaccio
son obligation de respect du
calendrier budgétaire.
44
Ce délai est reporté au 31 mars 2021 pour ce seul exercice par le décret n° 2021-366 du 31 mars 2021 relatif à
l'adaptation des procédures budgétaires des établissements publics de santé et des établissements à but non lucratif
dans le cadre de la crise sanitaire.
45
En application du II de l'article 8 de l'ordonnance n° 2020-1553 du 9 décembre 2020 susvisée, le plan global de
financement pluriannuel pour la période 2021-2025 est révisé au plus tard le 30 juin 2021.
46
Compte tenu de la crise sanitaire, le délai a été reporté respectivement au 30 septembre 2020 et au
31 octobre 2020 pour ce seul exercice par le décret n° 2020-657 du 30 mai 2020 adaptant temporairement les délais
d'adoption des comptes et des actes budgétaires des établissements de santé en raison de l'épidémie de Covid-19.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
31
Rappel du droit n° 5 : respecter le calendrier budgétaire conformément aux dispositions
des articles R. 6145-29, R. 6145-46 et R. 6145-66 du code de la santé publique dès
l’exercice budgétaire 2023.
4.1.2
Des documents budgétaires incomplets
L’article R.
6145-
44 du CSP précise que le compte financier doit être accompagné d’un
rapport rédigé par le directeur du centre hospitalier et le comptable public
. S’il n’existe pas de
modèle réglementaire, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la direction générale
des finances publiques (DGFIP) ont proposé un modèle en 2014. Le plan est
, en l’occurrence,
globalement respecté, mais les informations portant sur les hausses de charges sont incomplètes
et ne permettent pas d’en apprécier les causes.
L’article R. 6145
-19 du CSP, dans sa version en vigueur jusqu'au 1
er
janvier 2023,
précise que sont annexés au budget les documents suivants :
« 1° Le rapport de présentation établi par le directeur de l'établissement analysant les
équilibres généraux, explicitant les hypothèses retenues en dépenses et en recettes et retraçant
les principales évolutions par rapport à l'année précédente ;
2° Le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés, dont le modèle est fixé par arrêté du
ministre chargé de la santé ;
3° Les propositions de tarifs de prestations servant de base à la participation du
patient
47
. L'établissement tient
à la disposition du directeur général de l’ARS l'état de
répartition des charges par catégorie tarifaire relatif à ces propositions de tarifs »
48
.
En dépit de la référence aux propositions de tarifs dans certains courriers de l’ARS, le
centre hospitalier d’
Ajaccio
n’a pas produit
les propositions de tarifs accompagnant l’EPRD,
cette lacune rendant leur vérification impossible.
47
Les tarifs servent de base à la facturation des transports secondaires SMUR et surtout à la facturation des frais
d’hospitalisation au titre du ticket modérateur pour les patients assurés sociaux et intégralement pour les non
assurés sociaux ou les assurés sociaux étrangers.
48
Ce point est modifié à compter du 1
er
janvier 2022 « 3° Les propositions de tarifs de prestations servant de base
à la participation du patient pour les activités de soins de suite et de réadaptation. L'établissement tient à la
disposition du directeur général de l'agence régionale de santé l'état de répartition des charges par catégorie tarifaire
relatif à ces propositions de tarifs. » par application du décret n° 2021-1855 du 28 décembre 2021 relatif à la
tarification nationale journalière des prestations bénéficiant aux patients hospitalisés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
En outre, en application de l’article L.
6143-4 du CSP, les EPRD des établissements de
santé soumis à un plan de redressement sont soumis à une approbation expresse du directeur
général de l’
ARS. Durant la période sous revue, un EPRD
a fait l’objet d’un
sursis à statuer
sans qu’un courrier de rejet ou d’approbation n’ait pu être transmis
, un ayant été rejeté et trois
ayant été validés avec réserves
49
. Le rejet de l’EPRD 2021 tient à des informations insuffisantes
ou manquantes pour objectiver ou contrôler les données produites
. L’ensemble des EPRD ont
toutefois fait l’objet d’une validation
in fine
.
L’article R.
6145-66 du CSP précise que le plan global de financement pluriannuel
(PGFP), fixé par le directeur, définit les orientations pluriannuelles des finances de
l'établissement. Il retrace l'ensemble des dépenses et des recettes prévisionnelles pour une durée
minimale de cinq ans glissants, tant en exploitation qu'en investissement, et présente l'évolution
prévisionnelle des indicateurs de gestion pour la période pour laquelle il est fixé (marge brute,
capacité d'autofinancement, fonds de roulement, besoin en fonds de roulement et trésorerie).
En
l’espèce,
en
application de l’article D.
6145-67 du CSP, la direction générale de
l’ARS a
refusé le PGFP
de l’établissement
chaque année,
en raison de la présentation d’une
trajectoire financière jugée incompatible avec le redressement de ses comptes.
4.2
L’absence de suivi patrimonial
4.2.1
Un inventaire lacunaire et des carences dans le suivi des biens immobilisés
L’instruction
budgétaire et comptable M21 prévoit que le responsable des services
économiques d’un hôpital doit tenir un inventaire des
biens meubles et immeubles. Ce
document, établi annuellement, rassemble les informations actualisées issues de la gestion des
fiches des immobilisations. Pour les immeubles, la concordance doit être établie entre le
contenu de l’inventaire de l’établissem
ent et le fichier des immobilisations tenu par le
comptable public. Pour les immobilisations corporelles non suivies par le comptable, un
certificat de concordance avec la comptabilité générale doit être établi par l’ordonnateur.
L'état de l'actif est produit tous les cinq ans par le comptable public à l'appui du compte
financier concernant les exercices dont le millésime se termine par 0 ou par 5. Le solde des
comptes d'immobilisations figurant au bilan et le montant total des subdivisions
correspondantes de l'état de l'actif doivent être concordants. L'état de l'actif est visé par
l'ordonnateur.
En 2020,
l’état de l’actif du comptable
public
et l’inventaire de l’ordonnateur présentent
un écart de 213,5
M€
en valeur brute. Malgré
l’importance de l’écart
,
l’état de l’actif a été signé
par l’ordonnateur
. En 2021, cette différence
s’accro
ît, pour atteindre 302
M€.
49
Les réserves
concernent l’optimisation des activités médicales du territoire sur la base du renforcement des
mutualisations et des coopérations médicales avec les partenaires actuels, l’optimisation capacitaire du nouvel
hôpital,
le renforcement des procédures de pilotage et de contrôle de l’évolution des effectifs et l’évolution de
l’organisation des services
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
33
Tableau n° 2 :
Comparaison entre l’état de l’actif du comptable
public
et l’inventaire de
l’ordonnateur pour les valeurs brutes en 2020 (
en
€)
Chapitres
(valeur brute)
État de l'actif 2020
Inventaire
ordonnateur 2020
Écart
Sous-total 20
8 451 761
825 778
7 625 983
Sous-total 21
168 550 888
34 095 893
134 454 995
Sous-total 23
123 246 513
51 980 038
71 266 476
Sous-total 26
198 300
-
198 300
Total
300 447 462
86 901 708
213 545 754
Source : chambre régionale des comptes,
à partir de l’état de l’actif du comptable et de l’inventaire de
l’ordonnateur.
De nombreux biens ne sont pas identifiables dans les documents
d’inventaire
.
L
’absence de concordance entre l’état de l’acti
f
et l’inventaire
affecte également la
valeur nette des immobilisations et montre une difficulté de comptabilisation des
amortissements. Ainsi, la valeur nette comptable des immobilisations entre les deux documents
diffère de 98,8
M€
en 2020 (250
M€ pour l’état de l’actif et 151,
2 M
€ pour l’inventaire)
et de
174
M€ en 2021 (261,3
M€ pour
le premier
50
et de 87,31
M€ pour
le second). Le montant
figurant au compte financier 2021 est également différent des deux autres documents, avec une
valeur nette des immobilisations de 176,8
M€.
Des biens
d’une valeur comptable de 47,9
M€ n’ont fait l’objet d’aucun amortissement
depuis leur mise en service.
Les durées d’amortissement appliquées depuis
2017 respectent les durées préconisées
par
l’instruction M21.
Cependant, la méthode des composants, permettant de décomposer un
bien en éléments significatifs présentant des durées de vie différentes
, n’est pas appliquée
.
Les écritures de régularisations opérées entre 2017 et 2019 pour intégrer des
immobilisations
51
et les amortissements
afférents sont loin d’avoir épuisé les écarts constatés
.
Le
centre hospitalier d’Ajaccio
n’assure
donc pas le suivi de son patrimoine et en
l’absence de rapprochement des éléments du c
omptable public
et de l’ordonnateur, la fiabilité
du bilan est remise en cause.
La chambre recommande au centre hospitalier d’Ajaccio d’engager une démarche
d’élaboration de l’inventaire physique et comptable des biens
,
puis d’opérer le rapprochement
avec
l’état de l’actif du comptable
public
. Le plan d’action de fiabilisation des immobilisations
,
cosigné entre ce dernier et le directeur, le 10 mai 2022, définit une méthodologie et une base de
travail, sans toutefois fixer des échéances.
50
Hors créances dites de
l’article 50
de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité
sociale pour 2021.
51
9,8
M€ pour l’intégration des terrains du Stiletto, de la Miséricorde et d’Eugénie en 2017 et 8,12
M€ pour les
écritures de régularisation du bail emphytéotique administratif de l’internat en 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Rappel du droit n° 6 :
établir l’inventaire physique des immobilisations en valeur brute
et en valeur nette en concordance avec l’état de l’actif du comptable
public,
conformément aux dispositions du décret n°2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la
gestion budgétaire et comptable publique et
de l’instruction budgétaire et comptable
M21.
En réponse, le directeur précise que
l’établissement a lancé
, en 2022, une consultation
pour une prestation d'inventaire physique de ses biens
et qu’une réunion de lancement s’est
tenue le 7 décembre 2022 suite à l’attribution
de ce marché.
4.2.2
La gestion des immobilisations en cours
Le montant inscrit au compte 23 « immobilisations en cours » au bilan augmente de
64 % entre 2017 et 2021, en raison d
e l’opération de reconstruction de l’
hôpital. Toutefois, des
immobilisations d’une valeur de
59,4
M€
sont antérieures à
l’
opération précitée.
L’absence de transfert sur un compte d’immobilisation définiti
f
retarde l’application de
la procédure d’
amortissement, ce qui revient à majorer indument
le résultat de l’exercice.
La
chambre rappelle
l’obligation d’opérer
le suivi des immobilisations en cours, par le transfert
aux comptes d’affectation définitifs, dès leur mise en service.
Rappel du droit n° 7 : transférer les immobilisations achevées aux comptes
d’affectation définitifs
et appliquer la procédure de dotations aux amortissements.
Dans sa réponse, le directeur
s’engage sur la régularisation
des immobilisations en
cours, en 2023, en lien avec le comptable public et plus spécifiquement, en janvier 2023,
concernant le nouvel hôpital.
4.3
La couverture des risques
Les provisions pour risques et charges
sont des passifs dont l’échéance ou le montant
ne sont pas fixés précisément. Elles reflètent une charge probable qui doit être rattachée à
l'exercice budgétaire au cours duquel elle est apparue, en application du principe de prudence
et de sincérité des comptes. La dépréciation des comptes de tiers permet la prise en compte du
risque pesant sur des créances dont le recouvrement apparaît compromis.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
35
Tableau n° 3 :
Provisions
inscrites au bilan de l’établissement (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Total
15 355 607
17 915 580
18 106 829
20 876 367
24 214 539
dont provisions pour litiges
425 265
504 519
539 965
173 091
203 991
dont provisions pour charges de
personnel (CET* - personnel médical)
5 252 682
4 685 319
4 908 598
8 088 347
6 977 274
dont provisions pour charges de
personnel (CET - personnel non
médical)
1 728 463
1 775 101
1 817 414
1 817 414
5 719 542
dont autres provisions pour charges
1 576 338
1 664 125
1 664 125
1 173 864
1 061 624
dont dépréciation comptes de tiers
6 159 967
9 286 516
9 176 727
9 338 010
10 252 107
*CET : compte épargne temps.
Source : chambre régionale des comptes
, d’après les
comptes financiers.
4.3.1
Les provisions pour litiges
Elles sont constituées pour faire face au paiement de dommages-et-
intérêts, d’indemnité
ou de frais de procès.
L’annexe au compte financier
recense les provisions selon la raison sociale de
l’entreprise ou le nom de la personne concernée
.
L’établissement ne répond que partiellement
à
l’instruction budgétaire et comptable
, qui prévoit la production, dans le rapport de gestion,
d’informations
sur les faits générateurs des mouvements enregistrés au cours de
l’année
(reprises et dotations).
4.3.2
Les provisions pour charges
de personnel liées à la mise en œuvre du compte
épargne temps
Les établissements de santé ont l’obligation de provisionner les jours épargné
s par les
personnels médicaux et non médicaux sur leur compte épargne temps (CET). Les modalités de
calcul de la provision évoluent en 2018. Aux termes des arrêtés des 19 et 20 décembre 2018
52
,
la provision correspond au nombre de jours constatés dans le compte épargne-temps et valorisés
sur une base individuelle en retenant le coût moyen journalier de chaque praticien ou agent
concerné ou sur une base statistique en retenant le coût moyen journalier par catégorie de
praticiens ou
d’agents.
52
Arrêté du 19 décembre 2018 modifiant l'arrêté du 17 avril 2014 fixant les modalités de comptabilisation et de
transfert des droits au titre du compte épargne-temps des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques
des établissements publics de santé et arrêté
du 20 décembre 2018 modifiant l'arrêté du 17 avril 2014 fixant les
modalités de comptabilisation et de transfert des droits au titre du compte épargne-temps des agents titulaires et
non titulaires de la fonction publique hospitalière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Au 31 décembre 2021, la chambre constate que les provisions pour CET sont fiabilisées
et établies conformément aux obligations pour l’ensemble du personnel médical et non médical
.
4.3.3
Les provisions pour dépréciation des comptes de tiers
Le centre hospitalier d’Ajaccio enreg
istre un montant important de créances à
recouvrer.
Tableau n° 4 :
Etat des restes à recouvrer au 31 décembre 2021
(en €)
Année
d'émission
Hospitalisés et
consultants
Caisses de
sécurité
Sociale
État
Départements
Autres tiers
payants
Débiteurs
divers
Total
2017 et antérieurs
2 758 940
488 278
5 696
424 935
915 217
153 594
4 746 660
2018
459 880
566 055
581
224 502
374 011
75 533
1 700 563
2019
551 949
71 884
448 537
175 004
130 309
1 377 683
Source : état de solde des restes à recouvrer du compte financier 2021
Les créances de plus de quatre ans représentent 6,45
M€
et constituent un risque de non
recouvrement. Des créances irrécouvrables ont par ailleurs été constatées pour un montant de
6,3
M€
durant la période sous revue. Pour faire face à ce risque, le
centre hospitalier d’Ajaccio
a constitué des provisions pour dépréciation des comptes de tiers.
En 2021, leur
montant s’élève à 10,25
M€ et permet de couvrir le risque relatif aux titres
de recettes émis il y a plus de quatre ans.
Le directeur, dans sa réponse,
s’engage à apurer les
créances irrécouvrables sur trois
exercices à compter de 2022.
4.4
La fiabilité du résultat d’exploitation
L’instruction budgétaire et comptable M21 précise que le rattachement des
charges et
des produits à l’exercice au
quel ils se rapportent est effectué en application du principe
d’indépendance des exercices.
Par référence au compte 408 « Fournisseurs - factures non
parvenues » qui constitue le principal compte de rattachement des charges, le taux de
rattachement des charges du
centre hospitalier d’Ajaccio
atteint 10,7 % en 2021. Le taux de
rattachement des produits est faible (inférieur à 1 %) malgré la comptabilisation des séjours
commencés avant le 31 décembre et achevés après le 1
er
janvier.
L’instruction
précitée précise que les opérations sur exercices antérieurs regroupent les
charges
sur exercices antérieurs qui n’auraient pas pu faire l’objet d’un rattachement à
l’exercice auquel elles se rattachent en dehors des cas d’omission (entraînant une correction
d’erreur) et les réémissions de mandats annulés sur exercices clos.
Selon
l’indicateur R45 du tableau de bord financier de
s établissements publics de santé,
ce taux doit se situer en deçà de 0,2 %. Le
centre hospitalier d’Ajaccio
présente un taux de
report de charges se situant entre 0,74 % en 2017 et 0,50 % en 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
37
La même instruction précise que sont exclus du résultat annuel les charges et les
produits constatés d’avance qui ont donné lieu à émission d’un mandat de paiement ou d’un
titre de recettes mais qui se rapportent partiellement ou totalement à l’exercice suivant.
Les
charges sont nulles en fin de période et les produits sont uniquement relatifs aux recettes perçues
de l’ARS dans le cadre d
u dispositif de sortie des emprunts structurés.
L’hôpital d’Ajaccio ne comptabilise pas les charges et les produits constatés d’avance.
La chambre recommande la mise en place d’
une procédure formalisée des opérations
de fin d’exercice afin que le principe d’annualité budgétaire soit respecté
.
Rappel du droit n° 8 :
respecter les procédures comptables de fin d’exercice afin de
fiabiliser le résultat d’exploitation
.
4.5
Un montant important de recettes à classer et à régulariser
Les
comptes dits d’attente, enregistrant les
recettes et les charges à classer ou à
régulariser, doivent être apurés de manière régulière. Or, les recettes à classer ou à régulariser
augmentent tout au long de la période sous revue, et très fortement.
Tableau n° 5 :
Evolution des recettes et charges
à classer et régulariser entre 2017 et 2020 (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Recettes à classer ou à régulariser
417 610
758 170
1 402 592
2 727 321
8 990 936
Dépenses à classer ou à régulariser
428 038
463 228
467 546
461 840
462 388
Source : chambre régionale des comptes, à partir des comptes financiers
Les produits sont majoritairement composés des recettes perçues avant émission de
titres (7,21
M€
en 2021). Malgré lesdites
émissions postérieurement à l’encaissement des
sommes, les rapprochements nécessaires
n’ont pas été réalisés, ce qui conduit à ne pas apurer
ces comptes pourtant transitoires.
Ces constats traduisent un désordre comptable croissant qui rend peu lisible la situation
des créances du centre hospitalier d’Ajaccio.
Celui-ci doit se rapprocher du comptable public
pour procéder à l’apurement des comptes d’attente.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
4.6
L’absence de
certification des comptes
En application de l’article D.
6145-61-7 du CSP, les comptes du centre hospitalier
d’Ajaccio
sont soumis à la certification. En 2015, un premier commissaire aux comptes a été
désigné pour une durée de six ans. Un second intervient depuis 2019.
L
’article R.
6145-61-5 du même code prévoit que le rapport de certification portant sur
les comptes annuels est annexé à la délibération relative à l'approbation du compte financier
transmise au directeur général de l’ARS. En l’espèce, en
contravention avec cette disposition,
le rapport établi par le certificateur
n’est pas annexé à la
délibération, bien qu’il fasse l’objet
d’une présentation au conseil de surveillance.
En 2017, les comptes du
centre hospitalier d’Ajaccio
ont fait l’objet d’un refus de
certification. En 2018 et 2020, le commissaire aux comptes a conclu à une impossibilité de
certifier les comptes au vu des éléments transmis.
L’établissement
a obtenu une dispense de
certification
des comptes pour l’exercice 2019
53
mais l’audit des comptes prévu en lieu et place
de la certification a conclu à la même impossibilité de certifier.
Les
réserves
principales
sur
la
période
concernent
les
insuffisances
et
dysfonctionnements majeurs des dispositifs de contrôle interne, le patrimoine, les stocks, les
provisions, les recettes d’activité et les ressou
rces humaines.
Si certaines irrégularités ont pu être levées et sont retranscrites chaque année dans les
annexes du compte financier,
au titre desquelles figurent, comme précisé par l’ordonnateur
dans
sa réponse, les provisions pour le CET du personnel médical, celles relatives aux allocations de
retour à l’emploi, et globalement le processus de contrôle interne du personnel médical et la
mise en place d’un contrôle de gestion
, les régularisations opérées demeurent insuffisantes pour
assurer la fiabilité des comptes et permettre leur certification. Les documents et les ressources
nécessaires sont manquants ou incomplets. Ainsi, le dossier permanent prévu par l’instruction
budgétaire et comptable M21 n’est pas mis en place.
La chambre constate un manque de suivi et un investissement insuffisant du centre
hospitalier d’Ajaccio
au regard des irrégularités restant à lever dans le cadre du processus de
certification
.
Ainsi, le comité de pilotage de la certification
, mis en place en 2018, n’a été réuni
que deux fois, en avril 2019 et janvier 2022.
L’instance
mise
en place par l’ARS n’a été
réunie
qu’une seule fois en 2018.
53
E
n application de l’ordonnance n°
2020-428 du 15 avril 2020 portant diverses dispositions sociales pour faire
face à l'épidémie de covid-
19 et de l’article 1
er
du décret n° 2020-1149 du 18 septembre 2020 relatif à la dispense
de certification des comptes 2019 de certains établissements publics de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
39
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le
centre hospitalier d’Ajaccio
ne respecte pas le calendrier budgétaire requis par les
textes, ce qui emporte
des conséquences sur le montant des crédits ouverts au titre de l’exercice.
Les prévisions budgétaires sont incomplètes et sont éloignées des objectifs du plan de
redressement présenté en juin 2018.
Le manque de fiabilité des comptes est patent
, l’établissement n’a
yant pas connaissance
de l’état de son patrimoine et les règles de l’annualité budgétaire n’étant
pas entièrement
respectées. Les procédures d’encaissement des recettes sont appliquées de manière
insatisfaisante.
Les insuffisances du contrôle interne et les lacunes qui affectent la fiabilité des comptes
ont conduit le commissaire aux comptes à conclure à une impossibilité de certifier les comptes
de l’établissement
.
5
LA SITUATION FINANCIERE DU CENTRE HOSPITALIER
5.1
Des dépenses d’investissement
préservées
Le fonds de roulement net global (FRNG), qui correspond au cumul du fonds de
roulement d’investissement
(FRI) et du
fonds de roulement d’exploitation
(FRE), était
déficitaire de 50
M€ en 2017
. Il atteint un déficit de 187
M€ en 2021.
Tableau n° 6 :
Evolution
du fonds de roulement net global entre 2017 et 2021 (€)
2017
2018
2019
2020
2021
Fonds de roulement
d’investissement (FRI)
81 478 650
87 586 657
64 872 464
61 309 616
53 617 379
Fonds de roulement
d’exploitation (FRE)
- 131 586 738
- 162 224 970
- 184 740 691
- 206 975 412
- 240 610 849
Fonds de roulement
net global (FRI) +
(FRE)
- 50 108 088
- 74 638 313
- 119 868 227
- 145 665 796
- 186 993 470
Source
: chambre régionale des comptes, d’après les comptes financiers.
Le
fonds de roulement d’investissement
est excédentaire durant la période sous revue,
c’est
-à-dire que le besoin de financement en investissement est couvert par des ressources
externes, qui permettent à l’établissement de faire face à ses engagements, notamm
ent au
remboursement de l’annuité en capital de la dette.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
La loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour
2021 prévoit, dans son article 50, qu’afin de concourir à la compensation des charges
nécessaires à la continuité, la qualité et la sécurité du service public hospitalier et à la
transformation de celui-ci, une dotation annuelle peut être accordée aux établissements de santé.
Cette contribution est soumise à la conclusion d'un contrat avec l’ARS avant le
31 décembre 2
021 pour une durée maximale de dix ans, par lequel l'établissement s’engage en
matière de désendettement, d'investissement et d'amélioration de la situation financière.
Le nouveau
contrat de soutien à l’investissement a été signé par l’ARS et le centre
hospitalier d’Ajaccio le 9
décembre 2021 pour une durée de neuf ans. Il prévoit le versement
d’une dotation fixée à 40,55
M€
, sur une période de neuf ans
, en contrepartie de l’engagement
à remplir quatre objectifs.
Schéma n° 2 :
Le contrat « Article 50 » signé par le c
entre hospitalier d’Ajaccio et l’ARS en
décembre 2021
Source : chambre régionale des comptes.
Conformément à l’objectif n°
1, le centre hospitalier d’Ajaccio a présenté un plan
d’action,
mais
qui n’a pas été validé par l’ARS.
Le contrat prévoit, par ailleurs, que les
engagements de
l’établissement
font
l’objet d’un suivi annuel
, dans le cadre du dépôt des
éléments budgétaires (EPRD/PGFP),
complété par la transmission d’un tableau de bord
trimestriel permettant le suivi du contrat. Or, aucun tableau de
bord n’a été transmis par le centre
hospitalier depuis la signature du contrat.
En réponse, la direction
de l’ARS indique qu’il a été convenu que
la
transmission d’un
nouveau plan d’actions par l’établissement
soit reportée après son entrée dans le nouvel hôpital.
Le contrat signé au titre de «
l’article 50
» n’a pas donné lieu à un commencement
d’exécution, hormis
la comptabilisation
dans les comptes du centre hospitalier d’Ajaccio de
l’enveloppe de 40,55
M€.
Contrat de
l'article 50
40,55 M
€
Objectif n°
1: Définir un plan d’actions
soutenable permettant de restaurer les
capacités financières de l’établissement
Objectif n° 2: Permettre le
redressement de la trajectoire
d’endettement d’exploitation
(participer mensuellement au
paiement des charges sociales
et fiscales)
Objectif n° 3: Maintenir un niveau
d’investissement courant permettant
une qualité et sécurité de prise en
charge du service public hospitalier
Objectif n° 4: Sécuriser les
approvisionnements et le
fonctionnement des activités
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
41
5.1.1
Les investissements et leurs financements
Au b
ilan de l’établissement, les dépenses d’équipement cumulées réalisées entre les
exercices 2016 et 2021 s’élèvent à 127,2
M€. Ce montant comprend des acquisitions de biens
à hauteur de 124,3
M€ dont 80
M€ (60
%) ont été consacrés aux travaux de construction et
d’aménagement du nouveau bâtiment
54
; le solde de 2,9
M€ correspond
ant à des régularisations
en situation nette.
Tableau n° 7 :
Fonds de roulement d’investissement, toutes activités confondues (en €)
Emplois
Bilan
31/12/2016
Bilan
31/12/2021*
Ressources
Bilan
31/122016
Bilan
31/12/2021
Immobilisations incorporelles
6 574 768
8 922 940
Apports, fonds
associatifs
30 176 651
82 426 782
Immobilisations corporelles
132 335 234
173 771 487
Subventions
d'investissement
90 979 275
137 995 464
Immobilisations en cours
45 440 106
128 850 361
Emprunts sauf 166, 1688
et c/169
38 476 841
41 218 053
Immobilisations affectées ou
mises à disposition
Amortissement des
immobilisations
105 684 331
134 929 879
Dépenses d’équipement
184 350 108
311 544 788
Participations et créances
rattachées à des participations
198 300
198 300
Dépréciation des
immobilisations
Autres immobilisations
financières
2 712 369
40 554 156
Provisions règlementées
525 973
Charges à répartir
989 232
Excédent affecté à
l'investissement
97 991
10 333 677
Total emplois
187 260 777
353 286 476
Total ressources
265 941 062
406 903 855
Fonds de roulement
d'investissement
78 680 285
53 617 379
Insuffisance de fonds
de roulement
d'investissement
Source
: chambre régionale des comptes, d’après
les comptes financiers.
Les investissements sont majoritairement financés par des ressources externes que sont
les apports en fonds propres et les subventions d’investissement.
Les crédits alloués en 2021 pour un montant de 40,55
M€
, à la suite de la signature du
contrat de soutien à l’investissement et à la transformation du service public hospitalier
, ne
produisent pas d’effets au bilan puisqu’ils sont intégrés en emplois et en ressources. Hors ces
crédits, les apports ont faiblement augmenté au bilan.
L’établissement a perçu un montant total
de 99,3
M€ au titre des subventions d’investissement, dont la majeure partie
a trait à la
construction du nouvel hôpital.
L
’encours de la dette financière du centre hospitalier d’Ajaccio a
peu évolué, passant
de 38,5
M€
au 1
er
janvier 2017 à 41,2
M€
au 31 décembre 2021
55
.
54
L’opération n’étant pas achevée à la fin de l’instruction, elle n’a pas fait l’objet d’un examen par la chambre.
55
Sont incluses les dettes liées aux contrats de partenariats public-
privé qui s’élèvent à 0,5
M€ en 2021.
L
’annuité
de la dette en 2021 s’él
ève à 4,73
M€, dont 3,38
M€ en capital et 1,35
M€ en intérêts.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
L’établissement
comptabilise 16
contrats d’emprunts. Le plan d’extinction de la dette
s’échelonne jusqu’en 2047
,
avec un amortissement plus rapide de l’encours à taux
complexes
(entre 2024 et 2034), d
’un montant de
16,5
M€ au 31
décembre 2021. Cet encours comprend
six emprunts, classés « 1B » à « 3E », selon la classification de la charte de bonne conduite
entre les établissements bancaires et les collectivités locales. Deux de ces contrats sont à risque
faible et quatre à risque modéré. Les dix autres emprunts sont à taux fixe, pour un encours de
24,2
M€ au 31
décembre 2021
. L’
emprunt le plus risqué, classé « 6F », souscrit en 2007 pour
un montant initial de 9,63
M€, a fait l’objet d’une renégociation avec
le prêteur en
septembre 2018.
Un seul emprunt a été contracté
en juin 2020. Il s’agit d’un prêt relais de 10
M€, à taux
fixe de 1,39 % sur une durée de quatre ans, destiné à financer une partie des équipements du
nouvel hôpital
56
. Un autre prêt avait été encaissé en 2017, la date de signature du contrat
remontant à 2014. D’un montant de 6,5
M€, il avait pour objet initial le financement de la
construction d’un internat, d’une école d’infir
mières et le renouvellement du parc informatique.
Son objet ayant été modifié par avenant
57
, il concerne désormais le financement des
équipements du nouvel hôpital, sans que ce changement ait été formalisé par un avenant.
L’article D.
6145-70 du CSP conditionne le recours à un nouvel emprunt à
l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS
car l’établissement répond à deux des
trois critères prévus par le décret, soit un ratio de dépendance financière
58
qui excède 50 % et
un encours de la dette qui atteint 30 % du total des produits, toutes activités confondues. La
procédure a été appliquée dans le cadre de la contractualisation de l’emprunt de 2020.
Tableau n° 8 :
Ratios d’alerte
fixés par
l’article D. 6145
-70 du code de la santé publique
2017
2018
2019
2020
2021
Encours de la dette au 31/12 (en M€)
41,62
42
38,44
44,86
41,22
Taux de dépendance financière
58,9 %
49,0 %
67,2 %
106,9 %
69,4 %
Encours de la dette en % des produits
30 %
28 %
29 %
30 %
28 %
Source : chambre régionale des comptes
, d’après les fiches financières du comptable public et l’audit de la dette
.
5.1.2
Les projets d’investissement
La chambre n’a pas examiné
l’opération de construction du nouvel hôpital, sur la
colline du Stiletto,
en l’absence d
e son achèvement et faute de disposer de
l’ensemble des
documents y afférent.
56
Le prêt a été accordé avec pour contrepartie
l’engagement de
la commune
d’Ajaccio d’acquérir le site de la
Miséricorde pour un montant évalué par le
service d’évaluation domaniale de la direction de l’immobilier de l’
État
en octobre 2021 à près de 20
M€
. Le produit de la vente sera pour partie affecté au remboursement du prêt.
57
L’objet
du prêt a été modifié une première fois, le réorientant vers le «
transfert de l’hôpital Eugénie sur le site
du Stiletto »
. Une seconde modification l’a redirigé vers
le financement des équipements du nouvel hôpital.
58
Le ratio d'indépendance financière (encours de la dette à long terme sur capitaux permanents) permet de vérifier
l’équilibre de
la structure des ressources stables.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
43
Le PGFP prévoit une nouvelle
opération d’investissement d’importance à court terme
(2024), consistant en la
construction d’un bâtiment adjacent au nouvel hôpital
, destiné à
accueillir l’EHPAD Eugénie.
Le coût des travaux est évalué à 23,3
M€
. Le plan de financement repose sur le reliquat
du produit de la vente du site de la Miséricorde, à hauteur de 10 M
€
. Le
solde proviendrait d’un
arrêté de subvention
consentie par l’ancien
conseil départemental de Corse-du-Sud de 8
M€
et
repris par la collectivité de Corse
, sans que l’établissement atteste de l’absence de caducité de
la décision. Le centre hospitalier a par ailleurs sollicité une subvention de 5,3
M€,
dans le cadre
du plan d’aide à l’investissement de la caisse nationale pour l’autonomie (CNSA)
,
sans qu’
une
décision soit intervenue à ce jour.
L’établissement
prévoit par ailleurs des besoins en équipements courants et présente de
nouveaux projets structurants
, comme l’
extension de la réanimation et le transfert de la
cancérologie dans le nouvel hôpital, pour un coût estimé à 12,7
M€
.
5.2
Le déficit structurel de l’exploitation va croissant
Le compte de résultat, toutes activités confondues, et le compte de résultat du budget
principal sont présentés en annexes n° 4 et 5.
5.2.1
L’absence de mesures formalisées en vue du rétablissement
des comptes
L’article L.
6143-
3 du CSP précise que le directeur général de l’ARS demande à un
établissement public de santé de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe,
compris entre un et trois mois lorsqu'il estime que la situation financière l'exige ou lorsque
l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis
par décret.
Les modalités de retour à l'équilibre donnent lieu à la signature d'un avenant au CPOM.
L’article L.
6143-3-1 du CSP précise que
le directeur général de l’ARS place
l'établissement public de santé sous administration provisoire en cas de manquement grave
portant atteinte à la sécurité des patients. Le dispositif
s’applique également
lorsque, après qu'il
a mis en œuvre la procédure prévue à l'article L.
6143-3 du CSP, l'établissement ne présente
pas de plan de redressement dans le délai imparti, refuse de signer l'avenant au CPOM ou
n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque ce dernier ne permet pas de redresser la
situation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
La situation du centre hospitalier d’Ajaccio correspond aux deux derniers critères
précités. Il
est soumis à un nouveau plan de redressement depuis 2017, à la suite de l’échec du
plan précédent pour la période 2013-2017. Son élaboration a fait intervenir, au plan national, le
comité interministériel
de la performance et de la modernisation de l’offre de soin
s
hospitaliers
59
(COPERMO).
Le plan
de retour à l’équilibre
présenté en 2017 par
l’hôpital à l’ARS
prévoyait une
amélioration du résultat d’un montant de
17,5
M€
entre 2017 et 2021,
en s’appuyant sur la
réduction des dépenses (pour 80 %) et
l’
augmentation de recettes (pour 20 %). Il comprenait
neuf thèmes et 35 mesures, fai
sant l’objet de fiches
action documentées. Au total,
l’établissement prévoyait la suppression de 186,5
emplois, en équivalent temps plein (ETP).
L
e plan d’action avait été
validé
60
par le COPERMO à hauteur de 15,9
M€, mais la
trajectoire financière n’a pas
été validée
au motif qu’elle ne permet
tait pas le rétablissement des
comptes au terme de la période (soit 2021).
Les plans de redressement présentés en février 2018 et juin 2018 n’ont pas davantage
été validés, faute de clarification sur les suppressions de postes envisagées et sur les
conséquences du transfert dans les nouveaux locaux du site du Stiletto. La trajectoire financière
a été jugée incompatible avec le redressement de la situation financière sur la durée du plan.
Les écarts constatés entre le résultat prévisionnel, figurant au plan de redressement
2018-2022, et les réalisations montrent que les mesures nécessaires au rétablissement des
comptes n’ont pas été prises
,
l’écart étant de 3,5 M€ en 2019 et s’accentuant dans
le contexte
de la crise sanitaire.
Tableau n° 9 :
Résultats réels et résultats prévisionnels, toutes activités confondues
–
proposition de
plan de redressement pour la période 2018-
2022 (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Résultat comptable réel
(A)
- 11 428 054
- 20 655 442
- 22 408 523
- 23 885 767
- 36 973 608
Résultat comptable réel hors
aides
- 31 428 054
- 35 905 442
- 40 008 523
- 43 235 767
- 51 973 608
Mesures d'économies et
augmentation de recettes du
plan de redressement
2018-2022
6 334 613
6 184 297
7 592 833
3 182 958
Résultat prévisionnel dans le
cadre du plan de redressement
2018-2022
(B)
- 25 093 441
- 18 909 144
- 11 316 311
- 8 133 353
Écart
(A)
–
(B)
4 438 000
- 3 499 378
- 12 569 456
- 28 840 255
Source
: chambre régionale des comptes, d’après les comptes
financiers et le projet de plan de redressement 2018-
2022
59
L’
instance
avait pour objet d’
instruire
les projets d’investissement d’ampleur exceptionnelle et
de définir avec
les ARS, la
trajectoire de retour à l’équilibre des établissements en difficulté financière.
60
S
oit l’intégralité de la proposition, hormis l’action relative au transfert de l’hôpital Eugénie sur le nouveau site
de l’hôpital
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
45
Suite au
financement accordé par l’ARS en 2018 en vue de l’accompagnement de
l’établissement,
le directeur précise, dans sa réponse, avoir présenté un nouveau plan de
redressement en 2019, avant la crise sanitaire
. La chambre constate qu’
à ce jour, aucun nouveau
plan
n’
a été validé et
qu’aucun contrat de retour à l’équilibre n’a été signé.
Elle demande donc
la présentation d’
un nouveau plan réaliste, prévoyant des mesures de réduction des dépenses et
d’augmentation des recettes dans le cadre du nouvel hôpital
, démontrant ainsi une évolution
favorable de sa trajectoire financière.
Rappel du droit n° 9 : élaborer un plan de redressement, en application de
l
’article
L. 6143-3 du code la santé publique.
5.2.2
Une situation financière fortement dégradée
Le guide de présentation du tableau de bord des indicateurs financiers des
établissements publics de santé définit le fonds de roulement d'exploitation (FRE) comme la
différence entre les ressources stables destinées au financement des besoins d'exploitation à
plus ou moins long terme et les actifs « quasi immobilisés » d'exploitation, dont font partie les
créances dites de l’article
58, définies à l’article R.
174-1-9 du code de la sécurité sociale.
Tableau n° 10 :
Fonds de roulement d’exploitation, toutes activités confondues (en €)
Emplois
Bilan au
31/12/2017
Bilan au
31/12/2021*
Ressources
Bilan au
31/12/2017
Bilan au
31/12/2021
Créance dite de l'article 58
275 125
275 125 Réserve de trésorerie
3 474 388
3 474 388
Reports à nouveau
- 138 713 551
- 231 051 042
Reports à nouveau, c/110
70 745
6 569 057
Reports à nouveau c/119
- 138 784 299
- 237 620 099
Résultat de l'exercice
- 11 428 054
- 36 973 608
Provisions pour risques et charges
9 195 640
13 962 432
Dépréciations (stocks, comptes de
tiers et comptes financiers)
6 159 967
10 252 107
Total emplois
275 125
275 125
Total ressources
- 131 311 610
- 240 335 724
Fonds de roulement
d'exploitation
Insuffisance de fonds de
roulement d'exploitation
131 586 735
240 610 849
Source
: chambre régionale des comptes, d’après les comptes financiers.
Le fonds de roulement d’exploitation est négatif en raison du report à nouveau et du
résultat,
tous deux déficitaires. Le solde négatif du report à nouveau s’accentue passant de
138,7
M€ en 2017 à 231
M€ en 2021. Il intègre les résultats de l’établissement
, ainsi que les
opérations de fiabilisation des comptes.
Le centre hospitalier d’Ajaccio a réalisé des régularisations d’écritures comptables
affectant le report à nouveau pour un montant de près de 14
M€.
Le résultat global est déficitaire sur l’ensemble des exercices sous revue
, avec le
triplement du déficit qui passe de 11,43
M€ en 2017 à 36,97
M€ en 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
La situation s’aggrave lors de la correction du résultat global par les aides en trésorerie
de l’État
,
d’un montant cumulé de 87,2
M€ durant la période. Le résultat global passe alors
d’une situation déficitaire de 31,43
M€ en 2017 à 51,97
M€ en 2021.
Tableau n° 11 :
Résultat comptable, toutes activités confondues (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Budget principal (H)
- 10 879 964
- 19 138 956
- 21 593 938
- 20 733 048
- 33 836 342
Budget DNA (A)
43 807
249 247
284 126
204 989
268 170
Budget USLD (B)
- 821 587
- 995 921
- 1 204 804
- 1 953 796
- 1 451 181
Budget EHPAD (E)
- 38 691
- 921 633
- 28 485
- 1 390 697
- 1 704 110
Budget Ecole et institut de
formation (C )
268 381
151 821
134 579
12 558
- 276 855
Budget GHT (G)
- 25 772
26 710
Résultat comptable tous budgets
- 11 428 054
- 20 655 442
- 22 408 523
- 23 885 767
- 36 973 608
Soutien en trésorerie
(ou aide aux établissements en
difficulté)
20 000 000
15 250 000
12 100 000
18 700 000
15 000 000
Aide à l'apurement de la dette
sociale
5 500 000
Reprise déficit 2018 EHPAD dans
la dotation 2020
650 000
Résultat retraité (hors soutien en
trésorerie)
- 31 428 054
- 35 905 442
- 40 008 523
- 43 235 767
- 51 973 608
Source : chambre régionale des comptes, à partir des comptes financiers.
Le déficit du budget principal (- 33,8
M€) représente 91,5
% du déficit total à la clôture
de l’exercice 2021. L’année 2020 est marquée par l’augmentation
préoccupante du déficit des
budgets annexes EHPAD et USLD, sur des montants certes plus modestes.
En application de l’article R.
6145-12 du CSP, les budgets annexes ne peuvent recevoir
de subvention d’équilibre du
budget principal. Ils procèdent
, au cas d’espèce,
au
remboursement des prestations nécessaires à leur fonctionnement qui leur sont consenties par
le budget principal pour des montants annuels identiques, qui ont doublé entre 2017 et 2021,
passant de 0,7
M€ à 1,3
M€.
Le remboursement des budgets annexes au budget principal
représente près de 80 % de leur déficit en 2021.
Les modalités de calcul du remboursement des budgets annexes au budget principal ne
sont pas documentées. Une distinction est toutefois opérée entre les charges directes et
indirectes.
Ces dernières correspondent à la quote-part des effectifs de direction, des achats et de
la restauration. Leur baisse relative au cours de la période
s’explique
par la proratisation des
budgets annexes par rapport à l’ensemble des budgets
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
47
En 2019, le
centre hospitalier d’Ajaccio
a modifié le périmètre de calcul des charges
directes en intégrant de nouvelles dépenses (carburant, maintenance, salaires, charges
d’amortissement
), sans que cette modification ait été justifiée. Si la participation des budgets
annexes aux charges d’amortissement est justifi
ée, leur valorisation en fonction du nombre de
lits plutôt qu’au réel en fonction des biens concernés n’est pas adaptée.
Par ailleurs, les charges de salaires nouvellement mis à la charge des deux budgets
annexes sont importantes (484 000
€
pour chacun en 2021), sans que
l’établissement
produise
d’informations
sur les personnels concernés. En outre, si les clés de répartition sont définies
61
,
le montant des bases sur lequel elles s’appliquent n’est pas justifié.
L’accroissement du déficit du budget EHPAD s’explique également par la constitution
d’une dotation pour dépréciation de créances de 0,3
M€ en 2020 et par l’évolution des charges
de personnel, en hausse de 12 % (0,4
M€) entre 2017 et 2020 puis de 10
% en 2021 (0,4
M€).
Les recettes issues du tarif hébergement ont diminué de 18 % en 2020, soit 0,2
M€,
compte tenu des protocoles mis en place pendant la crise sanitaire, prévoyant notamment
l’interdiction des admissions pour les établissements présentant des ca
s groupés de COVID et
le report des admissions sauf urgences pour les autres. Le taux d’occupation a ainsi fléchi de
89 % en 2019 à 78 % en 2020.
En 2021, la situation s’est accentuée en raison de la réduction
de 0,6
M€ d’une dotation de l’ARS
62
.
Le budget annexe USLD, quant à lui, a connu une augmentation des charges de
personnel de 29 % entre 2017 et 2021, soit 1,1
M€ et une
progression des charges à caractère
hôtelier et médical de 18 % soit 0,17
M€. La hausse des recettes de 15
% (0,62
M€) ne permet
pas de faire face à la croissance importante de ces charges.
Le centre hospitalier d’Ajaccio présente un résultat d’exploitation dégradé qui
s’accentue au cours de la période
, malgré les aides dont il bénéficie, et ce en raison de l
’excédent
structurel des dépenses sur les recettes.
61
Nombre de lits du budget annexe sur le nombre total de lits.
62
En 2020, l’ARS a alloué des crédits non reconductibles liés à la crise COVID de 0,
3 M
€
et des crédits pour la
reprise du déficit de 0,6
M€. La reprise de l’activité (
avec un
taux d’occupation de 84
%),
qui n’est toutefois pas
revenue à son niveau d’avant la crise sanitaire
,
se traduit par une hausse des recettes d’hébergement (0,08
M€ entre
2020 et 2021).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
5.3
Des indicateurs de gestion dégradés
5.3.1
L’insuffisance
chronique
de l’excédent brut d’exploitation
L'excédent brut d'exploitation
63
(EBE) sert à mesurer la ressource dégagée par l'activité
principale de l'établissement.
L’indicateur permet d’apprécier le résultat de l’exploitation
, avant
l’incorporation des éléments financiers et exceptionnels. Une valeur négative signale que les
produits de l’exploitation sont insuffisants pour couvrir les charges. L’EBE du centre hospitalier
d’Ajacc
io est présenté en annexe n° 3.
Au cours de la période, l’indicateur, toutes activités confondues, présente
constamment
un solde négatif, passant de 6,7
M€ à 28
M€. L’exploitation du centre hospitalier d’Ajaccio ne
permet donc pas de couvrir ses importantes charges.
Graphique n° 3 :
Évolution de l’excédent brut d’exploitation, toutes activités confondues (en €)
Source : chambre régionale des comptes, à partir des comptes financiers
En moyenne annuelle, les charges augmentent, en effet, deux fois plus vite que les
produits (6,3 % contre 3 %). À ce rythme, en 2021, un euro de produits supplémentaires se
traduit par 1,81
€ de charges
supplémentaires. La dégradation des comptes de l’établissement
apparaît donc comme structurelle.
Les charges de personnel représentent près de 78
% de l’ensemble des charges
courantes, leur évolution annuelle moyenne étant de 6,4 %.
63
L’indicateur résulte de la différence entre les produits bruts d’exploitation (majorés des subventions
d’exploitation reçues) et des consommations intermédiaires augmentées des impôts et taxes et des charges de
personnel.
-6 715 699
-16 373 550
-15 463 323
-11 072 390
-28 087 584
-40 000 000
-30 000 000
-20 000 000
-10 000 000
0
10 000 000
20 000 000
30 000 000
2017
2018
2019
2020
2021
Variation des produits
Variation des charges
Excédent brut d'exploitation
Variation de l'EBE
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
49
L’augmentation du point d’indice servant de base au calcul de la rémunération des
agents (3,5 %) et les charges nouvelles liées au déménagement dans le nouvel hôpital, estimées
par l’établissement
à 2,3
M€ chaque année,
au titre d
es surcoûts d’exploitation informatique,
technique, entretien, maintenance et nettoyage
, pourraient porter le déficit d’exploitation
à 36
M€ en 2022 et
à 45
M€ en 2023.
Graphique n° 4 :
Excédent brut d’exploitation et projections pour 2022 et 2023 (en €)
Source : chambre régionale des comptes.
5.3.2
La marge brute
d’exploitation
La
marge
brute
64
d’exploitation
correspond
aux
ressources
dégagées
par
l’établissement pour financer les charges financières et les charges d’amortissement, de
dépréciation et de provisions. Afin d’appréhender la situation réelle de
la structure, la marge
brute doit être retraitée des aides financières reçues. La marge brute non aidée doit financer
l’investissement courant incompressible, estimé à 3
% des produits d’exploitation
, ainsi que le
service de la dette (remboursement du capital et frais financiers).
64
La marge brute
d’exploitation correspond à l’excédent brut d’exploitation auquel sont ajoutés les produits de
gestion courante et retranchées les charges de gestion courante.
-1E+08
-50000000
0
50000000
100000000
150000000
200000000
250000000
2017
2018
2019
2020
2021
Projection
2022
Projection
2023
Produits courants d'exploitation
Charges courantes d'exploitation
Excédent Brut d'Exploitation
Linéaire (Produits courants d'exploitation)
Linéaire (Charges courantes d'exploitation)
Linéaire (Excédent Brut d'Exploitation)
Linéaire (Excédent Brut d'Exploitation)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Enfin, pour les hôpitaux
qui s’engagent dans des projets d’investissements lourds
conduisant à un endettement important ou pour ceux qui présentent une charge annuelle de la
dette représentant au moins 5
% de leurs produits d’exploitation, il est nécessaire d’atteindr
e
une marge brute d’exploitation de l’ordre de 8
% des produits hors aides financières
65
.
Tableau n° 12 :
Excédent brut d’exploitation et marge brute, toutes activités confondues
(en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Excédent Brut d'Exploitation
- 6 715 699
- 16 373 550
- 15 463 323
- 11 072 390
- 28 087 584
Autres produits de gestion courante
1 661 610
1 882 499
1 928 498
1 623 472
1 992 322
Autres charges de gestion courante
2 372 317
5 072 100
1 821 826
2 234 017
1 485 478
Marge brute
- 7 426 406
- 19 563 151
- 15 356 651
- 11 682 935
- 27 580 740
Marge brute non aidée
- 27 426 406
- 34 813 151
- 32 956 651
- 31 032 935
- 42 580 740
Source : chambre régionale des comptes à partir des comptes financiers
La marge brute, en l’occurrence, atteint un déficit de 42,6
M€ en 2021, en dégradation
constante depuis 2017.
L’établissement
se trouve donc
dans l’incapacité de pourvoir
seul aux remboursements
des intérêts de sa dette et aux charges
d’amortissements de
s immobilisations.
Les « autres charges de gestion courante » sont principalement composées des
admissions en non-valeur, dont les montants sont importants en 2018 (1,40
M€) et 2019
(3,92
M€). S’y ajoutent les contributions au GHT à compter de 2018 et au g
roupement de
coopération sanitaire pour une moyenne annuelle de 0,37
M€
, ainsi que les charges indirectes
remboursées par les budgets annexes au budget principal.
Les « autres produits de gestion » sont composés des recettes de formation
professionnelle (60 % en moyenne soit 1,1
M€), des revenus de la dotation non affectée (23
%
soit 0,42
M€) et des contributions versées par les membres du GHT (11
% soit 0,20
M€)
5.3.3
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF)
brute est la différence entre les produits
encaissables et les charges décaissables. Elle a vocation à couvrir le remboursement du capital
des emprunts et, pour le surplus, à financer les investissements.
65
Selon l’instruction interministérielle N°
DGOS/PF1/DSS/1A/DGFIP/CL1B/DB/ 6BCS/2016/64 du 4 mars 2016
relative à la procédure budgétaire des établissements de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
51
Tableau n° 13 :
Capacité d’autofinancement, toutes activités confondues (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Excédent Brut d'Exploitation
- 6 715 699
- 16 373 550
- 15 463 323
- 11 072 390
- 28 087 584
+ Autres produits de gestion courante
1 661 610
1 882 499
1 928 498
1 623 472
1 992 322
- Autres charges de gestion courante
2 372 317
5 072 100
1 821 826
2 234 017
1 485 478
+ Résultat financier
- 1 586 109
- 1 738 038
- 1 380 211
- 1 648 596
- 1 010 804
+ Résultat exceptionnel
1 265 465
- 10 235 252
372 914
- 3 037 137
1 309 117
- Quote-part des subventions
virée au résultat
2 902 158
2 540 552
1 638 630
1 574 147
1 460 613
-
Reprises sur dépréciation
et provisions (produits financiers)
29 614
-
-
-
285 640
+ Dotations aux amortissements
- charges financières
-
-
247 308
532 948
247 308
Capacité d'autofinancement
- 10 678 822
- 34 076 993
- 17 755 270
- 17 409 866
- 28 781 371
Source : chambre régionale des comptes, à partir des comptes financiers
L’insuffisance d’autofinancement se creuse, passant de 10,7
M€ en 2017 à 28,8
M€ en
2021
, après avoir atteint jusqu’à 34M€ en 2018
. Les années 2020 et 2021 sont, toutefois,
marquées par la crise sanitaire dont l’impact financier n’a pu être évalué compte tenu du
manque de fiabilité des données transmises.
Aux
termes de l’article
D. 6143-
39 du CSP, le centre hospitalier d’Ajaccio est en
déséquilibre financier. Depuis 2017, il réunit, en effet, les trois critères posés par la loi :
1° le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 2 % du total
des produits du compte de résultat principal de l'exercice ;
2° le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire et, soit la capacité
d'autofinancement représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités
confondues, soit l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ;
3° La capacité d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le
remboursement en capital contractuel des emprunts figurant dans le tableau de
financement mentionné à l'article R. 6145-13 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Tableau n° 14 :
Les critères de déséquilibre financier
En €
(ou en %)
2017
2018
2019
2020
2021
Déficit du compte de résultat
principal (CRP)
-
10 879 964 €
-
19 138 956 €
-
21 593 938 €
-
20 733 048 €
-
33 836 342 €
Charges sur exercices antérieurs
2 727 390 €
13 305 724 €
2 197 606 €
3 805 087 €
1 141 392 €
Produits sur exercices antérieurs
1 413 209 €
1 204 884 €
1 197 372 €
585 956 €
730 273 €
Produits du compte de résultat
principal
130 663 255 €
142 373 841 €
127 108 604 €
147 863 064 €
145 579 679 €
Déficit corrigé du compte de
résultat principal
- 12 194 145
€
-
31 239 795 €
-
22 594 172 €
-
23 952 178 €
-
34 247 462 €
Déficit en % des produits
- 9,33 %
- 21,94 %
- 17,78 %
- 16,20 %
- 23,52 %
CAF brute
-
10 678 822 €
-
34 076 993 €
-
17 755 270 €
-
17 409 867 €
-
28 781 371 €
Produits
toutes
activités
confondues
142 080 895 €
154 028 407 €
139 330 897 €
159 230 402 €
157 237 055 €
CAF brute / produits totaux
- 7,52 %
- 22,12 %
- 12,74 %
- 10,93 %
- 18,30 %
Annuité en capital de la dette
2 764 557 €
3 082 654 €
3 567 651 €
3 575 196 €
3 649 995 €
CAF nette
-
13 443 379 €
-
37 159 647 €
-
21 322 921 €
-
20 985 063 €
-
32 431 366 €
Source
: chambre régionale des comptes, d’après les comptes financiers
5.4
Une trésorerie assurée par l’absence de règlement des dettes fiscales et
sociales et les retards de paiement des fournisseurs
Malgré une situation structurellement déficitaire de l’exploitation, l’établissement
parvient à dégager une ressource qui lui permet de libérer la trésorerie nécessaire pour payer
les traitements de ses agents. La ressource ainsi constituée, passe de 58,16
M€ en 2017 à
207,43
M€ en 2021.
L’explication réside dans l’accumulation des
dettes sociales et fiscales, déjà relevée par
la chambre dans son précédent rapport. Ces dettes passent, ainsi, en cinq ans de 91
M€ à
210
M€, soit une progression annuelle moyenne de 30
M€,
sans compter les majorations et
pénalités induites.
L’établissement n’a pas présenté de plan d’apurement de
cette dette, bien que le contrat
de soutien à l’investissement et à la transformation du serv
ice public hospitalier
66
, signé le
9 décembre
2021, prévoit le redressement de la trajectoire d’endettement d’exploitation en
participant mensuellement au paiement des charges sociales et fiscales.
66
Cf partie 5.1.3.2, contrat appelé « contrat article 50
» en référence au numéro de l’article de la
loi n° 2020-1576
du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
53
Parmi les autres dettes d
’exploitation, les fournisseurs présentent également un volume
important, de l’ordre de 19,5
M€ en moyenne
chaque année, ce qui témoigne des difficultés de
l’
hôpital à honorer ses engagements, le délai global de paiement atteignant 176 jours en 2021,
soit presque six mois
67
,
très loin des 50 jours fixés à l’article
R. 2192-11 du code de la
commande publique. Cette situation expose le centre hospitalier au paiement d'intérêts
moratoires importants, lesquels sont de droit.
L’année 2021 est marquée par une
hausse
importante des créances de l’assurance
maladie, qui passent de 17,11
M€ en 2020 à 133,69
M€ et des avances reçues
, pour un montant
de 124,93
M€
68
.
L’absence de règlement des dettes fiscales et sociales, conjuguée au paiement tardif des
fournisseurs et
aux aides en trésorerie perçues de l’ARS
, permettent ainsi
à l’établissement de
dégager une trésorerie de 20,4
M€ à la clôture de l’exercice 2021, soit un peu plus d’un mois
de fonctionnement courant (42 jours).
Rappel du droit n° 10 : respecter le délai global de paiement des fournisseurs de
50 jours imposé par
l’
article R. 2192-11 du code de la commande publique.
6
UNE
TRAJECTOIRE
FINANCIERE
DEFAVORABLE
DU
BUDGET PRINCIPAL
6.1
Les produits de l’activité du budget principal
Les produits de l’activité
hospitalière, qui représentent 84 % des produits courants
d’exploitation, sont financés par la tarification à l’activité (62
%) et par des dotations et forfaits
(38 %).
67
Pour comparaison, il était de trois mois en 2014.
68
Cf. supra.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
6.1.1
Les produits financés par
l’activité
Les produits de l’activité
(annexe n° 6) augmentent de 12,2 % durant la période sous
revue et de 2,9 % entre 2017 et 2019, avant la pandémie. La comparaison entre les deux
périodes est rendue difficile en raison de la garantie de financement
69
octroyée aux
établissements de santé dans le cadre de la crise sanitaire. Le dispositif, mis en place en
mars
2020, a perduré jusqu’au 30
juin 2022
70
. Le montant de la garantie de financement pour
l’activité MCO
71
du centre hospitalier d’Ajaccio s’élève à 50,89
M€ pour 2020 et 64,87
M€
pour 2021.
En moyenne, l’activité hospitalière de l’établissement est financée à 90
% par
l’assurance maladie, le solde
étant alimenté par les patients et leurs mutuelles.
Les produits financés par l’activité proviennent
majoritairement de la facturation des
séjours en hospitalisation complète (88 %). Ils augmentent de 1,2 % entre 2017 et 2019 et de
11,1 % entre 2017 et 2021.
Les informations relatives aux séjours des patients sont regroupées dans un résumé
d’unité médicale (RUM)
, qui donne lieu à des résumés standards de sortie (RSS) dont le nombre
varie en fonction du nombre d’unités médicales que le patient a fréquenté
durant son séjour.
Chaque RSS est ensuite classé dans un groupe homogène de malades (GHM) auquel est associé
un (ou plusieurs) groupe homogène de séjour (GHS), lequel détermine le tarif pris en charge
par les régimes d’assurance maladie.
Le codage du parcours de soins est donc déterminant pour la valorisation de l’activité.
Les erreurs de codage des actes médicaux pénalisent le financement de l’établisse
ment dans le
cadre de la tarification à l’activité
(T2A).
Dans son précédent rapport
72
, la chambre observait que le médecin chargé du
département de l’information médicale (DIM) n’était pas en mesure d’exercer pleinement sa
mission en raison de dossiers pa
tients informatisés (DPI) insuffisamment renseignés et d’un
stock important de dossiers vides d’actes ou non facturés. La HAS
73
a établi le même constat
en 2017.
69
L’ordonnance n°
2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des établissements de santé et
aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale qui l’a mise en
place précise que lorsque les recettes
issues de leur activité sont inférieures au montant du niveau de cette garantie pour une période d'un mois, les
établissements bénéficient du versement d'un complément de recettes leur permettant d'atteindre ce niveau.
70
Arrêté du 6 mai 2020 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie
du covid-19, Arrêté du 13 avril 2021 relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire
face à l'épidémie du covid-19 pour l'année 2021, Arrêté du 10 mai 2022 relatif à la garantie de financement des
établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19 pour l'année 2022.
71
Les prestations soumises à la garantie de financement ainsi que les modalités de son calcul sont précisées dans
la notice technique n° ATIH-453-4-2021.
72
Le précédent rapport de la chambre
recommandait à l’établissement de veiller à effectuer un codage efficient
des actes médicaux afin d’améliorer les recettes de l’établissement. La
chambre avait constaté que le centre
hospitalier d’Ajaccio n’était pas en mesure de transmettre des données fiables sur l’activité de médecine, chirurgie,
obstétrique. Des erreurs de codages des actes médicaux avaient été constatées par les administrateurs provisoires
et par le contrôle de l’Unité de Coordination Régionale (UCR) du contrôle externe de la tarification à l’activité
(T2A) placée auprès de l’ARS. Il n’y pas eu de nouveaux contrôles de l’UCR d
urant la période sous revue.
73
La HAS avait émis une
recommandation d’amélioration sur le même sujet dans son rapport de certification
qualité de 2017, maintenue dans les deux additifs de 2018 et 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
55
En 2018, dans le cadre de la certification des comptes, sur 25 séjours testés, trois étaient
jugés erronés au niveau du codage (soit 12 %). Le risque potentiel de perte financière était
évalué à 6,5
M€. Des consultants missionnés par l’établissement ont évalué le manque à gagner,
sur un échantillon de 250 dossiers, entre 0,7
M€ et 2,
4
M€, ainsi qu’u
ne sous-facturation
comprise entre 1,4
M€ et 4,7
M€ par an
74
.
Pour améliorer ses performances,
l’hôpital
a décidé en 2018 de renforcer
l’équipe
de
l’
information médicale par le recrutement de trois agents. Il a également mis en place la
professionnalisation partielle du codage en 2020.
Le chiffre d’affaires moyen par séjour est passé de 1
839,38
€ à 2
196,99
€ entre 2018
et 2021, soit une augmentation de 19 %.
Le bénéfice de l’amélioration du codage est estimé à
11,3 %
75
car une partie de l’augmentation des
produits est liée à la réévaluation récente des
tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS).
Le codage n’est toutefois pas
encore suffisamment optimisé.
L’audit du
commissaire
aux comptes relève en 2020 la mise en place progressive, mais non aboutie, du
plan d’action
s
pour améliorer la chaîne de production de l’information médicale.
Les consultants ont, à
nouveau, été
missionnés par le centre hospitalier d’Ajaccio en 2022
. Leurs constats ont peu
varié depuis 2018 : les dossiers patients restent incomplets et la réactivité des services aux
observations du DIM demeure insuffisante. Les dossiers non facturés sont toujours importants
en nombre.
Aussi, l
a chambre recommande à l’établissement de poursuivre les efforts engagés afin
d’améliorer la qualité du codage et d’en évaluer les résultats.
Recommandation n°
3 : P
oursuivre l’amélioration du
codage des activités et évaluer le
résultat des actions mises en place à cet effet.
Le forfait journalier, réglé par toute personne hospitalisée durant plus de 24 heures,
correspond à sa pa
rticipation aux frais d’hébergement
. Son montant a augmenté de 11 % dans
le cadre de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2018, passant de 18 à 20
€. Les
recettes liées au forfait ont baissé en 2019,
en raison de la baisse de l’activité
.
Les produits facturés aux patients non assurés diminuent de 12,4 %. La baisse la plus
significative concerne l’année 2020, au cours de laquelle la saison touristique a été limitée.
Les produits des actes et consultations externes augmentent de 21,8 %. Si les recettes
de 2020 ont été en recul par rapport à 2019, elles sont restées supérieures à celles de 2017 et
2018.
Les produits de l’activité hospitalière ne couvrent pas les charges liées au personnel et
aux consommations intermédiaires.
74
Ces résultats sont ceux de la chaîne
de production de l’information médicale sur l’hospitalisation complè
te et
incomplète en MCO : ils ne concernent donc ni les consultations et actes externes, ni les autres
champs, l’activité
SSR par exemple.
75
1,70 % entre 2017 et 2018, 3,71 % entre 2018 et 2019, 3,86 % entre 2019 et 2020 et 2 % entre 2020 et 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
En 2023, la révision du coefficient géographique, qui permet de majorer les tarifs de
prestations hospitalières pour les
« établissements implantés dans certaines zones afin de tenir
compte d’éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et
substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée »
76
, ne
permettra pas de compenser l’écart. La revalorisation en 2017 du coefficient a généré pour
l’établissement moins de 2
M€ de recettes supplémentaires.
6.1.2
Les dotations et forfaits reçus
Les dotations et forfaits
77
,
qui ont trait aux missions d’intérêt général et à l’aide à la
contractualisation, augmentent de 18,6 %, passant de 39,60
M€ en 2017 à 46,95
M€ en 2021.
Leur montant varie en fonction des crédits non reconductibles (CNR) octroyés à
l’établissement. Ils sont alloués chaque année à raison de la situation de l’hôpital ou
d’enveloppes délég
uées au niveau national. Eu égard à
leur caractère non pérenne, ils n’entrent
pas dans la base de calcul des dotations et forfaits de l’année suivante.
La part des CNR dans les comptes du centre hospitalier d’Ajaccio est importante,
représentant en moyenne 26,5
M€ par an. Ils comprennent notamment les aides en trésorerie
(ou aides aux établissements en difficulté).
6.1.3
Les produits des activités annexes
Les produits des activités annexes représentent en moyenne 5 % des ressources du
centre hospitalier d’Ajac
cio. Ils restent stables entre 2017 et 2021.
76
Article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.
77
Elles comprennent notamment les forfaits (forfait annuel urgences par exemple), les dotations annuelles de
financement pour les activités non soumises à la tarification à l’activité (SSR, psychiatrie) et les
missions d’intérêt
général et d’aide à la contractualisation. Les missions d’intérêt général regroupent des activités spécifiques qui ne
peuvent être financées à l’activité telles les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation,
les missions de vigilance et de veille épidémiologique, la veille sanitaire, la prévention et la gestion des risques,
l’intervention d’équipes pluridisciplinaires et la coordination pour certaines pathologies spécifiques. L’aide à la
contractualisation est répartie en six catégories
: le développement de l’activité, le maintien d’une activité
déficitaire identifiée dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), l’amélioration de l’offre, la
restructuration et le soutien financier des établissements,
les aides à l’investissement, les autres aides.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
57
Tableau n° 15 :
Les produits des activités annexes 2017-
2021 (en €)
2017
2021
Evolution
2017-2021
Ventes de produits et prestations de service
465 058
365 993
Vente de marchandises : rétrocessions de médicaments
3 481 025
2 446 096
- 29,73 %
Produits des activités au profit des personnels
18 692
50 406
Produits des activités au profit des usagers
189 620
98 685
- 47,96 %
Locations diverses
47 942
32 989
Produits activités annexes - Mise à disposition de
personnel
1 111 853
521 172
- 53,13 %
Produits activités annexes - remboursements CRPA
1 373 229
3 188 981
132,22 %
Autres produits activités annexes
9 397
9 485
TOTAL DES PRODUITS ANNEXES A L'ACTIVITE
6 696 817
6 713 807
0,25 %
Source : chambre régionale des comptes, à partir des comptes financiers
Les rétrocessions de médicaments
78
diminuent de près de 30 %.
Les produits des activités au profit des usagers régressent de près de moitié. Les
produits issus de la tarification des chambres particulières connaissent une baisse importante,
de l’ordre de 20
%.
La diminution de moitié des mises à disposition de personnel n’est qu’apparente car
l’année 2017 a été marquée par des régularisations sur l
es exercices antérieurs.
6.1.4
Les subventions et participations
Les subventions et participations augmentent de 25 %, en raison de la hausse du
montant versé au titre du fonds d’intervention régional, qui passe de 3,39
M€ en 2017 à 4,32
M€
en 2021, et qui a vocation à financer des actions et des expérimentations validées par
l’ARS
en
termes de performance, de qualité, de coordination, de permanence, de prévention, de
promotion et de sécurité sanitaire.
6.2
L’évolution des charges de personnel
du budget principal
L
a gestion des ressources humaines n’a pas fait l’objet d’un contrôle
spécifique de la
chambre. Seules les conséquences financières de cette gestion sont traitées dans les
développements suivants.
Les charges brutes de personnel augmentent de 28,5 % en cinq ans
79
.
78
La rétrocession de médicaments correspond à la dispensation de médicaments par les pharmacies hospitalières
aux patients non hospitalisés, par dérogation ou en complément du circuit habituel des pharmacies de ville.
79
Les charges nettes (déduction faite des remboursements sur rémunération) ont évolué de 28,2 %, le centre
hospitalier d’Ajaccio ne disposant pas d’assurance statutaire, les charges atténuatives sont de faible montant.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Tableau n° 16 :
Evolution des charges de personnel 2017-2021 (
€
)
2017
2018
2019
2020
2021
Evolution
2017/2021
Total des charges du
personnel
non médical
70 490 605
74 342 817
75 911 238
83 805 122
90 307 754
28,1 %
Total des charges du
personnel médical
25 513 082
27 509 907
29 141 681
31 408 998
33 187 064
30,1 %
Autres impôts et
charges de personnel
265 637
274 380
279 681
295 995
335 452
26,3 %
Charges de personnel
externe
394 552
645 786
375 935
336 000
399 914
1,4 %
Total brut des charges
de personnel
96 663 875
102 772 889
105 708 536
115 846 115
124 230 184
28,5 %
Part des charges
de personnel non médical
interne
73,12 %
72,53 %
72,00 %
72,53 %
72,89 %
- 0,3 %
Part des charges de
personnel médical interne
26,47 %
26,84 %
27,64 %
27,18 %
26,79 %
1,2 %
Part des charges
de personnel externe
0,41 %
0,63 %
0,36 %
0,29 %
0,32 %
- 21,1 %
Total des atténuations de
charges de personnel
368 179
784 275
425 377
670 552
751 330
Total net des charges
de personnel
96 295 696
101 988 614
105 283 159
115 175 563
123 478 854
28,2 %
Variation annuelle (N -1)
1 410 157
5 692 918
3 294 5459
9 892 404
8 303 291
Source : chambre régionale des comptes, à partir des comptes financiers.
L’évolution de la masse salariale
est pour partie
liée à l’augmentation des effectifs
,
recrutés en remplacement des agents absents. Elle
s’explique
également par les changements
d’échelons
et promotions, et par les évolutions règlementaires au titre desquelles figurent la
mise en œuvre du dispositif de modernisation des
« parcours professionnels, des carrières et
des rémunérations » (PPCR),
l’augmentation de la
valeur du point en 2017 et les mesures liées
au Ségur de la santé en 2020 et 2021.
S’y ajoutent
également les coûts induits par la crise
sanitaire.
Le montant de la masse salariale
s’écarte
des prévisions des plans globaux de
financement pluriannuel (PGFP). Ainsi, celui de 2017 prévoyait des dépenses de personnel en
2019, soit avant la crise sanitaire, de 90,17
M€
,
alors qu’elles ont été de 105,71
M€
. Le PGFP
2021
80
prévoyait, de même, des dépenses de personnel de 119,58
M€ pour un réalisé de
124,23
M€.
80
Il n’a été transmis à l’équipe d’instruction que dans le cadre de l’EPRD et non accompagné du rapport. Le PGFP
2022 n’a pas été transmis.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
59
6.2.1
Une augmentation des charges de personnel affectée par celle des effectifs
Les effectifs du budget principal (annexe n° 7) sont passés de 1 610 équivalent-temps
plein (ETP) en 2017, dont 139 personnels médicaux, à 1 755 ETP en 2021, dont 162 personnels
médicaux, soit une augmentation de 145 ETP en cinq ans (+9%), dont 97 ETP au titre des non
permanents.
Dans sa réponse, le directeur précise que la crise sanitaire a généré des remplacements
importants de personnels soignants et médicaux.
Parmi les personnels non médicaux, la catégorie des personnels techniques connaît la
plus forte augmentation.
La comparaison avec d’autres établissements montre
, par ailleurs, un nombre élevé de
personnel technique
au sein de l’établissement. Ce constat s’observe égalemen
t mais, dans une
moindre mesure, pour le personnel administratif.
Tableau n° 17 :
Structure des effectifs par filière (en %)
Personnel non médical permanent
(Titulaires, stagiaires et CDI)
2019
Moyenne
2017-2021
Comparaison nationale
2019
1. Personnel administratif
14,6 %
14,3 %
13,2 %
2. Personnel soignant
64,0 %
64,4 %
67,9 %
3. Personnel technique
15,3 %
15,1 %
11,6 %
4. Personnel médico-technique éducatif et sociaux
6,1 %
6,2 %
7,4 %
*Source : les dépenses de santé 2020- résultats des comptes de la santé, édition 2021, DREES.
Source : chambre régionale des comptes,
à partir des données du centre hospitalier d’Ajaccio et de la DRE
ES.
Ce constat s’accentue lorsqu’il
est rapporté
au nombre d’agents par lit
, puisque le
personnel technique du centre hospitalier d’Ajac
cio est supérieur de 66 % à la moyenne
nationale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Tableau n° 18 :
Nombre d’agent
s par filière et par lit
81
Personnel non médical permanent
(titulaires, stagiaires et CDI)
2021
Comparaison
nationale 2019
1. Personnel administratif
0,45
0,35
2. Personnel soignant
2,12
1,80
3. Personnel technique
0,51
0,31
4. Personnel médico-technique éducatif et sociaux
0,19
0,19
* Source : les dépenses de santé 2020- résultats des comptes de la santé, édition 2021, Direction de la recherche,
des études, de l'évaluation et des statistiques.
Source : chambre régionale des comptes,
à partir des données du centre hospitalier d’Ajaccio
et de la DREES.
6.2.2
Le coût du non-respect de la durée légale de travail
La durée du travail dans la fonction publique hospitalière est définie à
l’article
L.611-3
du code de la fonction publique. Des dispositions réglementaires
82
encadrent
les jours d’absence
dont bénéficient les agents hospitaliers en termes de congés annuels, d’aménagement du temps
de travail, de congés supplémentaires au titre des sujétions particulières. Enfin, l’article
L. 621-8 du même code ren
voie à l’article L.
3133-1 du code du travail pour la fixation des
fêtes légales qui constituent des jours fériés.
Le centre hospitalier d’Ajaccio n’applique pas la durée légale du travail, quatre jours
de congés supplémentaires étant accordés aux agents, un au titre de la fête locale et trois au titre
de la «
vétusté de l’établissement
». Il convient de mettre fin à cette irrégularité.
Rappel du droit n° 11 : respecter la durée annuelle de travail effectif, en application des
articles L. 611-3 et L. 621-8 du code de la fonction publique et des dispositions
réglementaires applicables.
Par ailleurs, l’établissement n’a pas mis en œuvre les modalités relatives à
la mise en
place de la journée de solidarité. Si
l’article L.
621-11 du code de la fonction publique (dans sa
version en vigueur avant la loi n°2022 - 1726 du 30 décembre 2022 portant loi de finances pour
2023)
prévoit que la journée de solidarité peut être mise en œuvre
selon plusieurs modalités,
aucune
d’entre elles
n’a été
appliquée, ce à quoi il convient de remédier.
81
L
’étude de la DREES exclut les soins de longue durée
des lits pris en compte pour ce calcul. La chambre a,
quant à elle, comptabilisé les lits de gériatrie
de l’hôpital d’Ajaccio compte
-tenu de leur importante proportion
dans la capacité totale de l’établissement
(46 %).
82
Le décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents des établissements mentionnés à
l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière et le décret n °2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans
les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
61
Rappel du droit n° 12 : mettre en place la journée de solidarité conformément à
l’article
L. 621-11 du code de la fonction publique.
Tableau n° 19 :
Traduction en effectif et en euros
de l’absence d’observation de la durée légale du
travail (personnel non médical permanent)
2017
2018
2019
2020
2021
Nombre ETP permanents
1 340,41
1 350,26
1 326,26
1 374,67
1 386,98
5 jours de congés supplémentaires accordés par agent
En jours (ETP X 5)
6 702
6 751
6 631
6 873
6 935
En ETP*
30,3
30,5
30,0
31,1
31,4
En euros
#
1 535 483
1 534 990
1 567 581
1 719 360
1 824 222
*
Sur la base de 221 jours : 365 jours
–
104 repos hebdomadaires
–
25 congés annuels
–
11 fériés + la journée
de solidarité
–
3 jours de fractionnement et de hors saison
–
2 repos compensateurs pour travail plus de 20
dimanches et jours fériés, ce dernier point concernant la majorité du personnel.
#
Sur la base du coût moyen chargé du personnel non médical transmis par le centre hospitalier d’Ajaccio par
année (moyenne de 53 308
€
).
Source : chambre régionale des comptes.
Pour le personnel non médical permanent, les jours de congés accordés sans base légale
représentent un coût cumulé de 8,2
M€
sur la période, et équivalent à un effectif de 31,4 ETP
en 2021 pour un coût estimé à 1,8
M€
sur cette seule année.
6.2.3
Le coût lié à
l’absentéisme
L’
absentéisme
83
(annexe n° 8) a augmenté de 33 % sur la période, hors absences liées
au COVID et aux congés maternité et paternité. Il a presque quadruplé pour le personnel
médical.
Le directeur précise, en réponse, que la hausse
de l’absentéisme en 2020 et
2021 doit
être corrélée aux effets indirects de la crise sanitaire sur les personnels, tels la fatigue et
l’épuisement
.
Le taux d’absentéisme
84
atteint 14,6 % en 2021 (13 % en 2019) pour le personnel non
médical et 13 % en 2021 (15 % en 2019) pour le personnel médical. Ces taux sont importants,
puisque dans son analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé en 2019,
l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) indique que, pour les centres
hospitaliers comparables, le taux
d’absentéisme moyen du personnel médical
était de 3,8 % et
de 8,5 % pour le personnel non médical.
Le coût généré par l’absentéisme est estimé
par la chambre à 9,61
M€ en 2017,
ce
chiffre grimpant à 16,8
M€ en 2021.
83
En jours calendaires.
84
Calculé en divisant le nombre de jours d’absences calendaires par le nombre d’age
nts multiplié par 365.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Tableau n° 20 :
Effets
de l’absentéisme
(en effectif et en
€
)
2017
2018
2019
2020
2021
Absentéisme en jours
63 559
71 113
71 900
85 812
84 836
Effets de l'absentéisme
En ETP
174
195
197
235
232
En
€
9 610 648
11 263 603
13 292 060
16 244 907
16 803 249
*
Calcul réalisé à partir du coût moyen annuel du personnel médical et du personnel non médical
transmis par le centre hospitalier d’Ajaccio.
Source : chambre régionale des comptes Corse
, d’après les données produites par le
centre hospitalier.
L’absentéisme du centre hospitalier d’Ajaccio est
donc nettement supérieur à celui des
établissements de même catégorie et représente un coût important pour l’établissement.
6.2.4
Les autres coûts grevant les charges de personnel
Le coût lié au recrutement par contrat à durée déterminée (CDD) dans le cadre de
l’intérim
médical croît de manière importante (17,8 %), ce qui traduit les difficultés du centre
hospitalier d’Ajaccio à recruter de manière pérenne des praticiens hospitaliers
pour répondre à
la nécessité d’assurer la permanence des soins.
Tableau n° 21 :
D
épenses d’intérim du pe
rsonnel médical entre 2017 et 2021
2017
2018
2019
2020
2021
Évolution
2017/2021
Coût de l'intérim médical
au titre des seules rémunérations (€)
4 673 851
4 467 430
5 488 985
5 875 101
5 504 601
17,8 %
Part des dépenses d'intérim dans les
dépenses de personnel
5 %
4 %
5 %
5 %
4 %
Source : chambre régionale des comptes
, d’après les données du centre hospitalier d’Ajaccio
Selon l’étude de l’ATIH, le taux de recours à l’intérim était de 3,8
% en 2018 et de
4,6 % en 2019 pour les établissements comparables, contre respectivement 4% et 5% à Ajaccio.
Pour le personnel non médical, les heures supplémentaires représentent une charge de
2,8
M€ en 2021 contre 0,8
M€ en 2017.
Dans sa réponse, le directeur fait valoir
que l’insularité et la crise sanitaire sont
des faits
prépondérants justifiant l’évolution de ces charges
et leur montant élevé. A ce titre, il indique
que le coût d’intérim généré par le recrutement d’infirmiers de bloc opératoire, dans un contexte
de pén
urie, s’est élevé à 235 800 €
en 2020.
En conclusion, les dépenses de personnel, part prépondérante des charges
d’exploitation
, sont alourdies par le non-respect de la durée légale du travail (1,82
M€), un
effectif en personnel non médical plus élevé que dans les établissements comparables et un
absentéisme particulièrement important (
le coût lié au taux d’absentéisme supérieur à la
moyenne des établissements comparables est de 5,34
M€ en 2019)
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
63
Ces constats constituent autant de marges de manœuvre financières possibles, et ce
nonobstant le fait que ces mêmes dépenses de personnel sont affectées par des causes exogènes
à l’établissement
, tenant notamment à la survenue de la
crise sanitaire, à la mise en œuvre
des
mesures du Ségur de la santé
, ainsi qu’à
l’insularité.
6.3
Les consommations intermédiaires du budget principal
Les consommations intermédiaires augmentent de 26 % sur la période mais ont baissé
de 1,46 % entre 2017 et 2019, avant la crise sanitaire.
Les achats non stockés, qui concernent essentiellement les fluides, augmentent de
18,2 %.
Les achats stockés progressent de 11,8
% alors qu’ils étaient en baisse entre 2017 et
2019. Les achats de fournitures médicales stockés connaissent une croissance plus marquée
entre 2019 et 2020, du fait de la hausse (en volumes et en valeurs) des fournitures de laboratoires
et des dispositifs médicaux, au titre desquels figurent notamment les tests PCR et le matériel à
usage unique, suite à la crise sanitaire. Les achats stockés à caractère hôtelier et général
augmentent de 2 % mais connaissent une progression de 51 % entre 2019 et 2020 en raison
d’achats de linge et d’habillement, soit +1,28 M€.
Les services extérieurs, stables entre 2017 et 2019, connaissent une augmentation en
2020 et 2021 (15 % sur chacune de ces deux années). Les locations de matériel ont diminué au
profit d’une augmentation des charges d’entretien et de maintenance.
Les charges liées aux voyages et déplacements du personnel passent de 0,35
M€ en
2017 à 1
M€ en 2021.
L’augmentation des stocks en 2020 peut s’expliquer par la crise sanitaire. Les autres
variations sont davantage liées à des difficultés récurrentes de comptabilisation.
Les consommations intermédiaires, stables entre 2017 et 2019, connaissent une
augmentation importante en 2020 et 2021.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La situation financière du
centre hospitalier d’Ajaccio
est particulièrement
préoccupante.
Aucun plan de redressement n’a pu être établi en l’absence de propositions étayées
permettant le retour à
l’équilibre financier.
L’évolution des charges, plus rapide que celles des
produits et pour des montants bien plus importants, dessinent une trajectoire financière
déficitaire défavorable dont aucun signe ne vient prédire
l’infléchissement
.
Pour pouvoir disposer toutefois
d’une trésorerie, l’établissement ne s’acquitte plus de
ses dettes fiscales et sociales, qui atteignent un arriéré de plus de 210
M€
en 2021. Il règle ses
fournisseurs sous des délais très longs, de nature à exposer ces derniers à des difficultés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Le centre hospitalier d’Ajaccio dispose
, cependant,
de marges de manœuvres en matière
de charges de personnel, premier poste de dépenses, pour lesquelles des mesures devraient être
prises sans délai
, comme l’application de la durée légale du travail et la résorption de
l’absentéisme
. Les produits
d’exploitation doivent également faire l’objet d’une attention
particulière, notamment en améliorant la codification des activités.
L’établissement
pourrait, enfin, utilement mener une analyse qualitative, quantitative et
chiffrée des causes exogènes propres à pouvoir objectivement expliquer une partie de son
déficit, tels les surcoûts
liés à l’insularité
et le déficit de certaines spécialités, imposées au titre
de la permanence des soins
mais dont le niveau d’activité ne permet pas d’en assurer la
rentabilité.
Conclusion générale
Une
stratégie lacunaire et une gouvernance insuffisante ne permettent pas au centre
hospitalier d’Ajaccio d’aborder l’emménagement dans les nouveaux locaux avec sérénité.
Le déficit de l’exploitation est structurel et préoccupant, d’autant plus que l
es
projections sur les prochains exercices montrent une aggravation de la situation. En sus, les
nombreuses défaillances constatées en matière de fiabilité des comptes nécessitent des
opérations de régularisation qui
ont pesé et pèseront sur le budget de l’établissement pour des
montants importants.
La valorisation des produits de
l’activité par la poursuite de l’amélioration du codage
,
la maîtrise des charges
de personnel, la mise en place d’un suivi efficace des projets et des
actions sont autant de préalables indispensables à une démarche de rétablissement des comptes.
Le chiffrage des surcoûts issus
de l’insularité et
celui du déficit généré par certaines
activités, imposées au centre hospitalier pour assurer la permanence des soins mais dont la
rentabilité ne peut être atteinte au vu du nombre d’
actes réalisés, constitue également un enjeu
majeur au regard du système de financement que le directeur actuel
qualifie d’inadapté aux
particularités de l’établissement, sans pouvoir à ce jour l’étayer
objectivement.
C’est dans ce cadre que l’
hôpital devra, en lien étroit
avec l’ARS, établir dans les
meilleurs délais un plan de redressement structuré et réaliste.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
65
ANNEXES
Annexe n° 1. Répartition des lits et places par pôles d’activit
é clinique et médico-
technique
....................................................................................................
66
Annexe n° 2. Les pôles d’activité de soins du centre hospitalier d’Ajaccio
...................
67
Annexe n° 3. Excédent brut d’exploitation, toutes activités confondues
........................
68
Annexe n° 4. Compte de résultat, toutes activités confondues
.......................................
69
Annexe n° 5. Compte de résultat du budget principal
.....................................................
70
Annexe n° 6. Produits financés par l’activité (en €)
.......................................................
71
Annexe n° 7. Evolution des effectifs entre 2017 et 2021 (ETP moyens)
........................
72
Annexe n° 8. Evolution de l’absentéisme 2017
-2021 (en jours calendaires)
..................
73
Annexe n° 9. Les consommations intermédiaires (en €)
.................................................
74
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Annexe n° 1. Répartition des lits et places par pôles
d’activité
clinique et médico-
technique
Pôle
Unités
Hôpital
actuel
Nouvel
hôpital
lits
place
s
lits
places
Chirurgie
Digestive/vasculaire et thoracique
20
20
Gastroentérologie
22
10
Orthopédie
20
15
Urologie et spécialités
23
15
Ambulatoire
11
18
Médecine
Hôpital de jour
8
Dialyse
14
16
Cardiologie
20
20
Court séjour neurologie
10
Médecine polyvalente
12
15
Pneumologie
10
15
Unité neuro vasculaire
9
10
EVP/EVC
2
0
Soins palliatifs
8
10
Soins critiques
Unité d'hospitalisation de court séjour (UHCD)
8
8
Unité de soins de rééducation post-réanimation
(SRPR)
6
Réanimation
10
12
Soins continus
5
8
Unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)
8
8
Unité de soins intensifs neurologiques (USIN)
3
4
Femme mère
enfant
Obstétrique
19
20
Gynécologie
10
10
Pédiatrie
15
14
Néonatologie
3
4
Soins intensifs néonatologie
3
2
Gériatrie
Court séjour
20
20
Soins de suite et réadaptation (SSR)
35
35
Unité de soins longue durée (USLD)
70
70
Etablissements d'hébergement de
personnes âgées dépendantes (EHPAD)
70
70
TOTAL
425
25
431
42
Source : chambre régionale des comptes,
d’après les données du centre hospitalier d’Ajaccio
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
67
Annexe n° 2.
Les pôles d’activité de soins du centre hospitalier d’Ajaccio
Source : chambre régionale des comptes
, d’après les informations produites par le centre hospitalier d’Ajaccio
.
Chirurgie
Ambulatoire
orthopédie
Oto-rhino-laryngologie (ORL)
Gériatrie
Soins de suite et de
réadaptation (SSR) devenus
soins médicaux et de
réadaptation suite au décret n°
2022-24
Unité de soins longue durée
(USLD)
Etablissement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD)
Femme-
mère-enfant
Gynécologie
Obstétrique
Pédiatrie
Néonatalogie
Soins
critiques
Urgences
Sercie d'aide et d'aide médicale
urgente (SAMU)
Servie mobile d'urgence et de
réanimation (SMUR)
Réanimation
Médecine
Unité neuro-vasculaire (UNV)
Pneumologie
Cardiologie
Dialyse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Annexe n° 3. Excédent brut
d’exploitation
, toutes activités confondues
2017
2018
2019
2020
2021
Variation
annuelle
moyenne
Ventes de marchandises
3 481 025
2 914 609
2 181 296
1 565 158
2 446 096
- 8,4 %
Production vendue
3 527 941
3 507 666
4 081 963
4 459 708
4 552 806
6,6 %
Produits de l'activité
117 365 109
113 319 093
118 199 439
135 204 049
132 914 851
3,2 %
Produits sur exercices antérieurs
à la charge de l'assurance
maladie
130 037
465 475
145 197
167 012
113 855
- 3,3 %
Produits bruts d'exploitation
124 504 112
120 206 843
124 607 895
141 395 928
140 027 608
3,0 %
Subventions d'exploitation
5 841 037
6 174 683
6 491 744
7 735 638
6 729 986
3,6 %
Produits
d’exploitation
130 345 149
126 381 525
131 099 639
149 131 565
146 757 594
3,0 %
Achats d'autres
approvisionnements
17 259 331
17 209 994
16 891 309
19 284 592
19 248 234
2,8 %
- variation de stock
- 150 428
- 371 382
- 377 257
- 1 721 039
1 677 528
Achats non stockés de matières
et fournitures
1 717 573
1 778 499
2 086 016
2 229 504
2 300 143
7,6 %
Services extérieurs et autres
13 239 438
13 262 730
13 150 715
14 934 822
16 980 099
6,4 %
Dont personnel extérieur
394 552
645 786
386 961
345 015
422 492
1,7 %
Consommations intermédiaires
31 671 361
31 234 055
31 363 821
34 382 863
39 783 512
5,9 %
Impôts, taxes et versements
assimilés - sur rémunérations
9 845 968
10 148 072
10 339 014
1 143 820
12 541 113
6,2 %
Charges de personnel -
rémunérations et autres charges
68 789 920
73 880 825
76 946 851
85 003 622
90 169 490
7,0 %
Charges de personnel - charges
sociales
26 298 308
26 749 275
27 479 203
29 229 627
31 907 528
5,0 %
Charges de personnel
105 328 747
111 423 957
115 152 029
125 722 084
135 040 623
6,4 %
Impôts, taxes et versements
assimilés - autres
60 739
97 063
47 112
99 008
21 042
Charges
d’exploitation
137 060 848
142 755 075
146 562 962
160 203 955
174 845 178
6,3 %
Excédent brut d'exploitation -
insuffisance brute
d’exploitation)
- 6 715 699
- 16 373 550
- 15 463 323
- 11 072 390
- 28 087 584
Source : chambre régionale
des comptes, d’après les comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
69
Annexe n° 4.Compte de résultat, toutes activités confondues
2017
2018
2019
2020
2021
Ventes de marchandises
3 481 025
2 914 609
2 181 296
1 565 158
2 446 096
Production vendue
3 527 941
3 507 666
4 081 963
4 459 708
4 552 806
Produits de l'activité
117 365 109
113 319 093
118 199 439
135 204 049
132 914 851
Produits sur exercices antérieurs à la charge de
l'assurance maladie
130 037
465 475
145 197
167 012
113 855
Produits bruts d'exploitation
124 504 112
120 206 843
124 607 895
141 395 928
140 027 608
Subventions d'exploitation et participations
5 841 037
6 174 683
6 491 744
7 735 638
6 729 986
Reprises sur amortissements, dépréciations et
provisions
3 069 417
16 982 224
320 259
1 237 646
2 192 033
Autres produits de gestion courante
1 661 610
1 882 499
1 928 498
1 623 472
1 992 322
PRODUITS D'EXPLOITATION : TOTAL I
135 076 176
145 246 248
133 348 396
151 992 683
150 941 949
Achats d'autres approvisionnements
17 259 331
17 209 994
16 891 309
19 284 592
19 248 234
- variation de stock
- 150 428
- 371 382
- 377 257
- 1 721 039
1 677 528
Achats non stockés de matières et fournitures
1 717 573
1 778 499
2 086 016
2 229 504
2 300 143
Services extérieurs et autres
13 239 438
13 262 730
13 150 715
14 934 822
16 980 099
Dont personnel extérieur à l'établissement
394 552
645 786
386 961
345 015
422 492
Consommations intermédiaires
31 671 361
31 234 055
31 363 821
34 382 863
39 783 512
Impôts, taxes et versements assimilés - sur
rémunérations
9 845 968
10 148 072
10 339 014
11 143 820
12 541 113
Impôts, taxes et versements assimilés
- autres
60 739
97 063
47 112
99 008
21 042
Charges de personnel - rémunérations et autres
charges de personnel
68 789 920
73 880 825
76 946 851
85 003 622
90 169 490
Charges de personnel - charges sociales
26 298 308
26 749 275
27 479 203
29 229 627
31 907 528
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions - sur immobilisations : dotations aux
amortissements et dépréciations
5 629 170
5 398 642
5 854 826
5 779 523
6 067 370
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions - sur actif circulant : dotations aux
dépréciations
55 554
194 915
879 694
1 310 818
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions - pour risques et charges : dotations
aux amortissements, provisions et dépréciations
1 065 697
702 583
315 092
2 095 528
4 505 027
Autres charges de gestion courante
2 372 317
5 072 100
1 821 826
2 234 017
1 485 478
CHARGES D'EXPLOITATION TOTAL II
146 183 586
153 928 400
154 749 622
171 192 717
188 213 871
Excédent brut d'exploitation
- 6 715 699
- 16 373 550
- 15 463 323
- 11 072 390
- 28 087 584
1-RÉSULTAT D'EXPLOITATION (I - II)
- 11 107 410
- 8 682 152
- 21 401 226
- 19 200 034
- 37 271 922
2-RÉSULTAT FINANCIER (III - IV)
- 1 586 109
- 1 738 038
- 1 380 211
- 1 648 596
- 1 010 804
3-RÉSULTAT COURANT (I
–
II + III - IV)
- 12 693 519
- 10 420 190
- 22 781 437
- 20 848 630
- 38 282 726
4-RÉSULTAT EXCEPTIONNEL (V - VI)
1 265 465
- 10 235 252
372 914
- 3 037 137
1 309 117
5- TOTAL DES PRODUITS (I + III + V)
139 984 196
151 140 754
136 424 327
154 351 682
153 964 743
6-TOTAL DES CHARGES (II + IV + VI + VII)
151 412 251
171 796 196
158 832 850
178 237 449
190 938 352
EXCÉDENT OU DÉFICIT
- 11 428 054
- 20 655 442
- 22 408 523
- 23 885 767
- 36 973 608
Source
: chambre régionale des comptes, d’après les comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Annexe n° 5. Compte de résultat du budget principal
2017
2018
2019
2020
2021
Ventes de marchandises
3 481 025
2 914 609
2 181 296
1 565 158
2 446 096
Production vendue
3 215 792
3 204 266
3 824 172
4 221 828
4 267 711
Produits de l'activité
108 996 064
105 770 493
109 339 077
127 243 389
124 801 649
Produits sur exercices antérieurs à la charge de
l'assurance maladie
130 037
465 475
145 197
167 012
113 855
Produits bruts d'exploitation
115 822 918
112 354 842
115 489 741
133 197 388
131 629 311
Subventions d'exploitation et participations
3 650 658
3 972 622
4 286 759
5 408 271
4 566 637
Reprises sur amortissements et provisions
3 022 184
16 149 640
200 151
1 237 646
1 903 673
Autres produits de gestion courante
1 242 664
1 211 669
1 247 343
927 684
1 327 546
PRODUITS D'EXPLOITATION TOTAL I
123 738 424
133 688 772
121 223 994
140 770 989
139 427 167
Achats d'autres approvisionnements
17 044 231
16 844 669
16 605 814
19 047 625
19 061 221
- variation de stock
- 150 428
- 371 382
- 377 257
- 1 721 039
1 677 528
Achats non stockés de matières et fournitures
1 518 584
1 573 273
1 776 167
1 725 355
1 795 740
Services extérieurs et autres
12 101 788
12 247 674
12 052 445
13 819 480
15 825 517
Dont personnel extérieur à l'établissement
394 552
645 786
375 935
336 000
399 914
Consommations intermédiaires
30 119 622
29 648 448
29 681 234
32 535 421
37 960 091
Impôts, taxes et versements assimilés - sur
rémunérations
9 020 458
9 311 494
9 453 773
10 208 913
11 473 240
Impôts, taxes et versements assimilés - autres
52 709
32 883
29 041
28 834
15 277
Charges de personnel - rémunérations et autres
charges de personnel
62 854 856
67 502 878
70 302 625
77 802 709
82 393 619
Charges de personnel - charges sociales
24 025 831
24 528 455
25 150 826
26 827 941
29 212 081
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions - sur immobilisations
5 312 248
5 084 514
5 518 691
5 437 845
5 735 816
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions - sur actif circulant
55 554
-
194 915
395 003
1 302 651
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions - pour risques et charges
1 065 697
702 583
315 092
2 095 528
4 505 027
Autres charges de gestion courante
1 355 894
3 325 550
763 711
1 089 302
460 396
CHARGES D'EXPLOITATION TOTAL II
134 257 421
140 782 592
141 785 843
156 757 497
173 458 113
1-RÉSULTAT D'EXPLOITATION (I - II)
- 10 518 997
- 7 093 819
- 20 561 849
- 15 986 508
- 34 030 946
2-RÉSULTAT FINANCIER (III-IV)
- 1 586 109
- 1 738 038
- 1 380 211
- 1 648 596
- 1 010 804
3-RÉSULTAT COURANT (I
–
II + III - IV)
- 12 105 106
- 8 831 857
- 21 942 060
- 17 635 104
- 35 041 750
4-RÉSULTAT EXCEPTIONNEL (V - VI)
1 225 142
-10 307 098
348 122
-3 097 943
1 205 408
5- TOTAL DES PRODUITS (I + III + V)
128 573 182
139 496 289
124 212 693
143 000 940
142 314 305
6-TOTAL DES CHARGES
(II + IV +VI + VII)
139 453 146
158 635 245
145 806 631
163 733 988
176 150 647
EXCÉDENT OU DÉFICIT
- 10 879 964
- 19 138 956
- 21 593 938
- 20 733 048
- 33 836 342
Source : chambre régionale
des comptes, d’après les comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
71
Annexe n° 6.
Produits financés par l’activité (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Evolution
2017/2021
Evolution
2017/2019
Produits de l'activité hospitalière - AM (a)
54 399 737
54 214 845
55 081 188
54 612 296
60 437 265
11,1 %
1,25 %
Remboursements des molécules onéreuses et DM
#
(b)
2 533 606
2 575 206
2 892 959
2 304 837
3 212 093
26,8 %
14,18 %
Produits hospitalisation complète versés par les
patients (c )
3 211 572
3 698 326
3 256 321
3 018 595
3 614 889
12,6 %
1,39 %
Produits facturés aux patients - forfaits
journaliers (d)
1 558 188
1 796 280
1 743 440
1 560 680
1 692 380
8,6 %
11,89 %
Produits hospitalisation incomplète versés par les
patients (e)
29 784
22 771
19 080
12 504
17 184
- 42,3 %
- 35,94 %
Produits de l'Hospitalisation à Domicile facturés
aux patients (e )
0
0
0
0
0
Produits de l'activité hospitalière - séjours
(x=a + b + c + d + e)
61 732 886
62 307 428
62 992 988
61 508 912
68 973 812
11,7 %
2,04 %
Produits des prestations faisant l'objet d'une
tarification spécifique MCO (f)
##
5 512 672
5 617 831
6 604 815
6 563 259
6 874 089
24,7 %
19,81 %
Participations AM au financement des soins aux
détenus (g)
0
0
47 108
45 466
37 148
Produits facturés aux patients - actes et
consultations (h)
964 107
1 008 475
1 014 286
743 248
975 449
1,2 %
5,20 %
Produits de l'activité hospitalière - actes et
consultations (y=f + g + h)
6 476 779
6 626 305
7 666 209
7 351 973
7 886 686
21,8 %
18,36 %
Produits facturés aux patients non assurés (i)
1 187 390
1 378 377
764 352
406 358
986 974
- 16,9 %
- 35,6 %
Prestations aux établissements (i)
70
3 662
1 731
31
102
TOTAL PRODUITS FINANCÉS
DIRECTEMENT À L'ACTIVITÉ (z=x + y + i + j)
69 397 126
70 315 772
71 425 279
69 267 274
77 847 574
12,2 %
2,92 %
#
Produits des médicaments MCO et des dispositifs médicaux implantables
##
Produits facturés dans le cadre des actes et consultation externes MCO.
Source : chambre régionale des comptes à partir des comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Annexe n° 7. Evolution des effectifs entre 2017 et 2021 (ETP moyens)
2017
2018
2019
2020
2021
Evolution
2017/2021
Personnel non médical permanent
(titulaires, stagiaires et CDI)
1 340,41
1 350,26
1 326,26
1 374,67
1 386,98
3,47 %
1. Personnel administratif
196,72
199,60
193,96
190,06
190,69
- 3,07 %
2. Personnel soignant
861,17
858,46
848,26
895,11
900,36
4,55 %
3. Personnel technique
195,12
206,34
202,80
206,39
215,70
10,55 %
4. Personnel médico-technique
83,00
82,36
77,61
77,92
75,08
- 9,54 %
5. Personnel éducatif et social
4,41
3,50
3,64
5,20
5,15
16,92 %
Personnel non médical remplaçant
123,77
156,83
188,24
185,57
205,93
66,39 %
1. Personnel administratif
7,12
10,76
16,25
17,31
17,13
140,60 %
2. Personnel soignant
95,58
114,14
134,56
130,31
158,46
65,79 %
3. Personnel technique
12,71
21,29
26,22
26,21
17,49
37,68 %
4. Personnel médico-technique
8,36
10,64
11,21
11,73
12,84
53,67 %
Contrats à disposition spécifique
6,94
3,55
1,18
0,34
0,00
TOTAL Personnel non médical
1 471,12
1 510,64
1 515,68
1 560,58
1 592,91
8,28 %
Personnel médical permanent
73,75
75,20
72,59
70,63
74,00
0,33 %
Personnel médical remplaçant
45,53
46,79
51,52
59,83
59,90
31,57 %
Internes et étudiants
20,12
22,17
25,77
23,42
28,72
42,77 %
TOTAL Personnel médical
139,40
144,16
149,88
153,88
162,62
16,66 %
Total personnel
1 610,51
1 654,80
1 665,56
1 714,46
1 755,53
9,00 %
Source
: chambre régionale des comptes à partir des données du centre hospitalier d’Ajaccio
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
73
Annexe n° 8.
Evolution de l’absentéisme 2017
-2021 (en jours calendaires)
2017
2018
2019
2020
2021
Evolution
2017-2021
PNM
Accident de trajet
1 697
1 511
1 245
1 025
1 506
-11%
Accident de travail
19 036
22 798
16 237
11 198
14 483
-24%
CLM/CLD
13 948
14 127
14 627
11 571
15 242
9%
Maladie ordinaire
22 582
25 186
29 370
45 824
39 486
75%
Maladie professionnelle
4 352
3 947
3 506
8 773
6 551
51%
Absences liées au COVID
retranchées
7 267
7 114
Absences pour congés paternité
et maternité retranchées
4 304
6 133
8 032
7 248
9 329
117 %
Total PNM
61 615
67 569
64 985
78 391
77 268
25 %
PM
Accident de trajet
48
1 460
1 464
236
Accident de travail
100
825
1 460
994
1 750
1650 %
CLM/CLD
518
1 172
1 246
921
1 674
223 %
Maladie ordinaire
961
1 318
2 749
4 042
3 908
307 %
Maladie professionnelle
365
181
- 100%
Absences liées au COVID
retranchées
128
241
Absences pour congés paternité
et maternité retranchées
241
562
1 196
213
348
44 %
Total PM
1 944
3 544
6 915
7 421
7 568
289 %
Total global
63 559
71 113
71 900
85 812
84 836
33 %
Source : chambre régionale des comptes à
partir des données du centre hospitalier d’Ajaccio
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Annexe n° 9.
Les consommations intermédiaires (en €)
2017
2018
2019
2020
2021
Évolution
2017-2021
Services extérieurs et autres services
extérieurs
11 707 236
11 601 888
11 676 510
13 483 479
15 425 603
31,8 %
Sous-traitance médicale et médico-
sociale
408 735
408 938
683 844
1 170 581
1 088 268
166,2 %
Locations mobilières à caractère médical
1 129 064
1 089 413
719 280
981 436
934 161
- 17,3 %
Entretiens et maintenance médicales
1 118 910
1 257 669
952 012
1 234 752
1 194 061
6,7 %
Services extérieurs à caractère général
2 270 927
2 195 742
2 398 279
2 260 199
2 399 475
5,7 %
Autres services extérieurs
6 779 599
6 650 125
6 923 095
7 836 511
9 809 639
44,7 %
Variation de stocks
- 150 428
- 371 382
- 377 257
- 1 721 039
1 677 528
- 1 215,2 %
Variations de stock à caractère médical
- 1 330 711
- 1 397 827
- 1 710 067
- 2 175 447
- 3 838 300
188,4 %
Variations de stock hôtelier
- 240 755
- 324 067
- 383 210
- 295 087
- 353 272
46,7 %
Stocks (soldes créditeurs)
1 721 894
2 093 277
2 470 533
4 191 572
2 514 045
46,0 %
Achats non stockés de matières et
fournitures
1 518 584
1 573 273
1 776 167
1 725 355
1 795 740
18,2 %
Fournitures médicales non stockables
181 450
253 195
350 625
408 793
331 519
82,7 %
Achats hôteliers et généraux non stockés
1 337 134
1 320 078
1 425 542
1 316 563
1 464 221
9,5 %
Achats stockés ; autres
approvisionnements
17 044 231
16 844 669
16 605 814
19 047 625
19 061 221
11,8 %
Achats de produits pharmaceutiques à
usage médical
7 268 883
6 630 562
5 685 338
5 484 908
6 560 840
- 9,7 %
Achats de fournitures médicales stockées
7 179 110
7 658 342
8 429 855
9 792 318
9 851 956
37,2 %
Achats stockés hôteliers
2 596 238
2 555 765
2 490 620
3 770 399
2 648 425
2,0 %
Total
30 119 622
29 648 448
29 681 234
32 535 421
37 960 091
26,0 %
Source : chambre régionale des comptes à partir des données des comptes financiers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
RÉPONSE DE M. JEAN-LUC PESCE
ORDONNATEUR
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Chambre régionale des comptes Corse
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l’Annonciade
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« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
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