15, rue d'Escures
◼
BP 2425
◼
45032 ORLÉANS CEDEX 1
◼
T
+33 2 38 78 96 00
◼
F
+33 2 77 41 05 91
◼
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
Site internet
www.ccomptes.fr
Le présent
document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 23 septembre 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY
DE BONNEVAL
(Département d’Eure
-et-Loir)
Exercices 2015 et suivants
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
5
LES DONNÉES CLÉS DE
L’ÉTABLISSEMENT (BUD
GET CONSOLIDE)
.......................
7
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
9
INTRODUCTION
....................................................................................................................
10
1
UN ÉTABLISSEMENT DE RÉFÉRENCE BIEN INSÉRÉ DANS LE TERRITOIRE
DE SANTÉ
..........................................................................................................................
11
1.1
Les capacités d’accueil
.................................................................................................
11
1.1.1 Le contexte démographique et sanitaire
.........................................................................
11
1.1.2 Une offre de soins diversifiée mais dispersée
.................................................................
11
1.1.3 Une organisation en pôles médicaux
..............................................................................
13
1.1.4
Les autres services de l’établissement
............................................................................
13
1.1.5 Une certification récente des activités
............................................................................
13
1.2
Les orientations stratégiques de l’établissement
...........................................................
14
1.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2019
-2023
..........................................
14
1.2.2
Un projet d’établissement en ligne avec le PTSM
..........................................................
14
1.3
L’insertion de l’établissement dans le territoire de santé
..............................................
15
1.3.1 Une démographie médicale défavorable
.........................................................................
15
1.3.2 La sectorisation des activités psychiatriques
..................................................................
15
1.3.3 Un établissement de référence en Eure-et-Loir
..............................................................
17
1.3.4
L’adhésion au groupement hospitalier de territoire (GHT)
............................................
17
1.3.5 Les autres dispositifs de coordination ou de gestion
......................................................
18
2
UNE GOUVERNANCE MARQUÉE PAR UNE GESTION CONTESTABLE DES
EMPLOIS DE DIRECTION
...............................................................................................
19
2.1
Les différentes instances
...............................................................................................
19
2.1.1 Le conseil de surveillance
...............................................................................................
19
2.1.2 Les autres instances
........................................................................................................
20
2.2
Une triple évolution dans la gestion des emplois de direction
......................................
20
2.2.1 Un recours accru à la contractualisation
.........................................................................
20
2.2.2 La requalification des emplois de direction
....................................................................
21
2.2.3 Des revalorisations salariales conséquentes récemment révisées
...................................
22
2.3
Les modalités de recrutement des contractuels en question
.........................................
25
2.3.1 Le cadre juridique
...........................................................................................................
25
2.3.2 Des entorses répétées à la procédure de recrutement des contractuels
...........................
27
2.3.3 La situation particulière du directeur des projets et des usagers
.....................................
28
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE SAINE MALGRÉ UN PILOTAGE
INSUFFISANT DE LA MASSE SALARIALE
.................................................................
29
3.1
Les performances financières annuelles
.......................................................................
30
3.1.1
Un établissement précédemment sous contrat de retour à l’équilibre
............................
30
3.1.2 La structure budgétaire et comptable
..............................................................................
30
3.1.3 Un résultat consolidé en croissance depuis 2017
............................................................
30
3.1.4
L’augmentation du ta
ux de marge brute
.........................................................................
31
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
3.1.5
L’augmentation des produits du budget principal
..........................................................
32
3.1.6 Une forte progression de la masse salariale
....................................................................
32
3.1.7 Les relations financières entre le budget principal et les budgets annexes
.....................
34
3.2
Les investissements et leur financement
.......................................................................
36
3.2.1
Des dépenses d’équipemen
t en diminution
....................................................................
36
3.2.2
L’autofinancement des investissements
..........................................................................
37
3.2.3 Le niveau élevé du fonds de roulement et de la trésorerie
..............................................
37
3.2.4
Une diminution de l’encours de la dette entre 2016 et 2020
..........................................
38
3.2.5
Les conditions de refinancement d’un emprunt structuré
...............................................
39
3.3
Les perspectives financières
.........................................................................................
39
3.3.1 Des incertitudes liées à la réforme du financement de la psychiatrie
.............................
39
3.3.2
Les prévisions d’évolution de la marge brute
.................................................................
40
3.3.3
L’actualisation des projections financières
.....................................................................
41
3.3.4
Le projet de renégociation d’un contrat de partenariat public
-privé
...............................
41
4
UN MANQUE DE FLUIDITÉ DANS LES PARCOURS DE SOINS
..............................
43
4.1
Les difficultés d’accès aux soins primaires de proximité
.............................................
43
4.1.2 Une activité principalement ambulatoire
........................................................................
43
4.1.3 La gradation des soins en psychiatrie
.............................................................................
44
4.1.4 Un rebond de la file active à partir de 2020
....................................................................
45
4.1.5 Une relative saturation des centres médico-psychologiques (CMP)
..............................
46
4.1.6
L’absence de soutien aux structures de soins de premier recours
...................................
46
4.1.7
Une activité essentiellement constituée d’entretiens
......................................................
47
4.1.8
L’impact de la pandémie sur l’activité des CMP et la télémédecine
..............................
48
4.2
Des parcours insatisfaisants pour les patients hospitalisés
...........................................
49
4.2.1
La constitution de files d’attente en hospitalisation
........................................................
49
4.2.2
L’accès aux soins d’urgence
...........................................................................................
50
4.2.3 Les risques identifiés de rupture de prise en charge
.......................................................
51
4.2.4 Un nombre significatif de ré-hospitalisations en diminution
..........................................
51
4.2.5 Les patients hospitalisés sur une longue durée
...............................................................
52
4.3
L’activité d’hospitalisation sans consentement
............................................................
53
4.3.1
Un taux d’hospitalisation sans consentement plutôt élevé
.............................................
53
4.3.2 La cadre juridique : la loi du 5 juillet 2011
.....................................................................
54
4.3.3 Le suivi des recommandations du Contrôleur général des lieux de privation de
liberté
..............................................................................................................................
54
4.3.4 Les hospitalisations sous contrainte des détenus
............................................................
55
5
UNE GESTION RIGOUREUSE DU SERVICE DES PERSONNES PROTÉGÉES
........
56
5.1
La réforme de 2007 et ses conséquences pour l’établissement
.....................................
56
5.1.1 Le service des majeurs protégés
.....................................................................................
57
5.1.2 La réforme du 5 mars 2007
.............................................................................................
57
5.1.3
Les conséquences pour l’établissement
..........................................................................
58
5.2
L’activité et l’organisation du service
...........................................................................
58
5.2.1
Une baisse de l’activité entre 2016 et 2021
....................................................................
58
5.2.2
L’évolution statutaire des mandataires j
udiciaires
..........................................................
59
5.2.3 Le profil des bénéficiaires du service
.............................................................................
60
5.3
Le financement du service
............................................................................................
60
5.3.1 Un service faiblement financé pa
r l’assurance maladie
..................................................
60
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
3
5.3.2 Les participations des établissements conventionnés
.....................................................
60
5.4
Les dispositifs de contrôle mis en place
.......................................................................
61
5.4.1
Les contrôles d’ordre institutionnel
................................................................................
61
5.4.2 Les contrôles internes
.....................................................................................................
62
ANNEXES
...............................................................................................................................
65
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
5
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier Henri Ey de Bonneval est un établissement public départemental
de santé, spécialisé en psychiatrie depuis 1861. Sa situation financière est saine malgré une
gestion contestable des emplois de direction et une maîtrise insuffisante de sa masse salariale.
Bien que l’établisse
ment soit bien inséré dans le territoire de santé, les parcours de soins des
patients manquent de fluidité et les délais d’obtention des rendez
-vous dans les centres médico-
psychologiques (CMP) demeurent relativement longs.
Un établissement de référence bien inséré dans le territoire de santé
L’établissement propose une offre de soins diversifiée qui correspond à la diversité des
troubles psychologiques et à leur niveau de sévérité. Environ 80 % de la psychiatrie d’Eu
re-et-
Loir est traitée par le centre hospitalier Henri-Ey. Si la répartition géographique des unités
psychiatriques favorise l’accessibilité des soins, elle constitue néanmoins un facteur de
complexité pour l’encadrement et les médecins qui exercent sur de
s sites multiples. Les
orientations stratégiques de l’établissement ont donné lieu à une contractualisation avec
l’Agence régionale de santé sous la forme d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) qui couvre la période de 2019 à 2023. L’organisation médicale de l’établissement est
fragilisée par le nombre de postes vacants (20 % en 2021).
Une gestion contestable des emplois de direction
Sur la période examinée, la gestion des emplois de direction est marquée à la fois par
un recours accru à l
’emploi contractuel et par une requalification de ces emplois qui s’est
accompagnée de revalorisations salariales conséquentes. De plus, le nombre élevé de
contractuels dans l’équipe de direction a été rendu possible par des entorses répétées aux règles
procédurales de recrutement applicables dans la fonction publique hospitalière.
Une situation financière saine malgré une maîtrise insuffisante de
la masse salariale
Avec un taux de
marge brute de 10 % en 2020, la situation financière de l’établissement
est
saine. L’encours de la dette de l’établissement, qui a procédé à une importante opération de
refinancement de sa dette en 2016, a diminué en moyenne de 2,4 % entre 2016 et 2020.
Toutefois, les dépenses de personnel médical ont sensiblement augmenté sur la période
examinée malgré une relative stabilité des effectifs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Un manque de fluidité dans les parcours de soins des patients
Une grande partie de la patientèle bénéficie d’un suivi en ambulatoire (82,76 % de
l’activité en 2021) qui permet ainsi au patient
de rester à domicile tout en bénéficiant d’aides
adaptées à son niveau d’autonomie. Cependant, les parcours de soins des patients manquent de
fluidité. Ainsi, les délais d’obtention des rendez
-vous dans les centres médico-psychologiques
(CMP) demeurent relativement longs et le partenariat avec les structures de soins de premier
recours, comme les maisons et les centres de santé, reste embryonnaire. Par ailleurs, le nombre
d’hospitalisations de longue durée et de ré
-hospitalisations de patients reste élevé.
Une gestion rigoureuse du service des personnes protégées
À la suite de la réforme de 2007, le service des personnes protégées (SPP) du centre
hospitalier Henri Ey a réduit significativement son activité et a renforcé ses dispositifs de
contrôle interne. La chambre recommande, toutefois, de retracer de manière plus exhaustive,
dans le logiciel de gestion, les demandes des personnes protégées relatives à la gestion de leurs
biens afin de s’assurer du respect de leur volonté pour les décisions les concernan
t.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
7
LES DONNÉES CLÉS
DE L’
ÉTABLISSEMENT (budget consolidé)
Source : CRC Centre Val de Loire
d’après les données de l’établissement
.
*ETPR : Équivalent temps plein rémunéré.
2 299 à temps complet
331 à temps partiel
Un pôle psychiatrie adulte
Un pôle addictologie
Un pôle pédopsychiatrie
Un pôle gériatrie
Quinze en psychiatrie adulte
Trois en addictologie
Quatre en pédopsychiatrie
Deux en gériatrie
377 lits
180 places
732 : personnel non médical
27 : personnel médical
Fonctionnement 2021
: 59 M€
Investissement 2021
: 3 M€
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
9
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
Respecter la règlementation en matière de recrutement et de
rémunération des agents contractuels, notamment les dispositions de
l’article
L.332.15 du code
général de la fonction publique (page 29).
Recommandation n°
2 :
Maîtriser la masse salariale notamment du personnel médical
(page 34).
Recommandation n°
3 :
Se doter d’un outil
de comptabilité analytique performant afin de
fiabiliser les relations financières entre le budget principal et les budgets annexes gériatriques
(page 36).
Recommandation n°
4 :
Engager toutes les études nécessaires, le cas échéant externes, afin de
garantir l’intérêt économique et la sécurité juridique du rachat des constructions faisant l’objet
d’un partenariat public
-privé (page 42).
Recommandation n°
5 :
Retracer de manière exhaustive, dans le logiciel de gestion, les
demandes des personnes protégées relatives à la gestion de leurs b
iens afin de s’assurer du
respect de leur volonté concernant les décisions qui touchent à leur vie personnelle (page 63).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
INTRODUCTION
Dans le cadre des dispositions des articles L. 111-15, L. 211-5 et R. 111-1 du code des
juridictions financières (CJF), la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales des
comptes, par arrêté du 15 novembre 2013, pour les exercices 2014 à 2018, et par arrêté du
12 décembre 2017, pour une durée de cinq ans à compter du 1er janvier 2018, le contrôle des
comptes et de la gestion des établissements publics de santé.
La chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a procédé, dans le cadre de
l’article L. 211
-3 du code des juridictions financières (CJF), au contrôle des comptes et de la
gestion du centre hospitalier Henri Ey, dont le siège social est situé à Bonneval, pour les
exercices 2015 et suivants.
Outre l’examen de la situation financière, qui avait fait l’objet de recommandations dans
le précédent contrôle de la chambre, la chambre a également porté son attention sur
gouvernance de l’établissement, les parcours de soins des usagers, le régime juridique des soins
psychiatriques sans consentement et la gestion des biens des personnes protégées.
Les différentes étapes de la procédure, telles qu’elles ont été définies
par le CJF (article
L. 243-1 à L. 243-6), sont présentées en annexe n° 1 « Procédures ».
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
11
1
UN ÉTABLISSEMENT DE RÉFÉRENCE BIEN INSÉRÉ DANS
LE TERRITOIRE DE SANTÉ
1.1
L
es capacités d’accueil
1.1.1
Le contexte démographique et sanitaire
Le centre hospitalier Henri Ey rayonne sur un bassin de population de plus de 300 000
habitants, au sein du département de l’Eure
-et-
Loir. Il s’agit d’un département majoritairement
rural, dont la densité de population est inférieure à la moyenne nationale, avec une concentration
de la population autour de l’agglomération Chartraine. La population se caractérise par un
vieillissement plus marqué que la moyenne de la population française : La population de plus
de 75 ans représente aujourd’hui 10 % de la pop
ulation globale du département.
Le taux de prévalence
1
des affections longue durée en psychiatrie dans le département
d’Eure
-et-Loir est sensiblement identique au taux de prévalence français (autour de 2200
personnes pour 100 000 personnes protégées du régime général). Toutefois, selon
l’établissement, les besoins de soins en santé mentale se sont accrus ces dernières années.
1.1.2
Une offre de soins diversifiée mais dispersée
Le centre hospitalier Henri Ey est un établissement public départemental de santé,
spécialisé en psychiatrie depuis 1861. Membre du groupement hospitalier de territoire (GHT)
d’Eure
-et-Loir depuis le 1er juillet 2016, il assure en Eure-et-Loir une mission de prévention et
d'accueil, de soins et de réinsertion en santé mentale. L’établiss
ement propose une offre
diversifiée qui correspond à la diversité des troubles psychologiques et à leur niveau de sévérité.
Le centre hospitalier Henri Ey répond à sa mission auprès des populations d'enfants,
d'adolescents et d'adultes, en proposant des structures de soins adaptés, à proximité des bassins
de vie, garantissant ainsi une indispensable continuité des soins et des liens sociaux. Cette offre
de soins, répartie sur le département à Chartres, Morancez, Le Coudray, Lucé, Bonneval,
Nogent-le-Rotrou et Châteaudun, se décline en multiples accueils allant de l'hospitalisation
complète, à l'hospitalisation de jour, aux consultations, visites à domicile et autres prises en
charge individualisées en fonction des besoins du patient.
1
Nombre de cas de maladies enregistrés pour une population déterminée et englobant aussi bien les
nouveaux cas que les anciens cas.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
La géographie de l
’o
ffre de soins du CH Henri Ey
Source : R
apport de l’activité du CH Henri Ey 2020
Plus précisément, il offre une prise en charge en hospitalisation complète avec 202 lits
de psychiatrie, une prise en charge en hospitalisation de jour (180 places) et une prise en charge
en gériatrie (175 lits). Outre les lits d’hospitalisation, le centre hospitalier Henri Ey a développé
la prise en charge en ambulatoire avec six centres médico-psychologiques (CMP) et deux
centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) pour couvrir l’ensemble de ces
secteurs (Cf. annexe n° 2).
La capacité de l’établissement
Capacité de l’établissement
Lits
Places
Pôle de psychiatrie adulte
135
82
Pôle addictologie
16
13
Pôle pédopsychiatrie autisme
51
85
Pôle gériatrie
175
0
TOTAL
377
180
Source : D
onnées de l’établissement
Avec trois sites hospitaliers, quatre sites de CMP et des consultations sur plusieurs sites,
l’offre de soins apparait dispersée. Certes, l
a répartition géographique du dispositif tant en
ambulatoire qu’en hospitalisation
favorise l’accessibilité
des soins. Les distances à parcourir
sont néanmoins importantes dans un environnement rural. Cette dispersion constitue un facteur
de complexité pour l’encadrement et les médecins qui exercent sur
des sites multiples et peuvent
difficilement organiser une suppléance.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
13
1.1.3
Une organisation en pôles médicaux
Environ 80 % de la psychiatrie d’Eure
-et-Loir est traitée par le centre hospitalier Henri-
Ey. Celui-ci est doté de
quatre pôles d’activité
s médicales : un pôle de psychiatrie générale,
créé en 2017, qui recouvre l’activité de quatre secteurs et des activités à vocation
départementale ; un pôle addictologie à vocation départementale ; un pôle gérontologie qui
n’est pas psychiatrique (EHPAD et USLD)
; et un pôle psychiatrie infanto-juvénile et autisme
comportant des unités à destination des enfants et des adultes.
Selon l’article L. 6146
-1 du code de la santé publique « le directeur signe avec le chef
de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle. » Les contrats de pôle
ont bien été signés avec la direction même si les conseils de pôle et le cadre administratif
n’ont
pas été mis en place conformément à la réglementation, faute de moyens financiers
2
.
1.1.4
Les autres services de
l’établissement
Le centre hospitalier dispose de deux unités intra-hospitalières dédiées aux patients
présentant un trouble du spectre autistique, une unité sanitaire et un foyer, situés sur le site de
Bonneval.
L’unité sanitaire Saint
-Florentin (USF) a une dimension départementale et elle est
reconnue pour ses compétences en termes d’évaluation et de prise en charge temporaire de
patients complexes. Le foyer
d’accueil médicalisé
(FAM), accueille des patients jeunes (moins
de 25 ans à l’admission) et les accompagne au quotidien dans une dynamique éducative
favorisant le maintien des acquis et les apprentissages.
Ce dispositif de soins est complété par une activité médico-sociale dans le champ de la
gériatrie et celui du handicap psychique et mental. Ces structures médico-sociales, situées à
Bonneval et au Coudray, sont constituées de l'établissement d'hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD), de l'unité de soins de longue durée (USLD), du foyer d'accueil
médicalisé (FAM), de l'établissement et service d'aide par le travail (ESAT) et, enfin, du foyer
d'hébergement et des maisons d'aide à la réinsertion (MAR).
Compte tenu de la pénurie médicale
, le pôle gérontologique n’a
pas de médecin
coordonnateur. La présence permanente
d’un médecin intérimaire
induit un surcoût estimé par
l’établissement
à 220 000
€ par an
. Au plan fonctionnel, la coordination du pôle gérontologie
est assurée par un cadre supérieur de santé en lien ave
c la direction de l’établissement.
1.1.5
Une certification récente des activités
La certification des établissements de santé est une démarche conduite par la Haute
autorité de santé (HAS). Elle concerne tous les établissements de santé. Son objectif est de
porter une appréciation indépendante sur la qualité et la sécurité des soins.
2
Les cadres supérieurs de santé peuvent être cadre de pôle sur plusieurs sites.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
La dernière certification du centre hospitalier Henri Ey, réalisée en janvier 2022, a porté
sur trois domaines, à savoir le patient, les équipes de soins et l’établissement. Au regar
d du
référentiel, le score global obtenu par l’établissement est de 80,44 %
3
.
Le rapport de certification souligne que l
es locaux réservés à l’hospitalisat
ion des
patients du service de géronto-psychiatrie disposent non seulement
d’un nombre de douche
s
insuffisant mais aussi des douches collectives,
ce qui ne permet pas d’assurer le respect de la
digni
té et de l’intimité des patients. Toutefois, l’établissement s’est engagé à réaliser d
es
travaux d’aménagement
en septembre prochain
4
et un projet de reconstruction du pavillon est
prévu dans le schéma directeur immobilier de l’établissement à l’horizon 2028
.
1.2
Les orientations stratégiques de l’établissement
Les orientations stratégiques de l’établissement figurent notamment dans le contrat
pluriannuel d
’objectifs et de moyens (CPOM), qui couvre la période de 2019 à 2023, et dans
son projet d’établissement. Elles sont conformes aux
orientations du projet médico-soignant
partagé du GHT d’Eure
-et-Loir ainsi qu
’à
celles du projet territorial de santé mentale (PTSM).
1.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2019
-2023
Conformément à l’article L. 6114
-
1 du code de la santé publique (CSP), l’Agence
régionale de santé conclut
–
en principe avec chaque établissement de santé
–
un contrat
pluriannuel d’object
if et de moyen (CPOM), conforme aux orientations du projet régional de
santé.
S’agissant du
CPOM 2019-2023, il fixe trois orientations stratégiques constituant des
déclinaisons du projet régional de santé (PRS) qui portent sur l’accès au système de santé,
l’efficience du système de santé
et la continuité des parcours de santé.
1.2.2
Un projet d’établissement en ligne avec le PTSM
Le
PTSM de l’Eure
-et-Loir
(2020) propose une réorganisation de l’offre de soins
psychiatriques autour de trois axes stratégiques : adopter une organisation de la psychiatrie
adulte plus adaptée aux besoins de la population et économe en ressource médicale ; réorganiser
l’offre départementale en filières
; mieux répondre aux urgences psychiatriques.
Selon l’article L. 6143
-2 du code de la
santé publique « le projet d’établissement définit
[
…
]
la politique générale de l’établissement ». Il doit être ét
abli pour une durée de cinq ans. Le
projet d’établissement 2021
-2026
s’articule autour de six objectifs stratégiques destinées à
répondre aux besoins de la population. Ce projet constitue, dans une large mesure, la déclination
3
Pour être éligible à la certification, le score global calculé à partir des résultats des critères standards,
doit être supérieur ou égal à 50 %.
4
Selon l’établissement, des douches ind
ividuelles seront installées dans au moins quatre chambres dans
cette unité de 25 lits.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
15
des orientations stratégiques du projet médico-soignant partagé du GHT
d’Eure
-et-Loir ainsi
que celles du projet territorial de santé mentale (PTSM).
Afin de remédier à l’éclatement géographique des activités, le projet d’établissement
prévoit un double regroupement des activités d’hospitalisation. Ainsi, les unités d’admission
doivent être regroupées sur Chartres tandis que, dans le même temps, les UTHR seront
regroupées sur le site de Bonneval. Chacune de ces unités possède actuellement 20 lits. Cette
réorganisation des activités médicales sera effective le 1
er
octobre 2022
. Elle s’accompagne
d’un volet social conséquent qui vise à faciliter l’acceptabilité sociale de ce
projet (principe du
volontariat pour les affectations, maintien de la capacité en lits, renforcement de l’effectif
infirmier et mobilisation de l’encadrement soignant).
1.3
L’insertion de l’établissement dans le territoire de santé
Outre le groupement hospitalier de territoire (GHT), il existe plusieurs dispositifs de
coordination auxquels appartient l’établissement tels que le groupement de coopération
sanitaire (GCS) pour l’activité infanto
-juvénile, la communauté psychiatrique de territoire
(CPT) et le contrat local de santé (CLS). Ces dispositifs visent à construire, pour les patients,
des parcours de soins gradués et coordonnés.
1.3.1
Une démographie médicale défavorable
Le département doit faire face à une démographie médicale très défavorable. Cela
concerne la
psychiatrie (qui n’existe quasiment pas en ville) mais aussi la médecine générale
qui est en grande difficulté, ce qui complique ainsi la prise en charge des soins psychiatriques.
La densité médicale en psychiatres salariés et libéraux pour 100 000 habitants était, en
2017, de 10,98 en Eure-et-Loir contre 14,9 en région Centre-Val de Loire et 21,8 pour la
France.
5
Le manque d’offre dans le secteur libéral crée alors un réel risque de défaut de prise
en charge des patients sur le département. La faiblesse de
l’offre médicale libérale rend d’autant
plus important le rôle du secteur public hospitalier pour le territoire d’Eure
-et-Loir.
Les recrutements de psychiatres sont difficiles dans ce département pourtant proche de
Paris.
L’organisation médicale de l’étab
lissement est fragilisée par le nombre des postes
vacants, soit un taux de vacance de 20 % en 2021, qui a même atteint 38 % en 2018 et 2019.
1.3.2
La sectorisation des activités psychiatriques
Depuis 1960, la psychiatrie est organisée en secteurs géo-démographiques dotés chacun
d'une équipe pluridisciplinaire et d'un ensemble de structures graduées dont le centre médico-
psychologique (CMP) est le pivot. Le centre hospitalier collabore dans cette mission avec les
5
Diagnostic territorial partagé : Eure-et-Loir, ARS Centre-Val de Loire, 2017, p. 32.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
hôpitaux généraux de Chartres et de Dreux pour les enfants et adolescents dans le cadre d'un
groupement de coopération sanitaire (GCS).
La sectorisation du département d’Eure
-et-Loir
Source :
Projet territorial de santé mentale d’Eure
-et-Loir
Dans le département d’Eure
-et-Loir, le dispositif de soins psychiatriques est organisé à
l’échelon du département, notamment du fait de l’existence d’un groupement hospitalier de
territoire (GHT) qui couvre ce territoire. Trois établissements publics participent au dispositif
de soins psychiatriques.
Le dispositif public de soins psychiatriques dans le département
Le centre hospitalier Henri Ey
, implanté historiquement à Bonneval, Châteaudun, Nogent le
Rotrou, s’est développé depuis 1998, au Coudray (à proximité de Chartres et du CH de
Chartres) : Il a la charge de quatre
secteurs de psychiatrie générale (304 000 personnes) et d’un
inter-secteur de psychiatrie infanto-juvénile.
Le centre hospitaliser de Dreux
qui a la charge de deux secteurs de psychiatrie générale
(environ 152 000 habitants) et d’un inter
-secteur de psychiatrie infanto-juvénile.
Le centre hospitalier Louis Pasteur de Chartres
qui est responsable d’un inter
-secteur de
psychiatrie infanto-
juvénile et héberge dans ses locaux un dispositif d’urgences psychiatriques
du CH de Bonneval.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
17
L’établissement met en avant la précarité de la population du territoire d’intervention et
la diversification des demandes de prise en charge psychiatriques qui lui sont adressées. Celles-
ci relèvent parfois, selon l’établissement, davantage de la santé mentale q
ue des soins
psychiatriques : troubles liés à des difficultés professionnelles, conjugales
, et à l’absence
d’activité (retraite, chômage), en lien avec la précarité notamment.
1.3.3
Un établissement de référence en Eure-et-Loir
À la différence des autres départements de la région Centre-Val de Loire
, l’offre de soins
psychiatriques dans le département
de l’Eure
-et-Loir est exclusivement publique.
La répartition public-
privé de l’offre de soins psychiatriques en région Centre
-Val de Loire
Source : Schéma
régional d’organisation des soins
6
, volet hospitalier 2012-2016.
Le centre hospitalier Henri Ey
est ainsi l’établissement de référence
en Eure-et-Loir
pour la lutte contre la maladie mentale. En termes de part de marché, il représente 59 % de
l’activité ambulatoire et 58 % de l’activité à temps partiel sur le territoire de santé
du
département. Compte tenu de la sectorisation psychiatrique, seulement 4 % des patients pris en
charge par l’établissement ne résident pas dans le département d’Eure
-et-Loir.
1.3.4
L’adhésion au groupement hospitalier de territoire (GHT)
Les trois hôpitaux publics du département, qui participent au dispositif de soins
psychiatriques, font partie du même GHT qui compte six établissements : les centres
hospitaliers de Chartres, Dreux, Nogent le Rotrou, La Loupe, Châteaudun et Bonneval. La
convention constitutive a été approuvée le 31
août 2016. Toute l’activité psychiatrique publique
du département est donc regroupée dans le même GHT qui
s’est doté d’un
projet médical
partagé
en 2018. L’établissement support du GHT d’Eure
-et-Loir est le centre hospitalier de
Chartres
7
.
6
Les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) était une référence avant la loi de modernisation du
système de santé. Le projet régional de santé (PRS) reformé comprend notamment un schéma régional de santé (SRS).
7
Article 5 de la convention constitutive du GHT.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Le groupement hospitalier de territoire
Depuis 2016, tout hôpital public doit être membre d’un groupement hos
pitalier de territoire
(GHT). Le GHT est une entité sans personnalité juridique constituée pour dix ans autour d’un
projet médical partagé, dans laquelle l’un des hôpitaux, dit support, administre les fonctions
mutualisées. Cette réforme avait deux objecti
fs : améliorer l’accès de la population à des soins
hospitaliers de qualité, gradués selon les besoins des patients, et rechercher une gestion plus
économe par des mutualisations d’activité entre hôpitaux d’un même GHT.
L’article 10 de la loi du 29 juillet
2019 a approfondi ce mouvement en rendant obligatoire les
commissions médicales de groupement, en mutualisant la gestion des ressources humaines
médicales, et en permettant aux groupements qui le souhaitent d’aller plus loin dans la
mutualisation financière.
1.3.5
Les autres dispositifs de coordination ou de gestion
Le centre hospitalier est membre de trois autres dispositifs de coordination ou de
gestion. Le premier concerne la pédopsychiatrie du département, répartie sur trois
établissements, qui a constitué un groupement de coopération sanitaire (GCS). Malgré la
constitution du GHT, les acteurs de la pédopsychiatrie ont souhaité conserver le groupement de
coopération sanitaire (GCS).
Le second dispositif a pris la forme d’une communauté psychiatrique de territ
oire
(CPT). Prévue par le décret du 26 octobre 2016, la mise en place de la communauté
psychiatrique de territoire (CPT) répond au souci d’intégration des structures médico
-sociales
du département d’Eure
-et-Loir au sein de cette structure de coordination. Le projet
d’établissement souligne que la création d’une communauté psychiatrique de territoire (CPT)
s’inscrit également dans «
une volonté de renforcement du maillage territorial. »
Enfin, le centre hospitalier Henri Ey est signataire du contrat local de santé (CLS) de
Chartres Métropole
8
, conclu par neuf co-contractants (l'État, l'ARS CVL, Chartres métropole,
la CPAM, l'Éducation nationale, le conseil départemental d'Eure-et-Loir, la région CVL, le
centre hospitalier Henri Ey, le centre hospitalier de Chartres).
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre hospitalier Henri Ey est un établissement public départemental de santé, spécialisé
en psychiatrie depuis 1861. Membre du groupement hospitalier de territoire (GHT) d’Eure
-et-
Loir depuis le 1
er
juillet 2016, il assure en Eure-et-Loir une mission de prévention et d'accueil,
de soins et de réinsertion en santé mentale. L’établissement propose une offre diversifiée qui
correspond à la diversité des troubles psychologiques et à leur niveau de sévérité.
L’offre de soins est relativement dispersée (trois sites hospitaliers, quatre sites de CMP et des
consultations dans quelques autres lieux). Si la répartition géographique du dispositif tant en
ambulatoire qu’en hospitalisation favorise l’
accessibilité des soins, elle constitue un facteur de
8
Le département est doté de trois contrats locaux de santé (CLS).
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
19
complexité pour l’encadrement et les médecins qui exercent sur des sites multiples et peuvent
difficilement organiser une suppléance.
L’organisation médicale de l’établissement est
fragilisée par le nombre des postes vacants, soit un taux de vacance de 20 % en 2021, qui a
atteint 38 % en 2018 et 2019.
Les orientations stratégiques de l’établissement ont donné lieu à une contractualisation avec
l’
Agence régionale de santé
sous la forme d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) qui couvre la période de 2019 à 2023. Les orientations du projet d’établissement
2021-2026, qui visent à répondre aux besoins de la population, sont en adéquation avec le
projet médical partagé du GHT d’Eure
-et-Loir et le projet territorial de santé mentale (PTSM).
2
UNE GOUVERNANCE MARQUÉE PAR UNE GESTION
CONTESTABLE DES EMPLOIS DE DIRECTION
L’établissement est doté d’un conseil de surveillance et d’un directeur, assisté d’un
directoire et d’une équipe de direction comp
osée pour moitié de cadres contractuels.
2.1
Les différentes instances
Le fonctionnement de l'hôpital a été profondément transformé au cours des années 2000,
avec la mise en place des pôles d'activité et une nouvelle gouvernance hospitalière. Il repose
sur une étroite collaboration entre les différentes instances participant à la gestion de
l'établissement. Conformément à la loi dite « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du
21 juillet 2009, la nouvelle gouvernance des établissements repose sur une direction renforcée,
en concertation étroite avec le directoire, sous le contrôle du conseil de surveillance.
2.1.1
Le conseil de surveillance
L’établissement est doté d’un conseil de surveillance et d’un directeur, assisté d’un
directoire et d’une équipe de direction. Selon les dispositions de l’article L. 6143
-1 du code de
la santé publique, le conseil de surveillance « se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle
permanent de la gestion de l’établis
sement » et « à tout moment, il opère les vérifications et les
contrôles qu’il juge opportuns et se fait communiquer les documents qu’il estime nécessaires à
l’accomplissement de sa mission ».
Dans ce cadre, la chambre a vérifié la périodicité de réunions du conseil de surveillance,
fixée à quatre réunions annuelles par le code de la santé publique afin qu’il soit en situation
d’exercer effectivement ses prérogatives en termes d’information et de contrôle.
À
l’exception
de
l’année
2020, perturbée par la crise sanitaire, la fréquence des réunions de cette instance est
conforme à la législation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
2.1.2
Les autres instances
S’agissant de la
commission médicale d’établissement (CME)
, elle contribue à
l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité
et de la sécurité des soins,
ainsi qu’à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des
usagers. Elle est à la fois consultée et informée dans tous les domaines de la vie de
l’établissement
comme en atteste l’examen
des procès-verbaux.
L’art
icle R.714-16-25 du code
de la santé publique précise que la commission médicale
d’établissement (CME)
se réunit au
moins quatre fois par an, obligation qui est respectée
par l’établissement.
Instance collégiale mise en place par la loi HPST, le directoire appuie et conseille le
directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement, en veillant notamment à la cohérence
des projets des pôles avec le projet médical et l’ensemble du projet d’établissement. L’article
D. 6143-35-5 du code de la santé publique exige un nombre minimum de huit séances par an.
À l’exception des années 2016 et 2017, la fréquence des réunions du directoire est conforme
aux textes.
L’examen des comptes rendus des réunions
montre que le directoire exerce les
attributions prévues par la législation.
2.2
Une triple évolution dans la gestion des emplois de direction
Sur la période examinée, la gestion des emplois de direction est marquée à la fois par
un recours accru à l’emploi contractuel et par une requalification
de ces emplois, partiellement
justifiée par un élargissement du périmètre des fonctions exercées par les cadres administratifs
concernés. Cette requalification des emplois de direction s’est accompagnée de revalorisations
salariales conséquentes.
2.2.1
Un recours accru à la contractualisation
Outre le directeur général, l’organigramme de l’établissement comporte sept directions
fonctionnelles dont quatre directions administratives
9
, deux directions plus techniques et une
direction des soins (Cf. annexe n° 3).
La
direction de l’établissement est composée pour moitié de contractuels, soit quatre
agents sur les huit que compte l’équipe de direction. Le directeur général a justifié le recours
accru aux contractuels, pour occuper des emplois de direction, par les besoins de service et la
difficulté à recruter des titulaires sur ces mêmes postes. Il a également mis en avant la nécessité
de stabiliser l’équipe de direction, qui aurait connu une rotation importante de ses cadres ces
dernières années.
Toutefois, l’examen des procédures de recrutement mises en œuvre par l’établissement
pour pourvoir les postes vacants de direction ne permet pas d’étayer cette affirmation. Par
9
La direction des ressources humaines, les directions des affaires financières et des services économiques
et logistiques, la direction de la qualité et gestion des risques, la direction de la clientèle et des affaires juridiques.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
21
ailleurs, tous les prédécesseurs des actuels directeurs-
adjoints, à l’exception de la direction des
affaires financières, étaient titulaires de la fonction publique hospitalière.
2.2.2
La requalification des emplois de direction
De manière générale, les établissements publics de santé de plus de 250 lits sont dirigés
par des fonctionnaires ayant le statut de
directeur d’hôpital (exception faite d’établissements de
plus petite taille disposant de lits de chirurgie ou de psychiatrie)
10
. Le centre hospitalier Henry
Ey compte 252 lits hors EHPAD (Cf. annexe n° 2).
Seul le directeur de l’établissement occupe
un emploi fonctionnel.
Plusieurs membres de l’équipe de direction sont ainsi devenus «
directeurs-adjoints »
contractuels
avec le grade de directeur d’hôpital hors classe
11
alors que certains d’entre eux
occupaient précédemment des fonctions relevant du grade d’attaché d’administration
hospitalière (AAH). La requalification des emplois de direction, tout en restant des emplois de
catégorie A,
s’est accompagnée d’augmentation
s indiciaires visant à les rapprocher des emplois
de catégorie A+.
Requalification des emplois de direction
AVANT requalification
APRÈS requalification
Affectation
Statut
Grade
Indice
Affectation
Grade
Indice
Gestion
affaires
financières
contractuel
Attaché
principale
administration
hospitalière,
7
e
échelon
IM : 0673
Direction des affaires
financières, Direction
des affaires
Logistiques et
Économiques, et du
service facturation
Directrice adjointe
hors classe
IB : 0966
IM : 0783
Direction
du secteur
médico-
social et des
usagers
titulaire
Directrice
adjointe hors
classe,
2
e
échelon
IM : 700
Direction du secteur
médico-social et de la
direction Qualité-
Gestion des risques
Directrice adjointe
hors classe, 5ème
échelon
IB : 1015
IM : 0821
Gestion
services
logistiques
titulaire
Attaché
principal
administration
hospitalière,
9
e
échelon
IM : 0793
Chargé des projets, des
coopérations et de la
direction de la
clientèle, des usagers
et des affaires
juridiques
Directeur adjoint
hors classe, Hors
échelle A, 1er
chevron
IM : 0890
Source : Bulletins de paye et contrats de travail
Le directeur général du centre hospitalier a justifié la requalification de ces emplois par
le fait que «
les emplois occupés par les membres de l’équipe de direction sont classés comme
10
Site internet de
l’
École des hautes études en santé publique (EHESP) .
11
Le corps des directeurs
d’hôpitaux comporte trois grades
: classe normale, hors classe et classe
exceptionnelle.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
des emplois de directeur d’hôpital en adéquation avec les pratiques de gestion en cours dans le
cadre du GHT de l’Eure et Loir.
» Il a également souligné que
« dans le cadre du
fonctionnement du GHT, il est à noter l’importance du rôle des directeurs adjoints contractuels
dans un contexte de pénurie non seulement médicale, paramédicale mais aussi de professionnels
de santé au sens l
arge ; d’où le recrutement de directeurs adjoints contractuels en nombre
important dans le cadre du GHT sur des emplois permanents non pourvus par des directeurs
titulaires et d’un alignement salarial sur les titulaires en y intégrant les primes.
»
Ainsi,
le directeur de l’établissement a opéré une transformation des emplois de l’équipe
de direction en le justifiant soit par un élargissement du périmètre des fonctions exercées par
les cadres administratifs concernés (gestion des finances et des services économiques), soit par
l’adhésion au GHT qui aurait accru la charge de travail de certains cadres
administratifs.
Sans remettre en cause la liberté d’organisation administrative du directeur de
l’établissement, la chambre relève, toutefois, que l’adhésion au
GHT aurait dû, au contraire,
conduire à stabiliser, voire réduire certaines dépenses grâce à la centralisation des charges
médicales et administratives. En effet, la loi a confié aux GHT la mission essentielle d’améliorer
l’efficience de l’hospitalisation
publique grâce notamment à des économies de dépenses de
santé par « la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par
des transferts d’activités entre établissements »
12
, en particulier pour les systèmes
d’information, les
achats, les plans de formation du personnel et la coordination des instituts et
écoles paramédicaux
13
.
D’autant plus que la loi a créé le statut d’établissement support, lequel a la charge de
l’administration des fonctions mutualisées et des instances du gr
oupement. Or, les fonctions
support mutualisées du GHT d’Eure
-et-Loir sont assurées par le centre hospitalier de Chartres,
établissement support pour le compte des établissements parties au GHT, et non par le centre
hospitalier Henry Ey. Ainsi, l’argument mis en avant par l’établissement n’est guère probant.
2.2.3
Des revalorisations salariales conséquentes récemment révisées
Si les employeurs publics sont tenus par des textes, pour le traitement indiciaire et le
régime indemnitaire des agents titulaires, ils sont en revanche assez libres, sous certaines
conditions, s’agissant de la composition de la rémunération de leurs agents contractuels.
2.2.3.1
Le cadre juridique
La fixation du montant de la rémunération fait l’objet d’un encadrement de la part du
juge administratif. Le niveau de la rémunération des agents contractuels doit en effet être justifié
en fonction des critères énoncés par le décret du 6 février 1991 relatif aux agents contractuels
14
,
comme les fonctions occupées, la qualification détenue et l’e
xpérience professionnelle. La
jurisprudence a imposé que la rémunération accordée à un agent contractuel soit principalement
12
II de l’article 107 de la loi du 26 janvier 2016.
13
« Les groupements hospitaliers de territoire », RPT, Cour des comptes, octobre 2020.
14
Décret n° 91-155 du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels
des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 6-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
23
fixée en référence à ce que devrait normalement percevoir un fonctionnaire exerçant les mêmes
fonctions
15
, les deux autres critères pouvant être utilisés pour opérer des ajustements individuels
pour tenir compte du profil des agents recrutés.
Par ailleurs, une instruction de la d
irection générale de l’offre de soins
(DGOS) indique
que la rémunération peut être fixée sous la forme d’un
montant global de rémunération
correspondant, de façon forfaitaire, à la rémunération principale et aux primes et indemnités
que perçoivent des agents titulaires exerçant les mêmes fonctions et ayant la même
expérience
16
. Dans le même sens, dans son arrêt d
u 20 juin 2019, la Cour de justice de l’Union
européenne a censuré une différence de traitement concernant un agent contractuel au motif
que ladite différence vis-à-vis des agents titulaires ne se fondait sur aucun élément précis et
concret, de nature à justifier une telle différence
17
.
2.2.3.2
Des contractuels mieux rémunérés que les titulaires
Il ressort de l’examen des fiches de paie que les rémunérations versées aux agents
contractuels de l’équipe de direction sont supérieures à celles qu’aurait pu percevoir un
cadre
de direction titulaire placé dans la même situation.
En premier lieu, l’analyse comparative a été faite en comparant le statut et le niveau
de
rémunération de base des agents occupant précédemment les emplois de direction avant
l’arrivée des contractuels en poste aujourd’hui dans l’établissement.
À
l’exception de la
directrice des ressources humaines embauchée en 2021, les contractuels ont bénéficié de
conditions plus favorables que leurs prédécesseurs.
En second lieu, à titre de comparaison, le salaire net moyen annuel des fonctionnaires
de catégorie A+ occupant u
n poste d’encadrement supérieur (principalement des emplois
fonctionnels), est de 73 580 euros dans la fonction publique hospitalière
18
, soit un niveau de
rémunération inférieur à celui de pl
usieurs cadres de l’équipe de direction de l’établissement
alors même que ceux-
ci n’occupent ni des emplois fonctionnels, ni des emplois assimilables à
des emplois supérieurs de la fonction publique hospitalière
19
.
15
Cf.
Conseil d’État, 28 juillet 1995, Préfet du Val d’Oise, n° 168605.
16
Source : Instruction DGOS/RH4 n° 2015-108 du 2 avril 2015 relative au régime indemnitaire applicable
aux agents contractuels de la FPH.
17
CJUE, 20 juin 2019, n° C-72/18.
18
Source : R
apport annuel sur l’état de la fonction publique, édition 2021
, p. 175.
19
Le salaire net mensuel des fonctionnaires de catégorie A de la FPH était de 2
575 € en 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
La rémunération annuelle de l’équipe de
direction en 2021
Source : Bulletins de paye 2021
Concernant le niveau des rémunérations, le directeur de l’établissement a avancé les
explications suivantes : «
S’agissant des conditions de rémunération, aucun texte applicable aux
agents contractuels hospitaliers ne précise les conditions de leur rémunération. Ces dernières
étant fixées contractuellement. Il ressort de la jurisprudence administrative que cette
rémunération doit être fixée par référence à celle que percevrait un fonctionnaire qui assurerait
les mêmes fonctions à niveaux de qualification et d’expérience professionnelle équivalente. De
fait, les conditions de rémunérations étant fixées contractuellement, les administrations
disposent dans la limite de crédits prévus à cet effet, d’une assez grande marge de manœuvre.
»
Pour autant, la chambre rappelle que le niveau de rémunération des contractuels doit
normalement être fixé en référence à la rémunération des agents titulaires occupant des
fonctions comparables en tenant compte de l’expertis
e et des diplômes
20
. Sur ce dernier point,
les éléments communiqués par l’ordonnateur ne permettent pas de justifier les écarts de
rémunération entre les titulaires et les contractuels.
2.2.3.3
Un régime indemnitaire récemment révisé
En cas d’attribution de primes ou d’indemnités, une décision individuelle d’attribution
doit être prise par le directeur en s’appuyant sur l’instruction de la
DGOS du 2 avril 2015
relative au régime indemnitaire applicable aux contractuels. Les décisions individuelles ont été
fournies p
ar l’établissement.
Lors du contrôle de la chambre, prenant conscience du niveau élevé du régime
indemnitaire de ses cadres, le directeur
de l’établissement a pris l’initiative de revoir à la baisse
20
Critères correspondant à ceux définis par le juge administratif : CE, 28 juillet 1995, Préfet du Val
d’Ois
e, req. n° 168605.
-
€
20 000 €
40 000 €
60 000 €
80 000 €
100 000 €
Cadre 1
Cadre 2
Cadre 3
Cadre 4
Cadre 5
Cadre 6
Encadrement sup. FPH
Cadre 7
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
25
les indemnités allouées à certains cadres de direction. Il a indiqué à la chambre que le processus
de révision des rémunérations des directeurs-adjoints contractuels allait se poursuivre.
2.2.3.4
Le versement de l’indemnité compensatrice de logement
Tous les agents contractuels de l’équipe de direction, bénéficient de
1
142 € mensuels
correspondant à l’indemnité compensatrice logement et astreintes
21
. Or, les dispositions
relatives aux astreintes dans les établissements de santé sont régies par le décret du 4 janvier
2002 qui exclut « en raison de leurs fonctions, les personnels de direction ainsi que les cadres,
désignés par le chef d'établissement, qui bénéficient soit d'une concession de logement pour
nécessité absolue de service, soit d'une indemnité compensatrice définies par décret ».
Si les agents contractuels ne s
ont pas éligibles à l’indemnité compensatrice dont le
bénéfice est réservé aux seuls agents titulaires et stagiaires de la fonction publique hospitalière,
rien n’interdit que les établissements définissent, par la voie du contrat, un montant global de
rémunération correspondant, de façon forfaitaire, à la rémunération principale et aux primes et
indemnités que perçoivent des agents titulaires exerçant les mêmes fonctions et ayant la même
expérience.
Toutefois, le régime indemnitaire d’un cadre de direction de l’établissement (la
directrice adjointe du secteur médico-social) comporte une double compensation indemnitaire
relative aux astreintes. En effet, alors que son contrat de travail du 3 mars 2020 fixe une
compensation mensuelle brute de 2
922 € liée au niveau d’expertise requis et «
à la participation
aux astreintes de direction
», l’avenant n° 1 du 12 février 2021
à ce même contrat prévoit le
versement d’une compensation financière mensuelle pour
« la participation aux astreintes de
direction
» d’un montant de 1
142 € par mois.
2.3
Les modalités de recrutement des contractuels en question
Le recrutement de contractuels pour occuper des emplois direction était encadré par les
dispositions de l’article 9
de la loi du 9 janvier 1986, désormais codifiées à
l’article L.
332-15
du code général de la fonction publique, et par plusieurs textes réglementaires pris en
application de ces dispositions. Le nombre anormalement élevé de contractuels dans l’équipe
de direction a été rendu possible par des entorses répétées aux règles procédurales de
recrutement des contractuels dans la fonction publique hospitalière. En outre, ils bénéficient de
conditions de rémunération très favorables.
2.3.1
Le cadre juridique
2.3.1.1
Un
recrutement fondé sur l’article 9 de la loi du 9 janvier 1986
Les emplois de direction ne relèvent pas d’une définition commune aux trois versants
de la fonction publique et ne correspondent pas non plus à un périmètre défini dans chacun des
21
Les membres de l’équipe de direction effectuent des gardes ou astreintes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
trois versants
. Sur la base de la définition retenue pour l’étude d’impact du projet de loi de
transformation de la fonction publique, à l’exception de la fonction publique territoriale (où
15,7 % des emplois de direction sont occupés par des agents contractuels), le recours à des
agents contractuels dans les emplois de direction est rare
22
dans la fonction publique
23
.
L’article 9 de la loi du
9 janvier 1986 précise que « par dérogation à l'article 3 du titre
Ier du statut général, les emplois permanents mentionnés au premier alinéa de l'article 2 peuvent
être occupés par des agents contractuels lorsque la nature des fonctions ou les besoins du service
le justifient, notamment lorsqu'il n'existe pas de corps de fonctionnaires hospitaliers
susceptibles d'assurer ces fonctions ou lorsqu'il s'agit de fonctions nouvellement prises en
charge par l'administration ou nécessitant des connaissances techniques hautement
spécialisées. »
Cette dérogation est ouverte à tous les emplois, quelle que soit la catégorie
professionnelle (A, B, C).
Par ailleurs, l
’article 16 de la loi de transformation de la fonction publique du 6 août
2019 élargit la possibilité de recruter des contractuels pour occuper des emplois permanents de
direction dans la fonction publique hospitalière
24
. En dehors des dérogations précitées, les
emplois permanents de la fonction publique doivent, en priorité, être occupés par des agents
titulaires selon une jurisprudence administrative constante.
2.3.1.2
Des modalités de recrutement très encadrées par les textes
L’article
L. 332-21 du CGFP mentionne que le recrutement d'agents contractuels pour
pourvoir des emplois permanents est prononcé au terme d'une procédure permettant de garantir
l'égal accès aux emplois publics. Un décret du 28 décembre 2018 a fixé une obligation de
publicité de la vacance de tout emploi permanent sur un espace numérique commun aux trois
fonctions publiques depuis le 1
er
janvier 2019. À compter du 1
er
janvier 2020, la publicité doit
intervenir sans délai et pour une durée qui ne peut être inférieure à un mois, sauf urgence. Cette
obligation concerne les recrutements de contractuels sur emplois permanents pour une durée
égale ou supérieure à un an.
Le décret du 19 décembre 2019 précise la procédure de recrutement pour pourvoir aux
emplois permanents de la fonction publique ouverts aux contractuels, notamment son article 6
qui modifie le décret du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents
contractuels de la fonction publique hospitalière. En revanche, les emplois de direction les plus
élevés sont régis par le décret du 31 juillet 2020 relatif aux emplois supérieurs de la fonction
publique hospitalière
25
.
22
« Les agents contractuels dans la fonction publique », rapport public thématique, Cour des comptes,
septembre 2020.
23
Jusqu’à la loi de transformation de la fonction publique
du 6 août 2019, dans la fonction publique
hospitalière
, cela concernait essentiellement les emplois fonctionnels des chefs d’établissements sanitaires, sociaux
ou médico-sociaux (soit environ 300 emplois).
24
Cette disposition a été codifiée à l’article L332
-15 du code de la fonction publique.
25
Ce texte ne concerne que le directeur de l’établissement qui occupe un emploi fonctionnel.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
27
2.3.2
Des entorses répétées à la procédure de recrutement des contractuels
Le nombre élevé de contractuels dans l’équipe de direction
a été rendu possible par des
entorses répétées aux règles procédurales de recrutement des contractuels dans la fonction
publique hospitalière. Les irrégularités portent notamment sur la publicité des postes vacants et
les modalités de sélection des candidats qui ont tous été recrutés directement en contrat à durée
indéterminée (CDI).
2.3.2.1
La publication des créations et vacances d’emplois
L’établissement n’a pas respecté l’obligation de publicité des emplois vacants. Les
pièces justificatives produites portent non pas sur les contractuels actuels mais sur le
recrutement de leurs prédécesseurs (titulaires). Dans certains cas, le directeur affirme avoir
satisfait à ses obligations de publicité auprès du centre national de gestion (CNG) mais ne
produit pas de pièce
justificative à l’appui de son affirmation
26
.
Ainsi, aucune publication de poste vacant n’a été
effectuée
par l’établissement pour
pourvoir les emplois tenus par les quatre directeurs-adjoints contractuels en fonctions lors du
contrôle. La procédure de recrutement, en termes de publication,
n’a pas été respectée.
2.3.2.2
Les modalités de sélection des candidats
Le décret du 19 décembre 2019 relatif à la procédure de recrutement pour pourvoir les
emplois permanents de la fonction publique précise : « Lorsque l'emploi permanent à pourvoir
relève du premier alinéa de l'article 9 de la loi du 9 janvier 1986 susvisée, l'examen des
candidatures des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire, dans les conditions précisées
aux articles 3-6 à 3-10, n'est possible que lorsque l'autorité investie du pouvoir de nomination
a établi le constat du caractère infructueux du recrutement d'un fonctionnaire sur cet emploi.
(…)
».
L’établissement a été sollicité pour présenter les éléments justifiants la procédure de
sélection des candidats. La direction a répondu que : « Toutefois, les derniers recrutements sont
intervenus lors de la crise Covid-19
qui n’était pas propice à l’organisation de rendez
-vous et
rencontre. Les recrutements se sont faits exclusivement par mail et échanges téléphoniques. »
Aucun élément d’analyse des candidatures, ni aucun
curriculum vitae
(CV) des autres
candidats participant à la campagne de recrutement des membres contractuels en fonctions
n’ont été transmis, venant étayer les affirmations de l’ordonnateur. Celui
-ci a seulement produit
certains éléments relatifs aux précédentes campagnes de recrutement des membres (titulaires)
de l’équipe de direction.
La chambre note que les précédentes campagnes de recrutement, sur les postes de la
direction des ressources humaines et la direction médico-sociale,
ont suscité l’i
ntérêt de
plusieurs candidats ayant suivi la formation de d
irecteur d’établissements sanitaires, sociaux et
26
Ainsi, pour Mme X, le CH affirme avoir transmis l'annonce au CNG le 28 janvier 2020 sans
confirmation de publication. La publication
(d’
une durée règlementaire
minimum d’un mois)
n’est qu’une étape
de toute la procédure de recrutement qui se déroule sur plusieurs semaines. Ainsi, il n’était pas possible de respecter
tou
te la procédure en transmettant l’annonce le 28 janvier et en signant le
contrat le 3 mars 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
médicaux-
sociaux (DEESMS) pour la majorité d’entre eux
, à la différence des contractuels
recrutés ultérieurement
qui n’ont pas suivi cette formation
.
Ainsi
, l’ordonnateur n’a pas été en mesure
de justifier l
’absence de candidatures de
titulaires
sur les postes proposés par l’établissement autrement que par la crise sanitaire
, les
contraintes imposées par les confinements successifs
et le manque d’attractivité de
l’établissement
. La procédure de recrutement et de
sélection de candidats n’a pas été respectée.
2.3.2.3
Le recrutement direct en contrat à durée indéterminée
Pour les besoins de la continuité du service, des agents contractuels peuvent être recrutés
pour faire face à une vacance temporaire d'emploi dans l'attente du recrutement d'un
fonctionnaire, sous réserve que cette vacance ait donné lieu aux formalités de publication.
Tous les membres contractuels de l’équipe de direction ont été recrutés directement en
contrats à durée indéterminée (CDI) sans avoir béné
ficié au préalable d’un contrat à durée
déterminée (CDD).
Or, s
elon les dispositions de l’article L 332
-17 du code général de la fonction publique,
les agents contractuels peuvent être engagés par des contrats à durée indéterminée ou d'une
durée déterminé
e lorsqu’il n'existe pas de corps de fonctionnaires hospitaliers susceptibles
d'assurer les fonctions correspondantes ou pour remplir des fonctions nouvellement prises en
charge par l'administration ou nécessitant des connaissances techniques hautement spécialisées.
Dans la mesure où la direction de l’établissement a justifié le recours à des contractuels
par le caractère infructueux des procédures de recrutement lancées pour pourvoir à certains
emplois permanents de direction, le contrat d’un primo
-recrutement devait être conclu sous la
forme d’un
CDD, laissant ainsi la possibilité de relancer la procédure de recrutement.
2.3.3
La situation particulière du directeur des projets et des usagers
Après avoir été assurée par un directeur adjoint titulaire ayant fait valoir ses droits à la
retraite, la direction des affaires logistiques et économiques a été reprise par un attaché
d’administration hospitalière
principal en février 2018, avant que cette direction ne soit
rattachée à la direction des affaires financières. Dans le même temps, cet attaché
d’administration hospitalière s’est vu confier la direction des usagers et des projets.
R
ecruté en tant que titulaire avec le grade d’attaché d’administration hospitalière
principal, au 10
ème
échelon, en février 2018, cet agent a démissionné
de son corps d’attaché
titulaire en décembre 2019. Il a ensuite été recruté en CDI en tant que directeur-adjoint
contractuel hors classe en janvier 2020. Selon l
’intéressé
,
son grade d’attaché d’administration
hospitalière ne lui permettait plus de progresser dans sa carrière.
À
l’occasion
de ce changement de situation professionnelle, le salaire net imposable de
ce cadre de direction a augmenté de 37,8 % entre 2019 et 2020.
Le salaire net imposable de
l’intéressé, alors attaché principal de l’administration hospitalière,
qui était de 54 283 euros en
2018 (11 mois recalculés sur 12 mois) est passé à 79 920 euros en 2021, en qualité de directeur-
adjoint hors classe, hors échelle A, soit une augmentation de 47,2 % en trois ans. Le directeur
a justifié cette situation administrative particulière par le contexte sanitaire général et les
contraintes imposées par les confinements successifs.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
29
Ce changement de situation, qui, au surplus, a conduit à des conditions salariales plus
attractives, est contraire au principe selon lequel les emplois permanents de la fonction publique
doivent être pourvus en priorité par des agents titulaires sauf si les besoins du service le
justifient.
Lors du contrôle de la chambre, le directeur de
l’établissement
et
l’
intéressé ont conclu
un avenant au contrat de travail de ce dernier diminuant la part de la rémunération représentant
le régime indemnitaire. Le directeur a ensuite engagé une procédure de recrutement conforme
aux dispositions applicables en publiant un avis de vacance au centre national de gestion (CNG)
en vue de pourvoir l’emploi de directeur des projets et de usagers
. La chambre prend note de
cette régularisation. Elle
recommande à l’établissement de respecter à l’avenir
ces dispositions
désormais codifiées dans le code général de la fonction publique.
Recommandation n°
1 : Respecter la règlementation en matière de recrutement et de
rémunération des agents contractuels, notamment les dispositions de l’article L
. 332-15
du code général de la fonction publique.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Depuis 2015, la structure des emplois de direction du centre hospitalier Henri Ey est
marquée à la fois par un recours accru à l’emploi contractuel et par une requalification de
ces emplois, partiellement justifiée par un élargissement du périmètre des fonctions exercées
par les cadres administratifs concernés.
Le recrutement d
’agents
contractuels pour occuper des emplois direction est encadré
par les dispositions de l’article 9 de la loi du 9 janvie
r 1986,
désormais codifiées à l’article
L. 332-15 du code général de la fonction publique, et plusieurs textes réglementaires pris en
application de ces dispositions. Le nombre élevé d
’agents
contractuels au sein de
l’équipe de
direction
de l’établissement
a été rendu possible par des entorses répétées aux règles
procédurales de recrutement. En outre, ils bénéficient de conditions de rémunération plus
favorables que les agents titulaires.
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE SAINE MALGRÉ UN
PILOTAGE INSUFFISANT DE LA MASSE SALARIALE
L’établissement dispose d’un budget principal et
de huit budgets annexes. À titre
principal, l’analyse financière a été effectuée sur les exercices clos 2016 à 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
3.1
Les performances financières annuelles
3.1.1
Un établissement
précédemment sous contrat de retour à l’équilibre
Au tournant des années 2010, l
’établiss
ement a connu des difficultés financières qui
l’ont conduit à élaborer
un plan de retour à l’équilibre
(PRE),
suivi d’un contrat de retour à
l’équilibre. En application de ce PRE, l’établissement a procédé à
la fermeture d’un
e unité de
vingt lits et a réduit ses dotations aux amortissements, en allongeant de 40 à 60 ans les durées
d’amortissement des principales opérations
. Ces mesures ont produit les effets escomptés
p
uisque l’établissement a renoué avec l’équilibre financier en 2017.
3.1.2
La structure budgétaire et comptable
L’entité juridique « c
entre hospitalier spécialisé Henri Ey » comporte en 2020 un compte
principal (CRP) et huit comptes annexes (CRA).
L’établissement
concentre l’essentiel de ses
moyens de fonctionnement sur le budget principal (lettre H) qui retrace l’activité de soins
psychiatriques (services
ambulatoires et d’hospitalisation), soit 75 % (40,3 M€
) des charges
tous budgets confondus.
Outre la dotation non affectée (DNA), les comptes annexes retracent les activités
relatives à la prise en charges des personnes âgées (USLD et EHPAD),
d’une part, et la prise
en charge sociale et médico-
sociale des personnes en situation d’handicap, d’autre part. Les
budgets gériatriques représentent un volume financier de 10 M€, soit environ 18 % du budget
total. Le
centre hospitalier n’est pas tenu de
certifier ses comptes, son compte de résultat
principal étant inférieur à 100 M€, seuil fixé par le décret du 23 décembre 2013
.
3.1.3
Un résultat consolidé en croissance depuis 2017
De 2016 à 2020, le budget consolidé voit ses produits croître (+ 3,38 %) plus rapidement
que ses charges (+ 0,10 %). Cela a permis à l’établissement de dégager un résultat consolidé
positif et croissant qui s’établit au niveau conséquent de 0,6 M€
en fin de période (contre
–
1,1
M€
en 2016).
Cette progression du résultat consolidé pr
ovient, pour l’essentiel, du net redressement
du résultat comptable du budget principal. Après le déficit causé par
l’opération de
refinancement d’un emprunt toxique
(2016), le centre hospitalier retrouve une trajectoire
financière saine à compter de 2017.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
31
Résultats comptables des exercices 2016 à 2021
Résultat consolidé
(en euros)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
CF anticipé
2021
Évol°
2021-2016
Produits tous budgets
confondus
52 695 253,11
49 950 913,21
49 654 870,61
52 481 624,04
54 478 407,77
Charges tous budgets
confondus
53 812 594,92
49 707 339,68
49 242 531,83
51 792 497,47
53 867 475,90
Résultat consolidé
- 1 117 341,81
243 573,53
412 338,78
689 126,57
610 931,87
597 974,49
1 715 316,30
H Budget principal
- 1 069 808,34
153 959,48
267 405,37
616 386,67
542 674,71
507 992,56
1 577 800,90
B USLD
41 527,30
85 384,28
63 281,11
49 164,74
39 205,53
- 11 084,81
- 52 612,11
E1 EHPAD
- 50 665,13
- 117 310,51
41 630,66
- 36 824,20
401,25
75 295,46
125 960,59
P1 FAM Les
Magnolias
- 89 054,92
69 376,27
- 8 184,74
6 752,18
584,75
- 4 119,76
84 935,16
L1 ESAT social la
ferme
212,77
- 8 584,99
3 945,20
17 624,31
30 198,44
20 361,85
20 149,08
L2 Foyer
hébergement
31 850,91
40 536,27
10 347,39
- 16 077,27
- 34 337,16
- 6 167,56
- 38 018,47
L3 SAVS
- 5 310,38
1 390,24
4 857,46
6 864,88
5 895,82
2 586,33
7 896,71
M0 ESAT
commercial
13 973,78
11 151,24
14 144,28
32 833,91
13 619,60
1 193,04
- 12 780,74
A DNA
9 932,20
7 671,25
14 912,05
12 401,35
12 688,93
11 917,38
1 985,18
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers 2016
-2020 et
note technique de l’établissement
3.1.4
L’augmentation du taux de marge brute
Le taux de marge brute est calculé en fonction des recettes, constituées pour l’essentiel
de la dotation annuelle de financement (DAF) et de la facturation aux patients et aux mutuelles.
Il permet de vérifier si l’établissement dégage suffisamment de ressources lui permettant de
couvrir les charges d’amortissement des immobilisations et d’intérêts des emprunts ayant serv
i
à les financer.
L’analyse des soldes intermédiaires de gestion
27
montre que le centre hospitalier connait
une amélioration de ses indicateurs d’exploitation courante (résultat brut d’exploitation et
marge brute) sur la période 2016 à 2020. Sur cette période, le résultat économique brut a
pratiquement doublé (+ 99 %), tandis que la marge brute progressait de 88 % par rapport à
2016.
En 2020, le taux de marge brute progresse pour s’établir à 9,8 % contre 6 % en 2016.
Ainsi, la marge brute est supérieure à la valeur cible de 8 %, fixée par la circulaire
interministérielle du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des établissements de santé.
Le bon niveau de la marge brute se retrouve également au niveau de la marge brute consolidée
de l’établissement,
soit 9,8 % en 2020
28
. En outre,
le taux de marge brute de l’établissement est
sensiblement supérieur depuis 2017 au taux médian des établissements de sa catégorie.
27
Cf. annexe n° 5.
28
Source : Note
technique de l’établissement, p. 26
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
3.1.5
L’augmentation des produits du budget principal
Dans leur ensemble, les produits ont augmenté de 1,9 % entre 2016 et 2020. Cette
croissance est essentiellement due à celle du Titre 1 « Produits
versés par l’assurance maladie
»
(+12,2 %) et du Titre 2
« Autres produits de l’activité hospitalière » (+8 %).
Le Titre 1
«
Produits versés par l’assuran
ce maladie », essentiellement composé de la dotation annuelle
de financement (DAF), représente 85 % du total des recettes en 2020 ce qui est comparable à
la moyenne nationale (85,4 %)
29
.
Évolution des produits du compte de résultat principal
Produits du budget
principal (en euros)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
֥
Évol°
2020-
2016
Total des produits
40 472 157,65
37 331 117,66
37 460 627,22
39 069 699,87
41 225 212,04
0,5 %
1,9 %
Titre 1 Produits versés par
l'assurance-maladie
31 067 251,23
31 097 585,18
31 217 487,78
32 404 071,10
34 856 014,42
2,9 %
12,2 %
Titre 2 Autres produits de
l'activité hospitalière
1 665 135,01
1 833 602,56
1 899 368,76
1 869 436,00
1 797 711,15
1,9 %
8,0 %
Titre 3 Autres produits
7 739 771,41
4 399 929,92
4 343 770,68
4 796 192,77
4 571 486,47
-12,3 %
-40,9 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les comptes financiers 2016
-2020 et
note technique de l’établissement
3.1.6
Une forte progression de la masse salariale
Si le poids des dépenses du Titre 1 « charges de personnel » est similaire à celui des
établissements hospitaliers comparables, soit 80 % des charges contre 79,4 % pour la moyenne
nationale
30
, les dépenses de personnel médical ont sensiblement augmenté sur la période
examinée malgré la relative stabilité des effectifs.
3.1.6.1
Une masse salariale en augmentation malgré une relative stabilité des effectifs
Sur la période 2016 à 2021, les dépenses du Titre 1 « charges de personnel » ont
progressé de 15,4 % plus rapidement que le
s produits versés par l’assurance
-maladie (+10,9 %).
29
Source : Étude Fédération hospitalière de France « Situation financière 2017 Centres hospitaliers
spécialisés en psychiatrie ».
30
Source : Étude Fédération hospitalière de France « Situation financière 2017 Centres hospitaliers
spécialisés en psychiatrie »
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
33
Évolution des charges de personnel par rapport aux produits Titre 1
Budget
principal
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
CF anticipé
2021
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2021-
2016
Titre 1
Charges de
personnel
28 675 596,83
28 776 401,40
28 638 872,14
28 884 489,58
31 063 128,60
33 099 406,19
2,9 %
15,4 %
dont charges de
personnel PM
3 639 557,90
3 447 544,21
3 652 175,19
3 740 680,48
4 286 426,17
4 555 096,41
4,6 %
25,2 %
dont charges de
personnel PNM
24 701 097,08
25 020 096,05
24 674 212,32
24 879 406,26
26 497 391,11
28 196 081,90
2,7 %
14,1 %
dont autres
charges
334 941,85
308 761,14
312 484,63
264 402,84
279 311,32
348 227,88
0,8 %
4,0 %
Titre 1
Produits versés
par
l'assurance-
maladie
31 067 251,23
31 097 585,18
31 217 487,78
32 404 071,10
34 856 014,42
34 463 005,87
2,1 %
10,9 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
comptes financiers 2016-2020 et
données de l’établissement
Sur la période de 2016 à 2021, les effectifs de l’établissement
diminuent légèrement,
qu’il s’agisse du personnel médical (
-1,01 ETPR) ou du personnel non médical (
–
2,58 ETPR).
En ce qui concerne le personnel médical, la légère augmentation du nombre de praticien sur
emplois permanents (+1,44 ETPR) et de praticiens contractuels (+ 0,42 ETPR) a été atténuée
par la diminution du nombre d’internes (–
2,86 ETPR).
Évolution des effectifs (budget principal)
Équivalent temps plein
rémunéré (ETPR)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
CF
anticipé
2021
Évol
2021-2016
ETPR personnel médical
28,21
28,54
26,96
24,35
27,00
27,20
- 1,01
ETPR personnel non médical
540,56
536,60
532,91
531,43
532,05
537,98
- 2,58
Total ETPR
568,77
565,14
559,87
555,78
559,05
565,18
- 3,59
Source : Note
technique de l’établissement
; données de
l’établissement
Malgré la légère baisse des effectifs médicaux, la masse salariale a augmenté, entre 2016
et 2021, de 0,91
M€
, soit + 25,16 % (cf. annexe n°4). Cette augmentation est particulièrement
sensible à partir de l’exercice 2020. Concernant le nive
au de rémunération du personnel médical
en 2021, les 26,2 ETPR (hors internes) perçoivent 3,04
M€
brut, soit 116 130
€ annuels brut
par ETPR ou environ 100
000 € net annuels.
Selon le centre hospitalier, plusieurs facteurs viennent expliquer ce constat comme le
coût de l’intérim médical (entre 250
000 € et 390
000 € selon les années), l’application des
mesures Ségur à la suite à la crise de la Covid-19 (42
000 €
de plus entre 2020 et 2021), le
versement de la prime d’exercice territorial (PET)
31
depuis 2017, la création d’une ligne de
garde médicale sur le site de Bonneval et, enfin, le renforcement des effectifs du service des
urgences sur le site de Chartres.
31
Décret du 14 mars 2017 relatif à l’activité de certains médecins comme au centre hospitalier Henri Ey
où des médecins exercent leur activité sur plusieurs sites (montant : environ 1 000
€
par mois).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
S’agissant des dépenses de personnel non médical (cf. annexe n°4), elles enregistrent
une progression de 14,15 %, soit 3,5 M€ entre 2016 et 2021 malgré une baisse des effectifs
(2,58 ETPR). Parmi les mesures les plus couteuses, l’établissement met en avant le versement
de la prime Covid-
19 en juin 2020 (690 000 €), le complément de traiteme
nt indemnitaire
(455
000 € en 2020 et 2 043 000 € en 2021).
D’après les données communiquées par l’ordonnateur, la progression des charges de
personnel (hors mesures Covid et Ségur) s’élèverait globalement à 6,7 % dont la progression
du personnel non médical (4,2 %) et du personnel médical (23,8 %).
Malgré le recrutement de deux contrôleurs de gestion, la chambre constate que la forte
évolution des charges de personnel de 15 % (soit + 4,4 M€) sur la période de 2016 à 2021, dans
un contexte de quasi stabilité des effectifs (- 3,59
ETPR), traduit une maîtrise insuffisante de
la masse salariale, notamment du personnel médical.
3.1.6.2
Un surcoût lié au versement anticipé du complément de traitement
indemnitaire
À la suite des accords du Ségur de la santé, signés le 13 juillet 2021, la rémunération
des personnels soignants, médicotechniques et de rééducation de la fonction publique
hospitalière (FPH) a été revalorisée à compter du 1
er
octobre 2021. Les professionnels du
secteur médico-
social n’ont pas été initialement
concernés par cette revalorisation.
Afin de préserver l’égalité de traitement entre toutes les catégories de personnels de
l’établissement, un protocole d’accord portant sur l’attribution du complément de traitement
indiciaire au personnel « des budgets ESA
T, FAM, SAVS et Foyer d’hébergement
» a été
conclu entre les trois organisations syndicales et la direction de l’établissement. Le conseil de
surveillance, par délibération du 16 décembre 2020, a validé ce protocole d’accord qui a permis
un versement de ce complément de traitement indemnitaire (CTI) dès décembre 2020.
Si les accords du Ségur sur la santé ont, par la suite, été élargis au secteur médico-social,
le versement du CTI de décembre 2020 à mai 2021 a été financé sans aucune aide nationale.
Cet
avantage indemnitaire de l’établissement explique en partie
le résultat déficitaire prévu dans
l’EPRD 2021 pour les budgets annexes FAM et Foyer d’hébergement
(Cf. annexe n° 5).
Recommandation n°
2 : Maîtriser la masse salariale notamment du personnel médical.
3.1.7
Les relations financières entre le budget principal et les budgets annexes
Conformément aux dispositions de l’article
R. 6145-12 du code de la santé publique, les
comptes de résultat annexes n’ont pas reçu de subventions d’équilibre du compte de résultat
principal au cours de la période contrôlée.
3.1.7.1
Les remboursements des budgets annexes
Aux termes de l’instruction budgétaire et comptable M21, le compte 7087 est destiné à
enregistrer les remboursements de frais des budgets annexes. Le montant des remboursements
effectués par les comptes de résultats annexes (CRA) au compte de résultat principal (CRP) est
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
35
de l’ordre de 2,2 M€
par an sur la période 2016 à 2020. Les flux de facturation concernent les
prestations logistiques et administratives comptabilisées sur le budget principal.
D’après l’établissement, l
e montant des charges communes est calculé sur la base du
retraitement comptable N-2. « Les clés UO
(unité d’œuvre)
définies dans le RTC (Retraitement
Comptable) de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisatio
n (ATIH) sont utilisées
à cet effet. À la suite du recrutement de deux contrôleurs gestion, une réflexion est en cours afin
d’élaborer un outil permettant de calculer ces charges communes sur la base N
».
3.1.7.2
Des budgets gériatriques structurellement déficitaires
Si les
résultats de l’exercice 2020
des budgets gériatriques sont majoritairement
excédentaires, les résultats de clôture majorés des reports à nouveau sont fortement déficitaires,
déficit concentré sur la section « dépendance » de ces budgets.
Les résultats de clôture 2020
Intitulé des CR
Résultat d'exploitation
de 2020
Report à nouveau
Résultat à affecter
excédentaire
déficitaire
BUDGET PRINCIPAL
542 674,71
234 410,80
308 263,91
DNA
12 688,93
12 688,93
USLD
39 205,53
-
307 356,50
- 268 150,97
Section Hébergement
39 833,99
39 833,99
Section Dépendance
- 20 751,58
307 356,50
- 328 108,08
Section Soins
20 123,12
20 123,12
EHPAD
401,25
-
508 814,36
- 508 413,11
Section Hébergement
521,32
15 503,65
- 14 982,33
Section Dépendance
- 26 710,16
493 310,71
- 520 020,87
Section Soins
26 590,09
26 590,09
ESAT social
30 198,44
30 198,44
ESAT commercial
13 619,60
13 619,60
FAM
584,75
-
62 397,98
- 61 813,23
SAVS
5 895,82
5 895,82
Foyer d'hébergement
- 34 337,16
33 962,37
- 68 299,53
TOTAL
610 931,87
-
1 146 942,01
-
536 010,14
Source : Compte-rendu de la réunion du conseil de surveillance du 24 juin 2021, annexe 2
L’établissement explique ces déficits de la manière suivante
: « pour les dépenses, la
plus grande difficulté pour l’é
tablissement concerne les dépenses de personnel avec une
autorisation des coûts moyens inférieure à ceux constatés. Pour les recettes, le conseil
d
épartemental ne tient pas compte des journées d’hospitalisation (journées non facturables)
dans le calcul des tarifs, ce qui génère un déficit structurel. »
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Selon l’ordonnateur, l
a méthode de retraitement comptable des charges indirectes, qui
donnent lieu à des remboursements par les budgets annexes, devrait être affinée grâce à la mise
en place d’un outil de la comptabilité analytique élaboré par l’établissement.
Ce nouvel outil
permettra une meilleure ventilation des dotations aux amortissements entre les différents
budgets et une
bonne tenue de l’inventaire
. Il contribuera à la fiabilité des imputations de
charges entre les budgets et à la transparence des coûts de chaque activité.
Recommandation n°
3 :
Se doter d’un outil de comptabilité analy
tique performant afin
de fiabiliser les relations financières entre le budget principal et les budgets annexes
gériatriques.
3.2
Les investissements et leur financement
3.2.1
Des dépenses d’équipement en diminution
Au total sur les exercices 2016 à 2020, le centre hospitalier Henri Ey a investi 13
M€
.
Le volume des dépenses d’équipement, qui suit un cycle irrégulier, s’élève en moyenne à 2,6
M€
par an. Après une première phase d’investissement peu élevée, succède une période 2018
et 2019 plus soutenue, avec un volum
e annuel moyen de l’ordre de 4,4 M€
, pour redescendre,
en 2020, à 1,1
M€
. Ce ralentissement est imputable à la crise sanitaire.
Les
dépenses d’équipement
Charges d'exploitation du
budget
consolidé (en euros)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2020-2016
Dépenses d'équipement
réelles (y c. tvx en régie)
1 498 449
1 703 595
2 955 303
5 774 100
1 076 388
- 7,9 %
- 28,2 %
Dont immobilisations
incorporelles
136 829
109 492
168 951
111 664
128 406
- 1,6 %
- 6,2 %
Dont terrains, constructions et
agencements
836 351
592 247
358 368
340 980
403 424
- 16,7 %
- 51,8 %
Dont autres immobilisations
corporelles
525 269
314 014
469 577
700 209
400 993
- 6,5 %
- 23,7 %
Dont immobilisations en cours
-
687 843
1 958 407
4 621 248
143 565
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
comptes financiers 2016-2020
Les
principales opérations d’investissement réalisées au cours de la période
2016 à 2021
ont porté sur le développement de l’offre de soin
s avec des constructions neuves comme
l’extension de l’EHPAD
(6,5
M€
), la restructuration du centre psychiatrique de Coudray (1,9
M€)
le réseau de téléphonie (239
000 €), la chaufferie UTHR
(194
000 €), les constructions de
la MAR de Bonneval (150
000 €) e
t de Coudray (76
000 €) et, enfin, l’extension de la
pharmacie (69
000 €).
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
37
3.2.2
L’autofinancement des investissements
Pour financer ses programmes d’investissement de la période 2016
-2020 (13
M€
) et
rembourser sa dette en capital (7
M€
), le centre hospitalier a disposé de 17,4
M€
de CAF brute,
de 1,6
M€
de dotations et subventions et de 0,8
M€
de produits de cessions. Le centre hospitalier
a autofinancé la quasi-
totalité de son effort d’équipement. Le montant cumulé de la CAF nette
(10
M€
) a ainsi permis de financer 8
0 % des dépenses d’équipement
.
La ca
pacité d’autofinancement (CAF), qui correspond à l’excédent de ressources dégagé
par l’activité normale de l’établissement au cours d’un exercice, est en forte augmentation sur
la période.
La capacité
d’autofi
nancement consolidé (en euros)
CAF budget consolidé
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2020/2016
Résultat du compte de
résultat
-1 117 341,81
243 573,53
412 338,78
689 126,57
610 931,87
+ Dotations aux
amortissements, dépréciations
et provisions (c/68)
2 682 902,13
3 776 439,68
3 615 795,57
4 802 828,86
4 944 908,79
16,5 %
84,3 %
- Reprises sur dépréciations et
provisions (c/78)
391 137,35
620 347,13
328 050,46
645 726,48
534 770,03
8,1 %
36,7 %
+ Valeur comptable des
éléments d'actifs cédés (c/675)
403,66
127 084,91
1 681,40
632 361,14
656,76
12,9 %
62,7 %
- Produits des cessions (c/775)
3 358,15
84 966,67
4 500,00
715 000,00
-
- 100,0 %
- 100,0 %
- Quote-part des subventions
d'investissement virée au
résultat de l'exercice (c/777)
151 384,00
144 894,80
144 894,80
142 335,01
147 330,86
- 0,7 %
- 2,7 %
CAF brute
1 020 084,48
3 296 889,52
3 552 370,49
4 621 255,08
4 874 396,53
47,8 %
377,8 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
comptes financiers 2016-2020
La CAF cumulée sur la période 2016 à 2020 (17
M€) couvre facilement l’annuité
cumulée de la dette en capital de sept millions euros. Avec environ 4,9
M€
en 2020, soit un
taux de CAF de 9,5
% des recettes réelles d’exploitation, la capacité d’autofinancement générée
par le CHS est d’un bon niveau ; elle s’établit à un niveau supérieur à celui des établissements
comparables pour lesquels le taux médian est de 6,1 %.
3.2.3
Le niveau élevé du fonds de roulement et de la trésorerie
L’examen
du bilan du CHS Henri Ey montre que celui-
ci dispose d’un fonds de
roulement et d’une trésorerie confortable
s
32
par rapport aux établissements de même catégorie.
Les niveaux du fonds de roulement et de la trésorerie
permettent ainsi à l’établissement de
couvrir trois mois de charges courantes alors que la médiane des centres hospitaliers
comparables est de deux mois environ.
32
Consécutivement, sur toute la période observée, la trésorerie nette était toujours supérieure à 42 jours
et le FRNG était supérieur à 71 jours de charges courantes, niveau certainement suffisant.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Comparaison des équilibres bilanciels
Source : Tableau de bord financier des établissements publics de santé (TBFEPS) 2016-2020
L’établissement dispose d’une trésorerie disponible structurellement élevée. Ces
liquidités abondantes permettent de garantir des délais de paiement normaux aux fournisseurs.
En 2020 et 2021 le délai global de paiemen
t des fournisseurs est d’environ 23 jours. Il est
inférieur au délai de paiement à 50 jours fixé pour les établissements publics de santé par le
code de la commande publique. Cette trésorerie abondante résulte des excédents générés
annuellement par l’établissement, qui sont venus conforter le fonds de roulement notamment
par affectation à l’investissement et au report à nouveau excédentaire.
3.2.4
Une diminution de l’encours de la d
ette entre 2016 et 2020
L’encours
de la dette de l’établissement, qui a fait l’objet d’une importante opération de
refinancement en 2016, a diminué en moyenne de 2,4 % entre 2016 et 2020. La circulaire
interministérielle DGOS/PF1/DB/DGFIP n° 2012-195 du 9 mai 2012 établit les limites et
réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé en analysant plusieurs
indicateurs dont le ratio d’indépendance financière dont le seuil est fixé à 50 % et le ratio de
durée apparente de la dette avec un seuil fixé à 10 ans.
Évolution de l’endettement
Dette budget consolidé
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2020/2016
Encours de la dette au
31/12
21 850 945,86
20 449 830,23
20 024 660,25
21 453 625,28
19 842 165,67
- 2,4 %
- 9,2 %
Charges d'intérêts
730 802,00
700 167,00
685 479,00
609 792,00
604 085,00
- 4,6 %
- 17,3 %
Durée apparente de la
dette (en années)
6,2
5,7
4,7
4,1
Médiane de la catégorie
4,9
4,3
3,9
3,2
Taux de dépendance
financière (50 %)
35,9 %
34,9 %
35,2 %
32,0 %
Médiane de la catégorie
30,8 %
29,8 %
27,0 %
25,6 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers 2016
-2020 et TBFEPS 2016-2021
52
52
51
86
44
44
42
56
40
50
60
70
80
90
2017
2018
2019
2020
Trésorerie en nombre de jours de charges
courantes
CHS Heri Ey
Médiane de la catégorie
70
77
91
107
58
60
64
-
20
40
60
80
100
120
2017
2018
2019
2020
FRNG en nombre de jours de charges courantes
CHS Heri Ey
Médiane de la catégorie
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
39
3.2.5
Les conditions de refinancement d’un emprunt structuré
En 2008, le CHS Henri Ey a contracté sur le budget principal un emprunt structuré de
trois millions d’euros pour financer les dépenses d’investissement. Ce prêt structuré comporte
deux phases : la première phase de cinq ans, indexée à taux fixe de 3,75 %, et la seconde phase
de 20 ans avec un taux variable dont le calcul était lié au taux de change euro franc suisse avec
un taux barrière fixé à 1,44 %. En 2011, le plancher ayant atteint un franc suisse pour un euro,
cela a entrainé le paiement de charges d’intérêts importantes.
Po
ur faire face à cette situation, le centre hospitalier a pris plusieurs initiatives. D’abord,
en 2012, l’établissement a profité de la contraction d’un nouvel emprunt dans le cadre de la
construction du bâtiment de l’EHPAD pour négocier avec le Crédit fonc
ier une stabilisation du
prêt structuré. Ensuite, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a octroyé en 2016 à
l’établissement une aide de 2
300 000 euros afin de lui permettre de procéder au refinancement
de son emprunt structuré. Cette aide est versée en dix échéances annuelles de 2016 à 2025, soit
230 000 euros par an.
Cette
opération de refinancement a entrainé le versement d’une indemnité de
remboursement anticipé
(IRA) d’un montant élevé (4
712
000 €) dont la majeure partie sera
prise en charg
e par l’État (
2 300
000 €
), puis par
l’organisme bancaire
prêteur (1 M€) et, enfin,
par l’établissement hospitalier (
1 412
000 €
)
33
.
Au 31 décembre 2020, l’encours de la dette s’élevait à 19,8 M€
dont 2,8
M€
afférents à
ces deux prêts issus de l’opération de refinancement d’une partie de la dette. Si cette opération
de refinancement d’un emprunt toxique a entraîné un déficit du compte de résultat en 2016
(budget principal), elle
a néanmoins permis d’assainir la situation financière du centre
hospitalier en réduisant la charge annuelle de la dette.
3.3
Les perspectives financières
3.3.1
Des incertitudes liées à la réforme du financement de la psychiatrie
À partir du 1
er
janvier 2022, date d’entrée en vigueur de l’article 34 de la loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2020 portant sur la réforme du financement de la
psychiatrie, le mode de financement actuel par dotation annuelle de financement aussi appelée
« enveloppe globale » devrait être remplacé par un nouveau financement réparti en huit
dotations dont une dotation populationnelle significative.
Interrogé sur l’incidence de la réforme sur son budget, l’établissement n’était pas en
mesure de procéder à l’éval
uation finale de son impact, de nombreuses variables restant encore
inconnues, telles que notamment le montant de la dotation populationnelle arrêté par l’ARS
Centre-Val de Loire, le forfait applicable aux patients en soins sans consentement, ou encore le
financement des activités spécifiques. Néanmoins, les informations notifiées et relatives à
33
Comptabilisé au compte 668 en 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
l’application de nouveaux tarifs nationaux engendrent une légère baisse des recettes du Titre 2
«
Autres produits de l’activité hospitalières
».
Impact sur les recettes prévisionnelles 2022
Recettes
EPRD 2022
Tarifs notifiés
Écart
Écart en %
Hospitalisation complète
1 042 900
917 700
- 125 200
- 12,0 %
Hospitalisation de jour adulte
67 900
56 100
- 11 800
- 17,4 %
Hospitalisation de jour infanto
67 100
124 900
57 800
86,1 %
Total
1 177 900
1 098 700
- 79 200
- 6,7 %
Source
: Données de l’établissement
3.3.2
Les prévisions d’évolution de la marge brute
La projection financière du plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2021-2026
tend à montrer que la situation financière de l’établissement risque de se tendre dans les
prochaines années. En effet, la marge brute projetée est insuffisante pour couvrir le poids des
investissements futurs et de la dette. Pour 2021, elle est en réalité plus élevée (8,2 %) que celle
qui avait été projetée (4,5 %).
Cependant, cet exercice de simulation financière trouve ses limites dans le fait que les
hypothèses d’évolution de certaines recettes et dépenses, sur lesquelles il repose, sont imposées
à l’établissement
34
. La baisse de la marge brute résulte de l’absence d’augmentation des
produits de l’assurance maladie (Titre 1)
, de la baisse de certains produits (Titre 3) conjuguée
à une hausse de 1 % des dépenses de personnel (Titre 1).
Projection de la marge brute d’après le PGFP 2022
-2026
Soldes intermédiaires de gestion
du compte principal (en K€)
ERPD
2021
ajusté
des DM
ERPD
2022
ERPD
2023
ERPD
2024
ERPD
2025
ERPD
2026
Évol°
2021/
2026
pour
mémoire
CF 2020
Évol°
2026/
2020
Titre 1 : Produits versés par ass.
maladie
+
35 027
35 027
35 027
35 027
35 027
35 027
0,0 %
34 856
0,5 %
Titre 2 : Autres produits de
l'activité hospitalière
+
1 834
1 891
1 912
1 933
1 955
1 977
7,8 %
1 798
9,9 %
Titre 3 : Autres produits
+
4 080
4 022
4 022
4 022
4 016
3 783
-7,3 %
4 571
-17,3 %
Total des produits
40 941
40 940
40 961
40 982
40 997
40 786
-0,4 %
41 225
-1,1 %
Titre 1 : charges de personnel
-
32 750
32 832
32 901
32 963
33 023
33 082
1,0 %
31 063
6,5 %
Titre 2 : charges à caractère médical
-
741
725
720
715
710
705
-4,9 %
708
-0,4 %
Titre 3 : Charges à caractère
hôtelier et général
-
5 167
4 977
4 964
4 958
4 950
4 942
-4,3 %
4 901
0,8 %
Total des charges
38 658
38 533
38 585
38 637
38 683
38 729
0,2 %
36 672
5,6 %
Marges brute
1 719
1 897
1 866
1 835
1 811
1 786
3,9 %
3 670
-51,3 %
Produits Titres 1,2 et 3 hors aides,
rbt par les CPRA, produits
excep.et fin.
38 165
38 218
38 239
38 260
38 281
38 303
0,4 %
38 371
-0,2 %
Taux de marge brute hors aide
4,50 %
4,96 %
4,88 %
4,80 %
4,73 %
4,66 %
3,5 %
9,56%
-51,2 %
Source : PGFP 2022-2026 ; compte financier 2020
34
Les recettes du Titre 1 restent fixes sur la période et la progression des dépenses de personnel (Titre 1)
limitées à 1 %.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
41
3.3.3
L’actualisation des projections financières
L’établissement a réactualisé
«
l’atterrissage
»
de l’exercice 2021 à la suite de
l’encaissement réel et supérieur aux estimations initiales
, de la DAF 2021 et des recettes du
Titre 1. Bien que solide en 2021, la marge brute est projetée à moins de 8 % des produits bruts
d’exploitation hors aides, c’est
-à-
dire sous le seuil cible attendu aujourd’hui des structures
hospitalières.
La programmation pluriannuelle des investissements présentée par le CHS prévoit
15
M€ en dépenses sur la période 2021 à 2026
répartis entre les opérations courantes et
majeures.
Programmation pluriannuelle des investissements (budget consolidé)
PPI (en K€)
2021
2022
2023
2024
2025
2026
Cumul
Opérations courantes
2 080
1 480
980
1 190
1 140
920
7 790
Opérations majeures
1 660
1 000
1 200
1 000
1 100
1 280
7 240
TOTAL 2021-2026
3 740
2 480
2 180
2 190
2 240
2 200
15 030
Source : P
lan pluriannuel d’investissement
3.3.4
Le projet de renégociation d’un contrat de partenariat public
-privé
Le projet d’établissement 2002
-
2007 envisageait, d’une part, la création d’une unité
d’alcoologie
comprenant une unité d’hospitalisation complète (16 lits), d’un hôpital de jour (15
place), d’un centre médico
-
psychologique et d’un centre d’accueil thérapeu
tique à temps partiel
(cinq places). D’autre part, le projet portait sur la construction d’une unité de psychologie
médicale de 18 lits.
Pour la réalisation d’une partie de ce projet la commune de Morancez a proposé un
terrain disponible. Par ailleurs, le
contexte financier n’était pas favorable au lancement
de la
construction d’un immeuble, et, selon l’ordonnateur, l’établissement aurait été incité par les
pouvoir publics à s’engager dans un partenariat public
-privé (PPP). L
’ordonnateur
explique le
recours
à la formule du PPP par le fait qu’à
la date de la contractualisation du bail
emphytéotique, l’établissement n’avait ni la trésorerie suffisante pour financer ce projet sur
ses
fonds propres
ni la capacité d’emprunter auprès d’un établissement bancaire.
En 2006, le CHS Henri Ey a opté pour la signature
d’un bail emphytéotique se
décomposant
, d’une part, en un
bail emphytéotique « classique » de mise en disposition du
terrain par la commune de Morancez pour une durée de 99 ans et, d’autre part, en u
n bail
emphytéotique « hospitalier » dit BEH pour le financement, la conception, la construction, la
maintenance et le renouvellement du bâtiment et des équipements. Ce dernier bail a été conclu
entre la commune de Morancez (le bailleur) et la société SNC
–
PHEM (
l’exploitant) pour une
durée de 25 ans.
Le montant total de l’investissement a été fixé à un peu plus de huit millions d’euros.
La mise à disposition du bâtiment a eu lieu le 17 septembre 2009. S’agissant des modalités
financières, le bail emphytéotique « classique » prévoit une mise à disposition gratuite du
terrain.
En revanche, l’exploitant est rémunéré par le paiement d’un loyer par l’hôpital
(soit
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
884
000 € par an) en contrepartie de la mise à disposition effective du bâtiment et des
équipements.
Selon l’ordonnateur, des études ont été menées en interne en vue de sortir d’un contrat
de partenariat jugé couteux. Ainsi, les services financiers du centre hospitalier ont procédé au
chiffrage du coût
du financement de l’immeuble, d’une part,
par voie de crédit-
bail d’une durée
de 25 ans et, d’autre part, par voie d’emprunt bancaire.
Selon cette étude, le financement de la
construction de l’immeuble sans recours au PPP, aurait permis à l’établissement de réaliser une
économie potentielle de 2,95
M€
.
Toujo
urs selon cette étude, dans l’hypothèse où le centre hospitalier Henri Ey
procèderait à l’acquisition de l’immeuble en février 2023, l’établissement réaliserait une
économie potentielle d’environ 1
925 000 euros. Pour cela, il lui faudrait recourir à un emprunt
d’un montant minimum de 4 000 000 €, dont le taux d’intérêt a été simulé par prudence à 2 %,
afin de financer l’opération.
De plus,
l’établissement estime
que cette opération permettrait de
générer une économie sur les charges d’exploitation de près
de 175
milliers d’euros en moyenne
sur les onze années à venir.
Néanmoins, l
e terrain sur lequel est assis l’immeuble reste la propriété de la commune
de Morancez. Ainsi,
l’établissement
envisage de négocier avec celle-ci le transfert de propriété
du terrain à titre gracieux au centre hospitalier, soit au terme du contrat de crédit-bail soit au
moment du rachat de l’immeuble
.
Recommandation n°
4 : Engager toutes études nécessaires, le cas échéant externes, afin
de
garantir l’intérêt économique et la sécurité juridique du rac
hat des constructions
faisant l’objet d’un partenariat public
-privé.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
De 2016 à 2020, le budget consolidé du centre hospitalier spécialisé Henri Ey voit ses
produits croître (+3,38 %) plus rapidement que ses charges (+ 0,10 %). Cela a permis à
l’établissement de dégager un résultat consolidé positif et croissant qui s’établit
à un niveau
conséquent de 0,6
M€
en fin de période (contre
–
1,1
M€
en 2016). En 2020, le taux marge
brute progresse pour s’établir à
10 % contre 6 % en 2016. Ainsi, la marge brute de
l’établissement
reste supérieure à la valeur cible de 8 % dans le secteur hospitalier.
Si le poids des dépenses du Titre 1 « charges de personnel » est similaire à celui des
établissements hospitaliers comparables, soit 80 % des charges contre 79,4 % pour la moyenne
nationale, les dépenses de personnel ont sensiblement augmenté sur la période examinée
malgré une relative stabilité des effectifs.
Indice d’une situation financière saine, l
e centre hospitalier a autofinancé la quasi-
tot
alité de son effort d’investissement
. Le montant cumulé de la CAF nette (10
M€
) sur la
période examinée
a ainsi permis de financer 80 % des dépenses d’équipement.
L’encours de la
dette de l’établissement, qui a procédé une importa
nte opération de refinancement de sa dette
en 2016, a diminué en moyenne de 2,4 % entre 2016 et 2020. Toutefois, les projections
financières du plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2021-2026 tendent à montrer
que la situation financière de l’établ
issement risque de se tendre dans les prochaines années.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
43
4
UN MANQUE DE FLUIDITÉ DANS LES PARCOURS DE SOINS
Le contrôle
a plus particulièrement porté sur l’examen des parcours de soins des
patients, parcours qui peuvent se définir comme l’enchainement des s
oins reçus à partir de la
prise en charge des patients dans les centres médico-
psychologiques (CMP) jusqu’à leur
hospitalisation et la réintégration en milieu ordinaire. D’une manière générale, ces parcours
apparaissent insatisfaisants dans la mesure où plusieurs indicateurs traduisent leur manque de
fluidité.
4.1
Les difficultés d’accès aux soins primaires de proximité
La prise en charge précoce des troubles psychiques et psychiatriques nécessite des
capacités de repérage de signes de souffrance ou de troubles psychiques par les acteurs de
première ligne et les professionnels de soins primaires ainsi qu’une articulation effective et
rapide avec les professionnels établissant le diagnostic et mettant en œuvre la prise en charge.
4.1.2
Une activité principalement ambulatoire
Le mode de prise en charge prédominant est l’activité ambulatoire. En effet, la file active
exclusivement ambulatoire représente 82,76 % de l’activité de l’établissement en 2021
mais
seulement 23 % des dépenses dans le budget de l’établissement. Ain
si, une grande partie de la
patientèle bénéficie d’un suivi en extra hospitalier
qui permet aux patients de rester à domicile
en bénéficiant d’
aides adaptées à leur
niveau d’autonomie.
Évolution de l’activité de l’établissement
Adultes
Infanto-juvénile
Total
File active
File active en
ambulatoire
exclusif
File active
File active en
ambulatoire
exclusif
File active
File active en
ambulatoire
exclusif
2016
7043
5723
1590
1350
8593
7037
2017
6674
5647
1539
1329
8236
6954
2018
6220
5224
1509
1307
7692
6507
2019
5494
4607
1482
1262
6945
5850
2020
5440
4511
1414
1196
6833
5692
2021
6159
5098
1379
1134
7500
6207
Source : D
onnées de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Le coût des activités
ANNEE
Coût
hospitalisation
Coût
ambulatoire
%
hospitalisation
%
ambulatoire
2016
24 703 345 €
7 561 641 €
76,56 %
23,44 %
2017
24 307 267 €
8 191 181 €
74,80 %
25,20 %
2018
25 004 681 €
7 321 922 €
77,35 %
22,65 %
2019
24 841 406 €
7 362 913 €
77,14 %
22,86 %
Source : D
onnées de l’établissement
Les CMP et les hôpitaux de jour (HDJ) situés au sein des bassins de population
(Châteaudun-Nogent le Rotrou-Bonneval-Chartres) assurent au quotidien les soins de la très
large majorité de la file active
35
. Le nombre d'actes réalisés en ambulatoire (activité par rapport
au patient et non par rapport aux intervenants) est en augmentation en 2020. Il passe ainsi de
43 324 en 2019 à 48 871 en 2020 soit + 12,8 % d'actes. Ainsi, la diminution de la file active
liée à la crise sanitaire a été compensée par une augmentation des actes réalisés en ambulatoire,
codifiés selon la grille dite EDGAR
36
, notamment des entretiens
37
.
4.1.3
La gradation des soins en psychiatrie
La gradation de l’offre, et surtout sa correspondance avec les différents niveaux de
besoins exprimés par la population, sont des enjeux majeurs du système de soins psychiatriques.
Le schéma régional de santé de la région Centre-Val de Loire a défini trois niveaux de gradation
des soins sur chacun des territoires de santé.
La gradation des soins en psychiatrie
Niveau I (soins primaires) :
offre de premier recours, porte d’entrée dans le système
de soins, il se structure autour d’une offre ville
-hôpital englobant les acteurs de soins primaires
(médecins généralistes, psychiatres libéraux, psychologues) et les prises en charge de première
intention réalisées par les acteurs hospitaliers (centres médico-psychologiques) ou certaines
structures pluridisciplinaires (ex : maisons des adolescents). Une attention particulière sera
portée à l’accessibilité de la population à ce niveau I en termes de
délais de rendez-vous.
Niveau II ou secondaire
: regroupe des services spécialisés portés par la psychiatrie
hospitalière privée ou publique dont une partie des structures de soins est déconcentrée dans la
cité (hôpitaux de jour, appartements thérapeutique
s…).
Niveau III ou tertiaire :
constitué de centres de référence et d’expertise, il comprend
les services de soins les plus spécialisés dont la complexité et/ou la rareté des actes et des
ressources. Ces centres ont également une vocation d’enseignement et de recherche.
Source : Schéma régional de santé de la région CVDL 2018-2022, page 173.
35
File active : nombre total de patients pris en charge dans le service au cours de l'année. Il s'agit bien
d'un décompte de patients et pas d'un décompte de recours.
36
EDGAR : entretien, démarche, groupe, accompagnement, réunion.
37
Il peut s’agir d’entretiens en présentiel ou téléphoniques.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
45
Clef de voûte autour de laquelle s’organise la réponse aux besoins au sein du secteur, le
CMP est tenu de veiller à la bonne coordination en amont et en aval, avec le réseau des soins
primaires (premier recours), les professionnels du champ de la santé mentale (second recours
spécialisé) et du handicap psychique. À cet égard, une circulaire datant de 1993 réaffirme la
fonction de premier recours en précisant que le secteur psychiatrique doit se centrer sur les
CMP afin d'offrir des soins de santé primaires près de la population, et de faire contrepoids à
l'hospitalo-centrisme
38
.
4.1.4
Un rebond de la file active à partir de 2020
Sur la période sous revue, la file active des CMP tend à diminuer, même si elle connaît
un léger rebond à partir de 2020 qui s’est confirmé en 2021. Cette tendance générale masque
des évolutions contrastées selon les CMP. Une baisse de l’activité est particulièrement sensible
en addictologie.
L’activité ambulatoire en CMP
Services
Activité ambulatoire en CMP
les files actives
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Var°
2021/2016
Var°
2021-
2016
Psychiatrie adultes
CMP Chartres
1 978
1 899
1 906
1 528
1 724
2 102
6 %
124
CMP Châteaudun
611
600
668
615
651
652
7 %
41
CMP Nogent-Le-Rotrou
745
724
673
554
581
609
-18 %
-136
CMP Bonneval
201
287
232
224
266
271
35 %
70
Pédo psychiatrie
CMP Châteaudun
970
964
937
925
851
795
-18 %
-175
CMP Nogent-Le-Rotrou
569
549
559
540
557
565
-1 %
-4
Addictologie
CMP Chartres
862
850
666
500
537
578
-33 %
-284
Consultation sur Châteaudun
85
82
71
36
9
24
-72 %
-61
Consultations sur Nogent-Le-Rotrou
110
95
88
33
38
71
-35 %
-39
Consultations sur Bonneval
39
-
20
-
-
13
-67 %
-26
FILE ACTIVE TOTALE EN CMP
5 825
5 672
5 532
4 754
4 942
5 356
-8 %
-469
Source : D
onnées de l’établissement
38
Circulaire DH-PE 3/DGS-SP 3 n° 93-00 du 14 mars 1993 relative aux procédures de planification en
santé mentale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
4.1.5
Une relative saturation des centres médico-psychologiques (CMP)
Au regard du parcours du patient, le projet territorial de santé mentale (PTSM) souligne
que le « dispositif de
consultation de proximité est saturé et ne permet plus d’assurer un premier
niveau de soins de qualité : délais d’attente trop longs et offre de service réduite (horaires, lieux
de consultation). »
Ce constat reste toujours d’actualité au centre hospitalie
r Henri Ey. En effet, le délai
d’obtention d’un premier rendez
-vous en CMP est important
39
. Il se situe en moyenne entre 30
et 60 jours et varie mensuellement selon la disponibilité des équipes médicales et soignantes.
Ainsi, le délai moyen pour le CMP pivot de Chartres
40
, estimé à 57 jours en décembre 2021,
était de 45 jours en janvier 2022. La saturation du CMP infanto juvénile est telle que le délai de
rendez-vous est supérieur à un an.
Face aux difficultés d’accès aux centres médico
-psychologiques de la r
égion, l’agence
régionale de santé (ARS) a confié à l’observatoire régional de santé (ORS) une étude pour
évaluer les délais d’attente dans les CMP et définir les modalités d’organisation et d’accueil qui
pourraient permettre de réduire les délais d’attent
e en maintenant une qualité de prise en
charge
41
.
Outre la grande hétérogénéité de l’organisation des CMP, l’étude montre que sur
l’ensemble de la région, chez les adultes, le délai moyen observé est de 20,9 jours entre la prise
de contact et le premier rendez-
vous d’évaluation, de 34,5 jours entre cette prise de contact et
le début de la prise en charge, et de 63,8 jours pour accéder à une consultation avec un
psychiatre. Chez les enfants, ces délais sont de 73,1 jours, 92,8 et 92,2 jours.
Enfin, après un p
assage dans une unité d’hospitalisation ou au CEDAP de
l’établissement, les patients devraient en principe être pris en charge dans un délai d’une
semaine par le CMP du secteur pour faciliter l’adhésion au protocole de soins. Or, les délais de
rendez-vous sont, le plus souvent, supérieurs à 15 jours. Selon l
’ordonnateur
,
l’allongement des
délais de rendez-vous est imputable « au déficit de temps médical. »
4.1.6
L’absence de soutien aux structures de soins de premier recours
En plus de prodiguer des soins, le CMP doit assurer également une fonction de pivot et
de coordination des acteurs. Il est censé assurer les articulations en amont avec le réseau des
soins primaires, les professionnels du champ de la santé somatique et mentale et, en aval, les
professionnels et structures contribuant à la prise en charge du handicap psychique
42
.
Dans ce cadre, le PTSM préconise de développer le partenariat avec les maisons de santé
pluridisciplinaires (MSP) par l'organisation de permanences de psychiatrie dans les MSP
43
.
39
La
direction des systèmes d’information de l’établissement a développé un outil informatisé de calcul
des délais d’attente
depuis octobre 2021.
40
En décembre 2021, le délai était de 42 jours pour le CMP de Nogent et de 56 jours pour le CMP de
Bonneval.
41
Rapport d’activité 2020, Observatoire régional de la santé.
42
« Les centres médico-psychologiques de psychiatrie générale et leur place dans le parcours du patient »,
rapport IGAS, juillet 2020.
43
Fiche d
’action n° 2 –
Développer la mobilité en psychiatrie.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
47
Selon l’interprétation faite par l’établissement de cette préconisation, il ne s’agirait
pas
nécessairement de temps de médical de psychiatrie « mais plutôt de permanences de temps de
psychiatrie (psychologue, temps soignants IDE ou autres) car actuellement les effectifs
médicaux du centre hospitalier Henri Ey ne permettraient pas de dégager des temps médicaux
de psychiatres
». La préconisation du PTSM devrait, selon l’établissement,
faire l'objet
d’une
contractualisation avec
l’ARS,
actuellement en cours d'élaboration. Il appartiendra aussi au
futur coordonnateur du PTSM (en cours de recrutement)
de veiller à la mise en œuvre
opérationnelle des axes du PTSM-28.
À cet égard, un rapport de la Cour des comptes soulignait en 2021 q
u’
au moins un tiers
des entretiens en CMP est réalisé avec des patients relevant de soins de « première ligne »
44
.
4.1.7
Une activité essentiellement constituée d’entretiens
L’analyse des données de l’établissement
montre que la grande majorité des actes
effectués en CMP
est constituée d’
entretiens (77 % en 2021) qui sont principalement réalisés
par des infirmiers.
L’activité de consultations des CMP
Services
Activité de consultations des CMP
2016
2017
2018
2019
2020
2021
var°
2021/2016
var°
2021-2016
File active
8 366
8 000
7 478
6 749
6 715
7 381
-12 %
-985
Nombre d'actes EDGAR
45
*
72 540
70 305
61 287
58 156
63 260
62 639
-14 %
-9 901
Entretiens
53 671
51 416
44 913
41 813
47 826
48 388
-10 %
-5 283
Démarches
4 067
4 281
3 318
3 490
5 475
3 640
-10 %
-427
Groupes
9 497
9 233
8 262
8 422
4 942
5 568
-41 %
-3 929
Accompagnements
2 758
3 071
3 001
3 067
3 286
2 944
7 %
186
Réunions
2 547
2 304
1 793
1 364
1 731
2 099
-18 %
-448
Nombre d'actes EDGAR par rapport aux prof
94 141
91 644
80 537
74 100
81 820
81 324
-14 %
-12 817
Entretiens
60 246
57 575
50 584
46 830
53 041
54 962
-9 %
-5 284
Démarches
4 372
4 738
3 653
3 719
5 920
3 832
-12 %
-540
Groupes
15 925
15 972
14 526
14 456
9 103
10 076
-37 %
-5 849
Accompagnements
3 086
3 511
3 692
3 774
3 965
3 448
12 %
362
Réunions
10 512
9 848
8 082
5 321
9 791
9 006
-14 %
-1 506
Source : D
onnées de l’établissement
44
Cour des comptes,
Les parcours dans l’organisation des soins psychiatriques, rapport public thématique,
février 2021.
45
Nombre d'actes EDGAR* = nombre distinct d'actes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
En 2019, les entretiens sont assurés majoritairement par un infirmier (38,59
% d’entre
eux), un médecin (33,61 %), un psychologue (18,92 %). De même, les démarches sont
principalement le fait des infirmiers (54,85 %) et des assistants sociaux (41 %). Enfin, la quasi-
totalité des accompagnements (94 %) relève des infirmiers.
Dans un contexte marqué par un manque de médecins, les équipes des CMP pratiquent
le partage des tâches qui permettrait de réduire un peu les délais d’attente. Les soignants
réalisent les premiers entretiens d’évaluation qui sont préparatoires à un rendez
-vous avec le
médecin psychiatre. Mais l’établissement souhaiterait all
er plus loin en développant les
délégations de tâches et les pratiques dites avancées en psychiatrie adulte et en pédopsychiatrie.
Toutefois, selon l’ordonnateur, l’établissement serait freiné dans ses ambitions par le
nombre
limité de formations d’infirmi
ers en pratique avancée (IPA), dispensées uniquement par le CHU
de Tours.
4.1.8
L’impact de la pandémie sur l’activité des CMP et la télémédecine
La peur de la maladie et les contraintes du confinement ont entrainé des troubles
importants chez des patients suivis par le centre hospitalier mais aussi chez les personnes
jusqu’alors bien portantes. La Covid
-19 a entrainé un afflux de patientèle mais avec un décalage
dans le temps, les demandes de soins ayant connu une forte augmentation dans les mois suivant
la sortie du confinement.
Lors de la période de première vague, le confinement national a eu un impact direct sur
le fonctionnement puisque les consignes étaient de limiter au maximum le déplacement des
patients. L’établissement a ainsi été amené à réorganiser l
'activité des structures extra
hospitalières adultes et enfants. Cela s'est traduit par une extrême limitation du présentiel et la
mise en place de suivi téléphoniques ou de visites à domicile (VAD) à destination des patients
les plus « critiques ».
Du fait du confinement, l’écoute et la consultation à distance ont connu un essor
significatif. Le pourcentage des consultations réalisées en téléconsultations était de 21,53 % en
2020 avant de revenir à 7,34 % en 2021.
Pour autant, ces dispositifs d’écou
te et de consultation ayant permis de suppléer
l’absence d’accès physique aux soignants en période de confinement, la chambre invite
l’établissement à utiliser ces dispositifs, hors période de pandémie, en appui des structures de
soins de premier recours (maisons et centres de santé) dépourvus en temps de psychiatre.
Par ailleurs, la récente crise sanitaire a provoqué une accélération du calendrier de mise
œuvre des outils de communication numériques. Le déploiement rapide du projet
« Télémédecine » du centre hospitalier Henri EY a donné lieu à un accompagnement financier
et logistique de l’ARS.
Un plan d’action a été mis en œuvre dès l
e 17 mars 2020 portant sur
plusieurs axes
afin notamment d’a
ssurer la continuité de la prise en charge des usagers et la
télémédecine
46
.
Dans un premier temps, le service informatique a équipé plusieurs salles de réunion et
des bureaux d’entretien sur les 12 sites du département. Il a procédé à la création de plus de 120
46
Les deux autres axes concernent la
continuité de l’activité administrative et logistique, le télétravail
et
la vie institutionnelle.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
49
comptes utilisateurs sur la plateforme régionale de télémédecine, ce qui a permis de réaliser
quotidiennement des réunions d’équipe et des consultations médicales. Dans un second temps,
le GIP « e-santé » de la région Centre-Val de Loire
, dont l’établissement est membre,
a mis en
place une plateforme de télémédecine permettant de réaliser des actes directement entre un
professionnel de santé et un patient à son domicile.
La crise sanitaire a nécessité de réaliser en urgence de nouveaux investissements -
estimés par l’établissement
à près de 100 000
€
- induisant parfois de nouveaux frais de
fonctionnement (télétravail, télémédecine).
4.2
Des parcours insatisfaisants pour les patients hospitalisés
Le projet d’établissement identifie les actions de nature à fluidifier les parcours de soins,
notamment celles qui visen
t à faciliter l’accès aux soins d’urgence et aux unités
d’hospitalisation pour éviter les phénomènes de fils d’attente. L’établissement privilégie la
dynamisation des alternatives à l’hospitalisation complète. Il a aussi identifié plusieurs risques
de rupture de prise en charge auxquels il tente de remédier.
4.2.1
La constitution de files d’attente en hospitalisation
La file active correspond au nombre de patients ayant eu recours aux soins de
l'établissement au moins une fois dans l'année. La file active globale
de l’établissement diminue
régulièrement depuis 2017 avec un léger rebond en 2021.
L’évolution de l’activité d’hospitalisation
Source : D
onnées de l’établissement
1218
1184
1192
1026
1033
1148
498
529
526
535
505
538
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Hospitalisations à temps complet
Hospitalisations à temps partiel
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Sur les prises en charge en temps partiel (en hospitalisation de jour) le nombre de ½
venues
47
réalisées pour la psychiatrie adultes (pôles 20 et 14) est très en-deça des prévisions,
avec une forte diminution des ½ venues réalisées en 2020. Le taux d’occupation est en
diminution en 2020 et passe à 46,72 % contre 85,92 % en 2019. Ces évolutions traduisent
l’impact de la crise sanitaire sur ce type de prise en charge avec la réorganisation des prises en
charge des patients sur ces unités dans le respect des gestes barrières
48
. De ce fait, les taux
d’occupation de tous les pôles ont fortement dimin
ué.
Si une majorité des hospitalisations a lieu sous la forme d’entrées directes (60 % en
2021), ce mode d’accès aux unités d’hospitalisation (UHP et UTHR) tend toutefois à diminuer
au profit des hospitalisations en provenance du centre et dispositif d’ac
cueil permanent
(CEDAP). Cela peut traduire, dans certains cas,
une difficulté d’accès aux soins
d’hospitalisation, d’autant que de nombreux patients du CEDAP y séjournent plus longtemps
que les 72h normalement prévues dans cette structure. De plus, les dé
lais d’attente tendent aussi
à s’allonger dans certaines unités comme l’UPM et en addictologie. Chaque mois,
l’établissement est amené à hospitaliser quelques patients dans des hôpitaux voisins et parfois
même éloignés
49
.
En pratique, l
es taux d’occupation
relativement élevés dans cet établissement
contribuent aussi à la constitution de files d’attente, notamment pour les services
d’hospitalisation longue. La durée moyenne d’hospitalisation (DMH) augmente entre 2016 et
2020 (de 43 à 52 jours) concomitamment
à une baisse du nombre d’admissions en
hospitalisation.
Face à ce constat, l’établissement a souligné que la réorganisation des lits
d’hospitalisation, avec le double regroupement évoqué précédemment, devrait contribuer à
fluidifier les parcours de santé des usagers.
4.2.2
L’accès aux soins d’urgence
Un des axes du projet territorial de santé mentale est consacré à la nécessité de mieux
répondre aux urgences psychiatriques (axe 3). Cela se traduit par deux objectifs opérationnels :
d’une part, la mise en place d’une cellule d’appui à la régulation et l’orientation en santé mentale
et, d’autre part, la capacité à proposer sur Chartres une réponse spécifique d’accueil des
urgences psychiatriques. Si le centre hospitalier Henri Ey dispose déjà de structures de réponse
à l’urgence, à travers le centre et dispositif d’accueil permanent (CEDAP), les unités de liaison
et la présence d’équipes au sein des urgences somatiques des partenaires du département, il est
dans l’obligation d’améliorer l’accès aux soins en urgence
.
Dans ces conditions, le projet d’établissement prévoit, notamment, de faciliter l’accès à
un avis pour mieux gérer les urgences et les crises et ainsi limiter autant que possible les
passages aux urgences.
Il prévoit également de renforcer l’accessibil
ité des CMP à travers des
numéros de téléphone connus des professionnels libéraux afin d’avoir un avis sur un patient.
47
Une ½ venue correspond à une demi-journée.
48
Source :
Rapport d’activité 2020
.
49
Le plus souvent, les patients sont hospitalisés au centre hospitalier Barthélémy Durand à Étampes (en
moyenne cinq patients par mois) mais récemment un patient a été hospitalisé à Marseille.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
51
Plus spécifiquement sur Chartres, une permanence est organisée au sein du CMP pour qu’un
médecin ou un infirmier de l’équipe du CMP soien
t toujours joignables.
Dans ce contexte, un protocole
50
en cours de révision vient préciser les pratiques et
modalités d’intervention et de soins pour les patients psychiatriques, à destination des
urgentistes, là encore pour les aider dans la prise en char
ge des patients et s’assurer de prendre
une décision sur l’orientation la plus pertinente possible. Surtout, l’établissement a renforcé la
présence médicale aux urgences avec la création d’un poste de médecin affecté dans ce service
(présence de 9h à 18h) depuis 2018.
Enfin, l’établissement prévoit de recentrer l’activité de son centre et dispositif d’accueil
permanent (CEDAP) sur l’urgence. Ce centre, dont la vocation est d’accueillir des patients
adultes, sept jours sur sept et 24h sur 24 sur une courte durée, connait quelques dérives avec
des patients contraints de rester parfois plusieurs semaines au sein du CEDAP, en raison des
difficultés à transférer les patients vers une structure d’aval.
4.2.3
Les risques identifiés de rupture de prise en charge
L’établ
issement a identifié plusieurs situations à risque pouvant entrainer des ruptures
de prise en charge. Ainsi
, lorsqu’un patient est adressé par un médecin de ville vers les urgences
ou le CMP, il n’y a pas de certitude que celui
-
ci s’y rende. De même,
si un patient vu par un
médecin psychiatre en CMP n’est pas accompagné par un soignant jusqu’au service
d’hospitalisation, il peut choisir de ne pas suivre l’indication médicale.
À l’inverse, u
n patient sorta
nt d’hospitalisation avec un rendez
-vous en CMP peut
également choisir de ne pas l’honorer.
Un autre risque de rupture de prise en charge peut
survenir au moment de la transition entre les services de pédopsychiatrie et de psychiatrie
adulte. Cette transition revêt un caractère particulier, la patientèle concernée étant celle des
adolescents pour lesquels les structures d’hospitalisation sont
à définir au niveau territorial
(filière adolescents).
Selon l’établissement, u
n travail de formalisation des relais est en cours
mais «
ne permet (pas) pour l’heure, d’
assurer une adhésion au suivi et une poursuite de la prise
en charge. »
Enfin, un
autre risque de rupture de prise en charge, identifié par l’établissement,
concerne
l’accompagnement aux ur
gences, par les forces de police ou les pompiers,
d’un patient
présentant des troubles de nature à altérer son discernement entraînant ainsi son incapacité à
admettre son besoin de soins. Réticent, voire hostile à la prise en charge qui lui est proposée, il
est susceptible de saisir toutes les opportunités de fugue. Ce risque existe également pendant
les hospitalisations,
particulièrement lors de sorties encadrées ou d’autorisations
temporaires
de sortie.
4.2.4
Un nombre significatif de ré-hospitalisations en diminution
Depuis 2017, le taux de ré-hospitalisations des patients diminue tous les ans. En 2020,
ce taux était proche de 26 % et la plus grande majorité de ces patients (64 %) ont effectué deux
50
La précédente convention communiquée par l’établissement date de 2002.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
séjours hospitaliers. Après avoir décompté les séjours dits « administratifs »,
c’est
-à-dire les
retours de permissions de + de 48 H, ce taux de ré-hospitalisations diminue encore légèrement.
Selon le PTSM, dans le département d’Eure
-et-Loir, les durées moyennes
d’hospitalisation (DMH) en psychiatrie sont plus courtes mais les taux de ré
-hospitalisations
51
plus importants. Ce const
at s’expliquerait «
potentiellement par un suivi (libéral ou hospitalier)
moins intense qu’au niveau régional et/ou par des hospitalisations trop brèves.
» Ce constat est
largement partagé par l’établissement qui estime qu
e « le suivi post-hospitalisation, est
nécessairement impacté par une insuffisance de présence médicale sur le territoire, tant en
termes de médecins psychiatres libéraux ou salariés, que de médecins généralistes dont la
densité demeure très inférieure aux indicateurs nationaux, voire même au niveau régional. »
La ré-hospitalisation
Hospitalisations
complètes
Nombre patients
Taux
réhospita-
lisation
Répartition des patients selon le nombre de
réhospitalisations
Années
Nbre
séjours
File
active
1
hospitalisation
> à 1
hospitalisation
2
hospitalisations
3
hospitalisations
> à 3
hospitalisations
total
2021
1 743
1 148
859
289
25,17 %
60,90 %
18,34 %
20,76 %
100 %
2020
1 485
1 033
765
268
25,94 %
64,18 %
20,90 %
14,93 %
100 %
2019
1 689
1 026
733
293
28,56 %
62,12 %
21,16 %
16,72 %
100 %
2018
1 967
1 192
846
346
29,03 %
57,51 %
23,12 %
19,36 %
100 %
2017
2 100
1 184
828
356
30,07 %
55,62 %
18,82 %
25,56 %
100 %
2016
2 146
1 218
866
352
28,90 %
55,11 %
21,02 %
23,86 %
100 %
Source : D
onnées de l’établissement
4.2.5
Les patients hospitalisés sur une longue durée
Au centre hospitalier Henri Ey
, les unités d’hospitalisation généralistes sont organisées
selon une logique de durée d’hospitalisation comme en témoigne la DMS
qui varie
sensiblement selon les unités.
À
l’unité thérapeutique de réadapt
ation (UTHR) du Coudray (20 lits), la durée moyenne
d’hospitalisation (DMS) est relativement longue. Au moment du contrôle, sur les 20
patients
présents, sept
l’étaient
depuis plus d’un an. Dans l’UTHR de Bonneval (20 lits) les durées de
séjour sont très longues (151 jours en 2021)
et 13 patients étaient hospitalisés depuis plus d’un
an.
51
Le taux de ré-hospitalisation : nombre ré-hospitalisations par file active.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
53
Unités d’hospitalisation des patients longue durée
Unités
Patients
UF1000 Géronto-psychiatrie
3
UF3100 UHP CPC
3
UF32000 UTHR CPC
7
UF41000 UHP BVL
5
UF42000 UTHR BVL
13
UF8000 ST Florentin
9
Source : Données
de l’
établissement
Jusqu’en 2020 les patients adressés en UTHR l’étaient d
ans une logique géographique
plus que médicale
52
. Ainsi,
ceux accueillis à l’UTHR de Bonneval étaient adressés par l’UHP
de Bonneval et ceux accueillis à l’UTHR de Chartres étaient adressés par l’UHP de Chartres.
Les UTHR ne disposaient pas de commission d’admission, la logique étant d’accueillir les
patients adressés par
l’UHP. Une des conséquences de ce mode de fonctionnement est la
présence actuelle de patients
dont il n’est pas possible d’envisager
la sortie à court ou moyen
terme.
La chambre note que la persistance d’un pourcentage important
(soit 40 patients au total)
de patients hospitalisés sur de longues durées (un an ou plus) traduit l’absence de prise en charge
adaptée à leur état, orientée vers une sortie durable,
faute de structures d’aval en nombre
suffisant.
4.3
L’activité d’hospitalisation sans consen
tement
4.3.1
Un taux d’hospitalisation sans consentement plutôt élevé
En psychiatrie adultes la proportion des admissions totales « sous contrainte » en 2020
est en augmentation en comparaison à l’année 2019 avec 35,99 % des admissions totales contre
31,36 % en 2019.
L’établissement a un taux d’hospitalisation sans consentement plus élevé que
la moyenne nationale.
Ce constat s’expliquerait par un «
biais de sélection » des patients dans
un département confronté à un sous-équipement en lits de psychiatrie et à une pénurie de
psychiatres libéraux en ville. Dans ces conditions, faute d’une offre de prévention et d’un suivi
ambulatoire satisfaisant, les patients pris en charge en hospitalisation par l’établissement
présentent des tableaux cliniques plus lourds et complexes.
52
Source : données du centre hospitalier Henri Ey.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
4.3.2
La cadre juridique : la loi du 5 juillet 2011
La loi du 5 juillet 2011 a modifié de manière substantielle le régime des soins
psychiatriques sans consentement en diversifiant les modes de prise en charge. La loi du 5 juillet
2011 a supprimé les notions d'hospitalisation d'office ou à la demande d'un tiers pour les
remplacer par l'admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État ou sur
décision du directeur de l'établissement, cette dernière comprenant deux modalités : sur
demande d'un tiers ou en cas de péril imminent.
L'extension du contrôle juridictionnel par le juge des libertés constitue un autre apport
majeur de la loi du 5 juillet 2011. La loi a également apporté des précisions sur le déroulement
des débats. Ceux-ci peuvent avoir lieu au tribunal ou par audience foraine dans les locaux de
l'établissement de soins voire, sous certaines conditions, par visioconférence. Le patient a le
droit d'être assisté par un avocat et doit être entendu par le juge sauf si les médecins considèrent
que des motifs médicaux font obstacle à son audition, auquel cas il doit être représenté par un
avocat.
4.3.3
Le suivi des recommandations du Contrôleur général des lieux de privation de
liberté
En application de la loi du 30 octobre 2007 qui a institué le Contrôleur général des lieux
de privation de liberté (CGLPL), quatre contrôleurs ont effectué une visite du centre hospitalier
Henri Ey de Bonneval, en novembre 2012. Au regard la loi précitée de 2011, ils formulaient
plusieurs recommandations
qui ont été, pour l’essentiel, mises en œuvre par l’établissement
.
Premièrement, les CGLPL jugeaient indispensable de recruter des médecins généralistes
pour exercer sur chacun des deux sites. Ainsi l’examen somatique des patients admis sans leur
consentement prévu par la loi du 5 juillet 2011 et le suivi des patients placés en chambre
d’isolement ou sous contention pourraient
-ils être réalisés (cf. recommandation n°2). Sur ce
point, l’établissement a bien procédé au recrutement de deux médecins «
somaticiens », ce qui
a effectivement permis et faciliter l’amélioration des examens somatiques et pas uniquement
lors des mises en chambre d’isolement ou de contention.
Deuxièmement, les CGLPL préconisaien
t que la notification de l’admission en soins
sans consen
tement se fasse dans les plus brefs délais suivant l’hospitalisation du patient. Un
protocole relatif au rôle de chaque acteur dans les modalités d’application de la loi du 5 juillet
2011 devrait être rédigé (cf. recommandation n°4). À cet égard, la notification et le respect des
délais pour les soins sans consentement a fait l’objet d’une note de synthèse adressée à
l’ensemble du corps médical et des équipes de soins.
Ensuite, le rapport des
CGLPL estimait souhaitable d’élargir le nombre de jours
d’ouvert
ure de la cafétéria, notamment pour les patients admis sans leur consentement (cf.
recommandation n°11). Sur le site de Bonneval, depuis les recommandations intervenues en
novembre 2012, la cafétéria a fonctionnée suivant les plages d’ouverture encore limi
tées à deux
jours par semaine (lundi et jeudi de 14h30 à 16h30), avec un encadrement assuré par un
ergothérapeute et un roulement de deux patients de l’UTHR.
De même, la question de la liberté d’aller et venir de tous les patients admis en soins
libres da
ns des unités fermées de l’établissement devait faire l’objet d’une réflexion
globale (cf.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
55
recommandation n°12
). Selon l’établissement, la liberté d’aller et venir du patient est
fondée
sur le principe « tout est ouvert », principe modulé par
l’équipe soig
nante au regard du contrat
de soin du patient. La libre circulation du patient en hospitalisation libre ne devant dans tous
les cas pas être entravée en dehors des prescriptions liées aux soins.
Par ailleurs, le rapport des CGLPL a jugé regrettable que les audiences devant le juge
des libertés et de la détention s’effectuent par visioconférence même si le projet de mener les
audiences au TGI de Chartres était en cours de réflexion (cf. recommandation n°15). Depuis
2014, les audiences du juge de la liberté et des détentions se tiennent désormais dans un espace
spécialement aménagé (
salle d’attente, bureau
avocat, salle d’audience, etc.)
et dédié à la tenue
des audiences sur le site du Coudray.
Enfin, le dernier rapport de certification (2022) mentionne que dans le service des
patients autistes adultes persistent des situations dite
s d’exception ou des patients
ont souvent
besoin d’être placé
s en retrait ou en apaisement, parfois avec des contentions, dans des espaces
qui sont en fait de
s chambres d’isolement sans que le statut juridique du patient soit revu et que
des décisions ou des prescriptions soient réalisées conformément à la réglementation. Ce
constat avait déjà été dressé par les contrôleurs généraux des lieux de privation des libertés en
2012. L
’établissement s’engage à régulariser la situation en prévoyant une opération de travaux
en 2023 pour transformer les deux chambres d’isolement du service en espace
s de retrait et
d’apaisement, spécialement aménagés pour accueillir ces pa
tients.
4.3.4
Les hospitalisations sous contrainte des détenus
Par convention avec le centre de détention de Châteaudun, le centre hospitalier est
habilité
à recevoir en hospitalisation des détenus adressés suite à une consultation d’un médecin
psychiatre intervenant au centre de détention.
Une ambulance affrétée par l’établissement se
rend alors au centre de détention et, avec l’appui d’une escorte de gendarmerie, procède à
l’extraction du détenu afin de le diriger vers une UHP.
Depuis
la mise en fonction de l’
unité
hospitalière spécialement aménagée (UHSA)
d’Orléans, l’accueil de détenus au sein de
l’établissement
tend à se réduire fortement.
En effet, les mesures d’hospitalisation sous contrainte (sans consentement)
sont
relativement peu nombreuses et se situent en moyenne à six à sept détenus accueillis par an.
Celles-ci doivent néanmoins rester exceptionnelles car
l’établissement ne dispose pas d'espace
ou de chambre spécifiquement adaptés. Le transfert d'un détenu nécessitant des soins sans
consentement en hospitalisation complète doit prioritairement s'effectuer sur l'UHSA d'Orléans,
en application des dispositions du II de l'article L. 32141 du CSP. Les établissements de santé
habilité à recevoir les soins sans consentement doivent être mobilisés en dernier recours,
notamment lorsque les UHSA n'ont plus de places disponibles
53
.
L’établissement reconnait que «
les conditions d’accueil et modalités de prise en charge
des détenus doivent être améliorées. Le placement en chambre d’isolement
(à défaut de
chambre sécurisée) doit être justifié cliniquement au regard de l’état de santé du patient. Ces
points doivent être repris et précisés. »
53
Le rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté avait formulé une observation sur ce
point (2012).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
U
ne grande partie de la patientèle bénéficie d’un suivi en
ambulatoire qui permet ainsi
au patient de rester à domicile en bénéficiant d’aides adaptées à son niveau d’autonomie. Ainsi,
la file active exclusivement ambulatoire représente 82,76 % de l’activité de l’établissement en
2021.
Clef de voûte autour de laquelle s’organise la
réponse aux besoins au sein du secteur, le
CMP est tenu de veiller à la bonne coordination en amont, et, en aval, avec le réseau des soins
primaires (premier recours), les professionnels du champ de la santé mentale (second recours
spécialisé) et du handicap psychique.
Or, les délais d’obtention des rendez
-vous dans les CMP
sont encore très longs et le partenariat avec les structures de soins de premier recours, comme
les maisons et les centres de santé, reste embryonnaire.
Le projet d’établissement ident
ifie les actions de nature à fluidifier les parcours de soins
des usagers
, notamment celles qui visent à faciliter l’accès aux soins d’urgence et aux unités
d’hospitalisation. L’établissement
a identifié plusieurs risques de rupture de prise en charge
auxquels il tente de remédier.
En application de la loi du 30 octobre 2007 qui a institué le Contrôleur général des
lieux de privation de liberté (CGLPL), quatre contrôleurs ont effectué une visite du centre
hospitalier Henri Ey de Bonneval Eure-et Loir) du 5 novembre au 9 novembre 2012. Ils
formulaient plusieurs recommandations
qui ont été, pour l’essentiel, mises en œuvre par
l’établissement.
5
UNE GESTION RIGOUREUSE DU SERVICE DES PERSONNES
PROTÉGÉES
Le service des personnes protégées (SPP) du centre hospitalier Henri Ey
a fait l’objet
d’
une restructuration à la suite de la réforme de 2007. A
lors qu’il gérait aux environs de 800
personnes protégées sur l’ensemble du département, il a été décidé que les patients relevant de
la région du pays de Dreux seraient gérés par une association.
5.1
La réforme de 2007 et ses conséquences pour l’établissement
Le législateur a depuis longtemps mis en place un système de protection lorsque les
facultés mentales ou physiques d'une personne sont altérées par une maladie, une infirmité ou
un affaiblissement dû à l'âge, la rendant « incapable » de gérer ses biens avec discernement ou
d'effectuer les actes de la vie courante. Cette protection était initialement organisée par la loi du
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
57
14 décembre 1964 relative à la tutelle, le titre X du code civil, et la loi du 3 janvier 1968 intégrée
dans le code civil.
5.1.1
Le service des majeurs protégés
Historiquement, le centre hospitalier Henri Ey s’est doté en 1959 d’un administrateur
des biens. En application de la loi du 3 janvier 1968 portant réforme du droit des incapables
majeurs, le service devient le service public de protection et gestion de bien (SPGB), avec un
gérant de tutelle et des gérants de tutelles suppléants. Le gérant de tutelle est responsable jusqu’à
plus de 1000 mesures sur l’ensemble du département (1002 en 1995). Le service est à l’époque
complétement autofinancé.
Le service des personnes protégées (SPP) de l’établissement est habilité à exercer ses
missions conformément à
l’arrêté préfectoral n° 18
-11/13 du 9 novembre 2018 portant la liste
des mandataires judiciaires à la protection des majeurs. Ainsi, le service des personnes
protégées (SPP) gère les mesures de protection pour les personnes hospitalisées ou suivies par
le centre hospitalier ou, qui sont hébergées dans des établissements médico-sociaux du
département d’Eure
-et-Loir avec lesquels il a passé des conventions
54
.
5.1.2
La réforme du 5 mars 2007
Ces textes ont été modifiés par la loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection
juridique des majeurs dont les dispositions sont entrées en application le 1
er
janvier 2009. Le
législateur a mis à la disposition du juge un ensemble de mesures visant à la protection des
majeurs incapables de gérer leurs biens ou d'effectuer les actes de la vie courante. Cette
protection est modulée selon le degré d'incapacité présentée, allant de la sauvegarde de justice
à la curatelle et la tutelle.
Outre le recours à la famille ou à un membre proche pour assurer les actes de gestion
des biens de ces personnes, le juge peut également désigner, en qualité de gérant de tutelle, un
préposé d'un établissement public. Ce préposé assume alors les actes de gestion nécessaires,
dans le respect de la réglementation en ce domaine.
De plus, la loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs
réaffirme le principe de subsidiarité qui impose au juge de vérifier si la protection de la personne
vulnérable ne peut, en aucune manière, être assurée par un autre mécanisme juridique plus léger
et moins attentatoire à ses droits. Elle impose au juge de choisir et définir la mesure de
protection la mieux proportionnée à la vulnérabilité et aux besoins de la personne. La loi affirme
également le principe de protection de la personne et non plus seulement de son patrimoine.
Les gérants de tutell
e doivent avoir suivi une formation spécifique et disposer d’une
certification nationale
55
.
54
Il s’agit d’un service à vocation départementale.
55
La loi n° 2008-737 du 28 juillet 2008 a autorisée la ratification de la convention de La Haye du
13 janvier 2000 sur la protection internationale des adultes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
5.1.3
Les conséquences pour
l’établissement
À la suite de la réforme de 2007, le service a été contraint de réduire son activité
56
(775
dossiers en 2009), de supprimer
l’antenne sur le secteur de Dreux
, de transférer une partie de
ses mesures
57
aux associations tutélaires existantes sur le département et permettre la création
d’une association sur la région Drouaise.
La réforme crée une obligation de disposer en propre d'un mandataire judiciaire
indépendant pour les établissements de plus de 80 lits, lequel ne peut plus cumuler cette fonction
avec d'autres missions
58
. Conformément à l'article L. 472-
5 du code de l’action sociale et des
familles (CASF), la mutualisation reste possible sous forme de convention de prestation ou de
coopération.
Ainsi, le SPP du centre hospitalier Henri Ey gère les mesures de protection des
personnes hospitalisées ou suivies (file active)
par l’établissement public de santé mentale ou
qui sont hébergées dans les établissements médicosociaux publics du département avec lesquels
l’établissement a passé convention
(essentiellement des EHPAD). En 2021, les personnes
protégées suivies par le SPP étaient à 58 % des patients relevant de la file active de
l’établissement, contre 42 % pour les établissements conventionnés. Une grande majorité des
patients vivent à domicile.
Répartition des personnes protégées (psychiatrie et conventions)
% des personnes protégées
2016
2017
2018
2019
2020
2021
File
active de l’établissement
52 %
50 %
52 %
56 %
59 %
58 %
Établissements sous convention
48 %
50 %
48 %
44 %
41 %
42 %
Source
: données de l’établissement
5.2
L’activité et l’organisation du service
Le service des personnes protégées (SPP) du centre hospitalier Henri Ey a connu une
baisse d’activité entre 2016 et 2021.
5.2.1
Une baisse de l’activité entre 2016 et 2021
Entre 2016 et 2021 le service des personnes protégées connaît une baisse de 25 % du
nomb
re de mesures. Selon l’établissement, cette évolution s’expliquerait par le gel d’un poste
56
Globalement l’activité a été réduit de moitié. Le centre hospitalier a recentré son activité sur les patients
psychiatriques ou gériatriques.
57
À hauteur de 135 situations de majeurs protégés.
58
Article L. 4725 et 6 du code de l’action sociale et des familles.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
59
de mandataire
59
et l’attribution préférentielle, par le juge des tutelles, de mesures de suivi de
patients psychiatriques nécessitant une prise en charge plus lourde, ce qui laisserait moins de
temps pour d’autres mesures.
Évolution du nombre de mesures
Année
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Nombre de mesures
385
389
370
338
308
292
Source : D
onnées de l’établissement
La qualité du suivi assuré par ces professionnels est tributaire du nombre de dossiers qui
leur est confié. Ce nombre varie actuellement entre 60 et 65 par mandataire.
Répartition des mesures
en fonction du nombre d’agents
MAJEURS PAR POSTE
2016
2017
2018
2019
2020
2021
1 RESPONSABLE
50
54
59
52
45
40
Mandataire judicaire
70
68
65
70
65
85
Nombre d'agents
5
5
5
4
4
3
ASSISTANTE
194
186
185
338
159
150
Nombre d'agents
2
2
2
1
2
2
AGENT COMPTABLE
129
124
123
112
102
100
Nombre d'agents
3
3
3
3
3
2
Source : D
onnées de l’établissement
5.2.2
L’évolution statutaire des mandataires judiciaires
Le personnel du SPP comprend neuf agents au total : le responsable du service, quatre
mandataires judiciaires à la protection des majeurs (MJPM) (dont un agent de catégorie C), tous
titulaires du certificat national de compétences, deux assistantes comptables (dont un agent de
catégorie C) et deux assistantes administratives (dont un agent de catégorie C).
En application de la réforme de 2007, un décret devait fixer les conditions d'exercice
des fonctions des mandataires judiciaires travaillant dans un établissement de santé, ou dans un
établissement social ou médico-social
60
. En attente de la parution de ce décret, la direction de
l’établissement
a fait le choix de promouvoir, tous les trois ans, sur le grade d'adjoint des cadres
(catégorie B), les mandataires judiciaires de l'établissement
de sorte qu’il
ne reste à ce jour plus
qu'un mandataire sur un grade de catégorie C. Cette évolution statutaire est conforme au
principe de professionnalisation contenu dans la loi précitée de mars 2007.
59
Depuis le 15 octobre 2021 un mandataire judiciaire est suspendu en raison de la crise sanitaire pour
refus de répondre à l’obligation de schéma vaccinal. Cela
a entraîné une augmentation du nombre de dossiers
suivis par les autres mandataires, qui est ainsi passé de de 65 à 85 mesures par mandataire.
60
Cf. article 7 de la loi du 5 mars 2007.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
5.2.3
Le profil des bénéficiaires du service
Une grande majorité de bénéficiaires du service dispose de ressources modestes (85 %
en dessous du SMIC). Seulement une quinzaine de personnes sous tutelle ont des ressources
supérieures à 20
000 € par an et un patrimoine dépassant les 100
000 €. Dans l’ensemble, les
personnes sous tutelle sont bénéficiaires de minima sociaux, notamment l’allocation adulte
handicapé (AAH) et l’aide social
e personnes âgées (ASPA). Sur ce point, les agents du SPP
sont amenés à instruire des dossiers de prestations sociales alors même que cette tâche est
normalement dévolue aux services sociaux. De même, ce service est parfois sollicité pour
effectuer des visites à domicile, ce qui traduit, selon son responsable, une relative
méconnaissance des missions qui lui sont confiées.
5.3
Le financement du service
Le coût du service des personnes protégées, qui s’élève à près de 605
000
€
en 2020, est
principalement financé par les participations financières des établissements conventionnés avec
le centre hospitalier Henri Ey.
5.3.1
Un service faiblement financé par l’assurance maladie
Les produits versés par l’assurance maladie restent fixes depuis 2009, à l’exception de
l
’année 2020 qui connaît une légère augmentation, alors que les mesures suivies en psychiatrie,
le plus souvent des mesures de curatelle à domicile sont, selon l’établissement, les mesures les
plus chronophages en temps agent. En 2020, les dotations de l’as
surance maladie (213 520
€
)
représentent environ 35 % des recettes du service. La participation financière propre de
l’établissement s’élève à environ 58
000 €.
Tableau des charges et des produits
Libellé
CF 2017
CF 2018
CF 2019
CF 2020
TOTAL DES CHARGES
557 524,88
558 270,29
566 946,50
604 988,95
TOTAL DES PRODUITS
510 334,44
596 335,87
574 703,00
605 824,84
RÉ
SULTAT de l’exercice
-47 190,44
-3 802,42
3 658,54
-835,89
Source
: Note de l’établissement sur le service des personnes protégées
5.3.2
Les participations des établissements conventionnés
Les établissements sanitaires ou médico-sociaux actuellement sous convention avec le
SPP sont principalement des EHPAD et quelques centres hospitaliers de proximité. Le montant
des participations financières
des établissements conventionnés s’élève à près de 239
000 € par
an, soit environ 40 % des recettes du service.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
61
La convention précise le mode de calcul de la contribution des établissements
conventionnés. Elle prévoit que le coût de fonctionnement du service est déterminé chaque
année par le directeur du centre hospitalier Henri Ey, en fonction des éléments entrant dans le
calcul du prix de revient prévisionnel de l'unité fonctionnelle correspondant à l'activité du SPP.
Le montant net des dépenses prévisionnelles, une fois retirées la participation des
personnes protégées et l'enveloppe de la dotation globale du centre hospitalier Henri Ey, est
réparti entre les établissements. Pour une moitié, il est calculé en proportion de leur nombre de
lits rapporté à l'ensemble des lits des établissements conventionnés pour la mutualisation de ce
service et, pour l’autre moitié, en proportion de leur nombre de mesures gérées rapporté à
l'ensemble des mesures des établissements conventionnés.
5.4
Les dispositifs de contrôle mis en place
En application de la loi 5 mars 2007, le service des personnes protégées de
l’établissement a dû
renforcer ses dispositifs de contrôle.
S’ajoutant aux dispositifs de contrôle
d’ordre institutionnel, des procédures de contrôle interne ont ét
é mises en place par
l’établissement
afin de limiter les risques.
5.4.1
Les contrôles d’ordre institutionnel
L’établissement doit garantir un exercice indépendant des mesures qui sont confiées par
le juge au mandataire judiciaire, en qualité de préposé de l’éta
blissement hébergeant des
majeurs. Les mesures de contrôle relèvent aussi bien de l’autorité administrative que de
l’autorité judiciaire.
5.4.1.1
La professionnalisation des mandataires judiciaires
Les mandataires judiciaires à la protection des majeurs sont des auxiliaires de justice.
Ils ont tous prêté serment conformément au dispositif règlementaire (cf. article R. 471-2 du
CASF)
. Ils doivent justifier d’un casier judiciaire vierge ainsi que de l’obtention du
certificat
national de compétence
à l’exercice de l
a profession de mandataire judiciaire à la protection
des majeurs.
Les justificatifs (diplômes, casier judiciaire) sont envoyés au tribunal judiciaire pour
organiser la prestation de serment et au représentant de l’état dans le département et satisfaire
au
x exigences de l’
article R. 472-16 du CASF. Tous les mandataires judiciaires de
l’établissement
ont bien prêté serment et disposent du certificat national de compétence précité.
Les autres collaborateurs du SPP du centre hospitalier Henri Ey, agents comptables, assistantes,
ont également
dû justifier d’un casier
judiciaire
vierge au moment d’entrer dans la fonction
publique hospitalière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
5.4.1.2
Le contrôle de l’autorité judiciaire
En qualité d’auxiliaire de justice, le SPP tient tous ses mandats de l’autori
té judiciaire.
Conformément aux dispositions du code civil, le mandataire rend compte de son mandat auprès
du juge des tutelles tout au long de la mesure.
Le SPP comme tous services tutélaires, est régulièrement invité à rendre compte de sa
gestion près du juge des tutelles. La réponse est matérialisée soit par une présence physique lors
des audiences lorsque le SPP est convoqué, soit par un rapport détaillé sur la situation évoquée
à la demande du greffier ou du juge des tutelles. L’ensemble des courriers
adressés au juge des
tutelles est visé par le responsable de service.
À l’ouverture de chaque mesure
, un inventaire doit être adressé au juge des tutelles selon
l’article 503 du code civil en respectant les modalités de l’article 1253 du code de procédure
civile. Le délai est de trois mois pour les biens corporels et de six mois pour les autres biens.
Un inventaire type est adressé par le juge des tutelles
61
.
Le compte de gestion du SPP comprend systématiquement une synthèse des comptes de
la personne protégée
62
. Un bilan du compte de fonctionnement de la personne protégée ainsi
que le relevé du compte détaillé. Les pièces annexées au compte de gestion sont les relevés
bancaires ou des assurances vie à la date du 31 décembre de l’année du compte rendu et
la fiche
de calcul de frais de participation financière des personnes sous protection juridique
conformément au décret du 23 décembre 2020.
5.4.2
Les contrôles internes
5.4.2.1
Les fonctionnalités du logiciel de gestion
Le logiciel de gestion
63
conforme au cadre légal et administratif, dispose de toutes les
fonctionnalités nécessaires pour centraliser la gestion des majeurs protégés comme la gestion
des dépenses et recettes, la mise en place d’alertes et de processus automatiques, l’édition des
comptes rendus de gestion, l
e suivi de l’activité et, enfin, le suivi social de la personne protégée
dans son ensemble. L’utilisation d’un
logiciel unique pour la gestion comptable et
administrative des majeurs protégés permet une visualisation globale de la situation du majeur
et chaque transaction ou interaction avec le logiciel est identifiable et traçable par utilisateur
habilité
64
.
Le logiciel permet d’établir le calcul
automatisé des frais de participation financière.
Ceux-
ci sont calculés en fonction des ressources de l’année N
-1 en fonction des tranches selon
les montants annuels de l’
allocation adulte handicapé (AAH)
et du SMIC annuel brut de l’année
N-
1. Ainsi, il n’y a aucune participation pour les personnes soumises strictement à l’AAH.
Chaque utilisateur doit être identifié pour pouvoir accéder aux informations sensibles et
deux identifications sont exigées : Une première, via une carte,
permet d’accéder à son poste
informatique
; une deuxième identification autorise l’accès au logiciel et permet la connexion.
61
Note transmise lors de l’instruction intitulée «
SPP
–
procédures de contrôle », annexe 1.
62
Comme a pu le constater sur place l’équipe de contrôle le 28 avril 2022.
63
MEDIANE est un outil édité par la Société ELAP.
64
L’équipe de contrôle a pu assister à une présentation de l’outil de gestion et tester ses fonctionnalités.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
63
Les habilita
tions sont octroyées par le service informatique de l’hôpital à la demande du
responsable du SPP. L’accès aux différentes données est individualisé en fonction du niveau
d’habilitation.
Avec l’application de la loi du 23 mars 2019 de programmation 2018
-2022, une
sécurisation plus forte a dû être mise
en place pour permettre l’accès à la télétransmission
bancaire via un protocole spécifique.
5.4.2.2
Les procédures de contrôle interne
D
epuis l’application de la loi du 23 mars 2019 de programmation 2018
-2022 et de
réforme pour la Justice, les retraits en numéraire se font par les majeurs eux-mêmes, dans leur
banque, par carte bancaire ou au guichet sur un compte à leur nom
65
. Le service ne dispose pas
de carte de retrait ou de paiement au nom des personnes protégées, ces moyens de paiement
étant strictement personnels et attachés à la personne.
L’application de la loi du 23 mars 2019
précitée a également modifié en profondeur les
règles applicables aux majeurs protégés par les préposés d’établissement. En effet, la fi
n de
l’utilisation des comptes 46311, et l’arrêt du suivi par la trésorerie hospitalière, ont amené le
SPP à revoir ses procédures comptables.
Pour éviter tous risques, le SPP s’appuie sur une procédure écrite
66
par laquelle chaque
intervenant de la chain
e de dépense exerce un contrôle. Certains points d’attention sont
identifiés par l’établissement pour lesquels des mesures et protocoles sont envisagés dès cette
année. Ainsi, pour les dépenses importantes,
l’établissement envisage
l’instauration d’une
obligation de double signature pour la validation de montants supérieurs à un seuil de dépenses
qui reste à définir.
Toutefois, au moment du contrôle, la chambre a constaté que les demandes des
personnes protégées n’étaient pas retracées de manière systémati
que et exhaustive dans le
logiciel de gestion du service. Ainsi, le SPP n’est pas en mesure de garantir que les décisions
prises par les mandataires judiciaires sont toujours conformes aux souhaits ou à la volonté des
personnes vulnérables. En effet, les demandes des personnes vulnérables sont multiples (petits
achats ou abonnements, virement sur le compte « argent de poche
» etc.) et certaines d’entre
-
elles peuvent parfois se heurter à un refus de la part du mandataire judiciaire de l’établissement,
notamm
ent lorsque le compte de la personne protégée n’est pas suffisamment approvisionné.
Bien que les éléments recueillis lors de l’instruction tendent à montrer que les biens des
personnes protégées sont gérés en « bon père de famille », la chambre recommande néanmoins
que les demandes des personnes vulnérables, et les suites réservées à celles-ci, soient retracées
de manière exhaustive dans le logiciel de gestion.
Recommandation n°
5 : Retracer de manière exhaustive, dans le logiciel de gestion, les
demandes des personnes prot
égées relatives à la gestion de leurs biens afin de s’assurer
du respect de leur volonté concernant les décisions qui touchent à leur vie personnelle.
65
En conséquence, la régie a été supprimée.
66
Note transmise lors de l’instruction intitulée «
SPP
–
procédures de contrôle », annexe 5.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
À la suite de la réforme introduite par la loi du 5 mars 2007, le service des personnes
protégées (SPP) du centre hospitalier Henri Ey a été contraint de réduire significativement
son activité, de supprimer l’antenne sur le secteur de Dreux
, de transférer une partie de ses
mesures aux associations tutélaires existantes sur le département et permettre la création
d’une association sur la région Drouaise.
Le service des personnes protégées (SPP) a connu une baisse d’activité entre 2016 et 2021.
Les mandataires judiciaires de ce service ont progressivement été reclassés en catégorie B
conformément à la logique de professionnalisation contenue dans la loi précitée.
Le coût du service des personnes protégées, qui s’élève à près de 605
000€ en 2020, est
notamment financé par les participations financières des établissements conventionnés avec
le centre hospitalier Henri Ey.
L
e service des personnes protégées (SPP) du centre hospitalier Henri Ey a dû s’adapter aux
nouvelles exigences légales et renforcer ses dispositifs de contrôle interne. Toutefois, les
demandes des personnes vulnérables, et les suites réservées à celles-ci, demanderaient à être
retracées de manière plus exhaustive dans le logiciel de gestion.
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
65
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
........................................................................................................................
66
Annexe n° 2.
Les activités et pôles de l’établissement
.........................................................................
67
Annexe n° 3.
L’organigramme de la direction
......................................................................................
68
Annexe n° 4. Les données des ressources humaines
............................................................................
69
Annexe n° 5. Les données financières
..................................................................................................
71
Annexe n° 6.
Les données sur l’activité
................................................................................................
75
Annexe n° 7. Le parcours patient
..........................................................................................................
77
Annexe n° 8. Le service des personnes protégées
................................................................................
78
Annexe n° 9. Glossaire
.........................................................................................................................
79
Annexe n° 10. Réponse
.........................................................................................................................
81
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Annexe n° 1.
Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataire
Dates de réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
15 septembre 2021
reçue le
22 septembre 2021
Philippe Villeneuve, ordonnateur
à compter du 1
er
septembre 2016
15 octobre 2021
reçue le
18 octobre 2021
Joël Billard, président du conseil
de surveillance du centre
hospitalier Henri Ey
Entretien de fin de
contrôle
28 avril 2022
Philippe Villeneuve
Délibéré de la
chambre
31 mai 2022
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
27 juin 2022
reçu le jour même
Philippe Villeneuve
26 juillet 2022
Délibéré de la
chambre
23 septembre 2022
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
12 octobre 2022
reçu le jour même
Philippe Villeneuve
21 octobre 2022
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
67
Annexe n° 2.
Les activités et pôles de l’établissement
LES QUATRES POLES MEDICAUX
Lits
Places
Sites
Pôle de psychiatrie adulte
135
82
• Centres médico
-psychologiques (C.M.P.)
4
• Centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)
2
• Hôpital de jour (H.D.J)
58
3
• Centre et dispositif d'accueil permanent et urgences psychiatriques (C.E.D.A.P.)
15
1
•
Unité d'hospitalisation en psychiatrie (U.H.P.
40
2
• Unité thérapeutique de réadaptation (U.T.H.R.)
40
2
• Unité de psychologie médicale (U.P.M.)
15
3
1
• Maison d'aide à la réinsertion (M.A.R)
15
2
• Équipe mobile précarité psychiatrie (E.M.P.P.)
1
• Permanence d'accès aux soins de santé (P.A.S.S.)
1
• Réhabilitation psycho
-sociale (R.P.S.)
1
• Équipe mobile de géronto
-psychiatrie (E.M.G.P.)
1
• Unité de soins de géronto
-psychiatrie
25
1
• Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires –
centre de détention
1
• Accueil familial thérapeutique
6
Pôle addictologie
16
13
• Centres
médico-psychologiques (C.M.P.)
1
• Hôpital de jour (H.D.J)
13
1
• Unité d'hospitalisation complète
16
1
Pôle pédopsychiatrie autisme
51
85
• Centres médico
-psychologiques
2
• Centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)
2
• Hôpitaux de jour
45
2
• Unité de soins « Saint
-Florentin » (U.S.F.)
–
autisme adultes
25
1
• Foyer d'accueil médicalisé (F.A.M.)
26
10
1
• Établissement et service d'aide par le travail (E.S.A.T.)
30
1
Pôle gériatrie
175
• Établissement
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (E.H.P.A.D.)
125
1
• Unité de soins de longue durée (U.S.L.D.)
50
1
TOTAL
377
180
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Annexe n° 3.
L’organigramme de la direction
Directeur-adjoint
Affaires financières &
Services économiques et
logistiques
Directeur-adjoint
DRH
Directeur général
IDE Cadre santé
Direction des soins
Ingénieur hospitalier
Direction Travaux
Ingénieur hospitalier
Dir. Communication et SI
Directeur-adjoint
Qualité et gestion des risques
Directeur-adjoint
Clientèle et affaires juridiques
CONTRACTUELS
TITULAIRES
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
69
Annexe n° 4.
Les données des ressources humaines
La répartition des effectifs et des charges de personnel au sein du budget principal
Services du budget
principal
Effectifs
Charges de personnel 2020
personnel
médical
personnel non
médical
total
personnel
médical
personnel non
médical
total
CMP (adultes et enfants)
8,81
64,03
72,84
1 286 993 €
3 412 864 €
4 699 857 €
Hôpitaux de jour (adultes)
0,7
25,35
26,05
132 480 €
1 312 466 €
1 444 946 €
Hôpital de jour (enfants)
0,19
26,35
26,54
19 349 €
1 140 666 €
1 160 015 €
Addictologie
3,13
31,82
34,95
446 550 €
1 668 390 €
2 114 940 €
Centre et dispositif d'accueil
permanent
2,02
30,98
33
342 936 €
1 552 416 €
1 895 352 €
Unité d'hospitalisation en
psychiatrie
3,81
54,26
58,07
569 023 €
2 573 543 €
3 142 566 €
Unité thérapeutique et
réadaptation
1,29
51,24
52,53
250 352 €
2 481 502 €
2 731 854 €
Maison d'aide à la
réinsertion
0,05
2,78
2,83
7 401 €
108 750 €
116 151 €
Équipe mobile de précarité
en psychiatrie
2,08
2,08
119 885 €
119 885 €
Permanence d'accès en soins
de santé en psychiatrie
0,59
0,59
31 454 €
31 454 €
Unité de psychologie
médicale
1,86
25,56
27,42
247 337 €
1 343 555 €
1 590 893 €
Unité de géronto-psychiatrie
1,62
30,25
31,87
323 285 €
1 474 845 €
1 798 129 €
Équipe mobile de géronto-
psychiatrie
0,33
2,55
2,88
52 454 €
136 112 €
188 565 €
Unité Saint Florentin
1,27
33,77
35,04
265 029 €
1 573 053 €
1 838 082 €
Accueil familial
thérapeutique
2,93
2,93
108 083 €
108
083 €
Urgences Chartres
0,61
3,9
4,51
97 801 €
216 851 €
314 652 €
Unité de consultations de
soins ambulatoire en centre
de détection
0,32
2,54
2,86
62 064 €
129 389 €
191 453 €
26,01
390,98
416,99
4 103 053 €
19 383 825 €
23 486 879 €
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Les données du personnel médical (budget principal)
ETPR personnel médical
CF 2016
CF 2017
CF 2018
CF 2019
CF 2020
CF 2021
Écart
2021-2016
Praticiens hospitaliers
15,82
14,53
12,70
10,72
12,84
14,16
-1,66
Attachés et attachés associés
0,46
1,00
1,00
1,00
1,91
2,55
2,09
Praticiens contractuels en CDI
0,00
0,00
0,00
0,75
1,00
1,00
1,00
Personnel médical permanent
16,28
15,53
13,70
12,47
15,75
17,71
1,43
Praticiens contractuels en CDD
5,34
4,79
5,81
6,07
6,86
6,42
1,08
Attachés et attachés associés en CDD
2,73
3,35
2,92
3,31
2,97
2,07
-0,66
Personnel médical CDD
8,07
8,14
8,73
9,38
9,83
8,49
0,42
Internes
3,86
4,87
4,53
2,51
1,42
1,00
-2,86
Personnel extérieur et autres
3,86
4,87
4,53
2,51
1,42
1,00
-2,86
TOTAL
28,21
28,54
26,96
24,36
27,00
27,20
-1,01
Masse salariale en €
personnel médical
CF 2016
CF 2017
CF 2018
CF 2019
CF 2020
CF 2021
Écart
2021-2016
Praticiens hospitaliers
2 500 501
2 244 608
2 089 619
1 848 834
2 177 574
2 467 528
-32 973
Attachés et attachés associés
73 672
123 313
141 977
179 243
293 376
413 029
339 357
Praticiens contractuels en CDI
0
0
0
113 720
172 747
189 538
189 538
Personnel médical permanent
2 574 173
2 367 921
2 231 596
2 141 797
2 643 697
3 070 095
495 922
Praticiens contractuels en CDD
630 923
574 072
905 357
1 102 447
1 165 670
1 143 732
512 809
Attachés et attachés associés en CDD
284 193
320 404
330 728
380 855
417 193
300 950
16 757
Personnel médical CDD
915 116
894 476
1 236 085
1 483 302
1 582 864
1 444 682
529 566
Internes
150 269
185 147
184 494
114 582
59 865
40 319
-109 950
Personnel extérieur et autres
150 269
185 147
184 494
114 582
59 865
40 319
-109 950
TOTAL
3 639 558
3 447 544
3 652 175
3 739 680
4 286 426
4 555 096
915 539
Source
: Données de l’établissement
Les données du personnel non médical (budget principal)
ETPR personnel non médical
CF 2016
CF 2017
CF 2018
CF 2019
CF 2020
CF 2021
Écart
2021-2016
Titulaires, stagiaires
461,96
457,90
438,10
436,02
429,37
425,63
-36,33
CDI
20,74
19,88
17,68
26,07
35,47
41,73
20,99
Placement familiaux (AFT)
2,08
3,00
3,00
3,00
2,42
1,09
-0,99
CDD emploi permanent
32,26
33,52
45,68
52,11
49,49
50,64
18,38
Personnel médical permanent
517,04
514,30
504,46
517,20
516,75
519,09
2,05
CDD remplacement, renfort
17,70
16,04
16,14
9,30
8,35
12,17
-5,53
Vacataires
4,82
5,64
12,26
4,02
5,96
5,32
0,50
Personnel médical CDD
22,52
21,68
28,40
13,32
14,31
17,49
-5,03
Apprentis
0,99
0,62
0,04
0,91
0,99
1,40
0,41
Personnel extérieur et autres
0,99
0,62
0,04
0,91
0,99
1,40
0,41
TOTAL
540,55
536,60
532,90
531,43
532,05
537,98
-2,57
Masse salariale en €
personnel non médical
CF 2016
CF 2017
CF 2018
CF 2019
CF 2020
CF 2021
Écart
2021-2016
Titulaires, stagiaires
21 946 331
22 326 812
21 459 927
21 570 947
22 481 855
23 381 767
1 435 436
CDI
838 013
784 734
757 971
1 051 484
1 659 218
2 136 626
1 298 613
Placement familiaux (AFT)
61 979
96 426
110 354
87 923
60 728
28 079
-33 899
CDD emploi permanent
1 015 460
1 049 191
1 448 391
1 662 980
1 702 610
1 965 857
950 396
Personnel médical permanent
23 861 784
24 257 163
23 776 642
24 373 333
25 904 411
27 512 329
3 650 546
CDD remplacement, renfort
630 144
520 350
573 913
312 794
303 738
373 247
-256 898
Vacataires
196 737
237 806
323 318
186 946
277 299
285 985
89 248
Personnel médical CDD
826 882
758 156
897 230
499 739
581 038
659 231
-167 650
Apprentis
12 432
4 778
340
6 304
11 942
24 521
12 089
Personnel extérieur et autres
12 432
4 778
340
6 304
11 942
24 521
12 089
TOTAL
24 701 097
25 020 096
24 674 212
24 879 376
26 497 391
28 196 082
3 494 985
Source
: Données de l’établissement
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
71
Annexe n° 5.
Les données financières
Structure budgétaire de l’établissement en 2020
CHS Henri Ey
Code interne
CHS
Objet
CR (charges en
euros)
CR/CRP+CRA
(%)
Budget principal
H Budget principal
Psychiatrie
40 251 325
74,7 %
Comptes annexes
A DNA
A
Dotation non affectée
3 096
0,0 %
B USLD
B
Soins médicaux de longue durée
3 384 651
6,3 %
E1 EHPAD
E
Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées
Dépendantes
6 513 866
12,1 %
P1 FAM Les Magnolias
P
Foyer d'accueil médicalisé
2 362 422
4,4 %
L1 ESAT soc la ferme
L
Établissements ou Services d’Aide par le Travail,
Structure sociale (ESAT Social)
450 744
0,8 %
L2 Foyer hébergement
Y
Foyer d'hébergement
413 824
0,8 %
L3 SAVS
S
Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS)
15 949
0,0 %
M0 ESAT commercial
M
Établissements ou Services d’Aide par le Travail,
Structure Commerciale (ESAT Commercial),
471 597
0,9 %
TOTAL
53 867 476
100,0 %
Source
: Compte financier 2020
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Soldes intermédiaires de gestion
Soldes
intermédiaires de
gestion du compte
principal
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2020/2016
Produits
d'exploitation
33 005 886,00
33 271 251,00
33 596 814,00
34 728 303,00
37 065 888,00
2,9 %
12,3 %
- Sous-traitance
médicale et médico-
sociale
160 753,00
147 293,00
147 245,00
139 377,00
109 564,00
-9,1 %
-31,8 %
= Production propre
32 845 133,00
33 123 958,00
33 449 569,00
34 588 927,00
36 956 324,00
3,0 %
12,5 %
- Achats
2 539 024,00
2 567 793,00
2 495 122,00
2 533 960,00
2 446 139,00
-0,9 %
-3,7 %
- Sces extérieurs
1 441 641,00
1 384 005,00
1 428 135,00
1 478 870,00
1 654 121,00
3,5 %
14,7 %
- Autres services
extérieurs
935 584,00
980 408,00
1 019 888,00
1 103 550,00
1 044 567,00
2,8 %
11,6 %
- Impôts et taxes (hors
taxes sur personnel)
38 617,00
36 749,00
39 039,00
40 127,00
43 738,00
3,2 %
13,3 %
= Valeur ajoutée
27 890 266,00
28 155 003,00
28 467 385,00
29 432 420,00
31 767 760,00
3,3 %
13,9 %
en % des produits
d'exploitation du
budget H
85 %
85 %
85 %
85 %
86 %
- Charges totales de
personnel
28 501 097,00
28 631 043,00
28 466 758,00
28 770 055,00
30 846 706,00
2,0 %
8,2 %
+ Remboursement de
frais budgets annexes
2 100 005,00
2 168 065,00
2 207 516,00
2 219 193,00
2 188 412,00
1,0 %
4,2 %
= Résultat
économique brut
1 600 677,00
1 784 836,00
2 294 088,00
2 950 331,00
3 184 929,00
18,8%
99,0 %
en % des produits
d'exploitation du
budget H
7 %
8 %
9 %
11 %
11 %
+ Autres produits de
gestion
371 157,00
511 763,00
502 301,00
493 466,00
543 986,00
10,0 %
46,6 %
- Autres charges de
gestion
36 277,00
65 949,00
105 272,00
119 244,00
96 163,00
27,6 %
165,1 %
= Marge brute
d'exploitation
1 935 558,00
2 230 651,00
2 691 117,00
3 324 553,00
3 632 752,00
17,0 %
87,7 %
en % des produits
courants de
fonctionnement du
budget H
6 %
7 %
8 %
9 %
10 %
en % de la marge
brute d'ex. consolidée
68 %
62 %
69 %
73 %
74 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après comptes financiers 2016
-2020
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
73
Structure de coûts du compte de résultat principal 2016-2020
Charges
d'exploitation du
budget
principal (en
euros)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2020-
2016
CF anticipé
2021
Dépenses totales
41 541 965,99 37 177 158,18 37 193 221,85 38 453 313,16 40 682 537,33
-0,5 %
-2,1 %
41 325 687,64
Évolution
-10,5 %
0,0 %
3,4 %
5,8 %
1,6 %
Titre 1 Charges
de personnel
28 675 596,83 28 776 401,40 28 638 872,14 28 884 489,58 31 063 128,60
2,0 %
8,3 %
33 099 406,19
dont charges de
personnel PM
3 641 914,34
3 447 544,21
3 652 175,19
3 740 680,48
4 286 426,17
4,2 %
17,7 %
4 555 096,41
dont charges de
personnel PNM
24 885 204,82 25 099 157,93 24 674 212,32 24 879 406,26 26 497 391,11
1,6 %
6,5 %
28 196 081,90
dont autres charges
148 477,67
229 699,26
312 484,63
264 402,84
279 311,32
17,1 %
88,1 %
348 227,88
Évolution
0,4 %
-0,5 %
0,9 %
7,5 %
6,6 %
Part (%)
69 %
77 %
77 %
75 %
76 %
80 %
Titre 2 Charges à
caractère médical
645 511,49
676 279,58
740 505,39
713 781,58
708 105,95
2,3 %
9,7 %
708 484,33
Évolution
4,8 %
9,5 %
-3,6%
-0,8 %
0,1 %
Part (%)
2 %
2 %
2 %
2%
2 %
2 %
Titre 3 Charges à
caractère hôtelier
et général
4 690 463,36
4 674 555,66
4 673 164,20
4 863 783,94
4 900 974,59
1,1 %
4,5 %
4 912 362,04
Évolution
-0,3 %
0,0 %
4,1 %
0,8 %
0,2 %
Part (%)
11 %
13 %
13 %
13 %
12 %
12 %
Titre 4 Charges
d'amortissement,
provisions,
financières et
exceptionnelles
7 530 394,31
3 049 921,54
3 140 680,12
3 991 258,06
4 010 328,19
-14,6 %
-46,7 %
2 605 435,08
Évolution
-59,5 %
3,0 %
27,1 %
0,5 %
-35,0 %
Part (%)
18 %
8 %
8 %
10 %
10 %
6 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’aprè
s comptes financiers 2016-2020, note technique de
l’établissement
Les appels à projets de l’ARS
Appels à projets
Montants
Année
Constitution d’une Équipe territoriale de géronto
-psychiatrie
300 000 €
2 018
Amélioration de la prise en charge des situations de crise dans les CMP
240 000 €
2 018
Constitution d’une Équipe Territoriale d’Accueil Primaire pour Enfants au CMP
170 000 €
2 018
Innovation Urgences Psychiatrique CAROSM
189 564 €
2 019
Réhabilitation des structures de Réhabilitation Psychosociale de Proximité
295 000 €
2 019
Rebasage DAF
321 100 €
2 019
Extension de la Maison des adolescents
150 850 €
2 020
Télémédecine
20 000 €
2 020
Renfort Psychologues CMP
180 000 €
2 021
TOTAL
1 866 514 €
Source
: Note technique de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Le financement des dépenses d’équipement
Budget
consolidé (en euros)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
Évol°
moyenne
annuelle
Évol°
2020-
2016
cumul
2016-
2020
Dépenses d'équipement
réelles (y c. tvx en régie)
1 498 449
1 703 595
2 955 303
5 774 100
1 076 388
-7,9 %
-28,2 %
13 007 835
Financement :
Capacité
d'autofinancement brute
1 008 360
3 294 101
3 552 371
4 621 255
4 874 397
48,3%
383,4%
17 350 484
- Annuité en capital de la
dette
1 158 982
1 402 947
1 427 394
1 451 406
1 630 903
8,9%
40,7%
7 071 632
= Capacité
d'autofinancement nette (a)
- 150 622
1 891 154
2 124 977
3 169 849
3 243 494
10 278 852
= Recettes d'investissement
hors emprunt (b)
1 206 438
103 892
566 398
1 410 469
489 543
-20,2 %
-59,4 %
3 776 740
dont apports en capital
1 203 079
18 926
125 905
30 469
100
1 378 479
dont subventions
d'équipement reçues
-
-
435 993
665 000
489 443
1 590 436
dont produits de cession
3 358
84 967
4 500
715 000
-
807 825
= Financement propre
disponible (a+b)
1 055 816
1 995 046
2 691 374
4 580 319
3 733 036
37,1 %
253,6 %
14 055 591
- Titres individualisés,
comptes de placement, prêts
474 684
-
874
-
-
475 558
- Charges à répartir
2 070 000
- 230 000
- 230 000
- 230 000
- 230 000
1 150 000
= Besoin (-) ou capa (+) de
financement propre
- 2 987 317
521 451
- 34 803
- 963 781
2 886 648
- 577 802
- Var. du besoin en fonds de
roulement global (hors
fonds
en dépôt)
-
- 349 185
911 103
2 710 774
- 3 658 406
- 385 714
= Besoin (ou disponible)
après financement des inv. et
du cycle d'exploitation, dit
BAFIC (ou DAFIC)
-
2 987 317
870 635
- 945 906
- 3 674 556
6 545 054
- 192 090
+ Nouveaux emprunts de
l'année
2070 000
27 601
1 077 415
2 911 815
36 424
-63,6%
-98,2%
6 123 255
= Variation de la trésorerie
nette
- 917 317
898 237
131 509
- 762 740
6 581 478
5 931 167
Taux d'emprunt sur les
investissements
138 %
2 %
36 %
50 %
3 %
Taux d'autofinancement sur
les investissements
70 %
117 %
91 %
79 %
347 %
Source :
CRC Centre-
Val de Loire d’après comptes financiers 2016
-2020
Le résultat des budgets annexes
Résultat consolidé
(en euros)
CF
2016
CF
2017
CF
2018
CF
2019
CF
2020
ERPD 2021
CF anticipé
2021
Évol° 2021-
2016
B USLD
41 527,30
85 384,28
63 281,11
49 164,74
39 205,53
0,00
-11 084,81
-52 612,11
E1 EHPAD
-50 665,13
-117 310,51
41 630,66
-36 824,20
401,25
0,00
75 295,46
125 960,59
P1 FAM Les
Magnolias
-89 054,92
69 376,27
-8 184,74
6 752,18
584,75
-53 410,00
-4 119,76
84 935,16
L1 ESAT social la
ferme
212,77
-8 584,99
3 945,20
17 624,31
30 198,44
-13 250,00
20 361,85
20 149,08
L2 Foyer
hébergement
31 850,91
40 536,27
10 347,39
-16 077,27
-34 337,16
-11 580,00
-6 167,56
-38 018,47
L3 SAVS
-5 310,38
1 390,24
4 857,46
6 864,88
5 895,82
-620,00
2 586,33
7 896,71
M0 ESAT
commercial
13 973,78
11 151,24
14 144,28
32 833,91
13 619,60
0,00
1 193,04
-12 780,74
A DNA
9 932,20
7 671,25
14 912,05
12 401,35
12 688,93
11 500,00
11 917,38
1 985,18
TOTAL
-47 533,47
89 614,05
144 933,41
72 739,90
68 257,16
-67 360,00
89 981,93
137 515,40
Source :
CRC Centre-
Val de Loire d’après comptes
financiers 2016-2020
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
75
Annexe n° 6.
Les données sur l’activité
L’activité d’hospitalisation
Services
Activité d'hospitalisations
2016
2017
2018
2019
2020
2021
var°
2021/2016
var°
2021-
2016
Hospitalisations à temps complet
File active
1 218
1 184
1 192
1 026
1 033
1 148
-6 %
-70
Nombre d'admissions totales
2 328
2 324
2 273
1 998
1 935
2 299
-1 %
-29
Nombre de sorties totales
2 344
2 309
2 272
2 003
1 945
2 295
-2 %
-49
Nombre de journées réalisées
52 703
53 385
55 018
54 445
54 058
54 752
4 %
2 049
Durée moyenne de séjours (DMS)
21
22
23
25
26
22
5 %
1
Durée moyenne d'hospitalisation (DMH)
43
45
46
53
52
48
10 %
4
Hospitalisations à temps partiel
Hospitalisations de jour
File active
464
502
486
498
483
521
12 %
57
Nombre d'admissions totales
354
393
339
327
274
314
-11 %
-40
Nombre de sorties totales
322
381
329
335
281
263
-18 %
-59
Nombre de 1/2 venues réalisées
41 920
41 871
42 235
41 533
23 930
28 837
-31 %
-13 083
Hospitalisations de nuit
File active
34
27
40
37
22
17
-50 %
-17
Nombre d'admissions totales
44
43
52
39
17
17
-61 %
-27
Nombre de sorties totales
42
44
48
37
20
18
-57 %
-24
Nombre de nuitées réalisées
575
559
692
646
226
150
-74 %
-425
Source
: Données de l’établissement
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
L’activité ambulatoire
Services
Activité ambulatoire sur les autres lieux de consultations
les files actives
2016
2017
2018
2019
2020
2021
var°
2021/2016
var°
2021-
2016
Psychiatrie adultes
Visite à domicile
312
235
204
223
352
262
-16 %
-50
PASS Psy
59
68
70
42
33
39
-34 %
-20
RPS
na
na
na
na
na
23
EMGP
na
na
na
3
80
143
EMPP
249
247
259
242
192
164
-34 %
-85
Cedap Urgences CH Chartres
1 730
1 669
1 452
1 465
1 432
1 762
2 %
32
Cedap Liaison CH Chartres
721
641
212
233
267
282
-61 %
-439
Sur les unités d'hospitalisations TC
393
304
283
203
240
266
-32 %
-127
Sur les unités d'hospitalisations TP
297
226
174
157
164
244
-18 %
-53
Centre de détention
615
625
571
597
568
640
4 %
25
Urgences CH Châteaudun
25
6
-
1
36
15
-40 %
-10
Liaison CH Châteaudun
46
49
44
24
4
2
-96 %
-44
Urgences CH Nogent-Le-Rotrou
21
4
4
20
34
7
-67 %
-14
Liaison CH Nogent-Le-Rotrou
-
44
47
3
-
-
Pédo psychiatrie
Visite à domicile
8
9
5
8
31
20
150 %
12
Sur les unités d'hospitalisations TC
8
15
3
14
4
13
63 %
5
Sur les unités d'hospitalisations TP
-
-
-
-
68
-
Addictologie
Visite à domicile
9
17
17
18
19
27
200 %
18
Sur les unités d'hospitalisations TC
49
-
1
-
-
-
-100 %
-49
Sur les unités d'hospitalisations TP
66
53
31
53
118
82
24 %
16
FILE ACTIVE TOTALE HORS CMP
4 150
3 937
3 340
3 318
3 356
3 562
-14 %
-588
Source
: Données de l’établissement
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
77
Annexe n° 7.
Le parcours patient
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Annexe n° 8.
Le service des personnes protégées
Répartition des mesures en fonction du lieu de vie
RÉSIDENCE
2016
2017
2018
2019
2020
2021
DOMICILE
157
157
152
142
142
134
HOSPITALISE
28
31
31
31
28
25
ETS HORS CONVENTION
SUIVI HENRI
EY
14
6
11
16
18
9
TOTAL FILE ACTIVE ETS
199
194
194
189
188
168
ETS CONVENTIONNES HORS
BONNEVAL
130
137
124
101
85
81
ETS BONNEVAL
56
58
54
48
46
43
TOTAL ETS
CONVENTIONNES
186
195
178
149
131
124
TOTAL
385
389
372
338
319
292
Source
: Données de l’établissement
Tableau des charges et des produits
Libellé
CF 2017
CF 2018
CF 2019
CF 2020
CHARGES DE PERSONNEL
456 429,08
460 257,30
434 759,93
448 030,98
CHARGES À CARACTÈRE MEDICAL
0,00
0,00
0,00
0,00
CHARGES A CARACTERE HÔTELIER
ET GÉNÉRAL
21 051,97
19 501,98
19 816,12
18 067,73
CHARGES D'AMORTISSEMENTS
FINANCIERES ET EXCEPTIONNELLES
2 528,83
2 310,01
2 303,45
27 722,57
DONT CHARGES EXERCICES
ANTÉRIEURS
8 341,74
CHARGES DIRECTES
480 009,88
482 069,29
456 879,50
502 163,02
CHARGES INDIRECTES
77 515,00
76 201,00
110 067,00
111 167,67
TOTAL DES CHARGES
557 524,88
558 270,29
566 946,50
604 988,95
PRODUITS VERSES PAR
L'ASSURANCE MALADIE
204 520,00
204 520,00
204 520,00
213 520,00
AUTRES PRODUITS
256 626,22
337 349,87
306 904,78
334 004,84
DONT EMOLUMENTS
60 097,22
62 640,45
66 046,82
85 917,27
DONT PARTICIPATION DES
ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES
196 505,00
231 970,00
236 760,00
238 900,00
DONT PRODUITS EXERCICES
ANTERIEURS
0,00
41 868,00
4 097,96
9 125,12
PRODUITS DIRECTES
461 146,22
541 869,87
511 424,78
547 524,84
PARTICIPATION CH HENRI EY
49 188,22
54 466,00
63 278,22
58 300,00
TOTAL DES PRODUITS
510 334,44
596 335,87
574 703,00
605 824,84
RESULTAT de l’exercice
-47 190,44
-3 802,42
3 658,54
-835,89
Source
: Données de l’établissement
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
79
Annexe n° 9.
Glossaire
AAH :
Allocation adulte handicapé
ALD :
Affection de longue durée
ARS :
Agence régionale de santé
AT :
Appartement thérapeutique
BEH :
Bail emphytéotique hospitalier
CAF :
C
apacité d’autofinancement
CATTP :
C
entre d’accueil thérapeutique à
temps partiel
CAROSM : C
entre d’accueil et de crise
CCAS :
Centre communal d'action sociale
CDI :
Contrat à durée indéterminée
CEDAP :
Centre
et dispositif d’accueil permanent
CHS :
Centre hospitalier spécialisé
CLS :
Contrat local de santé
CME :
Commission médicale d'établissement
CMP :
Centre médico-psychologique
CPAM :
C
aisse primaire d’assurance maladie
CPOM :
C
ontrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPT :
Communauté psychiatrique de territoire
CPTS :
Communautés professionnelles territoriales de santé
CRA :
Compte de résultat annexes
CRP :
Compte de résultat principal
CSP :
Code de la santé publique
CTI :
Complément de traitement indemnitaire
CTSM :
Contrat territorial de santé mentale
DAF :
Dotation annuelle de financement
DEESMS : D
irecteur d’établissement sanitaires, sociaux et médicaux
-sociaux
DG :
Dotation globale
DGOS :
D
irection générale de l’offre de soins
EHPAD :
Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD :
État des prévisions de recettes et de dépenses
ESAT :
Établissement et service d'aide par le travail
ESMS :
Établissement ou service social ou médico-social
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
ETPR :
Équivalent temps plein rémunéré
FAM :
F
oyer d’accueil médicalisé
FINESS :
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
FIR :
F
ond d’intervention régionale
FPH :
Fonction publique hospitalière
GCS :
Groupement de coopération sanitaire
GHT :
Groupement hospitalier de territoire
GIP :
G
roupement d’intérêt public
HAS :
Haute autorité de santé
HDJ :
Hôpital de jour
IDE :
I
nfirmier diplômé d‘État
IPA :
Infirmier en pratique avancée
IGAS :
Inspection générale des affaires sociales
JLD :
Juge des libertés et de la détention
MAS :
M
aison d’accueil spécialisée
MAR :
Maisons d'aide à la réinsertion
MDA :
Maison des adolescents
MSP :
Maison de santé pluri-professionnelle
MJPM :
Mandataire judiciaire à la protection des majeurs
ONDAM :
O
bjectif national des dépenses d’assurance maladie
PGFP :
Plan global de financement pluriannuel
PPI :
Plan pluriannuel
d’investissement
PTSM :
Projets territoriaux de santé mentale
SAVS :
S
ervice d’accompagnement à la vie sociale
SISM :
S
emaine d’information de la santé mentale
SPGB :
Service de protection et de gestion des biens
SPP :
Service des personnes protégées
SRDE :
S
oins sans consentement sur décision du représentant de l’Etat
UHP :
U
nité d’hospitalisation en psychiatrie
UHSA :
Unité hospitalière spécialement aménagée
UPM :
Unité de psychologie médicale
UTHR :
Unité thérapeutique de réadaptation
USLD :
Unité de soins de longue durée
CENTRE HOSPITALIER HENRI EY DE BONNEVAL
81
Annexe n° 10.
Réponse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
sont disponibles sur le site :