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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES CONCERNÉS
LA VACCINATION
CONTRE
LA COVID 19
Des résultats globaux favorables,
des disparités persistantes
Rapport public thématique :
Décembre 2022
RÉPONSES
DES
ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES
CONCERNÉS
Réponses reçues
à la date de la publication (14/12/2022)
Réponse du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie
. 5
Réponse de la directrice générale de la Haute Autorité de Santé (HAS)
....
9
Réponses reçues après la date de publication
Réponse du ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique
................................................................................
16
Réponse du Ministre de la santé et de la prévention
......................................
18
COUR DES COMPTES
4
Destinataires n’ayant pas répondu
Monsieur le ministre de
l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle et numérique
Monsieur le ministre délégué auprès du ministre de l'économie,
des finances et de la souveraineté industrielle et numérique,
chargé des comptes publics
Madame la directrice générale de Santé publique France
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
5
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL
DE LA CAISSE NATIONA
LE D’ASSURANCE MALAD
IE
J’ai bien pris connaissance du rapport que vous m’avez fait
parvenir dans le cadre de l’enquête de la Cour portant sur la vaccination
contre le covid 19 et je vous en remercie.
À titre liminaire, je souhaite souligner, comme le relève le rapport,
que l’Assurance Maladie s’est fortement mobilisée pour la campagne de
vaccination en intervenant sur des champs très divers allant du système
d’informations aux politiques d’
« aller vers
» en passant par l’information
des assurés, la rémunération des professionnels et la mise à disposition, y
compris en open data, de données de pilotage.
Ainsi, afin d’assurer le suivi et permettre le pilotage de la campagne
de vaccination, l’Assurance Maladie a été chargée de la création d’un
système d’informations dédié. Cet outil, prêt dès le début de la campagne,
a permis d’enregistrer et de tracer près de 150 millions d’injections. Outil
robuste mais évolutif, il a absorbé les évolutions de la politique vaccinale
et s’est enrichi de nouveaux modules permettant par exemple la délivrance
d’une attestation de vaccination, dans le cadre de la mise en place du passe
sanitaire activités et aux frontières. Cet outil central a été complété par des
téléservices destinés à faciliter la vaccination pour les usagers, comme, à
titre d’exemple, «
Mon Rappel Vaccin Covid », destiné à aider les
personnes à calculer leur date de rappel et la date de fin de validité de leur
passe vaccinal/sanitaire.
Pour accompagner le développement de cette campagne, le front
office de l’assurance maladie a été fortement mobilisé en réalisant de
l’ordre de 100 millions de contacts pour informer les personnes de leur
éligibilité à la vaccination et les aider à la prise de rendez-vous. Cette
action de masse a été complété par la mise en œuvre d’une démarche dite
d’«
Aller vers » pour accompagner à la vaccination différents publics
fragiles ou éloignés du soin.
Les caisses primaires ont de plus contribué directement à la
vaccination : un tiers des caisses ont assuré directement des vaccinations
au sein de leur centre d’examen de santé, centre de santé ou dans le cadre
d’opérations de vaccination hors les murs (vacci drive, etc.).
Enfin, pour accompagner cette campagne massive et sans précédent
de vaccination, l’assurance maladie s’est positionnée en appui des
professionnels de santé au cœur du dispositif, en les informant
régulièrement des évolutions de la stratégie vaccinale,
en assurant la
rémunération des actes, quel que soit le cadre de la vaccination, et en
COUR DES COMPTES
6
fournissant aux médecins traitants la liste de leur patientèle vaccinée et/ou
non vaccinée, leur permettant ainsi d’accompagner au mieux leurs patients
pendant cette période.
L’Assurance Maladie partage par ailleurs les analyses de
la Cour
aboutissant à la recommandation (recommandation n° 3) de mobiliser les
différents viviers de vaccinateurs (officines, infirmiers à domicile, centres
de vaccination) pour répondre de manière graduée aux besoins de la
population.
S’agissant
des
rec
ommandations
du
rapport
appelant
des
observations plus spécifiques :
Sur les opérations d’aller
-
vers et l’envoi de listes aux médecins traitants
dans le cadre des actions de prévention :
La Cour souligne l’intérêt des opérations d’«
Aller vers » conduites
pour la vaccination c
ovid, tout en indiquant qu’il est difficile d’établir un
bilan de ces initiatives très variées. Elle recommande (recommandation
4 du rapport) d’inscrire ces démarches parmi les objectifs de la COG
2023-2027 e
t d’en étendre le champ à la prévention, au
-delà de la seule
vaccination covid.
Répondant d’ores et déjà à cette recommandation, la pérennisation
des démarches d’«
aller vers » figure bien parmi les orientations votées
par le Conseil de la CNAM dans le cadre des travaux de construction de
la prochaine COG.
L’Assurance Maladie travaille donc bien à la pérennisation de cette
approche, au perfectionnement de ses outils et à sa rationalisation par la
sélection des actions les plus efficientes pour nos démarches de prévention.
Des actions d’aller vers ont déjà été mises en place dans le cadre de
politiques de prévention allant au-
delà de la seule vaccination, s’agissant
notamment des dépistages organisés des cancers du sein, du col de l’utérus
et colorectal très perturbés par la crise sanitaire.
Afin de soutenir la participation aux dépistages des personnes ayant
différé leur dépistage du fait du contexte sanitaire, des actions
d’informations courtes et multicanales à destination des assurés n’ayant
pas réalisé leur dépistage dans les intervalles recommandés ont été mises
en place
(mails d’information, SMS et messages vocaux). Une campagne
emailing ciblée a été parallèlement menée en direction des professionnels
de santé impliqués dans les dépistages des cancers, médecins généralistes,
gastro entérologues, gynécologues, sages-femmes. Ces actions, dont
l’évaluation est en cours, paraissent d’ores
-et-déjà donner lieu à des
« taux de transformation » (réalisation effective du dépistage) intéressants.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
7
Dans ce cadre, la recommandation n° 5 du rapport, consistant à
pérenniser la mise à disposition des médecins traitants des listes de
patients concernés par les actions de prévention des principales
pathologies, a d’ailleurs déjà commencé à être mise en œuvre, l’Assuran
ce
Maladie ayant prévu de diffuser d’ici à la fin de l’année 2022 aux médecins
traitants la liste de leurs patients qui n’ont pas réalisé les trois dépistage
organisés de cancers (sein, colorectal, col de l’utérus) dans les intervalles
recommandés.
Sur la
mise à disposition de données de santé et la politique d’open data
de l’Assurance Maladie (recommandation n°
6) :
S’agissant de la recommandation de la Cour relative à la mise à
disposition par les principaux détenteurs de données de santé de données
ano
nymisées et intuitives pour les usagers, je souhaite attirer l’attention
de la Cour sur le fait que la CNAM est déjà fortement engagée dans
l’ouverture de ses données, en particulier en open data et que de très
nombreuses statistiques sont accessibles et téléchargeables sur ameli.fr
dans la rubrique « Études & Données ». Elles portent notamment sur les
professionnels de santé libéraux (démographie, honoraires, description de
leur activité, prescriptions, etc.), sur les remboursements par poste de
dépenses, sur les pathologies dont souffrent les assurés, sur les accidents
du travail et maladies professionnelles, etc.
L’enjeu aujourd’hui n’est plus tant la mise à disposition des données
(déjà largement une réalité) que leur valorisation et la facilité de
consu
ltation et de réutilisation offerte aux utilisateurs. L’ouverture de
« Data vaccin covid », qui a constitué la première véritable expérience de
l’Assurance Maladie en matière de data visualisation « grand public », a
confirmé toute l’importance de la data
visualisation des données qui
permet à la fois de naviguer de manière intuitive et interactive dans les
jeux de données et aussi de télécharger et réutiliser ces données beaucoup
plus facilement (par exemple par
Covid Tracker
dans le cas de Data Vaccin
Covid).
La Cnam va poursuivre et intensifier la valorisation des données en
open data via la data visualisation. Ainsi a été ouvert à la fin du mois de
juin 2022 le site « Data Pathologies » qui permet de visualiser et explorer
les données issues des travaux annuels de la cartographie médicalisée des
dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie, qui a reçu un accueil
extrêmement positif de la part de l’ensemble de l’écosystème (ARS,
associations de patients, fédérations hospitalières, représentants des
p
rofessionnels libéraux, journalistes…). D’autres projets de ce type
verront le jour dans les mois et années à venir (par exemple pour valoriser
les données sur les professionnels de santé libéraux).
COUR DES COMPTES
8
S’agissant de sujets plus spécifiques aux statistiques de
vaccination
pointés par le rapport :
-
Dans le rapport, la Cour discute la pertinence des données relatives
au taux de couverture vaccinale publiées par la Cnam en open date,
en raison de l’absence de redressement de celles
-ci des
contaminations (qui peuvent se substituer dans certaines conditions
à un rappel). La Cnam a procédé à ce type d’analyses –
en croisant
en univers pseudonymisé les données issues de Contact Covid et
Vaccin Covid
mais au regard de la lourdeur de cet appariement il
n’a pas été envi
sageable en effet de les fournir à fréquence resserrée
dans le cadre des données mises à jour en continu sur Data Vaccin
Covid. La recommandation du rapport consistant à faire mention de
cette absence de redressement sur le site Data Vaccin Covid est
effectivement pertinente et la Cnam fera figurer cette précision ;
-
Également, la Cour appelle de ses vœux une convergence accrue
avec Santé publique France sur les statistiques de vaccination. Je
souhaite souligner que l’Assurance Maladie a recherché le
maximum de convergence avec Santé publique France. Nous avons
en particulier retenu la même définition des indicateurs et plusieurs
groupes de travail « qualité des données » ont veillé à cette
articulation. Il est toutefois exact que, dans le temps, des écarts ont
pu apparaître essentiellement liés au fait que les deux institutions
n’ont pas accès aux données en même temps (données à la
commune, aux EPCI, personnes décédées…), d’où le fait que
certaines différences peuvent apparaître.
S’agissant enfin du coût global de la vaccination, l’ensemble des
paramètres a été fixé par l’État, qu’il s’agisse de l’achat des vaccins (au
niveau européen) ou de la rémunération des professionnels, fixée par
arrêté. Pour autant, l’Assurance Maladie a joué un rôle central, en
pratique, dans la discussion des tarifs avec les professionnels, et leur
évolution. Elle rejoint la Cour sur l’équilibre qu’il a fallu assurer, tout au
long de cette campagne de vaccination, entre la nécessaire attractivité des
tarifs et l’importance de ne pas déstabiliser l’organisation des soins. De
ce point de vue, la Cnam estime que l’objectif a été atteint.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
9
RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
La HAS a bien pris connaissance du rapport public intitulé « La
vaccination contre la covid 19 : Des résultats globaux favorables, des
disparités persistantes », que la Cour des comptes se propose de publier
prochainement.
La HAS tient à expliciter que lors de la crise sanitaire l’institution
a fait preuve de réactivité tout en respectant ses trois valeurs, donc en
totale indépendance, de façon transparente et avec la rigueur scientifique
qui caractérise ses productions tout en prenant en compte i) la situation
épidémiologique, ii) les données d’efficacité et tolérance disponibles iss
ues
des essais cliniques et des données en vie réelle, et iii) la disponibilité des
vaccins.
La Cour de comptes décrit « une stratégie vaccinale prudente », la
HAS tient à souligner que cette prudence était liée à un contexte de
disponibilité des doses très tendue dépendante de la chaîne de production
des firmes pharmaceutiques avec des livraisons qui se faisaient au
« compte-goutte » et souvent avec des retards de livraison non prévisibles.
Ceci explique l’ouverture progressive des populations cibles.
La
Cour estime que l’objectif de réduire la transmission et contrôler
l’épidémie n’était plus affirmé par la HAS dans sa recommandation du
30 novembre 2020
1
, « étant
de facto
intégré dans le premier, comme s’il
allait
de soi qu’en protégeant les individus la
transmission serait
empêchée… …ce qui s’est avéré inexact à l’été
2021 ». La HAS rappelle
que dans son avis préliminaire du 23 juillet 2020, trois objectifs potentiels
de la vaccination ont été annoncés. Ce travail avait pour objectif de
conceptualiser différents scénarii envisageables avant même de disposer
des caractéristiques et propriétés des vaccins en développement, donc sur
la base d’hypothèses quant à leur capacité notamment à protéger contre
l’infection, diminuer la sévérité ou limiter la transmission. L’avis du
30 novembre 2020 a pris en considération les données disponibles à date
et a notamment intégré le fait que les critères de jugement des essais ne
permettraient pas de disposer de données à court terme sur la
transmission, raison pour laquelle, elle a actualisé les objectifs de la
vaccination conformément à la nature des données qui seraient disponibles
1
Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2 - Recommandations préliminaires sur
la stratégie de priorisation des populations à vacciner -Avis du 27 novembre 2020- Mis
11/strategie_de_vaccination_contre_le_sars-cov-2_2020-11-30_10-40-59_242.pdf
COUR DES COMPTES
10
à l’issue des essais cliniques. La HAS estime qu’elle a indiqué clairement
lors de sa recommandation sur le premier vaccin autorisé, Comirnaty,
publiée le 24 décembre 2020 et mise à jour le mois de février 2021
2
, qu’
il
n’y avait pas de données sur la transmission lors de l’élaboration de cet
avis. Par la suite, les données issues de revues systématiques de la
littérature et de méta-analyses rel
atives à l’efficacité contre les infections
au covid 19 après une primovaccination en vie réelle ont montré une
efficacité d’une première dose de vaccin de 41
% (IC95 % 28-54 %) dans
la prévention des infections au covid 19 et de 85% (IC95 % 81-89 %) après
deux
doses
3
.
Cette
efficacité
décline
rapidement
après
une
primovaccination complète
4
. Comme le stipule cette revue systématique,
l’efficacité du vaccin contre toutes les formes d’infections est passée de
83 % au cours du premier mois après deux doses à 22 % après cinq mois
ou plus. Aussi, l’efficacité contre les formes symptomatiques est passée de
94 % au cours du premier mois à 64 % quatre mois après. Cependant cette
efficacité est restée élevée (90 %) contre les formes sévères de covid 19).
Des résulta
ts comparables d’efficacité sont observés avec les sous
-variants
d’Omicron BA.1 et BA.2
5
.
La Cour fait mention des instances de conseil au Gouvernement
créées ad hoc pour cette crise sanitaire, à savoir le Conseil scientifique sur
le vaccin covid 19 (CSV)
et le Conseil d’orientation de la stratégie
vaccinale (COSV), qui ont été succédés par le Comité de veille et
d’anticipation aux risques sanitaires (COVARS). La HAS rappelle qu’elle
a maintenu une communication fluide avec ces deux instances ad hoc. Un
représentant de la HAS assistait en tant qu'observateur aux réunions du
CSV. Par ailleurs, la Cour fait état à plusieurs reprises d’un
chevauchement des missions de la HAS et du CSV et du COSV. La HAS
confirme l’existence d’avis contradictoires dans certains
cas vis-à-vis de
ces instances. Il faut souligner que les travaux de la HAS se basent tout
d’abord sur l’analyse critique des données scientifiques issues d’une
recherche exhaustive de la littérature et à défaut sur l’opinion d’experts, à
différence des au
tres instances d’expertise
. La HAS ne peut que regretter
la concomitance des instances saisies en parallèle pour les mêmes
questions.
2
cov-2-place-du-vaccin-a-arnm-comirnaty-bnt162b2
3
15.pdf
4
418.pdf
5
https://doi.org/10.1038/s41467-022-31838-8
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
11
La Cour considère que les missions du COSV et une partie des
missions de la HAS sont similaires mais cela ne signifie pas que les
méthodes et le rythme des travaux soient identiques. Selon la Cour, le
COSV est souple et propice à la conception rapide d’avis et de
recommandations alors que la HAS, autorité indépendante à caractère
scientifique, requiert des délais plus importants, en raison de la diversité
de ces missions, d’un programme de travail planifié sur plusieurs années
et de méthodes de travail fondées sur le recueil de preuves scientifiques.
Pour la Cour, cela « invite à doter la HAS de procédures spécifiquement
adapt
ées aux situations d’urgence
». La
HAS tient à souligner qu’elle a
répondu à toutes les saisines dans les délais impartis extrêmement
contraints dans une situation de grande incertitude scientifique, suivant les
procédures déjà existantes et prévues en cas
d’urgence sanitaire
(i.e. dans
le Règlement interne de la Commission Technique de Vaccinations) sans
compromettre la qualité de ses publications. La HAS confirme que bien
que contraignantes, ses méthodes sont compatibles avec une période de
crise et de fo
rtes demandes d’expertise car urgence sanitaire et ceci grâce
à la forte implication de ses équipes techniques, des membres de la CTV et
du Collège. La HAS a rempli ses missions avec des moyens limités et réitère
aujourd’hui le besoin impératif d’obtenir p
lus de ressources (notamment
humaines) pour assurer les missions qui lui sont attribuées et qui intègrent
les situations d’urgence.
Cette réactivité de la HAS est illustrée par les nombreuses occasions
où les AMM des différents vaccins contre la covid 19 ont donné lieu à la
production quasi simultanée de recommandations de la HAS sur leur place
dans la stratégie de vaccination (moins de 48 heures après l’obtention de
l’AMM).
De même pour les autres saisines, la réponse a toujours été
donnée à la date attendue dans des délais de traitement de moins de 8 à
10 jours quand cela était nécessaire.
L’avis concernant l’élargissement des compétences vaccinales
(prescription et/ou administrations en fonction des professionnels) à
d’autres professionnels de santé que les médecins a répondu à un besoin
immédiat pour le bon déroulement de la campagne vaccinale.
Effectivement cet avis a été rendu en deux temps, en étant tout au début
prudents sur la vaccination sans présence médicale car les données sur la
sécurité continuaient à être évaluées en vie réelle, la fréquence des effets
secondaires (notamment des
chocs anaphylactiques) n’était pas connue à
ce moment-là et la disponibilité des doses était restreinte. Dans un second
temps, les données en vie réelle américaines étant rassurantes, nous ont
permis d’émettre un avis favorable pour l’élargissement progre
ssif de la
prescription aux pharmaciens, sages-femmes puis aux infirmiers, ce qui
correspondait aux besoins compte tenu de la disponibilité des vaccins.
COUR DES COMPTES
12
Par ailleurs, la HAS tient à souligner deux points :
Il est écrit que la HAS a «
recommandé de n’utilis
er le vaccin Astra-
Zeneca qu’avec
des personnes de 55 ans et plus ». La HAS reprend la
séquence de ses avis sur la question du seuil d’âge, pour mieux clarifier le
contexte et les données sur lesquels se sont basés ses recommandations :
La HAS a émis une recommandation vaccinale concernant le vaccin
Vaxzevria le 2 février 2021
6
à destination du ministre de la santé.
Considérant d’une part que les données disponibles chez les personnes
âgées de 65 ans ou plus étaient limitées (faible taille de l’échantillo
n dans
l’essai clinique de phase 3) et ne permettaient pas de conclure sur la
sécurité et l’efficacité de ce vaccin dans cette population, et considérant
d’autre part l’existence d’alternatives pour cette population (vaccins à
ARNm), la HAS a recommandé le recours au vaccin Vaxzevria,
préférentiellement aux professionnels du secteur de la santé ou du médico-
social et aux personnes de moins de 65 ans, en commençant par les
personnes âgées de 50 à 64 ans et qui présentaient des comorbidités. La
HAS a recommandé de privilégier un intervalle de 9 à 12 semaines entre
les deux doses
compte tenu des données d’efficacité et d’immunogénicité.
Le 1
er
mars 2021
7
, compte tenu du contexte épidémiologique
préoccupant à cette période (prédominance du variant anglais, renommé
ensuite Alpha) et des premières données en vie réelle écossaises sur
l’efficacité d’une seule dose du vaccin Comirnaty de Pfizer
-BioNTech et
du vaccin Vaxzevria d’AstraZeneca, la HAS a c
onsidéré que la place dans
la stratégie vaccinale de Vaxzevria pouvait être élargie dès lors aux
personnes âgées de plus de 65 ans. Au vu des données issues des essais
cliniques de phase 3 et des données préliminaires écossaises, la HAS a
recommandé de respecter dès lors un intervalle de 12 semaines entre les
deux doses.
À compter du 11 mars 2021, la survenue de cas d’évènements graves
thromboemboliques et hémorragiques chez des personnes vaccinées par le
vaccin Vaxzevria a conduit, plusieurs pays (Danemark, Norvège, Islande,
Pays-Bas, Allemagne, Italie, Espagne, Portugal) et notamment la France
6
02/strategie_de_vaccination_contre_la_covid-19_-_place_du_covid-
19_vaccine_astrazeneca_recommandations.pdf
7
03/avis_n2021.0008_ac_seesp_du_1er_mars_2021_du_college_has_sur_lefficacite_d
u_vaccin_astrazeneca_chez_les_personnes_agees_au_v.pdf
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
13
le 15 mars, à suspendre l’utilisation de ce vaccin
8
dans l’attente de l’avis
du comité d'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance
(PRAC) de l’EMA suivi
par l’avis du Comité des médicaments à usage
humain (CHMP) de l’EMA. Dans son avis du 18 mars 2021, le PRAC a
confirmé qu'il n'y avait pas d'augmentation du risque global d’évènements
thromboemboliques chez les personnes vaccinées par le vaccin Vaxzevria
et que les avantages de ce vaccin dans la lutte contre la covid 19
continuaient de l'emporter sur le risque d'effets indésirables. Au vu de ces
données transmises par l’EMA, la HAS a estimé,
dans un nouvel avis du
19 mars 2021
9
, que la vaccination avec le vaccin Vaxzevria pouvait
reprendre sans délai.
L’EMA avait toutefois identifié un possible surrisque
de thromboses veineuses multiples avec thrombopénies / coagulation
intravasculaire disséminée (TVMT/CIVD) chez les personnes de moins de
55 ans. Compte tenu du déroulement de la campagne de vaccination (qui
allait concerner au cours des deux mois suivants les populations âgées) et
de l’existence d’alternatives pour les plus jeunes, la HAS a donc
recommandé à ce stade de
n’utiliser le vaccin Vaxzevria que pou
r les
personnes âgées de 55 ans et plus, qui constituaient la très grande majorité
des personnes prioritaires sur la période fin mars / avril 2021.
Dans le cadre de la surveillance renforcée des vaccins contre la
covid
19, l’Agence Nationale de Sécurité d
u Médicaments et des produits
de santé (ANSM) a créé un comité scientifique temporaire (CST) « Vaccins
covid 19 et thromboses rares atypiques »
afin d’analyser les événements
thrombotiques rares et inhabituels observés chez des personnes vaccinées.
À la suite de 3 réunions de travail
10
,
les experts du CST ont considéré que
la balance bénéfice/risque individuelle absolue des vaccins à plateforme
adénovirale
restait
positive
en
accord
avec
les conclusions
européennes
émises par l’EMA, avec un bénéfice,
particulièrement
marqué dans les populations les plus âgées.
Ils ont toutefois émis des
réserves quant à l’utilisation des vaccins à vecteur adénoviral chez les plus
jeunes au vu du risque de complication liée à une thrombose avec
thrombopénie et du bénéfice individuel attendu plus limité. Compte tenu de
la circulation du virus SARS-CoV-2 alors en France,
l’ANSM a considéré
que l’utilisation du vaccin Vaxzevria chez les plus
de 55 ans pouvait être
maintenue.
8
de-lutilisation-du-vaccin-astrazeneca-en-france-dans-lattente-dun-avis-de-lagence-
europeenne-du-medicament-ema
9
03/avis_n2021.0018_ac_seesp_du_19_mars_2021_du_college_de_la_has_sur_la_pla
ce_du_vaccin_astrazeneca_dans_la_strategie_vaccinale.pdf
10
comite-dexperts-sur-les-effets-thrombotiques
COUR DES COMPTES
14
Dans son avis du 12 mai 2021
11
, au vu des nouvelles données,
notamment l’analyse bénéfice/risque publiée par l’EMA le 23 avril et la
modélisation de l’unité de Modélisation Mathématique des Maladies
Infectieuses de l’Institut Pasteur,
la HAS a maintenu sa recommandation
du 19 mars 2021
visant à restreindre l’utilisation du vaccin Vaxzevria chez
les seules personnes âgées de 55 ans et plus.
La HAS a continué à actualiser ses recommandations en fonction de
l’évolution des connaissances et des données disponibles et du contexte
épidémique. Elle a notamment, dans son avis du 4 août 2021
12
, souligné
qu’en cas de contre
-indication temporaire ou définitive à un vaccin à
ARNm, il
n’était p
as possible de contraindre les personnes âgées de moins
de 55 ans à recourir à un vaccin à adénovirus. La HAS a considéré qu’il
était envisageable de proposer à ces personnes un vaccin à adénovirus
après une évaluation de la balance bénéfice/risque individuel, dans le
cadre d’une décision médicale partagée et après leur avoir apporté une
information claire sur la connaissance des risques liés à l’administration
de ce vaccin, en particulier, sur la survenue de cas graves de syndrome de
thromboses associées à une thrombocytopénie.
À
propos des recommandations sur l’extension des compétences
vaccinales (prescription et administration) aux sages-femmes et aux
pharmaciens (Recommandation HAS du 1 mars 2021
13
puis attente pour
l’extension aux infirmières (Recommand
ation HAS du 25 mars 2021
14
).
Ce point est en accord avec la chronologie des recommandations de
la HAS sur la progressivité de l’extension des compétences largement
détaillée dans sa réponse à la question 4.
11
05/ac_2021_0032_avis_population_cible_vaccins_adenovirus_cd_2021_05_12_vd.p
df
12
2021-du-college-de-la-haute-autorite-de-sante-relatif-aux-contre-indications-a-la-
vaccination-contre-la-covid-19
13
Avis du 1
er
vaccination-contre-le-sars-cov-2-extension-des-competences-vaccinales-des-
professionnels-de-sante
14
mars-2021-du-college-de-la-haute-autorite-de-sante-relatif-a-l-elargissement-des-
competences-vaccinales-dans-le-cadre-de-la-campagne-de-vaccination-de-masse-
contre-le-sars-cov-2
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
15
Toutefois, le commentaire qui est fait critique la HAS en insistant
sur les conséquences de cette attente : «
il a fallu attendre …. alors que des
personnes âgées devaient se rendre en centre de vaccination … solution
particulièrement inadaptée à leur état » Ils insistent dans le même
paragraphe sur le fait que début septembre 2022, seules 1,95 millions
d’injections ont été réalisées à domicile sur les 149 millions au total.
La
HAS rappelle qu’elle a traité les questions en réponses aux saisines
officielles et dans ce cas précis, la DGS a saisi la HAS pour « recueillir
votre avis sur les évolutions des compétences suivantes qui tiennent compte
des différents types de vaccins contre la covid
19 […] pour permettre aux
pharmaciens d’officine déjà formés […] de vacciner toute personne […et
]
permettre aux sages-
femmes de vacciner toute personne […]. Pour votre
bonne information, les infirmiers peuvent déjà vacciner contre la covid 19
toute personne sous supervision médicale ».
COUR DES COMPTES
16
RÉPONSE DU MINISTRE
DE L’ÉCONOMIE, DES F
INANCES
ET DE LA SOUVERAINETÉ INDUSTRIELLE ET NUMÉRIQUE
Nous avons pris connaissance avec intérêt du rapport public
thématique de la Cour des comptes intitulé « La vaccination contre la
Covid-19 : des résultats globaux favorables, des disparités persistante ».
Nous partageons avec la Cour la conviction que l'expérience de la
campagne de vaccination contre la covid-19 doit permettre de tirer des
enseignements pour l'avenir, que ce soit en perspective d'une éventuelle
nouvelle crise sanitaire, ou dans le cadre plus général des politiques de
santé.
Dans le projet de rapport sont mises en exergue les « actions
innovantes » d' « aller-vers
» mises en œuvre par l'assurance maladie, les
agences régionales de Santé et les collectivités territoriales afin de
rapprocher l'offre vaccinale des personnes éloignées de l'accès aux soins.
À ce titre, nous prenons note du projet de recommandation à l'attention du
ministère chargé des Comptes publics, dans son rôle de tutelle de la Caisse
nationale d'assurance maladie, d'« inscrire la démarche d'aller-vers parmi
les objectifs des politiques sanitaires de prévention et de la convention
d'objectifs et de gestion (COG) de l'assurance maladie pour les années
2023 à 2027 ».
Nous retenons qu'une analyse complémentaire reste à mener afin de
documenter l'efficienc
e de certaines des actions mises en œuvre. En effet,
les constats de la Cour selon lesquels « il est difficile d'évaluer le coût de
ces nombreuses initiatives, ne serait-ce qu'en raison de la diversité des
actions et des organismes et collectivités concernés » et « (...) un bilan
global des coûts et résultats obtenus est malaisé à établir » invitent à
mettre en place un cadre rigoureux d'analyse d'impact en termes de santé
publique des initiatives prises durant la crise sanitaire, afin de sélectionner
et modéliser les plus performantes.
Cette exigence de détermination des éléments probants des actions
d' « aller-vers » à intégrer dans la future COG devra nécessairement
guider les négociations, de même que la question de la meilleure
articulation des responsabilités entre les différents acteurs amenés à les
mettre en œuvre.
Par
ailleurs,
vous
trouverez
ci-dessous
des
éléments
complémentaires relatifs à la politique industrielle de vaccination. En effet,
le Gouvernement a engagé plusieurs actions permettant de renforcer la
souveraineté sanitaire en matière de production de vaccins :
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
17
-
dans la continuité du Plan de relance, qui a financé des projets de
recherche et d'augmentation de capacité de production de vaccins à
hauteur de 556
M€
d'aide, l'État a mis en place une stratégie
d'accélération dédiée aux maladies infectieuses émergentes et aux
risques nucléaires, radiologiques, biologiques, chimiques. Dotée de
750
M€
, elle a pour objectif de renforcer et d'instaurer une
préparation systémique face aux risques de survenue d'une nouvelle
crise sanitaire majeure dans les années à venir et de développer notre
capacité de réponse à l'échelle nationale en lien avec l'échelon
européen en s'appuyant sur cinq volets recherche, innovation,
industrialisation,
préparation
organisationnelle
aux
crises
et
formation. À date, quinze projets de recherche ont été soutenus par la
stratégie pour un montant d'investissement de 92
M€
dont 51
M€
d'aide et un appel à projet « industrialisation et capacités santé
2030 » a été lancé afin de soutenir des projets capacitaires de contre-
mesures médicales résilients en cas de crise ;
-
en parallèle, la France participe à la gouvernance et est activement
impliquée dans l'autorité européenne de préparation et de réponse
aux crises sanitaires, la « Health Emergency Preparedness and
Response Authority » (HERA), créée au mois de septembre 2021 à la
suite de la crise de la covid-19. L'HERA dispose d'un budget de 6
Md€
sur six ans afin d'assurer la surveillance des potentielles menaces, de
soutenir les actions de recherche et développement, de renforcer
l'autonomie stratégique de l'Union européenne en sécurisant les
chaînes d'approvisionnement de contre-mesures médicales et de
technologies critiques, notamment via l'initiative de réservation de
capacités pandémiques, de soutenir la constitution de stocks
stratégiques par des programmes d'achat de contre-mesures et enfin
de mettre en place des programmes de formation. Sur les vaccins en
particulier, l'initiative « Fab UE » (160
M€
par an) a été mise en
place. Il s'agit d'un mécanisme de réservation de capacité de
production de vaccins auprès d'industriels maîtrisant l'ensemble de la
chaîne d'approvisionnement en Europe, permettant de sécuriser une
capacité de production de 750 millions de doses en cas de crise, dont
la moitié dans les six premiers mois.
COUR DES COMPTES
18
RÉPONSE DU MINISTRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION
Je vous remercie de m'avoir transmis le chapitre consacré aux
politiques publiques rapport public intitulé « La vaccination contre la
covid 19 des résultats globaux favorables, des disparités persistantes ».
Les observations du rapport n'appellent pas de remarques
particulières. Les recommandations correspondent globalement aux
orientations retenues par le Gouvernement, en particulier sur les points
suivants
-
la volonté de lutter contre les inégalités de santé et le développement
de l'aller-vers » qui devrait constituer l'un des axes prioritaires de la
stratégie nationale de santé en cours d'élaboration
-
la reconnaissance des enjeux de la donnée dans la gestion
opérationnelle aussi bien que pour la recherche : la donnée est au
cœur
de l'activité de mon ministère car elle est indispensable pour
optimiser le service rendu, évaluer la pertinence et l'efficacité des
politiques, conduire une activité de recherche
Pour autant, sur ce
point, il convient d'articuler le développement nécessaire de nos outils
avec le respect des droits des patients. Votre proposition de
systématiser l'envoi par l'Assurance maladie de listes de leurs patients
aux médecins traitants, devra être vérifiée de ce point de vue.
Plus généralement, votre rapport pose la question de la préparation
aux crises à venir. Sur ce point, je souhaite rappeler que nous avons
commencé à tirer les enseignements de la crise du covid en
institutionnalisant
l'instance
créée
pendant
la
crise,
le
Conseil
d'Orientation de la Stratégie Vaccinale avec la création du Comité de
Veille et d'Anticipation des Risques Sanitaires présidé par le Professeur
Brigitte Autran, mais aussi, plus récemment, en installant une mission de
préfiguration d'une direction de préparation et de gestion des crises
sanitaires au sein du ministère que j'ai confiée à Madame Cécile
Courrèges.
Enfin, il convient de se préparer à affronter de nouvelles crises qui
pourraient être assez différentes de celle du covid et faire appel à d'autres
types de solutions. S'il est indispensable de tirer les conséquences de cette
crise, il convient aussi de préserver une certaine souplesse dans nos
dispositifs de réponse, pour pouvoir nous adapter à toutes les situations