15, rue d'Escures
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BP 2425
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45032 ORLÉANS CEDEX 1
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T
+33 2 38 78 96 00
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F
+33 2 77 41 05 91
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SES RÉPONSES
Département du Loiret
Enquête relative à l’organisation
territoriale des soins de premier recours
(Département du Loiret)
Exercices 2017 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 7 novembre 2022.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
1
TABLE DES MATIÈRES
TABLE DES MATIÈRES
..............................................................................................
1
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
5
INTRODUCTION
...........................................................................................................
7
1
LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE DU LOIRET EST MARQUÉE PAR
D’IMPORTANTS DÉSÉQUI
LIBRES TERRITORIAUX
......................................
9
1.1
L’état de santé de la population est conforme à la situation observée au
niveau national, mais présente des contrastes selon les territoires
.....................
9
1.2
La démographie médicale du Loiret connaît un net recul, tout
particulièrement dans le nord et l’est du département
......................................
12
1.3
L’offre de soins de premier recours tend à se restructurer autour
d’équipements collectifs dans les pôles urbains du département
.....................
15
2
LE LOIRET TENTE DE REMÉDIER AUX CARENCES
DE L’OFFRE DE
SOINS PAR DES MESURES INCITATIVES
......................................................
18
2.1
Le département du Loiret a construit sa stratégie à partir d’un diagnostic
des besoins propres à chaque territoire
.............................................................
18
2.2
Le plan départemental aborde la problématique du manque de
professionnels de santé dans sa globalité
.........................................................
19
2.3
Le Loiret a veillé à coordonner ses interventions avec celles menées par
d’autres acteurs publics
....................................................................................
23
2.3.1
La participation aux comités locaux de santé permet au
département de coordonner ses actions avec celles du bloc
communal
................................................................................................
23
2.3.2
Le département a décidé de ne pas créer ses propres centres de
santé, afin d’éviter tout risque d’intervention redondante
.......................
24
2.4
Le département du Loiret s’est associé à des partenaires institutionnels
stratégiques pour garantir la cohérence des actions menées
............................
24
2.4.1
Le département participe aux instances de démocratie sanitaire de
l’ARS en vue d’articuler son action avec les stratégies nationales et
régionales de santé
..................................................................................
24
2.4.2
Le département s’efforce de générer des synergies avec les
communautés professionnelles territoriales de santé
..............................
26
3
LES AIDES FINANCIÈRES PROPOSÉES PAR LE LOIRET ONT DES
EFFETS INCITATIFS LIMITÉS
..........................................................................
28
3.1
Les mesures en faveur des étudiants sont peu attractives en raison d’un
accompagnement insuffisant et d’une communication peu efficace
................
28
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
3.1.1
Les aides en faveur des étudiants peinent à atteindre leur public
...........
28
3.1.1.1
Les bourses d’études concernent un nombre limité de bénéficiaires
......................
28
3.1.1.2
L’offre de logement pour les étudiants lors des périodes de stage rencontre
un certain succès, mais repose sur un nombre limité de locaux dans les
collèges 29
3.1.1.3
Les actions de communication envers les futurs médecins et les
professionnels de santé n’atteignent pas leur cible, faute de présence
soutenue sur les réseaux sociaux
............................................................................
31
3.1.2
Les bourses aux étudiants ne sont pas assorties d’un
accompagnement individualisé
...............................................................
32
3.2
L’efficacité des aides à l’installation peut être renforcée en simplifiant
leur fonctionnement et en les assortissant d’un suivi personnalisé
..................
35
3.2.1
Les mécanismes d’attribution des aides ont été renforcés pour
couvrir l’ensemble des acteurs concourant à l’offre de soins de
premier recours
........................................................................................
35
3.2.2
Les aides à l’installation doivent être repensées pour simplifier leur
gestion et garantir une offre d’accompagnement plus attractive
.............
36
3.3
Le département gagnerait à renforcer le suivi des aides aux communes
construisant des équipements de santé de proximité
........................................
39
3.3.1
La collectivité apporte aux communes une aide à l’ingénierie et des
cofinancements pour leurs projets d’immobilier de sant
é
.......................
39
3.3.2
La collectivité n’assure pas de suivi des équipements de santé
cofinancés
................................................................................................
40
3.4
Les appels à initiatives ont permis l’émergence d’actions innovantes,
mais de portée limitée
.......................................................................................
41
3.4.1
L’appel à initiative «
Santé Innovations Loiret » encourage
l’émergence d’actions dans le domaine de l’e
-santé, de la
prévention et de la solidarité territoriale
.................................................
41
3.4.2
Les appels à initiatives ne prennent pas suffisamment en compte
les aspects facilitant l’implantation durable de professionnels de
santé sur le territoire
................................................................................
42
3.5
Un suivi plus rigoureux de la complémentaire « Loiret santé » est requis
pour s’assurer que le dispositif répond à l’objectif d’accès aux soins
.............
45
4
DES BILANS RÉGULIERS SONT INDISPENSABLES POUR
AMÉLIORER LA PERTINENCE DES ACTIONS MISE
S EN ŒUVRE
...........
48
4.1
Le département ne suit pas suffisamment l’efficacité des dispositifs et
leur cohérence d’ensemble par rapport aux objectif
s poursuivis
.....................
48
4.2
Des retours d’expérience des «
utilisateurs » permettraient d’adapter les
actions existantes aux besoins et d’en renforcer l’efficacité
............................
50
ANNEXES
......................................................................................................................
53
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
3
SYNTHÈSE
L’essentiel
Depuis 2017, le département du Loiret met en œuvre une politique volontariste de lutte contre la
désertification médicale. Celle-ci présente deux points forts : une stratégie coordonnée avec les autres
acteurs et la recherche d’interventions adaptées
à chaque territoire. Toutefois il reste à trouver un
meilleur équilibre entre les incitations financières et l’accompagnement
des professionnels de santé.
Le département du Loiret a défini une politique d’attractivité visant à agir
sur l’ensemble des composantes de l’offre de soins de premier recours
L’organisation territoriale des soins de premier recours dans le département du Loiret
présente d’importantes fragilités. La démographie médicale y est nettement inférieure aux
moyennes nationales. Elle présente éga
lement d’importants contrastes territoriaux, le nord et
l’est du département connaissant une carence de l’offre particulièrement marquée. Cette
situation affecte toutes les catégories de professionnels de santé et pourrait s’amplifier à
l’avenir
, même si l
a création d’une offre de formation médicale à Orléans en septembre 2022
pourrait atténuer le déficit de praticiens à long terme.
Dans le cadre de ses compétences en matière de solidarités et de cohésion territoriale,
le Loiret a décidé d’apporter des répo
nses volontaristes. Laissant au bloc communal la primauté
en matière d’immobilier de santé et à la région la définition d’un cadre stratégique,
il a privilégié
des mesures financières (aides à l’installation, etc.) et des actions de soutien. Il s’est effor
cé
d’agir sur l’ensemble des «
maillons
» de l’organisation territoriale des soins de premier
recours, des étudiants des filières médicales ou paramédicales aux usagers eux-mêmes.
La gestion administrative des dispositifs financiers a pris le pas sur les
actions de conseil, d’information et de mise en relation entre acteurs
Certaines actions prévues dans le plan départemental de 2017 n’ont recueilli qu’un
succès limité, notamment du fait de leur complexité et de processus de gestion lourds.
Les aides à l’installation des professionnels de santé sont assorties d’engagements tels
qu’une durée d’exercice minimale de
cinq ans dans le Loiret, la participation à des projets de
santé, l’association à des communautés professionnelles ou la maîtrise de stage pour de
s
étudiants en médecine. Toutefois leur réalisation effective n’est pas suivie. La simplification
des règles relatives à ces aides permettrait
d’améliorer
le suivi des engagements et
l’
accompagnement des professionnels.
La mise en place d’un guichet unique
(« Cap Loiret
Santé »)
et la création d’une plateforme
d
édiée aux démarches en ligne sont à l’étude.
Le nombre de demandes de bourses d’études ne dépasse pas la dizaine de dossiers
durant la période contrôlée
. Suite à la création d’une offre de formation
en médecine à Orléans
en 2022, les aides aux étudiants pourraient être repensées pour en simplifier l’accès et les rendre
plus attractives par un accompagnement individualisé. Le département travaille en ce sens et a
renforcé ses équipes afin de proposer une offre de service complète et personnalisée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
Le département ne suit pas les résultats des aides accordées aux communes pour la
réalisation d’équipements de santé.
Grâce à un accompagnement plus structuré, la collectivité
pourrait faire de ces lieux
d’exe
rcice regroupé un relais des actions menées en direction des
étudiants (pour leurs stages), des professionnels de santé et des patients.
Les appels à initiative « Santé Innovations Loiret » remplissent leurs objectifs en
matière de territorialisation des actions de soins et de prévention. En revanche ils offrent une
faible plus-value
en matière d’outils d’e
-santé
alors qu’ils sont
porteurs
d’un gisement d’actions
innovantes à conduire en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé.
Le Loiret ne suit pas suffisamment les résultats de ses actions. En réalisant des retours
d’expérience avec les bénéficiaires de ses dispositifs
, il
pourrait améliorer l’efficacité et la
cohérence de son action. La collectivité a pris acte de ce constat. Elle
s’est engagée à prévoir,
dans le cadre du futur « Plan Santé 2023-
2028 » en cours d’élaboration, des bilans réguliers de
la qualité de service
afin d’en renforcer
la performance, notamment par
l’instauration d’un
guichet unique et la simplification des démarches en ligne.
À l’issue de son contrôle, la chambre a émis deux recommandations. Elle examinera leur
mise en œuvre dans un délai d’une année, après présentation au conseil
départemental,
conformément aux dispositions de l’article L. 243
-9 du code des juridictions financières
(CJF).
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
5
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
Simplifier la gestion des aides à l’installation pour se recentrer sur
l’accompagnement des professionnels de santé [cf. page n
° 39].
Recommandation n° 2.
S’appuyer sur les retours d’expérience d’utilisateurs pour améliorer
les dispositifs d’aide [cf. page n°
51].
.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
7
INTRODUCTION
La chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a procédé au contrôle des
comptes et de la gestion du département du Loiret sur le fondement des articles L. 211-3 et
L. 211-4 du code des juridictions financières. Son examen porte sur les exercices 2017 et
suivants.
Le présent rapport s’inscrit dans le cadre de l’enquête sur l’o
rganisation territoriale
des soins de premiers recours.
Les soins de premier recours représentent le premier niveau
d’accès au
système de santé
(
cf.
encadré ci-après). Leur organisation relève, en premier lieu, de l'agence régionale de santé
conformément au schéma régional de santé. Mais les acteurs locaux en sont également partie
prenante à travers leurs compétences propres. Les régions assurent le financement
d’équi
pements accueillant des maisons de santé. Elles participent à la formation des acteurs de
soins de premier recours, par leur politique de formation professionnelle et par les financements
aux universités. Les communes ou les établissements publics de coopération intercommunale
(EPCI) peuvent construire des équipements destinés à accueillir des maisons de santé. Ils
peuvent créer et gérer des centres de santé
et allouer des aides à l’installation.
Les départements ne disposaient, jusqu’en 2022, que de moyens
d’intervention
indirects. Ils étaient
compétents pour agir sur l’offre de soins de premiers recours, dans la
mesure où les actions correspondantes
s’inscriv
aient dans leurs politiques en faveur des
solidarités et de la cohésion territoriale. Quelques dispositifs légaux spécifiques les habilitaient
à prendre des mesures d’incitation financière, notamment pour l’installation des professionnels
de santé ou les bourses aux étudiants.
L
’article 128 de la loi du 21
février 2022 est venu récemment conforter le rôle des
départements comme acteurs de référence
dans l’organisation territoriale des soins de premier
recours. « L
’accès aux soins de proximité
» figure désormais parmi leurs compétences. Si cette
évolution ne leur confère pas le rôle de chef de file, elle a néanmoins pour effet de renforcer
leur légitimité en ce domaine.
Pour l’avenir, e
lle leur permet, notamment,
de mettre en œuvre
des mesures incitatives ou de prendre part à des coopérations en qualité de pilote et non en tant
que simple co-financeur.
Dè
s 2012, la collectivité a mis en œuvre plusieurs dispositifs d’aide
. Cette action
volontariste a connu une nouvelle impulsion en 2017, avec le lancement de la politique
départementale de lutte contre la désertification médicale.
Le présent rapport évalue l’efficacité
des actions conduites dans ce but. Il examine également leur cohérence et leur pertinence, en
s’attachant à déterminer si les instruments mis en œuvre ont les effets incitatifs attendus, si la
collectivité prévient l
es risques d’effets d’aubaine et si son intervention permet d’agir là où se
situent les besoins, en cohérence avec ses diagnostics territoriaux.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
Soins de premier recours : définitions
Les
soins de premier recours
, parfois dénommés soins primaires ou soins de
proximité, représentent le premier niveau d’accès au système de santé. En
application de
l’article L
. 1411-11 du code de la santé publique (CSP), ils
comprennent ;
« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 4° L'éducation pour la santé ».
Ils peuvent être délivrés par des professionnels de santé de proximité (
l’
équipe de
soins primaires
), par des structures en exercice regroupé, parfois en lien avec des
établissements ou des services de santé, sociaux et médico-sociaux, ou par des
acteurs de santé réunis au sein de « coopérations organisées », telles que les
communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
L’accès aux soins de premier recours et la prise en charge continue des malades
« sont organisés par l'
agence régionale de santé
» conformément au schéma
régional de santé.
Si le médecin généraliste constitue le pivot de l’équipe de soins
primaire, le périmètre des autres professionnels de santé participant à l’organisation
des soins de premier recours est discuté. Une première définition consiste à en
limiter les contours aux professionnels accessibles par le patient sans adressage
préalable du médecin traitant (orthoptiste, ophtalmologue, gynécologue, dentiste
pédiatre ou sages-femmes). Il existe cependant des professionnels de santé de
proximité dont les soins nécessitent une prescription du médecin traitant et dont
l’intervention relève des soins primaires (infirmiers,
kinésithérapeutes, etc.).
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
9
1
LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE DU LOIRET EST MARQUÉE
PAR
D’IMPORTANTS D
ÉSÉQUILIBRES TERRITORIAUX
1.1
L’état de santé de la population est conforme à la situation observée au
niveau national, mais présente des contrastes selon les territoires
Le département du Loiret enregistre en moyenne des indicateurs de santé orientés
favorablement.
L’espérance de vie à la naissance se situe à un niveau proche de celle observée
en moyenne dans l’hexagone
.
Schéma n° 1 :
Espérance de vie à la naissance (en années)
Source : INSEE, INSERM et ORS.
Le taux de mortalité prématurée (183,5 cas par habitant) est inférieur à celui observé au
niveau régional et national. Seuls les indicateurs mesurant les décès par cancers et par maladies
du système nerveux sont supérieurs aux moyennes nationales (
cf.
annexe n° 2)
Schéma n° 2 :
Taux standardisé de mortalité prématurée (2007-2015) (pour 100 000 habitants)
Source : INSEE, INSERM, ORS, «
diagnostic pour la mise en place d’un centre de santé dans le Loiret
» (p. 53).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Toutefois les territoires infra départementaux ne présentent pas des caractéristiques
homogènes. Certains d’entre eux présentent des indicateurs sanitaires et médicaux plus
dégradés que la moyenne. On observe ainsi une surmortalité et une concentration plus élevée
des affections de longue durée dans les secteurs nord et est du département.
Carte n° 1 :
Taux standardisé de mortalité prématurée
(2007-2015) (pour 100 000 habitants de moins de 65 ans)
Source : INSEE, INSERM, ORS, «
Diagnostic pour la mise en place d’un centre de santé dans le Loi
ret » (page
50) - Aide à la lecture : tracé en rouge : limite du département ; tracé en bleu : limite des EPCI ; entre 2007 et
2015, le Loiret compte 183,5 décès pour 100 000 personnes de moins de 65 ans. Pour Orléans Métropole, ce taux
est compris entre 134,9 et 167,4 décès pour 100 000 habitants.
Carte n° 2 :
Taux standardisé d
’
admissions en affections de longue durée (pour 100 000 personnes)
Source : INSEE, INSERM, (2006-2014), ORS, «
Diagnostic pour la mise en place d’un centre de santé dans le
Loiret » (page 74) - Aide à la lecture : tracé en rouge : limite du département ; tracé en bleu : limite des EPCI ;
Entre 2006 et 2014, le Loiret compte de 2 261,9 nouvelles admissions en ALD pour 100 000 habitants.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
11
Cette carte recoupe celle relative à certains indicateurs socio-économiques. Le cumul
de fragilités sociales est l’un des déterminants de l’état de santé de la population au sein des
territoires.
D’après une étude conduite par l’INSEE, un effet de concentration s’observe à la
fois sur les grands pôles urbains et sur huit secteurs peu denses de la région Centre-Val de Loire,
dont le Pithiverais et le Montargois.
Carte n° 3 :
Taux de pauvreté par EPCI dans le département du Loiret (en 2019)
Source : INSEE - Aide à la lecture : la CC de la Beauce Loirétaine présente un taux de pauvreté compris entre
6,3 et 7 %
; celui d’
Orléans Métropole est situé entre 12,60 et 14,31 %.
Carte n° 4 :
Part des foyers fiscaux non imposés (en 2019)
Source : INSEE - Aide à la lecture : la part des foyers fiscaux non imposés de la CC des Portes de Sologne
représente entre 33,40 et 35,68 % ; pour la CC Giennoise, ce taux est compris entre 43,94 et 48,10 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
La part des 75
ans dans la population d’un territoire donné joue égalemen
t un rôle
important dans la demande de soins de proximité et dans les contrastes constatés au sein du
département.
Carte n° 5 :
Part de la population ayant 75 ans et plus
Source : INSEE - Aide à la lecture : la part des 75 ans et plus représente entre 7 et 8,53 % de la population
d’Orléans Métropole. Pour la CC Giennoise, cette proportion est comprise entre 11,50
% et 13,10 %.
Le phénomène de vieillissement de la population constitue un enjeu fort dans la région
Centre-Val de Loire et en particulier dans le département du Loiret. Le nombre de personnes
de 65
ans ou plus devrait doubler d’ici 2050, d’après les projections de l’INSEE
. Cette tendance
pourrait contribuer à une demande de soins de proximité plus importante qu’aujourd’hui.
1.2
La démographie médicale du Loiret connaît un net recul, tout
particulièrement dans le nord et l’est du département
Le département du Loiret est confronté à un déficit croissant de médecins généralistes.
En
2017,
il
accueillait
67,6 praticiens
pour
100 000 habitants
en
moyenne.
Au
31 décembre
2020, il n’en compte plus que 64,2 pour 100
000 habitants (soit - 5,1 %). La
population de généralistes a reculé de 88,9 à 86,3 professionnels pour 100 000 habitants sur la
même période au niveau national.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
13
Schéma n° 3 :
Médecins généralistes (nombre pour 100 000 habitants)
Source :
CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
La situation de pénurie affecte également d’autres professions de santé concourant à
l’offre de soins de premier recours. Le nombre d’infirmiers en exercice libér
al pour
100 000 habitants se situe à un niveau inférieur aux moyennes nationales et régionales.
Schéma n° 4 :
Infirmiers en exercice libéral (nombre pour 100 000 habitants)
Source :
CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Il y a également moins de sages-femmes en moyenne que dans le reste de la France
métropolitaine.
Schéma n° 5 :
Sages-femmes en exercice libéral (nombre pour 100 000 habitants)
Source :
CRC d’après les données
disponibles
de l’assurance maladie
.
La situation observée à ce jour est susceptible de se détériorer car le Loiret compte une
proportion de médecins généralistes d’âge supérieur ou égal à 55
ans (59,9 %) plus significative
que les autres départements de France métropolitaine (51,4 %). Cette situation affecte
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
également d’autres professions de santé participant aux soins de premier recours (pédiatres,
ophtalmologues, orthoptistes, sages-femmes, etc.). Un nombre significatif de départs à la
retraite pourrait intervenir à moyen terme pour ces professionnels (
cf.
annexe n° 3).
Schéma n° 6 :
Part des médecins libéraux de 55 ans ou plus (en pourcentage)
Source :
CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
Les pénuries de professionnels de santé sont porteuses d’un risque de renonciation aux
soins, notamment pour les populations les plus fragiles.
1
L
’INSEE relève que «
le taux de
recours aux médecins généralistes dans la région [Centre-Val de Loire] est plus faible que la
moyenne métropolitaine, malgré une population plus âgée : 4,0 consultations par an et par
habitant, contre 4,3 » au niveau national.
2
En 2019, 22
% des loirétains n’ont pas de médecin
traitant (
cf.
annexe n° 5).
Carte n° 6 :
Part de la population sans médecin traitant dans le Loiret
Source : Région Centre-Val de Loire -CESER (cf. annexe n° 5).
1
Études et résultats de la DREES, n°1200, « Renoncement aux soins : la faible densité médicale est
facteur aggravant pour les personnes pauvres », juillet 2021.
2
Dossier de l’INSEE, n° 5, «
Besoins de santé, déterminants de santé et accès aux équipements en Centre-
Val de Loire », décembre 2019.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
15
La proportion de patients privés de médecin traitant va jusqu’à 24
% sur le territoire
d’Orléans métropole, 25
% dans la communauté d’agglomération montargoise et 27
% sur le
territoire de la communauté de communes du Cléry, du B
etz et de l’Ouanne.
1.3
L’offre
de soins de premier recours tend à se restructurer autour
d’équipements collectifs dans les pôles urbains du département
Les professionnels de santé aspirent de plus en plus à exercer leur activité en équipe.
Dans le Loiret, la moitié des médecins généralistes libéraux exercent au sein de structures
d’exercice regroupé.
Structures d’exercice regroupé dans le domaine des soins de premier recours
Les
maisons de santé pluridisciplinaires
(MSP) accueillent une équipe de
soins de premier recours composée d'au moins deux généralistes et d’un auxiliaire
médical. Gérées sous forme associative ou dans le cadre d’une société
interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), ces structures garantissent
l’exercice regroupé des professionnels de santé libéraux. Ces derniers sont tenus de
définir un projet territorial de santé validé par l’ARS, lorsque la MSP fonctionne
« en exercice coordonné »
et bénéficie en conséquence d’une
rémunération
forfaitaire
de l’Assurance maladie
sur la base d’indicateurs, notamment
d’accessibilité aux soins (amplitude horaire, existence de créneaux réservés aux
soins non programmés, etc.).
Les
centres de santé
sont des structures sanitaires de proximité dispensant
des soins de premier recours. Ils peuvent assurer des activités de prévention, de
diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du
patient. Ils assurent une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des
professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ils sont créés et gérés soit par
des organismes à but non lucratif (mutuelles, associations, etc.), soit par des
collectivités territoriales (communes, établissements publics de coopération
intercommunale, etc.), soit par des établissements de santé publics ou privés. Les
professionnels qui y exercent sont salariés et peuvent être des agents des
collectivités ou de leurs groupements gérant le centre de santé.
D’autres structures d’exercice regroupés, aux dénominations diverse
s (
pôles
de santé,
maisons médicales, etc.) existent par ailleurs. Elles réunissent en un même
lieu des professionnels de santé ayant différents modes d'exercice. Mais elles
diffèrent des MSP et des centres de santé en ce qu’elles ne partagent pas de proje
t
professionnel commun et ne sont pas financées par la CPAM.
En 2022, le département du Loiret compte 22 MSP en exercice coordonné. Les
professionnels de santé exerçant dans ces structures d’exercice regroupé sont, pour plus du tiers
d’entre eux, regroupés
au sein de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA).
Les autres MSP sont gérées sous forme de sociétés civiles de moyens (SCM). Plus de la moitié
de ces MSP est située dans l’agglomération orléanaise ou dans sa proximité immédiate dans
la
partie ouest du département du Loiret (
cf.
annexe n° 4).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Deux centres de santé sont gérés par des communes. Le premier a été créé en 2017 à
Chalette-sur-Loing. Le deuxième est implanté à Ingré. Son activité a débuté en 2020. Un
troisième centre de santé intercommunal a vu le jour à Jargeau en 2013 et a ensuite été repris
par le GIP Pro Santé fin 2020. Les 16 autres centres de santé sont gérés par des personnes
morales de droit privé (associations, centres mutualistes, etc.).
Carte n° 7 :
Implantation des maisons de santé et des centres de santé dans le Loiret
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir de la base Finess et
de l’Observatoire des territoires
–
Note de lecture :
seuls sont représentés les centres de santé gérés par des collectivités territoriales et des établissements publics. -
Les « autres structures
» sont des pôles de santé et des cabinets pluridisciplinaires n’ayant pas le statut de MSP
ou de centre de santé, qui ont bénéficié d’aides du département du Loiret.
L’étude chronologique des créations de structures d’exercice regroupé révèle
l’existence de cycles. Les centres de santé communaux ou intercommunaux ont été ouverts
avant 2014
pour la plupart d’entre eux. Une nouvelle période succède à cette première phase
avec la construction de plusieurs MSP. La mise en service de cette catégorie de structure
d’exercice regroupé se concentre entre 2014 et 2017, puis s’essouffle à partir de 2018. La
période la plus récente qui débute en 2019 est marquée par l’ouverture de centre
s santé privés.
Ceux-ci sont le p
lus souvent gérés par des mutuelles ou d’autres organismes de droit privé
(associations, sociétés professionnelles, etc.). Il s’agit pour une large majorité de centres
dentaires installés dans l’agglomération orléanaise et de centres de planning familial.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
17
Graphique n° 1 :
Année d’ouverture des MSP et des centres de santé publics et privés en activité au
31 décembre 2021
Source
: CRC d’après données de la base Finess –
Note de lecture : les centres de santé relevant du droit privé se
répartissent en trois catégories : les centres dentaires, les pôles ophtalmologiques et les centres de planning
familial. Ils peuvent être créés à l’initiative de mutuelles ou d’associations.
La recomposition de l’offre de soins de premier recours autour de structures collectives
représente un
atout. Elle permet d’offrir un parcours de soins pluridisciplinaire en un lieu
unique, le plus souvent à proximité des principaux pôles urbains. Elle constitue également un
cadre de travail valorisant et motivant susceptible d’attirer les jeunes génératio
ns de
professionnels de santé. Toutefois elle emporte également le risque d’un éloignement accru de
l’offre de soins de premier recours vis
-à-vis des territoires périphériques.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La
démographie médicale du Loiret présente d’importants signes de fragilité. Ceux
-ci
sont susceptibles de générer des tensions en termes d’activité et de qualité des soins, mais aussi
d’entraîner des comportements de renonciation aux soins. La densité médical
e, globalement
inférieure aux moyennes nationales, est en très net recul dans le nord et l’est du département.
Les pénuries affectent toutes les catégories de professionnels de santé.
Cette tendance s’accompagne de mutations structurelles dans l’organisat
ion et dans les
modalités d’exercice des soins de premier recours. L’exercice libéral au sein de cabinets mono
professionnels est en recul. Les nouvelles générations de professionnels de santé aspirent à
exercer dans des structures collectives
pluridisciplinaires. La répartition territoriale des
équipements de santé suit logiquement les tendances démographiques et notamment la
concentration de la population autour de l’axe ligérien. Il emporte cependant le risque d’un
éloignement accru des territoires périphériques, marqués par un vieillissement de leurs bassins
de patientèle et, dans l’est du département, par des indicateurs de santé plus dégradés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
2
LE LOIRET TENTE DE REMÉDIER AUX CARENCES DE
L’OFFRE DE SOINS PAR
DES MESURES INCITATIVES
2.1
Le département du
Loiret a construit sa stratégie à partir d’un
diagnostic des besoins propres à chaque territoire
Pour définir sa stratégie, le département du Loiret a veillé à s’appuyer sur des
diagnostics territoriaux. Une étude a donc été établie en 2017 pour « caractériser les habitudes
de la population en matière de soins de premier recours » et « identifier les territoires fragiles ».
Cette dernière a été réalisée par l'Observatoire de l'Économie et des Territoires du Loir-et-Cher
et la Mission observatoire des territoires du conseil départemental du Loiret. Elle a révélé « des
tensions en termes de démographie médicale sur la majeure partie des territoires ». Elle a fait
apparaître un risque de « dégradation de la démographie médicale dans les secteurs où la
population est plus fragile ». La densité y est inférieure à la moyenne départementale « pour au
moins 3 des 4 professions de premier recours » (médecins généralistes, infirmiers,
kinésithérapeutes ou dentistes). Le niveau d’activité y est sous tension. Il s’agit n
otamment des
secteurs de Gien, de Chalette-sur-Loing ou de Beaune-la-Rolande.
Ce diagnostic a été actualisé à mi-parcours en décembre 2019. La mise à jour des
données a fait ressortir une situation plus dégradée pour des territoires qui, en 2017, ne
connaissaient pas de déficit marqué. Ainsi la pénurie de professionnels affectant la communauté
de communes de la Beauce Loirétaine
est amplifiée par celle des communes limitrophes d’Eure
-
et-
Loir, dont la patientèle vient s’ajouter à celle du bassin de vie loiré
tain. Les secteurs de
Montargis et de Briare
connaissent un niveau d’offre en net recul par rapport à celui constaté
en 2017. Le nord du département est confronté, quant à lui, à « une faible démographie de
médecins généralistes
[…]
qui sera accentuée dans les années à venir (5 à 10 ans) lors des
départs en retraite des professionnels actuellement en exercice
». Pour d’autres territoires situés
dans l’est du département et en particulier dans le secteur de Gien, le cumul des fragilités est
confirmé. La communauté de communes des Loges apparaît également faiblement dotée en
professionnels de santé.
Carte n° 8 :
Identification des territoires fragiles dans le cadre du bilan à mi-parcours de 2019
Source : Diagnostics territoriaux
établis en décembre 2019 par l’Observatoi
re régional de la santé.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
19
Les études réalisées à la demande du département du Loiret ont révélé que les carences
dans l’offre de soins de proximité concernaient tout autant les médecins généralistes que les
autres professions médicales et paramédicales. Elles ont montré également que la situation de
tension allait s’intensifier, du fait de la moyenne d’âge élevée des professionnels de santé et des
départs prochains à la retraite pour certains d’entre eux.
2.2
Le plan départemental aborde la problématique du manque de
professionnels de santé dans sa globalité
Dans le cadre du projet de mandat 2015-2021, le département du Loiret a fait le choix
de redéfinir sa politique en faveur de la démographie médicale. Il a constaté que les précédents
dispositifs datant de 2012 connaissaient un certain essoufflement et qu’i
l convenait
d’appréhender la problématique du manque de professionnels de santé dans son ensemble, sans
se focaliser excessivement sur l’installation des médecins généralistes. La montée en puissance
de l’exercice coordonné et
pluriprofessionnel
–
associant médecins généralistes, infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes, etc.
–
impliquait une approche rénovée, en adéquation avec la
logique émergente des réseaux de santé. En 2017, la moitié des médecins généralistes libéraux
du Loiret avait opté pour un exercice regroupé au sein d
’équipe
ments pluridisciplinaires.
Schéma n° 7 :
Organisation des soins de premier recours : typologie des acteurs du système
Source : CRC Centre-Val de Loire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
La compétence détenue par le département en matière de « solidarité » et de « cohésion
territoriale
» l’invitait aussi à agir sur les parcours de soins de premier recours, en sélectionnant
les moyens adaptés à chaque territoire et en veillant à compenser les inégalités d’accès aux
soins propres à chacun d’entre eux. Les travaux conduits dans
le cadre des « Assises de la
ruralité » en octobre 2016, qui avaient donné lieu à une concertation avec les différents élus du
département, avait mis en évidence une préoccupation forte sur les évolutions de la
« démographie médicale » et sur le « constat
généralisé de la dégradation de l’offre de soins
».
Le « benchmark
sur les dispositifs d’aides de partenaires institutionnels et actions
innovantes » et la « concertation » menée « avec les partenaires en juin 2016 » (ARS, Région,
Ordre des médecins, médecins généralistes, animatrices des CLS et URPS) ont révélé la
nécessité de privilégier une approche sélective qui tienne compte des potentielles interférences
avec
d’autres acteurs
. En effet, les soins de premier recours reposent sur une organisation en
système faisant intervenir de multiples financeurs qui peut engendrer un risque de redondance.
La « nouvelle politique départementale en faveur de la lutte contre la désertification
médicale dans le Loiret » a pris en compte ce risque et a été conçue en poursuivant à la fois un
objectif d’adaptation territoriale et de décloisonnement. Celle
-ci a été adoptée le 5 octobre 2017
par le conseil départemental. Elle a été intégrée comme l’une des composantes du «
plan en
faveur de la ruralité » adopté le même jour.
Ce nouveau cadre stratégique élargit le spectre des réponses adaptées au déclin de la
démographie médicale dans le département. Il se donne pour objectif de couvrir l’ensemble de
la « chaîne » de soins de proximité, des étudiants des filières médicales ou paramédicales aux
usagers eux-mêmes.
La stratégie
s’articule autour
de trois axes déclinés en onze « actions » qui interviennent
à différents horizons (
cf.
annexe n° 6). Certains des dispositifs créés visent à agir à court terme
sur la démographie médicale
. Ils se matérialisent notamment par des aides à l’installation des
professionnels de santé et des soutiens aux collectivités pour la construction d’équipements
accueillant des structures d’exercice regroupé.
D’autres mesures sont destinées à compenser la
dégradation prévisible de la
démographie médicale dans les dix prochaines années. Elles visent prioritairement les futurs
professionnels de santé que sont les étudiants des filières médicales et paramédicales. Le
département s’est attaché, dans ce cadre, à
proposer une aide au logement pour les stages
d’internat, des bourses d’études étendues aux externes en troisième année et diverses mesures
d’accompagnement des étudiants.
Enfin plusieurs actions ont été initiées dans l’objectif
de faciliter le parcours des patients
et de lutter contre les comportements de renonciation aux soins. Le plan départemental adopté
le 5 octobre 2017 prévoit notamment un appel à initiative destiné à sélectionner des « actions
innovantes », notamment dans les territoires ruraux, « au service du parcours de santé du
patient » (action n°
11). Une autre initiative illustre l’orientation stratégique retenue par le
département du Loiret, soucieux de «
renforcer l’accès aux soins
des administrés et notamment
des publics les plus fragiles ». La collectivité a fait appel à une association partenaire pour
proposer à des loirétains, dépourvus de complémentaire santé ou connaissant des difficultés
pour obtenir une telle assurance, une solution de couverture adaptée à leurs moyens. Sans se
rattacher directement au plan départemental de lutte contre la désertification médicale, cette
mesure a été mise en œuvre simultanément et peut être regardée comme concourant aux mêmes
objectifs. Elle a été approuvée en juillet 2016 et lancée fin 2016, peu de t
emps avant l’adoption
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
21
de la nouvelle politique départementale. Elle correspond à la même prise de conscience par la
collectivité de la nécessité d’ériger en priorité la problématique d’accès aux soins.
En optant pour cette stratégie d’ensemble, la collecti
vité a choisi de privilégier la
dimension qualitative plutôt qu’un effet multiplicateur purement financier. Ses actions se
matérialisent par des volumes budgétaires modestes au regard d’autres champs d’interventions
du département dans le domaine de la solidarité et de la cohésion territoriale. Elles représentent
un coût inférieur à 0,8
M€ entre 2017 et 2020.
Schéma n° 8 :
Principaux volumes financiers mobilisés par le département du Loiret
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir des comptes de gestion du département du Loiret.
Le département du Loiret a cherché à combiner ses aides financières avec des mesures
d’accompagnement. Cette orientation devait lui permettre d’agir sur l’ensemble des
« maillons
» de l’organisation des soins de premier recours, en dépit d’une enveloppe
budgétaire limitée, en jouant sur des effets
d’entraînement
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Schéma n° 9 :
Organisation des soins de premier recours
: mesures d’accompagnement du département du Loiret
Source : CRC Centre-Val de Loire
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
23
2.3
Le Loiret a veillé à coordonner ses interventions avec celles menées par
d’autres acteurs publics
2.3.1
La participation aux comités locaux de santé permet au département de
coordonner ses actions avec celles du bloc communal
Le département du Loiret apporte une attention toute particulière à la complémentarité
de son action avec celle du bloc communal. Son implication dans les comités en charge du suivi
des contrats locaux de santé (CLS) lui a permis, à cet effet, d’affiner son diagnostic territorial
et d’identifier les champs d’interventions possibles, sans empiéter sur les projets portés par le
bloc communal.
Les CLS sont portés
conjointement par l’agence régionale de santé et
par les territoires,
le plus souvent des établissements publics de coopération intercommunale. Ils ont pour objet
de réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. Ils participent à la
mise en œuvre du
projet régional de santé. Le schéma régional de santé 2018-2022
de l’ARS Centre
-Val de Loire
rappelle qu’ils constituent
un « instrument de la consolidation du partenariat local sur les
questions de santé dans ses différentes composantes : prévention, soin et médico-social. Il
incarne la dimension intersectorielle de la politique de santé dans le but de mieux répondre aux
enjeux d’accès aux soins, aux services, et à la prévention, notamment p
our les personnes
vulnérables, et aux enjeux d’a
mélioration des contextes environnementaux et sociaux qui
déterminent, à plus ou moins long terme, l’état de santé des populations au niveau local. »
La collectivité est signataire des cinq contrats locaux de santé portés par
Orléans Métropole, les Territo
ires Ruraux de l’Orléanais, le Giennois, l’agglomération
montargoise et le Pays de Beauce-Gâtinais en Pithiverais. Elle siège dans leurs instances
collégiales et participe à certaines des actions arrêtées par les contrats locaux.
Schéma n° 10 :
Actions des contrats locaux de santé dont le département du Loiret est co-responsable
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir des contrats locaux de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Les représentants du département sont le plus souvent membres des groupes de travail
afférents à la thématique « favoriser
l’attractivité du territoire pour l’installation des
professionnels de santé » de chaque CLS et à ceux liés à la protection maternelle et infantile.
Les CLS ont engagé des diagnostics locaux de santé (DLS), entre 2014 et 2015
avec l’appui de
l’Observatoire Régional de Santé (ORS), qui ont permis d’identifier les problématiques
sanitaires propres à chaque territoire, de recenser et de mettre en perspective des actions
entreprises localement. Ces DLS sont venus enrichir les orientations stratégiques du
département. Ils lui ont permis de prendre conscience que la plus-value de son action résidait
dans des mesures d’accompagnement, bien plus que dans des interventions directes.
2.3.2
Le département a décidé de ne pas créer ses propres centres de santé, afin
d’éviter tout risque d’intervention redondante
En juillet 2019
, l’exécutif a demandé à l’Observatoire régional de la santé de Centre
-
Val de Loire de réaliser un «
diagnostic pour la mise en place d’un centre de santé dans le
Loiret ». Cette étude avait pour objet d
e caractériser l’offre disponible dans le département et
de vérifier si la répartition des structures d’exercice regroupé y était équilibrée.
Les travaux réalisés ont révélé qu
’à la fin novembre 2019
les deux tiers des équipements
collectifs de soins de premier recours
se situaient en dehors de l’agglomération orléanaise
.
D’après cette étude, s
ix centres de santé complétaient cette offre - un centre de santé municipal
à Châlette-sur-Loing, un centre de santé intercommunal à Jargeau et 4 centres de santé dentaire
(Olivet, Orléans, Montargis et Saint-Jean-de-Braye) - et
les initiatives conduites par d’autres
acteurs locaux
étaient susceptibles d’
aboutir à la « création de 30
centres de santé d’ici 2025 et
[au] recrutement de 150 médecins salariés ». Ses auteurs suggéraient donc au département de
ne pas créer seul de centre de santé.
Suivant les recommandations de ce diagnostic, l’exécutif s’en est tenu aux mesures
prévues dans le plan départemental de 2017. Lors du séminaire du 8 et 9 septembre 2020 de la
commission développement des territoires, il a relevé la « politique volontariste de financement
des MSP/Centre de santé en exercice coordonnée [dans le cadre du] CPER : 125 MSP et
30 centres de santé à terme »
3
et n’a pas proposé au conseil départemental la création de
centres
de santé, domaine fortement investi par le bloc communal. Il a également publié le rapport
réalisé par l’observatoire ainsi que
les diagnostics établis pour chaque EPCI.
2.4
Le département du
Loiret s’est associé à des partenaires institutionnels
stratégiques pour garantir la cohérence des actions menées
2.4.1
Le département participe aux instances de démocratie sanitaire de l’ARS en
vue d’articuler son action avec les stratégies nationales et régio
nales de santé
L’article L.
1434-15 du code de la santé publique prévoit que « les élus sont concertés
sur l'organisation territoriale des soins au moins une fois par an par le directeur général ou le
directeur de la délégation départementale de l'agence régionale de santé ». Ce dialogue
3
Le GIP Pro Santé
a revu dernièrement sa feuille de route d’ici 2028. Il s’est d
onné pour objectif de créer
50
centres de santé sur l’ensemble du territoire régional, dans lesquels exercer
aient 300 médecins salariés.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
25
institutionnel a pour objet « d'assurer une bonne coordination de l'action des collectivités
territoriales et des agences régionales de santé, dans chaque département ».
Le département du Loiret est membre, depuis 2017, de deux instances de concertation
animées par l’ARS Centre
-Val de Loire. Il participe aux travaux du conseil territorial de santé
(CTS) du Loiret. Il siège également au comité départemental de veille et de coordination en
faveur de l’accès aux soins
.
Le CTS constitue un des rouages de la démocratie sanitaire et de la territorialisation des
politiques de santé.
L’article L.
1434-10 du code de la santé publique prévoit que cet organe est
notamment composé de « députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné, de
représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection
maternelle et infantile
[…]
, des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire
concerné ainsi que d'un membre du comité de massif concerné. Il veille à conserver la
spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des
habitants. Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en
situation de pauvreté, de précarité ou de handicap ».
Le CTS contribue par ses travaux à «
l’élaboration,
à
la mise en œuvre,
au suivi et à
l’évaluation du projet régional de santé, plus particulièrement les dispositions concernant
l’organisation des parcours de santé
». Il « participe à la réalisation » du diagnostic territorial
partagé. Dans ce cadre, les collectivités participantes sont associées aux travaux destinés à
identifier « les insuffisances en termes d'offre, d'accessibilité, de coordination et de continuité
des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux ». Le diagnostic vient notamment éclairer la
délimitation des zones marquées par une insuffisance de l’offre de soins dans lesquels le
département peut allouer des aides aux professionnels de santé.
Le département du Loiret compte deux représentants au sein du CTS du Loiret, la vice-
présidente chargée des politiques de santé et le directeur général adjoint responsable du pôle
citoyenneté et cohésion sociale. La collectivité indique y « confronter ses analyses » avec celles
des autres partenaires membres mais estime que le processus de concertation demeure formel.
Elle est destinataire, dans le cadre des travaux de ce conseil, de diverses informations,
notamment au sujet du plan régional de santé, de
l’avancée de
s travaux des CLS, de points sur
le Ségur de la Santé ou encore des « propositions de zonage
d’intervention prioritaire
».
Le département du Loiret siège également au comité départemental de veille et de
coordination en faveur de l’accès aux soins
, aux côt
és de l’
Union Régionale des Professionnels
de Santé, du
Conseil de l’ordre des médecins, de l’
Association des Maires du Loiret, de la
Région, de la CPAM, de la MSA et du centre hospitalier régional d'Orléans (CHRO).
Le comité départemental de veille et de
coordination en faveur de l’accès aux soins est
notamment chargé du suivi du plan d’accès aux soins et des actions correspondantes du plan
«
ma santé 2022 ». Il constitue une des déclinaisons du schéma régional de santé de l’ARS
Centre-Val de Loire. Parmi les « opportunités à exploiter », ce document-cadre insistait sur la
nécessité d’associer les collectivités territoriales à la « transformation des soins de premier
recours ». Cette instance permet,
d’après le
département du Loiret, non seulement de valoriser
son action, notamment dans le domaine de la télémédecine, et de prendre connaissance des
dispositifs de financements
, mais aussi de disposer d’un lieu d’échange et d’expertise
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
2.4.2
Le département s’efforce de générer des synergies avec les communautés
professionnelles territoriales de santé
L’article L.
1411 du code de la santé publique (CSP) prévoit que les professionnels de
santé peuvent s’organiser en « coopérations organisées avec les établissements et services de
santé, sociaux et médico-sociaux » pour concourir à l'offre de soins de premier recours. Ils
peuvent, à cet effet, « décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de
santé » afin « d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la
structuration des parcours de santé » et « à la réalisation des objectifs du projet régional de
santé ».
L’article L.
1434-12 du CSP dispose que ses membres doivent formaliser « un projet
de santé, qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé. Le projet de santé précise en
particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé. »
L’ambition de cette nouvelle modalité d’exercice coordonné
est de décloisonner le
système de soins, de faciliter
l’émergence d’initiatives locales
et d’
offrir un environnement
attractif pour l’installation de jeunes médecins
grâce au travail en équipe. Leur large périmètre
territorial permet d’atteindre une taille critique suffisante
pour « retrouver du temps médical »
par des actions coordonnées de soins non programmés, des solutions de remplacement entre
praticiens ou une meilleure organisation des tâches externes (télésecrétariat, etc.). Si les CPTS
sont créées à l’initiative des professionnels de santé d’un territoire donné, leur institution est
fortement encouragée au plan national et localement par les ARS. Le plan « Ma santé 2022 »
prévoit la création de 1 000
CPTS d’ici 2022
.
Cette modalité de « territorialisation de la politique de santé » a été introduite par
l’article
65 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Elle a
connu un succès rapide dans le Loiret. Au 1
er
janvier 2019, trois communautés professionnelles
avaient été créées et finalisées. La constitution de deux autres structures atteignait un stade
avancé. Au 1
er
janvier 2022, l’ensemble du territoire départemental est couvert par des CPTS
.
Chacune des huit entités créées est dotée d’un projet de santé validé par l’ARS Centre
-Val de
Loire et bénéficie
d’un financement prévu par l’accord conventionnel interprof
essionnel en
faveur du développement de l’exercice coordonné des CPTS
(ACI).
Tableau n° 1 :
CPTS actives dans le département du Loiret
CPTS
Date de début
(signature ACI)
Nombre de
communes du Loiret
Nombre de
communes hors
Loiret
CPTS Beauce-Gâtinais
12/03/2020
103
10
CPTS Orléanaise
18/03/2020
16
-
CPTS Giennois-Berry
18/06/2020
42
12
CPTS Gâtinais Montargois
15/12/2020
95
-
CPTS Est Orléanais
15/01/2021
32
-
CPTS Ouest Loiret
31/01/2022
21
-
Source : ARS Centre-Val de Loire
–
Situation arrêtée au 31 janvier 2022.
Les départements ne sont pas associés à la gouvernance de ces communautés
professionnelles. En revanche les CPTS font partie intégrante de « l'organisation territoriale des
soins » qui doit donner lieu à une concertation avec les élus locaux.
En outre les CPTS peuvent être appelées, par une convention conclue avec l'agence
régionale de santé et la caisse primaire d'assurance maladie, à assurer, en tout ou partie, une ou
plusieurs missions de service public, telles que l'amélioration de l'accès aux soins, le
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
27
développement d'actions de prévention, l'accompagnement des professionnels de santé ou la
participation à la réponse aux crises sanitaires. Il s’agit d’interventions susceptibles d’entrer en
résonnance avec les compétences du département, notamment cel
les qu’il tient de l’article
L. 1511-8 du CGCT
en matière d’«
aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de
professionnels de santé » ou de
l’article L.
3211-1 du même code en matière de prévention et
de prise en charge des situations de fragilité, de développement social et d'autonomie des
personnes. Ces recoupements potentiels sont encore plus nets depuis l’entrée en vigueur le
23 février 2022 de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration.
Celle-ci donne compétence aux départements « pour promouvoir les solidarités, la cohésion
territoriale et l'accès aux soins de proximité sur le territoire départemental ». Ces dispositions
donnent une base légale pour fonder des mesures de soutien
à l’attention des CPTS
.
Le département du Loiret s’est saisi de l’opportunité que représentait l’apparition dans
le paysage institutionnel de cette nouvelle modalité d’exercice coordonné des soins de premier
recours. Il
s’appuie
sur les CPTS, dans la conduite de sa stratégie, pour partager des
informations et des éléments de diagnostic, en lien avec les sections départementales des Unions
régionales de professionnels de santé,
l’
ordre des médecins et la CPAM du Loiret. Il apporte
son soutien financier prioritairement à des professionnels de santé « en exercice regroupé afin
d’éviter l’isolement du cabinet professionnel sur les territoires » et « investis dans un projet de
santé (validé par l’ARS Centre Val de Loir
e) » pour permettre « un meilleur maillage des soins
auprès de la population ». Il a également pu soutenir, dans le cadre d’appels à projets,
une
initiative portée par une CPTS. Il fait désormais du rapprochement avec les CPTS et de la
construction d’actio
ns partenariales avec ces acteurs un nouvel axe de sa stratégie. Le travail
collectif en mode projet qui les caractérise est propice à un renforcement de l’attractivité des
territoires ainsi qu’à un meilleur accueil de stagiaires ou d’internes en médecines
. Le dialogue
ouvert avec les CPTS est également susceptible de faciliter la réalisation de plusieurs objectifs
du
futur Plan Santé qui sera présenté au vote de l’assemblée départementale de décembre 2022.
Ce programme d’action
prévoirait notamment une action structurante autour des soins
ophtalmologiques et de la détection de diverses pathologies, avec un volet « prévention ».
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le département du Loiret a fait le choix de ne pas limiter son intervention aux seules
aides à l’installation des professionnels de santé. Il s’est efforcé d’agir sur l’ensemble des
«
maillons » de l’offre de soins de proximité, des étudiants des filières médicales ou
paramédicales aux usagers eux-mêmes. La collectivité a privilégié des mesures incitatives,
jouant sur un effet d’entraînement avec d’autres acteurs partenaires
, notamment les CPTS.
Une attention toute particulière a été apportée à la complémentarité vis-à-
vis d’autres
acteurs institutionnels. Le département a ainsi décidé de ne pas créer en propre des centres de
santé et de limiter son action à des co-financements ponctuels de maisons de santé. Il se
concentre sur les facteurs d’attractivité délaissés par les autres ac
teurs publics locaux.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
3
LES AIDES FINANCIÈRES PROPOSÉES PAR LE LOIRET ONT
DES EFFETS INCITATIFS LIMITÉS
3.1
Les mesures en faveur des étudiants sont peu attractives en raison d’un
accompagnement insuffisant et d’une communication peu efficace
3.1.1
Les aides en faveur des étudiants peinent à atteindre leur public
Le département du Loiret a mis en place trois actions à l’attention des étudiants des
filières médicales et paramédicales. Des bourses sont allouées aux étudiants en contrepartie de
leur installation pendant cinq ans dans le Loiret. La collectivité propose également des solutions
de logement lors des stages d’internat.
Enfin,
elle est présente dans les salons d’étudiants.
3.1.1.1
Les bourses d’études concernent un nombre limité de bénéficiaires
Les bourses d’étud
es constituent le principal et le plus ancien dispositif départemental
à destination des étudiants des filières médicales et paramédicales. Le Loiret a décidé
d’accorder ce type d’aide depuis 2012. Cette faculté lui est ouverte par
le CGCT
(
cf.
annexe n° 7
). Elle lui permet de soutenir le projet professionnel d’un étudiant, en
contrepartie de son engagement d’exercer son activité au moins cinq années dans le
département du Loiret au sein d’une zone marquée par une insuffisance de l’offre de soins de
premier
recours. Cet engagement d’installation ne soulève pas de difficultés et a été respecté.
Le dispositif mis en œuvre par le Loiret concerne un nombre restreint d’étudiants. Il ne
compte que trois bénéficiaires entre 2017 et 2021. Dernièrement le dispositif connaît un regain
d’intérêt, en partie lié à l’ouverture du dispositif aux externes en troisième année.
Au premier
semestre de 2022, la collectivité a attribué une bourse à quatre étudiants. Ils se partagent pour
moitié entre internes et externes.
Le département souligne l’évolution observable suite au partenariat conclu entre la ville
d’Orléans et la faculté de Zagreb.
En septembre 2022, il a attribué seize bourses.
Les boursiers se destinent tous à la médecine générale. Seule une bénéficiaire envisage
une spécialisation en psychiatrie. Un seul bénéficiaire effectue ses études dans une autre
université que celle de Tours (à Louvain, en Belgique).
Tableau n° 2 :
Évolution du nombre de bénéficiaires et charge annuelle directe correspondante
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Montant total versé
44 000 €
27 200 €
7 200 €
7 200 €
-
€
ND
Nombre de bénéficiaires suivis
chaque année (en cumul)
2
2
1
1
0
4
Nombre de dossiers nouveaux
approuvés
-
1
-
-
-
4
Source
: CRC d’après les comptes de gestion et
les données produites par la collectivité.
L’éloignement des principaux lieux de formation universitaire constitue l’une des
principales difficultés rencontrées par le département du Loiret.
Jusqu’en
septembre 2022, la
seule faculté de médecine de la région était
située à Tours dans l’Indre
-et-Loire. Le département
du Loiret accueillait uniquement un centre hospitalier régional. Les travaux de la DREES
montrent en effet que les jeunes praticiens préfèrent s’installer à proximité du centre
universitaire où
ils ont réalisé l’essentiel de leurs études.
Selon la collectivité, le partenariat
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
29
noué entre la ville d’Orléans et l’université de Zagreb, l'ouverture d'une université de médecine
à Orléans et la transformation de l’hôpital en CHU pourraient lever les freins à l’installation de
professionnels de santé dans le Loiret.
Face à la faible demande de bourses, la collectivité a pris contact avec les ordres
professionnels et les maîtres de stage afin d’analyser cette situation. Elle a également entrepris
un recensement des différentes aides que peuvent recevoir les étudiants. Elle a fait le constat
que les externes ne recevaient pas d’aides et qu’il fallait capter les étudiants assez tôt une fois
passées les premières vagues d’abandon. Cette réflexion a conduit la
collectivité à élargir le
champ des bénéficiaires aux externes.
En contrepartie de cet élargissement, et eu égard au constat fait par le département au
sujet de l’absence de corrélation entre le montant de la bourse et le nombre de candidatures, le
département a réduit le montant de la bourse précédemment attribuée. De 2013 à 2016, le
département versait une bourse de 24 000
€ par
an, soit 72 000
€ sur trois ans aux étudiants de
troisième cycle. Entre 2017 et 2019, la bourse est passée à 7 200
€
par an (21 600
€ sur trois
ans, soit - 70 % par rapport à la situation précédente). Depuis 2020, elle est fixée à
5 000
€
par an (soit 15 000
€ sur trois ans, soit
- 31 % par rapport à la situation précédente). En
revanche, un étudiant en 3
ème
année ou débutant son e
xternat peut désormais bénéficier d’une
bourse de 24 000
€ sur la durée restant de son cursus. Sur les quatre dossiers attribués lors du
premier trimestre 2022, la moitié des bénéficiaires étaient dans cette situation.
Schéma n° 11 :
Bourse versée à un étudiant en troisième cycle
Source
: CRC d’après les règlements du dispositif de bourse
.
3.1.1.2
L’offre de logement pour les étudiants lors des périodes de stage rencontre un
certain succès, mais repose sur un nombre limité de locaux dans les collèges
Au cours de son cursus,
l’étudiant en médecine doit effectuer un certain nombre de
stages. Ces derniers lui permettent de se familiariser avec la démarche clinique en médecine
générale et d’appréhender les différents aspects de son futur métier.
Le lieu de réalisation des
stages
et leur durée diffèrent en fonction de l’année d’étude.
Le département du Loiret met à disposition des externes et des internes en médecine
des logements meublés et équipés dans les collèges à proximité de leur lieu de stage
(
cf.
annexe n° 8). Les logements de fonction vacants sont mis gracieusement à disposition des
internes en médecine lors de leur stage. Chaque étudiant règle un forfait de charges de
100
€
par
mois au collège et la taxe d’habitation
. Les logements disponibles sont situés sur
onze villes (soit 25
% de celles disposant d’un collège). Ils sont situés majoritairement dans la
métropole d’Orléans.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Tableau n° 3 :
Données relatives au logement des stagiaires (novembre 2017 à avril 2022)
Communes
Collèges
Nombre de
logements
Nombre de
stagiaires
accueillis
Métropole
d’Orléans
Saint Jean de la Ruelle
André Malraux
2
18
Olivet
L'Orbellière
2
13
Fleury les Aubrais
Condorcet
2
8
La Chapelle Saint Mesmin
Louis Pasteur
1
6
Orléans la Source
Alain Fournier
1
3
Hors métropole
La Ferté Saint Aubin
Le Pré des Rois
1
20
Trainou
La Forêt
1
2
Meung sur Loire
Gaston Couté
1
1
Gien
Ernest Bildstein
1
0
Jargeau
Le Clos Ferbois
1
0
Villemandeur
Lucie Aubrac
1
0
Total général
11
11
14
71
Source : CRC
d’après
les réponses du département.
Depuis 2017, le département du Loiret a enregistré 107
sollicitations d’internes
désireux d’obtenir un logement pendant leur période de stage. 71
étudiants ont été accueillis
dans des logements vacants au sein de collèges. Si les sollicitations augmentent sur le secteur
de Montargis, les demandes sont concentrées sur Orléans. Le département déclare travailler en
étroite collaboration avec cette collectivité qui dispose d’un dispositif d’accueil pour les
internes. Il a également signé avec la région Centre-Val de Loire un appel à manifestation
d’intérêt concernant la création de «
Résidences Pro Santé ».
4
Le nombre d’étudiants accueillis est en nette progression. Les périodes de disponibilité
des locaux ont augmenté à partir de 2020. Cette situation a permis de proposer un plus grand
nombre de solutions de logement aux stagiaires.
Graphique n° 2 :
Nombre d’étudiants accueillis au sein de logements de fonction dans les collèges
Source : CRC
d’après les réponses du département du Loiret
.
Pour répondre à la demande, le département déclare travailler en collaboration avec les
CLS, CPTS et les MSP afin de trouver des solutions d’accueil pour les internes. Selon son
4
Les résidences Pro-Santé sont des hébergements collectifs ouverts à la location de courte ou moyenne
durée, dédiés pr
incipalement aux professionnels de santé en formation ou en tout début d’exercice
. Elles
comportent des logements individuels ou en colocation, ainsi que des espaces communs de convivialité.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
31
analyse, cette organisation permet de satisfaire les trois-quarts des sollicitations. Pour le quart
restant, les internes se tournent vers des solutions de logements privés. Le département n
’a
pas
créé lui-même
de lieux d’hébergement
pour les étudiants en filières médicales et médico-
sociales,
du fait de l’action de la région en ce domaine.
Tableau n° 4 :
Dépenses mandatées pour les logements aux étudiants en médecine
2017
2018
2019
2020
2021
Cumul
Fonctionnement
178 €
219 €
404 €
1
943 €
2
744 €
Investissement
9
600 €
348 €
4
000 €
2
620 €
7
625 €
24
193 €
Source : Département du Loiret.
Le département indique, dans sa réponse à la chambre,
qu’il accueille lui
-même deux
internes par semestre au sein des services de la protection maternelle et infantile (PMI), qu’il a
créé au sein de ce même service deux postes de sages-
femmes ainsi qu’une unité d’agrément
d
’
assistants familiaux pour décharger les puéricultrices et les médecins de cette mission et leur
permettre de se consacrer à leurs activités de santé préventive.
3.1.1.3
Les actions de communication envers les futurs médecins et les professionnels de
santé n’atteignent pas leur cible, faute de
présence soutenue sur les réseaux sociaux
Le département organise régulièrement sa représentation dans des salons ou
évènements à destination des professionnels de santé afin
d’
attirer de nouveaux médecins.
Ainsi, parmi les plus récents, il a notamment participé :
-
du 15 au 16 février 2019, à la 20
e
édition du congrès national de l’ISNAR
-IMG
(InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine
Générale) au palais des congrès de Tours ;
-
du 1
er
au 2 octobre 2020, aux journées nationales de médecine générale (JNMG) à
l’Espace Grande Arche à Paris
-La Défense ;
-
du 1
er
au 3 décembre 2021, au 21
e
congrès national Collège académique à Lille.
La collectivité a fait évoluer son dispositif depuis 2017. Elle s’inspire des autres
collectivités et rep
ère ce qui permet d’attirer les visiteurs sur le stand comme l’organisation
d’animation et de jeux, ces derniers facilitant le recueil des coordonnées. Ces participations
génèrent des coûts inférieurs à 5 000
€
par an.
Photo n° 1 :
Exemple de stand
Source : Département du Loiret
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Le département a également souhaité développer son propre événement. Ce projet,
intitulé « Journée des blouses blanches » devait réunir des professionnels de santé du territoire
du Loiret
et des étudiants autour d’activités ludiques
. Dans sa réponse à la chambre, la
collectivité
précise que ces festivités n’ont pas pu se tenir en juillet 2022 comme prévu en raison
d’un faible
nombre
de participants et compte tenu de l’organisation d’un évènement similaire à
quelques jours d’intervalle par l’agence régionale de santé. Les dépenses de communication
liées à cet évènement seraient de 7
304 €.
L
e département n’a pas réalisé les «
soirées d’accueil
»
prévues dans le plan d’actions
de 2017.
Il indique que la ville d’Orléans organise d’ores et
déjà des soirées dédiées aux internes
en collaboration avec le CHRO
et qu’il ne souhaite pas
proposer une offre redondante. Il
pourrait se rapprocher du centre hospitalier de l’agglomération montargoise et de celui de Gien
pour organiser des soirées hors de la métropole orléanaise en 2023.
Le numérique et les réseaux sociaux sont absents de la stratégie de communication du
Loiret. Il existe un certain nombre d’informations en ligne sur le site du département. Mais il
s’agit de contenus sans interactivité. L
a collectivité dispose de comptes sur les principaux
réseaux sociaux qui permettraient de démultiplier les canaux de communication possibles avec
les étudiants des filières médicales ou paramédicales. Le département du Loiret prend acte du
constat de la ch
ambre au sujet de sa faible présence sur les réseaux sociaux. Il précise qu’un
plan de communication sera adossé au futur « plan santé » en cours de préparation. Il indique
également que sa présence dans plusieurs salons permet de créer et d’entretenir les
réseaux, tout
en recueillant les attentes des étudiants au regard de leurs projets d’installation.
3.1.2
Les bourses aux étudiants ne sont pas assorties d’un accompagnement
individualisé
Le département du Loiret a veillé à faire
évoluer ses modalités d’action
(élargissement
des critères d’éligibilité aux bourses d’études, solutions de logement dans les collèges, etc.).
En
dépit de cette offre de service,
le nombre de demandes de bourses d’études ne
dépasse pas la
dizaine de dossiers sur la période contrôlée. Pour la plupart, les bénéficiaires se seraient installés
dans le Loiret, même s’ils n’avaient pas bénéficié d’aide. Comme le montrent les dossiers de
bourses validés entre 2017 et 2022, tous les bénéficiaires ont une attache avec le Loiret, parce
qu’ils y sont nés ou parce qu’ils y ont suivi leur conjoint. Les incitations financières semblent
avoir peu d’effet, alors que le projet de vie professionnelle et personnelle joue un rôle majeur.
Néanmoins
il pourrait être difficile pour le département de faire l’éco
nomie de ces
dispositifs d’aides aux étudiants.
Compte tenu de la « compétition »
existant avec d’autres
territoires
, l’absence d’instrument incitatif pourrait générer un «
appel d’air
» vers d’autres
départements de la région.
Les dispositifs existants
pourraient être repensés pour en simplifier l’accès et les rendre
plus attractifs. L’examen des dossiers révèle que le formulaire est souvent rempli manuellement
avant d’être scanné. Sa transmission par courriel peut alors être contrainte par le volume des
pièces jointes. Une digitalisation renforcée permettrait à la collectivité d’être plus efficace et
d’offrir un service plus ergonomique.
Comme l’ont révélé les entretiens réalisés par la chambre, le conseil correspond
également à une attente forte des utilisateurs.
Les échanges révèlent l’intérêt pour un dispositif
d’accompagnement sur les questions juridiques et administratives liées au démarrage de
l’activité médicale.
Les boursiers déclarent également
avoir besoin de disposer d’outils
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
33
numériques fonctio
nnels pour la recherche d’un lieu d’implantation
et pour leurs démarches au
moment de leur installation. D’autres pistes de réflexion sont évoquées
, comme la constitution
d’un réseau de maître de stages,
le renforcement des solutions de transport et de logement sur
les lieux de stages pour les secteurs éloignés des centres urbains
ou encore l’
aide à
l’organisation des remplacements (notamment pour les infirmières souhaitant se former pour
obtenir les qualifications nécessaires à la « pratique avancée »).
Re
tours d’expérience de bénéficiaires de bourses d’études du Loiret
La chambre a conduit des entretiens avec deux étudiants boursiers. L’un est externe en
troisième année de médecine
et l’autre
interne en septième année de médecine.
Le premier insiste sur l’
intérêt de découvrir les communautés professionnelles et
l’appartenance à une équipe de travail
lors des stages d’internat ou des remplacements. Le
second évoque le besoin d’un
mentor
at ou d’un
tutorat.
Un des médecins généralistes interrogés par la chambr
e a bénéficié d’une bourse d’études
du département lors de son internat : « Quand on enlève le côté financier, la principale
difficulté que j’ai eue en primo installation, c’est tout le côté administratif. On se demande
:
par quoi je commence ? au niveau d
u Conseil de l’ordre ? au niveau de la CPAM
? au niveau
effectivement du bail professionnel par exemple qu’on signe ? comment ça se passe avec la
comptable ? comment ça se passe avec toutes les démarches administratives, notamment
l’abonnement téléphone (puisqu’il faut une télétransmission) ? Il y a toutes les questions
qu’on se pose aussi par exemple du point de vue de la prévoyance. Qu’est
-ce que je prends
comme prévoyance ? Comment je fais pour fixer mon salaire ? Il y a tout ce fonctionnement
de l’exercice en libéral qu’on ne nous apprend pas à la fac. On nous apprend à faire de la
médecine, mais pas du tout à être chef d’entreprise. Tout cela, il a fallu que je le trouve par
moi-même. Lorsque je me suis installé, l'ancien médecin qui partait à la retrai
te m’a un peu
formé et m’a guidé dans tout ça. Mais je pense qu’un système de tutorat ou de parrainage
par un médecin déjà en place pourrait fortement aider. »
Le projet d’installation d’une antenne de l’université de Zagreb
et la création du campus
santé à Orléans constituent une nouvelle donne. Dans sa réponse à la chambre, le département
du Loiret indique que le nombre d’internes admis en deuxième année de médecine à Orléans
en 2023 serait compris entre 300 et 350.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Le
soutien du Loiret aux étudiants suivant une formation en médecine à l’université
de Zagreb
et sur le campus santé de
la Faculté d’Orléans
Par une délibération du 16 juin 2022, le département du Loiret
a décidé d’apporter
son concours pour le financement d’une partie des frais d’études à la «
Medical studies in
English (MSE)
» de la faculté de Zagreb et d’attribuer des bourses d’externat plus attractives
.
Pour les étudiants inscrits « dans une faculté européenne », la prise en charge peut aller
jusqu’à 9
000
€ par an au maximum. Le taux de participation aux frais d’inscription décroît
avec le revenu fiscal de référence des parents. Pour les étudiants inscrits « dans une faculté
française
», le montant de la bourse d’externat est fixé à 4
200
€ par an à partir
de la
deuxième année, lorsque l’étudiant s’engage à exercer durant cinq ans dans la commune
d’Orléans. Il est porté à 4
650
€ par an à partir de la deuxième année, lorsque l’étudiant
s’engage à exercer durant cinq ans dans le département du Loiret en deho
rs de la commune
d’Orléans. L’aide est également dégressive en fonction du revenu fiscal de référence.
Une association, « Loire & Orléans en santé »
, sera chargée, d’une part, d’aider les
étudiants à constituer leur dossier de bourse et les accompagner dan
s leur projet d’étude et,
d’autre part, de «
soutenir les maîtres de stages pour encadrer des internes, tant dans le
secteur de la médecine hospitalière, que pour la médecine de ville ». Elle proposera des cours
de soutien aux étudiants en médecine inscrits en PASS ou en LASS au sein du Campus Santé
d’Orléans
. Le Département du Loiret pourrait contribuer à hauteur de 10 000
€ par an
pour
le fonctionnement
de l’association,
« pour financer les actions de soutien aux étudiants
(notamment le soutien scolaire), à parité avec les autres membres fondateurs » (la Ville
d’Orléans, Orléans Métropole, le département d’
Eure-et-Loir et Orléans Technopole
Développement).
Il
n’appartient pas à la chambre de se prononcer sur l’opportunité des décisions de
l’ordonnateur
et
sur son choix d’accompagner les récentes initiatives en matière de formation
universitaire aux professions médicales. En revanche il y a lieu de relever que la création de ces
établissements va accroître le nombre potentiel de bénéficiaires à soutenir. Cette évolution
prévisible aura des conséquences budgétaires pour le département et se traduira par une montée
en puissance des dispositifs d’
accompagnement (solutions de logement, aide au transport lors
des stages, etc.).
D’après le département du Loiret, le
futur « Plan santé » prévoirait la création
en 2023 d’un guichet unique pour l’accompagnement individualisé des étudiants souhaitant
s’installer dans le Loiret («
Cap Loiret Santé »). Des outils numériques pourraient être
développés dans le cadre d’un partenariat avec l’association des développeurs et utilisateurs de
logiciels libres pour les administrations et les collectivités territoriales (ADULLACT)
5
afin de
faciliter les démarches en ligne des étudiants. La collectivité précise que, depuis mai 2022, une
chargée de mission suivrait à temps partiel (0,2 ETP) l’accueil des étudiants dans les logements
des collèges et que, depuis septembre 2022, une équipe renforcée de quatre personnes aurait été
constituée pour construire et mettre en œuvre les orientations de l’exécutif départemental.
5
L'association ADULLACT propose des outils numériques pour les démarches en ligne (formulaires
dématérialisés de demandes de subvention, plateforme d’échange de documents, etc.).
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
35
3.2
L’efficacité des aides à l’installation peut être renforcée en simplifiant
leur fonctionnement et en les assortissant d’un suivi personnalisé
3.2.1
Les mécanismes d’attribution des aides ont été renforcés pour couvrir
l’ensemble
des acteurs concourant à l’offre de soins de premier recours
Le Loiret propose des aides financières pour favoriser l'installation de professionnels
de santé dans le département. Ces financements sont attribués sur le fondement des articles
L. 1511-8 et R. 1511-44 à R. 1511-46 du CGCT (
cf.
annexe n° 10). Ils sont assortis
d’engagements qui visent à renforcer l’ajustement entre l’offre et la demande de soins de
proximité et à prévenir les effets d’aubaine. Le bénéficiaire est tenu de respecter une durée
minimale d’installation, sous peine de devoir rembo
urser une partie de la subvention. Il doit
justifier d’une implantation dans une zone d’action complémentaire
. Enfin, il doit participer à
des actions destinées à dynamiser l’offre de santé sur le territoire d’implantation (engagement
d’accueil d’internes stagiaires, implication dans une structure d’exercice regroupé, participation
à la permanence de soins, etc.).
Le dispositif a connu plusieurs évolutions. Dans sa conception initiale, en vigueur du
22 décembre 2012 au 13 octobre 2017, ce «
soutien à l’inst
allation
» s’adressait aux seuls
médecins généralistes qui s’installaient en cabinet individuel, de groupe ou en maison de santé
pluridisciplinaire. Il était assorti d’une obligation d’installation dans le Loiret d’une durée
minimale de trois ans. L’aide é
tait accordée de manière forfaitaire à hauteur de « 15 000
€ par
médecin pour les trois ans ». Elle était valable « une seule fois
» sur justification d’une
implantation «
dans une zone carencée selon la délimitation définie par l’État et le conseil
régional
». Le bénéficiaire devait uniquement produire l’avis d’inscription au conseil de l’ordre
départemental. Il n’avait pas à justifier des dépenses exposées à ce titre.
Le champ des bénéficiaires a été étendu aux sages-femmes, aux infirmiers, aux
masseurs-k
inésithérapeutes et aux dentistes. La subvention allouée, d’un montant de 15
000
€,
quelle que soit la profession exercée, peut être bonifiée à hauteur de 5 000
€, lorsque le médecin
généraliste ou le dentiste bénéficiaire assure les fonctions de « maître de stage hors zonage
conventionnel ARS ». L
’octroi de l’aide est assorti
de garanties visant à générer un effet
d’entraînement sur le territoire d’implantation.
Le département se donne ainsi comme objectif
de soutenir en priorité « les professionnels en exercice regroupé » ou « investis dans un projet
de santé (validé par l’ARS Centre Val de Loire) au sein d’un pôle de santé, pour un meilleur
maillage des soins auprès de la population ».
Pour éviter les effets d’aubaine, l’aide est
réservée aux cas de primo installation.
L’engagement d’installation a été porté à cinq ans.
Le champ des dépenses éligibles est
circonscrit à «
l’achat de matériel professionnel (hors fourniture de bureau)
» et à la « mise aux
normes des locaux professionnels ». Le professionnel doit en justifier la réalisation par la
production de pièces à la collectivité. Enfin le montant des aides perçues par le professionnel
au moment de son installation ne doit pas dépasser 30 000
€, «
toutes aides confondues dont
celles du département du Loiret ». Depuis 2017, 25 professionnels de santé ont bénéficié de ce
nouveau dispositif. Les aides ont été majoritairement accordées à des médecins généralistes
(14
sur 25). Le montant total attribué entre 2017 et 2020 s’élève à
221 233,00
€, soit un montant
moyen de 8 849
€ par bénéficiaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
3.2.2
Les aides à l’installation doivent être repensées pour simplifier leur gestion et
garantir une offre d’accompagnement plus attractive
En raison de la détérioration tendancielle de la démographie médicale et du poids des
facteurs exogènes, il est difficile de déterminer si les aides proposées par le département du
Loiret ont atteint ou non leur objectif. Elles semblent avoir contribué à prévenir la dégradation
de la situation entre 2017 et 2020 pour les médecins généralistes. Sur cette période, le Loiret
est le seul département à ne pas connaître de solde négatif entre les installations et les départs
de médecins généralistes.
Toutefois, durant cette même période, les installations sont intervenues pour 60 % dans
les zones
d’intervention prioritaire ou hors zonage, à savoir en dehors du périmètre
d’intervention du département du Loiret.
6
En prolongeant l’étude jusqu’à la période la plus
récente, la tendance de fond finit par l’emporter
: le nombre de départ est plus marqué que les
installations en 2021.
Selon l’ordonnateur, cette situation s’expliquerait par l’âge des médecins
encore en activité ou en activité au moment de la mise en œuvre du dispositif.
Tableau n° 5 :
Installation de médecins généralistes dans la région Centre-Val de Loire (2017
–
2020)
Bilan de la
période
2017-2020
Installations
zones
intervention
prioritaire
Installations
en zones
d'action
complément
aire
Installations
hors zonage
Nombre
total
d'installatio
ns
Nombre
total de
départs
Solde
médecins
généraux
Installations
en zone
carencée
Part des
installations
en zone
carencée sur
le nb total
d'installatio
ns
Loiret
36
32
11
79
79
0
68
24,5 %
Cher
12
14
0
26
36
-10
26
9,4 %
Eure-et-Loir
18
2
10
30
54
-24
20
7,2 %
Indre
9
11
0
20
27
-7
20
7,2 %
Indre-et-
Loire
11
21
59
91
74
17
32
11,6 %
Loir-et-Cher
8
13
10
31
43
-12
21
7,6 %
Total région
94
93
90
277
313
-36
187
67,5 %
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir du
bilan de l’ARS Centre
-Val de Loire.
Finalement, le caractère incitatif du soutien apporté par le département du Loiret semble
limité. La collectivité reçoit moins d’une dizaine de dossiers d’aides à l’installation chaque
année. Certaines catégories de professionnels ne font pas appel aux aides à l’inst
allation,
notamment les infirmiers et les chirurgiens-dentistes. Les bénéficiaires des aides sont souvent
originaires du Loiret (12 sur 25) ou ont suivi un conjoint installé dans le département sans y
être nés (5 sur 25). Rares sont les bénéficiaires qui écartent des motifs familiaux et mettent en
avant exclusivement d’autres raisons (cadre de vie, choix d’un certain bassin de patientèle, etc.).
6
Les zones marquées par une carence de l’offre de soins au sens du code de la santé publique et ouvrant
droit à une aide à l’installation se
subdivisent en deux ensembles, les «
zones d’intervention prioritaires
» et les
«
zones d’action complémentaire
» (cf. annexe n°
10). Les aides à l’installation dans la «
zone d’intervention
prioritaire
» sont attribuées par l’ARS et versées par l’Assuran
ce maladie à hauteur de 50 000
€. Celles allouées
par le département du Loiret concernent les installations dans les «
zones d’action complémentaire
», à savoir
essentiellement le sud-
ouest du département. Une dérogation de l’ARS est requise pour une inter
vention en « zone
d’intervention prioritaire
» ou « hors zonage ».
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
37
Dans un quart des dossiers examinés, les factures produites au département représentent
un total inférieur à 15 000
€. Pour plusieurs dossiers, le montant des justificatifs présentés pour
le paiement du solde comprend des dépenses autres que celles directement liées à l’acquisition
de matériel professionnel. Le département les a écartées lors du paiement du solde, conduisant
ainsi à des versements inférieurs au plafond de 15 000
€.
Depuis 2020, le dispositif connaît un certain essoufflement. Le nombre de dossiers
déposés tend à se réduire. Dans certains cas, les services sont saisis de demandes d’informations
qui deme
urent sans suite. Les motifs de renonciation peuvent être liés à l’absence d’éligibilité
du projet professionnel (spécialité exclue du périmètre du dispositif d’aide, absence de
justification de la primo installation, etc.). Le formalisme de la procédure semble parfois
décourager certains candidats. Certains effets ne sont pas directement imputables à la
collectivité. La relative concentration des aides dans le secteur sud-ouest du département et à
proximité de l’agglomération orléanaise relève de facteurs
exogènes. Elle découle notamment
de l’application des zonages définis par l’ARS. De même le nombre limité de demandes est à
comparer avec le faible renouvellement des professionnels de santé dans le Loiret.
Néanmoins certains dysfonctionnements trouvent le
ur source dans la gestion de l’aide.
Le dispositif souffre de deux principaux défauts : une grande complexité et la lourdeur de
gestion qui en résulte ; un accompagnement insuffisant des bénéficiaires dans le temps.
L’analyse des dossiers des bénéficiaires
a révélé, en effet, une gestion administrative
chronophage. Cette complexité s’observe à la fois au moment du dépôt des demandes d’aides
et lors de l’exécution de la convention d’aide. Les démarches s’effectuent principalement par
messagerie électronique.
Il n’existe pas de plateforme numérique ou de formulaire en ligne pour
les demandes d’aides. Dans certaines hypothèses, les demandeurs ont dû adresser plusieurs
messages et scinder les fichiers envoyés en raison de leur volumétrie et des contraintes
techniques de transmission. Les dossiers font apparaître de nombreuses sollicitations pour
clarifier le contenu du règlement et obtenir des précisions sur les pièces attendues. Si le souci
d’encadrer les investissements éligibles
et de préserver les fonds publics est louable, la
traduction de cet objectif s’avère contreproductif du fait de la complexité de gestion.
La gestion des acomptes et du solde des aides représente également un facteur important
d’inefficience. Les modifications successives des règlements ont d’ailleurs contribué à cet état
de fait. Les dispositions sur la quotité des avances, leur rythme de versement et les pièces à
produire pour le paiement du solde ont été modifiées à trois reprises depuis mai 2019. Le
règlement dans sa dernière version comporte un luxe de détails qui oblige à des pointages
fastidieux de factures et de pièces. La complexité des règles finit par être contreproductive, du
fait des vérifications importantes
qu’elle implique et du temps limité que la gestionnaire peut y
consacrer. Des tensions peuvent même apparaître avec les bénéficiaires des aides suite à des
demandes de justifications complémentaires. Le département prend acte de la remarque de la
chambre quant à la complexité de gestion. Dans le cadre de la mise en place de « démarches
simplifiées
» d’ici fin 2022 et de la modification des dispositifs d’aides à l’installation,
il
apportera une vigilance particulière à une encore plus grande simplification des procédures de
gestion (par exemple en ne sollicitant que l’inscription à l’ordre et en fixant le montant de l’aide
financière par référence à un panier moyen
de dépenses liées à l’installation professi
onnelle).
La chambre estime que l’énergie consacrée à ces vérifications pourrait être plus
utilement dirigée vers le suivi des engagements des professionnels de santé. En effet l’objet des
aides n’est pas exclusivement de soutenir individuellement leurs bé
néficiaires. Elle vise
également à produire un effet « de réseau
» sur le territoire d’implantation. Il s’agit
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
d’encourager le professionnel à participer à des initiatives collectives locales ou à des
communautés professionnelles et, pour les plus expérimentés, à accueillir des stagiaires. La
réalisation de stages ou de remplacements est l’un des trois principaux facteurs clé dans le choix
d’installation des bénéficiaires de l’aide du département.
Graphique n° 3 :
Motifs d’installation déclarés par les bénéficiaires des ai
des
Source : CRC Centre-Val de Loire
à partir des dossiers de demande d’aide
La vérification de la participation à des actions locales, à des projets de santé et à des
actions de formation et de mentorat revêt donc une importance toute particulière pour attirer
davantage de professionnels de santé à l’avenir
.
Cependant les services du département n’organisent pas de suivi en ce domaine. Les
contrôles sur pièces révèlent l’absence de contrôle des engagements en matière de stage ou de
formation d’étudiants.
Il n’y a pas davantage d’échanges sur la participation aux projets de santé
de la structure d’implantation ou sur les initiatives conduites en lien avec les communautés
professionnelles. Le département souscrit à ce constat
et précise qu’
il
fera l’objet d’une
vigilance particulière à l’occasion de l’élaboration du futur
« plan santé » 2023-2028.
Les entretiens avec deux professionnels de santé bénéficiaires des aides montrent
pourtant leur intérêt pour un tel suivi dans le temps. Selon eux, les échanges avec la collectivité
cessent une fois le solde de l’aide versé et ne se prolongent pas par des retours d’expérience ou
par des échanges ultérieurs, notamment pour savoir quel est l’état d’avancement du projet du
bénéficiaire, si celui-ci est disposé à accueillir des stagiaires ou à proposer un mentorat dans le
cadre d’une primo installation.
La gestion des aides à l’installation doit donc être repensée. Son fonctionnement
gagnerait à être simplifié, afin d’éviter que les équipes administratives soient accapar
ées par
des tâches d’exécution. Les dossiers de candidature pourraient être produits par le biais d’une
plateforme numérique, intégrant un certain nombre de pré-contrôles. Un montant « socle »
pourrait être attribué de manière forfaitaire, après examen par la commission compétente et
suite à la signature de la convention. Seuls des projets particuliers pourrait donner lieu à un
financement complémentaire. Du temps horaire agent pourrait être libéré et redéployé sur
l’offre de conseil
et le suivi des engagements contractuels. Le Loiret partage le constat de la
chambre. Il reconnaît que les dispositifs d’aides à l’installation des professionnels doivent être
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
39
simplifiés et que l’accompagnement individualisé doit être renforcé. Il indique avoir adhéré
à
l’associ
ation ADULLACT en juin 2022 afin de proposer aux usagers une plateforme facilitant
leurs démarches en ligne. Il souligne également les améliorations susceptibles d’être apportées
par le futur « Plan santé
». Le programme d’action envisagé comporterait nota
mment des
mesures d’accompagnement individualisé des étudiants et des professionnels, une
augmentation de l’offre de logements aux internes stagiaires ainsi que le déploiement d’une
offre de santé itinérante dans le Montargois.
Recommandation n°
1 : Simplifier la gestion de
s aides à l’installation
pour se recentrer
sur l’accompagnement des professionnels de santé
.
3.3
Le département gagnerait à renforcer le suivi des aides aux communes
construisant des équipements de santé de proximité
3.3.1
La collectivité apporte aux communes une
aide à l’ingénierie et
des
cofinancements
pour leurs projets d’immobilier de santé
Dans le cadre de sa stratégie de lutte contre la désertification médicale, le département
du Loiret a estimé ne pas être le niveau le plus adapté pour assurer directement la création et la
gestion de structures d’exercice regroupé de soins de premier recours. Il a ainsi
écarté
l’hypothèse que des centres de santé départementaux
soient institués, préférant laisser au bloc
communal le primat des interventions en matière d’immo
bilier de santé.
L’étude de 2017 réalisée par l’Observatoire de l’économie et des territoires sur
«
l’organisation territoriale
de la santé de proximité
» avait cependant montré la nécessité d’un
maillage adéquat du département par des maisons et des centres de santé.
Dans le cadre de l’action 7 de la politique départementale de lutte contre la
désertification rurale, la collectivité a pris l’engagement de «
répondre aux spécificités des
territoires en cohérence des projets impulsés par l’ARS Centre Val d
e Loire et en
complémentarité du soutien des partenaires institutionnels
», sans toutefois s’interdire
d’intervenir «
sur l’ensemble du territoire du Loiret
». Les «
indicateurs d’évaluation
» de cette
action sont le « nombre de structures financées » et le « nombre de structures répondant aux
besoins des territoires ».
Cette action s’appuie sur la
politique de mobilisation du département en faveur des
territoires. Elle r
epose à la fois sur une aide à l’ingénierie territoriale (
dispositif « Cap Loiret »)
et des crédits de financement répartis en trois fonds. Le « Fonds départemental de soutien aux
projets structurants d’un montant de 25
M€
» comprend une première enveloppe de 15
M€
à
l’attention
des communautés de communes et une seconde de 10
M€
au bénéfice de la
métropole d’Orléans et de l’agglomération montargoise.
Ils portent sur un ensemble de projets
intercommunaux, non exclusivement liés à des équipements de santé. Le deuxième fonds, le
«
Fonds départemental d’aide à l’équipement communal
», est assort
i d’une enveloppe
budgétaire de 9,4
M€
par an. Il donne lieu à un appel à projet annuel. Les aides allouées sont
calculées par canton, selon les critères définis par l’
assemblée départementale (démographie,
charges et richesse des territoires). Une enveloppe de 1,3
M€
est spécifiquement affectée aux
communes de moins de 650 habitants. Le troisième fonds, le « Fonds de soutien à des projets
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
de rayonnement départemental
», ne concerne pas les projets d’immobilier de santé de
proximité.
Entre 2017 et 2021, le département du Loiret a ainsi soutenu 15 projets d
’
équipements
de santé de proximité dans le cadre de la politique de mobilisation en faveur des territoires. Le
montant total des subventions d’investissement versées à ce titre s’élève à
375 827,55
€
. Il
bénéficie exclusivement à des communes. Sur les quatorze bénéficiaires, onze communes sont
situées en dehors de la métropole d’Orléans en secteur rural. Les projets financés portent
principalement sur des aménagements de cabinets médicaux, sur des réhabilitations ou des
extensions de maisons de santé et sur l’acquisition d’équipements. Ils concernent dans quatre
cas la construction d’une infrastructure destinée à accueillir une équipe de soins de premiers
recours. Le conseil et l’aide à l’ingénierie oc
cupent une place prépondérante dans ce dispositif
qui vise avant tout des collectivités dotées de moyens modestes.
Le budget consacré à cette action tend d’ailleurs à diminuer. Après une période marquée
par des financements annuels moyens de plus de 100 000
€ entre 2013 et 2017, les subventions
versées chaque année depuis 2018 oscillent entre 20 000
€ et 84
000
€
.
3.3.2
La collectivité n’assure pas de suivi des équipements de santé cofinancés
La délibération adoptée par le conseil départemental en octobre 2017 prévoit que « le
soutien aux MSP, pôles de santé et cabinets médicaux portés par les collectivités territoriales »
(action 7) tient compte des « spécificités des territoires, [de] l'évolution des caractéristiques de
la démographie médicale en complémentarité avec les acteurs financiers
». Il s’agit pour le
département de « répondre aux spécificités des territoires en cohérence des projets impulsés par
l'ARS Centre-Val de Loire et en complémentarité du soutien des partenaires institutionnels ».
Or les dossiers examinés ne comportent pas
de rapports d’analyse des besoins du
territoire qui devraient être formalisés lors de l'instruction de la demande de subvention.
Il n’est
pas fait davantage mention des cofinancements apportés par d’autres acteurs.
La collectivité
confirme
cette absence d’analyse des besoins du territoire. Les développeurs de territoire
peuvent être amenés à réaliser un diagnostic des besoins et des financements lorsque la
commune le demande via CAP Loiret. Si la commune ne prend pas l’initiativ
e de solliciter le
département, aucun diagnostic de l’offre et de la demande de soins de premier recours n’est
réalisé.
En outre il n’existe «
pas de suivi spécifique » sur les modalités de fonctionnement des
MSP cofinancées (par un suivi des taux d’occupation, d’indicateurs d’activité, de la mise en
œuvre du projet de santé, etc.). Les territoires porteurs de ces projets ne sont pas consultés
ex
post
pour identifier les voies d’amélioration des dispositifs existants.
Si le soutien aux territoires présente, par construction, des effets limités au plan
géographique et financier, l’accompagnement et le suivi des projets dans le temps est un levier
d’action clé à la disposition du département. C’est en ce domaine qu’il est susceptible
d’apporter une plus
-value. Pour donner sa pleine portée à la politique départementale, il serait
utile
de s’assurer que les équipements
de santé soutenus sur le territoire du département
fonctionnent bien et remplissent les objectifs qui leur étaient assignés en termes de continuité
d’activité et d’offre de soins de proximité.
La collectivité indique, dans ses éléments de réponse,
que «
même si les aides ont permis l’installation de professionnels de santé sur des territoires
ruraux et l’amélioration des conditions de travail des pr
ofessionnels, pour autant, certains
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
41
territoires n’ont pas pu capter de nouveaux médecins
». Elle souligne que cette situation résulte
à titre principal d’un nombre insuffisant de professionnel
s formés et diplômés.
Tout se passe comme si les différentes act
ions du département étaient mises en œuvre
de façon autonome. Ainsi les professionnels exerçant dans les maisons de santé ou les cabinets
médicaux soutenus par le département ne semblent pas s’être vus proposer une aide à
l’installation. Ils ne sont pas spécifiquement sollicités pour la constitution d’un réseau de
maîtres de stage ou de formateurs d’étudiants. Les territoires ne semblent pas non plus avoir été
accompagnés dans leurs démarches pour attirer des professionnels de santé ou des remplaçants.
À l’
avenir il serait
utile d’assortir les contrat
s conclus avec les porteurs de projet
d’engagements
de service. Ceux-ci leur permettraient de bénéficier
de l’éventail complet des mesures mises en
œuvre dans le cadre de la politique départementale de lutte con
tre la désertification médicale
(aide à l’acquisition de matériel, communication sur les cabinets à pourvoir, etc.).
3.4
Les appels à initiatives ont permis l’émergence d’actions innovantes,
mais de portée limitée
3.4.1
L’appel à initiative «
Santé Innovations Loiret
» encourage l’émergence
d’actions dans le domaine de l’e
-santé, de la prévention et de la solidarité territoriale
Dans le cadre de la politique définie en octobre 2017, le Loiret a fait le constat que les
aides aux professionnels de santé, aux boursiers et aux collectivités ne pouvaient pas constituer
l’unique réponse à la problématique des déserts médicaux. Au
-delà des incitations à
l’installation, d’autres actions sont susceptibles de soutenir l’offre de soins de premier recours.
Les outils d’e
-santé, les solutions de mobilité sous forme de bus santé ou de consultations
itinérantes et les initiatives locales d’éducation thérapeutique du patient constituent autant de
moyens pour éviter que les patients renoncent à des soins. L’appel à initiatives «
Santé
Innovations Loiret » vise à répondre à cet enjeu.
Le choix de la procédure de l’appel à
initiative répond à la volonté de faire émerger des
initiatives locales ou des solutions numériques nouvelles, en laissant une certaine latitude aux
acteurs. La collectivité attributaire ne prédéfinit pas le besoin à satisfaire, mais se borne à fixer
les objectifs à atteindre et le cadre d’intervention. Les porteurs de projets sont libres de définir
les contours des solutions proposées. Il leur revient de démontrer que ces solutions contribuent
à la mise en œuvre des objectifs définis par le financeur et respectent le cadre d’intervention.
Le processus de sélection est collégial (jury, commission, etc.).
En l’espèce, le département du Loiret a trouvé, dans cet appel à
initiative, une voie
permettant de « soutenir les actions innovantes en matière d'accès à l'offre de soins et au service
du parcours de santé du patient
», tout en se libérant des contraintes du zonage défini par l’ARS.
Cet outil lui donne les moyens de cibler les territoires identifiés dans ses diagnostics comme
présentant des risques de rupture dans la continuité des soins. La souplesse de ce mécanisme
permet également d’élargir le champ des intervenants (acteurs associatifs, communautés de
professionnels de santé, etc.).
La collectivité se donne pour objectif d’encourager «
le
développement du numérique en réponse aux métiers de santé : coordination de professionnels
de santé autour de la prise en charge et du suivi d'un patient, archivage, transmission de dossiers
ou d'informations médicales
» et d’accompagner en priorité les «
territoires ruraux les plus
impactés en matière de désertification médicale ». Elle entend financer des « projets de
télémédecine sur les territoires ruraux », des « projets de consultations médicales itinérantes de
premier recours (médecine générale) et de tiers lieux équipés complétant l’offre itinérante
».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Un premier appel à initiative a été conduit en 2019. Le règlement correspondant, adopté
par une délibération de la commission permanente du 29 mars 2019, a retenu trois thématiques
pour la sélection des projets
: l’e
-
santé, la solidarité territoriale et l’accompagnement des
mutations de l’exercice libéral. Trois objectifs sont visés
: « soutenir les actions ou initiatives
innovantes permettant aux Loirétains un accès efficient aux soins », « accompagner des
expérimentations ou projets de territoire » et « valoriser les projets territoriaux dans ce
domaine
». L’appel s’adresse à la fois à des p
rofessionnels de santé exerçant dans le Loiret et à
des communes ou groupements (EPCI,
syndicats…) du Loiret,
à des entreprises et des
associations loirétaines. Neuf candidatures ont été déposées. Cinq ont été jugées
insuffisamment en prise avec les besoins des territoires ou surdimensionnées au regard de
l’objet de l’appel à projet (le montant moyen des sommes demandées représentant plus de
45 000
€). Quatre d’entre elles ont été retenues, au motif qu’elles présentaient une plus
-value
marquée en termes de territorialisation de l’offre de soins ou d’e
-santé. Le montant moyen des
financements alloués s’élève
à 6 634
€
.
Pour le deuxième appel à initiative lancé en 2020, les thématiques des projets
demeurent inchangées. Le financement ne doit pas excéder 50 000
€ au titre de l’investissement
et 15 000
€ au titre du fonctionnement pour les thématiques d’e
-santé et de solidarité territoriale.
Il est limité à 30 000
€ au titre de l’investissement et 15
000
€ au titre du fonctionnement pour
les actions visant à « accompagner les mutations
de l’exercice
des professionnels de santé ». Le
porteur du projet doit s’engager à financer au moins 20
% du projet. Le premier appel à initiative
ayant dû être suspendu en raison de la crise sanitaire, une seconde édition a été proposée en
juillet 2020. Celle-ci a con
duit à l’examen de cinq candidatures. Deux ont été écartées, faute de
maturité des projets présentés. Pour les trois dossiers retenus, le montant moyen attribué
s’établit à
9 500
€
.
Le troisième appel à initiative conduit en 2021
ne connaît pas d’évolution notable. Le
champ des porteurs de projets éligibles ou des critères de sélection demeure inchangé. Onze
candidatures ont été déposées. Deux dossiers ont été retenus. Ils se sont vus attribuer un
financement moyen de 9 000
€
. Les
autres demandes portaient, pour deux d’entre elles, sur des
subventions supérieures aux plafonds du règlement ou, pour quatre d’entre elles, conduisaient
au financement d’activités professionnelles et non d’un projet bien délimité. Une candidature a
été écartée dans la mesure où elle ne portait pas sur une action dans le département du Loiret.
Trois dossiers ne comptent pas de fiche retraçant l’appréciation du jury. Plusieurs candidatures
révèlent l’absence d’action réellement structurée et cofinancée, mai
s aussi une prise en compte
insuffisante des partenariats avec des communautés de professionnels de santé.
Le dispositif « Santé Innovations Loiret » présente à ce jour un impact budgétaire
limité. Depuis 2019, neuf projets ont été soutenus par le département du Loiret. Le montant
total des subventions attribuées représente moins de 75 000
€.
3.4.2
Les appels à initiatives ne prennent pas suffisamment en compte les aspects
facilitant l’implantation durable de professionnels de santé sur le territoire
Le dispositi
f d’appel à initiative
« Santé Innovation Loiret » remplit en bonne partie les
objectifs qui lui sont assignés en matière de territorialisation des actions de soins et de
prévention. Six des neuf projets financés contribuent à faciliter le continuum des parcours de
soins dans les secteurs nord et est du département du Loiret, là où la
carence de l’offre
médicale
ou paramédicale est la plus marquée. Cinq projets intègrent des solutions à destination d’une
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
43
patientèle située en milieu rural, qui permettent d’o
btenir un accès à des soins non programmés
ou à des consultations médicales itinérantes de premier recours.
En revanche l’appel à initiative n’atteint pas ses objectifs en matière de télémédecine et
d’outils d’e
-santé. Seules quatre actions financées offrent une solution numérique dans le
domaine des soins de premier recours. Il s’agit essentiellement d’outils qui présentent un intérêt
indirect dans le parcours de soins de la patientèle. Aucun des projets retenus dans le cadre de
l’appel à
initiative porte sur des tiers-
lieux équipés à des fins d’accueil et d’accompagnement
de patients.
Un seul des projets financés comporte l’acquisition de
matériel télévisuel, mais
uniquement
à des fins de communication et de prévention. L’aide du département a servi dans
c
e cas à équiper trois salles d’attente «
d’un
écran permettant de diffuser des conseils de santé,
des messages d’éducation thérapeutique et des informations sur les actions de santé publique
aux patients pendant leur temps d’attente avant leur consultation
». Le département du Loiret a
précisé, dans le cadre de la contradiction, qu’il donne la priorité à l’accès à des soins non
programmés organisés par les CPTS. Dans le cadre de l’appel à initiative de 2022, il a retenu,
sur un ensemble de onze dossiers, trois projets relatifs à la mise en place des soins non
programmés et trois projets d’e
-santé.
Un entretien réalisé le 5 avril 2022
avec l’équipe de la CPTS de Beauce
-Gâtinais a
révélé que l’aide financière de la collectivité n’a pas été réellement détermina
nte. Cette
communauté professionnelle a mis en place un dispositif de « prise de rendez-vous et de
régulation par un télésecrétariat médical » via un numéro d’appel unique
pour des soins non
programmés (
cf.
encadré ci-après). Son coût a été pris en charge principalement dans le cadre
des financements de
l’accord conventionnel interprofessionnel
de l’assurance maladie.
La
valeur ajoutée apportée par le département réside davantage dans son accompagnement en
matière de communication et dans son rôle de relais vis-à-
vis d’autres acteurs.
La CPTS Beauce-Gâtinais
Créée le 13 juin 2019, la CPTS Beauce-Gâtinais regroupe des professionnels de santé
qui ont
décidé de s’organiser
pour assurer la continuité des soins ambulatoires. Son territoire
couvre un ensemble de 102 communes au nord du département de Loiret. Il représente un
bassin de patientèle de l’ordre
de 80 000 personnes.
Source : CPTS Beauce-Gâtinais
–
« MG participant » : médecin généraliste participant.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
En 2020, cette CPTS a institué un dispositif de « prise de rendez-vous et de régulation
par un télésecrétariat médical »
via un numéro d’appel unique
. Onze médecins volontaires
se sont engagés à réserver deux heures chaque jour pour des patients ayant obtenu un rendez-
vous par le biais de la plateforme téléphonique.
Cette offre de soins non programmés, dans un territoire comptant 38 médecins
généralistes pour 100 000 habitants et 30 % de patients sans médecin traitant, a rencontré un
rapide succès. La plateforme de télésecrétariat a reçu 2 536 appels en 2020 et 8 702 appels
en 2021. Depuis septembre 2021, le dispositif a été pérennisé et compte désormais
13 médecins volontaires, ce qui a permis de porter à 4 heures le volume de créneaux
journaliers dédiés aux patients orientés via le n
uméro d’appel. Plusieurs autres CPTS du
département se sont inspirées de cette initiative (la CPTS Est Orléanais depuis février 2022,
la CPTS Orléanaise fin mars 2022, etc.). Des
CPTS d’autres départements de la région
réfléchissent à une organisation équivalente (la CPTS Sologne-Vallée du Cher, vers
Romorantin, et la CPTS de Vendôm
e). Enfin des retours d’expérience ont été conduits avec
la CPAM du Bas-Rhin, une CPTS du Var et de Paris dans une optique de diffusion de bonnes
pratiques et de parangonnage.
Avec la consécration d’une compétence pleine et entière des départements en matière
d’accès aux soins, le dispositif d’appel à initiative est appelé à monter en puissance. Cet
instrument d’intervention est souple et garantit l’adaptation des actions aux te
rritoires, sans que
le département soit tributaire des zonages arrêtés par l’ARS. Il présente également l’avantage
de garantir une articulation harmonieuse avec les communautés professionnelles et différents
acteurs associatifs. Toutefois la collectivité gagnerait à initier une réflexion sur les moyens mis
à disposition des porteurs de projets et sur les modalités de leur accompagnement. Les
incitations financières ne sont pas nécessairement les seuls vecteurs mobilisables. D’autres
leviers d’actions sont envisageables (aide à la communication, mise en relation avec d’autres
acteurs, parangonnage, conseil, etc.).
Le département a commencé à développer des synergies fortes avec les CPTS,
notamment dans le cadre de l’appel à initiative de 2022 en finançant
quatre actions portées par
ces organismes. Ces réseaux territoriaux sont appelés à devenir un interlocuteur clé dans la
territorialisation
de l’offre de soins de premier recours. Ils jouent un rôle de plus en plus
important dans la structuration des soins non programmés et se situent à une échelle
suffisamment large pour mobiliser un volume de moyens adéquats pour des projets collectifs
(réseau de maître de stages, organisation de mentorat et de temps de partage d’expérience lors
d’une primo installation, s
olutions de remplacements entre praticiens, etc.). Le Loiret pourrait
utilement réfléchir à une action dédiée aux projets des CPTS. Celle-ci pourrait notamment se
matérialiser par la création d’un appel à initiative consacré aux seules actions des CPTS, le
cas
échéant, en lien avec des
projets d’e
-santé ou de gestion des soins non-programmés.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
45
3.5
Un suivi plus rigoureux de la complémentaire « Loiret santé » est requis
pour s’assurer que le dispositif répond à l’objectif d’accès aux soins
Le département du Loiret a conclu le 4 octobre 2016 un « partenariat » avec
l’association Actions de mutualisation pour l’amélioration du pouvoir d’achat
(ACTIOM).
Cette entité a pour objet statutaire « de conclure en faveur de ses membres adhérents tous
contrats d’assurance groupe auprès des organismes de prévoyance, de retraite ou d’assurance
de biens, d’adapter à leur profit ces contrats et conventions et de permettre aux membres de
participer à la gestion des risques qui les concernent ». Déclarée en préfecture le 12 mai 2014,
elle propose ses services aux administrés de collectivités partenaires. Quatre autres
départements participent actuellement au dispositif « Mon département ma santé ». L
’
objet de
ce partenariat est «
de renforcer l’accès aux soins de ses administrés et n
otamment des publics
les plus fragiles qui renoncent bien souvent à souscrire une couverture complémentaire pour
des raisons financières ». Sans adhérer lui-
même à l’association, le département entend jouer le
rôle « de facilitateur, de promoteur » des offres de complémentaire proposées et « mettre en
place une stratégie de communication visant à l’information des usagers, administrés et agents
territoriaux sur le soutien à cette opération de développement social et de renforcement de
l’accès aux soins
». Une délibération de la commission permanente du 22 juillet 2016 prévoit
« la prise en charge des actions de communication par le département du Loiret » à hauteur de
8 000
€ «
pour le développement de la charte graphique » et de 10 000
€ «
pour la reprographie
des affiches et flyers ».
Aux termes de la convention conclue, l
’association s’engage à proposer, dans le cadre
de « contrats collectifs à adhésion facultative », des produits de « protection sociale
complémentaire santé » aux « administrés » du département du Loiret. Elle se charge de réaliser
directement « toutes les démarches de mise en concurrence et de négociation avec les
compagnies d’assurances et les mutuelles dans le but d’obtenir des t
arifs solidaires et
attractifs »
. Elle n’est pas autorisée à délivrer d’autres types de contrats d’assurance au
-delà des
prestations de couverture complémentaire.
S’ils souhaitent bénéficier de ce service, les loirétains adhèrent à l’association. Aucun
contrat individuel n’est conclu avec le département. Ce derni
er ne verse pas de concours
f
inancier direct à l’association et n’intervient pas dans le processus de sélection des mutuelles.
Aucune condition de ressources ou de revenus n’est imposée par le département du
Loiret. Le bénéfice des contrats collectifs proposés par ACTIOM concerne potentiellement tous
ses « administrés ». La convention de partenariat ne compte pas de stipulation expresse sur le
champ des bénéficiaires et les conditions d’éligibilité. Seule la page d’accueil de l’opération
« Loiret santé » précise que « pour bénéficier de Loiret Santé, il faut soit habiter le Loiret
(« résidence principale ou secondaire »), soit y être commerçant, artisan, agriculteur ou
professionnel libéral et adhérer à l’association Actiom (la cotisation annuelle s’élève
à 12
€).
»
Le coût pour la collectivité n’est pas significatif. En l’espèce, le plan média pris charge
par le départe
ment du Loiret s’élèverait à
12 732,14
€. L’édition des
dépliants représenterait un
coût de 4 048,80
€
. Le département ne justifie pas avoir perçu une
redevance pour l’occupation
des locaux du département. De 2016 à 2019, 94 permanences ont été réalisées dans des maisons
du département. L’accueil dans les locaux départementaux est concentré en début de période,
au démarrage du dispositif. Par la suite, ACTIOM a pu réaliser les autres permanences de Loiret
Santé dans des locaux détenus par les communes ou leur CCAS.
Sur l’année 2018, moins de
9 permanences se sont tenues dans des locaux départementaux. Entre septembre et
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
décembre 2019, seule une salle de la maison du département de Gien a été occupée sur quatre
demi-journées. Le bilan établi en 2017 par ACTIOM fait apparaître la prise en charge par
l’association de la cellule d’appel et des conseillers assurant les permanences
.
Les principales
difficultés observées résident davantage dans l’efficacité, la cohérence
et l’efficience du dispositif «
Loiret Santé ». Le département ne semble pas avoir effectué un
suivi rigoureux de l’exécution des obligations mises à la charge de l’association ACTIOM
. En
effet
l’association
a l’obligation d’
«
informer, dès qu’elle en a connaissance, le département de
toute modification des tarifs ou prestations proposés au titre des contrats collectifs souscrits »
et de « transmettre au d
épartement, à sa demande, l’en
semble des renseignements nécessaires
au suivi de l’opération et notamment à des fins statistiques le nombre et la typologie des
personnes ayant adhéré à l’association et souscrit à l’un des
contrats collectifs proposés ».
Or le département ne dispose d’au
cune visibilité à ce sujet. Invité à produire les bilans
communiqués par
l’associati
on, le département a transmis uniquement des documents établis
sur les tarifs de 2016 et une «
note d’information
» sur le « comparatif des procédures de
consultation » réalisée en 2016 par le cabinet « risques qualité & conseils ». Depuis lors, aucune
autre étude
n’a été communiquée au département, alors même que le conseil départemental
s’est prononcé pour le renouvellement
de la convention en 2022. Dans le cadre de la
contradiction, l’association a produit un ensemble de statistiques sur le nombre d’appels
téléphoniques de rendez-
vous pris entre septembre 2018 et août 2022, de devis et d’adhésions
entre octobre 2019 et août 2022. Elle affirme les tenir à la disposition du département. Les
informations communiquées ne permettent pas de déterminer la typologie des personnes ayant
adhéré à l’association et souscrit l’un des contrats collectifs proposés. Il n’est pas possible, dans
ces conditions, de vérifier si l’offre répo
nd aux attentes des personnes éprouvant des difficultés
à obtenir une complémentaire santé. Ces informations font apparaître une diminution des appels
téléphoniques, des demandes de devis et des adhésions depuis 2020.
L’organe délibérant de la collectivité
n’est pas en mesure d’apprécier si l’offre touche
réellement des personnes éprouvant des difficultés à obtenir une complémentaire santé ou si
elle génère un effet d’aubaine au profit de bénéficiaires
qui auraient pu obtenir une
complémentaire santé par le
urs propres moyens. L’efficacité du dispositif demeure incertaine,
dans un contexte marqué, depuis 2016, par l’obligation faite aux employeurs du secteur privé
de fournir une mutuelle santé collective à leurs salariés et de participer à hauteur de 50 % au
paiement des cotisations
7
et, à partir de 2019, par la création de la complémentaire santé
solidaire étendant le bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
aux personnes éligibles à l’
aide à la complémentaire santé ACS
8
.
En outre
, les conditions d’éligibilité au dispositif sont peu contraignantes (
absence
d’
encadrement par un plafond de revenu, défaut de ciblage des populations ou de secteurs
géographiques identifiés par les études de 2017 et 2019 comme marqués par des comportements
de renonciation aux soins, etc.). Il n’est donc pas possible de vérifier l’adéquation, la cohérence
des moyens mis en œuvre au regard de l’objectif visant à « renforcer l’accès aux soins de ses
administrés et notamment des publics les plus fragiles qui renoncent bien souvent à souscrire
une couverture complémentaire pour des raisons financières ».
7
Articles L 911-1 à L 911-8 du code de la sécurité sociale.
8
Article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 modifiant notamment les articles
L. 861-1 à L. 861-12 du code de la sécurité sociale.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
47
Enfin, faute de bilan sur le nombre de contrats souscrits ou les conditions financières
proposées comparées aux niveaux de garantie et d’enquête qualité sur la
satisfaction des
bénéficiaires, il est difficile de mesurer l’efficience du dispositif. Le département ne s’est pas
assuré de la compétitivité de l’offre proposée, alors que l’association a l’obligation de
l’informer sur les évolutions des tarifs et des prestations et qu’elle doit lui communiquer, «
à sa
demande
», « le nombre et la typologie des personnes ayant adhéré à l’association et souscrit à
l’un des contrats collectifs proposés ». Ces vérifications s’imposaient d’a
utant plus que des
doutes peuvent
exister quant à l’existence des « démarches de mise en concurrence et de
négociation avec les compagnies d’assurances et les mutuelles »
réalisées par ACTIOM. Le fait
que le choix soit limité à « 3 partenaires de complémentaires santé » semble contradictoire avec
les engagements contractuels
de l’association
.
Le département du Loiret a été destinataire d’un courrier de réclamation adressé par
une mutuelle concurrente. L
’ancien président de l’association a
alors récusé tout manquement
au « respect des règles du droit public, du droit des assurances et du droit des associations ».
Dans sa réponse à la chambre, le nouveau président de l’association ACTIOM réitère ces
mêmes arguments. Il conteste l’existence de relations d’exclusivité et de barrières à l’entrée
pour des mutuelles souhaita
nt participer au dispositif. Il rappelle que l’association n’a pas le
statut de courtier en assurances et doit
s’appuyer sur des partenaires extérieurs. Il précise que
l’association ne verse aucune commission majorant les tarifs
et perçoit uniquement une
cotisation de 12 euros.
La collectivité déclare avoir engagé une réflexion sur le devenir du dispositif au vu de
l’exécution observée en 2022. Dans l’hypothèse où elle maintiendrait une telle offre, elle devra
s’assurer de la tran
sparence des démarches de mise en concurrence prévues au contrat afin de
garantir la cohérence entre les objectifs poursuivis et les moyens mis en œuvre.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le département du Loiret s’est efforcé d’agir sur l’ensemble des « maillons » de l’offre
de soins de proximité, des étudiants des filières médicales ou paramédicales aux usagers eux-
mêmes. Il reste cependant à mieux articuler les dispositifs
entre eux afin qu’ils soient mis en
œuvre de manière complémentaire et qu’ils produisent
pleinement
l’effet d’entraînement
recherché. Les bourses d’études et les aides aux professionnels de santé gagneraient à être
assorties d’une offre d’accompagnement et de conseil.
Le département pourrait renforcer son
soutien en direction des territoires
sur les problématiques d’offre de soins de proximité.
Les
appels à initiatives pourraient davantage prendre en compte des aspects facilitant
l’implantation durable de professionnels de santé sur le territoire
, notamment par le soutien
aux projets portés par les communautés professionnelles territoriales de santé.
Dans sa réponse à la chambre, le département s’est engagé à mettre en œuvre, dans le
cadre de son futur « plan santé », un accueil individualisé des professionnels de santé, à
moderniser les aides
à l’installation, à augmenter l’offre de logements, à proposer des solutions
de soin itinérantes et à assurer un mentorat des étudiants en médecine via l’association Loire
et Orléans en santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
4
DES BILANS RÉGULIERS SONT INDISPENSABLES POUR
AMÉLIORER LA PERTINENCE DES ACTIO
NS MISES EN ŒUVRE
4.1
Le département ne suit pas suffisamment l’efficacité des dispositifs et
leur cohérence d’ensemble par rapport aux objectifs poursuivis
Le département réalise chaque année des « bilans » sur la démographie médicale lors
du « séminaire » de la commission des territoires, de la culture et du patrimoine. Les supports
présentés à cette occasion dressent un état des lieux du montant des actions réalisées dans
l’année et du nombre de bénéficiaires des aides. Ils tracent des perspectives pour l’année à venir,
notamment en donnant une liste des actions à maintenir. Ils mentionnent parfois des « projets
phares » ou des propositions de nouvelles actions. Dans le dernier bilan présenté lors du
séminaire du 14 septembre 2021, il est ainsi proposé de constituer un « groupe projet
multipartenarial » de réflexion sur la télémédecine et sur un « projet de médecine préventive
itinérante sur les territoires ruraux
», de développer l’accueil des étudiants et de médecins
remplaçants et d’ouvrir les aides à l’installation à certaines catégories de «
professionnels de
second recours en tension (psychiatre, gynécologue…)
».
Toutefois les restitutions proposées ne documentent guère l’impact effectif des actions
réalisées. Les «
propositions d’acti
ons à maintenir » ne sont pas assorties des indicateurs prévus
dans le plan d’action départemental
ni
d’une analyse coût –
bénéfice intégrant notamment
l’étude de la qualité de service (retour d’expérience des utilisateurs, délais de gestion, pistes de
simplification des dispositifs, etc.) et les points à améliorer.
Comme l’ont révélé les entretiens réalisés par la chambre, le conseil correspond à une
attente forte des utilisateurs (
cf.
encadré).
Retour d’expérience sur les attentes des bénéficiaires d’aide
s du département du
Loiret en matière d’accompagnement et de conseil
Les deux étudiants interrogés par la chambre indiquent avoir pu disposer de toutes
les réponses à leurs questions lors de la constitution de leur dossier de bourse. Cependant les
canaux d
’échange sont limités aux aspects administratifs. Le premier indique que «
pour le
moment, on a pas du tout pu échanger. [On]
m’a dit que cette demande était acceptée, mais
je n
’ai même pas encore reçu les documents. Donc pour le moment, non, on n’a pas fa
it de
point puisque c’est tout récent.
»
Le second fait état d’un processus de gestion relativement peu personnalisé
: « je me
suis renseigné sur internet et je suis arrivé sur le site du Loiret, du conseil départemental.
J’avais le dossier à remplir, donc je l’ai rempli. Je l’ai envoyé. Puis on ne m’a pas recontacté.
J
’ai reçu quelques mois plus tard
la confirmation que j'allais pouvoir avoir cette bourse. Et
après, voilà les démarches se sont faites, mais non je n
’ai eu d’échanges avec personne au
sein du Loiret. »
Les deux professionnels de santé bénéficiaires des aides du département soulignent
l’intérêt d’un soutien individualisé et d’une offre de conseil. Le médecin généraliste indique
que « le d
épartement m’a uniquement aidé d’un point de vue financier, clairement. Comme
je vous le disais, quand je suis allé au-
devant d'eux, qu’il s’agisse de l’ARS ou du
département, que je leur ai demandé de m’aider à trouver un endroit où s’installer, je n'ai e
u
que des refus. Personne ne m’a dit : vous pouvez aller là ou là. Non. Il a fallu que je prenne
moi-
même mon téléphone et que j’appelle moi
-même les communes une par une, pour savoir
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
49
vraiment où il y avait besoin et quelle était la démographie [médicale].
C’est moi qui suis
allée sur internet, qui a consulté les cartes démographiques, les zonages, pour voir vraiment
là où il y avait le plus de besoins. Ça, je l’ai fait toute seule, clairement. J’ai été très déçue,
à la fois par l’ARS et aussi par le département puisqu’aucun ne m’a soutenu
e
ou m’a aidé
e
dans mon choix d’installation
. »
Interrogé sur l’intérêt d’un accompagnement après le versement du solde de l’aide
financière, le maïeuticien met en avant le besoin d’un conseil de proximité pour les
profess
ionnels n’exerçant pas au sein de MSP
: «
pour des gens qui s’installent seuls, je
pense que c’est toujours intéressant d’avoir une proximité. Je pense que ça doit être
intéressant à travailler. Il faudrait demander aux autres jeunes qui sont installés ailleurs, dans
d’autres structures que la mienne (parce que je pense que c'est vraiment une exception).
Mais, oui, c'est sûr. Avoir une proximité, ça change tout. »
Avec le temps, l’équilibre entre les incitations financières et les mesures
d’accompagnement s’est érodé. La gestion des subventions a pris le pas sur les dispositifs
facilitant l’ajustement de l’offre à la demande. P
lusieurs actions du plan de 2017 ont été
ajournées ou abandonnées, afin de ne pas conduire une intervention redondante avec celles
d’
autres acteurs locaux.
Le département semble avoir perdu de vue l’objectif initial qu’il s’était fixé, à savoir de
disposer d’une approche d’ensemble suscitant des effets d’entra
înement entre les différents
acteurs des soins de premier recours. En complément des incitations financières, le département
s’est efforcé de développer quelques initiatives ponctuelles visant à agir sur d’autres facteurs
d’installation (connaissance de l’environnement de travail, possibilité de trouver un emploi
pour le conjoint, etc.). Pour les professionnels de santé, la collectivité a développé, depuis 2020,
une offre promotionnelle prenant la forme d’un «
coffret d’accueil
».
Un coffret d’accueil promotionnel proposé aux professionnels de santé du Loiret
Un contrat de partenariat a été signé en décembre 2020, pour cinq ans, avec une
société loirétaine proposant des outils promotionnels. Des communes ou des EPCI peuvent
y faire l’acquisition
d’un coffret d’accueil et de découverte du Loiret
remis aux
professionnels de santé lors de leur installation sur le territoire. Des ambassadeurs peuvent
accompagner les destinataires des coffrets dans la découverte de leur environnement
(entreprises, écoles, activités culturelles et sportives). Cette prestation intègre également des
offres touristiques et gastronomiques. Le contenu du coffret peut être personnalisé. Le
département prend en charge,
sous forme d’aide
, une part du coût des coffrets acquis par les
communes ou les EPCI volontaires.
Des courriers d’information
ont été adressés aux
partenaires locaux pour les informer de ce dispositif. Mais, à ce jour, « aucune commune ou
EPCI n’a commandé
» de coffrets.
Le département du Loiret précise qu’après évaluation, le
règlement a été modifié pour en faire bénéficier les établissements de santé, mais que la crise
sanitaire a été peu propice à l’essor de ce dispositif.
Toutefois ces actions peinent à prendre leur essor. Les conventions d’aide à
l’installation conclues avec les professionnels incitent peu à la prise en charge de stagiair
es ou
à l’implication effective dans des communautés professionnelles, ces engagements n’étant pas
réellement vérifiés. Elles n’offrent pas de services connexes susceptibles d’aider le praticien
dans ses démarches de création du cabinet (conseil, mentorat, etc.). De même, les conventions
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
conclues avec les boursiers ne comportent pas d’engagements en termes d’accompagnement,
d’aide au logement ou au transport et de recherche du lieu d’installation.
De fait, la mise en œuvre du plan départemental
satisfait très partiellement les attentes
mentionnées dans les entretiens avec les étudiants en médecine et les professionnels interrogés.
Ceux-
ci déclarent avoir besoin de disposer d’outils numériques fonctionnels pour leurs
démarches, de bénéficier de conseil et d
’u
n mentorat lors de leurs études, puis au moment de
leur installation, et non uniquement d’un financement sans suivi dans la durée. D’autres pistes
de réflexion sont évoquées
: constitution d’un réseau de maître de stages, renforcement des
solutions de transport et de logement sur les lieux de stages pour les secteurs éloignés des
centres urbains, aide à l’organisation des remplacements (notamment pour les infirmières
souhaitant se former pour obtenir les qualifications nécessaires à la « pratique avancée »).
Le soutien apporté par le département du Loiret au projet d’installation d’une antenne
de l’université de Zagreb, depuis février 2022, et la création du campus santé à Orléans
constituent une nouvelle donne. La création de ces établissements va accroître le nombre
potentiel de bénéficiaires à accompagner. Cette évolution prévisible doit inciter le département
à agir au plus vite et à assortir les bourses d’études d’une offre de services (s
olutions de
logement, aide au transport lors des stages, etc.).
Le département du Loiret indique qu’il va se
saisir pleinement du renforcement des compétences liée
s à l’accès aux soins de proximité
contenu dans l’article
128 de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la
déconcentration (3Ds) du 21 février 2022. Un nouveau « plan santé »
est à l’étude. Il vise à
renforcer l’accueil individualisé des professionnels de santé, via un guichet unique, d’actualiser
les aides, augmenter l’offre d
e logements et développer une offre de services en tutorat et
mentorat.
4.2
Des retours d’expérience des «
utilisateurs » permettraient d’adapter les
actions existantes aux besoins et d’en renforcer l’efficacité
Les travaux conduits préalablement
à l’adoption
de la nouvelle politique
départementale de lutte contre la désertification médicale ont montré que les usages en termes
de soins de premier recours devaient s’apprécier à l’échelle des bassins de patientèle,
notamment pour y déceler en temps utile l’évolut
ion des besoins. Il est également apparu que
la nouvelle génération de professionnels de santé aspirait de plus en plus à des modes d’exercice
regroupé et
que les expériences de stage d’internat ou de remplacement offraient souvent
l’opportunité d’un premi
er contact avec une équipe de soins primaires.
Forte de ces constats, la collectivité
s’est
donnée pour objectif de mieux comprendre
les attentes et les besoins des acteurs. Une « enquête de satisfaction » devait être réalisée au
titre des actions 8 « orga
nisation de réunions d’information sur les dispositifs existants en
matière de démographie médicale pour les territoires ruraux »), 9 («
organisation d’une journée
départementale de la médecine et accueil des nouveaux arrivants ») et 10 («
création d’une
p
lateforme web départementale d’information et d’accueil des professionnels de santé et de leur
famille »). Pour
l’action
4 («
organisation d’une soirée d’accueil des internes en médecine
toutes spécialités »), une « évaluation qualitative
» de l’évènement
devait être proposée aux
participants. Un bilan
de l’appel à initiative (action 11)
devait identifier le « nombre de projets
financés et réalisés répondant aux besoins de
la population en matière d’accès aux soins
».
Un bilan a été réalisé à mi-parcours le 1
er
juin 2018. Celui-ci portait essentiellement sur
l’état d’avancement des actions ou sur les travaux préparatoires (réunions techniques,
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
51
statistiques sur les dossiers reçus, etc.).
Il y est fait mention de l’ajournement ou de «
réflexions
à relancer
», mais non de retours d’expériences ou d’enquêtes de satisfaction.
Depuis lors, seule l’
action 2 (« expérimentation de mise à disposition de logements dans
les collèges pour les internes en médecine ») a donné lieu à une évaluation qualitative. Les
services du département indiquent avoir adressé « un questionnaire de satisfaction à tous les
internes ayant bénéficié d’un logement dans un collège
». Sans offrir un panel représentatif de
l’
ensemble des étudiants sondés, les réponses donnent des clés au sujet des facteurs qui donnent
une image attractive du Loiret. Elles révèlent le rôle important des stages dans le choix
d’installation des étudiants et l’importance attachée à la qualité de l’accueil et à l’écoute.
Pour autant cette consultation constitue une mesure sans lendemain. Elle n’a pas donné
lieu à un bilan ou à une communication en commission permanente, pas plus que les autres
actions en faveur des étudiants. Pour les actions de communication (salons étudiants, soirée
d’accueil
, plateforme internet, etc.), les enquêtes de satisfaction prévues dans les fiches actions
du plan départemental n’ont pas été réalisées. Aucun bilan n’a été mené sur l’intérêt de
renouveler les vecteurs de communication et notamment de mobiliser les réseaux sociaux pour
toucher davantage les étudiants en médecine.
En ce qui concerne les professionnels de santé, il n’existe aucun dispositif de mesure
de la qualité de service ou d’audit de l’expérience client. Le
département n’a pas formalisé de
retours d’expérience avec les bénéficiaires des aides à l’installation.
La formation annuelle à la
maîtrise de stage universitaire en médecine générale n’a pas donné lieu à un bilan
. Pour les
appels à initiative, certains
porteurs de projet, à l’instar de la CPTS Beauce
-Gâtinais, ont gardé
un contact étroit avec la collectivité. Mais la collectivité n’a pas formalisé de processus général
de mesure de la qualité de son accompagnement.
La prise en compte des besoins de chacun des publics visés par le département et de
leur expérience « utilisateur » est déterminante. Le Loiret pourrait tirer parti de ces
consultations pour améliorer ses interventions, mais aussi attirer les futurs professionnels de
santé en montrant une écoute de leurs attentes. Une étude de la DREES suggère que, dans la
hiérarchie des préférences, les aspects financiers sont moins importants pour l’installation de
professionnels de santé que d’autres dimensions comme le soutien professionnel et personnel
(orga
nisation et financement de remplacements pour permettre aux praticiens de s’absenter,
meilleure conciliation entre la vie personnelle et professionnelle, développement de réseaux
pour remédier à l’isolement professionnel, etc.)
9
.
Les retours d’expérience r
enforceraient également la cohérence de la politique menée.
Ils permettraient de vérifier si les mesures d’incitation ont les effets attendus.
Le département
du Loiret partage le constat établi par la chambre. Il s’engage à assurer un suivi de l’expérience
« utilisateur
» à l’avenir et à réaliser des «
évaluations qualitatives et quantitatives » dans le
cadre de son futur « Plan santé ».
Recommandation n°
2 :
S’appuyer sur les retours d’expérience d’utilisateurs pour
améliorer l
es dispositifs d’aide
.
9
Dossiers de la DREES, n°89, « Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques.
Les leçons de la littérature internationale », décembre 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Faute de suivi qualitatif des dispositifs et de retours d’expérience, le département se
prive d’une évaluation qui pourrait lui être utile pour améliorer la cohérence de sa politique
et son efficacité.
L’ouverture prochaine du campus santé d’Orléans et la prise de charge de
parcours de formation auprès de l’université de Zagreb vont conduire à la montée en puissance
des dispositifs bénéficiant aux étudiants des filières médicales et paramédicales à court terme
et des aides à l’installation à moyen ou long terme. Ce tournant va l’amener à renforcer ses
mesures d’accompagnement et à devoir prendre en compte le parcours des professionnels de
santé dans ses multiples dimensions (stages, formation, logements, transports, etc.). La mesure
de la qualité de service revêt, dans ce contexte, une importance toute particulière pour relever
les défis à venir.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
53
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
...................................................................................................
54
Annexe n° 2. Données sanitaires et socioéconomiques du département du Loiret
.........
55
Annexe n° 3. Données sur l’offre de soins dans le département du Loiret
.....................
57
Annexe n° 4. Liste des MSP au 1
er
janvier 2022
.............................................................
64
Annexe n° 5. Taux de patients sans médecin traitant
......................................................
65
Annexe n° 6. Actions menées par le département du Loiret pour soutenir l’offre de
soins de premier recours
.............................................................................
67
Annexe n° 7. Les bourses d’études et de projets professionnels pour les étudiants
en médecine
................................................................................................
68
Annexe n° 8. Expérimentation
d’une mise à disposition de logements dans les
collèges pour les externes et les internes en médecine
...............................
70
Annexe n° 9. Enquête de satisfaction sur les logements proposés lors des stages
d’internat
....................................................................................................
71
Annexe n° 10. Aide à l’installation à destination des
professionnels de santé
...............
72
Annexe n° 11. Évolution des règlements des aides à l’installation des
professionnels de santé
...............................................................................
75
Annexe n° 12. Expérimentation d’un appel à initiative en matière de lutte contre la
désertification médicale (« Santé innovations Loiret »)
.............................
77
Annexe n° 13. Glossaire des sigles utilisés
.....................................................................
79
Annexe n° 14. Réponses
..................................................................................................
80
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Annexe n° 1. Procédure
Le tableau ci-dessous retrace les différentes étapes de la
procédure telles qu’elles ont été
définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des
réponses éventuelles
Envoi des lettres
d’ouverture de
contrôle
11 janvier 2022
reçue le
24 janvier 2022
M. Marc Gaudet
(ordonnateur depuis le
13 novembre 2017)
11 janvier 2022
reçue le
19 janvier 2022
M. Hugues Saury
(ordonnateur du 2 avril 2015
au 12 novembre 2017)
Entretiens de fin de
contrôle
13 juin 2022
M. Marc Gaudet
M. Hugues Saury
Délibéré de la
chambre
30 juin 2022
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
4 août 2022
reçu le
5 août 2022
M. Marc Gaudet
13 octobre 2022
4 août 2022
reçu le
22 août 2022
M. Hugues Saury
néant
Délibéré de la
chambre
7 novembre 2022
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
17 novembre 2022
reçu le même jour
17 novembre 2022
reçu le
18 novembre 2022
M. Marc Gaudet
M. Hugues Saury
24 novembre 2022
28 novembre 2022
Source : CRC.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
55
Annexe n° 2. Données sanitaires et socioéconomiques du département du Loiret
Données sanitaires et socioéconomiques
Part de la
population âgée
de 75 ans et plus
(en %) en 2018
Part des foyers
fiscaux non
imposés en 2019
(en %)
Médiane du
revenu disponible
par unité de
consommation en
2019 (en €)
Taux de pauvreté
en 2019 (en %)
Taux standardisé de
mortalité
prématurée en 2019
(cas pour 100 000
habitants)
Taux standardisé de
nouvelles
admissions en ALD
en 2019 (cas pour
100 000 habitants)
Moyenne France hexagonale
9,2
42,40
21 930,00
14,60
190,80
2 217,30
Moyenne région Centre-Val de Loire
10,70
43,40
21 710,00
13,00
195,00
2 178,20
Département du Loiret
9,40
40,00
22 050,00
13,30
183,50
2 261,90
Communauté d'agglomération - Montargoise et Rives du Loing (AME)
11,70
48,10
19 850,00
19,90
229,90
2 195,30
Communauté de communes de Berry Loire Puisaye
13,10
47,20
20 890,00
13,50
232,30
2 274,30
Communauté de communes des Canaux et Forêts en Gâtinais
12,30
46,00
21 180,00
11,90
218,00
2 208,00
Communauté de communes - Giennoises
11,80
44,20
20 860,00
16,30
206,40
2 256,50
Communauté de communes de la Beauce Loirétaine
7,20
36,20
22 960,00
6,30
169,00
2 181,00
Communauté de communes de la Cléry du Betz et de l'Ouanne
11,90
44,20
21 330,00
12,70
203,20
2 364,90
Communauté de communes de la Forêt
7,00
33,40
23 960,00
6,40
134,90
2 236,70
Communauté de communes de la Plaine du Nord Loiret
9,70
41,00
22 120,00
8,10
196,70
2 258,40
Communauté de communes des Loges
8,50
36,30
23 610,00
7,70
158,00
2 311,00
Communauté de communes du Pithiverais
8,90
43,80
21 110,00
13,00
197,50
2 468,80
Communauté de communes du Pithiverais-Gâtinais
10,60
43,00
21 390,00
11,90
192,20
2 333,70
Communauté de communes des Portes de Sologne
9,10
33,70
24 450,00
7,00
161,60
2 258,10
Communauté de communes des Quatre Vallées
10,40
40,90
21 630,00
10,60
211,70
2 269,80
Communauté de communes des Terres du Val de Loire
9,60
36,80
23 160,00
7,60
191,60
2 229,10
Communauté de communes du Val de Sully
10,20
41,00
22 050,00
11,10
219,20
2 432,50
Métropole - Orléans
8,20
37,70
22 310,00
15,30
164,50
2 236,80
Données sanitaires et médicales
Espérance de vie à la
naissance femme (en
années)
Espérance de vie à la
naissance homme (en
années)
Taux standardisé de
mortalité prématurée
(cas pour 100 000
habitants)
Taux de mortalité par
maladies de l'appareil
circulatoire (cas pour
100 000 habitants)
Taux de mortalité par
cancers (cas pour
100 000 habitants)
Taux de mortalité par
maladies du système
nerveux (cas pour
100 000 habitants)
Taux de mortalité par
maladies de l'appareil
respiratoire (cas pour
100 000 habitants)
Moyenne France hexagonale
79,40
85,20
190,80
195,80
224,50
45,70
48,70
Moyenne région Centre-Val de Loire
79,30
85,00
195,00
194,30
231,60
45,90
43,10
Département du Loiret
79,60
85,10
183,50
194,80
228,10
48,60
39,70
Source : INSEE, Inserm CépiDc et ORS.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Tableau n° 6 :
Médecins généralistes (densité pour 100 000 habitants)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
153,5
153,9
153,3
152,1
Centre-Val de Loire
124,4
124,0
122,7
121,0
Cher
111,7
110,8
111,7
106,5
Eure-et-Loir
106,9
105,3
102,0
95,6
Indre
118,3
122,4
117,9
115,2
Indre-et-Loire
159,9
162,9
162,9
164,5
Loiret
112,4
109,9
108,7
108,8
Loir-et-Cher
122,3
119,6
117,8
116,9
Source : Score Santé (Drees / ASIP-Santé, répertoire RPPS, Insee-RP
–
Exploitation Fnors).
Tableau n° 7 :
Infirmiers en exercice libéral (densité pour 100 000 habitants)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
158,3
161,6
167,0
172,4
Centre-Val de Loire
97,9
100,6
105,2
108,2
Cher
113,7
120,0
128,2
130,5
Eure-et-Loir
77,8
78,5
87,0
84,5
Indre
149,8
153,4
157,9
159,3
Indre-et-Loire
98,8
101,7
103,5
109,0
Loiret
81,4
82,6
86,4
90,8
Loir-et-Cher
107,9
113,0
116,3
120,5
Source : Score Santé (Drees / ASIP-Santé, répertoire Adeli, Insee-RP
–
Exploitation Fnors).
Tableau n° 8 :
Sages-femmes
tous modes d’exercice
(densité pour 100 000 habitants)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
154,6
154,8
155,7
157,2
Libéral
29,9
31,8
33,8
35,2
Mixte
15,0
15,8
16,2
16,5
Salarié
109,7
107,2
105,7
105,6
Centre-Val de Loire
151,4
153,5
152,0
152,8
Libéral
26,6
29,3
31,6
32,4
Mixte
9,2
10,4
9,8
10,9
Salarié
115,6
113,9
110,6
109,5
Loiret
145,1
147,2
149,3
152,1
Libéral
18,8
20,8
24,3
25,7
Mixte
9,0
9,0
10,4
11,1
Salarié
117,4
117,4
114,6
115,3
Source : Score Santé (Drees / ASIP-Santé, répertoire RPPS, Insee-RP
–
Exploitation Fnors).
Tableau n° 9 :
Part des médecins libéraux de 55 ans ou plus (en pourcentage)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
52,8
51,9
50,8
50,1
Centre-Val de Loire
56,6
55,9
54,8
54,4
Cher
59,1
59,5
59,6
60,1
Eure-et-Loir
62,5
62,3
63,1
64,8
Indre
63,1
62,1
61,1
61,6
Indre-et-Loire
48,3
46,6
44,3
43,5
Loiret
58,7
59,0
59,2
57,8
Loir-et-Cher
61,9
60,9
59,6
60,1
Source : Score Santé (Drees / ASIP-Santé, répertoire RPPS
–
exploitation Fnors).
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
57
Annexe n° 3.
Données sur l’offre de soins dans le département du Loiret
Situation des médecins généralistes (libéral)
Tableau n° 10 :
Évolution des effectifs de médecins généralistes libéraux
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évoluti
on brute
2016-
2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-
2020
45- Loiret
469
461
449
447
439
-6,4 %
-1,6 %
M.E.P.
40
38
37
35
34
-15,0 %
-4,0 %
Médecine générale
429
423
412
412
405
-
-
Région Centre-Val de Loire
1 956
1 949
1 908
1 864
1 846
-5,6 %
-1,4 %
M.E.P.
216
208
204
185
174
-19,4 %
-5,3 %
Médecine générale
1 740
1 741
1 704
1 679
1 672
-3,9 %
-1,0 %
TOTAL France ENTIERE
59 752
59 417
58 900
58 266
57 948
-3,0 %
-0,8 %
M.E.P.
6 790
6 584
6 259
5 734
5 361
-21,0 %
-5,7 %
Médecine générale
52 962
52 833
52 641
52 532
52 587
-0,7 %
-0,2 %
TOTAL FRANCE METROPOLITAINE
58 161
57 798
57 280
56 630
56 310
-3,2 %
-0,8 %
M.E.P.
6 681
6 473
6 148
5 631
5 264
-21,2 %
-5,8 %
Médecine générale
51 480
51 325
51 132
50 999
51 046
-0,8 %
-0,2 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie –
M.E.P. : Médecins à exercice particulier
ayant déclaré une compétence spécifique telle que l'acupuncture, l'allergologie, l'homéopathie, etc.
Schéma n° 12 :
Pyramide des âges des médecins généralistes libéraux du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Situation des pédiatres (libéral)
Tableau n° 11 :
Évolution des effectifs de pédiatres et médecine génétique libéraux
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évolution
brute
2016-2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-2020
45- Loiret
19
20
21
20
21
10,5 %
2,5 %
12- Pédiatrie
19
20
21
20
21
10,5 %
2,5 %
78- Médecine génétique
0
0
0
0
0
-
-
Région Centre-Val de Loire
77
75
76
71
74
-3,9 %
-1,0 %
12- Pédiatrie
75
73
74
69
72
-4,0 %
-1,0 %
78- Médecine génétique
2
2
2
2
2
0,0 %
0,0 %
TOTAL France ENTIERE
2 656
2 657
2 661
2 653
2 682
1,0 %
0,2 %
12- Pédiatrie
2 647
2 649
2 654
2 644
2 674
1,0 %
0,3 %
78- Médecine génétique
9
8
7
9
8
-11,1 %
-2,9 %
TOTAL FRANCE
METROPOLITAINE
2 584
2 582
2 590
2 578
2 609
1,0 %
0,2 %
12- Pédiatrie
2 575
2 574
2 583
2 569
2 601
1,0 %
0,3 %
78- Médecine génétique
9
8
7
9
8
-11,1 %
-2,9 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Schéma n° 13 :
Pyramide des âges pour les effectifs de pédiatres du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
59
Situation des chirurgiens-dentistes (libéral)
Tableau n° 12 :
Évolution des effectifs
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évolution
brute
2016-2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-2020
45- Loiret
265
270
266
266
270
1,9 %
0,5 %
19- Chirurgiens-dentistes
253
258
253
252
256
1,2 %
0,3 %
36- Chirurgiens-dentistes, spécialistes O.D.F.
12
12
13
14
14
16,7 %
3,9 %
53- Chirurgie orale
0
0
0
0
0
-
-
54- Médecine bucco-dentaire
0
0
0
0
0
-
-
Région Centre-Val de Loire
1 051
1 050
1 032
1 016
1 014
-3,5 %
-0,9 %
19- Chirurgiens-dentistes
1 006
1 001
980
963
964
-4,2 %
-1,1 %
36- Chirurgiens-dentistes, spécialistes O.D.F.
44
47
50
51
48
9,1 %
2,2 %
53- Chirurgie orale
0
0
0
0
0
-
-
54- Médecine bucco-dentaire
1
2
2
2
2
100,0 %
18,9 %
TOTAL France ENTIERE
37 015
37 129
37 134
37 152
37 188
0,5 %
0,1 %
19- Chirurgiens-dentistes
34 830
34 928
34 921
34 938
34 959
0,4 %
0,1 %
36- Chirurgiens-dentistes, spécialistes O.D.F.
2 112
2 120
2 128
2 114
2 116
0,2 %
0,0 %
53- Chirurgie orale
66
72
77
91
102
54,5 %
11,5 %
54- Médecine bucco-dentaire
7
9
8
9
11
57,1 %
12,0 %
TOTAL FRANCE METROPOLITAINE
36 112
36 192
36 176
36 169
36 190
0,2 %
0,1 %
19- Chirurgiens-dentistes
33 956
34 023
33 996
33 989
33 996
0,1 %
0,0 %
36- Chirurgiens-dentistes, spécialistes O.D.F.
2 083
2 088
2 095
2 080
2 082
0,0 %
0,0 %
53- Chirurgie orale
66
72
77
91
101
53,0 %
11,2 %
54- Médecine bucco-dentaire
7
9
8
9
11
57,1 %
12,0 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Schéma n° 14 :
Pyramide des âges pour les effectifs du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Situation des ophtalmologistes et des orthoptistes
Tableau n° 13 :
Évolution des effectifs
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évolution
brute
2016-2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-2020
45- Loiret
48
52
51
52
55
14,6 %
3,5 %
15- Ophtalmologie
32
33
34
33
34
6,3 %
1,5 %
29- Orthoptistes
16
19
17
19
21
31,3 %
7,0 %
Région Centre-Val de Loire
188
190
195
202
206
9,6 %
2,3 %
15- Ophtalmologie
134
133
133
136
139
3,7 %
0,9 %
29- Orthoptistes
54
57
62
66
67
24,1 %
5,5 %
TOTAL France ENTIERE
7 013
7 026
7 115
7 208
7 225
3,0 %
0,7 %
15- Ophtalmologie
4 692
4 640
4 611
4 581
4 521
-3,6 %
-0,9 %
29- Orthoptistes
2 321
2 386
2 504
2 627
2 704
16,5 %
3,9 %
TOTAL FRANCE
METROPOLITAINE
6 846
6 860
6 943
7 037
7 051
3,0 %
0,7 %
15- Ophtalmologie
4 586
4 539
4 512
4 487
4 424
-3,5 %
-0,9 %
29- Orthoptistes
2 260
2 321
2 431
2 550
2 627
16,2 %
3,8 %
Source : CRC
d’après
les données disponibles de l’assurance maladie
.
Schéma n° 15 :
Pyramide des âges
des ophtalmologistes du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Schéma n° 16 : Pyramide des âges
des orthoptistes du Loiret en 2020
0%
0%
14%
29%
21%
0%
0%
7%
21%
7%
0%
0%
0%
10%
5%
25%
15%
15%
10%
10%
0%
10%
0%
0%
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
âge inconnu
70 ans et plus
de 65 à 69 ans
de 60 à 64 ans
de 55 à 59 ans
de 50 à 54 ans
de 45 à 49 ans
de 40 à 44 ans
de 35 à 39 ans
de 30 à 34 ans
de 25 à 29 ans
moins de 25 ans
Effectifs
Femmes
Hommes
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
61
Situation des infirmiers (libéral)
Tableau n° 14 :
Évolution des effectifs
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évolution
brute
2016-2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-2020
45- Loiret
501
512
519
547
559
11,6 %
2,8 %
Région Centre-Val de Loire
2 223
2 279
2 341
2 390
2 435
9,5 %
2,3 %
TOTAL France ENTIERE
87 398
90 630
93 206
95 870
98 014
12,1 %
2,9 %
TOTAL FRANCE METROPOLITAINE
83 125
86 174
88 659
91 106
93 075
12,0 %
2,9 %
Source
: CRC d’après les
données
disponibles de l’assurance maladie
.
Schéma n° 17 :
Pyramide des âges pour les effectifs du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Situation des sages-femmes (libérales)
Tableau n° 15 :
Évolution des effectifs
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évolution
brute
2016-2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-2020
45- Loiret
36
39
42
46
48
33,3 %
7,5 %
Région Centre-Val de Loire
157
172
182
191
211
34,4 %
7,7 %
TOTAL France ENTIERE
5 426
5 773
6 060
6 415
6 798
25,3 %
5,8 %
TOTAL FRANCE METROPOLITAINE
5 141
5 479
5 763
6 098
6 470
25,9 %
5,9 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Schéma n° 18 :
Pyramide des âges pour les effectifs du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
63
Situation des Masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs (libéral)
Tableau n° 16 :
Évolution des effectifs
2016
2017
2018
2019
2020
%
d'évolution
brute
2016-2020
Var.
annuelle
moyenne
2016-2020
45- Loiret
454
472
460
490
520
14,5 %
3,5 %
Région Centre-Val de Loire
1 617
1 676
1 675
1 723
1 815
12,2 %
2,9 %
TOTAL France ENTIERE
63 727
65 953
67 860
69 342
71 831
12,7 %
3,0 %
TOTAL FRANCE MÉTROPOLITAINE
61 473
63 500
65 252
66 695
69 128
12,5 %
3,0 %
Source
: CRC d’après les données
disponibles
de l’assurance maladie
.
Schéma n° 19 :
Pyramide des âges pour les effectifs du Loiret en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 4. Liste des MSP au 1
er
janvier 2022
Date
validation
projet de
santé
Commune
Raison sociale
État
Situation
2009
Bonny sur Loire
MSP DE BONNY SUR LOIRE
ouverte
2011
Beaugency-Tavers
MSP DES CITEAUX
ouverte
Bray en Val
MSP BRAY EN VAL
ouverte
Meung sur Loire
MSP DE MEUNG SUR LOIRE
ouverte
2012
Bellegarde
MSP DU BELLEGARDOIS
ouverte
en difficulté
Chatillon sur Loire
MSP DE CHATILLON SUR
LOIRE
ouverte
2013
Beaune la Rolande
MSP DE BEAUNE LA ROLANDE
ouverte
en difficulté
Gien
MSP ANNE DE BEAUJEU
ouverte
Lorris
MSP DE LORRIS
ouverte
Orléans
MSP D'ORLEANS LA SOURCE
ouverte
fermé
Orléans
MSP D'ORLEANS ARGONNE
ouverte
Sandillon / Vienne en Val
POLE DE SANTE DE LA
COMMUNAUTE DE
COMMUNES DES LOGES
ouverte
2014
Châteauneuf sur Loire
MSP DES LOGES
ouverte
2015
Saint Germain des Près
MSP DE LA VALLEE DE
L'OUANNE
ouverte
2016
Cléry Saint André
MSP DU VAL D'ARDOUX
ouverte
Saint Jean de la Ruelle
MSP "LES CHAISES"
ouverte
2017
Fleury les Aubrais
MSP DE LA PRESENTATION
ouverte
La Chapelle Saint
Mesmin
MSP DE LA CHAPELLE SAINT
MESMIN
ouverte
Orléans
MSP SAINT MARCEAU
ouverte
Pithiviers
MSP DU GRAND SAINT
LAURENT
ouverte
Saint Jean de Braye
MSP DES LONGUES ALLEES
ouverte
2019
Orléans
MSP MADELEINE BRÈS
ouverte
en difficulté
2020
Baule
MSP DE BAULE
projet de santé validé
abandon du projet
Chevilly
MSP OLIVIER SEVERAC
projet de santé validé
Malesherbes
MSP LE MALESHERBOIS -
PUISEAUX
projet de santé validé
2021
Boigny sur Bionne
MSP DE BOIGNY-SUR-BIONNE
ouverte
Source : ARS Centre-Val de Loire.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
65
Annexe n° 5. Taux de patients sans médecin traitant
Siren de
l’EPCI
Libellé de l’EPCI
Population
Nombre
d’assurés
CPAM sans
médecin
traitant
Nombre
d’assurés
MSA sans
médecin
traitant
Population
totale sans
médecin
traitant
Part de la
population sans
médecin
traitant
200005932
Communauté de communes des Portes de Sologne
15 421
2 573
105
2 678
17 %
200035764
Communauté de communes de la Beauce Loirétaine
16 649
2 714
180
2 894
17 %
200066280
Communauté de communes du Pithiverais
29 351
6 659
291
6 950
24 %
200067668
Communauté de communes de la Cléry, du Betz et de l'Ouanne
20 252
5 375
160
5 535
27 %
200067676
Communauté de communes Canaux et Forêts en Gâtinais
27 870
6 661
301
6 962
25 %
200068278
Communauté de communes Berry Loire Puisaye
18 469
2 798
170
2 968
16 %
200070100
Communauté de communes du Val de Sully
24 790
3 889
260
4 149
17 %
200070183
Communauté de communes des Terres du Val de Loire
48 336
7 817
259
8 076
17 %
200071850
Communauté de communes du Pithiverais-Gâtinais
26 089
5 781
176
5 957
23 %
244500203
Communauté d'agglomération Montargoise et Rives du Loing (AME)
61 353
15 254
259
15 513
25 %
244500484
Communauté de communes de la Forêt
16 521
3 279
146
3 425
21 %
244500211
Communauté de communes Giennoises
24 992
4 993
180
5 173
21 %
244500542
Communauté de communes de la Plaine du Nord Loiret
6 893
1 310
103
1 413
20 %
244500427
Communauté de communes des Loges
42 030
8 182
359
8 541
20 %
244500419
Communauté de communes des Quatre Vallées
17 349
3 299
71
3 370
19 %
244500468
Orléans Métropole
282 828
66 928
1 552
68 480
24 %
Total Loiret
679 193
147 512
4 572
152 084
22 %
Total région Centre-Val de Loire
2 577 866
19 %
Source : Région Centre-Val de Loire -CESER « Pacte régional pour répondre aux enjeux de santé publique en Centre-Val de Loire », Février 2022
–
Données Loiret.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Nombre de consultations par an et par habitant
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir des dernières données disponibles sur le site INSEE.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
67
Annexe n° 6.
Actions menées par le département du Loiret pour soutenir l’offre de soins de premier recours
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir de
l’annexe à la délibération
du 5 octobre 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Annexe n° 7.
Les bourses d’études et de projets professionnels pour les étudiants
en médecine
Le Loiret accorde des bourses «
d’études et de projets professionnels
» à des étudiants en
médecin
e qui s’engagent à s’installer dans certaines zones du département caractérisées par
l’insuffisance de l’offre ou les difficultés d’accès aux soins. Cette mesure d’incitation financière
est mise en œuvre sur le fondement des articles
L. 1511-8 et D. 1511-54 à 1511-56 du CGCT.
Base légale et réglementaire de l’
indemnité d'études et de projets
professionnels pour les étudiants en médecine ou en chirurgie dentaire
Le II de l’article L.
1511-
8 du CGCT prévoit qu’une
« indemnité d'étude et
de projet professionnel » peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs
groupements à tout étudiant, titulaire du concours de médecine, inscrit en faculté de
médecine ou de chirurgie dentaire, s'il s'engage à exercer en tant que médecin
généraliste, spécialiste ou chirurgien-dentiste au moins cinq années dans l'une des
zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans
l'accès aux soins.
L’article D.
1511-54 du même code dispose que le montant annuel total de
cette indemnité, attribuée par une ou plusieurs collectivités, ne peut excéder les
émoluments annuels de troisième année d'internat prévus au 1° de l'article 10 du
décret n° 99-930 du 10 novembre 1999
[NB : cette référence est désormais codifiée
au 1° de l’artic
le R. 6153-10 du code de la santé publique]
. Le montant total de
l'indemnité versée à l'étudiant durant ses études de troisième cycle ne peut excéder
le produit du montant annuel précité et du nombre d'années d'études de troisième
cycle effectuées par l'étudiant à compter de la conclusion du contrat
d’aide
, compte
non tenu des années de redoublement.
L’article
D. 1511-55
impose la conclusion d’un contrat entre l’étudiant et la
ou les collectivités qui attribuent l’aide. Ce document précise les sanctions
encourues en cas de non-respect des engagements réciproques.
L’agence
régionale
de santé et le représentant de l'État dans le département du futur lieu d'exercice sont
informés du contrat ainsi conclu.
L’article D.
1511-
56 prévoit que l’étudiant bénéficiaire
rembourse la totalité
de l’indemnité perçue en cas de non
-installation dans la zone déficitaire à la date
prévue contractuellement ou rembourse un prorata si la durée d’installation est
inférieure à cinq ans ou à la durée prévue contractuellement.
Elle a été instituée par le conseil départemental dans le cadre du « règlement départemental de
la politique de démographie médicale » adopté lors de la session du 18 au 21 décembre 2012.
Ce dernier a été remplacé par un nouveau dispositif d’aide par
délibération du 5 octobre 2017.
Le nouveau règlement d’attribution de «
bourses d’études et de projets professionnels
»,
applicable aux étudiants en médecine de troisième cycle (septième année de médecine générale)
ainsi qu’aux étudiants en odontologie de deuxièmes et
troisièmes cycles, est entré en vigueur le
13 octobre 2017 et a été abrogé par une délibération du 12 décembre 2019. Un dispositif élargi
lui a succédé à partir du 1
er
janvier 2020. Celui-ci vise, outre les étudiants déjà mentionnés dans
le règlement de 2017, les « étudiants en médecine de premier et second cycle (hors première et
seconde année) ».
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
69
Schéma n° 20 :
Comparaison des règlements 2017 et 2020 du dispositif de bourses
Source
: CRC d’après les règlements
.
Les conventions conclues avec les étudiants boursiers prévoient également des engagements
liés à la pratique professionnelle future. Il s’agit, par exemples, d’engagements liés à la
participation au dispositif de permanence des soins, de coordination de l’activité avec les autres
composantes de l’offre de soins
sur la zone considérée, d’effectuer des remplacements ou
encore de mener des consultations et des actions en santé publique. Elles disposent également
que les bénéficiaires s’engagent ultérieurement à favoriser l’accueil de stagiaires.
Pour les étudiants
en médecine générale et en odontologie, l’aide départementale est cumulable
les allocations versées dans le cadre d’un contrat d’engagement de service public
(CESP). Créé
par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, ce dispositif prévoit
que les étudiants en médecine peuvent se voir accorder une bourse mensuelle de 1 200
€ à partir
de la deuxième année des études médicales. Les bénéficiaires s’engagent –
pendant un nombre
d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour deux ans
au minimum
–
à choisir une spécialité moins représentée ou à s’install
er dans une zone où la continuité des
soins est menacée.
Il est toutefois préconisé par le ministère de la santé de s’assurer de la
correcte articulation des engagements pris par un même étudiant entre le CESP et la convention
conclue avec une collectivité territoriale. En outre « dans le cadre du CESP la somme à
rembourser peut dépasser les 100 000
€ pour un étudiant qui a signé en début de cursus
médical ».
Un étudiant en médecine ayant bénéficié d’une bourse sur le fondement de l’article
L. 1511-8-II du CGCT
peut également bénéficier, en cas de primo installation, de l’aide à
l’acquisition de matériel ou de mise aux normes des locaux professionnels.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Annexe n° 8.
Expérimentation d’une mise à disposition de logements dans les
collèges pour les externes et les internes en médecine
Le CGCT encadre l’aide au logement des étudiants de 3
e
cycle pour la
réalisation de leur stage
L’article D.
1511-52 du CGCT ouvre la possibilité aux collectivités
territoriales et à leurs groupements
d’
accorder, seules ou conjointement, l'indemnité
de logement prévue au I de l'article L. 1511-8
lorsqu’elles
ne mettent pas à
disposition des étudiants de troisième cycle de médecine générale un logement pour
la durée de leur stage dans les zones définies conformément à l'article L. 162-47 du
code de la sécurité sociale. Le montant mensuel de cette indemnité ne peut excéder
20 % des émoluments forfaitaires mensuels de troisième année d'internat prévus au
1° de l'article 10 du décret n° 99-930 du 10 novembre 1999
[NB : cette référence
est désormais codifiée au 1° de l’article R.
6153-10 du code de la santé publique]
.
Aux termes de l’article D.
1511-53 du même code, les collectivités
territoriales et leurs groupements allouent, seules ou conjointement, une indemnité
de déplacement
aux étudiants bénéficiant d’une aide au logement. Celle
-ci est
versée au titre des déplacements effectués dans le cadre de leur stage et des trajets
entre leur lieu de résidence et leur lieu de stage. Le montant de ces indemnités et
leurs conditions d'attribution sont fixés conformément aux dispositions du décret
n° 2006-781 du 3 juillet 2006. La base kilométrique de ces indemnités peut être
évaluée forfaitairement par les collectivités territoriales et leurs groupements.
Le département du Loiret a fait le choix de mettre à disposition des étudiants de troisième cycle
de médecine générale un logement pour la durée de leur stage
. Ces solutions d’hébergement
sont le plus souvent proposées dans des logements de fonction inoccupés auprès de collèges.
La
collectivité n’accorde donc pas d’indemnités de logement dans les conditions prévues par
l’article D.
1511-
2 du CGCT. Elle n’a pas recours non plus aux indemnités de déplacement
mentionnées à l’article D.
1511-3 du même code.
Dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale, ce règlement prévoit la mise à
disposition gracieuse de logements de fonction vacants à des internes en médecine lors de leur
stage. Chaque étudiant règle un forfait de charges de 100
€/mois au collège et la taxe
d’habitatio
n. Ainsi :
-
sept
collèges ont proposé la mise à disposition d’un logement de fonction, permettant
l’accueil d’internes, pour les stages du 1
er
novembre 2019 au 30 avril 2020.
-
au cours de la période du 1
er
avril 2021 au 31 octobre 2021, 14 internes ont été accueillis
dans 5 logements de fonction ;
-
cinq logements sont proposés pour la période de stage du 1
er
novembre 2021 au 30 avril
2022.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
71
Annexe n° 9.
Enquête de satisfaction sur les logements proposés lors des stages
d’internat
Enquête
satisfaction
A
B
C
D
E
F
G
1
–
Est-ce que la
possibilité d’avoir
un logement
meublé équipé
sans loyer dans le
Loiret a eu un
impact dans vos
choix de stage.
(oui/non)
Pourquoi ? :
1) oui le fait
d’avoir un
logement
meublé lors des
stages
ambulatoires à
influencé
positivement r
mon choix pour
venir dans le
Loiret.
1- le fait d'avoir
un logement
meublé sans
loyer n'a pas eu
d'impact pour
mon premier
stage en
ambulatoire
simplement car
je ne connaissais
pas ce dispositif
avant de choisir.
Mais clairement,
l'accueil que l'on
nous réservé
dans le Loiret a
fortement joué
sur le fait que j'y
choisisse
plusieurs stages
1 oui clairement
car bougeant tous
les 6 mois et ne
venant pas de la
région centre il
est très
compliqué pour
nous de trouver
des logements.
Savoir qu'on allait
être logé était
d'une grande
réassurance pour
nous.
1- En effet le
logement a
participé à mon
choix de stage !
1. Oui
Oui, cela nous a permis de
nous concentrer sur notre
stage et non pas à devoir
trouver un logement
rapidement, chose qui
s'avère difficile surtout pour
une période courte. Cela
permet d'attirer plus
d'internes dans des lieux de
stage qu'ils n'auraient pas
forcément choisi. Le fait de
se passer le mot que les
internes sont bien pris en
charge dans le Loiret
contribue à augmenter
l'attractivité du département.
Même ceux qui ne restent
pas sur place par la suite
continueront à véhiculer de
la gratitude et à promouvoir
autour d'eux le département
du fait de leur expérience
positive. (Revenir pour les
fêtes johanniques etc...)
1- oui
2
–
Qu’auriez
-
vous souhaité
comme service
ou équipements
supplémentaires
?
2) je n’ai pas de
remarques
supplémentaires
, les
équipements
sont très bien
pour moi.
2- une machine à
laver, mais je
crois qu'elle a été
installée dans le
logement depuis
2 en niveau 1 à
Saint Jean de la
Ruelle j'aurais
souhaité une
machine à laver le
linge s'il avait été
possible mais je
crois que c'était
car nous étions
les premiers à
prendre le
logement
2- Je ne vois
rien de plus
merci ! Peut-
être une vraie
box wifi pour
une meilleure
connexion mais
le partage de
connexion de
nos téléphones
faisait l’affaire
en cas de
besoin !
2. J'étais
au collège
André
Malraux
mais une
salle de
bains pour
chacun
aurait été
mieux ainsi
qu'une
plus
grande
cuisine
Tout était impeccable (à la
Ferté Saint Aubin), la liste de
matériel était très complète,
on a acheté un lave-linge en
plus pour plus de confort.
Comme choses à améliorer :
La taxe d'habitation que nous
avons dû payer alors qu'on
nous avait dit que ce ne
devait pas être le cas, donc
juste bien le signaler en
amont pour éviter une
surprise.
2- un vrai
four et des
vraies
plaques de
cuisson
3
–
Pourriez-vous
m’indiquer quel
type et lieux
d’exercice
actuel ?
3 je suis
actuellement
interne au CHRO,
en pédiatrie-
gynécologie
3 en ce moment
je suis aux
urgences
gynécologiques
du CHRO et logée
par le CHRO
3- je suis
toujours
interne, en
gériatrie au
CHRO.
Je suis actuellement en
remplacement, je remplace
en HAD et en médecine
générale (libéral) à la
Réunion pour l'instant.
3- non
concerné
4
–
Si vous vous
êtes installés
dans le Loiret,
pourriez-vous me
préciser si le
logement mis à
disposition
pendant vos
études à
contribué à votre
projet
professionnel ?
4- je ne suis pas
encore installée,
le Loiret est
cependant en
tête de mes
projets
d'installation. Le
Logement a joué
un rôle c'est sûr,
on se sent
accompagné et
pris en compte,
surtout quand on
doit déménager
tous les 6 mois.
Plus globalement
l'accueil des
internes dans le
Loiret (Orléans
surtout pour ma
part) est
vraiment bien !
4. Clairement oui.
Se sentir respecté
et considéré par
le département,
avoir un logement
accessible, peu
cher, et de bonne
qualité. Pour moi
c'est clairement
un plus en faveur
de mon
installation future
à Orléans
4- je ne suis pas
installée
4- non
concerné
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir des réponses exploitées par le département.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Annexe n° 10.
Aide à l’installation à destination des professionnels de santé
Le département du Loiret propose un dispositif de
« s
outien à l’installation des médecins
et des professionnels de santé pour l’achat de matériel professionnel et mise aux normes des
locaux professionnels ».
Cette action est mise en œuvre sur le fondement
des articles
L. 1511-8 et R. 1511-44 à R. 1511-46 du code général des collectivités territoriales (CGCT).
Le CGCT encadre la mise en œuvre d’aides destinées à favoriser
l’installation ou le maintien de professionnels de santé
En application du I de
l’artic
le L. 1511-8 du CGCT, les collectivités territoriales et
leurs groupements peuvent attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou
le maintien de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de
soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins. Aux termes de
l’article R.
1511-44 du même code, ces aides peuvent consister dans :
1° la prise en charge, en tout ou en partie, des frais d'investissement ou de fonctionnement
liés à l'activité de soins ;
2° la mise à disposition de locaux destinés à cette activité ;
3° la mise à disposition d'un logement ;
4° le versement d'une prime d'installation ;
5° le versement, aux professionnels exerçant à titre libéral, d'une prime d'exercice
forfaitaire.
En application de
l’article L
. 1434-4 du code de la santé publique (CSP), les mesures
destinées à réduire les inégalités en matière de santé et à favoriser une meilleure répartition
géographique des professionnels de santé
prévues à l’article
L. 1511-8 du CGCT sont mises en
œuvre
dans les « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés
dans l'accès aux soins, pour les professions de santé et pour les spécialités ou groupes de
spécialités médicales pour lesquels des dispositifs d'aide sont prévus en application du 4° du
I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ».
L’article R. 1434
-41 du CSP confie
au
directeur général de l’agence régionale de santé
le soin de déterminer par arrêté le périmètre
de ces zones. Il doit tenir compte
de l’
évolution prévisible sur trois ans :
-
du nombre, de la répartition g
éographique par classe d’âge, du niveau d’activité et d
es
modalités d’exercice des profession
nels de santé en exercice,
-
des caractéristiques sanitaires, démographiques et sociales de la population,
-
des particularités géographiques et de la présence de structures de soins.
Chaque spécialité dispose de zones spécifiques. A défaut, ce sont celles arrêtées pour la
profession de médecin qui s’appliquent. Les
« zones caractérisées par une offre de soins
insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins » se décomposent en trois ensembles.
L’arrêté du 13 novembre 2017
, pris en application du décret du 25 avril 2017, prévoit le
classement :
-
En zone d’intervention prioritaire (ZIP) (sé
lection nationale), dite « zone A », des
territoires de vie-
santé dont l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) à
médecin est inférieure à 2,5 consultations par an par habitant ;
-
En zone d’intervention prioritaire (sélection
additionnelle p
ar l’ARS), dite «
zone B »,
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
73
de territoires de vie-santé dans lesquel
s l’indicateur APL est compris entre 2,5 et 4
consultations par an par habitant
, en fonction d’indicateurs complémentaires (part de la
population en ALD, proportion de médecins en secteur
1 et taux de d’hospitalisations
potentiellement évitables) ;
-
En zone d’action complémentaire, anciennement dénommées «
PTS », de territoires de
vie-
santé dans lesquels l’indicateur APL est compris entre 2,5 et 4 co
nsultations par an
par habitant et non retenus dans la sélection additionnelle de la ZIP.
En théorie, ces trois zones sont éligibles
aux aides prévues à l’article L.
1511-8 du
CGCT. Une intervention dans les « zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est
particulièrement élevée » semble possible au regard de la rédaction ambiguë du quatrième
alinéa de l’article L
. 1434-4 précité. Cependant, en pratique, le département du Loiret a choisi
de circonscrire son action à la zone d’action complémentaire, la CPAM proposant une aide de
50 000
€ dans le cadre des contrats d’aide à l’installation médecin
(CAIM) pour toute
implantation en ZIP sur une durée minimale de cinq ans. Ainsi il tient compte, dans les
règlements d’attribution des aides à l’installation, des évolutions de périmètre décid
ées par
l’ARS et calque ses périmètres d’intervention sur
les «
zones d’action complémentaire
».
Lorsqu’il a institué la nouvelle politique de lutte contre la désertification médicale en
2017, le conseil départemental a arrêté sa propre cartographie des zones éligibles aux aides à
l’installation en se fondant sur l’
arrêté pris le 7 décembre 2017 par
l’ARS Centre
-Val de Loire.
Carte n° 9 :
Zonage applicable de 2017 à 2020
Source : Carte issue du
règlement départemental d’attribution des aides à l’installation
adopté en 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Les zones d’intervention prioritaire (en rouge et en rose) couvraient
39,8 % de la
population et
les zones d’action complémentaire
31,4 % (en jaune).
Un arrêté n° 2020-DOS-DM-0136 du 3 décembre 2020 est venu modifier le périmètre
des zones carac
térisées par une offre insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins
concernant la profession de médecin, conformément à l’article L1434
-4 du Code de la santé
publique.
Deux territoires de vie santé (TVS) ont été inclus dans la zone d’action
c
omplémentaire régionale. Il s’agit des secteurs d’Olivet et de La Ferté
-Saint-Aubin, qui
représentant un bassin de patientèle de 45 000 personnes. En outre quatre quartiers prioritaires
de la politique de la ville ont été inscrits en zone d’intervention pr
ioritaire. Ces secteurs, de
l’Argonne, des Blossières, de Dauphine et de la Source, comprennent 22
000 habitants.
Carte n° 10 :
Zonage intermédiaire de 2020 et révision du zonage pour la période 2021 - 2023
Source : Cartes issues de la
note de l’ARS sur l’élaboration
du nouveau zonage 2021-2023.
À partir de décembre 2020, le département a délimité
ses secteurs d’intervention sur les
« zones d’action complémentaire », en laissant le soin à l’ARS d’intervenir dans les autres zones
dites « d’intervention prioritaire ».
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
75
Annexe n° 11.
Évolution des règlements des aides à l’installation des professionnels de santé
Délibération du 21/12/2012
Délibération du 05/10/2017
Délibération du 26/04/2019
Délibération du 12/10/2020
Délibération du 28/01/2021
Durée de validité du
règlement
Du 22/12/2012 au
13/10/2017
Du 13/10/2017 au 30/04/2019
Du 06/05/2019 au 30/09/2020
Du 01/10/2020 au 31/01/2021
Depuis le 01/02/2021
Périmètre des
professionnels visés
Médecins généralistes
uniquement
médecin généraliste, sages-
femmes, infirmiers, masseurs-
kinésithérapeute, dentistes,
pharmaciens
médecin généraliste, sages-femmes,
infirmiers, masseurs-
kinésithérapeute, dentistes,
pharmaciens
médecin généraliste, sages-femmes, infirmiers,
masseurs-kinésithérapeute, dentistes, pharmaciens
médecin généraliste, sages-femmes, infirmiers,
masseurs-kinésithérapeute, dentistes, pharmaciens
Dépenses éligibles
« Forfait accordé pour
l'installation »
Subventions d’investissement
pour l’achat de matériel(s)
professionnel(s) et mise aux
normes des locaux professionnels
Subventions d’investissement pour
l’achat de matériel(s)
professionnel(s)
et/ou
mise aux
normes des locaux professionnels
Dépenses
d’investissement
pour
l’achat
de
matériel(s) professionnel(s) dédiées
exclusivement
à
l’exercice médical et ou paramédical
de la
profession, et/ou mise aux normes des locaux
professionnels + Matériel informatique, incluant la
téléphonie plafonné à hauteur de 1 000 € + Pour les
infirmiers libéraux, dépenses d’acquisition d’un
véhicule plafon
nées à hauteur de 8 000 €
Dépenses
d’investissement
TTC
pour l’achat de
matériel(s) professionnel(s) dédiées
exclusivement à
l’exercice médical et ou paramédical
de la
profession, et/ou mise aux normes des locaux
professionnels + Matériel informatique / téléphonie
plafonné à hauteur de 1 000 € + Pour les infirmiers
libéraux, dépenses d’acquisition d’un véhicule
plafonnées à hauteur de 8 000 €
Dépenses non
éligibles
Non précisé
Fournitures de bureau
Fournitures de bureau
Ameublement de la salle d’attente,
la décoration
intérieure,
les
assurances
et
abonnements
professionnels, les frais de mise en service et
maintenance des logiciels professionnels, les frais
de déménagement, les avances sur loyer, les
fournitures
de
bureau,
le
véhicule
(hors
infirmier libéraux).
Ameublement de la salle d’attente,
ameublement
non médical du cabinet (type ikea, Fly…),
la
décoration intérieure, les assurances et abonnements
professionnels, les frais de mise en service et
maintenance des logiciels professionnels, les frais de
déménagement, les avances sur loyer, les fournitures
de
bureau,
le
véhicule
(hors
infirmier
libéraux),
lecteur
de
carte
vitale
(télétransmission frais/CPAM), frais de livraison,
transport, de montage.
Zonage médecins
généralistes
Installation « en cabinet
individuel, de groupe ou en
MSP implanté dans une
zone carencée selon la
délimitation définie par
l'Etat et le conseil régional »
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « vivier PTS et hors vivier Pacte Territoire
Santé » du Loiret définies dans le SROS de l'ARS
Zone « d’actions complémentaires » du Loiret
fixée
par référence à l'arrêté N°2020-DOS-DM-0136 du
3 décembre 2020 de l'ARS
Zonage pharmaciens
Sans objet
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « vivier PTS et hors vivier Pacte Territoire
Santé » du Loiret définies dans le SROS de l'ARS
Zone « d’actions complémentaires » du Loiret fixée
par référence à l'arrêté N°2020-DOS-DM-0136 du
3 décembre 2020 de l'ARS
Zonage infirmières /
infirmiers
Sans objet
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « intermédiaires » du Loiret-
ARS Centre-Val de Loire
–
selon
profession
Zone « d’actions
intermédiaires » du Loiret fixée
par référence à l'arrêté N°2020-OS-DM-021 du 10
avril 2020 de l'ARS (zone intermédiaire)
Zone « d’actions intermédiaires » du Loiret
fixée
par référence à l'arrêté N°2020-OS-DM-021 du 10
avril 2020 de l'ARS (zone intermédiaire)
Zonage sages-
femmes /
maïeuticiens
Sans objet
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « intermédiaires » du Loiret-
ARS Centre-Val de Loire
–
selon
profession
Zone « d’actions
intermédiaires » du Loiret fixée
par référence à l'arrêté N°2020-OS-DM-0008 du
20 février 2020 de l'ARS (zone intermédiaire)
Zone « d’actions intermédiaires » du Loiret
fixée
par référence à l'arrêté N°2020-OS-DM-0008 du 20
février 2020 de l'ARS (zone intermédiaire)
Zonage masseurs-
kinésithérapeutes
Sans objet
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « intermédiaires » du Loiret-
ARS Centre-Val de Loire
–
selon
profession
Zone « d’actions
intermédiaires » du Loiret fixée
par référence à l'arrêté N°2018-OS-DM-0157 du
16 novembre 2018 de l'ARS (zone intermédiaire)
Zone « d’actions intermédiaires » du Loiret
fixée
par référence à l'arrêté N°2018-OS-DM-0157 du 16
novembre 2018 de l'ARS (zone intermédiaire)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Zonage chirurgiens-
dentistes
Sans objet
Zones « vivier PTS et hors vivier
Pacte Territoire Santé » du Loiret
définies dans le SROS de l'ARS
Zones « intermédiaires » du Loiret-
ARS Centre-Val de Loire
–
selon
profession
Zone « d’actions
intermédiaires » du Loiret fixée
par référence à l'arrêté N°2013-OSMS-0137 du 1er
octobre 2013 de l'ARS (zone intermédiaire)
Zone « d’actions intermédiaires » du Loiret
fixée
par référence à l'arrêté N°2013-OSMS-0137 du 1er
octobre 2013 de l'ARS (zone intermédiaire)
Appréciation de la
condition de primo-
installation
« Cette aide n'est valable
qu'une seule fois. »
Les bénéficiaires doivent être
« nouvellement diplômés/Primo-
installant ou souhaitant s’installer
sur le territoire du Loiret en
primo-installation »
«
Ne pas avoir plus d’un a
n
d’installation dans le Loiret
»
«
Ne pas avoir plus d’un an d’installation dans le
Loiret »
«
Ne pas avoir plus d’un an d’installation dans le
Loiret »
Modalités de
versement de l'aide
financière
Non précisé
50% à la signature de la
convention, 30% à compter de
N+1, sur présentation d’une
attestation d’exercice dans la
structure identifiée dans la
convention et 20% à compter de
N+2, sur présentation d’une
attestation d’exercice dans la
structure identifiée dans la
convention
60 %
à la signature de la convention
et 40 % sur présentation des
justificatifs dans un délai maximum
d'un an
45 % à la signature de la convention, 45 % sur
présentation des justificatifs acquittés et 10 % sur
présentation des dernières pièces comptables
justificatives à l’horizon d’un an, après
l’installation
45 % à la signature de la convention, 45 % sur
présentation des justificatifs acquittés et 10 % sur
présentation des dernières pièces comptables
justificatives à l’horizon d’un an,
après
l’installation
Justifications
attendues de la part
du bénéficiaire
Avis de l'ordre
départemental des médecins
Attestation d’exercice dans la
structure identifiée dans la
convention
Versement du solde sur présentation
d'un état du coût des dépenses réelles
signé par le comptable dans un délai
maximum d'un an à partir de la date
de signature de la convention. Les
factures
doivent
être
« certifiées
acquittées et visées du comptable ».
Versement du solde sur présentation de "toutes les
pièces justificatives de ses dépenses éligibles
(factures
certifiées
acquittées
et
visées
du
comptable)" dans un délai maximum d'un an à
partir de la date de signature de la convention.
Versement du solde sur présentation de "toutes les
pièces justificatives de ses dépenses éligibles
(factures
certifiées
acquittées
et
visées
du
comptable)" dans un délai maximum d'un an à partir
de la date de signature de la convention.
Principales
modifications
Extension de l'aide à l'installation
aux sages-femmes, infirmiers,
masseurs-kinésithérapeute,
dentistes et pharmaciens/durée
d'engagement 5 ans/bonification
de 5 000 € si le prof
essionnel de
santé est maître de stage
Nouveaux zonages départementaux
d’aide à l’installation pour les
infirmiers, les dentistes, les sages-
femmes et les kinésithérapeutes et
nouvelles modalités de versement
des aides
Modification du zonage des sages-femmes et des
infirmiers libéraux et des modalités de versement
des aides
Modification du zonage des médecins généralistes
et clarification des dépenses non éligibles
Source
: CRC d’après
les délibérations et les
arrêtés de l’ARS
.
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
77
Annexe n° 12.
Expérimentation d’un appel à initiative en matière de lutte contre
la désertification médicale (« Santé innovations Loiret »)
L’appel à initiatives (AAI) «
Santé Innovations Loiret » a été institué dans le cadre de
la nouvelle politique départementale créé par délibération de la commission permanente du
29
mars 2019. L’objectif de ce dispositif est de valoriser les projets territoriaux permettant un
meilleur accès aux soins dans une démarche de partage de bonnes pratiques ou d’approches
nouvelles.
L’appel à initiatives est, selon les thématiques, ouvert aux professionnels de santé
exerçant dans le Loiret, aux communes et/ou groupements (EPCI/syndicats…) du Loiret, ou
aux entreprises et associations Loirétaines.
Les projets présentés doivent se décliner autour de trois thématiques
: l’e
-santé, la
solidarité territoriale et les mutations de l’exercice libéral.
Thématiques
Objet
Dépenses éligibles
E-santé
-
Soutenir le déploiement de l’e
-santé sur
les territoires
Dépenses d’investissement
:
Exemple : Achat de matériel et logiciels pour
la mise en place de téléconsultation,
téléexpertise, téléstaff, application smartphone
…
Dépenses de fonctionnement :
Exemple
: Appui aux dépenses de secrétariat…
Solidarité
territoriale
-
Soutenir les actions innovantes pour
pallier la désertification médicale
Dépenses d’investissement
:
Exemple :
matériel, mise en place d’un
transport spécifique, consultation médicale ou
action de prévention primaire, bus dentaire,
bus OPH…
Dépenses de fonctionnement :
Exemple :
frais de fonctionnement, coursiers
sanitaires et sociaux, création de supports
d’actions de prévention itinérante (lutte contre
l’obésité infantile, le soin des pieds de la
personne diabétique …)
Accompagner
les mutations
de
l’exercice
libéral
-
Accompagner la mise en place de
nouvelles modalités d’organisation ou
d’exercice de travail
-
Aider à la structuration de réseaux et
accompagner toute initiative offrant des
réponses plus adaptées aux besoins de
certains territoires
-
Accompagner une prise en charge
interprofessionnelle plus efficiente du
parcours du patient et recentrer le temps
dont dispose les professionnels sur leur
«
cœur d’activité
»
Dépenses d’investissement
:
Exemple : achat de matériels pour les tiers
lieux équ
ipés, les consultations itinérantes …
Dépenses de fonctionnement :
Exemple : déploiement des CPTS, application
Smartphone, site internet…
Le porteur de projet ne peut déposer qu’un seul dossier. Lorsqu’un même dossier répond
à plusieurs thématiques, le
montant de la subvention est attribué pour l’ensemble du projet. Les
projets d’investissement doivent être réalisés dans les deux ans suivant la signature de la
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
convention (soit maximum janvier 2022 pour les premiers projets) et pour ceux de
fonctionnemen
t, dans un délai d’un an (soit janvier 2021). Les projets bénéficiant d’une
subvention de fonctionnement ne sont soutenus que pour leur première année de mise en œuvre.
Les critères affichés pour la sélection des projets sont :
-
le caractère innovant du projet sur le territoire du Loiret (répondre de manière
appropriée aux besoins de la population, apporter une plus-value par rapport à
l’existant),
-
l
’utilité sociale et médicale du projet (le projet doit démontrer les bénéfices et
les impacts positifs pour la population du territoire concerné),
-
un modèle économique équilibré et pérenne du projet (un plan de financement
réaliste avec des sources de financements multiples, implication des acteurs dans
le projet, identification des indicateurs d’évaluation et de
résultats
…).
Le porteur de projet
a l’obligation
d'autofinancer au moins 20 % du projet. Celui-ci ne
peut donc bénéficier d
’un montant d
e subventions publiques au-delà de 80 % du coût du projet
déposé, toutes aides confondues.
L’appel à initiatives a été
reconduit en 2020 et 2021. À partir de 2020, des montants
plafonds ont été définis :
-
Pour le soutien au déploiement de l’e
-santé et la solidarité territoriale : montant
du projet plafonné à 50 000
€ au titre de l’investissement ; montant du projet
plafonné à 15 000
€ au titre du fonctionnement ;
-
Pour l’accompagnement des mutations de l'exercice des professions de santé :
montant du projet plafonné à 30 000
€ au titre de l’investissement ; montant du
projet plafonné à 15 000
€ au titre du fonctionnement.
2019
2020
2021
Nombre de candidatures
9
5
9
Nombre de bénéficiaires
4
3
2
CONSEIL DÉPARTEMENTAL DU LOIRET
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
79
Annexe n° 13. Glossaire des sigles utilisés
ALD
Affections de longue durée
ARS
Agence régionale de santé
ASALEE
Actions de Santé Libérale En Équipe
CESP
Contrat d’engagement de service
public
CGCT
Code général des collectivités territoriales
CLS
Contrat local de santé
CPER
Contrat de plan État-Région
CSP
Code de la santé publique
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CTS
Conseil territorial de santé
CRC
Chambre régionale des comptes
MSP
Maison de santé pluridisciplinaire
PTMG
Praticien territorial de médecine générale
PTS
Projets territoriaux de santé
RPA
Rapport public annuel
RPT
Rapport public thématique
ROD
Rapport d’observations définitives
SASPAS
Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée
SROS
Schémas régionaux d’organisation des soins (jusqu’en 2018)
SRS
Schémas régionaux de santé (à compter de 2018)
ZIP
Zone d’intervention prioritaire
ZAC
Zone d’action complémentaire
ISNAR-IMG
Inter Syndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
Annexe n° 14.Réponses
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire