3-5, rue de la Citadelle
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57000 METZ
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T
+33 3 54 22 30 49
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grandest@crtc.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre hospitalier spécialisé d’Erstein Krafft
(Département du Bas-Rhin)
Exercices 2016 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 19 avril 2022
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/76
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
............................................................................................................................
3
RAPPELS DU DROIT
.............................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
..........................................................................................................
4
1.
PROCÉDURE
.................................................................................................................
5
2.
PRÉSENTATION DE L’ÉT
ABLISSEMENT
......................................................................
5
2.1
Le pilotage de l’établissement
.......................................................................................
7
2.1.1
La gouvernance
........................................................................................................
7
2.1.2
L’
organisation en pôles
.............................................................................................
7
2.2
Le pilotage stratégique
................................................................................................
10
2.2.1
Le positionnement au sein du groupement hospitalier et de la communauté
psychiatrique de territoire
........................................................................................
10
2.2.2
Le projet régional de santé (PRS) et projet territorial de santé mentale (PTSM)
.....
12
2.2.3
Le
s contrats d’objectifs et de moyens (CPOM)
.......................................................
13
2.2.4
Les projets d’établissements
...................................................................................
16
3.
L’ACTIVITÉ
...................................................................................................................
16
3.1
L’activité hors ambulatoire
...........................................................................................
17
3.1.1
L’évolution sur la période
........................................................................................
17
3.1.2
La file active
............................................................................................................
18
3.2
Le « virage » ambulatoire
............................................................................................
19
3.3
Le suivi de l’activité
.....................................................................................................
20
4.
OFFRE DE SOINS ET PRISE EN CHARGE
.................................................................
21
4.1
La couverture des soins
..............................................................................................
21
4.1.1
Les typologies de patients pris en charge
...............................................................
21
4.1.2
La prise en charge des urgences et des soins somatiques
.....................................
23
4.1.3
Les soins sans consentement (SSC)
......................................................................
23
4.1.4
Les évolutions en matière de couverture des soins
.................................................
25
4.2
La qualité de la prise en charge
...................................................................................
27
4.2.1
Les conditions de vie
..............................................................................................
27
4.2.2
La relation avec les usagers
...................................................................................
27
4.2.3
La gestion des risques
............................................................................................
28
4.3
Les partenariats et coopération
...................................................................................
29
4.3.1
Les conventions de partenariat
...............................................................................
29
4.3.2
Le groupement de coopération sanitaire et médico-sociale (GCSMS) du Bas-Rhin 30
5.
LES ASPECTS FINANCIERS ET COMPTABLES
.........................................................
31
5.1
Le pilotage financier du CH d’Erstein Krafft
.................................................................
31
5.2
La fiabilité des comptes
...............................................................................................
31
5.2.1
Le suivi du patrimoine
.............................................................................................
32
5.2.2
La facturation du plateau technique
........................................................................
33
5.2.3
Le rattachement des charges et des produits (à l’exercice)
....................................
34
5.2.4
Les provisions
.........................................................................................................
35
5.2.5
Les régies
...............................................................................................................
38
6.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
.............................................................................................
39
6.1
La présentation des budgets
.......................................................................................
39
6.2
Les résultats tous budgets confondus
.........................................................................
40
6.2.1
Les aides attribuées
................................................................................................
40
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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ST
2/76
6.2.2
Les résultats après retraitement
..............................................................................
41
6.3
Évolution des produits et des charges du budget principal (H)
....................................
41
6.4
Les produits du budget H
............................................................................................
41
6.4.1
Produits versés par l’assurance maladie
.................................................................
42
6.4.2
Autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)
......................................................
42
6.4.3
Les autres produits (titre 3)
.....................................................................................
43
6.5
Les charges du budget principal
..................................................................................
44
6.5.1
L’évolution des charges par titre
.............................................................................
44
6.5.2
Les charges de personnel
.......................................................................................
44
6.5.3
Les charges à caractère médical (titre 2)
................................................................
45
6.5.4
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3)
................................................
46
6.5.5
Les charges d’amortissements, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
...........................................................................................
46
6.6
L’impact de la crise sanitaire liée à la Covid
-19
...........................................................
47
6.7
L’analyse des soldes intermédiaires de gestion (SIG) et de la dette
............................
47
6.7.1
L’analyse de la marge brute
....................................................................................
48
6.7.2
L’analyse de la capacité d’autofinancement
............................................................
48
6.7.3
L’endettement et la capacité de remboursement de l’établissement
.......................
49
6.7.4
La situation patrimoniale
.........................................................................................
50
6.8
L’analyse bilancielle
....................................................................................................
50
6.8.1
Le fonds de roulement net global
............................................................................
51
6.8.2
Le besoin en fonds de roulement
............................................................................
51
6.8.3
La trésorerie
...........................................................................................................
52
6.9
Conclusion sur la situation financière de l’établissement
.............................................
52
7.
LES RESSOURCES HUMAINES
..................................................................................
52
7.1
L’évolution des effectifs et le pilotage de la masse salariale
........................................
53
7.1.1
L’évolution des effectifs
..........................................................................................
53
7.1.2
La masse salariale
..................................................................................................
54
7.2
Le régime indemnitaire
................................................................................................
57
7.2.1
Le personnel non médical
.......................................................................................
57
7.2.2
Le personnel médical
..............................................................................................
58
7.3
La gestion du temps de travail
.....................................................................................
60
7.3.1
Une gestion informatisée
........................................................................................
60
7.3.2
L’organisation du temps de travail du personnel non médical
.................................
60
7.3.3
Le temps de travail médical
....................................................................................
61
7.3.4
La permanence des soins
.......................................................................................
63
7.4
L’absentéisme et la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
. 63
7.4.1
Un faible taux d’absentéisme
..................................................................................
63
7.4.2
La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC)
.......................
64
ANNEXE 1 : Taux d’équipement en structures médico
-sociales
...........................................
66
ANNEXE 2 : Taux d’équipement des structures pour personnes âgées
...............................
67
ANNEXE 3 : Provisions pour litiges
–
budget consolidé
........................................................
68
ANNEXE 4 : Valorisation financière des jours stockés sur CET
............................................
69
ANNEXE 5 : Aides exceptionnelles
......................................................................................
70
ANNEXE 6 : Soldes intermédiaires de gestion
.....................................................................
71
ANNEXE 7 : Indicateurs qualité comptable BFR
...................................................................
72
ANNEXE 8 : Coûts PPCR estimés (agents titulaires et contractuels)
...................................
73
ANNEXE 9 : Décompte temps de travail au CH d’Erstein Krafft
...........................................
74
ANNEXE 10 : Motifs
d’absentéisme
.....................................................................................
75
ANNEXE 11 : Durée de l’absentéisme pour motif médical
....................................................
76
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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3/76
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier d’Erstein Krafft est un établissement public de santé spécialisé dans la
lutte contre les maladies mentales, localisé dans le département du Bas Rhin. Il couvre quatre
secteurs psychiatriques (trois pour adultes et un pour enfants) et relève, depuis 2016, du
Groupement Hospitalier de Territoire « Basse Alsace-Sud ».
L’établissement assure une offre de soins complète et diversifiée tant en intra qu’en extra
hospitalier (unités d’hospitalisation dédiées aux adultes et aux adolescents, structure d’accueil
pour
personnes
âgées
dépendantes,
consultations
ambulatoires
en
centre
médico psychologique). Il participe à la prise en charge coordonnée des urgences en
partenariat avec l’établissement public de santé d’Alsace Nord et le centre hospitalier
universitaire de Strasbourg. Il dispose également d’une unité de soins spécialisée en soins
somatiques équipée d’un plateau technique complet (radiologie, échographie, consultations).
La prise en charge des patients est assurée par des professionnels dont la formation est
régulièrement actualisée, dans des locaux neufs ou rénovés comme ceux du département
intersectoriel de psychiatrie. Concernant les soins sans consentement, le centre hospitalier a
engagé, suite aux recommandations du Contrôleur général de privation des lieux de liberté
(CGLPL), des procédures visant à améliorer le respect des droits fondamentaux des
personnes privées de liberté.
Un clivage ville-
hôpital demeure cependant, l’offre de soins dispensée par l’établissement
associant insuffisamment la médecine de ville. Celle-ci devra davantage être associée au
parcours de soins afin d’améliorer le suivi des patients.
Le virage ambulatoire, engagé depuis 2016, doit être accentué. La sortie des patients doit être
organisée en amont, en lien avec les conseils locaux de santé mentale afin de réduire une
durée moyenne de séjour des patients très élevée (33,5 jours) et bien supérieure aux
moyennes régionale et nationale. L’organisation des cen
tres médico-psychologiques doit être
revue afin de réduire les délais de prises de rendez-
vous (actuellement jusqu’à 49 jours en
psychiatrie adulte et plus de 70 jours en pédopsychiatrie générale).
La situation financière de l’établissement est équilibrée
et sa trésorerie confortable. Il devra
cependant veiller à la pérennité de cette situation dans le cadre de la mise en place prochaine
de la tarification à l’activité (T2A) dans les établissements de santé mentale
.
L’hôpital d
oit
maîtriser l’évolution de sa masse salariale. Les anomalies de gestion relevées
sur la gestion du temps de travail des personnels non médicaux et sur les règles de
contractualisation pour le personnel médical devront par ailleurs être corrigées.
La
chambre formule sept rappels du droit et quatre recommandations portant sur l’ensemble
de la gestion.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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ST
4/76
RAPPELS DU DROIT
N° 1 : Tenir une comptabilité analytique conformément aux articles
L. 6113-7, L. 6113-8 et
R. 6145-7 du code de la santé publique.
..........................................................................
21
N° 2 : Établir un inventaire physique des actifs mobiliers et immobiliers conformément à
l’instruction comptable M21.
.............................................................................................
33
N° 3 : Constituer des provisions pour gros entretiens et grandes rév
isions sur la base d’un
plan pluriannuel d’entretien, conformément à l’instruction comptable M21 et reprendre les
provisions non justifiées
....................................................................................................
38
N
° 4 : Mettre en place un contrôle des régies conformément à l’article R.
1617-17 du code
général des collectivités territoriales.
................................................................................
39
N° 5 : Établir les contrats d'engagement de service public exclusif pour tous les praticiens
concernés, conformément à l’article 3 de l’arrêté du 8 juin 2000.
......................................
59
N° 6 : Respecter les obligations réglementaires du temps de travail conformément au décret
n° 2007-826 du 11 mai 2007.
...........................................................................................
61
N° 7 : Établir des contrats de TTA pour chaque médecin et assurer le suivi du TTA réalisé
conformément aux dispositions de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à
l'indemnisation de la continuité des soins.
........................................................................
62
RECOMMANDATIONS
N° 1 : Développer les échanges avec la médecine de ville pour améliorer le suivi des patients
et assurer une gradation des prises en charge.
................................................................
27
N
° 2 : Procéder à l’éval
uation et au suivi des conventions de coopération
........................
30
N° 3 : Mettre en place un document unique permettant de rapprocher régulièrement
l’inventaire comptable et l’état de l’actif.
............................................................................
33
N
° 4 : Maîtriser l’évolution de la masse salariale en favorisant notamment
les mutualisations
entre services et secteurs.
................................................................................................
56
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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ST
5/76
1.
PROCÉDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier (CH) d’Erstein Krafft porte sur
les exercices 2016 et suivants.
Conformément au code des juridictions financières en son article R. 243-1, la lettre portant
engagement de la procédure a été notifiée le 14 octobre 2020 à l’ordonnateur en fonctions à
cette date ainsi qu’à la directrice adjointe ayant assuré l’intérim de la direction du 1
er
janvier au
22 février 2016. Un courrier d’ouverture du contrôle a été envoyé, en cours d’instruction, le
2 mars 2021, au nouvel ordonnateur.
En application de l’article L. 243
-1 du code des juridictions financières, les entretiens de fin de
contrôle se sont déroulés le 6 mai 2021 avec les ordonnateurs précédents et le 10 mai 2021
avec l’ordonnateur en fonction.
Les observations provisoires retenue par la Chambre ont été envoyées le 6 janvier 2022 à
l’ordonnateur en fonction et à son prédécesseur qui ont répond
u respectivement le 7 et le
3 mars. Des extraits ont également été envoyés le 6 janvier 2022 aux tiers mis en cause au
titre de l’article R.
243-5 du code des juridictions financières.
Après examen des réponses reçues, la chambre a arrêté ses observations définitives lors de
sa séance du 19 avril 2022.
2.
PRÉSENTATION DE L’ÉT
ABLISSEMENT
Le centre hospitalier d’Erstein Krafft
est un établissement public de santé spécialisé dans la
lutte contre les maladies mentales, situé dans le département du Bas-Rhin (67) à environ
20 km au sud de Strasbourg. La densité de population, sur ce territoire, est très élevée
(1,1
million d’habitants en 2018 –
densité de population de 212 hab/km
2
contre 107 hab/km
2
pour la région Grand Est). L’aire métropolitaine de Strasbourg, la plus importante du
Grand Est, contient à elle seule plus de 50 % de cette population.
Il recouvre quatre secteurs psychiatriques (trois pour adultes et un pour enfants). La prise en
charg
e de la psychiatrie est territorialement structurée en « secteurs » qui forment l’aire
géographique au sein de laquelle l’offre de soins de proximité est proposée. Couvrant une
zone d’environ 80 000 habitants, les secteurs organisent le parcours des patien
ts domiciliés
sur ce territoire, au sein de différentes structures : prises en charge à temps complet au sein
d’unités d’hospitalisation, à temps partiel au sein de structures alternatives à l’hospitalisation
telles les hôpitaux de jour (HJ) ou les centres
d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP)
et en ambulatoire dans des centres médico-
psychologiques (CMP), centres d’accueil
thérapeutique et appartements thérapeutiques.
L’offre de soins en psychiatrie adulte est organisée sur le département du Ba
s-Rhin autour de
douze secteurs sur trois sites : un secteur pour le centre hospitalier universitaire de Strasbourg
(CHU de Strasbourg), huit pour l’établissement public de santé d’Alsace Nord (EPSAN) et les
trois autres secteurs (67G10, 67G11 et 67G12) po
ur le CH d’Erstein Krafft.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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Figure 1 : Secteurs psychiatriques du département du Bas-Rhin
Source
: Centre hospitalier d’Erstein Krafft
La psychiatrie infanto-juvénile est répartie sur quatre secteurs. Un seul (le quatrième - 67I04)
relève du CH d’Erstein mais son
territoire est plus vaste que celui de tous les secteurs adultes
réunis. Il comporte douze structures extra hospitalières et depuis novembre 2020 une unité de
huit lits d’hospitalisation à temps plein dédiée aux
adolescents âgés de 12 à 15 ans.
Figure 2 : Carte de s
ectorisation du CH d’Erstein Krafft
Source
: Centre hospitalier d’Erstein Krafft
L’établissement dispose de 190 lits de psychiatrie, 149 places d’alternatives à l’hospitalisation
complète, 40 lits de soins de longue durée, 26 lits d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes et 14 lits d'unité d'hébergement renforcée.
Il emploie 760 agents au 1
er
janvier 2020. Sur la période sous contrôle, son activité a
représenté en moyenne 100 252 hospitalisations complètes, 69 982 consultations et
38 786
venues en hôpital de jour. Entre 2015 et 2019, ses produits d’exploitation ont connu
une progression significative de 6,3
% s’établissant
, tous budgets confondus, à 47,1
M€ en
2019.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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2.1
Le pilotage de l’établissement
2.1.1
La gouvernance
2.1.1.1
La direction commune avec le centre hospitalier d’Erstein Ville et l’Institut
médico-éducatif de Sélestat
La direction commune entre établissements est un outil de coopération qui permet de
mutualiser les moyens (humains, logistiques…), d’harmoniser les pratiques et de développer
des expertises ou ressources non disponibles à l’échelle d’une seule entité. Elle se distingue
de la fusion, chacun des établissements gardant sa personnalité juridique et en conséquence
ses budgets et personnels propres.
Une convention de direction commune a été signée le 3 mai 2017 entre le CH d’Erstein Krafft
(CHEK), le centre hospitalier d’Erstein Ville (CHEV) et l’institut médico
-éducatif (IME). Celle-ci
avait préalablement reçu un avis favorable du conseil de surveillance du CH d’Erstein Krafft
en sa séance du 27 avril 2017.
Au sein de l’équipe de direction du centre hospitalier d’Erstein Kraff
t le temps de directeur
délégué sur le CHEV et l’IME sont respectivement de 0,8 et 0,2 équivalents temps pleins
(ETP).
En complément, d’autres conventions ont été signées prévoyant des temps de mise à
disposition de personnels techniques et soignants.
Alor
s que l’objet de la convention de direction commune est de «
favoriser une offre de soins
hospitalière et médico-sociale répondant aux besoins de santé de la population
», le
partenariat, à ce jour, repose essentiellement sur des mutualisations de moyens plutôt que sur
des projets communs.
2.1.1.2
Les instances et le règlement intérieur
Le fonctionnement et l’organisation des instances ainsi que le règlement intérieur de
l’établissement ont été examinés et n’appellent pas d’observation.
2.1.2
L’organisation en pôles
Conformément aux dispositions de l’article L. 6146
-1 du code de la santé publique (CSP),
l’établissement est structuré en pôles d’activité médicaux. Ceux
-ci sont au nombre de cinq et
recouvrent tous les secteurs rattachés à l’établissement.
-
Les
pôles Euro
métropole Strasbourg Sud (PEMSS) et du Pays d’Alsace Centrale
(PPAC)
assurent la prise en charge de la population bas-rhinoise sur les trois secteurs
de psychiatrie générale. Le PPAC comprend également le département intersectoriel
de psychogériatrie (DIP
)
qui accueille les personnes âgées de plus de 70 ans
présentant à la fois une pathologie psychiatrique et une comorbidité liée à l’âge.
-
Le
pôle personnes âgées (PPA)
intègre :
•
une unité de soins longue durée (USLD) ayant pour objet de dispenser des
soins de longue durée à des personnes ayant perdu leur autonomie de vie et
dont l’état de santé nécessite une surveillance médicale constante et des prises
en charge personnalisées ;
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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8/76
•
un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) accueillant des personnes dépendantes du fait de pathologies
chroniques stabilisées, nécessitant des soins techniques légers ;
•
une unité d'hébergement renforcée (UHR) qui est un espace aménagé dans un
EHPAD afin d’héberger des personnes âgées ayant la maladie d’Alzheimer ou
une maladie apparentée entraînant d’importants troubles du comportement qui
altèrent leur sécurité et leur qualité de vie.
-
L’inter secteur de psychiatrie infanto
-juvénile est représenté par le
pôle périnatalité
enfance adolescence (PPEA
).
-
Le pôle intersectoriel de soins intégrés et spécialités (PISIS)
regroupe les
spécialités,
la stimulation
magnétique
transcrânienne
répétée
(ou
rTMS
)
1
,
la radiologie. Le
PISIS
comprend également une
unité de prévention en soins
somatiques
2
(UPSS)
qui a pou
r mission d’assurer au patient la mise à disposition d’un
réseau de soins pluridisciplinaires intégrant psychiatres, généralistes, autres
spécialistes et personnels paramédicaux avec la mise en place de consultations de
médecine générale, radiologie, dentisterie, cardiologie, dermatologie, neurologie,
gynécologie, ophtalmologie, podologie.
Des structures extrahospitalières sont également installées au cœur des principales
agglomérations du sud du Bas-Rhin. Pour une plus grande proximité avec la population et
dans un objectif de continuité des soins, le CH d'Erstein Krafft possède 12 structures
extrahospitalières (centres de jour et centres médico psychologiques).
1
La stimulation magnétique transcrânienne répétée (ou
rTMS
)
1
est une technique de stimulation focalisée du
cerveau non invasive.
2
Soins destinés à atténuer chez le patient atteint de trouble mental les éventuelles conséquences physiques de
ses troubles psychiques et les éventuels effets indésirables des traitements.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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9/76
Figure 3 : Pôles et secteurs du CH Erstein Krafft
Source
: Centre hospitalier d’Erstein Krafft
Les
pôles intersectoriels répondent à l’objectif d’éviter le cloisonnement des prises en charge
et de favoriser l’activité ambulatoire.
Conformément à l’article
R. 6146-8 du code de la santé publique
3
, des contrats de pôle ont
été établis en avril 2017, puis réactualisés chaque année. Ces contrats définissent les objectifs
de chacun des pôles, notamment en matière de politique et de qualité des soins, ainsi que les
moyens qui leur sont attribués. Les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation de ces
objectifs sont également définis.
Ces contrats
sont signés par le directeur de l’établissement et les chefs de pôles et
contresignés par le président de la
commission médicale d’établissement (
CME)
(article L. 6146-1 du CSP).
Élaboré pour une période de cinq an
s, chacun des contrats est rédigé autour d’une «
charte
de fonctionnement » qui en précise les modalités de fonctionnement et de gouvernance (un
chef de pôle / un cadre de pôle / un cadre administratif de pôle fournissant les éléments
nécessaires de gestion au chef de pôle).
Les pôles sont animés par des conseils de pôles devant se réunir trois fois par an et présidés
par un chef de pôle assisté d’un bureau devant lui
-même se réunir une fois par mois. La
chambre invite néanmoins l’établissement à assurer la
traçabilité du fonctionnement des pôles,
aucun compte
rendu postérieur à 2018 n’ayant été transmis.
Des annexes aux contrats de pôles précisent les projets de chacun d’eux, les
activités prévues, les délégations de gestion, les objectifs de qualité et la gestion des risques,
les objectifs de management et la politique d’intéressement. Les orientations stratégiques sont
accompagnées d’objectifs opérationnels, de modalités de mise en œuvre et du calendrier
attendu. Les orientations stratégiques sont définies au regard du projet régional de santé et
3
Instaurés par l’article 13 de la loi n° 2009
-
879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires (HPST), les contrats de pôle sont des outils de pilotage interne.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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10/76
du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) en les rattachant aux objectifs du
CPOM.
Elles sont réactualisées chaque année depuis 2017 et le taux de réalisation des objectifs est
précisé dans le cadre d
’une cellule médico
-
économique d’échange entre les représentants
des pôles, le département de l’information médicale (DIM) et la direction permettant de suivre
l’activité des pôles par rapport aux prévisions et aux objectifs des contrats de pôles. Le nivea
u
de
réalisation
conditionne
le
montant
de
l’enveloppe
«
intéressement »
attribuée
annuellement. Les résultats financiers par pôle sont actualisés annuellement au regard des
consommations enregistrées sur l’année et des perspectives d’évolution d’activité.
Les chefs de pôle perçoivent une indemnité mensuelle de fonction de 200 €, en conformité
avec les dispositions de l’article R. 6146
-
7 du CSP et l’arrêté du 11 juin 2000. Ce dernier
prévoit également la possibilité d’une part variable annuelle d’un montant
maximum de 2 400
€
en fonction de la réalisation des objectifs fixés dans le contrat de pôle. Au CH d’Erstein Krafft,
aucune part variable n’a été versée sur la période.
2.2
Le pilotage stratégique
Le pilotage stratégique de l’établissement, mené en lien
avec le groupement hospitalier de
territoire auquel il est affilié, s’appuie sur le projet régional de santé (PRS) et le projet territorial
de santé mentale (PTSM). Les orientations du PRS et du PTSM sont reprises dans les bases
du contrat d’objectifs et de moyens (CPOM) signé entre l’établissement et l’agence régionale
de santé (ARS) et dans les orientations du projet d’établissement du centre hospitalier.
2.2.1
Le positionnement au sein du groupement hospitalier et de la communauté
psychiatrique de territoire
2.2.1.1
Le groupement hospitalier de territoire
Le groupement hospitalier de territoire est un mode de coopération entre établissements
institué par la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016. Il répond à une
volonté du législateur de renforcer
la coopération entre hôpitaux publics autour d’un projet
médical partagé de prise en charge des patients sur un même territoire, avec une approche
orientée patient et filière de soins et non plus structure de soins.
Le CH d’Erstein Krafft
(CHEK) appartient au groupement hospitalier de territoire (GHT)
« Basse Alsace ». Celui-ci regroupe 13 établissements hospitaliers
4
dont le CHU de
Strasbourg qui en est l’établissement support et l’hôpital de santé Nord Alsace (EPSAN). Le
caractère mixte de ce GHT, incluant à la fois des structures en santé mentale (CHEK et
EPSAN) et des hôpitaux non psychiatriques, vise à permettre une meilleure coordination des
acteurs sur le territoire de santé pour couvrir les besoins de prises en charges somatiques et
psychiatriques.
La convention cadre du GHT n° 10 a été signée le 30 juin 2016
5
, et couvre une zone
d’attractivité de près d’un million d’habitants.
4
GHT n° 10 : hôpitaux universitaires de Strasbourg, CH intercommunal de la Lauter, CH Sainte-Catherine, CH de
Haguenau, hôpital local d’Erstein (CHEV), CH de Sarrebourg, CRS Saint
-Luc, CH départemental, hôpital local de
Molsheim, hôpital la Grafenbourg, hôpital local de Rosheim, hôpital de santé Nord Alsace (EPSAN),
CH
d’Erstein
Krafft.
5
Le conseil de surveillance du CH d’Erstein Krafft a adopté la convention cadre en sa séance du 27 juin 2016, puis
la version modifiée intégrant les avenants 1 et 2 relatifs au projet médical partagé et au projet de soins partagé en
sa séance du 15 juin 2017.
Observations définitives / ROD
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Figure 4 : GHT Basse Alsace Sud Moselle
Source : ScanSanté
Elle définit un projet médical partagé dont les grandes orientations pour la filière psychiatrie-santé
mentale reposent sur le parcours « santé mentale » développé dans le projet régional de santé et
concernent :
-
la prise en charge des adolescents et le passage à l’âge adulte
;
-
la géronto-psychiatrie et le vieillissement des patients ayant des troubles
psychotiques ;
-
l’accès aux services somatiques et aux urgences des patients ayant des troubles
psychiatriques.
Le parcours en psychiatrie et en santé mentale, tel que décrit dans la convention cadre du
GHT, doit être construit avec la totalité des partenaires impliqués afin de :
-
favoriser une continuité socio-
sanitaire et des soins ambulatoires dans l’espace de vie
des usagers ;
-
limiter les hospitalisations inadéquates en optimisant les partenariats.
L’article 10 de la convention cadre du GHT pose le principe du maintien de l’organisation en
secteurs afin d’assurer la continuité de la proximité avec le patient. La volonté d’un partenariat
étroit et ajusté avec les structures de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) est affirmée,
ainsi que le recours à l’expertise hospitalo
-universitaire et aux structures médico-sociales.
Un comité spécifique à la filière psychiatrie/santé mentale (COSTRAT PSY) a été mis en place
au sein du comité stratégique du GHT, en décembre 2017. Il répond à la volonté du législateur
d’assurer une coordination autour de la prise en charge psychiatrique au sein des GHT, avec
pour objectif de décloisonner la filière sur le territoire.
Ce comité réunit les trois établissements du territoire de santé couverts par le GHT n° 10 ayant
une activité en santé mentale, à savoir l’établissement public de santé d’Alsace Nord localisé
à Brumath, le CH d’Erstein Kraf
ft et les hôpitaux universitaires de Strasbourg.
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Sur la période observée, le COSTRAT PSY s’est réuni de façon régulière (trois ou quatre fois
par an). Sa présidence est tournante et a été assurée, en 2020, par le CH
d’Erstein Krafft.
2.2.1.2
La communauté psychiatrique de territoire
Au sein du GHT a également été mise en place une communauté psychiatrique de territoire
(CPT). Celle-
ci est conforme à l’a
rticle D. 6136-1 du CSP qui prévoit que «
la communauté
psychiatrique de territoire fédère les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale qui la
composent pour offrir aux patients des parcours de prévention, de soins, de réadaptation et
de réinsertion sociale coordonnés et sans rupture
».
La CPT préfiguratrice, installée le 18 mai 2018, est constituée des trois établissements
membres fondateurs : le CH d'Erstein Krafft, l'EPSAN et le CHU de Strasbourg. Le secrétariat
est assuré par l'EPSAN. L
’article D. 6136
-2 du code de la santé publique dispose que les
autres signataires du contrat territorial de santé mentale (représentants des patients et des
familles, professionnels et établissements de santé, établissements et services sociaux et
médico-sociaux) peuvent être associés. Peuvent également coopérer avec la communauté
des établissements et structures n’appartena
nt pas géographiquement au territoire de santé
mentale mais identifiés par le projet territorial de santé mentale, pour leur rôle de recours
6
.
2.2.2
Le projet régional de santé (PRS) et projet territorial de santé mentale (PTSM)
2.2.2.1
Le projet régional de santé
Selon le projet régional de santé 2018-2028, adopté le 18 juin 2018, le parcours en santé
mentale
requiert
« des interventions multiples et pluridisciplinaires, tant pour les adultes
que pour les enfants »
et
« se décline donc en parcours de vie, de santé et de soins. Il est
abordé dans une dimension globale et décloisonnée, prenant en compte le champ social,
médico-social et sanitaire ».
Les objectifs du PRS en matière de santé mentale à horizon 2023 sont ainsi les suivants :
-
mettre en place les projets territoriaux de santé mentale couvrant la région Grand Est ;
-
développer une offre de réhabilitation psycho-sociale en adéquation avec le projet de
vie des usagers ;
-
améliorer l’accès, la fluidité aux soins et l’accompagnement ambulatoire ;
-
faciliter l’accès aux
soins intégrés, à la prévention et à la réduction des risques et des
dommages pour l’ensemble des personnes en souffrance psychique
;
-
réduire la mortalité liée aux suicides dans les départements les plus touchés ;
-
améliorer l’offre et le parcours coordonné
pour les enfants et adolescents présentant
une souffrance psychique et/ou des troubles du comportement ;
-
promouvoir l’éthique, la recherche et les dispositifs innovants en santé mentale à l’aide
d’un centre régional de ressources spécialisé dans le champ
du handicap psychique ;
-
améliorer la qualité de vie au travail et la prévention des risques psychosociaux.
6
Sont membres de la communauté psychiatrique de territoire du GHT n° 10,
aux côtés du CH d’Erstein Krafft, de
l’EPSAN et des
hospices universitaires de Strasbourg : le groupe hospitalier Saint-Vincent de Strasbourg, la
c
linique de l’Orangerie, des
a
ssociations (ESPOIR 67, CARITAS…), les
r
eprésentants d’
usagers (UNAFAM,
UDAF), l’URPS Médecins libéraux, l’agence ré
gionale de santé, la CPAM Bas-
Rhin, l’inspection académique, le
conseil départemental du Bas-
Rhin (collectivité européenne d’Alsace depuis le 1
er
janvier 2021), la maison
départementale des personnes handicapées.
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2.2.2.2
Le projet territorial de santé mentale
La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et le décret
n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale (PTSM) prévoient
l’élaboration de projets territoriaux de santé mentale ayant pour objet de
:
-
favoriser la prise en charge sanitaire et l’accompagnement social ou médico
-social de
la personne dans son milieu de vie ordinaire, en particulier par le développement de
modalités d’organisation ambulatoires dans les champs sanitaire, social et
médico-social ;
-
permettre la structuration et la coordination de l’offre de prise en charge sanitaire et
d’ac
compagnement social et médico-social ;
-
déterminer le cadre de la coordination de second niveau et la déclinaison dans
l’organisation des parcours de proximité, qui s’appuient notamment sur la mission de
psychiatrie de secteur.
Le projet territorial en santé mentale du Bas-Rhin est issu du diagnostic territorial de santé
mentale du département réalisé en 2019 par une équipe pluridisciplinaire composée des
représentants du comité stratégique de psychiatrie du groupement hospitalier de territoire
n° 10, des conseils locaux de santé mentale
7
, des usagers, de la médecine libérale, du secteur
médico-social, du conseil départemental du Bas-Rhin (devenu collectivité européenne
d’Alsace) et de l’offre de psychiatrie privée émergente.
La feuille de route du PTSM 67 a été élaborée fin 2019. Ses objectifs généraux se déclinent
en cinq axes thématiques
8
et 38 fiches actions.
Le décret n° 2016-1445 du 26 octobre 2016 prévoit que,
dans l’attente de la signature du
contrat territorial de santé mentale, une communauté psychiatrique de territoire (CPT)
préfiguratrice peut être créée à l’initiative des établissements de santé de service public
hospitalier autorisés en psychiatrie. La CPT préfiguratrice devient définitive à la signature du
contrat territorial de santé mentale. Sur le département du Bas-Rhin, une CPT préfiguratrice a
été installée le 18 mai 2018.
2.2.3
Les contrats d’objectifs et de moyens (CPOM)
L’agence régionale de santé conclut avec chaque établissement un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens d’une duré
e maximale de cinq ans.
2.2.3.1 Le CPOM 2012-2016
Ce précédent CPOM avait fixé plusieurs objectifs concernant :
-
les orientations stratégiques et le développement des coopérations territoriales dont la
finalisation de la construction d’un nouveau bâtiment d’hospi
talisation complète, la
restructuration de l’offre d’hébergement à destination des personnes âgées, la mise en
conformité réglementaire du fonctionnement de la pharmacie à usage intérieur (PUI),
le renforcement de la prise en charge des adolescents sur le secteur 6710 ;
7
Le conseil local en santé mentale est un espace de concertation et de coordination entre les élus, la psychiatrie,
les représentants des usagers, les aidants et l’ensemble des professionnels du territoire.
8
Formation, promotion de la santé, innovation et déstigmatisation ; situations complexes -pair
–
aidance (entraide
entre personnes souffrant ou ayant souffert d’une même maladie, somatique ou psychique
), lien ville hôpital ;
o
ptimisation de l’offre de santé
; articulation-coopération-décloisonnement.
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-
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en lien avec la démarche de
certification HAS (Haute autorité de santé) ;
-
la progression des activités supports, le mana
gement de l’établissement et les outils
de gestion, le système d
’information, l’optimisation de la politique des ressources
humaines.
Il a fait l’objet de plusieurs évaluations annuelles (en 2014 et 2015), la dernière transmise à
l’ARS datant de janvier 2016.
Un avenant 17 en date du 14 novembre 2017 a prorogé le CPOM 2012-2016 pour une durée
maximale de six mois. Toutefois, la conclusion du CPOM suivant a été reportée, en raison de
l’attente de la signature du PRS Grand Est 2018
-
2028 (arrêté du 18 juin 2018). Il n’a été signé
que le 19 décembre 2018 pour la période 2018-2023.
Il n’y a pas eu d’évaluation de fin de contrat tel
le
que prévue par l’article D. 6114
-8 du code de
la santé publique, précédant le CPOM 2018-2023 et prenant en compte les exercices 2017 et
2018. Cette évaluation aurait pu mettre en évidence l’avancement de l’établissement sur la
réalisation des objectifs fixés non finalisés en 2016,
tels notamment l’ouverture du bâtiment
recevant l’EHPAD et l’unité de soins de longue durée (USLD), le travail d’actualisation des
contrats de pôles réalisé également en 2017 ou les conclusions de la visite de certification de
l’HAS (établissement côté en B
9
) réalisée courant 2016.
2.2.3.2 Le CPOM 2018-2023
Ce contrat, adopté le 19 décembre 2018 prévoit pour 2019 :
-
une base reconductible de la dotation annuelle de financement (DAF) de 35,9
M€
;
-
la
prise
en
compte
de
la
hausse
du
forfait
journalier
hospitalier
de
91
633 €
;
-
un financement des transports sanitaires dans le cadre de la mise en œuvre de
l’article
80
10
de 7 587
€.
Il compte plusieurs avenants formalisant diverses aides financières, pour un total de 28 215
€
sur 2019 et 2020
11
.
2.2.3.3 Le CPOM EHPAD
Le 7 septembre 2010, une convention tripartite relative au fonctionnement, tant sur le plan
financier que sur celui de la qualité de la prise en charge des personnes et des soins
9
Décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques
investiguées en visite.
10
Article 80 de la LFSS 2017 (article L. 162-21-2 CSS) : « Les transports réalisés au sein d'un même établissement
de santé ou entre deux établissements de santé sont pris en charge par l'établissement à l'origine de la prescription
de transport et sont inclus dans les tarifs des prestations mentionnés au 1° des articles l. 162-22-1 et l. 162-22-6 et
à l'article l. 162-23-1 ou dans la dotation mentionnée à l'article l. 174-1 ». Ces dispositions sont entrées en vigueur
le 1
er
octobre 2018.
11
Juin 2019 - avenant 1 : aide ponctuelle de 4 200
€, au titre des aides à la contractualisation, pour projet « culture
santé » ; octobre 2019 -
avenant 2 : 9 100 € au titre du contrat local d’amélioration des conditions de travail (CLACT)
2019 pour l’acquisition de
deux soulèves malades et une auto ; novembre 2019 -
avenant 3 : 6 244 € au titre du
FIR pour le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins
(CAQES) ; mai 2020 - avenant 4 : 2 400
€
pour l’éducation thérapeutique du patient
; novembre 2020
–
avenant 5 : 6 271
€ au titre du Fonds d’Intervention
Régional (FIR) pour intéressement CAQES.
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p
rodigués, a été signée entre l’agence régionale de santé d’Alsace, le département du
Bas-
Rhin et l’EPHAD du CH d’Erstein Krafft
.
Conclue pour une durée de cinq ans avec effet rétroactif au 1
er
janvier 2010, la convention n’a
pas été renouvelée, l’article 5
8 de la «
Loi d'adaptation de la société au vieillissement
» du
28 décembre 2015 prévoyant désormais l'application des CPOM en remplacement des
conventions tripartites pluriannuelles des EHPAD.
Les changements imposés par les CPOM concernent principalement deux points.
D’une
part,
un budget de dépenses prévisionnelles doit
désormais être établi. D’autre part, les
gestionnaires sont libres de l'affectation du résultat d'exploitation en fin d'année (excédent ou
déficit) à condition de retrouver un équilibre structurel. Pour rappel, sous les conventions
tripartites, les excédents (ou déficits) faisaient l’objet d’une affectation de la part des autorités
de tutelle. Alors que les conventions tripartites concernaient chaque EHPAD individuellement
(il y avait autant de conventions que d'établissements concernés), le contrat pluriannuel
d'objectifs et de moyens (CPOM) s'applique à l’ensemble des établissements d'un même
gestionnaire d’un même département. On parle de «
mutualisation » ou de regroupement
d'EHPAD.
L’
arrêté
12
fixant le cahier des charges et le modèle de contrat pluriannuel d'objectifs et de
moyens (CPOM) imposé aux gestionnaires d'établissements d'hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD), y compris les petites unités de vie (Puv)
13
, a été publié le
10 mars 2017.
Il
prévoit qu’à compter du 1
er
janvier 2017, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
conclus en application du IV ter A de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des
familles sont progressivement substitués aux conventions pluriannuelles conclues en
application du I de l'article L. 313-12 du même code dans sa version antérieure à l'entrée en
vigueur de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au
vieillissement, dites « conventions tripartites » dans la suite du présent texte.
L’article précise également que le directeur général de l'agence régionale de santé et les
présidents des conseils départementaux programment sur cinq ans, à compter du 1
er
janvier 2017,
la signature des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Cette programmation fait l'objet
d’un arrêté qui doit être publié avant le 31 décembre de l'année
N-1. Elle peut être ajustée chaque
année.
La programmation prend en compte les dates d'échéance des conventions tripartites, que le
contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prenne immédiatement la suite de la convention
tripartite échue, dans la mesure du possible. Lorsque des contraintes de programmation ne le
permettent pas, un avenant à la convention tripartite est conclu afin de prolonger ses effets
pour une durée maximale d'un an.
Concernant l’EHPAD du CH d’Erstein Krafft, la convention tripartite n’a pas été reconduite
dans l’attente du texte pour la mise en place d’un CPOM. Celui
-ci aurait pu être négocié à
partir de 2017. En 2020, une première réunion d’échange entre l’établissement, l’ARS et le
département devait avoir lieu mais celle-ci a été annulée en raison du contexte sanitaire.
Les textes prévoient que tous les gestionnaires d’EHPAD dev
aient avoir signé un CPOM au
plus tard en 2021. Bien que les décisions nécessaires aux tarifs aient été rendues par la tutelle,
aucune convention ni contrat ne prévaut cependant depuis 2015 au fonctionnement de
l’EHPAD du CH d’Erstein Krafft.
12
Arrêté du 3 mars 2017 fixant le contenu du cahier des charges du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu au IV ter
de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.
13
Implantées en milieu rural et péri-urbain, ces unités de vie d'une capacité de moins de 25 places accueillent des personnes
âgées autonomes et dépendantes.
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La chambre invite l’EHPAD d’Erstein Krafft à engager la négociation pour l’élaboration du
CPOM dès que possible.
2.2.4
Les projets d’établissements
L’élaboration d’un projet d’établissement est une obligation légale pour tous les établissements
publics de santé. Selon l’article
L. 6143-2 du code de la santé publique (CSP) :
«
Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique
générale de l'établissement…. Il comporte un projet de prise en charge des patients en
cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et
médicotechniques, ainsi qu'un projet psychologique et un projet social…. Il prévoit les moyens
d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit
disposer pour réalise
r ses objectifs… Le projet d'établissement est établi pour une durée
maximale de cinq ans. Il peut être révisé avant ce terme
».
Le projet d’établissement «
Cap 2020 » du centre hospitalier, élaboré pour la période 2014-2020,
vise à améliorer le parcours patient et à renforcer le virage ambulatoire par des pratiques rénovées
pour équilibrer l’intra et l’extra hospitalier, et assurer une meilleure complémentarité avec les
autres partenaires de santé.
Un nouveau projet d’Établissement, couvrant la période 202
1-2026, a été validé par le conseil
de surveillance de l’établissement, en sa séance du 8 avril 2021. Ses orientations s’inscrivent
dans le cadre du projet régional de santé 2018-2028, du projet territorial de santé mentale du
département du Bas-Rhin (67)
et du dernier contrat d’objectifs et de moyens signé avec
l’agence régionale de santé pour la période allant de 2018 à 2023.
Ce nouveau projet est axé sur un renforcement de l’expertise et le développement de
l’extrahospitalier. Il intègre un projet médi
co-
soignant accompagné d’un projet psychologique,
d’un projet social, d’un projet qualité et gestion des risques, d’un projet système d’Information,
d’un projet relatif au plan pluriannuel d’investissement (PPI) et d’un plan global de financement
pluriannuel (PGFP).
3.
L’ACTIVITÉ
L’année 2020 étant une année atypique en raison de la crise sanitaire, l’évolution de l’activité
est examinée de 2016 à 2019, puis de 2019 à 2020.
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3.1
L’activité hors ambulatoire
3.1.1
L’évolution sur la période
Tableau 1 :
Évolution de l’activité globale
(tous pôles confondus) hors ambulatoire
2016
2017
2018
2019
2020
% évol
2016/2019
% évol
2019/2020
Activité à temps complet (HC)
Nombre de lits
220
208
203
200
190
- 9,1 %
- 5,0 %
Nouveaux patients
550
570
433
428
406
- 22,2 %
- 5,2 %
Journées
d’hospitalisation
72 907
69 549
73 878
72 130
66 694
- 1,1 %
- 7,5 %
Nombre de séjours
3 238
2 871
2 635
2 693
1 903
- 16,8 %
- 29,3 %
Durée Moyenne
14
d’Hospitalisation (DMH)
43,5 j
41,0 j
49,1 j
51,0 j
51,7 j
+ 17,2 %
+ 1,3 %
Durée Moyenne
15
de Séjour
(DMS)
21,0 j
22,5 j
26,2 j
25,0 j
33,5 j
+ 19,0 %
+ 34,0 %
Taux d’Occupation (TO)
84,3 %
85,2 %
93,3 %
92,2 %
91,0 %
-
-
Activité à temps partiel (HP)
Nombre de places
201
149
142
147
147
- 26,8 %
-
Nouveaux patients HJ
62
74
97
112
86
+ 80,6 %
- 23,2 %
TO
58,3 %
71,9 %
79,5 %
81,1 %
35,3 %
-
-
Source
: Centre hospitalier d’Erstein Krafft
En hospitalisation complète, le nombre de séjours connaît une baisse régulière entre 2016 et
2019 (- 16,8 %), mais plus marquée (- 29,8 %) entre 2019 et 2020. Le nombre de lits diminue
également depuis 2017 (- 9,1 % entre 2017 et 2019 / - 5 % entre 2019 et 2020). Cette évolution
correspond aux objectifs du projet d’établissement 2016
-2020, pour favoriser les soins
ambulatoires et limiter les hospitalisations inadéquates.
Le nombre de journées de présence augmente cependant en 2018 et 2019. Cette hausse
s’explique par un accroissement important de la durée moyenne d'hospitalisation (DMH)
(+ 17,2 % sur la période) et de la durée moyenne de séjour DMS (+ 19 %).
La réduction du nombre de lits conjuguée à l’augmentation de la DMS a un impact sur le taux
d’occupation en hospitalisation complète, lequel passe de 85
% en 2017 à 92 % en 2019 et
91 % en 2020.
Tableau 2 : DMS (en jours) temps complet toutes prises en charge (PEC)
–
Établissements de
25 000
journées d’hospitalisation et plus (RIM
-P)
2016
2017
2018
2019
2020
% évol
2016/19
% évol
2019/20
CH d’Erstein Krafft
21
22,5
26,2
25
33,5
+ 19, 0 %
+ 34 %
Moyenne DMS
régionale
18,7
18,6
18,5
18,2
20
- 2,7 %
+ 9,9 %
Moyenne DMS
nationale
16,7
16,8
16,9
17,1
18,4
+ 2,4 %
+ 7,6 %
Source : Scansanté
L’allongement de la DMS et de la DMH est expliqué par l’ordonnateur qui évoque la présence,
au sein de l’établissement, d’une quarantaine de patients inadéquats, dont l’hospitalisation est
due à l’insuffisance de structures d’aval tant pour l’offre médico
-sociale que pour les structures
dédiées aux adultes et personnes âgées.
14
Durée moyenne d’hospitalisation
: durée moyenne de séjour par patient.
15
Durée moyenne de séjour
: nombre moyen de journées réalisées sur le nombre d’entrées.
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La chambre observe cependant que la DMS de l’établissement augmente plus fortement
(+ 19 % entr
e 2016 et 2019) qu’au niveau
national (+ 2,7 %). Elle est supérieure à la DMS
régionale de plus de sept jours en 2019 et de 13,5 jours en 2020 et à la DMS nationale de
huit jours en 2019 et de 15 jours en 2020.
La chambre invite l’établissement à travailler sur les projets de sortie des patients ainsi qu’avec
les structures d’aval, en lien avec les conseils locaux de santé mentale, afin de
réduire les
durées de séjour. Selon l’ordonnateur, un groupe de travail a été mis en place pour analyser
les dossiers des patients dont le séjour, en continu ou en fractionné, a duré plus de 180 jours
sur les 12 derniers mois glissants, afin de passer en revue les démarches engagées pour ces
patients stabilisés dont la sortie est compromise faute de solution d’aval. Il pr
écise également
que les contraintes externes à l’établissement (manque de structures médico
-
sociales d’aval
dans le Bas-Rhin, contraintes liées à la prise en charge des patients en soins sans
consentement à la demande du représentant de l’Etat …) ont été p
rises en compte dans les
options stratégiques retenues dans le cadre du projet d’établissement.
3.1.2
La file active
3.1.2.1 La file active globale
La file active globale, qui représente le nombre total de patients pris en charge au cours d’une
année, connaît une progr
ession de 2016 à 2020, en dépit d’une forte réduction
en 2020, liée
au contexte sanitaire.
Tableau 3 : File active globale
2016
2017
2018
2019
2020
% évol
2016/19
% évol
2019/2020
% évol
2016/20
File active
8 387
8 525
8 613
8 929
8 553
6,5 %
- 4,2 %
2 %
Source :
Centre hospitalier d’Erstein Krafft
Cette évolution est cependant variable selon le type de prise en charge.
3.1.2.2
La file active par types de prise en charge
Tableau 4 : Files actives (FA) par types de prise en charge
16
2016
2017
2018
2019
2020
% évol
2016/19
% évol
2019/20
FA activité à temps complet
1 561
1 568
1 410
1 321
1 232
- 15,4 %
- 6,7 %
FA activité à temps partiel
796
808
941
1 034
935
+ 29,9 %
- 9,6 %
FA activité ambulatoire
8 028
8 159
8 370
8 665
8 278
+ 7,9 %
- 4,5 %
Source : Centre hospitalier
d’Erstein Krafft
L’hospitalisation à temps complet enregistre une évolution négative du nombre de nouveaux
patients (- 22,2 %) entre 2016 et 2019, entraînant une baisse de la file active des patients en
hospitalisation complète sur la période contrôlée (- 15,4 %).
16
Un patient peut appartenir à 1, 2 voire 3 files actives, en fonction des différents types de prise en charge dont il
aura pu bénéficier dans l'année. Un patient dont le parcours de l'année est hospitalisation complète puis
hospitalisations de jour puis ambulatoire sera compté dans chacune des catégories. En revanche, pour
l'établissement, il ne sera compté qu'une seule fois. La file active de l'établissement est inférieure à la somme des
files actives des activités qui y sont pratiquées.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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L’évolution positive de la file active globale du CH d’Erstein est surtout portée par
l’hospitalisation à temps partiel (+ 29,9 % entre 2016 et 2019), malgré une légère diminution
du nombre de places en hospitalisation partielle depuis 2017 (- 3 %).
La file active en ambulatoire évolue régulièrement sur la période (+ 7,9 % entre 2016 et 2019),
témoignant ainsi de l’orientation prise par le centre hospitalier de développer l’activité
ambulatoire.
3.2
Le « virage » ambulatoire
La prise en charge en ambulatoire est réalisée dans le cadre de consultations en centre
médico psychologique (CMP), structure extrahospitalière de coordination et d’accueil en milieu
ouvert, permettant d’assurer des soins préventifs en dehors d’une hospitalisation complète,
parfois même à domicile.
Afin de développer davantage cette prise en charge, à l’instar de l’évolution de la psychiatrie
au niveau national, le centre hospitalier d’Erstein Krafft a engagé ces dernières années un
virage ambulatoire, inscrit comme l’un des objec
tifs prioritaires du CPOM 2012-2016.
L
e nouveau projet d’établissement 2021
-2026, présenté au directoire le 22 mars 2021 et
adopté par ses instances début avril, accentue cette orientation avec la volonté affichée de
faire évoluer de manière encore plus si
gnificative les organisations vers l’ambulatoire et
l’extrahospitalier.
D’ores et déjà, les contrats de pôles intègrent le développement de l’activité ambulatoire,
s’appuyant ainsi sur l’orientation affichée par le projet régional de santé 2018
-2028, reprise
par le PMP du GHT n°
10, qui vise à améliorer l’accès aux soins et la fluidité des parcours
ainsi que l’accompagnement ambulatoire.
À partir de 2018, la prise en charge en extra hospitalier a été renforcée avec l’ouverture de l'unité
d'hôpital de jour intersectoriel pour adolescent au sein du pôle Eurométropole Strasbourg Sud
(PEMSS). Cette nouvelle unité, qui prend en charge les adolescents de 16-25 ans en hôpital de
jour en lien avec l'unité d'hospitalisation complète pour jeunes adultes, a permis la fermeture de
huit lits pour adultes.
En 2019, l'unité d'hospitalisation complète d’addictologie a été transformée en unité ouverte
17
.
En mars 2020, le département intersectoriel de psychogériatrie est également passé de 30 à
20 lits d'hospitalisation complète.
En 2020, le contexte sanitaire a impacté les prises en charge au CH Erstein Krafft. Les
hôpitaux de jour ont été fermés durant le premier confinement puis rouverts avec une capacité
d'accueil amoindrie afin de respecter les gestes barrières. De nouvelles modalités de travail
se sont mises en place afin de continuer à soigner les patients et la prise en charge en
ambulatoire s’est développée. Des hôpitaux de jour à domicile sont ainsi apparus.
17
Ou « hospitalisation libre » (HL) : les pathologies présentes sont moins lourdes qu'en unité fermée. Les patients sont libres
d'aller et venir dans l'établissement du moment avec pour seule obligation d’être présents pour les soins
.
Observations définitives / ROD
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20/76
Tableau 5 : Prise en charge ambulatoire sur le territoire de santé
2016
2017
2018
2019
2020
% évol
2016/2019
% évol
2019/202
Nombre d'actes
ambulatoires
97 352
101748
105 036
106 320
111 168
9,2 %
4,5 %
Total département
337 558
331 211
338 966
340 045
360 903
0,7 %
6,1 %
Pourcentage
CH d’Erstein Krafft
28,84 %
30,70 %
30,98 %
31,26 %
30,94 %
-
-
Source
: Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)
Les mesures prises ont permis une évolution régulière de l’activité en ambulatoire sur la
période (+ 9,2 % entre 2016 et 2019), le contexte sanitaire de 2020 y ayant fortement contribué
(+ 4,5 % entre 2019 et 2020).
Sur le territoire du département, la prise en charge ambulatoire des patients en santé mentale
est assurée par trois établissements publics (le CH
d’Erstein Krafft, l’établissement public de
santé Alsace nord - EPSAN - le CHU de Strasbourg).
Il n’y a pas de prise en charge en santé
mentale par le secteur privé. Le CH d’Erstein et l’EPSAN couvrent respectivement 31 % et
43,6 % de la prise en charge des patients sur le département du Bas-Rhin, le CHU de
Strasbourg assurant principalement celle d’urgence.
Malgré cette forte progression, elle demeure inférieure aux moyennes régionale et nationale.
Tableau 6 :
Prise en charge ambulatoire au CH d’Erstein Krafft (tou
s diagnostics)
2016
2017
2018
2019
2020
% évol
2016/19
% évol
2019/20
Moyenne
CH d’Erstein Krafft
97 352
101 748
105 036
106 320
111 106
+ 9,2 %
+ 4,5 %
Moyenne régionale
112 185
111 390
111 466
110 152
112 625
- 1,8 %
+ 2,2 %
Moyenne nationale
105 062
109 300
110 948
113 033
118 730
+ 7,6 %
+ 5,0 %
Source :
Centre hospitalier d’Erstein Krafft
L’évolution de la prise en charge ambulatoire engagée par l’établissement tend à le rapprocher
de la moyenne régionale mais les efforts réalisés restent insuffisants et devront être poursuivis
pour permettre à l’établissement d’atteindre la moyenne nationale.
3.3
Le suivi de l’activité
Une cellule médico-
économique de suivi et d’échange entre les représentants des pôles et la
direction a été mise en place. Celle-ci analyse les réalisations par rapport aux objectifs fixés
dans les contrats de pôles ainsi que les problématiques de cotation des actes.
Elle comprend le président de la commission médicale d’établissement (CME), le médecin du
département d’informati
on médicale (DIM), le contrôleur de gestion, le service des finances
(en pratique le directeur des affaires financières), les cadres de pôles et les chefs de pôle. Sur
la période contrôlée, les cellules médico-économiques ne se sont pas tenues à un rythme
régulier : une réunion en 2016 et 2020, deux en 2017 et 2019, trois en 2018.
À partir de 2016,
des tableaux de bord quadrimestriels de suivi de l’activité par pôle, élaborés
à partir des données déposées par le département d’information médicale sur la pl
ateforme
ePMS
18
, ont été transmis aux chefs et cadres de pôle.
18
Plateforme nationale mise en place par l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (AT
IH) permettant
le recueil des informations sur l'hospitalisation des établissements de santé.
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21/76
Depuis septembre 2020, des tableaux de bord mensuels synthétiques sont adressés à chaque
pôle. Ils recensent les files actives classées par typologies de prise en charge, le nombre de
patients,
les journées d’hospitalisation, les actes ambulatoires réalisés, la durée moyenne de
séjour, le taux d’occupation des lits et place. Ils sont analysés et commentés en réunion de
dialogue de gestion et/ ou en staff cadres de pôle et en cellule médico-économique.
S’ils permettent un suivi régulier de l’activité, ces tableaux ne fournissent pas de valorisation
de celle-
ci que ce soit en coûts directs ou indirects. Le centre hospitalier d’Erstein Krafft ne
tient pas de comptabilité analytique et ne peut donc produire des comptes de résultats par
pôle (appelés comptes de résultat d’exploitation analytique «
CREA »), qui constituent
pourtant une obligation légale.
La chambre souligne que les CREA sont un outil indispensable au pilotage. Ils permettent de
mesure
r la performance économique et la contribution de chacun des pôles à l’équilibre global
de l’hôpital. La mise en place de la tarification à l’activité dans les établissements de santé
mentale en remplacement de la dotation globale de financement à l’horizo
n 2022 rend urgente
la tenue de cette comptabilité.
L’ordonnateur précise que le passage à la comptabilité analytique demande la mise en œuvre
d’un nouveau logiciel de gestion par l’établissement support du groupement hospitalier de
territoire (GHT), qui devrait intervenir en janvier 2023, ce que confirme le directeur du GHT. Il
précise également que la mise en place des CREA est un des objectifs du contrôle de gestion
pour les prochains exercices. La chambre prend note de l’engagement de ce dernier à produ
ire
les CREA des pôles pour l’exercice 2021 d’ici la fin de l’année 2022
.
Rappel du droit n° 1 : Tenir une comptabilité analytique conformément aux articles
L. 6113-7, L. 6113-8 et R. 6145-7 du code de la santé publique.
4.
OFFRE DE SOINS ET PRISE EN CHARGE
4.1
La couverture des soins
L’organisation des soins vise à assurer la couverture des besoins, tant par la typologie des
patients pris en charge que par les zones territoriales couvertes.
Le CH d'Erstein Krafft regroupe une trentaine de structures différentes, permettant la prise en
charge complète des patients des trois secteurs de psychiatrie adulte et du secteur
infanto-juvénile. Elles sont réparties sur huit communes correspondant aux plus importants
bassins de population : Strasbourg, Illkirch, Lingolsheim, Obernai, Erstein Krafft, Sélestat et
- uniquement pour la psychiatrie infanto-juvénile - Molsheim et Schirmeck.
Pour autant les travaux sur le projet territorial de santé mentale et les réflexions menées pour
le projet d’établissement 2019
-2023 font apparaître des évolutions encore à engager.
4.1.1
Les typologies de patients pris en charge
4.1.1.1 Les adultes
La population adulte du Sud de l’Eurométropole de Strasbourg est prise en charge par l
e pôle
Eurométropole Strasbourg Sud (PEMMS) en hospitalisation complète sur le site du
CH
d’Erstein Krafft et en extra hospitalier.
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22/76
L’hospitalisation complète comprend quatre unités
: deux fermées
19
(52 lits de psychiatrie
générale et 12 lits intersectoriels pour les jeunes adultes), une ouverte
20
de 30 lits et une
intersectorielle de 24 lits.
L’extra hospitalier regroupe trois centres de jour regroupant les activités de centre
médico-
psychologique (CMP), de centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CA
TTP)
et d’hôpital de jour sur les communes de Strasbourg Sud, de Lingolsheim et d’Illkirch
Graffenstaden.
Les besoins de la population du sud du Bas-
Rhin sont couverts par le pôle du Pays d’
Alsace
centrale (PPAC) qui comprend trois centres de jour regroupant les activités de CMP, CATTP
et d’hôpital de jour sur les communes de
Sélestat,
d’
Obernai
et d’
Erstein Krafft, ainsi que deux
unités intra-hospitalière (66 lits au total).
4.1.1.2
Les enfants et les adolescents
La prise en charge est réalisée essentielle
ment en extra hospitalier dans le cadre d’un
inter secteur de psychiatrie infanto-
juvénile qui couvre l’ensemble des zones en responsabilité
du CH d’Erstein Krafft avec trois unités territorialisées
:
-
une unité territoriale « Nord » qui comprend un centre de jour à Erstein Krafft et un
CMP/CATTP à Lingolsheim ;
-
une unité territoriale « sud » avec un centre de jour à Sélestat ;
-
une unité transversale dite « Bruche ».
Le pôle intervient sur quatre domaines : les enfants de 0 à 3 ans dans une unité de périnatalité
et de soins précoces (UPSP), une unité de pédopsychiatrie générale pour les enfants de
4 à 12 ans, une unité pour adolescents (ADO) de 12 à 16 ans et une unité accueillant des
patients atteints de troubles envahissants du développement (autisme, psyc
hose infantile…).
4.1.1.3 Les personnes âgées
La prise en charge est assurée à la fois par le pôle personnes âgées (PPA) mais également
par un département intersectoriel (DIP) intégré au pôle du pays d’Alsace
centrale qui accueille
des personnes âgées de plus de 70 ans présentant à la fois une pathologie psychiatrique et
une comorbidité liée à l’âge.
Le pôle personnes âgées est constitué d’un EHPAD de 26 lits, d’une unité d'hébergement
renforcée (UHR) de 14 lits « Les Colombes » qui est un espace aménagé dans un EHPAD
afin d’héberger des personnes âgées ayant la maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée
entraînant d’importants troubles du comportement qui altèrent leur sécurité et leur qualité de
vie, et enfin d’une unité de soins de longue durée (USLD) de 40 lits, structure d’hébergement
médicalisée pour des personnes de plus de 60 ans en état de grande dépendance physique
et/ou psychique.
19
Unité prenant en charge les patients hospitalisés sous contrainte, sans leur consentement.
20
Unité dédiée aux hospitalisations psychiatriques en soins libres (Hospitalisation libre) à temps complet.
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4.1.2
La prise en charge des urgences et des soins somatiques
4.1.2.1 Les urgences psychiatriques
Les trois établissements prenant en charge les urgences psychiatriques au niveau du
département (l’EPSAN, le CHU de Strasbourg et le CH d’Erstein Krafft) ont signé une
convention en date du 19 décembre 2012 pour coordonner les soins psychiatriques au sein
de la Communauté urbaine de Strasbourg (CUS).
Le responsable de l’unité d’urgences psychiatriques au CHU de Strasbourg en est le
coordonnateur médical.
Un contrat de coordination comprenant un projet médical, un projet de soins et un projet de
gestion, fixe les modalités d’organisation de la permanence de l’accueil des urgences
psychiatriques par les trois établissements.
En 2016, au travers du projet médical partagé du GHT Basse Alsace Sud Moselle, a été
engagé le projet de création d’une unité d’urgences et de crise de psychiatrie dimensionnée
sur l’Eurométropole.
En 2019, a également été menée dans le cadre du projet territorial de santé mentale du Bas-
Rhin, une réflexion dans le but d’élargir à tout le territoire le périmètre de la prise en charge
des urgences psychiatriques. L’objectif annon
cé est de mettre en place une organisation plus
pertinente des urgences psychiatriques et de permettre une prise en charge précoce, graduée
et différenciée sur les centres médico-psychologiques, les services des urgences et les
services hospitaliers autorisés en psychiatrie dans le Bas-Rhin.
À cette fin, un groupe de travail dédié, au sein du comité stratégique du GHT, composé de
représentants des trois établissements de psychiatrie s’est réuni afin de réfléchir aux
organisations nécessaires et aux articulations entre les dispositifs des trois établissements.
Fin 2020, les logigrammes de prise en charge aux urgences ont été formalisés avec un circuit
court dont l’évaluation est en cours. Un bilan doit être réalisé au 1
er
semestre 2021.
4.1.3
Les soins sans consentement (SSC)
En application de la loi du 30 octobre 2007, le Contrôleur général des lieux de privation de
liberté (CGLPL), a effectué sur le centre hospitalier d'Erstein Krafft (Bas-Rhin) un contrôle du
1
er
au 5 avril 2019 avec des propositions pour améliorer le respect des droits fondamentaux
des personnes privées de liberté.
Au CH d’Erstein Krafft, toutes les unités peuvent recevoir des patients en SSC. Trois sont
destinées à l’admission, deux sont orientées vers la réhabilitation psycho
-sociale. Au sein du
Pôle Strasbourg Eurométropole Sus, une unité accueille des patients au long cours, dont
certains sont dits « inadéquats ». Les unités de suite n'hébergent que de façon exceptionnelle
des patients en SSC selon la direction.
En 2020, le CH d'Erstein Krafft comptabilise 541 mesures de prise en charge de SSC dont
398 ouvertes sur l’année.
Ces prises en charge augmentent sur la période sous contrôle de
4,7 %.
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Tableau 7 : Prise en charge des soins sans consentement
Type de mesures
21
Total 2020
SDRE (DM+DP)
69
IR+IRPR+SJ
18
OPP
0
Détenus
11
DT+TU
263
PI
180
Total
541
Source
: Centre hospitalier d’Erstein Krafft
Dans son rapport d’avril 2019, le contrôleur des libertés constate six bonnes pratiques et émet
22 recommandations.
Au titre
des points positifs, apparaissent l’exercice et la protection des droits des patients
concernant notamment les visites, organisées de façon libérale, les activités culturelles et
sportives nombreuses, l’exercice du culte rendu possible, l’accès Wifi.
Les
contrôleurs des
libertés constatent également que «
La parole des patients est prise en compte, dans leurs
réclamations écrites ou orales ou par leur participation à des réunions soignants-soignés très
régulières. La préparation à la sortie est une véritab
le préoccupation pour l’ensemble des
professionnels de soin
».
Les contrôleurs sont, en revanche, surpris par le nombre d’unités fermées. Ils font le constat
que, lors de leur mission, une seule des huit unités pouvant accueillir des patients en soins
sans consentement était ouverte. Ils disent avoir peu croisé de patients dans le parc alors que
d’autres établissements de santé mentale valorisent au contraire l’accès thérapeutique au
domaine.
Les contrôleurs font également le constat d’un temps de prés
ence médicale faible, en tout cas
insuffisant pour permettre un pilotage de cette modalité de prise en charge sur l’établissement.
Par ailleurs le bilan somatique n’est pas réalisé pour les patients placés à l’isolement rendant
la prise en charge du patient
« morcelée et discontinue ».
Les aspects procéduraux des droits des patients en soins sans consentement constituent un
autre point négatif constaté avec des patients rarement
présents à l’audience devant le juge,
du fait d’un taux anormalement élevé de c
ontre-indications médicales soit à la comparution
elle-même, soit au transport et des refus de sortie de courte durée pour les patients en soins
à la demande du représentant de l’État pas toujours motivés.
Les contrôleurs constatent aussi que de nombreux patients en soins libres sont placés en
chambre d’isolement, alors que cette mesure doit être exceptionnelle, que les équipes de
sécurité sont trop présentes dans les espaces d’isolement, leur intervention étant devenue le
principe pour toute ouverture de chambre.
Le CGLPL a tenu compte dans son rapport définitif des mesures correctives engagées par
l’établissement avant l’élaboration de celui
-ci. Leur application sera évaluée par le CGLPL au
cours d’une visite ultérieure de l’établissement.
21
SDRE (DM+DP) = soins à la demande du représentant de l’État (demande du maire + demande du préfet)
IT+IRPR+SJ = irresponsabilité + irresponsabilité renforcée + soins judiciaires
OPP = Ordonnance de Placement Provisoire
DT+TU = demande d’un tiers + procédure d’urgence
PI = péril imminent
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25/76
4.1.4
Les évolutions en matière de couverture des soins
4.1.4.1 Les constats
-
un clivage ville-hôpital : les relations avec les médecins libéraux sont limitées. Pour les
hospitalisations complètes, elles se résument à des envois de courriers de sortie et
s’agissant des
hospitalisations partielles et de la prise en charge en ambulatoire, seuls
des envois de courriers annuels de synthèse sont réalisés. Il n’y a pas de réunion
organisée par la psychiatrie de secteur à destination des généralistes ;
-
un manque de lits d’hospi
talisation ou des hospitalisations inadéquates : des difficultés
de disponibilité de lits existent notamment dans les unités d’admission prenant en
charge aussi bien des patients en soins libres qu’en soins sans consentement
;
-
un maillage territorial encore insuffisant pour les enfants et les adolescents avec un
besoin de création important de lits d’hospitalisation pour les 12
-18 ans ;
-
des prises de rendez-
vous difficiles avec des délais d’attente pouvant aller jusqu’à
49 jours en psychiatrie adulte notamment sur le pôle Eurométropole Strasbourg Sud
et jusqu’à plus de 70 jours sur le pôle de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
(PPEA) ; or, les centres médico-psychologiques (CMP) demeurent fermés le samedi.
La chambre invite l’hôpital à revoir cette o
rganisation en ouvrant le samedi ;
-
une
insuffisance
des
filières
d’aval
tant
dans
le
secteur
social
que
médicosocial
constituant un facteur d’allongement de la
durée moyenne de séjour de
l’établissement établie à 33,5 jours en 2020.
4.1.4.2 Les réalisations constatées
L’établissement a apporté plusieurs réponses :
-
les moyens de l'équipe mobile d'intervention ont été renforcés afin d’assurer des visites
dans les EHPAD, mensuellement ou en fonction des besoins. L'ensemble des EHPAD
des secteurs psychiatriques sont ainsi couverts. Une activité de téléconsultation auprès
de ces établissements a débuté début 2018. L’ordonnateur précise que les objectifs de
l’équipe mobile sont de permettre une couverture préventive des besoins de santé des
résidents en EHPAD et contribue à la diminution de la capacité en lits du département
intersectoriel de psycho-gériatrie;
-
en novembre 2020, une unité « Saint-Exupéry
» de huit lits d’hospitalisation à temps
plein pour les adolescents de 12 à 15 ans a été ouverte au sein du pôle PPEA. Elle a
vocation à venir à la fois en complément de l’aide médicosociale pour une prise en
charge d’adolescents présentant des troubles neuro
développementaux associés à
des troubles psychiatriques mais également pour des jeunes patients souffrant de
troubles psychiatriques aigus (dépressifs, psychotiques).
L’établissement a enfin prévu
la mise en place d’une équipe mobile intersectorielle pour
adolescents
d’ici
fin mars 2021 ;
-
un groupe de travail sur les pratiques de soins sans consentement a été mis en place
en 2019 (voir point 4.1.3) ;
Observations définitives / ROD
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26/76
-
un dossier informatisé partagé (DPI) « Cariatides
» a été déployé sur l’ensemble des
activités et structures de soins. Ce dossier unique est commun à tous les
professionnels médicaux, paramédicaux, psychologues de l’hôpital. Les droits d’accès
aux informations de santé sont définis par profils utilisateurs. Le DPI est interfacé avec
le logiciel de gestion administrative des mouvements.
4.1.4.3
Les mesures envisagées dans le cadre du projet d’établissement 2021
-2026
Le CH d’Erstein Krafft
prévoit de travailler sur l’amélioration du parcours patient afin de le
fluidifier :
-
en intra hospitalier par la mise en place de différentes unités : une unité
d’accueil
renforcée de psychiatrie générale (destinée à un accueil d’urgences, sur un temps
court, avec des lits ouverts et fermés), des unités de recours ou spécialisées (pour un
accueil programmé afin d’orienter le patient aprè
s évaluation) et des unités dédiées à
des populations spécifiques (adolescents, jeunes adultes, psychiatrie de la personne
âgée) ;
-
en redéployant les ressources humaines de l’intra vers l’extra hospitalier pour
augmenter l’activité à domicile ou dans les s
tructures médico-sociales et élargir les
plages d’ouvertures des centres de jour
;
-
en renforçant le pôle personnes âgées dans le cadre de la prise en charge de la fin de
vie ou de celle des personnes âgées présentant des troubles psychiatriques ;
-
en contribuant à faciliter les parcours de vie, en aménageant les interfaces entre les
actions thérapeutiques de réhabilitation psycho-sociale et les actions à visées santé
communautaire ;
-
en mettant en place une plateforme de télémédecine polyvalente entre les structures
intra et extra hospitalières du CH d’Erstein Krafft, favorisant ainsi la mise en place de
la téléconsultation à distance de patients sur les différentes structures extérieures ;
-
en poursuivant le travail entrepris sur la prise en charge des adolescents de 12 à
15 ans.
4.1.4.4
Des réflexions sont encore à mener
Malgré les actions mises en œuvre, la chambre constate qu’il demeure de nombreux services,
spécificités et typologies de prise en charge sans coordination suffisante ni gradation,
lesquelles permettraient selon les types de troubles constatés (légers, modérés ou sévères),
d’adapter une prise en charge dédiée (par le médecin traitant
, un psychologue ou un
psychiatre).
La volonté de l’établissement de mettre en place une unité d’accueil sur le flux «
urgences »
pour orienter ensuite le patient vers les soins nécessaires apporte une première réponse à ce
besoin de gradation de l’offre aux besoins somatiques.
Enfin, la chambre invite le CH d’Erstein Krafft à renforcer sa collaboration avec la médecine
libérale, par des réunions pluridisciplinaires et autres échanges réguliers, pouvant
éventuellement prendre la forme de « RETEX »
22
sur le suivi des patients, et par la mise en
place d’un dossier patient partagé accessible au secteur libéral, afin de permettr
e aux
médecins traitants d’être au centre du parcours de soins.
22
RETEX ou encore REX,
est une méthode qui consiste à partager le bilan d’une expérience dans un process
d’amélioration continue. Cette démarche s’appuie sur une première phase d’observation et d’analyse des
caractéristiques de l’expérience
.
Observations définitives / ROD
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Recommandation n° 1 : Développer les échanges avec la médecine de ville pour améliorer
le suivi des patients et assurer une gradation des prises en charge.
4.2
La qualité de la prise en charge
4.2.1
Les conditions de vie
L’hébergement se fait principalement dans des locaux neufs pour trois unités
23
ou des locaux
rénovés comme ceux du département intersectoriel de psychiatrie. Les autres sont plus
anciens et certaines unités
devraient être prochainement fermées. Dans l’ensem
ble, les locaux
sont propres et bien tenus.
Un nouveau bâtiment pour l’EHPAD, l’USLD et l’UHR offrant aux patients âgés des conditions
d’accueil confortables et modernisées, a vu le jour en 2017.
De nombreuses activités sont proposées (ex : atelier de médiation animale, shiatsu, sport,
cinéma, activités aquatiques…). Différentes modalités d’accompagnement du patient existent
dans le cadre de partenariats (équithérapie, psy-précarité, support réhabilitation).
L’établissement a élaboré un projet de vie institutionnel USLD/EHPAD/UHR, s’appuyant sur
les recommandations de l’ANESM
24
portant sur la qualité de vie en EHPAD. Il intègre
cinq axes : la garantie des droits individuels et des droits collectifs des résidents, la prévention
des risques liée à la santé inhérente à la vulnérabilité des résidents, le maintien des capacités
dans les actes de la vie quotidienne et l’accompagnement de la situation de dépendance, la
personnalisation de l’accompagnement et l’accompagnement de la fin de vie.
4.2.2
La relation avec les usagers
4.2.2.1
La commission des usagers (CDU)
La CDU se réunit en moyenne trois fois par an. Le président de la CDU est membre du conseil
de surveillance.
Elle est informée de toutes les réclamations des patients ou de leurs familles ainsi que des
demandes d’accès
au dossier médical. Une réponse favorable est apportée à 85 % des
demandeurs. Les autres demandes sont le plus souvent classées sans suite pour non
fourniture des justificatifs demandés.
Des « réunions de familles » se tiennent au sein du pôle personnes âgées, permettant
d’aborder les conditions
de vie des patients et résidents. Elles sont organisées une à deux fois
par an. Elles abordent des thèmes tels que le contexte sanitaire et l’organisation mise en place
au sein de l’établissement, la programmation
des animations, les repas thérapeutiques, la
décoration des espaces communs…
Aucun dysfonctionnement majeur n’a été
mis en exergue lors des réunions de ces institutions.
23
Un «
nouveau bâtiment d’hébergement » (NBH) ayant été construit en 2014
.
24
L'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
(ANESM) : p
our rappel, les missions de l’ANESM ont été transférées en 2018 à la Haute autorité de Santé (HAS)
.
Observations définitives / ROD
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4.2.2.2
Les associations d’usagers
Une permanence est assurée chaque semaine par la section
locale de l’union nationale de
familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM) et par le
groupe
d’entraide mutuelle (GEM),
pour recevoir les familles qui le souhaitent. Depuis 2018,
un lieu est spécifiquement dédié à ces rencontres :« la maison des usagers ».
Les associations se déplacent également en tant que de besoin au sein des unités. Elles
participent à des rencontres
à thème organisées à l’extérieur et
animées dans la grande
majorité des cas par un psychiatre.
4.2.2.3 Les majeurs protégés
En moyenne plus d’une soixantaine de patients bénéficient d’une mesure de protection.
Le service social a des relations avec les mandataires judiciaires à la protection des majeurs
privés et publics (UDAF).
L’établissement a signé en octobre 20
12 un accord, confirmé par avenant en août 2018, avec
le groupement d’intérêt public tutélaire d’Alsace (GIPTA).
Le GIPTA, par la loi n° 87-571 du 23 juillet 1987, est le détenteur des autorisations globales
délivrées par le préfet du Bas-Rhin et est habil
ité à mettre en œuvre
les 446 mesures de
protection prévues dans le cas de la sauvegarde de justice ou au titre de la curatelle ou de la
tutelle.
4.2.2.4 Le questionnaire de sortie
Un questionnaire de sortie est systématiquement distribué aux patients. Il porte su
r l’accueil
et les informations transmises à son arrivée, les activités hors soins, les prestations hôtelières
(repas, confort de la chambre), le contact avec les professionnels (écoute, respect de la vie
privée), les soins dispensés.
En plus de ce questionnaire dont le taux de retour, bien que faible, est en progression (39 %
en 2019 et 51 % en 2020),
l’établissement réalise une
enquête flash bi annuelle, à un jour
donné.
Un barème de 0 à 10 est appliqué à chaque réponse.
L’impression à l’arrivée, l’accueil, l’information donnée, recueillent un score moyen (6,5). Pour
l’attention portée au patient, la disponibilité, la surveillance médicale la nuit, les activités
thérapeutiques, le score est proche de 6. La prise en charge somatique est notée à 6
également. À la question «
êtes-vous satisfait de la façon dont le médecin parle avec-vous de
votre problème ?
», la note progresse de plus d’un point (7,5 en 2019 contre 6,45 en 2017).
S’agissant des relations entre les patients et
le respect de l’intimité dans la vie courante, le
score est de 6,75. La qualité de la restauration est évaluée à 7,07 et les activités de loisir à
7,95.
4.2.3
La gestion des risques
La démarche de gestion s’appuie sur le décret n°
2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la
déclaration des événements indésirables graves (EIG) associés à des soins et aux structures
régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients (SRAQ) ainsi que sur le
rapport de certification de la Haute Autorité de Santé.
Le CH d’Erstein Kraft a été certifié au
niveau B avec une recommandation d’amélioration concernant le management de la qualité
et des risques.
Observations définitives / ROD
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Une direction des soins, de la qualité et de la gestion des risques a été instituée avec, à sa
tête, le coordonnateur des soins. La fonction de coordonnateur des risques est assurée par le
gestionnaire des risques du service qualité et la fonction de coordonnateur des risques
associés aux soins par la présidente de la CME.
Le coordonnateur des risques liés aux soins participe à :
-
l’identification des risques a priori
;
-
l’analyse des évènements indésirables en relation avec celle des plaintes et des
réclamations, avec les pôles et les secteurs d’activités
;
-
la mise en œuvre des actions de formation des personn
els et des actions de
communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer
la culture de sécurité dans l'établissement.
Le bureau qualité et gestion des risques, mis en place en 2016, a un rôle opérationnel. Il réunit
trimestriellement le directeur, le président de
la commission médicale d’établissement (
CME),
le directeur des soins, le coordonnateur de la gestion des risques. Il prépare les propositions
de programmes
d’actions qualité et d’ajustement, les présente en CME, assu
re le suivi des
actions d’amélioration et veille au respect du calendrier prévu au programme, veille au
déploiement de la culture qualité et gestion des risques, organise et suit les démarches de
certification.
L’établissement a signé en décembre 2017 avec
l’ARS et avec la CPAM du Bas
-Rhin un
contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins
, dispositif complémentaire à
celui du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec un objectif de recherche de la qualité,
d’efficience et de régulation de l’offre de soins. Ce contrat permet, sur la base d’un constat
partagé,
d’établir une feuille de route relative à l‘amélioration des pratiques dans tous les
domaines où des marges de progrès significatives existent. Le contrat fait l’objet d’une
évaluation annuelle (article L. 162-30 du code de la sécurité sociale), donnant lieu à un rapport
d’évaluation.
Le contrat intègre un volet obligatoire relatif au bon usage des médicaments, des produits et
des prestations qui détermine les objectifs à attein
dre pour l’établissement et les indicateurs
de suivi.
Afin d’assurer le suivi du contrat signé, l’établissement a établi un plan d’action 2018
-2019
permettant de mettre en évidence les axes prioritaires à engager et l’échéancier qui s’y
rattache. Des rapp
orts d’étape ont été produits régulièrement et fournis à l’ARS en 2018, 2019
et 2020.
L’établissement projette, dans le cadre de son projet d’établissement, d’initier
une démarche
qualité ISO 26000 sur la période 2022-
2026, dans un souci d’amélioration,
mais aussi dans
un but de communication externe pour améliorer l’image de la psychiatrie auprès du public.
La chambre relève l’engagement de l’établissement en matière de qualité et de gestion des
risques et les évolutions réalisées.
4.3
Les partenariats et coopération
4.3.1
Les conventions de partenariat
De nombreux partenariats avec des établissements de santé, structures associatives et
collectivités ont été mis en place, mais à ce jour, aucun n’a fait l’objet d’une évaluation
formalisée. Les appréciations transmises par le service qualité sont sommaires, consistant en
un court questionnaire mis à la disposition des agents pour leur permettre de donner leur
Observations définitives / ROD
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appréciation ou de faire remonter une information sur le fonctionnement du partenariat. Selon
les ordonnateurs, un point évaluatif était réalisé sur les conventions, les partenariats et leur
application et une étude de pertinence était menée annuellement. Ils reconnaissent toutefois
l’absence de
formalisation écrite systématique.
Les services de l’hôpital n’ont p
as fourni les modalités de traitement des informations obtenues
par le biais du questionnaire, qui ne participent pas à une évaluation de portée plus globale
sur le fonctionnement du partenariat.
De nombreux partenariats de géronto-psychiatrie (23 conventions transmises) avec des
hôpitaux locaux et des maisons de retraite ont été signés dans le but des renforcer les actions
du secteur psychiatrique auprès des services de gériatrie, des maisons de retraite et des unités
d
e soins de longue durée, dans un souci d’amélioration de l’accès aux soins psychiatriques.
La majorité de ces conventions date du début des années 2000. Seule celle avec l’EHPAD
l’ABRAPA Neudorf de Strasbourg
est postérieure, ayant été signée le 11 décembre 2018
(pour une durée de trois ans, renouvelable par tacite reconduction).
Lors de son précédent contrôle, la chambre avait relevé que les dispositions de ces
conventions étaient très générales et qu’elles n’étaient pas signées. Elle enjoignait donc le
CH
d’Erstein Krafft à signer les conventions.
À l’issue du présent contrôle, la chambre constate que suite à ses observations, les
conventions ont été signées mais que les dispositions n’ont fait l’objet d’aucune réactualisation
alors qu’elles datent de plus
d’une quinzaine d’années. Selon l’ordonnateur en fonction, un
travail de réécriture des conventions avec les EHPAD du secteur a été entamé en 2018, mais
n’a pas abouti en l’absence d’accord.
La chambre souligne la nécessité
d’actualiser les conventions pa
ssées et de mieux formaliser
les évaluations réalisées.
Recommandation n° 2 :
Procéder à l’évaluation et au suivi des conventions de coopération.
4.3.2
Le groupement de coopération sanitaire et médico-sociale (GCSMS) du Bas-Rhin
Un GCSMS de moyens
25
a été constitué entre le CH d’Erst
ein Krafft et différents partenaires
autour des activités de pharmacie et de blanchisserie.
Le précédent contrôle de la chambre avait conduit à une recommandation, la « pharmacie
inter-établissement » ayant été constituée, sans avoir au préalable obtenu
l’autorisation de
l’ARS.
Un GCSMS de moyens
pour la gestion d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) et d’une
blanchisserie à disposition des membres du groupement
26
a ainsi été renégocié entre le
CH
d’Erstein Krafft et ses partenaires
. Il a été autorisé par un arrêté du préfet du Bas-Rhin en
date du 26 juin 2019, après avoir reçu un avis favorable de l’ARS Grand Est en date du
14 mai 2019.
25
Le GCS de moyens est un groupement sans personnalité juridique,
dont l’objet est de mutualiser
des moyens
de toute nature (humains, techniques, financiers, administratifs, matériels ou immatériels…). Il permet ainsi
d’organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques ou médico
-
techniques, d’enseignement
et de recherche, de réaliser ou
gérer des équipements d’intérêt commun, de permettre des interventions communes
de professionnels médicaux et non médicaux.
26
Le groupement de coopération est composé de neuf membres
: le CH d’Erstein Krafft, le CH d’Erstein Ville, l’IME
Arc-en-Ciel à S
élestat, l’ADAPEI Papillons Blancs d’Alsace à Colmar, l’
hôpital local de Rosheim,
l’h
ôpital local de
Molsheim, l’EHPAD résidence Marcel Krieg de Barr, la maison de
r
etraite Marquaire de Mutzig, l’EHPAD
-Maison
de retraite d
’
Epfig. Le groupement jouit de la personnalité morale de droit public à but non lucratif.
Observations définitives / ROD
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Celle-ci a ensuite autorisé à titre provisoire, du 1
er
janvier 2020 au 20 juin 2021 (18 mois), par
un arrêté n° 2020-0029 du 8 janvier 2020, une PUI du GCSMS du Bas-
Rhin à Erstein. D’ici à
cette fin de période transitoire, le GCSMS devait augmenter le temps de pharmacien
(+ 0,5 ETP) et le temps de préparateur en pharmacie (+ 0,5 ETP), la perspective de
l’automatisation nécessitant un temps permanent de pharmacien et de préparateur.
Au titre de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2020, le CH d’Erstein Krafft
a contribué au titre du compte « Participation au groupement de coopération sanitaire »
(compte 2614) pour un montant de 700 €. L’EPRD 2021 affiche le même montant.
Le GCSMS n’étant pas employeur direct, les personnels du CH
d’Erstein Krafft travaillant à la
pharmacie et à la blanchisser
ie restent des employés de l’établissement hospitalier avec des
refacturations du CH d’Erstein Krafft vers le GCSMS.
Tableau 8 : Refacturation du personnel MAD au GCSMS
2019
2020
Pharmacie
à compter du 1
er
janvier 2020
/
574 939 €
Blanchisserie
à compter du 1
er
juillet 2019
211 738 €
425 096 €
Source
: CH d’Erstein Krafft
La chambre prend note de la constitution du GCSMS, laquelle répond à sa remarque formulée
lors de son précédent contrôle.
5.
LES ASPECTS FINANCIERS ET COMPTABLES
5.1
Le pilotage financier du CH
d’Erstein Krafft
Le CH d’Erstein Krafft élabore son EPRD
27
conformément aux dispositions en vigueur. Il est
présenté au conseil de surveillance avant le 31 décembre puis est adressé à l’ARS.
Des tableaux de bord suivant la trame des RIA
28
ont été mis en place en 2016 puis améliorés
au fur et à mesure des années (intégration de requêtes, envoi des informations vers les
différents services…). Ils permettent un suivi financier mensuel. De plus, des réunions
mensuelles ont été mises en place avec les services économiques et des ressources
humaines.
Le CH d’Erstein Krafft a travaillé en 2020 à la mise en place d’un tableau de suivi mensuel de
la trésorerie, nécessaire dans la perspective annoncée de péréquation des dotations
notamment liée à la réforme prochaine du financement du secteur psychiatrique, passant
d’une dotation globalisée à une tarification à l’activité.
5.2
La fiabilité des comptes
Les comptes ont été examinés au regard des principes généraux d’indépendance des
exercices, de régularité, de fidélité, et d
e sincérité, afin de s’assurer que les pratiques
comptables sont conformes à la réglementation et que le résultat et la situation du bilan ne
sont pas faussés.
27
L’
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses est un document qui, pour un exercice comptable donné,
estime les recettes et les dépenses prévisibles. Un EPRD joue un rôle comparable à un budget.
28
Rapport infa-annuel
: document permettant le suivi des EPRD au cours de l’exercice
.
Observations définitives / ROD
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Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2012
-
2016 de l’établissement
comprenait un objectif portant sur la fiabilité des comptes qui a conduit à des rectifications
comptables dès 2014.
Les comptes du CH d’Erstein Krafft ne sont pas soumis à certification
29
.
Depuis juin 2015, l’établissement transmet par voie dématérialisée les mandats
et titres au
trésorier. Les pièces justificatives correspondantes ne sont cependant toujours pas
intégralement dématérialisées,
à l’exception de
celles concernant les salaires.
L’ordonnateur a expliqué que l’hôpital ne pouvait s’engager plus en avant sur
la
dématérialisation des pièces justificatives, pourtant obligatoire
30
, du fait de sa dépendance au
système d’information du CHU de Strasbourg auquel il est affilié.
Selon le directeur général
des Hôpitaux universitaires de Strasbourg, le démarrage d’un nou
veau logiciel en janvier 2023
devrait permettre cette dématérialisation dans le courant du 1
er
trimestre 2023.
L’arrêté des comptes a été examiné et n’appelle pas d’observation.
5.2.1
Le suivi du patrimoine
5.2.1.1
L’inventaire physique, comptable et état de l’actif
Les obligations de l’ordonnateur en matière de suivi de l’inventaire sont précisées dans le
tome 3, chapitre 2, article 5 de la nomenclature comptable M21. Il doit tenir un inventaire
physique, registre justifiant la réalité physique des biens et un inventaire comptable qui
enregistre les valeurs brutes et nettes compte tenu des amortissements réalisés. Ce dernier
doit être rapproché régulièrement de l’état de l’actif tenu par le comptable.
L’ordonnateur ne tient pas d’inventaire physique, seul un état des
entrées a été transmis à la
chambre. Des immobilisations, sorties comptablement, apparaissent toujours dans ce tableau,
lequel ne peut donc valoir inventaire physique.
En outre, l’inventaire comptable n’est pas régulièrement rapproché de l’état de l’acti
f. La
dernière comparaison connue entre ces deux documents date de l’exercice comptable 2017.
Il avait été constaté un enregistrement insuffisant des sorties d’immobilisations. Il s’en était
suivi un programme d’apurement pour un montant de 5,3
M€.
À la
faveur du contrôle de la chambre, un rapprochement a été effectué pour l’exercice 2019.
Il a montré un écart de l’ordre de 800
000 €. Les recherches effectuées ont permis d’apporter
les documents justificatifs manquants et l’écart s’en est trouvé réduit à
6
000 € environ. En
juillet 2020, un certificat administratif a été émis concernant cet écart et ainsi faire coïncider
ces deux états.
La chambre souligne la nécessité de tracer ce travail de rapprochement au moyen d’un
document unique et synthétique validant les concordances constatées. Elle prend note de
l’engagement de l’ordonnateur de réaliser un inventaire physique avant le 31 décembre 2022
et de procéder à un rapprochement entre l’inventaire
comptable
de l’établissement et le fichier
des immobilisations tenu par le comptable.
29
L’article D. 6145
-61-7 du CSP dispose que « sont soumis à la certification de leurs comptes les établissements
publics de santé dont le total des produits du compte de résultat principal, constaté lors de l'approbation du compte
financier, est égal ou supérieur à cent millions d'euros pendant trois exercices consécutifs ». Produits des comptes
de résultat tous budgets confondus 2017 : 47,6M
€ ; 2018 : 49,1 M€ ; 20
19 : 50
M€
.
30
La loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, qui a souhaité
poursuivre le processus de dématérialisation des établissements publics de santé engagé
depuis la loi
n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la Sécurité Sociale pour 2009, en fixant au 1
er
janvier 2019
l'obligation de la gestion dématérialisée des pièces comptables et des pièces justificatives produites par
l'établissement et par des tiers.
Observations définitives / ROD
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Recommandation n° 3 : Mettre en place un document unique permettant de rapprocher
régulièrement l’inventaire comptable et l’état de l’actif.
Rappel du droit n° 2 : Établir un inventaire physique des actifs mobiliers et immobiliers
conformément à l’instruction comptable M21.
5.2.1.2 Les amortissements
L’instruction M21 (Tome 2, chapitre 2, titre 2) prévoit l’application par les hôpitaux de la
méthode de comptabilisation des immobilisations par composants, qui permet d’amortir les
différents éléments d’une immobilisation, dont la durée d’utilisation serait différente, chacun
selon son propre rythme.
La méthode de calcul des amortissements de façon linéaire et au
prorata temporis
a été
rendue obligatoire à compter du 1
er
janvier 2017 pour les investissements nouvellement
acquis. Selon l
’avis n° 2015
-09 du Conseil de normalisation des comptes publics, la
suppression de l’ancienne méthode de calcul des amortissements doit imposer un retraitement
rétrospectif des plans d’amortissements des immobilisations
Or, le CH d’Erstein Krafft n’a pas
revu les amortissements des immobilisations (acquises
antérieurement à l’exercice 2017) non encore amorties
,
qui auraient dû faire l’objet d’un
retraitement en 2017. Les raisons évoquées dans un certificat administratif sont des difficultés
organisationnelles, applicatives et juridiques. Les immobilisations acquises à compter du
1
er
janvier 2017 sont quant à elles amorties de façon linéaire et au
prorata temporis.
Même si aujourd’hui une majorité des immobilisations acquises avant 2017 sont amorties, ce
n’est pas le cas pour la construction du nouveau bâtiment du CH d’Erstein Krafft inauguré en
2014, ainsi que pour celui du centre de séjour de Sélestat.
Pour les immobilisations acquises postérieurement à 2017, les durées d’amortissement
pratiquées sont confo
rmes aux prescriptions de l’instruction M21 et sont régulièrement
annexées aux comptes financiers.
Toutefois, la non application du traitement rétrospectif de la règle du
prorata temporis
pour les
immobilisations acquises avant 2017 et non entièrement amorties a conduit à surévaluer le
résultat d’exploitation de l’exercice 2017, lequel, tous budgets confondus, aurait dû apparaître
en déficit.
La chambre invite donc l’établissement à régulariser les écritures comptables en appliquant la
règle du
prorata temporis
pour les immobilisations acquises avant 2017 et toujours en cours
d’amortissement, cette correction pouvant être effectuée en situation nette.
La chambre prend acte de l'engagement de l'ordonnateur de procéder à la régularisation, en
situation nette
, des écritures comptables, avec l’accord du
trésorier.
5.2.2
La facturation du plateau technique
Lors de son précédent contrôle, la chambre avait recommandé à l’établissement de facturer à
ses partenaires le coût réel des prestations délivrées dans le cadre de la mutualisation du
plateau technique (en radiologie, cardiologie, dermatologie…), sur la base d’un calcul de coût
analytique.
Cette recommandation n’a pas été mise en œuvre par l’établissement qui l’a jugée trop
onéreuse car nécessitant la mise en place
d’un logiciel unique et stable ayant des liens
automatiques vers le logiciel de gestion des patients. La facturation est demeurée réalisée sur
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la base de la classification commune des actes médicaux (tarification CCAM) pour les
consultations spécialisées e
t pour l’activité de radiologie. Cette convergence informatique
était
néanmoins prévue pour le 1
er
janvier 2022.
Une convention de coopération entre le CH d’Erstein Krafft et le CH d’Erstein Ville, concernant
l’accès aux spécialités médicales du CH d’Erste
in Krafft a pris effet le 1
er
janvier 2020. Elle est
toujours tarifée sur la base de la CCAM.
Le fait de ne pas être passé en coût analytique ne permet pas d’estimer correctement les coûts
réels des prestations effectuées sur le plateau technique du CH
d’E
rstein Krafft, nuisant ainsi
à leur juste facturation.
La chambre invite l’établissement à mieux connaître les coûts réels des prestations produites
par le plateau technique et parvenir ainsi à facturer au prix de revient.
5.2.3
Le rattachement des charges et
des produits (à l’exercice)
5.2.3.1 Le rattachement des charges
L'instruction comptable M21, précise que «
la procédure de rattachement consiste à intégrer
dans le résultat annuel toutes les charges correspondantes à des services faits et tous les
produits corresp
ondants à des droits acquis au cours de l’exercice considéré qui n’ont pu être
comptabilisés en raison, notamment pour les dépenses, de la non réception par l’ordonnateur
de la pièce justificative
».
Le taux de rattachement est supérieur à 6 % sur toute la période sous contrôle, sauf pour
l’exercice 2017 où le compte de factures non parvenues n’a pas été mouvementé. Le
document a été transmis au comptable qui n’a pas rattaché ces valeurs au compte 408 tel que
prévu par la nomenclature. Le montant total des charges à rattacher pour 2017 aurait dû être
de 487
632 €, portant le taux de rattachement à 6,9
%.
Il n’y a pas de rapprochement automatique entre les charges à payer de l’exercice N et les
sommes réellement payées en N+1. De plus, le système actuel de paie ne permet pas
d’identifier les montants des charges à payer de N
-
1 et d’en assurer le suivi.
Tableau 9 :
Rattachement des charges à l’exercice –
budget consolidé
En €
2016
2017
2018
2019
Charges d'exploitation rattachées (c/408 :
fournisseurs, factures non parvenues)
492 392
0
589 396
528 388
Charges d'exploitation (c/60 + c/61 + c/62)
7 403 716
7 100 703
7 384 970
7 882 193
Taux de rattachement sur charges
d'exploitation
6,65 %
0,00 %
7,98 %
6,70 %
Source : comptes financiers du CH Erstein Krafft
La chambre invite l’établissement à rapprocher les charges à payer en N et les sommes
réellement payées en N+1 et à distinguer celles d’exploitation (compte 408) des charges de
personnel (compte 428).
5.2.3.2
Les rattachements des produits, reports de charges, produits et charges constatés
d’’avance, dépenses et recettes à classer ou à régulariser
Les rattachements des produits, reports de charges, produits et charges constatés d’’avance,
dépenses et recettes à classer ou à régulariser n’appellent pas d’observatio
n.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
35/76
5.2.4
Les provisions
Les provisions réglementées sont comptabilisées en application d’une obligation législative ou
réglementaire. Elles peuvent être constituées pour les renouvellements des immobilisations
ainsi que pour les risques de propre assureur.
Les provisions pour risques et charges répondent au principe comptable de prudence et
doivent être constatées si trois conditions sont réunies :
-
s’il existe à la clôture de l’exercice une obligation légale, réglementaire ou
conventionnelle ou reconnue par l’é
tablissement envers un tiers ;
-
s’il est probable ou certain à la date d’établissement des comptes qu’elle
provoquera une sortie de ressources au bénéfice de tiers sans contrepartie
équivalente de celui-ci ;
-
si cette sortie de ressources peut être estimée de manière fiable.
Une provision doit être reprise, intégralement quand l’établissement n’a plus d’obligations, ou
quand il n’est plus probable que cette obligation entraînera une sortie de ressources sans
contrepartie au moins équivalente de la part du t
iers ; ou bien partiellement, en cas d’évaluation
à la baisse du risque existant à la clôture de l’exercice.
Tableau 10 : Solde des provisions 2016-
2019 (en €) –
budget consolidé
Soldes des comptes au 31/12
2016
2017
2018
2019
Provisions réglementées pour renouvellement des
immobilisations c/142
1 941 052
1 807 246
1 627 998
1 467 424
Provisions pour litiges c/151
30 000
30 000
24 000
24 000
Provisions pour gros entretien / grandes révisions c/157
200 000
485 000
787 800
1 187 800
Autres provisions pour charges c/158
5 156 542
5 008 044
4 927 719
4 927 826
Provisions pour CET
1 027 072
1 012 952
1 012 952
918 842
Provisions pour dépréciation des comptes de tiers c/491
95 730
118 153
146 052
121 262
Total
8 450 396
8 461 394
8 526 521
8 647 154
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein Krafft
Il est constaté une augmentation de 2,3
% entre 2016 et 2019 de l’ensemble de ces provisions.
5.2.4.1 Les provisions règlementées
L’instruction M21 indique qu’une provision pour renouvellement des
immobilisations est
constituée lorsque sont versées des dotations budgétaires supplémentaires destinées à
couvrir les surcoûts d’exploitation générés par de nouveaux investissements. Ces surcoûts
correspondent aux charges financières et aux amortissements.
Tableau 11 : Provisions pour renouvellement des immobilisations
–
budget consolidé (c/142)
Compte 142 en €
2016
2017
2018
2019
Balance d'entrée du compte au 01/01
2 037 472
1 941 052
1 807 246
1 627 998
Dotation de l'année
0
0
0
0
Reprise sur provision de l'année
96 420
133 806
179 248
160 574
Solde du compte au 31/12
1 941 052
1 807 246
1 627 998
1 467 424
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein Krafft
Hormis la reconstruction de l’EHPAD (pour laquelle la provision couvre la totalité des charges
financières de l’opération), les reprises sur provisions, à compter de l’exercice 2015,
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correspondent à un pourcentage des charges financières et d’amortissement
de l’exercice.
Cette méthode permet d’obtenir un lissage de la provision (par un taux annuel) comparé aux
charges réelles de l’exercice.
Afin de calculer ce pourcentage, l’établissement a mis en comparaison au 1
er
janvier 2015, les
charges restantes à passer (financières et amortissements) avec la provision restant à
reprendre. Le taux de la provision par rapport aux charges restantes ainsi calculé est alors
appliqué, pour chaque exercice, aux charges financières augmentées des amortissements
réels. Le montant correspond donc à la reprise sur provisions.
5.2.4.2
Les provisions pour risques et charges
Les provisions pour risques et charges sont constituées pour faire face au paiement de
dommages et intérêts et aux frais de procès suite à litige, au cas de perte de change, de
versement d’indemnités de licenciement, d’indus de la caisse d’assurance maladie,
d’amendes ou de pénalité, pour redressements fiscaux ou de cotisations de sécurité sociale
(compte 151 cf. annexe 3).
La constitution et le suivi par le CH d’Erste
in Krafft des provisions pour litiges (compte 151)
n’appellent pas d’observation.
Des provisions doivent également être constituées en cas de risques et charges sur emprunts
(compte 152), pour charges de personnel liées à la mise en œuvre d’un compte éparg
ne temps
(compte 153), pour charges à répartir sur plusieurs exercices (compte 157) et pour d’autres
risques comme la remise en état d’un site ou des opérations de désamiantage, pour allocation
d’aide au retour à l’emploi ou un plan de restructuration (com
pte 158).
Les provisions pour charge de personnel liées à la mise en œuvre du CET
Régime applicable avant le 1
er
janvier 2019
Les indemnisations brutes des jours épargnés ont été fixées à 300 € pour le personnel médical,
125 € pour les agents de catégorie A, 80 € pour les agents de catégorie B et 65 € pour les
agents de catégorie C.
Les établissements ont l’obligation de constituer une provision pour chaque jour épargné
lorsque
31
:
-
le nombre de jours inscrits sur le compte épargne-temps est inférieur à 20 jours ;
-
l’agent opte pour le maintien des jours épargnés sur le compte épargne
-temps (CET).
La provision correspond au nombre de jours, proratisés en équivalent temps plein (ETP),
constatés dans le compte épargne-temps et valorisés en fonction du montant forfaitaire
correspondant à la catégorie statutaire dans laquelle est classé l'agent concerné, majoré des
cotisations patronales.
Régime applicable après le 1
er
janvier 2019
L’arrêté du 20 décembre 2018 a modifié les dispositions de l’arrêté du 17 avril
2014 en
instituant de nouvelles règles de calcul de provisionnement pour CET.
Désormais la provision constituée doit correspondre au nombre de jours constatés dans le
compte épargne-temps et valorisée sur une base individuelle, en retenant le coût moyen
31
Article 11-1 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif au compte épargne temps dans la fonction hospitalière
et arrêté du 17 avril 2014 fixant les modalités de comptabilisation et de transfert des droits au titre du compte
épargne-temps.
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journalier de chaque agent concerné ou, sur une base statistique, en retenant le coût moyen
journalier par catégorie d'agents.
De 2016 à 2017 inclus, la provision pour CET des agents du CH d’Erstein Krafft a été calculée
selon les modalités de l’arrêté de 2
014 non encore modifié.
Pour l’exercice comptable 2018, l’établissement n’a pas procédé au calcul de la nouvelle
provision, en attendant d’avoir des éléments plus précis concernant les nouvelles modalités
de calcul. Cette décision a eu pour effet de fauss
er l’information comptable de cet exercice qui
a été régularisée par le calcul de la provision de l’exercice 2019.
Dans le bilan social de 2018,
le nombre de jours de CET inscrit est identique à celui de l’exercice 2017 faussant ainsi les
informations données.
Pour l’exercice 2019, le CH d’Erstein Krafft a calculé un coût moyen par grade (ex : adjoint
administratif, secrétaire administratif, infirmier diplômé d’État
-
IDE…) des professionnels
bénéficiaires d’un CET.
La direction des ressources humaines, en
lien avec le comptable public, s’est appuyée sur le
calcul de rémunération pour déterminer le diviseur de cette provision à 365 jours (cf. tableau
annexe 5), le calcul de la rémunération de ces CET étant dès lors déterminé au 1/30
ème
.
Tableau 12 : Les provisions pour CET
–
budget consolidé
Compte 153 en €
2016
2017
2018
2019
Balance d'entrée du compte au 01/01
1 010 623
1 027 071
1 012 952
1 012 952
Dotation de l'année
16 448
0
Reprise sur provision de l'année
14 119
0
94 110
Solde du compte au 31/12
1 027 071
1 012 952
1 012 952
918 842
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein Krafft
La chambre a constaté de légères variations entre le nombre de jours de CET transmis et le
total des jours provisionnés (sept jours en plus), modifiant peu le montant global.
Des personnes ayant quitté le CH d’Erstein Krafft en 2016, 2017 et 2018 apparaissent toujours
dans le calcul de la provision pour un total de 109,5 jours. Le montant global des jours non
déduits s’élève, suivant la méthode
de calcul de l’établissement, à près de 31
000
€.
La chambre invite l’établissement à vérifier le nombre de jours réellement inscrits dans les
compteurs de CET par rapport aux personnes encore présentes à la fin de l’exercice
.
Selon
l’ordonnateur en fonct
ion, un groupe de travail a été mis en place afin de réaliser ce suivi une
fois par an.
Les provisions pour gros entretien et grandes révisions (c/ 157)
Au sens des dispositions de la nomenclature comptable M21, la provision pour gros entretien
ou grande
révision (PGE), doit être destinée à couvrir des charges d’exploitation très
importantes ayant pour objet le bon état de fonctionnement des installations et un entretien
sans prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement. Les PGE doivent être
justifiées par un plan pluriannuel d’entretien (PPE) et correspondre aux dépenses de gros
entretien des cinq prochaines années au minimum.
La provision doit être constituée de manière linéaire, de la date d’acquisition de l’installation
(ou du dernie
r entretien) jusqu’à la date de l’entretien effectif probable.
Celles constituées de 2016 à 2020 pour des montants conséquents (1,4
M€), correspondent
à différents travaux d’entretien avec des éléments de reprise sur provision (exemple des
travaux de peintures/ voirie et réseaux divers -
VRD) et des changements d’objet
s
d’une année
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sur l’autre qui posent la question de leur bien fondé au moment de leur constitution, tant sur le
plan financier que sur celui de la réalisation de ces travaux.
En outre, ces provisions devraient, conformément à la nomenclature M21, être lissées sur
plusieurs exercices.
Ce n’est manifestement pas le cas des
plus importantes. Par ailleurs, en
l’absence d’un plan pluriannuel d’entretien (PPE),
ces provisions ne sont pas justifiées et
doivent être reprises.
Les services du CH d’Erstein Krafft n’ont communiqué qu’un état
récapitulatif recensant les provisions et leur variation annuelle depuis 2015 qui ne saurait
constituer un plan pluriannuel d’entretien.
En l’absence de PPE, le document transmis ne permet pas d’afficher la sincérité des travaux
avérés, leurs dates d’exécution prévisionnelles, les années de constitution de la provision ainsi
que les reprises prévisionnelles une fois les travaux effectués pouvant amener à penser à une
surestimation des besoins réels. Ces provisions apparaissent donc non justifiées et doivent
être reprises.
La chambre prend note de l’engagement de l’ordonnateur de réaliser, dès 2023, un plan
pluriannuel de gros entretien et de grandes rév
isions, lui permettant d’établir des provisions
pour gros entretien en conformité avec les besoins définis par ce plan.
Tableau 13 : Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions
–
budget consolidé
Compte 157 en €
2016
2017
2018
2019
Projection 2020
Balance d'entrée du compte au 01/01
250 000
200 000
485 000
787 800
1 187 800
Dotation de l'année
300 000
350 000
400 000
300 000
Reprise sur provision de l'année
50 000
15 000
47 200
80 289
Solde du compte au 31/12
200 000
485 000
787 800
1 187 800
1 407 511
Source : comptes financiers et informations du CH d’Erstein Krafft.
Rappel du droit n° 3 : Constituer des provisions pour gros entretiens et grandes révisions
sur la base d’un plan pluriannuel d’entretien, conformément à l’instruction comptable M21
et reprendre les provisions non justifiées.
Les autres provisions pour risque (c/ 158)
Sur l’ensemble de la période, les mouvements sur le compte 158 sont liés principalement à
des ajustements de provisions des charges de personnels et également de l’allocation d’aide
au r
etour à l’emploi (ARE) que constituent chaque année l’établissement afin de couvrir le
risque d’indemnisation au titre du chômage pour d’anciens agents.
La constitution et le suivi par l’établissement des provisions du compte 158 n’appelle pas
d’observatio
n.
Les provisions pour dépréciation des créances sur les redevables (c/ 491) et admissions en
non-valeur (c/ 654)
Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution d’une
dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur l
a base d’une méthode statistique qui ne
doit toutefois pas conduire à la minorer.
La constitution et le suivi par l’établissement de ces dépréciations n’appelle pas d’observation.
5.2.5
Les régies
L’établissement dispose au 30 septembre 2020 de huit régies
:
trois d’avance et cinq de
recettes.
Observations définitives / ROD
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Tableau 14 : Liste des régies
Libellé
Objet des régies
Nature de
la régie
Date de la
décision
Mouvements
au 30/09/2020
(en €)
IFSI
INSCRIPTIONSPHOTOCOPIES
Enc droits inscription cartes
photocopies
Recettes
07/05/2004
10
SEJOURS THERAPEUTIQUES
Menues dépenses
Avances
06/05/2019
2 460
RED TEL DIVERS PRODUITS
Enc red téléphone divers produits
Recettes
26/04/1974
0
REGIE SALON DE COIFFURE
Prestations de service du salon de
coiffure
Recettes
18/12/2017
0
DEPOTS MALADES
FRAIS
HOSPITALISATION
Avances sur frais d’hospitalisation,
dépôts malade
Recettes
26/04/1974
0
IFSI
REMBOURSEMENT
CARTES PHOTOCOPIES
Remboursement caution cartes
photocopies
Avances
19/11/2007
390
MENUES DEPENSES
Petites dépenses de matériel et de
fonctionnement
Avances
24/04/1974
9 492
CAFETERIA
Vente de produits à la cafétéria
Recettes
18/12/2017
0
Source
: CH d’Erstein Krafft
Selon l’instruction codificatrice n° 06
-031-A-B-
M du 21 avril 2006, les régies doivent faire l’objet
d’une vérification
sur place par le comptable public tous les quatre ans.
En outre, en vertu de l’article R.
1617-17 du code général des collectivités territoriales,
applicable aux établissements publics de santé (article R. 6145-54-1 du CSP) «
les régisseurs
de recettes et
d’avances sont soumis aux contrôles du comptable public assignataire et de
l’ordonnateur
». Aux termes du même article, les opérations des régies de recettes, des régies
d'avances et des régies de recettes et d'avances sont également soumises au contrôle
administratif et comptable de l'ordonnateur.
Aucun document faisant état d’un contrôle par le comptable et/ou l’ordonnateur de l’une ou
l’autre de ces régies depuis leur création n’a pu être fourni à la chambre. L’ordonnateur informe
qu’un processus a été engagé en 2020 avec la trésorerie, mais qu’il a dû être provisoirement
arrêté pour cause de 2
ème
vague de la COVID-
19. Ce contrôle n’a pour l’heure pas été repris.
La chambre demande à l’ordonnateur de mettre en place un contrôle des régies, en lien avec
le comptable. Bien que
l’ordonnateur
annonce avoir demandé au trésorier de procéder à des
contrôles aléatoires des régies avant la fin du premier semestre 2022, puis de procéder à un
nombre minimum de contrôles par an
, la chambre rappelle l’obligation pour l’ordonnateur de
mettre en place ses propres contrôles sur ses régies en complément et en coordination avec
les contrôles du comptable.
Rappel du droit n° 4 :
Mettre en place un contrôle des régies conformément à l’article
R. 1617-17 du code général des collectivités territoriales.
6.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
6.1
La présentation des budgets
Le CH d’Erstein Krafft dispose d’un budget principal (budget H) et de trois budgets
annexes pour :
-
les instituts de formation (IFSI) ;
-
un établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
-
une unité de soins de longue durée (USLD).
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Compte tenu du poids prépondérant du budget principal (86 %), l’analyse financière des
charges et des produits portera sur ce seul budget, tandis que celle des résultats, des soldes
intermédiaires de gestion et du bilan sera réalisée sur le budget consolidé.
Tableau 15 : Poids des différents budgets
Total des produits 2019 en €
Part
Budget principal (H)
43 286 918
86,5 %
Budget USLD (B0)
2 529 498
5,1 %
Budget EHPAD (E0)
2 477 340
5,0 %
Budget IFSI (C0)
1 734 739
3,5 %
Total général
50 028 494
100,0 %
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein
Krafft
6.2
Les résultats tous budgets confondus
Les résultats, aides incluses, se dégradent fortement en 2017. Les différentes constructions
qui se terminent cette année-là, expliquent en grande partie cette baisse. Les résultats
s’améliorent ensuite sans retrouver toutefois leur niveau de 2016.
En 20
19, l’établissement a un résultat excédentaire tous budgets confondus. Seul le résultat
du budget de l’USLD est négatif.
Tableau 16 : Résultat par budget depuis 2016
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Résultat budget principal
1 094 122
251 768
351 772
637 195
- 41,8 %
Résultat budget USLD
- 5 751
- 33 049
- 27 463
- 21 109
- 267,1 %
Résultat budget EHPAD
- 41 989
- 110 631
- 70 346
18 241
- 143,4 %
Résultat budget IFSI
52 814
- 14 196
104 641
15 544
- 70,6 %
Résultat général
1 099 197
93 891
358 604
649 871
- 40,9 %
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein Krafft
6.2.1
Les aides attribuées
Le CH d’Erstein Krafft reçoit de façon régulière des aides de la part de l’ARS aussi bien en
Fonds d’intervention régional (FIR) qu’en crédits non reconductibles (CNR).
Elles sont en forte
augmentation sur la période passant de 50 936
€ en 2016 à 182
165
€ en 2019.
La progression de la partie FIR en 2019 s’explique essentiellement par une aide pour la prime
engagement carrière hospitalière (PECH). Celle en CNR, versée pou
r l’EHPAD, correspond à
des crédits affectés au traitement Apokinon
32
(location de machine +
médicament) ainsi qu’à
une augmentation de l’aide aux dépenses de personnel notamment pour l’EHPAD.
L’accroissement du montant octroyé pour les missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC) en 2018, provient de l’aide à la contractualisation pour 33
090 € et
des missions d’intérêt général pour 22
729 € (cf. annexe
5).
32
Traitement
des fluctuations motrices chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.
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6.2.2
Les résultats après retraitement
Le résultat, tous budgets confondus et retraité des aides exceptionnelles, se détériore
fortement en 2017. Il présente un excédent de 5 756 €. Il augmente ensuite et s’élève à
467
706 € en 2019. Cependant,
il
reste nettement plus faible qu’en 2016.
Tableau 17 : Résultats budget consolidé hors aides
en €
2016
2017
2018
2019
Résultat consolidé
1 099 197
93 891
358 604
649 871
Aides exceptionnelles
50 936
88 135
149 917
182 165
Résultat net hors aide
1 048 261
5 756
208 687
467 706
Source
: comptes financiers et données du CH, arrêtés de dotations de l’ARS
6.3
Évolution des produits et des charges du budget principal (H)
Comme tous les hôpitaux psychiatriques, le CH d’Erstein est financé, indépendamment de son
activité, par une dotation globale qui représente 83 % de la totalité de ses produits. Celle-ci
est quasiment stable sur la période.
Les charges progressent plus fortement que les produits mais le résultat reste néanmoins
excédentaire.
Tableau 18 : Évolution des produits et des charges du budget principal
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Total des produits du budget H
42 076 353
41 682 260
42 823 748
43 530 504
3,46 %
Total des charges du budget H
40 982 230
41 430 491
42 471 976
42 893 309
4,66 %
Résultat budget principal
1 094 123
251 769
351 772
637 195
- 41,76 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft - retraitements CRC
6.4
Les produits du budget H
Le titre 1 qui regroupe les produits versés par l’assurance maladie, est en augmentation
linéaire sur la période (+ 1,34 %).
Le titre 2 qui regroupe les autres produits de l’activité
hospitalière (par exemple les forfaits
journaliers psychiatrie, les forfaits de prestations internationales…) est en forte augmentation
,
de près de 30
% sur la période. Cette variation du titre 2 est surtout marquée sur l’exercice
2018, où il passe de 1,4
M€ à 1,9
M€
en raison essentiellement du virage ambulatoire pris par
le CH
d’Erstein
Krafft au
cours de l’exercice 2017 et d’une activité supérieure à celle prévue.
Les autres produits (titre 3), qui regroupent entre autres les produits exceptionnels et les
rétrocessions de médicaments, sont également en progression de près de 10,78 %, provenant
essentiellement de la hausse de la rétrocession de médicaments.
Tableau 19 : Évolution par titre
–
budget principal
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Titre 1 :
produits versés par l'assurance maladie
35 764 846
35 943 508
36 043 147
36 245 381
1,34 %
Titre 2 : autres produits de l'activité hospitalière
1 498 390
1 409 258
1 903 533
1 953 235
30,36 %
Titre 3 : autres produits
4 813 117
4 329 493
4 877 068
5 331 889
10,78 %
Total des produits
42 076 353
41 682 260
42 823 748
43 530 504
3,46 %
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein Krafft
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
42/76
6.4.1
Produits versés par l’assurance maladie
Dans le titre 1 des produits figurent
les dotations et aides versées par l’autorité de tutelle, dont
la dotation annuelle de financement (DAF) qui correspond à environ 99,85 % de ce titre en
2016 et 99,34 % en 2019.
Les autres produits du titre 1 sont ponctuels et constituent des aides de la tutelle pour des
missions d’intérêt général et des aides à la contractualisation. D’autres versements peuvent
provenir du fonds d’intervention régional (FIR) permettant de développer des projets
déterminés (molécules onéreuses, contrat d’amélioration de la
qualité et de l’efficience des
soins…).
Tableau 20 :
Produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol
16/19
Dotation annuelle de financement (DAF)
35 713 910
35 861 973
35 927 658
36 007 436
0,82 %
Missions d'intérêt général et aides à la
contractualisation
0
3 864
55 835
126 251
Fonds d'intervention régional (FIR)
50 936
77 671
59 654
111 694
119,28 %
Total titre 1
35 764 846
35 943 508
36 043 147
36 245 381
1,34 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
6.4.2
Autres
produits de l’activité hospitalière (titre 2)
Ce titre regroupe les autres produits liés à l’activité hospitalière hors
dotation annuelle de
fonctionnement. Ils proviennent essentiellement (80 %) des forfaits journaliers et prestations
internationales et a
ide médicale d’État
(AME).
Ils augmentent fortement, + 30,36 %.
Cet accroissement est fortement marqué en 2018 et ce, malgré la fermeture de cinq lits à la
fin septembre de cet exercice. Cette progression s’explique par une activité supérieure à 2017
tant
en intra qu’en extra hospitalier (+ 6,83
%).
Plus de la moitié des autres produits sont constitués des forfaits journaliers.
Le deuxième poste le plus important est celui des prestations d’aide médicale de l’État
33
et
internationales.
33
L'aide médicale de l'État (AME) est destinée à permettre l'accès aux soins des personnes en situation irrégulière
au regard de la réglementation française sur le séjour en France.
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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43/76
Tableau 21 : Autres produits de l
’activité hospitalière (titre 2)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Lutte contre les maladies mentales
215 327
198 316
174 275
257 427
19,55 %
Hospitalisation de jour
29 613
29 060
31 751
77 174
160,61 %
Hospitalisation de nuit
Produits prestations à tarification spécifique
Consultations et actes externes
4 636
5 083
2 983
2 929
- 36,81 %
Forfaits journaliers psychiatrie
938 966
895 860
1 041 885
1 019 460
8,57 %
Produits prestations internationales
201 910
182 019
240 908
203 959
1,01 %
Produits prestations AME
94 873
94 713
372 500
298 697
214,84 %
Produits prestations soins urgents (L. 254-1 CASF)
5 286
3 416
36 851
84 855
1 505,28 %
Autres
7 781
792
2 380
8 733
12,24 %
Produits à la charge de l'État, collectivités
territoriales et autres organismes publics
Total titre 2
1 498 390
1 409 258
1 903 533
1 953 235
30,36 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
6.4.3
Les autres produits (titre 3)
Le titre 3 regroupe l’ensemble des produits qui ne sont
pas directement liés aux soins tels les
rétrocessions de médicaments, les produits financiers ainsi que les produits exceptionnels.
Les autres produits sont en augmentation de près de 11 % sur la période, malgré une forte
baisse en 2017.
Sur la période sous contrôle, le remboursement des frais des budgets annexes est en forte
diminution (- 53,97
%) en raison d’un travail de fiabilisation des comptes permettant d’imputer
la charge (auparavant indûment supportée par le budget principal) au budget concerné, évitant
de fait un trop grand montant de remboursements de frais entre les différents budgets.
Le montant généré par les rétrocessions de médicaments augmente de manière significative
(+ 45 %) sur la période sous contrôle. En 2017, un travail de simplification de la
comptabilisation a été effectué permettant de regrouper sur un seul compte l’ensemble des
rétrocessions (au lieu de 3 en 2016). Cette augmentation des produits n’a pas d’incidence sur
le résultat, étant neutralisée par une augmentation des achats de médicaments dans le titre 2
des charges (cf. infra 6.5.3).
Le poste de reprise sur amortissements et provisions enregistre une baisse de 10,73 % sur la
période. Cette évolution provient essentiellement d’une reprise sur provision effectuée en
2016. Celle-
ci, d’un montant de 184
000 €, a été comptabilisée puis réinscrite en dotation aux
amortissements et aux provisions afin de la requalifier. Sans cette reprise exceptionnelle en
2016, cette ligne de produits aurait augmenté de 23,16 % sur la période.
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Tableau 22 : Autres produits (titre 3)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Remboursement de charges de personnel
75 701
41 980
138 806
66 780
- 11,78 %
Atténuation de charges portabilité CET
18 168
29 556
7 131
- 100,00 %
Variation des stocks
294 591
320 294
309 434
176 805
- 39,98 %
Ventes de produits fabriqués
655 288
878 284
1 197 297
1 276 522
94,80 %
Rétrocession de médicaments
971 145
821 081
1 085 006
1 409 062
45,09 %
Remboursement frais des budgets annexes
1 168 413
905 444
636 939
537 857
- 53,97 %
Production immobilisée
50 657
Subventions exploitations
249 388
237 053
229 689
210 917
- 15,43 %
Autres produits de gestion courantes
352 346
306 224
395 060
486 082
37,96 %
Produits financiers
838
724
1
9
- 98,91 %
Produits exceptionnels
356 019
350 847
377 080
518 007
45,50 %
Reprise sur amortissement et provisions
671 220
438 007
500 625
599 189
- 10,73 %
Total titre 3
4 813 117
4 329 493
4 877 068
5 331 888
10,78 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
6.5
Les charges du budget principal
6.5.1
L’évolution des charges par titre
Tableau 23 : Évolution par titre des charges du budget principal
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Titre 1 : charges de personnel
32 726 588
32 895 539
33 214 086
32 872 719
0,45 %
Titre 2 : charges à caractère médical
1 592 347
1 435 490
1 754 149
2 116 914
32,94 %
Titre 3 : charges à caractère hôtelier et général
4 037 645
3 965 748
4 185 110
4 368 609
8,20 %
Titre 4 : charges d'amortissement, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
2 625 651
3 133 714
3 318 630
3 535 067
34,64 %
Total des charges
40 982 230
41 430 491
42 471 976
42 893 309
4,66 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
6.5.2
Les charges de personnel
Les charges de personnel représentent, fin 2019, 76 % des dépenses totales.
Elles sont stables sur l’ensemble de la période grâce à la stabilité des effectifs malgré une
légère baisse de ceux-ci en 2019 concernant le personnel médical (- 2,48 ETPR).
Entr
e 2016 et 2018, les charges du personnel non médical progressent sous l’effet de mesures
nationales (revalorisation du SMIC en 2018, hausse des cotisations sociales, augmentation
des indices majorés et reclassement de personnels).
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Tableau 24 : Dépenses en personnel (titre 1)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol
16/19
Charges de personnel
32 726 588
32 895 539
33 214 086
32 872 719
0,45 %
dont rémunération du
personnel médical c/642
2 725 099
2 773 310
2 960 780
2 802 486
2,84 %
dont rémunération du
personnel non médical c/641
18 452 832
18 579 827
18 779 315
18 763 811
1,69 %
dont personnel extérieur à
l'établissement
77 895
61 586
57 393
51 554
- 33,82 %
Source : comptes financiers du CH Erstein Krafft
6.5.3
Les charges à caractère médical (titre 2)
Elles sont constituées à 76 % des achats de produits.
Sur la période sous contrôle, elles augmentent de 32,94
%. Cette évolution s’explique
essentiellement par la hausse des achats de produits pharmaceutiques et à usage médical.
La croissance du poste « produits pharmaceutiques et produits à usage médical » concerne
les achats de médicaments destinés à être revendus ensuite (rétrocessions).
Les spécialités rétrocédées sont des médicaments qui :
-
soit ne sont pas autorisés à la vente en officine étant sou
s le régime d’une autorisation
temporaire d’utilisation (ATU) ou devant faire l’objet d’un suivi strictement hospitalier
;
-
soit sont délivrés en officine mais en pénurie sur le marché français. Il faut alors les
importer. Seules les pharmacies hospitalière
s en ont le droit. Elles s’en trouvent donc
chargées et en assurent la distribution.
A la suite de la fusion au 1
er
janvier 2016 des hôpitaux de Sélestat et Obernai, la pharmacie à
usage intérieur (PUI) du CH d’Erstein Krafft, a repris une partie des rétr
ocessions assurées
jusque-
là par la pharmacie du CH d’Obernai. La PUI du CH d’Erstein Krafft a ainsi été amenée
à commander plus de médicaments qu’auparavant, ce qui a engendré un accroissement des
charges du titre 2.
Tableau 25 : Charges à caractère médical (titre 2)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Produits pharmaceutiques et produits à
usage médical
1 227 392
1 089 709
1 313 612
1 637 918
33,45 %
Fournitures, produits finis et petit matériel
médical et médico-technique
62 489
60 339
76 946
77 172
23,50 %
Variations des stocks à caractère médical
47 640
57 443
82 058
92 822
94,84 %
Fournitures médicales
7 302
4 999
8 569
15 719
115,27 %
Sous-traitance générale
203 920
179 962
227 578
253 376
24,25 %
Locations à caractère médical
15 126
15 942
18 644
15 333
1,37 %
Entretiens et réparations de biens à
caractère médical
28 478
27 098
26 743
24 575
- 13,70 %
Total titre 2
1 592 347
1 435 490
1 754 149
2 116 914
32,94 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
Observations définitives / ROD
Centre hospitalier Erstein Krafft
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46/76
6.5.4
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3)
Les charges du titre 3 augmentent de 8,20 % sur la période sous contrôle notamment par
l’intermédiaire des postes « Autres services extérieurs » (+
20,36 %) et « Achats non stockés
matière et fournitures » (+ 11,54 %).
La progression du
poste « autres services extérieurs » s’explique par l’externalisation de la
blanchisserie au groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) à compter
du 1
er
septembre 2018.
Le poste « Achats non stockés de matières et de fournitures » augmente lui de 2016 à 2018
puis diminue très légèrement en 2019.
Tableau 26 : Charges à caractère hôtelier et général (titre 3)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol
16/19
Achats stockés autres approvisionnement
522 921
512 543
537 741
430 687
- 17,64 %
Variations des stocks
224 022
237 149
238 237
216 613
- 3,31 %
Achats non stockés matière et fournitures
904 884
968 287
1 017 736
1 009 349
11,54 %
Services extérieurs
800 816
767 620
823 849
872 481
8,95 %
Autres services extérieurs
1 468 070
1 398 383
1 436 698
1 766 996
20,36 %
Impôts et taxes
698
2 262
2 654
1 951
179,50 %
Autres charges
116 234
79 504
128 196
70 533
- 39,32 %
Total titre 3
4 037 645
3 965 748
4 185 110
4 368 609
8,20 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
6.5.5
Les charges d’amortissements,
de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
Les charges du titre 4 augmentent de 34,64 % sur la période sous revue en raison de la
progression du poste « Dotation aux amortissements et aux provisions » (+ 47,93 %).
L’évolution des dotations aux amortissements provient essentiellement de la mise en
amortissement de la construction de la résidence Grand-âge achevée en juillet 2017.
Concernant les dotations aux provisions, il est observé en 2017 une hausse significative pour
un montant de 530
000 € qui se répartit de la façon suivante :
-
provisions pour gros entretiens et grandes révisions dans le cadre de la rénovation des
menuiseries extérieures : 300
000 €
(voir supra, l’analyse des provisions pour gros
entretien) ;
-
a
utres provisions pour charges concernant les allocations d’aide au retour à l’emploi
(ARE), la Caisse nationale de retraités des agents des collectivités locales (CNRACL)
et cautions pour l’Association régionale spécialisée d’action sociale et d’animation
(ARSEA) : 280 000
€.
Tableau 27 : Charges titre 4
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Charges financières
531 205
505 811
479 528
452 758
- 14,77 %
Charges exceptionnelles
56 674
86 765
13 833
67 853
19,73 %
Dotation aux amortissements, aux provisions
2 037 772
2 541 138
2 825 270
3 014 457
47,93 %
Total titre 4
2 625 651
3 133 714
3 318 630
3 535 067
34,64 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
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Tableau 28 : Évolution des dotations
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Dotations aux amortissements
1 851 103
1 927 263
2 067 270
2 117 700
14,40 %
Dotations aux provisions
186 669
613 875
758 000
896 757
380,40 %
Total dotations
2 037 772
2 541 138
2 825 270
3 014 457
47,93 %
Source : comptes financiers du CH d'Erstein Krafft
6.6
L’impact de la crise sanitaire liée
à la Covid-19
L’organisation de la continuité du service durant la crise sanitaire en 2020 a engendré des
mesures liées à la prévention, à la santé, à l’action sociale, et en faveur du personnel.
Les coûts générés par la Covid-19 ont occasionné, selon les
données de l’établissement, des
dépenses supplémentaires à hauteur de 1,8 M€, réparties sur l’ensemble des postes de
dépenses. Afin de faire face à ce surplus de charges, des aides complémentaires de
2 M€
,
principalement de l’ARS, via la dotation annuelle
de financement (DAF) ou par le biais de
crédits non reconductibles (CNR), ont été octroyées. Celles-
ci n’ont pas été versées en totalité
dans l’année, puisque 126
183
€ ont été comptabilisés en «
produits constatés d’avance
».
Tableau 29 : Produits et charges liés à la COVID-19 en 2020 en euros
Financement
Budget H
(Hôpital)
Budget B
(USLD)
Budget C
(IFSI)
Budget E
(EHPAD)
Total tous
budgets
confondus
Total
Commentaires
Produits
ARS - DAF
908 250
908 250
2 030 833
Dont 126 183 €
de produits
constatés
d'avance
ARS - CNR
234 181
52 965
287 146
APHP
50 000
50 000
ARS - DAF
28 808
28 808
ARS - dotations soins
158 978
158 978
ARS - CNR
597 651
597 651
Dépenses
COVID
Titre1
946 500
1 170 478
Titre 2
102 790
Titre 3
52 597
Investissements
68 591
Dépenses
SEGUR
Titre 1
669 509
669 509
Source : CH Erstein Krafft
Résultat
190 846
Soit 64 623 €
hors produits
constatés
d'avance
Au final, sur l’exercice 2020, l’établissement dispose d’une balance positive de ses opérations
de près de 190 846
€. Il en est de même en termes de trésorerie, à hauteur de 64
623
€.
Les données d’activité relatives aux prises en charge au titre de la Covid
-19 ont été identifiées
entre mars et juin 2020, par pôle (entretiens directs et entretiens en téléconsultations). Au total,
3 518 entretiens (tous types confondus) ont été comptabilisés soit un peu plus de 16 000 actes
dont 7 771 délivrés par le pôle
du Pays d’Alsace centrale
, 5 022 par le pôle psychiatrique
enfants adolescents et 3 231 par le pôle Eurométropole Strasbourg Sud.
6.7
L’analyse des soldes intermédiaires de gestion (SIG) et de la dette
Marge brute et capacité d’autofinancement sont deux soldes intermédiaires de gestion
complémentaires qui permettent d’analyser les capacités de l’hôpital à couvrir le
Observations définitives / ROD
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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48/76
remboursement de sa dette et à financer ses investissements futurs. Leur analyse est
effectuée à partir des comptes consolidés.
Ces deux soldes se dégradent en 2017 en raison principalement des restructurations des deux
bâtiments finalisés durant cette année.
En 2018, ils évoluent à la hausse.
6.7.1
L’analyse de la marge brute
La marge brute est égale aux produits courants de fonctionnement moins les charges
courantes correspondantes.
Sur l’ensemble de la période, la marge brute présente une évolution positive de près de
18,50
% avec une hausse des produits provenant de l’assurance maladie.
Les aides exceptionnelles versées alimentent une marge brute déjà confortable. Même sans
ces aides, la marge brute couvre en intégralité le service de la dette sur la période contrôlée
et permet le financement des investissements.
En 2019, le taux de marge brute
d’exploitation atteint, avec aides, 7,65
% des produits
courants et sans aides, 7,27 %.
Tableau 30 : Marge brute et Marge brute non aidée
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Marge brute d'exploitation
3 096 313
2 878 463
3 290 179
3 668 562
18,48 %
en % des produits courants
6,81 %
6,30 %
7,01 %
7,65 %
Aides exceptionnelles
50 936
88 135
149 917
182 165
257,63 %
Marge brute non aidée (MBNA)
3 045 377
2 790 328
3 140 262
3 486 397
14,48 %
en % des produits courants
6,70 %
6,11 %
6,69 %
7,27 %
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
6.7.2
L’analyse de la capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence entre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre,
contrairement à la marge brute, le résultat financier ainsi que les résultats exceptionnels.
La CAF brute, malgré des variations sur la période sous contrôle, est en croissance de 27,8 %
entre 2016 et 2019. Elle augmente également du fait de produits exceptionnels versés à
l’établissement (cf. tableau en annexe
6).
Sur l’ensemble de la période, une fois le remboursement du capital de la dette réalisé, le
CH
d’Erstein Krafft dispose d’un montant de CAF nette lui permettant de financer ses
investissements.
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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49/76
Tableau 31 : CAF nette
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
CAF brute consolidée
2 404 334
2 085 897
2 643 541
3 073 251
27,82 %
Remboursement de la dette en capital
819 946
848 964
1 179 897
1 054 220
28,57 %
CAF nette du remboursement du capital
1 584 388
1 236 933
1 463 644
2 019 031
27,43 %
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
6.7.3
L’endettement et la capacité de remboursement de l’établissement
Malgré le recours à trois nouveaux emprunts pour des montants respectifs de 4 M€ en 2016,
2 M€ en 201
7
et 118 612 € en 2018, l’établissement se désendette sur la période. En effet,
l’encours de la dette diminue de 4,2
% entre 2016 et 2019, le remboursement en capital
augmentant corrélativement de 28,6 %. Les nouveaux emprunts ont été souscrits afin de faire
face aux restructurations des établissements de l’USLD ainsi que de l’EHPAD.
En 2019, l’encours de la dette est composé de huit contrats de prêts.
Celui-ci est sans risque au regard des critères de la charte de bonne conduite, tous les
emprunts souscrits sont classés en 1A (indices de la zone euro et taux simples ou variables).
Tableau 32 : Poids de la dette
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Remboursement de la dette en capital
819 946
848 964
1 179 897
1 054 220
28,57 %
Frais financiers
740 404
784 260
732 618
782 119
5,63 %
Nouveaux emprunts
4 000 000
2 000 000
118 612
- 100,00 %
Total service de la dette annuelle
1 560 350
1 633 224
1 912 515
1 836 339
17,69 %
Encours de la dette au 31/12 N
20 174 574
21 325 610
20 381 383
19 327 163
- 4,20 %
Marge brute
3 096 313
2 878 463
3 290 179
3 668 562
18,48 %
Taux de couverture du service de la
dette par la marge brute
198 %
176 %
172 %
200 %
Marge brute non aidée
3 045 377
2 790 328
3 140 262
3 486 397
14,48 %
Taux de couverture du service de la
dette par la marge brute non aidée
195 %
171 %
164 %
190 %
Source : comptes financiers du CH Erstein Krafft
La mesure de l’endettement et la soutenabilité financière de l’encours de la dette s’analysent
au travers de trois ratios (cf. article D. 6145-70 du code la santé publique) :
-
la dépendance financière (dette financière/ressources stables) qui ne doit pas excéder
50 % ;
-
le poids de la dette (dette / total des produits) qui ne doit pas dépasser 30 % ;
-
la solvabilité (dette financière / CAF brute) qui affiche la durée apparente de
désendettement de l’établissement et qui ne doit pas être supérieure à 10 ans.
Le ratio d’indépendance financière d’environ 44 %, est satisfaisant. Le poids de la dette, bien
que toujours élevé entre 2016 et 2019, diminue, passant de 42,3 % à 38,6 %. Enfin, la baisse
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de la durée apparente de la dette, de huit à six années, confirme la soutenabilité de celle-ci,
et ce malgré les nouveaux emprunts souscrits
34
.
Tableau 33 :
Indicateurs d’endettement
Ratios
2016
2017
2018
2019
Ratio d'indépendance financière (dette
financière/ressources stables)
44,95 %
46,40 %
45,42 %
44,05 %
Poids de la dette (Dette / total des produits)
42,30 %
44,80 %
41,50 %
38,60 %
Ratio de solvabilité dit aussi durée apparente de la dette
(dette financière / CAF brute) en année
8
10
8
6
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
6.7.4
La situation patrimoniale
Alors qu’il a les moyens d’investir, l’hôpital renouvelle insuffisamment ses immobilisations et
équipements.
Le taux de renouvellement des immobilisations est le rapport entre le montant des
investissements réalisés sur l'exercice et le total de l'actif immobilisé. Il traduit le rythme des
investissements de l’hôpital. Un ratio de 2
% signifie que les constructions et autres actifs sont
renou
velés en 50 ans, tandis qu’un ratio de 5
% signifie un renouvellement en 20 ans
35
.
Au
CH d’Erstein Krafft, ce taux diminue fortement entre 2016 et 2019 malgré des constructions
de bâtiment (EHPAD et USLD) et demeure à un niveau faible. Or, des bâtiments demeurent
encore à rénover avec pour les plus anciens d’entre eux, des chambres doubles avec des
toilettes dans le couloir.
De même, l’hôpital renouvelle trop lentement ses équipements. Leur taux de vétusté est
supérieur à 80 %.
Tableau 34 : Taux de renouvellement et de vétusté
Ratios
2016
2017
2018
2019
Taux de renouvellement des immobilisations
7,23 %
5,80 %
2,67 %
2,88 %
Taux de vétusté des équipements
85,69 %
79,05 %
79,82 %
81,12 %
Source
: CH d’Erstein Krafft
- tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé
(TBFEPS)
6.8
L’analyse bilancielle
Une structure financière équilibrée se caractérise par un fonds de roulement net global (FRNG)
positif, les ressources stables permettant de couvrir les emplois durables mais aussi les
besoins dégagés par le fonctionnement courant, appelés « besoin en fonds de roulement »
(BFR). Le BFR résulte du décalage entre le paiement des dépenses et l’encaissement des
recettes.
34
Ces indicateurs restent
cependant très sensibles au résultat de l’exercice dont dépend la capacité
d’autofinancement.
35
Guide du tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé (TBFEPS).
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Tableau 35 : Évolution des valeurs bilancielles
Trésorerie en €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Fonds de roulement ( c)
5 469 695
4 958 357
4 634 179
4 290 505
- 21,56 %
Besoin en fonds de roulement net global (d)
- 2 684 207
- 2 934 705
- 2 527 040
- 2 545 800
- 5,16 %
Trésorerie nette (c-d)
8 153 902
7 893 062
7 161 219
6 836 305
- 16,16 %
En nbre de jours de charges courantes
68
65
58
55
- 19,11 %
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
6.8.1
Le fonds de roulement net global
Le FRNG correspond à l’écart entre les ressources à long terme (fonds propres,
amortissements et dépréciations, provisions et dettes à moyen et long terme) et les emplois
durables issus du cycle d’investissement (immobilisations…).
Tableau 36 : Fonds de roulement
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
+ Apports réserves et reports
11 362 789
12 461 986
12 555 877
12 914 491
13,66 %
+ Résultat de l'exercice
1 099 197
89 341
350 363
644 471
- 41,37 %
= Fonds propres
12 461 986
12 551 327
12 906 240
13 558 962
8,80 %
+ Subventions d'inv. et droits de l'affectant
9 175 597
9 162 375
8 835 249
8 509 282
- 7,26 %
+ Provisions réglementées
2 968 124
2 820 198
2 640 950
2 386 266
- 19,60 %
= Fonds propres élargis
24 605 707
24 533 900
24 382 439
24 454 510
- 0,61 %
+ Dettes financières
20 274 079
21 430 654
20 493 080
19 425 652
- 4,18 %
= Ressources stables (a)
44 879 786
45 964 554
44 875 519
43 880 162
- 2,23 %
+ Immobilisations d'exploitation
39 403 048
41 002 837
40 237 980
39 585 537
0,46 %
+ Immobilisations financières
7 043
3 360
3 360
4 120
- 41,50 %
=
Actif immobilisé (b)
39 410 091
41 006 197
40 241 340
39 589 657
0,46 %
Fonds de roulement (a-b=c)
5 469 695
4 958 357
4 634 179
4 290 505
- 21,56 %
en nombre de jours de charges courantes
46
41
38
35
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
Il baisse de 1,2
M€ entre 2016 et 2019, représentant 35 jours de charges courantes en 2019
contre 46 jours en 2016.
Cette évolution défavorable s’explique par une diminution de 999 624 € des ressources stables
(diminution de l’encours de dette de 848 427 € sur la période 2016
-
2019) alors que l’actif
immobilisé reste à peu près stable (+ 0,46 %).
6.8.2
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement de gestion (BFRG) est égal à la différence entre l’actif
circulant (volume des stocks et créances générées par le cycle d’exploitation) et le passif
circulant (dettes fournisseurs, dettes sociales et fiscales et avances reçues). Il correspond au
besoin de financement généré par l’activité courante.
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Tableau 37 : Besoin en fonds de roulement
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 16/19
Stocks et en-cours (a)
294 591
320 294
309 434
176 806
- 39,98 %
Redevables et comptes rattachés (b)
4 158 998
3 997 912
4 525 697
4 415 178
6,16 %
Dettes fournisseurs (c)
980 934
878 787
1 739 425
1 185 700
20,87 %
Besoin en fonds de roulement de gestion
(a+b-c=d)
3 472 655
3 439 419
3 095 706
3 406 284
- 1,91 %
Autres dettes et créances (e)
- 769 920
- 771 766
142 317
211 963
- 127,53 %
Intérêts courus non échus (f)
400
79 314
25 544
24 421
6 005,25 %
Provisions pour risques et charges (h)
5 386 542
5 523 044
5 739 519
6 139 626
13,98 %
= Besoin en fonds de roulement net
global ( d+e-f-h = i )
- 2 684 207
- 2 934 705
- 2 527 040
- 2 545 800
- 5,16 %
en nbre de jours de charges courantes
- 22
- 24
- 21
- 21
- 4,55 %
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
Le CH d’Erstein Krafft supporte un BFRG significatif, toujours supérieur à 3 M€, s’expliquant
par le décalage observé entre les délais d’encaissement de ses créances et de paiement de
ses fournisseurs.
Le besoin en fonds de roulement net global (BFRNG) correspond au besoin global de
financement après prise en compte des autres créances et dettes hors exploitation ainsi que
des provisions pour risques et charges. Il s’avère largement négatif et constitue une source de
financement pour l’établissement (cf.
annexe 8).
6.8.3
La trésorerie
L’établissement bénéficie d’une trésorerie nette confortable abondée par un fonds de
roulement (FRNG) positif qui couvre intégralement le BFRG.
Sur la période, la trésorerie de l’établissement diminue cependant de 16,2
%, conséquence
de l’évolution défavorable du fonds de roulement.
6.9
Conclusion sur la situation financière de l’établissement
L
’hôpital est aujourd’hui confortablement doté. Cependant, la réforme prochaine du
financement des établissements psychiatriques par des recettes
liées à l’activité, pourrait
dégrader cette situation financière qui repose principalement sur une allocation quasiment
stable des dotations globales de financement (DAF), indépendantes de son activité.
La chambre rappelle dans ce contexte, la nécessité de la mise en place de la comptabilité
analytique qui lui permettra de cibler ses zones de perte et d’agir sur les dépenses tout en
maintenant la qualité de la prise en charge.
7.
LES RESSOURCES HUMAINES
L’analyse de l’évolution des effectifs et de la masse salariale s’est appuyée en partie sur les
bilans sociaux réalisés par l’établissement sur la période.
Le bilan social est arrêté et présenté aux instances conformément au décret du 7 octobre 1988
relatif au bilan social des établissements publics de santé.
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7.1
L’évolution des effectifs et le pilotage de la masse salariale
7.1.1
L’évolution des effectifs
Sur la période les effectifs sont globalement stables.
Le CH d’Erstein Krafft dispose en 2019 d’un effectif non médical de 671,17 équivalents temps
plein (ETP) et 33,1 ETP (hors internes) pour les personnels médicaux, soit un total de
703,41 ETP. Celui-ci est ramené, en 2020, à 698,27 ETP.
Tableau 38 : Évolution des effectifs globaux de 2016 à 2020 (hors internes)
ETPR
Évolution en %
2016
2017
2018
2019
Projection
2020
2016/2017
2017/2018
2018/2019
2019/2020
2016/2020
699,04
702,46
706,56
703,41
698,27
0,49 %
0,58 %
- 0,45 %
- 0,73 %
- 0,11 %
Source : bilans sociaux CH d'Erstein Krafft
7.1.1.1 Les effectifs non médicaux
Les effectifs non médicaux enregistrent une très légère diminution sur la période (- 1 % entre
2016 et 2020). Cependant, des variations importantes apparaissent selon les régimes
statutaires. Il en est ainsi de la baisse du nombre d’agents titulaires et stagiaires sur la période,
qu
i est expliquée par l’ordonnateur, comme étant le résultat d’une diminution des organisations
de concours avec à sa suite une baisse des mises en stages. Cette politique a été revue en
2020.
Le nombre de personnes recrutées sous contrats à durée indéterminée (CDI) est en forte
hausse. L’ordonnateur l’explique par la délégation du recrutement aux pôles, lesquels pour
être plus attractifs en termes de salaire et recruter ainsi les profils souhaités, ont privilégié le
recrutement sur la base du CDI. Il en a ét
é de même pour d’autres profils plus spécifiques,
comme le contrôleur de gestion, les diététiciennes et la chargée de formation (entre autres).
L’ordonnateur explique la croissance régulière jusqu’en 2019 (+ 17,3
%) des effectifs de
contractuels de courte durée (CDD), par le fait que les départs en retraite des titulaires ont
essentiellement été remplacés par des contractuels à durée déterminée, notamment sur les
postes d’agent des services hospitaliers qualifié (ASHQ) et d’infirmière diplômée d’état (IDE).
La politique de recrutement mise en place sur l’établissement prévoit un CDD de douze mois
avant une mise en stage (trois mois seulement avant 2016), sauf pour les métiers en tension
au sein de l’établissement (IDE, aide
-soignant), pour lesquels un CDD de six mois suit un
premier CDD de trois mois et pour lesquels la mise au stage peut s’effectuer trois mois après
le début de ce second CDD.
Tableau 39 : Évolution des effectifs non médicaux de 2016 à 2020
Source : bilans sociaux
CH d’Erstein
Krafft
Personnel non médical
ETPR
Évolution
2016/2020
2016
2017
2018
2019
Évolution
2016/2019
Projection
2020
Titulaires et stagiaires statutaires
607,11
605,28
597,36
592,44
- 2,4 %
611,26
- 0,97 %
CDI
10,12
10,48
18,20
21,58
113 %
Sous total
617,23
615,76
615,56
614,02
- 0,5 %
611,26
- 0,97 %
CDD
48,73
53,25
56,29
57,15
17,3 %
53,92
10,65 %
GLOBAL
665,96
669,01
671,85
671,17
0,78 %
665,18
- 0,12 %
Observations définitives / ROD
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7.1.1.2 Les effectifs médicaux
Les effectifs médicaux sont légèrement en baisse sur la période sous contrôle (- 0,63 %). Cette
diminution provient essentiellement de la catégorie des praticiens statutaires, pour lesquels
l’établissement a connu des difficultés de recrutement
, notamment en 2019. Compte tenu de
la pyramide des âges du personnel médical (PM) au sein de l’établissement, plusieurs départs
en retraite devraient avoir lieu dans les prochaines années (cinq en 2023) laissant présager
de nouvelles tensions à venir sur les effectifs médicaux.
Tableau 40 : Évolution des effectifs médicaux de 2016 à 2020 (hors internes)
Personnel médical
ETPR
Évolution
2016/2020
2016
2017
2018
2019
Projection
2020
Praticiens statutaires
28,21
28,15
28,98
27,48
27,34
- 3,08 %
Praticiens attachés et contractuels
4,87
5,30
5,73
4,76
5,76
18,28 %
Total
33,08
33,45
34,71
32,24
33,1
0,06 %
Source : bilans sociaux CH d'Erstein Krafft
7.1.2
La masse salariale
Entre 2016 et 2020, les dépenses totales de personnel augmentent de 7,1 %, les seules
rémunérations représentant une hausse de 9,4 %.
Cependant, leur poids, rapporté au total des produits courants, diminue légèrement sur la
période et représente 79,2
% en 2020 contre 80,5 % en 2016. L’établissement se situe ainsi
dans la fourchette haute des coûts de personnels (entre 65 % et 85 % en moyenne pour les
établissements de santé).
Le coût moyen du personnel est estimé à 48
000 € (charges patronales incluses) et témoigne
d’une pyramide des âges marquée par l’ancienneté, ayant pour conséquence un GVT
(glissement vieillesse-technicité)
élevé que l’effet de noria
36
ne permet pas de compenser.
36
L'effet de noria est une mesure du taux de variation de la masse salariale. La variation correspond à la différence
entre les sommes des salaires des salariés entrants et des salariés sortants.
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Tableau 41 : Charges de personnel totales (consolidées) en euros
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
annuelle
moyenne
% évol
période
Rémunération du
personnel
23 448 725
23 865 293
24 238 535
24 155 847
25 660 890
2,30 %
9,43 %
Charges sociales totales
sur personnel
9 611 765
9 713 307
9 593 943
9 461 127
9 889 264
0,70 %
2,89 %
Honoraires médecine
libérale et indemnités
d'enseignement
45 771
54 143
49 582
23 238
19 956
- 18,70 %
- 56,40 %
Autres charges de
personnel
123 039
108 594
140 839
155 408
158 705
6,60 %
28,99 %
Atténuations de charges
portabilité CET
- 25 416
- 29 556
- 7 131
- 233
- 56 096
21,90 % 120,71 %
Impôts et taxes liés au
personnel
3 116 957
3 147 270
3 210 339
3 181 415
3 265 418
1,20 %
4,76 %
Dont taxe sur les salaires
2 328 151
2 377 170
2 429 709
2 399 307
2 467 571
1,50 %
5,99 %
Charges de personnel
interne
36 320 841
36 859 051
37 226 107
36 976 802
38 938 138
1,80 %
7,21 %
Charges de personnel
externe
295 700
283 956
224 774
200 592
284 379
- 1,00 %
- 3,8 %
Charges de personnel
totales consolidées
36 616 542
37 143 006
37 450 881
37 177 382
39 222 517
1,70 %
7,1 %
CP totales en % des
produits courants
80,52 %
81,28 %
79,74 %
77,56 %
79,21 %
- 0,40 %
- 1,6 %
Source : CRC GE
–
logiciel ANAFI
L’augmentation importante de 1,5
M€
entre 2019 et 2020 résulte de plusieurs facteurs :
-
le contexte sanitaire lié à la Covid-19 qui a occasionné une dépense sur le titre 1 de
près de 950
000 €
;
-
l’augmentation des CDD, laquelle a engendré un versement
, nettement supérieur aux
années précédentes, des allocations chômage d’aide au retour à l’emploi (ARE)
:
475
845 € versés en 2019 contre 87
468 € en 2018
;
-
le versement de la prime « Grand Âge » prévue par le décret n° 2020-66 du
30 janvier 2020, versée à tous les aides-soignants titulaires, stagiaires et contractuels
(diplômés d’État) de la fonction publique hospitalière qui exercent au sein d’une
structure spécialisée dans la prise en charge des personnes âgées (EHPAD et USLD).
Le montant de la prime « Grand Â
ge » s’élève à 118 € brut par mois, soit 100
€
net,
pour un travail à temps complet.
Sur la période, les rémunérations du personnel non médical progressent plus fortement
(9,8 %) que celles du personnel médical (6,8
%). L’ensemble augmente de 9,4
%. Déduite des
coûts liés au contexte sanitaire de 2020, l’évolution des dépenses du titre
1 sur la période (PM
et PNM) est de 4,6 %.
Observations définitives / ROD
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Tableau 42 : Évolution des rémunérations PM et PNM
2016
2017
2018
2019
2020
Evol
annuelle
moyenne %
Evol sur la
période %
Rémunérations du
personnel médical
2 849 784
2 905 794
3 046 160
2 951 589
3 042 678
1,70 %
6,77 %
en % des rémunérations
totales
12,15 %
12,18 %
12,57 %
12,22 %
11,86 %
- 0,60 %
- 2,44 %
Rémunérations du
personnel non médical
20 598 941 20 959 499 21 192 375 21 204 258 22 618 213
2,40 %
9,80 %
en % des rémunérations
totales
87,85 %
87,82 %
87,43 %
87,78 %
88,14 %
0,10 %
0,34 %
Rémunérations du
personnel
23 448 725 23 865 293 24 238 535 24 155 847 25 660 891
2,30 %
9,43 %
Source : CRC GE - ANAFI
Les surcoûts liés à la crise sanitaire en 2020 proviennent des remplacements de personnel
mais également des hausses de rémunération liées à la prime Covid et au « Ségur de la
santé ».
La masse salariale du personnel non médical (PNM) a de plus été impactée par la mise en
œuvre de l’instruction du 21 juillet 2016 relative à la réforme sur les
parcours professionnels,
carrières et rémunérations (PPCR) au bénéfice des personnels de la fonction publique
hospitalière. L’évolution des rémunérations des agents titulaires liée à la mise en place de
PPCR a été engagée à compter de 2016 conformément à la réglementation.
Environ 478 000
€
37
ont été comptabilisés sur la période dans le cadre de la réforme PPCR
(cf. annexe 9).
Près de 80 % des produits courants financent les dépenses de personnel. Le coût moyen du
personnel non médical est élevé.
La chambre
invite l’établissement à renforcer la maîtrise de sa masse salariale, dans la
perspective notamment de la mise en place prochaine de la T2A dans les établissements de
santé mentale. L’organisation en pôles multi secteurs devrait cependant permettre de réa
liser
des économies sans diminuer la qualité de la prise en charge (PEC) par le biais des
mutualisations de personnel, facilitant les mobilités internes. Elle appelle également à la
vigilance quant aux recours aux contractuels.
Recommandation n° 4 :
Maîtriser l’évolution de la
masse salariale en favorisant notamment
les mutualisations entre services et secteurs.
37
Pour 2019, les applications des grilles PPCR prévues initialement au 01/01/2019 ont finalement été reportées au
01/01/2020 par le gouvernement. L'EPRD 2019 a donc été réalisé sans intégrer de coût PPCR et le fichier transmis
par l’établissement ne présente pas d'élément pour 2019.
L
’ordonnateur n’a pas transmis d’éléments d’information
sur les reports PPCR pour 2020.
Observations définitives / ROD
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7.2
Le régime indemnitaire
7.2.1
Le personnel non médical
7.2.1.1
La nouvelle bonification indiciaire et la prime de service
Le versement de la nouvelle bonification indiciaire
38
et de la prime de service n’appelle pas
d’observation.
7.2.1.2
L’indemnité compensatrice de logement
Certains fonctionnaires peuvent bénéficier d'un logement par nécessité absolue de service en
raison de leur statut fonctionnel ou des journées de garde à assurer dans leur service. À défaut
de pouvoir octroyer un logement, l'agent peut percevoir une indemnité compensatrice.
Le décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010 portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière en détermine les conditions d'attribution. Ce dispositif est complété par
l'arrêté ministériel du 8 janvier 2010 qui en fixe le montant par zones conformément au code
général des impôts. Le CH d’Erstein Krafft se situant en zone B2, le montant de l’indemnité
est fixé à 1 257
€ br
uts mensuels.
Trois directeurs et un attaché d’administration perçoivent en contrepartie de leur participation
aux gardes administratives une indemnité logement, quatre directeurs sur le début de la
période contrôlée, deux aujourd’hui, bénéficient d’un log
ement de fonction en contrepartie de
la participation aux gardes administratives.
Les tableaux de garde administrative ont été transmis pour toute la période sous contrôle. Le
nombre de jours de garde effectué (minimum de 40 jour/an) par les personnes bénéficiant de
l’indemnité logement ou d’un logement de fonction est conforme à l’arrêté du 8 janvier 2010.
Si toutes les décisions individuelles concernant le versement de l’indemnité ont été transmises
à la chambre, seulement deux décisions d’attribution
de
logement de fonction l’ont été sur les
quatre concessions consenties.
Au CH d’Erstein Krafft, la valeur de l’avantage en nature est prise en compte comme un
élément de rémunération et donc soumise à des obligations sociales (CSG, CRDS), au régime
de retraite additionnelle de la fonction publique (RAFP) et à déclaration fiscale (IRPP).
7.2.1.3 Les heures supplémentaires
Le nombre d’heures supplémentaires sur la période est très faible, la politique de
l’établissement n’étant pas de proposer le paiement systématique
des heures supplémentaires
mais plutôt leur récupération. Cette dernière est comptabilisée par l’intermédiaire d’un
compteur débit/crédit intégré dans le logiciel de gestion des temps. Le nombre d’heures
supplémentaires dues, peu élevé, connaît une forte diminution sur la période.
38
La nouvelle bonification i
ndiciaire a été instaurée par l’article 27 de la loi
n° 91-73 du 18 janvier 1991 portant sur
la rénovation de la grille des classifications et des rémunérations des agents dans les trois fonctions publiques.
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Tableau 43 : Nombre et montants des heures supplémentaires
2016
2017
2018
2019
Nombre HS
0
192
29
40
Montant HS
0
3 035
431
479
Source : CRC GE - Altaïr
Le décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 plafonne à 15 heures par mois le nombre
d’heures
supplémentaires pouvant être indemnisées par agent, voire 18 heures par mois pour certaines
catégories de personnel (infirmiers spécialisés, sages-femmes, sages-femmes cadres de
santé, personnel d’encadrement technique et ouvrier, manipulateurs d’
électroradiologie
médicale). Les plafonds individuels réglementaires sont respectés.
Pour assurer les remplacements, l’établissement dispose d’une équipe centrale de suppléance
de six ETP et des mensualités de remplacement sont accordées pour les absences de longue
durée.
L’hôpital a également eu recour
s
à l’intérim en décembre 2019. Les factures transmises à la
chambre concernent les montants des interventions d’une infirmière sur une durée de près
d’un mois. Le montant facturé est de 4
745 € TTC pour la période. Le recours à l’intérim
apparaît très ponctuel.
7.2.2
Le personnel médical
7.2.2.1
L’indemnité de service public exclusif (IESPE)
L’arrêté du 8 juin 2000 prévoit le versement d’une indemnité de service public exclusif (IESPE)
aux praticiens hospitaliers (PH) nom
més à titre permanent, qui s’engagent par contrat passé
avec le directeur de l’établissement dans lequel ils sont nommés, à ne pas exercer d’activité
libérale. L’IESPE n’est désormais plus réservée uniquement aux praticiens hospitaliers à plein
temps nommé
s à titre permanent. Cinq arrêtés relatifs à l’indemnité d’engagement de service
public exclusif (IESPE) publiés au journal officiel (JO) du 22 décembre 2016 rappel
lent les
bénéficiaires de cette indemnité :
-
les chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux, les assistants hospitaliers
universitaires et les praticiens hospitaliers universitaires ;
-
les personnels enseignants et hospitaliers titulaires ;
-
les praticiens attachés ;
-
les praticiens hospitaliers titulaires à temps plein ;
-
les praticiens hospitaliers titulaires à temps partiel.
Les arrêtés fixent le montant de l’IESPE à 490,41 € et 700 € bruts
mensuels pour les praticiens
justifiant du bénéfice au cours de leur carrière, de manière continue ou non, d’un minimum de
quinze années d’engagement de service public exclusif.
L'IESPE n'est due que si le praticien a conclu un contrat d'engagement de service public
exclusif
39
. Elle ne peut être perçue qu'à compter de la conclusion du contrat et sans effet
rétroactif.
39
L’article 3 de l’arrêté de juin 2000 précise que : « Cette indemnité est accordée aux praticiens hospitaliers
nommés à titre permanent (…) qui s'engagent, par contrat passé avec le directeur de l'établissement dans leq
uel
ils sont nommés, à ne pas exercer l'activité libérale mentionnée à l'article L. 6154-1 du code de la santé publique
pendant une durée de trois ans ».
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Sur la période sous contrôle, trente-sept praticiens hospitaliers ont perçu cette indemnité.
26 contrats signés entre le directeur et le praticien ont été transmis à la chambre.
Il est relevé trois situations pour lesquelles la signature des contrats et le verseme
nt de l’IESPE
sont concomitants. Des contrats ont été signés bien après que les versements de l’indemnité
aient débuté. La chambre estime que leur règlement avant signature des contrats l’a été de
manière non réglementaire, car non conforme à l’arrêté du 8
juin 2000.
Tableau 44 :
Praticiens ayant perçu l’IESPE avant signature d‘un contrat (période du 01/01/16 au
31/12/19) en euros
Source :
Centre hospitalier d’Erstein Krafft
; CRC GE - Altaïr
Par ailleurs, des versements ont été effectués sans contrat signé entre le praticien et le
directeur.
Tableau 45 :
Praticiens percevant l’IESPE en l’absence de contrat (période du 01/01/16 au 31/12/19)
en euros
Mat
Grade
ISPE
2016
ISPE
2017
ISPE
2018
ISPE
2019
1998
PH
5 867,40
8 446,20
8 450,40
5420
PH
2 924,94
5893
PH
2 355,49
4 931,15
476,90
6592
PH
340,02
4 931,15
5 920,20
1 600,95
Source : CRC GE (Altaïr) et comptable
La chambre demande à l’établissement d’établir les contrats dans les meilleurs délais.
Rappel du droit n° 5 : Établir les contrats d'engagement de service public exclusif pour tous
les praticiens concernés, conformément à l’article 3 de l’arrêté du 8 juin 2000.
Mat
Grade
Date du contrat
IESPE
ISPE
2016
ISPE
2017
ISPE
2018
ISPE
2019
1545
PH
sept-18
5 867,40
5 917,26
3 946,80
1823
PH
sept-19
5 867,40
5 917,26
6 763,60
5 633,60
2074
PH
avr-18
5 867,40
8 446,20
704,20
2118
PH
déc-18
5 867,40
8 446,20
7 746,20
2158
PH
déc-18
5 867,40
8 446,20
7 746,20
2246
PH
avr-19
4 255,20
4 733,81
5 410,88
1 830,92
2278
PH
juil-19
5 867,40
5 917,26
5 920,20
2 960,10
3041
PH
janv-19
5 867,40
5 917,26
5 920,20
4014
PH
nov-20
5 867,40
5 917,26
5 920,20
5 920,20
4053
PH
juin-18
5 867,40
5 917,26
1 973,14
4080
PHTP
févr-19
3 520,44
3 550,36
3 552,12
296,01
4339
PH
janv-19
5 867,40
8 446,20
8 450,40
4355
PH
juin-18
5 867,40
5 917,26
2 466,75
4896
PH
avr-18
5 867,40
5 917,26
1 480,05
5205
PH
mars-20
2 960,10
4 933,50
5 920,20
5214
PH
nov-19
5 867,40
4 602,95
4 736,16
4 440,15
5427
PH
avr-18
5 867,40
8 446,20
2 121,52
5646
PH
oct-18
5 867,40
8 446,20
6 337,80
6070
PH
Sept-19
2 355,49
1 997,36
1 184,04
4546
PH
Janv-20
5 867,40
5 917,26
5 920,20
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7.3
La gestion du temps de travail
7.3.1
Une gestion informatisée
Avant le 1
er
janvier 2021,
le temps de travail du personnel non médical était géré par le logiciel
GESTOR. Concernant le personnel médical, GESTOR était utilisé uniquement pour le suivi
des droits à congés et réduction du temps de travail (RTT), maladie. Les informations relatives
aux tableaux de service
des médecins (gardes, astreintes) étaient suivies par le biais d’une
application interne spécifique.
Le
1
er
janvier 2021, l’applicatif GESTOR a été remplacé pa
r
le logiciel E-CONNECTION avec
pour objectif d’assurer le suivi et la gestion du temps de travail de l’ensemble du personnel,
tableaux de service des médecins compris.
Les mises en œuvre de E
-CONNECTION et du logiciel métier ressources humaines (RH)
(SAGAH remplacé par AGIRH), initialement prévues au 1
er
juin 2020, ont été reportées, suite
au contexte sanitaire de 2020, au 1
er
septembre 2020 pour la mise en œuvre d’AGIRH, au
1
er
janvier 2021 pour celle de E-CONNECTION.
7.3.2
L’organisation du temps de travail du personnel non médical
Les dispositions du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 fixent le cadre général du temps de
travail effectif dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi du 6 janvier 1986. Ces
dispositions le fixent à 35 heures par semaine et précisent des sujétions spécifiques pour
certains agents.
L’accord local sur le temps de travail a été signé au CH d’Erstein Krafft, le 7 décembre 2001.
Il a été complété par un guide de gestion du temps actualisé en juillet 2012, pour le personnel
non médical, intégrant l’ensemble des règles applicables en matière de temps de travail au
sein d
e l’établissement.
Une planification du temps de travail par cycles et roulements a été mise en place à compter
du 1
er
janvier 2021, en même temps que le lancement du nouveau logiciel de temps de travail
(E-CONNECTION). Le personnel est soumis au badgeage.
Le guide de 2012 ne fait pas référence au décret n° 2007-826 du 11 mai 2007, lequel dans
son article 1 précise que le décompte du temps de travail est réalisé sur la base d'une durée
annuelle de travail effectif de 1 607 heures maximum, sans préjudice des heures
supplémentaires susceptibles d'être effectuées.
Les quotités de temps de travail ainsi que le quota d’heures annuelles à travailler
(1 607
heures) ne sont pas spécifiés et il n’y a pas de référence à l’article 3 du décret
n° 2002-9 du 4 janvier 2002 qui prévoit :
-
pour les agents en repos variable, une durée annuelle de travail effectif de
1 582 heures pour les agents travaillant plus de 10 dimanches et jours fériés (DJF) par
an et moins de 20 DJF, et de 1 568 heures annuelles pour les agents travaillant au
moins 20 DJF dans l’année
;
-
pour les agents travaillant exclusivement de nuit, à compter du 1
er
janvier 2004, une
durée annuelle de travail effectif de 1 476 heures.
Dans le cadre des autorisations d’absence, le guide prévoit que soient attribués
, à titre
exceptionnel et «
dans un souci d’attractivité et de reconnaissance de la pénibilité du travail
dans les établissements spécialisés en santé mentale
» trois jours d’autorisation d’absence
supplémentaires par le directeur.
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Le décompte horaire annu
el calculé par le CH d’Erstein Krafft a été repris hors les trois
jours
de congé supplémentaires non systématiquement applicables (deux jours hors saison et une
journée de fractionnement) mais en intégrant les trois journées d’absences supplémentaires
prév
ues dans le guide de la gestion du temps de travail du CH d’Erstein Krafft (cf. annexe 10).
La comptabilisation ainsi effectuée fait apparaître une durée annuelle de temps de travail
fortement réduite par rapport à la durée réglementaire, que ce soit pour les personnels en
repos fixe (delta de 32 heures par agent), ou variable (delta de 21 heures par agent) et de nuit
(delta de 26 heures par agent)
40
.
Le total cumulé de ces journées donne l’équivalent de 8,3 ETP non médical, en 2019, soit un
coût de 404 65
0 € (charges patronales incluses) estimé à partir du coût moyen d’un agent au
CH d’Erstein Krafft (48
000 €).
Tableau 46 :
Durée annuelle effective du travail au CH d’Erstein Krafft en heures
En heures/An
Durée légale
Durée appliquée
Écart (1-2)
(décret 2002-9 du 4/1/2002)
accord RTT de 2001
Agents en repos fixe
1 607
1 575
32
Agents >10 Dim et JF < 20 Dim et JF
1 582
1 561
21
Agents > ou = 20 Dim et JF
1 568
1 547
21
Travail exclusif de nuit
1 476
1 450
26
Source
: CH d’Erstein Krafft
La chambre demande à
l’établissement de respecter les obligations réglementaires du temps
de travail.
Rappel du droit n° 6 : Respecter les obligations réglementaires du temps de travail
conformément au décret n° 2007-826 du 11 mai 2007.
7.3.3
Le temps de travail médical
7.3.3.1
Le temps de travail additionnel
L’a
rrêté du 8 novembre 2013 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des
soins dans les établissements publics de santé précise que le recours au temps de travail
additionnel (TTA) soit prévisible ou ponctuel, donne lieu à la signature d'un contrat de temps
de travail additionnel par le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le
directeur de l'établissement.
L’instruction DGOS/RH4 2014
-
101 du 31 mars 2014 relative à la mise en œuvre de cet arrêté
revient sur l’obligation de conclure un contrat par lequel le praticien accepte d’effectuer du TTA
et précise que la contractualisation doit porter à la fois sur la quantité et le mode de valorisation
de ce TTA (indemnisation, récupération ou épargne sur compte épargne temps). Elle précise
également que les indemnités pour temps de travail additionnel doivent être versées au terme
de chaque quadrimestre, après avoir effectué un lissage du temps de travail effectué sur les
quatre mois concernés.
Au centre hospitalier, la rémunération du TTA
est privilégiée de préférence à l’intégration du
temps travaillé dans les obligations de service ou la récupération. C’est le choix qu’a formalisé
40
Aux différences de temps de travail constatées doivent également être ajoutés les deux jours fériés (vendredi de
Pâques et 26 décembre) issus du régime local Alsace-Moselle.
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la commission relative à l’organisation et la permanence de soins (COPS) du 17 avril 2014 et
de la CME du 13 mars 2015.
Sur la rémunération du TTA, différentes situations ont été constatées :
-
lorsque les contrats existent, signés par le directeur, le médecin et le chef de pôle, ils
ne prévoient pas les modalités de reconduction (avenant ou tacite reconduction) de la
durée d’application initiale de six mois. Or, le TTA continue à être
versé alors même
que le paiement n’est plus couvert par le contrat
;
-
une procédure de « coupon-réponse
» transmise par la DRH de l’établissement au
praticien, destinée à préciser les modalités de compensation du TTA et à obtenir l’aval
du praticien par retour du « coupon réponse » signé. Sur cette base, la rémunération
du TTA a été versée à plusieurs praticiens signataires
.
Cette procédure du « coupon-
réponse » ne permet toutefois pas de valider un accord entre le praticien et le directeur
et ne peut être considérée comme ayant valeur de contrat ;
-
le versement de plages de TTA, sur la base d’un courrier du directeur l’autorisant afin
de pallier une baisse de rémunération liée au passage du médecin sur un nouveau
statut ;
-
le paiement de plages de TTA avant signature de contrat ;
-
le paiement de plages de TTA sans respect de la période contractuelle.
Tableau 47 : Médecins percevant du TTA en euros
Matricule
Contrat TTA/Coupon
Réponse
2016
2017
2018
2019
1823
CR
476,78
719,49
561,19
1 119,98
2278
CR
712,36
479,66
239,83
1 918,62
4014
Contrat 2019
1 826,10
239,83
719,49
1 359,81
5001
CR
719,49
5205
CR 2017
1 673,50
479,66
479,66
479,66
5427
Contrat 2019
713,76
957,89
2 323,91
2 558,96
6069
Compensation de
4 demi plages
239,83
3 856,32
6270
Contrat pour 6 mois puis
CR/coupon réponse en
2017
6 010,05
239,83
1 918,58
160,68
6306
Courrier pour 4 demi
plages = compensation
baisse salaire
5 935,56
6500
CR
238,40
479,66
719,49
6760
CR
239,83
583,70
6960
Contrat 2019
961,68
Source : Centre hospitalier ; CRC GE - Altaïr
La chambre observe enfin des versements pour lesquels elle n’a trace d’aucun contrat ni
« coupon-réponse
». Si le centre hospitalier d’Erstein a contractualisé avec certains praticiens
réalisant du temps de travail additionnel, il ne l’a pa
s fait avec tous les praticiens pour lesquels
la chambre a constaté le versement d’une prime pour du TTA.
La chambre demande à l’établissement d’établir des contrats pour tous les praticiens
susceptibles d’effectuer du temps additionnel, de respecter la rè
gle du paiement quadrimestriel
et d’adopter une plus grande rigueur de gestion quant au paiement des plages de temps
additionnel.
Rappel du droit n° 7 : Établir des contrats de TTA pour chaque médecin et assurer le suivi
du TTA réalisé conformément aux dispositions de l’arrêté d
u 30 avril 2003 relatif à
l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins.
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7.3.4
La permanence des soins
La permanence des soins est assurée par la C
ommission de l’organisation de la permanence
des soins
(COPS) conformément à l’article
5 de l’arrêté du 30
avril 2003 modifié relatif à
l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
L’arrêté précise que l’organisation des activités et du temps de présence médicale,
pharmaceutique et odontologique est préparée par le directeur avec la COPS. Cette
commission est mise en place par la commis
sion médicale d’établissement (CME) et doit se
réunir au moins deux fois par an. La COPS doit enfin établir un règlement intérieur définissant
les modalités et le suivi de la permanence des soins.
Le CH d’Erstein Krafft a mis en place une COPS. Son règlem
ent intérieur datant de 2011 a
été actualisé en 2016, présenté et validé par la COPS du 8 mars 2016, la CME du 19 avril 2016
et le conseil de surveillance du 27 juin 2016. Le règlement intérieur de la COPS organise la
permanence des soins sur l’établisseme
nt en précisant les temps de présence médicale
d’astreinte ou de garde, selon le secteur, de jour, de nuit, de week
-end et les jours fériés,
précisant également le temps de permanence sur place (la garde) ou les astreintes de sécurité
à domicile.
Le règlement intérieur a été complété par des annexes prévoyant notamment la permanence
des soins médicaux dans les structures extérieures, les modalités en cas de remplacement du
médecin de garde, l’utilisation du tableau de service permettant d’indiquer les pério
des de
garde ou d’astreinte.
Le bureau accueil infirmier peut consulter tous les tableaux de service (TS). Les cadres de
santé, les secrétaires médicales ainsi que les personnels soignants (infirmiers) peuvent
consulter les TS de leurs pôles respectifs.
En 2019, de nouvelles modalités de fonctionnement du système de garde ont été validées en
COPS du 4 juin 2019, le règlement intérieur a été complété en conséquence.
La COPS s’est réunie de manière assez irrégulière sur la période (deux réunions en 2016 et
2019, aucune en 2017, quatre en 2018). Dans son règlement interne, la périodicité est d’une
par trimestre. La COPS du CH d’Erstein Krafft a
rempli uniquement en 2018 les obligations de
réunions telles qu’arrêtées dans le fonctionnement interne de l’instanc
e.
7.4
L’absentéisme et la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
7.4.1
Un faible taux d’absentéisme
Le taux d’absentéisme pour motif médical sur la période sous contrôle, est inférieur à la
moyenne nationale (5,4 % pour motif médical). Ce fai
ble taux est expliqué par l’ordonnateur
par la mise en place de diverses politiques ressources humaines :
-
un contrôle des absences ;
-
une bonne dotation en matériel ergonomique grâce aux contrats locaux d’amélioration
des conditions de travail (CLACT) ;
-
la prise en compte de la problématique des risques-psychosociaux, travaillés en comité
d’hygiène et de sécurité des conditions de travail (CHSCT), constituant un axe du projet
social.
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Le taux d’absentéisme est en légère baisse sur la période sous contrôle,
avec cependant un
pic en 2018, provenant essentiellement de la forte augmentation des absences du personnel
médical conjuguée à une légère hausse de l’absentéisme du personnel non médical.
Tableau 48 : Absentéisme par catégories du personnel
Catégories
Taux d'absentéisme
2016
2017
2018
2019
Évol
2016/2019
Taux PM
2,59 %
1,69 %
4,75 %
1,27 %
- 50,97 %
Taux PNM
5,91 %
5,87 %
6,52 %
5,59 %
- 5,41 %
Catégorie A
4,35 %
4,48 %
4,81 %
4,16 %
- 4,37 %
Catégorie B
6,53 %
6,95 %
7,55 %
8,09 %
23,89 %
Catégorie C
7,05 %
6,75 %
8,01 %
6,50 %
- 7,80 %
Taux global motif
médical
5,75 %
5,66 %
6,44 %
5,38 %
- 6,43 %
Source
: bilans sociaux CH d’Erstein Krafft
L’absentéisme est plus important au niveau du personnel non médical et plus spécifiquement
des aides soignant(e)s. Le motif principal est celui de la maladie ordinaire avec des arrêts de
plus de six jours (cf. tableaux annexes 11 et 12).
Un document unique des risques professionnels (DUERP) a été élaboré avec les
représentants du personnel en 2019. Il reprend les risques les plus impactants en estimant
leur criticité, leur périodicité et propose des mesures d’amélioration.
Une réflexion est menée au niveau de chaque unité sur tous les risques identifiés (glissade au
sol, hauteur des escaliers, boîtes pour collecter les seringues, déchets, toxicité des produits,
dangerosité des outils, violence, état du parking, des chariots
roulants…).
Le DUERP doit faire l’objet d’une réactualisation annuelle.
7.4.2
La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC)
7.4.2.1 La formation
Conformément aux préconisations du décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation
professionnelle tout au long de la vie dans la fonction publique hospitalière, les plans de
formation intègrent les principales orientations nationales au niveau de la santé mentale et les
orientations stratégiques de l’établissement.
En application du décret du 8 juillet 2016 relatif à l’organisation du développement
professionnel continu des professionnels de santé, le plan de formation prend également en
compte
l’obligation de développement professionnel continu pour les professionnels de santé,
médicaux et non médicaux concernés.
L’établissement a transmis les bilans et plans de formation sur la période.
Le CH d'Erstein Krafft a investi près de 530 000 € dans la
formation en 2019.
L'inscription en formation est basée sur le volontariat mais chaque agent doit bénéficier d'une
formation au moins une fois tous les trois ans. L'orientation est fonction des évaluations
annuelles des agents, ainsi que de leurs attentes ou de difficultés constatées.
Parmi les formations institutionnelles, plusieurs ayant trait aux droits des patients
(bientraitance, liberté d'aller et venir, risque suicidaire…) sont proposées.
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7.4.2.2
L’évaluation
L’établissement a élaboré un protocole de notation présentant les modalités d’évolution sur la
base d’une grille allant de 14,50 jusqu’à 25, par une évolution d’un demi
-
point jusqu’à 18 et
d’un quart de point au
-delà.
Un support de notation est transmis à l’évaluateur pour qu’y soient portées la note
et
l’appréciation issue d’un entretien d’évaluation annuelle. Au préalable, évaluateur et évalué
sont destinataires d’une fiche préparatoire permettant à l’évalué de retranscrire le bilan de
l’année écoulée, les difficultés rencontrées, ses souhaits en ma
tière de formation et/ou
d’évolution professionnelle.
Une note de service vient chaque année ouvrir la période d’évaluation professionnelle,
rappelant l’échéancier à respecter ainsi que les modalités de la notation. Les demandes de
révision sont transmises à la CAP compétente.
7.4.2.3 La charte de mobilité
La charte de mobilité répond à la volonté de mettre en place une gestion prévisionnelle des
métiers et des compétences opérationnelle et concrète.
Mise en œuvre au 1
er
janvier 2018, elle définit les modalités de mobilité interne des agents en
lien avec la cartographie des métiers de l’établissement, la gestion prévisionnelle des métiers
et des compétences et les souhaits des agents.
Les objectifs de cette politique de mobilité sont d’aboutir à une meilleure adéqua
tion des
moyens au regard des besoins de l’établissement, d’engager une gestion efficiente des
ressources humaines, d’encourager la polyvalence, et de répondre à des besoins de
reclassement ou d’aménagement de poste.
Les postes ouverts à la vacance sont pu
bliés sur le site intranet de l’établissement. Un
accompagnement à la prise de poste est organisé au sein de l’établissement.
La gestion de la mobilité dans le pôle constitue un volet de la délégation de gestion, le souhait
de mobilité de l’agent étant soumis à l’avis du cadre et du chef de pôle.
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ANNEXE 1 : Taux
d’équipement en structures médico
-sociales
Types de
structures
41
Nb total de places
dans le Bas-Rhin
Taux d’équipement
du dpt du Bas-Rhin
Taux d’équipement
de la région Grand
Est
Taux d’équipement
national (métropole)
Pour 1 000 habitants entre 20 et 59 ans
ESAT
1 851
3,1
4,0
3,6
FAM
614
1,0
0,7
0,8
MAS
400
0,7
1,0
0,8
SAMSAH
728
1,2
1,7
1,5
TOTAL
3 594
6,0
7,4
6,7
Source : ScanSanté
41
ESAT :
Établissement et service d’aide par le travail
; FAM : F
oyers d’accueil médicalisé
pour des adultes ; MAS :
Maisons d’accueil spécialisées
; SAMSAH
: Services d’accompagnement médico
-social pour adultes handicapés ;
EHPAD : Établissement pour personnes âgées dépendantes ; SSIAD : services de soins infirmiers à domicile ;
SPASAD
: service polyvalent d’aide et de soins à domicile.
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ANNEXE 2 :
Taux d’équipement des structures pour personnes âgées
Types de structures
42
Nb total de
places dans le
Bas-Rhin
Taux
d’équipement du
dpt du Bas-Rhin
Taux d’équipement de
la région Grand Est
Taux d’équipement
national (métropole)
Pour 1 000 habitants de plus de 75 ans
EHPAD
9 129
100,9
101,3
101,4
Non EHPAD
2 169
23,2
28
25,4
SSIAD et SPASAD
522
14,8
19,5
20,7
TOTAL
11 820
138,9
148,8
147,5
Source : ScanSanté
42
EHPAD : établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes ; non EHPAD : établissement d’accueil
pour personnes âgées le plus souvent non médicalisés ; SSIAD : services de soins infirmiers à domicile ;
SPASAD :
services polyvalents d’aide et de soins à domicile
.
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ANNEXE 3 : Provisions pour litiges
–
budget consolidé
Compte 151 en €
2016
2017
2018
2019
Balance d'entrée du compte au 01/01
252 697
30 000
30 000
24 000
Dotation de l'année
24 000
Reprise sur provision de l'année
222 697
30 000
Solde du compte au 31/12
30 000
30 000
24 000
24 000
Source
: comptes financiers du CH d’Erstein Krafft
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ANNEXE 4 : Valorisation financière des jours stockés sur CET
2016
2017
2018
2019
Personnel non médical :
Nombre de jours stockés = (a)
2 771
2 923
2 923
2 724
dont catégorie A
1 861
2 074
2 074
dont catégorie B
480
502
502
dont catégorie C
431
347
347
Personnel médical :
Nombre de jours stockés = (b)
1 497
1 539
1 539
1 514
Nombre total de jours stockés
4 269
4 462
4 462
4 238
(a) + (b)
Valorisation financière PNM (€)
357 711
384 748
384 748
480 456
Valorisation financière PM (€)
669 360
628 204
628 204
438 386
Valorisation financière totale (PM +
PNM) (€)
1 027 071
1 012 952
1 012 952
918 842
Source
: CH d’Erstein Krafft
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ANNEXE 5 : Aides exceptionnelles
en
€
2016
2017
2018
2019
Total
FIR
50 936
77 671
78 036
111 694
318 337
CNR
6 600
16 062
62 742
85 404
MIGAC
3 864
55 819
7 729
67 412
Total
50 936
88 135
149 917
182 165
471 153
Source
: comptes financiers et données du CH, arrêtés de dotations de l’ARS
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ANNEXE 6 : Soldes intermédiaires de gestion
En €
2016
2017
2018
2019
Evol 16/19
Produits de l'activité (a)
41 380 001
41 556 113
42 267 916
42 660 918
3,10 %
Produits annexes (b)
655 288
878 284
1 197 297
1 276 522
94,80 %
Prestations services, tvx, études, divers (c)
134 302
118 400
115 253
72 600
- 45,94 %
Ventes de marchandises (d)
971 584
821 502
1 085 683
1 409 801
45,10 %
Subventions d'exploitation versées en
contrepartie d'une activité (e )
1 704 875
1 727 671
1 759 654
1 738 019
1,94 %
= Chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
44 846 050
45 101 970
46 425 803
47 157 860
5,15 %
+ Production stockée (ou déstockée)
50 657
= Produits d'exploitation
44 846 050
45 101 970
46 425 803
47 208 517
5,27 %
- Sous-traitance médicale et médico-sociale
511 244
414 812
459 487
362 765
- 29,04 %
= Production propre
44 334 806
44 687 158
45 966 316
46 845 752
5,66 %
- Achats
2 940 678
2 903 470
3 289 374
3 627 527
23,36 %
- Services extérieurs
901 663
875 740
973 302
1 014 805
12,55 %
- Autres services extérieurs
2 459 840
2 302 431
2 128 600
2 499 709
1,62 %
- Impôts et taxes (hors taxes sur personnel)
1 211
2 746
3 406
2 684
121,64 %
= Valeur ajoutée
38 031 414
38 602 771
39 571 634
39 701 027
4,39 %
+ Autres subventions
264 187
250 902
238 601
223 492
- 15,40 %
- Charges totales de personnel
36 616 542
37 143 006
37 450 881
37 177 382
1,53 %
+ Remboursement de frais entre budgets
1 168 413
905 444
636 939
537 857
- 53,97 %
= Résultat économique brut
2 847 472
2 616 111
2 996 293
3 284 994
15,37 %
+ Autres produits de gestion
365 551
342 176
422 172
499 022
36,51 %
- Autres charges de gestion
116 710
79 824
128 286
115 454
- 1,08 %
= Marge brute d'exploitation
3 096 313
2 878 463
3 290 179
3 668 562
18,48 %
- Frais financiers nets réels
739 566
783 536
851 229
782 110
5,75 %
+ Produits exceptionnels réels (hors
cessions)
105 023
90 580
258 770
332 498
216,60 %
- Charges exceptionnelles réelles
57 436
99 610
54 179
145 699
153,67 %
= Capacité d'autofinancement brute
2 404 334
2 085 897
2 643 541
3 073 251
27,82 %
en % du total des produits
5,29 %
4,56 %
5,63 %
6,41 %
21,17 %
Source : CRC GE - logiciel ANAFI
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ANNEXE 7 : Indicateurs qualité comptable BFR
43
Indicateurs
2020
Délai global de paiement (en jours)
27,01 jours
Taux de rejet mandats
0,20 %
Délai de paiement fournisseurs (en jours)
4,69 jours
Taux de recouvrement créances
97,84 %
Montant résiduel des créances (en
€)
5,6 M€ au
31/12
Source
: données trésorerie du CH d’Erstein Krafft
43
Les données inscrites dans le tableau, intitulé « indicateurs qualité comptable BFR », ont été fournies par le
comptable en fonction qui ne disposait pas des éléments pour les exercices antérieurs à 2020.
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ANNEXE 8 : Coûts PPCR estimés (agents titulaires et contractuels)
44
Montants
2016
69 551
€
2017
248
480 €
2018
159 963
€
2019
NC
2020
NC
Total
477 994 €
Source
: CH d’Erstein
Krafft
44
Les chiffres transmis par l’ordonnateur sont les chiffres issus des estimations chiffrées lors de la construction des
EPRD, le montant globalisé réalisé ne pouvant être extrait du compte 64111 qui comprend les avancements
d’échelon, de grade, les promotions et les reclassements PPCR.
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ANNEXE 9 :
Décompte temps de travail au CH d’Erstein Krafft
Repos fixe
Repos variables
Nuit
10 à 19 DJF
+ 19 DJF
Nombre de jours par année
365
Repos hebdomadaires en jours
104
104
104
104
Congés annuels en jours
25
25
25
25
Fériés en jours (9 en moyenne sur onze ans - calcul hors les 2 régime
locale Alsace Moselle)
9
11
11
11
- Sujétions en jours
0
0
2
0
-
Journées du directeur
3
3
3
3
+ Journée solidarité
1
1
1
1
Total jours travaillés
225
223
221
223
Durée théorique en heures travaillées par jour (base = quotité 100 %
temps plein)
7
7
7
6,5
Références annuelles en temps effectif avant les 3 jours de congés
annuels supplémentaires
1 575
1 561
1 547
1 449,5
arrondi 1 450
Source
: CH d’Erstein Krafft
- Guide de gestion du temps du PNM
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ANNEXE 10 :
Motifs d’absentéisme
Source
: bilans sociaux CH d’Erstein Krafft
Taux d'absentéisme (en %)
2016
2017
2018
2019
2016/19
Pour motif médical
5,75
5,66
6,44
5,38
- 6,43 %
dont personnel médical
2,59
1,69
4,75
1,27
- 50,97 %
dont personnel non médical
5,91
5,87
6,52
5,59
- 5,41 %
Pour motif non médical
0,93
0,91
1,12
0,88
- 5,38 %
dont personnel médical
1,93
1,23
3,37
0
- 100,00 %
dont personnel non médical
0,88
0,89
1,01
0,93
5,68 %
Autorisations spéciales d'absence
(en jours pour tout le personnel)
NR
594
622
640
7,74 %
Taux d'absentéisme (hors ASA)
6,68
6,57
7,56
6,26
- 6,29 %
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ANNEXE 11 :
Durée de l’absentéisme pour motif médical
2016
2017
2018
2019
<
6 jours
> ou =
6 jours
total
<
6 jours
> ou =
6 jours
total
<
6 jours
> ou =
6 jours
total
<
6 jours
> ou =
6 jours
total
PM
0,27 %
2,32 % 2,59 % 0,09 %
1,60 % 1,69 % 0,21 %
4,54 %
4,75 % 0,37 %
0,90 % 1,27 %
PNM
0,60 %
5,31 % 5,91 % 0,57 %
5,30 % 5,87 % 0,44 %
6,09 %
6,53 % 0,43 %
5,16 % 5,59 %
dont administratifs
3,90 %
dont soignants
6,59 %
6,60 %
7,32 %
6,35 %
* dont infirmiers
5,24 %
5,47 %
6,05 %
5,25 %
* dont AS
5,99 %
7,23 %
10,84 %
8,93 %
dont éducatifs et sociaux
5,59 %
dont médico techniques
0,80 %
dont technique et
ouvriers
1,25 %
Source
: bilans sociaux CH d’Erstein Krafft
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
Tél. : 03 54 22 30 49
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes Grand Est :
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est