25 rue Paul Bellamy

–

BP 14119

–

44041 NANTES cedex 01

www.ccomptes.fr

Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec

les destinataires concernés,

a été délibéré par la chambre le 18 mai 2022.

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

CENTRE HOSPITALIER

DÉPARTEMENTAL VENDÉE

(Vendée)

Exercices 2018 et suivants

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

1

TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE

...............................................................................................................................

2

RECOMMANDATIONS

...........................................................................................................

4

INTRODUCTION

......................................................................................................................

5

1

LE SUIVI DES RECOMMANDATIONS PRECEDENTES LIEES AUX

REMUNERATIONS DES MEDECINS

...............................................................................

8

1.1

La rémunération des médecins contractuels (recommandation n° 8)

.............................

8

1.2

L’organisation et l’indemnisation des astreintes du personnel médical

(recommandation n° 10)

.................................................................................................

9

2

L’EVOLUTION DES RESS

OURCES MEDICALES DE

L’ETABLISSEMENT ET

DE SON ACTIVITE DEPUIS 2018

...................................................................................

10

2.1

Une progression significative des effectifs médicaux

..................................................

10

2.2

Une forte augmentation de la masse salariale du personnel médical

............................

11

3

LA PERMANENCE DES SOINS ET LE TEMPS DE TRAVAIL ADDITIONNEL

........

13

3.1

Les suspensions de paiement et les ordres de réquisitions

...........................................

13

3.2

Un suivi du temps médical perfectible

..........................................................................

15

3.3

L’absence de contrats de temps de travail additionnel signés

......................................

16

3.4

Un règlement intérieur initié en 2017, finalisé en 2021 et toujours en attente

d’adoption

.....................................................................................................................

17

4

LA PRIME POUR PRELEV

EMENT D’ORGANES

.........................................................

18

4.1

Les suspensions de paiement et les ordres de réquisition

.............................................

18

4.2

Une prime irrégulière

....................................................................................................

19

ANNEXES

...............................................................................................................................

20

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

2

SYNTHÈSE

Un contrôle motivé par les ordres de réquisition adressés au

comptable public

Le contrôle du centre hospitalier départemental de la Vendée (CHDV) a été

volontairement ciblé et enfermé dans un calendrier particulièrement court. L’objectif de cette

démarche est de proposer à l’établissement une issue aux ordres de réquisition adressés

au

comptable public systématiquement et mensuellement depuis janvier 2018.

Les deux anciennes recommandations du dernier rapport d’observations définitives de

la chambre sur le CHDV (2019) liées aux ordres de réquisition ont été examinées.

La première, liée au niveau excessif des rémunérations de certains médecins

contractuels n’est pas mise en œuvre. Si la chambre reconna

ît la contrainte de continuité des

soins et la tension réelle sur certaines spécialités, elle attire l’attention sur le niveau

extraor

dinaire d’une ou deux rémunérations.

La seconde recommandation liée à l’organisation et l’indemnisation des astreintes du

personnel médical a été partiellement mise en œuvre.

Une hausse importante des effectifs médicaux et de la masse

salariale

Le centre hospitalier départemental de la Vendée présente, sur la période 2018/2021,

une forte augmentation de ses effectifs médicaux (+ 12,5 %) et donc de la masse salariale de

ces personnels (+ 19 %). Cette augmentation

est cohérente avec l’évolution de l’activi

té de

l’établissement (+

18 % de séjours et + 7 % pour les séances) et avec la mise en

œuvre

du

groupement hospitalier de territoire vendéen (GHT 85) qui implique une plus grande répartition

des ressources, l’augmentation de l’hospitalisation

de jour et les conséquences de la crise

sanitaire.

L’augmentation significative du coût de la permanence des soins (gardes et astreintes)

est justifiée par une mise

œuvre

rétroactive sur quatre années de la réglementation du paiement

des astreintes.

Des outils de suivi du temps médical à renforcer

Le paiement de la permanence des soins (gardes et astreintes) fait l’objet de rejet du

comptable public tous les mois depuis 2018. En conséquence, le directeur du CHDV a utilisé

la procédure des ordres de réquisition pour permettre la liquidation de ces indemnités. Cette

situation est causée par une production du tableau de service des médecins de gardes et

astreintes, non conforme aux éléments attendus par le comptable tels que prévus par la

réglementation.

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

3

La chambre considère que l’établissement dispose des informations nécessaires pour

produire un tableau de service conforme à l’arrêté du 30 avril 2003 en ajustant la procédure

utilisée par la direction des affaires médicales sans attendre la mise en place

d’un outil

informatique de gestion du temps de travail.

En outre, la chambre rappelle à l’établissement l’obligation d’établir des contrats

individuels pour les médecins qui acceptent le temps de travail additionnel.

Une prime pour prélèvement d’organes irrégulière

Suite aux observations de la chambre sur son caractère irrégulier, le centre hospitalier a

mis fin au versement de la prime pour prélèvement d’organes instaurée en 1989.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

4

RECOMMANDATIONS

Recommandation n°

1

: La chambre réitère sa recommandation visant à respecter les

dispositions de l’article R.

6152-416 du code de la santé publique en matière de rémunération

des praticiens contractuels.

Recommandation n°

2

: En concertation avec le comptable public, arrêter sans délai la forme

et le calendrier de production des tableaux de service prévisionnels et réalisés, dans le respect

des dispositions des articles 11 et 21 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.

Recommandation n°

3

: Encadrer le recours au temps de travail additionnel par la signature

avec chaque pratic

ien concerné d’un contrat

ad hoc

, conformément aux exigences de l’article

4

de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

5

INTRODUCTION

Procédure

Par arrêté du 12 décembre 2017 et pour une durée de cinq ans à compter du

1

er

janvier 2018, le Premier président de la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales

des comptes le contrôle des comptes et de la gestion des établissements publics de santé. La

chambre est donc compétente pour contrôler les comptes et la gestion du centre hospitalier

départemental Vendée (CHDV), pour les exercices 2018 et suivants, en application des

dispositions de l’article L.

211-5 du code des juridictions financières

Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier départemental de Vendée

a été inscrit au programme 2022 des travaux de la chambre régionale des comptes Pays de la

Loire par arrêté n° 2022-008 du 2 février 2022.

Au regard des nombreux ordres de réquisition transmis par le comptable public de

l’établissement depuis 2018, il est apparu utile que la juridict

ion examine cette problématique

de paiement des rémunérations des praticiens de l’établissement.

Le contrôle a été ouvert le 2 février 2022 par courriers envoyés au directeur du CHDV

et au président du conseil de surveillance.

L’entretien de fin de contr

ôle a eu lieu le 7 mars 2022.

La chambre a arrêté les observations provisoires qui font l’objet du présent rapport le

23 mars 2022. Celles-ci ont été notifiées le 25 mars 2022 à M. Saint-Hubert, directeur du centre

hospitalier et une communication administrative a été adressée au

directeur général de l’ARS

le même jour. Par délégation du directeur général, Mme Rival, directrice territoriale des affaires

médicales et de la recherche clinique y a répondu par courrier du 27 avril 2022. Les mêmes

éléments de réponse sous timbre de M. Saint-Hubert ont été renvoyés par mail en date du

5 mai 2022.

Le directeur général de l’ARS n’a pas répondu.

Les observations définitives, qui font l’objet du présent rapport, ont été délibérées en

chambre le 18 mai 2022.

Présentation du centre hospitalier départemental Vendée (CHDV)

Le centre hospitalier départemental Vendée (CHDV) est composé de trois

établissements situés à La Roche-sur-Yon, Montaigu et Luçon, ces deux derniers sites ayant

fusionné avec le centre hospitalier de La Roche-sur-Yon en 2003.

En 2020, la capacité installée de l’établissement était de 1

175 lits et places dont 856 lits

et places MCO, 209 lits et places SSR et 110

lits USLD. À cela s’ajoutent 393

lits et places

d’accueil en EHPAD.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

6

Prévu par la loi de modernisation du système de santé (janvier 2016), le groupement

hospitalier de territoire (GHT) renforce la coopération entre hôpitaux publics autour d’un projet

médico-

soignant à l’échelle d’un territoire. Son objectif vise à améliorer le servic

e rendu au

patient en assurant une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du

territoire, quel que soit l’établissement par lequel il accède au GHT. Le CHDV porte la direction

commune du GHT 85.

Le GHT de la Vendée fédère sept établissements : le CHD Vendée, le CH-Loire Vendée

Océan, le CH Côte de Lumière, le CH de Fontenay-le-Comte, le Groupe Public Hospitalier et

médico-social des Collines Vendéennes, le CH Georges Mazurelle, EPSM de Vendée, ainsi que

les hôpitaux de Noirmouti

er et Dumonté de l’Ile

d’Yeu, en direction commune avec le

CH-Loire Vendée Océan

1

.

Implantation géographique des 7 établissements du GHT 85

Source : https://www.chd-vendee.fr/direction-commune

1

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

7

Orientations du contrôle

Ce contrôle des comptes et de la gestion étant motivé par les ordres de réquisition

mensuels transmis à la chambre par le comptable public depuis l’exercice 2018, l’instruction a

été ciblée sur le paiement de la prime pour prél

èvement d’organes et les outils de suivi du temps

médical (tableaux de service, règlement des gardes et astreintes, contrat de temps de travail

additionnel). Le contrôle a également examiné les suites réservées aux recommandations n° 8

et 10 formulées dans

le rapport d’observations définitives

n° 2019-207, car elles étaient

directement liées à la rémunération des médecins.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

8

1

LE SUIVI DES RECOMMANDATIONS PRECEDENTES LIEES

AUX REMUNERATIONS DES MEDECINS

Dans son dernier rapport d’observations définitives pr

écité sur le CHD Vendée, publié

le 27 juin 2019, la chambre a formulé onze recommandations dont deux étaient liées aux

rémunérations du personnel médical :

-

Recommandation n° 8 : Respecter les dispositions du code de la santé publique en matière

de rémunération des praticiens contractuels (article R. 6152-416 du code de la santé

publique).

-

Recommandation n° 10 : Mettre en

œuvre

les dispositions réglementaires (arrêté du

30 avril 2003 modifié) relatives aux astreintes.

1.1

La rémunération des médecins contractuels (recommandation n° 8)

La chambre avait relevé que l’établissement ne respectait pas les plafonds de

rémunérations allouées aux médecins contractuels tels que définis par l’article R.

6152-416 du

code de la santé publique.

Malgré la recommandation formulée par la chambre de modifier cette pratique

irrégulière, certaines rémunérations de praticiens contractuels dépassent toujours les plafonds

réglementaires.

Rémunération de médecins contractuels dépassant les plafonds réglementaires

Plafonds brut de traitement de base + majoration de 10% article R. 6152 416 CSP

avant le 1er octobre 2020

depuis le 1er octobre 2020

traitements de base annuels de certains praticiens contractuels du CHDV

Dr X

Dr Y

Dr Z

2018

51 587,40

118 634,15

2019

51 587,40

135 953,17

14 251,56

2020

61 132,45

146 941,78

97 510,66

2021

17 467,99

136 726,40

92 259,84

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

9

L’établissement a passé un marché d’intérim médical en 2018 au niveau du GHT

85,

suiv

i en 2020 d’un marché régional. L’objectif était de répondre aux besoins de remplacements

dans le respect de la règlementation sur les rémunérations des contractuels. Mais selon le

CHDV, seuls 15

% des vacances sont couvertes par l’intérim compte tenu à la fois de la pénurie

médicale sur certaines spécialités et de la faible attractivité financière de ces contrats, le plafond

de rémunération d’un praticien intérimaire étant

plafonné à 1 170,04

€ brut pour une journée de

24 heures de travail (arrêté du 24 novembre 2017).

L’établissement explique la nécessité dans laquelle il se trouve de contractualiser

directement avec les professionnels de santé en acceptant des rémunérations supérieures au

seuil autorisé par son obligation d’assurer la continuité des activités et des soins dans certains

services sous tension (cas des spécialités radiologie, anesthésie et urgences). Selon le CHDV,

seule la signature de ces contrats permet d’éviter la fermeture des Services d’Accueil des

Urgences (SAU) et d’assurer le fonctionnement des Structures Mobiles d'Urgence et de

Réanimation (SMUR) et du site de Luçon où le manque de personnel médical fragilise le

maintien des lits.

La chambre observe

que l’article

33 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à

améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi RIST » prévoit un

renforcement du contrôle des rémunérations versées aux praticiens contractuels, recrutés par la

voie d’une entreprise de travail

temporaire ou directement : rejet du paiement des rémunérations

irrégulières par le comptable public, information du directeur général de l’ARS, lequel doit

déférer les actes en cause au tribunal administratif. L

a mise en œuvre des mesures prévues à

l’art

icle L. 6146-4 du code de la santé publique, pourrait avoir un impact significatif sur

l’activité de l’hôpital.

En réponse aux observations provisoires, la direction du CHDV a indiqué qu’une

analyse des risques avait été réalisée dès le mois de septembre 2021 et que, dans le même temps,

des contrats conformes à la réglementation avaient été proposés aux praticiens remplaçants,

incités par ailleurs à s’inscrire dans les agences intérim. Selon le centre hospitalier, toutes ces

propositions ont été refusées par les intéressés.

Recommandation n°

1 : La chambre réitère sa recommandation visant à respecter les

dispositions de l’article R.

6152-416 du code de la santé publique en matière de

rémunération des praticiens contractuels.

1.2

L’organisation et l’indemnisation des astreintes du

personnel médical

(recommandation n° 10)

Le dernier rapport de la chambre régionale des comptes pointait la non mise en œuvre

par l’établissement des obligations liées à l’arrêté du 30 avril 2003 modifié, notamment sur la

production du tableau de service, le recours au temps de travail additionnel et au

fonctionnement des astreintes. Ce rapport relevait également l’existence dès 2017 d’ordres de

réquisition transmis au comptable public par le directeur du CHDV pour permettre le paiement

des gardes et astreintes des praticiens hospitaliers.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

10

Depuis, l’établissement n’a pas été en mesure d’apporter une solution satisfaisante qui

permette d’éviter la réquisition du comptable public. Ce faisant, le directeur du CHDV a déplacé

la responsabilité personnelle et pécuniaire des dépenses engagées sur sa personne

2

.

Si l’établissement a pu procéder au paiement forfaitaire des astreintes réalisées

conformément aux dispositions réglementaires avec un effet rétroactif de quatre années dont la

régularisation a été réalisée sur trois exercices (voir point 2.2),

cette recommandation n’a été

mise en œuvre que partiellement puisque les tableaux de service transmis au comptable public

ne respectent pas les dispositions des articles 11 et 21 de l’a

rrêté du 30 avril 2003 modifié relatif

à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins (voir point 3.1).

2

L’

EVOLUTION DES RESSOURCES MEDICALES DE

L’

ETABLISSEMENT ET DE SON ACTIVITE DEPUIS 2018

2.1

Une progression significative des effectifs médicaux

L’effectif global du personnel médical de l’établissement évolue de +

12,5 %

(+ 54 ETPR, de 432 en 2018 à 486 en 2021) sur la période observée. Si les effectifs des

praticiens hospitaliers restent stables, la part des médecins contractuels et des internes connait

une forte augmentation.

0

50000

100000

2018

2019

2020

2021

Nombre de séances

Nombre de séjours en hospitalisation partielle

Nombre de séjours en hospitalisation complète

EPTR Personnel médical

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

11

De son côté, l’activité Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) de l’établissement,

stable sur la période 2018-2020, connaît une hausse sensible en 2021 (+ 18 % pour les séjours

et + 7 % pour les séances)

justifiée selon l’établissement par

:

-

le développement d’activités sur le

CHD (hôpital de jour, augmentation de consultations

avancées sur Montaigu), l’augmentation de capacitaire (

ex : court séjour gériatrique) ou la

création d’unité (Unité de soins palliatifs)

;

-

le déploiement d’effectifs sur les au

tres établissements du GHT.

2.2

Une forte augmentation de la masse salariale du personnel médical

La rémunération brute (hors charges sociales) du personnel médical connaît également

une forte progression : + 19

% de 2018 à 2021. Elle est directement liée à l’augmentation des

effectifs du CHDV.

Évolution de la rémunération du personnel médical

(en €)

Source : annexe AI3 du compte financier, chiffres 2021 provisoires

L

’évolution de l’activité des

actes et consultations externes a progressé également de

2019 à 2021 de 3,2 % en valeur et conforte

ce constat d’adéquation et d’évolution de la

productivité.

5 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

2018

2019

2020

2021

personnel médical permanent

personnel médical non permanent

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

12

Évolution comparée des rémunérations du

personnel médical (M€) et de l'activité

MCO du CHDV

Source : annexe AI3 du compte financier et données DIM

L’adéquation des effectifs à l’activité

doit être nuancée par :

-

l

e décalage dans le temps de la montée en charge des développements d’activité

avec une

montée en charge sur deux exercices. En ce sens, les créations de poste 2021 ne produiront

leurs effets en routine qu’à compter de 2023

;

-

l

e non retraitement des impacts sur l’activité de l’absentéisme tels que les congés

maternité qui peut être significatif sur certaines filières ;

Les coûts liés à la permanence des soins connaissent eux aussi une augmentation

importante comme en témoigne le graphique suivant :

Évolution du coût de la permanence des soins

et du temps de travail additionnel (en

€)

Source : comptes de gestion du CHDV (comptes 64251, 64252, 642531 et 6426)

0

50000

100000

150000

2018

2019

2020

2021

Nombre de séances

Nombre de séjours en hospitalisation partielle

Nombre de séjours en hospitalisation complète

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

2018

2019

2020

2021

Permanences sur place intégrées aux obligations de service (+32%)

Permanences sur place réalisées en temps de travail additionnel (+122%)

permanence de soins par astreinte (+3%)

Temps de travail additionnel de jour (+564%)

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

13

Si les astreintes paraissent stables sur la période (+ 3 %), le coût des permanences sur

place et du temps de travail additionnel explose (+ 2,3

M€ en quatre ans). Cette forte

augme

ntation n’est pas corrélée avec l’évolution à la hausse des personnels médicaux qui aurait

dû permettre une répartition plus homogène de la permanence des soins.

En réponse l’établissement précise les raisons des augmentations par

:

-

l’application de l’arrê

té de 2003 dès 2020 avec une rétroactivité sur quatre ans. Le

rattrapage de quatre années est lissé sur les trois années 2020, 2021 et 2022, avec des

reprises sur provisions (792 720

€ en 2021)

;

-

l’application de la majoration exceptionnelle du

temps de travail additionnel (crise

COVID- [Réanimation/ Unité COVID]) ;

-

un temps de travail additionnel (TTA) plus conséquent, notamment sur le service des

urgences, fortement incité par l’établissement du fait d’un déficit d’urgentistes

et

également en anesthésie ;

-

le paiement du TTA lié aux astreintes au quadrimestre ;

-

la création de ligne de garde supplémentaire en lien avec le COVID ;

-

le

paiement mensuel de l’indemnité de sujétion relative aux astreintes.

3

LA PERMANENCE DES SOINS ET LE TEMPS DE TRAVAIL

ADDITIONNEL

3.1

Les suspensions de paiement et les ordres de réquisitions

Sur la période 2018-2020, le trésorier du centre hospitalier a procédé à 48 reprises à la

suspension des salaires des praticiens de l’établissement. Il motive sa décision par l’insuffisa

nce

de justificatifs fournis pour le paiement des gardes et astreintes des praticiens au regard des

dispositions de l’arrêté interministériel DGOS

-DGFIP du 30 avril 2003 modifié et notamment

l’absence d’état récapitulatif périodique et de tableau mensuel d

e service définitif distinguant

pour chaque praticien, le détail des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d'astreinte

à domicile.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

14

Les articles R. 6152-26 du code de la santé publique et

11 de l’arrêté du

30 avril 2003

modifié relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins

3

définissent

précisément les caractéristiques du tableau de service nominatif mensuel. Il doit notamment

comporter « l'indication détaillée des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d'astreinte

à domicile, en précisant à chaque fois le nom et la qualité du praticien qui en est chargé » et

répartir « les sujétions résultant de la participation à la permanence des soins par roulement

entre les praticiens ».

Ces tableaux sont élaborés chaque mois pour le mois suivant. Ils sont proposés par les

chefs de service ou de département et arrêtés par le directeur de l’établissement avant le 20

du

mois m-1 pour le mois suivant. Ils doivent être complétés par un récapitulatif individuel

quadrimestriel faisant apparaître « les périodes de temps de travail, les astreintes et les

déplacements ainsi que, le cas échéant, la durée des absences et leur motif, afin de permettre le

décompte des indemnités dues au praticien ». Ces récapitulatifs sont bien transmis quant à eux

par l’établissement.

L’article 21 de l’arrêté de 2003 modifié fixe les règles de mandatement des indemnités.

L’établissement doit transmettre chaque mois au comptable un état collectif accompagné du

tableau de service

nominatif mensuel prévu à l’article

11 sur lequel sont notées les

modifications apportées au cours du mois. Ce tableau, corrigé et arrêté par le directeur, permet

au comptable de s’assurer de la réalité du service fait et de la validité de la dette. Ces d

eux

documents sont des pièces justificatives obligatoires sans lesquels le comptable ne peut pas

procéder au paiement des indemnités concernées. C’est donc à bon droit que le comptable

public a refusé de payer la dépense au regard de sa responsabilité personnelle et pécuniaire et

des documents dont il doit disposer au moment du paiement, en vertu des dispositions

combinées des articles D. 1617-19 du CGCT et D. 6145-54-3 du CSP.

Les échanges avec la direction des affaires médicales de l’établissement ont per

mis de

constater

que

la

difficulté

venait

du

remplacement

systématique

des

versions

« prévisionnelles » des tableaux de service mensuel élaborés en m-1 pour répartir les

obligations de service du mois suivant par des versions actualisées après constatation des

services réellement accomplis. Aucune trace de l’organisation initialement prévue n’est

conservée.

Les éléments examinés durant le contrôle démontrent que le CHDV est en capacité de

produire les pièces justificatives nécessaires au comptable public pour lui permettre de liquider

les éléments de la rémunération liés aux astreintes et aux gardes. Il suffit de conserver une copie

des tableaux arrêtés au 20 de chaque mois pour le mois suivant et de les compléter, sans écraser

les informations initiales, par les modifications apportées au cours du mois, attestant du service

effectivement réalisé, conformément aux dispositions de l’article

21 de l’arrêté de 2003 sus

rappelé.

3

Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la

permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics

d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

15

La chambre recommande la mise en œuvre de cette solution sans délai après

concerta

tion avec le comptable public. En tout état de cause, le projet d’informatisation de la

gestion du temps médical

évoqué au point 3.2 ne devra pas différer encore la mise en œuvre

des obligations réglementaires qui viennent d’être rappelées.

Recommandation n°

2 : En concertation avec le comptable public, arrêter sans délai la

forme et le calendrier de production des tableaux de service prévisionnels et réalisés,

dans le respect des dispositions des articles 11 et 21 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.

3.2

Un suivi du temps médical perfectible

Une procédure écrite ancienne et insuffisante

Le CHDV n’a formalisé aucune procédure écrite de remplissage, transmission et

contrôle des tableaux de service nominatifs mensuels. Seule une note succincte, dont la dernière

mise à jour remonte à 2019, recense les points de contrôle à effectuer pour le décompte du

temps additionnel sur les états quadrimestriels. Par ailleurs, il ne dispose toujours pas d’un

logiciel de gestion du temps médical.

Un outil artisanal de gestion du temps, peu lisible et perfectible

Les tableaux de service transmis en cours d’instruction sont des tableaux Excel élaborés

par la direction des affaires médicales et mis à disposition du personnel médical par service afin

que chacun y saisisse son activité. Les déclarations de déplacement sont suivies sur des tableaux

différents. Chaque praticien a accès à l’intégralité des tableaux de son service et se trouve, de

fait, en capacité d’intervenir sur les déclarations de tous les médecins du service.

Par ailleurs, les tableaux étant corrigés en temps réel des modifications apportées à

l’organisation du service et aucune trace des tableaux prévisionnels n’étant conservée comme

observé au point précédent, la gestion prévisionnelle du planning des personnels médicaux

apparaît peu lisible.

Des contrôles insuffisants

Interrogée sur les modalités de contrôle mises en œuvre pour s’assurer de la fiabilité des

tableaux de service, la direction des affaires médicales a indiqué que le remplissage des tableaux

mensuels relevait de

la responsabilité du chef de service et qu’ils étaient contrôlés au

quadrimestre. E

lle a également précisé qu’aucun point de contrôle automatique n’avait été

intégré dans les tableaux.

Seuls le calcul des plages additionnelles à rémunérer au-delà des obligations de service

et la synthèse des déplacements déclarés pendant les astreintes font l’objet de formules

protégées et non accessibles aux praticiens. Le contrôle du remplissage des tableaux de service

servant de base à ces calculs, est réalisé par le pôle paie gestion

en charge également de s’assurer

de la concordance des dates déclarées dans les tableaux de gardes Excel et le tableau de service

pour le paiement des astreintes et des gardes.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

16

Les contrôles effectués reposent essentiellement sur

l’expérience de l’agent en charge

du suivi du temps de travail médical à la DAM sur le Pôle paie-gestion.

Un risque pointé par les commissaires aux comptes

Depuis 2015, l’établissement est régulièrement alerté sur les risques liés à l’absence de

logiciel de suivi du temps de travail médical par le commissaire aux comptes chargé de la

certification des comptes. Il a notamment recommandé la mise en place d’un accès limité des

praticiens à leur seule fiche de déclaration des temps afin de garantir l’absence d’erreur de saisie

ou de fraude et d’interfacer l’outil de gestion du temps avec le logiciel de paie.

Un projet d’informatisation de la gestion du temps médical en cours

L'informatisation de la gestion du temps médical permet de répondre à quatre grands

objectifs :

-

permettre au personnel médical et à l'administration de suivre le temps travaillé de chaque

praticien à partir de règles définies en commun et issues de la réglementation (droits à

congés, à indemnités de sujétion, indemnités de temps additionnel, etc.) ;

-

permettre aux gestionnaires des affaires médicales un calcul simplifié des éléments

variables de paie ;

-

doter l'établissement d'un outil de projection budgétaire (projection des coûts liés à la

rémunération de la permanence des soins) ;

-

être un outil d'appui à l'analyse des organisations médicales de service (et de l'élaboration

du tableau général annuel).

Présentée une première fois en Commission d'Organisation de la Permanence des Soins

(COPS) en 2017, cette démarche n’a

pu aboutir, selon

l’établissement, «

faute d’adéquation

entre les possibilités du logiciel et le besoin ». Relancée en 2021,

elle n’en est encore qu’au

stade des consultations et de la définition des besoins.

Sans attendre le déploiement de ce futur outil, la direction des affaires médicales

pourrait dès à présent renforcer la fiabilité de ses fichiers Excel en les complétant par des zones

de contrôle et d’alerte automatique, sur le respect des temps de repos ou celui de l’adéquation

avec les lignes de gardes attribuées aux services par exemple.

3.3

Aux termes de l’article

4 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à

l'indemnisation de la continuité des soins, seul le personnel médical volontaire peut effectuer

des périodes de temps de travail additionnel au-delà des obligations de service.

L’engagement

du praticien doit alors s’accompagner de la signature d’un contrat de temps de travail

additionnel, que le recours au temps additionnel soit prévisible ou ponctuel.

Au CHDV, le recours au temps de travail additionnel (TTA) est autorisé dès lors que

l’effectif cible d’un service n’est pas atteint et que les remplacements ne permettent pas

d’assurer pleinement la réalisation de ses missions et la continuité d

es soins.

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

17

Contrairement aux dispositions réglementaires rappelées ci-dessus, aucun contrat de

TTA n’est signé avec les praticiens.

La chambre prend note de la volonté de l’établissement de mettre ces contrats en place

au plus tard à la fin du premier semestre 2022 (information en CME en mai 2022 et élaboration

des contrats individuels en juin 2022). Elle rappelle toutefois que cette irrégularité avait déjà

été relevée dans son rapport d’observations définitives du 9 octobre 2012 et qu’elle a également

fai

t l’objet d’une recommandation de la part du commissaire aux comptes lors de sa mission de

certification des comptes 2020.

Recommandation n°

3 : Encadrer le recours au temps de travail additionnel par la

signature avec chaque praticien concerné d’un contrat

ad hoc

, conformément aux

exigences de l’article 4 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.

3.4

Un règlement intérieur initié en 2017, finalisé en 2021 et toujours en

attente d’adoption

Lors de son précédent contrôle, la chambre avait constaté l’absence de règlement

intérieur déf

inissant les modalités de mise en œuvre et de suivi du nouveau dispositif de recours

au TTA et de fonctionnement des gardes et astreintes organisé par l’arrêté du 8 novembre 2013

modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 et précisé par l’instruction

n° DGOS/RH4/2014/101 du

31 mars 2014

: «

…la chambre relève que l’

instruction recommande -

afin d’adapter la

déclinaison opérationnelle des dispositions relatives aux astreintes -

d’élaborer un règlement

intérieur définissant les modalités de mise en

œuvre

et de suivi du nouveau dispositif. »

Le projet a été présenté à plusieurs reprises devant la COPS depuis 2017 mais n’a été

adopté que récemment, lors de la COPS du 5 avril 2022. Il devra ensuite être présenté à la

commission médicale de l’établissement (CME) et

intégré au règlement intérieur de

l’établissement arrêté par le directeur. Jusqu’alors, il avait toujours été rejeté par les praticiens

hospitaliers en opposition avec les contraintes réglementaires relatives au repos quotidien

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

18

Dans la partie 2.2 intitulée « Déclinaisons opérationnelles propres au CHD VENDEE »,

le règlement adopté, substitue la notion de repos suffisant à celle de repos quotidien en

s’appuyant sur l’article

2 de la directive européenne 2003/88/CE du 4 novembre 2003

5

.

La chambre rappelle toutefois

que si l’instruction

n° DGOS/RH4/2014/101 du

31 mars 2014 comme la directive européenne 2003/88/CE du 4 novembre 2003 prévoient bien

la possibilité d’adapter les modalités de mise en œuvre du repos quotidien, le principe posé

notamment par l’article

3 de la directive susmentionnée reste la garantie du repos quotidien :

«

… tout travailleur bénéficie, au cours de chaque période de vingt

-

quatre heures, d’une période

minimale de repos de onze heures consécutives. ». Les dérogations doivent par conséquent

demeurer limitées et motivées par la nécessité d’assurer la continuité du service.

Par ailleurs, la chambre souhaite appeler la vigilance de l’établissement sur

l’indemnisation des interventions.

I

l n’est en effet possible de les

rémunérer sous forme de TTA

qu’à la condition que ce choix ait été formalisé dans le contrat de temps de travail additionnel

du praticien. La seule mention du volontariat (point 1.2 du projet de règlement) est insuffisante.

De même, l’accord des praticiens

par courrier ou mail ne sauraient suffire et remplacer le contrat

de TTA obligatoire (voir point 3.3).

4

LA PRIME POUR PRELEV

EMENT D’ORGANES

4.1

Les suspensions de paiement et les ordres de réquisition

Depuis janvier 2018, le comptable public du CHDV a rejeté à 39 reprises le paiement

d’une prime dite de «

prélèvement d’organe

» au profit des médecins pratiquant ces actes. Sur

la période 2018-2021, le montant cumulé de ces primes représente 59 723,86

€, soit une

moyenne de 15 000

€ par an. D’un montant unitaire

de 267,82

€, elle a bénéfi

cié à 57 praticiens

et internes (annexe 2, tableau n° 2).

La raison du rejet invoquée par le comptable public est l’absence de fondement

réglementaire qui permettrait un paiement régulier de ces montants.

En réponse, le directeur du CHDV a réquisitionné le comptable public alléguant de la

création de cette prime interne au centre hospitalier dès 1989 afin de développer l’activité de

prélèvement d’organes auprès des praticiens. La chambre constate toutefois que l’établissement

n’a p

as été en capacité de produire

pendant l’instruction.

la décision autorisant le versement de

cette prime.

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

19

Par ces ordres de réquisition, le directeur du CHDV a engagé sa responsabilité propre

quant aux dépenses concernées.

4.2

Une prime irrégulière

Tous les ét

ablissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité

de prélèvement d’organes et de tissus en s’intégrant dans les réseaux de prélèvement.

L'autorisation d'effectuer des prélèvements d'organes

6

à des fins thérapeutiques est

délivrée pour cinq ans par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du

directeur général de l'agence de la biomédecine. Elle précise le type d'organes que

l'établissement est autorisé à prélever. Elle est renouvelable dans les mêmes conditions

(article R. 1233-2 du code de la santé publique).

Les frais afférents au prélèvement ou à la collecte sont intégralement pris en charge par

l’établissement de santé chargé d’effectuer le prélèvement ou la collecte.

Cependant le code de la santé publique, en son article L. 1233-2 dispose que : «

Aucune

rémunération à l'acte ne peut être perçue par les praticiens effectuant des prélèvements

d'organes en vue de don au titre de cette activité

».

En conséquence, la chambre constate que c’est à bon droit

que le comptable public a

refusé le paiement de ces primes illégales et recommande au centre hospitalier de mettre fin à

cette pratique irrégulière.

En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier a indiqué que la prime

liée aux prélèvements

d’organe avait été immédiatement suspendue.

6

Code de la santé publique, L. 1235-3 : Tout prélèvement d'organes effectué dans les conditions prévues

par le chapitre III du présent titre est une activité médicale.

RAPPORT D’OBSERVATIO

NS DÉFINITIVES

20

ANNEXES

Annexe n° 1. Glossaire

.........................................................................................................................

21

CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE

21

Annexe n° 1.

Glossaire

CHDV

Centre hospitalier départemental de Vendée

CME

Commission médicale d’établissement

COPS

Commission d’organisation de la permanence des soins

CSP

Code de la santé publique

DAM

Direction des affaires médicales

GHT

Groupement hospitalier de territoire

SAU

Service d’accueil des urgences

SMUR

Structures mobiles d’urgence et de réanimation

TTA

Temps de travail additionnel