25 rue Paul Bellamy
–
BP 14119
–
44041 NANTES cedex 01
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Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 18 mai 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER
DÉPARTEMENTAL VENDÉE
(Vendée)
Exercices 2018 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
2
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
4
INTRODUCTION
......................................................................................................................
5
1
LE SUIVI DES RECOMMANDATIONS PRECEDENTES LIEES AUX
REMUNERATIONS DES MEDECINS
...............................................................................
8
1.1
La rémunération des médecins contractuels (recommandation n° 8)
.............................
8
1.2
L’organisation et l’indemnisation des astreintes du personnel médical
(recommandation n° 10)
.................................................................................................
9
2
L’EVOLUTION DES RESS
OURCES MEDICALES DE
L’ETABLISSEMENT ET
DE SON ACTIVITE DEPUIS 2018
...................................................................................
10
2.1
Une progression significative des effectifs médicaux
..................................................
10
2.2
Une forte augmentation de la masse salariale du personnel médical
............................
11
3
LA PERMANENCE DES SOINS ET LE TEMPS DE TRAVAIL ADDITIONNEL
........
13
3.1
Les suspensions de paiement et les ordres de réquisitions
...........................................
13
3.2
Un suivi du temps médical perfectible
..........................................................................
15
3.3
L’absence de contrats de temps de travail additionnel signés
......................................
16
3.4
Un règlement intérieur initié en 2017, finalisé en 2021 et toujours en attente
d’adoption
.....................................................................................................................
17
4
LA PRIME POUR PRELEV
EMENT D’ORGANES
.........................................................
18
4.1
Les suspensions de paiement et les ordres de réquisition
.............................................
18
4.2
Une prime irrégulière
....................................................................................................
19
ANNEXES
...............................................................................................................................
20
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
SYNTHÈSE
Un contrôle motivé par les ordres de réquisition adressés au
comptable public
Le contrôle du centre hospitalier départemental de la Vendée (CHDV) a été
volontairement ciblé et enfermé dans un calendrier particulièrement court. L’objectif de cette
démarche est de proposer à l’établissement une issue aux ordres de réquisition adressés
au
comptable public systématiquement et mensuellement depuis janvier 2018.
Les deux anciennes recommandations du dernier rapport d’observations définitives de
la chambre sur le CHDV (2019) liées aux ordres de réquisition ont été examinées.
La première, liée au niveau excessif des rémunérations de certains médecins
contractuels n’est pas mise en œuvre. Si la chambre reconna
ît la contrainte de continuité des
soins et la tension réelle sur certaines spécialités, elle attire l’attention sur le niveau
extraor
dinaire d’une ou deux rémunérations.
La seconde recommandation liée à l’organisation et l’indemnisation des astreintes du
personnel médical a été partiellement mise en œuvre.
Une hausse importante des effectifs médicaux et de la masse
salariale
Le centre hospitalier départemental de la Vendée présente, sur la période 2018/2021,
une forte augmentation de ses effectifs médicaux (+ 12,5 %) et donc de la masse salariale de
ces personnels (+ 19 %). Cette augmentation
est cohérente avec l’évolution de l’activi
té de
l’établissement (+
18 % de séjours et + 7 % pour les séances) et avec la mise en
œuvre
du
groupement hospitalier de territoire vendéen (GHT 85) qui implique une plus grande répartition
des ressources, l’augmentation de l’hospitalisation
de jour et les conséquences de la crise
sanitaire.
L’augmentation significative du coût de la permanence des soins (gardes et astreintes)
est justifiée par une mise
œuvre
rétroactive sur quatre années de la réglementation du paiement
des astreintes.
Des outils de suivi du temps médical à renforcer
Le paiement de la permanence des soins (gardes et astreintes) fait l’objet de rejet du
comptable public tous les mois depuis 2018. En conséquence, le directeur du CHDV a utilisé
la procédure des ordres de réquisition pour permettre la liquidation de ces indemnités. Cette
situation est causée par une production du tableau de service des médecins de gardes et
astreintes, non conforme aux éléments attendus par le comptable tels que prévus par la
réglementation.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
3
La chambre considère que l’établissement dispose des informations nécessaires pour
produire un tableau de service conforme à l’arrêté du 30 avril 2003 en ajustant la procédure
utilisée par la direction des affaires médicales sans attendre la mise en place
d’un outil
informatique de gestion du temps de travail.
En outre, la chambre rappelle à l’établissement l’obligation d’établir des contrats
individuels pour les médecins qui acceptent le temps de travail additionnel.
Une prime pour prélèvement d’organes irrégulière
Suite aux observations de la chambre sur son caractère irrégulier, le centre hospitalier a
mis fin au versement de la prime pour prélèvement d’organes instaurée en 1989.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: La chambre réitère sa recommandation visant à respecter les
dispositions de l’article R.
6152-416 du code de la santé publique en matière de rémunération
des praticiens contractuels.
Recommandation n°
2
: En concertation avec le comptable public, arrêter sans délai la forme
et le calendrier de production des tableaux de service prévisionnels et réalisés, dans le respect
des dispositions des articles 11 et 21 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.
Recommandation n°
3
: Encadrer le recours au temps de travail additionnel par la signature
avec chaque pratic
ien concerné d’un contrat
ad hoc
, conformément aux exigences de l’article
4
de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
5
INTRODUCTION
Procédure
Par arrêté du 12 décembre 2017 et pour une durée de cinq ans à compter du
1
er
janvier 2018, le Premier président de la Cour des comptes a délégué aux chambres régionales
des comptes le contrôle des comptes et de la gestion des établissements publics de santé. La
chambre est donc compétente pour contrôler les comptes et la gestion du centre hospitalier
départemental Vendée (CHDV), pour les exercices 2018 et suivants, en application des
dispositions de l’article L.
211-5 du code des juridictions financières
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier départemental de Vendée
a été inscrit au programme 2022 des travaux de la chambre régionale des comptes Pays de la
Loire par arrêté n° 2022-008 du 2 février 2022.
Au regard des nombreux ordres de réquisition transmis par le comptable public de
l’établissement depuis 2018, il est apparu utile que la juridict
ion examine cette problématique
de paiement des rémunérations des praticiens de l’établissement.
Le contrôle a été ouvert le 2 février 2022 par courriers envoyés au directeur du CHDV
et au président du conseil de surveillance.
L’entretien de fin de contr
ôle a eu lieu le 7 mars 2022.
La chambre a arrêté les observations provisoires qui font l’objet du présent rapport le
23 mars 2022. Celles-ci ont été notifiées le 25 mars 2022 à M. Saint-Hubert, directeur du centre
hospitalier et une communication administrative a été adressée au
directeur général de l’ARS
le même jour. Par délégation du directeur général, Mme Rival, directrice territoriale des affaires
médicales et de la recherche clinique y a répondu par courrier du 27 avril 2022. Les mêmes
éléments de réponse sous timbre de M. Saint-Hubert ont été renvoyés par mail en date du
5 mai 2022.
Le directeur général de l’ARS n’a pas répondu.
Les observations définitives, qui font l’objet du présent rapport, ont été délibérées en
chambre le 18 mai 2022.
Présentation du centre hospitalier départemental Vendée (CHDV)
Le centre hospitalier départemental Vendée (CHDV) est composé de trois
établissements situés à La Roche-sur-Yon, Montaigu et Luçon, ces deux derniers sites ayant
fusionné avec le centre hospitalier de La Roche-sur-Yon en 2003.
En 2020, la capacité installée de l’établissement était de 1
175 lits et places dont 856 lits
et places MCO, 209 lits et places SSR et 110
lits USLD. À cela s’ajoutent 393
lits et places
d’accueil en EHPAD.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Prévu par la loi de modernisation du système de santé (janvier 2016), le groupement
hospitalier de territoire (GHT) renforce la coopération entre hôpitaux publics autour d’un projet
médico-
soignant à l’échelle d’un territoire. Son objectif vise à améliorer le servic
e rendu au
patient en assurant une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du
territoire, quel que soit l’établissement par lequel il accède au GHT. Le CHDV porte la direction
commune du GHT 85.
Le GHT de la Vendée fédère sept établissements : le CHD Vendée, le CH-Loire Vendée
Océan, le CH Côte de Lumière, le CH de Fontenay-le-Comte, le Groupe Public Hospitalier et
médico-social des Collines Vendéennes, le CH Georges Mazurelle, EPSM de Vendée, ainsi que
les hôpitaux de Noirmouti
er et Dumonté de l’Ile
d’Yeu, en direction commune avec le
CH-Loire Vendée Océan
1
.
Implantation géographique des 7 établissements du GHT 85
1
Convention constitutive du GHT85 signée le 30 juin 2016
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
7
Orientations du contrôle
Ce contrôle des comptes et de la gestion étant motivé par les ordres de réquisition
mensuels transmis à la chambre par le comptable public depuis l’exercice 2018, l’instruction a
été ciblée sur le paiement de la prime pour prél
èvement d’organes et les outils de suivi du temps
médical (tableaux de service, règlement des gardes et astreintes, contrat de temps de travail
additionnel). Le contrôle a également examiné les suites réservées aux recommandations n° 8
et 10 formulées dans
le rapport d’observations définitives
n° 2019-207, car elles étaient
directement liées à la rémunération des médecins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
1
LE SUIVI DES RECOMMANDATIONS PRECEDENTES LIEES
AUX REMUNERATIONS DES MEDECINS
Dans son dernier rapport d’observations définitives pr
écité sur le CHD Vendée, publié
le 27 juin 2019, la chambre a formulé onze recommandations dont deux étaient liées aux
rémunérations du personnel médical :
-
Recommandation n° 8 : Respecter les dispositions du code de la santé publique en matière
de rémunération des praticiens contractuels (article R. 6152-416 du code de la santé
publique).
-
Recommandation n° 10 : Mettre en
œuvre
les dispositions réglementaires (arrêté du
30 avril 2003 modifié) relatives aux astreintes.
1.1
La rémunération des médecins contractuels (recommandation n° 8)
La chambre avait relevé que l’établissement ne respectait pas les plafonds de
rémunérations allouées aux médecins contractuels tels que définis par l’article R.
6152-416 du
code de la santé publique.
Malgré la recommandation formulée par la chambre de modifier cette pratique
irrégulière, certaines rémunérations de praticiens contractuels dépassent toujours les plafonds
réglementaires.
Rémunération de médecins contractuels dépassant les plafonds réglementaires
Plafonds brut de traitement de base + majoration de 10% article R. 6152 416 CSP
avant le 1er octobre 2020
depuis le 1er octobre 2020
57 879,38 €
58 226,66 €
traitements de base annuels de certains praticiens contractuels du CHDV
Dr X
Dr Y
Dr Z
2018
51 587,40
118 634,15
2019
51 587,40
135 953,17
14 251,56
2020
61 132,45
146 941,78
97 510,66
2021
17 467,99
136 726,40
92 259,84
Source : chambre régionale des comptes sur un échantillonnage des fichiers de paie du CHDV
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
9
L’établissement a passé un marché d’intérim médical en 2018 au niveau du GHT
85,
suiv
i en 2020 d’un marché régional. L’objectif était de répondre aux besoins de remplacements
dans le respect de la règlementation sur les rémunérations des contractuels. Mais selon le
CHDV, seuls 15
% des vacances sont couvertes par l’intérim compte tenu à la fois de la pénurie
médicale sur certaines spécialités et de la faible attractivité financière de ces contrats, le plafond
de rémunération d’un praticien intérimaire étant
plafonné à 1 170,04
€ brut pour une journée de
24 heures de travail (arrêté du 24 novembre 2017).
L’établissement explique la nécessité dans laquelle il se trouve de contractualiser
directement avec les professionnels de santé en acceptant des rémunérations supérieures au
seuil autorisé par son obligation d’assurer la continuité des activités et des soins dans certains
services sous tension (cas des spécialités radiologie, anesthésie et urgences). Selon le CHDV,
seule la signature de ces contrats permet d’éviter la fermeture des Services d’Accueil des
Urgences (SAU) et d’assurer le fonctionnement des Structures Mobiles d'Urgence et de
Réanimation (SMUR) et du site de Luçon où le manque de personnel médical fragilise le
maintien des lits.
La chambre observe
que l’article
33 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à
améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite « loi RIST » prévoit un
renforcement du contrôle des rémunérations versées aux praticiens contractuels, recrutés par la
voie d’une entreprise de travail
temporaire ou directement : rejet du paiement des rémunérations
irrégulières par le comptable public, information du directeur général de l’ARS, lequel doit
déférer les actes en cause au tribunal administratif. L
a mise en œuvre des mesures prévues à
l’art
icle L. 6146-4 du code de la santé publique, pourrait avoir un impact significatif sur
l’activité de l’hôpital.
En réponse aux observations provisoires, la direction du CHDV a indiqué qu’une
analyse des risques avait été réalisée dès le mois de septembre 2021 et que, dans le même temps,
des contrats conformes à la réglementation avaient été proposés aux praticiens remplaçants,
incités par ailleurs à s’inscrire dans les agences intérim. Selon le centre hospitalier, toutes ces
propositions ont été refusées par les intéressés.
Recommandation n°
1 : La chambre réitère sa recommandation visant à respecter les
dispositions de l’article R.
6152-416 du code de la santé publique en matière de
rémunération des praticiens contractuels.
1.2
L’organisation et l’indemnisation des astreintes du
personnel médical
(recommandation n° 10)
Le dernier rapport de la chambre régionale des comptes pointait la non mise en œuvre
par l’établissement des obligations liées à l’arrêté du 30 avril 2003 modifié, notamment sur la
production du tableau de service, le recours au temps de travail additionnel et au
fonctionnement des astreintes. Ce rapport relevait également l’existence dès 2017 d’ordres de
réquisition transmis au comptable public par le directeur du CHDV pour permettre le paiement
des gardes et astreintes des praticiens hospitaliers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Depuis, l’établissement n’a pas été en mesure d’apporter une solution satisfaisante qui
permette d’éviter la réquisition du comptable public. Ce faisant, le directeur du CHDV a déplacé
la responsabilité personnelle et pécuniaire des dépenses engagées sur sa personne
2
.
Si l’établissement a pu procéder au paiement forfaitaire des astreintes réalisées
conformément aux dispositions réglementaires avec un effet rétroactif de quatre années dont la
régularisation a été réalisée sur trois exercices (voir point 2.2),
cette recommandation n’a été
mise en œuvre que partiellement puisque les tableaux de service transmis au comptable public
ne respectent pas les dispositions des articles 11 et 21 de l’a
rrêté du 30 avril 2003 modifié relatif
à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins (voir point 3.1).
2
L’
EVOLUTION DES RESSOURCES MEDICALES DE
L’
ETABLISSEMENT ET DE SON ACTIVITE DEPUIS 2018
2.1
Une progression significative des effectifs médicaux
L’effectif global du personnel médical de l’établissement évolue de +
12,5 %
(+ 54 ETPR, de 432 en 2018 à 486 en 2021) sur la période observée. Si les effectifs des
praticiens hospitaliers restent stables, la part des médecins contractuels et des internes connait
une forte augmentation.
Évolution comparée des effectifs médicaux et de l'activité du CHDV
Source :
direction de l’information médicale du CHDV
2
Article L. 233-1 du code des juridictions financières et Article L. 6145-8 du code de la santé publique
400
420
440
460
480
500
0
50000
100000
150000
2018
2019
2020
2021
Nombre de séances
Nombre de séjours en hospitalisation partielle
Nombre de séjours en hospitalisation complète
EPTR Personnel médical
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
11
De son côté, l’activité Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) de l’établissement,
stable sur la période 2018-2020, connaît une hausse sensible en 2021 (+ 18 % pour les séjours
et + 7 % pour les séances)
justifiée selon l’établissement par
:
-
le développement d’activités sur le
CHD (hôpital de jour, augmentation de consultations
avancées sur Montaigu), l’augmentation de capacitaire (
ex : court séjour gériatrique) ou la
création d’unité (Unité de soins palliatifs)
;
-
le déploiement d’effectifs sur les au
tres établissements du GHT.
2.2
Une forte augmentation de la masse salariale du personnel médical
La rémunération brute (hors charges sociales) du personnel médical connaît également
une forte progression : + 19
% de 2018 à 2021. Elle est directement liée à l’augmentation des
effectifs du CHDV.
Évolution de la rémunération du personnel médical
(en €)
Source : annexe AI3 du compte financier, chiffres 2021 provisoires
L
’évolution de l’activité des
actes et consultations externes a progressé également de
2019 à 2021 de 3,2 % en valeur et conforte
ce constat d’adéquation et d’évolution de la
productivité.
17 050 252
17 612 171
18 462 063
19 652 516
10 054 014
11 670 949
12 548 478
12 726 217
0 €
5 000
000 €
10 000
000 €
15 000
000 €
20 000
000 €
25 000
000 €
30 000
000 €
35 000
000 €
2018
2019
2020
2021
personnel médical permanent
personnel médical non permanent
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Évolution comparée des rémunérations du
personnel médical (M€) et de l'activité
MCO du CHDV
Source : annexe AI3 du compte financier et données DIM
L’adéquation des effectifs à l’activité
doit être nuancée par :
-
l
e décalage dans le temps de la montée en charge des développements d’activité
avec une
montée en charge sur deux exercices. En ce sens, les créations de poste 2021 ne produiront
leurs effets en routine qu’à compter de 2023
;
-
l
e non retraitement des impacts sur l’activité de l’absentéisme tels que les congés
maternité qui peut être significatif sur certaines filières ;
Les coûts liés à la permanence des soins connaissent eux aussi une augmentation
importante comme en témoigne le graphique suivant :
Évolution du coût de la permanence des soins
et du temps de travail additionnel (en
€)
Source : comptes de gestion du CHDV (comptes 64251, 64252, 642531 et 6426)
24
26
28
30
32
34
0
50000
100000
150000
2018
2019
2020
2021
Nombre de séances
Nombre de séjours en hospitalisation partielle
Nombre de séjours en hospitalisation complète
rémunération personnel médical (M€)
0 €
500
000 €
1 000
000 €
1 500
000 €
2 000
000 €
2 500
000 €
3 000
000 €
2018
2019
2020
2021
Permanences sur place intégrées aux obligations de service (+32%)
Permanences sur place réalisées en temps de travail additionnel (+122%)
permanence de soins par astreinte (+3%)
Temps de travail additionnel de jour (+564%)
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
13
Si les astreintes paraissent stables sur la période (+ 3 %), le coût des permanences sur
place et du temps de travail additionnel explose (+ 2,3
M€ en quatre ans). Cette forte
augme
ntation n’est pas corrélée avec l’évolution à la hausse des personnels médicaux qui aurait
dû permettre une répartition plus homogène de la permanence des soins.
En réponse l’établissement précise les raisons des augmentations par
:
-
l’application de l’arrê
té de 2003 dès 2020 avec une rétroactivité sur quatre ans. Le
rattrapage de quatre années est lissé sur les trois années 2020, 2021 et 2022, avec des
reprises sur provisions (792 720
€ en 2021)
;
-
l’application de la majoration exceptionnelle du
temps de travail additionnel (crise
COVID- [Réanimation/ Unité COVID]) ;
-
un temps de travail additionnel (TTA) plus conséquent, notamment sur le service des
urgences, fortement incité par l’établissement du fait d’un déficit d’urgentistes
et
également en anesthésie ;
-
le paiement du TTA lié aux astreintes au quadrimestre ;
-
la création de ligne de garde supplémentaire en lien avec le COVID ;
-
le
paiement mensuel de l’indemnité de sujétion relative aux astreintes.
3
LA PERMANENCE DES SOINS ET LE TEMPS DE TRAVAIL
ADDITIONNEL
3.1
Les suspensions de paiement et les ordres de réquisitions
Sur la période 2018-2020, le trésorier du centre hospitalier a procédé à 48 reprises à la
suspension des salaires des praticiens de l’établissement. Il motive sa décision par l’insuffisa
nce
de justificatifs fournis pour le paiement des gardes et astreintes des praticiens au regard des
dispositions de l’arrêté interministériel DGOS
-DGFIP du 30 avril 2003 modifié et notamment
l’absence d’état récapitulatif périodique et de tableau mensuel d
e service définitif distinguant
pour chaque praticien, le détail des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d'astreinte
à domicile.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Les articles R. 6152-26 du code de la santé publique et
11 de l’arrêté du
30 avril 2003
modifié relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins
3
définissent
précisément les caractéristiques du tableau de service nominatif mensuel. Il doit notamment
comporter « l'indication détaillée des périodes de temps de travail de jour et de nuit et d'astreinte
à domicile, en précisant à chaque fois le nom et la qualité du praticien qui en est chargé » et
répartir « les sujétions résultant de la participation à la permanence des soins par roulement
entre les praticiens ».
Ces tableaux sont élaborés chaque mois pour le mois suivant. Ils sont proposés par les
chefs de service ou de département et arrêtés par le directeur de l’établissement avant le 20
du
mois m-1 pour le mois suivant. Ils doivent être complétés par un récapitulatif individuel
quadrimestriel faisant apparaître « les périodes de temps de travail, les astreintes et les
déplacements ainsi que, le cas échéant, la durée des absences et leur motif, afin de permettre le
décompte des indemnités dues au praticien ». Ces récapitulatifs sont bien transmis quant à eux
par l’établissement.
L’article 21 de l’arrêté de 2003 modifié fixe les règles de mandatement des indemnités.
L’établissement doit transmettre chaque mois au comptable un état collectif accompagné du
tableau de service
nominatif mensuel prévu à l’article
11 sur lequel sont notées les
modifications apportées au cours du mois. Ce tableau, corrigé et arrêté par le directeur, permet
au comptable de s’assurer de la réalité du service fait et de la validité de la dette. Ces d
eux
documents sont des pièces justificatives obligatoires sans lesquels le comptable ne peut pas
procéder au paiement des indemnités concernées. C’est donc à bon droit que le comptable
public a refusé de payer la dépense au regard de sa responsabilité personnelle et pécuniaire et
des documents dont il doit disposer au moment du paiement, en vertu des dispositions
combinées des articles D. 1617-19 du CGCT et D. 6145-54-3 du CSP.
Les échanges avec la direction des affaires médicales de l’établissement ont per
mis de
constater
que
la
difficulté
venait
du
remplacement
systématique
des
versions
« prévisionnelles » des tableaux de service mensuel élaborés en m-1 pour répartir les
obligations de service du mois suivant par des versions actualisées après constatation des
services réellement accomplis. Aucune trace de l’organisation initialement prévue n’est
conservée.
Les éléments examinés durant le contrôle démontrent que le CHDV est en capacité de
produire les pièces justificatives nécessaires au comptable public pour lui permettre de liquider
les éléments de la rémunération liés aux astreintes et aux gardes. Il suffit de conserver une copie
des tableaux arrêtés au 20 de chaque mois pour le mois suivant et de les compléter, sans écraser
les informations initiales, par les modifications apportées au cours du mois, attestant du service
effectivement réalisé, conformément aux dispositions de l’article
21 de l’arrêté de 2003 sus
rappelé.
3
Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la
permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
15
La chambre recommande la mise en œuvre de cette solution sans délai après
concerta
tion avec le comptable public. En tout état de cause, le projet d’informatisation de la
gestion du temps médical
évoqué au point 3.2 ne devra pas différer encore la mise en œuvre
des obligations réglementaires qui viennent d’être rappelées.
Recommandation n°
2 : En concertation avec le comptable public, arrêter sans délai la
forme et le calendrier de production des tableaux de service prévisionnels et réalisés,
dans le respect des dispositions des articles 11 et 21 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.
3.2
Un suivi du temps médical perfectible
Une procédure écrite ancienne et insuffisante
Le CHDV n’a formalisé aucune procédure écrite de remplissage, transmission et
contrôle des tableaux de service nominatifs mensuels. Seule une note succincte, dont la dernière
mise à jour remonte à 2019, recense les points de contrôle à effectuer pour le décompte du
temps additionnel sur les états quadrimestriels. Par ailleurs, il ne dispose toujours pas d’un
logiciel de gestion du temps médical.
Un outil artisanal de gestion du temps, peu lisible et perfectible
Les tableaux de service transmis en cours d’instruction sont des tableaux Excel élaborés
par la direction des affaires médicales et mis à disposition du personnel médical par service afin
que chacun y saisisse son activité. Les déclarations de déplacement sont suivies sur des tableaux
différents. Chaque praticien a accès à l’intégralité des tableaux de son service et se trouve, de
fait, en capacité d’intervenir sur les déclarations de tous les médecins du service.
Par ailleurs, les tableaux étant corrigés en temps réel des modifications apportées à
l’organisation du service et aucune trace des tableaux prévisionnels n’étant conservée comme
observé au point précédent, la gestion prévisionnelle du planning des personnels médicaux
apparaît peu lisible.
Des contrôles insuffisants
Interrogée sur les modalités de contrôle mises en œuvre pour s’assurer de la fiabilité des
tableaux de service, la direction des affaires médicales a indiqué que le remplissage des tableaux
mensuels relevait de
la responsabilité du chef de service et qu’ils étaient contrôlés au
quadrimestre. E
lle a également précisé qu’aucun point de contrôle automatique n’avait été
intégré dans les tableaux.
Seuls le calcul des plages additionnelles à rémunérer au-delà des obligations de service
et la synthèse des déplacements déclarés pendant les astreintes font l’objet de formules
protégées et non accessibles aux praticiens. Le contrôle du remplissage des tableaux de service
servant de base à ces calculs, est réalisé par le pôle paie gestion
en charge également de s’assurer
de la concordance des dates déclarées dans les tableaux de gardes Excel et le tableau de service
pour le paiement des astreintes et des gardes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Les contrôles effectués reposent essentiellement sur
l’expérience de l’agent en charge
du suivi du temps de travail médical à la DAM sur le Pôle paie-gestion.
Un risque pointé par les commissaires aux comptes
Depuis 2015, l’établissement est régulièrement alerté sur les risques liés à l’absence de
logiciel de suivi du temps de travail médical par le commissaire aux comptes chargé de la
certification des comptes. Il a notamment recommandé la mise en place d’un accès limité des
praticiens à leur seule fiche de déclaration des temps afin de garantir l’absence d’erreur de saisie
ou de fraude et d’interfacer l’outil de gestion du temps avec le logiciel de paie.
Un projet d’informatisation de la gestion du temps médical en cours
L'informatisation de la gestion du temps médical permet de répondre à quatre grands
objectifs :
-
permettre au personnel médical et à l'administration de suivre le temps travaillé de chaque
praticien à partir de règles définies en commun et issues de la réglementation (droits à
congés, à indemnités de sujétion, indemnités de temps additionnel, etc.) ;
-
permettre aux gestionnaires des affaires médicales un calcul simplifié des éléments
variables de paie ;
-
doter l'établissement d'un outil de projection budgétaire (projection des coûts liés à la
rémunération de la permanence des soins) ;
-
être un outil d'appui à l'analyse des organisations médicales de service (et de l'élaboration
du tableau général annuel).
Présentée une première fois en Commission d'Organisation de la Permanence des Soins
(COPS) en 2017, cette démarche n’a
pu aboutir, selon
l’établissement, «
faute d’adéquation
entre les possibilités du logiciel et le besoin ». Relancée en 2021,
elle n’en est encore qu’au
stade des consultations et de la définition des besoins.
Sans attendre le déploiement de ce futur outil, la direction des affaires médicales
pourrait dès à présent renforcer la fiabilité de ses fichiers Excel en les complétant par des zones
de contrôle et d’alerte automatique, sur le respect des temps de repos ou celui de l’adéquation
avec les lignes de gardes attribuées aux services par exemple.
3.3
L’absence de contrats de temps de travail additionnel signés
Aux termes de l’article
4 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à
l'indemnisation de la continuité des soins, seul le personnel médical volontaire peut effectuer
des périodes de temps de travail additionnel au-delà des obligations de service.
L’engagement
du praticien doit alors s’accompagner de la signature d’un contrat de temps de travail
additionnel, que le recours au temps additionnel soit prévisible ou ponctuel.
Au CHDV, le recours au temps de travail additionnel (TTA) est autorisé dès lors que
l’effectif cible d’un service n’est pas atteint et que les remplacements ne permettent pas
d’assurer pleinement la réalisation de ses missions et la continuité d
es soins.
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
17
Contrairement aux dispositions réglementaires rappelées ci-dessus, aucun contrat de
TTA n’est signé avec les praticiens.
La chambre prend note de la volonté de l’établissement de mettre ces contrats en place
au plus tard à la fin du premier semestre 2022 (information en CME en mai 2022 et élaboration
des contrats individuels en juin 2022). Elle rappelle toutefois que cette irrégularité avait déjà
été relevée dans son rapport d’observations définitives du 9 octobre 2012 et qu’elle a également
fai
t l’objet d’une recommandation de la part du commissaire aux comptes lors de sa mission de
certification des comptes 2020.
Recommandation n°
3 : Encadrer le recours au temps de travail additionnel par la
signature avec chaque praticien concerné d’un contrat
ad hoc
, conformément aux
exigences de l’article 4 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.
3.4
Un règlement intérieur initié en 2017, finalisé en 2021 et toujours en
attente d’adoption
Lors de son précédent contrôle, la chambre avait constaté l’absence de règlement
intérieur déf
inissant les modalités de mise en œuvre et de suivi du nouveau dispositif de recours
au TTA et de fonctionnement des gardes et astreintes organisé par l’arrêté du 8 novembre 2013
modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 et précisé par l’instruction
n° DGOS/RH4/2014/101 du
31 mars 2014
4
: «
…la chambre relève que l’
instruction recommande -
afin d’adapter la
déclinaison opérationnelle des dispositions relatives aux astreintes -
d’élaborer un règlement
intérieur définissant les modalités de mise en
œuvre
et de suivi du nouveau dispositif. »
Le projet a été présenté à plusieurs reprises devant la COPS depuis 2017 mais n’a été
adopté que récemment, lors de la COPS du 5 avril 2022. Il devra ensuite être présenté à la
commission médicale de l’établissement (CME) et
intégré au règlement intérieur de
l’établissement arrêté par le directeur. Jusqu’alors, il avait toujours été rejeté par les praticiens
hospitaliers en opposition avec les contraintes réglementaires relatives au repos quotidien
4
Extrait de l’instruction n°
DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 : «
Afin d’adapter la déclinaison
opérationnelle des dispositions relatives aux astreintes, il est recommandé d’élaborer, dans chaque établissement,
en concertation avec les praticiens, un règlement intérieur définissant les modalités de mise en
œuvre
et de suivi
du nouveau dispositif, en fonction de la nature des organisations médicales, des activités et des spécificités propres
aux différentes spécialités. Ce règlement intérieur de fonctionnement des astreintes est proposé par la COPS,
intégré dans le règlement intérieur de l’établissement arrêté par le directeur après avis de la CME et concertation
du directoire. »
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Dans la partie 2.2 intitulée « Déclinaisons opérationnelles propres au CHD VENDEE »,
le règlement adopté, substitue la notion de repos suffisant à celle de repos quotidien en
s’appuyant sur l’article
2 de la directive européenne 2003/88/CE du 4 novembre 2003
5
.
La chambre rappelle toutefois
que si l’instruction
n° DGOS/RH4/2014/101 du
31 mars 2014 comme la directive européenne 2003/88/CE du 4 novembre 2003 prévoient bien
la possibilité d’adapter les modalités de mise en œuvre du repos quotidien, le principe posé
notamment par l’article
3 de la directive susmentionnée reste la garantie du repos quotidien :
«
… tout travailleur bénéficie, au cours de chaque période de vingt
-
quatre heures, d’une période
minimale de repos de onze heures consécutives. ». Les dérogations doivent par conséquent
demeurer limitées et motivées par la nécessité d’assurer la continuité du service.
Par ailleurs, la chambre souhaite appeler la vigilance de l’établissement sur
l’indemnisation des interventions.
I
l n’est en effet possible de les
rémunérer sous forme de TTA
qu’à la condition que ce choix ait été formalisé dans le contrat de temps de travail additionnel
du praticien. La seule mention du volontariat (point 1.2 du projet de règlement) est insuffisante.
De même, l’accord des praticiens
par courrier ou mail ne sauraient suffire et remplacer le contrat
de TTA obligatoire (voir point 3.3).
4
LA PRIME POUR PRELEV
EMENT D’ORGANES
4.1
Les suspensions de paiement et les ordres de réquisition
Depuis janvier 2018, le comptable public du CHDV a rejeté à 39 reprises le paiement
d’une prime dite de «
prélèvement d’organe
» au profit des médecins pratiquant ces actes. Sur
la période 2018-2021, le montant cumulé de ces primes représente 59 723,86
€, soit une
moyenne de 15 000
€ par an. D’un montant unitaire
de 267,82
€, elle a bénéfi
cié à 57 praticiens
et internes (annexe 2, tableau n° 2).
La raison du rejet invoquée par le comptable public est l’absence de fondement
réglementaire qui permettrait un paiement régulier de ces montants.
En réponse, le directeur du CHDV a réquisitionné le comptable public alléguant de la
création de cette prime interne au centre hospitalier dès 1989 afin de développer l’activité de
prélèvement d’organes auprès des praticiens. La chambre constate toutefois que l’établissement
n’a p
as été en capacité de produire
pendant l’instruction.
la décision autorisant le versement de
cette prime.
5
Directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil du 4 novembre 2003 concernant certains
aspects de l'aménagement du temps de travail : article 2 : «
Aux fins de la présente directive, on entend par: (…)
9. "repos suffisant": le fait que les travailleurs disposent de périodes de repos régulières dont la durée est exprimée
en unités de temps et qui sont suffisamment longues et continues pour éviter qu'ils ne se blessent eux-mêmes ou
ne blessent leurs collègues ou d'autres personnes et qu'ils ne nuisent à leur santé, à court ou à plus long terme, par
suite de la fatigue ou d'autres rythmes de travail irrégulier. »
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
19
Par ces ordres de réquisition, le directeur du CHDV a engagé sa responsabilité propre
quant aux dépenses concernées.
4.2
Une prime irrégulière
Tous les ét
ablissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité
de prélèvement d’organes et de tissus en s’intégrant dans les réseaux de prélèvement.
L'autorisation d'effectuer des prélèvements d'organes
6
à des fins thérapeutiques est
délivrée pour cinq ans par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du
directeur général de l'agence de la biomédecine. Elle précise le type d'organes que
l'établissement est autorisé à prélever. Elle est renouvelable dans les mêmes conditions
(article R. 1233-2 du code de la santé publique).
Les frais afférents au prélèvement ou à la collecte sont intégralement pris en charge par
l’établissement de santé chargé d’effectuer le prélèvement ou la collecte.
Cependant le code de la santé publique, en son article L. 1233-2 dispose que : «
Aucune
rémunération à l'acte ne peut être perçue par les praticiens effectuant des prélèvements
d'organes en vue de don au titre de cette activité
».
En conséquence, la chambre constate que c’est à bon droit
que le comptable public a
refusé le paiement de ces primes illégales et recommande au centre hospitalier de mettre fin à
cette pratique irrégulière.
En réponse aux observations provisoires, le centre hospitalier a indiqué que la prime
liée aux prélèvements
d’organe avait été immédiatement suspendue.
6
Code de la santé publique, L. 1235-3 : Tout prélèvement d'organes effectué dans les conditions prévues
par le chapitre III du présent titre est une activité médicale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
ANNEXES
Annexe n° 1. Glossaire
.........................................................................................................................
21
CENTRE HOSPITALIER DEPARTEMENTAL VENDEE
21
Annexe n° 1.
Glossaire
CHDV
Centre hospitalier départemental de Vendée
CME
Commission médicale d’établissement
COPS
Commission d’organisation de la permanence des soins
CSP
Code de la santé publique
DAM
Direction des affaires médicales
GHT
Groupement hospitalier de territoire
SAU
Service d’accueil des urgences
SMUR
Structures mobiles d’urgence et de réanimation
TTA
Temps de travail additionnel
Chambre régionale des comptes Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
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44041 Nantes Cedex 01
Adresse mél. : paysdelaloire@ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes
Pays de la Loire
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/crc-pays-de-la-loire