25 rue Paul Bellamy
–
BP 14119
–
44041 NANTES cedex 01
www.ccomptes.fr
Le
présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 19 mai 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
et sa réponse
CENTRE HOSPITALIER DE
CHÂTEAUBRIANT-NOZAY-POUANCÉ
(Département de Loire-Atlantique)
Exercices 2016 et suivants
CH DE CHATEAUBRIANT
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
4
INTRODUCTION
......................................................................................................................
5
1
LA GOUVERNANCE
..........................................................................................................
6
1.1
Les organes de gouvernance et les délégations de signature
..........................................
6
1.2
Le cadre stratégique
: projet d’établissement et contrats de pôle
...................................
6
1.3
Le cadre général de la coopération avec la clinique
.......................................................
8
1.3.1
Le Pôle Choisel résulte de l’accord
-cadre de 1998 qui répartit les activités de soins
......
8
1.3.2
Les conventions d’application ont pour effet l’imbrication de l’activité quotidienne
des établissements
...........................................................................................................
10
1.3.3 Le projet médical commun doit être réactivé comme socle partagé de cette
imbrication
......................................................................................................................
14
1.3.4
La soutenabilité d’une offre de soins par deux établissements distincts nécessite un
renforcement de leur coopération
...................................................................................
15
2
L’ACTIVITÉ
.......................................................................................................................
17
2.1
Le territoire de santé
.....................................................................................................
17
2.2
Les autorisations d’activité, la certification HAS et la capacité
...................................
19
2.3
Les parts de marché et la zone d’attractivité
.................................................................
20
2.4
L’activité MCO comparée du CH
CNP et de la CSM
..................................................
22
2.5
Approche globale de l’activité du CH et de la CSM
....................................................
24
2.5.1
Approche globale de l’activité du CH
CNP
....................................................................
26
2.5.2
Approche globale de l’activité de la CSM
......................................................................
27
2.6
Un accroissement de l’activité propre du CH
CNP et de la CSM
................................
29
2.6.1 Une hausse générale du volume des CMD du CH
..........................................................
29
2.6.2 Une concentration du volume de la clinique sur trois CMD de chirurgie
......................
31
2.7
Une érosion des GHM communs au CH CNP et à la CSM
..........................................
33
2.7.1
L’évolution des GHM communs de médecine
...............................................................
34
2.7.2
L’évolution des GHM communs de chirurgie
................................................................
36
2.8
La gravité des cas est une cause mineure de ces évolutions
.........................................
37
2.8.1
La gravité des séjours pour l’activité propre
..................................................................
37
2.8.2
La gravité des séjours pour l’activité commune
.............................................................
38
2.9
L’établissement public ne souffre pas financièrement du rapprochement de
l’établissement privé
.....................................................................................................
40
2.9.1
L’activité et les recettes tarifaires du CH
CNP
...............................................................
40
2.9.2
L’activité et les recettes tarifaires de la CSM
.................................................................
42
2.9.3
L’activité et les recettes tarifaires comparées du CH
CNP et de la CSM
.......................
43
2.10
Les urgences
................................................................................................................
45
2.11
La permanence des soins
.............................................................................................
46
3
LA FIABILITÉ DES COMPTES ET DES DONNÉES
......................................................
49
3.1
Les provisions
...............................................................................................................
49
3.2
Les amortissements
.......................................................................................................
51
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
3.3
Les produits à recevoir
: les demandes d’aide sociale
..................................................
51
3.4
La comptabilité analytique
............................................................................................
52
4
L’ANALYSE FINANCI
ÈRE
..............................................................................................
53
4.1
Des résultats très variables révélant des charges plus dynamiques que les produits
....
53
4.1.1
Les produits d’exploitation augmentent fortement
.........................................................
54
4.1.2
Des charges d’exploitation très dynamiques
..................................................................
58
4.2
Un bilan traduisant un désendettement continu et un financement des
investissements prioritairement par les dotations aux amortissements
.........................
68
4.2.1 Le haut de bilan
..............................................................................................................
68
4.2.2 Le bas de bilan
................................................................................................................
69
4.2.3 La trésorerie
....................................................................................................................
70
4.3
Le taux de marge brute
.................................................................................................
72
CH DE CHATEAUBRIANT
3
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Pays de la Loire a procédé au contrôle des comptes
et de la gestion du centre hospitalier de Châteaubriant, Nozay et Pouancé (CH CNP) à compter
de l’exercice 2016.
L’établissement est situé sur le Pôle santé de Choisel qui comprend également la
clinique Sainte-
Marie, à l’issue d’un regroupement décidé sous l’égide du régulateur régional
de l’offre de soins en 1998 et réalisé en 2006. Sur la base d’un accord
-cadre entre les deux
établissements, l’activité a été répartie entre eux
: tandis que le centre hospitalier a conservé les
urgences et l’obstétrique, qu’il réalisait déjà exclusivement, l’activité de chirurgie a été attribuée
à la seule cliniqu
e, et l’activité de médecine au seul centre hospitalier.
Une répartition des activités complexe
Les multiples conventions conclues entre les deux établissements pour régir leurs
relations, dans le domaine du soin comme dans celui de la logistique, montre que cette
répartition stricte est plus complexe en réalité : les chirurgiens de la cliniques peuvent, voire
doivent lorsqu’ils agissent dans le cadre de la permanence des soins, intervenir ponctuellement
au centre hospitalier, notamment au bénéfice des urge
nces ou de l’obstétrique
; le centre
hospitalier utilise le plateau technique de la clinique, mais peut également mettre à la disposition
de celle-ci son personnel non médical spécialisé.
Le cadre juridique de cette coopération médicale devra être actualisé : les droits et
obligations conférés par ces conventions à chaque établissement, notamment les clauses
financières, n’ont que très rarement été mis à jour.
La fiabilité des refacturations causées par
les interventions croisées des praticiens dans chaque établissement doit être améliorée.
La répartition globale de l’activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO)
décidée dans l’accord
-cadre de 1998 a été respectée. La spécialisation des établissements
continue d’ailleurs de croître. Toute
fois, les deux établissements partagent encore une partie de
leur activité en médecine et chirurgie et une partie de ces activités communes augmente
régulièrement, sans que cela permette de caractériser une réelle situation de concurrence entre
les établissements.
La gouvernance du centre hospitalier est conforme à la réglementation et son activité
est encadrée
par un projet d’établissement solide
, déclinant les orientations du projet régional
de santé adaptées à son territoire de santé.
Une augmentation des charges plus importante que celle des produits
La situation financière du centre hospitalier est relativement saine au regard de ses
soldes intermédiaires de gestion. Toutefois, l’augmentation des charges d’exploitation est
tendanciellement plus importante que celle des produits. Cet « effet ciseau » contraint fortement
l’autofinancement par le centre hospitalier de son plan très important d’investissement
immobilier
qu’il souhaite réaliser prochainement, même s’il a pu se désendetter fortement.
La chambre souligne, enfin, les tensions pesant sur la soutenabilité de la coopération
entre le centre hospitalier de Châteaubriant et la clinique Sainte-Marie, qui est fortement
contrainte par la recherche d’une solution pérenne au déséquilibre financier de cette
dernière,
lequel illustre la difficulté de maintenir une offre de soins MCO privée rentable sur un territoire
isolé et présentant de nombreuses caractéristiques défavorables.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
:
Mettre à jour les conventions d’application de l’accord
-cadre entre le
centre hospitalier et la clinique.
Recommandation n°
2 :
Élaborer un projet médical commun entre le centre hospitalier et la
clinique.
Recommandation n°
3 :
Provisionner le risque sur emprunts structurés conformément à
l’instruction budgétaire et comptable M21.
Recommandation n°
4 :
Respecter
les durées d’amortissement décidées par le centre
hospitalier.
CH DE CHATEAUBRIANT
5
INTRODUCTION
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier (CH) de
Châteaubriant-Nozay-Pouancé (CH CNP
), à compter de l’exercice 2016
, a été inscrit au
programme des travaux de la chambre régionale des comptes Pa
ys de la Loire pour l’année
2021. Il
s’inscrit dans une enquête commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales
des comptes, relative à la concurrence et à la complémentarité entre établissements de santé
publics et privés.
Le CH CNP est un établissement public, de 1200 agents au total, comportant 89 lits de
médecine, dont 8 lits de pédiatrie et néonatologie, ainsi que 15 lits d’obstétrique et 6 lits de
soins critiques. L’activité de médecine et d’obstétrique se
situe au Pôle Choisel de
Châteaubriant mais le CH gère également, à Châteaubriant, à Nozay et à Pouancé, trois unités
de soins de suite et de réadaptation
, trois établissements d’hébergement pour personne âgées
dépendantes, deux unités de soins de longue durée et deux instituts de formation, pour infirmiers
et aides-soignants, pour un total de plus de 700 lits ou places.
La chambre avait délibéré ses observations provisoires le 1
er
février 2022, notifié le
25 février 2022 au directeur général, ordonnateur (
accusé de réception du 2 mars), à l’ancienne
directrice générale (accusé de réception du 1
er
mars), au commissaire aux comptes (accusé de
réception du 28 février) et à l’
agence régionale de santé (ARS - accusé de réception du
25
février). Seul l’ordonnateu
r en fonction a adressé une réponse, le 15 avril 2022.
Du fait de l’enquête commune, le contrôle a été mené conjointement avec celui de la
clinique Sainte-Marie (CSM) de Châteaubriant, localisée sur le même site du Pôle Choisel. En
conséquence, une partie des observations sont communes à ces deux établissements et la
réponse apportée aux observations provisoires de la chambre par le représentant légal de l’un a
pu être utilisé dans le rapport relatif à l’autre, lorsqu’elle portait sur ces observations commu
nes.
Le présent
rapport d’observations définitives a été délibéré par la chambre le 19 mai 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
1
LA GOUVERNANCE
1.1
Les organes de gouvernance et les délégations de signature
Les organes de gouvernance se réunissent régulièrement, conformément à la législation
en vigueur, et débattent de tous les sujets entrant dans leur champ de compétence. Ils participent
par exemple à l’enrichissement du projet d’établissement, autant le conseil de surveillance
(séance du 31 janvier 2019) ou la commission médicale d’établi
ssement (séance du
29 janvier 2019).
Par décision du 1
er
février 2021 «
portant délégation de signature en l’absence du
directeur
», dont les articles du code de la santé publique figurant au visa ont été abrogés depuis
2005, le directeur a délégué sa sign
ature aux trois directrices adjointes. Il s’agit toutefois d’une
délégation générale, comme la décision l’indique d’ailleurs expressément, ce qui est contraire
à la réglementation : une telle décision doit en effet prévoir le champ de ce qui est délégué,
c
omme le prévoit le 2° de l’article D.
6143-34 du code de la santé publique. Pour deux
directrices adjointes, enfin, cette délégation est redondante avec des délégations précises les
concernant, prises par ailleurs.
1.2
Le cadre stratégique
: projet d’établisse
ment et contrats de pôle
Le CH CNP
a connu deux projets d’établissement sur la période au contrôle
: un projet
2013-2018, puis un projet 2018-
2022, finalisé après l’évaluation du projet d’établissement
2013-2018, menée en 2017.
Ces deux projets d’établisse
ment traduisent fidèlement les orientations des deux projets
régionaux de santé (PRS : 2012-2016, puis 2018-
2022) définis par l’agence régionale de santé
(ARS). Le premier PRS privilégiait les caractéristiques du territoire de santé, en insistant
notamment sur la prévention multirisque pour les adolescents (action n° 1), à partir du constat
d’une
surmortalité sur le territoire du fait d
’une consommation excessive d’alcool
, et de suicide,
ou la prise en charge coordonnée des addictions (action n° 2). Ces priorités se sont traduites
dans la progression des GHM (groupes homogènes de malades) y afférents.
Le projet d’établissement 2018
-2022, beaucoup plus complet, expose les axes
stratégiques de l’établissement dans la logique de ceux définis au niveau régional.
La
coopération avec la clinique Sainte-Marie y tient une place prépondérante : le projet manifeste
que le CH intègre désormais à sa réflexion stratégique, le devenir de l’ensemble du Pôle
Choisel. Le conseil de surveillance du 31 janvier 2019, dédié à la validation du projet, avait
ainsi demandé que les parts de marché que le projet expose, soient non seulement celles du CH
mais aussi de l’ensemble du Pôle de santé.
CH DE CHATEAUBRIANT
7
Deux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) ont été conclus avec
l’Agence régionale de santé
(ARS) sur la période au contrôle. Un premier CPOM concernait la
période 2012-2017, et a été étendu ensuite, une première fois à la période 2017-2018, puis une
seconde fois à l’année 2019, pour tenir compte de l’entrée en vigueur du PRS 2018
-2022. Ce
CPOM a fait l’objet d’un bilan début 2018
, selon lequel, il «
avait pour principale ambition
d’accompagner la fusion des trois établissements Châteaubriant Nozay Pouancé, et en cela il
a pleinement abouti
» ; le
bilan insiste sur l’importance nouvelle du projet médical du territoire
du groupement hospitalier de territoire (GHT) créé en 2016 sur le département. Le second
CPOM, relatif à la période 2019-2022, décline les objectifs du nouveau PRS, et fixe des cibles
quantifiées à l’établissement et les actions à mettre en place pour y parvenir. Par exemple, en
matière de prévention du suicide ou de formation à la gestion de la crise suicidaire,
d’amélioration du repérage de l’addictions à la maternité ou, pour les min
eurs, aux urgences,
d’augmentation du nombre de séjours d’hospitalisation à temps partiel en addictologie, etc.
Le projet d’établissement développe également un projet médical pour chacune des
9 filières
1
avec des constats, des objectifs, des actions, un calendrier et des indicateurs. Le
fonctionnement par pôles et le référentiel de gestion de proximité constituent le cœur du projet
de management.
Jusqu’en septembre 2016, le
CH CNP était organisé en quatre pôles (MCO ;
SSR-USLD-EHPAD
2
; prestations activités cliniques
; management des ressources). D’octobre
2016 à janvier 2019, les deux pôles MCO et prestations ont été fusionnés en un unique pôle
«
d’activité clinique
», les deux autres subsistant. La commission médicale d’établissement
(CME) du 4 octobre 2018 a officialisé un redécoupage en cinq pôles dans le cadre du projet de
management du nouveau projet d’établissement (point c du §
VI.5, p. 36), pour une mise en
place au 1
er
janvier 2019. Il y a au total cinq pôles médicaux et un sixième pôle, « ressources » :
-
Pôle 1 : Médecine et court-séjour (avec Urgences)
-
Pôle 2 : Soins de suite et de réadaptation
-
Pôle 3 : Femme Mère Enfant
-
Pôle 4 : Gériatrie (EHPAD et USLD)
-
Pôle 5 : Médico-technique (radiologie, pharmacie, laboratoire, anesthésie)
Des contrats de pôle sont signés par la direction avec les cinq responsables de pôles
médicaux,
sur
une
durée
quadriennale
2019-2022
pour,
selon
le
directoire
du
18 novembre
2020, maintenir une cohérence avec le projet d’établissement. Toutefois, ces
contrats ont en réalité été signés entre novembre et décembre 2020. Au-delà des objectifs
habituels, précisés avec des indicateurs, relatifs à l’activité, aux finances et à la gestion des
ressources humaines, qui sont formulés identiquement pour tous, les contrats de pôle déclinent
pour chaque pôle le projet d’établissement.
1
Gériatrie, SSR, femme-mère-enfant, urgences-radiologie-USC, douleurs et soins palliatifs, addictologie,
médecines, ville-hôpital, pharmacie
2
Soins de suites et de réadaptation, unité de soins de longue durée,
établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
Les contrats de pôle ne prévoient en revanche pas de délégation de signature au
responsable de pôle. Ils portent uniquement délégation de la gestion du suivi de l’emploi
permanent prévisionnel et de la g
estion des mensualités de remplacement, dans le cadre d’une
enveloppe annuelle.
Une mission de « directeur référent de pôle » a été créée : c
haque membre de l’équipe
de direction est chargé de suivre plus particulièrement un pôle, «
pour servir d’appui aux
chefs
de pôles et faciliter les relations avec les directions fonctionnelles
» selon le procès-verbal de
la CME du 7 octobre 2018.
1.3
Le cadre général de la coopération avec la clinique
1.3.1
Le Pôle Choisel résulte de
l’accord
-cadre de 1998 qui répartit les activités de
soins
Le site géographique de Choisel regroupe depuis 2006 sur un même lieu : le CH CNP,
la CSM
et un laboratoire d’analyse biomédicale privé. Il existait
aussi auparavant une société
privée d’imagerie médicale
.
Le pôle Choisel
Source : CH CNP
La coopération entre le centre hospitalier de Châteaubriant et la clinique Sainte-Marie
est ancienne : son origine, bien antérieure à la période au contrôle, date de la fin des années
1990. Au regard de l’enquête précitée des juridictions financières, il e
st apparu nécessaire de
rappeler à ce stade du présent rapport le cadre général dans lequel cette coopération intervient.
CH DE CHATEAUBRIANT
9
La clinique Sainte-Marie, créée en 1969, était auparavant en un autre lieu de
Châteaubriant
3
. Le regroupement de différents établissements de santé sur un site unique a été
l’un des axes de la stratégie de l’offre de soins en Pays de la Loire menée par l’agence régionale
de l
’
hospitalisation
(ARH), qui s’est traduit aux Sables d’Olonne (CH Côte de Lumière et
Clinique chirurgicale Porte Océane), à Fontenay-le-Comte (CH et Clinique Sud Vendée), à
Saumur (CH et Clinique chirurgicale de la Loire) et à Saint-Nazaire (Cité sanitaire regroupant
le CH et la
Clinique Mutualiste de l’Estuaire). Existent
aussi des regroupements privé-privé :
le Pôle Santé Sud au Mans, le Village Santé Angers Loire à Angers. Les objectifs de ces
rapprochements sont les mêmes :
améliorer l’accès, la qualité et l’efficience des soins dans
certains territoires.
La clinique Sainte-Marie a transféré son activité au Pôle Choisel à compter de 2006,
sachant que la décision de l’y transférer et le cadre de la coopération avec le CH, qui s’y trouvait
déjà, sont antérieurs. Le cadre de la coopération entre la clinique et le CH est constitué de trois
ensembles conventionnels : un accord-cadre, un projet médical commun et de nombreuses
conventions particulières d’application.
L’accord
-
cadre a été signé le 30 juillet 1998 entre l’ARH, le CH, la CSM et la société
de radiologie qui exerçait à l’époque et jusqu’en 2018
4
. Il organisait la répartition des activités
de médecine, de chirurgie et d’obstétrique
(MCO) au motif que le territoire était un «
isolat
géographique
» qui ne pouvait voir la qualité de son offre de soins remise en cause en raison
d’une «
population significative
». Cet accord-cadre fixait quatre objectifs : prévoir un
programme d’actions
; garantir à la population une offre de soins sûre et de qualité, aussi
complète que possible ; éviter les redondances entre les deux établissements ; instaurer une
collaboration avec les médecins libéraux.
L’économie générale de la coopération ainsi instituée reposait sur deux principes
: le
respect de l’autonomie des personnes juridiques et le partage des activités hospitalières (MCO
court séjour) entre les établissements. Ce partag
e était fixé ainsi à l’article 1
er
: le centre
hospitalier devenait le seul établissement exerçant les activités de médecine, d’urgence, et de
gynécologie-obstétrique, tandis que la clinique avait le monopole de la chirurgie, sur la base
d’une concession d
e service public permettant de garantir la permanence des soins (article 3).
En outre, la clinique devait contribuer au fonctionnement de l’urgence via un contrat relais et
l’activité d’anesthésie était spécifiquement organisée
: les médecins libéraux devaient exercer
à la CSM, étant donné son exclusivité en chirurgie, mais une participation de leur part à
l’activité obstétrique du CH était prévue, sur la base d’un cahier des charges tandis que les
infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) du CH devai
ent participer à l’activité libérale
de la clinique. Enfin, l’imagerie médicale était confiée à une société privée (article 4).
C’est encore selon cette répartition et ces principes que fonctionne le Pôle Choisel
aujourd’hui, à l’exception de l’imagerie mé
dicale qui a été internalisée récemment au CH.
L’accord
-cadre de 1998 demeure la convention de référence et tant ses motifs que ses objectifs
généraux demeurent valables.
3
8 rue du prieuré de Béré, et non rue de Verdun (Pôle Choisel), 1 km plus au Nord-Est.
4
La SCI Saint-Jean-de-Béré
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
L’accord
-cadre fixait également des objectifs en matière capacitaire : tous les lits de
chirurgie devaient être situés à la clinique, avec une baisse globale (90 alors qu’il y en avait 50
au CH et 78 à la CSM) ; tous les lits de médecine,
d’
obstétrique et de pédiatrie demeuraient au
CH (
il n’y en avait aucun à la CSM
)
; les lits d’oncologie devaient être transférés de la CSM au
CH, qui n’en avait aucun.
L’accord
-cadre de 1998 prévoyait explicitement le déménagement de la clinique, pour
regrouper sur un seul site l’a
ctivité MCO (article 2). La CSM a été accueillie effectivement au
Pôle Choisel en 2006, sur la base d’un bail emphytéotique de 50 ans concédé par le CH à la
CSM et conclu le 17 décembre 2003, dont la durée (portée à 75 ans) et le loyer ont été
augmentés pa
r avenant en novembre 2011. Le regroupement sur site unique n’a pas été
uniquement à la charge de la CSM : les anciens bâtiments et terrains de la CSM (plus de
8 200 m²) ont été vendus au CH CNP en décembre 2005 pour 1,8
M€
; le CH a dû en payer la
garde (130 000
€ annuels selon l’avis de cession) jusqu’à sa très prochaine vente pour 1
M€
;
le CH a dû, selon les dires de son ancien ordonnateur, investir lui-même pour reconfigurer ses
locaux afin de les rendre apte à accueillir la clinique en continuité de bâti.
Enfin, l’accord
-cadre fixait des moyens pour réaliser ces objectifs : un projet médical
commun (article 1.2), un comité d’orientation et un comité de suivi mensuel (article 5). Le
«
projet médical commun aux deux établissements
», qui figure à l’annexe 1 de l’accord
-cadre
reprenait le principe de répartition en le précisant sur certains points. Une organisation en sept
pôles d’activités
5
répartis entre le CH et la clinique était prévue. Le projet médical indiquait que
le contrat relai pour le service des urgences ne porterait que sur les spécialités chirurgicales et
l’anesthésie, et que des conventions devaient être conclues entre le CH et la CSM pour le suivi
des patients et l’intervention des praticiens hospitaliers du CH à la CSM. En réalité, les 30
pages
de ce premier projet médical commun s’attachent à décrire les capacités existantes pour chacun
des sept pôles, à faire le point sur la coopération déjà existante entre les deux établissements et
à
dessiner
brièvement
les
«
conséquences
organisationnelles
et
structurelles
»
du
rapprochement.
Le contrat de concession de service public hospitalier et le contrat relai ont été signés
entre l’ARH et la CSM en décembre 1998, et sont régulièrement reconduits depuis lors.
1.3.2
Les conventions d’application ont pour
effet l’imbrication de l’activité
quotidienne des établissements
Sur le fondement de l’accord
-cadre et du projet médical commun, 16 conventions ont
été conclues, dans deux grands domaines : les soins proprement dits et la logistique non
sanitaire.
5
Chirurgie, imagerie, anesthésie, urgences et médecine, mère-enfant, SSR, long séjour et maison de
retraite
CH DE CHATEAUBRIANT
11
Dans le domaine des soins, les conventions portent sur le fonctionnement du plateau
technique et sur les interventions des praticiens. Pour le plateau technique, deux conventions
de 2007 organisent la mise à disposition au bénéfice du CH de certains locaux du bloc opératoire
(quatre salles d’opération et une salle logistique) et la fourniture de petits matériels pour ces
salles. Une convention de 2006 avait organisé la charge de stérilisation des matériels et
dispositifs médicaux utilisables. Deux conventions pl
us récentes permettent l’attribution à la
CSM de poches de sang conservées aux urgences du CH en cas d’urgence vitale (2019) et la
mise à disposition de la CSM d’infirmiers du CH (infirmiers anesthésistes diplômés d’État,
IADE, et infirmiers de bloc opérat
oire diplômés d’État, IBODE) à compter de février 2021.
Pour les praticiens, une convention de 2009, pour les chirurgiens orthopédiques, puis de 2019,
pour les chirurgiens viscéraux, organisent l’intervention des chirurgiens de la CSM au soutien
de l’activité du CH, soit dans le cas d’une permanence des urgences, soit pour des consultations
ponctuelles pour avis dans les autres services. Une convention de 2014 organise la permanence
des soins en établissement de santé (PDSES) en nuit profonde en anesthésie, pour les activités
de chirurgie et
d’
obstétrique
. Enfin, une convention a été conclue en 2021 pour l’usage de
l’unité de soins critiques de 6 lits située aux urgences du CH mais qui a été ouverte en commun.
Dans le domaine logistique, des conventions distinctes,
s’échelonnant de
2007 à 2017,
régissent le fonctionnement de l’accueil commun du bâtiment et des prestations communes
servies aux patients (téléphone, télévision, point de vente, etc.), l’utilisation des parkings et des
services communs relatif
s aux parties extérieures, l’équipe de sécurité commune, la
mutualisation de la machine à affranchir
, les prestations de restauration et l’utilisation du
restaurant commun et la mise à disposition par le CH d’une assistance sociale.
Un premier constat s’im
pose
: la répartition apparemment simple entre l’activité «
M »
au CH et l’activité «
C » à la clinique implique en réalité, en raison du regroupement sur un site
unique et des besoins en personnels et en matériels générés principalement par les urgences et
l’obstétrique attribués au CH, une imbrication au quotidien des activités et des ressources dont
la moindre mise en commun exige, au nom du principe premier de respect de l’autonomie des
personnes morales, une organisation juridique très précise par convention.
La pratique conventionnelle continue entre le CH et la CSM depuis 1998 indique que
les deux établissements en ont une claire conscience. C’est en revanche moins le cas pour
l’exigence de suivi et de respect de ces modalités fixées par convention.
C
’est, parfois, la convention initiale elle
-même qui est problématique, pour de rares cas
il est vrai. Ainsi, alors que la convention de 2009 relative à l’intervention des chirurgiens
orthopédiques a été conclue entre le CH et les trois chirurgiens libéraux nommément désignés,
un quatrième étant devenu partie en 2012 par voie d’avenant, ce n’est pas le cas de la convention
de 2019 relative à l’intervention des chirurgies viscéraux, conclue entre le CH et
«
les praticiens
viscéraux de la CSM
» en général, san
s qu’aucun d’entre eux ne signent l’acte. Seul le président
de la CME a signé «
pour les chirurgiens viscéraux
». En l’absence de tout mandat explicite
préalable des chirurgiens au président de la CME, dont il aurait dû être fait mention
6
, et de
l’absence
de toute disposition légale instituant le président de la CME représentant des
praticiens de l’établissement dans leurs actes de la vie civile, l’effet relatif des conventions
(article 1199 du code civil) rend très problématique l’application de la convent
ion à tous les
chirurgiens viscéraux exerçant à la clinique.
6
Le mandat ne se présume pas selon le code civil (cf. Cass. Com., 14 novembre 1977, n° 76-11.431).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
C’est parfois la continuité de l’application de ces conventions qui pose problème. La
convention du 30 septembre 2007 relative à la mise à disposition du CH, de locaux au bloc
opératoire de la CSM «
prendra effet à compter du 12 février 2006
» selon son article 7, qui
stipule que «
sa durée initiale se termine au 31 décembre 2015 ; cette durée est incompressible.
Elle sera ensuite renouvelée par reconduction expresse de dix ans
». Or aucun renouvellement
exprès pour la période à compter du 1
er
janvier 2016 n’a pu être produit à la chambre. Il en va
de même pour d’autres conventions
: celle du 5 octobre 2007 relatives aux fournitures du bloc
opératoire et celle du 1
er
janvier 2012 relative à la prestation de restauration.
Cette problématique juridique de l’applicabilité dans le temps des stipulations
conventionnelles a des conséquences concrètes. Alors que l’existence de rares avenants
(restauration ou accueil commun) donnent à penser que les établissements étaient conscients de
leur nécessité, aucun avenant n’a actualisé le contenu de nombreuses autres obligations mises
à leur charge, tant matériellement que financièrement.
Ainsi, la convention relative à la mise à disposition du CH de locaux au bloc opératoire
de la CSM comporte des mentions qui non seulement renseignent sur les caractéristiques
techniques des locaux (surface, localisation) mais encore obligent la clinique à fournir un
matériel précis avec la salle. Or, si la mention d’un «
bras d’an
esthésie » ne pose aucune
difficulté, telle n’est pas le cas de celle prévoyant un «
éclairage Maquet ECL 951 » ou
« ECL 701
», qui prévalait à l’époque de sa conclusion mais n’a plus aujourd’hui de portée
réelle. De même, l’annexe II à la convention de 2007 relative à l’accueil commun (article 3.2)
prévoit des « bouquets de chaînes de télévision
» offerts, avec tarifs précisés, qui n’ont fait
l’objet d’aucune mise à jour depuis lors. La liste des interventions au bloc est, de même,
obsolète.
C’est surtout d’un point de vue financier que l’absence quasi
-
systématique d’avenants
pose problème. La plupart des conventions déterminent en effet, après la répartition des charges
entre les deux établissements, les modalités de leur remboursement par l’autre partie.
Or ces
modalités sont, le plus souvent, forfaitaires, selon un tarif indiqué dans la convention, et aucun
avenant modificatif de ces tarifs, à de très rares exception près, n’a pu être produit à la chambre.
Les directeurs ont confirmé leur absence, alors même que ces tarifs portent, la plupart du temps,
sur des prestations ou des matériels dont les coûts ont évolué. La convention relative aux
prestations fournies par la clinique au CH au bloc opératoire liste ainsi dans de nombreuses
annexes les forfaits applicables à chaque consommable, sans aucune révision depuis 2007.
Deux conventions illustrent plus particulièrement cette difficulté. Alors même que la
convention de 2012 relative aux prestations de restauration prévoit dans son article 6 que le
«
prix
forfaitaire des repas est fixé par avenant annuel
» et qu’un avenant n°
1 existe pour
l’année 2012, aucun avenant ultérieur n’a pu être produit. Les directeurs ont confirmé durant
l’instruction que les remboursements de la CSM suivent, depuis, l’évolution des
tarifs décidée
unilatéralement par le CH.
CH DE CHATEAUBRIANT
13
La convention du 1
er
mars 2010 sur le fonctionnement de l’équipe de sécurité du Pôle
Choisel prévoit en son article 5 un financement à deux niveaux : en premier lieu, la
rémunération des agents dont la sécurité
incendie n’est qu’une partie de l’activité est assurée
par chaque établissement employeur alors que le CH rémunère seul les agents affectés
exclusivement sur cette fonction
; en second lieu, l’ensemble des charges financières est réparti
ainsi : 73,9 % pour le CH CNP et 26,10 % pour la CSM. Aucune explication à cette clef de
répartition si fine ne peut se trouver, sinon qu’elle semble avoir été dictée par l’effet d’une
dernière clause financière : le financement sera réparti «
déduction faite des crédits de
fonctionnement attribués au CH par l’ARS
». Or jusqu’en 2017, ces crédits finançaient la
totalité des coûts de l’équipe de sécurité.
À partir de cette date, ils ont diminué puis ont disparu
en 2019, ce qui a conduit à mettre en place la refacturation prévue à la convention, sans que la
réalité et surtout le niveau des coûts refacturés puissent être contrôlés par l’autre établissement.
Pour les autres conventions examinées il en va de même : les pièces justificatives de la dépense,
du côté de l’établissement, ne permettent pas de s’assurer des causes (quotité, taux) de la
liquidation.
La réunion régulière et systématique des organes de suivi institués par l’accord
-cadre
aurait possiblement permis d’éviter ces difficultés. Or il semble que leur réunion a très
rapidement été abandonnée ; elle ne peut, en tout état de cause, être retracée de mémoire par les
ordonnateurs successifs. Pour autant la coopération au quotidien paraît avoir bénéficié des
excellentes relations informelles, et régulières, entre les directions des deux établissements.
L’actualisation des diverses conventions d’application de l’accord
-
cadre de 1998 n’en demeure
pas moins une nécessité juridique et financière. À cet égard, tant le directeur général du CH que
le président de la CSM ont indiqué dans leurs réponses que, suite aux observations provisoires
de la chambre, un plan prioritaire de mise à jour des conventions a été engagé entre les deux
établissements. Le directeur général du CH ajoute que le plan, qui prend en compte «
l'évolution
des prestations et des coûts
», se réalise en deux phases. Dans la première, «
deux conventions
ont fait l'objet d'un avenant de reconduction expresse d'un an jusqu'au 31/08/2022 afin de
régulariser la situation juridique (…) et permettre
de régulariser les facturations. Les
2 avenants ont été régularisés début Avril 2022. Dans un second temps, un groupe de travail
ad hoc sera mis en place à compter du mois de mai 2022 afin de mettre à jour les modalités et
le contenu de l'ensemble des conventions
», sur la base notamment des observations de la
chambre. Le président de la CSM indique en outre que le plan, à échéance 2023, comporte «
la
création de certaines conventions manquantes
».
Recommandation n°
1
: Mettre à jour les conventions d’application de l’accor
d-cadre
entre le centre hospitalier et la clinique
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
1.3.3
Le projet médical commun doit être réactivé comme socle partagé de cette
imbrication
Cette absence de suivi institutionnel du cadre de la coopération entre le CH et la CSM
a eu, avant
le rapport d’observ
ations provisoires de la chambre, un autre effet dommageable :
alors que l’accord
-cadre de 1998 faisait du «
projet médical commun castelbriantais
» le socle
de cette coopération, déclinant ses modalités et les adaptant le cas échéant (l’article
1.2 parle
de projet «
évolutif
»), il n’existe plus aucun projet médical commun depuis une date
indéterminée
7
. Le projet d’établissement du CH en cours s’est proposé comme objectif de
«
réactualiser le projet médical avec la Clinique Sainte Marie dans le cadre du renouvellement
de ses engagements de service public
» (axe n° 3) mais la crise sanitaire en a repoussé
l’échéance. Cette crise a d’ailleurs été l’occasion d’un renforcement institutionnel de la
coopération car, étant donné l’existence d’un accueil unique imp
acté par les protocoles
sanitaires, un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHST) commun a été
mis en place et un comité de direction commun se réunit désormais tous les mois. De plus,
l’ouverture en mars 2021 d’une unité de soins co
ntinus, placée aux urgences du CH mais
partagée entre les deux établissements, a été une occasion de renforcer les échanges entre
professionnels sur les parcours de prise en charge.
Le projet d’établissement du CH manifeste le souci qu’a l’établissement d’
intégrer la
clinique à la réalisation des objectifs sanitaires du Pôle Choisel. Lors de sa présentation en CME
en janvier 2019, la direction a indiqué «
que les thématiques en lien en le projet
médico-chirurgical commun seront étudiées avec la Clinique quand celle-ci aura terminé son
projet d’établissement. Il ajoute qu’il y a un an de décalage entre les projets d’établissements
des deux structures
. »
La réalisation de cet objectif apparaî
t très opportune, d’autant que les projets
d’établissement des
deux entités, en effet, ne coïncident pas temporairement (2018-2022 pour
le projet du CH CNP, et 2019-2024 pour celui de la CSM). Cette opportunité est bien perçue
tant par le CH CNP que par la CSM, comme leurs réponses aux observations provisoires
l’attes
tent.
Recommandation n°
2 : Élaborer un projet médical commun entre le centre hospitalier
et la clinique.
7
La convention de 2004 organisant la PDSES en a
nesthésie mentionne dans son article 2 l’existence d’un
«
nouveau projet médical commun du Pôle Santé de Choisel de 2013
».
CH DE CHATEAUBRIANT
15
1.3.4
La soutenabilité d’une offre de soins par deux établissements distincts nécessite
un renforcement de leur coopération
L’article 2.3 de l’accord
-cadre de 1998, qui exprime la « volonté commune » des deux
établissements « de recherche, de coopération et de concertation dans tous les domaines
médicaux et logistiques », entendait réserver « la possibilité de constituer toute structure
juridique de coopération interhospitalière, Groupement de Coopération Sanitaire ou autre, qui
pourrait s’avérer appropriée
». Cette réserve n’a pas trouvé d’application
: aucune structure
juridique commune n’a été créée. Au
-
delà des échanges informels, seuls l’accord
-cadre et ses
conventions d
’application formalisent aujourd’hui la coopération de ces personnes morales
distinctes.
Toutefois, en raison tout particulièrement de la situation financière très dégradée de la
clinique, mais aussi de l’imbrication de l’activité et de ses contraintes tar
ifaires, ainsi que des
caractéristiques du territoire de santé, les deux établissements de santé ont amorcé fin 2018 des
négociations en vue d’un rapprochement institutionnel. Un cabinet d’audit a été missionné pour
réaliser une étude des diverses possibilités «
d’intégration
» de la clinique au sein du CH.
Les deux établissements constatent en effet à la fois des besoins locaux importants en
santé mais aussi «
un bassin de Châteaubriant économiquement insuffisant pour plusieurs
opérateurs, même réunis sur un même site
». Trois options ont été expertisées
: la création d’un
groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens (articles L. 6133-1 à L. 6133-5 du code
de la santé publique)
; la création d’un GCS dit «
établissement de santé » (articles L. 6133-7
et L. 6133-8 du code de la santé publique)
; la reprise en directe de l’activité de la CSM par le
CH CNP
. L’option privilégiée, au moins en tant que phase transitoire, était la seconde
: un GCS
établissement de santé de droit privé, composé du CH et de la clinique maintenue au sein de
son groupe privé, qui ne conserverait que la propriété du bâti et verrait son autorisation
d’activité transférée au GCS. C’est surtout l’application de la tarification MCO publique à
l’activité chirurgicale qui était recherch
ée, ce qui est possible si les praticiens deviennent
salariés du GCS (et en réintégrant d’autres charges, par exemple la taxe sur les salaires) mais
exige une décision en opportunité du directeur de l’ARS (article L.
6133 8 du code de la santé
publique). L
a reprise totale de l’activité en direct par le CH, à moyen terme, est l’objectif final,
car le constat est celui d’un établissement de santé non rentable en l’absence de perception de
la tarification publique.
L’étude ne précise pas les causes de l’échec
des premières négociations. Deux difficultés
majeures subsistent en effet, nonobstant celles exposées par l’étude (transfert éventuel des
contrats du personnel non médical ; maintien de deux structures distinctes, voire trois).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
En premier lieu, seul un
centre hospitalier universitaire (CHU) peut, en l’état actuel du
droit, légalement disposer d’une filiale de droit privé (articles L.
6145-7 et R 6145-74 du code
de la santé publique). Le CH CNP
ne peut donc envisager que la reprise d’activité, laquelle a
des conséquences sociales importantes : «
les dispositions de l'article L. 1224-3 du Code du
travail ne permettent pas à la personne publique de proposer aux intéressés une rémunération
inférieure à celle dont ils bénéficiaient auparavant au seul motif que celle-ci dépasserait, à
niveaux de responsabilité et de qualification équivalents, celle des agents en fonction dans
l'organisme d'accueil à la date du transfert ; qu'en revanche, elles font obstacle à ce que soient
reprises, dans le contrat de droit public proposé au salarié transféré, des clauses impliquant
une rémunération dont le niveau, même corrigé de l'ancienneté, excéderait manifestement celui
que prévoient les règles générales que la personne publique a, le cas échéant, fixées pour la
rémunération de ses agents non titulaires
» (CAA Nantes, 18 mai 2018,
Mme E.
,
n° 16NT03080), ce qui peut entraîner le licenciement des anciens salariés en cas de refus
(Cass. Soc., 27 mai 2015, n° 14-11.566).
En second lieu, l’objectif final d’un tel transfert d’activ
ité à un organisme public, et non
plus privé, a des conséquences sur les contrats d’exercice libéraux conclus entre la clinique et
ses praticiens
: elle constituerait un motif de rupture justifiant la mise en œuvre des clauses
d’indemnisation dont le monta
nt total excèderait la capacité financière du CH.
Malgré l’échec en 2019 de ces négociations, de nouvelles
se sont ouvertes début 2022.
Lors d’une première réunion tenue le 23 février 2022 entre les directeurs généraux de l’ARS,
du groupe privé auquel appartient la clinique et du CHU de Nantes, et du directeur du CH CNP,
la question
du maintien de l’activité chirurgicale dans le cadre d’une clinique privée aurait été
débattue, selon la réponse du directeur du CH CNP. Dans ce cadre,
l
a création d’un GCS
pourrait être le moyen
d’institutionnaliser le suivi de la coopération entre les deux
établissements, sur la base d’un projet médical commun.
______________________ CONCLUSION INTERMEDIAIRE ______________________
La gouvernance du centre hospitalier de Châteaubriant n’appelle pas d’observations
critiques
: dans le cadre d’un projet d’établissement et d’une organisation en pôles prenant
bien en compte le projet régional de santé et les caractéristiques du territoire de santé, les
organes de direction prennent toute leur part à la détermination des décisions stratégiques.
En revanche, le cadre général de la coopération avec la clinique Sainte-Marie appelle
un effort rapide et global d’actualisation, qui trouverait opportunément à se fonder sur la
définition d’un projet médical commun aux deux établissements
.
CH DE CHATEAUBRIANT
17
2
L’ACTIVITÉ
Les données de l’activité et médico
-économiques présentées ci-après sont extraites
d’Ovalide et de ScanSanté essentiellement. Elles ont été validées par l’établissement durant
l’instruction. Le présent rapport traite surtout de l’activité «
MCO » (médecine, chirurgie,
obstétrique), afin de pouvoir comparer l’activité du centre hospitalier avec celle de la clinique.
2.1
Le territoire de santé
Un panier d’indicateurs socio
-
sanitaires territoriaux (PISSTER) tenu par l’observatoire
régional de la
santé (ORS) permet d’établir les caractéristiques du territoire de santé (données
2019). L’ARS Pays de la Loire a défini 28 territoires d’animation correspondant à des
établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) ou des groupes d’EPCI.
L’analyse peut aller, au sein de ces territoires d’animation, sur le territoire de chaque EPCI
regroupé.
La communauté de communes Châteaubriant-Derval est un territoire qui se situe
globalement dans la moyenne régionale et nationale pour la démographie et l’environnement
social. S’agissant de la démographie, les différences les plus importantes concernent les
familles nombreuses (27 %, loin des 18 % de la moyenne nationale) et la population des
6-17 ans (17 %, soit 2 points de plus que la moyenne nationale et 2 points de moins que le taux
le plus élevé parmi les 71 EPCI de la région Pays de la Loire en 2019). La population âgée n’y
est pas plus important
e et l’indice de vieillissement (
rapport entre le nombre de personnes de
65 ans et plus et celui de moins de 20 ans) est dans la moyenne régionale (0,72), et inférieure à
la moyenne nationale (0,74). S’agissant de l’environnement social, le territoire est
marqué par
un fort taux d’activité des jeunes (18
-24 ans : 73 %, la moyenne nationale étant à 57 %), mais
avec un niveau de formation des actifs tous âges confondus peu élevé et très peu de cadres (6 %,
contrairement aux 13 % de la région et 15 % national).
C’est par ailleurs un territoire où le niveau de vie est moins élevé que les moyennes
départementale et nationale, et dont l’état de santé de la population présente de nombreuses
situations significativement moins favorable que la moyenne nationale : hospitalisation en court
séjour (notamment les jeunes), maladies cardiovasculaires (indice 111 pour un indice national
de référence de 100, les indices des EPCI régionaux allant de 82 à 116), troubles mentaux et du
comportement (indice 107), mortalité par suicide (indice 159).
L’offre de soins y est inférieure
à la moyenne nationale, aussi bien en médecins généralistes libéraux (61 pour
100 000
habitants, la moyenne nationale étant à 88) qu’en chirurgiens
-dentistes libéraux
(40/100 000 hab. contre 59).
Le terr
itoire d’animation Nord
-Loire-Atlantique dont relèvent les deux établissements
de santé comprend les communautés de communes de Châteaubriant-Derval et de Nozay, et
confirme, voire amplifie ces caractéristiques.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Les principaux problèmes de santé sont d’
abord les maladies cardiovasculaires et les
troubles mentaux et du comportement, problèmes directement liés à la consommation d’alcool
(plus fort indice régional des personnes hospitalisées en court séjour pour pathologie liée à
l'alcool), ayant comme conséquence des accidents (plus fort indice régional des personnes
hospitalisées en court séjour pour lésion traumatique et indice de mortalité par accident de la
circulation parmi les plus forts). Les problèmes de cancer (hormis cancer de la prostate), de
dia
bète et de maladies de l’appareil respiratoire sont en revanche à un niveau inférieur à la
moyenne nationale et, parfois, à la moyenne régionale (cancer du poumon, diabète), ce qui
pourrait toutefois traduire un sous-diagnostic.
L’offre de soins y est rédu
ite (les indices sont systématiquement inférieurs aux
moyennes régionales et nationales).
Le Pôle Choisel se trouve presque à équidistance, par voie rapide, de Nantes et de
Rennes : à 1h30 du CHU de Nantes et environ 1h du CHU de Rennes :
Localisation du Pôle Choisel
Source : Google Maps et CRC
CH DE CHATEAUBRIANT
19
2.2
Les autorisations d’activité, la certification HAS et la capacité
Le CH de Châteaubriant dispose de 11 autorisations d’activité
8
: 2 en médecine
d’urgence (
structure mobile d'urgence et de réanimation et structure, non saisonniers) ; 2 en
médecine ; (hospitalisation complète et hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit) ; 3 en
gynécologie-obstétrique (néonatologie sans soins intensifs en hospitalisation complète ;
hospitalisation complète et hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit) et 4 en soins de
suite et de réadaptation adultes (SSR : 1 en soins non spécialisés en hospitalisation complète et
3 en soins spécialisés en hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit pour les affections de
l’
appareil locomoteur, du système nerveux et cardio-vasculaires
). S’y ajoutent une autorisation
de soins de longue durée en hospitalisation complète et une autorisation de dépôt de sang pour
les urgences.
Le CH CNP a été évalué et certifié par la Haute autorité de santé (HAS) en 2017, au
niveau B, soit la certification de l'établissement mais avec une recommandation d'amélioration,
portant sur le management de la prise en charge médicamenteuse du patient, qui fait l
’objet de
la première action de son quatrième objectif stratégique déterminé dans le projet de qualité du
projet d’établissement 2018
-2022. Pour les 9 thématiques évaluées
9
, qui sont cotées sur une
échelle de 5 niveaux
10
, le CH est la plupart du temps au niveau « défini » et parfois « maitrisé »,
sauf sur la thématique « management de la prise en charge médicamenteuse du patient » où il
n’est qu’au niveau «
fonctionnement de base » sur un indicateur.
Le CH CNP dispose de :
-
96 lits de médecine en 2015 puis 89 lits à partir de 2019, dont 6 lits de soins intensifs dans
une unité ouverte en 2020 ;
-
9 places de médecine ;
-
20 lits d’obstétrique en 2015 puis 15 à partir de 2016
;
-
3 places d’obstétrique.
Sa maternité est classée de niveau 2
11
. Il dispose également, dep
uis peu, d’équipements
lourds d’imagerie médicale : une IRM depuis 2017, un scanner depuis 2021, afin de reprendre
l’activité d’imagerie médicale auparavant réalisée par un établissement privé.
Il loue à la CSM une partie du plateau technique de cette dernière. Le bloc opératoire
comporte 9 salles au total, distinguées en deux ensembles selon leur affectataire : 3 salles, dont
une dédiée à l’endoscopie, sont uniquement réservées et louées au
CH CNP ; 5 salles, dont une
salle dédiée à l’endoscopie, sont rése
rvées à la CSM. La salle de surveillance
post-interventionnelle (SSPI) de 8 places est mutualisée entre le CH et la CSM.
8
Sources : base FINESS et annexe 3.1 du CPOM 2019-2022
9
Management de la qualité et des risques, gestion du risque infectieux, droits des patients, parcours du
patient, dossier patient, management de la prise en charge médicamenteuse du patient, prise en charge des urgences
et des soins non programmés, management de la prise en charge du patient en endoscopie, management de la prise
en charge du patient en salle de naissance
10
Non défini, fonctionnement de base, défini, maitrisé, optimisé
11
Présence d’un service de néonatologie ou de soins intensifs néonatals sur place ou à proximité
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
En 2016, le CH CNP disposait de 44,2 ETP médicaux dont 34,5 médecins,
1,4 anesthésistes et 4 gynécologues-obstétriciens. En 2019, il dispose de 48 ETP médicaux dont
38,5 ETP médecins, 3,30 ETP anesthésistes et 4 gynécologues-obstétriciens.
Enfin, à côté des activités MCO et SSR, le CH CNP gère trois établissements
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) à Châteaubriant, Nozay et
Pouancé, deux unités de soins de longue durée (USLD) à Châteaubriant et Pouancé et une école
regroupant un institut de formation en soins infirmiers (IFSI) et un institut de formation
aides-soignants (IFAS).
2.3
Les parts de marché et la zone d’attractiv
ité
La part de marché dans la « zone de recrutement »
12
pour
l’
activité MCO correspond au
nombre de séjours d’habitants de la zone réalisés dans l’établissement
13
rapporté au nombre
total de séjours d’habitants de la zone dans l’activité sélectionnée.
Les parts de marché présentées par Scansanté ont été retraitées par la chambre, en raison
des modifications territoriales et administratives intervenues au cours de la période
14
.
En 2016, sont dénombrés 6
165 séjours d’habitants de la zone réalisés au CH sur
23 471
séjours d’habitant de la zone réalisés en MCO sur le territoire de référence
15
. La part de
marché globale MCO du CH est 26,3 %
16
. En 2019, 6 087 séjours ont été réalisés au CH CNP
sur 24 690 séjours des habitants de la zone, soit une part de marché égale à 24,7 %. Le CH perd
78 séjours quand le marché augmente de 1 219 séjours ce qui se traduit par une perte de part de
marché de 1,6 % entre 2016 et 2019.
S’agissant du cœur de l’activité (61
% des séjours hors séances du CH en 2019),
c’est
-à-dire Châteaubriant, Derval, Moisdon-la-Rivière, Nozay, Rougé et Saint-Julien de
Vouvantes
17
, le CH a perdu 76 séjours, alors que le marché a progressé de 643 séjours durant
la période. Le marché a donc progressé de 4,6 %, quand le CH a perdu 1,7 %.
12
Selon ScanSanté (notice « parts de marché », mai 2020) : «
La zone de recrutement autour d’un
établissement est construite en classant les codes géographiques des patients ayant fréquenté l’établissement par
nombre de séjours décroissant et en ne gardant que ceux qui participent à 80% de l’activité de l’
établissement
».
13
Les « séjours hors séances » utilisés par Scansanté (6 741 en 2016 et 6 675 en 2019) ne représentent
pas la totalité des séjours MCO réalisés par le CH CNP, selon Ovalide (8 839 séjours en 2016 - 450 séances =
8 389 séjours hors séances en 2016 et 8 950 séjours - 526 séances = 8 424 séjours hors séances en 2019). Le marché
est donc légèrement plus étendu. Ovalide recense 18 codes postaux contre seulement 11 par Scansanté.
14
Premièrement, à la suite des fusions de communes (notamment la co
mmune nouvelle d’Ombrée
d’Anjou) intervenues au cours de la période (loi RCT du 16 décembre 2010), le calcul du taux intègre en 2019 au
dénominateur d’autres communes que celles de 2016, faussant la comparaison par rapport à 2016. Deuxièmement,
en raison du paramétrage du calcul de part de marché de Scansanté basé sur un échantillon de 80 % des séjours,
une partie des communes retenues en 2016 dans le calcul ne l’est plus en 2019. Le calcul est donc doublement
faussé.
Le retraitement par la CRC est basé sur 73,5 % des séjours en 2016 et sur 72,3 % des séjours en 2019. Il
en résulte que le nombre total de séjours du territoire de référence n’est pas identique la même année pour le CH
et la clinique.
15
Regroupement de communes avec 10 codes postaux
16
26,6 % en 2016 et 26,8 % en 2016 avant retraitement CRC
17
En réalité 31 communes partageant 6 codes postaux différents
CH DE CHATEAUBRIANT
21
Dans le détail, sur la base des données par activité non retraitées
18
, l’activité de médecine
progresse de 53 séjours, l’activité chirurgicale de 95 séjours et l’activité obstétricale baisse de
114 séjours.
Zone d’attractivité en médecine du
CH CNP
Source : Hospidiag
Zone d’
attractivité en obstétrique du CH CNP
Source : Hospidiag
18
Scansanté ne permet pas de retraiter les données MCO pour obtenir un découpage par activité M, C et
O.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
2.4
L’activité MCO comparée du
CH CNP et de la CSM
Le contrôle de la gestion du centre hospitalier de Châteaubriant s’est inscrit dans une
enquête nationale des juridictions financières (Cour des comptes et chambres régionales des
comptes) relative à la concurrence et à la complémentarité des établissements de santé publics
et privés, étant donné l’existence sur le même pôle de santé de Choisel d’un centre hospitalier
public et d’une clinique privée, en
vertu d’un regroupement volontairement décidé.
Le cadre général de la coopération entre les deux établissements, objet de
l’
enquête, a
été présenté et analysé ci-dessus. Il définit une répartition a priori stricte de leur activité : tandis
que le CH CNP c
onserve les urgences et l’obstétrique («
O
»), qu’il réalisait déjà exclusivement
antérieurement au rapprochement, l’activité de chirurgie («
C ») est attribuée exclusivement à
la CSM et l’activité de médecine («
M ») est attribuée exclusivement au CH CNP.
Pour les besoins de cette
l’enquête,
le présent rapport,
évoque l’activité du centre
hospitalier mais aussi celle de la clinique Sainte-Marie, sur la base des données la concernant
en propre.
L’étude des conventions conclues entre les deux établissements
a montré que cette
répartition stricte est dans le détail plus complexe : les praticiens chirurgiens de la CSM
peuvent, voire doivent lorsqu’ils agissent dans le cadre de la permanence des soins, intervenir
ponctuellement au CH CNP, notamment au bénéfice
des urgences ou de l’obstétrique
; le
CH CNP utilise le plateau technique de la CSM mais peut également mettre à disposition de la
CSM son personnel non médical spécialisé.
La chambre a procédé à l’analyse des données de l’activité MCO des deux
établisseme
nts, en vue de répondre aux questions suivantes, posées par l’enquête
: la mise en
œuvre
de la répartition ainsi décidée a-t-elle respecté cette organisation
? L’activité
effectivement exercée confirme-t-elle la complémentarité recherchée au travers de cette
répartition ? Une concurrence entre les deux établissements dans certains domaines
perdure-t-elle néanmoins
? L’existence d’une telle coopération institutionnalisée est
-elle
financièrement soutenable ?
CH DE CHATEAUBRIANT
23
Afin de répondre à c
es questions, les données de l’activité
et médico-économiques ont
été analysées de trois manières successives. En premier lieu, le nombre de séjours du CH CNP
et de la CSM et leur évolution ont été comparés sur la base d’un échantillon de 22
groupes
homogènes de malades (GHM)
19
déterminé par la Cour des comptes au niveau national. Cette
méthode a été ensuite étendue à la totalité des GHM des deux établissements, en prenant
également en compte les racines de GHM
20
, les catégories majeures de diagnostic (CMD)
21
et
les niveaux de sévérité. Dans cette deuxième analyse, ont été distinguées les « activités
propres » et les « activités communes » des deux établissements
: l’activité commune regroupe
tous les types de séjour (GHM) recensés à la fois au CH CNP et à la CSM
; l’activité propre
comprend les autres types de séjours, c’est
-à-
dire tous les GHM qu’on ne trouve réalisés qu’au
CH CNP
ou qu’à la CSM
22
. Enfin, à partir des groupes homogènes de séjours (GHS)
23
associés
aux GHM, une analyse de l’évolution comparée des recettes tirées de l’activité MCO et de cette
activité a été réalisée, sans toutefois une prise en compte fine du
casemix
24
de chaque
établissement.
19
«
Un groupe homogène de malades (GHM) regroupe les prises en charge de même nature médicale et
économique et constitue la catégorie élémentaire de classification en MCO. Chaque séjour aboutit dans un GHM
selon un algorithme fondé sur les informations médico-administratives contenues dans le résumé de sortie
standardisé (RSS) de chaque patient
. » (Site internet du ministère chargé de de la santé)
20
«
Les racines de GHM regroupent un même type de prise en charge, défini par les diagnostics et les
actes classants réalisés au cours du séjour hospitalier. Elles comportent 5 caractères correspondant :
- les 2 premiers, à la catégorie majeure de diagnostic (28 CMD),
- le 3
ème
, au type d’activité
: médecine (M), chirurgie (C), interventionnel hors bloc opératoire (K),
indifférencié (Z),
- les 2 dernier
s, à un numéro de référence (numéro d’ordre sans signification).
Elles sont complétées par un 6
ème
caractère définissant le niveau de sévérité du GHM, de 1 le plus faible
à 4 le plus élevé, ou, le cas échéant, sa nature ambulatoire (codé J), ou sa nature de séjour de courte durée (codé
T), ou l’absence de niveau de sévérité (Z).
» (Site internet du ministère chargé de de la santé)
21
«
La classification médico-économique utilisée pour le PMSI en médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie est structurée en 28 catégories majeures de diagnostic (CMD).
.
22
GHM de médecine (M) ou de chirurgie (C) puisque l’obstétrique (O) n’est effectivement réalisée qu’au
CH. Les séjours liés à l’obstétrique (CMD 14 et 15) n’ont donc pas été intégrés.
23
«
Dans le cadre de la T2A, le groupe homogène de séjours (GHS) correspond au tarif du groupe
homogène de malades (GHM). La très grande majorité des GHM ne correspondent qu’à un seul GHS, c’est
-à-
dire un seul tarif, mais dans certains cas, un GHM peut avoir deux ou plusieurs tarifs (dépendant, pour une même
prise en charge
–
pour un même GHM
–, de niveaux d’équipement différents, par exemple).
» (Site internet du
ministère chargé de de la santé).
24
«
Anglicisme désignant l’éventail des cas médicaux et chirurgicaux traités par un
établissement de
santé et qui peuvent être décrits par groupes homogènes de malades (GHM), par groupes homogènes de journées
(GHJ) pour les prises en charge en soins de suite ou de réadaptation, par groupes homogènes de tarifs (GHT)
pour les soins en hospitalisation à domicile, par catégorie majeure de diagnostic (CMD), par catégorie majeure
clinique (CMC).
» (Site internet du ministère chargé de de la santé)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
La chambre ne méconnaît pas certaines limites de cette méthodologie. En premier lieu,
l’analyse comparative de l’activité MCO des deux établissements s’inscrit précisément dans
une répartition volontaire de cette activité qui, par définition, contraint sa diversification et donc
la concurrence potentielle entre les établissements. En deuxième lieu, toute analyse
concurrentielle commence en principe par la détermination d’un «
marché pertinent » défini par
la combinaison, d’une part, d’un marché géographique, le territoire sur lequel les établissements
offrent leurs services, et, d’autre part, d’un marché de produits ou de services, c’est
-à-dire ce
qui est offert par les établissements et qui est considéré comme interchangeable ou substituable
du point de vue du patient. En l’espèce, chaque GHM a donc été considéré comme un service
substituable. Or les GHM, dont
la classification est révisée chaque année, ont d’abord pour
finalité la facturation d’une activité à l’assurance maladie, et non la description de cette activité.
En outre, abstraction faite d
es situations d’erreur de codage (la fiabilité des données a
toutefois été vérifiée au regard de leur cohérence), il existe des règles de codage qui peuvent
influer jusque sur la qualification d’activité M ou C. Ainsi, si une intervention chirurgicale
au
bloc opératoire a été finalement annulée ou déplacée alors que le patient est présent, ou en cas
de séjour préalable à une intervention chirurgicale
, il y aura codage d’
un séjour de médecine au
sein d’un établissement ne disposant pourtant que d’une autorisation de chirurgie.
En troisième lieu, certains GHM relatifs aux traumatismes de la peau (sutures), aux
fractures et aux entorses (courant aux urgences), correspondent à des séjours où les actes ne
sont pas réalisés ob
ligatoirement par un chirurgien, alors qu’ils sont formellement classés
en
chirurgie.
En conséquence, la classification M ou C des séjours des deux établissements dépend
de conditions nationales ou locales qui faussent ou biaisent une analyse concurrentielle.
Les séjours en oncologie illustrent ces limites. Le CH CNP
ne dispose pas d’autorisat
ion
de chirurgie. Pourtant, au regard de l’ensemble des GHM classés «
C
» et dont l’intitulé
comporte les mots « tumeur maligne », on y recense 5 séjours entre 2016 et 2020 (2 en 2016,
2 en 2017 et 1 en 2020) de chirurgie portant sur des cancers. Toutefois, 3 de ces séjours
concernent des cancers de l’appareil génital féminin et 2 des cancers de l’appareil digestif.
L’activité obstétrique et les urgences du CH, ainsi que la présence des chirurgiens, notamment
viscéraux, de la clinique, expliquent donc sans difficulté ces séjours.
2.5
Approche globale de l’activité du CH et de la CSM
Le total des GHM propres (M ou C), CH et clinique réunis, atteint 57 124 séjours soit
75
% de l’activité de 2016 à 2020. Le total des GHM communs représente donc 25
% de
l’activité.
L’activité de médecine du CH est prépondérante
: elle représente 81
% de l’activité
MCO du CH durant la période 2016-
2019. Au sein de cette activité, le volume d’activité propre
(c’est
-à-dire réalisée exclusivement au CH) représente 81
% et l’activité commune (c’est
-à-dire
celle qu’on trouve réalisée aussi bien au CH qu’à la CSM), 19
%.
L’activité de chirurgie est en revanche majoritaire à la clinique, où elle représente 67
%
de l’activité MCO durant la période 2016
-2019. Au sein de cette activité, le volum
e d’activité
propre représente 94
%, et l’activité commune, 6
%.
CH DE CHATEAUBRIANT
25
La clinique est donc beaucoup plus spécialisée en chirurgie que le CH ne l’est en
médecine.
Cette spécialisation globale des établissements n’écarte pas pour autant une forme de
polyvalence de chacun des deux : 16 % du volume total de séjours de chirurgie, CH et clinique
confondus, est réalisé au CH tandis que, à l’inverse, 23
% du volume total des séjours de
médecine, CH et clinique confondus, est réalisé à la clinique.
L’activité propre des
deux établissements cumulés représente globalement ¾ des
séjours
25
, le ¼ restant constituant donc les séjours communs.
Cette proportion de séjours communs diminue en volume durant la période, passant de
22 % pour le CH et 38 % pour la clinique en 2016, à 16 % pour le CH et 34% pour la clinique
en 2019. La variété de catégories (CMD) de ces GHM communs diminue également, ceux-ci
passant de 127 catégories de GHM en 2016 à 83 catégories en 2019 (77 en 2020). Les catégories
de GHM communs ainsi que les effectifs de ces GHM communs diminuent donc.
L
’indice de performance de l
a durée moyenne des séjours (IP-DMS) permet enfin
d’approcher l’efficience de l’organisation interne d’un établissement et de comparer les
établissements entre eux, en tenant compte de la diversité des activités. Il se calcule en
rapportant le nombre total de journées réalisées (tous GHM confondus) au nombre de journées
théorique (au regard du
casemix
de l’établissement multiplié par la DMS nationale de chacun
des GHM). Un indice de performance de 1, ou inférieur à 1, correspond à une organisation dans
la moyenne nationale voire plus efficiente que celle-ci.
Indice de performance de la durée moyenne des séjours comparé
2016
2017
2018
2019
IP-DMS médecine
CH
0.987
0.988
1.007
1.019
CSM
0.926
0.964
0.93
0.911
IP-DMS chirurgie
CH
0.905
0.903
0.917
0.948
CSM
0.951
1.01
1.018
0.97
Source : HospiDiag
Les établissements se situent tous deux juste dans la moyenne nationale, voire un peu
en-dessous, ce qui traduit une bonne efficience de
l’organisation. Toutefois, la performance de
la DMS tend à se dégrader dans l’activité principale de chacun des deux établissements
: en
médecine au CH et en chirurgie à la clinique.
25
Il s’agit de l’activité propre
cumulée
du CH et de la clinique de 2016 à 2020. L’activité propre
2019 du
CH atteint 84 % en 2019 et celle de la clinique égale à 66 % en 2019, en raison des endoscopies nombreuses qui
sont une activité commune.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
2.5.1
Approche globale de l’activité du
CH CNP
Activité MCO globale du CH
nb séjours
2016
2017
2018
2019
2020
C
709
883
886
868
871
M
7046
7464
7430
7107
6897
O
908
892
855
815
847
total
8663
9239
9171
8790
8615
base 100
C
100
125
125
122
123
M
100
106
105
101
98
O
100
98
94
90
93
Source : Ovalide retraité CRC
2.5.1.1
L’activité
propre du CH
L’
activité propre du CH se caractérise par un volume en médecine prépondérant, le
volume des séjours en chirurgie ne représentant que 10,5 % du volume des séjours en médecine.
En médecine, 66,3 % de
l’activité propre
du CH en moyenne
26
est basé sur 6 catégories
de pathologies (CMD 1, CMD 4, CMD 5, CMD 20, CMD 28 et CMD 6) alors que le CH traite
15 autres types de pathologies (hors obstétrique). Les trois premières (système nerveux,
affections respiratoires et circulatoires) constituent le socle quantitatif (respectivement 600,
790 et 1 030 séjours annuels en moyenne) qui connaît une certaine stabilité. Les deux catégories
suivantes (troubles mentaux ou organiques liés aux drogues, séances de chimiothérapie ou
anaphérèses) présentent un volume plus restreint (entre 310 et 390 séjours annuels en moyenne)
mais progressent très fortement. Enfin, la dernière catégorie (affections du tube digestif)
présente un volume plus modeste (275 séjours par an en moyenne) mais également en
progression.
Le volume des pathologies présentant un faible niveau de sévérité (1 et 2) baisse
régulièrement au profit du niveau T (courts séjours de 0, à 2 nuits) et 3. Les
cas d’addictions
(CMD 20) influent très fortement (pour la moitié) sur la hausse des courts séjours (T). Les
séjours ambulatoires sont, en médecine, anecdotiques.
26
Moyenne calculée sur les exercices 2017, 2018 et 2019
CH DE CHATEAUBRIANT
27
En chirurgie,
l’activité
propre du CH, qui correspond à 550 séjours en moyenne par an,
progresse globalement. Quatre activités (CMD 1, CMD 8, CMD 9 et CMD 13) représentent
88 % de ces séjours de chirurgie. Le volume des 16 autres CMD est très faible. Les 4 catégories
principales progressent à la fois en volume et en sévérité : progression des niveaux 1 à 4,
ambulatoire mais surtout courte durée (T).
2.5.1.2
L’activité du CH commune avec la CSM
En médecine, les activités communes du CH sont prioritairement constituées, dans
l’ordre décroissant
, des endoscopies digestives (CMD 06K), des douleurs abdominales (CMD
06M), des affections du rein et voies urinaires (CMD 11), des affections hépato-biliaires (CMD
7), des soins de contrôle chirurgicaux (CMD 23).
En chirurgie, les activités communes du CH sont prioritairement constituées, dans
l’ordre décroissant, des affections de la peau (CMD 9), des occlusions et appendicectomies
(CMD 6), des affections gynécologiques (CMD 13) et des fractures (CMD 8). À
part l’activité
gynécologique qui baisse, le volume des autres activités communes du CH progresse et le
niveau de gravité correspond de plus en plus aux courts séjours (T).
2.5.2
Approche globale de l’activité de la CSM
Activité MCO globale de la CSM
nb séjours
2016
2017
2018
2019
2020
C
4382
4290
4471
4663
3763
M
2208
2133
2137
2120
1645
O
2
total
6592
6423
6608
6783
5408
base 100
C
100
98
102
106
86
M
100
97
97
96
75
O
100
0
0
0
0
Source : Ovalide retraité CRC
2.5.2.1
L’activité propre de la clinique
Alors que le volume annuel de médecine est, à la clinique, encore élevé (supérieur à
2 000 séjours en moyenne), ce volume annuel de médecine
en tant qu’activité propre
de la
clinique est faible (100 séjours en moyenne). La clinique ne réalise par exemple en 2019, que
168 séjours communs de médecine répartis sur 49 types de GHM hors endoscopies.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
En chirurgie, 73,4 %
de l’activité
propre de la clinique en moyenne
27
est basé sur
3 catégories de pathologies (CMD 6, CMD 8 et CMD 2) alors que la clinique traite 16 autres
types de pathologies. Deux spécialités (troubles musculo-squelettiques et yeux) constituent le
socle quantitatif (respectivement 1 360 et 1 200 séjours annuels en moyenne) et présentent, pour
la première une certaine stabilité,
et pour l’activité ophtalmologique une
nette accélération : son
volume progresse de 500 séjours entre 2016 et 2019, soit +50 %.
L’activité propre de la clinique a progressé de 400 séjours entre 2016 et 2019
: c’est
donc la progression de l
’activité ophtalmologique
qui alimente l’augmentation de l’activité
chirurgicale de la clinique.
La sévérité des actes chirurgicaux de la clinique, que ce soit pour les activités propres
ou communes, se caractérise par une forte progression de l’ambulatoir
e (J) et un déclin du
niveau 1. Les niveaux 2 à 4 sont plutôt stables et relativement faibles.
2.5.2.2
L’activité de la clinique commune avec le CH
: le cas des endoscopies
En médecine,
l’essentiel des GHM communs sont constitués
par les endoscopies.
Celles-ci sont prépondérantes pour la clinique, à la fois en volume (1 870 cas en 2019 contre
seulement 278 actes au CH) et en poids relatif ; si cette activité ne représente que 19,9 % des
GHM communs du CH (médecine et chirurgie confondues), avec une tendance à la baisse, elle
représente 81,6 % à la clinique, globalement en hausse (diminution des endoscopies
ambulatoires au profit des actes thérapeutiques).
En chirurgie, la clinique perd des séjours dans toutes les catégories de GHM communs,
à l’exception du
traitement des affections de la peau (CMD 9) qui progresse dans les deux
établissements, en ambulatoire à la clinique et en niveau 1 et court séjour (T) au CH.
En médecine, l’endoscopie devient la seule activité apparemment concurrentielle
entre les deux
établissements, qui bénéficient tous deux d’une autorisation en
gastro-entérologie, mais on assiste à une captation progressive des endoscopies par
la clinique.
En chirurgie, l’activité chirurgicale propre du CH tend, en premier lieu, à
augmenter
; d’autre
part, bien que le nombre et les variétés de GHM chirurgicaux
communs diminuent, entre 250 et 275 séjours par an, représentant 32 GHM
communs, sont cependant réalisés par le CH et la clinique. Il y a donc un
morcelle
ment de l’activité chirurgicale entre le
CH et la clinique.
27
Moyenne calculée sur les exercices 2017, 2018 et 2019
CH DE CHATEAUBRIANT
29
Activité chirurgicale du CH
2016
2017
2018
2019
2020
activité propre
nbre séjours
406
531
566
594
665
nbre GHM
239
237
246
252
243
nbre CMD
17
17
16
16
16
activité commune
nbre séjours
303
352
320
274
206
nbre GHM
42
33
38
32
28
nbre CMD supp
2
0
0
0
0
totaux
nbre séjours
709
883
886
868
871
nbre GHM
281
270
284
284
271
nbre CMD
19
17
16
16
16
Source : Ovalides retraité CRC
La clinique concentre son activité chirurgicale sur l’ambulatoire et sur trois
spécialités médicales (73
% de l’activité propre pour les CMD tube digestif, troubles
musculo-squelettiques et ophtalmologie, surtout cette dernière).
L’obstétrique, qui est une activité réalisée exclusivement au
CH CNP, connaît une
baisse continue, limitée en 2020 : l
e nombre d’accouchements est en recul constant
,
tandis que l’activité de traitement des urgences (ATU) est en nette progression.
2.6
Un accroissement de l’activité propre du
CH CNP et de la CSM
2.6.1
Une hausse générale du volume des CMD du CH
La méthode d’analyse consiste à comparer à l’année 2016 (série 1), retenue comme
référence, la moyenne des années 2017 à 2019 (pour lisser la volatilité et dégager une tendance
–
série 2). L’année 2020 est présentée en pointillé dans le graphique (série 3).
2.6.1.1
Une hausse générale des CMD en médecine
Sur une moyenne de presque 5 180 séjours par an de 2016 à 2019 compris, cinq CMD
présentent un effectif supérieur ou égal à 400 séjours par an : système nerveux (CMD 1),
appareil respiratoire (CMD 4), appareil circulatoire (CMD 5), troubles mentaux liés aux
drogues (CMD 20), séances (CMD 28). L’ensemble de ces cinq catégories représentait
3 070 séjours en 2016 contre un effectif moyen annuel de 3
330 de 2017 à 2019 c’est
-à-dire
61 % du total des séjours (2 960 en 2020 soit 57 % du total des séjours).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Évolution des CMD propres de médecine du CH
Source : Ovalide retraité CRC
De 2016 à 2019, deux catégories progressent faiblement (système nerveux et appareil
circulatoire), deux catégories progressent fortement (troubles mentaux liés aux drogues et
séances). Les affections de l’appareil respiratoire diminuent légèrement. Au sein des 16 autres
CMD, dix progressent et une stagne.
L’effectif moyen 2017 à 2019 de toutes les CMD s’élève à 5
470 séjours, ce qui
correspond à une hausse de 12 % du volume 2016. Les 5 CMD les plus importantes contribuent
presque à la moitié (44
%) de la hausse de l’ensemble des 21 CMD.
L’année 2020 ne dément pas le constat précédent puisque 14 CMD progressent en dépit
de la baisse de deux CMD importantes (appareil res
piratoire et appareil circulatoire). L’effectif
2020 progresse de 307 séjours soit 6,3 % de hausse par rapport à 2016.
2.6.1.2
Une hausse générale des CMD en chirurgie
Avec un chiffre moyen annuel de 550 séjours, les effectifs sont nettement moindres
qu’en médecin
e. Deux CMD sont prépondérantes : 230 séjours par an pour le système nerveux
(CMD 1) et 130 séjours par an en gynécologie (CMD 15). Les troubles musculo-squelettiques
(CMD 8) viennent en troisième position avec 70 séjours par an en moyenne.
579
22
124
824
1059
240
128
178
66
153
107
18
104
93
30
86
253
253
141
71
354
600
17
144
803
1076
300
194
262
77
135
142
18
92
114
16
65
255
392
168
143
459
0
200
400
600
800
1000
1200
2016
Moyenne 2017-2019
2020
CH DE CHATEAUBRIANT
31
Évolution des CMD propres de chirurgie du CH
Source : Ovalide retraité CRC
Les chiffres de la période 2017 à 2019 sont supérieurs à ceux de l’année 2016, que ce
soit pour ces trois catégories ou globalement (+160 séjours). À
l’instar de l’activité médecine,
l’année 2020 accroit encore ce phénomène (+261 séjours). La CMD 1 (système nerveux)
redescend au niveau de 2016 mais les CMD 8 et 9 (peau et tissus sous cutanés) progressent
fortement.
2.6.2
Une concentration du volume de la clinique sur trois CMD de chirurgie
2.6.2.1
Une hausse des CMD en médecine mais un faible nombre total
Les volumes sont très faibles
: on passe d’un total de 76 séjours en 2016 à 95 séjours en
moyenne annuelle pour la période 2017-2019 (116 séjours en 2020). Le volume relativement
faible des séjours par CMD (de 1 à 23 séjours par CMD pour la période 2017-2019 et 64 séjours
en CMD 5 en 2020) n’est pas significatif.
245
1
11
17
5
5
70
45
5
1
138
1
1
4
7
5
2
4
0
50
100
150
200
250
300
2016
Moyenne 2017-2019
2020
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Évolution des CMD propres de médecine de la CSM
Source : Ovalide retraité CRC
2.6.2.2
Une hausse des CMD en chirurgie
Sur une moyenne d’un peu plus de 4
120 séjours par an de 2016 à 2019 compris, trois
CMD présentent un effectif supérieur ou égal à 400 séjours par an
: affections de l’œil (CMD
2),
appareil digestif (CMD 6), troubles musculo-squelettiques et du tissu conjonctif (CMD 8). Ces
trois catégories représentaient 2 860 séjours en 2016 et 3 110 séjours de 2017 à 2019 (2 630 en
2020), soit 74
% du volume total d’activité.
0
10
20
30
40
50
60
70
2016
Moyenne 2017-2019
2020
CH DE CHATEAUBRIANT
33
Évolution des CMD propres de chirurgie de la CSM
Source : Ovalide retraité CRC
De 2016 à 2019, une catégorie (yeux) progresse fortement (+310 séjours, soit +29,6 %),
une catégorie stagne (troubles musculo-squelettiques) et une catégorie (troubles digestifs)
faiblit (-70 séjours soit -15,4
%). Les chiffres de l’année 2020 diminuent légèrement
. Au sein
des 16 autres CMD, 10 CMD progressent, dont 8 très faiblement.
L’effectif moyen 2017
-
2019 de toutes les CMD s’élève à 4
230 ce qui correspond à une
hausse de 5,6 % du volume de 2016. En réalité, la progression 2016-2019 de 310 séjours de la
CMD 2 (yeux) contribue à la totalité de la progression de la clinique (+ 225 séjours).
L’année
2020 confirme ce constat spécifique à la CMD 2, puisque si le volume total des séjours diminue
de 485 unités en 2020, celui de la CMD 2 ne diminue que de seulement 34 séjours.
2.7
Une érosion des GHM communs au CH CNP et à la CSM
Le CH CNP et la CSM ont 127 catégories de GHM en commun en 2016 et seulement
83 en 2019 puis 77 en 2020. Les GHM communs de médecine sont nettement plus nombreux
(16 375 de 2016 à 2020) que ceux de chirurgie (2 783 de 2016 à 2020), qui ne représentent que
17 % des premiers.
107
1044
301
116
459
132
1356
173
23
71
215
5
2
3
0
3
1
0
1
112
1353
290
128
388
103
1367
150
39
75
209
3
4
4
1
7
0
2
2
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2016
Moyenne 2017-2019
2020
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Parallèlement le nombre de séjours de ces GHM communs diminue. Le CH a réalisé
1 863 séjours de GHM communs en 2016 et 1 398 séjours en GHM communs en 2019 soit
–
465 séjours en 3 ans. La clinique a réalisé 2 504 séjours de GHM communs en 2016 et
2 291 séjours en GHM communs en 2019 soit -213 séjours.
La part de ces activités communes, qui représentait en 2016 22 %
28
des séjours recensés
du CH et 38 %
29
de ceux de la clinique, ne représente plus en 2019 que 16 %
30
des séjours du
CH et 34 %
31
de ceux de la clinique. La tendance se confirme encore en 2020 avec - 35 GHM
communs du côté du CH et - 739 GHM communs du côté de la clinique.
Le CH perd 29 séjours communs de chirurgie, passant de 303 séjours en 2016 à 206 en
2019 et 428 séjours communs de médecine, passant de 1 552 séjours en 2016 à 1 124 en 2019.
Pour la période 2016-2020, sont dénombrés 97 séjours communs en moins en chirurgie, et
430 séjours en médecine de moins.
La clinique perd, quant à elle, 117 séjours communs de chirurgie, passant de 370 séjours
en 2016, à 253 en 2019, et 94 séjours communs de médecine, passant de 2 132 séjours en 2016,
à 2 038 en 2019. Pour la période 2016-2020, on compte 134 séjours communs en chirurgie et
603 séjours communs en médecine de moins.
L’évolution des séjours communs les plus représentés en nombre est présentée ci
-après
(82,9 % des séjours communs en 20
19 pour l’activité médecine, et
84,3
% pour l’activité
chirurgicale)
32
. Les autres numéros de GHM communs sont nombreux mais
l’effectif de chacun
des numéros est très faible, l’analyse de ceux
-ci ne modifiant pas le constat à partir de ceux qui
sont présentés ci-après.
2.7.1
L’évolution des GHM communs de médecine
Le nombre
d’endoscopies, dites thérapeutiques (niveau Z) de la clinique progresse
régulièrement alors que celles du CH diminuent. L’effectif des 3 autres activités de médecine
(douleurs abdominales, calculs rénaux, voies biliaires) est plus important au CH qu’à la
clinique. Ces activités augmentent légèrement au CH, au profit des séjours de courte durée (T)
à la place des séjours de niveau 1 et 2, et diminuent à la clinique.
Les GHM endoscopies, douleurs abdominales et calculs rénaux représentent 81,2 % des
GHM communs en 2019. Avec les GHM voies biliaires et soins de contrôle, ils représentent
82,9 % de ces GHM communs en 2019.
28
Soit 1 863 séjours sur 8 663 séjours recensés
29
Soit 2 504 séjours sur 6 592 séjours recensés
30
Soit 1 398 séjours sur 8 790 séjours recensés
31
Soit 2 291 séjours sur 6 783 séjours recensés
32
Les GHM de chirurgie représentent 1 979 séjours et les GHM de médecine 13 010 séjours.
CH DE CHATEAUBRIANT
35
2.7.1.1
Les endoscopies digestives sont progressivement captées par la clinique
L’effectif des GHM d’endoscopies
33
représente l’activité la plus co
mmune entre le CH
et la clinique (médecine seule, ou M et C). On recense 2 076 séjours en 2016, tous séjours
confondus entre la clinique et le CH, soit 56 % des GHM communs en médecine, et 68 % des
séjours en 2019.
Sauf durant l’année 2020,
la clinique semble capter lentement, mais irrésistiblement, les
endoscopies digestives
: d’une part, les séjours endoscopies du CH sont faiblement représentés
par rapport à ceux de la clinique, 18 % en 2016 et 15 % en 2019
; d’autre part, le CH perd des
séjours d’endosco
pies (-44 entre 2016 et 2019 ; -81 entre 2016 et 2020). Les endoscopies
digestives de la clinique progressent au contraire (+116 séjours entre 2016 et 2019), selon un
rythme plus rapide que la perte constatée du côté du CH. L’exercice 2020 est atypique
(-344 séjours par rapport à 2016) en lien vraisemblablement avec la crise sanitaire.
2.7.1.2
Les douleurs abdominales sont captées par le CH
L’effectif des GHM douleurs abdominales
34
représente la deuxième activité commune
entre le CH et la clinique. On recense 426 séjours en 2016, tous séjours confondus entre la
clinique et le CH, soit 12 % des GHM communs en médecine, et 10 % des séjours en 2019.
L’addition des séjours endoscopies et douleurs abdominales représente 78
% des séjours
communs en 2019.
Les séjours du CH restent stables alors que les séjours de la clinique décroissent
rapidement : les GHM douleurs abdominales du CH sont supérieurs à ceux de la clinique, en
progression étant donné le recul de la clinique (62 % en 2016 et 83 % en 2019) et ils restent
stables, avec moyenne de 270 séjours, y compris en 2020. Les GHM douleurs abdominales de
la clinique diminuent en revanche fortement (-110 séjours entre 2016 et 2019, -121 séjours entre
2016 et 2020).
2.7.1.3
Les calculs rénaux sont essentiellement au CH
L’effectif des
GHM calculs rénaux
35
représente la troisième activité commune entre le
CH et la clinique. On recense 80 séjours en 2016, tous séjours confondus entre la clinique et le
CH, soit 2,2 % des GHM communs en médecine, et 3,1 % des séjours en 2019.
Les séjours du CH progressent (progression de 34 % entre 2016 et 2019 et 53 % entre
2016 et 2020) alors que les séjours de la clinique restent anecdotiques : les GHM calculs rénaux
du CH sont supérieurs à ceux de la clinique, et en progression (91 % en 2016 et 99 % en 2019) ;
ils présentent une tendance à la hausse (moyenne de 94 séjours sur la période 2016-2020). Les
GHM calculs rénaux de la clinique restent anecdotiques avec 4 séjours en moyenne.
33
GHM 06K02Z et 06K04J
34
GHM 06M12T, 06M03T, 06M031, 06M09T, 06M201, 06M16Z, 06M121, 06M091
35
GHM 11M02T
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
2.7.1.4
Les voies biliaires et soins de contrôle sont aussi essentiellement au CH
L’effectif des GHM voies biliaires et soins chirurgicaux
36
représente les 4
ème
et 5
ème
activités communs entre le CH et la clinique. On recense 71 séjours en 2016, tous séjours
confondus entre la clinique et le CH, soit 2,8 % des GHM communs en médecine, et 1,6 % des
séjours en 2019.
Les séjours du CH sont bien supérieurs à ceux de la clinique mais régressent beaucoup
sauf en 2020 : les GHM voies biliaires et soins de contrôle du CH sont supérieurs à ceux de la
clinique (69 % en 2016 et 76 % en 2019) et présentent une tendance à la baisse, passant de
71
séjours en 2016 à 39 séjours en 2019. L’exercice 2020 est atypique avec un total de
126 GHM. Les GHM de la clinique diminuent, passant de 32 séjours en 2016 à 12 séjours en
2019 (27 en 2020).
2.7.2
L’évolution des
GHM communs de chirurgie
On observe en premier lieu une érosion des séjours « traumatismes de la peau » du CH
(niveau 1,
2 et 3 remplacés par 1) au profit de l’ambulatoire à la clinique (séjours J).
En second
lieu,
le nombre d’occlusions intestinales et
d
’
appendicectomies est plus important à la clinique
(séjours 1), mais volatile et tendant à diminuer,
alors qu’il progresse au CH (séjours
T). En
troisième lieu, les actes gynécologiques (séjours 1) sont prépondérants au CH mais diminuent
ainsi qu’à la clin
ique. Enfin, les fractures et entorses sont plus nombreuses au CH (nombreux
séjours 3 et 4 en 2019 et moitié des effectifs en T),
alors qu’elles tendent à diminuer à la
clinique.
2.7.2.1
Les traumatismes de la peau sont progressivement captés par la clinique
L’effectif des GHM traumatismes de la peau
37
représente la première des activités
chirurgicales communes entre le CH et la clinique. On recense 92 séjours en 2016, tous séjours
confondus entre la clinique et le CH, soit 14 % des GHM communs et 34 % des séjours en
2019.
Les séjours du CH sont supérieurs à ceux de la clinique mais la clinique progresse
rapidement et supplante le CH en 2020 : la proportion de ces GHM au CH passe de 89 % à
62 % entre 2016 et 2019, puis à 44 % en 2020. Les séjours de la clinique sont passés de 10 en
2016, à 69 en 2019, puis 84 en 2020, contre seulement 67 pour le CH cette dernière année.
2.7.2.2
Les occlusions et appendicectomies sont majoritairement à la clinique
L’effectif des GHM occlusions intestinales et appendicectomies
38
représente la
deuxième des activités chirurgicales communes entre le CH et la clinique. On recense
147 séjours en 2016, tous séjours confondus entre la clinique et le CH, soit 22 % des GHM
communs, et 125 séjours en 2019, soit 24 % des séjours.
36
Racines GHM 07M02 et GHM 23M101
37
Racines GHM 09M03 et 09C10
38
Racines GHM 06M06, 06C081 et 06C091
CH DE CHATEAUBRIANT
37
Les GHM du CH correspondent à une moyenne de 38 séjours avec une légère tendance
à la hausse. Les séjours de la clinique sont très importants en 2016 (123 GHM) puis atones en
2017 et 2018, pour reprendre plus modérément en 2019 et 2020 (respectivement 75 et
65 séjours). La moyenne de la clinique
s’établit à 56 séjours.
2.7.2.3
Les actes chirurgicaux en gynécologie sont progressivement désinvestis par les
deux établissements
L’effectif des GHM gynécologiques
39
représente la troisième des activités chirurgicales
communes entre le CH et la clinique. On recense 99 séjours en 2016, tous séjours confondus
entre la clinique et le CH, soit 15 % des GHM communs, et 42 séjours soit 8 % en 2019
(44 séjours en 2020).
Alors que la moyenne des GHM du CH s’élève à 74 séjours entre 2016 et 2018, leur
nombre tombe à 27 en 2019 puis est de 34 en 2020. La moyenne de la clini
que s’élève à
19 séjours par an,
ne cessant de diminuer d’année en année.
2.7.2.4
Les fractures et entorses sont majoritairement au CH
L’effectif des GHM fractures et entorses
40
représente la quatrième des activités
chirurgicales communes entre le CH et la clinique. On recense 90 séjours en 2016, tous séjours
confondus entre la clinique et le CH, soit 13 % des GHM communs, et 96 séjours soit 18 % en
2019 (64 séjours en 2020).
Alors que la moyenne d
es GHM du CH s’
élève à 73 séjours entre 2016 et 2020, la
moyenne de la clinique s’élève à
24 séjours,
ne cessant de diminuer d’année en année
.
2.8
La gravité des cas est une cause mineure de ces évolutions
La chambre a examiné la causalité de ces évolutions, a
u vu de l’évolution des niveaux
de gravité des GHM.
2.8.1
La gravité des séjours pour l’activité propre
2.8.1.1
Les niveaux de sévérité des GHM propres du CH
En médecine, le niveau de sévérité 1 diminue sensiblement, passant de 1 300 à
1 000 GHM alors que le niveau T (courts séjours de 0, 1 ou 2 nuitées) passe de 1 100 GHM en
2016 à plus de 1 500 GHM en 2020.
Entre ces mêmes dates, les séjours de niveau 2 passent de 935 GHM à 850 GHM alors
que les séjours de niveau 3 passent de 720 GHM à 955 GHM. Les séjours de niveau 4, beaucoup
moins nombreux, progressent lentement mais régulièrement, de 185 GHM à 260 GHM.
39
Racines GHM 13C03, 13C04, 13C17 et GHM 13C071
40
Racines GHM 08M37, 08M04, 08M07, 08M21 et GHM 08M201, 08M221
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
L’activité médicale sans facteur de gravité (classée Z) passe de plus de 600 GHM en
2016 à plus de 800 GHM en 2019, et presque 700 en 2020. Cette activité est avant tout liée aux
séances (CMD 28 chimiothérapies et anaphérèses) et aux diagnostics généraux (CMD 23 autres
motifs).
Au sein des séances, ce sont surtout les troubles mentaux liés à la drogue (CMD 20) qui
progressent, passant de 250 séjours en 2016 à environ 450 séjours en 2018 et 2019 (et presque
300 en 2020). Le changement du niveau de sévérité des GHM de la CMD 20 influe très
fortement sur l’évolution décrite ci
-dessus. En effet, le niveau 1 passe de 216 séjours en 2016
à 168 en 2019 (129 en 2020), alors que les séjours de courte durée T passent de 11 en 2016 à
269 en 2018 puis 253 en 2019 (119 en 2020).
L’effectif des GHM ambulatoires (J) et donnant lieu à décès (E) n’est pas significatif.
En chirurgie, les niveaux 1 à 4 augmentent légèrement (sauf le niveau 1 en 2020).
L’effectif global des 4 niveaux passe de 316 en 2016, à 407 en 2019 (375 en 2020). De même
pour les GHM ambulatoire (J) et courte durée (T) passant, entre 2016 et 2020, respectivement
de 72 à 126 et de 16 à 162.
Les évolutions du nombre des
GHM décrites tant en chirurgie qu’en médecine étant
relativement linéaires (si on met de côté l’année 2020), elles représentent probablement les
tendances de fond, peu sensibles aux chocs exogènes.
2.8.1.2
Les niveaux de sévérité des GHM propres de la clinique
En médecine,
l’effectif des niveaux 1 à 3 est peu significatif et diminue au fil du temps.
En revanche, l’effectif du niveau 4 passe de 20 en 2016 à 104 GHM en 2020. L’effectif des
autres niveaux J T Z est peu significatif.
En chirurgie
, l’effectif du niveau
1 chute de manière très importante et linéaire, passant
de 1
222 séjours en 2016 à 923 en 2019 (766 en 2020). Les niveaux 2 à 4, dont l’effectif moyen
atteint 390 séjours, sont stables.
Corrélativement, on constate une hausse significative des GHM ambulatoires (J) passant
de 2350 séjours en 2016 à 3 060 séjours en 2019 (2
388 en 2020). L’effectif des autres séjours
(T et Z) est peu significatif.
2.8.2
La gravité des séjours pour l’activité commune
2.8.2.1
Le niveau de sévérité des GHM communs de médecine
Les GHM endoscopies digestives ne présentent pas, à la CSM, de niveau de sévérité et
sont liés à un acte thérapeutique (classés Z
41
). Ils progressent fortement entre 2016 et 2019
(+211) alors que les effectifs de GHM ambulatoire sont non seulement moins nombreux mais
diminuent fortement (-95).
41
En lien avec un acte thérapeutique et pas seulement un diagnostic
CH DE CHATEAUBRIANT
39
Les GHM douleurs abdominales de très courte durée (classés T
42
) prennent le pas au
CH CNP
sur les séjours de niveau 1 (sans gravité). Le faible nombre de GHM classés Z n’est
pas déterminant pour l’analyse. Du côté de la clinique ces
séjours sont en perte de vitesse quel
que soit le niveau T ou 1.
Concernant les GHM voies biliaires, le nombre de séjours au CH de niveau 1 et 3
diminue notablement au profit du niveau 2 (gravité moyenne) et du niveau T (surtout en 2020).
Le faible nombre
de GHM de la clinique n’est pas déterminant.
Enfin, pour les GHM calculs rénaux, l’évolution constante des séjours du CH ne dépend
pas du niveau de gravité puisqu’ils sont exclusivement classés T (très courte durée).
2.8.2.2
Le niveau de sévérité des GHM communs de chirurgie
L’évolution 2016
-2020 des GHM traumatismes de la peau se caractérise par une forte
progression à la clinique, notamment des séjours ambulatoires
(+81 en J). L’activité du CH
progresse faiblement jusqu’en 2019 (concentration sur le niveau 1 et T
) et régresse en 2020
alors que la clinique continue de progresser.
Une évolution inverse caractérise les GHM des occlusions intestinales et
appendicectomies : alors que ceux de la clinique étaient presque exclusivement concentrés sur
le niveau 1, les autres niveaux augmentent, alors que le CH progresse sur la catégorie T (séjours
de courte durée).
Les fractures et entorses se caractérisent par une diminution relativement importante des
niveaux 1 et 2, que ce soit au CH ou à la clinique, en 2019 et en 2020.
On constate pour l’année
2019 une forte activité au CH. L’année 2020 n’est pas significative.
Les directions des deux établissements ont confirmé que la sévérité n’était pas une cause
majeure de la répartition des séjours, même si elle pouvait jouer. À la clinique, des cas lourds
peuvent être redirigés vers l’hôpital Saint
-Grégoire qui appartient au même groupe
; l’existence
de cas plus lourd au CH s’explique par le service des urgences et les spécialistes qui y sont
affectés.
Il résulte de ces constats qu
e la gravité des cas n’explique pas significativement les
évolutions observées
: d’un point de vue général, elle diminue tendanciellement aussi
bien au CH qu’à la clinique. En revanche, la sévérité n’est pas sans effet
: on observe
en effet une augmentation des séjours de niveau 3 et 4 en médecine.
42
Il s’agit de séjours non ambulatoires allant de 0 nuits à 2 nuits maximum
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
2.9
L’établissement
public
ne
souffre
pas
financièrement
du
rapprochement de l’établissement privé
Les conséquences sur les recettes d’exploitation des deux établissements de ces
évolutions structurelles de leur activité ont été examinées par la chambre. Les comparaisons ont
été effectuées sur la base du nombre total des séjours M, C ou O
43
, et non du
casemix
précis
(GHS par GHS), et des sommes totales représentant la base de remboursement de la sécurité
sociale à chacun des établissements, selon les grilles tarifaires propres (publique ou privée)
44
.
2.9.1
L’activité et les recettes tarifaires du
CH CNP
Volume et recettes de l’activité de médecine du
CH CNP
Source : CRC
43
Noté « EFF » dans les graphiques, échelle de gauche, en nombre absolu de séjours
44
Notées « BR yc supp
» dans les graphiques, échelle de droite, en €
14500 000
14600 000
14700 000
14800 000
14900 000
15000 000
15100 000
15200 000
15300 000
15400 000
2016
2017
2018
2019
2020
6 600
6 700
6 800
6 900
7 000
7 100
7 200
7 300
7 400
7 500
7 600
M - Somme de EFF
M - Somme de montant BR yc supp
CH DE CHATEAUBRIANT
41
Volume et recettes des activités de chirurgie et obstétrique du CH CNP
Source : CRC
Si les recettes tirées de l’activité obstétrique suivent une évolution corrélative à celle du
nombre de séjours obstétriques, l’évolution est différente en chirurgie
: les recettes progressent
entre 2016 et 2020, comme le volume des séjours, mais alors que le volume stagne entre 2017
et 2019, les recettes ont continué d’augmenter. L’augmentation de la sévérité des cas de séjours
dans les GHM propres contribue à cette hausse.
Quant à l’activité médecine, le pic d’activité de 2017 «
est expliqué presque
exclusivement par l’augmentation des hospitalisations d’une nuit au sein des services des
urgences
» selon le rapport d’activité 2017 (p.
27). La forte baisse des recettes en 2018 «
est
expliquée par l’effet type de séjour
: nette baisse des activités d’hospitalisation complète
compensée par l’augmentation de celles de l’ambulatoire notamment l’ouverture d’une
nouvelle activité en milieu de l’année
: l’hôpital de jour addictol
ogie
» selon le rapport
d’activité 2018.
-
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1 000
2016
2017
2018
2019
2020
-
200 000
400 000
600 000
800 000
1000 000
1200 000
1400 000
1600 000
1800 000
2000 000
C - Somme de EFF
O - Somme de EFF
C - Somme de montant BR yc supp
O - Somme de montant BR yc supp
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
2.9.2
L’activité et les recettes tarifaires de la CSM
Volume et recettes de l’activité chirurgicale de la CSM
Source : CRC
Volume et recettes de l’activité de médecine de la CSM
Source : CRC
Si les recettes tirées
de l’activité médicale diminuent corrélativement à la diminution du
nombre de séjours de médecine, l’évolution est différente en chirurgie
: l’année 2020 mise à
part, l’activité y augmente alors que les recettes de cette activité baissent tendanciellement.
On
doit y voir l’effet de la modification structurelle de ces séjours de chirurgie, de plus en plus
ambulatoire : les tarifs ambulatoires sont en effet moins rémunérateurs que les tarifs en
hospitalisation classique.
-
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
5 000
2016
2017
2018
2019
2020
-
1000 000
2000 000
3000 000
4000 000
5000 000
6000 000
7000 000
C - Somme de EFF
C - Somme de montant BR yc supp
-
200 000
400 000
600 000
800 000
1000 000
1200 000
2016
2017
2018
2019
2020
-
500
1 000
1 500
2 000
2 500
M - Somme de EFF
M - Somme de montant BR yc supp
CH DE CHATEAUBRIANT
43
2.9.3
L’activité et les recettes tarifaires
comparées du CH CNP et de la CSM
Volume et recettes de l’activité MCO
CH CNP / CSM
Source : CRC
Alors que la CSM pâtit de la structure de son activité, dont les produits stagnent voire
diminuent globalement, avant une forte baisse en 2020, le CH CNP bén
éficie d’une activité
moins sujette à la conjoncture et dont certaines recettes sont plus dynamiques. En conséquence,
ses recettes d’exploitation MCO stagnent globalement.
Si l’essentiel de l’activité commune restante entre les deux établissements s’expliq
ue,
des interrogations subsistent toutefois à la marge.
Les constats formulés dans l’encadré ci
-après
invitent
à interroger l’efficacité du codage croisé entre le
CH CNP et la CSM. Le directeur
général du CH CNP a indiqué à cet égard dans sa réponse que l
’hôpital
a décidé de mettre en
place pour 2023 un codage centralisé de l’activité MCO.
-
2000 000
4000 000
6000 000
8000 000
10000 000
12000 000
14000 000
16000 000
18000 000
20000 000
-
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
8 000
9 000
10 000
2016
2017
2018
2019
2020
CH CNP - Somme de EFF
CSM - Somme de EFF
CH CNP - Somme de montant BR yc supp
CSM - Somme de montant BR yc supp
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Les interventions des praticiens de la clinique et le CH
Les interventions des chirurgiens libéraux de la clinique au CH sont nombreuses et de diverses natures
(PDSES, convention particulière le prévoyant…). Des refacturations ont donc lieu entre les deux établissements
D
es factures d’honoraires
de consultations adressées par les chirurgiens sont ainsi comptabilisées en
charges par le CH au compte 61115 «
personnel médical extérieur affecté à l’établissement
». Or, par exemple,
en 2019, pour les chirurgiens orthopédistes, les pièces justificatives (dont certaines, mais pas toutes,
mentionnent la convention du 1
er
mars 2009 qui fonde leur intervention au CH) ne comportent pas les mentions
obligatoires exigées par la réglementation pour caractériser des factures.
D
’autre factures sont adressées par la clinique et c
omptabilisées en charges par le CH au compte
61117 « sous traitance
–
hospitalisations à l’extérieur
». Les pièces justificatives portent les mentions
obligatoires permettant de caractériser une facture. Ces factures donnent systématiquement lieu à deux
mandats : un premier mandat reprenant le tarif associé au GHS indiqué en haut de la facture et destiné à
compenser les « frais de structure et de soins » et un deuxième mandat correspondant aux « honoraires
médicaux, para médicaux et actes de laboratoire » facturés par les praticiens dont le nom et la signature attestent
la prestation des actes, l’exactitude des honoraires et la dispense d’avance de frais.
Durant l’exercice 2019 ce sont 89 mandats qui sont enregistrés au compte 61117 par le CH. Certaines
situations soulèvent différentes interrogations, lorsque le CH et la clinique comptabilisent tous les deux des
GHS qui portent le même numéro.
Par exemple, un GHS n°
1794 est comptabilisé en produit par le CH sur la base d’un tarif BR de
650,06
€ avec suppléme
nts et la clinique comptabilise un produit au tarif de 313,21
€. En ajoutant les honoraires
des praticiens libéraux, le montant total de la facture de la clinique atteint 411,48
€. Ou encore, le CH et la
clinique comptabilisent tous les deux des GHS n° 1955, le premier au tarif BR de 2 002,05
€ et la deuxième au
tarif de 984,18
€. En ajoutant les honoraires des praticiens libéraux, le montant total de la facture de la clinique
atteint 1 500,95
€. Troisième exemple, le CH et la clinique comptabilisent tous l
es deux des GHS n°3169, le
premier au tarif BR de 588,96
€ et la seconde au tarif de 364,41
€. Enfin, le CH comptabilise un produit pour
un GHS n°1951 au tarif BR de 2 912
€ et la clinique au tarif de 1
201,78 € auquel il faut ajouter les honoraires
des praticiens libéraux pour un montant de 656,77
€ soit un total de 1
858,55
€.
La CRC a cherché à savoir si les GHS enregistrés pouvaient correspondent à une double
comptabilisation par l’un et l’autre des deux établissements
du même séjour.
L’absence de transmission par la clinique des documents adéquats n’a pas permis d’aller au bout de
ces investigations. Toutefois, à partir des documents transmis par le CH, on relève que :
- La liste des patients GHS n°1794 ne comporte pas le patient X. pourtant présent sur la pièce
justificative annexée aux mandats n°4601 et 4602 comptabilisés au compte 61117 en 2019 ;
- La liste des patients GHS n°1955 comporte le patient Y. qui est bien présent sur la pièce justificative
annexée aux mandats n°2632 et 2633 comptabilisés au compte 61117 en 2019. Cependant la date de sortie est
le 28/01/2019 sur l’ordonnance et pas le 30/01/2019 comme indiqué
par le CH
et l’acte ZCQM005 ne figure
pas sur l’ordonnance
; d’autre part, un GHS n°1955 pour le patient
Z. en pièce justificative annexée aux mandats
n°12322 et 12323 comptabilisés au compte 6117 en 2019, est classé par le CH en GHS n°1951, la date de sortie
est le 28/08/2019 sur l’ordonnance et pas le 30/08/2019 et enfin les actes MEG, ZCQK002, ZCQM008 ne
figurent pas sur l’ordonna
nce ;
- La liste des patients GHS n°3169 ne comporte pas le patient A. pourtant présent en PJ annexée au
mandat n°12443 comptabilisés au compte 61117 en 2019.
- La liste des patients GHS n°1951 comporte le patient B. en PJ annexée aux mandats n°11475 et
1
1476 comptabilisés au compte 61117 en 2019. Cependant la date de sortie est le 10/08/2019 sur l’ordonnance
et pas le 12/08/2019 comme indiqué par le CH et les actes ZCQK002 et ZCQM008 ne figurent pas sur
l’ordonnance.
Ces anomalies, qui ne permettent pas de conclure avec sûreté, devraient toutefois inviter le CH et la
clinique à améliorer leur contrôle interne, voire à mettre en place des processus coordonnés de contrôle pour
les patients ayant été soignés dans les deux établissements.
CH DE CHATEAUBRIANT
45
2.10
Les urgences
Le service des urgences relève du CH CNP mais la CSM y assure les interventions
chirurgicales orthopédiques et digestives au titre de la permanence des soins, dans le cadre de
la concession de service public hospitalier dont elle bénéficie.
Le tableau ci-dessous
juxtapose l’activité des urgences de 2017 à 2019, pris comme une
entité à part, et les entrées et sorties des service MCO du CH
45
:
Entrées et sorties du service urgences et des services MCO du CH CNP de 2017 à 2019
(total)
urgences CH CNP
CH CNP hors urgences
entrées
sorties
entrées
sorties
incorrectes
61
0,1%
mutations MCO
10 641
18%
urgences
17 908
65%
mutations SSR
191
0,3%
mutations SSR
281
1%
2 287
mutations SLD
4
0,0%
mutations SLD
20
0%
38
transferts MCO
3 554
6%
transferts court séjour
482
2%
2 403
transferts autres
118
0,2%
transferts autres
26
0%
355
domicile + ESMS
45 344
76%
domicile + ESMS
8 977
32%
21 943
décès
114
0,2%
décès
0%
668
total
60 027
60 027
100%
total
27 694
100%
27 694
Source : Syrius
–
Ovalide
–
ScanSanté
–
service DIM du CH CNP
Sur un total de 27 694 séjours au CH, 17 908 séjours en provenance des urgences sont
recensés. Un écart subsiste donc avec les 10 641 sorties des urgences
46
vers le CH. Selon le
département de l’information médicale (DIM) du CH, la différence pourrait correspondre à
l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), les patients de ce service étant admis pour
des séjours brefs avant un éventuel retour à domicile. En effet, les mutations du service des
urgences vers les services MCO supposent le recueil d’informations dans un «
résumé de
passage aux urgences » (RPU). Parmi les 14 informations recensées, doivent figurer un
diagnostic principal et un diagnostic as
socié. Or, les patients en observation dans l’UHCD
peuvent avoir été considérés comme « transférés » vers les services MCO du CH sans RPU, ce
qui pourrait expliquer ce manque de traçabilité.
Le service des urgences est ainsi à l’origine de 64,7
% de l’act
ivité du CH.
Au sein des 3
554 séjours transférés par le service des urgences du CH vers d’autres
établissements, une petite partie vont à la CSM, soit 470 séjours sur 3 ans c’est
-à-dire
157 séjours par an en moyenne (1,8 %).
45
Une mutation signifie que l
e patient vient de ou sort vers une autre unité médicale d’hospitalisation de
la même entité juridique pour les établissements ex-DG et pour le même établissement pour les établissements
privés ex-OQN
46
Les données sont recensées sur la plateforme e-pmsi :
l’application Sy
rius est disponible depuis 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Entrées/sorties entre le CH et la clinique de 2017 à 2019 (TOTAL)
transferts court séjour
en provenance
en direction de
source: Ovalide
482
2 758
dont CSM
105
22%
543
20%
dont CHU Nantes
354
73%
1230
45%
source: CH CNP
dont CSM
73
15%
561
20%
dont CHU Nantes
324
67%
1228
45%
Source : Syrius
–
Ovalide
–
ScanSanté
–
service DIM du CH CNP
Du côté du CH on recense 482 séjours en provenance d’autres établissements. Selon la
source, e-Pmsi (Ovalide et ScanSanté) ou DIM du CH, ce sont entre 105 et 73 séjours qui
proviennent de la cl
inique, c’est
-à-dire environ 30 séjours par an. Le chiffre est à comparer aux
transferts en provenance du CHU de Nantes, nettement plus élevés (environ 110 séjours par
an).
2.11
La permanence des soins
La permanence des soins en établissement de santé (PDSES) « se définit comme
l’accueil et la prise en charge de nouveaux patients dans une structure de soins d’un
établissement de santé en aval et/ou dans le cadre des réseaux de médecine d’urgence, la nuit,
le week-end (sauf le samedi matin) et les jours fériés. » (CPOM 2019-2022). Pour le Pôle
Choisel, la PDSES « en nuit profonde
» (à partir de minuit et jusqu’à 8h30), qui ne porte que
sur le champ de l’activité MCO, est organisée en coopération entre les deux établissements.
Le PRS 2012-2016 décrivait déjà le regroupement du CH et de la clinique sur le Pôle
Choisel comme un outil de « rationalisation de la permanence des soins en établissements de
santé » (action n° 11). Dans la répartition des gardes et astreintes, une astreinte opérationnelle
(AO) est prévue sur le Pôle en chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, gynécologie
obstétrique, cardiologie, pédiatrie en maternité et radiologie ; une astreinte opérationnelle en
week-end (AO WE) est prévue pour la gastroentérologie, la médecine polyvalente, la biologie
et la pharmacie. Le PRS 2018-
2022 indique qu’il faut envisager une mutualisation des astreintes
d’imagerie avec le CHU de Nantes au moyen de la télé imagerie (objectif opérationnel 7).
Le CPOM 2019-2022 liste pour le CH les 9 spécialités concernées en astreinte
opérationnelle (anesthésie, gynécologie, pédiatrie et radiologie) et en astreinte opérationnelle
de week-end (gastroentérologie, biologie et médecine polyvalente). Les urgences et soins
intensifs de cardiologie
(USIC), assurée sous forme d’astrei
nte opérationnelle, doivent devenir
une garde à échéance 2022.
CH DE CHATEAUBRIANT
47
La clinique a ses propres obligations, en anesthésie, chirurgie viscérale, chirurgie
orthopédique
. Elle a confirmé que, même dans ce cadre d’une obligation qui relève de sa seule
compétence, l’imbrication avec le CH était quotidienne, en raison des urgences du CH puisque,
par exemple, 30 % des patients accueillis en orthopédie au titre de la PDSES provenait des
urgences traumatologiques. Une convention a été conclue en 2014 pour organiser
spécifiquement l’intervention des anesthésistes de la CSM au bénéfice de la PDSES du
CH CNP
, qui confirme qu’elle est réfléchie au niveau du Pôle dans son ensemble, a
u point
d’être «
mutualisée
» pour ce qui concerne l’anesthésie. Selon les spécialités dans le cadre
desquelles l’anesthésiste devra intervenir, la permanence sera assurée par un anesthésiste libéral
de la clinique, ou un anesthésiste du CN, ou les deux, q
ui peuvent intervenir au bénéfice de l’un
ou l’autre établissement.
______________________ CONCLUSION INTERMEDIAIRE ______________________
Quatre observations principales peuvent être tirées de l’analyse de l’activité.
En premier lieu, la répartition globale de l’activité MCO décidée dans l’accord
-cadre
de 1998 est respectée : les activités de médecine (majoritairement) et d’obstétrique (en totalité)
sont réalisées au CH CNP
tandis que l’activité de chirurgie est (très majoritairement) exercée
à la CSM.
En deuxième lieu, cette spécialisation des établissements continue de croître, au moins
en médecine. La chambre note en effet un lent processus de transfert des GHM communs de
médecine de la clinique vers le CH puis à leur transfert en activité propre du CH. De manière
générale, les activités médicales et chirurgicales communes le sont de moins en moins, entre
2016 et 2020. Cette érosion des catégories et du nombre de GHM communs correspond à une
spécialisation croissante de chaque établissement.
Plusieurs situations peuvent se présenter : soit certaines activités sont absorbées par un
seul des deux établissements, soit elles diminuent dans les deux établissements ou bien encore
elles disparaissent purement et simplement du champ d’activité des deux établissements.
En troisième lieu, au-delà de cette spécialisation globale et croissante, les deux
établissements continuent néanmoins de partager une partie de leur activité en médecine et
chirurgie, 23 ans après l’accord
-
cadre de 1998 et 15 ans après l’installation de la clinique au
Pôle Choisel. Une partie de ces activités communes augmente même régulièrement.
L’activité en médecine de la clinique est essentiellement liée aux endoscopies digestives
(thérapeutiques), qui s’accroit et constitue aujourd’hui la seule activité a priori concurrentielle
entre les
deux établissements. Les deux directions ont indiqué qu’aucune d’entre elles n’avaient
une stratégie définie en matière d’accroissement de parts de marché dans ce domaine.
L’endoscopie suit en réalité les activités majoritaires des deux établissements : el
le a une
vocation diagnostique au sein de l’activité médecine du CH
,
tandis qu’elle a un objectif
préopératoire pour l’activité chirurgicale de la CSM. En conséquence, cette activité n’est pas,
en réalité, concurrentielle.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Si l’activité chirurgicale du CH n’est pas comparable à celle de la clinique, elle
progresse néanmoins régulièrement, que ce soit pour les activités communes ou pour l’activité
propre. Contrairement à la clinique, cette progression en chirurgie est caractérisée surtout par
les courts séjours (T) même si les autres niveaux de sévérité 1 à 4 et ambulatoire progressent
également. Nonobstant l’année 2020, où le nombre de séjours d’obstétrique augmente à
nouveau après quatre années de baisse, cette hausse continue de l’activité chirurgicale
du CH
a pour conséquence que, suivant deux évolutions contraires, les recettes tirées de l’activité
chirurgicale ont dépassé en 2019 celles tirées de l’activité obstétrique.
Les directions des deux établissements ont confirmé que le maintien de GHM communs,
essentiellement en gastro-
entérologie, digestif et urologie, s’explique principalement par
l’existence des activités d’urgence et d’obstétrique au CH. Les urgences impliquent de
nombreux passages d’accidentés de la route ou de victimes de chutes qui exig
ent des actes
chirurgicaux, de même que certains séjours obstétriques. Le service des urgences comporte
aussi une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) et, depuis le 8 mars 2021, une unité
de soins continus (USC). L’UHCD autorise une hospitalisati
on de 48h maximum, comptabilisée
comme un séjour MCO, donnant lieu le cas échéant à un GHS minoré en cas d’hospitalisation
complète dans un autre service ensuite ce qui, au Pôle Choisel, aura alors lieu à la CSM qui
pourra comptabiliser son propre séjour.
L’USC permet d’accueillir des patients exigeants une
surveillance accrue et des équipements lourds, en amont ou en aval de la réanimation. Elle a
été organisée en coopération avec la clinique Sainte-Marie. Les deux directions confirment
aussi que les GHM communs en médecine sont essentiellement les endoscopies.
Cette activité commune ne conduit pas à douter du respect des autorisations d’activité
délivrées. Elle procède naturellement, comme il a été indiqué en méthodologie, de conditions
nationales (classification des GHM) et de circonstances locales (service des urgences au CH,
activité des chirurgiens de la clinique au CH, fonctionnement d’un bloc opératoire…).
En dernier lieu, la concurrence apparente entre le CH CNP, établissement public de
santé, et la
CSM, établissement privé à but lucratif, ne s’effectue pas au détriment du premier,
bien au contraire. Cela tient en grande partie au fait que cette concurrence n’existe en réalité
pas : il y a une complémentarité réelle des deux établissements, quoique la soutenabilité à
l’avenir de cette complémentarité soit mise en cause par la situation financière de la clinique.
CH DE CHATEAUBRIANT
49
3
LA FIABILITÉ DES COMPTES ET DES DONNÉES
Le CH CNP a, pour la première fois, fait certifier ses comptes 2020, avec un rapport
dédié du commissaire aux comptes (CAC) du 16 juin 2021. Une réserve portait sur les
immobilisations corporelles comptabilisées à l’actif du bilan pour un montant brut de
125 810 578
€, et un montant net des amortissements de 39
289 616
€, dont l’exactitude du
montant et
l’exhaustivité n’ont pu être vérifiées par le CAC.
L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) du CH, c’est
-à-dire son budget,
est constitué d’un compte de résultats prévisionnels principal (CRPP), ou budget H (regroupant
notamment les activités MCO et SSR) et de comptes de résultats prévisionnels annexes
(CRPA) : la dotation non affectée (DNA, budget A) ; les deux USLD de Châteaubriant et
Pouancé (budget B)
; l’institut de formation en soins infirmiers (IFSI) (budget C)
; les trois
EHPAD de Châteaubriant, Nozay et Pouancé (budget E) ; le service de soins infirmiers à
domicile (SSIAD) (budget N) et le planning familial (budget P). Les comptes finaux annuels,
ou comptes financiers, reprennent la même typologie.
3.1
Les provisions
Le rapport du CAC présente le détail des provisions : pour renouvellement des
immobilisations, pour risques, pour contentieux, pour charges de personnel liées au compte
épargne-
temps (CET), pour validation des services des agents titularisés jusqu’au
1
er
janvier 2013, pour dé
préciation des créances. Il n’y a pas de provision pour la démolition de
l’ancienne clinique Sainte
-Marie, la subvention attendue pour la démolition et la vente du
terrain devant couvrir la valeur nette comptable (VNC).
S’agissant de l’allocation de retour
à l’emploi (ARE), le CAC note que, le CH étant son
propre assureur, il a choisi de ne pas provisionner leurs droits
des agents n’ayant pas déposé de
demande. Le CAC constate que le CH, n’ayant pas de plan de gros entretien, ne comptabilise
pas de provision pour gros entretien.
Ces points n’appellent pas d’observations.
Le CAC observe également qu’il n’y a pas de provision pour dépréciation de stocks et
que les achats de produits pharmaceutiques rétrocédés sont comptabilisés au compte 602
« achats stockés
», conformément à l’instruction M21. Les écritures de stocks ainsi que les
rétrocessions de médicaments ont fait l’objet de vérifications et n’appellent effectivement pas
d’observations.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
En revanche, l’annexe B19 du compte financier relative à l’
état de la dette mentionne
l’existence de trois emprunts structurés
:
-
un emprunt complexe dit de taux
47
contracté auprès de la Société Générale et dont le
capital restant dû s’élève à 4
075 841,87
€ au 31 décembre 2020. La valorisation du coût
de sortie (I
RA) s’élève à 1
597 997,29
€. Il s’agit d’un emprunt dont l’échéance est fixée
au 31 janvier 2039. Sa cotation est 1B sur l’échelle de risque Gissler
48
;
-
un emprunt à taux
fixe contracté auprès de la Société Générale et dont le capital restant dû
s’élève à
2 333 333,50
€ au 31 décembre 2020. La valorisation du coût de sortie (IRA)
s’élève à 1
006 849,22
€. Il s’agit d’un emprunt dont l’échéance est fixée au 30 juin 2038.
Sa cotation est 1A sur l’échelle de risque Gissler. Selon l’annexe cet emprunt est conso
lidé
et donc en théorie sécurisé ;
-
un emprunt complexe dit de taux
49
contracté auprès de DEXIA et dont le capital restant dû
s’élève à 1
771 183,02
€ au 31 décembre 2020. La valorisation du coût de sortie (IRA)
n’est pas mentionnée. Il s’agit d’un emprunt dont l’échéance est fixée le 1
er
janvier 2032.
Sa cotation est 1E sur l’échelle de risque Gissler.
Selon l’annexe, cet emprunt a déjà fait
l’objet d’une renégociation, ce qui n’en fait pas un produit sûr.
Suite à l’avis du Conseil de normalisation des
comptes publics (CNoCP) n° 2012-04 du
3 juillet 2012 sur la comptabilisation des dettes financières et des instruments dérivés,
l’instruction budgétaire et comptable M21 a été modifiée et un compte 152 «
provision pour
risques et charges sur emprunts » a é
té créé afin d’enregistrer le provisionnement des emprunts
structurés. Une circulaire du 25 juillet 2013 relative aux évolutions d'ordre budgétaire et
comptable à compter de l’exercice 2013 pour les établissements de santé
en a rappelé l’enjeu.
L’avis du CNoCP précise que ces produits doivent faire l’objet d’une évaluation
financière du risque dès leur mise en place, cette évaluation étant ensuite actualisée chaque
année à la clôture de l’exercice. Le risque ainsi évalué doit faire l’objet d’une provision.
Afin de donner une image fidèle du risque lié aux emprunts, au moins pour celui côté
1E, il convient de comptabiliser une provision dont il appartient à l’établissement de calculer le
montant. En tout état de cause, le rapport sur le compte financier devrait mentionner ces
informations sur les emprunts structurés.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur s’est engagé à se
rapprocher de la trésorerie pour évaluer le risque afférent à
l’emprunt côté 1E et le montant
éventuel d’une provision
.
Recommandation n°
3 : Provisionner le risque sur emprunts structurés conformément
à l’instruction budgétaire et comptable M21
.
47
Taux fixe 4% à barrière 5.5% sur Euribor 1M(Postfixé) (Marge de 0.6%)
48
Suite à la crise financière de 2008, qui a révélé la dangerosité de certains emprunts structurés, une
charte de bonne conduite entre les établissements bancaires et les collectivités locales, qui comporte une
classification de ces produits structurés
en fonction de leur risque, a été signée en 2009 puis a fait l’objet d’une
circulaire le 25 juin 2010. La référence à cette charte et cet
te classification, dites Gissler, s’est étendue à toutes les
collectivités publiques. Le chiffre (de 1 à 5) exprime
la complexité de l’indice servant au calcul des intérêts de
l’emprunt et la lettre (de A à E) exprime
la complexité de la formule (ou structure) de calcul des intérêts.
49
5.04-(5*Cap 6 sur Euribor 12M(Postfixé))
CH DE CHATEAUBRIANT
51
3.2
Les amortissements
Les annexes des comptes financiers exposent les méthodes pour le calcul des
amortissements, notamment la fiche IC2 relatives aux durées, conformes à celles préconisées
par l’instruction budgétaire et comptable M21 (tome 2, titre 2, chapitre 2, point 3.2.).
Toutefois, l’état de l’actif présente certaines durées d’amortissement qui ne
correspondent pas à celles prévues dans ces annexes.
Le volume global d’amortissements est très important et a été vérifié. D’une part le
montant des annuités d’amortissement ne conduit pas à un suramortissement
50
(ou
amortissement accéléré) et d’autre part un nombre très important d’immobilisations es
t soldé
en 2020 pour chaque compte par nature, ce qui conduit au retrait de l’actif du bilan des
immobilisations totalement amorties.
L’ordonnateur a informé la chambre que les anomalies dans les dotations aux
amortissements et, plus largement, dans l’état
de l’actif, résultent principalement de la fusion
antérieure entre les trois établissements antérieurs de Châteaubriant, Nozay et Pouancé. Il a
indiqué que tant les CAC que la trésorerie ont confirmé les observations de la chambre. Il a
enfin exposé que, suite aux observations provisoires de la chambre, la direction départementale
des finances publiques a réalisé un bilan et, conjointement avec le CH CNP, mis en place un
plan de régularisation exhaustive de l’inventaire, dont l’ordonnateur
a présenté les principaux
éléments.
Recommandation n°
4
: Respecter les durées d’amortissement décidées par le centre
hospitalier.
3.3
Les produits à recevoir
: les demandes d’aide sociale
Le rapport du CAC se borne à indiquer que «
les dossiers des résidents d’EHPAD ou de
long séjour (USLD) e
n cours d’instruction pour l’obtention d’une aide sociale font également
l’objet d’un calcul de produit
s à recevoir. Le montant est alors calculé à partir du nombre de
journées d'hébergement et de dépendance à facturer pour l'année écoulée, après application des
tarifs validés par le Conseil Général et des règles de facturation en vigueur. »
50
Les vérifications consistent à 1° comparer le montant brut des immobilisations à l’annuité
d’amortissements et 2° le montant de la VNC début 2020 au montant de l’annuité d’amortissem
ent en 2020.
L’addition de ces deux opérations aboutit à une durée théorique d’amortissement à comparer aux méthodes
comptables d’amortissement. Les durées obtenues paraissent (très) longues ce qui de fait ne traduit pas une
accélération des amortissements.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Les
demandes d’aide sociale (allocation personnalisée d'autonomie (
APA) ou aide
sociale à l’h
ébergement (ASH), qui sont un droit pour le demandeur, peuvent être considérées
comme un droit acquis, et donc traitées comme un produit à recevoir. Toutefois la
comptabilisation des produits à recevoir ne peut porter que sur une créance certaine (avec un
montant incertain). Or tel n’est pas le cas pour une demande d’aide
encore en cours
d’instruction, sans décision notifiée par l’autorité administrative. Rien ne garantit qu’un
demandeur précis sera effectivement reconnu comme respectant les conditions d’octroi
: un
refus du conseil départemental est toujours possible. En c
onséquence, la créance n’étant pas
certaine, aucun produit à recevoir ne devrait être enregistré. Cela concerne environ 200 000
€
de produits pour le CH.
L’ordonnateur a indiqué dans sa réponse que le sujet était «
en cours
de traitement avec la nouvelle trésorerie
» hospitalière de Saint-Nazaire.
3.4
La comptabilité analytique
Si la comptabilité analytique, ou comptabilité de gestion, n’est pas en soi un thème de
vérification de la fiabilité des comptes, elle peut permettre, par le croisement des dépenses et
d
es différents recoupements qu’elle suppose,
de s’assurer de la bonne imputation comptable et
de la vraisemblance de l’évolution des flux (dépenses/recettes) par unités fonctionnelles (UF),
sections analytiques, et CRPA.
L’instruction M21 impose par ailleurs la tenue obligatoire d’une comptabilité analytique
pour les stocks
51
.
Le CH ne dispose pas de compte de résultat analytique (CREA) ou de tableau coût
casemix
(TCCM). Toutefois, d’une part il répartit un certain nombre de charges entre le CRPP
et le
s CRPA et, d’autre part, il transmet annuellement à l’ARS les tableaux RTC et ARCAnH.
Le CH dispose effectivement de fichiers de ventilation analytique des charges de structure sur
les CRPA. Une revue de certaines règles de répartition a eu lieu au second semestre 2021 et est
en cours de finalisation. Les dépenses de structure du pôle « ressources » du CRPP sont
réparties via des «
unités d’œuvre
» sur les CRPA à la clôture de l’exercice, via le compte
7087.
La gestion des stocks étant centralisée, les sorties de stock sont suivies par
UF consommatrice et imputées comptablement sur ces UF à la clôture des comptes. Les
vérifications ont porté sur les écritures de stocks de la période sous revue (classe 3, comptes 602
« achats stockés », 603 « variation des stocks »). Quelques écritures et absence soulèvent des
interrogations :
-
de 2016 à 2019 compris, les écritures de variation des stocks de médicaments (débit et
crédit du compte 603211) et de stocks (compte 3211) révèlent un écart annuel de
5 559,18
€ qui disp
arait en 2020 ;
51
«
Les coûts ne peuvent être déterminés qu’au travers de la comptabilité analytique (cf. infra) dont la
tenue par les établissements publics de santé est obligatoire
» », M21, édition 2020, (tome 2 p.41)
CH DE CHATEAUBRIANT
53
-
le stock consommé
52
du compte 60211 en 2017, calculé à partir de la balance comptable
2017, est de 1 071 835,26
€. Le même stock consommé est mentionné à la balance des
stocks 2017 pour un montant de 1 071 641,07
€. Enfin, un fichier de s
uivi transmis par le
CH fait état d’un montant 1
071 696,15
€. Les écarts sont cependant minimes
;
-
la balance des stocks n’est pas produite en 2018 ni en 2020 à l’appui des comptes, ce qui
empêche toute vérification.
Enfin, les flux comptables entre le CRPP et les CRPA, qui ont contribué à augmenter
les remboursements de ces derniers au compte principal d’un million d’euros entre 2016 et
2020, ont été vérifiés et n’appellent pas d’observations.
4
L’ANALYSE FINANCI
ÈRE
L’analyse financière du
CH CNP
s’est conce
ntrée sur le CRPP / budget H, qui concentre
64
% des produits d’exploitation et 60
% de la CAF brute de l’ensemble de l’établissement.
En raison de la crise sanitaire qui a débuté en 2020, cette année a été mise à part. En
conséquence, les évolutions ont été principalement mesurées entre 2016 et 2019.
Le CH CNP présente des soldes intermédiaires de gestion relativement bons,
quoiqu’assez volatils.
4.1
Des résultats très variables révélant des charges plus dynamiques que
les produits
Le résultat du budget H
s’élève
à 257 201
€ en cumulé
sur la période 2016-2019, mais
avec de fortes variations annuelles
53
. Il est fortement déficitaire en 2019 (- 0,74
M€), puis à
nouveau excédentaire en 2020, de 634 043
€.
L’excédent brut d’exploitation (EBE) moyen, ou marge bru
te, du budget H atteint
3,30
M€ par an, et en cumulé quelque 13,2 M€ de 2016 à 2019. Ce solde connaît une variation
d’amplitude assez importante, entre 4
M€ en 2017, et 2,76
M€ en 2019. En 2020, il s’élève à
3,95
M€. Le niveau de cet indicateur reflète un
fonctionnement courant des services qui permet
au budget MCO de faire face, en partie, aux aléas de recouvrement des créances du cycle
d’exploitation
.
52
Formule de calcul : SI (débit 603211) + achats stockés (solde débiteur 60211)
–
SF (crédit 603211)
53
Résultat excédentaire 2017 à 1 102
261 € et résultats déficitaires 2018 et 2019 à
-240 291
€ et
-
743 624
€.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Avec une capacité d’autofinancement (CAF) brute moyenne égale à 2,76
M€ par an de
2016 à 2019, et une épargne cumulée de 11,03
M€, le budget
H disposait des moyens suffisants
pour financer à la fois ses investissements sur la période et pour se désendetter. Le taux de CAF
du budget H atteint un point haut à 7,1 % en 2017, après un point bas à 4,2 % en 2016. Le taux
2020 est égal à 6,5 %. Un taux de CAF compris entre 5 % et 10 % est considéré comme normal
selon l’EHESP
54
.
4.1.1
Les produits d’exploitation augmentent fortement
Entre 2016 et 2019 les produits d’exploitation
progressent, passant de 47,33
M€ à
50,35
M€
, soit 3,02
M€ supplémentaires. En 2020
, ils atteignent 54,37
M€.
Les produits versés
par l’assurance maladie (AM) et comptabilisés au titre 1, en représentent la plus grosse partie
(70,3 %)
55
. Viennent ensuite les « autres produits » comptabilisés au titre 3 (22,3 %) et les
produits du titre 2 versés par les patients, mutuelles et assurances au titre de l’activité MCO et
SSR (7,5 %).
Indépendamment du classement par titres, les produits les plus significatifs en valeur et
leur évolution (en valeur) entre 2016 et 2019 sont présentés ci-
dessous, le chiffre de l’année
2020 étant ajouté pour comparaison.
4.1.1.1
Les produits de l’activité MCO
Les produits liés à l’activité MCO, basés sur le nombre et le tarif des GHS, représentent
la part la plus importante des produits
de l’établissement. Leur montant moyen annuel s’élève
à 16,50
M€. En y ajoutant les produits versés par les patients, mutuelles et assurances
56
(titre 2),
tant en hospitalisation complète (HC) qu’incomplète (HI), le montant moyen annuel atteint
18,24
M€, et
la hausse est égale à 242 658
€ entre
2016 et 2019. Le montant est de 18,56
M€
en 2020.
L’augmentation des produits
de la T2A semble être davantage le reflet de la
modification de
la structure de l’activité MCO (avec notamment plus de
chirurgie) que de
l’augmentation très légère de l’activité MCO entre 2016 et 2019
. La base de remboursement
(BR) des GHS chirurgie du CH progresse
57
de 272
275 €, alors que la BR des autres GHS
diminue.
54
Plan comptable des ESMS
,
presses de l’EHESP,
février 2016 : «
les normes …ne s’appliquent qu
e dans
le cas où l’établissement est propriétaire de ses immobilisations. Dans le cas inverse, qui n’est pas rare dans le
secteur, le taux de CAF est naturellement plus faible
». Taux de CAF brute : CAF / produits courants (hors 775,777
et 78)
55
De 2016 à 2020 compris
56
L’addition du montant remboursé par l’AM et des produits patients (HC et HI et ticket modérateur)
atteint 100,1% de la base de remboursement de l’AM durant la période 2016 à 2020 compris
57
A la fois en volume (montant total en €) et en montant par GHS (montant total / nombre de GHS)
CH DE CHATEAUBRIANT
55
Séjours et Base de Remboursement par l’assurance maladie
Nombre de séjou
rs / séances et €
2016
2019
2020
total RSA médecine M
6 592
6 575
6 375
Base de Remboursement (BR)
de l’AM
en €
13 789 467
13 608 311
13 729 023
total RSA chirurgie C
760
903
931
Base de Remboursement (BR)
de l’AM
en €
1 226 460
1 498 735
1 489 729
total RSA obstétrique O
1 037
945
1 025
Base de Remboursement (BR)
de l’AM
en €
1 659 851
1 410 382
1 534 476
total RSA
8 389
8 423
8 331
Séances (Médecine : CMD 28)
450
526
477
Base de Remboursement (BR)
de l’AM
en €
203 226
219 501
200 715
Total 1
8 839
8 949
8 808
Total 1 hors séjours non valorisés*
8 663
8 790
8 715
Total des
recettes GHS en €
16 242 003
16 458 247
16 936 281
Total des
recettes GHS + patients en €
17 933 305
18 175 964
18 560 646
Source : HospiDiag et ScanSanté 2020 / * non valorisés : GHS IVG et morts-
nés, séjours non facturables à l’AM
hors PO, problèmes de codage, CM90…
4.1.1.2
Les autres produits
Les actes et consultations externes (ACE) donnent lieu à une tarification en fonction du
nombre des prestations
58
. Le montant annuel moyen augmente régulièrement, passant de
2,37
M€ en 2016 à 3,04
M€ en 2019, soit une
hausse de 666 700
€.
Le CH comptabilise
4,12
M€ en 2020.
Actes et Consultations Externes 2016 à 2020
Nombre d’actes et prestations ACE
2016
2017
2018
2019
2020
ATU passages urgences
13 894
14 081
14 148
14 379
15 818
FTN forfait radiologie
2 559
6 063
CCAM (actes)
34 530
34 619
38 588
41 349
47 078
SE
539
572
491
427
374
NGAP (consultations)
92 395
90 908
85 193
87 187
97 474
Source : OVALIDE
58
NGAP : Consultations, biologie, soins infirmiers, majorations / CCAM : imagerie, échographies, actes
techniques médicaux, chirurgie / FTN : forfaits techniques de radiologie / ATU : passages aux urgences sans
hospitalisation / FFM : forfaits petit matériel / SE : soins sans hospitalisation /APE ou DMI externe : prestations
et produits hospitaliers / Dialyse hors centre : auto-dialyse, dialyse péritonéale, à domicile
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Le CH perçoit également des financements au titre de ses missions et d’objectifs
contractualisés avec l’ARS
: forfait urgences (FATU), forfait d’activité isolée (FAI), forfait
d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (FIFAQ), mission d’intérê
t général (MIG),
aide à la contractualisation (AC), fonds d’intervention régional par l’ARS (FIR). Le total annuel
des produits de cette catégorie augmente, passant de 4,90
M€ en 2016 à 4,99
M€ en 2019,
soit
97 800
€
supplémentaires.
Forfaits et financements
En €
2016
2017
2018
2019
2020
FAI, FIFAQ
420 000
630 000
420 000
537 076
646 830
MIG
1 471 656
1 417 112
1 323 685
1 308 733
1 318 225
AC
477 699
591 026
576 383
618 868
3 074 159
FIR
1 401 020
1 624 137
1 246 108
1 262 339
1 476 899
forfaits urgences
1 128 679
1 186 631
1 228 254
1 269 877
1 269 877
total
4 899 054
5 448 906
4 794 430
4 996 893
7 785 990
Source : OVALIDE
Le CH perçoit des financements pour l’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR)
constitués d’une dotation annuelle (DAF), de tarifs à l’activité, de forfaits pour actes et
consultations et de MIGAC dont le montant moyen annuel augmente régulièrement, passant de
9,03
M€ en 2016 à 9,70
M€ en 2019, soit une hausse de
670 500
€.
Le CH comptabilise
10,04
M€ en 2020.
Les forfaits journaliers MCO et SSR à la charge des patients et mutuelles (titre 2)
constituent également une recette significative du CH, les produits comptabilisés passant de
1,34
M€ en 2016 à 1,51
M€ en 2019 soit
167
600 € supplémentaires.
Cette hausse provient
toutefois d’un effet prix
:
l’augmentation de 2
€ du forfait, passé de 18 à 20
€, est neutralisée
car le forfait journalier est déduit du remboursement
par l’
assurance maladie des GHS.
Avec un montant moyen annuel de 5,11
M€, les remboursements de frais par les CRPA
représentent un montant significatif dans le total des produits
d’exploitation
. Ils progressent
aussi, passant de 4,82
M€ en 2016 à 5,46
M€ en 2019 soit une hausse de 633
900
€. Le montant
2020 est encore plus important, à 5,83
M€.
Les produits de la facturation des chambres aux usagers passent de 671 900
€ en 2016
à 991 900
€ en 2019 soit
320 000
€ supplémentaires
. Le montant 2020 est égal à 929 700
€.
Les mises à disposition de personnel par le C
H auprès d’autres structures génèrent un
produit de 381 800
€ en 2016 et 669
900
€ en 2019 soit une augmentation
de 288 100
€.
La
facturation des mises à disposition rapporte 751 400
€ en 2020
.
CH DE CHATEAUBRIANT
57
Enfin, si leur montant moyen annuel n’est pas significatif,
les « autres produits de
gestion » passent de 475 107
€ en 2016
à 638 800
€
en 2019 soit une hausse de 163 700
€,
tandis que le CH a perçu à compter de 2018 des produits de l’AM «
au titre d’exercices
antérieurs
» pour un montant de 0,53
M€
en 2019. De même, les produits exceptionnels
(comptes 77) progressent de 177 234
€ entre 2016 et 2019 en raison de l’augmentation de
produits sur exercices antérieurs
59
. Ces évolutions positives influent significativement sur la
progression 2016-
2019 des produits d’exploi
tation.
Tous les produits s’accroissent donc. Seuls les produits calculés diminuent
: les reprises
sur amortissements, dépréciations et provisions (comptes 78) passent de 1,55
M€ en 2016 à
0,68
M€ en 2019 puis 0,71
M€ en 2020 soit une baisse d’environ 1
M€
.
4.1.1.3
Les produits de rétrocession des médicaments
S’agissant du titre 3, les produits de rétrocession des médicaments progressent
également, passant de 0,81
M€ en 2016 à 1,39
M€ en 2019, soit une
hausse de 578 100
€.
En
2020, le CH comptabilise 1,24
M€
:
Rétrocessions de médicaments : charges 602 et produits 7071
Type de médicaments
2016
2017
2018
2019
2019/2016
2020
2020/2016
60211 non liste
222 636
360 945
519 756
786 298
563 662
589 245
366 609
60212 liste en sus
392 264
269 740
408 878
360 029
-32 235
373 855
-18 409
60213 ATU
23 898
57 412
43 524
12 514
-11 384
16 382
3 868
autres 602 (sang)
165 380
161 051
130 683
188 677
23 297
196 017
30 637
total charges 602
804 178
849 148
1 102 840
1 347 518
543 340
1 175 499
371 321
total produits 7071
814 659
811 791
1 135 761
1 392 757
578 098
1 239 300
424 641
marge
10 481
-37 357
32 921
45 238
63 801
Source : balance et CH CNP (DAF)
Le produit des rétrocessions s’avère généralement supérieur aux charges (sauf en 2017),
laissant une marge
bénéficiaire. Ce produit est aussi en progression constante jusqu’en 2019.
Certains médicaments qui comprennent des molécules onéreuses sont remboursés en
plus des
prestations d’hospitalisation
classiques. Ils sont inscrits sur une liste désignée comme
étant la « liste en sus ». Au CH CNP, depuis 2017, les rétrocessions de médicaments qui ne sont
pas sur la liste « en sus » dépassent largement les rétrocessions de médicaments inscrits sur
cette liste, qui ont tendance à diminuer. Les médicaments pour troubles métaboliques et
anti-cancéreux classés au compte 60211 progressent énormément. Les rétrocessions de produits
dérivés du sang progressent également.
59
A la faveur d’un très gros montant de «
réémission de titres suite à annulations sur exercice clos » en
2019 pour 178
500 €. Le montant 2020 est également important avec 110
883 €.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Tous les produits de gestion courante, dont le poids est significatif
60
, augmentent
systématiquement durant la période 2016-2019. Les produits exceptionnels
augmentent également, passant de 130 400
€ en 2016 à 307
700
€ en 2019, puis
430 800
€ en 2020, mais cette hausse des produits exceptionnels est «
atténuée » par
la diminution des produits calculés qui baissent fortement passant de 1,42
M€ à
0,37
M€ soit 1,05
M€ de moins
.
Même si le volume des produits dits de « subventionnement » (FIR, MIGAC, DGF,
FIFAQ…) n’est pas négligeable
61
, leur influence n’est finalement que marginale
pour expliquer la hausse des produits du CH, voire inexistante puisque la baisse de
la DAF SSR durant la période sous revue efface la hausse des autres enveloppes de
subventionnement.
4.1.2
Des charges d’exploitation très dynamiques
Entre 2016 et 2019 les charges d’exploitation progressent
plus vite que les produits,
passant de 47,19
M€ à 51,09
M€ soit +3,90
M€
62
. En 2020 elles atteignent 53,74
M€. Les
charges et produits retenus pour le calcul de la marge (EBF), ou pour la CAF, présentent un
écart quasi-constant (augmentation identique de l
’un et l’autre)
63
. Toutefois, les charges totales
d’exploitation présentent une tendance (courbes en pointillé) au rattrapage du total des produits
d’exploitation comme l’illustre le graphique ci
-dessous. Les deux courbes se rejoignent dès
2020 :
60
Les produits analysés représentent en moyenne plus de 91 % des produits de gestion courante et pèsent
de plus en plus (90,2 % en 2016 ; 90,6 % en 2017 ; 92,1 % en 2018 et 92,5 % en 2019).
61
29
% des produits de gestion courante en y incluant la DGF SSR qui est constituée d’une composante
« activité »
62
Les charges CAF augmentent de 4,74
M€ entre 2016 et 2019
63
En réalité, les deux courbes de tendance finissent par se rejoindre sur 100 ans…ce qui conduit à conclure
à la constance de l’écart des produits et charges.
CH DE CHATEAUBRIANT
59
Courbes de
tendance des charges et produits d’exploitation
Source : balance du compte financier
–
retraité CRC
64
4.1.2.1
Les charges de personnel
4.1.2.1.1
L’évolution globale des charges de personnel
Les charges de personnel comptabilisées au titre 1 représentent la plus grande partie de
ces charges (66,8 %)
65
. Viennent ensuite les charges à caractère médical comptabilisés au titre 2
(13 %) puis les charges à caractère hôtelier et général au titre 3 (10,6 %) et enfin les charges
financières, exceptionnelles et calculées au titre 4 (9,6 %).
En outre, l’
évolution des charges de personnel est la plus importante des évolutions de
charges en volume (+5,17
M€ sur les
6,54
M€
de hausse des charges
d’exploitation
) et
l’augmentation de ces charges s’accélère.
Les charges de personnel les plus significatives en valeur et leur évolution (en valeur)
entre 2016 et 2019 sont les suivantes, le chiffre de l’année 2020 étant ajouté pour comparaison
:
-
les charges de personnel (titre 1) augmentent de 2,56 M€ entre 2016 et 2019 soit +
2,7 %
par an en moyenne
66
. En 2020, elles augmentent de 2,60 M€ par rapport à 2019 soit
+ 7,7% ;
64
Les charges incluent les atténuations de charges (comptes 6419, 6429, 64519, 64719, 6489) et les
variations de stocks (solde créditeur ou débiteur). Le montant cumulé de ces comptes est peu significatif et n’influe
ni sur la tendance des courbes ni sur l’analyse.
65
De 2016 à 2020 compris
66
La faiblesse et le niveau comparable des atténuations de charges en 2016 et 2019 (78
K€ et 67
K€)
n’influent pas sur le constat
: +2,57
M€ soit +2,68
% au lieu de +2,67 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
-
l’analyse par catégorie de personnel et type de charges
67
révèle que les rémunérations du
personnel médical (PM) progressent de presque 783 000
€ soit 5
% par an entre 2016 et
2019. Le calcul agrège les « consultations spécialisées » (montant moyen annuel de
107 000
€) et les «
hospitalisations à l’extérieur
» (montant moyen annuel de 129 000
€)
dont les montant varient peu
68
. Les rémunérations du PM augmentent de 10 % entre 2019
et 2020 ;
-
les rémunérations du personnel non médical (PNM) comptabilisées au titre 1 progressent
de 1,01
M€ soit 2,05
% entre 2016 et 2019. Les rémunérations de PNM augmentent de
8,8 % entre 2019 et 2020 ;
-
les taxes et charges sociales employeur
69
de PM augmentent de presque 473 000
€ soit
6,8 % entre 2016 et 2019. Ces charges progressent de 8,6 % entre 2019 et 2020 ;
-
les taxes et charges sociales employeur de PNM augmentent de presque 374 000
€ soit
1,57 % entre 2016 et 2019 et de 4 % entre 2019 et 2020 ;
-
les autres taxes et charges non fléchées dont le montant moyen annuel atteint 378 000
€
diminuent de 26 000
€ entre 2016 et 2019 mais augmentent de 26
000
€ entre 2019 et 2020.
Ces charges n’influent donc pas sur l’évolution de la masse salariale.
Le montant des atténuations de charges de personnel reste peu élevé
70
(100 200
€ en
moyenne) eu égard à la masse des charges de personnel et n’influe pas significativement sur
l’analyse.
67
Les charges inscrites au compte 648 sont principalement des indemnités au PM et PNM et traitées
comme des rémunérations. Leur montant moyen annuel approche 62 000
€ et influe peu sur les calculs de la CRC.
68
Ces charges de « sous-traitance », comptabilisées au titre 2, sont principalement constituées de charges
de PM, à savoir des consultations (45 %), des
honoraires d’actes (22
%) et des GHS (33 %)
69
Impôts et taxes sur rémunérations (comptes 631 + 633) fléchées sur PM et PNM et charges employeur
(comptes 645 + 647)
70
100 200
€ en moyenne
de 2016 à 2019 et 42 700
€ en 2020 (c/ 6419, 6429, 64519, 64719, 648
9)
CH DE CHATEAUBRIANT
61
4.1.2.1.2
La fiabilité des données relatives aux effectifs et aux charges de personnel du
budget consolidé
Tableau des emplois tous budgets, évolution 2019-2020
ETP R
charges titre 1
CF 2019
CF 2020
ECART %
CF 2019
CF 2020
ECART %
Total tous budgets
964,05
1002,99
4,0%
49 264 790
53 598 404
8,8%
PM
58,34
65,73
12,7%
8 128 821
8 884 507
9,3%
PNM
905,71
937,26
3,5%
41 135 968
44 713 897
8,7%
Dont budget H
607,26
626,72
3,2%
33 818 401
36 424 027
7,7%
PM
56,56
63,09
11,5%
7 670 824
8 419 695
9,8%
PNM
550,70
563,63
2,3%
26 147 576
28 004 332
7,1%
Source : Tableau A13 du compte financier 2020 et rapport CAC 2020
Les fichiers de paye indiquent 963,7 ETPr
71
au total en 2019 dont 901,1 ETPr PNM et
62,6 ETPr PM. En 2020, les calculs aboutissent à 1001,8 ETPr au total dont 931,8 ETPr PNM
et 70 ETPr PM. La cohérence de ces données entre elles pe
rmettent d’avoir une assurance
raisonnable sur leur fiabilité.
4.1.2.1.3
La structure des charges de personnel du BP évolue entre 2016 et 2019
La chambre a cherché à déterminer les caractéristiques principales de l’évolution de la
masse salariale du budget H en s’ap
puyant sur les données de la paie : montant brut et heures
payées pour le PNM, montant brut et quotité de temps de travail pour le PM. Ces données
correspondent aux charges enregistrées aux comptes 641 (PNM), 642 (PM) et 648 de la
balance
72
.
71
Equivalent temps plein rémunéré : correspond aux effectifs physiques pondérés par la rémunération
reçue par les agents en fonction de leur quotité de travail.
72
Les données « montant brut » de la paie (P) sont cohérentes avec celles de la balance (B) ; pour le PNM,
en 2016 : 16,23
M€ (P)/16,08
M€ (B)
; en 2019 : 17,07
M€ (P)/16,95
M€ (B)
; en 2020 : 17,07
M€ (P)/18,49
M€
(B) ; pour le PM, en 2016 : 4,17
M€ (P)/4,16
M€ (B)
; en 2019 : 4,59
M€ (P)/4,70
M€
(B) ; en 2020 : 5 M
€
(P)/5,29
M€ (B). Il s’agit d
u brut hors charges patronales.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Méthodologie de détermination des ETPr par budget et par service
Dans
la mesure où le classement par nature à la balance ne permet pas d’opérer une détermination du
nombre d’ETPr par catégorie PNM/PM, la détermination des
ETPr annuel se fonde sur la classification par
service des bulletins de paie dans Xémélios.
En effet, cette classification par service indique le numéro d’unité fonctionnelle (UF) dans laquelle
chaque agent est affecté mois après mois. Les numéros d’UF sont répertor
iés dans le « fichier commun de
structure
» (FICOM) de l’entité.
Sur un total de 183 UF regroupées par pôles, les agents répertoriés avec les 48 codes UF du « pôle
gériatrie
» ont été exclus, de même s’agissant des 3 codes UF des écoles (IFSI, IFAS, format
ion continue) et
du code UF de la DNA. Le calcul d’ETPr a été effectué pour les exercices 2016, 2019 et 2020
.
Pour le PNM, le montant total de la rémunération brute augmente de 0,84
M€, passant
de 16,23
M€ en 2016 à 17,07
M€ en 2019. Dans le même temps, l’effectif passe de 544,7
ETPr
à 558,6 ETPr, soit une augmentation de 14,9 ETPr entre 2016 et 2019.
Cette progression des ETP
r s’accompagne d’une évolution importante de la structure
des effectifs : + 42,6 ETP contractuels contre - 25,4 ETP fonctionnaires (y.c. stagiaires), et
accessoirement - 4,1 ETP emplois aidés et + 1,8 ETP autre statut.
La baisse de l’effectif
fonctionnaires se traduit par une diminution de 0,80
M€ des charges de personnel tandis que la
hausse de l’effectif contractuels aboutit à une au
gmentation de 1,06
M€, les autres statuts
générant une baisse de 0,12
M€. Les mouvements d’effectifs aboutissent donc à une hausse de
142 000
€ de la rémunération brute et comptent ainsi pour 17
% dans l’augmentation totale des
charges de personnel (0,84 M
€).
L’essentiel de l’augmentation (83
%) correspond donc à un effet « prix »
73
: la
rémunération totale brute augmente de 699 000
€ en 2019 par rapport à 2016. Dans le détail,
l’ensemble des fonctionnaires (y.c. stagiaires) a perçu 714
000
€ supplémentaires
alors qu’il a
été versé aux autres catégories statutaires, c’est
-à-
dire des contractuels pour l’essentiel,
15 000
€ de moins sur l’ensemble des agents. Autrement dit, chaque fonctionnaire a perçu en
moyenne 141,55
€ brut par mois supplémentaires sous l’ef
fet de différentes mesures
catégorielles et statutaires
74
, alors que les autres catégories statutaires ont perçu en moyenne
9
€ brut par mois de moins
75
.
En synthèse,
si la structure des effectifs n’avait pas été modifiée entre 2016 et 2019, la
hausse de la
masse salariale serait nettement plus importante, de l’ordre de 1,18
M€ au lieu de
0,84
M€
76
. Le CH CNP a recruté pour son budget H, entre 2016 et 2019, environ 15 ETPr
supplémentaires sur la période soit 5 ETP de plus par an.
73
Brut moyen par ETPr
74
Par exemple, évolution du point d’indice en juillet 2016 et février 2017, dispositif PPCR, avancement
statutaire d’échelon automatique, promotion, concours…
75
Différentes explications peuvent être avancées dont par exemple le niveau de prime lors du recrutement
des contractuels entre 2016 et 2019.
76
La simulation a été faite en répartissant l’augmentation des 14,9 ETP supplémentaires constatée, entre
les fonctionnaires et les contractuels et en conserv
ant les mêmes effectifs qu’en 2016 (c’est
-à-dire la même
structure catégorielle).
CH DE CHATEAUBRIANT
63
Pour le PM, le montant total de la rémunération brute augmente de 0,42
M€, passant de
4,17
M€ en 2016 à 4,59
M€ en 2019. Dans le même temps, l’effectif passe de 64,8
ETPr à
76,4 ETPr, soit une augmentation de 11,6 ETPr entre 2016 et 2019. Cette progression des ETPr
s’accompagne d’une évolution notable d’une catégorie de médecins
: +8,1 ETPr en médecine
générale (spécialiste et généraliste).
Le mouvement des effectifs entraîne une hausse de la rémunération brute versée de
747 000
€. Cet effet est contrebalancé par l
a diminution du brut moyen par ETPr
: l’effet
« prix » se traduit en effet par une baisse du total de la rémunération brute versée de 329 000
€
en moins entre 2016 et 2019.
En synthèse, le CH CNP a fait appel à environ 12 ETPr supplémentaires sur la période,
ce qui se traduit par une hausse de 0,42
M€ due à l’augmentation des effectifs et non à la
rémunération brute moyenne par praticien.
Enfin, le rythme de progression des rémunérations du PM (4,99 % par an) est deux fois
plus élevé durant la période 2016-2019 que le rythme des rémunérations totales du PNM
(2,05 % par an).
L’année 2020
présente une accélération puisque le total des rémunérations du
PM augmente de 10
% alors que le total des rémunérations du PNM n’augmentent que de 8,8
%,
ce qui constitue toutefois une augmentation quatre fois plus forte que la période précédente
pour le PNM alors que l’augmentation pour le PM n’est que deux fois supérieure.
Par ailleurs, les évolutions très importantes des charges enregistrées au compte 621
« personnel extérieur ou personnel affecté
» n’
ont pas été prises en compte puisque ces
personnels
ne font pas l’objet d’un suivi «
paie » mais constituent uniquement une charge
externe, de même que les charges de sous-traitance médicale constituées notamment de recours
à des médecins (consultations et «
hospitalisations à l’extérieur
»). Ces charges augmentent de
40 % sur la période.
Charges de personnel affecté et sous-traitance consultations et hospitalisation
c621
+ c611 15 à… 17
2016
2017
2018
2019
2020
Rémunérations PM (c62152 + 62113)
606 450
650 645
679 528
808 387
750 651
Rémunérations PNM
(y.c. paramédicaux c62151+62114+62181)
19 678
66 632
107 413
159 520
115 553
Consultations + hospi à l’extérieur (c61115 + 61
117)
206 950
217 532
266 446
252 723
300 862
Total
833 078
934 809
1 053 387
1 220 630
1 167 066
Source : balance
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
4.1.2.1.4
Une évolution structurelle confirmée et accélérée en 2020
La paie totale brute du PNM augmente de 0,93
M€ passant de 17,07
M€ en 2019 à
18
M€ en 2020. Dans le même temps, l’effectif
passe de 559,6 ETPr à 582,5 ETPr, soit une
augmentation de 22,9 ETPr en un an.
Cette progression des ETP
r s’accompagne de l’évolution importante de la structure des
effectifs déjà constatée durant la période 2016-2019 : + 20,9 ETP contractuels contre - 9,1 ETP
fonctionnaires (y.c. stagiaires) et accessoirement - 1 ETP emplois aidés et + 12,1 ETP autre
statut (liés en partie à l’imagerie médicale en raison de la mise en service du scanner en janvier
2020).
La hausse globale des effectifs par catégorie statutaire entraîne une hausse de 355 000
€
brut. Ceci qui correspond à 38
% de l’augmentation totale de 0,93
M€. Dans le détail, la baisse
de l’effectif fonctionnaires se traduit par une diminution de 0,29
M€ tandis que la hausse de
l’effectif contractuels abou
tit à une augmentation de 0,52
M€ et la hausse pour les autres est de
0,13
M€.
L’essentiel de l’augmentation du brut (62
%) correspond donc à un effet prix de
577 000
€ supplémentaires en 2020 par rapport à 2019. Dans le détail, l’ensemble des
fonctionnaires (y.c. stagiaires) a perçu 434 000
€ supplémentaires alors qu’il a été versé aux
autres catégories statutaires, c’est
-à-
dire des contractuels pour l’essentiel, 143
000
€ de plus sur
l’ensemble des agents. Autrement dit, chaque fonctionnaire a perçu 88
€
brut supplémentaires
par mois sous l’effet de différentes mesures catégorielles (prime Covid et Ségur notamment,
soit 3,13 % du brut moyen), alors que les autres catégories statutaires ont perçu 70
€ brut
supplémentaires par mois en moyenne.
Pour la période 2016-2020, on constate donc une augmentation de 37,9 EPRr de PNM,
soit + 4,01 % des effectifs ETPr, et une hausse des charges de personnel PNM de 1,77
M€ soit
+ 10,93 %.
La paie totale brute du PM augmente de 0,27
M€ passant de 4,59
M€ en 2019 à 4,86
M€
en 2020. Dans le même temps, l’effectif passe de 76,4
ETPr à 81,3 ETPr, soit une augmentation
de 4,9 ETPr entre 2019 et 2020.
Le mouvement des effectifs, de 4,9 ETPr, entraîne une hausse de 292 000
€ en brut. Cet
effet n’est pratiquement pas contrebalancé
par la diminution du brut moyen par ETPr
: l’effet
prix se traduit par une baisse du total du brut versé soit -25 000
€ en 2020 par rapport à 2019.
Autrement dit, la hausse constatée de 0,27
M€ est presque exclusivement liée à 3
ETPr
supplémentaires de spécialiste, soit 83 600
€ bruts en moyenne annuelle par
ETPr.
CH DE CHATEAUBRIANT
65
4.1.2.2
Les charges à caractère médical
Les charges à caractère médical (titre 2) recouvrent les achats, notamment les achats
stockés particulièrement importants pour le CH, et la sous-traitance à caractère médical (dont
la part, mineure, relative aux « consultations spécialisées » et aux « hospitalisations à
l’extérieur
» a été traitée avec les charges de personnel). Les principales charges du titre 2 sont
les suivantes, qui ont des évolutions différentes entre 2016 et 2020 :
-
Certaines charges augmentent faiblement :
.
la sous-traitance est principalement (70
%) constituée des charges d’imagerie et de
laboratoire, respectivement comptabilisées pour un montant annuel moyen de 1,38
M€
et 1,13
M€. Elles augm
entent légèrement entre 2016 (cumul à 2,46
M€) et 2019 (cumul
à 2,53
M€), puis en 2020 (cumul à 2,55
M€). Les charges d’imagerie ont tendance à
augmenter jusqu’en 2019 quand celles de laboratoire diminuent un peu, mais l’année
2020 efface ces tendances ;
.
les produits sanguins (c/ 60215) passent de 395 000
€ en 2016 à 413
000
€ en 2019 soit
une très légère hausse
de 18 000
€,
confirmée en 2020 par le montant de 422 000
€
;
.
les charges de locations à caractère médical (c/ 6131) présentent une légère tendance
haussière, passant de 362 000
€ en 2016 à 375
000
€ en 2019, soit 13
000
€
supplémentaires, et maintien à 375 000
€ en 2020.
-
Certaines charges baissent, faiblement :
.
les charges liées aux achats stockés de fournitures et petit matériel médical (c/6022)
diminuent, passant de 541 000
€ en 2016 à 440
000
€ en 2019, soit 101
000
€ en moins.
Le montant 2020 atteint 485 000
€
;
.
le montant des achats stockés de spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des
médicaments donnant lieu à prise en charge par l’
AM (c/60212) reste stable, environ
784
000 € en 2016 et 2019, puis baisse en 2020 à 748
000
€
;
.
les autres charges du titre 2 atteignent 252 000
€ en 2016 puis 150
000
€ en 2019 et
166 000
€ en 2020.
Le cumul de ces deux évolutions contraires est une baisse totale de 57 000
€
(121 000
€
- 178 000
€).
-
En revanche, d’autres charges augmentent plus fortement en 2020
:
.
les charges
d’entretien et réparations à caractère médical
(c/ 6151) diminuent légèrement
entre 2016 et 2019, passant de 318 000
€ à 310
000
€,
mais atteignent 460 000
€ en 2020
(+ 142 000
€)
;
.
le montant des achats stockés de spécialités pharmaceutiques (c/ 60211) progresse
significativement, de 884 000
€ en 2016 à 1
435 000
€ en 2019 soit 551
000
€
supplémentaires. Le montant 2020 diminue un peu à 1 323 000
€ mais confirme
néanmoins la tendance
77
(+ 439 000
€).
77
Les évolutions de la consommation des stocks différent très peu
: de 0,887 M€ en 2016 à 1,455 M€ en 2019 soit +
567
000 € (ou +423
000 € par rapport à la consommation 2020 qui s’élève à 1,31 M€)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
La consommation des médicaments par les séjours MCO du budget H
Les dépenses de spécialités pharmaceutiques inclues dans le prix des séjours MCO augmentent
fortement et paraissent
s’écarter significativement des coûts moyens du casemix du CH, au regard de l’ENCC.
Ces spécialités sont comptabilisées au compte 60211 « spécialités pharmaceutiques »
78
du CRPP (budget H) et
des CRPA. L’évolution de la consommation de ces médicaments par les CRPA est globalement stable autour
de 276 000
€ durant la période. La hausse concerne donc essentiellement les séjours MCO du budget H.
Le compte 60211 est subdivisé en 10 lignes de médicaments : trois lignes progressent tandis que les
autres diminuent. Entre 2016 et 2019 les médicaments ORL-Ophtalmo-Pulmo-Odonto progressent de 94 000
€,
les médicaments pour troubles métaboliques augmentent de 407 000
€ et les médica
cments anti-cancéreux de
209 000
€. Entre 2016 et 2020 les deux derniers types de médicaments progressent respectivement de 237
000
€
et 284 000
€, ce qui confirme la hausse.
Les données de comptabilité analytique du CH, contenues dans le document dit Retraitement
comptable (RTC) ou dans le logiciel ARCAnH, ont été comparées à un calcul théorique effectué par la chambre.
Ce calcul correspond aux montants des dépenses de spécialités pharmaceutiques recensées
par l’ATIH
pour
chaque GHM et appliquées aux GHM du CH CNP
pour l’exercice 2017. Le calcul a également été effectué
pour les exercice 2016 et 2018
79
. Par exemple en 2017, on obtient 469 000
€ pour les
médicaments « hors liste
en sus » consommés au CH CNP par les séjours MCO. Ces dépenses théoriques calculées
à partir de l’ENCC
(469 000
€)
apparaissent bien supérieures au montant indiqué dans ARCAnH (158 000
€, soit 311 000
€ en
moins)
80
.
En ce qui concerne le montant réellement consommé par le budget H du CH, il faut déduire la partie
« rétrocession de médicaments
». En 2017, les rétrocessions de ces médicaments (c/ 60211) s’élèvent à
360 945
€
81
. En déduisant ce montant des 738 772
€ consommés
82
, on obtient un montant des médicaments
intégrés aux séjours MCO qui s’élève à 377
827
€.
Ce montant est inférieur de 19 % au montant théorique de
469 000
€ selon la simulation casemix / ENCC.
Le montant de la consommation de ces médicaments par les séjours MCO du CH CNP est donc
inférieur au montant moyen national. Cette situation peut apparaître vertueuse de prime abord mais peut aussi
résulter des causes liées à la durée moyenne des séjours, à des économies dans certaines UF, à un codage qui
ne correspondrait pas à la réalité, etc.
Le cumul de toutes ces évolutions est donc une augmentation totale des charges à
caractère médical de 524 000
€ (581
000
€
- 57 000
€) entre 2016 et 2020.
En synthèse, les analyses médicales et l’imagerie, sous
-
traitées (jusqu’en 2020 pour
cette dernière), représentent l’essentiel de ces charges. L’augmentation elle
-même est
principalement
due aux charges d’analyses médicales (+309
000
€ entre 2016 et 2020) et aux
achats stockés de médicaments inclus dans le tarif des séjours (+439 000
€ entre 2016 et 2020).
78
Le libellé complet est : « spécialités pharmaceutiques avec autorisation de mise sur le marché (AMM) non
mentionnées dans la liste prévue à l’article L.162
-22-7 du CSS »
79
En
l’absence de données 2019 le calcul n’a pas pu être effectué pour cet exercice
80
Le montant ARCAnH s’élève à 212
232 € en 2019
81
Le fichier ARCAnH indique 360 931
€, montant très peu éloigné du chiffre vérifié auprès du CH
82
Source : balance des stocks
CH DE CHATEAUBRIANT
67
4.1.2.3
Les charges à caractère hôtelier et général
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) présentent une dynamique importante
en 2019, confirmée en 2020. Leur montant moyen annuel s’établit à 2,74
M€ de 2016 à 2018
puis elles passent à 3,37
M€ en 2019 et 3,51
M€ en 2020. Le titre 3 inclut les achats stockés
autres que les produits pharmaceutiques, fournitures et petit matériel médical comptabilisés au
titre 2. Les principales hausses concernent les transports d’usagers (+
195 000
€ soit +
97 %) ;
les achats liés au chauffage, combustibles, carburant, électricité, linge, habits et fournitures
d’atelier
(+ 108 000
€ soit +
15 %) ;
les frais de location (immobilière, informatique ou de
matériel de transport, + 94 000
€ soit +
448 %) ; les honoraires (+ 61 000
€ soit +
254 %,
notamment en raison, selon le CH, de la certification des comptes et de la prestation de conseil
sur l’avenir de la CSM)
; les voyages et déplacements du personnel (+ 53 000
€ soit +
379 %).
Les charges de contributions au GHT, qui
n’existaient pas en 2016, s’élèvent à
217 000
€ en 2019
, et à 288 000
€ en 2020.
Une partie de ces augmentations significatives en 2020 est due à la crise sanitaire,
comme la hausse des frais
de blanchisserie à l’extérieur, qui passent de 393
000
€ par an en
moyenne entre 2016 et 2019, à presque 520 000
€ en 2020
, ou
le linge et l’habi
llement, qui
passent de 74 000
€ en 2016 à 85
000
€ en 2019
, puis 556 000
€ en 2020
.
4.1.2.4
Les charges calculées, financières et exceptionnelles
La totalité des charges du titre 4 représente un montant moyen annuel très proche chaque
année de 4,9
M€ de 2016 à
2019, et seulement 4,3
M€ en 2020. Cette stabilité apparente de la
globalité du titre 4 recouvre toutefois des variations importantes selon les comptes :
-
les charges financières (c/ 661) sont globalement stables en dépit de la diminution de
l’encours de la
dette
: elles diminuent d’abord en passant de 534
000
€ en 2016 à 443
000
€
en 2019, mais remontent en 2020 à 507 000
€ en raison de l’inscription d’
intérêts courus
non échus (ICNE) liés au prêt structuré classé 1
E
selon la Charte Gissler ;
-
les comptes de charges exceptionnelles (c/67) progressent beaucoup, passant de 212 000
€
à 1
M€ en 2019 puis 530
000
€ en 2020. Le compte 673 «
titres annulés sur exercices
antérieurs » enregistre ainsi en 2019 un montant de presque 711 000
€, très au
-dessus des
années précédentes (entre 120 000
€ et 283
000
€). Le compte 6718 «
autres charges
exceptionnelles sur opérations de gestion », nul avant 2019, enregistre 207 000
€ en 2019
puis 409 000
€ en 2020. Les pièces justificatives des opérations sur ce dernier compte
mentionnent comme motifs : titres prescrits, factures erronées, réclamations, etc.
-
les comptes de dotations aux amortissements, dépréciations et provisions diminuent de
0,9
M€ passant de 4,2
M€ à 3,3
M€ en 2020, notamment en raison de l’inutilisation
progressive du compte de dotations aux provisions pour renouvellement des
immobilisations. Cette diminution de presque 1
M€ suit le mouvement de diminution des
reprises (c/ 78) qui diminuent de 1,1
M€ durant la période, l’écart de rythme générant une
hausse tendan
cielle des charges d’exploitation d’un peu plus de 0,2
M€.
Les charges d’exploitation augmentent continument, notamment les charges de
personnel. Leur augmentation est tendanciellement supérieure à celle des produits
d’exploitation au point que les charges
auraient pu être supérieures aux produits en
2020, n’eût été la crise sanitaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
4.2
Un bilan traduisant un désendettement continu et un financement des
investissements prioritairement par les dotations aux amortissements
4.2.1
Le haut de bilan
Le solde des ressources stables est supérieur aux actifs stables et permet de dégager un
fonds de roulement (FDR) systématiquement positif et qui ne cesse de s’accroitre, passant de
8,9
M€ début 2016 à
12,9
M€ fin 2019
et 13,2
M€ fin 2020,
soit une progression de + 4,37
M€.
Toutefois, le FDR et sa variation proviennent essentiellement de
l’importance des
amortissements.
L’
augmentation du FDR est même construit sur une diminution en valeur
absolue du haut de bilan
: il y a une baisse concomitante, en haut de bilan, de l’
actif et du passif,
celle de l’actif étant plus importante
.
Haut du bilan du CH CNP
Source : balance
–
variations calculées du 31 décembre 2015 au 31 décembre 2020
Durant la période 2016 à 2020, les amortissements progressent de 20,54
M€
et les
dépenses
d’investissement
de 11,34
M€. L’actif à long terme (dépenses d’investissements nets)
progressent donc de 9,45
M€.
Le passif à long terme diminue quant à lui de 5,08
M€, sous
l’effet d’un désendettement important et régulier (
- 7,50
M€).
Le financement des
immobilisations est donc assuré principalement grâce aux dotations aux amortissements plutôt
que par les dotations, report à nouveau et résultat, subventions et provisions, qui progressent de
+ 2,41
M€.
L’enc
ours de dette représentait 21,9
M€ fin 2015 et l’établissement n’a contracté aucun
emprunt nouveau à long terme, ne cessant de se désendetter chaque année depuis 2016
83
à un
rythme régulier annuel de désendettement correspondant à 8
% de l’encours annuel
. L
’encours
de dette d
e l’établissement s’élève à 1
5,71
M€ fin 2019, ce qui représentait
4,6 années de CAF
brute et à 14,39
M€ fin 2020, soit 3,2 années de CAF brute, loin des 10
années mentionnées à
l’article D.
6145-70 du code de la santé publique
84
. Cet encours correspond en 2020 à 18 % des
produits toutes activités confondues, un niveau inférieur au seuil de 30 % mentionné au même
article.
83
Et même depuis 2014, date à laquelle l’encours
d’emprunt atteignait 23,8
M€.
84
Créé par le
décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par
les établissements publics de santé (cf. circulaire interministérielle DGOS/PF1/DB/DGFiP n° 2012-195 du 9 mai 2012 relative
aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé
)
ACTIF
2020-2016
PASSIF
2020-2016
en Millions d'€
2015
2016
2017
2018
2019
2020
var° en M€
en Millions d'€
2015
2016
2017
2018
2019
2020
var° en M€
immos incorporelles c/20
0,75
0,94
1,23
1,50
1,41
1,38
0,63
apports, dotations c/10
34,54
34,42
34,57
35,16
35,30
35,71
1,17
immos corporelles c/21
112,38
113,49
116,03
120,74
122,68
125,05
12,67
report à nouveau c/11
-1,00
-1,53
-1,52
-0,85
-0,61
-2,03
-1,04
immos en cours c/23
2,72
3,04
3,79
0,34
0,35
0,76
-1,96
résultat exercice n c/12
-0,65
0,15
1,27
0,38
-0,33
0,55
1,20
participations c/26
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,01
0,00
subventions c/13
0,38
0,37
1,11
1,02
1,09
0,94
0,56
immos financières c/27
0,03
0,03
0,03
0,03
0,03
0,03
0,00
provisions réglementées c/14
0,85
0,59
0,42
0,27
0,06
0,08
-0,77
amortissements c/28
67,13
71,22
75,40
79,76
83,69
87,66
20,54
provisions c/15
1,78
2,60
2,18
2,35
2,45
3,07
1,29
BE 4122 (créance art 58)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
dettes financières c/16
21,89
20,02
18,48
17,04
15,71
14,39
-7,50
Chgs à répart ++ exerc c/48
0,31
0,26
0,20
0,15
0,10
0,05
-0,26
dépréciations cptes tiers c/49
0,13
0,22
0,25
0,33
0,15
0,13
0,00
actif LT
49,06
46,54
45,88
43,01
40,89
39,61
-9,45
passif LT
57,93
56,85
56,76
55,70
53,83
52,84
-5,08
FDR
8,86 10,31 10,88 12,69 12,94 13,23
4,37
CH DE CHATEAUBRIANT
69
4.2.2
Le bas de bilan
Le bas de bilan ne contribue pas au financement de l’exploitation courante
puisque le
besoin en fonds de roulement (BFR)
s’e
xplique par un excédent des créances à court terme en
moyenne deux fois plus élevé
85
(12,71
M€ en moyenne) que les dettes à
court terme (5,78
M€
en moyenne). Le BFR annuel oscille autour de 7
M€ en moyenne durant la période 2016
-2020.
Bas de bilan du CH CNP
Source : balance
Le montant annuel des dettes à court terme
s’établit à 5,8
M€ en moyenne, avec un
pic
en 2017 en ra
ison d’une dette de plus de 1,1
M€ cette année
-là envers les fournisseurs
d’immobilisations alors qu’elle
ne dépasse généralement pas 160 000
€ durant la pério
de. En
2020, le niveau des dettes à court terme se situe 1
M€ au
-dessus du niveau annuel moyen en
raison du montant important des rattachements de charges au compte 408 « fournisseurs
–
factures non parvenues » et au compte 471 « recettes à classer », et aussi dans une moindre
mesure au compte 401 « fournisseurs ».
Les créances à court terme présentent elles aussi une tendance à la hausse passant de
11,7
M€ fin 201
6 à 13,7
M€ fin 20
20. Plus de 71 % de ces créances, et la tendance est à la
hausse, sont
comptabilisées à l’encontre de la caisse pivot, du régime général de sécurité sociale
et agricole et aussi à l’encontre des mutuelles et compagnies d’assurance.
Ce sont principalement les créances enregistrées au compte 41121
à l’encontre de la
« caisse pivot »
86
de l’assurance maladie qui s’allongent, passant
de 4,95
M€ fin 201
6 à presque
6
M€ fin 2020. L’augmentation correspond à +11
% par rapport au solde moyen de ce compte
d’attente entre 2017 et 2019 qui affichait 4,92
M€
87
. Cette dégradation de la créance à
l’encontre de la caisse pivot ne peut pas être corrélée avec une hausse des recettes de l’activité.
En effet, la base de remboursement (BR) des GHM ne progresse que de 0,4 % passant de
16,88
M€ en 2016 à 16,95
M€ en 2019. Cette hausse est reliée à l’i
mportante progression en
2020 des actes et consultations externes (ACE) et des dotations sur missions d'intérêt général
et aides à la contractualisation (MIGAC).
85
Le total des créances court terme de chaque exercice est égal 76,27
M€ contre 34,67
M€ de dettes soit
2,20 fois plus.
86
Le compte 4112 enregistre les créances relatives aux dotations (DAF, MIGAC), aux forfaits annuels, à
la part tarifée à l’activité, aux
MO et DMI financés en sus, aux crédits du FIR.
87
L’année 2016 est volontairement écartée du calcul en r
aison du montant plus faible du c/ 41121
ACTIF
PASSIF
en Millions d'€
2015
2016
2017
2018
2019
2020
var° en M€
en Millions d'€
2015
2016
2017
2018
2019
2020
var° en M€
Autres approvisionnements
0,37
0,35
0,39
0,38
0,32
0,67
0,29
c1688
0,03
0,02
0,02
0,01
0,01
0,10
0,07
Hospitalisés et consultants
1,56
1,70
1,57
1,51
1,39
1,41
-0,16
avances reçues
0,59
0,21
0,35
0,72
0,31
0,86
0,27
Caisse pivot
4,54
4,95
4,95
5,07
6,03
5,58
1,04
dettes fournisseurs
1,33
1,53
1,70
2,09
1,49
2,59
1,25
Autres tiers payants
3,52
3,44
4,08
4,27
3,67
4,37
0,85
dettes fisc
et sociales
2,23
1,95
2,18
2,24
2,31
2,19
-0,03
Autres
0,17
0,12
0,17
0,12
0,11
0,14
-0,03
dettes sur immos
0,03
0,01
1,14
0,15
0,04
0,05
0,02
Créances diverses
1,17
1,14
1,86
2,21
1,37
1,51
0,34
fonds hospitalisés
0,39
0,31
0,17
0,25
0,19
0,02
-0,37
Charges constat d'avance
0,00
0,00
0,00
0,00
0,02
0,02
0,02
autres
0,60
0,66
0,50
0,46
0,68
0,48
-0,12
Chgs à répart ++ exerc
produits constatés d'avance
0,00
0,34
0,12
0,05
0,16
0,04
0,04
dép à classer
0,05
0,00
0,00
0,00
0,00
0,01
-0,04
recettes à classer
0,15
0,04
0,06
0,05
0,03
0,40
0,26
actif CT
11,38
11,70
13,02
13,57
12,90
13,70
2,32
passif CT
5,36
5,08
6,24
6,03
5,21
6,74
1,39
BFR
6,03
6,62
6,77
7,53
7,69
6,96
0,93
compte bancaire c/51
2,83
3,69
4,10
5,15
5,24
6,27
3,44
régies c/54
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TRESORERIE
2,84
3,70
4,10
5,16
5,24
6,27
3,44
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Les créances « autres tiers payant » enregistrées aux comptes 4113 (régimes général et
agricole de la sécurité sociale) et 4115 (mutuelles et compagnies d’assurance) présentent
également une forte tendance à la hausse. Ainsi des créances à l’encontre des mutuelles et
compagnies d’assurance ne cessent de progresser régulièrement, passant de 1
,14
M€ fin 2016
à 1,72
M€ fin 2020.
Le montant des créances à court terme augmente et son volume représente plus de deux
fois celui des dettes à court terme
. Cette situation oblige l’établissement à dégager chaque année
de la trésorerie grâce à des ressources à long terme pour financer le cycle
d’exploitation à
hauteur de 7
M€ en moyenne par an
. Il y parvient non seulement grâce à un excédent de capitaux
propres mais surtout grâce à d’importantes dotations aux amortissements.
L’analyse
bilancielle
indique
a
insi
les
charges
calculées
servent
autant
à
l’auto
financement
des investissements qu’au financement du cycle d’exploitation. Toutefois,
après vérification, le niveau de ces amortissements apparaît correct.
4.2.3
La trésorerie
À
l’issue du cycle annuel
d’exploita
tion, et après sollicitation du FDR, il reste une
trésorerie consolidée
qui s’élevait à 2,8
M€
début 2016 pour augmenter chaque année et
atteindre 6,3
M€
en fin d’exercice
2020. Cette trésorerie représentait 16 jours de charges
courantes
88
début 2016 puis augmente progressivement pour atteindre 28 jours de charges
courantes en 2019 et 30 jours fin 2020.
Le montant cumulé des comptes de liaison (c/ 45) du budget H en fin d’exercice est
systématiquement créditeur jusqu’en 2019 compris, ce qui s’analyse comme u
ne contribution
des budgets annexes à la trésorerie du budget principal, particulièrement en 2018 et 2019,
années qui présentent un résultat déficitaire du budget H. Le cumul des comptes 45 présente un
faible solde débiteur en 2020. Sur l’ensemble de la pé
riode 2016-2020, le solde annuel moyen
s’élève à presque 226
000
€.
88
Il s’agit des charges pour le calcul de l’EBE ou marge brute et hors atténuations de charges et hors c
/ 603 (variations
de stocks)
CH DE CHATEAUBRIANT
71
Solde au 31/12 du compte 45 à la balance du budget H
Balance H en €
2016
2017
2018
2019
2020
DNA
-52 668
0
253 473
0
0
EHPAD CHATEAUBRIANT
29 364
-152 711
-317 299
-72 333
-237 666
EHPAD NOZAY
48 832
169 830
184 488
47 916
57 072
EHPAD POUANCE
-14 329
175 939
407 437
673 543
44 139
IFSI IFAS
3 724
4 233
71 178
-86 539
148 846
PLANNING FAMILIAL
-46 337
-40 399
-32 764
-32 021
-22 591
SSIAD
7 983
-15 639
-26 346
-23 422
-8 499
USLD CHATEAUBRIANT
-51 719
-17 386
-76 964
-161 128
-187 844
USLD POUANCE
90 315
41 901
152 496
70 409
121 148
Total général
15 164
165 768
615 699
416 427
-85 396
Source : balance comptable
–
le signe négatif correspond à un solde débiteur à la balance du budget H
Cette contribution positive à la trésorerie du budget H repose très majoritairement sur
l’EHPAD de Pouancé puisque son compte de liaison traduit un flux de trésorerie annuel moyen
de 257 346
€. L’EHPAD de Nozay et l’USLD de Pouancé apportent chacun une contribu
tion
moyenne proche de 100 000
€ annuels.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
4.3
Le taux de marge brute
Le taux de marge brute (TMB) «
mesure la marge que l’établissement dégage sur son
exploitation courante pour financer ses charges financières et les conséquences financières de
ses investissements
»
89
. Il informe donc sur la soutenabilité de la stratégie
d’investissements
au
regard de l’exploitation. On distingue le TMB et le TMB hors aides pérennes (ou marge brute
non aidée), car ce dernier, en neutralisant les aides exceptionnelles ou affectées à des mesures
ciblées, renseigne plus précisément sur la marge structurelle dégagée par l’activité courante
propre de l’établissement. On peut calculer le TMB tant sur l’ensemble du périmètre de
l’établissement (tous budgets confondus) que sur
son seul compte principal (le budget H), afin
de mesure la marge dégagée par la seule activité MCO. La cible communément admise comme
garantissant un investissement soutenable est un TMB non aidée de 8 %. Un TMB inférieur à
5 % est considéré comme insuffisant
90
.
Le TMB tous budgets du CH confondus, est globalement satisfaisant : 5,6 % en 2016,
8,8 % en 2017, 7,7 % en 2018, 6,9 % en 2019 et 7,1 % en 2020
91
. Le TMB sur le seul budget
H l’est également
: 8,4 % en 2017, 6,4 % en 2018 et 6,6 % en 2019. Toutefois, dans les deux
cas on note une forte diminution de près de 2 points entre 2017 et 2019. Cette dégradation se
marque encore plus fortement si on considère le TMB non aidée tous budgets : 5,6 % en 2016,
8,1 % en 2017, 7,5 % en 2018 et 5,3 % en 2019. Enfin, le TMB non aidée du seul budget H est
de -19,1 % en 2018, -18,6 % en 2019 et -22,9
% en 2020, ce qui manifeste que l’activité MCO
ne contribue en réalité pas, structurellement, au financement des investissements.
______________________ CONCLUSION INTERMEDIAIRE ______________________
La situation financière du centre hospitalier de Châteaubriant est globalement saine. Si
l’établissement a pu se désendetter et peut compter sur la dynamique de ses dotations aux
amortissements, le financement de son très ambitieux plan d’investissements
immobiliers à
court terme (plus de 120
M€ jusqu’en 2028) s’avère contraint par un résultat relativement
faible. La chambre observe en effet que la dynamique comparée des charges et des produits
d’exploitation n’est pas favorable, même si l’augmentation de la masse salariale
s’explique
principalement, pour le personnel non médical, par un effet prix résultant, selon le directeur
du CH, des mesures du Ségur de la Santé. De plus, la trésorerie, assez faible elle aussi, tout
comme la marge brute hors aide, dépendent surtout de l
’apport de ses activités gériatriques.
89
HospiDiag
90
Cf. circulaire DHOS du 23 septembre 2009 relative à l'équilibre financier des établissements de santé ;
rapport IGAS
–
IGF sur l’évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier de mars 2013
;
chapitre 6 du rapport public annuel de la Cour des comptes relatif à la dette des hôpitaux
91
Sources : données HospiDiag pour 2016-2019
; Ancre pour 2020. Les rapports d’activité du CH
indiquent 8,8 % en 2016 (rapport 2019) et 8,5 % en 2020 (rapport 2020). Les autres données sont issues de
ScanSanté.
Chambre régionale des comptes Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
BP 14119
44041 Nantes Cedex 01
Adresse mél. : paysdelaloire@ccomptes.fr
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Pays de la Loire
sont disponibles sur le site :
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