LA SANTÉ
DES ENFANTS
Une politique à refonder pour réduire les
inégalités sociales et territoriales de santé
Communication à la commission des affaires sociales
de l’Assemblée nationale
Décembre 2021
La santé des enfants - décembre 2021
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Sommaire
PROCÉDURES ET MÉTHODES
........................................................................................................................
5
SYNTHÈSE
............................................................................................................................................................
9
RECOMMANDATIONS
.....................................................................................................................................
13
INTRODUCTION
................................................................................................................................................
15
CHAPITRE I UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
......................................................................
17
I - UN ÉTAT DE SANTÉ DANS LA MOYENNE DES PAYS EUROPÉENS
...............................................
17
A - Des améliorations
............................................................................................................................................
17
B - Des marges de progrès
.....................................................................................................................................
18
II - UN ÉTAT DE SANTÉ MARQUÉ PAR DES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES
.......
19
A - Des inégalités sociales marquées dès le plus jeune âge
...................................................................................
19
B - Des disparités terr
itoriales moins marquées, à l’exception de l’Outre
-mer
......................................................
24
III - UN SYSTÈME PERFECTIBLE DE SUIVI ET DE SURVEILLANCE
.................................................
27
A - Des données issues des dispositifs à vocation universelle quasiment inexploitables
.......................................
27
B -
Des données majoritairement issues d’enquêtes ou de travaux de recherche
...................................................
29
C - Des aspects de la santé des enfants non documentés
.......................................................................................
31
CHAPITRE II UNE POLITIQUE DE RÉDUCTION DES INÉGALITÉS DE SANTÉ
AUX EFFETS MODESTES
................................................................................................................
37
I - MALGRÉ UNE PRIORITÉ RÉGULIÈREMENT AF
FICHÉE, L’ABSENCE D’
UNE
VÉRITABLE POLITIQUE PARTAGÉE DE LA SANTÉ DES ENFANTS
..................................................
37
A - Une stratégie nationale de santé renouvelée mais toujours éclatée
..................................................................
37
B -
Une déclinaison opérationnelle et une évaluation d’ensemble insuffisantes
....................................................
42
C -
L’absence de vision
consolidée des dépenses
..................................................................................................
44
II -
UN JEU D’ACTEUR
S COMPLEXE AU PILOTAGE À RÉAFFIRMER
..............................................
46
A - Une mise en cohérence nécessaire des acteurs de la santé des enfants
............................................................
47
B - Une animation territoriale tout aussi complexe
................................................................................................
50
III -
DES LEVIERS D’
ACTION AUX RÉSULTATS PERFECTIBLES
.......................................................
55
A -
Des dispositifs s’adressant à tous les enfants
...................................................................................................
56
B -
Des instruments pour lever les freins financiers d’accès aux soins
..................................................................
66
C - Des parcours de santé encore marqués par les inégalités sociales et territoriales
............................................
75
CHAPITRE III RÉORGANISER LA POLITIQUE DE SANTÉ DES ENFANTS
......................
80
I - CLARIFIER LE POSITIONNEMENT DES ACTEURS SPÉCIFIQUES
DE LA SANTÉ DES
ENFANTS, AUJOURD’HUI
EN DIFFICULTÉ
...............................................................................................
80
A - La PMI, une place essentielle dans le parcours de santé des enfants
...............................................................
80
B - La santé scolaire, une institution aux multiples missions difficiles à satisfaire
...............................................
83
C - Une disparition progressive des compétences spécialisées en libéral
..............................................................
85
II - METTRE LA PRÉVE
NTION AU CŒUR DE L’A
PPROCHE DE LA SANTÉ DES ENFANTS
........
89
A - Renforcer la promotion en santé à destination des enfants et de leurs parents
................................................
90
B -
L’école, lieu de diffusion des messages de prévention et de promot
ion de la santé
.........................................
91
C - Investir davantage dans la prévention en termes humains et financiers
...........................................................
93
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COUR DES COMPTES
4
III - RÉORGANISER LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTÉ DES ENFANTS
......................................
94
A -
Réaffirmer l’importance du médecin traitant de l’enfant
.................................................................................
94
B - Garantir la réalisation des examens obligatoires
..............................................................................................
97
C - Développer une approche centrée sur les enfants et déclinée par territoire
......................................................
99
IV - DÉVELOPPER LES OUTILS NUMÉRIQUES AU SERVICE DE LA SANTÉ DES ENFANTS
.....
101
A -
Un développement très inégal des systèmes d’information
...........................................................................
102
B - Une dématérialisation des documents de suivi des enfants à la peine
............................................................
103
LISTE DES ABRÉVIATIONS
.........................................................................................................................
109
ANNEXES
..........................................................................................................................................................
113
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Procédures et méthodes
Les rapports de
la Cour des comptes sont réalisés par l’une des six chambres que comprend la
Cour ou par une formation associant plusieurs chambres et/ou plusieurs chambres régionales ou
territoriales des comptes.
Trois principes fondam
entaux gouvernent l’organisation et l’activité de la Cour ainsi que des
chambres régionales et territoriales des comptes, donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles et
enquêtes que l’élaboration des rapports publics : l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et l’indépendance statutaire de
leurs membres garantissent que les contrôles effectués et les conclusions tirées le sont en toute liberté
d’appréciation.
La contradiction implique que toutes les constatations et
appréciations faites lors d’un contrôle
ou d’une enquête, de même que toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concernés ; elles ne
peuvent être rendues
définitives qu’après prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après
audition des responsables concernés.
Sauf pour les rapports réalisés à la demande du Parlement ou du Gouvernement, la publication
d’un rapport est nécessairement précédée par
la communication du projet de texte, que la Cour se
propose de publier, aux ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux autres
personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le rapport publié, leurs réponses sont
présentées en annexe du texte de la Cour.
La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des procédures de contrôle et de
publication. Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. Le rapport
d’instruction, comme les projets ultérieurs d’observations et de recommandations, provisoires et
définitives, sont examinés et délibérés de façon collégiale, par une formation comprenant au moins
trois magistrats. L’un des magistrats assure le rôle de contre
-rapporteur et veille à la qualité des
contrôles.
Le Parlement peut demander à la Cour des comptes la réalisatio
n d’enquêtes, sur la base du
2°
de l’article 58 de la loi organique n° 2001
-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances
(commissions des finances), de l’article L
O. 132-3-1 du code des juridictions financières
(commissions des affaires sociales) ou de l’article L
. 132-6 du code des juridictions financières
(présidents des assemblées).
La Cour des comptes a été saisie par la présidente de la commission des affaires sociales de
l’Assemblée nationale, par courrier du 15 décembre 2020 en application de l’article L.
132-3-1 du
code des juridictions financières, d’une demande d’enquête portant sur les politiques de réduction des
inégalités sociales et territoriales de
santé dans l’enfance. Cette demande a été acceptée par le Premier
président le 6 janvier 2021 (cf. annexe 1).
Le présent contrôle a été réalisé en application des normes professionnelles des juridictions
financières.
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COUR DES COMPTES
6
Les diligences accomplies
Le lancement des travaux de la Cour a été notifié aux administrations et organismes publics
concernés par lettres en date du 14 décembre 2020, du 5 janvier 2021, du 23 avril 2021 et du
3 mai 2021.
Les rapporteurs ont conduit une soixantaine d’entretiens
et entendu presque 300 personnes
malgré le contexte sanitaire, au premier rang desquels le ministère de la santé, l’Assurance maladie,
les agences et autorités sanitaires.
Ont également été sollicités les représentants ordinaux, professionnels et syndicaux des
professions de santé impliquées auprès des enfants, le Haut conseil de la santé publique (HCSP), les
associations ou réseaux de collectivités territoriales (Association des départements de France,
Association des maires de France, réseau des villes santé de
l’OMS), et des membres de France Assos
santé pour la représentation des usagers du système de santé.
Des analyses plus approfondies ont été menées dans quatre régions et neuf départements
: l’Ile
-
de-France (Paris, Seine-Saint-Denis, Seine-et-Marne), les Hauts-de-France (Nord, Somme), la
Réunion et l’Occitanie (Aveyron, Haute
-Garonne, et Lot). Y ont été rencontrés de façon systématique
des représentants des ARS et des caisses primaires d’assurance maladie, et ponctuellement, des
représentants des rectorats, des conseils départementaux notamment pour les services spécialisés de
la protection maternelle et infantile, des associations prévention ou promotion de la santé et des
structures de soins primaires (communautés professionnelles de territoire de santé, maisons de santé
pluri-professionnelles ou centre de santé).
Quatre déplacements en région (Centre-Val-de-Loire, Pays-de-la-Loire, Paca, Hauts-de-
France) ont été organisés dans le contexte difficile de la crise sanitaire, pour analyser la déclinaison
à cet échelon de la stratégie nationale de santé en matière de prévention et les acteurs territoriaux de
la prévention.
Les comparaisons internationales ont été menées à partir d’une revue de la littérature et
d’entretiens réalisés avec l’OCDE, l’OMS e
t les rapporteurs pour la Commission européenne des
études de la faisabilité pour la
Child guarantee
.
Le comité d’accompagnement
Il comprend les personnalités suivantes (par ordre alphabétique) : Patrick Castel (sociologue),
Carine Franc (économiste de la
santé), Fabienne Kochert (pédiatre, présidente de l’association
française de pédiatrie ambulatoire), Pierre Lombrail (médecin et professeur de santé publique), Lidia
Panico (sociologue et démographe de la santé) et Catherine Salinier (pédiatre). Il a été consulté à
quatre reprises
: au lancement de l’enquête, à la suite des entretiens nationaux, après les entretiens en
région, et à l’achèvement du rapport.
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PROCÉDURES ET MÉTHODES
7
Le partenariat avec l’I
ned
La Cour et l’institut national des études démographiques (Ined) ont mis
en œuvre un partenariat
afin de documenter les inégalités de santé dans l’enfance à partir de la cohorte Elfe (Etude
Longitudinale Française dans l’enfance). Cette cohorte est portée par l’Ined en collaboration avec
l’institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l’établissement français du sang
(EFS) et vise à suivre l’état de santé et le développement, de leur naissance à l’âge adulte, de 18
329
enfants nés en 2011 et recrutés dans 349 maternités sélectionnées aléatoirement parmi les 540
maternités métropolitaines. Ce partenariat fructueux a permis de disposer de données originales, en
particulier pour documenter les inégalités sociales de santé (événements de santé et professionnels ou
structures consultés).
Le projet de rapport a été délibéré, le 9 novembre 2021 par la deuxième section de la sixième
chambre présidée par M. François de la Guéronnière, et composée de MM. Jean-Pierre Viola,
Véronique Hamayon, Anne Mondoloni et Stéphane Seiller, conseillers maître, ainsi que, en tant que
rapporteurs, Mme Clélia Delpech, conseiller référendaire, Mme Isabelle Burkhard, rapporteure
extérieure et M. Charles Persoz, rapporteur extérieur, et en tant que contre-rapporteur M. François de
la Guéronnière, conseiller maître.
Le comité du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, composé de
M. Moscovici, premier président, Mme Camby, rapporteure générale du comité, MM. Morin,
Andréani, Mme Podeur, MM. Charpy et Gautier, Mme Démier et M. Bertucci, présidents de chambre,
MM. Martin, Meddah, Lejeune, Advielle, Mmes Bergogne et Renet, présidents de chambre régionale
des comptes, ainsi que Mme Hirsch, Procureure générale, a été consulté sur ce rapport le 23 novembre
2021. Le premier président a donné son accord pour la publication le 15 décembre 2021.
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Synthèse
Un état de santé contrasté, marqué par des inégalités sociales et territoriales
L
’état de santé des enfants âgés de moins de douze ans en France apparaît comme
contrasté par rapport aux pays comparables de l’Union européenne ou de l’OCDE, même s’il
est difficile à caractériser avec précision, en raison du manque de données régulièrement
produites et de leur caractère lacunaire. Certains indicateurs tels que la mortalité, le surpoids ou
la santé dentaire se sont améliorés. Des progrès restent possibles comme pour la santé
périnatale, pour laquelle la France occupe toujours une place médiocre, la vaccination anti-
rougeole, ou les comportements de santé appréciés à partir de la consommation de produits
sucrés, du temps passé devant un écran ou de la sédentarité.
De plus, cette amélioration globale masque des inégalités sociales de santé très marquées
dès le plus jeune âge, et des disparités territoriales moins prononcées, sauf dans les territoires
d’Outre
-mer. Elles ont été documentées grâce à une étude originale produite pour la Cour par
l’institut national d’études démographiques
(Ined) à partir des données de la cohorte Elfe. Ainsi,
le poids des facteurs socio-économiques familiaux comme les revenus du foyer ou le niveau de
diplôme de la mère est déterminant sur la plupart des événements de santé des enfants. En
particulier, le poi
ds des enfants, qu’il s’agisse de petits poids à la naissance, ou de poids élevé
puis de surpoids et d’obésité, dépend de situation de vulnérabilité des foyers.
Le système de suivi et de surveillance de l’état de santé des enfants souffre de lacunes et
de fragilités identifiées depuis longtemps, ce qui prive les pouvoirs publics des éléments de
connaissance indispensables à la définition des priorités de santé publique et au suivi des actions
mises en œuvre pour remédier aux inégalités sociales et territor
iales de santé. En particulier, la
surveillance à partir des certificats de santé obligatoires ou des examens réalisés en milieu
scolaire est rendue impossible par leur caractère insuffisamment systématique et la piètre
qualité des informations renseignées. Seules des enquêtes permettent de documenter cet état de
santé, mais leur actualisation comme leur granularité territoriale sont faibles, et certaines
informations sur les comportements de santé sont manquantes. C’
est pourquoi la Cour
recommande d’améliorer l’outil épidémiologique en s’appuyant davantage sur l’exploitation
des bases de données médico-administratives enrichies et appariées avec des bases de données
sociales et en renforçant la coordination entre les acteurs notamment pour la production et
l’exploitation des enquêtes.
Une politique de réduction des inégalités aux effets modestes
Une priorité régulièrement affichée, une mise en cohérence des stratégies
et des actions encore perfectible
Il apparaît to
ut d’abord que l
a lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé
est une priorité régulièrement affichée par les pouvoirs publics. La loi du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé a été un virage important, qui s’est tra
duit dans la
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COUR DES COMPTES
10
stratégie nationale de santé. Cette dernière repose sur une approche transversale de réduction
des inégalités de santé, tout en portant une attention particulière aux enfants.
Elle se heurte cependant à la pluralité des acteurs institutionnels impliqués
–
ministère de
la santé, ministère de l’éducation nationale, assurance maladie et services départementaux de la
protection maternelle et infantile, etc. En fonction de leurs priorités et de leurs missions premières,
chacun de ces acteurs adopte des objectifs en matière de santé des enfants, qui ne permettent pas
de définir dans la durée une véritable politique cohérente de réduction des inégalités sociales et
territoriales. En dépit de la création d’un comité interministériel de la santé, et d’u
ne instance
propre à la santé des enfants et des jeunes, le CoSEJ
, l’affirmation de priorités partagées ne
s’incarne pas dans des actions concrètes, mesurables et suivies. Le ministère de la santé, en
particulier la Direction générale de la santé (DGS), ne dispose ni des instances ni des instruments
de suivi minimaux pour apprécier la mise en œuvre des priorités de la stratégie nationale de santé.
Ce constat se retrouve au niveau régional, renforcé par le décalage entre le niveau d’action
régional des AR
S et celui départemental de l’assurance maladie, de l’éducation nationale et de la
Protection maternelle et infantile (PMI).
Les dépenses de santé des enfants qui ne font l’objet d’aucun suivi en routine par les
pouvoirs publics, ont été est
imées à l’occasion de cette enquête par la Cour à environ 8,9
Md€
en 2019. Cette estimation inclut les dépenses de soins en ville et en établissements de santé,
celles de prévention, y compris relevant de l’éducation nationale et de la PMI, et celles liées
à
la couverture santé solidaire.
Des leviers d’action aux résultats perfectibles
Afin de réduire dès le plus jeune âge les inégalités sociales et territoriales de santé,
plusieurs leviers sont mobilisés par les pouvoirs publics. Certains, anciens, sont propres aux
enfants comme les examens dits obligatoires et la vaccination, et reposent sur les médecins
généralistes ou pédiatres et des professionnels de santé spécifiques (santé scolaire, PMI).
D
’autres sont aussi déployés pour l’ensemble de la population
, afin de lutter contre les freins
financiers
d’accès à la santé.
M
algré la mise en œuvre de ces dispositifs,
les parcours de santé
des enfants se caractérisent néanmoins par des différences de recours aux professionnels et aux
structures de santé en fonction du gradient social des familles et de leur lieu de résidence.
Le suivi de la santé des enfants s’articule, en effet, essentiellement autour des vingt
examens et des cinq examens bucco-dentaires, définis par le code de la santé publique, et
réalisés à des âges clés, par différents professionnels exerçant en ville, en PMI ou en milieu
scolaire, et sur la vaccination. Ces dispositifs ont, par leur caractère obligatoire et universel,
vocation à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé en détectant et dépistant
précocement les principaux problèmes de santé ou retards de développement et en permettant
la délivrance de messages de prévention et de promotion de la santé adaptés. Mais leurs
résultats, très difficiles à suivre, n’ont qu’une portée
limitée. Ainsi, en 2019, seuls
60 000 examens du 9
ème
et du 24
ème
mois ont été cotés par mois en moyenne contre
125 000 attendus au regard des effectifs des enfants de ces âges
, et moins d’un enfant sur cinq
a bénéficié d’un examen par un médecin scol
aire au cours de sa sixième année, en 2018.
C’est pourquoi la
Cour recommande de renforcer le pilotage de la politique de réduction
des inégalités sociales et territoriales de santé dans l’enfance tant au niveau national en
s’appuyant sur un CoSEJ, renouvelé dans ses missions et son fonctionnement, qu’au niveau
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SYNTHÈSE
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territorial. À cet égard, la définition d’un cadre de contractualisation unique entre l’agence
régionale de santé, l’assurance maladie, le service départemental de la PMI et l’éducation
nationale permettrait de garantir la cohérence des actions et des financements tout en renforçant
les compétences d’animation des ARS au niveau départemental
.
Réorganiser la politique de santé des enfants
Les
deux réseaux d’acteurs historiques que sont la PMI et la
santé scolaire connaissent
des difficultés importantes, régulièrement relevées, qui hypothèquent leur capacité à remplir
leurs missions en matière de santé des enfants et de lutte contre les inégalités sociales et
territoriales de santé. D’une part, seule
compétence de santé décentralisée aux départements, la
PMI a vu ses missions considérablement élargies, y compris en dehors du champ sanitaire, sans
modification substantielle de ses modes de financement et alors que ses effectifs, en particulier
médicaux,
ont eu tendance à décroître. D’autre part, la santé scolaire, à laquelle la Cour a
consacré un rapport en avril 2020, ne parvient plus à remplir sa mission de suivi individuel des
enfants mais reste un lieu propice pour des actions de prévention et de promotion de la santé en
direction des enfants et des parents, dont la portée reste peu évaluée
. Cette situation s’explique
notamment par la pénurie de médecins scolaires et des problème
s d’organisation. Ces difficultés
rencontrées par la PMI et la santé scol
aire s’inscrivent plus largement dans un mouvement de
disparition progressive et d’éparpillement des compétences médicales et paramédicales
spécialisées de l’enfant, en particulier en ville. La prise en charge des soins pour les enfants
repose désormais ma
joritairement sur les médecins généralistes, les pédiatres n’assurant que
33 % des consultations des enfants de moins de 12 ans en 2019 et concentrant leur activité sur
les enfants de moins de deux ans, habitant dans de grands pôles urbains et des milieux sociaux
favorisés. Alors que la co-existence de plusieurs professions de santé dédiées à la santé des
enfants,
qu’il s’agisse de prévention ou de soins
,
aurait pu pallier les difficultés d’accès au
système de santé, elles ont tendance à se cumuler dans certains territoires.
Par conséquent, renforcer la politique de santé en faveur des enfants pour lutter contre les
inégalités sociales et territoriales de santé nécessite de redéfinir le parcours de santé des enfants
autour de la prévention et du médecin trai
tant, en l’inscrivant dans un cadre d’action
territorialisé adapté aux besoins et aux ressources du territoire, et en s’appuyant sur le levier de
la transformation numérique. Il s’agit de mieux allouer, autour de priorités plus lisibles et
davantage piloté
es, des ressources aujourd’hui dispersées, et de clarifier les missions des acteurs
en favorisant leur complémentarité dans le cadre d’exercices coordonnés. Cette réallocation de
ressources dans un cadre financier maîtrisé devrait constituer une priorité pour réduire les
inégalités de santé des enfants, améliorer leur état de santé actuel et futur, et limiter ainsi les
dépenses évitables.
Mettre la prévention au cœur de l’approche de la santé des enfants suppose de mieux
informer et accompagner les parents
par la mise à disposition d’informations facilement
accessibles et fiables, et les enfants pour en faire des acteurs de leur santé en développant leurs
compétences psycho-sociales. Cet effort implique notamment de poursuivre la dynamique de
soutien aux PMI en consolidant leur financement par la reconnaissance de certains actes de
puériculture et l’extension du périmètre des actes et produits pris en charge par l’assurance
maladie.
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12
Compte tenu du contexte démographique des professionnels impliqués, une telle
réorganisation de la prise en charge de la santé des enfants
n’est pas envisageable sans évolution
des modes d’organisation en ville, reposant en particulier sur une revalorisation du rôle du
médecin traitant de l’enfant et de sa mission préventive, et
sur une inscription plus nette dans
une démarche pluriprofessionnelle territorialisée. Afin de garantir la réalisation des examens
obligatoires et des dépistages, il conviendrait de les confier au médecin traitant de l’enfant et
de s’appuyer sur la complém
entarité des professionnels de santé libéraux, donc sur des
délégations d’actes ou la reconnaissance en libéral des infirmiers de puériculture, en recentrant
en conséquent l
’intervention des personnels de santé scolaire sur l’accompagnement des enfants
à besoins particuliers et des équipes éducatives.
Ces évolutions ont vocation à s’inscrire dans une approche déclinée par territoire et par
population, reposant sur un cadre de contractualisation renforcé entre les acteurs institutionnels,
et entre les professionnels de santé, fondé sur un état des lieux des besoins et des ressources
disponibles. L’expérimentation d’une maison de santé des enfants, lieu unique qui regrouperait
les différents professionnels sans considération de leur mode d’exercice, permettra
it non
seulement d’améliorer la lisibilité du système pour les parents, mais aussi d’encourager l’exercice
coordonné et pluriprofessionnel et ainsi de pallier la pénurie de l’offre dans certains territoires.
Des marges de manœuvre existent donc pour dével
opper une politique de prévention et
de promotion de la santé ambitieuse à destination des enfants. Il pourrait s’agir du point de
départ d’un investissement social dont l’efficience se mesurerait à terme par l’amélioration de
l’état de santé des adultes.
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Recommandations
Améliorer la gouvernance et le pilotage
1.
Améliorer le suivi épidémiologique en exploitant davantage les données médico-
administratives, en enrichissant les indicateurs produits, en facilitant l’appariement avec des
bases de données sociales, et en réalisant des enquêtes régulières et ciblées sur certains
problèmes de santé
(m
inistère de la santé, ministère de l’éducation nationale, Santé
publique France, Cnam).
2.
Renforcer le pilotage interministériel pour la santé des enfants en s’appuyant
sur un CoSEJ
renouvelé dans ses missions et son fonctionnement
(ministère de la santé).
3.
Unifier le cadre de contractualisation entre l’ARS, l’assurance maladie, la PMI et
l’éducation nationale pour garantir la cohérence des actions et des financements
relatifs à
la santé des enfants pour
renforcer les compétences d’animation
des ARS au niveau
départemental
(SGMAS, Cnam).
5.
Confier aux ARS le pilotage et le suivi renforcé des actions de promotion de la santé menées
dans les établissements scolaires par des associations dans le cadre de la contractualisation
unique
(SGMAS, DGESCO).
Renforcer l’offre de soins à destination des enfants
4.
Conforter les missions de la PMI en étendant le périmètre des actes et produits remboursés
par l’assuran
ce maladie aux conseils départementaux pour une meilleure prise en compte
de l’activité réalisée
(DGS, DSS, Cnam).
6.
Renforcer le rôle préventif du médecin traitant de l’enfant en lui confiant la responsabilité
de tous les examens obligatoires, en les revalorisant comme consultation complexe dans le
cadre de cahiers des charges précis et en développant les délégations d’actes et le travail
aidé
(DSS, Cnam).
7.
Reconnaître dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des actes de
puériculture afi
n de développer l’exercice en ambulatoire des infirmiers de puériculture aux
côtés du médecin traitant de l’enfant
(DSS, Cnam, HAS).
8.
Centrer l’intervention des médecins scolaires sur leur mission d’accompagnement des
enfants à besoins particuliers et les infirmiers sur leur mission de proximité, en confiant la
réalisation des examens de la 6
ème
et de la 12
ème
années aux médecins traitants
(DGS,
DGESCO).
11.
Réaliser prioritairement
l’intégration du carnet de santé
dématérialisé dans
l’espace
numérique de santé
(DGS, Cnam).
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COUR DES COMPTES
14
Construire un parcours de soins territorialisé
9.
S’appuyer sur un diagnostic territorialisé des besoins en santé de l’enfant et des ressources
disponibles pour construire un parcours de prise en charge (
SGMAS
).
10.
Expérimenter un label de maison
de santé de l’enfant regroupant, à partir des structures
existantes, les professionnels de santé d’un territoire sur la base d’un diagnostic local des
besoins de santé des enfants, afin d’améliorer l’accès aux soins et à l’accompagnement des
enfants et enc
ourager l’exercice pluriprofessionnel coordonné (
SGMAS, Cnam
).
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Introduction
Au 1
er
janvier 2021, les enfants de moins de 12 ans représentent 9,4 millions de personnes
en France soit 14
% de la population, cette part diminuant progressivement sous l’effe
t de la
baisse de la natalité. L’état de santé des enfants aujourd’hui et leur prise en charge par le
système de santé seront l’un des principaux déterminants de l’état de santé des prochaines
générations d’adultes et des dépenses de santé.
Si l’état de s
anté des enfants est difficile à caractériser avec précision, en raison du manque
de données régulièrement produites, la France se situe dans la moyenne des pays comparables
avec des améliorations notamment en matière de surpoids et de santé dentaire. Cependant, des
progrès restent possibles comme pour la vaccination anti-rougeole ou la santé périnatale. Cette
amélioration globale cache des inégalités sociales de santé très marquées dès le plus jeune âge et
des disparités territoriales moins prononcées, sau
f dans les territoires d’Outre
-mer.
La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé est une priorité régulièrement
affichée par les pouvoirs publics. La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système
de santé a été un virage important, prolongé par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation
et à la transformation du système de santé, et traduit dans la stratégie nationale de santé. Cette
dernière repose sur une approche transversale de réduction des inégalités de santé, et porte une
attention particulière aux enfants. Elle se heurte cependant à la pluralité des acteurs
institutionnels et à leurs propres objectifs qui ne permettent pas de définir dans la durée une
véritable politique de réduction des inégalités sociales e
t territoriales de santé dans l’
enfance.
En effet, aux termes de l
’article L. 2111
-1 du code de la santé publique, la promotion et la
protection de la santé des enfants sont une mission partagée entre l
’État, les collectivités
territoriales et les organismes de sécurité sociale. Il revient, en premier lieu, au ministère de la
santé de définir la stratégie de prévention et les modalités d’organisation des soins en
s’appuyant notamment sur le ministère de l’éducation nationale et les professionnels d
e santé
scolaire (médecins et infirmiers en particulier), sur les conseils départementaux à travers les
services de protection maternelle et infantile, sur les communes parfois
et sur l’assurance
maladie. Les professionnels de santé pouvant intervenir auprès des enfants sont eux aussi
nombreux : pédiatres, médecins généralistes et auxiliaires médicaux qu
’ils exercent en ville ou
en établissement de santé, personnels médicaux ou non des services de PMI, médecins et
infirmiers scolaires.
Les dépenses de sant
é des enfants qui n’avaient jusqu’à présent fait l’objet d’aucune
évaluation globale apparaissent limitées au vu de la taille de cette population : elles représentent
près de 4,5
% des dépenses nationales d’assurance maladie. Elles ont été estimées en 2019
à
8,9 Md
€ en incluant les dépenses de soins en ville et en établissements de santé, celles de
prévention et celles liées à la couverture santé solidaire. L’importance de ces dépenses peut
laisser penser qu’il existe donc des marges de manœuvre pour développer une
politique de
prévention et de promotion de la santé ambitieuse à destination des enfants. Il pourrait s’agir
du point de départ d’un investissement social dont l’efficience se mesurerait à terme par
l’amélioration de l’état de santé des adultes.
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COUR DES COMPTES
16
Les inéga
lités de santé dans l’enfance sont marquées (
chapitre I
). Cependant l’insuffisante
coordination d’ensemble et la complexité de la gouvernance et du pilotage réduisent l’efficacité
et la lisibilité de cette politique de réduction des inégalités de santé dan
s l’enfance. Des outils
et mécanismes à vocation universelle visant à réduire les inégalités sociales et territoriales de
santé existent, mais leurs résultats n’ont qu’une portée limitée en raison des difficultés à
atteindre toutes les catégories de la population (chapitre II). Alors que les acteurs historiques
comme la médecine scolaire et la protection maternelle et infantile (PMI), et plus largement les
médecins spécialisés en santé de l’enfant sont en situation de fragilité, il conviendrait de
réorganis
er l’
ensemble de la prise en charge pour redéfinir le parcours de santé des enfants
autour de la prévention et du médecin traitant, en l’inscrivant dans un cadre d’action
territorialisé adapté aux besoins et aux ressources du territoire, et en s’appuyant s
ur le levier de
la transformation numérique (chapitre III).
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Chapitre I
Un état de santé contrasté
En l’absence d’indicateur global, l’état de santé des enfants est suivi à l’aide d’indicateurs
reposant principalement sur les incidences ou prévalences
1
de troubles ayant soit un impact
sanitaire significatif (asthme, santé dentaire), soit une répercussion directe sur leur scolarité
(troubles des apprentissages, santé visuelle), soit un lien potentiel avec les maladies chroniques
à l’âge adulte (surpoids et obésité).
Ceci n’est ni satisfaisant ni suffisant, l’enjeu étant de disposer de données prédictives de
l’évolution de l’état de santé des enfants. Le suivi des déterminants de santé (comportements
de santé, habitudes alimentaires, sédentarité ou capacités motrices) fournit à ce titre des
informations essentielles.
I -
Un état de santé dans la moyenne des pays européens
2
A -
Des améliorations
L
’état de santé des enfants en France observé à l’échelle nationale, tel que décrit par les
données disponibles, apparaît contrasté
en comparaison des autres pays de l’Union européenne
ou de l’OCDE. Si certains indicateurs de santé se sont améliorés, d’autres ont stagné à des
niveaux préoccupants. Comme dans la plupart des pays, une diminution très nette de la mortalité
des moins de 15 ans a été observée en France depuis la seconde moitié du XX
ème
siècle.
Les maladies chroniques restent globalement rares chez les enfants à deux exceptions
près
: l’asthme qui concerne environ 11
% des enfants et le surpoids et l’obésité dont la
prévalence tend à diminuer depuis quelques années, ce qui place la France plutôt favorablement
parmi les pays européens.
Concernant la santé dentaire, la situation continue à s’améliorer depuis 2007 et le
lancement du programme M’T
Dents, même si le manque de données au niveau national ou
international ne permet pas de positionner clairement la France par rapport aux autres pays.
1
L’incidence correspond au nombre de nouveaux cas d’une pathologie sur une période donnée (le taux d’incidence
est rapporté à la population considérée). La prévalence correspond au nombre de cas d’une pathologie à un instant
donné (le taux de prévalence est rapporté à la population considérée).
2
Voir
annexe 5 pour un descriptif détaillé de l’état de santé des enfants.
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COUR DES COMPTES
18
B -
Des marges de progrès
Un certain nombre de difficultés persistent cependant
. Tout d’abord, les indicateurs
relatifs à la santé périnatale en général sont mauvais, et notamment concernant la morti-natalité
3
pour laquelle la France est dans une situation très défavorable par rapport à ses voisins
européens, avec une stagnation de son taux à un niveau préoccupant
4
.
La couverture vaccinale ensuite est globalement en demi-teinte avec une situation
toujours aussi problématique pour la vaccination anti-rougeole situant la France parmi les
derniers pays européens.
Enfin, les comportements de santé sont perfectibles. Alors que la situation de la France vis-
à-
vis du surpoids et de l’obésité infantiles semble plutôt favorable et celle vis
-à-vis de la santé
dentaire globalement maîtrisée, les indicateurs associés à certains déterminants de santé sont
préoccupants. Ainsi, selon l’enquête européenne
Health behavior in school-aged children survey
(HBSC)
, la France se situe parmi les derniers pays concernant la pratique de l’activité physique.
Seuls 38 % des enfants de 11 ans (26 % pour les filles et 50 % pour les garçons) déclaraient
pratiquer une activi
té physique intense, c’est
-à-dire au moins quatre fois par semaine, quand la
moyenne des pays était de 48,5 %. De même, à peine 13 % des enfants de 11 ans déclaraient
pratiquer une activité physique modérée à intense (9 % chez les filles et 17 % chez les garçons),
au moins 60 minutes par jour, contre 24
% en moyenne dans l’ensemble des pays.
Le positionnement de la France en matière de consommation de produits sucrés est
médiocre. Un enfant de 11 ans sur cinq consomme des sucreries tous les jours, cette proportion
s’aggravant à 13 et à 15 ans. Malgré des progrès entre 2014 et 2018, la France se situe
parmi
les pays d’Europe avec les consommations moyennes de boissons sucrées les plus élevées.
Selon les études internationales, la France se situe dans la moyenne basse des pays
industrialisés pour le temps passé devant les écrans, indicateur qui renseigne indirectement sur
la sédentarité des enfants. D’après la
Direction de la recherche, des études, de l
’évaluation et
des statistiques (Drees
5
), en 2013, 83,4 % des élèves de grande section de maternelle passait
plus d’une heure par jour devant un écran. En 2015, près de la moitié des élèves de CM2
passaient 2 heures ou plus par jour devant un écran.
Les effets de la crise lié à la covid 19
sur l’état de santé de
s enfants
Dans l’ensemble, les enfants ont été assez peu exposés à l’infection à SARS
-COV-2, même si
certaines formes graves ont été ponctuellement rapportées. La crise due
à l’épidémie de covid
19 a
cependant eu des conséquences parfois marquées sur l’éta
t de santé des enfants, notamment sur leur
santé mentale.
3
Taux d’enfants mort
-nés pour 1 000 naissances.
4
D’après les résultats de la dernière enquête du réseau Euro
-
Peristat (2015), selon l’indicateur considéré, la France
se situe soit en
dernière position (mortinatalité totale comprenant les morts fœtales spontanées et les interruptions
médicales de grossesses), soit 25
ème
(mortinatalité spontanée après 24 semaines de gestation), soit 21
ème
(mortinatalité spontanée après 28 semaines de gestation) sur les 33 pays couverts.
5
Le temps passé devant un écran est apprécié pour les jours sans classe.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
19
Selon une étude réalisée auprès des enfants inclus dans les cohortes Elfe (Étude Longitudinale
Française dans l’enfance)
et Epipage 2
6
, le premier confinement, même s’il a peu affecté le clima
t
familial, a pu conduire à une augmentation du temps passé devant un écran et à une détérioration de
la qualité du sommeil. Un peu plus d’un enfant sur dix a éprouvé des difficultés comme l’isolement,
l’anxiété, la difficulté à se concentrer ou l’impulsiv
ité, qui se sont accrues au fil du confinement. Une
autre étude menée par Santé publique France chez des enfants et adolescents de 9 à 18 ans
7
a mis en
évidence les effets de ce confinement sur la détresse psychologique des enfants ayant des conditions
de vie difficiles.
Le recours aux soins et à la prévention des enfants a aussi été significativement modifié. Selon
des études menées par Epi-Phare
8
, le nombre de vaccinations a diminué pendant le confinement du
printemps 2020 pour rester durablement bas, ju
squ’à sa fin. Si la vaccination des nouveau
-nés semble
avoir été moins affectée, l’ensemble des vaccins a connu une baisse très importante (
- 16 % en
particulier pour le ROR) de sorte que «
le nombre de vaccins non réalisés sur l’ensemble des
8 semaines de confinement et à rattraper atteignait respectivement 44 000 nourrissons pour les
vaccins penta/hexavalents des 3 à 18 mois, 123 000 pour le ROR et 450 000 pour les vaccins
antitétaniques destinés aux rappels des enfants, adolescents et adultes
»
9
.
Ce
s chiffres s’expliquent en grande partie par la diminution des consultations physiques,
indispensables à l’administration des vaccins. La HAS
, dans son avis de juin 2020, avait insisté sur
le maintien essentiel des vaccinations obligatoires des nourrissons malgré les mesures de confinement
et avait appelé à une reprise de l’ensemble de ces activités de vaccination à la faveur de la levée
progressive des mesures de confinement.
II -
Un état de santé marqué par des inégalités sociales
et territoriales
Les inégal
ités de santé sont présentes dès l’enfance, et concernent aussi bien les
comportements de santé et les facteurs de risques
, que l’état de santé ou le parcours de soins.
Il est difficile d’apprécier précisément l’évolution de ces inégalités dans le temps e
n raison du
nombre limité d’études. Cependant, le constat dressé ces dernières années est sans équivoque
et montre des disparités fortes selon la catégorie sociale du foyer des enfants.
A -
Des inégalités sociales marquées dès le plus jeune âge
Les inégalités sociales de santé chez les enfants sont marquées, systématiques et manifestes
dès le plus jeune âge : tous les indicateurs périnataux sont fortement liés aux indicateurs socio-
économiques des mères (diplôme, revenu et catégorie socio-professionnelle)
10
.
6
Ined, Populations et société n° 585,
Les enfants à l’épreuve du premier confinement
, janvier 2021.
7
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n° 20-21,
Premiers résultats des facteurs associés à la résilience et
à la santé mentale des enfants et adolescents lors du premier confinement lié à la Covid
19 en France
, mai 2021.
8
Epi-
phare est le groupement d’intérêt scientifique
de pharmaco-épidémiologie, associant
la Cnam et l’Ansm
.
9
Cnam, Rapport
Charges et produits
pour 2021.
10
BEH n° 6-7,
Surveillance des inégalités sociales de santé périnatale au niveau national à partir
des caractéristiques sociales de la commune de résidence des mères
, février 2015.
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COUR DES COMPTES
20
À
partir d’une étude originale produite pour la Cour sur l’état de santé des enfants de la
cohorte Elfe, ce lien fort entre la condition socio-
économique des foyers et l’état de santé des
enfants a été mis en évidence pour la plupart des événements de santé observés.
La cohorte Elfe
Dans le cadre de cette enquête, un partenariat a été conclu entre la Cour et
l’Institut
national
d’études démographiques (Ined) afin de documenter les inégalités de santé dans l’enfance à partir des
données de la cohorte Elfe
qui permet de suivre l’état de santé et le développement, de leur naissance à
l’âge adulte, de 18
329 enfants nés en 2011. C’est à ce jour la plus grande cohorte d’enfants en France.
Cette cohorte permet ainsi de décrire les principales problématiques sanitaires des enfants, ainsi
que leur recours aux soins et les acteurs du parcours de santé mobilisés. Les données consolidées sont
aujourd’hui celles relatives aux questionnaires adressés aux parents pour les enf
ants âgés de 2 mois à
5,5 ans. L’annexe 6
présente la méthodologie de ce suivi de cohorte et les principaux résultats des
analyses réalisées dans le cadre de ce partenariat.
1 -
Le poids déterminant des facteurs socio-
économiques sur l’état de santé physique
La plupart des événements de santé des enfants de la cohorte Elfe
11
dépendent de facteurs
socio-économiques familiaux comme les revenus du foyer ou le niveau de diplôme de la mère,
ou de facteurs de dimension collective comme l’indice de désavantage social
(Fdep
12
).
a)
Le poids des enfants, marqueur fort de disparités sociales
La proportion d’enfants ayant un petit poids ou un poids élevé entre 8 et 16 mois est plus
grande lorsque la mère a un niveau scolaire inférieur ou égal au bac. Le même constat est
effectué en fonction des revenus du foyer (cf. annexe 6, tableau 17).
11
En l’absence d’indicateur global sur l’état de santé des enfants, l’analyse a porté sur les événements de santé les
plus fréquents et les plus communs, à savoir le surpoids et l’obésité, la santé dentaire, l’asthme et pathologies
respiratoires, le développement psychomoteur et langagier,
etc.
12
Le Fdep
(French DEPrivation index)
est un indice créé par le CépiDc pour fournir un indicateur géographique
en population générale du désavantage social spécifiquement adapté aux études de santé sur la population
française. Le Fdep de la commune de résidence a été utilisé pour ces analyses.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
21
Tableau n° 1 :
fréquence (%) des poids extrêmes entre 8 et 16 mois
selon le diplôme de la mère
Poids des enfants selon
les références françaises
Niveau bac ou
inférieur
1
er
cycle
(bac +2)
2
nd
cycle
(Licence-Maitrise)
>=Master
Petit poids
3,74
2,68
2,97
2,79
Poids normal
93,55
95,59
95,68
95,65
Poids élevé
2,71
1,73
1,35
1,56
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
Note : Poids relevés dans les carnets de santé : catégories extrêmes correspondant aux valeurs au-delà de deux Z-scores par
rapport aux références françaises de 2019 pour l’âge et le sexe (soit environ en
-dessous du 2,5
ème
percentile et au-dessus du
97,5
ème
percentile).
Entre 2 et 4
,5 ans, la proportion d’enfants souffrant de surpoids ou d’obésité
13
est trois
fois plus élevée chez les enfants vivant dans les foyers à faibles revenus (11,1 %) que dans les
foyers les plus aisés (3,6
%) comme l’illustre le graphique ci
-dessous. Le rapport est même de
1 à 7 pour les enfants att
eints d’obésité entre les quintiles de revenus extrêmes.
Graphique n° 1 :
surpoids ou obésité chez les enfants (3,5 ans)
en fonction du revenu du foyer
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
Note
: selon la définition internationale IOTF pour l’âge
et le sexe, calcul à partir des poids et tailles relevés dans le carnet
de santé ; revenus du ménage mensuel par unité de consommation.
13
Selon la référence de l’
International obesity taskforce
(IOTF).
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COUR DES COMPTES
22
D’autres facteurs sociaux, qui ne sont pas sans lien avec le niveau de revenu, peuvent
jouer, comme le niveau de diplô
me du père ou de la mère, et l’inactivité d’un des parents
: les
enfants dont la mère est
titulaire d’un diplôme au moins de niveau master sont près de deux fois
moins touchés (5,5 %) à cet âge-
là par le surpoids ou l’obésité que les enfants de mère titula
ire
d’un diplôme égal ou inférieur au baccalauréat (9,4
%)
14
.
b)
Des inégalités sociales nettes en matière de santé bucco-dentaire
Comme le montrent des études menées dans de nombreux pays dont les Pays-Bas, le
Royaume-Uni et les États-Unis
15
, les inégalités sociales sont aussi très nettes en matière de
santé bucco-dentaire chez les enfants en France. Plus les revenus des foyers sont faibles, plus
les parents déclarent que leurs enfants ont des caries dentaires, traitées ou non, et ce dès le plus
jeune âge : à 3,5 ans, quand moins de 2
% des parents d’enfants des 20
% des foyers les plus
aisés déclarent une ou plusieurs caries, ils sont trois fois plus (6,4 %) dans les 20 % des foyers
les plus pauvres. À 5,5 ans, ce rapport de 1 à 3 se maintient, avec des prévalences plus élevées.
Ces différences s’observent alors que les parents des foyers les plus aisés sont deux fois plus
nombreux (21 %) que ceux des foyers les plus modestes (13 %) à déclarer à 3,5 ans une
consultation chez le dentiste pour leur enfant.
Graphique n° 2 :
fréquence de caries au sein de la cohorte Elfe
en fonction du revenu du foyer
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
14
Cf. annexe 6, tableau 18.
15
Voir par exemple T. Marquillier et coll
. Inégalités sociales de santé
orale et caries précoces de l’enfant
:
comment prévenir efficacement ? Une revue de portée des prédicteurs de la maladie
.
Revue d’épidémiologie et
de santé publique, août 2020 ; L. Kragt et coll.
Social inequalities in children’s health related quality of
life: the
Generation R
Study, Quality of life research, décembre 2017; P. Rouxel et T. Chandola,
Socioeconomic and ethnic
inequalities in oral health among children and adolescents living in England, Wales and Northern Ireland
,
Community dentistry and oral epidemiology, octobre 2018.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
23
c)
L’asthme
La fréquence de
s symptômes respiratoires évocateurs d’asthme rapportés par les parents
augmente lorsque les revenus des foyers ou le niveau de diplôme de la mère diminuent : une
différence de 3 points s’observe entre les enfants des foyers aux revenus les plus élevés (13,5
%
à 3,5 ans et 10,7 % à 5,5 ans) et ceux des foyers les plus pauvres (16,3 % et 13,7 %,
respectivement).
2 -
Des différences en matière de développement et de comportements de santé
Le niveau de langage et le développement psychomoteur des enfants en école maternelle
dépendent de l’activité ou non des parents, de leur profession ou de la compositi
on du foyer.
Selon l’étude Elfe
-PMI décrivant les bilans de santé réalisés en petite ou moyenne section de
maternelle dans 30 départements métropolitains, les taux d’enfants présentant des difficultés de
langage ou de développement psychomoteur à 3,5 ans sont nettement plus élevés au sein des
familles monoparentales et des familles ayant au moins un des parents inactifs.
Tableau n° 2 :
retard de développement chez les enfants de 3,5 ans (en %)
En couple
Foyer
mono-
parental
Mère en
activité
Mère sans
activité
Père en
activité
Père sans
activité
Difficultés de langage
4,5
8,0
2,5
10,2
4,0
10,9
Difficultés de développement
psychomoteur
8,4
11,5
6,7
13,5
7,9
14,4
Source : Enquête Elfe-PMI
Les différences observées sur le niveau de langage des enfants en fonction de la catégorie
sociale des parents sont en réalité déjà notables à l’âge de 2 ans
16
.
Les comportements de santé des enfants varient aussi en fonction des caractéristiques
socio-économiques des parents, comme la Drees
l’a mis en évidence
. Les enfants des foyers
aux revenus les plus faibles ou de parents les moins diplômés, passent davantage de temps
devant des écrans, leur alimentation est moins équilibrée et diversifiée, la consommation de
boissons et d’aliments sucrés est plus fréquente et leur activité physique
est plus réduite. Ce
gradient sur les comportements explique en partie les différences observées sur les indicateurs
relatifs à l’état et aux événements de santé.
3 -
L’impact des déterminants liés à l’environnement de vie des enfants
L’analyse des inégalités sociales et territoriales de santé repose également sur l’étude de
déterminants qui ont une nature collective comme l’indice de désavantage social de la commune
de résidence
. Ceci permet de s’affranchir partiellement des composantes purement indiv
iduelles
16
BEH n° 1,
Inégalités socioéconomiques dans le développement langagier et moteur des enfants à 2 ans
, juillet 2019.
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COUR DES COMPTES
24
ou familiales tels que les revenus ou la composition du foyer, ou uniquement géographiques,
même si ces paramètres sont potentiellement corrélés.
Ainsi, le taux d’enfants souffrant de caries augmente avec l’indice de désavantage social
de la comm
une de résidence. A 5,5 ans dans l’étude Elfe, il y a deux fois plus d’enfants dont
les parents rapportent une ou plusieurs caries, dans les communes à fort désavantage social
(17,4 %) que dans les communes les plus favorisées (8,8 %).
Ces différences se r
etrouvent également pour la fréquence du surpoids et de l’obésité
entre 2 ans et 4,5 ans (9,6 % contre 6,4 % entre les deux classes extrêmes selon le désavantage
social) ainsi que pour celle de l’asthme diagnostiqué à 5,5 ans (17,4
% contre 15,1 %).
Comme le montre le tableau suivant, les enfants scolarisés dans des établissements
relevant de l’
éducation prioritaire avaient une fréquence de troubles dépistés très nettement
supérieure à la moyenne des enfants.
Tableau n° 3 :
troubles dépistés chez les enfants lors du bilan de santé
en école maternelle
Type de trouble dépisté
Ensemble des enfants (%)
Enfants scolarisés en éducation
prioritaire (%)
Surpoids (dont obésité)
12,6 (2,2)
17,9 (3,7)
Dents cariées (dont non traitées)
9,3 (7,3)
20,2 (16,5)
Examen psychomoteur anormal
9
12,4
Retard de langage
4,1
10
Source : étude Elfe-PMI. Années 2014 à 2016.
Pour les seuls problèmes d’obésité et de surpoids, les inégalités se sont creusées entre
2000 et 2013 selon les enquêtes réalisées par la Drees en grande section de maternelle
17
.
Les inégalités sociales de santé sont donc très précoces et marquées, quels que soient les
indicateurs employés pour définir les catégories sociales. Dès l’entrée en maternelle, et même
certainement avant, la catégorie sociale du foyer a un impact
significatif sur l’état de santé des
enfants et leur développement.
B -
Des disparités territoriales moins marquées,
à l’exception de
l’
Outre-mer
Même si des données fines notamment au niveau départemental manquent
, l’existence de
disparités territoriales associées aux indicateurs de santé des enfants est réelle. Ces disparités
sont très dépendantes des indicateurs, des pathologies, et des événements de santé observés,
mais peu de la taille de l’aire urbaine de résidence
. Ainsi la fréquence du surpoids et d
e l’obésité,
la prévalence de l’asthme ou des caries dentaires rapportées par les parents sont identiques chez
les enfants de la cohorte Elfe quelle que soit la taille de l’aire urbaine.
17
Dress, Études et résultats, n° 924,
La santé des élèves de grande section de maternelle en 2013 : des inégalités
sociales dès le plus jeune âge
, juin 2015.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
25
1 -
Des disparités territoriales des maladies chroniques au caractère hétérogène
À
l’exception de l’asthme et du surpoids (dont l’obésité), la répartition géographique des
maladies chroniques appréhendées par les affections de longue durée (ALD) est assez uniforme
selon les départements chez les enfants de moins de 12 ans.
La
prévalence de l’asthme diagnostiqué chez les enfants dessine un gradient est
-ouest,
visible dès 3,5 ans et davantage marqué à 5,5 ans (voir figure suivante), selon les données issues
de la cohorte Elfe. Les prévalences pondérées de l’asthme passent ainsi
du simple au double
entre la Bourgogne-Franche-Comté (10,9 %) et les Pays de la Loire (21,6 %) et pourraient être
reliées à des expositions environnementales différentes (notamment aux allergènes, pollens et
moisissures), aux caractéristiques climatiques ou encore à certains modes de vie ou pratiques
alimentaires
18
.
Carte n° 1 :
prévalence du surpoids
(dont obésité) chez les enfants
de la cohorte Elfe à 3,5 ans
Carte n° 2 :
p
révalence de l’asthme
chez les enfants de la cohorte Elfe
à 5,5 ans
Source : Cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes. Représentation par la Cour des comptes.
Concernant le surpoids et l’obésité à 3,5 ans, le constat est différent
: les prévalences les
plus élevées se situe aux extrêmes nord et sud.
18
Rocchi S et coll.,
Indoor microbiome: quantification of exposure and association with geographical location,
meteorological factors, and land use in France
, Microorganisms, 2020.
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COUR DES COMPTES
26
2 -
Une couverture vaccinale dégradée le long de
l’arc
méditerranéen
Selon les données 2020 de Santé publique France, la couverture vaccinale au titre du ROR
est plus faible dans les départements de l’arc méditerranéen que la moyenne nati
onale comme
l’illustre la carte ci
-dessous.
Comme la Cour l’avait montré en 2018, l’hésitation vaccinale suit également un gradient
nord-sud
; l’adhésion à la vaccination est nettement plus faible dans le sud de la France. Lors
des fortes épidémies de rou
geole (2018 et 2019), la majorité des cas s’est concentrée par
conséquent dans ces mêmes départements, comme le montrent les cartes suivantes.
Carte n° 3 :
c
ouverture vaccinale à l’âge
de
33 mois contre la rougeole en 2020 (en %)
Carte n° 4 :
nombre de cas de rougeole
déclarés par département en 2019
Source
: Santé publique France d’après les données
du DCIR/SNDS, représentation Cour des comptes
Note : données manquantes pour les départements
en gris sur la carte.
Source
: Santé publique France d’après les données
de
la déclaration obligatoire
Note
: aucun cas n’a été rapporté en 2019 en Guyane,
en Martinique et en Guadeloupe.
3 -
Un état de santé systématiquement
dégradé dans les territoires d’Outre
-Mer
Quels que soient les indicateurs considérés, l’état de santé
des enfants dans les Outre-mer
est préoccupant, comparé à celui des enfants en métropole, à des degrés variables. Tous les
indicateurs de périnatalité et de mortalité infantile y sont plus défavorables, à des niveaux
inquiétants notamment à Mayotte. Le su
rpoids et l’obésité chez les enfants sont plus fréquents
en Martinique, en Guadeloupe et à Mayotte qu’en métropole comme l’ont montré de
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
27
nombreuses études
19
. Le constat est plus nuancé pour la Réunion même si les taux restent plus
élevés qu’en métropole. La
Guyane semble encore préservée. La prévalence de l’asthme chez
les enfants est aussi plus élevée à la Réunion et aux Antilles qu’en France hexagonale
20
. Selon
une étude de la Drees en 2013, les enfants scolarisés dans les
départements et régions d’
Outre-
mer (Drom) avaient deux fois plus de dents cariées non soignées que les enfants métropolitains.
Mayotte présente de nombreuses particularités sur le plan sociodémographique. Ce
territoire concentre des indicateurs sanitaires particulièrement dégradés comme
la Cour l’avait
déjà rapporté en 2014
21
.
C’est le seul département d’Outre
-mer à avoir 5 à 10
% d’enfants
souffrant de malnutrition.
III -
Un système perfectible de suivi et de surveillance
La production de données fiables sur la santé des enfants est un prérequis indispensable
à l’amélioration de leur état de santé, à la compréhension de ses déterminants et à la définition
d’une politique publique adaptée.
Dans leur avis commun en 2019
22
, le Haut conseil de la santé
publique (HCSP) et le Haut conseil de la famill
e, de l’enfance et l’âge
(HCFEA) ont dressé un
constat en demi-
teinte sur les outils statistiques et épidémiologiques permettant de décrire l’état
de santé des enfants en France. Les données sont assez nombreuses, mais dispersées, mal
articulées, incomplètes et peu exploitées.
Deux grands types de sources de données peuvent être exploités pour produire des
indicateurs sur la santé des enfants : les bases de données issues de dispositifs universels prévus
pour l’ensemble des enfants d’une génération
comme les certificats de santé ou les bilans de
santé scolaire, et les données issues de travaux de recherche,
ou d’enquêtes, à partir
d’échantillons d’enfants et de questionnaires standardisés
.
A -
Des données issues des dispositifs à vocation universelle
quasiment inexploitables
1 -
Des certificats de santé de moins en moins renseignés
Au plan national, en dehors des données associées au premier certificat du 8
ème
jour rempli
en général en maternité, les données issues des certificats de santé sont quasiment inexploitables.
Les certificats de santé du 9
ème
mois et du 24
ème
mois sont assez mal renseignés, en
particulier sur les données sociales ou comportementales, et sur certaines affections. De plus,
19
Institut de recherche pour le développement (IRD), Expertise collective, «
Alimentation et nutrition dans les
départements d’Outre
-mer
», 2020.
20
Anses,
État des connaissances sur l’impact sanitaire des pollens et moisissures allergisants de l’air ambiant
sur la population générale des départements et régions d’outre
-mer
, 2017.
21
Cour des comptes,
La santé dans les Outre-mer : une responsabilité de la République
, rapport public thématique,
2014, (disponible sur ccomptes.fr).
22
Avis du HCSP et du HCFEA du 15 octobre 2019 relatif aux données de recherche et études sur la santé et le
développement global de l'enfant.
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COUR DES COMPTES
28
seul un faible taux de certificats est transmis aux PMI
23
, ce qui re
nd l’exploitation des données
consolidées inutile ou hasardeuse. Selon la Drees, la représentativité des données issues des
certificats de santé
n’est pas assurée.
Désormais, même si les données de couverture vaccinale
à partir du certificat de santé du 24
ème
mois sont toujours produites et publiées par Santé
publique France, les estimations des taux de couverture vaccinale sont de plus en plus réalisées
à partir des données de la base de remboursement de l’assurance maladi
e.
2 -
Une consolidation impossible des données issues des bilans de santé
en milieu scolaire
Les bilans en milieu scolaire comprennent le bilan de santé de 3-4 ans réalisé par les
services de PMI en école maternelle, la visite médicale au cours de la sixième année et le
dépistage infirmier au cours de la douzième année. Selon les codes de la santé publique et de
l’éducation, tous les enfants doivent bénéficier de ces examens, aux âges prévus.
Les données de santé issues des bilans à 3-4 ans ne permettent pas de produire
d’indicateurs de santé à l’échelle nationale
. Comme le soulignent le HCSP et la fédération
nationale des observatoires régionaux de santé
24
(Fnors), la
grande disparité de l’organisation
du bilan et du recueil des données les rend inutilisables au niveau national. Cependant des
études territoriales ponctuelles permettent de dresser des constats locaux assez fins lorsque le
taux de couverture est satisfaisant.
Les examens réalisés par les personnels de l’éducation nationale so
nt en théorie très
complets. Ils doivent faire l’objet d’une saisie dans le dossier médical scolaire de l’enfant et d’un
recueil statistique par âge et par année. Cependant, plusieurs rapports
25
ont souligné les immenses
difficultés rencontrées par la santé scolaire dans la réalisation de ces examens, et le défaut de
remontée statistique. De trop nombreux paramètres obèrent à moyen terme toute perspective
visant à décrire l’état de santé des enfants à partir des données de la médecine scolaire
: taux de
réalisation des visites insuffisants, absence de données sur les élèves du secteur privé, faible
exhaustivité des données, qualité relative des items renseignés, système d’information peu
efficace et ne permettant pas de consolider les données issues des visites des 6
ème
et 12
ème
années.
À ce stade, a
ucune cartographie nationale de l’état de santé des enfants ne peut reposer
sur ces examens, et encore moins sous une forme longitudinale
qui permettrait de suivre l’état
de santé des enfants dans le temps. De même, aucun indicateur territorial fiable ne peut être
produit en routine.
23
Moins d’un
sur trois et moins d’un sur quatre, respectivement pour les certificats du 9
ème
et du 24
ème
mois.
24
Fnors.
Bilans de santé des enfants âgés de 3-4 ans en France en 2017 : les pratiques des services départementaux
de PMI et des services municipaux de santé scolaire
, octobre 2019.
25
Voir notamment :
La santé des enfants et des adolescents en milieu
scolaire, Rapport aux ministres de la santé et de
l’
Éducation nationale de D. Jourdan et P. Lombrail, mai 2015 ; rapport Igas/IGEN/IGAENR n° 2015-083-
R
,
Évaluation
de politique publique. Place de la santé scolaire dans la santé des jeunes
, avril 2016 ; Académie de médecine,
La
médecine scolaire en France
, octobre 2017 et Cour des comptes,
Les médecins et personnels de santé scolaire
,
communication à la commission des finances de l’Assemblée nationale, mai
2019 (disponible sur ccomptes.fr).
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
29
B -
Des données majoritairement issu
es d’enquêtes
ou de travaux de recherche
Il n’y a pas de système de surveillance sanitaire relatif aux enfants après un an, en dehors
des deux registres de cancer nationaux
26
. L’état de santé des enfants est donc documenté à l’aide
d’enquêtes périodiques ou ponctuelles mises en place d’une façon assez peu coordonnée.
1 -
Les enquêtes de la Drees en milieu scolaire
Les enquêtes de la Drees constituent la princ
ipale source d’information
s périodiques sur
la santé des enfants et des adolescents en France. Ces enquêtes sont réalisées depuis l’année
scolaire 1999-2000. Elles concernent alternativement les élèves de grande section de maternelle
(5-6 ans), les élèves de CM2 (10-11 ans) et les adolescents des classes de 3
ème
(14-16 ans). Ces
enquêtes couvrent les Drom (hors Mayotte) malgré des échantillons de faibles effectifs dans
ces territoires.
Tableau n° 4 :
d
escription des vagues d’enquêtes réalisées par la
Drees
en milieu scolaire
Niveau
Effectif de l’échantillon initial
Années
GSM
30 000
1999-2000 ; 2005-2006 ;2012-2013
CM2
10 000
2001-2002 ; 2004-2005 ; 2007-2008 ; 2014-2015
3
ème
10 000
2000-2001 ; 2003-2004 ; 2008-2009
Source : Drees.
C’est à partir de ces enquêtes qu
e la majorité des résultats sur la santé des enfants à
l’échelle nationale ont ét
é obtenus depuis vingt ans, et que des disparités sociales et spatiales
ont été documentées. Elles sont donc essentielles.
Néanmoins, les échantillons actuels
27
restent trop faibles pour réaliser des diagnostics à
l’échelle départementale. De plus, l’écart entre deux vagues d’enquête pour un même niveau
scolaire (au moins six ans), l’important travail de coordination pour la production des données,
et les délais nécessaires aux analyses, aboutissent à dresser des constats avec un décalage de
deux à trois ans, et parfois cinq ans. Par ailleurs, le choix de se reposer principalement sur ces
enquêtes au périmètre large induit des limites sur leur fiabilité. Concernant la santé dentaire, les
indicateurs dans ces enquêtes sont moins précis que
ceux obtenus à partir d’
études transversales
spécifiques, comme celles réalisées
jusqu’en 2006
par l’
Union française pour la santé bucco-
dentaire (UFSBD)
pour lesquelles l’examen était
réalisé par un chirurgien-dentiste. Ces
dernières
enquêtes sont en réalité les seules qui permettent de décrire l’indice carieux avec
précision
et offrir ainsi les conditions pour comparer les résultats avec d’autres pays.
26
Tumeurs solides et hémopathies malignes.
27
La dernière vague en grande section de maternelle a concerné 18 793 élèves et celle en CM2 8 124.
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30
Il pourrait alors être intéressant de coupler, par exemple avec une fréquence quinquennale
ou décennale, des enquêtes spécialisées sur la santé dentaire et visuelle : même sur de faibles
effectifs, de telles enquêtes permettraient de pondérer ou d’interpréter les résultats obtenus par
la Drees avec davantage de fiabilité.
2 -
Une grande diversité d’enquêtes thématiques
sans
cohérence d’ensemble
L’état de santé des enfants ou la description de leurs comportements de santé sont
également documentés à l’aide de travaux et d’enquêtes thématiques, dont l’organisation
générale est assez dispersée. Localement, certains observatoires régionaux de santé (ORS)
réalisent des diagnostics et des études, basés sur les données récoltées par les PMI notamment
ou sur des enquêtes ad hoc.
a)
L’enquête nationale pé
rinatale
Depuis 1995, cinq enquêtes périnatales nationales ont été réalisées
par l’Inserm, le
ministère de la santé et Santé publique France
28
.
Il s’agit
de décrire
avec précision l’état de
santé des mères et des nouveau-nés, les pratiques médicales pendant la grossesse et
l’accouchement, et les caractéristiques démographiques et sociales des mères et des familles
afin de documenter
l’évolution de la situation périnatale en France et de la comparer aux pays
européens à travers le programme Euro-peristat.
L’échantillon de l’
enquête nationale périnatale (ENP)
représente l’ensemble des
naissances survenues sur l’équivalent d’une s
emaine en France métropolitaine et dans les
DROM
et permet d’obtenir des indicateurs précis notamment concernant l’état de santé
des
enfants (prématurité, morti-natalité, mortalité néonatale) et représentatif au niveau national de
naissances dans l’année étudiée
. Avec une centaine de naissances en moyenne par département,
les données ne sont pas représentatives au niveau départemental et le sont difficilement au
niveau régional. Les données seront appariées au système national des données de santé (SNDS)
pour l’enquête 2021. C
ertains indicateurs périnataux sont complétés indépendamment, par la
Drees, chaque année à partir des données du programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI)
.
b)
Des enquêtes
ad hoc
Plusieurs enquêtes, anciennes pour la plupart, ont porté sur les comportements
alimentaires des enfants comme les études Inca
29
réalisées tous les sept
ans. D’autres ont décr
it
la corpulence des enfants au sein d’analyse plus large sur la santé nutritionnelle et
environnementale ou l’activité physique comme l’ENNS
30
en 2006-2007, puis Esteban en 2015.
Une étude périodique sur la corpulence des élèves de CE1-CE2 (2000, 2007 et 2016) réalisée
28
En 1995, 1998, 2003, 2010 et 2016. Une nouvelle enquête a eu lieu en mars 2021 avec un suivi des mères à
deux mois, dont les résultats ne sont pas encore disponibles.
29
Études individuelles nationales des consommations alimentaires (1998-1999, 2006-2007 et 2014-2015) réalisées
par
l’agence nationale de sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses).
30
Étude nationale nutrition-santé, portant sur 1 675 enfants.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
31
par Santé publique France (SPF) en lien avec la DGESCO est la source française du programme
international Cosi
31
porté par l’OMS Europe. D’autres enquêtes se concentrent sur la santé
nutritionnelle des nourrissons comme l’enquête
Epifane portée par Santé publique France en
2012 et 2021.
3 -
Des enquêtes de comparaisons internationales
Depuis 1994, la France participe à l’enquête
Health behaviour in school-aged children
(HBSC)
32
sur les comportements de santé des élèves réalisée sous l’égide de l’OMS dans une
cinquantaine de pays d’Europe et d’Amérique du Nord. Tous les quatre ans, des élèves de 11,
13 et 15 ans sont interrogés en classe, de manière anonyme, sur leur santé, leurs comportements
de santé, leur bien-
être, leur vécu à l’école et leurs déterminants. À l’issue de chaque vague, les
données sont rendues publiques au niveau international et national.
Les résultats des différentes vagues de cette enquête HBSC sont précieux pour suivre les
dynamiques dans le temps et les comparer entre
pays. Néanmoins, s’
agissant de données
déclaratives, il faut interpréter les indicateurs qui en sont issus avec prudence. Il est ainsi délicat
de les comparer avec des travaux employant d’autres méthodologie
s. Pour le surpoids et
l’obésité
par exemple
, les taux déduits des déclarations de l’enquête HBSC sont, pour les
enfants de 11 ans, très largement inférieurs à ceux observées en CM2 par la Drees qui sont
établis à partir de mesures réalisées par des professionnels de l’éducation nationale.
C -
Des aspects de la santé des enfants non documentés
Différents aspects de la santé des enfants sont encore trop peu documentés. Ceci est en
partie dû aux limites de l’exploitation des bases de données médico
-administratives et à une
logique de suivi épidémiologique construite principalement sur les pathologies.
1 -
Une sous-exploitation des bases de données médico-administratives
La construction des bases de données médico-administratives, en dehors du Centre
d’épidémiologie des causes médicales de décès
(CépiDc
) de l’Inserm
, repose avant tout sur une
logique de facturation et non pas sur l’objectif de construire des outils épidémiologiques.
En
particulier, l’exploitation des données du
système national inter-
régimes de l’assurance maladie
(Sniiram)
est complexe, faute d’actes ou de médicaments traceurs des pathologies fréquentes
rencontrées dans l’enfance.
La base du PMSI permet quant à ell
e principalement d’identifier les diagnostics de
maladies nécessitant une prise en charge hospitalière. Elle
est peu utilisée pour décrire l’état de
santé des enfants en dehors de travaux de recherche ciblés et de la production en routine des
indicateurs périnataux par la Drees.
31
Childhood obesity surveillance initiative
.
32
Le volet français de l’enquête
HBSC est coordonné par le service médical du rectorat de Toulouse (jusqu'en
2018), l’UMR 1295 Inserm
-Université Toulouse III (équipe SPHERE),
l’OFDT et Santé publique France.
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32
Enfin, l
a base du CépiDc permet d’identifier les causes associées à la mortalité des
enfants, peu fréquente au-delà de 1 an. Les données sont mises à jour avec retard, la dernière
année validée étant aujourd’hui 2016.
Ces bases composant
aujourd’hui le système national des données de santé (SNDS)
contiennent très peu d’informations de nature sociale, ce qui complique les analyses sur les
inégalités de santé. La Drees
a récemment réalisé l’appariement entre les données de
l’échantil
lon démographique permanent (Insee) et le SNDS ce qui permet de lever cette
difficulté pour un échantillon de 4
% de la population. Les perspectives d’analyses offertes par
cet appariement apparaissent prometteuses.
Globalement, les données médico-administratives sont encore trop peu exploitées pour
décrire l’état de santé des enfants, en dehors de certains thèmes particuliers comme la vaccination.
2 -
Un suivi épidémiologique incomplet et centré sur les pathologies
La santé mentale des enfants reste un champ pour lequel les données sont extrêmement
lacunaires. En dehors des travaux permettant
d’apprécier
le bien-être ressenti des enfants et des
adolescents (HBSC)
ou l’impact du premier confinement sur les enfants des cohortes E
lfe et
Epipage 2
33
, très
peu d’informations sont disponibles. De même, les données de prévalence des
troubles des apprentissages sont pour la plupart très anciennes. Aucune description des parcours
de soin dans ces champs n’est disponible. Pour pallier ce manque, Santé publique Fr
ance, sous
l’impulsion des ministères en charge de la santé et de l’éducation, va lancer une étude sur la
santé mentale des enfants de 3 à 11 ans au printemps 2022, qui couvrira la métropole et les
Outre-mer. Cette étude devrait permettre de renseigner les indicateurs de bien-
être et d’estimer
les prévalences des différents troubles de santé mentale et d
’
en préciser les déterminants, y
compris de nature sociale.
Même si leur fréquence chez les enfants est faible, les maladies chroniques nécessiteraient
un suivi épidémiologique plus fin que celui existant actuellement, réalisé principalement à partir
de l’exploitation des données du SNDS.
Enfin, l
a santé des enfants est principalement décrite sous l’angle pathologique avec des
indicateurs de prévalence ou d’
incidence, alors que les aspects comportementaux et psycho-
sociaux sont essentiels. Les données sur les comportements ou l’environnement psychoaffectif
sont très rares. Une compréhension du mécanisme régissant des inégalités sociales de santé
nécessite de disposer, au-delà des informations de santé, de données sur l
’éducation, l’emploi
des parents et leur niveau de revenus
, l’alimentation, l’activité physique,
ou le logement, qui
sont autant de facteurs qui influent sur la santé.
33
D’autre travaux sont actuellement en cours sur la santé mentale des enfants à partir de
la cohorte Elfe.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
33
3 -
Un système insuffisamment puissant pour des analyses territoriales
et régulièrement actualisées
Les limites et les lacunes du système de surveillance et de suivi épidémiologique relatif à
la santé des enfants sont identifiées depuis longtemps.
Des données doivent être produites et analysées avec une plus grande fréquence et leur
granularité territoriale améliorée
34
. Le modèle en place aujourd’hui conduit à un décalage très
important entre deux vagues d’enquêtes
réalisées par la Drees, ne repose pas sur les outils à
vocation universelle existants (certificats de santé, bilans et dépistages en milieu scolaire)
, n’a
pas de portée longitudinale
35
et intègrent peu d’informations de nature sociale
. Les résultats de
ces enquêtes
sont produits plusieurs années après (parfois jusqu’à cinq an
s
; ce délai s’est réduit
à environ deux ans lors des dernières vagues), ce qui rend
difficile l’adaptation des instruments
de politiques publiques à la situation sanitaire. Il y a aussi un manque important de données sur
les départements et régions d’Outr
e-mer dans ces études qui concernent majoritairement des
échantillons d’enfants métropolitains.
Les seuls outils épidémiologiques qui permettent de réaliser un suivi longitudinal des
enfants sont les cohortes. Ces outils visent à suivre durant plusieurs années un groupe de sujets
partageant des caractéristiques préalablement définies. Ils sont précieux malgré leur coût très
élevé qui limite souvent la taille des échantillons inclus. Il existe en France plusieurs cohortes
d’enfants, souvent de taille réduite
, incluant moins de 4 000 individus. Depuis 2011, la cohorte
nationale de naissance Elfe à vocation généraliste incluant 18 000 enfants a été mise en place par
l’Ined et l’Inserm. Elle est articulée avec une cohorte sœur, de taille plus petite (E
pipage 2) qui a
pour objectif de suivre spécifiquement le développement et l’état de santé d’enfants nés
prématurés.
À défaut de réussir à fiabiliser le recueil des données issues des dispositifs de surveillance
universels, seules les enquêtes ou les cohortes
permettent de renseigner l’évolution de l’état de
santé des enfants et les facteurs sociaux associés. C’est donc un constat insatisfaisant qui appelle
une forte mobilisation pour se doter d’un système de recueil des données à la hauteur des enjeux
épidémi
ologiques, de recherche et de pilotage d’une politique publique de santé des enfants.
Les initiatives
dans le champ de l’épidémiologie et de la surveillance de l’état de santé des
enfants devraien
t faire l’objet d’une coordination d’ensemble
et d’une prior
isation au niveau du
ministère de la santé. Celles-ci sont
aujourd’hui clairement insuffisante
s et elles laissent la place
à trop de champs insuffisamment couverts.
En particulier, comme l’ont souligné le HCSP et le
HCFEA en 2019, plusieurs points apparaissent toujours comme prioritaires : la production de
données régulières et fiables sur la santé des enfants, leur environnement, leur développement
socio-affectif et cognitif et leur santé mentale
; la construction d’outils épidémiologiques
permettant d’ana
lyser les trajectoires, les parcours et les interactions entre les différents
environnements de vie des enfants sur leur santé
; et l’accès à de telles données permettant leur
exploitation à l’échelle la plus large possible par les professionnels de santé
et les chercheurs,
34
L
a caractérisation de l’état de santé des enfants à une maille territoriale fine nécessite des effectifs très
importants. Avec 101 départements, seuls des effectifs de 50 000 voire 100 000 enfants permettraient une analyse
na
tionale déclinée au niveau départemental. En raison de l’hétérogénéité des territoires d’Outre
-mer, il faudrait
nécessairement des sous-échantillons représentatifs de chaque Drom.
35
Les études longitudinales permettent de suivre les mêmes individus sur plusieurs années.
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34
dans le respect de la réglementation en matière de protection des données de santé. Il
conviendrait de renforcer la coordination entre les acteurs pour la réalisation et l’exploitation
des enquêtes afin de définir un programme de travail partagé et cohérent avec les priorités de
santé publique sur les enfants.
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UN ÉTAT DE SANTÉ CONTRASTÉ
35
___________________ CONCLUSION ET RECOMMANDATION ___________________
S’il est difficile à caractériser avec précision, en raison du manque de données
régulièrement produites et de leur caractère lacunaire, l’état de
santé des enfants âgés de moins
de douze ans en France apparaît comme contrasté par rapport aux pays comparables de
l’Union européenne ou de l’OCDE.
Certains indicateurs tels que la mortalité, le surpoids ou
la santé dentaire se sont améliorés. Des difficultés persistent néanmoins en matière de santé
périnatale, de vaccination anti-rougeole ou de comportements de santé.
L’état de santé des enfants se caractérise aussi par des inégalités sociales très marquées
dès le plus jeune âge. Ainsi, le poids des facteurs socio-économiques familiaux est déterminant
sur la plupart des événements de santé des enfants. Les disparités territoriales sont, quant à
elles,
moins prononcées, sauf dans les territoires d’Outre
-mer qui cumulent les indicateurs
défavorables.
Le s
ystème de suivi et de surveillance de l’état de santé des enfants souffre de lacunes et
de fragilités identifiées depuis longtemps, ce qui prive les pouvoirs publics des éléments de
connaissance indispensables à la définition des priorités de santé publique et au suivi des
actions mises en œuvre pour remédier aux inégalités sociales et territoriales de santé. En
particulier, la surveillance à partir des certificats de santé obligatoires ou des examens réalisés
en milieu scolaire est rendue impossible par la faiblesse de leur taux de réalisation et la piètre
qualité des informations renseignées. Seules des enquêtes spécifiques permettent de
documenter cet état de santé, mais leur actualisation comme leur granularité territoriale sont
faibles. Par ailleurs, les informations sur les comportements de santé comme sur des problèmes
de santé émergents sont manquantes.
En conséquence, la Cour formule la recommandation suivante :
1.
Améliorer le suivi épidémiologique en exploitant davantage les données médico-
administr
atives, en enrichissant les indicateurs produits, en facilitant l’appariement avec
des bases de données sociales, et en réalisant des enquêtes régulières et ciblées sur certains
problèmes de santé (ministère de la santé,
ministère de l’éducation
nationale, Santé
publique France, Cnam).
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Chapitre II
Une politique de réduction des inégalités de santé
aux effets modestes
La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé est une priorité consensuelle,
régulièrement affichée par les pouvoirs publics, qui se heurte cependant à la pluralité des acteurs
institutionnels impliqués
–
ministère de la santé, ministère de l’éducation nationale, assurance
maladie, et services départementaux de la protection maternelle et infantile, etc.
Cette priorité pei
ne à s’incarner dans des actions concrètes, mesurables et suivies, que ce
soit au niveau national ou territorial. Si certains dispositifs existent depuis longtemps comme
les examens obligatoires ou la vaccination, leur portée réelle sur la réduction des inégalités de
santé est modeste, en dépit de leur vocation universelle. Il y a donc un enjeu de mise en visibilité
et en cohérence des actions en faveur de la réduction des inégalités sociales et territoriales de
santé dans l’enfance afin de garantir leur efficacité par l’implication dans le temps long
d’acteurs aux très nombreuses missions et priorités.
I -
Malgré une priorité régulièrement affichée, l
’absence
d’une véritable politique partagée de la santé des enfants
A -
Une stratégie nationale de santé renouvelée mais toujours éclatée
La stratégie nationale de santé pour 2018-2022
36
marque une double rupture en portant
l’ambition d’une réduction des inégalités de santé par une intervention plus précoce en matière
de prévention et en consacrant un volet spécifique
à la santé de l’enfant. Jusque
-là, aucun des
plans de santé publique élaborés ne portait spécifiquement sur la santé des enfants, à l’exception
des plans relatifs à la périnatalité
37
, ciblant majoritairement des pathologies, des facteurs de
risques ou des thématiques de santé publique.
36
Décret n° 2017-1866 du 29 décembre 2017 portant définition de la stratégie nationale de santé pour la période
2018-2022.
37
De tels plans
se sont succédés de 1971 à 2007. Depuis, il n’y a eu aucun plan spécifique en dépit de la po
sition
toujours médiocre de la France dans les comparaisons internationales.
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38
Retenant la promotion de la santé (axe 1) et la réduction des inégalités sociales et
territoriales de santé (axe 2) en population générale parmi ses quatre orientations stratégiques,
elle fixe sept priorités en faveur de la s
anté de l’enfant
: l’amélioration du repérage et de la prise
en charge précoce des troubles et maladies de l’enfant, le développement dès le plus jeune âge de
l’éducation pour la santé et les compétences psychosociales
38
, la prévention de la violence et de
la maltraitance chez les enfants, et l’adaptation de l’offre de soins aux spécificités des enfants.
Cette stratégie offre un cadre suffisamment large pour que les différents plans
thématiques puissent y être rattachés, en mélangeant toutefois des actions très spécifiques et
des orientations plus générales. Comme l’illustre le schéma ci
-dessous, ces plans thématiques
nationaux comportant des mesures en faveur des enfants sont nombreux, non-synchronisés,
alors qu’ils abordent des sujets très intriqués, et pi
lotés par des acteurs institutionnels différents.
38
Définition des compétences psychosociales par l’OMS
:
«
la capacité d’une personne à répondre avec efficacité
aux exigences et aux épreuves de la vie quotidienne. C’est l’aptitude d’une personne à maintenir un état de bien
-
être mental en adoptant un comportement approprié et positif à l’occasion des relations entretenues avec les
autres, sa propre culture et son environnement
».
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39
Schéma n° 1 :
stratégie nationale de santé et plans nationaux thématiques
Source : Cour des comptes
1 -
La stratégie de lutte contre l’autisme au sein des troubles
du neuro-développement
La stratégie de lutte co
ntre l’autisme au sein des troubles du neuro
-développement (2018-
2022) s’inscrit dans la continuité des trois précédents plans «
autisme
» et d’un plan d’actions
interministériel relatif aux troubles spécifiques du langage oral et écrit, couvrant la période 2001-
2004. Le développement des troubles du neuro-développement (TND) dans leurs différentes
composantes constitue encore aujourd’hui un enjeu de santé publique, notamment en matière de
repérage précoce, de diagnostic et d’orientation vers le bon niveau
de prise en charge.
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40
Confiée à une délégation interministérielle placée auprès du Premier ministre, la stratégie
qui est structurée autour de cinq engagements et vingt mesures porte sur l’ensemble du parcours
de vie des personnes, de la toute petite enfanc
e à l’âge adulte. Elle précise le montant global
des besoins de financement. Elle est déclinée en un plan d’actions présentant une fiche pour
chaque mesure, précisant les pilotes, les échéances et les indicateurs de mesure.
La délégation interministériell
e permet de structurer et de coordonner l’intervention de
neuf ministères, trois opérateurs nationaux et de nombreux partenaires, dont les familles, et sur
un conseil national des troubles du spectre autistique et des troubles du neuro-développement,
installé le 3 juillet 2018. Au plan régional, des référents autisme et TND ont été désignés au
sein de chaque agence régionale de santé (ARS) et une gouvernance territoriale de proximité a
été mise en place.
Depuis 2018, 344
M€ ont été dégagés
pour
mettre en œuvre les mesures de la stratégie
nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro
-développement. À ces nouveaux moyens
s’ajoutent 53
M€
de crédits non dépensés du 3
ème
plan autisme (2013-2017). Au total, près de
400
M€
sont donc dédiés à l’amélioration de la réponse aux besoins des personnes qui
présentent un trouble du neuro-développement.
Adossée à une structure bien identifiée et rattachée directement au Premier ministre, avec
des moyens financiers spécifiques, cette stratégie présente un taux de réalisation de ses objectifs
et actions plus élevé que la stratégie nationale de santé dans son volet « enfant ».
2 -
La stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté
La stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté (2018-2022) repose sur
cinq engagements, dont l’égalité des chances dès les premiers pas afin de rompre la
reproduction de la pauvreté, et trois leviers de transformation, dont la contractualisation pour
piloter la stratégie à partir des territoires.
Mobilisant de nombreux acteurs, elle a été confiée à une délégation interministérielle placée
sous l’autorité conjointe du ministre des solidarités et de la santé et du ministre du travail, de
l’emploi et de l’insertion. L’enjeu de c
oordination étant fort au plan local comme au plan national,
des commissaires régionaux à la prévention et à la lutte contre la pauvreté ont été nommés et
placés sous l’autorité directe du préfet de région. Ils s’attachent à mettre en place une méthode de
coordination pour mobiliser les services de l’
État, les agences, et les organismes de sécurité
sociale et piloter avec les élus eux-mêmes les actions afin de répondre aux besoins des territoires.
Le budget consacré à la stratégie dans son ensemble s’élève
à 8,5 M
d€, dont 1,2
Md€
pour l’égalité des chances dès les premiers pas et 271
M€ pour la garantie des droits
fondamentaux des enfants au quotidien. Les actions déployées dans ce cadre en direction des
enfants sont très intriquées à celles portées par la feuille de route « santé mentale et
psychiatrie », celle « des 1000 premiers jours » et par la stratégie nationale de prévention et de
protection de l’enfance. Une même mesure peut répondre aux enjeux de réduction des
inégalités, de protection de l’enf
ance et de renforcement du parcours des 1000 premiers jours.
Le rapprochement des stratégies présente des éléments redondants pouvant nuire à leur lisibilité
et à leur compréhension par les acteurs de terrain, d’autant plus que les projets régionaux de
santé de deuxième génération (2018-2022) comportent un volet de réduction des inégalités.
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41
3 -
Un engagement renouvelé à lutter contre les inégalités de santé
dès le plus jeune âge : les « 1000 premiers jours »
L’évolution des connaissances sur le développement de l’enfant pendant les
1 000
premiers jours (de la période préconceptionnelle aux deux ans révolus de l’enfant), en
particulier les corrélations établies entre les affections néonatales et postnatales et le risque pour
l’enfant de développer une maladie chronique à l’âge adulte
39
, a conduit l’OMS en 2005, puis
de nouveau en 2010, à consacrer le concept des « 1 000 premiers jours ». Initialement centré
sur le double enjeu de la nutrition et du développement cérébral
40
, le concept est désormais
étendu à tous les déterminants de santé.
Dans la continuité des orientations portées par la stratégie nationale de santé et le plan
priorité prévention, en France, un groupe d’experts scientifiques qui comportait peu de pédiatres
généralistes a remis un rapport sur les « 1 000 premiers jours »
42
. Les propositions très orientées
sur le développement psycho-social, le sont beaucoup moins sur les aspects strictement
somatiques, jusqu’à ne pas aborder la morti
-natalité et la mortalité néonatale, malgré les mauvais
résultats de la France en la matière par rapport aux autres pays européens (cf. annexes 4 et 5).
Les premières mesures annoncées en septembre 2020 traduisent la volonté de construire
une politique publique de la petite enfance (jusqu’à l’âge de deux ou trois
ans) privilégiant une
approche de santé publique, globale, systémique, dans ses dimensions somatiques,
psychologiques, environnementales et sociales. Elles s’articulent autour de cinq axes
: le
renforcement du parcours des 1 000 premiers jours autour de trois moments-clés (le 4
ème
mois
de grossesse avec la généralisation de l’entretien prénatal précoce, le séjour à la maternité, le
retour à domicile), des actions «
d’aller
-vers » pour les personnes dans les situations les plus
vulnérables, la mise à dispos
ition de ressources pour les parents et l’entourage de l’enfant, la
réforme des congés parentaux, et l’amélioration de la qualité de l’accueil du jeune enfant.
Cette
feuille
de
route
semble
davantage
portée
politiquement
et
structurée
administrativement q
ue la stratégie nationale de santé. En effet, elle s’incarne dans une cheffe
de projet, rattachée au secrétariat général du ministère des solidarités et de la santé, s’appuie
sur un comité de pilotage et des modalités de déploiement territorial définies par instruction
43
et bénéficie de financements fléchés. Le financement total est estimé entre 335 et 337
M€, dont
260
M€ au titre de la mesure allongeant le congé paternité et le rendant obligatoire.
Les « 1 000 premiers jours », sans constituer une politique de santé unifiée, en donne un
fil conducteur en portant une attention particulière aux déterminants sociaux. Le risque de
rupture dans le parcours de santé des enfants à 2-3 ans a été identifié : lorsque les
problématiques le justifient, cette période des 1 000 premiers jours couvre une période plus
large pouvant aller jusqu’à 3 ans.
39
DJ Barker,
Fetal origins of coronary heart disease
, BMJ, 1995.
40
Manifeste pour les 1000 premiers jours de vie, une période clé dans les stratégies de prévention nutritionnelle
, 2014.
42
« Les 1000 premiers jours : là où tout commence
», rapport de la commission d’experts pour les 1000 premiers
jours, septembre 2020.
43
Instruction n° SGMCAS/2021/74 du 1
er
avril 2021 relative aux engagements du
Gouvernement pour l’année
2021 autour de la politique des 1000 premiers jours de l’enfant et de ses modalités de déclinaison territoriale, ainsi
qu’aux leviers supplémentaires mis à disposition des acteurs locaux.
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42
4 -
La
stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance
Dans son rapport de novembre 2020
44
, la Cour soulignait les défaillances du pilotage de
la protection de
l’enfance, souffrant
d’une trop grande complexité et d’une insuffisante
coordination des acteurs, tant au niveau national que territorial.
La stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance (2020
-2022) apporte
une réponse aux difficultés
de gouvernance. Elle a pour objectifs l’accès à la prévention en
santé pour tous les enfants, l’amélioration de la situation des enfants protégés et la production
d’une meilleure convergence des réponses aux besoins des enfants et des familles. Elle est
di
rectement portée par le secrétaire d’
État
en charge de l’enfance et des familles auprès du
ministre des solidarités et de la santé. Sous sa responsabilité, son déploiement opérationnel est
piloté par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et l
a DGS s’agissant de son volet
« prévention en santé ».
Bien que la protection de l’enfance soit une compétence décentralisée des conseils
départementaux, cette stratégie affirme le rôle de l’
État sur les questions relevant de la santé,
de l’éducation et de la sécurité en particulier. Sa mise en œuvre fait l’objet d’une
contractualisation renforcée avec les conseils départementaux convergente avec les actions
visant à renforcer les ressources des PMI (cf. infra).
En 2020, la mise en œuvre de la stratégie a
mobilisé trois sources de financement pour un
budget de 80
M€ (50
M€ sur le budget de l’
État, 15
M€ sur le fonds d’intervention régional
(FIR) pour 30 départements, 15
M€ sur l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(Ondam) médico-social). Les
montants mobilisés pour l’année 2021 s’élèvent à 155
M€
(107
M€ sur le budget de l’
État, 33
M€ sur le FIR pour 70 départements, et 15
M€ sur l’Ondam
médico-social).
B -
Une déclinaison opérationnelle et une évaluation
d’ensemble insuffisantes
1 -
Au niveau national
Conçue pour fournir une vision stratégique partagée, la stratégie nationale de santé ne
constitue pas un cadre de programmation ; elle ne définit ni ses modalités de pilotage ni sa mise
en œuvre ce qui fragilise sa portée structurante. Sa déclinaison opérationnelle s’appuie sur le
plan national de santé publique Priorité prévention et les autres plans thématiques nationaux.
Le plan Priorité prévention, ne déclinant que l’axe relatif à la promotion de santé, n’a pas été
suffisant pour donner de la lisibilité sur les engagements en matière de santé des enfants.
Comme l’a souligné
le HCSP
45
, de nombreux objectifs fixés dans la stratégie nationale de santé
n’ont pas été traduits en objectifs opérationnels, sans pour autant renvoyer aux autres plans
thématiques de santé publique. Cette insuffisante structuration aboutit à une construction
parcellaire ne permettant pas aux très nombreux acteurs de se l’approprier et d’y inscrire leurs
44
Cour des comptes,
La protection de l’enf
ance
: une politique inadaptée au temps de l’enfant
, rapport public
thématique, novembre 2020 (disponible sur ccompte.fr).
45
HCSP,
Évaluation de la pertinence et de la cohérence du plan national de santé publique
, mars 2019.
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43
propres initiatives ni au ministère de la santé de le piloter. L’absence de pr
écision sur les
modalités de conduite de projets (responsabilités, moyens, échéances) limite de fait son
caractère opérationnel. En outre, conçu pour être évolutif et adaptatif, le plan Priorité prévention
ne couvrait que les années 2018-2019. Son premier
bilan en début d’année 2019 a témoigné de
la dynamique engagée, mais la crise liée à la covid 19 a interrompu la démarche.
L
es pouvoirs publics ne se sont pas dotés au niveau national d’un document consolidé
recensant de façon exhaustive les mesures concernant les enfants extraites des différents plans,
à même de garantir un pilotage et un suivi efficace de leur exécution.
L’évaluation de la stratégie nationale de santé a été confiée à la
Drees. Parmi les vingt-
deux indicateurs de suivi retenus, deux sont spécifiques à la santé des enfants : la couverture
vaccinale pour les onze vaccins obligatoires et la proportion d’enfants de 6 ans ayant consulté
au moins une fois un chirurgien-
dentiste au cours de l’année suivant leur sixième anniversaire.
Le volet rela
tif à l’Outre
-mer comporte un indicateur sur le taux de mortalité périnatale.
L’évaluation
in itinere
du plan Priorité prévention a été réalisée par le HCSP en 2020.
L’évaluation continue n’a pas été poursuivie
telle que prévue, en raison de la crise sanitaire.
Selon la DGS, l
’évaluation ex
-post du plan priorité prévention est en cours de réalisation.
Au-
delà du plan Priorité prévention, chaque plan thématique fait l’objet d’un suivi
spécifique sans consolidation d’ensemble.
2 -
Au niveau territorial
La dispersion des actions et des priorités relatives à la santé des enfants parmi les
nombreux axes et objectifs rassemblés au sein des projets régionaux de santé (PRS) rend
complexe l’identification d’une politique régionale de santé de l’enfant.
Après examen des différents programmes régionaux de santé (PRS), construits selon une
logique matricielle qui croise des approches thématiques ou ciblées
46
, transversales
47
,
construites autour de parcours ou sectorielles (hôpital, médico-social, ville), la santé des enfants
ne fait généralement pas l’objet d’un axe spécifique. Elle est très majoritairement abordée de
manière dispersée dans plusieurs axes d’orientations stratégiques dont il faut extraire et
rassembler les projets ou actions pour avoir une vision globale sur les enfants. La santé des
enfants est une priorité identifiée dans deux cadres d’orientation stratégiques (Hauts
-de-France,
Océan Indien) ; neuf ARS
48
ont défini des parcours spécifiques pour enfants et adolescents.
La méthodologie de construction et de pilotage des projets concernant la santé des enfants
est variable. Certaines ARS ont missionné un chef de projet santé des jeunes (Occitanie), ou
santé mère-enfant (ARS Hauts-de-France, La Réunion, Île-de-France
) s’appuyant soit sur des
groupes préexistants et les dynamiques antérieures (ARS Hauts-de-France), soit mis en place à
l’occasion du PRS.
L’identification des territoires prioritaires, résultant de diagnostics territoriaux et d’une
concertation avec les instances de démocratie sanitaire est un élément structurant de la
46
Par exemple sur le cancer, la santé mentale ou le handicap.
47
Par exemple sur la lutte contre les inégalités de santé ou la promotion de la santé.
48
Bourgogne-Franche Comté, Normandie, Nouvelle Aquitaine, Grand Est, Hauts-de-France, Île-de-France, et
Occitanie.
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44
territorialisation de la politique de santé. Elle sous-tend la sélection des actions prioritaires pour
la construction des contrats locaux de santé (CLS), ou des projets de communautés
professionnelles de territoire de santé (CPTS), les dispositifs «
d’aller
-vers », et le lancement
des expérimentations, etc
. Elle doit donc faire l’objet d’une attention particulière et d’une
construction partagée entre tous les acteurs impliqués, y compris l’éducation nationale, les
collectivités territoria
les et l’assurance maladie.
L’exemple des Hauts
-de-France
Afin que les spécificités territoriales soient mieux prises en considération et partagées avec les
différents partenaires de chacun des cinq territoires de démocratie sanitaire de la région
49
, les priorités
de santé ont été déterminées en cinq phases : publication de diagnostic territorialisé et présentation
lors de la réunion d’installation de chaque conférence territoriale de santé (CTS) en janvier 2017
;
rencontre entre l’ARS et les membres du b
ureau de la CTS pour présenter les spécificités du territoire
en mars 2017
; temps d’appropriation par les membres de la CTS, à partir de recherche d’informations
complémentaires, combinées à l’expertise et la connaissance du terrain
; définition de cinq priorités
en avril ; puis de mai à novembre 2017, mise en regard des cinq priorités des CTS et des chantiers
définis par l’ARS pour aboutir à un PRS cohérent.
L’ARS a croisé les indicateurs sociaux et sanitaires issus de différentes bases de données
nation
ales (CépiDc, Inserm, Cnaf, ministère de l’économie et des finances, Drees, Asip
-
santé, …)
pour établir les diagnostics territoriaux et élaborer son programme régional d’accès prioritaire aux
soins. Ces éléments ont été complétés par un diagnostic territor
ialisé, réalisé par l’observatoire
régional de la santé et du social des Hauts-de-France.
Il manque dès lors une vision d’ensemble du degré d’atteinte des objectifs stratégiques et
opérationnels d’autant que le suivi en comité interministériel de la santé
a été mis à mal par la
crise sanitaire. De plus, les données à visée épidémiologique et statistique, les outils de recueil
et d’évaluation des actions probantes et les éléments de suivi des dépenses engagées sont
perfectibles. Tous ces facteurs se conjuguent empêchant les pouvoirs publics de mesurer
l’efficacité des multiples dispositifs d’action publique qu’ils mobilisent.
C -
L’absence de vision consolidée des dépenses
50
Il n’existe pas d’étude récente sur le
s dépenses de prévention ou de prise en charge des
soins ou biens médicaux, consacrées aux enfants en France. Les seules estimations ont été
produites par le haut conseil pour la famille : en 2009, la dépense de soins engagée pour les
enfants de moins de vingt ans avait été estimée à 16
Md€
51
, et en 2014
52
, à 18
Md€,
auxquels
le haut conseil suggérait d’ajouter les 1,1
Md€ affectés par les départements à la prévention
médico-sociale et incluant donc les dépenses liées aux services de PMI.
Alors qu’il s’agit d’une priorité régulièrement affichée, les pouvoi
rs publics, au niveau
national comme territorial, ne se sont dotés d’aucun instrument de suivi des dépenses de santé
49
L’Aisne, le Hainaut, la métropole Flandres, l’Oise, et la Somme.
50
Voir analyse détaillée en annexe 7.
51
Haut conseil pour la famille,
Présentation générale des dispositifs en faveur des familles
, octobre 2009.
52
Institut de recherche économiques et sociales (Ires),
Les dépenses consacrées par la société pour les enfants
.
Étude réalisée pour le haut conseil pour la famille, août 2014.
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45
consacrées aux enfants. En raison de la multiplicité des acteurs concourant à la santé des
enfants, des différentes sources de financement,
de la faiblesse des systèmes d’information
disponibles, reconstituer les dépenses de santé des enfants dans leur globalité est donc malaisé.
Les dépenses de prévention et de prise en charge des soins et biens médicaux pour les enfants
de moins de 12 ans ont été estimées par la Cour pour 2019 à environ 8,9
Md€ comme le résume
le tableau ci-dessous.
Tableau n° 5 :
synthèse des dépenses relatives à la santé des enfants de moins de 12 ans
en 2019
Assurance Maladie
État
Collectivités
Dépenses de ville
3 286
M€
Dépenses en établissements de santé
(MCO, CS et HAD)
3 277
M€
Dépenses Complémentaire Santé
Solidaire
400
M€
Dépenses de prévention
dont médecine scolaire
1 260
M€
dont PMI
500
M€
dont FIR
63
M€
dont FNPEIS
85
M€
Total 2019
8 871
M€
1 -
Les dépenses de soins
En 2019, les dépenses de santé des enfants à la charge de l’assurance maladie s’élèvent à
6,6
Md€, répartis à parts égales entre les soins de ville et les établissements de santé, soit 4,3
%
des dépenses totales de l’assurance maladie alors
que les enfants représentent 14 % de la
population totale.
Les dépenses de soins de ville se sont élevées entre 2016 et 2019 à un peu plus de 3
Md€,
en légère croissance sur la période (+ 3,3 %) avant la rupture de 2020 due à la crise sanitaire.
La majori
té des dépenses de ville se concentre en 2019 sur la pharmacie d’officine ou les
médicaments (23 %), la médecine (31 % dont 22 % de médecine générale et 6 % de pédiatrie),
l’orthophonie (12
%) et les soins dentaires (7 %).
Les dépenses hospitalières prises en
charge par l’assurance maladie obligatoire, ont atteint
3,3
Md€ en 2019 dont 89
% correspondent aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO). Les dépenses de MCO pour les enfants de moins de 12 ans se sont élevées à 2,96
Md€
en 2019, en légère diminution sur la période 2016-2019, soit 5,4 % des dépenses hospitalières
totales. En 2020, elles ont diminué de 8
% sous l’effet de la crise sanitaire.
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46
2 -
Les dépenses de prévention
Les dépenses de prévention sont difficiles à circonscrire, les frontières étant parfois ténues
entre la prévention et les soins. Ainsi, les examens médicaux obligatoires, qui ont une vocation
préventive, sont des dépenses de soins de ville facturées sur le risque maladie alors que les
examens bucco-dentaires sont des dépenses de prévention institutionnelle, financées par le
fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS). Pour la
vaccination ROR, une partie relève du risque maladie et l’autre du FNPEIS.
Outre les examens médicaux obligatoires et les examens bucco-dentaires, les dépenses de
prévention relatives aux enfants correspondent principalement à la PMI, la médecine scolaire
et aux fonds de prévention tels que le FIR et le FNPEIS.
Au total, les dépenses de prévention à destination des enfants, en dehors des actions prises
en charge sur le risque maladie, sont estimées à 2
Md€, soit environ 11
% des dépenses totales
de prévention, dont la plus grande part correspond à la médecine scolaire (1,3
Md€) et à la PMI
(0,5
Md€).
II -
Un
jeu d’acteurs complex
e au pilotage à réaffirmer
A
ux termes de l’article L. 2111
-1 du code de la santé publique, la promotion et la
protection de la santé maternelle et infantile sont une mission partagée entre l’État, les
collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale. Elle comprend notamment des
mesures de prévention (incluant les vaccinations), de dépistage des handicaps, d’information
sur les risques pour la santé, liés à des facteurs environnementaux et la réalisation d’examens
médicaux obligatoires à des âges clés
53
, complétés par des examens bucco-dentaires
54
. Il
revient, en premier lieu, au ministère de la santé de définir la stratégie de prévention et les
modalités d’organisation des soins en s’appuyant sur d’autres acteurs
:
-
l
e ministère de l’éducation
nationale, dont les missions en matière de santé scolaire
sont axées sur la prévention et le repérage des troubles susceptibles d’entraver les
apprentissages, et sur des actions collectives d’éducation à la santé et de promotion
de la santé ;
-
les collectivités territoriales, et plus particulièrement les départements qui sont
chargés de l’organisation des services de la PMI, et certaines communes qui
continuent parfois à exercer une compétence en matière de santé des enfants ;
-
l
’assurance maladie, qui dév
eloppe des actions particulières à destination des enfants
comme la promotion de la déclaration du médecin traitant, la sensibilisation sur les
soins bucco-
dentaires ou des expérimentations de prévention de l’obésité.
53
Art. R. 2132-1 du CSP.
54
Art. L. 2132-2-1 du CSP.
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47
A -
Une mise en cohérence nécessaire des acteurs de la santé des enfants
1 -
Un pilotage interministériel encore limité
Comme le rappelle l’OMS, améliorer la santé suppose une approche collaborative pour
vérifier l’impact potentiel de toute politique sur la santé des personnes et rechercher les syne
rgies.
Ce principe figure aussi en introduction du plan Priorité prévention : «
promouvoir la santé
: c’est
avant tout promouvoir la concertation et la coordination des politiques publiques
».
À cet égard, la création du comité interministériel pour la santé en 2014
55
constitue une
amélioration notable en matière de coordination des ministères et des administrations à
mobiliser. Placé sous l’autorité du Premier ministre, le comité a pour mission de suivre les plans
ou programmes d’actions susceptibles d’avoi
r un impact significatif sur la santé et la réduction
des inégalités sociales et territoriales de santé. Plus de douze ministères et trente administrations
centrales sont associés dont les ministères de l’agriculture, de la justice, de l’éducation
nationale, de la transition écologique et solidaire, ou encore des solidarités et de la santé. Il est
chargé du pilotage de la stratégie nationale de santé, en particulier son comité permanent
restreint
56
présidé par le directeur général de la santé et qui comporte des représentants de neuf
ministères. Il a adopté le plan Priorité prévention le 26 mars 20
18 ce qui témoigne d’une volonté
manifeste d’insuffler une nouvelle culture interministérielle et transversale de promotion de la
santé. Son rythme de réunion est cependant trop irrégulier pour permettre un pilotage et un suivi
efficace de la stratégie nationale de santé. Il ne s’est pas réuni depuis mars 2019.
Le comité pour la santé des enfants et des jeunes (CoSEJ
57
) est devenu
l’instance de
pilotage unique des politiques concernant les moins de 25 ans. Rattaché au comité permanent
restreint pour la santé, il a été mis en place le 29 janvier 2019 pour se substituer aux comités de
pilotage des conventions cadres de partenariat conclues entre les ministères de la santé et de
l’éducation nationale,
de
l’enseignement supérieur,
de
l’agriculture et
de la justice. Cette
instance interministérielle doit en particulier piloter la mesure n° 7 du plan Priorité prévention
relative à l’école promotrice de santé. Composé de plus
de vingt personnes, avec des taux de
participation et des niveaux de représentation hétérogène, ce comité s’est réuni deux fois
en 2019, puis en janvier 2021 sur la santé mentale des jeunes. Il correspond davantage à une
instance de présentation des init
iatives de chaque acteur que de débat et de définition d’une
stratégie commune, avec une mise en cohérence et une priorisation des actions.
Ces diverses instances de pilotage interministériel devraient permettre de structurer une
politique globale de santé des enfants, en partageant des priorités, des objectifs et un calendrier,
et en s’appuyant sur des instances ou des coopérations à un niveau plus technique et
opérationnel pour leur mise en œuvre. Leur rôle est cependant trop méconnu et insuffisamment
re
layé à un niveau permettant l’action. Il conviendrait de renforcer le rôle du Co
SEJ en matière
55
Décret n° 2014-629 du 18 juin 2014 portant création du comité interministériel pour la santé.
56
Art. D. 1411-32 du CSP.
57
Le comité est composé : de la DGS, de la DGOS, de la DGCS, de la DSS ; de la DGESCO ; de la DGESIP
(étudiants) ; de la DPJJ
; de la DGER (jeunes de l’enseignement agricole)
; de la DGEFP ; de la DJEPVA (pour
les enfants de plus de 3 ans dans le cadre des accueils de loisirs à caractère éducatif, et pour les 18-25 ans dans le
milieu associatif) ; de la DGOM ; de la DS (direction des sports) ; de la Cnam
; d’un représentant de c
hacune des
administrations territoriales suivantes : ARS, rectorats, DRPJJ, DRAAF, DIRECCTE et DRJSCS.
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48
de santé des enfants, en désignant une personnalité afin de porter et d’incarner la politique de
santé des enfants, de coordonner et de mobiliser les différents acteurs impliqués, et en précisant
dans le CSP ses modalités de fonctionnement.
2 -
L’assurance maladie
: l’efficacité d’un réseau très structuré
pour décliner les priorités nationales
L’assurance maladie ne développe pas d’approche populationnelle, mais str
ucture sa
démarche par pathologie ou par dispositif. Elle a néanmoins identifié dans s
on contrat d’objectif
et de gestion (COG) 2018-
2022 un ensemble d’actions ciblées sur les enfants
58
. Il s’agit de
promouvoir la déclaration du médecin traitant pour les enfants, de poursuivre les actions de
sensibilisation sur les soins bucco-dentaires dans les classes de CP
et d’expérimenter plusieurs
actions ou programmes de prévention tels que le dépistage précoce des troubles du langage ou
de la fonction visuelle ou auditive en milieu scolaire ou la prévention des maladies liées à la
nutrition, notamment de l’obésité et du diabète.
Les programmes de prévention déployés ont également pour objectif la réduction des
inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins en mettant en œuvre des actions
spécifiquement à destination des personnes les plus socialement défavorisées et les plus
éloignées des programmes de prévention.
La logique d’organisation et de fonctionnement de l’assurance maladie demeure très
centralisée
et ses priorités fondées sur la gestion du risque et l’identification des principaux
postes de dépenses pour l’assurance maladie obligatoire.
Les caisses primaires d’assurance maladie déclinent les priorités nationales de la COG,
sans adaptation aux spécificités des territoires ou de manière limitée, et sans véritable
articulation avec le PRS. De manière générale, le PRS ne semble pas être le cadre de référence
des interventions en matière de prévention des Cpam malgré leur participation aux instances
rég
ionales d’élaboration et de suivi.
Les ARS pilotent la territorialisation de la politique de santé sur la base de diagnostics
territoriaux, présentés et validés en conférences territoriales de santé, notamment pour guider
les démarches «
d’aller
-vers » et
d’accompagnement renforcé. Les Cpam interviennent dans les
seules zones d’éducation prioritaire par exemple pour déployer le programme «
M’T Dents
»,
indépendamment des territoires identifiés par les ARS.
Le déploiement du programme de retour à domicile
(Prado) de l’assurance maladie
59
constitue un autre exemple d’une priorité définie au plan national mais dont les modalités de
mise en œuvre sont insuffisamment concertées avec les acteurs locaux. Dans le département du
Nord, le déploiement du Prado
n’a pas
tenu compte des organisations locales pré-existantes et
a mis un terme aux initiatives engagées. Onze ans plus tard, les priorités d’intervention du
Prado
évoluant, la recherche de solutions alternatives pour poursuivre les visites à domicile est de
nouveau nécessaire.
58
Action 2.2 de la COG 2018-2022.
59
Proposé depuis 2010 pour accompagner les femmes à domicile après leur accouchement, le service est
aujourd’hui prop
osé en priorité aux mères quittant la maternité dans le cadre d'une sortie précoce (dans les 24 à 72
heures après un accouchement par voie basse ou dans les 96 heures après une césarienne).
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UNE POLITIQUE DE RÉDUCTION DES INÉGALITÉS DE SANTÉ AUX EFFETS MODESTES
49
Enfin, dans le cadre de la stratégie de prévention et de protection de l’enfance, la
caisse
primaire d’assurance maladie (
Cpam)
conclut seule une convention avec la PMI, alors qu’une
autre convention lie la préfecture le conseil département
al, et l’ARS. De la même manière, les
rectorats conventionnent directement avec les Cpam, en parallèle de la convention conclue avec
l’ARS. Afin de renforcer la cohérence des priorités, des actions et des financements, il
conviendrait de définir un cadre d
e contractualisation unique entre l’ARS, l’assurance maladie,
la PMI et le rectorat, dans le respect des orientations stratégiques de chacun des acteurs.
3 -
La PMI, la difficile animation
d’une
politique nationale décentralisée
Seule compétence santé décentralisée depuis 1983
60
, la protection maternelle et infantile
(PMI) fait figure d’exception dans l’organisation du système de santé français. Initialement
dédiée aux consultations préventives à destination des femmes enceintes, des enfants de la
naissance à six ans, des femmes et des jeunes dans le cadre de la planification, son champ
d’intervention a été fortement élargi. Elle prend notamment en charge des actions de prévention
auprès des mineurs en danger, des activités d’agrément et de contrôle des modes d’accueil de
la petite enfance, ou encore des traitements d’informations épidémiologiques.
Disposant d’un fort ancrage territorial dans une logique de proximité et d’accessibilité,
assurant une continuité du parcours avant, pendant et après la naissance de
l’enfant, dotés de
professionnels variés dont l’exercice coordonné permet une prise en charge globale médicale,
sociale, psycho-éducative, à la fois individuelle et collective, les services de PMI constituent un
acteur central de la politique publique de santé en faveur des enfants et de réduction des inégalités
sociales et territoriales. Ils mettent en œuvre un principe d’universalisme proportionné
garantissant un accès pour tous, en portant une attention particulière aux personnes en situation
de vulnérabilité. Leur mission de « service public » a été établie par la loi relative à la santé
publique d’août 2004. La loi de modernisation du système de santé du 26
janvier 2016 a confirmé
cette inscription des services de PMI dans la politique nationale de santé.
Alors que l’importance de la PMI a été soulignée par plusieurs rapports dont celui de la
députée Michèle Peyron
61
ou de la commission des 1000 premiers jours, les modalités de
pilotage sont complexes.
D’une part, les services départementaux de PMI ne c
onstituent pas un réseau, avec une
représentation unifiée ce qui rend le dialogue avec les pouvoirs publics au niveau national
difficile. En effet, les priorités et l’organisation de chaque service relèvent de la responsabilité du
président du conseil départemental, en vertu du principe de libre administration des collectivités
territoriales. Ces services sont rattachés à des directions aux périmètres et compétences variés en
fonction des départements. Selon le rapport Peyron, les PMI ont été victimes d’un
défaut de
définition d’une vision stratégique commune et d’une fonction d’animation et de régulation. La
mise en place en janvier 2017 d’un comité technique pour l’animation nationale des actions de
protection maternelle et infantile (CANA-PMI), co-animé p
ar la DGS et l’association des
départements de France (ADF), ne répond que partiellement à ce besoin de pilotage national et
60
Loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition de
compétences entre les communes, les départements, les régions et l'État.
61
Michèle Peyron,
Pour sauver la PMI, agissons maintenant !
, rapport au Premier ministre, mars 2019.
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50
d’échanges sur des bonnes pratiques. Il n’a pas vocation à porter les sujets politiques. Outre les
services de PMI, représentés par des médecins de PMI
62
, participent à ce comité les directions
centrales des ministères
63
, des agences sanitaires et la caisse nationale d’assurance maladie, des
représentants des associations professionnelles (médecins, puéricultrices, sages-femmes,
psychologiques) et des familles (UNAF et ATD quart Monde).
D’autre part, le recours à la contractualisation pour inscrire les PMI dans des priorités
nationales pose aussi question, même s’il offre des moyens financiers supplémentaires. Car il
y a, dans les faits, un double dispositif de contractualisation renforcée : le premier dans le cadre
du déploiement de la stratégie nationale de protection et de prévention de l’enfance
64
et le
second dans le cadre d’un partenariat rénové avec l’assurance maladie
65
pour répondre aux
orientations stratégiques fixées par la convention d’objectifs de gestion.
De
manière générale, l’ensemble des acteurs regrettent la complexité induite par un
fonctionnement encore trop en silos. En l’espace de moins d’une année, les services de PM
I ont
été invités à répondre à au moins trois cahiers des charges différents
66
, sans compter les
démarches engagées par le réseau des Cpam. Ce fonctionnement cloisonné qui est chronophage
et nécessiterait une coordination renforcée, porte le risque d’un sau
poudrage de crédits.
La succession de plusieurs plans en faveur de la santé des enfants, du soutien à la
parentalité, de la prévention et de la lutte contre la pauvreté, ou la feuille de route « les
1000 premiers jours
» même s’ils font de la PMI un acteur essentiel, ne résolvent pas l’absence
d’une vision stratégique commune en faveur des PMI.
B -
Une animation territoriale tout aussi complexe
1 -
Le fonctionnement inégal des commissions de coordination
des politiques publiques de santé
En miroir du comité interministériel en santé au plan national, et en complément de la
commission régionale de santé et de l’autonomie, la commission de coordination des politiques
62
Une ambiguïté subsiste sur la participation des directeurs compétents des services départementaux.
63
Principalement : la DGS pour les questions de santé, la DGCS pour les questions sociales, la DGCL pour les
sujets ressources humaines.
64
Un financement FIR est accordé sur 3 ans pour les départements engagés dans la contractualisation autour des
5 objectifs fondamentaux : en 2020 un financement de 15 millions
d’euros (30 départements), inscrit «
en base »
pour les deux années suivantes ; en 2021 un financement complémentaire prévu de près de 18 millions
d’euros
pour 40 nouveaux départements.
65
Lettre réseau LR-DDGOS-54/2020
: actes et prestations concernées par l’extension du périmètre de
remboursement : pour le suivi prénatal (bilan de prévention réalisé par une sage-femme de PMI à partir de la
déclaration de grossesse, les visites à domicile en cas de besoin médical, réalisé par une sage-femme), pour le suivi
postnatal
: (forfait de surveillance à domicile pour la mère et l’enfant réalisé e
ntre J1 et J12 par une sage-femme
de PMI, les visites à domicile en cas de besoin médical, réalisé par une sage-femme), les dépistages de déficiences
prévues à la NGAP/CCAM.
66
Dans le cadre de la stratégie d
e prévention et de protection de l’enfance, dans
le cadre de la stratégie de lutte
contre les inégalités et dans le cadre de la feuille de route des « 1000 premiers jours ».
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51
publiques de santé (CCPP)
67
dans le domaine de la prévention, de la santé scolaire, de la santé
au travail et de la protection maternelle et infantile réunit les nombreux acteurs
68
contribuant
aux PRS afin d’assurer la cohérence et la complémentarité de leurs actions.
Le bilan de leur fonctionnement est très inégal, notamment en matière de mobilisation
des représentants des conseils départementaux. Lorsqu’elles fonctionnent, ces commissions se
heurtent à la difficile conciliation des débats politiques et des échanges techniques. Si dans les
Hauts-de-
France la CCPP constitue un lieu d’échanges et de pilotage, ce n’est pas le cas en
Occitanie, où l’ARS peine à réunir au sein d’une même instance les 13 conseils départementaux.
Ceci nuit à la construction et à l’animation partenariale des PRS et en affaiblit la portée, y
compris en matière de pilotage des projets concernant la santé des enfants. Les échanges
bilatéraux entre l’ARS et les principaux acteurs continuent à être privilégiés, confortant souvent
un fonctionnement en silos.
Faute d’une instance de gouvernance stratégique légitime et efficace, les ARS s’appuient
sur des groupes de travail ou comités de pilotage
ad hoc
. Dans les Hauts-de-France, la
commission régionale de la petite enfance
a été étendue pour piloter la mise en œuvre du projet
santé des enfants. En Ile-de-France, la structure de pilot
age des projets enfants n’a pas encore
été formalisée. En Occitanie, l’ARS s’appuie sur la dynamique d’innovation que portent les
acteurs, comme avec le comité de pilotage du projet de repérage précoce des troubles
spécifiques du langage et de l’apprentiss
age.
Afin de renforcer la gouvernance stratégique de réduction des inégalités de santé à
l’échelle régionale, une circulaire de janvier 2021
69 laisse aux ARS la possibilité de renforcer
les commissions spécialisées au sein des commissions de coordination ou des CRSA ou de créer
une nouvelle instance stratégique ad hoc de réduction des inégalités.
Enfin, si l’échelon régional est affirmé comme le niveau pertinent de planification et de
régulation du système de santé, l’asymétrie entre le niveau régional et
le niveau départemental
affaiblit la construction partenariale. L’échelon de déploiement des actions de l’assurance
maladie reste le département, ce qui se heurte à l’organisation des ARS, et rejoint plus ou moins
le partage des responsabilités entre le niveau départemental et le niveau régional au sein des
académies. Plus globalement, l
a crise liée à l’épidémie de covid 19
a révélé le besoin de
renforcer le rôle des délégations départementales dans l’animation territoriale, notamment vis
-
à-vis des conseils départementaux.
Dans la continuité de la loi du 24 juillet 2019
70
et des orientations issues du processus de
concertation avec les acteurs de la santé, formalisées dans le cadre des accords du Ségur de la santé,
une réflexion sur la gouvernance au niveau régional et infrarégional est en cours. Le renforcement
du rôle des délégations départementales et de la stratégie d’animation territoriale en direction des
conseils départementaux sur le volet de santé des enfants peut s’effectuer également au sein des
conseils territoriaux de santé, dans lesquels siègent des élus départementaux et des représentants
des services départementaux de protection maternelle et infantile.
67
Décret n° 2010-346 du 31 mars 2010 relatif aux commissions de coordination des politiques publiques de santé.
68
Préfet de région, représentants des collectivités territoriales, des organismes de sécurité sociale, des directions
régionales des services de l’État, ou d’associations des usagers, et personnalités qualifiées.
69
Instruction SGMAS/pôle santé-ARS/DIPLP/2021/2 du 4 janvier
2021 relative à la mise en œuvre d’une
gouvernance stratégique de réduction des inégalités de santé à l’échelle régionale.
70
Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.
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52
2 -
Des relations à renforcer avec les rectorats
Dans son rapport
71
d’avril 2020, la Cour a salué
la relance de l’action interministérielle
entre le ministère de l’éducation nationale et le ministère de la santé, à travers la signature d’une
convention cadre de partenariat le 29 novembre 2016 qui fait l’objet d’une déclinaison en
région. La Cour a rel
evé également l’absence de coordination à l’échelle académique
72
pourtant
nécessaire à la mise en œuvre du parcours éducatif de santé, priorité de la SNS. Le dialogue
stratégique et de gestion en 2019 conduit par la direction générale de l’enseignement scol
aire
confirme une hétérogénéité des dynamiques selon les régions.
L’ensemble des acteurs ont insisté sur le renforcement du travail en réseau à la faveur de
la gestion de la crise sanitaire, élément qui devrait faciliter la préparation et la mise en œuvre
d’un nouveau cycle de conventions.
Les conventions passées entre les ARS et les rectorats nécessitent d’être révisées pour
renforcer la vision commune des territoires et modalités d’action, la précision des responsabilités
entre le niveau départemental et le niveau régional devant permettre de gagner en efficacité tout
en respectant la singularité de l’organisation de l’éducation nationale autour des académies.
3 -
Une place importante des associations, à mieux définir afin de les conforter
En matière de santé des enfants et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de
santé, la préparation, le déploiement des PRS et leur suivi mobilisent, parfois de longue date,
de nombreuses associations spécialisées. Il convient de distinguer les associations à qui sont
confiées des missions quasi-institutionnelles, notamment de veille épidémiologique et de suivi
statistique comme les observatoires régionaux de santé (ORS), et les associations portant des
actions de promotion, de prévention de la santé, et de dépistage.
Par exemple, de nombreuses associations interviennent en milieu scolaire pour proposer
des actions collectives de promotion et de prévention de la santé, parfois dans le cadre des
conventions régionales de partenariat entre l’ARS et le
rectorat, mais pas nécessairement.
Comme le relevait la Cour dans son rapport d’avril 2020, les chefs d’établissement peuvent
solliciter des associations sans informer ni le rectorat ni l’ARS, y compris en demandant des
financements auprès d’autres acteurs publics
comme les conseils départementaux ou la
Mildeca. Interrogées à cette occasion, les ARS ont déclaré allouer, à partir du FIR, environ
17
M€ tous les ans pour des actions d’éducation à la santé ou de développement des
compétences psychosociales, au sein des
établissements. L’ARS de La Réunion finance ainsi à
hauteur de 103
600 € par an (sur 3 ans aux termes du contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens (CPOM)
signé en 2017), l’institut régional d’éducation nutritionnelle (
Iren) qui est
intervenu, en 2019, avant la crise sanitaire, dans 22 écoles maternelles et 29 écoles élémentaires
de 6 communes de La Réunion, à travers des actions d’éducation nutritionnelle (hors prévention
de l’obésité) auprès des enfants, des ateliers de sensibilisation et d’information
pour les parents,
71
Cour des comptes,
Les médecins et les personnels de santé scolaire,
avril 2020.
72
Circulaire n° 2014 du 20 mai 2014 relatives aux modalités de la gouvernance de la politique éducative sociale
et de santé en faveur des élèves. L’objectif est de donner cohérence et lisibilité à la
politique éducative, sur la base
des diagnostics de territoires et grâce à une construction des partenariats nécessaires dans une démarche globale
et fédératrice.
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53
et des actions d’accompagnement de l’équipe éducative afin qu’ils mettent en place des actions
et des actions auprès des professionnels de la restauration scolaire de l’école. L’intervention de
l’I
ren se fait principalement dans les quartiers prioritaires. Les facteurs de réussite de ce type
d’intervention sont une approche parents
-enfants-équipe éducative-professionnels de la
restauration.
Les conditions d’intervention en milieu scolaire des associations
Sans être juridiquement obligatoire, un agrément national ou académique peut être sollicité par
une association qui souhaite intervenir en milieu scolaire. C’est une façon, selon le
vademecum
du
ministère de l’éducation nationale, d’entretenir des relations constructives et approfond
ies avec les
responsables de l’éducation nationale à ses différents échelons, et notamment avec les directeurs
d’école. C’est un gage de qualité en matière d’actions éducatives, qui peut servir de repère aux équipes
éducatives.
Comme toute intervention d’une association est soumise à l’autorisation du directeur d’école
et de l’inspecteur d’académie, cet agrément revêt une certaine importance. La question qui peut alors
se poser est celle de l’articulation entre la sélection des associations par l’ARS ou le
s CPAM, incarnée
par des financements sur les crédits du FIR ou du FNPEIS par exemple, et cet agrément. Il y a
potentiellement un risque que des associations pourtant reconnues pour leur action en matière de
prévention et de promotion de la santé, non agréées, ne puissent intervenir dans les établissements
scolaires. Une procédure commune d’agrément entre l’éducation nationale et les ARS, aboutissant
pour chaque région à une liste partagée d’associations agréées dans lesquelles les chefs
d’établissement pou
rraient identifier leurs intervenants, permettrait une mise en cohérence des
interventions réalisées par les acteurs associatifs en milieu scolaire.
Si le statut d’association facilite le développement d’initiatives locales et des innovations,
il se caractérise également par une fragilité en termes de compétences, notamment pour évaluer
l’efficacité des dispositifs déployés et leur transférabilité. L’évaluation des dispositifs engagés
et de leur caractère probant demeure une problématique non résolue. L’ap
pui de Santé publique
France sur ce volet est à ce jour limité ; le catalogue mis à disposition ne fournit pas encore
d’évaluation médico
-économique. Le positionnement, les missions, les statuts des instances
régionales d’éducation et de promotion de la santé (Ireps), des structures régionales d’appui et
d’expertise doivent être réinterrogées sous cet angle.
Par ailleurs, le financement des associations est aussi révélateur des difficultés de pilotage
et du fonctionnement en silos des pouvoirs publics sur la santé des enfants. Les associations
peuvent solliciter des financements auprès des ARS, des CPAM au titre par exemple du fonds
national de prévention, d’éducation et d’information en santé (FNPEIS), ou de leurs fonds
d’action sociale, ou encore des colle
ctivités territoriales, sans que les priorités ne soient
clairement établies et partagées. Au mieux les financements publics sont redondants, au pire,
ils révèlent des différences d’approche du rôle des associations et de leur performance.
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54
Dans les Hauts-de-France
: l’exemple du dépistage des troubles visuels, auditifs
et du langage confié à deux associations, selon des modalités différentes
L’association de prévention et d’éducation en santé locale, APESAL, a été créée en 1985 à
l’initiative de la Cpam du Nord et de la mutualité française, pour accompagner le déploiement d’un
programme de promotion et de prévention en santé bucco-dentaire dans les écoles avant la mise en place
du programme «
M’T Dents
». Son champ d’intervention a ensuite été étendu au dé
pistage précoce des
troubles pouvant entraver le bon déroulement de la scolarité de l’enfant. L’ARS finance l’association
depuis 1986 pour la réalisation d’actions de dépistage en amont des bilans de santé en école maternelle
(BSEM) réalisés par les services départementaux des PMI ; elle a demandé plus récemment à
l’association de veiller à l’effectivité de l’accès aux soins, une fois les dépistages réalisés.
Dans le cadre du déploiement de la stratégie de la prévention et de la protection de l’enfance
2020-
2022, l’ARS a souhaité confier aux conseils départementaux le pilotage de ces actions de
dépistage précoce, pour, en particulier, s’assurer de leur juste articulation avec le contenu des bilans
réalisés en école maternelle. L’ARS arrêtant progressivement
les financements, l’association s’est
tournée vers d’autres financeurs, dont la Cpam du Nord, le conseil départemental souhaitant tout
d’abord établir un état des lieux afin de définir les orientations prioritaires.
L’association de prévention et de réduc
tion des insuffisances sensorielles, devenues en santé,
APRIS, a été créée sous l’égide de la mutualité française du Pas
-de-
Calais. Dès l’origine, dans le
cadre d’un partenariat fort avec la PMI, l’association a suivi l’effectivité de l’accès aux soins au
-delà
des dépistages. La contractualisation État/ARS/Conseil départemental ne déstabilise pas
l’organisation déjà mise en place, l’association ayant développé un fort partenariat avec les services
de la PMI dès l’origine.
A l’instar du rôle confié aux
conférences de financeurs pour impulser et accompagner les
projets de prévention de la perte d’autonomie chez les personnes âgées, le besoin d’une plus
grande transparence sur les financements des projets en matière de promotion, prévention en
santé chez l
’enfant exige une concertation structurée afin d’optimiser le recours aux ressources
mobilisées au titre du FIR côté ARS, ou au titre du FNPEIS côté assurance maladie, a minima.
4 -
Une implication croissante des communes dans la santé des enfants
La santé d
es enfants âgés de 0 à 11 ans est au cœur du périmètre d’intervention des
communes, responsables en particulier des crèches, des écoles maternelles et élémentaires.
L’adoption d’un contrat local de santé leur confère un rôle de catalyseur de l’action publi
que :
au vu d’un diagnostic de territoire, les projets soutiennent des initiatives locales qui peuvent
bénéficier d’un financement dans le cadre des orientations du PRS.
A minima
signés par l’ARS,
les communes ou communautés d’agglomérations, et le préfet
de département, les contrats
locaux de santé peuvent associer la Cpam, une structure de soins, l’éducation nationale, et le
conseil départemental.
La crise sanitaire a valorisé le pouvoir d’action des maires. Certaines communes par
ailleurs interpellées p
ar leurs habitants sur les difficultés d’accès aux soins apportent leur
soutien à des structures d’exercice collectif, voire gèrent des centres municipaux de santé.
Certaines d’entre elles sont délégataires de la compétence de santé scolaire ou de la PMI,
réussissant ainsi à créer une synergie entre les actions des équipes.
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55
La délégation de la médecine scolaire aux villes
Onze villes
73
ont fait le choix de prendre en charge la mission de santé scolaire dans le cadre
d’une convention de délégation négociée pa
r chaque académie en tenant compte des spécificités locales.
Selon
le rapport d’avril 2020 de la Cour,
« si les villes délégataires sont plus efficaces que
l’
Éducation nationale [pour la réalisation des visites individuelles obligatoires], elles ont des moyens
humains plus importants
», notamment parce
que leurs médecins n’exercent qu’auprès des élèves du
premier degré. Leurs actions s’étendent aussi à la prévention et à la promotion de la santé, souvent
dans le cadre des contrats locaux de santé.
La ville de Paris gère en particulier la compétence de médecine scolaire depuis 2006. Le service
est placé sous la responsabilité de la direction de l’action sociale, de l’enfance et de la santé. La grande
proximité de travail avec les équipes de la PMI constitue une très forte valeur ajoutée. Il permet une
meilleure articulation et synergie des compétences par comparaison aux organisations de travail très
fractionnées soumises à des logiques catégorielles entre médecins et infirmiers au sein de l’éducation
nationale.
Cette volonté croissante des villes de s’investir sur les questions de santé est portée par le
réseau français des villes santé de l’OMS, qui réunit 92 villes et intercommunalités représentant
13 millions d’habitants. Il prône en particulier une action
décloisonnée dans les domaines de la
petite enfance et de l’enfance sur les sujets de qualité du logement, de protection de
l’environnement,
de
dispositifs
périscolaires,
d’alimentation
et
d’activité
physique,
d’infrastructures d’accueil, ou de politique
de transports et de déplacements. Le réseau organise
les échanges et retours d’expérience entre les villes adhérentes et constitue ainsi un vivier
d’initiatives. À titre d’exemple, le contrat local de santé de Bordeaux
comporte une thématique
relative à la
santé de l’enfant et
au soutien à la parentalité structurée autour de cinq axes : accès
aux soins des enfants dépistés lors des bilans de santé scolaire, prévention bucco-dentaire, accès
aux structures d’accompagnement en périnatalité, sensibilisation des
parents aux déterminants
de la santé, suivi du carnet vaccinal. Lille a déployé au sein des écoles, un projet éducatif global,
mobilisant les différents partenaires sport-culture-santé. Ce projet englobe une politique de la
réussite, s’appuyant elle
-même sur la politique de la ville et portant des objectifs plus ciblés
avec les partenaires associatifs. Ces différent
s niveaux d’intervention permettent de mutualiser
les compétences et de mobiliser tous les niveaux de responsabilités.
III -
Des
leviers d’action au
x résultats perfectibles
Malgré la mise en œuvre de dispositifs spécifiques aux enfants ou définis pour l’ensemble
de la population, mais trouvant aussi à s’appliquer aux enfants, les parcours de santé des enfants
restent caractérisés par des différences de recours aux professionnels et aux structures de santé
en fonction du gradient social des familles et de leur lieu de résidence. Ceci renvoie aussi à des
questions de répartition territoriale de l’offre de soins primaires, et des réseaux spécialisés de
la
protection maternelle et infantile et de l’éducation nationale.
73
Antibes, Bordeaux, Clermont-Ferrand, Lyon, Nantes, Rennes, Grenoble, Paris, Strasbourg, Vénissieux et
Villeurbanne.
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56
A -
Des
dispositifs s’adressant à tous les enfants
Au-delà des dépistages systématiquement proposés à la naissance couvrant sept maladies
dont la surdité permanente néonatale, des examens obligatoires réguliers sont prévus par le code
de la santé publique aux différents âges clés du développement des enfants. Ils n’ont cependant
d’obligatoire que le nom.
1 -
Les examens obligatoires
a)
Des examens de santé à visée universelle, peu réalisés dans les faits
Tous les enfants bénéficient de 20 examens médicaux obligatoires institués dès 1962
74
et
prévus par les articles L. 2132-2 et R. 2132-1 du CSP. Ces examens ont pour objet la
surveillance de la croissance staturo-pondérale et du développement physique, psychoaffectif
et neuro-
développemental de l’enfant ainsi que le dépistage précoce des anomalies, de
déficiences ou de troubles sensoriels, la pratique et la vérification des vaccinations. Ils
permettent aussi depuis 2019
75
de promouvoir des comportements et environnements
favorables à la santé, et depuis 2021
76
de dépister d’éventuelles contre
-indications à la pratique
sportive. Le contenu détaillé de ces examens figure dans le carnet de santé dans lequel les
résultats doivent être reportés.
Tout d’abord,
l
e calendrier de ces examens obligatoires qui s’étalaient de la naissance à
la fin de la 6
ème
année a peu évolué jusqu’au 1
er
mars 2019
77
, et reste mal articulé avec les
examens pratiqués en milieu scolaire
. L’article 56 de la loi de financement pour la sécurité
sociale pour 2019 a rééchelonné ces 20 examens obligatoires jusqu’à 16 ans, en rendant le suivi
annuel après 2 ans et en instaurant des examens à 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans. Le surcoût
transitoire estimé par la DSS est relativement modeste pour l’assurance maladie à hauteur de
1
M€ pour 2019 et de 6,5
M€ en cumulé jusqu’à 2028.
L’articulation avec les bilans prévus en milieu scolaire n’est pas claire en raison des
professionnels qui les réalisent. En effet, le CSP prévoit que ces 20 examens sont réalisés par
des médecins alors que le bilan de santé de 3-4 ans est principalement fait par des infirmiers
puériculteurs et celui de la 12
ème
année exclusivement par les infirmiers scolaires. Cette visite
de dépistage ne se substitue pas à l’examen obligatoire de santé prévu entre 11 et 13 ans, mais
vient s’y ajouter sans aucune coordination ni recherche de complémentarité.
Ensuite, les modalités de tarification et de cotation des examens obligatoires sont
complexes et peu traçantes ce qui rend impossible un suivi fin de la réalisation de ces examens.
Jusqu’à la réforme de 2019 ces examens relevaient d’une consultation prise en charge à 100
%
74
Article 9 du décret du 19 juillet 1962 relatif à la protection maternelle et infantile.
75
Décret n° 2019-137 du 26 février 2019 relatif aux examens médicaux obligatoires de l'enfant et au contrôle de
la vaccination obligatoire.
76
Décret n° 2021-613 du 18 mai 2021 relatif aux examens médicaux obligatoires de l'enfant.
77
Calendrier fixé initialement par un arrêté du 22 février 1965 relatif à la fréquence minimum des examens
médicaux préventifs auxquels doivent être soumis les enfants du premier et du second âge, et modifié par un arrêté
du 26 mars 1973 pour introduire notamment les trois certificats de santé obligatoires.
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57
sur le risque maternité
; elles relèvent désormais jusqu’au 12
ème
jour de l’enfant du risque
maternité
78
et ensuite du risque maladie avec une nomenclature applicable très complexe. En
fonction de l’âge de l’enfant et de l’examen, il y a cinq cotations pour les médecins généralistes
et cinq pour les pédiatres, entraînant des tarifications différentes.
Schéma n° 2 :
modalités de facturation des examens de santé
obligatoires de l’enfant
Source : Cnam.
Note : Applicable aux secteur 1, secteur 1dp et 2 Optam (avec ou sans dépassement), secteur 2 non Optam (sans dépassement
d'honoraires).
En particulier, les trois examens associés à des certificats de santé, cotés COE, sont
facturés comme des consultations complexes (46
€), réalisés à tarif opposable et sans avance
de frais, et remboursés à 100 %. Le tiers payant intégral, simple pour les praticiens et les parents,
permet en théorie de lever toute barrière financière pour la réalisation de ces examens. Pourtant,
en 2019, seuls 60 000 examens en moyenne par mois ont été côtés en COE pour les examens
du 9ème et du 24ème mois, contre 125
000 attendus au regard des effectifs d’enfants de ces
tranches d’âge.
78
Le deuxième examen obligatoire est pratiqué dans la 2
ème
semaine de l’enfant
; il est donc pris en charge par le
risque maternité jusqu’au 12
ème
jour de l’enfant, ou par le risque maladie s’il est réalisé à partir du 13
ème
jour.
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58
Les 17 autres examens sont associés à des cotations qui ont été créées en 2019. Facturés
comme des consultations simples
79
, ils sont pris en charge à 100
% par l’assurance maladie sur
la base du tarif de responsabilité et théoriquement sans avance de frais, mais les dépassements
d’honoraires sont autorisés, ce qui rend très complexe l’application du tiers payant. Depuis le
1
er
septembre 2019, moins de 10
% de ces 17 examens par rapport à l’objectif théorique ont été
spécifiquement cotés. Eu égard à la complexité de la
cotation et à sa mise en œuvre récente, il
est très probable que ces examens, lorsqu’ils sont réalisés, soient cotés par les médecins en
consultations simples, avec les éventuelles majorations.
Il est donc très délicat de suivre la réalisation effective de ces 20 examens obligatoires à
partir du Sniiram
, en attendant que les praticiens s’approprient cette nouvelle nomenclature. En
tout état de cause, la portée réelle de ces 20 examens à vocation universelle peut être
questionnée au regard de la faiblesse, même estimée, de ces taux de réalisation. Comme le
soulignait le HCSP dans son avis de 2016
80
, la dimension obligatoire de ces examens ne
s’impose ni aux médecins ni aux parents. Il s’agit davantage d’un calendrier des examens à
réaliser aux âges clés du d
éveloppement de l’enfant, qui nécessite un accompagnement et une
information accrus des praticiens et des parents pour augmenter leur réalisation, au-delà de leur
mention dans le carnet de santé
, comme l’assurance maladie s’y est engagée depuis 2019 en
adressant des messages individualisés. Le principe du tiers payant, leur calendrier précis, leur
objectif, et leur lien avec les examens réalisés en milieu scolaire et les vaccinations obligatoires
sont autant de paramètres partiellement maîtrisés par les familles.
b)
Les examens bucco-dentaires et le programme M
’
T Dents
Aux termes de l’article L. 2132
-2-1 du CSP, to
us les enfants, jusqu’à leur
16
ème
anniversaire, doivent se soumettre à des examens bucco-dentaires de prévention réalisés
par un chirurgien-dentist
e ou un médecin qualifié en stomatologie. L’ensemble de ces examens
est regroupé au sein du programme M’T Dents, initié en 2007 par l’assurance maladie, qui
ciblait les 6-
18 ans jusqu’en 2018, avant d’être étendu aux 3
-24 ans. Entre 3 et 16 ans, cinq
examens sont prévus
81
, pour lesquels l’assurance maladie envoie, à la date anniversaire de
l’enfant, un courrier personnalisé accompagné d’un bon de prise en charge à remettre à son
chirurgien-
dentiste pour bénéficier du tiers payant total. L’assurance maladie p
rend
intégralement en charge la consultation et les soins qui en découlent dans les conditions prévues
par la nomenclature, via le FNPEIS. Le tarif de l’examen (30
€, sans radiographie) est supérieur
à une consultation classique et donc incitatif pour les praticiens.
Comme la Cour l’avait déjà souligné
82
, l’état de santé bucco
-
dentaire des enfants s’est
significativement amélioré sous l’effet notamment de la politique de prévention, portée par le
79
Soit de 25
€ à 32 € en fonction
notamment de la spécialité et du secteur
du médecin et de l’âge de l’enfant.
80
« Le terme jusque-là utilisé d
’«
examen obligatoire »
devrait être remplacé par «
examen systématiquement
proposé
» (donc financièrement pris en charge) dans la mesure où aucune disposition réglementaire ne rend
contraignante cette obligation. Il s’agit d’examens périodiquement réalisés qu’il faut distinguer des examens à la
demande qui correspondent au parcours de santé individualisé. »
81
L
’année qui suit les 3, 6, 9, 12 et 15 ans des enfants.
82
Cour des comptes, «
Les soins bucco-dentaires : une action publique à restaurer, une prise en charge à
refonder
», Ralfss 2016, chapitre VI.
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59
pro
gramme M’T Dents même s’il est difficile d’en apprécier finement les effets et le taux de
réalisation.
Jusqu’en 2019, l’assurance maladie suivait le taux d’examens bucco
-
dentaires M’T Dents
réalisés en ne comptant que les examens réalisés sur présentation du bon (EBD). Mais cet
indicateur présente des biais puisque, par exemple, les familles bénéficiaires de la CSS,
dispensées de l’avance des frais lors d’une consultation chez le chirurgien
-
dentiste, n’ont pas à
présenter le bon M’T Dents pour bénéficier d
u tiers payant. Ce taux est stable depuis 2016, avec
un enfant sur trois en moyenne qui participe au programme, tous âges confondus. En 2020, la
crise sanitaire a eu un impact net sur le taux de recours à ces examens comme l’illustre le tableau
ci-dessous.
Tableau n° 6 :
t
aux de réalisation des EBD M’T Dents et montants correspondants
du FNPEIS
2016
2017
2018
2019
2020
Taux de réalisation de l’EBD (tous âges)
34,3 %
32,6 %
36,0 %
32,7 %
22,1 %
FNPEIS EBD
51,5
M€
51,1
M€
61,5
M€
75,7
M€
65,1
M€
Source : Cnam.
Depuis 2019, l’assurance maladie suit le taux de recours au chirurgien
-dentiste aux âges
concernés par un examen M’T Dents
: ce taux qui est en moyenne de 60 % en 2016 et 2019, a
chuté à 46,3 % en 2020.
Ces deux taux moyens masquent cependant des disparités de recours en fonction des
territoires ou des âges des enfants concernés.
Ainsi, en 2018, si le taux moyen de réalisation de l’examen bucco
-dentaire tous âges
confondus était de 36 %, il
s’établissait à 47,6
% pour l’examen de 6 ans et à 26,8
% pour
l’examen de 15 ans. Le taux de recours à un chirurgien
-dentiste augmente en fonction des âges :
en 2019, plus d’un enfant sur deux (56
%) a consulté un chirurgien-
dentiste dans l’année suivant
ses 6 ans, et environ les 2/3 à 9 ans, et à 12 ans. En 2020, première année de suivi possible pour
les examens bucco-dentaires à 3 ans, seul un enfant sur cinq âgé de 3 ans a consulté un
chirurgien-
dentiste ce qui s’explique par le contexte de crise sanit
aire
83
, le caractère récent de
ce dispositif, encore peu identifié par les familles, et les difficultés de prise en charge d’enfants
de 3 ans par les chirurgiens-dentistes (disponibilités, et adaptations nécessaires des examens et
de la relation aux patients pour faire preuve de davantage de pédagogie).
Par ailleurs, les taux de recours dans les territoires ultramarins sont systématiquement
inférieurs à ceux observés dans les départements métropolitains, parfois avec des écarts
significatifs, comme l’illust
re le tableau suivant.
83
Les taux de recours à tous les âges concernés ont diminué de 5 à 10 points en 2020.
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60
Tableau n° 7 :
taux de recours aux chirurgiens-dentistes dans les DROM (2020)
3 ans
6 ans
9 ans
12 ans
15 ans
Total national
21,48 %
47,36 %
60,67 %
64,29 %
64,45 %
Guadeloupe
19,01 %
40,70 %
43,05 %
40,04 %
42,21 %
Martinique
21,06 %
43,83 %
47,56 %
45,18 %
44,79 %
Guyane
4,81 %
18,31 %
21,98 %
22,58 %
25,02 %
La Réunion
19,12 %
45,26 %
47,71 %
47,62 %
45,69 %
Mayotte
1,33 %
6,73 %
4,97 %
3,89 %
4,42 %
Source : Cnam.
Note : taux de recours global aux chirurgiens-dentistes pour les classes
d’âge concernées par l’examen b
ucco-dentaire (EBD)
jusqu’à 15 ans. Les âges 18 et 24 ans ne sont pas présentés.
En 2020, seuls 31,2
% des enfants habitant dans l’Oise et 33,6
% de ceux vivant dans
l’Yonne avaient eu recours au chirurgien
-dentiste dans
l’année suivant leur 6ème anniversaire,
quand ils étaient 62,1
% dans l’Orne et 61,2
% en Haute-Garonne.
Des initiatives complémentaires
d’accompagnement
, souvent portées par les caisses
primaires d’assurance maladie et leurs partenaires, ont été adossées localement au programme
M’T Dents afin de renforcer la portée du dispositif auprès des familles les plus éloignées du
système de santé.
Dans certains départements
, des dépistages ou des séances de sensibilisation à l’hygiène
bucco-dentaire sont réalisées dans les écoles, en particulier celles en zones REP et REP+,
souvent en lien avec l’éducation nationale. En Haute
-Garonne par exemple, des séances de
sensibilisation ont été organisées dans 22 classes de CP de zones défavorisées à Toulouse et
Colomiers, soit auprès de 308 enfants. Le taux de recours à un chirurgien-dentiste a atteint 73 %
après cette action, et 51 des 308 enfants ont pu bénéficier d’un dépistage en
classe.
Par ailleurs, certaines Cpam comme celle de Seine-Saint-
Denis ont mis en œuvre
récemment des relances ciblées avec des campagnes téléphoniques faisant augmenter le taux
de recours au chirurgien-dentiste chez les enfants de 3 ans concernés de 15,7 % à 24,2 %.
2 -
Le cas particulier des examens obligatoires réalisés en milieu scolaire
a)
Le bilan de santé en école maternelle
Seul le bilan de santé en école maternelle auprès des enfants de 3-
4 ans, prévu à l’article
L. 2112-2 du CSP, continue à être réalisé très largement. Ce bilan permet de surveiller le
développement physique, psychomoteur et affectif de l’enfant, de dépister certaines anomalies
ou déficiences et de pratiquer des vaccinations. Depuis la loi du 26 juillet 2019 pour une école
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61
de la confiance
84
qui a abaissé
l’âge de la scolarité obligatoire à 3 ans, précisée par arrêté du 20
août 2021
85
, cette visite est organisée à l’école maternelle et effectuée par la PMI, ou à défaut
par les professionnels de santé de l’éducation nationale.
En l’absence de remontées d’informations collectées de façon homogène sur l’ensemble
du territoire français, la DGS a confié à la fédération nationale des observatoires régionaux de
santé (Fnors) une étude relative à la réalisation des bilans de santé de 3-4 ans
86
. En 2017-2018,
près de 76
% des enfants concernés ont bénéficié d’un bilan de santé, cette
proportion allant de
13,5 % à 100
% en fonction des départements comme l’illustre la carte ci
-dessous.
Carte n° 5 :
t
aux d’enfants de 3
-
4 ans vus* lors d’un bilan de santé
en école maternelle en 2017
Source : Fnors
* Nombre d’enfants vus (source
: enquête nationale 2018- bilans de santé des enfants
de 3-4 ans, Fnors
) rapportés au nombre d’enfants de 4 ans scolarisés (source
: constat
de rentrée 2017, DEPP).
84
Loi n° 2019-791 du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance.
85
Arr
êté du 20 août 2021 modifiant l’arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites
médicales et de dépistages obligatoires prévues à l’article L. 541
-
1 du code de l’éducation.
86
Fnors,
Bilans de santé des enfants âgés de 3-4 ans en France en 2017 : les pratiques des services
départementaux de PMI et des services municipaux de santé scolaire
, octobre 2019. Une enquête par questionnaire
a été réalisée auprès des 101 services départementaux de PMI et des 11 services municipaux délégataires de la
compétence santé, du 26 novembre 2018 au 1
er
février 2019. Il y a eu 91 répondants, soit un taux de participation
de 85
% et une proportion d’enfants potentiellement concernés par ce bilan en 2017 de 84
%.
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62
Les modalités de réalisation, les professionnels impliqués et le contenu de ces bilans
diffèrent cependant selon les départements. Généralement réalisés par des infirmiers de
puériculture, ces examens comportent le plus souvent un dépistage des troubles sensoriels
(visuels avec 94 % des enfants vus, auditifs avec 87 % des enfants vus, et du langage avec 80 %
des enfants vus), une vérification du statut vaccinal à partir du carnet de santé (dans 8 bilans
sur 10) et du développement staturo-pondéral (80 % des enfants vus). Les examens cliniques
par un médecin (24 % des enfants) et de santé bucco-dentaire (62 % des enfants) sont moins
fréquents. Selon 64 % des services, cette organisation est principalement liée à un manque de
moyens humains.
b)
Les visites médicales au cours de la sixième année
Depuis la loi du 8 juillet 2013 de refondation de l’école de la République, précisée par un
arrêté du 3 novembre 2015
87
, modifié par l’arrêté du 20 août 2021, la visite obligatoire pour
tous les élèves au cours de leur sixième année est réalisée par le médecin scolaire, sans mention
d’une éventuelle collaboration avec l’infirmier scolaire. Elle est réalisée en grande section de
maternelle ou en CP afin de repérer le plus précocement possible ce qui pourrait entraîner des
difficultés d’apprentissa
ge, et de dépister depuis la loi de 2019 les troubles spécifiques du
langage et des apprentissages.
Comme la Cour l’a relevé en 2020
88
, ces visites médicales ont concerné moins d’un enfant
sur cinq en 2018
89
, leur taux de réalisation ayant chuté à environ 8 % pour les années scolaires
2019-2020 et 2020-2021
90
, dans le contexte de crise sanitaire et de sollicitation accrue des
médecins scolaires. Ce taux moyen de réalisation masque de très fortes disparités territoriales
allant d’aucun élève vu dans l’Indre à
plus de 8 enfants sur 10 dans les Alpes-de-Haute-
Provence (83,6 %)
comme l’illustre la carte n°
6 ci-après.
Corrélativement, plus d’un enfant sur deux (58
%) n’a été vu par aucun professionnel de
santé de l’éducation nationale dans sa sixième année en 2018
-
2019 alors qu’ils n’étaient que
26 % en 2013-2014. Cette tendance concerne la quasi-totalité des départements.
Ces différences entre départements ne sont que peu corrélées au taux d’encadrement, qui
rapporte le nombre d’élèves aux ETP de médecins en incl
uant les vacataires, sauf aux deux
extrêmes, comme l’a souligné la troisième chambre dans son rapport.
87
Arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites médicales et de dépistage obligatoires
prévues à l’article L. 541
-
1 du code de l’éducation, modifié par l’arrêté du 20 août 2021.
88
Cour des comptes,
Les médecins et les personnels de santé scolaire
.
89
Le taux de réalisation des visites médicales prend en compte l’ensemble des enfants scolarisés dans le
public et
dans le privé, selon la méthodologie retenue par la 3
ème
chambre.
90
Ces taux de réalisation moyens ont été établis à partir des données transmises par 18 académies sur 29. N’ont
pas répondu, ou n’ont pas été en mesure de fournir les données corr
espondantes, les académies de Versailles,
Normandie (ex-Rouen et Caen), Rennes, Poitiers, Orléans-Tours, Nantes, Montpellier, Martinique, Guyane,
Créteil et Nancy-Metz.
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63
c)
Les dépistages infirmiers au cours de la douzième année
Il revient aux infirmiers scolaires depuis la loi du 8 juillet 2013 et son arrêté d’application
du 3 novembre 2015
91
de réaliser pour tous les élèves dans leur douzième année un dépistage
obligatoire, alors qu’avant cette date ce dépistage était organisé en fonction des besoins
conformément à la circulaire du 12 janvier 2001
92
.
À la différence des visites médicales de la 6
ème
année, le taux de réalisation des dépistages
infirmiers a augmenté de 6,2 points entre 2013 et 2018, comme la 3
ème
chambre l’a souligné,
pour atteindre 62 % des élèves des secteurs public et privé, et 78 % des élèves scolarisés dans
des établissements publics. Il est tombé à 44 % en 2019-2020 et 2020-2021. Ce taux moyen très
satisfaisant varie cependant en fonction des départements comme l’illustre la
carte n° 7 ci-après.
Carte n° 6 :
taux de réalisation
de la visite médicale de la 6
e
année
de l’enfant en 2018
-2019
Carte n° 7 :
taux de réalisation
du dépistage infirmier de la 12
e
année
de l’enfant en 2018
-2019
Source : données des académies et de la DEPP,
calcul 3
ème
chambre.
Source : données des académies et de la DEPP,
calcul 3
ème
chambre.
91
Arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites médicales et de dépistage obligatoires
prévues à l’article L. 541
-
1 du code de l’éducation.
92
Circulaire n° 2001-
014 du 12 janvier 2001 relative aux missions des infirmier(ère)s de l’éducation nationale
,
aux termes de laquelle «
l’infirmier(ère) organise, si besoin est, le suivi de l’état de santé des élèves en complément
des visites médicales obligatoires, en vue de repérer les difficultés éventuelles de santé ou les élèves fragilisés.
[…] Il peut s’agir, soit des élèves signalés lors du bilan de la 6
ème année, soit des élèves signalés au cours de leur
scolarité comme étant en situation de fragilité
».
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64
3 -
Une obligation vaccinale élargie aux effets timides
Alors que près de la moitié des pays de l’Union européenne
93
n’impose aucun vaccin, la
France est le deuxième pays, après la Lettonie, en termes de vaccins obligatoires, qui doivent
pour la plupart être réalisés
dans l’enfance, comme l’illustre le tableau ci
-dessous, depuis
l’extension de l’obligation vaccinale en janvier 2018
94
.
Tableau n° 8 :
calendrier simplifié des onze vaccins obligatoires
depuis le 1
er
janvier 2018
Source : Santé publique France et DGS. Représentation compilée par la Cour des comptes
Selon le premier bilan réalisé par Santé publique France
95
, l’impact de la réforme de 2018
sur l’amélioration de la couverture vaccinale est réel, mais d’importance inégale en fonction
des vaccins concernés. Cette dynamique fragile a, par ailleurs, été interrompue par la crise
sanitaire liée à la Covid-19, les injections pour le ROR ayant par exemple diminué de 16 % au
premier semestre 2020.
93
Les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la polio, la coqueluche, les infections à Haemophilus Influenzae
de type B (Hib), la rougeole, la rubéole et les oreillons sont néanmoins recommandés pour tous. Cf. vaccine-
schedule.ecdc.europa.eu.
94
Loi n° 2017-1836 de financement de la sécurité sociale pour 2018. Art. L. 3112-2 du CSP et décret n° 2018-42
du 25 janvier 2018 relatif à la vaccination obligatoire.
95
Santé publique France, ANSM, Cnam.
Premier bilan annuel des obligations vaccinales du nourrisson
, décembre 2019.
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65
Tableau n° 9 :
effet
de l’extension vaccinale
Vaccins
Progression de la couverture vaccinale complète
générations 2017/2019 (couverture 2020)
DTP, VHB, HiB, Coqueluche
+ 6,4 % (90,5 %)
Méningocoque C
+ 9,2 % (90,2 %)
ROR*
+ 2,4 % (84,0 %)
Pneumocoque
+ 1,7 % (91 %)
Source : Santé publique France, Bulletin de santé publique, mai 2021.
*La progression est observée à 33 mois sur le ROR entre les générations 2016 et 2018.
La France se singularise par la diminution du taux de réalisation entre les différentes
injections nécessaires pour avoir un schéma vaccinal complet. Ainsi, si les taux de couverture
vaccinale sont proches de 100 % pour la première injection du DTP, VHB, HiB
96
, coqueluche
et du pneumocoque, ils diminuent de 8 à 10 points pour la couverture vaccinale complète.
C’est
aussi l
e cas pour le ROR. Ce phénomène pourrait être lié à l’articulation peu lisible entre le
calendrier vaccinal et celui des examens obligatoires, avec des difficultés amplifiées pour les
schémas vaccinaux alternatifs
97
.
a)
L’absence d’effet de la prise en charge
à 100 % de vaccin
par l’assurance maladie obligatoire
Les vaccins sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire à 65
%, le reste étant
pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Seul le ROR est remboursé à 100
%
depuis 1999 sans intervention des assurances maladies complémentaires, à hauteur de 65 % par
l’AMO et de 35
% par le FNPEIS. Cette particularité n’a cependant pas contribué à améliorer
le taux de couverture vaccinal, et invite à se poser la question de son maintien, même si les
montants en jeu pour l’assurance maladie ne sont pas très élevés (8,58
€ par enfant et par an,
soit 7,1
M€ pour les moins de 18 ans en 2019).
b)
Une obligation de vaccination peu contrôlée par l’éducation nationale
Aux termes de l
’article L.
3111-2 du CSP, complété par le décret du 25 janvier 2018
relatif à la vaccination obligatoire, les parents sont tenus personnellement responsables de
l'exécution de l'obligation vaccinale et doivent en fournir la preuve pour l'admission ou le
maintien dans toute école, garderie ou autre collectivité d'enfants.
96
Diphtérie, tétanos, poliomyélite
; virus de l’hépatite B
;
Haemophilus
influenzae
B.
97
Le schéma des vaccins obligatoires du nourrisson est, dans la très grande majorité des cas, associé à une
combinaison comprenant 10 injections : trois communes aux DTP, coqueluche, Hib et hépatite B (VHB) dans un
vaccin hexavalent, trois pour le pneumocoque, deux pour le méningocoque C et deux pour le ROR (rougeole-
oreillons-
rubéole). D’autres combinaisons substituent les injections du vaccin hexavalent par des vaccins
pentavalents (sans VHB), voire quadravalents (sans VHB ni HiB).
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66
Depuis l’extension de l’obligation vaccinale, le ministère de l’éducation nationale tarde à
adopter une doctrine claire sur l’accueil des enfants ne respectant pas cette obligation, en
laissant aux directeur
s d’établissement en lien avec la médecine scolaire le soin de convaincre
les parents. En effet, le décret prévoit que «
lorsqu'une ou plusieurs des vaccinations
obligatoires font défaut, le mineur est provisoirement admis. Le maintien du mineur dans la
collectivité d'enfants est subordonné à la réalisation des vaccinations faisant défaut qui peuvent
être effectuées dans les trois mois de l'admission provisoire conformément au calendrier prévu
à l'article L. 3111-1
».
Alors qu’au moins 15
% des enfants nés en 2018 ne respectent pas cette obligation
vaccinale, il conviendrait de préciser les modalités d’accueil et d’accompagnement des parents
et des enfants concernés par l’éducation nationale pour la rentrée 2021. Une association des
professionnels de la PMI
et de la santé scolaire pour proposer, avec l’accord des parents, un
rattrapage vaccinal, le cas échéant dans les écoles, pourrait être envisagée.
B -
Des
instruments pour lever les freins financiers d’accès aux soins
Différents instruments ont vocation à ga
rantir l’accès aux soins des foyers aux revenus
les plus faibles, en levant les freins financiers, qu’ils permettent de bénéficier d’une couverture
maladie, obligatoire ou complémentaire, ou de réduire les restes à charge après intervention de
l’assurance
maladie obligatoire.
Régulièrement documenté sans être précisément chiffré, le renoncement aux soins pour
raisons financières est fréquent dans les populations les plus précaires. Seul un rapport du Cetaf
de 2011
98
propose une estimation du renoncement pour raisons financières pour les enfants qui
serait de 9,8
% et concernerait principalement l’orthodontie
99
(4,4 %), les médicaments (3,3 %),
et divers autres soins (chirurgien-dentiste, ophtalmologie, dermatologie, ergothérapie pour un
total de 3,1 %).
1 -
Les
dispositifs facilitant l’accès à une
couverture maladie
Depuis le 1
er
janvier 2016, la protection maladie universelle (PUMa) qui a remplacé la
CMU permet de couvrir la part obligatoire des frais de santé des personnes résidant en France
de façon stable et régulière en cas de maladie ou de maternité. Les enfants sont ayant droits de
leurs parents jusqu’à leur majorité.
a)
20 % des enfants de moins de 12 ans, couverts par la complémentaire santé solidaire
La complémentaire santé solidaire
100
(CSS) remplace depuis le 1
er
novembre 2019 les
anciennes CMU-C (désormais CSS non contributive) et ACS (désormais CSS contributive). En
98
Cetaf,
Renoncements aux soins des bénéficiaires de la CMU-C
: enquête dans les CES de l’Assurance maladie
,
mars 2011.
99
Les soins d’orthodontie font cependant l’objet d’une prise en char
ge intégrale par le panier de soins de la
complémentaire santé solidaire.
100
Cette complémentaire est gérée par 131 organismes complémentaires habilités en grande majorité des mutuelles
(85 %). Elle est financée par la taxe de solidarité additionnelle (TSA) due par les mutuelles, les institutions de
prévoyance et les compagnies d’assurance intervenant dans le remboursement des frais de santé.
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67
2020, 25 % des bénéficiaires de la CSS sont des enfants de moins de 12 ans, ce qui représente
1,8 million d’individus, nombre stable depuis
2017. Un enfant de moins de 12 ans sur cinq est
couvert par ce dispositif.
Les effectifs et le taux d’enfants bénéficiant de la CSS sont très variables en fonction des
territoires comme l’illustre la carte ci
-dessous. Dans certains départements, seul un enfant sur
dix environ bénéficie de la CSS, contre un sur trois en Seine-Saint-Denis 57 % à La Réunion.
Carte n° 8 :
t
aux départementaux (%) d’enfants de moins de 12 ans couverts
par la CSS en 2020
Source : Données de la Cnam/DSES. Les effectifs proviennent des données Insee
Traitement, calculs et représentation par la Cour des comptes.
Aucun chiffre consolidé n’est disponible sur le volume de dépenses prises en charge pour
les enfants de moins de 12 ans par la CSS, qui peut cependant être estimé à environ 400
M€
101
.
Même si les enfants représentent des effectifs importants au sein des bénéficiaires de la CSS,
les coûts supportés sont proportionnellement moindres que pour les adultes puisque le reste à
101
Calcul par la Cour des comptes.
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68
charge moyen post-AMO pour les enfants est plus faible. Selon la Drees
102
, il était en 2017 de
179
€
103
en moyenne par an pour les moins de 6 ans puis de 209
€ pour les 6 à 10 ans (contre
plus de 605
€ pour les 51
-55ans ans et plus de 800
€ après 70 ans).
Cet outil reste essentiel pour les familles en situation de fragilité financière, pour garantir
un accès aux soins dentaires
104
ou à certains dispositifs médicaux. Selon des travaux anciens,
la CMU-C a contribué à réduire significativement le reste à charge final (post-complémentaire)
chez les enfants sans le supprimer. Il était en 2010 de 22
€ en moyenne par an chez les moins
de 5 ans couverts par la CMU-C et de 44
€ chez les 5
-9 ans
105
.
b)
L’AME
Les enfants en situation irrégulière sont couverts pour leurs soins médicaux et dentaires
par l’aide médicale d’état (AME)
106
, sauf à Mayotte. Les enfants mineurs en situation
irrégulière bénéficient de conditions plus favorables que les adultes pour y accéder
puisqu’elle
est attribuée sans conditions de ressources ni de durée de séjour sur le territoire national.
Le nombre d’enfants de moins de 12 ans bénéficiaires de l’AME a légèrement augmenté
depuis 2016 pour atteindre 62 361 enfants en 2020, soit près de 20 % des bénéficiaires de
l’AME. La grande majorité des enfants, comme les bénéficiaires des autres classes d’âge, est
principalement située en Île-de-France et en Guyane.
D’après l’inspection générale des affaires sociales (Igas)
et l’
inspection générale des
finances (IGF)
107
, la dépense moyenne annuelle pour les bénéficiaires de l’AME quel que soit
leur âge est de 2 675
€. On peut
donc considérer que les moins de 12 ans pris en charge par
l’AME sont associés au total à une dépense maximale de 167
M€ annuellement. Étant donné la
spécificité des événements de santé et des pathologies prises en charge par l’AME, avec une
surreprésenta
tion de l’obstétrique, de l’insuffisance rénale, du diabète et de la cancérologie
-
hématologie, les dépenses de santé des enfants de moins de 12 ans sont probablement très
nettement inférieures à ce montant.
c)
Une prise en charge perfectible des frais de san
té des enfants à l’AME et à la CSS
Même si ces deux dispositifs ont vocation à lever les freins de nature financière dans
l’accès aux soins et à la prévention, ils ne garantissent pas, à eux seuls, l’effectivité de l’accès.
Tout d’abord, aux termes des ar
ticles L. 215-
2 du code de l’action sociale
et des familles
(CASF) et L. 160-8 du code de la sécurité sociale (CSS), sont exclus du panier de soins pris en
charge par l’AME le programme M’T Dents, et les frais d’hébergement et de traitement des
102
Drees,
Études et Résultat
s n° 1171,
Pour 1 % des patients, le reste à charge après assurance maladie
obligatoire dépasse 3 700 euros annuels
, novembre 2020.
103
Tous régimes hors Assemblée nationale et Sénat, hors AME.
104
Le RAC post-AMO reste élevé pour les adolescents, à 378
€ en moyenne par an en par
ticulier à cause des frais
d’orthodontie.
105
Drees, Études et statistiques,
Reste à charge des personnes bénéficiant de la CMU-C en 2010
, novembre 2011.
106
L’AME, qui a succédé à l’aide médicale gratuite (AMG) et à l’aide médicale départementale (AMD) est un
dispositif financé par le programme 183 de la mission Santé - Protection maladie (927
M€ en 2020) et couvre
l’AME de droit commun, l’AME «
soins urgents » et les autres AME.
107
Igas-IGF,
L’aide médicale d’
État : diagnostic et proposition
, octobre 2019.
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69
enfants ou
adolescents handicapés. Même si les enfants bénéficiaires de l’AME ont
théoriquement accès aux chirurgiens-dentistes sans avance de frais, leur exclusion de ce
programme est contre-productive et discriminante. En effet, des consultations de prévention
précoces seront toujours moins onéreuses que la prise en charge ultérieure des soins
conservateurs qui sera elle aussi assurée par l’AME. Au vu des enjeux financiers limités et de
la sous-
exécution du FNPEIS, il conviendrait d’intégrer le programme M’T Dents a
u périmètre
de l’AME.
Ensuite, les refus de soins opposés aux bénéficiaires de ces deux dispositifs qui sont assez
largement documentés en population générale, concernent selon toute vraisemblance aussi les
enfants même si aucune étude récente n’existe. Selon une étude d’octobre 2019
108
, le refus de
soins dentaires a été évalué à 25 % pour les bénéficiaires de ces deux dispositifs (dont 9 % de
refus spécifiquement discriminatoires). De même le refus de soin, sans être systématique, a été
mis en évidence pour 22
% des bénéficiaires sans domicile de l’AME et de la CMU pour l’accès
aux soins de ville
109
. Il conviendrait de documenter cette question pour les enfants.
Enfin, l’accès à ces dispositifs n’est pas toujours simple. En effet, les populations les plus
éloignées du système de santé ou isolées dans des « poches de précarité » ne les ont pas toujours
identifiés et les démarches administratives, qui ont pourtant été largement simplifiées sous
l’impulsion de l’assurance maladie
110
, peuvent rester une barrière pour
l’accès aux droits. En
parallèle, l’assurance maladie a expérimenté dans le Gard à partir de 2014, avant de la
généraliser en 2018, une démarche d’accompagnement personnalisé des personnes en situation
de renoncement à des soins, dite plateforme d’intervention départementale d’aide à l’accès aux
soins et à la santé (Pfidass). En 2020, cette démarche a été élargie avec la création de missions
d’accompagnement santé afin de proposer une offre plus globale et intégrée, quel que soit le
mode de détection des situations de fragilité. Si une attention particulière est portée aux familles
monoparentales, ce dispositif est
d’abord
centré sur les assurés, partant du principe que
l’amélioration des droits et de la situation des parents a mécaniquement un effet
positif sur celle
des enfants, et ensuite des ayants droit lorsque des besoins spécifiques sont détectés. Il pourrait
être intéressant d’approfondir les partenariats avec les caisses d’allocations familiales, les
structures d’accueil du jeune enfant ou le
s PMI pour cibler davantage les enfants.
Une attention particulière de l’assurance maladie et de l’État à l’exercice de leurs droits
par les parents permettrait une meilleure prise en charge sanitaire des enfants.
108
S. Chareyron et coll.,
Les refus de soins discriminatoires : tests multicritères et représentatifs dans trois
spécialités médicales
, octobre 2019.
109
BEH n° 17-18,
Les refus de soins à cause de la CMU ou de l’AME rapportés par les femmes en famille, sans
domicile
, hébergées en Île-de-France, juin 2019.
110
Les délais de traiteme
nt des dossiers de CSS ou d’AME se sont considérablement réduits ces trois dernières
années. Les demandes d’AME déposées dans les CPAM sont désormais instruites dans quatre pôles de gestion qui
centralisent leur instruction (Paris, Bobigny, Poitiers et Marseille) et sont aussi en charge du contrôle du dispositif.
Les bénéficiaires de l’AME ne disposent ni de carte vitale ni de DMP.
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70
2 -
Des mesures ciblées de modération des restes à charge
Afin de lutter contre les freins financiers d’accès aux soins et aux équipements médicaux,
des actions ont été engagées depuis 2016 pour limiter le reste à charge supporté par les assurés.
a)
Le 100 % santé, une réforme qui concerne assez peu les enfants
111
La réforme « 100 % santé »
112
qui se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2020
doit permettre la prise en charge d’un panier de soins et d’équipements pour tous dans le
domaine de l’optique, des prothèses auditives et dentaires, sans res
te à charge après une
intervention combinée de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie
complémentaire. Par construction, elle ne concerne que peu les enfants âgés de moins de douze
ans, sauf pour l’optique.
Dans la mesure où les différents documents de suivi de la montée en charge de cette
réforme ne proposent pas d’approche populationnelle, il n’est pas possible d’évaluer son impact
sur le reste à charge pour les familles en cas d’équipement optique. Il serait à cet égard
intéressant qu’
une attention particulière soit portée lors des prochains rapports de suivi à la
catégorie des enfants.
Les enfants bénéficient, en effet, de conditions de renouvellement adaptées, avec un délai
fixé à un an (au lieu de deux ans), qui peut être ramené à 6
mois pour les enfants jusqu’à 6 ans
si la monture n’est pas adaptée à la morphologie du visage et entraîne ainsi une perte
d’efficacité. Par ailleurs, aucun délai de renouvellement minimal des verres sur prescription
médicale n’est prévu. Le principal point d’amélioration pourrait concerner la possibilité de
renouveler un équipement complet d’optique en cas de perte ou de casse pour lequel aucune
prise en charge n’est prévue.
b)
La régulation des
dépassements d’honoraires pratiqués par les p
édiatres
Dans un contexte de diminution des effectifs libéraux de cette spécialité, la proportion
des pédiatres autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires
113
a augmenté depuis 2015,
pour atteindre 45,8 % en 2020 (contre 49,8 % en moyenne pour les spécialistes, hors médecins
généralistes. L’exercice en secteur 1 sans dépassement d’honoraire est majoritaire en France,
mais avec de fortes disparités en fonction des départements comme l’illustre la carte ci
-dessous.
111
Cour des comptes,
Les complémentaires santé : un système très protecteur mais peu efficient
, communication
à la commission de
s affaires sociales de l’assemblée nationale, juin 2021
(disponible sur ccompte.fr).
112
Article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
113
Secteur 1 avec droit à dépassement permanent (secteur 1dp) et secteur 2.
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71
Carte n° 9 :
part des pédiatres en secteur 1dp et secteur 2 en 2020 (%)
Source : Cnam, représentation par la Cour des comptes.
Note
: Part des pédiatres en secteur 1dp et en secteur 2 parmi l’ensemble des pédiatres
libéraux ou mixtes (en %).
Cependant, le taux moyen de dépassement d’honoraires
des pédiatres reste supérieur à
celui des médecins généralistes de plus de 10 points et à celui de l’ensemble des spécialistes de
5 points en 2020. Ces écarts se sont réduits depuis 2016.
Selon l’assurance maladie, 63
% des consultations réalisées en 201
8 par les pédiatres l’ont
été en secteur 1, 21 % en secteur 1dp ou 2 Optam et 16 % en secteur 2 hors Optam. La
répartition est différente pour les médecins généralistes, avec 97 % des consultations en secteur
1, 2 % en secteur 1dp et 2 Optam et 1,8 % en secteur 2 hors Optam, pour des enfants de moins
de 16 ans.
Depuis la mise en place en janvier 2017 de l’option pratique tarifaire maîtrisée (ou
Optam)
114
, le nombre de pédiatres adhérents a augmenté de près de 25 %, passant de
521 adhérents en décembre 201
7 à 694 en décembre 2020. Le taux d’adhésion a quant à lui
progressé de 6 points pour atteindre 60 % en février 2020. Cette dynamique a contribué à
114
Art. 40 à 58 de la convention médicale de 2016.
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72
diminuer le taux de dépassement des pédiatres adhérents de 4 points entre 2017 et 2019, et à
augmenter la part des actes pratiqués à tarif opposable de plus de 7 points, mais sans véritable
effet de modération sur les pédiatres qui n’adhèrent pas au dispositif
.
Elle n’a pas contribué à
réduire les écarts observés entre région dans les taux de dépassement moyen pour les non
adhérents à l’
Optam. Si en 2017 le taux de dépassement régional maximum était de 113,3 % en
Île-de-France et le minimum de 34,4 % dans les Pays de la Loire, il était de 117 % en
Île-de-France en 2019. Le taux moyen de dépassement le plus élevé, pratiqué par les pédiatres
adhérents à l’
Optam
en fonction de leur région d’exercice a diminué entre 2017 et 2019, passant
de 63,9 % en Outre-Mer à 52,9 % en Ile-de-France en 2019, mais le taux moyen régional
minimum a augmenté, passant de 0 % en 2017 à 10,5 % dans les Pays de la Loire en 2020.
En complément de cette politique de maîtrise des dépassements d’honoraires, l’assurance
maladie peut engager des actions individualisées de sensibilisation engagées auprès des
médecins aux pratiques tarifaires exce
ssives. Ces dernières n’ont concerné depuis 2016 que
8
pédiatres avec l’envoi d’un courrier d’information générale en septembre 2017. Leur pratique
tarifaire ayant changé, aucune procédure conventionnelle n’a été lancée.
3 -
Les expérimentations de l’article
51, entre solvabilisation de la demande
et structuration des parcours
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a introduit en son article 51
115
un
dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des
modes de financement inédits, dès lors que ces nouvelles organisations contribuent à améliorer
le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la
prescription des produits de santé. À
titre d’exemple, parmi les expériment
ations couvrant la
santé des enfants, trois d’entre elles illustrent l’intérêt de financer une prise en charge
pluridisciplinaire dans le cadre de parcours coordonnés.
a)
La prévention et la prise en charge des troubles de l’apprentissage
Appartenant aux troubles du neuro-développement, les troubles spécifiques du langage et
des apprentissages (TSLA)
116
sont à la fois fréquents chez les enfants, durables, en partie sous-
diagnostiqués, et susceptibles d’avoir des répercussions importantes sur leur scolarité et
leur
vie sociale et familiale. Ces conséquences peuvent néanmoins être atténuées grâce à un repérage
précoce et une prise en charge adaptée.
En Occitanie, le repérage précoce des troubles du développement et des apprentissages
est une priorité des PRS. L’a
ssociation Occitadys a été créée en juin 2018 pour poursuivre le
déploiement dans l’ensemble de la région d’un maillage structurant la prévention, l’accessibilité
115
Article L.162-31-1 du CSS.
116
Il s’agit des troubles du langage (ou dysphasies), des troubles spécifiques des appr
entissages (dyslexies,
dysorthographies, dyscalculies), du trouble développemental de la coordination (dyspraxies) et du déficit de
l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Selon des estimations anciennes, 6 à 8
% des enfants d’âge scolaire
seraient concernés par ces troubles, qui peuvent être sévères chez 1 à 2
% d’entre eux.
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73
aux soins et des accompagnements, et fédérer les professionnels autour de ces enjeux dans le
respect des recommandations publiées par la HAS
117
en 2018.
Quatre obstacles sont à lever pour répondre à ces objectifs
: l’insuffisante formation des
professionnels
; l’inadéquation de la valorisation financière des consultations longues
d’évaluation, de s
ynthèse ou de suivi, ainsi que de la coordination des parcours sollicitant
l’intervention de plusieurs professionnels
; pour les familles, le coût d’interventions de
professionnels
non
remboursés
par
l’assurance
maladie
(notamment
psychologue,
ergothérapeute, psychomotricien) ; enfin découlant en partie des deux premiers, celui du
manque d’offres de soins.
Avec l’appui de l’ARS, Occitadys a présenté un projet «
d’expérimentation article 51
»
de mise en place d’un parcours de santé coordonné pour les enfants
porteurs d’un ou plusieurs
troubles spécifiques du langage et des apprentissages. Ce parcours comprend notamment la
mise en place d’un correspondant d’entrée de parcours ayant vocation à orienter le patient vers
une prise en charge adaptée et le financement, sous forme de forfait, du diagnostic
pluridisciplinaire, des rééducations en psychomotricité, ergothérapie et de l’accompagnement
psychologique.
Validée en juillet 2020, l’expérimentation «
projet régional parcours de santé TSLA
Occitanie » est prévue
pour une durée de trois ans. L’assurance maladie la finance à hauteur de
21
M€ pour le diagnostic et la prise en charge en Occitanie de 10
000 enfants entre 6 et 15 ans.
Cette démarche s’inscrit dans la dynamique portée par la stratégie de lutte contre
l’autisme au sein des troubles du neuro
-développement, en particulier la mise en place de forfait
précoce et des plateformes de coordination et d’orientation. Il convient de souligner à cet égard
ce choix stratégique structurant d’harmoniser et d’établir des synergies entre les différentes
filières autour des troubles du neuro-dévelo
ppement, qu’elles qu’en soient les origines
: TSLA,
déficience intellectuelle, troubles du spectre de l’autisme, troubles syndromiques ou troubles
liés à la prématurité ou aux conditions périnatales.
L’initiative portée par Occitadys, conduite en partenariat étroit avec l’éducation nationale
permet d’envisager une extension de ce parcours de santé au niveau national en 2023. Il se
double d’un projet de recherche autour de la prévention des troubles du langage oral, écrit et
calcul avec l’ambition de valider la mise en place d’une politique de prévention au niveau
régional.
Cette expérimentation, fondée sur une démarche évaluative très précise, s’inscrit dans une
dynamique d’amélioration continue des pratiques pour enrichir une politique de prévention sur
d
es principes d’intervention précoces, notamment au sein des écoles.
117
Niveau 1
: repérage et diagnostic des troubles simples par les médecins de PMI, les médecins de l’
Éducation
nationale et les médecins de l’enfants
; niveau 2 : un centre par territoire pour les situations nécessitant un
diagnostic et une coordination pluridisciplinaires ; niveau 3 : centres de références des troubles du langage et des
apprentissages pour les situations complexes relevant de pathologie génétique ou neurologique.
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74
b)
La prévention et la prise en charge de l’obésité chez les enfants
S’agissant des enfants, des expérimentations sont au nombre de deux, l’une portant sur le
dépistage et la prise en charge
d’enfants à risque d’obésité et l’autre sur la prise en charge
d’enfants en état d’obésité morbide.
D’une part, lancé en 2018 dans les départements du Nord
-Pas-de-Calais, de la Seine-
Saint-Denis et La Réunion, le dispositif « Mission : retrouve ton cap » a pour objectif de
favoriser, grâce à la mise en place d’un forfait spécifique, une prise en cha
rge pluridisciplinaire
précoce,
adaptée aux besoins des enfants de trois à huit ans à risque d’obésité
118
ainsi qu’à ceux
de leur entourage, dans le respect des recommandations formulées en 2011 par la HAS
119
. Il
devrait être généralisé dès 2022.
Le médecin qui suit l’enfant est à l’initiative de l’orientation
dans le dispositif et coordonne la prise en charge pluridisciplinaire s’échelonnant sur deux
années
120
. Le financement
des forfaits est assuré par l’a
ssurance maladie. Le montant du forfait
annuel par enfant est fixé à 240
€ maximum et comprend la prise en charge des bilans et des
consultations de suivi prescrits par le médecin, et réalisés par des professionnels rattachés à la
structure. Au mois de janvier 2021, 2086 enfants et 47 structures participent à cette
expérimentation qui a été prolongée jusqu’au 31 décembre 2020. La majorité des enfants se
sont vus prescrire les trois bilans (60 %). Pour près de 4 enfants sur dix (38 %), la prescription
initiale proposait un forfait complet. La part des enfants inclus bénéficiaires de la CMU-C est
nettement supérieure à la moyenne nationale (37 % à La Réunion et 27 % en Nord-Pas de Calais
et en Seine-Saint-Denis contre une moyenne nationale de 7,6 %), de même que ceux qui ne sont
pas couverts par une complémentaire santé
, qui représentent près d’un tiers des participants
.
Les enfants inclus sont majoritairement issus de milieux modestes, puisque les catégories socio-
professionnelles les plus représentées (hors inactifs) sont les ouvriers et les employés même si
les critères d’inclusion sont uniquement physiologiques
.
L’un des principaux constats tient à la
difficulté d’atteindre l’objectif d’intervention précoce pour des e
nfants présentant uniquement
des facteurs de risque d’obésité en amont de l’apparition d’un surpoids. Dans leur grande
majorité (71 %), les enfants inclus étaient déjà en situation de surpoids avec obésité. Cette
expérimentation a permis d’améliorer au moi
ns une habitude alimentaire chez 82 % des enfants.
D’autre part, l’expérimentation «
Obepedia » (obésité pédiatrique) est destinée aux
enfants et adolescents atteints d’obésité sévère. Il s’agit de mettre en place un parcours de soins
s’appuyant sur un projet médical de soins et d’accompagnement personnalisé qui inclut des
coopérations multidisciplinaires à l’hôpital et en ville. Elle repose sur le paiement d’un forfait
global pour la prise en charge des patients par les professionnels médicaux et non médicaux
intégrant des prestations de diététique et de psychologie, non prises en charge dans le droit
commun. D’une durée de quatre ans, il est prévu d’inclure 900 enfants pour un budget de
2,7
M€ maximum (3
000 € par enfant sur la durée de la l’expérimentation soit 750 € par enfant
par an). Comme le souligne la Cour dans son rapport de 2019
, l’expérimentation a pâti de
118
Le suivi de l’indice moyen corporel, de la courbe de corpulence et du rebond d’adiposité précoce permet
d’identifier le risque d’obésité.
119
Haute autorité de santé,
Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent
- Recommandations de bonne pratique
,
septembre 2011.
120
Première année
: trois bilans diététique (systématique), psychologique (selon besoin), d’activité physique (selon
besoin) et six consultations de suivi diététique et/psychologique ; deuxième année : douze consultations de suivi
diététique et/ou psychologique.
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75
retards pris au moment de son démarrage. Son évaluation n’étant prévue qu’en 2024, les
enseignements seront tirés 10 ans après la parution du plan obésité.
Ces trois exemples d’expérimentation article 51 soulignent l’intérêt d’évoluer vers des
prises en charge pluridisciplinaires forfaitisées, dans le respect des références en matière de
bonnes pratiques et de recommandations de la HAS, et de manière complémentaire à une
graduation de l’offre de soins pour lutter contre les ren
oncements aux soins et les inégalités
d’accès.
C -
Des parcours de santé encore marqués par les inégalités sociales
et territoriales
Des différences de recours aux professionnels de santé existent en fonction du gradient
social des familles et de leur lieu de résidence, renvoyant aussi à des questions de répartition
territoriale de l’offre de soins primaires.
1 -
Un recours plus important aux urgences dans les milieux sociaux moins favorisés
Selon une étude de la Drees sur des données de 2013
121
, le recours aux urgences des
enfants est plus élevé que celui des adultes, à l’exception des 85 ans ou plus
; les enfants de
moins de deux ans représentaient 6 % des passages aux urgences contre 2 % de la population.
Des résultats similaires sont observés en 2019, à partir
d’une exploitation de la statistique
annuelle des établissements : sur plus de 22 millions de passages aux urgences, 7,5 millions
(soit 26 %) concernent des patients de moins de 18 ans. En 2019, les enfants de moins de deux
ans représentent 31 % des passag
es aux urgences, soit presqu’autant que pour les enfants âgés
de deux à cinq ans (34,5 %), et que pour les enfants de 6 à 11 ans (34,3 %).
Avec une proportion importante de consultations non justifiées aux urgences, comme l’a
souligné l’
Igas, le recours c
roissant aux urgences hospitalières des enfants témoigne d’un report
sur l’hôpital, en raison de difficulté pour trouver une consultation non programmée en ville, et
sans doute de l’inquiétude des parents. Le besoin de réassurance et de conseils, notamment
pour
les parents de très jeunes enfants, expliquerait ce recours aux urgences pédiatriques.
Ce recours aux urgences dépend aussi du gradient social et de la commune de résidence
des parents. Ainsi, les enfants de la cohorte Elfe ont davantage été aux urg
ences lorsqu’ils
appartenaient à des foyers défavorisés, y compris avec des passages multiples, et lorsqu’ils
n’habitaient pas dans des communes rurales. Les motifs de consultation en revanche ne sont
pas différents selon le gradient social ou le territoire de résidence.
121
Drees, Études et résultats n° 1 128,
Urgences : plus du quart des passages concernent les enfants de moins de
15 ans
, octobre 2019. Les analyses de cette étude utilisent les donn
ées de l’enquête nationale sur les structures des
urgences de juin 2013, réalisée par la Drees
auprès de 736 points d’accueil d’urgences.
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76
2 -
Un recours plus fréquent aux pédiatres pour les enfants de moins de deux ans,
urbains et des milieux sociaux favorisés
En 2019, les pédiatres n’assuraient que 33
% des consultations d’enfants âgés de moins
de 12 ans (contre 67 % pour les g
énéralistes). Cette proportion diminue quand l’âge augmente,
et se concentre avant deux ans pour représenter la moitié des dépenses remboursées de pédiatrie
par l’assurance maladie obligatoire (soit 105
M€ en 2019).
Le recours à un pédiatre plutôt qu’à un médecin généraliste dépend aussi du milieu social
de l’enfant, et plus particulièrement du niveau de revenu (ce qui renvoie à la pratiq
ue répandue
de dépassements d’honoraires). Ainsi, quel que soit l’âge, la proportion d’enfant consultant au
moins une fois dans l’année un pédiatre double presque entre les 20
% des foyers les plus
modestes et les 20 % les plus aisés (cf. tableaux 27, 32 et 37
de l’annexe
6) selon les résultats
issus de la cohorte Elfe : elle est par exemple respectivement de 35 % et 68 % à 1 an, ou de
25 % et 44 % à 5,5 ans.
Par ailleurs, la place du pédiatre dans le parcours de santé de l’enfant varie fortement en
fonc
tion des départements et des communes de résidence, ce qui est lié à l’inégale répartition
territoriale des pédiatres libéraux et donc à la disponibilité de l’offre. Comme le montre la carte
ci-dessous la part des consultations de pédiatre est plus importante dans les départements les
plus urbanisés et à proximité des grandes métropoles, à l’exception des Hauts
-de-France. Si la
taille de l’aire urbaine de résidence n’a aucun impact sur le fait de consulter un médecin, elle
modifie la spécialité : la proportion des enfants âgés de 3,5 ans de la cohorte Elfe ayant consulté
un pédiatre dans l’année est de 32,2
% pour les enfants vivant dans des communes rurales, de
50 % pour ceux des grandes aires urbaines
122
et de 61,5 % à Paris
123
.
122
Aires urbaines de 500 000 à 1 000
000 d’habitants.
123
Voir annexe 6 tableau 34.
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77
Carte n° 10 :
part (en %) des consultations de pédiatrie en médecine de ville (2019)
Source : Cnam. Données 2019. Calculs et représentation par la Cour des comptes
Note : Consultations pour les enfants de moins de 2 ans. Données non disponibles pour
la Corse et les DROM.
Les médecins généralistes jouent un rôle croissant dans la prise en charge de la santé des
enfants. Cependant, selon une étude de la Cnam
de 2012, citée par l’
Igas, les pratiques des
médecins généralistes et des pédiatres diffèrent : le principal motif de consultation chez les
pédiatres est préventif alors que les 2/3 des consultations chez les généralistes concernent des
maladies aigües, ce qui se retrouve aussi dans les différences observées dans les montants
moyens de rémunération sur objectif de santé publique (ROSP).
3 -
Des recours variables aux autres professionnels de santé
Si la majorité des dépenses de ville remboursées par l’assurance maladie obligatoire en
2019 pour les enfants de moins de 12 ans concerne la médecine (31 %) et la pharmacie (23 %,
en particulier avant deux
ans en raison des vaccins), l’orthophonie représente 12
%, les soins
dentaires 7
% et les soins visuels en incluant l’optique 5
% des dépenses totales.
Alors que le recours aux chirurgiens-dentistes comme aux ophtalmologistes varie
fortement en fonction
du gradient social quel que soit l’âge des enfants, la prise en charge par
une orthophoniste est plus importante dans les départements ruraux et au sein des foyers les
plus modestes comme l’illustre le tableau ci
-dessous. Ainsi, à 5,5 ans, 36 % des enfants de la
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78
cohorte Elfe avaient consulté un chirurgien-
dentiste au cours de l’année précédente, mais
seulement 32,2 % pour les enfants des mères les moins diplômées contre 41,3 % pour ceux des
mères les plus diplômées.
Tableau n° 10 :
p
roportion d’enfants ayant consulté un
orthophoniste à 5,5 ans
Résidence
Commune hors aire
urbaine
< 199 999
200 000
–
499 999
500 000
–
999 999
Aire de Paris*
16,3 %
14,6 %
15,7 %
18 %
11,6 %
Revenus
Quintile 1 (inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
18,3 %
15,8 %
13,4 %
13,1 %
11,7 %
Source : cohorte Elfe, analyse pour la Cour des comptes.
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79
___________________CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________
La stratégie nationale de santé (SNS) 2018-2022 consacre un volet spécifique à la santé
des enfants et porte l’ambition de réduire les inégalités de
santé par une intervention plus
précoce en matière de prévention. La structuration insuffisante de sa déclinaison
opérationnelle ne permet ni un pilotage ni une évaluation des projets et actions engagés.
En premier lieu, la persistance de nombreux plans nationaux thématiques, non
synchronisés bien qu’abordant des sujets très intriqués, ne porte pas une vision unifiée et lisible
de la santé des enfants. Au plan territorial, la dispersion des actions et priorités relatives à la
santé des enfants parmi les nombreux axes et objectifs des projets régionaux de santé rend tout
aussi complexe l’identification d’une politique régionale de santé de l’enfant.
En l’absence dommageable de vision consolidée des dépenses consacrées à la santé des
enfants, liée à la multiplicité des sources de financement et à la faiblesse des systèmes
d’information disponibles
, la Cour les a estimées à 8,9
Md€
en 2019.
Malgré les efforts en faveur
d’une approche plus transversale et coordonnée
de la santé
des enfants, qui se donne à voir dans le comité interministériel pour la santé et son instance
dédiée aux enfants et aux jeunes, le CoSEJ, le fonctionnement en silo persiste. Les grands
acteurs de la santé des enfants que sont le ministère de la santé, l
’Assurance maladie, la
protection maternelle et infantile, ou l’Éducation nationale,
poursuivent leurs propres
logiques : très structurée pour décliner les
priorités nationales pour l’assurance maladie
;
répondant au principe de libre administration pour les services départementaux de la PMI sans
représentation nationale identifiée.
Enfin, l’efficacité des dispositifs définis soit spécifiquement aux enfants
au premier rang
desquels
les examens et vaccinations obligatoires, soit pour l’ensemble de la population mais
s’appliquant également aux enfants
comme la complémentaire santé solidaire, ou la régulation
d
es dépassement d’honoraires pratiqués
par les pédiatres, est à nuancer. En effet, les parcours
de santé des enfants restent marqués par des inégalités de recours aux professionnels et aux
structures de santé, en fonction du gradient social des familles et de leurs lieux de résidence.
C’est po
urquoi la Cour formule les recommandations suivantes :
2.
Renforcer le pilotage interministériel pour la santé des en
fants en s’appuyant sur un CoSEJ
renouvelé dans ses missions et son fonctionnement (ministère de la santé).
3.
Unifier le cadre de contractua
lisation entre l’ARS, l’assurance maladie, la PMI et
l’éducation nationale pour garantir la cohérence des actions et des financements relatifs à
la santé des enfants pour
renforcer les compétences d’animation
des ARS au niveau
départemental (SGMAS, Cnam).
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80
Chapitre III
Réorganiser la politique de santé des enfants
L’existence d’inégalités sociales de santé très précoces et marquées non compensées par
des dispositifs conçus selon le principe d’universalisme appelle la refonte dans son ensemble
de l’organi
sation de la prise en charge de la santé des enfants. Celle-
ci doit s’appuyer sur la
clarification des missions et de l’articulation des acteurs spécifiques que sont notamment la
PMI et l’éducation nationale, afin de renforcer leur mobilisation et leur com
plémentarité, afin
de mettre la prévention au cœur d’une approche globale de la santé des enfants, et de redéfinir
des parcours de prise en charge plus cohérents.
I -
Clarifier le positionnement des acteurs spécifiques
de la santé des enfants, aujourd’hui en
difficulté
A -
La PMI, une place essentielle dans le parcours de santé des enfants
Selon plusieurs rapports
124
, les services départementaux de PMI constituent un levier
important de prévention et de réduction des inégalités sociales de santé en raison de leur
accessibilité géographique
125
, financière et administrative, même si leur activité auprès des
enfants s’est progressivement modifiée.
1 -
Un rôle majeur pour les familles les plus vulnérables
D’après l’enquête «
Aide sociale » de la Drees, les services de PMI auraient réalisé en
2019, en France hors Mayotte, plus de 50 000 actions collectives à destination des enfants,
550 000 visites à domicile par des puéricultrices pour 270 000 enfants différents vus au moins
une fois, et 1,4
M d’examens cliniques par un méde
cin qui auraient concerné entre 530 et
550 000 enfants. Plus de 500
000 enfants auraient aussi bénéficié d’au moins un acte de
puériculture ou d’infirmière. Même approximatives, ces données d’activité restent cohérentes,
avec celles du rapport Peyron, mais
orientées à la baisse. En 2016, l’activité de la PMI avait
essentiellement concerné les enfants de moins de deux ans avec 550 000 consultants pour 1,5M
d’examens, déjà en baisse de 45
% par rapport à 1995 alors que les visites à domicile avaient
124
Rapport d’information n°
1234 (XV
ème
législature) de E. Bareigts et C. Isaac-Sibille relatif à la prévention
santé en faveur de la jeunesse, septembre 2018 ; rapport précité de M. Peyron, mars 2019 ;
Les 1000 premiers
jours : là où tout commence
, rapport précité, septembre 2020.
125
Avec près de 4 400 points de consultati
on, fixes en 2019 auxquels s’ajoutent des environ 160 lieux de
consultations infantiles desservis par des camions itinérants selon la Drees, enquête Aide sociale, volet PMI,
champ : France métropolitaine et Drom
(hors Mayotte). Il s’agit de donné
es brutes non-redressées, avec des
données manquantes pour certains départements.
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81
été divisées par deux (580
000 en 2016). La baisse du nombre d’enfants de moins de 6 ans en
France, bien que marquée, n’explique pas à elle seule cette diminution de l’activité.
L’étude originale produite à partir des données de la cohorte Elfe souligne que la PMI
est
un interlocuteur bien identifié par les familles, en particulier les moins favorisées, qui s’y
rendent de façon régulière.
Dès la période post-natale, 10
% des mères d’enfants de la cohorte Elfe ayant les revenus
les plus faibles ont eu après la naiss
ance la visite à domicile d’une sage
-femme de PMI et 28,9 %
celle d’une puéricultrice de PMI, quand ces taux étaient respectivement de 3,3
% et 15,5 % pour
les mères aux revenus les plus élevés. Cette place dans le parcours de santé se conforte ensuite :
13,6 % de ces enfants ont consulté au moins une fois un médecin en PMI dans leur première
année de vie, en s’y présentant en moyenne 7 fois. Lors de leur deuxième année, ils étaient
8,8 % avec en moyenne 4 consultations médicales, et 8,2 % entre 4,5 ans et 5,5 ans. Le recours
à la PMI s’inscrit dans un processus durable de suivi des enfants.
De même, plus la commune de résidence des parents a un indice de désavantage social
élevé, plus les enfants sont suivis en PMI. La taille de la commune n’a pas d’effet
sur le recours
à la PMI, sauf pour Paris et sa petite couronne où les parents ont davantage recours à la PMI.
2 -
Des difficultés de fonctionnement bien identifiées
Depuis le début des années 2000, la PMI connaît une crise majeure liée à plusieurs
facteurs, bien documentés dans le rapport de Michèle Peyron, parmi lesquels une diversification
des missions non sanitaires, un mode de financement hybride et fragile, et des moyens humains,
en particulier médicaux, sous forte tension. Un projet de transfert aux cais
ses d’allocations
familiales de la mission d’agrément et de suivi des assistantes maternelles devrait être
prochainement expérimenté.
a)
Un financement complexe
La PMI étant une compétence décentralisée, son financement incombe aux conseils
départementaux, dans le cadre de leur budget général. Les moyens accordés résultent donc des
arbitrages politiques des exécutifs départementaux, en application du principe de libre
administration. Ces financements, qui ne sont pas précisément connus (cf. partie 2),
représentaient en 2016 moins de 1 % des dépenses sociales des départements, part variable
selon les départements.
À ce financement s’ajoutent des versements de l’assurance maladie au titre de la prise en
charge des actes pratiqués par les médecins et sages-femmes de PMI, et de remboursement de
la part obligatoire des vaccins administrés, sur le prix négocié par le service de PMI (et non sur
le prix de vente pratiqué en officine). Ne sont donc pris en charge que les examens médicaux
obligatoires réalisés par un médecin de PMI, avec une application stricte du calendrier, et les
autres actes inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou à la NGAP ce
qui exclut les actes pratiqués par les infirmières ou les auxiliaires de puériculture par exemple.
La caisse primaire verse directement le montant des prestations dues au département, au budget
général ce qui est peu efficace pour inciter les PMI à déclarer au plus juste des actes pratiqués.
En 2017, ce sont ainsi 35
M€ qui ont été remboursés aux consei
ls départementaux. Les
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COUR DES COMPTES
82
organismes locaux d’assurance maladie peuvent aussi par voie de convention participer sur
leurs fonds d’action sanitaire et sociale aux actions de prévention médico
-sociale menée par les
PMI. Mais sur les huit caisses rencontrées, au
cune n’a mentionné un tel financement.
Enfin, dans le cadre de la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance,
l’assurance maladie a renforcé son partenariat avec les conseils départementaux en étendant le
périmètre des actes et presta
tions remboursables lorsqu’ils sont réalisés en PMI, qui concernent
surtout les 1000 premiers jours (entretien prénatal précoce, visite à domicile par une sage-
femme en période pré- et post-natale) et la prise en compte des dépistages de déficience prévues
à la NGAP ou à la CCAM, notamment les dépistages visuels et auditifs, ceux des troubles de
l’apprentissage et des troubles du spectre autistique.
b)
Des ressources humaines, en particulier médicales, fragiles
Une pluralité de professionnels de la santé et du social intervient dans les services de
PMI : médecins, sages-
femmes, infirmières qu’elles soient puéricultrice ou non, auxiliaires de
puériculture, psychologues, acteurs du soutien à la parentalité comme les conseillers conjugaux,
ou les éducateurs de jeunes enfants, et plus marginalement auxiliaires médicaux.
Selon l’enquête «
Aide sociale », les effectifs
126
des principaux personnels des services
de PMI intervenant auprès des publics étaient de 12 300 fin 2019. En équivalent temps plein
(ETP), ces effectifs globaux diminuent très légèrement depuis 2016 et le rapport de M. Peyron,
mais de façon très variable selon les professions. Ainsi, les ETP de médecins diminuent de près
de 14 % sur la période, quand ceux des puéricultrices et des infirmières augmentent de 2 % et
ceux des sages-femmes de 6 %. Ces quatre professions représentent, fin 2019, 82 % des ETP
des PMI. La densité moyenne de professionnels de PMI exerçant auprès des enfants serait de
174 pour 100 000 enfants de moins de 6 ans, allant de 33 pour 100 000 dans le Maine-et-Loire
à 331 pour 100 000 dans le Val-de-Marne.
Selon le
Conseil national de l’Ordre des médecins (
Cnom), les effectifs de médecins de PMI
ont diminué de 14,6 % entre 2016 et 2021 ce qui est partiellement compensé par la diminution du
nombre d’enfants âgés de 0 à 6
ans sur la même période, de sorte que la densité moyenne des
médecins de PMI n’a diminué que de 4 points (de 35 en 2015 à 31 pour 100
000 en 2019).
Les perspectives démographiques sont néanmoins préoccupantes puisque près des 2/3 des
médecins seraient proches de la retraite, et que, selon les estimations du haut conseil de la santé
publique et du rapport Peyron, le besoin en consultations de PMI serait 10 fois supérieur aux
consultations actuellement réalisées pour couvrir tous les enfants de 0 à 6 ans, et du double si
leur action se concentrait sur les enfants des catégories les plus défavorisées.
Afin de renforcer l’attractivité de l’exercice médical en PMI, il conviendrait de chercher
à harmoniser ou à tout le moins de à rapprocher la rémunération des médecins de la fonction
publique territoriale de celle des médecins hospitaliers. L’examen du statut et de la grille de
rémunération des médecins des services de protection maternelle et infantile, par comparaison
126
En 2019, l’effectif total était de 12
310 agents selon l’enquête «
Aide sociale » dont 2 240 médecins (18 %)
auxquels il convient d’ajouter entre 1
000 et 1 500 médecins vacataires (ayant réalisé au total près de 200 000
heures de vacations), 4 960 infirmières puéricultrices (40 %), 1 490 infirmières (12 %), 1 290 sages-femmes
(10 %) et 970 auxiliaires de puériculture (8 %).
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83
avec ceux de la fonction publique hospitalière indique que les collectivités territoriales
disposent de marges de manœuvre pour revaloriser les montants des rémunérations, plus
spécifiquement des taux de prime. Le sujet des passerelles entre secteurs d’exercice
doit être
également intégré à cette réflexion pour étudier les possibilités d’évolution de carrière, élément
de valorisation des parcours professionnels.
3 -
Consolider de manière pérenne le financement des PMI
La contractualisation mise en place à l’appui de
la déclinaison de la stratégie de prévention
et de protection de l’enfance est un levier efficace de soutien des PMI. La contractualisation entre
la PMI et la Cpam constitue un deuxième levier. Elles pourraient être regroupées dans une
démarche privilégia
nt une vision d’ensemble, sur la base d’un projet de santé des enfants, tel que
peuvent le porter les projets régionaux de santé ou les contrats locaux de santé.
Deux pistes complémentaires méritent d’être explorées
: la première porte sur le
remboursement des vaccins à 100 % sur la base du prix négocié,
s’il est inférieur à 65
% du prix
public pratiqué en officine, ce qui permettrait de partager les gains entre les services de PMI et
l’assurance maladie obligatoire. En tout état de cause, il s’agit d’un t
ransfert de dépenses des
conseils départementaux vers l’assurance maladie, sans surcoût global pour les finances publiques.
La deuxième concerne plus largement les actes remboursés par les Cpam aux PMI, qui
sont encore parfois différents en fonction des départements. En effet, les bilans de santé en
école maternelle ne sont pas systématiquement remboursés par l’assurance maladie parce qu’ils
sont souvent réalisés par des infirmières puéricultrice. Certaines caisses primaires refusent par
ailleurs de les pr
endre en charge au motif qu’ils sont réalisés dans des écoles et qu’ils
relèveraient donc d’une prise en charge par l’éducation nationale, ou en raison d’une application
stricte des notions d’âge aux examens pratiqués.
Indépendamment de ces difficultés, les PMI
devraient d’ores et déjà demander le remboursement des actes aujourd’hui remboursables.
La reconnaissance du rôle des infirmières puéricultrices en ambulatoire par une
inscription de leurs actes à la NGAP constituerait une avancée considérable pour renforcer le
financement des PMI.
B -
La santé scolaire, une institution aux multiples missions difficiles
à satisfaire
La place particulière de l’école dans la stratégie de réduction des inégalités sociales et
territoriales et dans la promotion de la santé a été réaffirmée à plusieurs reprises, en particulier
par la loi du 8 juillet 2013 de refondation de l’école de la République, et celle du 26 janvier
2016 de modernisation de notre système de santé. Comme la Cour l’a souligné en avril 2020,
les missions de l
’éducation nationale en matière de santé des élèves, qui ont considérablement
été élargies, s’articulent autour de deux approches
: l’une individuelle de prévention et de
repérage des troubles susceptibles d’entraver les apprentissages mais aussi de suivi
des enfants
à besoins particuliers (notamment pour l’aménagement de leurs conditions de scolarité), l’autre
collective d’éducation à la santé et de promotion de la santé, ainsi que de réponse sanitaire en
cas de maladie transmissible survenant dans le cadre scolaire.
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COUR DES COMPTES
84
Pour remplir ces nombreuses missions, l’éducation nationale s’appuie principalement sur
des médecins et des infirmiers scolaires, auxquels s’ajoutent des psychologues et des assistants
sociaux, soit plus de 20 300 ETP en 2018 pour 12 millions
d’élèves.
1 -
Une incapacité à répondre à sa mission de suivi individuel des enfants
Malgré les priorités réaffirmées dans la stratégie nationale de santé et par le comité
interministériel sur la santé du 26 mars 2018, le taux de réalisation des examens en milieu
scolaire, très variable selon les départements, en limite fortement la portée universaliste et le
rôle dans une politique de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.
La non-
réalisation de ces examens auprès d’une partie des enfant
s tient autant à un
manque de moyens humains (
cf. infra) et des défauts dans l’organisation (coordination
insuffisante des professionnels de santé impliqués, système d’information défaillant) qu’à une
volonté de cibler les enfants en ayant le plus besoin.
Selon la direction générale de l’enseignement scolaire, les médecins scolaires priorisent
leurs visites d’une part en fonction des éléments portés à leur connaissance par la PMI ou les
médecins traitants, par les familles, les enseignants ou encore les ps
ychologues, et d’autre part
en fonction de leurs autres missions, très nombreuses. Une attention particulière est portée aux
enfants relevant d’établissements classés en réseau d’enseignement prioritaire (
REP) ou REP+
pour les visites médicales comme les bilans infirmiers. Les infirmiers, plus nombreux, ont quant
à eux une demande de priorisation sur les élèves en zone rurale.
Néanmoins, ces critères de priorisation ne sont pas formalisés et sont laissés à la libre
appréciation au mieux des académies, voire de chaque professionnel de santé scolaire. Ainsi,
l’académie de Lille travaille actuellement sur une révision des critères de répartition des
infirmiers afin de mieux prendre en compte les besoins dans les zones rurales caractérisées par
des difficultés
plus importantes dans l’accès aux soins. Cette absence de définition partagée des
critères n’est pas à même de garantir que tous les enfants puissent bénéficier d’un examen de
santé aux âgés clés de leur développement. Certains sont sans doute vus plusieurs fois malgré
la possibilité laissée aux parents d’attester par un certificat médical de la réalisation d’un
examen correspondant par un professionnel de santé libéral de leur choix
; d’autres jamais. Or,
comme le rappelait déjà le HCSP dans son avis de 2013
127
sur la santé scolaire, «
l’existence de
passages obligés à des moments clé du développement reste nécessaire du fait de la diversité
des situations sociales des élèves et de leur inégal suivi médical. Pour être efficaces, ces
consultations doivent réel
lement couvrir l’ensemble de la population du fait des enjeux en
matière d’inégalités de santé, ce qui n’est pas le cas dans le contexte actuel.
»
Par ailleurs, les médecins et les infirmiers scolaires sont de plus en plus sollicités par les
équipes éducatives, les familles voire les élèves eux-mêmes pour réaliser des visites à la
demande, et par l’accompagnement des élèves à besoins éducatifs particuliers et les élèves en
situation de handicap dans le cadre de l’école inclusive. Les médecins assurent aussi
la visite
médicale préalable à l’affectation de l’élève mineur aux travaux réglementés.
127
HCSP, Avis relatif à la médecine scolaire, 27 février 2013.
La santé des enfants - décembre 2021
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85
2 -
Des difficultés démographiques et organisationnelles
Comme la Cour l’a
souligné en avril 2020, les performances de la santé scolaire sont très
en-deçà des ambitions et des objectifs fixés en raison de difficultés persistantes dans
l’organisation. En particulier, la répartition des missions entre les médecins et les infirmier
s
repose sur une intervention séparée et cloisonnée, sans système d’information partagé ni
principe de subsidiarité ou de gradation dans le suivi. C’est «
l’aboutissement insatisfaisant
d’une histoire administrative compliquée, à contrecourant de l’évoluti
on retenue pour tout le
reste des dispositifs et professions de santé », « une réponse excessive à des pressions
catégorielles faisant prévaloir des approches par métier au détriment d’une vision globale des
besoins de la santé scolaire ».
Cette situation
est d’autant plus dommageable que les effectifs de médecins et
d’infirmiers scolaires connaissent des évolutions démographiques très différentes.
En effet, la croissance des effectifs infirmiers est plus rapide que celle de la population
scolarisée ce qu
i s’est traduit par une diminution du nombre moyen d’élèves suivis par ETP
infirmier (1 300 en 2018 contre 1
348 en 2013), avec le maintien d’importantes disparités
territoriales à l’avantage des départements les plus ruraux. Ils étaient en 2018 près de
8 000 ETP, particulièrement présents dans les établissements publics du second degré. La
densité moyenne était de 63,6 infirmières scolaires pour 100 000 élèves.
En revanche, les effectifs de médecins scolaires sont en nette diminution, avec 966 ETP
en 2018 (contre 1143 en 2013, soit une baisse de 15,5
%) ce qui s’est traduit par une
augmentation du nombre moyen d’élèves suivis pour dépasser les 12
500 élèves. A ces
médecins titulaires s’ajoutent les médecins contractuels qui représentaient en 2018 17,4
% des
effectifs de médecins (soit 6,3
points de plus qu’en 2013), avec des différences marquées entre
académie, et des médecins vacataires. La densité moyenne s’établit alors à 8,4 médecins
scolaires pour 100 000 élèves. Enfin, malgré les mesures de revalorisation salariale consenties,
la médecine scolaire souffre toujours d’un défaut d’attractivité, avec 31
% de postes budgétaires
vacants en 2018.
C -
Une disparition progressive des compétences spécialisées en libéral
En plus de la médecine scolaire et de la PMI, la prise en charge de la santé des enfants
fait intervenir des professionnels de santé spécifiques.
Comme dans la majorité des pays étrangers
128
, il existe une spécialité médicale propre
aux enfants, la pédiatrie, qui est sanctionnée par l’obtention du
diplôme d’études spécialisées
de pédiatrie depuis 1947, deux spécialités chirurgicales pédiatriques
–
l’orthopédie et la
chirurgie viscérale et urologique, et des sur-
spécialités comme pour l’ophtalmologie
pédiatrique. Ces dernières sont essentiellement présentes dans les grands centres hospitaliers
universitaires (CHU), les enfants étant ailleurs pris en charge par les spécialistes pour les
adultes.
128
Voir annexe 4 sur les comparaisons internationales.
La santé des enfants - décembre 2021
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COUR DES COMPTES
86
L’offre hospitalière est elle aussi spécialisée avec des établissements de santé publics
spécifiques dans
certaines grandes villes comme à Toulouse avec l’hôpital des enfants ou à
Paris avec Necker, des services de pédiatrie ou d’urgences pédiatriques, et des professionnels
de santé propres aux enfants comme les infirmiers de puériculture.
1 -
Une évolution contrastée de la pédiatrie, caractérisée par un déclin
de l’exercice
libéral
La France compte en 2021 8 591 pédiatres parmi lesquels 53,6 % sont salariés
hospitaliers, et 40 % ont un exercice libéral (24,2 %) ou mixte (12,8 %), soit une augmentation
de 9,7 % depuis 2015 au rythme annuel moyen de 1, 6 %. Cette croissance démographique est
due à la hausse du nombre de postes offerts à l’internat, qui est passé de 196 en 2004 à 328 en
2020, à la cessation d’activité plus tardive et à l’installation d’environ 60 péd
iatres à diplôme
étranger par an. Malgré cette augmentation générale qui ne tient pas compte de l’évolution du
temps de travail, la France se situe à la 22ème
place sur 31 au sein des pays de l’OCDE en
termes de densité de pédiatres avec 73,9 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans.
Cette démographie dynamique masque cependant une évolution très contrastée en
fonction des modes d’exercice. L’exercice libéral exclusif a diminué de 7,6
%, depuis 2015,
soit plus que pour l’ensemble des spécialités médicales.
Cette tendance devrait se poursuivre
puisque 44
% des pédiatres libéraux ont plus de 60 ans en 2020. Ce déclin s’explique non
seulement par la fixation à moins de 200 des places à l’internat de pédiatrie avant d’augmenter
à partir de 2009, et le caractère hospitalo-centré de la formation, mais aussi par la faiblesse
relative des revenus en libéral et la crise identitaire que traverserait, selon l’
Inspection générale
des affaires sociales (Igas), les pédiatres libéraux.
A contrario
, la pédiatrie hospitalière connaît une croissance dynamique (de 16,4 % depuis
2015), tirée, selon l’
Igas, par la sur-
spécialisation et le développement d’expertises dans la prise
en charge de la prématurité et des maladies rares ou chroniques chez les enfants Cette
spécialisation accrue se retrouve dans la maquette de formation des internes en pédiatrie, issue
de la réforme du 3ème cycle des études médicales de 2017
129
.
C’est surtout l’exercice mixte qui a le plus augmenté, avec une évolution de 29,4
% sur
la période, ce qui montre
l’intérêt des nouvelles générations pour ce type d’exercice d’autant
que l’âge moyen de 49,7 ans est inférieur à celui des pédiatres libéraux (54,3 ans) ou des
pédiatres salariés ailleurs qu’à l’hôpital (57,5 ans).
Selon le modèle de projection de la Drees, qui repose sur des hypothèses fortes de
comportement et de législation inchangés, l’augmentation des effectifs de pédiatres devrait
129
La durée du troisième cycle a été allongée d’une année (de 4 à 5 ans), conformément aux recommandations
européennes : 1 an de phase socle (avec 2 stages en pédiatrie, 1 en pédiatrie générale, 1 en urgences pédiatriques
et 1 en néonatologie) ; 3
ans de phase d’approfondissement (
avec 1 stage en pédiatrie générale, 1 en
néonatologie, 1 en urgences pédiatriques ou réanimation pédiatrique ou Smur, 1 sur la prise en charge des troubles
du développement ou de la croissance, et 2 libres dont un pouvant être exercé en libéral), puis une phase de
consolidation d’un an. Des options (au nombre de 4) et des formations spécialisées transversales (au nombre de
11)
conduisant à la reconnaissance de surspécialités ont été créées.
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87
s’accélérer à compter de 2025 alors que le nombre d’enfants a diminué compte tenu de la baisse
de la natalité.
Dès lors, dans un contexte de diminution des effectifs de pédiatres libéraux, et de fragilité
des services de PMI, la prise en charge des enfants est majoritairement assurée par les médecins
généralistes. Ceci soulève une double difficulté
: d’une part, celle de la
formation des médecins
généralistes et d’autre part celle de leurs effectifs. En effet, selon les projections actualisées de
la Drees, le nombre de médecins généralistes va continuer à diminuer plus longtemps que les
autres médecins jusqu’en 2026, et ensu
ite augmenter plus faiblement, alors que les besoins en
soins vont augmenter compte tenu de la croissance de la population et de son vieillissement. Le
niveau de densité standardisée diminuerait ainsi jusqu’en 2035, limitant de fait la possibilité
d’une pr
ise en charge accrue des enfants par les médecins généralistes.
2 -
Les auxiliaires médicaux : des compétences complémentaires, mais partiellement
remboursées par l’assurance
maladie obligatoire en ville
En plus des médecins et des sages-femmes qui interviennent parfois auprès des enfants
jusqu’à leur 28
ème jour, certains auxiliaires médicaux exercent une activité nettement orientée
vers les enfants comme les orthophonistes, les orthoptistes (5 863 en 2021, soit une hausse de
40 % depuis 2015) ou les psychomotriciens et ergothérapeutes, ces deux dernières catégories
exerçant majoritairement à l’hôpital ou dans des structures.
En particulier, les orthophonistes dont la patientèle est composée majoritairement
d’enfants de moins de 15 ans ont vocation à jouer un
rôle accru dans le dépistage et la prévention
auprès des enfants, selon l’avenant n°16 à leur convention, signé le 18 juillet 2017. Leur effectif
a augmenté de 17,5 % depuis 2015 au rythme annuel moyen de près de 2,7 %, pour atteindre
27 642 en 2021, dont 80,7 % exercent en libéral ou mixte. Leur exercice salarié en structure de
type CAMPS ou PMI augmente aussi, soulignant l’intérêt d’une prise en charge coordonnée
et précoce.
Les psychomotriciens (15 377 en 2021, en hausse de 50 % depuis 2015) et les
ergothérapeutes (14 548 en 2021, en hausse de 50 % depuis 2015) sont deux professions de
santé, définies par le CSP
, mais n’ayant pas de convention avec l’assurance maladie. Leur
exercice en libéral a cependant doublé pour les psychomotriciens et presque triplé pour les
ergothérapeutes, ce qui pose la question de l’accessibilité financière à ces soins.
Le cas particulier des infirmiers de puériculture
En 2021, il y a 23 679 infirmiers de puériculture (soit 24
% de plus qu’en 2015) qui exercent
majoritairement
à l’hôpital (62
%) ou en structures de type PMI, crèches, ou centres d’action médico
-
sociale précoce (32
%). Ce type d’exercice connaît une augmentation plus rapide que l’exercice
hospitalier, au rythme annuel moyen de 4,2 % depuis 2015 (contre 3,4
%). L’
exercice libéral reste
très minoritaire, autour de 5
%, en raison de l’absence d’inscription dans la nomenclature des actes
spécifiques de puériculture.
Comme l’a souligné l’
Igas, la prise en charge des enfants par les auxiliaires médicaux
suppose des compétences, et donc une adaptation de leur formation, et une valorisation
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88
financière adaptée de la part de l’assurance maladie obligatoire
, ce qui transparait déjà dans les
derniers avenants conventionnels
130
.
Alors que la co-existence de plusieurs professions de santé compétentes dans la prise en
charge de la santé des enfants, qu’il s’agisse de prévention ou de soins, aurait pu pallier des
difficultés d’accès dans certains territoires, elles ont tendance à se cumuler comme l’illustre la
juxtaposition des cartes suivantes de densité départementale, dans un contexte de fortes tensions
sur la démographie médicale.
Malgré des mesures d’attractivité prises en faveur de la santé scolaire et de la PMI, et
d’incitation pour l’installation des médecins dans certaine
s zones, les disparités territoriales se
sont creusées sans que les équilibres entre territoires les moins dotés et les mieux dotés ne se
soient vraiment modifiés.
Carte n° 11 :
densités départementales des différents professionnels de santé
Source : Données Drees
–
Exploitation Cour des Comptes
Source : Données Drees
–
Exploitation Cour des Comptes
130
Majoration conventionnelle pour la prise en charge par les infirmiers des enfants de moins de 7 ans (majoration
MIE) dont le montant est fixé à 3,15
€ par séance depuis le 1
er
janvier 2020 (avenant 6 à la convention nationale
des infirmiers publié au Journal Officiel en juin 2019). Pour les orthophonistes, valorisation de la prise en charge
des enfants de 3 à 6 ans avec une valorisation de 0,5 point (AMO 12,6) pour les actes de rééducation des retards
de parole, de
s troubles de la communication et du langage oral et création d’une majoration conventionnelle de
6
€
pour les actes de rééducation destinés aux enfants de moins de 3 ans qui s’ajoute à l’acte (avenant 16 à la
convention nationale publié au JO le 26 octobre 2017).
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89
Source : Données Drees
–
Exploitation Cour des Comptes
Note : Médecins, infirmières et infirmières puéricultrices
Source : Données DEPP
–
Exploitation Cour des Comptes
II -
Mettre la prévention au cœur de l’approche
de la santé des enfants
Dans ses deux rapports de 2011 consacrés aux inégalités sociales de santé
131
, l’
Igas a
proposé une approche globale qui invite à ne pas réduire la question des inégalités sociales de
santé à celle des inégalités d’accès à la prévention et aux soins ni à celle des difficultés
inhérentes aux populations socialement vulnérabl
es. Elle invitait alors à agir sur l’ensemble des
déterminants de santé, par des politiques renouvelées notamment en matière de soutien à la
parentalité, d’école comme lieu de santé, d’accueil du jeune enfant et d’amélioration de l’habitat
privé. Il s’agis
sait de considérer la santé, non plus comme une absence de maladie, mais comme
une ressource.
Adopter une telle approche de la santé invite à mettre la prévention au cœur de la politique
globale de santé des enfants, afin non seulement de renforcer la promotion de la santé à
destination des enfants et de leurs parents, mais aussi de garantir l’effectivité des dépistages
aux âges clés ce qui suppose d’allouer des moyens humains et financiers à la hauteur des enjeux
de la prévention. Investir davantage dans la prévention pour les enfants devrait alors constituer
une priorité pour réduire les inégalités de santé, améliorer leur état de santé actuel et futur, et
limiter ainsi les dépenses évitables.
131
Igas,
Les inégalités sociales de santé
: déterminants sociaux et modèles d’action
et Igas,
Les inégalités sociales
de santé dans l’enfance. Santé physique, santé morale, conditions de vie et développement de l’enfant
, mai 2011.
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90
A -
Renforcer la promotion en santé à destination des enfants
et de leurs parents
La stratégie nationale de santé, le plan priorité prévention, et la feuille de route relative
aux 1
000 premiers jours traduisent une volonté politique d’intégrer l’objectif de la réduction
des inégalités de santé dans la politique de santé, par le renforcement des interventions précoces
afin d’intervenir sur les déterminants sociaux avant qu’ils n’influent défavorablement sur la
santé des enfants. Cette politique doit être davantage énoncée, structurée, outillée,
communiquée, déclinée et évaluée pour gagner en efficacité. Elle impose aussi de privilégier le
bon niveau d’action pour mieux articuler les trois principaux axes de la promotion de la santé
:
la prévention, l’éducation à la santé et la protection.
La promotion de la santé et le
développement de la prévention passent d’abord par une
meilleure information des parents et une plus grande lisibilité des ressources à leur disposition.
Or, la faiblesse des taux de réalisation des examens obligatoires et des vaccinations et des taux
de retour des certificats de santé plaident pour un renouvellement des modalités de
sensibilisation tant des parents que des professionnels. De même, le recours inadapté aux
urgences souligne le besoin d’informations et de réassurance des parents.
Ainsi, la feuille de route relative aux 1 000 premiers jours fait du soutien à la parentalité
une priorité, en structurant le parcours autour d’étapes clés, afin d’informer les futurs parents
et d’organiser, le cas échéant, un accompagnement très en amont de la naiss
ance. Le point
d’entrée dans ce parcours est l’entretien prénatal précoce du quatrième mois, qui a été rendu
obligatoire depuis le mois de mai 2020, mais dont le taux de couverture est très inégal.
La DGCS, épaulée par la direction du numérique (DNum), a développé une application
numérique accessible depuis juillet 2021. Elle doit permettre aux parents de mieux identifier
les ressources disponibles face à la pléthore de solutions numériques et de sites proposés
132
par
les partenaires institutionnels, les organismes publics spécialisés ou les acteurs du secteur privé.
Cette application doit renforcer la connaissance par les parents des sites officiels, comme « Agir
pour bébé » développé par Santé publique France (renommé « 1000 premiers jours ») et « Mon
enfant » développé par la Cnaf. Son développement aurait gagné à être coordonné avec le projet
de dématérialisation du carnet de santé.
Si l’objectif de meilleure lisibilité est louable, le choix
des pouvoirs publics de développer une nouvelle application met à mal la volonté de
simplification.
Le carnet de santé joue, en effet, un rôle central et ancien en matière d’information et
d’éducation des parents. C’est à la fois un outil de suivi du développement et du parcours de
santé de l’enfant, un support des p
rincipaux messages de prévention pour les parents (calendrier
de vaccination, conseils alimentaires, etc.) et un moyen de communication entre les familles et
les professionnels de santé, comme le soulignait le HCSP dans son avis de mai 2016
133
. Il est
régulièrement mis à jour
134
pour tenir compte des évolutions scientifiques et sociétales, des
nouvelles recommandations et de l’identification de nouveaux risques. Selon le HCSP, il existe
un large consensus sur l’utilité de ce document même si les familles ne se l’approprient sans
132
Dont un grand nombre est soutenu par la DGCS à hauteur d’1
M€ en 2020.
133
Avis relatif à la refon
te du carnet de santé de l’enfant, HCSP, 25 mai 2016.
134
Dernière mise à jour le 1
er
avril 2018, après prise en compte des recommandations du HSCP en 2016.
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91
doute pas assez, en renseignant par exemple des informations telles que l’âge de la marche, et
en oubliant parfois de le présenter. Passée la petite enfance, l’utilisation de ce carnet de santé
semble moins systématique. C’est pourquoi l
e HCSP plaidait non seulement pour poursuivre la
réflexion sur sa dématérialisation afin de le rendre plus interactif et attractif, mais aussi pour
accompagner sa refonte d’une campagne de communication sur son intérêt.
B -
L’école, lieu de diffusion des mess
ages de prévention
et de promotion de la santé
L
’école
est identifiée comme lieu majeur
135
de prévention et promotion de santé par la
stratégie nationale de santé dans la mesure où les enfants et adolescents passent plus de 40 %
de leur temps d’éveil à l’éc
ole.
1 -
L’école promotrice de
santé
Mesure phare du plan Priorité prévention, l’école promotrice de santé repose sur une
approche transversale
prenant en compte toutes les dimensions de la vie à l’école
: gestion du
temps et des espaces, qualité et modalités des relations interpersonnelles, acquisition des
compétences sociales et personnelles des élèves lors des enseignements et des temps hors
classe. Elle œuvre
à
l’amélioration de la santé, à la promotion des comportements favorables à
la santé auprès des élèves et des personnels, mais aussi au développement des compétences
psycho-sociales
grâce à l’école.
Dans son rapport sur la médecine scolaire
136
, la Cour a relevé, qu’en dépit de son
inscription dans la loi, cette mission d’éducation à la santé était relég
uée au second rang, les
enseignants ne se l’étant pas encore appropriée.
La promotion de la santé des élèves porte
encore trop souvent sur les seuls personnels de santé, les infirmiers étant plus engagés.
2 -
Le parcours éducatif en santé
La promotion de la s
anté en milieu scolaire s’appu
ie
sur la mise en œuvre du parcours
éducatif de santé, instauré par la loi pour la refondation de l’école de la République, et réaffirmé
par la loi de modernisation de notre système de santé.
C
e parcours s’étend
de la maternelle
jusqu’au lycée
afin
de développer les compétences psychosociales de l’enfant en lien avec le
socle commun de connaissances, de compétences et de culture, et avec les enseignements. Il
s’agit de lui permettre de faire des choix éclairés en matière de santé et d’exploiter ses facultés
intellectuelles et physiques en ayant confiance en sa capacité à réussir et à progresser.
Ce parcours éducatif de santé a été mis en œuvre à la rentrée 2016, pour tous les niveaux
scolaires, de la maternelle au lycée, et acc
ompagné par la diffusion d’un guide destiné aux
équipes pédagogiques et éducatives en 2017 et par un important dispositif de formation
continue. Bien que la convention cadre signée entre les ministères des solidarités et de la santé
et de l’éducation nationale mette l’accent sur le parcours de santé des enfants de 0 à 6 ans, et
135
Les enfants et adolescents scolarisés passent plus de 40
% de leur temps d’éveil à l’école.
136
Cour des comptes,
Les médecins et les personnels de santé scolaire
, rapport précité, avril 2020.
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92
ait été déclinée dans chaque région, la mise en œuvre de ce parcours est très hétérogène. Ceci
s’explique en partie par la gestion de crise sanitaire qui a toutefois pu être propice
au
rapprochement des institutions, proximité qui devrait faciliter la relance de la dynamique.
3 -
Le recours aux associations et aux étudiants du service sanitaire en santé
Comme souligné par la Cour dans son rapport d’avril 2020, l’éducation nationale s’en
remet
encore beaucoup aux intervention d’associations extérieures ainsi qu’au service sanitaire en santé,
institué par décret en 2018
137
.
L’instauration d’un service sanitaire pour tous les étudiants en santé
s’inscrit dans le cadre de la stratégie national
e de santé. Il permet de diffuser, partout sur le
territoire, des interventions de prévention conduites par des étudiants. Il porte en particulier le
double objectif de déployer des actions de prévention et de promotion de la santé auprès des
enfants et je
unes scolarisés, et d’
initier ainsi tous les futurs professionnels de santé aux enjeux de
la prévention
. Les expériences analogues menées dans d’autres pays à moindre échelle montrent
l’efficacité de ces interventions sur l’acquisition par les étudiants de
compétences, promesse
d’une transformation de long terme de l’action des professionnels de santé.
Après deux ans de mise en œuvre,
ce service sanitaire est très apprécié des professionnels
de l’éducation nationale, en particulier dans le premier degré,
dè
s lors que l’action s’intègre au
projet d’école ou d’établissement, que les étudiants sont accompagnés par la structure
accueillante et par leurs organismes de formation, et qu
’ils bénéficient d’une formation initiale
solide sur la promotion de la santé.
Eu égard à la faible implication des médecins scolaires et à celle variable des infirmiers
scolaires, et au recours important à des associations, la définition des priorités en matière de
promotion et de prévention de la santé pourrait être confiée à l’ARS
dans le cadre du PRS et de
la convention de partenariat avec le rectorat. Les priorités en termes de thématiques et de publics
(établissements, classes, etc.) seraient définies en étroite articulation entre l’ARS et le rectorat,
dans le cadre des instance
s de gouvernance régionale de santé, afin de s’assurer de la bonne
intégration de ces interventions dans les projets pédagogiques des établissements et des classes.
Le pilotage opérationnel des interventions resterait du ressort du r
ectorat, mais s’inscrir
ait dans
un dialogue renforcé avec l’ARS pour examiner la réalité des recours aux associations et la portée
effective de leurs actions. Ceci devrait s’accompagner d’une mise en cohérence des modalités de
sélection des associations et des différentes sources de financement avec les priorités identifiées
dans le cadre de la contractualisation unique ARS/PMI/assurance maladie/ éducation nationale,
et d’un suivi renforcé de l’efficacité des actions menées en s’appuyant sur leur évaluation.
137
Décret n° 2018-472 du 12 juin 2018 et arrêté du 12 juin 2018 relatifs au service sanitaire des étudiants en santé.
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93
C -
Investir davantage dans la prévention en termes humains
et financiers
1 -
Réserver une part des dépenses à la prévention et la promotion de la santé
Augmenter la part des dépenses consacrées à la prévention en santé des enfants est un
investissement social. Même si les projets f
rançais de recherche et d’évaluation
138
restent
encore insuffisamment nombreux, les travaux de James Heckman
139
, prix Nobel d’économie,
et spécialiste du capital humain, ont mis en évidence, dès 2000, les bénéfices d’une action
médico-sociale précoce. Le faible pourcentage des dépenses de santé des enfants par rapport
aux dépenses totales, laisse une marge de manœuvre pour consacrer un montant plus important
à la prévention.
À un niveau plus fin, la part des rémunérations en libéral liées à une approche globale ou
à une démarche de prévention reste faible. Le financement des professionnels de santé reste
majoritairement construit sur le principe d’une rémunération à l’acte. L’introduction d’une
rémunération sur objectifs de santé publique constitue une avancée
en matière d’incitation des
professionnels à agir en matière de prévention ; elle reste néanmoins encore trop marginale dans
la rémunération totale pour constituer un réel levier.
Les expérimentations article 51 liant financement forfaitaire et prise en charge et un
accompagnement coordonné en équipe pluridisciplinaire ouvrent la voie à une évolution de ces
financements accompagnant une articulation repensée des interventions des professionnels.
2 -
Conforter la compétence pédiatrique généraliste
Répondre aux
enjeux en matière de prévention en santé de l’enfant nécessite de disposer de
ressources médicales et paramédicales formées. La pédiatrie propose une prise en charge globale
de l’enfant et de l’adolescent, dans leur environnement affectif, scolaire et soci
o-culturel. Le
pédiatre libéral, en particulier, appréhende l’enfant dans sa globalité et peut proposer un
accompagnement médico-psycho-
social de la croissance d’un être en développement.
Le
maintien d’une compétence pédiatrique généraliste est essentielle, en ville, qu’elle soit
exercée par un médecin libéral, dans un centre de santé ou dans un service de PMI, ou à
l’hôpital, comme le soulignait déjà le rapport Sommelet
140
. Si les projections démographiques
des médecins sont orientées à la baisse jusqu’en
2024-2025 environ, les effectifs totaux sont
appelés à augmenter sous l’effet du desserrement du
numerus clausus
dans un premier temps
et ensuite du passage au
numerus apertus
. La question est alors celle du choix de la spécialité
par les étudiants en médecine au moment des épreuves classantes nationales et ensuite de leur
138
À titre d’exemple, le programme
Panjo
(promotion de la santé et de l’attachement des nouveau
-nés et de leurs
jeunes parents), mis en œuvre par
Santé publique France
doit évaluer les bénéfices d’un dispositif d’interventions
renforcées à domicile et d’un dispositif de soutien à la qualité
des pratiques préventives des professionnels de PMI.
139
J Heckman,
Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children
, Science 2006
F. Cambell, G Conti, J Heckman et coll.,
Early Childhood Investments Substantially Boost Adult Health
, Science 2014
140
Danièle Sommelet,
L’enfant et l’adolescent : un enjeu de société, une priorité du système de santé,
rapport au ministre
de la santé, octobre 2006. Après avoir dressé un tableau d
’ensemble de la santé des moins de 18 ans, ce
rapport soulignait
déjà l’absence d’une politique globale de préventio
n
, d’éducation, de soins de l’enfant et de l’adolescent.
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94
secteur d’exercice à l’issue de leurs études. Ceci renvoie non seulement aux modalités de
détermination des places aux épreuves classantes nationales (ECN), à partir de la définition des
besoins en santé et des capacités de formation (théorique et surtout en stage), mais aussi au
contenu des maquettes pédagogiques et à la diversité des terrains de stage proposés..
Renforcer la politique de santé de l’enfant et l’orienter vers plus de prévention nécessitent
par conséquent d
e mieux valoriser la compétence pédiatrique généraliste, qu’elle soit exercée
par un pédiatre ou par un autre médecin formé de façon approfondie et adaptée aux spécificités
de la santé de l’enfant et de son développement. Une telle évolution de la formatio
n initiale et
continue implique une réflexion à part entière, dans une démarche conjointe associant les
départements universitaires pédiatriques et généralistes, et s’inscrivant dans la perspective de
la recertification périodique des compétences.
III -
Réorganiser la prise en charge de la santé des enfants
Afin de lutter dès le plus jeune âge contre les inégalités sociales et territoriales de santé, il
est certes important d’adopter une politique de santé aux priorités partagées entre les acteurs
institutionnels
et au pilotage resserré, et en mettant l’accent sur la prévention, y compris en termes
de financement. Toutefois, cette réorientation des priorités, souvent affichée par les pouvoirs
publics sans jamais être portée dans la durée, ne pourra porter ses fruits sans une évolution des
modes d’organisation en ville, reposant en particulier sur une revalorisation du rôle du médecin
traitant de l’enfant et de sa mission préventive, sur une inscription plus nette dans une démarche
pluriprofessionnelle et sur une gradation des soins par un meilleur maillage territorial.
En effet, la démographie des professionnels de santé des enfants, en particulier des
médecins, qui se caractérise par une diminution des effectifs, du temps disponible et une inégale
répartition géographique, est un aiguillon pour agir afin de pouvoir répondre aux besoins de
santé des enfants et d’accompagnement de leurs parents. Il s’agit de mieux allouer, autour de
priorités plus lisibles et davantage pilotées, des ressources trop dispersées. La lis
ibilité de l’offre
en matière de prévention, de suivi et d’accompagnement des enfants serait ainsi améliorée pour
les professionnels comme pour les parents.
A -
Réaffirmer l’importance du médecin traitant de l’enfant
Instauré par la loi de modernisation de notre système de santé en 2016
141
, le médecin
traitant de l’enfant connaît une montée en charge régulière, mais qui ne concerne que 50
% de
des enfants de moins de 16 ans . Son rôle en matière de prévention tant à travers la réalisation
des examens obligatoires et de la vaccination que par la délivrance de conseils et de messages
de prévention, et de suivi au long cours de la santé et du développement des enfants est pourtant
central et appelé à se renforcer. C’est pourquoi il est proposé de le conforter dans s
a mission
d’organisation du parcours de santé des enfants en encourageant l’exercice coordonnée et
pluriprofessionnel et la délégation d’actes à des auxiliaires médicaux.
141
Art. L. 162-5-3 du CSS.
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95
1 -
Accélérer la diffusion du dispositif « médecin traita
nt de l’enfant
»
Le médecin traitant pour les enfants âgés de moins de 16 ans a pour missions spécifiques,
au-
delà de son rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de
soins, de veiller au bon développement de l’enfant et à la bonne réalisation
du calendrier vaccinal,
d’assurer le dépistage des troubles du développement au cours notamment des examens
obligatoires, de proposer une prévention adaptée aux divers âges, y compris par des conseils aux
parents sur l’hygiène ou la nutrition, et de soigne
r les pathologies aigües ou chroniques. Peut être
désigné médecin traitant de l’enfant un médecin généraliste, un pédiatre ou un autre spécialiste,
qu’il exerce en ville, à l’hôpital ou dans un centre de santé, mais pas en PMI.
Comme il s’agissait, selon l’exposé des motifs et l’étude d’impact de la loi, uniquement
d’inciter les parents à faire suivre régulièrement leur enfant par un médecin afin de pouvoir
déployer des actions de prévention en complément des examens obligatoires et des
vaccinations, et de
mieux structurer le parcours, il n’y a pas eu de transposition des obligations
et sanctions liées au non-respect du parcours de soins coordonné pour les adultes
142
.
Depuis 2017, le nombre de médecins traitants de l’enfant a augmenté de près de 31
%,
passant de 44 250 à 57
846 médecins déclarés en décembre 2020, et celui d’enfants de moins de
16 ans ayant un médecin traitant a presque triplé pour atteindre plus de 6,1 millions (sur un total
de 12,2
M d’enfants de moins de 16 ans). Les médecins traitants décl
arés sont très
majoritairement des médecins généralistes puisqu’ils représentent 92,5
% des médecins traitants
(4,2 % pour les pédiatres) et assurent le suivi de plus de 87 % des enfants ayant déclaré un
médecin traitant (11,6 % pour les pédiatres). La déc
laration du médecin traitant de l’enfant est
donc très concentrée sur certains professionnels malgré la tendance à l’augmentation des effectifs
de médecins et d’enfants. Ceci souligne l’importance d’une campagne d’information à destination
des parents et des médecins pour accompagner la montée en puissance de ce dispositif.
L’avenant n°
1 à la convention médicale, signé le 30 décembre 2016, a précisé les mesures
conventionnelles relatives à la rémunération sur objectifs de santé publique du médecin traitant
de l’enfant. Entrée en vigueur en 2017, la ROSP repose sur dix indicateurs, ayant vocation à
orienter la pratique médicale pour en améliorer la qualité : deux concernent le suivi des
pathologies chroniques (asthme en fonction de sa gravité) pour 70 points, et huit la prévention
pour 205 points. L
a rémunération associée s’élevait à 10,2
M€ en 2019
143
, avec des différences
notables entre médecins généralistes et pédiatres (les premiers ayant perçu en moyenne 200€ et
les seconds 881€) et les départements d’exercice. À
La Réunion, la ROSP moyenne versée en
2019 était de 164
€, elle était de 324
€ en Seine
-St-
Denis (avec 965€ en moyenne pour les
pédiatres et 291€ pour les généralistes) et de 3
435€ pour les généralistes et 1
204€ pour les
pédiatres dans les Flandres.
Si les indicateurs évoluent globalement de façon favorable depuis 2016, leur définition
reste perfectible pour suivre la réalité des prises en charge et des actions de prévention. En effet,
trois indicateurs sont purement déclaratifs alors qu’ils concernent des dépistages importants
:
celui d
e l’obésité par un suivi des courbes d’IMC (en renseignant une fois par an la courbe dans
le carnet de santé), et ceux des troubles sensoriels et de l’apprentissage avant l’entrée en école
142
Notamment : obligation de consulter le médecin traitant avant un autre médecin, sauf spécialité en accès direct
et urgence, sous peine d’avoir un moindre remboursement des frais engagés.
143
Ce montant est estimé à 11,1
M€ pour 2020.
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96
primaire. D’autres font intervenir d’autres professionnels sans qu’
il y ait nécessairement eu un
repérage ou une orientation par le médecin traitant comme pour l’examen bucco
-dentaire, ou
les dépistages des troubles sensoriels et de l’apprentissage.
À terme, il pourrait être intéressant de rendre ce dispositif obligatoire comme pour les
adultes afin d’inciter non seulement les parents mais aussi les médecins, quelle que soit leur
spécialité.
À défaut de rendre obligatoire la désignation d’un médecin traitant sous peine de moindre
remboursement par l’assurance maladie obligatoire, certains disp
ositifs conventionnels ou de
revalorisation tarifaire pourraient être conditionnés à la désignation comme médecin traitant du
patient, en particulier pour la tarification des examens obligatoires en consultation complexe.
Une telle évolution ne serait pas
incompatible avec le maintien d’un accès direct aux pédiatres
libéraux, comme pour les ophtalmologistes ou les gynécologues.
2 -
Faciliter les délégations d’actes pour aller vers du travail aidé
Afin d’améliorer l’accès aux soins en augmentant notamment la ta
ille de la patientèle suivie,
les partenaires conventionnels ont cherché à encourager le recrutement d’un assistant médical aux
missions variées par la signature de l’avenant n°
7 à la convention médicale en juin 2019.
Le bilan réalisé lors de la commission nationale paritaire de mars 2021 témoigne
cependant de la faible pénétration de ce dispositif parmi les pédiatres qui ne sont que 6 à avoir
recours à un assistant médical sur 59 spécialistes et 570 médecins signataires au total. Fin
septembre 2021, 42 contrats ont été signés par des pédiatres. Ce développement minoritaire
s’explique par les conditions du soutien financier prévues par l’avenant conventionnel et la
faiblesse des rémunérations des pédiatres qui ne permettent pas de couvrir le salaire de
l’a
ssistant. Pourtant les retours des pédiatres employant un assistant médical sont positifs dans
la mesure où cette embauche s’accompagnerait d’un gain de temps médical pour le pédiatre,
par un appui administratif (enregistrement des données dans le dossier médical ou le carnet de
santé, facturation et encaissement ; remplissage des dossiers liés aux handicaps des enfants,
etc.), la gestion de l’accueil physique et téléphonique, ou l’assistance à la consultation, ainsi
que d’une amélioration du service rendu
au patient et de la qualité du travail pour le médecin.
Les missions pouvant être confiées à l’assistant médical sont larges et variées, mais excluent la
réalisation d’actes techniques qui pourraient correspondre à des actes infirmiers (sauf si
l’assistant
est un infirmier) et la coordination des soins qui reste du ressort du médecin traitant.
L’assistant ne peut en la matière qu’organiser administrativement le parcours par exemple par
de la prise de rendez-vous.
Parmi les critères d’éligibilité pour bénéf
icier de cette aide conventionnelle figurent la
pratique en exercice coordonné (ou l’engagement à le faire dans les deux ans), et la nécessité
d’exercer dans un cabinet composé d’au moins deux médecins. Or ces deux critères limitent de
fait la population éligible parmi les pédiatres libéraux qui exercent encore souvent de façon
isolée. C’est par une action conjointe d’incitation à l’exercice coordonné ou regroupé et au
recrutement d’assistant médical que le travail aidé pourra se développer parmi les pédiat
res. En
revanche, ce mode d’organisation se diffuse plus rapidement chez les médecins généralistes et
pourrait utilement pallier les difficultés d’organisation liées à la prise en charge d’enfants.
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97
Au-
delà d’un exercice en binôme avec un assistant médical, les délégations d’actes ont
fait la preuve de leur intérêt pour les dépistages ou dans certaines filières comme celle des soins
visuels. Alors que l’arrêté du 30 janvier 2018 a explicitement inclus le suivi du développement
des enfants parmi les priorités nationales en matière de protocole de coopération, les projets
sont encore très peu nombreux. Les initiatives et expérimentations locales soulignent pourtant,
dans un contexte de fortes tensions sur les ressources médicales spécialisées sur les enfants et
de leur inégale répartition géographique l’intérêt de construire des parcours de suivi pédiatrique
comportant des observations, des évaluations et des mesures effectuées par des infirmiers, des
orthoptistes, des orthophonistes ou des psychomotriciens en amont ou en complément de la
consultation pédagogique, sur le fondement de recommandations de bonnes pratiques et d’une
évaluation de ces parcours par la Haute autorité de santé.
B -
Garantir la réalisation des examens obligatoires
Si la valeur ajoutée des examens obligatoires et des dépistages aux âges clés du
développement des enfants pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé et
maintenir le capital santé des enfants est largement admise
144
, la faiblesse de leur réalisation
(cf. chapitre II) invite à repenser leurs modalités pratiques. Plusieurs pistes complémentaires
sont envisageables en plus du renforcement de la communication à l’égard des parents et des
professionnels sur leur importance.
La première consiste à revaloriser leur tarific
ation sur la base d’une consultation
complexe à 46
€, et à simplifier leur cotation pour permettre une véritable traçabilité dans le
Sniiram, et ainsi pouvoir en faire un élément de dialogue dans le cadre des campagnes annuelles
de visite des délégués de l
’assurance maladie, et un nouvel indicateur de la ROSP du médecin
traitant de l’enfant en substitution par exemple de celui relatif aux examens bucco
-dentaires,
qui dépend d’un autre professionnel de santé. Cette revalorisation,
qui représenterait un montant
annuel de 195
M€
145
,
s’accompagnerait d’une obligation de les réaliser au tarif opposable et de
remplir le carnet de santé, et les certificats de santé obligatoires associés. Afin d’inciter les
parents à faire pratiquer ces examens obligatoires, l’envoi d’un bon comme pour le programme
M’T Dents pourrait être étendu aux 20 examens, et accompagné, le cas échéant, de campagne
téléphonique de sensibilisation à destination des populations les plus précaires.
La deuxième piste repose sur une utilisation plus efficiente des ressources et des
compétences médicales et paramédicales pour les réaliser. Plusieurs expérimentations ou
protocoles sont en cours afin de déléguer tout ou partie de la réalisation des bilans à des
auxiliaires médicaux dûment formés, comme pour les bilans de santé en école maternelle faits
majoritairement par les infirmiers de puériculture de PMI. Ainsi, comme évoqué
supra
,
certaines caisses primaires ont développé, depuis 2016, des actions de dépistage individuel par
144
K. McLean K. et coll.,
Screening and surveillance in early childhood health: Rapid review of evidence for
effectiveness and efficiency of models
, 2014; P. Weber P. et O. Jenni,
Screening in Child Health : Studies of the
efficacy and relevance of preventive care practices
, Deutsches Arzteblatt International, 2012.
145
Cette estimation est fondée sur un taux de réalisation à 100 % des 17 examens obligatoires qui ne sont pas cotés
en consultation complexe aujourd’hui.
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98
des dent
istes dans les écoles, sous réserve de l’autorisation des parents, en complément des
actions collectives de sensibilisation à l’hygiène bucco
-
dentaire du programme M’T Dents.
Dans le cadre des négociations conventionnelles avec les orthoptistes et les
ort
hophonistes, l’assurance maladie devait expérimenter des dépistages des troubles visuels et
de l’apprentissage en milieu scolaire, à partir de la rentrée 2020, qui ont été reportés en raison
de la crise sanitaire.
Comme l’a souligné
la Cour
146
, la convention cadre conclue en 2019 entre
l’éducation nationale et l’assurance maladie fournit un cadre favorable à la réalisation de ces
examens de prévention au sein des établissements scolaires et doit permettre d’explorer avec
les Cpam toutes les possibilités de pa
rtenariats locaux pour faciliter l’accès aux examens de
dépistage ou à un parcours de soins.
Des campagnes de dépistage, résultats des négociations conventionnelles nationales
Dans les villes de Bobigny, Nîmes et la Roche-sur-Yon, une campagne de dépistage des
troubles visuels par des orthoptistes libéraux pour les enfants de petite section sera engagée à la
rentrée scolaire de 2021 et une autre de dépistage des troubles du langage et de la communication par
des orthophonistes libéraux pour les enfants de moyenne section.
À Toulouse, Bordeaux et Blois, c’est une expérimentation de dépistage de la scoliose par des
masseurs-kinésithérapeutes qui devrait voir le jour à la rentrée scolaire de 2021 pour les enfants des
classes de CM1 et de CM 2.
Ces actions de dépistage sont précédées de séquences de sensibilisation des familles et des
enseignants, et suivies, si une anomalie est détectée, d’une procédure spécifique pour s’assurer du
recours aux soins et de l’effectivité de la prise en charge.
Pour améliorer la réalisation des bilans de santé de la sixième année et de la douzième
année en milieu scolaire, la Cour a repris dans son rapport sur les personnels de santé scolaire,
des recommandations régulièrement énoncées visant d’une part à remédier au défaut
d’attractivité de la profession de médecin scolaire et d’autre part à revoir les modalités
d’organisation de ces examens, pour davantage s’appuyer sur les infirmiers scolaires. Toutefois,
les mesures de revalorisation de la profession de médecin scolaire prises depuis déjà quelques
années ne portent toujours pas leurs fruits, les effectifs de médecins titulaires ou vacataires
continuant à baisser alors que les besoins et les missions augmentent. L’option d’une meilleure
organisation entre infirmiers et médecin
s semble particulièrement complexe à mettre en œuvre
dans un contexte de fortes oppositions syndicales, et au regard des décisions prises concernant
les systèmes d’information de ces deux professions.
Il pourrait alors être proposé de centrer les interventions des médecins scolaires sur leur
mission d’accompagnement des enfants à besoins particuliers et des équipes éducatives dans le
repérage, sur signalement, des situations présentant des risques pour la réussite scolaire des élèves
et de réaffirmer la mission de proximité des infirmiers dans les établissements scolaires où ils
sont affectés. À cette fin, la réalisation de l’examen de la 6
ème
année et du dépistage de la 12
ème
année pourrait être confiée au médecin traitant de l’enfant, ce qui permettra de
les intégrer plus
clairement dans le calendrier des examens obligatoires. Se pose alors la question du lieu de
146
Cour des comptes,
Les médecins et les personnels de santé scolaire
, communication à la commission des
finances, de l
’économie générale et du contrôle budgétaire de l’Assemblée nationale,
avril 2020.
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RÉORGANISER LA POLITIQUE DE SANTÉ DES ENFANTS
99
réalisation de ces examens en particulier pour les enfants les plus éloignés du système de santé.
En fonction des évaluations des expérimentations des bilans confiés aux orthoptistes et
orthophonistes libéraux dans les établissements scolaires dans le cadre des avenants
conventionnels, et en s’inspirant des modalités adoptées par les services de PMI pour les examens
des 3-4 ans, la réalisation de ces examens par des médecins exerçant en libéral pourrait se faire
au plus près des enfants, dans les établissements scolaires
afin d’amener «
la ville à l’école
».
C -
Développer une approche centrée sur les enfants
et déclinée par territoire
L’une des mesures du plan Priorité prévention concerne la mise en place d’un parcours
renforcé autour de l’enfant âgé de 0 à 6 ans faisant appel à l’ensemble des acteurs de la petite
enfance, du soutien à la parentalité, de l’éducation et de la santé, avec un double obj
ectif
: d’une
part assurer l’ensemble des dépistages et examens aux âges recommandés afin de garantir une
prise en charge adaptée aux besoins physiques, psychiques et affectifs de l’enfant, et d’autre
part d’atteindre la cible de 100
% de visites réalisées
avant six ans d’ici 2020, en précisant leurs
contours. Une mission a été confiée à la députée Stéphanie Rist et au docteur Marie-Sophie
Barthet-Derrien
147
en 2019 pour dessiner les contours de ce parcours santé-accueil-éducation
des enfants de 0 à 6 ans. À
l’issue de la très large concertation menée, «
il est ressorti une
volonté de lever les barrières institutionnelles et parfois statutaires existantes et de structurer
une gouvernance territoriale du parcours santé-éducation-accueil ».
1 -
S’appuyer sur les MS
P et les CPTS pour construire une réponse locale
Encourager l’exercice pédiatrique en ville, dans le cadre d’une gradation des soins, plaide
pour un modèle renouvelé d’exercice, privilégiant un regroupement de compétences
pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles, au service de projets de santé des enfants portés à
l’échelle d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), d’une maison médicale pédiatrique
ou d’une communauté professionnelle de territoriale de sant
é (CPTS) à laquelle sera étroitement
associée la PMI.
Alors que l’exercice en groupe est plébiscité par les nouvelles générations et facilite
l’installation, notamment dans des zones moins denses, et la prise en charge des soins non
programmés, cette modalité d’exercice est encore peu répandu
e parmi les pédiatres et les
professionnels de santé libéraux de l’enfant. C’est pourtant le modèle d’organisation qui prévaut
dans les services de PMI. Par exemple, en Haute-Garonne, sur les 25 maisons de santé, 14 ont
des actions ciblées sur les enfants, essentiellement sur la vaccination ou la prévention et la prise
en charge de l’obésité, mais aucune ne compte de pédiatre. Dans l’Aveyron, aucune des 26
maisons de santé pluriprofessionnelles qu’elles soient signataires de l’
accord conventionnel
interprofessionnel (ACI)
ou non, n’a inscrit d’actions sur les enfants dans leur projet de santé.
En effet, l’accord conventionnel interprofessionnel signé en avril 2017 ne mentionne pas
explicitement les enfants, de protocole pluriprofessionnel ou de mission en santé publique en
lien avec les enfants âgés de 0 à 11 ans. Pourtant, au regard des faibles effectifs de pédiatres et
147
Stéphanie Rist et Marie-Sophie Barthet-Derrien, Rapport
au Premier ministre
relatif au parcours de
coordination renforcée santé-accueil-éducation des enfants de zéro à six ans
, mars 2019.
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100
du faible nombre de médecins traitants déclarés de l’enfant, un exercice regroupé incluant des
professionnels de santé spécialisés faciliterait la prise en charge des enfants dans une approche
prévention et curative, y compris pour des soins non programmés, et la spécialisation de fait de
certains médecins généralistes.
Instances de coordination à l’échelle d’un territoire, les
CPTS offrent aux professionnels
de santé l’opportunité de s’organiser pour apporter une réponse collective aux besoins de santé
dans une approche populationnelle. Ces organisations sont conçues autour d’un projet de
santé,
à l’initiative des professionnels
; elles sont composées de professionnels de santé libéraux,
d’établissements de santé et d’acteurs médico
-sociaux. Elles peuvent ainsi intégrer des services
ou des centres de PMI. Afin de bénéficier des financements
prévus dans l’accord conventionnel,
signé le 20 juin 2019, les CPTS doivent remplir des missions obligatoires et complémentaires,
parmi lesquelles certaines répondent particulièrement aux difficultés identifiées dans la prise
en charge de la santé des enfants
: faciliter l’accès à un médecin traitant, améliorer la prise en
charge des soins non programmés avec l’objectif d’obtenir un rendez
-vous le jour même ou
dans les 24h, mieux organiser les parcours pluriprofessionnels pour éviter les ruptures, réaliser
des actions territoriales de prévention et de promotion de la santé en cohérence avec la politique
nationale de santé. Malgré un objectif très ambitieux de création de 1000 CPTS d’ici fin 2022,
la montée en charge est plus lente, et montre une prise en compte variable, mais globalement
faible de la santé des enfants.
Afin de conforter cette dynamique, il conviendrait de rendre obligatoire l’examen des
besoins de santé des enfants sur le territoire lors de l’élaboration du diagnostic territorial et du
projet de la CPTS. Cela ne se traduirait pas nécessairement par des actions en faveur de la santé
des enfants, qui doivent rester adaptées aux réalités locales, mais permettrait de sensibiliser les
professionnels à cette catégorie de la population. On constate, en effet, que la présence de
professionnels de santé ayant une part importante d’enfants dans leur patientèle a un impact
direct sur la présence d’actions en faveur des enfants dans le projet de la CPTS. Ainsi, la CPTS
du Nord Aveyron a choisi de travailler sur le parcours des enfants atteints de troubles de
l’apprentissage en proposant un recensement des personnes ressources, des actions de
formation des professionnels de santé, la mise en place de réunion de coordination
pluriprofessionnelles et en se f
ixant des objectifs d’augmentation du nombre de bilans
orthoptiques réalisés à 9 mois et à 3 ans.
La meilleure structuration de l’offre de santé à destination des enfants en ville, en incluant
les services de PMI, et, le cas échéant la médecine scolaire, permettra non seulement de faciliter
l’orientation entre professionnels de santé ambulatoires après un dépistage ou un diagnostic de
troubles, mais aussi de renforcer la coopération avec l’hôpital, y compris pour la prise en charge
des soins non programmés.
2 -
Expérimenter un label «
maison de santé de l’enfant
»
Afin de généraliser le travail coordonné pluriprofessionnel et d’en faire la référence en
matière de santé de l’enfant, il est proposé d’encourager l’identification d’un lieu unique, sorte
de « maiso
n de santé de l’enfant
», offrant un cadre d’exercice souple aux différents
professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de la santé des enfants, de 0 à 11 ans.
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101
Cette proposition figure dans le rapport relatif aux 1 000 premiers jours sous la forme
d’une maison des 1
000 premiers jours, qui constituerait un pôle de ressources pour apporter
une réponse globale aux besoins des parents, des bébés et des jeunes enfants. Elle est reprise et
élargie dans le rapport sur le parcours santé-accueil-éducation renforcé, qui recommande de
mettre en place un cadre d’intervention coordonné incluant la PMI, la médecine scolaire et les
professionnels de santé libéraux pour améliorer la lisibilité des ressources en santé préventive,
et dans le rapport de l’
Igas.
Tel est aussi l’objet de la mesure 13 annoncée lors des assises de la
santé mentale et de la psychiatrie en septembre dernier qui vise à faire émerger des maisons de
santé de l’enfant de 3 à 11 ans, pour sensibiliser et coordonner les acteurs de la santé
mentale
et physique, et pour permettre l’accueil et l’orientation des enfants et de leurs familles.
Ce regroupement en un lieu unique, qui pourrait être adossé à une structure préexistante,
présente le double avantage d’être facilement identi
fiable pour les parents, et de pallier la
faiblesse des effectifs de professionnels de santé par la mise en commun des compétences et
des équipements le cas échéant, sans tenir compte des modes d’exercice. C’est aussi un élément
facilitant du travail coord
onné, des délégations d’actes et de la construction de parcours. À
terme, chaque médecin traitant de l’enfant aurait vocation à s’inscrire dans un tel projet.
Ces lieux comme leur composition seraient définis de façon souple en fonction
d’un
diagnostic territorial des besoins de santé, des ressources médicales et non-médicales
disponibles, des partenariats et des organisations préexistantes, comme le proposait déjà le
rapport Rist. Ils pourraient être identifiés à l’issue d’une démarche de d
emande de labellisation,
en réponse à un cahier des charges, permettant aux structures existantes d’être identifiées par
les parents comme par les professionnels.
IV -
Développer les outils numériques au service
de la santé des enfants
La feuille de route du numérique en santé présentée en 2019
148
appuie la stratégie
nationale de transformation du système de santé, « Ma santé 2022 »
149
, dont une des
propositions est de «
créer dès la naissance pour chaque usager un espace numérique de santé
sécurisé et personnali
sé lui permettant d’avoir accès à l’ensemble de ses données et services
de santé tout au long de sa vie
».
Même si les enjeux de développement des outils numériques au bénéfice de la santé des
enfants sont nombreux, cette feuille de route du numérique en santé ne comporte aucun volet
spécifique à la santé de l’enfant.
148
Ministère des Solidarités et de la Santé, Dossier d’information
: feuille de route stratégique du numérique en
santé, mai 2019.
149
Ministère des Solidarités et de la Santé, Dossier « Ma Santé 2022 : un engagement collectif », septembre 2018.
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COUR DES COMPTES
102
A -
Un développement très inégal des systèmes d’information
La seule mesure relative au numérique au service de la prévention pour les enfants ou les
jeunes vise le développement d’une plateform
e numérique au service du bien-être des jeunes
en établissement scolaire agricole dans le cadre du plan « Priorité prévention ».
Pourtant les besoins de définition d’une stratégie numérique unifiée sont importants. Le
développement des systèmes d’informat
ion relatifs à la santé des enfants se caractérise par un
important retard et une forte hétérogénéité, en particulier au sein des services départementaux
de PMI. Le déploiement des outils métiers répond à des logiques organisationnelles en silos
soit au se
in des administrations, comme dans l’éducation nationale, soit entre secteurs
d’activité, avec l’absence d’interfaces permettant le transfert des données et la contrainte posée
par la très faible interopérabilité.
Des systèmes d’information de santé scola
ire à la peine
La structuration d’ensemble des systèmes d’information à la disposition des personnels de santé
scolaire reste une difficulté centrale, comme cela a été relevé dans de nombreux rapports. Leur
articulation est encore d’une grande complexité,
et le pilotage du schéma général perfectible. Les
logiciels professionnels, distincts et non-interfaçables pour les médecins et infirmiers, sont pour certains
obsolètes. Aucun lien n’est fait avec les logiciels utilisés en PMI
150
. Ce recours à des logiciels métiers
cloisonnés par profession est à contre-courant de la logique de déploiement du dossier médical partagé.
Par exemple, le logiciel métier des infirmiers, Sagesse
, n’est pas utilisable sur tous les postes
informatiques, de sorte que des applications spécifiques ont été développées dans certaines académies.
Ce logiciel devrait être remplacé d’ici septembre 2022 par
un nouveau, Lien, après une phase
préparatoire en 2021-2022. Ce logiciel sera théoriquement interfacé avec le logiciel des médecins.
Ce dernier, Esculape, est en fin de déploiement dans certaines académies : il semble peu
probable qu’à court terme les données saisies dans ce logiciel puissent être consolidées au niveau
national vu le nombre de barrières existantes aujourd’hui. En particulier
, certains médecins trouvent
cette application rigide et refusent même d’y renseigner les informations de santé.
Le ministère de l’éducation nationale devrait déployer prochainement un portail,
Diapason,
pour regrouper les différents systèmes d’informatio
n des personnels de santé scolaire.
Résultat du retard pris en la matière, la transmission des dossiers individuels des enfants
suivis en PMI, y compris pour les fiches de synthèse des bilans de santé réalisés en école
maternelle, à l’éducation nationale
se fait toujours en format papier, ce qui est synonyme de
perte de temps et de lourdes manipulations pour les deux services, dans un contexte de fortes
tensions sur les effectifs. Dans le meilleur des cas, comme au sein de la PMI du Nord, la
transmission repose sur une fiche de synthèse, en format PDF.
Les outils facilitant la communication entre professionnels de santé, comme la messagerie
de sécurité de santé, sont rarement déployés, en particulier auprès des médecins scolaires : ceux
de La Réunion n’y ont pas accès et ceux de l’académie d’Amiens depuis peu grâce aux échanges
rapprochés avec l’ARS dans le cadre de la gestion de crise sanitaire. Les outils régionaux «
e-
parcours » destinés aux échanges entre professionnels du cercle de soins intervenant dans des
150
Le plus utilisé dans les PMI est Horus.
La santé des enfants - décembre 2021
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RÉORGANISER LA POLITIQUE DE SANTÉ DES ENFANTS
103
situations complexes sont méconnus, et peu développés, à l’exception des expérimentations de
l’article 51, comme OBEPEDIA pour la prise en charge coordonnée de patients souffrant
d’obésité morbide.
Le DMP n’est pas alimenté s’agissant des données de
s enfants ; les informations relatives aux
séjours hospitaliers des enfants sont rarement renseignées dans les carnets de santé de l’enfant.
B -
Une dématérialisation des documents de suivi des enfants à la peine
Le déploiement numérique du carnet de santé d
e l’enfant, outil central de suivi de la santé
de l’enfant, a pris du retard, tout comme celui de la dématérialisation des certificats de santé
qu’il contient.
1 -
Les trois certificats de santé obligatoires
Aujourd’hui, les certificats de santé des trois ex
amens obligatoires sont remplis sur un
Cerfa non dématérialise par le médecin qui doit aussi reporter ces informations dans le carnet
de santé de l’enfant, et dans son logiciel métier. Il revient aux parents de renseigner les données
plus administratives (souvent elles-
mêmes répétitives d’un certificat de santé à l’autre). Le
médecin l’envoie aux services de PMI, qui ressaisissent les informations, sauf si elles se sont
dotées d’outils de lecture d’optique (comme le département de la Seine
-Saint-Denis en 2016),
pour transmettre à la Drees des données individuelles anonymisées.
La dématérialisation de ces certificats s’inscrit dans la stratégie nationale du numérique.
Elle répond à plusieurs objectifs, en particulier celui d’améliorer l’exhaustivité et la qu
alité des
données recueillies à des fins de suivi épidémiologique notamment, celui d’alléger la charge de
saisie des établissements et des PMI, et surtout celui de raccourcir les délais d’intervention des
PMI auprès des familles qui en ont le plus besoin. À La Réunion, par exemple, le contact
précoce en maternité prend la forme de passages très réguliers des professionnels de PMI en
maternité pour présenter les services et le cas échéant, la transmission d’une fiche de liaison.
La dématérialisation de ces trois certificats est en cours avec une mise à disposition de la
plateforme nationale prévue pour la
fin de l’année 2021. Le choix a, en effet, été fait d’une
plateforme nationale indépendante des travaux relatifs au carnet de santé dématérialisé, mais
con
forme aux spécifications techniques de l’espace numérique de santé. Il reviendra alors aux
logiciels métier des médecins d’organiser l’interface entre les pages du carnet de santé
numérique relatives aux examens obligatoires et les certificats dématérialis
és afin d’éviter une
double saisie chronophage et inutile.
Alors que six maternités et PMI pilotes avaient été identifiées, un seul site pilote a été
retenu par le ministère, le département des Yvelines et le GHT des Yvelines Nord, pour tester
l’envoi dém
atérialisé du premier certificat de santé au premier trimestre 2022, les autres projets
n’étant pas suffisamment avancés. Son coût to
tal de développement est de 207 605
€. L’objectif
est ensuite de dématérialiser les 2ème et 3ème certificats début 2022.
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COUR DES COMPTES
104
2 -
Le carnet de santé
de l’enfant
La loi du 24 juillet 2019 a prévu la création automatique
d’un espace numérique de s
anté
(ENS) pour tous les usagers du système de santé, sauf opposition, au plus tard en janvier 2022.
À travers cet espace numérique de santé, l’usager pourra accéder à son dossier médical partagé,
à une messagerie sécurisée permettant d’échanger des informations et des docum
ents avec ses
professionnels de santé, à un agenda-santé et à un catalogue de services référencés par les
pouvoirs publics.
Le carnet de santé électronique de l’enfant est inclus dans cet espace numérique. C’est
pourquoi, en novembre 2019, la DGS a sollic
ité l’
agence du numérique en santé (ANS) pour
définir ce que pourrait contenir un volet
relatif aux données de suivi médical de l’enfant de 0 à
18 ans, avec un objectif de finalisation fin 2020. En septembre 2020, le calendrier initial a été
décalé à la su
ite des premiers travaux exploratoires menés par la DGS, l’assurance maladie, la
direction du numérique et la DNS au regard du volume de travail nécessaire.
En parallèle de cette sollicitation de l’ANS, le HCSP a été saisi par la DGS en octobre
2020 afin
de formuler un avis et des propositions sur l’évolution du contenu global du carnet
de santé numérique, la définition du contenu des pages à dématérialiser étant un préalable
nécessaire au développement des solutions informatiques techniques. Le HCSP qui n
’a pas
encore formellement rendu son avis envisage de proposer un carnet de santé comportant trois
parties complémentaires :
le carnet de suivi de l’enfant issu du carnet actuel et intégrant le carnet
de vaccination, qui sera disponible dans les premières années en version informatisée et
imprimée ; un volet informatisé indépendant comportant des informations pour les parents et
les grands enfants avec des renvois vers des sites d’information référencés
; et un dernier volet
informatisé indépendant à destination des personnels de santé et pouvant contenir des
informations textuelles.
La dématérialisation du carnet de santé de l’enfant est unanimement et impatiemment
attendu tant les enjeux sont importants. Pour les usagers, il s’agit de garantir la même lis
ibilité
que celle du carnet de santé papier, de disposer d’un support facilitant les échanges avec les
professionnels de santé et d’un outil de partage d’informations entre tiers autorisés (écoles,
crèches, PMI…). Les médecins attendent une simplification
des modalités de renseignement du
carnet de santé, à partir de leur logiciel métier, et une actualisation facilitée de son contenu et des
recommandations de bonnes pratiques associées. Pour les organismes de santé publique, il s’agit
surtout de recueillir plus facilement des données à des fins de veille sanitaire et de recherche.
L’intégration du carnet de santé à l’espace numérique de santé permettra de partager des
données communes et non redondantes avec d’autres contenus de l’ENS. Mais, si son
développe
ment fait l’objet d’attentes unanimes, les modalités de mise en œuvre sont plus
compliquées. Estimé à 25
M€, son financement n’est pas totalement établi, en particulier sur
les coûts liés au pilotage et au déploiement, à l’exploitation du service et à la m
aintenance. La
structuration de la chefferie de projet reste à préciser : la Cnam
, pilote du déploiement de l’ENS,
semble légitime mais sa désignation n’est pas actée. En tout état de cause, le déploiement du
carnet de santé dématérialisé n’apparaît pas en
core dans les actions prioritaires et financées de
la mise en œuvre de l’espace numérique de santé.
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RÉORGANISER LA POLITIQUE DE SANTÉ DES ENFANTS
105
« Mon espace santé » pour les enfants
Selon le schéma cible envisagé par l’assurance maladie, l’espace numérique de santé des
enfants répondrait à plusieurs objectifs :
- t
ransposer les rubriques relatives aux examens obligatoires de l’enfant qui se trouvent
aujou
rd’hui dans son carnet de santé
; le médecin ayant à terme la possibilité de remplir ces rubriques
directement depuis son logiciel métier ;
- développer des messages individualisés de prévention comme des rappels de vaccination ;
- établir, depuis les logiciels métier des médecins, un flux parallèle et anonymisé de données
permettant une consolidation épidémiologique des questionnaires relatifs aux différents examens de
l’enfant (avec l’accord
du professionnel et du patient)
; l’envoi de certificats papiers, pour alimenter
la Drees, serait dès lors totalement abandonnée.
Il conviendrait par ailleurs de s’assurer de l’interfaçage du carnet de santé
dématérialisé
avec le logiciel métier des soignants et les systèmes de dossiers patients informatisés
hospitaliers. C’est un chantier déterminant pour renforcer le suivi coordonné de la santé des
enfants
, accompagner l’amélioration des pratiques profession
nelles, développer une
information pertinente en direction des familles et alimenter le suivi épidémiologique, que
l’assurance maladie se déclare prête à conduire.
3 -
Le carnet de vaccination
La dématérialisation du volet « vaccination » du carnet de santé est plus avancée. Le carnet
de vaccination est déjà intégré au DMP depuis juin 2020 et figurera donc dans l’espace numérique
de santé. Ce carnet pourra être alimenté par les patients et les professionnels. Cette fonctionnalité
importante permettra de trace
r l’ensemble des vaccinations et attestations, et devrait comporter
des rappels automatiques grâce à son inscription dans l’espace numérique de santé.
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COUR DES COMPTES
106
___________________CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________
Afin de lutter dès le plus jeune âge contre les inégalités sociales et territoriales de santé,
il est important d’adopter
des priorités partagées entre les acteurs institutionnels, en mettant
l’accent sur la prévention, l’école constituant le lieu idéal de promotion de la santé auprès des
enfants et des parents, et sur une r
éorganisation d’ensemble de la prise en charge des enfants
.
Cette réorientation des priorités ne pourra porter ses fruits sans une évolution des modes
d’organisation en ville, reposant en particulier sur une revalorisation du rôle du médecin
traitant de l
’enfant et de sa mission préventive, sur une inscription plus nette dans une
démarche pluriprofessionnelle et sur la gradation des soins par un meilleur maillage
territorial. En effet, la fragilité croissante des deux grands
réseaux d’
acteurs spécifiques, que
sont la PMI et la médecine scolaire, se conjugue à la disparition progressive des compétences
pédiatriques en exercice libéral. La prise en charge des enfants est alors majoritairement
assurée par les médecins généralistes, dans une proportion qui augm
ente avec l’âge des enfants
et la précarité des familles, alors même que leur formation pourrait être complétée sur les
enjeux de prévention et de dépistage chez les jeunes enfants.
Réaffirmer
l’importance du médecin traitant de l’enfant
, qui ne c
oncerne aujourd’hui
qu’un enfant sur deux,
constitue un levier pour mieux structurer le parcours de prévention et
de soin de l’enfant,
pour
veiller au bon développement de l’enfant et à la réalisation du
calendrier vaccinal et des dépistages au cours notamment des examens obligatoires, et ainsi
pour proposer une prévention adaptée. Au-
delà d’une éventuelle revalorisation des
consultations sous réserve de contre-parties précises, le renforcement du rôle préventif du
médecin traitant de l’enfant
repose sur un
e action conjointe d’incitation à l’exercice regroupé
ou coordonné et au développement du travail aidé ou des
délégations d’actes
, et sur le
développement des outils numériques.
Afin
de
renforcer
l’exercice
pluriprofessionnel
et
de
pallier
les
difficultés
démographiques et l’éparpillement des ressources médicales, il est proposé d’e
xpérimenter des
lieux uniques, des maisons
de santé de l’enfant.
Facilement identifiables par les parents, ces
lieux seraient identifiés à l’issue d’une démarche de labellisatio
n, en réponse à un cahier des
charges, et à un diagnostic territorial des besoins et des ressources disponibles.
C’est pourquoi la Cour formule les recommandations suivantes
:
4.
Conforter les missions de la PMI en étendant le périmètre des actes et produits remboursés
par l’assurance maladie
aux conseils départementaux pour une meilleure prise en compte
de l’activité réalisée
(DGS, DSS, Cnam).
5.
Confier aux ARS le pilotage et le suivi renforcé des actions de promotion de la santé menées
dans les établissements scolaires par des associations dans le cadre de la
contractualisation unique (SGMAS, DGESCO).
6.
Renforcer le rôle préventif du médecin traitant de l’enfant en lui confiant la responsabilité
de tous les examens obligatoires, en les revalorisant comme consultation complexe dans le
cadre de cahiers des charges précis et en développant les délégations d’actes et le travail
aidé (DSS, Cnam).
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RÉORGANISER LA POLITIQUE DE SANTÉ DES ENFANTS
107
7.
Reconnaître dans la NGAP des actes de puériculture afin de développer l’exercice en
ambulatoire des infirmiers
de puériculture aux côtés du médecin traitant de l’enfant
(DSS,
Cnam, HAS).
8.
Centrer l
’intervention des médecins scolaires sur leur mission d’accompagnement des
enfants à besoins particuliers et celle des infirmiers sur leur mission de proximité, en
confiant la réalisation des examens de la 6ème et de la 12ème années aux médecins traitants
(DGS, DGESCO).
9.
S’appuyer sur un diagnostic territorialisé des besoins en santé de l’enfant et des ressources
disponibles pour construire un parcours de prise en charge (SGMAS).
10.
Expérimenter un label de maison de santé de l’enfant regroupant, à partir des structures
existantes, les professionnels de santé d’un territoire sur la base d’un diagnostic local des
besoins de santé des enfants, afin d’améliorer l’accès aux soins et à l’accompagnement des
enfants et encourager l’exercice pluriprofessionnel coordonné
(SGMAS, Cnam).
11.
Réaliser prioritairement
l’intégration du carnet de santé
dématérialisé dans
l’espace
numérique de santé (DGS, Cnam).
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Liste des abréviations
ACI
................
Accord conventionnel interprofessionnel
ADF
...............
Associations des départements de France
ALD
..............
Affection(s) de longue durée
AMF
..............
Associations des maires de France
ANS
...............
Agence du Numérique en Santé
ARS
...............
Agence(s) régionale(s) de santé
CCAM
...........
Classification commune des actes médicaux
CCPP
.............
Commission de coordination des politiques publiques
CépiDc
...........
Centre d’épidémiologie des causes
médicales de décès
CHU
..............
Centre hospitalier universitaire
CLS
...............
Contrat locaux de santé
Cnaf
...............
Caisse nati
onale d’allocations familiales
Cnam
.............
Caisse nationale d’assurance maladie
COG
..............
Contrat d’objectif et de gestion
CoSEJ
............
Comité pour la santé des enfants et des jeunes
Cpam
.............
Caisse primaire d’assurance maladie
CPOM
...........
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPTS
.............
Communautés professionnelles de territoire de santé
CTS
...............
Conférence territoriale de santé
DGCL
............
Direction générale des collectivités locales
DGCS
............
Direction générale de la cohésion sociale
DGEFP
..........
Délégation générale à l’Emploi et à la Formation professionnelle
DGER
............
Direction générale de l’Enseignement et de la Recherche
DGESCO
.......
Direction générale de l’enseignement scolaire
DGESIP
.........
Direction générale de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle
DGOM
...........
Direction générale des Outre-mer
DGOS
............
Direction générale de l’offre de soins
DGS
...............
Direction générale de la santé
DIRECCTE ... Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et
de l’Emploi
DJEPVA
........
Direction de la jeunesse, de l’éducation populaire et de la vie associative
DNum
............
Direction du Numérique
DPJJ
..............
Direction de la Protection Judiciaire de la Jeunesse
DRAAF
.........
Direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de l
a forêt
Drees
.............
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
Drom
.............
Départements et régions d’outre
-mer
DS
..................
Direction des sports
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COUR DES COMPTES
110
DSS
...............
Direction de la sécurité sociale
ECN
...............
Epreuves classantes nationales
Elfe
................
Etude longitudin
ale française dans l’enfance
EFS
................
Etablissement français du sang
ENNS
............
Étude nationale Nutrition-Santé
ENP
...............
Enquête nationale périnatale
ENS
...............
Espace numérique de santé
ETP
................
Équivalent temps-plein
Fdep
...............
French DEPrivation Index
FIR
................
Fonds d’intervention régional
Fnors
..............
Fédération nationale des observatoires régionaux de santé
FNPEIS
.........
Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire
HAD
..............
Hospitalisation à domicile
HAS
...............
Haute autorité de santé
HBSC
............
Health-behaviour in schoold-aged children survey
HCFEA
..........
Haut conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge
HCSP
.............
Haut conseil de la santé publique
Igas
................
Inspection générale des affaires sociales
Inca
................
études Individuelles Nationales des Consommations Alimentaires
Ined
................
Institut national d’études démographiques
Insee
..............
Institut national de la statistique et des études économiques
Inserm
............
Institut national pour la santé et la recherche médicale
IOTF
..............
International Security Taskforce
IRD
................
Institut de recherche pour le développement
Iren
................
Institut régional d’éducation nutritionnelle
MCO
..............
Médecine-chirurgie-obstétrique
MSP
...............
Maison de santé pluri-professionnelle
NGAP
............
Nomenclature générale des actes professionnels
OCDE
............
Organisation de coopération et de développement économique
OMS
..............
Organisation mondiale de la santé
Ondam
...........
Objectif national des dépenses d’assurance maladie
Optam
............
Option de pratique tarifaire maîtrisée
ORS
...............
Observatoire régional de la santé
Pfidass
...........
Plateforme d’intervention départementale d’aide à l’accès aux soins et à la santé
PMI
................
Protection maternelle et infantile
PMSI
.............
Programme de médicalisation des systèmes d’information
Prado
.............
Programme de retour à domicile
PRS
................
Programme régional de santé
REP
...............
Réseau d’enseignement prioritaire
ROR
..............
Rougeole-oreillons-rubéole
ROSP
.............
Rémunération sur objectifs de santé publique
SGMAS
.........
Secrétariat général des ministères sociaux
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
111
SMUR
...........
Structur
e mobile d’urgence ou de réanimation
SNDS
............
Système national des données de santé
Sniiram
..........
Système national inter-
régimes de l’assurance maladie
SPF
................
Santé publique France
TSLA
.............
Troubles spécifiques du langage et des apprentissages
TND
..............
Troubles du neuro-développement
UNAF
............
Union nationale des associations familiales
UFSBD
..........
Union française pour la santé bucco-dentaire
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Annexes
Annexe n° 1 : échange de courriers entre le Premier président et la présidente de la commission
des affaires sociales de l’Assemblée nationale
.....................................................................................
114
Annexe n° 2 : liste
des membres du comité d’accompagnent
..............................................................
116
Annexe n° 3 : liste des personnes rencontrées
......................................................................................
117
Annexe n° 4 : comparaisons internationales
........................................................................................
127
Annexe n° 5 : un état de santé des enfants en France globalement dans la moyenne des pays
européens
..............................................................................................................................................
139
Annexe n° 6 : la
cohorte d’enfants Elfe
...............................................................................................
151
Annexe n° 7 : les dépenses de santé des enfants
..................................................................................
172
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COUR DES COMPTES
114
Annexe n° 1 :
échange de courriers entre le Premier président et la
présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationa
le
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ANNEXES
115
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COUR DES COMPTES
116
Annexe n° 2 :
l
iste des membres du comité d’accompagnent
-
Monsieur Patrick Castel, sociologue, Sciences Po
-
Madame Carine Franc, économiste de la santé, Inserm
-
Madame Fabienne Kochert, pédiatr
e, présidente de l’AFPA
-
Monsieur Pierre Lombrail, médecin et professeur
de santé publique à l’université
Sorbonne Paris Nord
-
Madame Lidia Panico, sociologue et démographe, Ined
-
Madame Catherine Salinier, pédiatre
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ANNEXES
117
Annexe n° 3 :
liste des personnes rencontrées
Ministère des Solidarités et de la Santé
Secrétariat général des ministères sociaux (SGMAS)
-
Mme Natacha LEMAIRE, responsable du dispositif article 51 accompagnée de
Mme Julie GAILLOT, chargée de projet
-
Mme Mayalen IRON, directrice de projet sur les 1000 premiers jours des enfants,
accompagnée de Mme Aïn WON, stagiaire
-
Mme Muriel VIDALENC, cheffe de service du pôle santé ARS du SGMAS
accompagnée du Dr Béatrice TRAN, médecin de santé publique, chargée de mission
au pôle ARS
Direction générale de la Santé (DGS)
-
Mme Zina BESSA, sous-directrice de la santé des populations et de la prévention des
maladies chroniques, accompagnée de Mme Caroline BUSSIERE cheffe du bureau
santé des populations et politique vaccinale
-
M Pierre PORTA, chef de projet sur les scénarii de dématérialisation, division aide à
la décision système d’information
-
Mme Frédérique DELATOUR, Bureau Santé des Populations et Politique Vaccinale
Direction de la recherche, des études et des statistiques (Drees)
-
Mme Muriel BARLET, sous-directrice "Observation de la santé et de l'assurance
maladie", accompagnée du Dr Sylvie REY, cheffe de projet en santé publique au bureau
de santé de la population, de M. P. RAYNAUD, chef du bureau « état de santé des
populations » et de Mme Isabelle LEROUX, cheffe du bureau des collectivités locales
Direction de la sécurité sociale (DSS)
-
M. Nicolas LABRUNE, sous-directeur du financement du système de soins,
accompagné de Mme Marine JEAN-BAPTISTE, cheffe de la mission « coordination
et gestion du risque maladie », de M. Jérémie CASABIEHLE, adjoint à la cheffe de
mission » coordination et gestion du risque maladie », et de Mme Anne-Charlotte
SALAVERT chargée de mission
-
M. Denis LE BAYON, sous-
directeur de l’accès aux
soins, des prestations familiales
et des accidents de travail accompagné de Mme Fanny CHAUVIRE, cheffe de bureau
de l’accès aux soins et prestations de santé
Direction générale de
l’offre de soin (DGOS)
-
Mme Anne HEGOBURU, adjointe à la sous-directrice en charge de la régulation de
l’offre de soins
-
Mme Sophie AUGROU, conseillère soins primaire et professionnels libéraux
-
Mme Vanessa FAGE-MOREEL, sous-directrice en charge des ressources humaines
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COUR DES COMPTES
118
Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
-
M. Sylvain BOTTINEAU, sous-directeur « enfance et famille », accompagné de
M. Jean-François PIERRE, chef de bureau adjoint « familles et parentalité », de Mme
Love ANDRIEU, chargée de mission Soutien à la parentalité et gouvernance des
services aux familles, et de Mme Lydie GOUTTEFARDE, chargée de mission « petite
enfance-modes d'accueil »
Ministère de l’éducation nationale
Direction générale de l’éducation nationale (DGESCO)
-
M. Édouard GEFFRAY, directeur général accompagné de Mme Françoise
PETREAULT, sous-
directrice de l’action éducative, de Mme Valérie RAINAUD,
sous-directrice de la gestion des programmes budgétaires, de M. Benoît ROGEON,
chef du bureau de la santé et de l’action soci
ale et du Dr Brigitte MOLTRECHT,
médecin de l'éducation nationale, conseillère technique
Ministère de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales
Direction générale des collectivités locales (DGCL)
-
M. Stanislas BOURON, directeur général des collectivités locales accompagné de
Mme Hélène MARTIN, adjointe à la sous-directrice des compétences et des
institutions locales, M. Sébastien SIMOES, adjoint au sous-directeur des finances
locales et de l’action économique et de M. Olivier LAIGNEAU, chef du bureau du
financement des transferts de compétences
Délégations interministérielles
Délégation interministérielle à la prévention et à la lutte contre la pauvreté
-
Mme Marine JEANTET, médecin de santé publique, déléguée interministérielle à la
prévention et à la lutte contre la pauvreté, accompagnée de Mme Chloé RAVOUNA,
conseillère santé et droits
Délégation interministérielle à la stratégie nationale pour
l’autisme au sein des troubles du
neuro-développement
-
Mme
Claire
COMPAGNON,
déléguée
interministérielle
accompagnée
de
Mme Mylène GIRARD, secrétaire générale
Caisse nationale d’assurance maladie
-
Mme Fanny RICHARD, directrice de l’intervention sociale et de l’accès aux soins
-
M. Saïd OUMEDDOUR, responsable du département promotion et prévention de la
santé, accompagné du Dr Isabelle VINCENT, médecin adjointe au département
prévention et promotion de la santé
La santé des enfants - décembre 2021
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ANNEXES
119
-
M. Antoine RACHAS, médecin épidémiologiste, responsable adjoint à la direction des
études
-
M. Éric HAUSHALTER, directeur intérimaire des assurés
-
Mme Julie POUGHEON, directrice de l’offre de soins
-
Mme Claire TRAON, responsable adjointe du département des professions de santé
-
M. Jocelyn COURTOIS, responsable des actes au sein de la direction de
l’hospitalisation
Agences, autorités sanitaires, autres
Santé publique France (SPF)
-
M. Pierre ARDWINSON, directeur adjoint de la prévention et de la promotion de la
santé
-
Mme Emmanuelle BAUCHET, directrice adjointe au département des maladies non
transmissibles et traumatismes
-
M. Didier CHE, directeur adjoint des maladies infectieuses
-
Mme Stéphanie VANDENTORREN, responsable du programme « Inégalités
territoriales de santé » à la direction scientifique internationale
-
Mme Mounia EL YAMANI, responsable de l’unité
maladies cardio-vasculaires,
nutrition
-
Mme Laure FONTENEAU, chargée de projets, en charge de l’évaluation et du suivi
de la couverture vaccinale, direction des maladies infectieuses
A
gence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)
-
Mme Pauline RENAUD, cheffe du service DATA, accompagnée de Mme Delphine
HOCQUETTE du service DATA
Haute autorité de santé (HAS)
-
Dr. P. GABACH, chef de service des bonnes pratiques, médecin de santé publique
accompagné du Dr Valérie ERTEL-PAU, adjointe, médecin de santé publique, de
Mme Christiane JEAN-BART, chef du service mission handicap, et de Mme Annie
SIBONI ZABIB, cheffe de cabinet intérimaire
Haut conseil de la santé publique (HCSP)
-
M. Thierry LANG, membre du collège du HCSP, professeur épidémiologiste
-
Pr Yannick AUJARD, membre de la commission spécialisée système de santé et
sécurité des patients. Pédiatre, ancien chef de service de réanimation et de pédiatrie
néonatale
-
Pr Isabelle CLAUDET, PU-PH pédiatre, CHU de Toulouse, responsable des urgences
pédiatriques et chef de pôle
-
Mme Hélène VANDEWALLE, Inca
-
Dr Laure COM-RUELLE, médecin de santé publique
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COUR DES COMPTES
120
-
Dr Jean-Michel AZANOWSKY, médecin de santé publique
-
Groupe « carnet de santé numérique » : Dr. Yannick AUJARD, coordonnateur,
accompagné de M. Thierry MARINI LE VERN, chargé de mission, du Pr Isabelle
CLAUDET, PU-PH pédiatre, CHU de Toulouse, responsable des urgences
pédiatriques et chef de pôle, du Dr Emmanuel DEBOST, médecin généraliste et du Dr
Véronique DUFOUR, pédiatre de PMI
Société française de santé publique (SFSP)
-
M. Emmanuel RUSCH, président de la SFSP
Association des départements de France (ADF)
-
M. André ACCARY, président du département de Saône-et-Loire, accompagné de M.
Jean-Michel RAPINAT, directeur délégué, en charge des politiques sociales, et de
Charles BELTJENS, stagiaire auprès de M. RAPINAT
Association des maires de France (AMF)
-
M. Frédéric CHEREAU, maire de Douai, co-président de la commission santé,
accompagné de Mme Nelly JACQUEMOT, responsable du département actions
sociales, culture, sport et de M. Sébastien FERIBI, collaborateur de Mme
JACQUEMOT
Association nationale des directeurs d’action sociale et de santé des départements et métropoles
(ANDASS)
-
M. Pierre STECKER, vice-président chargé enfance famille, accompagné de Mme
Roselyne MASSON, directrice-adjointe service enfance-famille et médecin chef de la
PMI de Seine-Saint-Denis
Réseau français des villes santé OMS
-
Mme Maude LUHERNE, directrice du réseau français des villes OMS accompagné de
Nina LEMAIRE, chargée de projet
-
Dr Alexandre FETZ, maire adjoint de la ville de Strasbourg, en charge de la santé
publique et environnementale
-
M. Henri METZGER, Conseiller municipal de Mulhouse, délégué à la Santé et à la
prévention
-
Mme Magali ROUX, élue de la villa d’Aubagne déléguée à la santé
-
Mme Marie-Christine STANIEC adjointe au maire de Lille, en charge de la santé,
vieillissement et de l’Hébergement d'urgence accompagnée de Mme Hélène
PAUCHET responsable du service santé
-
Mme Sonia BERNARD, chef de service santé scolaire de Grenoble
-
Mme Sophie AULAZ, responsable du service Hygiène et santé publique de Bourg en
Bresse, Mme Nadia OULED SALEM Maire-Adjointe déléguée aux Solidarités, au
Handicap, aux Liens intergénérationnels et à la Santé publique, M. Youssef ZOUBIR,
responsable des services de petite enfance, Mme Marie France DESHAUTEL
coordonnatrice sanitaire accueil des publics services petits enfance, M. Benjamin
ZIZMSKY, Maire-
Adjoint délégué à l’Action éducative et à la Petite enfance
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ANNEXES
121
Représentants des professionnels de santé et des usagers
France Assos Santé
-
Mme Marie-Pierre GARIEL, membre du Bureau de France Assos Santé et
administratrice
de l’UNAF (Union Nationale des Associations Familiales)
-
Mme Catherine VERGELY, secrétaire Générale de l’Unapecle (Union des
Associations de Parents d’Enfants atteints de Cance
r ou Leucémie)
-
Mme Hélène BERRUE-GAILLARD, vice-présidente de l'Alliance Maladies Rares
-
Mme Agnès BOURDON-BUSIN, membre du Bureau de France Assos Santé et
administratif de l’APF France Handicap
-
Mme Catherine SIMONIN, membre du Bureau de France Assos Santé sur les
thématiques de la santé bucco-dentaire, de la promotion et de la prévention de la santé.
Vice-présidente de la Ligue Nationale Contre le Cancer
-
Mme Mathé TOULLIER, membre du Bureau de France Assos Santé et administratrice
de l’AF
VS (Association des Familles Victimes du Saturnisme)
Conseil national de l’ordre des médecins
-
Dr François SIMON, président de la section « exercice professionnel »
-
Mme Isabelle JOUANNET, juriste à la section « exercice professionnel »
-
Mme Caroline NISSET-BLANC, juriste à la section « exercice professionnel »
-
Mme Marine TOMASSIN, juriste à la section « exercice professionnel »
Conseil national professionnel de pédiatrie
-
Dr Georges PICHEROT, pédiatre du Pays-de-la-Loire retraité
-
Dr Jacques CHEYMOL, pédiatre néonatalogiste et réanimateur
-
Dr Véronique DUFOUR, pédiatre, en hôpital, en libéral, et à la PMI de la Ville de
Paris
-
Dr Christine MAGENDIE, pédiatre libéral,
en Alsace. Représente de l’AFPA (Asso
Française de Pédiatrie ambulatoire). Déléguée à la confédération européenne de
pédiatrie ambulatoire
Conseil national professionnel des sages-femmes
-
Mme Sabine PAYSAN, présidente du CNP SF accompagnée de M. Sébastien
RIQUET, sage-femme et de Mme Chantal BIRMAN, représentante des sages-femmes
orthogénistes
Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (Fnors)
-
Dr. Bernard LEDESERT, président de la Fnors, médecin de santé publique, accompagné
de Mme Lise
TROTTET, chargée d’études et animatrice du réseau des ORS
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COUR DES COMPTES
122
Syndicat national des médecins de PMI (SNM PMI)
-
Dr Pierre SUESSER, président du SNPMI, pédiatre en PMI, accompagné du Dr Cécile
GARRIGUES, coprésidente du SNMPI, médecin généraliste en PMI, et du Dr Ophélie
BERGER, médecin généraliste en Gironde
Fédération nationale des orthophonistes
-
Mme Anne DEHETRE, présidente de la fédération nationale des orthophonistes
accompagnée de Mme Marie TABAUD-DEBOTH, vice-présidente de la fédération,
en charge des questions de prévention
Association Nationale des Puéricultrices(teurs) Diplômées et des Étudiants (ANDPE)
-
Mme Brigitte PREVOST MESLET, présidente
Union Nationale des Professionnels de Santé (UNPS)
-
Mme Mathilde GUEST, directrice de l’UNPS
-
M
. William JOUBERT, président de l’UNPS, médecin général au Mans
-
Mme Anne DEHETRE, vice-présidente UNPS, présidente de la fédération des
orthophonistes
-
M. John PINTE, secrétaire général de l’UNPS, infirmier libéral dans le Val
-de-
Marne 94
Collège de la Médecine Générale (CMG)
-
Dr Julie CHASTANG, médecin généraliste à Champigny-sur-Marne, en centre
municipal de santé
Fédération nationale des Centres de santé (FNCS)
-
Dr Hélène COLOMBANI, médecin généraliste, présidente de la FNCS et directrice de
la santé à la ville de Nanterre, accompagnée du Dr Marie PENICAUD, secrétaire
nationale de la FNCS, médecin généraliste
Entretiens en région :
Ile-de-France
ARS Ile-de-France
-
M. Luc GINOT, directeur de la santé publique accompagné du Dr Laurence
DESPLANQUES, médecin responsable du département santé des femmes et des
enfants
Commissaire à la lutte contre la pauvreté d’Ile de France
-
Mme Cécile TAGLIANA, commissaire à la lutte contre la pauvreté en région Ile-de-
France accompagnée de Mme Dounia CHENOUFI, stagiaire
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ANNEXES
123
Rectorat Académie de Paris
-
Dr Nathalie FREY, médecin conseiller technique accompagné de Mme RIZAT,
infirmière scolaire
Conseil Général Seine-Saint-Denis
-
Mme Roselyne MASSON, directrice adjointe enfance et famille, responsable des PMI
accompagnée de Mme Marie PASTOR, responsable du service prévention et actions
sanitaires
PMI de Bondy
-
Dr Pierre SUESSER, responsable de circonscription PMI Bondy, accompagné de
Mme Annie BENAYOUN, médecin et de Mme Katia LARAIGNE, puéricultrice
CPAM Seine-Saint-Denis
-
Mme Aurélie COMBAS, directrice de la CPAM accompagnée de Mme Marie
LAFAGE, sous-directrice adjointe en charge de la gestion du risque et de Mme Natalie
TISSIER, responsable de la prévention
Ville de Paris - Service PMI et service médecine scolaire
-
Dr Elisabeth HAUSHERE, sous directrice à la santé, en charge de la santé scolaire
-
Mme Laure FREJAC, chargée de mission aide sociale à l’enfance
-
Dr Jocelyne GROUSSET, médecin scolaire, en charge du pilotage de la santé scolaire
-
Dr Mathilde MARNIER, médecin en chef de la PMI
Ville de Paris - PMI Picpus (Paris 12ème)
-
Dr Véronique PRISSE, responsable du territoire 1 (11ème et 12ème arrondissements)
-
Mme Marie-Christine BOZEC, adjointe au médecin responsable du territoire 1
-
Mme Florence HORTAEND, responsable du centre PMI
CPAM Seine-et-Marne
-
Mme Isabelle BERTIN, directrice de la CPAM accompagné de Mme Hélène
FOUQUIET, en charge de la sous-direction relation clients et partenariats
Professionnel de santé
-
Pr. Sylvie AZOGUI-LEVY, professeur de santé publique dentaire, praticien
hospitalier en odontologie
Hauts-de-France
ARS Hauts-de-France
-
Mme Laurence CADO, directrice de la stratégie et des territoires
-
M. Gwen MARQUE, directeur adjoint de la stratégie et des territoires
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COUR DES COMPTES
124
-
Mme Amandine DEJANCOURT, directrice adjointe de la prévention et de la
promotion de la santé
-
Dr Elisabeth VERITE, chargée de missions femmes-mères-enfants, au sein du service
programme régional de santé/direction de la stratégie et des territoires, médecin
inspecteur de santé publique
-
Mme Cécile GUERRAUD, chargée de mission thématique santé des jeunes
Rectorat Académie Amiens
-
M. Raphaël MULLER, recteur, accompagné de Mme Delphine VIOT, secrétaire
générale, Mme Maryse BURGER, médecin conseillère technique et de Mme Catherine
ROUSSEAU, infirmière conseillère technique
CPAM Somme
-
M. Jean-Charles GILLET, directeur de la Cpam accompagné de Mme Valérie
HADET, directrice en charge des services et de l’offre numérique, de Mme Mathilde
ROY, directrice adjointe régulation et des relations avec les acteurs en santé, et de M.
Thomas Rouault, responsable du service statistique
Association de prévention et de réduction des inégalités de santé (APRIS)
-
M. Alain TISON, président de l’association
accompagné de Mme Sylvie ANSART,
directrice
Professionnel de santé
-
Dr François-Marie CARON, pédiatre à Amiens
Rectorat Académie de Lille
-
Dr Annick CARON, médecin conseillère technique accompagnée de Mme Muriel
DEHAY, infirmière conseillère technique
Conseil départemental du Nord
-
Mme Anne DEVREESE, directrice générale adjointe, déléguée enfance famille
jeunesse, accompagnée de Mme Betty GIRARDEAU, médecin et responsable PMI à
Roubaix et de Mme Véronique LEROY, médecin, directrice-adjointe enfance famille
jeunesse, responsable départementale de la PMI
CPAM Roubaix-Tourcoing
-
M. Philippe BOUQUET, directeur de la CPAM
-
Mme Emmanuelle PUST, responsable du service relations partenaires
CPAM Flandres
-
Mme Ghislaine LIEKENS, directrice de la CPAM des Flandres
-
Laurent DUPLESSY, sous-directeur de la CPAM
-
Antoine FERREIRA, sous-directeur production et relation client
-
M. Nicolas DROMZEE, manageur chargé de la prévention
-
Mme Lucie PIGNON, responsable prévention
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ANNEXES
125
-
Jérôme DELANNOY, référent études et statistiques
-
Elodie DUVEAUX, responsable du secteur de la vie conventionnelle
-
Grégory WILLEM, manageur stratégique production
Association de prévention et d’éducation sanitaire actions locales (APESAL)
-
Mme Gaëlle CHABAS, directrice de APESAL
La Réunion
ARS La Réunion
-
Dr Anh Dao NGUYEN, médecin de santé publique
Rectorat Académie de la Réunion
-
Mme Chantal MANES, rectrice de la Réunion accompagné du Dr Pierre MAGNIN,
du Dr RIOS médecins conseillers techniques et de Mme Anna RAIBRAUT infirmière
conseillère technique
PMI de La Réunion
-
Dr Inès LOBO DE SOUSA, médecin coordonnateur responsable de la PMI
Caisse générale de sécurité sociale de La Réunion
-
M. Christophe CAMBONA, directeur de cabinet accompagné de Mme BERNADAC,
responsable du service d’accès aux droits et aux soins CGSS, de Mme Sophie MUNG,
directrice de la gestion des risques à la direction santé, et de Mme Nelly
NATCHOUMI, responsable prévention santé
Occitanie
CPAM Haute-Garonne
-
M. Michel DAVILA, directeur de la CPAM, accompagné de M. Stéphane COBIGO,
directeur santé adjoint
Professionnel de santé
-
Pr Isabelle CLAUDET, chef du pôle enfants, chef des urgences pédiatriques de
l’hôpital des enfants du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse
Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Lauragais
-
M. Michel DUTECH, président de la CPTS, médecin généraliste
CPAM du Lot
-
M. Vincent MAUREL responsable de la gestion du risque et prévention accompagné
de Mme Aline SACCILOTTO, responsable prévention
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COUR DES COMPTES
126
CPAM Aveyron
-
M. Aymeric SEGUINO, directeur de la CPAM accompagné de Mme Cristelle
CAPELLE, responsable du pôle « assurés » et de Mme Chantal HURTES, service
relations avec les professionnels de santé.
Organisations internationales
Organisation de coopération et de développement économique (OCDE)
-
M. Olivier THEVENON, directeur de l’unité
« bien-être des enfants »
Rapporteurs des études de faisabilité relatives à la « Child Guarantee » pour la Commission
européenne
-
Mme Anne-Catherine GUIO, coordonnatrice des études sur la « Child Guarantee »
accompagnée de Mme Stéphanie COSTER, chargée du sujet soins de santé pour les
enfants pour la « Child Guarantee »
Organisation mondiale de la santé (OMS)
-
Dr Benoît VARENNE,
responsable du programme Santé orale de l’OMS
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ANNEXES
127
Annexe n° 4 :
comparaisons internationales
Les comparaisons internationales portent sur trois principaux axes
: l’organisation des
soins primaires pour la prise en charge des enfants, les programmes de prévention et de
dépistage à vocation universelle et
l’état de santé des enfants. Une analyse spécifique a été
réalisée sur les modèles danois, anglais, allemand et québécois de prévention et de prise en
charge des enfants.
A - Systèmes de soins primaires destinés aux enfants
Trois modèles de soins primaires pour la prise en charge des enfants coexistent en Europe,
comme le montre la carte ci-
après. La porte d’entrée dans le système de
santé est différente,
l’accueil et la prise en charge étant assurés soit par des pédiatres, comme en Espagne ou en
Allemagne, soit par des médecins généralistes comme au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et en
Irlande ; soit par des pédiatres ou des médecins généralistes comme en France, en Italie, en
Belgique ou au Portugal entre autres.
D’après l’étude européenne
Mocha
151
(2015-2018) réalisée dans 30 pays européens
152
chaque modèle présente des différences en matière de résultats de santé. Par exemple, la
couverture vaccinale contre la rougeole est nettement mieux assurée dans les pays dont le
système de soins primaires repose soit sur le pédiatre soit sur le médecin généraliste plutôt que
dans les pays ayant adopté un modèle mixte. Pour les troubles du spectre autistique un
diagnostic est posé en moyenne à 56 mois dans les pays reposant exclusivement sur le médecin
généraliste quand cette période est portée à 76 mois dans les pays ayant un système de soins
primaires pour les enfants qui reposent seulement sur le péd
iatre. Il n’est pas simple de
distinguer ce qui relève du schéma général de l’offre de soins dans les pays ou spécifiquement
des effets du modèle de soins primaires pédiatriques sur ces observations. Par ailleurs, des
différences ne sont pas systématiquement mises en évidence
: pour l’asthme par exemple, le
modèle de soins primaires ne semble pas avoir d’effet sur ses délais de prise en charge ou son
efficacité.
151
M. Blair et coll.,
Models of child health appraised, Issues and Opportunities in Primary Health Care for
Children in Europe: The final summarised results of the Models of Child Health Appraised (Mocha) Project,
novembre 2018.
152
Union européenne (28 membres), Norvège et Islande.
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COUR DES COMPTES
128
Carte n° 12 :
modèles de soins primaires à destination des enfants en Europe
Source
: d’après Blair M. an
d coll, Models of child health appraised, Issues and Opportunities in Primary Health Care for
Children in Europe: The final summarised results of the Models of Child Health Appraised (MOCHA) Project, novembre 2018
(Représentation Cour des comptes)
Note : pour le Danemark, est décrit un système hybride faisant intervenir les médecins généralistes et les infirmières
spécialisées pour les enfants.
B
–
Examens de santé et programmes de dépistage en Europe
La plupart des pays de l’Union européenne ont mis en pl
ace des programmes de dépistage
et des bilans de santé réguliers pour les enfants. Il existe cependant des différences notables en
termes de fréquence et de contenu des bilans de santé proposés selon les pays. La plupart des
bilans et des examens incluent
un suivi de la croissance, de la vision, de l’audition, du
développement ainsi que des caractéristiques anthropométriques des enfants (mesure de taille,
de poids, et de circonférence de la tête de l’enfant). Des dépistages et tests préventifs
spécifiques
supplémentaires sont également organisés dans certains pays comme le dépistage de troubles
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ANNEXES
129
mentaux et psychologiques, parfois un examen orthopédique ou encore des tests biologiques
pour dépister certains maladies rares comme la phénylcétonurie et l'hypothyroïdie
153
.
Tous les pays organisent des programmes de dépistage dans les premières années de vie des
enfants. Les modalités de réalisations de ces examens peuvent varier entre des visites à domicile ou
une consultation en cabinet ou établissement, qui peuvent être réalisés par une infirmière ou un
médecin selon les schémas. Leur fréquence est par contre assez homogène. En moyenne, ces visites
ont lieu une fois par mois jusqu'à l'âge de 6 mois, puis les visites sont légèrement espacées, tous les
2 ou 3 mois environ puis biannuelles ou annuelles à partir de 2-3 ans.
L’existence de programmes de dépistages bucco
-dentaires pour les enfants varie selon les
pays. Alors que certains pays organisent des programmes de consultations dentaires préventives
ou des dépistages bucco-dentaire pour tous les enfants d'âge scolaire (par exemple au Danemark
et en France), d'autres n'ont pas mis en place de programmes dans ce champ ou ne proposent
qu'un dépistage superficiel (par exemple en Slovaquie).
Le dispositif des bons dentaires au Portugal
Le principe du bon dentaire a été créé en 2008 au Portugal, permettant aux enfants, femmes
enceintes et certains publics vulnérables de bénéficier de soins sans avance de frais auprès des
dentistes participants au programme
154
. Ce programme est, dans ses grandes lignes, comparable au
programme français M’T dents. Les bons sont disponibles pour les enfants fréquentant les
établissements scolaires publics, et désormais aussi les écoles privées conventionnées avec l’
État. Les
écoles identifient les enfants éligibles de 7, 10 et 13 ans permettant une émission des bons par le NHS
portugais. Les bons sont ensuite remis dans les écoles. Des bons peuvent aussi être remis à l’initiative
du médecin traitant pour les enfants de 3 à 18 ans lorsque l’état d
e santé ou certaines situations le
justifient. Les bons sont utilisables dans toutes les structures participant au programme (cabinets de
ville, cliniques dentaires privées ou établissements publics). Leur utilisation n'est pas obligatoire,
toutefois, si un bon émis n'est pas utilisé, la participation à la suite du programme est complexifiée en
raison du nombre limité d’éditions de bons par personne. Le bon a une valeur de 35
€ et permet le
traitement de deux caries et le scellement des sillons dentaires
155
. Le taux de participation est passé
pour les enfants de 31 % en 2009 à 57
% en 2017 avec une amélioration parallèle notable de l’état de
santé dentaire des enfants au Portugal. Néanmoins, comme la Cour des comptes portugaise et
différents travaux de recher
che l’ont rapporté, ce système ne permet pas d’assurer un accès
parfaitement universel aux soins dentaires en raison des modalités
d’utilisation du bon (date limite
notamment) ou de la difficulté que certaines familles ont à trouver un dentiste participant au
programme
156
. Enfin le nombre de d’actes couverts par le bon est aussi une des limites du programme
comme l’a souligné l’autorité de régulation du système de soins portugaise en 2014.
Dans la plupart des pays, il existe un suivi médical régulier des enfants en âge scolaire.
Ce suivi peut avoir lieu à l'école (par exemple au Danemark ou en Autriche) ou dans un centre
dédié, dans des centres de soins primaires ou dans une clinique pédiatre généralement en
collaboration avec les écoles comme en Belgique et en Espagne.
153
Commission européenne,
Feasibility Study for a Child Guarantee (FSCG2
), rapport final, 2021.
154
J. Simoes et coll.,
Ten years since the 2008 introduction of dental vouchers in the Portuguese NHS
, Health policy, 2018.
155
T. Takara et coll.,
Use overview of pediatrice « dental-voucher » in Portugal
, Clinical pediatrics and research, 2017.
156
R. Filipe et P. Aguiar,
Oral health : factors of non-adherence to dental vouchers, a case control study
, Revista
Cientifica da ordem dos médicos, 2018.
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COUR DES COMPTES
130
Dans la plupart des pays, les examens de santé et des programmes de dépistage de périodiques
sont gratuits et destinés à tous les enfants, ce qui permet d’en faire bénéficier ceux exposés à une
particulière vulnérabilité (grande précarité, migr
ants, etc.). L’avantage des consultations en milieu
scolaire est qu’elles peuvent plus facilement atteindre tous les enfants, y compris les enfants
appartenant à des foyers à faible revenu ou éloignés du système de soins primaires. La spécificité
française
de la PMI, universelle et ouverte à toutes les familles notamment les plus précaires, n’est
retrouvée sous cette forme dans aucun autre pays de l’Union européenne.
Il existe différentes positions dans l’Union européenne sur la question du caractère
obligatoire des bilans de santé pour les enfants. Alors que dans certains pays, les dépistages
sont obligatoires (comme théoriquement en France mais aussi en Finlande ou en Autriche
157
)
dans la majorité des pays ils restent facultatifs tout en étant recommandés selon un calendrier
défini. Certains pays ont même subordonné le versement des allocations familiales à la
participation à des programmes de dépistage infantile. En Autriche, les examens relevant du
mother child pass
ne sont en principe pas obligatoires, mais les parents qui ne participent pas à
ces consultations voient leur allocation de garde d'enfants réduite.
Le tableau ci-après issu de la seconde étude de faisabilité pour la
Child guarantee
synthétise
la période au cours de laquelle des examens et bilans de santé périodiques sont proposés aux
enfants dans les pays de l’Union européenne, et la nature des dépistages proposés et réalisés.
L’initiative
européenne
Child guarantee
En mars 2021, la Commission européenne a adopté une recommandation visant mettre en
œuvre une garantie européenne pour l'enfance
: la
Child guarantee
158
. Ce dispositif a pour objectif
d’assurer à tous les enfants d’Europe en situation de pauvreté, de vulnérabilité ou d’exclusion sociale
un accès aux droits fondamentaux comme les soins médicaux ou l'éducation.
Cette initiative s'inspire
en partie de la garantie pour la jeunesse (
Youth guarantee
) existante depuis 2013. Elle devrait être
incluse dans le budget de l'UE (2021-2027), dans le cadre du Plan social Européen.
La
Child guarantee
a fait l’objet d’une étude préliminaire de la Commission européenne visant
à s’assurer de sa faisabilité et des modalités de financement du dispositif. Cette garantie doit aider les
États membres à mettre en œuvre les recommandations de la Commission européenne pour s’assurer
que chaque enfant en Europe ait accès à des soins gratuits, à une éducation gratuite, à une alimentation
adaptée et à un logement décent.
Pour accéder à l’aide financière, les États membres devront disposer de cadres politiques
stratégiques nationaux pour la réduction de la pauvreté et l'inclusion sociale, en accordant une
attention particulière à la prévention et à la lutte contre la pauvreté des enfants. Ce sont les pays qui
ont un taux de pauvreté des enfants supérieur à la moyenne européenne qui sont ciblés en priorité.
Selon les études de faisabilité, la France est peu concernée et ses administrations ont donc été peu
impliquées dans les réflexions puisque les services ciblés sont théoriquement déjà assurés. En
particulier, la PMI a été mise en avant comme une spécificité européenne permettant un accès
universel à la prévention pour les enfants, notamment pour les plus vulnérables.
157
Commission européenne,
FSCG2
, rapport final, 2021.
158
Commission européenne
. Proposal for a Council recommandation establishing a European child guarantee
.
KE-02-21-418-EN-N, 24 mars 2021.
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ANNEXES
131
Tableau n° 11 :
e
xamens de santé pour enfants en dans l’Union européenne
Source
: d’après le rapport
final FSCG2 de la
Commission européenne, déjà cité
(traduction Cour des comptes)
: Organisation de programmes de dépistage; X: programme de dépistage spécifique non organisé dans le pays;
* : programmes limités ou partiels
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COUR DES COMPTES
132
C
–
État de santé des enfants
La santé des enfants est documentée à travers des sources de natures diverses. Si les
données proviennent généralement d
e travaux de recherche ou d’enquêtes épidémiologiques,
certaines se basent sur des données médico-administratives. En Angleterre par exemple, les
données de santé récoltées par le NHS dans le cadre de la prise en charge des patients sont
extrêmement précieuses et permettent davantage de travaux épidémiologiques sur les enfants
que les données du Sniiram et du PMSI en France par exemple. Cependant, les comparaisons
des résultats obtenues dans pays employant des sources et des méthodologies différentes sont
hasardeuses. La méthodologie pour produire les indicateurs périnataux ou de mortalité sont
relativement bien standardisées.
Un important travail de l’
OCDE
159
de 2021 a mis en évidence
la complexité à disposer de données de santé solides sur les enfants, en particulier sur les
comportements de santé, dans le domaine des déterminants psycho-sociaux et psycho-affectif.
Pour comparer les indicateurs de santé
de nature pathologique, lorsqu’aucune
internationale n’existe dans un champ, l’outil de référence reste l’étude
internationale
Global
burden of disease
portée par l’université de Washington (IHME). Cette étude produit chaque
année des estimations par pays sur différents indicateurs de santé, avec une déclinaison par
classes d’âge. L’OMS se base assez fréquemment sur ces estimations pour ses travaux. Dans le
champ dentaire par exemple, c’est l’unique source d’indicateurs à l’échelle internationale. Il
s’agit
d’estimations réalisées à partir de travaux statistiques s’appuyant sur des données
existantes, ou, le cas échéant, d’hypothèses. Sans produire des chiffres toujours très précis, cette
étude a le mérite de permettre de positionner les pays entre eux et d’
observer des dynamiques
temporelles. D’autres sources de données permettent également de préciser certains indicateurs
internationaux, comme celles de l’
UN interagency group for child mortality
(UN IGME)) sur
la mortalité et la périnatalité, celles de l’OM
S Europe (
European health information gateway
)
sur
la prévalence de certains évènements de santé dans l’enfance
(surpoids et obésité,
vaccination).
Le tableau suivant présente pour la France, l’Allemagne, le Danemark, le Québec et
l’Angleterre différents i
ndicateurs démographiques, économiques et sanitaires.
159
OCDE
, Measuring what matters to child well-being and policies,
3 mars 2021.
La santé des enfants - décembre 2021
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ANNEXES
133
Tableau n° 12 :
principaux indicateurs démographiques, économiques et sanitaires
de la France, de l’Allemagne, du Danemark, du Canada et du
Royaume-Uni
(2019 ou année la plus récente disponible)
France
Allemagne
Danemark
Canada
Royaume-Uni
Indicateurs démographiques
Population totale
67 055 854
80 475 076
5 814 222
37,5 millions
Canada
(dont 8,5 M
pour le
Québec)
66 836 32
(dont
56 286 961
en Angleterre)
Proportion d’enfants
(% 0-14 ans)
17,8
13,8 %
16,4 %
15,8
(Canada) et
14,7 %
(Québec)
17,7
Espérance de vie (années)
82,6
80, 9
81,2
81,9 ans
81, 2
Indicateurs économiques
PIB, dollars par habitants
40 496 $
46 467
60 213
61 290 $
42 328
Dépenses totales de santé, PPA$ par habitant
5250
6098
6216
4 994
4619
Dépenses publiques de santé en % des
dépenses totales de santé
73,3
77,7
83,8
73,2
78,6
Reste à charge du ménage, en % des dépenses
totales de santé
9,2
12,6
13.7
14,7
16,7
Indicateurs de santé
Taux de natalité
pour 1000
11,2
9,4
10.5
10,1
10,7
Mortalité infantile
pour 1000
3,8
3,2
3,2
4,2
3,7
Mortalité néonatale
pour 1000
2,7
2,3
3
3,3
2,8
Probabilité de décès entre 5 et 9 ans en %
0,3
0,4
0,3
0,4
0,4
Prévalence de l’asthme de 5à 14 ans en %
(borne de l’estimation)
5-11
3-8
4-9
14-24
7-16
Prévalence de surpoids et obésité à 11 ans en %
9,5
12,5
8,5
18,5
N/D
Prévalence de caries dentaires sur les dents
de lait (moins de 5 ans) en %
20
22
14
39
12
Prévalence de caries dentaires sur les dents
définitives (5-14 ans) en %
22
17
15
14
17
Couverture Vaccinale DTP 3 doses en%
96
93
97
91
93
Couverture Vaccinale HiB 3doses en %
95
92
97
91
93
Couverture vaccinale VHB 3 doses en %
91
87
N/D
74
93
Couverture vaccinale Rougeole 2 doses en %
83
93
90
87
87
Sources: European health information gateway (OMS), enquêtes HBSC (OMS), Global burden of disease (IHME), Enquête
Cosi (Child obesity surveillance initiaitive, OMS), WHO/Unicef Estimates of National Immunization Coverage, UN IGME
Note : N/D : données non disponibles.
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COUR DES COMPTES
134
En prenant l’ensemble des indicateurs considérés, on peut observer globalement une
certaine homogénéité. Le Danemark se démarque avec une série d’indicateurs plutôt favorables
et le Canada plutôt avec des indicateurs médiocres, que ce soit au niveau de l’
obésité, de la
santé dentaire ou de l’asthme
160
. Concernant la couverture vaccinale, les résultats des pays
dépendent des maladies couvertes (la France ayant par exemple une bonne couverture DTP et
une couverture ROR très insuffisante).
D
–
Organisation du système de soins primaires à destination des enfants
dans certains pays
Allemagne
Le système de santé allemand repose sur de
ux régimes d’assurance de base
: un
obligatoire, nommé
Gesetzliche Krankenversicherung
(GKV), et un privé nommé
Private
Krankenversicherung
(PKV). Chaque résident a
l’obligation d’être affilié
à l’un de ces deux
régimes.
L’affiliation au régime privé s’adresse aux personnes dont le reven
u mensuel est
supérieur à 4 462
€
bruts qui peuvent choisir de faire évoluer leur assurance obligatoire vers
une assurance privée. 87
% des Allemands sont affiliés au régime public d’assurance maladie
et 13 % à une assurance privée pour leur couverture de base
161
.
La structuration des soins primaires est organisée sur une base fédérale : le ministère
fédéral de la Santé est chargé de la réglementation et de la supervision des soins dans les 16
Länder. Le principe de subsidiarité fait que les 16 ministères de la santé des Länder sont
responsables de l’offre de soins dans leurs États respectifs. Cela comprend la planification de
l’offre hospitalière, les programmes de prévention mais aussi les enquêtes épidémiologiques et
la mise en place de registres de morbidité.
Les réseaux d’assistance précoce
: un modèle entre le Prado maternité et la PMI
Depuis 2006, le programme d’action « Assistance précoce
» a été mis en œuvre en vue d’offrir un
appui aux familles sous la forme de visites d’infirmières à domicile dès la grossesse puis jusqu’aux 3 ans
des enfants
162
. Il s’agit d’un dispositif ciblant particulièrement les familles socialement défavorisées. Le
but de l'intervention précoce est de donner à tous les enfants les mêmes chances d'un développement sain
et d'une éducation non violente, notamment en développant les compétences parentales. L'analyse des
données a montré que les enfants des familles visitées à domicile avaient de meilleurs résultats à la
naissance et que les enfants obtenaient des scores plus élevés aux tests de développement cognitif.
Les parents ont le libre choix du praticien pour leurs enfants. Les pédiatres sont
directement accessibles, tout comme les médecins généralistes qui peuvent orienter les patients
vers des spécialistes ou des structures hospitalières. Les pédiatres interviennent très
majoritairement auprès des enfants jeunes (moins de 12 ans). Au-
delà c’est principalement le
médecin généraliste qui prend en charge les enfants et adolescents. 90 % des enfants de moins
de 6 ans sont vus par un pédiatre et 10 % par un médecin généraliste. De 7 à 11 ans, 65 % des
enfants sont vus par un pédiatre, et 35
% sont vus par un médecin généraliste, et tandis qu’à
160
Les indicateurs de santé pour le Québec et l’Angleterre au sein du Canada et du Royaume
-Uni ne sont en
général pas distingués.
161
J. Ehrich et coll.,
The child care system of Germany
, Journal of Pediatrics, 2016.
162
Commission européenne,
FSCG2
,
op. cit.
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ANNEXES
135
partir de 11 ans, ce ratio est de 30 % à 70 %. Des études ont permis de montrer que les familles
les plus favorisées s’orientaient davantage vers les pédiatres et que les moins favorisées
s’orientaient plutôt vers les médecins généralistes.
Les soins médicaux, dentaires, les médicaments mais aussi la psychothérapie,
l'orthophonie et l'ergothérapie sont gratuits pour tous les enfants et adolescents jusqu'à la fin
des études et sont couverts par les assurances maladies.
Un système de dépistage précoce, appelé « U1 à U9
163
», est en place en Allemagne pour
tous les enfants jusqu'à l'âge de 6 ans. Les U1 à U9 sont une série de dix rendez-vous
164
de
contrôle et de dépistage, se déroulant entre la naissance (U1) et le 60
ème
-64
ème
mois (U9). Ces
examens permettent de détecter précocement d'éventuels troubles du développement et
d’orienter vers une éventuell
e prise en charge. Ces visites médicales sont gratuites et réalisées
dans le cabinet médical d'un médecin généraliste ou d'un pédiatre. De plus, un examen de santé
obligatoire a lieu avant l’entrée à l’école de l’enfant. Suite aux examens U1
-U9, des bilans
supplémentaires sont recommandés pour les enfants du primaire (U10 pour les 7-8 ans et U11
pour les 9-10 ans) et les adolescents (J1 pour les 12-14 ans et J2 pour les 16- 17), mais ils
peuvent être payants dans certains cas. La participation à ces examens a considérablement
augmenté au cours des dix dernières années. Le fait qu’ils soient réalisés dans des cabinets
médicaux est un moyen de garantir le suivi ultérieur des enfants en cas de troubles dépistés. Les
taux de participation à la plupart des visites ont dépassé 95 % au cours des six premières années
de vie : néanmoins les enfants des familles à faibles revenus ou immigrées participent moins
fréquemment à ce programme.
Le calendrier vaccinal allemand est proche du calendrier français. Il n’y a cepen
dant aucune
vaccination obligatoire en Allemagne, à l’exception de la rougeole depuis 2019. Les parents
refusant de faire vacciner leur enfant sont exposés à une amende pouvant aller jusqu’à 2
500 euros.
Angleterre
Le système de santé anglais repose sur le
National health service
(NHS) britannique. Il
permet un accès des résidents britanniques aux soins sans avance de frais, à l'exception pour les
adultes des frais pour les médicaments sur ordonnance et les services optiques et dentaires.
Environ 13 % de
la population disposent d’une assurance complémentaire privée pour couvrir
des soins assurés par le secteur privé. Toutefois la plupart des enfants utilisent les services de
santé publics pour l’ensemble des soins.
Les médecins généralistes sont la porte
d’entrée quasi exclusive dans le système de soins
primaires. Ces derniers forment le premier recours habituel pour les enfants et sont une étape
indispensable pour l’accès aux autres spécialistes dont les pédiatres.
Il existe en Angleterre une politique similaire au Prado maternité : le
Family nurse
partnership program
. Les femmes enceintes reçoivent une sage-femme à domicile qui
supervise ses soins pendant la grossesse et la période postnatale immédiate. Ce programme est
conçu pour accompagner davantage les jeunes mères vulnérables notamment lors de leur
première grossesse, en axant l’intervention sur le soutien à la parentalité.
163
Commission européenne,
FSCG2
,
op. cit.
164
Les examens U7 et U7a sont distincts
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COUR DES COMPTES
136
Le national
Healthy Child Program
(HCP) se concentre principalement sur les 100
premiers jours de la vie. Il comprend des stratégies visant à offrir aux enfants et aux jeunes un
calendrier d'examens de santé, des tests de dépistage, des vaccinations, des conseils de
promotion de la santé et un soutien personnalisé pour les enfants et les familles. Ce programme
fournit un cadre pour soutenir le travail collaboratif et une prestation plus intégrée, en mettant
l'accent sur les interventions dans les premières années.
La
Early intervention Fondation
: un partenaire clé pour la mise en œuvre
des interventions en santé chez les enfants
L
e NHS est accompagnée par l’
Early intervention foundation
dans sa politique de santé en
faveur des enfants. C’est un organisme privé à but non lucratif qui travaille avec les services publics
pour la conception de programmes de prévention ciblant un large éventail de problèmes de santé, de
développement ou de dimension psychosociale qui peuvent survenir au cours de la vie d’un enfant.
Son champ couvre de domaines plus larges que la santé comme l'éducation ou la politique familiale.
Des examens de santé sont
proposés pour tous les enfants dès la période néonatale jusqu’à
leur entrée à l’école. Ils se déroulent juste après la naissance, entre la 1ère et la 2ème semaine,
entre la 6
ème
et la 8
ème
semaine, entre le 9
ème
et le 12
ème
mois, entre 2 ans et 2 ans et demi. Ils
comprennent
un
suivi
du
développement
psychomoteur,
des
caractéristiques
anthropométriques, de la vue, de l'ouïe, et des comportements alimentaires
165
.
La période scolaire laisse davantage place à l’éducation et à la promotion de la santé.
Initiée par des enseignants dans le cadre du
Personal, social, health and education program
(PSHE)
166
, qui sont conçus localement sans normes nationales. Cette approche permet de
donner aux enseignants la flexibilité pour dispenser un programme d’éducation adapté aux
besoins de leurs élèves.
La couverture vaccinale des enfants s'est améliorée au niveau national pour la plupart des
vaccinations infantiles même si la couverture ROR reste sous le seuil des 95 %. Les enfants
sont vaccinés soit en ville, soit à l'école.
Le NHS anglais a initié en 2016 le
Digital Child Health Transformation Programme
:
cette initiative vise à transformer les systèmes d’information de la santé de l’enfant en
permettant un meilleur suivi de la santé de chaque enfant et en donnant un accès à ce suivi à
tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de l’enfant. A termes, ce plan
devrait aboutir à une digitalisation du
red book
, le carnet de santé dont tous les enfants disposent
en Grande-Bretagne.
Danemark
Les soins primaires gratuits au Danemark et sont financés par les impôts. Une assurance
maladie volontaire existe mais est très rarement souscrite. Tous les résidents doivent avoir un
médecin généraliste identifié.
165
I. Wolfe I et coll
.
,
Child health systems in the United Kingdom (England)
, Journal of pediatrics, 2016.
166
Department for Education
.
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ANNEXES
137
Les enfants représentent environ 20 % des consultations des médecins généralistes. Outre
les consultations régulières, les médecins généralistes effectuent des examens de santé
préventifs à l'âge de 5 semaines, 5 mois et annuellement jusqu'à l'âge de 5 ans. Plus de 90 %
des enfants se présentent aux 3 premiers examens de santé préventifs
167
.
Tous les parents se voient offrir des visites d’infirmières de la santé publique au cours de
la première semaine de la vie de leur enfant. Plus de 90 % des parents acceptent ces visites, et
davantage de visites sont proposées au cours des 12 à 18 premiers mois. Des visites gratuites
auprès de dentistes sont proposées jusqu'à l'âge de 18 ans.
Au Danemark les dépistages s’appuient assez largement sur la santé scolaire. Pour les
écoliers, l'infirmière de santé de l'école ou le service de dentiste de l'école peut être le principal
contact et peut dans de nombreux cas résoudre les problèmes mineurs ou bénins. Ces
professionnels remplissent une fonction importante dans l'identification précoce des problèmes
de santé et des difficultés sociales.
Plus généralement, les infirmières surveillent la santé des enfants à l’école (évaluation de
la taille et du poids, dépistage de la vue et de l’ouïe), en faisant participer les médecins
municipaux au premier examen et au dernier examen en 9
ème
année
168
. Enfin, elles jouent un
rôle clé dans la promotion de la santé en organisant des ateliers sur la santé et des discussions
sur la santé en petits groupes.
Québec
Au Canada, la politique de santé est confiée aux ministères provinciaux de la santé qui
dirigent indépendamment la politique de soins. Deux régimes universels permettent à
l'ensemble de la population d'obtenir des services hospitaliers et médicaux à la charge de l'État.
Le financement des services de santé et des services sociaux repose essentiellement sur la
fiscalité générale.
Au Québec, La Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) administre les régimes
publics d’assurance maladie et médicaments et rémunère les professionnels de la santé. Elle
délivre aux citoyens québécois une « carte soleil » qui permet la prise en charge sans frais des
consultations médicales
et des séjours à l’hôpital.
Cette carte permet de prendre en charge la
quasi-
totalité des frais et notamment la prise en charge des frais dentaires des enfants jusqu’à
leur 10ème anniversaire.
Le Québec, dans son Programme National de santé publique (2015-2025), considère la
période de l’enfance comme «
la phase du développement humain la plus marquée
169
. ». La
province canadienne a donc bien ciblé cette période comme une priorité.
Les enfants peuvent être suivis au Canada aussi bien par des « médecins de famille »
(omnipraticiens équivalents aux médecins généralistes auprès desquels les familles doivent
167
P. Mathiesen et coll.,
The Child Health System in Denmark: Current Problems and Successes
, The Journal of
Pediatrics, 2016.
168
Commission européenne, FSCG2, op. cit.
169
PNSP 2015-2025.
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COUR DES COMPTES
138
s’inscrire) que par des pédiatres. À l’échelle du Canada, on estime que 60 à 7
0 % des enfants
sont suivi habituellement par un médecin de famille et 30 à 40 % par un pédiatre. Néanmoins,
dans la province de Québec, la majorité des jeunes enfants jusqu’à 2 ans consultent un pédiatre
pour leurs soins communs
170
.
Le suivi préventif des e
nfants se fait par l’intermédiaire d’examens périodiques dont le
calendrier n’est établi par aucune grille formelle. Néanmoins, les recommandations des sociétés
savantes convergent vers le fait que ces visites devraient se faire généralement, pour les enfants
en bonne santé, à l’âge d’une semaine et de deux semaines, ainsi qu’à 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18
mois, puis à des intervalles d’un ou de deux ans. Il n’y a donc aucun calendrier officiel des
examens de prévention recommandé chez le nouveau-né, le nourriss
on ou l’enfant. Il s’agit
principalement de recommandations générales soumises à l’appréciation des parents.
Depuis mai 2018, le carnet de santé électronique se déploie. C’est un système proche du
DMP qui conserve les médicaments prescrits et les résultat
s d’imagerie et de biologie notamment.
Les enfants de moins de 14 ans sont pour le moment rattachés à celui de leurs parents.
Sur la stratégie vaccinale, malgré un débat et des réflexions en cours depuis plusieurs
années sur ce thème, actuellement, aucun v
accin n’est obligatoire au Québec laissant une
certaine marge d’appréciation aux parents. D’autres provinces du Canada ont opté pour d’autres
stratégies comme l’Ontario par exemple qui exige une preuve de différentes vaccinations pour
l’entrée à l’école. Le Programme québécois d’immunisation comprend divers programmes de
vaccination, gratuits et à participation volontaire suivantes en fonction du calendrier vaccinal.
Ce dernier prévoit que les enfants reçoivent certains vaccins en milieu scolaire. Ces vaccins
sont gratuits en 4ème année du primaire et en 3ème
année du secondaire. L’infirmière scolaire
vaccine les enfants lors des séances de vaccination. Un registre national des vaccinations, dans
lequel chaque acte vaccinal est obligatoirement enregistré, permet de suivre très précisément la
couverture vaccinale de la population171.
170
Quebec.ca.
171
Quebec.ca.
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ANNEXES
139
Annexe n° 5 :
un état de santé des enfants en France globalement
dans la moyenne des pays européens
L’état de santé des enfants en France observé à l’échelle nationale apparaît contrasté
en
comparaison des
autres pays de l’Union européenne ou de l’OCDE. Si certains indicateurs de
santé se sont améliorés, d’
autres ont stagné à des niveaux préoccupants.
A - Quelques indicateurs encourageants
Une mortalité dans l’enfance en nette diminution
Comme
dans les autres pays d’Europe et plus généralement dans les différentes régions
du monde, une diminution très nette de la mortalité des moins de 15 ans a été observée en
France depuis la seconde moitié du XX
ème
siècle. Sur l’ensemble de cette tranche d’âg
e, la
France se positionne plutôt favorablement par rapport aux autres pays de l’OCDE ou de l’Union
européenne, même si l’écart s’est progressivement réduit. En 2019, le taux de mortalité des
moins de 15 ans en France s’élève à 3 pour 10
000 enfants
172
.
Graphique n° 3 :
taux de mortalité (pour 1000) en France de 1990 à 2020
des moins de 15 ans
Source : Institute for health metrics and evaluation (université de Washington), représentation Cour des comptes.
172
France entière. Calcul Cour des comptes à partir des données de
l’Ined
, de
l’Insee
et de la Fnors.
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COUR DES COMPTES
140
Le taux de mortalité dans l’enfance dépend des classes d’âge observ
ées. La mortalité est
ainsi nettement plus élevée dans la première année de vie
173
(3,7 pour 1000 naissances vivantes
sur la période 2017-2019
174
) que dans les classes d’âge suivantes (0,2/1000 pour les 1
-4 ans et
inférieure à 0,08/1000 pour les 5-14 ans).
Graphique n° 4 :
t
aux de mortalité (pour 1000) en France selon les classes d’âge
de 1962 à 2018
Source : INED, représentation Cour des comptes.
Si elle a nettement et continûment diminué entre 1946 et la fin des années 1990, la
mortalité infantile stagne depuis les années 2000 à un niveau médiocre qui place la France en-
dessous de ses voisins comparables (Espagne : 2,6 pour 1000 ; Allemagne : 3,2 ; Pays-Bas :
3,5 ; Union européenne 27 : 3,4
175
) et de la moyenne des pays de l’OCDE.
Au-delà de la première année de
vie, la France a des indicateurs de mortalité dans l’enfance
plutôt favorables comparés aux pays de l’UE et de l’OCDE
176
. Ce contraste entre les indicateurs
de mortalité avant et après un an souligne l’importance de l’enjeu relatif à la santé périnatale.
173
Le taux de décès dans la première année de vie correspond à la mortalité infantile.
174
Sources
: données Fnors. Taux de mortalité calculé sur trois années consécutives à partir des données de l’état civil.
175
Source: Eurostat.
176
Unicef et UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME),
Levels and trends in child
mortality
, 2020.
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ANNEXES
141
Ces
différences de taux de mortalité en fonction de l’âge sont principalement dues aux
causes de mortalité comme le montrent les graphiques suivants : dans la première année de vie,
les causes périnatales représentent la moitié des décès
177
, suivies des malformations
congénitales et anomalies chromosomiques (19 %), puis de la mort inattendue du nourrisson
(15 % des décès
178
). Après, ce sont les accidents et les traumatismes dont les accidents de la vie
courante et les pathologies cancéreuses qui représentent la majorité des causes de décès des
moins de 15 ans en France.
Graphique n° 5 :
c
auses de mortalité des moins de 15 ans, par classes d’âge
en France en 2016
Source : Causes médicales de décès (Inserm, CépiDc), représentation Cour des comptes
177
Il s’agit des causes très diverses survenant lors de l’accouchement ou à proximité de cette période
: infections
néonatales, syndrome de détresse respiratoire, asphyxie obstétricale, hémorragies cérébrales, ou immaturité
pulmonaire.
178
De Visme et coll.
National variations in recent trends of sudden unexpected infant death rate in Western
Europe
, Journal of pediatrics.
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COUR DES COMPTES
142
Des maladies chronique
s rares chez les enfants en dehors de l’asthme et du surpoids
Les enfants sont moins atteints par des maladies chroniques, appréhendées
principalement à partir des affections de longue durée (ALD) ou des diagnostics hospitaliers,
que le reste de la populat
ion. Les ALD interviennent à l’âge adulte et sont en partie dépendantes
de comportements de santé adoptés à un âge bien plus jeune.
Les limites des admissions en ALD pour dresser des constats épidémiologiques
Entre 2012 et 2018, le nombre d’enfants de moins de 15 ans atteints d’ALD est passé de
298 886 à 369 110
179
, soit une augmentation sur la période de 23 % (+ 4 % par an). Cette forte
augmentation est incompatible avec une augmentation équivalente de la prévalence des
maladies chroniques correspondantes sur cette courte période. Elle est donc due à différents
autres paramètres comme l’augmentation de l’effectif (+
2 % sur la période), la sensibilisation
accrue des professionnels et des familles aux bénéfices, pour la prise en charge des enfants, de
la reconnaissance de certaines formes de maladies en ALD (asthme, troubles du neuro-
développement, scoliose) et la facilitation des procédures d’admission, de prolongation et de
renouvellement des ALD intervenue en juin 2016 à la suite de la loi de modernisation de notre
système de santé
180
. En effet, 60
% de l’augmentation du nombre d’ALD observée chez les
moins de 15 ans entre 2012 et 2018 a eu lieu dans les deux dernières années de la période après
la mise en œuvre de cette mesure de simplification.
Le nombre d’A
LD seules ne peut donc pas être utilisé pour dresser des constats
épidémiologiques
: même l’estimation des incidences et prévalences des cancers pédiatriques
nécessite un registre national pour fournir des chiffres précis.
Selon la cartographie des pathol
ogies et des dépenses réalisées par l’assurance maladie,
le nombre d’enfants souffrant d’au moins une pathologie chronique était estimé en 2012 à
862 000 (soit 8,1 % des 0-15 ans). Ce chiffre a légèrement progressé pour atteindre 871 100 en
2018. Entre 2012 et 2018, la fréquence des différentes maladies chroniques est globalement
restée stable, à quelques exceptions près.
La fréquence de diabète chez les enfants a assez nettement augmenté (+ 3,2 % par an en
moyenne), suivant une évolution mondiale, tout en restant à un niveau faible
181
. La fréquence
des maladies psychiatriques ou de la prise de médicaments psychotropes a également augmenté
(+ 1,5 % par an) sur cette période, comme la fréquence des autres affections de longue durée
(+ 2,4 % par an), qui sont de natures diverses. Il est donc difficile pour cette dernière de savoir
si elle est due à une augmentation de la prévalence des pathologies correspondantes ou bien à
la reconnaissance plus fréquente de ces maladies en ALD. Concernant les maladies respiratoires
chroniques leur fréquence a diminué sur cette période malgré une certaine fluctuation des
chiffres d’une année sur l’autre.
179
Igas, rapport n° 2020-074R
La pédiatrie et l’organisation des soins de santé de l’enfant en France
, mai 2021
180
Modification de l’article L.
324-
1 du CSS par l’article 198 de la loi
n° 2016-41 du 26 janvier 2016 portant
modernisation de notre système de santé.
181
La particularité du diabète chez les enfants est qu’il s’agit chez eux principalement de typ
e 1 alors que 90 %
des cas de diabète en population générale sont de type 2.
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ANNEXES
143
Tableau n° 13 :
effectifs par pathologie, et fréquences associées,
chez les enfants de moins de 15 ans de 2012 à 2018
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Maladies
respiratoires
chroniques
568 000
(5,31 %)
548 300
(5,11 %)
560 800
(5,21 %)
564 700
(5,24 %)
576 200
(5,34 %)
563 100
(5,25 %)
549 800
(5,14 %)
Maladies
psychiatriques
ou traitements
psychotropes
122 200
(1,14 %)
122 000
(1,14 %)
122 000
(1,13 %)
124 100
(1,15 %)
127 100
(1,18 %)
130 700
(1,22 %)
134 000
(1,25 %)
Autres ALD
(dont 31 et 32)
115 700
(1,08 %)
120 100
(1,12 %)
123 200
(1,15)
124 600
(1,16 %)
127 000
(1,18 %)
129 900
(1,21 %)
133 700
(1,25 %)
Maladies
neurologiques
ou
dégénératives
51 400
(0,48 %)
51 100
(0,48 %)
51 300
(0,48 %)
51 200
(0,48 %)
51 600
(0,48 %)
52 100
(0,49 %)
52 800
(0,49 %)
Maladies
cardioneuro-
vasculaires
32 600
(0,30 %)
32 900
(0,31 %)
33 100
(0,31 %)
33 100
(0,31 %)
33 000
(0,31 %)
33 000
(0,31 %)
33200
(0,31 %)
Maladies
inflammatoires
ou rares ou
VIH/SIDA
27 800
(0,26 %)
28 000
(0,26 %)
28 400
(0,26 %)
27 800
(0,27 %)
28 900
(0,27 %)
29 400
(0,27 %
29 500
(0,28 %)
Cancers
12 300
(0,11 %)
12 200
(0,11 %)
12 000
(0,11 %)
11 700
(0,11 %)
11 600
(0,11 %)
11 600
(0,11 %)
11 700
(0,11 %)
Diabète
11 900
(0,11 %)
12 200
(0,11 %)
12 600
(0,12 %)
13 000
(0,12 %)
13 500
(0,13 %)
13 900
(0,13 %)
14 400
(0,13 %)
Traitement
du risque
vasculaire
5800
(0,05 %)
5700
(0,05 %)
5600
(0,05 %)
5500
(0,05 %)
5500
(0,05 %)
5400
(0,05 %)
5200
(0,05 %)
Maladie
du foie
ou du pancréas
3900
(0,04 %)
3900
(0,04 %)
4000
(0,04 %)
4200
(0,04 %)
4400
(0,04 %)
4500
(0,04 %)
4700
(0,04 %)
Insuffisance
rénale
chronique
terminale
400
(<0,01 %)
400
(<0,01 %)
400
(<0,01 %)
500
(<0,01 %)
500
(<0,01 %)
500
(<0,01 %)
500
(<0,01 %)
Source : Cnam, Cartographie des pathologies et des dépenses, mise en forme Cour des comptes.
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COUR DES COMPTES
144
Même si leur fréquence reste globalem
ent faible à l’échelle de la population, les maladies
chroniques rencontrées chez les enfants peuvent avoir des conséquences importantes sur leur
qualité de vie, leur développement ou leur intégration scolaire et sociale, et nécessitent des
prises en charge spécialisées parfois lourdes.
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente dans l’enfance. Cette pathologie est
étroitement associée aux autres manifestations respiratoires et allergiques (rhinite allergique,
eczéma). Comme dans la majorité des pays occidentaux, sa prévalence a significativement
augmenté à la fin du XX
ème
siècle avant de se stabiliser au début des années 2000. Certaines
difficultés associées à la définition de l’asthme dans les enquêtes épidémiologiques
182
,
notamment avant l’âge de
5 ans, rendent difficile une évaluation précise de sa fréquence chez
les enfants
183
. Selon les dernières données disponibles et les estimations de la Drees et de Santé
publique France, sa prévalence serait de 11
% environ à l’âge de 5
-6 ans
184
et à l’âge
de 10-11
ans
185
, avec une légère tendance à l’augmentation ces quinze dernières années. La prévalence
de l’asthme infantile estimée en France est proche de la moyenne des pays de l’Union
européenne (9,4 %)
186
, et nettement inférieure à celles observées dans les pays anglophones (de
16 à 20 %
187
). En 2015, les enfants âgés de moins de 15 ans représentaient 65 % des séjours
hospitaliers pour asthme en France (hors Mayotte)
188
, et ceux âgés de moins de 10 ans plus de
la moitié des séjours alors qu’ils ne correspondaient qu’à 10
% de la population.
Une augmentation spectaculaire de la fréquence du surpoids et de l’obésité chez les
enfants et adolescents a été observée dans les pays occidentaux au cours de la seconde moitié
du XX
ème
siècle
189
.
Comme la Cour l’a récemment
souligné
190
, la France a été plutôt préservée.
En effet, depuis les années 2000,
la prévalence du surpoids et de l’obésité
chez les enfants est
stable, avec une légère tendance à la diminution, comme le montrent les enquêtes périodiques
en milieu scolaire de la Drees et de Santé publique France.
182
Global initiative for asthma
(Gina),
Global strategy for asthma management and prevention
, 2021
183
La fréquence de « sifflements dans la poitrine » est toujours supérieure à la f
réquence d’asthme diagnostiqué.
Par ailleurs, la fréquence d’une «
crise asthme au cours de la vie » dans les enquête est toujours supérieure à la
prévalence de l’asthme, en raison notamment des asthmes viro
-induits des premières années de vie qui
disparai
ssent vers l’âge de 5
-6 ans.
184
M. C. Delmas et coll.,
Augmentation de la prévalence de l’asthme chez le jeune enfant en
France,
Revue des
maladies respiratoire, 2017.
185
Drees, Études et résultats n° 993,
La santé des élèves de CM2 en 2015 : un bilan contra
sté selon l’origine
sociale
, février 2017.
186
O. Selroof et coll.,
National and regional asthma programmes in Europe
, European Respiratrory Review, 2015.
187
Global Asthma Network,
The Global Asthma Report
, 2018.
188
62 882 séjours au total.
189
T. Lobstein et coll.,
Child and adolescent obesity: part of a bigger picture
, The Lancet, 2015.
190
Cour des comptes,
La prévention et la prise en charge de l’obésité
, Communication à la commission des
affaires sociales de l’Assemblée nationale, novembre 2019
(disponible sur ccomptes.fr).
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ANNEXES
145
Tableau n° 14 :
évolution
de la prévalence de surpoids et de l’obésité en grande section
de maternelle et en CM2
Classes (âge)
Année de fin de
recueil
Surpoids (incluant
l’obésité) (%)
Dont obésité (%)
Grande section de
maternelle (5-6 ans)
2000
14,3
3,9
2006
12,4
3,2
2013
11,9
3,5
CE1-CE2 (7-9 ans)
2000
18,7
4,0
2007
19,5
4,5
2016
16,5
4,4
CM2 (10-11 ans)
2002
19,9
4,1
2008
19,7
3,7
2015
18,1
3,6
Source : Drees, enquêtes en milieu scolaire (grande section et CM2) ; Santé publique France, enquêtes sur la corpulence des
enfants de 7 à 9 ans (CE1-CE2)
Note
: la prévalence du surpoids intègre celle de l’obésité.
Selon la dernière enquête
internationale HBSC de l’OMS
191
, la France
192
était ainsi en
6
ème
position parmi les 42 pays participant en 2018
pour le taux d’enfants de 11 ans en situation
de surpoids ou d’obésité
, et en 3
e
position des pays de l’Union européenne derrière les Pays
-Bas
et le Danemark (voir le graphique suivant).
191
L’enquête
Health behavioural in school-aged children
(HBSC) est réalisée tous les 4 ans depuis 1982, sous
l’égide du bureau Europe de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La France y participe depuis 1994.
Actuellement, 50 pays, essentiellement européens mais aussi nord-américains, collectent des données déclarées
sur la santé, la vie scolaire et les comportements de santé des élèves âgés de 11, 13 et 15 ans avec une méthodologie
standardisée.
192
OMS,
Spotlight on adolescent health and well-being. Findings from the 2017/2018 Health Behaviour in School-
aged Children (HBSC) survey in Europe and Canada, 2020
.
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146
Graphique n° 6 :
f
réquence du surpoids ou de l’o
bésité (en %) des enfants de 11 ans
en 2018 dans les pays participants à l’enquête HBSC
Source
: données de l’enquête HBSC 2018 (OMS European health information gateway). Traitement et représentation Cour
des comptes. Les taux de surpoids présentés sont les moyennes des prévalences observées chez les garçons et les filles de 11 ans
selon les seuils adoptés par l’International Obesity Taskforce (IOTF).
Entre les deux vagues de l’enquête en 2014 et 2018
, les
taux de surpoids et d’obésité
ont
diminué de 3 points chez les filles comme chez les garçons à 11 ans. À
l’opposé, certains pays
comme l’Autriche, qui avait un positionnement
plutôt favorable en 2014, ont vu leur situation
se dégrader en 2018. Ce positionnement favorable de la France se voit également
à l’échelle
des pays de l’OCDE, avec un des taux de surpoids des enfants de moins de 15 ans en France
parmi les plus faibles des pays membres
193
.
193
Source: OCDE.
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ANNEXES
147
Des progrès en matière de santé dentaire qui suivent la dynamique européenne
Alors que les caries peuvent être prévenues par un suivi bucco-dentaire régulier et
l’adoption de mesures d’hygiène simples, elles restent fréquentes chez les enfants et constituent
le principal problème de santé bucco-dentaire. En compromettant le patrimoine dentaire, elles
peuvent avoir des conséquences importantes sur le plan fonctionnel et psychosocial. Des coûts
financiers majeurs peuvent aussi résulter ultérieurement des soins prothétiques découlant des
pathologies carieuses. Les caries sont aussi responsables de la majorité des recours aux urgences
dentaires des enfants de 6 à 11 ans, juste devant les traumatismes
194
.
L’état de santé dentaire des enfants en France s’est amélioré. Depuis le lancement du
programme M’T Dents par l’assurance maladie en 2007, selon les enquêtes de la
Drees, la part
d’enfants indemnes de caries en grande section de maternelle (84
% en 2013) ou en CM2
(67,9 % en 2015) a légèrement augmenté. Cependant, en grande section de maternelle, deux
tiers des caries observées n’étaient pas soignées
; cette proportion étai
t d’un peu plus d’un tiers
chez les élèves de CM2.
Tableau n° 15 :
p
roportion d’enfants indemnes de caries à 5
-6 ans et à 10-11 ans
Classes (âge)
Année de fin de recueil
Proportion d’enfants indemnes
de caries (%)
Grande section de maternelle
(5-6 ans)
2006
83,1
2013
84,0
CM2 (10-11 ans)
2008
60,4
2015
67,9
Source : Drees, enquêtes en milieu scolaire
L’absence d’étude internationale et de données françaises récentes rend d’autant plus
difficiles les comparaisons internationales que les choix méthodologiques des études nationales
varient significativement. Néanmoins, selon les données de
l’
Institute of health metrics and
evaluation
195
, la France se situerait dans une position moyenne par rapport aux autres pays
européens avec une estimation de 20 % des enfants de moins de 5 ans avec au moins une carie
sur les dents de lait, soit une proportion entre le Danemark (14
%) et l’Allemagne (22
%)
196
. La
fréquence, sans doute sous-évaluée, des caries sur les dents définitives chez les 5-14 ans est
estimée à 22 % en France contre 19
% pour l’Union européenne et 17
% pour l’OCDE
197
.
194
A. Tenenbaum et coll.,
Consultations pour urgence bucco-dentaire chez les enfants : étude rétrospective en
Île-de-France
, Rev
ue d’épidémiologie et de s
anté publique, 2020.
195
Données du
Global burden of disease
, IHME, université de Washington. Indicateurs :
caries of decidious teeth
et
caries of permanent teeth.
196
Royaume-Uni : 12 % ; Pays-Bas : 21 % ; Union européenne : 25 % ; OCDE : 33 %.
197
Royaume-Uni : 17 % ; Danemark : 15 % ; Pays-Bas : 17 % ; Allemagne : 17 %
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COUR DES COMPTES
148
En revanche, la situation se dégrade en matière d’hygiène bucco
-dentaire. Si la France est
dans la première moitié du tableau européen selon l’enquête HBSC 2018, la part des garçons
de 11 ans qui
se brossent les dents plus d’une fois par jour a diminué
: ils sont 68 % en 2018
contre 72 % en 2014
198
.
B - Des constats encore préoccupants, sans amélioration notable
Si l’état de santé des enfants en France s’est globalement amélioré, certains constats
restent
d’autant plus préoccupants qu’ils n’ont connu aucune évolution favorable depuis des années.
Des indicateurs relatifs à la santé périnatale qui ne s’améliorent toujours pas
En 2006
199
et en 2012
200
, la Cour avait déjà souligné la situation préoccupante de la
France en matière de santé périnatale, avec une stagnation des principaux indicateurs à un
niveau élevé après une très légère amélioration
201
sur la période 2000-2006.
Selon le dernier rapport du programme Euro-peristat de novembre 2018, la France se situait
toujours dans le dernier tiers des pays européens en termes de mortalité néonatale, avec un taux
de 2,4 décès pour 1000 naissances vivantes
202
. Les données françaises postérieures à cette étude,
produites par la Fnors
à partir des données d’état civil, ne font état d’aucune amélioration
significative avec un taux qui se maintient à 2,5 décès pour 1000 naissances vivantes.
Les territoires d’Outre
-mer connaissent des taux de mortalité néonatale, sur la période
2017-2019, deux fois supérieurs à la moyenne de la France métropolitaine, allant de 4,6 pour
1000 naissances vivantes à La Réunion à 6,5 en Guyane. Seul le Territoire de Belfort dépasse
ces taux ultramarins depuis 2016 (8,5/1000 pour la période 2017-2019). Un constat comparable
peut être fait pour la mortalité infantile.
198
Une étude pilote réalisée auprès des enfants de la cohorte Elfe à 10 ans et demi en 2020 semble confirmer cette
tendance pour les enfants en France.
199
Cour des comptes,
La politique de périnatalité
, Rapport public annuel (RPA) 2006 (disponible sur ccomptes.fr).
200
Cour des comptes,
La politique de périnatalité : l’urgence d’une remobilisation,
RPA 2012 (disponible sur
ccomptes.fr).
201
La mortalité néonatale précoce correspond aux décès survenus avant 7 jours. L’ensemble de la mortalité néonatale
(décès avant 28 jours) et post-néonatale (décès entre 28 jours et 1 an) constitue la mortalité infantile (décès avant 1 an).
202
Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report,
Core indicators of the health and care of pregnant
women and babies in Europe in 2015
, novembre 2018. Le programme européen Euro-peristat permet de comparer
les i
ndicateurs relatifs à la santé périnatale de 31 pays de l’Europe élargie. Le tiers des pays ayant les taux de
mortalité néonatale les plus élevés en 2015 (≥
2,4/1000 naissances vivantes) comptait la Bulgarie (4,4), la Croatie
(3,2), la France (2,4), la Grèce (2,8), la Lettonie (2,5), la Lituanie (2,4), la Hongrie (2,7), Malte (3,6), les Pays-Bas
(3,0), la Pologne (2,9), la Roumanie (4,3) et l’Irlande du Nord (3,6). Le pays avec le taux le plus faible au sein du
programme était la Slovénie (0,7 pour 1 000 na
issances vivantes) et la médiane pour l’ensemble du programme
était de 2,1 morts néonataux pour 1 000 naissances vivantes.
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ANNEXES
149
Une situation critique sur le plan de la mortinatalité
Comme la Cour l’avait déjà relevé, la France figure toujours dans une situation très
préoccupante concernant la mortinatalité par rapport à ses voisins européens. Les résultats de la
dernière vague de l’enquête Euro
-Peristat place la France systématiquement dans la seconde moitié
du tableau européens quel que soit l’indicateur de mortinatalité considéré, à un niveau critique lorsque
l’on observe la mortinatalité totale
203
, et à u
n niveau qui reste préoccupant lorsqu’on se limite à la
mortinatalité spontanée. Aucune amélioration notable n’a été constatée depuis 2014 en France d’après
les derniers travaux de la Drees
204
En 2018, le taux de mortinatalité spontanée en France était de 5,4 enfants morts-nés pour 1 000
naissances, et de 10,6 pour les territoires ultramarins, ce qui est supérieur à celui observé dans la
majorité des pays d’Amérique du Sud ou d’Afrique du Nord.
Alors que les taux de mortinatalité ont diminué dans tous les pays européens depuis 2000, y
compris dans des pays comme la Roumanie, la Lettonie ou la Croatie qui enregistraient alors des taux
très élevés, la situation française est l’une des seules à ne pas s’améliorer dans l’Union européenne
d’après les estimations récentes de l’
UN Inter-agency group for child mortality
.
Un tableau en demi-teinte concernant la couverture vaccinale
La France se situe toujours dans la seconde moitié des pays européens malgré une
amélioration pour certains vaccins, partiellement liée à
l’extension de l’obligation vaccinale
:
la couverture pour le vaccin anti-méningocoque C est passée de 48 % en 2011
205
à près de 90 %
en 2020
; celle pour le vaccin contre l’hépatite B atteint plus de 90
% en 2020 (contre 25 % au
début des années 2000).
Le problème majeur reste la vaccination contre la rougeole puisque la France est passée
de la dernière position en Europe à l’avant dernière, devant la Roumanie, et à égalité avec la
Grèce avec l’un des taux de couverture chez les enfants le
plus faible d’Europe selon l’OMS et
le centre européen de prévention et de contrôle des maladies. Le taux de couverture vaccinale
en France est passé de 60 % en 2010 à 84 % en 2020 selon Santé publique France.
203
Morts fœtales spontanées et interruptions médicales de grossesses.
204
Drees, Études et résultats n° 1199,
Stabilité de la mortalité périnatale entre 2014 et 2019
, juillet 2021.
205
Cour des comptes,
La politique vaccinale : un enjeu de santé publique
, une confiance à conforter, RPA 2018
(disponible sur ccomptes.fr).
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COUR DES COMPTES
150
Carte n° 13 :
couverture vaccinale contre la rougeole da
ns les pays de l’Union
européenne en 2019
Source
: Cour des comptes à partir des données de l’OMS
Le cas particulier du BCG
Le vaccin antituberculeux (BCG) ne protège pas de l’infection par Mycobacterium
tuberculosis, mais diminue l’incidence des form
es graves avec une efficacité variable de 50 % à 80 %,
et très limitée chez l’adulte
206
. Sa place dans la politique de santé publique a beaucoup évolué en
France, y compris pour faire face à une pénurie de doses.
Alors qu’il était obligatoire depuis 1950, le BCG n’est plus exigé depuis 2007 pour les enfants
accueillis dans une structure collective. Malgré la fin de cette obligation et une couverture vaccinale
qui a largement diminué au plan national, les cas de tuberculose ont continument diminué depuis
2007, et les formes sévères de tuberculose sont devenues très rares en France (8 cas en 2018 et 10 cas
en 2019 chez les moins de 15 ans). Les nouveaux cas se concentrent principalement dans trois
territoires
: l’Île
-de-France, la Guyane et Mayotte
207
.
206
M. Foster et coll.,
BCG‐induced protection against
Mycobacterium tuberculosis infection: Evidence,
mechanisms, and implications for next‐generation vaccines
, Immunological Review, 2021.
207
BEH n° 10-11,
La tuberculose en France : une maladie des populations les plus vulnérables
, avril 2020.
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ANNEXES
151
Annexe n° 6 :
la coh
orte d’enfants Elfe
Dans le cadre de cette enquête, la Cour et l’Ined ont mis en œuvre un partenariat afin de
documenter les inégalités de santé dans l’enfance à parti
r des données de la cohorte Elfe (Étude
Longitudinale Française dans l’enfance
209
).
La cohorte Elfe
Cette cohorte
210
est portée par l’institut national d’études démographiques (Ined) en
collaboration avec l’institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et
l’établissement français du sang (EFS)
et vise à suivre l’état de
santé et le développement, de
leur naissance à l’âge adulte, de 18 329 enfants nés en 2011 et recrutés dans 349 maternités
sélectionnées aléatoirement parmi les 540 maternités métropolitaines.
Carte n° 14 :
maternités sélectionnées aléatoirement pour le recrutement
des enfants de la cohorte
Source : cohorte Elfe.
209
elfe-france.fr.
210
Ce projet a été financé par le p
rogramme Investissements d’avenir (ANR
-11-EQPX-0038),
l’institut de
recherche en santé publique (Iresp TGIR 2009
–
01 programme), la direction générale de la recherche et de
l’innovation, la direction générale de la
prévention des risques, la direction générale de la santé, le ministère de la
culture et la caisse nationale d’allocations familiales.
La santé des enfants - décembre 2021
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COUR DES COMPTES
152
Les naissances prématurées avant 33 semaines d’aménorrhée de l’année 2011 ont été
exclues de l’étude Elfe et incluses dans une autre étude (
Epipage 2, Étude épidémiologique sur
les petits âges gestationnels). Le recrutement a été r
éalisé en quatre vagues réparties sur l’année
2011 et sur un total de 25 jours. C’est à ce jour la plus grande cohorte de naissance en France.
Elle a été labellisé
Investissement d’avenir
dans le cadre du projet
d’équipement d’ex
cellence
RE-CO-NAI regroupant les deux cohortes Elfe et Epipage2.
Le descriptif méthodologique de la cohorte a été publié dans
l’
American Journal of
Epidemiology
en 2020
211
. Différentes publications sur l’alimentation des nouveau
-nés, leur
santé respiratoire et la santé périnatale ont été issues des données récoltées dans le cadre de ce
suivi de cohorte.
Les enfants bénéficient d’un suivi périodique (environ chaque année de vie à partir d’un
an) sous la forme d’un questionnaire destiné aux parents ainsi qu’
au médecin traitant (à 2 ans)
ou au médecin de PMI (à 4 ans, dans la cadre du bilan en école maternelle). Ces questionnaires
ont permis de renseigner leur état de santé (maladies respiratoires, maladies infectieuses,
traumatismes), leur alimentation, leur développement physique et comportemental et leur cadre
et environnement de vie (ainsi que les expositions environnementales associées) ainsi que le
recours aux soins et les acteurs du parcours de santé mobilisés.
Schéma n° 3 :
étapes du suivi des enfants de la cohorte
Elfe jusqu’en 2020
Source : cohorte Elfe
De nombreuses informations sur les comportements (temps passé devant les écran,
activité physique…) et sur l’environnement social (revenus du foyer, catégorie socio
-
professionnelle des parents, composition du foyer,
…) sont aussi disponibles.
Les données analysées spécifiquement pour ce rapport sont issues des questionnaires
adressés aux parents pour les enfants âgés de 2 mois à 5,5 ans.
À chaque questionnaire, l’état de santé est apprécié sur la période précédent
e (« votre
enfant a-t-il eu des sifflements dans la poitrine dans les 12 derniers mois » « votre enfant a-t-il
eu un test pour mesurer son acuité visuelle depuis ses 3 ans ? ») et au moment du recueil des
informations (« votre enfant porte-t-il des lunettes ? »).
211
M. A. Charles et coll
., Cohort Profile: The French national cohort of children (Elfe): birth to 5 years
,
International Journal of Epidemiology, 2020.
La santé des enfants - décembre 2021
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ANNEXES
153
Pour les données de poids et tailles, sont rapportées par les parents à chaque âge à partir
du carnet de santé ou issus des examens réalisés dans le cadre des examens spécifiques pour la
cohorte à 2 ans (médecin traitant) et 4 ans (bilan PMI en école maternelle). Le surpoids et la
minceur ont été définis à partir de 2 ans selon les références de
l’
International Obesity Task
Force212.
Avant cet âge, la prévalence des valeurs de poids inférieure ou supérieure à deux Z-
scores (soit environ les 2,5
éme
et 97,5
éme
percentile) par rapport aux références françaises
2019
213
ont été calculées
Les données recueillies permettent donc d’estimer la prévalence des évènements de santé
dans cette population, et d’identifier les professionnels de santé consultés.
Ces prévalences ont été analysées spécifiquement pour ce rapport en fonction :
- de caractéristiques sociales
: niveau d’étude maternel, revenus mensuel du foyer par
unité de consommation
214
;
-
de caractéristiques territoriales en fonction de la commune d’habita
tion déclarées à
chaque âge
: le nombre d’habitant de l’aire urbaine selon la caractérisation Insee
215
(les chiffres
2010 ont été utilisés aux âges 2 mois et 2 ans et ceux de 2015 aux âges 3,5 et 5,5 ans)
; l’indice
de désavantage social
216
de la commune (les chiffres 2009 ont été utilisés aux âges 2 mois -
2 ans et ceux de 2015 aux âges 3,5 et 5,5 ans).
Pour estimer des prévalences pertinentes pour la population des enfants nés en 2011 de
mères majeures en France métropolitaine (hors grands prématurés), les données brutes ont été
pondérées pour corriger les biais de sélection initiale liés à l’acceptation de participer à la
cohorte ainsi que les biais d’attrition au cours du suivi
217
. Les analyses tiennent compte du plan
de sondage initial
218
Les prévalences sont données avec leur intervalle de confiance à 95 %
(IC95
219
). Les associations entre les paramètres de santé et les caractéristiques socio-
territoriales ont été effectuée par test du χ2.
D’autres données ont été extraites des publications de deux études complémentaires
:
l’enquête Elfe
-PMI (voir en cadré ci-desso
us) et l’enquête réalisée au cours du premier confinement
auprès des enfants de la cohorte Elfe en 2020 dans le cadre du projet inter-cohortes Sapris.
212
T. Cole T et coll.,
Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity
,
Pediatric Obesity, 2012.
213
B. Heude et coll.,
A big-data approach to producing descriptive anthropometric references: a feasibility and
validation study of paediatric growth charts
The Lancet Digital Health, 2019.
214
Pour plus d’information
: voir la description des variables sociodémographiques construites de la cohorte Elfe
sur le site de l’étude
Elfe.
215
Voir
le site de l’étude
Elfe.
216
G. Rey et al.,
Ecological association between a deprivation index and mortality in France over the period 1997
–
2001: variations with spatial scale, degree of urbanicity, age, gender and cause of death
, BMC Public Health, 2009.
217
Pour plus d’information sur le calcul des pondérations pour la cohorte Elfe,
voir le site
de l’étude.
218
Pour plus d’information
, voir le site
de l’étude.
219
Lorsqu
’
un intervalle de confiance à 95 % est associé à une fréquence, cela signifie que cet intervalle a 95 % de
chances de contenir la valeur réelle que l’on cherche à estimer.
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COUR DES COMPTES
154
L’enquête Elfe
-PMI
L’enquête Elfe
-PMI est une enquête transversale réalisée en 2014-2016 concernant des enfants
nés en 2011 l’un des 25 jours de naissance d’inclusion de la cohorte Elfe et porte spécifiquement sur
le bilan de santé réalisé en école maternelle (BSEM) auprès des enfants de 3-4 ans. La population
d’étude (9939 enfants au total) comprend sous
-
groupe d’enfants appa
rtenant à la cohorte Elfe
(3124
enfants). L’étude a été réalisée dans trente départements.
Carte n° 15 :
d
épartements ayant participé à l’étude ELFE
-PMI
Source : enquête Elfe-PMI, représentation par le Cour des comptes
Cette étude a permis nota
mment de documenter l’hétérogénéité des modalités d’organisation
des BSEM, de décrire l’état de santé de développement des enfants évalué lors de cet examen et, pour
les enfants de la cohorte Elfe, d’apprécier la place de cet examen dans le parcours de san
té, notamment
en termes d’orientation dans le système de santé à la suite des dépistages. Les premiers résultats de
cette enquête ont été publiés en 2019 et 2020
220
.
L’étude
Sapris lors du premier confinement
Au printemps 2020, l’étude
Sapris, commune à différentes cohortes françaises, a permis de
décrire l’impact du premier confinement sur les conditions de vie, les comportements et la santé
(sommeil, difficultés socio-émotionnelles
) d’un sous
-échantillon des cohortes Elfe et Epipage2
221
(5000 enfants âgés de 8 et 9 ans).
220
BEH n° 1,
Bilan de santé des enfants de 3-4 ans en école maternelle par la Protection maternelle et infantile
en 2014-2016 : disparités départementales des pratiques
, janvier 2020.
221
Ined, Populations et société n° 585,
Les enfants à l’épreuve du premier confin
ement
, janvier 2021.
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ANNEXES
155
Les principaux événements rencontrés entre la naissance et 5,5 ans
Les fréquences des principaux événements de santé analysés à partir de la cohorte Elfe
pour ce rapport sont présentées dans le tableau suivant pour les âges de 1 an, 3,5 ans et 5,5 ans.
Tableau n° 16 :
fréquence (et intervalle de confiance à 95 %) des principaux
événements de santé estimés à partir de la cohorte Elfe pour les enfants nés en 2011
en France Métropolitaine, hors grands prématurés
Fréquence en % (IC95)
À 1 an (~2012)
a
À 3,5 ans(~2015)
À 5,5 ans (~2017)
Asthme diagnostiqué
--
7,3 (6,7-7,9)
15,9 (15,0-16,8)
Sifflements dans les 12 mois
précédents
26,8 (25,9-27,8)
15,3 (14,5-16,2)
12,8 (11,4-13,9)
Surpoids (dont obésité)b
--
7,7 (1,65)
--
Dents cariées
--
3,8 (3,3-4,3)
12,1 (11,3-13,0)
Port de lunettes
0,7 (0,5-0,9)
5,8 (5,2-6,3)
19,5 (18,5-20,4)
Trouble de l’audition
0,6 (0,4-0,8)
3,5 (3,1-4,0)
5,6 (5,0-6,1)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
Note a : Les enfants n’ont en général pas de carie avant 1 an. Un diagnostic d’asthme n’est en général pas posé à cet âge.
Note b :
La prévalence rapporté ici dans la colonne 3,5 ans correspond aux mesures effectuées entre 2 et 4,5 ans par un
médecin dans le cadre de l’étude ou relevées d
ans les parents dans carnet de santé et rapportées lors des questionnaires 5,5
ans ou ultérieurs.
À un an, plus d’un enfant né en 2011 sur 4 avaient eu des sifflements dans la poitrine au
cours de l’année, qui restent l’évènement de santé le plus fréquent,
avec les symptômes
évocateurs d’eczéma (un enfant sur quatre également). Les troubles de la vue et de l’audition
dépistés sont très peu fréquents à cet âge (moins de 1 % des enfants). Si on se réfère aux
références françaises de 2019, 3,3 % des enfants avaient un « petit poids » et 2,2 % un poids
élevé entre 8 et 16 mois (le surpoids n’est défini officiellement qu’à partir de 2 ans).
À 3,5 ans, les troubles les plus fréquemment rapportés sont de nature respiratoire (asthme
et symptômes évocateurs d’asthme.
À cet âge, un peu moins de 4 % des parents déclaraient que
leur enfant avait eu des caries.
À 5,5 ans, un enfant sur cinq nés en 2011 portaient des lunettes (majoritairement pour
hypermétropie et astigmatisme). La fréquence des sifflements dans la poitrine (12,2 %)
diminuait par rapport à celle déclarée à 3 ans. Les dents cariées concernaient davantage
d’enfants qu’à 3 ans et demi : plus d’un sur
dix
a eu au moins une carie d’après ses parents. Ces
différentes prévalences sont très proches de celles estimé
es par l’enquête de la
Drees en grande
section de maternelle en 2013 (18 % pour le port de lunettes, 12 % pour les sifflements et 16 %
pour les caries, dont 5,5 % uniquement étaient traitées).
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156
Analyse de la santé des enfants en fonction
de caractéristiques sociales et territoriales
Plusieurs centaines d’analyses ont été réalisées pour documenter les constats présentés
dans ce rapport. Seuls les résultats commentées dans le corps du rapport sont présentés ci-après.
Les principaux résultats issus des analyses réalisés dans le cadre de ce partenariat sont présentés
dans les tableaux ci-après pour les enquêtes 1 an, 3,5 ans et 5,5 ans. Les résultats présentés sont
redressés pour tenir compte des biais de sélection et d’attrition liés à la méthodologie de l’étude
.
Le gradient social, une notion clé pour l’étude des inégalités de santé
La notion de gradient social traduit l’augmentation régulière de la fréquence d’une maladie des
catégories les plus favorisées vers les plus défavorisées. Ce gradient a été largement documenté dans
des travaux épidémiologiques de grande ampleur. Les données montrent qu’en général, plus un
individu occupe une position socio-
économique défavorable, plus il est en mauvaise santé. Il s’agit
d’un phénomène mondial qui concerne tous les pay
s, quel que soit leur PIB ou leur indice de
développement humain.
Néanmoins, l’observation de ce gradient dans les enquêtes épidémiologiques n’est pas
systématique et dépend des événements de santé observés. Aussi, il peut être plus ou moins marqué.
Certaines politiques publiques visent précisément à réduire ce gradient social et à estomper ainsi les
différences d’état de santé observé entre les différentes catégories de la population.
Graphique n° 7 :
descriptif conceptuel de la notion de gradient social de santé
Source : Cour des comptes
Le choix de l’indicateur socio
-économique est important pour « classer » les individus dans les
enquêtes
: il est possible de se fonder sur le revenu de l’individu ou du foyer, sur l’activité
professionnelle (avec ou sans emploi), sur le niveau de diplôme, sur la catégorie socio-
professionnelle, sur l’environnement de vie à travers par exemple l’indice de désavantage social de
la commune, ou la pauvreté de l’entité territoriale de résidence.
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ANNEXES
157
Lorsque différentes classes sont comparées, la colonne p présente la p-value. Lorsque
celle-
ci est inférieure à 0,05, on considère qu’il y a une différence statistiquement significative
entre les différentes classes pour la variable observée.
Poids entre 8 et 16 mois
Tableau n° 17 :
poids des enfants à 1 an en fonction du niveau des quintiles*
de revenus du ménage par unité de consommation (fréquence en %
avec l’intervalle de confiance à 95
%)
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
0,0007
Petit poids
4,1 (3,0-5,2)
3,5 (2,6-4,4)
3,3 (2,4-4,2)
2,7 (2,00-3,47)
1,9 (1,4-2,5)
Poids normal
93,3 (92,0-94,7)
93,9 (92,7-95,1)
94,7 (93,5-95,8)
96,1 (95,3-97,0)
96,7 (95,8-97,5)
Poids élevé
2,5 (1,7-3,3)
2,6 (1,7-3,52
2,0 (1,2-2,78
1,1 (0,7-1,6)
1,4 (0,8-2,1)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* inférieur ou supérieur à
2 Z-scores (soit environ les 2,5éme et
97,5éme percentile) par rapport aux références françaises 2019
** Q1 < 1143
Q2:-1458
Q3 :-1762
Q4 :-2222
Q5>2222 €
État de santé à 3,5 ans
Tableau n° 18 :
prévalence (en % et IC95) des symptômes ou pathologies fréquents
présentés par les enfants de 3,5 ans nés en 2011 en France Métropolitaine
(hors grands prématurés) en fonction du niveau de diplôme de la mère
Symptôme ou pathologie
Niveau bac
ou inférieur
Bac +2
2
ème
cycle
universitaire
(Licence-
Maitrise)
3
ème
cycle
universitaire
Grandes écoles
p
Dents cariées
5,2 (4,3-6,1)
2,3 (1,6-3,1)
2,6 (1,7-3,4)
2,3 (1,6-2,9)
<0,001
Crise d’asthme dans
les 12 derniers mois
8,5 (7,4-9,6)
6,9 (5,8-8,1)
5,5 (4,4-6,6)
6,0 (5,0-7,1)
<0,001
Corpulence entre 2 ans et 4,5
ans selon les références IOTF
Minceur grade 2 et 3
9,7 (8,2-11,0)
7,2 (6,0-8,4)
7,6 (6,3-9,0)
8,2 (6,9-9,4)
<0,0001
Corpulence normale
ou minceur grade1
80,3
(79,1-82,6)
85,9
(84,2-87,6)
86,6
(84,8-88,4)
86,3
(84,7-87,9)
Surpoids
7,3 (628-8,5)
5,4 (4,3-6,5)
4,5 (3,4-5,6)
4,5 (3,5-5,4)
Obésité
2,1 (1,5-2,7)
1,5 (0,8-2,1)
1,3 (0,6-2,1)
1,0 (0,5-1,5)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
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158
Tableau n° 19 :
prévalences en % (IC95) des symptômes ou pathologies/traitement
présentés par les enfants de 3,5 ans nés en 2011 en France Métropolitaine
(hors grands prématurés) en fonction du quintile* de revenus mensuels du ménage
par unité de consommation
Symptôme
ou pathologie
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Dents cariées
6,4 (5,1-7,7)
3,2 (2,3-4,2)
2,5 (1,6-3,5)
2,6 (1,7-3,4)
1,8 (1,2-2,4)
<0,0001
Crise d’asthme
dans les 12
derniers mois
9,7 (8,1-11,2)
6,4 (5,1-7,6)
6,2 (4,8-7,5)
7,7 (6,3-9,1)
5,5 (4,4-6,6)
<0,0001
Corpulence entre
2 ans et 4,5 ans
selon les
références IOTF
<0,0001
Minceur grade
2 et 3
9,0 (7,3-10,7)
8,7 (7,0-10,3)
8,7 (7,1-10,3)
7,8 (6,4-9,2)
9,0 (7,5-10,5)
Corpulence
normale ou
minceur
grade1
79,8 (77,5-82,2)
84,3 (82,3-86,4)
84,1 (82,0-
86,17)
85,7 (83,8-87,5)
87,4 (85,7-89,1)
Surpoids
7,9 (6,3-9,5)
5,7 (4,4-7,1)
5,8 (4,5-7,2)
5,5 (4,2-6,7)
3,0 (2,1-3,9)
Obésité
3,2 (2,2-4,2)
1,2 (0,7-1,8)
1,4 (0,7-2,)
1,1 (0,6-1,6)
0,5 (0,2-0,8)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Q1 < 1143
Q2:-1458
Q3 :-1762
Q4 :-2222
Q5>2222 €
Tableau n° 20 :
p
révalence du surpoids et de l’obésité (en % et IC95) chez les
enfants
de 3,5 ans nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) en fonction
de l’indice de désavantage soc
ial de la commune de résidence*
Symptôme
ou pathologie
Quintile 1
(inférieur)
Q2
Q3
Q4
Q5
p
Minceur grade 2
et 3
7,6 (6,3-9,0)
7,6 (6,0-9,1)
8,5 (6,9-10,1)
9,1 (7,4-10,8)
9,7 (7,9-11,5)
0,004
Corpulence
normale ou
minceur grade1
85,9
(83,9-87,9)
85,9
(83,8-88,0)
85,4
(83,4-87,5)
82,1
(79,8-84,4)
80,7
(78,3-83,1)
Surpoids
4,9 (3,5-6,2)
5,0 (3,6-6,45
4,8 (3,6-6,1)
7,6 (6,0-9,2)
7,1 (5,5-8,6)
Obésité
1,6 (0,74-2,42
1,5 (0,7-2,4)
1,2 (0,7-1,8)
1,2 (0,6-1,9)
2,5 (1,5-3,4)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Indice Fdep 2015 ;
d’après Rey G, et al : BMC Public Health 2009, 9:33.
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ANNEXES
159
Tableau n° 21 :
prévalence (% et IC95) des symptômes ou pathologies présentés par
les enfants de 3,5 ans nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
en fonction de la taille de l’aire urbaine de résidence (en nombre d’habitants).
Symptôme ou pathologie
Rural
<200 000
200 000-
500 000
500 000
–
1 000 000
Aire
urbaine de
Paris*
p
Dents cariées
3,3
(2,1-4,6)
3,6
(2,6-4,6)
3,6
(2,4-4,8)
4,1
(3,1-5,1)
4,1
(2,9-5,2)
0,87
Sifflement dans la poitrine
dans les 12 derniers mois
17,4
(14,9-19,8)
14,6
(12,9-16,4)
15,3
(13,3-17,3)
15,1
(13,5-16,8)
15,0
(13,1-16,9)
0,40
Crise d’asthme dans
les 12 derniers mois
6,8
(5,2-8,4)
6,8
(5,6-8,1)
6,4
(5,1-7,8)
7,8
(6,5-9,0)
8,4
(6,8-9,9)
0,28
Corpulence selon les références IOTF
entre 2 ans et 4,5 ans*
Minceur grade 2 et 3
8,8
(6,9-10,7)
9,6
(7,9-11,2)
9,0
(7,2-10,6)
9,2
(7,7-10,6)
6,5
(5,2-8,0)
0,08
Corpulence normale
ou minceur grade1
83,2
(80,7-85,8)
82,9
(80,8-85,0)
84,0
(81,8-86,1)
83,9
(82,1-85,7)
84,2
(82,1-86,4)
Surpoids
6,3
(4,5-8,0)
6,5
(5,1-7,9)
5,6
(4,2-7,0)
5,2
(4,1-6,3)
6,8
(5,2-8,3)
Obésité
1,6
(0,8-2,4)
1,0
(0,6-1,4)
1,6
(0,7-2,4)
1,7
(1,0-2,4)
2,4
(1,4-3,4)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
*Données Insee 2015.
État de santé à 5,5 ans
Tableau n° 22 :
Prévalences (% et IC95) des symptômes ou pathologies/ présentés
par les enfants de 5,5 ans nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands
prématurés) en fonction du niveau du diplôme de la mère
Symptôme ou pathologie
Niveau bac
ou inférieur
Bac +2
2
nd
cycle
universitaire
(Licence-
Maitrise)
3
ème
cycle
universitaire-
Grandes écoles
p
Dents cariées
16,0
(14,4-17,6)
9,6
(8,1-11,1)
8,2
(6,8-9,5)
7,2
(6,0-8,5)
<,0001
Sifflement dans la poitrine
quel que soit l’âge
30,3
(28,3-32,2)
32,0
(29,8-34,2)
28,7
(26,5-30,8)
29,0
(26,9-31,1)
0,1682
Sifflement dans la poitrine
dans les 12 derniers mois
13,0
(11,6-14,5)
13,4
(11,8-15,0)
11,0
(9,5-12,5)
9,9
(8,6-11,3)
0,0042
Asthme
16,7
(15,1-18,3)
16,3
(14,6-18,1)
14,4
(12,7-16,1)
14,4
(12,8-16,0)
0,0814
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
La santé des enfants - décembre 2021
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COUR DES COMPTES
160
Tableau n° 23 :
prévalences (en % et IC95) des symptômes ou pathologies/ présentés
par les enfants de 5,5 ans nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands
prématurés) en fonction du quintile* de revenus mensuel du ménage par unité de
consommation
Symptôme ou pathologie
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Dents cariées
18,3
(16,3-20,4)
11,9
(10,0-13,8)
8,7
(7,1-10,3)
8,3
(6,8-9,7)
6,3
(5,1-7,6)
<,0001
Sifflement dans la poitrine
quel que soit l’âge
31,3
(28,9-3 3,7)
28,7
(26,4-31,1)
29,3
(26,9-31,7)
30,9
(28,6-33,2)
30,2
(27,9-32,6)
0,457
Sifflement dans la poitrine
dans les 12 derniers mois
13,6
(11,9-15,4)
11,6
(9,9-13,2)
10,7
(9,1-12,3)
13,8
(12,0-15,7)
10,7
(9,1-12,3)
0,013
Asthme
17,3
(15,3-19,3)
15,3
(13,4-17,2)
14,9
(13,1-16,7)
16,8
(14,9-18,7)
14,3
(12,4-16,2)
0,119
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Q1 < 1143
Q2:-1458
Q3 :-1762
Q4 :-2222
Q5>2222 €
.
Tableau n° 24 :
symptômes présentés (fréquence en % et IC95) par les enfants de 5,5
en fonction de la taille de l’aire urbaine de résidence (en nombre d’habitants).
Symptôme ou pathologie
Commune
hors aire
urbaine
< 199 999
200 000 -
499 999
500 000 -
999 999
Aire urbaine
de Paris*
p
Dents cariées
12,3
(10,0-14,7)
12,8
(10,9-14,7)
10,7
(8,7-12,6)
12,0
(10,2-13,7)
11,7
(9,7-13,7)
0,67
Sifflement dans la poitrine
quel que soit l’âge
31,2
(28,2-34,3)
29,1
(26,7-31,5)
29,0
(26,6-31,5)
30,8
(28,7-33,0)
29,3
(26,6-31,9)
0,63
Sifflement dans la poitrine
dans les 12 derniers mois
11,2
(9,2-13,2)
12,8
(11,0-14,6)
12,6
(10,7-14,5)
11,9
(10,4-13,5)
12,3
(10,4-14,3)
0,80
Asthme
17,4
(14,9-19,9)
16,2
(14,2-18,2)
14,1
(12,2-15,9)
17,0
(15,2-18,9)
17,3
(15,0-19,5)
0,20
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
*données Insee 2015.
La santé des enfants - décembre 2021
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ANNEXES
161
Professionnels de santé consultés
Tableau n° 25 :
professionnels de santé consultés dans la première année de vie
pour les enfants nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
Consultations
Fréquence (%)
IC95
Réalisation de l’examen du 4
ème
mois
96,8
96,5 - 97,1
Réalisation de l’examen du 9
ème
mois
94,9
94,6 - 95,3
Nombre de consultations depuis la naissance :
Généraliste
0
41,6
40,8 - 42,4
1-5
15,0
14,4 - 15,6
6-10
21,6
20,9 - 22,3
>=10
21,8
21,1 - 22,5
Pédiatre
0
48,5
47,7 - 49,4
1-5
8,0
7,5 -
8,4
6-10
25,3
24,6 - 26,0
>=10
18,2
17,6 - 18,8
Médecin de PMI
0
90,7
90,1 - 91,1
>=1
9,4
8,9 - 9,9
Ophtalmologue
Oui
10,4
9,9 - 10,9
Urgences au moins une fois
Urgences hospitalières
0
72,1
71,3 - 72,8
1
19,5
18,9 - 20,2
>=2
8,4
8,0 - 8,9
Autre médecin d’urgence
11,7
11,2 - 12,2
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
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162
Tableau n° 26 :
professionnels de santé consultés dans la première année de vie
(fréquence en % et IC95) pour les enfants nés en 2011 en France Métropolitaine
(hors grands prématurés) selon le niveau de diplômes de la mère
Consultations
Niveau bac ou
inférieur
Bac +2
2
nd
cycle
universitaire
(Licence-Maitrise)
3
ème
cycle
universitaire-
Grandes écoles
P
Réalisation
de l’examen
du 4
ème
mois
94,1 (93,2-95,1)
97,1 (96,33-97,9)
97,3 (96,5-98,1)
97,2 (96,34-98,0)
<.0001
Réalisation
de l’examen
du 9
ème
mois
91,6 (90,5-92,7)
95,0 (93,88-95,91)
95,7 (94,7-96,8)
96,1 (95,2-97,0)
<0,0001
Généraliste
<0,0001
0
36,5 (34,8-38,3)
40,7 (38,6-42,7)
42,8 (40,5-45,1)
54,2 (52,0-56,4)
1-5
16,3 (15,0-17,6)
15,8 (14,2-17,4)
15,7 (13,9-17,5)
14,2 (12,6-15,7)
6-10
22,2 (20,7-23,§)
22,0 (20,2-23,7)
22,0 (20,0-23,9)
16,5 (14,9-18,1)
>=10
25,0 (23,5-26,5)
21,5 (19,9-23,2)
19,5 (17,7-21,3)
15,1 (13,5-16,7)
Pédiatre
<0,0001
0
62,3 (60,6-64,0)
46,0 (43,9-48,1)
45,7 (43,3-48,1)
34,7 (32,7-36,8)
1-5
7,1 (6,1-8,0)
8,6 (7,4-9,8)
8,4 (7,1-9,8)
8,3 (7,0-9,5)
6-10
17,0 (15,7-18,3)
26,6 (24,7-28,5)
26,5 (24,5-28,5)
33,7 (31,62-35,8)
>=10
13,7 (12,1-14,9)
18,8 (17,1-20,0)
19,3 (17,6-21,1)
23,3 (21,4-25,1)
Médecin de PMI
<0,0001
0
80,3 (78,7-81,8)
92,9 (91,6-94,1)
91,3 (89,7-92,9)
93,1 (91,8-94,4)
>=1
19,7 (18,2-21,2)
7,1 (5,9-8,4)
8,7 (7,1-10,3)
6,9 (5,6-8,2)
Urgences
hospitalières
<0,0001
0
67,1 (65,5-68,8)
73,0 (71,1-74,9)
72,3 (70,1-74,5)
73,8 (71,9-75,7)
1
21,6 (20,2-23,1)
19,2 (17,6-20,9)
19,5 (17,6-21,4)
18,7 (17,0-20,3)
>=2
11,2 (10,0-12,4)
7,8 (6,6-9,0)
8,2 (6,8-9,6)
7,5 (6,3-8,7)
Autre médecin
d’urgence
10,2 (9,2-11,3)
11,1 (9,8-12,4)
13,1 (11,5-14,7)
13,70 (12,2-15,2)
0,0002
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
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ANNEXES
163
Tableau n° 27 :
professionnels de santé consultés dans la première année de vie
pour les enfants nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
en fonction du quintile* de revenus mensuel du ménage par unité de consommation
(fréquence en % et IC95)
Consultations
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
P
Réalisation de
l’examen du
4
ème
mois
92,4 (90,9-93,9)
96,3 (95,3-97,4)
97,5 (96,7-98,3)
97,7 (97,1-98,3)
97,4 (96,6-98,2)
<0,0001
Réalisation de
l’examen du
9
ème
mois
89,9 (88,3-91,5)
93,6 (92,4-94,9)
96,0 (95,1-97,0)
96,2 (95,3-97,1)
96,5 (95,6-97,3)
<0,0001
Généraliste
<0,0001
0
36,81 (34,4-39,2)
37,3 (35,0-39,6)
37,2 (35,0-39,37)
41,2 (39,0-43,4)
55,6 (53,3-57,8)
1-5
18,4 (16,5-20,4)
15,9 (14,1-17,7)
13,7 (12,0-15,3)
15,7 (14,1-17,3)
13,5 (11,9-15,0)
6-10
21,4 (19,4-23,3)
22,1 (20,2-24,0)
25,6 (23,5-27,7)
21,0 (19,2-22,8)
16,7 (15,1-18,4)
>=10
23,4 (21,3-25,4)
24,6 (22,6-26,7)
23,5 (21,6-25,4)
22,1 (20,2-24,0)
14,3 (12,8-15,8)
Pédiatre
<0,0001
0
64,7 (62,4-67,1)
56,0 (53,7-58,4)
50,9 (48,6-53,2)
44,8 (42,5-47,0)
32,1 (30,0-34,2)
1-5
7,9 (6,5-9,3)
6,0 (5,0-7,0)
8,7 (7,4-10,0)
8,5 (7,2-9,8)
7,9 (6,8-9,0)
6-10
15,6 (13,9-17,4)
22,8 (20,8-24,8)
23,8 (21,9-25,7)
25,5 (23,5-27,4)
34,7 (32,6-36,8)
>=10
11,1 (10,2-13,2)
15,1 (13,4-16,8)
16,6 (14,9-18,2)
21,3 (19,5-23,1)
25,3 (23,3-27,3)
Médecin
de PMI
<0,0001
0
74,6 (72,3-76,8)
86,2 (84,4-88,1)
94,0 (92,8-95,1)
94,4 (93,3-95,5)
95,7 (94,7-96,7)
>=1
25,4 (23,2-27,7)
13,7 (11,9-15,6)
6,0 (4,8-7,2)
5,6 (4,4-6,7)
4,3 (3,3-5,3)
Urgences
hospitalières
<0,0001
0
66,0 (63,6-68,4)
69,8 (67,6-72,0)
71,5 (69,4-73,6)
72,8 (70,8-74,8)
73,5 (71,5-75,5)
1
21,4 (19,3-23,5)
21,2 (19,2-23,1)
19,4 (17,1-21,3)
19,5 (17,7-21,3)
20,1 (18,2-21,9)
>=2
12,6 (10,8-14,3)
9,0 (7,7-10,4)
9,1 (7,7-10,5)
7,6 (6,4-8,8)
6,5 (5,4-7,6)
Autre médecin
d’urgence
11,1 (9,5-12,7)
10,4 (9,0-11,8)
11,4 (10,0-13,0)
11,3 109,0-12,7)
14,7 (13,2-16,2)
0,0036
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Q1 < 1143
Q2:-1458
Q3 :-1762
Q4 :-2222
Q5>2222 €
.
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COUR DES COMPTES
164
Tableau n° 28 :
professionnels consultés dans la première année de vie pour les enfants
nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés
) selon l’indice
de désavantage social de la commune (fréquence en % et IC95)
C
onsultations
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Réalisation
de l’examen
du 4
ème
mois
96,0 (95,0-97,1)
96,3 (95,3-97,3)
95,6 (94,2-97,0)
96,4 (95,1-97,6)
94,7 (93,2-96,2)
0,3299
Réalisation
de l’examen
du 9
ème
mois
94,9 (93,9-95,8)
94,6 (93,4-95,7)
93,6 (92,1-95,2)
92,2 (90,4-94,1)
92,8 (91,1-94,4)
0,0393
Généraliste
<0,0001
0
46,9 (44,9-48,8)
41,8 (39,5-44,1)
35,3 (32,7-37,9)
35,1 (32,3-37,8)
32,3 (29,5-35,1)
1-5
15,1 (13,7-16,6)
15,3 (13,6-17,1)
17,5 (15,4-19,6)
16,5 (14,3-18,7)
16,5 (14,2-18,7)
6-10
19,3 (17,7-20,8)
20,4 (18,6-22,2)
23,6 (21,3-25,9)
24,3 (21,9-26,6)
25,1 (22,6-27,7)
>=10
18,7 (17,1-20,3)
22,4 (20,4-24,3)
23,6 (21,2-26,0)
24,1 (21,8-26,5)
26,1 (23,6-28,6)
Pédiatre
<0,0001
0
43,9 (41,9-45,8)
51,7 (49,3-53,98)
55,6 (52,8-58,3)
59,3 (56,5-62,0)
62,9 (60,0-65,7)
1-5
8,4 (7,3-9,6)
6,9 (5,7-8,0)
6,7 (5,4-7,9)
8,6 (7,0-10,2)
7,1 (5,6-8,6)
6-10
27,8 (26,1-29,5)
23,5 (21,6-25,5)
22,4 (20,0-24,7)
19,3 (17,1-21,4)
17,2 (15,0-19,3)
>=10
19,9 (18,4-21,4)
17,9 (16,2-19,6)
15,4 (13,0-17,3)
12,8 (11,0-14,6)
12,8 (10,9-14,8)
Médecin
de PMI
<0,0001
0
89,5 (88,0-91,0)
88,7 (86,9-90,5)
87,7 (85,0-89,8)
85,0 (82,7-87,3)
81,7 (79,1-84,3)
>=1
10,5 (9,0-12,0)
11,3 (9,5-13,1)
12,3 (10,2-14,3)
15,0 (12,7-17,3)
18,3 (15,7-20,8)
Urgences
hospitalières
0,5210
0
70,7 (68,8-72,6)
71,2 (69,1-73,4)
70,0 (67,4-72,6)
71,0 (68,4-73,6)
68,0 (65,2-70,8)
1
20,8 (19,1-22,4)
19,3 (17,5-21,2)
21,0 (18,7-23,3)
19,3 (17,1-21,5)
21,5 (19,1-24,0)
>=2
8,5 (7,3-9,7)
9,4 (7,9-10,9)
9,0 (7,3-10,6)
9,7 (7,9-11,5)
10,5 (8,6-12,3)
Autre médecin
d’urgence
13,6 (12,3-15,0)
10,9 (9,5-12,4)
10,4 (8,6-12,1)
10,5 (8,8-12,1)
8,4 (6,7-10,0)
<0,0001
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Indice Fdep 2009 ;
d’après Rey G, et al : BMC Public Health 2009, 9:33.
- Le désavantage social croît du quintile 1 au
quintile 5.
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ANNEXES
165
Tableau n° 29 :
professionnels de santé consultés dans la première année de vie pour
les enfants nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) selon la taille
de l’aire urbaine de résidence * (fréq
uence en % et IC95)
Consultations
Commune hors
aire
urbaine
< 199 999
200 000 -
499 999
500 000 -
999 999
Aire urbaine
de Paris
p
Réalisation
de l’examen
du 4
ème
mois
96,9 (95,7-98,0)
96,5 (95,5-97,4)
96,9 (95,9-98,0)
94,4 (93,2-95,6)
94,8 (93,4-96,1)
0,0025
Réalisation
de l’examen
du 9
ème
mois
95,9 (94,8-97,1)
94,3 (93,1-95,5)
93,0 (91,3-94,6)
93,5 (92,3-94,7)
92,3 (90,8-93,7)
0,0067
Généraliste
<0,0001
0
24,6 (22,2-27,1)
33,0 (30,8-35,1)
37,8 (35,3-40,4)
46,3 (44,2-48,4)
55,9 (53,4-58,4)
1-5
16,1 (13,9-18,3)
17,3 (15,5-19,1)
15,7 (13,8-17,6)
15,2 (13,6-16,8)
14,8 (13,0-16,7)
6-10
29,5 (26,9-32,2)
25,6 (23,6-27,6)
20,5 (18,5-22,5)
18,8 (17,2-20,4)
15,0 (13,2-16,9)
≥10
29,7 (27,1-32,4)
24,2 (22,2-26,1)
26,0 (23,6-28,4)
19,7 (18,0-21,3)
14,2 (12,5-15,9)
Pédiatre
<0,0001
0
64,4 (61,6-67,1)
57,0 (54,8-59,2)
53,3 (50,7-55,9)
45,8 (43,7-47,9)
46,0 (43,5-48,6)
1-5
7,4 (5,9-8,9)
7,7 (6,5-8,9)
7,3 (6,0-8,7)
7,2 (6,2-8,2)
8,5 (7,1-9,9)
6-10
18,2 (16,1-20,4)
21,8 (19,9-23,6)
22,6 (20,5-24,6)
26,3 (24,6-28,1)
24,0 (22,0-26,1)
≥10
10,0 (8,3-11,6)
13,5 (12,0-15,0)
16,8 (14,8-18,7)
20,6 (19,0-22,2)
21,4 (19,5-23,3)
Médecin
de PMI
<0,0001
0
90,4 (88,4-92,4)
89,3 (87,6-91,0)
88,9 (87,0-90,9)
89,6 (88,0-91,1)
76,5 (74,2-78,9)
≥1
9,6 (7,55-11,6)
10,7 (9,0-12,4)
11,1 (9,1-13,0)
10,4 (8,9-12,0)
23,5 (21,1-25,8)
Autre
professionnel
de santé
spécialisé
2,3 (1,4-3,3)
3,4 (2,4-4,3)
2,3 (1,5-3,0)
3,1 (2,4-3,9)
2,3 (1,6-3,0)
0,1816
Urgences
hospitalières
<0,0001
0
76,1 (73,6-78,6)
70,5 (68,4-72,3)
71,5 (69,1-73,9)
70,8 (68,8-72,7)
64,2 (61,7-66,6)
1
17,7 (15,5-19,9)
20,9 (19,1-22,8)
20,7 (18,5-22,8)
19,3 (17,-21,0)
22,3 (20,2-24,4)
≥2
6,2 (4,7
–
7,7)
8,5 (7,2-9,8)
7,9 (6,4-9,3)
9,9 (8,6-11,3)
13,45 (11,7-15,3)
Autre médecin
d’urgence
11,1 (9,5-12,7)
10,4 (9,0-11,8)
11,4 (9,9-13,0)
11,3 (9,9-12,7)
14,7 (13,2-16,2)
<0,0001
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* données Insee 2010.
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166
Tableau n° 30 :
professionnels de santé consultés entre 2,5 et 3,5 ans pour les enfants nés
en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
Consultation (au moins une fois)
Fréquence (%)
IC95
Aucune consultation
2,0
1,6
2,3
Consultations pour un même problème de santé*
28,3
27,3
29,3
Consultation au moins une fois de :
Généraliste
85,6
84,8
86,4
Pédiatre
46,1
45,0
47,3
Ophtalmologue
10,6
10,0
11,3
Dentiste
15,9
15,1
16,7
Autre professionnel de santé spécialisé
6,8
6,3
7,4
Nombre de consultations aux urgences
0
68,0
66,8
69,1
1
22,9
21,9
23,9
2
9,1
8,4
9,9
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Consultation d’un médecin à plusieurs reprises pour un même problème de santé
.
Tableau n° 31 :
professionnels de santé consultés entre 2,5 et 3,5 ans pour les enfants nés
en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) selon le niveau de diplômes
de la mère
Consultation
(au moins une fois)
Niveau bac
ou inférieur
Bac +2
2
nd
cycle
universitaire
(Licence-
Maitrise)
3
ème
cycle
universitaire-
Grandes écoles
p
Aucune consultation
2,8 (2,1-3,5)
1,2 (0,8-1,7)
1,3 (0,8-1,9)
1,1 (0,7-1,6)
<0,0001
Consultations pour un même
problème de santé*
28,5 (26,7-30,2)
28,8 (26,8-30,8)
27,8 (25,6-29,9)
28,1 (26,1-30,0)
0,92
Consultation au moins
une fois de :
Généraliste
87,8 (86,5-89,1)
88,0 (86,5-89,5)
85,7 (84,0-87,5)
77,1 (75,2-78,9)
<0,0001
Pédiatre
38,1 (36,2-40,0)
47,3 (45,0-49,5)
52,8 (50,4-55,3)
61,1 (58,9-63,2)
<0,0001
Dentiste
12,9 (11,6-14,1)
17,0 (15,4-18,6)
17,9 (16,0-19,7)
21,1 (19,2-22,9)
<0,0001
Nombre de consultations
aux urgences
<0,0001
0
64,1 (62,2-66,0)
71,0 (69,0-73,0)
72,2 (70,1-74,4)
71,4 (69,4-73,5)
1
24,3 (22,6-26,0)
21,1 (19,3-22,8)
22,0 (20,0-24,0)
21,8 (19,9-23,6)
2
11,6 (10,3-12,9)
7,9 (6,7-9,2)
5,8 (4,6-6,9)
6,8 (5,6-8,0)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
La santé des enfants - décembre 2021
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ANNEXES
167
Tableau n° 32 :
professionnels de santé consultés entre 2,5 et 3,5 ans pour les enfants
nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) selon le quintile de
revenu mensuel du ménage par unité de consommation (fréquence en % et IC95).
Consultation (au
moins une fois)
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Aucune
consultation
3,2 (2,3-4,1)
2,1 (1,2-2,9)
1,2 (0,6-1,8)
0,9 (0,5-1,4)
1,5 (0,9-2,2)
<0,0001
Consultations
pour un même
problème de
santé*
28,4 (26,1-30,7)
28,6 (26,3-0,9)
29,0 (26,6-31,3)
29,5 (27,2-31,7)
26,2 (24,0-28,3)
0,45
Consultation au
moins une fois
de :
Généraliste
87,0 (85,3-88,8)
88,2 (86,4-89,9)
89,1 (87,5-90,8)
84,3 (82,5-86,1)
77,2 (75,1-79,3)
<0,0001
Pédiatre
39,5 (37,0-42,0)
41,2 (38,7-43,8)
44,6 (42,0-47,2)
51,1 (48,6-53,6)
62,4 (60,0-64,9)
<0,0001
Ophtalmologue
8,0 (6,7-9,4)
9,3 (7,9-10,7)
12,9 (11,2-14,5)
12,3 (10,7-13,8)
14,8 (13,1-16,5)
<0,0001
Dentiste
12,3 (10,7-13,9)
14,7 (12,9-16,5)
16,8 (14,9-18,7)
18,1 (16,3-20,0)
20,2 (18,2-22,3)
<0,0001
Nombre de
consultations
aux urgences
<0,0001
0
62,1 (59,6-64,7)
68,6 (66,2-71,0)
69,6 (67,2-72,0)
70,5 (68,3-72,8)
73,8 (71,5-76,0)
1
25,1 (22,8-27,3)
22,2 (20,0-24,3)
21,4 (19,3-23,5)
23,2 (21,1-25,3)
20,9 (18,8-23,0)
2
12,8 (11,0-14,5)
9,2 (7,6-10,8)
9,0 (7,4-10,6)
6,2 (5,1-7,4)
5,3 (4,2-6,5)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* PC20 : 1142
PC40 : 1458
PC60 :1761
PC80 : 2222
€
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168
Tableau n° 33 :
fréquence (% et IC95) des consultations des enfants entre 2,5 et 3,5
pour les enfants nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
en fonction de l’indice de désavantage social de la commune de
résidence.
Consultation (au
moins une fois)
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Aucune consultation
1,2 (0,6-1,8)
2,1 (1,2-3,0)
2,1 (1,3-3,0)
1,8 (1,0-2,5)
2,5 (1,6-3,5)
0,20
Consultations pour
un même problème
de santé
28,1 (25,7-30,4) 30,0 (27,6-32,4) 28,3 (26,0-30,7) 29,4 (27,0-31,9) 27,4 (25,0-29,7)
0,54
Consultation au
moins une fois de :
Généraliste
79,8 (77,5-82,0) 85,8 (84,0-87,6) 87,2 (85,4-88,9) 88,3 (86,5-90,0) 88,9 (87,2-90,6)
<0,0001
Pédiatre
57,4 (54,8-60,0) 45,7 (43,1-48,3) 46,0 (43,4-48,6) 41,6 (39,0-44,3) 37,9 (35,3-40,5)
<0,0001
Ophtalmologue
12,6 (11,0-14,2) 11,9 (10,2-13,5)
10,2 (8,8-11,7)
9,5 (8,0-10,9)
9,5 (8,0-11,0)
0,01
Dentiste
18,0 (16,0-20,0) 17,6 (15,7-19,5) 15,7 (14,0-17,5) 17,0 (15,1-19,0) 12,5 (10,8-14,3)
<0,0001
Nombre de
consultations aux
urgences
0,01
0
71,0 (68,6-73,5) 70,0 (67,5-72,5) 68,0 (65,5-70,5) 67,0 (64,4-69,5) 65,3 (62,7-67,8)
1
22,3 (20,0-24,5) 21,7 (19,5-23,9) 22,5 (20,3-24,7) 23,2 (20,9-25,4) 24,0 (21,7-26,3)
2
6,7 (5,3-8,0)
8,3 (6,6-10,1)
9,5 (7,9-11,0)
9,8 (8,1-11,5)
10,7 (9,0-12,5)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Incide Fdep 2015 : La défaveur sociale croît du quintile 1 au quintile 5.
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ANNEXES
169
Tableau n° 34 :
professionnels de santé consultés entre 2,5 et 3,5 ans pour les enfants
nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) en fonction de la taille
de l’aire urbaine de résidence* (fréquence en % et IC95)
Consultation
(au moins une
fois)
Rural
< 200 000
200 000-500 000
500 000
–
999 999
Aire urbaine de
Paris*
p
Aucune
consultation
2,2 (1,2-3,2)
2,3 (1,4-3,1)
2,1 (1,2-3,0)
1,2 (0,8-1,7)
2,3 (1,4-3,1)
0,24
Consultations
pour un même
problème de
santé*
29,5 (26,7-32,3)
26,5 (24,3-28,6)
28,9 (26,5-31,3)
30,3 (28,3-32,4)
26,9 (24,5-29,2)
0,06
Consultation au
moins une fois
de :
Généraliste
91,5 (89,7-93,3)
88,3 (86,6-90,0)
88,3 (86,6-90,0)
84,3 (82,7-85,8)
78,1 (76,0-80,3)
<0,0001
Pédiatre
32,2 (29,4-35,1)
39,6 (37,1-42,0)
42,8 (40,2-45,5)
49,8 (47,6-52,0)
61,5 (58,9-64,1)
<0,0001
Ophtalmologue
10,6 (8,8-2,4)
9,6 (8,2-11,0)
10,3 (8,9-11,8)
11,1 (9,8-12,4)
11,5 (9,9-13,0)
0,38
Dentiste
16,9 (14,6-19,3)
15,2 (13,5-16,8)
15,5 (13,7-17,3)
15,8 (14,3-17,3)
16,2 (14,4-18,1)
0,74
Nombre de
consultations
aux urgences
0,03
0
70,6 (67,7-73,6)
67,8 (65,5-70,2)
67,6 (65,0-70,2)
69,8 (67,7-71,9)
64,4 (61,8-66,9)
1
20,9 (18,3-23,5)
23,0 (20,9-25,0)
23,4 (21,1-25,7)
22,3 (20,4-24,2)
24,5 (22,2-26,9)
2
8,4 (6,5-10,3)
9,2 (7,7-10,7)
8,98 (7,3-10,7)
7,9 (6,6-9,2)
11,1 (9,4-12,9)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
Tableau n° 35 :
professionnels de santé consultés entre 4,5 et 5,5 ans pour les enfants
nés en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
Consultation (au moins une fois)
Fréquence (%)
IC 95 %
Généraliste
84,7
84,0-85,6
Pédiatre
30,0
28,9-31,1
Un médecin de PMI
8,2
7,5- 8,9
Ophtalmologue
15,0
14,2-15,8
Dentiste
35,9
34,8-37,0
Nombre de consultations aux urgences
0
72,0
70,9-73,1
1
20,0
19,0-20,9
>=2
8,0
7,3- 8,7
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
La santé des enfants - décembre 2021
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170
Tableau n° 36 :
professionnels de santé consultés entre 4,5 et 5,5 ans pour les enfants nés
en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) selon le niveau de diplôme
de la mère (fréquence en %)
Consultation (au
moins une fois)
Niveau bac ou
inférieur
Bac +2
2
nd
cycle
universitaire
(Licence-Maitrise)
3
ème
cycle
universitaire-
Grandes écoles
P
Généraliste
85,9 (84,4-87,4)
87,1 (85,5-88,6)
84,4 (82,6-86,3)
78,7 (76,7-80,6)
<0,0001
Pédiatre
24,2 (22,4-26,0)
29,9 (27,8-32,1)
33,5 (31,2-35,8)
43,1 (40,8-45,5)
<0,0001
Un médecin
de PMI
9,3 (8,1-10,6)
6,9 (5,7-8,0)
7,3 (6,0-8,5)
5,7 (4,5-6,9)
<0,0001
Ophtalmologue
12,9 (11,6-14,3)
15,9 (14,2-17,5)
17,1 (15,3-19,0)
18,3 (16,5-20,1)
<0,0001
Dentiste
32,2 (30,3-34,2)
37,6 (35,4-39,9)
38,8 (36,4-41,1)
41,3 (39,0-43,6)
<0,0001
Nombre de
consultations
aux urgences
<0,0001
0
71,2 (69,3-73,1)
72,8 (70,8-74,9)
76,6 (74,6-78,6)
73,8 (71,8-75,9)
1
20,1 (18,4-21,8)
20,5 (18,6-22,4)
18,0 (16,2-19,8)
20,6 (18,8-22,5)
>=2
8,7 (7,5-9,9)
6,7 (5,5-7,8)
5,4 (4,3-6,5)
5,5 (4,4-6,6)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
Tableau n° 37 :
professionnels de santé consulté entre 4,5 et 5,5 ans pour les enfants nés
en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés) en fonction du quintile*
de revenus mensuel du ménage
Consultation (au
moins une fois)
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Généraliste
85,6 (83,7-87,4)
86,8 (84,9-88,6)
87,1 (85,3-88,9)
86,2 (84,4-87,9)
77,3 (75,2-79,5)
<0,0001
Pédiatre
24,9 (22,7-27,2)
25,2 (23,0-27,4)
29,1 (26,8-31,4)
33,2 (30,9-35,5)
44,2 (41,7-46,7)
<0,0001
Un médecin
de PMI
10,2 (8,7-11,8)
9,5 (7,8-11,2)
7,4 (5,9-8,8)
6,1 (5,0-7,2)
4,8 (3,8-5,9)
<0,0001
Ophtalmologue
12,0 (10,3-13,6)
14,5 (12,7-16,3)
16,2 (14,3-18,1)
17,9 (16,0-19,8)
18,2 (16,3-20,2)
<0,0001
Dentiste
32,7 (30,3-35,1)
33,7 (31,2-36,2)
36,1 (33,6-38,6)
39,2 (36,8-41,6)
40,2 (37,7-42,7)
<0,0001
Nombre de
consultations
aux urgences
<0,0001
0
69,9 (67,6-72,3)
71,1 (68,6-73,5)
73,8 (71,5-76,1)
73,4 (71,2-75,7)
74,2 (72,0-76,4)
1
19,3 (17,3-21,4)
20,7 (18,5-22,9)
19,4 (17,4-21,4)
20,6 (18,5-22,6)
19,9 (17,9-21,9)
>=2
10,7 (9,1-12,3)
8,2 (6,7-9,8)
6,7 (5,3-8,2)
6,0 (4,8-7,1)
5,9 (4,7-7,1)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Q1 < 1143
Q2:-1458
Q3 :-1762
Q4 :-2222
Q5>2222 €
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ANNEXES
171
Tableau n° 38 :
professionnels de santé consultés (fréquence en %) entre 4,5 et 5,5 ans
selon
l’indice de désavantage social de la commune de résidence.
Consultation (au
moins une fois)
Quintile 1
(inférieur)
Quintile 2
Quintile 3
Quintile 4
Quintile 5
p
Généraliste
80,9 (79,3-82,5)
85,2 (83,2-87,2)
86,6 (84,6-88,6)
88,5 (86,5-90,5)
85,9 (83,6-88,3)
<,0001
Pédiatre
38,0 (36,0-39,9)
28,6 (26,1-31,0)
28,7 (26,1-31,3)
24,8 (22,1-27,6)
23,2 (20,5-25,9)
<,0001
Un médecin
de PMI
5,9 (4,9-7,0)
7,5 (6,2-8,9)
7,5 (5,9-9,1)
9,5 (7,6-11,4)
11,5 (9,3-13,7)
<,0001
Ophtalmologue
15,8 (14,4-17,2)
15,9 (14,0-17,8)
15,1 (13,0-17,1)
15,3 (13,1-17,5)
13,6 (11,4-15,8)
0,4830
Dentiste
37,5 (35,5-39,4)
35,4 (32,9-37,9)
36,4 (33,6-39,1)
35,5 (32,5-38,6)
35,4 (32,3-38,5)
0,6953
Nombre de
consultations
aux urgences
0,3116
0
72,9 (71,1-74,8)
71,4 (68,9-73,8)
73,7 (71,2-76,3)
72,0 (69,1-74,9)
69,6 (66,6-72,6)
1
20,0 (18,4-21,7)
19,8 (17,7-21,9)
19,5 (17,2-21,7)
19,6 (17,1-22,1)
21,3 (18,6-24,0)
1>=2
7,0 (5,9-8,2)
8,8 (7,1-10,5)
6,8 (5,3-8,3)
8,4 (6,5-10,3)
9,1 (7,2-11,0)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
* Indice Fdep 2015 ;
d’après Rey G, et al : BMC Public Health 2009, 9:33
.- Le désavantage social croît du quintile 1 au
quintile 5.
Tableau n° 39 :
professionnels de santé consulté entre 4,5 et 5,5 ans pour les enfants nés
en 2011 en France Métropolitaine (hors grands prématurés)
selon la taille de l’aire urbaine
de résidence.
Consultation (au
moins une fois)
Commune hors
aire urbaine
< 199 999
200 000
–
499 999
500 000 -
999 999
Aire urbaine
de Paris*
p
Généraliste
89,2 (87,3-91,2)
88,1 (86,4-89,8)
85,3 (83,1-87,4)
85,1 (83,4-86,8)
80,7 (78,4-83,0)
<,0001
Pédiatre
20,9 (18,3-23,4)
25,2 (23,0-27,4)
25,7 (23,4-28,0)
31,4 (29,2-33,6)
38,8 (36,0-41,6)
<,0001
Un médecin
de PMI
9,2 (7,2-11,1)
8,99 (7,5-10,5)
6,6 (5,1-8,0)
6,1 (4,9-7,4)
8,9 (7,1-10,7)
0,0092
Ophtalmologue
16,1 (13,7-18,6)
14,2 (12,5-16,0)
16,4 (14,5-18,4)
15,2 (13,5-16,8)
14,9 (12,9-16,8)
0,5012
Dentiste
34,2 (31,1-37,3)
35,9 (33,3-38,4)
34,9 (32,3-37,6)
39,4 (37,1-41,7)
33,6 (30,9-36,3)
0,0142
Nombre de
consultations
aux urgences
0,0002
0
73,5 (70,6-76,4)
71,9 (69,5-74,2)
74,1 (71,7-76,5)
73,9 (71,7-76,0)
67,4 (64,7-70,2)
1
20,0 (17,4-22,7)
19,4 (17,3-21,4)
19,7 (17,6-21,9)
19,6 (17,7-21,5)
22,0 (19,6-24,5)
2
6,5 (4,9-8,1)
8,7 (7,2-10,3)
6,2 (4,8-7,6)
6,5 (5,2-7,8)
10,5 (8,7-12,3)
Source : cohorte Elfe, analyses pour la Cour des comptes
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172
Annexe n° 7 :
les dépenses de santé des enfants
A - Les dépenses liées à la prise en charge des enfants
En 2019, les dépenses de santé des enfants à la charge de l’assurance maladie s’élèvent à
6,6
Md€, répartis à
parts égales entre les soins de ville et les établissements de santé. Cela
représente 4,3
% des dépenses totales de l’assurance maladie alors que
les enfants représentent
14 % de la population totale.
Les dépenses de soins de ville
Entre 2016 et 2019, les dépenses de soins de ville remboursées par l’assurance maladie
obligatoire
222
se sont élevées à un peu plus de 3
Md€ par an, soit 3,6
% des dépenses totales des
soins de ville. Ce montant est en très légère croissance (+ 3,3 %) sur cette période, avant la
rupture de 2020 due à la crise sanitaire, alors que le nombre d’enfants de moins de 12 ans a
baissé. La dépense annuelle moyenne par enfant a donc augmenté de 5,9 %, passant de 338
€
en 2016 à 358
€ en 2019 (en euros courants), comme l’illustre le tableau suivant.
Tableau n° 40 :
dépenses de soins de ville payées et remboursées de 2016 à 2020
2016
2017
2018
2019
Évolution
2016-2019
2020
Dépenses payées
(Md€)
5,05
5,07
5,16
5,27
+ 4,2 %
4,72
Dépenses
remboursées
(Md€)
3,18
3,20
3,24
3,29
+ 3,3 %
2,99
Effectif 0-11 ans
9 386 932
9 293 584
9 236 571
9 200 632
- 1,98 %
9 149 704
Source : Cnam/DSES. Tous régimes. Synthèse et mise en forme Cour des comptes.
Note
: Pour 2020, la liquidation est prise en compte jusqu’en avril 2021.
La majorité des dépenses de ville se concentre en 2019 sur la pharmacie d’officine ou les
médicaments (23 %), la médecine (31 % dont 22 % de médecine générale et 6 % de pédiatrie),
l’orthophonie (12
%) et les soins dentaires (7 %). Les soins visuels liés à des consultations
d’ophtalmologie ou d’orthoptie représentent 3
% des dépenses totales et l’optique 2
%, avant la
mise en œuvre de la réforme du 100
% santé.
Les dépenses en établissement de santé
Les dépenses hospitalières prises en charge par l’assurance maladie obligatoire étaient de
3,32
Md€ en 2019 dont 89
% correspondent aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique.
Les dépenses de MCO pour les enfants de moins de 12 ans se sont élevées à 2,96
Md€
223
en
222
Ce qui inclut les examens médicaux de prévention obligatoires et les examens bucco-dentaires du programme
M’T Dents.
223
Pour une base de remboursement de 3,25 Md
€, stable sur la période 2016
-2019.
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ANNEXES
173
2019, en légère diminution sur la période 2016-2019, soit 5,4 % des dépenses hospitalières
totales. En 2020, elles ont diminué de 8
% sous l’effet de la crise sanitaire.
La part des dépenses des établissements de court séjour est prépondérante. Elle
correspond aux séjours des nourrissons dans les maternités, aux passages aux urgences et à
l’activité réalisée dans les services de pédiatrie polyvalente ou spécialisée des hôpitaux
généraux ou hôpitaux spécialisés en pédiatrie.
Tableau n° 41 :
d
épenses de soins en établissements en Md€ pour les enfants
de moins de 12 ans
2016
2017
2018
2019
Evol.
2016/2019
2020
MCO
2,97
2,95
2,98
2,96
-0,5 %
2,71
Consultations externes
0,16
0,15
0,14
0,15
-5,4 %
0,10
HAD
0,03
0,03
0,04
0,04
+26,0 %
0,05
Total
3,16
3,13
3,16
3,15
-0,3 %
2,86
Source : ATIH, calculs Cour des comptes.
B - Des dépenses de prévention difficiles à estimer
Il est difficile de bien circonscrire les dépenses de prévention, les frontières étant parfois
ténues entre la prévention et les soins
225
. Les examens médicaux obligatoires sont par exemple
des dépenses de soins de ville facturées sur le risque maladie alors qu’ils ont une vocation
préventive. Les examens bucco-dentaires sont des dépenses de prévention institutionnelle,
financées p
ar le fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS).
Pour la vaccination ROR, une partie relève du risque maladie
et l’autre du FNPEIS.
Outre les examens médicaux obligatoires et les examens bucco-dentaires, les dépenses de
prévention relatives aux enfants correspondent principalement à la PMI, la médecine scolaire
et aux fonds de prévention tels que le FIR et le FNPEIS.
Les dépenses de PMI ne font pas l’objet d’une imputation comptable spécifique, et sont
complexes à évaluer
226
. En 2016, elles avaient été évaluées à 500
M€ environ, entre les
dépenses retenues par la DGCL (autour de 400
M€) et celles probablement surestimées des
comptes de la santé (600
M€). En utilisant la même méthodologie d’évaluation, sur la base de
225
Cour des comptes,
La politique de prévention en santé : les enseignements tirés de l'analyse de trois grandes
pathologies
, Communication au comité d’évaluation
et de contrôle des politiques publi
ques de l’Assemblée
nationale, novembre 2021.
226
Selon le rapport Peyron, les dépenses de PMI peuvent être imputées, en fonction des collectivités, à la sous-
fonction 41 « PMI et planning familial », à la sous-fonction 40 « Prévention médico-sociale- services communs »,
à la sous-fonction 42 « Prévention et éducation pour la santé » ou à la sous-fonction 48 « autres actions ».
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174
l’évolut
ion des dépenses des départements rapportées à la DGCL sur la période, les dépenses
de PMI seraient en 2019 du même ordre de grandeur, soit 500
M€
227
.
Dans son rapport d’avril 2020
228
, la Cour a estimé que les dépenses de médecine scolaire
concernant essentiellement la masse salariale des personnels (médecins, infirmiers,
psychologues et assistants de service social) s’élevaient à 1,26
Md€ en 2019
229
. Selon les
données transmises par la DEPP, l’effectif total des personnels de santé scolaire a peu évolué
en 2020, avec seulement 8 ETP supplémentaires
230
. Dès lors, on peut estimer que les dépenses
de santé scolaire en 2020 sont comparables à celles de 2019, voire légèrement inférieures.
Le FNPEIS
231
permet à
l’assurance maladie de couvrir d
es dépenses en matière de
pré
vention, d’éducation et d’information sanitaire et de santé publique
, ciblées sur les enfants
et les adolescents sans qu’ils soient possibles d’imputer précisément les dépenses à une tranche
d’âge
: les examens bucco-dentaires du programme
M’T Dents
(à hauteur de 77,5
M€ en
2019
232
), la prise en charge du ticket modérateur pour la vaccination ROR des moins de 18 ans
(7,1
M€ en 2019) et le programme
« Mission : Retrouve ton cap » (0,6
M€). En 2020, les
actions du fonds ont été largement impactées par l’épidémi
e de covid
19 ce qui s’est traduit par
une diminution des dépenses associées
233
.
Comme la Cour l’a déjà souligné
234
, le FIR doit permettre
aux ARS de disposer d’une
plus grande souplesse de gestion afin de mieux adapter les financements aux besoins des
territoires, notamment en matière de prévention.
En 2020, le montant global du FIR s’élevait à
3,7 Md
€
235
. Parmi ses cinq missions, la mission 1 de « promotion de la santé et prévention des
maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie
» concentre l
’essentiel d
es
actions de prévention destinées aux enfants dont quatre sont exclusivement orientées vers eux :
périnatalité et petite enfance (11,4
M€
en 2020), dépistage néonatal de la surdité (1,88
M€
),
centres régionaux de dépistage néonatal (9,47
M€
), et soutien à la mission santé des PMI
(7,1
M€
; action créée en 2020 et identifiée dans 8 ARS), et une action de portée plus large
relative à la promotion de la santé des populations en difficulté, parmi laquelle 38,7
M€ ont été
fléchés sur les enfants.
Cependant, le contenu des actions et des projets financés n’est pas connu
avec précision de
sorte qu’il est impossible d’identifier de façon exhaustive les dépenses à
destination des enfants.
Au total, les dépenses de prévention à destination des enfants, en dehors des actions prises
en charge sur le risque maladie, sont estimées à 2
Md€, soit e
nviron 11 % des dépenses totales
de prévention.
227
Les comptes de la santé élaborés par la Drees pour 2019 ne sont pas encore disponibles.
228
Cour des comptes,
Les médecins et personnels de santé scolaire
,
op. cit.
229
Hors villes délégataires de la compétence de médecine scolaire.
230
Les effectifs des différentes professions n’ont cependant pas é
té stables : les effectifs et ETP de médecins et
psychologues ont diminué quand ceux des infirmiers et des assistants de services social ont augmenté en 2019 et 2020.
231
Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire, crée par la loi
n°88-16 du 5 janvier 1988.
232
En nette augmentation depuis 2017 (51,1
M€) en raison de l’augmentation de la tranche d’âge couverte et de
l’augmentation du taux de participation.
233
Soit 6,4
M€ pour le ROR
; 67,6
M€ pour M’T Dents
; et 0,2
M€ pour «
Mission : Retrouve ton cap ».
234
Cour des comptes,
Les financements par dotation aux établissements de santé (Migac et Fir) : une
simplification nécessaire
, Ralfss 2020, chapitre V (disponible sur ccomptes.fr)
235
Arrêté du 16 avril 2020 fixant pour l’année 2020 le montant des crédits attribués aux ARS au titre du FIR et le
montant des transferts prévus à l’article L. 174
-1-2 du CSS.
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ANNEXES
175
En conclusion, les dépenses de prévention et de prise en charge des soins et biens
médicaux pour les enfants de moins de 12 ans ont été estimées par la Cour pour 2019 à environ
8,9
Md€, selon la répartition
suivante.
Tableau n° 42 :
synthèse des dépenses relatives à la santé des enfants
de moins de 12 ans en 2019
Assurance Maladie
État
Collectivités
Dépenses de ville
3 286
M€
Dépenses en établissements de santé
(MCO, CS et HAD)
3 277
M€
Dépenses Complémentaire Santé
Solidaire
400
M€
Dépenses de prévention
dont médecine scolaire
1 260
M€
dont PMI
500
M€
dont FIR
63
M€
dont FNPEIS
85
M€
Total 2019
8 871
M€
Source : synthèse par la Cour des comptes
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