Réponses des
administrations
et organismes concernés
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Sommaire
Réponse commune du ministre de l’économie, des finances
et de la relance, du ministre des solidarités et de la santé,
et du ministre délégué chargé des comptes publics
................................
391
Réponse du directeur général de la caisse nationale
d’assurance maladie (C
nam)
...................................................................
397
Réponse de la directrice de la caisse nationale de solidarité
pour l’autonomie (CNSA)
......................................................................
405
Réponse de la présidente du collège de la haute autorité
de santé (HAS)
........................................................................................
410
Réponse du directeur général de la caisse centrale
de la mutualité sociale agricole (MSA)
..................................................
417
Réponse de l’
Agence du numérique en santé (ANS)
..............................
418
Destinataires
n’ayant pas d’observation
Le président du fonds de solidarité vieillesse (FSV)
Le directeur de l’Acoss
Le directeur général de la Cnaf
Le directeur de la Cnav
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RÉPONSE COMMUNE DU M
INISTRE DE L’ÉCONOMI
E,
DES FINANCES ET DE LA RELANCE, DU MINISTRE
DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ, ET DU MINISTRE
DÉLÉGUÉ CHARGÉ DES COMPTES PUBLICS
Les conclusions des travaux de la Cour sur l'application des lois de
financement de la sécurité sociale constituent un travail important d'analyse
et de synthèse sur la situation des finances sociales et les politiques publiques
s'y rattachant. Nous en prenons connaissance avec intérêt.
Les années 2020 et 2021, marquées par la crise sanitaire, ont
durablement affecté la trajectoire financière de la sécurité sociale.
Nous
tenons toutefois à rappeler que la sécurité sociale a largement participé,
en premier lieu, au financement des mesures de lutte contre la crise
sanitaire (dépenses hospitalières, tests, vaccins etc.), en second lieu, au
soutien massif à l'économie pour surmonter la crise et préserver le
potentiel de croissance français. Les mesures d'urgence
mises en œuvre
dès le mois de mars 2020 ont ainsi permis, d'une part de lutter contre
l'épidémie et, d'autre part, d'aider les entreprises et de préserver les
revenus des ménages, afin d'éviter des effets économiques durables sur le
capital productif et la détérioration des compétences de salariés éloignés
de l'emploi. L'ensemble de ces mesures ainsi que le plan de relance
devraient permettre à la France de retrouver dès fin 2021 le niveau
d'activité de 2019. Sans ces mesures, la France aurait pu sortir de la crise
fin 2021 avec un écart de richesse par rapport à 2019 de 4 points de PIB,
soit 100 Md€ de richesse manquante, qui aurait très significativement
détérioré l'ensemble des finances publiques. Les conditions de retour à
l'équilibre de la sécurité sociale devront néanmoins être posées en sortie
de crise.
L'ensemble des comptes du régime général pour 2020 n'a
malheureusement pas pu être certifié. Le contexte inédit d'épidémie de
c
ovid-19 a fait peser des contraintes exceptionnelles sur les conditions
d'exercice par les organismes de sécurité sociale de leurs activités, avec
de nombreux dispositifs nouveaux déployés dans des délais très courts. Ces
circonstances ainsi que les incertitudes inhérentes à la crise sanitaire et
économique ont inévitablement affecté le niveau de maîtrise des risques
mais aussi complexifié l'exercice comptable lui-même, en particulier en
limitant l'assurance sur la fiabilité des estimations comptables produites.
Aussi, les options comptables prises dans ce contexte, en particulier en
matière de constatation des produits et des dépréciations de créances du
recouvrement, ont d'abord été dictées par le principe de prudence
comptable. La reprise des trajectoires de levée des constats d'audit des
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392
branches du régime général constitue un objectif prioritaire en 2021.
Outre la poursuite des chantiers structurants en matière de système
d'information, de fiabilisation et d'interfaçage des données, et de paiement
à bon droit des prestations sociales, des plans d'actions spécifiques sont
déployés dans les branches retraite et maladie pour mobiliser tous les
leviers devant permettre de redresser leurs performances en matière de
qualité de la liquidation des prestations.
S'agissant de la perspective d'une avancée du calendrier de
communication par la Cour au Parlement de ses avis sur la cohérence des
tableaux d'équilibre et du tableau patrimonial, en lien avec la réforme du
cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale, nous
partageons le souhait que nos services, en liaison avec les vôtres, engagent
la réflexion sur l'adaptation qui s'ensuivrait des conditions d'établissement
et de communication des données et éléments d'informations relatifs à ces
états.
La réforme du pilotage des finances sociales et l'évolution des lois
organ
iques que vous appelez de vos vœux a été engagée dans le cadre des
travaux des parlementaires, Thomas Mesnier pour la commission des
affaires sociales de l'Assemblée nationale et Laurent Saint-Martin pour la
commission des finances. La proposition de loi organique sur les LFSS a
été adoptée à l'Assemblée nationale le 20 juillet et sera débattue
prochainement au Sénat. Elle intègre plusieurs des recommandations de la
Cour. De manière analogue, nous partageons également la nécessité de
rénover l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM)
pour continuer à renforcer la pertinence et la qualité du système de santé,
tout en assurant la soutenabilité de son financement.
Sur l'action des organismes de sécurité sociale dans la crise
sanitaire,
le Gouvernement partage l'analyse de la Cour sur le choc qu'a
représenté la crise pour ces organismes. Leur faculté d'adaptation et leur
implication ont permis d'assurer la continuité du service public et la mise
en place de nouvelles aides dans des délais contraints. Si le Gouvernement
partage l'objectif d'une normalisation, notamment en matière de contrôles
et de recouvrement, elle ne peut cependant qu'être progressive, les
organismes étant encore fortement mobilisés par les conséquences de la
crise sanitaire.
La Cour relève à juste titre l'enjeu de la qualité de la réponse
téléphonique. Les comportements des assurés sociaux connaissent une
évolution qui a été accélérée par la crise sanitaire : recours accru aux
outils numériques, baisse de l'accueil physique, évolutions contrastées sur
le téléphone. S'il est aujourd'hui délicat de se prononcer sur l'ampleur et
la pérennité de ces tendances, notamment en matière d'accueil physique, il
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
393
convient de mener une réflexion plus large sur les choix organisationnels
et techniques opérés en matière de relation au public. Cette thématique
sera un axe majeur des prochaines conventions d'objectif et de gestion du
régime général.
Enfin, la lutte contre le non-recours constitue une préoccupation
majeure du Gouvernement, qui a engagé plusieurs actions en la matière.
L'appui sur le dispositif ressources mensuelles (DRM), qui a vocation à
être progressivement étendu à d'autres prestations, en est un outil
structurant, en ce qu'il simplifie l'accès au droit.
La crise a accéléré le développement de la télésanté
avec
notamment la prise en charge intégrale par l'assurance maladie des
téléconsultations, prolongée en 2021. La signature d'un avenant à la
convention médicale cet été par les partenaires conventionnels a permis de
renforcer l'inscription des patients dans un parcours de soins tout en
permettant des assouplissements pour des populations ciblées (patients
sans médecins traitant en zone sous denses). De très nombreuses actions
sont mises en œuvre pour renforcer tant l'accès à certai
nes populations
ciblées (patients détenus, patients en situation de handicap notamment),
que le recours à cet outil par les professionnels (formation continue,
programme pacte télémédecine), ou encore la robustesse des outils (la
sécurité et l'interopérabilité des systèmes d'information et des outils
connectés). De plus, toujours dans un objectif d'amélioration de
l'accessibilité et de la qualité des soins, l'adoption de textes d'application
de la loi portant organisation et transformation du système de santé du
24 juillet 2019 devrait permettre rapidement le déploiement du télésoin
pour les auxiliaires médicaux et les pharmaciens. Enfin le Gouvernement
rappelle son engagement à permettre un déploiement des activités de
télésurveillance pouvant favoriser la coordination et l'amélioration des
parcours grâce à un modèle organisationnel et une prise en charge
financière adaptées à ces activités.
S'agissant des dépenses de biologie médicale
, fortement impactées
par la politique de tests conduite tout au long de la crise sanitaire, la Cour
émet un certain nombre de propositions relatives à la régulation du secteur
qui nous semblent opportunes même si la forte mobilisation des acteurs
pendant la crise sanitaire n'a pas encore permis de les mettre en œuvre. Il
est à noter toutefois que le protocole régulant les dépenses courantes de
biologie (hors dépenses liées aux tests) a continué à s'appliquer sur la
période. En matière de politique de prix des tests covid, au regard de la
croissance soutenue du nombre de tests réalisés et des investissements
qu'ils représentaient ainsi que des difficultés rencontrées par les
laboratoires pour absorber la demande à la fin de l'été 2020, il a semblé
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394
préférable pour favoriser la montée en puissance nécessaire pour le bon
pilotage de l'épidémie, d'attendre l'atteinte d'un plateau avant de mettre en
oeuvre une baisse des tarifs. Ainsi, en mars et mai 2020, le tarif du test
RT-
PCR a été fixé à 63,99 €, hors rémunération du prélèvement. En
décembre 2020, une modulation tarifaire a été introduite afin de renforcer
l'efficacité des tests pour la prévention de nouvelles contaminations
(majoration en cas de résultat intégré à Sidep le jour même). Par la suite,
des baisses successives du tarif du test RT-PCR ont été appliquées au vu
de la vive croissance du coût des tests pour l'assurance maladie et des
annonces de résultats financiers très favorables pour 2020 de certains
groupes de laboratoires. Le tarif a donc été réduit à plusieurs reprises pour
atteindre 41,04 € au 1
er
juin 2021.
Vous consacrez la troisième partie de votre rapport
aux chantiers
de réformes structurelles.
Sur les réformes du financement des soins de suite et de
réadaptation (SSR) et de la psychiatrie,
la Cour évoque de « nombreux
arbitrages encore pendants ». Nous tenons à souligner que les travaux
récents, menés par nos services et concertés avec les acteurs, dans la
perspective d'une entrée en vigueur de ces deux modèles de financement
au 1er janvier 2022, comme prévu par la loi, ont conduit à préciser les
différents paramètres des modèles, permettant la préparation des textes
d'application.
S'agissant des outils et méthodes devant permettre la déclinaison
des financements définis au niveau d'un territoire, comme les dotations
populationnelles, vers les établissements, il s'agit d'un sujet bien identifié
qui fait l'objet de travaux concertés pour outiller de manière harmonisée
les comités régionaux d'allocation des ressources propres à chaque champ
d'activité qui seront en charge de ces répartitions. S'agissant des SSR,
l'essentiel des travaux relatifs à la dotation populationnelle a été conduit
au cours du premier quadrimestre 2021. Elle se composera de plusieurs
volets qui ont vocation à décrire précisément les déterminants du besoin
en SSR. Le modèle d'allocation des ressources entre régions, basé sur des
données populationnelles (données socio-démographiques) et sur des
données descriptives de l'état de santé des populations (à partir de la
cartographie des pathologies produite par la CNAM), a été présenté au
mois de juin 2021 aux fédérations. S'agissant de la psychiatrie, les critères
de répartition nationaux de la dotation populationnelle sont fixés depuis
près d'un an et ont été largement partagés avec les acteurs. Ils figurent
dans le projet de décret soumis très prochainement au Conseil d'État.
L'application de ces critères a donné lieu à de premières simulations
également partagées avec les fédérations et les ARS.
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395
En ce qui concerne le financement à la qualité, un prochain décret
permettra (i) d'améliorer le processus de contrôle de la qualité des données
recueillies par les établissements de santé, en introduisant une phase
contradictoire, (ii) d'étendre le champ d'intervention du dispositif IFAQ à
la prévention et à la psychiatrie, (iii) de mettre en œuvre u
n dispositif de
sanction financière en cas de non atteinte de résultats sur certains
indicateurs et de contrôle des indicateurs. Si les montants prévus sur le
dispositif IFAQ restent à ce stade inférieurs à la trajectoire prévue, notre
volonté est de poursuivre la montée en charge dès 2022 avec une cible à
terme de 2Md€ pour l'ensemble des financements à la qualité.
Les chantiers de dématérialisation
sur les différents champs
d'intervention de la sécurité sociale sont une préoccupation majeure du
Gouvernement pour permettre de faciliter l'accès aux droits, renforcer
l'efficience des dispositifs et améliorer la transmission des informations et
leur fiabilisation. En matière de dématérialisation des prescriptions
médicales (soins, produits, prestations), un prochain décret précisera le
champ et le calendrier de déploiement de la prescription électronique,
suite à l'expérimentation qui démontre une simplification du circuit de
transmission des pièces justificatives, une meilleure coordination des soins
entre professionnels de santé et l'amélioration de la qualité des
prescriptions, notamment pour prévenir certaines incompatibilités de
prescription (interactions médicamenteuses, allergies, etc.).
Pour la dématérialisation des arrêts de travail, l'avenant 9 à la
convention médicale a été signé le 30 juillet dernier modifiant le forfait
avec une actualisation à la hausse des taux de dématérialisation des arrêts
de travail et la mise en place d'un nouvel indicateur pour valoriser l'usage
du service de prescription électronique.
La Cour alerte sur la nécessité d'étendre l'obligation de prescription
électronique aux prescriptions réalisées en établissements de santé et
exécutées en ville. L'ordonnance du 18 novembre 2020 couvre bien ce
champ. Pour les prestataires de service et distributeurs de matériels
(PSDM) et les taxis, ils ne sont effectivement pas des professionnels de
santé et n'entrent donc pas dans le champ de l'article
L. 4071-2, mais la
prescription qu'ils exécutent est, quant à elle, bien réalisée par un
professionnel de santé, et doit répondre à l'obligation de e-prescription.
Concernant la reconnaissance et la réparation des accidents du
travail et des maladies professionnelles (AT-MP),
l'actualisation des
tableaux de maladies professionnelles au regard de l'évolution des
connaissances scientifiques constitue, comme vous le soulignez, un enjeu
fort qui a conduit à la réforme de la procédure d'élaboration et de révision
des tableaux en 2018. Cette réforme a fait l'objet d'une application pour
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les pesticides et devra faire l'objet d'une évaluation détaillée, à l'aune
notamment des modalités de fonctionnement antérieures de la commission.
La proposition qui viserait à confier au directeur général de la CNAM la
faculté de réviser les tableaux de maladies professionnelles après expertise
de l'ANSES et avis de la commission des AT-MP pourrait remettre en cause
la culture du dialogue social et de l'expertise scientifique propre
développées au cours des dernières années par la commission spécialisée
du Conseil d'orientation des conditions de travail.
En matière de réparation, nous partageons vos constats et
recommandations quant à l'actualisation des barèmes d'évaluation de
l'incapacité permanente, dans le double objectif de tenir compte de
l'évolution des connaissances scientifiques et médicales, et d'homogénéiser
les pratiques sur le territoire. En particulier, la mise en place d'un barème
d'appréciation du retentissement professionnel, qui constitue une
composante à part entière du taux d'incapacité permanente, permettrait
une prise en compte harmonisée de l'impact d'un AT-MP sur la vie
professionnelle de l'assuré. Les travaux sont en cours avec les partenaires
sociaux à ce sujet.
S'agissant de la prévention de la désinsertion professionnelle
(PDP), le Gouvernement partage le constat de la Cour : la précocité de la
détection et de l'accompagnement des assurés en risque de désinsertion
professionnelle, la bonne coordination des multiples acteurs de la PDP et
l'implication de l'employeur dans la démarche, sont des facteurs
déterminants de la réussite de la PDP. À ce titre, l'assurance maladie a
lancé en juin 2021, une expérimentation de plateformes PDP, dont le volet
préfigurateur, mis en place dès mars 2020, avait déjà permis de renforcer
la coordination entre l'assurance maladie et les services de santé au
travail. De même, les échanges d'informations prévus entre ces deux
acteurs par la loi du 2 août 2021, qui s'appliqueront à compter du 1er
janvier 2024, permettront d'améliorer la coordination de leurs
interventions. Dans ce cadre, pourront notamment être proposés les
dispositifs PDP de l'assurance maladie, en particulier le contrat de
rééducation professionnelle en entreprise qui permettra désormais à un
assuré de tester un poste dans une autre entreprise, sans avoir à
démissionner de son entreprise d'origine. L'ensemble de ces évolutions,
dont le bilan devra être effectué au cours des prochaines années, devrait
permettre d'améliorer le maintien en emploi des assurés en arrêt de travail
—
que ce dernier soit ou non d'origine professionnelle, conformément aux
engagements retenus dans les conventions d'objectifs et de gestion des
branches maladie et AT-MP.
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Concernant le minimum vieillesse,
le Gouvernement souscrit aux
recommandations de la Cour visant à mieux intégrer les spécificités de cette
prestation dans la définition et la mise en œuvre des dispositifs de contrôle
interne, afin de diminuer la fréquence des erreurs actuellement constatées
ainsi que leurs incidences financières. Il partage également l'objectif
d'améliorer le taux de recours à cette allocation, même s'il convient de
souligner l'absence de données étayées en la matière. S'appuyant sur les
résultats de l'expérimentation menée par la Cnav, le Gouvernement entend,
dans le cadre de la prochaine convention d'objectifs et de gestion,
développer le recours aux techniques de datamining en vue de cibler
l'information sur cette allocation sur les assurés potentiellement éligibles.
La simplification des règles constitue également un objectif souhaitable afin
de clarifier les conditions d'accès à cette prestation pour ses éventuels
bénéficiaires, notamment s'agissant des ressources prises en compte pour
son attribution. Il en est de même de la dématérialisation des demandes et
de l'automatisation de sa gestion : des travaux sont à cet effet engagés pour
permettre l'utilisation d'ici 2023 du dispositif de ressources mensuelles
(DRM) dans le cadre d'une demande dématérialisée pré-remplie.
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
NATIONALE D’ASSURANC
E MALADIE (CNAM)
Par courrier en date du 29 juillet 2021, vous avez adressé à la
Caisse nationale de l’Assurance Maladie sept chapitres
du rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2021. J’ai pris
connaissance avec attention de vos analyses et de vos recommandations.
Comme vous m’y invitez, je souhaiterais vous faire part de plusieurs
observations et commentaires sur les chapitres listés ci-après.
1.
Chapitre III relatif aux dépenses d’assurance maladie
Le contexte dans lequel intervient ce rapport est bien évidemment
exceptionnel avec à la fois des déficits inédits pour l’Assurance Maladie et
une mobilisation exceptionnelle de notre système de santé face au
co
vid.
Ce contexte n’interdit pourtant pas de proposer des efforts au système de
santé pour la construction de l’Ondam. Aussi, pour contribuer à l’effort de
régulation des dépenses de santé, l’Assurance Maladi
e prévoit de réaliser
en 2022 un milliard d’euros d’économies.
Si ce montant peut paraître
limité vu l’ampleur du déficit prévisionnel sur 2022, l’Assurance Maladie
mène aussi une rénovation ambitieuse de sa politique de gestion du risque,
lui permettant de contribuer à la soutenabilité de nos dépenses de santé.
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398
S’agissant de la ROSP, qui constitue en effet l’un des leviers
permettant de concentrer les dépenses sur les soins les plus pertinents, la
Cour recommande d’en augmenter la part dans la rémunératio
n des
généralistes et d’en étendre l’application aux médecins spécialistes ainsi
qu’aux autres professionnels de santé habilités à prescrire. Je tiens à
signaler que la Cnam, qui porte fortement ce dispositif, a prévu de le revoir
en profondeur à l’occasio
n de la prochaine convention, notamment pour le
simplifier et le rendre plus lisible. La Cnam engage également avec le
ministère chargé de la santé une réflexion plus globale sur la valorisation de
la qualité au sein des établissements de santé et du dispositif IFAQ qui est
un levier important.
S’agissant de la régulation infra
-anuelle des dépenses, je souligne
que l’article L
. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale prévoit déjà
l’application d’un délai minimal de six mois avant l’entrée en vigueur de
toute mesure conventionnelle de revalorisation tarifaire, ce qui permet lors
de la construction de l’Ondam de prendre en compte
les montants générés
par ces accords. À cet égard, la proposition de la Cour de conditionner
l’entrée en vigueur des augmentations conventionnelles des tarifs des
professionnels de ville au respect de l’ONDAM, me semble largement
satisfaite dans son esprit.
2.
Chapitre IV relatif aux organismes de sécurité sociale dans la crise
sanitaire
S’agissant de la gestion de crise
, la Cnam a su activer rapidement
la généralisation du télétravail (recommandation n°14). Si le cadre
conventionnel du télétravail était effectivement limité avant la crise, seuls
14 organismes ne l’avaient pas encore mis en œuvre. Depuis, la plupart
des organismes ont renégocié leurs accords (101 accords ont été signés ou
sont en phase de l’être) et un effort sans précédent a été réalisé p
our
équiper en ordinateurs portables et en outils de connexion à distance
l’ensemble des agents dont les missions sont éligibles au télétravail.
Je tiens également à souligner le maintien d’un haut niveau de qualité
sur les missions socles de l’Assurance M
aladie, dans un contexte
d’accroissement des arrêts de travail et de tension inédite sur les canaux de
contact liés notamment aux dispositifs de prise en charge des indemnités
journalières (IJ) dérogatoires. La mobilisation du réseau de l’Assurance
Maladie lui a permis de prendre en charge de nouveaux dispositifs tout en
rétablissant rapidement les délais de traitement des prestations habituelles.
Ainsi les délais de traitement des IJ non subrogées ont été maintenus à un
niveau proche des 30 jours bien que
les volumes d’IJ aient connu une
croissance sans précédent, a
vec des pics allant jusqu’à 1,2
million de
prescription d’arrêts de travail dérogatoires en une semaine.
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399
S’agissant de la relation clients, les volumes de sollicitations ont eux
aussi été inédits avec 53 millions de contacts entrants tous canaux
confondus au 1
er
semestre 2021, soit + 17,8% par rapport à l’année 2020.
À
titre d’exemple, l’Assurance Maladie a reçu en moyenne 600 000 appels
par semaine, avec un record à 180 000 sur une seule journée. Le taux de
décroché en a été affecté mais s’est maintenu à 73% depuis le début de
l’année 2021.
Parallèlement, la Cnam a déployé de nombreuses actions nouvelles
vers les publics précaires pour lutter contre le non recours pendant la
crise. Tout en déployant ces dispositifs « de crise », elle a poursuivi les
actions engagées pour faciliter l’accès à la C2S (recommandation n°15).
À partir de septembre 2021, la demande de C2S dans le compte ameli sera
simplifiée et pré remplie avec les données issues du dispositif de ressources
mensuelles (DRM), un chantier ambitieux qui suppose d’importants
travaux d'harmonisation des règles d’attribution des droits et de prise en
compte des données.
S’agissant de la lutte contre l’épidémie
, je souhaite rappeler le rôle
impor
tant joué par l’Assurance Maladie dans la stratégie «
Tester Alerter
Protéger ».
Je tiens donc à souligner, en premier lieu, la prise en charge par
l’Assurance Maladie du contact tracing, qui s’est déployé dans de très
courts délais entre le 20 avril et le 13 mai 2020. Au 19 août 2021 près de
de 6,347 millions de personnes positives et 12,535 millions de personnes
contact avaient été appelés par l’Assurance Maladie, soit bientôt 20
millions de personnes contactées. Il est permis de penser qu’il y a peu
d’ex
périences de ce type ayant impliqué à ce niveau un redéploiement de
près 15% des effectifs pour une activité totalement nouvelle, nécessitant
des systèmes d’information ad hoc développés en un temps record. Je tiens
également à insister particulièrement sur le fait que le tracing de 2021 a
beaucoup évolué par rapport au tracing de mars 2020. Dans une recherche
d’amélioration continue et sur la base d’un retour d’expérience partagé à
la suite des deux premières vagues avec le ministère des solidarités et de
la Santé et Santé publique France, de nombreuses actions nouvelles ont été
déployées (visites d’infirmier libéral à domicile, deuxième appel de toutes
les personnes positives sans personne contact …), là encore dans des
délais très resserrés, afin d’optimiser l’efficacité du dispositif. Cette
activité s’est maintenue avec un haut niveau d’efficacité y compris pendant
les périodes de fortes contaminations : les équipes de tracing ont en
moyenne contacté 98% des personnes positives et personnes contact par
mo
is, ce taux s’étant maintenu à 90% des personnes positives et 86% des
personnes contact au plus haut du pic épidémique en juillet dernier.
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COUR DES COMPTES
400
Au-
delà de l’activité de contact tracing, l’Assurance Maladie a
apporté son concours à la stratégie de vaccination avec de nombreuses
démarches d’« aller vers », pour inciter les personnes les plus fragiles et
éloignées du système de santé à se faire vacciner. Des actions massives ont
été conduites en direction des personnes âgées ou porteuses de pathologies
les plus à risque de développer des formes graves de la
c
Covid-19, en
particulier celles ne disposant pas d’un médecin traitant.
Depuis mars 2021, ce sont plus de 22 millions de contacts
(courriers, sms, appels) et plus de 2 000 actions menées par les CPAM et
ses partenaires à destination des publics fragiles.
Enfin, la Cour critique le caractère « très limité » des
actions de
contrôle et de lutte contre la fraude
pendant la crise sanitaire
(recommandation n°16). La crise sanitaire a naturellement conduit
l’Assurance Maladie à adapter, pendant l’année 2020, ses activités de lutte
contre la fraude (LCF) au regard de la mobilisation exceptionnelle de notre
système de santé notamment s’agissant de l’hôpital, des autres activités
prioritaires liées à la gestion de la pandémie et des contraintes propres aux
confinements. La Cnam assume par ailleurs la décision, prise conjointement
avec le ministère de la santé, de n’avoir pas maintenu des contrôles au sein
des établissements, eu égard à la situation qu’ont connu les hôpit
aux tout au
long de l’année 2020, confrontés de plein fouet à la prise en charge des
patients
c
ovid. Les allégements mis en place sur le contrôle des pièces
justificatives des professionnels de santé lors du premier confinement
s’expliquent très logiqueme
nt par un fonctionnement au ralenti des services
postaux et les conditions d’exercice particulières des professionnels de santé
dans cette période. La Cnam tient à rappeler qu’elle a cependant maintenu
toutes ses actions de contrôle sur les faits portant gravement atteinte à
l’Assurance Maladie (préjudice financier important, atteinte grave à
l’image, nouveaux modes opératoires de fraudes graves) malgré la crise
sanitaire.
Elle a par ailleurs mis en œuvre des actions de contrôle sur les
dispositifs liées
à la crise (notamment en matière d’indemnités journalières).
De nouveaux programmes nationaux de contrôle LCF ont également été
lancés
en
fin
d’année,
par
exemple
sur
les
centres
de
santé
ophtalmologiques. Je tiens à confirmer la reprise progressive et adaptée des
actions de contrôle des prestations et de contrôle-contentieux, avec la
diffusion en juin 2021 d’un plan pluriannuel 2021
-2022.
3.
Chapitre V relatif à la télésanté
L’enquête de la Cour s’est inscrite dans un contexte totalement
inédit. La crise sanitaire a conduit les acteurs du système de santé à
innover et à bousculer les modes de prise en charge ayant permis un
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
401
développement sans précèdent de la télésanté et sur lequel la Cnam entend
capitaliser.
L’avenant n°9 à la convention médicale signé le 30 juillet avec les
représentants des médecins fixe un cadre rénové à cette activité. Les
nouvelles conditions posées dans l’avenant permettent à la télémédecine
de poursuiv
re son essor et de s’inscrire véritablement dans le paysage de
l’offre de soins tout en garantissant la qualité du parcours de soins.
Pour la téléconsultation, les critères de connaissance préalable du
patient par le médecin ou de territorialité de la réponse ont été assouplis
(recommandation n°22). Ainsi la règle d’une consultation présentielle
dans les 12 mois précédents la téléconsultation a été supprimée.
L’obligation d’alterner les téléconsultations avec des consultations en
présentiel et la règle fix
ant à 20% la part maximale de l’activité réalisée
en télémédecine viennent toutefois garantir un déploiement raisonné de
cette activité. Une charte de la télémédecine sera également élaborée par
les partenaires conventionnels. Elle sera un vecteur important de son
déploiement et la garantie du bon usage et de la qualité de la télémédecine.
La téléexpertise est également étendue à tous les patients,
revalorisée et simplifiée. Elle est par ailleurs étendue au-delà des médecins
à d’autres professions de soin
s, et va être valorisée dans les différentes
conventions (comme avec l’avenant 18 pour les orthophonistes).
S’agissant des modalités de financement et de contrôle de la
télésanté
, la Cour recommande de mettre fin à la prise en charge à 100%
et d’élaborer u
n plan de contrôles a posteriori de la facturation de ces
actes (recommandation n°23). Un plan de suivi et de contrôle des actes de
télémédecine va être mis en place pour veiller au respect des conditions de
réalisation et de facturation des actes, qui pourra aboutir en cas de
manquement à la récupération d’indus voire à des procédures
conventionnelles. Je rejoins la Cour sur le fait que, si la prise en charge à
100% des actes était justifiée pour permettre pendant la crise un recours
facilité pour les assurés comme pour les professionnels à la télémédecine,
cette mesure a vocation à prendre fin pour revenir à une prise en charge
de droit commun. Toutefois cela suppose la mise en œuvre de solutions
techniques afin de simplifier la facturation et passe par l’
équipement des
professionnels de solutions de paiement à distance et de sécurisation.
S’agissant de l’accompagnement des acteurs de santé dans le
déploiement de la télésanté
, le Ségur de la Santé porte une nouvelle
politique d’investissement massif dans le
numérique en santé et prévoit un
mécanisme de financement des éditeurs de logiciels pour favoriser
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COUR DES COMPTES
402
l’équipement des médecins. L’avenant 9 accompagne quant à lui les
médecins libéraux à l’usage des nouveaux outils numériques.
Enfin, la Cour estime que la p
olitique d’accompagnement des
acteurs territoriaux doit être plus articulée selon les publics ou les zones
concernés (recommandation n° 20). Les dispositions conventionnelles
prévoient d’ores et déjà une politique de soutien à l’accès aux soins
notamment via la téléconsultation plus particulièrement renforcée pour les
patients ou dans les territoires en difficultés (possibilité de déroger au
principe de territorialité des soins pour la prise en charge des
téléconsultations pour les patients résidant dans les zones sous-denses).
4.
Chapitre VI relatif aux dépenses de biologie médicale
S’agissant des dépenses liées à la crise sanitaire
, la Cour souligne dans
son rapport le montant important des dépenses liées aux tests de dépistage
de la Covid-
19 et s’inquiète du risque d’une absence d’efficience, estimant
par ailleurs trop tardif l’ajustement des tarifs de ces tests.
A titre liminaire
, je souhaite souligner que, comme le rapport l’énonce lui
-
même, les tests de dépistage constituent un outil absolument indispensable
dans la lutte contre l’épidémie, et un pilier de la stratégie Tester Alerter
Protéger. Ils ont ainsi une pleine utilité tant au niveau individuel (pour la
prise en charge de la personne testée positive) que collectif (utilisation des
résultats des tests, via Sidep, pour mener les actions de contact tracing) et
permettent également un suivi des évolutions de l’épidémie.
S’agi
ssant des tarifs je rappelle que celui du test RT-
PCR fixé à l’origine
à 54€ était proche de celui des autres RT PCR (48,60€) inscrits à la
nomenclature des actes de biologie médicale et des prix internationaux, et
qu’il a permis d’accompagner un investiss
ement significatif des
laboratoires de biologie dans les capacités de tests. Par ailleurs, la
rémunération des tests a été indexée dès le 12 décembre 2020 à la rapidité
de restitution des résultats, avec un tarif de référence à 43,20 € qui a connu
plusieur
s baisses successives le portant à 27€ au 1
er
juin 2021. Le levier
tarifaire a également contribué à la réactivité avec laquelle les pouvoirs
publics, ont mobilisé les acteurs afin de mettre en place l’obligation de
procéder au criblage de l’ensemble des é
chantillons positifs, ce qui a
permis d’adapter et renforcer les actions de tracing sur les variants
d’intérêt, et de déceler les territoires particulièrement touchés nécessitant
d’ajuster la stratégie vaccinale. Par ailleurs, les pouvoirs publics ont
anno
ncé l’évolution des conditions de remboursement des tests à compter
du 15 octobre, à l’appui de la montée en puissance de la vaccination et de
l’application de la loi d’urgence sanitaire mettant en place le pass
sanitaire.
S’agissant plus généralement de
la régulation des dépenses de biologie,
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
403
la mise en place de protocoles triennaux limitant l’évolution des dépenses
de biologie médicale sur les actes courants a permis de limiter fortement
la croissance de ces dépenses. Le taux de croissance moyen des dépenses
de biologie médicale sur la période 2014-2019 était de 0,65% par an,
contre 2,5% pour l’ensemble des soins de ville. Le protocole 2020
-2022
limite encore fortement la croissance des dépenses de biologie avec des
taux de croissance limités à 0,4% en 2020 ; + 0,5% en 2021 et + 0,6% en
2022. Cette limitation a permis de réaliser plus 85 M€ d’économie en 2021
et des baisses de tarifs supplémentaires seront actées en 2022. La
régulation prix-volume instaurée par le protocole est un outil utile de
régulation assurant une forte prévisibilité des dépenses.
L’Assurance Maladie partage par ailleurs pleinement l’enjeu de
pertinence des dépenses du secteur (recommandation n° 25). Les dépenses
de biologie s’inscrivent dans la démarche de rénovation de la politique
gestion du risque déjà évoquée. La CNAM mène ainsi en étroite
collaboration avec les biologistes médicaux des travaux pour proposer des
évolutions de la nomenclature concourant à une meilleure pertinence des
dépenses de biologie médicale. La CNAM a ainsi saisi la HAS dans
différents domaines et notamment la prise en charge des infections
génitales basses ou encore la mesure de la charge virale du VIH 2. La e-
prescription unifiée contribuera à cette démarche de pertinence en
permettant au médecin d'enregistrer dans la base de l'Assurance Maladie
les demandes d'examens de biologie et de consulter le détail des actes
réalisés par le biologiste.
S’agissant de l’assimilation des innovations du secteur et de la
mise à jour de la NABM
, la Cour préconise de résorber le retard
d’évaluation d’ici au 31 décembre 2024 (recommandation n° 26). L
a HAS
a été saisie et une priorisation des actes à évaluer a été réalisée avec le
ministère chargé de la santé. Rappelons que la Cnam n’intervient qu’après
l’évaluation de la HAS en
inscrivant les actes évalués à la nomenclature à
travers la commission de hiérarchisation des actes de biologie médicale.
S’agissant de l’impact de la concentration d’une partie des laboratoires
la
Cour recommande de tenir à jour les données afférentes à l’implantation
territoriale des laboratoires, en vue de préserver une biologie de proximité
(recommandation n°27). Il est important de relever que cette concentration
ne s’est pas faite au détriment de l’accès aux sites de prélèvement, qui
demeurent nombreux (4 080 fin 2019 et 4 009 fin 2016, source : FINESS).
Par ailleurs, l’Assurance Maladie a élaboré une liste des Finess
géographique des laboratoires de biologie médicale, dans le cadre de la
mise en place du paiement des majorations et minorations en fonction du
délai de rendu des résultats de tests RT-PCR. Celle-ci devrait permettre de
mener une analyse plus fine des implantations territoriales des laboratoires.
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COUR DES COMPTES
404
5.
Chapitre VIII relatif à la dématérialisation des prescriptions
médicales
La Cour pointe le retard de la France en matière de
dématérialisation des prescriptions de médicaments. Toutefois, la solution
de e prescription unifiée disponible en France permettra de couvrir
l’ensemble des pres
criptions à horizon 2024 (produits de santé, arrêts de
travail, actes de biologie, soins infirmiers et de masso-kinésithérapie). Il
s’agit d’une composante essentielle de la stratégie globale portée par les
pouvoirs publics dans le cadre de « Ma santé 2022 » et du virage
numérique du Ségur de la santé. La codification des prescriptions
(recommandation n°34) figure bien parmi les chantiers d’amélioration
identifiés. Elle correspond à l’étape suivant la e
-prescription unifiée mais
appelle des travaux sur les référentiels de prescription au-delà du
médicament.
Au-delà du déploiement technique de la e-
precription, l’Assurance
Maladie accompagne les professionnels de santé dans leur équipement et
l’usage des nouveaux outils numériques. La e
-prescription unifiée fait
partie du paquet d’équipement médecins pour lequel les éditeurs sont
financés dans le cadre du Ségur numérique (financement qui inclut la mise
en œuvre opérationnelle de la fonctionnalité pour chaque médecin).
L’avenant 9 à la convention médicale prévoit quant à lui d’intégrer dans
le forfait structure l’usage de la e
-prescription
675
. Les mêmes leviers, ciblés
tant sur l’équipement que sur l’usage, seront utilisés pour les pharmaciens.
Enfin, la Cour préconise de garantir le raccordement des systèmes
d’in
formation hospitaliers aux services de prescription dématérialisée mis
en place par l’Assurance Maladie et une authentification individuelle des
professionnels prescripteurs à l’hôpital (Recommandation n°35). Des
travaux sont menés dans le cadre de la feuille de route numérique pour
proposer de nouveaux modes d’authentification aux hospitaliers qui leur
permettront d’accéder aux téléservices soit par e
-
CPS, soit par d’autres
dispositifs tels que ceux expérimentés dans le cadre du DMP.
6.
Chapitre IX relatif à la reconnaissance et la réparation des accidents
du travail et des maladies professionnelles
S’agissant des incertitudes sur l’imputation des frais de santé à la
branche AT-MP (recommandation n°36), des dispositions récentes
prévoient l’établissement d’un
certificat de « nouvelle lésion » qui
675
En 2023, valorisation de 40 points pour l’atteinte d’un taux de 50% de e
-prescription
de produits de santé réalisées via le service e-prescription
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
405
concourra à une meilleure identification des pathologies en lien avec l’AT
-
MP.
S’agissant des dispositifs de retour à l’emploi et de prévention de
la désinsertion professionnelle (PDP),
l’Assurance Maladie est, comme
l’expose la Cour, fortement engagée dans le renforcement des démarches
de retours à l’emploi et a déployé depuis juillet 2021 des plateformes PDP
pluri professionnelles dans 14 départements (recommandation n° 39).
S’agissant
de la qualité du service rendu et de la modernisation
des procédures d’instruction des sinistres AT/MP
, je rappelle l’entrée en
vigueur récente au 1
er
décembre 2019 de la réforme venant simplifier,
améliorer les délais de traitement et renforcer l’harmoni
sation des
pratiques dans le processus de la reconnaissance des accidents du travail
et des maladies professionnelles. Les premiers résultats sont très positifs,
mais celle-
ci n’a pas encore pu produire tous ses effets dans le contexte
actuel de crise sani
taire. Par ailleurs, l’Assurance Maladie est engagée
dans l’optimisation continue de sa gestion tant sur les délais et la
dématérialisation que la synergie médico-administrative de ce processus.
Enfin, je partage l’objectif poursuivi par la recommandation
relative aux évolutions des tableaux des maladies professionnelles et aux
taux d’incapacité (recommandation n°38). En revanche, si une
modification devait être apportée à la procédure de création de tableaux,
un temps de concertation des partenaires sociaux reste absolument
primordial. Leur association étroite à l’élaboration des tableaux de
maladie professionnelle est, pour leurs représentants siégeant au sein des
gouvernances (COCT, CAT-MP) une garantie apportée au respect du
pacte de 1898, fondateur de
l’équilibre salariés employeurs de la branche
AT-MP.
Voilà les principaux éléments de réaction que je souhaitais porter à
votre connaissance.
RÉPONSE DE LA DIRECTRICE DE LA CAISSE NATIONALE
DE SOLIDARITÉ POUR L
’AUTONOMIE (CNSA)
Faisant suite à votre courrier en date du 23 juillet, je vous prie de
bien vouloir trouver ci-après les éléments que la CNSA souhaite porter à
votre attention concernant le RALFSS 2021, et plus particulièrement son
chapitre VII, qui reprend pour l’essentie
l les conclusions du rapport relatif
aux réformes de financement, sur le projet duquel je vous avais fait part de
mes observations par courrier du 7 mai.
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COUR DES COMPTES
406
Concernant la réforme de la tarification des EHPAD
, comme
l’indique le projet de chapitre VII dans son
§ I-B.3, les réflexions portant
sur un modèle de financement lié à l’activité pour les EHPAD ont certes
débuté dès le début des années 2000. C’est toutefois bien la loi
d’adaptation de la société au vieillissement (ASV), promulguée le
29 décembre 2015, qui a définitivement acté un financement par équations
tarifaires basée sur le GIR moyen pondéré (GMP) et le PATHOS moyen
pondéré (PMP) pour la dotation soins et le GMP pour le forfait
dépendance, dans un cadre précisé par décret du 21 décembre 2016.
À cet é
gard, l’évocation d’une « mise en œuvre difficile » de la
réforme dans le titre même du paragraphe sembler méconnaître
l’accélération de sa montée en charge décidée par le gouvernement dans
le cadre de la feuille de route « Grand âge et autonomie » de mai 2018.
Celle-ci prévoit en effet, non seulement de garantir les ressources des
EHPAD qui auraient été perdants de la réforme, comme mentionné par le
projet de rapport, mais surtout d’accélérer la convergence tarifaire
positive engagée à l’occasion de la cam
pagne budgétaire médico-sociale
de 2019 pour l’achever en cinq ans, fin 2021, contre les sept ans
initialement prévus (fin 2023). Cette accélération visait à soutenir
l’augmentation du nombre de soignants auprès des résidents permise par
un financement mieux ajusté au besoin de soin et au niveau de dépendance
du résident.
À
fin 2020, soit l’avant
-dernière année de la convergence, il
apparaît que la très grande majorité des places d’EHPAD étaient
financées à un niveau de financement très proche de la dotation cible fixée
par l’équation, comme le montre le tableau ci
-dessous, issu des données de
tarification pour 2020 (source : HAPI, CNSA)
Situation
des EHPAD
En nombre
de places
Ecart par rapport
à la dotation cible
Convergence
positive
79,5%
-3,2 %
Convergence
neutre
11,9%
0,0 %
Convergence
négative
8,6%
+2,1%
En effet, si près de 80
% des places d’EHPAD étaient encore
financées sur la base d’une dotation soins inférieure à la dotation plafond
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
407
en 2020, leur dotation avoisinait en moyenne 97% de la dotation cible. De
même, seules 8,6% des places d’EHPAD étaient en convergence négative
avant application du dernier pas de convergence, pour une dotation réelle
très proche de la dotation cible (102,1 %).
La réforme permettra donc bien d’atteindre, sur une période de
5 ans, une équité de financement entre les EHPAD sur le volet soins, basée
sur une mesure de l’activité et de la charge en soins associée aux résidents.
Par ailleurs, l’évolution des scores Pathos constatés témoigne de la
trajectoire prise par les EHPAD en matière de publics accompagnés, en
réponse au second objectif de la réforme : donner les moyens aux EHPAD
de faire face à l’accueil de résidents toujours plus dépendants.
Ainsi, le renouvellement des coupes AGGIR et PATHOS ces cinq
dernières années, dans le cadre de la réforme, a confirmé la tendance a un
besoin de médicalisation croissante, désormais mieux pris en compte par
l’équation tarifaire, comme le montre le graphique infra retraçant
l’évolution du PMP de 2017 à 2021 (source : HAPI, CNSA).
La CNSA tient à souligner que cette évolution est proche des
estimations
qui avaient été faites au moment de la mise en œuvre de la
réforme (PMP estimé à 217 en 2021 selon l’hypothèse haute).
Aussi, si le chapitre VII porte principalement sur les aspects
méthodologiques de la conduite des réformes tarifaires, il nous semblerait
éclairant qu’il puisse rendre compte de la traduction concrète de leurs
effets pour ce qui concerne les EHPAD, dont il n’est rendu compte que très
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COUR DES COMPTES
408
succinctement dans » la dernière phrase du § II-A-1 et selon une
formulation très en-deçà des impacts positifs de la réforme tels que
mesurés ci-
dessus : l’alourdissement significatif et mesuré du besoin de
soin des résidents manifeste bien l’absence de sélection, comme d’ailleurs
visé par la réforme.
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
409
La CNSA souhaite également rappeler que l’accompagnement au
changement et en particulier à l’appropriation des nomenclatures de
description des besoins ainsi que des prestations, développées dans le
cadre de la préparation de la réforme, ne peut être qu’un
processus long
et dont les effets demeurent longtemps discrets. Cela étant, la CNSA a
publié un guide sur les usages des nomenclatures des besoins et des
prestations en novembre 2020, qui témoigne de la dimension d’ores et déjà
transformatrice de ces outils et leur appropriation
(
es_nomenclatures_vf.pdf
).
Enfin, concernant la question de
l’équité territoriale
et des impacts
modérés des mécanismes de péréquation limités aux seules mesures
nouvelles dans le champ médico-social
, la CNSA souhaite préciser qu’aux
mécanismes à l’œuvre à l’échelle nationale pour la
répartition des crédits
entre les régions s’ajoutent des pratiques de péréquation infrarégionale
portées par les ARS.
Par ailleurs, il faut rappeler que la réforme du financement des
dotations soins et dépendance en EHPAD n’a pas intégré d’objectif relati
f
à la réduction des inégalités territoriales de l’offre, dans un contexte
démographique plutôt propice à son développement. Dans le champ du
handicap, la structuration du futur modèle de financement, tel que validé
en comité stratégique, repose sur un budget « socle », fixé sur la durée du
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, et d’un budget « variable »
pouvant être constitué :
d’une majoration valorisant la complexité des situations
accompagnées, définie à partir des caractéristiques des personnes
accompagnées,
de financements liés la qualité des accompagnements,
voire des financements complémentaires, définis par les autorités
de tarification.
Cette dernière partie n’exclut pas la prise en compte d’objectif
péréquateurs.
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COUR DES COMPTES
410
RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE DU COLLÈGE DE LA HAUTE
AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
La HAS a pris connaissance des extraits du rapport intitulé La
sécurité sociale
–
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale 2021 (RALFSS) et vous remercie de votre sollicitation.
Vous trouverez, ci-dessous, les commentaires que nous souhaitions
vous communiquer.
Nous nous permettons de vous rappeler que la HAS est pleinement
associée au dispositif d’incitation à l’amélioration de la qualité (Ifaq)
(p.32), par la production d’indic
ateurs de qualité et sécurité des soins et la
certification des établissements de santé, parties du calcul de la dotation.
Vous citez (p.37) la construction de parcours de soins et la diffusion
de référentiels de bonnes pratiques par la Cnam en lien avec la HAS. La
HAS a élargi son approche en élaborant des parcours de santé, qui visent,
par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, et
en lien avec les usagers, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité,
la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population. L’objectif
est de faire en sorte que l’ensemble des professionnels impliqués
s’engagent dans une démarche participative d’amélioration de la qualité
des parcours, avec l’implication des patients, en s’appu
yant sur les
recommandations et les données de santé disponibles. En pratique des
guides parcours de soins identifiant les points clefs ou points critiques de
la pratique ; des messages de pertinence des soins et des indicateurs de
mesure de la qualité des parcours de soins sont développés.
Pour compléter, il nous semble opportun de souligner que le sujet
de la pertinence des prescriptions, actes et des séjours est un sujet
stratégiquement clé pour la HAS, s’intégrant dans la dynamique
d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins. Cet enjeu figure
dans le projet stratégique 2019-
2024, au sein de l’axe 4 « Mieux intégrer
la pertinence et les résultats pour l’usager dans les dispositifs d’évaluation
de l’offre de soins et de l’accompagnement ». La HAS y a d’ailleurs
consacré un de ses colloques annuels en 2017.
La pertinence des interventions de santé peut être définie comme la
bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon
patient. Elle se focalise sur les indications et non indications des
interventions de santé. Le terme d’intervention de santé désigne toute
activité visant à préserver ou améliorer la santé d’une population,
promotion
de
la
santé,
prévention,
action
diagnostique,
action
thérapeutique, etc.
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
411
La HAS est à l’a
rticulation entre les enjeux identifiés par
l’administration et les réalités du terrain et les préoccupations des
professionnels de santé. En impliquant les professionnels de santé dès de
début de ses travaux, la HAS permet d’entretenir le dialogue avec le
s
acteurs de terrain et de faciliter l’appropriation des productions.
Dans ce cadre, développées avec les professionnels de santé,
différentes publications se déclinent selon plusieurs formats, en fonction
des méthodes utilisées. Elles ont pour objectifs d
’aider la prise de décision
dans le choix des soins, d’harmoniser les pratiques, de réduire les
traitements et actes inutiles ou à risque et de promouvoir les actes
pertinents.
Concernant votre recommandation n°11 (p.42), la HAS a une
longue histoire d’uti
lisation de données pour mesurer la qualité des soins
en établissement de santé : retour au dossier patient, mesure de la
satisfaction et de l’expérience des patients hospitalisés, indicateurs de
résultats à partir du PMSI et indicateurs de parcours à partir du SNDS. La
HAS s’est dotée fin 2020 d’une stratégie data, dont un axe central est de
renforcer la capacité à mesurer les pratiques professionnelles et leurs
écarts aux recommandations, ce qui fait écho à la proposition de «
formaliser une mission d’observation des pratiques conjuguant l’expertise
de la Cnam ».
Toutefois, l’ambition de mesurer des « objectifs de pertinences »
pour y « lier une part significative de la rémunération des offreurs de soins
» est conditionnée à l’existence de données adéquate
s. Or, nous ne
disposons aujourd’hui
- de façon centralisée au niveau national (SNDS) -
que de données de facturation, non cliniques, qui ne permettent de mesurer
la pertinence des soins que de façon indirecte, incomplète et souvent
biaisée.
Chapitre VI, III, A. du RALFSS : Une arrivée massive de
nouvelles méthodes d’analyse
La Cour écrit « La France s’est mobilisée tardivement, comme
l’illustre la mise en service très récente de deux plateformes de séquençage
très haut débit en juillet 2019, plus de trois ans après les préconisations du
plan Médecine Génomique France 2025 ». S’il est effectivement vrai que
la position française concernant la médecine génomique peut apparaître
tardive au premier abord, il convient de bien préciser ce qui a été mis en
œuvre. La France, au travers du Plan France Médecine Génomique, n’a
pas seulement mis en œuvre deux plateformes de séquençage très haut
débit (ce qui représentait déjà au demeurant un défi organisationnel et
technique d’une très grande complexité et donc une réus
site à souligner).
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COUR DES COMPTES
412
L’ambition du Plan France Médecine Génomique est surtout d’introduire
la Médecine Génomique dans la prise en charge des patients, en
commençant par les patients atteints de maladie rares ou de cancer. Donc
une démarche médicale et non un
iquement technique. Il s’agit donc, au
-
delà de la génération de la séquence d’ADN du patient ou de la tumeur,
d’organiser de manière parfaitement opérationnelle l’ensemble du
parcours du patient, de la prescription de l’examen de séquençage jusqu’à
l’annon
ce et explication du diagnostic aux patients, intégrant les étapes de
prélèvement, de préparation de ce dernier, de séquençage, d’analyse des
données, de détermination du diagnostic et de rendu de résultats.
L’objectif du plan n’est donc pas de produire un
grand nombre de
séquences pour un grand nombre de patients (comme ce fut le cas dans
plusieurs pays) mais surtout de disposer d’un examen innovant dont le
résultat transmis au patient va modifier sa prise en charge (thérapeutique,
médico-sociale...).
Ainsi, au-delà du personnel nécessaire pour réaliser le séquençage,
il a fallu notamment organiser la mise en place de réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) d’amont (pour examiner la pertinence d’une
demande de séquençage) et d’aval (pour poser le
diagnostic en fonction de
l’analyse des données de séquençage). Ceci implique également la mise en
place de filières de prise en charge de patients intégrant les étapes
susmentionnées. Compte tenu des pathologies évoquées, ces filières de
prises en charge
ont été élaborées avec l’appui des plan Maladies rares et
Cancer.
Au total, il a effectivement fallu 3 ans pour mettre en place ex nihilo
l’organisation de deux plateformes nationales de STHD à visée sanitaire
et de recherche ainsi que des filières structurées de prise en charge dans
59 situations cliniques. Il n’y a donc pas à rougir de cette durée, vu
l’ensemble des travaux réalisés.
La Cour écrit « Sur la base des tout premiers travaux de ces deux
plateformes, [...] près de 51 indications diagnostiques ont pu définies. ».
Cette assertion est imprécise. Une indication correspond à une situation
clinique pour laquelle il a été préalablement démontré que le STHD
apporte un bénéfice pour le patient que celui-
ci soit d’ordre clinique,
économique ou social. Ceci implique donc une démonstration préalable et
comparative à l’aide d’étude et de données robustes, dans chaque situation
clinique proposée. À ce jour, nous ne disposons pas encore d’une telle
démonstration. Il n’y a donc pas « d’indications diagnostiques
définies »
pour le STHD actuellement. En revanche, il a été identifié des situations
cliniques pour lesquelles : (i) le STHD est susceptible d’apporter un
bénéfice au patients (compte tenu des données cliniques disponibles), (ii)
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
413
des données seront colligées pour apporter la démonstration de ce bénéfice
potentiel et (iii) disposant d’une filière de soin suffisamment structurée pour
pouvoir prendre en charge les premiers patients de manière dérogatoire dans
l’attente de disposer des données à colliger. On pa
rle donc ici de « pré-
indications » et non d’indications. Chaque pré
-indication retenue a vocation à
être évaluée dans un deuxième temps en vue de son inscription à la
nomenclature.
Il
existe
à
ce
jour
59
pré-indications
Il est également à noter que le STHD dans ces pré-
indications fait l’objet
d’un financement dérogatoire spécifique (indé
pendant du RIHN pour ne pas
peser de manière excessive sur l’enveloppe budgétaire de ce dernier.). Il existe
donc bel et bien une modalité ad hoc et ciblée de financement expérimental de
l’innovation que représente le STHD en attente des données nécessaire
à son
évaluation en vue de sa prise en charge pérenne.
Chapitre VI, III, A. du RALFSS : Des mécanismes en panne
depuis 2015
Ce titre laisse suggérer que la situation était meilleure avant 2015
avec une situation non bloquée. Or la description apportée par la Cour de
la situation avant 2015 n’apporte pas d’argument flagrant en ce sens : «
Lors de l’entrée en vigueur de la T2A, les actes de biologie médicale
innovants ont été financés par une dotation allouée à chaque établissement
de santé fondée sur leur déclaration des dépenses induites par la
réalisation de ces actes, établie au titre de l’exercice 2003. Reconduit à
l’identique les années suivantes, ce montant historique s’est écarté, au fil
du temps des coûts de mise en œuvre des activités innovantes de
biologie. »
La Cour écrit : « Pour y remédier, les CHU ont défini au début des
années 2010 un référentiel, dit de Montpellier, listant les actes qualifiés
d’innovants depuis le début des années 2000 ». Ceci est en partie inexact :
le Référentiel des Actes Hors Nomenclature de Montpellier comportait plus
de 1600 libellés d’actes sans focalisation sur le caractère innovant. Seul le
caractère « Hors Nomenclature » était retenu. La focalisation sur les actes
innovants a été introduite par la DGOS dans ses travaux conduisant à la
création du RIHN en 2015.
La Cour écrit « Afin d’apurer le stock d’actes innovants qui s’était
constitué depuis 2003 et de mettre en œuvre les recommandations de la
Cour, une réforme a été engagée par le ministère de la santé en 2015 ».
Ceci est inexact. Il s’agissait d’épurer le stock d’actes hors nomenclature
(innovants ou non). Les travaux ont démarré en 2011 et non en 2015 et
avaient pour objectif initial de rationaliser les modalités de versement de
la MERRI G03 aux établissements de santé.
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COUR DES COMPTES
414
La Cour écrit « Six ans après sa création, le RIHN comporte encore
238 actes : seuls sept actes ont été inscrits depuis 2015 dont cinq en 2016,
et deux en sont sortis. » Il est rappelé que les actes sont pris en charge au
titre du RIHN s’ils présen
tent un caractère innovant. Cette prise en charge
est conditionnée au recueil des données critiques manquantes par les
demandeurs afin de pouvoir permettre en aval une évaluation par la HAS
en vue d’une prise en charge pérenne au titre de la NABM.
La HAS n
’est donc pas impliquée dans la gestion des entrées du
RIHN à ce jour. Quant à l’évaluation d’acte réalisée en vue de la sortie du
RIHN, elle est entièrement dépendante de la disponibilité des études
cliniques ou médico-économiques réalisées par les porteurs de projets et
conditionnant la prise en charge dérogatoire. Pour mémoire, la durée d’un
essai clinique comparatif est en moyenne de l’ordre de 5 ans. Si l’on prend
en considération les deux années 2020 et 2021 perturbées par la crise
COVID-19, les premi
ers résultats ne devraient commencer à arriver qu’à
partir de 2022 au lieu de 2020. D’ailleurs, à ce jour, seules quatre
évaluations ont été réalisées par la HAS compte tenu des données
disponibles permettant de procéder à l’évaluation. Elles portaient sur
des
actes du RIHN : le dépistage non invasif de la trisomie 21 (pris en charge),
les signatures génomiques du cancer du sein (maintien en RIHN), les PCR
multiplex de détection de l’ADN HPV (prises en charge) et les RT
-PCR
multiplex grippe/COVID (prises en charge).
La Cour écrit « Le nombre d’actes inscrits à la liste complémentaire
n’a quant à lui baissé que de 5 %, très loin de l’extinction totale inscrite
dans l’instruction de 2015. Cette situation regrettable s’explique par les
retards du processus, gér
é par la Haute autorité de santé, d’évaluation du
service rendu, préalable nécessaire à l’inscription à la NABM. ». Si cette
situation est effectivement regrettable, il est inexact de considérer qu’elle
n’est causée que par le retard du processus d’évaluat
ion par la HAS. Ainsi,
si le nombre d’actes radiés de la liste complémentaire ne représente que
5% du total, cela ne signifie pas que la HAS n’a évalué que 5 % des actes.
En effet, il est rappelé que pour que les actes soient retirés de la liste
complément
aire, il faut d’une part une évaluation par la HAS, et en cas
d’avis favorable, une hiérarchisation et tarification par l’UNCAM et les
partenaires conventionnels. À ce jour la HAS a rendu une quarantaine
d’avis favorables ou défavorables pouvant conduire à
la radiation d’actes
de la liste complémentaire. Tous n’ont pas été encore tarifés en cas d’avis
favorable. Parfois, le processus de tarification peut-être très long en cas
de désaccord entre les différents acteurs impliqués dans la tarification : la
détection BCR-
ABL ou le dosage de l’hormone anti
-müllérienne ont ainsi
été inscrits à la NABM en 2021 alors que les avis HAS correspondants
datent de 2017.
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
415
Par ailleurs, certains actes de la liste complémentaires sont fortement
génériques, tels les actes N134, N135, N138 et N139 de PCR et de RT-PCR
simplex utilisables pour tout pathogène viral ou bactérien. Ces actes
représentent également le poste le plus important de dépenses de la liste
complémentaire. L’inscription des actes en NABM se faisant pathogène par
pathogène, des actes NABM de PCR/RT-PCR peuvent donc être inscrits sans
que les actes de la liste complémentaire correspondants soit tous radiés. Un
commentaire de la DGOS dans la liste complémentaire précise alors les
pathogènes pour lesquels la cotation
en liste complémentaire n’est plus
utilisable, compte tenu de l’existence d’une cotation NABM pour le
pathogène donné. La radiation de ces actes de PCR/RT-PCR de la liste
complémentaire ne pourra être envisagée que lorsque les évaluations de leur
utilisat
ion pour l’ensemble des pathogènes concernés seront finalisées, ce
qui n’est pas encore le cas. Pour autant, la HAS a d’ores et déjà réalisé de
multiples évaluations permettant la création d’actes NABM pour les
pathogènes les plus courants (méningocoques, HSV-1, HSV-2, VZV, EBV,
CMV, virus de la rougeole, de la dengue, du Chikungunya, Zika, hépatite E,
West Nile, HPV et SARS-CoV-
2). Ces évaluations, si elles n’ont pas conduit
pas à la radiation des actes N134, N135, N138 et N139, devraient néanmoins
conduire à une diminution importante de volumétrie de ces actes et donc des
dépenses induites par ces actes. Rappelons que l’objectif premier de
l’évaluation des actes de la liste complémentaire est de libérer des marges
financières au sein de la MERRI G03 pour permettre à terme le financement
adéquat et à taux plein des actes innovants du RIHN. Ne considérer que la
diminution du nombre d’actes de la liste complémentaire ne permet donc pas
d’apprécier l’ensemble des actions de la HAS visant à atteindre cet objecti
f.
Notons également que les évaluations d’actes de la liste
complémentaire, devraient être en théorie toutes des évaluations rapides
compte tenu : (i) d’une identification préalable par les professionnels de
santé et (ii) de « données relatives à leur valeur médicale [...] disponibles
» comme le souligne la Cour. En réalité, les données relatives à leur valeur
médicale se révèlent souvent ambiguës ou de très faible niveau de preuve,
conduisant à des évaluations très complexes et donc très longues, comme
not
amment l’évaluation de la calprotectine fécale ou encore des tests de
recherche d’un déficit de la dihydropyrimidine deshydrogénase (DPYD).
La mission d’évaluation des actes de la liste complémentaire se révèle donc
plus complexe que prévue.
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COUR DES COMPTES
416
La HAS précise également que tous les actes de la liste
complémentaire ne nécessitent pas forcément d’évaluation HAS, puisque
l’existence de l’acte en liste complémentaire n’est pas motivée par une
raison médicale mais par une raison tarifaire ou organisationnelle : c
’est
le cas notamment de l’acte G065 (cytométrie en flux) ou
d’actes de typages
HLA
676
.
La Cour écrit : « La capacité annuelle de traitement théorique de
l’HAS est d’environ 25 actes par an [...] la Haute Autorité a hiérarchisé la
tâche à accomplir, en estim
ant que 70 actes prioritaires feraient l’objet
d’une évaluation classique sous deux à trois ans. Ce travail a commencé
en 2019 ; il a permis à la fois des radiations et des inscriptions. La crise
épidémique de l’année 2020 a cependant stoppé temporairement
ce
mouvement. ».
Ceci est en partie exact. Grâce à des ressources humaines
additionnelle (3 CDD de 3 ans) recrutées fin 2019, la capacité annuelle de
traitement théorique est désormais de 30 évaluations par an, sachant qu’une
évaluation peut concerner plusieurs actes. Malheureusement, compte tenu
de la crise COVID-
19 impactant majoritairement l’activité d’évaluation
d’actes de la HAS entre mars 2020 et aout 2021 (évaluation prioritaire de
l’ensemble des tests COVID
-19 sur cette période), cette augmentation
transitoire de ressources n’a pas pu profiter à l’évaluation des actes de la
liste complémentaire. Ce sera le cas à partir de septembre 2021.
La Cour écrit : « Une délégation d’une partie de ces évaluations à
des structures tierces est envisagée par la HAS mais de façon encore
imprécise quant à leur nombre et à leurs modalités. ». Cette mention,
décrivant une modalité complémentaire visant à augmenter les capacités à
faire de la HAS, est exacte. La HAS souhaite apporter quelques précisions.
Cette propositi
on de délégation est en effet à l’étude depuis début 2019.
Un cahier des charges précisant les modalités précises de cette délégation
a été produit en interne par la HAS. Malheureusement, la crise
covid
-19 a
interrompu la mise en œuvre de cette propos
ition. Elle va donc reprendre
en octobre 2021 avec la reprise des échanges avec les structures tierces et
la DGOS afin de permettre un lancement opérationnel à partir de 2022.
676
Les actes en question sont parfaitement validés scientifiquement et inscrits en NABM mais
avec des limites (moins de 8 anticorps pour l’acte 1103 en CCAM vs moins de 24 anticorps pour
le G065 ; 6 modalités de prise en charge différentes pour les tests HLA qu’il conviendrait de
simplifier).
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
417
La Cour écrit : « Dans tous les cas, la HAS devra veiller à ce que
lesdites structures tierces ne soient ni promoteurs ni des prescripteurs
importants des actes qu’elles auraient à évaluer. ». La HAS est totalement
en accord avec cette remarque et veillera à ce qu’elle soit mise en œuvre.
La Cour écrit : « Recommandation n°26 : Résorber le retard
d’évaluation d’ici au 31 décembre 2024, en radiant les actes qui sont
devenus obsolètes ou inutiles et en intégrant les autres à la NABM
(ministère chargé de la sécurité sociale et de la santé, Cnam, HAS). ». La
HAS est en accord avec cette proposition qui prolonge de deux ans (fin
2024 vs fin 2022) la durée pour finaliser les évaluations nécessaires à
l’extinction de la liste complémentaire, afin de compenser les deux ans
perdus par la crise COVID-19 en 2020-2021.
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
CENTRALE DE LA MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE (MSA)
J’ai pris connaissance avec la plus grande attention des extraits
du
rapport intitulé « La Sécurité Sociale -
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale 2021 (RALFSS) ».
Ce projet de rapport n’appelle pas d’observations de ma part sur la
partie relative à l’Allocation de Rentrée Scolaire. Je regrette néanmoins
que la Cour des Comptes ne recommande pas le versement de cette
allocation dès le 3
e
anniversaire de l'enfant alors que la scolarité est
obligatoire à l’âge de trois ans depuis la rentrée 2019.
En revanche sur l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées
(ASPA), si je partage les constats de la Cour des comptes relatifs à la
complexité de ses règles d’éligibilité qu’il conviendrait de simplifier, je ne
souscris pas aux remarques concernant la maitrise insuffisante des risques
concernant la CCMSA.
En effet, depuis le 1
er
janvier 2020, la MSA a repris la gestion du
Service de l’ASPA conformément à la lo
i de financement de sécurité
sociale de 2017, la gestion étant antérieurement assurée par la Caisse des
Dépôts et Consignations.
La prise en charge de ce dispositif par la MSA s’est accompagnée
de modalités de maîtrise des risques garantissant :
L’ouvertur
e correcte des droits ;
La couverture du risque de fraude ou de fausse déclaration ;
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COUR DES COMPTES
418
L’exactitude des données détenues par la MSA tout au long de la vie
du dossier au sein du régime agricole.
Un référentiel de sécurisation SASPA articulant l’intervention d
es
ordonnateurs retraite (au plan des vérifications métier) avec celle des
agents en charge du contrôle ou de la lutte contre la fraude (LCF), a été
mis en place avec pour vocation d’accompagner ce transfert de gestion du
SASPA au régime agricole.
Deux
niveaux de sécurisation ont été prévus pour s’assurer que les
bénéficiaires du SASPA remplissent bien l’ensemble des conditions exigées
notamment la condition de résidence stable et régulière en France ou dans
les DOM, la condition de régularité de séjour pour les assurés de
nationalité étrangère, la condition de ressources et la condition de non-
cumul des droits :
Un contrôle de premier niveau est réalisé dès l’ouverture des droits
et des vérifications périodiques en cours de droit sont également prévues ;
Le contrôle de second niveau implique le recours au contrôle
externe et/ou au service LCF. À cet effet, deux requêtes nationales LCF ont
été élargies au SASPA et ont fait l’objet d’une diffusion au réseau en 2021.
Il en sera de même pour la requête LCF RIB étranger/prestation non
exportable.
Par ailleurs, des travaux sont en cours avec la DSI pour mettre en
place des contrôles suivants sur l’A
spa et le Saspa :
RNCPS pour le contrôle de résidence, le double cumul de droit, la
consommation droit maladie, la consommation droit famille ;
PASRAU pour les contrôles ressources et résidence ;
FICOBA pour les contrôles de résidence.
Ainsi, l’ensemble de ces dispositifs garantissent une maîtrise
efficace des risques.
RÉPONSE DE L’AGENCE
DU NUMÉRIQUE EN SANTÉ (ANS)
Nous vous remercions pour l’envoi de l’
extrait du rapport intitulé :
La sécurité sociale
–
Rapport sur l’application des lois de financement de
la sécurité sociale 2021 (RALFSS)
–
Chapitre VIII La dématérialisation
des prescriptions médicales
: un facteur d’efficience du système, des
chantiers ambitieux à faire aboutir.
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419
L’Agence du Numérique en Santé (ANS) partage globalement
l’analyse faite par la Cour.
Nous vous proposons cependant d’ajouter quelques éléments
afférents au sujet de la e-
prescription unifiée en lien avec l’actualité du
Ségur numérique.
À partir du
chapitre 2, l’Agence propose de noter que l’Assurance
Maladie n’a pas utilisé pour ses expérimentations, les standards et profils
d’interopérabilité, alors que ceux
-ci étaient déjà connus des industriels et
éditeurs de logiciels.
Or, les projets européens vont imposer ces standards et profils pour
le partage de la prescription et de la dispensation dans le cadre des
échanges transfrontaliers https://sesali.fr/ et https://www.x-ehealth.eu/ et
donc demander aux éditeurs de développer deux formats d’interface.
Il nous semblerait ainsi pertinent que l’ANS puisse etre consultée en
amont de tout projet « majeur » en e-santé afin de pouvoir étudier les
standards et les profils d’interopérabilité à mettre en œuvre.
Néanmoins, si le contexte de crise sanitaire a provoqué un retard
comme le note la Cour, les travaux menés dans le cadre du Ségur
Numérique devraient accélérer le déploiement de la e-prescription unifiée.
En effet, des exigences sur ce domaine sont intégrées dans le dossier de
spécification de référencement (DSR) du couloir médecine de ville, destiné
à décrire les attentes des solutions logicielles candidates au référencement
délivré par l’ANS et éligibles au dispositif de financement Ségur
.
Nous vous proposons ainsi un encadré pour présenter « Le Ségur
Numérique » :
Avec un objectif de généraliser le partage fluide et sécurisé de
données de santé entre professionnels ain
si qu’avec l’usager pour mieux
prévenir et mieux soigner, le volet Ségur numérique, offre un soutien inédit
au développement du numérique en santé en France. C’est ainsi 2 milliards
d’euros d’investissements, grâce au programme France Relance, qui
seront consacrés au numérique en santé
: 1,4 milliard d’euros pour le
partage de données de santé sur 3 ans et le déploiement de « mon espace
santé
», auquel s’ajoutent 600 millions dédiés au secteur médicosocial sur
5 ans. Ils permettront de donner un coup d’accélérateur sans précédent
pour rattraper le retard dans la modernisation des systèmes d’information
dans le respect de la feuille de route nationale du numérique en santé
portée par le ministère des Solidarités et de la Santé.
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420
Issu d’une démarche portée et construite avec l’implication des
acteurs
de
l’écosystème
(institutionnel,
professionnels
de
santé,
fournisseurs de solutions logicielles ...), organisée en couloir (hôpital,
biologie, imagerie, médecine de ville, pharmacie d’officine, secteur
médicosocial), ce volet se propose de s’appuyer sur deux modalités de
financements que sont, d’une part un financement
à l’équipement et
d’autre part un financement à l’usage. Dans le cadre du financement à
l’équipement, l’État met en place à travers un système ouvert et non sélectif
(SONS), un mécanisme d’achat ouvert au bénéfice des acteurs de l’offre de
soins via un financement direct des éditeurs de logiciels.
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