FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Synthèse
Octobre 2021
2
g
AVERTISSEMENT
Le présent document a pour objet de faciliter la lecture du rapport
de la Cour des comptes qui, seul, engage cette dernière. Les
réponses des administrations et des organismes intéressés sont
intégrées au rapport de la Cour
.
L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
3
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Sommaire
Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
7
1 -
La trajectoire financière de la sécurité sociale à partir de 2020 :
le défi des conséquences de la crise sanitaire
8
2 -
Les lois de financement de la sécurité sociale :
un cadre à réformer
12
3 -
Les dépenses d’assurance maladie :
une régulation à rénover
14
2
Sortir des modes de gestion de crise
19
1 -
Les organismes de sécurité sociale dans la crise sanitaire,
premiers constats
19
3 -
La télésanté, des outils à mettre
au service de la coordination des soins
24
4 -
Les dépenses de biologie médicale :
des efforts d’efficience encore insuffisants .
26
3
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
29
1 -
Soins de suite et de réadaptation, soins psychiatriques,
accueil des personnes âgées dépendantes et des personnes
handicapées : dix ans de réformes inabouties du financement
des établissements et services
29
2 -
La e-prescription médicale : un facteur d’efficience
du système de santé, des chantiers ambitieux à faire aboutir
31
4
Sommaire
3 -
La reconnaissance et la réparation des accidents
du travail et des maladies professionnelles :
un dispositif complexe à moderniser
35
4 -
Le minimum vieillesse et l’allocation de rentrée scolaire :
une contribution forte à la réduction de la pauvreté,
des performances de gestion contrastées
37
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
5
Présentation
Les conséquences de la crise sanitaire affecteront durablement la situation
des finances publiques, et en particulier celle des finances sociales . Proches de
l’équilibre en 2019, les régimes de base de sécurité sociale et le fonds de solidarité
vieillesse (FSV) ont subi en 2020 un déficit d’ampleur inédite (39,7 Md€) . Selon
les prévisions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022,
ils connaîtront en 2021 un déficit toujours très élevé (34,8 Md€ de déficit
prévisionnel) .
Au-delà de 2021, selon le programme de stabilité transmis au printemps à la
Commission européenne, l’objectif du Gouvernement est de réduire, sans hausses
d’impôts, les déficits publics issus de la crise et de stabiliser le ratio de dette
publique, puis d’initier, sa décrue d’ici 2027 . La Cour constate cependant que les
conditions du redressement des finances sociales restent à définir . Il lui semble
nécessaire de l’organiser sur la base de réformes à engager notamment dans les
domaines de la retraite et de la santé .
Le présent rapport, successivement :
- procède à l’analyse approfondie de la situation des comptes sociaux et formule
des recommandations portant, d’une part, sur des voies d’amélioration possibles
du contenu et des modalités d’élaboration des lois de financement de la sécurité
sociale, et d’autre part, sur les conditions permettant une maîtrise plus efficace,
dans la durée, de l’évolution des dépenses d’assurance maladie (partie I) ;
- tire les premiers bilans de la gestion de la sécurité sociale durant la crise
sanitaire en soulignant que, globalement, si les réponses apportées à la crise
ont été utiles, elles l’ont été le plus souvent dans des conditions dérogatoires
et selon des règles d’exception dont il convient désormais de sortir pleinement
(partie II) ;
- illustre, à travers quatre exemples, la nécessité de relancer les chantiers de
réforme ou de modernisation de la gestion, qui ont dû être suspendus ou ralentis
durant la crise sanitaire (partie III) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
7
1
Contenir les dépenses
et l’endettement
de la sécurité sociale
Rapporté au PIB, le déficit public de
la France est, en 2020, le sixième plus
élevé parmi les 19 pays de la zone
euro, près de deux points de PIB plus
haut que la moyenne mesurée pour
ces pays, et cinq points de PIB plus
haut que celui de l’Allemagne .
La crise sanitaire, qui a frappé tous
les pays avec une intensité diverse,
n’est pas la seule explication de
cette situation . Avant le début de la
crise, la France disposait, en raison
des niveaux du déficit et de la
dette publics, de moins de marges
de manœuvre que la plupart de ses
partenaires européens . En 2019, le
taux des prélèvements obligatoires
atteignait en France 45,5 % du PIB,
soit le taux le plus élevé de l’Union
européenne, plus de cinq points de PIB
au-dessus de celui de la moyenne de la
zone euro (40,4 %) et de l’Allemagne
(40,3 %) . Les dépenses publiques
françaises étaient également les
plus élevées de l’Union européenne,
atteignant 55,5 points de PIB,
soit 8,8 points de PIB au-dessus
de la moyenne des pays de l’Union
(46,6 points) .
Sur vingt ans, entre 2000 et 2019,
l’augmentation de la par t des
dépenses publiques dans le PIB
(+ 4,5 points) s’explique par l’évolution
des dépenses sociales : + 2,8 points
pour les dépenses de retraite et
+ 1,7 points pour les dépenses
publiques de santé . Dans le rapport
remis au Premier ministre
1
relatif à la
stratégie de finances publiques dans le
contexte de la sortie de crise sanitaire,
la Cour a souligné la nécessité de
consolider les finances publiques,
notamment par une modération de la
progression des dépenses sociales . Les
deux premiers domaines pour lesquels
elle recommande d’agir sont ceux de
l’assurance vieillesse, aspect qui n’est
pas développé dans le présent rapport,
et celui de l’assurance maladie, enjeu
illustré par plusieurs chapitres .
Avec la baisse des recettes intervenue
en 2020 et compensée partiellement
depuis lors, la forte augmentation
depuis 2020 des dépenses d’assurance
m a l a d i e l i é e s d i r e c te m e n t e t
indirectement à la crise sanitaire est
à l’origine d’un déséquilibre profond
et singulier des comptes sociaux, dont
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
1
Cour des comptes, « Une stratégie de finances publiques pour la sortie de crise », juin 2021 .
8
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
l’analyse est l’objet du premier chapitre
du rapport (chapitre I) .
Pour contribuer à mieux maîtriser
l’évolution des dépenses sociales, des
améliorations de l’organisation et du
périmètre des lois de financement
de la sécurité sociale pourraient être
utiles (chapitre II) . Apparaît également
indispensable une articulation plus
rigoureuse entre les objectifs de
maîtrise des dépenses d’assurance
maladie et les actions visant à une
meilleure satisfaction des besoins
de santé de la population par des
soins plus pertinents et de qualité
(chapitre III) .
1 - La trajectoire financière de la
sécurité sociale à partir de 2020 :
le défi des conséquences de la
crise sanitaire
La crise de la covid 19 est à l’origine
d’une rupture durable dans la trajectoire
financière de la sécurité sociale .
En 2020, une dégradation inédite
des comptes sociaux
En 2020, le déficit agrégé des régimes
obligatoires de base de sécurité
sociale et du Fonds de solidarité
vieillesse (FSV) a atteint 39,7 Md€,
soit 1,7 % du PIB, dont 38,7 Md€
pour le régime général et le FSV . Ce
déficit dépasse celui enregistré en
2010 (1,5 % du PIB), à la suite de la
récession économique provoquée par
la crise financière de 2008-2009 .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Évolution du déficit agrégé des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
et du FSV (2008-2020, en Md€)
-8,9
-24,9
-29,6
-22,6
-19,2
-16
-12,8
-10,2
-7
-4,8
-1,4
-1,7
-39,7
-40
-30
-20
-10
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Source : comptes des régimes de sécurité sociale et du FSV
9
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Par rapport à la prévision de la LFSS
2020, le déficit du régime général
et du FSV a augmenté de 33,2 Md€
(de 36,8 Md€ par rapport à 2019) .
Toutes les branches de sécurité
sociale ont enregistré des déficits,
même les branches famille et AT-MP,
structurellement excédentaires . C’est
la branche maladie qui a enregistré le
déficit le plus lourd (30,4 Md€) .
La hausse du déficit en 2020 résulte
de la conjonction d’évolutions
défavorables affectant à la fois les
recettes et les dépenses .
Les recettes du régime général
et du FSV ont chuté de 11,8 Md€
(soit - 2,9 %) par rapport à 2019 et
de - 18,8 Md€ (- 4,6 %) par rapport à la
prévision de la LFSS 2020, du fait :
- de la chute de l’activité économique
(- 7,9 %) et de la baisse de l’emploi
(- 1,2 %) ;
- du recours massif à l’activité partielle
soumise à des prélèvements sociaux
réduits (absence de cotisations
patronales et taux de CSG de 6,2 %
contre 9,2 % pour les revenus
d’activité) et qui a concerné en
moyenne mensuelle trois millions de
salariés en 2020 ;
- de la décision gouvernementale de
réduire de moitié la base des revenus
professionnels sur lesquels ont été
appelés en 2020 les prélèvements
sociaux des travailleurs indépendants,
afin d’alléger leur trésorerie ;
- de la hausse des provisions pour risques
de non recouvrement des créances
des Urssaf sur les entreprises et les
travailleurs indépendants, passées de
1,6 Md€ en 2019 à 7,5 Md€ en 2020 .
À l’inverse, les dépenses ont augmenté
de 24,9 Md€ (+ 6,2 %) par rapport à
2019, dont 14,6 Md€ de dépassement
de la prévision inscrite en LFSS 2020,
pour l’essentiel au titre de la branche
maladie . L’objectif de dépenses
d’assurance maladie (Ondam) a été
dépassé de près de 14 Md€ et a ainsi
progressé de 9,5 % par rapport à 2019,
contre une hausse prévue de 2,45 % .
En effet, la crise sanitaire a entraîné
des dépenses supplémentaires : achats
de masques et d’autres équipements
de protection individuelle, tests de
dépistage, compensation des surcoûts
de fonctionnement des établissements
de santé et médico-sociaux (dont
les primes « covid ») et indemnités
journalières spécifiques . En outre,
les dépenses d’indemnités de droit
commun ont dérapé . Par ailleurs, les
mesures de revalorisation salariale
dans les établissements de santé
et médico-sociaux prévues par les
accords du « Ségur de la santé » ont
été à l’origine, en 2020, de 1,4 Md€ de
dépenses supplémentaires .
En 2021, une réduction limitée
du déficit
Le projet de loi de financement de
la sécurité sociale pour 2022 prévoit
une faible diminution du déficit du
régime général et du FSV : en 2021,
il s’élèverait à 34,6 Md€, dont 30 Md€
pour la branche maladie .
Le fort rebond de l’activité économique,
de l’emploi et de la consommation tire
les recettes à la hausse (+ 7,9 %) .
Toutefois, les dépenses augmenteraient
presque aussi vite . En 2021, les mesures
du « Ségur de la santé » montent en
charge (+ 7,9 Md€ prévu) . En outre,
10
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
les surcoûts bruts liés directement à
la crise sanitaire (14,8 Md€) sont très
largement supérieurs à la prévision
initiale (4,3 Md€) . Cela résulte
notamment des dépenses liées à la
vaccination (près de 5 Md€), mais aussi
du coût des tests de dépistage (plus
de 6 Md€) .
Définir une trajectoire de retour
à l’équilibre axée sur la maîtrise
des dépenses
Fin 2021, la dette sociale portée par
la caisse d’amortissement de la dette
sociale (Cades) et l’Agence centrale
des organismes de sécurité sociale
(Acoss) pourrait atteindre 166 Md€
(soit 6,8 % du PIB) . En deux ans, elle
aura progressé de 51 Md€ par rapport
à la fin 2019 (115 Md€) .
Au-delà de 2021, le projet de loi de
financement de la sécurité sociale
pour 2022 prévoit un déficit du régime
général et du FSV voisin de 22 Md€ en
2022 et de 15 Md€ en 2023 . À partir
de 2024, le déficit ne se réduirait plus
et stagnerait aux alentours de 13 Md€ .
Compte de ces prévisions, le plafond
de 92 Md€ d’autorisation de reprise
de déficits par la Cades au titre des
exercices 2020 à 2023, fixé par la loi
du 7 août 2020, ne permettra pas de
couvrir le déficit 2023 .
Le risque est élevé que le déficit
dépasse de manière permanente
10 Md€ à partir de 2024 . La crise
sanitaire et ses conséquences directes
et indirectes ont bouleversé la situation
financière de la sécurité sociale .
D’un côté, des pertes définitives de
recettes sociales sont inévitables
en raison de la baisse de l’activité
économique en 2020 et malgré le
fort rebond constaté depuis . De
l’autre, les dépenses d’assurance
maladie seront plus élevées de
l’ordre de 30 Md€ par rapport à 2019,
au-delà des dépenses directement
liées à la crise sanitaire : le « Ségur
de la santé » engendrera 12,5 Md€ de
dépenses supplémentaires en 2022,
soit l’équivalent de 0,5 % du PIB, dont
près de 10 Md€ de revalorisations
salariales pérennes . D’autres décisions
récentes, concernant les hôpitaux, les
produits de santé et la médecine de
ville contribuent à tirer les dépenses
d’assurance maladie à la hausse .
Faire revenir les comptes sociaux à
l’équilibre est indispensable afin que
les prestations sociales d’aujourd’hui
cessent d’être en partie financées par
l’emprunt, et donc par les générations
futures .
Dans cet objectif, il convient d’affecter
à la réduction des déficits – et non à de
nouvelles dépenses – tout surcroît de
recettes par rapport aux prévisions . Il
importe aussi d’engager des actions
résolues d’amélioration de l’efficience
des dépenses, notamment dans les
domaines de l’assurance maladie
et des retraites, afin de réduire
significativement leur évolution par
rapport à celle qui est aujourd’hui
anticipée .
11
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Recommandations
1.
Revoir les modalités d’établissement,
de validation et de transmission à la
Cour des tableaux d’équilibre, du détail
des retraitements opérés à partir des
comptes des entités comprises dans
leur champ, ainsi que des éléments du
projet d’annexe 4 qui s’y rapportent,
afin que la Cour soit, dans tous les
cas, en mesure de communiquer au
Parlement ses avis sur leur cohérence
dans le délai résultant des dispositions
organiques, en vigueur comme
projetées, du code de la sécurité
sociale (ministère chargé de la sécurité
sociale) .
2.
(recommandation réitérée) Mettre
fin aux contractions de produits et de
charges dans les tableaux d’équilibre,
non conformes au cadre normatif fixé
par la loi organique relative aux lois
de financement de la sécurité sociale,
pour l’établissement des comptes
des régimes obligatoires de base de
sécurité sociale (ministère chargé de la
sécurité sociale) .
2
Compte tenu de leur portée particulière, les incertitudes qui affectent les comptes 2020 de
l’activité de recouvrement n’ont pas permis à la Cour d’exprimer une opinion sur ces derniers .
S’agissant des branches de prestations du régime général (hors activité de recouvrement), la
Cour a formulé six réserves supplémentaires sur leurs comptes 2020 (22 réserves, contre 16
pour 2019) . Pour une part, celles-ci sont liées aux constats portant sur les comptes de l’activité
de recouvrement . De manière générale, les réserves préexistantes ont été renforcées Cf,
Cour des
comptes, Certification des comptes du régime général de sécurité sociale et du CPSTI
, mai 2021 .
Annexe : avis sur la cohérence des
tableaux d’équilibre et du tableau
Avis sur les tableaux d’équilibre et
le tableau patrimonial de la sécurité
sociale relatifs à l’exercice 2020.
En application de la loi organique
relative aux lois de financement de
la sécurité sociale, la Cour a vérifié la
cohérence des tableaux d’équilibre et
du tableau patrimonial de l’ensemble
des régimes et organismes constituant
la sécurité sociale, relatifs à l’exercice
2020, dernier exercice comptable
clos, avant qu’ils ne soient soumis à
l’adoption du Parlement dans le projet
de loi de financement de la sécurité
sociale pour 2022 .
La Cour s’est assurée de la conformité
des informations qui figurent dans ce
compte de résultat et de bilan combinés
(consolidés) de la sécurité sociale, avec
les données comptables des organismes
sociaux, de la correcte élimination
des opérations réciproques entre ces
derniers et de la qualité de l’information
communiquée au Parlement .
La Cour estime que, sous réserve
de certaines observations, relatives
notamment aux conséquences des
opinions qu’elle a émises dans le cadre
de la certification des comptes du
régime général de sécurité sociale
2
, les
tableaux fournissent une représentation
cohérente, d’une part des recettes,
des dépenses et du solde (tableaux
d’équilibre) et, d’autre part, des actifs et
passifs (tableau patrimonial) des entités
de sécurité sociale comprises dans leurs
périmètres respectifs .
12
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
2 - Les lois de financement
de la sécurité sociale :
un cadre à réformer
Les lois de financement de la sécurité
sociale (LFSS) ont été instaurées en
1996 . Alors que le Parlement a adopté
en première lecture une proposition de
loi réformant le cadre organique des
LFSS, la Cour a souhaité faire connaître
ses analyses sur les évolutions qui
pourraient être apportées aux LFSS
afin d’améliorer le pilotage des
dépenses sociales .
Les LFSS, clé de voûte de la gouvernance
financière de la sécurité sociale
Chaque année, un projet de LFSS
préparé par le Gouvernement
soumet à l’automne à l’approbation
du Parlement les dépenses, recettes
et soldes constatés pour l’année
écoulée, les objectifs de dépenses, les
prévisions de recettes et les prévisions
de solde pour l’année à venir et des
objectifs et des prévisions actualisés
relatifs à l’année en cours .
Néanmoins, les LFSS pourraient
contribuer plus fortement à la
transparence des choix relatifs aux
politiques et aux finances sociales
et au rétablissement de la situation
financière de la sécurité sociale .
Des informations destinées au
Parlement à enrichir
Les LFSS annuelles de l’automne
r e m p l i s s e n t u n e f o n c t i o n d e
constatation des résultats de l’année
écoulée qui est aujourd’hui négligée .
Comme la Cour l’a recommandé, la
révision en cours de la loi organique
relative aux LFSS prévoit la création
d’une loi d’approbation des comptes
de l’année écoulée au printemps,
comme c’est le cas pour l’État,
afin de mieux évaluer, année après
année, l’évolution de l’équilibre et
des performances du système de
protection sociale .
Cependant, les progrès attendus de
la création des lois d’approbation
des comptes de la sécurité sociale
d é p e n d e n t p o u r p a r t i e d e l a
co m m u n i c at i o n a u P a r le m e nt
d’informations plus complètes .
Dans les lois d’approbation des
comptes, comme dans les LFSS
annuelles, les informations relatives
a u x p r o d u i t s e t a u x c h a r g e s
gagneraient à être fournies de manière
plus fine, par nature ou par régime .
En outre, les annexes aux PLFSS
devraient mieux expliciter :
- les hypothèses retenues pour la
trajectoire de dépenses, de recettes
et de solde des quatre années à
venir soumise à l’approbation du
Parlement ;
- les éléments déterminant l’évolution
des dépenses des différentes
branches, en distinguant notamment
les effets prix des effets volumes;
- les per tes de recettes, avant
éventuelles compensation, liées à des
règles dérogatoires de prélèvement
(« niches sociales ») ;
- les performances des organismes
de sécurité sociale en matière de
paiement à bon droit des prestations .
13
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Un cadre de pilotage financier
de la sécurité sociale à renforcer
D ’a u t re s évo lu t i o n s d e s L F S S
apparaissent souhaitables :
- la mise en place d’une obligation
pour le Gouvernement de déposer,
en cours d’année, un projet de loi
rectificative en cas de remise en cause
substantielle des prévisions votées à
l’automne précédent, comme cela est
fait régulièrement pour le budget de
l’État ;
- l’e x te n s i o n d e s p r é v i s i o n s à
l’e n s e m b l e d e s d é p e n s e s d e
protection sociale, notamment celles
d’assurance retraite complémentaire
et d’assurance chômage, afin de faire
coïncider le champ des LFSS avec
celui des administrations de sécurité
sociale (ASSO) utilisé dans le cadre
du pilotage global des finances
publiques ;
- le renforcement de la cohérence
entre les LFSS et la programmation
p l u r i a n n u e l l e d e s d é p e n s e s
publiques adoptée par le Parlement
( l o i s d e p r o g r a m m at i o n d e s
finances publiques) ou transmise
à la Commission européenne
(programme de stabilité annuel) ;
- l’inclusion dans la loi de financement
de prévisions d’efforts et de soldes
structurels ;
- le conditionnement de toute nouvelle
reprise de dette par la Cades portant
sur des déficits prévisionnels à
l’adoption d’une trajectoire de
redressement des comptes de la
sécurité sociale .
Recommandations
3.
Afin de garantir la cohérence
du pilotage global des dépenses
publiques, étendre le champ des lois
de financement de la sécurité sociale
aux régimes complémentaires et
d’assurance chômage et chaîner les
objectifs annuels et pluriannuels de
dépenses des lois de financement
de la sécurité sociale à ceux des
documents de cadrage des finances
publiques (lois de programmation,
rapport économique, financier et
social et programme de stabilité)
(ministère chargé de la sécurité
s o c i ale, m i n i stè re c h a rg é d e
l’économie et du budget) .
4.
Afin d’éclairer les voies du
redressement financier de la sécurité
sociale, intégrer des prévisions d’effort
et de solde structurels aux lois de
financement de la sécurité sociale et
des estimations de l’effort et du solde
structurels relatifs au dernier exercice
clos aux futures lois d’approbation
des comptes (ministère chargé de la
sécurité sociale, ministère chargé de
l’économie et du budget) .
5.
Contribuer au pilotage des objectifs
de dépenses fixés par la loi annuelle
de financement de la sécurité sociale
et la loi de programmation des
finances publiques, en intégrant au
projet de loi de financement et au
futur projet de loi d’approbation des
comptes soumis à l’approbation du
Parlement un tableau de synthèse
14
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
des écarts affectant le solde et un
rapport proposant des mesures
destinées à les compenser en tout
ou partie (ministère chargé de la
sécurité sociale, ministère chargé de
l’économie et du budget) .
6.
Prévoir une obligation de dépôt
d’un projet de loi de financement
rectificative lorsque les conditions de
l’équilibre financier adopté dans la loi
de financement initiale se trouvent
remises en cause (ministère chargé
de la sécurité sociale, ministère
chargé de l’économie et du budget) .
7.
Intégrer les reprises de déficits
par la Cades (reprises de dette),
lorsque ces opérations portent sur
des déficits présentant un caractère
prévisionnel, à une trajectoire
pluriannuelle de redressement
des comptes sociaux, en étendant
le domaine exclusif des lois de
financement de la sécurité sociale à
ces reprises et en soumettant dans
ce cadre au Parlement un rapport
documentant des mesures de
redressement (ministère chargé de la
sécurité sociale, ministère chargé de
l’économie et du budget) .
8.
Améliorer les conditions de
l’exercice par le Parlement de sa
mission constitutionnelle de contrôle
des finances sociales, notamment
en détaillant à un niveau approprié
les dépenses et les recettes par
nature, en explicitant l’ensemble
des hypothèses sous-jacentes à la
trajectoire financière pluriannuelle
et en exprimant l’ensemble des
données en millions d’euros, dans
les projets de loi de financement
comme d’approbation des comptes
(ministère chargé de la sécurité
s o c i ale, m i n i stè re c h a rg é d e
l’économie et du budget) .
3 - Les dépenses d’assurance
maladie : une régulation
à rénover
En 2020, la Cour a souligné dans le
rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale les
apports de la mise en place de l’objectif
national de dépenses d’assurance
maladie (Ondam) et des mécanismes
de régulation associés . Elle a souligné
néanmoins l’importance de définir
une programmation pluriannuelle à
même de permettre l’amélioration de
la qualité des soins tout en maîtrisant
leur coût pour la collectivité .
Cette année encore, au vu de l’enjeu
et de la difficulté que représentent la
mise en œuvre de ces orientations,
la Cour a souhaité approfondir la
problématique de la régulation des
dépenses d’assurance maladie .
L’Ondam, un cadre indispensable
à compléter
Pendant une dizaine d’années et
jusqu’à la veille de la crise sanitaire,
l’Ondam et les outils de régulation
associés ont permis de contenir
l’évolution des dépenses d’assurance
maladie . Elles restent néanmoins, en
pourcentage de la dépense nationale,
à un niveau très élevé .
15
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Par ailleurs, depuis 2020, l’Ondam ne
joue plus son rôle d’encadrement des
dépenses, compte tenu des mesures
exceptionnelles prises pour faire face
à la pandémie, mais surtout du plan de
revalorisation des rémunérations des
personnels des filières hospitalières
et médico-sociale ainsi que de l’effort
exceptionnel d’investissement dans
le système de santé annoncé par
les pouvoirs publics (« Ségur de la
santé ») .
Dépenses publiques de santé (en % du PIB)
Source: eurostat, « General government expenditure by function (COFOG) ».
6,0%
6,5%
7,0%
7,5%
8,0%
8,5%
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Allemagne
Espagne
France
Italie
Union européenne (27)
Suède
Royaume-Uni
Part de la crise et du « Ségur » dans l’augmentation de l’Ondam 2020-2022
Source : Cour des comptes, d’après les réponses des administrations
Note : dépenses à champ constant de l’année 2020. Sous l’hypothèse
d’une progression des dépenses en 2022 de + 2,6 % à politique inchangée
avant mesures du « Ségur » et compte tenu de la provision prévue en
PLFSS pour les mesures de crise.
2020
2021
0 Md€
10 Md€
20 Md€
30 Md€
40 Md€
12 Md€
1 Md€
5 Md€
10 Md€
9 Md€
2 Md€
14 Md€
16 Md€
11 Md€
5 Md€
2 Md€
2022
Impact des mesures de crise
Impact des autres mesures du Ségur
Impact des mesures salariales du Ségur
Augmentation hors Ségur et crise
16
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
En outre, la régulation financière ne
s’est pas accompagnée d’un effort
de réforme suffisant, notamment en
matière de pertinence des soins et de
transformation du système de santé .
Une pertinence et une efficience des soins insuffisantes en France
- quelques exemples -
La part des génériques dans le
marché pharmaceutique français
(16 % en valeur et 30 % en volume
en 2017) demeure faible par rapport
à la moyenne OCDE (25 % en valeur
et 52 % en volume) et à nos voisins
européens (36 % en valeur et 85 %
en volume au Royaume-Uni ; 35 %
en valeur et 82 % en volume en
Allemagne) .
La France figure parmi les pays de
l’OCDE dans lesquels le nombre
d ’ i m a g e r i e s p a r r é s o n a n c e
magnétique (IRM) par habitant est le
plus élevé .
En matière de biologie médicale,
la Cour a constaté l’efficacité de la
régulation prix-volume introduite en
2014 pour contenir l’évolution de la
dépense jusqu’en 2018 . Reposant
essentiellement sur des baisses de
tarifs, ce dispositif n’a toutefois pas
permis de maîtriser l’évolution des
volumes .
À l’hôpital également, une part
significative des séjours pourrait être
évitée . Les difficultés rencontrées
viennent notamment de l’absence
de solution de prise en charge dans
des structures avals ou à domicile
pourtant souvent moins coûteuses
pour la collectivité .
Un lien à établir avec les objectifs
de la stratégie nationale de santé
Il apparaît plus que jamais nécessaire
d’inscrire un Ondam, redéfini dans son
périmètre, dans un cadre de régulation
mieux formalisé, afin de conjuguer,
dans une perspective pluriannuelle, le
respect des objectifs financiers et de
santé fixés par le Parlement .
Le plan Ondam 2015-2017, un précédent intéressant
Pour la période 2015-2017, un
effort particulier avait été fait pour
réconcilier objectifs financiers et
stratégie nationale de santé à travers
un plan d’économies pluriannuel,
dit « plan Ondam » . Il ressort d’une
analyse rétrospective de ce plan,
qui n’avait pas été présenté dans
les documents budgétaires, que les
efforts réalisés ont été significatifs,
bien qu’ils soient restés en deçà
des intentions initiales en matière
de transformation du système de
santé . Il est regrettable que les
pouvoirs publics n’aient pas tiré
d’enseignements de cet effort pour
réconcilier les différents objectifs
dans une perspective pluriannuelle .
17
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Contenir les dépenses et l’endettement
de la sécurité sociale
Par ailleurs, dans un système de santé
fortement décentralisé et déterminé
par l’offre, la maîtrise des dépenses
implique une responsabilisation accrue
des offreurs de soins, en ville comme à
l’hôpital, notamment sur la pertinence
des soins .
Compte tenu de la multiplicité des
offreurs de soins et des enjeux de
bonne allocation des ressources au
sein du système de santé, il convient
de faire évoluer et mobiliser plus
largement de manière cohérente
l’ensemble des outils de régulation
disponibles
(tarifs, dotations de
financement, autorisation d’activité,
conventions et contrats avec les
offreurs de soin) pour orienter du
niveau le plus pertinent, national ou
local selon les cas, les activités de soins
pour garantir le respect des objectifs
financiers et de santé fixés par le
Parlement .
9.
Élargir le périmètre de l’Ondam
à l’ensemble des dépenses de santé
prises en charge par les branches
de la sécurité sociale, et lui annexer
un nombre limité d’objec tifs
complémentaires (ministère chargé
de la sécurité sociale et de la santé,
ministère chargé du budget) .
10.
Inscrire l’Ondam dans une trajec-
toire pluriannuelle étayée, finement
documentée en lien avec la stratégie
de santé, et justifier précisément les
révisions éventuelles par rapport à
cette trajectoire (ministère chargé
de la sécurité sociale et de la santé,
ministère chargé du budget) .
11.
Lier une part significative de la
rémunération des offreurs de soins
en ville et à l’hôpital à l’atteinte
d’objec tifs de per tinence, et
formaliser une mission d’observation
des pratiques conjuguant l’expertise
de la Cnam et de la Haute autorité de
santé (HAS) à travers notamment la
publication de synthèses (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé, Cnam, HAS) .
12.
Conditionner les revalorisations
au respect de l’Ondam, et mettre en
réserve chaque année les montants
correspondants (ministère chargé
de la sécurité sociale et de la santé,
ministère chargé du budget) .
13.
Renforcer les outils et les
prérogatives des ARS pour décliner
les orientations définies au niveau
national dans le cadre de l’Ondam,
en tenant compte des rééquilibrages
nécessaires entre régions, à travers :
- le développement des dotations
populationnelles aux différents
secteurs d’activités de soins .
- des dotations régionales, créées par
étape à partir du Fir et mobilisées
de manière flexible par les ARS pour
faciliter les transformations locales
des différents secteurs d’activité
nécessaire à des soins mieux
gradués et coordonnés (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé, ministère chargé du budget) .
Recommandations
19
Sortir des modes de gestion
de crise
2
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
À travers trois enquêtes, la Cour
dresse des premiers bilans de la
gestion de la sécurité sociale pendant
la crise . Qu’il s’agisse du versement
des prestations ou du recouvrement
des prélèvements sociaux, du recours
facilité aux outils de la télésanté
ou de la suspension provisoire de
la régulation des dépenses dans le
champ de la biologie médicale, les
dispositions mises en œuvre ont
répondu à des situations d’urgence .
Elles ne peuvent cependant perdurer
en l’état :
- les organismes de sécurité sociale
doivent revenir à des modes de
gestion prenant suffisamment
e n c o m p t e l e s i m p é r a t i f s d e
recouvrement des prélèvements et
de contrôle ;
- l’usage de la télésanté doit être
recentré pour faciliter l’accès aux
soins et la coordination entre
professionnels de santé ;
- les dépenses de biologie médicale
doivent être à nouveau régulées
tout en assurant une meilleure prise
en charge des actes innovants de
biologie .
1 - Les organismes de sécurité
sociale dans la crise sanitaire,
premiers constats
La Cour a souhaité dresser un bilan,
nécessairement provisoire, des
impacts de la crise sanitaire sur
l’organisation, le fonctionnement, les
activités et les résultats opérationnels
des organismes du régime général
de sécurité sociale qui versent des
prestations sociales et collectent des
prélèvements sociaux .
La continuité du service des prestations
préservée grâce à des mesures
exceptionnelles
Les organismes de sécurité sociale
étaient peu préparés à la soudaineté et
à l’ampleur du premier confinement . Ils
ont dû, dans l’urgence, se réorganiser .
Le télétravail a constitué le mode
prépondérant d’activité tout au long
de l’année 2020 . Sur l’ensemble de
l’année, la capacité de production
de la plupart des organismes n’a pas
baissé, malgré les dispenses d’activité
rémunérées accordées lors du premier
confinement (absence temporaire
d’ordinateur ou de possibilité de
connexion au réseau informatique des
organismes) .
20
Sortir des modes de gestion de crise
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Priorité a été donnée à la continuité
d e s d r o i t s e t d u s e r v i c e d e s
prestations, par des mesures de
prolongation des droits de plusieurs
millions d’assurés et d’allocataires,
par des redéploiements d’effectifs des
organismes et par l’allègement des
contrôles .
En moyenne annuelle, malgré
leur hausse pendant le premier
confinement (indemnités journalières
notamment), les organismes de
sécurité sociale ont versé en 2020 les
prestations dans des délais normaux,
voire parfois améliorés, grâce aux
maintiens de droits et à la levée de
certains contrôles .
Délais moyens (en jours) de versement des prestations légales et des minima sociaux
par les CAF en 2019 et 2020
délai moyen de versement des prestations légales 2019
délai moyen de versement des prestations légales 2020
délai moyen de versement minima sociaux 2019
délai moyen de versement minima sociaux 2020
Source : Cour des comptes d’après les données de la Cnaf
La fermeture des accueils pendant le
premier confinement, la difficulté à
accéder aux accueils téléphoniques,
beaucoup plus sollicités qu’en 2019,
et l’orientation numérique privilégiée
pendant la crise ont cependant affecté
l’accès à la sécurité sociale des assurés
et allocataires éloignés du numérique .
Les performances de l’accueil
téléphonique se sont sensiblement
détériorées pour les branches maladie
et famille .
Pour 2020, près de 200 M€ de dépenses
administratives supplémentaires liées
à la crise peuvent être constatées . Une
21
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Sortir des modes de gestion de crise
part importante est liée à la recherche
de cas contact des personnes
infectées par le virus
(contact tracing)
L’assurance maladie s’est fortement
investie dans cette mission nouvelle de
santé publique (près de 20 millions de
personnes appelées à fin août 2021 en
cumul) .
Des actions à intensifier en faveur
du recours des assurés à leurs droits
La crise sanitaire a renforcé le rôle
d’amortisseur social des organismes
de sécurité sociale, notamment des
CAF qui versent le RSA et des aides
exceptionnelles décidées par les
pouvoirs publics .
L a d u r é e d e l a c r i s e s o u l i g n e
c e p e n d a n t l e b e s o i n d ’ u n
accompagnement plus actif des
personnes en difficulté ou malades .
En consacrant cette mission dans le
droit positif
3
, la loi de financement de
la sécurité sociale pour 2021 appelle à
un changement d’échelle des actions
visant à rechercher les personnes
n’exerçant pas leurs droits à des
prestations ou à des aides .
Des dispositifs de contrôle à réarmer
Dans le même temps, alors qu’ils
sont insuffisants en temps normal
au regard de l’ampleur des risques
d’erreurs et de fraudes, les contrôles
sur place, mais aussi sur pièces, de la
situation des bénéficiaires de droits et
de prestations, fortement réduits en
2020, doivent être relancés .
Le montant des préjudices financiers
stoppés par l’assurance maladie à
la suite d’actions de contrôle
contentieux a baissé de plus de
moitié en 2020 (127 M€, contre
287 M€ en 2019) ; ces résultats
correspondent principalement
à des contrôles engagés avant
la crise sanitaire . Il convient que
l’assurance maladie renforce les
contrôles sur les facturations des
professionnels de santé et relance
ceux portant sur l’activité facturée
par les établissements de santé
publics et privés, qui n’est plus du
tout contrôlée . Il importe aussi que
l’assurance maladie, comme elle s’y
est engagée, fiabilise les montants des
indemnités de perte d’activité (Dipa)
versées aux professionnels de santé
conventionnés .
Les contrôles des CAF, allégés
en 2020, appellent eux aussi un
plus large déploiement au vu de la
fréquence des erreurs, involontaires
ou intentionnelles, commises par les
allocataires dans leurs déclarations .
Les contrôles des Urssaf doivent eux
aussi être réarmés : en 2020, leurs
actions de contrôle, toutes actions
confondues, ont été divisées par deux
par rapport à 2019 et les montants de
redressement en leur faveur ont baissé
de plus d’un quart (1,1 Md€ contre
1,5 Md€) . Les fraudes à l’activité
partielle sont encore insuffisamment
recherchées .
3
Nouvel article L . 261-1 du code de la sécurité sociale .
22
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Sortir des modes de gestion de crise
Des dettes des cotisants atteignant des montants considérables
Fin 2020, les impayés des employeurs
du secteur privé sur les prélèvements
exigibles en 2020 ont atteint
11,4 Md€ (à comparer à 2,3 Md€
fin 2019), soit un taux de restes à
recouvrer de 4,5 % contre 0,9 % fin
2019 . Près de 41 % des 2 millions de
comptes cotisants de ces employeurs
ont des restes à recouvrer .
Sur 15,1 Md€ de prélèvements
sociaux appelés en 2020 sur les
artisans, commerçants et professions
libérales, 6,2 Md€ n’étaient pas
encaissés par les Urssaf fin 2020 . Fin
2020, le taux de restes à recouvrer
atteignait ainsi 41,1 % des montants
exigibles, contre 10,1 % fin 2019 .
Les prélèvements ayant été appelés
en 2020 sur une base réduite de
revenus professionnels, afin d’alléger
la trésorerie des indépendants,
leurs déclarations de revenus
professionnels 2020 intervenues en
mai-juin 2021 conduisent à constater
des dettes encore plus élevées à
l’égard des Urssaf au titre de l’année
2020 .
À la mi-septembre 2021, les
restes à recouvrer au titre de 2020
atteignaient encore 6,6 Md€ pour
les employeurs du secteur privé
et 4,1 Md€ pour les travailleurs
indépendants . En 2021, d’autres
r e s t e n t à r e c o u v r e r s e s o n t
constitués : à début septembre,
4,9 Md€ pour les employeurs du
secteur privé et 2,4 Md€ pour les
travailleurs indépendants .
Le redressement des performances du
recouvrement appelle une meilleure
prise en compte de la situation
économique des cotisants par les
Urssaf . À cet effet, il y aurait lieu
d’approfondir le développement de
nouvelles synergies et de coopérations
entre l’administration fiscale et les
Urssaf, afin que ces dernières puissent,
notamment, exploiter en masse les
données infra-annuelles relatives aux
ventes déclarées par une grande partie
des cotisants dans leurs déclarations
de TVA .
Normaliser le recouvrement
des prélèvements sociaux
Fin 2020, le recouvrement des
prélèvements sociaux connaît une
situation très dégradée, en raison
principalement de l’application de
mesures très larges de report de
paiement ou de tolérance à l’égard
des retards de règlement .
23
Sortir des modes de gestion de crise
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Recommandations
14.
Améliorer les plans de continuité
d’ac tivité des organismes de
sécurité sociale, en formalisant des
référentiels de solutions activables et
en déterminant a priori les moyens à
même de garantir une généralisation
immédiate du télétravail dans des
situations majeures d’indisponibilité
des locaux ou d’absentéisme
(organismes nationaux du régime
général de sécurité sociale) .
15.
Engager sans attendre des
a c t i o n s n o u v e l l e s , f o n d é e s
notamment sur l’exploitation de
données mutualisées entre les
organismes de sécurité sociale
ainsi qu’avec les administrations de
l’État, nécessaires à l’exercice par
l’ensemble des personnes éligibles de
leurs droits sociaux, notamment pour
le bénéfice de la complémentaire
santé solidaire et des minima sociaux
(organismes nationaux du régime
général de sécurité sociale) .
16.
Reprendre à plus large échelle
les contrôles des facturations
des frais de santé faites par les
professionnels et les établissements
de santé à l’assurance maladie, ainsi
que les contrôles des assiettes des
prélèvements sociaux déclarées par
les cotisants (Acoss, Cnam) .
17.
Exploiter les données disponibles
auprès de l’administration fiscale pour
affiner les actions de recouvrement
sur les cotisants (ministère chargé des
comptes publics, Acoss) .
18.
Afin d’assurer le paiement à
bon droit de l’indemnité pour perte
d’activité des professionnels de
santé conventionnés (Dipa), vérifier
systématiquement la conformité des
déclarations de ses bénéficiaires aux
données des administrations ayant
versé les concours financiers entrant
dans le calcul de cette aide et mettre
en recouvrement l’ensemble des
indus constatés (ministère chargé de
la sécurité sociale, Cnam) .
Recommandations
24
Sortir des modes de gestion de crise
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
2 - La télésanté, des outils
à mettre au service de la
coordination des soins
Comparée à d’autres pays, la France
a plutôt bien anticipé l’émergence
de la télésanté, un cadre juridique
pour son usage ayant été défini dès
la fin des années 2000 . Diverses
expérimentations ont ensuite été
engagées pour chercher à évaluer les
améliorations qu’elle induit en matière
d’accès aux soins dans des zones en
manque de ressources médicales, ou
de coordination des professionnels
de santé pour la prise en charge des
patients . La conduite laborieuse de
ces expérimentations et l’inscription
tardive, en 2018, des téléconsultations
au remboursement par l’assurance
maladie ont freiné son développement
durant la dernière décennie .
Les téléconsultations, un palliatif
utile pendant la crise sanitaire
En 2020, en raison de l’épidémie de
covid 19, les périodes de confinement
et les réticences de la population à se
rendre dans les cabinets des médecins
de ville ont provoqué un recours massif
aux téléconsultations : le nombre
d’actes est ainsi passé de moins de
140 000 en 2019 à 18,4 millions en
2020 . La télésanté a notamment été
mise à profit pour suivre les patients
atteints de la covid 19 .
Évolution du nombre de téléconsultations
(2017 -février 2021)
Source : Cour des comptes, d’après données du SNDS
(en millions)
25
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Sortir des modes de gestion de crise
Durant la crise sanitaire, diverses
mesures réglementaires ont été prises
par les pouvoirs publics pour faciliter le
développement des téléconsultations .
Ainsi, un décret a autorisé en avril
2 0 2 0 l e r e m b o u r s e m e n t d e s
téléconsultations par téléphone pour
certains patients n’ayant pas accès
aux équipements nécessaires à une
vidéotransmission . Ces dérogations
ont ainsi été prolongées jusqu’au
1
er
juin 2021 .
L’ensemble des actes de télé-
consultation ont, par ailleurs, été
remboursés à 100 % par l’assurance
maladie (au lieu de 70 % selon les
conditions de droit commun) . Justifiée,
durant la crise sanitaire, par le délai
nécessaire aux professionnels pour
acquérir des solutions techniques
permettant le paiement à distance
du ticket modérateur par le patient,
cette dérogation ne doit cependant
pas perdurer, rien ne justifiant que les
actes de télésanté soient remboursés à
un niveau supérieur à ceux, identiques,
faits au cabinet des professionnels ou
au domicile des patients .
La télésanté à mettre d’abord
au service de la coordination
et de l’accès aux soins
Dans la perspective d’une sortie
progressive de la crise sanitaire, la
Cour a souhaité mettre en perspective
l’avenir de la télésanté .
Il ne paraît pas souhaitable de
l’installer comme une modalité
supplémentaire de réalisation des
actes, mais bien au contraire, il
convient d’en encourager un usage
sélectif, dans le cadre des politiques
de transformation de l’offre de soins,
pour contribuer à la coordination
des soins ou à un meilleur accès aux
soins . Les personnes habitant dans
les zones à faible densité médicale,
les patients détenus, les résidents
des établissements médico-sociaux
ou les patients atteints de maladies
chroniques, doivent être les principaux
bénéficiaires de la télésanté .
Cela nécessite, notamment, des
modalités de financements adaptées,
en particulier pour contribuer au
développement de la télésurveillance,
des dispositifs d’accompagnement,
notamment des professionnels
libéraux, et une définition du
rôle des organisations locales en
matière de télésanté, qu’il s’agisse
des groupements hospitaliers de
territoires, des hôpitaux de proximité
ou encore des structures d’exercice
coordonné, comme les communautés
professionnelles territoriales de santé
(CPTS) .
Enfin, les pouvoirs publics doivent
continuer à faciliter l’accélération des
travaux techniques permettant la
mise en relation des professionnels de
santé entre eux et avec leurs patients,
et l’échange des données nécessaires
aux soins dispensés à ces derniers .
26
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Sortir des modes de gestion de crise
Recommandations
19.
Accompagner le développement
de la télésanté dans une logique
de coordination des soins en
mobilisant prioritairement les GHT,
les hôpitaux de proximité et les
structures d’exercice coordonné
et en prévoyant, dans les chantiers
de réforme tarifaire, des modes de
financement autres que le paiement
à l’acte (ministère chargé de la
sécurité sociale et de la santé) .
20.
Cibler les politiques d’aide à
l’équipement des ARS et de la Cnam
sur les zones et les publics prioritaires
(ministère chargé de la sécurité
sociale et de la santé, Cnam) .
21.
Renforcer l’interopérabilité des
systèmes d’information de télésanté
en rendant contraignant le respect des
référentiels nationaux et en incluant
dans ces derniers l’interopérabilité
avec les dispositifs médicaux
connectés (ministère chargé de la
sécurité sociale et de la santé) .
22.
Évaluer les effets des assouplis-
sements apportés par l’avenant 9 à
la convention médicale en matière de
parcours de soins coordonnés et de
connaissance préalable du médecin
(ministère chargé de la sécurité
sociale et de la santé, Cnam) .
23.
Mettre fin à la prise en charge à
100 % (Cnam, ministère des solidarités
et de la santé) et élaborer un plan de
contrôles a posteriori de la facturation
des actes de téléconsultation (Cnam) .
3 - Les dépenses de biologie
médicale : des efforts
d’efficience encore insuffisants
Le secteur de la biologie médicale
a connu une importante réforme
au début de la dernière décennie
(ordonnance du 13 janvier 2010 et loi
n° 2013-442 du 30 mai 2013) . Cette
réforme a renforcé la médicalisation,
en plaçant sous la responsabilité d’un
biologiste (médecin ou pharmacien)
toutes les phases de réalisation de
l’examen, du prélèvement au rendu
d’un résultat interprété . Elle a aussi
soumis l’ensemble des laboratoires à
une procédure d’accréditation pour
garantir la fiabilité des résultats . Dans
le même temps, les pouvoirs publics
ont encouragé le regroupement des
laboratoires de biologie médicale
(LBM), afin de réaliser des gains de
productivité .
Après une première enquête en 2013,
la Cour a procédé à une nouvelle
instruction fin 2020-début 2021, qui
conduit aux constats suivants .
Une régulation des dépenses
qui ne s’appuie pas sur la recherche
d’une meilleure pertinence
des prescriptions
Jusqu’en 2019, les dépenses ont
été contenues par un dispositif de
régulation de nature essentiellement
financière, fixant la norme d’évolution
des dépenses à 0,25 % par an, sous
la forme de protocoles triennaux
conclus entre l’assurance maladie et
les syndicats de biologistes médicaux .
27
Sortir des modes de gestion de crise
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Mais ce sont des baisses de cotation des
actes qui ont permis le respect des en-
veloppes de dépenses en 2016 et 2018 .
Entre 2014 et 2018, ces mesures ont
représenté plus de 440 M€ d’économies .
Alors que l’action directe sur les
comportements de prescription
d e s m é d e c i n s s e r a i t c r u c i a l e ,
l’assurance maladie a cessé en 2019
toutes actions visant à diminuer
la redondance des examens et les
tests non pertinents . Une relance
des actions de gestion du risque est
indispensable, en s’appuyant sur des
référentiels que la HAS devra définir
pour les actes courants, porteurs des
enjeux financiers les plus significatifs .
Par ailleurs, la possibilité offerte aux
biologistes de modifier la teneur des
examens dans un souci de pertinence
des actes réalisés est restée peu utilisée
depuis son entrée en vigueur en 2013 .
Une régulation, suspendue pendant
la crise sanitaire, à relancer
À la fin du mois de décembre 2020,
les dépenses de biologie médicale en
ville cumulées sur l’année (4,96 Md€)
étaient supérieures de 51 % à ce
qu’elles avaient été en 2019 . Cette
dynamique s’explique largement par le
recours massif aux tests de dépistage
du virus SARS-CoV-2 .
Face à cette situation exceptionnelle,
les dépenses non liées à la crise
é p i d é m i q u e a y a n t c o n n u u n e
diminution en 2020, l’application du
protocole triennal conclu en 2019 a été
suspendue en 2020 . Aucun ajustement
tarifaire n’a ainsi été pratiqué ni en
2019, ni en 2020 . Ce n’est qu’en 2021
que le dispositif de régulation du
protocole triennal a été réactivé, la
Cnam ayant procédé à des baisses de
tarifs dont le principe avait été décidé
en 2020 avant le début de la crise, pour
un montant global de 85 M€ .
Par ailleurs, le niveau élevé des tarifs
des tests RT-PCR, comparés à ceux
pratiqués ailleurs en Europe, aurait
justifié de décider plus précocement
des baisses . Un surcoût d’au moins
800 M€ est imputable au caractère
tardif et partiel des mesures de baisse .
Tarif du test RT-PCR en France, en Allemagne et en Belgique
€40
€45
€50
€55
€60
€65
France
Allemagne
Belgique
Source : Cour des comptes
28
28
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Sortir des modes de gestion de crise
Des défaillances en matière de
régulation territoriale, de qualité,
et de prise en compte des innovations
dans la NABM
Depuis 2016, ni l’Agence nationale de
sécurité des médicaments (ANSM),
ni les Agences régionales de santé
(ARS) n’ont reçu de signalements
des organismes chargés du contrôle
qualité des laboratoires .
L’ANSM
ignore quels laboratoires ne se sont
pas contrôlés . Elle a divisé par six
depuis 2016 le nombre de ses effectifs
affectés à cette mission .
Les ARS ne se sont pas mises en
situation de veiller, au regard de
l’évolution de la densité territoriale, à
la continuité de l’accès aux capacités
de diagnostics biologiques . Entre 2013
et 2020, en dépit de la concentration
du secteur, la relative stabilité des
implantations locales des sites de
prélèvement conduit au maintien
des inégalités d’accès à l’offre de
biologie libérale : les zones les plus
dotées en laboratoires sont toujours
l’Île-de-France, le Grand-Est, la
Nouvelle-Aquitaine et la région PACA,
et les zones sous-denses restent les
mêmes .
Enfin, alors que la dernière décennie a
été marquée par un flux d’innovations
continu dans le domaine de la
biologie, les processus d’inscription au
remboursement et de détermination
des tarifs apparaissent insuffisamment
réactifs . Près de 700 actes innovants
se sont accumulés depuis plus
d’une décennie, dans l’attente
des évaluations permettant leur
éventuelle prise en charge par
l’assurance maladie et la fixation de
leurs tarifs de remboursement .
Recommandations
24.
Dans le cadre du déploiement
de la prescription électronique,
veiller au respect de l’obligation de
transmission aux biologistes par les
médecins prescripteurs des éléments
cliniques pertinents (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé, Cnam) .
25.
Pour favoriser la maîtrise des
volumes, dans une optique de
pertinence, produire les référentiels
concernant les examens courants
porteurs des enjeux financiers les
plus significatifs (ministère chargé
de la sécurité sociale et de la santé,
Cnam, HAS) .
26.
Résorber le retard d’évaluation
d’ici
au 31 décembre 2024, en radiant les
actes qui sont devenus obsolètes ou
inutiles et en intégrant les autres
à la
NABM (ministère chargé des affaires
sociales et de la santé, Cnam, HAS) .
2 7 .
Te n i r à j o u r e t d e f a ç o n
coordonnée les données afférentes
à l’implantation territoriale des
laboratoires, à leur situation
économique, et aux mouvements de
restructuration et de concentration
en vue de préserver une biologie
de proximité (ministère chargé de
la sécurité sociale et de la santé,
ministère chargé du budget, Cnam) .
29
Relancer et accélérer
les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
3
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
La crise sanitaire a ralenti l’avancée
de nombreux chantiers de réforme
ou de modernisation de la gestion .
Leur relance est indispensable .
Reste particulièrement nécessaire la
transformation du système de santé
pour une meilleure prise en charge
sanitaire des patients, privilégiant
la continuité des parcours de soins,
la délivrance de soins adaptés à la
situation médicale de chacun et
la prise en compte de l’innovation
m é d i c a l e . L ’ e s t é g a l e m e n t l e
d é v e l o p p e m e n t m a î t r i s é d e s
outils numériques au service de
l’amélioration de la relation de service,
du recours effectif aux droits sociaux
et de la fiabilité de la gestion des
prestations sociales .
La Cour illustre ces enjeux à travers
les synthèses de quatre enquêtes,
portant sur l’adaptation des méthodes
de financements des établissements
de santé ou des établissements
et services médico-sociaux, la
dématérialisation des prescriptions
médicales, et l’amélioration de la
gestion de certains dispositifs de
sécurité sociale ou de solidarité,
comme la reconnaissance et la
réparation des accidents de travail
et des maladies professionnelles,
l ’ a l l o c a t i o n d e s o l i d a r i t é a u x
personnes âgées ou l’allocation de
rentrée scolaire .
1 - Soins de suite et de
réadaptation, soins psychiatriques,
accueil des personnes âgées
dépendantes et des personnes
handicapées : dix ans de réformes
inabouties du financement des
établissements et services
À partir de 2003, la réforme de la
tarification à l’activité (« la T2A ») a
été mise en œuvre dans les hôpitaux
et cliniques, chaque séjour de soins
aigus en médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO) y étant désormais
tarifé sur la base d’une même
nomenclature médico-économique .
Les principes de ces nouvelles règles
de financement ont inspiré quatre
grand chantiers engagés au début de
la dernière décennie pour les autres
activités des établissements de santé
(les soins de suite et de réadaptation,
et les soins psychiatriques), ainsi que
pour celles des établissements et
services médico-sociaux (ESMS) pour
l’accueil des personnes âgées (Ehpad)
ou handicapées .
Des réformes inabouties
Des constats convergents se dégagent :
- globalement, mis à part le secteur
des personnes âgées (90 % du
financement indirectement à
l’activité), la part de l’activité dans le
30
financement reste minoritaire : 31 %
SSR, 8 % psychiatrie, 0 % personnes
handicapées ;
- à l’exception de ceux utilisés pour
l’évaluation de la charge médicale
de l’accueil des personnes âgées
dépendantes et qui restent d’ailleurs
perfectibles, les outils de tarification
ne sont pas encore suffisamment
médicalisés ;
- les principes de la plupart des
chantiers ont évolué pour introduire
d e s d i s p o s i t i f s d ’ a l l o c a t i o n
différenciée des financements par
région et territoires mais ceux-ci
restent à étayer plus solidement ;
- le portage et l’organisation des
différents chantiers est fragile ;
- l’anticipation de la problématique
de la gestion des effets financiers
des réformes est insuffisante, la
réforme des forfaits dépendance
des Ehpad a ainsi dû être adaptée
en 2018 pour prendre en compte les
difficultés des établissements dont
les ressources étaient réduites du fait
de l’application des nouvelles règles ;
- enfin, les réformes du financement
s o n t c o n d u i t e s s a n s l i e n s
suffisants avec les autres outils de
transformation du système de soins
(régime des autorisations, contrat
d’objectif et de moyens…) et elles
sont trop souvent sollicitées pour
porter des objectifs en lieu et place
d’autres leviers qui paraîtraient plus
adaptés .
Une transversalité accrue de la
conduite des différents chantiers est
nécessaire pour une meilleure réponse
aux besoins des patients . Ces derniers
pouvant successivement relever des
différents secteurs de prise en charge,
la cohérence globale des réformes doit
favoriser des soins adaptés, dans une
logique de parcours et de gradation,
par la promotion de l’ambulatoire
notamment ou du maintien à domicile .
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
31
28.
D’ici fin 2024, développer pour
chacun des champs, les outils de
mesure de la lourdeur des prises en
charge dans l’objectif d’enrichir les
modèles tarifaires correspondants
(ministère chargé de la sécurité
sociale et de la santé, CNSA) .
29.
Étendre au secteur des SSR et
aux ESMS le principe législatif visant
à corriger progressivement les
inégalités territoriales à travers la
répartition entre régions de dotations,
fixées selon des critères transparents
(ministère chargé de la sécurité
sociale et de la santé) .
30.
Mettre en place une structure
t ra n sve r s ale p e r m a n e nte d e
« maîtrise d’ouvrage déléguée »,
au sein du secrétariat général des
ministères sociaux, en charge de la
supervision et de la coordination des
réformes tarifaires (ministère chargé
de la sécurité sociale et de la santé) .
31.
Dans une optique d’un recours
p lu s s é le c t i f a u x i n c i t at i o n s
tarifaires, établir en amont des
réformes la cartographie projetée
de l’utilisation des trois principaux
leviers de transformation de l’offre :
autorisations, CPOM et tarifs
(ministère chargé de la sécurité
sociale et de la santé) .
32.
Adopter un cadre méthodologique
rigoureux pour les simulations
financières et les concertations
relatives aux projets de réforme et
les insérer dans un calendrier préfixé
d’une durée raisonnable (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé) .
Recommandations
2 - La e-prescription médicale :
un facteur d’efficience du système
de santé, des chantiers ambitieux
à faire aboutir
La dématérialisation des prescriptions
médicales pourrait permettre des
progrès majeurs, notamment en
matière de qualité et de sécurité des
soins, de pertinence et d’efficience des
dépenses de santé, de réduction des
coûts de gestion et de prévention des
erreurs et fraudes .
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
32
Quelques exemples des progrès attendus des e-prescriptions
Les e-prescriptions permettront de
mettre fin à des difficultés imputables
au format papier des ordonnances
médicales : perte, détérioration et
difficultés de lecture, qui peuvent
entraîner des erreurs de médication .
Elles pourraient favoriser le
développement des prescriptions
de médicaments en dénomination
c o m m u n e ( D C ) , e n p r i n c i p e
obligatoires, et de médicaments
génériques, alors que la France
est en retard (une boîte délivrée
sur trois contre quatre sur cinq
au Royaume-Uni) . En effet, pour
e-prescrire, les médecins devront
utiliser des logiciels d’aide à la
prescription (LAP) .
Elles supprimeront certains risques
de fraudes et d’erreurs : l’absence de
prescription effective, la surcharge
ou la réutilisation plusieurs fois
d’une ordonnance dans plusieurs
pharmacies différentes, l’antidatage
des prescriptions, ainsi que les
divergences entre les facturations
des acteurs du système de santé par
rapport aux prescriptions .
Elles permettront à l’assurance
maladie et aux professionnels
de santé de réaliser des gains
de productivité sur des tâches
administratives .
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Un retard important à combler
À l’heure actuelle, l’assurance
maladie propose des téléservices de
e-prescription uniquement pour les
arrêts de travail et les transports de
patients . Ils sont encore peu utilisés .
L’essentiel des prescriptions de
médicaments est dématérialisé en
Belgique, Espagne, Italie et au
Royaume Uni, parfois depuis plusieurs
années, alors qu’en France, elles sont
encore uniquement papier .
L a F r a n c e a p o u r o b j e c t i f d e
combler son retard en matière de
e-prescription . En application de la loi
de juillet 2019 sur l’organisation et la
transformation du système de santé,
les médecins devront obligatoirement
e-prescrire les arrêts de travail pour
la fin 2021 et l’ensemble des autres
prescriptions avant la fin 2024 . Seule
une partie des textes d’application ont
cependant été arrêtés à ce jour .
Le risque de e-prescriptions
sur un champ et un mode dégradés
Ces calendriers semblent toutefois très
ambitieux . Au premier semestre 2021,
les médecins de ville dématérialisaient
seulement 54 % des avis d’arrêt de
travail pour maladie ou maternité . À la
suite d’expérimentations, l’assurance
maladie doit mettre en place à partir
de 2022 de nouveaux téléservices de
e-prescription et les médecins de ville
et hospitaliers s’adapter afin de les
utiliser .
La prescription des médicaments
pourrait être dématérialisée assez
rapidement, mais sur un mode dégradé
qui ne permettrait pas de concrétiser
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
33
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
une grande partie des progrès
attendus (voir encadré) : défaut de
codification de la posologie et de la
durée de la prescription ou d’utilisation
de la dénomination commune
internationale, les dénominations
commerciales restant utilisées ;
manque d’interopérabilité des logiciels
utilisés par les divers professionnels de
santé limitant les services offerts aux
patients .
A l o r s q u e l e s p r e s c r i p t i o n s
hospitalières exécutées en ville (PHEV)
représentent une part importante
des dépenses de soins de ville (22 %
en 2019), les prescriptions d’arrêt de
travail à la fin d’un séjour à l’hôpital
ne sont pas soumises à l’obligation de
e-prescription . Des freins pourraient
faire obstacle à la e-prescription
obligatoire des autres PHEV : l’absence
d’authentification des prescripteurs
effectifs et l’absence de raccordement
d e s s y s t è m e s d ’ i n f o r m a t i o n
hospitaliers aux téléservices de
e-prescription de l’assurance maladie .
Selon les textes en vigueur, les taxis
et les prestataires de services et
distributeurs de dispositifs médicaux
ne seront pas tenus d’adresser à
l’assurance maladie les e-prescriptions
faites par les médecins .
33.
Étendre le champ de l’obligation
d e d é m a t é r i a l i s a t i o n d e s
prescriptions, à tous les actes, biens
et produits de santé prescrits et
effectués ou dispensés par l’ensemble
des acteurs du système de santé
en ville et à l’hôpital, en remédiant
à plusieurs omissions (arrêts de
travail prescrits en établissement de
santé, transports effectués en taxi
conventionné et dispositifs médicaux
commercialisés par des prestataires
de service) (ministère chargé de la
sécurité sociale et de la santé) .
34.
Adopter des références non
commerciales pour la e-prescription
des médicaments et des dispositifs
médicaux et définir des modalités
de codification des prescriptions
dématérialisées d’actes de biologie,
d’auxiliaires médicaux et d’autres
médecins (ministère chargé de la
sécurité sociale et de la santé, Agence
du numérique de santé, Cnam) .
35.
Dans le cadre du programme
qui succèdera à Hop’en en 2023,
garantir le raccordement des
systèmes d’information hospitaliers
aux services de e-prescription mis en
place par l’assurance maladie et une
authentification individuelle effective
des professionnels prescripteurs
à l’hôpital (ministère chargé de la
sécurité sociale et de la santé, Cnam) .
Recommandations
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
34
3 - La reconnaissance
et la réparation des accidents
du travail et des maladies
professionnelles : un dispositif
complexe à moderniser
Pour les 18,8 millions de salariés
affiliés au régime général de la sécurité
sociale, la branche accidents du
travail- maladies professionnelles (dite
« branche AT-MP ») couvre, selon des
règles complexes, les conséquences
des sinistres reconnus d’origine
professionnelle . La reconnaissance
du lien avec le travail s’effectue
généralement sur la base d’une simple
présomption de responsabilité sans
faute de l’employeur, qui dispense
le salarié d’établir une faute de
l’employeur et un lien de causalité avec
le dommage subi . En contrepartie, la
loi a prévu une réparation forfaitaire
et partielle du dommage subi par le
travailleur, financée exclusivement
par des cotisations versées par les
employeurs .
En 2020, la branche AT-MP enregistrait
13,4 Md€ de dépenses, principalement
relatives à l’incapacité temporaire et à
l’incapacité permanente de travail . Les
frais de santé, qui sont pris en charge
à 100 % par la branche AT-MP, sont
imparfaitement identifiés, certains
s’avérant indûment supportés par la
branche maladie .
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Prestations servies par la branche AT-MP (en M€)
Source : Cour des comptes, d’après les comptes annuels.
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
35
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Deux principaux constats ont été
dressés par la Cour des comptes .
Une priorité insuffisante donnée
aux actions permettant aux salariés
en incapacité temporaire de reprendre
le travail
À la différence de la plupart des pays
européens (exemples nombreux :
Suisse, Allemagne, Suède, Danemark,
Autriche, …), la réparation est
essentiellement financière . Elle
s’intéresse peu à l’accompagnement
à la reprise du travail des victimes
d’accidents de travail ou de maladie
professionnelle . Ce constat ancien
reste d’actualité du fait d’un manque
de coordination entre acteurs publics
et médicaux (ministère du travail,
médecine du travail, ministère de la
santé, assurance maladie, médecins
traitants) impliquant faiblement les
entreprises . Or, il y a un double enjeu :
l’intérêt des personnes à travers
la restauration de leur capacité de
travail à préserver durablement leur
employabilité, mais aussi la maîtrise de
la dépense d’indemnisation des arrêts
de travail, qui est particulièrement
dynamique .
Une gestion marquée par un certain
conservatisme qui entretient une
grande complexité
L e c a d r e d e g e s t i o n d e l a
r e c o n n a i s s a n c e d e s m a l a d i e s
p r o f e s s i o n n e l l e s m a n q u e
particulièrement de souplesse avec
une comitologie abondante qui ne
favorise pas les évolutions nécessaires
d e s « t a b l e a u x d e s m a l a d i e s
professionnelles » . Le cas des troubles
musculo-squelettiques (TMS) illustre
cette situation . Ils constituent,
en France, 85 % des maladies
professionnelles reconnues, niveau
très atypique par rapport aux autres
pays européens .
L’application atypique du principe de présomption aux TMS
Globalement, pour 100 000 assurés,
258 maladies professionnelles sont
reconnues en France, contre 81 en
Allemagne . Cet écart s’explique
essentiellement par la mise en
œuvre, en France, du principe de
présomption à travers les tableaux
pour des maladies dont les causes
sont pourtant multifactorielles, en
particulier pour les TMS (comme
par exemple les lombalgies ou
des syndromes du canal carpien),
227 cas sont reconnus en France pour
100 000 assurés contre seulement 4
en Allemagne .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
36
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
La reconnaissance des maladies professionnelles
(en nombre de maladies)
Source : L’assurance maladie – Risques professionnels, rapport annuel 2019
La détermination des taux d’incapacité
permanente, qui servent au calcul
des rentes versées aux personnes qui
conservent des séquelles significatives,
doit être refondée, à la fois par une
actualisation du barème réglementaire
mais aussi par des consignes de
gestion données aux médecins conseil
de l’assurance maladie (pour certaines
affections, par exemple les affections
respiratoires chroniques, il a été
constaté un éventail extrêmement
large des taux d’incapacité attribués
allant de 10 à 100 %) .
La modernisation de la gestion
administrative mérite enfin d’être
accélérée sur de multiples aspects :
l’attribution des rentes doit être
optimisée afin d’éviter des ruptures
de ressources pour les assurés
concernés ; l’utilisation des procédures
dématérialisées doit devenir la règle
(certificats médicaux, déclarations
d’accident de travail, avis d’arrêt
de travail) ; les données issues de la
déclaration sociale nominative (DSN)
doivent pouvoir être utilisées pour
déterminer l’assiette de la rente ; des
équipes du service médical doivent
être regroupées dans des pôles
spécialisés avec celles des caisses
primaires pour améliorer la gestion
de la reconnaissance des maladies
professionnelles et la gestion
des rentes .
37
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
36.
Contrôler et améliorer les
modalités d’imputation des frais de
santé à la branche AT-MP (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé, Cnam) .
37.
Accélérer les adaptations
nécessaires des tableaux existants
des maladies professionnelles en
prévoyant notamment leur mise en
œuvre par une décision du directeur
général de la Cnam après avis de la
commission des AT-MP
(ministère
chargé de la sécurité sociale et de
la santé, secrétariat d’État chargé
des retraites et de la santé au travail,
Cnam) .
38.
Homogénéiser, notamment par une
évolution du barème, la détermination
des taux d’incapacité et l’énumération
des situations susceptibles de justifier
l’application d’un coefficient profes-
sionnel (ministère chargé de la sécurité
sociale et de la santé, Cnam) .
39.
Rendre plus efficace l’accompa-
gnement à la reprise du travail par
une intervention précoce auprès des
salariés, en lien avec leur médecin
traitant, en associant durant l’arrêt
de travail l’employeur et les services
de santé au travail (ministère chargé
de la sécurité sociale et de la santé,
secrétariat d’État chargé des retraites
et de la santé au travail, Cnam) .
Recommandations
4 - Le minimum vieillesse et
l’allocation de rentrée scolaire :
une contribution forte à la
réduction de la pauvreté,
des performances de gestion
contrastées
Le minimum vieillesse, attribué depuis
2007 sous la forme de l’allocation
de solidarité aux personnes âgées
(Aspa) et l’allocation de rentrée
scolaire (ARS), créée en 1974, sont
deux dispositifs de solidarité, non
contributifs, importants tant par le
nombre de bénéficiaires concernés
(750 000 de foyers âgés et trois
millions de familles) que par le
poids croissant des montants servis,
supportés par le système de sécurité
sociale (respectivement 3,9 Md€ et
2,6 Md€ en 2020) . La Cour a considéré
intéressant de procéder à une analyse
comparée descriptive de ces deux
dispositifs .
38
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Deux allocations destinées à procurer un surcroît de ressources à des foyers et
familles aux revenus très faibles ou modestes.
Les principales règles d’attribution de l’Aspa
L’allocataire doit avoir liquidé ses
droits à la retraite, avoir 65 ans ou
plus (62 ans en cas d’inaptitude au
travail ou d’incapacité permanente
d ’ a u m o i n s 5 0 % ) e t r é s i d e r
régulièrement en France au moins
six mois par an .
L’allocation prend en compte
l’ensemble des ressources du foyer (à
l’exception des allocations logement) .
Elle est dite différentielle, étant égale
à la différence entre les revenus du
foyer et le plafond de l’allocation
(906,81 euros ou 1407,82 euros pour
un couple au 1
er
janvier 2021) . Les
allocations du minimum vieillesse
donnent lieu à une récupération sur
succession auprès des héritiers ou des
ayant-droits de l’allocataire pour la
partie de l’actif successoral supérieure
à 39 000 € (100 000 € en outre-mer) .
Le montant de la récupération est
plafonné à 7 354,12 € par an pour une
personne seule et 9 838,68 € pour un
couple .
Le montant de l’ARS varie selon
l’âge des enfants (370,31 euros
pour le primaire, 390,74 euros pour
le collège et 404,28 euros pour le
lycée) . L’allocation est attribuée sous
conditions de ressources .
Les plafonds sont fixés selon le
nombre d’enfants, mais sans lien avec
le nombre d’actifs dans la famille .
Ils sont supérieurs, pour les couples,
aux planchers correspondant aux
classes de revenus dits pauvres et
populaires, et moyens pour les
familles monoparentales .
Deux dispositifs régulièrement
revalorisés contribuant à réduire
la pauvreté
Le minimum vieillesse et l’ARS
sont indexés sur l’inflation . Mais le
premier a bénéficié de revalorisations
exceptionnelles (augmentation de
50% entre 2005 et 2020) et la seconde
d’une majoration exceptionnelle de
100 euros en 2020 .
Le taux de pauvreté des retraités de 65
ans et plus, défini comme la proportion
de personnes dont le niveau de vie est
inférieur au seuil de pauvreté, était
parmi les retraités de 65 ans et plus
de 8,7 % en 2018, taux sensiblement
inférieur à celui de l’ensemble de la
population (14,8 %) . Parmi les huit
pays européens étudiés, le taux de
pauvreté des personnes de 65 ans ou
plus est le plus bas en France (inférieur
de plus de dix points au taux de
pauvreté des moins de 18 ans) .
L’ARS contribue également à réduire
la précarité des familles modestes .
Selon la caisse nationale d’allocations
familiales (Cnaf), elle diminue pour
ses bénéficiaires de 2,5 points en 2019
la part de ceux vivant sous le seuil de
pauvreté, qui baisse ainsi de 41,2 %
à 38,7 % . Elle est l’un des dispositifs
39
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
d’aide à la rentrée scolaire les plus
généreux parmi ceux mis en place par
les pays de l’OCDE : rapporté au salaire
minimum, le montant de l’aide est l’un
des plus élevés en France, représentant
un quart du montant du salaire brut
minimum, contre 10 % en Allemagne .
Des évolutions des dispositifs
cependant souhaitables
Les règles d’attribution du minimum
vieillesse, très complexes, mériteraient
d’être simplifiées, ce qui permettrait
de réduire les causes d’erreurs et
de fraudes .
L’Aspa, un taux d’erreur important
La fréquence des erreurs a continué
d’augmenter en 2020, atteignant
23,8 % pour l’Aspa . Ainsi, près d’une
liquidation sur quatre a comporté
au moins une erreur ayant une
incidence financière, au détriment
de l’allocataire dans 75 % des cas .
Près des trois quarts des fraudes
détectées dans la branche vieillesse
concernent le minimum vieillesse,
principalement pour non-respect
des conditions de résidence ou de
ressources dont les organismes
g e s t i o n n a i r e s s o u l i g n e n t l a
complexité et la difficulté de
contrôle .
Cette simplification permettrait
également de faciliter l’information du
public, l’allocation étant caractérisée
par une proportion importante de
personnes qui ne font pas valoir leurs
droits . Selon une étude de la caisse
nationale d’assurance vieillesse (Cnav),
le taux de non-recours se situait entre
34 et 49 % selon les hypothèses
retenues . L’interrogation directe de
350 de ces assurés a montré que
trois quarts d’entre eux pouvaient
prétendre à l’Aspa et que la moitié
ne connaissaient pas ou pas bien ce
dispositif .
L’ARS, un dispositif dont
la gestion doit rester simple
Cependant, les montants de l’ARS
sont faiblement modulés selon l’âge
des enfants . Or, l’ensemble des études
disponibles montrent que la dépense
augmente de façon significative avec
le niveau de scolarisation, variant du
simple au double entre un écolier et
un lycéen . Le bénéfice de l’allocation
de rentrée scolaire pourrait en
conséquence être recentré sur les
familles aux revenus les plus bas, et
le barème de l’allocation de rentrée
scolaire gagnerait également à être
ajusté, à coût constant, pour mieux
couvrir les dépenses liées à la scolarité
des enfants les plus âgés .
40
Relancer et accélérer les chantiers de réforme
et d’amélioration de la gestion
Synthèse du rapport sécurité sociale 2021
Pour l’allocation de solidarité aux
personnes âgées :
40.
Mieux intégrer les spécificités de
l’Aspa dans la définition et la mise
en œuvre des dispositifs de contrôle
interne et en mesurer l’efficacité au
travers d’un indicateur spécifique
de risque résiduel, dont l’analyse
permettra une amélioration de la
qualité de la liquidation (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé, caisses de retraite) .
41.
S’appuyer sur l’analyse de données
pour identifier les bénéficiaires
potentiels de l’Aspa et renforcer
les actions d’information en leur
direction, dans le but de réduire le
taux de non-recours (ministère chargé
de la sécurité sociale, caisses de
retraite) .
4 2 .
E n g a g e r u n c h a n t i e r d e
simplification des règles encadrant
l’Aspa et intensifier les travaux de
dématérialisation et d’automatisation
de ses processus de gestion (ministère
chargé de la sécurité sociale et de la
santé, FSV, caisses de retraite) .
Pour l’allocation de rentrée scolaire :
43.
Utiliser dès que possible le
dispositif ressources mensuelles
(DRM) pour permettre la prise en
compte des ressources plus récentes
que celles de l’année N-2 (Cnaf) .
44.
Mettre à l’étude, dans un souci
de cohérence et de simplification,
la suppression de la réduction
d’impôt pour frais de scolarité dans
l’enseignement secondaire et le
redéploiement de la dépense, à coût
budgétaire constant, pour ajuster
les montants de l’ARS attribuée aux
collégiens et lycéens des familles
modestes (ministère de la sécurité
sociale, ministère chargé du budget) .
Recommandations