25 rue Paul Bellamy BP. 14119
–
44041 Nantes Cedex 01
www.ccomptes.fr
Le présent document, qui a fait l’objet d’une
contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 10 novembre 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
SAS Clinique Jules Verne
(Département de Loire-Atlantique)
Exercices 2016 et suivants
SAS CLINIQUE JULES VERNE
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
7
RECOMMANDATIONS
.........................................................................................................
10
INTRODUCTION
....................................................................................................................
11
1
STRUCTURATION JURIDIQUE ET TECHNIQUE
........................................................
13
1.1
Une clinique porte-
drapeau d’un groupe mutualiste fédératif plus qu’intégratif
.........
13
1.1.1
Dès l’origine, une structuration juridique duale pour l’exploitation des autorisations
de santé, configuration unique en France
.......................................................................
13
1.1.2
Depuis 2016, une réorganisation dans le mouvement d’un regroupement des
établissements sanitaires mutualistes du grand Ouest au sein de HGO
..........................
13
1.1.3
Des entités composantes de la clinique qui n’ont plus évolué depuis 2016
...................
15
1.2
Une gouvernance complexe, entre droit mutualiste et droit commercial, en miroir
d’un modèle HGO lui aussi ambigu
..............................................................................
16
1.2.1 Des actes juridiques fondamentaux relevant du code du commerce
..............................
16
1.2.2 Des organes sociaux qui restent vivants, même si leur rôle décisionnel se restreint
d’autant plus que le groupe HGO gagne en maturité
......................................................
17
1.2.3 Une direction totalement commune pour toutes les composantes de la clinique,
dans un contexte de compétences HGO de plus en plus prégnantes
..............................
17
1.2.4 Une association entre une union mutualiste et une société commerciale contraire
aux dispositions du code de la mutualité
........................................................................
18
1.3
Des politiques relatives au système d’information et aux données qui doivent
s’affermir
.......................................................................................................................
18
1.3.1
Un système d’information en pleine transformation depuis 2016
..................................
18
1.3.2
La nécessité de sécuriser et d’actualiser les bases de tiers
..............................................
20
1.3.3 La nécessité de renforcer la politique de groupe en matière de risques SI
.....................
23
1.3.4 Une politique de protection des données à caractère personnel à mener à bien
.............
25
2
ACTIVITE ET STRATEGIE
..............................................................................................
30
2.1
Un capacitaire en expansion continue
...........................................................................
30
2.1.1 Une configuration architecturale originelle du site principal peu optimale, malgré
des extensions capacitaires en 2014, 2016 et 2020
.........................................................
30
2.1.2 Des autorisations détenues non modifiées par le changement juridique de 2016
...........
31
2.1.3
Un taux d’occupation à améliorer nonobstant la progression de l’ambulatoire
.............
31
2.2
Un positionnement incontesté dans l’offre de soins nantaise, à raison d’une
stratégie offensive
.........................................................................................................
32
2.2.1 Une stratégie globale conforme aux orientations régionales
..........................................
32
2.2.2 Des parts de marché globalement affermies
...................................................................
33
2.2.3
Un pilotage assez fin de l’activité
...................................................................................
34
2.2.4 Une poursuite de la croissance avec les nouvelles extensions livrées en 2020
..............
34
2.3
Une activité
croissante dans un contexte de bascule vers l’ambulatoire
......................
36
2.3.1
Une chaîne de l’information médico
-économique complexifiée par la dualité
juridique
..........................................................................................................................
36
2.3.2
Une activité dynamique, d’abord en raison des prises en charge ambulatoires
..............
37
2.3.3 Une clinique soumise à une obligation de permanence des soins
..................................
41
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
4
2.4
Une démarche bien établie de qualité et sécurité des soins
..........................................
41
3
RESSOURCES MEDICALES ET NON MEDICALES
....................................................
42
3.1
Une gestion des ressources humaines (RH) commune à la clinique Jules Verne
.........
42
3.1.1 Des personnels salariés rattachés au GIE, unique employeur
.........................................
42
3.1.2 Un renouvellement des outils de gestion à suivre avec attention
...................................
43
3.1.3 Une augmentation globale des effectifs liée au développement des activités
................
44
3.2
Une gestion spécifique des affaires médicales libérales, dans un contexte de
rapports de force à front renversé avec les praticiens
...................................................
47
3.2.1 Un recours historique aux médecins libéraux pour la SAS
............................................
47
3.2.2 Une clinique qui connaît une croissance des revenus médicaux libéraux, nonobstant
l’évolution de sa propre activité
......................................................................................
49
3.2.3 De nouveaux rapports de force avec des spécialités parfois en situation de
quasi-monopole sur le territoire
......................................................................................
53
4
PROCESSUS DE GESTION ECONOMIQUE ET FINANCIERE
....................................
55
4.1
La nécessité d’améliorer le chaîne d’accueil / facturation / recouvrement (AFR)
.......
55
4.1.1 Un processus de facturation dont le départ correspond à la sortie du patient
.................
55
4.1.2 Une clinique plutôt mal positionnée au regard des établissements comparables
...........
55
4.1.3 Un processus de facturation impacté par le changement de logiciel patients
.................
56
4.2
Une comptabilité analytique au cœur des
processus financiers internes
......................
57
4.2.1
La nécessité d’une comptabilité analytique fine pour répartir les charges au sein
d’une
clinique entité plurielle
.........................................................................................
57
4.2.2 Une comparaison avec les données du retraitement comptable et avec ceux de
l’étude nationale de coûts de l’ATIH qui montre des décalages
....................................
59
4.3
La fiction d’une coexistence de plusieurs entités Jules Verne, source inhérente de
risques en termes de conformité aux règles comptables
...............................................
61
4.3.1 Une appréciation des CAC plutôt positive en matière de fiabilité
..................................
61
4.3.2
Un contrôle de la chambre qui n’a pas relevé d’anomalies significatives
......................
61
4.4
Une prévision budgétaire souvent optimiste, dans le contexte d’un plan de
redressement
.................................................................................................................
63
4.4.1
Un suivi budgétaire et financier par l’ARS assez distant dans le contexte de
mesures de redressement
................................................................................................
63
4.4.2 Une qualité de la prévision budgétaire à parfaire
...........................................................
63
4.5
Un contrôle interne qui reste à co
nstruire, sans doute à l’échelle du groupe
................
64
5
TRAJECTOIRE FINANCIERE
..........................................................................................
65
5.1
Deux structures d’exploitation cliniques de plus en plus fragilisées, au moins
depuis 2014
...................................................................................................................
65
5.1.1 Des spécialités très inégalement génératrices de revenus
...............................................
66
5.1.2
Des charges d’exploitation plus dynamiques que les produits
.......................................
71
5.1.3
Une structure des coûts qui ne permet pas d’équilibrer l’exploitation
...........................
78
5.1.4
Une capacité d’autofinancement durablement fragilisée
................................................
81
5.2
Une SAS et une UG peu endettées mais pour qui seule l’appartenance à l’univers
mutualiste garantit la capacité d’investir dans la durée
................................................
81
5.2.1 Une structure bilancielle insatisfaisante à terme
.............................................................
81
5.2.2 Emplois : deux entités disposant de biens immobilisés plutôt récents, mais aussi
d’un volume significatif d’actif circulant du fait des flux intragroupe
...........................
84
SAS CLINIQUE JULES VERNE
5
5.2.3 Ressources : deux entités cliniques, deux statuts juridiques, deux situations
finalement complémentaires
...........................................................................................
86
5.2.4 De fortes tensions de trésorerie, surtout pour la SAS
.....................................................
88
5.3
Conclusion : la clinique Jules Verne, un centre de pertes plus que de profits pour
HGO et la mutualité
......................................................................................................
90
ANNEXES
...............................................................................................................................
92
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
6
Glossaire
ACE : acte et consultation externe
GHM : groupe homogène de malades
AMP : assistance médicale à la procréation
ARH
: agence régionale de l’hospitalisation
GHPC : groupe homogène de prises en charge
ARS : agence régionale de santé
GHS : groupe homogène de séjours
ATIH : Agence technique de l’information
sur l’hospitalisation
GHT : groupement hospitalier de territoire
CA : chiffre d’affaires
HAD : hospitalisation à domicile
CAF : capacité d’autofinancement
HAS : Haute Autorité de santé
CAS : catégorie d’activités de soins
HPST (loi) : Hôpital, patients, santé, territoires
CASF : Code de l’action sociale et des familles
HC : hospitalisation complète
CCAM : classification commune des actes médicaux
HP : hospitalisation partielle
CDD : contrat à durée déterminée
IAS (thème) : infections associées aux soins
CDI : contrat à durée indéterminée
IFAQ : incitation financière à l’amélioration de la qualité
CH : centre hospitalier
IGAS : Inspection générale des affaires sociales
CICE : crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi
IMG : interruption médicale de grossesse Insee : Institut national de
la statistique et des études économiques
CIM : classification internationale des maladies
IQSS : indicateur de qualité et de sécurité des soins
CLCC : centre de lutte contre le cancer
IVG : interruption volontaire de grossesse
CMD : catégorie majeure de diagnostic
LFSS : loi de financement de la Sécurité sociale
CMU-C : couverture maladie universelle complémentaire
LPP : liste des produits et prestations
CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie
MCO : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
CSG : contribution sociale généralisée
MIGAC : mission
d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
CSP : Code de la santé publique
MERRI : mission d’enseignement, de recherche, de référence et
d’innovation
DADS : déclaration annuelle de données sociales
ONDAM : objectif national des dépenses d’assur
ance maladie
DAF : dotation annuelle de financement
ODMCO : objectif national des dépenses
de médecine, chirurgie,
obstétrique et odontologie
DGFiP : Direction générale des finances publiques
OQN : objectif quantifié national
DGOS : Direction générale
de l’offre de soins
ORL : oto-rhino-laryngologie
DIM : département de l’information médicale
PHU : praticien hospitalier universitaire
DMI : dispositif médical implantable
PLFSS : projet de loi de financement de la Sécurité sociale
DMS : durée moyenne de séjour
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’information
EBE : excédent brut d’exploitation
PSPH : participant au service public hospitalier
EBL : établissement à but lucratif
RGME : racines de groupes médico-économiques
EBNL : établissement à but non lucratif
SAE : statistique annuelle des établissements de santé
ETPMR : équivalent temps plein moyen rémunéré
SIREN
: système d’identification du répertoire des entreprises
ENC : étude nationale de coûts
SIRET
: système d’identification du
répertoire des établissements
ES : établissement de santé
SNIIRAM : système national d’information
interrégimes
d’assurance maladie
ESPIC : établissement de santé privé d’intérêt collectif
SROS : schéma régional d’organisation des soins
FNSAM : Fonds national de solidarité et d'action mutualistes
SRS : schéma régional de santé
Finess : fichier national des établissements
sanitaires et sociaux
SSR : soins de suite et de réadaptation
FIR : fonds d’intervention régional
T2A : tarification à l’activité
GCS : groupement de coopération sanitaire
SAS CLINIQUE JULES VERNE
7
SYNTHÈSE
Avertissements
-
Le contrôle de la clinique Jules Verne par la chambre en 2019 a porté sur ses
trois principales composantes :
la société anonyme par action simplifiée
clinique (SAS) Jules Verne,
l’union gestionnaire (UG) de la clinique mutualiste
Jules Verne et le groupement d’intérêt économique (GIE) Jules Verne. Les
dispositions du code des juridictions financières prévoyant un rapport
d’observations propre à chacune, le lecteur est renvoyé vers
eux pour les
éléments spécifiques. Cependant, et pour plus de lisibilité, l’imbrication des
entités en question a conduit à la formulation d’une synthèse commune.
-
L
’instruction de ce
s rappor
ts s’est déroulée avant la déclaration de l’état
d’urgence sanitaire liée à l’épidémie de Covid
-19. Les possibles incidences de
la crise sanitaire sur les comptes et la gestion des différentes entités constituant
la clinique Jules Verne
n’ont donc pu être prises en compte dans les
observations qui suivent.
Une « clinique Jules Verne
», montage unique et complexe d’entités
de statut commercial et mutualiste
La clinique Jules Verne, née de la fusion d’anciennes cliniques mutualistes et
commerciales en 2004, n’existe paradoxalement pas en tant que personne morale unifiée. C
e
nom recouvre en effet quatre entités juridiques. Deux sociétés d’exploitation des autorisations
de santé
tout d’abord : la première à caractère lucratif, la SAS Jules Verne, la seconde à but non
lucratif, l’UG de la clinique mutualiste Jules Verne. Deux
groupements entre ces premières
sociétés ensuite : le GIE Jules Verne, porteur des charges communes (administratives, loyers,
etc.) et employeur de tous les salariés, et le groupement de coopération sanitaire (GCS) du pôle
hospitalier mutualiste Jules Verne, porteur de la pharmacie.
La clinique gravite au sein de l’
union mutualiste de groupe (UMG) VYV, au travers de
sa composante régionale Hospi Grand Ouest (HGO), commerciale et mutualiste, qui fédère une
dizaine d’autres cliniques de Bretagne et des Pays d
e la Loire.
La chambre relève que le montage choisi pour la clinique Jules Verne, qui associe une
société commerciale et une union mutualiste, n’est pas prévu par les dispositions de l’article
L. 320-4 du code de la mutualité.
Cette appartenance à la fami
lle mutualiste ne l’a pas remis en cause depuis lors, malgré
la lourdeur et la complexité administrative qu’il génère. Le
Statu quo
tient d’abord au fait qu’en
cas d’unification sous la forme d’une entité à but non lucratif, les médecins libéraux en exerci
ce
seraient dans l’impossibilité de
facturer des actes avec des
dépassements d’honoraires
.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
8
Une clinique bien ancrée dans l’offre du territoire et engagée dans
une démarche de qualité de la prise en charge
La clinique Jules Verne prend en charge chaque année près de 48 000 séjours de patients
de court séjour, sur son site principal nantais, en médecine, en chirurgie et en obstétrique, et
près de 1 000 de moyen séjour, sur son site de Saint-Sébastien. Dans une région Pays de la
Loire en pointe en ce domaine, la clinique a elle aussi bien opéré son basculement vers la
chirurgie ambulatoire, surtout pour les spécialités de la SAS.
Au regard des établissements comparables, la clinique Jules Verne est depuis longtemps
engagée dans une démarche consciencieuse en matière de qualité et de sécurité de la prise en
charge, comme le démontre la certification par la Haute autorité de santé. La mobilisation
constante de l
’ensemble des acteurs
internes dans cette démarche
résulte d’un travail important
dans l’analyse des processus et les retours d’expérience
.
Pour les spécialités majeures qu’elle a choisi de développer, la clinique constitue un
acteur incontournable au sein d’un territoire métropolitain nantais dynamique.
Une course à la croissance au bénéfice potentiel de la clinique mais
aussi et surtout des acteurs médicaux œuvrant dans ses murs
Bien qu’elle dispose d’ores et déjà de la troisième maternité du territoire en volume
d’activité et de capacités importantes, la clinique se prive d’un potentiel de croissance
significatif, sachant que plus de 600 demandes d’accouchements sont refusées chaque année.
Hors le secteur naissance, la clinique s’est engagée dans une course à la croissance
depuis quelques années, avec une extension de ses locaux de court séjour en 2016 et de
nouvelles livraisons en 2020. Sa stratégie est offensive, y compris sur des spécialités comme
l’ophtalmologie ou elle va se positionner en concurrence frontale avec un autre acteur national
installé dans la métropole. Indépendamment du bien-fondé de cette approche à terme, la
clinique aura besoin d’une pause
après la livraison de l’extension en 2020 pour bien assimiler,
dans son organisation et ses finances, toutes les conséquences de cette croissance forte et rapide.
Le nombre d’agents salariés
de la clinique a peu augmenté entre 2016 et 2018, pour
atteindre 817 équivalents temps plein (ETP), à 87 % en contrat à durée indéterminée, parmi
lesquels 78 personnels médiaux.
Parallèlement, près d’une centaine de praticiens exercent à titre libéral, après l’arrivée
de près d’une dizaine d’ophtalmologues de la clinique Sourdille en 2019, suite à son rachat par
le groupe ELSAN. Les
contrats d’exercice libéral sont globalement plu
tôt favorables aux
médecins au regard des résultats de l’enquête 2017
de la Cour des comptes sur les cliniques
privées
1
. Aucune clause ne permet ainsi
d’endiguer une pratique de dépassements d’honoraires
atypique, pour l’heure minoritaire.
Les redevances qui sont contractuellement dues à la clinique
ne sont plus payées en temps et en heure.
In fine
, alors que la situation financière de la clinique
s’est nettement dégradée depuis 2016
, celle des médecins libéraux
s’est globalement améliorée.
1
Enquête qui a débouché sur un référé du Premier président de la Cour des comptes à la ministre des solidarités et de la santé en date du 26
mars 2019.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
9
Une situation financière très
dégradée, malgré l’appui financier
massif de la mutualité mais aussi de l’ARS
La structure des coûts de la clinique est depuis longtemps dégradée. Le déséquilibre de
l
’exploitation de la
clinique
n’
apparaît pas structurellement résulter du contexte tarifaire, bien
que celui-ci soit de plus en plus tendu.
Il est d’abord le fruit d’une volonté d’assurer une prise
en charge très qualitative et militante (p. ex. en maternité), malgré les surcoûts associés. Il est
par suite le résultat d’un modèle
de gestion historiquement généreux, à raison d’un financeur
mutualiste toujours présent, ce qui a entraîné une longue inertie dans les mécanismes de
correction. Certains héritages n’offrent qu’une faible marge de manœuvre à court terme
(i.e.
l’immobilier,
les surcoûts administratifs de l’éclatement juridique) et agissent comme des
amplificateurs de déséquilibre, même s’ils n’en sont pas les sources.
L’évolution du taux d’excédent d’exploitation
entre 2016 et 2018 doit être retraité des
aides
perçues de l’ARS comme de la mutualité pour mesurer l’ampleur des difficultés. Si depuis
2016 la capacité d’autofinancement brute (CAF) a été suffisante pour faire face à l’endettement
et aux investissements, c’est parce que ces derniers étaient de faible ampleur, la cl
inique ne
portant pas son immobilier. Ce domaine relève en effet de filiales de la Foncière HGO, ce qui
a permis à la clinique de bénéficier en ce domaine également de facilités très favorables au
regard des retards de loyers qu’elle avait accumulés.
Analysée pour ses deux composantes SAS et UG, la rentabilité de la clinique
Jules Verne, qu’elle soit économique ou financière, n’a jamais été au rendez
-vous. En effet, les
rares améliorations, conjoncturelles ou relevant d’un effet optique, ont été et corrélatives d’un
ou de plusieurs dispositifs d’accompagnement financier de la mutualité ou d’aides de l’ARS.
La situation financière de la SAS depuis 2016 est critique. En dépit d’un modèle
commercial permettant théoriquement de générer un
cash-flow
récurrent, son niveau de
rentabilité est resté nul et sa trésorerie négative. Cela aurait été intenable sans apport extérieur.
La liquidité de la société n’a été soutenue que par des mécanismes de perfusion directs et
indirects du groupe et de la mutualité. Sans la mobilisation forte de cette dernière en fin de
période, avec un apport en capital de près de 4,5
M€ en 2018, la société aurait dû être dissoute.
La situation de l’UG, moins dégradée que celle de la SAS clinique Jules Verne, n’en
reste pas moins inquiétante.
L’apport de fonds propres dont elle a bénéficié lors de sa création
l’avait pourtant préservé
e
d’un tarissement trop rapide de ressources stables, malgré ses déficits
répétés. Pourtant, son mode de financement paraît de moins en moins soutenable. Ses capitaux
permanents financent en effet non seulement les emplois stables mais aussi une partie de la
dette de court terme. L’évolution défavorable de ses fonds de roulement et besoin en fonds de
roulement la menacent
d’une prise en tenaille, avec un effondreme
nt de la trésorerie, désormais
négative, en fin de période.
La situation financière du GIE n’est que le résultat de l’imbrication de ces deux
membres, SAS et UG, dont les trésoreries se complètent :
celle de l’UG
a été et reste le plus
souvent positive contrairement à celle de la SAS, ce qui lui confère un rôle essentiel dans la
liquidité générale du GIE. Ainsi, la SAS a bénéficié depuis 2017 de facilités infra-annuelles de
la part de ce dernier pour les refacturations des personnels, ce qui a impliqué pour le groupement
de solliciter par ricochet la trésorerie de l’UG. La chambre en conclu
t que les financements
publics et de Sécurité sociale dont l’UG a bénéficié sur la même période ont par suite contribué
à empêcher une entité commerciale de faire défaut.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
10
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
Formaliser un système de management de la sécurité de l'information
de la clinique et, sans attendre, prendre toutes mesures nécessaires en la matière, en s’appuyant
sur les recommandations du référentiel général de sécurité pris en application du décret
n° 2010-
112 du 2 février 2010 pris pour l’application des articles
9, 10 et 12 de l’ordonnance
n° 2005-1516 du 8 décembre 2005.
Recommandation n°
2 :
Formaliser les processus touchant aux informations médicales, en
clarifiant le rôle respectif de chaque acteur, au premier chef desquels le département
d’information médicale et la direction des systèmes d’information,
qui relève du GIE HGO
(art. R. 6113-5 du code de la santé publique).
Recommandation n°
3 :
Poursuivre la mise en conformité avec les règles de protection des
données à caractère personnel (règlement UE 2016/679 relatif à la protection des personnes
physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de
ces données ; loi modifiée n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux libertés).
Recommandation n°
4 :
Effectuer une vérification régulière des données de personnel saisies
dans les applicatifs métiers, particulièrement en matière de paie, pour s’assurer de leur qualité,
de leur exactitude (doublons, erreurs de matricule) et de la concordance entre chaque base.
Recommandation n°
5 :
Renforcer la chaîne d’accueil –
facturation
–
recouvrement, et
notamment le suivi des impayés et des rejets, en analysant ces derniers en miroir des montants
facturés à l’assurance maladie obligatoire comme à l’assurance maladie complémentaire.
Recommandation n°
6 :
Réaliser un inventaire physique.
Recommandation n°
7 :
Mettre en place une convention de gestion de trésorerie intragroupe
qui prévoit la rémunération des avances, conformément à la jurisprudence.
Recommandation n°
8 :
Mettre en place des dispositifs de contrôle interne et renforcer le
contrôle de gestion.
Recommandation n°
9 :
S’assurer du respect du
versement mensuel des sommes dues par les
praticiens en contrepartie des prestations fournies, conformément aux dispositions des contrats
d’exercice libéral.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
11
INTRODUCTION
Compte tenu de l’intrication des trois entités concernées par le contrôle de la clinique
Jules Verne (SAS, UG et GIE), la chambre a formulé les observations communes à l’un ou
l’autre de ces organismes de manière identique dans chacun de ses
trois rapports
d’observations.
Le contrôle des comptes et de la gestion de la « clinique Jules Verne » concernant les
exercices 2016 et suivants a été inscrit au programme 2019 de la chambre régionale des
comptes, au titre de l’enquête nationale de la Cour
des comptes et des chambres régionales et
territoriales sur les établissements privés de santé.
En l’espèce, la clinique est constituée des entités suivantes
: la société par actions
simplifiée (SAS) clinique Jules Verne, l’
Union gestionnaire (UG) clinique mutualiste
Jules Verne
, le groupement d’intérêt économique (GIE) Jules Verne et le g
roupement de
coopération sanitaire (GCS) du pôle hospitalier mutualiste Jules Verne.
Par conséquent, ce contrôle a été conduit dans le cadre, d’une part, de l’article
L. 211-7
du code des juridictions financières donnant compétence aux chambres régionales des comptes
sur les personnes morales de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social
mentionnées à l’article L.
312-1 du code de l'action sociale et des f
amilles et à l’article
L. 6111-1 du code de la santé publique
. Il l’a été, d’autre part, dans le cadre de l’article
L. 211-8 du même code pour le contrôle des groupements liant les entités mentionnées aux
articles précités.
En l’espèce, l’ouverture du c
ontrôle a été notifiée le 12 juin 2019 au représentant légal
de la structure et l’entretien de fin de contrôle s’est tenu le 22 novembre 2019.
Le contrôle a porté sur la structuration juridique de la clinique, son activité et sa
stratégie, ses ressources médicales et non médicales, les processus de gestion économique et
financière qu’elles a mis en œuvre et sa trajectoire financière depuis 2016.
La chambre a délibéré ses observations provisoires dans sa séance du 4 février 2020.
Le rapport d’observations pr
ovisoires (ROP) a été notifié le 25 février 2020 à
Mme Gwénolée Abalain, directrice du groupe HGO, présidente de la clinique Jules Verne.
Des extraits du rapport ont été adressés à :
-
la société Bioliance ;
-
la société Grim2 ;
-
la société Santé Atlantique ;
-
la société Ophtalliance,
Par ailleurs, une communication administrative a été adressée à l’Agence Régionale de
Santé.
Des réponses au rapport ont été présentées devant la chambre :
La société d’exercice libéral à responsabilité Grim2 a répondu à l’extrait
du ROP qui lui
avait été envoyé le 10 mars 2020 (enregistrement au greffe de la chambre le 16 mars 2020).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
12
La SAS Clinique JV a répondu dans les délais prévus par les ordonnances n° 2020-427
du 15 avril 2020 et n° 2020-560 du 13 mai 2020. Sa réponse est parvenue à la chambre le
15 juillet 2020, sous le timbre de Mme Gwénolée Abalain, président de la SAS clinique JV.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
13
1
STRUCTURATION JURIDIQUE ET TECHNIQUE
1.1
Une clinique porte-
drapeau d’un groupe mutualiste fédératif plus
qu’intégratif
1.1.1
Dès l’origine, une structuration juridique duale pour l’exploitation des
autorisations de santé, configuration unique en France
La clinique Jules Verne, ouverte depuis juin 2004, a été inaugurée officiellement en
mai 2005. Située à l'est de Nantes, elle a été constituée sou
s l’impulsion de l’ARH pour
regrouper les activités de quatre cliniques : deux mutualistes participant au service public
hospitalier (PSPH : Mellinet et Saint-Sébastien) et deux conventionnées (la Haute-Forêt et
l'Espérance).
Dès l’origine, l’
établissement à but non lucratif (EBNL), participant au service
public hospitalier
(PSPH), a été ancré dans l’univers mutualiste sous la forme d’une union
des
réalisations (UR, commune à la clinique de Saint-Nazaire),
tandis que l’
établissement à but
lucratif
(EBL) portant les activités des médecins libéraux a été constitué sous la forme d’une
société par actions simplifiées (SAS).
À
partir de ces deux entités chargées d’exploiter les autorisations d’activité de soins,
deux groupements majoritairement liés à la « clinique Jules Verne » ont été construits : un
groupement d'intérêt économique (GIE) pour la gestion des services communs et des personnels
salariés (y c. pour la clinique de Saint-Nazaire et le centre de SSR de Villa Notre-Dame de
Vendée), et un groupement de coopération sanitaire (GCS) pour la gestion de la pharmacie
(logistique, y c. circuit d’achats des produits de santé).
Cette structuration quadripartite pour la clinique Jules Verne est purement juridique.
Dans les faits, ces différents acteurs partagent les mêmes locaux et leur fonctionnement est
complètement intriqué.
1.1.2
Depuis 2016, une réorganisation dans le mouvement d’un regroupement des
établissements sanitaires mutualistes du grand Ouest au sein de HGO
Au début des années 2010, Harmonie Mutuelle et la Mutualité française Finistère
Morbihan, héritières des mutuelles historiques composant l’UR, ont regroupé leurs activités
sanitaires et créé le groupe régional Hospi Grand Ouest (HGO), auquel la clinique Jules Verne
appartient désormais. Le groupe
HGO regroupe plus d’une dizaine de cliniques et centres de
rééducations et de soins dans les deux régions Bretagne et Pays de la Loire.
En 2016, le groupe déjà existant est rendu plus visible avec la création de la
SAS Hospi Grand Ouest, qui remplace Harmonie mutuelle comme actionnaire majoritaire de
la SAS clinique Jules Verne et assure les fonctions de support de toutes les cliniques du réseau,
HCPL comme Harmonie Bretagne. Comme pour Jules Verne, la génétique de ce groupe
régional est à double entente
. HGO appartient à l’univers mutualiste, les mutuelles précitées (et
celles qui se sont substitué à elles) en formant le cœur de l’actionnariat. Pour autant, la structure
faîtière est, en tant que SAS, régie par les dispositions du code du commerce.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
14
Organigramme des acteurs du réseau HGO
Source
: CRC d’après les données de la clinique et du groupe HGO
Il en découle un schéma d’organisation non intégratif. La SAS HGO est l’entité
consolidante des sociétés d’exploitation commerciale des cliniques ex
-OQN
2
, dont elle est
l’actionnaire majoritaire. A l’opposé, aucun lien juridique n’existe avec les unions mutualistes
gestionnaires d’ESPIC
3
(p. ex. la clinique de la Sagesse à Rennes). Sur ce dernier point, la
création de HGO a entraîné la naissance
d’unions techniques ou d’unions gestionnaires par
établissement géographique, en lieu et place des unions des réalisations, multi-établissements.
Parallèlement, les mutuelles fondatrices ont créé la Foncière Hospi Grand Ouest, société
sœur dédiée au portage immobilier,
pour l'achat ou la rénovation des établissements de santé
gérés par HGO. Dans les faits, la Foncière HGO opère par le truchement de sociétés civiles
immobilières (SCI)
ad hoc
pour les cliniques anciennes et d’un portage direct pour les sites
neufs. Pour Jules Verne, les bâtiments appartiennent aux deux SCI historiques : la SCI Sud
Loire pour le site de Saint-Sébastien et la SCI Nantes Est pour le site MCO principal.
2
Cette appellation désigne les établissements du secteur privé anciennement sous objectif quantifié national.
3
Établissements de santé privés
d’intérêt collectif
SAS CLINIQUE JULES VERNE
15
Les fonctions de support majeures sont portées par le GIE MGO (Mutualité Grand
Ouest), créé entre les établissements HGO et la Mutualité française Finistère-Morbihan. La
clinique Jules Verne y appartient au travers de son propre GIE. Par contre, la SAS HGO,
structure faitière, n’est pas partie à ce groupement.
À noter que ce GIE est devenu GIE HGO
au 1
er
janvier 2020, en conséquence du resserrement de son périmètre aux seules entités
cliniques (et donc HGO).
Le 13 septembre 2017 est née
l’
union mutualiste de groupe (UMG) VYV, fruit de la
fusion des UMG Istya et du groupe Harmonie, avec pour objectif de devenir le premier acteur
de l’assurance santé et le premier opérateur de services de soins et d’accompagnement.
1.1.3
Des entités composantes de la clinique qui n’ont plus évolué depuis 2016
En 2016, Harmonie Services Mutualistes a procédé à l’appor
t de la totalité de ses titres
de la SAS Jules Verne (soit 5 896 actions représentant 83,67 % du capital) à la société HGO.
Cette opération, agréée par une décision du Comité de Surveillance du 29 mars 2016 pour une
application au 1
er
juillet, a eu pour conséquence une modification de la gouvernance de la SAS
(approuvé par l’AG le
29 septembre de la même année) : sa présidence échoit à HGO,
représentée par sa directrice générale et son siège a été transféré du site Harmonie / HGO au
site d’exploitation de l
a clinique.
Si, jusqu’en 2016, l’ESPIC était
comptablement intégré à Harmonie Cliniques Pays de
la Loire (HCPL), il est devenu depuis, lors de la création de HGO, une entité juridique
autonome, distincte des autres établissements de santé du groupe : l’uni
on gestionnaire clinique
mutualiste Jules Verne. Depuis cette date, le GIE Jules Verne est détenu à 50 % par chaque
structure d’exploitation (SAS et UG) quand le GCS est majoritairement tenu par l’UG (59
%)
et minoritairement par la SAS (40 %), avec un reliquat (1 %) pour le GIE MGO (décrit ci-
après).
Le GIE Jules Verne s’est lui substitué à compter de 2016 au GIE HCPL, qui comptait
parmi ses membres l’Union des réalisations (clinique mutualiste Jules Verne à Nantes et
l’Estuaire à Saint
-Nazaire, 15 parts), la SAS clinique Jules Verne (5 parts) et la SA clinique
Sud Vendée (1 part). Ce GIE a été créé au 1
er
juillet 2016 avec effet rétroactif au 1
er
janvier sauf
pour les charges de personnel pour lesquelles la structure du GIE HCPL a été conservée sur le
1
er
semestre. En effet, le GIE
est l’unique employeur de ces structures et refacture les charges
de personnel aux entités SAS, UG et GCS.
Le groupement de coopération sanitaire, créé en septembre 2004 et qui joue le rôle de
centrale d’achats et de gestion de
la pharmacie (dispositifs médicaux, médicaments et
stérilisation)
n’a lui pas été modifié. Il
facture mensuellement des acomptes aux différentes
structures, conformément à sa convention constitutive, avec u
ne régularisation en fin d’année
sur la base des consommations réelles.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
16
Les changements liés à la création de HGO en 2016 ont soulevé une forte crainte des
médecins d’un basculement complet vers le statut ESPIC
. En effet, la simple annonce
4
d’une
étude sur la faisabilité de regroupe
r l’ensemble Jules
Verne en une entité juridique, avec une
intégration
de l’
activité dans un ESPIC, a conduit à une tension et à une menace de boycott. Il
est vrai que ce bouleversement aurait surtout signifié pour eux, au-delà de la
perte d’un
actionnariat désormais résiduel (à défaut de vouloir et pouvoir participer aux nécessaires
apports), l
’im
possibilité de facturer des actes avec des
dépassements d’honoraires.
De son côté,
la mutualité y aurait trouvé l’avantage d’une structuration juridique unifiée et simplifiée, avec
la disparition des deux sociétés d’exploitation, mais aussi du GIE et du GCS.
1.2
Une gouvernance complexe, entre droit mutualiste et droit commercial,
en miroir d’un modèle HGO lui aussi ambigu
1.2.1
Des actes juridiques fondamentaux relevant du code du commerce
La société Clinique Jules Verne a été transformée en société par actions simplifiée en
2002. Elle a pour objet : l
’exploitation de toute clinique MCO et autres établissements de même
nature ; l
’achat, la création, la location, l’exploitation de tous établi
ssements de cette nature,
l’achat, l’échange, la location, la construction, l’aménagement de tous immeubles en vue de
l’exploitation sus
-indiquée ; toutes opérations commerciales et financières, mobilières ou
immobilières, pouvant se rattacher directement
ou indirectement à l’objet social.
Son capital social est de 1 782 150
€
, divisé en 11 881 actions de 150
€
de valeur
nominale chacune.
L’actionnaire majoritaire en est la SAS Hospi Grand Ouest, les actionnaires
minoritaires étant issus de la communauté médicale libérale de la clinique. En 2017, 83,67 %
de la société étaient détenus par la SAS Hospi Grand Ouest, 11,49 % par la société civile des
médecins et praticiens de la clinique Jules Verne, 1,94 % par la SCTP Radio Jules Verne
5
, les
autres parts étant
détenues individuellement par douze médecins. L’augmentation de capital de
2018, entièrement portée par la SAS Hospi Grand Ouest, a renforcé le caractère majoritaire de
cette dernière, dont la part a été portée à 90,31 %, tandis que celle de la SC des médecins et
praticiens de la clinique Jules Verne passait à 6,82 % et celle de la SCTP Radio Jules Verne à
1,15 %
. En mars 2019, à la suite du départ d’un médecin actionnaire, HGO
a racheté les actions
de la société civile des médecins et praticiens de la clinique Jules Verne
qu’il détenait, portant
la part d’HGO à 90,45
% du capital de la SAS et celle de la société civile à 6,68 %.
4
cf. CS de la SAS du 29 septembre 2016.
5
La SCTP Jules Verne correspond à la société de radiologues du groupe GRIM intervenant sur le site de la clinique ; lesquels ont depuis formé
la Société d'exercice libéral à responsabilité limitée GRIM 2 (SIRET 80449206400022).
SAS CLINIQUE JULES VERNE
17
1.2.2
Des organes sociaux qui restent vivants, même si leur rôle décisionnel se
restreint d’autant plus que le groupe HGO gagne en matur
ité
La SAS est régie par les dispositions des articles du code de commerce concernant les
SAS (articles L. 227-1 à L. 227-20 et L. 244-1 à L. 244-4), lesquelles sont très succinctes
concernant les instances de direction.
En l’espèce, l
es statuts définissent assez précisément le cadre de gouvernance de la
société, constitué de plusieurs instances : le collectif des associés, le comité de direction, le
président et le directeur général, le conseil de surveillance. La société est dirigée, gérée et
administrée par le président ou le directeur général auquel le président a délégué son pouvoir
de direction et de représentation.
En pratique, au vu de la répartition des voix
à l’assemblée générale (plus de 90
% sont
détenues par le groupe HGO), les médecins ne peuvent mettre un veto à une résolution. Le
fonctionnement de l’assem
blée générale apparaît régulier. Les procès-verbaux ne laissent
toutefois apparaître aucun débat au sein de l’AG, à l’exception de l’AG réunie au mois de juin
2019, où la société dénommée « Les médecins et praticiens de la clinique Jules Verne
» s’est
abstenue lors des votes des résolutions.
Le comité de surveillance contrôle la gestion du comité de direction.
En l’espèce, il
compte 10 membres, dont trois praticiens, six représentants des mutuelles et une personne
qualifiée, ancienne directrice générale du CHU de Nantes. Il exerce ses compétences en matière
de nomination, et d’autorisation d’opérations de la direction. Il approuve
aussi le budget, ce qui
n’est pas prévu dans les statut
s, dans un souci de transparence, de parallélisme des formes avec
l’UG et de cohérence d’ensemble
.
Le comité de direction comprend 10 membres, dont quatre médecins praticiens exerçant
au sein de la clinique. Les autres membres sont HGO en tant que personne morale, deux
représentants de la direction de la clinique, et trois du groupe HGO. Le groupe HGO et la
direction de la clinique disposent de la majorité simple nécessaire pour prendre des décisions
au comité de direction. La présidence est assurée par HGO, représentée par sa directrice
générale.
Les procès-verbaux du comité de surveillance et du comité de direction dessinent la
même image, celle
d’organes
certes animés de nombreuses discussions (voire de tensions entre
médecins et direction de la clinique) mais qui entérinent surtout des décisions prises par HGO.
1.2.3
Une direction totalement commune pour toutes les composantes de la clinique,
dans un contexte de compétences HGO de plus en plus prégnantes
Face à la complexité juridique des quatre entités Jules Verne, leur gestion quotidienne
est assurée
par des services communs, sous l’égide d’une direction effectivement unifiée.
Cette
solution, permise par le rattachement des personnels au GIE, signifie que tous les cadres
supérieurs opèrent réellement leur fonction de manière transversale et ne sont pas responsables
d’une entité spécifique. De même, les comités métiers sont tous communs. Cette organisation
rend inextricable leur gestion.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
18
La chambre note cependant que la vie administrative de la clinique est très substantielle,
comme l’illustrent les réunions régulières et denses de l’ensemble des instances et autres
comités internes, dirigeants comme métiers. En effet, les pratiques soutenues de réunions et
retours d’expérience au sein de la clinique ne sont pas le résultat d’un cadre réglementaire
contraignant mais illustrent
d’abord une réelle vie collective et une culture partagée et ancrée
au sein de la clinique toute entière.
1.2.4
Une association entre une union mutualiste et une société commerciale
contraire aux dispositions du code de la mutualité
Les statuts du GIE MGO prévoient une mutualisation
entre les membres, qu’ils soient
des sociétés commerciales ou des unions mutualistes, en vue de services communs. Une
convention de gestion avec la SAS HGO était initialement prévue, puis a été supprimée par les
délibérations du 21 juin 2017.
La chambre observe qu’à première vue, les dispositions de l’article
L. 320-4 du code de
la mutualité qui régissent le secteur ne prévoient que des associations
d’unions mutualistes
avec
d’autre acteurs
publics ou non lucratifs pour la gestion d'établissements ou de services à
caractère social, sanitaire, médico-social, excluant donc les sociétés commerciales de leur
périmètre. Par
suite, même si le GIE HGO, mais aussi le GIE Jules Verne, n’affichent pas de
but lucratif, ils constituent bel et bien l’association d’acteurs commerciaux et d’acteurs
mutualistes.
Interrogée sur cette question, la clinique a simplement répondu d’une part
qu’il n’existe
pas de lien juridique entre l’UG et la SAS Jules Verne, ni entre l’UG CMJV et la SAS HGO,
d’autre part que le GIE Jules Verne a été créé pour abriter les contrats de travail des personnels,
ainsi que les coûts transversaux de gestion, enfin que ce dernier est sans but lucratif.
La chambre relève que dans les deux cas de GIE, leur constitution contrevient aux
dispositions précitées du code de la mutualité. En effet, les dispositions visées ne portent pas
sur le caractère ou non lucratif d’un
GIE. Elles précisent la nature juridique des acteurs avec
lesquels une
mutuelle relevant du livre III du même code peut s’associer pour
sa gestion. Or
ici, les SAS et les UG sont associées dans des GIE pour gérer des services communs.
Paradoxalement, les partenariats de la clinique Jules Verne
avec d’autres acteurs
lucratifs pour développer son activité (p. ex. L’hôpital privé du Confluent ou les sociétés
d’exercice libéral OPHTAlliance, Bioliance ou IRIS
GRIM
cf. partie activité) ne sous-tendent
pas la m
ême difficulté dès lors qu’elles n’ont jamais visé une gestion commune de services.
1.3
Des politiques relatives au système d’information et aux données qui
doivent s’affermir
1.3.1
Un système d’information en pleine transformation depuis 2016
La fonction informatique est portée par le DSI des établissements HGO et située au sein
du GIE du même nom.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
19
L’organisation du SI de Jules Verne est ancienne et a significativement avancé avec la
construction du groupe HGO.
S’agissant de traiter les données d’activités et de gestion de ses
quatre entités composantes, l’environnement applicatif s’est complexifié. Malgré tout, il reste
encore peu complexe au regard de ce qui se retrouve dans des établissements publics de santé
(EPS) comparables, eu égard à la taille de la clinique elle-même :
-
le management se base essentiellement sur des contrôles manuels ;
-
le système de
reporting
financier, simple, s’appuie sur des produits « prêt à l’emploi »
;
-
le nombre d'interfaces entre les différentes applications est limité ;
-
l
’équipe informatique est réduite
;
-
le recours aux outils bureautiques (p. ex. tableurs) est important.
Cartographie applicative simplifiée du SI financier de la clinique
Source : CRC
d’après les données
de la clinique et les travaux Deloitte
Nota : flèches vertes : flux automatique ; flèches jaunes : interface manuelle
La clinique n’a m
is en place un dossier patient informatisé que tardivement
: d’abord en
SSR
6
en 2017, puis dans les autres services en 2018. Il a été rendu possible par le nouveau
logiciel de gestion administrative et médicale du patient et de facturation
Hopital Manager
(HM), opérationnel à compter du 1
er
janvier 2018. Son déploiement a généré des coûts
importants en 2018 (p. ex. formation, temps de personnel soignant, soit une centaine de milliers
d’euros
). Des problèmes dans la chaîne de facturation se sont ensuivis en 2018 (cf. facturation).
Le même exercice a vu le déploiement de l’outil de gestion du temps (OCTIME). Les
cadres (PM, PNM et administratif) peuvent désormais gérer les emplois du temps et les données
sont interfacées et déversées dans le logiciel de paie (déversement automatique des données de
variables de paie). Là encore, des difficultés ont résulté de cette bascule menée rapidement
après le dossier patient (cf. base de données RH).
6
Service de soins et de réadaptation
outils ad hoc
applications internes
suivi de dossiers
générateurs d'états
CEGID
comptabilité générale,
analytique, reporting
Hopital Manager
- flux patients
- codage médical
- identités / mouvements
- gestion administrative du patient
- facturation
- prescription/administration médicament
- encaissements, recouvrements
- plannings
- dossier médical patient
Nibelis
paie
Octime
plannings
Pharma Stock
médicaments
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
20
1.3.2
La nécessité de sécuriser et d’actualiser les bases de tiers
Les travaux des commissaires aux comptes des différentes entités convergent dans des
contrôles généraux informatiques, pointant des risques en matière de sécurité informatique. Par
suite, le présent contrôle a donc tenté d’apprécier les fragilités des trois bases de tiers (a.
RH,
b. finances et facturation, c. patients).
1.3.2.1
Une base de tiers RH fragilisée
L’équipe chargée des données de tiers compte
quatre agents gestionnaires de paie. Il a
résulté du remplacement du logiciel Hypervision par Nibelis en 2018, un retour en arrière pour
certains processus de gestion de données, redevenus manuels alors qu’ils étaient antérieurement
automatisés. Dans le cas des attestations de salaires / pôle emploi, le flux de masse est traité au
cas par cas par les gestionnaires, qui doivent requêter pour chaque agent concerné, ce qui n’est
pas sans conséquence financière du fait de retard dans le versement et de mauvaise prise en
compte de dates
d’effet de subrogation
(indemnité journalière).
Une demande d’évolution du logiciel, de manière à permettre la récupération en masse
des attestations aurait
été faite auprès de l’éditeur.
Alors qu’il
n’y a
vait plus d'interface automatique entre les logiciels de temps et la paie,
comme il en existait auparavant pour les variables
de paie, la SAS a fait part à la chambre d’une
évolution récente, 2 sur 3 de ces interfaces sont désormais au moins partiellement paramétrées
et opérationnelles depuis l’été
2019. Une troisième serait en cours de paramétrage.
Plus problématique, le déploiement du nouvel outil a été mené dans un contexte de
changement de matricule. L’ancien mat
ricule était trop long pour la déclaration sociale
nominative (DSN), mais servait de
base pour la création des identités d’agents dans Nibelis.
Parallèlement mais indépendamment, un nouveau matricule a été attribué à chaque agent pour
le passage en DSN. Les gestionnaires ont donc dû procéder par saisie manuelle, ce qui a entraîné
l’apparit
ion de conflits de données à raison de doublons, et donc nécessité des corrections
manuelles. Lors du paramétrage Nibelis, aucun blocage n’a été prévu dans les cas ou plusieurs
personnes partagent un même numéro. Le logiciel ne permet pas de détection automatisée de
doublon (p. ex. matricule, n° RIB, etc.). Si une table de correspondance des anciens et nouveaux
matricules a été faite au départ, les corrections intervenues depuis lors n'ont pas été historicisées
dans l’outil
, mais sont conservées sous la forme de tableaux manuscrits par les gestionnaires.
Selon la SAS, il existe toutefois un écran de contrôle des matricules déjà affectés, accessible au
niveau de la fiche salarié, et un contrôle des doublons actif sur la solution. Il est également
possible d'accéder à une liste des matricules société au sein du logiciel et le contrôle des
doublons de RIB peut être réalisé à partir d’une extraction Excel. Malgré tout, pour débloquer
les situations de doublons, les agents doivent opérer un forçage logiciel pour saisir le champ
concerné.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
21
Paradoxalement, si
cette confusion n’affecte
guère le processus de paie contemporain,
elle
empêche
un
suivi
rétrospectif
fin
automatique.
En
effet,
il
existe
deux codes propres à chaque salarié (son matricule et le numéro de création du contrat
ID-MG)
mais seul le second sert de clé de jointure aux fichiers internes. Par contre, il n’est pas
possible de rapprocher de manière fiable les données avant et après le passage à Nibelis : il faut
faire deux extractions manuelles, les rapprocher et retraiter les doublons autant que possible,
sous la réserve des corrections manuelles non identifiées ou subsistant en format papier. Il a été
vérifié qu’il n’est pas possible de reconstituer sous la forme d’une seule commande
informatique un historique pluriannuel paie / déroulé de carrière pour tous les agents.
En matière de sécurité des données actuelles, la chambre constate notamment que :
i
l n’y a pas de règle de nommage obligatoire (logicielle) autre que celle qu'ont adoptée les
gestionnaires (p. ex. majuscules) ;
i
l n’y a pas de blocage pour les noms
ou pour le RIB, seulement un contrôle de cohérence
facial entre le numéro de Sécurité sociale et la date de naissance. ;
le remplissage de toute une série de champs est nécessaire pour
permettre la création d’une
fiche / identité ; mais on peut y saisir des informations fausses pour forcer ce blocage ;
d
e plus, jusqu’au contrôle de la chambre
, tous les agents RH avaient des accès en création
de paie et en modification au moment de l’ins
truction
; il n’existai
t pas de restriction
métiers ; Selon la SAS, ces permissions ont depuis lors été revues ;
p
ar ailleurs, s’il existe une journalisation des modifications d'identité administrative, tel
n’est pas le cas des variables de paie. Cela signifie concrètement qu’en cas d’incident SI,
malveillant (p. ex. connexion non autorisée) ou non (p. ex. perte de données liée à un
problème de serveur), aucune altération (minime ou significative) ne pourra être détectée
automatiquement.
1.3.2.2
Une base de tiers finances sans risque significatif identifié
L’équipe chargée des données de tiers compte huit gestionnaires pour toutes les entités
(SAS/UG/GIE/GCS, association de médecins pour la partie mandataire).
Pour les tiers financiers patients, les données sont générées par HM, soit une création
de tiers par les services métiers. Quand le patient n’est pas le payeur des actes qu’il a générés
(p. ex. parent), une fiche est créée par le circuit « accueil clients
». Cependant, il n’y a pas de
création de client tiers lié au patient
: l’opération est rattachée au patient. Il n’y donc pas
d'historique de payeur « non patient
» qui soit conservé dans l’applicatif dans les cas liés aux
séjours. Seule la banque peut retrouver la personne originaire du paiement (hors espèce). La
même règle vaut pour la remise de paiement, rattachée au patient. Il a été vérifié que les agents
financiers utilisant HM pour la facturation n’ont pas d'accès aux informations médicales. Un
test a cependant montré que des préadmissions de patients pouvaient être générées depuis leur
profil, ce qui n’est théoriquement pas prévu par la politique d’accès.
L’outil CEGID (comptabilité) est utilisé pour tous les autres tiers financiers. Pour la
création ou la modification de données d’identité de tiers fou
rnisseurs, une autorisation de
création est requise du siège HGO, lequel porte en effet les fonctions finances et achats
mutualisées et peut bloquer certains paramètres métiers.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
22
1.3.2.3
Une base de tiers patients au cœur des risques de la clinique
Comme mentionné précédemment, le logiciel HM a servi de base technique au
déploiement du dossier patient informatisé (DPI) depuis janvier 2018. Il servira également à
l’alimentation du dossier médical p
artagé (DMP), lequel comportera la lettre de liaison et des
compte rendus (y c. anatomopathologie).
Les personnes habilitées à créer des données de santé sont restreintes aux professionnels
de santé ou aux agents exerçant sous leur autorité. Pour cela, l’identité du
médecin
s’appuie sur
une clé primaire unique, à savoir l’identifiant RPPS
7
. Les internes et les stagiaires ont
théoriquement accès à cette base.
Si les requêtes dans HM, ne sont pas le seul fait du médecin responsable du département
d'information médicale (DIM) et de ses techniciens de l'information médicale (TIM) mais
également de la DSI voire de l’éditeur du logiciel sur demande de l’utilisateur, c’est qu’un
mésusage du logiciel pourrait entraîner un arrêt de p
roduction. Le problème de l’accè
s aux
données de santé (y c. les
données médicales) par d’autres personnes que le DIM reste posé.
Même si les cliniques HGO partagent désormais un outil métiers commun avec HM, les
requêtes restent le plus souvent créées en interne : celles de Bretagne ne sont pas communiquées
au sein de
Jules Verne. Elles sont toutefois accessibles d’un établissement à l’autre via un
système d’abonnement et les DIM des différents établissements sont invités à harmoniser leurs
pratiques en la matière.
Beaucoup de difficultés de sécurisation et même d’utili
sation du nouvel outil au cours
des premiers mois s’expliquent
par la nécessaire adaptation à un nouveau logiciel (de Crossway
vers HM). Pour autant, les services du DIM reconnaissent que le nouvel outil est beaucoup plus
facile d'utilisation que le précéd
ent pour l’essentiel des besoins métiers et particulièrement pour
les enjeux critiques et notamment l’identito
-vigilance (avec le besoin de fusionner des
Identifiants Permanents de Patients), qui ne dépend plus désormais d’
une interface manuelle.
Concernan
t les droits d’accès, les TIM ont des accès en écriture sur toute la chaîne (y c.
facturation), à raison des spécificités des dossiers ambulatoires.
La création des patients s’effectue au fil de l'eau
: les secrétaires médicales (pour
l’activité libérale), l’accueil médical (ou les sages
-femmes pour la maternité) doivent
rechercher si l’identité existe dans la base des consultations. Elles le font notamment à partir de
l'agenda du praticien pour le bloc. À noter que les agents en question ont un profil commun
pour gérer les sorties. Par suite, les secrétaires médicales libérales et salariées ainsi que les
sages-
femmes disposent d’un profil très étendu (avec tous les accès) alors qu’elles
n’appartiennent pas à une équipe de soins, mais que la clinique JV est
ime adapté à leur activité.
Suite aux conclusions des CAC susmentionnées, qui pointait un nombre important
d’accès non justifiés, une analyse a été menée par la DSI avec l'équipe d'encadrement sur la
base utilisateurs HM. Plus de 570 comptes ont été supprimés. Selon la SAS, la mise en place
d'un workflow de sortie permettant de transmettre aux services informatiques la consigne de
supprimer les accès professionnels lorsque le salarié sort des effectifs est en cours d’instruction.
En parallèle, la liste des salariés ayant quitté la structure sera remise tous les 3 mois à
l'informatique pour suppression des accès.
7
Le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est le fichier de référence des professionnels de santé, commun aux organismes du
secteur sanitaire et social français. Il est élaboré par l'État en collaboration avec les Ordres et l'Assurance Maladie.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
23
La clinique indique avoir démarré plusieurs actions en conséquence :
veiller à une meilleure transmission des informations de départ par les RH et une réflexion
sur une automatisation possible de cette transmission ;
planifier une revue semestrielle des comptes actifs avec les encadrants ;
meilleure information
des agents sur l’engagement de leur responsabilité en cas de
divulgation des informations d'identification ;
veiller à mieux obtenir des cabinets libéraux les informations sur les secrétaires.
Le déploiement de la refonte des habilitations n’est pas achevé, même si la mise en
œuvre du premier palier est intervenue à raison du changement d’applicatifs, en 2019.
Cependant, l’existence d’accès non autorisés laisse subsister un risque pour la sécuri
té du SI.
Des faiblesses subsistent dans les contrôles
a posteriori
des habilitations portant sur les
applications les plus sensibles. C’est pourquoi
, selon la SAS, un travail a été lancé avec le
médecin DIM pour rendre plus lisible la matrice des habilitations et valider les autorisations par
profil.
Même si le traitement des incidents est effectué par la personne ad hoc en fonction de
leur niveau (niveau 1, niveau 2, support éditeur), le niveau de priorité de ces incidents à traiter
ne tient pas suffisamment compte de leur portée juridique et financière. Un rappel à la vigilance
concernant les données médicales est fait régulièrement et une procédure améliorée de demande
d’intervention sur la base de données tier
s est annoncée.
Pour la bonne constitution de dossiers contenant des données de santé à caractère
personnel (art. L. 1111-25 à L. 1111-31 du CSP), et donc les DPI et DMP précités, la chambre
renvoie la clinique vers le Référentiel force probante des documents de santé v1.0 produits en
novembre 2019 par l’ASIP Santé (devenue Agence du numérique en santé depuis 2020).
1.3.3
La nécessité de renforcer la politique de groupe en matière de risques SI
Il n’existe pas de contrôle interne des systèmes d’information procu
rant une assurance
suffisante sur la correcte gestion de la sécurité, des incidents et des changements. Même si la
clinique annonce disposer d’un tableau de bord concernant son SSI, qui sera complété en 2021
de nouveaux indicateurs, la chambre estime que l
e contrôle interne des systèmes d’information
ne procure pas encore une assurance suffisante sur la correcte gestion de la sécurité, des
incidents et des changements.
La clinique ne fournissant pas un service d'aide médicale d'urgence, elle n’entre pas dan
s
le champ des opérateurs de services essentiels prévus par la directive
Network and Information
System Security
(NIS) et définis par le décret n° 2018-384
8
.
8
Décret du 23 mai 2018 relatif à la sécurité des réseaux et systèmes d'information des opérateurs de services essentiels et des fournisseurs de
service numérique, pris en application du titre I
er
de la loi n° 2018-133 du 26 février 2018, transposant la directive (UE) 2016/1148 du Parlement
européen et du Conseil du 6 juillet 2016 concernant des mesures destinées à assurer un niveau élevé commun de sécurité des réseaux et des
systèmes d'information dans l'Union.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
24
Pour autant, dans un contexte d’extrême vigilance pour les établissements de santé,
pour
lesquels les menaces informatiques sont synonymes de risques pour les prises en charge de
patients, la chambre appelle les entités contrôlées, et en creux la structure faîtière donneuse
d’ordre, à mettre en place un système de management de la sécurité de l'infor
mation (SMSI)
conforme aux normes en la matière (ISO/CEI 27001 - ISO/CEI 27002). En réponse aux
observations provisoires, la SAS a indiqué
qu’une telle mise en place était
désormais en cours
d’élaboration.
Eu égard à la jeunesse du groupe HGO et à sa dimension encore relativement modeste,
la chambre
l’encourageait
à s’appuyer sur la méthode EBIOS (Expression des Besoins et
Identification des Objectifs de Sécurité) mise en place par l'ANSSI (Agence Nationale de la
Sécurité des Systèmes d’Information) pour construire sa méthode d’appréciation des risques.
En réponse aux observations provisoires, la SAS a indiqué que cette méthodologie était
en désormais en
cours d’
utilisation dès la fin du contrôle de la chambre.
Plusieurs mesures techniques, dont certaines, selon la SAS seraient déjà prévues,
devront être
mises en œuvre dès que possible
:
-
a
ctualiser le plan de reprise d’a
ctivité (y c. plan de secours informatique) ;
-
f
ormaliser un plan d’action de la politique de sécurité et définir les modalités de son
évaluation ;
-
g
arantir l’actualisation des droits d’accès des agents selon les mouvements les affectant
;
-
garantir une gestion, une sécurisation et un archivage homogènes des journaux
9
(p. ex.
export sur une machine physique différente de celle qui les a générés, transfert sur un ou
plusieurs serveurs de groupe dédiés et redondés, absence de prétraitement des journaux,
limitation des droits d’accès en écriture)
;
-
garantir plus spécifiquement la journalisation de toutes les écritures portant sur des
données à caractère personnel, quelle que soit l’application en cause
;
-
prendre toutes mesures organisationnelles et techniques appropriées pour garantir que les
données soient rendues inintelligibles en cas d'accès non autorisé ;
-
m
ettre en place une revue régulière des processus d’exploitation et de contrôle, appuyée
notamment sur une analyse des journaux (p. ex. tentatives de connexion non autorisées).
La chambre encourage les entités contrôlée
s à renforcer l’articulation avec le GIE HGO
(et donc la structure faîtière elle-même) :
-
e
n formalisant la stratégie d’entreprise HGO en matière SI
;
-
en formalisant les rôles et responsabilités réciproques au sein de la fonction SI groupe et
des acteurs internes à la clinique Jules Verne ;
-
en hiérarchisant le portefeuille des projets en cours ou à venir, et son suivi, sur la base de
l’évaluation des risques susmentionnée.
9
Cf. la n
ote technique de l’ANSSI
N° DAT-NT-012/ANSSI/SDE/NP,
Recommandations de sécurité pour la mise en œuvre d’un système de
journalisation
, 2 décembre 2013.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
25
En réponse aux observations provisoires de la chambre, la SAS a ind
iqué qu’une
Politique de Sécurité commune HGO a été validée par la Directrice générale du groupe et
qu’
une politique
d’
établissement spécifiant certains points a été transmise à la clinique
Jules Verne. Ces documents redéfiniraient les rôles des acteurs de la SSI. La clinique indique
avoir présenté le plan d'actions issu de l'analyse des risques fin avril 2020 à l'établissement
(document en cours de signature).
Sans préjudice de ces avancées, les objectifs de la recommandation initiale de la
chambre gardent encore tout leur sens.
Recommandation n°
1 : Formaliser un système de management de la sécurité de
l'information de la clinique et, sans attendre, prendre toutes mesures nécessaires en la
matière, en s’appuyant sur les recommandations du référentiel général de sécurité p
ris
en application du décret n° 2010-
112 du 2 février 2010 pris pour l’application des
articles
9, 10 et 12 de l’ordonnance n°
2005-1516 du 8 décembre 2005.
1.3.4
Une politique de protection des données à caractère personnel à mener à bien
Avant l’entrée en vigueu
r du Règlement (UE) 2016/679 du parlement européen et du
Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement
des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données dit « RGPD », la
clinique Jules Verne avait effectué 30 déclarations de traitement de données à caractère
personnel et trois
demandes d’autorisation ou d’avis.
Aucune déclaration ne concernait une
coopération avec la médecine de ville. Parmi ces déclarations, une seule (pour les badges), était
liée aux ressources humaines.
1.3.4.1
Une réelle volonté de mise en conformité aux règles
post
RGPD, des résultats
qui restent à atteindre
1.3.4.1.1
Une vigilance s’impose au regard risques propres aux données médicales
Il est rappelé ici la nature particulière des données médicales, qui forment un ensemble
spécifique au sein des données de santé : les premières sont régies par les dispositions du code
de la santé publique décrites ci-après, au-delà des dispositions du RGPD qui encadrent les
secondes. Les professionnels qui partagent cette information médicale doivent appartenir à
l’équipe de soins du patient en cause (
art. L. 1110-12 du CSP) et participent à son élaboration
sous la responsabilité particulière du médecin DIM (art. R. 6113-4 et R. 6113-5 du CSP).
La clinique a été interrogée sur les règles de gestion des accès par des personnels non
membres de l'équipe de soins (y c. pour les données papier), et sur la nature des relations entre
les acteurs manipulant ces données et le médecin DIM, que ce soit les membres de l'équipe
qualité (qui a accès aux dossiers patients pour le suivi) ou pour les prestataires « extérieurs »,
non seulement à l’équipe de soins mais également à l’entité responsable du traitement au sens
des dispositions de l’article 4
-7 du RGPD (p. ex. DSI HGO).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
26
Concernant ces points, la clinique a indiqué que cette relation de responsabilité n'avait
pas fait l'objet d'une formalisation particulière, ce qui devra être corrigé. Pour ce qui concerne
spécifiquement le GIE HGO, qui gère la DSI et porte
le RSSI, la clinique considère qu’il ne
s’agit pas d’une structure tierce
puisque le lien entre les entités de Jules Verne et le GIE « n'est
pas d'ordre contractuel » et que ce groupement a pour but de « faciliter la mise en commun de
ressources pour les cliniques du groupe HGO mais n'a pas vocation à fonctionner comme une
entité propre ».
Or, la chambre rappelle que ce GIE, relève bien
a priori
de la qualification de
sous-traitant, au sens des dispositions du RGPD, vis-à-vis des responsables des traitements de
données que sont les entités Jules Verne (SAS/UG/GIE/GCS). Elle souligne que la convention
constitutive du GIE fait l’impasse sur le cadre juridique en matière de protection des données à
caractère personnel.
Une formalisation des modalités d’interve
ntion des agents du GIE sur les
bases de données entrant dans le champ du RGPD est indispensable.
En réponse aux observations provisoires, la SAS a répondu qu’un projet de
formalisation des relations entre le GIE HGO et les entités juridiques qui forment la clinique
Jules Verne (SAS/UG/GIE/GCS) était convenu et rédigé et en cours de sécurisation juridique.
Qui plus est, comme il a été observé plus haut, rien ne garantit que l’accès aux données
d’un patient soit bien restreint aux personnels de soins ayant besoin d’en connaître
(art. L. 1110-
12 du CSP). La possibilité de connexions par d’anciens agents (p. ex. intérimaires)
est, par principe, une source de risques majeurs, nonobstant leur faible occurrence.
De plus, la chambre relève
l’absence de stipulations
aux contrats d’exercice libéral de
s
médecins explicitant les modalités d’accès, depuis leurs cabinets de ville, aux données
hospitalières. Au surplus, ces mêmes contrats font également l’impasse sur le cadre juridique
en matière de protection des données à caractère personnel. Seules existent les stipulations de
l’article 7
, qui concernent le secret professionnel.
Au demeurant, l’utilisation de droits d’accès
du praticien par ses propres employés (p. ex. secrétaire) mériterait d’y être explicitée. De même,
une mention de l’
accès à distance au dossier hospitalier serait bienvenue (possible pour les
professionnels hors les murs pour suivre leurs patients entre leurs visites).
En matière d’accès de professionnels libéraux au SI,
si la clinique engage clairement sa
responsabilité, celle des autres parties pourrait potentiellement être recherchée en cas de
dysfonctionnement grave.
1.3.4.1.2
Des efforts réels de mise en conformité au RGPD, sous quelques réserves
d’analyse,
qui doivent se poursuivre
Le processus de mise en conformité au RGPD a débuté en septembre 2018 pour le
groupe HGO, avec une première réunion groupe au niveau de chaque établissement. Cette
politique est portée au niveau groupe (via le GIE HGO), comme le RSSI.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
27
L’UG et la SAS, identifiée en tant
que telles dans l’information CNIL, ont
désigné un
délégué à la protection des données (DPD) le 22 juin 2019 (CNIL DPO-
62115), après l’entrée
en vigueur du règlement européen. Le responsable en question (M. Hubert Jaspard) est au
principal
DG adjoint du groupe HGO. Or, considérant que Mme Abalain, DG de HGO, est aussi
le représentant légal de la SAS Jules Verne, le DPD se trouve en position de subordination
directe avec le responsable de traitement. Par conséquent, la chambre relève que cette situation
pré
sente un risque de conflits d’intérêts au sens des dispositions de l’article 38
-6 RGPD
10
et des
lignes directrices qui l’accompagnent et qui précisent que parmi les fonctions
susceptibles de
donner lieu
à un conflit d’intérêts au sein de l’organisme figure
nt
les fonctions d’encadrement
supérieur.
La chambre note qu’une lettre de mission formalisant la tâche et le positionnement du
DPD lui a été adressé par la DG de HGO le 9 décembre 2019, à raison du présent contrôle. La
nomination de correspondant local du DPD a
été faite le 21 mars 2019, sur la base d’une lettre
de mission. En l’espèce, la responsable de la cellule qualité tient ce rôle.
Une campagne de communication interne et de formation a eu lieu en mai 2019, par un
prestataire extérieur. Le premier C
OPIL RGPD s’est tenu le 3 octobre 2019
. Une campagne de
sensibilisation de l'ensemble de l'encadrement est prévue en mars 2020.
Un registre des traitements a pu être produit pour le présent contrôle. Son contenu
appelle peu de remarques. Particulièrement complet au regard des modèles existants, il désigne
par contre la « clinique Jules Verne » comme responsable de traitement. Or, cette mention
apparaît peu pertinente. Elle ne permet pas de bien distinguer la responsabilité juridique de
chaque entité. D’aucu
ns pourraient donc considérer que toutes sont engagées dans chaque
traitement. Or, si la SAS et l’UG traitent des données de santé, tel n’est pas le cas du GIE, lequel
au contraire, en tant qu’employeur, traite les données RH. De plus, elle participe du ri
sque de
conflit d’intérêts précité en renvoyant la responsabilité du traitement au représentant légal de
chaque entité, et donc en creux au représentant légal de HGO. Une solution pourrait être
d’internaliser cette responsabilité au niveau de la direction de la clinique, ce qui s’entend dès
lors que les traitements sont propres aux entités de la clinique Jules Verne et non partagés au
sein du groupe.
Une
solution pourrait être d’internaliser cette responsabilité au niveau de la direction de
la clinique, ce
qui s’entend dès lors que les traitements sont propres aux entités de la clinique
Jules Verne et non partagés au sein du groupe. En réponse, la SAS indique que depuis
novembre 2019
chaque traitement est rattaché à l’entité juridique concernée
.
À ce jour, il y a peu de demandes pouvant relever du cadre du RGPD. Elles renvoient à
des demandes de suppression de pièces.
Il est prévu en 2020 de pouvoir faire des requêtes en routine sur les accès aux données
patients
à l’échelle
du groupe
HGO, pour détecter d’éventuelles violations.
10
Si l’article 38 § 6 du RGPD autorise les délégués à la protection des données (DPD) à «
exécuter d’autres missions et tâches
», il exige que
l’organisme veille à ce que «
ces missions et tâches n’entraînent pas de conflit d’intérêts
», point étroitement lié à l’obligation d’agir en toute
indépendance. Cela signifie en particulier que le DPD ne peut exercer au sein de l’organisme une fonction qui l’amène à déter
miner les finalités
et les moyens du traitement de données à car
actère personnel, soit en premier lieu les fonctions d’encadrement supérieur. Il peut également y
avoir conflit d’intérêts si le DPD est appelé à représenter l’entité traitante devant les tribunaux dans des affaires ayant t
rait à des questions liées
à la protection des données.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
28
La chambre conclut de tous ces points que si la clinique Jules Verne a engagé une
démarche volontaire de mise en conformité dans le cadre du groupe HGO, elle doit mener à
bien toutes les actions annoncées.
Synthèse des éléments de conformité
point
contrôle
éléments de conformité au nouveau régime de protection
état des lieux après l'entrée en
vigueur du RGPD
DPD
- régularité formelle de l'acte de désignation
- pertinence du positionnement (indépendance
de jure
/
de facto
, liaison RSSI)
- clarté des missions exercées (dans l'acte initial, dans l'information diffusée
aux services au regard des prérogatives concernées)
DPD désigné mais risque de conflit
d’intérêts
Existence
d’un dossier
permanent
complet
registre des traitements de données à caractère personnel
Réalisé
registre des traitements effectués par des tiers sous sa responsabilité
Ø (p. ex. HGO)
description des procédures et moyens adaptés pour la sécurité des traitements
En cours
procédures internes en cas de violation de données
En cours
analyses d’impact sur la vie privée (PIA)
En cours
modèles de recueil du consentement et procédures mises en place
En cours
modèle de mentions d'information aux personnes
En cours
modèle de mises à jour des clauses de contrat au regard de la protection des
données à caractère personnel
En cours
documents d'information et de sensibilisation des agents.
En cours
cartographie
des risques
- existence d'une cartographie des risques et des responsables de traitements
- qualité de la cartographie
- acteurs identifiés pour son élaboration et sa mise à niveau régulière
A finaliser
information
des acteurs
- modalités de diffusion de l'information aux agents (exhaustivité ou non)
- qualité de l'information diffusée à ce jour
- directeurs ou chefs de services associés
En cours
Source
: CRC d’après les données
CNIL et les documents de la clinique
La chambre appelle les entités contrôlées à :
-
développer et mettre à jour les procédures internes de notification des violations
d’accès
aux données à caractère personnel, particulièrement les systèmes d'identification des
incidents et les plans de réponse correspondants ; les tester et réexaminer régulièrement ;
-
formaliser, au-delà du registre de traitement, les durées de conservation pour les données
concernées ;
-
mettre en place des mécanismes d'archivage et de suppression des données traitées ;
-
c
larifier l’entité juridique pour laquelle est effectuée chaque traitement, en l’absence de
personne morale unique pour la clinique ;
-
déterminer précisément un responsable de traitement qui mette le positionnement
hiérarchique actuel du DPD en conformité avec les dispositions de l’article 38
-6 du RGPD
relatif aux confli
ts d’intérêts
;
-
actualiser les clauses des conventions avec toutes les entités liées ainsi que celles relatives
à des marchés conclus avec des prestataires concernés par des traitements de données à
caractère personnel
; s’ass
urer
qu’ils in
diquent claireme
nt le champ d’application des
responsabilités des parties et prévoient les mécanismes de résolution des litiges à l’égard
de leurs obligations respectives ;
SAS CLINIQUE JULES VERNE
29
-
clarifier et formaliser les règles de gestion des accès concernant les données de santé et
plus particulièrement les données médicales (y c. dossiers papier) par des personnels de la
clinique non membres de l'équipe de soins (au sens de l'article L. 1110-12 du code de la
santé publique) comme l'équipe qualité, ou pour les agents de la DSI / HGO, selon qu'ils
agissent « sous la responsabilité du médecin responsable de l'information médicale » au
sens de l'article R. 6113-5 du CSP.
En réponse aux observations provisoires, la SAS indique avoir déjà lancé ou même
finalisé plusieurs chantiers, notamment la rédaction de 3 chartes concernant les données
personnelles des patients, usagers et salariés, ainsi qu’une cartographie des risques
. La
démarche devra être poursuivie.
Recommandation n°
2 : Formaliser les processus touchant aux informations médicales,
en clarifiant le rôle respectif de chaque acteur, au premier chef desquels le département
d’information médicale et la direction des systèmes d’informati
on, qui relève du GIE
HGO (art. R. 6113-5 du code de la santé publique).
Recommandation n°
3 : Poursuivre la mise en conformité avec les règles de protection
des données à caractère personnel (règlement UE 2016/679 relatif à la protection des
personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la
libre circulation de ces données ; loi modifiée n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés
11
).
11
Ainsi, la chambre renvoie notamment au décret n° 2019-536 du 29 mai 2019 pris pour l'application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Son article 84 aborde en effet la possibilité pour les responsables du traitement de désigner
un seul délégué à la protection des données qui exerce sa mission pour le compte de plusieurs d’entre eux.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
30
2
ACTIVITE ET STRATEGIE
2.1
Un capacitaire en expansion continue
2.1.1
Une configuration architecturale originelle du site principal peu optimale,
malgré des extensions capacitaires en 2014, 2016 et 2020
La clinique Jules Verne possède une maternité de niveau 2a (néonatalogie), des activités
de chirurgie (générale et viscérale, urologique, gynécologique, orthopédique), un service de
gastro-entérologie et d'exploration digestive, un secteur « tête et cou » (chirurgie
maxillo-faciale et stomatologie, ORL et ophtalmologie), des activités de chirurgie plastique, de
reconstruction et d'esthétique ainsi qu'un plateau technique d'imagerie médicale.
Avec une surface originelle de 30 000 m², la clinique disposait alors de 300 lits et places
pour 115 médecins et 600 salariés. Puis, une extension de plus de 7 000 m² a été conduite entre
2014 et 2016 (pour un montant de 23
M€), avec reconfiguration des pôles existants.
Le site correspond à un état de l’art en vigue
ur à la fin des années 2000. Au regard des
cibles de référence en vigueur au moment de la construction du site MCO
12
, l
’
allocation des
surfaces de la clinique Jules Verne
n’
apparaît pas toujours optimale
13
.
Le décalage est surtout marqué au regard des surfaces affectées aux circulations,
lesquelles représentent en effet un peu plus d’un tiers des surfaces totales, ce qui est très
nettement au-dessus (plus du double) de toutes les références hautes du secteur. Lors de la
construction du référentiel susmentionné, il était observé une différence entre le secteur public
et le secteur privé : une médiane de 13 % avec des bornes basses et hautes de 9 % et 16 % pour
le secteur public et une médiane de 11 % avec des bornes basses et hautes de 9 % et 14 % pour
le secteur privé. Dans tous les cas, la clinique apparaît sur ce point atypique.
En 2016, la clinique a connu une importante extension capacitaire : réception des
travaux en janvier, ouverture du bloc et de l’ambulatoire
mi-février et ouverture des lits de
médecine en mai. En 2018, le regroupement de certains services a permis de fermer une unité.
Dans la continuité, la clinique travaille sur la durée du parcours de soin pour éviter les
nuitées, selon des pistes telles que des anesthésies plus légères, une diminution des durées
d’hospitalisation et pour l’orthopédie, un travail est effectué sur les entrées de la veille, visant
à privilégier les rentrées le jour même de l’opération
mais également
plus d’anticipation et une
meilleure coordination entre tous les acteurs de la prise en charge, à l'instar de ce qui est mis en
œuvre dans
les prises en charge en ambulatoire. Cette évolution s'inscrit dans un projet plus
global d'Unité d'Accueil et de Coordination, porté à l'échelle du groupe HGO, correspondant à
une entrée directe au bloc opératoire sans passer par l'unité d'hébergement.
12
Cf. le Référentiel national de dimensionnement hospitalier
, établi en octobre 2008 par la mission nationale d’appui à l’investissement
hospitalier, intégrée depuis 2009 à
l’
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).
13
Les fourchettes de surfaces sont exprimées en m² de Surface Dans Œuvre (SDO) : la définition de cette surface traditionnelle d’usage dans
le monde hospitalier. Les surfaces exprimées dans ces fourchettes sont celles propres à chaque secteur fonctionnel ou partie de secteur
fonctionnel ; elles sont calculées hors surfaces des locaux techniques et circulations générales.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
31
Les locaux vont s’agrandir
en 2020. Dans le prolongement des bureaux administratifs
(jusqu’à la pi
scine, actuel parking), une 5
ème
aile va accueillir le nouvel « Institut
Ophtalmologique de l’Ouest –
Jules Verne » ainsi qu’un centre ostéo
-articulaire. Certains
libéraux vont pouvoir s’installer dans cette extension
(p. ex. kinésithérapeutes).
De même, s’y
adjoindra un nouveau parking (un étage réceptionné fin mars 2019).
Les capacités de l’unité de chirurgie ambulatoire n’ont cessé de progresser depuis 2004.
Elle était composée de 48 places à l’ouverture de la clinique
; la création des places
supplémentaires a été progressive jusqu’à la dern
ière augmentation de 10 lits en janvier 2019.
Actuellement, le secteur ambulatoire, localisé au 1
er
étage de la clinique, au 2
ème
étage et au
3
ème
étage de la clinique est composé de 7 secteurs et de 92 lits.
Au-
delà de l’évolution capacitaire de l’unité
ambulatoire en lien avec le développement
de l’activité, les circuits ont été revus régulièrement et en particulier des circuits courts adaptés
aux prises en charge en ophtalmologie, gastro-entérologie et chirurgie de la main. Un circuit
« patient debout
» et « marche en avant » a aussi été mis en place pour l’activité de stomatologie.
2.1.2
Des autorisations détenues non modifiées par le changement juridique de 2016
Par décision du 17 juin 2016, la directrice générale de l’ARS Pays de la Loire a accordé
à l’UG
de la clinique mutualiste Jules Verne la confirmation des autorisations portant sur les
activités de soins, initialement détenues par l’Union des réalisations Harmonie cliniques Pays
de la Loire.
2.1.3
Un taux d’occupation à améliorer nonobstant la progression de l’ambulatoire
Si, depuis 2016, le taux d’occupation de la clinique en MCO est resté assez peu
satisfaisant, les prises en charge ambulatoires ont progressé parallèlement.
Tel n’est pas le cas
pour les services de SSR de Saint-Sébastien, occupés à plus de 93 % depuis 2017.
Capacité et activité en MCO
Médecine
Chirurgie
Gynécologie-Obstétrique
Total MCO
2016
2017
2018
2016
2017
2018
2016
2017
2018
2016
2017
2018
HC
nb lits
53
53
53
122
122
106
58
58
58
233
233
217
nb séjours
1 687
1 770
1 849
10 774
10 287
9 566
3 783
3 642
3 625
16 244
15 699
15 040
nb journées
12 865
14 265
14 764
30 485
27 349
25 453
15 997
15 220
15 296
59 347
56 834
55 513
tx occupa°
67%
74%
76%
68%
61%
66%
76%
72%
72%
70%
67%
70%
HP /
ambu
nb places
-
-
74
88
82
-
-
74
88
82
nb séjours
63
34
70
25 154
26 330
28 753
2 343
2 376
2 538
27 560
28 740
31 361
séances
nb
98
172
196
98
172
196
ACE
nb
155 029
151 825
132 750
Source
: CRC d’après les données de la SAE
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
32
2.2
Un positionnement
incontesté dans l’offre de soins nantaise, à raison
d’une stratégie offensive
2.2.1
Une stratégie globale conforme aux orientations régionales
La stratégie de la clinique est largement commune à la SAS et à l’UG. Un seul projet
d’établissement et un seul
contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) sont conclus
pour les deux entités, et ces deux documents ne distinguent que rarement entre elles. Les rares
objectifs du CPOM différant entre la SAS et l’ESPIC sont très ponctuels. Ils sont relatifs à
l’accès aux tarifs opposables, qui ne concerne
que la SAS, les taux cibles de chirurgie
ambulatoire, différents entre les deux entités et le dispositif de sortie précoce des mères à la
maternité, qui ne concerne que l’ESPIC.
Le projet d’établissement 2014
-2018, assez concret, est centré sur les projets internes à
la clinique, sans intégration notable dans la stratégie de la mutuelle ou du groupe HGO. Le
projet 2019-
2023 a été produit après la clôture de l’instruction et n’a donc pas pu être analysé
par la chambre.
Face à quoi, l’intégration dans le
projet régional de santé du CPOM apparaît peu lisible ;
ses objectifs eux-mêmes étant difficiles à suivre.
Un CPOM a été signé avec l’ARS le 10 octobre 2012 pour la période 2012
-2017. Le
CPOM 2017-2018, signé le 29 septembre 2017, pour la période allant du 1
er
septembre 2017 au
31 décembre 2018, reprend à l’identique toutes les dispositions du CPOM 2012
-2017. À la suite
de la publication du projet régional de santé pour 2018-2022, le 18 mai 2018, un avenant signé
le 4 décembre 2018 proroge les dispositions du CPOM 2017-2018 pour la période du
1
er
janvier 2019 au 30 juin 2019.
Le CPOM retient quatre orientations
, relatives respectivement à l’offre de soins et aux
coopérations avec les autres établissements de santé du territoire, aux modes de prise en charge
alt
ernatifs à l’hospitalisation complète, au SI et outils de gestion et au plan de redressement de
l’ESPIC. Les objectifs du projet régional de santé (PRS) repris dans le CPOM portent sur
:
l’expression de l’usager et la prise en compte des attentes de la per
sonne ; un pilotage unifié
des risques au sein des établissements de santé et en région, en associant les compétences en
gestion des risques
; la garantie d’accès dans chaque territoire, par spécialité, à une offre au tarif
opposable. Ils ne sont toutefois pas signalés comme étant des objectifs du PRS. Le CPOM
n’intègre pas les autres objectifs du PRS opposables aux établissements de santé, et ne précise
pas non plus si la raison de cette absence est la non-pertinence de ces objectifs dans le cas de la
clinique Jules Verne.
En matière d’orientations stratégiques et de pilotage de l’activité, le CPOM prévoit
,
selon une méthodologie fixée par l’ARS,
27 objectifs, dont 16 assortis d’indicateurs avec une
valeur cible, cinq
assortis d’indicateurs sans valeur cibl
e et sept sans indicateur défini. Les
indicateurs permettent d’indiquer avec netteté si oui ou non l’objectif a été atteint pour huit
objectifs seulement (trois d’entre eux sont atteints, cinq non). Dans les autres cas, l’information
est insuffisante.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
33
Les
objectifs du CPOM ne s’articulent pas avec ceux de la feuille de route stratégique
du plan triennal. Les seuls objectifs communs à ces deux documents sont le taux de chirurgie
ambulatoire (niveau cible différent du CPOM), et le nombre de sorties vers l’HA
D (finalement
non suivi dans le CPOM).
En termes de coopération, la clinique a noué plusieurs partenariats clés avec des
établissements de santé, principalement avec le CHU de Nantes, mais aussi avec l’hôpital privé
du Confluent et l’Institut de cancérologie de l’Ouest Centre René Gauducheau.
À ce jour, la
constitution du groupement hospitalier de territoire (GHT) est sans impact sur les partenariats
en place.
2.2.2
Des parts de marché globalement affermies
Part de marché de la clinique dans la zone de recrutement
2015
2016
2017
2018
chirurgie
17,30%
17,80%
18,20%
19,50%
dont chirurgie sans nuitée
15,50%
16,20%
17,40%
19,90%
médecine
12,80%
13,10%
12,60%
12,40%
obstétrique
22,40%
24,10%
23,40%
23,60%
Source : ScanSanté
–
ATIH ; données combinées des deux versants ex-dotation globale et ex-OQN
Le positionnement de l’établissement dans sa zone d’attractivité est établi et
globalement stable, avec un essor de la chirurgie ambulatoire sur les deux derniers exercices.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
34
Origine géographique 2018 des prises en charge
Source
: CRC d’après les données PMSI (DIAMANT et ScanSanté)
2.2.3
Un pilotage assez fin de l’activité
La clinique assure un suivi fin de son activité, au travers de nombreuses instances
dédiées et de rapports et tableaux de bord
ad hoc
.
2.2.4
Une poursuite de la croissance avec les nouvelles extensions livrées en 2020
En 2018, une nouvelle phase d’extension a d
émarré, avec la constr
uction d’une nouvelle
aile de 6 446 m² (sur trois niveaux, face à la maternité), pour accueillir un institut locomoteur
(orthopédie, rhumatologie, médecine physique, neurologie et urgences de traumatologie) et un
institut d’ophtalmologie.
C
’
est cette deuxième activité qui a déclenché le processus de
validation et de mise en œuvre d’un projet d’extension longtemps en suspension. Elle concentre
la moitié des surfaces du nouveau bâtiment (+ 3 000 m² sur deux niveaux, dont six salles
d’opération plus une salle de chirurgie réfractive, contre un centre de
vision au départ de
1 000 m²).
In fine
, le cycle d’achèvement du projet aura été de moins de deux ans.
L’idée initiale d’une l'extension préexistait au projet médical 2
014-2018, voire même
avant 2010, pour la partie ostéo-
articulaire. Elle ne bénéficiait cependant pas d’un accord
unanime des différentes spécialités médicales de la clinique.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
35
Ce processus accéléré est lié au rachat en 2017 de la clinique Sourdille par le groupe
ELSAN, à l’issue duquel s’est effectué le regroupement
sur le nouveau pôle Santé Atlantique
de
l’activité d’
ophtalmologie anciennement exercée à la p
olyclinique de l’Atlantique
(Saint-Herblain) et à celle de Sourdille. Or, la majorité des médecins et chirurgiens
ophtalmologiques de cette dernière ont décidé de ne pas rejoindre ELSAN. Les professionnels
en question appartiennent en effet au groupe OPHTAlliance, en position de force sur le territoire
et très largement en activité à Jules Verne (cf. partie 323). Ces professionnels se sont par suite
tournés vers la mutualité pour offrir un partenariat d’ampleur inédite pour la clinique
Jules Verne.
A la livraison de ce nouvel ensemble, la métropole nantaise disposera, avec l’Institut de
la
vision
Jules Verne
et
Sourdille
Atlantique
pour
ELSAN,
de
deux
des
trois premiers pôles français de prise en charge avancée en ophtalmologie (avec le centre
hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts). Cette opportunité de croissance a été
facilité par la présence au sein des équipes médicales de la SAS médecins OPHTAlliance.
En l’espèce, la clinique ne porte pas le projet. La mutualité le fait au travers de la
Foncière HGO, laquelle ne le porte pas non plus directement, mais par le truchement de sa
filiale la SCI Nantes Est. Ce montage a impliqué pour cette dernière un financement pour moitié
par emprunt, pour moitié par recapitalisation, et donc un accompagnement fort et rapide par la
Foncière HGO en plus des nouvelles cautions qu’elle apportait. Ces abon
dements ont été
contemporains de la recapitalisation de la SAS par HGO et des facilités financières accordés à
l’UG par la mutualité. Si ces mécanismes ne forment pas strictement un tout et concernent des
entités hors Jules Verne, ils signifient dans les faits un accompagnement toujours très important
de la mutualité pour la clinique Jules Verne au
sens
large.
L’enveloppe de l’extension atteint à ce jour 18
M€ TTC (15,6
M€
HT) pour le seul
immobilier. Pour la SAS clinique Jules Verne, les investissements projetés devraient atteindre
environ 2,2
M€ dont 1,8
M€ de matériels biomédicaux (microscope, respirateur, fauteuil, etc.),
d’abord liés à des sous
-spécialités ophtalmologiques (glaucome, greffe de cornée, etc.), sachant
que cette enveloppe ne compte pas la
chirurgie réfractive où le mode de détention n’est pas
arrêté (sans doute la location à raison de l’obsolescence rapide du matériel en question).
À ce jour, le calendrier de livraison devrait être tenu, à quelques semaines près. Même
si cela devait représe
nter un frein à l'activité, un retard ne serait pas bloquant car l’extension
vise d’abord à recruter de nouveaux praticiens (déjà intéressés mais pour qui la place manque).
Pour les spécialités ostéo-articulaires, la clinique attend + 8 % de vacations opératoires. Pour
l’ophtalmologie, la tension est plus forte car depuis l’arrivée des praticiens de Sourdille, les
cabinets sont à l’étroit. Les vacations opératoires ont été finalisées en décembre 2019 (après un
vote de leur société en novembre). La clinique a prévu une croissance de + 4,5 % du CA à fin
2020 (+ 5
% de l’activité) soit 16 à 18
000 interventions pour cible en haut de cycle et 14 700
attendus dès la première année.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
36
2.3
Une activité croissante dans un contexte de bascule vers l’ambulatoire
2.3.1
Une chaîne
de l’information médico
-économique complexifiée par la dualité
juridique
Si le flux PMSI
14
sert de base technique à l’information médico
-économique des
versants tarifaires, il tient aussi lieu de vecteur de facturation
pour l’
ex-DG
15
(UG). Dans ce
cas, i
l est généré par Hopital Manager et vérifié par l’équipe du département d’information
médicale. Pour le versant ex-OQN (SAS) de la clinique, la facturation est établie dans Hopital
Manager, compatible avec les normes de télétransmission de la sécurité sociale, et deux factures
sont établies pour chaque sortie. La première porte la part d’assurance maladie obligatoire
(AMO), suivant le modèle S3404, afin d’être télétransmise à la caisse pivot. La seconde porte
les prestations d’assurance maladie complémentaire (AMC) et tous dépassements d’honoraires
et forfaits (jour, chambre en occupation seul).
L’existence d’un seul outil métiers permet
d’éviter toutes interfaces ou saisies manuelles pour les données à facturer.
2.3.1.1
La chaîne de codage
L’exhaustivité du codage de l’hospitalisation et la fiabilisation du codage des actes et
pa
thologies sont assurées par le département d’information m
édicale (DIM).
Le recueil des actes CCAM est décentralisé : les médecins/chirurgiens qui en sont les
auteurs en portent la responsab
ilité. A l’opposé, le recueil des pathologies est centralisé, eu
égard à la complexité des règles de codage et à leur évolution tous les ans ou presque. Les
contrôles relèvent de toute la chaîne des acteurs, soit successivement : les primo-codeurs > les
TIM référents > les médecins DIM voire, sur certaines thématiques, les contrôleurs de gestion.
La robustesse de cette vérification
ex post
suppose une grande qualité dans l’information
médicale initiale, à défaut de quoi des demandes de précision de codage sont effectuées auprès
des cliniciens (fiches pré-remplies depuis 2016).
2.3.1.2
Les écarts dans les flux d’information médicale
À l’occasion du contrôle,
des écarts ont été relevés entre les données médico-
économiques internes et celles tirées des bases et enquêtes nationales, comme cela avait été le
cas dans toutes les cliniques examinées par la première Formation Inter Juridictions
16
sur les
cliniques de 2017.
14
Programme de médicalisation des systèmes d'information.
15
Ex-DG :
établissements bénéficiant de la dotation globale, antérieurement à la tarification à l’activité (T2A
) °
16
Formation associant la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes
SAS CLINIQUE JULES VERNE
37
La difficile réconciliation des informations peut avoir en partie sa source dans
l’organisation du SI l
ui-
même. Le déploiement de l’outil Hopital Manager a généré un fort
retard dans l’émission des flux. Pour autant, les progiciels métiers en cause n’ont jamais reposé
sur des interfaces manuelles.
Les bases nationales sont colligées et consolidées
automatiquement selon une méthodologie ATIH
17
pour laquelle la clinique ne maîtrise pas la
ventilation entre les séjours en chirurgie, médecine et obstétrique. Ses données internes sont
ventilées chaque mois selon la prise en charge (hospitalisation ou ambulatoire) et le service de
facturation. L’existence d’écarts dans le volume de séjours déclaré peut aussi découler de
décomptes différents au regard des résumés de sortie
18
.
Pour ces raisons et pour garantir une bonne comparabilité entre toutes les cliniques
contrôlées, la méthodologique de contrôle est restée constante depuis les premiers contrôles de
cliniques en 2017 et seules les données du PMSI tirées de la base scellée par l’ATIH fondent
l’analyse de l’activité médicale. Le rapprochement manuel et au cas par cas
des données de
l’ATIH (PMSI) et de la
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM)
19
a présenté
quelques écarts. Retraitées par l’ATIH pour le présent contrôle de la SAS, sur la base d’une
comparaison plus fine, les différences finales apparaissent peu significatives pour la SAS dans
son ensemble, étant entendu que ce relatif équilibre résulte de la compensation croisée d’écarts
en négatif et en positif.
Si l’année 2018 est marqué par le changement de logiciel HM, avec des données
inexactes en nombre lors
du scellement de la base PMSI, ce facteur n’explique pas tout et
certaines prestations sont systématiquement en erreur (cf. annexe 1).
2.3.2
Une activité dynamique, d’abord en raison des prises en charge ambulatoires
2.3.2.1
Évolution du
casemix
d’activité
L’évolution globale de l’activité est assez faible, et les séjours en hospitalisation
complète sont restés atones depuis 2014, alors que les prises en charge ambulatoires ont cru.
Evolution des résumés de sortie anonymisés
2014
2015
2016
2017
évo°
médecine (HC)
6 334
6 183
6 749
6 655
2%
chirurgie (HC)
8 679
8 512
8 206
7 826
-3%
obstétrique (HC)
3 405
3 409
3 519
3 464
1%
médecine (ambulatoire)
11 119
11 445
12 547
11 774
2%
chirurgie (ambulatoire)
11 185
12 217
14 244
16 132
13%
obstétrique (ambulatoire)
867
915
1 049
1 112
9%
total
41 589
42 681
46 314
46 963
4%
Source
: CRC d’après Hospidiag
17
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
°
18
Il y a trois dénombrements pour les résumés de sortie anonymisés (RSA) / nombre de séjours :
quantum
transmis (tous les RSA),
quantum
traité (RSA transmis hors factures annulées, factures en erreur (ex. plusieurs GHS) et les séjours de chirurgie esthétique hors AM),
quantum
correspondant au RSA traités desquels sont soustraits les factures nulles (pas de montant renseigné).
19
Données tirées du Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie (SNIIR-AM) et extraits des flux avec les
établissements de santé privés (dépôt SNIR-EP) selon la Norme Ouverte d'Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs (NOEMIE).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
38
Cet écart s’explique par des cœurs de métiers historiques reposant sur des prises en
charge différentes
: d’abord liées à l’obstétrique et à la médecine en versant
mutualiste, et
chirurgicales en versant lucratif. Or, les séjours effectués dans le premier cas sont, par nature,
majoritairement des hospitalisations complètes.
Peu de groupes de planification de séjours connaissent une décrue significative sur la
période
et les groupes en cause ne pèsent pas significativement dans l’activité globale de la
clinique, au contraire des domaines dynamiques, comme l’ophtalmologie.
2.3.2.2
Progression de l’activité ambulatoire
Depuis 2004, la dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire est forte avec
une communauté médicale mobilisée sur cette thématique. Il s’agit d’une orientation majeure
du projet médical. En 2018, cela représentait 32 400 séjours. La croissance sur 2019 est de
l’ordre de +
21 % (environ 39 300 séjours).
Le taux de chirurgie ambulatoire était en 2007 aux alentours de 30 %. Il a donc progressé
de plus de 40 points entre 2007 et 2018. Si les deux secteurs ESPIC et SAS ont progressé
régulièrement, leur rythme propre diffère et est directement lié au
casemix
de chacun.
La performance actuelle en ce domaine montre en effet deux versants d’activités
diversement mobilisables par le potentiel de croissance. De prime abord, l’UG apparaît comme
beaucoup moins avancé que le versant ex-OQN, mais son
casemi
x, beaucoup moins concentré
que celui de cliniques lucratives, le rapproche du niveau de performance des EPS. Néanmoins,
les deux établissements affichent un niveau de performance satisfaisant, voire très satisfaisant
(SAS) au regard tant des structures comparables, qu’
elles soient ligériennes, de même catégorie
juridique ou de
casemix
ambulatoire comparable.
Virage ambulatoire de la chirurgie de la clinique depuis 2014
Source
: CRC d’après ScanSanté
- Hospidiag ; P12_bis : taux chirurgie ambulatoire GHM en C + 7 racines
8 782
9 706
11 718
13 102
15 449
5 491
5 060
4 787
4 510
4 149
62%
66%
71%
74%
79%
2014
2015
2016
2017
2018
SAS
nb séjours
sans nuitée
chir ambu
nb séjours
avec nuitée
chir HC
P12_bis
3 035
3 218
3 298
3 867
4 133
3 445
3 591
3 564
3 461
3 392
47%
47%
48%
53%
55%
2014
2015
2016
2017
2018
UG
SAS CLINIQUE JULES VERNE
39
Cette amélioration dépasse les taux cibles fixé par l’ARS lors du CPOM pour la partie
SAS, pour laquelle le taux initial atteignait 47,7 % en 2012 avec un objectif de + 4 points en
2014, et ses actualisations liées aux objectifs du plan triennal (64 % en 2015, 67 % en 2016 et
70
% en 2017). En revanche, la progression est plus lente et ténue pour l’UG, laquelle
connaissait un taux initial de 26,5 % en 2012, avec là encore un objectif de + 4 points en 2014.
Le taux cible n’a pas été atteint sur la péri
ode sous revue. En 2015, le taux réalisé a été de
47,4 % contre une cible de 51 %, et en 2017, il restait encore (à 53 %) en deçà des 57 %
attendus. Or, l’absence de dépassement d'honoraires en ESPIC pour les trois spécialités
chirurgicales concernées devr
ait permettre d’accroître la patientèle.
Si le potentiel ambulatoire de la SAS est proportionnellement plus réduit que celui de
l’UG du fait d’un taux 2018 déjà élevé, le volume de séjours concernés (2
665) représente
cependant encore près de 60 % du poten
tiel de l’ensemble de la clinique (4
588 séjours).
Observé en miroir des pratiques des autres établissements de santé privés lucratifs ou
non et à ceux de
casemix
comparable, le différentiel entre le niveau de chirurgie ambulatoire
actuellement observé et le potentiel montre le bon positionnement de la clinique Jules Verne.
Nonobstant les différences susmentionnées entre la SAS et l’UG, les marges dont elles
disposent en termes de potentiel de croissance ambulatoire y apparaissent désormais plus
réduites que dans les structures comparables.
Distribution de la différence entre le taux d’ambulatoire observé et le taux
potentiel avec les autres EBL/EBNL et avec les établissements de
casemix
comparable
Source : CRC d’après les données PMSI et VISUCHIR
La clinique entend profiter de son extension à venir, et de la relocalisation des
ophtalmologues dans le nouveau bâtiment, pour retravailler ses circuits courts ambulatoires et
ses capacités chirurgicales.
2.3.2.3
Une activité de cancérologie substantielle, selon un montage en défaveur de la
clinique
La cancérologie est, pour l’activité de chimiothérapie, exercée au sein de la clinique
Jules Verne par le centre Catherine de Sienn
e (CCS), au sein d’un établissement de santé
indépendant (FINESS géographique 440048718), dès lors que le CCS détient les autorisations
d’activité.
26,2
13,6
16,8
15,4
14,7
9,3
22,3
19,6
19,1
17,5
27,5
24
23,4
25,4
EBNL
case-mix ambu
EBL
case-mix ambu
UG
SAS
JV
1er quartile
médiane
3e quartile
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
40
Cependant, la SAS et l’UG exercent elles
-mêmes des activités liées à une prise en charge
en cancérologie (p
. ex. chirurgie carcinologique). Analysée à l’échelle de la clinique sur la base
des extractions du tableau de bord de cancérologie de l’ATIH
20
, le poids des séjours en relevant
apparaît très significatif et comparable, en valorisation économique en volume global, à la
maternité.
Évolution des séjours de cancérologie au sein de Jules Verne
année
2016
2017
évo°
entité
UG
SAS
UG
SAS
UG
SAS
activité
nb séjours
2 162
3 430
2 171
3 554
0%
4%
nb séances
108
5
183
4
69%
-20%
% séjours
13%
11%
13%
12%
nb nuits
9 764
2 223
8 826
2 296
-10%
3%
nb hospi sans nuitée
625
2 581
632
2 745
1%
6%
% patientes
38,2%
51,5%
39,9%
52,1%
valorisation
(en
M€
)
brute
8,63
2,21
8,16
2,23
-5%
1%
GHS + EXH
+ EXB
8,28
2,10
7,86
2,13
-5%
1%
Source
: CRC d’après les
données PMSI retraitées par l’ATIH (ScanSanté)
Il en ressort aussi une patientèle différente entre l’UG
et la SAS. La première accueille
d’abord des patientes touchées par un cancer du sein, et la mise en place de la clinique du sein
depuis janvier 2018 devrait renforcer cette tendance.
Le potentiel de développement de l’activité cancérologique de la clinique repose, au
-
delà de ses propres ressources, sur le partenariat avec le CCS précité, lequel réalise les
chimiothérapies sur le site, mais non la radiothérap
ie. En l’espèce, l’activité de chimiothérapie
installée dans les murs de la clinique par Le Confluent a vu son activité doubler entre 2016 et
2018, pour atteindre 3,78
M€.
La chambre relève que le montage en place apparaît de moins en moins favorable à la
clinique Jules Verne, qui n’en est p
as le bailleur, alors même que la patientèle se voit offrir une
information qui fait référence à la « chimiothérapie, site Jules Verne » qui laisse à penser que
cette activité relève de la clinique.
2.3.2.4
Évolution des typologies de séjours
La clinique connaît, parallèlement au basculement ambulatoire de son activité, une
augmentation des durée moyennes de séjour en hospitalisation et donc une légère dégradation
de son IP-DMS qui affecte principalement la SAS. Pour autant, celui-ci reste globalement bon.
Cette tendance n’affecte d’ailleurs pas tous les secteurs de la même manière, comme le montre
l’IP
-DMS
21
en maternité qui est plutôt stable au long cours.
20
Afin d’identifier l’activité spécifique de cancérologie, au sein de l’activité globale des ES publics et privés, l’Instit
ut national du cancer
(INCa) et l’ATIH ont développé, en collaboration avec un groupe d’experts, un algorithme destiné à extraire des bases PMSI MC
O nationales
les RSA correspondant à des hospitalisations relevant d’une prise en charge liée à la cancérolog
ie.
21
La durée moyenne de séjour (DMS) répond à une définition historique administrative. Elle est remplacée le plus souvent l’anal
yse par
l’indicateur de performance (IP
-DMS) qui compare la DMS de l'établissement à celle standardisée de son casemix auquel on applique les DMS
de référence de chaque GHM.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
41
À
noter que, sur la même période, la clinique n’a pas connu d’éléva
tion marquée de la
sévérité
22
des actes. D’ailleurs, la variation des séjours avec une forte sévérité reste de peu
d’impact au regard de la valorisation économique globale et donc du chiffre d’affaires.
2.3.3
Une clinique soumise à une obligation de permanence des soins
La permanence et la continuité des soins sont organisées en interne pour chacune des
spécialités. Le dossier médical et le dossier de soins étant informatisés, l’ensemble des
interventions est tracé et est accessible 24h/24. En cas de panne du logiciel des procédures
dégradées sont décrites et une partie des informations reste accessible. Chaque praticien a accès
à distance à l’outil informatisé pour les prescriptions et autres informations nécessaires au suivi
des patients. Le délai d’intervention
sur site pour les astreintes est au maximum de 25 minutes.
Seule l’activité d’obstétrique engendre un financement MIGAC au titre de la
«
Permanence des Soins ». Les financements reçus sont stables depuis 2016 : 435 255 € par an,
soit deux gardes (1 gynécologie-
obstétrique et 1 anesthésie) à 179 816 € chacune et une astreinte
de pédiatrie à 75 623 €. Une démarche auprès de l’ARS a été initiée par l’établissement afin de
faire évoluer le financement au titre de la pédiatrie vers une garde correspondant à ce qui est en
place au regard de l’activité.
2.4
Une démarche bien établie de qualité et sécurité des soins
La clinique Jules Verne est une entité unique dans sa démarche de certification par la
Haute autorité de santé. Elle dispose d’un compte qualité unique, qu
i englobe toutes les entités
juridiques présentes en son sein. Il s’agit sans doute du domaine où l’existence et l’unicité de
la clinique Jules Verne fait le plus sens.
Comme relevé précédemment, la clinique connaît depuis déjà plusieurs années une vie
interne dynamique et, là encore, le constat est particulièrement vrai en matière de politique de
qualité et de sécurité des soins. La comitologie, qui y est très développée, n’est pas que
faciale mais démontre une réelle prise en compte des risques. Elle perm
et de surcroît d’associer
les personnels médicaux des deux versants tarifaires dans une démarche commune.
L’analyse des processus de suivi des événements indésirables n’appelle pas de remarque
particulière.
La clinique est certifiée avec un niveau A dans tous les domaines : droits des patients,
parcours, médicaments, bloc opératoire, salle de naissance, management de la qualité des
risques, risque infectieux et dossier patient.
22
Le sixième caractère du code GHM peut prendre 12 valeurs différentes suivant la complexité du séjour ou sa durée : 1, 2, 3 ou 4 (niveaux de
sévérités croissants dans la plupart des CMD) ; A, B, C et D (CMD de maternité 14 et 15) ; T (GHM dit de Très courte durée, 0 jour, 1 nuitée
ou 2 nuitées) ; J (GHM ambulatoire) ; E (GHM avec décès) ; Z (GHM non concerné sévérité/durée).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
42
À
l’occasion de son contrôle, la Haute autorité de santé (HAS) a relevé que l
a
gouvernance répond, en application du SROS PRS, aux trois grandes orientations stratégiques
du CPOM 2012-
2017 contractualisé avec l’ARS Pays de Loire. Elle a également vérifié que la
politique de qualité et gestion de risques est bien formalisée dans le projet d'établissement
2014-
2018, qu’elle est portée et validée par le management stratégique et la gouvernance et que
ses objectifs sont détaillés dans le programme d'amélioration qualité et sécurité des soins
(PAQSS). Selon son audit, la démarche d’évaluation des risques a priori a permis d’établir les
cartographies pour les processus dits à risques. L'identification des risques, leur hiérarchisation,
la définition des plans d'actions associés ont ainsi été réalisés de façon pluri-professionnelle,
avec une priorité en fonction de leur fréquence, gravité, niveau de maitrise selon les échelles de
cotation calquées sur le modèle de l’HAS.
En matière de sécurité, il est à noter que les processus en place au sein de la clinique
permettent déj
à d’assurer la tra
çabilité des dispositifs médicaux implantables
23
, au travers des
outils métiers (PHARMA pour la gestion des stocks pharmaceutiques, avec une bascule vers le
système de comptabilité). Au regard des nouvelles obligations en la matière, le contrôle de
gestion
assurera les remontées d’informations via le PMSI.
3
RESSOURCES MEDICALES ET NON MEDICALES
3.1
Une gestion des ressources humaines (RH) commune à la clinique Jules
Verne
3.1.1
Des personnels salariés rattachés au GIE, unique employeur
Jusqu’à la fin du 1
er
semestre 2
016, l’organisation en place avant la restructuration de
l’union mutualiste perdurait, avec le rattachement à l’une des deux entités de chaque s
alarié.
Pour les personnels en contrat à durée indéterminée (CDI), les spécialités étaient rattachées à
une seul
e entité comptable en fonction de l’affect
ation, sauf pour le personnel « commun »
(administration et logistique), avec des inducteurs de répartition définis suivant la nature du
travail effectué
24
. Pour les contrats à durée déterminée (CDD), pour un rempla
cement, l’agent
était rattaché à l’entité comptable du salarié remplacé. Pour un recrutement visant à pallier un
surcroît temporaire d’activité, le salarié était rattaché selon son affectation.
La cohérence de la
facturation des MAD du GIE avec les charges
enregistrées par l’UG a été vérifiée par le CAC
pour les charges de personnel du premier semestre 2016, par comparaison des données du
second semestre 2015.
23
Cf.
note d’information
N° DGOS/PF2/2019/69 du 27 mars 2019 relative à la traçabilité des dispositifs
médicaux
implantables
dans
les
établissements
de
santé
et
aux
outils
d’autoévaluation et d’accompagnement disponibles
.
24
Par exemple, le service logistique comprenait des salariés travaillant dans tout le bâtiment. Les pourcentages d’affectation
en cause étaient
calculés en fonction des surfaces occupées par les deux entités (UR et SAS).
SAS CLINIQUE JULES VERNE
43
Dans le cadre de la nouvelle organisation du réseau HGO, chaque établissement est
devenu employeur sauf pour Jules Verne, qui garde un GIE, du fait de sa structuration juridique
duale.
Le
GIE
HCPL
s’est
transformé
en
GIE
Jules
Verne
à
compter
du
1
er
juill
et 2016, ce qui a permis l’affectation du personnel transversal
(unités d’hébergements
communes, administration, bloc, etc.), celle des dépenses de fonctionnement transversales
(restauration, ménage, loyer, etc.) avec une ventilation selon des clés de répartition. La
méthodologie retenue a été validée par le CAC lors de l’intérim du GIE JV. Le CAC a fiabilisé
le fichier de clé sur la base d’un échantillonnage lors de son intérim GIE. Son respect a été
vérifié pour les charges fin 2016.
Avant le basculement vers le nouveau logiciel RH
, il n’existait pas de rapprochement
entre le fichier de suivi du personnel (sous Excel) « GPEC » et le logiciel de paie Hypervision.
Or, le GPEC servait au suivi de l’affectation des salariés entre les entités du groupe. Le logi
ciel
de paie permettait d’affecter comptablement et analytiquement les salariés dans la comptabilité.
C’est via Hypervision (pour les refacturations de charges de personnels) qu’étaient calculés les
clés de répartition permettant d’affecter les différentes
charges du GIE entre le GCS, l’UG et la
SAS. Les CAC ont d’ailleurs souligné les risques et recommandé un rapprochement régulier
entre GPEC et Hypervision pour limiter le risque d’erreur dans les données de l’un ou de l’autre
des outils. Le passage sur Octime (gestion planning / équipe / RH), effectif au 1
er
janvier 2018
a visé à déverser à les données de gestion des temps dans le logiciel de paie et éviter la double
saisie actuelle et donc les risques d’erreurs.
Concernant les aides-soignants (AS) qui représente
nt l’écart le plus important dans les
clés de répartition (environ ½ million d’euros en début de période), les clés de répartition ont
été faites selon un état arrêté au 1
er
juillet 2016. Il existe un risque de variation de ces clés au
fil du temps
mais l’affectation des AS entre UG et SAS est revue régulièrement.
3.1.2
Un renouvellement des outils de gestion à suivre avec attention
Comme mentionné précédemment, la clinique a changé ses solutions informatiques RH
en 2019, passant d’Hypervision à Nibelis p
our la paie.
Lorsqu’un nouveau salarié intègre la clinique, une fiche
par salarié est créée
manuellement par le service RH dans le logiciel de paie, ainsi que dans le logiciel de gestion
des temps. Il existe une interface manuelle entre les deux logiciels, permettant au 15 du mois
d’importer les éléments variables de paie d
u second vers le premier pour générer la paie. Selon
la SAS, e
lle est aujourd’hui automatisée
avec une mise à jour quotidienne. Deux autres
interfaces sont également paramétrées entre les deux logiciels
: l’interface «
salarié » (mise à
jour affectation, temps de travail, etc.) de Nibelis vers Octime
, et l’interface «
compteurs congés
payés
» d’
Octime vers Nibelis.
Comme mentionné précédemment, le logiciel de paie, a été déployé en janvier 2019.
Selon la SAS, l
’état actuel du développement de l’outil permet
désormais de réaliser des DSN
évènementielles en masse pour les fins de contrat, mais pas encore pour la maladie. Une
procédure dégradée de saisie manuelle sur net-entreprises est mise en place ponctuellement
pour pallier ce dysfonctionnement.
De même, il est rappelé ici qu’avec le changement de matricule lié au passage à la DSN,
il n’existe pas à ce jour de table de réconciliation des données RH antérieures et ultérieures.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
44
La chambre note toutefois que ces difficultés sont intervenues dans un contexte de forte
rotation à la DRH au cours des années sous revue, ce qui n’a pas permis de stabiliser et de
résorber certains retards.
Recommandation n°
4 : Effectuer une vérification régulière des données de personnel
saisies dans les applicatifs métiers, particulièrement en matière de paie, pour s’assurer
de leur qualité, de leur exactitude (doublons, erreurs de matricule) et de la concordance
entre chaque base.
3.1.3
Une augmentation globale des effectifs liée au développement des activités
3.1.3.1
Une relative stabilité du volume des effectifs
L’analyse des effectifs de la clinique depuis 2016 montre une faible évolution globale,
en volume et en structure, avec près de 900 agents en moyenne, à 87
% féminins. L’ensemb
le
représentait près de 817 équivalents temps plein (ETP) au 31 décembre 2018. La clinique
compte en effet en moyenne chaque année un peu plus de 270 agents à temps partiel, soit 30 %
de ses effectifs.
Evolution des effectifs depuis 2016
personnes physiques
ETP
2016
2017
2018
évo°
2016
2017
2018
évo°
hommes
116
117
119
2,6%
110,45
111,75
112,7
2,0%
femmes
783
776
781
-0,3%
701,31
694,94
704,25
0,4%
total
899
893
900
0,1%
811,76
806,69
816,95
0,6%
Source
: CRC d’après les données du bilan social
Le taux de rotation
25
a connu une baisse significative entre 2016 (6,98 %) et 2018
(3,98 %), ce qui raffermit davantage des équipes déjà beaucoup plus stables que dans les
structures comparables et très en deçà de moyenne régionale (18,04 % en 2016 et 9,48 % en
2018) ou de celle des établissements non lucratifs (17,76 % en 2016 et 13,45 % en 2018
26
).
Ceci s’explique par la décrue continue du nombre de départs d’agents en CDI (de 83 à
50 entre 2016 et 2018). Parmi eux, on comptait encore 27 démissions en 2018, soit une légère
inflexion après des années de forte hausse
seuls 14 agents démissionnaient chaque année
jusqu’en 2014.
Parallèlement, le nombre de licenciements (pour inaptitudes ou abandons de
postes) a retrouvé en fin de période un niveau proche de 2016, après un pic 2017. Si le nombre
de départs en retraite diminue, le faible volume en cause appelle à la nuance, avec pour
sous-jacent un vieillissement de la population salariale. Face à cela, le volume de recrutements
en CDI a fortement augmenté (73 en 2018 contre 47 en 2016, et seulement 34 en 2015),
tendance surtout marquée pour les CDI signés après un CDD (+ 37 en valeur absolue entre 2018
et 2017).
25
Taux = [[(Nombre de départ CDI, hors transferts de contrat et mutations, en année N + Nombre d'embauche CDI en année N) /2] / Effectif
CDI au 31/12/N-1] * 100.
26
Source : ATIH -
ScanSanté, d’après les données des bilans sociaux.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
45
La structure des effectifs par âge ou par ancienneté n’en a pour autant pas été
significativement modifiée
, malgré l’accroissement des agents les plus récents en poste
(<3 ans).
De plus, la part des CDD est elle aussi restée globalement stable, autour de 14 % du
total des contrats, sauf pour la catégories d’emplois non qualifiés, en augmentation de 60
% sur
la période, mais qui ne représentaient que 31 % des CDD en 2018 (contre 18 % en 2016). La
clinique Jules Verne n’utilise pas à outrance les contrats courts à répétition comme cela avait
pu être observé chez d’autres acteurs sanitaires ou médicosociaux privé
s. Cette stabilité
d’ensemble ne doit cependant pas faire oublier la forte hausse de l’intérim sur la même période
(+ 82 % en nombre de contrats et + 133
% en volume d’heures).
À
ces agents, il convient d’ajouter 54 aides opératoires employés par les médec
ins
libéraux, dont 12 par les ophtalmologues et 12 par les anesthésistes
3.1.3.2
Mais une croissance plus sensible de la masse salariale
En portant la focale sur les ETP moyens rémunérés (ETPMR) déclarés, et donc sur la
masse salariale et non plus sur les effectif
s physiques, c’est une croissance plus nette qui ressort
depuis 2017. Cette tendance, qui se dessine en miroir de celle des médecins libéraux en exercice
sur le site, est à relier au développement de l’activité, surtout en chirurgie ambulatoire.
Evolution des ETPMR depuis 2016
2016
2017
2018
évo
effectifs
libéraux
ETPMR
salariés
effectifs
libéraux
ETPMR
salariés
effectifs
libéraux
ETPMR
salariés
libér
aux
ETPR
salariés
PM
médecins
81,0
41,3
93,0
45,1
93,0
45,2
15%
9%
dont chirurgiens
43,0
21,5
46,0
21,5
47,0
27,0
9%
26%
internes
6,0
6,0
6,0
0%
total
81,0
68,8
93,0
72,7
93,0
78,2
15%
14%
sages-
femmes
& PNM
sages-femmes
39,9
41,0
40,8
2%
cadres + IDE
233,0
251,3
257,3
10%
AS-ASH
299,7
304,3
293,8
-2%
autres perso soins
5,7
4,7
5,2
-10%
total soins
578,4
601,4
597,0
3%
total hors soins
149,8
148,4
151,7
1%
total
728,2
749,7
748,8
3%
total
797,0
822,4
826,9
4%
Source :
CRC d’après les données de la SAE
Analysées à l’échelle individuelle, les rémunérations moyennes sont restées assez
stables sur la période, y compris pour les médecins ; évolution aussi et surtout corrélative du
remplacement des agents partis en retraite par des salariés plus jeunes et donc moins rémunérés.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
46
3.1.3.3
Des conditions de travail moins défavorables qu’ailleurs
La clinique dispose d’un p
ool
de remplacement, composé d’agents en CDI
(trois IDE et trois AS), pour tous les services MC (mais pas en obstétrique), pour les soins
continus, les services ambulatoires et le SSR. La pratique locale est ainsi plus favorable aux
salariés que dans les cliniques lucratives contrôlées à ce jour. D’ailleurs, les effectifs nécessaires
à la continuité de chaque service incluent un volant d’ETP flottant pou
r éviter de recourir en
nombre aux remplacements, ce qui explique le plus faible recours aux contrats courts
qu’ailleurs. Les gardes prévues en plus des besoins du service sont ainsi intégrées dans les
emplois du temps.
Le portefeuille d’un cadre de servic
es de soins est par suite plus fort à Jules Verne
qu’ailleurs puisqu’il gère ses effectifs, le recrutement
en partenariat avec la DRH pour la partie
technique (rémunération, complémentaire santé, période d’essai etc.) et l’absentéisme en liaison
avec une cadre de soin détachée à 100% sur la gestion des remplacements et la régulation des
effectifs. Si cela permet une réelle subsidiarité au sein de la clinique, cela entretient aussi des
pratiques historiques de service (p. ex. maternité) plus difficiles à transformer. Notant que le
taux d’encadrement des équipes soignantes n’apparaît pas, en fin de période, discordant des
chiffres observés dans les structures comparables.
L
a clinique a procédé à la renégociation de l’accord de réduction du temps de travail
(RTT), qui arrivait à terme en mai 2017. La dernière négociation antérieure (2012) avait abouti
à une diminution de 5 jours RTT (de 18 à 13). Dans le cadre du plan de redressement, les
discussions ont porté sur l’organisation du temps de travail, avec une proposition d’horaires en
12h et 7h dans les unités d’hospitalisation et d’ambulatoir
e. La négociation
n’a pas abouti et
une
dénonciation de l’accord en vigueur s’ensuivit le 6 janvier 2016
; des négociations ont été
ouvertes et se sont poursuivies tout au lo
ng de l’année pour aboutir un accord le 14 mars 2017.
La mise en place des nouvelles organisations a été décalée du 1
er
avril au 1
er
septembre 2017.
Si l
’absentéisme
global a significativement augmenté sur le long cours, il est
continûment resté inférieur aux taux observés dans les établissements non lucratifs
comparables. Cette évolution a néanmoins été marquée d’une décroissance certaine en 2018,
avec + 1,1 % en nombre de jours contre + 9,3 % entre 2016 et 2017. Cette inflexion traduit
l’évolution diverge
nte des différents motifs
d’absences.
Comparaison du taux d’absentéisme pour motifs médicaux
Source
: CRC d’après le bilan social et les données ATIH –
ScanSanté tirés des bilans sociaux (indicateur 6)
5,69%
6,41%
6,55%
6,49%
8,34%
6,81%
4,5%
5,5%
6,5%
7,5%
8,5%
2016
2017
2018
CJV
national
EBNL
Pays de la
Loire
SAS CLINIQUE JULES VERNE
47
Pour les jours d'absences pour maladie, soit les deu
x tiers du total, l’augmentation de
16
% sur la période s’est réalisée à 75
% entre 2016 et 2017. Parmi eux, les arrêts longs pèsent
significativement (53 arrêts de 100 à 365 jours en 2018).
Pour autant, le taux d’absentéisme de
la clinique reste en deçà de celui observé dans les structures comparables. Ceux pour motif de
mi-temps thérapeutique ont connu une baisse de 13 % entre 2017 et 2018, après une forte hausse
l’année précédente (33
%). Ceux pour motif de maternité/paternité ont fluctué au gré des années
(hausse de 14,9 % entre 2016 et 2017 et baisse de 3,4 % en 2018. Il en a été de même de ceux
liés aux événements familiaux. Tendance positive, les absences pour motif d'accidents du
travail, accidents de trajet et de maladies professionnelles (AT-MP), restées assez stables en
2018, s’inscrivent dans
une forte décrue de long cours, sachant qu’elles
représentaient encore
près de 3 000 jours en 2014. Sur ce point, le nombre de maladies professionnelles est resté
stable (8 cas en 2018 contre 7 en 2016, majoritairement AS et IDE).
Cette tendance de fond (c.-à-d. la nette amélioration des taux de fréquence et de gravité)
qui en a résulté impose de ne pas voir la dégradation observée en 2018 se renouveler.
Evolution des accidents de travail
Ac
c
idents
2016
2017
2018
évo 16-18
avec arrêt de travail
travail
51
20
37
-27%
trajet
2
4
5
150%
sans arrêt de travail
travail
35
33
24
-31%
trajet
2
4
4
100%
taux de fréquence
27
45,07
15,46
28,36
-37%
taux de gravité
28
1,55
0,64
0,74
-52%
nb accidents au registre des accidents bénins
130
139
147
13%
Source
: CRC d’après les données du bilan social
3.2
Une gestion spécifique des affaires médicales libérales, dans un contexte
de rapports de force à front renversé avec les praticiens
3.2.1
Un recours historique aux médecins libéraux pour la SAS
Les médecins (hors DIM) pratiquent leur spécialité dans le cadre d’un contrat d’exercice
libéral
, qualifié d’exclusif, de privilégié ou de non exclusif selon les spécialités, chacune selon
un modèle type.
27
Taux = [nb accidents avec arrêt de travail > 1 jour survenus au cours d'une période de 12 mois] * 1 000 000 / nombre d'heures travaillées.
28
Taux = [nb jours avec arrêt > 1 jour survenu au cours d'une période de 12 mois] * 1 000 / nombre d'heures travaillées.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
48
Répartition des types de contrats, par spécialité
CRC d’après les contrats de la clinique
Le contrat est conclu
intuitu personae
, y
compris pour les praticiens membres d’une
structure professionnelle propre (ex. SCN, GIE, etc.)
. Pour l’anesthésie, si chaque associé est
alors signature d’un contrat en propre, le contrat est conclu au bénéfice de la structure (SELARL
Philéas 2). Il en va de même pour le contrat en radiologie, conclu avec les praticiens de cette
spécialité et avec leur GIE.
Dans sept spécialités, ce contrat est qualifié d’exclusif en ce qu’il oblige le praticien (ou
la SELARL), d’une part, à s’
établir au principal au sein de la
clinique et exclut l’exercice
dans
un autre établissement de santé, sauf dérogations (art. 2-1-
1), et d’autre part, en ce qu’il interdit
à la clinique de faire appel à d’autres praticiens de la même spécialité sans son accord (art.
2-2).
Malgré cette qualification générique, l
’exclusive
prévue au contrat se trouve privée
d’effet par
une liste
d’exceptions, notamment en cas de demande expresse d’un patient,
qui
seules mettent ces stipulations en conformité avec les dispositions du code de la santé publique
(art. L. 1110-8) et la jurisprudence en la matière
29
.
Au-delà des moyens mis à disposition par la clinique, les praticiens peuvent utiliser leur
propre matériel « s
i la clinique n’est pas en mesure de fournir tel matériel spécifique
nécessaire » à leur activité. Vérification faite, la clinique a enregistré, à son inventaire, quelques
matériels affectés nominativement à quelques médecins.
Il en va de même pour le personnel dont ils disposent en propre (soit
54 aides-opératoires), lequel est sous leur seule responsabilité. Les contrats des médecins
stipulent que ces derniers communiquent à l'établissement un état actualisé des personnels
qu’ils emploient directement à leur côté au sein de la clinique (hors cabinet de ville). La
chambre constate que si cette obligation paraît respectée (à défaut de pouvoir en assurer
l’exhaustivité), le décompte de l
a clinique confirme que seuls 30 % des aides-opératoires
présentaient début 2019 une attestation d’assurance à jour en 2018.
29
Un médecin peut acquérir dans un établissement, seul
ou non, « l’exclusivité » de l’exercice de telle ou telle spécialité. Cette stipulation est
cependant sans force si un malade hospitalisé, entendant se prévaloir de son droit au libre choix, demande l’intervention d’u
n autre spécialiste.
La validité de la
souscription d’une telle clause a parfois été contestée par des praticiens bénéficiaires au motif que la somme versée, dont l
a
contrepartie était minorée par des exercices effectifs de l’article L. 1110
-8 du code de la santé publique, avait été « sans cause ». Il est ainsi
devenu plus exact de se référer désormais à une « convention d’exercice privilégié » (1
re
Civ., 18 octobre 2005, Bull. 2005, I, n° 372, p. 310,
pourvois n° 03-12.064 et 03-
12.148), en conciliant l’article 1134 du code civil et l’article.
L. 1110-8 du CSP. Un arrêt de la Cour de cassation
(1
re
Civ., 19 septembre 2007, pourvoi n° 05-20.564, Bull., I, n° 292, p. 259) éclaire le principe de respect de la bonne foi contractuelle entre
une clinique et celui à qui a été consenti un « exercice privilégié ».
anesthésie
chirurgie gynécologique
chirurgie plastique, esthétique et réparatrice
gastroentérologie
ORL
proctologie
stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
contrat d'exercice exclusif
radiologie
contrat d'exercice privilégié
chirurgie
orthopédique
chirurgie
vasculaire
ophtalmologie
pneumologie
contrat d'exercice non exclusif
SAS CLINIQUE JULES VERNE
49
Les contrats sont de rédaction homogène, notamment pour les stipulations relatives au
taux de redevance (5 % sur les honoraires) et aux frais généraux (3
€ par dossier pour un
dépassement et 8
€ pour les actes hors nomenclature).
Au regard des éléments observés lors de la première vague de contrôle de cliniques en
2017, les niveaux de contreparties que les médecins règlent à la clinique (redevance et frais) et
aux SCI cousines (loyers) n’apparaissent pas anormaux. Sachant que l’étalonnage des loyers
est un tabou dans quelque lieu d’échanges que ce soit hors du groupe, la clinique et HGO se
positionnent donc par rapports à leurs propres pratiques et aux éléments recueillis çà et là lors
de nouveaux entrants.
La chambre observe que les contrats d’exercice libéral conclus en l’espèce sont
globalement plutôt favorables aux médecins au regard des résultats de l’enquête 2017.
Aucune
clause n
e lie notamment la continuité de l’exercice du praticien en question à un volume
d’activité qualifié de suffisant
.
Aucune ne permet non plus d’endiguer une éventuelle pratique
de dépassements d’honoraires qui deviendrait atypique, alors que l’établissement
affiche
l’appartenance mutualiste en tête de ses valeurs fondatrices.
La chambre souligne que si la situation financière de la clinique s’est tendue, celle des
médecins n’a pas été sacrifiée, au contraire, elle s’est même globalement améliorée depuis
2016
, alors qu’ils ne paient plus leurs redevances en temps et en heure.
3.2.2
Une clinique qui connaît une croissance des revenus médicaux libéraux,
nonobstant l’évolution de sa propre activité
Comme pour les données relatives à l’activité, il n’est pas possible de
parfaitement
réconcilier les données de la clinique relatives aux honoraires, celles issues du PMSI et celles
du SNIIRAM. La première extraction de la clinique mélangeait dépassements et honoraires,
d’où des écarts annuels de plus de 15
% ; après correction, certains restent inexpliqués.
En matière de base de remboursement et d’honoraires facturés
entre les données internes
et ceux de l’Assurance maladie, les écarts apparaissent faibles sur les deux premiers exercices
avant de devenir nettement plus significatifs en 2018. Le même constat vaut pour les écarts
entre les données PMSI et celles extraites par la CNAM ;
Au regard des montants de dépassements, les écarts entre les données internes et celles
de l’Assurance maladie sont peu significatifs.
En l’espèce, les seuls décalages de fin d’exercice, pour lesquels certains RSFC
30
générés
auraient une facture partiellement liquidée ou en attente, peuvent expliquer en grande partie les
faibles écarts initiaux entre les données PMSI et SNIIRAM. À
l’opposé, l’incohé
rence de
données en 2018 apparaît d’abord lié au changement de logiciel de facturation, qui n’a pas
permis de clore le processus de facturation de manière satisfaisante en décembre 2018. À cette
date, il restait près de sept factures sur onze présentant une liquidation partielle.
30
Dans les cliniques, chaque RSS est associé à un résumé standardisé de financement (RSF) qui reproduit la facture du séjour adressée par la
clinique à l’Assurance maladie. Les RSF C (codés en nomenclature générale des actes professionnels, NGA
P) et RSF M (classification
commune des actes médicaux, CCAM) concernent la part relative aux honoraires.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
50
Depuis 2016, la fréquence et le montant des dépassements d’honoraires augmentent
nettement plus vite que l’activité de l’établissement, avec
+ 41 % de séjours concernés. Ainsi,
21 %
des
séjours
ont
donné
lieu
à
dépassements
en
2018,
contre
16 %
deux ans auparavant, pour des montants facturés en dépassement ayant cru de 39%.
Évolution des dépassements d’honoraires (DH) entre 2016 et 2018
2 016
2 017
2 018
évo
nb séjours
total
66 040
69 755
73 146
11%
avec dépassements
10 641
12 529
15 012
41%
part %
16%
18%
21%
facturations médecins
honoraires
11 439
422
€
12 047
753
€
13 160
249
€
15%
dépassements
1 800 414
€
2 033 803
€
2 510 722
€
39%
part %
14%
14%
16%
Source
: CRC d’après les données de la
clinique
Les spécialités sont diversement concernées. En 2018, les quatre premières en volume
facturé (orthopédie, ophtalmologie, plastique/esthétique et stomatologie) concentrent 87 % des
montants de dépassements, mais seulement 53 % du total des honoraires.
Observé à l’échelle de chaque spécialité, cette forte disparité de la pratique de
dépassements persiste. Dans quatre spécialités (orthopédie, ophtalmologie, stomatologie et
vasculaire), un séjour sur deux au moins donne lieu à dépassement. Seules quatre spécialités
(gastroentérologie, gynécologie, proctologie et radiologie) ne connaissent pas de dépassements.
À
l’opposé, quatre (anesthésie, orthopédie, plastie, vasculaire) voient tous leurs praticiens en
facturer.
L’analyse croisée du chiffre d’affair
es généré par spécialité et des honoraires et
dépassements afférents depuis 2016 révèle, à défaut d’une décorrélation systématique entre ces
ensembles, des évolutions divergentes.
Alors que seules cinq spécialités connaissent une croissance, même faible, du CA pour
la clinique, aucune ne connaît de baisse du volume de dépassements facturés. Même pour les
trois spécialités ayant généré la plus forte croissance de chiffres d’affaires (ophtalmologie avec
+ 1,47
M€, orthopédie avec +
0,45
M€ et vasculaire avec
+ 0,13
M€), la croissance parallèle
des dépassements y a été nettement plus soutenue.
Évolution du CA et des honoraires par spécialité en SAS entre 2016 et 2018
Source
: CRC d’après les données de la clinique
; hors gynécologie et radiologie
40%
21%
19%
16%
9%
0%
-2%
-5%
-6%
-18%
-85%
51%
31%
75%
28%
30%
6%
1%
10%
1%
-7%
18%
100%
24%
0%
0%
21%
39%
0%
13%
0%
3%
141%
ophtalmo
vasculaire
neuro
pneumo
ortho
stomato
gastro
plastie
procto
ORL
anesthésie
CA
hono
Dp
SAS CLINIQUE JULES VERNE
51
Observé à l
’échelle de chaque praticien au sein de chaque spécialité, la diversité des
pratiques est encore plus marquée. Les deux tiers des médecins de la clinique facturent des
dépassements d’honoraires. Dans les cinq spécialités les plus concernées, le poids des
d
épassements peut dépasser, pour ceux qui en génèrent le plus, l’équivalent d’un tiers des
honoraires de l’année.
Statistiquement, aucune pratique individuelle n’apparaît dominante au
regard des dépassements. Les sommes moyennes les plus élevées par séjour sont facturées
autant par des médecins réalisant peu de dossiers chaque année que par quelques-uns en
réalisant près de 1 000. Quatre ensembles se dessinent :
-
un premier comprend les quelques praticiens réalisant le plus grand nombre de séjours (au-
delà de 1
200 par an), pour l’essentiel en gastroentérologie, qui ont des pratiques de
dépassement modéré ;
-
u
n deuxième, pour l’essentiel en stomatologie
, réalisant à la fois un volume important de
séjours et un dépassement moyen par consultation élevé ;
-
u
n troisième, disparate, rassemblant les médecins au niveau d’activité assez important et
avec des pratiques de dépassements dans la moyenne départementale (essentiellement en
ophtalmologie, ORL, orthopédie, plastie) ;
-
u
n quatrième rassemble des praticiens, souvent en vasculaire, au niveau d’activité faible
mais qui n’en génèrent pas moins des dépassements élevés par consultations.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
52
Comparaison du vol
ume des séjours et du poids des dépassements d’honoraires
(DH) par praticien entre 2016 et 2018
Source :
CRC d’après les données de la SAS
; Nota : ensemble A (dépassements mesurés et activité importante) ;
ensemble B (dépassements élevés et récurrents, activité assez importante) ; ensemble C (dépassements mesurés à
significatif, activité assez importante) ; ensemble D (dépassements élevés, activité faible)
C
omme l’illustre le graphique ci
-dessus, ces constats restent valables entre 2016 et
2018. La Chambre relève la position singulière des praticiens de spécialité vasculaire, née du
partenariat avec un groupe de cliniques privées nantaises.
Les dépassements moyens réalisés à Jules Verne entre 2016 et 2018 sont
majoritairement plus élevés que les ceux observés en Loire-Atlantique, surtout pour les actes
relatifs au sein.
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
0 €
10 €
20 €
30 €
40 €
50 €
60 €
70 €
80 €
90 €
100 €
nb dossiers
dépassement moyen
nb dossiers 2016
nb dossiers 2018
Poly. (nb dossiers 2016)
Poly. (nb dossiers 2018)
B
A
C
D
SAS CLINIQUE JULES VERNE
53
Evolution des niveaux de dépassement par famille d’acte CCAM depuis 2016, en
Loire-Atlantique et pour la clinique Jules Verne
famille CCAM
%
séjours
2016
%
séjours
2018
Q3
2016
Q3
2018
moy
2016
moy
2018
Q1
2016
Q1
2018
évo°
taux
Dho
évo° dép
médian
colonne vertébrale
44
82%
80%
500
600
475
519
400
400
-1%
50
JV
93%
91%
600
745
515
570
296
306
-2%
5
peau tissus mous hors
brûlures
44
15%
17%
150
150
224
202
75
69
3%
0
JV
33%
37%
190
158
339
321
75
69
4%
0
appareil ostéoarti /
muscu maxillo
44
28%
32%
950
997
590
673
100
200
4%
20
JV
78%
81%
950
900
678
642
500
400
3%
-100
bulbe [globe] oculaire
44
37%
41%
200
200
139
155
75
100
4%
25
JV
37%
49%
200
200
158
169
80
135
12%
0
sein
44
65%
60%
1 000
1 200
545
596
150
150
-5%
0
JV
81%
66%
1 300
1 500
1 054
1 157
875
820
-15%
250
articulations membre
inf
44
72%
72%
400
419
305
317
200
200
0%
34
JV
82%
86%
345
382
267
284
193
186
4%
10
articulations membre
sup
44
31%
32%
400
400
302
265
190
112
2%
-50
JV
82%
82%
224
224
180
154
91
75
0%
-37
dents
44
39%
54%
80
90
74
83
60
70
16%
10
JV
56%
80%
90
90
77
85
60
70
24%
20
os membre inf
44
56%
63%
250
281
188
196
120
103
8%
-2
JV
63%
82%
250
173
206
120
169
56
19%
-93
veines
44
35%
35%
200
210
133
155
100
100
0%
20
JV
56%
59%
200
250
163
188
130
150
3%
70
Source : CRC d’après les données PMSI retraitées par l’ATIH ; nota : Q1 et Q3 correspondent aux quartiles,
limites hautes et basse de l’échantillon
La pratique des dépassements est théoriquement limitée dans la circonstance de la
signature par 100
% de certains spécialistes de contrats d'accès à l’option pratique tarifaire
maîtrisée, chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO
31
). Cinq spécialités sont passées sous contrats
d'accès : ORL, gastrologie, anesthésie, rumathologie, orthopédie (ex secteur 1). Toutes les
autres sont restées hors convention. Si ce contrat d’accès a contenu l’évolution du montant par
acte des dépassements au sein de ces spécialités, il a aussi génér
é un effet d’aubaine et induit
une croissance du volume global des dépassements puisque, à cette occasion, tous les secteurs 1
ont basculé en secteur 2.
3.2.3
De nouveaux rapports de force avec des spécialités parfois en situation de
quasi-monopole sur le territoire
Le territoire nantais connaît depuis quelques années un net mouvement de concentration
dans plusieurs spécialités. Il en est ainsi des analyses de biologie de la clinique Jules Verne, qui
dépendent entièrement des laboratoires Bioliance, lesquels disposent de locaux loués par la SCI
Nantes Est. Cet acteur indépendant dispose de 25 sites au sein de la métropole nantaise. Au
regard des données du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), ils emploient la
majorité des pharmaciens et biologistes médicaux des structures privées de Loire-Atlantique.
31
Option ouverte aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique et qui remplace, depuis le
1
er
janvier 2017, le contrat d'accès aux soins.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
54
Il en va de même de la radiologie, exercée par les professionnels libéraux du groupe Iris
Grim, eux aussi locataires de la SCI Nantes Est. Ce groupe compte près de 40
% de l’ensemble
des radiologues de Loire-Atlantique inscrits au RPPS. A
l’échelle de la métropole nantaise,
IRIS GRIM concentre 69
% des déclarations d’activité du RPPS
–
étant entendu qu’un même
praticien peut exercer sur plusieurs sites.
La situation n’est pas encore stabilisée
pour
l’ophtalmologie, même si la position du
groupe OPHTAlliance s’affirme de plus en plus sur le territoire nantais. Avec l’arrivée de plus
de la moitié des praticiens de Sourdille, les ophtalmologues de la clinique appartiennent tous à
ce groupe. Or, malgré son ancrage dans un établissement qui affiche des valeurs mutualistes,
cette spécialité n’est pas exempte de dépassements et est même restée hors convention
OPTAM-CO, ce qui explique la croissance (+ 12%) du taux moyen entre 2016 et 2018. A titre
de comparaison, les données PMSI et SNIIRAM montrent que les ophtalomogues de la clinique
Jules Verne avaient, jusque l’arrivée des nouveaux praticiens de la clinique Sourdille, une
pratique de dépassements d’honoraires un peu plus mesurée que leurs concurrents
de la
Polyclinique de l’Atlantique (ELSAN) à Saint
-Herblain. Pour autant, ce constat global est à
nuancer car il masquait des pratiques hétérogènes : au sein de la clinique Jules Verne, presque
tous les praticiens réalisaient des dépassements, mais de niv
eaux moyens, alors qu’à Saint
-
Herblain, une minorité en réalisait, mais ceux qui le faisaient pouvaient atteindre des niveaux
élevés. L’accueil encore récent des ex
-praticiens de Sourdille à la clinique Jules Verne ne
permet pas de savoir si la pratique des dépassements en ressort tempérée ou accrue.
Comparaison des chiffres d’affaires, honoraires et dépassements des
ophtalmologues de la PCA et de Jules Verne en début de période sous revue
Source
: CRC d’après les données des cliniques recueillies lors de
la FIJ sur les établissements privés de santé
Selon la SAS et les professionnels concernés, la concentration des médecins dans
quelques groupes et spécialités identifiés a pour corollaire une plus grande expertise, un plateau
médico-technique plus complet et un plus grand nombre de médecins participant à la continuité
des soins.
La chambre relève toutefois qu’une relation d’exclusivité, ou même le simple caractère
« privilégié
» de relations à l’endroit de groupes de médecins en position domin
ante sur son
territoire n’est pas sans soulever des interrogations au regard de
la libre concurrence.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
1 400 000
1 600 000
1 800 000
2 000 000
CA
hono
dépHono
taux dépHono
SAS CLINIQUE JULES VERNE
55
4
PROCESSUS DE GESTION ECONOMIQUE ET FINANCIERE
4.1
La nécessité d’améliorer le chaîne d’accueil / facturation / recouvrement
(AFR)
4.1.1
Un processus de facturation dont le départ correspond à la sortie du patient
Historiquement, à Jules Verne, le paiement se fait à la sortie
et il n’y a pas de
volonté
de traiter la facturation à l'entrée (pas de politique à l'échelle de HGO). La préadmission est une
pratique qui conc
erne la totalité des patients en chirurgie, c’est
-à-dire la majorité des patients
de l’UG et la totalité de ceux de la SAS.
In fine
, la chambre relève qu’à raison de ce mode d’organisation, le volume
de secrétaire
médical au sein de la clinique est important (31,85 ETP de secrétaires médicales et 21,6 ETP
en accueil).
Suite au déploiement d’HM, début 2018, les relances ne fonctionnaient pas
: elles
partaient parfois avec des flux à émettre pour la SAS, l’UG ou les deux à la fois, avec des
FINESS et des comptes bancaires mélangés.
Or, il n’y a pas d
'automaticité dans les flux AMC
allers et retours ; les bordereaux retours se font en masse. Pour elles, il y a donc eu un réel
problème de passage à HM, avec des mutuelles non payées ou déjà payées, à cause de la double
entité. Or, les concernant, et comme cela est observé dans les autres établissements, le bordereau
retour est sous forme papier,
à l’appui d’un
virement unique avec toutes les références. À défaut
d’interface spécifique automatique entre
Cegid et HM, il faut donc ressaisir directement les
données pour clore les dossiers. Cette contrainte diffère des flux AMO, pour lesquels le flux
retour NOEMIE arrive directement dans HM pour s'intégrer dans les dossiers en direct.
4.1.2
Une clinique plutôt mal positionnée au regard des établissements comparables
É
talonnée au travers d’Hospidiag, le positionnement de l’UG (seul versant comparable)
en matière de performance de la facturation à l’AMO, est resté particulièrement défavorable et
continûment au-delà du 8ème déci
le de l’échantillon. Il s’est même détérioré, pour atteindre
près du double de cette borne haute en fin de période, même si l’exercice 2018 laisse
transparaître une timide pause dans cette tendance.
Evolution de l’indicateur de facturation P15 Hospidiag
Source
: CRC d’après les données Hospidiag de la clinique
14,4
19
30,1
27,1
0,3
10,4
0,1
8,8
3,1
15,35
2015
2016
2017
2018
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
UG
région 2018
catégorie 2018
typologie 2018
P15 : Indice de facturation
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
56
Il ressort de l’
étalonnage de la chaîne AFR par l
’ANAP
en décembre 2019
32
un niveau
de maturité globalement faible sur l’ensemble des axes, établissements publics comme privés
non lucratifs.
Etalonnage de la performance de la chaîne AFR
Indicateur
Echantillon
EPS
EBNL
CJV
Indice de facturation des séjours (HospiDiag P15) 2018
10,3
11
4,3
27,1
Source
: CRC d’après les données de la clinique et l’étude AFR 2019 de l’ANAP
La clinique Jules Verne ne fait pas exception, au contraire.
Cependant, l’analyse des
données internes montre surtout un décrochage en 2018. Non pas tant pour les créances liées
aux patients de la SAS, en hausse régulière depuis le début de la période. Plus certainement
pou
r celles de l’UG, ce qui rejoint la tendance observée pour les créances AMO au cours de cet
exercice. À noter que
les factures de séjours restant à établir, en très léger repli pour l’UG en
2018, mais en hausse régulière sur toute la période, ont explosé pour la SAS.
Ces constats sont corroborés par l’analyse des données PMSI. Pour l’UG, les montants
déclarés en 2018 via ePMSI ont connu des décalages heurtés vis-à-vis des flux transmis les
années précédant la mise en place d’HM. Ceci est particulièrement v
isible pour le dernier mois
de l’année, pour lequel les montants déclarés concernaient à 28
% des mois de sortie antérieurs
en 2018, contre 6
% deux ans plus tôt. Autrement dit, la clinique a dû faire face en fin d’exercice
2018, à un volume de rattrapage
des données de début et de milieu d’exercice plus de quatre
fois supérieur à ce qui était le cas en début de période sous revue.
4.1.3
Un processus de facturation impacté par le changement de logiciel patients
Pour mesurer en quoi le changement de logiciel précédemment décrit participait à ce
phénomène, la clinique a procédé, pour ce contrôle, à l’extraction exhaustive des données de
facturation de ses patients (SAS comme UG) sur douze mois glissants
de juillet 2018 à
juin 2019.
Il en ressort que le délai moyen de facturation a fluctué, dans une fourchette de 10 à 19
jours, selon les mois de prise en charge, mais n’apparaît pas plus dégradé en fin d’exercice.
Cependant, la part des factures soldées plus d’un mois après la sortie a connu une hausse
significative au début des deux semestres de la période. Les factures soldées le jour de la sortie
représentent une part peu significative de sommes totales, entre 2 % et 3 %, quand bien même
équivalent-elles à un cinquième du volume de séjours. Le montant moyen des factures soldées
le jour de la sortie atteint 35
€. De plus, le volume des rejets de facturations, qui a atteint sur la
période environ 800 dossiers chaque mois, a connu quelques pics et a contribué à ralentir la
chaîne AFR, nonobstant la faiblesse des montants en cause, compte tenu du retraitement
d’erreurs égrenées.
32
Benchmark sur la maturité de la chaîne AFR dans les établissements de santé, ANAP, décembre 2019.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
57
Pour autant, tous ces dysfonctionnements n’ont pas irrémédiablement bloqué la chaîne
AFR dans son ensemble, l’essentiel des facturations trouvant leur solde dans les
deux mois le plus souvent.
Ces décalages ont logiquement entraîné pour le versant SAS une difficulté à traiter en
temps et en heure les honoraires des médecins transitant par le bordereau S3404, au point de
provoquer en réaction un blocage des redevances à percevoir en 2018.
En
l’espèce, la facturation des patients 2018
s’est achevée début 2019, avec une clôture
des opérations difficile même si l’essentiel du décalage avait eu lieu lors du déploiement de
HM, début 2018.
En réponse aux observations provisoires de la chambre sur ce sujet, la SAS a indiqué le
lancement d’une mission d’audit sur le processus de facturation de la clinique, qui a terme
devrait remédier à ces dysfonctionnements. Dans l’attente des résultats de ce processus, la
recommandation de la chambre demeure valable.
Recommandation n°
5 :
Renforcer la chaîne d’accueil –
facturation
–
recouvrement, et
notamment le suivi des impayés et des rejets, en analysant ces derniers en miroir des
montants facturés à l’assurance maladie obligatoire comme à l’assurance maladie
complémentaire.
4.2
Une c
omptabilité analytique au cœur des processus financiers internes
4.2.1
La nécessité d’une comptabilité analytique fine pour répartir les charges au
sein d’une clinique entité
plurielle
Les charges de la SAS et de l’UG qui ne procèdent que d’une affectation dire
cte sont
minoritaires et représentent en moyenne 7 % du total annuel.
Part des charges en imputation directe pour chaque entité clinique (en M€)
2016
2017
2018
UG
charges directes
3,63
3,86
3,74
charges mixtes
25,47
26,32
27,40
dont charges perso communes (clés)
4,35
8,99
9,28
SAS
charges directes
2,12
2,25
2,11
charges mixtes
44,08
44,51
44,97
dont charges perso communes (clés)
3,39
7,07
5,43
Source
: CRC d’après les données de la clinique
; nota
: il importe de conserver à l’esprit que les montants
annuels de charges de personnel communs ne sont pas strictement comparables entre 2016 et 2017, le
rattachement au GIE desdits personnel ne comptant que six mois pour le premier exercice
Les clés ont été auditées et validées en 2016 par les CAC de l’UG en 2016, à l’occasion
de la constitution du GIE Jules Verne et des nouvelles modalités de refacturations de loyers et
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
58
de personnel. Des réactualisat
ions ponctuelles ont été effectuées, sans que cela n’affecte la
permanence de méthode globale. Depuis 2017, elles n’ont pas fait l’objet de remarque des CAC.
La critique qui peut en être faite ne touche pas tellement aux modalités techniques
choisies. Les clés de répartition SAS/UG sont pragmatiques. Ainsi, pour la refacturation des
charges SI, la question peut se poser
in abstracto
de savoir si le nombre de postes est une unité
d’œuvre pertinente mais aucune ne fait l’unanimité dans ce domaine. Au fond, c’est l’aspect
purement théorique de ces découpages qui revient sur le devant de l’analyse. Beaucoup de
charges sont communes car la dualité SAS/UG et
l’existence autonome des GIE et GCS,
purement juridiques,
n’ont matériellement
guère de réalité.
La
clinique ne dispose d’une comptabilité analytique par spécialité que depuis 2015.
Jusque-là, aucun outil interne ne permettait de déterminer de manière objective les déséquilibres
entre activités. Si cette comptabilité permet un suivi de l’information médi
co-économique par
les services de contrôle de gestion, elle a pour seul objet de rendre compte d’une situation sans
équivalent, à savoir deux cliniques au statut différent imbriquées dans une seule entité physique.
Résultats analytiques de la clinique reclassés par sections analytiques ENCC
catégorie ENCC
SAS
UG
cumul SAS + UG
2 016
2 017
2 018
2 016
2 017
2 018
2016
2017
2018
activités cliniques
12,10
14,36
14,82
10,25
22,32
13,79
22,35
36,68
28,61
dont chirurgie
12,76
13,34
15,73
12,18
10,39
9,56
24,94
23,73
25,29
dont chir ambu
7,98
8,59
10,22
0,28
0,06
0,16
8,26
8,65
10,38
dont maternité
5,10
7,02
3,98
dépenses médicotechniques
-8,45
-9,19
-8,83
-9,65
-8,85
-8,67
-18,10
-18,04
-17,50
logistique et gestion générale
-4,04
-6,49
-6,06
-0,57
-12,86
-6,07
-4,62
-19,35
-12,12
dont bloc opératoire
-7,83
-8,93
-8,97
-5,03
-4,27
-4,09
-12,86
-13,19
-13,06
logistique médicale
-0,79
-0,83
-1,55
-1,09
-1,31
-1,49
-1,88
-2,14
-3,05
non classable
0,00
0,00
0,00
1,48
1,32
1,38
1,48
1,32
1,38
structure
-0,02
0,06
0,12
-1,16
-1,00
0,25
-1,18
-0,93
0,37
total (résultat comptable)
-1,20
-2,08
-1,50
-0,75
-0,39
-0,81
-1,95
-2,47
-2,30
Source
: CRC d’après les balances analytiques de la clinique
En matière de données de personnel, la vérification conduite pour le présent contrôle
entre les données du livre de paie et celles de la balance analytique a montré des écarts. En
2018, si les agents mentionnés en maternité et néonatalogie sur la paie représentent 6,00
M€,
les soldes de charges de personnel des balances analytiques portent un solde de 6,26
M€, soit
un écart de - 4 %. Pour le bloc opératoire, les soldes sont respectivement de 5,73
M€ et 5,44
M€,
soit un écart de + 5 %.
Analysée à l’échelle des spécialités, les déterminants du déséquilibre économique n’en
ressortent pas plus clairement, dès lors que de nombreuses sections analytiques relèvent de
moyens communes (p. ex. digestif-gynéco-vasculaire).
SAS CLINIQUE JULES VERNE
59
4.2.2
Une comparaison avec les données du retraitement comptable et avec ceux de
l’étude nationale de coûts de l’ATIH qui montre des décalages
4.2.2.1
Des écarts de coûts plus ou moins nets avec le retraitement comptable (RTC)
L’analyse des
coûts d’unité d’œuvre (CUO) de l’UG déclarés sur la base de la
comptabilité analytique, appelle quelques remarques (cf. annexe 8) :
-
p
our les sections cliniques, l’essentiel des CUO d’hospitalisations MCO se rapprochent de
la fourchette basse (1
er
quartile) du RTC redressé par l’ATIH
; au surplus, ces CUO
favorables ne varient presque pas entre 2016 et 2017. Cependant, cette stabilité ne vaut pas
pour les hospitalisations complètes de chirurgie qui passent de la fourchette basse du RTC
en 2016 (à 918
€) à la fourchette haute (à 1
105
€)
;
-
pour les sections médicotechniques, les CUO apparaissent systématiquement favorables à
la clinique, entre fourchette basse et médiane du RTC ;
-
pour la logistique médicale, le CUO de la pharmacie la positionne dans la fourchette la
plus haute du RTC (avec 6,7
€ contre un CUO médian de 3,5
€)
;
-
pour les sections logistiques générales, les situations sont contrastées. Le CUO de la DSI
notamment ressort dans la fourchette la plus haute de l’échantillon au cours des
deux exercices. Pour les services administratifs liés au personnel, le CUO reste certes dans
la fourchette basse mais passe de 994
€ en 2016 à 823
€ en 2017.
En matière de coûts de structure, le poids de l’immobilier ressort là encore en décalage
avec le reste du RTC, au plus haut de la fourchette de comparaison. Il équivalait en 2017 au
double du 3
ème
quartile et à plus du triple de la médiane (265
€ contre 125
€ et 80
€).
4.2.2.2
Des écarts par section analytique avec les résultats de l’étude des coûts
Pour confirmer/infirmer les constats précédents, une comparaison a été construite
entre les charges de chaque entité transcrites dans sa comptabilité analytique et les coûts totaux
par section analytique reconstitués à partir des coûts moyens par séjour de l’étude nationale des
coûts (ENC) lors de la dernière campagne clôturée
33
. Cette démarche vise plus globalement à
mettre en lumière toute activité qui serait, par construction tarifaire, source de déficit ou au
contraire source d’excédent, et non à déceler finement les surcoûts par spécialité.
Peu de données d’activité de la clinique apparaissent bloquantes pour un tel
étalonnage
34
. À cet égard, 98
% des GHS de l’UG et 87
% de ceux de la SAS présentent un
indice de fiabilité suffisamment robuste (coté « bon
» en termes d’échantillonnage par l’ATIH)
pour en tirer une appréciation d’ensemble.
À structure équivalente
35
, la clinique Jules Verne fait face en 2018 à de nombreux écarts
significatifs entre les charges retranscrites dans sa comptabilité analytique et les coûts moyens
observés lors de la dernière campagne cl
ôturée de l’ENCC
:
-
les charges des sections cliniques sont nettement plus élevées que les coûts reconstitués à
partie des moyennes ENC, surtout pour la SAS ;
33
Dernière collecte de l’ENC
: charges 2017 ; traitement national ATIH en second semestre 2018, publication en premier semestre 2019.
34
Pour toute la clinique
, peu de GHM restent hors ENC (seulement l’équivalent de 0,63 M€). Leur absence résulte du fait qu’il n’y ait pas
assez d’établissements de l’échantillon ENCC qui les réalisent pour l’année étudiée.
35
Soit ici l’intégralité des coûts de structure (immobil
iers et charges financières incluses) mais hors honoraires et charges en sus (MED/DM).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
60
-
si les sections médicotechniques affichent globalement des charges assez proches de
l’ENC, ce n’est qu’à raison d’un déséquilibre entre celles de l’UG, inférieures aux coûts
reconstitués et celles de la SAS, qui sont au contraire très supérieures. Une chose est
cependant constante : le coût des blocs (chirurgie et maternité) est supérieur aux coûts
moyens ENC ;
-
si les charges de logistique et gestion générale apparaissent inférieures aux coûts moyens
ENC, celles de logistique médicale s’en rapprochent globalement.
À
noter cependant qu’en
leur sein, celles relevant de la pharmacie à usage intérieur sont, pour les deux entités,
supérieures aux moyennes nationales.
L’étalonnage du no
mbre de points d'ICR (indice de coût relatif)
36
par salle d'intervention
chirurgicale calculé par l’ATIH pour Hospidiag confirme d’ailleurs le potentiel d’optimisation
des blocs opératoires.
Evolution des ICR par salle d'intervention chirurgicale (P9)
CJV
Région 2018
Catégorie 2018
Typologie 2018
2015
2016
2017
2018
décile 2
décile 8
décile 2
décile 8
décile 2
décile 8
SAS
394 996
290 461
353 436
337 711
215 627
435 404
226 546
462 392
300 454
511 964
UG
425 541
421 506
436 443
423 021
215 627
435 404
150 281
389 896
254 006
424 314
Source
: CRC d’après Hospidiag
La comparaison sur une des prises en charge phares de la clinique, à savoir les
ambulatoires illustre ce différentiel défavorable :
À l’échelle des seuls séjours ambulatoires (extraits du
PMSI sur la base du code GHM,
6ème caractère), face aux charges correspondants dans la comptabilité analytique (codés AMB
UCAA), les secondes équivaudraient au double des premières.
36
Calcul
: nombre d'ICR des actes avec code d'activité 1 et 4 / nombre de salles d’intervention chirurgicale.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
61
4.2.2.3
Conclusion
: un travail d’analyse interne à poursuivre pour objectiver
les
marges de manœuvre
Les comparaisons convergent donc et mettent en lumière des coûts globalement plus
élevés à Jules Verne, toutes choses égales par ailleurs. Ces décalages affectent les deux versants
tarifaires de la clinique, mais sont plus nets pour la SAS.
4.3
La fiction
d’une coexistence de plusieurs entités Jules Verne, source
inhérente de risques en termes de conformité aux règles comptables
4.3.1
Une appréciation des CAC plutôt positive en matière de fiabilité
Les comptes des entités Jules Verne ont été certifiés sans réserve depuis 2016. Seules
quelques anomalies de faible ampleur y apparaissent, le plus souvent pour la SAS. Elles
concernent notamment les provisions, que ce soit celles constituées au vu de risques d’indus de
facturation à l’AM en cardio
logie (cf. activité,
op. cit.
) ou celles relatives à la médaille du travail
(calcul non justifié sur les derniers exercices) mais dans un contexte de stabilité de l’effectif
concerné. Elles concernent surtout pour la SAS l’existence de comptes courants non
rémunérés.
Si les CAC ont validé les réciprocités avec l’UG et le GIE, ils recommandent de mettre en place
une convention de gestion de trésorerie qui prévoit la rémunération de ces avances intragroupes.
Indépendamment de cela, la chambre relève que la cl
ôture de l’exercice 2018 a
suffisamment tardé pour justifier un rapport de carence du CAC dans le cas la SAS.
4.3.2
Un contrôle de la chambre qui n’a pas relevé d’anomalies significatives
L’instruction, sur la base des travaux du CAC et des contrôles auxquels el
le a elle-même
donné lieu
n’a pas r
elevé
d’anomalies
significatives de nature à jeter un doute sur la fiabilité
des comptes (cf. annexe 9).
4.3.2.1
Un registre des immobilisations qui gagnerait à être nettoyé pour l’UG
Le registre des immobilisations présente au 31 décembre 2018 des écarts avec la balance
des comptes pour la SAS pour 0,32 M€, sachant que le fonds com
mercial originel (valorisé
0,20
M€) ne figure pas au dit registre.
De plus, le registre tenu par la clinique mériterait d’être actualisé, eu égard aux
dates de
mise en service anciennes et aux biens non sortis systématiquement.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
62
État des biens (complètement amortis) mis en service avant 2004
Source
: CRC d’après les données de la clinique
Au 31 décembre 2018, l’UG comptait encore 1
659 fiches d’invent
aire renvoyant à une
mise en service antérieure à la constitution de la clinique en 2004 et la SAS 112. Pour l’UG,
207 fiches renvoient à des biens mis en service entre 1968 et 1990. Il s’agit par exemple de
matériel informatique, de chariots, lits, échographes, moniteurs, électrocardiographes.
Compte tenu de ce qui précède, le total des immobilisations et des amortissements
présentés au bilan est surestimé. Cela est cependant sans impact sur le résultat car les
immobilisations en question sont totalement amorties.
Afin de mesurer cette surestimation, un inventaire physique apparaît nécessaire.
Cependant, le décret n° 2015-903 du 23 juillet 2015 relatif aux obligations comptables des
commerçants a mis fin au livre d'inventaire pour les sociétés commerciales soumises au PCG.
Dès lors que la tenue du livre-journal et du grand livre (obligatoires) est effective, la chambre
formulera cette observation sur le plan de la seule bonne gestion.
Recommandation n°
6 : Réaliser un inventaire physique.
4.3.2.2
Des comptes courants non rémunérés pour la SAS
Comme cela a été relevé par les CAC de la SAS, les comptes courants de cette société
sont utilisés au profit d’avances intragroupe sans être rémunérés.
Par suite, il existe un risque que cette pratique de la SAS soit considérée comme un acte
anormal de gestion, dès lors que la société devrait exiger comme rémunération de ses avances
un taux d’intérêt équivalent à celui ceux auxquels la société aurait pu se refinancer sur le
marché, conformément à la jurisprudence administrative en la matière
37
.
37
Cf. CE, 8e et 7e ss-sections, 7 octobre 1988, n°50256 ; CE, 10e et 9e ss-sections, 31 juillet 2009, n°301936 ; CAA Versailles, 3e chambre,
9 février 2016, n°15VE00394.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 €
100
000 €
200
000 €
300
000 €
400
000 €
500
000 €
600
000 €
700
000 €
800
000 €
900
000 €
1 000
000 €
nb fcihes
UG valeur
brute
SAS valeur
brute
SAS nb
fiches
UG nb
fiches
SAS CLINIQUE JULES VERNE
63
Recommandation n°
7 : Mettre en place une convention de gestion de trésorerie
intragroupe qui prévoit la rémunération des avances, conformément à la jurisprudence.
4.3.2.3
La clôture difficile de l’exercice 2018
Considérant la clôture particulièrement difficile et tardive des comptes 2018 par la SAS
et le rapport de carence du CAC qui s’est ensuivi, la question de la parfaite césure des
exercices a été
soulevée à l’occasion du présent contrôle.
Ainsi, u
n volume significatif d’opérations comptables liées aux prestations de soins a
été passé en écriture tardivement pour rattachement au 31 décembre 2018.
L’analyse des données de chaque facturation à un patient (réalisée à partir de l’extraction
exhaustive précitée) a montré que la part des dossiers 2018 non clôturés lors de la clôture des
comptes du même exercice était encore significative (0,34
M€ pour 1
146 dossiers). La
chambre note que ce contrôle n’avait pas été réalisé par les CAC et que le caractère significatif
de ce risque n’était donc pas mesuré à cette occasion.
La chambre relève que tous les risques précédemment relevés, au regard de la
facturation, des changements de logiciels et du respect du principe d’indépendance des
exercices sont accentués par une granularité insatisfaisante des informations relatives aux
patients. En
effet, la comptabilité des SAS et UG ne contient pas d’écriture comptable par
patient pour les opérations générées par HM, mais des données en masse tous les mois, ce qui
suppose un contrôle minutieux des flux déversés entre HM et Cegid pour garantir l’exh
austivité
des opérations en question.
4.4
Une prévision budgétaire souvent optimiste, dans le contexte d’un plan
de redressement
4.4.1
Un suivi budgétaire et financier par l’ARS assez distant dans le contexte de
mesures de redressement
Parallèlement et indépendamment du suivi budgétaire
de l’UG
, un plan de retour à
l’équilibre prévu sur
trois
ans a été accepté par l’ARS en 2015.
Depuis 2016, la clinique a atteint
les objectifs en cause.
4.4.2
Une qualité de la prévision budgétaire à parfaire
Chaque année, la prévision budgétaire est en décalage avec la réalité. Pour le versant
SAS, si un décalage de même ampleur dans les produits de séjours a affecté l’exercice 2017, la
principale source d’écarts entre budget et réalisé tient d’abord aux charges d
e personnel non
médicaux, systématiquement plus élevées de près de 0,60
M€ en moyenne chaque année.
Pour
les deux versants de la clinique, une même faiblesse affecte les produits tirés des chambres
particulières, avec un manque à gagner de 0,77
M€ cumulé p
our les deux structures en 2018.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
64
Écarts majeurs entre les prévisions budgétaires et les réalisations (SAS)
Source
: CRC d’après les données de la clinique
; lignes de charges et de produits portant un différentiel de plus
de 0,10 M€ entre le budget / EPRD
et le réalisé
Chaque année, la prévision budgétaire est en décalage avec la réalité. Pour le versant
SAS, si un décalage de même ampleur dans les produits de séjours a affecté l’exercice 2017, la
principale source d’écarts entre budget et réalisé tient d’
abord aux charges de personnel non
médicaux, systématiquement plus élevées de près de 0,60
M€ en moyenne chaque année.
Pour
les deux sociétés, une même faiblesse affecte les produits des chambres particulières, avec un
manque à gagner de 0,77
M€ cumulé pou
r les deux structures en 2018.
À
noter qu’une forte croissance de l’activité était attendue en 2019 pour la SAS avec
notamment l’arrivée de nouveaux praticiens (
+ 7 ophtalmologues en janvier), induisant un bond
dans les actes tarifés : de 6 500 gestes en ophtalmo en 2018 à 14 640 gestes en 2019, soit
+ 6,3
M€ de CA attendu. Le budget 2019 était ainsi prévu avec un résultat à l’équilibre du fait
de cette croissance forte de l’activité.
4.5
Un contrôle interne
qui reste à construire, sans doute à l’échelle du
groupe
Au vu des constats qui précèdent et dans un contexte de forte croissance attendue de
l’activité en 2020 avec l’entrée en fonction des nouveaux locaux, la chambre relève le besoin
de renforcer encore le contrôle de gestion. Il s’agit en effet de garanti
r la bonne connaissance
des coûts, de définir si besoin des taux de marge cibles par secteurs de prise en charge (selon
les déséquilibres constatés) pour renforcer le pilotage budgétaire. Cependant, ce travail ne
suffira pas et la direction de la clinique
a besoin de pouvoir s’appuyer sur une capacité de
contrôle interne.
Or, i
l n’existe pas de dispositif de contrôle interne ou d’audit interne
à ce jour, que ce
soit au niveau de la clinique ou du groupe HGO, qui puisse procurer une assurance suffisante
sur la maîtrise des risques financiers. De même, les dispositifs de maîtrise des risques propres
aux activités d’un établissement de santé sont peu formalisés. Ainsi, l’intégration des services
du département de l’information médicale dans ces dispositifs doit
être clarifiée. La bonne
coordination entre les services administratifs, ceux de la DSI et ceux du DIM appelle une
sécurisation juridique de leurs interrelations, eu égard à leurs rôles respectifs. Le niveau de mise
en œuvre des contrôles des services n’est pas évalué. Ces contrôles demeurent réalisés selon
des modalités hétérogènes et leur traçabilité n’est pas assurée de manière satisfaisante.
-1 200
000 €
-900
000 €
-600
000 €
-300
000 €
0 €
300
000 €
600
000 €
900
000 €
charges PNM
charges
innformatique
GIE
prod médic +
prothèses
remboursés
impôt sur
bénéfices et
participation
charges pharma
hors en sus GHS
prod séjours
prod chambres
partic
SAS
2 016
2 017
2 018
SAS CLINIQUE JULES VERNE
65
La clinique devra construire une cartographie au regard des risques financiers,
notamment des risques en
matière de fraudes et d’atteintes à la probité. Pour autant, la chambre
souligne que cette démarche trouverait utilement à se déployer à l’échelle de HGO, à raison des
problématiques voisines dans les toutes les cliniques du groupe. LA SAS en a convenu et a
annoncé que l’audit des cliniques du groupe faisait bien partie des missions attendues, audit qui
reste à mettre en œuvre.
Cet engagement pourra utilement renforcer les processus métiers comme la chaîne AFR
et s’appuyer sur l’affermissement de la fonctio
n SI décrit précédemment. Il paraît en effet peu
pertinent que la clinique développe seule des
outils d’aide à la détection et à l’investigation
d’anomalies
(p. ex. requêtes de détection d’
atypies).
La chambre renvoie ici vers le cadre de référence sur les dispositifs de gestion des
risques et de contrôle interne de l’AMF, ainsi que sur les publications les plus récentes, comme
le guide
de l’Association pour le Management des Risques et des Assurances de l’Entreprise
.
Recommandation n°
8 : Mettre en place des dispositifs de contrôle interne et renforcer
le contrôle de gestion.
5
TRAJECTOIRE FINANCIERE
5.1
Deux structures d’exploitation cliniques de plus en plus fragilisées, au
moins depuis 2014
Principaux soldes intermédiaires de gestion de l’UG et de la SAS
SAS
UG
GIE
2016
2017
2018
évo
2016
2017
2018
évo
2016
2017
2018
évo
CA
25,79
26,13
27,86
8%
47,76
47,55
47,98
0%
67,37
52,72
53,96
-20%
charges personnel
12,37
13,15
12,79
3%
33,25
33,14
34
2%
55,36
40,71
41,66
-25%
valeur ajoutée
-1,3
-1,91
-1,23
-5%
-1,43
-1,53
-1,64
15%
60,23
44,14
45,32
-25%
EBE
-1,31
-1,95
-1,25
-5%
-0,51
-0,17
-0,38
-26%
-0,57
-0,39
-0,20
-64%
REX
-1,69
-2,6
-2,12
25%
-0,86
-0,47
-1,07
25%
-0,09
0,04
-0,01
-87%
résultat net
-1,2
-2,08
-1,5
25%
-0,75
-0,39
-0,81
8%
0
0
0
Source
: CRC d’après
les balances de la clinique
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
66
Evolution du résultat net et de la CAF depuis 2014
Source : CRC d’après les balances de la clinique pour 2016
-2018 et les données Hospidiag pour 2014 et 2015
Antérieurement à la période sous revue, la situation financière de la clinique
Jules Verne (SAS comme UG) n’avait jamais été durablement excédentaire. Depuis 2016, ses
deux composantes n’ont pas connu d’amélioration structurelle de leur compte de résultat.
Pourtant, la clinique avait mené à bien, en fin de période, toutes
les mesures d’économies
prévues au plan de redressement précité.
Cette dégradation s’est produite dans un contexte de prise en tenailles paradoxal
: la
pression tarifaire sur les séjours amenuisant directement le chiffre d’affaires (CA), quand le
bénéfice des crédits d’impôt aurait permis un allègement significatif des
charges sociales,
au
vu du poids des bas salaires dans le secteur sanitaire,
s’il ne s’était pas trouvé annulé par les
reprises destinées à prévenir toute surcompensation au sens des disposition
s de l’article 111 de
la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
Sur la période, la dégradation la plus notable a concerné la SAS. En 2018, elle affichait
un résultat déficitaire de 1,5
M€ pour 28
M€ de CA, soit près du double du déficit de l’UG
(0,8
M€ pour
50
M€ CA).
À raison des pertes constatées au cours de ces exercices, les capitaux propres de la
société étaient devenus inférieurs à la moitié du capital social, ce qui avait justifié la
convocation de l’assemblée générale extraordinaire pour décider une dissolution antic
ipée de
la société ou sa poursuite d’activité, conformément aux dispositions de l’article L.
225-48 du
code du commerce. Par suite, la SAS a bénéficié d’une augmentation de capital de près de 5
M€,
soit l’équivalent de deux années de déficit.
5.1.1
Des spécialités très inégalement génératrices de revenus
5.1.1.1
Activité médicale
Les différentes spécialités médicales de la clinique pèsent de poids très différents, les
plus lourdes représentant 86 % du
chiffre d’affaires (
CA)
soins de l’UG et 80
% pour la SAS
(cf. annexe 11).
-2 100
000 €
-1 800
000 €
-1 500
000 €
-1 200
000 €
-900
000 €
-600
000 €
-300
000 €
0 €
300
000 €
600
000 €
900
000 €
2014
2015
2016
2017
2018
CAF SAS
CAF UG
résultat
net SAS
résultat
net UG
SAS CLINIQUE JULES VERNE
67
Poids des quatre premières spécialités en chiffre d’affaires (en M€)
Source
: CRC d’après les données de gestion de la clinique
Ces disciplines présentent également un niveau de productivité très disparate entre
chacun des spécialistes qui les exercent. Le CA moyen par praticien des quatre premières
spécialités au sein de l’UG est com
pris entre un peu moins de 0,90
M€ (en
gynécologie-obstétrique) et 1,60
M€ en chirurgie digestive. Pour la SAS, il est compris entre
0,30
M€ (en ophtalm
ologie) et un peu moins de 0,90
M€ en orthopédie.
CA SAS étalonné par praticien par spécialité majeure en 2018 (en euros)
Source :
CRC
d’après les données de la
clinique
5.1.1.1.1
SAS
: une évolution du CA d’abord liée au basculement ambulatoire
Entre 2016 et 2018, la croissance du CA de la SAS (+ 7
%) s’est opérée à déterminants
quasi constants, avec au premier chef un basculement ambulatoire porté par quelques spécialités
phares, dans un contexte de pression à la baisse sur les tarifs des séjours.
En 2016, le CA avait significativement augmenté par rapport à 2015 (+ 9 %, soit
1,67
M€), d’abord en raison d’un effet volume positif qui n’a pas été annihilé par la pression
tarifaire sur les séjours (effet tarifaire négatif).
Cette évolution s’appuyait sur les trois spécialités
les plus dynamiques de la SAS, qui portent les deux tiers du CA : gastro-entérologie (24 %),
orthopédie (23 %) et ophtalmologie (18
%). C’est pour cette dernière que la croissance a été la
plus visible (+ 1,29
M€, soit
+ 55
%), d’abord grâce à la progression du volume d’activité,
notamment de cataractes (+ 0,89
M€), dans un contexte d’arrivées de quatre spécialistes.
L’augmentation d’un peu plus de 10,7
% du volume global de séjours a résulté de
deux évolutions opposées : une décrue des hospitalisations de 2,9 % et une croissance des
séjours ambulatoires (+ 15 %). Le CA généré par praticien était par suite en nette hausse (de
0,33
M€ à 0,35
M€). Le CA lié aux prothèses a sans surprise reposé sur l’orthopédie pour les
deux tiers (p. ex. implants genoux et hanches).
33%
23%
16%
15%
24%
23%
22%
11%
0
5
10
15
20
25
30
35
UG
SAS
maternité
chir générale - digest
urologie
médecine polyva
ortho
ophtalmo
gastroentéro
stomato
0
300 000
600 000
900 000
1 200 000
1 500 000
1 800 000
2 100 000
anesthésie
gastro
neuro
ophtalmo
ORL
ortho
plastie
pneumo
procto
radio
stomato
vasculaire
SAS
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
68
Les déterminants de l’exercice 2017 n’ont que peu varié, à savoir une évolution opposée
des séjours d’hospitalisation (
- 5 %) et des séjours ambulatoires + 4,4 %), les seconds
compensant cependant plus faiblement les premiers dès lors que la dynamique des activités
phares (p. ex. cataractes : +
853 séances) étant contrebalancées par le recul de l’activité
neurologie. Le contexte des spécialités a cependant été moins porteur, au vu de baisses tarifaires
(p. ex. prothèses de genoux et de hanches, injections de toxine botulique) y compris pour des
raisons de congés maternités (p. ex. CA de près 0,6
M€ pour une ophtalmologue très
productive).
Les tendances précédemment observées se sont confirmées en 2018, l’effet tarifaire
négatif compensant les effets volume et
casemix
positifs. Le basculement ambulatoire s’est
poursuivi, avec une baisse des séjours d’hospitalisation de 10% compensée par l’évolution
équivalente et contraire des séjours ambulatoires, toujours portés par l’ophtalmologie, et
notamment les cataractes (+ 1 257 séances). Encore une fois, les autres éléments de CA en
progression (0,62
M€) relevaient de l’activité externe de la SAS pour les spécialités précitées
(y c. pour la neurologie, avec le passage en actes externe des injections de toxine botulinique
depuis mars 2017).
5.1.1.1.2
Un impact significatif mais très hétérogène des mesures tarifaires nationales
La clinique Jules Verne dans son ensemble a été diversement affectée par les variations
de tarifs de GHS, selon que l’on considère le
casemix
propre à chaque entité (SAS ou UG).
Abstraction faite des changements de classification de GHS entre exercices (p. ex.
fusion-absorption, reclassement, subdivision, etc.) la partie UG, tarifée sur la même échelle que
les établissements publics (ex DG), a connu un effet tarifaire négatif constant entre 2016 et
2018, alors que la SAS, tarifée sur l’échelle ex
-OQN, a finalement connu une différence
positive au cours du dernier exercice.
Selon les entités concernées, les domaines d’activité (DA) ne sont pas ég
alement
affectés par les variations tarifaires N/N-1. Cinq DA ont connu un écart négatif de plus de
0,10
M€ depuis 2016
: digestif, gynécologie, ophtalmologie, ORL et orthopédie. À noter que
pour le second et le troisième DA, à raison d’un effet positif re
spectivement antérieur et
ultérieur significatif, il ne subsiste fin 2018 presque aucune « perte » en termes de valorisation
économique.
Pour mieux saisir les déterminants des variations tarifaires précitées et neutraliser les
effets techniques liés au ch
angement de classification, il convient de mesurer l’effet structure
au sens de l’ATIH
38
, autrement dit, l’évolution du volume économique moyen par séjour relatif.
Cet effet traduit l’évolution de la structure d’activité induite par une augmentation de la l
ourdeur
des séjours ou par une amélioration du codage des informations médicales.
En l’espèce, cet effet structure apparaît positif sur toute la période sous revue pour la
SAS, ce qui n’est pas le cas pour l’UG (sur la dernière année).
Son analyse au niveau des domaines
d’activités (DA) confirme une dissemblance entre
les deux entités, constat à relier à leur niveau de concentration du
casemix
. En effet, la SAS
compte quatre DA représentant chacun plus de 10
% de l’activité totale contre 5 pour l’UG
;
leur poids cumulé est proche, à 86 % en 2018 :
38
Du fait des changements de classification des GHM intervenant chaque année, les éléments sont présentés par l’ATIH sur trois
années à
classification constante. La classification utilisée correspond à celle en vigueur pour la dernière année analysée.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
69
-
parmi les 21 DA présents dans chaque entité, plus de la moitié connaît un effet structure
négatif depuis 2018. En 2017, cela ne valait que pour un peu moins de la moitié pour la
SA
S et moins d’un tiers pour l’
UG ;
-
l
’effet
structure est durablement négatif pour la SAS comme UG dans deux DA : digestif
et urologie-néphrologie ;
-
s
i l’exercice 2018 a marqué une nette dégradation de l’effet structure pour trois domaines
de
l’UG
(toxicologie, obstétrique et douleurs chroniques-soins palliatifs) et autant pour la
SAS (ORL-stomatologie, tissus (sous-cutanés et toxicologie), ces DA sont marginaux et,
cumulés, représentent moins de 1
% de l’ac
tivité totale de chaque entité ;
-
à
l’opposé, un renversement de tendance synonyme
d’amélioration a pu être visible en
2018, dans un contexte de moindre baisse des tarifs par les autorités nationales, notamment
en ophtalmologie.
Mesure de l’effet structure par entité
Domaine d'activité
% activité totale
volume économique
moyen
39
effet structure
SAS
UG
SAS
UG
SAS
UG
2018
2018
2018
2018
16-17
17-18
16-17
17-18
digestif
24%
24%
459
3 218
-1%
-2%
-3%
-3%
ortho traumato
21%
1%
1 439
3 992
-6%
-8%
6%
7%
rhumato
0%
1%
915
3 787
13%
1%
14%
-9%
système nerveux (hors KT )
3%
1%
2 382
4 008
86%
34%
4%
-7%
cathétérismes
1%
1 632
2 643
3%
-3%
cardio-vasculaire (hors KT)
3%
2%
834
2 014
6%
-2%
8%
-3%
pneumo
0%
3%
357
3 652
-1%
-7%
12%
-4%
ORL stomato
17%
0%
574
3 180
2%
0%
82%
-33%
ophtalmo
24%
0%
779
3 377
-1%
1%
-35%
88%
gynéco seins
3%
13%
1 035
2 044
1%
-4%
-4%
-4%
obstétrique
0%
23%
292
2 096
93%
-43%
-1%
1%
nouveau-nés - périnat
11%
1 084
1%
3%
uro-néphro génital
0%
16%
532
1 862
-9%
-1%
-1%
-2%
hémato
1%
2%
603
3 952
-4%
-8%
10%
2%
chimio radio hors séances
0%
0%
462
1 465
0%
0%
11%
-3%
maladies infectieuses
0%
0%
465
4 233
-49%
-12%
58%
15%
endocrino
1%
1%
1 274
3 296
-2%
-5%
4%
2%
tissus (sous-)cutané
2%
0%
523
1 908
-1%
-2%
17%
-28%
psy
0%
0%
1 349
4 082
72%
26%
0%
3%
toxico
0%
0%
776
2 641
73%
-33%
69%
-36%
douleurs chron soins palliatifs
0%
0%
1 034
3 319
179%
-64%
-18%
2%
activités inter spécialités
1%
2%
521
1 764
-9%
5%
66%
0%
Total
100%
100%
697
2 087
1%
1%
1%
-2%
Effet structure
négatif
nb domaines
10
14
6
11
% activité
74%
56%
76%
60%
positif
nb domaines
10
5
14
9
% activité
27%
28%
24%
38%
Source
: CRC d’après les données PMSI retraitées par l’ATIH (ScanSanté)
39
Il correspond ainsi à la valorisation monétaire de l’activité à classification et tarifs constants sur la période analysée ce
qui permet de
s’affranchir des effets de changement de classification, de changement de périmètre tarifaire et de l’évolution des tarifs d’une année sur l’autre.
Le volume économique moyen par séjour est aussi appelé poids moyen du cas traité (PMCT).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
70
Sur toute la période sous revue et pour la clinique Jules Verne dans son ensemble,
l’impact des mesures de
régulation nationale (c-à-
d. l’impact des coefficients de gel de
l’enveloppe ONDAM et/ou de reprise des allègements) a été significatif et a pu fortement
atténuer la croissance globale. Pour autant, il n’a jamais été d’un niveau suffisant pour annihiler
à
lui seul l’effet volume positif affectant les activités phares, sauf pour l’UG.
Impact financier des différentes mesures nationales (coefficient prudentiel, tarifs et
reprise sur allègements de charges)
2016
2017
2018
SAS
UG
total JV
SAS
UG
total JV
SAS
UG
total JV
écart CA N-1 en %
-2%
-1%
-2%
-2%
-2%
-2%
-1%
-2%
-2%
coefficient et
alii
*
0,14
0,22
0,36
-0,60
-0,51
-1,11
dont écart tarifs en
M€
0,44
-0,19
0,24
dont écart tarifs en %
2%
-1%
0%
Source
: CRC d’après les données de
la clinique ; nota * pour 2018 : écart sur coefficient prudentiel et coefficient
sur allégements fiscaux et sociaux - 0,9637 SAS / 0,9783 UG
5.1.1.2
Des produits annexes stagnants
Depuis 2016, les produits de facturation des chambres particulières de la SAS baissent
continument. Jusqu’alors, la SAS avait globalement bénéficié de durées de séjours en hausse
pour les hospitalisations, ce qui avait compensé le basculement ambulatoire de l’activité de
chirurgie. Or, ce dernier mouvement s’est accéléré depuis le début d
e la période sous revue, ce
qui tarit d’autant cette ressource.
Pour la SAS, la décrue constante des autres produits est d’abord un effet d’optique
puisqu’elle est corrélative des changements de refacturation des repas de l’UR et du GCS,
depuis que l’acti
vité de restauration a été externalisée auprès de Sodexo (1
er
mars 2016), avec
un GIE qui refacture depuis lors les charges en cause aux différentes entités Jules Verne.
Pour cette même société, l’évolution des redevances versées par les médecins se trace
en miroir des montants d’honoraires transitant par le bordereau S3404. Elle est donc
logiquement corrélée à la croissance de l’activité des séjours.
In fine
, si les bouleversements de
la chaîne de facturation en 2018 ne devraient pas entamer leur dynamique par construction
corrélative de l’activité, le blocage observé affecte néanmoins lourdement la trésorerie, avec un
manque à gagner de près d’un demi
-
million d’euros jusqu’au dernier mois de l’exercice. Cela
signifie en creux que la trésorerie de la SAS so
llicite en miroir celle de l’UG, et donc les
financements qui lui sont propres (p. ex. aides versées par l’ARS) pour compenser le besoin de
financement de court terme généré par ce blocage par les médecins du paiement de la redevance
contractuellement due.
Recommandation n°
9 : S’assurer du respect du versement mensuel des sommes dues
par les praticiens en contrepartie des prestations fournies, conformément aux
dispositions des contrats d’exercice libéral.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
71
5.1.2
Des charges d’exploitation plus dynamiques que les produits
5.1.2.1
Une croissance des charges de personnel liée au développement de
l’activité
L’évolution au long cours des charges de personnel des deux entités est d’abord liée au
changement de calcul des refacturations en 2016. À la suite de quoi, la SAS a connu une hausse
beaucoup plus forte que l’UG.
Evolution des principaux ratios de charges de personnel depuis 2016
entité
item
2016
2017
2018
évo°
SAS
charges totales (en
M€
)
11,84
12,47
12,99
10%
dont CICE
-0,53
-0,68
-0,59
11%
charges / agent
44 315
€
44 855
€
46 100
€
4%
charges RH/CA
46%
48%
47%
2%
UG
charges totales (en
M€
)
33,25
33,14
34,00
2%
charges / agent
71 030
€
69 156
€
71 707
€
1%
charges RH/CA
70%
70%
71%
2%
Source
: CRC d’après les comptes de la clinique et les données SAE (nombre d’ETPMR)
À noter toutefois que sa croissance globale doit être analysée dans le contexte du
problème des IJSS
40
. Du fait des retards dans le traitement des données en cause, il manquait
ainsi 0,30
M€ de produits attendus au 1
er
semestre 2019, notant au surplus que certaines dates
de subrogation saisies ne sont pas forcément prises en compte. De plus, avec le passage à
Nibelis, certaines primes n'ont pas pu être calculées automatiquement et ont été reprises et
validées à la main, avec un risque pour la prime de fin d'année.
Depuis 2016, le bénéfice du CICE a réduit les charges de personnel de 0,60
M€ en
moyenne chaque année (soit - 4,6 % du total).
Nonobstant la révision des clés de refacturation, qui a accru ses charges de personnel,
la SAS a connu d’autres facteurs d’év
olution non moins significatifs :
-
e
ntre 2015 et 2016, la croissance des charges est d’abord liée au développement de
l’activité ambulatoire, avec un besoin de personnel dans les services mais également en
brancardage et en sall
es d’opération (+
0,59
M€). La refonte des clés de répartition n’a été
que d’effet bien moindre (+
0,11
M€). Face à cela, la société a bénéficié de
l’externalisation du personnel lié de restauration et d’entretien des locaux communs, soit
une baisse de 0,85
M€ et de 0,06
M€ respectivement à
raison de cette sous-traitance ;
-
entre 2016 et 2017, ces charges ont cru de 0,61
M€, là encore principalement à cause des
charges de bloc, mais cette fois en raison des absences de personnel infirmiers et aides-
soignants, et donc des CDD de remplacement. La baisse significative des refacturations
n’a été que le reflet en année pleine de la sortie des salariés rest
auration (transférés à
Sodexho) ;
40
Indemnités journalières de sécurité sociale
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
72
-
e
ntre 2017 et 2018, l’augmentation s’est poursuivie, de 0,30
M
€, d’abord à raison de la
hausse de l’activité et, subsidiairement, de la mise en place de l’outil de facturation Hôpital
Manager et de la certification HAS, processus lourds qui ont mobilisé un temps agent non
négligeable.
Pour les deux entités, les transferts de charges résultaient historiquement, pour
l’essentiel, des refacturations de personnel entre entités. Pour la SAS comme pour l’UG,
leur
forte diminution est liée à l’externalisation de la restauration (cf. Autres charges) et à la mise
en place des nouvelles clés de répartition au 1
er
juillet 2016. En effet, l’intégralité des charges
de personnel a été contrôlée à cette date pour être réaffectée entre la SAS et l’UG, réduisant
ainsi le besoin de refacturations.
5.1.2.2
Une croissance des charges médicales ou liées aux soins renforcée par les
surplus d’activité depuis les extensions 2016
Evolution du poste pharmaceutique (en M€)
structure
Source
indicateur
2015
2016
2017
2018
Evo
SAS
Gestion CJV
pharma hors prothèses en sus GHS
5,59
5,80
6,21
11%
prothèses en sus GHS
2,19
2,35
2,56
17%
stérilisation
1,22
1,24
1,19
-2%
OVALIDE
(PMSI)
valorisation économique GHS (remboursé AM)
17,69
19,31
19,44
20,56
6%
consommation MED liste en sus
0,52
0,55
0,63
0,67
22%
ratio liste en sus / GHS
2,9%
2,8%
3,2%
3,3%
consommation DMI LPP
1,99
2,32
2,21
2,53
9%
ratio LPP / GHS
11,2%
12,0%
11,3%
12,3%
Source
: CRC d’après les données de la clinique et les données tirées des tableaux OVALIDE –
PMSI (ATIH)
Eu égard à leur
casemix
respectif, les spécialités de la SAS comme de l’UG induisent
une faible utilisation de molécules onéreuses (dites de la liste en sus). À
l’opposé, les spécialités
chirurgicales de la SAS (et notamment l’orthopédie) sont particulièrement consommatrices de
prothèses (dispositifs médicaux pris en charge en sus).
Le basculement de l’hospitalisation complète vers l’ambulatoire a amplifié le
développement des dispositifs médicaux à usage unique, ce qui est à relier également à la
stagnation des charges de stérilisation. En effet, le personnel tend à utiliser des dispositifs
médicaux (DM) à usage unique en ambulatoire et des DM stérilisables en hospitalisation. Les
premières ont donc logiquement cru au cours de la période sous revue. Plus que ce dernier point,
la hausse des charges de DM et dispositifs médicaux implantables (DMI) depuis 2016 (+ 1
M€)
s’explique surtout par l’essor pris par les acti
vités les plus consommatrices, à savoir
l’ophtalmologie et l’orthopédie, cette dernière générant une forte croissance des achats de
prothèses facturables en sus. Accessoirement, la croissance de l’activité et l’ouverture de
nouvelles salles de bloc opératoire ont aussi participé de la hausse des charges de petits
matériels.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
73
5.1.2.3
Des charges immobilières assez lourdes mais qui ne dissimulent pas de
captation de
cash-flow
par le groupe
5.1.2.3.1
Des locaux occupés sur la base de baux professionnels et non commerciaux
A
l’origine, la SCI Nantes Est, et la SCI Sud Loire (appartenant toutes deux au groupe
UMG VYV) propriétaires des locaux de la clinique (centre de SSR de Saint-Sébastien-sur-Loire
pour la seconde) avaient contracté des baux professionnels avec chacune des entités SAS et
Union des réalisations (UR).
À
noter que le bail initial n’est pas daté.
Sachant que la SAS dispose d’un fonds de commerce, valorisé 204
813
€, la chambre
constate que les dispositions en vigueur (art. L. 145-1 et suivantes du code du commerce)
supposent en pareille circonstance la conclusion d’un bail commercial.
5.1.2.3.2
Un agrandissement des surfaces occupées qui a rendu obsolète les baux initiaux
Originellement, l’
UR et la SAS versaient un loyer annuel HT de 2,20
M€ pour le site
principal, auxquel
s s’ajoutaient 0,08
M€ de loyer pour la pharmacie (à la charge du GCS).
Pour son site de SSR de Saint-
Sébastien, le bail signé entre l’
UR et la SCI Clinique Sud
Loire le 20 septembre 2011 prévoyait un ensemble de surfaces de 5 886,71 m² facturées 96,14
€
le m², soit un loyer annuel de 565 948
€, à quoi s’ajoutent des charges locatives pour 147
167
€
(à raison de de 25
€ le m²).
En 2016, les loyers étaient facturés selon les surfaces définies dans les baux initiaux.
Or, les surfaces réellement utilisées par chaque entité ont peu à peu évolué sans que cela ne
fasse l’objet d’avenants. En conséquence de quoi, chaque structure supportait un loyer décorrélé
de la surface réellement utilisée. À
l’occasion de l’ouverture de l’extension en 2016, tous les
baux ont été revus.
Depuis le 1
er
janvier 2016, la SCI Nantes Est, devenue filiale de la Foncière HGO, a
contracté un nouveau bail professionnel avec le GIE, pour refacturation aux deux entités SAS
et UG, en fonction des surfaces utilisées, ainsi qu’avec les autres s
ociétés occupantes (GCS
Jules Verne, laboratoire Bioliance, IRIS GRIM, sociétés de médecins pour les cabinets
libéraux).
À
l’observation relative au type de bail choisi, la clinique et le groupe ont répondu que
le cadre en vigueur est celui d’un bail conclu par le GIE pour ses membres, arguant que l’activité
du GIE n’est pas commerciale «
en tant qu’elle participe à l’activité de ses membres
», assertion
appuyée selon les parties par une jurisprudence judiciaire à laquelle il est renvoyé
41
.
41
Un groupement d'intérêt économique s'est vu reconnaître le bénéfice de l'article 57 A car même si son objet est de faciliter l'activité de ses
membres (experts-comptables), il participe de la nature à leur activité professionnelle (CA Paris, 16e ch., sect. A, 5 mars 2003, n° 2001/04491
: Loyers et copr., févr. 2004, comm. n° 28, note B. Vial-Pedroletti).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
74
La chambre ne fait pas sienne cette interprétation de la jurisprudence. Si le juge civil
considère bien qu’un GIE est transparent quant à la nature de son activité, l’arrêt visé renvoie à
un GIE constitué entre sociétés civiles, qui relèvent du régime des baux profession
nels, et c’est
bien ce point qui conduit la Cour d’appel à conclure en l’espèce à l’application d’un bail
professionnel au GIE. En faisant sien le même raisonnement, et dès lors le GIE Jules Verne est
constitué de deux entités dont une dispose d’un fonds d
e commerce, la chambre considère que
le contrat signé aurait dû prendre la forme d’un bail commercial.
Pour autant, le risque de demande de requalification en ce sens est désormais nul.
D’abord parce que la coappartenance au groupe VYV des parties au contr
at le limitait
dès le
départ
. D’autre part, le juge civil encadre strictement l’application des dispositions de l’article
L. 145-60 du code de commerce qui prévoit que toutes les actions exercées en vertu du statut
des baux commerciaux se prescrivent par deux ans.
En 2016, les loyers et charges locatives ont augmenté de 5 %, passant globalement de
7,22
M€ à 7,56
M€. Cette évolution ne concerne pas seulement la partie SAS, ce qu’aurait pu
expliquer la modification des clés de répartition, mais prend en compt
e également l’extension
livrée préalablement.
Une expertise du bâtiment a été réalisée par le groupe, confortant le taux d’effort que
représente le loyer par rapport au secteur d’activité, la qualité et l’ancienneté du bâtiment. Par
ailleurs, une étude comparative sur le coût immobilier dans les cliniques HGO a été menée et
le loyer de la Clinique Jules Verne n’est pas apparu discordant.
À
l’opposé, compte tenu de la
structure des produits du centre de SSR, l’analyse du montant du loyer du bâtiment situé à
Saint-Sébastien sera à réétudier avec le propriétaire.
Le loyer sur le nouveau périmètre de la clinique après extension-restructuration a été
arrêté à 134
€ HT le m² pour une surface globale qui passe d’un peu moins de 25
000 m² à un
peu moins de 29 000 m² (+ 16 %). Les charges de locations immobilières de la clinique incluent
les prestations de mise à disposition de personnels de sécurité et de maintenance de ses locaux
facturées par les SCI. A noter que les baux de la clinique sont soumis à TVA dès lors que les
bailleurs en cause ne sont pas redevables de la contribution des revenus locatifs, ce qui vaut
aussi pour Saint-Sébastien avec la SCI Sud Loire.
5.1.2.3.3
Des SCI dédiées aux deux sites de la clinique à la fois profitables mais fortement
endettées, avec à la clé une rentabilité assez limitée et non remontée au groupe
Le présent contrôle a été l’occasion de solliciter les sociétés immobilières du groupe et
la structure faîtière pour déterminer l’existence ou non d’une captation de rentabilité.
Les deux sociétés immobilières cousines de la clinique, SCI Sud Loire et SCI Nantes
Est, sont les filiales exclusives de HGO et détenues via la Foncière du même nom. Par
conséquent, tout besoin de financement de ces sociétés mobilise la structure faîtière, de même
que, indirectement, toute facilité accordée aux locataires de la clinique par les deux SCI.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
75
L’analyse des registres d’immobilisations des deux sociétés est cohérente avec celle des
locaux de la clinique. Fin 2018, l’essentiel des biens de la SCI Sud Loire, qui c
orrespondent au
site de Saint-Sébastien, remontait à la construction initiale du site (1987) et aux
réaménagements liés à la transformation en centre de SSR (avec le transfert de la maternité rue
de Paris, en 2010).
Ce constat s’applique également à la SC
I Nantes Est, dont le patrimoine
remonte aux livraisons initiale (2004) et à la première extension (2016). À noter que pour la
SCI Sud Loire, la composition des biens diffère, les constructions y sont minoritaires.
Les deux sociétés immobilières ne présentent pas une situation financière
particulièrement florissante. Leur rentabilité est très limitée et a même été quasi inexistante
pendant une partie de la période sous revue. Leur endettement est également élevé au regard
des standards du secteur. Les analyses sectorielles montrent que les taux de rendement des actifs
immobiliers de santé hors Paris avoisinent 5,3 % pour le MCO et 4,5% pour les SSR
42
. En
l’espèce, les taux des deux SCI Nantes Est et Sud Loire ont toujours été sous ces seuils.
La chambre note
aussi qu’aucun dividende n’est versé aux actionnaires depuis 2015. Il
a même été procédé à recapitalisation de la SCI Nantes Est en 2018 par l’actionnaire Foncière
HGO.
La chambre note enfin
que la structure faîtière (ici HGO ou VYV Care) ne s’est pas
portée caution solidaire pour le paiement des loyers des sociétés cliniques en contrepartie d’une
commission. Par contre, la Foncière HGO, Harmonie mutuelle et VYV Care se sont portées
cautions solidaires de la SCI Nantes Est vis-à-vis des banques, mais sans exiger de frais de
cautionnement.
5.1.2.3.4
La régularisation fin 2019 des dettes liées au loyer pour la SAS
Les réorganisations juridiques de la clinique Jules Verne en 2016 et les travaux
d'extension
ont généré l'émission d’avoirs vis
-à-vis de l'UG pour 2,07
M€ et de la SAS pour
1,
M€, du fait de la rétroactivité sur les facturations émises, et de nouvelles facturations.
Or, la SAS n'a pu assurer le règlement de l'intégralité des loyers ; ses difficultés de
trésorerie étant accentuées par l'insuffisance de ses fonds propres. Le comité de surveillance de
la Foncière HGO du 10 novembre 2017 a donc autorisé la SCI Nantes Est à accorder au GIE
Jules Verne un délai de paiement pour le retard de loyer, dans l'attente de la reconstitution de
ses fonds propres. Puis, une recapitalisation de la SAS Jules Verne a été décidée par le comité
de surveillance de la société mère (SAS HGO) le 29 janvier 2018. Par suite, le CA de l’UG et
le Comité de surveillance de la S
AS ont, le 28 mars 2018, approuvé l’échéancier de
remboursement suivant : un premier versement de 0,10
M€ le 15 mai 2018, puis des versements
mensuels de 0,24
M€, lesquels s’ajoutent au versement du loyer mensuel de 0,51
M
€. Le total
du retard de loyer du GIE Jules Verne vis-à-vis de la SCI Nantes Est, qui intégrait bien les
retards de loyer de la SAS comme de l’UG, s’est ainsi soldé fin 2019, la SCI ayant ainsi récupéré
l’intégralité de sa créance, sachant que la dette du GIE s'élevait au 28 février 2018 à
4,64
M€.
Cet aménagement de dettes n’appelle pas d’observation particulière.
42
Cf. l’étude XERFI
Le marché immobilier de santé
, parue le 1
er
janvier 2019, et l’étude sectorielle de Cushman Wakefield publiée le
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
76
5.1.2.3.5
Conclusion
: un taux d’effort immobilier de la clinique dans la fourchette haute du
secteur mais qui ne permet pas de caractériser une remontée de rentabilité
Coût de revient de
l’immobilier
43
structure / année
SAS
UG
total JV
2016
2017
2018
2016
2017
2018
2016
2017
2018
charges immo nettes
M€
2,39
2,63
2,63
4,83
4,93
4,93
7,22
7,56
7,56
CA
25,79
26,13
27,86
47,76
47,55
47,98
73,55
73,68
75,84
produits T2A
24,02
24,51
26,42
42,60
42,67
42,95
66,62
67,17
69,37
nb RSA MCO + RHA SSR
PMSI
0,03
0,03
0,03
0,02
0,02
0,02
0,05
0,05
0,06
charges immo pour 1 € T2A
€
0,10
€
0,11
€
0,10
€
0,11
€
0,12
€
0,11
€
0,11
€
0,11
€
0,11
€
coût revient immo / séjour
79
€
85
€
80
€
220
€
219
€
220
€
138
€
141
€
137
€
taux d'effort locatif
44
%
9,3%
10,1%
9,5%
10,1%
10,4%
10,3%
9,8%
10,3%
10,0%
taux d’effort locatif
moyen CTC*
9,7%
10,5%
taux de couverture du loyer
45
256%
535%
212%
121%
112%
117%
147%
155%
139%
Source
: CRC d’après les balances de la clinique et les données ePMSI
; *CTC
Conseil pour l’Observatoire des
cliniques MCO, édition 2019 (décembre 2019), avec des données confidentielles issues de l’
exemplaire
communiqué par le cabinet à la FHP MCO, et des données correspondant au groupe 3 (EBL 20-
30 M€ de CA)
In fine
, la chambre relève que le coût de revient de l’immobilier s’établit pour la clinique
à 11 centimes pour 1 € de T2A généré annuellement.
Là encore, la clinique se retrouve dans la
fourchette haute du secteur, pour lequel le taux d’effort (loyer/CA) est compris entre 6 et 12
%
pour les cliniques mais que son positionnement est cohérent avec l’importance des bâtiments
neufs au sein des locau
x. La comparaison avec les chiffrages de l’Observatoire des cliniques
MCO de décembre 2019 ne fait pas non plus ressortir d’anomalie.
Eu égard à tous ces constats (taux d’effort locatif, abandon de loyer et recapitalisations
en cascade), la chambre soulign
e qu’après avoir effectué un contrôle approfondi, au
-delà des
seules entités cliniques, aux sociétés immobilières, elle n’a pas décelé de remontée anormale
de
cash-flow
par le groupe par le biais des charges immobilières.
5.1.2.4
D’autres charges (hors prélèvement
s obligatoires) plutôt maîtrisées
L
a clinique Jules Verne poursuit sa politique d’optimisation des achats avec la
participation notamment au groupements d’achat mutualiste et à la centrale d’achats de
l’hosp
italisation publique et privée. Depuis la constit
ution de HGO, elle bénéficie de l’appui
des deux acheteurs du groupe pour ses achats.
43
Formule de calcul : charges nettes liées à l'immobilier / activité (nombre de séjours). Soit, pour les premières : charges brutes [c/6125 (crédit-
bail immobilier) + c/6132 (location immobilière) + c/614 (charges locatives, part immobilière) + c/6152 (entretien et réparation immobilier)
+ c/616 (assurances : part défaut seul le c/6162 dommage construction ; déterminer la part du 6161 multirisques à affecter) + 63512 taxe
foncière + c/661 (charges financières, pour la part des emprunts liés à l'immobilier) + c/681 (dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions, pour la part liée à l'immobilier) + ]
–
recettes en atténuation [c/777
(amortissement des subventions pour la part immobilière)
+ c/7811 (reprises sur amortissements, dépréciations et provisions, pour la part liée à l'immobilier)].
44
Calcul du taux d’effort = charges immobilières nettes / CA.
45
Calcul du taux de couverture = charges immobilières nettes / EBE hors loyer.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
77
L’alimentation constitue le premier poste (environ un tiers du total chaque année).
Jusqu’en 2016, le GIE refacturait à chaque entité du groupe en fonction du nombre de
repas
servis pour les patients (décompte effectué par service), selon leur durée de séjours et du nombre
de repas servis dans le cadre de la restauration collective, sur la base d’une refacturation
trimestrielle en fonction du montant de la masse salariale (imputation directe pour les services
cliniques, selon une clé pour ceux en commun). En mars 2016, le service de restauration a été
externalisé auprès de SODEXO. Depuis cette date, la baisse des charges de restauration
observée, inscrite dans les objecti
fs du plan de retour à l’équilibre, s’est confirmée.
5.1.2.5
Des impositions directes et indirectes assez significatives
L’essentiel des impôts et taxes directs est lié aux rémunérations des personnels et est
réglé par le GIE employeur. A raison de sa composante commerciale, la clinique est redevable
de la contribution économique territoriale (CET), notant que le bail originel (art. 4-8) comme
le bail signé en 2016 (art. 4-5) prévoient que cette imposition incombe aux preneurs (alors que
la taxe foncière échoie au bailleur, qui la répercutent dans le loyer). Depuis 2016, le GIE assure
là encore la refacturation de cet élément au profit de la SAS (c.-à-d. en termes de facilités de
trésorerie). Eu égard à sa situation continûment déficitaire, aucun impôt sur les socié
tés n’a été
payé depuis 2016. Par contre, la SAS a pu bénéficier de près de 0,60
M€ de CICE en moyenne
chaque année.
5.1.2.6
Les charges liées à l’appartenance au groupe HGO ne révèlent pas d’anomalies
Sur la période contrôlée, l’appartenance au groupe se traduit par l’adhésion au GIE
MGO/HGO, pour les postes de charges d’affaires générales (stratégie, finances, achats
notamment) et les charges liées au SI.
Contrairement à ce qui est observé dans les groupes capitalistiques et lucratifs
nationaux, HGO n’a pas mis e
n place de gestion centralisée de la trésorerie, à même de lui
permettre de faire remonter chaque semaine les flux de trésorerie à son niveau. Le GIE du
groupe ne réalise pas de marge et réaffecte ses coûts à l’euro, de sorte que son résultat soit à
zéro.
Le règlement intérieur du GIE, établi au titre de l’article 39 des statuts, prévoit que
les
frais soient facturés aux membres sur la base d’un prévisionnel de consommation, ajusté en fin
d’exercice en fonction de l’utilisation réelle desdites prestations,
mais également une
«
facturation en fonction de clés de répartition, déterminées selon les catégories de coûts
identifiées à l’article 3 du contrat constitutif, afin que chaque membre porte le coût
correspondant au service qu’il a consommé
»
46
. La chambre n
ote cependant que l’article des
statuts visés ici ne comporte pas strictement les éléments de coûts en question mais vise les
services mutualisés (introduites par « notamment
», ce qui laisse à penser que d’autres peuvent
exister).
46
Cf. article 7-1 du RI « contribution financière » : «
Le GIE ne poursuit aucun but lucratif. Les modalités du financement nécessaire à la
couverture des frais exposés pour le fonctionnement du GIE sont déterminées, pour chaque exercice suivant, en même temps que la répartition
des frais imputables à chaque membre adhérent.
[…]
La facturation de la prestation de services apportée aux membres et aux non-membres
est effectuée en fonction de clés de répartition, déterminées selon les catégories de coûts identifiées à l’article 3 du cont
rat constitutif, afin que
chaque me
mbre porte le coût correspondant au service qu’il a consommé
. »
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
78
Le GIE MGO facture mensuellement un acompte à chaque structure, équivalent à
1/12
ème
de la facturation N-1, ou 1/12
ème
du budget si des variations significatives sont
envisagées. La facture correspondant au mois de décembre vient en régularisation. À
l’occasion
du contrôle sur
place, aucune facture de régularisation n’a été retrouvée dans les services, ce
qui illustre à nouveau la clôture complexe des comptes de l’exercice.
Jusqu’en 2015, le GIE MGO a porté tous les investissements informatiques des cliniques
des Pays de la Loir
e, ce qui explique les montants à l’actif. Ce n’est plus le cas depuis 2016, les
investissements en question apparaissent au bilan des entités cliniques.
Au premier abord
, le poids des charges refacturées par les GIE du groupe ne s’est pas
alourdi entre 2016 et 2018, diminuant même de 8 % tous postes confondus (de 2,36
M€ à
2,16
M€). Pour autant, même cette évolution doit être analysée au regard du changement lié
aux refacturations entre les UG, SAS et le GIE Jules Verne sur la période.
5.1.3
Une structure des coûts
qui ne permet pas d’
équilibrer
l’exploitation
5.1.3.1
Un niveau d’excédent brut d’exploitation continument insuffisant
Sur toute la période sous revue, l’excédent brut d’exploitation dégagé par la SAS et
l’UG n’a jamais atteint un niveau suffisant pour couvrir
les charges calculées. Plus inquiétant,
même en faisant abstraction du poids de l’immobilier, le taux d’EBE / CA
ne permet pas de
soutenir un cycle d’investissement lourd
sans aide extérieure
. Si la situation de l’UG semble
plus favorable hors loyers, cec
i n’est dû qu’à l’accompagnement financier de l’ARS.
Ratios de profitabilité de l’exploitation de la SAS et de l’UG
SAS
UG
ratios
2016
2017
2018
2016
2017
2018
données CJV
EBE / CA
-5,1%
-7,4%
-4,5%
-1,1%
-0,4%
-0,8%
EBE hors loyers immobiliers / CA
3,6%
1,9%
4,5%
8,4%
9,2%
8,7%
REX / CA
-6,6%
-10,0%
-7,6%
-1,8%
-1,0%
-2,2%
XERFI
EBE / CA
6,0%
5,8%
5,7%
Observatoire des
cliniques MCO
EBE / CA
6,6%
6,4%
EBE hors loyers immobiliers / CA
7,0%
6,8%
REX / CA
3,3%
3,0%
Source
: CRC d’après
: les balances de la clinique ; les rapports XERFI « Les cliniques de court séjour »
(décembre 2018) et « Les cliniques les GHT à l'horizon 2022 » (avril 2019), avec des données 2018 estimatives ;
CTC Conseil pour l’Observatoire des cl
iniques MCO, édition 2019 (décembre 2019), avec des données
confidentielles issues de l’exemplaire communiqué par le cabinet à la FHP MCO, et des données correspondant
au groupe 3 de l’échantillon (EBL de 20 à 30 M€ de CA)
La chambre n
ote qu’
à raison des mouvements de trésorerie infra-annuels, les aides
versées à l’UG bénéficient aussi en creux à la SAS.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
79
5.1.3.2
Une comparaison entre les données de la comptabilité analytique et celles de
l’étude nationale de coûts de l’ATIH
47
qui laisse sans réponse claire les
déterminants du déséquilibre général
Pour pouvoir expliquer le déséquilibre général de la structure d’exploitation
, une
comparaison a été construite entre les valorisations économiques 2018 des GHS de la SAS et
de l’UG et les coûts totaux reconstitués par spécialité.
C
ette méthode d’analyse ne prétend pas déterminer le taux de marge réel de chaque
entité à partir du coût complet reconstitué de ses séjours
48
. Elle repose en effet sur l'hypothèse
simplificatrice de la continuité de la fonction de coût nonobstant l’augmentation du volume
d’activité. Si elle laisse pendante la question de l’optimum technique ou économique,
elle n’en
est pas pour autant invalidée. En effet, les économies d’échelle générées dans les domaines
activités à forts volumes sont vraisemblablement contrebalancées par des effets de paliers
(i.e. changement de structure).
Cet étalonnage de la clinique vise plus globalement à mettre en lumière une activité qui
serait manifestement, par construction tarifaire, déficitaire ou au contraire excédentaire.
Analysée non par section analytique (cf. partie sur la comptabilité analytique) mais par
domaine d’activ
ité, la situation des deux versants de la clinique apparaît là encore en décalage
avec une reconstitution du différentiel charges / produits GHS
49
sur la base des coûts moyens
de l’ENC, surtout pour la SAS
:
-
si les coûts de la clinique correspondaient aux c
oûts moyens de l’ENC, l’ensemble Jules
Verne connaîtrait une différence positive de 3
M€ environ
;
-
cette marge trouverait alors son origine exclusivement dans la SAS ;
-
s
eule l’UG connaîtrait des domaines d’activité avec des coûts moyens supérieurs aux
valorisations économiques de ces séjours.
En l’espèce, toutes les spécialités chirurgicales ressortent comme des
centres de profits
substantiels :
-
q
uatre domaines d’activités présentent
un différentiel supérieur à 0,5
M€
; le seul cumul
des trois premiers (orthopédie-traumatologie, digestif et ophtalmologie) avoisinerait
7
M€
;
-
c
inq autres domaines d’activit
é (avec un CA GHS supérieur à 1
M€) présentent un taux de
marge potentiel (i.e. coût complet reconstitué / valorisation économique) positif ;
-
seuls trois domaines (pneumologie, obstétrique et néonatalogie afficheraient un différentiel
coûts / produits négatif (à hauteur de - 1,6
M€ cumulé).
47
Les études nationales de coûts à méthodologie commune (ENC) sont des enquêtes menées par l’ATIH dans les établissements de
santé.
La participation à une campagne d’enquête engage l'établissement pour 3 ans, depuis la formation dispensée à la fin de l’année précédant le
recueil, jusqu’à la validation des données transmises à la fin de l’année suivant le recueil.
48
Calcul = [coût ENC 2017 par séjour] * [quantum de séjours PMSI en 2018]
49
Cette
reconstitution s’appuie sur le coût complet calculé par l’ENC, lequel vise à faire ressortir toute la chaîne de prise en char
ge et inclue
tous les éléments payés
in fine
par l’Assurance maladie. Elle suppose d’en soustraire
les éléments qui ne correspondraient pas à des charges
portées par l’établissement de santé, soit ici les urgences
, les honoraires et les prestations facturées en sus des GHS (médicaments ou DMI).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
80
Différentiel coûts moyens ENCC / valorisations économiques des GHS
par spécialité pour la clinique Jules Verne
Source :
CRC d’après les données PMSI et ENCC
5.1.3.3
Conclusion : un
déséquilibre de l’exploitation
qui ne trouve pas son origine
dans la pression tarifaire récente
Équilibre économique de l’exploitation de la clinique en 2018
périmètre analysé
UG
SAS
cumul
total
écart coût /
produit
total
écart coût /
produit
total
écart coût /
produit
ENC : soins /
GHS & annexes
(HC/ambu)
montant GHS
35,17
24,75
59,92
coût théorique borne basse
35,01
0,16
16,87
7,88
51,88
8,04
coût théorique moyen
37,49
-2,33
19,32
5,44
56,81
3,11
coût théorique borne haute
35,93
-0,77
21,76
2,99
61,74
-1,82
Global : soins
+ hôtellerie
prod exploi° (c/70 à 75)
49,35
-0,37
28,10
-1,24
charges exploi° (c/ 60 à 65)
-49,30
-29,33
Source : CRC
d’après les données
de la clinique (comptes) et les données
de l’ENC MCO 2017 pour le coût
théorique moyen, calculé avec structure (immobilier et charges financières), mais hors urgences, honoraires et
produits en sus, pour les GHM présentant un taux de fiabilité ERE bon ou correct
Il ressort de cet étalonnage que la profitabilité de la SAS devrait être assurée si ses coûts
rejoignaient ceux observés pour l’ENC et ce, même à se situer dans la fourchette haute des
établissements de l’étude. Pour l’UG, la s
ituation serait plus contrastée : légèrement
excédentaire si ces coûts approchaient les coûts moyens, elle serait par contre déficitaire si ces
coûts approchaient la fourchette haute.
Au vu de tous les éléments décrits précédemment, tant sur les variations tarifaires que
sur les cen
tres de coûts, le déséquilibre de l’exploitation de la clinique n’apparaît par
structurellement corrélatif du contexte tarifaire, quand bien même soit-il de plus en plus tendu.
Il résulte d’abord de marges de gestion historiquement favorables, à raison d’u
n financeur
mutualiste généreux, ce qui a entraîné une forte inertie dans les mécanismes de correction. Ceci
affecte les centres de coûts principaux. Il résulte ensuite du décalage entre un basculement
ambulatoire largement réalisé, et sa traduction dans les organisations. Les héritages présentant
une faible marge correctrice de court terme (i.e. contraintes immobilières, éclatement juridique)
agissent ici comme des amplificateurs de déséquilibre et non comme leurs générateurs.
50%
14%
36%
24%
6%
7%
24%
7%
-6%
-9%
-21%
-1 000
000 €
-500
000 €
0 €
500
000 €
1 000
000 €
1 500
000 €
2 000
000 €
2 500
000 €
3 000
000 €
3 500
000 €
delta SAS
delta UG
taux de marge
SAS CLINIQUE JULES VERNE
81
5.1.4
Une capacité d’autofinancemen
t durablement fragilisée
5.1.4.1
Une CAF dégradée de longue date en miroir de l’exploitation
La capacité d’autofinancement (CAF) des deux entités cliniques Jules Verne s’est
nettement dégradée depuis 2014, mais avec une temporalité décalée
: la SAS n’a connu une
CAF négative qu’en 2016, alors que pour la partie ESPIC le creux avait démarré un an plus tôt.
Cette détérioration de l’autofinancement est essentiellement liée à l’amplitude du
déséquilibre de l’exploitation.
Les dotations aux amortissements ou aux provisions sont en effet
restées globalement stables.
Évolution de la capacité d’autofinancement (CAF), en euros
SAS Jules Verne
UG Jules Verne
item
2016
2017
2018
2016
2017
2018
Résultat net
-1 201 652
-2 078 277
-1 497 436
-745 884
-388 592
-806 068
Dotations amo immo°
1 079 026
1 077 164
1 103 794
704 922
694 866
746 908
Dotations provisions R&C
44 527
-90 215
-75 492
71 056
-1 725
8 986
Dotations dépréciat° actif circulant
-3 529
-3 986
1 189
46 760
-72 150
49 114
Produits cessions d'actifs immobilisés
0
-18 458
-1 000
-100
0
0
VNC actifs immobilisés cédés
7 723
69 272
2 219
0
0
0
QP subventions invest. virées au résultat
0
-37 332
-70 330
-175 757
-175 757
-175 634
Capacité d'autofinancement brute
-73 905
-1 081 832
-537 056
-99 003
56 642
-176 693
Taux de CAF brute
-0,3%
-4,0%
-1,9%
-0,3%
-4,0%
-1,9%
Taux de CAF nette
-7,0%
-2,7%
-0,9%
-7,0%
-2,7%
-0,9%
Source
: CRC d’après les données de la clinique
Eu égard à l’extension 2020, et aux investissements nouveaux de la clinique, le niveau
des dotations aux amortissements devrait croître en conséquence.
5.2
Une SAS et une UG peu endettées mais pour qui seule l’appartenance à
l’univers mutualiste garantit la capacité d’investir dans la durée
5.2.1
Une structure bilancielle insatisfaisante à terme
Les deux sociétés cliniques ont en commun de ne pas porter leur immobilier, ce qui
réduit d’autant leur besoin de financement pour des investissements lourds et donc leur ni
veau
d’endettement, surtout au regard des standards observés pour les établissements publics de
santé.
Leur GIE n’est quant à lui, par constructio
n, que leur caisse de résonance
: l’essentiel
de son bilan résulte, en encours comme en dettes, de leurs besoi
ns d’exploitation.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
82
Bilan fonctionnel des deux entités cliniques (en
M€)
SAS
UG
GIE
2016
2017
2018
2016
2017
2018
2016
2017
2018
emplois
stables
15,04
15,43
16,47
16,47
17,10
17,74
0,66
1,31
dont immobilisations corporelles
14,35
14,76
15,81
15,27
15,90
16,54
0,09
0,32
actif circulant
6,55
6,40
7,45
17,17
14,47
13,39
14,45
15,23
9,57
dont exploitation
4,63
5,54
6,26
8,12
8,34
9,12
13,04
14,84
9,35
dont hors exploitation
1,78
0,75
1,14
7,07
4,24
4,20
0,50
0,19
0,18
dont trésorerie active
0,14
0,11
0,05
1,97
1,88
0,07
0,92
0,20
0,04
total
21,59
21,82
23,93
33,63
31,57
31,13
14,45
15,88
10,88
ressources
stables
12,60
11,16
15,32
24,24
24,24
23,99
0,00
0,03
0,19
dont capitaux permanents
10,57
9,49
13,92
23,14
23,27
23,09
0,00
0,03
0,19
dont capitaux (fonds) propres
0,12
-1,95
1,55
5,91
5,52
4,71
dont dettes financières
2,02
1,67
1,39
1,10
0,97
0,90
passif circulant
8,99
10,66
8,61
9,40
7,33
7,14
14,45
15,85
10,69
dont exploitation
6,83
8,21
6,47
8,99
6,56
5,41
13,62
15,50
10,46
dont hors exploitation
0,21
0,23
1,11
0,40
0,77
0,46
0,83
0,35
0,23
dont trésorerie passive
1,95
2,23
1,03
0,01
0,00
1,26
total
21,59
21,82
23,93
33,63
31,57
31,13
14,45
15,88
10,88
FDR net global
-2,44
-4,27
-1,16
7,77
7,14
6,25
0,00
-0,63
-1,12
BFR
-0,62
-2,15
-0,18
5,81
5,25
7,44
-0,91
-0,82
-1,17
trésorerie nette
-1,82
-2,12
-0,98
1,96
1,88
-1,18
0,92
0,20
0,04
Source
: CRC d’après les balances des comptes
Comme pour la majorité des
cliniques relevant de l’échelle tarifaire « ex
-OQN »
contrôlées par la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes en 2017, le besoin
de fonds de roulement de la SAS est structurellement négatif. En effet, cette dernière perçoit
les versements
T2A directement de l’AM (sur la base du bordereau S3404 et non du PMSI) en
flux bih
ebdomadaires, voire trihebdomadaires, bien avant qu’elle n’ait à régler ses propres
dettes fournisseurs.
À
l’opposé, la structure du bilan de l’UG se rapproche de celle obs
ervée dans les EPS,
eux aussi financés selon l’échelle tarifaire «
ex dotation globale », avec des versements T2A
mensualisés (sur la base des déclarations PMSI) et des crédits de fin de campagne tardifs.
Nonobstant cette différence de nature, les modes de financement actuels des
deux entités cliniques présentent des risques significatifs, que ce soit à court comme à long
terme.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
83
Évolution des principaux ratios bilanciels
ratios en % ou nombre de jours de CA
SAS
UG
2016
2017
2018
2016
2017
2018
Jules Verne
taux d’endettement
50
1625%
-108%
74%
16%
16%
17%
ratio d’indépendance financière
51
1%
-14%
12%
28%
26%
22%
taux de couverture de l'actif net
52
3%
-33%
41%
211%
197%
172%
taux de couverture des capitaux investis
53
3%
-62%
43%
75%
74%
50%
ratio de structure
54
70%
62%
85%
141%
136%
130%
ratio de solvabilité générale
55
4%
-11%
20%
67%
80%
70%
ratio de liquidité générale
56
73%
60%
87%
183%
197%
188%
ratio de liquidité immédiate
57
2%
1%
1%
21%
26%
1%
XERFI
taux d’endettement
42%
45%
43%
couverture de l'actif net
90%
90%
90%
couverture des capitaux investis
80%
80%
80%
Source
: CRC d’après
: les données de la clinique ; les rapports XERFI « Les cliniques de court séjour »
(décembre 2018) et « Les cliniques les GHT à l'horizon 2022 » (avril 2019), avec des données 2018 estimatives
La situation peut être qualifiée de très dangereuse pour la SAS. En dépit d’un modèle
commercial permettant théoriquement de générer un
cash-flow
récurrent, son niveau de besoin
en fonds de roulement (BFR) est resté très en deçà de celui des EBL comparables et a même
été quasiment nul en 2018. Or, à raison d’un fonds de roulement parallèlement très dégradé, et
dans des proportions plus importantes, la trésorerie de la SAS est restée négative. Cela aurait
été intenable sans apport extérieur, au rythme auquel la SAS consumait son
cash-flow
. En effet,
les créances clients sont en soi difficilement mobilisables et la société ne dispose pas de réserves
pour faire face à des incidents significatifs de paiement ou de recouvrement (p. ex. facturation
2018). La liquidité de la société n’a été tenue que par des mécanismes de perfusion directs et
indirects du groupe et de la mutualité, qu’il s’agisse de facilités de trésorerie intragroupe (via
le GIE, l’UG ou la SCI) ou d’apport en capital. Sans la mobilisation forte de la mutualité en fin
de période, avec un apport en capital de près de 5
M€ en 2018, la société aurait
dû être dissoute,
au vu de capitaux propres inférieurs à la moitié du capital social au 31 décembre, pour la
3
ème
année consécutive.
50
Taux d’endettement = d
ettes à caractère financier / fonds propres.
51
Ratio d’indépendance
financière = fonds propres / (capitaux permanents + dettes financières).
52
Couverture de l’actif net = fonds propres / actif immobilisé net
.
53
Couverture des capitaux investis = fonds propres / (actif immobilisé net + BFR).
54
Ratio de structure = capitaux permanents / emplois stables ; supérieur à 1, cela signifie que les capitaux permanents financent non seulement
les immobilisations mais aussi une partie de l'actif circulant.
55
Ratio de solvabilité générale = capitaux propre
s / dettes totales ; capacité à faire face à l’ensemble des dettes par ses propres moyens.
56
Ratio de liquidité générale = actif circulant / passif circulant ; capacité d’une entité à rembourser les dettes à court term
e.
57
Ratio de liquidité immédiate = disponibilités (trésorerie active) / dettes à court terme (actif circulant) ; capacité à faire face à ses dettes à
court terme instantanément, ce qui dépend de la nature de l’activité (très élevé dans la distribution, faible dans l’industri
e).
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
84
Telle n’est pas tout à fait la situation de l’UG, qui n’en reste pas moins
délicate
. L’apport
de fonds propres dont elle a bénéficié lors de sa création (pour 6,7
M€) l’avait pourtant
préservée
d’un tarissement trop rapide de ses ressources stables, malgré ses déficits répétés. De
plus, le modèle de financement ex-
DG, avec des versements T2A mensuels et assez stables, l’a
paradoxalement mise
à l’abri d’un
cash-flow
erratique, surtout lors des difficultés de facturation
2018. Il n’en reste pas moins que son mode de financement est instable à terme. Ses capitaux
permanents financent en effet non seulement les emplois stables mais aussi une partie de l'actif
circulant. L’évolution défavorable de ses
FDR
58
et BFR la menace d’une prise en tenaille. Alors
que le premier a fondu de 20 % entre 2016 et 2018, le second a lui augmenté de 25
%, d’où un
effondrement de la trésorerie, désormais négative, en fin de période.
5.2.2
Emplois : deux entités disposant de biens immobilisés plutôt récents, mais aussi
d’un volume significatif d’actif circulant du fait des flux intragroupe
5.2.2.1
Un modèle qui ne fait pas porter les investissements les plus lourds sur la SAS
et l’UG Jules Verne ou sur leurs GCS et GIE
5.2.2.1.1
Des investissements immobiliers stratégiques portés par la foncière du groupe
En début de période sous revue, la clinique a connu un investissement de 11
M€ en
faveur du parcours patient et du développement de l'offre de soins, avec la construction d'une
nouvelle aile de 7 000 m² (circuit court ambulatoire, service de médecine et extension du bloc
opératoire) et la restructuration de 3 000 m² de l'existant (modernisation du service de
néonatologie, repositionnement du laboratoire PMA et réorganisation du plateau de
consultation dans une logique de filière de soins).
En fin de période, la clinique a poursuivi son développement avec la création d’un
institut de la vision et d’un institut ostéo
-articulaire, soit un ensemble immobilier de 7 000 m²
conçu par le cabinet d’architect
es AIA et estimé à 18
M€ (15,6
M€ HT). S’y s’ajoute la
construction d'un parking silo, pour augmenter les places disponibles (+ 350).
Le choix qui a présidé à ce développement relève du groupe HGO et non de la seule
clinique. Tant pour l’extension initiale
que pour celle en cours, la clinique n’a pas eu à porter
l’investissement en cause. En effet, le portage immobilier du projet actuel relève de la SCI
Nantes Est, et a été financé pour moitié par emprunt et autant par recapitalisation de la Foncière
HGO.
58
Fonds de roulement
SAS CLINIQUE JULES VERNE
85
5.2.2.1.2
Des niveaux d’investissements de maintenance et de renouvellement rendus
possibles grâce à l’accompagnement de la mutualité
Au cours de la période sous revue, les investissements matériels ont surtout concerné le
matériel médical, à près de 87 % en moyenne pour la SAS et 63
% pour l’UG. C’est la SAS qui
a concentré les dépenses les plus importantes (avec près de 62 % du total des
deux entités), ce qui s’explique par le fait qu’elle était le principal bénéficiaire des extensions
architecturales.
Les exercices 2015 et 2016 ont été marqués pour la SAS par des investissements en
matériel médical de près de 3,2
M€ en lien avec l’extension de la 4
ème
aile, qui ont concerné
tant la partie ambulatoire que le bloc. Pour les financer, la SAS a contracté un emprunt de 2
M€
auprès de la BPA sur sept ans (taux fixe de 0,65 %, sans caution ni engagement).
Si elle n’assure pas le portage du projet d’extension actuel, la SAS devra assumer l’achat
des équipements, soit environ 2,2
M€ (dont 1,8
M€ pour le biomédical
: microscope,
respirateur, fauteuil, etc.), pour l’essentiel liés aux sous
-spécialités ophtalmologiques
(glaucome, greffe de cornée, etc.). Ceux d’obsolescence plus accélérée passeront sans doute par
une location.
Sans attendre, dans l’objectif d’accompagner l’ar
rivée anticipée de chirurgiens en
janvier 2018, la SAS a réalisé des investissements en matériel ophtalmologique à hauteur de
0,48
M€.
5.2.2.2
Un actif immobilisé surestimé d’abord constitué d’équipements métiers
5.2.2.2.1
Un accroissement des biens qui résulte des extensions capacitaires successives
La valeur brute cumulée des actifs immobilisés corporels et incorporels de la SAS, de
l’UG et du GIE s’est accrue de 13
% au long de la période sous revue, en raison des
investissements précités, passant de 35,51
M€ (et 8,13
M€
net) en 2016 à 35,52
M€ (et 8,78
M€
net) fin 2018. Il convient de relever cependant, comme il a été indiqué précédemment, que de
nombreuses immobilisations complètement amorties font toujours parties des immobilisations
alors qu’elles ne sont plus utilisée
s. Le total des immobilisations et des amortissements
présentés au bilan est donc surestimé.
À noter que pour la SAS, les immobilisations incorporelles sont à ce jour constituées
d’un fonds
commercial non amorti pour 0,20
M€, qui correspond à celui présent
dans l’actif de
la clinique Espérance. Son montant a été repris en l’état, conformément au traité de fusion de
2002 entre les cliniques Haute Forêt et Espérance et sa valeur est une valeur d’acquisition. En
dehors de cet élément, le fonds de commerce de l
a clinique post 2004 n’apparaît pas valorisé.
5.2.2.2.2
Des biens d’abord constitués du matériel médical, d’obsolescence relative
Considérant les extensions d’activités susmentionnées, mais aussi
la réorganisation des
vacations des praticiens et
l’obsolescence techn
ologique, les équipements médicaux constituent
logiquement le premier poste d’actifs immobilisés pour les entités cliniques, notamment (79
%
pour la SAS 60
% pour l’UG
pour les biens non amortis), alors que ce sont les logiciels qui
représentent les deux tiers des biens du GIE.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
86
L’analyse des registres d’immobilisations montre que si près de 300 fiches portent sur
des matériels médicaux antérieurs à la fusion de 2004, et qui ne sont sans doute plus utilisés,
près de 1 000 fiches renvoient à une mise en service entre 2004 et 2010. En effet, le matériel
complémentaire dont la clinique a eu besoin pour accompagner la croissance de l’activité
précitée ne conduit pas systématiquement à mettre au rebut le matériel existant, qui peut être
utilisé comme matériel d'appoint.
Valeur du matériel médical au 31 décembre 2018
Source
: CRC d’après les registres d’immobilisation de la clinique
; nota : courbes et histogrammes cumulés
5.2.2.3
Un volume d’actifs de court terme significatif pour les deux entités cliniques à
raison des créances patients et surtout des flux intragroupe
L’importance de l’actif circulant au sein des entités Jules Verne est quelque peu
trompeuse. Leur multiplicité et
leur volume n’est que faciale puisqu’elle résulte pour une part
significative des flux croisés intragroupe. Ceci est surtout visible en 2016, année de
reconfiguration des liens entre les entités composant la clinique (création de l’UG, transfert du
bail au GIE, etc.)
: ces flux évoluant donc sous l’effet des changements des refacturations et des
régularisations de fin d’exercice.
5.2.3
Ressources : deux entités cliniques, deux statuts juridiques, deux situations
finalement complémentaires
5.2.3.1
Des ressources stables
fragilisées, au point d’appeler une remise à flot et
un accompagnement soutenu de la mutualité
Au cours de la période sous revue, et dans un contexte de déficit continu, la stabilité du
niveau de capitaux permanents de l’UG, voire leur rebond pour la SAS ne s’explique que par
les abondements significatifs dont elles ont bénéficié de la mutualité, que ce soit par le biais du
groupe HGO ou des mutuelles fondatrices.
0
60
120
180
240
300
360
0 €
500
000 €
1 000
000 €
1 500
000 €
2 000
000 €
2 500
000 €
3 000
000 €
3 500
000 €
4 000
000 €
nb fiches
biens amortis
valeur brute
bien non
amortis valeur
brute
bien non
amortis nb
fiches
biens amortis
nb fiches
SAS CLINIQUE JULES VERNE
87
5.2.3.1.1
Deux entités recapitalisées du fait de fonds propres réduits à néant par les déficits
successifs
Pour la SAS, les trois exercices 2016 à 2018 ont été lourdement et continûment
déficitaires, ce qui a maintenu les capitaux propres à un niveau inférieur à la moitié du capital
social. Sur la même période, la société n’avait reçu que deux subventions d’investissement
:
pour la chirurgie ambulatoire (0,10
M€), et pour le programme Hôpital Numérique (0,34
M€).
Comme indiqué précédemment, une augmentation de capital de 4,99
M€
a par suite été décidée
pour permettre la continuité de l’activité
(0,73
M€
en augmentation de capital et 4,27
M€
en
prime d’émission).
5.2.3.1.2
Des provisions pour risques et charges de faible ampleur
Si le personnel de la clinique est salarié du GIE JV, les engagements au regard des
indemnités de départ en retraite sont portés par les membres du GIE, conformément à la doctrine
comptable. Cependant, ceux-
ci n’ont
pas opté pour la comptabilisation en provision de ses
engagements en IDR. La SAS
dispose cependant d’un engagement hors bilan vis
-à-vis de ses
salariés MAD
d’un montant de 1,28
M€
au 31 décembre 2018. Pour la provision relative à la
médaille du travail, chaque entité constate une provision sur les salariés du GIE affectés. Les
autres provisions, conjoncturelles (p. ex. contrôles AM, litiges) n’appellent pas d’observation
particulière.
5.2.3.1.3
Un niveau d’endettement limité pour les entités SAS et UG, à raison de l’absence de
tout investissement immobilier
Ratios d’endettement des entités cliniques
SAS
UG
2016
2017
2018
2016
2017
2018
dettes financières (
M€
)
2,02
1,67
1,39
1,10
0,97
0,90
taux d’endettement
1625%
-108%
74%
16%
16%
17%
endettement net
59
(
M€
)
3,84
3,79
2,37
-0,86
-0,92
2,09
taux d'endettement net
60
3084%
-244%
126%
-13%
-15%
40%
capacité de remboursement
61
-294%
-195%
-190%
171%
550%
-553%
capacité de remboursement retraité (EBE hors aides)
117%
110%
-192%
Source
: CRC d’après les balances des comptes
Eu égard à la taille de la clinique Jules Verne, les dettes financières de moyen et long
termes sont peu nombreuses (moins de 2,30
M€ cumulés fin 2018 pour la SAS et l’UG)
mais
cohérentes avec l’absence de portage de l’immobilier.
59
Endettement net = dettes financières + trésorerie passive - trésorerie active.
60
Taux d'endettement net = endettement net / capitaux propres.
61
Capacité de remboursement = endettement net / EBE.
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
88
Les dettes financières ont eu pour objet essentiel l’achat de matériels spécifiques, et sont
donc plus importantes pour le versant SAS. Pour financer leurs investissements 2015 et 2016
de matériel médical, la SAS a contracté un emprunt de 2
M€ quand l’UG a pu compter sur le
prêt de 1,03
M€ de la mutualité (FNSAM,
op. cit.
). Les emprunts contractés les années passées
sont remboursés conformément aux échéanciers de remboursement. Il n’y a pas eu de n
ouvel
emprunt entre 2017 et 2019.
Pour autant, les deux entités n’affichent un niveau soutenable d’endettement qu’à raison
des apports dont elles ont bénéficié, et non pour des raisons structurelles, dès lors qu’elles ne
dégagent pas d’excédent d’exploitat
ion le permettant de rembourser seules leurs emprunts sur
le long cours.
Pour la SAS, cet état de fait jette une lumière particulière sur la sensibilité de
l’engagement financier en sa faveur de HGO, sous la forme d’une caution de 1,80
M€, même
s’il ne par
aît pas devoir être mobilisé à court terme.
En miroir de créances liées aux flux intragroupe, les différentes entités composant la
clinique Jules Verne affichent des dettes réciproques nombreuses.
5.2.4
De fortes tensions de trésorerie, surtout pour la SAS
Evolution des fonds de roulement et besoin en fonds de roulement (en M€)
SAS
UG
GIE
2016
2017
2018
2016
2017
2018
2016
2017
2018
FDR net global
-2,44
-4,27
-1,16
7,77
7,14
6,25
0,00
-0,63
-1,12
FDR en nb jours CA
-35
-60
-15
59
55
48
0
-4
-8
BFR exploitation
-2,2
-2,67
-0,21
-0,86
1,78
3,7
-0,58
-0,66
-1,11
BFR hors exploitation
1,58
0,52
0,03
6,67
3,47
3,74
-0,33
-0,16
-0,05
BFR
-0,62
-2,15
-0,18
5,81
5,25
7,44
-0,91
-0,82
-1,17
BFR en nb jours CA
-9
-30
-2
44
40
57
-5
-6
-8
Trésorerie nette
-1,82
-2,12
-0,98
1,96
1,88
-1,18
0,92
0,20
0,04
Source
: CRC d’après les balances des comptes
La trésorerie nette de la SAS s’est dégr
adée dès 2016 (passant de -1,27
M€ en 2015 à
-
1,82
M€ sur cet exercice, soit
-0,48
M€) et ce phénomène s’est poursuivi
en 2017 (où elle a
atteint-2,12 M
€). Le redressement 2018 (+
1,14
M€) est lié aux abondements divers dont a
bénéficié la société. Pour celle-ci
, les dépenses d’investissements n’ont pas été couvertes par
les flux générés par l’activité mais par con
tractual
isation d’un emprunt (2
M€) ainsi que grâce
à l’avance de trésorerie accordée par HGO en 2
017 (2,3
M€) avant
recapitalisation à hauteur de
5
M€.
L’amélioration de la trésorerie nette de l’UG en 2016 s’explique principalement par une
amélioration des dispon
ibilités bancaires. Au cours de ce même exercice, l’union s’est vu
accorder en 2016 une aide financière de la FNSAM
62
de 2,07
M€. Par la suite, elle s’est
continûment dégradée et, comme cela a été indiqué précédemment, ses capitaux permanents
financent non seulement les emplois stables mais aussi une partie de l'actif circulant.
62
Fonds national de solidarité et d'action mutualistes
SAS CLINIQUE JULES VERNE
89
La chambre note
que les trésoreries de la SAS et de l’UG se complètent. Plus
exactement, la seconde est positive alors que
la première ne l’est pas, ce qui lui confère un rôle
essentiel dans la liquidité générale du GIE.
État mensuel du solde du c/512 (banques) SAS, UG de 2016 à 2018
Source : CRC
d’après les données comptables
de la clinique
(1)
D’ailleurs, la chambre
relève
qu’en 2017 et plus encore en 2018, la SAS a bénéficié
de facilités infra-annuelles de la part du GIE en matière de refacturations des MAD.
Evolution mensuelle des paiements de personnel communs
Source
: CRC d’après les données des grands livres
Trois mois ont été payés en décalage la première année et six mois la seconde, soit
l’équivalent de 1,77
M€ et 2,72
M€ sur la base de charges mensuelles équivalant au strict
douzième du total annuel. Ceci est à replacer dans un contexte de ralentissement de la chaîne
de facturation par la même SAS, ce qui a aussi eu pour corollaire l’absence de versement des
redevances par les médecins libéraux. Cela a signifié en creux que la trésorerie de l’UG
soutenait indirectement la SAS.
Par suite, la chambre constate que les financements publics et de Sécurité sociale dont
l’UG a bénéficié sur la même période ont contribué à empêcher une entité commerciale de faire
défaut.
-2 400
000 €
-1 600
000 €
-800
000 €
0 €
800
000 €
1 600
000 €
2 400
000 €
3 200
000 €
janv
févr
mars
avr
mai
juin
juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
févr
mars
avr
mai
juin
juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
févr
mars
avr
mai
juin
juil
août
sept
oct
nov
déc
2016
2017
2018
UG
0
300 000
600 000
900 000
1 200 000
1 500 000
1 800 000
2 100 000
juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
févr
mars
avr
mai
juin
juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
févr
mars
avr
mai
juin
juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
févr
mars
2016
2017
2018
2019
SAS
UG
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
90
5.3
Conclusion : la clinique Jules Verne, un centre de pertes plus que de
profits pour HGO et la mutualité
(2)
Sur toute la période sous revue, ni la SAS ni l’UG n’ont présenté de résultat net
positif ; ceci, en dépit des aides et subventions (y c. mutualité FNSAM). Par conséquent, pour
sa composante commerciale SAS, aucun dividende n’a été versé à ses actionnaire
s.
Évolution de la rentabilité de la clinique
SAS
UG
2016
2017
2018
2016
2017
2018
Jules
Verne
taux d’EBE hors aides
-5,1%
-7,4%
-4,5%
-1,5%
-1,7%
-2,3%
taux de résultat
-4,7%
-8,0%
-5,4%
-1,6%
-0,8%
-1,7%
rentabilité économique (ROCE
63
)
-40%
-106%
-48%
-14%
-8%
-14%
rentabilité financière (ROE
64
)
-965%
134%
-80%
-11%
-6%
-15%
moyenne
XERFI
taux EBE
6,0%
5,8%
5,7%
rentabilité économique
13,4%
12,8%
14,0%
rentabilité financière
8,4%
9,8%
9,6%
Source
: CRC d’après les données de la clinique et
rapports XERFI « Les cliniques de court séjour » (décembre
2018) et « Les cliniques les GHT à l'horizon 2020 » (juillet 2017)
(3)
Analysée pour ses deux versants tarifaires, SAS et UG, la rentabilité de la clinique
Jules Verne, qu’elle soit économique ou financière, ne s’est jamais manifestée
, sur toute la
période sous revue. En effet, les rares améliorations, conjoncturelles ou relevant d’effet optique,
ont été et corrélatives d’un ou de plusieurs dispositifs d’accompagnement de la mutualité.
(4)
Par suite, la chambre considère, eu égard aux montants en cause et à la multiplicité
des canaux d’aides de la mutualité (18,34M€ depuis 2016), en plus de l’ARS (1,60M€ depuis
2016), que la clinique est en réalité sous perfusion, assimilable même pour sa composante
commerciale à un mécanisme de maintien en survie artificielle.
63
ROCE = EBE / (immobilisations nettes + BFR)
64
ROE = résultat net / capitaux propres
SAS CLINIQUE JULES VERNE
91
Mécanismes d’appui financier de la mutualité à l’endroit de la clinique Jules Verne
Source
: CRC d’après les données de la clinique et des entités du groupe HGO et de la Foncière HGO
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
92
ANNEXES
Annexe n° 1. Activité
: qualité de l’information médicale
...................................................................
93
Annexe n° 2. Activité : évolution mesurée à partir des données PMSI
................................................
94
Annexe n° 3. Activité : basculement ambulatoire et durée de séjour
...................................................
95
Annexe n° 4. Gestion des ressources humaines
....................................................................................
97
Annexe n° 5. Personnels médicaux
.......................................................................................................
98
Annexe n° 6. Médecins libéraux et honoraires
.....................................................................................
99
Annexe n° 7.
Chaîne d’accueil / facturation / recouvrement
..............................................................
101
Annexe n° 8. Comptabilité analytique
................................................................................................
103
Annexe n° 9. Fiabilité des comptes
.....................................................................................................
104
Annexe n° 10. Prévision budgétaire
....................................................................................................
106
Annexe n° 11. Situation financière : produits
......................................................................................
107
Annexe n° 12. Situation financière : charges
.......................................................................................
109
Annexe n° 13. Situation financière : bilan
...........................................................................................
111
SAS CLINIQUE JULES VERNE
93
Annexe n° 1.
Activité
: qualité de l’information médicale
Rapprochement PMSI/SNIIRAM bruts opéré par l’ATIH pour la SAS (en euros)
catégories de prestations
2017
2018
SNIIRAM
PMSI
écart
SNIIRAM
PMSI
écart
COEF_PRUD
50 200
50 200
0,0%
145 816
145 816
0,0%
DMI
2 195 705
2 205 166
0,4%
2 443 728
2 521 654
3,2%
FJ
4 266
0
-100%
3 740
0
-100%
FORFAITS TECHNIQUES
1 620
0
-100%
1 664
0
-100%
FSD
35 528
35 588
0,2%
33 698
0
-100%
GHS
19 843 327
19 492 389
-1,8%
20 694 640
20 593 603
-0,5%
GHS (avt TAA)
174
0
-100%
MEDICAMENTS
620 465
621 464
0,2%
660 712
671 161
1,6%
MIGAC
65 399
0
-100%
65 399
0
-100%
SEH
360 812
344 754
-4,5%
458 234
0
-100%
SRC
53 788
54 788
1,9%
27 499
35 000
27,3%
TDE
0
10 496
URGENCES
690
675
-2,1%
765
0
-100%
Total général
23 231 800
22 805 025
-1,8%
24 536 069
23 977 731
-2,3%
Source :
traitement spécifique de l’ATIH pour
le contrôle
Montant des données AM pour la SAS avec une information NOEMIE exacte
Libellé RSF
2016
2017
2018
Écart médicament indemnisable
96%
87%
93%
Forfait environnement hospitalier 1
96%
87%
Forfait environnement hospitalier 2
82%
78%
Forfait environnement hospitalier 3
100%
88%
Implant inerte
94%
87%
86%
Pharmacie facturée en sus du ghs
97%
90%
92%
Séjour extrême > seuil haut
93%
69%
86%
Supplément surveillance continue
86%
59%
47%
Suppléments transport définitif en sus GHS
28%
Acte administration de toxine botulique
84%
Forfait sécurité dermatologique
93%
85%
Forfait frais matériel
97%
91%
Forfait journalier de sortie (charge de l'assuré)
0%
0%
0%
Forfait journalier de sortie (charge régime Alsace-Moselle)
100%
64%
0%
Forfait journalier de sortie (charge du régime obligatoire)
93%
83%
86%
Frais chambre particulière (convenance personnelle)
0%
GHS
95%
92%
92%
total
95%
91%
Source : CRC
d’après les fiches OVALIDE ATIH (tableau 1.V.1.CP)
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
94
Annexe n° 2.
Activité : évolution mesurée à partir des données PMSI
Evolution des séjours depuis 2016 par catégorie d’actes de soins
CAS
Ensemble
2016
2017
2018
évo
CH - Chirurgie non ambulatoire
ESPIC
3 529
3 434
3 355
-5%
OQN
4 304
4 023
3 651
-15%
CJ - Chirurgie ambulatoire
ESPIC
2 101
2 622
2 894
38%
OQN
8 289
9 480
11 959
44%
OM - Obstétrique-mère
ESPIC
3 826
3 800
3 814
0%
OQN
5
3
1
-80%
ON - Obstétrique-enfant
ESPIC
3 394
3 336
3 383
0%
OQN
1
-100%
PI - Techniques peu invasives (diagnostiques ou thérapeutiques)
ESPIC
1 304
1 074
1 086
-17%
OQN
14 516
14 312
14 167
-2%
X0 - Séjours sans acte classant sans nuitée - médecine notamment
ESPIC
253
175
195
-23%
OQN
1 013
947
893
-12%
XH - Séjours sans acte classant
d‹au moins une nuit
- médecine
ESPIC
1 547
1 577
1 656
7%
OQN
1 487
1 400
1 171
-21%
Total général
45 569
46 183
48 225
Source : CRC
d’après les données
ScanSanté et ePMSI (fiches OVALIDE)
Évolution des dix principaux groupes de planification (soit 90% du total)
Source
: CRC d’après les données ScanSanté et ePMSI (fiches OVALIDE)
-100%
-80%
-60%
-40%
-20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
8 000
9 000
10 000
C19 - Chirurgie Urologique
C17 - Chirurgie Gynécologique
C07 - Chir. Viscérale autre : rate, grêle,…
O04 - Obstétrique autre
O02 - Césariennes
C20 - Chirurgie de l'appareil génital masculin
X12 - Uro-Néphrologie médicale (hors…
X02 - Hépato-Gastro-Entérologie
N02 - Aff. médicales des nouveau-nés,…
O01 - Accouchements par voie basse
C06 - Chir. Digestive majeure : oesophage,…
C08 - Chir. hépato-biliaire et pancréatique
K10 - Aff. génito-urinaires avec Acte…
C11 - Chirurgies autres de l'appareil…
C16 - Chirurgie Ophtalmologique et greffe…
C17 - Chirurgie Gynécologique
C10 - Arthroscopies, Biopsies ostéo-…
C09 - Chir. majeure de l'app. Locomoteur:…
C23 - Parages de plaies, Greffes de peau,…
C14 - Chirurgie vasculaire
K02 - Endoscopies digestives et biliaires…
C15 - Chirurgie ORL stomato
C07 - Chir. Viscérale autre : rate, grêle,…
K09 - ORL Stomato avec Acte classant non…
X02 - Hépato-Gastro-Entérologie
X09 - ORL, Stomato
K03 - Neurologie médicale avec Acte…
ESPIC
OQN
nb séjours
2016
nb séjours
2018
évo° 2016-
2018 %
SAS CLINIQUE JULES VERNE
95
Annexe n° 3.
Activité : basculement ambulatoire et durée de séjour
Evolution de la performance en chirurgie ambulatoire
2014
2015
2016
2017
2018
Taux de chirurgie ambulatoire (GHM en C + 7 racines)
65
OQN
61,5%
65,7%
71,0%
74,4%
78,8%
ESPIC
46,8%
47,3%
48,1%
52,8%
54,9%
Taux d'utilisation des places en chirurgie ambulatoire
ESPIC
110,3
97,6
89,9
88,3
OQN
59,9
63,2
87,7
83,0
indicateur composite de performance
OQN
42,9
46,5
54,4
60,7
62,2
ESPIC
23,8
23,9
23,9
27,0
26,6
Source
: CRC d’après ScanSanté (y c. VISUCHIR) pour l’indicateur de performance et le taux de chirurgie
ambulatoire, Hospidiag
pour le taux d’utilisation des places
Potentiel ambulatoire global en séjours évalué à partir des
établissements comparables les plus performants (20%)
Source
: CRC d’après les données PMSI et VISUCHIR
IP-DMS hors ambulatoire depuis 2015
Etablissement
Région 2018
Catégorie 2018
Typologie 2018
2015
2016
2017
2018
2
ème
décile
8
ème
décile
2
ème
décile
8
ème
décile
2
ème
décile
8
ème
décile
SAS
IP - DMS Médecine
0,803
0,812
0,81
0,824
0,912
1,138
0,799
1,053
0,857
1,09
IP - DMS Chirurgie
0,943
0,947
0,959
0,989
0,899
1,149
0,834
1,061
0,898
1,032
UG
IP - DMS Médecine
0,837
0,874
0,932
0,945
0,912
1,138
0,848
1,134
0,857
1,09
IP - DMS Chirurgie
0,834
0,853
0,812
0,855
0,899
1,149
0,854
1,208
0,867
1,08
IP - DMS Obstétrique
0,984
0,995
0,993
1,004
0,956
1,052
0,852
1,007
0,946
1,062
Source
: CRC d’après les données Hospidiag
65
Calcul = séjours sans nuitée rapportés à l'ensemble des séjours de chaque périmètre.
7%
1 463
20%
1 471
14%
2 665
26%
1 923
79%
15 447
54%
3 942
SAS
UG
volume autre (ambulatoire à évaluer)
potentiel ambulatoire
volume ambulatoire réalisé
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
96
Évolution des
quinze DMS les plus longues par domaine d’activité
Source
: CRC d’après les données de la clinique
0,0
3,0
6,0
9,0
12,0
15,0
D22 - Psychiatrie
D02 - Orthopédie traumatologie
D22 - Psychiatrie
D05 - Système nerveux (hors cathétérismes
vasculaires diagnostiques et interventionnels)
D04 - Rhumatologie
D07 - Cardio-vasculaire (hors cathétérismes
vasculaires diagnostiques et interventionnels)
D19 - Endocrinologie
D10 - ORL, Stomatologie
D09 - Pneumologie
D20 - Tissu cutané et tissu sous-cutané
D18 - Maladies infectieuses (dont VIH)
D26 - Activités inter spécialités, suivi
thérapeutique d'affections connues
D24 - Douleurs chroniques, Soins palliatifs
D16 - Hématologie
D23 - Toxicologie, Intoxications, Alcool
D11 - Ophtalmologie
D02 - Orthopédie traumatologie
D01 - Digestif
D05 - Système nerveux (hors cathétérismes
vasculaires diagnostiques et interventionnels)
UG
UG
SAS
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
UG
SAS
UG
SAS
2016
2018
SAS CLINIQUE JULES VERNE
97
Annexe n° 4.
Gestion des ressources humaines
Evolution de la répartition par type de contrat
contrat
exercice
cadre
employé qualifié
employé non qualifié
total
ETP
CDI
2016
132
530
114
776
701,0
2017
134
522
109
765
689,2
2018
137
540
110
787
708,7
CDD
2016
13
88
22
123
110,8
2017
12
94
21
127
116,5
2018
10
68
35
113
108,3
Source
: CRC d’après les données du bilan social
Evolution des volumes de CDD au regard de la durée du contrat
Source
: CRC d’après les données de la clinique
Répartition des CDD par nombre de contrats signés entre 2016 et 2018
Source : CRC d’après les données de la clinique
Evolution de l’intérim depuis 2016
Source
: CRC d’après les
données du bilan social
Evolution de l’absentéisme depuis 2016
absentéisme
2016
2017
2018
évo
nb jours absence maladie
16 848
18 866
19 537
16%
nb jours absence mi-temps thérapeutique
1 920
2 555
2 258
18%
nb jours absence AT-MP
2 506
1 705
1 753
-30%
nb jours absence maternité/paternité
4 580
5 264
5 092
11%
nb jours absence événements famil / enf malades
630
555
629
0%
total
26 484
28 945
29 269
11%
Source
: CRC d’après les données du bilan social
2 416
3 463
5 622
0
30
60
90
120
150
180
210
2016
2017
2018
nb contrats
agent hôtelier
agent admin
kiné
AS / auxiliaire puér
IDE / Puér
Sage-femme
heures
21%
189
36%
319
17%
148
15%
137
11%
95
nb contrats
nb = 1
nb 1-5
nb 5-10
nb 10-30
nb >30
4
7
5
5
6
5
23
15
22
23
24
21
157
186
223
172
188
134
2016
2017
2018
nombre de jours
nb = 0
nb = 1
nb 1-5
nb 5-10
nb 10-30
nb >30
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
98
Annexe n° 5.
Personnels médicaux
Evolution des effectifs de médecins en exercice
entité
Spécialité
praticien
2016
2017
2018
évo°
% total
2016
% total
2017
% total
2018
UG
anesthésie
15
15
15
0%
23%
21%
21%
digestif
5
5
5
0%
8%
7%
7%
gynéco-obs
18
21
18
0%
27%
29%
26%
vacataire
10
10
11
10%
15%
14%
16%
urologie
6
7
7
17%
9%
10%
10%
médecine générale
4
5
5
25%
6%
7%
7%
pédiatrie
7
8
8
14%
11%
11%
11%
gériatrie
1
1
1
0%
2%
1%
1%
total
66
72
70
6%
SAS
anesthésie
9
10
11
22%
12%
12%
13%
gastro
12
13
14
17%
16%
16%
16%
neuro
2
2
2
0%
3%
2%
2%
ophtalmo
11
12
17
55%
14%
15%
19%
ORL
7
7
7
0%
9%
9%
8%
ortho
6
6
6
0%
8%
7%
7%
plastie
6
6
6
0%
8%
7%
7%
pneumo
5
5
5
0%
7%
6%
6%
procto
1
1
1
0%
1%
1%
1%
radio
5
7
8
60%
7%
9%
9%
stomato
8
8
7
-13%
11%
10%
8%
vasculaire
4
4
4
0%
5%
5%
5%
total
76
81
88
16%
Total général
142
153
158
11%
Source
: CRC d’après les données d’activité de la clinique (réponse 42 CA)
; à noter que depuis le début de l’année
2019, sept ophtalmologues et un ORL ont démarré une activité sur le site de la clinique.
SAS CLINIQUE JULES VERNE
99
Annexe n° 6.
Médecins libéraux et honoraires
Comparaison des montants d’honoraires (en
€) au regard des sources disponibles
66
source
Valeurs
2016
2017
2018
évo°
var° an
clinique JV
honoraires facturés
11 439 422
12 047 753
13 160 249
15%
7%
dépassements
1 800 414
2 033 803
2 510 722
39%
18%
ATIH
–
PMSI
(OVALIDE)
base remboursement
11 693 993
12 327 904
12 558 483
7,4%
3,6%
montant AM
11 580 740
12 187 509
12 532 759
8,2%
4,0%
écart JV
€
141 317
139 756
-627 490
écart JV %
1,2%
1,2%
-4,8%
CNAMTS - SNIIRAM
base remboursable
11 253 747
11 950 510
12 955 243
15%
7%
montant remboursé
11 153 642
11 818 179
12 824 132
15%
7%
écart JV
€
-285 780
-229 574
-336 117
écart JV %
-2,5%
-1,9%
-2,6%
écart PMSI %
-1,0%
-0,7%
4,5%
dépassement
1 769 270
1 999 070
2 482 529
40%
18%
écart JV %
-1,7%
-1,7%
-1,1%
Source
: CRC d’après les données de la clinique, les données du PMSI extraites des fichiers OVALIDE (tableau
1.V.1.CPRSFC) de l’ATIH et les données du SNIIRAM extraites
par la CNAMTS
Nota : pour les données de la clinique et ceux de la CNAMTS : tous honoraires facturés par des médecins aux
régimes d’AM (hors dépassements ; professionnels paramédicaux exclus)
; pour ceux tirés des bordereaux
OVALIDE : base de remboursement des honoraires facturés par tous professionnels hors kinésithérapie
Etats analytiques OVALIDE (PMSI) de facturation NOEMIE
objet
indicateur
2016
2017
2018
état de liquidation de la facture
(hors facture nulle NN) RSFA-A
Liquidation complète
effectif
28 538
28 571
4 004
%
95,4
93,5
12,4
Liquidation partielle
effectif
22
1 562
27 451
%
0,1
5,1
84,8
Non liquidée
effectif
1 364
431
923
%
4,6
1,4
2,9
natures d'opération NOEMIE
67
(hors facture nulle NN)
Non renseigné
effectif
7 779
8 961
8 465
%
16,8
18,7
16,8
PAI Paiement
effectif
38 660
38 857
41 788
%
83,2
81,3
83,2
Source
: CRC d’après les données de la clinique, les données du PMSI extraites des fichiers OVALIDE (tableau
1.V.1.NOEMIE
) de l’ATIH
66
En termes méthodologiques :
-
Les données du PMSI transmises par l’ATIH ne
comportent que la part AM (remboursable, remboursé) via les RSFC, et donc aucun
dépassement. La lecture est celle d’une information médicale et non d’une facturation. Le prisme d’entrée est la prise en cha
rge et non le
professionnel (orthoptistes inclus da
ns la dépense d’ophtalmologie
; seuls paramédicaux aisément isolables :
kinésithérapeutes).
-
Les données de la clinique sont issues du flux 3404 : le remboursable AM et le dépassement. Elle ne peut pas relier cela au remboursé
in fine
ni à la part prise en charge AMC ou patient. Chaque ligne correspond à une typologie de professionnel (médicaux et paramédicaux).
-
Les données SNIIRAM de la CNAMTS contiennent le remboursable, le remboursé et le dépassement ; les fichiers fournis ne
comportant au vu des codes de spécialités que les médecins.
67
Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs
; norme inter-régimes
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
100
Répartition des montants facturés entre spécialités
Source
: CRC d’après les données de la clinique
; honoraires calculés hors dépassements
Poids des dépassements d’honoraires médicaux au sein des spécialités
Source
: CRC d’après les données de la SAS
Poids des dépassements d’honoraire
s 2018 par spécialité
Source
: CRC d’après les données de la clinique
; proportion exprimée en % des honoraires hors dépassements
0%
15%
30%
45%
60%
75%
90%
ortho
stomato
vasculaire
ophtalmo
plastie
ORL
pneumo
anesthésie
neuro
gastro
gynéco-obs
procto
% nb séjours avec dépassements
2018
2017
2016
0
1 500 000
3 000 000
4 500 000
6 000 000
7 500 000
9 000 000
10 500 000
12 000 000
13 500 000
honoraires
dépassements
honoraires
dépassements
honoraires
dépassements
2 016
2 017
2 017
2 018
2 018
anesthésie
gastro
gynéco-obs
neuro
ophtalmo
ORL
ortho
plastie
pneumo
procto
stomato
vasculaire
12%
28%
16%
23%
10%
20%
8%
17%
28%
7%
17%
% hono
% dép
ortho
ophtalmo
plastie
stomato
anesthésie
vasculaire
ORL
pneumo
neuro
gastro
gynéco-obs
procto
radio
0 €
60
000 €
120
000 €
180
000 €
240
000 €
300
000 €
360
000 €
420
000 €
480
000 €
540
000 €
600
000 €
660
000 €
720
000 €
0%
7%
14%
21%
28%
35%
42%
49%
56%
63%
70%
montant
min
moyenne
max
SAS CLINIQUE JULES VERNE
101
Annexe n° 7.
C
haîne d’accuei
l / facturation / recouvrement
Evolution des créances liées aux patients (en milliers d’euros)
SAS
UG
2016
2017
2018
évo°
2016
2017
2018
évo°
créances patients c/4111
2 009
2 202
2 215
10%
1 524
1 648
1 869
23%
créances douteuses c/416
19
17
5
-74%
49
43
26
-47%
provisions c/491
21
20
21
3%
141
69
118
-16%
tx provision
1%
1%
1%
9%
4%
6%
tx créances douteuses
1%
1%
0%
3%
3%
1%
délai règlement moyen
28,4
30,8
29,0
2%
40,6
44,0
47,4
17%
créances AMO c/4112
5 738
5 635
6 463
13%
factures séjours à établir c/
4181
109
524
687
528%
301
442
418
39%
Source
: CRC d’après les
données de la clinique
Evolution 2016-2018 des montants mensuels PMSI de GHS et suppléments
janv
Fév
mars
avril
mai
juin
juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
4%
fév
-71%
0%
mars
-14%
30%
-17%
avril
213%
139%
-14%
0%
mai
70%
34%
182%
-26%
-19%
juin
-49%
-26%
163%
228%
-41%
-23%
juil
-240%
393%
54%
75%
261%
-12%
-28%
août
-70%
-100%
32%
24%
152%
435%
71%
-4%
sept
9575%
621%
29%
26%
-36%
232%
314%
-27%
-21%
oct
-85%
0%
679%
213%
113%
17%
-23%
nov
2306%
241%
1107%
-406%
14%
363%
329%
609%
186%
132%
-9%
déc
3833%
11%
-10306%
389%
3031%
1475%
11575%
2722%
151%
494%
562%
-2%
Source
: CRC d’après les données OVALIDE
- Tableau [1.V.5.EMM] Evolution des montants mensuels par
période de transmission par type de prestation ; nota : mois de sortie = entête ; mois de transmission= lignes
Evolution des traitements de facturation de patients entre juillet 2018 et juin 2019
Tous dossiers
Dossiers soldés > 1 mois ap sortie
Dossiers soldés jour de sortie
mois
nb
montan
t
M€
délai
factu°
délai
solde -
sortie
nb
délai
solde -
sortie
% nb
total
%
montan
t total
nb
% nb
total
%
montan
t total
2018
juil
15 196
4,99
15
37
275
143
2%
1%
2 996
20%
2%
août
12 479
3,74
14
38
203
136
2%
1%
2 473
20%
2%
sept
17 202
5,04
18
37
337
122
2%
1%
3 421
20%
2%
oct
20 598
6,18
15
34
482
110
2%
2%
4 190
20%
3%
nov
18 702
5,72
12
28
361
97
2%
1%
3 985
21%
2%
déc
15 882
5,13
10
26
316
87
2%
1%
3 220
20%
2%
2019
janv
22 424
5,69
19
42
854
106
4%
2%
4 530
20%
3%
fév
19 875
5,54
17
36
561
95
3%
1%
3 949
20%
3%
mars
20 621
6,46
19
33
523
74
3%
2%
4 018
19%
2%
avril
21 503
5,76
17
34
530
72
2%
1%
4 266
20%
3%
mai
20 353
5,58
12
32
495
64
2%
1%
4 077
20%
2%
juin
19 142
5,55
11
30
291
64
2%
1%
3 956
21%
3%
Source
: CRC d’après les données de la clinique
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
102
Etat mensuel des rejets de facturations de dossiers de patients
pas de rejet
rejets
total
Années
Date sortie
nb factures
montant
nb factures
nb rejets
montant
nb factures
montant
2018
juil
24 185
4 841 015
1 524
792
160 578
25 709
5 001 593
août
20 945
3 638 442
1 063
420
113 667
22 008
3 752 109
sept
27 984
4 924 533
3 280
1 030
131 152
31 264
5 055 685
oct
32 973
6 049 489
1 822
851
149 689
34 795
6 199 178
nov
30 338
5 582 657
1 587
723
151 516
31 925
5 734 173
déc
25 893
5 021 405
1 382
569
118 883
27 275
5 140 288
2019
janv
25 994
5 548 517
2 093
924
175 735
28 087
5 724 252
févr
23 227
5 439 546
1 299
611
136 010
24 526
5 575 556
mars
32 449
6 133 469
2 442
1 365
351 107
34 891
6 484 576
avr
24 452
5 659 857
1 598
863
136 336
26 050
5 796 193
mai
23 185
5 526 871
966
521
87 337
24 151
5 614 208
juin
30 051
5 454 857
1 527
603
145 808
31 578
5 600 665
Total général
321 676
63 820 658
20 583
9 272
1 857 818
342 259
65 678 476
94,0%
6,0%
Source
: CRC d’après les données de la clinique
Part mensuelle des soldes de facturations émises entre juillet 2018 et juin 2019
facture
solde
2018
2019
Juil
août
sept
oct
nov
déc
janv
févr
mars
avr
mai
juin
2018
Juil
63,64%
août
17,82%
66,20%
sept
8,58%
13,05%
59,79%
oct
1,23%
5,19%
26,81%
61,40%
nov
2,01%
1,23%
4,12%
25,07%
60,96%
déc
5,40%
10,70%
2,29%
7,40%
28,21%
65,23%
2019
janv
0,37%
1,38%
1,95%
3,61%
7,63%
26,24%
55,46%
févr
0,09%
0,15%
0,21%
0,49%
0,53%
1,01%
1,00%
54,84%
mars
0,12%
0,68%
0,69%
0,90%
1,23%
5,92%
32,94%
35,21%
51,97%
avr
0,09%
0,07%
0,05%
0,02%
0,25%
0,57%
2,43%
4,54%
35,91%
57,94%
mai
0,00%
0,30%
0,05%
0,07%
0,23%
0,15%
3,08%
1,87%
4,74%
22,71%
59,53%
juin
0,08%
0,11%
0,61%
0,23%
0,46%
0,33%
4,32%
2,52%
5,81%
15,32%
31,74%
59,25%
juil
0,19%
0,35%
3,31%
0,28%
0,32%
0,32%
0,32%
0,41%
0,54%
2,11%
6,37%
31,24%
août
0,29%
0,53%
0,05%
0,29%
0,15%
0,06%
0,28%
0,27%
0,51%
0,83%
1,31%
6,91%
sept
0,08%
0,01%
0,04%
0,14%
0,02%
0,04%
0,10%
0,26%
0,27%
0,60%
0,39%
1,61%
oct
0,00%
0,00%
0,00%
0,09%
0,01%
0,13%
0,06%
0,06%
0,21%
0,46%
0,64%
0,89%
nov
0,00%
0,02%
0,01%
0,00%
0,00%
0,00%
0,01%
0,01%
0,04%
0,02%
0,03%
0,10%
Source
: CRC d’après les données
de la clinique
SAS CLINIQUE JULES VERNE
103
Annexe n° 8.
Comptabilité analytique
C
omparaison 2017 des CUO de l’ES
PIC par section analytique (en
€)
Source
: CRC d’après les données ATIH ScanSanté
Répartition des valorisations économiques de GHS au regard de
l’indicateur de fiabilité de l’ENCC calculé par l’ATIH
Source
: CRC d’après les
données ENCC de taux d’erreur relative d’échantillonnage (ERE)
68
68
L’erreur relative d’échantillonnage permet d’apprécier la qualité de l’estimation du coût complet. Elle permet de savoir si l
a dispersion des
coûts autour du coût moyen est importante ou non dans l’échantillon. Plus l’ERE est proche de 0%, plus l’estimation du coût c
omplet est de
bonne qualité (c'est-à-
dire que le coût estimé est proche du « vrai coût », coût que l’on obtiendrait
si notre échantillon contenait tous les
établissements français). L’ERE n’est pas affichée de manière quantitative (en %) mais en classes, afin de faciliter la lectu
re de cet indicateur.
L’indicateur de fiabilité se base à la fois sur l’ERE, mais également sur le taux de sondage, le nombre de séjours et le nombre d’établissements
participant à l’estimation des coûts : plus l’activité est répartie sur un nombre d’établissements important (colonne « Nombre d’établissements
réalisant au moins 80% de l’activité ») et plus l’estimation des coûts sera fiable. Comme l’ERE, l’indicateur de fiabilité est affiché en classes
afin de faciliter la lecture de cet indicateur (il peut être bon, correct ou mauvais).
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
HC médecine
HJ médecine
HC chirurgie
HC Gynécologie-obs
HC médecine
HJ médecine
HC chirurgie
HC Gynécologie-obs
Néonatalogie
cliniques MCO
coûts JV
1er quartile
médiane
3ème
quartile
-1 000
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
8 000
DSI
Services adm personnel
Structure-immobilier
DSI
Services adm personnel
Structure-immobilier
LGG et structure
0
1
2
3
4
5
6
7
Bloc gynéco-obstétrical
Blocs opératoires
Bloc gynéco-obstétrical
Blocs opératoires
MT blocs
87%
98%
10%
0 €
12 000
000 €
24 000
000 €
36 000
000 €
SAS
UG
Bon
Correct
Mauvais
NC
(vide)
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
104
Annexe n° 9.
Fiabilité des comptes
Rapprochement de la balance et du registre des immobilisations
c/
GIE
SAS
UG
balances
registre
balances
registre
balances
registre
205
729 814
729 814
439 190
439 190
1 179 794
1 179 794
207
204 813
212
26 325
26 325
214
16 018
16 018
215
166 767
166 767
12 849 754
13 376 901
12 127 797
12 127 797
218
156 219
156 219
2 487 639
2 487 640
4 367 573
4 367 572
Total
1 052 801
1 052 801
15 981 396
16 303 731
17 717 506
17 717 506
Source
: CRC d’après les données de la clinique
Part des biens amortis au sein des immobilisations au 31 décembre 2018 (en
M€)
SAS
UG
bien amortis
libellé catégorie
oui
non
oui
dont av. 2004
non
c3
nb fiches
montant
nb fiches
montant
nb fiches
montant
nb fiches
montant
nb
fiches
montant
205
autres concessions
1
0,13
1
0,13
logiciels
5
0,03
3
0,00
167
0,77
90
0,20
27
0,24
212
agenc. / aménag. terrains
4
0,02
4
0,02
1
0,00
214
construc° / sol d'autrui
1
0,02
1
0,02
215
installa° à carac spécifique
2
0,03
2
0,00
887
3,16
844
2,55
5
0,28
matériel et outillage
41
0,06
160
1,13
644
4,37
211
0,45
457
4,54
218
matériel bureau
11
0,03
30
0,04
396
1,24
194
0,43
67
0,28
mobilier bureau
8
0,09
26
0,11
406
1,02
289
0,38
220
0,69
agenc. / aménag. divers
2
0,00
4
0,02
32
0,07
25
0,03
95
1,08
total
69
0,25
225
1,31
2538
10,80
1 659
4,22
872
7,12
Source
: CRC d’après le registre des immobilisations
État des opérations comptables relatives aux produits d’activité liés aux séjours
portant la date du 31 décembre 2018
entité
c/3
objet
débit
crédit
SAS
706
GHS + forfaits + produits de santé facturés en sus
369 818
4 699 101
708
hôtellerie liée aux séjours
12 611
113 811
total
382 428
4 812 912
UG
706
forfait hospitalier
1 062 921
166 944
708
hôtellerie liée aux séjours
2 977
1 451 334
731
GHS + forfaits + produits de santé facturés en sus
20 976
4 847 129
732
prestations non prises en charge par l’AM
7 622
353 596
733
Prestations AME
2 467
2 167
total
1 096 963
6 821 169
Source
: CRC d’après les grands livres de l’UG et de la SAS
SAS CLINIQUE JULES VERNE
105
Solde des écritures pour factures non parvenues depuis 2016
2016
2017
2018
entité
c/1
Nb écritures
solde
Nb écritures
solde
Nb écritures
solde
GIE
c/2
3
41 567
c/4
57
-519 776
13
11 423
34
42 526
c/6
70
478 209
65
-11 423
56
-42 526
Total
130
0
78
0
90
0
SAS
c/4
26
125 319
32
313 674
c/6
31
-125 319
53
-313 674
Total
57
0
85
0
UG
c/4
13
113 930
c/6
9
-113 930
Total
22
0
Source
: CRC d’après les grands livres
Etat des dossiers 2018 soldés en 2019
sortie
solde
juil
août
sept
oct
nov
déc
total
%
Nb
dossiers
non clos
janv
18 305
51 817
98 413
223 516
437 734
1 349 045
2 178 830
65,2%
9 068
févr
4 404
5 489
10 762
30 455
30 310
52 130
133 550
4,0%
1 207
mars
5 827
25 631
34 836
55 560
70 457
304 213
496 524
14,9%
1 329
avr
4 552
2 610
2 720
1 047
14 436
29 411
54 776
1,6%
149
mai
148
11 356
2 719
4 449
13 121
7 838
39 631
1,2%
159
juin
3 839
4 154
30 744
14 504
26 435
16 801
96 477
2,9%
309
juil
9 628
13 180
167 346
17 399
18 247
16 417
242 217
7,2%
527
août
14 727
20 042
2 725
18 138
8 708
2 873
67 213
2,0%
350
sept
3 961
487
2 172
8 532
1 109
1 859
18 120
0,5%
179
oct
146
179
226
5 653
510
6 501
13 215
0,4%
73
nov
6
917
322
141
104
0
1 490
0,0%
17
total
65 543
135 862
352 985
379 394
621 171
1 787 088
3 342 043
100%
13 367
Tous dossiers
5 001 593
3 752 109
5 055 685
6 199 178
5 734 173
5 140 288
30 883 026
%
1,3%
3,6%
7,0%
6,1%
10,8%
34,8%
10,8%
Source
: CRC d’après les données de la clinique
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
106
Annexe n° 10.
Prévision budgétaire
Taux d’écart entre les réalisations et les budgets (SAS) / EPRD (UG), en M€
item
valeur
2016
2017
2018
ESPIC
SAS
ESPIC
SAS
ESPIC
SAS
produits
CA total
prévision
50,48
26,03
50,89
27,82
50,27
28,20
prévision / réel N-1
45%
2%
25%
4%
1%
6%
réel N
49,34
26,65
49,60
26,73
49,49
28,35
réel N / prévision N (%)
-2%
2%
-3%
-4%
-2%
1%
réel N / N-1 (%)
42%
4%
22%
0%
0%
6%
CA séjours
prévision
36,87
20,55
37,10
22,42
36,49
22,82
prévision / réel N-1
44%
4%
24%
6%
2%
6%
réel N
35,85
21,02
35,75
21,44
35,39
22,87
réel N / prévision N (%)
-3%
2%
-4%
-4%
-3%
0%
réel N / N-1 (%)
40%
7%
20%
2%
-1%
7%
charges
charges d'exploitation
prévision
51,19
27,45
50,87
29,18
50,88
29,33
prévision / réel N-1
41%
3%
23%
3%
2%
0%
réel N
50,24
28,34
50,10
29,33
50,55
30,47
réel N / prévision N (%)
-2%
3%
-2%
0%
-1%
4%
réel N / N-1 (%)
38%
6%
22%
3%
1%
4%
charges PNM
prévision
22,36
11,18
21,92
11,89
21,89
12,04
prévision / réel N-1
38%
-5%
24%
0%
0%
-3%
réel N
21,64
11,88
21,80
12,45
22,15
12,79
réel N / prévision N (%)
-3%
6%
-1%
5%
1%
6%
réel N / N-1 (%)
34%
1%
23%
5%
2%
3%
soldes
EBIT
prévision
-0,72
-1,43
0,02
-1,37
-0,60
-1,13
prévision / réel N-1
-53%
45%
-105%
-19%
22%
-56%
réel N
-0,89
-1,69
-0,49
-2,60
-1,06
-2,12
réel N / prévision N (%)
25%
19%
-2194%
90%
75%
87%
réel N / N-1 (%)
-41%
73%
9%
53%
114%
-19%
résultat net
prévision
-0,50
-0,99
0,24
-0,86
-0,39
-0,68
prévision / réel N-1
-67%
67%
-187%
-28%
-1%
-67%
réel N
-0,75
-1,20
-0,39
-2,08
-0,81
-1,50
réel N / prévision N (%)
48%
21%
-263%
141%
109%
119%
réel N / N-1 (%)
-51%
103%
42%
73%
107%
-28%
Source
: CRC d’après les données de la clinique
SAS CLINIQUE JULES VERNE
107
Annexe n° 11.
Situation financière : produits
Evolution du chiffre d’affaires par spécialité
médicale depuis 2016
spécialité
2016
2017
2018
évolution
UG
SAS
cumul
UG
SAS
cumul
UG
SAS
cumul
UG
SAS
cumul
AMP
0,41
0,41
0,43
0,43
0,47
0,47
16%
16%
chir esthétique
0,26
0,26
0,26
0,26
0,31
0,31
19%
19%
chir générale - digest
8,72
8,72
8,27
8,27
7,97
7,97
-9%
-9%
chir plastique
0,01
1,25
1,27
0,00
1,18
1,18
0,00
1,14
1,14
-100%
-9%
-10%
CIVG
0,34
0,34
0,37
0,37
0,35
0,35
4%
4%
gastroentéro
5,01
5,01
4,99
4,99
4,88
4,88
-3%
-3%
gastroentéro ferinject
0,03
0,03
0,00
0,00
0,00
0,00
-100%
-100%
gynéco
3,87
0,45
4,32
4,01
0,41
4,43
4,06
0,52
4,57
5%
16%
6%
maternité
11,97
11,97
11,68
11,68
11,73
11,73
-2%
-2%
médecine polyva
4,67
4,67
5,11
5,11
5,22
5,22
12%
12%
neuro
0,19
0,19
0,03
0,03
0,00
0,00
-100%
-100%
oncogériatrie
0,03
0,03
0,02
0,02
0,04
0,04
27%
27%
ophtalmo
3,63
3,63
4,10
4,10
5,05
5,05
39%
39%
ORL
1,34
1,34
1,27
1,27
1,10
1,10
-18%
-18%
ortho
4,78
4,78
4,74
4,74
5,22
5,22
9%
9%
ortho ferinject
0,04
0,04
0,00
0,00
0,00
0,00
-100%
-100%
pneumo
0,04
0,04
0,05
0,05
0,05
0,05
15%
15%
procto
0,53
0,53
0,52
0,52
0,50
0,50
-6%
-6%
radio bloc
0,01
0,01
0,04
0,04
0,03
0,03
428%
428%
stomato
2,47
2,47
2,51
2,51
2,48
2,48
0%
0%
urologie
5,67
5,67
5,82
5,82
5,51
5,51
-3%
-3%
vasculaire
0,63
0,63
0,67
0,67
0,77
0,77
22%
22%
total
35,75
20,60
56,35
35,71
20,78
56,50
35,35
22,05
57,40
-1%
7%
2%
Source
: CRC d’après les données de gestion de la clinique
Impact de l’effet tarif sur les entités cliniqu
es Jules Verne depuis 2016 (en
M€)
entité
2016
2017
2018
évo° 2016-2018
total
GHS
évo GHS
N-1
effet
tarif
total
GHS
évo GHS
N-1
effet
tarif
total
GHS
évo GHS
N-1
effet
tarif
total
GHS
effet
tarif
UG
35,10
1,33
-0,15
35,08
-0,02
-0,70
34,71
-0,38
-0,21
-0,40
-1,06
SAS
23,21
1,99
-0,22
23,33
0,12
-0,53
24,81
1,48
0,55
1,60
-0,20
cumul
58,31
3,32
-0,37
58,41
0,10
-1,23
59,51
1,10
0,34
1,20
-1,26
Source : CRC d’après les données PMSI de la clinique et les tarifs publiés par l’ATIH
RAPPORT A FIN
D’OBSERVATIONS DEFIN
ITIVES
108
Évolution de l'effet structure des domaines d'activité avec plus de 100 séjours en 2018
(en M€)
Source
: CRC d’après les données PMSI de la clinique e les tarifs publiés par l’ATIH
0 €
3 000
000 €
6 000
000 €
9 000
000 €
12 000
000 €
15 000
000 €
activités inter-spé
cardio-vasc (hors…
digestif
endocrino
gynéco - sein
hémato
néo/périnat
obstétrique
ophtalmo
ORL - stomato
ortho traumato
pneumo
rhumato
séances
syst nerveux…
tissu (sous-)cutané
uro-néphro -…
valorisation économique
globale des GHS
2016 total GHS
2017 total GHS
2018 total GHS
-600
000 €
-400
000 €
-200
000 €
0 €
200
000 €
400
000 €
600
000 €
800
000 €
1 000
000 €
1 200
000 €
1 400
000 €
activités inter-spé
cardio-vasc (hors cathéter)
digestif
endocrino
gynéco - sein
hémato
néo/périnat
obstétrique
ophtalmo
ORL - stomato
ortho traumato
pneumo
rhumato
séances
syst nerveux (hors cathéter)
tissu (sous-)cutané
uro-néphro - génital
delta N/N-1 des
valorisations globales de GHS
2016 évo
GHS N-1
2017 évo
GHS N-1
2018 évo
GHS N-1
-400
000 €
-300
000 €
-200
000 €
-100
000 €
0 €
100
000 €
200
000 €
activités inter-spé
cardio-vasc (hors cathéter)
digestif
endocrino
gynéco - sein
hémato
néo/périnat
obstétrique
ophtalmo
ORL - stomato
ortho traumato
pneumo
rhumato
séances
syst nerveux (hors cathéter)
tissu (sous-)cutané
uro-néphro - génital
effet tarifaire brut N/N-1
2016 effet tarif
2017 effet tarif
2018 effet tarif
SAS CLINIQUE JULES VERNE
109
Annexe n° 12.
Situation financière : charges
Comparaison des coûts théoriques (ENCC) des domaines d’activité majeurs (> 100 séjours) avec les produits GHS perçus
Source
: CRC d’après les données PMSI de la clinique
et les données de l’ENCC MCO 2017 de l’ATIH pour les coûts théoriques, calculés avec structure (immobilier et charges financi
ères) mais hors urgences
et hors charges directes facturées en sus du GHS (médicaments, DM LPP, honoraires médicaux) ; périmètre : tous GHM présentant un taux de fiabilité ERE bon ou correct
291
390
2 550
2 114
134
3 381
3 801
271
248
101
2 834
0 €
2 000
000 €
4 000
000 €
6 000
000 €
8 000
000 €
10 000
000 €
12 000
000 €
UG
nb GHS
prod total GHS
2018
borne basse
coût moyen
borne haute
554
780
11 385
120
681
145
6 495
6 311
3 154
175
268
942
109
0 €
1 000
000 €
2 000
000 €
3 000
000 €
4 000
000 €
5 000
000 €
6 000
000 €
7 000
000 €
8 000
000 €
SAS
SAS CLINIQUE JULES VERNE
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
110
Annexe n° 13.
Situation financière : bilan
Evolution des investissements majeurs de la clinique depuis 2016 (en M€)
SAS
UG
2016
2017
2018
évo
2016
2017
2018
évo
informatique
0,05
0,07
0,01
-77%
0,14
0,01
0,00
-98%
matériel médical
1,95
0,70
1,01
-48%
0,91
0,37
0,40
-56%
matériel non médical
0,29
0,06
0,05
-82%
0,18
0,10
0,06
-67%
travaux courants
0,03
0,07
0,18
0,18
155%
Total
2,29
0,86
1,07
-53%
1,30
0,66
0,64
-51%
% médical
85%
81%
94%
71%
56%
63%
Source
: CRC d’après les réponses de la clinique
Evolution des actifs immobilisés depuis 2015 (en M€)
type immo°
UG
SAS
GIE
2015
2016
2017
2018
2015
2016
2017
2018
2015
2016
2017
2018
incorporelles
20
0,65
0,65
0,64
0,64
1,03
1,17
1,18
1,18
4,70
0,00
0,38
0,73
corporelles
21
12,09
14,35
14,76
15,34
14,11
15,26
15,90
16,54
2,69
0,00
0,09
0,32
en cours
23
0,36
0,00
0,47
0,32
0,01
0,00
0,47
0,00
0,06
0,00
participations
26
0,00
0,00
0,00
0,00
financières autres
27
0,04
0,04
0,02
0,02
0,04
0,03
0,02
0,02
2,54
0,00
0,13
0,26
amortissements
28
-9,05
-10,11
-10,79
-11,87
-12,55
-13,26
-13,94
-14,68
-4,73
0,00
-0,02
-0,18
dépréciations
29
-0,01
-0,01
-0,01
-0,01
actif net
4,08
4,93
4,63
4,60
2,94
3,21
3,16
3,06
5,67
0,00
0,63
1,13
Source
: CRC d’après les données de la clinique (comptes de l’UR pro forma pour 2015)
Valeur brute (en milliers d’euros) et taux d’amortissement moyen des
immobilisations fin 2018
SAS
UG
GIE
cumul
valeur
brute
taux
amo
valeur
brute
taux
amo
valeur
brute
taux
amo
valeur
brute
taux
amo
2051
autres concessions
439
84%
1 045
93%
730
10%
2 214
72%
2058
logiciels
135
100%
135
100%
2120
agenc - aménag terrains
26
82%
26
82%
2141
construc° sol d'autrui
16
100%
16
100%
2153
installa° carac spécifique
1 380
98%
3 467
100%
21
10%
4 867
99%
2154
matériel et outillage
11 997
68%
8 661
83%
146
0%
20 804
74%
dont matériel médical
11 298
67%
7 812
79%
19 110
71%
2181
agenc - aménag autres
442
60%
976
54%
9
20%
1 427
56%
2182
matériel transport
27
0%
27
0%
2183
matériel bureau
967
79%
1 523
93%
119
5%
2 609
86%
2184
mobilier
1 079
51%
1 869
79%
2 948
72%
total
16 304
69%
17 718
87%
1 053
8%
35 074
79%
% matériel médical
69%
44%
54%
total bien non complètement amortis
9 176
42%
6 678
49%
1 053
8%
16 906
43%
matériel médical non amorti
7 252
40%
3 990
57%
11 242
45%
% matériel médical
79%
60%
66%
Source
: CRC d’après les données de la clinique
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Les publications de la chambre[régionale des comptes
des Pays de la Loire
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