Mission Santé
Note d’analyse de l’exécution
budgétaire
2020
MISSION SANTE
3
Mission Santé
Programme 183 –
Protection maladie
Programme 204 –
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
Graphique n° 1 : LFI et exécution 2016-2020 (CP, Mds
€
)
MISSION SANTE
5
Synthèse
Une exécution fortement marquée par la crise sanitaire
Alors que la loi de finances initiale prévoyait une diminution de près
de 300 M
€
des crédits du programme 204, principalement en raison du
transfert à l’assurance maladie du financement de l’Agence nationale de
santé publique (Santé Publique France) et de l’Agence nationale de la
sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les dépenses du
programme ont augmenté entre la budgétisation et l’exécution de près de
600 M
€
, principalement au titre du fonds de concours mis en place , pour
permettre au ministère de la Santé de réaliser une part des achats
nécessaires à la crise.
La mise en place du fonds de concours «
Participations diverses
aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins –
P204 »
relève, selon le ministère des solidarités et de la santé, d’une
volonté d’assurer la traçabilité des dépenses d’achats
(masques, EPI,
fret aérien et maritime, etc.)
réalisés directement par le ministère dans
le cadre de la crise COVID
, à l’aide de fonds versés par Santé Publique
France et originaires de l’assurance maladie. En raison de contraintes de
gestion, le débours de toutes les dépenses liées à la crise sur la mission
Santé ne s’est toutefois pas rattaché à ce fonds de concours, et, partant, n’a
pas été imputé sur des fonds en provenance de l’assurance maladie, ce qui
nuit à la cohérence recherchée. La Cour des comptes réserve son
appréciation sur le recours à cette procédure de fonds de concours, qu’elle
examinera dans le cadre de l’enquête sur «
l’évolution des dépenses
publiques pendant la crise sanitaire et le bilan opérationnel de leur
utilisation
» réalisée à la demande de la Commission des finances de
l’Assemblée nationale à l’échéance de l’été 2021.
Si les dispositifs d’accès à
l’aide médicale d’Etat
(AME) et le
maintien des droits expirés ont été largement assouplis pour tenir compte
de la crise sanitaire,
la crise a mécaniquement entraîné une baisse du
recours aux soins, médicaments et prestations hospitalières financés
par l’AME
. Bien qu’elles soient restées inférieures de 5% à l’année
précédente, les échéances versées par la mission à l’assurance maladie se
sont révélées légèrement supérieures à la consommation des soins. Les
dépenses réalisées à ce titre ont achevé le remboursement de la dette de
l’Etat à la CNAM au titre de l’AME, désormais transformée en une créance
de 13,6 M
€
.
L’année 2020 devait voir la mise en
œ
uvre de réformes de l’AME
,
portant sur
s
on périmètre, sur des conditions plus strictes d’éligibilité et sur
le renforcement des contrôles, dans l’objectif de mieux maîtriser la dépense
et de décourager les fraudes. En raison de la crise sanitaire, une part
importante des réformes n’a pas été mise en
œ
uvre. Les impacts de la crise
6
COUR DES COMPTES
sanitaire survenus en parallèle des mesures appliquées n’ont pas permis
d’en observer les effets de manière séparée.
Des dépenses d’AME contenues du fait de la crise sanitaire,
une nouvelle méthode de prévision à présenter dans les documents
budgétaires
La direction de la sécurité sociale (DSS) a mis au point une nouvelle
méthode de prévision de tendance des dépenses de l’AME qui tient compte
de façon plus détaillée de ses composantes par nature de soins, hospitaliers
et de ville, et de leur évolution. Cette méthode et ses sous-jacents
mériteraient d’être présentés dans les documents budgétaires.
En dépit de ce progrès, dans le contexte de la réforme de l’AME, le
budget initial de l’AME de droit commun pour 2020 apparaît sous-évalué.
Si les dépenses n’ont pas significativement dépassé la budgétisation
initiale, le moindre recours aux soins par les bénéficiaires provoqué par la
crise sanitaire en parait la cause principale.
L’agence de santé de Wallis-et-Futuna, dont la sous-budgétisation
récurrente avait été relevée par la Cour des comptes, a fait l’objet d’une
sincérisation de sa programmation et d’un plan d’investissement qui
prendra effet en 2021. Bien que l’anticipation des dépenses reste excessive,
la surbudgétisation des provisions pour indemnisation des victimes de la
Dépakine a diminué de 25 M
€
.
Un programme dont le périmètre poursuit sa réduction
L’exécution 2020 a vu le transfert à l’assurance maladie du
financement de Santé Publique France et de l’ANSM.
Si ce transfert
contribue à unifier le financement des opérateurs de santé dans le champ
des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), au sein de l’objectif
national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), il soulève en
contrepartie la question
de l’usage de la mission budgétaire Santé. Le
rôle de cette mission semble se voir réduit à la prise en charge
subsidiaire par l’Etat de dépenses
sui generis
, relevant en particulier de
la solidarité nationale, à l’instar de l’AME et de l’agence de santé de
Wallis-et-Futuna, de la responsabilité contentieuse ou amiable de l’Etat
(indemnisation des victimes de l’amiante et des accidents médicaux), de
financements répartis entre plusieurs ministères (dotations des deux
opérateurs restés dans son champ, l’INCa et l’Anses), de systèmes
d’information ministériels, de subvention d’associations ou encore de
dépenses opérationnelles imposées par l’urgence.
Enfin, la Cour renouvelle le constat que
les dépenses fiscales de la
mission, en dépit d’une efficacité et d’une efficience incertaines, n’ont
pas été réévaluées
depuis 2011.
MISSION SANTE
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1
(
DSS
)
: Présenter dans le projet annuel de
performances la méthode utilisée pour la construction des
hypothèses sous-jacentes à la prévision des dépenses d’AME
(recommandation réitérée).
Recommandation n° 2
(DSS, DGS, DLF, DB)
: Procéder à la
revue des dépenses fiscales rattachées à la mission Santé afin de
pouvoir évaluer leur efficacité, et étudier, le cas échéant, leur
suppression ou leur évolution (recommandation réitérée).
MISSION SANTE
9
Sommaire
Introduction
...................................................................................
10
1
ANALYSE DE L’EXÉCUTION BUDGÉTAIRE
...................
13
1.1
Une nouvelle réduction du périmètre de la mission
.............
13
1.2
Une très forte surconsommation des crédits du fait des achats
liés à la crise sanitaire
...........................................................
22
1.3
Une année exceptionnelle pour l’évolution des dépenses
....
29
1.4
Des points de vigilance pour les exercices futurs
.................
41
2
AUTRES ELEMENTS D’EVALUATION BUDGETAIRE .. 45
2.1
La situation financière de l’INCa, dernier opérateur financé à
titre principal par le programme 204
....................................
45
2.2
Une structure de dépense fortement modifiée en 2020
........
49
2.3
Des dépenses fiscales qui n’ont pas été assez réévaluées dans
la période récente
.................................................................
54
2.4
Des indicateurs de performance qui restent centrés sur la
gestion et les moyens
............................................................
56
10
COUR DES COMPTES
Introduction
La mission Santé comprend deux programmes :
1.
Le programme 183 -
Protection maladie
(927 M
€
en CP ouverts
en LFI 2020), sous la responsabilité du directeur de la sécurité
sociale, qui porte les crédits destinés au financement de l’aide
médicale d’État (AME) et de ses différentes déclinaisons (AME
de droit commun, AME « soins urgents », autres AME
1
) et au
fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) ;
2.
Le programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de
soins,
(201 M
€
en CP
ouverts en LFI 2020), sous la
responsabilité du directeur général de la santé, qui porte des
crédits destinés à la modernisation de l’offre de soins et au
pilotage de la politique de santé publique ; ce programme est
composé de 7 actions, regroupées au sein de deux budgets
opérationnels
de
programme
(BOP) :
le
BOP
DGOS,
essentiellement consacré à la modernisation de l’offre de soins,
et le BOP DGS qui finance le pilotage de la politique de santé
publique.
De manière marginale, la mission présente, en plus des crédits
relevant des titres 3 (dépenses de fonctionnement et subventions pour
charges de service public) et 6 (dépenses d’intervention), des crédits
relevant du titre 2 (dépenses de personnel). La plupart des crédits de
rémunération des personnels concourant aux actions de la mission figure
au sein du programme 124 -
Conduite et soutien des politiques sanitaires,
sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative
. Les autres
dépenses de personnel de la mission correspondent à celles des opérateurs
de santé publique financés par le programme, qui sont au nombre de deux,
après le transfert en LFI 2020 du financement de l’Agence nationale de
Santé publique (ANSP) et de l’Agence nationale de la sécurité du
médicament et des produits de santé (ANSM) à l’assurance maladie.
1
L’AME de droit commun consiste en la prise en charge des soins des étrangers en
situation irrégulière, présentes depuis plus de trois mois sur le territoire, et qui ne
peuvent donc bénéficier de la protection universelle maladie. Les soins urgents assurés
par des hôpitaux pour des patients étrangers en situation irrégulière qui ne peuvent pas
bénéficier de l’AME de droit commun faute de remplir la condition de durée de séjour,
sont aussi pris en charge (AME « soins urgents »). Les autres dépenses d’AME
recouvrent des prises en charge, à la discrétion du ministre chargé de la santé, de soins
de personnes ne résidant pas en France, les évacuations sanitaires d’étrangers résidant
à Mayotte et l’aide médicale pour les personnes gardées à vue.
MISSION SANTÉ
11
Les crédits de la mission ne résument toutefois pas l’effort financier
en matière de santé publique, puisque cette politique relève de nombreux
autres acteurs (organismes de sécurité sociale, agences régionales de santé,
agences sanitaires) et d’autres programmes du budget de l’État, notamment
le programme 124 -
Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales,
du sport, de la jeunesse et de la vie associative
. La mission comporte aussi
des dépenses fiscales, considérées comme des outils de la politique de
santé.
La mission
Santé
se caractérise par la réduction de son périmètre
depuis plusieurs années, qui affecte principalement le programme 204
-
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
, dont les moyens ont
diminué de 76 % de 2012 à 2020, hors dépenses imputées sur le fonds de
concours dédié aux dépenses de gestion de crise du Covid-19.
En 2020, la part du financement de deux opérateurs prise en charge
par l’Etat, l’ANSM et l’ANSP, a été transférée à l’Assurance maladie, pour
des montants respectivement de 112,5 M
€
et 156,1 M
€
.
Par ailleurs, l’accompagnement des groupements hospitaliers de
territoire par le programme PHARE, a été transféré de l’assurance maladie
au programme 204 pour 2,3 M
€
, et un transfert de 0,5 M
€
en provenance
du programme 216 -
Conduite et pilotage des politiques de l’intérieur
,
destiné à la prise en charge des dépenses contentieuses liées à des
hospitalisations sans consentement a rejoint le périmètre de la mission.
À l’inverse, les composantes du programme 183 -
Protection
maladie
sont restées stables.
MISSION SANTÉ
13
1
ANALYSE DE L’EXÉCUTION
BUDGÉTAIRE
1.1
Une nouvelle réduction du périmètre de la
mission
1.1.1 Une baisse des crédits principalement liée au transfert
de Santé publique France et de l’ANSM vers
l’assurance maladie
Les crédits de paiement (CP)
2
de la mission
Santé
ouverts en LFI
2020 s’élèvent à 1,11 Md
€
. Ils marquent par rapport à la LFI 2019 une forte
baisse de 293 M
€
, soit 20 %, principalement en raison de mesures de
périmètre. La baisse des crédits à champ constant s’élève à 76 M
€
, soit une
réduction en programmation initiale de 5,3 %.
Pour l’essentiel, le changement de périmètre est la conséquence du
transfert à l’assurance maladie des deux opérateurs précités : l’ANSP pour
156 M
€
et l’ANSM pour 113 M
€
en programmation 2020.
La budgétisation de la mission a également tenu compte de
l’adoption de mesures de réforme de l’aide médicale d’Etat (AME), pour
une moindre dépense prévue de - 15 M
€
. En tenant compte d’un transfert
de périmètre de + 45 M
€
en provenance de la protection universelle
maladie (PUMa) occasionné par ces mêmes réformes, l
es crédits du
programme 183 –
Protection maladie
sont ainsi en baisse de 60 M
€
à
périmètre constant, soit 6,4 %, par rapport à la LFI 2019.
La suppression en 2020 de la contribution sur les produits de
vapotage a occasionné la budgétisation de la ressource correspondante, de
+ 8 M
€
, dans le périmètre de l’Agence nationale de la sécurité sanitaire de
l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). À cette
exception,
les subventions pour charge de service public (SCSP) des
opérateurs restants apparaissent relativement stables,
la dotation
prévisionnelle de l’Institut national du cancer (INCA) diminuant de
0,9 M
€
.
La mission a vu le transfert depuis l’Assurance maladie du
programme « PHARE » de performance des achats hospitaliers. Ce projet
destiné à accompagner les groupements hospitaliers de territoires (GHT)
s’inscrit sur le programme 204 pour un montant de 2,3 M
€
.
De façon conjoncturelle, la programmation a tiré les conséquences
d’un rythme d’indemnisation des victimes de la Dépakine plus lent que
2
En l’absence de précision, tous les montants de crédits cités sont des CP.
14
COUR DES COMPTES
prévu en diminuant de 25 M
€
, soit 38 %, les ressources, jusqu’alors très
largement excédentaires, prévues à cet effet.
En sens inverse, une hausse de 7 M
€
est consentie pour le
fonctionnement de cet opérateur de soins (+19 %).
Les crédits consacrés à la politique de santé mise en
œ
uvre en
administration centrale, programmés à hauteur de 33 M
€
, progressent
légèrement par rapport à la LFI 2019 (+2 M
€
).
Au total sur le programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et
offre de soins
, les crédits à périmètre constant sont en baisse de
16 M
€
, soit 3,3 %, par rapport à la LFI 2019
.
L’année 2020 poursuit l’inscription de crédits de titre 2 inaugurée
en 2019 au sein du programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre
de soins
pour 1,44 M
€
en AE et en CP. Cette démarche a permis d’identifier
plus clairement les crédits dédiés à l’indemnisation des vacations de jurys
des diplômes d’État du champ sanitaire délivrés dans le cadre de la
validation des acquis de l’expérience (VAE).
Le montant des autorisations d’engagement (AE) de la mission est
inférieur à celui des CP à hauteur de 2,3 M
€
, en conséquence de deux
engagements pluriannuels. Cet écart correspond pour 1,3 M
€
à l’annuité de
remboursement, par l’agence de santé de Wallis-et-Futuna, du prêt qui lui
a été consenti en 2015 par l’Agence française de développement
3
, et pour
2 M
€
au financement de la relocalisation du Centre international de
recherche sur le cancer (CIRC) à Lyon
4
.
3
Les crédits consacrés au remboursement de cette dette ont été engagés en totalité en
2015 à hauteur de 26,6 M
€
. Un premier versement a été réalisé en 2016 pour 1,44 M
€
,
les annuités versées à compter de 2017 s’élevant à 1,33 M
€
.
4
La convention signée le 21 décembre 2017 entre la métropole de Lyon et le ministère
des Solidarités et de la Santé prévoit une participation de ce dernier à hauteur de 5,3
M
€
. Les autorisations d’engagement correspondantes ont été engagées en totalité en
2017 pour des paiements de 0,33 M
€
en 2018, 1 M
€
en 2019 et 2 M
€
en 2020 et 2021.
MISSION SANTÉ
15
Tableau n° 1 : Budgétisation initiale de la mission Santé
(CP, M
€
)
LFI 2019
Mesures de
périmètre et de
transfert
LFI 2020
Programme 183
942
45
927
Titre 2
0
0
0
Hors titre 2
942
45
927
AME
934
45
919
dont AME de droit commun
893
15
848
dont AME soins urgents
40
30
70
dont autres AME
2
0
2
FIVA
8
0
8
Programme 204
479
-262
201
Titre 2
1
0
1
Hors titre 2
478
-262
199
Politique de santé mise en
œ
uvre en administration
centrale
31
0
33
Opérateurs de prévention et
de sécurité sanitaire
328
-264
63
dont ANSES
14
8
22
dont ANSM
118
-118
0
dont ANSP
154
-154
0
dont INCA
42
0
41
Frais de justice
78
0
53
Opérateurs et établissements
de l'offre de soin
37
0
44
dont GIP-ASIP Santé
1
0
1
dont agence de santé de
Wallis-et-Futuna
37
0
44
Modernisation de l'offre de
soins
3
2
5
Total mission
Santé
1 421
-217
1 128
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis.
Sources : LFI 2019 et 2020, documents de répartition initiale des crédits des
programmes 183 et 204.
16
COUR DES COMPTES
1.1.2 Les visas et avis du CBCM
Conformément aux dispositions du décret n° 2012-1246 du 7
novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique
(GBCP), le CBCM a visé les documents de répartition des crédits et des
emplois (DRICE) pour l’exercice 2020 des programmes 183 –
Protection
maladie
et 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soin
.
Pour le
programme 183 –
Protection maladie
, le CBCM prend acte
de la nouvelle méthode de prévision de l’AME de droit commun qui aboutit
à estimer une augmentation de 4% des dépenses, en particulier à partir de
3 sous-jacents observés sur la période 2014-2019 : les dépenses de
prestations hospitalières, spécialement dynamiques avec une augmentation
de 10%, les dépenses de médicaments remboursés, qui seraient marquées
par une réduction significative de 9% et les dépenses de l’ensemble des
autres soins qui connaîtraient une croissance de 2%.
Il a émis un avis favorable sous réserve,
compte tenu du risque
d’insuffisance de crédits pour les dépenses d’AME de droit commun
même dans l’hypothèse où les crédits gelés en début d’exercice (réserve
de précaution) seraient totalement dégelés
5
. Il souligne la nécessité de
développer la nouvelle méthode de pilotage des sous-jacents des dépenses
d’AME compte tenu de la hausse continuelle du coût de l’AME.
Enfin, s’agissant du
programme 204 -
Prévention, sécurité
sanitaire et offre de soin
, le CBCM a également émis un avis favorable
sous réserve compte tenu des contributions financières demandées au
programme et non prévues au PLF pour la création de l’académie de
l’Organisation mondiale de la santé à Lyon et la gestion de la crise liée au
coronavirus.
1.1.3 Une sous-budgétisation de l’aide médicale d’État
(AME), anticipant un très fort taux d’économie
1.1.3.1 En PLF, une budgétisation de l’AME de droit commun au
niveau de la LFI 2019
Les crédits inscrits au PLF 2020 prévoyaient 942,4 M
€
sur le
programme 183
Protection maladie
dont 893 M
€
pour l’AME de droit
commun, ce qui représente une stabilisation des dépenses en 2020 au
niveau de la budgétisation initiale 2019. Le PAP 2020 ne documentait pas
les sous-jacents de cette prévision, soulignant que «
les différentes mesures
de régulation mises en
œ
uvre sur ce dispositif (…) permettent d’envisager
une stabilisation des dépenses dès 2020
. ». La DSS a présenté à la Cour
5
Le CBCM fondait son analyse sur une consommation prévisionnelle de 889 M
€
, à
comparer à un montant de crédits disponibles après mise en réserve de 865 M
€
.
MISSION SANTÉ
17
des comptes une décomposition de la prévision en une évolution
tendancielle des dépenses les portant à 953 M
€
et des mesures d’économie
pour 60 M
€
, liées à une efficacité de gestion accrue et à un renforcement
des contrôles, visant 12% des dossiers au lieu de 11,4% réalisés en 2019.
Cette décomposition n’apparaît pas dans la documentation budgétaire.
Une telle stabilisation d’une année sur l’autre de la budgétisation
initiale n’était pas intervenue depuis 2013. Elle pouvait représenter une
prévision risquée dans la mesure où les dépenses, telles que facturées par
la CNAM, ont maintenu une croissance moyenne de 3,5 % par an sur la
période 2014-2019
6
. Après plusieurs années de sous-budgétisation, qui se
traduisaient par des dépenses jusqu’à 30 % supérieures en exécution, la
Cour des comptes avait noté une nette amélioration de la sincérité de la
programmation sur les exercices 2018 et 2019
7
.
La prévision des dépenses d’AME de droit commun repose sur des
hypothèses d’évolution du nombre de personnes bénéficiaires de l’AME,
de la part de ces personnes consommant effectivement des soins et du coût
moyen des soins par bénéficiaire. La consommation réelle de l’AME est
constatée par la CNAM et facturée mensuellement à l’État de façon
détaillée, en fonction des prises en charge adressées par les établissements
et par les praticiens (soins de ville, prestations hospitalières). Sur la base
des données fournies par la CNAM, la DSS a affiné son modèle de
prévisions pour l’évaluation du coût moyen des soins, en analysant les
montants remboursés par nature de soin (séjour hospitalier, médicament,
dispositif médical, transport, biologie, etc.). Ces montants sont multipliés
par le nombre de « consommants » (effet volume) et un montant moyen.
Enfin, des hypothèses de progression des indices de prix sont émises en se
fondant sur leur progression antérieure (effet prix).
Si elle donnait des résultats confirmés empiriquement en 2018 et
2019, l’ancienne méthode de prévision était globalisante sur le coût des
soins et ne permettait pas d’apprécier leur dynamisme poste par poste. La
nouvelle méthode repose sur la capacité à décomposer la dépense selon des
variables indépendantes les unes des autres. Elle permet ainsi de désagréger
la prévision à un niveau plus fin et d’utiliser les données disponibles plus
rapidement que les données de bénéficiaires. Elle permettra à l’avenir
d’analyser et de prévoir les postes les plus dynamiques.
Les hypothèses qui sous-tendent cette programmation restent
mal documentées pour la représentation nationale.
Contrairement aux
données fournies par la DSS à la Cour des comptes, les informations
6
La croissance annuelle des crédits de paiement réalisés du programme 183 sur la
même période est de 4,7 %. Les trop-versés de 2016, 2018 et 2019 contribuent au
remboursement progressif de la dette de l’Etat à la CNAM au titre de l’AME.
7
Après 2,4% en 2018, l’exercice 2019 a connu une surexécution marginale de 0,5 %
(4,8 M
€
).
18
COUR DES COMPTES
présentées dans le projet annuel de performances au sujet des hypothèses
de prévision de la dépense d’AME de droit commun restent limitées et ne
permettent pas d’apprécier la pertinence de cette prévision en toute
transparence. Alors que les informations sur la programmation des
dépenses d’AME avaient été enrichies dans le PLF 2019
8
, le PLF 2020 est
de nouveau lacunaire sur ce point. S’il est compréhensible que le modèle
de prévision mis en
œ
uvre par la DSS dans la période récente ne soit pas
encore totalement stabilisé, les efforts d’affinement des prévisions
mériteraient d’être mis en avant, au bénéfice du débat budgétaire.
Recommandation n° 1. (DSS) Présenter dans le projet
annuel de performances la méthode utilisée pour la
construction des hypothèses sous-jacentes à la prévision des
dépenses d’AME (recommandation réitérée).
À la lumière des informations transmises par la DSS à la Cour des
comptes, les hypothèses initiales de progression tendancielle retenues pour
la prévision 2020 apparaissent prudentes (2,7 % d’augmentation des
bénéficiaires, 3,2 % d’évolution du coût moyen), aboutissant à un chiffrage
de 953 M
€
.
En revanche, le chiffrage des mesures nouvelles de régulation et de
lutte contre la fraude ayant justifié une réduction de -60 M
€
par rapport à
la prévision d’évolution tendancielle des dépenses n’a pas pu être détaillé
à la Cour. Le PAP énonce, sans chiffrage, le contenu de ces mesures :
centralisation dans trois caisses de l’instruction des demandes d’AME,
renforcement des plans de contrôle au moment de l’ouverture des droits et
a posteriori
, grâce notamment à la détection des dissimulations de visas à
l’aide de l’outil VISABIO.
Or, selon le PAP 2020, «
en 2018, 10,8 % des dossiers d’AME ont
été contrôlés, révélant 254 dossiers avec des anomalies ayant une
incidence financière (soit 1,06 % des dossiers contrôlés) pour un montant
d’indus de 27 610
€
. ». En tenant compte de ces chiffres, l’atteinte d’un
montant d’économies à hauteur de 60 M
€
paraît hors d’atteinte par la seule
augmentation des contrôles à 12% des dossiers associée à des gains
d’efficience en gestion.
Les éléments fournis par l’administration n’ont
pas permis d’éclairer la compréhension de la budgétisation initiale au
PLF, qui ne parait pas suffisamment étayée.
Mises en avant par
l’administration, les mesures de lutte contre l’immigration irrégulière,
prises notamment en application de la loi du 10 septembre 2018 (lutte
contre les réseaux de passeurs, limitation de l’asile depuis des pays sûrs,
8
Dans le PLF a été ajoutée à la description des hypothèses de prévision des dépenses
d’AME une phrase précisant l’évolution des effectifs mais qui ne détaille pas le modèle
de prévision, en particulier l’articulation des différentes variables utilisées.
MISSION SANTÉ
19
effectivité des mesures d’éloignement) et leur impact sur les dépenses
d’AME, n’ont pas donné lieu à la fourniture d’évaluations chiffrées.
1.1.3.2 La prise en compte en discussion parlementaire des mesures
de réforme de l’aide médicale d’Etat
Intervenue par voie d’amendement en cours de discussion du PLF,
en déclinaison de la remise du rapport IGF-IGAS d’octobre 2019, la
réforme de l’aide médicale d’Etat au 1
er
janvier 2020
9
comprend deux
mesures comportant un effet de transfert de périmètre de l’assurance
maladie vers l’aide médicale d’Etat :
l’instauration d’un délai de carence de 3 mois pour les
demandeurs d’asile avant de pouvoir accéder à la protection
universelle maladie (PUMa) pour la prise en charge de leurs
dépenses de santé ;
la réduction à 6 mois, au lieu d’un an, de la durée de maintien
des droits à l’assurance maladie pour les assurés dont le titre de
séjour a expiré, ce qui conduirait une partie des personnes
concernées, restées sur le territoire, à recourir à l’AME.
L’impact de ces mesures a été estimé à + 15 M
€
sur l’AME de droit
commun et + 30 M
€
sur l’AME soins urgents.
En moindres dépenses, la réforme comprend des mesures de
régulation et de lutte contre la fraude, dont :
la condition de justifier de 3 mois
d’irrégularité du séjour
(à la
place d’un séjour de 3 mois et d’une situation irrégulière), ce
qui évite le détournement des visas touristiques pour accéder à
l’AME immédiatement à leur expiration ;
l’obligation de dépôt physique de la demande de bénéfice de
l’AME de droit commun dans un organisme (CPAM,
établissement de santé) qui en assure l’instruction ;
l’intensification des contrôles
a priori
et
a posteriori
;
la mise en place d'un accord préalable de la Sécurité sociale
pour certains soins programmés non urgents
10
pour les
bénéficiaires d’une ancienneté de moins de 9 mois.
9
Articles 264 et 265 de la loi n° 2019-1479 du 28 décembre 2019 de finances pour
2020.
10
La liste de ces soins fait l’objet du décret d’application n° 2020-1325 du 30 octobre
2020 relatif à l'aide médicale de l'Etat et aux conditions permettant de bénéficier du
droit à la prise en charge des frais de santé pour les assurés qui cessent d'avoir une
résidence régulière en France. A titre d’exemples peuvent être cités certains actes de
chirurgie oculaire, plastique, les prothèses ou certains actes de kinésithérapie. Le même
décret fixe l’entrée en vigueur de cette mesure au 1
er
janvier 2021.
20
COUR DES COMPTES
Les économies en résultant ont été chiffrées à une nouvelle
réduction de dépense de 60 M
€
, intervenant en sus de la réduction de 60
M
€
déjà décomptée avant le dépôt du PLF.
Le chiffrage des sous-jacents
de ces 60 M
€
n’est pas documenté.
Tableau n° 2 : Impact en LFI 2020 de la réforme de
l’AME
Mesures de périmètre
Régulation et
lutte contre
la fraude
TOTAL
Délai de
carence
PUMa
Réduction
du maintien
de droit
AME de
droit
commun
0
+ 15 M
€
- 60 M
€
- 45 M
€
Soins
urgents
+ 20 M
€
+ 10 M
€
+30 M
€
TOTAL
+ 20 M
€
+ 25 M
€
- 60 M
€
- 15 M
€
Source : DSS
(-) économie / (+) coût.
En conséquence, les crédits du programme 183-
Protection maladie
ont été réduits de 15 M
€
lors du vote de ces mesures. L’AME de droit
commun a donc été dotée de 848 M
€
.
Lors de la répartition initiale des crédits, 30 M
€
ont été ajoutés à la
dotation forfaitaire « soins urgents » de manière à maintenir stable la
participation de l’assurance maladie à ce financement.
Tableau n° 3 : Budgétisation initiale 2020
de l’AME de droit commun (en M
€
)
Tendanciel de la dépense
953
Mesures d’économie au PLF
- 60
Mesures de périmètre
+ 15
Mesures d’économie en LFI
- 60
Prévision pour l’AME de droit
commun en 2020
848
Source : DSS, PLF et LFI
MISSION SANTÉ
21
1.1.4 Une budgétisation plus sincère des dépenses de l’agence
de santé de Wallis-et-Futuna
L'agence de santé des îles Wallis-et-Futuna est un établissement
public qui regroupe deux hôpitaux et plusieurs dispensaires. Elle prend en
charge l’ensemble du système de santé local sans bénéficier d'aucune
ressource propre. Son financement est intégralement pris en charge par
l’État.
La Cour des comptes avait relevé une sous-budgétisation manifeste
de cette agence en 2017, 2018 et 2019, du fait d’une progression annuelle
des dépenses de près de 8% par an, principalement en raison du coût des
évacuations sanitaires (EVASAN) par la voie aérienne.
L’agence a bénéficié en 2020 d’une augmentation de 7 M
€
de sa
subvention, ce qui la porte à 42,5 M
€
en AE et 43,8 M
€
en CP. La
différence de 1,3 M
€
entre les AE et les CP correspond à la cinquième
annuité de remboursement du prêt d’un montant de 21,5 M
€
consenti par
l'Agence française de développement fin 2015 pour apurer la dette de
l'Agence de santé, remboursement qui s'étale sur une durée de 20 ans.
Les dépenses exécutées en 2019 s’étaient élevées à 42,7 M
€
,
financée par la mobilisation de la réserve et par redéploiement au sein du
programme des crédits de frais de justice pour 5,8 M
€
. La budgétisation de
la dotation 2020 intègre un rebasage de 2,8 M
€
de la subvention versée à
l’agence, ainsi que des mesures nouvelles pour le renforcement de la
prévention et de l’offre de soins pour un montant de 4,2 M
€
, ce qui
représente une augmentation de crédits de presque 20 %.
Ce poste présente donc un effort de sincérité répondant à la
recommandation formulée par la Cour des comptes dans sa NEB 2019. La
vigilance devra néanmoins se maintenir sur le dynamisme des dépenses
d’EVASAN et sur le développement de l’offre de soins locale.
22
COUR DES COMPTES
1.2
Une très forte surconsommation des crédits du
fait des achats liés à la crise sanitaire
Graphique n° 2 : de la LFI à l’exécution
(
CP, en M
€
)
1.2.1 Une mise en réserve conforme aux dispositions du PLF
Le montant de la réserve de précaution, de 43,5 M
€
, a été établi
conformément aux taux définis dans l’exposé des motifs du PLF 2020, soit
0,5 % pour les crédits ouverts sur le titre 2 et 4 % pour les crédits ouverts
sur les autres titres.
Le
programme 183 –
Protection maladie
a ainsi fait l’objet d’une
mise en réserve de 37,1 M
€
en AE et en CP, soit 4 % du montant des crédits
ouverts en LFI 2020, le programme ne comprenant que des dépenses
d’intervention.
MISSION SANTÉ
23
Tableau n° 4 : Gestion de la réserve du programme 183
(en
€
)
AE
CP
Mise en réserve initiale
37 094 038
37 094 038
Dégel
37 094 038
37 094 038
Montant de la réserve en fin
de gestion
0
0
Source : DSS.
La réserve de précaution a été répartie proportionnellement entre les
BOP « AME », pour 36,8 M
€
, et « FIVA », pour 0,3 M
€
. Au sein du BOP
« AME », la participation de l’État aux financement des soins urgents a été
exemptée de mise en réserve en raison de sa nature forfaitaire, exemption
compensée par un surcroît de mise en réserve sur les crédits d’AME de
droit commun à hauteur de 2,1 M
€
. La réserve a été entièrement dégelée
en gestion pour financer à due concurrence le dépassement des crédits
alloués aux dépenses d’AME de droit commun. On notera que la réserve
ne peut par elle-même avoir d’effet modérateur sur les dépenses d’AME,
mais uniquement sur la part de ces dépenses remboursée par l’État, la part
restante se traduisant par une dette de l’État à l’égard de l’assurance
maladie.
S’agissant du
programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et
offre de soins
, la mise en réserve initiale s’est élevée à 6,4 M
€
en AE et
6,5 M
€
en CP, soit respectivement 3,2 % et 3,3 % des AE et CP ouverts en
LFI 2020. Ce taux correspond à l’application d’un taux de 4 % aux crédits
du programme hors titre 2. Le taux de 0,5 % a été appliqué aux crédits
ouverts sur le titre 2 ainsi que sur la part de la subvention pour charge de
service public (SCSP) des opérateurs destinée à financer des dépenses de
personnel, conformément à la circulaire du 29 juillet 2019 relative à la
gestion budgétaire et comptable publique des organismes et des opérateurs
de l’État pour 2020. Compte tenu de sa situation financière, l’agence de
santé de Wallis-et-Futuna a exceptionnellement bénéficié de la même
modulation du taux de réserve que les opérateurs. Par ailleurs, la dépense
liée au remboursement de sa dette, dont les annuités s’élèvent à 1,3 M
€
, a
été exemptée de mise en réserve eu égard à son caractère inéluctable. Cette
exonération a été compensée par une augmentation de 52 000
€
en CP de
la réserve relative à la modernisation de l’offre de soins.
24
COUR DES COMPTES
L’ensemble des crédits mis en réserve sur le programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
a été dégelé en gestion.
Tableau n° 5 : Gestion de la réserve du programme 204
(en
€
)
AE
CP
Mise en réserve initiale
6 405 785
6 537 785
Dégel en gestion
6 405 785
6 405 785
Crédits annulés en LFR
0
0
Montant de la réserve en fin de gestion
0
0
Source : DGS/DGOS.
1.2.2 La surconsommation du programme 204 masque une
sous-consommation des crédits hors gestion de crise
À la fin de l’exercice 2020, 157 % des crédits en AE et 153 % des
crédits en CP ouverts en LFI 2020 pour la mission
Santé
avaient été
consommés, dont 101 % des crédits en AE et CP ouverts pour le
programme 183 –
Protection maladie
et 420 % des crédits en AE et 392 %
des crédits en CP ouverts pour le programme 204 -
Prévention, sécurité
sanitaire et offre de soins
.
La très forte surconsommation du programme 204 -
Prévention,
sécurité sanitaire et offre de soins
, à hauteur de 587 M
€
en CP s’explique
essentiellement par les dépenses effectuées sur le fonds de concours 1-2-
00640 «
Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité
sanitaire et d’offre de soins
».
MISSION SANTÉ
25
Encadré : Le fonds de concours créé pour les achats de crise
Afin de réaliser des achats massifs avec réactivité et dans un contexte
international très perturbé, le gouvernement a fait le choix de confier à la
direction générale de la santé (DGS), dans le cadre de la cellule de crise
interministérielle logistique (CCIL), un rôle de passation de marchés et
d’exécuteur de dépenses en complément de celui assuré par Santé Publique
France.
À cette fin, un fonds de concours a été créé
11
sur le programme 204
et alimenté par Santé Publique France en quatre versements : 231 M
€
le 26
mars 2020, 269 M
€
le 1er avril 2020, 100 M
€
le 8 avril 2020 et 100 M
€
le
15 avril 2020, soit un total de 700 M
€
. Le fonds est abondé par Santé
Publique France, opérateur dont le budget est financé en totalité par
l’Assurance maladie depuis 2020. L’article 17-II de la LOLF exige l’emploi
de fonds à caractère non fiscal. L’intention de la partie versante, nécessaire
pour déterminer l’utilisation des crédits, a été formalisé, mais tardivement,
par convention
12
. Elle consiste à n’utiliser le fonds de concours que pour
des dépenses en lien avec la crise de la Covid-19. Le fonds est institué
jusqu’au 31 décembre 2021, date à laquelle ses éventuels reliquats devront
être reversés à SPF. Le reliquat du fonds de concours au 31 décembre 2020
s’élève à 78 M
€
en CP et 41 M
€
en AE.
A ce stade, la Cour des comptes réserve son appréciation sur le
recours à cette procédure, qu’elle examinera dans le cadre de l’enquête
sur «
l’évolution des dépenses publiques pendant la crise sanitaire et le
bilan opérationnel de leur utilisation
» réalisée à la demande de la
Commission des finances de l’Assemblée nationale à l’échéance de l’été
2021.
Hors fonds de concours, les crédits consommés sur le
programme 204 s’élèvent à 171 M
€
en AE sur 198 M
€
ouverts en LFI
et 166 M
€
en CP sur 201 M
€
ouverts en LFI, soit une sous-exécution
de 27 M
€
en AE et de 35 M
€
en CP, soit respectivement 13 % et 17 %
des
crédits
ouverts
.
Cette
sous-consommation
est
concentrée
essentiellement sur les 40,2 M
€
de crédits prévus pour l’indemnisation des
victimes de la Dépakine, dont seulement 4,7 M
€
ont été consommés, du
fait du démarrage moins rapide que prévu du dispositif d’indemnisation.
11
Il s’agit d’un acte de gestion budgétaire, avalisé par l’arrêté du 27 mars 2020 qui
constate le premier versement.
12
Convention relative à certaines modalités de gestion et règles applicables au fonds de
concours signée le 14 septembre 2020 entre la DGS et Santé publique France.
26
COUR DES COMPTES
Tableau n° 6 : Des crédits initiaux aux crédits consommés
En
€
Total mission Santé
AE
CP
LFI
1 124 975 111
1 128 275 111
LFR1
0
0
LFR2
0
0
LFR3
5 000 000
5 000 000
LFR4
8 769 062
8 769 062
Autres mouvements de crédits
-12 542 612
-12 740 610
Reports
27 200 230
27 940 478
Virements
-3 952 483
-4 018 482
Transferts
-4 157 000
-4 347 000
Répartitions
0
0
Annulations en LFR4
-31 633 359
-32 315 606
Fonds de concours et
attributions de produits
700 000 000
700 000 000
Total des crédits ouverts
1 826 201 561
1 829 303 563
Réserve en fin de gestion
( e )
= (a) + (b) - (c) - (d)
0
0
Gel initial ( a )
43 499 822
43 631 822
Surgels (b)
0
0
Dégels en gestion ( c )
43 499 822
43 631 822
Annulation de crédits gelés ( d )
0
0
Crédits disponibles
1 826 201 561
1 829 303 563
Crédits consommés
1 765 998 420
1 724 034 087
Source : DGS/DGOS et DSS.
MISSION SANTÉ
27
1.2.3 Des mouvements en gestion essentiellement externes,
dans un contexte de sous-exécution
1.2.3.1 Des dépenses d’AME légèrement surexécutées
Concernant le
programme 183 –
Protection maladie
, la prévision
des dépenses d’AME de droit commun a été revue à la hausse en fin de
gestion.
Dans le cadre du second compte-rendu de gestion (CRG2) du 15
septembre 2020, une prévision de dépense totale de 936,1 M
€
a été
présentée au CBCM. Il en résultait un besoin supplémentaire de
financement pour un montant de 8,8 M
€
après dégel de la réserve. Le dégel
de l’ensemble des crédits portés en réserve sur le programme, soit 37,1 M
€
,
a été prononcé au profit de l’AME de droit commun. S’y est ajouté une
ouverture de 8,8 M
€
de crédits en LFR4 du 30 novembre 2020.
Tableau n° 7 : Mouvements en cours de gestion du
programme 183 (en M
€
)
Programme 183
AE=CP
LFI
927,4
LFR4
8,8
Autres mouvements de
crédits
0
Total des crédits ouverts
936,1
Réserve en fin de gestion
0
Crédits disponibles
936,1
Crédits consommés
936,0
Source : DSS.
1.2.3.2 Une gestion mouvementée du programme 204
Concernant le
programme 204,
se sont ajoutés à la budgétisation
initiale de la LFI 27 M
€
de reports de crédits non consommés en 2019,
essentiellement prévus initialement pour l’indemnisation de la Dépakine
(26 M
€
).
Des virements ont été effectués vers le programme 124
Conduite et
soutien des politiques sanitaires et sociales
, à hauteur de 4 M
€
, pour
financer l’application « Mes conseils Covid », une plateforme de référence
des outils numériques, et l’enquête de la Drees « Epicov ». Ces virements
28
COUR DES COMPTES
atteignent, en AE et en CP, 2% des crédits ouverts en LFI sur le programme
204, soit le plafond autorisé par la LOLF pour les virements.
Un transfert a également été opéré à destination du programme 161
Sécurité civile
pour financer les tests virologiques aux frontières, pour
4,5 M
€
. Ce transfert décidé en conseil de défense sanitaire concerne une
dépense qui devait être imputée sur le fonds de concours. D’autres
transferts depuis et en provenance des programmes 129
Coordination du
travail gouvernemental
et P162
Interventions territoriales de l’Etat
à
hauteur de 0,15 M
€
en CP nets sont sans rapport avec la crise sanitaire.
À ces mouvements s’ajoutent, en mars 2020, la création du fonds de
concours « Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité
sanitaire et d’offre de soins », abondé par Santé publique France à hauteur
de 700 M
€
, puis en troisième loi de finances rectificative, l’ouverture de
5 M
€
destinés à financer l’indemnisation des professionnels de santé
libéraux touchés par la Covid-19.
La LFR4 a annulé 31,6 M
€
d’AE et 32,3 M
€
de CP non consommés.
Tableau n° 8 : Mouvements en cours de gestion du programme 204 (en
M
€
)
Programme 204
AE
CP
LFI
197,6
200,9
LFR3
50
50
LFR4
-31,6
-32,3
Autres mouvements de
crédits
19,1
19,6
dont reports
27,2
27,9
dont virements
-4,0
-4,0
dont transferts
-4,2
-4,2
Fonds de concours
700
700
Total des crédits ouverts
890,1
893,2
Réserve en fin de gestion
0
0
Crédits disponibles
890,1
893,2
Crédits consommés
829,9
788,0
Source : DGS/DGOS.
MISSION SANTÉ
29
1.3
Une année exceptionnelle pour l’évolution des
dépenses
Graphique n° 3 : Exécution 2016-2020 (Mds
€
)
30
COUR DES COMPTES
Graphique n° 4 : Les dépenses 2016-2020 de la mission par titre (CP,
en M
€
)
Les dépenses de la mission
Santé
ont connu en 2020 une hausse
importante de 369 M
€
par rapport à 2019, soit une augmentation de 41 %
à périmètre constant. Cette hausse s’explique par les dépenses
supplémentaires occasionnées par la crise sanitaire et imputées sur le fonds
de concours, à hauteur de 622 M
€
, compensées en partie par le transfert à
l’Assurance maladie de la part du financement de l’ANSM et de l’ANSP
qui était jusqu’alors assurée par l’État, et qui s’élevait à 263M
€
en 2019,
les autres dépenses étant globalement assez stables entre 2019 et 2020
(+10M
€
).
1.3.1 Une hausse de dépenses due aux dépenses imputées sur
le fonds de concours «
Participations diverses aux
politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de
soins – P204 »
MISSION SANTÉ
31
La DGS a rendu compte de la gestion du fonds de concours à Santé
publique France par un rapport de fin de gestion en date du 29 janvier 2021.
Au 31 décembre, 659,22 M
€
ont été consommés en AE et 621,97 M
€
en
CP.
Les achats réalisés sur le fonds de concours se répartissent de la
façon suivante :
1.
matériel médical :
o
masques FFP2 et chirurgicaux pour 148 M
€
, incluant
le transport aérien,
o
tests, automates de tests et écouvillons pour 106 M
€
,
o
respirateurs pour 62 M
€
,
o
pompes de nutrition, congélateurs, oxygène pour
1,35 M
€
;
2.
vaccins : 132,44 M
€
versés au titre de la participation de la
France à l’abondement de l’instrument européen de soutien
d’urgence (ESI) pour le financement d’acomptes sur les contrats
de précommande de vaccins ;
3.
transport de marchandises : recours à un marché interministériel
pour 112 M
€
, un marché de transport aérien pour 11 M
€
;
4.
distribution de masques aux personnes en situation de précarité
pour 23 M
€
;
5.
systèmes d’information : SI-DEP pour la collecte des données
de
dépistage (15,2
M
€
)
;
INRIA
pour
l’application
« StopCovid »
devenue
« TousAntiCovid »
(1,8
M
€
) ;
plateforme interhôpitaux afin de disposer d’une visibilité sur les
stocks de médicaments nécessaires aux réanimations (1,7 M
€
) ;
adaptation du SI Victimes (SIVIC) pour le dénombrement des
cas hospitaliers (1,2 M
€
) ; adaptation du site Santé.fr à l’afflux
d’audience (0,9 M
€
) ; adaptation des centres d’appel SAMU
(0,2 M
€
) ; la DNUM a consommé par délégation de gestion
0,24 M
€
pour le développement des SI MesConseilsCovid,
CNRIPH, RenfortRH, VAC-SI et DGS Urgent ;
6.
infrastructure logistique d’approvisionnement d’EPI pour les
établissements sanitaires et médico-sociaux (13,76 M
€
) ;
7.
prestations de conseil : 15 phases contractuelles pour un total de
9 M
€
;
8.
recherche : réalisation des études et enquêtes « Covireivac »,
« Epicov » et « Transcov » pour un total de 6,54 M
€
;
9.
gestion du numéro vert Covid-19 pour 5 M
€
;
10.
versement d’une dotation spécifique Covid pour les agences de
santé de Wallis-et-Futuna et St Pierre et Miquelon (1,32 M
€
et
0,23 M
€
).
32
COUR DES COMPTES
Graphique n° 5 : Répartition des dépenses du fonds de concours
Source : DGS, rapport de fin de gestion au 31 décembre 2020.
Plusieurs dépenses de crise exécutées par d’autres programmes ont
été financées par les crédits du programme, mais ne sont pas retracées par
le fonds de concours.
Il s’agit notamment :
-
Des tests virologiques réalisés aux frontières (ports et aéroports)
objet d’un transfert de 4,5 M
€
en AE et CP en direction du P161
Sécurité civile ;
-
De la réalisation par la DREES de la grande enquête
probabiliste « EPICOV » (estimation de la prévalence de
l’épidémie Covid), objet d’un virement de 2,86 M
€
en AE et
2,93 M
€
en CP ;
-
Du développement de l’application « Mes Conseils Covid »,
objet d’un virement de 0,5 M
€
en AE et CP vers le P124
Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales ;
-
De la mise en
œ
uvre d’une plateforme de référencement d’outils
numériques, objet d’un virement de 0,59 M
€
€
en AE et CP vers
le P124.
Au total, des crédits de 8,45 M
€
en AE et de 8,52 M
€
en CP ont
été pris sur le programme 204 en lien avec la gestion de la crise Covid
sans être imputés sur les crédits du fonds de concours.
48%
20%
20%
4%
3%
2%
1%
1%
1%
0%
Matériel médical
Vaccins
Transport et stockage
Distrib. Masques
Systèmes d'information
Infrastructure logistique
Prestations de conseil
Recherche et enquêtes
Numéro vert
Dotations Outre-Mers
MISSION SANTÉ
33
En plus de ces deux derniers virements, la direction du numérique
(DNUM) a consommé par délégation de gestion sur le fonds de concours
la somme de 0,24 M
€
. La DNUM aura donc consommé au total 1,33 M
€
pour des dépenses en lien avec la crise, à partir du programme 204.
L’utilisation de la délégation de gestion à la place de virements aurait
permis d’imputer l’ensemble sur le fonds de concours.
Sollicité par la DGS pour « détyper » les quatre mouvements listés
ci-dessus du programme 204 et les imputer sur le fonds de concours, le
CBCM a répondu à juste titre qu’il n’était pas possible de supprimer
techniquement le rattachement de ces crédits au programme sur lequel ils
ont été ouverts en loi de finances initiale.
En raison de sa dépendance à un programme budgétaire, le fonds de
concours ne paraît pas un instrument adéquat pour assurer la traçabilité des
dépenses d’une crise mobilisant de nombreux services de l’État répartis
dans plusieurs ministères.
La traçabilité dans Chorus des dépenses liées à la crise sanitaire fait
également l’objet d’un code spécifique à renseigner dans le champ « Axe
ministériel ». L’exhaustivité du fonds de concours n’étant pas assurée, la
Cour des comptes recommande que toutes les mesures soient prises pour
que les dépenses de la crise sanitaire restent clairement identifiées au sein
de la loi de règlement, et ultérieurement dans les documents budgétaires du
prochain PLF.
Par ailleurs, la convention EPICOV passée avec la DREES fait
l’objet d’un financement complémentaire de 2,6 M
€
en AE et 2,5 M
€
en
CP par « report croisé » d’une part du reliquat 2020 du fonds de concours
du programme 204 vers un fonds de concours du programme 124 en
2021.
13
En application de l’article 15-III de la LOLF, «
les crédits ouverts
sur un programme en application des dispositions du II de l’article 17 et
disponibles à la fin de l’année sont reportés sur le même programme ou, à
défaut,
sur un programme poursuivant les mêmes objectifs
».
Conformément au recueil des règles budgétaires, «
les reports croisés ne
sont autorisés qu’en cas de suppression d’un programme ou si la politique
publique pour laquelle les crédits ont été ouverts est poursuivie sur un
autre programme. Les reports croisés n’ont pas pour objet de corriger un
mouvement non prévu lors du projet de loi de finances ou de réaliser un
mouvement entre programmes qui n’aurait pas pu être réalisé en gestion
précédente
. » Ce report croisé aurait pu être évité par une meilleure
anticipation de l’imputation à retenir à la conclusion de la convention.
13
Ce mouvement a été réalisé par arrêté du 29 janvier 2021 portant report de crédit.
34
COUR DES COMPTES
Au bilan, l’emploi du fonds de concours sur le P204 n’aura pas
permis de tracer l’intégralité des dépenses opérationnelles de santé
spécifiquement liées à la crise.
1.3.2 Les dépenses hors fonds de concours sont globalement
stables
Hors dépenses imputées sur le fonds de concours, la mission
Santé
présente une structure de dépense assez contrainte, avec 84 % de dépenses
de guichet (AME de droit commun et soins urgents) et 6 % de subventions
pour charge de service public (SCSP). Les dépenses de fonctionnement de
la DGS et de la DGOS
14
s’élèvent à seulement 12 M
€
, soit 1 % des
dépenses de la mission hors fonds de concours, et les dépenses
d’intervention discrétionnaires, qui recouvrent notamment les subventions
aux
associations,
les
dotations
à
l’ONIAM
(notamment
pour
l’indemnisation des victimes de la Dépakine), à l’agence de santé de
Wallis-et-Futuna, au FIVA et les dépenses d’AME hors AME de droit
commun et soins urgents, à 97 M
€
, soit 9 % des dépenses hors fonds de
concours.
Tableau n° 9 : Répartition par type des dépenses de la
mission
Santé
en CP (en M
€
, et en pourcentage du total),
hors fonds de concours
Dépenses de fonctionnement
77
7%
dont SCSP
65
6%
dont dépenses de fonctionnement de
l'Etat
12
1%
Dépenses d'intervention
1 024
93%
dont dépenses de guichet
927
84%
dont dépenses discrétionnaires
97
9%
Dépenses de personnel
0,5
0%
Total de la mission Santé
1101
100%
14
Elles consistent notamment dans des dépenses d’actions juridiques et contentieuses,
des subventions à des organismes contrôlés par l’Etat (hors SCSP), et certains marchés.
MISSION SANTÉ
35
Tableau n° 10 : Évolution des dépenses de la mission en
CP (en M
€
)
Exécution
2017
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
Mission
Santé
1 249
1 338
1 355
1724
Programme
183
811
911
947
936
Programme
204
437
427
408
788
Fonds de
concours
gestion de
crise
622
Autres
dépenses
166
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis.
Source : Chorus.
La baisse de 11 M
€
des dépenses d’intervention du programme 183
résulte pour l’essentiel de la diminution des dépenses d’AME de droit
commun développée ci-dessous (-41 M
€
par rapport à 2019), et d’une
augmentation de 30 M
€
du forfait de couverture par l’État des dépenses de
soins urgents prévue en LFI pour prendre en compte l’impact sur ces
dépenses de la réforme de l’AME.
36
COUR DES COMPTES
Tableau n° 11 : Évolution des dépenses d’intervention du
programme 183 en CP (en M
€
)
Exécution
2017
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
Dépenses de
guichet
803,4
902,0
938,0
927,0
Dont AME de
droit commun
763,4
862,0
898,0
857,0
Dont soins
urgents
40,0
40,0
40,0
70,
Dépenses
discrétionnaires
7,9
9,1
9,2
9,0
Dont autres AME
0,5
1,3
1,4
1,4
Dont FIVA
7,4
7,8
7,8
7,7
Total AME
803,9
903,3
939,5
928,4
Total
811,2
911,1
947,2
936,0
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis.
Source : DSS.
Les dépenses du programme 204, hors fonds de concours, ont
diminué de 242 M
€
. En effet, les dépenses de fonctionnement du
programme ont diminué de 257 M
€
, du fait du transfert du financement de
l’ANSP et de l’ANSM à l’Assurance maladie. À périmètre constant, ces
dépenses ont augmenté de 6M
€
, du fait de la hausse de la SCSP de
l’ANSES, conformément à la programmation.
MISSION SANTÉ
37
Tableau n° 12 : Évolution des dépenses de fonctionnement
du programme 204 en CP (en M
€
), hors dépenses
imputées sur le fonds de concours
Exécution
2017
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
Subventions pour charges de
service public et autres
subventions à des organismes
contrôlés par l’État
329,8*
328,5
323,1
65,1
Actions juridiques et
contentieuses
8,9
4,9
7,5
7,5
Autre
5,8
6,6
6,5
4,8
Total
344,5
340,0
334,4
77,4
* La hausse en 2017 des subventions pour charges de service public (SCSP) s’explique en partie par
la requalification en SCSP de subventions comptabilisées en 2016 en dépenses d’intervention.
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait
d’arrondis.
Source : DGS/DGOS.
Tableau n° 13 : Évolution des subventions pour charges
de service public des opérateurs rattachés au programme
204 en AE=CP (en M
€
)
Exécution
2017
Exécution
2018
Exécution
2019
champ
courant
Exécution
2019
champ
constant
Exécution
2020
ANSP
145,1
151,9
146,2
146,0
-
ANSM
109,8
116,6
116,5
116,5
-
INCA
41,1
41,2
41,1
41,1
39,8
ANSES
13,3
14,2
14,3
14,3
21,5
Total
309,2*
324,0*
318,1*
317,9*
61,4*
* Ces chiffres diffèrent légèrement de ceux présentés dans le tableau n° 11, car 1) ce
dernier inclut non seulement les SCSP mais aussi les autres subventions à des
organismes contrôlés par l’État, et 2) sont ici présentés les seuls établissements
rattachés en 2019 au programme 204, alors que le tableau n°11 inclut les SCSP de
l’Agence de biomédecine et de l’École des hautes études en santé publique, dont le
financement a été transféré en 2018 à l’assurance maladie.
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis.
Source : DGS/DGOS.
38
COUR DES COMPTES
Par ailleurs, les dépenses d’intervention du programme 204 sont
en hausse de 16,3 M
€
, essentiellement du fait du versement de 5 M
€
à la
CNAM pour l’indemnisation des professionnels de santé libéraux atteints
d’une maladie liée au coronavirus, et de la hausse des transferts à l’Oniam,
pour 4 M
€
pour le contentieux Dépakine et 2 M
€
pour l’indemnisation des
victimes de la vaccination de la grippe H1N1. S’y ajoutent 2 M
€
transférés
à l’Organisation mondiale de la santé pour la construction de son académie
de santé à Lyon et le versement de 2 M
€
, soit 1 M
€
de plus qu’en 2019
conformément au calendrier prévisionnel, pour la construction du nouveau
centre international de recherche contre le cancer. Certaines dépenses ont
par ailleurs été reportées du fait de la crise sanitaire, comme celles du projet
PHARE, pour 2 M
€
. Les crédits exécutés au profit de l’agence de santé de
Wallis-et-Futuna sont restés constants, s’élevant à 42,8 M
€
contre 42,7 M
€
en CP en 2019, du fait notamment de la réduction du nombre d’évacuations
sanitaires et du retard de certaines dépenses du fait de la crise sanitaire
(embauches de professionnels de santé, organisation de la Conférence
territoriale de santé).
Tableau n° 14 : Évolution des dépenses d’intervention du
programme 204 en CP (en M
€
), hors dépenses imputées
sur le fonds de concours
Exécution
2017
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
Politique de
santé publique
mise en
œ
uvre
en
administration
centrale
27,5*
21,9
21,6
26,0
Frais de justice
5,1
21,3
5,3
17,6
Opérateurs
38,7
40,7
43,1
44,6
Dont Agence de
santé de Wallis-
et-Futuna
38,2
40,3
42,7
42,8
Modernisation
de l’offre de
soins
21,1
2,7
3,2
1,3
Total
92,3
86,7
73,2
89,5
* La baisse en 2017 des dépenses au titre de la politique de santé publique mise en
œ
uvre en administration centrale s’explique en partie par la requalification de
subventions en subventions pour charges de service public (SCSP) comptabilisées en
dépenses de fonctionnement.
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis.
Source : DGS/DGOS.
MISSION SANTÉ
39
1.3.3 L’impact de la crise sanitaire en moindre
consommation de soins a permis le respect de la
budgétisation de l’AME de droit commun
La crise sanitaire a entraîné plusieurs mesures de sauvegarde des
droits au profit des bénéficiaires de l’AME. L’obligation de dépôt physique
d’une demande en CPAM ou en établissement de santé a été reportée. Une
prolongation automatique de 3 mois a été mise en
œ
uvre pour les personnes
dont les droits à l’AME arrivaient à échéance entre 12 mars et le 31 juillet
2020, puis entre le 30 octobre et le 16 février 2021. Selon la DSS, il n’est
pas possible de chiffrer l’effet de ces mesures en raison du nombre inconnu
de renouvellements qui auraient été sollicités en situation normale.
Tableau n° 15 :
Nombre de bénéficiaires de l’AME
sélectionnés en vue de la prolongation des droits
1
er
confinement
(droits expirant entre le 12 mars et le 31 juillet 2020)
192 667
Prolongation Guyane
(droits expirant jusqu’au 30 octobre 2020)
14 929
2
ème
confinement
(droits expirant entre le 30 octobre et le 16 février 2021)
96 669
Source : DSS
En dépit de ces mesures et d’une activité de contrôle réduite, la
consommation des soins dans le contexte de la crise sanitaire au cours de
l’année 2020, telle que facturée à l’Etat par la CNAM, a subi une forte
baisse de -5,6 % au total, que les tableaux suivants permettent de constater
en global et par poste de dépense.
Tableau n° 16 : Taux d’évolution des dépenses
trimestrielles 2019/2020
1
e
trimestre 2020
-12,4 %
2
e
trimestre 2020
-10,9 %
3
e
trimestre 2020
-0,6 %
4
e
trimestre 2020
1,5 %
Source : Cour des comptes d’après DSS
40
COUR DES COMPTES
Tableau n° 17 : Taux d’évolution en glissement annuel
des dépenses AME en date de remboursement par poste
Source : DSS
La grève du codage de l’APHP, qui a pris fin en janvier 2020 (et en
mars dans l’un des établissements) permet d’expliquer une moindre
facturation en début d’année. La facturation a néanmoins été rattrapée sur
l’ensemble de l’année 2020 et ne saurait expliquer à elle seule la baisse des
dépenses.
Les dépenses d’AME de droit commun, exécutées à hauteur de
857 M
€
après un abondement de 8,8 M
€
en LFR4, ont permis de couvrir
l’ensemble des facturations émises à ce titre par la CNAM, dont le total
atteint 828 M
€
. Il en résulte un apurement de la dette de l’État à l’égard de
l’Assurance maladie et la création d’une créance de l’État de 13,6 M
€
.
Tableau n° 18 : Évolution de la dette de l’État à l’égard de
l’assurance maladie au titre de l’AME (en M
€
)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Écart
dépenses
d’AME/crédits
consommés
5,7
12,5
-1
38,3
-13,7
-20,8
-29
Apurement
0
-57,3
0
0
0
0
0
Dette au
31/12
57,3
12,5
11,4
49,7
36,0
15,2
-13,6
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis
Source : DSS.
1.3.4 La mission se maintient néanmoins sous le plafond de
la LPFP en raison du statut du fonds de concours
Malgré leur progression, les dépenses de la mission s’établissent en
2020 à un niveau inférieur au plafond défini dans la loi de programmation
des finances publiques (LPFP) pour la période 2018-2022, en raison de la
non-comptabilisation dans la norme des dépenses réalisées sur les crédits
du fonds de concours. Les crédits du fonds de concours proviennent en
effet d’un tiers (Santé publique France) et ne font pas partie des crédits
votés en loi de finances.
MISSION SANTÉ
41
Le périmètre constant, en 2018, de la mission est apprécié en
restaurant les 217 M
€
sortis du périmètre en LFI 2020, à savoir en
particulier les dotations de l’ANSP et de l’ANSM.
Tableau n° 19 : Comparaison de l’exécution au plafond de
dépenses de la LPFP 2018-2022 en CP (en M
€
)
Norme LPFP (a)
1 540
Exécution 2020 à périmètre constant 2018 (b)
1 941
Fonds de concours et attribution de produits (c)
700
Contribution de la mission au CAS pensions (d)
0
Écart exécution LPFP (= a-b+c+d)
299
Source : DGS, DGOS, DSS.
1.4
Des points de vigilance pour les exercices
futurs
1.4.1 Des charges à payer qui ne représentent pas un risque
excessif pour la soutenabilité à court terme
Le montant des charges à payer du programme 204 a légèrement
augmenté en 2020, passant de 0,13 M
€
au 31 décembre 2019 à 0,5 M
€
au
31 décembre 2019. Ce montant ne présente pas de risque particulier pour
la soutenabilité du programme. Un report de crédits entre 2020 et 2021, du
montant des charges à payer, va être demandé.
Le programme 183 ne présentait quant à lui aucune charge à payer
à l’issue des exercices 2019 et 2020.
1.4.2 Des engagements pluriannuels qui continueront
néanmoins à peser sur les exercices futurs
Les restes à payer ont augmenté entre le 31 décembre 2019 et le 31
décembre 2020, passant de 28M
€
à 33M
€
. Ils représentent un montant
significatif qui devra être financé en 2021 et les années suivantes.
42
COUR DES COMPTES
S’agissant du programme 204, 60% des restes à payer concernent le
remboursement du prêt de 26,7 M
€
consenti à l’agence de santé de Wallis-
et-Futuna en 2015 par l’Agence française de développement (AFD). Les
autorisations d’engagement correspondantes ont été engagées en totalité la
même année. Le remboursement du prêt a commencé en 2016 et son
échelonnement est prévu sur une période de vingt ans, à raison de 1,3 M
€
par an. Au 31 décembre 2020, le solde restant à rembourser s’élevait ainsi
à 19,9 M
€
.
Une part importante des restes à payer résulte d’engagements
pluriannuels contractés en 2020, pour 9 M
€
, dont 8 M
€
pour la contribution
de l’Etat à l’académie de l’Organisation mondiale de la santé à Lyon.
Une autre part des restes à payer porte sur le financement de la
relocalisation du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC).
La convention signée le 21 décembre 2017 entre la métropole de Lyon et
le ministère des Solidarités et de la Santé prévoit une participation de ce
dernier
à
hauteur
de
5,3 M
€
.
Les
autorisations
d’engagement
correspondantes ont été engagées en totalité en 2017 pour des paiements
de 0,33 M
€
en 2018, 1 M
€
en 2019 et 2 M
€
en 2020 et 2021. Au 31
décembre 2020, les restes à payer correspondants s’établissaient ainsi à
2 M
€
.
Un report de crédits entre 2020 et 2021, du montant des restes à
payer, va être demandé.
Tableau n° 20 : Évolution des restes à payer au 31
décembre (en M
€
)
2017
2018
2019
2020
Programme 204
32,6
31,0
28,2
33,2
Dont remboursement de la dette de
l’agence de santé de Wallis-et-
Futuna
23,9
22,6
21,3
19,9
Dont financement de la
relocalisation du Centre
international de recherche sur le
cancer (CIRC)
5,3
5,0
4,0
2
Autres
3,4
3,4
2,9
Programme 183
0
0
0
0
Note : les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat
correspondant du fait d’arrondis.
Source : DGS/DGOS.
MISSION SANTÉ
43
1.4.3 Des facteurs de risque en dépenses pour les exercices
futurs
Les dépenses de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna, celles liées
à l’indemnisation des victimes d’affections iatrogènes (Dépakine et
Médiator), celles d’AME et les dépenses liées à la crise du Covid-19
apparaissent comme des facteurs de hausse possible des dépenses pour les
prochains exercices.
S’agissant de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna, les crédits du
programme 204 qui lui sont alloués sont particulièrement dynamiques
(+56 % entre 2013 et 2020). La NEB de la mission Santé pour 2019
présentait les différents facteurs de ce dynamisme. La crise du Covid-19
constitue néanmoins un élément d’incertitude, la situation sanitaire ayant
induit une modération des dépenses de l’agence, notamment du fait de la
réduction des évacuations sanitaires
.
L’indemnisation des victimes de la Dépakine apparaît elle aussi
porteuse de risques en dépenses pour les exercices futurs. En effet, le coût
de l’indemnisation a été initialement estimé par la DGS à 466,2 M
€
sur la
période 2018-2023, hors expertises et dépenses de fonctionnement ;
néanmoins le montant des indemnisations étant déterminé au cas par cas,
cette prévision est essentiellement indicative. Très peu d’indemnisations
ont eu lieu depuis l’instauration du dispositif ; si 0,5M
€
ont été versés à
l’ONIAM en 2017, puis 16 M
€
en 2018 et 4,2M
€
en 2020, seuls 13,5 M
€
avaient été dépensés par l’ONIAM au titre d’indemnisations au 30
septembre 2020. La réforme du dispositif d’indemnisation prévue par la loi
de finances pour 2020 et mise en
œ
uvre en septembre 2020, visant à
améliorer
son
fonctionnement,
est
susceptible
d’augmenter
les
indemnisations, aujourd’hui particulièrement faibles, dès 2021. L’impact
financier
des
contentieux
opposant
l’État
à
Sanofi
en
matière
d’indemnisation des victimes constitue une autre source d’incertitude.
Le contentieux opposant l’État au laboratoire Servier au sujet de
l’indemnisation des victimes du Médiator pourrait également être une
source importante de dépenses, le jugement du tribunal administratif de
Paris relative à la demande formulée par Servier de remboursement des
frais contentieux par l’Etat étant attendu pour le mois de mars 2021.
Concernant l’AME, si les réformes de l’AME introduites par la LFI
pour 2020
15
et dont l’application pourrait avoir lieu en 2021 sont
susceptibles de réduire les dépenses d’AME de droit commun, les réformes
de l’accès à la protection universelle maladie pour certaines personnes
15
Elles consistent en trois mesures : 1) subordination de l’accès à certaines prestations
à une ancienneté de 9 mois dans le dispositif d’AME ; 2) interdiction de l’accès à
l’AME aux personnes titulaires d’un visa régulier ; 3) comparution physique en CPAM
ou en établissement de santé pour déposer une demande d’AME.
44
COUR DES COMPTES
étrangères introduites par la même loi pourraient avoir un impact contraire.
Par ailleurs, l’exécution de l’année 2020 ne permet pas, du fait de la
réduction du recours aux soins lors de la crise sanitaire, d’en évaluer déjà
l’impact financier. Un
effet rebond
de certains soins reportés pourrait être
observé. La budgétisation de l’AME au PLF 2021 fait apparaître un retour
de la prise en compte du tendanciel de progression de la dépense
précédemment observé sur les exercices 2017 à 2019, ce qui paraît une
hypothèse prudente.
Graphique n° 6 : Dépenses d’aide médicale d’Etat (droit commun +
soins urgent) 2017-2021 (M
€
)
2017 à 2020 : dépense exécutée. 2021 : dépense prévue au PLF 2021
Source : Cour des comptes à partir des données DSS, PLF et LFI 2021
Enfin, le risque d’impact de la crise sanitaire sur la mission Santé
est modéré. Elle ne devrait théoriquement pas avoir d’impact majeur
durable sur les dépenses de la mission, les nouvelles dépenses logistiques
liées à la crise ayant vocation à être plutôt prises en charge par Santé
publique France, et le dispositif de fonds de concours permettant le
financement des achats par le ministère de la Santé étant exceptionnel.
Néanmoins, le report de 38,25 M
€
en AE et 75,55 M
€
en CP non
consommés en 2020 sur ce fonds de concours a été réalisé par arrêté du 29
janvier 2021, et de nouveaux versements de crédits sur le fonds sont
probables
a minima
pour des dépenses au titre des marchés encore en cours
d’exécution.
803
902
938
927
1060
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
2017
2018
2019
2020
2021 (p)
MISSION SANTÉ
45
2
AUTRES ELEMENTS D’EVALUATION
BUDGETAIRE
2.1
La situation financière de l’INCa, dernier
opérateur financé à titre principal par le
programme 204
Graphique n° 7 : Dotation aux opérateurs de la mission 2017-2020
(dépense exécutée, M
€
)
Source : DGS. Le financement de Santé publique France et de l’ANSM ont fait l’objet
d’un transfert au 31 décembre 2019 du budget de l’Etat vers l’assurance maladie,
suivant en cela l’agence de biomédecine et l’école des hautes études en santé publique
transférées au 31 décembre 2017.
Après le transfert du financement de plusieurs opérateurs à
l’Assurance maladie depuis 2015, seul l’Institut national du cancer
(INCa)
16
reste pleinement rattaché à la mission Santé. Si l’ANSES reçoit
une SCSP du programme 204 au titre de la cotutelle exercée par le
16
Dans un
référé du 8 octobre 2013,
la Cour des comptes avait recommandé la
désignation d’un ministère « chef de file » parmi les 5 ministères qui exercent la
cotutelle.
46
COUR DES COMPTES
ministère de chargé de la santé, sa gestion financière est rattachée au
ministère chargé de l’agriculture.
L’attrition du nombre d’opérateurs rattachés au programme 204 et
le chantier en cours de clarification et de formalisation de la gouvernance
financière de l’ensemble des opérateurs de santé appelle la mise en
œ
uvre
de la recommandation formulée par la Cour des comptes dans la note
d’exécution budgétaire 2018, appelant à une clarification de la doctrine de
répartition des financements entre le champ budgétaire et le champ de
l’ONDAM.
Dans ce cadre, les travaux menés actuellement au sein du
ministère des Solidarités et de la Santé sur le pilotage des tutelles,
enrichies des retours d’expérience des précédents transferts sous
ONDAM, de la gestion de la crise sanitaire et de la préparation de la
stratégie cancer dont l’INCA est un acteur de premier plan,
fournissent une occasion de mieux formaliser la gouvernance
financière des opérateurs de santé. Cette formalisation pourrait faire
l’objet de développements dédiés dans les documents budgétaires.
2.1.1 Les dotations aux opérateurs
La SCSP de l’Institut national du cancer (INCA) a été versée à
hauteur de sa prévision en LFI (40 M
€
), en diminution de 1 M
€
par rapport
à 2019.
La suppression en 2020 de la contribution sur les produits de
vapotage a occasionné la budgétisation de la ressource correspondante, de
+ 8 M
€
, dans le périmètre de l’Agence nationale de la sécurité sanitaire de
l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). La part de SCSP
revenant au ministère chargé de la santé s’est ainsi élevée à 21,5 M
€
et a
été versée intégralement.
2.1.2 Une dépense en hausse
Les dépenses de l’INCA se sont accrues de 10% en 2020, passant de
85 à 94 M
€
.
L’Institut a été mobilisé dans le cadre de la crise pour apporter son
expertise dans l’aide et l’accompagnement des patients, des professionnels
de santé et des chercheurs.
Impact de la crise sanitaire sur l’enveloppe Intervention
Pour l’ensemble des projets de recherche actifs au moment du
confinement, les demandes de prolongation de subvention ont été
acceptées de manière implicite.
MISSION SANTÉ
47
Pour les projets sélectionnés en 2020 qui n’avaient pas encore
débuté, l’INCa a maintenu les délais de versement proposés initialement.
Néanmoins, si ces porteurs de projets rencontraient des difficultés de
respect du calendrier, le délai pouvait être allongé sur demande motivée,
au-delà de la durée maximale prévue par le règlement de subventions. Les
dates limites de soumission aux appels à projets et de leur évaluation par
les Comités d’Expertise ont été repoussées de quelques semaines.
Le calendrier de mise en
œ
uvre des appels à projet et de
conventionnement a été tenu, à l’exception de deux appels à projets
significatifs (Consortium pédiatrie 4 M
€
d’AE et Chlordécone 3 M
€
d’AE)
pour lesquels l’établissement des conventions a été repoussé à 2021.
Impact sur l’enveloppe fonctionnement
L’Institut a déclenché un plan de continuité d’activité et maintenu
un niveau normal d’exécution budgétaire. Le processus de la chaîne de la
dépense a été adapté en mettant en
œ
uvre les procédures de passation et
d’exécution des marchés publics en situation de crise pour les besoins
urgents.
Mesures d’économie
Diverses mesures d’économies étaient inscrites au budget 2020.
Elles visaient des dépenses d’investissement, la réduction des besoins
énergétiques et des dépenses de maintenance courante représentant une
priorité en matière immobilière. Si certaines économies de fonctionnement
se sont réalisées spontanément en raison de la crise Covid, d’autres ont été
décalées. En matière de dépenses de fluides, 30 K
€
d’économie par an sont
attendues du nouveau bâtiment de l’ANMV. Les gains seront entièrement
réalisés une fois les anciens locaux libérés (courant 2022). La renégociation
des prêts contractés lors de la convention de partenariat public-privé pour
le bâtiment Copernic compte tenu de la crise COVID et de l’instabilité des
marchés en 2020 n’a pu aboutir. L’économie sur les intérêts initialement
prévue de 75 K
€
par an n’a pas été réalisée mais les négociations
reprendront en 2021.
Le compte financier pour 2020 de l’INCa établit son fonds de
roulement au 31 décembre 2020 à 27 M
€
, soit plus de trois mois de
fonctionnement courant et une variation de +4 M
€
par rapport à 2019.
48
COUR DES COMPTES
Tableau n° 21 : Évolution des dépenses de l’opérateur
rattaché au programme 204 en CP (en M
€
)
Exécution
2016
Exécution
2017
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
INCA
91
88
88
85
94
Source : DGS/DGOS.
2.1.3 Des effectifs stables et conformes à la prévision
En 2020, une réduction de 3 ETPT porte le plafond à 134 ETPT,
effectifs réalisés.
Les effectifs hors plafond sont de 10 ETPT. Les personnels ont été
recrutés en CDD à objet défini sur des programmes bénéficiant d’un
cofinancement
:
Cancer-Info,
recommandations,
cohorte
cancer,
programmes européens. En outre, 5 ETPT ont été financés par des crédits
fléchés : programme Tabado, recherche fonds addictions, recherche en
pédiatrie financée par le MESRI, appel à projet prénéoplasie financé par
l’INSERM.
Tableau n° 22 : Évolution des emplois de l’opérateur dont
le programme 204 est chef de file (en ETPT)
INCA
Exécution 2018
Exécution 2019
Exécution 2020
Emploi sous
plafond
135
134
134
Emplois hors
plafond
10,6
15
15
Source : DGS/DGOS
MISSION SANTÉ
49
2.2
Une structure de dépense fortement modifiée
en 2020
Graphique n° 8 : Dépense budgétaire, dépense fiscale et dépense des
opérateurs de la mission Santé de 2012 à 2020 (M
€
)
Source : Chorus, PAP, RAP.
L’analyse de la dépense totale, recouvrant la dépense budgétaire, la
dépense fiscale ainsi que la dépense des opérateurs financée par des
ressources autres que les crédits budgétaires de la mission
Santé
(taxes
affectées, ressources propres et autres concours financiers),
montre, à
partir de 2018 une inversion de la prépondérance habituelle de la
dépense fiscale dans le total sur l’ensemble de la période.
Cette inversion s’explique par la fin de la comptabilisation comme
une dépense fiscale du taux de TVA de 2,10% applicable aux médicaments
remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux
produits sanguins, mesure prise en 2020 avec une année d’incidence en
2018. Elle est accentuée pour l’année 2020 par les effets de la crise.
Compte tenu des évolutions de périmètre de la mission, les dépenses
des opérateurs n’y sont plus que résiduelles.
50
COUR DES COMPTES
Tableau n° 23 : Montants des changements de périmètre
de la mission (en CP, en M
€
) entre 2013 et 2020
Principales mesures
Montant
2013
Transfert
au
programme
204
du
financement de l’agence de santé de
Wallis-et-Futuna
Recentralisation de certaines compétences
sanitaires
+26,03 M
€
2015
Transfert à l’Assurance maladie du
financement des stages extrahospitaliers
des internes en médecine générale
Transfert
à
l’Assurance
maladie
du
financement de la Haute autorité de santé,
du CNG et de l’ATIH
-152,97 M
€
2016
Transfert de la prise en charge du personnel
des
cellules
interrégionales
d’épidémiologie du budget des agences
régionales de santé, porté par le programme
124, à l’Institut national de veille sanitaire
Contribution du programme 204, pour un
montant d’1 M
€
, au financement d’un
fonds dédié aux victimes de la traite et à
l’insertion
des
personnes
prostituées,
relevant du programme 137
-2,73 M
€
2017
Transfert à l’Assurance maladie de la part
de financement du fonds d’intervention
régional assurée par l’État
Transfert au programme 204 de la part de
financement
de
l’ANSP
assurée
par
l’Assurance maladie
-99 M
€
2018
Transfert
à
l’Assurance
maladie
du
financement de l’ABM et de l’EHESP
-22 M
€
2020
Transfert
à
l’Assurance
maladie
du
financement de l’ANSP et de l’ANSM
Réforme de l’AME
-217 M
€
Source : notes d’exécution budgétaire de 2013 à 2019 et PLF 2020.
MISSION SANTÉ
51
Tableau n° 24 : Dépenses fiscales du programme 204 depuis 2012
(en M
€
)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Taux de 2,10%
applicable aux
médicaments
remboursables ou
soumis à
autorisation
temporaire
d'utilisation et aux
produits sanguins
(TVA)
1495
1 540
2 465
2 495
2 530
2 335
-
-
-
Hors changement
de la norme
fiscale de
référence (taux de
TVA
intermédiaire) en
2014
1495
1540
1 529
1 548
1 569
1 448
-
-
-
Exonération des
indemnités
journalières de
sécurité sociale
servies au titre des
maladies "longues
et coûteuses" (IR)
335
350
375
350
380
405
420
445
460
Taux de 10% (7%
avant 2014) pour
les prestations de
soins dispensées
par les
établissements
thermaux
autorisés (TVA)
35
32
27
27
29
31
31
34
31
Exonération d'IR,
à hauteur de 60
jours par an, de la
rémunération
perçue au titre de
la permanence des
soins par les
médecins ou leurs
remplaçants
installés dans
certaines zones
rurales ou
urbaines
11
16
18
19
23
24
26
25
25
Déduction
forfaitaire de 3%
déclarée par les
médecins
conventionnés
(IR)
13
13
11
11
52
COUR DES COMPTES
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Déduction
forfaitaire au titre
du groupe III
déclarée par les
médecins
conventionnés
(IR)
9
9
10
8
8
13
7
6
6
Exonération de
taxe sur la
publicité télévisée
sur les message
passés pour le
compte d'
œ
uvres
d'utilité publique à
l'occasion de
grandes
campagnes
nationales
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
Exonération des
indemnités
journalières de
sécurité sociale
servies au titre des
maladies "longues
et coûteuses" (IR)
-
-
18
18
18
Exonération des
plus-values
réalisées à
l'occasion de la
reconversion des
débits de boissons
( IR et IS)
2
2
3
4
5
-
-
-
-
Total du
programme 204
1887
1949
2898
2903
2975
2821
515
539
551
Total hors
changement de la
norme fiscale de
référence (taux de
TVA
intermédiaire) en
2014
1 887
1 949
1 962
1 956
2 014
1 934
Note : l’évaluation du coût du taux de 2,10 % de TVA applicable aux médicaments remboursables ou soumis à
autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins a été affectée par la hausse du taux intermédiaire
de TVA de 7 % à 10 % en 2014, le taux intermédiaire étant utilisé comme norme fiscale de référence pour
évaluer le coût de cette dépense fiscale. Ce tableau présente donc l’évaluation de cette dépense fiscale à taux de
TVA intermédiaire constant.
* À partir de 2020, le taux de TVA de 2,10% applicable aux médicaments remboursables ou soumis à
autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins n’est plus comptabilisé comme une dépense
fiscale. Son coût n’est donc plus pris en compte à compter de l’année d’incidence budgétaire 2018.
Source : PAP 2020 et 2021, DLF.
MISSION SANTÉ
53
Tableau n° 25 : Dépenses fiscales du programme 183 depuis 2012
(en M
€
)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Exonération à
hauteur de 50%
des indemnités et
prestations servies
aux victimes
d'accidents du
travail et de
maladies
professionnelles
(IR)
350
370
370
375
375
382
415
465
480
Exonération des
indemnités
versées aux
victimes de
l'amiante (IR)
7
8
11
10
9
8
7
7
7
Déduction de
l'actif successoral
des rentes ou
indemnités
versées ou dues en
réparation de
dommages
corporels liés à un
accident ou une
maladie
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
Réserve spéciale
de solvabilité
constituée par les
mutuelles et
unions régies par
le Code de la
mutualité et les
institutions de
prévoyance régies
par les
dispositions du
Code de la
sécurité sociale ou
du Code rural à
hauteur d'une
fraction
dégressive de leur
résultat imposable
des exercices
ouverts entre 2009
et 2013 (IS)
-
180
130
-
-
-
-
-
-
Total du
programme 183
357
558
511
385
384
390
422
472
487
Source : PAP.
54
COUR DES COMPTES
2.3
Des dépenses fiscales qui n’ont pas été assez
réévaluées dans la période récente
Graphique n° 9 : Mission Santé – dépense budgétaire et fiscale 2020
(CP, en M
€
)
Les dépenses fiscales rattachées à la mission
Santé
, représentent en
2020 un montant sensiblement égal aux crédits budgétaires, abstraction
faite du fonds de concours. Elles apparaissent cohérentes avec les objectifs
de la mission même si, en l’absence d’évaluation publique durant la période
récente, leur efficacité et leur efficience demeurent incertaines.
L’essentiel du coût des dix dépenses fiscales de la mission, de
1 Md
€
d’après les projets annuels de performances annexés au PLF 2021,
provient de l’exonération à hauteur de 50 % des indemnités et prestations
servies aux victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles
et des exonérations partielles ou totales d’impôt sur le revenu des
indemnités servies aux victimes d’AT-MP et au titre des maladies
« longues et coûteuses ».
Néanmoins, en l’absence d’évaluation nouvelle, en dehors des
conférences fiscales annuelles, depuis le rapport du comité d’évaluation
des dépenses fiscales et des niches sociales de 2011, l’efficacité et
l’efficience de ces dépenses fiscales demeurent sujettes à caution. Ce
rapport critiquait notamment le caractère redondant de l’exonération
MISSION SANTÉ
55
partielle d’impôt sur le revenu des indemnités et prestations AT-MP avec
l’écart de taux de remplacement dont bénéficient déjà les indemnités
journalières AT-MP (60 % jusqu’au 28
e
jour d’arrêt) relativement aux
indemnités journalières maladie (50 %).
De même, le rapport du comité d’évaluation suggérait que
l’exonération d’impôt sur le revenu pour les rémunérations au titre de la
permanence des soins (PDS) avait vraisemblablement eu un effet
d’aubaine. La participation des médecins installés dans les zones rurales à
la PDS atteignait déjà un niveau satisfaisant et l’exonération n’aurait par
ailleurs pas conduit à une hausse du nombre d’installations dans ces
territoires. Cette situation a pu évoluer au cours des dernières années, la
Cour ayant récemment souligné l’insuffisance de l’offre de soins de ville
non programmés
17
, ce qui invite à réévaluer cette dépense fiscale.
La pertinence du taux réduit de TVA sur les soins thermaux
mériterait aussi d’être examinée, au regard de l’absence d’évaluation du
service médical rendu des soins thermaux par la Haute autorité de santé,
critiquée par la Cour en 2019
18
.
Dans ce cadre, la recommandation formulée par la Cour et visant à
procéder à la revue des dépenses fiscales de la mission
Santé
n’a donc pas
été suffisamment mise en
œ
uvre.
Recommandation n° 2. (DSS, DGS, DLF, DB) Procéder à la
revue des dépenses fiscales rattachées à la mission Santé
afin de pouvoir évaluer leur efficacité, et étudier, le cas
échéant,
leur
suppression
ou
leur
évol
ution
(recommandation réitérée).
17
Cour des comptes,
Rapport public annuel 2019
, Tome II. Les urgences hospitalières :
des services toujours trop sollicités, p. 211-239. La Documentation française, février
2019, disponible sur www.ccomptes.fr.
18
Cour des comptes,
Rapport public annuel 2019
, Tome I. Thermalisme et collectivités
territoriales, un système fragile : le cas occitan, p. 433-504. La Documentation
française, février 2019, disponible sur www.ccomptes.fr.
56
COUR DES COMPTES
2.4
Des indicateurs de performance qui restent
centrés sur la gestion et les moyens
Les résultats 2020 des indicateurs de performance, publiés dans le
PAP 2021, traduisent l’impact du premier confinement et de la crise
sanitaire sur l’activité des administrations. Plusieurs sont ainsi en moindre
réalisation, présentés dans le tableau ci-dessous.
Tableau n° 26 : Indicateurs de la mission affectés par la
crise
Cible 2020
Réalisé 2020
Délai d’instruction des demandes d’AME
20 jours
33 jours
Dossiers d’AME contrôlés
12%
10%
Décisions du FIVA présentées en 6 mois
85%
60%
Offres du FIVA payées en 2 mois
95%
85%
Couverture vaccinale contre la grippe des
65 ans et plus
60%
52%
Source : PAP 2021
Les indicateurs de performance de la mission n’ont pas fait l’objet
d’évolutions majeures en 2020. Ils continuent de porter de manière
prépondérante sur la gestion et les moyens. Ils ne permettent donc
d’apprécier que partiellement l’efficacité des politiques publiques portées
par la mission et la pertinence des moyens financiers qui leur sont affectés.
Ainsi, pour ce qui concerne le
programme 183 –
Protection
maladie
, l’atteinte de l’objectif stratégique n°1 « Assurer la délivrance de
l’aide médicale d’État dans les conditions appropriées de délais et de
contrôles », notamment tourné vers la lutte contre la fraude, est mesurée
par un indicateur relatif à la part des dossiers d’AME contrôlés qui ne
permet pas d’apprécier leurs résultats, par exemple en termes de nombre
de pratiques fautives ou frauduleuses détectées, de préjudice évité ou
encore d’impact financier des aides indûment versées
19
. Le dispositif actuel
ne permettra donc pas de mesurer l’impact, sur le fond, de mesures
19
En 2018, des contrôles ciblés de la CNAM sur les montants anormalement élevés ou
atypiques ont stoppé un préjudice de 0,5 M
€
. En 2019, le contrôle des dossiers
frauduleux a détecté
a posteriori
un préjudice de 30 414
€
pour 227 dossiers frauduleux
(soit 0,95% des 11,7% de dossiers contrôlés). Données en commentaire libre, ces
informations ne sont pas normées, ni fournies annuellement ni reliées à un indicateur
qui permettrait d’en augmenter la performance.
MISSION SANTÉ
57
importantes en cours de mise en
œ
uvre, telles que l’accès des CPAM à la
base de donnée VISABIO du ministère des affaires étrangères recensant
les dates d’octroi de visas ou la centralisation du traitement des demandes
d’AME dans les CPAM de Paris, Bobigny et Marseille.
De même, s’agissant du
programme 204 -
Prévention, sécurité
sanitaire et offre de soins
, plusieurs indicateurs liés à l’objectif relatif à la
prévention et à la maîtrise des risques sanitaires se limitent à mesurer une
activité opérationnelle. C’est le cas du suivi du taux de signalements traités
en une heure par le centre opérationnel de régulation et de réponse aux
urgences sanitaires et sociales (CORRUSS) ou du délai de traitement des
autorisations de mise sur le marché (AMM)
20
. Ce faisant, les résultats
relatifs à la mise en
œ
uvre de plusieurs axes d’amélioration majeurs de la
prévention identifiés par la stratégie nationale de santé 2018-2022 (SNS)
21
ne sont pas intégrés au débat budgétaire. Il en va ainsi, par exemple, de la
maîtrise des risques liés aux épidémies d’infections sexuellement
transmissibles, dans un contexte où cette thématique représente une part
importante des crédits transférés aux associations.
20
Dans le cadre du transfert du financement de l’ANSM à l’Assurance maladie,
l’indicateur relatif au délai de traitement des AMM est abandonné à compter de 2020.
21
La stratégie nationale de santé constitue le cadre de la politique de santé en France.
Elle est définie par le Gouvernement et se fonde sur l’analyse dressée par le Haut
Conseil de la santé publique sur l’état de santé de la population, ses principaux
déterminants, ainsi que sur les stratégies d’action envisageables.
58
COUR DES COMPTES
Annexe n° 1 : liste des publications récentes de la Cour des
comptes en lien avec les politiques publiques concernées
par la NEB
Rapport public annuel 2014
, Tome II. L’indemnisation des victimes de
l’amiante : des priorités à mieux cibler.
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
2015
, Chapitre VI. La stratégie et le pilotage central de l’organisation du
système de soins : une refonte nécessaire.
Rapport public annuel 2017
, Tome I. L'indemnisation amiable des
victimes d'accidents médicaux : une mise en
œ
uvre dévoyée, une remise
en ordre impérative.
MISSION SANTÉ
59
Annexe n° 2 : Suivi des recommandations formulées au titre de l’exécution budgétaire 2019
N°
Recommandation formulée
au sein de la note
d’exécution budgétaire 2019
Réponse de l’administration
Appréciation par la Cour
du degré de mise en
œ
uvre*
Analyse de la Cour
1
(DGS)
Mieux déterminer la dotation
destinée à l’agence de santé
de Wallis-et-Futuna, afin de
couvrir ses dépenses à due
concurrence de besoins mieux
maîtrisés et éviter ainsi toute
reconstitution de dettes
(recommandation réitérée).
Pour la première fois depuis 2014, aucun mouvement de crédits n'a été nécessaire en gestion pour
abonder la dotation de l'exercice 2020 de l'Agence. Si la crise sanitaire a généré des dépenses
supplémentaires pour organiser la mise en quatorzaine des passagers arrivant sur le territoire,
l'abondement de la dotation de fonctionnement de l'Agence à hauteur de 1,3M
€
à partir des crédits
du fonds de concours du programme 204
Participations diverses aux politiques de prévention,
de sécurité sanitaire et d'offre de soins
a permis de préserver son budget, pour permettre
notamment
le financement des moyens nécessaires à la prévention et au renforcement de l'offre
de soins. La dynamique de rebasage, conjuguée à la démarche de rationalisation de ses dépenses,
permet ainsi à l'Agence de se rapprocher de son budget socle et d'éviter toute reconstitution de
dettes. Le niveau des dépenses reste globalement stable (39,4M
€
en 2019 et 39,8M
€
en 2020)
compte tenu des mesures nouvelles et du rebasage de la dotation de fonctionnement et des
moindres dépenses compte tenu de la crise sanitaire. Le tableau ci-dessous synthétise l’évolution
de la dotation de l’Agence de santé depuis 2014 :
Année
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Progression
2020/2014
Crédits LFI
en M
€
25,97
28,50
28,50
30,50
33
33,5
42,5
46,5
+79%
Totalement mise en
œ
uvre
Le rebasage de la subvention
et la démarche de
rationalisation des dépenses
répondent à la
recommandation de la Cour.
Une vigilance particulière
doit néanmoins se maintenir
sur ce poste, en particulier en
direction du développement
de l’offre de soin locale et de
la maîtrise des coûts
d’évacuation sanitaire.
60
COUR DES COMPTES
La progression significative de la dotation atteste de la volonté des pouvoirs publics de conforter
l’action et les moyens de l’Agence pour répondre au mieux aux besoins de santé de la population
de Wallis et Futuna, territoire français le plus éloigné de la Métropole (22 000 km).
2
(DSS/DLF)
Procéder à la revue des
dépenses fiscales rattachées à
la mission Santé afin de
pouvoir évaluer leur
efficacité, et étudier, le cas
échéant, leur suppression ou
leur évolution
(recommandation réitérée).
Les dépenses fiscales font l’objet d’un examen régulier lors des conférences fiscales annuelles
réunissant les responsables de programme concernés, la Direction de la législation fiscale et la
direction du budget.
A cette occasion toutes les dépenses fiscales sont passées en revue.
Pour autant une démarche d’évaluation stricto sensu doit nécessairement revêtir un caractère
interministériel (avec le ministère des comptes publics) car seule l’administration fiscale dispose
des données relatives au nombre de bénéficiaires ou à l’assiette des exonérations ou des taxes.
Les responsables de programmes concernés (DGS et DSS) sont naturellement prêts à y participer
afin d’y apporter leurs connaissances et leur expertise sur les politiques menées auxquelles ces
dépenses sont rattachées.
D’une façon générale, il convient de noter que le projet de loi de finances 2020 (cf une de ses
annexes : « Évaluations préalables articles du PLF 2020 ») entend poursuivre l’effort de
rationalisation et de suppression des dépenses fiscales inefficientes, notamment en limitant dans
le temps (bornage) certaines dépenses fiscales afin d’en renforcer le suivi et d’en faire une
évaluation au moment où elles arrivent à terme.
Par ailleurs, la production de rapports d’évaluation pour certaines dépenses fiscales est bien
prévue, mais aucune ne relève à ce stade de la Mission Santé.
Non mise en
œ
uvre
Les travaux des conférences
fiscales n’ont pas encore
abouti à de nouvelles
réévaluations publiques ni à
des évolutions de nature
législative sur les dépenses.
* Totalement mise en
œ
uvre, mise en
œ
uvre incomplète, mise en
œ
uvre en cours, non mise en
œ
uvre, refus, devenue sans objet