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Séance du 10 novembre 2010

CENTRE HOSPITALIER DE MONTLUÇON

ARTICLE L. 232-5

DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES

ARTICLE L. 6143-3-1

DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

AVIS-CBA 2010/20

LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES D’AUVERGNE,

les articles L. 6143-3-1, R. 6143-41 et D. 6143-39 du code de la santé

publique ;

le code des juridictions financières, notamment son article L. 232-5 ;

les lois et règlements relatifs au budget et à la comptabilité des

établissements publics hospitaliers ;

le courrier en date du 10 septembre 2010, enregistré au greffe de la

chambre le 15 du même mois, par lequel le directeur général de l’Agence

régionale de Santé d’Auvergne demande à la chambre régionale des

comptes d’Auvergne, en application des dispositions susvisées, de

formuler un avis sur le plan de redressement que lui a soumis le directeur

du centre hospitalier de Montluçon ;

les lettres du 17 septembre 2010, par lesquelles le président de la

chambre régionale des comptes d’Auvergne a informé le président du

conseil de surveillance et le directeur du centre hospitalier du Montluçon

de la date limite à laquelle ceux-ci pouvaient faire connaître leurs

observations ;

l’ensemble des pièces produites à l’appui de la saisine et celles obtenues

en cours d’instruction ;

les conclusions du procureur financier ;

Après avoir entendu

M. Richard MONLEON

, président de section, en son

rapport et

M. René JULLIARD

, procureur financier, en ses observations, et avoir

délibéré, conformément à la loi, dans la formation suivante :

M. Pierre-Alain BAUDET

, président,

M. Richard MONLEON

, président de section, rapporteur ;

MM. Bertrand VOLPETTE

Michel BON

Jean-Pierre ROUSSELLE

Hervé DROUET

, premiers conseillers ;

Christine ANGLADE

, première

conseillère ;

1 - Sur la recevabilité de la saisine

CONSIDERANT

qu’aux termes de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé

publique (CSP) :

Par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, le

directeur général de l'agence régionale de santé place l'établissement public de

santé sous administration provisoire soit de conseillers généraux des établissements

de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2, soit

d'inspecteurs du corps de l'inspection générale des affaires sociales ou de

l'inspection

générale

des

finances,

soit

personnels

direction

des

établissements mentionnés aux 1° et 7° de l’article 2 de la loi n° 86-33 du

9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique

hospitalière, soit de toutes autres personnalités qualifiées, désignés par le ministre

chargé de la santé, lorsque, après qu'il a mis en oeuvre la procédure prévue à l'article

L. 6143-3, l'établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai

requis, refuse de signer l'avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ou

n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de redressement ne

permet pas de redresser la situation de l'établissement.

Le directeur général de l'agence peut au préalable saisir la chambre régionale

des comptes en vue de recueillir son avis sur la situation financière de

l'établissement et, le cas échéant, ses propositions de mesures de redressement. La

chambre régionale des comptes se prononce dans un délai de deux mois après la

saisine.

».

CONSIDERANT

que la saisine susvisée émane du directeur général de

l’Agence régionale de Santé (ARS) d’Auvergne, qui dispose de la qualité pour agir ;

que la saisine est motivée et appuyée des pièces prévues par l’article R. 6143-41 du

code de la santé publique ; qu’elle est, par conséquent, recevable à la date du

15 septembre 2010 ;

2 - Sur la situation financière de l’établissement

CONSIDERANT

que la lettre de saisine adressée à la chambre est fondée sur

le constat que «

depuis plusieurs années, la situation financière du CH de Montluçon

apparaît très dégradée. Il présente aujourd’hui un déficit cumulé de près de

23 millions d’euros et un déficit comptable 2009 de près de 6 millions d’euros. Un

contrat de retour à l’équilibre budgétaire a été signé en 2008 et ajusté début 2010,

mais son exécution pour 2010 ne sera pas respectée, ni en termes d’activité ni en

termes de masse salariale »

; que, dans ce contexte, le directeur de l’établissement a

été appelé, en application de l’article L. 6143-3 du CSP, à présenter un plan de

redressement, qu’il a transmis à l’ARS le 9 août 2010 ;

CONSIDERANT

que, si le directeur général de l’ARS se limite, dans son

courrier susvisé, à solliciter l’avis de la chambre sur ce «

projet de plan de

redressement »

, il appartient toutefois à cette dernière, en vertu des dispositions de

l’article L. 6143-3-1 du CSP, de formuler un «

avis sur la situation financière de

l'établissement et, le cas échéant, [d]es propositions de mesures de redressement »

;

qu’il y a donc lieu, pour la chambre, de procéder à l’analyse des résultats du centre

hospitalier, au regard du niveau et des éléments constitutifs du déséquilibre financier,

puis d’examiner le contenu des actions du plan de redressement qui lui est soumis

et, plus largement, la possibilité de mise en oeuvre de moyens complémentaires, et,

enfin, de proposer, le cas échéant, des mesures de redressement ;

2.1. Sur le niveau du déséquilibre financier

CONSIDERANT

que l’activité de l’établissement, qu’il s’agisse de celle soumise

à la T2A (Tarification à l’Activité) ou de celle hors T2A, est retracée dans un budget

principal et dans quatre budgets annexes : l’

Institut Départemental de Soins

Infirmiers

(IDSI), l’

Unité de Soins de Longue Durée

(USLD), la

maison de retraite

Centre d’Action Médico-social Précoce

(CAMPS) ;

CONSIDERANT

que les critères d’appréciation du déséquilibre financier sont

déterminés par l’article D. 6143-39 du code de la santé publique ;

2.1.1. Un déficit du budget principal supérieur au pourcentage autorisé

CONSIDERANT

que

l’article

6143-39-1

dispose

que

pour

les

établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède

dix millions d'euros, le compte de résultat principal ne doit pas présenter un résultat

déficitaire supérieur à un seuil

» ; que «

ce résultat comptable est calculé par

différence entre les produits et les charges du compte de résultat principal et est

corrigé des charges et produits sur exercices antérieurs comptabilisés au cours de

l'exercice en cours, après vérification de la sincérité des inscriptions de charges et de

produits

» ; que le seuil susmentionné est fixé, en l’espèce, «

à 3 % du total des

produits du compte de résultat principal de l'exercice

» ;

CONSIDERANT

que le compte de résultat principal du centre hospitalier de

Montluçon fait apparaître depuis 2007, et y compris en prévision pour 2010, un

résultat net déficitaire supérieur au seuil précité de 3 % (Cf. tableau 1 figurant en

annexe) ;

2.1.2. L’insuffisance relative de la capacité d’autofinancement

CONSIDERANT

que

l’article

D. 6143-39-2°

dispose

que

« pour

les

établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède

dix millions d'euros, le déséquilibre est caractérisé lorsque le compte de résultat

principal présente un résultat déficitaire, calculé dans les conditions prévues au 1°, et

soit la capacité d'autofinancement de l'établissement déterminée dans les conditions

prévues par l'arrêté mentionné à l’article R. 6145-10 représente moins de 2 % du

total des produits, toutes activités confondues, de l'établissement, soit l'établissement

présente une insuffisance d'autofinancement

;

CONSIDERANT

qu’en 2007, le centre hospitalier de Montluçon, avec une

capacité d’autofinancement (CAF) du budget principal négative (- 1 854 473,00 €),

présentait une insuffisance d’autofinancement ; que si, en 2008 et 2009, la CAF est

devenue positive (à hauteur de, respectivement, 1 421 456,91 € et 1 108 251,30 €),

elle représentait cependant moins de 2 % des produits du budget principal pour

chacun de ces exercices (Cf. tableau 2) ;

2.1.3. L’insuffisance de la CAF pour rembourser le capital de la dette

CONSIDERANT

que, selon l’article D. 6143-39-3° du code de la santé

publique, la situation de déséquilibre est également acquise lorsque «

la capacité

d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement

en capital contractuel des emprunts figurant dans le tableau de financement de

l’article R. 6145-13

», qui constitue une partie de l’«

état des prévisions de recettes et

de dépenses »

;

CONSIDERANT

que la capacité d’autofinancement a été insuffisante pour

assurer le remboursement du capital de la dette durant les exercices 2007 à

2009 (Cf. tableau 2).

2.2. Sur certains éléments constitutifs du déséquilibre financier

2.2.1. L’existence d’un résultat structurel fortement déficitaire

CONSIDERANT

que, si le compte de résultat du budget principal (H) fait

apparaître, de façon permanente depuis 2006, un déficit courant, résultant du seul

rapprochement des charges et des produits de l’exercice, qui s’est élevé à 1,138 M€

au cours de l’exercice précité et qui devrait atteindre 6,275 M€ en 2010, il y a lieu, au

surplus, de constater l’existence d’un déficit structurel ;

CONSIDERANT

, en effet, que

la soustraction, du résultat net,

d’aides non

pérennes, permet de déterminer le résultat structurel de chaque exercice pour le

budget H ; que ces aides, reçues de l’ARS pour résorber le déséquilibre, ont atteint

un montant cumulé de 10 115 445 € durant les années 2007 à 2009 ; que la

déduction de ces aides conduit à grossir le déficit constaté, qui s’établit ainsi à

9 787 615 € en 2007, 13 125 297 € en 2008 et 7 981 451 € en 2009 (Cf. tableau 3) ;

CONSIDERANT

que ces déficits constituent des «

reports à nouveau

» ; qu’ils

correspondent au résultat ou à la partie du résultat dont l’affectation a été ajournée

par le conseil de surveillance, dans ses délibérations sur les comptes de chacun des

exercices concernés ; que les déficits en cause sont inscrits au passif du bilan de

l’établissement (aux comptes C./110 et C./119

reports à nouveau

) et qu’ils n’ont pas

été apurés ; que le déficit cumulé qui serait ainsi à résorber, lequel agrège le solde

de ces reports à nouveau et les résultats nets déficitaires, est passé de 10 139 227 €

en 2007, à 16 264 524 € en 2008 et à 22 895 977 € en 2009 ;

CONSIDERANT

que le déficit cumulé, selon les projections de l’établissement

figurant à l’annexe 2 du plan de redressement, serait supposé atteindre un montant

de 36 132 319 € en 2016 (Cf. tableau 4) ; qu’à défaut d’avoir fait l’objet de mesures

spécifiques de résorption dans le cadre du plan de redressement, ce déficit

continuera de peser sur les comptes de l’établissement, au travers d’emprunts et de

lignes de trésorerie, s’il n’y était pas remédié par un autre moyen ;

2.2.2. Un endettement constant et en fort accroissement

CONSIDERANT

que l’état de la dette fait apparaître, au 31 décembre 2009, un

encours de 92 783 819 €, en progression constante depuis 2003 (Cf. tableau 5) ; que

les emprunts contractés ou à contracter, dans le courant de l’exercice 2010, pour la

réalisation des investissements en cours de réalisation ou d’achèvement, d’un

montant

total

prévu

10 531 800 €,

accroissent

accroîtront

encore

significativement cet encours ;

CONSIDERANT

que la «

durée apparente de la dette

», exprimée en années et

qui rapporte l’encours de la dette à la CAF brute, est passée de 65 ans en 2008 à

près de 84 ans en 2009 (Cf. tableau 6) ; que le taux d’«

indépendance financière

»,

qui rapporte l’encours de la dette aux capitaux permanents, a évolué de 84 % en

2007 à près de 100 % en 2009 et qu’il a dépassé ce seuil dans le courant de

2010 (Cf. tableau 7) ; que ces niveaux situent le centre hospitalier de Montluçon

parmi les établissements de sa catégorie les plus endettés ;

CONSIDERANT

, par ailleurs, que le recours à l’emprunt fait apparaître, depuis

2008, une distorsion entre le besoin de financement des investissements réalisés et

le montant des emprunts contractés, qui a conduit l’établissement, en 2008 et 2009,

à emprunter plus que nécessaire, au risque de financer, par ce moyen, son

exploitation courante (Cf. tableau 8) ;

CONSIDERANT

, au surplus, que l’établissement a couvert une partie de sa

dette au moyen d’opérations dans le cadre de swaps, dont le bilan financier, transmis

par ses soins, n’a pas été à son avantage durant les années 2006 à 2009 ; que le

résultat attendu de ces échanges de taux pour l’année 2010 devrait, pour 8 contrats

de swaps, entraîner de nouvelles pertes qui peuvent être estimées à 353 k€ ;

CONSIDERANT

, enfin, que la dette du centre hospitalier comporte plusieurs

emprunts – autrement dénommés «

produits structurés

» - contractés auprès de trois

de ses principaux prêteurs ; que les conditions d’indexation de certains de ces

emprunts – notamment ceux qui sont basés sur des écarts de taux de devises

étrangères hors «

zone euro

» - conduiraient à les classer parmi les produits risqués,

au sens de la circulaire interministérielle du 25 juin 2010 ; que cinq d’entre eux, qui

représentent environ 30 % (soit 36 M€) de l’encours total de la dette, font courir à

l’établissement un risque financier potentiel non négligeable, à plus ou moins long

terme ;

2.2.3. Sur

sincérité

l’absence

certaines

inscriptions

budgétaires

CONSIDERANT

que la chambre a, en outre, relevé des inscriptions de produits

et de charges, dont la fiabilité ou la sincérité aléatoires pourraient affecter la

réalisation des prévisions pour les premiers exercices du plan ;

CONSIDERANT

que l’inscription au plan de redressement, dès 2011, sur la

base d’une estimation faite par les services de

France Domaine,

d’une recette

exceptionnelle de 610 000 € correspondant à la cession du site désaffecté

Paul Carnot

» paraît aujourd’hui pour le moins prématurée, voire incertaine ;

CONSIDERANT

que les reports de charges du budget H pour les

exercices

2008

2009,

égaux

respectivement

113 702,60 €

1 825 074,17 € (Cf. tableau 9), n’ont pas été inscrits régulièrement à chacun de ces

deux exercices, mais qu’ils ont été globalisés forfaitairement sur la seule année

2009 ;

CONSIDERANT

que l’établissement évalue à 1,7 M€ le montant à provisionner

pour les Comptes Epargne Temps (CET), qui concernent principalement le

personnel médical, sans toutefois avoir constitué à ce jour la provision

correspondante ;

CONSIDERANT,

enfin, que si une provision de 0,8 M€ lui a été accordée par le

tribunal

administratif

Clermont-Ferrand

dans

litige

relatif

sous-

dimensionnement des deux groupes froids du plateau technique n° 1 (PT1),

l’établissement doit également tenir compte, en les provisionnant, des litiges sur des

marchés de travaux, en cours ou à venir, dont l’issue serait incertaine et qui

concernent, par exemple, le pôle logistique ou le lot gros-oeuvre du plateau

technique n° 1 (PT1) ;

3 - Sur le plan de redressement (2011-2016)

CONSIDERANT

qu’aux termes de l’article L. 6143-3 susvisé du code de la

santé publique : « [l]

e directeur général de l'agence régionale de santé demande à

un établissement public de santé de présenter un plan de redressement, dans le

délai qu'il fixe, compris entre un et trois mois, dans l'un des cas suivants :

1° Lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ;

2° Lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier

répondant à des critères définis par décret.

Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la

signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

».

CONSIDERANT

le plan de redressement demandé par le directeur général de

l’ARS en juillet 2010, transmis par le directeur de l’établissement en août 2010 et

adressé à la chambre pour avis ;

3.1. Les comptes prospectifs

CONSIDERANT

que, dans le cadre des projections du plan, le compte de

résultat prospectif du budget principal fait apparaître, au vu de la répartition des

produits et des charges, un résultat prévisionnel déficitaire, qui se réduirait

progressivement

dès

2011,

pour

aboutir

résultat

excédentaire

2016 (Cf. tableau 10) ;

CONSIDERANT

que l’annexe financière du plan de redressement fait

apparaître la formation prévisionnelle de la capacité d’autofinancement (CAF) ; que

cette dernière s’accroît dans des proportions importantes par rapport à 2010 dès

2011, et jusqu’en 2016 (Cf. tableau 11)

;

CONSIDERANT

que l’augmentation prévue de la CAF résulte arithmétiquement

de la diminution du résultat net déficitaire entre 2010 et 2015 et, à partir de 2016, de

la réalisation d’un résultat net excédentaire ; que cela suppose,

a minima

, la

réalisation de toutes les mesures du plan de redressement proposé ; que

l’augmentation de la CAF a vocation à assurer le remboursement des emprunts à

l’échéance 2012 (Cf. tableau 12) :

CONSIDERANT

que le

bilan fonctionnel synthétique

(Cf. tableau 13) fait

apparaître une variation du fonds de roulement positive à partir de 2012 ; que le

prélèvement sur le fond de roulement en 2010 et 2011 correspond, dans l’ancienne

présentation budgétaire, à une section d’investissement en déséquilibre ; que les

emplois diminuent fortement en 2011, puis plus modérément mais de façon continue

à partir de 2012 ; que les ressources, après une baisse importante, également, en

2011, progressent régulièrement entre 2012 et 2016, du fait notamment d’une

augmentation escomptée de la capacité d’autofinancement et non de la mobilisation

d’emprunts ;

CONSIDERANT

que le

Fonds de Roulement Net Global

(FRNG), différence

entre la totalité des ressources stables et des emplois stables, est en principe positif ;

que, toutefois, dans le plan présenté, les prévisions sont négatives durant les

années

2010-2016,

compte

tenu,

notamment

d’un

moindre

recours

l’emprunt (Cf. tableau 14) ;

CONSIDERANT

que le

Besoin en Fonds de Roulement

(BFR), égal à la

différence entre les créances et les dettes à court terme, correspond aux besoins

financiers nécessaires pour faire face aux encaissements et décaissements du cycle

d’exploitation et qu’il traduit la solvabilité à court terme de l’établissement public ; que

les prévisions de BFR sont positives pour la période 2010-2016 ; qu’un BFR positif

traduit des stocks et des créances constatés mais non encaissés, qui sont supérieurs

aux dettes à court terme ; que le FRNG ne permet pas de couvrir le BFR ; qu’un

besoin de financement à court terme est ainsi démontré (Cf. tableau 15) ;

CONSIDERANT

que la

trésorerie

résulte de la différence entre le FRNG et le

BFR, soit les liquidités minorées des financements immédiatement exigibles et

majorées des dotations à très court terme ; que le tableau figurant dans l’annexe

financière du plan de redressement n’est pas rempli s’agissant des rubriques

liquidités et assimilés fin de période

» et «

financements à court terme

» ; que la

trésorerie n’est pas connue après 2010 (Cf. tableau 16) ;

3.2. Sur les actions faisant l’objet de fiches détaillées dans le plan

CONSIDERANT

que, préalablement à l’élaboration d’un plan de redressement,

l’établissement a déjà été l’objet, durant les cinq derniers exercices, de précédentes

mesures de redressement, sous deux formes essentiellement ; d’une part, un Plan

de Retour à l’Equilibre (PRE) a été défini en 2006 et mis en oeuvre, afin de réaliser

des économies globales d’un montant de 2,5 M€ environ sur les exercices 2006 et

2007 ; d’autre part, un Contrat de Retour à l’Equilibre Budgétaire (CREB) a été

adopté le 17 décembre 2008 et contractualisé avec l’ARS, au moyen d’un avenant

au Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) du 31 mars 2007 ; que le

niveau du déficit structurel, après reports à nouveau déficitaires,

était alors de

12 296 183,84 €, à résorber sur trois exercices (2008 à 2011) ; mais que, selon le

tableau d’avancement du CREB daté de mai 2010, le constat a alors été fait que les

objectifs de ce contrat ne pouvaient être atteints ;

CONSIDERANT

que le directeur de l’établissement a élaboré son plan de

redressement en distinguant

deux phases chronologiques successives :

- «

de 2010 à 2012 : l’établissement propose dix actions en dépenses et en

recettes » ;

- « de 2012 à 2016 : l’établissement s’engage vers une prévision de maintien de

son niveau de dépenses, qui doit se traduire au travers d’actions complémentaires à

approfondir, dans le cadre de la mise en oeuvre d’un projet médical commun

d’agglomération Hôpital-Polyclinique » ;

3.2.1. Sur le chiffrage des actions

CONSIDERANT

que les actions et les mesures chiffrées du plan de

redressement portent sur 7,3 M€ environ et sont concentrées sur ses trois premières

années d’engagement (2010-2012) ; que, durant cette période, les économies sur les

dépenses totalisent près de 2 M€ et les recettes complémentaires attendues,

5,3 M€ (Cf. tableau 18), étant observé que les économies sur les dépenses ne

diffèrent pas sensiblement de celles prévues au CREB (Cf. tableau 17).

CONSIDERANT

que le séquencement de ces actions établit des priorités

cumulées sur la période 2010-2012 (Cf. tableau 18) ; qu’ainsi les mesures

combinées conduiraient à la réduction du résultat net déficitaire, de - 6 275 655,00 €

en 2010 à - 1 581 500 € en 2012 ; qu’il est ensuite prévu de résorber le déficit

résiduel, de 2013 à 2016, par la réduction des charges du Titre 4 -

charges

d’amortissement, de provisions, de dépréciations financières et exceptionnelles

, qui,

culminant en 2011-2012, à l’occasion de l’achèvement de la réalisation du plateau

technique n° 2 (PT2), sont supposées décroître par la suite ;

CONSIDERANT

que ces seules mesures du plan de redressement, chiffrées

de manière relativement détaillée, se déclinent en dix fiches-actions, qui précisent,

selon un calendrier et des modalités de suivi, les réductions de dépenses et/ou les

augmentations de recettes, ainsi que, le cas échéant, les moyens nouveaux à mettre

en oeuvre (Cf. tableau 18) ;

3.2.2. Les mesures visant à augmenter les recettes

CONSIDERANT

que les actions destinées à augmenter les recettes au travers

de l’activité constituent l’essentiel de l’effort à fournir au titre du plan de redressement

(soit 5,3 M€ sur 7,3 M€), sur les seules années 2010-2012 ; que les recettes

attendues reposent à la fois sur un accroissement du volume des activités et sur

l’amélioration de la valorisation de celles-ci ;

CONSIDERANT

que l’établissement entend de la sorte se donner des moyens,

notamment par l’ouverture d’un service de soins de suites et de réadaptation (SSR),

l’organisation d’un service médical d’accueil pour les patients polypathologiques, le

développement de l’hospitalisation à domicile, ainsi que la relance de l’orthopédie,

pour générer un surcroît d’activité, qui devrait

a priori

lui apporter des ressources

supplémentaires ; que, par application d’un principe de «

prudence

», certaines de

ces recettes ont été minorées (action n° 4) ou n’ont pas été comptabilisées (pour

l’action n° 3), au titre des premières années du plan de redressement

(Cf. tableau 18) ;

CONSIDERANT,

toutefois, que, malgré l’acquisition d’un logiciel adapté, qui

devrait lui permettre d’optimiser la valorisation de ces activités, existantes et

nouvelles, l’établissement n’a pas été capable d’établir, de façon certaine, si les

actes et les soins pratiqués sont ou sous-cotés ou surcotés ; qu’il doit remédier, dans

le cadre de l’action n° 10 –

optimisation du codage

, pour laquelle le développement

des moyens à mettre en oeuvre apparaît succinct dans le plan, à cette absence de

connaissance, préjudiciable à la nécessaire sensibilisation, le cas échéant, du corps

médical, quant à l’obligation de procéder, de manière exhaustive, au codage des

Groupes Homogènes de Malades (GHM), et, par voie de conséquence, à

l’appréciation exacte et certaine des recettes existantes et attendues ;

CONSIDERANT

, par ailleurs, que le CREB en cours d’exécution depuis

janvier 2009 n’a pas contribué au développement de l’activité de l’établissement,

alors qu’il affichait résolument cet objectif ; que, d’une part, les mesures de ce contrat

ne sont pas parvenues, selon les documents transmis à la chambre en fin

d’instruction qui en font le bilan à la fin du mois d’août 2010, à maintenir le niveau

d’activité, notamment en matière d’hospitalisation complète, les résultats arrêtés à

cette échéance confirmant la baisse constatée depuis 2007 ; que, d’autre part, la

même tendance baissière peut être observée globalement pour les recettes

d’exploitation ; que la comparaison effectuée au 31 août 2010 par rapport à 2009

montre un taux de réalisation des recettes T2A de 96,9 %, soit une perte de 1,16 M€

pour les huit premiers mois de l’année 2010 (qui atteindrait 1,98 M€ à la fin de

l’exercice), laquelle est susceptible d’aggraver le déficit de 6,275 M€ prévu dans

l’état des prévisions de recettes et de dépenses pour 2010 ;

CONSIDERANT

ainsi que l’évolution de l’activité, exprimée tant en volume

qu’en valeur, dans le plan de redressement, oblige, à l’aune des constats qui

précèdent, à formuler des réserves quant à la prévision escomptée d’augmentation

des recettes, au surplus dans un contexte d’enveloppes de rémunération,

fermée

», s’agissant des Groupes Homogènes de Soins (GHS) et non encore

stabilisée, pour les SSR ;

3.2.3. Les mesures destinées à diminuer les dépenses

CONSIDERANT

que la contraction des dépenses constitue le second volet du

plan de redressement ; que les économies envisagées se montent à 2 M€ environ

sur les 7,3 M€ prévus au total ; que celles-ci intéressent essentiellement le titre 1 –

charges de personnel

et à un moindre degré, le coût du transport des patients ;

* La réduction de la masse salariale

CONSIDERANT

que les charges du titre 1 du budget principal représentent une

part majoritaire du total des charges d’exploitation de l’établissement, qui se

maintient à environ 67 % depuis 2007 (soit 76 M€ sur 114 M€) ; que l’établissement

estime à juste titre que c’est à ce chapitre que doivent être recherchées des

réductions significatives des dépenses ; que les réductions prises en compte dans le

plan de redressement sont néanmoins d’un faible volume, tout en intéressant

l’ensemble des personnels, non médicaux et médicaux, administratifs et médico-

techniques, au travers de l’action n° 5 –

diminution des heures supplémentaires

, de

l’action n° 6 –

gestion des effectifs du personnel médical

et de l’action n° 8 –

réduction du coût du temps médical

;

CONSIDERANT

que le plan de redressement prévoit la

diminution du

paiement des heures supplémentaires accordées au personnel non médical

dont la gestion est désormais centralisée au niveau de la direction de

l’établissement ; que l’économie de dépenses attendue – qui doit, au demeurant, être

relativisée du fait de la décision de comptabiliser une partie de ces heures

supplémentaires sur un Compte Epargne Temps - est chiffrée à 80 000 € pour les

années 2010-2011 ; que, si cette action traduit bien une volonté de réduire

sensiblement le volume de ce type de crédits (qui représentait 122 676,36 € en 2008,

81 305,28 € en 2009 et qui devrait être réduit de moitié en 2010), il n’en reste pas

moins qu’elle relève du symbole et qu’il conviendrait qu’elle soit complétée par

d’autres mesures de réduction des charges salariales, dont la nécessité est

démontrée, par exemple, par l’existence de sureffectifs avérés pour les personnels

non médicaux ou par l’importance du taux d’absentéisme, supérieur à 10 % ; que le

diagnostic flash

» élaboré par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation

des soins du ministère de la santé fait ressortir que : «

la productivité des services

cliniques, en dégradation continue, est considérée comme

mauvaise

; qu’ainsi,

l’effectif du personnel non médical des services cliniques nécessaire pour assurer

5 M€

recettes

s’élevait,

pour

centre

hospitalier

Montluçon,

61,97 équivalents temps plein (ETP) en 2007 pour une moyenne nationale de

44,2 ETP, soit un différentiel de 17,77 ETP, représentant 40 % de personnels en plus

pour traiter des pathologies comparables ; que le ratio précité plaçait le centre

hospitalier de Montluçon dans la tranche des 15 établissements hospitaliers les

moins performants ;

CONSIDERANT

que ces constats, qui ne sont pas nouveaux, nécessitent que

le centre hospitalier mette en oeuvre des mesures d’envergure ; qu’il y aurait lieu, à

cet égard, d’opérer une modification du type de fonctionnement existant, qui repose

notamment sur un nombre de lits par unité médicale inférieur à la norme préconisée,

et ce, dans le cadre d’une réflexion globale sur l’organisation des services de

l’établissement ; qu’il conviendrait également de revoir le dispositif permettant le

remplacement des absences, lequel suppose en effet, afin d’en assurer le

fonctionnement, que les effectifs totaux des personnels non médicaux incluent

actuellement jusqu’à 10 % de personnels supplémentaires ;

CONSIDERANT

que l’action relative à la

gestion des effectifs du personnel

non médical

se décompose en trois sous-ensembles : la mise en place des effectifs-

cible au niveau des soins, la gestion des mensualités de remplacement du personnel

non médical en 2010 et leur diminution en 2011, et enfin, la réorganisation des

fonctions «

ASH

» (agents des services hospitaliers) et «

secrétaires médicales

» ;

CONSIDERANT

qu’en ce qui concerne

la mise en place des

effectifs-cible

au niveau des soins, il s’agit de définir, par pôles, services et Unités Médicales (UM),

des effectifs, pondérés au besoin selon des hypothèses réduites d’absentéisme, qui

déterminent le besoin journalier en effectif, au niveau de chaque grade, pour chaque

unité clinique, médico-technique, logistique, technique et administrative ; que, d’une

part, l’étude engagée à ce sujet est limitée au personnel médical et au personnel non

médical, et qu’elle ne semble pas concerner le personnel technique et administratif ;

que, d’autre part, cette réflexion sur les effectifs aurait dû constituer un préalable par

rapport à celle à mener également sur la réorganisation de l’offre de soins au centre

hospitalier de Montluçon ;

CONSIDERANT

que la

gestion des mensualités de remplacement des

personnels de soins et hors soins

participe également d’une volonté de maîtrise

de la masse salariale et des heures supplémentaires, notamment du fait de

l’assignation de quotas en amont et de la centralisation de cette gestion au niveau de

la direction de l’établissement et non des services ; que, pour ce faire, des

mensualités, inférieures à l’exercice précédent, ont été attribuées en 2010 (soit

242,6 mensualités, dont 119 pour le secteur soins [49 %] et 123,6 pour le secteur

hors soins [51 %]), mais que le solde non utilisé à la date du 1

octobre 2010 (soit

8 % de l’ensemble) ne paraissait pas suffisant pour clôturer l’exercice ; que, par

ailleurs, en ajoutant aux mensualités ainsi octroyées les remplacements dits

organisation

», correspondant à des postes vacants non remplacés (par suite de

départs à la retraite, de congés de longue maladie, etc…), qui atteignaient

452,70 mensualités au 1

octobre 2010 et qui ne paraissent pas avoir fait l’objet

d’une décision similaire de réduction, le total s’élève à presque 700 mensualités de

remplacement par an ;

CONSIDERANT

que la

réorganisation des fonctions des agents des

services hospitaliers et des secrétaires médicales

constitue le troisième axe de la

maîtrise de la masse salariale ;

CONSIDERANT

que l’ensemble des tâches d’entretien des locaux (ou

bionettoyage

»), y compris celles dévolues aux ASH, aurait vocation à être confié,

après une réflexion à approfondir et une mise en concurrence, à un prestataire privé,

comme c’est déjà le cas pour l’entretien des parties communes ; que cette

externalisation serait de nature à décharger les ASH de l’entretien et à les

repositionner sur leurs fonctions soignantes et hôtelières ; que le gain attendu, selon

les chiffrages produits en complément de la partie de la fiche-action n° 6 qui est

consacrée à cette mesure, paraissent favorables pour l’établissement ; que, dans

tous les cas, l’étude sur les effectifs-cible et de structure du personnel non médical,

mentionnée ci-dessus, doit prendre en compte ce possible repositionnement des

ASH ;

CONSIDERANT

que la fonction «

secrétariat médical

», qui est exercée, entre

autre, dans le cadre d’un «

pool de frappe et de remplacement

», a également fait

l’objet d’une étude sur la base de l’activité et des effectifs 2009 ; que, outre

l’acquisition prévue d’un logiciel de rendez-vous et la réalisation d’un test d’utilisation

de la reconnaissance vocale, des réajustements pourraient concerner les services de

l’imagerie médicale, de la gynécologie, de la maternité et de la pédiatrie ;

CONSIDERANT

que, dans le plan de redressement, la

suppression de

postes consécutifs à des départs à la retraite

ne concerne, en 2011, que 2 ETP,

tous budgets confondus (soit une économie de 70 000 €, en année pleine, sur la

masse salariale) et 3 ETP en 2012 (soit 105 000 €) ; que, par référence aux constats

rappelés

ci-dessus

relatif

sureffectif

structure

l’établissement,

consécutivement à l’absence de définition des effectifs-cible, l’incidence de cette

mesure de non-remplacement paraît pour le moins insuffisante, et au mieux

symbolique ; qu’au surplus, l’établissement devra mettre à profit l’occasion du

relèvement de l’âge de départ à la retraite, qui concernerait environ 90 personnels

(tous statuts confondus) entre 2010 et 2016, pour mener une réflexion approfondie et

sérieuse sur le nombre de postes qui pourraient être ainsi supprimés, en identifiant

clairement les services concernés ;

CONSIDERANT

que, à tout le moins, le plan de redressement doit être amendé

sur ce dernier point et qu’il doit être complété pour prévoir une baisse significative et

réfléchie du nombre moyen d’ETP du personnel non médical qui, au vu des résultats

obtenus en cours d’année 2010, n’est réduit, à supposer que ce niveau se

maintienne, que de quelques unités par rapport à 2009 (1 450 contre 1 468,1) ;

CONSIDERANT

que le plan prévoit une

optimisation du coût du temps

médical

(action n° 8), qui se traduit essentiellement par la diminution du recours à

l’intérim médical, particulièrement au Service d’Accueil des Urgences (SAU) ; que ce

recours aux entreprises d’intérim s’opère dans des conditions juridiquement

critiquables, notamment du fait de l’absence de mise en concurrence après un appel

d’offre déclaré infructueux, malgré le dépassement des seuils et, au moins jusqu’au

mois d’août 2010, sans garantie de la capacité des intérimaires ; que ce moindre

recours à des intérimaires médicaux suppose le retour à un fonctionnement normal

du SAU ; que des mesures ont d’ores et déjà été prises en ce sens, s’agissant

particulièrement du recrutement d’un médecin contractuel pour 24 mois, de la

passation de conventions avec la Polyclinique Saint-François de Montluçon et le

centre hospitalier de Moulins pour la mise à disposition d’urgentistes, de

l’instauration d’une permanence des praticiens hospitaliers (PH), dont le paiement de

temps additionnels est d’ailleurs irrégulier, ainsi que du recrutement de deux

médecins intérimaires, sous statut de praticiens associés ;

CONSIDERANT

que l’objectif de l’action n° 8 est de supprimer 365 jours

d’intérim médical pour le SAU et de diminuer celui-ci pour les autres services (hors

anesthésie et orthopédie, dans l’attente de recrutements) ; que la nouvelle

organisation du SAU comprendrait ainsi trois lignes H24 SAU-SMUR et une ligne

H12 SAU ; que l’ensemble de ces mesures est compris dans la projection 2011 de la

réorganisation du service SAU-SMUR ; que l’économie qui en est attendue est

évaluée à 476 234 € (soit la différence entre le total des dépenses prévues en 2011,

toutes mesures confondues, estimé à 1 251 191,74 € et le montant de

1 727 426,12 € pour 2010) ; que, toutefois, l’objectif recherché par la mise en oeuvre

de cette action étant un gain de 780 000 € (- 260 000 € en 2010 et - 520 000 € en

2012), il restera à dégager une économie de 300 000 € environ sur ces deux

années ; que l’établissement estime que le recrutement de nouveaux PH (dont le

coût est estimé à 240 000 €, à compter du 1

janvier 2011) et la fédération

envisagée des SMUR des établissements publics de santé du département de

l’Allier, à réaliser sous l’égide de l’ARS, sont de nature à permettre la réalisation de

cet objectif de diminution de dépenses (notamment, au moyen de la suppression

d’une ligne SMUR) ;

CONSIDERANT

, par ailleurs, que, selon l’établissement, la suppression du

service d’ophtalmologie ne s’accompagnera pas du recrutement d’intérimaires,

notamment pour les prélèvements de cornée, qui procurent une recette sous la

forme d’un forfait de «

coordination des prélèvements d'organes

» ;

CONSIDERANT

, en outre, que le plan de redressement ne prévoit pas le

non-

remplacement de postes de praticiens partant à la retraite

; que, néanmoins, le

solde entre les départs et les arrivées de médecins s’est traduit par une diminution

de 7 postes entre janvier et octobre 2010 ; que la direction de l’établissement estime

à 12, entre 2011 et 2016, le nombre de départs de personnels médicaux admis à la

retraite d’office à 68 ans, sachant qu’au cours de la même période 25 autres

praticiens bénéficieront d’une ouverture de leurs droits ; qu’une réflexion est donc

nécessaire afin d’estimer l’incidence d’éventuels non-remplacements, étant entendu

que les spécialités en déficit au sein de l’établissement et/ou celles qui génèrent des

recettes doivent être épargnées ; que ces éventuelles décisions doivent s’intégrer

dans une étude globale sur le dimensionnement du corps médical, par rapport aux

recettes T2A perçues par l’établissement du fait de ses activités ;

CONSIDERANT

in fine

, que l’ensemble des seules mesures prévues dans les

actions du plan en vue de réduire la masse salariale paraît insuffisant, en l’état

actuel, pour contribuer durablement au rétablissement de la situation financière de

l’établissement ; qu’au surplus, ces mesures ne pourraient être mises en oeuvre

efficacement sans que le centre hospitalier n’ait, au préalable, décidé de se doter

d’une véritable politique en matière de ressources humaines, fondée sur une gestion

prévisionnelle des emplois et des compétences réaliste et portée par une équipe de

direction volontaire ;

* La réorganisation du fonctionnement des blocs opératoires

CONSIDERANT

que l’action n° 7 –

organisation de l’activité du bloc

vise à

mettre en oeuvre les principes d’un nouveau fonctionnement des blocs opératoires,

dont il est attendu, dès 2010, une réduction des dépenses d’un montant de

180 000 € ; que cette nouvelle organisation intéresse quatre salles (auxquelles

s’ajoute une salle d’urgence) ; qu’elle est basée sur des vacations strictement

encadrées, selon une programmation hebdomadaire compatible, et dont le non-

respect pourrait entraîner la mise en oeuvre, le cas échéant, de sanctions à

l’encontre des médecins qui s’affranchiraient des règles édictées par le conseil de

bloc et par le directoire ; qu’ainsi un objectif de 75 % est affiché pour le taux

d’occupation des vacations, le taux de débordement ne doit pas dépasser 8 % et le

taux d’interventions non programmées est fixé à 30 % ;

* La maîtrise de certaines dépenses logistiques

CONSIDERANT

que la

mutualisation du transport des patients

prévue au

plan de redressement (action n° 9) contribuerait aux économies projetées par une

diminution de dépenses estimée à 200 000 € (soit 150 000 € en 2010 et 50 000 € en

2011) ; que la réorganisation de ce service entraînera le rapprochement des

fonctions «

brancardage

» et «

ambulances

», actuellement partagées entre le site

central, pour la première de ces deux fonctions, et le site du Diénat pour la seconde ;

que ce rapprochement, qui a conduit au recrutement d’un cadre de santé pour diriger

le service ainsi reconfiguré, se traduit par une unicité au niveau de la régulation, du

planning et de l’encadrement, ainsi que par la redistribution des effectifs vers la

fonction «

brancardage

» ; que la réorganisation en cause suppose encore que

soient revus, comme cela est envisagé, les liens contractuels de l’établissement avec

des prestataires privés, pour l’organisation des transports par ambulances ;

3.2.4. Les mesures mixtes du plan de redressement

CONSIDERANT

que le plan de redressement prévoit également des

mesures

censées se traduire à la fois par une diminution des dépenses (même lorsqu’elles ne

sont pas chiffrées, comme cela est le cas des mentions concernant le

redéploiement de personnels »

) et par un accroissement de recettes

; que sont

susceptibles d’entrer dans cette catégorie l’action n° 1 -

ouverture du SSR

, l’action

n° 2 -

extension de l’HAD (Hospitalisation A Domicile) et

l’action n° 4 -

diminution de

la DMS (Durée Moyenne de Séjour) et conversion en lits SMA (Service Médical

d’Accueil)

;

CONSIDERANT

que ces trois actions constituent le coeur de la réorganisation

de ses activités envisagée par l’établissement et visent essentiellement à développer

des structures en aval des urgences ; que, par ailleurs, elles représentent, avec

1,872 M€ pour l’action n° 1, 1,12 M€ pour l’action n° 2 et 2 M€ pour l’action n° 4, plus

de 90 % des recettes attendues au total de cette réorganisation (5,342 M€)

;

CONSIDERANT

que la

création d’un «

service médical d’accueil

(SMA)

rattaché au SAU – qui est désignée comme «

novatrice

», après avoir déjà été

examinée dans le cadre du «

projet stratégique

» élaboré par le directeur de

l’établissement – résulte d’un double constat, s’agissant, en premier lieu, du nombre

important de patients entrant au centre hospitalier par les urgences (soit 75 %) ;

et,

en second lieu, de la part très significative, au sein de ces derniers, des «

personnes

âgées polypathologiques

» qui, ne ressortissant pas à un diagnostic particulier, sont

alors ventilées entre les services selon les disponibilités et sans possibilité de

programmation ;

CONSIDERANT

que les difficultés de sortie des patients, dépendants ou à

risque

dépendance,

conduisent

actuellement

maintenir

ceux-ci

hospitalisation, ce qui contribue à accroître la «

durée moyenne de séjour

» (DMS),

en entraînant un encombrement des services et, plus encore, en grevant les recettes

perçues par l’établissement au titre de la T2A ; que le SMA envisagé, d’une capacité

de trente lits environ, localisé dans le PT2, constituerait un service d’aval des

urgences destiné à recevoir des personnes âgées polypathologiques, ce qui

permettrait aux unités spécialisées de se positionner sur la prise en charge des

pathologies particulières ;

CONSIDERANT

que les médecins de spécialités ont vocation à intervenir dans

ce futur service, dans le cadre de la prise en charge globale du malade ; que

l’objectif du SMA est de fluidifier le parcours du malade en vue de l’orienter

rapidement vers la structure ou le service approprié (HAD, SSIAD, services de long

et moyen séjour, etc.) ; que les calculs estimatifs faits par l’établissement prévoient,

de ce fait, une réduction possible de la DMS de 15 % ; que l’orientation des patients

entre le SMA et le service gériatrique est également de nature à développer ce type

de recettes ; que, par ailleurs, la création du SMA correspond bien à une contraction

de services spécialisés, dénommée «

adaptation de la taille des services de

médecine spécialisés aux véritables besoins de la population

», laquelle doit donc, à

court terme, entraîner une réduction du nombre de lits et s’accompagner des

nécessaires redéploiements de personnels ;

CONSIDERANT

que l’ouverture prévue d’un service «

Soins de Suites et de

Réadaptation »

(SSR)

, spécialisé dans la prise en charge des personnes âgées

polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance, de même que l’objectif

d’une

extension de l’hospitalisation à domicile

participent bien de cette même

logique ;

CONSIDERANT

, toutefois, que les économies susceptibles d’être générées par

la création du SSR sont rendues incertaines du fait de l’absence de stabilisation du

mode de financement y afférent ;

CONSIDERANT

, enfin, que la réorganisation

induite par le plan de

redressement et l’évolution des capacités en lits d’Hospitalisation Complète (HC) qui

en résulte font apparaître une augmentation du nombre de ces lits (HC), qui passe

de 362 avant réorganisation à 397 après (Cf. tableau 19) ; que l’augmentation des

capacités en lits, après ouverture du PT2 et du SSR, est justifiée par la création de

25 des 30 lits de SSR, de 4 des 10 places d’Unité d’Hospitalisation de Très Courte

Durée (UTHCD) et de 4 places de surveillance continue ; qu’il n’est cependant pas

prévu, par ailleurs, que les places en ambulatoire et en hôpital de jour évoluent, dans

ce nouveau schéma ;

3.3. Sur la recherche de recettes extérieures à l’activité de soins

CONSIDERANT

que les actions faisant l’objet des dix fiches analysées

supra

et déclinées de manière détaillée, ont été limitées, dans leur chiffrage et leur

exécution, aux trois seules premières années du plan de redressement, dont la

durée doit couvrir théoriquement une période plus longue, jusqu’en 2016 ; qu’il est en

conséquence nécessaire de vérifier toutes les autres pistes poursuivies par

l’établissement, qu’il s’agisse de celles déjà retenues ou d’autres susceptibles de

l’être, et cela, même si les ressources complémentaires qui pourraient en être tirées

ne paraissent pas en rapport avec les enjeux du redressement auquel

l’établissement est confronté ; il en va ainsi, d’une part, de possibilités de ressources

exceptionnelles ou extraordinaires tirées de cessions d’actifs et, d’autre part, de la

fourniture de prestations à des tiers, dans le cadre de procédures de mise en

concurrence, auxquelles l’établissement s’est soumis ou se soumettrait et, enfin, de

la recherche d’économies d’échelle en matière logistique ;

* Sur d’éventuelles cessions d’actifs

CONSIDERANT

que l’établissement dispose de biens qui pourraient être

cédés, compte tenu de leur désaffectation ou de leur absence d’utilisation, et ce,

sans préjudice pour son activité ; que peuvent entrer dans cette catégorie, deux

parcelles de terrain situées à proximité immédiate du site «

Paul Carnot

», sur

lesquelles sont édifiés deux logements désaffectés, anciennement dévolus aux

pharmaciens ; que ces parcelles, dont une partie a déjà été cédée à la commune de

Montluçon, sont évaluées globalement par

France Domaine

à 111 200 € ;

CONSIDERANT

que le centre hospitalier de Montluçon envisage la cession de

la maison de fonction inutilisée de son directeur, sise à Domérat et évaluée à

140 000,00 € ; que cette cession éventuelle est cependant retardée, du fait de la

location du bien, pour un an, à un praticien hospitalier, à compter du

octobre 2010 ; que la vente ne pourrait au mieux intervenir qu’en septembre 2011

et que la comptabilisation du produit de la cession dès 2010 est manifestement

erronée ;

CONSIDERANT

que l’établissement a fait procéder à l’évaluation d’autres

biens, qui pourraient faire l’objet de cessions éventuelles, à savoir :

- une ancienne maison d’habitation, transformée en centre médical (valeur

vénale estimée à environ 150 000 € en 2009) ;

- le site de Châtelard, sur la commune de Saint-Angel, qui abrite une unité de

soins psychiatriques et dont le prix est évalué à 690 000 € (pour une valeur

nette comptable, ou VNC, de 476 076,64 € en 2010) ;

- le site «

Jean Billaud

» (occupé par une crèche, un hôpital de jour et une unité

pédopsychiatrie), estimé à 450 000 €

(VNC de 108 575,75 €) ;

- le Centre Médico-Psychologique (CMP) «

Lakanal

», évalué à 230 000 € ;

- l’immeuble de l’internat, estimé à 700 000 € ;

- des appartements thérapeutiques, estimés à 154 000 € (pour une VNC de

649 115,83 €) ;

- un appartement, dont l’utilisation n’est pas connue, estimé à 20 000 € ;

CONSIDERANT

que le rapatriement sur l’îlot central des activités de certains

de ces sites dispersés – qui, pour être poursuivi, suppose l’élaboration au préalable

d’un schéma directeur – aura un coût du fait de leur déménagement, lequel n’est pas

évalué actuellement ;

CONSIDERANT

que, à l’exception de la vente du site «

Paul Carnot

(Cf. § 2.2.3) et de la maison du directeur, aucune des recettes précédentes, au

caractère hautement incertain, n’a été comptabilisée, à ce titre, dans le plan de

redressement ;

* Sur la fourniture de prestations de service au bénéfice de tiers

CONSIDERANT

que

le centre hospitalier, examinant toutes les pistes pouvant

générer des recettes supplémentaires, envisage d’optimiser son centre de

blanchisserie

, installé dans le pôle logistique, lequel dispose

d’une capacité de

traitement du linge, aujourd’hui incomplètement utilisée ; qu’il sous-traite déjà les

besoins de deux tiers extérieurs et que ces activités externes, en progression

irrégulière, ne représentent, au mieux, que 5 à 10 % de la capacité de l’outil ; que,

dans cette optique, l’établissement a présenté une offre dans le cadre d’un futur

marché à passer pour le traitement du linge de la Polyclinique Saint-François ; que

les autres prospections (en direction d’un EHPAD ou d’abattoirs) ne sont pas de

nature, en l’état actuel des contacts pris, de lui permettre de trouver des ressources

beaucoup plus conséquentes ;

CONSIDERANT

que le service de

restauration

, installé dans ce même pôle

logistique, ne dispose pas de marges importantes lui permettant d’augmenter de

manière significative sa production au bénéfice éventuel de tiers, et ce, du fait de

capacités limitées d’entreposage des aliments préparés ;

CONSIDERANT

, au surplus, que des

travaux substantiels concernant les

revêtements de sols endommagés (à la suite de malfaçons qui ne sont plus

admissibles au titre de la garantie décennale) sont, à plus ou moins brève échéance,

susceptibles de perturber le fonctionnement de ce service ; que l’établissement en

est réduit à solliciter le renouvellement d’une autorisation d’exploitation de la part de

la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations

de l’Allier, qui a conclu à la non-conformité majeure de ces locaux (s’agissant de

l’aptitude au nettoyage et à la désinfection), à la suite d’une inspection, en février

2010 ; que cette direction n’a renouvelé son agrément, depuis lors, qu’à titre

conditionnel pour une durée limitée à 6 mois ; que cette incertitude ne milite pas en

faveur d’une intensification de la prospection à destination d’éventuels autres clients

extérieurs ;

CONSIDERANT,

enfin, que les surcoûts potentiellement induits

par l’obtention

de ces marchés extérieurs, notamment en termes de recrutement de personnels,

tout comme les conséquences du caractère non définitif des recettes procurées,

restent à évaluer ;

* Sur les pistes de réflexion en matière logistique non comprises au plan

CONSIDERANT

que, pour mineures qu’elles soient, les services de

l’établissement ont examiné d’autres pistes d’économies susceptibles de contribuer à

la réduction du déficit ; que celles-ci concernent, entre autres, la rationalisation du

parc

hétérogène

périphériques

informatiques,

ancien

coûteux

fonctionnement ; que le nombre de véhicules (85 à ce jour) devrait également faire

l’objet d’une réduction significative et que son fonctionnement devrait être rénové ;

que

ces

objectifs

obligent,

pour

moins,

l’établissement

réorganiser

fondamentalement sa fonction «

achat

» ;

3.4. Sur la réduction des investissements

CONSIDERANT

que l’établissement, nonobstant l’achèvement en 2010 et 2011

d’une tranche de l’opération de restructuration importante dénommée «

plateau

technique n° 2

» ou PT2, a été contraint, du fait tant de la faiblesse de son

autofinancement que de son haut niveau actuel d’endettement, de contenir, pendant

la durée du plan de redressement, ses dépenses d’investissement ; que celles-ci

ont

été ainsi forfaitairement limitées à 2,04 M€/an entre 2012 et 2016 (Cf. tableau 20) ;

CONSIDERANT

que, même avec des investissements minimaux, au

demeurant vraisemblablement sous-estimés, l’établissement est, selon les prévisions

du plan de redressement, dans l’impossibilité de les autofinancer à un niveau

significatif (50 %) avant 2015-2016, pour autant que la CAF se situe au niveau

prévu (Cf. tableau 13) ; que, toutefois, l’endettement nouveau mobilisé - qui

constitue, pour l’heure, la seule source de financement extérieur du centre

hospitalier - est bien corrélé, à partir de 2011, aux investissements projetés

(Cf. tableau 20) ;

CONSIDERANT

qu’avec un tel niveau réduit d’investissements, dont il n’est

pas acquis qu’il permette le renouvellement des équipements, l’établissement n’est

pas assuré de pouvoir faire face à des dépenses imprévues ; que des

investissements importants ne sont pas prévus, alors même que leur existence n’est

pas contestée ; que le plan, enfin, ne fournit pas une estimation précise et détaillée

des investissements retenus dans le cadre du forfait annuel de 2,04 M€ ;

* L’achèvement de la construction du PT2

CONSIDERANT

que le plan de redressement prévoit l’achèvement de la

réalisation du PT2, ainsi que son équipement ; que l’ouverture de ce nouveau

plateau technique est une condition essentielle à la mise en oeuvre des mesures les

plus importantes du plan de redressement ; que le PT2 hébergera, par exemple, les

nouveaux services (SMA, SSR, etc…), créateurs de ressources supplémentaires

conditionnant la crédibilité de ce plan ; que la mise en service du PT2 après la

réception des travaux, initialement prévue en septembre 2010, a déjà été reportée au

premier trimestre 2011, à la suite de difficultés techniques, pour lesquelles le centre

hospitalier se réserve la possibilité d’intervenir en garantie contre les entreprises qui

auraient failli ;

CONSIDERANT

que, d’après la dernière enveloppe arrêtée (en mai 2010), le

coût global de la construction du bâtiment s’élèvera à 22,3 M€ TTC ; que, sur ce

total, la tranche prévue en 2010 avait été réalisée à hauteur de 5,8 M€ au

15 septembre 2010 et qu’il resterait à financer 1,6 M€ sur la fin de l’année 2010 et en

2011 ;

CONSIDERANT

, par ailleurs, que sur un budget plafond de 595 000 € consacré

aux équipements du PT2, 30 000 € d’économies (soit 5 % environ du total) sont

envisagées ;

que,

toutefois,

stade

lancement

des

commandes

(en octobre 2010), les moyens n’étaient pas précisément spécifiés ;

* Sur le maintien d’un niveau minimal d’investissements

CONSIDERANT

que le plan de redressement montre que les

investissements

sont maintenus

a minima

; que si, parmi les investissements programmés, figure le

remplacement du scanner, autorisé par l’ARS par courrier du 28 juillet 2010, celui-ci

a été motivé, tant par des considérations liées à l’obsolescence de cet équipement

lourd que par la réduction des versements de la CRAM, compte tenu de la fin de son

amortissement ;

que

les

autres

investissements

financer,

matière

d’équipements de toute nature, ne sont précisés ;

CONSIDERANT

que, bien que prévus en partie au plan «

hôpital 2012

» au titre

de l’amélioration de l’efficience hospitalière, des

investissements seront différés

ou abandonnés

, tant dans les domaines biomédical et informatique que pour les

services économiques et techniques (Cf. tableau 21) ; que, globalement, les

investissements différés et annulés représenteraient, tous budgets confondus, un

montant de 2 M€ ;

* Sur l’imprévision d’investissements complémentaires

CONSIDERANT

que le

renouvellement de certains équipements médicaux

arrivant en fin d’amortissement, dont certains sont installés dans le PT1, doit être

anticipé et faire l’objet d’une planification détaillée, même indicative ;

CONSIDERANT

que, comme cela a été indiqué

supra

, les

sols de la cuisine

située dans le bâtiment logistique souffrent de graves désordres et que, pour l’heure,

l’autorisation d’y fabriquer des repas est soumise à autorisation temporaire ; que

l’établissement, eu égard au risque sanitaire encouru, ne pourra pas différer

indéfiniment (et assurément pas après la fin de plan en 2016) la réalisation de ces

travaux lourds de réfection, estimés à environ 0,5 M€ ;

CONSIDERANT

que la

remise en état du réseau de chauffage

, qui est l’objet

de désordres découverts récemment, est potentiellement de nature à entraîner la

réalisation à très courte échéance d’investissements supplémentaires, afin de

satisfaire aux règles de sécurité ; que la mise en action, dans les plus brefs délais,

de l’assurance au titre de la garantie décennale permettrait à l’établissement de ne

pas avoir à autofinancer la réfection des travaux de sécurité nécessaires ; d’autant

plus que les dysfonctionnements du réseau de chauffage ont révélé d’autres

désordres affectant des réseaux électriques enterrés ;

CONSIDERANT

que des priorités ont été définies pour la rénovation (dès 2010)

du réseau et de l’

infrastructure informatiques

, dans la cadre d’un schéma directeur

du système d’information hospitalier ; que ces investissements concernent pour

partie

dossier

patient

électronique

(dossier

médical

commun)

l’informatisation du circuit du médicament (prescriptions informatisées, suivi des

produits coûteux, etc..) ; qu’une démarche de mutualisation était aussi envisagée

avec les centres hospitaliers de Moulins-Yzeure et de Vichy, pour une mise en

commun de leurs systèmes d’information, en conformité avec le décret n° 2007-960

du 15 mai 2007 relatif à la confidentialité des informations médicales conservées sur

support informatique ou transmises par voie électronique ; qu’il y a donc lieu de

lancer les appels d’offre correspondants ;

PAR CES MOTIFS

DECLARE

recevable la saisine du directeur général de l’Agence régionale de

Santé d’Auvergne ;

CONSTATE

que la situation financière actuelle du centre hospitalier de

Montluçon est caractérisée par le cumul de la totalité des critères d’appréciation d’un

déséquilibre

financier

, au sens des différents alinéas de l’article D. 6143-39 du

code de la santé public ; que cette situation est susceptible de porter atteinte, à très

court terme, à son fonctionnement normal et ainsi de compromettre la permanence

des soins ; que la préservation de la mission de service public de l’établissement

suppose la mise en oeuvre, immédiate et impérative, de mesures, notamment d’ordre

structurel, en vue de rééquilibrer sa situation médico-économique ;

CONSTATE

que le plan de redressement, s’il a été conçu en vue de

rééquilibrer le résultat de l’exercice

et de restaurer, à son terme, en 2016, une

capacité d’autofinancement autorisant le remboursement du capital des emprunts et

le financement des investissements, ne permet pas d’apurer le résultat structurel

déficitaire cumulé, estimé à près de 23 M€ en 2010 et à 36 M€ en 2016, que seul, au

demeurant, un abondement extérieur serait susceptible d’effacer ;

CONSTATE

que le plan de redressement soumis à l’avis de la chambre est

présenté, tant en matière de réductions des charges que d’augmentations des

produits,

en continuité avec le contrat de retour à l’équilibre budgétaire

(CREB),

auquel l’établissement était soumis depuis le début de l’exercice 2009, et qui n’a

permis ni d’augmenter, ni même de maintenir le volume et la valorisation des

activités de l’établissement ;

CONSTATE

, cependant, que le plan comporte des

mesures nouvelles

qui

reposent, en périphérie du service des urgences, sur la structuration de services

(SMA – service médical d’accueil et SSR – services de soins et de réadaptation),

destinés

aux

patients

spécifiques

que

constituent

les

personnes

âgées

polypathologiques ;

CONSTATE

que ce plan est basé essentiellement sur l’apport optimiste de

recettes supplémentaires

, qui résulteraient d’un accroissement des prévisions

d’activités

nouvelles

réorganisées ;

que,

pour

reste,

les

recettes exceptionnelles

susceptibles d’être tirées de la cession de biens

immobiliers paraissent incertaines, tandis que la production de biens pour le compte

de tiers extérieurs, grâce aux capacités logistiques de l’établissement, procurerait

des produits d’une importance moindre et par ailleurs non garantis à moyen terme ;

CONSTATE

que si le plan comporte, au titre des

réductions de dépenses

, un

certain nombre d’actions et de mesures d’économie (réduction du coût du recours à

l’intérim médical, organisation de l’activité des blocs, mutualisation des coûts du

transport des patients, réduction des investissements), celles qui intéressent la

masse salariale (redéfinition de certains types de fonctions, non-remplacement

minima

des départs à la retraite, réduction du paiement des heures supplémentaires,

etc…) doivent être amplifiées et complétées, compte-tenu du poids prépondérant des

dépenses de personnel dans les charges totales de l’établissement ;

CONSTATE

que, dans ces conditions, les actions du plan de redressement,

dont le détail chiffré n’est déterminé précisément que pour ses trois premières

années (2010-2012), paraissent pour partie incertaines et en tout cas insuffisantes

pour permettre un retour rapide à des conditions normales de fonctionnement de

l’établissement, reposant sur un équilibre financier sain ;

PROPOSE

les voies

structurelles

de redressement suivantes :

- Indépendamment de la mise en oeuvre du plan de redressement,

l’établissement doit engager, sans délai, une démarche résolue afin de se doter,

dans le strict respect des dispositions de l’article L. 6143-2 du code de la santé

publique, d’un

projet d’établissement

, lequel «

définit, notamment sur la base du

projet médical

, la politique générale de l'établissement.

(…).

Il comporte un projet

de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de

soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le

projet d'établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma

d'organisation des soins, définit, dans le cadre des territoires de santé, la politique de

l'établissement en matière de participation aux réseaux de santé mentionnés à

l'article L. 6123-1 et d'actions de coopération mentionnées au titre III du présent livre.

Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature

dont

l'établissement

doit

disposer

pour

réaliser

ses

objectifs.

projet

d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans…

» ;

- La conclusion d’un

projet médical d’agglomération

équilibré avec la

Polyclinique Saint-François de Montluçon (qui constitue le concurrent le plus proche

du centre hospitalier), plutôt que la conclusion d’accords partiels, sans référentiel

commun, tel le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) «

cardiologie

» existant.

Cette recomposition de l’offre de soins entre les deux établissements doit être une

composante de la restructuration à mener au sein du centre hospitalier, dans le

cadre du projet d’établissement, qui aurait, par ailleurs, pour ambition la réalisation

d’une

communauté hospitalière de territoire

, à rechercher avec les deux autres

centres hospitaliers du département (situés à Vichy et Moulins) ;

- L’engagement de la

restructuration de l’établissement

, à partir des pistes

de réflexion du document dénommé «

orientations stratégiques du centre hospitalier

de Montluçon – 2010-2016 »

en cours de validation (étant entendu que ce document

ne saurait se substituer formellement à un «

projet d’établissement

», tel que défini

supra

), fondée sur une redéfinition polaire plus adaptée et opérationnelle, une

mutualisation intra-pôle, un pilotage stratégique appuyé sur un système d’information

fiable, etc.. ;

- L’engagement d’une étude, dans le cadre d’un schéma directeur, traitant du

rapatriement, sur l’îlot central, des fonctions dispersées

dans l’agglomération

montluçonnaise ; cette étude, qui doit constituer le préalable à d’éventuelles cessions

du patrimoine de l’établissement, devra intégrer les conséquences, notamment, de

partenariats à nouer avec le CHSI d’Ainay-le-Château et la Polyclinique, ainsi

qu’avec tous autres partenaires ;

- L’engagement d’une réflexion approfondie sur le

recrutement des praticiens

hospitaliers

, sur leur nombre rapporté aux recettes perçues par l’établissement au

titre de la T2A et sur la poursuite de la réorganisation des gardes et astreintes,

complétée par une action partagée de sensibilisation sur la nécessité, pour les

médecins, de procéder correctement à la codification des actes ;

- La mise en oeuvre d’une

gestion des ressources humaines

(personnel

médical et non médical) fondée sur une

gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences

(anticipant clairement sur l’évolution du nombre des personnels, au

regard des départs la retraite, notamment, et sur la nécessité de procéder à des

remplacements ou non, en fonction de l’organisation optimale des services offerts à

la population) ; la mise à plat de l’organisation en vigueur, actuellement basée sur

des effectifs dits de structure comparativement surabondants, par référence à des

effectifs-cible, que l’établissement devra définir et mettre en place sans tarder, tout

en recherchant les moyens adaptés de remédier à sa faible productivité et à un taux

d’absentéisme élevé ;

La mise en place, sans délai, d’une

comptabilité analytique

, comme outil

nécessaire de connaissance des coûts, directs et semi-directs, au niveau des pôles

de services, des services et unités fonctionnelles et, à sa suite, l’établissement d’une

contractualisation interne avec les pôles d’activité du centre hospitalier, dans le cadre

d’un

dialogue de gestion

; lesdits contrats doivent définir les objectifs financiers,

d’activité et de qualité, les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d’activité, les

modalités de leur intéressement aux résultats de leur gestion, ainsi que les

conséquences en cas d’inexécution du contrat.

PROPOSE

les voies

conjoncturelles

de redressement suivantes :

- Le recrutement d’un

responsable des soins,

qui constitue un préalable

indispensable à une réorganisation de l’offre de soins ;

- L’engagement, dans des délais brefs, de négociations avec les établissements

bancaires concernés, le cas échéant en se faisant assister, afin d’examiner les

conditions de remboursement anticipé d’

emprunts constitués de «

produits

structurés

, s’agissant en particulier de ceux indexés sur des devises étrangères à

la «

zone euro

» ;

- L’

organisation d’une fonction achat

, incluant l’approfondissement de la

fonction négociation et la sécurisation des achats au plan des procédures,

accompagnée d’une réflexion sur la mutualisation des achats, au besoin par la mise

en place de groupements de commandes avec les établissements de taille

comparable situés dans le département.

DIT

que le présent avis sera notifié au directeur général de l’Agence régionale

de Santé d’Auvergne et au directeur du centre hospitalier de Montluçon, ainsi qu’au

président du conseil de surveillance de l’établissement.

Fait à Clermont-Ferrand, le 10 novembre 2010.

Signé : Pierre-Alain BAUDET, président,

Richard MONLEON, président de section, rapporteur

Résultat du budget principal constaté (2005-2009) et prévisionnel (2010)

En €

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Titre 1

Charges de personnel

68 844 512,00

70 706 716,83

76 002 445,37

76 054 455,00

76 587 833,37

Titre 2

Charges à caractère médical

17 311 676,00

16 339 646,00

16 998 923,00

16 188 662,15

16 178 370,50

Titre 3

Charges à caractère hôtelier et général

9 135 971,00

10 022 145,83

8 555 543,22

9 696 091,25

9 409 924,40

Titre 4

Charges d’amortissement, provisions et

dépréciations,

financières

exceptionnelles

9 733 825,00

15 350 699,39

11 515 743,43

11 732 387,05

12 465 500,09

Sous-total charges

105 025 984,00

112 419 208,05

113 072 655,02

113 671 595,45

114 641 628,36

111 623 055

Titre 1

Produits versés par l’assurance maladie

87 102 504,00

84 416 487,84

84 684 048,00

85 982 344,05

88 332 411,72

Titre 2

Autres produits de l’activité hospitalière

4 718 212,00

5 848 766,78

6 029 971,25

6 333 091,99

6 777 478,50

Titre 3

Autres produits

14 222 755,00

21 015 361,08

14 293 260,59

15 230 862,63

12 900 286,07

Sous-total produits

106 043 471,00

111 280 615,70

105 007 279,84

107 546 298,67

108 010 176,29

105 347 400

Résultat net

1 017 487,00

- 1 138 592,35

- 8 065 375,18

- 6 125 296,78

- 6 631 452,07

- 6 275 655

% du déficit

1,02 %

7,68 %

5,70 %

6,14 %

5,96 %

Source : plan de redressement (annexe technique n° 2).

Remboursement du capital des emprunts par la CAF (2007-2009)

En €

CFU 2007

CFU 2008

CFU 2009

Remboursement (tous budgets confondus)

(c./16 sauf 1688 et 166)

6 434 444,16

10 902 145,84

4 719 121,65

CAF (capacité d’autofinancement)

-1 854 473,00

1 421 456,91

1 108 251,30

Différentiel dégageant des marges

-8 288 917,16

-9 480 688,93

-3 610 870,35

Source : Chiffres tirés du compte financier unique (CFU) figurant dans l’annexe technique du plan de redressement.

Résultat structurel du compte de résultat prévisionnel principal (2007-2010)

En €

2007

2008

2009

2010 (prév.)

Recettes

produits assurance-maladie

84 684 048

85 982 344

88 332 412

85 250 465

dont aides AR(H)S

1 765 445

5 000 000

3 350 000

(1,5 M€)

autres produits activité hospitalière

6 029 971

6 333 092

6 777 478

7 335 660

autres produits activité hospitalière

14 324 389

15 230 862

12 900 286

12 761 275

Total recettes

105 038 408

107 546 298

108 010 176

105 347 400

Charges

charges de personnel

76 002 445

76 054 455

76 587 833

76 048 036

charges à caractère médical

16 978 646

16 188 663

16 178 370

16 126 619

charges hôtelières

8 556 138

9 696 090

9 409 924

8 962 700

charges financières et amortissement

11 523 349

11 732 387

12 465 500

10 485 700

dont reports de charges

2 000 000

Total charges

113 060 578

113 671 595

114 641 627

111 623 055

Résultat structurel (de l’exercice)

- 9 787 615

- 13 125 297

- 7 981 451

- 6 275 655

Evolution n/n-1 (en %)

34,10

- 39,19

- 21,37

Source : «

bilan d’étape avril 2009-septembre 2010

« Reports à nouveau » (RAN) du budget H

En €

Reports à nouveau

excédentaires

inscrits au bilan

(C./110)

Reports à nouveau

déficitaires inscrits

au bilan (C./119)

TOTAL Reports à

nouveau (RAN) figurant

au bilan

Résultat net

2005

48 047,29

1 387 679,01

1 435 726

+ 1 017 487,00

2006

978 462,50

978 463

- 1 138 592,35

2007

10 139 227,00

10 139 227

- 8 065 375,18

2008

16 264 524,00

16 264 524

- 6 125 297,00

2009

22 895 977,00

22 895 977

- 6 631 453,00

Prévision 2010

29 171 632,00

29 171 632

- 6 275 655,00

Prévision 2011

32 917 326,00

32 917 326

- 3 745 694,00

Prévision 2012

34 498 826,00

34 498 826

- 1 581 500,00

Prévision 2013

35 314 808,00

35 314 808

- 815 982,00

Prévision 2014

35 888 405,00

35 888 405

- 573 597,00

Prévision 2015

36 181 142,00

36 181 142

- 292 737,00

Prévision 2016

36 132 319,00

36 132 319

48 823,00

Source : ARS reproduite dans le plan de redressement du CH.

Evolution de l’encours de la dette en fin d’exercice (en €)

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009 *

66 655 408,22

75 320 722,39

80 983 592,83

79 644 365,39

83 240 664,23

92 702 858,39

92 783 819

Sources : CFU (annexe état de la dette financière à long et moyen termes) et (*) note synthétique.

Durée apparente de l’encours de dette / CAF brute

2007

2008

2009

Encours de la dette au 31.12.N (en €)

83 240 664,23

92 702 858,39

92 783 819,00

CAF brute

- 1 854 473,00

1 421 456,91

1 108 251,30

Durée apparente (en années)

- 44,89

65,22

83,72

Sources : CFU (annexe état de la dette financière à long et moyen termes) et (*) note synthétique.

Appréciation du taux d’«

indépendance financière »

2007

2008

2009

Capitaux permanents : capitaux propres

+ emprunts moyen/long termes (en €)

98 528 280,88

101 346 343,80

93 151 476,00

Encours de la dette au 31.12.n-1

83 240 664,23

92 702 858,39

92 783 819,00

Indépendance financière (en %)

84,48 %

91,47 %

99,60 %

Sources : CFU et documents remis à la chambre.

Mobilisation des emprunts / besoins de financement des investissements

En €

Investissements

annuels

cumulés

Nouveaux

Emprunts

contractés

Détermination d’un

excédent

de mobilisation

2005

68 415 278

60 868 048

- 7 547 230

2006

77 058 246

67 008 995

- 10 049 251

2007

84 535 733

77 008 995

- 7 526 738

2008

89 903 106

92 008 995

2 105 889

2009

96 404 225

96 794 647

390 423

Source : document transmis par l’établissement.

Reports de charges (2008-2010)

2008

2009

2010

En €

Montant

Commentaires

Montant

Commentaires

Montant

Commentaires

H672180 :

charges

personnel

- exercice

antérieur

97 961,36

contribution

FIPHFP 2007

1 666 580,54

Solde de prime 2008

+ contribution

FIPHFP

2008

+ intérim médical 2008

23 541,85

Cotisations

CNG

2009

+ intérim

médical

décembre

+ une

facture

formation

H672280 :

charges

caractère

médical

exercice antérieur

15 708,29

Reversement

quote-part

des

radiologues

33 907,21

Fournitures

pharmacie

+ analyses

laboratoire

+ consultations

939,60

Analyses

Laboratoires BHN

H672380 :

charges

caractère

général

hôtelières

- exercice

antérieur

32,95

Transports Guirado

(1 patient)

119 586,42

Eau pôle logistique

+ pain décembre 2008

+ gaz

décembre

site

logistique

+ transport patients

3 145,89

Factures

litige :

restauration

H672800 : autres charges

exercice antérieur

5 000,00

Pénalité

retard

CALYON

TOTAL BUDGET H

113 702,60

1 825 074,17

27 627,34

Source : tableau 8.3.

reports de charges.

FIPHFP : Fonds pour l'Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique.

CNG : Centre National de Gestion.

10. Compte de résultat prévisionnel du budget principal (2011-2016)

En €

2011

2012

2013

2014

2015

2016

TITRE 1

Charges de personnel

75 543 635,00

75 015 929,00

TITRE 2

Charges à caractère médical

16 319 319,00

TITRE 3

Charges à caractère hôtelier

et général

8 925 100,00

TITRE 4

Charges d’amort. de prov.

et dépréciations financ.

et exceptionnelles

10 863 762,00

10 817 822,00

10 052 304,00

9 809 919,00

9 529 059,00

9 187 499,00

Sous-total charges

111 651 816,00

111 078 170,00

110 312 652,00

110 070 267,00

109 789 407,00

109 447 847,00

TITRE 1

Produits versés

par l’assurance maladie

87 971 997,00

89 551 645,00

TITRE 2

Autres produits

de l’activité hospitalière

7 606 480,00

7 617 380,00

TITRE 3

Autres produits

12 327 645,00

Sous-total produits

107 906 122,00

109 496 670,00

RESULTAT

-3 745 694,00

-1 581 500,00

-815 982,00

-573 597,00

-292 737,00

48 823,00

Source : annexes du plan de redressement.

11. Détermination de la CAF prévisionnelle (2010-2016) - CRPP

En €

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

résultat comptable

-6 275 655,00

-3 745

694,00

-1 581

500,00

-815 982,00

-573 597,00

-292 737,00

48 823,00

+ valeur d'actifs cédés

65 480,00

820 000,00

20 000,00

+dotation amortissement

7 239 982,00

8 202 133,00

8 134 423,00

7 617 244,00

7 475 534,00

7 295 741,00

7 148 741,00

+ dotation aux provisions

risques et charges

Produits

cession

d'éléments d'actifs

240 029,00

610 000,00

10 000,00

- quote-part de subventions

virées au résultat

54 537,34

reprise

sur

provision

renouvellement immob.

- reprise sur provision CET

232 630,00

CAF

502 610,66

4 611 901,66

6 508 385,66

6 756 724,66

6 857 399,66

6 958 466,66

7 153 026,66

Source : annexes du plan de redressement.

12. Tableau de financement prévisionnel avec les mesures du plan de redressement

En €

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Remboursement emprunts

(tous budgets)

5 711 901,00

6 439 861,00

6 384 373,00

6 313 864,00

6 028 094,00

5 968 676,00

5 833 496,00

CAF

502 610,66

4 611 901,66

6 508 385,66

6 756 724,66

6 857 399,66

6 958 466,66

7 153 026,66

Différentiel dégageant des

marges

-5 209 290,34

-1 827 959,34

124 012,66

442 860,66

829 305,66

989 790,66

1 319 530,66

Source : annexes du plan de redressement.

13. Bilan fonctionnel synthétique (2010-2016)

En €

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

EMPLOIS

REMBOURSEMENT DES DETTES FINANCIERES

Emprunts et dettes assimilées

(16 sauf 1688 et 166)

5 711 901,00

6 439 861,00

6 384 373,00

6 313 864,00

6 028 094,00

5 968 676,00

5 833 496,00

dont nouvel emprunt

0,00

387 959,00

489 292,00

557 292,00

625 292,00

693 292,00

761 292,00

IMMOBILISATIONS

Immobilisations

incorporelles

(20)

515 000,00

150 000,00

Constructions

sur

sol

propre

(213)

1 415 260,00

Installations techniques, matériel

et outillage industriel (215)

1 714 800,00

1 390 000,00

1 040 000,00

Autres

immobilisations

corporelles (218)

503 800,00

1 300 000,00

850 000,00

Immobilisations en cours (23)

8 923 400,00

200 000,00

TOTAL DES EMPLOIS

18 784 161,00

9 479 861,00

8 424 373,00

8 353 864,00

8 068 094,00

8 008 676,00

7 873 496,00

RESSOURCES

CAPACITE

D’AUTOFINANCEMENT

502 610,66

4 611 901,66

6 508 385,66

6 756 724,66

6 857 399,66

6 958 466,66

7 153 026,66

EMPRUNTS

Emprunts et dettes assimilées

(16 sauf 1688, 166 et 169)

10 531 800,00

3 040 000,00

2 040 000,00

dont dépôt et cautionnement

61 946,00

DOTATIONS ET SUBVENTIONS

Subventions

d’équipement

reçues (131)

2 300 500,00

AUTRES RESSOURCES

Cessions d’immobilisations (775)

240 029,00

610 000,00

10 000,00

TOTAL DES RESSOURCES

13 574 939,66

8 261 901,66

8 558 385,66

8 806 724,66

8 907 399,66

9 008 466,66

9 193 026,66

Apport au (prélèvement sur le)

fonds de roulement

-5 209 221,34

-1 217 959,34

134 012,66

452 860,66

839 305,66

999 790,66

1 319 530,66

Source : annexe financière du plan de redressement.

14. Evolution projetée du Fonds de Roulement Net Global (FRNG)

En €

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

FRNG

-6 055 869,81 -7 273 829,15 -7 139 816,49

-6 686 955,83

-5 847 650,17

-4 847 859,51 -3 528 328,85

Variation

-5 209 221,34 -1 217 959,34

134 012,66

452 860,66

839 305,66

999 790,66

1 319 530,66

Source : annexe financière du plan de redressement.

15. Besoin en Fonds de Roulement (BFR)

En €

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Stock

777 979,00

Créances et

autres

débiteurs

21 300 392,52

Dettes

d’exploit. et

autres

créditeurs

11 899 727,35

BFR

au 31/12

10 178 644,17

Variation

du BFR

-4 084 688,69

0,00

Source : annexe financière du plan de redressement.

16. Evolution de la trésorerie projetée (2010-2016)

En €

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Liquidités et

assimilés

Variation des

liquidités

-2 011 716,64

0,00

Financements

à court terme

10 000 000,00

Variation des

financements

à court terme

500 000,00

-10 000 000,00

0,00

Trésorerie

nette au

31/12

-10 000 000,00

0,00

Variation de

la trésorerie

nette

-2 511 716,64

-11 217 959,34

-11 083 946,68

-10 631 086,02

-9 791 780,36

-8 791 989,70

-7 472 459,04

Source : annexe financière du plan de redressement.

17. Chiffrage des réductions de charges et des augmentations de recettes attendues

dans le CREB réactualisé (2010-2012)

En cumulé

En €

2010

2011

2012

Titre 1

-862 763

-1 547 590

-2 324 590

Titre 2

375 900

506 300

Titre 3

-128 100

-173 700

Titre 4

Charges

Total

-614 963

-1 214 990

-1 991 990

Titre 1

767 500

3 487 780

5 060 680

Titre 2

10 000

270 820

281 720

Titre 3

Produits

Total

777 500

3 758 600

5 342 400

Source : document transmis par l’établissement.

18. Séquencement par exercice des mesures du plan de redressement

En €

Moyens

nouveaux

Diminution

de dépenses

Augmentation

de recettes

1 872 000

2010

2011

2012

Action n° 1 -

ouverture du SSR

(Soins de suites et

Réadaptation)

Redéploiement de personnels *

468 000

1 404 000

1 120 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 2 -

extension de

l’HAD (Hospitalisation A

Domicile)

424 100

409 730

286 570

Action n° 3 -

relance de

l’activité orthopédique

135 000

Non intégrées aux recettes

prévisionnelles par « principe de

prudence »

2 000 000

2010

2011

2012

Action n° 4 -

diminution de la

DMS (Durée Moyenne de

Séjour) et conversion en lits

SMA (Service Médical

d’Accueil)

Redéploiement de personnels *

685 000

1 315 000

- 80 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 5 -

diminution des

heures supplémentaires

- 50 000

- 10 000

- 774 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 6 -

gestion des

effectifs de personnel non

médical

- 230 000

292 000

- 252 000

- 180 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 7 -

organisation de

l’activité du bloc

180 000

- 780 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 8 -

optimisation du

temps médical

- 260 000

- 520 000

- 200 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 9 -

mutualisation

transport patient

- 150 000

- 50 000

350 000

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Action n° 10 -

cohérence

codification

350 000

0 ( ?)

Total

(hors mesures non

évaluées)

135 000

- 2 004 000

5 342 000

Source : « fiches-action » du plan de redressement.

19. Evolution

nombre

lits

d’hospitalisation

complète

(avant/après

réorganisation)

bre

de lits HC

(Hospitalisation complète)

bre

de places

lits de sommeil

Chambre

carcérale

total

Situation

avant réorganisation

médecine

145

180

chirurgie

103

120

médecine d'urgence

6 (UHCD)

pôle mère-enfant

gériatrie MCO

Situation

post réorganisation

médecine *

132

167

chirurgie

103

médecine d'urgence

10 (UHCD)

pôle mère-enfant

gériatrie MCO

Source : réponse de l’établissement à un questionnaire de la chambre.

* rattachement de la gastro-entérologie au pôle médecine (+ 4 lits).

20. Immobilisations prévues (2010-2016)

IMMOBILISATIONS (en €)

2010

(prév.)

2011

(prév.)

2012

(prév.)

2013

(prév.)

2014

(prév.)

2015

(prév.)

2016

(prév.)

Immobilisations incorporelles (C./20)

515 000

150 000

Terrains (C./211)

Agencements et aménagements de terrains

(C./212)

Constructions sur sol propre (C./213)

1 415 260,00

Constructions sur sol d’autrui (C./ 214)

Installations techniques, matériel et outillage

industriel (C./215)

1 714 800

1 390 000

1 040 000

Autres immobilisations corporelles (C./218)

503 800

1 300 000

850 000

Immobilisations en cours (C./23)

8 923 400

200 000

TOTAL

13 072 260

3 040 000

2 040 000

EMPRUNTS (en €)

Emprunts et dettes assimilées

(16 sauf 1688, 166 et 169)

10 531 800

3 040 000

2 040 000

Source : CHM. Annexe technique n° 2 plan de redressement.

21. Immobilisations réalisées et annulées (2010-2016)

Services

Budget prévisionnel (€)

Total réalisé (€)

Solde (€)

Biomédical

1 071 600,00

466 652,94

604 947,06

Informatique

754 000,00

414 181,41

339 818,59

Service économique

642 000,00

170 378,09

471 621,91

Service technique

1 415 260,00

829 132,01

586 127,99

comptabilité

266 500,00

265 316,05

1 183,95

Total

4 149 360,00

2 145 660,50

2 003 699,50

Source : document transmis par l’établissement.