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Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 26 juillet 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
(Département d’Indre
-et-Loire)
Exercices 2012 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
7
INTRODUCTION
......................................................................................................................
9
LES DÉTERMINANTS D’U
NE SITUATION QUI SE DÉGRADE
...............................................
9
L’intégration du CHC dans le paysage sanitaire territorial
............................................
9
Présentation générale du centre hospitalier du Chinonais
................................................
9
L’environnement sanitaire territorial
..............................................................................
10
L’établissement doit adapter ses moyens à la réalité de son activité
............................
12
Un environnement socio-économique caractérisé par le vieillissement de sa
population et une forte concurrence de Tours
................................................................
12
Des activités de soins peu dynamiques
...........................................................................
13
Une gestion et une organisation des ressources humaines perfectibles
..........................
17
La maternité, point d’orgue de ces difficultés
................................................................
27
UNE SITUATION FINANCIÈRE ENTRE FRAGILITÉ ET INCERTITUDES
............................
30
Une fiabilité des comptes perfectible
............................................................................
30
D’importantes provisions insuffisamment justifiées qui nécessitent une complète
réévaluation
.....................................................................................................................
30
Les amortissements
.........................................................................................................
32
Un suivi des cessions et des sorties d’actifs à améliorer
................................................
33
Une situation financière qui révèle les incertitudes pesant sur le CHC
........................
33
Une section d’exploitation du budget principal caractérisée par un effet de ciseau
entre charges et produits
.................................................................................................
33
L’évolution co
nsolidée des résultats se dégrade en 2017 en raison de
l’effondrement du budget principal
................................................................................
35
Les marges de manœuvre diminuent à
partir de 2017
....................................................
36
Des investissements insuffisants en matière d’équipements
..........................................
37
Une dette structurellement sans risque mais d’un niveau élevé
......................................
38
L’analyse bilancielle
.......................................................................................................
41
Des tendances 2018 qui t
émoignent d’une situation financière incertaine
.....................
42
LES MARGES DE PROGRE
SSION DE L’ÉTABLISSE
MENT
...................................................
44
Faire de la contractualisation un outil au service d’une gouvernance renforcée
..........
44
La contractualisation de la stratégie de l’hôpital
............................................................
44
La mise en œuvre du fonctionnement régulier des pôles par les contrats
.......................
45
Utiliser le levier des ressources humaines
....................................................................
46
Une performance RH à renforcer
....................................................................................
46
Renégocier l’accord sur le temps de travail
....................................................................
49
Ag
ir sur l’absentéisme
....................................................................................................
50
Utiliser le système d’information (SI) comme vecteur d’organisation
.........................
51
Mieux intégrer la gouvernance du SI à la stratégie de l’établissement
...........................
51
Mettre à profit la convergence au sein du GHT
..............................................................
54
Les
scénarii
de repositionnement de l’activité du CHC
...............................................
55
ANNEXES
...............................................................................................................................
57
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
5
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier du Chinonais (CHC), ancien
Engineer Depot of US Army
et
US
Army Hospital
ouvert en 1951 dans le cadre des accords de l’OTAN, résulte, dans sa forme
actuelle, de la fusion de trois établissements de santé, opérée le 1
er
janvier 1993. D
’importants
travaux de rénovation sur le site et la construction de l’établissement d’hébergement des
personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont eu lieu, entre 2004 et 2010, pour près de 68 M€, lui
donnant l’aspect moderne et fonctionnel qu’il a aujourd’hui. L’hôpital compte un total de
661 lits et places en 2017 et dessert la partie sud-
ouest du département d’Indre
-et-Loire.
Établissement de santé de proximité en direction commune avec le centre hospitalier
régional et universitaire (CHRU) de Tours, situé à moins de 50 km de la ville chef-lieu de
département, le CHC offre des prises en charge d'urgences, de médecine, de cancérologie, de
maternité, de soins de suite et de réadaptation (SSR), de soins palliatifs, de psychiatrie générale
et infanto-juvénile. Il accueille également des adultes et enfants polyhandicapés et des
personnes âgées.
L’établissement, qui a connu un renouvellement de sa direction en 2015, dispose
d’atouts mais se trouve confronté à des difficultés conduisant à une situation financière
dégr
adée. Il dispose néanmoins de leviers d’intervention.
Intégré dans le paysage sanitaire d’Indre
-et-Loire, le CHC doit adapter son
offre de soins et ses moyens à la réalité de son activité
Le CHC dispose d’atouts certains comme ses locaux attractifs, sa pro
ximité avec les
moyens de recours du CHRU de Tours et une coopération poussée avec le secteur privé grâce
à son partenariat avec la clinique Jeanne d’Arc, installée sur le même site.
Cependant, il doit faire face au défi de la concurrence au sein du territoire de santé ainsi
qu’à la nécessaire adaptation de son offre de soins au vieillissement de la population.
Confronté à l’affaiblissement de son activité, d’environ 11
% en volume entre 2012 et
2017 tous secteurs confondus, l’hôpital n’a pas su adapter ses
effectifs sur la même période, et
a même continué de recruter. La gestion des personnels reste largement perfectible.
De plus, bien que reconnue au sein du bassin du Chinonais, la maternité de
l’établissement connaît un déficit structurel, d’environ 1,91
M€ (hors aides) en 2017, lié à une
faible activité qui rend difficilement supportable le poids des charges dues au respect des
normes réglementaires de fonctionnement, et au recours d’ampleur à l’intérim médical pour
suppléer le difficile recrutement de m
édecins titulaires. L’atteinte du seuil d’accouchements
nécessaires pour assurer l’équilibre financier de la maternité semble aujourd’hui compromis.
Une situation financière dégradée
Ces difficultés font peser une incertitude à très court terme sur la soutenabilité financière
de l’hôpital. Alors que son résultat consolidé était excédentaire jusqu’en 2016, le déficit 2017
s’élève à 1,3 M€. L’appréciation de la situation financière se dégrade davantage si l’on
considère qu’une part notable des ressources de l’établissement ont pour origine des
subventions exceptionnelles dont le caractère reconductible demeure incertain.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Les marges de manœuvre dont dispose le CHC, en termes de capacité
d’autofinancement (CAF) et de taux de marge brute, s’amenuisent alors que l’établissement est
confronté à une vétusté grandissante de ses équipements. L’hôpital connaît également un niveau
de dette important dont la structure est cependant saine.
Enfin, la fiabilité de ses comptes reste perfectible, notablement en matière de provisions,
insuffisamment justifiées.
Des leviers d’action potentiels
Le CHC dispose cependant des moyens de rétablir sa trajectoire. Il est en capacité de
mieux maîtriser son action par le recours à la contractualisation, en particulier en matière de
gestion
des pôles d’activité.
S’agissant des ressources humaines, la nécessaire adéquation des moyens à l’activité
pourrait s’appuyer sur une politique de gestion des emplois et des compétences et une bonne
connaissance des indicateurs sociaux qui gagneraient à être mieux articulés avec les indicateurs
financiers. Certains aspects de cette gestion pourraient faire l’objet d’améliorations. C’est,
notamment, le cas de l’accord cadre en matière de temps de travail. En outre, la chambre a
constaté certaines irrégularités en matière de rémunération et de recrutement, non dénuées
d’impacts financiers, qui devront être corrigées.
L’établissement, en s’appuyant sur l’évolution de son système d’information dans le
cadre de la convergence mise en œuvre par le groupement hosp
italier de territoire (GHT), peut,
en réformant ses processus, gagner en qualité d’information, de pilotage et de suivi de son
action.
Enfin, l’hôpital doit envisager le repositionnement de son activité pour répondre aux
besoins sanitaires de son territoire en développant des activités de gériatrie et de soins de suite
et de réadaptation (SSR) et en transformant sa maternité en centre de périnatalité articulé avec
l’activité de recours du CHRU de Tours.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: Formaliser l’organisation de la
permanence des soins.
Recommandation n°
2 :
Appliquer la réglementation en matière de rémunération des
médecins contractuels.
Recommandation n°
3
: Mettre en place un processus de suivi des provisions avec nécessité
de les réévaluer chaque année et en tirer les conséquences prévues par la nomenclature M 21.
Recommandation n°
4
: Renégocier l’accord sur le temps de travail pour le mettre en
conformité avec la pratique et le rendre contrôlable.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
9
INTRODUCTION
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier du Chinonais (CHC) sur
les exercices 2
012 et suivants a porté sur l’inscription territoriale et l’efficience de la gestion
dans les différents domaines de son activité, sur la fiabilité des comptes et la situation financière
ainsi que sur les perspectives et possibilités d’amélioration de sa s
ituation.
1
LES DÉTERMINANTS D’U
NE SITUATION QUI SE DÉGRADE
Le CHC, établissement dont l’originalité tient à son intégration poussée avec une
clinique privée, est confronté aujourd’hui à une baisse tendancielle de son activité. Cette baisse
d’activité, et so
n corollaire en matière de recettes, créent un effet de ciseau alors que les charges
augmentent en raison d’une absence de maîtrise de la masse salariale et du déficit structurel de
la maternité, difficilement soutenable.
1.1
L’intégration
du CHC dans le paysage sanitaire territorial
1.1.1
Présentation générale du centre hospitalier du Chinonais
Le centre hospitalier du Chinonais, ancien
Engineer Depot of US Army
et
US Army
Hospital
ouvert en 1951 dans le cadre des accords de l’OTAN, résulte, dans sa forme actuelle,
de la fusion de trois établissements de santé, opérée le 1
er
janvier 1993. D’importants travaux
de rénovation sur le site et la construction de l’établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) ont eu lieu, entre 2004 et 2010, pour un
coût de près de 68 M€,
donnant à l’établissement l’aspect moderne et fonctionnel qu’il a aujourd’hui. L’hôpital dessert
la partie sud-
ouest du département d’Indre
-et-Loire. Établissement de santé de proximité, le
CHC offre des prises en charge d'urgences, de médecine, de cancérologie, de maternité, de
contraception et d’interruption volontaire de grossesses (CIVG), de soins de suite et de
réadaptation (SSR), de soins palliatifs, de psychiatrie générale et infanto-juvénile. Il accueille
également des adultes et enfants polyhandicapés et des personnes âgées.
Outre le CHC, l’offre de soins sanitaire du pays du Chinonais se caractérise par
l’existence d’un autre hôpital de proximité à Sainte
-Maure-de-
Touraine, d’une clinique privée
(la clinique Jeanne d’Arc) et d’un établissement d’hospitalisation à domicile (ASSAD
-HAD).
Situé à moins de 50 kilomètres, l’établissement de recours est le centre hospitalier
régional universitaire (CHRU) de Tours avec lequel le CHC entretient des relations qui se
concrétisent, en particulier, par une convention de direction commune depuis 2007 et des
personnels partagés, notamment des praticiens et des membres de l’équipe de direction.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
En matière d’implantations, le CHC est composé de l’hôpital François Rabelais, de la
maison d’accueil spécialisé (MAS) accueillant des adultes polyhandicapés, de l’unité de soins
de longue durée (USLD), de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) « les Groussins » et de sept sites extérieurs assurant une prise en charge
psychothérapeutique adulte ainsi que psychiatrique pour les enfants et adolescents.
L’élaboration d’un nouveau schéma directeur immobilier, avec notamment la
restructuration du site des Groussins, est en cours. Le CHC a pris l’attache d’un prestataire afin
d’établir un diagnostic de l’existant et de faire des propositions pour sa transformation. L’étude
a commencé en 2017 avec une possibilité de début de travaux fin 2019. L’objet de la mission
est principalement de densifier les infrastructures et d’optimiser
les déplacements et surfaces
inutilisées. Le dernier comité de pilotage (COPIL) qui a eu lieu le 24 septembre 2018, a présenté
divers plans de restructuration des sites. Le démarrage de ces travaux dépend néanmoins des
possibilités financières de l’établis
sement.
Sur le plan fonctionnel, le CHC est organisé en quatre pôles. Trois regroupent les
activités de soins (activité de court séjour, soins de suite et de réadaptation et gériatrie,
psychiatrie). Le quatrième réunit les activités transversales telles que la logistique, la gestion
générale et les services de logistique médicale dont le département d’information médicale.
En 2017, le CHC dispose d’une capacité d’accueil de 661 lits et places. Le secteur
psychiatrique avec 60 lits et 72 places en constitue une part importante comparé aux 85 lits de
MCO.
L’établissement est également un acteur économique important du territoire. En 2017,
il emploie 1 230 agents, soit près de 1 000 emplois à temps plein rémunérés (ETPR) et dispose
d’un budget de fonctionnement
consolidé de près de 70
M€.
1.1.2
L’environnement sanitaire territorial
1.1.2.1
Les différents acteurs du pôle de santé chinonais
Outre ses liens avec le CHRU de Tours et la clinique Jeanne d’Arc, les autres
partenariats concernent le centre d’imagerie médicale (installé sur le site de l’hôpital), la filière
gériatrique avec les EHPAD du secteur, l’ARAUCO (unité pour les urémiques),
l’hospitalisation à domicile (l’HAD 37), l’ARAIR (association régionale pour la partie
assistance respiratoire à domicile), plusieurs assoc
iations d’aide et de prise en charge des
patients et le secteur libéral (praticiens libéraux du bassin et maison de santé universitaire du
Véron).
Enfin, le CHC est partie prenante au groupement hospitalier de territoire (GHT)
Touraine Val-de-Loire, créé le 1
er
juillet 2016, et qui comprend le CHRU de Tours, les centres
hospitaliers du Chinonais, de Loches, de Luynes, de Sainte Maure de Touraine, Louis Sevestre,
La Membrolle-Choisille et le centre hospitalier intercommunal Amboise-Château Renault.
1.1.2.2
Les partenariats développés
La spécificité de l’établissement est son intégration poussée avec le secteur privé lucratif
dans le cadre d’une coopération renforcée avec la clinique Jeanne d'Arc sous le nom de pôle de
santé du Chinonais. La clinique propose des spécialités chirurgicales (orthopédiques et
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
11
viscérales). Le centre d'imagerie médicale du chinonais, indépendant du CHC, est abrité sur son
site et exerce diverses activités d’imagerie médicale (IRM, scanner, échographie, radiologie
conventionnelle).
Dès 1998, un protocole a été établi fixant le rapprochement sur le même site et la
répartition des activités entre le CHC, la clinique Jeanne d’Arc, en lien avec l’agence régionale
de l’hospitalisation
1
. La répartition initiale prévoyait que le CHC assurerait les activités de
gynécologie-obstétrique, de médecine, de soins de suite et rééducation, de psychiatrie et
d’urgences. La clinique Jeanne d’Arc assurerait, quant à elle, les activités de chirurgie (plateau
technique) y compris de chirurgie gynécologique.
Cette organisation fait suite à trois événements majeurs ayant marqué cet exercice : les
départs d’un gynécologue
-
obstétricien et du chef de service d’anesthésie
-réanimation du CHC
ainsi que la vente de la clinique avec l’arrivée d’un nouveau gestionnaire privé
, le pôle Léonard
de Vinci.
Une fédération médicale inter-hospitalière entre le CHRU et le CHC a été mise en place
le 26 juin 2014 pour les activités du service de gynécologie-obstétrique. Le responsable de
service est un professeur des universités-praticien hospitalier du CHRU.
Par convention signée le 23 octobre 2014, un groupement de coopération sanitaire
(GCS) de moyens « gynécologie-obstétrique en Chinonais » a été constitué entre le CHC, le
CHRU, la clinique Jeanne d’Arc et le pôle de santé Léonard d
e Vinci. Cette convention vise à
clarifier la relation entre les différents acteurs, à permettre la réalisation de prestations
médicales entre les membres, conformément aux dispositions de l’article L. 6133
-6 du code de
la santé publique (CSP)
2
et à défini
r les conditions générales d’organisation entre les parties.
Un règlement intérieur, formalisé le 8 juillet 2015, définit les principes de la gestion
administrative, comptable, financière et médicale du groupement. Par avenant du 20 mars 2017,
le GCS de moyens est devenu GCS établissement de santé. Il est désormais titulaire des
autorisations de chirurgie-gynécologique et de traitement des cancers mammaires. Les autres
activités d’obstétrique et les consultations avancées n’intègrent pas son périmètre et re
lèvent
exclusivement du centre hospitalier.
Le CHC a transmis, pour l’exercice 2015, un état des flux financiers existant entre les
deux structures qui montre que les dépenses versées par l’établissement public à la clinique sont
supérieures aux recettes p
erçues, pour un solde négatif d’environ 0,2
M€.
En complément des relations avec la clinique, de fortes coopérations relatives à
l’imagerie médicale ont été contractualisées avec des prestataires privés tels que la société
d’exercice libéral à responsabili
té limitée (SELARL) Imagerie du Val de Vienne, dès 2003,
pour l’imagerie traditionnelle et avec la société civile de moyens (SCM) du Chinonais pour le
scanner et l’IRM, en 2010. Le centre d’imagerie médicale de Chinon et le service de radiologie
fonctionnent avec le même personnel.
1
Les agences régionales de l’hospitalisation sont devenues les agences régionales de santé en avril 2010.
2
Les
professionnels médicaux d’un des établissements du GCS peuvent assurer des prestations médicales au
bénéfice des patients pris en charge par l’un ou l’autre des établissements de santé et participer à la permanence
des soins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
1.2
L’établissement doit adapter ses moyens à la réalité de son activité
Le CHC est confronté à la transformation de la demande de soins du bassin de
population, une baisse d’activité, la pérennisation du recrutement et le déficit d
urable de la
maternité.
1.2.1
Un environnement socio-économique caractérisé par le vieillissement de sa
population et une forte concurrence de Tours
Le bassin de recrutement du CHC compte près de 85 000 habitants domiciliés dans les
cantons de Chinon, Bourgueil,
Avoine, Richelieu, L’Ile
-Bouchard, Azay-le-Rideau, Langeais
et Sainte-Maure-de-
Touraine. Son évolution démographique n’est pas sans conséquences sur la
demande de soins.
En effet, le territoire de la communauté de communes (CC) Chinon, Vienne et Loire,
sur lequel est implanté le CHC, se caractérise par une stabilité démographique durant la période
2008-2013, mais également par une population plutôt âgée dans la mesure où 30 % des
habitants ont plus de 60 ans. Ainsi, en 2005, l’indice de vieillesse (nombre
de personnes de plus
de 60 ans pour 100 jeunes de moins de 20 ans) du bassin démographique de Chinon est de 113
contre 94 pour la moyenne régionale. Cette tendance est en voie d’accentuation car, à l’horizon
2030, l’INSEE prévoit que l’indice de vieillesse
atteindra 213 contre 153 pour la région Centre-
Val de Loire.
En matière de revenus, le territoire est dans la moyenne départementale pour l’année
2013
3
. Ainsi, la part des ménages propriétaires de leur résidence principale est de 62,7 % contre
59,1 % en Indre-et-Loire. La part de ménages fiscaux imposés atteint 57,4 % contre 58,2 %
pour le reste du département. Enfin, le taux de pauvreté avoisine 11,4 % (11,7 % au niveau du
département) et le taux de chômage des 15-64 ans atteint 12,8 % contre 12,1 %.
La densité médicale y est plutôt favorable avec 557,3 médecins en activité régulière,
tous modes d’exercice, pour 100
000 habitants contre une moyenne nationale de 330,7
médecins et régionale de 278,5. En matière d’attractivité médicale, le bassin de vie de C
hinon
présente une forte densité de médecins généralistes exerçant à titre libéral ou mixte
(10,1 médecins par habitant soit une des densités les plus élevées du département).
Le centre hospitalier recrute essentiellement, pour son activité de médecine-chirurgie-
obstétrique (MCO), sur son bassin d’activité avec 5
194 séjours de patients habitant en Indre-
et-Loire, pour un total de 5 705, hors séances en 2016
4
. Cependant, avec 19,8 % des parts de
marché en MCO, toujours en 2016, l’établissement est fortement
concurrencé par le CHRU
(28,2 %) et le pôle de santé Léonard de Vinci (16,6 %).
3
Dernières données disponibles.
4
Source Scan santé.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
13
1.2.2
Des activités de soins peu dynamiques
5
Le CHC se caractérise par une faible part de l’ambulatoire (10
% des séjours contre
30 % pour les établissements de sa catégorie), par u
n recul de l’activité de court
-séjour et une
stabilité de ses autres activités.
1.2.2.1
Un pôle de court-
séjour dont l’activité ralentit
Ce pôle regroupe notamment les domaines MCO et les urgences. En 2017, 88 % de la
patientèle vient d’Indre
-et-Loire, 6 % de la Vienne et 37
% de l’ensemble a plus de 75 ans. De
2012 à 2017, l’activité de court séjour, déterminée à partir des résumés de sortie standardisés
(RSS
6
) et de sa valorisation en recettes T2A, baisse
7
.
Tableau n° 1 :
Activité et valorisation T2A du pôle court séjour
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évol.
Total RSS
(en nb)
7 114
6 904
6 824
6 234
6 789
6 330
-11,02 %
Valorisation
des séjours
T2A (en €)
11 847 135
11 213 456
11 015 262
10 798 090
11 719 393
11 100 856
-6,30 %
Source
: rapports d’activité
La tarification à
l’activité
La tarification à l’activité (T2A) est une méthode de financement des établissements de
santé mise en place à partir de 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » et constitue
désormais le mode principal de financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique
et odontologie (MCOO) des établissements de santé aussi bien publics que privés. Elle repose
sur la mesure et l’évaluation de l’activité effective des établissements qui détermine les
ressources allouées. Ainsi, le prix de chaque activité en MCOO est fixé chaque année par le
ministre chargé de la Santé. La mesure de l’activité d’un établissement est faite à partir du
recueil systématique d’un certain nombre d’informations administratives et médicales auprès
des patients hospitalisés en soins de courte durée au travers du programme médicalisé des
systèmes d’information (PMSI). À partir de ces informations sont déterminés des groupes
homogènes de malades (GHM) associés à un (ou plusieurs) groupe homogène de séjour (GHS)
auquel est appliqué un tarif fixé chaque année.
5
Les principales sources sont les rapports d’activité (2012 à 2017) ainsi que les extractions des bases de données
nationales HospiDiag (2016 - 2017) et Scan Santé.
6
Résumé de sortie standardisé : Tout séjour hospitalier réalisé dans le champ d'activité décrit par le PMSI fait
l'objet d'un RSS constitué d'un ou plusieurs RUM (résumé d'unité médicale).
7
Cf. annexe 2.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
1.2.2.1.1
L’activité de MCO
Le CHC est un établissement public de santé généraliste dont la particularité est de ne
pas offrir de chirurgie lourde mais principalement de la médecine et de l’obstétrique. En 2017,
la médecine et l’uni
té de surveillance continue (USC)
8
constituent la majorité des journées
d’hospitalisation (15
941). La maternité (5
050) et le service d’oncologie (1
470) les
complètent. Ce dernier, créé en 2002, est un service de proximité pour la population concernée
et permet d’accueillir jusqu’à douze
patients par jour.
Le service de médecine accueille principalement des patients âgés, deux tiers d’entre
eux ayant plus de 75 ans. En 2017, le mode principal d’entrée dans ce service se fait par un
premier passage aux urgences depuis le domicile (55 % de
s patients). Il existe très peu d’entrées
directes et/ou programmées (8 %) et 6 % des patients y sont hospitalisés en réponse à des
demandes d’autres établissements. Le mode de sortie principal est le retour au domicile pour
les deux tiers des patients et, dans une moindre mesure, une entrée dans le service de SSR
(16 %).
L’analyse des groupes homogènes de malades montre que les soins palliatifs, les
accouchements et les séances de chimiothérapie constituent la part majeure de l’activité
valorisée en matière de recettes T2A. Ces recettes sont complétées par diverses pathologies
relevant du service de médecine selon le rapport d’activité 2017. S’agissant des seules séances,
les principaux groupes homogènes de malades (GHM) relèvent des soins palliatifs et de
pathologies cardiaques ou circulatoires.
Sur la zone d’attractivité
9
, les parts de marché MCO varient suivant les disciplines. En
ce qui concerne l’obstétrique, la période 2012
-2016 se caractérise par une augmentation
tendancielle de l’activité mais cette
tendance connaît un coup d’arrêt en 2017, susceptible de se
poursuivre en 2018. L’activité de médecine décline également. La cause peut en être recherchée
dans l’organisation territoriale de l’offre de soins. En effet, les pathologies les plus sévères son
t
prises en charge par le CHRU avec, pour corollaire, un poids plus important des pathologies
moins graves. La possibilité de développer des recettes supplémentaires liées à ces activités
apparaît donc incertaine.
Tableau n° 2 :
Parts de marché MCO sur la zone d’attract
ivité
en %
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évol.
En médecine
29,9
30,9
31,0
29,9
29,0
28,3
- 5,35 %
En obstétrique
37
34,2
36,1
36,6
38,1
35,3
- 4,59 %
En chirurgie
ambulatoire
1,4
1,6
1,4
1,3
1,3
1,1
- 21,43 %
Source : HospiDiag
8
Unité de surveillance continue.
9
Au sens de la base HospiDiag, la zone d'attractivité d'un établissement est le territoire défini par la liste des codes
postaux dans lesquels l'établissement réalise les taux d'hospitalisation (Nb séjours MCO concernés/Nb habitants)
les plus élevés. Ces codes postaux sont classés de manière décroissante. Sont retenues dans la zone d'attractivité
du MCO concernée les localités dont le cumul des séjours représente 80 % de l'activité de l'établissement.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
15
1.2.2.1.2
Les urgences
Les urgences du CHC représentaient 16 615 passages en 2016 et 16 649 en 2017. Bien
que 55
% de l’activité de médecine soit générée par un passage aux urgences, une réserve
d’activité peut exister puisque trois quarts de ces entrées ne sont pas suivies d’un
e
hospitalisation sur place. En 2016, 29 646 consultations ont eu lieu dont 42 % réalisées aux
urgences.
Le service d’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), très actif, représente une
part notable des journées d’hospitalisation de l’établissement
: 2 689 en 2017 pour une durée
moyenne de 1,15 jour. Un peu plus de la moitié des patients hospitalisés en UHCD
10
retournent
à leur domicile, un tiers est orienté vers les services du CHC et 8 % vers le CHRU.
1.2.2.2
Le pôle psychiatrie
Le pôle est divisé en deux activités, la psychiatrie adulte et la pédopsychiatrie,
regroupées sur plusieurs sites et proposant un vaste éventail de prises en charge (hospitalisations
complètes, de semaine, de jour, centres
médico-
psychologiques, centres d’accueil
thérapeutique, ateliers thérapeutiques).
L’activité de psychiatrie représente 2
166 séjours en 2016, en forte augmentation
(+ 43,73 %) par rapport à 2015. Cette augmentation est due en partie à la non-exhaustivité de
la saisie des actes ambulatoires en 2015 et à la mise en conformité des mouvements,
conformément aux prescriptions du recueil d’information médicalisée en psychiatrie (RIM
-P).
En 2017, leur nombre a diminué de 13 % (1 879 séjours) en raison, pour partie, du transfert des
unités médicales de pédopsychiatrie vers le champ du SSR pédiatrique.
1.2.2.3
Une activité stable du pôle de soins de suite et de réadaptation (SSR) et
gériatrie
L’activité globale du pôle SSR, qui compte 76 lits et 9 places est répartie entre deux
secteurs :
le SSR adultes (rattaché au pôle SSR et gériatrie) et, depuis 2017, le SSR pédiatrique
(rattaché au pôle psychiatrie). L’activité SSR adulte accuse une légère baisse en 2017 par
rapport à 2016 (831 contre 860 séjours). Quant au SSR pédiatrique, 383 séjours ont été
répertoriés en 2017 (15 séjours de
moins qu’en 2016, alors dans le champ psychiatrie).
Enfin, 43 968 journées sont comptabilisées à l’unité de soins de longue durée (USLD)
et 63 302 journées à l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD). Les résidents pour ces deux structures proviennent à 95 % du département
d’Indre
-et-Loire.
Créé en 2012, le service de court séjour gériatrique compte, à ce jour, douze lits et une
place. Son activité, même si elle est rattachée au pôle SSR-gériatrie, est soumise au financement
T2A. Depuis 2013, son activité est relativement stable en matière de séjours valorisés malgré
une baisse constatée des recettes en 2017
11
. Le développement de cette activité
12
, par le projet
10
Le service d’UHCD assure la prise en charge de patients issus du service d'urgence pour une hospitalisation
de
très courte durée (courte hospitalisation, observation de moins de 24 heures ou zone d’attente avant une prise en
charge dans un service de spécialité).
11
Cf. annexe 2.
12
Scénarii présentés par le CHC, lettre du 17 juillet 2017 relative aux difficultés financières.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
d’extension capacitaire dans l’unité vacante du nouveau bâtiment d
e médecine (+ 12 lits),
devrait répondre au besoin d’une population vieillissante et assurer des recettes supplémentaires
à l’établissement. Le gain est estimé, en tenant compte de la mise en conformité de l’unité
actuelle et des adaptations en personnel, à 0,35
M€ par exercice.
1.2.2.4
La maison d’accueil spécialisée (MAS)
La MAS qui compte 48 lits et huit places, accueille des adultes atteints de handicaps
intellectuels, moteurs ou polyhandicapés qui ne peuvent vivre en autonomie. Ces résidents
nécessitent une surveillance médicale régulière mais sans recours à des soins intensifs. La MAS
est une structure relevant du champ médico-
social dont l’activité est totalement financée par
l’assurance maladie excepté le forfait journalier, pris en charge par la couverture
maladie
universelle complémentaire dans la majorité des cas.
1.2.2.5
Taux d’occupation et durée moyenne des séjours
Les taux d’occupation des lits
sont disparates suivant les disciplines
13
. Les plus faibles
sont relevés en obstétrique. Ce mauvais résultat est confirmé en prenant la moyenne catégorielle
issue d’HospiDiag
14
, où le CHC est classé dans le dernier décile de l’ensemble des catégories.
En 2017, il était de 47 % pour le CHC contre 42,5 % au niveau national (68,4 % pour les plus
performants). La chambre obser
ve la faiblesse structurelle de l’activité d’obstétrique qui
conjugue une baisse structurelle de son activité à des taux d’occupation largement inférieurs au
seuil attendu de 85 %
15
.
Les autres secteurs atteignent des taux dans la moyenne ou très élevés co
mme l’unité
d’hospitalisation de courte durée (UHCD) en raison de la forte activité des urgences, ou
l’oncologie, activité de référence du CHC.
Pour ce qui concerne la psychiatrie, les taux d’occupation demeurent globalement
satisfaisants. Par exemple, l’u
nité hospitalisation complète pour adultes, qui compte la majorité
des lits (45 contre 12 en psychiatrie enfants), se situe à un peu plus de 70 % comme pour les
structures pédopsychiatriques. Les chiffres les plus bas concernent l’occupation des
appartements thérapeutiques pour adultes et le service hospitalisation de nuit à Rabelais mais
pour un nombre de lits et places très réduits (respectivement trois et un).
En médecine/unité de surveillance continue (USC), la durée moyenne de séjour (DMS)
s’établissai
t, en 2017, à 6,95 jours et en obstétrique à 3,81 jours (respectivement à 6,44 et
3,76 en 2013 et à 7,10 et 3,71, en 2016).
13
Cf. annexe 2.
14
HospiDiag précise le taux d’occupation en lit exploitable, c’est
-à-
dire un lit d’hospitalisation complète pendant une
année ce qui peut légèrement différer avec les chiffres du CHC. Cependant la tendance demeure strictement la même.
15
Référence fiche direction générale de l’offre de soins, « calcul du capacitaire cible d’un projet d’investissement
hospitalier » laquelle préconise des taux d’occupation de 95
% en médecine et chirurgie et 85 % en obstétrique
ainsi que des indices pondérés de durée moyenne de séjours de 0,94.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
17
Tableau n° 3 :
IP-DMS (hors ambulatoire)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
IP-DMS médecine
0,866
0,916
0,968
0,973
0,941
0,995
IP-DMS obstétrique
0,95
0,959
0,972
0,96
0,992
1,034
Source : HospiDiag
Les données HospiDiag permettent, avec les indicateurs IP-DMS, de comparer la
position du centre hospitalier avec les autres établissements publics de santé
16
. Les indicateurs
sont proches de la valeur
unitaire ce qui place l’établissement, en 2017, tant au niveau régional
que catégoriel, dans la moyenne des durées de séjour pour la médecine mais les résultats se
dégradent durant la période sous revue. Ainsi en 2017, l’IP
-
DMS d’obstétrique devient plus
longue que la valeur de référence.
1.2.3
Une gestion et une organisation des ressources humaines perfectibles
1.2.3.1
Des effectifs en augmentation malgré une activité qui se contracte
De 2006 à 2012, le personnel médical a augmenté de 13 ETP et le personnel non médical
de 66 ETP. Cette tendance se retrouve également sur la période 2012 à 2017 où les effectifs
sont également en progression en dépit d’une activité qui tend à se contracter globalement avec
la stabilité des activités de psychiatrie ou de SSR et la contraction des activités de MCO comme
le montre le tableau suivant.
16
IP-DMS : cet indicateur compare la DMS de l'établissement dans la spécialité à celle standardisée de son case
mix auquel on applique les DMS de référence de chaque GHM. L'IP-DMS doit être le plus proche de 1 et en tout
cas en deçà de 1.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Tableau n° 4 :
Effectifs des personnels médicaux et non médicaux du CHC
En ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Vari
Activité MCO (en RSS)
selon le CHC dans sa réponse contradictoire
7 429
7 207
7 317
6 739
7 252
6 833
-8,02 %
Activité MCO (en RSS)
selon rapports d’activité du CHC
7 114
6 904
6 824
6 234
6 789
6 330
-11,02 %
Personnel médical CHC (1)
57,66
58,64
61,86
63,87
63,04
61,33
6,36 %
dont PH
34,78
35,07
33,95
34,15
33,4
35,49
2,04 %
dont PH màd d'autres établissements
-0,45
-0,8
-0,8
-1,32
-1,3
-1,12
148,89 %
dont contractuels
13,12
13,92
17,41
17,87
19,35
16,56
26,22 %
dont internes
10,21
10,45
11,3
13,17
11,59
10,4
1,86 %
Personnel médical màd par d'autres
établissements (2)
1,75
2,05
2,43
4,7
3,83
5,02
186,86 %
Total PM (1+2)
59,41
60,69
64,29
68,57
66,87
66,35
11,68 %
Personnel non médical
886,25
898,51
913,17
915,62
912,8
933,52
5,33 %
dont services de soins
676,26
688,7
702,24
710,32
713,91
719,4
6,38 %
Total général
945,66
959,2
977,46
984,19
979,67
999,87
5,73 %
Source : réponses ordonnateur (PM et PNM)
–
màd : mis à disposition
Le tableau ci-dessus présente les données relatives aux ressources humaines sur un
périmètre plus large que les seules activités de MCO.
Les effectifs médicaux ont progressé jusqu’en 2015 pour entrer ensuite dans une phase
de stabilité. Trois faits saillants peuvent être soulignés :
la stabilité des effectifs de praticiens titulaires ;
la progression constante des mises à disposition par d
’autres établissements (CHRU
principalement) ;
la part importante des praticiens contractuels dans l’effectif médical. Ils
représentent en moyenne plus du quart de l’ensemble du corps médical.
À l’exception d’une année stable en 2014, les effectifs des per
sonnels non médicaux
sont caractérisés par une tendance haussière.
1.2.3.2
Des difficultés de recrutement, tous personnels confondus
Les difficultés de recrutement que connaît l’établissement en matière de ressources
humaines médicales proviennent de plusieurs facteurs tels que la pénurie existante dans
certaines spécialités, comme le confirme l’établissement dans ses réponses, la faible attractivité
de l’activité ou de l’organisation, ou encore une situation ponctuelle de turn
-over important liée
à des départs en retraite, aux mutations ou au départ vers le secteur privé.
Disposer des ressources humaines médicales nécessaires est considéré comme un
impératif par le centre hospitalier du Chinonais pour garantir la permanence et la continuité des
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
19
activités médicales découlant de ses autorisations d'activités, notamment en ce qui concerne la
maternité mais également pour assurer la sécurité des soins dispensés.
Afin de répondre au mieux à ces problématiques, le CHC s’est inscrit dans une démarche
visant à renforcer son attractivité médicale selon deux axes :
par le moyen de la direction commune avec le CHRU de Tours depuis 2007 avec
trois réalisations telles que la consolidation des effectifs médicaux d'urgentistes, la
mutualisation des ressources humaines médicales en gynécologie-obstétrique
depuis le 1
er
mai 2014 dans le cadre d'une fédération médicale inter hospitalière et
la recherche d'une consolidation des postes de pédiatres de l'établissement (de la
maternité et en pédopsychiatrie) par les postes partagés CHC/CHRU ;
par la mise en place du groupement hospitalier de territoire auquel appartient
l’établissement (GHT 37) en recherchant une même logique de mut
ualisation dans
le cadre d’un projet médical partagé dont l'un des objectifs stratégiques est d’établir
une politique de « postes médicaux partagés » en cohérence avec les objectifs
médicaux territoriaux.
Les groupements hospitaliers de territoires (GHT)
Les GHT constituent un dispositif conventionnel, obligatoire depuis juillet 2016, entre
établissements publics de santé d’un même territoire, par lequel ils s’engagent à se coordonner
autour d’une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient,
formalisée dans un
projet médical partagé qui réponde aux besoins de la population. Le principe est d’inciter les
établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon
à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région. Les GHT organisent la
complémentarité des établissements de santé, en prenant en compte la spécificité de chacun
dans la construction de l’offre de soins. Ils assurent également la rationalisation des modes de
gestion, par une mise
en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre
établissements.
L’activité de la maternité est
cependant peu attractive et, malgré la création de la
fédération médicale inter-hospitalière (FMIH) avec le CHRU de Tours et du GCS de chirurgie
g
ynécologique, l’établissement rencontre des difficultés à recruter des praticiens, notamment
dans le domaine de l’anesthésie
-réanimation. Des circonstances ponctuelles (mutations, départs
en retraite et congés de maternité) ont nécessité le recours à l’int
érim pour assurer la continuité
des services pendant les vacances, notamment pour la médecine polyvalente, la psychiatrie,
l’USLD et l’EHPAD
.
En dépit d’un
fort recours aux annonces dans des revues et sites
spécialisés, peu de candidatures ont été reçues.
Le personnel non médical, plus que les médecins (importance des postes partagés avec
le CHRU de Tours, praticiens majoritairement domiciliés dans l’agglomération tourangelle),
est issu du bassin du Chinonais. Des difficultés de recrutement croissantes apparaissent sur
certains métiers. Ainsi, pour pallier le manque de masseurs kinésithérapeutes et
d’orthophonistes
qui
touche
particulièrement
les secteurs
SSR
et
pédopsychiatrie,
l’établissement a recours régulièrement à des agences de recrutement et, ponctue
llement, au
secteur libéral.
Même si le suivi des vacances des postes n’est pas évalué précisément, le CHC constate,
sur la période récente, la difficulté à pourvoir des remplacements de courte durée mais
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
également des postes permanents, notamment pour les infirmiers psychiatriques et aides-
soignants en EHPAD et USLD. Le recours à l’intérim lors d’absences de courte durée est alors
nécessaire selon lui.
Cette situation emporte des conséquences en matière de permanence des soins, les
contraintes réglementaires et sanitaires imposant des normes qui impliquent de disposer des
effectifs nécessaires.
L’organisation de la permanence des soins médicale a fait l’objet d’une étude, validée
lors de la réunion de la CME du 2 juillet 2018 qui a notamment déterminé les effectifs
nécessaires à une permanence des soins pérenne.
Cependant, l’établissement, interrogé sur l’existence d’un règlement général des gardes
et astreintes, normalement défini par la commission sur l’organisation de la permanence des
soins (COPS) qui est une sous-
commission de la CME, n’a pas pu produire ce document ni
aucun compte rendu d’activité ou décision de la COPS.
Or, l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité
des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans
les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, fixe certaines
règles en la matière et prévoit, notamment, que la COPS est chargée :
de définir «
annuellement avec le directeur l'organisation et le fonctionnement de la
permanence des soins par secteur d'activité dans la limite des budgets alloués à ce
titre
» ;
de «
donner un avis sur l'élaboration des tableaux mensuels nominatifs de
participation à la permanence des soins, en s'assurant notamment d'une répartition
équilibrée des permanences entre les praticiens
» ;
d’établir «
un bilan annuel de l'organisation et du fonctionnement de la permanence
des soins qu'elle adresse au directeur ainsi qu'au président de la commission
médicale d'établissement
».
La COPS doit ainsi, avec le directeur et la CME, fixer le cadre de la permanence des
soins mais également évaluer sa mise en œuvre et, par un bilan annuel, assurer la qualité de
cette organisation. L’établissement s’est engagé à mener ce chantier lors d’une prochaine CME.
Recommandation n°
1
: Formaliser l’organisation de la permanence des soins
.
1.2.3.3
Un recours coûteux à l’intérim et aux contractuels
Pour pallier ces difficultés de recrutement, le centre hospitalier a recouru à l’intérim et
engagé des
praticiens sous contrat, pour des coûts significatifs. En 2017, les prestations d’une
entreprise de mission temporaire pour les remplacements des praticiens (à l’exception des
anesthésistes) se sont élevées à 213
225 €.
Les données de Scan Santé, disponibles pour les exercices 2015 à 2017, en témoignent.
Le coût annuel d’un ETPR médical chargé
17
au CHC est supérieur aux moyennes régionales et
17
Équivalent temps plein rémunéré incluant les charges sociales.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
21
nationales comme présenté dans le tableau n°
5. Ce surcoût s’explique par le recours aux
emplois de praticiens non permanents.
Tableau n° 5 :
Coût annuel d’un ETPR médical chargé
e
n €
2015
2016
2017
CHC
140 067
130 691
138 359
moyenne régionale
115 481
124 657
128 513
moyenne nationale
115 951
117 375
120 297
strate 20 M€ /70 M€
128 307
130 783
132 025
Source : Scan santé
–
RH.
Lors d’un recrutement par une agence d’intérim, une convention est établie pour frais
de recherche et de mise à disposition avec un contrat de médecin hospitalier couvrant la période,
les types d’interventions, les indemnités et avantages en nature.
Ces p
ratiques ont pu, jusqu’à présent, permettre d’assurer la permanence des soins dans
les services concernés. Cependant, les deux derniers modes de gestion sont remis en cause par
la nouvelle réglementation ce qui risque de fragiliser davantage le fonctionnement de la
maternité. En effet, le décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017
18
, relatif au travail temporaire
des praticiens intérimaires dans les établissements publics de santé (EPS), précise, notamment
dans son article R. 6146-26, le montant plafond journalier maximum pouvant être engagé par
un établissement au titre d’une mission de travail temporaire (salaire brut autorisé), avec une
date effective au 1
er
janvier 2018. À titre provisoire, le plafond est désormais fixé à 1
404,05 €
en 2018 pour une journée de vingt-quatre heures, 1
287,05 € en 2019 et 1
170,04 € à compter
de 2020.
Dans une note du 30 novembre 2017 relative aux médecins et pharmaciens remplaçants
temporaires, la direction des affaires médicales souligne les contraintes posées par cette
nouvelle réglementation.
Le coût d’un recrutement direct par le CHC (hors indemnisation des déplacements et
d’hébergement) est moindre que l’emploi du même intérimaire par le biais d’une entreprise
d’intérim. Dans le cas d’un urgentiste intérimaire durant une p
ériode de deux mois en 2017,
l’établissement indique que les montants sont respectivement de 2
366 € pour un recrutement
direct contre 3
240 € via une société d’intérim. Selon lui, le coût d’un recrutement direct
(charges patronales incluses) devrait rester inférieur aux nouveaux plafonds journaliers fixés
par la réglementation, à la différence du coût par l’intermédiaire d’une agence d’intérim.
Cette évolution pourrait accroître, selon l’établissement, les difficultés d’attractivité et
de recrutement.
L’or
donnateur indique qu'une future campagne du groupement de coopération
sanitaire (GCS) Achats du Centre, en lien avec le GHT 37, devrait permettre à l'établissement
de contracter un marché sur l'intérim médical en 2019. Ce marché devrait faciliter, selon le
CHC, la mise en œuvre des dispositions du décret précité relatif au travail temporaire des
médecins intérimaires.
18
Décret pris pour l’application de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
1.2.3.4
Des irrégularités à corriger
1.2.3.4.1
Le versement de l’indemnité de précarité
Afin d’être attractif, le CHC recrute sur contrat de six mois ou un an
renouvelables avec
une rémunération fixée, au plus, à celle d’un praticien hospitalier au 4
e
échelon majoré de 10 %
(conformément aux dispositions de l’article R. 6152
-416 du CSP). Or, certains contrats ne
respectent pas cette condition réglementaire.
Une
difficulté juridique, dont l’impact financier est important, doit être signalée.
L’article R. 6152
-418 du CSP précise que les praticiens hospitaliers contractuels tirent leur droit
au bénéfice de l’indemnité de précarité des dispositions de l’article L. 12
43-8 du code du travail,
dans les mêmes conditions que les salariés de droit privé. Ce dernier prévoit également que
cette indemnité de précarité n’est pas due notamment lorsque «
le salarié refuse d’accepter la
conclusion d’un contrat de travail à durée i
ndéterminée pour occuper le même emploi ou un
emploi similaire, assorti d’une rémunération au moins équivalente
». Cependant jusqu’à
présent, la jurisprudence (CE, 5
e
et 4
e
sous-sections réunies, 27 mars 2009,
M. A
) considérait
que, pour refuser d’allouer à un praticien contractuel l’indemnité de précarité, l’établissement
de santé ne pouvait pas «
utilement invoquer la circonstance que l’intéressé ne se serait pas
porté candidat sur le poste de praticien hospitalier déclaré vacant »
. Or, dans un arrêt du
22 février 2018 (CE, 5
e
et 6
e
chambres réunies, 22 février 2018,
Mme B
), le Conseil d’État a
procédé à un revirement de sa jurisprudence en assimilant désormais le refus d’un praticien
contractuel de se porter candidat à un poste de titulaire ouvert dans l’établissement à un refus
de conclure un contrat à durée indéterminée
conduisant ainsi à la perte de l’indemnité de
précarité.
La chambre constate que le centre hospitalier du Chinonais n’a pas mis en œuvre cette
évolution de jurisprudence et continue de payer l’indemnité de précarité à des praticiens qui,
bien qu’ils puiss
ent être recrutés comme praticiens hospitaliers titulaires, souhaitent rester dans
une relation contractuelle à durée déterminée, reconduite régulièrement.
Il appartient à l’établissement de mettre en œuvre le cadre juridique décrit ci
-dessus dont
l’impac
t financier est important puisque les régularisations et les versements de cette indemnité
représentent, selon le CHC, 385 200
€ en 2018 (en 2019 ce coût est estimé à 218
500
€). La
direction de l’établissement a indiqué procéder à une revue des conditions
de versement de cette
indemnité avec l’aide d’un cabinet d’avocats et une consultation du pôle national juridique de
la DGFIP. Dans sa réponse à la chambre, l’établissement souligne que deux postes de praticiens
hospitaliers à temps plein en anesthésie-réanimation, déclarés vacants, vont être proposés par
écrit aux praticiens contractuels afin qu’ils candidatent sur ces emplois. En cas de refus exprès
des praticiens, l'indemnité de précarité ne sera, selon lui, plus due.
1.2.3.4.2
L’absence de régularité de certains
contrats de médecins contractuels
Un certain nombre de recrutements de médecins sous statut de praticien contractuel ne
respectent pas l’obligation de plafonnement de la rémunération fixée à l’article R. 6152
-416 du
CSP. La chambre a dénombré, durant la période sous revue, trente-six médecins ayant bénéficié
de contrats avec une rémunération irrégulière. Ces contractuels ont bénéficié d’une
rémunération de base supérieure à la rémunération d’un praticien hospitalier au 4
e
échelon,
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
23
augmentée de 10 %, qui constitue la limite maximum de rémunération fixée par la
réglementation.
Certes, cette pratique destinée à s’assurer la collaboration ponctuelle de médecins dans
un contexte fortement concurrentiel, n’est pas propre au CHC et se retrouve dès qu’un
établisse
ment est sous tension en matière de ressource médicale. De fait, l’hôpital a transmis
régulièrement les contrats litigieux à son autorité de tutelle qui ne semble pas avoir émis de
réserve quant à leur régularité, tenant probablement compte de la situation régionale en matière
d’intérim médical.
L’ordonnateur se justifie en invoquant sa volonté d’assurer la fidélisation de praticiens
compétents pour un coût inférieur à celui de l’intérim médical. Si la chambre peut entendre ses
raisons, elle rappelle néanmoins que le cadre réglementaire applicable impose la régularisation
de ces pratiques.
Une alternative peut être trouvée dans le recours au contrat de clinicien. Et d’ailleurs, la
chambre reconnaît que l’hôpital a répondu à un recensement des postes présen
tant des
difficultés à être pourvus en région Centre-
Val de Loire, réalisé fin 2018 par l’ARS, dans la
perspective de pouvoir proposer aux praticiens d’anesthésie réanimation qui le souhaitent des
contrats de cliniciens. Cette possibilité nécessite néanmoi
ns d’être inscrite dans le prochain
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de l’établissement.
Recommandation n°
2 : Appliquer la réglementation en matière de rémunération des
médecins contractuels.
1.2.3.4.3
L’indemnisation irrégulière d’un praticien d’anesthésie
-réanimation
Un praticien d’anesthésie
-réanimation, après avoir assuré pendant plusieurs années des
permanences en complément des deux médecins anesthésistes titulaires de l’établissement, aux
départs en retraite de l’un deux (le 1
er
août 2010) et par mutation du second (le 1
er
juillet 2010),
a été recruté à temps plein pour organiser la permanence médicale en anesthésie-réanimation.
Il a demandé sa mutation le 1
er
mai 2014.
Ce médecin
a été nommé, le 1
er
décembre 2010, praticien hospitalier à temps plein au
CHC lors du tour de recrutement. Il était donc placé dans la situation légale et réglementaire de
praticien hospitalier temps plein telle qu’elle résulte des dispositions statutaires de ce code. Lors
de son recrutement, le directeur délégué lui a indiqué les missions et les modalités de son
recrutement. Un courrier du 9 septembre 2010, précisait, en particulier, un accord de principe
confidentiel pour fixer sa rémunération nette à 100 000
€ annuels sur la base d’une
rémunération et des indemnités statutaires complétées par une rémunération en temps
additionnel alors que le montant des seuls émoluments hospitaliers pour un praticien de même
échelon étaient fixés à un montant de 66 934,63
€ bruts par an.
L’ordonnateur en fonction ainsi que le directeur délégué de l’époque précisent que ce
recrutement est intervenu dans un contexte de pénurie médicale qui fragilisait la maternité du
CHC et le fonctionnement du service des urgences. Cette pénurie, reconnue dans un courrier de
l’ARS, menaçait, selon eux, la continuité
du service public et la sécurité de l’hôpital. Ils
indiquent également que ce recrutement permettait de stabiliser le poste afin de favoriser
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
l’implication de ce médecin dans le fonctionnement médical de l’établissement et l'élaboration
de son projet médical.
Par note n° 59/2013 du 11 octobre 2013, il était constaté par le service des affaires
médicales
que la rémunération versée au praticien entre 2011 et 2013 était de 196 476,47
€
nette, se décomposant en :
une rémunération de base de praticien hospitalier temps plein (9
e
et 10
e
échelon) ;
une indemnité de service public ;
neuf astreintes opérationnelles par mois décomposées en un week-end par mois, (5
AO), complétées d’une nuit par semaine (4 AO). Pour mémoire, l’astreinte
opérationnelle est effectuée à
domicile. Le temps d’intervention (et de déplacement)
est compté comme temps de travail effectif et fait l’objet de justificatifs du praticien
à chaque astreinte ainsi que de paiement. Un système d’équivalence permet au
praticien de convertir cinq heures
d’intervention en temps intégré aux obligations
de service ou en temps de travail additionnel.
Tableau n° 6 :
Rémunération du praticien
Année
Rémunération nette
versée (€)
Rémunération nette
demandée (€)
Écart
2011
56 933,86
100 000
-43 066,14
2012
56 511,26
100 000
-43 488,74
2013 (au 30/09)
83 031,35
75 000
8 0.31,35
Total
196 476,47
275 000
-78 523,53
Source : note n° 59/2013 du 11 octobre 2013
À cette rémunération s’ajoute une indemnisation potentielle du compte épargne temps
(CET), sur la période 2013-2016 de 17 300
€, pour un total de 213
776,47
€. La somme
demandée par le praticien, résultant de l’accord avec le directeur délégué de l’établis
sement,
est de 275 000
€ nets sur la même période. L’écart calculé entre la rémunération versée et celle
demandée était donc de 61 224
€ nets ou 72
244 € bruts.
Par note additionnelle, le service des affaires médicales a indiqué que, lors de l’entretien
du 30 octobre 2013, le praticien
a été informé qu’il bénéficierait du versement de l’écart
demandé de 72 244
€, sous la forme d’une transformation des astreintes opérationnelles
effectuées en plages de temps additionnel (473,94
€ par plage). Ce versement a
été réalisé sur
la paie de décembre 2013. De fait, le bulletin de décembre 2013 du praticien indique un
versement de 81 261,54
€ bruts. Sa rémunération comporte, en plus des éléments habituels, le
paiement de 153 plages de temps additionnel de nuit pour la période 2010-
2013 d’une valeur
unitaire de 473,94
€, pour un total de 72
512,82
€ brut. Une attestation du directeur délégué de
l’époque justifie la réalisation de plages de temps additionnel selon le tableau n° 7.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
25
Tableau n° 7 :
Attestation de plages de temps additionnel du praticien
Année
Rémunération
nette versée (€)
Rémunéré
Régularisation
Différence
2010
5
210,65
2 427,02
2 216,37
2011
65
2 738,45
30 806,10
28 067,65
2012
75
13 083,40
35 545,50
22 462,13
2013 (au 30/09)
66
11 513,40
31 280,00
19 766,67
Total
211
27 545,90
100 058,62
72 512,82
Source : Attestation du 28 novembre 2013
Ce montant de 72 512,83
€ de plages de temps additionnels correspond à l’écart constaté
entre la rémunération effectivement versée à ce praticien et la demande de paiement d’un
salaire
de 100 000
€ annuels nets (72
244 € bruts). Cependant, les tableaux de service 2012 et 2013,
ainsi que plusieurs bulletins de paye examinés par sondage (février 2012, juillet 2012, janvier
2013, mai 2013), indiquent que, si le praticien a bien effectué des astreintes opérationnelles
lorsqu’il était amené à assurer la permanence des soins du service d’anesthésie, en revanche,
aucun élément ne justifie que, lors de ces astreintes, il ait pu assurer des déplacements et encore
moins que ces astreintes aient été intégralement constituées de travail effectif sur place,
condition de paiement du temps additionnel. Bien que le praticien l’affirme, l’établissement n’a
produit aucun des justificatifs exigés par la réglementation (article 19 à 21 alors en vigueur de
l’arrêté du 30 avril 2003) le confirmant.
La chambre constate ainsi que le suivi des obligations de ce praticien en termes de
permanence des soins par l’établissement a été déficient et a permis un paiement irrégulier.
1.2.3.4.4
Le recours à une procédure irré
gulière de recrutement d’un médecin inspecteur de
santé publique comme directeur adjoint
Un médecin inspecteur de santé publique a été recruté à compter du 1
er
janvier 2012
pour une durée de cinq ans comme directeur adjoint du CHC. Ce fonctionnaire
a été placé en
position de détachement de son corps d’origine par décision du 9
novembre 2011. Le
recrutement était motivé par la recherche d’une compétence médicale spécifique pour la
réalisation du projet d’établissement et, selon l’établissement, par un contex
te de tension entre
le corps médical et la direction durant la période 2010-2012.
Selon les termes du titre Ier du statut général des fonctionnaires de l’État et des
collectivités territoriales, les emplois civils permanents de l’État, des collectivités t
erritoriales
et de leurs établissements publics sont occupés par des fonctionnaires. La loi de 1986 précise
les modalités d’application de ce principe aux établissements publics de santé (EPS).
Au cas d’espèce, ce médecin inspecteur de santé publique
a été recruté comme agent
non titulaire par le mécanisme d’un détachement sur contrat. Cependant, le recours au contrat
pour les emplois permanents des EPS n’est possible que par exception et sous certaines
conditions (absence de corps de fonctionnaires hospit
aliers susceptibles d’assurer les fonctions,
fonctions nouvellement prises en charge par l’administration ou nécessitant des compétences
techniques hautement spécialisées…).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Si ce médecin indique que son recrutement comme directeur de la stratégie médicale et
des coopérations ne pouvait être considéré comme un emploi permanent car il avait été créé
pour établir le projet médical de l’établissement, sa lettre du 22 septembre 2011 demandant «
sa
mobilité statutaire en position de détachement au centre hospitalier du Chinonais dans le corps
des
directeurs
d’hôpitaux
»,
sa
délégation
permanente
de
signature
en
matière
d’ordonnancement des dépenses et des recettes dont il bénéficiait par la décision n°
122/2014,
sa participation non contestée dans les réponses adressées à la chambre aux gardes de direction
ou son bénéfice d’une délégation générale de signature en cas d’absence du chef
d’établissement (décisions n°113/2012, n°78/2013, n°114/2014) avec préséance sur l’ensemble
des directeurs adjoints dès 2013, indiquent que son rôle était bien un rôle de direction de
l’établissement et non celui de seul agent chargé d’établir le projet médical.
L’article 1
er
du décret n° 2005-921 du 2 août 2005 portant statut particulier des grades
et emplois des personnels de direction des établissements de santé
précise que les personnels
de direction des EPS sont «
chargés de la direction de l'établissement ou sous l'autorité du chef
d'établissement, de préparer et de mettre en œuvre les délibérations des conseils
d'administration ou conseil de surveillance et les décisions prises par le chef d'établissement,
dans le cadre de délégations que ces derniers leur ont accordées
».
La chambre estime donc que l’emploi dont bénéficiait ce médecin de santé publique est
un emploi permanent de l’établissement relevant du corps des directeurs d’hôpital.
En l’espèce,
l’établissement doit démontrer qu’il n’a pu pourvoir le poste par le recrutement d’un
fonctionnaire. Or l’établissement n’a procédé à aucune publication de vacance du poste de
directeur adjoint chargé de la stratégie médicale et des coopérations, par le biais du centre
national de gestion, ce qui est la procédure régulière de recrutement.
Ce processus irrégulier, comme ne le conteste pas l’établissement et le reconnaît
l’agence régionale de santé Centre
-Val de Loire, pose la question de la légalité de la situation
statutaire et de la validité des rémunérations versées à ce médecin inspecteur de santé publique.
De plus, le choix de recourir à un recrutement sur contrat peut paraître surprenant dans la mesure
où le recours aux positions statutaires régulières de l’affectation, de la mise à disposition ou du
détachement dans l
e corps de directeur d’hôpital ne semblaient pas rencontrer d’obstacles
juridiques.
La justification du recours au contrat semble être établie par l’article 2 du contrat
d’engagement du 24 octobre 2011, stipulant que le médecin ainsi recruté bénéficie d’u
ne
rémunération basée sur une revalorisation de sa rémunération de médecin général de santé
publique de 20 % lors de son recrutement comme agent non titulaire du CHC. Cette sur-
rémunération n’aurait pas pu être réalisée par le recours à un recrutement régu
lier, que ce soit
par mise à disposition ou par détachement dans le corps de directeur d’hôpital. Ce taux de 20
%
a été porté à 30 % le 1
er
janvier 2014 par avenant rétroactif du 7 mars 2014.
Préalablement à son recrutement, ce
médecin était affecté à l’a
gence régionale de santé
Centre pour exercer ses fonctions à la délégation territoriale d’Indre
-et-Loire. Enfin, il convient
de souligner que l’ARS comme la direction des ressources humaines du ministère du travail de
l’emploi et de la santé étaient inform
ées de cette demande et de la modalité contractuelle de son
recrutement.
En outre, dix mois après son recrutement, ce médecin a été remis à disposition de son
administration d’origine, l’ARS, pour exercer la fonction de conseiller technique médical, par
convention de mise à disposition en date du 19 octobre 2012, pour une quotité de 20 % de son
temps de travail. Cette quotité a été portée à 40 % par avenant le 17 décembre 2012, soit moins
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
27
d’un an après son recrutement. Il convient de souligner que le mécan
isme de mise à disposition
contre remboursement au bénéfice de l’ARS, défini dans la convention précitée, permet à ce
fonctionnaire de bénéficier d’une rémunération supérieure de 20 à 30
% à celle dont il
aurait pu
régulièrement bénéficier dans le cadre d’une affectation en position normale d’activité comme
médecin inspecteur de santé publique pour exercer les mêmes fonctions. Il a été mis fin à son
détachement le 1
er
septembre 2015.
Dans sa réponse, ce médecin précise qu’il a été sollicité par l’ARS pour a
ssister le pôle
médical régional à la révision du schéma inter-
régional de l’organisation sanitaire du Grand
Ouest eu égard à son expérience et que cette mise à disposition a été faite par convention.
La chambre critique simplement les conditions financières de ce détachement ce que ne
conteste pas l’ARS.
1.2.4
La maternité, point d’orgue de ces difficultés
1.2.4.1
La place de la maternité dans le CHC
La maternité de Chinon, de niveau un, accueille les parturientes dont les grossesses sont
considérées comme étant sans risque. Les partenariats avec le CHRU de Tours (mise à
disposition de gynécologues-
obstétriciens, d’anesthésistes, transferts des nouveau
-nés, etc.) et
avec la clinique Jeanne d’Arc (location du bloc obstétrical et de salles post interventionnelle)
permettent d’assurer la prise en charge et une meilleure coordination des soins pour l’ensemble
du bassin de population du chinonais.
La maternité du CHC est la seule dans la région à bénéficier du label Initiative hôpital
ami des bébés (IHAB)
19
depuis décembre 2011 (33 sur le territoire national).
À ce jour, le service de gynécologie-
obstétrique et d’orthogénie (CIVG) dispose de
15 lits (12 réservés en obstétrique et trois en gynécologie) et deux places de jour. Le service
dispose de deux praticiens à 0,6 équivalent temps plein (ETP) et d’un assistant spécialiste à
0,5
ETP. Les gynécologues obstétriciens du CHRU de Tours participent au tableau d’a
streinte
opérationnelle.
L’activité se caractérise par des parts de marché stables sur la zone d’attractivité. Le
nombre de RSA (hospitalisation complète et ambulatoire) est légèrement en baisse entre 2012
et 2016, se situant autour de 800
20
. Le nombre d’ac
couchements est actuellement inférieur à
son niveau de 2012.
19
Mis en place par l’organisation mondiale de la santé (OMS) et le fonds des Nations unies pour l’enfance
(’UNICEF), ce label récompense les établissements qui développent tout programme qui, en centrant les soins sur
les besoins et les rythmes des nouveau-nés et des nourrissons, répond en toute sécurité aux besoins physiques,
psychologiques et culturels de l'enfant et de sa famille.
20
Source HospiDiag.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Tableau n° 8 :
Nombre d’accouchements
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Nombre d'accouchements/naissances
647
569
559
529
565
561
Source : rapports
d’activité
En 2017, sur les 561 naissances, 484 étaient des accouchements par voie basse (taux de
césariennes de 13,69
%). Le total des naissances s’établit à 6
106 sur un panel d’établissements
se situant dans un rayon de 40 km comprenant notamment le CHRU, le pôle santé de Vinci à
Tours et l’hôpital de Saumur. La
part de marché ainsi représentée par le CHC s’élevait à 7,9 %,
ce qui relativise davantage son positionnement
21
.
Excepté en 2012, le niveau des naissances reste constant, autour de 560 accouchements.
En tout état de cause, le nombre d’accouchements est loi
n des 1 100 à 1 200 accouchements,
nécessaires à l’équilibre financier d’un service de maternité relevant de cette typologie
22
.
Ces chiffres doivent être regardés en miroir du taux d’occupation du service
gynécologie-obstétrique qui atteint difficilement les 50 %. Le rapport de la Cour des comptes
précité précise que l’offre nationale s’est homogénéisée avec 20/25 lits pour les établissements
réalisant au moins 1
000 accouchements. L’extrapolation de ces capacités au cas de la maternité
du CHC impliquerait un nombre de lits situé entre 11 et 14
23
contre 15 actuellement.
Il est nécessaire de rappeler le lien étroit de l’activité de la maternité avec les activités
du bloc obstétrical et d’anesthésie
-réanimation. Ces dernières regroupent des actes comme les
césariennes, les péridurales, les gestes techniques de réanimation mais également des
consultations pré et post-anesthésiques. Il y a eu 584 consultations en 2017.
1.2.4.2
Un déficit structurel préoccupant
Depuis la mise en place de la tarification à l’acte, l’activité
de maternité est dans
l’impossibilité d’atteindre l’équilibre financier, du fait des coûts de structures et de personnels
trop importants au regard des recettes dégagées. Le CHC doit ainsi mobiliser des moyens
budgétaires afin de limiter son déficit, avec
notamment comme conséquence l’obligation de
décaler ou renoncer à des projets relatifs à d’autres activités des champs MCO mais aussi SSR
et psychiatrie.
Dès 2009, différentes notes internes ont signalé les difficultés rencontrées par la
maternité pour at
teindre le seuil de rentabilité et donc l’équilibre sans les aides apportées par
l’ARS. Deux nouvelles notes de novembre 2017 et juillet 2018 actualisent les chiffres, montrent
clairement la dégradation du déficit de la maternité et confirment le besoin d’
une aide pérenne
pour ne pas mettre en péril les autres activités de l’établissement.
Le CHC a produit des comptes de résultat analytique (CREA) pour les exercices 2015,
2016 et 2017 qui sont détaillés par unités médicales, services et pôles et où les coûts directs et
21
Source Scan Santé / Orphée.
22
Cour des comptes,
Communication à la commission des affaires sociales du Sénat
,
Les maternités cahier 1 :
analyse générale, p.85,
décembre 2014, 117 p., disponible sur www.ccomptes.fr
23
555 (moyenne CHC) /1000*20 ou 25, page 32 du rapport Cour des comptes évoqué précédemment.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
29
indirects sont identifiés. Respectivement pour les exercices 2015 à 2017, ces CREA affichent
pour le pôle « court séjour »
24
un déficit global de -
0,98 M€,
-
1,59 M€,
-
1,88 M€ et de
- 1,46
M€,
-
2,45 M€,
-
1,91 M€ pour l’unité maternité
25
(hospitalisation et activité externe)
26
, hors
aide exceptionnelle de l’État. Les dépenses comprennent, outre les dépenses directes, des
charges indirectes importantes dont notamment celles médicotechniques, avec un bloc
obstétrical et une activité d’anesthésiologie entièrement dédiée à l’activité de la maternité, qui
représentent respectivement 1,06 M€, 1,25 M€ et 1,12
M€.
Des aides ont été régulièrement accordées afin d’amortir le déficit de l’activité
maternité, notamment en 2015 et 2016, pour des montants de 0,7
M€. En 2017, 0,42
M€ ont
été obtenus au titre du fonds d’intervention régional (FIR) pour maternité isolée. Ces aides, de
nature non pérennes, demeurent, de toute façon, insuffisantes pour couvrir le déficit croissant
qui est présenté dans le tableau n° 9.
Tableau n° 9 :
Déficit de la maternité
en €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Résultat hors aides
-290 939
-882 005
-1 076 402
-1 376 156
-1 575 921
- 1 670 851
Aides exceptionnelles ARS
250 000
250 000
250 000
200 000
60 000
420 000
Aides nationales
0
0
0
700 000
700 000
0
Sources : notes mai 2016, novembre 2017 et juillet 2018
Ce déficit s’aggrave en raison de plusieurs facteurs cumulatifs
:
la baisse des tarifs appliqués et l’augmentation des dépenses par rapport à une
activité qui ne progresse pas ;
la
création d’une seconde ligne de sages
-femmes en 2013 ;
le
recrutement
d’anesthésistes
-
réanimateurs
fidélisés
sur
le
base
d’une
rémunération conséquente (1
200 € par 24 heures)
;
la baisse d’activité constatée en lien avec la baisse de la natalité.
La chambre observe en conclusion que la maternité du CHC se caractérise par un déficit
structurel qui n’est pas soutenable pour l’établissement, le seuil d’activité permettant
d’atteindre l’équilibre étant hors de portée. Une évolution de cette activité appar
aît comme une
condition impérative à la pérennité de l’établissement.
24
Pôle court séjour : médecine, maternité, UHCD/SMUR et oncologie.
25
La médecine présente des excédents stru
cturels à l’inverse de l’oncologie et du bloc service mobile d’urgence
et de réanimation (SMUR) / service d’accueil des urgences (SAU)/ unité d’hospitalisation de courte durée (HCD).
26
La comptabilisation du déficit est différente de celle proposée par les notes de synthèse (juillet 2018). Aucune
explication précise n’a pu être avancée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le centre hospitalier du Chinonais est confronté à un effet de ciseau entre le ralentissement de
son activité et ses effets en termes de ressources et des char
ges qui s’alourdissent en matière
de masse salariale et de fonctionnement de sa maternité. Ces déterminants d’une situation qui
se dégrade trouvent leur traduction dans la situation financière de l’établissement.
2
UNE SITUATION FINANCIÈRE ENTRE FRAGILITÉ ET
INCERTITUDES
La situation du CHC se caractérise par une fiabilité de ses comptes perfectible et une
perspective de forte dégradation de sa situation financière en 2018 faisant peser des incertitudes
quant à l’avenir de l’établissement dans son organisati
on actuelle.
2.1
Une fiabilité des comptes perfectible
La chambre a examiné la fiabilité de comptes de l’établissement. Si un effort de
régularisation a été accompli à partir de 2015, il reste cependant des marges d’amélioration,
s’agissant en particulier des provisions qui doivent être reprises lorsqu’elles ne sont pas
justifiées. L’établissement n’est pas soumis à la certification de ses comptes en application de
l’article D. 6145
-61-7 du CSP, son compte de résultat principal étant inférieur à 100
M€.
2.1.1
D’impo
rtantes provisions insuffisamment justifiées qui nécessitent une
complète réévaluation
La chambre a examiné les provisions de l’établissement qui appellent les observations
développées ci-
après. Le volume total des provisions (c/14 et 15), même s’il est en
baisse,
demeure très important.
Tableau n° 10 :
Total des provisions
e
n €
2013
2014
2015
2016
2017
évolution
2013/17
Total des
provisions
au 1
er
janvier
13 413 896
13 836 884
12 157 581
11 268 151
11 081 821
-17,4 %
Source : comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
31
Il a été demandé à
l’ordonnateur de justifier l’ensemble des provisions
: motifs de
constitution, reprises, plan pluriannuel d’équipement (PPE), décisions des tutelles, modalités
de calcul des dotations et reprises, justifications des soldes. Les justifications transmises
ap
paraissent insuffisantes, notamment sur l’origine de la constitution de certaines provisions
ainsi que sur les justifications des reprises ou des dotations. De plus, la chambre observe que :
malgré un travail de réimputation mené en 2016, il demeure un nombre important
de provisions dont l’origine n’est pas identifiée et/ou qui sont anciennes et n’ont
toujours pas fait l’objet d’une reprise ou au moins d’une réévaluation
;
une des provisions réglementées du compte c/142 (provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisations) qui est précisée comme étant « sans
affectation », d’un montant de 5,92 M€ au 1
er
janvier 2013, est reprise de manière
régulière et, notamment depuis 2014, pour un montant de 745
030 €. Elle permet,
selon l’établissement, de c
ouvrir les frais financiers et les amortissements des
immobilisations générés par le plan directeur lié à la rénovation récente de l’hôpital.
Le CHC n’a pu nous fournir les modalités de calcul permettant de justifier cette
somme alors que cette reprise annuelle est une composante importante de
l’équilibre budgétaire actuel de l’hôpital. Cette provision va s’éteindre en 2021.
Le tableau n° 11 montre le nombre important de provisions non réévaluées.
Tableau n° 11 :
Détail des mouvements des provisions
Situation au 31 décembre 2017
Nb de
provisions
aucun
mouvement
depuis 2007
aucun
mouvement
depuis 2010
aucun mouvement
depuis 2014
c/142
3
0
0
2
c/153
7
0
3
5
c/151
3
0
0
1
c/157
6
2
3
5
c/158
20
6
11
17
c/491
4
0
1
1
Total
43
8
18
31
Source : tableau suivi des
provisions produit par l’ordonnateur
Au vu de ces éléments, la chambre ne peut que constater la nécessité d’une complète
réévaluation des provisions. Il appartient à l’établissement d’apurer ou de réévaluer chacune
d’elles, en particulier celles dont l’origine ou l’objet n’ont pu être identifiés ou qui ne
correspondent plus à la situation présente, de revoir l’ensemble afin de mettre en adéquation les
risques prévisibles et réalisés et les sommes à provisionner (provisions pour litiges et CET). Le
CHC indiq
ue s’être adjoint, dans cette perspective, l’appui d’un cabinet d’expertise
-comptable
afin de procéder à la fiabilisation de ses comptes, avec un point d’attention particulier sur le
suivi des provisions et leur affectation. Ce travail se poursuivra par la
réalisation d’un audit des
processus sous la direction d’un commissaire aux comptes qui doit s’achever courant 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Recommandation n°
3 : Mettre en place un processus de suivi des provisions avec
nécessité de les réévaluer chaque année et en tirer les conséquences prévues par la
nomenclature M 21.
2.1.2
Les amortissements
2.1.2.1
Les durées d’amortissement mieux suivies
Avant 2015, les durées d’amortissement retenues par l’établissement étaient plus
longues que celles préconisées par l’instruction comptable M 21, notamment pour des
immobilisations importantes comme les bâtiments (dix ans de plus) et, dans une moindre
mesure, pour le matériel biomédical, les véhicules ou les agencements et installations. Ces
durées longues ont pu décaler dans le temps des charges d’amortissement, améliorant ainsi les
résultats d’exploitation.
En 2015, l’hôpital a procédé à une mise en conformité de ses durées d’amortissements
en suivant les préconisations retenues par la nomenclature M 21. Si des imprécisions et des
durées supérieures continuent à persister, la chambre souligne l’amélioration du processus
d’inventaire depuis 2015.
2.1.2.2
Le suivi
de l’inventaire avec le comptable
L’établissement tient un inventaire de ses immobilisations et une fiche d’inventaire est
ouverte par bien et par type de compte. Le contrôle de l’inventaire se fait ponctuellement, par
domaine, dans le cadre de la mise à j
our progressive de l’état de l’actif tenu par le comptable.
Il peut donc exister un décalage entre chaque mise à jour et la réalité de l’actif notamment en
cas de sorties effectives de biens.
Malgré cette formalisation par l’ordonnateur, le protocole Indi
go inventaire, prévu par
l’instruction M 21 qui permet des échanges d’informations par voie dématérialisée entre
l’établissement et la trésorerie, n’est pas appliqué du fait de difficultés de mises à jour de l’état
de l’actif par le comptable. Il est rappe
lé que si le protocole Indigo inventaire ne concerne pas
les comptes suivis de manière globalisée, il doit en revanche être mis en œuvre pour les comptes
dont le suivi est détaillé par actif, ce qui concerne la majorité de ceux-ci.
Il n’a été possible de comparer l’état des immobilisations fourni par l’ordonnateur pour
l’exercice 2015 avec l’état de l’actif que pour les valeurs initiales de chaque bien. Ce dernier
ne précise pas les amortissements antérieurs ni ceux de l’exercice et, par conséquent, les val
eurs
nettes comptables.
Il a été relevé des discordances dans les soldes de plusieurs comptes, en particulier pour
les comptes 23 et suivants qui ne sont pas intégrés dans l’état des immobilisations de
l’établissement. Les faibles différences des comptes 21 n’ont pu être expliquées. En
conséquence, la chambre invite l’ordonnateur à se rapprocher des services du comptable afin
de mettre en cohérence les états d’actifs pour assurer un suivi plus fiable et efficient des biens.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
33
2.1.3
Un suivi des cessions et des sor
ties d’actifs à améliorer
L’instruction codificatrice M 21 précise que le compte 462 « créances sur cessions
d’immobilisations » est débité, lors de la cession d’immobilisations, du prix de cession des
éléments d’actif cédés, par débit du compte 775 « produits des cessions d’éléments d’actif
».
Les différences constatées jusqu’en 2016 relèvent du fait que les créances sur cessions ont été
comptabilisées au compte 46721. L’erreur a été corrigée depuis 2016.
L’établissement n’a pu fournir d’explication sur l
es différences de valorisations
constatées de sorties d’actifs lors des exercices 2012
-2013 et 2016. Selon lui, ces écarts seraient
dus à des corrections sur l’actif portées par le comptable sans qu’il en ait été informé.
Comme pour les amortissements,
la chambre invite l’ordonnateur à se rapprocher des
services de ce dernier.
2.2
Une situation financière qui révèle les incertitudes pesant sur le CHC
Les documents sur lesquels s’appuie l’analyse financière sont principalement les
comptes financiers de 2012 à 2017 mais également les rapports financiers 2015, 2016, 2017 et
des extractions du logiciel HospiDiag.
Le budget principal de l’établissement constitue la masse financière la plus importante
du CHC avec plus de 70 % des charges et des produits, soit respe
ctivement 51,8 M€ et 50,4 M€
en 2017 pour un montant total des charges et produits respectivement de 70,2
M€ et 68,9
M€.
2.2.1
Une section d’exploitation du budget principal caractérisée par un effet de
ciseau entre charges et produits
2.2.1.1
Les produits
Les produits ont progressé de 2,97 % sur la période.
Tableau n° 12 :
Évolution de l’ensemble des produits
e
n €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Var
Total
48 945 295
50 137 474
51 685 179
50 443 062
51 172 722
50 398 565
+ 2,97 %
Source : comptes financiers
Les produits versés par
l’assurance maladie (titre 1) se maintiennent autour de 36
à
37
M€ depuis 2013. Les exercices 2014 et surtout 2015 ont été marqués par une baisse de
l’activité de l’oncologie qui a diminué le nombre total de RSS MCO (7
317 en 2014, 6 739 en
2015 et 7 252 en 2016). Malgré une reprise en 2016, les résultats 2017 (et principalement ceux
liés à l’activité) accusent une baisse importante de presque un million d’euros.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Les recettes comportent, depuis 2015, des aides à la fois spécifiques et ponctuelles afin
de ma
intenir les résultats, au titre, d’une part, du fonds d’intervention régional (FIR) et, d’autre
part, de l’aide à la contractualisation (AC) selon le tableau suivant
:
Tableau n° 13 :
Aides spécifiques
e
n €
2015
2016
2017
FIR
200 000
60 000
420 000
AC
700 000
700 000
0
Source : rapports financiers
Les aides au titre de l’AC, de nature nationale («
soutien national exceptionnel ») et
celles du FIR (surcoût lié à l’intérim des anesthésistes en 2015, audit et expertise performance
en 2016 et forfait national au titre des activités isolées de la maternité en 2017), sont, cependant,
non reconductibles.
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) ont peu évolué sur la période à
l’image du poste le plus important, les hospitalisations complètes, et suivent l’acti
vité globale
de l’établissement. Ce titre représente un peu plus de 5
% de l’ensemble des produits.
Les autres produits non liés à l’activité hospitalière (titre 3) sont principalement
constitués des remboursements de frais par les comptes prévisionnels de résultats annexes
(CRPA). Ils sont composés de produits stockés et de prestations de services. Leur niveau tend
à se stabiliser. Les ventes de produits fabriqués, prestations de service, d’activités annexes, qui
sont principalement constituées des majorations pour chambre individuelle, augmentent sur la
période. La rétrocession de médicaments, qui permet de fournir des médicaments non délivrés
par les officines de ville du territoire de santé à des patients ambulatoires nécessitant des
traitements lourds, est également en progression.
2.2.1.2
Les charges
Les charges d’exploitation ont progressé bien plus que les produits avec une hausse de
8,16 % sur la période.
Tableau n° 14 :
Évolution du total des charges
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Var
Total
47 931 109
49 668 532
51 222 129
50 610 652
51 023 101
51 841 210
+ 8,16 %
Source : comptes financiers
Les charges de personnel (titre 1) constituent le principal poste de dépenses de
l’établissement et progressent régulièrement, en lien avec l’augmentation des effectifs. Elles
représentent 71,62 % des charges en 2017. La part des contractuels, notamment pour les
personnels médicaux, est conséquente.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
35
Les charges à caractère médical (titre 2) se situent entre 8 et 9 % du total des dépenses
et sont liées, d’une part, à l’ensemble des
produits gérés par la pharmacie à usage intérieur et,
d’autre part, à la sous
-
traitance générale qui comprend l’imagerie médicale, les laboratoires et
les hospitalisations externes.
Après une baisse sensible jusqu’en 2015, les charges à caractère hôtelier
et général
(titre 3) tendent à se stabiliser. Cette évolution sur les secteurs des fluides, consommables,
entretiens et petits travaux, laisse à penser que l’établissement ne peut plus entreprendre
davantage d’économies sur ce secteur.
Hormis le rembourse
ment des intérêts d’emprunts, les charges d’amortissements, de
provisions et financières (titre 4) sont principalement constituées des dotations aux
amortissements (majoritairement) et provisions. Aucune dotation sur provision n’a été
constatée en 2017.
2.2.2
L’
évolution consolidée des résultats se dégrade en 2017 en raison de
l’effondrement du budget principal
Le budget principal représente près des trois-
quarts des charges d’exploitation
consolidées et les budgets USLD, EHPAD et MAS respectivement 9 %, 11 %, et 6 %.
Le
tableau n° 15 présente les résultats d’exercice par budget (cf. annexe
3).
Tableau n° 15 :
Résultats d’exercice par budget
e
n €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Budget général
H
1 014 186,17
468 942,30
463 048,93
-167 590,18
149 621,26
-1 442 646,07
Budget USLD
B0
98 361,04
75 198,95
1 100 106,29
217 791,56
36 659,46
58 600,43
Budget EPHAD E0
58 771,92
76 302,73
302 418,22
165 505,33
100 445,40
55 564,82
Budget MAS P0
67 663,99
12 617,13
17 098,27
58 643,73
13 437,27
-9 930,23
Budget consolidé
1 238 983,12
633 061,11
1 882 671,71
274 350,44
300 163,39
-1 338 411,05
Source : comptes financiers
Les résultats consolidés accusent une forte baisse depuis 2015, principalement en raison
de la situation du budget principal qui se dégrade structurellement avec, notamment, des
résultats déficitaires en 2015 et surtout en 2017 en dépit des aides exceptionnelles versées. Le
résultat 2016 du budget principal à affecter s’élevait à 1
153
787,72 €. Il a dû être imputé en
totalité en report à nouveau déficitaire afin de combler l’important déficit de l’exercice 2017,
ce qui ne s’était jamais produit durant la p
ériode sous revue.
Les résultats des budgets annexes sont excédentaires mais évoluent de façon contrastée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Le résultat 2014 du budget USLD
27
, largement positif de plus d’un million d’euros,
s’expliquent par des reprises sur provisions pour charges (c/7815)
à la différence des autres
exercices. Le résultat comptable est notamment constitué par celui de la section soins, toujours
positif sur la période qui compense, notamment pour les derniers exercices, ceux des sections
hébergement et dépendance alors déficitaires.
Les résultats de l’EHPAD sont positifs et principalement composés de ceux des sections
hébergement et soins, la section dépendance étant la plus difficile à équilibrer, comme pour
l’USLD. Cependant, les charges de personnel progressent sur la fin
de la période (+ 2,96 % en
2015 et + 3,58 % en 2016). La convergence tarifaire des forfaits dépendance entre le public et
le privé ne peut qu’aggraver cette tendance.
Le résultat de la MAS est déficitaire en 2017 mais le report à nouveau très excédentaire
(234
052,86 €) lui permet de garder des résultats cumulés fortement positifs.
À la clôture de l’exercice 2017, les résultats à affecter de l’ensemble des budgets
demeurent positifs (105
561,84 €), malgré le déficit de l’exercice du budget principal,
compensé à la fois par un report à nouveau encore excédentaire et les résultats cumulés positifs
des autres budgets
28
. L’exercice 2018, en cas de déficit prévisible du budget principal, sera tout
autre.
2.2.3
Les marges de manœuvre diminuent à partir de 2017
2.2.3.1
Une marge
brute solide jusqu’en 2017
La marge brute permet de mesurer l’équilibre budgétaire de l’activité de l’hôpital
29
. Elle
représente le solde disponible de réserves de la section de fonctionnement permettant de
financer les charges financières, d’amortissement et de provisions, en d’autres termes, la
capacité à financer les investissements. La marge brute a baissé en 2014 pour se maintenir à un
niveau moyen d’environ 6 M€ en consolidé et 4,8 M€ au budget principal
30
. L’année 2017
montre une forte dégradation (- 37 % en consolidé).
Ces évolutions sont déterminées par la progression marquée des dépenses de personnel
conjuguée à une stagnation des produits d’exploitation et notamment ceux liés à l’activité.
Élément significatif de comparaison, le taux de marge brute
31
subit la même évolution,
autour de 10 % jusqu’en 2016 pour finalement se situer à moins de 6 % en 2017. Ce taux en
baisse est à comparer à celui considéré comme satisfaisant par les travaux de l’inspection
générale des affaires sociales (IGAS) de 8 %
32
. L
’instruction précise que cet objectif doit être
atteint si l’établissement s’engage dans des investissements conduisant à un endettement
important, ce que le CHC ne prévoyait pas dans le dernier plan global de financement
pluriannuel (PGFP), ou si la charg
e annuelle de la dette par rapport aux produits d’exploitation
27
Cf. annexe 3.
28
Cf. annexe 3.
29
La marge brute représente la différence entre les produits de tous les constituants liés à l’activité de l’hôpital
(recettes d’activité, DAF,) et les coûts de celle
-ci (personnels, frais de fonctionnement).
30
Cf. annexe 3.
31
Le taux de marge brute est le
rapport entre la marge brute et les produits courants d’exploitation.
32
Instruction DGOS/PF1/DSS/1A/DGFIP du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des établissements
de santé.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
37
consolidés est d’au moins 5 %. Or, en 2017, le taux de marge était très proche de ce seuil
puisqu’il s’élevait à 4,8 %.
À titre de comparaison, le taux de marge brute du CHC était dans le premier décile de
sa catégorie jusqu’en 2016 (taux de 9,3 % en 2016 pour les établissements de même catégorie
les mieux situés selon HospiDiag).
2.2.3.2
Une capacité d’autofinancement (CAF) qui suit une évolution similaire au taux
de marge brute
La CAF brute représente
l’excédent de la section d’exploitation (déduction faite des
dotations aux amortissements et provisions, de la valeur des biens cédés et augmentée des
reprises sur provisions et produits des cessions) que dégage l’établissement. Elle permet de
rembourser
l’annuité en capital de la dette et de financer les investissements avec le recours ou
non à de nouveaux emprunts.
La CAF brute s’est affaiblie depuis 2015, en particulier en 2017 du fait de la forte
dégradation du résultat consolidé
33
. Jusqu’en 2016, l’éta
blissement se situait dans les moyennes
supérieures de la base de données HospiDiag en termes de taux de CAF brute (meilleurs déciles
2016 : régional 6,8 %, catégoriel, 7 % et typologique, 5,5 %). La CAF nette, du fait de
remboursements en capital stables,
suit la même tendance et s’effondre en 2017.
Sur les cinq derniers exercices, les ressources nettes (CAF nette) de l’établissement se
sont donc établies à 11,9 M€ pour 15,3 M€ d’investissements. Le CHC a emprunté 4 M€ en
2014 pour combler cette différence
. Le tarissement des ressources propres ne peut que l’inciter
à préparer le nouveau schéma directeur immobilier avec la plus grande prudence.
Cette baisse structurelle des soldes intermédiaires de gestion et de la CAF fait peser une
incertitude sur la capa
cité de l’hôpital à renouveler des équipements dont la vétusté est
croissante.
2.2.4
Des investissements insuffisants en matière d’équipements
Après les importants travaux de rénovation du site, les principaux investissements
34
ont
eu lieu en 2014 et surtout 2015, avec une opération majeure de restructuration du bâtiment
médecine (2,9 M€ en 2014 et 4,6 M€ en 2015). Le reste des investissements est dédié,
notamment, au réaménagement des parties communes de l’USLD, de travaux de la galerie de
la rotonde et des aménagements du centre médico-psychologique (CMP) sur le site des
Groussins. À partir de 2016, il n’y a plus d’investissements d’ampleur
: reliquat du bâtiment
médecine pour 0,5
M€ et rénovations diverses sur l’ensemble des structures de l’établissement
dont no
tamment l’EHPAD. En 2017, les investissements concernent l’aménagement des
constructions pour 0,5 M€, divers investissements en matériels pour 0,46 M€ et les systèmes
d’information (SI) pour 0,18 M€.
En 2018, une légère reprise des investissements est envi
sagée pour un montant de 2 M€
dont 1,44 M€ en opérations courantes (travaux d’entretien 0,63 M€, équipements 0,51
M€ et
33
Cf. annexe 3.
34
Cf. même annexe.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
SI 0,3 M€) et 0,63 M€ en opérations dites majeures (dont une aire de jeux pour polyhandicapés
et l’extension du court séjour gériatrique
).
L’intensité de l’investissement est donc circonscrite à une courte période et concentrée
sur une seule opération. Comparé aux établissements de même catégorie, le CHC se situe, en
moyenne sur la période, parmi ceux ayant le plus investi
35
. L’établissemen
t dispose ainsi
d’infrastructures notablement modernisées.
Le taux de vétusté des bâtiments
36
est de 42 % en 2016, et avec toute la prudence liée à
l’hétérogénéité des pratiques en matière de durée d’amortissement et de mise au rebut, le CHC
fait partie de
s établissements équipés d’infrastructures plutôt récentes, dont la chambre a pu
constater le bon état général, et a réussi, sur ce plan, à se rendre attractif.
En revanche, l’établissement est confronté à une vétusté croissante de ses équipements
qui atteint 79,2
% en 2017 alors même qu’il dispose d’une faible capacité à les renouveler en
raison d’une forte diminution de sa CAF. Cet état de fait peut ne pas être sans conséquence sur
la qualité des prises en charge à court terme.
Tableau n° 16 :
Taux de vétusté des équipements
2013
2014
2015
2016
2017
Solde c/28xx / c21xx
67,00%
69,6%
73,8%
75,4%
79,2%
Source : HospiDiag
2.2.5
Une dette structurellement sans risque mais d’un niveau élevé
2.2.5.1.1
Présentation de la dette
L’encours de la dette
37
, malgré la mobilisation de 4 M€ d’emprunts en 2014, est à la
baisse. L’annuité suit une évolution comparable et reste stable à environ 3,5 M€ puis diminue
à partir de 2016 du fait de l’absence de mobilisation d’emprunt depuis 2015.
Le poids et l’impact de cette dette peuvent être mesurés
à partir des trois ratios précisés
par le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 codifié. Si deux des trois ratios suivants
dépassent les seuils déterminés, le recours à l’emprunt est subordonné à l’autorisation préalable
de l’ARS.
2.2.5.1.2
La durée apparente de la dette
Cet indicateur, dit ratio Klopfer, permet d’apprécier la capacité d’un établissement à
rembourser sa dette, c'est-à-
dire le nombre d’années d’autofinancement nécessaire pour
35
Source HospiDiag : 5,1 pour le CHC et déciles le plus faible 1,5, le plus élevé 6,7.
36
Source HospiDiag ratio =c2813-14/c213-214 soit amortissements cumulés des bâtiments sur la valeur brute de
ces derniers.
37
Cf. annexe 3.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
39
éteindre l’encours de la dette si l’ensemble des ressources d’autofinance
ment (CAF) étaient
consacrées à cet objectif. Il ne devrait pas dépasser dix ans.
Tableau n° 17 :
Durée apparente de la dette
en €
2013
2014
2015
2016
2017
Encours de la dette
35 944 014
37 739 508
35 458 647
33 328 616
31 178 701
CAF
5 494 149
5 392 334
4 568 828
4 759 103
2 634 814
En années
6,54
7,00
7,76
7,00
11,83
Source : comptes financiers
Les évolutions concordantes de l’encours et de la CAF maintiennent le ratio à un niveau
stable sauf en 2017 en raison de la baisse sensible de la CAF. Selon les données HospiDiag,
rapporté aux établissements de même catégorie et régionaux, le CHC se situe dans la moyenne
(en 2016, les établissements dans les déciles les plus performants étaient autour de 2,7 ans et
les moins bons vers 13/14 ans).
2.2.5.1.3
L’indépendance financière
Ce ratio mesure le poids de l’endettement dans l’ensemble des ressources stables ou
capitaux permanents (passif et haut du bilan). Plus il est élevé, plus l’établissement est
dépendant financièrement des banques et sa capacité d’emprunt réduite. Il est co
nsidéré que ce
ratio ne devrait pas excéder les 50 %. Or, il a été dépassé en 2014, notamment parce que le
CHC avait emprunté 4 M€.
Tableau n° 18 :
Indépendance financière
en €
2013
2014
2015
2016
2017
Encours de la dette
35 944 014
37 739 508
35 458 647
33 328 616
31 178 701
Capitaux permanents
73 431 337
75 357 227
72 374 268
69 995 276
65 577 879
Ratio indépendance financière
48,95 %
50,08 %
48,99 %
47,62 %
47,54 %
Source : comptes financiers
2.2.5.1.4
Le poids de l’encours sur les produits d’exploitation
Ce ratio permet de
situer le niveau du chiffre d’affaires de l’établissement par rapport
au poids structurel de la dette. Le seuil maximum communément admis est de 30 %. Même si
une amélioration est notée par la chambre, les pourcentages sont très élevés et dépassent
largement ce seuil.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Tableau n° 19 :
Part de l’encours de la dette sur les produits
en €
2013
2014
2015
2016
2017
Encours de la dette
35 944 014
37 739 508
35 458 647
33 328 616
31 178 701
Produits tous budgets
67 659 503
69 762 531
67 274 672
68 094 278
67 620 825
Ratio encours/produits
53,12 %
54,1 %
52,71 %
48,94 %
46,11 %
Source : comptes financiers
En résumé, le CHC est dans une situation qui le place à la limite de la mise en application
du dispositif d’autorisation préalable pour recourir à l’emprunt. Même si la
tendance est à
l’amélioration du fait qu’il n’emprunte plus depuis 2014, l’encours de la dette est à surveiller
du fait de son niveau historiquement élevé.
2.2.5.2
La structure de la dette
La structure de la dette n’appelle pas d’observation particulière. Elle app
araît sans risque
puisque la totalité de l’encours est classé 1A
38
sur la charte de Gissler, c’est
-à-dire ne
comportant aucun produit structuré à risque.
Depuis plusieurs années, l’établissement se fait assister par un prestataire externe pour
l’aider dans
sa gestion de la dette, dont le dernier rapport a été réalisé en juillet 2018.
L’encours est constitué de 17 emprunts répartis pour 76,8 % en taux fixe et 23,2 % en
taux variable pour un taux moyen, en juillet 2018, de 3,43 % (3,9 % pour les taux fixes). Cette
dette est diversifiée et répartie entre quatre groupes bancaires : Crédit Agricole CIB (46,7%),
Société Générale (27,8 %), Crédit Foncier (24,5 %) et la CARSAT (1 %).
Le rapport établi par le prestataire met en avant les possibilités de renégociation de cette
dette pour les taux variables, la dette à taux fixe ne présentant aucune opportunité de
renégociation en raison de pénalités actuarielles et des marges bancaires élevées.
Pour la dette à taux variable constituée de quatre emprunts, l’un présente
une
opportunité d’arbitrage
39
, il s’agit d’un emprunt basé sur le livret A + 1,40 % dont le capital
restant dû s’élève à 4,3 M€ en décembre 2017 avec un taux actuariel de 2,15
% et une dernière
échéance en 2038. L’étude met en avant la possibilité de renégo
cier une marge de financement
basée sur l’Euribor 12 mois + 0,9
% (ce qu’il serait possible d’obtenir sur le marché
actuellement) avec un gain potentiel de 0,36 M€. La situation est à étudier par l’établissement.
Enfin, une partie non négligeable de la dette est composée de crédits revolving
40
(près
de 40 % de l’encours et 38,6 % de l’annuité au 31 décembre 2017). L’étude montre qu’il reste
un capital disponible à ce jour de 662
533,96 €.
38
1 (indices zone euro) A (Taux fixe simple / taux variable simple / échange de taux fixe contre taux variable et
inversement / échange de taux structuré contre taux variable ou taux fixe (sens unique) / taux variable simple
plafonné (cap) ou encadré (tunnel)).
39
Les trois autres taux T4M+0,8 et Euribor 3M + 0,95 présentent des évolutions plutôt favorables par rapport aux
offres actuelles du marché.
40
Crédit permettant de mettre à disposition une somme d’argent réutilisable au fur et à mesure de son
remboursement, dans la limite d’un montant autorisé et à concurrence de la partie remboursée.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
41
La chambre constate que l’hôpital a recouru à ces prestations d’expert
ise pour un
montant annuel de 4 020
€ en 2016 et 2017 alors que l’analyse de la situation ne nécessite pas
de technicité particulière.
2.2.6
L’analyse bilancielle
Tableau n° 20 :
Bilan
en €
2013
2014
2015
2016
2017
Fonds de roulement net global
7 635 599
10 746 614
6 555 583
8 103 406
7 305 831
Besoin en fonds de roulement
2 440 184
3 119 161
4 018 010
3 931 290
3 930 332
Trésorerie nette au 31 décembre
5 195 415
7 627 453
2 537 573
4 172 116
3 375 498
Source : comptes financiers
2.2.6.1
Le fonds de roulement et le besoin de fonds de roulement
Le fonds de roulement net global (FDRG) représente l’excédent des ressources après
financement de l’actif immobilisé. Le FDRG qui représentait en 2017, 45,41 jours de charges
courantes
41
, est suffisant pour lui permettre de financer l’exp
loitation par des ressources stables
sur le long terme. Ce résultat est cependant obtenu par un fonds de roulement d’exploitation
(FDRE) largement positif qui compense un fonds de roulement d’investissement (FDRI) négatif
sur la période même si la situatio
n de ce dernier s’améliore. Cette situation s’explique par le
fait que le FDRE est composé d’un niveau important de provisions.
Sur le court terme, la part importante des créances pèse sur le besoin de fonds de
roulement qui demeure négatif sur la période.
2.2.6.2
La trésorerie
La trésorerie représente la différence entre le FRNG et le besoin en fonds de roulement
(BFR). Excepté en 2015,
la trésorerie reste à un niveau satisfaisant et s’établit en jours de
dépenses courantes comme indiqué au tableau n° 21.
Tableau n° 21 :
Trésorerie en jours de charges courantes
2013
2014
2015
2016
2017
34,62
49,34
16,42
26,7
20,98
Source : comptes financiers
L’exercice 2015 a connu une tension de trésorerie liée à une baisse du fonds de
roulement par rapport à 2014 en raison d’un mauvais résultat d’exploitation.
41
FDR / charges courantes consolidées (C/60 à 65-c/7087)*365.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
2.2.7
Des tendances 2018 qui témoignent d’une situation financière incertaine
L’état prévisionnel des recettes et dépenses (EPRD) 2017, bâti sur des hypothèses
capacitaires constantes, a été approuvé par l’ARS le 20 février 2017 malgré un déséquilibre
présenté de - 1 515
344 € pour le budget général (réalisé à
-1 442 646,07
€). En r
evanche, le
plan global de financement pluriannuel (PGFP) a été rejeté au motif qu’il faisait apparaître un
déficit d’exploitation récurrent et croissant sur la période.
2.2.7.1
L’EPRD 2018
Comme en 2017,
l’ARS a approuvé l’EPRD 2018
qui a la particularité de présenter des
résultats déficitaires sur trois des quatre budgets de l’établissement
:
-
2,852 M€ pour le budget général ;
-
0,3 M€ pour le budget EHPAD
;
-
0,15 M€ pour le budget USLD.
Seul le budget MAS est équilibré compte tenu d’une hypothèse de hausse des produits
issus de la tarification journalière (dotation globale reconductible), hypothèse considérée
comme injustifiée par l’ARS qui incite l’établissement à retenir un financement
comparable à
2017.
Le centre hospitalier justifie le déficit de son compte de résultat principal par «
l’activité
de la maternité qui fait peser une contrainte financière majeure sur le reste de
l’établissement.
». L’ARS souligne, cependant, que le défici
t de la maternité ne représente
qu’1,5 M€ sur les 2,852 M€. Si les produits du titre 1 sont présentés de manière prudente
(+ 0,52 %) en prenant en compte la baisse des tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS),
que les dotations ont été maintenues à leur niveau de 2017 (DAF, MIGAC, FIR, etc...) tout
comme les autres produits liés à l’activité (titre 2), les charges, en revanche, présentent des
hausses significatives, notamment pour les charges de personnel (+ 2,63 % en valeur avec des
effectifs en hausse de + 5,31 ETP en personnel médical et + 1,55 ETP en personnel non
médical). Les charges du titre 2 (charges à caractère médical) augmentent de + 5,13 %, alors
que l’hypothèse d’augmentation de l’activité n’est pas envisagée dans des proportions
similaires.
Avec de tels résultats, la CAF prévue pour un montant de 326
252 € ne couvre pas le
remboursement en capital de la dette qui s’élèverait à 2
170
351,94 €. Comme le CHC s’est
engagé à ne plus emprunter afin de réduire significativement sa dette, le financement des
investissements prévus (2 M€) ne peut se réaliser que par une variation très importante du fonds
de roulement net global de plus de 3,8 M€.
Enfin, le montant de déficit prévisionnel du compte de résultat prévisionnel principal
(CRPP) de 2,852
M€,
rapporté aux 50,034
M€ de produits, dépasse le seuil des 3 %. Cette
situation pourrait contraindre l’établissement à la mise en œuvre d’un plan de redressement tel
que défini à l’article L. 6143
-3 du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
43
2.2.7.2
Le PGFP 2018
Le PGFP 2018
42
a
été rejeté par la tutelle sur le fondement de l’aggravation des
déséquilibres pour l’ensemble des budgets et de la dégradation des principaux ratios financiers.
L’ARS confirme, à cette occasion, sa validation de l’hypothèse d’augmentation de l’activité pa
r
l’ouverture de douze lits en court séjour gériatrique, mais en minimise l’impact en matière de
recettes complémentaires. Un nouveau PGFP stabilisé avait été demandé au CHC sous trois
mois. En août 2018, aucune autre version n’avait été transmise à la tut
elle. Un groupe de travail
a été mis en place pour établir des pistes d’économies et d’efficience à court et moyen termes
et déterminer la difficulté de leur mise en œuvre.
Le PGFP transmis en janvier propose une prospective jusqu’en 2022. Les résultats d
e
l’ensemble des budgets (excepté la MAS qui est présentée en équilibre) se détériorent fortement
pour passer de -
3,3 M€ en 2018 à
-
4,46 M€ en 2022. Sur cette prévision, le résultat avancé
pour le budget principal serait de -
3,7 M€ en 2022.
Les marges e
t capacités d’autofinancement brutes se réduisent fortement et la CAF
serait même négative dès 2021. Le remboursement de la dette en capital ne pourrait être financé
par des ressources propres (CAF nette - 2,8
M€ en 2022) et le prélèvement sur le FRNG ne
c
esserait de croître entre 2019 et 2022 (de 2,8 M€ à 3,9 M€ sur cette période). Cependant,
l’établissement se désendetterait.
En conclusion, l’ARS approuve les budgets de l’exercice mais rejette les PGFP jugeant
la situation à terme intenable sans, cependant, indiquer de perspectives ou de mesures
structurelles que l’établissement se devrait d’envisager.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Les comptes de l’établissement se caractérisent par une fiabilité perfectible même si la chambre
souligne les actions menées par le CHC dans ce domaine. La situation financière qui montre
des fragilités lorsqu’elle est corrigée de ressources non pérennes comme les reprises sur
provisions injustifiées ou les subventions nationales non reconductibles, est structurellement
déficitaire.
Ce déficit fait peser des incertitudes sur l’établissement. Cependant, le CHC peut
intervenir sur différents champs d’action pour améliorer cette situation.
42
Cf. note du 24 février 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
3
LES MARGES DE PROGRE
SSION DE L’ÉTABLISSE
MENT
L’établissement fait face à une situation financière fragile qui résulte des difficultés
auxquelles il est confronté (cf.
supra
). Il se trouve ainsi conduit à mener les actions nécessaires
à son redressement pour assurer sa pérennité à moyen terme.
Dans ce
tte perspective, le CHC dispose de leviers d’action qu’il pourra utilement mettre
en œuvre afin de tenter de dégager des marges d’amélioration de sa situation actuelle.
3.1
Faire de la contractualisation un outil au service d’une gouvernance
renforcée
La chamb
re n’a pas constaté de difficulté particulière dans le fonctionnement des
instances qui se réunissent régulièrement. Néanmoins, l’établissement pourrait renforcer
l’efficacité de son fonctionnement en présentant largement ses constats et ses objectifs à se
s
différentes composantes internes et ses partenaires externes. Dans cette perspective, la
gouvernance renouvelée, mise en place par l’actuelle équipe de direction, pourrait se renforcer
par le recours à la contractualisation de différents aspects de son activité.
3.1.1
La contractualisation de la stratégie de l’hôpital
3.1.1.1
Le projet d’établissement
Le projet d’établissement est l’outil principal de contractualisation de la démarche
portée par l’établissement. La construction du projet d’établissement du CHC pourrait
gagner
en efficacité en tirant le bilan des précédents et en englobant l’ensemble des champs d’activité
de l’établissement.
Le précédent projet d’établissement couvrait la période 2009 à 2013. Depuis 2013, il
n’y a pas eu formellement de projet d’établiss
ement. Il en existait, néanmoins, des déclinaisons
partielles : projet de soins, projet médical et projet social. Certains domaines étaient manquants
comme les schémas directeurs informatique et immobilier ou un projet qualité et gestion des
risques.
Pour
la définition de son nouveau projet d’établissement qui couvre la période 2018 à
2022, le CHC a adopté formellement une démarche méthodologique. L’ensemble des instances
ont validé les cinq axes stratégiques retenus au cours du mois d’octobre 2018.
Ces axes stratégiques sont les suivants : consolider la place du CHC sur le territoire
confortant son articulation avec le GHT, renforcer l’attractivité et favoriser l’ouverture vers
l’extérieur, promouvoir une haute qualité de prise en charge des usagers, bâtir
une stratégie
pour préserver l’avenir et poursuivre une trajectoire de retour à l’équilibre financier.
Ce dernier axe est d’une importance particulière puisqu’il présente un ensemble de
mesures qui doivent permettre d’améliorer l’efficience du pilotage op
érationnel de
l’établissement et donc la possibilité de dégager des marges de manœuvre supplémentaires.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
45
Plusieurs actions sont identifiées telles que la poursuite de la démarche de fiabilisation,
l’optimisation de la chaine de facturation, la mise en œuvre
d’un tableau de bord de pilotage et
des mesures spécifiques d’amélioration de l’efficience (par exemple, en dépenses, études sur
des missions à externaliser, définir de nouvelles modalités du temps de travail ; en recettes,
optimiser le codage des actes a
u service d’accueil et de traitement des urgences (SAU),
optimiser les locaux, etc.). Cette démarche intègre les risques financiers qui pèsent actuellement
sur le CHC. Selon lui, un tableau de bord institutionnel général a été présenté pour la première
fois à l'occasion des instances de décembre 2018 et sera présenté lors de chaque instance.
La chambre invite le CHC à finaliser cette démarche et à s’assurer du suivi régulier de
la mise en œuvre des objectifs qui en résulteront. L’établissement a indiqué qu’
un comité de
suivi du projet d’établissement chargé de produire un bilan annuel des actions mises en œuvre
est prévu.
3.1.1.2
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) concrétise les engagements
pris pa
r l’établissement en lien avec l’ARS. Les derniers CPOM couvrent les périodes 2012
-
2016 et 2017-2018.
Dans le bilan du CPOM 2012-2016, sur dix-sept actions suivies (avenants compris), dix
ont été réalisées (séjours réalisés supérieurs à la prévision, mise
en place d’un groupement de
coopération sanitaire (GCS) de moyens en gynécologie/obstétrique par exemple), quatre sont
en cours et trois ne sont pas mises en place. La question du devenir du nouveau bâtiment de
médecine est également abordée.
Le CPOM 2017-2018, signé le 23 novembre 2017, reprend dans son article premier
« à
l’identique l’ensemble des dispositions du CPOM 2012
-
2016, à l’exception des missions de
service public en raison de l’entrée en vigueur du service public hospitalier
» soit l’applicatio
n
de la permanence des soins en établissements de santé (PDSES). Une annexe précise l’ensemble
des autorisations sanitaires actualisées de l’établissement et un avenant du 6
décembre 2017
rappelle les activités relevant de cette permanence, les moyens financiers alloués et les
engagements et obligations de l’établissement dans la mise en place de cette mission.
Aucune évaluation de ce contrat n’a été réalisée même si les axes stratégiques du projet
d’établissement sont néanmoins adoptés.
La chambre soulign
e la nécessité et l’utilité de partager, dans le cadre du CPOM, la
stratégie de l’établissement avec l’autorité de tutelle et celles d’établir un bilan des actions
menées et du respect des engagements contractés.
3.1.2
La mise en œuvre du fonctionnement régulier
des pôles par les contrats
L’organisation des différentes activités médicales et sanitaires est articulée en trois pôles
aux vocations bien distinctes auxquels s’ajoute une maison d’accueil spécialisée (MAS). Cette
dernière, relevant du secteur médico-soc
ial, n’est pas rattachée à un pôle.
Le rôle des pôles dans le fonctionnement du CHC est plus restreint que celui des
services. En effet, l’établissement n’a pas complétement mis en œuvre les modalités de gestion
relative aux pôles définies par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Le rôle des chefs de pôle est essentiellement
de coordonner le fonctionnement des services sans pour autant prévoir de délégation spécifique
de pouvoirs décisionnels et organisationnels aux chefs de service.
L’établissement a indiqué que cette situation résultait du fait que la communauté
médicale est opposée à la mise en œuvre des contrats de pôle, des délégations de gestion et des
mécanismes d’
intéressement des pôles.
Cependant, conformément aux dispositions de l’article 13 de la loi précitée, l’article
L. 6146-1 du CSP est ainsi rédigé : «
Pour l'accomplissement de leurs missions, les
établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne, sous réserve
des dispositions du présent chapitre. Le directeur définit l'organisation de l'établissement en
pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement, après avis du président de la
commission médicale d'établisse
ment …Un décret fixe le nombre d'agents d'un établissement
en dessous duquel la constitution de pôles est facultative et le nombre maximal d'agents que
peut comporter un pôle.
(…) Le directeur nomme les chefs de pôle.
(…) Le directeur signe avec le chef d
e pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et
les moyens du pôle…
».
Il résulte de cet article que la contractualisation entre les chefs de pôle et l’établissement
ne peut être regardée comme optionnelle. En s’affranchissant de la contractualisation
,
l’établissement n’applique pas la réglementation et se prive d’un moyen de gestion permettant
d’apprécier la performance de chaque pôle et d’en tirer les conséquences en termes de stratégie,
qu’elle soit financière ou organisationnelle.
La chambre observe que la mise en place de la contractualisation et des modalités de
gestion polaires prévues par la loi, est de nature à favoriser la responsabilisation des acteurs, en
particulier médicaux, et la recherche globale de performance pour l’établissement
.
3.2
Utiliser le levier des ressources humaines
L’augmentation du nombre de postes et des charges de personnel du CHC n’est pas
corrélée à l’évolution de son activité, ce qui contribue à la dégradation de sa situation. Pour
inverser cette tendance, le centre hospitalier doit renforcer la performance de la fonction RH,
assurer l’adéquation de ses charges salariales avec son activité et en optimiser la gestion.
3.2.1
Une performance RH à renforcer
Le CHC doit optimiser la performance de sa fonction ressources humaines en ce qui
concerne le suivi, la normalisation et la qualité. Pour cela, plusieurs pistes peuvent être
envisagées.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
47
3.2.1.1
Renforcer le pilotage et le suivi de la gestion
L’absence d’adéquation entre le niveau d’activité et l’évolution des effectifs de
l’établissement, durant la période sous revue, illustre la nécessité pour l’établissement de mieux
suivre et piloter ses ressources humaines.
Conscient de cette nécessité, le CHC a précisé qu’une gestion prévisionnelle des métiers
et compétences (GPMC) a été initiée depuis 2012 par la mise en place de davantage de
formalisme (élaboration de fiches de poste par métier, plan de formation centré sur les besoins
en compétences, accompagnement des personnels dans leur parcours professionnel, etc.) et
l’utilisation de log
iciels dédiés à la gestion des ressources humaines.
L’établissement précise que la mise en place de ces processus «
participe aux équilibres
financiers :
en ciblant précisément les besoins de formation et leurs coûts permettant
l’amélioration des
connaissances et compétences des agents sur leurs postes ;
en déterminant une prise en charge des études promotionnelles fondée sur
l’évolution des besoins « métiers » à court et moyen terme, en lien avec les
prévisions de départ en retraite notamment ;
en favorisant les réorientations professionnelles internes et externes, participant
notamment à la prévention des RPS et des arrêts de travail, et ce, en lien avec la
politique de reclassement interne proposée aux agents ».
Force est de constater que cette démarche, si elle constitue un mode de gestion
dynamique et par anticipation des ressources humaines, n’a pas encore pu totalement aboutir
au vu de l’inadéquation entre effectifs et activité durant la période sous revue. L’établissement
pourrait renforcer
cette démarche et se doter d’un outil de pilotage permettant de planifier les
ajustements nécessaires à la mise en œuvre du projet d’établissement.
Il apparaît également que le suivi RH pourrait être amélioré, en particulier sur l’impact
financier des décisions relatives à la gestion des ressources humaines, par un rapprochement
avec la direction des finances. Hormis un seul logiciel, les tableaux de bord et de suivi sont
propres à chaque direction. Dans cette perspective, l’établissement souligne avoir pri
s des
mesures pour améliorer les processus internes afin de renforcer le pilotage de sa masse
salariale : formations, organisations de réunions régulières entre les acteurs concernés (DRH,
direction des soins, direction des finances), mise en place d’indic
ateurs relatifs aux ressources
humaines dans le tableau de bord trimestriel institutionnel.
De même, le centre hospitalier doit veiller à la cohérence des données présentées dans
les bilans sociaux et les rapports d’activité. Les variations observées sont
essentiellement liées,
selon lui, à la discontinuité des méthodes de calcul et de décompte.
Par ailleurs, des données sont manquantes. Ainsi, un bilan social a bien été réalisé
annuellement
43
à l’exception de 2014, année pour laquelle l’établissement n’a p
as apporté de
justification alors qu’il s’agit d’une obligation.
43
2012, 2013, 2015, 2016, 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Les dispositions du décret n°88-951 du 7 octobre 1988, modifié par le décret n° 2012-
1292 du 22 novembre 2012
44
, précisent le contenu et les modalités de réalisation de ce bilan.
Cependant, s
i la première partie du bilan social 2017 reprend bien l’ensemble des indicateurs
prévus par les textes (au nombre de 23) avec notamment une analyse des données 2016 et 2017
et les commentaires obligatoires (recours aux CDD, analyse des tendances, etc.), il manque des
sous-
indicateurs importants comme le nombre d’heures supplémentaires pour les personnels
infirmiers, aides-soignants et assistants médico-administratifs (4.1), le montant et le taux de
provisionnement des CET (5.3), les promotions par genre (10.1), le taux de fréquence des
accidents de travail (19.1), le nombre de jours d’arrêt pour maladie professionnelle par genre
(20.1), le nombre de contrats aidés, d’apprentissage et de stagiaires accueillis (21.4/5/6) ou
l’analyse de l’adéquation des moyens humains avec l’activité (indicateur 14). Ces omissions ne
remettent pas en cause la qualité globale de l’information fournie mais montrent que des
améliorations sont nécessaires pour l’avenir.
Par ailleurs, la deuxième partie relative à la gestion des ressources humaines au sein des
pôles d’activité ne présente pas de tableaux sur les taux d’absentéisme et de turn
-over par pôle.
En revanche, le bilan social met en avant l’exemple du pôle SSR
-gériatrie (même choix pour le
rapport 2016, cette partie n’ayant
pas été réalisée en 2015). L’instruction précise que la mise en
valeur du pôle sélectionné est présentée à partir des vingt-trois indicateurs avec un commentaire
libre. Le bilan ne précise pas six indicateurs et trois sous-
indicateurs, même s’ils apparais
sent
comme les plus significatifs (évolution des effectifs, absentéisme et santé et sécurité au travail).
La chambre invite le CHC à veiller à la cohérence des données entre les documents qu’il
produit en se dotant d’outils de pilotage et de suivi, uniques et partagés. L’hôpital doit
également apporter les corrections aux manquements précédemment relevés, lors de
l’établissement de ses futurs bilans sociaux.
3.2.1.2
Mettre les moyens en adéquation avec l’activité
Cela passe, tout d’abord, par une réflexion de l’ét
ablissement sur son effectif cible.
Hormis certains services (maternité, USC et soins palliatifs) où les effectifs sont déterminés
selon des normes réglementaires, il n’existe pas de normes définies de ratios de personnels.
La détermination des effectifs e
t leur évolution sont définies suivant l’organisation
interne des services, le type de soins, la difficulté des populations prises en charge, voire des
contraintes environnementales et architecturales de l’établissement. Même si, d’après le CHC,
ces organi
sations s’appuient sur des analyses statistiques produites par des entités comme
l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) et des parangonnages avec des
établissements régionaux, les preuves de l’application de ces démarches n’ont pas été apportée
s.
Il serait plus efficient que le centre hospitalier établisse son effectif cible par anticipation, créant
des normes de fonctionnement, plutôt que d’être dans une gestion en réaction au gré des besoins
ou des contraintes ponctuelles de l’activité. Des sources d’économies d’échelle sont probables
même s’il est impossible de l’établir à ce jour, faute d’instruments de suivi.
Il n’existe pas davantage de standards en matière de taux d’encadrement. Le CHC a
confirmé qu’il n’y a pas d’indicateurs qui détermine
nt les effectifs de cadres de santé. Ces
derniers sont seulement déterminés suivant la taille et/ou la spécialité du service.
L’établissement pourrait utilement mettre en place une réflexion sur de tels standards afin
44
Précisé par l’
instruction DGOS/RH3/DGCS/4B/2013/15 du 2 janvier 2013.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
49
d’optimiser ses moyens en fonction de
ses ressources. Dans cette perspective, il a présenté au
comité technique d’établissement de juin 2019, une maquette actualisée d'organisations
soignantes, faisant apparaître les effectifs requis, minimum et les ratios de personnel.
Le niveau élevé du coût
moyen d’un ETPR médical, supérieur à celui d’établissements
comparables, doit conduire le CHC à faire évoluer sa gestion des ressources humaines
médicales et notamment, poursuivre ses efforts pour attirer des médecins titulaires.
Dans cette perspective, l
’hôpital a mis en œuvre des actions visant à favoriser son
attractivité médicale en vue de pérenniser l’emploi des médecins. La CME a mené une étude
sur ce sujet en juillet 2018 et plusieurs mesures sont mises en œuvre.
-
L’organisation de stage pour les
étudiants de médecine
Une convention d’affectation d’étudiants en médecine, signée en septembre 2017
notamment avec l’université et le CHRU de Tours, a permis d’accueillir onze étudiants en
médecine (ex-externes) pour un stage de formation. Cette action peut indirectement susciter des
vocations sur le chinonais.
-
L’amélioration de la gestion du personnel médical
De plus, l’établissement a formé les agents des affaires médicales pour améliorer la
gestion du personnel médical en intérim.
Cependant, les conséq
uences de l’emploi médical non pérenne pour l’établissement, qui
implique le recours à l’intérim ou à l’emploi contractuel et les surcoûts qu’ils induisent,
nécessitent de repenser les outils et les méthodes aujourd’hui mis en œuvre, au
-delà des seules
mesures précédemment évoquées. Dans cette perspective, la chambre souligne le fait que la
proximité particulière, géographique et institutionnelle, entre le CHC et le CHRU de Tours peut
être un atout dans la réflexion que l’établissement doit mener sur ce suj
et qui ne peut relever de
sa seule CME.
3.2.2
Renégocier l’accord sur le temps de travail
L’accord local relatif à la réduction du temps de travail a été formalisé le
27 février 2002
45
. Depuis cette date, il n’a pas été modifié excepté pour intégrer la mise en
application du jour de carence. À ce jour, le décompte du temps de travail est réalisé sur la base
d’une durée annuelle de travail effectif de 1
607 heures, durée qui est réduite pour les agents
soumis par décret à des sujétions spécifiques. Le cycle de référence est de 38 heures
hebdomadaires soit 7 heures et 36 minutes de travail par jour.
Cet accord n’appelle pas d’observation si ce n’est que, dans sa mise en œuvre, le nombre
d’heures effectuées par le personnel soignant n’est pas conforme à ce qu’il prescrit. En effet,
afin de ne pas modifier l’organisation historique des services de soins
, ces personnels effectuent
des journées de huit heures, soit 24 minutes de plus que les autres catégories de personnels. Ces
24 minutes quotidiennes peuvent être récupérées la semaine suivante dès que le seuil de deux
heures est atteint (soit à partir de cinq jours travaillés). Ce temps supplémentaire autorisé, non
spécifié dans l’accord cadre, ne fait pas l’objet d’un suivi objectif ce qui rend sa gestion
45
Présentation d’une
note du 12 juin 2002 au CTE et CHSCT.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
complexe. À l’occasion de l’informatisation de la gestion du temps de travail, l’établissement
a déci
dé de revenir sur cette organisation et d’appliquer strictement les dispositions de l’accord
-
cadre. Un nouveau guide du temps de travail a été présenté au comité d’hygiène, de sécurité et
des conditions de travail (CHSCT) du 7 juin 2018 et a fait l’objet d’un examen par les services
de l’inspection du travail sollicités par les organisations syndicales.
L’analyse de l’inspection du travail indique que toute modification de l’accord ne
pouvait être engagée qu’après concertation préalable avec les organisatio
ns syndicales. Les
membres du CHSCT ont dès lors refusé de donner un avis sans nouvelles négociations.
Il est recommandé à l’établissement de revoir l'accord local sur le temps de travail,
notamment pour l’ensemble du personnel soignant, en s’inscrivant da
ns un processus de
concertation tout en recherchant une optimisation de sa gestion des ressources humaines en
fonction des objectifs fixés par le projet d’établissement. Le CHC souhaite s’inscrire dans cette
perspective de renégociation et mener les travau
x préparatoires afférents durant l’année 2019
avec une mise en œuvre prévisionnelle au 1
er
janvier 2020.
Recommandation n°
4
: Renégocier l’accord sur le temps de travail pour le mettre en
conformité avec la pratique et le rendre contrôlable.
3.2.3
Agir sur l’absentéisme
L’absentéisme est une source de surcoût et d’inefficience. Le niveau important
d’absentéisme de l’établissement doit l’inviter à agir sur cette difficulté comme l’indique ses
bilans sociaux (indicateur 6).
Tableau n° 22 :
Taux d’absentéisme
En %
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Personnel médical
Total
2,72
NC
4,21
2,59
5,25
2,73
Personnel non médical
Personnels des soins
9,02
NC
8,83
10,52
11,03
9,76
Total
8,1
NC
7,83
9,38
9,86
8,81
Source : bilans sociaux
Si le taux d’absentéisme du personnel médical est proche des moyennes
nationales
(3,42 % en 2015 et 3,46 % en 2016
46
), celui des personnels non médicaux est nettement
supérieur depuis 2015 même si une amélioration est constatée en 2017 (7,97 % en 2015 et
8,18 % en 2016). Le taux apparaît particulièrement significatif pour les personnels des services
de soins.
Selon l’hôpital, les causes en sont la part importante des absences pour congés de longue
maladie (CLM) et congés de longue durée (CLD), (34 agents en 2017 pour une moyenne
46
Source Scan Santé
–
indicateurs du bilan social
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
51
importante de 271 jours d’absence), le poids important de l’absence pour motif médical des
agents de service et de services hospitalier et un niveau élevé d’absentéisme au sein du pôle
gériatrique par rapport au secteur MCO. Le CHC n’a pu avancer de raisons précises justifiant
ces deux derniers éléments.
Les conséquences financières de cet absentéisme sont connues du CHC qui évalue le
coût des remplacements à 30 ETP en 2017 (contrats à durée déterminée de remplacement).
Dans ce cadre, l’établissement a réalisé un audit à l’aide d’un prestataire extern
e ayant
pour mission d’élaborer un diagnostic de la situation et de proposer un plan d’actions. Les
mesures proposées s’articulent autour de la mise en place d’un plan de prévention des
pénibilités et de qualité de vie au travail ainsi que de la poursuite
de l’accompagnement en
matière de prévention des risques psycho-sociaux. Deux axes opérationnels ont été mis en avant
fin 2017-début 2018 comprenant à la fois des mesures dissuasives (contrôles médicaux et
informations sur les droits et devoirs) et incitat
ives (entretiens de retour, mise en place d’un
plan de prévention santé, communication sur les actions menées et encadrement sensibilisé).
Ces conclusions ont été présentées sous la forme d’une note aux CHSCT et comité technique
d’établissement (CTE) fin 2
017.
À la suite de cet audit, l’hôpital met en exergue deux actions
: la formation aux entretiens
de retour auprès de l'encadrement soignant en novembre 2018, pour inciter des services
« pilotes
» à s’engager dans cette démarche, et l’actualisation obliga
toire du document unique
d’évaluation des risques professionnels (DUERP) courant 2019 en associant les représentants
du personnel et en intégrant précisément les risques psycho-sociaux.
Si la direction indique avoir pris acte du problème et a exprimé sa vo
lonté d’y remédier
rapidement, il lui appartient de mettre en application les mesures préconisées qui devront faire
l’objet d’un suivi régulier sur le plan des effectifs et sur le plan financier pour en valider
l’efficacité.
3.3
Utiliser le système d’information (SI) comme vecteur d’organisation
La chambre a examiné le système d’information hospitalier (SIH) de l’établissement
dans la perspective de sa convergence au sein du groupement hospitalier de territoire (GHT).
La mise en place de cette convergence offre
à l’hôpital la perspective d’évolutions
organisationnelles nécessaires à une meilleure performance de son action.
3.3.1
Mieux intégrer la gouvernance du SI à la stratégie de l’établissement
L’hôpital du Chinonais, avec un taux de 0,59 % de ses effectifs affecté
s à la DSI, soit
cinq agents
47
, se trouve en deçà de la moyenne de sa catégorie (0,69 % pour les établissements
de 20 à 70 M€ de budget).
47
La rémunération consacrée au SIH est de 318 846
€, dont la moitié pour des agents de catégorie A, soit 0,67
%
de la masse salariale de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
En revanche, il consacre à cette direction 0,2 ETPR médical, soit 0,3 % du personnel
médical. À titre de comparaison, l
es établissements de la strate n’y consacrent que 0,09
%
(0,1
% pour l’ensemble des EPS). Ceci constitue un avantage qui peut engager des moyens
médicaux sur le paramétrage, l’accompagnement des personnels médicaux et la définition des
projets.
La directio
n du système d’information est rattachée directement à la direction de
l’établissement et dispose d’un organigramme définissant les responsabilités de chaque acteur
sans pour autant préciser le périmètre exact de leurs tâches. Elle a mis en place le dossier patient
informatisé, une des fonctions centrales du système d’information hospitalier (SIH)
48
.
Toutefois, la DSI, est peu intégrée aux décisions stratégiques de l’établissement où sont
décidées les évolutions organisationnelles.
Aucun rapport d’activité ou de fonctionnement de la fonction informatique n’a été
présenté aux instances que sont le directoire ou la CME en 2017. La chambre a constaté ainsi
le faible investissement des organes de décision en dehors de l’équipe de direction dans la
question du SIH alors même que les outils SI conditionnent une part importante des modalités
de fonctionnement effectif des différents services.
Le responsable de la DSI participe au comité de direction de l’établissement, mais les
questions relatives aux SI pourraient
utilement être évoquées sous l’angle de leurs effets en
matière d’organisation et de fonctionnement dans des instances telles que le directoire, le
conseil de surveillance ou la CME, ce qui n’est que marginalement le cas durant la période
2015-2017.
L’éta
blissement a pris acte de cette observation. Ainsi, les problématiques de la fonction
informatique hospitalière ont fait l’objet, selon lui, de présentations dans le cadre des instances
de l’établissement (conseil de surveillance, commission médicale d'éta
blissement, comité
technique d'établissement ou comité des Soins Infirmiers et Médicotechniques) durant l’année
2018 sur des sujets tels que le dossier patient informatisé, la messagerie sécurisée de santé ou
le schéma directeur informatique du GHT 37.
3.3.1.1
Des atouts à mieux valoriser
L’établissement a établi un schéma directeur de son système d’information pour la
période 2009-
2013 dans le cadre de son projet d’établissement. Il dispose également d’un
document général relatif à la politique du système d’inform
ation, établi en avril 2017. La
chambre observe ainsi qu’un certain travail de formalisation a pu être mené, même si elle
constate un déficit des outils de suivi tels que tableaux de bord ou documents indiquant le suivi
de la réalisation du schéma directeur.
3.3.1.2
Renforcer le suivi des relations avec les sous-traitants
L’établissement a pu produire différents contrats de maintenance en matière de SI,
notamment ceux contractés avec les principaux éditeurs de logiciels auxquels il recourt et qui
représentent, selon lui, les trois quarts des dépenses de maintenance.
La cartographie des applications du CHC montre une diversité de domaines fonctionnels
qui ne sont cependant pas couverts par les contrats produits dans le cadre de l’instruction. C’est
48
Aucun schéma ou méthode d’organisation n’ont été produits en ce qui concerne les autres domaines du SIH.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
53
le cas pour les applications relatives à la gestion des chimiothérapies ou à la gestion des produits
sanguins labiles. Il en est de même pour les contrats relatifs aux usages téléphoniques. S’il
apparaît raisonnable de supposer que ces contrats existent, il n’en demeure
pas moins que ces
défauts de production établissent l’absence de recensement général des contrats SI en cours
comme d’une procédure formalisée de suivi.
L’établissement prend acte de l’utilité de recenser
les contrats de maintenance existants et d’assure
r leur suivi.
Ce défaut de suivi soulève plusieurs difficultés telles que le risque d’affaiblissement de
la qualité de la procédure de passation des marchés si celle-
ci n’est pas suffisamment anticipée,
avec le risque de conclure en urgence les contrats pour assurer la continuité du service ou encore
un risque de
sourcing
insuffisant et d’une mauvaise anticipation des prix du marché avec un
risque de ne pas optimiser l’utilisation des ressources financières.
3.3.1.3
Sécuriser l’environnement informatique
L’établissement dispose d’éléments de recensement de ses moyens matériels et logiciels
comme les postes informatiques. Il a pu produire également une cartographie applicative
concernant la prise en charge du patient. Ainsi, les données les plus sensibles sont couvertes
par cette analyse. Les autres domaines applicatifs ont été cartographiés dans le cadre du
programme hôpital numérique.
En matière de sécurité du système d’information, l’hôpital dispose d’une connaissance
de ses forces et de ses marges d’amélioration.
Néanmoins, le CHC n’a pas établi de plan
d’action spécifique visant à renforcer cet aspect de son SIH. Selon lui, cette mission sera
réalisée par le responsable de la sécurité des système d’information (RSSI
49
) du GHT 37,
nommé en avril 2018. De plus, l’établissement n’a pas produit d’élément relatif à l’articulation
des organisations entre les services biomédicaux et le service informatique. L’absence de
procédure d’intégration et d’urbanisation des systèmes informatiques biomédicaux dans
l’environnement S
IH peut faire courir un risque spécifique de sécurité. Il conviendrait que
l’établissement procède à cette évaluation spécifique.
L’hôpital partage cette analyse et envisage de réaliser une cartographie de ces risques
spécifiques et de mettre en place une
procédure d’intégration des nouveaux équipements
biomédicaux au sein du SIH à l’horizon de décembre 2019.
49
Le RSSI est chargé de concevoir et animer la démarche sécurité et confidentialité des systèmes d'information
(matériels, données et logiciels) en veillant à ce que les niveaux de sécurité et de confidentialité soient conformes
à la réglementation externe et aux standards internes
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
3.3.2
Mettre à profit la convergence au sein du GHT
La convergence des SIH
Le ministère des affaires sociales indique (foire aux questions [FAQ] relative aux systèmes
d’information convergents des groupements hospitalier de territoire) qu’au sein de chaque GHT
la stratégie, l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information convergent sont
confiées à l’établissement support, au servic
e de la gradation des soins dans la prise en charge
du patient. L’article R. 6132
-15 du code de la santé publique prévoit que le système
d’information hospitalier convergent du groupement hospitalier de territoire comprend des
applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels
50
. Les établissements parties au
groupement utilisent, dans les conditions prévues au 1° du I de l’article L.6132
-3, un identifiant
unique pour les patients. Ce système doit être mis en œuvre pour le 1
er
janvier 2021.
Un sch
éma directeur du système d’information du groupement hospitalier de territoire,
conforme aux objectifs du projet médical partagé, est élaboré par le directeur de l’établissement
support du groupement, après concertation avec le comité stratégique, pour le 1
er
janvier 2018
au plus tard. Le directeur de l'établissement support, et donc par extension la direction des
systèmes d'information du GHT, est responsable de l'ensemble des systèmes d'information de
tous les établissements parties du GHT. Selon les organisations retenues, des pôles de proximité
au sein des différents établissements parties pourront être mis en place.
La trajectoire de convergence est formalisée dans le schéma directeur du système d'information.
Une politique de sécurité du système d'information commune au GHT est mise en place et
déclinée au sein de chaque établissement membre.
3.3.2.1
La stratégie retenue
Le comité stratégique du GHT 37 Touraine
–
Val de Loire a retenu la trajectoire de
convergence suivante déclinée en trois temps :
1
er
temps :
mise en œuvre du partage du dossier patient informatisé du CHU de
Tours ;
2
e
temps
: mise en place d’une identité patient rapprochée et d’un portail de partage
provisoire ;
3
e
temps
: mise en place d’un dossier patient informatisé unique (mise en œuvre du
NIR
51
, convergence de la gestion administrative des patients et convergence sur
divers domaines fonctionnels aisés à mettre en œuvre).
Le GHT a opté pour une stratégie de conve
rgence rapide avec la mise en place d’un
identifiant sous la forme d’une identité patient fédérative provisoire et un portail de GHT. Cette
stratégie permet un déploiement rapide des premiers usages mais peut fragiliser les capacités
50
Un domaine fonctionnel est défini par un même applicatif (fonctionnant en multi-entités juridiques) ainsi que
par un paramétrage commun permettant d'uniformiser le poste de travail de l'utilisateur et de faciliter l'accès aux
données partagées.
51
Numéro d'inscription au répertoire (NIR) délivré par l’INSEE à toute personne née en France ou dans les DOM
et permettant, sous certaines réserves, l’identification unique.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
55
de convergence des éta
blissements à moyen terme en rendant d’autant plus difficile la
possibilité de faire évoluer les solutions applicatives locales vers des solutions uniques.
Selon l’établissement, la mise en œuvre de la première phase, décrite ci
-dessus, a
répondu aux besoins des professionnels au-delà des attentes initiales et, dans ce contexte, la
mise en place d’un espace d’échange et de partage apparaît moins pertinente. Il envisage ainsi
une modification de la stratégie prévisionnelle de son schéma directeur du système
d’information de territoire qui devra être présentée lors d’un comité stratégique du GHT durant
l’année 2019. Ces évolutions devront également intégrer les réformes prévues par la stratégie
« Ma santé 2022 », en particulier la mise en place du « bouquet de services numériques » et la
création d'un espace numérique personnel de santé, à financement constant à ce stade. Enfin, le
CHC affirme que son objectif final est la convergence des applications et que ces réformes
nécessitent une accélération du calendrier de convergence.
Un processus d’externalisation des données a été mis en place par l’établissement le
2 mai 2017 pour son logiciel de dossier patient « Hopital manager ». La chambre observe que
cette décision a été prise concomitamment au processus de mise en place des groupements
hospitaliers de territoire. Or la fonction système d’information est mutualisée sous l’autorité de
l’établissement support. Il apparaît peu probable que, dans cette configuration, la solution
« Hopital manager
», qui n’est pas
celle retenue par le principal établissement du GHT, soit
pérennisée à moyen terme. L’hôpital a indiqué que cet investissement avait été réalisé en raison
de la fin de garantie de l’infrastructure matérielle et du contrat de télé maintenance afin
d’assurer
la période transitoire avant la mise en place du SIH commun.
3.3.2.2
L’utilisation de la restructuration des SI comme vecteur d’organisation et
d’amélioration du pilotage de l’établissement
Le CHC dispose d’un environnement SIH mature pour un établissement de sa
taille, qui
peut néanmoins se perfectionner. Il pourrait tirer parti de la convergence du système
d’information au sein du GHT pour inclure dans les projets à venir des évolutions de ses
organisations ainsi que la formalisation de ses procédures au sein de différents périmètres
fonctionnels, en particulier entre la direction des ressources humaines et la direction des affaires
financières. La nomination d’un responsable de la sécurité, qui ressort des bonnes pratiques en
la matière, pourrait se faire dans c
e cadre. L’établissement a ainsi indiqué qu’un RSSI unique
serait désigné dans le cadre du GHT.
Il a fait part à la chambre de sa volonté de mettre en place des procédures de fiabilisation
financières (apurement des provisions, fiabilisation des amortissements notamment) ou de
gestion (achats, facturation, etc.), fondées notamment sur la rédaction de guides de procédure.
Il envisage de recourir à un prestataire extérieur durant l’exercice 2019. Dans cette perspective,
l’établissement peut se doter des outils nécessaires au pilotage en temps réel de l’institution en
conjuguant évolution des procédures et convergence des systèmes techniques.
3.4
Les
scénarii
de repositionnement de l’activité du CHC
Le CHC est confronté à une évolution de la demande de soins de son bassin de
recrutement qui ne correspond pas à son offre de soins actuelle, en particulier en ce qui concerne
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
sa maternité et sa gériatrie. L’établissement doit faire évoluer son offre de soins en s’appuyant
sur les forces dont il dispose.
À la suite du re
jet par l’ARS du plan global de financement pluriannuel 2017, l’hôpital
avait répondu par un courrier en date du 17 juillet en proposant quatre
scénarii
visant à
repositionner son offre de soins pour répondre aux besoins de la population et atténuer son
déficit structurel :
Scénario 1 : ce scénario est sans changement dans le fonctionnement actuel de
l’établissement. L’activité de la maternité est maintenue hors aides exceptionnelles
et sans modification importante des autres activités : un déficit avoisinant les
2,9
M€ est à prévoir en 2021 provoquant une situation intenable à plus long terme.
Scénario 2 : il reprend les mêmes hypothèses que le scénario n°1 avec la fermeture
de la maternité. Cette solution aboutirait quand même à un déficit programmé en
202
1 de 1,2 M€, notamment du fait de la diminution rapide des reprises sur
provisions.
Scénario 3
: l’activité de la maternité est maintenue et la capacité d’accueil du court
séjour gériatrique est augmentée. Dans cette hypothèse, le déficit estimé en fin de
période s’élèverait à 2,75 M€, soit une amélioration limitée par rapport au scénario
1. Les gains obtenus par l’extension du court séjour gériatrique ne compensent que
très peu le maintien de l’activité de la maternité.
Scénario 4 : la fermeture de la mate
rnité et l’augmentation de la capacité du court
séjour en gériatrie (CSG) sont envisagées. Avec ces hypothèses, l’équilibre
budgétaire est restauré sur la période jusqu’en 2020, mais un déficit d’un million
d’euros apparaît dès 2021 en raison d’incidences
moindres du CSG (-
0,2 M€ dès
2021 suite à la nécessaire augmentation des effectifs) et de la diminution importante
des reprises sur provisions (-
0,75 M€). La situation à terme reste donc incertaine.
Sur le plan financier, le dernier scénario demeure le plus favorable avec, néanmoins, à
l’horizon 2021, des perspectives négatives qui peuvent être également aggravées par des
dépenses complémentaires, comme la mise en conformité des services urgences et SMUR
(+
0,44 M€).
La chambre observe que la maternité du
CHC n’apparaît pas comme une activité
soutenable en l’état. Si différentes solutions sont envisagées, elle considère qu’une décision
doit être prise pour ne pas obérer la situation financière de l’établissement dans un avenir
proche. De même, l’hôpital do
it concevoir une offre de soins de proximité, conforme à la
perspective de vieillissement de son bassin de recrutement.
Ainsi, il pourrait utilement envisager d’explorer, en lien avec l’ARS et le CHRU de
Tours, la possibilité d’un double repositionnement
de son activité vers une prise en charge
élargie de gériatrie et de SSR, articulée avec une évolution de sa maternité vers un centre de
périnatalité avancé du CHRU.
En tout état de cause, la chambre constate que l’établissement ne peut faire l’économie
d’un repositionnement de son activité à moyen terme ainsi que d’une adaptation de ses charges,
en particulier en matière de dépenses de personnel pour assurer la soutenabilité de sa situation
qui apparaît comme notablement fragilisée.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
57
ANNEXES
Annexe n° 1. La procédure
...................................................................................................................
58
Annexe n° 2.
L’activité
.........................................................................................................................
59
Annexe n° 3.
L’analyse financière
........................................................................................................
61
Annexe n° 4. Glossaire
.........................................................................................................................
64
Annexe n° 5. Réponse
...........................................................................................................................
67
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Annexe n° 1.
La procédure
Le tableau ci-dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles
qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des réponses
Envoi des lettres
d’ouverture de
contrôle
5 janvier 2018
5 janvier 2018
5 octobre 2018
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard,
directrice générale
M. Bernard Roehrich, ancien
directeur
M. Olivier Boyer, ancien directeur
Entretiens de fin
de contrôle
8 octobre 2018
12 novembre 2018
13 novembre 2018
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
M. Bernard Roehrich
Lettre de M. Olivier Boyer
Délibéré de la
chambre
23 janvier 2019
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
5 mars 2019
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
M. Bernard Roehrich
M. Olivier Boyer
6 et 21 mai 2019
6 mars 2019
Sans réponse
Délibéré de la
chambre
26 juillet 2019
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
8 août 2019
Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard
M. Bernard Roehrich
M. Olivier Boyer
11 septembre 2019
9 septembre 2019 :
ne formule aucune
observation
Sans réponse
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
59
Annexe n° 2.
L’activité
Tableau n° 23 :
Activité et valorisation T2A du pôle court séjour
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évol.
RSS
52
(en nb)
Médecine-USC
2 191
2 034
1 888
1 869
1 950
1 797
-17,98%
Gynécologie-
obstétrique (hors
CIVG)
1 549
1 328
1 342
1 282
1 322
1 295
-16,4 %
Oncologie
1 630
1 915
1 835
1 329
1 583
1 470
-9,82 %
UHCD
1 744
1 627
1 759
1 754
1 934
1 768
1,38 %
Total
7 114
6 904
6 824
6 234
6 789
6 330
-11,02 %
Valorisation des
séjours T2A (en €)
Médecine-USC
7 379 757
7 054 808
6 786 610
6 882 426
7 453 466
7 047 027
-4,51 %
Gynécologie-
obstétrique
2 327 143
2 036 235
2 060 537
1 932 842
2 002 570
1 954 557
-16,01 %
Oncologie
659 311
776 982
740 731
538 770
646 213
589 785
-10,55 %
UHCD
1 480 924
1 345 431
1 427 384
1 444 052
1 617 144
1 509 487
1,93 %
Total
11 847 135
11 213 456
11 015 262
10 798 090
11 719 393
11 100 856
-6,30 %
Source
: rapports d’activité
Tableau n° 24 :
Activité et valorisation T2A
–
service CS gériatrique
2013
2014
2015
2016
2017
Évol.
RSS
440
420
438
415
442
0,45 %
Valorisation des séjours
T2A
1 637 794
1 587 644
1 621 882
1 611 848
1 537 091
-6,15 %
Source
: rapports d’activité
52
Résumé de sortie standardisé : Tout séjour hospitalier réalisé dans le champ d'activité décrit par le PMSI fait
l'objet d'un RSS constitué d'un ou plusieurs RUM (résumé d'unité médicale).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Tableau n° 25 :
Taux d’occupation par lits et places
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Court séjour
Médecine-USC
93,49 %
92,14 %
90,28 %
90,22 %
92%
92,92 %
Gynécologie-
obstétrique (hors
CIVG)
58,56 %
51,98 %
51,11 %
47,4 %
49,23 %
50,69 %
Oncologie
131,16 %
125,68 %
132%
157%
147%
UHCD
119,35 %
109,27 %
114,34 %
120,55 %
130,05 %
127,14 %
SSR - Gériatrie
Cour séjour
gériatrique
84%
89,86 %
94,68 %
96,23 %
97,34 %
95,37 %
SSR
102,43 %
98,33 %
98,14 %
99,11 %
98,38 %
98,58 %
USLD
97,82 %
96%
97,74 %
970%
97,04 %
97,77 %
EHPAD
98,56 %
98,88 %
99,14 %
97,96 %
96,17 %
96,66 %
MAS
93,44 %
93,57 %
93,84 %
94,13 %
93,77 %
93,95 %
Source
: rapports d’activité
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
61
Annexe n° 3.
L’analyse financière
Les résultats des différents budgets du CHC
Tableau n° 26 :
Résultats d’exercice par budget
e
n €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
produits
48 945 294,87
50 137 474,64
51 685 178,78
50 443 061,92
51 172 722,51
50 398 564,83
dépenses
47 931 108,70
49 668 532,34
51 222 129,85
50 610 652,10
51 023 101,25
51 841 210,90
Budget général
H
1 014 186,17
468 942,30
463 048,93
-167 590,18
149 621,26
-1 442 646,07
produits
6 455 314,57
6 371 047,08
7 463 960,19
6 422 701,19
6 474 773,66
6 604 481,55
dépenses
6 356 953,53
6 295 848,13
6 363 853,90
6 204 909,63
6 438 114,20
6 545 881,12
Budget USLD
B0
98 361,04
75 198,95
1 100 106,29
217 791,56
36 659,46
58 600,43
produits
7 168 213,13
8 069 278,18
7 415 633,65
7 169 930,90
7 157 735,62
7 214 071,07
dépenses
7 109 441,21
7 992 975,45
7 113 215,43
7 004 425,57
7 057 290,22
7 158 506,25
Budget EPHAD E0
58 771,92
76 302,73
302 418,22
165 505,33
100 445,40
55 564,82
produits
4 196 065,48
4 135 574,36
4 280 744,50
4 313 617,67
4 324 981,70
4 507 979,63
dépenses
4 128 401,49
4 122 957,23
4 263 646,23
4 254 973,94
4 311 544,43
4 517 909,86
Budget MAS P0
67 663,99
12 617,13
17 098,27
58 643,73
13 437,27
-9 930,23
produits consolidés
66 764 888,05
68 713 374,26
70 845 517,12
68 349 311,68
69 130 213,49
68 725 097,08
dépenses consolidées
65 525 904,93
68 080 313,15
68 962 845,41
68 074 961,24
68 830 050,10
70 063 508,13
Budget consolidé
1 238 983,12
633 061,11
1 882 671,71
274 350,44
300 163,39
-1 338 411,05
Source : comptes financiers
Tableau n° 27 :
Résultats USLD par section
e
n €
2013
2014
2015
2016
2017
Hébergement
-45 463,06
-75 445,65
19 748,72
-22 262,43
-60 517,04
Dépendance
16 930,63
34 650,94
58 123,14
-15 180,78
-66 954,33
Soins
103 731,38
1 140 901
139 919,70
74 102,67
186 071,8
Résultat USLD
75 198,95
1 100 106,29
217 791,56
36 659,46
58 600,43
Source : comptes et rapports financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Tableau n° 28 :
Résultats EHPAD par section
e
n €
2013
2014
2015
2016
2017
Hébergement
915,14
74 019,69
118 076,83
115 915,56
96 032,06
Dépendance
29 236,63
3 198,42
4 607,82
-55 069,27
-90 075,18
Soins
46 150,96
225 200,11
42 820,68
39 599,11
49 607,94
Résultat EHPAD
76 302,73
302 418,22
165 505,33
100 445,40
55 564,82
Source : comptes et rapports financiers
Tableau n° 29 :
Résultats à affecter 2017
e
n €
Résultat de l'exercice
Report à nouveau
excédentaire
Résultat à affecter
Compte de résultat principal (a)
-1 442 646,07
1 153 787,72
-288 858,35
Compte de résultat annexes (b)
104 235,02
290 185,17
394 420,19
dont USLD
58 600,43
48 921,89
107 522,32
dont EHPAD
55 564,82
7 210,42
62 775,24
dont MAS
-9 930,23
234 052,86
224 122,63
Résultat cumulé (a+b)
-1 338 411,05
1 443 972,89
105 561,84
Source : compte financier
La marge brute :
Tableau n° 30 :
Marge brute -budgets consolidés
e
n €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Marge brute d'exploitation
6 822 833
6 855 590
6 093 259
5 882 792
6 010 542
3 823 001
Tx de marge brute
11,32 %
11,12 %
9,75 %
9,45 %
9,53 %
5,77 %
Source : comptes financiers
53
et CRC
Tableau n° 31 :
Marge brute - budget principal
e
n €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Marge brute d'exploitation
5 245 800
5 328 881
4 758 664
4 495 505
4 830 821
2 712 797
Tx de marge brute
12,26 %
12,06 %
10,6 5%
10,1 %
10,69 %
5,63 %
Source : comptes financiers et CRC
53
Les données 2017 concernant ces données (et donc la CAF également) ne sont pas fiables (chiffres avancés
inférieurs à la réalité). Les chiffres 2017 sont calculés à partir du compte financier.
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
63
La capacité d’autofinancement (CAF)
:
Tableau n° 32 :
Capacité
d’autofinancement
e
n €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
CAF brute
5 416 257
5 494 149
5 392 334
4 568 828
4 759 103
2 634 814
Tx CAF brute
8,23%
8,12%
7,73%
6,79%
6,99%
3,90%
remboursement capital dette
2 111 655
2 160 416
2 204 506
2 280 861
2 130 032
2 149 914
CAF nette
3 304 602
3 333 733
3 187 828
2 287 967
2 629 071
484 900
Tx CAF nette
61,01%
60,68%
59,12%
50,08%
55,24%
18,40%
Source : comptes financiers et CRC
La dette :
Tableau n° 33 :
Encours et montant de l’annuité de la dette
en €
2013
2014
2015
2016
2017
Encours de la dette au 31/12/N*
35 944 014
37 739 508
35 458 647
33 328 616
31 178 701
Emprunts nouveaux (hors aménagement)
0
4 000 000
0
0
0
Remboursement du capital
2 160 416
2 204 506
2 280 861
2 130 032
2 149 914
Charges d'intérêts - budget consolidé
1 349 829
1 312 410
1 239 189
1 184 579
1 097 303
Charges d'intérêts - budgets annexes
172 502
134 659
95 957
110 549
96 642
Charges d'intérêts - budget principal
1 177 327
1 177 751
1 143 232
1 074 030
1 000 661
Total annuité
3 510 245
3 516 916
3 520 050
3 314 611
3 247 217
Source : comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 4.
Glossaire
ARS
Agence régionale de santé
CE
Conseil exécutif
CET
Compte épargne temps
CHT
Communauté hospitalière de territoire
CHSCT
Comité
d’hygiène, sécurité et des conditions de travail
CIVG
Centre d’interruption volontaire de grossesse
CME
Comité médicale d’établissement
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREA
Compte des résultats analytiques
CTE
Comité
technique d’établissement
DAF
Dotation annuelle de financement
DIM
Département d’information médicale
DMS
Durée moyenne des séjours
EHPAD
Établissement
hébergeant
des
personnes
âgées
dépendantes
EPRD
État des prévisions de recettes et de dépenses
EPS
Établissement public de santé
FAU
Forfait annuel Urgences
FIDES
Facturation individuelle des établissements de santé
FIR
Fonds d’intervention régional
FMIH
Fédération médicale inter-hospitalière
GHT
Groupement hospitalier de territoire
GHS
Groupement homogène de séjours
MAS
Maison d’accueil spécialisée
MCO
Médecine/chirurgie/obstétrique
MIG
Mission d’intérêt général
MIGAC
Mission d’intérêt général et aide à la contractualisation
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
65
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
RIA
Rapport infra-annuel
RTT
Réduction du temps de travail
SAU
Service d’accueil des urgences
SMUR
Service mobile d’urgence et de réanimation
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSR
Soins de suite et de rééducation
T2A
Tarification à l’activité
UHCD
Unité d’hospitalisation de courte durée
USC
Unité de surveillance continue
USIC
Unité de soins intensifs cardiaques
USIP
Unité de soins intensifs polyvalente
USLD
Unité de soins de longue durée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
CENTRE HOSPITALIER DU CHINONAIS
67
Annexe n° 5.
Réponse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
C.
T.
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centre-val-de-loire@crtc.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
sont disponibles sur le site :