28-30, rue Pasteur - CS 71199 - 21011 DIJON Cedex – Téléphone : 03 80 67 41 50 – Télécopie : 03 80 36 21 05
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr - Site Internet : http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte
Dijon, le 23 juillet 2019
Le président
Réf. : 19-ROD2-NB-20
Objet : notification du rapport d'observations définitives et de sa réponse.
.
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec avis de réception
Madame la Directrice,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la
gestion du centre hospitalier universitaire Dijon-Bourgogne (actes et consultations externes) concernant les
exercices 2013 et suivants ainsi que la réponse qui y a été apportée.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa
communication au conseil de surveillance. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au
cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport et la réponse seront joints à la
convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande,
dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe de
la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en temps utile copie de
son ordre du jour.
Par ailleurs, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité, le rapport
d’observations et la réponse jointe sont transmis à M. le Préfet de la région Bourgogne-Franche-Comté, à M. le
Directeur départemental des finances publiques de Bourgogne-Franche-Comté, à M. le Président du conseil de
surveillance du centre hospitalier universitaire Dijon-Bourgogne et à M. le Directeur de l'agence régionale de santé
Bourgogne-Franche-Comté.
Je vous prie de recevoir, Madame la Directrice, l'assurance de ma considération très distinguée.
Madame Nadiège BAILLE
Directrice du Centre Hospitalier Universitaire
Dijon-Bourgogne
Pierre VAN HERZELE
5 boulevard Jeanne d'Arc
21000 DIJON
28-30, rue Pasteur - CS 71199 - 21011 DIJON Cedex – Téléphone : 03 80 67 41 50 – Télécopie : 03 80 36 21 05
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr - Site Internet : http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 23 mai 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre Hospitalier Universitaire (CHU)
Dijon Bourgogne
(
Département de la Côte-d’Or)
Exercices 2013 et suivants
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
1/49
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
5
PROCEDURE
............................................................................................................................
6
1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ET DECOMPTE DE
L’ACTIVITE ACE
..............................................................................................................
7
1.1
Présentation de l’établissement
.......................................................................................
7
1.2
Présentation de l’activité ACE sur la période considérée
...............................................
8
1.2.1 Évolution de l’activité issue des ACE
..............................................................................
8
1.2.2 L’évolution des recettes issues des ACE
........................................................................
10
2
STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT EN MATIERE D’ACE
................................
11
2.1
Une stratégie en adéquation avec les besoins du territoire
...........................................
11
2.2
La visibilité et la reconnaissance des ACE de l’établissement
.....................................
13
2.2.1 La communication externe mise en place en faveur du lien ville-hôpital
......................
13
2.2.2 Une visibilité encore à développer
..................................................................................
14
2.3
Les consultations offertes par l’établissement
..............................................................
15
2.4
L’organisation de la permanence des soins
..................................................................
16
2.5
La couverture des besoins sur le territoire
....................................................................
17
2.5.1 Une pénurie de ressources médicales qui ne cesse de s’aggraver
...................................
17
2.5.2 Les coopérations mises en place
.....................................................................................
18
3
L’ORGANISATION MISE EN
Œ
UVRE PAR L’ETABLISSEMENT
.......................
20
3.1
Organisation spatiale et fonctionnelle
...........................................................................
20
3.1.1 L’installation de guichets uniques à chaque étage des bâtiments
...................................
20
3.1.2 Les impacts du regroupement partiel des consultations
.................................................
21
3.2
La prise de rendez-vous
................................................................................................
22
3.3
L’admission du patient en consultation
........................................................................
23
3.4
Le codage des actes
.......................................................................................................
25
3.5
La facturation à l’assurance maladie (mise en
œ
uvre de FIDES ACE)
........................
27
3.5.1 Le processus de facturation au CHU de Dijon
................................................................
27
3.5.2 Les avancées permises par la mise en place de FIDES
..................................................
28
3.5.3 Les difficultés de mise en place de FIDES
.....................................................................
29
3.5.4 Un processus maîtrisé qui fiabilise la chaîne « admission-facturation »
........................
30
3.6
La facturation au patient
...............................................................................................
31
3.7
Le recouvrement des recettes
........................................................................................
31
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
2/49
4
LES MOYENS AFFECTES ET LE RESULTAT DE L’ACTIVITE ACE
.................
32
4.1
Les moyens affectés
......................................................................................................
32
4.1.1 Résultats de l’activité
......................................................................................................
32
5
ORGANISATION ET SUIVI DE L’ACTIVITE LIBERALE
......................................
34
5.1
L’information et la communication à destination du patient
........................................
35
5.1.1 Des documents institutionnels à compléter
....................................................................
35
5.1.2 Un affichage non encore généralisé
................................................................................
36
5.1.3 Une traçabilité du consentement du patient à parfaire
....................................................
36
5.2
L’articulation de l’activité libérale avec l’activité publique
.........................................
37
5.2.1 Une articulation activité publique / activité libérale bien suivie
.....................................
37
5.2.2 Le respect de la réglementation en matière de versement de la redevance
.....................
39
5.2.3 L’apport financier au titre des ACE en activité libérale
.................................................
41
5.2.4 Le rôle de la commission d’activité libérale (CAL)
.......................................................
42
5.2.5 Les contrats d’activité libérale
........................................................................................
43
ANNEXES
...............................................................................................................................
46
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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3/49
SYNTHÈSE
Premier établissement de santé de Bourgogne-Franche-Comté, le CHU Dijon
Bourgogne répond aujourd’hui aux besoins d’une patientèle de plus en plus large confrontée à
la dégradation de la démographie médicale sur la grande partie du territoire de santé et du
GHT 21-52.
Le présent examen de la chambre ne concerne que l’activité générée par les actes et
consultations externes (ACE) de l’établissement. Les ACE sont des prestations dispensées dans
l’établissement de santé ne nécessitant pas une hospitalisation. Cette activité représente 3,8 %
de l’activité de l’établissement et 6 % en moyenne des recettes issues de l’activité hospitalière.
L’activité libérale des médecins hospitaliers est également une modalité de réalisation de cette
activité d’ACE.
Ce rapport, réalisé à la demande de la sixième chambre de la Cour des comptes dans le
cadre de la réalisation du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
de septembre 2019, est circonscrit aux seuls champs de l’enquête nationale et ne préjuge en rien
des contrôles que la chambre pourra mener ultérieurement.
Le CHU Dijon Bourgogne dispose d’une offre complète d’ACE et tente de limiter les
impacts de la pénurie de ressource médicale sur le territoire, en mettant en place une stratégie
de collaboration avec les établissements les plus en difficulté au travers du développement des
consultations avancées et de la télémédecine et d’une politique de recrutement des praticiens
tournée vers ces partenariats.
Si les recettes issues des ACE évoluent de plus de 15 % entre 2013 et 2017, l’activité
d’ACE demeure fortement déficitaire compte tenu des coûts qui y sont associés.
L’organisation des ACE au sein de l’établissement a été revue à l’occasion de
l’ouverture d’un nouveau bâtiment « Bocage central » destiné à accueillir et regrouper
l’ensemble des activités de courts séjours de l’établissement. À cette occasion ont été installés
des guichets uniques à chaque étage du bâtiment permettant d’effectuer en un seul lieu des
formalités de nature administrative et médicale d’entrée et de sortie à la fois pour les
consultations et pour l’hospitalisation, de simplifier le parcours patient, de mutualiser et
regrouper les moyens.
La mise en
œ
uvre de FIDES ou « facturation au fil de l’eau » a permis, dès 2013 et
malgré des difficultés organisationnelles et techniques, d’améliorer la maîtrise du processus
« admission-facturation » en fiabilisant toutes les étapes de la chaine.
Si le recouvrement des recettes d’ACE est optimal (près de 99 % chaque année), des
marges d’amélioration de cette activité demeurent.
Ainsi, le suivi de l’activité ACE pourrait être amélioré par la création d’indicateurs de
suivi concernant la patientèle et la qualité de la prise en charge de celle-ci.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
4/49
Concernant le lien entre l’hôpital et la médecine de ville, le renforcement des échanges
est engagé et doit continuer à être privilégié pour une meilleure qualité de la prise en charge de
la population.
Concernant l’activité libérale, de nombreux points d’amélioration, qui répondent à des
observations précédemment formulées par la chambre, sont constatés. Ainsi, des outils de suivi
et de contrôle ont été mis en place présentant une analyse détaillée de l’activité libérale et de
son articulation avec l’activité publique. De même, le suivi annuel de la commission d’activité
libérale, l’élaboration de la charte d’activité libérale et l’adoption d’un contrat type ont été mis
en place. Le CHU devra cependant compléter son dispositif en intégrant au contrat d’activité
libérale la clause de non concurrence prévue par les textes depuis 2016.
Il devra enfin s’assurer de la complétude de l’information donnée au patient sur cette
activité libérale en matière d’ACE et veiller au respect de la réglementation par l’ensemble des
praticiens.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
5/49
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: La chambre recommande à l’établissement de parfaire ses indicateurs
de suivi de l’activité ACE pour une meilleure connaissance de sa patientèle et de la qualité de
la prise en charge dans ce secteur d’activité.
Recommandation n°
2 :
La chambre recommande à l’établissement, concernant l’exercice de
l’activité libérale en matière d’ACE, de mieux informer ses patients en complétant son livret
d’accueil, en faisant respecter l’obligation d’affichage par tous les praticiens concernés, en
travaillant sur un indicateur de suivi des délais de rendez-vous, en assurant la matérialisation et
la traçabilité du consentement du patient.
Recommandation n°
3
: La chambre recommande à l’établissement d’intégrer dès 2019 dans
ses contrats d’activité libérale la clause de non concurrence telle que prévue par les textes et
telle que figurant dans l’article 10 du contrat type.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
6/49
PROCEDURE
La chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté a examiné la gestion du
centre hospitalier universitaire Dijon Bourgogne, pour les exercices 2013 et suivants. Ce
contrôle s’est inscrit dans la cadre de travaux communs (FIJ, Formation inter-juridictions),
menés par la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sur l’ensemble du
territoire français, sur les actes et consultations externes dans les hôpitaux depuis 2013.
Conformément aux dispositions de l’article R. 243-1 du code des juridictions financières,
le président de la chambre a informé l’ordonnateur en fonctions de l’ouverture du contrôle par
courrier en date du 3 septembre 2018. Les anciens ordonnateurs ont été informés par lettre du
4 octobre 2018.
L’instruction a eu lieu sur pièces et sur place entre septembre 2018 et janvier 2019. Elle
a aussi été conduite par questionnaires écrits.
Les entretiens de fin contrôle ont été conduits les 25 et 30 janvier 2019 avec les quatre
ordonnateurs qui se sont succédés sur la période.
Dans sa séance du 7 février 2019, la chambre a formulé des observations provisoires qui
ont été communiquées aux ordonnateurs, aux autorités de tutelle ainsi qu’à des praticiens de
l’établissement au titre de leurs fonctions. Des réponses ont été reçues entre le 13 mars et le 16
avril 2019.
La chambre, dans sa séance du 23 mai 2019, après les avoir examinées, a arrêté les
observations définitives suivantes.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
7/49
1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ET DECOMPTE DE
L’ACTIVITE ACE
1.1
Présentation de l’établissement
Le CHU de Dijon appartient à l'aire urbaine de Dijon laquelle, avec 377 590 habitants,
est la plus peuplée de Bourgogne-Franche-Comté.
Avec un total de 1 773 lits et places dont 1 238 en MCO
1
, le CHU de Dijon est le premier
établissement de Bourgogne-Franche-Comté.
Son activité a crû de 20 % sur la période 2013-2017. L’établissement enregistre une
augmentation de 7,5 % de ses séjours et une hausse d’un peu plus de 10 % de son activité
ambulatoire. Son budget de fonctionnement est passé de 497 M
€
en 2013 à 591 M
€
à 2017.
L’analyse de son activité fait apparaître un taux d’occupation de 91 % correspondant à 318 227
journées réalisées en 2017
2
.
at f
Le CHU de Dijon organise la prise en charge du patient autour de treize pôles d’activités.
Il compte 5 090,98 ETP non médicaux au 31 décembre 2017
3
et 568,43 ETP médicaux dont
89,88 ETP de personnels médicaux de statut hospitalo-universitaire.
Il est un établissement de recours dont l’attractivité ne cesse de croître au sein de
l’ancienne région Bourgogne : 88 % de ses patients sont originaires de la Bourgogne, dont un
peu moins de 40 % du Grand Dijon.
Attractivité du CHU sur son territoire
Source :Établissement
1
Données SAE 2017
2
Données SAE
3
Données SAE
50,55%
37,36%
12,09%
Bourgogne hors Grand
Dijon
Grand Dijon
Hors Bourgogne
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
8/49
1.2
Présentation de l’activité ACE sur la période considérée
L’activité analysée distingue les actes et consultations externes au sens strict du terme
et les prestations hospitalières sans hospitalisation.
Les actes et consultations externes correspondent à l’ensemble des prestations
référencées dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP : consultations,
biologie, soins infirmiers, majorations éventuelles), dans la classification commune des actes
médicaux (CCAM : imagerie, échographies, actes techniques médicaux, chirurgie.) et les
forfaits techniques de radiologie.
Les prestations hôtelières sans hospitalisation correspondent quant à elles aux soins
nécessitant des passages aux urgences non suivis d’hospitalisation (forfait accueil et traitement
des urgences ou ATU), à la consommation de matériel de petite chirurgie (forfait petit matériel
ou FFM), aux soins réalisés sans hospitalisation mais nécessitant le recours à un secteur
opératoire ou à une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier (forfaits
sécurité environnement hospitalier ou SE), à l’administration des produits et prestations en
environnement hospitalier (forfait APE ou DMI externe y compris dispositifs médicaux).
1.2.1
Évolution de l’activité issue des ACE
La chambre constate une évolution constante depuis 2013 des actes et consultations
externes sur la période (+ 1,88 %), l’évolution des consultations étant plus significative
(+ 11 %) que celle des actes (+ 1,7 %).
Les consultations de spécialistes prédominent sur la période, représentant les 2/3 des
consultations données au CHU (72,24 % en 2013 et 70 % en 2017) avec un fléchissement
constaté en 2016 (59 %). Outre le fait qu'il peut être expliqué par des vacances de postes de
praticiens hospitaliers, les arrêts partiels des flux de facturation des ACE d'ophtalmologie et de
biologie dans le courant de l'année 2016, en raison d'ajustements de la chaîne de traitement
informatique, sont également responsables de ce fléchissement.
L’augmentation des actes sur la période est inégalement répartie entre catégories
d’actes. Les actes de biologie (98 % des actes) augmentent de 3 %, les actes d’échographie et
de chirurgie connaissent des hausses respectives de plus de 40 % et 70 %. On constate
également la hausse des forfaits techniques de radiologie et des forfaits accueil et traitement
des urgences qui progressent de plus de 50 %.
Une maison médicale située à proximité des urgences a été mise en place en lien avec
le secteur libéral afin de juguler l’augmentation des passages aux urgences non suivis
d’hospitalisation (voir point 2.4).
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
9/49
Évolution de l’activité ACE en volume (hors activité libérale)
4
Source : tableau OVALIDE (PMSI) – SAE
4
Les volumes et les montants présentés tiennent compte des majorations (nuits et jours fériés) appliquées
aux consultations.
5
2017
: i
ntégration des lettres clé G et GS ainsi que les lettres clés des avis ponctuels de spécialistes ajoutés aux
lettres clés C et CS dans le cadre de la mise en
œ
uvre de la convention médicale 2016.
2013
2014
2015
2016
2017
5
% Évolution
Consultations spécialistes
259 152
231 549
250337
239 611
279 606
7,9 %
Consultations généralistes
99 583
106 775
121 572
166 497
118 550
19 %
Total consultations
358 735
338 324
371 909
406 108
398 156
11 %
% consultations spécialistes
72.24%
68.44%
67.31%
59.0%
70.22 %
-
Actes de biologie
18 789 990
17 470 419
18 360 900
18 955 485
19 367 342
3.07%
Actes infirmiers
75 371
78 081
51 659
-
Autres (sages-femmes, orthopédie…)
337 346
193 591
268 519
116 369
86 618
- 74 %
Actes d’imagerie
46 822
54 529
60 380
68 513
73 296
+ 56,5
Actes techniques médicaux
83 256
43 231
94 114
84 230
73 112
- 12%
Actes d’échographie
29 511
29 403
32 458
40 982
42 951
+ 45,5%
Actes de chirurgie
6 424
6 257
8 369
9 585
11 471
+78,5 %
Autres (obstétrique, anesthésie, soins dentaires..)
445
876
2 860
3 343
3 090
-
Forfaits techniques de radiologie
13 601
17 412
17 461
19 172
20 511
+ 51 %
Forfait accueil et traitement des urgences (ATU)
39 360
42 861
52 525
54 056
58 810
+ 49,4 %
Forfait de sécurité environnement hospitalier
6 518
3 464
8 024
8 421
6 769
-
Dispositifs médicaux
961
816
273
186
328
-
Total actes
19 429 605
18 047 715
18 957 542
18 360 342
19 762 298
1.7%
Total ACE
19 788 340
18 386 039
19 329 451
19 766 450
20 160 454
1.88 %
Nombre journées d’hospitalisation MCO
324 656
325 368
321 073
322 155
318 227
-1,98 %
Nombre d’ACE/100 journées hospitalisation MCO
6 096
5 652
6 021
6 137
6 335
3,9 %
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
10/49
La place des ACE dans l’activité hospitalière du CHU est estimée à partir du ratio
calculé sur la base du nombre de consultations réalisées pour 100 journées d’hospitalisation
MCO (médecine, chirurgie, obstétrique).
Globalement, le ratio consultations/100 journées d’hospitalisation MCO affiche une
hausse de 3,9 % de la part des ACE au sein de l’activité de l’hôpital. Le ratio étant calculé sur
la base du nombre de journées d’hospitalisation, cette progression s‘explique par la hausse des
ACE (+ 1,88 %) concomitante à la diminution du nombre de journées d’hospitalisation
(- 1,98 %).
1.2.2
L’évolution des recettes issues des ACE
L’objectif donné dans le cadre de la FIJ est de calculer la part de la recette ACE dans la
recette MCO, permettant ainsi de mesurer le poids financier des ACE dans l’activité de
l’hôpital. Conformément au guide de contrôle, le montant des recettes retenu est le montant
total des recettes des comptes 7 relatives aux ACE retenant les recettes issues de l’assurance
maladie, des complémentaires et des réémissions et produits sur exercices antérieurs hors
hospitalisation.
Sur la période, et sur la base de ces données, les recettes de l’établissement liées aux
ACE sont en hausse, augmentant de 15,5 % et conservant une part relativement stable dans le
total des produits (moyenne annuelle sur la période de 5,8 %). Les recettes en lien avec
l’assurance maladie et celles issues des mutuelles complémentaires et assurances croissent dans
la même proportion (respectivement 18,2 % et 18,3 %). Les recettes issues de réémissions ou
de produits sur exercices antérieurs (hors hospitalisation) sont en diminution significative sur
la période (- 47 %).
Le montant de la recette pour 100 consultations, qui permet de mesurer la productivité
financière du plateau de consultations externes, affiche une augmentation de 7,38 % sur la
période, passant de 5 861
€
en 2013 à 6 294
€
en 2017.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
11/49
Évolution des recettes de l’activité ACE en
€
(hors activité libérale)
2013
2014
2015
2016
2017
% d’évolution
Actes et consultations externes
17 603 390
16 308 569
18 890 321
19 650 613
19 968 223
13,4 %
Forfait et traitement des urgences (ATU)
934 038
1 016 556
1 206 505
1 124 373
1 221 595
30,7 %
Autres forfaits
1 690 284
1 774 410
2 292 325
2 432 058
2 725 361
61,2 %
Total à la charge de l’Assurance Maladie
20 227 712
19 099 535
22 389 151
23 207 044
23 915 179
18,2 %
Recettes Patients / Mutuelles
3 482 659
2 719 519
3 331 038
3 980 392
4 119 774
18,3 %
Réémission + produits exercice antérieur
hors hospitalisation
1 040 207
887 902
1 789 070
490 091
552 705
-46,8 %
Total des recettes ACE
24 750 578
22 706 956
28 170 131
27 677 527
28 587 658
15,5 %
Titres annulés hors hospitalisation. sur ex.
antérieur
205 813
222 190
330 436
343 790
917 620
-
Total recettes ACE déduit des titres annulés
hors hosp. sur ex.antérieurs
24 544 765
22 484 766
27 509 259
27 333 737
27 670 038
12,7 %
Total des produits de l’activité hospitalière
412 152 574
427 836 225
443 783 231
465 002 550
483 338 491
17,3 %
Part des recettes de l’activité liées aux ACE
5,95 %
5,25 %
6,2 %
5,9 %
5,7 %
-
Nombre total de consultations
358 735
338 324
371 909
406 108
375 812
4,76 %
Recettes liées aux consultations (hors
forfaits)
21 022 615
18 976 471
22 080 924
23 260 246
23 651 591
12,5 %
Montant de la recette / 100 consultations
5 861
5 609
5 937
5 728
6 294
7,38 %
Source : Tableau Ovalide - Anafi - Données établissement
2
STRATEGIE DE L’ETABLISSEMENT EN MATIERE D’ACE
2.1
Une stratégie en adéquation avec les besoins du territoire
Dans la ligne du plan régional de santé (PRS), dont quelques-unes des priorités majeures
sont l’organisation de l’offre de santé de proximité, une meilleure répartition des professionnels
de santé sur le territoire et la mise en place d’une gradation des activités de soins et des plateaux
techniques (priorité reprise dans le PRS 2018-2028 avec un focus sur la télémédecine), le CHU
a souhaité mettre en
œ
uvre dans son projet d’établissement 2013-2017 «
une politique visant à
améliorer son offre de soins externes, la réorganiser, accompagner sa croissance, la
moderniser, la valoriser et l’ouvrir sur le territoire ».
Pour ce faire, le CHU a adopté une politique volontariste de mise à disposition de
moyens auprès des établissements de son territoire de santé, tout en mettant en place des
solutions novatrices en matière de parcours de soins (
voir en annexe 1 - les consultations
avancées mises en place).
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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La convention constitutive du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) 21-52
6
de
juillet 2017 prévoit de mieux coordonner les prises en charge et les soins entre les
établissements membres et d’encourager le partage du temps médical et la mobilité des
praticiens. Ont ainsi été définies au sein du projet médical partagé des actions prioritaires qui
ont pu débuter et pour certaines aboutir en 2017 (cf. point 2.5.2
).
Fin 2017, le CHU a recruté un PU-PH sur un poste de « chargé de mission des
coopérations médicales » qui apporte son expertise aux établissements du GHT 21-52 afin de
consolider leur stratégie médicale.
De même, afin d’améliorer les relations entre la médecine de ville et le CHU, le projet
d’établissement 2013-2017 prévoit l’intensification de la coopération entre le CHU et la maison
médicale de garde afin de proposer une réponse coordonnée aux demandes toujours croissantes
de consultations de médecine générale non programmées.
Afin de faire évoluer les prises en charge externes grâce au progrès technologique, le
projet d’établissement prévoit de continuer à développer la télémédecine en confortant des
domaines tels que la téléradiologie et les téléconsultations. Le développement de la
télémédecine reste un axe stratégique majeur affiché par le CHU dans le projet d’établissement
2018-2022, lequel s’inscrit en cela dans la continuité du précèdent projet d’établissement ainsi
que dans celle du PRS Bourgogne-Franche-Comté 2018-2028 qui renforce encore la
télémédecine en envisageant la mise en place de logiciels de diagnostic permettant l’accès à
une nouvelle forme sécurisée d’e-consultation.
Au sein du CHU, la valorisation de l’activité externe est également portée au travers du
projet de soins 2013-2017, et vise à optimiser « la collecte d’activité des actes » paramédicaux
au travers du projet PACTE (optimisation du processus de collecte d’activité des actes). Le
projet PACTE a été développé dans le secteur chirurgical
7
.
L’établissement souhaite étendre le projet aux ACE. La mise en
œ
uvre est prévue en 3
phases :
-
réinstallation du logiciel collecteur d'actes Webcad et accrochage de différents logiciels
métiers servant à la cotation de l'activité externe : Softalmo (ophtalmologie), Diamic (actes
d'Anatomo-Pathologie), Pharma (rétrocessions de médicaments)... ;
-
installation d'un moteur de cotation permettant de coter en fonction des règles de
facturation les actes collectés dont la roadmap est fixée ;
-
migration du logiciel de facturation actuel vers sa version modernisée.
6
GHT 21-52 réunit neufs établissements sur la Côte-d’Or et en Haute-Marne : CHU Dijon Bourgogne,
CH La Chartreuse, CH Semur-en-Auxois, CH de la Haute Côte-d’Or, CH Auxonne, CH Is-sur-Tille, CH Langres,
CH Chaumont, CH Bourbonne-les-Bains.
7
PACTE au bloc opératoire consiste en la transmission automatique des informations saisies dans le
logiciel de bloc (actes réalisés dans le cadre des interventions chirurgicales et comptes rendus) vers un serveur
d’actes Webcam qui vient lui-même alimenter l’outil utilisé par le DIM pour la codification des séjours et la
facturation dans CPAGE.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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2.2
La visibilité et la reconnaissance des ACE de l’établissement
2.2.1
La communication externe mise en place en faveur du lien ville-hôpital
Depuis 2014, en partenariat avec l’URPS
8
médecins libéraux de Bourgogne, le conseil
régional de l’Ordre des médecins de Bourgogne et l’UFR des sciences de la santé de Dijon, le
CHU a lancé les soirées médicales, ou « enseignements post-universitaires ».
Neuf soirées médicales sont ainsi organisées sur le site du CHU chaque année (d’octobre
à juin, les premiers mardis du mois) et retransmises en direct en web conférence. Une centaine
de professionnels de santé y participent chaque mois.
Un espace réservé aux professionnels de santé est également accessible sur le site
www.chu-dijon.fr. Plus de 300 professionnels locaux, hospitaliers et libéraux, y sont inscrits.
Cet accès dédié et sécurisé leur permet de connaître les dernières actualités du CHU, mais aussi
d’accéder aux présentations des enseignements post-universitaires (EPU).
L’établissement a fait part de la mise en place à titre expérimental, dans le cadre de
l’article 51
9
, d’une politique commune entre l’hôpital et la médecine de ville autour du parcours
patient concernant l’infarctus du myocarde (coordination entre l’hospitalisation et le suivi par
la médecine de ville) avec pour objectif la diminution des taux d’hospitalisation et de
réhospitalisation.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires, la direction de l’établissement
précise que la démarche a vocation à être étendue à d’autres pathologies. Le CHU a noué des
partenariats avec les groupements des professionnels de santé de l'Auxois sud, de l'Auxois
Morvan et du Grand Ouest Dijonnais pour développer des téléconsultations de cardiologie,
ainsi qu’avec la maison médicale seurroise pour des téléconsultations en addictologie,
endocrinologie et épilepsie. Ces collaborations ont résulté des échanges entre les praticiens du
CHU et les médecins membres de ces différentes associations pour trouver ensemble des
solutions de prise en charge des patients atteints par ces pathologies ou relevant de ces
spécialités.
Des échanges existent aussi entre les ophtalmologues du CHU et l'URPS Bourgogne-
Franche-Comté pour structurer l'activité de dépistage de la rétinopathie diabétique.
8
Décret n° 2010-585 du 2 juin 2010 relatif aux unions régionales de professionnels de santé. Issues de la loi
« Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST) », les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) représentent tous
les médecins exerçant à titre libéral au sein d’une région et participent à l’organisation de l’offre de santé régionale.
9
Introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 : dispositif permettant d’expérimenter de
nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits dès lors que ces nouvelles organisations
contribuent à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la pertinence de
la prescription des produits de santé.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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D'autres projets de collaboration nourrissent également des échanges en cours avec des
maisons de santé notamment celle de Seurre dans le domaine de la télé-dermatologie
(essentiellement télé-expertise), ainsi que la télé-rhumatologie et la télé-néphrologie.
La chambre constate la volonté affichée de l’établissement de rester en contact avec la
médecine de ville et l’invite à profiter également des soirées médicales à thème mises en place
à destination des médecins libéraux, pour échanger avec ces derniers sur le sujet majeur de la
prise en charge de la population.
2.2.2
Une visibilité encore à développer
Sollicité pour transmettre des informations relatives à sa patientèle des ACE (âge,
origine
géographique,
catégorie
socio-professionnelle,
motifs
de
consultation…),
l’établissement n’a pu communiquer ces données, n’ayant pas à ce jour développé de requêtes
spécifiques sur ces items.
La plate-forme ScanSanté
10
ne propose pas non plus de tels indicateurs sur le volet ACE.
Le logiciel de GAM (gestion administrative du malade) fournit en effet un nombre limité
d’informations exploitables sur la provenance du patient :
Indicateur sur les motifs de visite des patients au CHU
Motifs de venues
Nombre
Après consultation
290 280
Envoi d'un médecin extérieur
199
Séjour Programmé
380
Transfert d'un autre C.H.
6
Urgence autre
66
Non renseigné
7
Total général
290 938
10
Plate - forme de restitution de données des établissements proposée par l’ATIH (Agence Technique de
l’Information sur l’Hospitalisation).
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Le motif « après consultation » recouvre la partie de la patientèle qui consulte en externe
dans le cadre d’un suivi régulier au CHU et les patients adressés par la ville sans distinction
plus fine possible.
La chambre constate que le CHU n’est pas en mesure de caractériser la patientèle de
l’établissement sur la période de contrôle.
De même, il ne dispose pas d’indicateurs de délai moyen d’envoi des comptes rendus
pour les consultations externes. S’il existe plusieurs modalités d’envoi du compte rendu, selon
les destinataires (voie postale, fax selon les bonnes pratiques édictées par la DSI, messagerie
sécurisée
11
), cette absence d’indicateur de suivi ne permet pas de connaître le détail de ces
envois ni le degré de satisfaction des médecins de ville et de la patientèle.
Globalement la chambre relève une absence d’indicateurs de suivi concernant la prise
en charge du patient : délais de rendez-vous, envoi des comptes rendus, taux de satisfaction des
patients quant aux ACE, provenance des patients, nombre de premières consultations.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires, la direction du CHU précise
vouloir moderniser ses outils d’analyse et de reporting et d’entreprendre dès 2019 les évolutions
informatiques nécessaires (migration de Cpage, développement d’un portail patient,
questionnaire de satisfaction, création et alimentation du Dossier Médical Partagé) aux fins
d’une meilleure connaissance de l’activité d’ACE et de la patientèle qui s’y rattache
.
Recommandation n°
1 : La chambre recommande à l’établissement de parfaire ses
indicateurs de suivi de l’activité ACE pour une meilleure connaissance de sa patientèle
et de la qualité de la prise en charge dans ce secteur d’activité.
2.3
Les consultations offertes par l’établissement
Premier établissement de santé de Bourgogne-Franche-Comté, le CHU Dijon
Bourgogne a développé une offre complète de consultations dans l’ensemble des disciplines
médico-chirurgicales. Ces rendez-vous se prennent par téléphone aux heures et jours ouvrables.
(cf. annexe 2 - l’offre d’ACE proposée par l’établissement).
L’organisation des consultations externes n’est pas homogène sur l’ensemble de
l’établissement. Ces dernières peuvent avoir lieu soit directement dans le service concerné, soit
au sein d’un plateau de consultations situé, en règle générale, à proximité du service concerné
(voir détail de l’organisation au point 3.3).
11
Permet l’envoi sécurisé et rapide des comptes rendus médicaux et qui est disponible pour tous professionnels de
santé ayant un numéro de référence unique et pérenne issu du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) attribué à
tous les praticiens salariés ou libéraux lors de la première inscription à l’Ordre des médecins.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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L’enregistrement des admissions se fait dans la quasi-totalité des cas au bureau des
entrées ou leur équivalent en matière d’admission appelé « guichets uniques ». Quelques-unes
demeurent effectuées auprès du secrétariat médical du service, notamment en ce qui concerne
l’angiologie.
La chambre relève une grande disparité dans les délais de rendez-vous en fonction des
disciplines. Elle constate des délais particulièrement longs (au moins 20 semaines) dans
certaines d’entre elles et notamment en pneumologie (de 1 à 6 mois), neurologie (30 semaines),
odontologie (20 semaines), ophtalmologie (20 semaines), dermatologie (entre 4 et 36
semaines), hématologie (entre 3 et 52 semaines) et endocrinologie (de 1 mois à 1 an).
Dans sa réponse aux observations provisoires, le CHU indique que les délais de rendez-
vous les plus longs concernent les activités pour lesquelles la demande et le nombre des
consultations sont les plus élevés.
2.4
L’organisation de la permanence des soins
La permanence des soins est organisée autour de quatre structures :
Le centre régional universitaire des urgences (CRUU)
Son accès est disponible H24 J365 sans rendez-vous. La consultation est réalisée par un
médecin urgentiste. Le CRUU dispose d’un accès H24 J365 à un plateau technique d’imagerie
médicale. L’accès aux spécialités médico-chirurgicales et psychiatrique est possible dans le
cadre de la permanence des soins. Concernant les urgences psychiatriques, une structure
d’accueil dédiée a été mise en place fin 2018. Cette permanence est issue d’une coopération
avec le CH de la Chartreuse.
La maison médicale de garde (MMG
)
Association loi de 1901, la maison médicale de garde est une structure implantée en
2013 en face des urgences adultes du CHU dans des locaux distincts du service régional
d’accueil des urgences (SRAU). L’installation de la maison médicale est un projet porté par
l’institution sur plusieurs années et réfléchie en pleine phase de reconstruction du CHU.
Elle est animée par des médecins généralistes ; ces derniers prennent en charge des
patients ayant composé le 15 ou se présentant spontanément aux urgences alors que leur
situation relève d'une consultation de médecine générale. Les urgentistes peuvent ainsi se
concentrer sur les malades les plus lourds. Les flux s’en trouvent allégés et les prises en charge
des pathologies bénignes accélérées.
Elle est ouverte de 20h à 0h00 du lundi au vendredi, le samedi de 12h à 0h et le dimanche
de 8h à 0h. L’ouverture de la maison médicale sur de plus grandes amplitudes couvrant le début
et la fin d’après-midi est envisagée, compte tenu de l’affluence constatée aux urgences à ces
périodes.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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L'orientation à la maison médicale de garde est réalisée par l’infirmière d’accueil des
urgences qui peut en fonction de ses constatations proposer (jamais imposer) l’alternative de la
maison médicale de garde. En cas de doute, elle peut solliciter l’avis du médecin urgentiste
référent. 10 % des patients se présentant aux urgences adultes sont envoyés à la maison
médicale.
Les urgences obstétricales
Le service des urgences obstétricales est accessible H24 J365 (maternité de niveau 3).
Le service d’accueil des urgences pédiatriques (SAUP)
Il est accessible H24 J365 et dispose d’un accès à un plateau technique d’imagerie.
L’accès aux disciplines médico-chirurgicales et psychiatrique est possible dans le cadre de la
permanence des soins. L’hôpital d’enfants dispose d’une filière de soins critiques complète :
réanimation néonatale, pédiatrique, médecine néonatale, soins continus.
2.5
La couverture des besoins sur le territoire
Même si les équipes médicales du CHU ne peuvent, à elles seules, répondre à la
problématique de pénurie médicale que connaît l’ensemble de l’ancienne région Bourgogne,
les coopérations entre le CHU et les établissements de santé du territoire tentent d’y remédier.
2.5.1
Une pénurie de ressources médicales qui ne cesse de s’aggraver
Des tensions en matière de ressources médicales se font ressentir sur l’ensemble du
territoire bourguignon, sauf dans l’agglomération dijonnaise. La situation est particulièrement
critique dans la Nièvre, l’Yonne et le nord Côte-d’Or. En lien avec l’ARS, un partage de la
ressource médicale disponible au CHU avec des établissements en difficulté a été mis en place
sur le territoire bourguignon.
À titre d’illustration, le nombre de postes vacants de praticiens hospitaliers (PH) publiés
au premier tour de recrutement 2018 s’élève à 390 pour l’ensemble des établissements de
l’ancienne région Bourgogne, soit 20 % des postes autorisés (1 903 postes). Les postes de
médecine d’urgence, de médecine générale, de psychiatrie, d’anesthésie réanimation et de
radiologie représentent plus de la moitié de ces postes vacants.
Il en va de même de l’offre de soins hospitalière du territoire couvert par le GHT 21-52,
fragilisée par la pénurie constatée de professionnels médicaux, voire non médicaux, notamment
dans certaines disciplines telles que la chirurgie, l’anesthésie, la radiologie, les urgences ou
encore la rééducation. Les territoires de la Côte-d’Or et du sud Haute-Marne sont
particulièrement affectés par cette pénurie de ressources médicales et soignantes qui pénalise
l’accès à des soins de qualité pour la population et nuit à la bonne continuité des prises en
charge. Pour le GHT 21-52, les postes vacants s’élèvent à 123 sur 664 postes autorisés, soit
19 %.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Le projet médical du CHU ainsi que le projet médical partagé du GHT 21-52 prévoient
de poursuivre cette politique de soutien aux établissements qui, faute d’être attractifs,
connaissent un très fort déficit de médecins. C’est dans ce contexte que l’établissement prévoit
d’une part le développement de son secteur de consultations (développement du plateau des
consultations et des explorations non invasives en cardiologie, consultations pour les patients
chroniques) et d’autre part s’engage à aider des établissements du territoire en développant les
coopérations médicales, dont le développement des consultations avancées est une modalité
(orthoptistes par exemple).
Les équipes médicales du CHU sont appelées à assurer le développement d’une offre de
consultations dans les différentes filières prioritaires, notamment en cardiologie, neurologie,
gériatrie, psychiatrie et sur la filière femme-mère-enfant.
À la mise en place de ces nouvelles consultations s’ajoute le développement de la
télémédecine (télédermatologie) et de la téléconsultation (pour la rééducation notamment)
(cf. point 2.5.2.2).
Pour mettre en place ces mesures, l’établissement peut compter sur une mobilisation
importante des praticiens, investis pour certains dans des coopérations « historiques » mises en
œ
uvre dans certaines filières (neurologie ou cardiologie par exemple).
La politique de recrutement du CHU tend elle aussi au développement des coopérations
avec les établissements en difficulté. En effet, depuis 2017, le personnel médical recruté au
CHU doit s’engager, dans le cadre de conventions, à effectuer une partie de son temps médical
(20 %) auprès d’établissements en difficulté (Auxerre et Nevers en particulier). Ainsi, à mi-
2018, 47 médecins du CHU sont impliqués dans des coopérations pour un temps de travail
cumulé représentant 7,5 ETP au bénéfice des établissements partenaires ; parallèlement, les 27
assistants partagés en poste à cette même date représentent 13,8 ETP au bénéfice de ces mêmes
établissements.
Le dimensionnement des équipes médicales du CHU ne permet toutefois pas, à celles-
ci seules, de répondre à la problématique de pénurie médicale que connaît l’ensemble du
territoire bourguignon.
Enfin, l’étendue géographique de la région ne facilite pas la mobilité des médecins, ce
qui plaide en faveur du développement des téléconsultations.
2.5.2
Les coopérations mises en place
2.5.2.1
Les consultations avancées
Des consultations avancées sont réalisées dans d’autres établissements et sont également
accueillies par le CHU (cf. supra tableau n° 3). Les modalités juridiques et financières de
réalisation de ces consultations sont définies dans trois types de conventions :
-
Conventions de mise à disposition : le praticien est rémunéré par le CHU qui sera
remboursé du coût total de la rémunération correspondant au temps de travail mis à
disposition ainsi que de l’intégralité de la prime d’exercice territorial.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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-
Convention d’activité d’intérêt général : le praticien est rémunéré directement par
l’établissement d’accueil par journée d’intervention.
-
Convention de coopération pour autorisation de remplacement : le praticien est rémunéré
directement par l’établissement d’accueil pour le temps passé au sein de sa structure.
Le développement des consultations avancées répond à une analyse des besoins réalisée
par les chefs de service du CHU compte tenu de leur connaissance de la situation des
établissements de la région. Ces analyses préalables du besoin ne sont toutefois pas formalisées.
Leur développement permet également d’assurer un maillage territorial favorisant un
adressage des patients vers l’établissement de référence qu’est le CHU Dijon Bourgogne plutôt
que vers des établissements plus proches, mais situés hors du territoire régional (hôpitaux de la
région parisienne pour l’Yonne ou hospices civils de Lyon pour la Saône-et-Loire).
Des analyses de besoins conjointes entre l’ARS et les établissements de santé de la
région, dont le CHU Dijon Bourgogne, sont en outre réalisées en amont des campagnes de
recrutement des assistants partagés.
2.5.2.2
Le développement de la télémédecine
Le CHU Dijon Bourgogne a développé son activité de téléconsultation (TCS) au sein
de plusieurs spécialités et en faveur de nombreux sites requérants (établissement de santé,
EHPAD). Selon les données d’activité relevées via la plateforme régionale de télémédecine
mise à disposition par l’ARS, cette activité représente (données 2018 à début août) :
-
Télé-AVC : 532 TCS ;
-
Gériatrie : 83 TCS ;
-
Multi-pathologies (addictologie, endocrinologie, dentaire, épilepsie) : 32 TCS.
Des reconnaissances ou développements d’activité sont attendus, notamment en
addictologie, dermatologie ou infectiologie, conformément aux dispositions du projet
d’établissement 2018-2022.
Le développement de la téléconsultation peut permettre de pallier le manque de
praticiens des établissements s’agissant d’actes techniques. Si elle peut encore être développée,
elle ne peut toutefois bénéficier qu’à un nombre limité de disciplines.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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3
L’ORGANISATION
MISE
EN
Œ
UVRE
PAR
L’ETABLISSEMENT
3.1
Organisation spatiale et fonctionnelle
Le CHU Dijon Bourgogne n’a pas créé de plateau de consultations unique utilisé par
l’ensemble des praticiens de chaque discipline. Des espaces de consultations sont identifiés au
sein ou à proximité de chaque service et sont associés pour la majorité d’entre eux à des guichets
uniques. Seuls quatre pôles ne sont pas structurés en guichets uniques pour des raisons
architecturales (bâtiment distinct pour l’hôpital d’enfants, la maternité, la médecine gériatrique)
ou de particularisme de l’activité (Urgences adultes). Pour ces derniers, les consultations
externes se tiennent dans les services concernés. Les admissionnistes sont rattachés au service
« clientèle » et les secrétaires sont rattachées au chef du service concerné.
Le choix de cette organisation s’est fait au moment de l’installation sur le nouveau
bâtiment des secteurs de courts séjours, constituant alors une innovation par rapport à
l’organisation précédente, laquelle privilégiait une dispersion des consultations dans l’ensemble
des services.
3.1.1
L’installation de guichets uniques à chaque étage des bâtiments
Les guichets uniques permettent d’effectuer en un seul lieu l’ensemble des formalités
de nature administrative et médicale d’entrée et de sortie tant dans le cadre des hospitalisations
que des consultations externes.
Les guichets uniques fonctionnent au niveau de chaque étage du bâtiment Bocage
Central ; ceci afin de simplifier le circuit du patient et d’assurer une prise en charge médico-
administrative globale (consultation et hospitalisation) dans une même unité de temps et de
lieux.
Le système de guichets uniques a été organisé par transfert de personnels du service
« clientèle » vers différents pôles. Les agents concernés ont dès lors été placés sous la
responsabilité du chef de pôle et rattachés hiérarchiquement à ce dernier. Piloté par un cadre
médico-administratif (AMAC), le personnel des guichets uniques est composé d’agents
d’accueil admissionnistes et d’assistants médico-administratifs (secrétaires). Si chaque
catégorie d’agents conserve son expertise sur les tâches à réaliser après l’admission du patient,
l’objectif de cette organisation est de mutualiser les tâches d’accueil du patient (« front office »)
afin de faciliter et de fluidifier son parcours.
Cette organisation vise à améliorer les pratiques en matière d’enregistrement de
l’activité, de facturation et d’encaissement en concentrant les différentes tâches dans un espace
unique. Elle permet également de mutualiser partiellement les activités des personnels pour
assurer dans chaque guichet la prise en charge des patients hospitalisés et consultants relevant
de plusieurs disciplines.
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3.1.2
Les impacts du regroupement partiel des consultations
3.1.2.1
Le développement des mutualisations et les incidences sur le parcours patient
Selon l’établissement, cette organisation comporte de nombreux avantages pour
l’ensemble de ses utilisateurs.
D’un point de vue matériel, elle permet d’abord de mutualiser des locaux et du matériel
standard (une salle de soins commune à plusieurs spécialités et une réserve commune à
plusieurs secteurs) ainsi que des flux logistiques (une livraison de produits pour plusieurs
secteurs, le ramassage des dispositifs médicaux réutilisables et stérilisables pour l’unité de soins
psychiatriques prolongés).
Elle permet également de rapprocher les compétences médicales rattachées à plusieurs
disciplines dans le cadre de la programmation d’une consultation (à titre d’exemple, le recours
à une orthophoniste d’ORL dans le cadre d’une consultation d’odontologie) et de pouvoir
bénéficier de l’avis spécialisé d’un confrère d’une autre discipline au moment d’une
consultation programmée ou lors d’une urgence.
Cette organisation offre aussi la possibilité de mutualiser des compétences soignantes
(odontologie et chirurgie maxillo-faciale par exemple) lors de certains examens (connaissances
des instruments notamment) et de pallier sous certaines conditions l’absentéisme programmé
ou imprévu dans un secteur. À titre d’exemple, alors que les consultations de CMF
12
ne
disposent que d’un seul poste d’aide-soignante, celle-ci peut être remplacée par une assistante
dentaire, aide-soignante de formation et de grade.
Enfin, pour le patient, cette organisation permet de développer la prise en charge
pluridisciplinaire au moment d’une consultation. Elle simplifie et raccourcit le parcours patient
en garantissant, dans le cadre d’une consultation, une intervention sans délai d’un personnel
compétent pour assurer un geste technique, évitant ainsi de recourir au service des urgences.
3.1.2.2
La création de nouvelles fonctions et la mise en place de parcours de soins
plus intégrés
Le regroupement des consultations de plusieurs disciplines dans un même espace a
conduit la direction des pôles concernés à créer de nouvelles fonctions telles que des postes de
cadre de santé des consultations et de référent facturation polaire.
Cette organisation a également facilité la mise en place de consultations
pluridisciplinaires et de parcours de soins plus intégrés et coordonnés au sein de l’hôpital. À ce
titre, le cadre de santé des consultations joue un rôle primordial dans le développement des
consultations dites pluridisciplinaires. En effet, il assure le lien entre les différentes disciplines
et peut, en fonction des besoins, identifier des praticiens, programmer la mise à disposition de
professionnels soignants et/ou organiser l’intervention de médecin(s) d’autres disciplines lors
d’une consultation.
12
Chirurgie maxillo-faciale.
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À titre d’exemple, lors de la préparation d’un rendez-vous d’odontologie nécessitant un
examen d’imagerie, la secrétaire médicale programme les rendez-vous à la suite sur la demi-
journée. Le patient se présente à l’accueil du guichet unique d’odontologie pour la réalisation
des formalités médico administratives, puis se rend directement en imagerie pour valider son
arrivée, réaliser l’examen et enfin se rend en salle d’attente d’odontologie pour la consultation
médicale. L’encadrant est également en charge de la coordination des activités de chirurgie sous
anesthésie locale en odontologie et chirurgie maxillo-faciale. Il travaille au quotidien en
collaboration avec le plateau technique interventionnel et les unités de soins d’hospitalisation
(complète et ambulatoire).
3.1.2.3
La mise en place de circuits d’accès rapide aux consultations
Des circuits d’accès rapide aux consultations ont été mis en place dans certaines
spécialités, notamment dans le cadre de l’urgence.
Tel est le cas en odontologie et ophtalmologie, où un circuit est organisé pour l’accueil
des patients en urgence au niveau du plateau des consultations externes.
Pendant les heures d’ouverture des consultations, de 08h00 à 18h00, du lundi au
vendredi, les patients venant en urgence se présentent directement au guichet unique d’accueil
de la spécialité. Ils signalent l’urgence lors de la réalisation des formalités médico-
administratives. Ils seront alors pris en charge comme tels en consultation (dossier
spécifique, …).
Ces spécialités disposent de pièces spécifiques pour la consultation urgente.
Pour les spécialités ORL, CMF et orthopédie, dans certains cas identifiés, le médecin
traitant ou le praticien d’hôpital périphérique (Semur-en-Auxois, Auxerre notamment) peut
prendre contact directement par téléphone avec l’interne d’astreinte de la spécialité pour un avis
et convenir si nécessaire d’un transfert direct dans le service.
En réponse à l’invitation faite par la chambre dans le rapport d’observations provisoires,
le CHU a étudié la faisabilité d’une reconcentration des consultations externes.
La chambre note que le CHU, après analyse, estime l’organisation actuelle satisfaisante
car elle constitue par rapport aux organisations précédentes une évolution positive en matière
de parcours patient et ne prévoit pas à brève échéance la mise en place d’un plateau unique de
consultations toutes disciplines confondues.
3.2
La prise de rendez-vous
Les patients qui souhaitent prendre un rendez-vous pour une consultation externe au
CHU de Dijon ont plusieurs options.
Ils peuvent prendre un rendez-vous pour une prochaine consultation lors de leur passage
au guichet unique ou auprès du secrétariat du consultant directement à l’issue d’une
consultation.
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Les rendez-vous pour des consultations externes peuvent également être pris par
téléphone en contactant directement le secrétariat du service ou du praticien. Une réflexion sur
la mise en place d’une centrale téléphonique de rendez-vous a été évoquée par l’établissement
sans précision sur le délai de réalisation de ce projet.
Le site internet du CHU ne permet pas encore pour les patients la prise de rendez-vous
directe en ligne, d’importantes difficultés informatiques y faisant obstacle. Toutefois, une icône
« prendre un rendez-vous » permet de rechercher la discipline souhaitée et d’accéder à
l’ensemble des informations nécessaires à la prise de rendez-vous (numéro de téléphone du
secrétariat ou du guichet unique, plage horaire, noms des praticiens, …).
Dans le cadre du renforcement des liens avec la médecine de ville, le CHU a en revanche
mis en place la prise de rendez-vous en ligne pour les professionnels de santé libéraux pour une
consultation au CHU.
Une solution de planning informatisé accessible aux secrétariats pour gérer les plannings
de plusieurs médecins depuis n’importe quel poste informatique a été mise en place. Il s’agit
de « DX Planning » auquel sont interfacées neuf applications de consultations en fonction des
besoins propres des services. Ces applications sont également toutes interfacées avec la solution
« DX Care », ce qui permet l’envoi direct des comptes rendus de consultations sous format PDF
dans « DX Care ».
« DX Planning » permet également l’envoi de SMS de rappels de rendez-vous aux
patients en vue de réduire le taux de rendez-vous non honorés.
La chambre constate que l’établissement ne disposant pas d’indicateurs relatifs à la prise
de rendez-vous, il n’est pas possible de mesurer l’impact de ces solutions sur la qualité de la
prise de rendez-vous des consultations externes.
3.3
L’admission du patient en consultation
Il n’existe pas au CHU de système de préadmission à proprement parlé. Seuls les
patients connus qui disposent déjà d’un dossier administratif peuvent voir leur dossier
administratif de venue programmée constitué en amont du jour de la consultation.
En tout état de cause, les patients connus et inconnus doivent tous passer devant
l’admissionniste avant la consultation pour effectuer les formalités médico-administratives :
-
Création du dossier administratif complet (pour les patients inconnus) et dossier de
consultation ;
-
Vérification, actualisation (des droits sécurité sociale et mutuelle notamment) et
complément du dossier administratif (pour les patients connus) ;
-
Complétude du dossier médical (enregistrement CD, consentements, …) ;
-
Validation de la venue (qui permet au médecin et/ou soignant de vérifier l’arrivée du
patient).
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Les procédures d’admission des patients sont répertoriées dans un document unique de
600 pages intitulé « Manuel de contrôle interne - Cycle recettes » dont la dernière version date
du 28 septembre 2018.
Il comprend notamment une « procédure générale du circuit patient et de la facturation
des séjours et soins externes » qui permet d’aborder les fondements juridiques et réglementaires
qui régissent les procédures en question. Celle-ci indique les acteurs de la chaîne et leurs
missions, la nature et les points de contrôle à effectuer, les outils informatiques utilisés à chaque
étape ainsi que les références des procédures à appliquer aux différentes situations pouvant être
rencontrées par les agents en charge des admissions.
Ce manuel inclut également des « procédures d’identitovigilance » relatives à la prise
d’identité du patient à son arrivée, aux règles de création d’identité et du bracelet
d’identification du patient, aux contrôles et corrections des erreurs d’identité et à l’admission
de patients anonymes.
L’ensemble des personnels d’accueil et d’admission ont été formés à ces procédures à
l’occasion de la mise en place des guichets uniques.
Les informations médicales recueillies au cours des consultations externes sont saisies
et conservées dans le dossier patient informatisé ou l’application métier de la spécialité ainsi
que dans les comptes rendus édités sous format PDF dans « DX Care ».
À ce jour, la consultation des droits du patient se fait grâce à l’outil CDR qui nécessite
la récupération manuelle de ces droits et par conséquent une ressaisie, pouvant générer des
erreurs, pour les intégrer dans le logiciel de GAM.
Le CHU Dijon n’a pas encore déployé l’outil de consultation des droits intégrée
13
(CDRi) que la CNAMTS
14
propose aux EPS depuis mars 2017 en raison d’une incompatibilité
avec la version de CPAGE utilisée par l’hôpital. Cette application, pour laquelle CPAGE a été
certifié en cours d’année 2018, permet de récupérer en ligne les droits des patients
15
et les
intègre directement dans le dossier patient et la facture sans aucune saisie supplémentaire. Son
utilisation assure donc de facturer avec des droits à jour.
La chambre invite le CHU à prendre les dispositions nécessaires au déploiement de
CDRi afin de pouvoir bénéficier d’une récupération automatisée des droits des assurés et d’une
intégration automatique de ceux-ci dans la facture en vue de faire encore baisser les rejets de
facturation FIDES, et donc d’améliorer ses encaissements.
Dans sa réponse aux observations provisoires, le CHU a indiqué que la migration de la
gestion administrative de patient de CPAGE V2 vers CPAGE i-Patients est programmée en
2019 pour une mise en production en 2020 et que cette nouvelle version intègre la fonctionnalité
CDRi.
13
Cet outil met à la disposition des équipes en charge de l’accueil et de la facturation une interface intégrée aux
logiciels de facturation : celle-ci automatise, par un accès en ligne, le recueil des droits d’assurance maladie obligatoire (AMO)
du patient.
14
Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés.
15
Droits à jour du patient, notamment les situations spécifiques CMUC, AME, ACS, ALD, maternité ; ses
coordonnées (adresse postale) ainsi que son organisme d’assurance maladie ; l’information sur la déclaration ou non d’un
médecin traitant.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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3.4
Le codage des actes
Le pilotage de la politique en matière d’actes et de consultations externes est réalisé au
sein de la fédération médico-économique qui a pour objet d’assurer le suivi du DIM
16
et tient
une séance par mois pour examiner la valorisation de l’activité externe et d’hospitalisation.
Le codage des ACE est effectué soit par le consultant, soit par le secrétariat du service,
qui assurent la rédaction des comptes rendus pour l’ensemble des disciplines.
En réponse à un rappel de la chambre appelant au respect du rôle de chacun en matière
de codage, le CHU indique que les secrétaires médicales se bornent à saisir dans CPAGE les
codes nécessaires au traitement de la facturation.
Au CHU, le DIM n’intervient pas sur la cotation des ACE hors cas très spécifiques :
ainsi pour les dispositifs implantables dont il établit une liste à fin de comptabilisation dans les
actes externes et pour la codification des actes externes réalisés au bloc opératoire.
De même le DIM peut être sollicité pour la transformation d’un dossier d’hospitalisation
à reclasser en consultation externe pour des patients qui ne répondraient pas à la circulaire
« frontière » de 2010 ou aux critères de l’hospitalisation de jour. La « circulaire frontière »
(instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d’un
groupe homogène de séjours (GHS) pour les prises en charges hospitalières de moins d’une
journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée)
précise que toute prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine
de ville ou dans le cadre des consultations ou actes externes des établissements de santé ne doit
pas donner lieu à facturation d’un GHS dans le cadre d’une hospitalisation.
Il peut également être amené à intervenir dans le sens inverse quand un patient a, dans
le cadre de sa consultation, subi une anesthésie générale ou loco-régionale et que la consultation
doit être reclassée en hôpital de jour.
Le DIM n’exerce aucun contrôle qualité sur le codage de l’activité d’ACE au sein du
CHU de Dijon. Celui-ci est assuré par le service « clientèle » et la direction des affaires
financières.
Pour les actes et consultations externes, l’analyse porte sur la qualité de la production
des dossiers par les bureaux des entrées et les guichets uniques des différents pôles ainsi que
sur les volumes et la valorisation des lettres clés transmises à l’ATIH (agence technique de
l’information sur l’hospitalisation) qui collecte, analyse et restitue les données PMSI des
établissements de santé.
16
Département d’information médicale.
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Il reste possible pour un établissement d’envoyer, durant une période de deux années,
via une procédure réglementaire stricte et l’utilisation de l’outil Lamda
17
, des informations
médicales relatives à l’activité de l’année n. L’établissement de santé peut ainsi envoyer des
séjours non codés de l’année n, mais aussi renvoyer des séjours recodés après un contrôle
qualité codage ou une facture interne.
Cette procédure qui doit faire l’objet d’un accord de l’ARS, a été utilisée par le CHU
pour deux exercices couverts par la période de contrôle :
-
Renvoi en 2015, après recodage de l’activité ACE 2014, d’une déclaration pour un montant
de 708 365
€
;
-
Renvoi en 2016, après recodage de l’activité ACE 2015, d’une déclaration pour un montant
de 233 711
€
.
Dans une démarche de recherche de l’amélioration de la qualité et de la performance,
l’établissement a eu recours en 2015 à une société d’audit extérieure pour une « mission de
conseil et d’optimisation de la facturation des actes et consultations externes (ACE) pour
l’activité réalisée en 2015 et en 2016 au centre hospitalier universitaire de Dijon Bourgogne ».
Le CHU de Dijon souhaitait réaliser un audit du fichier de facturation afin de :
-
Réaliser une évaluation du potentiel de recodage et l’impact financier attendu d’une
opération d’optimisation de la valorisation de l’activité externe 2015 et 2016 ;
-
Améliorer les connaissances en matière de cotation, et optimiser les recettes issues de la
production des soins externes.
Le cahier des charges était composé d’une tranche ferme, devant permettre d’établir un
rapport mettant en évidence le volume des dossiers en sous cotation et le gain potentiel après
recodage, et de deux tranches optionnelles : l’une pour le recodage d’un nombre de dossiers
défini pour l’exercice 2015, l’autre pour le recodage d’un nombre de dossiers défini pour
l’exercice 2016.
Engagé pour une période deux ans, le marché a été signé le 26 mai 2016 et s’est conclu
pour un montant de 1 000
€
HT (1 200
€
TTC), coût de réalisation de la tranche ferme, auquel
s’ajoute un pourcentage des gains effectifs de 3 % (HT) pour chacune des deux tranches
optionnelles.
Outre le renforcement du contrôle de la qualité, les gains obtenus sont estimés par
l’établissement à 200 000
€
par exercice, gain apparaissant finalement assez faible au regard du
montant global concerné (25 M
€
).
17
Logiciel créé par l’ATIH en 2006, support de la transmission des données des deux années précédentes
relatives à des séjours non valorisés car non transmis ou recodés.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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3.5
La facturation à l’assurance maladie (mise en
œ
uvre de FIDES ACE)
Le projet FIDES (facturation individuelle des établissements de santé) s'est inscrit dans
le prolongement de la tarification à l'activité. La loi du 18 décembre 2003 instaurant la T2A
avait prévu par dérogation que les établissements de santé anciennement sous dotation globale
ne factureraient pas directement les séjours et l'activité externe à l'assurance maladie obligatoire
(AMO) mais transmettraient leur données d'activité à l'agence régionale de l'hospitalisation
(devenue agence régionale de santé) pour valorisation.
La fin de cette dérogation fixée initialement en 2005 a été reportée à plusieurs reprises.
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 a fixé la fin de cette dérogation
au 1
er
mars 2016 pour l’activité externe et la LFSS pour 2014 au 1
er
mars 2018 pour les séjours
hospitaliers.
Les établissements de santé en T2A (MCO) sont ainsi passés d'une déclaration d'activité
mensuelle et anonymisée via le PMSI à une facturation individualisée au fil de l'eau vers
l'ensemble des caisses AMO. Les établissements ont dû être particulièrement vigilants car dans
ce système, toute facture présentant une anomalie se trouve rejetée et non payée par l'AMO. La
qualité des données et la complétude des dossiers étaient donc des enjeux forts pour les
établissements.
Après une phase de préparation de deux ans, FIDES actes et consultations externes a été
mis en place le 1
er
avril 2013 au CHU de Dijon, en tant qu’établissement expérimentateur.
3.5.1
Le processus de facturation au CHU de Dijon
La facturation des ACE repose à la fois sur les guichets uniques ou bureaux des entrées
et sur le service « facturation » rattaché à la direction de la facturation et des recettes.
Les agents administratifs ou les secrétaires médicales des guichets uniques ou bureaux
des entrées assurent l’enregistrement des actes externes ainsi qu’une phase de contrôles qualité
pré-facturation. Ces contrôles sont opérés via le traitement des listes FESUR et des requêtes
Business Object (patients avec date de naissance fictive ou différente de CDR par exemple).
Le service « facturation » assure la mise en facturation des ACE.
Des procédures de contrôle avant facturation et après facturation ont été mises en place
et sont répertoriées dans le manuel de contrôle interne.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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3.5.2
Les avancées permises par la mise en place de FIDES
FIDES a permis de créer une dynamique d'intérêt pour la facturation auprès des
directions fonctionnelles impliquées (direction des systèmes d’information et direction des
opérations notamment), du DIM et du corps médical. Il a ainsi permis de dresser une
cartographie exhaustive des activités d'admission, de contrôle qualité et de traitement de la
facturation et de formaliser et diffuser des outils, et en particulier des procédures, permettant de
fiabiliser les informations indispensables.
Les opérateurs que sont les guichets uniques et le service « clientèle » ont également été
confortés comme acteurs essentiels de la mise en
œ
uvre de FIDES. Grâce à des formations, les
agents ont développé une culture de l’admission administrative commune plus rigoureuse dans
la vérification systématique de l'identité complète et la connaissance des droits sociaux des
patients.
La mise en place de FIDES a permis au CHU de travailler sur l’homogénéisation des
processus de facturation et de revoir l’organisation existante pour créer une cellule unique de
traitement des rejets permettant de faciliter leur identification et leur correction.
Ainsi, des indicateurs réguliers et compréhensibles sur la facturation ont été créés et
partagés avec le DIM et les guichets uniques et un programme régulier de contrôles sur des
points clés comme l'identitovigilance a été mis en place
.
Le CHU a profité de la mise en place
de ce projet pour améliorer le contrôle automatique de la qualité de la facturation au travers de
requêtes visant à éviter les rejets. Ces dernières sont contrôlées par des agents du service
« clientèle ».
Dans ce cadre, le CHU s'est engagé dans une démarche partagée de maîtrise des flux
d'information transitant entre les systèmes d’information impactant FIDES. L’objectif est
d’intégrer le maximum d’informations dans les processus informatisés et de favoriser les
interfaces entre les logiciels métiers, les serveurs d’actes et l’outil de facturation pour éviter les
risques d’erreurs liés à une double saisie ou une déperdition d’informations à une étape de la
chaîne.
Enfin, le projet FIDES a permis de conforter les liens avec les acteurs externes que sont
les caisses de sécurité sociale et la caisse pivot au travers de réunions régulières dans le cadre
du groupe de coopération local ainsi qu’avec la trésorerie par la mise en place de contrôles
communs (NPAI par exemple).
Le taux de rejet maximal fixé par le comité de pilotage à 5 % a été atteint lors de la 5
ème
vague de tests des fichiers.
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3.5.3
Les difficultés de mise en place de FIDES
3.5.3.1
Des difficultés organisationnelles
La mise en place de FIDES a coïncidé au CHU de Dijon avec un nombre significatif de
départs à la retraite d’admissionnistes qui ont été remplacés par des agents peu expérimentés.
Ce renouvellement générationnel a été marqué par une relative dégradation de la rigueur dans
l'identitovigilance, le process de demande de prise en charge préalable ou la lecture de CDR
compte tenu de l’inexpérience des agents.
La facturation au fil de l’eau rend plus complexe la gestion de la rétroactivité des arrêtés
tarifaires et favorise ainsi les erreurs de tarification.
Selon l’établissement, la mise en place de FIDES a dégradé temporairement la durée
moyenne de facturation qui est passée de 43 jours en 2014 à 77 jours en 2015, avant de revenir
à 44 jours en 2016 (cf. tableau n° 6).
3.5.3.2
Des difficultés techniques ayant un impact sur les finances de l’hôpital
Des discordances techniques sont apparues notamment entre les systèmes d’information
des régimes particuliers (SNCF, RSI, MGEN, MSA, LMDE), adossés depuis au régime général,
et celui du CHU et ont généré un nombre important de rejets.
Il en va de même de l’outil CDR mis à disposition par l’assurance maladie pour contrôler
les droits des patients dont certaines mises à jour rétroactives ont généré des rejets.
Des retards de paiement ont également été constatés suite à l’envoi de flux de facturation
incomplets entre la caisse de paiement unique (CPU) et les régimes de sécurité sociale ou entre
la CPU et la trésorerie. De même, le traitement des « ni-ni » (factures ni payées ni rejetées) a
été particulièrement problématique et a fortement impacté la trésorerie de l’hôpital. À ce titre,
l’établissement a indiqué n’avoir reçu que très récemment le règlement des « ni-ni » non
régularisés depuis 2013, soit 800 000
€
. Selon le CHU, ce problème n’est pas encore
complètement réglé dans la mesure où l’assurance maladie, si elle a apuré son retard
,
n’assure
pas le paiement régulier des titres émis plus récemment.
De même, le délai de notification des rejets par la CPU est variable, ce qui peut allonger
les délais de règlement des factures émises par l’établissement.
3.5.3.3
La complexification des relations avec les caisses de sécurité sociale
Ce mécanisme de tarification, calqué sur celui de la médecine de ville, a été compliqué
à mettre en
œ
uvre dans le cadre d'une facturation hospitalière de masse, d’autant que les caisses
de sécurité sociale n'étaient pas au même niveau de maîtrise de FIDES, ceci amenant des
réponses parfois discordantes de leur part. Le CHU a ainsi constaté des différences
d’interprétation concernant le rattachement des actes à certaines spécialités selon les régimes
de sécurité sociale concernés.
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3.5.4
Un processus maîtrisé qui fiabilise la chaîne « admission-facturation »
La mise en
œ
uvre de FIDES n’a pas généré de créations de postes dédiés mais a
nécessité de former les admissionnistes et les secrétaires médicales. Un plan de formation
adapté a été mis en place par l’établissement.
Le bilan global du projet FIDES a permis de revisiter l’ensemble de la chaîne
« admission-facturation » et de formaliser des procédures en vue de fiabiliser toutes les étapes
de la chaîne.
Les exigences du projet ont été atteintes :
-
L’obtention et la vérification systématiques de l’identité complète des assurés ;
-
L’obtention et la vérification systématiques des droits sociaux et leur mise à jour éventuelle
(au plus tard à l’issue des soins, de préférence à la pré-consultation) ;
-
La formalisation des procédures de la chaîne « admission-facturation-recouvrement » ;
-
Un processus de facturation de masse avec une qualité de la production améliorée par le
biais de contrôles avant facturation (FESUR) ;
-
Une bonne connaissance de la norme de facturation B2 ;
-
Une organisation efficace de traitement des rejets avec la création de la cellule FIDES
affectée au traitement des rejets (2 ETP sans augmentation des effectifs) ;
-
Le développement d’une culture partagée dans le domaine FIDES grâce à un plan de
communication et de formation dédiés ;
-
Le développement d’indicateurs de suivi.
L’ensemble des actions réalisées a permis d’atteindre dès la première année de
démarrage du projet la cible d’un taux de rejet inférieur à 5 %, puis de faire baisser
progressivement le taux annuel moyen de rejets.
Indicateurs de production FIDES du CHU de Dijon depuis 2013
Source : données transmises par l’établissement
Le traitement des rejets demeure manuel et nécessite une correction du titre rejeté avant
l’établissement d’une nouvelle facturation, ce qui allonge nécessairement le délai de
facturation.
2013
2014
2015
2016
2017
Nombre de factures traitées par les
CGE*
280 986
366 810
357 339
483 759
433 729
Nombre de factures rejetées
15 373
16 349
14 771
16 620
12 788
Taux de rejets toutes CGE
5,47%
4,30%
4,07%
3,07%
2,79%
Montant versé à l'établissement
20 339 086
€
42 624 638
€
42 390 856
€
50 546 903
€
54 254 102
€
Délai de Paiement des factures par la
CPU (en jours)
7
5
6
5
6
Délai de facturation (en jours)
31
43
77
44
50
*Caisses gestionnaires
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La chambre observe que le CHU, en tant qu’établissement expérimentateur, a su prendre
les dispositions nécessaires pour mener à bien le projet FIDES et atteindre les objectifs fixés
dans un délai rapide.
3.6
La facturation au patient
Plusieurs possibilités sont offertes aux patients pour régler la part restant à leur charge.
Des régies ont été mises en place auprès des guichets uniques ou des bureaux des entrées
pour les pôles ne disposant pas de guichets uniques et permettent ainsi de recouvrer le reste à
charge du patient (bureau des entrées de l’hôpital d’enfants, odontologie, guichet unique
d’imagerie, guichet unique d’anesthésie-réanimation, guichet unique c
œ
ur-poumons-
vaisseaux, guichet unique pathologies médicales, guichet unique neurosciences, …).
Le CHU Dijon Bourgogne a également mis en place un système de télépaiement en
ligne des factures, accessible depuis le site internet du CHU.
Enfin, le patient peut régler sa facture directement auprès de la trésorerie de l’hôpital.
3.7
Le recouvrement des recettes
Le taux de recouvrement des recettes d’ACE du CHU est proche de 100 % sur la
période.
Recouvrement des ACE
Source : données transmises par l’établissement
Si les cotes inférieures à 10
€
ont tendance à augmenter en fin de période, elles
demeurent minimes par rapport au volume des restes à recouvrer et ne peuvent pas être
considérées comme un enjeu pour l’établissement.
2013
2014
2015
2016
2017
Recettes de l'exercice liées aux ACE
(hors titre 3)
23 710 371
€
21 819 054
€
25 720 189
€
27 187 435
€
28 034 953
€
Réémission + produits ex antérieur
hors hospitalisation
1 040 207
€
887 902
€
1 789 070
€
490 091
€
552 705
€
Titres annulés hors hospit sur
exercices antérieurs
205 813
€
222 190
€
330 436
€
343 790
€
917 620
€
Total des recettes liées aux ACE
24 544 766
€
22 484 766
€
27 178 824
€
27 333 737
€
27 670 038
€
Restes à recouvrer sur ACE au
28/09/2018
306 359
€
112 302
€
120 259
€
174 201
€
539 173
€
Dont cotes inférieures à 10
€
690
€
752
€
1 927
€
12 015
€
11 979
€
Créances irrécouvrables sur ACE
-
€
-
€
-
€
-
€
-
€
Taux de recouvrement
98,75%
99,50%
99,56%
99,36%
98,05%
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4
LES MOYENS AFFECTES ET LE RESULTAT DE L’ACTIVITE
ACE
Les charges, produits et résultats de l’activité ACE ont été renseignés sur la base des
unités fonctionnelles (UF) ayant une activité externe, selon le pourcentage d’activité externe
annuelle.
222 UF ont ainsi été recensées sur le CHU (hors UF externes de MIG
18
, UF budgets
annexes, hôpital de jour, ressources communes consultations).
4.1
Les moyens affectés
L’évolution des effectifs dédiés à l’activité des actes et consultations externes a
progressé de manière plus limitée (+ 0,42 %) que le nombre des consultations (+ 4,76 %). Le
ratio permettant de mesurer la charge en personnels supports sur la période affiche un nombre
d’ETP qui diminue légèrement passant de 1,3 ETP pour 1 000 consultations réalisées en 2013
à 1,26 ETP pour 1 000 consultations en 2017.
Moyens en personnel en ETP
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
Personnel affecté ACE (ETP)
596,63
599,37
603,52
608,28
599,18
0,42 %
Nombre de consultations
358 735
338 324
371 909
406 108
375 812
4,76 %
Nombre
d’ETP
(hors
médecin) /1 000 consultations
1,3
1,4
1,3
1,15
1,26
-
Source : Données établissement
4.1.1
Résultats de l’activité
Les recettes dont il est tenu compte pour l’estimation du résultat intègrent, outre celles
issues de l’assurance maladie (titre 1) et des complémentaires et assurances (titre 2), des
subventions, des remboursements de dépenses de personnel, des redevances d’activité libérale
et réémissions de titres (titre 3).
18
Missions d’intérêt général.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Les recettes ainsi totalisées perçues au titre de l’activité ACE ont progressé de manière
plus importante (+ 17,2 % tous titres confondus) que les dépenses (+ 11,3 %), parmi lesquelles
se distinguent les dépenses du titre 2 « Charges à caractère médical » (+ 28 %), les charges de
personnel (titre 1)
19
avec une évolution de 10 % et les charges indirectes qui progressent quant
à elle de plus de 11 %.
Résultats en
€
20
2013
2014
2015
2016
2017
En euros
Dépenses
Recettes
Dépenses
Recettes
Dépenses
Recettes
Dépenses
Recettes
Dépenses
Recettes
Titre 1
26 759 538
20 227 711
26 791 739
19 099 535
27 724 685
22 389 150
28 362 707
23 207 043
29 496 247
23 915 179
Titre 2
6 598 032
3 482 659
6 297 735
2 719 519
6 870 698
3 331 038
7 810 979
3 980 392
8 446 565
4 119 774
Titre 3
977 549
1 809 083
927 376
1 918 646
944 033
2 314 689
1 011 835
1 805 729
964 931
1 861 820
Titre 4
2 908 749
2 666 749
2 741 209
3 007 010
2 546 054
Charges
indirectes
11 173 169
11 005 080
11 484 188
12 057 760
12 436 140
Total
48 417 068
25 519 454
47 688 620
23 737 700
49 764 814
28 034 877
52 250 292
28 993 164
53 889 936
29 896 773
Résultat
-22 897 614
-23 950 979
-21 729 936
-23 257 127
-23 993 166
Source : Données établissement.
19
Le maintien de l’effectif support n’empêche pas l’évolution de la masse salariale, laquelle intègre les
évolutions sociales successives sur la période (évolutions du point d’indice, mise en place du PPCR) et l’ensemble
de la masse salariale (personnel médical compris).
20
Titres budgétaires M21 :
Dépenses : titre 1 « Charges de personnel » ; titre 2 « Charges à caractère médical » ; titre 3 « Charges à
caractère hôtelier et général » ; titre 4 « Charges d’amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles »
Recettes : titre 1 « Produits versés par l’assurance maladie » ; titre 2 « Autres produits de l’activité
hospitalière » ; titre 3 « Autres produits ».
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Évolution des résultats sur la période
(en %)
Compte tenu de leur volume respectif, le montant des recettes étant près de deux fois
supérieur à celui des dépenses, l’augmentation des recettes ne permet pas de pallier la hausse
des dépenses, et donc d’améliorer le résultat de l’activité ; celui-ci affiche une dégradation de
près de 5 % sur la période.
5
ORGANISATION ET SUIVI DE L’ACTIVITE LIBERALE
Les articles L. 6154-1 à L. 6154-7 et R. 6154-1 à R. 6154-10-4 du code de la santé
publique (CSP) prévoient que le praticien hospitalier qui exerce une activité libérale doit
exercer personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur
hospitalier public. La durée de l’activité libérale ne doit pas dépasser 20 % de la durée du
service hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens. Les périodes, demi-périodes ou
fractions de temps correspondant à l’activité libérale doivent être clairement identifiées dans le
tableau de service nominatif.
Les articles L. 6154-1 à L. 6154-7 du CSP précisent également que la redevance due à
l’établissement par les praticiens qui exercent une activité libérale est fixée en pourcentage des
honoraires qu’ils perçoivent au titre de cette activité.
Le précédent contrôle de la chambre, réalisé sur les exercices 2006 à 2012, avait soulevé
plusieurs points concernant l’exercice de l’activité libérale au CHU.
D’abord en matière d’information et de communication au patient, la chambre avait
relevé que le contenu du livret d’accueil n’évoquait pas l’activité libérale. Quant au règlement
intérieur, il ne précisait pas que le CHRU pouvait être sollicité aussi pour l’activité libérale.
Il
n’existait pas de formulaire à la disposition du patient pour qu’il formalise son choix d’être
traité dans le cadre de l’activité libérale.
Il n’y avait pas non plus de panneau d’affichage
indiquant les noms des médecins exerçant une activité libérale et les demi-journées concernées
ainsi que les honoraires pratiqués.
Titre 1
Titre 2
Titre 3
Titre 4
Charges
indirectes
Total
Résultat
Dépenses
10,2 %
28 %
- 1,3 %
-12,5 %
11,3 %
11,3 %
↘
4,8 %
Recettes
18,2 %
18,3 %
2,9 %
17,2 %
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La chambre avait également relevé que la durée de l’activité libérale du praticien
n’apparaissait pas dans le tableau de service et que les contrats d’activité libérale ne
mentionnaient pas les périodes concernées par l’exercice de cette activité.
Enfin, en matière de contrôle, la chambre avait observé que le rapport annuel de la
commission d’activité libérale (CAL) n’était pas réalisé systématiquement
.
Par ailleurs,
le CHU
ne disposait pas
d’un outil fiable pour mesurer et suivre les activités publique et libérale de
chaque praticien.
Dans le cadre des travaux réalisés pour la FIJ, des évolutions ont été observées sur ces
différents points.
5.1
L’information et la communication à destination du patient
5.1.1
Des documents institutionnels à compléter
L’information relative à l’activité libérale apparaît dans le livret d’accueil du patient du
CHU ainsi que dans son règlement intérieur.
Ainsi, le livret d’accueil du patient précise, dans un paragraphe dédié aux régimes
d’hospitalisation existants, que «
certains praticiens du CHU ont la possibilité de recevoir dans
leur service leurs malades à titre privé. Les honoraires sont fixés par le praticien et peuvent
être différents de ceux pratiqués dans le cadre de son activité publique. Vous en serez informé
préalablement à votre admission ».
La chambre observe que cette précision reste cependant incomplète car non
spécifiée au paragraphe dédié aux consultations externes.
Dans l’article 39 de son règlement intérieur, l’établissement consacre un article
spécifique aux « consultations externes en activité libérale » précisant que si les malades
peuvent sur leur demande et après accord du médecin concerné, être admis au titre de l’activité
libérale, aucun malade ne peut être transféré en secteur privé s’il a été admis en secteur public
ou de façon tout à fait exceptionnelle, après accord du directeur général du CHU après demande
motivée du malade ou de ses ayants droits et accord du chef de service.
Contrairement au livret d’accueil du patient, le règlement intérieur précise qu’en matière
de consultations externes, le choix du secteur libéral implique les mêmes conditions
particulières que celles prévues pour les hospitalisations sous ce même régime.
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5.1.2
Un affichage non encore généralisé
L’obligation d’affichage apparaît respectée dans la majorité des services pour les
praticiens concernés sur la base d’un document institutionnel mis à disposition par
l’établissement.
La chambre observe cependant que certains praticiens concernés par des ACE en
activité libérale n’ont pas encore réalisé cet affichage.
Cette constatation concerne
principalement les secteurs d’odontologie, d’oto-rhino-laryngologie (ORL), d’ophtalmologie et
de chirurgie maxillo-faciale.
5.1.3
Une traçabilité du consentement du patient à parfaire
Le patient est informé de la possibilité d’être vu, soit dans le cadre d’une consultation
publique, soit dans le cadre d’une consultation privée, lors de la prise de rendez-vous par le
secrétariat médical « en face à face », par téléphone ou via le site Doctolib, ainsi que des délais
de rendez-vous et des tarifs appliqués.
La transcription du choix du patient est assurée dans la lettre de convocation qui lui est
transmise, confirmant le régime choisi, les jours et horaires de rendez-vous. Le choix retenu par
le patient est ensuite mentionné dans l’item « memo » sur le logiciel de planning (gestion des
rendez-vous).
La chambre observe toutefois que, pour l’heure, aucun document spécifiquement établi
pour les ACE en activité libérale ne permet de retranscrire et d’officialiser le choix du patient
entre activité libérale ou activité publique, à l’instar du projet engagé, pour une mise en place
en 2019, d’instituer une feuille de consentement du patient hospitalisé sous le régime de
l’activité libérale.
Il est à noter que, l’établissement n’a pas été en mesure de transmettre de données
concernant les délais moyens de rendez-vous proposés dans le cadre de l’activité libérale.
Aucun comparatif des délais de rendez-vous respectivement proposés en activité publique et en
activité libérale pour une même spécialité n’a donc pu être réalisé. Il a cependant été précisé à
la chambre qu’en moyenne un patient obtient un rendez-vous pour une consultation en secteur
privé dans le délai d’un mois au plus, sauf dans les spécialités pour lesquelles la démographie
médicale est peu favorable sur le territoire avec un délai qui augmente, pouvant aller jusqu’à
sept mois.
Dans leurs réponses au rapport d’observations provisoires, l’ordonnateur et le président
de la CAL confirment le souhait de l’établissement de mieux informer les patients sur l’exercice
de l’activité libérale en matière de consultations en travaillant sur le livret d’accueil, en veillant
au respect de l’affichage des tarifs des consultations, en généralisant la feuille de consentement
du patient et en mettant en place des indicateurs de suivi des délais de rendez-vous.
Recommandation n°
2 : La chambre recommande à l’établissement, concernant
l’exercice de l’activité libérale en matière d’ACE, de mieux informer ses patients en
complétant son livret d’accueil, en faisant respecter l’obligation d’affichage par tous les
praticiens concernés, en travaillant sur un indicateur de suivi des délais de rendez-vous
et en assurant la matérialisation et la traçabilité du consentement du patient.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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5.2
L’articulation de l’activité libérale avec l’activité publique
L’établissement, sollicité sur sa politique en matière d’activité libérale, confirme vouloir
utiliser l’activité libérale comme un moyen d’attirer et de fidéliser des praticiens en permettant
de combler substantiellement le différentiel de rémunération entre secteur public et secteur
privé ou libéral, tout en « garantissant au patient une prise en charge sur un maximum de
disciplines et sous-disciplines médicales et chirurgicales ».
Le nombre de praticiens exerçant une activité libérale au sein du CHU est stable passant
de 26 en 2013 à 27 praticiens en 2017. Les activités et spécialités concernées sont nombreuses,
allant de l’odontologie à la neurochirurgie, en passant par la chirurgie thoracique et cardio-
vasculaire, l’orl, l’ophtalmologie, l’urologie, la dermatologie, la maternité, la chirurgie
orthopédique, la radiologie, l’ortho-traumatologie, la cardiologie, la chirurgie infantile, la
neurologie, la chirurgie digestive.
5.2.1
Une articulation activité publique / activité libérale bien suivie
5.2.1.1
La mise en place d’outils de suivi
Concernant la part de l’activité libérale dans l’activité du praticien
L’établissement a mis en place un tableau de suivi pour mesurer l’activité publique et
l’activité libérale de chaque praticien permettant de bien distinguer annuellement l’activité
publique (consultations et actes) de l’activité privée (consultations et actes).
Cet outil permet de suivre, pour chaque secteur, le pourcentage de l’activité libérale dans
l’activité totale réalisée, la première ne devant pas représenter plus de 50 % de l’activité
publique.
Les actes réalisés dans le cadre de l’activité libérale sont ainsi comptabilisés à partir des
données communiquées trimestriellement par les praticiens à la direction des affaires
financières, du contrôle de gestion et de la facturation, qui calcule le montant de la redevance
due au CHU. Les actes réalisés dans le cadre de l’activité publique sont comptabilisés à partir
des données issues du logiciel de gestion informatique CPAGE.
La chambre observe que, conformément à la recommandation faite par la chambre à
l’occasion de son précédent contrôle, le CHU a mis en place un outil de contrôle et de suivi de
l’activité libérale.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Concernant le temps consacré à l’activité libérale
Afin de s’assurer du respect des 20 % de la durée du service hebdomadaire pouvant être
dévolus à l’activité libérale, la loi de janvier 1987 prévoit que la durée d’exercice libéral
effectuée par les praticiens doit être clairement identifiée dans le tableau de service.
La chambre observe cependant que si la majorité des praticiens transmet un relevé
annuel de son activité libérale, l’établissement n’a pas été en mesure de produire les tableaux
de service pour douze praticiens exerçant une activité libérale, soit près de la moitié d’entre
eux.
Interrogé à ce sujet, l’établissement concède que les tableaux de service étant réalisés
jusqu’à présent sur format papier, la récupération de l’intégralité des tableaux était difficile.
L’informatisation du temps de travail médical devrait permettre une réelle avancée en la
matière. La chambre en prend acte.
5.2.1.2
Les constats réalisés
En cas d’activité libérale supérieure à 50 % de l’activité totale, une demande
d’explications est adressée au praticien.
Au regard du tableau de suivi mis en place au sein de
l’établissement, il est établi que trois praticiens en 2013, deux praticiens en 2016 et deux
praticiens en 2017 ont eu une activité libérale supérieure à 50 %.
Les médecins concernés n’ont pas renouvelé ces dépassements.
Si majoritairement l’activité libérale ne dépasse pas, que ce soit dans le cadre des
consultations ou dans celui des actes réalisés, les 50 % de l’activité globale, la chambre observe
cependant que quelques praticiens parviennent à réaliser 40 à 50 % de leur volume d’activité
totale, notamment en matière de consultations, sur la seule quotité de temps dévolue
réglementairement à l’exercice de l’activité libérale (soit 20 %).
La chambre rappelle que si la durée autorisée pour exercer une activité libérale
correspond à 20 % de la durée du service hospitalier hebdomadaire (article R. 6152-27 du CSP),
soit deux demi-journées hebdomadaires pour un PH à temps plein, une demi-journée
hebdomadaire pour un PU-PH
21
correspondant à un temps de présence hospitalier
hebdomadaire de 50 %, la notion de demi-journée a fait l’objet d’une interprétation restrictive
par un arrêt du Conseil d’État du 6 février 1996
: «
une demi-journée d’activité libérale ne peut
avoir une durée excédant de manière disproportionnée celle retenue par le praticien dans le
secteur public pour une catégorie d’actes identiques. Ainsi une durée de plus de 5 heures
dépasserait le cadre d’une demi-journée
».
21
Professeur des universités – praticiens hospitaliers.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Quatre PU-PH dérogent manifestement à cette règle sur la période contrôlée :
Exemples consultations activité libérale / activité publique
Source : données établissement.
Concernant les actes, l’outil mis en place ne permet pas d’en réaliser une analyse fine et
de faire apparaître le décompte exact des actes réalisés en activité publique et en activité libérale
pour certaines spécialités (odontologie, ophtalmologie, radiologie, maternité). En effet les
données relatives aux actes réalisés en secteur public dans ces spécialités font apparaître des
chiffres excessivement élevés, pouvant laisser à penser que le praticien concerné n’est pas seul
à les réaliser et qu’il n’y a pas de distinction entre les actes réalisés par lui et ceux réalisés par
les internes. Les internes n’ayant pas d’identifiant RPPS (répertoire partagé des professionnels
de santé), leurs actes sont ainsi confondus avec ceux du chef de service, rendant impossible
l’examen détaillé de l’activité publique effectivement réalisée par ce dernier. Cette imprécision
ne peut être que favorable aux praticiens concernés, qui voient le volume de leur activité
publique augmenté.
La chambre rappelle que l’annexe 61-2 à l’article R. 6154-4 du CSP prévoit que les
praticiens exerçant une activité libérale doivent fournir chaque trimestre à l’établissement la
réalité de leur activité publique, ainsi qu’un état récapitulatif de leur activité privée.
La chambre invite l’établissement à affiner son dispositif de suivi, notamment des actes,
pour pallier cette dernière imprécision dans le recueil des données d’activité libérale et s’assurer
du respect des 20 % de temps hospitalier hebdomadaire et des 50 % d’activité
réglementairement autorisés.
5.2.2
Le respect de la réglementation en matière de versement de la redevance
Les redevances que le praticien doit verser correspondent à un pourcentage des
honoraires qu’il perçoit au titre de son activité libérale (article D. 6154-10-1 du CSP). Les taux
sont fixés par l’article D. 6154-10-3 du CSP :
2013
2014
2015
2016
2017
AP
AL
%
AP
AL
%
AP
AL
%
AP
AL
%
AP
AL
%
Pr (1)
1088
491
31,1
428
424
49,77
575
316
35,47
1458
300
17,00
679
535
44,07
Pr (2)
818
717
46,71
1211
580
32,38
1400
790
36,07
841
729
46,43
642
735
53,38
Pr (3)
505
143
22,07
531
539
49,91
705
491
41,05
503
544
51,96
626
586
48,35
Pr (4)
1080
1023
48,64
1058
996
48,49
1052
1014
49,08
1030
1014
49,61
1002
993
49,77
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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40/49
-
Consultations : 16 % pour les CHU et 15 % pour les CH ;
-
Actes autres qu’imagerie, radiothérapie, médecine nucléaire, biologie : 25 % pour les CHU
et 16 % pour les CH ;
-
Actes d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire et de biologie : 60 % pour les
CHU et les CH.
En contrepartie de cette redevance, le praticien peut utiliser les moyens en matériel et
en personnel de l’hôpital.
22
.
Un décalage peut être constaté pour les raisons suivantes :
-
Les relevés SNIR prennent en compte les actes remboursés entre le 1
er
janvier et le
31 décembre de l’exercice alors que les montants des honoraires déclarés par les praticiens
sur la même période ne sont pas forcément encore pris en compte par la CPAM ;
-
Les actes « hors nomenclature » figurent dans les montants des honoraires déclarés par les
praticiens mais, n’étant pas remboursés par la sécurité sociale, ils peuvent ne pas figurer
dans les documents SNIR.
Compte tenu de ce décalage dans le temps entre les deux documents, la CAL considère
qu’un écart d’environ 10 % est acceptable entre les deux montants. Dès lors, elle a analysé pour
chaque exercice les écarts supérieurs à 10 % entre l’activité déclarée par les médecins et les
honoraires issus de l’activité figurant sur les relevés SNIR transmis par la CPAM de Côte-d’Or,
les examens dont la tarification dissocie la prestation intellectuelle des frais de fonctionnement
de l’appareil (scanner, IRM, TEP-SCAN) n’étant pas soumis à redevance.
Sur la période contrôlée, la CAL a pu constater chaque année des anomalies avec des
écarts supérieurs aux 10 % retenus entre les montants déclarés à l’établissement et ceux
transmis par la CPAM, avec des incidences financières pouvant aller jusqu’à près de 80 000
€
.
22
Le Conseil d’État a jugé que la valeur du service rendu par l’établissement hospitalier au praticien y exerçant une
activité libérale n’était pas limitée au coût des installations techniques, des locaux et du personnel mis à disposition mais devait
également « être apprécié au regard des avantages de toute nature qu’en retirent les PH, eu égard notamment à la possibilité
qui leur est ainsi ouverte d’exercer leur activité libérale dans le cadre et avec les moyens du service en bénéficiant le cas échéant
de la notoriété qui s’attache à l’établissement dans lequel ils exercent cette activité » (CE n°293229 du 16 juillet 2007).
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Écart SNIR / Assiette redevance
Praticiens (écart SNIIR en % et en valeur)
2013
Pr (5)
30,85% SOIT
2 665
€
Pr (6)
13,74% SOIT
26 794
€
Pr (7)
29,54% SOIT
4 951
€
Pr (8)
12,2 % SOIT
33 308
€
Pr (9)
19,53% SOIT
16 183
€
Pr (10)
53,5% SOIT
20 133
€
2014
Pr (5)
14,67% SOIT
2 667
€
Pr (11)
21,02 % SOIT
23 448
€
Pr (7)
10,34 % SOIT
1 570
€
Pr (8)
35,73 % SOIT
79 503
€
Pr (10)
63,2% SOIT
22 971
€
2015
Pr (5)
18,15 % SOIT
2 157
€
Pr (6)
78,84% SOIT
78 523
€
Pr (12)
265,58% SOIT
76 892
€
Pr (7)
10,67 % SOIT
2 062
€
Pr (10)
93,81 % SOIT
32 432
€
2016
Pr (5)
40,62 % SOIT
2 035
€
Pr (7)
14,10 % SOIT
2 655
€
Pr (9)
11,29 % SOIT
11 788
€
2017
Pr (5)
470,57 % SOIT
3 970
€
Pr (12)
35,20 % SOIT
35 413
€
Pr (7)
19,01 % SOIT
3 839
€
Pr (8)
10,62 % SOIT
34 901
€
Source : Données SNIIR
À l’examen de chacune des périodes, le président de la CAL a sollicité les praticiens
concernés pour disposer des éléments d’explications et les alerter sur les conditions d’exercice
de l’activité libérale à l’hôpital. Les réponses des praticiens ont été prises en compte par les
membres de la CAL.
La chambre observe que les éléments de réponse fournis par les praticiens ont tous été
validés par la CAL.
5.2.3
L’apport financier au titre des ACE en activité libérale
Les sommes perçues par les praticiens au titre de l’activité libérale ont augmenté de
26,5 % sur la période passant d’un montant global (ACE + hospitalisation) de 2 516 223
€
à
3 181 982
€
.
Dans le même temps, le total des recettes perçues par l’établissement au titre de l’activité
libérale progresse de manière continue passant de 577 113
€
en 2013 à 749 877
€
, soit une
hausse de 29,9 %.
En revanche, les recettes perçues par l’établissement au titre des seuls ACE réalisés en
activité libérale diminuent de 5,6 %, passant de 171 143
€
en 2013 à 161 449
€
en 2017.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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42/49
Recettes issues de l’activité libérale (en
€
)
Recettes ACE
Évolution
Recettes globales
Évolution
2013
171 743
-
577 113
-
2014
181 508
5,69 %
559 524
-3 %
2015
181 555
0,03 %
629 887
12,58 %
2016
167 149
-7,93 %
688 432
9,29 %
2017
161 449
-3,41 %
749 877
8,93 %
Source : Établissement
Comme à l’occasion du précédent contrôle, la chambre note que l’évolution des recettes
issues de l’activité libérale est surtout favorable au secteur de l’hospitalisation. L’établissement
ne donne pas d’explication sur ce point et précise ne donner aucune consigne aux médecins
concernés.
5.2.4
Le rôle de la commission d’activité libérale (CAL)
L’article R. 6154-11 du code de la sante publique précise que «
La commission de
l’activité libérale établit chaque année un rapport sur l’ensemble des conditions dans lesquelles
s’exerce cette activité au sein de l’établissement et sur les informations financières qui lui ont
été communiquées en application du dernier alinéa de l’article L. 6154-5
23
».
La commission peut donc se saisir de toute question relative à l’exercice de l’activité
libérale ou en être saisie par le directeur général de l’ARS, le directeur de la caisse primaire
d’assurance maladie, le président du conseil départemental de l’ordre des médecins, le président
du conseil de surveillance, le président de la commission médicale d’établissement et le
directeur de l’établissement. Un praticien peut saisir la commission pour toute question relative
à l’exercice de son activité libérale.
La CAL du CHU Dijon Bourgogne s’est réunie une fois par an sur la période
24
.
23
Article L. 6154-5 4
ème
alinéa : «
Ces commissions peuvent, sous réserve du respect du secret médical, demander
toutes informations utiles sur l’activité libérale d’un praticien, et notamment communication des statistiques de son activité
qui sont détenues par les organismes de sécurité sociale compétents
».
24
En d
écembre 2014 afin d’effectuer un point sur l’activité libérale de l’exercice 2013 ; en décembre 2015 afin
d’effectuer un point sur l’activité libérale de l’exercice 2014 ; en novembre 2016 afin d’effectuer un point sur l’activité libérale
de l’exercice 2015 ; en décembre 2017 afin d’effectuer un point sur l’activité libérale de l’exercice 2016 ; en septembre 2018
afin d’effectuer un point sur l’activité libérale de l’exercice 2017.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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La chambre constate que, comme recommandé par la chambre à l’occasion de son
précédent contrôle, les comptes rendus de la CAL ont été systématisés et sont rendus
annuellement.
La CAL a été amenée à examiner l’activité annuelle de chaque praticien concerné par
une activité libérale tant sur le plan des actes que sur celui des consultations. De même ont été
examinés les relevés SNIR transmis par la CPAM afin de comparer les déclarations faites par
le praticien à l’établissement et les remboursements opérés par l’assurance maladie.
Si des courriers de demande d’information complémentaire ont été adressés à certains
praticiens au cours de la période, la commission n’a pas saisi le directeur de l’établissement et
le président de la commission médicale d’établissement des difficultés qu’elle aurait constatées
dans l’organisation des activités médicales publiques, du fait de manquements d’un praticien
dans l’exercice de son activité libérale ou du non-respect des engagements des clauses des
contrats d’activité libérale signés par les praticiens. Elle n’a pas non plus été amenée à informer
le président du conseil départemental de l’ordre des médecins d’un non-respect des règles
déontologiques.
À la suite du décret n° 2017-523 du 11 avril 2017 qui a reprécisé la composition et le
fonctionnement des commissions régionales de l’activité libérale, prévoyant en son article 7,
paragraphe 2 que «
le président de la CME, qu’il exerce ou non une activité libérale, et les
praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’établissement ne peuvent être élus
président de la commission
», la CAL du CHU du 28 septembre 2018, a procédé à l’élection
d’un nouveau président, praticien statutaire à temps plein n’exerçant pas d’activité libérale.
5.2.5
Les contrats d’activité libérale
Les praticiens hospitaliers ne peuvent pratiquer une activité libérale qu’après avoir signé
un contrat avec le directeur du centre hospitalier, lequel, une fois signé par les deux parties, doit
être transmis pour approbation au directeur de l’ARS, accompagné de l’avis de la commission
médicale d’établissement et du conseil d’administration.
Depuis la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de notre système
de santé, l’article L. 6154-2 du CSP dispose que les contrats d’activité libérale des praticiens
doivent prévoir une clause de non-concurrence en cas de départ du praticien de l’établissement
et le paiement d’une indemnité compensatrice en cas de non-respect de cette clause. Enfin le
décret du 11 avril 2017 modifiant les dispositions relatives à l’exercice d’une activité libérale
dans les établissements publics de santé impose de nouvelles obligations aux praticiens, dont
celle de respecter les principes énoncés dans la charte de l’activité libérale intra-hospitalière de
l’établissement.
5.2.5.1
La charte relative à l’activité libérale
Conformément au décret de 2017, le CHU de Dijon a élaboré une charte de l’activité
libérale. Celle-ci a été présentée lors de la CAL du 28 septembre 2018, puis à la commission
médicale d’établissement (CME) en décembre 2018 ; elle doit encore faire l’objet d’une
présentation devant la commission des usagers avant validation finale en directoire et un dernier
passage devant la CME.
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Conformément à la réglementation, la charte pose les conditions d’exercice de l’activité
libérale applicables aux praticiens hospitaliers avec un rappel des droits du patient pris en
charge dans le cadre de l’activité libérale (information écrite, affichage, libre choix éclairé du
patient) et précise les modalités de contrôle et de redevance de l’activité libérale (CAL, horaires
et redevances, recueil informatisé).
Les praticiens concernés par l’exercice d’une activité libérale au CHU Dijon Bourgogne
s’engagent à respecter les principes et les objectifs de la présente charte qui sera annexée à leur
contrat d’activité libérale.
La charte ne figure pas encore en annexe des contrats en cours.
5.2.5.2
L’analyse des contrats
Le CHU a élaboré un modèle type de contrat reprenant les textes réglementaires (article
L. 6154-2 du CSP) ainsi que les obligations du médecin contractant : avoir une activité
principale dans l’établissement, exercer à temps plein, respecter la quotité maximale de 20 %
d’activité dédiée à l’activité libérale, une activité privée inférieure à activité publique, la
transmission trimestrielle du tableau de service, les demi-journées de la semaine réservées à
l’activité libérale, l’affichage des horaires et des tarifs, une période de non concurrence en cas
de départ de l’établissement, l’avis favorable préalable de la CME et de l’ARS.
La mise en place du modèle type pour les contrats en cours permet de répondre à l’une
des remarques de la chambre dans son précèdent contrôle concernant l’absence de mention des
demi-journées réservées par le praticien à l’exercice de l’activité libérale.
Au cours de son contrôle actuel, la chambre a analysé onze contrats d’activité libérale
sur les 27 en cours. Si l’ensemble des contrats examinés regroupe bien les différents critères
retenus par le modèle type du CHU, conformément à la réglementation, aucun des contrats visés
ne fait apparaître l’obligation de non-concurrence en cas de départ de l’établissement et le
paiement d’une indemnité compensatrice en cas de non-respect de cette clause.
L’article 10 du modèle type de contrat du CHU rédigé conformément à la loi de 2016
prévoit que «
Conformément aux dispositions prévues au IV de l’article L. 6154-2 du code de
la santé publique, en cas de départ temporaire ou définitif, excepté lorsqu’il cesse ses fonctions
pour faire valoir ses droits à la retraite, Monsieur le Docteur (X) s’engage à ne pas s’installer,
pendant une période de 24 mois, et dans un rayon de 10 kilomètres, à proximité de
l’établissement qu’il quitte. En cas de non-respect de cette clause, Monsieur le Docteur (X)
devra verser à l’établissement une indemnité calculée selon les modalités suivantes : 25 % du
montant mensuel moyen des honoraires de l’activité libérale perçus par Monsieur le Docteur
(X), redevance comprise, au cours des six derniers mois, multiplié par le nombre de mois
pendant lesquels la clause n’est pas respectée
».
25
25
Ces dispositions ne sont pas applicables aux praticiens exerçant à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux
hospices civils de Lyon et à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille en raison des configurations particulières de l'offre de
soins dans ces agglomérations urbaines.
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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La chambre observe que cette obligation n’apparait dans aucun des contrats examinés,
ni ceux signés après janvier 2016, ni ceux signés auparavant pour lesquels un avenant aurait pu
venir préciser cette obligation. Interrogé à ce sujet, l’établissement précise avoir voulu attendre
la validation de la charte d’activité libérale.
Le texte fondant cette disposition étant antérieur à ceux prévoyant la mise en place de
la charte, la mention de non concurrence dans les contrats d’activité libérale n’est pas
conditionnée par l’entrée en vigueur de la charte d’activité libérale.
Dans leurs réponses au rapport d’observations provisoires, l’ordonnateur et le président
de la CAL confirment la volonté de l’établissement de mettre en place les tableaux de service,
d’affiner le dispositif de suivi de l’activité libérale et d’intégrer dans les contrats d’activité
libérale la clause de non concurrence ainsi que la charte d’activité libérale, sans toutefois
indiquer de délai de mise en
œ
uvre.
Recommandation n°
3 : La chambre recommande à l’établissement d’intégrer dès 2019
dans ses contrats d’activité libérale la clause de non concurrence telle que prévue par
les textes et telle que figurant dans l’article 10 du contrat type.
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ANNEXES
Annexe n° 1. Indicateurs d’activité
.......................................................................................................
47
Annexe n° 2. Consultations avancées mises en places
.........................................................................
48
Annexe n° 3. Offre ACE proposée par l’établissement
........................................................................
49
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
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Annexe n° 1.
Indicateurs d’activité
Indicateurs
1320
2014
2015
2016
2017
Nombre d’ACE / 100 journées
d’hospitalisation MCO
6 096
5 652
6 021
6 137
6 329
Montant de la recette d’ACE /
100 consultations
5 861
€
5 609
€
5 937
€
5 728
€
6 294
€
Nombre d’ETP des
personnels supports (hors
médecins) / nombre total de
consultations
1,3 ETP
1,4 ETP
1,3 ETP
1,15 ETP
1,26 ETP
Nombres de premières
consultations
NC
NC
NC
NC
NC
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Annexe n° 2.
Consultations avancées mises en place
Num
Convention
Pôle
Service
Nom de
l'établissement avec
lequel est établie la
convention (autre
que CHU)
Type de convention
Date de
début dans
convention
Date de fin
dans
convention
Renouvellement
2017/016
MEDECINE PHYSIQUE ET
READAPTATION
Rééducation Neurologique
CCGF
AIG
01-août-17
31-juil.-19
Par tacite reconduction
2010/023
PERSONNES AGEES (PA)
Gériatrie ambulatoire (Hopital de jour,
consultations gériatriques et équipe
mobile de gériatrie)
CGFL
Mise à disposition
01-janv.-10
31-déc.-10
Par tacite reconduction
2015/049
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Chirurgie Maxillo-faciale - Stomatologie
- Chirurgie plastique, réparatrice et
esthétique - Chirurgie de la main
CGFL
Mise à disposition
02-nov.-15
01-nov.-16
Par tacite reconduction
2011/058
C
Œ
UR - POUMON -
VAISSEAUX (CPV)
Chirurgie cardiovasculaire et thoracique
CH D'AUXERRE
Mise à disposition
01-oct.-11
30-sept.-12
Par tacite reconduction
2011/058
C
Œ
UR - POUMON -
VAISSEAUX (CPV)
Chirurgie cardiovasculaire et thoracique
CH D'AUXERRE
Mise à disposition
01-oct.-11
30-sept.-12
Par tacite reconduction
2017/037
C
Œ
UR - POUMON -
VAISSEAUX (CPV)
Pneumologie et soins intensifs
respiratoires
CH D'AUXERRE
Mise à disposition
02-nov.-17
01-nov.-18
Par tacite reconduction
2016/029
IMAGERIE
Neuroradiologie
CH DE CHAUMONT
AIG
17-oct.-16
16-oct.-17
Par tacite reconduction
2012/024
POLE MEDICO-CHIRURGICAL,
DIGETSIF, ENDOCRINIEN et
UROLOGIQUE (PMCDEU)
Urologie
CH DE DECIZE
AIG
01-oct.-12
01-oct.-13
Par tacite reconduction
2017/026
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Neuro-Chirurgie
CH DE LANGRES
Mise à disposition
03-oct.-17
02-oct.-18
Par tacite reconduction
2013/035
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
ET BIOLOGIE DE LA
REPRODUCTION (GOBR)
Chirurgie et oncologie gynécologique
CH DE PARAY LE
MONIAL
Mise à disposition
01-sept.-13
31-août-14
Par tacite reconduction
2016/030
POLE MEDICO-CHIRURGICAL,
DIGETSIF, ENDOCRINIEN et
UROLOGIQUE (PMCDEU)
Urologie
CH DE SEMUR EN
AUXOIS
Mise à disposition
03-oct.-16
02-oct.-17
Par tacite reconduction
2017/018
ANESTHESIE REANIMATION
CHIRURGICALE, URGENCES,
MEDECINE LEGALE
Centre Régional Universitaire des
Urgences
CH DE SEMUR EN
AUXOIS
Mise à disposition
01-juil.-17
01-juil.-18
Par tacite reconduction
2017/019
IMAGERIE
Imagerie médicale diagnostique et
CH DE SEMUR EN
Mise à disposition
06-sept.-17
05-sept.-18
Par tacite reconduction
2016/047
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Ophtalmologie
CH DE SEMUR EN
AUXOIS
Mise à disposition
02-nov.-16
07-mars-19
Non reconductible
2017/043
C
Œ
UR - POUMON -
VAISSEAUX (CPV)
Cardiologie Générale
CH DE SEMUR EN
AUXOIS
Mise à disposition
02-nov.-17
01-nov.-18
Par tacite reconduction
2018/035
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
ET BIOLOGIE DE LA
REPRODUCTION (GOBR)
Gynécologie obstétrique
CH DE SEMUR EN
AUXOIS
AIG
02-nov.-17
01-nov.-18
Par tacite reconduction
2017/020
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
ET BIOLOGIE DE LA
REPRODUCTION (GOBR)
Chirurgie et oncologie gynécologique
CHA DE NEVERS
Mise à disposition
01-juil.-17
30-juin-18
Par tacite reconduction
2017/047
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Orthopédie / Traumatologie
CHA DE NEVERS
Mise à disposition
02-nov.-17
01-nov.-18
Par tacite reconduction
2017/066
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
ET BIOLOGIE DE LA
REPRODUCTION (GOBR)
Chirurgie et oncologie gynécologique
CHA DE NEVERS
Mise à disposition
14-déc.-17
13-déc.-18
Par tacite reconduction
2013/049
PEDIATRIE
Pédo psychiatrie
CHS LA
Mise à disposition
02-sept.-13
01-sept.-14
Par tacite reconduction
2017/029
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Psychiatrie générale et addictologie
CHS LA
CHARTREUSE
Mise à disposition
01-oct.-17
30-déc.-17
Par tacite reconduction
2011/018
PEDIATRIE
Pédiatrie néonatale et réanimation
CHU DE
Mise à disposition
15-juin-11
14-juin-12
Par tacite reconduction
2016/064
C
Œ
UR - POUMON -
VAISSEAUX (CPV)
Chirurgie cardiovasculaire et thoracique
CHU DE
BESANCON
Cadre de partenariat
01-déc.-16
30-nov.-19
Par voie express
2016/064
C
Œ
UR - POUMON -
VAISSEAUX (CPV)
Chirurgie cardiovasculaire et thoracique
CHU DE
BESANCON
Cadre de partenariat
01-déc.-16
30-nov.-19
Par voie express
2013/047
PEDIATRIE
Pédo psychiatrie
CHU DE
Mise à disposition
01-sept.-13
Par tacite reconduction
2014/004
Direction Générale
CNCR
Mise à disposition
01-avr.-14
29-mars-17
Par tacite reconduction
2003/001
PHARMACIE, RECHERCHE,
VIGILANCES (PREV)
Hygiène hospitalière
HOSPICES CIVILS
DE BEAUNE
Mise à disposition
21-mars-02
20-mars-03
Par tacite reconduction
2008/002
PATHOLOGIES MEDICALES
Néphrologie
HOSPICES CIVILS
DE BEAUNE
Mise à disposition
01-mars-08
28-févr.-09
Par tacite reconduction
2011/027
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Psychiatrie générale et addictologie
Résidence mutualiste
Selongey
Mise à disposition
01-mai-11
01-mai-12
Par tacite reconduction
2017/001
PATHOLOGIES MEDICALES
Néphrologie
SANTELYS BFC
AIG
02-mai-17
31-déc.-17
Par tacite reconduction
2008/017
NEUROSCIENCES, CHIRURGIE
REPARATRICE et
PSYCHIATRIE (NCRP)
Psychiatrie générale et addictologie
SNCF
AIG
01-oct.-08
01-oct.-09
Par tacite reconduction
ANNEXE N° 19-ROD2-NB-20 EN DATE DU 23 JUILLET 2019
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DIJON BOURGOGNE
49/49
Annexe n° 3.
Offre ACE proposée par l’établissement
Source : données transmises par l’établissement
Pôle IMAGERIE
11
33,5
dont neuroragiologie
Médecin
5
15,5
Service
15 jours à 1 mois
dont radiologie et imagerie
médicale diagnostique et
thérapeutique
Médecin
5
15
Service
1 semaine à 15 jours
111
1221
dont addictologie
Médecin + IDE
8
137
Plateau de consultations
4
dont CLIBOSEP (clinique
bourguignonne de la sclérose en
plaques)
Médecin
11
à la demande
Plateau de consultations
16
dont CMF (chirurgie maxillo-
faciale)
Médecin
8
100
Plateau de consultations
4
dont CMRR (centre mémoire
ressources et recherche)
Médecin
18
à la demande
Service
20
dont neurochirurgie
Médecin + IDE
11
111
Plateau de consultations
6
dont neurologie
Médecin
10
83
Plateau de consultations
30
dont neurophysiologie
Médecin
12
156
Plateau de consultations
20
dont odontologie
Médecin
8
104
Plateau de consultations
20
dont ophtalmologie
Médecin +
orthoptistes
13
128
Plateau de consultations
20
dont ORL (oto-rhino-
laryngologie)
Médecin
13
104 + à la demande
Plateau de consultations
6
dont orthopédie
Médecin
12
80
Plateau de consultations
4
dont psychiatrie
Médecin
22
130
Plateau de consultations
4
Pôle PATHOLOGIES MEDICALES
81
596
dont dermatologie
Médecin
15
144
Plateau de consultations
aticiens.Blocage des agendas pour éviter tr
dont hématologie
Médecin
9
62
Service
52 semaines selon les praticiens
dont médecine interne
Médecin
16
100
Plateau de consultations
13
dont néphrologie
Médecin
10
76
Plateau de consultations
11
dont rhumatologie
Médecin
13
112
Plateau de consultations
15
Pôle PEDIATRIE
19
547,25
dont consultations médico
chirurgicales de pédiatrie
Médecin
> 25
382,5
Plateau de consultations
1 à 24 semaines
dont enfants vulnérables
Médecin
10
14,5
Service
1 semaine
dont génétique
Médecin
5
86,25
Service
16 semaines
Pôle PERSONNES AGEES
4,5
51
Service
dont expertise médicale
Médecin
2
à la demande
Service
Pas d'attente
68
388
doont endocrinilogie
Médecin + dièt+
infirmière +
internes
26
124
Plateau de consultations
1 mois à 1 an
dont HGE (hépato-gastro-
entérologie)
Médecin
16
87
Plateau de consultations
2 à 6 mois
dont urologie
Médecin
14
119
Plateau de consultations
2 à 6 mois
Pôle MCDEU (médico-chirurgical, digestif,
endocrinien et urologique)
Pôle NEUROSCIENCES CHIRURGIE REPARATRICE
PSYCHIATRIE
Chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté
28-30 rue Pasteur – CS 71199 – 21011 DIJON Cedex
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr
Site Internet : http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte