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RAPPORT D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
(Gard)
Exercices 2012 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
2
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
5
INTRODUCTION
....................................................................................................................
7
1.
LE POSITIONNEMENT STRATÉGIQUE DE L’ÉTABLISSEMENT
.....................
8
Un contexte concurrentiel et partenarial favorable
....................................................
8
1.1.1.
L’établissement et son territoire
.....................................................................
8
1.1.2.
Un appui fort et ancien du groupement hospitalier de territoire
..................
10
Les actions d’adaptation et d’amélioration de l’offre de soins
................................
11
1.2.1.
Une stratégie de positionnement adaptée
.....................................................
11
1.2.2.
Une modernisation d
u bâti favorisant l’attractivité
.....................................
13
1.2.3.
Une coopération public-privé sur le plateau technique chirurgical
.............
15
Un niveau d’activité dynamique en réponse aux besoins du territoire
....................
18
1.3.1.
Une progression en volume, mais non uniforme
.........................................
18
1.3.2.
Une activité peu spécialisée
.........................................................................
19
1.3.3.
Une influence majeure sur un territoire restreint
.........................................
20
1.3.4.
Une
valorisation
affectée
par
la
progression
de
l’ambulatoire
et
l’alourdissement des cas traités
....................................................................
21
2.
L’ORGANISATION ET LES FONDAMENTAUX DE LA GESTION
....................
23
Un fonctionnement institutionnel consistant
...........................................................
23
2.1.1.
Un cadre structurant
.....................................................................................
23
2.1.2.
Une attention portée à la qualité de vie au travail
........................................
24
De bonnes pratiques de gestion financière et comptable
.........................................
26
2.2.1.
Une approche médico-
économique de l’activité
..........................................
26
2.2.2.
Une gestion budgétaire organisée
................................................................
28
2.2.3.
Une qualité des écritures comptables améliorée avec le trésorier
...............
29
Les perspectives liées aux mutualisations au sein du GHT
.....................................
31
2.3.1.
La commande publique
................................................................................
31
2.3.2.
Le système d’information
............................................................................
31
3.
LES PERFORMANCES DE L’ÉTABLISSEMENT
...................................................
32
Des indicateurs de gestion relativement bien positionnés
.......................................
32
3.1.1.
Les performances globales
...........................................................................
32
3.1.2.
Les performances économiques
...................................................................
34
Une organisation des parcours patient perfectible
...................................................
35
3.2.1.
Une qualité des soins reconnue
....................................................................
35
3.2.2.
Des marges disponibles dans l’utilisation des capacités
..............................
35
3.2.3.
Une sensibilité inégale des dépenses à la progression de l’activité
.............
37
Des performances financières constantes
................................................................
39
3.3.1.
Des équilibres financiers structurels
............................................................
39
3.3.2.
Une prospective financière sous-estimant les besoins en investissements .. 44
4.
LES ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES
....................................................
47
L’organisation
des
parcours
patients
et
du
traitement
des
informations
administratives et financières
..................................................................................
47
4.1.1.
L’offre de
consultations
...............................................................................
47
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
4
4.1.2.
Les parcours patients
....................................................................................
48
4.1.3.
Le processus de valorisation de l’activité
....................................................
50
Le rendement de l’activité externe
..........................................................................
53
4.2.1.
Le profil de l’activité externe
.......................................................................
53
4.2.2.
La consommation de ressources
..................................................................
56
4.2.3.
La contribution de l’activité externe au résultat financier
...........................
58
Le suivi de l’activité libérale
...................................................................................
59
4.3.1.
Le respect du cadre réglementaire
...............................................................
59
4.3.2.
L’exécution financière des contrats d’activité libérale
................................
59
ANNEXES
...............................................................................................................................
61
GLOSSAIRE
...........................................................................................................................
66
Réponses aux observations définitives
..................................................................................
68
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
5
SYNTHÈSE
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze
(CHBSC) a été inscrit au programme 2018 de la chambre régionale des comptes Occitanie pour
les exercices 2012 et suivants.
Établissement pivot de l'offre de soins du bassin de santé du Gard rhodanien, entre Alès,
Avignon et Nîmes, le centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze a positionné, de manière déjà
ancienne, son offre de soins dans un rôle de premier recours peu spécialisé, ce qui lui a permis
d’affirmer son influence sur un territoire de santé de proximité où il est peu concurrencé.
Depuis 2010, l’établissement a réalisé la modernisation
de son site médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO), pour plus de 30
M€
; il a également rénové son plateau technique et organisé
une coopération pour la chirurgie ambulatoire avec la clinique voisine. Ces projets lui ont permis
de conforter une dynamique d’activité pourvoyeuse de recettes, dans le cadre d’un réseau gradué
de prise en charge coordonné par le CHU de Nîmes, désormais structuré en groupement hospitalier
de territoire (GHT).
L’établissement s’est organisé dans le respect des principes fondamentaux de
fonctionnement et de gestion applicables à
un établissement de santé, sans en négliger d’aspect
important et en s’attachant à la qualité de vie au travail de ses agents
; il doit continuer de s’adapter
dans le cadre des mutualisations portées par le GHT. La bonne maîtrise des processus budgétaires
et comptables et la transparence des processus institutionnels, qui procèdent de la définition de
règles communes et d’un contrôle de gestion structuré, ont conforté la capacité de l’établissement
à décider et à agir en mobilisant ses ressources.
Le CHBSC a fondé des performances financières anciennes et pérennes sur des choix
stratégiques et une culture de gestion affirmés, alors même que ses performances
médico-économiques peuvent encore être significativement améliorées. Aucun déséquilibre
structurel n
’affecte le cycle d’exploitation des comptes de résultat principal et annexes. Soutenu
jusqu’en 2027 par une aide à la contractualisation destinée à financer la modernisation du bâti,
l’établissement est en capacité de résorber la dette importante qu’il a contractée jusqu’en 2016
pour financer ces opérations. Il doit néanmoins s’assurer de la soutenabilité de cette stratégie, au
regard des besoins en investissements à couvrir d’ici 2022.
L’établissement s’est doté d’une offre de consultations cohérente ave
c sa vocation sur le
territoire ; il en organise la réalisation et la valorisation selon des modalités qui peuvent être
évaluées plus avant et optimisées. La part de l’activité des urgences et du plateau médicotechnique
dans le volume des actes et consultations externes, leur valorisation et leur consommation de
ressources sont prépondérantes, par rapport aux consultations spécialisées ; ces dernières
contribuent également négativement au résultat financier, au contraire de l’activité externe du
plateau méd
icotechnique, notamment l’imagerie
. Quant à
l’activité libérale
, elle est organisée en
conformité avec la réglementation, mais son contrôle peut être intensifié.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
6
RECOMMANDATIONS
1.
Actualiser le tableau de financement du plan global de financement pluriannuel
concernant l’opération de restructuration des urgences, le système d’information et les
renouvellements courants.
Non mise en œuvre.
2.
Suivre au moins annuellement le délai de rendez-
vous sur l’ensemble des
consultations.
Non mise en œuvre.
3.
Solliciter de la caisse pivot la transmission régulière d’indicateurs de performance
Fides.
Non mise en œuvre.
4.
Évaluer la pertinence des organisations au moyen des outils développés par l’agence
nationale d’appui à la performance (ANAP) concernant les consultations externes, les secrétariats
médiaux et la chaîne accueil-facturation-recouvrement.
Non mise en œuvre.
Les recommandations et rappels au respect des lois et règlements formulés ci-dessus ne
sont fondés que sur une partie des observations émises par la chambre. Les destinataires du présent
rapport sont donc invités à teni
r compte des recommandations, mais aussi de l’ensemble des
observations détaillées par ailleurs dans le corps du rapport et dans sa synthèse.
Au stade du rapport d’observations définitives, le degré de mise en œuvre de chaque
recommandation est coté en a
pplication du guide de la Cour des comptes d’octobre 2017
:
Non mise en œuvre
: pour les recommandations n’ayant donné lieu à aucune mise en œuvre
;
pour les recommandations ayant donné lieu à une mise en œuvre très incomplète après plusieurs
suivis ; quan
d l’administration concernée s’en tient à prendre acte de la recommandation
formulée.
Mise en œuvre en cours
: pour les processus de réflexion ou les mises en œuvre engagées.
Mise en œuvre incomplète
: quand la mise en œuvre n’a concerné qu’une seule parti
e de la
recommandation
; pour les recommandations pour lesquelles la mise en œuvre en cours n’a pas
abouti dans le temps à une mise en œuvre totale.
Totalement mise en œuvre
: pour les recommandations pour lesquelles la mise en œuvre en
cours a abouti à un
e mise en œuvre complète
; lorsque la mise en œuvre incomplète a abouti à
une mise en œuvre totale.
Devenue sans objet : pour les recommandations devenues obsolètes ou pour lesquelles le suivi
s’avère inopérant.
Refus de mise en œuvre
: pour les recommandations pour lesquelles un refus délibéré de mise
en œuvre est exprimé
.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
7
INTRODUCTION
Aux termes de l’article L.
211-3 du code des juridictions financières « Par ses contrôles,
la chambre régionale des comptes contrôle les comptes et procède à un examen de la gestion. Elle
vérifie sur pièces et sur place la régularité des recettes et dépenses décrites dans les comptabilités
des organismes relevant de sa compétence. Elle s’assure de l’emploi régulier des crédits, fonds et
valeurs. L’examen de la gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l’économie des
moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par
l’assemblée délibérante ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut fa
ire
l’objet d’observations
».
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze a été
ouvert le 9 février 2018 par lettre de la présidente de section adressée à M. Philippe Peridont,
ordonnateur alors en fonctions. Un courrier a également été adressé le 28 septembre 2018, à
M. Jean-Philippe Sajus, ordonnateur en fonctions à compter du 1
er
octobre 2018.
En application de l’article L.
243-1 du code des juridictions financières, les entretiens de
fin de contrôle ont eu lieu le 5 juillet 2018 avec Mme Béatrice Domenges (ordonnateur par intérim
de mai à septembre 2018) et le 28 septembre 2018 avec M. Philippe Peridont.
Lors de sa séance du 11 septembre 2018, la chambre a arrêté des observations provisoires
qui ont été transmises à M. Jean-Philippe Sajus. M. Philippe Peridont et Mme Béatrice Domenges,
en qualité d’ordonnateur
s précédents, en ont également été destinataires pour la partie afférente à
leur gestion. Des extraits les concernant ont été adressés à des tiers.
La chambre, dans sa séance du 31 janvier 2019, a arrêté les observations définitives
présentées ci-après.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
8
1.
LE POSITIONNEMENT
STRATÉGIQUE DE L’ÉT
ABLISSEMENT
Un contexte concurrentiel et partenarial favorable
1.1.1.
L’établissement et son territoire
1.1.1.1.
Un établissement de premier recours
Le schéma régional de l’offre de soins (SROS), établi en 2011 pour la région
Languedoc-Roussillon
1
, définissait une gradation de l’offre hospitalière dans laquelle «
le niveau
des activités de soins exercées hors permanence des soins en établissements de santé était
structurée autour d’une offre ville
-hôpital de proximité » ; « le niveau des plateaux techniques de
recours infrarégional se distinguait du niveau précédent par une activité à la fois programmée et
en urgence avec une obligation de permanence des soins. Il concernait des établissements pivots
avec un accès 24h/24 aux activités MCO, urgences, pédiatrie, aux plateaux techniques d’imagerie
(scanner et IRM) et de biologie ».
Au sein du territoire de santé du Gard, le centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze (CHBSC)
se situe dans cette seconde catégorie ; il est l'établissement pivot de l'offre de soins du bassin de
santé du Gard rhodanien, entre Alès, Avignon et Nîmes.
L’établissement dispose des autorisations d'activité suiva
ntes :
médecine d’urgence
;
médecine en hospitalisation complète, hospitalisation de jour et hospitalisation à domicile ;
chirurgie en hospitalisation complète et en ambulatoire ;
gynécologie-obstétrique, maternité de niveau IIA, néonatalogie sans soins intensifs ;
chirurgie des cancers
–
sein, digestif, urologie
–
et chimiothérapie.
Il propose également un service de soins infirmiers à domicile et un centre d’action
médico-
sociale précoce. En revanche, l’établissement ne dispose pas de capacités propres e
n
moyen séjour pour la convalescence.
En 2017, le CHBSC comptait 356 lits et 128 places, dont respectivement 234 lits (66 %) et
26 places (21 %) en médecine, chirurgie et obstétrique (détail en annexe n° 1). Depuis 2012, ses
capacités se sont étoffées, notamment pour l’offre d’alternatives à l’hospitalisation
2
.
Le plateau technique comprend une IRM fixe, depuis 2014, et deux scanners, dont un
second depuis 2017 ; le laboratoire a été certifié et la pharmacie compose les cytotoxiques destinés
aux chimiothérapies.
1
Le projet régional de santé de l’Occitanie a été signé le 3
août 2018.
2
16 lits (+ 4,7 %) et 12 places (+ 10,3 %).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
9
1.1.1.2.
Les caractéristiques du territoire de recrutement
Le territoire de recrutement
3
d’environ 145
000 habitants comprend les communes de
Bagnols-sur-Cèze, Saint-Julien-de-Peyrolas, Goudargues, Pont-Saint-Esprit, Connaux, Laudun,
Lapalud, Tavel, Roquemaure, Bourg-Saint-Andéol, Lussan, Bollène, Uzès, Mondragon et Barjac.
Sur ce territoire, qui correspond à la zone d’emploi de Bagnols
-sur-Cèze, la structure par
âge est comparable à celle du Gard, soit une population plus âgée que la moyenne nationale, avec
notamment une surreprésentation des classes d’âge de 45 à 74 ans et une sous
-représentation de
celles de 15 à 44 ans. De fait, l’indice d
e vieillissement de sa population (0,92) est supérieur aux
données nationales (0,66).
La croissance de sa population entre 2010 et 2015 a été inférieure à celle du Gard, avec une
progression annuelle moyenne de 0,5 %, contre 0,8
%, du fait d’une moindre c
ontribution du solde
apparent des entrées (0,3 contre 0,6), signe d’une attractivité moindre du Gard rhodanien dans
l’ensemble gardois. Le solde naturel a été de 0,2, ce qui est identique à celui du département et
inférieur à celui du pays (0,4), en rappor
t avec la structure d’âge.
Les causes de décès prématurés, indicateurs des besoins de santé, sont cohérentes avec les
caractéristiques démographiques de la population, en particulier la surreprésentation des 45-74 ans
et plus : les pathologies cancéreuses (41,6 %) et cardiologiques (13 %) y prédominent.
1.1.1.3.
Une concurrence limitée des établissements environnants
Dans un rayon de 40 kilomètres (annexe n° 2 présentant les établissements et leurs
capacités), le CHBSC représente environ 13
% des capacités d’hospitalisation. L’offre la plus
significative, avec environ 700 lits de médecine et 300 de chirurgie publics ou privés, est située en
Avignon, soit à une cinquantaine de minutes de Bagnols en voiture.
Les contours du bassin du CHBSC sont limités par l’influence des établissements distants
et souvent plus importants sur leur propre bassin de santé : au nord, Aubenas et Montélimar ; au
sud, Nîmes et Avignon
; à l’ouest, Alès. Chacun de ces établissements est distant de
Bagnols-sur-
Cèze d’au moins quarante minutes par la route.
Sur le territoire du Gard rhodanien, le CHBSC n’a pas de concurrence
directe pour les
activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), en particulier depuis son rapprochement
avec la clinique La Garaud, laquelle n’a plus depuis 2017 d’autorisation de chirurgie en
hospitalisation complète. Le centre hospitalier de Pont-Saint-
Esprit dispose, en revanche, d’une
offre complémentaire de moyen et long séjour.
3
Définition de la zone de recrutement
: la zone de recrutement autour d’un établissement est construite en classant les codes
géographiques des patients ayant fréquenté l’établissement par nombre de séjours décr
oissant et en ne gardant que ceux qui
participent à 80
% de l’activité de l’établissement. La part de marché d’un établissement dans une zone pour une activité est le
nombre de séjours d’habitants de la zone réalisés dans l’établissement rapporté au nombre
total de séjours d’habitants de la zone
dans l’activité sélectionnée.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
10
1.1.2.
Un appui fort et ancien du groupement hospitalier de territoire
1.1.2.1.
Un cadre stratégique aidant
Le CHBSC appartient au groupement hospitalier de territoire Cévennes-Gard-Camargue,
anciennement communauté hospitalière de territoire (CHT) du même nom, dont le siège est le
CHU de Nîmes. La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire (GHT) a été
signée le 1
er
juillet 2016 entre huit établissements (CHU de
Nîmes, CH d’Alès
-Cévennes, CH de
Bagnols-sur-Cèze, CH de Ponteils, CH de Pont-Saint-
Esprit, CH d’Uzès, CH du Vigan) et six
EHPAD.
En dehors de la commission des soins et de la conférence de dialogue social, issues d’un
scrutin proportionnel au nombre d’a
gents, les instances décisionnelles du groupement attribuent
un vote à chaque établissement représenté, en particulier le comité stratégique et le collège
médical.
La stratégie médicale portée par le groupement a consisté de manière constante à inscrire
les filières hospitalières dans un réseau gradué de prise en charge coordonné par le CHU de Nîmes,
permettant non seulement une concurrence minimale entre les établissements du groupement, mais
aussi des démarches de soutien entre partenaires et de mutualisation des ressources.
Le projet médical 2011-
2016 de la CHT prévoyait d’«
organiser les parcours de santé et
[de] garantir à la population une offre de soins de proximité », en privilégiant les priorités de santé
publique et en soutenant la démographie médicale locale
; il s’agissait également d’«
accroître
l’efficience collective
» par le recours à la télémédecine, l’adaptation des modes de prise en charge
et la fluidification des parcours et programmations de soins.
Dans la continuité, le projet médical 2017-2022 du GHT a identifié comme première
priorité de « garantir des soins de proximité et de recours adaptés aux besoins
», en s’appuyant sur
la télémédecine et les équipes mobiles. À cet égard, le projet tend à conforter les choix du CHBSC
quant à la
réalisation des chimiothérapies en proximité, à la pratique de l’hospitalisation à
domicile, à l’amélioration de l’imagerie en coupe par l’installation d’une IRM 1,5T
; il identifie
des enjeux de développement de la chirurgie ophtalmologique, vasculaire et du rachis
; l’absence
de réanimation à Bagnols est analysée comme non problématique au regard des capacités du
territoire et de l’organisation des filières et une éventuelle réouverture serait soumise à une étude
d’opportunité.
En cohérence avec cet objectif général, ont été déclinées des actions relatives à dix filières
et parcours de soins, ainsi que des objectifs secondaires en matière d’organisation commune de la
biologie, de l’imagerie et de la pharmacie, de territorialisation de la recherche cliniqu
e et de
l’innovation et enfin d’harmonisation de la formation, des pratiques et de l’évaluation.
1.1.2.2.
Une crédibilisation de l’offre de soins de l’établissement
Surtout, la seconde priorité du projet médical du GHT est le soutien de la démographie
médicale,
en particulier la mise en œuvre d’une gestion prospective commune et de postes
d’assistants partagés, qui s’accompagne d’une démarche de réflexion sur les conditions d’exercice.
Pour le CHBSC, cet appui n’a eu ni pour vocation, ni pour effet de pourvoir d
es postes
vacants, mais il a constitué un apport de temps spécialisé de la part du CHU de Nîmes, au soutien
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
11
des filières de prises en charge locales : urologie, ophtalmologie, chirurgie vasculaire, allergologie,
neurologie. Cet apport a d’ailleurs été asse
z constant en volume depuis 2012, autour de trois
équivalents temps plein (ETP) à l’année, en dépit de variations liées aux mouvements individuels
des personnels médicaux.
tableau n° 1 : Effectifs médicaux
Postes
2012 2013 2014 2015 2016 2017
VAM
Ecart 2017-2012
Postes pourvus
64,4
69,1
70,2
72,6
78,1
81,7
4,9%
26,9%
dont temps partagé
3,3
3,3
2,3
2,3
2,7
2,7
-3,9%
-18,2%
urologie
1
1
1,5
1,5
1,5
1,5
8,4%
50,0%
ophtalmologie
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,0%
0,0%
vasculaire
0,5
0,5
0
0
0
0
-100,0%
-100,0%
allergologie
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,0%
0,0%
neurologie
1
1
0
0
0,4
0,4
-16,7%
-60,0%
Postes vacants
3,6
7,3
8,45
8,5
17,3
13,4
30,1%
272,2%
TOTAL
68
76,4
78,6
81,1
95,4
95,1
6,9%
39,9%
dont MPA
19,9
25,7
24,7
25,1
28,1
27,9
7,0%
40,2%
dont BACRUS
29
29
31,9
34
40,9
40,2
6,7%
38,6%
dont FME
8,4
8,9
8,9
9,9
11,9
11,9
7,2%
41,7%
dont LM
10,7
12,8
13,1
12,1
14,5
15,1
7,1%
41,1%
Source : établissement
De fait, 14 % de postes médicaux étaient vacants en 2017, soit 13,4 ETP, dont 5,2 aux
urgences. Les créations de postes intervenues depuis 2012 (+ 27,1 ETP, soit 39,9
%) n’ont pas été
pourvues par du temps partagé au sein du GHT, mais par les voies de recrutement habituelles de
l’établissement
: réseaux professionnels, annonces, cabinets spécialisés.
1.1.2.3.
Des mutualisations effectives et structurantes
Le groupement hospitalier de territoire porte enfin des démarches de mutualisation sur
plusieurs aspects transversaux de la gestion des établissements membres, dont certain
s font l’objet
de développements spécifiques dans ce rapport.
Dans le domaine de la formation initiale et continue, les démarches de rapprochement en
sont à leur début, tout comme l’organisation d’un département d’information médicale (DIM)
territorial, l
equel n’a pas modifié le fonctionnement pratique du DIM du CHBSC. Dans le cas de
la territorialisation du plan d’action achats, elle vient relayer et amplifier une démarche déjà
structurée dans l’établissement. Enfin, la convergence des systèmes d’informat
ion est porteuse
d’enjeux techniques et stratégiques importants.
Les actions d’adaptation et d’amélioration de l’offre de soins
1.2.1.
Une stratégie de positionnement adaptée
1.2.1.1.
La prise en compte de la planification sanitaire et des orientations de la CHT
L’établissement a inscrit sa stratégie, formalisée par le projet d’établissement puis les
projets de pôles, dans la continuité des orientations prises au niveau régional d’abord, au niveau
territorial ensuite.
Les priorités d’action du schéma régional d’organ
isation des soins (SROS) adoptées entre
2011 et 2012, actualisées en 2015, ont été données à l’insuffisance rénale chronique, à la
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
12
psychiatrie et au traitement du cancer. Le SROS 2013-
2017 a conforté les autorisations d’activités
du CHBSC en cancérologie,
médecine d’urgence, surveillance continue, soins intensifs de
cardiologie, en y ajoutant la permanence des soins en établissement de santé, la néonatologie,
l’IRM fixe et la chirurgie cancérologique en urologie.
En conséquence, le contrat pluriannuel d’ob
jectifs et de moyens (CPOM) 2013-2018 a
prévu pour l’établissement cinq objectifs opérationnels, dont en priorité
: améliorer la prise en
charge des cancers, mais aussi prévenir les enjeux de chronicité des maladies, poursuivre
l’amélioration de la prise e
n charge périnatale, améliorer les parcours de soins des personnes âgées
et renforcer la prévention des risques iatrogènes.
Enfin, le projet médical 2011-2016 de la CHT a recherché la réponse aux priorités de santé
publique, en particulier les filières d’
urgence (accident vasculaire cérébral (AVC), urgences
cardio-
vasculaires…) et le traitement du cancer, les soins de suite et réadaptation, la gérontologie,
la périnatalité, la psychiatrie et la prévention et les soins d’accompagnement. La mise à dispositio
n
au CHBSC de temps médicaux partagés (neurologie, chirurgie vasculaire…) a accompagné cette
démarche.
Le projet médical 2014-2018 du CHBSC, puis ses projets de pôles, ont décliné
méthodiquement la contribution de l’établissement à la structuration des
filières identifiées en
amont, en particulier en cancérologie, action transversale à l’ensemble des pôles. Cette déclinaison
a été élaborée en fonction des capacités et ressources effectives du CHBSC, selon trois objectifs
qui identifient pertinemment le p
ositionnement stratégique d’un établissement de premier recours
:
renforcer l’offre de l’hôpital dans ses rôles d’établissement de premiers recours et de régulateur
des parcours de soins, pour limiter les fuites de patients hors du bassin de santé, dans chaque
segment d’activité
;
contribuer à assurer à chaque patient du territoire un parcours de santé lisible, optimisé et
gradué, dans un rôle de prévention, de coordination avec les médecins de ville et de pivot du
maillage territorial et des dispositifs de coopération ;
améliorer la qualité et la sécurité des soins par l’optimisation des
processus (circuits
programmés/
non programmés) et la priorité donnée aux alternatives à l’hospitalisation
(chirurgie ambulatoire, hospitalisation de jour, hospitalisation à domicile).
Cette orientation générale, antérieure au projet 2014-2018, avait déjà conduit, dans les
années 2000, à arrêter une activité de réanimation non soutenable pour privilégier une activité de
soins continus.
tableau n° 2 : M
ise en œuvre des actions du projet d’établissement 2014
-2018
2014
2015
2016
2017
Actions n-1
40
49
59
66
Réalisées
5
11
21
28
Taux réalisation 12,5% 22,4% 35,6% 42,4%
Reconduites
35
38
38
38
Nouvelles
9
9
14
15
Source : établissement, retraitement CRC
L’établissement a chaque année évalué les actions réalisées et complété les objectifs du
projet médical, lesquels excèdent désormais le terme de 2018 : à fin 2017, près de 43 % des
objectifs initiaux ou nouveaux ont été atteints.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
13
En positionnant son offre de soins selon un principe de subsidiarité et en ne portant que des
projets médicaux soutenables et répondant à des besoins de santé sur son territoire de recrutement,
l’établissement a non seulement augmenté son attractivité pour un
e population vieillissante sur des
activités de proximité, mais aussi minimisé son exposition à la concurrence d’établissements
environnants sur des segments d’activité trop spécialisés.
1.2.1.2.
L’actualisation du projet médical à la suite du projet du GHT
Selon la même logique, le CHBSC a prévu de renouveler ses projets médical et
d’établissement pour 2019
-
2023 dans la continuité du projet régional de santé d’Occitanie (PRS)
2018-2022 et du projet médical du GHT pour 2017-2022.
Le PRS, qui fait l’objet de cons
ultations en amont de son adoption, dans la continuité du
plan stratégique régional de santé antérieur, donne notamment la priorité à l’accès aux soins
primaires et identifie des parcours prioritaires, en particulier autour du vieillissement, du handicap,
du cancer, de la santé mentale et des parcours de santé familiaux. Le projet médical du GHT
décline quant à lui dix filières prioritaires, parmi lesquelles l’oncologie médicale, les chirurgies, y
compris carcinologiques, les filières d’urgence et réanimati
on, la santé mentale et les maladies
chroniques.
Une grande partie de ces thématiques concerne des filières de premier recours dans
lesquelles
le
CHBSC
s’est
déjà
positionné
(cancérologie,
vieillissement,
chirurgie,
femme-mère-
enfant (FME)…) et devra pour
l’essentiel adapter son offre.
1.2.2.
Une modernisation du bâti favorisant l’attractivité
1.2.2.1.
Le plan de modernisation
À
la suite de l’achèvement de la construction de l’EHPAD des
sept sources, fin 2010, et
dans le cadre du plan Hôpital 2007, le CHBSC a pu financer un plan de modernisation du bâti
vétuste de son site MCO, à compter de septembre 2009. Ce chantier a consisté dans l’amélioration
du confort et de la sécurité, des patients et du personnel, en supprimant les chambres à trois lits
pour y substituer des chambres individuelles avec sanitaire, en améliorant le rafraîchissement d’air,
l’isolation thermique et phonique, et en optimisant les surfaces de
s rangements, mais aussi en
mettant en conformité la sécurité incendie de la totalité des locaux.
Réalisé en site occupé, en trois phases et sur une durée de six ans, pour un montant de
33
M€, il s’est articulé à partir de 2013 avec la réorganisation du plateau technique commun au
CH et à la clinique La Garaud. Il a occasionné de nombreuses opérations dites « tiroir »
4
. Les trois
tranches de travaux successives ont concerné dans l’ordre la sécurité incendie, la rénovation des
ailes d’hospitalisation et la création d’une unité de chirurg
ie ambulatoire et enfin la restructuration
des consultations de gynécologie-
obstétrique et d’anesthésie
-réanimation.
Cette importante opération est financée sur 20 ans pour 28
M€, soit environ 85
%, par une
aide à la contractualisation (AC) versée dans le
cadre d’Hôpital 2007. L’AC de 1,4
M€ annuels,
versée dès 2007, a permis une accumulation de trésorerie préalable, limitant le recours à l’emprunt
4
Se dit d’une opération au cours de laquelle un service déménage dans des locaux provisoires pour libérer des locaux à réaména
ger,
avant de s’y réinstaller une fois les travaux achevés
.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
14
en début d’opération. Fin 2017, 14
M€ ont été perçus par le CHBSC, soit 41,54
% des montants
mandatés pour l’
opération à la même date, à savoir 33
M€ de travaux et 900
k€ d’équipements.
Le plan de modernisation a eu pour conséquence de renforcer l’attractivité hôtelière de
l’établissement (sécurité et qualité des prestations). I
l a été complété par une démarche
d’analyse
et d’optimisation des organisations (ambulatoire, consultations…).
Il a enfin permis de multiplier
par vingt la facturation des chambres particulières entre 2012 et 2017, pour atteindre plus de 700
k€
en 2017.
1.2.2.2.
Le plan directeur immobilier
Dans
le cadre du projet d’établissement 2014
-2018, le plan directeur immobilier a identifié
trois opérations principales accompagnant les orientations du projet médical et faisant suite au plan
de modernisation : la finalisation du nouveau plateau technique de bloc opératoire, en coopération
avec la clinique La Garaud, l’aménagement des ailes de consultations de médecine et l’extension
et la réorganisation du service des urgences.
La première consiste dans la rénovation et l’équipement à neuf du bloc opératoir
e, mais
aussi son réaménagement afin d’y accueillir l’activité des praticiens de la clinique. La deuxième
consiste à regrouper les consultations médicales sur deux plateaux à proximité des services
d’hospitalisation. Enfin, la rénovation des urgences, prév
ue en 2022 pour un montant initial de
1,5
M€, actualisé à 2
M€, répond à un besoin de plus grande fonctionnalité des locaux. L’ensemble
de ces opérations, en vue d’une amélioration des parcours des patients, est en cours et la réalisation
financière du plan avoisine 20 %, fin 2017.
1.2.2.3.
Un renouvellement inégal du patrimoine
L’effort de renouvellement des immobilisations de l’établissement a été significatif au
cours de la période, avec un taux de renouvellement en moyenne de 8,9 % depuis 2012, en
régression en fin de période (5,2
%) du fait de l’achèvement du plan de modernisation.
Ce renouvellement s’est cependant appliqué essentiellement aux bâtiments, nettement
moins aux équipements. Ceux-ci ne représentent ainsi que 2,73 % des montants mandatés pour le
plan de modernisation. Le détail des achats de classe 2 réalisés depuis 2012 confirme ce décalage,
tout en l’atténuant dans la mesure où il comprend également le plan d’investissement courant
:
46
M€ des investissements (soit 82,9
%) ont regardé les bâtiments, 6,4
M€ (soit 11,4
%) les
matériels médicaux ou de soins.
Dans le même temps, compte tenu de la régularité et des durées d’amortissement
pratiquées, lesquelles sont semblables aux durées indicatives de la nomenclature M21, les
amortissements ont également progressé : dans le cas des constructions et des équipements
médicaux et de soins, à un rythme légèrement inférieur mais comparable à celui des
immobilisations
; dans le cas des autres équipements (transport, informatique, mobilier, bureau…)
à un rythme deux fois plus rapide.
Il en ressort que la valeur nette des immobilisations du compte 218 a décru depuis 2012,
de 7,9 % par an, quand celle des comptes 213 et 215 progressait respectivement de 9,1 % et 5,4 %
par an. La valeur nette cumulée des comptes
215 et 218, qui constitue l’agrégat «
équipements »,
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
15
n’a ainsi augmenté que de 200
k€, soit 4,1
%, entre 2012 et 2017, quand la valeur nette des
constructions a progressé de 18,84
M€, soit 54,7
%.
Le recours au crédit-
bail d’abord, et à la location, ensui
te, pour les matériels informatiques
et biomédicaux a concouru à ce phénomène de non-renouvellement patrimonial des équipements :
le crédit-
bail parce qu’il diffère à la date de levée de l’option d’achat l’intégration des équipements
à l’actif de l’établissement, la location parce que les équipements demeurent hors de l’actif
hospitalier pendant toute leur durée de vie. Or les derniers équipements d’imagerie ont été installés
en location, l’IRM fixe
, en 2014, le second scanner, en 2017. Depuis 2012, 2,1
M€
ont été
consacrés à la location et 1,2
M€ au crédit
-
bail, sans que l’actif immobilisé en soit augmenté.
tableau n° 3 : Évolution des immobilisations
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Valeur brute immobilisations 73 551 189 78 652 354 84 072 825 94 048 565 103 391 615 107 829 978
8,0%
Valeur brute amortissements
29 301 256 32 361 206 33 863 808 36 597 023
39 997 429
43 281 649
8,1%
Taux de vétusté équipements
71,4%
75,9%
78,4%
78,7%
77,7%
78,4%
1,9%
Taux de vétusté bâtiments
40,3%
29,9%
26,9%
29,8%
29,3%
28,8%
- 6,5%
Source : comptes financiers
Le taux de vétusté des équipements, déjà élevé en 2012 (71,4
%), s’est dégradé au cours
de la période, pour atteindre 78,4 % en 2017, tandis que celui des bâtiments est passé de 40,3 % à
28,8 %.
1.2.3.
Une coopération public-privé sur le plateau technique chirurgical
1.2.3.1.
Un projet stratégique de filière chirurgicale
En 2010, ni la polyclinique La Garaud, rachetée par le groupe Clinipôle, ni le CHBSC
n’étaient en capacité de mode
rniser séparément leur bloc opératoire pour offrir des conditions
d’exercice pertinentes à leurs praticiens. Les directions se sont rapprochées, sous l’égide de l’ARS
Languedoc-Roussillon, pour définir une stratégie de partenariat consistant à transférer l
’ensemble
des activités chirurgicales publiques et privées vers un plateau technique unique et rénové sur le
site de l’hôpital, mais aussi à requalifier la clinique en site de consultations chirurgicales privées
et de prise en charge des soins de suite et réadaptation (SSR).
Cette stratégie était conditionnée, d’une part, à l’amélioration des conditions
d’hospitalisation sur le site du CH par le plan de modernisation déjà évoqué, et, d’autre part, à la
rénovation du plateau technique public pour l’accueil
de deux activités. Cette seconde opération,
pour un montant de 18
M€ cofinancé par les deux établissements (
tableau n° 4), a porté sur les
secteurs du bloc opératoire
, du bloc d’endoscopie, de la stérilisation, du plateau de consultations
chirurgie-
anesthésie et du hall d’accueil. La mise en service a été effectuée en décembre 2016.
Sur le plateau hospitalier est désormais réalisée une chirurgie ambulatoire, pour laquelle
chacun des établissements est autorisé, et une chirurgie en hospitalisation complète pour laquelle
seul le CHBSC est autorisé. À
l’appui de cette répartition, deux g
roupements de coopération
sanitaire (GCS) de moyens ont été créés, dont le directeur du CH est l’administrateur
: le premier
mutualise entre public et privé les moyens du bloc opératoire et de l’unité ambulatoire depuis
janvier 2017 ; le second permet de mettre à disposition des praticiens privés les ressources de
l’hospitalisation complète publique lorsque leurs patients le nécessitent.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
16
En contrepartie de la coopération sur le plateau technique chirurgical, l’ARS a accordé une
autorisation de SSR de l’app
areil locomoteur adulte, pour 30 lits et 15 places, destinée à appuyer
la filière chirurgicale, orthopédique en particulier. Cette autorisation est exploitée depuis mars
2013 sur le site de la clinique, rebaptisée en janvier 2017 centre ambulatoire de la Cèze, par un
GCS établissement de santé, dont la directrice de la clinique est administratrice. La chirurgie
orthopédique publique en est le principal pourvoyeur de patients.
Ce partenariat a ainsi permis de rationaliser et de partager la charge des investissements
dans la rénovation du plateau technique, notamment ambulatoire, mais aussi de structurer la filière
aval des activités chirurgicales
1.2.3.2.
Les modalités de mutualisation du plateau technique public
Le GCS chirurgie ambulatoire Bagnols-sur-Cèze a été formé par la convention du
16 octobre 2015 signée par les directeurs du CHBSC et de la polyclinique La Garaud et approuvée
par le directeur général de l’ARS le 14
décembre 2015. Il s’agit d’un GCS de moyens de droit
privé, du fait qu’il emploie une dizaine d’anciens salariés de la clinique, dont l’objet est la
mutualisation des ressources et moyens non-
médicaux, matériels et équipements d’intérêt
commun, l’utilisation du plateau technique public, uniquement pour l’activité de chirurgie
ambulatoire et enfin
l’organisation et la gestion des interventions communes des professionnels.
Le règlement intérieur, adopté en octobre 2016, comprend en annexe la charte du bloc, la
charte de l’unité de chirurgie ambulatoire (UACA), une convention de repli, permettant au
x
patients ambulatoires privés un accès à l’hospitalisation complète au titre de la permanence des
soins, et enfin une convention d’occupation domaniale.
Initialement, le dispositif a été conçu comme une occupation du domaine public. Il a
néanmoins été juridiquement nécessaire de dissocier physiquement les pharmacies à usage
intérieur (PUI) des deux établissements. En pratique, cette séparation s’est étendue à l’ensemble
des aspects de la coopération : les salles, vacations et matériels du bloc opératoire,
sans qu’il y ait
un caractère d’exclusivité, sont répartis isolément entre activités publique et privée
; la salle de
soins post-interventionnels (SSPI) comprend deux zones séparées par un paravent ; il en est de
même des locaux de l’unité ambulatoire, en
partie du fait de l’organisation différenciée des
prestations repas et télévision, pour lesquelles il n’existe pas de mutualisation. Toutefois, le centre
hospitalier et la clinique partagent le même outil informatique pour encadrer les parcours
ambulatoires des patients.
Le CHBSC et la clinique sont parvenus à organiser leur coopération de manière pratique
et transparente, sans rechercher une convergence des équipes ou une harmonisation des pratiques,
de sorte qu’un plateau technique privé s’est superposé
au plateau technique public, sans que soit
remis en question l’équilibre stratégique de la démarche.
1.2.3.3.
Les aspects financiers de la coopération
Le financement des investissements
La convention du 16 octobre 2015 engage les parties pour une durée de 25 ans, en rapport
avec les investissements réalisés dans l’outil mutualisé
; elle prévoit un dédommagement de la
clinique en cas de rupture anticipée. Une convention d’occupation domaniale, annexée au
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
17
règlement intérieur du GCS et signée le 1
er
novembre 2016, prévoit le versement direct de la
clinique à l’établissement d’une redevance proratisée correspondant à l’ensemble des zones
utilisées.
tableau n° 4 : C
alcul de la redevance (en €)
Secteurs
Coût opération
Part clinique
Amortissements Frais financiers
Total
Loyer sur 25 ans
Part clinique
Bloc + endoscopie
14 768 420
2 863 268
926 572 3 789 840
151 594
25,7%
UACA
1 602 685
993 665
321 556 1 315 221
52 609
82,1%
Equipements
1 080 231
302 465
97 879
400 344
16 014
37,1%
Accueil
265 787
66 466
21 509
87 975
3 519
33,1%
Sous-total
17 717 123
4 225 864
1 367 516
5 593 380
223 735
31,6%
PUI
255 089
175 057
55 983
231 040
9 242
90,6%
Total
17 972 212
4 400 921
1 423 499
5 824 420
232 977
32,4%
Source : convention
d’occupation domaniale
La clinique doit ainsi prendre en charge environ le tiers (32,4 %) du coût
de l’opération de
modernisation du plateau technique ; cette proportion est comparable pour le renouvellement des
équipements et la modernisation de l’accueil
; sa part est de 25,7 % dans les travaux du bloc, alors
que ses 3 082 interventions en 2017 représentaient 38
% de l’activité totale du bloc
; en revanche,
sa part est de 82,1
% dans les locaux de l’UACA, très au
-delà de sa part en termes de séjours, qui
est de 56,3 % ; enfin, la clinique prend en charge 90,6 % des coûts de la PUI construite à son
int
ention pour organiser une séparation d’avec le CH. Cette répartition négociée du coût des
investissements ne s’est pas faite au détriment des intérêts du CHBSC.
L’exploitation
Chaque établissement perçoit directement les recettes des actes chirurgicaux réalisés dans
le cadre de son autorisation d’activité, sans que le GCS intervienne.
Pour ce qui regarde la mutualisation des charges de fonctionnement, le CHBSC a établi
avec le GCS une convention de prestation de services, en date du 2 janvier 2017, précisant la nature
et les modalités de facturation des différentes prestations qu’il réalise pour son compte
:
biomédical, blanchisserie, restauration, déchets, énergie… mais aussi les prestations de gestion,
dans la mesure où ce sont les équipes administratives du CH qui participent à son administration.
Le GCS était en 2017 employeur d’une dizaine d’agents sous statut privé et remboursait au
CHBSC l’équivalent temps plein de 20 agents, sous un régime de prestation de services et non de
mise à disposition
5
: ce second dispositif se développe, les salariés privés optant progressivement
pour une intégration à la fonction publique hospitalière, ce qui tend à majorer le coût global de la
masse salariale du GCS.
Le décompte de ces coûts, entrant dans le budget du GCS, est assurée par la direction des
finances et des ressources humaines du CHBSC. Le premier compte annuel du GCS, pour
l’exercice 2017, a établi les charges et recettes à 2
116 959
€. Les parts d’activité respectives du
CH et de la clinique, comptabilisées en séjours, doivent déterminer, aux termes de la convention,
la contribution financière de chacun. Le budget 2017 avait été établi sur une hypothèse bâtie en
2016, avant regroupement, imputant 51
% de l’activité au CH et 49
% à la clinique.
5
Le GCS étant de droit de privé, une mise à disposition se serait apparentée à un prêt de main d’œuvre au sens de l’article L.
8241-1
du code du travail et eût été en l’espèce illicite car à durée indéterminée.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
18
Le budge
t 2018 a intégré les réalisations de l’année 2017, à savoir que 56
% des séjours
ont été réalisés par la clinique et 44 % par le CH : les contributions au budget sont ainsi évaluées
à hauteur de 1 218 707
€ pour la clinique et 957
556
€ pour le CH
; les personnels mis à la
disposition pèsent pour 1 691 188
€, soit 78
% des dépenses globales (2 176 263
€), lesquelles
progressent de 2,8 % par rapport au réalisé 2017.
Le choix du séjour comme clé de répartition, de préférence à l’intervention, a eu pour effet
de minorer la part d’activité attribuée au CHBSC (43,7 contre 45,7
%) et ainsi sa contribution
financière.
Un niveau d’activité dynamique en réponse aux besoins du territoire
1.3.1.
Une progression en volume, mais non uniforme
La réponse aux besoins de santé
du territoire s’est traduite depuis 2012 par une progression
globale du volume des entrées du CHBSC de 2,4 % en moyenne par an, 12,7 % en tout, passant
de 16 612 à 18 730. Le rythme de progression a été constant depuis 2003 : depuis lors, la
progression a
nnuelle moyenne du nombre de résumés d’unité médicale
6
(RUM) a été de 2,04 %,
légèrement inférieure aux valeurs de la période 2012-2017.
À
l’exception de la gynécologie
-obstétrique (- 3,14 % par an), cette progression a concerné
l’ensemble des activités M
CO dans des proportions comparables (entre 2,8 et 3,5 % pour la
médecine, la chirurgie et la pédiatrie)
; les alternatives à l’hospitalisation (hôpital de jour de
médecine, chirurgie ambulatoire et hospitalisation à domicile) ont été particulièrement
dynamiques, entre 7,6 et 10,9 % de progression annuelle, tandis que les activités des urgences
(unité de soins continus et unité d’hospitalisation de courte durée) comme d’hébergement ont varié
de manière non significative.
tableau n° 5 : É
volution de l’activité par secteurs (en entrées)
Entrées
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Médecine
HC
4 198
4 236
4 428
4 321
4 216
4 386
0,90%
HDJ
2 364
2 504
2 728
2 548
2 958
3 415
7,60%
Total
6 562
6 740
7 156
6 869
7 174
7 801
3,52%
Chirurgie
HC
2 957
3 024
2 819
2 765
2 416
2 675
-2,00%
HDJ
1 538
1 488
1 609
1 934
2 059
2 577
10,90%
Total
4 495
4 512
4 428
4 699
4 475
5 252
3,16%
Pédiatrie
HC
1 126
1 157
1 242
1 313
1 197
1 287
2,70%
HDJ
42
70
77
53
35
55
5,50%
Total
1 168
1 227
1 319
1 366
1 232
1 342
2,82%
Gynéco-obst
HC
1 559
1 705
1 585
1 593
1 545
1 398
-2,20%
HDJ
87
43
161
68
4
5
-43,50%
Total
1 646
1 748
1 746
1 661
1 549
1 403
-3,14%
UHCD
1 851
1 781
2 072
1 936
2 045
1 949
1,00%
USC
568
564
561
550
528
555
-0,50%
Hébergement
113
102
121
97
111
112
-0,20%
HAD
209
202
239
236
288
316
8,60%
Total
16 612 16 876 17 642 17 414 17 402 18 730
2,40%
Source
: rapports d’activité
L’activité de chirurgie ambulatoire, en particulier, a progressé sous l’effet d’une
augmentation de capacité de trois places, d’une part, et d’une évolution des pratiques, d’autre part,
6
Un RUM correspond à un passage dans une
unité d’hospitalisation. Un séjour à l’hôpital, s’il comprend des passages dans
plusieurs unités distinctes, fait l’objet de plusieurs RUM, rassemblés dans un résumé standardisé de séjour (RSS).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
19
à la suite d’une mission d’accompagnement de l’ARS à destination de l’
unité de chirurgie
ambulatoire
7
. Le taux de chirurgie ambulatoire, assez peu élevé en début de période (27 %), a
progressé en 2017 (35,7 %), tout en restant en-dessous de la cible nationale de 50 % ; il est plus
élevé sur les 18 gestes marqueurs (69,4 %).
tableau n° 6 : Taux de chirurgie ambulatoire
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Taux de chirurgie ambulatoire
27,0% 26,2% 27,6% 30,3% 32,3% 35,7%
Taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire 43,4% 47,2% 56,8% 62,7% 65,5% 69,4%
Source : Hospidiag
L’activité du bloc opératoire (+
3,4 % en moyenne par an) a été soutenue notamment par
l’essor de l’ambulatoire
: elle
a progressé remarquablement
en 2017 (de 4 529 à
5 027 interventions, soit 10
%), avec l’ouverture du nou
veau plateau technique mutualisé.
L’activité de gynécologie
-obstétrique, quant à elle, a régressé continûment, en particulier
depuis 2013 (- 16,2 % en nombre de RUM et - 16,3 % en recettes). Celle de la maternité a certes
été en décroissance modérée, en
rapport avec les caractéristiques démographiques d’un territoire
vieillissant : 889 naissances en 2017, contre 1052 en 2013. Mais cette évolution du volume des
entrées est surtout imputable à une orientation des pratiques vers la filière obstétrique, de
pr
éférence à la filière gynécologique, laquelle ne bénéficie pas d’une autorisation pour le
traitement des cancers, ainsi qu’à une vacance médicale d’un poste sur quatre en 2017, dans une
activité où le recrutement est rendu malaisé par la lourdeur de la permanence de soins.
Enfin, l’activité des urgences a progressé (+
1,7 % par an), mais dans des proportions un
peu moindres que l’activité MCO en général. Cette augmentation d’activité modérée a porté la
fréquentation journalière de 66 à 72 patients par jour en moyenne entre 2012 et 2017. Il convient
de relever que la part des entrées en hospitalisation complète depuis les urgences, du fait d’une
action inscrite au projet d’établissement, a régressé significativement
au cours de la période,
passant de 50,4 % à 10,9 % entre 2012 et 2017
8
, occasionnant une régression de l’activité non
programmée, évaluable à environ 4 000 entrées.
La progression globale de plus de 2 100 entrées en MCO au cours de la période a été portée
par une dynamique remarquable de l’activi
té programmée, dont la progression peut être évaluée à
6
000, soit plus d’un tiers des entrées totales réalisées en 2012. Cela traduit la reconnaissance
accordée par les patients aux filières développées par l’établissement.
1.3.2.
Une activité peu spécialisée
En cohérence avec ses orientations médicales, le CHBSC présente un faible taux de prise
en charge correspondant à des prises en charge
9
de « recours » ou de « référence », en moyenne
0,7 % depuis 2012. En revanche, la proportion des séjours de niveau de sévérité 3 et 4 a progressé
au cours de la période et situe l’établissement dans le haut de la fourchette des établissements
7
Le
coaching
réalisé en 2014 et 2015 a compris plusieurs chantiers et produit des résultats
: l’amélioration du parcours et de la
satisfaction des patients, la réduction de l’ambulatoire forain (de 38 % en 2014 à 0 % début 2016), la substitution de nouvea
ux
actes vers l’ambulatoire (ablation de calcul, injection de
toxine botulique, tumorectomie du sein…) et l’adaptation aux nouveaux
locaux (taux de rotation moyen observé à 1,3 en 2015).
8
Source : Hospidiag.
9
La typologie des prises en charge hospitalière fait l’objet d’une classification en «
groupe homogène de malades » (GHM),
regroupant les séjours présentant une similitude et un coût voisin.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
20
comparables. Cette évolution proportionnelle est à mettre en relation avec la nette diminution des
hospitalisations depuis les urgen
ces, lesquelles comportent en général une part d’hébergement.
tableau n° 7 : Indicateurs de sévérité des prises en charge
Indicateurs
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Typologie 2017
2
ème
décile
8
ème
décile
Pourcentage de l'activité représentée par
l'hospitalisation en cancérologie (hors séances)
11,2% 9,8%
9,8%
9,8%
10,8%
9,8%
6,2%
14,3%
Pourcentage des GHM « recours / référence »
dans l'activité
0,7%
0,8%
0,7%
0,6%
0,7%
0,6%
0,1%
0,9%
Pourcentage des séjours de niveau
de sévérité 3 et 4
6,3%
7,6% 10,4% 11,2% 12,8% 12,0%
1,3%
12,9%
Source : Hospidiag
Pour autant,
l’éventail des cas traités
dans l’établissement
10
montre que les prises en charge
les plus nombreuses proviennent des activités ambulatoires et des activités du pôle FME : cela
indique qu’il n’existe pas par ailleurs de spécialisation médicale ou chirurgicale forte, susceptible
de produire un nombre significatif de GHS, et que les prises en charge sont en général
polyvalentes. La part prépondérante des activités mono-RUM
11
(toujours supérieure à 75 % en
2016) et la faible proportion de transferts, en entrées comme en sorties, indiquent aussi un niveau
de complexité limitée des prises en charge.
Les sorties représentent d’ailleurs 83
% des transferts inter-établissements, très
majoritairement vers des établissements de recours (CH et clinique d’Avignon) ou de référence
(CHU de Nîmes et Montpellier), signalant des situations où le CHBSC doit confier un patient à
des équipes plus spécialisées.
Il convient de relever le nombre relativement important des entrées au CHBSC depuis le
CHU de Nîmes (45 sur 62 entrées sur transferts en 2016)
: il s’agit de patients d
u bassin de santé
du CHBSC, pouvant être pris en charge dans l’établissement après des examens spécialisés au
CHU. Ce type de parcours témoigne de la qualité de la coopération entre les équipes médicales
des deux établissements et la connaissance par les équipes nîmoises à la fois des possibilités et des
limites de l’offre de soins bagnolaise.
1.3.3.
Une influence majeure sur un territoire restreint
À
l’échelle du territoire de santé du Gard, le CHBSC a une attractivité limitée par rapport
aux autres établissements, avec 5,4 % des parts de marché en 2016, soit cinq fois moins que le
CHU de Nîmes.
En revanche, son influence est beaucoup plus significative sur sa zone de recrutement, avec
29,9
% de parts de marché, sans qu’aucun autre établissement y dépasse les 13
% (CHU de Nîmes).
Enfin et de manière constante dans la période sous revue, son influence est très importante
sur un territoire de proximité immédiate, regroupant cinq communes
12
et environ 70 000 habitants
et desservie par la D6086, où l’établissement réalise les deux tiers de son activité, dont un tiers sur
la seule commune de Bagnols-sur-Cèze.
10
Dit aussi
case-mix
et
décrit par le classement en GHM des séjours réalisés dans les unités de soins de courte durée.
11
Le séjour ne fait l’objet que d’un RUM lorsque le patient n’est passé que par une unité de prise en charge, et non par une
succession d’unités spécialisées.
12
Bagnols-sur-Cèze, Pont-Saint-Esprit, Connaux, Laudun, Bourg-Saint-Andéol.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
21
Y compris au sein de sa zone de recrutement, le
poids relatif de l’établissement est très
directement proportionnel à la proximité physique : il dépasse les 35 % pour les communes très
proches (Pont-Saint-
Esprit, Connaux, Laudun) ou relativement isolées d’autres offres
(Goudargues) ; il est inférieur à 20, voire à 10 % pour les communes ayant accès aux offres de
soins de Montélimar (Bourg-Saint-Andéol, Bollène), Avignon (Roquemaure) ou Alès (Uzès).
En 2017, c’est tout particulièrement pour les disciplines médicales (38,7
%) et obstétricales
(55,2 %) qu
e le CHBSC faisait preuve d’attractivité, mais aussi dans le domaine de la
cancérologie, en hospitalisation (30,8 %) comme pour les séances de chimiothérapie (27,2 %). Son
influence était toutefois moins importante en chirurgie complète (27,6 %) et surtout en chirurgie
ambulatoire (13,3 %), dont le développement a été tardif.
tableau n° 8 : P
arts de marché de l’établissement sur la zone d’attractivité
Indicateurs
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Part de marché globale en médecine
44,6% 43,4%
43,1%
41,7%
41,1%
38,7%
-2,3%
Part de marché en chirurgie (HC)
25,7% 26,9%
26,7%
25,9%
25,5%
27,6%
1,2%
Part de marché en obstétrique
59,2% 60,9%
58,4%
60,0%
57,8%
55,2%
-1,2%
Part de marché en chirurgie ambulatoire
12,7% 12,1%
16,9%
15,2%
14,9%
13,3%
0,8%
Part de marché en hospitalisation en cancérologie (hors
séances)
39,1% 34,0%
31,7%
31,1%
33,8%
30,8%
-3,9%
Part de marché en séances de chimiothérapie
28,4% 28,9%
29,7%
26,0%
28,4%
27,2%
-0,7%
Source : Hospidiag
Surtout,
les parts de marché de l’établissement, à l’exception de la chirurgie complète
(+ 1,2 % en moyenne par an) et des séances de chimiothérapie (+ 1,7
% par an), s’érodent depuis
2012, de 2,3 % et 3,9 % par an pour la médecine et la cancérologie notamment. Dans un contexte
de croissance de la population et alors que l’activité du CHBSC a été dynamique, cela révèle une
attractivité plus forte des établissements environnants.
1.3.4.
Une valorisation affectée par la progression de l’ambulatoire et l’alourdissement
des cas traités
Entre 2012 et 2017, la valorisation des RUM a progressé de 4
M€, légèrement plus vite
(+ 2,76 % par an) que le volume des RUM (+ 2,04% par an) : cette augmentation du chiffre
d’affaires par RUM (+
0,71 % par an) est en rapport avec un alourdissement relatif des cas traités
(tableau n° 7
) plutôt qu’avec une amélioration de la qualité du codage, compte tenu de la modicité
des LAMDA
13
de la période (526
k€, so
it 0,3
% des recettes d’activité cumulées de la période).
13
Il est possible pour
un établissement d’envoyer, durant une période de deux années des informations médicales relatives à
l’activité de l’année n : l’établissement de santé peut ainsi envoyer des séjours non codés de l’année n, mais aussi renvoyer
des
séjours recodés après un
contrôle qualité codage ou facture interne. Cette procédure s’appelle LAMDA.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
22
tableau n° 9 : Évolution et valorisation des séjours
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
RSS (nb séjours)
15 422
15 775
16 227
15 960
16 161
17 022
1,99%
RUM (nb RUM)
17 514
17 837
18 610
18 293
18 295
19 374
2,04%
dont ambulatoire
3 260
3 440
3 782
4 040
5 067
5 974 12,88%
part ambulatoire
18,61%
19,29%
20,32%
22,08%
27,70%
30,84%
10,62%
Valorisation (€)
28 726 989 29 217 284 30 982 559 31 465 012 31 699 131 32 923 961
2,76%
dont ambulatoire
1 933 167
2 021 821
2 276 863
2 740 794
3 230 713
3 875 593 14,92%
part ambulatoire
6,73%
6,92%
7,35%
8,71%
10,19%
11,77%
11,83%
dont LAMDA
413 417
3 747
108 824
-
-
-
part LAMDA
1,44%
0,01%
0,35%
-
-
-
€ par séjour
1 862,7
1 852,1
1 909,3
1 971,5
1 961,5
1 934,2
0,76%
€ par RUM
1 640,2
1 638,0
1 664,8
1 720,1
1 732,7
1 699,4
0,71%
Source: DIM, retraitement CRC
Le détail de la valorisation par pôle montre que ce sont les activités médicales qui ont porté
cette progression : le pôle MPA
14
a généré 2,9
M€ de recettes de plus en 2017 qu’en 2012, le pôle
BACRUS
15
seulement 590
k€
; le pôle FME a vu sa valorisation régresser dans la même période
de 214
k€, en lien avec la baisse d’activité de la gynécologie
-obstétrique.
En chirurgie, une substitution importante s’est opérée, les volumes de RUM ambulatoires
(+ 1 344, soit + 15,9 % par an) et complets (- 607, soit - 4 %) ayant connu des évolutions inverses.
Bien que le chiffre d’affaires moyen par RUM ait progressé de ma
nière comparable pour les deux
types d’activité, leur disproportion a eu pour effet une augmentation plus rapide du nombre de
RUM (+ 3,1 % par an) que de leur valorisation (+ 2,2 %) : entre 2012 et 2017, les recettes
chirurgicales se sont accrues de 951
k€, évolution composée d’une progression des recettes
ambulatoires (+ 1,45
M€) et d’une régression des recettes d’hospitalisation complète (
- 500
k€).
tableau n° 10 : Évolution et valorisation des séjours ambulatoires en médecine et chirurgie
Année
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Ecart
2012-2017
Médecine
HDJ
RUM
(nb RUM)
2 028
2 187
2 360
2 256
2 950
3 398
10,9%
67,60%
Valorisation
(€)
899 937
960 088
996 466
957 269
1 222 360
1 390 570
9,1%
54,50%
€ par séjour
444
439
422
424
414
409
-1,6%
-7,80%
HC
RUM
(nb RUM)
4 543
4 533
4 798
4 585
4 249
4 357
-0,8%
-4,09%
Valorisation
(€)
11 023 780
10 865 758
13 025 652
13 261 043
13 476 234
13 404 384
4,0%
21,60%
€ par séjour
2 427
2 397
2 715
2 892
3 172
3 077
4,9%
26,79%
Chirurgie
Ambu
RUM (nb
RUM)
1 232
1 253
1 422
1 784
2 117
2 576
15,9%
109,10%
Valorisation
(€)
1 033 229
1 061 733
1 280 397
1 783 525
2 008 353
2 485 023
19,2%
140,50%
€ par séjour
839
847
900
1 000
949
965
2,8%
15,00%
HC
RUM
(nb RUM)
3 263
3 265
2 998
2 900
2 405
2 656
-4,0%
-18,60%
Valorisation
(€)
7 181 000
7 181 442
7 382 643
7 446 571
6 301 973
6 680 925
-1,4%
-6,96%
€ par séjour
2 201
2 200
2 463
2 568
2 620
2 515
2,7%
14,30%
Source : DIM, retraitement CRC
En médecine, la progression de l’activité d’hôpital de jours (+
10,9 % par an en volume)
s’est accompagnée d’une érosion de l’activité d’hospitalisation complète (
- 0,8 % par an), laquelle
14
Médecine et personnes âgées.
15
Bloc, anesthésie, chirurgie, réanimation, urgences, SMUR.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
23
a été compensée par une hausse rapide du chiffre d’affaire moyen pa
r RUM (4,9 % par an), liée à
l’intensification de la sévérité des cas
; aussi l’augmentation de la valorisation, de 2,9
M€ entre
2012 et 2017, a-t-elle été portée à 83
% par l’hospitalisation complète.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Le centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze a positionné, de manière déjà ancienne, son offre
de soins dans un rôle de premier recours peu spécialisé, ce qui lui a permis d’affirmer son influence
sur un territoire de santé de proximité
où il est peu concurrencé. Le portage d’importants projets
de restructuration de son site MCO, et en particulier du plateau technique en coopération avec la
clinique voisine, lui ont permis de conforter une dynamique d’activité pourvoyeuse de recettes.
2.
L’ORGANISATION ET LE
S FONDAMENTAUX DE LA GESTION
Un fonctionnement institutionnel consistant
2.1.1.
Un cadre structurant
2.1.1.1.
Des instances associées et régulières
Au cours de la période, l’ensemble des instances réglementaires s’est réuni de manière
régulière et
selon un rythme et une programmation définis en début d’année. Le conseil de bloc
n’a commencé à se réunir qu’à compter de 2013. La commission d’activité libérale ne se réunit
qu’une fois par an, pour le bilan de l’exercice.
La fonction de chaque instance
est respectée, selon la lettre et l’esprit du code de la santé
publique, et les ordres du jour ne sont pas encombrés de questions ne relevant pas des attributions
de l’instance concernée. Le directoire notamment est concentré sur un nombre limité de sujet
s :
finances et contractualisation, stratégie et coopérations (projet d’établissement et GHT), démarche
qualité, investissements et projets de gestion structurants (plan d’action achats, schéma directeur,
système d’information hospitalier (SIH)…).
La réun
ion de direction s’attache à la gestion courante (gardes, incidents, marchés…) et à
la mise en œuvre des orientations
; celle des actions est suivie au travers d’un tableau de bord.
Entre 2014 et 2015, l’équipe de direction est passée de huit à six directe
urs, du fait du
regroupement des fonctions finances et ressources humaines, d’une part, services techniques et
achats-
logistique, d’autre part. Cela a rendu possible le recrutement d’un second contrôleur de
gestion pour un suivi propre aux ressources humaines. Dans le même temps, celui des longs séjours
a été confié à la directrice des finances et des ressources humaines, afin de faciliter notamment le
suivi des conventions tripartites.
2.1.1.2.
Un règlement intérieur structurant
L’établissement est doté d’un règ
lement intérieur, conformément aux dispositions de
l’article L.
6143-1 du code de la santé publique. Celui-ci comprend, comme souvent, le
récapitulatif du fonctionnement réglementaire des instances, avec leur composition et leur
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
24
règlement intérieur, l’organigramme et les délégations de l’équipe de direction et l’organisation
en pôles et structures internes, ainsi que les dispositions applicables aux hospitalisés et consultants.
Mais il comprend également des procédures à usage interne : il récapitule les règles de
sécurité du système d’information, notamment la charte d’utilisation et la charte de confidentialité
du dossier patient, les règles d’organisation du temps médical, la charte du bloc opératoire, les
modalités d’organisation de la permanence des so
ins (gardes et astreintes), les règles relatives à
l’activité libérale, l’ensemble des dispositions relatives au personnel, y compris un règlement
propre à l’ISI et les règles de circulation et de stationnement. Il décline ainsi les procédures
élaborées ou
visées par la direction et les instances de l’établissement. Mis à jour au moins une
fois par an, il constitue un cadre pratique organisant la vie au quotidien de l’établissement dans ses
aspects principaux.
2.1.1.3.
Une organisation en pôles pour relayer les
projets de l’établissement
L’organisation en pôles est cohérente pour un établissement de cette taille
: elle comprend
trois pôles cliniques et un pôle médicotechnique. Le pôle MPA comprend l’ensemble des
disciplines médicales, pour les activités d’hospitalisation, de consultation et d’hébergement
; le
pôle BACRUS associe les activités chirurgicales et anesthésiques avec les activités relevant de
l’urgence
; le pôle FME regroupe les activités de gynécologie-obstétrique et de pédiatrie ; enfin le
pôle médico-
technique (MT) est constitué du laboratoire, de l’imagerie, de la pharmacie (avec la
stérilisation) et du DIM.
Les projets de pôles déclinent les objectifs contenus dans les projets de l’établissement, en
particulier le projet médical et le plan directeur immobilier ; ils définissent la contribution de
chaque pôle à l’atteinte des objectifs globaux
; un état de l’avancement des projets de pôle est
présenté dans les rapports d’activité de l’année.
Le chef de pôle a, pour l’essentiel, un rôle d’animateur
des projets médicaux et de
management des professionnels. La politique de contractualisation précise les rôles respectifs du
chef de pôle, du chef de service et de la direction dans les différents aspects de la gestion du pôle
(personnel, achats…)
: en pratique, la délégation de signature a été envisagée, mais non mise en
œuvre, tout comme l’intéressement financier
; sur les questions relevant des pouvoirs de la
direction, le chef de pôle a un rôle de proposition, de relais d’information et d’arbitrage au s
ein du
pôle.
2.1.2.
Une attention portée à la qualité de vie au travail
2.1.2.1.
Un climat social propice
La direction du CHBSC a, avec le personnel et les organisations syndicales, un dialogue
constructif, notamment dans le cadre des instances représentatives du personnel, comité technique
d’établissement (CTE) et comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).
Deux éléments illustrent particulièrement ce climat de confiance.
D’abord, et de manière très inhabituelle, l’organisation du temps de tra
vail a été définie au
début des années 2000, non par un accord négocié, mais par une décision de direction, sans que
cela ne fasse l’objet d’une remise en cause ultérieure. Les modèles horaires applicables (35, 38 ou
36 heures), ainsi que les règles de ges
tion des congés et du temps de travail, y compris l’utilisation
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
25
du badge et les effectifs minimums, sont définis dans un guide de procédures conformes à la
réglementation, dont les actualisations font l’objet d’avis en CTE. Dépourvu du caractère défensif
d
’un accord, ce dispositif favorise une adaptation concertée des organisations, pertinent dans un
contexte de réorganisation des services.
Ensuite, le plan de modernisation a nécessité de nombreuses opérations tiroirs : 28
déménagements ont eu lieu entre 2010 et 2016
; certains services ont d’ailleurs déménagé plusieurs
fois (trois pour la maternité).
tableau n° 11 : Opérations tiroirs du plan de modernisation
2010
2011
2012
2014
2015
2016
Gynécologie-
Obstétrique
Hépato-Gastro-
Entérologie (HGE)
Gynécologie-
Obstétrique
Chirurgie viscérale
Hépato-Gastro-
Entérologie (HGE)
Bloc
opératoire
EHPAD
Médecine
Polyvalente
Pédiatrie
Chirurgie orthopédique et
traumatologique
Médecine polyvalente
Stérilisation
USLD
Directions
Chirurgie
viscérale
Cardiologie-Pneumologie
UACA
DIM
Cardiologie-
Pneumologie
Laboratoire
Consultations
anesthésie-chirurgie
Service
informatique
Pharmacie
Consultations anesthésie-
chirurgie
Internat
Laboratoire
Bureau des entrées -
accueil
Source : établissement
Si ces modifications successives des circuits patients et logistiques ont fait l’objet d’un
accompagnement financier de l’ARS (environ 200
k€), les équipes du CHBSC ont assumé le
surcroît de charge de travail sans que cela n’occasio
nne de mouvements sociaux ou de progression
de l’absentéisme.
2.1.2.2.
Un projet social ambitieux
Le CHBSC a doté le projet d’établissement 2014
-
2018 d’un volet social, à partir d’un
diagnostic issu notamment des travaux de la certification v2014, de l’évaluatio
n du projet
2006-
2011, de l’enquête Clarté
16
et d’un diagnostic développement durable.
Ses principaux objectifs sont de penser une politique managériale d’établissement, de
privilégier la communication institutionnelle, d’associer les partenaires sociaux, d’adapter les
ressources humaines au développement de l’activité afin de fluidifier le parcours patient et enfin
d’apporter aux professionnels les compétences nécessaires à la bonne prise en charge des patients,
en conduisant une réflexion sur les actions
à mener en termes d’amélioration des conditions de
travail.
Ce projet est cohérent avec le contexte de réorganisation lié au plan de modernisation.
L’établissement s’appuie ainsi sur un baromètre social, en lien avec l’ANFH pour mesurer la
satisfaction des agents et prévenir les risques psychosociaux
; une démarche d’adaptation des
personnels aux métiers est conduite sur la base de diagnostics issus des outils de l’ANAP, mais
aussi des études d’organisation préalables à la mutualisation des ressources et o
rganisations.
16
Dans le cadre du programme d’expérimentation des indicateurs de qualité en établissem
ents pour les années 2010 à 2012, les
hospices civils de Lyon, le comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, et le CHU de Nante
s
ont réuni leurs compétences et leur expérience en constituant le consortium Loire Atlantique Aquitaine Rhône-Alpes pour la
production d’indicateurs en santé : clarté.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
26
L’établissement a aussi structuré une démarche de gestion prévisionnelle des métiers et des
compétences (GPMC), articulée au répertoire des métiers, en engageant des travaux spécifiques
sur les reconversions professionnelles, le handicap et
l’accompagnement de l’emploi contractuel.
Un effort particulier est consacré aux études promotionnelles, qui représentent environ 1 % de la
masse salariale, pour pourvoir les postes vacants, notamment sur les métiers spécialisés en tension
(dix infirmiers puériculteurs, anesthésistes ou de bloc opératoire entre 2012 et 2016), mais aussi
accompagner les progressions de carrière (six cadres entre 2012 et 2016).
Enfin, ce projet, tout comme le projet médical, fait l’objet d’une évaluation annuelle sur le
fond
ement d’indicateurs de suivi de l’atteinte des objectifs dans les différents axes définis
:
management et gestion de projets, communication, développement du dialogue social, politique
d’allocation de ressources, GPMC et parcours professionnel, santé et qu
alité de vie au travail.
tableau n° 12 : Évaluation annuelle du projet social
Année
2014
2015
2016
2017
Indicateurs
104
111
112
110
Réalisés
51
50
54
56
Taux réalisation 49,0% 45,0% 48,2% 50,9%
Reconduits
53
61
58
54
Nouveaux
0
3
0
1
Source : établissement, retraitement CRC
En 2017, 50,9
% des objectifs de l’année ont été atteints. Ces résultats manifestent à la fois
une capacité à faire et un souci de rendre compte, de nature à conforter la confiance entre personnel
et direction.
2.1.2.3.
Un absentéisme en progression récente et conjoncturelle
Entre 2012 et 2015, le taux d’absentéisme est demeuré à un niveau modéré, compris entre
6,2 et 6,6 %.
Il a progressé en fin de période, dès 2016 (7,75
%) sous l’effet de l’augmentation des
congés maladie pré et post-maternité, en lien avec le rajeunissement de la pyramide des âges du
personnel, et en 2017 (7,78
%) du fait d’un doublement des jours d’absence pour congés de longue
maladie ou de longue durée, lié à l’absence de cinq agents pendant toute l’année. Le coût des jours
d’absence cumulés en 2017 peut être évalué, pour une centaine d’ETP et compte tenu du coût
moyen tous personnels confondus (tableaux n°
s
22 et 23), à 3,7
M€.
De bonnes pratiques de gestion financière et comptable
2.2.1.
Une approche médico-
économique de l’activité
2.2.1.1.
Le rôle du DIM dans la valorisation de l’activité
Depuis les élections de 2014, le médecin chef du département d’information médicale est
vice-
président de la commission médicale d’établissemen
t (CME). Médecin urgentiste, il a pris la
responsabilité du DIM dans la continuité du pilotage du projet d’informatisation du dossier patient.
Le DIM participe à la valorisation de l’activité de manière différenciée pour
l’hospitalisation et les consultations. Pour l’hospitalisation, le codage des actes a été
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
27
progressivement centralisé
17
, en lien avec l’informatisation du patient, dans la mesure où il
nécessite une exhaustivité de l’information médicale contenue dans le dossier. Ce processus est
achevé pour les activités médicales, en cours pour les activités chirurgicales, compte tenu du
format des lettres de sortie
; à cet égard, l’établissement envisage de positionner des médecins
généralistes auprès des chirurgiens pour assurer la qualité de la prise en charge médicale des
patients opérés et, incidemment, la qualité de la saisie des informations dans le dossier patient. Le
codage de l’activité externe est, en revanche, intégralement décentralisé.
Le service est organisé en équipes, selon un plan de contrôle défini sur un rythme mensuel,
avec l’appui d’un informaticien dédié
: deux techniciennes d’information médicale réalisent le
codage des actes à partir des lettres de sortie et exercent un contrôle qualité sur les RUM produits
pour les trois pôles cliniques ; le médecin DIM valide leurs propositions
; l’hospitalisation à
domicile (HAD) est suivie intégralement par un faisant fonction de cadre. Le tableau de bord du
contrôle qualité est partagé en réseau entre tous les agents du DIM et le contrôle est réalisé pour
le pointage des erreurs sous le logiciel DimExpert.
Quant aux bases d’identités patients, il existe une procédure pour la fusion des doublons
18
,
qui prévoit l’intervention des services qualité et informatique, mais pas celle du
DIM. Dans la
mesur
e où il s’agit d’informations à caractère médical, la chambre invite l’ordonnateur à s’assurer
de l’intervention du médecin DIM dans les procédures visant à garantir la qualité des bases de
données relatives aux patients.
2.2.1.2.
L’organisation du contrôle de
gestion
Le CHBSC a structuré le contrôle de gestion de ses activités autour d’un fichier commun
de structure (FICOM), actualisé au moins annuellement par la direction des finances et le DIM,
qui reflète l’organisation spatiale et fonctionnelle des pôles et services pour l’imputation des
recettes et dépenses.
Le DIM s’appuie sur des outils de rapport (dimReport) et de comparaison (dimBench) pour
produire des tableaux de bord par pôle, suivant les RUM et leur valorisation financière, mais aussi
les indicateurs principaux du suivi médico-économique
: taux d’occupation et de rotation des lits
et places, durée moyenne de séjour (DMS) et indice de performance de la DMS (IPDMS).
Depuis 2013, une cellule médico-économique réunit deux à trois fois par an le directeur
général, le DIM, la directrice des finances et les services des admissions et de l’informatique. Cette
instance suit particulièrement les indicateurs de valorisation, mais s’intéresse peu aux indicateurs
de performance plus organisationnels, co
mme l’IPDMS et le taux d’occupation pour
l’hospitalisation complète, les taux d’inclusion ou de rotation pour les activités ambulatoires.
L’établissement dispose globalement d’une information de qualité pour qualifier ses
activités cliniques, médico-techn
iques et autres. Le rapport annuel d’activité est exemplaire de ce
point de vue
: il décline, par pôles et par service, non seulement les données chiffrées d’activité,
mais également le suivi de la réalisation des actions contenues dans les projets de pôle, selon une
méthode et une présentation constantes tout au long de la période. Ces informations sont partagées
avec l’ARS depuis fin 2016, dans le cadre d’un dialogue de gestion en rapport avec le plan triennal.
17
Le codage est dit « centralisé
» lorsque les équipes du DIM font la saisie des actes donnant lieu à facturation à l’assurance
maladie, sur la base des informations cliniques contenues dans le dossier médical et de soins du patient ; il est dit « décentralisé »
lorsque ce sont les praticiens qui réalisent cette saisie en lien direct avec leur activité auprès du patient.
18
« Gestion des fusions », établie le 14 mai 2015.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
28
Le CHBSC a d’ailleurs démontré une capacité
à s’appuyer sur les données du contrôle de
gestion pour obtenir des aides exceptionnelles auprès de l’ARS, au total 1,4
M€ depuis 2012,
destinées à la compensation de surcoûts d’exploitation prévisibles et démontrables.
2.2.1.3.
L’intégration de la notion de ret
our sur investissement
Le CHBSC a enfin organisé le suivi du retour sur investissement des activités de
consultations nouvellement mises en œuvre
: médecine vasculaire, ophtalmologie, chirurgie
vasculaire, ORL.
Les données d’activité et de recettes sont ainsi mises en relation avec l’ensemble des coûts
d’exploitation
: personnel médical et non médical, consommables, travaux et amortissements. Ces
suivis constituent des outils à la fois d’aide à la décision et de responsabilisation des praticiens
pilotes de ces activités.
2.2.2.
Une gestion budgétaire organisée
2.2.2.1.
Les procédures budgétaires
L’établissement a défini ses modalités de conception budgétaire. Dès la rentrée de l’année
n-
1, le directoire est informé à chacune de ses séances des hypothèses à l’étude
; le dialogue de
gestion avec les chefs de pôle permet d’instruire les éventuels projets de développements d’activité
et de pointer l’exécution des contrats de pôle. Le cadre et le directeur référent de pôle, ainsi que
les contrôleurs de gestion, assistent les chefs de pôle dans cette démarche. En revanche, ces
derniers ne formulent pas de propositions d’économie.
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) de l’année
N est conçu de manière
cumulative, à partir de la réalisation de l’année
N-1 par la superposition :
du chiffrage des
mesures obligatoires de l’année
;
de l’intégration des mesures de l’année n
-
1 ayant un effet sur l’année n
;
des coûts nouveaux liés aux créations de postes médicaux ou non médicaux ;
des pistes d’économie, identifiées par la
direction ;
des surcoûts liés au nouveau plateau technique (effets en N-1 et N).
Cette manière de procéder, habituelle et cohérente pour un établissement non affecté par
un plan de retour à l’équilibre financier, permet notamment d’isoler les coûts nouveaux liés aux
investissements structurants.
Une procédure et un calendrier annuels organisent les différentes étapes de clôture de
l’exercice échu et d’ouverture de l’exercice suivant. Une évaluation des rattachemen
ts est réalisée
par budget et par titre précisant fournisseur, nature, unité fonctionnelle (UF), date de réception,
compte, montant, et numéro de mandat.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
29
2.2.2.2.
La fiabilité des prévisions budgétaires du budget principal
Les prévisions budgétaires sont globalement fiables
: entre 2012 et 2017, l’écart moyen
entre prévision et réalisation a été de 2,16 % en moyenne sur les charges et de 3,21 % sur les
produits. Les prévisions relatives aux dépenses de personnel (- 1
%) et aux recettes de l’assurance
maladie (+ 0,75 %), qui constituent les plus gros enjeux financiers, ont été particulièrement
robustes ; les prévisions relatives aux charges à caractère médical (+ 7,3 %) et aux autres produits
(+ 17
%) se sont avérées plus dépendantes des variations d’activité.
Les produits étant en moyenne plus sous-évalués que les charges, le résultat en fin
d’exercice a été systématiquement amélioré par rapport à la prévision, en moyenne de 116
%.
Chaque année, l’établissement a prévu un résultat déficitaire et terminé en léger e
xcédent, à
l’exception de l’année 2016 (
- 46
k€).
tableau n° 13 : Écarts entre résultat prévisionnel et résultat constaté
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Moyenne
Résultat prévisionnel initial
-158 080
-248 167
-412 254
-2 400 345
-94 704
-151 466
-577 503
Résultat prévisionnel actualisé
-
-105 167
-212 254
-2 479 850
-41 508
-151 466
-498 374
Variation
158 080
143 000
200 000
-79 505
53 196
-
79 128
en %
-100,0%
-57,6%
-48,5%
3,3%
-56,2%
0,0%
-13,7%
Résultat constaté
1 268
475
186 640
214 642
-45 476
202 178
93 288
Ecart au CRPP initial
159 348
248 642
598 894
2 614 987
49 227
353 644
670 790
en %
-100,8%
-100,2%
-145,3%
-108,9%
-52,0%
-233,5%
-116,2%
Source : comptes financiers
Cette prudence dans la prévision permet à la direction de maintenir une attention à
l’évolution des dépenses en cours d’année et de prévenir d’éventuelles sous
-réalisations des
recettes en lien avec un
turnover
médical non maîtrisé.
2.2.2.3.
Le suivi budgétaire
Un suivi des réalisations budgétaires est organisé mensuellement
: les données d’activité
et de dépenses sont déclinées de manière à la fois rétrospective et prospective, afin de déterminer
le compte financier anticipé.
La prospective est établie par le rapprochement des crédits consommés par compte (réalisé
et reste à facturer) avec les crédits ouverts, y compris les décisions modificatives éventuelles, puis
par une extrapolation sur la période restante. Les écarts à la prévision initiale doivent être
systématiquement expliqués et justifiés par les gestionnaires de compte.
Ces réunions budgétaires ne font pas l’objet de comptes rendus formalisés.
2.2.3.
Une qualité des écritures comptables améliorée avec le trésorier
2.2.3.1.
Les démarches de fiabilisation en cours
L
e II de l’article 17 de la loi du 21 juillet 2009 prévoit l’entrée en vigueur de la certification
des comptes au plus tard pour les comptes de l’exercice 2014 pour les établissements disposant
d’un budget supérieur à 100
M€, et la fiabilisation des comptes
pour les autres établissements.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
30
Le CHBSC, qui appartient à la seconde catégorie, s’est donné des objectifs en matière de
fiabilisation, dans le cadre d’un projet lancé en 2013
: la fiabilisation des états financiers, en
collaboration avec le comptable public (inventaire des immobilisations, provisions et
dépréciations, créances irrécouvrables, annexe du compte financier), la mise en place d’un contrôle
interne comptable et financier sur cinq cycles (achats d’exploitation, immobilisations, personnel,
endet
tement et recettes) et l’expertise et l’évolution des systèmes d’information sous l’angle de la
qualité comptable.
Si le travail sur les cycles doit encore être engagé, priorité a été donnée au partenariat avec
le comptable : la convention de service comptable et financier (CSCF) 2017-2020, signée le
12 décembre 2017, prévoit cinq axes de travail
19
développés par des fiches action et déclinés en
co-construction par des groupes de travail associant les opérationnels de chaque administration.
Sur 113 actions convenues, 13 ont été réalisées et 33 engagées fin 2017, en priorité sur
l’amélioration de la lisibilité comptable et le titrage et le recouvrement des recettes.
2.2.3.2.
Le suivi de l’actif
Le CHBSC a défini des durées d’amortissement des biens très comparables
aux durées
indicatives figurant dans l’instruction comptable M21. L’inventaire comptable et l’état de l’actif
de l’ordonnateur ne présentent pas d’écart fin 2017.
En revanche, le directeur a indiqué que l’amortissement des biens acquis sous la forme du
crédit-
bail n’a pas été mis en place dès leur mise en service, alors que, «
lorsque l’établissement
devient propriétaire du bien en levant l’option d’achat, il doit inscrire cette immobilisation à l’actif
de son bilan pour le prix contractuel de cession
20
»
. Aussi la chambre l’invite
-t-elle à pratiquer
désormais l’amortissement de ces biens dès leur mise en service, mais aussi à reconstituer les
amortissements des biens en crédit-
bail concernés par une levée de l’option d’achat.
2.2.3.3.
Le provisionnement
Les pro
visions pour risques et charges font l’objet de dotations et reprises annuelles,
toujours justifiées par des certificats administratifs. L’année 2014 en particulier a donné lieu à un
réajustement à la hausse : les provisions pour charges ont été relevées de près de 1,4
M€, au titre
à la fois des surcoûts possibles des opérations de travaux en cours et de la progression de la
couverture des comptes épargne-temps.
tableau n° 14 : Provisions pour risques et charges
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Provisions pour risques
335 710
215 783
845 783
895 783
895 783
800 960
Provisions pour charges 6 423 195 6 045 895 7 445 775 7 618 456 7 233 116 7 322 716
Source : comptes financiers
Les provisions pour risques ont également été relevées de 630
k€ en 2014, en lien avec une
série de contentieux liés aux travaux en cours sur un EHPAD et sur le plateau technique ; bien que
19
1. Dématérialisation des échanges : groupes de travail-propositions pour des mesures de simplification ; 2. Amélioration du
service rendu aux usagers : maîtrise des délais de paiement, optimisation des chaînes de dépense (CHD, contrôle allégé en
partenariat (CAP) ; 3. Optimisation de la chaîne de recettes et amélioration des conditions de recouvrement : fiabilisation des
tiers, sirétisation des mutuelles, approfondissement des relations avec la caisse pivot MSA ; 4.
Développement d’un conseil et le
soutien comptables : garantie de la qualité comptable, optimisation de la comptabilité patrimoniale, opérations de fiabilisation,
5.
Développement d’une expertise fiscale et financière, en plus des analyses financières rétrospectives.
20
Nomenclature M21, tome 1, compte 612 « Redevances de crédit-bail ».
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
31
ces litiges aient été pour partie réglés à l’amiable, cette provision n’a fait l’objet ni de reprises, ni
de dot
ations nouvelles fin 2017, dans la mesure où d’autres litiges sont survenus sur le même
chantier, pour un montant estimé à 840
k€. Cette provision demeure destinée à la couverture d’un
litige et son évaluation financière paraît cohérente. La chambre invite
toutefois l’ordonnateur à
procéder comptablement aux reprises relatives aux litiges terminés, ainsi qu’aux dotations relatives
aux nouveaux litiges.
Sinon, l’établissement a adapté régulièrement les provisions destinées à couvrir les jours
de compte épargne-
temps au cours de la période, au point d’atteindre 1,8
M€, soit un taux de
couverture de 90,1 % des jours valorisables en 2017.
Les perspectives liées aux mutualisations au sein du GHT
2.3.1.
La commande publique
L’établissement a réalisé une cartographie
des achats en 2016, tout comme le GHT, en
2017 pour le compte de ses membres : les produits de santé y représentent près de 60 % des
dépenses. De manière générale, le profil des dépenses est très comparable à celui des autres
établissements du GHT, où il représente 7
% des dépenses d’achat public du groupement.
Dès 2013, dans le cadre du plan national PHARE
21
, l’établissement a élaboré un plan
d’action achats, qui a permis un gain évalué à 1,7
M€ sur cinq ans, soit un taux moyen de gain de
5,5 % conforme
aux objectifs nationaux en la matière. Un plan d’action achats du GHT, élaboré
début 2018, a pris le relais : il prévoit 29 actions, avec plus de quatre établissements en moyenne
par procédure envisagée et un gain cible annuel (308
k€), légèrement inférieu
r aux objectifs du
PAA antérieur du CHBSC (380
k€).
Surtout, à compter du 1
er
janvier 2018, le CHU de Nîmes est devenu le pouvoir adjudicateur
unique du GHT pour les nouvelles procédures ; les marchés conclus antérieurement continuent de
s’exécuter. Le CHBSC conserve une délégation pour des achats autonomes jusqu’à 15
k€ et ses
acheteurs peuvent porter des marchés en groupement pour le compte d’autres établissements du
GHT.
Le CHBSC compte une part importante d’achats groupés (37,6
%), en particulier auprès
du Resah Languedoc-
Roussillon. Or le CHU de Nîmes appartient au groupement d’achats des
CHU et grands CH, Uni-HA, qui couvre de nombreux segments. Le changement de pouvoir
adjudicateur est ainsi susceptible d’inclure le CHBSC dans les marchés mis à disp
osition par
Uni-HA et de diminuer ainsi substantiellement son niveau de participation au Resah LR.
2.3.2.
Le système d’information
Le CHBSC a planifié un effort financier de 6,5
M€ pour le schéma directeur de son système
d’information entre 2013 et 2020, avec
un pic de dépenses en 2018. La cartographie des flux
informatiques à fin 2017 témoigne d’une forte intégration du système et d’un recours important
aux solutions logicielles pour la structuration du fonctionnement de l’établissement, y compris sur
21
Programme hospitalier pour des achats responsables.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
32
des champs peu fréquemment investis par les hôpitaux :
informatisation des procédures d’achat,
gestion des placements en SSR, logiciels spécifiques pour les activités du CAMSP et du SSIAD.
Les professionnels médicaux et de soins se sont appropriés le dossier patient informatisé,
désormais déployé sur l’ensemble des services
; au bloc opératoire et en UACA, la solution retenue
permet le suivi en temps réel des patients, qu’ils soient pris en charge par la clinique ou par
l’hôpital. Un comité du système d’informatio
n suit annuellement le déploiement du schéma
directeur et actualise le calendrier du projet.
Le GHT a adopté en décembre 2017 un schéma directeur des systèmes d’information
(SDSI) qui prévoit la convergence des systèmes d’information de tous les établisse
ments du
groupement, sur le fondement d’une solution acquise en commun. La bascule du CHBSC est
actuellement envisagée en 2021 ou 2022. Une telle convergence est de nature à favoriser une prise
en charge coordonnée des patients dans les filières du territoire.
Elle est en revanche susceptible de conduire l’établissement à engager un nouvel effort
financier substantiel pour substituer un système à un autre, et cela immédiatement après le terme
de son cycle d’investissement actuel. Une telle hypothèse, compt
e tenu des durées
d’amortissement, pose aussi la question du retour sur investissement du schéma directeur actuel.
Aussi la chambre invite-t-
elle l’ordonnateur à identifier au plus tôt le montant des dépenses
induites par son intégration au SDSI du GHT.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Le CHBSC s’est organisé dans le respect des principes fondamentaux de fonctionnement
et de gestion applicables à un établissement de santé, sans en négliger d’aspect important
; il doit
continuer de s’adapter dans le cadre des mutualisations portées par le GHT. La bonne maîtrise des
processus budgétaires et comptables et la transparence des processus institutionnels, qui procèdent
de la définition de règles communes, ont conforté la c
apacité de l’établissement à décider et à agir
en mobilisant ses ressources.
3.
LES PERFORMANCES DE
L’ÉTABLISSEMENT
Des indicateurs de gestion relativement bien positionnés
3.1.1.
Les performances globales
Le CHBSC a atteint très partiellement les objectifs du plan triennal fin 2017 : sur douze
indicateurs de suivi, seulement cinq avaient une valeur conforme ou meilleure que la cible. Il s’agit
d’indicateurs relatifs aux performances achat, à la marge brute ou à l’évolution de l’activité et de
sa valorisation.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
33
tableau n° 15 : Objectifs du plan triennal à fin 2017
Indicateurs
Cible
CHBSC
Réalisé CHBSC Ecart cible CHBSC
Montant des gains achats (en M€)
337 000 €
895 000 €
165,6 %
% évolution des gains cibles
2,25 %
18,20 %
708,9 %
Taux d'évolution des charges de Titre 1 (CRP)
2,2 %
3,8 %
71,1 %
Taux d'évolution des recettes d'activité (GHS & suppl. / ACE / DAF)
2,7 %
4,5 %
65,2 %
Taux de marge brute retraité des aides
6,00 %
7,20 %
20,0 %
Taux de Marge brute (hors aides exceptionnelles et à l'investissement)
6,00 %
7,20 %
20,0 %
Taux de chirurgie ambulatoire (nouveau périmètre DGOS)
45 %
35,7 %
- 20,7 %
Taux d'occupation en Chirurgie
85 %
50
- 41,2 %
IPDMS - Chirurgie
0,94
1,1
17,0 %
Taux d'occupation en Médecine
90 %
83
- 7,8 %
IPDMS - Médecine
0,93
0,98
5,4 %
Taux de rotation des places de chirurgie ambulatoire
130 %
103
- 20,8 %
Source : établissement, retraitement CRC
La progression des dépenses de titre 1, comme les indicateurs relatifs aux parcours patients
(durée de séjour, taux d’occupation et de rotation), n’étaient, quant à eux, pas conformes aux
objectifs fixés par l’ARS.
Pour autant, les performances organisationnelles, évaluées dans le cadre du plan triennal,
avec l’outil Macrodiag, sont globalement s
atisfaisantes et en léger progrès entre 2015 et 2017, à
l’exception de l’organisation de l’hôpital de jour de médecine.
tableau n° 16 : Évaluation des performances organisationnelles
Champs
2015 2017
I. Gestion des lits
72
76
II. Urgences
76
79
III. Blocs opératoires
89
89
IV. Chirurgie ambulatoire
92
96
IV bis. Chirurgie ambulatoire bis
NC
96
V. Transport sanitaires
53
68
VI. Transports internes - brancardage
67
76
VII. Imagerie
77
77
VIII. Consultations externes
65
68
IX. Ressources humaines
94
94
X. Hôpital de jour de médecine
NC
51
Source : Macrodiag établissement
Surtout, lorsqu’on compare l’établissement à un échantillon d’autres établissements de 190
à 230 lits de MCO
22
, sur une série d’indicateurs financiers
et médico-économiques centraux de
l’exercice 2016, le CHBSC se trouve toujours bien placé par rapport à la moyenne comme à la
médiane de l’échantillon.
22
Il s’agit de centres hospitaliers généraux entre 190 et 230 lits, 45 et 90
M€ de produits et de 11
000 à 20 000 résumés de sortie
anonymes (RSA) à l’année.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
34
tableau n° 17 : Indicateurs financiers et médico-
économiques 2016 de l’ét
ablissement rapportés à un
échantillon de CH de 190 à 230 lits
Indicateurs financiers
Taux de
marge brute
Taux de
CAF
Dettes
fournisseurs
Taux
rattachement
Taux report
charges
Ratio travaux /
immos
CHBSC
6,1%
4,6%
85
3,5%
0,2%
19,3%
Moyenne
4,5%
2,9%
149
5,6%
0,4%
9,3%
Médiane
4,6%
2,9%
119
3,8%
0,3%
2,6%
Indicateurs
médico-
économiques
Ratio
ambu
RSA
IP-DMS
médecine
IP-DMS
chirurgie
IP-DMS
obstétrique
ETPM /
lits
ETPNM /
lits
Taux
sévérité 3
et 4
Taux
hospit
depuis
SAU
CHBSC
28,9%
0,97
1,08
1,05
0,36
3,10
13,0%
22,0%
Moyenne
26,9%
1,01
1,06
0,95
0,39
3,96
13,6%
57,3%
Médiane
26,2%
1,00
1,06
0,96
0,39
4,00
13,0%
60,0%
Source : comptes financiers, Hospidiag
Ainsi, les taux de marge brute et de capacité d’autofinancement en particulier, ainsi que la
masse salariale rapportée aux capacités ou le ratio de chirurgie ambulatoire sont bien positionnés,
ce qui n’est néanmoins pas le cas de l’IPDMS en médecine ou en chirurgie.
3.1.2.
Les performances économiques
De manière générale, les coûts des activités de soins et des activités supports sont
satisfaisants
: d’après le retraitement comptable 2016, les coûts d’unité d’œuvre du CHBSC sont,
à peu d’exceptions près, compris entre le 1
er
et le 3
ème
quartile des établissements de même
catégorie
23
.
Parmi les activité
s d’hospitalisation complète ou ambulatoires, seules l’unité de soins
continus (USC) et l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) présentent des coûts d’unité
d’œuvre supérieurs, respectivement de 26
% et 30 % au troisième quartile
: l’USC présente
un
taux d’occupation insuffisant (70
% en 2016, 74 % en moyenne depuis 2012) par rapport aux
moyens déployés
; l’UHCD, en dépit d’un taux d’occupation élevé (110
% en 2016, 98 % en
moyenne) et d’une DMS contenue (1,18 en 2016, 1,1 en moyenne), affecte des
moyens plus
importants que les autres établissements.
Parmi les activités médico-
techniques, l’imagerie présente un coût remarquablement bas
(inférieur au premier quartile), en lien avec l’optimisation d’équipements réalisant une grande part
d’activité ex
terne, au contraire du laboratoire, qui dépasse le troisième quartile de 30 % en 2016,
en dépit d’une progression cette même année du nombre d’examens par technicien (de 24
070 à
37
887), témoignant de marges de manœuvre en dépenses.
Parmi les activités de logistique médicale et générale, les dépenses de personnel
informatique sont supérieures au troisième quartile de 44 %, dans un contexte de déploiement du
SIH, et le coût d’intervention biomédical inférieur au 1
er
quartile, en rapport avec une
externalisation importante de la maintenance.
Dans l’ensemble, le CHBSC présente un assez bon niveau de performance et d’efficience
par rapport à d’autres établissements comparables, tout en disposant de marges de progression
dans certains domaines.
23
Centres hospitaliers avec urgences, entre 70 et 15
M€ de produits.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
35
Une organisation des parcours patient perfectible
3.2.1.
Une qualité des soins reconnue
Le CHBSC a inscrit l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans le
projet médical 2014-
2018. Depuis 2013, il est expérimentateur du compte qualité et l’analyse
des
parcours patients selon la méthode du patient traceur a été intégrée aux contrats de pôle.
Le rapport de certification V2014 de janvier 2017, à la suite de la visite réalisée en février
2016, a classé l’établissement en B (
annexe n° 3), soit une décision de certification assortie d'une
ou plusieurs recommandations d'amélioration sur les thématiques examinées. Une première
recommandation portait sur l’agencement d
es locaux des urgences, qui ne garantissent pas la
confidentialité et l’intimité des patients
; l’établissement a prévu d’y remédier dans le cadre du
plan directeur immobilier à l’horizon de 2022. Une seconde recommandation portait sur la mesure
de la qual
ité de l’air, préalable à l’entrée en salle de bloc opératoire
; l’établissement y a répondu
avec les travaux intervenus dans le courant de l’année 2016.
Aussi apparaît-
il que l’établissement répond aux besoins de santé de la population en
offrant un niveau de qualité des prises en charge satisfaisant et maîtrisé.
3.2.2.
Des marges disponibles dans l’utilisation des capacités
L’établissement présentait en 2017 des indices de performance de la durée moyenne de
séjour (IP-DMS)
24
médiocres en chirurgie (1,106) et en gynécologie obstétrique (1,034), au-delà
des valeurs hautes parmi les établissements comparables. En médecine, en revanche, l’IP
-DMS
(0,979) était dans les valeurs moyennes.
tableau n° 18 : indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS)
Indicateurs
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Typologie 2017
2ème décile 8ème décile
IP - DMS Médecine (hors ambulatoire)
0,918 0,921 0,902 0,924 0,965 0,979
1,3%
0,858
1,081
IP - DMS Chirurgie (hors ambulatoire)
1,094 1,048 1,027 1,088 1,081 1,106 -0,3%
0,894
1,096
IP - DMS Obstétrique (hors ambulatoire) 1,032 1,033
1,01
1,073 1,045 1,042
0,3%
0,928
1,034
Source : Hospidiag
Ces performances fin 2017 ont correspondu à des évolutions différenciées
: l’IP
-DMS de
gynécologie-
obstétrique s’est amélioré, mais sous l’effet contraint d’une baisse de la durée
moyenne de séjour (- 1,3
% par an) consécutive à la diminution globale d’activité déjà évoquée.
Les IP-DMS de médecine et de chirurgie ont connu une détérioration progressive, en dépit des
augmentations de capacités intervenues au cours de la période : la hausse de la DMS a été plus
rapide (3,1 % par an) pour la médecine que pour la chirurgie (+ 0,3 %), en lien avec une
progression de la lourdeur des cas traités déjà évoquée dans les deux cas.
24
L’IP
-DMS = (nombre de journées réelles)/(nombre de journées théoriques). Le nombre de journées théoriques correspond au
nombre de journées qu’il y aurait eu si tous les séjours du
case-mix
de l’établissement avaient eu comme durée la DMS de
référence nationale du GHM. Lorsque l’IP
-
DMS est supérieure à 1, cela signifie qu’il y a globalement plus de journées
d’hospitalisation dans l’établissements qu’attendues compte
-tenu du
case-mix
.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
36
tableau n° 19 : Durée moyenne de séjour par secteur, hors ambulatoire
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Médecine
5,74
5,72
5,87
6,19
6,80
6,70
3,1%
Chirurgie
4,07
3,94
4,11
4,29
4,57
4,13
0,3%
Pédiatrie
2,59
2,72
2,63
2,71
2,83
2,98
2,9%
Gynéco-obst
4,00
3,92
3,78
3,89
3,72
3,75 -1,3%
UHCD
1,07
1,07
1,08
1,10
1,18
1,12
1,0%
USC
3,00
2,98
2,75
2,96
2,93
2,99
0,0%
Hébergement
401,50 450,07 372,60 466,49 409,87 405,55
0,2%
HAD
34,27
38,40
36,79
42,68
35,76
32,18 -1,2%
Moyenne établissement hors HDJ
8,07
8,08
8,00
8,39
8,80
8,59
1,3%
Source : Hospidiag
Dans les services de médecine, les taux d’occupation (TO)
25
, en hospitalisation complète,
et de rotation, en hospitalisation de jour, ont progressé significativement, respectivement de 2 et
3,8
% par an en moyenne, en lien avec la hausse de l’activité et en dépit de l’augmentation du
nombre de lits. Des marges de manœuvre demeurent néanmoins
: fin 2017, le TO en
hospitalisation complète ne dépassait pas 83 % et le taux de rotation en HDJ dépassait pour la
première fois un patient par jour et par place (114 %).
En pédiatrie, bien qu’en progression constante (+
5,5
% par an) du fait l’augmentation de
l’activité, le TO est demeuré inférieur à 5
3
%, tandis qu’il a régressé rapidement en
gynécologie-obstétrique (- 3,4
% par an en HC) pour s’établir en dessous des 50
% en 2017.
tableau n° 20
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Médecine
HC
75,04%
75,46%
80,88%
75,51%
80,92%
82,99%
2,0%
HDJ 94,56% 100,16% 109,12%
72,80%
84,51% 113,83%
3,8%
Chirurgie
HC
56,82%
56,28%
56,68%
54,15%
50,46%
50,40%
-2,4%
HDJ 87,89%
85,03%
91,94%
77,36%
82,36% 103,08%
3,2%
Pédiatrie
HC
39,88%
43,11%
44,70%
48,75%
46,44%
52,47%
5,6%
HDJ 16,80%
28,00%
30,80%
21,20%
14,00%
22,00%
5,5%
Gynéco-obst
HC
58,90%
63,16%
56,61%
58,52%
54,37%
49,49%
-3,4%
HDJ 34,80%
17,20%
64,40%
27,20%
1,60%
2,00% -43,5%
UHCD
HC
90,64%
86,67% 102,42%
97,58% 110,41% 100,09%
2,0%
USC
HC
77,72%
76,85%
70,50%
74,25%
70,64%
75,89%
-0,5%
Hébergement
HC
92,76%
93,86%
92,18%
92,52%
93,02%
92,87%
0,0%
HAD
HC
75,47%
81,73%
92,66% 106,14% 108,54% 107,17%
7,3%
Source : Hospidiag
En chirurgie, la substitution progressive de l’activité ambulatoire à l’activité
d’hospitalisation complète a conduit à des évolutions inverses du taux d’occupation (
- 2,4 % par
an) et du taux de rotation (+ 3,2 % par an). Leurs valeurs demeuraient faibles fin 2017 : 50,4 % en
hospitalisation complète, tout juste un patient par jour et par place en ambulatoire (103 %), malgré
la forte croissance de l’année.
Concernant l’hospitalisation complète en chirurgie, l’établissement a indiqué avoir
sous-
estimé l’effort de substitution réalisé par les praticiens de la clinique, lesquels n’ont qu
e peu
recours aux lits publics dans la mesure où leur rémunération propre dans ce cadre relève du
secteur
1 et non du secteur 2. La permanence d’une sous
-occupation de moitié de ces capacités a
conduit le CHBSC à envisager, dans le cadre de l’actualisation
de son projet médical, soit le
développement de nouvelles activités nécessitant une hospitalisation complète, telle la chirurgie
bariatrique, soit une évolution à la baisse du capacitaire et des moyens alloués.
25
Le t
aux d’occupation des lits d’hôpitaux représente la somme des journées d’hospitalisation au cours d’une période donnée (en
général une année) divisée par le nombre de lits disponibles, Il indique le degré d’utilisation des lits disponibles durant u
ne
période déterminée.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
37
Concernant la chirurgie ambulatoire, le CHBSC fait moins bien que les établissements
comparables dans l’utilisation des capacités disponibles
: le taux de chirurgie ambulatoire, s’il a
progressé (+ 4,5 % par an), est demeuré inférieur aux valeurs basses du 2
ème
décile en 2017,
légèrement supérieur pour les 18 gestes marqueurs (69,4 %).
tableau n° 21 : I
ndicateurs d’inclusion en chirurgie ambulatoire
Indicateurs
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Typologie 2017
2ème décile
2ème décile
Taux de chirurgie ambulatoire
27,0% 26,2% 27,6% 30,3% 32,3% 35,7%
4,5%
38,3%
67,2%
Taux des 18 gestes marqueurs en
chirurgie ambulatoire
43,4% 47,2% 56,8% 62,7% 65,5% 69,4% 10,8%
68,2%
89,7%
Source : Hospidiag
Ce retard est d’ailleurs manifestement plus imputable à une
substitution encore incomplète
qu’à un défaut d’organisation
: rapportés aux établissements de sa catégorie, les volumes
d’ambulatoire et d’ambulatoire innovant sont situés en bas de fourchette, tandis que l’indice
d’organisation (1,054) est élevé.
La sous-occupation des services de chirurgie trouve son origine au bloc opératoire : la
production d’indices de coût relatif (ICR) par salle a décru au cours de la période, pour atteindre
162 843 en 2016, en-dessous des valeurs du 2
ème
décile. Les indicateurs de consommation de
ressources (ICR par chirurgien ou anesthésiste) s’en sont d’autant détériorés, passant au
-dessous
du second décile. La forte progression d’activité intervenue en 2017 est susceptible d’améliorer
ces ratios.
L’établissement dispose de marges significatives d’utilisation des capacités de production
de soins, tant dans les services qu’au niveau du plateau technique.
3.2.3.
Une sensibilité inégale des dépenses à la progression de l’activité
Le CHBSC a connu une importante progression de son activité depuis 2012, en
conséquence de quoi les recettes du titre 1 ont augmenté de 3,6
% an. Cette évolution s’est traduite
par une croissance de la consommation de ressources, inégale selon la nature des dépenses.
En les rapportant aux recettes de l’assuranc
e maladie (titre 1), on peut qualifier les rythmes
de progression relatifs des charges de personnel (titre 1), des charges médicales (titre 2) et des
charges hôtelières (titre 3). Le ratio des charges de personnel a ainsi légèrement diminué (- 0,3 %
par an
), signe d’une maîtrise rigoureuse, en particulier dans un contexte de réorganisation des
services. Cette maîtrise a été apparemment moindre sur les dépenses hôtelières : le ratio a
progressé de 0,9 % par an, dans un domaine affecté par des gains sur les achats, mais également
par les déménagements successifs générateurs de surcoûts. Enfin, cette maîtrise a été assez faible
sur les charges médicales : le ratio a augmenté de 6,7 % par an (5,9 % en ignorant les rétrocessions
de médicaments), ce qui signale une croissance forte des prescriptions, en partie liée à
l’alourdissement des cas traités.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
38
tableau n° 22
: couverture des charges des titres 1, 2 et 3 par les recettes d’assurance maladie
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Dépenses de T1 rapportées aux recettes de T1 85,2% 86,7% 85,9% 82,9% 84,3% 83,8% -0,3%
Dépenses de T2 rapportées aux recettes de T1 20,7% 21,3% 25,8% 25,0% 27,9% 28,6%
6,7%
Dépenses de T3 rapportées aux recettes de T1 14,0% 14,5% 14,0% 13,2% 13,1% 14,7%
0,9%
Source : comptes financiers
Dans le détail, pour ce qui regarde le personnel médical, la progression des dépenses a été
plus rapide (+ 5,4
%) que celle des recettes de l’assurance maladie, en particulier du fait de la
progression des effectifs (+ 3,4
% par an), alors que le coût moyen n’a augmenté que de 1,9
% par
an. Si l’établissement a créé des postes pour accompagner son développement, la rémunération
des praticiens est demeurée maîtrisée.
tableau n° 23 : Évolution des effectifs et rémunérations nettes médicaux
ETP REMUNERES
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
PH Temps plein ou Tps partiel
38,33
39,81
38,54
41,66
40,25
43
2,3%
Attaché ou Attaché associé ou CDI
2,94
4,55
4,57
4,15
4,8
4,79
10,3%
Praticien contractuel en cdd
7,56
10,45
11,86
12,18
16,67
12,08
9,8%
Assistant ou Assistant Associé
0,48
3,17
3,32
2,73
3,13
4,58
57,0%
Autres praticiens à
recrutement contractuel
12,34
11,92
15,66
13,48
11,69
13,12
1,2%
Internes
17,46
15
10,8
14,92
9
16,33
-1,3%
Etudiant
0,32
0
0,5
0
0
0 -100,0%
Intérim Médical
0,2
0,08
0 -100,0%
TOTAL des ETPR au 31/12/ N
79,43
84,9
85,25
89,32
85,62
93,9
3,4%
Dépenses de PM
6 086 211
6 477 755
6 662 541
7 064 494
7 539 206
7 919 376
5,4%
Coût moyen
76 624
76 299
78 153
79 092
88 054
84 338
1,9%
Source : établissement
De fait, le recours à des remplacements médicaux ponctuels a été modéré et organisé selon
des modalités pertinentes
: l’établissement s’efforce de fidéliser des remplaçants éprouvés qui lui
sont adressés par une agence de mise en relation ; le tarif est négocié ; une délibération du
9
septembre 2005 encadre la pratique. Au total, depuis 2012, l’établissement a eu recours à
131 missions, pour un coût total de 270
k€.
La modération a été particulièrement importante pour le personnel non médical : la dépense
annuelle a progressé un peu moins rapidement (+ 2,3 % par an) que la valorisation des RUM
(+ 2,76 %), avec une évolution des effectifs de 1,5 % par an, bien suivie dans le cadre des effectifs
cible définis par pôle et par service, et une hausse du coût moyen par ETP limitée à 0,8 %,
notamment du fait du rajeunissement des effectifs.
tableau n° 24 : Évolution des effectifs et rémunérations nettes de personnels non médical
En ETP rémunérés
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
LM
80,63
80,28
82,98
81,58
81,73
91,78
2,6%
FME
72,45
72,45
74,3
75,22
75,22
75,22
0,8%
BACRUS
161,91
161,46
162,25
161,33
162,33
172,43
1,3%
MPA
213,58
214
216,36
226,99
228,89
230,09
1,5%
GLT
166,85
168,05
166,55
178,2
178,2
178,2
1,3%
Total
695,42
696,24
702,44
723,32
726,37
747,72 1,5%
Dépenses de PNM
20 412 048
20 484 695
20 998 075
21 609 436
22 053 850
22 838 314
2,3%
Coût moyen
29 352
29 422
29 893
29 875
30 362
30 544 0,8%
Source : établissement
Pour autant, des marges de productivité demeurent dans les maquettes organisationnelles,
en particulier aux blocs opératoires général et obstétrical
: en 2016, le nombre d’infirmiers
spécialisés par anesthésiste (2) et de sage-femme par obstétricien (4) situait
l’établissement au
-delà
des valeurs hautes (8
ème
décile) des établissements comparables.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
39
Pour ce qui regarde les consommations médicales du titre 2 entre 2012 et 2017, la
progression des dépenses a été de 5,4
M€
; toutefois, elle a tenu pour 3
M€ à la fo
rte augmentation
des rétrocessions, lesquelles sont compensées par des recettes exactement équivalentes au titre 3.
Une fois neutralisées ces rétrocessions, la croissance des dépenses a absorbé environ 30 % de la
hausse des recettes de titre 1 (7,8
M€) sur
la même période. Les trois causes principales de cette
évolution ont été la consommation de médicaments (25,3 % de la hausse), les fournitures
médicales (28,1 %) et les locations à caractère médical (26,4 %) déjà évoquées plus haut.
La progression de la consommation de médicaments, hors-rétrocessions, a été portée par
le pôle MPA (+ 10
M€ sur la période, soit 7,3
% par an), qui a vu à la fois son activité augmenter
en volume, de 18,02
% par an, et son chiffre d’affaires par RUM croître de 5,14
% par an.
tableau n° 25 : É
volution des activités d’imagerie et de biologie
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Moyenne
Part
Forfaits techniques de scanner
Hospitalisés
3 845
3 604
4 148
4 468
4 850
5 838
8,7%
4 459 26%
Externes
11 204
11 704
11 320
11 874
11 761
16 356
7,9%
12 370 74%
Total
15 049
15 308
15 468
16 342
16 611
22 194
8,1%
16 829
Venues en radiologie
Hospitalisés
8 933
8 793
8 689
8 677
8 466
8 371
-1,3%
8 655 25%
Externes
22 558
22 710
23 837
26 481
27 293
30 275
6,1%
25 526 75%
Total
31 491
31 503
32 526
35 158
35 759
38 646
4,2%
34 181
Venues en IRM
Hospitalisés
18
29
94
99
130
130 48,5%
83
2%
Externes
1 478
1 954
4 557
5 836
6 147
6 946 36,3%
4 486 98%
Total
1 496
1 983
4 651
5 935
6 277
7 076
36,4%
4 570
Production de B de biologie
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Moyenne
Part
B hospit
6 512 125
6 736 015
6 905 782
6 607 891
7 171 700
7 129 132
1,8%
6 843 774 65%
B externe
3 477 537
3 608 992
3 876 913
3 735 790
3 980 823
3 585 706
0,6%
3 710 960 35%
Total
9 989 662 10 345 007 10 782 695 10 343 681 11 152 523 10 714 838
1,4%
10 554 734
Source
: rapports d’activité
La prescription d’examens de biologie pour les patients hospitalisés a, quant à elle,
progressé plutôt régulièrement (1,8 % par an)
et moins vite que l’activité globale. En revanche,
l’activité d’imagerie au bénéfice des hospitalisés, qui représente en moyenne entre 2
%, pour
l’IRM, et un quart, pour la radiologie et le scanner, de l’activité globale d’imagerie, a surtout connu
des hausses significatives au gré des nouvelles installations (IRM en 2014 : + 220 % et scanner en
2017 : + 20,3
%), dans un cycle de hausse tendancielle en lien avec la croissance d’activité.
Sur la période, la progression des dépenses au regard de l’activité a
été relativement peu
marquée pour le personnel non médical et les dépenses hôtelières, plus prononcée pour le
personnel médical et les consommations médicales. La chambre attire l’attention de l’ordonnateur
sur ces évolutions différenciées et l’invite à répartir plus harmonieusement les efforts d’efficience.
Des performances financières constantes
3.3.1.
Des équilibres financiers structurels
3.3.1.1.
Le respect des indicateurs réglementaires d’équilibre financier
Sur l’ensemble de la période, le CHBSC respecte les cr
itères fixés par le code de la santé
publique dans ses articles D. 6143-
39, pour l’équilibre financier, et D.
6145-70, pour le niveau
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
40
d’endettement, à l’exception du poids de la dette à compter de 2015 et de la capacité de
désendettement en 2016. La consta
nce de cet équilibre a reposé sur un cycle d’exploitation
contributif, dans un contexte de financement d’investissements majeurs du plan de modernisation
et du plan directeur.
tableau n° 26 : I
ndicateurs réglementaires d’équilibre financier et de niveau d’endettement (2012
-2017)
Cible
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Respect de l’équilibre financier (D.
6143-39 du CSP)
Taux de résultat du budget principal
Max -2 à -3 %
0,002%
0,001%
0,276%
0,314%
-0,064%
0,267%
Taux de CAF (en %)
Min 2 %
5,3
6,8
7,7
6,7
4,8
5,8
Couverture par la CAF du remboursement
du capital des emprunts
> 1
4,2
5,9
6,1
4,4
2,7
2,6
Maîtrise du niveau d’endettement (D.
6145-68 du CSP)
Indépendance financière (en %)
Max 50 %
29,6
33,4
31,6
43,1
48,6
47,8
Durée apparente de la dette (en années)
Max 10 ans
5,4
4,8
3,8
7,2
12,1
8,9
Poids de la dette (en %)
Max 30 %
6,1
32,3
28,8
48,1
57
51,4
Source : comptes financiers
Il convient ici de rappeler que cette dynamique vertueuse est antérieure à la période sous
revue. Le CHBSC avait en effet vu ses recettes progresser lors de la transition de la dotation
globale de financement à la tarification à l’activité, à un rythme plus rapide que le rythme théorique
de montée en charge : + 7
M€ de valorisation en quatr
e ans, soit 5,3 % de hausse par an.
tableau n° 27 : Montée en charge de la T2A pour le CHBSC
Nature
2004
2005
2006
2007
2008
Total DGF / DAC
30 550 561
20 083 287
16 808 470
12 716 051
-
Total T2A
-
12 365 718
16 268 369
22 308 215
37 629 719
Part T2A
0,0%
38,1%
49,2%
63,7%
100,0%
Part théorique T2A
10%
25%
35%
50%
100%
VAM
Total recettes MCO 30 550 561 32 449 005 33 076 839 35 024 266 37 629 719
5,3%
Variation cumulée
-
1 898 444
2 526 278
4 473 705
7 079 158
En %
-
6,2%
7,8%
13,5%
20,2%
Source : établissement, retraitement CRC
Or la dotation globale, fixée forfaitairement, en contraignant les recettes, contraignait
également les dépenses et rendait nécessaires les efforts de gestion de l’établissement, déjà
soulignés. Les équilibres financiers actuels reflètent ainsi une culture de gestion des ressources
ancienne.
3.3.1.2.
Les performances du cycle d’exploitation
Comme exposé précédemment, la dynamique des produits et des charges a été globalement
vertueuse. Dans le détail, la progression des produits de plus de 15
M€ entre 2012 et 2017 a
procédé pour environ 7
M€ de la hausse de l’activité, 6
M€ des ventes de marchandises, en
particulier l’activité de rétrocession, et des autres produits, notamment les facturations
de services
au GCS en 2017, et enfin de 1,5
M€ des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
(MIGAC), fonds d’intervention régional (FIR) et forfaits. Si l’augmentation rapide des
consommations intermédiaires (+ 6,9 % par an) a eu pour effet de faire progresser la valeur ajoutée
moins vite que les produits bruts d’exploitation (+
5,2
% par an), en revanche l’augmentation des
charges de personnel (+ 3,2
% par an), modérée au regard de la progression des recettes d’activité,
n’a pas entravé l’amélioration de l’excédent brut d’exploitation (+
8,9 % par an) et de la marge
brute (+ 8,2 % par an).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
41
tableau n° 28 : EBE et marge brute
En k€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Produits bruts d'exploitation
53 430 57 707 61 617 62 765 65 396 68 877
5,2%
Excédents brut d'exploitation
2 752
3 671
4 178
3 678
3 253
4 223
8,9%
% EBE / Produits bruts (%)
5,2
6,4
6,8
5,9
5
6,1
3,2%
Poids des amortissements dans la marge brute ( %)
80,5
76,5
69,5
74,4
95,8
85,1
1,1%
Frais financiers / Marge brute ( %)
15,8
12,3
12,7
14,9
20
18,2
2,9%
Poids des charges calculées dans la Marge brute ( %)
96,4
88,8
82,2
89,3
115,8
103,2
1,4%
Source : comptes financiers
L’augmentation des frais financiers et dotations aux amortissements liés
aux opérations
d’investissement dès 2016, a contribué à consommer la marge brute et à dégrader modérément le
résultat courant, déficitaire en 2016 et 2017 de moins de 0,5 % des produits, mais compensé par
le résultat exceptionnel. Le résultat net comptabl
e consolidé a ainsi été équilibré sur l’ensemble de
la période, avec des déficits marginaux en 2013 (- 7
k€) et 2016 (
- 50
k€), variant entre 0,314
%
et
–
0,064 % des produits.
tableau n° 29 : Résultat net comptable
2012 2013 2014 2015 2016 2017 VAM Ecart 17-12
108
-7
244
236
-50
212
14,4%
96,3%
Source : comptes financiers
Dans le détail, le compte de résultat principal, avec sa dynamique favorable des produits
(+ 5 %) et des charges (+ 4,9 %), a traduit tout au long de la
période la progression d’activité et la
maîtrise de la gestion évoquées plus haut.
tableau n° 30 : Compte de résultat principal
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Ecart
17-12
Titre 1 40 015 693 40 328 730 41 913 763 44 906 515 45 741 277 47 797 092
3,6%
19,4%
Titre 2
5 001 102
4 977 148
5 212 965
5 232 500
5 151 199
5 336 874
1,3%
6,7%
Titre 3
6 819 827
8 674 805
11 406 006
8 977 068 10 988 703 12 959 898 13,7% 90,0%
Total des produits 51 836 622 53 980 683 58 532 734 59 116 083 61 881 180 66 093 864
5,0%
27,5%
Titre 1 34 081 079 34 969 263 36 018 562 37 210 870 38 578 731 40 030 558
3,3%
17,5%
Titre 2
8 271 491
8 585 173 10 805 878 11 212 624 12 780 730 13 662 189 10,6% 65,2%
Titre 3
5 618 432
5 847 855
5 867 108
5 934 188
5 976 298
7 015 576
4,5%
24,9%
Titre 4
3 864 353
4 577 918
5 654 547
4 543 758
4 590 897
5 183 362
6,0%
34,1%
Total des charges 51 835 354 53 980 207 58 346 095 58 901 442 61 926 656 65 891 685
4,9%
27,1%
Résultat
1 268
475
186 639
214 641
-45 476
202 178
Source : comptes financiers
Les comptes de résultats annexes n’ont pas présenté non plus de déséquilibre structurel de
nature à altérer le résultat consolidé. L’unité de soins de longue durée (USLD) a connu des déficits
ponctuels en 2013 et 2014, mais de moins de 1,2 % des produits. La progression des charges de
personnel liée au protocole PPCR a été compensée en 2016 et 2017 sur ce budget, comme sur celui
de l’EHPAD, par des crédits non reconductibles pour la formation et des crédits reconnaissant la
création d’une unité d’hébergement renforcé (UHR). Seule l’USLD est couverte par une
convention tripartite valide datant de 2015
; les deux structures d’hébergement auront vocation à
faire l’objet d’un contrat d’objectifs et de moyens à compter de 2021.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
42
tableau n° 31 : Comptes de résultats annexes
En €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
USLD
Charges
1 834 651 1 856 181 1 844 660 1 806 663 1 827 307 1 855 572
0,2%
Produits
1 840 836 1 834 152 1 823 161 1 806 855 1 828 305 1 855 928
0,2%
Résultat
6 185
-22 029
-21 499
192
997
356
EHPAD
Charges
4 364 545 4 571 081 4 615 090 4 696 595 4 843 550 5 072 439
3,1%
Produits
4 472 075 4 571 125 4 622 262 4 698 741 4 845 175 5 072 936
2,6%
Résultat
107 530
44
7 172
2 147
1 625
497
IFSI
Charges
1 457 650 1 484 125 1 468 140 1 486 888 1 563 117 1 559 125
1,4%
Produits
1 474 480 1 487 820 1 502 993 1 496 573 1 564 562 1 570 895
1,3%
Résultat
16 830
18 035
34 854
9 686
1 445
11 770
SSIAD
Charges
632 835
623 632
634 357
649 527
661 859
658 811
0,8%
Produits
624 573
641 666
639 772
649 698
650 052
653 599
0,9%
Résultat
-8 262
-8 946
5 415
171
-11 807
-5 212
CAMSP
Charges
495 513
493 398
502 672
567 936
586 057
587 919
3,5%
Produits
477 586
484 452
531 904
577 196
589 539
585 295
4,2%
Résultat
-17 926
3 695
29 232
9 260
3 481
2 625
DNA
Charges
765
777
718
34
34
-
Produits
2 889
2 938
2 697
-
-
-
Résultat
2 124
2 160
1 979
-34
-34
-
Source : comptes financiers
Enfin le budget du SSIAD, qui n’emploie que des aides
-soignants, a connu des déficits
réguliers au cours de la période (au maximum de 1,81 % des produits), du fait de la prise en charge
des coûts relatifs aux interventions des infirmiers libéraux prescrites par les médecins traitants.
L’établissement envisage à cet égard, sous réserve d’une étude d’opportunité, d’assurer ces
interventions avec des infirmiers hospitaliers. La chambre invite l’ordonnateur à étudier toutes les
hypothèses, y compris en réduction de dépenses, permettant de garantir l’équilibre financier de
cette activité.
3.3.1.3.
Le financement des investissements
La progression de l’excédent brut de fonctionnement
(EBF) et de la marge brute ont
compensé celle des frais financiers et des amortissements
: la capacité d’autofinancement
(CAF)
brute a par conséquent augmenté de 6,6 % par an en moyenne au cours de la période, pour atteindre
4 219
k€ en 2017, soit 5,8
% des produits.
Il convient ici de souligner la contribution de l’aide à la contractualisation de 1,4
M€ pa
r
an, accordée dans le cadre d’H
ôpital 2007, dans la constitution de
l’excédent brut de
fonctionnement, donc de la CAF, dont elle représente en moyenne 36 %.
La part de la CAF dans le financement des emplois a été de 44,8 %, pour un montant de
24
M€. Le poids relatif des subventions a été faible (3,1
%) mais l’AC entrant
dans le calcul de la
CAF a représenté 15,6 % des emplois sur la période.
tableau n° 32 : É
volution de l’endettement de l’établissement
En k€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM / cumul Ecart 17-12
Remboursements d’emprunts
671
698
821
1 010
1 206
1 650
19,7%
145,9%
+ Intérêts des emprunts
148
553
656
743
835
950
45,0%
541,9%
= Annuité de la dette
818
1 251
1 477
1 754
2 041
2 600
26,0%
217,8%
Encours de la dette au 31/12/N 3 562 19 700 18 880 31 870 39 395 37 746
60,3%
959,7%
Source : comptes financiers
La majorité de l’apport, soit plus de 30
M€ et 57,2
% des emplois, a procédé de l’emprunt.
L’encours de la dette a en effet été multiplié par dix entre 2012 et 2017. Les emprunts en cours ne
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
43
présentent pas de risque au regard
de la classification Gissler et, surtout, le taux d’intérêt de la
dette a régressé tendanciellement, de 3,8 à 2,5
% entre 2012 et 2017, sans avoir fait l’objet de
renégociations, jugées sans intérêt après étude.
Entre 2012 et 2017, les ressources cumulées ont excédé les emplois cumulés de 2,8
M€,
occasionnant un apport au fonds de roulement équivalent. Pour autant, les emplois ont
ponctuellement été financés par un prélèvement sur le fonds de roulement, en 2012, 2014 et 2017.
En revanche, le fort recours
à l’emprunt a eu pour conséquence un allongement de la
capacité de désendettement (12,1 ans en 2016) et surtout une nette progression du poids de la dette
rapportée aux produits, qui a atteint 57 % en 2016, bien au-delà du plafond réglementaire de 30 %.
I
l s’agit d’une contrepartie temporaire à l’effort d’investissement consenti pour moderniser
l’établissement au cours de la période
; de fait, à la suite de l’achèvement du plan de modernisation,
il n’y a pas eu de nouvel emprunt en 2017 et les besoins en i
nvestissement ont été couverts par un
prélèvement sur le fonds de roulement de 3
M€, soit 40,2
% des emplois.
3.3.1.4.
Les équilibres bilanciels
Le fonds de roulement net global a varié en fonction de la stratégie de financement : il a
augmenté entre 2012 (11,6
M€) et 2016 (18,6
M€), sous l’effet du recours à l’emprunt, et diminué
en 2017 (15,7
M€), sous l’effet d’un prélèvement. En 2017, le FRNG représentait 87 jours de
charges courantes, avoisinant la moyenne de la période (91 jours).
tableau n° 33 : G
randeurs bilancielles au 31 décembre (en k€)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM Ecart 17-12
FRNG (en k€ )
11 558
13 560
10 200
17 661
18 640
15 708
6,3%
35,9%
en jours de charges courantes
81
92
64
109
110
87
FRNG ( ressources / emplois ) (en %)
115,7
117,2
112,1
118,5
118,1
114,4
-0,2%
-1,1%
BFR (en k€ )
4 369
5 455
5 583
6 204
6 271
8 262
13,6%
89,1%
Trésorerie (en k€ )
7 186
8 103
4 616
11 457
12 369
7 446
0,7%
3,6%
en jours de charges courantes
51
55
29
71
73
41
Source : comptes financiers
Les capitaux permanents se sont accrus de 24
M€, en rapport avec la progression des dettes
financières et des provisions déjà évoquées, dans un contexte d’augmentation modérée des
capitaux propres (+ 1
M€ sur la période, soit 0,7
% par an).
Enfin, le besoin en fonds de roulement s’est élevé au cours de la période d’un montant
équivalent à celui des créances soit environ 4
M€
: les créances sur l’assurance maladie et les
mutuelles ont compté pour plus de la moitié de cette progression, amplifiée en 2017 par la créance
sur le GCS de chirurgie ambulatoire. Cette augmentation, d’abord moins marquée que celle du
fonds de roulement, a eu pour effet de porter la trésorerie à plus de 12
M€ en 2016
; en 2017, elle
a été ramenée à 7,4
M€, soit 41
jours de charges courantes, par le prélèvement sur le fonds de
roulement.
Le niveau des restes à recouvrer a progressé de 2,2
M€ au cours de la période (+
7,4 % par
an), essentiellement à l’encontre de la sécurité sociale, en lien avec l’augmentation gén
érale des
recettes ; à fin 2017, 81,6
% des restes avaient leur origine dans l’exercice échu, signalant pour
l’essentiel un décalage temporel dans l’encaissement, à l’exception notable des restes sur
hospitalisés et consultants, dont 60 % trouvent leur origine dans des exercices antérieurs à 2017,
signe de difficultés de recouvrement structurelles auprès des patients.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
44
Pour autant, les comptes de la période n’ont quasiment pas compris de créances
irrécouvrables (1 211
€), ni de mandats annulés sur exercice antérieur, signe d’une poursuite des
démarches du comptable
26
.
Depuis 2012, le niveau de la trésorerie n’a jamais été inférieur à 29 jours de charges
courantes, en dépit de délais de paiement inférieurs à 10 jours
27
: c’était en 2014, au plus fort des
dépenses d’investissement. Le CHBSC ne dispose pas de ligne de trésorerie, mais organise un
suivi au mois identifiant le montant de la trésorerie en début de semaine, la totalité des dépenses à
solder et les disponibilités demeurant pour le mandatement.
3.3.2.
Une prospective financière sous-estimant les besoins en investissements
3.3.2.1.
Les prévisions de l’EPRD 2018
Les prévisions de l’EPRD 2018 pour le CRPP se situaient dans la continuité des prévisions
et réalisations des années précédentes : elles anticipaient un déficit marginal de 228
k€, soit 0,34
%
des produits, à partir d’une hypothèse de progression des charges (+
1,5 %) plus importante que
celle des recettes (+ 0,9 %).
tableau n° 34 : Prévisions 2018 pour le CRPP
2017
VAM
2018
Var 17-18
Titre 1 produits versés par l'assurance maladie
47 797 092
3,6% 48 868 355
2,2%
Titre 2 Autres produits hospitaliers
5 336 874
1,3%
5 382 400
0,9%
Titre 3 Autres produits
12 959 898 13,7% 12 422 689
-4,1%
Total des produits
66 093 864
5,0% 66 673 444
0,9%
Titre 1 Charges de personnel
40 030 558
3,3% 41 900 585
4,7%
Titre 2 Charges à caractère médical
13 662 189 10,6% 13 541 530
-0,9%
Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général
7 015 576
4,5%
6 452 291
-8,0%
Titre 4 Charges d'amortissements, de provisions…
5 183 362
6,0%
5 007 313
-3,4%
Total des charges
65 891 685
4,9% 66 901 719
1,5%
RESULTAT
202 178
-
-228 275
-
Source : EPRD-PGFP 2018
Les recettes de titre 1 en particulier progresseraient dans des proportions légèrement
inférieures (+ 2,2 %) à la moyenne de la période sous revue (+ 3,5 %). Les charges de titre 1
augmenteraient à un rythme inhabituellement élevé (+ 4,7
%), en lien avec l’intégration à la
fonction publique hospitalière des agents précédemment employés par le GCS de chirurgie
ambulatoire, soit une dépense compensée par des recettes équivalentes, mais aussi la création
réglementaire d’une équipe de sécurité de 15 équivalents temps plein, portant sur un semestre en
2018. Cette seconde dépense, qui produira son plein effet en 2019, contribuera à la fois à la hausse
et à la rigidification des charges, sans être productrice de recettes en contrepartie. Les prévisions
relatives aux charges des titres 2 et 3 anticipaient de manière volontariste une régression
respectivement de 0,9 et 8 %.
Les prévisions relatives aux comptes de résultats prévisionnels annexes (CRPA)
anticipaient logiquement l’équilibre financier sur l’ensemble des activités, moyennant des
évolutions justifiées dans le rapport du directeur.
26
Le taux de recouvrement sur l’exercice courtant au 31
décembre était de 59 % en 2015, 67 % en 2016, 68 % en 2017 ; le taux de
recouvrement sur l’exercice antérieur a été supérieur à 97
% sur ces trois exercices.
27
9,1 jours en 2015, 6,4 en 2016, 4,6 en 2017.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
45
Enfin, le tableau de financement prévoyait, pour la seconde année consécutive, une absence
d’emprunt nouveau et un prélèvement sur le fonds de roulement de 2,8
M€, soit 45
% des emplois :
la CAF, désormais soutenue à 41
% par l’AC Hôpital 20
07, régresserait (de 4,2
M€ en 2017 à
3,4
M€ en 2018), pour couvrir 55
% des emplois.
tableau n° 35 : Tableau de financement pour 2018
Intitulés
2017
Cumul
Part
2018
Part 2018
Capacité d'autofinancement (CAF)
4 218 964
24 063 204
42,6%
3 380 459
100,0%
Titre 1 :
Emprunts
400
30 733 828
54,4%
0
0,0%
Titre 2 :
Dotations et subventions
103 128
1 664 915
2,9%
0
0,0%
Titre 3 :
Autres ressources
31 500
64 994
0,1%
0
0,0%
TOTAL DES RESSOURCES (A)
4 353 992
56 526 941
-
3 380 459
-
Insuffisance d'autofinancement (IAF)
0
0
-
0
-
Titre 1
Remboursement des dettes financières
1 649 641
6 111 320
11,4%
1 605 193
25,9%
Titre 2 :
Immobilisations
5 636 213
47 590 394
88,6%
4 602 442
74,1%
Titre 3 :
Autres emplois
0
31 050
0,1%
0
0,0%
TOTAL DES EMPLOIS (B)
7 285 854
53 732 764
-
6 207 635
-
Apport ou prélèvement sur le fonds de roulement
-2 931 862
2 794 177
-
-2 827 176
-
Source : EPRD-PGFP 2018
À
partir d’une hypothèse de maintien du caractère vertueux du cycle d’exploitation,
l’EPRD 2018 a confirmé la tendance engagée en 2017, à savoir le retour à la normale de son
programme d’investissements dans le cadre du plan de développement immobilier (PDI
), ainsi que
son financement désormais par la CAF, dont l’AC, et le fonds de roulement, ainsi que
l’engagement d’un processus de réduction de la dette par un moindre recours à l’emprunt.
3.3.2.2.
Les perspectives du plan global de financement pluriannuel
Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) du compte principal 2018-2022 (annexe
n° 4) est cohérent avec les prévisions budgétaires et les performances financières de
l’établissement dans la période écoulée
: chaque exercice postérieur à 2018 se solderait par un
faible excédent compris entre 0,01 et 0,08
%, sur le fondement d’une hypothèse de progression
des produits de 0,8 % par an (1,5 % pour le titre 1) et des charges de 0,7 % par an. La CAF brute
serait ainsi maintenue entre 3,3 et 4,6
M€ par an, la CAF nette entre 1,8 et 3
M€ par an.
La donnée essentielle du PGFP demeure le processus de désendettement engagé dès 2017,
avec une réduction de l’encours de dette de 10
M€ d’ici 2022, qui se traduirait par la diminution à
la fois du fonds de roulement (en jours de charges courantes), de 11 % par an, et des capitaux
permanents, de 2,1
% par an. Les indicateurs relatifs au niveau d’endettement s’en trouveraient
améliorés d’
autant
: le ratio d’indépendance financière demeurerait inférieur à 50
% comme
précédemment, la durée apparente de la dette serait inférieure à 10 ans dès 2019 et le poids de la
dette, toujours supérieur à 30 %, décroîtrait néanmoins de près de 10
% d’ici
2022, pour atteindre
39,28 %.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
46
tableau n° 36 : I
ndicateurs réglementaires d’équilibre financier et de niveau d’endettement (2018
-2022)
Cible
2018
2019
2020
2021
2022
Respect de l’équilibre financier (D.
6143-39 du CSP)
Taux de résultat du budget principal
Max - 2 à
- 3 %
- 0,34%
0,02%
0,01%
0,02%
0,08%
Taux de CAF (en %)
Min 2 %
4,53%
5,43%
5,37%
5,68%
6,09%
Couverture par la CAF du remboursement du capital des
emprunts
> 1
2,1
2,5
2,5
2,7
3,0
Maîtrise du niveau
d’endettement (D.
6145-68 du CSP)
Indépendance financière (en %)
Max 50 %
47,28%
46,14%
44,96%
43,73%
42,48%
Durée apparente de la dette (en années)
Max 10 ans
11
8
8
7
6
Poids de la dette (en %)
Max 30 %
48,38%
45,93%
43,74%
41,41%
39,28%
Source : PGFP
Ce processus serait rendu possible par la pérennité de l’aide à la contractualisation de
1,4
M€ par an, dont dix échéances, soit 14
M€ restent à percevoir d’ici 2027
: cette aide entrerait
pour 30 à 41 % dans la CAF annuelle entre 2018 et 2022. Elle rendrait possible une couverture des
investissements par la CAF comprise entre 73 et 206 % sur la période. À cet égard, la majoration
du poids de la dette entre 2012 et 2016 doit être regardée comme une dégradation circonstancielle,
liée au décalage entre la temporalité des opérations de modernisation, qui ont nécessité un apport
de trésorerie par l’emprunt de plus 30
M€ entre 2010 et 2016, et la temporalité de ce financement
Hôpital 2007, pour 28
M€, qui s’étale de 2007 à 2027.
Le désendettement de l’étab
lissement aurait pour seconde condition un fort ralentissement
de l’effort d’investissement
: le taux de renouvellement des immobilisations chuterait à 1,66 % en
2021, avant de passer à 2,79
% en 2022, avec l’opération de rénovation des urgences. Le tablea
u
de financement 2018-2022 (annexe n° 5
) prévoit des dépenses d’immobilisations comprises entre
2 et 4,6
M€, avec une tendance à la décroissance
; les dépenses de renouvellement courant
représenteraient 44 à 100 % selon les années.
Trois réserves doivent être posées quant à la fiabilité et la soutenabilité de cette prévision.
D’abord, l’opération relative aux urgences, estimée dans le PDI à 1,5
M€, a déjà été
actualisée à 2
M€ dans le PGFP. Il conviendra que l’établissement dimensionne précisément
l’enveloppe financière du projet, avant tout en fonction des observations formulé
es par
l’HAS
regardant la fonctionnalité des locaux et le respect de la confidentialité et de l’intimité des patients.
La progression de l’activité (+
six patients par jour entre 2012 et 2017), ne devrait pas constituer
une indication à augmenter les dépenses,
a fortiori
dans un contexte où le CHBSC prévoit de
développer les entrées directes adressées par les médecins de ville.
tableau n° 37 : P
révisions d’investissements informatiques
En k€
2018
2019
2020
SDSI
963,7 830,5 746,3
PGFP
453
125
133
Source : SDSI, PGFP
Ensuite, les montants annuels d’investissements informatiques pour 2018 à 2020 sont deux
à six fois inférieurs aux montants prévus initialement dans le SDSI du CHBSC ; ce ralentissement
est explicable par
l’incertitude liée au projet de transition vers un nouveau système d’information,
dans le cadre du GHT, d’ici 2021 ou 2022. Les dépenses seraient limitées à 130
k€ en moyenne
après 2018 : ces montants sont manifestement insuffisants, au vu du niveau de dépenses consenti
par l’établissement depuis 2013, soit pour achever son propre SDSI, soit pour engager celui du
GHT. L’ancien ordonnateur a indiqué que la traduction financière de l’investissement dans le SDSI
du GHT n’était pas assez aboutie pour être intégrée au PGFP dès l’exercice 2018.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
47
tableau n° 38 : D
épenses d’investissement courant (moyenne annuelle en €)
Catégories
PGFP 2018-2022 Comptes financiers 2012-2017
Equipements médicaux et de soins
1 003 200
1 057 676
Equipements autres
320 200
315 255
Systèmes d’information
193 800
215 383
Source : établissement, PGFP
Enfin, en dehors des opérations majeures prévues au PGFP d’ici 2022 pour le plateau
technique (1,5
M€) et le PDI (6,4
M€, dont 2
M€ pour les
urgences), les prévisions
d’investissements courants suivraient une tendance quasi identique à celle de la période 2012
-2017
(en moyenne 2,9 % des produits), laquelle a abouti à une dégradation du taux de vétusté des
équipements. La prise en compte d’un ri
sque de poursuite de ce processus, anticipée ou subie,
pourrait conduire l’établissement à réévaluer le montant de ces investissements d’ici 2022.
Aussi, la chambre recommande-t-
elle à l’ordonnateur de prendre en compte ces
observations pour actualiser le
tableau de financement du PGFP concernant l’opération de
restructuration des urgences, le système d’information et les renouvellements courants.
Recommandation
1.
Actualiser le tableau de financement du plan global de financement pluriannuel
concernant
l’opération de restructuration des urgences, le système d’information et les
renouvellements courants.
Non mise en œuvre.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Le CHBSC a fondé des performances financières anciennes et pérennes sur des choix
stratégiques et une culture de gestion affirmés, alors même que ses performances
médico-économiques peuvent être significativement améliorées. Aucun déséquilibre structurel
n’affecte le cycle d’exploitation des comptes de résultat principal et annexes. Soutenu jusqu’en
2027 par une aide à la contractualisation destinée à financer la modernisation du bâti,
l’établissement est en capacité de résorber la dette importante qu’il a contractée jusqu’en 2016
pour financer ces opérations. Il
doit néanmoins s’assurer de la soutenabilité de cette stratégie, au
regard des besoins en investissements à couvrir d’ici 2022.
4.
LES ACTES ET CONSULTATIONS EXTERNES
L’organisation des parcours patients et du traitement des informations
administratives et financières
4.1.1.
L’offre de
consultations
L’offre de consultations du CHBSC est majoritairement publique et réalisée par des
praticiens locaux. Elle est néanmoins soutenue sur des activités spécialisées par des praticiens
extérieurs, à hauteur de 12,4 % des plages, en particulier du CHU Nîmes, mais aussi du centre de
dialyse AIDER d’Alès. Les consultations infirmières en chirurgie (pansements, soins) comptent
pour 7,7
% de l’ensemble. Enfin, 5,5
% des plages de consultations sont occupées par une activité
libérale.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
48
tableau n° 39 : Offre de consultations (en demi-journées hebdomadaires)
Pôle / secteur
Nombre de demi-journées
28
Dont activité libérale
Dont praticiens extérieurs
Dont consultations
avancées
Imagerie
80,00
0
0
0
Pôle BACRUS
78,01
4
20,25
1,25
Dont infirmiers
31,00
-
-
-
Dont médecins
57,01
4,00
20,25
1,25
Pôle FME
29,09
2,00
0
0
Pôle MPA
86,06
9,00
13,75
0
Total général
273,16
15,00
34
1,25
Part
-
5,5%
12,4%
0,5%
Source : CHBSC, retraitement CRC
L’établissement
contribue très ponctuellement à l’offre de consultations d’établissements
voisins (0,5 % des plages), Pont-Saint-Esprit et Uzès, sur des activités de chirurgie viscérale et
orthopédique. Les consultations avancées sont ainsi peu investies, en cohérence avec la modeste
étendue de la zone d’attractivité du CHBSC, qui favorise le déplacement des patients, mais aussi
avec le pouvoir d’attractivité plus fort des grands établissements alentour.
4.1.2.
Les parcours patients
4.1.2.1.
Un regroupement partiel des secteurs de consultations
Le CHBSC n’a pas concentré l’ensemble de ses activités de consultations sur un plateau
unique pour deux motifs principaux
: d’abord, des oppositions du corps médical et des secrétariats
concernés
; ensuite, du fait d’une disponibilité en espace
s insuffisante. Pour autant, il a recherché
une cohérence et une pertinence dans la distribution géographique des espaces de consultations,
qui ne sont jamais isolés, et ceci selon deux modalités. Des regroupements partiels ont été ou vont
être organisés, moyennant travaux
; l’établissement a maintenu les autres secteurs de consultations
à proximité des activités connexes sur le plan médical.
Dans cette seconde catégorie, on compte :
les consultations de gynécologie-obstétrique, qui se déroulent à proximité des locaux de la
maternité et des salles de travail ; ainsi, la liaison est conservée entre les consultations
d’obstétrique et le plateau technique dédié à la naissance
;
les consultations de pédiatrie, qui se déroulent à proximité du service d’hospitali
sation ;
celles-
ci comprennent une forte part d’activité non
-programmée et cette modalité de
fonctionnement permet aux équipes médicales et soignantes de ne pas se disperser.
Dans ces configurations, les ressources humaines consacrées à l’activité de
consultation,
en particulier le temps de secrétariat, sont mutualisées avec le service d’hospitalisation.
Les regroupements partiels déjà opérés concernent :
les consultations d’hépato
-gastro-entérologie, qui ont été rapprochées, au rez-de-
chaussée, d’un
petit plateau technique d’endoscopie sans anesthésie générale
29
; ainsi, les consultations
28
Dans certains plannings, les consultations sont comptabilisées en heures. Dans ce cas, une conversion a été réalisée sur la base
d’une équivalence
: quatre heures = une demi-journée.
29
Les endoscopies sous anesthésie générale sont réalisées au bloc opératoire.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
49
donnant lieu à endoscopie ne nécessitent pas de déplacement supplémentaire du patient ou du
praticien ;
l’ensemble des consultations d’anesthésie et de chirurgie, reg
roupées au rez-de-chaussée depuis
2016
; l’organisation unifiée était antérieure aux travaux, qui ont surtout permis la mutualisation
des secrétariats en un lieu unique et l’identification de trois fonctions distinctes (prise de
rendez-vous, frappe et accueil) ; si les délais de production des comptes rendus ont été améliorés
(de plus d’un mois à moins de huit jours), la concentration des appels téléphoniques a
occasionné des attentes et délais dans la prise de rendez-vous, qui devraient être résolus par la
création d’une ligne de délestage.
Enfin, une opération de regroupement est en cours, dans le cadre du PDI
: d’ici 2020, les
consultations de spécialités médicales, actuellement réparties sur deux niveaux (deuxième et
troisième étage) devraient être regroupées sur un seul, à proximité de l’hospitalisation de
cardiologie et pneumologie. Cette opération se traduira par une mutualisation des temps de
secrétariat et il est envisagé de faire de même pour les ressources paramédicales.
En dépit de l’absence de plateau unique, le CHBSC met en œuvre une organisation
fonctionnelle : les flux les plus importants de consultations (endoscopie, chirurgie et anesthésie)
ont été installés dans les locaux les plus accessibles et les autres consultations conservent un lien
avec l’hospitalisation complète, ce qui permet d’économiser du temps médical notamment.
4.1.2.2.
La prise de rendez-vous
La prise de rendez-vous se fait auprès des secrétariats médicaux, en fonction du niveau de
mutualisation, sur place ou par téléphone. Le rendez-
vous par internet n’a pas été développé. En
revan
che, l’établissement fait connaî
tre ses consultations. Son site internet permet un accès à
l’annuaire par discipline
ou par médecin
; les numéros d’appel, horaires et localisation des
consultations sont indiqués. Les spécialités disponibles sont également référencées sur les pages
jaunes. Une brochure présentant l’ensemble de l’offre de consultations est régulièrement m
ise à
jour et communiquée aux médecins libéraux du territoire.
En 2015, les délais de rendez-
vous étaient en moyenne de moins d’un mois et au maximum
de
deux
mois.
Les
disciplines
présentant
les
valeurs
les
plus
élevées
étaient
la
gynécologie-obstétrique,
en lien avec le niveau de disponibilité d’une équipe réduite et
polyvalente, mais aussi la cardiologie, la rhumatologie et la pneumologie, du fait de la demande
sur un territoire vieillissant.
Les délais de rendez-vous ne sont pas mesurés régulièrement ;
ils l’ont été en 2015 dans le
cadre d’un audit sur les secrétariats, pour les disciplines médicales essentiellement. La chambre
recommande à l’ordonnateur de suivre cet indicateur plus régulièrement et sur l’ensemble des
disciplines.
Recommandation
2.
Suivre au moins annuellement le délai de rendez-
vous sur l’ensemble des
consultations.
Non mise en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
50
4.1.2.3.
L’admission
En l’absence d’un plateau unique, l’activité de consultations ne dispose pas d’un bureau
des entrées dédié. Deux bureaux sont actifs, le premier à l'accueil du bâtiment MCO, le second
aux urgences, pour les urgences et la maternité ; une entrée peut être réalisée en gynécologie pour
les urgences, les sages-
femmes ayant été formées. L’établissement n’a pas développé la
constitution anticipée du dossier administratif,
via
la transmission de pièces (cartes d’identité,
vitale, de mutuelle) par courrier ou courr
iel, bien qu’il dispose depuis 2016 d’un système d’envoi
systématique d’un SMS aux consultants dans les 48 heures précédant leur rendez
-vous.
À
l’accueil physique, dans des locaux rénovés en 2016, une borne informatique facilite
l’orientation du consultan
t en fonction de son besoin : admission, préadmission, coupe-file pour
les ambulances, réclamation, paiement à la régie. Un guichet a été dédié à la clinique ambulatoire,
qui a son propre circuit d’admission. Le système d’information permet une mesure des
délais
d’attente.
L’organigramme du bureau des entrées se répartit, comme souvent, en trois pôles
: les
admissions, la facturation et le contentieux
; un agent suit par ailleurs spécifiquement l’activité
libérale. Les procédures et modes opératoires pour la création des dossiers sont définis, y compris
les points de vigilance relatifs à l’identité du patient. En revanche, il n’existe pas de procédure
relative au traitement des bases de données relatives aux patients : seule une nouvelle venue du
patient oc
casionne la détection d’un doublon ou d’une erreur, ainsi que sa correction.
4.1.3.
Le processus de valorisation de l’activité
4.1.3.1.
Les rôles des praticiens et du DIM
Le logiciel utilisé pour la saisie des actes réalisés en consultations ne permet, en principe,
pa
s qu’existe un dossier sans acte
: un codage automatique est réalisé par défaut à partir de la
nature de l’acte, définie par le motif de la prise de rendez
-
vous, sur la base d’un paramétrage initial
réalisé avec les praticiens et régulièrement mis à jour.
L’acte peut être annulé par le secrétariat, en
cas de non-venue du patient, ou corrigé manuellement par le praticien selon le déroulement de la
consultation. Ainsi, sauf défaut technique de transmission entre le logiciel de codage (HM) et le
logiciel finan
cier (Agfa), l’exhaustivité et la pertinence de la valorisation sont garanties.
tableau n° 40 : A
ctions d’optimisation de la valorisation des ACE proposées par la société CTR
Actions
2012*
2013
2014
2015
2016
2017
Cumul
Exhaustivité
0
0
0
15609,02
12475,56
30870,44
58955,02
Optimisation
129 671,64
46 501,90
100 295,21
28 057,02
23 477,90
98 147,76
426 151,43
Total
129 671,64
46 501,90
100 295,21
43 666,04
35 953,46
129 018,20
485 106,45
Recettes ACE 5 356 661,85 5 801 293,65 6 146 125,37 5 782 414,77 6 257 304,42 7 095 814,14 36 439 614,20
Taux de gain
2,4%
0,8%
1,6%
0,8%
0,6%
1,8%
1,3%
Source : société CTR
* pour 2011 et 2012
Le DIM n’intervient pas pour la valorisation de l’activité externe. Un
cabinet a été
missionné pour définir des pistes d’amélioration, pour un montant de près
de 490
k€ entre 2012 et
2017. S
es propositions ont porté sur l’ensemble du champ des actes et consultations externes, y
compris les urgences. Les optimisations sur ce dernier secteur, ainsi que les évolutions de la
nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) sur les actes spécialisés, ont permis des
gains significatifs en 2017 (130
k€).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
51
4.1.3.2.
La facturation à l’assurance maladie et Fides
Le CHBSC est entré en 2015 dans le processus de facturation individuelle des
établissements de santé (Fides) pour les actes et consultations externes, dans le cadre de la
généralisation de ce dispositif de facturation directe et au fil de l’eau à l’assurance maladie.
L’établissement avait déjà organisé la télétransmission des données au travers d’un protocole
d’échanges standard (PESV2) depuis 2009. Aussi, l’introduction de Fides a occasionné des coûts
informatiques limités, pour deux adaptations logicielles de la gestion financière (13,4
k€) et du
PESV2 (22,6
k€).
Désormais, la facturation est réalisée tous les 15 jours environ. L’organisation du service
des admissions a accompagné le changement, en déplaçant ses priorités du contentieux vers le
contrôle qualité de la facturation avant transmission ; le contentieux était estimé très important en
2015, mais l’établissement n’a pas pu le documenter. L’action des agents du service facturation
consiste avant tout à s’assurer de la complétude des informations relatives aux droits du
patient.
Le DIM ne valide pas les dossiers avant transmission, mais un contrôle préalable est réalisé par un
médecin des urgences sur les actes des urgences. Le service facturation transmet aux secrétariats
médicaux les dossiers sans acte aux fins de compl
ément ou d’annulation. La société CTR réalise
un contrôle global au fil de l’eau et propose des corrections avant envoi.
Le changement induit par Fides dans l’organisation a conduit à la création nette de deux
postes administratifs en renfort.
La mutuelle sociale agricole (MSA) est la caisse pivot unique (CPU). Elle transmet
semestriellement un récapitulatif des factures reçues, payées et rejetées, ainsi que des avances
payées et des régularisations éventuelles en cas de trop-perçu sur ces avances.
tableau n° 41 : Encaissements et rejets des facturations Fides
Factures
2015
2016
2017
VSM
Ecart 17-12
S1
S2
S1
S2
S1
S2
Reçues
24 220
37 857
45 370
38 751 41 421 52 373 16,7%
116,2%
Payées
22 525 34 290 43 899 35 094 45 128 50 225 17,4%
123,0%
Rejetées
1 008
1 388
1 528
1 032
1 355
1 586 9,5%
57,3%
Taux de rejet
4,3%
3,9%
3,4%
2,9%
2,9%
3,1%
-6,5%
-28,5%
Source : MSA, retraitement CRC
En revanche, la MSA ne communique pas sur les factures en attente de traitement, ni
surtout sur des indicateurs de performance, alors que d’autres caisses CPU le font
: taux de rejet,
délais de facturation, délais de traitement… Si la chambre a pu calculer le taux de rejet et constater
qu’il avait diminué entr
e 2015 (4,3
%) et 2017, où il s’établit entre 2,9 et 3,1
%, elle recommande
à l’ordonnateur de solliciter de sa caisse pivot une information plus complète quant aux indicateurs
de performance Fides.
Recommandation
3.
Solliciter de la caisse pivot la transmis
sion régulière d’indicateurs de
performance Fides.
Non mise en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
52
4.1.3.3.
La facturation au patient
Le paiement en régie est marginal au bureau des admissions, qui est séparé physiquement
des consultations
: les patients n’y repassent pas nécessairement à l
a suite de leur consultation.
tableau n° 42 : Encaissement de la facturation aux patients
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Nb consultants
105 185
112 685
117 070
121 979
119 295
131 247
Montant titres émis
1 094 481 €
1 130
909 €
1 166 422 €
1 126 897 €
1 110 042 €
1 194 938 €
Montant moyen du titre
10,41 €
10,04 €
9,96 €
9,24 €
9,31 €
9,10 €
Nb encaissements
4 372
3 201
2 060
953
862
862
Montants encaissements
125 994 €
89 695 €
62 249 €
32 122 €
23 130 €
22 556 €
Taux d'encaissement en nb
4,2%
2,8%
1,8%
0,8%
0,7%
0,7%
Taux d'encaissement en €
11,5%
7,9%
5,3%
2,9%
2,1%
1,9%
Montant moyen encaissé
28,82 €
28,02 €
30,22 €
33,71 €
26,83 €
26,17 €
Source : comptes financiers
Le taux d’encaissement sur titres a été très
faible et en régression, de 4,2 % en 2012 à 0,7 %
en 2017. Sur la même période, le montant moyen encaissé a oscillé entre 26 et 34
€, nettement
supérieur au montant moyen des titres émis (entre 9 et 10,5
€), signalant que ce sont les cotes
inférieures à 20
€ qui sont de plus en plus difficiles à recouvrer. Leur nombre a ainsi progressé, de
29 à 37 % du total des titres à recouvrer, sans que cela ait une portée financière importante : cette
progression n’a ainsi porté que sur 31
k€ et la part de ces cotes da
ns le montant total des restes à
recouvrer a même régressé de 3,8 à 3,5 %.
En réponse, l’établissement et le comptable se sont entendus pour rendre possible et faire
connaître le paiement par internet, disponible depuis juin 2017 sur le site de l’hôpital.
Indépendamment du succès de ce dispositif, qui reste à mesurer dans le temps, la chambre invite
également l’ordonnateur à organiser les circuits patients sur son site, de manière à favoriser le
paiement en régie des ACE.
4.1.3.4.
La qualité de l’organisation
Les organisations retenues par l’établissement ne comprennent pas de lacune ou de
dysfonctionnement majeurs
; elles procèdent d’une adaptation continue qui est la forme commune
d’intervention de l’établissement. Dans l’autoévaluation qu’il a réalisée des c
onsultations externes,
via
l’outil Macrodiag, le centre hospitalier a pointé des questions vues dans le présent rapport
(éclatement des points de consultations, pertes de parts de marché, appels non répondus, faible
taux de recouvrement) et d’autres non ab
ordées (optimisation des plages de vacation et des
ressources allouées).
tableau n° 43 : É
valuation Macrodiag de l’organisation des consultations externes
2015 2017
VIII. Consultations externes
65
68
A. Management
71
88
B. Etat des lieux
67
42
C. Accessibilité Patient
33
42
D. Gestion médico-administrative
71
75
E. Efficience opérationnelle
50
50
F. Gestion des ressources humaines
68
68
G. Efficience médico économique
100
100
Source : établissement
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
53
Aussi, en complément des observations qui précèdent, la chambre recommande à
l’ordonnateur d’évaluer dans le détail la pertinence de ses organisations au moyen des outils
développés par l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) concernant les consultations
externes
30
, les secrétariats médicaux
31
et la chaîne accueil-facturation-recouvrement
32
.
Recommandation
4.
Évaluer la pertinence des organisations au moyen des outils développés par
l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) concernant les consultations
externes,
les secrétariats médiaux et la chaîne accueil-facturation-recouvrement.
Non mise en œuvre.
Le rendement de l’activité externe
4.2.1.
Le profil de l’activité externe
4.2.1.1.
L’analyse des données de l’établissement
Le rapport d’activité récapitule le nombr
e de consultants venus au CHBSC chaque année.
Le DIM de l’établissement compte, quant à lui, l’activité des ACE en venues et non en actes. Ces
deux séries de données ne sont pas homogènes avec celles de l’outil Ovalide (outil de validation
des données de s
anté des établissements) de l’ATIH, qui font l’objet de l’essentiel des
développements dans ce rapport. Il convient néanmoins de les présenter.
tableau n° 44 : Évolution du nombre de consultants
Nombre de consultants
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Secteur public
105 185 112 685 117 070 121 979 119 295 131 247
4,5%
Pôle MPA
13 958
14 674
15 233
18 215
14 732
16 004
2,8%
Pôle BACRUS
36 847
40 951
43 596
44 916
44 778
45 968
4,5%
Pôle FME
14 816
16 298
15 290
14 234
12 630
11 474 -5,0%
Pôle LM
39 564
40 762
42 951
44 614
47 155
57 801
7,9%
Secteur privé
9 683
9 242
10 073
10 195
11 344
13 234
6,4%
Pôle MPA
3 407
3 209
3 163
2 458
2 713
2 546 -5,7%
Pôle BACRUS
1 543
1 565
1 391
1 316
1 555
1 010 -8,1%
Pôle FME
846
714
1 076
475
1 125
2 042 19,3%
Pôle LM
3 887
3 754
4 443
5 946
5 951
7 636 14,5%
Total général
114 868 121 927 127 143 132 174 130 639 144 481
4,7%
% privé
8,4%
7,6%
7,9%
7,7%
8,7%
9,2%
1,7%
Source
: rapport d’activité, retraitement CRC
Tout comme l’activité d’hospitalisation mais à un rythme deux fois supérieur par rapport
au nombre d’entrées, l’activité de consultations du CHBSC a connu une croissance quasiment
continue depuis 2012, à raison de 4,7 % par an. Cette augmentation a été plus marquée pour
l’activité privée (+
6,4 %) ; cette dernière a représenté en moyenne 8 % du total des consultations.
La progression globale a été portée en particulier par le pôle logistique médicale (+ 7,9 %),
notamment l’activité d’imagerie (voir
infra
) et le pôle médecine et personnels âgées (+ 4,5 %). Au
total, en 2017, ce sont près de 30
000 consultants de plus qu’en 2012 (+
25 %) qui sont venus au
CHBSC.
30
Source ANAP : évaluer et analyser la performance des consultations externes.
31
Source ANAP : évaluer et analyser la performance des secrétariats médicaux.
32
Source ANAP : diagnostic de maturité de la chaîne accueil-facturation-recouvrement (AFR).
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
54
tableau n° 45 : C
odage de l’activité d’actes et consultations extern
es
Activité
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Ecart 17-12
Venues
78 479
83 114
80 788
80 902
83 810
91 933
3,2%
17,1%
NGAP
53 541
56 698
53 924
52 206
54 626
62 998
3,3%
17,7%
dont C
29 557
27 189
17 436
27 073
25 009
8 129
-22,8%
-72,5%
part C / NGAP
55,2%
48,0%
32,3%
51,9%
45,8%
12,9%
-25,2%
-76,6%
dont C urgences
16 500
16 544
15 094
13 982
14 863
4 405
-23,2%
-73,3%
part urgences / C
55,8%
60,8%
86,6%
51,6%
59,4%
54,2%
-0,6%
-2,9%
CCAM
24 938
26 416
26 864
28 696
29 184
28 935
3,0%
16,0%
part CCAM
31,8%
31,8%
33,3%
35,5%
34,8%
31,5%
-0,2%
-1,0%
Source : CHBSC, retraitement CRC
Le décompte en venues fait ressortir la prépondérance en volume des ACE relevant de la
NGAP (69 %). Une part significative relève de la lettre C, à savoir des consultations de généralistes
sans majoration, dont 61
% environ sur la période correspondent logiquement à l’activité des
urgences. En revanche, avant l’évolution de la NGAP en 2017 et la révision des cotations de
consultations spécialisées, les cotations en C hors urgences ont représenté en moyenne 12 % des
ACE, alors que l’hôpital n’emploie pas de médecin généraliste.
Les tableaux de bord du DIM indiquent que cette cotation aurait été utilisée pour des
consultations de spécialistes de préférence aux cotations plus rémunératrices C2 (majoration pour
avis spécialisé) ou CS (consultation spécialisée), mais de manière non uniforme sur les différents
pôles et selon les années : ainsi le pôle FME a eu très peu recours au C sur la période, au contraire
en particulier du pôle MPA
; et l’année 2014 a compté le plus faible volume de C hors urgences
de la période (2 300, contre 10 à 13 000 les autres années et 3 700 en 2017). Ces données
témoignent d’un manque de maîtrise des modalités de cotation des ACE spécialisé
s de la part des
praticiens
; à cet égard, l’absence d’intervention du DIM sur l’activité externe peut avoir été
préjudiciable à la valorisation de l’activité réalisée.
Bien que ce phénomène apparaisse déjà en régression nette en 2017, la chambre invite
l
’ordonnateur à sensibiliser les praticiens de l’établissement à l’utilisation de la version la plus
récente de la NGAP, en s’appuyant sur le DIM et sur la société CTR.
4.2.1.2.
L’analyse des données d’Ovalide
Les données Ovalide ne contredisent pas la tendance soulignée par les données de
l’établissement
: entre 2013 et 2017, les ACE ont progressé de 2 % en volume. La prépondérance
de la NGAP en volume d’ACE y est nettement plus marquée (97,3
% en moyenne), du fait du
poids considérable des seuls actes de biologie (plus de 3
M€ chaque année, soit 94
% du total).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
55
tableau n° 46 : ACE par catégories
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Part moyenne
NGAP
3 200 843 3 400 961 3 308 616 3 540 611 3 431 888
1,8%
97,3%
Consultations spécialistes
34 197
36 696
31 549
35 579
41 556
5,0%
1,0%
Consultations généralistes
40 194
37 472
38 974
34 768
36 307
-2,5%
1,1%
Total consultations
74 391
74 168
70 523
70 347
77 863
1,1%
2,1%
Biologie
3 080 512 3 276 915 3 190 139 3 443 722 3 327 498
1,9%
94,0%
Soins infirmiers
(y compris majorations)
29 601
31 549
33 739
11 328
9 774 -24,2%
0,7%
Autres (actes de sages-femmes,
échographie, orthopédie)
16 339
18 329
14 215
15 214
16 753
0,6%
0,5%
Actes CCAM
76 879
81 766
99 091
100 443
113 694 10,3%
2,7%
Forfaits techniques
de radiologie
5 486
5 845
16 390
16 623
22 239
41,9%
0,4%
Forfaits d'accueil et de
traitement des urgences
17 572
18 309
17 467
19 213
19 458
2,6%
0,5%
Forfait de sécurité et
environnement hospi (SE)
1 384
1 448
1 396
1 313
1 627
4,1%
0,0%
Total
3 277 722 3 482 727 3 407 707 3 641 054 3 545 582
2,0%
100,0%
Source : Ovalide
La part des urgences y apparaît également : leur activité compte pour 44,4 % du nombre
total d’ACE et 29,5
% des recettes. En volume, cette part est homogène (entre 40 et 45 %) sur la
partie NGAP, correspondant au tronc commun des prises en charge (consultation généraliste, soins
infirmiers et bilan biologique) ; les urgences sont fortement représentées aussi (80 %) dans les
actes de chirurgie, corresp
ondant au secteur de petite chirurgie du service d’accueil des urgences.
Les actes relevant de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ont progressé
bien plus rapidement (+ 10,3 % en moyenne par an) que les actes NGAP (+ 1,8 %) : les actes et
forfaits techniques d’imagerie, liés aux nouveaux équipements en IRM et scanner, et les actes
techniques médicaux réalisés en consultations ont porté cette augmentation. En 2017, il fallait 458
consultations ou 20
829 ACE pour produire 100 journées d’hospi
talisation, contre 471
consultations ou 20 777 ACE en 2012. Cet effet de démultiplication a été stable dans la durée.
tableau n° 47 : Recettes des ACE par catégories
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Ecart 13-17
NGAP
2 048 235 2 078 086 1 986 317 2 065 150 2 244 765
2,3%
196 530
Consultations spécialistes
420 649
459 864
384 465
442 809
531 558
6,0%
110 909
Consultations généralistes
876 895
820 709
838 851
814 070
849 310
-0,8%
-27 585
Total consultations
1 297 544 1 280 574 1 223 316 1 256 878 1 380 867
1,6%
83 324
Biologie
621 242
658 855
644 922
748 090
731 226
4,2%
109 983
Soins infirmiers (y compris majorations)
83 175
88 099
86 320
26 484
23 043 -27,5%
-60 132
Autres (actes de sages-femmes,
échographie, orthopédie)
46 274
50 558
31 760
33 697
109 629
24,1%
63 355
CCAM
2 521 615 2 850 392 3 884 433 4 153 176 4 653 844
16,6%
2 132 229
Forfaits techniques de radiologie
427 739
597 631 1 540 653 1 790 330 2 097 844
48,8%
1 670 105
Forfaits ATU
416 989
434 244
404 726
402 163
405 972
-0,7%
-11 017
Forfait (SE)
65 703
66 025
63 195
54 467
78 316
4,5%
12 614
Total
4 569 850 4 928 478 5 870 750 6 218 327 6 898 609
10,8%
2 328 759
Source : Ovalide
Le niveau de rémunération bien supérieur des actes techniques de la CCAM explique que
la valorisation financière des ACE (+ 10,8 % par an) ait progressé plus vite que leur volume (+ 2 %
par an), au total de plus de 2,3
M€. La part des forfaits techniques e
n particulier (+ 1,7
M€ entre
2013 et 2017) est passée de 9,4 à 34,3 % des recettes ACE. La part de la NGAP a régressé de 44,8
à 32,5 % des recettes globales. Les contributions des consultations (+ 83
k€) et de la biologie
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
56
(+ 111
k€) à cette augmentation o
nt été modestes. Au cours de la période, le niveau de recettes
produit par 100 consultations a crû de 4 % par an, atteignant 9 113
€ en 2017.
tableau n° 48 : Consultations de généralistes et de spécialistes et les actes de médecine et de chirurgie
hors-urgences
ACE
Nb
€
2013
2017
Evolution
2013
2017
Evolution
Consultations spécialistes
33 673
41 167
7 494
407 737
523 467
115 730
Consultations généralistes
24 123
16 911
-7 212
451 912
322 578
-129 334
Total consultations
57 796
58 078
282
859 649
846 045
-13 604
Actes techniques médicaux
7 548
11 105
3 557
229 607
329 374
99 767
Actes de chirurgie
460
369
-91
27 516
20 841
-6 675
Autres (obstétrique, anesthésie, soins dentaires)
25
14
-11
1 254
900
-353
Total CCAM
8 033
11 488
3 455
258 376
351 115
92 739
Total secteur consultations
65 829
69 566
3 737 1 118 025 1 197 160
79 135
Total des ACE
1 772 598
2 001 920
229 322 2 971 429 5 084 854
2 113 426
Part du secteur consultations
3,7%
3,5%
1,6%
37,6%
23,5%
3,7%
Source : Ovalide
À
cet égard, l’agrégation, hors les urgences, des données relatives aux consultations et aux
actes médicaux, chirurgicaux et autres permet de qualifier l’activité réalisée dans les secteurs de
consultations par rapport à l’ensemble des AC
E
: l’offre de consultations spécialisées de
l’établissement, qui participe pourtant de son attractivité, représente en réalité une part des ACE
mineure et en régression sur la période, par rapport aux activités médico-techniques et aux
urgences. Cela est
vrai tant en nombre d’actes (baisse de 3,7 à 3,5
% du total) qu’en montant
(baisse de 37,6 à 23,5 % du total).
4.2.2.
La consommation de ressources
Un autodiagnostic réalisé par l’établissement en 2015 a quantifié les ressources humaines
allouées à l’activité des consultations externes, sans que l’étude qui en découle ne précise le
périmètre en question. Ces éléments établissaient à 19 %, pour le personnel médical, et 8 %, pour
le personnel paramédical, la part des ressources humaines consacrées à cette activité.
Des données plus détaillées sont également disponibles, relatives aux médecins et
secrétaires, une fois rapportées au nombre de consultants par pôle. Ces mesures ont précédé les
regroupements opérés en 2016 et mériteraient d’être actualisées
; elles font néanmoins apparaître
une nette hétérogénéité de la consommation de ressources, de 25 consultants par ETP pour le pôle
LM, à 486 consultants par ETP pour le pôle FME.
Le retraitement comptable, disponible de 2012 à 2016, établit les dépenses de la section
d’analyse consultations externes, directes (titres 1 à 4) et indirectes (coûts des autres sections
d’analyse et de structure imputées à cette section d’analyse). Les charges directes apparaissent en
progression modérée (+ 1,4 % par an), à 1,7
M€ en 20
16, soit 2,8 % des charges totales ; les
charges de personnel en légère régression (- 0,2
% par an). Surtout, les charges directes n’ont
représenté, selon les années, qu’entre 20 et 28
% (en 2016) du total des charges ; les charges
indirectes ont ainsi compté en moyenne pour plus de 77
% des coûts retraités de l’activité externe.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
57
tableau n° 49 : C
harges directes et indirectes de l’activité externe
2012
2013
2014
2015
2016
VAM
Titre 1
1 646 187 1 807 804 1 861 889 1 881 527 1 629 707
-0,2%
Titre 2
56 444
53 566
57 867
58 961
53 593
-1,0%
Titre 3
2 427
5 264
6 290
7 996
7 862
26,5%
Titre 4
54 088
63 273
66 882
70 642
81 645
8,6%
Charges brutes
1 759 146 1 929 907 1 992 928 2 019 125 1 772 807
0,2%
Produits déduits
141 914
140 714
148 558
152 744
41 780 -21,7%
Total charges directes
1 617 232 1 789 193 1 844 370 1 866 381 1 731 027
1,4%
Logistique Médicale (LM)
12 684
11 552
12 325
13 447
13 258
0,9%
Services Médico-Techniques (SAMT) 4 318 450 5 046 061 5 104 809 5 015 128 2 368 167 -11,3%
Logistique et Gestion Générale (LGG) 1 394 583 1 393 467 1 538 513 1 791 934 1 725 781
4,4%
Structure (STR)
154 344
232 089
227 611
382 208
303 805
14,5%
Total charges indirectes
5 880 061 6 683 169 6 883 257 7 202 716
4 411 011
-5,6%
Total charges directes et indirectes
7 497 293 8 472 362 8 727 627 9 069 097 6 142 038
-3,9% Moyenne
Part des charges directes
21,6%
21,1%
21,1%
20,6%
28,2%
5,5%
22,5%
Part des charges indirectes
78,4%
78,9%
78,9%
79,4%
71,8%
-1,7%
77,5%
Source : retraitement comptable
Les éléments de comparaison disponibles pour 2016 positionnent l’établissement à un
niveau proche de la médiane (33
€ par unité d’œuvre), voire légèrement inférieur, pour les charges
directes, à l’exception
marginale du titre 4. En particulier, les données relatives aux ressources
humaines situent l’établissement (3
155) légèrement au-dessus de la médiane (2 882) pour la
production d’unités d’œuvre rapportée aux ETP rémunérés des personnels médicaux et non
mé
dicaux. Rapportées à la production de consultations ou d’ACE, ces dépenses de personnel ont
eu tendance à décroître jusqu’en 2016.
En revanche, les charges indirectes des sections
d’analyse médico
-technique (SAMT) et
logistique générale et de gestion (SA LGG) sont positionnées au-delà du troisième quartile ; aussi,
le total des charges (115
€ par unité d’œuvre) apparaît
-il supérieur aux valeurs du troisième quartile
des établissements comparables (100
€ par unité d’œuvre).
Le niveau des charges indirectes imputées au titre de la SAMT, au-delà du troisième
quartile, tient d’abord à l’imagerie et aussi à la biologie, du fait de leur forte proportion d’activité
externe (3.2.3). Les dépenses soutenant cette activité médico-technique externe sont ainsi imputées
indirectement et non directement à la section d’analyse de l’activité externe
; surtout, la SAMT
représente à elle seule 37
% du coût total de l’activité externe.
Pourtant, il convient d’observer que
l’année 2016 a correspondu à une nette diminution des charges imputées de la SAMT (
- 3
M€
environ), les coûts du service d’accueil des urgences ayant été sortis de cet agrégat.
Pour ce qui concerne la SA LGG, les charges imputées au-delà du troisième quartile pèsent
pour 28
% du total des charges de l’activité externe et relèvent de la direction du système
d’information, des services administratifs à caractère général et, surtout, de l’accueil et de la
gestion du malade ; si le poids de cette troisième catégorie est cohérent avec le volume des flux de
consultants, il est élevé et suggère des marges de manœuvre et réduction de dépenses
; les
imputations élevées relatives aux deux premières n’apparaissent pas justifiées p
ar la nature de
l’activité externe.
Les coûts imputés dans le retraitement comptable correspondent aux volumes d’actes et
poids financiers respectifs des activités des secteurs de consultation, d’une part, des activités
médicotechniques, d’autre part. Cet
te seconde catégorie représente toujours une part
prépondérante de l’activité externe hors urgences, par rapport à la première.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
58
4.2.3.
La contribution de l’activité externe au résultat financier
Les recettes des ACE issues des comptes, pour la partie facturée
à l’assurance maladie,
sont cohérentes dans leur évolution avec les données issues d’Ovalide
; u
n écart d’environ 300
k€
apparaî
t néanmoins chaque année. Les recettes facturées à l’assurance maladie ont représenté en
moyenne 81 % du total entre 2012 et 2017. La part patient a été minoritaire et a progressé
également moins vite (+ 1,8 % par an) que la part sécurité sociale (+ 6,8 %).
tableau n° 50 : Recettes des actes et consultations externes
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Part assurance maladie
4 262 181
4 670 385
4 979 703
4 657 469
5 156 860
5 911 506 6,80%
Part patient
1 094 481
1 130 909
1 166 422
1 126 897
1 110 042
1 194 938 1,80%
Produits des ACE
5 356 662
5 801 294
6 146 125
5 782 415
6 257 304
7 095 814 5,80%
Total des produits CHBSC
51 836 622 53 980 683 58 532 734 59 116 083 61 881 180 66 093 864 5,00%
Part des ACE / total produits CHBSC
10,3%
10,7%
10,5%
9,8%
10,1%
10,7%
0,8%
Part assurance maladie / titre 1
10,7%
11,6%
11,9%
10,4%
11,3%
12,4%
3,0%
Source : comptes financiers
Le produit total des ACE a compté en moyenne pour 10,4 % du total des produits du
CHBSC au cours de la période ; cette proportion est demeurée stable. La part des produits ACE
facturés à l’assurance maladie a, quant à elle, rep
résenté en moyenne 11,4 % des seuls produits du
titre 1 (14 % des produits strictement MCO) ; ce ratio a été en progression de 3 % par an (2,3 %
sur le MCO), signalant une dynamique des produits ACE plus soutenue que celle des autres
activités de l’établissement facturées à l’assurance maladie.
tableau n° 51 : Estimation de la contribution des ACE au résultat (2016)
Charges nettes SA externe
1 731 027,00
Recettes consultations et actes
1 110 607,45
Résultat consultations et actes
-620 419,55
Total charges nettes + SAMT
4 099 194,00
Recettes ACE hors urgences
4 411 810,00
Résultat ACE hors-urgences
312 616,00
Source : retraitement comptable, Ovalide
Afin d’estimer la contribution des ACE au résultat financier de l’établissement en 2016
33
,
les données de coût du RTC et de recettes d’Ovalide hors urgences ont été rapprochées. On peut
en déduire deux estimations. La première regarde les secteurs de consultations (charges nettes,
rapportées aux produits des consultations et actes) : leur contribution au résultat serait négative, à
hauteur de 620
k€, soit 56
% des produits de référence. La seconde regarde l’ensemble des ACE
hors urgences (charges nettes et de la SAMT, rapportées aux produits des ACE hors urgences) :
leur contribution serait au contraire positive, à hauteur de 312
k€, soit 7
% des produits de
référence.
Ainsi, l’activité externe des secteurs consultations ne serait pas financée par les produits de
l’assurance maladie qui lui sont propres et elle ne contribuerait pas à l’équilibre financier de
l’établissement par les recettes qu’elle apporte, mais par les filières de recrutement de séjours
qu’elle contribue à organiser et à rendre visibles. En revanche, l’ensemble des ACE, incluant les
activités médico-tech
niques dont l’imagerie, toujours hors urgences, contribuerait à l’équilibre
financier de l’établissement.
33
Les années précédentes n’ont pas été retenues aux fins de comparaison, du fait du changement de comptabilisation intervenu en
2016, où les dépenses des urgences ne sont plus retenues dans les charges indirectes.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
59
Le suivi de l’activité libérale
4.3.1.
Le respect du cadre réglementaire
Au cours de la période, la commission d’activité libérale (CAL) s’est réunie une
fois par
an, en fin d’année, pour étudier des données portant sur l’exercice antérieur. À
compter de 2018
et à la demande de ses membres, elle devrait se réunir deux fois par an.
En application du décret du 11 avril 2017, l’ARS ne siège désormais plus
; par ailleurs le
président de la CAL ne pouvant plus être choisi parmi les praticiens exerçant une activité libérale
ou le président de la CME, la CAL du CHBSC a élu fin 2017 à sa présidence et à l’unanimité la
directrice des finances représentant le direct
eur de l’établissement.
Le contrat type proposé par l’établissement aux praticiens exerçant une activité libérale est
conforme aux textes en vigueur (articles L. 6154-1 à 6 et R. 6154-4 à 26 du code de la santé
publique). Une adaptation nécessaire est cependant prévue, consistant à faire figurer en annexe le
planning prévisionnel de l’activité publique et de l’activité libérale. La chambre invite
l’ordonnateur à réaliser cet ajout sans délai.
Les patients sont informés des tarifs publics et privés par un affichage clair, régulièrement
mis à jour et présent dans les secrétariats des consultations concernées.
4.3.2.
L’exécution financière des contrats d’activité libérale
4.3.2.1.
La comptabilisation de l’activité
Comme le prévoit la réglementation, le CHBSC encaisse les honoraires pour le compte des
praticiens avant de les leur reverser. Après chaque consultation, les médecins déposent au régisseur
leurs encaissements et feuilles de soins recensés sur un listing. Une feuille de soins est en effet
établie lorsque le patie
nt ne fait pas l’avance des frais, puis transmise à l’assurance maladie
;
l’encaissement est suivi par un tableau de bord. Les chèques et numéraires sont vérifiés puis saisis
dans le système d’information et transmis –
deux fois par semaine
–
au Trésor, avec un état
récapitulatif ; une déclaration de recettes est alors remise au régisseur.
Au fur et à mesure des remboursements du tiers-payant sur le compte régisseur, les sommes
sont recollées par praticien dans leur état nominatif. Après le contrôle des ét
ats d’encaissements,
le régisseur vire mensuellement les sommes au Trésor ; à la suite du second contrôle avec le Trésor
des montants totaux encaissés, tiers-payant compris, un virement est effectué au praticien ; ce
dernier reçoit également un bordereau d
’envoi de pièces contenant les mouvements de caisses et
l’état des encaissements du mois reversé.
4.3.2.2.
Les contrôles exercés
Le contrôle de l’activité libérale exercé par la direction et la CAL est peu médicalisé
: le
DIM n’intervient pas dans la production de données pour l’analyse. Cependant, l’information
médicale étant uniforme pour les activités publique et privée, les requêtes et informations sont
disponibles pour le contrôle de gestion dans le dossier patient informatisé.
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
60
Le contrôle consiste pour l’essentiel à confronter les données d’activité (en cotations
NGAP et CCAM) et encaissements aux relevés SNIR
34
.
tableau n° 52 : D
éclarations et encaissements de l’activité libérale
en €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Ecart 17-12
Honoraires encaissés
725 526
710 985
718 904
767 648
707 961
813 176
2,3%
12,1%
Honoraires SNIR
711 772
673 604
700 522
785 319
713 214
847 694
3,6%
19,1%
Taux d'écart
1,9%
5,5%
2,6%
-2,3%
-0,7%
-4,1%
-216,08%
-310,73%
Redevance
133 633,37 131 748,77 130 734,48 143 523,67 133 310,32 129 199,46
-0,7%
-3,3%
Taux redevance
sur déclaré
18,40%
18,50%
18,20%
18,70%
18,80%
15,90%
-0,70%
-3,30%
Taux redevance
sur SNIR
18,77%
19,56%
18,66%
18,28%
18,69%
15,24%
-4,08%
-18,82%
Source : CHBSC et relevés SNIR
À
cet égard, il convient de relever que les écarts ont tendu à s’accroître en fin de période,
dans le sens d’une sous
-déclaration des praticiens par rapport aux relevés SNIR (- 4,1 % en 2017),
alors que la tendance en début de période était à une sur-déclaration (+ 1,9 % en 2012). Par ailleurs,
les encaissements de la redevance auraient diminué entre 2016 et 2017 (- 4,1
k€), en dépit d’une
progression importante des honoraires (+ 134
k€). La chambre invite l’ordonnateur, en cohérence
avec un suivi plus fréquent de la CAL, à fiabiliser ces données et réduire les écarts constatés.
________________________CONCLUSION INTERMÉDIAIRE________________________
Le CHBSC s’est doté d’une offre de consultations cohérente avec sa vocation sur le
territoire ; il en organise la réalisation et la valorisation selon des modalités satisfaisantes, mais qui
peuvent être évaluées plus avant et optimisées. La part de l’activité des urgences et du plateau
médico-technique dans le volume des actes et consultations externes, leur valorisation et leur
consommation de ressources est prépondérante, par rapport aux consultations spécialisées ; cette
dernière contribue également négativement au résultat financier, au contraire de l’activité externe
du plateau médicotechnique, notamment l’imagerie, qui contribue à rendre excédentaire l’activité
des ACE hors urgences. Enfin, l’activité libérale est organisée en conformité avec la
réglementation, mais son contrôle peut être intensifié.
***
34
Système national inter-régimes.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
61
ANNEXES
annexe n° 1 : Capacité en lits et places du CHBSC
Source
: rapports d’activité
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
62
annexe n° 2 : Établissements et capacités dans un rayon de 40 km autour du CHBSC
Source : ATIH
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
63
annexe n° 3 : Indicateurs de qualité de la prise en charge au CHBSC
Critères qualité
Cotation (A-D)
Part des établissements
ayant la même cotation
CERTIFICATION
Droits des patients
A
76,0%
Parcours des patients
A
78,0%
Médicaments
A
61,0%
Urgences
B
19,0%
Management de la qualité et des risques
A
72,0%
Risque infectieux
A
87,0%
Dossier patient
A
76,0%
Processus logistiques
A
90,0%
LUTTE CONTRE LES INFECTIONS
Prévention des infections nosocomiales (ICALIN.2)
A
83,0%
Hygiène des mains (ICSHA.2 V2)
B
30,0%
Maîtrise des bactéries multirésistantes (ICA-BMR)
A
74,0%
Bon usage des antibiotiques (ICATB.2)
A
60,0%
EVALUATION DE LA DOULEUR
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
B
31,0%
DOSSIER PATIENT
B
31,0%
Qualité du dossier patient
B
33,0%
Suivi du poids
Envoi du document de sortie du patient
C
85,0%
SATISFACTION DES USAGERS
Accueil
71%
Prise en charge par les médecins/chirurgiens
77%
Prise en charge par les infirmiers/aides-soignants
80%
Repas
61%
Chambre
75%
Organisation de la sortie
59%
Source : Scope-Santé
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
64
annexe n° 4 : PGFP du compte principal (2018-2022)
Source : EPRD-PGFP 2018
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
65
annexe n° 5 : Tableau de financement 2018-2022
Source : EPRD-PGFP 2018
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
66
GLOSSAIRE
AC
aide à la contractualisation
ACE
actes et consultations externes
AFR
accueil facturation recouvrement
ANAP
agence nationale d’appui à la performance
ANFH
association nationale formation personnel hospitalier
ARS
agence régionale de santé
AVC
accident vasculaire cérébral
CAF
capacité d'autofinancement
CAL
commission d’activité libérale
CAP
contrôle allégé en partenariat
CCAM
classification commune des actes médicaux
CH
centre hospitalier
CHBSC
centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze
CHD
centre hospitalier départemental
CHSCT
comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHU
centre hospitalier universitaire
CME
commission médicale d’établissement
CPOM
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CPU
caisse pivot unique
CRPA
comptes de résultats prévisionnels annexes
CRPP
compte de résultat prévisionnel principal
CTE
comité technique d’établissement
DIM
département de l’information médicale
DMS
durée moyenne de séjour
EBE
excédent brut d'exploitation
EHPAD
établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
EPRD
état prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP
équivalent temps plein
FICOM
fichier commun de structure
FIR
fonds d’intervention régional
FME
femme-mère-enfant
FRNG
fonds de roulement net global
GCS
groupement de coopération sanitaire
GHM
groupe homogène de malades
GHT
groupement hospitalier de territoire
GPMC
gestion prévisionnelle des métiers et des compétences
HAD
hospitalisation à domicile
HAS
Haute autorité de santé
HC
Hospitalisation complète
HDJ
hôpital de jour
HGE
hépato-gastro-entérologie
IAF
insuffisance d'autofinancement
ICR
indice de coût relatif
RAPPORT
D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES (ROD2)
67
IP-DMS
indice de performance relative à la DMS
IRM
imagerie par résonance magnétique
LM
longue maladie
MCO
médecine chirurgie obstétrique
MIGAC
mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
MPA
majoration personne âgée
MSA
mutuelle sociale agricole
MT
médico-technique
NGAP
nomenclature générale des actes professionnels
ORL
oto-rhino-laryngologie
PDI
plan de développement immobilier
PESV2
protocole d’échanges standard
PGFP
plan global de financement pluriannuel
PRS
projet régional de santé d’Occitanie
PUI
pharmacies à usage intérieur
RSA
résumé de sortie anonyme
RSS
résumé standardisé de séjour
RUM
résumé d’unité médical
SALGG
section d'analyse logistique générale et de gestion
SAMT
section d’analyse médico
-technique
SAU
service d'accueil des urgences
SDSI
schéma directeur des systèmes d'information
SIH
soins intensifs hospitaliers
SIH
système d'information hospitalier
SMUR
service mobile d’urgence et de réanimation
SNIR
système national inter-régimes.
SROS
schéma régional de l’offre de soins
SSPI
salle de soins post-interventionnels
TO
taux d'occupation
UACA
unité d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire
UF
unité fonctionnelle
UHCD
unité d'hospitalisation de courte durée
UHR
unité d’hébergement renforcé
USC
unité de soins continus
USIC
unité de soins intensifs cardiologiques
USLD
unité de soins de longue durée
CENTRE HOSPITALIER DE BAGNOLS-SUR-CÈZE
68
Réponses aux observations définitives
en application de l’article L.
243-5 du code des juridictions financières
Une réponse enregistrée :
-
Réponse du 6 mars 2019 de M. Jean-Philippe Sajus, directeur du centre hospitalier de Bagnols-
sur-Cèze.
Article L. 243-5 du code des juridictions financières :
«
Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au
greffe de la
chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées
dans le délai précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de
leurs auteurs ».
Les publications de la chambre régionale des comptes
Occitanie
sont disponibles sur le site :
Chambre régionale des comptes Occitanie
500, avenue des États du Languedoc
CS 70755
34064 MONTPELLIER CEDEX 2
occitanie@crtc.ccomptes.fr
@crcoccitanie